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ANESTESIA PARA CIRUGA

NO CARDIACA EN PACIENTES
CON VALVULOPATIA

Enrique Arango, M . D . *

Para tener un manejo anestsico


adecuado de un paciente con valvulopata es indispensable que el anestesilogo conozca la alteraciones hemodinmicas que acompaftan la enfermedad
valvular cardaca.

nosas como los msculos papilares


evitan que durante la sstole ventricular
las valvas se eviertan en la cavidad
auricular creando una insuficiencia valvular; a diferencia de la tricspide,
resiste enormes presiones.

La alteracin ms frecuente encontrada por lesin valvular es de presin


(estenosis mitral - estenosis artica) o
de volumen (regurgitacin mitral - regurgitacin artica) con sobrecarga del
ventrculo izquierdo. La seleccin de las
drogas para pacientes con enfermedad
valvular est basada en el conocimiento
de los cambios que inducen estas
drogas en el ritmo cardaco, presin
sistmica, resistencia vascular perifrica y resistencia vascular pulmonar,
relacionados con la fisopatologa de la
enfermedad cardaca.

En el caso de la estenosis mitral se


debe en la mayora de los casos a
lesiones provocadas por fiebre reumtica y en menos casos a lesiones congnitas o por enfermedades como el
Pseudo Xantoma elstico familiar.

Hablaremos algunas generalidades


de las vlvulas, principalmente de la
Mitral y la artica por ser las que con
mayor frecuencia presentan patologa.
La vlvula mitral tiene una superficie
de 5 cm2, la vlvula mantiene un flujo
unidireccional y tanto las cuerdas tendi-

La vlvula artica tiene un rea aproximada de 2.5 a 3.5 cm2, normalmente


posee tres valvas en forma de medialuna insertadas en la raz de la aorta
donde sufre un abombamiento hacia
afuera, dejando una dilatacin denominada seno de Valsalva, no posee cuerdas tendinosas y su apertura se dede a
la eyeccin ventricular.
Generalmente se compromete por fiebre reumtica, sfilis, endocarditis bacteriana y en otras entidades menos
frecuentes como el sndrome de Marfan
y Ehler-Danlos o puede ser congnito.

" Anestesilogo Fundacin Santa Fe de Bogot.

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Arango, E.
EVALUACIN P R E O P E R A T O R I A
La evaluacin pre-operatoria de un
paciente con enfermedad valvular incluye la valoracin de la severidad de
enfermedad cardaca, el grado de empeoramiento de la contractilidad y la
asociacin de enfermedad de otros
rganos (pulmn, hgado, rion). El
reconocimiento de los mecanismos de
compensacin para mantenimiento del
gasto cardaco (aumento de la actividad
del Sistema Nervioso Simptico e hipertrofia cardaca) y el papel de las drogas
en la terapia. Esta informacin es
obtenida de la historia clnica, el examen fsico y de una revisin de los
exmenes paraclnicos recientes,
Un punto muy importante es definir
el grado de tolerancia al ejercicio del
paciente con enfermedad valvular conocida para evaluar la reserva cardaca,
esta valoracin se har de acuerdo con
la clasificacin de NYHA (The New York
Heart Asociation).
Clasificacin de Pacientes con enfermedad cardaca segn la New York
Heart Asociation:
Clase 1: Asntomtico
Clase 2: Sintomtico con la actividad
ordinaria pero confortable en
reposo.
Clase 3: Sintomtico con mnima actividad pero confortable en reposo
Clase 4; Sintomtico en reposo.
La insuficiencia cardaca congestiva
se hace manifiesta en pacientes con
enfermedad valvular cardaca crnica,
en los cuales se presenta un deterioro
de la contractilidad miocrdica y se
acompaa de sintomatologa como disnea de grado variable, hasta ortopnea, y
como compensacin se produce un
incremento de la actividad simptica
que se puede hacer manifiesta por
ansiedad, diaforesis y taquicardia. En
ste paciente en el cual se deben
encontrar los signos de falla cardaca la
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ciruga se debe aplazar hasta que se


logre optimizar la funcin cardaca.
La angina de pecho puede ocurrir en
pacientes con enfermedad valvular en
ausencia de enfermedad coronaria. Esto como reflejo del aumento del consumo de oxgeno miocrdco en un corazn con aumento de la masa del msculo cardaco y la imposibilidad de ste
para aumentar el aporte en presencia
de coronarias sanas.
La enfermedad valvular y la enfermedad coronaria pueden coexistir, en
un 50% de pacientes mayores de 50
aos con estenosis artica tienen enfermedad coronaria.
Una terapia comnmente usada en
pacientes con valvulopata es digital y
Diurticos, la digital se usa generalmente para mejorar la contractilidad
miocardaca y disminuir la frecuencia
principalmente en pacientes con fibrilacin auricular, con lo cual se observa
mejora, pues prolonga el tiempo de
llenado diastlico. Podemos decir que
un efecto digitlico es adecuado cuando
la frecuencia cardaca del paciente est
por debajo de 80 latidos/minuto y que
no sufre un incremento mayor de 15
latidos durante una actividad fsica
media. Si el control es inadecuado se
corre el riesgo que haya estimulacin
del sistema nervioso simptico durante
la intubacin de la trquea o por manipulacin quirrgica con el consiguiente
aumento exagerado de la frecuencia
cardaca, disminucin del perodo de
llenado diastlico y disminucin del
volumen sistlico.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
El ECG contribuye en el diagnstico
de enfermedad valvular, pues se pueden observar aumento o ensanchamiento de la onda P. como en el caso de
la estenosis mitra!, o hipertrofia ventricular con desviacin del eje en estenosis artica.

