Criterios Diagnósticos y Clasificación de La Colangitis Aguda

23/4/2020 Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colangitis aguda (con videos) - Kiriyama - 201…
Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1
Guía  Acceso Libre
Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de gravedad

de la colangitis aguda (con videos)
Seiki Kiriyama , Kazuto Kozaka , Tadahiro Takada  , Steven M. Strasberg , Henry A. Pitt ,
Toshifumi Gabata , Jiro Hata , Kui ‐ Hin Liau , Fumihiko Miura , Akihiko Horiguchi … See all authors 
Primera publicación:15 de octubre de 2017

https://doi.org/10.1002/jhbp.512
Citas: 49
Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice.
Resumen
Aunque los criterios de diagnóstico y clasi cación de gravedad en las Directrices de Tokio
2013 (TG13) se utilizan en todo el mundo como el estándar principal para el tratamiento
de la colangitis aguda (CA), deben validarse mediante la implementación y la evaluación
en la práctica clínica real. Aquí, llevamos a cabo una revisión sistemática de la literatura
para validar el diagnóstico TG13 y los criterios de clasi cación de gravedad para AC y
proponer criterios TG18. Si bien hay poca evidencia que evalúe los criterios TG13, se
validaron mediante un estudio de serie de casos a gran escala en Japón y Taiwán. El
análisis de grandes datos de este estudio con rmó que la tasa de diagnóstico de AC
basada en los criterios de diagnóstico TG13 fue mayor que la basada en los criterios de
TG07, y que la mortalidad a los 30 días en pacientes con una gravedad más alta según los
criterios de clasi cación de gravedad de TG13 fue signi cativamente mayor. Además, una
comparación de pacientes tratados con drenaje biliar temprano o urgente versus
pacientes no tratados de esta manera no mostró diferencias en la mortalidad a los 30
Ayuda en
días entre los pacientes con AC de Grado I o Grado III, pero sí una mortalidad
PDF
signi cativamente menor a los 30 días en los pacientes con AC de Grado II que fueron
tratados con drenaje biliar temprano o urgente. Esto sugiere que los criterios de
clasi cación de gravedad de TG13 se pueden usar para identi car pacientes de grado II
cuyos pronósticos pueden mejorarse mediante el drenaje biliar. Por lo tanto, los criterios
de clasi cación de gravedad de TG13 pueden ser útiles como un indicador para el
drenaje biliar, así como un factor predictivo al evaluar el pronóstico del paciente. Los
criterios de clasi cación de gravedad y diagnóstico de TG13 para AC pueden
proporcionar resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para los pacientes y
son económicos. Recomendamos que los criterios TG13 se adopten en las guías TG18 y
se usen como práctica estándar en el entorno clínico. Los artículos completos gratuitos y
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.512 1/31
la aplicación móvil de TG18 están disponibles

en:http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47 . También se incluyen
preguntas y referencias clínicas relacionadas.
Introducción
La colangitis aguda (AC) ocurre cuando la estenosis biliar, debido a varias causas benignas (a
menudo cálculos en los conductos biliares) o la presencia de un tumor, produce colestasis e
infección biliar. Esta estenosis o bloqueo biliar eleva la presión dentro del sistema biliar y
expulsa los microorganismos o endotoxinas de la bilis infectada a la circulación sistémica, lo
que induce una respuesta in amatoria sistémica 1 , 2 . El riesgo de mortalidad es alto si la
afección no se trata con antibióticos y la presión biliar no se reduce inmediatamente
utilizando los métodos adecuados. Por lo tanto, necesitamos poder diagnosticar y evaluar
de manera con able la gravedad de la colangitis para determinar si la vida del paciente está
en peligro.
Sin embargo, se ha recopilado muy poca evidencia relacionada con AC a lo largo de los años,
y la evidencia que existe es extremadamente antigua. No existen criterios de diagnóstico
aceptados globalmente para AC. Aunque el AC se diagnostica desde hace mucho tiempo
sobre la base de la tríada de Charcot, como se analiza con mayor detalle a continuación,
este método es problemático debido a su baja sensibilidad (alrededor del 26%). La falta de
evidencia en este campo ha llevado a los especialistas a establecer un consenso. Así, la
reunión internacional de consenso para el tratamiento de la colecistitis aguda, colangitis, se
celebró del 1 al 2 de abril de 2006 en Tokio, Japón. Según los resultados de esta reunión y
una revisión sistemática de la literatura,2 . Sin embargo, la validación de los criterios
diagnósticos TG07 en la práctica clínica real reveló que estas pautas no eran lo
su cientemente sensibles como para identi car casos potencialmente mortales 3 , 4 .
Además, se encontró que los criterios de clasi cación de gravedad TG07 eran de uso
limitado debido a la de nición ambigua de colangitis moderada como "no responder al
tratamiento inicial" y la falta de metodologías que permitan a los médicos llevar a cabo una
evaluación rápida en el momento del diagnóstico 3 - 6 . En 2013, por lo tanto, los criterios
Ayuda en
para el diagnóstico y la clasi cación de gravedad de la CA se modi caron y se reintrodujeron

PDF
como las directrices TG13 actualizadas 5, basado en una revisión sistemática de la literatura,
reuniones de consenso internacional y estudios multicéntricos.
Hoy en día, se recomienda administrar la CA al referirse a los criterios de diagnóstico

aceptados globalmente y a los criterios de clasi cación de gravedad tal como se de nen en
las pautas TG13. Sin embargo, los criterios para el diagnóstico y la clasi cación de gravedad
de nidos en estas pautas también deben ser reexaminados y enmendados después de la
implementación y evaluación en el entorno clínico 7 . El TG13 también debe validarse
mediante la aplicación en la práctica clínica. Aquí, validamos los criterios para el diagnóstico
y la clasi cación de gravedad de la CA en las pautas TG13 basadas en una revisión
sistemática de la literatura y, en particular, en un estudio a gran escala de series de casos

conjuntos japoneses / taiwaneses y proponemos criterios de diagnóstico y clasi cación de
gravedad para el Pautas TG18.
Criterios de diagnóstico para la colangitis aguda.

Q1. ¿Cuál es el papel de la tríada de Charcot en los criterios de diagnóstico para la
colangitis aguda? [Pregunta de fondo]
La tríada de Charcot muestra una especi cidad muy alta. La presencia de la

tríada de Charcot sugiere fuertemente la presencia de colangitis aguda. Sin
embargo, debido a la baja sensibilidad, no es aplicable en el uso como
criterio de diagnóstico para la colangitis aguda. (Nivel D)
La colangitis aguda se diagnostica desde hace mucho tiempo sobre la base de la tríada de
Charcot, que se basa en signos clínicos 8 . Aunque la tríada de Charcot proporciona criterios
diagnósticos altamente especí cos 9 , los estudios han informado que su sensibilidad es del
orden del 50 al 70% 9 - 16 . Estudios de series de casos multicéntricos más recientes
mostraron que las tasas de diagnóstico de la tríada de Charcot son mucho más bajas (26.4%
4 y 21.2% 17 ). Por lo tanto, la capacidad de este método para diagnosticar AC está
severamente limitada.
Para compensar la baja sensibilidad de la tríada de Charcot, los criterios de diagnóstico

