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La perfusión sanguínea de los alvéolos proviene de la circulación pulmonar, que difiere de
la circulación sistémica en múltiples características hemodinámicas y funcionales. El
circuito pulmonar empieza en la aurícula derecha, donde llega prácticamente toda la
sangre venosa del organismo, pasa al ventrículo derecho y desde allí es impulsada al
territorio alveolar a través de la arteria pulmonar. Una vez arterializada, la sangre es
llevada por las venas pulmonares a la aurícula izquierda, donde se incorpora al circuito
mayor. Cabe notar que las arterias y venas pulmonares reciben su denominación por sus
características morfológicas y no por el tipo de sangre que conducen.

Los detalles de la fisiología y patología de este territorio son complejos por lo que son
generalmente caen en el campo dl fisiólogo o del especialista, pero sus características
básicas deben ser conocidas por el clínico general.


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La principal función de la circulación pulmonar es el intercambio gaseoso a nivel alveolar


o hematosis . Su estructura es especialmente adecuada para esta función, ya que su
extensa red capilar contacta con la superficie alveolar, exponiendo la sangre al aire
alveolar en una finísima película. Puede tenerse una mejor imagen de lo que significa esta
relación si se recuerda que la superficie alveolar de un adulto equivale aproximadamente a
70-80 m2 (media cancha de tenis) y que los glóbulos rojos pasan por los capilares
prácticamente en fila india.




Los finos vasos pulmonares cumplen también con una función de filtro para la sangre
venosa, reteniendo mecánicamente o por adherencia específica células sanguíneas
envejecidas, microcoágulos, células adiposas, células placentarias, etc., elementos que
normalmente se están formando en o incorporándose al torrente circulatorio. La amplia
superficie para el intercambio gaseoso y la extensa reserva vascular permiten que la
función se mantenga normal, aun cuando más de la mitad de los vasos se ocluyera.
Además, la existencia de anastomosis precapilares entre la circulación bronquial y
pulmonar impide la necrosis del parénquima correspondiente a los capilares obstruidos.

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La circulación pulmonar cumple también con una función nutricia para los tejidos
pulmonares, proporcionando los substratos necesarios para sus requerimientos
metabólicos. Las arterias bronquiales,que habitualmente se originan en la aorta,nutren las
vías aéreas sólo hasta los bronquíolos terminales. Los alvéolos necesitan que se mantenga
un mínimo de flujo a través de los capilares pulmonares, que ha sido estimado como en la
séptima parte del flujo sanguíneo pulmonar normal. Si las células alveolares reciben un
flujo insuficiente para sus demandas metabólicas, se puede alterar la cantidad y calidad de
la sustancia tensoactiva, con producción de microatelectasias y aumentar de la
permeabilidad capilar con desarrollo de edema y hemorragias.

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El pulmón es el único órgano que aparte del corazón, recibe la totalidad del gasto o débito
cardíaco, por lo que presenta condiciones muy adecuadas para regular la calidad y
cantidad de algunas sustancias circulantes. Las células del endotelio capilar pulmonar son
responsables de los cambios que experimentan algunas sustancias vasoactivas en la
circulación: por ejemplo, la angiotensina I, polipéptido relativamente inactivo, al pasar a
través de la circulación pulmonar se convierte en angiotensina II, que es un potente
vasoconstrictor. El pulmón también puede inactivar la serotonina, acetilcolina,
bradicinina, prostaglandinas, etc.

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La circulación pulmonar tiene prácticamente el mismo flujo sanguíneo que la circulación


sistémica, pero con un régimen de presiones seis veces menor, debido a su baja
resistencia. Durante el ejercicio físico, el flujo sanguíneo puede aumentar 2 a 4 veces su
nivel de reposo sin que se produzcan cambios notables en la presión.

En la Tabla 4-1 se anotan los principales parámetros de la circulación pulmonar en reposo,


en posición sentada y durante un ejercicio medianamente intenso. Se incluyen datos de la
circulación sistémica para comparación.

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Consumo de O2
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( VO2 ) ml/min
Frecuencia cardíaca/min 80 140
Débito sistólico ml 120 80
Débito cardíaco L/min 6,4 16,8
%.
Aurícula derecha (media) 5 1
Ventrículo derecho 20/0 30/0
Arteria pulmonar 20/10 30/10
Arteria pulmonar (media) 15 20
Enclavamiento (media) 8 10
Aurícula izquierda 7/3 -
Aurícula izquierda (media) 5 7
Presión sistémica 120/70 130/80
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Pulmonar 1,08 0,59
Sistémica 13,2 8,9


Las presiones de la aurícula y ventrículo derechos y de la arteria pulmonar pueden


medirse directamente mediante un catéter introducido hasta estas cavidades a través de
una vena de las extremidades o del cuello.De uso más frecuente en clínica es el catéter de
Swan Ganz, que está provisto de un pequeño balón inflable en su extremo distal, el cual
flota y es arrastrado por la corriente sanguínea hasta alcanzar la arteria pulmonar, lo que
permite su introducción sin necesidad de control radioscópico. Si el catéter se avanza
hasta ocluir una rama arterial, la presión que se registra, llamada de enclavamiento o de
capilar pulmonar, corresponde prácticamente a la de la aurícula izquierda. Este catéter
tiene frecuente aplicación en las unidades de tratamiento intensivo en pacientes en los
cuales se necesita monitorizar las presiones del circuito menor para fines diagnósticos o
terapéuticos. En clínica también puede obtenerse una medición suficientemente
aproximada con la ecografía cardiaca

