Choque Septico 1 Traduccion

Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis y el shock

séptico 2021
Introducción
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección [1]. La sepsis y el shock séptico son problemas de
salud importantes que afectan a millones de personas en todo el mundo cada año y matan
entre uno de cada tres y uno de cada seis de los afectados [2–4].1 Identificación temprana
y manejo adecuado en las primeras horas después del desarrollo de la sepsis mejoran los
resultados.
Las recomendaciones de este documento están destinadas a proporcionar una guía para
el médico que atiende a pacientes adultos con sepsis o shock séptico en el ámbito
hospitalario. Las recomendaciones de estas guías no pueden
reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se le presentan las
variables clínicas de un paciente único. Estas directrices pretenden reflejar las mejores
prácticas (Tabla 1).
Detección y tratamiento temprano

Detección de pacientes con sepsis y shock séptico
Recomendación
1. Para los hospitales y los sistemas de salud, recomendamos utilizar un programa de
mejora del desempeño para la sepsis, incluida la detección de sepsis para pacientes con
enfermedades agudas y de alto riesgo y procedimientos operativos estándar para el
tratamiento.
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para la detección
Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad para los procedimientos operativos
estándar.
Razón fundamental
Los programas de mejora del desempeño en sepsis generalmente consisten en exámenes
de detección, educación, medición y evaluación de sepsis del rendimiento del paquete de
sepsis, los resultados de los pacientes y las acciones para las oportunidades identificadas
[25, 26]. A pesar de cierta inconsistencia, un metanálisis de 50 estudios observacionales
sobre el efecto de los programas de mejora del desempeño mostró que estos programas
se asociaron con una mejor adherencia a los paquetes de sepsis junto con una reducción
de la mortalidad (OR 0,66; IC del 95 %: 0,61–0,72) en pacientes con sepsis y shock séptico
[27]. Los componentes específicos de la mejora del desempeño no parecían ser tan
importantes como la presencia de un programa que incluía la detección y métricas de
sepsis.
Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para promover la identificación
temprana de la sepsis y consisten en métodos manuales o el uso automatizado de la
historia clínica electrónica (EHR). Existe una amplia variación en la precisión diagnóstica de
estas herramientas y la mayoría tiene valores predictivos deficientes, aunque el uso de
algunas se asoció con mejoras en los procesos de atención [28–31]. Se utiliza una variedad
de variables y herramientas clínicas para la detección de sepsis, como los criterios del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), signos vitales, signos de infección,
puntuación rápida de falla orgánica secuencial (qSOFA) o criterios de evaluación de falla
orgánica secuencial (SOFA), National Puntaje de Alerta Temprana (NEWS), o Puntaje de
Alerta Temprana Modificado (MEWS) [26, 32]. El aprendizaje automático puede mejorar el
rendimiento de las herramientas de detección y, en un metanálisis de 42 623 pacientes de
siete estudios para predecir la sepsis adquirida en el hospital, el área agrupada bajo la
curva de recepción-operación (SAU-ROC) (0,89; IC del 95 %: 0,86 –0,92); la sensibilidad (81
%; IC 95 % 80–81) y la especificidad (72 %; IC 95 % 72–72) fueron más altas para el
aprendizaje automático que el SAUROC para las herramientas de detección tradicionales
como SIRS (0,70), MEWS (0,50), y SOFA (0,78) [32].
Las herramientas de detección pueden estar dirigidas a pacientes en varios lugares, como
salas de hospitalización, departamentos de emergencia o unidades de cuidados intensivos
(UCI) [28–30, 32]. Un análisis combinado de tres ECA no demostró un beneficio en la
mortalidad del cribado activo (RR 0,90; IC del 95%: 0,51-1,58) [33-35]. Sin embargo, si bien
existe una amplia variación en la sensibilidad y especificidad de las herramientas de
detección de sepsis, son un componente importante para identificar la sepsis de manera
temprana para una intervención oportuna.
Los procedimientos operativos estándar son un conjunto de prácticas que especifican una
respuesta preferida a circunstancias clínicas específicas [36]. Los procedimientos
operativos estándar de sepsis, especificados inicialmente como terapia temprana dirigida
por objetivos, han evolucionado a "atención habitual", que incluye un enfoque estándar
con componentes del paquete de sepsis, tratamiento temprano
identificación, lactato, cultivos, antibióticos y líquidos [37]. Un gran estudio examinó la
asociación entre la implementación de los protocolos de sepsis exigidos por el estado, el
cumplimiento y la mortalidad. Un estudio de cohorte retrospectivo de 1,012,410
admisiones por sepsis en 509 hospitales en los Estados Unidos en una cohorte
retrospectiva examinó la mortalidad antes (27 meses) y después (30 meses) de la
implementación de las regulaciones de sepsis del estado de Nueva York, con una
población de control concurrente de 4 otros estados [38]. En esta serie comparativa de
tiempo interrumpido, la mortalidad fue menor en los hospitales con mayor cumplimiento
para lograr con éxito los paquetes de sepsis.
Los países de menores recursos pueden experimentar un efecto diferente. Un metanálisis
de 2 ECA en África subsahariana encontró una mayor mortalidad (RR 1,26; IC del 95 %
1,00–1,58) con los procedimientos operativos estándar en comparación con la atención
habitual, mientras que disminuyó en un estudio observacional (índice de riesgo ajustado
[HR] ;IC 95% 0,55-0,98) [39].
Razón fundamental
El qSOFA utiliza 3 variables para predecir la muerte y la estancia prolongada en la UCI en
pacientes con sepsis conocida o sospechada: una puntuación de coma de Glasgow < 15,
una frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min y una presión arterial sistólica ≤ 100
mmHg. Cuando dos de estas variables están presentes simultáneamente, se considera que
el paciente tiene qSOFA positivo. El análisis de datos utilizado para respaldar las
recomendaciones de la 3.ª Conferencia Internacional de Consenso sobre las Definiciones
de Sepsis identificó qSOFA como un predictor de malos resultados en pacientes con
infección conocida o sospechada, pero no se realizó ningún análisis para respaldar su uso
como herramienta de detección [ 5]. Desde entonces, numerosos estudios han
investigado el uso potencial del qSOFA como herramienta de detección de sepsis [40–42].
Los resultados han sido contradictorios en cuanto a su utilidad. Los estudios han
demostrado que qSOFA es más específico pero menos sensible que tener dos de los
cuatro criterios SIRS para la identificación temprana de disfunción orgánica inducida por
infección [40–43]. Ni SIRS ni qSOFA son herramientas de detección ideales para la sepsis y
el médico de cabecera debe comprender las limitaciones de cada uno. En el estudio de
derivación original, los autores encontraron que solo el 24 % de los pacientes infectados
tenían una puntuación qSOFA de 2 o 3,
Recomendación
2. Recomendamos no usar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS como
herramienta única de detección de sepsis o shock séptico
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
pero estos pacientes representaron el 70% de los malos resultados [5]. También se han
encontrado hallazgos similares cuando se comparan con el Puntaje Nacional de Alerta
Temprana (NEWS) y el Puntaje Modificado de Alerta Temprana (MEWS) [44]. Aunque la
presencia de un qSOFA positivo debería alertar al médico sobre la posibilidad de sepsis en
todos los entornos de recursos; Dada la baja sensibilidad del qSOFA, el panel emitió una
fuerte recomendación en contra de su uso como herramienta única de detección.
Razón fundamental
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes con sospecha de
infección y sepsis está bien establecida [45, 46]. Actualmente se recomienda su uso como
parte del paquete de sepsis de la Hora-1 de SSC para aquellos pacientes con sepsis [47,
48], y un lactato elevado es parte de la definición de shock séptico de Sepsis-3 [49]. Se ha
sugerido que el lactato también se puede usar para detectar la presencia de sepsis entre
pacientes adultos indiferenciados con sospecha clínica (pero no confirmada) de sepsis.
Varios estudios han evaluado el uso de lactato en este contexto [50-52].
Los puntos de corte de lactato que determinaban un nivel elevado oscilaron entre 1,6 y
2,5 mmol/l, aunque las características diagnósticas fueron similares independientemente
del punto de corte. Las sensibilidades oscilan entre el 66 y el 83 %, con especificidades
entre el 80 y el 85 %. Los cocientes de probabilidad positivos y negativos combinados de
los tres estudios son 4,75 y 0,29, respectivamente. Los estudios mostraron una asociación
entre el uso de mediciones de lactato en el punto de atención en el momento de la
presentación y la reducción de la mortalidad; sin embargo, los resultados son
inconsistentes [53]. En resumen, la presencia de un nivel de lactato elevado o normal
aumenta o disminuye significativamente, respectivamente, la probabilidad de un
diagnóstico final de sepsis en pacientes con sospecha de sepsis. Sin embargo, el lactato
por sí solo no es lo suficientemente sensible ni específico para aceptar o descartar el
diagnóstico por sí solo. Es posible que las pruebas de lactato no estén fácilmente
disponibles en muchos entornos con recursos limitados [54–61]. Por lo tanto, emitimos
una recomendación débil a favor del uso de lactato sérico como prueba complementaria
para modificar la probabilidad de sepsis previa a la prueba en pacientes con sepsis
sospechada pero no confirmada.
Reanimación inicial
Recomendaciones
4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas y recomendamos que el
tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato.
Declaración de mejores prácticas
5. Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico, sugerimos que se
administren al menos 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso (IV) dentro de las
primeras 3 h de reanimación.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
6. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar medidas dinámicas para guiar la
reanimación con líquidos, sobre el examen físico o parámetros estáticos solos.
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
Observaciones
Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de la pierna o un
bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del volumen sistólico
(SVV), la variación de la presión del pulso (PPV) o la ecocardiografía, cuando esté
disponible
7. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos orientar la reanimación para
disminuir el lactato sérico en pacientes con nivel de lactato elevado, sobre no usar lactato
sérico
Observaciones
Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe interpretarse teniendo en
cuenta el contexto clínico y otras causas de lactato elevado.
8. Para adultos con shock séptico, sugerimos usar el tiempo de llenado capilar para guiar
la reanimación como complemento de otras medidas de perfusión.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Razón fundamental
La reanimación con líquidos eficaz y oportuna es crucial para la estabilización de la
hipoperfusión tisular inducida por la sepsis en la sepsis y el shock séptico. Las guías
anteriores recomiendan iniciar la reanimación adecuada inmediatamente después de
reconocer la sepsis o el shock séptico y tener un umbral bajo para iniciarla en aquellos
pacientes en los que la sepsis no está probada pero se sospecha. Aunque la evidencia
proviene de estudios observacionales, esta recomendación se considera una mejor
práctica y no hay datos nuevos que sugieran que se necesita un cambio.