TG07 se basaron en la tríada de Charcot con la adición de análisis de sangre y hallazgos de
imágenes; sin embargo, esto todavía no proporcionó su ciente sensibilidad. En las
directrices TG13 actualizadas, el Comité de Revisión de Directrices de Tokio realizó una
investigación conjunta en múltiples sitios. Inicialmente, cuando los artículos TG07 se
reclasi caron como tres manifestaciones clínicas principales basadas en la tríada de
Charcot, el método exhibió buena sensibilidad (95.1%) pero poca especi cidad (66.3%) Ayuda en
debido a la alta tasa (38.8%) de falsos positivos para colecistitis aguda . Excluyendo el dolor
PDF
abdominal, una de las tríadas de Charcot, dio 91.8% de sensibilidad y 77.7% de
especi cidad, con una tasa de falsos positivos de 5.9% para colecistitis aguda; entonces,, 5 .
Q2 ¿Los criterios de diagnóstico TG13 para la colangitis aguda son útiles para la
práctica clínica y apropiados como los criterios TG18? [Pregunta de primer plano]
Se recomienda utilizar los criterios de diagnóstico TG13 como criterios de

TG18 porque se pueden diagnosticar más pacientes con posible colangitis
aguda utilizando estos criterios. (Recomendación 1, nivel D)
Toda la literatura sobre los criterios de diagnóstico TG13 para AC consistió en dos estudios
de series de casos 17 , 18 , que indican la escasez de estudios en esta área. Recientemente,
se realizó un estudio de serie de casos multicéntrico a gran escala para validar los criterios
de diagnóstico TG13 para AC en sitios en Japón y Taiwán 17. Este estudio incluyó pacientes
que fueron diagnosticados clínicamente con AC y admitieron tratamiento durante un
período de 2 años entre 2011 y 2013, antes de la publicación de las guías TG13. La aplicación
retrospectiva de los criterios diagnósticos TG13 a los pacientes con sospecha de CA sobre
una base clínica produjo diagnósticos de nitivos y sospechosos en 5,454 de 6,063 pacientes
para una tasa de diagnóstico del 90.0%. La aplicación de los criterios de diagnóstico TG07
dio como resultado diagnósticos de nitivos y sospechosos en 4.815 pacientes con una tasa
de diagnóstico del 79,4%, lo que con rma que TG13 proporciona capacidades de
diagnóstico mejoradas para AC (Tabla 1) No se observó in amación sistémica en 511 de los
609 pacientes (83,9%) que no recibieron un diagnóstico de nitivo o sospechado según los
criterios diagnósticos TG13. Además, de los 2.523 pacientes de Grado I, la tasa de
diagnóstico basada en los criterios diagnósticos TG13 fue solo del 83,6%; El análisis por
factor causal mostró una alta tasa de diagnóstico en los casos en que la colangitis tenía una
causa clara (cálculos en los conductos biliares, tumores malignos y oclusión del stent) pero
una baja tasa de diagnóstico para otros tipos de colangitis, incluidos los casos en que la
causa era desconocida. Todavía hay limitaciones que deben superarse, incluidas las bajas
tasas de diagnóstico en pacientes con enfermedad leve, pacientes en los que faltan los
hallazgos de una respuesta in amatoria sistémica o pacientes en los que es difícil obtener
imágenes y la causa no se puede identi car fácilmente. Dicho eso Las tasas de diagnóstico
basadas en TG13 son mejores que las basadas en TG07. Las limitaciones de este estudio
incluyen el hecho de que los procesos de decisión utilizados en cada instalación para
diagnosticar y tratar la CA del paciente inscrito pueden haber diferido y el hecho de que no
se evaluó la especi cidad. Tenga en cuenta que un informe mostró tasas de diagnóstico más
o menos equivalentes con TG13 y TG0718 ; sin embargo, este estudio solo investigó casos
con un diagnóstico de nitivo de AC con bilis purulenta con rmada, que es un subconjunto
de casos de AC a los que se dirigen las guías diagnósticas y terapéuticas. Esto puede explicar
Ayuda en
las altas tasas de diagnóstico en ese informe como resultado de los criterios de diagnóstico
PDF
TG07 basados en la tríada de Charcot.
Tabla 1. Comparación de las tasas de diagnóstico de TG13 y TG07 17
Estado de diagnóstico No. de pacientes Valor P
TG13 TG07
De nido 4.430 (73,1%) 3.977 (65,6%)
Sospechoso 1,024 (16.9%) 838 (13,8%)
Estado de diagnóstico No. de pacientes Valor P
TG13 TG07
Colangitis (diagnóstico de nitivo o sospechado) 5,454 (90.0%) 4.815 (79,4%) <0.0001
No colangitis 609 (10,0%) 1,248 (20.6%)
Citado de Kiriyama et al. 17
La revisión sistemática de la literatura realizada para la revisión de TG18 reveló que hay
poca evidencia que valide las capacidades de diagnóstico de los criterios de diagnóstico de
TG13 para AC y que ningún estudio haya evaluado la especi cidad. Sin embargo, en
términos de criterios de diagnóstico, la sensibilidad es más importante que la especi cidad
para esta enfermedad, que puede ser mortal si no se diagnostica rápidamente y se trata
adecuadamente. La investigación de series de casos a gran escala mostró que los criterios
de diagnóstico TG13 para AC están asociados con altas tasas de diagnóstico de alrededor
del 90% para los casos realmente tratados como AC. Además, cuando se utilizan los criterios
de diagnóstico TG13, los médicos pueden hacer un diagnóstico basado en signos y síntomas
clínicos, análisis de sangre de rutina e imágenes de diagnóstico, todo lo cual se puede
realizar y proporcionar resultados rápidamente,
Por lo tanto, recomendamos que los criterios de diagnóstico TG13 para AC se adopten como
criterios de diagnóstico TG18 y se usen como práctica estándar en el entorno clínico. La
Tabla 2 muestra los criterios de diagnóstico TG18 / TG13 para AC.
Tabla 2. Criterios de diagnóstico de TG18 / TG13 para la colangitis aguda 4
A. in amación sistémica
Ayuda en
A ‐ 1. Fiebre y / o escalofríos
PDF
A ‐ 2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta in amatoria
B. Colestasis
B ‐ 1. Ictericia
B ‐ 2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales
C. Imágenes
C ‐ 1. Dilatación biliar
C ‐ 2. Evidencia de la etiología en imágenes (estenosis, cálculos, stent, etc.)
Sospecha de diagnóstico: un elemento en A + un elemento en B o C
Diagnóstico de nitivo : un elemento en A, un elemento en B y un elemento en C
Nota:
A ‐ 2: recuentos anormales de glóbulos blancos, aumento de los niveles de proteína C reactiva en suero y otros
cambios que indican in amación
B ‐ 2: aumento de los niveles séricos de ALP, r ‐ GTP (GGT), AST y ALT
Otros factores que son útiles en el diagnóstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior
derecho o abdomen superior) y antecedentes de enfermedad biliar, como cálculos biliares, procedimientos biliares
previos y colocación de un stent biliar.
En la hepatitis aguda, la respuesta in amatoria sistemática marcada se observa con poca frecuencia. Se requieren
pruebas virológicas y serológicas cuando el diagnóstico diferencial es difícil.
Umbrales:
A‐ Fiebre BT> 38 ° C
1
A‐ Evidencia de respuesta in amatoria Recuento de glóbulos blancos (× 1,000 / <4 o> 10
2 μL)
PCR (mg / dL) ≥1