Valvulopatias y Anestesia
Los rayos X del trax adems de
cambios en el tamao del corazn o de
los grandes vasos nos dan informacin
sobre la vasculatura pulmonar, sabemos que en una radiografa PA del trax
e! eje longitudinal del corazn no debe
exceder el 5 0 % del dimetro de la caja
torcica.

en turbulento y es proporcional a la raz


cuadrada del gradiente de presin
rea Valvular Mitral (cm2)

El crecimiento de la aurcula izquierda puede causar una elevacin del


bronquio izquierdo ocasionando un
aumento del ngulo d l a Carina mayor
de 902.
Adems, la enfermedad valvular cardaca puede producir alteraciones en la
oxigenacin y ventilacin.
Un ejemplo de sto puede ser el
aumento de presin de la aurcula
izquierda con congestin pulmonar retrgrada, a nivel de las venas pulmonares con hipertensin post-capilar, paso
al espacio intersticial que puede .desencadenar un edema pulmonar con la
consiguiente reduccin en la PaQ2.
Otros estudios que se pueden reallizar son no invasivos como el ecocardiograma o invasivos como el cateterismo, stos nos pueden dar los gradientes transvalvulares con lo cual se
puede cuantificar la severidad de la
enfermedad cardaca,
As la estenosis mitral y artica se
consideran presentes cuando existen
gradientes mayores de 10 mmHg y 50
mmHg respectivamente, estos valores
de gradientes son vlidos nicamente
en ausencia o falla cardaca. En el caso
de la estenosis artica con pacientes en
falla cardaca un gradiente transvalvular de slo 20 mmHg es significativo de
lesin valvular severa.
Esto es debido a que conforme se
estenosa una vlvula, con disminucin
de su rea transversal efectiva para el
flujo de sangre, este flujo se convierte

En el caso de la regurgitacin puede


ser estimada por la cantidad de medio
de contraste que regurgita a travs de la
vlvula enferma hacia la cmara cardaca distal a la vlvula.
En la regurgitacin Mitral puede ser
de valor medir la amplitud de la Onda V
de regurgitacin obtenida mediante la
monitorizacin de la presin en cua, y
observar su aumento o disminucin
como valoracin del aumento o disminucin de la regurgitacin.
La ecocardiografa es de gran utilidad principalmente para evaluar el
grado de estenosis mitral o artica,
bsicamente se usa para valoracin del
estado de las vlvulas y motilidad de la
pared ventricular izquierda en pacientes con enfermedad valvular.
ESTENOSIS MITRAL
La estenosis mitral se presenta casi
siempre por deformacin de las valvas
con fusin de ellas y engrasamiento de
las mismas; puede existir acortamiento
de las cuerdas tendinosas y fusin de
unas con otras. Tambin puede haber
depsitos de calcio sobre el aparato
valvular mitral aumentando la estenosis,
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Arango, E,
En la mayora de los casos se debe a
fiebre reumtica. La reduccin progresiva del rea valvular y la aparicin de
sntomas suele tardar 20 aos despus
del primer episodio de fiebre reumtica.
Usualmente empieza a presentar sntomas cuando existe una disminucin
del 50% del rea valvular (Normal 4-6
cm 2 } cuando el rea mitral es de 1 c m 2 o
menos la presin de aurcula izquierda
puede ser 25 mmHg y se hace necesario
mantener un adecuado gasto cardaco
en reposo. En promedio 7 aos pueden
separar la aparicin de los sntomas de
la incapacidad completa.
Clnicamente se puede reconocer
por un chasquido de apertura en dstole o por el retumbo dastlico, el cual se
ausculta mejor en el pex.
El crecimiento auricular izquierdo es
detectable en los RX de trax por la
aparicin de un 4 o arco en el borde
izquierdo del corazn, ya habamos
mencionado el levantamiento del bronquio izquierdo con lo cual se aumenta el
ngulo de la Carina, a una vista lateral
el trago de bario muestra un desplazamiento del esfago. El ECG en ausencia
de fibrilacin auricular muestra una
onda P larga y bifsica.
Fisiopatologa
Se caracteriza la estenosis mitral por
una obstruccin mecnica al flujo que
limita el gasto cardaco frente a una
demanda mayor.
La obstruccin valvular produce un
aumento de presin en la aurcula
izquierda con aumento de su tamao.
El llenamiento del ventrculo izquierdo y
su volumen sistlico se pueden mantener en presencia de una estenosis
mitral moderada en reposo por incremento de la presin de la aurcula
izquierda.
Pero sin embargo, ste puede disminuir durante la taquicardia inducida por
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estrs o cuando se pierde la contraccin efectiva de la aurcula durante el


