APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

“Hay una fuerza motriz, más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica:
LA VOLUNTAD”.
Albert Einstein

CONTENIDO DEFINCIONES BÁSICAS.

DEFINCIONES BÁSICAS. ............................................................................... 1  ÁCIDO. Es una sustancia, Ión o molécula capaz
POTENCIAL DE HIDROGENIONES (pH)................................................... 1 de donar (liberar, transferir) H+ (protones) o
Ecuación de HENDERSON HASSELBALCH ............................................. 2 capaz de aceptar OH-,
DISOCIACIÓN DE UNA SUSTANCIA (pKa):......................................2  BASE. Es una sustancia, Ión o molécula capaz
COEFICIENTE DE SOLUBILIDAD CO2: ............................................. 2
de donar (liberar, transferir) OH- o capaz de
GASOMETRIA. .............................................................................................. 2
VALORES NORMALES ............................................................................ 2 aceptar H+ (protones)
BIOQUIMICA (2014)
SISTEMAS DE AMORTIGUACIÓN...................................................................3
SISTEMA INTRA Y EXTRA CELULAR........................................................ 3 La característica “FUERTE o DEBIL” de un Acido o
SISTEMA RESPIRATORIO ....................................................................... 3 una Base, está en directa relación con la capacidad
SISTEMA RENAL .................................................................................... 3 que tiene este, de disociarse en solución acuosa
TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO AB. ........................................................... 4
Definiciones .................................................................................. 4
 ÁCIDO FUERTE, Es aquel que se disocia
Trastornos Primarios....................................................................4
Trastornos Mixtos ......................................................................... 4 rápidamente y libera grandes cantidades de H+
APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA ............................................................ 4 en solución, Ej. HCl.
1. Diagnóstico Clínico. ......................................................... 5  ÁCIDO DEBIL, Tienen menor tendencia a
2. Diagnostico Primario. ..................................................... 5 disociar sus iones, por lo tanto liberan solo una
3. Compensación. ................................................................ 5 parte de sus iones. Ej. Todos los Ácidos
CÁLCULOS MÁS USUALES. ....................................................................6 Orgánicos.
ANIÓN GAP .................................................................................... 6  BASE FUERTE, Son aquellos que ceden con
CORRECCIÓN DEL ANIÓN GAP ....................................................... 7 mayor rapidez y completamente sus OH- Ej.,
RAZON DELTA ................................................................................ 7 Soda Caustica.
OSMOL GAP, PLASMÁTICO ............................................................ 7  BASE DEBIL, Estas no se disocian por
ANIÓN GAP URINARIO ...................................................................7 completo en solución. Ej., el HCO3-
BRECHA OSMOLAR URINARIA ........................................................ 8
FRACCION DE EXCRECION DE AMONIO (FENH4) ............................ 8 Los que más nos interesa en los transtornos
PaCO2 URINARIA........................................................................... 8 ácido/base son el H2CO3 y el HCO3-
GUYTON (2010)
TRATAMIENTO.............................................................................................. 8
CALCULO DE HCO3 para la reposición.......................................... 9 POTENCIAL DE HIDROGENIONES (pH)
ANEXOS........................................................................................................ 9 El pH, es la medida de la acidez o la alcalinidad de
una determinada solución. Bioquímicamente y para
soluciones de toda naturaleza podemos estudiarla
A Continuación se describen las fórmulas más con:
usadas en la Fisiopatología de los transtornos FÓRMULA
Acido/Base, como también las menos usadas, ya que pH= - log [H+]
son estas las que algunos profesores tienen
predilección por preguntar Donde : log : logaritmo
[H+] : Concentracion de H+

NORMAL: pH: 7 “Neutro”, >7=alcalino, <7=ácido

David Vargas. 1
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plasma es la concentración de CO2 disuelto, que es