Las presiones en el circuito pulmonar son aproximadamente seis veces menores que las
del circuito sistémico: la presión media en la aorta es de 100 mmHg, mientras que en la
arteria pulmonar es de sólo 15 mmHg. En concordancia, las paredes de las arterias
pulmonares son muy delgadas y están provistas de muy escasa musculatura lisa,
confundiéndose fácilmente con venas de diámetro similar. Esta característica anatómica
contrasta con las arterias sistémicas, que tienen paredes gruesas y abundante musculatura
lisa, especialmente a nivel arteriolar. Si se tiene presente las diferentes funciones de estas
dos circulaciones, se explica que sus regímenes de presiones sean diferentes. La
circulación sistémica suministra sangre a todos los órganos, incluso cuando están
ubicados por sobre el nivel del corazón, como por ejemplo la cabeza o un brazo elevado, y
redistribuye por vasoconstricción selectiva la sangre de una región a otra de acuerdo a los
requerimientos metabólicos de los tejidos. En cambio, en el pulmón la presión arterial
sólo necesita alcanzar el nivel necesario para impulsar la sangre hasta los vértices, que en
posición de pie están sólo a 15-20 cm por encima del tronco de la arteria pulmonar.

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El flujo de sangre a través del circuito pulmonar está determinado por la diferencia de
presiones entre el tronco de la arteria pulmonar y la aurícula izquierda. A este flujo se
opone una resistencia vascular de tipo friccional, que depende de la longitud del vaso (l),
la viscosidad de la sangre (µ) y del radio (r) (ecuación de Poiseuille).

En esta fórmula es evidente que el factor más crítico para determinar la resistencia
vascular pulmonar (RVP) es el calibre del vaso, debido a que la resistencia es
inversamente proporcional a su radio elevado a la cuarta potencia. De esta forma, una
disminución de un 50% en el radio de un vaso, como puede ocurrir por vasoconstricción,
aumenta su resistencia 16 veces. Esta fórmula se aplica en forma rigurosa cuando se trata
de tubos rígidos perfundidos por un líquido homogéneo que fluye en forma laminar y
continua, pero los vasos sanguíneos son distensibles, están perfundidos por sangre que no
es homogénea y con un flujo pulsátil, de manera que su aplicación en fisiología y clínica
permite sólo resultados aproximados.

La RVP puede también calcularse de acuerdo a la ley de Ohm, como se hace


corrientemente en la práctica clínica. De acuerdo a esta ley la resistencia está determinada
por la siguiente ecuación:

La diferencia de presiones en este caso es la que se produce entre la arteria pulmonar


(presión media de arteria pulmonar, PAP) y la aurícula izquierda (presión de
enclavamiento o de capilar pulmonar, PCP), y el flujo sanguíneo es el gasto cardíaco (Qt).
Suponiendo, en un hombre normal, una presión media de arteria pulmonar de 15 mmHg,
una presión de enclavamiento de 8 mmHg con un gasto cardíaco de 5 L/min, la RVP de
acuerdo a la fórmula sería:

V)1(23014)5'%00

En estudios hemodinámicos lo anterior se expresa en términos físicos, o sea, la presión se


mide en dinas/cm2 (fuerza por unidad de área) y el flujo sanguíneo se determina en
cm3/segundo. En el hombre normal la resistencia vascular pulmonar fluctúa entre 100 a
200 dinas x s/cm5.

En condiciones normales, las arterias pulmonares de pequeño calibre y los capilares son
los vasos que ofrecen la mayor resistencia al flujo sanguíneo, a diferencia de la
circulación sistémica, donde la mayor resistencia se encuentra al nivel de las arteriolas. El
sistema venoso pulmonar ofrece escasa resistencia, con un mínimo gradiente de presión
entre capilar pulmonar y aurícula izquierda.

Si bien la resistencia vascular pulmonar en reposo es baja, ella puede disminuir aun más si
aumenta el flujo en los vasos pulmonares, como ocurre durante el ejercicio. Dos
mecanismos son responsables de este efecto:

A medida que la presión sube, comienzan a abrirse capilares que, en reposo, estaban
cerrados o con muy escaso flujo, es decir, se reclutan nuevos vasos, bajando la resistencia
(Figura 4-1).

'()6 Variaciones de la resistencia vascular pulmonar con los cambios de presión
media de la arteria pulmonar (PAP). Al aumentar la PAP disminuye la resistencia por
distensión de los vasos y por reclutamiento de capilares pulmonares.