Ayuda en
B‐ Ictericia T ‐ Bil ≥2 (mg /

PDF
1 dL)
B‐ Pruebas anormales de la función ALP (UI) > 1.5 × STDa

2 hepática.
γGTP (IU) > 1.5 × STD
a
AST (UI) > 1.5 × STD

a
ALT (IU) > 1.5 × STDa
Citado de Kiriyama et al. 4 4
ALP fosfatasa alcalina, ALT alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, proteína CRP reactiva C, r ‐ GTP
(GGT) r ‐ glutamiltransferasa, glóbulo blanco WBC

una ETS: límite superior del valor normal
En la Actualización de la Audiencia Pública de las Directrices de Tokio, la mayoría de los

asistentes (98,6%) estuvo de acuerdo en que los criterios de diagnóstico TG13 en AC
deberían adoptarse como criterios de diagnóstico TG18 / TG13 en AC (Fig. 1 ).
Ayuda en
PDF
Figura 1
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Respuesta a la pregunta: "¿Está de acuerdo con la sugerencia de que los criterios de
diagnóstico TG13 para la colangitis aguda se adoptarían como criterios TG13 / TG18 sin
revisar la con guración?"
De acuerdo con los criterios de diagnóstico TG18 / TG13, se puede hacer un diagnóstico de
AC si el paciente presenta las tres patologías de in amación sistémica (debe estar presente),
colestasis y lesiones de los conductos biliares (a partir de hallazgos de imágenes).
In amación sistémica
En los criterios de diagnóstico TG18 / TG13 para AC, un diagnóstico de AC requiere hallazgos
de in amación sistémica, basada en ebre o una respuesta in amatoria elevada (leucocitos
elevados, proteína C reactiva alta). La ebre se de ne como una temperatura de 38 ° C o
más, pero los casos leves pueden exhibir solo pequeños aumentos en la temperatura
corporal. En tales casos, el diagnóstico se puede hacer con resultados de análisis de sangre
adicionales. Sin embargo, la incapacidad potencial para diagnosticar casos leves ha sido
citada como una de las limitaciones de los criterios diagnósticos TG18 / TG13 17 .
Colestasis
La colestasis es una característica clínica clave de AC. La ictericia, uno de los síntomas en la
triada de Charcot, sólo se observa en 60 a 70% de los pacientes con AC 9 - 16 . Con los
criterios de diagnóstico TG18 / TG13 para AC, todavía se puede hacer un diagnóstico de AC
en ausencia de ictericia, basado en fosfatasa alcalina elevada (ALP), gamma-
glutamiltransferasa (GTP), leucinaminopeptidasa y transaminasas (aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)) en los resultados del análisis de
sangre.
Hallazgos de imagen
Se han logrado avances notables en el equipo y los métodos utilizados para el diagnóstico
por imagen 19 - 21 . Sin embargo, a pesar de que las nuevas tecnologías y el conocimiento
se acumulan de manera constante, aún no podemos diagnosticar directamente la CA en
función de los hallazgos de imágenes. Incluso en las guías TG13, la imagen diagnóstica se
considera un método para identi car directamente la estenosis / bloqueo biliar que puede
causar AC o para describir la colangiectasia que puede usarse como un hallazgo indirecto en
apoyo de un diagnóstico 5 . Las modalidades de imagen capaces de producir tales hallazgos
incluyen ultrasonido abdominal, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética
(MRI) / colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) 5 , 22., mientras que las
radiografías simples no son adecuadas para los diagnósticos. La colangiopancreatografía
Ayuda en
retrógrada endoscópica se realiza con nes de tratamiento (drenaje), pero no es adecuada
como primera opción para nes de diagnóstico. PDF
Q3. ¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para la colangitis aguda?
¿Se debe realizar una ecografía o una tomografía computarizada para

identi car la causa de la colangitis aguda y demostrar estenosis biliar?
(Recomendación 1, nivel D)
La literatura no contiene informes sobre el diagnóstico de AC mediante ecografía abdominal

y solo informes sobre capacidades de diagnóstico para estenosis / bloqueo biliar que
pueden causar AC. La ecografía abdominal puede detectar fácilmente la dilatación anormal
del conducto biliar y, al mismo tiempo, usarse para identi car la causa (Figs. 2 , 4).una). Los
cálculos del conducto biliar se presentan como lesiones nodulares altamente ecoicas que
proyectan una sombra acústica, mientras que con la estenosis maligna del conducto biliar,
la masa alrededor del conducto biliar estenosado puede identi carse como una región
normal de bajo eco. Según un metanálisis de Abboud et al., La ecografía abdominal tiene
una sensibilidad del 42% (IC del 95%: 28 a 56%) y una especi cidad del 96% (IC del 95%: 94 al
98%) para la bilis común dilatada conducto y una sensibilidad del 38% (IC 95%: 27 a 49%) y
una especi cidad del 100% (IC 95%: 99 a 100%) para todos los cálculos del conducto biliar.
Estos resultados muestran que la ecografía abdominal tiene una alta especi cidad pero
sensibilidad insu ciente 23 . Otro informe sobre pacientes con ictericia obstructiva donde se
utilizó ultrasonido abdominal para determinar la causa 24mostró sensibilidad y
especi cidad diagnóstica del 100% y 89%, respectivamente, para los cálculos de las vías
biliares y 98.78% y 83.33%, respectivamente, para el cáncer de las vías biliares. Existen varias
desventajas relacionadas con la precisión de la ecografía abdominal, como la mayor
probabilidad de verse afectado por la experiencia del técnico y el estado clínico del paciente
en comparación con las tomografías computarizadas 25 , pero la ecografía abdominal debe
realizarse inicialmente en pacientes con sospecha de CA dada su mínima invasividad ,
amplia disponibilidad, conveniencia y rentabilidad.
Ayuda en
PDF
Figura 2

Identi cación de la causa de la colangitis aguda por ultrasonido abdominal. ( a ) Piedra en el
conducto biliar común en un paciente con colangitis aguda. El cálculo puede verse como un
nódulo hiperecoico con una ligera sombra acústica en el conducto biliar común
intrapancreático. ( b ) Colangitis causada por cáncer de la cabeza pancreática. El conducto
biliar está claramente dilatado y el conducto está bloqueado abruptamente por un tumor de
Ayuda en
la cabeza pancreática.
PDF
A diferencia de la ecografía abdominal, las imágenes de CT no se ven afectadas por el gas

intestinal y, por lo tanto, pueden usarse para identi car objetivamente nódulos de alta
atenuación en el conducto biliar (Fig. 3 a). Sin embargo, debido a que el valor de CT de los
cálculos del conducto biliar depende de la cantidad de fosfato de calcio o carbonato de
calcio en los cálculos 26 , la sensibilidad de detección de CT es solo del 25 al 90% 27 (Fig. 4
b). La tomografía computarizada puede identi car claramente la dilatación del conducto
biliar y puede contribuir a diagnósticos mucho mejores de la causa de la estenosis biliar (por
ejemplo, carcinoma biliar, cáncer de páncreas o colangitis esclerosante) (Fig. 5 ). La
tomografía computarizada también es útil para diagnosticar complicaciones locales (p. Ej.,
Absceso hepático o trombosis de la vena porta) 27 -30 (Figs. 6 , 7 ).
gura 3