ritmo de la unin o fibrilacin auricular.
El lecho venocapilar pulmonar suele
tener un aumento de la presin asociado al aumento de la presin de la
aurcula izquierda; el edema pulmonar
se presenta cuando esta presin venocapilar excede la presin onctica de las
protenas del plasma. Cuando el
aumento de la presin en el lecho
venocapilar pulmonar es gradual, se
aumenta el drenaje linftico pulmonar
sin que se presente edema. El lecho
venoso pulmonar se encuentra sometido a la accin de una presin postcapilar a nivel de la aurcula izquierda y
otra precapilar por la fuerza de contraccin del ventrculo derecho.

El aumento de presin en las venas


pulmonares disminuye la velocidad de
circulacin en el territorio arteriolocapilar pulmonar, que son vasos de
resistencia, impidiendo el paso del lquido al intersticio pulmonar pero favoreciendo el aumento de presin por
elevacin de las resistencias, lo cual
hace que el ventrculo derecho a u m e n te la fuerza de contraccin. En esta
forma la hipertensin veno-caplar facilita el paso de lquido al intersticio y
desencadena hipertensin arterial pulmonar, con lo cual se produce un
aumento de post-carga para el ventrculo derecho con lo cual se disminuye el
volumen sanguneo al lecho venosopulmonar.

En procesos crnicos de constriccin


anterior con aumento de la resistencia
vascular pulmonar la presin auricular
izquierda est elevada por encima de
los 25 mmHg. Estos cambios en la
vasculatura pulmonar tambin resultan
en disminucin de la distensibilidad
pulmonar con aumento del trabajo respiratorio.

Valvulopatas y Anestesia
Anestesia en Estenosis Mitral para
Ciruga no Cardaca
Se debe iniciar tratamiento antibitico profilctico para proteger al paciente de una endocarditis,
Los pacientes que estn en tratamiento con digital para el control de la
respuesta ventricular deben tomarlo
hasta el momento de la ciruga.
Es frecuente la ingesta de diurticos
por consiguiente se debe tener medicin previa de potasio srico, adems la
presencia de hipotensin ortosttica
asociada con la administracin de d i u rticos puede ser signo de hipovolemia
inducida por stos.
Un punto no esclarecido completamente se relaciona con los pacientes
tomando anticoagulantes, sin embargo
resulta prudente una disminucin de
las dosis pre-operatorias hasta llevar el
valor de tiempo de protrombina cerca de
lo normal (20% por encima del control).
Se debe tener presente el efecto de
las drogas sobre la resistencia vascular,
pulmonar y sistmica, pues inducir
disminucin de la resistencia vascular
en un paciente en presencia de un bajo
volumen sistlico o co-existiendo una
disminucin del volumen circulante
puede ocasionar grados indeseables de
hipotensin.
Por otra parte, la hipoxemia arterial,
la acidosis, o la administracin de
agonistas alfa-adrenrgicos pueden
elevar an ms la ya elevada resistencia vascular pulmonar.
La preparacin de un paciente con
estenosis mitral debe estar encaminada
a disminuir la ansiedad, tanto como la
respuesta circulatoria ocasionada por el
aumento de la frecuencia cardaca. El
paciente debe estar bien informado del
perodo perioperatorio; sto con el fin de
disminuir su ansiedad ante lo descono-