BIOQUIMICA (2014) proporcional a su presión parcial por la constante
Ecuación de HENDERSON HASSELBALCH de solubilidad del CO2 en el agua, que a 37ºC tiene
un valor de 0.03, expresándola en mmHg.
Nos permite calcular el pH de una solución que
Este cociente de solubilidad es distinto al cociente
contiene un ácido o base débil, a partir de su
de difusión en los alveolos donde el CO 2 es 20
respectiva constante de disociación (Ka). Se usa
veces más difusible que el O2
esta fórmula con el sistema Bicarbonato/Acido UNINET (2015)
Carbónico (o CO2), porque este “sistema tampón”
nos muestra en las gasometrías el estado general
AB del paciente. GASOMETRIA.
FÓRMULA Es un estudio de laboratorio, que brinda importante
[HCO3-] información para el Diagnostico AB, puede
pH= pKa + log obtenerse de sangre arterial o venosa. Se extrae la
pCO2 x 0,03
Donde : pKa : Potencia de Disociación (pKa = 6.1) sangre en una jeringa heparinizada
[HCO3-] : Concentración de HCO3- en el plasma aproximadamente entre 1 a 2 ml, se evita las
pCO2 : Presión parcial de CO2 burbujas, se sella herméticamente y se transporta
0,03 : Coeficiente de Solubilidad del CO2 inmediatamente al laboratorio, en caso de que el
traslado tome mayor tiempo que 30 min, se
NORMAL : pH: 7,35 - 7,45 transporta en hielo al laboratorio. Además se envía
los siguientes datos:
Entonces tenemos que el pH del plasma, medido  Fi O2 en el momento de la extraccion
con esta ecuación nos muestra indirectamente la  Temperatura del Paciente.
concentración de [H+] en nmol/L o nEq/ L : UPTODATE (2015) WHC (2014)
NORMAL : pH: 7,4 = 40nmol/L [H+] Básicamente, el Gasómetro tiene 3 electrodos para
cuantificar: pH, O2, CO2, puede tener mas para
Por lo tanto se puede deducir que la relación entre cuantificar otros parámetros (Hb, Na, K, etc.).
pH y [H+] (nmol/L) es la siguiente: Pero, el gasómetro no cuantifica directamente el
pH 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 valor de [HCO3-] sino usando el pH y el CO2, en la
ecuación de Henderson Hasselbalch, obtiene la
[H+] 200 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16
concentración de [HCO3-].
UNINET (2015), TEJEDOR
Todos los sistemas de regulación procuran
mantener la normalidad de [H+] en el plasma en VALORES NORMALES
estos niveles estrechos para la vida. Los valores Variación
En la GASOMTERIA GASOMETRIA
incompatibles con la vida son: PARÁMETRO ARTERIAL
VENOSA
 Mayor a 8
3600msnm Costa
 Menor a 6,7
WHC (2014) pH 7,35 - 7,45 7,35 - 7,45 Baja: 0,02-0,04
DISOCIACIÓN DE UNA SUSTANCIA (pKa): Pa O2 60 mmHg 90 mmHg
Baja: 30mmHg(Lp)
La pKA, nos indica la potencia o la fuerza que tiene 40mmHg (Costa)
Pa CO2 30 mmHg 40 mmHg Sube: 3-8 mmHg
una sustancia para disociarse en una solución
[HCO3-]. 19 - 22 25 -27 Sube: 1-2 mEq/L
(corresponde al logaritmo negativo de la Ka).
Sat O2 90 % 98 %
Usamos la constante 6,1 porque el sistema [HCO 3- Pa/Fi O2 >200 >300 Susceptibles a
/H2CO3] se disocia a este nivel. A medida que pKa BE +/- 5 +/- 2 Cálculo
decrece, la acides de las sustancias se fotifica. < 5 o (2-5)
Lactato < 2 mEq/L
mEq/L
Un ácido será más fuerte cuanto menor es su pKa y *Según el UPTODATE (2015), pH: 7,36-7,44
en una base ocurre al revés, que es más fuerte *no todos los resultados de la tabla son reportados
cuanto mayor es su pKa. en las gasometrías.
UNINET (2015), TEJEDOR, WHC (2014), UTODATE (2015), COPARI
(2008)
COEFICIENTE DE SOLUBILIDAD CO2:
La concentración del [H2CO3] es tan pequeña q es En la aproximación diagnostica de los Transtornos
despreciable, una representación indirecta en el AB, la gasometría resulta un examen muy completo,
David Vargas. 2
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pero al afinar al máximo el diagnostico, esta puede EXTRACELULAR [HCO3-/CO2] -Compensa el 40%, del
verse limitada, entonces es necesario solicitar otros Proteínas plasmát. desequilibrio.
estudios: Electrolitos, Glu, Prot, Cr, Nus, Osm, Hb -Se calcula con la ecuación de
Hemograma, Electrolitos en Orina, Gases en Orina, Fosfatos Henderson Hasselbalch
entre otros. OSEO [CaCO3], por cada -En procesos crónicos
compensación se -Osteopenia, Osteomalacia
pierde Ca. -Nefrocalcinosis (Excepto ATR II)
SISTEMAS DE AMORTIGUACIÓN. TEJEDOR, UNINET (2007), U.CONECTICUT (2007)

