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RESEÑAS
Corregido: Corrección del editor

Fluidoterapia intravenosa en adultos críticamente

enfermos
Simón Finfer1*, John Myburgh1y Rinaldo Bellomo2
Resumen | La fluidoterapia intravenosa es una de las intervenciones más comunes en pacientes con enfermedades agudas. Cada día, más del 20 % de los pacientes en unidades de cuidados

intensivos (UCI) reciben reanimación con líquidos por vía intravenosa y más del 30 % reciben reanimación con líquidos durante su primer día en la UCI. Prácticamente todos los pacientes

hospitalizados reciben líquidos por vía intravenosa para mantener la hidratación y como diluyentes para la administración de fármacos. Hasta hace poco, la cantidad y el tipo de fluidos

administrados se basaban en una teoría descrita hace más de 100 años, gran parte de la cual es inconsistente con los datos fisiológicos actuales y el conocimiento emergente. A pesar de su

uso generalizado, varios fluidos para administración intravenosa se han incorporado a la práctica clínica sin una evaluación sólida de su seguridad y eficacia. Alta calidad, los estudios iniciados

por investigadores han revelado que algunos de estos fluidos tienen una toxicidad inaceptable; como resultado, varios se han retirado del mercado (mientras que otros, de manera

controvertida, todavía están en uso). La creencia de que la deshidratación y la hipovolemia pueden causar o empeorar las lesiones renales y de otros órganos vitales ha dado lugar a enfoques

liberales de la fluidoterapia y la opinión de que la sobrecarga de líquidos y el edema tisular son "normales" durante una enfermedad crítica; esto posiblemente esté dañando a los pacientes.

La creciente evidencia indica que las estrategias restrictivas de líquidos podrían mejorar los resultados. La creencia de que la deshidratación y la hipovolemia pueden causar o empeorar las

lesiones renales y de otros órganos vitales ha dado lugar a enfoques liberales de la fluidoterapia y la opinión de que la sobrecarga de líquidos y el edema tisular son "normales" durante una

enfermedad crítica; esto posiblemente esté dañando a los pacientes. La creciente evidencia indica que las estrategias restrictivas de líquidos podrían mejorar los resultados. La creencia de que

la deshidratación y la hipovolemia pueden causar o empeorar las lesiones renales y de otros órganos vitales ha dado lugar a enfoques liberales de la fluidoterapia y la opinión de que la

sobrecarga de líquidos y el edema tisular son "normales" durante una enfermedad crítica; esto posiblemente esté dañando a los pacientes. La creciente evidencia indica que las estrategias

restrictivas de líquidos podrían mejorar los resultados.

El uso de líquidos intravenosos para reanimar a pacientes
hipovolémicos ha sido parte de la práctica médica durante al
menos 185 años, desde el uso de solución salina hipotónica
con bicarbonato de sodio agregado (efectivamente, una
solución salina tamponada) para la reanimación con líquidos
intravenosos durante la epidemia de cólera de 1832. en
Londres1–3. En sus informes anecdóticos publicados sobre el
uso de este tratamiento por parte de Thomas Latta, Robert
Lewin señaló que “inyectar una solución salina débil en las
venas del paciente [tuvo] el efecto más maravilloso y
satisfactorio…”4. Otro médico contemporáneo informó que
en la asfixia por colera, la sangre era ácida y había “perdido
una gran proporción de su agua, una gran proporción de su
solución salina neutra”.…del álcali libre contenido en el suero
sano, no queda ni una partícula…”1. A pesar de estos
primeros informes, muchas autoridades contemporáneas
cuestionaron la eficacia de la terapia de fluidos intravenosos,
clasificadas como hipovolémicas (volumen intravascular
inadecuado), cardiogénicas (fallo de la bomba cardíaca),
obstructivas (restricción del flujo circulatorio, por ejemplo, debido
a embolia pulmonar o mixoma auricular) o distributivas
(hiporeactividad vascular debido a sepsis u otros estados
inflamatorios sistémicos, como como quemaduras).
Independientemente de la etiología subyacente, la primera
respuesta del médico cuando se enfrenta a un paciente
hipotenso es casi invariablemente administrar un bolo de líquido
intravenoso. La elección de qué líquido administrar, el momento
y la cantidad han sido durante mucho tiempo fuentes de
controversia, que ha persistido debido a una sorprendente falta
de datos de resultados sólidos. Como resultado, las prácticas de
reanimación con líquidos son muy variables en todo el mundo, en
particular con respecto a las indicaciones de bolos de líquidos,5.
La adopción de líquidos cristaloides, como la solución salina

1El Instituto George para la
Salud Global, Universidad de
Nueva Gales del Sur, Sydney,
Australia.
2Escuela de Medicina,
Universidad de Melbourne,
Melbourne, Australia.
* Email:sfinfer@
georgeinstitute.org.au
y no entró en la práctica de rutina por otros 100 años. Ahora,
sin embargo, la fluidoterapia intravenosa se ha convertido
en una de las intervenciones más comunes administradas a
los pacientes tratados en entornos de emergencia,
quirófanos y unidades de cuidados intensivos (UCI).
El shock se puede definir como una mala distribución generalizada
del flujo sanguíneo que resulta en una perfusión tisular inadecuada,
que se presenta con mayor frecuencia como hipotensión arterial
normal, el lactato de Ringer y la solución de Hartmann, se
produjo después de demostrar que no causaban hemólisis aguda
u otra toxicidad aguda.6. Los fluidos patentados también
recibieron autorización de comercialización y aprobación
regulatoria en base a poca evidencia fuera de estudios pequeños,
metodológicamente poco sólidos y a corto plazo o incluso en
base a la similitud con un fluido ya autorizado. Por ejemplo, el 6%
de hidroxietilalmidón (HES) 450/0.7 fue aprobado por la

https://doi.org/10.1038/
sistémica. El shock es uno de los síndromes de presentación más Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos
s41581-018-0044-0 comunes en pacientes críticamente enfermos y puede ser (FDA) en 1972 sobre la base de observaciones no controladas en

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |541

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Reseñas

los efectos renales de estas estrategias, así como los resultados no

Puntos clave
• La administración de líquidos por vía intravenosa es una de las intervenciones más comunes en la medicina
de cuidados agudos y críticos, pero gran parte de la teoría fisiológica en la que se ha basado la práctica es
errónea.
• Los fluidos intravenosos se establecieron en la práctica clínica y se autorizaron para su uso sin una
investigación sólida de su eficacia o seguridad, aunque los ensayos iniciados por investigadores grandes y
de alta calidad ahora han proporcionado dichos datos.
• Deben utilizarse líquidos cristaloides como tratamiento de primera línea; en la mayoría de los pacientes, las soluciones salinas
tamponadas parecen ofrecer beneficios sobre la solución salina normal.
• La administración de albúmina puede ser beneficiosa en pacientes con sepsis, cirrosis o infecciones, pero
la albúmina en líquido portador hipotónico está contraindicada en pacientes con lesión cerebral
traumática aguda.
• Los coloides sintéticos, en particular el hidroxietil almidón y las gelatinas, no deben usarse debido a
sus perfiles de seguridad inaceptables y la falta de beneficios comprobados sobre los cristaloides.
• Las estrategias que restringen la administración de líquidos podrían reducir la morbilidad y la mortalidad, pero aún se
necesitan ensayos más grandes para confirmar estos datos iniciales prometedores.
223 pacientes y estudios en 92 adultos sanos. El período de
observación varió de 60 min a 48 h, la eficacia se demostró por
los cambios en el volumen sanguíneo y los signos vitales, y la
seguridad se determinó por la ausencia de efectos tóxicos locales
o sistémicos y la ausencia de reacciones adversas observadas. La
aprobación de preparaciones isotónicas adicionales de HES (por
ejemplo, HES 130/0,4 al 6 % se aprobó en 2007) se basó en
estudios pequeños de no inferioridad, en los que los
comparadores incluían HES 450/0,7 al 6 %, que incluso entonces
ya se sabía que era nefrotóxico. Finalmente, ensayos controlados
aleatorios (ECA) de alta calidad, financiados con fondos públicos e
iniciados por investigadores confirmaron que todas las
soluciones de HES eran nefrotóxicas y que su uso se asoció con
un mayor riesgo de muerte en poblaciones específicas de alto
riesgo7–10. La evidencia utilizada para aprobar otros líquidos
intravenosos (como la albúmina y las soluciones cristaloides) no
fue más sólida; gran parte del ímpetu provino de la necesidad de
tratar a las bajas de batalla durante las principales guerras del
siglo XX. La transfusión de sangre segura siguió a la identificación
de los grupos sanguíneos11en 1900, y en 1907 esa información
estaba muy extendida12. Se establecieron programas de
transfusión de sangre en muchos países, y ambos bandos
utilizaron la sangre almacenada durante la Guerra Civil española
(1936-1939)12. El plasma líquido y seco se utilizó para la expansión
de volumen durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), y el
primer uso generalizado de solución de albúmina humana para la
reanimación con líquidos se produjo después del ataque de 1941
a Pearl Harbor.12. La FDA autorizó la albúmina humana poco
después, en un momento en que la FDA no requería datos de
estudios toxicológicos o farmacológicos controlados. Por lo tanto,
las soluciones de reanimación con fluidos cristaloides y coloides
que todavía son de uso común en la actualidad ingresaron a la
práctica clínica sin una evaluación sólida de su eficacia y
seguridad o estudios comparativos.
Hipovolemia
En esta revisión narrativa, brindamos una descripción general
Un estado caracterizado por la
renales de importancia para los pacientes.
La justificación de la fluidoterapia
En una encuesta internacional de prácticas de reanimación con
líquidos realizada en 391 UCI y publicada en 2007, la razón más
común dada para administrar líquidos de reanimación fue la
alteración de la perfusión tisular o el bajo gasto cardíaco medido
(la indicación para el 44 % de los episodios de reanimación con
líquidos)13. La siguiente indicación más común, que representó el
35 % de los episodios de reanimación con líquidos, fueron los
signos vitales anormales (presión arterial, frecuencia cardíaca,
producción de orina o presión venosa central) en ausencia de
evidencia de alteración de la perfusión tisular.13. Cuando se
repitió la encuesta en 2014, la alteración de la perfusión tisular o
el bajo gasto cardíaco medido fue la indicación en el 61 % de los
episodios de reanimación con líquidos, mientras que los signos
vitales anormales en ausencia de evidencia de alteración de la
perfusión representaron otro 25 % de los episodios de
reanimación con líquidos.14, lo que sugiere que la práctica clínica
se había alejado de la administración de líquidos para tratar
signos vitales anormales en pacientes sin perfusión tisular
alterada. Otros dos estudios similares se realizaron en Europa en
2013: un estudio de observación de la práctica francesa y un
estudio internacional de la Sociedad Europea de Medicina de
Cuidados Intensivos. Ambos estudios encontraron que la
hipotensión, la diuresis baja, la taquicardia, el moteado de la piel
y la hiperlactatemia fueron los desencadenantes más frecuentes
de la administración de bolos de líquidos.5,15. En 2015, los
resultados de una encuesta de médicos de la UCI en los EE. UU.
mostraron que la presión arterial baja, la producción de orina y la
presión venosa central eran las indicaciones más comunes para la
administración de líquidos de reanimación.dieciséis.
Aunque la razón principal (y muchos médicos argumentarían que
la única) para administrarle a un paciente un desafío con líquidos es
lograr un aumento clínicamente significativo en el volumen sistólico,
actualmente no existen desencadenantes universalmente aceptados o
recomendados para la administración de líquidos de reanimación. Es
probable que los desencadenantes apropiados varíen entre pacientes
e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos. Se ha
propuesto que el curso clínico del shock circulatorio consta de cuatro
fases: rescate, optimización, estabilización y desescalada17, cada uno
de los cuales tiene diferentes objetivos para la terapia de fluidos(Higo.1).
Este modelo ha alcanzado cierto grado de popularidad. Sin embargo,
la fluidoterapia también estará influida por la patología primaria del
paciente, sus objetivos de vida y sus preferencias en relación con la
terapia médica agresiva, así como por su respuesta al tratamiento.
Idealmente, la fluidoterapia, al igual que otras terapias médicas, debe
adaptarse a las necesidades de cada paciente.
Fisiología de la reanimación con líquidos
La reposición de líquidos es una intervención fundamental en
pacientes con hipovolemia sintomática. Las respuestas
compensatorias a la hipovolemia incluyen respuestas
hormonales y de catecolaminas integradas y mediadas

pérdida de un poder efectivo
volumen intravascular.
tonicidad
La capacidad de una solución para
ejercer presión osmótica a través de
una membrana celular.
de las teorías actuales de la fisiología humana relacionadas con la
terapia de fluidos intravenosos. En relación con los adultos
críticamente enfermos, discutimos los mecanismos por los cuales
hipovolemiay la sobrecarga de líquidos afectan el riñón y el balance
de riesgos y daños de diferentes estrategias para el manejo de
líquidos, incluido el tipo y la cantidad de líquido. Resaltamos
simpáticamente que tienen como objetivo defendertonicidady por
lo tanto producir un volumen de sangre circulante efectivo17,18. La
venoconstricción inducida por catecolaminas, mediada por
barorreceptores, actúa sobre el sistema de capacitancia venosa
para aumentar el retorno venoso y mantener el gasto cardíaco.19,
20. Además, la activación de la renina-angiotensina-aldosterona