Ejemplo de cálculos en el conducto biliar común no encarcelados. ( a ) CT precontraste, ( b )
CT con contraste, ( c ) MRI ponderada en T1, ( d ) MRI ponderada en T2 eco de giro rápido
(SSFSE), ( e ) MRI SSFSE ponderada en T2 coronal, y ( f ) Imágenes 3D MRCP. En la imagen de
TC de precontraste ( a ), en el conducto biliar común, se pueden ver dos nódulos de alta
densidad ( echa), que pueden identi carse como cálculos del conducto biliar común. En la
imagen de TC con contraste ( b), la opaci cación de los cálculos del conducto biliar común Ayuda en
( echa) se vuelve débil debido tanto al efecto de la mejora del contraste en los órganos PDF
circundantes como a la diferente con guración del ancho y el nivel de la ventana. En la
imagen de RM ponderada en T1 ( c ), es evidente un área clara de hiperintensidad ( echa).
Debido a que los cálculos aparecen como señal vacía en las imágenes ponderadas en T2, los
cálculos ( echa) en la imagen ( d ) están claramente contrastados dentro del conducto biliar,
que está lleno de bilis hiperintensa. En la imagen de RM coronal ponderada en T2 ( e ), se
pueden identi car claramente dos cálculos del conducto biliar común ( echas). En la imagen
MRCP ( f), las piedras aparecen como vacíos de señal ( echas). En este paciente, el conducto
hepático izquierdo se rami ca primero a la derecha del conducto hepático derecho, luego se
rami ca ventralmente al conducto hepático derecho (variación anatómica). También hay un
cálculo en el conducto hepático izquierdo (punta de echa), y el conducto biliar distal en el

segmento lateral está dilatado. Nota: el asterisco (*) indica un quiste hepático
Figura 4

Ejemplo de cálculos en el conducto biliar común no encarcelados. ( a ) ultrasonido
abdominal, ( b ) TC simple, ( c ) resonancia magnética coronal T2 y ( d ) imágenes de MRCP. En
la imagen de ultrasonido en modo B ( a ), se puede ver una estructura hiperecoica con
sombra acústica débil ( echa) en el conducto biliar común. En la imagen de TC simple ( b ), no
se pueden identi car los cálculos del conducto biliar en el conducto biliar común ( echa) y no Ayuda en
hay evidencia de dilatación del conducto biliar (no se muestra). En la imagen de MRI
PDF
ponderada en T2 ( c ), son evidentes dos nódulos hipointensos ( echas) en el conducto biliar
común. Los mismos cálculos comunes del conducto biliar también se pueden identi car
( echas) en la imagen MRCP ( d) No se observa dilatación del conducto biliar aguas arriba
Figura 5

Ejemplo de cáncer de conducto biliar extrahepático. ( a ) TC de precontraste, ( b ) fase
temprana de TC con contraste dinámico, y ( c ) imágenes de reconstrucción coronal. En la
imagen de TC de precontraste ( a ), es evidente el engrosamiento circunferencial de la pared
del conducto biliar superior ( echa). En la imagen de TC con contraste ( b ), el engrosamiento
circunferencial de la pared del conducto biliar superior está claramente contrastado ( echa).
En la imagen de TC con contraste coronal ( c ), el engrosamiento de la pared del conducto
biliar superior es claramente aparente ( echas). La dilatación biliar aguas arriba es
claramente visible (puntas de echa). La mejora heterogénea del contraste del parénquima
hepático también es evidente ( b, c ), lo que sugiere que la colangitis aguda se ha
desarrollado como una afección secundaria
Figura 6 Ayuda en
Abrir en el visor de figuras PowerPoint PDF

Ejemplo de colangitis aguda y absceso hepático en un paciente con antecedentes quirúrgicos
de cáncer duodenal y reconstrucción del conducto biliar (coledochojejunostomía). Fase
temprana de series de imágenes dinámicas de TC ( a ), ( b ), ( c ) (caudal a craneal). La mejora
temprana irregular del parénquima hepático es evidente ( echas). La neumobilia es evidente
en el conducto biliar (puntas de echa). Un quiste multilocular está en S3 y S5 (asteriscos en (
b ) y ( c )), cuyas paredes están realzadas. Después del tratamiento antibacteriano, esta lesión
desapareció, lo que sugiere un absceso hepático.
Figura 7

Ejemplo de colangitis aguda con trombosis de la vena porta: TC con contraste dinámico. En la
imagen de TC de precontraste ( a ), se observa una leve hiperdensidad ( echa) en la porción
umbilical de la vena porta. La rama izquierda de la vena porta no está realzada ( echas en b ,
c ), lo que sugiere trombosis de la vena porta. En la fase temprana ( b ), el realce temprano
segmentario está presente en el lóbulo izquierdo (dentro de las líneas discontinuas), pero en
la fase de equilibrio esto no está claro, lo cual es un signo de un aumento compensatorio del
ujo sanguíneo arterial asociado con una reducción de la sangre de la vena porta uir
La MRCP es un método no invasivo que puede delinear el conducto biliar y es una buena
opción para identi car enfermedades malignas o cálculos del conducto biliar que causan
una obstrucción biliar 31 (Figs. 3 f, 4 d).
En el entorno clínico, cuando un paciente presenta dolor abdominal agudo, la TC a menudo

se realiza antes de la ecografía abdominal, ya que puede obtener imágenes de áreas
amplias y, por lo tanto, es útil para excluir otras enfermedades. Aunque la MRI / MRCP son
métodos de imagen objetivos con su cientes capacidades de diagnóstico, generalmente no
son el método de prueba de primera elección por razones de disponibilidad y conveniencia.
Ayuda en
Q5. ¿Se recomiendan las pruebas de MRI / MRCP en la colangitis aguda? [Pregunta de
primer plano] PDF
Se recomiendan MRI / MRCP, ya que son útiles para diagnosticar la causa de

la colangitis aguda y evaluar la in amación. (Recomendación 2, nivel C)
Debido a la accesibilidad limitada, la resonancia magnética / MRCP generalmente solo se usa

para imágenes cuando un diagnóstico resulta difícil o incierto con la ecografía abdominal o
la TC. La resonancia magnética proporciona una resolución de contraste superior y permite
al operador obtener imágenes de cualquier sección transversal; Además, MRCP puede

delinear claramente el conducto biliar sin el uso de un agente de contraste. No hay duda,
por lo tanto, que la RM / MRCP son modalidades útiles para las enfermedades biliares 31
(Figs. 3 c-f, 4 c, d). Los cálculos pueden verse como vacíos de señal obvios en la bilis que se
presentan como una señal alta en las imágenes ponderadas en T2 (Figs. 3 d, e, 4C). Debido a
que las imágenes ponderadas en T1 pueden representar cálculos de bilirrubinato de calcio
como intensidades de señal altas, las imágenes ponderadas en T1 suprimidas de grasa son
una secuencia útil para detectar microcálculos 32 (Fig. 3 c). La investigación que compara la
precisión diagnóstica de la IRM / MRCP, la TC y la ecografía abdominal en la ictericia
obstructiva demostró que la MRCP tiene las mejores capacidades de diagnóstico, y se
identi có enfermedad benigna y maligna en el 98% y 98% de los casos, respectivamente,
con IRM / MRCP, 82.86% y 91.43% de los casos con TC, y 88% y 88% de los casos con
ecografía abdominal 33. Los hallazgos de imágenes con AC incluyen aumento de la señal
alrededor del conducto biliar en imágenes ponderadas en T2 y mejora heterogénea de la
pared del conducto biliar, abscesos y trombosis de la vena porta en imágenes ponderadas
en T1 con contraste, lo que subraya la utilidad de este método en el diagnóstico de CA y
complicaciones 34 . Por lo tanto, se recomiendan las pruebas de MRI / MRCP cuando la
ecografía abdominal o la TC no proporcionan un diagnóstico de nitivo.
Q8. ¿Son útiles los métodos dinámicos de tomografía computarizada y resonancia