cido. No existe hasta el momento el


ansioltico ideal, pues estos pacientes
tienden a ser ms susceptibles a los
efectos de depresin respiratoria producido por los agentes sedantes.
El uso de anticolinrgicos puede
estar contraindicado por su repercusin en la frecuencia cardaca con las
consecuencias mencionadas antes.
La induccin de la anestesis puede
ser con barbitricos, benzodiazepinas o
etomidato seguidos de la administracin de succinil-colina para facilitar la
intubacin de la trquea. La aparicin
de arritmia en pacientes con digital no
es an una observacin consistente. La
Ketamina no es una buena eleccin por
la posibilidad de inducir taquicardia.
El mantenimiento debe ser con drogas que produzcan cambios m n i m o s e n
la frecuencia cardaca, resistencia vascular sistmica y pulmonar, ademas
deben tener poco efecto sobre la contractilidad miocrdica, esto se puede
lograr con la combinacin de N 2 0 ,
opiceos y bajas concentraciones de
agentes voltiles. Sin embargo, el N 2 0
puede ocasionar aumento de la resistencia vascular pulmonar y si se evidencian cambios que as lo indiquen,
se debe evitar.
Al utilizar relajantes musculares no
despolarizantes hay que tener en cuenta que drogas tales como la Dextrotubocuranina induce disminucin de la resistencia vascular sistmica, la cual no
es predecible, y el Bromuro de Pancuronio por tener efecto vagoltico puede
acompaarse de taquicardia, con lo
cual relajantes tales como Metocurine Atracurium y Vecuronio que producen
mnimos efectos colaterales resultan de
eleccin.
No est contraindicada por esta
razn reversin farmacolgica de los
relajantes musculares, pero se recomienda el uso de Glycopirrolato en vez
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Arango, E.
de la atropina por tener un menor efecto
cronotrpico que sta.
El uso de monitoria invasiva depende de la repercusin fisiolgica de la
estenosis y de la complejidad de la
ciruga que se planea realizar en el
paciente con estenosis mitral.
La monitoria contina con catter en
la arteria pulmonar y lnea arterial est
indicada cuando se planea ciruga mayor y cuando el paciente es sintomtico
en reposo o tiene hipertensin pulmonar persistente.
Este monitoreo es muy til para
confirmar una adecuada ventilacin,
reemplazo de lquidos y para valorar la
eficiencia de la terapia sobre la contractilidad Miocrdica.
Un estado de superficialidad anestsica durante la manipulacin quirrgica
puede ocasionar un aumento de la
resistencia vascular perifrica con hipertensin y cada del gasto cardaco, lo
que puede hacer necesario adems de
un plano anestsico adecuado, la utilizacin de Nitroprusiato de Na (0.2 a 4
m g / K g / m i n ) para disminuir las resistencias sistmicasy pulmones. Adems
resulta de gran ayuda para disminuir la
regurgitacin mitral cuando co-existe
con estenosis.
Uno de los problemas que con ms
frecuencia tiene que afrontar el anestesilogo es la hipotensin, y en el caso
del paciente con Estenosis Mitral puede
ser corregida con Efedrina o Epnefrina.
La Efedrina tiene como ventaja tener u n
efecto Beta-adrenrgico, el cual incrementa la contractilidad miocrdica y el
gasto cardaco aunque a su vez produce
un aumento de la post-carga. La desventaja de la Epinefrina es el aumento
de la frecuencia cardaca, adems produce aumento de la post-carga, mejora
la hipotensin, pero puede ir seguida de
una disminucin del volumen sistlico.
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Si la taquicardia es hemodinmicamente significativa se puede tratar con


dosis bajas de propranolol (0.1 m g / m i n ,
no pasando la dosis total de 50 m g / K g )
o con digoxina (0.25 mg a 0.75 mg). Si
se cree que sea respuesta a la estimulacin quirrgica incrementar las dosis de
anestsicos para mejorar el plano de
profundidad. Si a pesar de las medidas
anteriores la taquicardia persiste muy
marcada con hipotensin, bajo gasto,
disminucin del volumen sistlico tal
vez el tratamiento de eleccin sea la
cardioversin elctrica. El paciente con
Estenosis Mitral tiene alto riesgo de
desarrollar edema pulmonar y falla
ventricular derecha en post-operatorio,
pues existen algunas condiciones como
dolor, acidosis respiratoria, hipoxemia
que pueden ser responsables del
aumento de frecuencia cardaca y la
resistencia vascular pulmonar.
Por estas razones resulta de gran
importancia el monitoreo en postoperatorio, adems se debe tener en
cuenta que estos pacientes tienen disminucin de la distensibilidad pulmonar con aumento del trabajo respiratorio, lo cual justifica dar un soporte
ventilatorio en post-operatorio, principalmente despus de ciruga torcica o
de abdomen superior.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral debe su origen en un 8 0 % de los casos a fiebre
reumtica y casi siempre asociada con
Estenosis Mitral. La insuficiencia mitral
sin fiebre reumtica es casi siempre un
fenmeno agudo, un ejemplo de sto es
la disfuncin del msculo papilar secundaria a infarto agudo o ruptura de
una cuerda tendinosa como consecuencia de una endocarditis infecciosa,
Casos menos frecuentes pueden ser
trauma de trax con heridas cortopunzantes que pueden lesionar las cuerdas
tendinosas o el msculo papilar en si.

Valvulopatas y Anestesia
Fisiopatologa
El mayor cambio fisiopatolgico que
ocurre en la insuficiencia mitral es la
sobrecarga de volumen en la aurcula
izquierda producida por la regurgitacin
a travs de la vlvula incompetente
durante la Sstole ventrcular,
El trastorno hemodnmico bsico es
una disminucin del volumen sistlico
antergrado, pues parte del volumen es
la porcin regurgitada hacia la aurcula
izquierda.
La fraccin de regurgitacin puede
ser variable, generalmente cuando la
regurgitacin es menor del 30%. Es leve
cuando es mayor del 30%, pero menor
del 60% es moderada y cuando es
mayor del 60% es severa. Este flujo
regurgitante es el responsable de las
ondas V que se registran con el catter
enclavado en arteria pulmonar de estos
pacientes.
La amplitud de la onda V est
relacionada con la cantidad de flujo de
regurgitacin.
La fraccin de regurgitacin depende de 3 aspectos que son:
- El dimetro del orificio de la vlvula
mitral
- La frecuencia cardaca, la cual determina la duracin, el tiempo de llenado y
la eyeccin ventricular.
- El gradiente de presin a travs de la
vlvula mitral.
Por lotanto, la insuficiencia mitraida
una sobrecarga sstlica a la aurcula
izquierda y una sobrecarga diastlica al
ventrculo izquierdo.
Por ejemplo, un pequeo aumento
de la frecuencia cardaca mejora el
volumen sistlico antergrado y la bra-