542|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14 www.nature.com/nrneph

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 Reseñas

Evaluar la estabilidad hemodinámica

Inestable hemodinámicamente Hemodinámicamente estable

(en shock circulatorio) (sin shock circulatorio)

Salvar Estabilización

Evaluar y tratar la causa de la inestabilidad. (use En cuanto a la fase de optimización

RACE si está disponible)

En cuanto a la fase de optimización

Obtener la PA mínima aceptable (para un adulto,

normalmente MAP 60–65mmHg) Adoptar un enfoque restrictivo (sin mantenimiento líquidos
o productos sanguíneos)

Alícuotas de cristaloides isotónicos de 0,5 l; considere 4-5% de

albúmina para sepsis si el paciente permanece inestable; Hematíes, • Soporte de órganos según sea necesario

hemoderivados y ácido tranexámico, si sangra • Iniciar alimentación enteral (a menos que esté contraindicado)
• Adoptar un enfoque restrictivo del oxígeno

Iniciar soporte inotrópico y/o vasopresor; considere

la cirugía de control de daños si está indicada

Desescalada
Mantenga los parámetros logrados durante la
Mejoramiento estabilización mientras reduce el soporte

Mejora de la perfusión de órganos, color y

Normalizar según la edad y el estado del paciente
temperatura periféricos, mentalidad

Solo a través de alimentos y medicamentos; obtener fluido

PAM >65 mmHg, índice cardíaco >2,2 l/min/
negativo equilibrio a través de espontáneo o inducido por
m2, diuresis >0,5 ml/kg/h,
diuréticos diuresis o ultrafiltración
lactato sérico normal (generalmente <2 mmol/l)

• Reducir la intensidad del soporte de órganos

Más cristaloides isotónicos si es necesario
• Continúe con la alimentación enteral, pero considere
alimentación parenteral si no se cumplen los objetivos
Continuar el soporte con inotropos y/o vasopresores enterales para el día 5, o antes si hay desnutrición preexistente

Objetivos terapéuticos Objetivos hemodinámicos y otros Fluidoterapia Tratamientos adicionales

Figura 1 |Manejo de fluidos del paciente crítico.La gestión de fluidos se diferencia en las cuatro fases del choque: salvamento, optimización,
estabilización y desescalada. La administración de bolos de fluidos es adecuada en las fases de recuperación y optimización, pero cada bolo
debe ir seguido de una reevaluación de la necesidad de administración continua de fluidos. En pacientes hemodinámicamente inestables, los
agentes inotrópicos y/o vasopresores deben iniciarse al mismo tiempo que la reposición de líquidos para corregir la depleción del volumen
intravascular. Una vez que se ha logrado la estabilización hemodinámica, los líquidos deben administrarse principalmente en o con los
alimentos, y preferiblemente por vía enteral. La mayoría de los pacientes en estado crítico también reciben líquidos en forma de infusiones de
medicamentos. El líquido obligatorio necesario para la administración de alimentos y medicamentos a menudo satisface los requisitos basales
del paciente y hace innecesaria la administración rutinaria de los llamados líquidos de mantenimiento. La mayoría de los pacientes en estado
crítico desarrollan una sobrecarga de agua y sal durante la estabilización, que se aborda en la fase de desescalada. Los pacientes críticos en
recuperación con función renal adecuada y excreción de líquidos se someten a diuresis espontánea.
Si la diuresis espontánea es insuficiente, el exceso de líquido se elimina mediante diuresis inducida por fármacos o ultrafiltración. Los objetivos
terapéuticos deben tener en cuenta la patología primaria del paciente, los objetivos de vida subyacentes, las preferencias con respecto a la
terapia médica agresiva y la respuesta al tratamiento. Idealmente, la terapia de fluidos, al igual que otras terapias médicas, debe adaptarse a las
necesidades de cada paciente. PA, presión arterial; PAM, presión arterial media; RACE, valoración rápida por ecocardiografía cardiaca; RBC,
glóbulo rojo.

y los sistemas adrenocorticoides producen una respuesta
antidiurética para retener agua. El shock hipovolémico ocurre
cuando la pérdida de volumen intravascular excede la capacidad
de estos mecanismos compensatorios, lo que resulta en el
compromiso de la perfusión de órganos vitales. El objetivo
principal de la administración de fluidos de reanimación es
restaurar y mantener el volumen intravascular en niveles
cercanos a los fisiológicos, lo que permite identificar y tratar la
causa de la hipovolemia. El tratamiento concomitante con
agentes vasoactivos (principalmente infusiones de catecolaminas)
aumenta las respuestas neurohormonales endógenas y completa
una estrategia de resucitación multimodal18,21,22.
La hipovolemia puede ser causada por una hemorragia aguda
o la pérdida de otros fluidos corporales, comúnmente del tracto
gastrointestinal superior e inferior (a través de diarrea,
vómitos o fístulas), el tracto urinario o la piel (sobre todo en pacientes
con quemaduras graves). Los estados inflamatorios que ocurren en la
sepsis y después de quemaduras, cirugías mayores o traumatismos
pueden producir un cuadro mixto de shock distributivo e
hipovolémico. En la sepsis y después de una lesión por quemadura, la
hipovolemia resulta de la pérdida de líquido extravascular debido al
aumento de la permeabilidad vascular, mientras que en traumatismos
y cirugía mayor, la hipovolemia es causada por una pérdida de sangre
no corregida. La lesión y la reparación de los tejidos provocan una
respuesta inflamatoria que, en pacientes en estado crítico, puede
provocar un shock distributivo. Diferenciar entre estos mecanismos de
shock e identificar los factores predominantes en los estados de shock
mixtos puede ser un desafío, pero es necesario para determinar el
tratamiento adecuado.
estrategia23(higos2,3).

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |543

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Reseñas

a b

C d

Figura 2 |Imágenes de ecocardiografía transtorácica de pacientes con shock.La diferenciación rápida de la causa del shock se ve facilitada
en gran medida por las evaluaciones ecocardiográficas al lado de la cama, como la evaluación rápida por ecocardiografía cardíaca (RACE), que
puede demostrar rápidamente signos de hipovolemia.a| 'Besando las paredes ventriculares.b|Derrames pericárdicos que causan
taponamiento.C|Ventrículo izquierdo dilatado y mal contraído en un paciente con shock cardiogénico (imagen izquierda, diástole; imagen
derecha, sístole).d|Aurícula derecha y ventrículo derecho dilatados y ventrículo izquierdo comprimido y vacío causado por una embolia
pulmonar masiva. Imágenes cortesía de K. Yastrebov, The St George Hospital, Australia y J. Wilkinson, Northampton General Hospital, Reino
Unido.

El clásico modelo Starling
Durante los últimos 75 años, la mayoría de los médicos basaron
sus prácticas de administración de fluidos en una teoría
fisiológica desarrollada por Ernest Starling y otros.(Higo.4). De
acuerdo con este modelo, el líquido sale de la vasculatura por el
extremo arterial del lecho capilar (donde el gradiente de presión
hidrostática supera al gradiente de presión osmótica) y vuelve a
entrar por el extremo venoso del lecho capilar (donde, como
resultado de la pérdida previa de líquido, la presión hidrostática
será más baja y la presión osmótica más alta). Sin embargo, gran
parte de esta teoría es inconsistente con los datos de los ensayos
clínicos y con nuestra comprensión emergente del papel de la
capa de glucocáliz endotelial, que se analiza a continuación. En
particular, la creencia de larga data de que el líquido vuelve a
entrar en la circulación en el lecho venoso poscapilar y que esta
reabsorción de líquido puede aumentar mediante la
administración de líquidos que aumentan la presión osmótica
coloidal ahora ha sido descartada.24.
El modelo Starling revisado
El modelo original de Starling se basó en su observación de
que cuando se inyecta solución salina isotónica en el tejido
de la pata trasera de un perro, la sangre perfundida a través
de la pata se hemodiluye, lo que implica que la solución
salina se absorbe en la vasculatura.25. Sin embargo, cuando
se inyectó suero en lugar de solución salina, el líquido no se
absorbió.25. Como experimental y de medición.
Las técnicas evolucionaron, este modelo de flujo de fluido
fue reemplazado, y ahora prevalece un modelo alternativo,
que puede explicarse por el conocimiento de la estructura y
función del glucocáliz endotelial y que es consistente con los
resultados de los ensayos clínicos.26.
La capa de glucocáliz endotelial es el determinante clave de la
permeabilidad de la membrana, representada por el coeficiente
de reflexiónσen las ecuaciones de Starling(Higo.4). Esta capa es una
red de glicoproteínas unidas a la membrana y proteoglucanos
asociados que se encuentran en el lado luminal de las células
endoteliales vasculares. El glucocáliz consta de una capa de
matriz densa interna con glucoproteínas adheridas a la
membrana de hasta 200 a 300 nm de espesor, que forma la
barrera selectiva principal para las macromoléculas plasmáticas.
Una capa externa menos densa se extiende uno o más
micrómetros dentro de la luz del vaso, formando una
microestructura que soporta el movimiento de los glóbulos rojos.
El espacio subglucocáliz produce una presión oncótica coloidal
que es el principal determinante del flujo transcapilar de líquido.
El líquido del espacio intersticial ingresa a la circulación a través
de una pequeña cantidad de poros grandes, pero la ruta principal
por la cual el líquido intersticial regresa a la circulación es la linfa.
Tanto las barreras endoteliales como las del glucocáliz están
moduladas por mediadores inflamatorios, agentes
estabilizadores endoteliales y fuerzas físicas sobre la pared
vascular. La biología de la capa de glucocáliz endotelial sigue sin
entenderse por completo, aunque es nueva y emergente.

544|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14 www.nature.com/nrneph

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 Reseñas

• Septicemia • dogery Anormal • miocarmarcar • PAGSulmonar inflamación sistémica. Estas nuevas observaciones
• Burns • Trauma renal o infarto embolia proporcionan la base fisiológica para reevaluar la eficacia de
• Anafilaxia gastrointestinal • Cochediomyopatías • pericarmarcar diferentes fluidos de reanimación en pacientes en estado
pérdidas de fluidos • válvulaenfermedad taponamiento
(incluido del corazón • asma severa crítico, en quienes condiciones como sepsis, trauma y cirugía
hemorragia) • Arritmias mayor están asociadas con la pérdida de la estructura y
función del glucocáliz endotelial.(Higo.4).