magnética en el diagnóstico de colangitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
La investigación sugiere que la tomografía computarizada dinámica y la

resonancia magnética dinámica podrían ser métodos de prueba útiles en el
diagnóstico de la colangitis aguda. (Nivel D)
Aunque todavía no se han establecido los métodos para la obtención de imágenes directas
de AC, la investigación sugiere que las diferencias de hiperaturación transitoria (THAD) en el
parénquima hepático en la fase temprana de la TC dinámica, así como la mejora Ayuda en
heterogénea transitoria en el parénquima hepático en la fase temprana de la dinámica La PDF

resonancia magnética puede proporcionar un hallazgo de imagen especí co para AC 35 .
Otros estudios recientes también han sugerido que THAD puede ser útil para la cali cación
de gravedad 30 , 36 , 37 .
Las diferencias transitorias de hiperaturación pueden ser causadas por un aumento del ujo
sanguíneo arterial que acompaña a la in amación biliar 29 . THAD apenas se ve en
individuos sanos (1.78 a 5% de los casos), pero se observa en 67.9 a 85% de pacientes con
AC 35 , 38 (Figs. 8 , 9 y Videos S1 , S2 ). Un estudio también ha demostrado que la RM
dinámica muestra la diferencia de señal periductal transitoria, que es casi igual a THAD en la
fase temprana de la TC dinámica, en un alto porcentaje de pacientes con CA 34. Varios
estudios han sugerido que THAD puede ser útil en el diagnóstico de AC y también como un
factor predictivo de gravedad: un estudio informó buenas capacidades de diagnóstico para
AC usando un método de puntuación basado en el grado de propagación de THAD, el
diámetro del conducto biliar y la presencia de lesiones oclusivas 36 ; otro estudio encontró
correlación entre el grado de propagación del THAD y la proteína C reactiva, el recuento de
leucocitos y síntomas clínicos como dolor abdominal y ebre 39 ; otro estudio demostró la
utilidad de THAD para diferenciar entre colangitis supurativa aguda y colangitis no
supurativa aguda 30; y otro estudio evaluó THAD en 93 pacientes con CA divididos en dos
grupos según si se observó dilatación biliar general: los resultados mostraron que la
extensión de THAD fue signi cativamente menor en el grupo sin dilatación biliar que en el
grupo con dilatación biliar 37 . Sin embargo, otro estudio de análisis de imágenes en 123
pacientes antes del drenaje biliar, dividido en dos grupos de acuerdo a si los pacientes
tenían AC, no reportó relación entre el grado de THAD y el grado de severidad 40, que era
inconsistente con los otros informes que sugerían utilidad en la clasi cación de gravedad.
THAD se observa en una amplia gama de enfermedades, incluidas la pancreatitis aguda, la
pielonefritis y la neumonía, por lo que no se puede esperar que este método sea altamente
especí co. Como tal, aunque la investigación sugiere que THAD puede ser útil en el
diagnóstico de AC, dada la escasez actual de evidencia, se necesitan más estudios clínicos
para determinar su utilidad (en el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de AC).
Ayuda en
PDF
Figura 8

Ejemplos de un paciente con colangitis aguda ( a , b ) e individuo sano ( c , d ). Esta gura
muestra imágenes de TC de fase temprana de contraste dinámico mejorado en dos
condiciones de visualización. ( a ) En las condiciones típicas, la mejora temprana heterogénea
difusa del hígado es débil. ( b ) Cuando se cambian las con guraciones para elevar el nivel de
la ventana y reducir el ancho de la ventana, se hace evidente claramente la mejora temprana
heterogénea difusa del hígado. La mejora temprana heterogénea difusa del hígado en este
paciente desapareció en la fase tardía (diferencia de atenuación hepática transitoria: THAD,
no se muestra). La mejora temprana del hígado es más débil en el paciente sano ( c) en
comparación con un paciente con colangitis aguda ( a ). Dado que no se puede identi car una
mejora hepática anormal en la imagen ( d ), incluso con la misma con guración de ancho y
nivel de ventana que en ( b ), podemos concluir que THAD está ausente. Nivel de ventana WL ,
ancho de ventana WW
Figura 9

Ayuda en
Las imágenes cambian antes y después del inicio de la colangitis aguda. Antes ( la superior) y
PDF
después ( la inferior) la aparición de colangitis aguda. La dilatación biliar se puede identi car
tanto en la TC con contraste como con contraste. En la fase temprana de la TC con contraste
dinámico, la mejora heterogénea del hígado es más evidente después del inicio de la
colangitis aguda (centro de la la inferior, echas) en comparación con el inicio anterior
(centro de la la superior). Esta mejora desapareció durante la fase tardía (THAD) (Videos S1 ,
S2 )
Criterios de clasificación de gravedad para la colangitis

aguda
Q9. ¿Los criterios de clasi cación de gravedad TG13 para la colangitis aguda son útiles
para la práctica clínica y apropiados como los criterios TG18? [Pregunta de primer
plano]
Se recomienda utilizar los criterios de clasi cación de gravedad de TG13

