Hipernatremia

Dr. Kevin Enrique Guevara García

R1 Medicina Interna

Diciembre, 2022.
 La hipernatremia se define comúnmente como una
concentración sérica de sodio > 145 mmol/L.

Leve: 146–155 mEq/L; moderada: 155–160 mEq/L ; grave:

> 160 mEq/L.
Definiciones
En la hipernatremia, la osmolalidad sérica siempre está
Hipernatremia
aumentada, lo que da como resultado un estado
hipertónico.

Esto se debe a un déficit de agua libre (debido a una baja

ingesta o pérdida) o a un aumento de sodio (debido a una
alta ingesta o retención).

Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: a practical guide for physicians.  Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):299-306
 Balance de sodio y agua
• La osmolalidad representa la suma de osmoles efectivos e inefectivos en cualquier 1 kg de líquido corporal 
• osmoles efectivos
• no atraviesa las membranas celulares
• determinar la tonicidad y los cambios en el volumen celular
• incluir
• sodio (y aniones asociados) y glucosa en el compartimiento extracelular
• potasio (y aniones asociados) en el compartimiento intracelular
• osmoles ineficaces
• puede cruzar libremente a través de la membrana celular
• incluyen urea y alcohol
• no contribuyen a la tonicidad y generalmente no alteran el volumen celular

Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: a practical guide for physicians. Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):299-306
 Balance de sodio y agua
• La tonicidad es el efecto de los solutos que no atraviesan fácilmente las membranas celulares (osmolalidad
efectiva); por tanto, tales solutos determinan la distribución transcelular del agua; hipernatremia siempre
indica hipertonicidad.

• Las concentraciones de soluto dentro y fuera de las células deben ser iguales para evitar los cambios
transcelulares de agua a través de las acuaporinas.

• El sodio es el principal soluto extracelular y se equilibra con una cantidad casi idéntica de potasio intracelular
que se mantiene a través de la actividad de la adenosina trifosfatasa de sodio/potasio celular

• Dado que el agua se moverá rápidamente para abolir los gradientes osmolares, el cuerpo puede considerarse
como un espacio único donde la concentración de sodio en el agua plasmática es igual a la suma de sodio y
potasio en el agua corporal total.

• Sodio más potasio en cualquier líquido corporal define su osmolalidad en relación con la osmolalidad del
plasma.
Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: a practical guide for physicians. Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):299-306
 Mecanismos de regulación
de sodio y agua
• En individuos sanos
• La sed estimula el aumento de la captación
de agua, la hormona antidiurética (ADH) se
secreta al máximo y la orina se concentra al
máximo (1200 mOsm/kg) para evitar el
aumento de la concentración de sodio; esto
suele ser suficiente para prevenir la
hipernatremia, excepto en los casos en los
que hay un mecanismo de sed deteriorado o
acceso limitado al agua

Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: a practical guide for physicians. Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):299-306
 Patogenia según la pérdida de agua o la ganancia de sodio
• Hipernatremia por pérdida neta de agua • Hipernatremia por ganancia hipertónica de sodio
• Pérdidas renales de agua • infusión de bicarbonato de sodio
• diabetes insípida neurogénica o central • ingesta oral de sal
• diabetes insípida nefrogénica • ingestión de agua de mar
• diuréticos de asa • enemas hipertónicos
• diuresis osmótica • diálisis hipertónica
• Pérdidas de agua no renales • hiperaldosteronismo primario
• hipodipsia • Síndrome de Cushing
• pérdidas insensibles no reemplazadas del sistema
respiratorio
• pérdidas cutáneas: sudoración, quemaduras
• pérdidas gastrointestinales

Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar;30(2):189-203
 Patogenia de la hipernatremia basada en el estado del
volumen
• Hipernatremia hipovolémica
• se pierde agua y sodio, pero la pérdida de agua es mayor que la pérdida de sodio
y potasio
• pérdida de agua y sal generalmente de los riñones (diuréticos) o del tracto
gastrointestinal (diarrea)
• Hipernatremia euvolémica
• Puede deberse a la pérdida renal o extrarrenal de agua sin ninguna pérdida
concomitante de sal.
• diabetes insípida (central o nefrógena)
• Hipernatremia hipervolémica
• la ingesta de sodio es mayor que el agua
• se puede observar con la ingestión accidental de sal o la ingestión de sal en
intentos de suicidio, administración de solución salina hipertónica o errores de
hemodiálisis