Representan la respuesta del organismo al SISTEMA RESPIRATORIO

desequilibrio AB, nos brindaran un panorama del Colabora al anterior, eliminando CO2 o
cuadro clínico, y de los hallazgos laboratoriales, que reteniéndolo. Para que este sistema funcione, la vía
si se conoce bien la Fisiología de los mismos pueden aérea, el alveolo, la membrana respiratoria,
ser fácilmente previsibles. Estos sistemas garantizan la perfusión sanguínea, el transporte de gases
la homeostasis dentro del estrecho límite de: en sangre y el control nervioso deben estar
[H+]=40nmol/L o pH=7,36-7,44, q debe mantenerse intactos. De no ser así, pueden desencadenarse
constante. Cada día como resultado del procesos mixtos.
metabolismo, dieta, en un sujeto normal estos UTODATE (2015)
sistemas se enfrentan a 50 o 100 mmol/L [H+] de La forma de responder de este sistema es
exceso de ácidos fijos (o un déficit de bases de 50 a modificando la FR.
100 [HCO3-] diarios), que si no son tamponados  TAQUIPNEA: facilita la salida de [H+] en forma
ocasionarían un estado acidotico. de CO2, Util para alcalinizar la sangre y por lo
UTODATE (2015) tanto compensar Acidemias.
Como recordarán, se considera la existencia de 2  BRADIPNEA: Limita la salida de [H+], Util para
Grupos de Ácidos: Volátiles y Fijos (No volátiles). acidificar la sangre en Alcalemias
De los cuales, mientras el Sistema respiratorio Los ritmos que se produzcan en la FR, están
funcione correctamente el organismo NO se mediados por:
encarga de amortiguar o compensar los ácidos ESTIMULO RECEPTOR
Volátiles. En cambio el metabolismo para la O2 Glomo Carotideo, Cayado de la Aorta,
eliminación de los ácidos fijos o la recuperación de Vasos Pulmonares, Cerebrales y LCR
[HCO3-], debe ser tan exacta que mantenga el pH pH Centro Respiratorio Dorsal, Centro
Quimioreceptor. Centronemotaxico.
en valores normales.

Las alteraciones en la eliminación y/o producción, SISTEMA RENAL

de ácidos o bases van a activar estos sistemas de Aun que es el más tardío en responder, es el más
compensación y dependiendo del tiempo en su importante en la compensación de procesos
respuesta hasta su compensación tenemos: crónicos, al margen de las respuestas a procesos
SISTEMA Tiempo patológicos, este sistema tiene el deber de
Intra /Extracelular Inmediato TAMPONAR, los 50 a 100mEq de [H+] producidos
Respiratorio 30 min- 24 horas cada dia de manera fisiológica. Para cumplir con su
Renal 3dias - 5dias cuota diaria de compensación y tambien en
procesos patológicos este sistema cuenta con:
SISTEMA INTRA Y EXTRA CELULAR  Eliminación de Excesos, ya sean [H+] o
Actúan de forma inmediata y la mejor manera de [HCO3-], este sistema responde eliminando los
estudiarlos es con la gasometría, si el estímulo excesos en ambas moléculas.
responsable del desequilibrio es continuo, este  Reabsorción de Bicarbonato, Sobretodo en
sistema puede cronificarse, cuando han sido el TCP, depende del FG y el AMPc
sobrepasados en su capacidad, facilitan la activación  Regeneración de Bicarbonato, En el TC, es
de los otros sistemas. esta función la que permite realmente la síntesis
ACTUAN COMENTARIO de novo de [HCO3-], del déficit de 50 a 100
INTRACELULAR -Proteínas intracel. -Compensa el 60% del mEq/L que se producen todos los días
-Fosfatos desequilibrio.
-[HCO3-/CO2] intracel. -Produce hiper o hipokalemia

David Vargas. 3
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MECANISMO COMENTARIO han compensado adecuadamente (sin excesos ni

ELIMINACIÓN pH intrluminal Inhibe los mecanismos de transporte defectos) el trastorno primario. A Saber: las
DE EXCESOS compensaciones de los trastornos AB respiratorios
REABSORCIÓN Acidificación Usa transportador Na, depende del son los que más tardan en compensarse (3 días).
DE [HCO3] Proximal pH, segrega H,
FG, AMP, VACE En directa relación con la volemia y Premisa: “Los Trastornos RENALES [HCO3-] , son Compensados por el
su fluctuaciones. PULMON (Pa CO2) ” (es un sistema lento)
REGENRACIÓN Acidificación Sintetiza HCO3, a partir de glutamina
“Los Trastornos RESPIRATORIOS (Pa CO2), son Compensados por
Distal se elimina [H] , depende de la
Aldsoterona, del pH intratubular y la el RIÑON [HCO3-]” (es un sistema rápido)
WHC (2014)
célula intercalada A Se tiene:
Amoniogenesis Se produce en el TCP, depende del pH
pH, y es muy necesaria
TEJEDOR
< 7,36 > 7,44
ACIDOSIS ALCALOSIS
METABOLICA RESPIRATORIA METABOLICA RESPIRATORIA
TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO AB.  [HCO3-] Pa CO2 [HCO3-] Pa CO2
Como hasta ahora hemos visto, todos los
    