como criterios de TG18 porque los pacientes cuyo pronóstico puede mejorar
potencialmente mediante el drenaje biliar temprano pueden identi carse
mediante el uso de estos criterios. (Recomendación 1, nivel D)
Toda la literatura sobre los criterios de clasi cación de gravedad del TG13 consistió en
cuatro estudios de series de casos 17 , 18 , 41 , 42 , que ilustran nuevamente la escasez de
investigación en esta área.
Los criterios de clasi cación de gravedad TG13 para AC son importantes para predecir el
pronóstico y determinar una estrategia de tratamiento, especialmente para identi car
pacientes que requieren drenaje biliar temprano.
Tres de los estudios de series de casos mencionados anteriormente analizan los factores
pronósticos en los criterios de clasi cación de gravedad TG13. En un gran estudio
multicéntrico de series de casos en pacientes con CA realizado en Japón y Taiwán, la
aplicación de los criterios de clasi cación de gravedad TG13 a la serie de casos arrojó 1,521
pacientes con Grado III (25.1%), 2,019 pacientes con Grado II (33.3%), y 2.523 pacientes con
Grado I (41,6%). En pacientes con una clasi cación de gravedad más alta, la mortalidad a los
30 días fue signi cativamente mayor. Sin embargo, no se observó correlación entre la
clasi cación de gravedad y la mortalidad a los 30 días en pacientes con CA causados por
tumores malignos 17. Uno de los problemas con los criterios de clasi cación de gravedad
TG13 es que a todos los factores pronósticos de Grado III se les asigna el mismo peso, lo
que ha resultado en un análisis univariado que identi ca la "alteración de la conciencia"
como el predictor más importante del riesgo 41 . En el estudio multicéntrico en Japón y Ayuda en
Taiwán, los factores pronósticos de Grado III (aparte de la disfunción hepática) que, según el
PDF
análisis multivariante, fueron signi cativos, todos tenían pesos aproximadamente iguales.
Para el Grado II, las anormalidades en el recuento de glóbulos blancos y la hipoalbuminemia
han demostrado ser factores pronósticos signi cativos 17. En términos de predictores de
malos resultados, mientras que el análisis univariado ha identi cado insu ciencia renal,
disfunción hepática, estenosis biliar intrahepática, AC causada por enfermedad maligna e
hipoalbuminemia como predictores signi cativos de mortalidad a los 30 días, el análisis
multivariado ha identi cado solo estenosis biliar intrahepática e hipoalbuminemia 18 .
Como lo demuestra lo anterior, diferentes estudios han producido diferentes resultados
relacionados con la ponderación de cada factor, con un informe que incluso identi ca la
disfunción hepática como un factor pronóstico signi cativo; Estos resultados variados han
llevado a conclusiones inconsistentes.
Solo dos de los estudios de series de casos evaluaron los criterios de clasi cación de
gravedad TG13 como un indicador para el drenaje biliar 17 , 42 . En el estudio multicéntrico
de series de casos realizado en Japón y Taiwán, los pacientes se dividieron en dos grupos:
aquellos tratados con drenaje biliar temprano o urgente y aquellos que no lo fueron; Se
comparó la mortalidad a los 30 días de los dos grupos. No se observó diferencia entre los
grupos para pacientes con AC de grado I o grado III; sin embargo, la mortalidad a los 30 días
fue signi cativamente menor en pacientes con AC de grado II que fueron tratados con
drenaje biliar temprano o urgente (Tabla 3 ) 17. Esto sugiere que los criterios de clasi cación
de gravedad de TG13 para AC pueden usarse para identi car pacientes de Grado II cuyos
pronósticos pueden mejorarse mediante el drenaje biliar. Para los pacientes de Grado III, no
se observaron diferencias en el pronóstico incluso cuando los pacientes fueron tratados con
drenaje biliar temprano o urgente. Este estudio de nió el drenaje urgente como realizado
dentro de las 24 h posteriores al ingreso, mientras que los otros dos estudios de nieron el
drenaje urgente como realizado dentro de las 12 h 18 , 42 . Dada la posibilidad de que el
pronóstico para los pacientes de Grado III pueda mejorar si el drenaje biliar se realiza en
una etapa aún más temprana, se justi ca una investigación adicional. También se ha
sugerido que algunos de los pacientes que requieren drenaje temprano o urgente podrían
haberse clasi cado erróneamente como pacientes de Grado I 42. Sin embargo, el estudio
consistió solo en una pequeña serie de casos, y no está claro qué tipos de pacientes se
clasi caron erróneamente de esta manera.
Tabla 3. Tasa de mortalidad a los 30 días relevante para el momento del drenaje biliar y la
clasi cación de gravedad por TG13 17
Grado de Mortalidad a 30 días según el momento o la ausencia de drenaje biliar

gravedad
Drenaje biliar urgente Drenaje biliar urgente o temprano
Dentro de las Después de 24 h o Valor Dentro de Después de 48 h Valor

Ayuda en
24 h ( n = ausencia ( n = P las 48 h ( n = o ausencia ( n = P PDF

2,709) 3,354) 3.730) 2,333)
Grado III ( 5,4% (42/781) 4.9% (36/740) 0,727 4.9% (50 / 5.6% (28/504) 0.622
n = 1,521) 1,017)
Grado II ( 1,7% (16/939) 3,4% (37 / 1.080) <0.05 2.0% (25 / 3.7% (28/747) <0.05
n = 2,019) 1,272)
Grado de Mortalidad a 30 días según el momento o la ausencia de drenaje biliar

gravedad
Drenaje biliar urgente Drenaje biliar urgente o temprano
Dentro de las Después de 24 h o Valor Dentro de Después de 48 h Valor

Grado I ( 24 h ((13/989)
1.3% n= ausencia (n=
1.2% (18 / 1,534) P0.853 las 48(16
1.1% h /( n = o1,4%
ausencia (n=
(15 / 1.082) P0,586
n = 2,523) 2,709) 3,354) 3.730)
1,441) 2,333)
Total ( n = 2.6% (71 / 2,7% (91 / 3.354) 0.873 2,4% (91 / 3,0% (71 / 2.333) 0,164
6.063) 2,709) 3.730)
Urgente realizado el día de ingreso (dentro de las 24 h), realizado temprano el día posterior al ingreso (24–48 h)
Citado de Kiriyama et al. 17
Al establecer pronósticos utilizando los criterios de clasi cación de gravedad TG13, existen
problemas con la CA causada por enfermedad maligna, pero puede ser útil observar la
correlación entre la clasi cación de gravedad y las tasas de mortalidad. Sin embargo,
diferentes estudios han producido resultados variables en términos de la ponderación de
cada factor pronóstico, incluido el valor predictivo de la disfunción hepática; Como tal, varios
problemas aún deben resolverse. Los criterios TG13 también son útiles como un indicador
para el drenaje biliar al permitir la identi cación de pacientes que requieren drenaje biliar
temprano como Grado II. Debido a que los pacientes de Grado II aún no han progresado a
disfunción orgánica, pero corren el riesgo de hacerlo, Los criterios de clasi cación de
gravedad para la colangitis de grado II que requieren drenaje biliar temprano fueron el tema
más importante discutido al revisar y reempaquetar las pautas TG07 como las pautas TG13.
Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con CA en el entorno clínico, un indicador de
drenaje biliar es más signi cativo que una predicción pronóstica. Los criterios de
clasi cación de gravedad TG13 permiten una evaluación basada en signos y síntomas
clínicos y análisis de sangre de rutina que se pueden realizar y proporcionan resultados
rápidamente, son mínimamente invasivos para el paciente y son económicos. Como tal,
recomendamos que los criterios de clasi cación de gravedad TG13 para AC se adopten Ayuda en
como criterios de clasi cación de gravedad TG18 y se usen como práctica estándar en el
PDF
entorno clínico. Mesa Un indicador de drenaje biliar es más signi cativo que una predicción
pronóstica. Los criterios de clasi cación de gravedad TG13 permiten una evaluación basada
en signos y síntomas clínicos y análisis de sangre de rutina que se pueden realizar y
proporcionan resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para el paciente y son
económicos. Como tal, recomendamos que los criterios de clasi cación de gravedad TG13
para AC se adopten como criterios de clasi cación de gravedad TG18 y se usen como
práctica estándar en el entorno clínico. Mesa Un indicador de drenaje biliar es más
signi cativo que una predicción pronóstica. Los criterios de clasi cación de gravedad TG13
permiten una evaluación basada en signos y síntomas clínicos y análisis de sangre de rutina
que se pueden realizar y proporcionan resultados rápidamente, son mínimamente invasivos
para el paciente y son económicos. Como tal, recomendamos que los criterios de
clasi cación de gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de clasi cación de
gravedad TG18 y se usen como práctica estándar en el entorno clínico. Mesa
Recomendamos que los criterios de clasi cación de gravedad TG13 para AC se adopten
como criterios de clasi cación de gravedad TG18 y se usen como práctica estándar en el
entorno clínico. Mesa Recomendamos que los criterios de clasi cación de gravedad TG13
para AC se adopten como criterios de clasi cación de gravedad TG18 y se usen como
práctica estándar en el entorno clínico. Mesa4 muestra los criterios de clasi cación de
gravedad TG18 / TG13 para AC. En la Audiencia Pública de Actualización de las Directrices de
Tokio, la mayoría de los asistentes (93.7%) estuvo de acuerdo en que los criterios de
clasi cación de gravedad TG13 deberían adoptarse como criterios de clasi cación de
gravedad TG18 / TG13 (Fig. 10 ).
Tabla 4. Criterios de evaluación de la gravedad de TG18 / TG13 para la colangitis aguda 4
Colangitis aguda de grado III (grave)
La colangitis aguda de "Grado III" se de ne como la colangitis aguda que se asocia con el inicio de la disfunción al
menos en cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:
1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg / kg por minuto, o cualquier dosis de
noradrenalina
2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia.
3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300
4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2.0 mg / dl
5. Disfunción hepática: PT ‐ INR> 1.5
6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3
Colangitis aguda grado II (moderada)