Choque distributivo Choque hipovolémico Shock cardiogénico Choque obstructivo Líquidos para administración intravenosa Aunque algunas
condiciones clínicas exigen el uso de fluidos de reanimación específicos
(como la transfusión de sangre para una hemorragia aguda), los
hábitos y prácticas locales, junto con consideraciones pragmáticas
Hipovolemia Hipervolemia o normovolemia Diferir de
(incluidas las financieras), han impulsado en gran medida la elección y
Diferir decaracterística tentadoraresolución característica tentadoraresolución
• cuello colapsadovenas • cuello distendidovenas el uso de fluidos de reanimación patentados por parte de los médicos.
• ecocardiosrafia muestra • ecocardiosraphy podría mostrar pericar
corazón 'vacío', vena cava derrame dial que causa taponamiento,
Los fluidos se han categorizado clásicamente como
colapsando y normal o a dilatadoventrículo derecho (embolia
menudo hiperdventilador pulmonar), dilatada o groseramente hipertr cristaloides o coloides, términos introducidos por Thomas
dinámicofunción particular a la izquierdaventrículo (cochediomyopatía) Graham (Profesor de Química, University College London, 1836–
1855) mucho antes de que los fluidos intravenosos se usaran
• Electrocochediosrdiagnostico
afico de arritmias ampliamente en la práctica clínica.30. El cristaloide se utilizó para
• PAGSedema ulmonar describir soluciones como la sal, el azúcar y la urea que podían
cristalizarse con facilidad. Por el contrario, coloide (derivado de la
palabra griega para pegamento) se usaba para describir
Características clínicas Respuestas compensatorias
• obnubilación mental • taquicardia soluciones no cristalizables (como las que contienen gelatina,
• taquipnea • Activación de barorreceptores goma, albúmina de huevo, almidón y dextrina) que formaban
• Incrementarpulso aliviado • REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTESAS y
relaciones públicasessure variación corticosteroid activación del sistema
masas gomosas cuando se evaporaban hasta secarse, se
• Hipotensión • Líquidoretencion difundían con extrema lentitud. y no pasaría a través de las
• Oliguría • Vasoconstricción arterial, membranas animales. La composición química y los comentarios
• Acidosis metabólica venoconstricción
(láctico) sobre los riesgos y beneficios de algunos líquidos intravenosos de
• frío, húmedo uso común se dan enMesas1y2.
extremidades
• Coma
• Muerte cristaloides
Los cristaloides ahora se definen comúnmente como
soluciones de iones que son capaces de atravesar
membranas semipermeables. Son menos costosos que los
Figura 3 |Causas, clasificación y respuestas compensatorias al shock.El shock puede ser causado por
cualquier proceso patológico que conduzca a pérdida de volumen intravascular, vasodilatación coloides y son los fluidos más utilizados en todo el mundo.
patológica, disfunción miocárdica u obstrucción del retorno venoso (como ocurre en el asma grave) o del También tienen una larga vida útil y están comúnmente
flujo de salida ventricular. El shock se puede categorizar como distributivo (séptico), hipovolémico, disponibles comercialmente en recipientes de polímero
cardiogénico u obstructivo. El shock también puede presentar una imagen mixta; por ejemplo, en sepsis, estériles biocompatibles de 500 ml o 1 litro.
quemaduras y anafilaxia, el aumento de la permeabilidad vascular conduce a la pérdida de volumen Con la excepción de las soluciones de glucosa pura, los
intravascular y al shock hipovolémico, cristaloides contienen sodio, cloruro y otros aniones que
mientras que, al mismo tiempo, la vasodilatación patológica produce un shock distributivo.
determinan su tonicidad en relación con el líquido extracelular.
Las respuestas compensatorias a todas las formas de shock son similares. La causa del shock
Estas propiedades fisicoquímicas son determinantes importantes
puede ser obvia (como en pacientes con trauma o hemorragia masiva) o poco clara (el shock
tanto de la eficacia del fluido para la expansión del volumen
séptico no resucitado a menudo es clínicamente indistinguible del shock hipovolémico). RAAS,
vascular como de su potencial de toxicidad. La teoría fisiológica
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
tradicional sostiene que la distribución de los cristaloides
infundidos dentro de los compartimentos intracelulares y
la investigación está destacando las importantes funciones de los extracelulares (incluido el plasma) está determinada por su
mediadores, como la esfingosina 1 fosfato y la angiopoyetina 2, concentración de sodio.
en la regulación de la estructura del glucocáliz y la permeabilidad Cuando se infunden, los cristaloides con una concentración de
vascular en la salud y la enfermedad27,28. La estructura y función sodio cercana a la del líquido intravascular (140 mmol/l) producen un
de la capa de glucocáliz endotelial varían en diferentes lechos aumento transitorio del volumen intravascular antes de equilibrarse
vasculares y en diferentes condiciones fisiológicas y patológicas. con el líquido extracelular. Los cristaloides se pueden usar como
24,29. Por ejemplo, el daño al glucocáliz, como ocurre en estados fluidos de reanimación (para aumentar o mantener el volumen
inflamatorios localizados o sistémicos, conduce a la extravasación intravascular) o como fluidos de mantenimiento (para mantener la
de líquido. La permeabilidad de la capa de glucocáliz endotelial (y, hidratación y el equilibrio electrolítico básico) en personas que no
por lo tanto, el potencial para desarrollar edema intersticial) pueden tolerar la administración enteral de fluidos. Los cristaloides
también varía sustancialmente entre los sistemas de órganos. que se utilizan con más frecuencia para la reanimación con líquidos
son la solución salina normal y las soluciones salinas tamponadas o
Las implicaciones clínicas de la teoría de Starling revisada son que equilibradas. Aunque los términos equilibrado y amortiguado se usan
el efecto ahorrador de volumen de los fluidos de reanimación con indistintamente en la literatura, para los fines de este artículo, nos
coloides es mucho menor de lo que se pensaba anteriormente, y esto referimos a todas esas soluciones como amortiguadas.
es particularmente cierto en presencia de lesiones locales o

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |545

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Reseñas

aPrincipio clásico de Starling bPrincipio de Starling revisado j=

V
(ρ–Cρ) – σ(π–π
gramo C
) gramo

j=K[(
V
ρ–ρC ) –i σ(π–π
C
)] i Vascular ρC πC ρC πC
lumen
Dañado
ρC πC glucocáliz
Glicocálix intacto

endotelial
célula poro grande ρ π poro pequeño ρ π
la red
gramo gramo gramo gramo
transportando
poro pequeño plasma
proteinas
Intercelular
hendido

intersticial ρi πi intersticial ρi πi ρi πi
espacio espacio
Tasa de filtración (j)V Tasa de filtración (j)V Tasa de filtración (j)V

Figura 4 |El principio de Starling del transporte de fluidos a través de las membranas capilares. a|De acuerdo con el modelo clásico de
Starling, el líquido abandona la vasculatura en el extremo arterial del lecho capilar, donde el gradiente de presión hidrostática que expulsa el
líquido excede el gradiente de presión osmótica (la presión que retiene el líquido dentro de la luz vascular). El líquido vuelve a entrar en el vaso
desde el intersticio en el extremo venoso, donde la presión hidrostática es más baja y la presión osmótica es más alta debido a la pérdida de
líquido a medida que la sangre pasa por el lecho capilar. Este modelo clásico ahora se considera defectuoso y ha sido reemplazado por el
principio Starling revisado.b|El principio de Starling revisado se representa en condiciones fisiológicas (glucocáliz intacto, panel izquierdo) y
condiciones patológicas (glucocáliz dañado, panel derecho). El glucocáliz endotelial es una red de glucoproteínas y proteoglucanos unidos a la
membrana en el lado luminal de las células endoteliales vasculares que forma la barrera selectiva primaria para las macromoléculas plasmáticas.
Una capa externa menos densa que se extiende uno o más micrómetros dentro de la luz del vaso forma una microestructura que soporta el
movimiento de los glóbulos rojos. El espacio subglucocáliz produce una presión oncótica coloidal que es el principal determinante del flujo
transcapilar de líquido. El líquido del espacio intersticial ingresa a la vasculatura a través de una pequeña cantidad de poros grandes, pero la ruta
principal por la cual el líquido regresa a la circulación es la linfa. La estructura y función del glucocáliz endotelial varía en diferentes lechos
vasculares y en diferentes condiciones fisiológicas y patológicas. La integridad o "permeabilidad" del glucocáliz (y, por lo tanto, la posibilidad de
pérdida de líquido hacia el intersticio y de desarrollar edema intersticial) varía sustancialmente entre sistemas de órganos y en condiciones
inflamatorias sistémicas o localizadas, durante las cuales se daña la integridad estructural del glucocáliz. Modelo clásico: durante el cual se daña
la integridad estructural del glucocáliz. Modelo clásico: durante el cual se daña la integridad estructural del glucocáliz. Modelo clásico:jv, flujo de
fluido a través de las membranas capilares;k, coeficiente de filtración;ρC, presión hidrostática capilar;ρi, presión hidrostática en el intersticio fuera
del capilar;πC, presión osmótica capilar;πi, presión osmótica intersticial;σ, permeabilidad de la pared capilar. Modelo revisado:πgramo, presión
oncótica en el espacio subglucocáliz;ρgramo, presión hidrostática de la fina capa de líquido intersticial en el espacio subglucocáliz. Los pesos de
flecha y línea representan cambios relativos en efecto y dirección.

Solución salina normal.La solución salina normal (cloruro de
sodio al 0,9 %) es un cristaloide isotónico y, tradicionalmente, la
solución cristaloide más recetada en todo el mundo.13. También
es el vehículo cristaloide de muchas soluciones coloides, incluidas
las preparaciones de albúmina humana, gelatinas y HES. Como el
sodio y el cloruro están presentes en concentraciones iguales
(154 mmol/l cada uno), lafuerte diferencia de iones
es cero, y la administración rápida de un gran volumen causará
acidosis metabólica hiperclorémica. Los efectos adversos
atribuidos a esta acidosis metabólica, particularmente en
confusión residual en tales estudios, esta evidencia debe
considerarse no concluyente42.
La solución salina normal se recomienda como líquido de
reanimación de primera línea para pacientes hipovolémicos debido a
pérdidas de líquidos del tracto gastrointestinal superior que provocan
alcalosis metabólica hipoclorémica y, tradicionalmente, para pacientes
con cetoacidosis diabética, aunque estas recomendaciones no se han
probado en ensayos con una muestra adecuada. tamaños para
detectar diferencias enresultados centrados en el paciente. La reanimación
con líquidos cristaloides (y coloides) está actualmente en desuso en

Fuerte diferencia de iones
Los iones fuertes son cationes y aniones
que existen como partículas cargadas
disociadas en
pH fisiológico. La diferencia de iones
fuertes de una solución es la
diferencia entre las sumas de
concentraciones de cationes fuertes e
iones fuertes. en el plasma, la
diferencia de iones fuertes es (Na++ k+
+California2++mg2+)−(cl−− [otros
aniones fuertes]) y normalmente
ronda los 40meq/l.
Resultados centrados en el paciente
Resultados que miden cómo se
siente, funciona o sobrevive un
paciente.
modelos animales, incluyen deterioro de la función renal y
esplácnica, hipotensión y coagulopatía.31–35. Los estudios
observacionales han informado que la administración
intravenosa de solución salina normal se asocia con un mayor
riesgo de complicaciones quirúrgicas, lesión renal aguda (IRA) y
muerte en comparación con la administración de cristaloides que
tienen concentraciones de cloruro más bajas.36,37. Las soluciones
ricas en cloruro también pueden activar la retroalimentación
tubuloglomerular38, induce vasoconstricción arteriolar aferente y
disminuye la tasa de filtración glomerular (TFG)32. Sin embargo,
estos resultados adversos no se han observado de forma
consistente en los pocos ECA publicados hasta la fecha.39–41. Dado
que gran parte de la evidencia que respalda esta afirmación se
deriva de estudios observacionales en medicina perioperatoria y
considerando el riesgo inherente de
pacientes con trauma cerrado y penetrante.43. En esta población, la
adopción de
reanimación de control de daños, que implica la aceptación
de una presión arterial baja, ocurrió después de la publicación de
los resultados de un ensayo seudoaleatorizado seminal44en los
que esta técnica se asoció con una menor mortalidad. En
pacientes con lesión cerebral traumática (TBI), se prefiere la
solución salina normal a la albúmina porque el uso de albúmina
produce una mortalidad significativamente mayor45. Los modelos
animales sugieren que el aumento de la mortalidad está
relacionado con la hipotonicidad del líquido portador más que
con la albúmina en sí.46. Tomados en conjunto, estos hallazgos
también ofrecen apoyo para el uso de solución salina normal en
lugar de soluciones cristaloides con menor tonicidad, aunque
vale la pena señalar que la reanimación prehospitalaria con