La guía de la SSC de 2016 emitió una recomendación para usar un mínimo de 30 ml/kg
(peso corporal ideal) de cristaloides IV en la reanimación inicial con líquidos. Este volumen
fijo de resucitación inicial se basó en evidencia observacional [62]. No existen estudios
prospectivos de intervención que comparen diferentes volúmenes para la reanimación
inicial en sepsis o shock séptico. Un análisis retrospectivo de adultos que acudieron a un
servicio de urgencias con sepsis o shock séptico mostró que el hecho de no recibir 30
ml/kg de terapia con líquidos cristaloides dentro de las 3 horas posteriores al inicio de la
sepsis se asoció con mayores probabilidades de mortalidad hospitalaria, resolución tardía
de hipotensión y aumento de la duración de la estancia en la UCI, independientemente de
las comorbilidades, incluidas la enfermedad renal en etapa terminal y la insuficiencia
cardíaca [63]. En el
PROCESO , SURGE y PROMESA, el volumen promedio de líquido recibido antes de la
aleatorización también estuvo en el rango de 30 ml/kg, lo que sugiere que este volumen
de líquido se ha adoptado en la práctica clínica habitual [67 ]. La mayoría de los pacientes
requieren la administración continua de líquidos después de la reanimación inicial. Dicha
administración debe equilibrarse con el riesgo de acumulación de líquidos y el daño
potencial asociado con la sobrecarga de líquidos, en particular, la ventilación prolongada,
la progresión de la lesión renal aguda (IRA) y el aumento de la mortalidad. Uno de los
principios más importantes del manejo de pacientes sépticos complejos es la necesidad de
una evaluación inicial detallada y una reevaluación continua de la respuesta al
tratamiento. Para evitar la reanimación excesiva o insuficiente, la administración de
líquidos más allá de la reanimación inicial debe guiarse por una evaluación cuidadosa del
estado del volumen intravascular y la perfusión de los órganos. La frecuencia cardíaca, la
presión venosa central (PVC) y la presión arterial sistólica por sí solas son malos
indicadores del estado de los líquidos. Las medidas dinámicas han demostrado una mejor
precisión diagnóstica en la predicción de la respuesta a los fluidos en comparación con las
técnicas estáticas. Las medidas dinámicas incluyen la elevación pasiva de las piernas
combinada con la medición del gasto cardíaco (CO), desafíos de fluidos contra el volumen
sistólico (SV), la presión sistólica o la presión del pulso, y aumentos del SV en respuesta a
cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y metanálisis, la
evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una reducción de la
mortalidad (RR 0,59; IC 95 % 0,42–0,83), duración de la estancia en la UCI (DM −1,16 días;
IC 95 % −1,97 a −0,36 ) y la duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; IC del 95 %: −5,08
a −0,89) [3]. Sin embargo, en otro metanálisis, no hubo diferencias significativas en la
mortalidad entre los pacientes sépticos reanimados con un enfoque guiado por la
respuesta al volumen en comparación con las estrategias de reanimación estándar [68]. La
mayoría de los datos provienen de entornos de altos ingresos y existe una escasez de
evidencia en entornos de recursos limitados para guiar la titulación óptima de la
reanimación con líquidos, así como los puntos finales de seguridad apropiados. Un ECA en
pacientes con sepsis e hipotensión en Zambia mostró que la reanimación temprana
protocolizada con administración de líquidos IV guiada únicamente por la presión venosa
yugular, la frecuencia respiratoria y la saturación arterial de oxígeno, se asoció con una
administración significativamente mayor de líquidos en las primeras 6 h. mediana de 3,5 L
(IQR 2,7–4,0) frente a 2,0 L (IQR 1,0–2,5)] y mayor mortalidad hospitalaria (48,1 % frente a
33 %) que la atención estándar [69].
Si se requiere una terapia de fluidos más allá de la administración inicial de 30 ml/kg, los
médicos pueden usar bolos pequeños repetidos guiados por medidas objetivas de SV y/o
GC.
a 1–3 ml/kg aumentó la sensibilidad de detectar respondedores y no respondedores a los
líquidos en función de la medición de CO [70]. En regiones con recursos limitados donde la
medición de CO o SV puede no ser posible, un aumento de> 15% en la presión del pulso
podría indicar que el paciente responde a los líquidos utilizando una prueba pasiva de
elevación de piernas durante 60-90 segundos [71, 72].
El lactato sérico es un biomarcador importante de la hipoxia y la disfunción tisulares, pero
no es una medida directa de la perfusión tisular [73]. Las definiciones recientes de shock
séptico incluyen aumentos en el lactato como evidencia de estrés celular que acompaña a
la hipotensión refractaria [1]. Las iteraciones anteriores de estas pautas sugirieron usar los
niveles de lactato como un objetivo de reanimación en las primeras fases de la sepsis y el
shock séptico, en base a estudios anteriores relacionados con la terapia dirigida por
objetivos y metanálisis de múltiples estudios dirigidos a reducciones en el lactato sérico en
comparación con “atención estándar” o aumentos en la saturación de oxígeno venoso
central [74, 75]. El panel reconoce que no se pueden lograr niveles normales de lactato
sérico en todos los pacientes con shock séptico, pero estos estudios respaldan las
estrategias de resucitación que reducen el lactato hacia lo normal. El nivel de lactato
sérico debe interpretarse teniendo en cuenta el contexto clínico y otras causas de lactato
elevado. Al igual que con la detección de sepsis, es posible que la medición del lactato no
siempre esté disponible en algunos entornos con recursos limitados.
Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica avanzada, se pueden utilizar
medidas alternativas de perfusión de órganos para evaluar la eficacia y seguridad de la
administración de volumen. La temperatura de las extremidades, el moteado de la piel y
el tiempo de llenado capilar (TRC) han sido validados y han demostrado ser signos
reproducibles de perfusión tisular [76, 77]. El estudio ANDROMEDA-SHOCK evaluó si una
estrategia de reanimación dirigida a la normalización de la TRC era más eficaz que una
estrategia de reanimación dirigida a la normalización o a la disminución de los niveles de
lactato en un 20 % cada 2 h en las primeras 8 h del shock séptico [58]. En el día 3, el grupo
de CRT tuvo significativamente menos disfunción orgánica según lo evaluado por la
puntuación SOFA [puntuación SOFA media 5,6 (DE 4,3) frente a 6,6 (DE 4,7); p = 0,045]. La
mortalidad a los 28 días fue del 34,9% en el grupo de perfusión periférica y del 43,4% en el
grupo de lactato, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística (HR 0,75; IC 95%
0,55-1,02). A pesar de la ausencia de un efecto claro sobre la mortalidad, el uso de TRC
durante la reanimación tiene plausibilidad fisiológica y se realiza fácilmente, no es invasivo
y no tiene costo. Sin embargo, este enfoque debe complementarse con una evaluación
cuidadosa, frecuente y completa del paciente para predecir o reconocer la sobrecarga de
líquidos de manera temprana, particularmente cuando los recursos de cuidados intensivos
son limitados. La consideración relevante de la patología de fondo o los procesos
patológicos pertinentes al paciente también debe informar el manejo [69, 78].
Presion arterial media

Recomendación
9. Para adultos con shock séptico que toman vasopresores, recomendamos una presión
arterial media (PAM) objetivo inicial de 65 mm Hg sobre objetivos de PAM más altos
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Razón fundamental
MAP es un determinante clave de la presión de llenado sistémica media, que a su vez es el
principal impulsor del retorno venoso y el GC. Por lo tanto, el aumento de MAP
generalmente da como resultado un aumento del flujo sanguíneo tisular y aumenta el
lado de suministro de la perfusión tisular. Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los
riñones, tienen la capacidad de autorregular el flujo sanguíneo, las PAM por debajo de un
umbral, generalmente entendido como de aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con
una disminución de la perfusión de los órganos, que sigue linealmente con la PAM [79]. ].
Las pautas anteriores de SSC recomendaban apuntar a un PAM de más de 65 mm Hg para
la reanimación inicial. La recomendación se basó principalmente en un ECA en shock
séptico que comparó pacientes a los que se les administraron vasopresores para lograr
una PAM de 65 a 70 mm Hg versus un objetivo de 80 a 85 mm Hg [80]. Este estudio no
encontró diferencias en la mortalidad, aunque un análisis de subgrupos demostró una
reducción absoluta del 10,5% en la terapia de reemplazo renal (TRS) con objetivos de PAM
más altos entre pacientes con hipertensión crónica. Además, apuntar a un MAP más alto
con vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Una limitación de
este estudio fue que el PAM promedio en ambos brazos superó el rango objetivo. Un
metanálisis de dos ECA sobre este tema apoyó que los objetivos de MAP más altos no
mejoraron la supervivencia en el shock séptico (RR 1,05; IC del 95 %: 0,90–1,23) [81].
Un ECA reciente, monitoreado para asegurar el cumplimiento del protocolo y el objetivo
de MAP, comparó un grupo de "hipotensión permisiva" (MAP 60-65 mm Hg) con un grupo
de "cuidado habitual" que recibió vasopresores y objetivos de MAP establecidos por el
médico tratante en pacientes de 65 años. años y mayores con shock séptico [82, 83]. El
grupo de intervención en este estudio logró una PAM media de 66,7 mm Hg, en
comparación con 72,6 mm Hg en el grupo de atención habitual. Entre los 2463 pacientes
analizados, hubo una exposición significativamente menor a los vasopresores en el grupo
de intervención, medido por la duración de la infusión de vasopresores y las dosis totales
de vasopresores expresadas en equivalentes de norepinefrina. La mortalidad a los 90 días
en los grupos de hipotensión permisiva y atención habitual fue similar (41,0 % frente a
43,8 %).
Dada la falta de ventaja asociada con objetivos de PAM más altos y la falta de daño entre
los pacientes de edad avanzada con objetivos de PAM de 60 a 65 mm Hg, el panel
recomienda apuntar a un PAM de 65 mm Hg en la reanimación inicial de pacientes con
shock séptico que requieren vasopresores .
Ingreso a cuidados intensivos

Recomendación
10. Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren ingreso en la UCI, sugerimos
ingresar a los pacientes en la UCI dentro de las 6 h.
Razón fundamental
El resultado de los pacientes en estado crítico depende de la aplicación oportuna de las
intervenciones de atención crítica en un entorno apropiado. Fuera de la UCI, los pacientes
sépticos generalmente se ven en el departamento de emergencias (ED) y en las salas del
hospital. Las admisiones tardías de pacientes en estado crítico desde el servicio de
urgencias se asocian con una disminución del cumplimiento del paquete de sepsis y un
aumento de la mortalidad, la duración del ventilador y la duración de la estancia en la UCI
y en el hospital [84]. Los datos sobre el momento óptimo para el traslado a la UCI
provienen de estudios observacionales y bases de datos de registros.
En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los autores informaron un
aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5% por cada hora de retraso en el traslado del
DE a la UCI [85]. Un estudio observacional retrospectivo de 14.788 pacientes en estado
crítico en los Países Bajos mostró una mortalidad hospitalaria más alta para los quintiles
de tiempo más altos del DE a la UCI (2,4–3,7 h y > 3,7 h) en comparación con el quintil de
tiempo más bajo del DE a la UCI (< 1,2 h) [ 86]. Cuando se ajustó por la gravedad de la
enfermedad, un tiempo del DE a la UCI > 2,4 h se asoció con una mayor mortalidad
hospitalaria en pacientes con mayor gravedad de la enfermedad (OR de 1,20 (IC del 95 %:
1,03–1,39). Los pacientes con sepsis no se estudiaron por separado.
Otro estudio evaluó a 50 322 pacientes con DE admitidos en 120 UCI de EE. UU. [87]. La
mortalidad aumentó cuando la estancia en urgencias superó las 6 h (17% vs 12,9%,
p<0,001). Entre los supervivientes del hospital, el grupo de ingreso tardío tuvo una
estancia hospitalaria más prolongada, una mayor mortalidad y mayores tasas de
ventilación mecánica y cateterismo venoso central. De manera similar, otro estudio de
12 380 pacientes de sala en 48 hospitales del Reino Unido mostró que [88] el retraso en el
ingreso a la UCI provocó una mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro
fisiológico.