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 Patogenia de la hipernatremia basada en el entorno clínico

• Unidad de Cuidados Intensivos

• falta de provisión de suficiente agua gratis
• carga hipertónica de sodio que ocurre durante la reanimación con volumen
• administración de bicarbonato hipertónico
• Provisión diaria de agua gratuita subóptima.
• alteración de la conservación renal de agua debido a una lesión renal aguda y/o
tratamiento con diuréticos

• Entorno de paciente ambulatorio: la hipernatremia se asocia más comúnmente con pérdidas de

agua libre de sitios no renales

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 Etiología – Hipernatremia Hipovolémica
•Descripción: niveles séricos elevados de Na+ con disminución del
volumen extracelular como resultado de la pérdida de líquido
hipotónico.
•El tipo más común de hipernatremia.

•Causa extrarrenal (se manifiesta con oliguria por deshidratación)

• Pérdida gastrointestinal (por ejemplo , diarrea, vómitos,
drenaje de sondas nasogástricas, fístula)
• Pérdida de líquido dérmico (p. ej., quemaduras , sudoración
excesiva)
• Tercer espacio (peritonitis , ascitis)

•Causa renal (conduce a la deshidratación debido a la poliuria)

• Diuréticos
• Diuresis osmótica (p. ej., hiperglucemia, manitol, uremia,
alimentación por sonda rica en proteínas, diuréticos
osmóticos)
• Fase de recuperación (poliúrica) de la necrosis tubular aguda

Braun MM, Barstow CH, Pyzocha NJ. Diagnosis and management of sodium disorders: hyponatremia and hypernatremia. Am Fam Physician. 2015; 91(5): p.299-307. pmid: 25822386. | Open in Read by QxMD
 Etiología – Hipernatremia Euvolémica
•Descripción: niveles séricos elevados de Na + con cambios normales
o mínimos en el volumen extracelular como resultado del déficit de
agua pura

•Causas extrarrenales (se manifiesta con oliguria por disminución de

la ingesta de agua)
• Falta de acceso al agua.
• Alteración del estado mental (p. ej., demencia, inducida
por fármacos)
• inmovilización
• Pacientes físicamente restringidos
• cuadriparesia
• Deterioro del mecanismo de la sed: hipodipsia primaria
• Ventilación mecánica

•Causa renal (provoca aumento de la sed por poliuria)

• Diabetes insípida
• Central: falta total o parcial de secreción de ADH
• Nefrógeno: resistencia total o parcial a la acción de
la ADH

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 Etiología – Hipernatremia Hipervolémica
•Descripción: niveles séricos elevados de Na + con aumento del
volumen extracelular como resultado de la ingesta de agua
hipertónica o retención de sodio en exceso de agua

•Causas extrarrenales (inicialmente se manifiesta

con poliuria por sobrecarga de líquidos, seguida
de deshidratación por poliuria)
• Iatrogénica: infusión excesiva de NaCl, soluciones
de bicarbonato de sodio o solución salina
hipertónica; hemodiálisis
• Consumo de agua de mar

•Causas renales (provoca hipertensión e hipopotasemia con diuresis

normal y sin sobrecarga de líquidos)
• Hiperaldosteronismo primario
• síndrome de Cushing

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 A
D
 Agudo- desarrollado dentro de las 48

K
horas previas
 Crónico- pacientes que han tenido
Segun la cronicidad síntomas durante más de 48 horas o
aquellos con tiempo desconocido de inicio
de los síntomas; asociado con defecto en

A el mecanismo de la sed o falta de acceso al

agua

R
Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar;30(2):189-203
 Cambios en el compartimiento de fluidos
Estado del volumen
Agua corporal total  Sodio corporal total 

Hipernatremia ↓↓ Pérdida de agua en

exceso de sodio (pérdida ↓
hipovolémica
de agua hipotónica)
↓ Déficit de agua libre (a
hipernatremia euvolémica través de una ingesta baja Normal
o una salida alta)
↑↑ Ingesta/retención de
Hipernatremia sodio en exceso de agua
↑
hipervolémica (ingesta de agua
hipertónica)

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 Hipernatremia Aguda Hipernatremia cronica
Inicio < 48 horas
Los síntomas son principalmente neurológicos y
Inicio > 48 horas
dependen de la gravedad de la hipernatremia.