546|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14 www.nature.com/nrneph

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Control de daños
resucitación
Un enfoque sistemático para el
tratamiento de traumatismos graves
que implica la reanimación
hemostática, que incluye
Hipotensión permisiva para limitar
líquidos no derivados de la sangre.
reanimación, que puede empeorar la
coagulopatía del trauma. También
podría incorporar cirugía de control
de daños, que
prioriza el manejo del trastorno
metabólico del sangrado en
curso sobre la necesidad de una
cirugía definitiva.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología
Tabla 1 |Composición de los líquidos intravenosos cristaloides de uso común
Solución Características y composición (por
litro)
Solución salina normal (0,9 %) • Osmolaridad 308mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad 286mOsm/kg (medida)
• pH 5,0
• N / A+154mmol; cl−154mmol
Lactato de sodio • Osmolaridad: 280,6 mOsm/l (calculado)
(solución de Hartmann) • Osmolalidad: 254mOsm/kg (medido)
• pH 5,0–7,0
• N / A+131mmol, K+5,4 mmol, cloro−
111mmol, Ca2+2.0mmol y lactato 29mmol
Lactato de Ringer • Osmolaridad: 273mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 273mOsm/kg (medido)
• pH 6,5
• N / A+130mmol, K+4 mmol, cloro−109mmol,
Ca2+2.7mmol y lactato 28mmol
Acetato de Ringer • Osmolaridad: 304mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 254mOsm/kg (medido)
• pH 4,6–5,4
• N / A+140mmol, K+4 mmol, cloro−127mmol,
Ca2+2,5mmol, acetato 24mmol, malato
5,0mmol y Mg2+1,0 mmol
PlasmaLyte 148 • Osmolaridad: 294mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 271mOsm/kg (medido)
• pH 4,0–6,5
• N / A+140mmol, K+5 mmol, cloro−98mmol,
acetato 27mmol, gluconato 23mmol y Mg
2+1.5mmol
PlasmaLyte A • Osmolaridad: 294mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: NK
• pH 7,4
• N / A+140mmol, K+5 mmol, cloro−98mmol,
acetato 27mmol, gluconato 23mmol y Mg
1.5mmol
2+
AKI, lesión renal aguda; NK, desconocido; TCE, lesión cerebral traumática.
La solución salina hipertónica no ha demostrado ser beneficiosa en pacientes
con TCE47.
Soluciones salinas tamponadas.Las preocupaciones sobre
los posibles efectos adversos asociados con el alto contenido
de cloruro de la solución salina normal han resultado en un
mayor uso de cristaloides tamponados. En estas soluciones,
la concentración de cloruro se reduce mediante la
sustitución de otros aniones, con el objetivo de lograr una
composición química cercana a la del líquido extracelular.
Los aniones predominantes en el líquido extracelular son el
cloruro y el bicarbonato, pero las soluciones que contienen
bicarbonato son inestables en recipientes de polímero
plástico; En su lugar, se utilizan aniones alternativos, como
lactato, acetato, gluconato y malato.48. La elección del anión
sustituido se rige por las propiedades fisicoquímicas
deseadas, la farmacocinética y las consideraciones
comerciales. En particular, los aniones seleccionados deben
ser no tóxicos, metabolizados rápida y eficientemente,
preferentemente no afectados por la presencia de disfunción
hepática y/o renal, y deben tener un pH que no cause
hemólisis o daño endotelial.48. Por ejemplo, el lactato se
puede utilizar en pacientes sin disfunción hepática grave
porque se somete a gluconeogénesis y entra en el ciclo de
Krebs a través de la acetil coenzima A. Acetato
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Reseñas
Comentarios
• Tradicionalmente, el líquido
intravenoso más utilizado
• La infusión rápida y de alto volumen causa
acidosis metabólica hiperclorémica
• Cl alto−la carga podría estar asociada
con AKI
• Líquido de elección en pacientes con TCE agudo
• Soluciones salinas tamponadas en las que el cloruro se
reemplaza con otros aniones para reducir el Cl−carga
• Propensión reducida o ausente a causar
hipercloremia en comparación con la solución
salina normal
• La infusión rápida o de gran volumen puede provocar
alcalosis metabólica
• Puede ser menos probable que la solución salina normal
cause AKI
• El uso perioperatorio podría estar asociado con una
reducción de las complicaciones posoperatorias
• La evidencia más actual proviene de estudios
observacionales o ensayos no ciegos.
• Se están realizando ensayos ciegos multicéntricos a gran
escala que comparan PlasmaLyte 148 con solución salina
normal en pacientes en estado crítico en Brasil, Australia y
Nueva Zelanda.
• Dado que las soluciones salinas tamponadas individuales
tienen composiciones variables, no es prudente
considerarlas como una "clase" de fluido (de modo que
los efectos resultantes del uso de un fluido se puedan
atribuir a otros o a todos).
también se metaboliza rápidamente, incluso a través de vías
extrahepáticas, lo que lo hace teóricamente atractivo para su uso
en pacientes con daño o disfunción hepática. Una advertencia es
que el uso de acetato en soluciones de hemodiálisis se ha
asociado con hipotensión, disfunción miocárdica y alteraciones
metabólicas. El citrato, aunque se usa en líquidos de diálisis, no
es un componente de las soluciones cristaloides tamponadas,
presumiblemente debido a preocupaciones sobre su capacidad
para quelar el calcio. Además del anión que sustituye al cloruro,
las soluciones tamponadas pueden contener cationes distintos al
sodio (por ejemplo, potasio, calcio y magnesio) en
concentraciones cercanas a las del líquido extracelular humano.
Algunas soluciones salinas tamponadas son relativamente hipotónicas.
— es decir, tienen una concentración de sodio más baja que el
líquido extracelular. La administración excesiva de dichas
soluciones salinas tamponadas puede provocar hiperlactatemia,
alcalosis metabólica, hipotonicidad (para compuestos que
contienen lactato de sodio) y cardiotoxicidad (para compuestos
que contienen acetato). Si se administran simultáneamente
soluciones que contienen calcio con glóbulos rojos citrados, se
pueden formar microtrombos durante la administración. Los
cristaloides hipotónicos están contraindicados en pacientes con
lesión cerebral aguda debido a su potencial teórico para causar o
empeorar el edema cerebral.
volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |547
Reseñas
Tabla 2 |Composición de los fluidos coloides intravenosos de uso común
Solución Características y composición (por litro)
Albúmina 4% • Osmolaridad: 250mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 260mOsm/kg (medido)
• pH 6,7–7,3
• N / A+140 mmol, cloro−128mmol y octanoato
6,4 mmol
Albúmina 5% • Osmolaridad: 309mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 309mOsm/kg (medido)
• pH 6,4–7,4
• N / A+130–160mmol, K+<2 mmol, cloro−~
130mmol, caprilato de sodio 4mmol y N-
acetiltriptofanato de sodio 4mmol
Albúmina 20% • Osmolaridad: 130mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 130mOsm/kg (medido)
• pH 6,7–7,3
• N / A+48–100mmol y octanoato 32mmol
Albúmina 25% • Osmolaridad: 312mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: 312mOsm/kg (medido)
• pH 6,4–7,4
• N / A+130–160mmol, K+<1 mmol, cloro−~
130mmol, caprilato de sodio 4mmol y N-
acetiltriptofanato de sodio 4mmol
HES al 6 % (130/0,4) en • Osmolaridad: 308mOsm/l (calculado)
solución salina normal • Osmolalidad: 304mOsm/kg (medido)
• pH 4,0–5,5
• N / A+154mmol y Cl−154mmol
HES al 6 % (130/0,4) en • Osmolaridad: 286mOsm/l (calculado)
solución salina tamponada • Osmolalidad: 283mOsm/kg (medido)
• pH 5,7–5,5
• N / A+137mmol, K+4 mmol, cloro−110mmol,
acetato 34mmol y Mg2+1.5mmol
6% HES (130/0,42) en • Osmolaridad: 296 mOsm/l (calculado)
acetato de Ringer • Osmolalidad: NK
• pH 5,6–6,4
• N / A+140mmol, K+4 mmol, cloro−118mmol, Ca2+
2,5mmol, acetato 24mmol, malato 5mmol y Mg
2+1,0 mmol
Gelatina succinilada 4% • Osmolaridad: 274 mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: NK
• pH 7,4
• N / A+154mmol y Cl−120mmol
Poligelina 3,5% • Osmolaridad: 301mOsm/l (calculado)
• Osmolalidad: NK
• pH 7,3
• N / A+145mmol, K+5,1 mmol, cloro−145mmol y
Ca2+6.25mmol
AKI, lesión renal aguda; HES, hidroxietilalmidón; NK, desconocido; TRS, terapia de reemplazo renal; TCE, lesión cerebral traumática.
Soluciones coloidales
Las soluciones coloidales disponibles comercialmente son
suspensiones de grandes moléculas semisintéticas o derivadas
de plasma que no pueden atravesar membranas semipermeables
intactas. La duración de la expansión intravascular producida por
coloides específicos varía y depende de la tasa de metabolismo y
eliminación de las moléculas constituyentes. En general, la
expansión del volumen intravascular lograda por los derivados
del plasma (4 a 6 h) es más prolongada que la producida por los
coloides semisintéticos (1 a 4 h), aunque las duraciones reales
varían sustancialmente entre los pacientes.
La ventaja teórica de los coloides sobre los cristaloides es que
se necesita un volumen de líquido reducido para producir la
misma expansión del volumen intravascular, lo que sugiere que
el uso de coloides daría como resultado una reducción del edema
intersticial. Enseñanza tradicional, basada en la
548|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14
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Comentarios
• Producto del fraccionamiento de la sangre,
consecuente riesgo teórico de transmisión de
enfermedades
• Caro en comparación con soluciones
cristaloides y coloides artificiales.
• Efecto ahorrador de volumen (se estima que 1 l
equivale a 1,4 l de solución salina)
• Contraindicado en TCE agudo
• Recomendado en pacientes con sepsis que no
están estabilizados con cristaloides
• Beneficioso en pacientes con cirrosis e
infección.
• Na inferior+y Cl−cargas por gramo de
albúmina que con 4% o 5% de albúmina
• Cuando se añade a cristaloides (para
mantener la albúmina sérica≥30 g/l), no
mejoró los resultados en adultos con sepsis;
posible efecto beneficioso en pacientes con
shock séptico
• Efecto ahorrador de volumen similar al de la
albúmina al 4%
• Nefrotóxico: en comparación con solución salina,
aumento de los niveles de creatinina sérica y
riesgo de LRA que requiere TRS en pacientes
críticos
• Nefrotóxico: en comparación con el
acetato de Ringer, mayor riesgo de LRA
que requiere TRS y mayor riesgo de
muerte en pacientes críticos con sepsis y
shock séptico
• No estudiado en ensayos controlados
aleatorios a gran escala
• Riesgo de anafilaxia potencialmente mortal
• Mayor riesgo de LRA en estudios
observacionales
ecuación original de Starling38, es que 3 l de cristaloide isotónico
producen la misma expansión intravascular que 1 l de coloide49.
Conocido a menudo como la regla 3:1, este llamado efecto
ahorrador de volumen ha sido la base para recomendar el uso de
coloides en la reanimación con líquidos, particularmente en
pacientes de alto riesgo, como aquellos con traumatismos
graves, sepsis o quemaduras. Sin embargo, la evidencia de ECA
ciegos de alta calidad que compararon la seguridad y la eficacia
de las soluciones patentadas de coloides y cristaloides muestra
consistentemente un efecto de ahorro de volumen mucho más
modesto, con relaciones de expansión intravascular de alrededor
de 1:1,4, para coloides versus cristaloides.7–9,50. El tratamiento con
soluciones coloidales también podría reducir la presión de
filtración neta al aumentar la presión oncótica, lo que también
podría conducir a una disminución de la TFG; sin embargo, la
relevancia clínica de este efecto no está clara.51–53.
www.nature.com/nrneph