Según los datos existentes, la admisión oportuna de pacientes en estado crítico en un
entorno de UCI puede generar mejores resultados para los pacientes. También hay
pruebas de una mejor satisfacción de los pacientes, una mayor seguridad de los pacientes,
un mejor flujo de pacientes y una mejor moral del personal [89]. Sin embargo, aunque es
probable que los servicios de cuidados intensivos se brinden mejor en un entorno de UCI,
existen múltiples razones por las que la transferencia inmediata de pacientes en estado
crítico con sepsis a una UCI no siempre es posible, en particular en países de ingresos
bajos y medios ( LMIC), donde la disponibilidad de camas en la UCI puede ser limitada. En
este caso, la valoración regular, la evaluación y el tratamiento adecuado no deben
retrasarse, independientemente de la ubicación del paciente.
INFECCION
Diagnostico de la infeccion
Recomendación
11. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero infección no confirmada,
recomendamos reevaluar continuamente y buscar diagnósticos alternativos y suspender
los antimicrobianos empíricos si se demuestra o se sospecha fuertemente una causa
alternativa de enfermedad.
Razón fundamental
En versiones anteriores de estas guías, destacamos la importancia de obtener una
detección completa de agentes infecciosos antes de comenzar con los antimicrobianos
siempre que sea posible hacerlo de manera oportuna [12, 13]. Como declaración de
mejores prácticas, recomendamos que se obtengan los cultivos microbiológicos de rutina
apropiados (incluida la sangre) antes de comenzar la terapia antimicrobiana en pacientes
con sospecha de sepsis y shock séptico si no produce un retraso sustancial en el inicio de
los antimicrobianos (es decir, <45 minutos). Esta recomendación no ha sido actualizada en
esta versión pero sigue siendo tan válida como antes.
Los signos y síntomas de la sepsis son inespecíficos y, a menudo, simulan muchas otras
enfermedades [90-92]. Dado que no existe una prueba de "estándar de oro" para
diagnosticar la sepsis, el médico de cabecera no puede tener un diagnóstico diferencial de
sepsis solo en un paciente con disfunción orgánica. De hecho, un tercio o más de los
pacientes inicialmente diagnosticados con sepsis resultan tener condiciones no infecciosas
[90, 93, 94]. La mejor práctica es evaluar continuamente al paciente para determinar si
otros diagnósticos son más o menos probables, especialmente porque la trayectoria
clínica de un paciente puede evolucionar significativamente después de la admisión al
hospital, aumentando o disminuyendo la probabilidad de un diagnóstico de sepsis. Con
esta incertidumbre, puede haber desafíos importantes para determinar cuándo es
"apropiado" reducir o suspender los antibióticos.
Otro desafío importante es implementar un sistema que les recuerde a los médicos que se
centren en el hecho de que el paciente todavía recibe antibióticos todos los días,
especialmente cuando los proveedores entran y salen del equipo de atención. Los
sistemas que promueven dicha reevaluación mediante órdenes de suspensión
automáticas, avisos electrónicos o listas de verificación obligatorias parecen útiles en
teoría, pero cada uno tiene desventajas en términos de aceptación del proveedor o de
garantizar que los proveedores evalúen cuidadosamente la necesidad de antibióticos en
lugar de marcar una casilla en el formulario electrónico. registrar o reconocer
reflexivamente un aviso, sin considerar su razón de ser subyacente [95].
No identificamos ninguna evidencia directa o indirecta que evalúe este importante tema.
Por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los médicos que suspendan los
antimicrobianos si se demuestra o se sospecha fuertemente un síndrome no infeccioso (o
un síndrome infeccioso que no se beneficia de los antimicrobianos). Dado que esta
situación no siempre es evidente, se debe continuar con la reevaluación del paciente.
optimizar las posibilidades de que los pacientes infectados reciban terapia antimicrobiana
y los pacientes no infectados eviten la terapia que no está indicada.
HORA DE LOS ANTIBIOTICOS
Recomendaciones
12. Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis, recomendamos
administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de 1 h del
reconocimiento
Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (shock séptico)
Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia (Sepsis sin shock)
13. Para adultos con posible sepsis sin shock, recomendamos una evaluación rápida de la
probabilidad de causas infecciosas versus no infecciosas de enfermedad aguda
Observaciones
La evaluación rápida incluye la historia clínica y el examen clínico, pruebas para detectar
causas infecciosas y no infecciosas de enfermedades agudas y pruebas inmediatas.
tratamiento para condiciones agudas que pueden simular sepsis. Siempre que sea posible,
esto debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la presentación para que se
pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la
presentación del paciente y se debe proporcionar una terapia antimicrobiana oportuna si
se cree que la probabilidad de sepsis es alta.
14. Para adultos con posible sepsis sin shock, sugerimos un curso de investigación rápida
por tiempo limitado y, si persiste la preocupación por la infección, la administración de
antimicrobianos dentro de las 3 h desde el momento en que se reconoció por primera vez
la sepsis.
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
15. Para adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, sugerimos diferir los
antimicrobianos mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia.
Razón fundamental
La administración temprana de antimicrobianos apropiados es una de las intervenciones
más efectivas para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis [96-98]. Por lo tanto, la
entrega de antimicrobianos a pacientes con sepsis o shock séptico debe tratarse como una
emergencia. Sin embargo, el imperativo de proporcionar antimicrobianos lo antes posible
debe equilibrarse con los daños potenciales asociados con la administración de
antimicrobianos innecesarios a pacientes sin infección [99, 100]. Estos incluyen una
variedad de eventos adversos, como reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, lesión
renal, trombocitopenia, infección por Clostridioides difficile y resistencia a los
antimicrobianos [101–106]. Diagnosticar con precisión la sepsis es un desafío, ya que la
sepsis puede presentarse de manera sutil, y algunas presentaciones que primero parecen
ser sepsis resultan ser condiciones no infecciosas [90, 93, 107, 108]. La evaluación de la
probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad para cada paciente con
sospecha de sepsis debe informar la necesidad y urgencia de los antimicrobianos [99,
100].
La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos tempranos parece más
fuerte en pacientes con shock séptico, donde varios estudios han informado una fuerte
asociación entre el tiempo hasta los antibióticos y la muerte en pacientes con shock
séptico, pero asociaciones más débiles en pacientes con shock séptico.
sin shock séptico [98, 109, 110]. En un estudio de 49 331 pacientes tratados en 149
hospitales de Nueva York, cada hora adicional desde la llegada al servicio de urgencias
hasta la administración de antimicrobianos se asoció con un aumento de 1,04 en las
probabilidades de mortalidad hospitalaria, p<0,001 (1,07 (IC del 95%: 1,05– 1,09) para
pacientes que reciben vasopresores frente a 1,01 (IC del 95 %: 0,99–1,04) para pacientes
que no reciben vasopresores) [98]. En un estudio de 35 000 pacientes tratados en Kaiser
Permanente del Norte de California, cada hora adicional de tiempo desde la llegada a la
sala de emergencias hasta la administración de antimicrobianos se asoció con un aumento
de 1,09 en las probabilidades de mortalidad hospitalaria (1,07 para pacientes con sepsis
“grave” (lactato ≥ 2, al menos un episodio de hipotensión, requirió ventilación mecánica
no invasiva o invasiva o tiene disfunción orgánica) y 1,14 para pacientes con shock
séptico); lo que equivalía a un aumento absoluto de la mortalidad del 0,4 % para la sepsis
“grave” y un aumento absoluto del 1,8 % para el shock séptico [110]. Finalmente, en un
estudio de 10.811 pacientes tratados en cuatro hospitales de Utah, cada hora de retraso
desde la llegada al servicio de urgencias hasta la administración de antimicrobianos se
asoció con un aumento de 1,16 en las probabilidades de mortalidad en el hospital y de
1,10 en el año de mortalidad (1,13 en pacientes con hipotensión frente a 1,09 en
pacientes sin hipotensión) [111]. Sin embargo, otros estudios no observaron una
asociación entre el momento del antimicrobiano y la mortalidad [112–117].
Cabe señalar que todos los estudios mencionados anteriormente fueron análisis
observacionales y, por lo tanto, con riesgo de sesgo debido a un tamaño de muestra
insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado, combinación de los efectos de grandes retrasos
hasta antibióticos con retrasos cortos u otros problemas de diseño del estudio [ 118].
En pacientes con sepsis sin shock, la asociación entre el tiempo hasta los antimicrobianos
y la mortalidad dentro de las primeras horas desde la presentación es menos consistente
[98, 110]. Se han publicado dos ECA [119, 120]. Uno no pudo lograr una diferencia en el
tiempo hasta los antimicrobianos entre los brazos [120]. El otro no encontró diferencias
significativas en la mortalidad a pesar de una diferencia de 90 minutos en la mediana del
intervalo de tiempo hasta la administración de antimicrobianos [119]. Sin embargo, los
estudios observacionales sugieren que la mortalidad puede aumentar después de
intervalos que superan las 3-5 horas desde la llegada al hospital y/o el reconocimiento de
la sepsis [98, 111, 119, 120]. Por lo tanto, sugerimos iniciar antibióticos en pacientes con
posible sepsis sin shock tan pronto como la sepsis parezca ser el diagnóstico más
probable, y no más de 3 h después de que se sospechó por primera vez si la sepsis persiste
en ese momento.
En general, dado el alto riesgo de muerte con el shock séptico y la fuerte asociación entre
el momento del antimicrobiano y la mortalidad, el panel emitió una fuerte recomendación
para administrar antimicrobianos de inmediato, y dentro de 1 h, en todos los pacientes
con potencial shock séptico. Además, para los pacientes con sepsis confirmada o muy
probable, recomendamos la administración inmediata de antimicrobianos.
(Figura 1). Para pacientes con posible sepsis sin shock, recomendamos realizar una
evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la enfermedad para
determinar, dentro de las 3 h, si se deben administrar antibióticos o si se deben posponer
los antibióticos mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
Los datos limitados de entornos con recursos limitados sugieren que la administración
oportuna de antimicrobianos en pacientes con sepsis y shock séptico es beneficiosa y
potencialmente factible [121–126]. Sin embargo, el acceso y la disponibilidad de una
amplia gama de antimicrobianos en dichos entornos pueden variar [54, 55, 57, 59, 61]. La
disponibilidad y el tiempo de respuesta para las pruebas de laboratorio, el diagnóstico
infeccioso rápido, las imágenes, etc., varían ampliamente según las regiones y los
entornos. Como tal, la evaluación rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la
enfermedad diferirá entre entornos, según lo que sea factible lograr. Las
recomendaciones recientes relacionadas con el uso de antimicrobianos en pacientes con
sepsis y shock séptico en entornos de recursos limitados están en línea con las
recomendaciones actuales [123].
BIOMARCADORES PARA INICIAR ANTIBIÓTICOS

Recomendación
16. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico, sugerimos no usar procalcitonina
más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en
comparación con la evaluación clínica sola.
Razón fundamental
La procalcitonina es indetectable en estados saludables, pero aumenta rápidamente en
respuesta a estímulos proinflamatorios, especialmente infecciones bacterianas [127]. En
teoría, los niveles de procalcitonina en combinación con la evaluación clínica pueden
facilitar el diagnóstico de infecciones bacterianas graves y el inicio temprano de
antimicrobianos. En un metanálisis de 30 estudios (3244 pacientes), la procalcitonina tuvo
una sensibilidad combinada del 77 % y una especificidad del 79 % para la sepsis en
pacientes en estado crítico [128].