dicardia puede resultar en una mayor


sobrecarga de la aurcula izquierda.
El gradiente a travs de la vlvula
mitral depende de la distensibilidad de
la aurcula izquierda y de la mpedancia
a la eyeccin del ventrculo izquierdo
dentro de la aorta.
La accin farmacolgica puede alterar esta impedancia disminuyndola y
logrando una mejora del volumen sistlico antergrado con disminucin del
volumen sistlico retrgrado. La utilizacin de drogas como nitroprusiato Na e
Hidralazina pueden mejorar importantemente el volumen sistlico en pacientes con regurgitacin mitral, principalmente cuando se presenta un aumento
agudo de presin de la aurcula izquierda que puede desencadenar edema
agudo de pulmn. Esta situacin se
puede presentar post-infarto de miocardio con disfuncin de msculopapilar, y
al iniciar terapia con vasodilatadores se
mejora el gasto cardaco, con lo cual se
puede diferir el reemplazo valvular
hasta estabilizar la condicin general
del paciente.
El paciente con regurgitacin pura
mitral es menos dependiente de la
contraccin auricular para asegurar el
llenado ventricular izquierdo que los
pacientes con estenosis mitral o artica. A diferencia de los pacientes con
Estenosis la conversin de fibrilacin
auricular a ritmo sinusal produce cambios mnimos en el gasto cardaco.
La frecuente asociacin de Insuficiencia y Estenosis mitral produce un
aumento de volumen y presin para el
corazn. En esta situacin se halla
aumentado el flujo a travs de la vlvula
estentica secundaria a la regurgitacin con el consiguiente aumento de
presin de la aurcula izquierda. Estos
pacientes desarrollan fibrilacin auricular, hipertensin y edema pulmonar
ms precozmente que los pacientes que
sufren slo regurgitacin mitral.
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Arango, E.
Anestesia en Insuficiencia Mitral para
Ciruga No Cardaca
Al igual que todos los pacientes con
algn tipo de valvulopata deben recibir
antibiticos profilcticos por el riesgo
de desarrollar una endocarditis. La
medicacin preanestsica de estos pacientes no es de una repercusin crtica
como en la Estenosis, y puede ser
convencional con benzodiazepinas. El
manejo anestsico est encaminado a
mejorar el gasto cardaco por un
aumento discreto de la frecuencia cardaca con disminucin de la resistencia
vascular sistmica.

so, tratando de mantener un ptimo


volumen sistlico. El monitoreo invasivo de estos pacientes depende de la
severidad de la lesin y la sintomatologa; pacientes con un grado de regurgitacin severo deben ser monitorizados
para detectar y controlar los estados de
depresin mocrdica, facilitar un
reemplazo adecuado de lquidos y comprobar los efectos benficos de la terapia vasodilatadora. Sin embargo, es
importante recordar que la amplitud de
la onda V puede servir como estimativo
del grado de regurgitacin.
ESTENOSIS A R T I C A

La anestesia general es una buena


eleccin en estos pacientes con regurgitacin mitral, sin embargo, la anestesia regional es otra opcin, aunque el
bloqueo regional con disminucin de
las resistencia es menos controlable;
con lo cual hace menos popular su uso.
La induccin intravenosa puede hacerse con barbitricos, benzodiazepinas o Etomidato seguido de relajante
muscular para realizar la intubacin.
El mantenimiento de la anestesia en
ausencia de disfuncn ventricular
puede ser con base en N 2 0 ms
anestsicos voltiles. El objetivo es
evitar un aumento de la resistencia
vascular sistmica como respuesta a la
estimulacin quirrgica. Si existe un
compromiso severo de la funcin ventricular la eleccin puede ser N 2 0 ms
opiceos, la cual provee la menor depresin cardaca.
Los relajantes musculares no despolarizantes se usarn teniendo en cuenta
sus efectos circulatorios asociados.
Sin embargo, drogas como metocucurin, atracurio o vecunorio son la
eleccin, pues tienen mnimos efectos
colaterales. La ventilacin pulmonar
debe ser controlada dando suficiente
tiempo para un adecuado retorno veno78

La estenosis artica es un trastorno


crnico, que en algunos casos suele ser
secundaria a lesiones adquiridas sobre
una vlvula con malformacin congnita {bicspide).
Cuando se presenta la lesin valvular artica por enfermedad reumtica,
en la mayora de los casos est comprometida tambin la vlvula mitral.
Normalmente la vlvula artica tiene
un rea de 2.5 a 3.5 cm 2 y est
compuesta por 3 valvas: anterior izquierda, anterior derecha y la posterior.
Existen casos de vlvulas (bivalvas o
bicspides) o casos menos frecuentes
an de una sola valva,
Clnicamente se diagnostica por la
presencia de un soplo, que se ausculta
bien en segundo espacio intercostal
derecho. La radiografa del trax muestra una dilatacin post-estentica en
aorta ascendente. La triada caracterstica de sntomas es angina de pecho,
disnea de esfuerzo y sncope. Este
ltimo stoma se presenta generalmente durante un esfuerzo y refleja la
incapacidad del corazn para mantener
un gasto cardaco adecuado en presencia de vasodilatacin perifrica asociada con el ejercicio.