Ayuda en
La colangitis aguda de "Grado II" se asocia con dos de las siguientes condiciones:
PDF
3
1. Recuento anormal de glóbulos blancos (> 12,000 / mm , <4,000 / mm ) 3
2. Fiebre alta (≥39 ° C)
3. Edad (≥75 años)
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)
5. Hipoalbuminemia (<STDa × 0.7)
El diagnóstico temprano, el drenaje biliar temprano y / o el tratamiento para la etiología, y la administración de
antimicrobianos son tratamientos fundamentales para la colangitis aguda clasi cada no solo como "Grado III (grave)"
y "Grado II (moderado)" sino también "Grado I (leve)".
Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no responden al tratamiento médico inicial
(atención de apoyo general y terapia antimicrobiana) se sometan a drenaje biliar temprano o tratamiento para
etiología (ver diagrama de ujo).
Citado de Kiriyama et al. 4 4

una ETS: límite inferior del valor normal
Ayuda en
PDF
Figura 10

Respuesta a la pregunta: "¿Está de acuerdo con la sugerencia de que los criterios de
clasi cación de gravedad TG13 para la colangitis aguda se adoptarían como criterios TG13 /
TG18 sin revisar la con guración?"
Q10. ¿Es útil la procalcitonina para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la

colangitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
La procalcitonina se sugiere como un parámetro útil para la evaluación de

la gravedad de la colangitis aguda. (Nivel D)
La colangitis aguda se produce cuando la estenosis biliar provoca la acumulación de bilis y

se infecta. Este bloqueo eleva la presión dentro del sistema biliar y da como resultado que la
bilis infectada sea expulsada a la circulación sistémica, lo que induce una respuesta
in amatoria sistémica. El paciente puede desarrollar septicemia si esta situación continúa.
La CA grave puede provocar insu ciencia orgánica debido a la septicemia; Un informe
reciente sugiere que la medición de la procalcitonina sérica, un marcador sérico de la
septicemia, puede proporcionar un método más simple y rápido para evaluar la gravedad
de la CA.
Tres estudios de series de casos han investigado la relación entre los niveles séricos de
procalcitonina y la gravedad de la CA. Un estudio informó niveles signi cativamente más
altos de procalcitonina sérica en pacientes evaluados con AC grave según los criterios de
clasi cación de gravedad TG07 43 . Otro estudio informó niveles signi cativamente más
altos en pacientes evaluados con AC grave según los criterios de clasi cación de gravedad
TG13 en comparación con los pacientes evaluados como AC 44 leve . Finalmente, el tercer
estudio informó que los niveles séricos de procalcitonina aumentaron con la gravedad
según las pautas TG13 45. Estos resultados sugieren que los niveles séricos de
procalcitonina son útiles al evaluar la gravedad de la CA. Sin embargo, como esta
investigación solo incluye estudios de series de casos a pequeña escala en instituciones
individuales y el cuerpo de evidencia actual sigue siendo pequeño, se necesita más
investigación clínica para evaluar la utilidad de este método.
Expresiones de gratitud Ayuda en
PDF
Expresamos nuestra profunda gratitud a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato ‐ Biliar ‐
Pancreática, a la Sociedad Japonesa de Medicina de Emergencia Abdominal, a la Sociedad
Japonesa de Infección Quirúrgica, a la Asociación Biliar de Japón, por su sustancial apoyo y
orientación en la preparación del artículo. También nos gustaría expresar nuestro profundo
agradecimiento a la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato ‐ Biliar ‐ Pancreática por la o cina
de gestión de procesamiento de artículos de Tokyo Guidelines 18 para preparar la
publicación. Agradecemos a todas las secretarías de la Sociedad Japonesa de Cirugía Hepato
‐ Biliar ‐ Pancreática por su apoyo técnico.
Conflicto de intereses
Anthony Yuen Bun Teoh recibió honorarios de consultores de Boston Scienti c Corporation,
EE. UU., Cook Medical, EE. UU., Y Taewoong Medical, Corea.
Apéndice: afiliaciones del autor

Seiki Kiriyama, Departamento de Gastroenterología, Hospital Municipal de Ogaki, Gifu,
Japón; Kazuto Kozaka, Departamento de Radiología, Escuela de Graduados de Ciencias
Médicas de la Universidad de Kanazawa, Ishikawa, Japón; Tadahiro Takada, Fumihiko Miura,
y Keita Wada, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina de la Universidad de Teikyo,
Tokio, Japón; Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar, Facultad de
Medicina de la Universidad de Washington en St. Louis, St. Louis, MO, EUA; Henry A. Pitt,
Facultad de Medicina Lewis Katz en la Universidad de Temple, Filadel a, PA, EUA; Toshifumi
Gabata, Director, Hospital Universitario Kanazawa, Ishikawa, Japón; Jiro Hata, Departamento
de Endoscopia y Ultrasonido, Kawasaki Medical School, Okayama, Japón; Kui ‐ Hin Liau, Liau
KH Consulting PL, Mt Elizabeth Novena Hospital Singapore y Yong Loo Lin School of
Medicine, Universidad Nacional de Singapur, Singapur; Akihiko Horiguchi, Departamento de
Cirugía Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la Universidad de Salud de Fujita, Aichi,
Japón; Keng ‐ Hao Liu, Tsann ‐ Long Hwang y Miin ‐ Fu Chen, División de Cirugía General,
Linkou Chang Gung Memorial Hospital, Taoyuan, Taiwán; Cheng ‐ Hsi Su, Departamento de
Cirugía, Hospital General Cheng Hsin, Taipei, Taiwán; Palepu Jagannath, Departamento de
Oncología Quirúrgica, Hospital Lilavati y Centro de Investigación, Mumbai, India; Takao Itoi y
Shuntaro Mukai, Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la
Universidad Médica de Tokio, Tokio, Japón; Dirk J. Gouma, Departamento de Cirugía, Centro
Médico Académico, Amsterdam, Países Bajos; Yasuhisa Mori, Departamento de Cirugía y
Oncología, Escuela de Graduados de Ciencias Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka,
Japón; Mariano Eduardo Giménez, Cátedra de Cirugía General y Cirugía mínimamente
invasiva “Taquini”, Universidad de Buenos Aires, Fundación DAICIM, Buenos Aires, Argentina;
Wayne Shih-Wei Huang, Departamento de Cirugía, Show Chwan Memorial Hospital,
Changhua, Taiwán; Myung ‐ Hwan Kim, Departamento de Gastroenterología, Facultad de
Medicina de la Universidad de Ulsan, Seúl, Corea; Kohji Okamoto, Departamento de Cirugía,
Centro de Gastroenterología y Enfermedades del Hígado, Hospital Kitakyushu City Yahata,
Ayuda en
Fukuoka, Japón; Giulio Belli, Departamento de Cirugía General y HPB, Hospital Loreto Nuovo,
PDF
Nápoles, Italia; Christos Dervenis, Primer Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga,
Atenas, Grecia; Angus CW Chan, Centro de Cirugía, Departamento de Cirugía, Sanatorio y
Hospital de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Wan Yee Lau, Facultad de Medicina,
Universidad China de Hong Kong, Shatin, Hong Kong; Itaru Endo, Departamento de Cirugía
Gastroenterológica, Facultad de Medicina de la Universidad de Yokohama, Kanagawa, Japón;
Harumi Gomi, Centro de Salud Global, Hospital General Mito Kyodo, Universidad de
Tsukuba, Ibaraki, Japón; Masahiro Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y Cirugía,
Hospital Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar, Chiba, Departamento de
EBM y Directrices, Consejo de Japón para la Atención Médica de Calidad, Tokio, Japón;
Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina,
Universidad de Salud Ocupacional y Ambiental, Fukuoka, Japón; Todd H. Baron, División de