Identificamos pruebas directas de tres ECA que compararon protocolos guiados por
procalcitonina para el inicio de antibióticos frente a la atención habitual [129–131]. Un
metanálisis de los tres ensayos (n = 1769 pacientes de la UCI) no encontró diferencias en
la mortalidad a corto plazo (RR 0,99; IC del 95 %: 0,86 a 1,15), la duración de las estancias
en la UCI (DM 0,19 días; IC del 95 %: −0,98 a 1,36) o la duración de la hospitalización (DM
7,00 días; IC del 95 %: 26,24 a 12,24). Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a
largo plazo, las tasas de reingreso y los días sin hospitalización, y no se encontraron
estudios relevantes sobre los costos asociados con el uso de procalcitonina. En general,
faltaba conocimiento sobre los efectos indeseables y la calidad de la evidencia era muy
baja. Las guías publicadas para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
recomiendan el inicio de antimicrobianos para pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad independientemente del nivel de procalcitonina [132].
Sin beneficio aparente, costos desconocidos y disponibilidad limitada en algunos

entornos, incluidos países de ingresos bajos y medianos (LMIC), el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de procalcitonina para guiar el inicio de
antimicrobianos además de la evaluación clínica.
Elección antimicrobiana
Recomendaciones
17. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de estafilococo áureo resistente
a la meticilina (MRSA), recomendamos usar antimicrobianos empíricos con cobertura de
MRSA en lugar de usar antimicrobianos sin cobertura de MRSA
18. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de estafilococo áureo
resistente a la meticilina (MRSA), sugerimos no usar antimicrobianos empíricos con
cobertura de MRSA, en comparación con el uso de antimicrobianos sin cobertura de MRSA
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
Razón fundamental
La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA en un régimen de tratamiento
empírico para la sepsis y el shock séptico depende de (a) la probabilidad de que la
infección del paciente sea causada por MRSA, (b) el riesgo de daño asociado con la
retención del tratamiento para MRSA en un paciente con MRSA, y (c) el riesgo de daño
asociado con el tratamiento de MRSA en un paciente sin MRSA.
El MRSA representa aproximadamente el 5 % de las infecciones con cultivo positivo entre
los pacientes en estado crítico [133] y puede estar disminuyendo según algunos informes
[134, 135]. Sin embargo, la incidencia de MRSA varía según la región (desde ~2 % en
Europa occidental hasta el 10 % en América del Norte) y según las características
relacionadas con el paciente [133, 136, 137]. Los factores de riesgo de MRSA relacionados
con el paciente incluyen antecedentes de infección o colonización por MRSA, antibióticos
IV recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes o heridas crónicas,
presencia de dispositivos invasivos, hemodiálisis, ingresos hospitalarios recientes y
gravedad de la enfermedad [136, 138– 142].
Los datos de observación sobre el impacto de incluir la cobertura de MRSA en los
regímenes empíricos varían. Algunos estudios se enfocan en pacientes con infecciones
documentadas de MRSA, mientras que otros evalúan el impacto de la cobertura de MRSA
en pacientes no diferenciados. Entre los pacientes con infecciones por SARM
documentadas, los retrasos de >24 a 48 h hasta la administración de antibióticos se
asocian con un aumento de la mortalidad en algunos estudios [143-147], pero no en otros
[148-154]. Entre los pacientes indiferenciados con neumonía o sepsis, los regímenes de
amplio espectro que incluyen agentes activos contra MRSA se asociaron con una mayor
mortalidad, particularmente entre pacientes sin MRSA [137, 151, 155, 156]. Los efectos
indeseables asociados con la cobertura innecesaria de MRSA también están respaldados
por estudios que muestran una asociación entre la interrupción temprana de la cobertura
de MRSA y mejores resultados en pacientes con narinas negativas o lavado broncoalveolar
(BAL) MRSA PCR [157–159].
La falta de cobertura de MRSA en un paciente con MRSA puede ser perjudicial, pero la
cobertura innecesaria de MRSA en un paciente sin MRSA también puede ser perjudicial.
Se justifican los datos de los ECA, incluida la evaluación de las pruebas de frotis nasal para
suspender el tratamiento de MRSA, y se necesitan estudios sobre herramientas de
diagnóstico rápido y reglas de predicción clínica para MRSA.
Recomendaciones
19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes
(MDR), sugerimos usar dos antimicrobianos con cobertura contra gramnegativos para el
tratamiento empírico en lugar de un agente gramnegativo
20. Para adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de organismos MDR, sugerimos
no usar dos agentes gramnegativos para el tratamiento empírico, en comparación con un
agente gramnegativo
21. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar una cobertura doble contra
gramnegativos una vez que se conocen el patógeno causante y las susceptibilidades.
Razón fundamental
Teniendo en cuenta la frecuencia cada vez mayor de bacterias multirresistentes en
muchas partes del mundo y las asociaciones entre los retrasos en la terapia activa y los
peores resultados, a menudo se requiere el uso inicial de una terapia con múltiples
fármacos para garantizar que el régimen empírico incluya al menos un agente eficaz que
sea activo contra el infractor. organismo [12, 13]. En la fase empírica, antes de que se
conozcan los agentes causales y las susceptibilidades, la elección óptima de la terapia con
antibióticos depende de la prevalencia local de organismos resistentes, los factores de
riesgo del paciente para organismos resistentes y la gravedad de la enfermedad. En la fase
dirigida/dirigida, una vez que se conocen los agentes causales y las susceptibilidades, rara
vez es necesaria una cobertura doble sostenida contra gramnegativos, excepto en
pacientes con organismos altamente resistentes.
Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente con metanálisis de 10 ECA, no se
observaron diferencias en la mortalidad u otros resultados importantes para el paciente
entre la terapia antibiótica empírica mono y combinada en pacientes adultos de la UCI con
sepsis grave o shock séptico, también cuando se tiene en cuenta la gravedad de la
enfermedad. Los resultados del ECA más grande incluido en el metanálisis (una
comparación de cursos sostenidos de moxifloxacino y meropenem frente a meropenem
solo en un entorno de baja resistencia endémica) coincidieron con los hallazgos del
metanálisis [161].
Las recomendaciones sobre el uso de más de un agente gramnegativo para el tratamiento
empírico sobre un agente gramnegativo son difíciles dada la heterogeneidad clínica,
incluidas las características del paciente, la fuente de infección, los agentes causales y los
patrones de resistencia a los antibióticos. La información local sobre los patrones de
resistencia de los agentes causantes de sepsis más comunes es esencial para elegir la
terapia antibiótica empírica más adecuada. Por esta razón, nos abstuvimos de proponer
recomendaciones con respecto a la cobertura doble de gramnegativos en pacientes con
sepsis o shock séptico en general, sino que recomendamos adaptar el uso de la cobertura
doble en función del riesgo de los pacientes de patógenos multirresistentes. Los factores
para guiar esta decisión incluyen: infección comprobada o colonización con organismos
resistentes a los antibióticos en el año anterior, prevalencia local de organismos
resistentes a los antibióticos, adquirida en el hospital/asociada a la atención médica
(frente a infección adquirida en la comunidad), uso de antibióticos de amplio espectro
dentro de los 90 días anteriores, uso simultáneo de descontaminación digestiva selectiva
(SDD), viaje a un país altamente endémico dentro de los 90 días anteriores (ver
https://resistance map.cddep.org/) y hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días
anteriores [162–164]. En la fase dirigida/dirigida, una vez que se conocen los agentes
causales y las susceptibilidades, no es necesaria la cobertura sostenida contra
gramnegativos dobles, excepto posiblemente para pacientes con organismos altamente
resistentes sin una opción terapéutica comprobadamente segura y eficaz.
La calidad general de la evidencia fue muy baja y los costos directos de los antibióticos
pueden aumentar con el uso habitual de múltiples agentes para el tratamiento. Esto
puede tener un impacto específico en entornos con recursos limitados.
En general, en pacientes con alto riesgo de organismos MDR, sugerimos usar dos agentes
gram negativos para el tratamiento empírico para aumentar la probabilidad de una
cobertura adecuada, mientras que en pacientes con bajo riesgo de organismos MDR,
sugerimos usar un solo agente para tratamiento empírico, ya que no hay beneficios
aparentes de usar dos agentes y existe el riesgo de efectos indeseables asociados con los
antimicrobianos, incluida la toxicidad directa, la infección por Clostridioides difficile y el
desarrollo de resistencia a los antibióticos [165]. La doble cobertura empírica de bacilos
gramnegativos es más importante en pacientes con alto riesgo de organismos resistentes
con enfermedad grave, particularmente choque séptico.
Terapia antimicotica
Recomendaciones
22. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de infección por hongos,
sugerimos usar terapia antimicótica empírica en lugar de ninguna terapia antimicótica.
23. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de infección por hongos,
sugerimos no usar terapia antimicótica empíricamente
Razón fundamental
Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de patógenos y enfermedades en
humanos pero, aparte de situaciones clínicas específicas como epidemias/pandemias, rara
vez son la causa principal de sepsis. En un reciente gran estudio internacional de
prevalencia puntual, se documentaron virus en menos del 4% de las infecciones [133].
Históricamente, la influenza ha sido una de las causas virales más comunes de sepsis. Sin
embargo, no está claro en qué medida la infección viral primaria en comparación con la
coinfección con neumonía bacteriana es la causa de la disfunción orgánica en estos
pacientes [219-222]. Más recientemente, el SARS-CoV-2 (que causa la COVID-19) ahora es
responsable de muchos casos de infección y sepsis [223]. La pandemia en curso debido al
SARS-CoV-2 ha hecho que la comprensión de esta afección cambie muy rápidamente
[224].
Si bien parece que los inhibidores de la neuraminidasa no tienen un efecto general sobre
la mortalidad en pacientes con neumonía relacionada con la influenza, pueden tener un
efecto cuando se administran temprano en el curso de la enfermedad [225]. Para obtener
información detallada sobre la terapia antiviral específica, incluida la influenza y el SARS
CoV-2, consulte las guías de práctica clínica específicas [226–228].
Los pacientes inmunocomprometidos son particularmente vulnerables a las infecciones
virales, incluidos los pacientes con neutropenia, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), neoplasias malignas hematológicas y trasplantes de
células madre hematopoyéticas o trasplantes de órganos sólidos; en estos pacientes, el
virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus
respiratorios, como los adenovirus, pueden causar una enfermedad grave [229]. Las
regiones tropicales y subtropicales tienen brotes endémicos y epidémicos de infecciones
virales zoonóticas, incluidas las causadas por los virus Dengue, Ebola, Lassa, Marburg, Sin
Nombre y Chikungunya. Muchos de estos pueden manifestarse con signos clínicos de
sepsis, particularmente en sus primeras etapas. Desafortunadamente, faltan terapias
efectivas para la mayoría de estos virus.
Se desconocen los efectos deseables de la terapia antiviral empírica y, al igual que con
otros agentes antimicrobianos, existe el riesgo de efectos indeseables [165]. No se dispuso
de datos sobre la relación costo-efectividad.
Debido a la posición rápidamente cambiante en relación con las terapias antivirales en
pacientes en estado crítico que presentan varios casos de insuficiencia respiratoria aguda,
este panel decidió no emitir una recomendación sobre las terapias antivirales y remitir al
lector a pautas más específicas [226].