Valvulopatas y Anestesia
Es una de las causas de muerte
sbita cuando aparece uno de los
sntomas de la triada, la posibilidad de
vida del paciente sin ciruga son 5aos,
y 15-20% de estos pacientes presentan
muerte sbita.
Fisiopatologa
La obstruccin a la eyeccin del flujo
sanguneo en la aorta a travs de un
orificio valvular estrecho necesita un
aumento de la presin en el ventrculo
izquierdo durante la sstole para mantener un volumen sistlico antergrado
adecuado. Este aumento de presin
ventricular se presenta con una disminucin del 2 5 % del rea valvular, este
cambio en la presin est asociado
compensatoriamente con un aumento
en la tensin de la pared con mnimos
cambios en el tamao.
En la medida que progresa la enfermedad se presentan combios con dilatacin ventricular y disminucin de la
contractilidad.
La severidad de la estenosis es
medida por el gradiente transvalvular.
La estenosis Artica es hemodinmicamente significativa, cuando el gradiente de presin es mayor de 50 mmHg.
El mantenimiento del VS fundamentalmente se consigue aumentando la
presin sistlica del ventrculo izquierdo y por tanto el gradiente transvalvular. Esta mayor post-carga sobre el VI,
constituye un potente estmulo para la
sntesis proteica. As se origina la
hipertrofia concntrica de la pared ventricular izquierda. El ventrculo izquierdo hipertrofiado es capaz de generar
altas presiones ntraventriculares, gracias a la mayor fuerza de contraccin.
Sin embargo, disminuye la velocidad de
acortamiento de las fibras, lo que produce una prolongacin del tiempo de
eyeccin sistlica, con lo cual se m a n tiene el volumen sistlico con una
mayor cantidad de flujo a travs de la

vlvula artica. La angina de pecho


ocurre en pacientes con Estenosis Artica con coronarias normales, debido a
un aumento del consumo de oxgeno
miocrdico y a la disminucin de la
perfusin subendocrdica. El consumo
de oxgeno es directamente proporcional a la cuanta de la hipertrofia.
La contraccin auricular contribuye
con un 30% del volumen Tele-diastlico
del ventrculo izquierdo, siendo slo de
un 20% en pacientes normales.
Anestesia en Pacientes con Estenosis
Artica Para Ciruga no Cardaca
Se puede decir que las metas trazadas en estos pacientes son no perder el
ritmo sinusal, evitar la taquicardia, y no
ocasionar mayores alteraciones de la
resistencia vascular sistmica y del
volumen intravascular. La conservacin del ritmo sinusal es muy importante pues en gran parte el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo depende de la contraccin auricular. Un
aumento de la presin sistmica y de la
frecuencia cardaca pueden ser tolerables, pero esto implica un aumento en el
consumo de oxgeno.
Como existe una obstruccin a la
eyeccin ventricular, se debe considerar la disminucin de las resistencias
vasculares perifricas, lo cual condiciona una disminucin de la presin diastlica con disminucin del flujo coronario.
Por otra parte, un aumento en la
resistencia puede ocasionar una cada
del volumen sistlico.
Se utilizan los antibiticos como
profilaxis por el riesgo de endocarditis
bacteriana, La medicacin preanestsica es generalmente bien tolerada, aunque se busca una mnima reduccin en
la resistencia vascular perifrica.
79

Arango, E.
La anestesia general es preferible a
las tcnicas regionales por la disminucin de las resistencias poco controladas
que ellas producen, Usualmente estn
contraindicadas,
En caso de usar una tcnica regional
debemos tener presente que el bloqueo
es ms rpido cuando es subdural que
despus de tcnicas epidurales.
Para una anestesia general la induccin se puede hacer con barbitricos o
benzodiazepinas, utilizando luego un
relajante para la intubacin traqueal,
El mantenimiento con agentes voltiles como el Halotano tiene como
desventaja la depresin del sistema
automtico del nodo sinoauricular, y
como consecuencia aparecer un ritmo
de la unin perdindose el aporte de la
aurcula al volumen de fin de distole
del ventrculo. Adems, cuando la contractilidad ventricular est deprimida es
mejor evitar cualquier otro factor de
depresin, caso en el cual se puede
recurrir a la utilizacin de N 2 0 ms
opiceos o solos opiceos como el
Fentanyl en dosis de 50-100 m g / K g
para pacientes con compromiso severo
de la funcin ventricular.
Para la relajacin muscular agentes
no despolarizantes como pancuronio a
pesar del incremento pequeo en frecuencia y presin son bien tolerados.
Requiriendo mayor atencin el manejo
ventilatorio, evitando presiones intratorcicas altas y utilizando frecuencias
bajas para facilitar el retorno venoso,
con eso se logra una disminucin
mnima en el volumen sistlico.
Asegurando siempre un reemplazo
adecuado de las prdidas de volumen.
El monitoreo depende del grado de
complejidad de la ciruga programada y
la severidad de la Estenosis, teniendo
en cuenta que el catter baln es una
ayuda invaluable para definir precoz80