Iso-oncótico
Una solución que tiene una
presión osmótica coloidal
similar a la del plasma.
hiperoncótico
Una solución que tiene una
presión osmótica coloidal más alta
que la del plasma.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología
albúmina humana.De los coloides disponibles, la albúmina humana
se consideraba tradicionalmente como la solución de reanimación con
líquidos más adecuada desde el punto de vista fisiológico y, tras el
desarrollo del fraccionamiento de la sangre, se utilizó ampliamente
durante la Segunda Guerra Mundial.54. Sin embargo, el alto costo de la
albúmina, la necesidad de distribuirla en recipientes de vidrio y las
preocupaciones sobre la posibilidad de transmisión de enfermedades
con productos derivados de la sangre redujeron su popularidad una
vez que se dispuso de coloides semisintéticos alternativos.
En condiciones fisiológicas, la albúmina es la proteína
predominante en el plasma y el principal determinante de la presión
coloidosmótica del plasma. La vida media biológica normal de la
albúmina es de 15 días. La albúmina plasmática endógena tiene
muchas funciones fisiológicas, incluida la de actuar como una molécula
amortiguadora, un transportador importante para moléculas tanto
endógenas como exógenas, y el principal antioxidante extracelular. La
albúmina humana está disponible comercialmente como albúmina al
4-5% tratada térmicamente
iso-oncóticopreparados y concentrados (generalmente al 20 %
o al 25 % de albúmina)hiperoncoticopreparaciones que
contienen una menor proporción de sodio que las soluciones
al 4-5%.
En general, el uso de albúmina o solución salina para la
reanimación con líquidos produce resultados similares en las
poblaciones de UCI. En el ensayo Saline Versus Albumin Fluid
Evaluation (SAFE)50, 6997 pacientes de 16 UCI en Australia y Nueva
Zelanda fueron asignados al azar para recibir reposición de líquidos
con albúmina al 4% o solución salina normal. En general, la mortalidad
por todas las causas a los 28 días fue la misma en ambos grupos,
aunque se observaron diferentes efectos en algunos subgrupos de
pacientes (ver a continuación). El estudio informó los efectos
específicos de los órganos de la albúmina y la solución salina utilizando
la puntuación de Evaluación Secuencial de Fallos Orgánicos (SOFA), que
(similar al riesgo, lesión, fallo, pérdida de la función renal y
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (RIFLE) y enfermedad
renal : Criterios de mejora de los resultados globales (KDIGO)) utiliza la
producción de orina y la concentración de creatinina sérica para
evaluar la LRA. Los investigadores no encontraron diferencias entre los
grupos de albúmina y solución salina normal en el componente renal
de sus puntajes SOFA o en la proporción de pacientes tratados con
terapia de reemplazo renal (TRR). Por lo tanto, la evidencia actual de
ECA de alta calidad indica que, en comparación con la solución salina,
la albúmina no reduce la mortalidad en poblaciones mixtas de
pacientes médicos y quirúrgicos de la UCI.50, incluidos aquellos que
tienen hipoalbuminemia al presentarse en la UCI55y, lo que es más
importante, no aumenta el riesgo de LRA. En el estudio SAFE, los
pacientes con TCE grave asignados a reanimación con albúmina al 4 %
en un líquido portador ligeramente hipotónico presentaron un
aumento significativo de la mortalidad debido al desarrollo de
hipertensión intracraneal, lo que hace que esta preparación de
albúmina esté específicamente contraindicada en esta población.45,56.
En pacientes con sepsis, la evidencia es equívoca con respecto
a si la administración de albúmina, ya sea para la reanimación
con líquidos o para mantener la concentración de albúmina
sérica, se asocia con una mortalidad reducida.50,51,55. En los
análisis ajustados post hoc de los datos del estudio SAFE, la
reanimación con albúmina en lugar de solución salina podría
haber reducido la mortalidad57. El uso de albúmina hiperoncótica
(20-25%) para reanimación y para mantener
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Reseñas
la concentración de albúmina sérica se evaluó en el ensayo
Albumin Italian Outcome in Sepsis (ALBIOS)51. En este ECA
abierto, 1818 pacientes en estado crítico con sepsis y shock
séptico fueron asignados al azar para recibir albúmina al 20
% y solución cristaloide o solución cristaloide sola; la
suplementación con albúmina tenía como objetivo alcanzar y
mantener una concentración de albúmina sérica objetivo ≥30
g/l. Los investigadores de ALBIOS no informaron diferencias
entre los grupos en la proporción de pacientes tratados con
TRS o en la mortalidad general. Un análisis post hoc
encontró una mortalidad reducida en el subgrupo de
pacientes con shock séptico51.
Dos ensayos aleatorios bastante pequeños (norte=126 y norte
= 110, respectivamente) realizado en pacientes con cirrosis y
peritonitis bacteriana espontánea u otras infecciones bacterianas
mostró que agregar albúmina concentrada a la terapia con
antibióticos redujo el riesgo de insuficiencia renal y muerte58,59.
En dos ECA pequeños, los pacientes con anemia hipoproteica con
lesión pulmonar aguda tratados con furo semida se asignaron al
azar en una proporción de 1:1 para recibir albúmina concentrada
o solución salina normal. Los pacientes tratados con albúmina
habían mejorado la oxigenación y otras medidas de disfunción
orgánica, pero ambos ensayos fueron demasiado pequeños y su
seguimiento demasiado corto para sacar conclusiones definitivas
sobre los posibles beneficios de la albúmina concentrada en esta
población.60,61.
Por lo tanto, la evidencia actual sugiere que, en general, la
albúmina es equivalente a la solución salina para la reanimación con
líquidos de pacientes en estado crítico, pero podría tener efectos
beneficiosos en pacientes con sepsis y aquellos con peritonitis
bacteriana espontánea u otras infecciones bacterianas. La albúmina
isooncótica (4% o 5%) en líquido portador hipotónico está
contraindicada en pacientes con TCE aguda.
Hidroxietil almidon.Las soluciones de HES, que se producen por
sustitución de hidroxietilo de amilopectina obtenida a partir de
sorgo, maíz o patatas, son los coloides semisintéticos más
utilizados en todo el mundo.13. Las soluciones HES se suministran
en soluciones salinas o tamponadas en recipientes de polímero
plástico biocompatible de 500 ml.
Las soluciones de HES se diferencian por su
concentración (g/100 ml, expresada en porcentaje),
su masa molecular media y el grado de sustitución
molar, definido como la fracción de unidades de
glucosa que se hidroxietilan. Por ejemplo, una
solución de HES con una concentración de 10 g/100
ml, una masa molecular promedio de 200 kDa y 6
grupos hidroxietilo por 10 residuos de glucosa se
denomina HES al 10 % (200/0,6). El patrón de
sustitución de hidroxietilo también influye en la
susceptibilidad de las moléculas HES a la hidrólisis
por amilasas no específicas en la sangre. Un alto
grado de sustitución molar y una mayor sustitución
en el carbono 2 (C2) en lugar del carbono 6 (C6) de la
molécula de glucosa (es decir, una relación C2:C6
aumentada) protege contra la descomposición
enzimática,
Las preparaciones de HES hiperoncóticas más antiguas,
como el pentaalmidón al 10 %, tienen una masa molecular
alta (>200 kDa) y un alto grado de sustitución molar (>0,6). El
uso de estas soluciones de HES al 10 % (200/0,6) se asocia
con un mayor riesgo de LRA, mayor uso de TRS, prurito y
volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |549
Reseñas
coagulopatía7,10. En respuesta a estos hallazgos, los fabricantes
produjeron y comercializaron soluciones de HES menos
concentradas con una masa molecular más baja, como HES al 6 %
con una masa molecular de 130 kDa y una sustitución molar de
alrededor de 0,4 (designadas como HES al 6 % (130/0,4) y HES al 6
%). % HES (130/0,42), respectivamente). Estas formulaciones HES
más nuevas se han utilizado ampliamente para la reanimación
con fluidos, particularmente en pacientes sometidos a anestesia
general para cirugía mayor y en pacientes con trauma y sepsis.
Desafortunadamente, estas soluciones HES de segunda
generación parecen ser igualmente nefrotóxicas62. Los coloides
sintéticos, en particular las soluciones HES, son una causa
conocida de nefrosis osmótica (que se caracteriza por
vacuolización, hinchazón y acumulación de coloides en las células
tubulares)63,64, y ahora también se ha demostrado su propensión
a causar AKI. Grandes ECA ciegos de alta calidad han demostrado
un efecto adverso dependiente de la dosis del 6 % de HES
(130/0,42) en acetato de Ringer sobre el riesgo de muerte y la
necesidad de TRS en pacientes con sepsis grave y shock séptico,
así como un mayor uso de TRS en una población general de
pacientes de la UCI que recibieron HES al 6 % (130/0,4) en
solución salina8,9. Los metanálisis de datos agrupados han
mostrado consistentemente aumentos sustanciales en el riesgo
de muerte y uso de TRS en pacientes que reciben soluciones de
AHEsesenta y cinco, y la nefrotoxicidad relacionada con HES también es
evidente en riñones trasplantados de donantes que habían
recibido soluciones de HES66.
En un ensayo abierto que comparó coloides y cristaloides, en el
que los médicos tratantes tenían la libertad de elegir el líquido
específico (y muchos de ellos seleccionaron HES como solución
coloidal), algunos resultados secundarios favorecieron el uso de
coloides67. Aunque algunos informes han interpretado que los
resultados de este ensayo respaldan el uso de soluciones HES para
indicaciones específicas68, la totalidad de la evidencia disponible indica
que las soluciones de HES conllevan riesgos inaceptables de toxicidad y
no confieren ningún beneficio sobre los cristaloides. Además, la
administración de HES no ofrece beneficios perceptibles relacionados
con la mortalidad u otros resultados relacionados con el paciente.sesenta
. Como resultado, las autoridades reguladoras, como la FDA y la
y cinco
Agencia Europea de Medicamentos (EMA), impusieron restricciones al
uso de HES en pacientes de alto riesgo.69,70. En 2013, la EMA solicitó que
se realizaran estudios de utilización de fármacos para verificar el
cumplimiento de estas restricciones por parte de los médicos. Los
resultados de estos estudios mostraron que HES se estaba utilizando
contrariamente a las restricciones; Como resultado, la EMA ha
recomendado retirar la autorización de comercialización para el uso de
soluciones HES en pacientes en estado crítico y aquellos con sepsis o
lesiones por quemaduras en toda la Unión Europea.71.
Gelatina.La gelatina se prepara por hidrólisis de colágeno bovino
o porcino. Las preparaciones más comúnmente disponibles son
la gelatina succinilada y la gelatina poligelina unida a urea, las
cuales tienen una vida útil prolongada. Se suministran en
solución salina en envases de polímero plástico biocompatible de
500 ml. La gelatina tiene una masa molecular relativamente baja
(30 a 35 kDa) y expande el volumen plasmático durante solo 1 a 2
h, después de lo cual se metaboliza y excreta por vía renal.
El uso de fluidos a base de gelatina se asocia con un
mayor riesgo de LRA, debido a la acumulación de
gelatina en el sistema reticuloendotelial72, y pueden
550|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14
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también causa anafilaxia potencialmente mortal73. De hecho, las
soluciones de coloides artificiales que contienen gelatina exhiben