Entrega de antibioticos
Recomendación
25. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar una infusión prolongada de
betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de una
infusión en bolo convencional
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
Razón fundamental
Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros farmacocinéticos y
farmacocinéticos en la sepsis y el shock séptico, donde las concentraciones resultantes
pueden ser demasiado bajas, con riesgo de falla clínica, o demasiado altas, provocando
toxicidad (Tabla 3) [237–239]. El aclaramiento renal aumentado [240], la LRA [241], la
hipoalbuminemia [242], la RRT [243, 244] y la oxigenación por membrana extracorpórea
[245, 246] son ejemplos de escenarios comunes que afectan las concentraciones de
algunos antibióticos. Es más probable que la administración de antibióticos mediante un
enfoque que se adhiera a los principios de farmacocinética y farmacocinética y el uso de
regímenes de dosificación desarrollados en pacientes con sepsis y choque séptico resulte
en concentraciones efectivas y seguras del fármaco en comparación con el uso de las
recomendaciones de dosificación proporcionadas en la información del producto del
fabricante. [247].
No identificamos ningún dato relevante que cuantifique el valor de la dosificación según
los principios PK/PD en adultos con sepsis y shock séptico. Aunque no hay datos sobre
este tema derivados directamente de adultos con sepsis y shock séptico, los datos de una
población de pacientes más amplia, pacientes en estado crítico, respaldan una mayor
probabilidad de lograr concentraciones de antibióticos efectivas y seguras cuando se
aplican los principios de PK/PD a la dosificación [248 ]. Los farmacéuticos clínicos pueden
ayudar en la aplicación de los principios PK/PD [249]. Algunos estudios en pacientes en
estado crítico han informado beneficios en términos de curación clínica [237, 250-253].
La aplicación de un enfoque PK/PD a la dosificación de antibióticos requiere el apoyo de
miembros del equipo médico informados [254], el uso de un documento de guía
específico para la población de pacientes [255], el uso de monitoreo de fármacos
terapéuticos [256] y/o el uso de dosificación software [238, 248]. Algunos de estos
enfoques potenciales para la aplicación de dosificación basada en PK/PD requieren
recursos adicionales, algunos de los cuales pueden no estar disponibles en todos los
entornos, en cuyo caso se pueden utilizar recursos disponibles gratuitamente, como los
nomogramas de dosificación [234, 257, 258]. La orientación sobre cómo aplicar un
enfoque farmacocinético/farmacodinámico para clases de fármacos específicas se ha
descrito en otra parte [237]. Se necesita más investigación sobre los resultados de
mortalidad a corto y largo plazo, el efecto sobre la aparición de resistencia a los
antimicrobianos, el impacto sobre la estabilidad del fármaco en infusiones prolongadas y
la economía de la salud de diferentes enfoques de dosificación basados en PK/PD
(consulte la Tabla 3).
Se ha descrito el uso de monitorización de fármacos terapéuticos para todos los fármacos,
aunque no está ampliamente disponible para la mayoría.
Fuente de control
Recomendación
27. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos identificar o excluir
rápidamente un diagnóstico anatómico específico de infección que requiera control de
fuente emergente e implementar cualquier intervención de control de fuente requerida
tan pronto como sea médica y logísticamente práctico.
Razon fundamental
El control adecuado de la fuente es un principio clave en el manejo de la sepsis y el shock
séptico [12, 13]. El control de la fuente puede incluir el drenaje de un absceso, el
desbridamiento del tejido necrótico infectado, la extracción de un dispositivo
potencialmente infectado o el control definitivo de una fuente de contaminación
microbiana en curso [262]. Los focos de infección fácilmente susceptibles de control de la
fuente incluyen abscesos intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino
isquémico o vólvulo, colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada con obstrucción o
absceso, infección necrosante de tejidos blandos, otras infecciones del espacio profundo
(p. , empiema o artritis séptica) e infecciones por dispositivos implantados [262].
El control de la fuente de los focos infecciosos se asoció con una mejor supervivencia en
estudios observacionales y aleatorizados por grupos recientes [120, 263, 264]. El control
de la fuente debe lograrse lo antes posible después de la reanimación inicial [265, 266]. Si
bien hay datos limitados para emitir una recomendación concluyente con respecto al
período de tiempo en el que se debe obtener el control de la fuente, estudios más
pequeños sugieren que el control de la fuente dentro de las 6 a 12 horas es ventajoso
[265-271]. Los estudios generalmente muestran una supervivencia reducida más allá de
ese punto. La falta de beneficio con el control de fuente implementado en menos de 6 h
puede ser una consecuencia del número limitado de pacientes y la heterogeneidad de la
intervención. Por lo tanto, cualquier intervención de control de la fuente requerida en la
sepsis y el shock séptico debe implementarse idealmente tan pronto como sea posible
desde el punto de vista médico y logístico después de realizar el diagnóstico [120]. La
experiencia clínica sugiere que sin un control adecuado de la fuente, muchas
presentaciones graves no se estabilizarán ni mejorarán a pesar de la reanimación rápida y
la provisión de antimicrobianos apropiados. En vista de este hecho, generalmente no se
recomiendan los esfuerzos prolongados de estabilización médica en lugar del control de la
fuente para pacientes gravemente enfermos, particularmente aquellos con shock séptico
[272].
La selección de métodos óptimos de control de fuentes debe sopesar los beneficios y
riesgos de la intervención específica, la preferencia del paciente, la experiencia del
médico, la disponibilidad, los riesgos del procedimiento, los posibles retrasos y la
probabilidad de éxito del procedimiento. En general, se debe buscar la opción menos
invasiva que logre efectivamente el control de la fuente.
Se debe considerar la intervención quirúrgica abierta cuando otros enfoques de
intervención son inadecuados o no se pueden proporcionar de manera oportuna. La
exploración quirúrgica también puede estar indicada cuando persiste la incertidumbre
diagnóstica a pesar de la evaluación radiológica, cuando la probabilidad de éxito con un
procedimiento percutáneo es incierta o cuando los efectos indeseables de un
procedimiento fallido son altos. Los factores logísticos exclusivos de cada institución,
como la disponibilidad de personal quirúrgico o intervencionista, también pueden
desempeñar un papel en la decisión. Se necesita investigación futura para investigar el
momento óptimo y el método de control de la fuente en pacientes con sepsis y shock
séptico con una fuente de infección susceptible de drenaje.
Recomendación
28. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos retirar rápidamente los
dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o shock séptico
después de que se haya establecido otro acceso vascular.
Razón fundamental
La extracción de un dispositivo de acceso intravascular potencialmente infectado se
considera parte del control adecuado de la fuente [262]. Un dispositivo intravascular que
se sospeche sea una fuente de sepsis debe retirarse después de establecer otro sitio para
el acceso vascular y luego de una reanimación inicial exitosa [265, 266]. En ausencia de
shock séptico o fungemia, algunas infecciones de catéteres tunelizados implantados
pueden tratarse de manera efectiva con una terapia antimicrobiana prolongada si la
extracción del catéter no es práctica [273]. Sin embargo, la retirada del catéter con una
terapia antimicrobiana adecuada es definitiva y es el tratamiento preferido en la mayoría
de los casos.
Identificamos un ECA relevante [274] y dos estudios observacionales [275, 276]. No hubo
pruebas de una diferencia en la mortalidad, sin embargo, los estudios se vieron
obstaculizados por limitaciones significativas, incluido el riesgo de confusión por
indicación (los estudios observacionales) y la imprecisión (ECA), por lo que los resultados
deben interpretarse con cautela. La calidad de la evidencia fue muy baja.
Des escalada de antibióticos

Recomendación
29. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos una evaluación diaria para reducir
la escalada de antimicrobianos en vez de usar duraciones fijas de la terapia sin una
reevaluación diaria para reducir la escalada.
Razón fundamental
La exposición a los antimicrobianos está relacionada con el desarrollo de resistencia a los
antimicrobianos y los esfuerzos para reducir tanto el número de antibióticos
administrados como su espectro de terapia son, por lo tanto, estrategias importantes en
pacientes con sepsis y shock séptico [165]. Esto es particularmente relevante en la terapia
empírica donde se recomienda una terapia de amplio espectro, ya que aún no se ha
identificado el patógeno causante. Una vez que se conocen tanto los patógenos como las
susceptibilidades, la reducción de antimicrobianos, es decir, Se recomienda suspender un
antimicrobiano que ya no sea necesario (en caso de terapia combinada) o cambiar un
antimicrobiano para reducir el espectro. Dados los riesgos sociales e individuales adversos
de continuar con la terapia antimicrobiana innecesaria, la reducción cuidadosa de los
antimicrobianos basada en una mejoría clínica adecuada es apropiada incluso si los
cultivos son negativos. Si se descarta una infección, es aconsejable la interrupción
temprana de todo el tratamiento antimicrobiano [277]. Idealmente, la desescalada
antimicrobiana debe realizarse lo antes posible, y las técnicas de diagnóstico rápido
pueden facilitar esto.
Identificamos evidencia directa de 13 estudios (1968 pacientes) [277], incluido 1 ECA
[278]. En nuestro metanálisis, observamos una mejoría en la mortalidad a corto plazo en
los pacientes a los que se les desescaló (RR 0,72; IC del 95 %: 0,57– 0,91) (Apéndice
complementario 2). La mortalidad a largo plazo se evaluó en un solo estudio y no
demostró una diferencia (RR 0,99; IC del 95 %: 0,64–1,52). La desescalada se asoció con
una estancia más corta en el hospital (DM -5,56 días; IC del 95 %: -7,68 a -3,44), pero no
en la UCI (DM -2,6 días; IC del 95 %: -5,91 a 0,72).
La mayoría de los estudios fueron observacionales, y existe la preocupación de que la
desescalada se use principalmente en pacientes que están mejorando, razón por la cual la
mejora de la mortalidad a corto plazo informada debe interpretarse con precaución [277,
279].
La desescalada es generalmente segura, puede ofrecer ahorros de costos cuando se
descontinúan los antibióticos innecesarios, y puede ser importante reducir el riesgo de
resistencia a los antimicrobianos y reducir la toxicidad y los efectos secundarios [280]. En
base a la muy baja calidad general de la evidencia, se justifica la realización de ECA junto
con más estudios sobre la resistencia a los antimicrobianos.
Duracion de antibioticos
Recomendación
30. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado
de la fuente, sugerimos usar una terapia antimicrobiana más corta en lugar de una
duración más larga.
Razón fundamental
Restringir la terapia antimicrobiana al curso más corto asociado con mejores resultados es
una parte importante de la administración antimicrobiana [281–285]. La duración óptima
de la terapia antimicrobiana para un paciente dado con sepsis o shock séptico depende de
muchos factores, incluidos el huésped, el microbio, el fármaco y el sitio anatómico (Tabla
2) [99, 100].
Se han realizado esfuerzos considerables en las últimas dos décadas para aclarar la
duración óptima de la terapia antimicrobiana comparando cursos "cortos" con cursos
tradicionales ("más largos"). Hay datos de ECA en condiciones específicas como neumonía
[286–289], infecciones del tracto urinario [290], bacteriemia [291, 292] e infecciones
intraabdominales [293]. En muchos de los ensayos, el curso más corto fue tan efectivo
como el curso más largo, pero se asoció con menos consecuencias adversas. Sin embargo,
muy pocos ensayos se centraron exclusivamente en pacientes en estado crítico con sepsis
o shock séptico, y la calidad general de la evidencia fue muy baja.