COMPENSACIÓN Pa CO2 [HCO3-] Pa CO2 [HCO3-]

mecanismos indicados anteriormente pueden UTODATE (2015)
compensar alguna alteración primaria, o en su
defecto, sufrir alguna variación, y generar un Trastornos Mixtos
trastorno primario. Algunos pacientes tienen 2, 3 o más trastornos AB,
relativamente independientes o asociados. Estos
Los Trastornos AB no son considerados incluyen combinaciones entre: “acidosis con
enfermedades propiamente, podría decirse que son alcalosis” (Ej., Acidosis metabólica con alcalosis
un conjunto de manifestaciones clínico respiratoria en intoxicación por salicilatos) incluso
laboratoriales, que se han producido dentro de las “mismas acidosis” o alcalosis (Ej.,
Secundariamente a alguna alteración acidosis respiratoria con acidosis metabólica, en un
(ENFERMEDAD) que ha desequilibrado los sistemas paciente con Asma y Diarrea).
homeostáticos. Entonces el tratamiento va en
caminado a solucionar la Causa que ha producido el La presencia simultánea de más de una
desorden y paliar la signosintomatología. perturbación, puede ser referencia de algún
Trastorno subyacente que altere los sistemas de
Definiciones compensación, no permitiendo su funcionamiento
 ACIDEMIA. Consiste en un Ph medido en adecuado o de otra causa.
UTODATE (2015)
sangre arterial por debajo del rango normal,
<7,36
 ALCALEMIA. Un pH, medido en sangre APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA
arterial por encima de rango normal >7,44 Establecer un diagnóstico sobre el estado AB, se
 ACIDOSIS, Cualquier trastorno donde el pH puede realizar en sencillos pasos:
puede estar cercano a la normalidad o 1. Establecer el diagnóstico Clínico: Nos
disminuido, porque los sistemas de indica la probable causa del desorden
compensación están actuando. 2. Establecer el diagnostico primario del
 ALCALOSIS, Cualquier trastorno donde el desorden AB: nos indica el NOMBRE del
pH puede estar cercano a la normalidad o trastorno
elevado, porque los sistemas de compensación 3. Evaluar el grado de compensación: indica
están actuando. la respuesta en el tiempo, y si existe desordenes
UTODATE (2015) mixtos.
4. Realizar cálculos propios de cada
Trastornos Primarios desorden para afinar el diagnostico. Sobre
Básicamente existen 4 trastornos AB primarios, se todo en las acidosis metabólicas.
dice que son primarios porque después de producir UNINET (2015), TEJEDOR, WHC (2014), UTODATE (2015)
*en clase de Dr. WHC, se realiza cálculos incluso en orina.
o un aumento o descenso del pH, los sistemas de
amortiguación (extracelular, respiratorio y renal)
David Vargas. 4

1. Diagnóstico Clínico.
La historia clínica sirve de gran ayuda al momento
de hacer el diagnóstico: El tiempo desde el inicio
del problema, Factores precipitantes,
Antecedentes patológicos, y la Presentación
clínica al momento de realizar el examen físico
nos dará una idea aproximada del posible
trastorno o la combinación de los posibles
trastornos del paciente.
PATRONES ÁCIDO-BASE
SITUACION DE RIESGO.
Volemia Dilución del LEC (hipervolemia)
Contracción del LEC (Hipovolemia)
TGI Vómitos y SNGastrica
SNGDuodenal, Diarreas, Fistulas.
Infecciones
Renal Diuréticos de Asa o Tiazidas
Inhibidores de Anhidrasa Carbonica
Inhibidores de Aldosterona o ENAC
Uremia
Respira Síndromes de Compensación
torio
Depresores del Centro respiratorio
Insuficiencia Respiratoria
EPOC, ASMA
Otros Intoxicación por Salicilatos
Intoxicación por Alcohol
Convulsiones, Ejercicio Extremo
Paciente Diabético
Acoholico
En la Exploración Física:
SITUACION DE RIESGO.
Volemia Shock
Sepsis
Respira De Kussmaul
ción
O2 Hipoxia
El diagnóstico clínico guiará la solicitud de
exámenes comentarios ya específicos.
POSIBLE DESORDEN
Acidosis Metabólica
Alcalosis Metabolica,
Lactoacidosis tipo A
Alcalosis Metabólica
Acidosis Metabólica con
Hipopotasemia.
Lactoacidosis A xhipovol
Lactoacidosis D
Alcalosis Metabólica
Acidosis Metabolica
Hipercloremica
Acidosis Metabolica
Hipercloremica.
Acidosis Metabolica
Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
Lactoacidosis tipo A
Acidosis Respiratoria
Acidosis Metabolica y
Alcalosis Respiratoria
Acidosis metabolica
Lactoacidosis A
Lactoacidosis A
Cetoacidosis
Cetoacidosis alcohólica
Alcalosis Metabolica por
vomitos
Alcalosis respiratoria
Acidosis láctica
POSIBLE DESORDEN
Acidosis Metabólica
Lactoacidosis A
Lactoacidosis A
Acidosis metabolica
Acidosis Metabolica
Lactoacidosis
APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA
TEJEDOR, WHC (2014)
2. Diagnostico Primario.
Se lo realiza con el pH y con el [HCO3-] y la
PaCO2, el siguiente algoritmo puede ayudarles a
realizar el diagnostico primario.
Hasta este paso, al ver una gasometría el
diagnóstico es sencillo.
3. Compensación.
Para confirmar si efectivamente el anterior
diagnóstico de Trastorno AB esta compensado o
no, debemos pensar que todos los procesos AB
simples deben tener una compensación exacta, de
no ser así, podría tratarse de un trastorno mixto.
Como se ha visto, el riñón compensa al pulmón y
viceversa, ahora cuantificamos esa compensación,
pero recuerde:
Premisa: “pH, más alejado de la normalidad, NO será compensado”
es un Trastorno AGUDO
“pH, que se acerca a la normalidad, ES compensado”
Es un Trastorno CRONICO
WHC (2014)
TABLA DE COMPENSACIONES.
Trastorno Primario Compensación Esperada
ACIDOSIS METABOLICA  1 mEq/L [HCO3-]  1,2 mmHg PaCO2
ALCALOSIS METABÓLICA  1 mEq/L [HCO3-]  0,7 mmHg PaCO2
ACIDOSIS AGUDA  10 mmHg PaCO2  1 mEq/L [HCO3-]
RESPIRATORIA CRONICA  10 mmHg PaCO2  3,5 mEq/L [HCO3-]
ALCALOSIS AGUDA  10 mmHg PaCO2  2 mEq/L [HCO3-]
RESPIRATORIA CRONICA  10 mmHg PaCO2  5 mEq/L [HCO3-]
ERGUETA, UPTODATE (2015)
Como es notorio, los trastornos AB metabólicos,
se compensan rápidamente, el sistema
respiratorio, puede responder hasta en 30 min y
completar su compensación en 24 horas.
David Vargas. 5
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