muchas de las mismas toxicidades que las soluciones de HES.74. Por
ejemplo, los animales tratados con gelatina o soluciones HES
demostraron una dilatación capilar similar, lesiones en la membrana
basal de las células epiteliales, vacuolización tubular y aumento de la
muerte celular. Además, aunque ambos grupos de animales tratados
mostraron un aumento del edema intersticial y la pérdida del borde en
cepillo de las células tubulares proximales, así como un aumento de los
niveles séricos de urea y creatinina, estos cambios fueron aún mayores
en los animales que recibieron gelatina que en los que recibieron HES.
63. Ningún ensayo a gran escala ha comparado la eficacia y la
seguridad de las gelatinas con las de otros líquidos de reanimación, y
su función como líquidos de reanimación no se ha definido claramente.
En cuanto a las soluciones HES, en ausencia de datos que sugieran un
beneficio de las soluciones de gelatina sobre los cristaloides, su uso
continuado es difícil de justificar.75.
Fisiología de fluidos en la enfermedad renal
La enfermedad renal, ya sea aguda o crónica, puede tener
efectos clínicamente importantes en la fisiología de los fluidos. En
pacientes con LRA oligoanúrica, el más importante de estos
efectos sobre la fisiología de los líquidos se relaciona con la
acumulación de líquido o la disminución de la capacidad para
excretar el exceso de líquido. En pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC) o proteinuria marcada, la acumulación de líquido
puede causar edema periférico y pulmonar76. La retención de
líquidos también contribuye en gran medida a la hipertensión
sistémica y tiene los consiguientes efectos adversos sobre la
función cardíaca, en particular la disfunción diastólica. Estos
cambios contribuyen al desarrollo del síndrome cardiorrenal.77,
en el que la retención de líquidos agrava la hipertensión, el
edema y la disfunción cardiaca, y la disfunción cardiaca agrava la
retención de líquidos. Los episodios resultantes de insuficiencia
cardiaca aguda o descompensación aguda de insuficiencia
cardiaca crónica se asocian a su vez con episodios de disfunción
renal agudaoncrónica con la consiguiente pérdida progresiva de
la capacidad de filtración glomerular.78. Además, la propia uremia
parece contribuir a la disfunción cardíaca, lo que exacerba aún
más las consecuencias de la acumulación de líquidos.
En tales pacientes, la terapia con diuréticos puede mantener el
equilibrio de líquidos hasta cierto punto, pero puede fallar en prevenir
la sobrecarga de líquidos. Una vez que la ERC ha progresado a ESRD, la
única forma de controlar el estado de líquidos del paciente y prevenir
la acumulación de líquidos es a través de la restricción de la ingesta de
líquidos y, cuando resulta inadecuado, la eliminación de líquidos a
través de RRT o diálisis.79. Esta situación expone inevitablemente al
paciente a oscilaciones entre la sobrecarga de líquidos variable (y en
ocasiones clínicamente relevante) y la depleción de líquidos e
hipotensión durante la hemodiálisis intermitente. El uso de diálisis
peritoneal atenúa tales oscilaciones en el estado del volumen.
De manera similar, los pacientes con AKI comúnmente no pueden
excretar líquidos normalmente, lo que los hace susceptibles a la
sobrecarga de líquidos. Además, en muchas condiciones que causan
LRA (particularmente sepsis y shock séptico), la reanimación rápida con
líquidos de alto volumen ha sido ampliamente recomendada y utilizada
como tratamiento de primera línea. Una vez que la LRA es grave, la
terapia con diuréticos es ineficaz80, y el equilibrio de líquidos solo se
puede mantener mediante RRT. Una vez que la RRT está en uso, la
eliminación y el manejo de fluidos son posibles a través de la
ultrafiltración neta, pero el manejo de fluidos debe adaptarse
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al paciente individual. A menudo, los factores clínicos y bioquímicos
competitivos requieren consideración, incluida la estabilidad
hemodinámica del paciente individual, el intercambio de gases y el
control de los niveles de soluto y potasio y el equilibrio ácido-base. El
enfoque óptimo para el manejo de líquidos en pacientes con LRA sigue
siendo controvertido, ya que, hasta la fecha, los enfoques de líquidos
restrictivos y liberales no se han comparado directamente en los ECA.
En ausencia de tales datos, el dogma persistente en todo el mundo es
que la eliminación o restricción vigorosa de líquidos genera el riesgo
de hipovolemia que sería perjudicial para los riñones de los pacientes
con o con alto riesgo de LRA. Sin embargo, un creciente cuerpo de
evidencia sugiere que el uso imprudente de la terapia de fluidos
intravenosos también conlleva riesgos tanto para el paciente como
para sus riñones.81y que dichos riesgos se relacionan tanto con la
sobrecarga de líquidos como con los efectos adversos de algunos tipos
de líquidos en la función renal.
función(Mesas3,4).
Volumen de líquido y sobrecarga
El paradigma de manejo tradicional para pacientes con AKI o en
riesgo de AKI implica la reanimación con líquidos de alto
volumen. Por lo general, el líquido se administra inicialmente en
forma de bolo (por ejemplo, las pautas actualizadas sobre sepsis
recomiendan 30 ml/kg en la primera hora de tratamiento).82)
seguido de infusión. Esta práctica persiste porque la oliguria es
uno de los tres desencadenantes principales de la terapia con
bolos de líquidos, y los cambios posteriores en la producción de
orina se usan comúnmente para evaluar la respuesta a esta
terapia.5,83,84. Sin embargo, se desconoce si recibir una terapia con
bolos de líquidos (frente a recibir una cantidad reducida o no
recibir líquidos, con o sin terapia con fármacos vasoactivos)
conduce a resultados renales diferentes en pacientes con
oliguria. Lo que se sabe es que la administración de fluidos a
pacientes oligúricos con riesgo de AKI comúnmente conduce a la
acumulación de fluidos, lo que podría ser perjudicial para el
riñón. En individuos sanos, la administración de 2 l de líquido
cristaloide en infusión durante 60 min aumenta el volumen renal,
lo que implica el desarrollo de edema renal.85. Como el riñón es
un órgano encapsulado, dicho edema podría aumentar la
resistencia al retorno venoso y contribuir a la isquemia renal.86–92.
Las consideraciones anteriores plantean la cuestión de si un
enfoque conservador de la fluidoterapia, combinado cuando sea
necesario con apoyo inotrópico o vasoconstrictor para mantener la
perfusión de los órganos y la presión de filtración renal, podría mejorar
los resultados de estos pacientes. En apoyo de un enfoque
conservador, los resultados del ensayo piloto Conservative Versus
Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care
(CLASSIC)93mostró que la LRA ocurrió con menos frecuencia en
pacientes con shock séptico que fueron asignados aleatoriamente a
una estrategia restrictiva de líquidos. En este ensayo, la mediana del
volumen de líquido de reanimación administrado en el grupo de
restricción de líquidos fue de 500 ml en comparación con 2200 ml en el
grupo de atención estándar. Se informaron hallazgos similares en un
estudio de pacientes con lesión pulmonar aguda, en quienes el balance
de líquidos acumulativo promedio durante los primeros 7 días fue
− 136ml en el grupo de estrategia restrictiva y +6.692ml en el grupo de
estrategia liberal94. Los datos agregados de tres grandes ensayos de
terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT, por sus siglas en
inglés), que exigen el uso de fluidoterapia intensiva en pacientes que
acuden a los departamentos de emergencia con
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología
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Reseñas
shock séptico, no encontró ningún efecto beneficioso de EGDT sobre la
mortalidad o la función de los órganos, incluida la función renal95. En el
ensayo FEAST96, realizado en niños africanos, no se demostraron
diferencias en los resultados entre los grupos de niños que recibieron
albúmina y los que recibieron bolos de solución salina. Sin embargo, se
observó una mortalidad reducida en los niños a quienes se les negaron
los bolos de líquidos (albúmina y solución salina). Un ensayo en Zambia
informó que los pacientes asignados al azar a EGDT (que recibieron
una mediana de 3,5 l de líquido de reanimación durante las primeras 6
h de su tratamiento) tuvieron una mayor mortalidad en comparación
con los pacientes asignados a la atención habitual (que recibieron una
mediana de 2,0 l de líquido de reanimación). líquido durante el mismo
período de tiempo)97. En conjunto, estos ensayos cuestionan la
suposición de que el uso liberal de reanimación con grandes
volúmenes de líquidos es beneficioso, particularmente en pacientes
con shock séptico, la causa más común de LRA en pacientes en estado
crítico.98.
La evidencia contraria proviene de un ensayo aleatorizado
publicado en 2018, en el que 3000 pacientes fueron asignados
aleatoriamente a una estrategia restrictiva o liberal de líquidos
durante y después de una cirugía abdominal mayor99. Durante y
hasta 24 h después de la cirugía, los pacientes de los grupos
liberal y restrictivo recibieron una mediana de 6,1 ly 3,7 l de
líquido intravenoso, respectivamente. Los pacientes asignados a
fluidoterapia liberal tuvieron tasas más bajas de LRA e infecciones
del sitio quirúrgico, y menos fueron tratados con TRR99. Estos
datos indican que la evidencia de los ensayos en pacientes en
estado crítico, particularmente aquellos con sepsis, no debe
extrapolarse para guiar el manejo perioperatorio y viceversa.
Aunque los mecanismos a través de los cuales una estrategia
liberal de líquidos podría dar lugar a malos resultados aún no se
han dilucidado, la teoría actual sostiene que la administración de
grandes cantidades de sodio y cloruro es el culpable probable. La
fluidoterapia de gran volumen y de administración rápida sigue
siendo habitual en la práctica clínica, debido al temor de que la
LRA pueda resultar de una hipovolemia no tratada. Actualmente,
sin embargo, esta práctica no está respaldada ni refutada por
datos convincentes de ensayos clínicos.
Tipo de fluido
El tipo de líquido administrado a los pacientes con lesión renal o con
riesgo de lesión renal puede afectar tanto la función de los órganos
como el resultado del paciente.100. Los efectos de HES, albúmina y
gelatina ya se han discutido anteriormente; En esta sección, nos
centramos en las comparaciones de los dos fluidos administrados con
mayor frecuencia, solución salina normal y soluciones tamponadas, en
pacientes en estado crítico.
Gran parte de la evidencia que respalda el uso de soluciones
tamponadas en lugar de solución salina normal proviene de
estudios observacionales en medicina perioperatoria.36. La
evidencia de los estudios aleatorizados por conglomerados en
pacientes en estado crítico se acumula constantemente, pero aún
no es totalmente concluyente. En un estudio piloto con un diseño
aleatorio por grupos cruzado doble, PlasmaLyte 148(Mesa1)
se comparó con solución salina normal en una población de
2278 pacientes ingresados en cuatro UCI en Nueva Zelanda
39. Los resultados no indicaron diferencias entre los grupos
en el efecto de los dos fluidos sobre la LRA definida por RIFLE
o KDIGO o en el uso de RRT. Sin embargo, esto
volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |551
Reseñas