Dada la falta de datos definitivos y generalizables con respecto a la duración óptima de la
terapia para pacientes en estado crítico, no sorprende que haya una variación
considerable en la práctica [281, 294]. La consulta con un especialista parece estar
asociada con mejores resultados de los pacientes para una variedad de síndromes
infecciosos [295–300]. En general, esto se ha atribuido a mejoras en la idoneidad
microbiana del régimen antimicrobiano empírico proporcionado. Sin embargo, también es
posible que la reducción de la duración de la terapia innecesaria pueda explicar al menos
parte del beneficio.
Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o choque séptico y un
control adecuado de la fuente, sugerimos un ciclo más corto de antibióticos, ya que es
menos costoso, tiene menos efectos indeseables sin afectar negativamente los resultados
(ver Tabla 4).
Biomarcadores para suspender los antibióticos

Recomendación
31. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado
de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos usar
procalcitonina Y evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en
lugar de solo la evaluación clínica.
Razón fundamental
En general, se recomiendan duraciones más cortas de la terapia antimicrobiana; sin
embargo, los pacientes en estado crítico a menudo reciben antimicrobianos durante más
días de los necesarios [288, 301, 306]. Mientras que típicamente la evaluación clínica sola
se usa para decidir la duración, los biomarcadores podrían ofrecer información adicional.
La proteína C reactiva se usa a menudo en este sentido. La procalcitonina se ha estudiado
más extensamente tanto en pacientes críticos como no críticos, tanto para el inicio como
para la interrupción de la terapia [307].
Identificamos evidencia directa de 14 ECA (n = 4499 pacientes) que evaluaron el uso de
procalcitonina para guiar la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con
sepsis (dos ensayos incluyeron pacientes en estado crítico en general) [308–321]. Un
metanálisis sugirió una mejoría en la mortalidad de los pacientes tratados con
procalcitonina versus control (RR 0,89; IC del 95 %: 0,80–0,99), mientras que no hubo
efecto sobre la duración de la estancia en la UCI o en el hospital.
La exposición a los antibióticos fue sistemáticamente menor en los pacientes tratados con
procalcitonina y evaluación clínica; sin embargo, en muchos ensayos, la duración total del
tratamiento seguía siendo de 7 días o más en el grupo de intervención. Además, los
algoritmos para el tratamiento antimicrobiano, la frecuencia de monitorización de la
procalcitonina y los umbrales (o cambio porcentual en la concentración de procalcitonina)
para la interrupción difirieron entre los ensayos. Por lo tanto, la calidad general de la
evidencia se consideró baja.
Los efectos indeseables del uso de procalcitonina junto con la evaluación clínica para
decidir cuándo suspender los antimicrobianos se consideran mínimos, y no superen los
beneficios potenciales [322]. Se dispone de datos limitados sobre la rentabilidad, aunque
un estudio de un solo centro informó una disminución de los costos hospitalarios
asociados con el antibiótico guiado por PCT en pacientes de la UCI médica con sepsis
indiferenciada [323]. Es posible que las pruebas de procalcitonina no estén disponibles en
todos los países y entornos de atención médica, incluidos los LMIC.
Con base en el beneficio aparente y sin efectos indeseables obvios, sugerimos usar
procalcitonina junto con una evaluación clínica para decidir cuándo suspender los
antimicrobianos en adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y control
adecuado de la fuente, si la duración óptima El tratamiento no está claro y si la
procalcitonina está disponible.
Manejo Hemodinamico
Manejo de fluidos
Recomendaciones
32. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar cristaloides como líquido
de primera línea para la reanimación.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
33. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar cristaloides balanceados en
lugar de solución salina normal para la reanimación.
34. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos usar albúmina en pacientes que
recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides solos.
35. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos no usar almidones para
reanimación
Fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia
36. Para adultos con sepsis y shock séptico, sugerimos no usar gelatina para reanimación
Recomendación débil, calidad moderada
Razón fundamental
La fluidoterapia es una parte clave de la reanimación de la sepsis y el shock séptico. Los
cristaloides tienen la ventaja de ser económicos y ampliamente disponibles. La ausencia
de un claro beneficio tras la administración de coloides en comparación con las soluciones
cristaloides respalda el uso de soluciones cristaloides en la reanimación de pacientes con
sepsis y shock séptico [324]. El fluido óptimo sigue siendo un tema de debate. Durante
décadas, la administración de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9 %) ha sido
una práctica común [325], pero los posibles efectos adversos que incluyen acidosis
metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal, aumento de la secreción de citocinas y
preocupación por la lesión renal aguda (IRA) han llevado a un mayor interés en las
soluciones restrictivas de cloruro, conocidas como soluciones equilibradas o tamponadas
[326–330]. Posteriormente, un metanálisis en red de 14 ECA de pacientes con sepsis
mostró en una comparación indirecta que los cristaloides equilibrados se asociaron con
una mortalidad reducida, en comparación con la solución salina [331].
Ha habido una serie de ECA recientes que evalúan la cuestión de qué cristaloide puede ser
más beneficioso en pacientes con sepsis. En el ensayo clínico multicéntrico, doble ciego
SPLIT, la comparación entre las soluciones equilibradas y la solución salina normal no
mostró diferencias en la mortalidad o el DRA [332]. El modesto volumen de líquido
infundido, el predominio de pacientes quirúrgicos y el bajo número de pacientes sépticos
(4%) impiden la generalización de los resultados. En 2016, el ensayo piloto SALT (n=974)
comparó soluciones balanceadas versus solución salina normal; con pacientes sépticos
que comprenden el 25% y el 28% de la población, respectivamente [333]. El resultado
primario, un resultado compuesto que incluye mortalidad, nuevo TRS o disfunción renal
persistente evento dentro de los 30 días, MAKE30), fue similar entre los grupos (24,6 %
frente a 24,7 %). Posteriormente, en 2018 se publicó el ensayo SMART, un estudio cruzado
múltiple de un solo centro que incluyó a 15.802 pacientes que recibieron soluciones
balanceadas o solución salina normal, alternando mensualmente [334]. En el subgrupo
preespecificado de pacientes ingresados con sepsis en todas las UCI participantes, la
mortalidad a los 30 días fue menor en los que recibieron soluciones balanceadas, en
comparación con la solución salina normal (OR 0,80; IC del 95 %: 0,67 a 0,94). Asimismo,
en un análisis secundario que incluyó solo a los 1.641 pacientes ingresados en UCI médicas
con diagnóstico de sepsis, las soluciones balanceadas se asociaron con una reducción de la
mortalidad hospitalaria a los 30 días (OR 0,74; IC 95% 0,59-0,93) y MAKE30, y aumento de
los días libres de vasopresores y TSR [335].
El ensayo SMART fue un estudio de centro único sin asignación al azar de pacientes
individuales y sin asignación ciega de la intervención, expuso a los participantes a una
cantidad moderada de volumen de líquido, la identificación de los subgrupos de sepsis se
basó en los códigos ICD-10 y utilizó un resultado compuesto que puede no ser tan
relevante como un resultado centrado en el paciente [336]. Sin embargo, el uso de
soluciones balanceadas en la sepsis puede estar asociado con mejores resultados en
comparación con las soluciones ricas en cloruro. No hay estudios de rentabilidad que
comparen soluciones cristaloides balanceadas y no balanceadas. Por lo tanto,
consideramos las consecuencias deseables e indeseables para favorecer soluciones
balanceadas, pero como la calidad de la evidencia es baja, emitimos una recomendación
débil. Dos grandes ECA en curso proporcionarán datos adicionales e informarán futuras
actualizaciones de la guía [337, 338].
Aunque teóricamente es más probable que la albúmina mantenga la presión oncótica que
los cristaloides [339], es más costosa y no hay un beneficio claro con su uso rutinario.
Desde la publicación de las directrices de 2016 [12], se han publicado dos ensayos de
centro único y dos metanálisis sobre este tema [324, 340–342]. Una revisión Cochrane
que incluyó ECA con 12 492 pacientes que compararon albúmina versus cristaloides no
encontró diferencias en la mortalidad a los 30 días (RR 0,98; IC del 95 % 0,92–1,04) o a los
90 días (RR 0,98; IC del 95 % 0,92–1,04) o la necesidad para TRR entre grupos (RR 1,11; IC
95 % 0,96–1,27) [324]. Este metanálisis incluyó pacientes con enfermedades críticas, y
aunque la solución principal incluida en el análisis fue la albúmina, algunos estudios en
otros análisis incluyeron plasma fresco congelado. Un segundo metanálisis, que también
incluyó pacientes en estado crítico, encontró presiones de llenado estáticas más bajas
(DM−2,3 cm H2O; IC 95% 3,02–1,05) y presión arterial media (PAM) (DM−3,53 mmHg; IC
95% −6,71 a −0,36) con el uso de cristaloides, pero sin diferencias en la mortalidad a los 28
días (RR 1,0; IC del 95 % 0,92–1,10) o a los 90 días (RR 1,32; IC del 95 % 0,76–2,29) [340].
El ensayo clínico más grande en sepsis, el ensayo ALBIOS que compara una combinación
de albúmina y cristaloides con cristaloides solo en 1818 pacientes con sepsis o shock
séptico no demostró una diferencia en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95 %
0,87–1,14) o a los 90 días (RR 0,94; IC del 95 % 0,85–1,05) [339]. Cabe destacar que, en
este ensayo, la albúmina se administró como una solución al 20 %, con un objetivo de
tratamiento de una concentración de albúmina sérica de 30 g/L hasta el alta de la UCI o 28
días. Un metanálisis de estudios que incluyeron pacientes sépticos no mostró una
diferencia significativa en la mortalidad (RR 0,98; IC 95% 0,89-1,08). Además, el riesgo de
fallas orgánicas nuevas (RR 1,02; IC 95 % 0,93–1,11), días sin ventilador o sin vasopresores
no difirió. Aunque el uso de albúmina resultó en un mayor efecto del tratamiento en el
subgrupo de shock séptico (RR 0,88; IC 95 % 0,77–0,99) que en el subgrupo de sepsis (RR
1,03; IC 95 % 0,91–1,17), el análisis de subgrupos no detectó un subgrupo efecto (P-
interacción = 0,19).
La falta de beneficios comprobados y el mayor costo de la albúmina en comparación con
los cristaloides contribuyeron a nuestra fuerte recomendación para el uso de cristaloides
como líquido de primera línea para la reanimación en sepsis y shock séptico. La sugerencia
de considerar la albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides
está informada por la evidencia que muestra una presión arterial más alta en los puntos
de tiempo tempranos y posteriores [339], presiones de llenado estáticas más altas [340] y
un balance de líquidos neto más bajo [339] con albúmina. Los datos limitados impiden un
valor de corte para la infusión de cristaloides por encima del cual la albúmina podría
considerarse como parte de la reanimación.
En las pautas de SSC de 2016, se emitió una fuerte recomendación contra el uso de
hidroxietil almidón (HES) [12]. No se identificaron nuevos datos. Un metanálisis previo de
ECA en pacientes sépticos mostró un mayor riesgo de TRS con el uso de HES 130/0,38-0,45
(RR 1,36; IC 95% 1,08-1,72) y un mayor riesgo de muerte en un análisis predefinido de
ensayos con bajo riesgo de sesgo (RR 1,11; IC del 95 %: 1,0–1,2) [343]. Un metanálisis en
red de pacientes con sepsis o shock séptico también demostró un mayor riesgo de muerte
(OR 1,1; IC del 95 %: 0,99 a 1,30) y necesidad de TRS (OR 1,39; IC del 95 %: 1,17 a 1,66)
[331] con almidones en comparación directa con cristaloides. Por lo tanto, la
recomendación de 2016 contra el uso de HES en la reanimación de pacientes con sepsis o
shock séptico no cambió [331, 343].