En cambio los trastornos AB respiratorios, tienen MIXTOS, que impliquen una alteración en las
una compensación lenta por parte del riñón, la concentraciones del [HCO3-]
compensación puede ser.
 AGUDA, se debe a un pequeño cambio ANIÓN GAP
inmediato, en el [HCO3-] que es debido a los Utilidad:
sistemas de tamponamiento de todo el Permite Clasificar las acidosis metabólicas,
cuerpo. confirma perdidas de bases o aumento de Ácidos
 CRONICA, si el trastorno respiratorio Orgánicos. Identifica la Etiología de la Acidosis.
persiste la compensación renal se hace mayor Hacer seguimiento de trastornos acidobase.
y tarda de 3 a 5 dias para compensar este FÓRMULA
estado. Anión GAP= Na – (Cl- + [HCO3-]) [mEq/L]
UPTODATE (2015)
Uno de los trastornos AB más comunes y mas Donde : [HCO3 -] : Concentración de HCO 3 - en el plasma

estudiados es la: ACIDOSIS METABOLICA (otras Na y Cl : Concentraciones en el plasma

fórmulas), NORMAL : Anion GAP: 10 a 12 mEq/L
Para la cual además para calcular la compensación *Según el UPTODATE, el valor Normal actualmente es de 3-10 mEq/L,
respiratoria además se tienen las siguientes MANUAL DE MEDICINA INTERNA (2010)

formulas se tienen además otras Fórmulas, (que Interpretación Fisiológica:

no se usan pero se preguntan): En el Plasma existe un equilibrio de
Electroneutralidad, entre Cationes (+) y Aniones
FÓRMULA De Winters (-), en proporción de 1:1, de esos ciertos cationes
y aniones pueden ser medidos y otro grupo no
pCO2= (1,5 x [HCO3-]) + 8 //+-2 [mmHg] pueden ser medidos. El Anion GAP, nos muestra,
Donde : pCO2 : Presión parcial de CO2 la relación entre cationes y aniones medidos, que
[HCO3-] : Concentración de HCO 3- en el plasma deberían ser iguales en cantidad, pero no lo son,
NORMAL : pCO2: depende de [HCO3-] esta diferencia de 10 a 12, está dada por las
UPTODATE (2015) proteínas plasmáticas que tienen carga negativa.
Existe un límite de compensación, cuando el UPTODATE (2015)
[HCO3-] cae hasta 6, la PaCO2, no puede bajar Fisiopatología:
mas de 8 o 12 mmHg, De la Fórmula deducimos que hay, ACIDOSIS
METABÓLICAS, con:
FÓRMULA Anión GAP NORMAL Anión GAP ELEVADA
- o también HIPERCLOREMICAS o también NORMOCLOREMICAS
pCO2= [HCO3 ] + 15 [mmHg]
Son aquellas donde se pierde el HCO3 en Igual que las Hipercloremicas, en
Donde : pCO2 : Presión parcial de CO2 fluidos, vía Renal o vía TGI. Como no se estos trastornos hay una caída de la
[HCO3-] : Concentración de HCO3- en el plasma pierde Cl, y el LEC se contrae por la concentración de HCO3, pero sin
UPTODATE (2015) perdida de liquidos. Aparentemente el Cl aumento del Cl. Esto se debe a que
aparenta una hipercloremia que solapa hay un aumento en ACIDOS FIJOS,
la caída de HCO3 en plasma, y al estos son tamponados por el HCO3,
Hasta este punto, desde nuestro diagnóstico clínico, momento de calcular el Anion GAP, por lo que el HCO3 desciende en la
primario, y ahora con la compensación, ya sabremos aparece como normal. fórmula y nos eleva el Anion GAP.
a qué tipo de trastorno nos enfrentamos, tenemos:
Premisa: “Si la compensación NO es apropiada, entonces esto es Algunos trastornos que producen estos estados
indicativo de la existencia de un segundo trastorno AB”. son:
Es decir estamos frente a un TRASTORNO MIXTO. Anión GAP NORMAL Anión GAP ELEVADA
DVM (2015)
Acidosis Lactica Diarreas
Cetoacidosis Acidosis Tubular Renal II
A continuación veremos las fórmulas más usadas Insuficiencia renal Fistulas Intestinales
para realizar diagnósticos muy finos. Ingesta de salicilatos o metanol Acidosis Tubular Renal I y IV
Shock
U.CONECTICUT (2007)
CÁLCULOS MÁS USUALES.
La mayoría de las Formulas que a continuación
desarrollaremos, se utilizan sobre todo en las
ACIDOSIS METABOLICAS, o en TRASTORNOS