Tabla 3 |Ensayos que comparan diferentes fluidos (en orden cronológico)

Población Brazos de tratamiento Resultados Resultados Implicaciones para la referencias

52 donantes de riñón con muerte
cerebral (Francia, 1996)
129 adultos con sepsis grave
o shock séptico en tres UCI
(Francia, 2001)
SEGURO: 6,997 adultos en servicios
mixtos médicos, quirúrgicos y
UCI especializadas (Australia y
Nueva Zelanda, 2004)
6 % HES (200/0,62) hasta SCr durante el
un máximo de 33 ml/kg primeros 10 dias
luego gelatina si es necesario y proporción
versus solo gelatina de trasplante
destinatarios tratados
con hemodiálisis
o hemofiltración
durante la primera
8 dias
HES al 6 % (200/0,6) frente al 3 % AKI (duplicación de SCr o
modificado con líquido necesidad de TRS)
gelatina
albúmina al 4 % en la UCI 28 días por todas las causas
hasta 28 días después de la mortalidad
inscripción versus
solución salina normal (para las
mismas indicaciones)
SCr y tratamiento
con hemodiálisis
o hemofiltración
aumentado en receptores
de donantes resucitados
con HES; tres especímenes
de biopsia renal en el grupo
HES tenían lesiones similares
a nefrosis osmótica en los
túbulos
AKI aumentó en el grupo
HES
Sin diferencia en la mortalidad
a los 28 días; albúmina
asociado con
aumento de la mortalidad en
pacientes con TCE
práctica clínica
66
Apoya la afirmación de que HES
es nefrotóxico; HES no debe
usarse en posibles donantes de
riñón
10
HES no debe administrarse a
adultos con sepsis
50
En general, la albúmina y la solución salina
producen resultados equivalentes, pero la
solución salina es menos costosa y, por lo
tanto, preferida; la albúmina debe evitarse
en pacientes con TBI

VISEP: 537 adultos con sepsis
(Alemania, 2008)
PECHO: 7000 adultos en UCI
mixtas médicas, quirúrgicas y de
especialidades (Australia y Nueva
Zelanda, 2012)
HES al 10 % (200/0,5) en
UCI versus lactato de
Ringer modificado (para
mismas indicaciones)
6 % HES (130/0,4) hasta
un máximo de 50 ml/kg
diariamente luego solución salina normal
mientras esté en la UCI hasta 90 días
después de la inscripción
versus solución salina normal (para las
mismas indicaciones)
Mortalidad a los 28 días
y significa SOFA
puntaje
90 días por todas las causas
mortalidad
7
No hubo diferencias en la mortalidad a HES 200/0.5 no debe
los 28 días ni en la puntuación SOFA administrarse a adultos con sepsis
media; HES asociado
con aumento de las tasas
de AKI y RRT
9
No hay diferencia en Apoya la afirmación de que HES es
mortalidad a los 90 días; nefrotóxico; HES no debe
HES asociado con administrarse a pacientes en la UCI
aumento del uso de TRS y
aumento de la CrS; ningún
efecto beneficioso de HES en
centrado en el paciente
resultados

6S: 804 pacientes con sepsis 6% HES (130/0,42) hasta Compuesto HES asociado con HES no debe administrarse a
8

grave en UCI (Dinamarca,
Noruega, Finlandia e Islandia,
2012)
CRISTAL: 2.857 pacientes con
hipovolemia aguda
ingresados en UCI (Francia,
Norte de África, Bélgica y
Canadá, 2013)
un máximo de 33ml/
kg diarios, luego acetato
de Ringer en la UCI hasta
90 días después de la
inscripción versus
Solo acetato de Ringer
Solución coloidal versus
solución cristaloide
(agente exacto utilizado
elegido por tratamiento
clínico)
resultado: muerte
o ESRD en
90 días después
aleatorización,
necesidad de TSR
Mortalidad a los 28 días
mayor riesgo de adultos con sepsis; HES todavía
resultado compuesto vinculado a resultados adversos a
y con aumento pesar del uso de 'más seguro'
proporción de pacientes formulación
que requiere TSR
67
Sin diferencia en la mortalidad Este es el único estudio grande que
a los 28 días; secundario sugiere que los coloides ofrecen
resultados (medidas beneficios sobre los cristaloides; la
de disfunción orgánica naturaleza no ciega del estudio aumenta
y mortalidad a 90 días) el riesgo de sesgo, pero la totalidad de la
coloides favoritos evidencia favorece a los cristaloides sobre
los coloides

ALBIOS: 1.818 pacientes con
sepsis grave en UCI (Italia,
2014)
DIVIDIDO: 2.278 pacientes
admitidos en UCI que requieren
terapia de fluidos cristaloides
(Nueva Zelanda, 2015)
Cristaloide más 20%
albúmina para mantener
albúmina de suero
concentración≥30 g/litro
frente a cristaloides solos
cristaloide tamponado
(PlasmaLyte 148) versus
solución salina normal
51
28 días por todas las causas No hay diferencia en La administración de albúmina no
mortalidad mortalidad a los 28 días; reduce la mortalidad en pacientes
administración de albúmina con sepsis; un posible beneficio en
asociado con una reducción de la pacientes con shock séptico se
mortalidad en pacientes con shock considera preliminar o generador
séptico solamente de hipótesis
39
Proporción de No hay diferencia en Ensayo cruzado de conglomerados
pacientes con LRA incidencia de LRA realizado como estudio piloto; alta
(duplicación de SCr proporción de pacientes quirúrgicos
o SCr basal electivos y volúmenes relativamente
3,96 mg/dl con pequeños de fluidos de estudio utilizados;
un incremento de sin embargo, proporciona la justificación
0,5 mg/dl) para un ensayo aleatorizado de fase III más
grande en la población de mayor riesgo

SAL-ED: 13.347 adultos
tratados con cristaloides en un
único servicio de urgencias,
hospitalizados fuera de la UCI
(EE. UU., 2018)
40
cristaloide tamponado Días sin hospital No hay diferencia en Ensayo aleatorizado de un solo centro,
(PlasmaLyte A o (días vivos después días libres de hospital; menor cruzado, de etiqueta abierta, de
lactato de Ringer) versus descarga antes incidencia de MAKE30 múltiples grupos; sugiere que los
solución salina normal día 28) en grupo cristaloide eventos renales adversos son menos
tamponado comunes con cristaloides tamponados
que con solución salina

552|SEPTIEMBRE 2018 | volumen 14 www.nature.com/nrneph

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 Reseñas

Cuadro 3 (continuación) |Ensayos que comparan diferentes fluidos

Población Brazos de tratamiento Resultados Resultados Implicaciones para la referencias

INTELIGENTE: 15.802 adultos
tratados con cristaloides en
UCI en un solo centro (EE.
UU., 2018)
cristaloide tamponado
(PlasmaLyte A o
lactato de Ringer) versus
solución salina normal
HACER30 Incidencia reducida de
MAKE30 en búfer
grupo cristaloide (NNT
99); reducción de la mortalidad
hospitalaria en tampón
grupo cristaloide
(PAGS=0.06)
práctica clínica
41
Ensayo de un solo centro aleatorizado,
cruzado, de etiqueta abierta, de
múltiples grupos; sugiere que los
eventos renales adversos son menos
comunes con cristaloides tamponados
que con solución salina

AKI, lesión renal aguda; ESRD, enfermedad renal en etapa terminal; HES, hidroxietilalmidón; Unidad de cuidados intensivos; MAKE30, eventos renales adversos mayores (un resultado
compuesto de muerte por cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal (TRR) o disfunción renal persistente definida como la duplicación del nivel de creatinina sérica (CrS) desde el
inicio) a los 30 días; NNT: número necesario a tratar; SOFA, evaluación secuencial de falla orgánica; TCE, lesión cerebral traumática.

El estudio piloto tuvo un poder estadístico limitado y no proporciona
evidencia definitiva sobre los posibles beneficios o daños de las
soluciones tamponadas en comparación con la solución salina.101,102.
La evidencia más sólida hasta la fecha proviene de dos
ensayos abiertos, cruzados múltiples y aleatorizados por grupos
realizados simultáneamente en un centro académico en los EE.
UU.40,41. El ensayo de solución salina contra lactato de Ringer o
PlasmaLyte en el departamento de emergencias (SALTED)40
comparó la solución salina normal con dos cristaloides
tamponados (solución de Ringer con lactato o PlasmaLyte A,
elegido por el médico tratante) en el tratamiento de todos los
pacientes en el departamento de emergencias que
posteriormente fueron admitidos en salas de hospital distintas de
la UCI40. El diseño del ensayo requería que todo el servicio de
urgencias alternara entre soluciones tamponadas y solución
salina normal durante períodos sucesivos de 1 mes. Durante los
meses en los que solo se usaron fluidos tamponados, los médicos
tratantes tenían la libertad de elegir entre la solución de Ringer
lactato o PlasmaLyte A. El resultado primario, días sin
hospitalización (definidos como días con vida después del alta
hospitalaria antes del día 28), no difirió entre los grupos, aunque
el resultado secundario, los eventos renales adversos mayores
(MAKE, un compuesto de muerte, diálisis o duplicación de la
concentración de creatinina basal) censurados a los 30 días —el
llamado MAKE30— favorecieron el uso de soluciones
tamponadas. Este beneficio fue más marcado en los pacientes
que tenían la función renal más deficiente en la aleatorización40.
Ensayo de soluciones isotónicas y eventos renales
adversos mayores (SMART)41, realizado por los
mismos investigadores, también comparó solución
salina con cristaloides tamponados (solución de
Ringer lactato o PlasmaLyte A, elegidos a discreción
de los médicos) en un diseño abierto, cruzado
múltiple y aleatorizado por grupos. Los participantes
comprendían pacientes ingresados en las cinco UCI
de la misma institución. La asignación de UCI
individuales para el uso de soluciones tamponadas o
solución salina normal se realizó nuevamente
mensualmente, y los fluidos utilizados en las UCI
médicas, quirúrgicas y de trauma (que admitieron a
la mayoría de los pacientes del departamento de
emergencias) fueron los mismos que los utilizados.
utilizado en el servicio de urgencias durante ese
mismo mes. Aunque los participantes recibieron solo
pequeños volúmenes de los líquidos asignados (una
mediana de 1 l de solución tamponada frente a 1.41.
El efecto del tipo de fluido en MAKE30
también se examinó la incidencia en varios subgrupos
preespecificados; el efecto fue más fuerte en pacientes con
sepsis, aunque la prueba de heterogeneidad no alcanzó el
nivel tradicional de significación estadística.
Los dos ensayos se realizaron bien, se informaron de manera
transparente y siguieron el protocolo de tratamiento y el plan de
análisis estadístico preespecificados.103. Emplearon algunos
métodos novedosos, sobre todo la asignación de pacientes a
subgrupos y la recopilación de todos los datos del ensayo a
través de registros de salud electrónicos en lugar del enfoque
tradicional de utilizar recopiladores de datos dedicados. Estos
métodos se evaluaron en estudios preparatorios separados, en
lugar de realizar el seguimiento tradicional de los ensayos o la
verificación de los datos dentro de los ensayos.104,105. Aunque
estos dos ensayos proporcionan la evidencia más sólida hasta la
fecha a favor de las soluciones salinas tamponadas sobre la
solución salina normal, se deben tener en cuenta varias
advertencias. Los ensayos fueron de etiqueta abierta y se
realizaron en un solo centro, y los resultados de dichos ensayos a
menudo han sido refutados cuando se repiten en ensayos
multicéntricos.106–109. Otro factor importante es que las medidas
de resultado más sólidas para los ensayos abiertos son aquellas
que no están sujetas al sesgo de verificación. La medida de
resultado MAKE30, aunque incluye la mortalidad (un resultado
centrado en el paciente), también incluye el inicio de TRS, que, en
un diseño abierto, podría estar muy sesgado por las percepciones
de los médicos de que la solución salina normal es nefrotóxica. El
tercer componente del resultado compuesto fue una duplicación
de la concentración de creatinina sérica a partir de un nivel inicial
conocido o calculado. Los investigadores utilizaron el nivel de
creatinina sérica más bajo registrado en los 12 meses anteriores
como valor de referencia; la validez habría mejorado si en su
lugar hubieran utilizado el último valor disponible antes de la
aleatorización. El resultado informado más sólido, la mortalidad
en el día 60, no difirió significativamente entre los grupos:
12,4% para los asignados a suero salino normal; RR 0,94, IC
95% 0,87-1,02). Estas y otras advertencias se mencionaron en
un editorial que acompañó la publicación de los ensayos,
que concluyó que, aunque los resultados podrían informar
sobre la elección de líquidos intravenosos, no
proporcionaron evidencia inequívoca para guiar la práctica
clínica.110.
Interpretación del SMART41y SALADOS40los datos de los ensayos se
verán facilitados cuando se publiquen los resultados de dos grandes
ECA multicéntricos ciegos actualmente en curso que comparan
PlasmaLyte 148 con solución salina normal en pacientes de la UCI. El
estudio BÁSICOS111pretende reclutar 11.000 UCI