mente si la hipotensin en un paciente


de stos es secundaria a hipovolemia o
falla cardaca, teniendo en cuenta que
el catter puede sobreestimar la presin de fin de distole del ventrculo
izquierdo, debido a la disminucin de la
distensiblidad ventricular con que cursa la Estenosis Artica Crnica.
La aparicin transoperatoria de ritmo de la unin o bradicardia se puede
tratar con atropina. La elevacin persistente de frecuencia cardaca puede
requerir la utilizacin de propranolol.
Teniendo en cuenta que estos pacientes pueden ser dependientes del estmulo Beta adrenrgico endgeno para
mantener el volumen sistlico.
La Xilocana sigue siendo de eleccin si aparecen arritmias ventriculares. La aparicin de la arritmia supraventricular con repercusin hemodinmica marcada puede requerir cardioversin elctrica.
INSUFICIENCIA ARTICA
La insuficiencia artica puede ser
aguda o crnica. Aguda es casi siempre
secundaria a endocarditis bacteriana,
trauma o aneurisma de aorta disecado.
La crnica es generalmente debida a
fiebre reumtica o hipertensin arterial
persistente,
Se caracteriza por un soplo diastlico que se ausculta mejor en segundo
espacio intercostal derecho, ms la
evidencia de un crecimiento del ventrculo izquierdo radiogrficamente y trazo del electrocardiograma caracterstico.
Fisiopatologa
. El problema bsico en la insuficiencia
artica es la disminucin en el volumen
sistlico antergrado, por regurgitacin
de parte del volumen eyectado a la aorta
en la cavidad ventricular izquierda.

Valvulopatas y Anestesia
El grado de regurgitacin depende
de:
- La frecuencia cardaca, pues cuando
aumenta el tiempo diastlico, el volumen de regurgitacin ser mayor.
- Del gradiente de presin a travs de la
vlvula artica, el cual aumenta cuando
aumenta la resistencia vascular perifrica.
Por consiguiente, se puede disminuir el volumen de regurgitacin aumentando la frecuencia cardaca y disminuyendo las resistencias perifricas. Esta
es la razn para que estos pacientes
toleren el ejercicio bastante bien y en
cambio pueden desarrollar edema pulmonar en reposo.
El desarrollo gradual de insuficiencia artica se acompaa de hipertrofia
ventrcular, lo cual ocasiona aumento
del consumo de oxgeno, pero tambin
hay disminucin de la presin diastlica
artica lo cual reduce el flujo coronario
frente a una demanda mayor, lo que
puede ocasionar angina de pecho, en
ausencia de enfermedad coronaria.
Cuando la insuficiencia artica es
aguda no da tiempo a que se presente la
hipertrofia, entonces para mantener un
adecuado gasto cardaco el corazn
compensa con aumento de la frecuencia y la fuerza de contraccin.
Anestesia en Pacientes con
Insuficiencia Artica para
Ciruga no Cardaca
El objetivo del manejo anestsico en
estos pacientes con insuficiencia artica para ciruga no cardaca es mantener
un volumen sistlico antergrado ptimo disminuyendo al mximo los cambios bruscos en la frecuencia cardaca,
resistencia vascular sistmica, contractilidad miocrdica y volumen intravascular.

Idealmente se debe proporcionar un


ligero aumento de la frecuencia cardaca, con disminucin de las resistencias
vasculares sistmicas.
Se deben administrar antibiticos
profilcticos para evitar la endocarditis
basteriana. No existe una recomendacin especial en cuanto a medicacin
preanestsica.
La anestesia regional puede estar
indicada slo que los cambios en la
resistencia vascular perifrica difcilmente son controlables.
La anestesia general puede en la
induccin utilizar barbitricos o benzodiazepinas, la Ketamina podra tener
como ventaja el aumento de la frecuencia cardaca, pero el aumento de resistencias con aumento de la presin
puede ocasionar disminucin del volumen sistlico. En casos en que se
prevea una disminucin del volumen
intravascular puede ser la eleccin.
Se debe recordar que la succinilcolina puede inducir bradicardia y por
consiguiente una sobrecarga aguda de
volumen para el ventrculo izquierdo en
presencia de una insuficiencia artica
moderada con mnimo compromiso de
la contractilidad miocrdica puede emplearse una tcnica balanceada con
opiceos, agentes inhalados y xido
Nitroso, pues se va a inducir disminucin de la resistencia vascular y mejora
del volumen sistlico.
En presencia de una mala funcin
ventricular los opiceos solos o asociados con xido nitroso pueden ser usados, no sin olvidar que el xido nitroso
puede tambin producir depresin cardaca, y en tal caso los opiceos solos en
dosis de 50-100 m c / K g son la mejor
eleccin. La eleccin del relajante muscular se puede considerar segn el
comportamiento hemodinmico del paciente teniendo en cuenta si producen
cambios en la resistencia vascular, la
81