David Vargas. 6
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

CORRECCIÓN DEL ANIÓN GAP intoxicación con ácidos exógenos o precursores

El Anión GAP puede variar en las siguientes de ácidos exógenos.
situaciones y se debe tomarse en cuenta FÓRMULA
Premisa: “Disminuye de 2,3 a 2,5 mEqL por cada 1 g / dL que baje la Osmol GAP= Osm RE – Osm CA [mEq/L]
Albumina”
Tenemos Donde : Osm GAP : Brecha Osmolar Plasmatica
Osm RE : Osmolaridad reportada por lab
FÓRMULA “CORREGIDO”
Osm CA : Osmolaridad Calculada
AnGAP c = AnGAP – (2,5 x [4,5-Alb]) [mEq/L]
NORMAL : Osmol GAP: 10 - 15 mOsm/L
Donde : An GAP c : Anion GAP Corregido
U. CONECTICUT (2004)
An GAP : Anión GAP Calculada Interpretación diagnostica:
Alb : Albumina medida en plasma La brecha osmolar se incrementa en la presencia
UPTODATE (2015)
de sustancias de bajo peso molecular que no están
incluidos en la fórmula para el cálculo de la
RAZON DELTA
osmolaridad del plasma. Sustancias comunes que
Utilidad:
aumentan la brecha osmolar son etanol,
La relación Delta de Anión GAP y el HCO3 se
etilenglicol, metanol, acetona, etanol
usa sobre todo en Acidosis Metabólicas con
isopropílico y propilenglicol.
Anión GAP ALTO, y sirve para diferenciar si
además del trastorno presente, existen
Hay que correlacionan una brecha osmolaridad
trastornos AB mixtos subyacentes
elevada con otros hallazgos clínicos, ya que es un
FÓRMULA
hallazgo relativamente inespecífico que también se
AnGAP medido - AnGAP normal ve comúnmente en la cetoacidosis diabética y
RD =
[HCO3-] normal - [HCO3-] medido alcohólica, acidosis láctica y en la insuficiencia
Donde : AnGAP : Anion GAP medido y normal renal crónica.
[HCO3-] : HCO3- en el plasma medido y normal
U.CONECTICUT (2007)
Interpretación Fisiológica: ANIÓN GAP URINARIO
Utilidad:
La relación entre los ácidos fijos que aumentan el
A diferencia de las otras fórmulas, esta se utiliza
Anión GAP en las Acidosis metabólicas, y que a su
en las Acidosis Metabólicas con Anión GAP
vez descienda el [HCO3-] deberían tener una
normal (Hipercloremicas), donde la pérdida del
relación 1:1 entre el aumento del AG y el [HCO 3-
[HCO3-] por los fluidos (Orina y TGI) es la
]
principal causa de la acidosis. Permite saber si la
Fisiopatología.
acidificación urinaria está intacta. Diagnóstico
Cuando este equilibrio 1:1 ha sido alterado, es
diferencial entre Acidosis Hiperclorémicas. Y
significativo para buscar algún trastorno AB
entre ATR.
oculto, en la siguiente tabla se resumen algunas
alteraciones.
FÓRMULA
Relación Directrices para la evaluación Anión GAP U= (Na + K) – Cl [mEq/L]
de Delta Donde : AGU : Anion Gap Urinario
<0.4 Acidosis Hipercloremica con AG normal
<1 Acidosis con Anión GAP normal y con Anión GAP alta. NORMAL : Anion GAP U: 0 mEq/L o levemente [+]
1a2 Puré anión Gap Acidosis
La acidosis láctica: valor promedio 1.6 Interpretación Fisiológica:
CAD más propensos a tener una relación más cerca de 1, Al igual que la Brecha anionica plasmática, acá
debido a la pérdida de cetonas en la orina
>2 Alta acidosis AG y una alcalosis metabólica concurrente o también se confrontan los cationes y aniones
acidosis respiratoria compensada preexistente medidos como no medidos. El principal anión no
MANUAL DE MEDICINA INTERNA (2010) medido es el NH3 que en Acidosis Metabólicas
tienden a Incrementarse (por que facilitan la
OSMOL GAP, PLASMÁTICO perdida de [H+], en forma de NH4). Este
Utilidad: incremento en su producción hace que se elimine
Se usa en Acidosis Metabólicas con Anión Gap más Cl unido al NH4 (NH4Cl), aumentado su
Elevado, cuando se sospecha de una probable excreción renal.
David Vargas. 7
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