La razón de que sólo una parte de los vasos están abiertos en reposo no es clara, pero
puede deberse a características geométricas de la red que forman, existiendo canales
preferenciales de flujo. Otra posible explicación es que exista una à   
 

à
, que debe ser sobrepasada para que la sangre pueda fluir.

El segundo mecanismo es la distensión de los vasos, con el consiguiente aumento de su


calibre, fenómeno que es el principal responsable de la caída de resistencia. Estos mismos
explicarían que la presión de la arteria cambie escasamente después de una
neumonectomía que reduce el lecho vascular pulmonar a la mitad.

Durante el ejercicio, estos mecanismos de reclutamiento y distensión son los que permiten
acomodar, prácticamente sin cambios en la presión, el aumento del gasto cardíaco y del
volumen sanguíneo pulmonar.

Las propiedades esenciales de la circulación son su adaptación a la


hematosis y su alta distensibilidad con baja resistencia que conduce a un
régimen de baja presión que permite acomodar, prácticamente sin cambios,
aumentos importantes de flujo sanguíneo pulmonar durante el ejercicio.

-7

La circulación pulmonar recibe la totalidad del volumen sistólico del ventrículo derecho,
que en condiciones normales es prácticamente igual al del ventrículo izquierdo.

En la práctica clínica, el flujo sanguíneo pulmonar se mide mediante termodilución. Para


ello se usan catéteres de tipo Swan-Ganz, que están equipados con un pequeño sensor de
temperatura en su extremo distal y con un lumen adicional, a través del cual se inyecta
suero helado. Al inyectar el suero, el sensor detecta una disminución de la temperatura,
cuya duración e intensidad depende del flujo sanguíneo. Conociendo la temperatura del
bolo inyectado, su volumen y el área bajo la curva temperatura-tiempo, se puede calcular
el gasto cardíaco.

En el adulto normal, el gasto cardíaco, y por lo tanto el flujo sanguíneo pulmonar, fluctúa
entre 5 a 8 L/min. Si el gasto cardíaco se relaciona con la superficie corporal se obtiene el
índice cardíaco, cuyos valores varían entre 2,7 y 3,2 L/min/2.

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El diámetro de cualquier vaso es determinado por su presión transmural, que se define


como la diferencia de presión que actúa a través de su pared, esto es, la presión
intraluminal (Pi) menos la presión perivascular o externa (Pe). La presión transmural (Pi -
Pe) es la determinante fundamental del diámetro del vaso, particularmente en el territorio
pulmonar, debido a la gran distensibilidad de las arterias pulmonares.

Las presiones perivasculares dependen de las estructuras que rodean al vaso. Los grandes
vasos extrapulmonares están sujetos a las fluctuaciones de la presión pleural. Los vasos
intrapulmonares están sujetos a diferentes regímenes de presiones dependiendo de su
localización

o 


. Los vasos extraalveolares son afectados
simultáneamente por la presión pleural y la presión del intersticio. Los vasos alveolares o
capilares ubicados en los septa interalveolares están sujetos a los regímenes de presiones
de los alvéolos que los rodean, sin que los afecten los cambios de la presión pleural.

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Por sus características estructurales, su ubicación dentro del tórax e interposición entre
ambos ventrículos, la circulación pulmonar normal está sometida a múltiples influencias
extravasculares, a las que responde pasivamente con gran sensibilidad. Por ello, en su
regulación predominan los efectos de tipo mecánico sobre aquellos propios de una
actividad vasomotora propiamente tal.

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 6 Un aumento de Pi (como se observa cuando aumenta la presión
de aurícula izquierda) aumenta la presión transmural y dilata los vasos pulmonares,
reduciendo la RVP.

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 6 Al inspirar desde volumen residual a capacidad pulmonar total, la
resistencia de los vasos alveolares aumenta progresivamente, mientras que lo contrario
ocurre con los vasos extra alveolares. Esto se debe a que los vasos alveolares son
comprimidos y elongados a medida que el pulmón se insufla, mientras que la presión
intersticial que rodea a los vasos extra alveolares se hace más negativa, causando una
disminución de Pe y por lo tanto un aumento de su presión transmural. Lo contrario
ocurre al nivel de volumen residual, condición en que los vasos alveolares se encuentran
dilatados y los vasos extra alveolares, debido al aumento de la presión pleural, colapsados
(Figura 4-2).
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En otras palabras, la presión neta de filtración es de aproximadamente +8,5 mmHg, lo que


indica que a través de las paredes de los capilares pulmonares la filtración es mayor que la
absorción, por lo que existe un flujo constante de líquido desde el espacio intravascular al
intersticio. Gran parte de este líquido es removido por el sistema linfático pulmonar, que
lo drena a la vena cava, pudiendo alcanzar flujos de hasta 50 ml/h.

Si aumenta la permeabilidad capilar, acercándose d a 0, pasan proteínas al intersticio,


anulándose la diferencia oncótica, y la filtración queda expuesta exclusivamente a las
fuerzas hidrostáticas que hacen salir líquidos del capilar. En el edema cardiogénico, se
produce un exceso de filtración cuando las presiones hidrostáticas llegan a ser tan
elevadas que sobrepasan a las presiones oncóticas
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