Arango, E.
frecuencia cardaca o no producen mayores alteraciones.
En pacientes con regurgitacin artica severa la disminucin del gasto
cardaco puede deberse a la hipertensin arterial con aumento de las resistencia vascular perifrica, la cual debe
ser tratada rpidamente incluso con
infusin de Nitroprusiato de Sodio. Es
muy importante mantener un volumen
intravascular en niveles preoperatorios
o ligeramente por encima de stos.
Si el grado de regurgitacin es
severo y la magnitud de la ciruga lo
amerita, el catter de arteria pulmonar
es de gran utilidad para el manejo
cuidadoso de lquidos y valoracin de la
respuesta del gasto cardaco a la terapia
vasodilatadora.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Es usualmente funcional, como consecuencia de dilatacin del ventrculo
derecho por hipertensin pulmonar. En
la actualidad se da un poco ms como
enfermedad aislada en pacientes drogadictos por utilizacin de las vas
venosas con tales fines.
Sin embargo, es mucho ms frecuente que exista en asociacin con
enfermedad de las vlvulas mitral y
artica o como consecuencia hemodinmica de ellas.
Fisiopatologfa
La repercusin hemodinmica bsica es la regurgitacin en la aurcula
derecha con sobrecarga de volumen
que en general es bien tolerada, por la
gran dstensibilidad de la aurcula derecha, lo que produce un mnimo a u m e n to de la presin.
Pero cuando la insuficiencia tricspidea se presenta como resultado de
falla ventricular izquierda e hipertensin pulmonar, se asocia con falla
82

ventricular derecha con disminucin


del volumen sstlico izquierdo por
reduccin del flujo pulmonar.
Anestesia en Pacientes
con Insuficiencia Tricuspidea
para Ciruga no Cardaca
Cuando tiene otra valvulopata asociada se debe dar prioridad a las consideraciones relacionadas con la lesin
mitral o artica.
Se deben evitar los aumentos de
presin en la va area por disminuir el
retorno venoso, al igual que la venodilatacin excesiva. Se debe mantener un
volumen circulante ligeramente alto
para asegurar un gasto antergrado
adecuado del ventrculo derecho mejorando as el del ventrculo izquierdo.
Se debe evitar el aumento de resistencias pulmonares por hpoxemia, acidosis, hipercarbia y los agonistas Alfaadrenrgicos. El xido nitroso por ser un
vasoconstrictor pulmonar puede
aumentar la regurgitacin tricuspidea.
Los anestsicos inhalados con efecto vasodilatador pueden ser mejor tolerados, siempre teniendo en cuenta que
pueden inducir depresin cardaca.
PROLAPSO DE LA VLVULA M I TRAL ( S N D R O M E BARLOW)
Se caracteriza por el prolapso de la
vlvula mitral en la aurcula izquierda
durante la sstole.
La etiologa del prolapso mitral no se
conoce an, pero se sabe que tiene una
ocurrencia familiar.
Como complicacin del prolapso
puede ocurrir una regurgitacin mitral
* pura, y la endocarditis infecciosa.
Las arritmias auriculares o ventriculares no son raras, que ceden con Beta
bloqueadores,

Valvulopatas y Anestesia
- Algunas posiciones como lateral izquierda.

Anestesia para Ciruga


no Cardaca en Pacientes
con S. de Barlow
En los pacientes con diagnstico de
prolapso de vlvula mitral, el principal
objetivo en el manejo anestsico es
evitar las situaciones que facilitan un
vaciamiento exagerado del ventrculo
izquierdo, pues ste puede desencadenar arritmias o insuficiencia mitral.
Los eventos perio-operatorios que
pueden ocasionar el aumento del vaciamiento del ventrculo izquierdo son:
- Aumento de la actividad del sistema
nervioso simptico.
- Reduccin de la resistencia vascular
sistmica

Es muy importante optimizar el volumen intravascular preinduccin y una


disminucin brusca de la resistencia
vascular perifrica es no deseable.
Adems, se busca disminuir la respuesta del sistema nervioso simptico,
por lo tanto la anestesia balanceada con
xido nitroso puede ser una tcnica
adecuada.
La aparicin de arritmias cardacas
deben ser prontamente tratadas con
Lidocana o propranolol. La hipotensin
se puede controlar con agonistas-Alfa adrenrgicos.
La persistencia de hipotensin por
cada de las resistencias puede aumentar la magnitud del prolapso mitral.

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