Sintomas leves

01 01
•signos de deshidratación A menudo asintomático o inespecífico,
• Disminución de la salivación
síntomas leves 
• Piel y mucosas secas

Sintomas moderados
Comúnmente: signos
•Confusión

02 02
de deshidratación (especialmente
•Irritabilidad , inquietud
•Letargo en hipernatremia hipovolémica)
•Debilidad muscular
•hiperreflexia

Sintomas severos
Déficits neurológicos focales En raras ocasiones: irritabilidad, anorexia ,

03 convulsiones
Conciencia alterada 03 náuseas, debilidad y/o estado mental alterado

Estupor
Coma

Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020.  Am J Kidney Dis. 2019; 75(2):
p.272-286. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014 Open in Read by QxMD
 Diagnostico - Enfoque
E Step
Estudios adicionales según sea necesario (p. ej., prueba

M Step
05 de privación de agua para diabetes insípida

04
La osmolalidad de la orina y la concentración de sodio en la
orina ayudan a diferenciar las causas renales de las extrarrenales
D Step
Evaluación clínica del estado del volumen (hipovolemia, euvolemia, versus

A Step
03 hipervolemia) y monitoreo del balance de líquidos

L Step
02 Antecedentes del paciente (p. ej., baja ingesta de líquidos, diarrea)

01 Confirmar hipernatremia y determinar la etiología a través de la evaluación clínica y, si no

. claro, realizar estudios de diagnóstico
está

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 Estudios de laboratorio

01 •Panel Metabólico
• Concentración sérica de sodio (Na + ): > 145 mEq/L
• Hallazgos de laboratorio de hipovolemia
•CBC: el nivel de hematocrito depende del estado del volumen
•Aumento de la osmolaridad sérica (S Osm ) 
02 •Osmolalidad de la orina (UOsm) 
• U Osm alta ( > 600 mOsmol/kg ) apoya un mecanismo extrarrenal. 
• La baja U Osm ( < 600 mOsmol/kg ) respalda un mecanismo
intrarrenal. 
03 •Concentración de sodio en orina (U Na )
• U Na < 20 mEq/L favorece la hipovolemia
• U Na > 100 mEq/L apoya la sobrecarga de sodio . 
•Prueba de privación de agua y provocación con ADH exógena , si está
indicado
04
Lindner G, Funk G-C. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013; 28(2): p.216.e11-216.e20. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.05.001.
Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2019; doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
 Manejo - Enfoque
• Pacientes hipovolémicos: reanimación con volumen
• Depleción grave de volumen o shock: restablecer la euvolemia con soluciones
isotónicas (p. ej., solución salina normal) antes de corregir la hipernatremia .
01 • Depleción de volumen de leve a moderada: resucitación simultánea de
volumen y corrección de la hipernatremia

• Identificar y tratar las causas subyacentes.

• Prevenir la pérdida continua de líquidos: por ejemplo, control de la fiebre,
02 manejo sintomático de los síntomas gastrointestinales
• Tratar las condiciones subyacentes: por ejemplo, desmopresina para la diabetes
insípida central, insulina para la hiperglucemia

03 • Corrección de hipernatremia
• Determine las tasas de corrección de Na + en función de si la hipernatremia es
aguda o crónica.
• Reemplace el déficit de agua libre por vía oral con agua o IV a través de una
solución hipotónica eficaz (típicamente D5W o solución salina hipotónica ).
04  
• Tratar las complicaciones
• De la enfermedad: Tratar las convulsiones agudas
• De tratamiento: Comience el manejo de la PIC si se desarrolla edema cerebral.
Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020.  Am J Kidney Dis. 2019; 75(2): doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
 Cálculo del déficit de agua libre en hipernatremia

 Combine el déficit de agua libre (DAL) y las pérdidas continuas.