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|nefrología volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |553

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Reseñas

Tabla 4 |Ensayos que compararon líquido versus ningún líquido o diferentes cantidades de líquido (en orden cronológico)

Población Brazos de tratamiento Resultados Resultados Implicaciones para la referencias

práctica clínica

126 pacientes con cefotaxima intravenosa Desarrollo Tanto la mortalidad como la incidencia de La administración de albúmina mejoró 58

cirrosis y PAS de un
solo centro (España,
1999)
HECHO: 1,000 pacientes
con lesión pulmonar aguda
o ARDS (EE.UU., 2006)
más albúmina en dosis fija de riñones insuficiencia renal se redujeron en los los resultados, pero los resultados no
versus intravenosa deterioro o pacientes que recibieron pudieron informar si este efecto era
cefotaxima sola mortalidad albúmina específico de la albúmina o si también
hubiera ocurrido si se hubiera
administrado otro líquido.
94
conservador contra 60 días Sin diferencia en la mortalidad; la Los resultados respaldan el uso de una
estrategia fluida liberal mortalidad estrategia conservadora de líquidos estrategia conservadora de manejo de
mejoró la oxigenación y las puntuaciones líquidos en pacientes con lesión
de lesiones pulmonares y aumentó el pulmonar aguda
número de días sin ventilador y días sin
UCI con vida

FIESTA: 3.141 niños
con enfermedad febril y
alteración de la perfusión
(Kenia, Uganda y
Tanzania, 2011)
110 pacientes con
cirrosis y
infecciones distintas de
SBP (España, 2012)
CLÁSICO: 152 adultos
con shock séptico
atendidos en UCI
(Dinamarca, 2016)
Bolos de líquidos de albúmina al 5% o
solución salina normal versus ningún
bolo de líquidos
Antibióticos más albúmina
en dosis fija versus
antibióticos solos
Restrictivo versus
liberal (estándar
cuidado) enfoques para
líquido de reanimación
administración
96
Mortalidad a las 48 h Los bolos de líquidos aumentaron la En entornos de escasos recursos, evite los bolos
mortalidad; no hay diferencia en la de líquidos en niños críticamente enfermos con
mortalidad entre los bolos de solución problemas de perfusión; las implicaciones para
salina y de albúmina los países de ingresos altos no están claras
59
Supervivencia en Sin diferencia entre grupos Ensayo pequeño que no proporciona
3 meses evidencia para la administración de
albúmina a pacientes con cirrosis e
infección
93
Cantidad de Se administró significativamente menos El estudio respalda la viabilidad y la
resucitación líquido al grupo restrictivo; los resultados justificación biológica de un gran ensayo de
líquido dado en secundarios (eventos isquémicos, restricción de líquidos en pacientes con
primeros 5 días y empeoramiento de la LRA y muerte) shock séptico; la mortalidad y la función renal
durante todo favorecieron el enfoque restrictivo; deben ser medidas de resultado importantes
estancia en UCI estadísticamente
resultado significativo observado para el
empeoramiento de AKI

212 adultos con shock
séptico presentando
a emergencia
departamento (Zambia,
2017)
Reanimación temprana
protocolo versus habitual
cuidado
En el hospital El protocolo de reanimación precoz
mortalidad aumentó la mortalidad hospitalaria; los
pacientes en el grupo del protocolo
recibieron más líquidos y más pacientes
recibieron vasopresores que en el grupo
de atención habitual
97
La administración de más líquidos y agentes
vasopresores puede no ser siempre
beneficiosa en pacientes con shock séptico;
es urgente realizar más investigaciones en
tales contextos.
necesario; las implicaciones para los
países de ingresos altos no están claras

SOCORRO: 3.000 adultos
pasando por importante
cirugía abdominal
(Australia, 2018)
Líquido restrictivo versus
liberal (cuidado estándar)
administración
sin discapacidad No hubo diferencias en la supervivencia libre
supervivencia en de discapacidad, pero la LRA, las infecciones
1 año del sitio quirúrgico y el tratamiento con TRR
se redujeron en los pacientes asignados a la
administración liberal de líquidos
99
El abordaje restrictivo de fluidos podría
ser perjudicial en adultos que se someten
a una cirugía abdominal mayor

AKI, lesión renal aguda; ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; Unidad de cuidados intensivos; TRS, terapia de reemplazo renal; PBE, peritonitis bacteriana espontánea.

pacientes en Brasil, y el estudio PLUS112tiene como objetivo reclutar 8.800
pacientes de UCI en Australia y Nueva Zelanda. Ambos ensayos están
dirigidos a poblaciones de pacientes con enfermedades más graves que los
participantes de SMART, y ambos tienen una mortalidad histórica a los 90
días como medida de resultado principal. A la espera de los resultados de
estos ensayos, persiste cierto grado de incertidumbre sobre los beneficios o
daños relativos de la solución salina normal y las soluciones salinas
tamponadas en pacientes en estado crítico, tanto en general como en
subgrupos específicos. Fuera de los ECA, los médicos podrían preferir
razonablemente soluciones salinas tamponadas en lugar de solución salina
isotónica, aunque los llamados a abandonar el uso de solución salina normal
podrían resultar prematuros113.
La medida de daño renal centrada en el paciente es el tratamiento con
TRS, que es un evento relativamente poco común. En grandes ensayos
ciegos realizados en una población general de pacientes de la UCI que
reciben fluidos de reanimación, la proporción de pacientes tratados
recientemente con TRS es de alrededor del 6-7 %9,50, mientras que en
poblaciones de ensayo compuestas por pacientes con sepsis o shock
séptico, esta proporción podría rondar el 20 %8. Por lo tanto, el
tratamiento con TRS no es adecuado para su uso como medida de
resultado en ensayos de fase II o investigaciones piloto. El tratamiento
con TRR podría usarse como una medida de resultado en los ensayos
de fase III, aunque con limitaciones similares, a menos que la señal de
beneficio o daño sea muy fuerte o el ensayo sea muy grande.

Interpretación de los datos del ensayo
Un desafío importante para determinar si una cantidad dada de
líquido o un tipo particular de líquido es beneficioso o perjudicial
para el riñón se relaciona con nuestra capacidad limitada para
evaluar la lesión o el beneficio renal. Idealmente, las medidas de
resultado deberían estar centradas en el paciente, pero la única
Para aumentar la sensibilidad y mantener la relevancia clínica, la
gravedad de la LRA (según la definición de RIFLE114y KDIGO115
criterios u otros sistemas de puntuación) se ha utilizado ampliamente
como medida de resultado, aunque estas puntuaciones se diseñaron
originalmente como herramientas de pronóstico en pacientes con
disfunción renal o ESRD. Los criterios RIFLE y KDIGO

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ambos se basan en dos medidas: la concentración de creatinina sérica
y la diuresis. La reanimación rápida con líquidos podría diluir la
creatinina sérica116,117, y la diuresis osmótica puede aumentar la
diuresis incluso cuando los pacientes están desarrollando LRA9. Este
efecto puede producir resultados engañosos o distorsionados en la
investigación clínica, en particular cuando se utilizan valores de umbral
(como en los sistemas de puntuación de AKI). Este problema fue
evidente en el ensayo Crystalloid Versus Hydroxyethyl Starch (CHEST)9:
en los pacientes clasificados dentro de las categorías RIFLE R (riesgo) e
I (lesión), las medidas de AKI basadas en la creatinina favorecieron a la
solución salina normal, mientras que las medidas de AKI basadas en la
producción de orina favorecieron a HES. Para los pacientes en la
categoría F de RIFLE (fracaso), ambas medidas favorecieron a la
solución salina normal.
El riesgo competitivo, definido como la ocurrencia de un
evento que impide la observación del resultado que se está
estudiando, es un desafío metodológico reconocido y siempre
presente en los ensayos de cuidados intensivos. El riesgo
competitivo más común en pacientes en estado crítico es la
muerte, lo que impide que un paciente sea tratado con TSR y/o
podría impedir el registro de una concentración máxima de
creatinina por encima de un umbral relevante, si, por ejemplo, un
paciente anúrico muere antes de que la creatinina se ha
producido la acumulación. Los intentos de compensar tales
dificultades incluyen el uso cada vez mayor de análisis de riesgos
competitivos en los planes de análisis estadístico y el uso de
medidas de resultado compuestas, como MAKE. MAKE se puede
medir durante diferentes períodos de observación, normalmente
30 días o 90 días, lo que da como resultado las variantes MAKE30
y MAKE90, respectivamente. Sin embargo, un enfoque que
considera la muerte y la duplicación del nivel de creatinina sérica
como componentes equivalentes de una medida de resultado
compuesta parece intuitivamente defectuoso. Durante la última
década han surgido varios biomarcadores de lesión renal (en
particular, la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos y
los biomarcadores de detención del ciclo celular). Sin embargo,
su valor como sustitutos de resultados clínicamente relevantes o
centrados en el paciente sigue sin probarse.118.
Con las mejoras en la supervivencia de los pacientes con
sepsis y otras formas de enfermedades críticas, la calidad de vida
relacionada con la salud de los sobrevivientes adquiere una
importancia cada vez mayor.119. Aún no se ha llegado a un
consenso sobre la mejor manera de evaluar la calidad de vida
relacionada con la salud en el contexto de los ensayos clínicos.
Los sistemas de puntuación genéricos multicomponentes (como
ShortForm 36 o EuroQOL 5) se utilizan a menudo, ya que las
secuelas de enfermedades graves incluyen deficiencias físicas,
neuropsiquiátricas y cognitivas.120. Sin embargo, como en otras
áreas de la investigación médica, no está claro si los resultados
de interés para los investigadores son igualmente importantes
para los pacientes. Iniciativas como las medidas de resultados
básicos en los ensayos de eficacia (COMET)121tratar de abordar
estas incertidumbres y fomentar la notificación de resultados
apropiada y estandarizada.
Conclusiones
A pesar de que la administración de fluidos intravenosos a
pacientes en estado crítico es una intervención casi universal, la
base de evidencia disponible que guía su uso seguro y apropiado
es escasa y se deriva principalmente de ensayos académicos
iniciados por investigadores.(Mesas3,4). Estos ensayos han
demostrado que HES, la solución coloidal administrada con
mayor frecuencia, tiene un perfil de seguridad inaceptable y no
ofrece más beneficios que un efecto de reducción de volumen sin
importancia clínica. Quedan varias preguntas sin resolver, incluso
si las soluciones tamponadas son definitivamente mejores que la
solución salina normal y si los médicos de cuidados intensivos
deben adoptar un enfoque restrictivo para la administración de
líquidos, ya sea en general o en subgrupos seleccionados de
pacientes. Finalmente, queda por abordar si los enfoques de
reanimación con fluidos deben ser diferentes en entornos de
escasos recursos (donde vive la mayoría de la población mundial
y donde el soporte de órganos avanzado podría no estar
disponible).
Publicado en línea el 2 de agosto de 2018

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Agradecimientos
La investigación de los autores está financiada por el Departamento
de Salud: el Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud
(NHMRC) otorga 1117230 a SF, 1081884 a JM y 1136432 a RB
Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron a la búsqueda de datos para este
artículo, debates sobre su contenido, redacción del artículo y revisión
o edición del manuscrito antes de su envío.
Conflicto de intereses
SF, JM y RB declaran que sus empleadores han recibido
subvenciones para investigación y reembolsos de viajes de
Baxter Healthcare, CSL Bioplasma y Fresenius Kabi para la
realización de ensayos clínicos iniciados por investigadores.
nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
volumen 14 | SEPTIEMBRE 2018 |557