La gelatina es un coloide sintético que se utiliza como líquido de reanimación; hay una
falta de estudios potentes y bien diseñados que respalden su administración en sepsis y
shock séptico. Los estudios incluidos son generalmente pequeños e incluyen
principalmente pacientes posoperatorios que no están en estado crítico. En una
comparación indirecta, un metanálisis en red de 4 nodos realizado en pacientes con sepsis
no mostró un efecto claro sobre la mortalidad en comparación con los cristaloides (OR
1,24; intervalo creíble del 95 % [CrI] 0,61–2,55) [331 ]. De manera similar, otro ECA no
encontró un efecto sobre la mortalidad con el uso de gelatina (RR 0,87; IC del 95 %: 0,66–
1,12) [344]. Los efectos adversos de la gelatina se revisaron en un metanálisis en red, que
demostró un mayor riesgo de RRT con uso de gelatina en comparación con solución salina
normal (OR 1,27; 95 % CrI 0,44–3,64) y cristaloides balanceados (OR 1,50; 95 % CrI 0,56–
3,96) [345]. En general, la calidad de la evidencia fue moderada debido a la imprecisión y
la falta de direccionalidad. En una revisión sistemática de ECA que incluyeron pacientes
con hipovolemia, el uso de gelatina aumentó el riesgo de anafilaxia (RR 3,01; IC del 95 %:
1,27–7,14) en comparación con el uso de cristaloides [346]. Además, las gelatinas pueden
afectar la hemostasia y el efecto sobre las transfusiones de sangre no estaba claro (RR
1,10; IC del 95 %: 0,86–1,41). Por lo tanto, ante el efecto no concluyente sobre la
mortalidad, el aumento de los efectos adversos y los costos más altos, el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de gelatina para la reanimación aguda. Se necesitan
más estudios de alta calidad para informar futuras actualizaciones de la guía.
AGENTES VASOACTIVOS
Recomendaciones
37. Para adultos con shock séptico, recomendamos usar norepinefrina como agente de
primera línea sobre otros vasopresores. Fuerte recomendación
dopamina Evidencia de alta calidad
vasopresina. Evidencia de calidad moderada
epinefrina Evidencia de calidad baja
Selepresina. Evidencia de baja calidad
angiotensina II. Evidencia de muy baja calidad
Observación
En lugares donde la norepinefrina no está disponible, la epinefrina o
la dopamina se puede utilizar como alternativa, pero alentamos los esfuerzos para
mejorar la disponibilidad de la norepinefrina. Se debe prestar especial atención a los
pacientes con riesgo de arritmias cuando se utiliza dopamina y epinefrina.
38. Para adultos con shock séptico en norepinefrina con niveles inadecuados de MAP,
sugerimos agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
Observación
En nuestra práctica, la vasopresina se suele iniciar cuando la dosis de noradrenalina está
en el rango de 0,25-0,5 μg/kg/min.
39. Para adultos con shock séptico y niveles inadecuados de MAP a pesar de la
noradrenalina y la vasopresina, sugerimos agregar adrenalina
40. Para adultos con shock séptico, sugerimos no usar terlipresina Recomendación débil,
calidad de evidencia baja
Razón fundamental
La norepinefrina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos α-1 y β-1, lo que
produce vasoconstricción y aumento de la PAM con un efecto mínimo sobre la frecuencia
cardíaca. La dopamina actúa de forma dependiente de la dosis sobre los receptores
adrenérgicos de dopamina-1, α-1 y β-1. En dosis más bajas, la dopamina provoca
vasodilatación a través de la actividad del receptor de dopamina-1 en los lechos renal,
esplácnico, cerebral y coronario. Con dosis más altas, predomina la actividad del receptor
α-adrenérgico de la dopamina, lo que produce vasoconstricción y aumento de la
resistencia vascular sistémica (RVS); su actividad de receptor adrenérgico β-1 puede
conducir a arritmias que limitan la dosis. La norepinefrina es más potente que la dopamina
como vasoconstrictor. En una revisión sistemática y metanálisis de 11 ECA, la
norepinefrina resultó en una mortalidad más baja (RR 0,89; IC 95 % 0,81–0,98) y un riesgo
más bajo de arritmias (RR 0,48; IC 95 % 0,40–0,58) en comparación con la dopamina
[347 ]. Aunque la actividad β-1 de la dopamina puede ser útil en pacientes con disfunción
miocárdica, el mayor riesgo de arritmias limita su uso [348].
La acción de la epinefrina también depende de la dosis con una potente actividad de los
receptores adrenérgicos β-1 y una actividad moderada de los receptores adrenérgicos β-2
y α-1. La actividad de la epinefrina, en dosis bajas, es impulsada principalmente por su
acción sobre los receptores adrenérgicos β-1, lo que da como resultado un aumento del
gasto cardíaco (CO), una disminución de la resistencia vascular sistémica (SVR) y efectos
variables sobre la PAM. Sin embargo, a dosis más altas, la administración de epinefrina
aumenta la RVS y el GC. Los posibles efectos adversos de la epinefrina incluyen arritmias y
alteración de la circulación esplácnica [349]. La epinefrina puede aumentar la producción
de lactato aeróbico a través de la estimulación de los receptores adrenérgicos β-2 del
músculo esquelético, lo que dificulta el uso del lactato sérico para guiar la reanimación
[350]. Un estudio ciego aleatorizado que comparó la epinefrina con la norepinefrina en
pacientes con shock no mostró diferencias en la mortalidad a los 90 días (HR 0,88; IC del
95 %: 0,63 a 1,25) ni en los días sin vasopresores [351]. El panel emitió una fuerte
recomendación
para la norepinefrina como agente de primera línea sobre otros vasopresores (Fig. 2).
La vasopresina es una hormona peptídica endógena producida en el hipotálamo y
almacenada y liberada por la hipófisis posterior. Su mecanismo de actividad
vasoconstrictora es multifactorial e incluye la unión de los receptores V1 en el músculo
liso vascular, lo que produce un aumento de la presión arterial. Los estudios muestran que
la concentración de vasopresina está elevada en el shock séptico temprano, pero
disminuye al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24 y 48 h a medida que
continúa el shock [352, 353]. Este hallazgo se ha denominado “deficiencia relativa de
vasopresina” ya que, en presencia de hipotensión, se esperaría que la vasopresina
estuviera elevada. Se desconoce el significado de este hallazgo. A diferencia de la mayoría
de los vasopresores, la vasopresina no se titula según la respuesta, pero por lo general se
administra a una dosis fija de 0,03 unidades/min para el tratamiento del choque séptico.
En ensayos clínicos, se utilizó vasopresina hasta 0,06 unidades/min [354]. Las dosis más
altas de vasopresina se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica [355].
El ensayo VANISH comparó directamente el uso de vasopresina versus norepinefrina
mediante la aleatorización de pacientes con shock séptico en un diseño factorial 2x2 con
el objetivo de evaluar también el papel de la hidrocortisona. No hubo diferencias
significativas entre los grupos de vasopresina y noradrenalina en la mortalidad a los 28
días [30,9 % frente a 27,5 %; RR 1,13 (IC 95% 0,85-1,51). Aunque no hubo diferencia con
respecto a la lesión renal (RR 0,89; IC 95 % 0,72–1,11), el uso de vasopresina redujo el
riesgo de TRS (RR 0,71; IC 95 % 0,53–0,97) [354].
En cuanto a la terapia combinada, el estudio principal (el ensayo VASST) que comparó la
norepinefrina sola con la norepinefrina más vasopresina (0,01–0,03 U/min) no mostró
mejoría en la mortalidad a los 28 días (39,3 % frente a 35,4 %, p = 0,26) [ 356]. Sin
embargo, en un análisis de subgrupos, los pacientes con shock menos grave que
recibieron norepinefrina <15 μg/min mejoraron la supervivencia con la adición de
vasopresina (26,5 % frente a 35,7 %, p = 0,05). Tanto VANISH como VASST demostraron un
efecto ahorrador de catecolaminas de la vasopresina; como tal, el uso temprano de
vasopresina en combinación con norepinefrina puede ayudar a reducir la carga
adrenérgica asociada con los agentes vasoactivos tradicionales [357]. En nuestra revisión
sistemática de 10 ECA, la vasopresina con norepinefrina redujo la mortalidad en
comparación con la norepinefrina sola (RR 0,91; IC 95% 0,83–0,99) pero no redujo la
necesidad de TRS (RR 0,79; IC 95% 0,57– 1.10). No hubo diferencia en los riesgos de
isquemia digital (RR 1,01; IC 95 % 0,33–9,84) o arritmias (RR 0,88; IC 95 % 0,63–1,23). El
umbral para agregar vasopresina varió entre los estudios y aún no está claro. Parece
sensato comenzar con vasopresina cuando la dosis de noradrenalina está en el intervalo
de 0,25-0,5 μg/kg/min [354]. Otro metanálisis de ECA sobre shock distributivo mostró un
menor riesgo de fibrilación auricular con la combinación de vasopresina y noradrenalina
en comparación con la noradrenalina sola [358]. Sin embargo, un metanálisis reciente de
datos de pacientes individuales de pacientes con shock séptico de 4 ECA mostró que la
vasopresina sola o en combinación con norepinefrina condujo a un mayor riesgo de
isquemia digital (diferencia de riesgo [DR] 1,7 %; IC del 95 % 0,3– 3.2), pero menor riesgo
de arritmia (DR-2,8 %; IC del 95 %: -0,2 a -5,3) en comparación con la norepinefrina sola
[359].
La evidencia sobre la estrategia terapéutica óptima para el shock que requiere dosis altas
de vasopresores es escasa [360]. Se ha sugerido la epinefrina como vasopresor de
segunda o tercera línea para pacientes con shock séptico. Con el uso de noradrenalina en
concentraciones elevadas, es posible que los receptores α1 ya estén saturados y regulados
a la baja [361]. Por lo tanto, el uso de otro fármaco como la epinefrina que se dirige a los
mismos receptores puede tener una utilidad limitada y la vasopresina podría ser más
adecuada en este escenario. En una comparación indirecta, un metanálisis en red no
encontró ninguna diferencia significativa entre la epinefrina y la vasopresina en términos
de mortalidad (RR 0,94; IC del 95 %: 0,47–1,88) [362]. La epinefrina podría ser útil en
pacientes con shock séptico refractario con disfunción miocárdica.
Por lo tanto, consideramos las consecuencias deseables e indeseables de estos
vasopresores y emitimos una fuerte recomendación para usar norepinefrina como agente
de primera línea en lugar de dopamina, vasopresina, epinefrina y selepresina y
angiotensina II en pacientes con shock séptico como agente de primera línea. , y una
recomendación débil sobre la selepresina y la angiotensina II. Aunque alguna evidencia
sugiere que la vasopresina podría ser superior a la norepinefrina en términos de
resultados clínicos, el panel tuvo en cuenta sus costos más altos y su menor disponibilidad
y emitió una fuerte recomendación para usar norepinefrina como agente de primera línea
en lugar de vasopresina. También consideramos el beneficio potencial y las consecuencias
indeseables del uso de la combinación de norepinefrina y vasopresina y emitimos una
recomendación débil para agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de
norepinefrina. Se necesitan más pruebas para abordar adecuadamente el papel de la
terapia de combinación de vasopresores en el shock séptico.