gap urinario positivo, para detectar la excreción

FISIOPATOLOGÍA
Entonces en un paciente con una acidosis
metabólica hiperclorémica: la AGU Negativa (-50
-70) sugiere pérdida de [HCO3-] por otras vías
(SNGD, Diarreas). Al contrario un AGU positivo
sugiere un deterior de la acidificación renal. Util
para el Diagnostico diferencial entre Acidopatias
tubulares. ATR.
Acidosis Metabólica Hipercloremica
Anion GAP urinario
aumentada de aniones no cuantificables
El hiato apropiado en una acidosis metabólica es
de 100 mOsm/L, la mitad representa el NH4 y la
otra mitad los otros aniones q lo acompañan.
FRACCION DE EXCRECION DE AMONIO
(FENH4)
Utilidad:
Como Hasta ahora se habrá podido notar, el
NH4 es muy importante para saber si los túbulos
Renales cumplen su función: Una alteración en el
TCP (ATR II) pues disminuye la “amoniogenesis”,
y una Alteración en el TC, disminuye la
acidificación distal dependiente de NH4,

Negativo Positivo FÓRMULA

ATR FENH4 = Brecha Osm U [mOsm/L]

Extra Renal? 2
O pH urinario Donde : FENH4 : Fracción de Excreción de Amonio
NORMAL : FENH4: puede ir de 50 -200 en un sujeto sano
ATR 2 Interpretación Fisiológica:
>5,5 <5,5
En una Acidosis Metabólica Hipercloremica, la
ATR 1 ATR 4 sospecha de la perdida de HC3 por riñón en un
paciente que no presenta diarreas el altamente
BRECHA OSMOLAR URINARIA predictiva, esta Fracción, nos permite medir
Utilidad: cuanto si el amonio se excreta adecuadamente,
Sobre todo en Acidosis con Anión GAP normal, menor a 50 Sospechamos de una ATR.
para determinar si hay un aumento de osmoles
perdidos en orina que alteran esta situación, (en la PaCO2 URINARIA
práctica no se usa con frecuencia), para calcularlo Utilidad:
primero debemos hallar la Osmolarida Urinaria. Se utiliza para realizar el diagnostico entre una
Tubulopatia distal o proximal
FÓRMULA Osmolaridad urinaria
Osm U= (Na + K) + Urea (en mmol/L) [mOsm/L]
NORMAL : Pa CO2: >70
Interpretación Fisiológica:
Donde : Osm U : Osmolaridad Urinaria
En estos pacientes (Acidopatias tubulares)
NORMAL : Osm U: Puede variar desde 50 -1200 recordemos que el pH urinario similar a la
normalidad o mayor. Entonces: si la PaCO2, ES
Interpretación Fisiológica: MENOR a 50, lo más probable es que la ATR, sea
Debe complementarse con la Brecha osmolar distal.
urinaria.
FÓRMULA GAP Osmolar Urinario
GAP Osm U=Osm Re – Osm Ca [mOsm/L]
TRATAMIENTO
Donde : Osm RE : Osmolaridad Reportada
Los tratamientos, en cada transtorno AB,
Osm CA : Osmolaridad Calculada
dependerán de la etiología que los provoque,
NORMAL : Osm U: Puede variar desde 50 -1200 “Tratar la causa” para que el proceso AB
Interpretación Fisiológica: subyacente tenga una resolución secundaria. Pero
Como es previsible, nos permitirá saber muchas veces los trastornos AB son tan graves que
aumentos de la Osmolaridad urinaria con anión además de tratar la causa es necesario revertir los