• Calcule el agua corporal total del paciente (ACT): ACT (L) = kx peso (kg) . 
• Calcular DAL (L) = ACT(L) x (( concentración sérica de Na + /140 ) -1 ).
• Estimar las pérdidas continuas de agua libre (gráfico de entrada/salida, pérdidas
insensibles).
 
 Plazo de reposición de volumen
• Hipernatremia aguda: más de 24 horas
• Hipernatremia crónica: más de 48 a 72 horas

Lindner G, Funk G-C. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care. 2013; 28(2): p.216.e11-216.e20. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.05.001
 Corrección del deficit de agua libre

•Hipernatremia aguda (aparición en < 48 horas )

01 • Disminuir la concentración de Na+ en 1–2 mEq/L/hora (es decir,
reemplazar todo el déficit de agua libre en < 24 horas ) . 
• Régimen de reposición de líquidos estimado: ∼ 3
ml/kg/hora de IV D5W o agua enteral
02 •Hipernatremia crónica (aparición en > 48 horas )
• Restaurar gradualmente un nivel normal de Na + disminuyendo
la concentración de Na+ en 0,5 mEq/L/hora (máx. 10–12 mEq/L por 24
horas).  
• La rehidratación oral con libre acceso al agua puede ser suficiente en
03 pacientes estables y alertas.
• Régimen de reposición de líquidos estimado: 1,35
ml/kg/hora de IV D5W o agua enteral 
•Ajuste de la tasa de infusión
• Los fluidos que no sean D5W o agua estéril requieren un caudal
04 diferente para proporcionar la misma cantidad de agua libre.
• Dependiendo de la concentración serial de Na +

Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et al. Rate of Correction of Hypernatremia and Health Outcomes in Critically Ill Patients. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2019; 14(5): p.656-
663. doi: 10.2215/cjn.10640918
 A
D • Hipernatremia
considerar diuréticos de
hipervolémica:
asa (p.
ej., furosemida oral o en bolo IV) 20-40 mg

K
PO o IV una vez, luego ajustar según sea
Estrategias adicionales de necesario) junto con el reemplazo de agua.
manejo de liquidos
• Insuficiencia renal severa o sobrecarga de
líquidos refractaria: Considere la derivación
A a nefrología para hemodiálisis.

• Restricción de sodio a < 2 gramos por día.

R
Khan S, Floris M, Pani A, Rosner MH. Sodium and Volume Disorders in Advanced Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2016; 23(4): p.240-246. doi: 10.1053/j.ackd.2015.12.003
 Supervision

 Panel metabólico básico en serie  Ajuste la tasa de infusión de agua

cada 1 a 2 h para la hipernatremia libre de acuerdo con las tasas de
aguda; cada 4 a 6 horas para la corrección de Na + objetivo.
hipernatremia crónica

 Vigilancia de la  Reemplace las deficiencias de

hiperglucemia electrolitos

 Considere la admisión en la UCI para pacientes con hipernatremia grave

(Na + > 160 mEq/L ) y síntomas de alto riesgo (p. ej., convulsiones ).
 Complicaciones de la hipernatremia

Hemorragia intracraneal Síndrome de Rabdomiólisis

La deshidratación celular y desmielinización
el encogimiento del tejido osmótica La hipernatremia grave
cerebral pueden provocar Lesiones cerebrales puede dañarlas
la ruptura de los vasos desmielinizantes por el membranas celularesde
intracraneales. aumento agudo de los las células musculares.
niveles séricos de sodio y
Las hemorragias pueden la osmolalidad sérica
conducir a déficits Más comúnmente visto
neurológicos irreversibles . con la sobrecorrección
de la hiponatremia

Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—
Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2019; 75(2):
doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
 Complicaciones del tratamiento de la hipernatremia

Complicaciones de la hipervolemia:
secundarias a la corrección de la
hipernatremia con la administración
de líquidos IV de gran volumen (p.
ej., edema pulmonar no
cardiogénico )
Edema cerebral: puede desarrollarse a
partir dela corrección rápida de la
hipernatremia crónica

Seay NW, Lehrich RW, Greenberg A. Diagnosis and Management of Disorders of Body Tonicity—Hyponatremia and Hypernatremia: Core Curriculum 2020.  Am J Kidney Dis. 2019; 75(2): doi: 10.1053/j.ajkd.2019.07.014
MUCHAS GRACIAS