Gastroenterología y Hepatología, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Carolina
del Norte, Estados Unidos; Eduardo de Santibañes, Departamento de Cirugía, Hospital
Italiano, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Anthony Yuen Bun Teoh,
Departamento de Cirugía, Universidad China de Hong Kong, Shatin, Hong Kong; Chen ‐ Guo
Ker, Departamento de Cirugía, Hospital General de Yuan, Kaohsiung, Taiwán; Ho ‐ Seong
Han y Yoo ‐ Seok Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital Bundang de la Universidad
Nacional de Seúl, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea; In-
Seok Choi, Departamento de Cirugía, Hospital de la Universidad de Konyang, Daejeon,
Corea; Dong ‐ Sup Yoon, Departamento de Cirugía, Hospital de Cesantías Gangnam de la
Universidad de Yonsei, Seúl, Corea; Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto, Departamento de
Cirugía, Instituto de Gastroenterología, Universidad de Medicina de la Mujer de Tokio, Tokio,
Japón; Seigo Kitano, Presidente, Universidad de Oita, Oita, Japón; Masafumi Inomata,
Departamento de Cirugía Gastroenterológica y Pediátrica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Oita, Oita, Japón; Daniel J. Deziel Departamento de Cirugía, Rush University
Medical Center, Chicago, IL, EUA; Eduard Jonas, Unidad de Gastroenterología Quirúrgica /
Hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad del Cabo y Hospital Groote Schuur, Ciudad
del Cabo, Sudáfrica; Koichi Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo, Hokkaido,
Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director, Universidad de Toho, Tokio, Japón; Kazuo Inui,
Departamento de Gastroenterología, Segundo Hospital Docente, Universidad de Salud de
Fujita, Aichi, Japón.
información de soporte 
Filename Description
jhbp512-sup-0001- Video S1. Dynamic contrast‐enhanced CT ndings of transient hepatic

VideoS1.mp4 attenuation di erence in a patient with acute cholangitis.
MPEG-4 video, 16.4 MB Ayuda en
PDF
jhbp512-sup-0002- Video S2. Dynamic contrast‐enhanced CT ndings of transient hepatic
VideoS2.mp4 attenuation di erence in a patient without acute cholangitis.

MPEG-4 video, 18.9 MB
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Citando literatura 
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Criterios Diagnósticos y Clasificación de La Colangitis Aguda

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23/4/2020 Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de la gravedad de la colangitis aguda (con videos) - Kiriyama - 201…

Revista de Ciencias Hepato-Biliares-Pancreáticas / Volumen 25, Número 1

Guía  Acceso Libre

Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasiﬁcación de gravedad

Primera publicación:15 de octubre de 2017

Las a liaciones del autor se enumeran en el Apéndice.

la aplicación móvil de TG18 están disponibles

para el diagnóstico y la clasi cación de gravedad de la CA se modi caron y se reintrodujeron

Hoy en día, se recomienda administrar la CA al referirse a los criterios de diagnóstico

sistemática de la literatura y, en particular, en un estudio a gran escala de series de casos

Criterios de diagnóstico para la colangitis aguda.

La tríada de Charcot muestra una especi cidad muy alta. La presencia de la

Para compensar la baja sensibilidad de la tríada de Charcot, los criterios de diagnóstico

Se recomienda utilizar los criterios de diagnóstico TG13 como criterios de

Tabla 1. Comparación de las tasas de diagnóstico de TG13 y TG07 17

Estado de diagnóstico No. de pacientes Valor P

De nido 4.430 (73,1%) 3.977 (65,6%)

Sospechoso 1,024 (16.9%) 838 (13,8%)

Estado de diagnóstico No. de pacientes Valor P

Colangitis (diagnóstico de nitivo o sospechado) 5,454 (90.0%) 4.815 (79,4%) <0.0001

No colangitis 609 (10,0%) 1,248 (20.6%)

Citado de Kiriyama et al. 17

Tabla 2. Criterios de diagnóstico de TG18 / TG13 para la colangitis aguda 4

B ‐ 2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales

C ‐ 2. Evidencia de la etiología en imágenes (estenosis, cálculos, stent, etc.)

Sospecha de diagnóstico: un elemento en A + un elemento en B o C

Diagnóstico de nitivo : un elemento en A, un elemento en B y un elemento en C

cambios que indican in amación

B ‐ 2: aumento de los niveles séricos de ALP, r ‐ GTP (GGT), AST y ALT

previos y colocación de un stent biliar.

pruebas virológicas y serológicas cuando el diagnóstico diferencial es difícil.

A‐ Evidencia de respuesta in amatoria Recuento de glóbulos blancos (× 1,000 / <4 o> 10

PCR (mg / dL) ≥1

B‐ Ictericia T ‐ Bil ≥2 (mg /

B‐ Pruebas anormales de la función ALP (UI) > 1.5 × STDa

AST (UI) > 1.5 × STD

ALT (IU) > 1.5 × STDa

Citado de Kiriyama et al. 4 4

(GGT) r ‐ glutamiltransferasa, glóbulo blanco WBC

En la Actualización de la Audiencia Pública de las Directrices de Tokio, la mayoría de los

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¿Se debe realizar una ecografía o una tomografía computarizada para

La literatura no contiene informes sobre el diagnóstico de AC mediante ecografía abdominal

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A diferencia de la ecografía abdominal, las imágenes de CT no se ven afectadas por el gas

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cálculo en el conducto hepático izquierdo (punta de echa), y el conducto biliar distal en el

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En el entorno clínico, cuando un paciente presenta dolor abdominal agudo, la TC a menudo

Se recomiendan MRI / MRCP, ya que son útiles para diagnosticar la causa de

Debido a la accesibilidad limitada, la resonancia magnética / MRCP generalmente solo se usa

al operador obtener imágenes de cualquier sección transversal; Además, MRCP puede

Q8. ¿Son útiles los métodos dinámicos de tomografía computarizada y resonancia

La investigación sugiere que la tomografía computarizada dinámica y la

heterogénea transitoria en el parénquima hepático en la fase temprana de la dinámica La PDF

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Criterios de clasiﬁcación de gravedad para la colangitis

Se recomienda utilizar los criterios de clasi cación de gravedad de TG13

Grado de Mortalidad a 30 días según el momento o la ausencia de drenaje biliar