David Vargas. 8

procesos AB, porque ponen en riesgo la vida del
paciente.
Las ACIDOSIS METABOLICAS, como siempre, son
uno de los cuadros que al tornarse severos deben
ser tratados inmediatamente, no solo la causa sino
también el trastorno AB, y las indicaciones para
infusión de HCO3 via venosa están claras, se debe
reponer cuando:
 El pH es < 7,2 en no diabéticos
 El pH es < 7,0 en diabéticos
 Acidosis mixta
 BE > a -10
 HCO3 < a 10
CALCULO DE HCO3 para la reposición
Utilidad
FÓRMULA REPOSICION DE HCO3
Rep HCO3 = 0,3 x BE x Peso [mOsm/L]
Donde : Osm U : Osmolaridad Urinaria
BE : Deficit de Base
Interpretación Fisiológica,
Se corrige con el BE, porque este parámetro es el
más indicado en la perdida de HCO3.
El resultado obtenido se divide en 3 para la
reposición del HCO3,
1. La primera infusión es en BOLO
2. La segunda se realiza en infusión endovenosa
por 8 horas.
3. Se toma una gasometría antes de colocar en
infusión venosa la última parte del HCO3.
APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA
ANEXOS
Algunos cuadros que les puedan servir..
Physiologic Effects of Alkalosis
Respiratory Effects
 Shift of oxyhaemoglobin dissociation curve to the left (impaired
unloading of oxygen
 The above effect is however balanced by an increase in 2,3 DPG levels
in RBCs.
 Inhibition of respiratory drive via the central & peripheral
chemoreceptors
Cardiovascular Effects
 Depression of myocardial contractility
 Arrhythmias
Central Nervous System Effects
 Cerebral vasoconstriction leads to a decrease in cerebral blood flow
(result in confusion, muoclonus, asterixis, loss of consciousness and
seizures) Only seen in acute respiratory alkalosis. Effect last only
about 6 hours.
 Increased neuromuscular excitability ( resulting in paraesthesias such
as circumoral tingling & numbness; carpopedal spasm) Seen
particularly in acute respiratory alkalosis.
Other Effects
 Causes shift of hydrogen ions into cells, leading to hypokalemia.
Note: Most of the above effects are short lasting.
Physiologic Effects of Alkalosis
Respiratory Effects
 Shift of oxyhaemoglobin dissociation curve to the left (impaired
unloading of oxygen
 The above effect is however balanced by an increase in 2,3 DPG levels
in RBCs.
 Inhibition of respiratory drive via the central & peripheral
chemoreceptors
Cardiovascular Effects
 Depression of myocardial contractility
 Arrhythmias
Central Nervous System Effects
 Cerebral vasoconstriction leads to a decrease in cerebral blood flow
(result in confusion, muoclonus, asterixis, loss of consciousness and
seizures) Only seen in acute respiratory alkalosis. Effect last only
about 6 hours.
 Increased neuromuscular excitability ( resulting in paraesthesias such
as circumoral tingling & numbness; carpopedal spasm) Seen
particularly in acute respiratory alkalosis.
Other Effects
David Vargas. 9
 APUNTES DE FISIOPATOLOGÍA

% filtered < 10 > 15 < 10 < 10

 Causes shift of hydrogen ions into cells, leading to hypokalemia. bicarbonate
excreted
Note: Most of the above effects are short lasting.
Plasma May be Usually 14- Usually
[HCO3-], below 10 20 meq/L above 15
Differential Diagnosis untreated meq/L meq/L
The differential diagnosis of metabolic acidosis is vast and is best approached if
one breaks down the causes of metabolic acidosis into normal vs
Daily acid Low Normal Low High
elevated anion gap metabolic acidosis. See below.
excretion
Elevated Anion Gap (>16 meq) Normal Anion Gap (8-16 meq)
GFR Normal Normal Low NA

Loss of Bicarbonate:
Diarrhea Stones/neph Yes No No No
Carbonic anhydrase inhibitors rocalcinosis
Increased Endogenous production: Type 2 RTA (proximal)
Pancreatic ileostomy Fanconi No Yes No No
Pancreatic, biliary, intestinal fistula syndrome
Ketoacidosis (Alcohol, Starvation,
DKA)
Exogenous Administration:
Lactic Acidosis
ammonium chloride or HCL
Uremia
Decreased Renal Acid Excretion:
Type 1(distal) ,4 RTA
Renal Failure

Intoxications: Miscellaneous:
Methanol, Ethylene Glycol, Hyperkalemia
Paraldehyde, Salicylates, INH Recovery from DKA

Comparison of RTA

Finding Type 1 RTA Type 2 RTA Type 4 RTA GI

Bicarbona
te loss

Basic defect Decreased Diminished Aldosterone

distal proximal deficiency or
acidification HCO3- resistance
reabsorption

Normal Yes Yes yes Yes

Anion-gap
acidosis

Urine anion Positive Positive Positive Negative

gap

Minimum > 5.5 Variable, > < 5.5 5 to 6

urine ph 5.5 if given
an alkali
load

Serum K Low Low High Low

David Vargas. 10