El panel también reconoció que la disponibilidad y la experiencia con la norepinefrina
pueden variar. Como parte de la campaña global para la atención médica universal, el
programa de medicamentos esenciales y productos de salud de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) trabaja para aumentar el acceso global a productos médicos esenciales,
de alta calidad, seguros, efectivos y asequibles. Si no se dispone de norepinefrina, se
puede utilizar dopamina o epinefrina prestando especial atención al riesgo de arritmias.
La selepresina es un agonista V1 altamente selectivo que induce vasoconstricción a través
de la estimulación del músculo liso vascular. No comparte los efectos típicos de los
receptores V1b y V2 de la vasopresina (aumento de los factores procoagulantes, retención
de sal y agua, óxido nítrico y liberación de corticosteroides) y, por lo tanto, se ha
postulado como un vasopresor no catecolaminérgico potencialmente atractivo.
alternativa a la norepinefrina. La selepresina se ha estudiado en dos ensayos aleatorizados
en shock séptico. El primero, un ensayo de fase IIa doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo, comparó tres dosis ascendentes de selepresina (1,25, 2,5 y 3,75 ng/kg/min)
para mantener la presión arterial, con norepinefrina de etiqueta abierta [363] . Se
demostró que la selepresina a una dosis de 2,5 ng/kg/min es eficaz para mantener la PAM
> 60 mmHg sin norepinefrina en alrededor del 50 % de los pacientes a las 12 h y alrededor
del 70 % de los pacientes a las 24 h. Un ensayo de seguimiento de fase IIb/fase III
utilizando un diseño adaptativo, comparando inicialmente tres dosis (1,7, 2,5 y 3,5
ng/kg/min) con la posibilidad de agregar un grupo de dosis adicional de 5 ng/kg/min
[364 ]. El estudio se detuvo por futilidad después de la inscripción de 828 pacientes, sin
diferencias significativas entre ninguno de los criterios de valoración clave [días sin
ventilador ni vasopresor, 15,0 (selepresina) versus 14,5 (placebo), p=0,30; Mortalidad por
todas las causas a los 90 días, 40,6 % frente a 39,4 %, p=0,77; 30 días sin TRS, 18,5 vs 18,2,
p=0,85; 30 días libres de UCI, 12,6 vs 12,2, p=0,41]; las tasas de eventos adversos también
fueron similares entre los grupos. El metanálisis de los dos estudios no mostró una
diferencia significativa en la mortalidad [selepresina: 41,8 % frente a norepinefrina: 40,45
%; RR 0,99 (IC 95% 0,84-1,18)]. Como la selepresina no logró demostrar superioridad
clínica sobre la norepinefrina, consideramos que las consecuencias deseables e
indeseables estaban a favor de la norepinefrina y emitimos una recomendación débil
contra el uso de selepresina como tratamiento de primera línea. Además, actualmente no
está disponible comercialmente.
La angiotensina II es una hormona natural con marcados efectos vasoconstrictores,
desencadenados por la estimulación del sistema renina-angiotensina. Una preparación
humana sintética ha estado disponible recientemente para uso clínico y ha sido estudiada
en dos ensayos clínicos. Después de un pequeño ensayo piloto a corto plazo de 20
pacientes con shock vasodilatador (séptico), 10 pacientes en cada grupo que mostró
eficacia fisiológica sin problemas de seguridad evidentes [365], se realizó un ECA más
grande de 344 pacientes en pacientes con shock vasodilatador (aprox. imamente el 90%
de sepsis confirmada o supuesta) [366]. El criterio principal de valoración, un aumento de
la PAM de al menos 10 mmHg o hasta al menos 75 mmHg, se logró en 114 de 163
pacientes en el grupo de angiotensina II y en 37 de 158 pacientes en el grupo de placebo
(69,9 % frente a 23,4 %, p < 0,001). Un metanálisis no encontró diferencias en las tasas de
mortalidad entre la angiotensina II y la noradrenalina (46,2 % frente a 54,2 %; RR 0,85 (IC
95 % 0,69-1,06); calidad muy baja). No hubo un aumento claro de eventos adversos con el
uso de angiotensina II. Como la evidencia disponible es de muy baja calidad y la
experiencia clínica en sepsis y, por lo tanto, la demostración de seguridad sigue siendo
limitada, el panel consideró que la angiotensina no debe usarse como agente de primera
línea, pero habiendo demostrado efectividad fisiológica, puede tener un papel como
terapia vasopresora adyuvante.
La terlipresina es un profármaco y se convierte en lisina vasopresina por acción de las
peptidasas endoteliales, lo que produce un efecto de “liberación lenta” y otorga una vida
media efectiva de alrededor de 6 h. La terlipresina es más específica para los receptores
V1 y se ha estudiado en 9 ensayos clínicos de pacientes con sepsis, con o sin cirrosis, con
un total de 950 pacientes. Nuestro metanálisis no mostró diferencias en la mortalidad
(terlipresina: 42,9 % frente a 49,0 %; RR 0,89 (IC del 95 %: 0,70–1,13); baja calidad), pero sí
un aumento de los eventos adversos. El mayor de estos estudios inscribió a 617 pacientes
con shock séptico, de forma aleatoria y ciega, con terlipresina (o placebo)
se agrega a una dosis de entre 20 y 160 mcg/h a un enfoque estándar basado en
norepinefrina, para lograr una PAM de 65 a 75 mmHg [367]. El resultado primario fue la
muerte por cualquier causa a los 28 días. La mortalidad a los 28 días en los dos grupos fue
del 40 % para la terlipresina y del 38 % para la norepinefrina (OR 0,93; IC del 95 %: 0,55–
1,56, p=0,80), y no hubo diferencias en la puntuación SOFA el día 7 o el tratamiento con
vasopresor. días libres. Más pacientes que recibieron terlipresina tuvieron eventos
adversos graves; 33 de 260 (12%) pacientes sufrieron isquemia digital después de recibir
terlipresina, versus solo un paciente que recibió norepinefrina (p<0,0001); la diarrea
también fue más común en el grupo de terlipresina (2,7% versus 0,35%, p=0,037). Hubo
tres casos de isquemia mesentérica en el grupo de terlipresina versus uno en el grupo de
noradrenalina. Por tanto, el panel consideró que las consecuencias indeseables son
mayores con el uso de terlipresina y emitió una recomendación débil contra su uso en
pacientes con shock séptico.
INOTROPOS
Recomendaciones
41. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a
pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados, sugerimos agregar
dobutamina a la norepinefrina o usar epinefrina sola.
42. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a
pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados, sugerimos no usar
levosimendan
Razón fundamental
Se reconoce que la disfunción miocárdica inducida por sepsis es uno de los principales
contribuyentes a la inestabilidad hemodinámica y se asocia con peores resultados en
pacientes con shock séptico [368]. La terapia inotrópica se puede utilizar en pacientes con
hipoperfusión persistente después de una adecuada reanimación con líquidos, y en
pacientes con disfunción miocárdica, con base en niveles bajos de CO sospechados o
medidos y presiones de llenado cardíaco elevadas. La dobutamina y la epinefrina son los
inotrópicos más utilizados. Los estudios fisiológicos demuestran que la dobutamina
aumenta el transporte de CO y oxígeno, aumenta la perfusión esplácnica y la oxigenación
tisular, mejora la acidosis intramucosa y la hiperlactatemia [369]. Sin embargo, estos
efectos pueden no ser predecibles [370]. La infusión de dobutamina puede producir una
vasodilatación severa y dar como resultado un PAM más bajo. Además, la respuesta
inotrópica puede atenuarse en la sepsis con un efecto cronotrópico conservado que
provoca taquicardia sin aumento del volumen sistólico (VS) [370]. Ningún ECA comparó
dobutamina con placebo en esta población. La comparación indirecta del metanálisis en
red mostró que la dobutamina con norepinefrina no tuvo un impacto claro en la
mortalidad en comparación con ningún agente inotrópico (OR 0,69; IC del 95 %: 0,32–
1,47) [362]. Ninguno de los ensayos comparó directamente la dobutamina combinada con
noradrenalina con la noradrenalina sola. En un estudio observacional de 420 pacientes
con shock séptico, el uso de un agente inotrópico (dobutamina, levosimendán, epinefrina
o milrinona) se asoció de forma independiente con una mayor mortalidad a los 90 días
(OR 2,29; IC 95 % 1,33–3,94) incluso después del ajuste del puntaje de propensión [371].
Sin embargo, el análisis se ajustó solo a las características iniciales, sin tener en cuenta los
factores de confusión variables en el tiempo, incluido el estado del paciente en el
momento de iniciar los inotrópicos, que pueden explicar la asociación con la mortalidad. El
panel consideró que el metanálisis en red era de mayor calidad que los estudios
observacionales y sugirió usar inotrópicos solo en situaciones seleccionadas.
Ninguna evidencia respalda la superioridad de la dobutamina sobre la epinefrina. La
epinefrina está comúnmente disponible, especialmente en entornos de bajos recursos
[372]. En una comparación indirecta de dobutamina versus epinefrina, un metanálisis en
red no mostró un efecto claro sobre la mortalidad (OR 1,18; IC del 95 %: 0,47–3,97) [362].
Por lo tanto, consideramos que las consecuencias deseables e indeseables son
comparables para ambos fármacos y emitimos una recomendación débil para usar
cualquiera de ellos en pacientes con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión
persistente a pesar de un estado de líquidos y PAM adecuados. Ambos deben suspenderse
en ausencia de mejoría en la hipoperfusión o en presencia de eventos adversos. Se
necesitan pruebas adicionales derivadas de ECA de alta calidad para abordar
adecuadamente la función de los inotrópicos en la sepsis.
Levosimendán es un fármaco sensibilizador del calcio con propiedades inotrópicas y
vasodilatadoras. Se ha evaluado en el shock séptico [373]. Un metanálisis de tres ECA (n =
781) mostró que levosimendan, en comparación con agentes no inotrópicos, no afectó la
mortalidad (RR 0,87; IC del 95 %: 0,59–1,28). Los datos del ensayo LeoPARDS (n = 515)
mostraron que levosimendan versus ningún agente inotrópico se asoció con una menor
probabilidad de destete exitoso de la ventilación mecánica y un mayor riesgo de
taquiarritmia supraventricular [373]. Un metanálisis de siete ECA que compararon
levosimendán con dobutamina mostró que levosimendán no fue superior a dobutamina
en adultos con sepsis en términos de mortalidad (OR 0,80; IC del 95 %: 0,48; 1,33; p =
0,39) [374]. Por lo tanto, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de
levosimendan basada en la falta de beneficio, además del perfil de seguridad, el costo y la
disponibilidad limitada del fármaco.
MONITOREO Y ACCESO INTRAVENOSO

recomendaciones
43. Para los adultos con shock séptico, sugerimos usar la monitorización invasiva de la
presión arterial en lugar de la monitorización no invasiva, tan pronto como sea posible y si
hay recursos disponibles.
44. Para adultos con shock séptico, sugerimos iniciar vasopresores de forma periférica
para restaurar PAM en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un acceso venoso
central.
Observación
Cuando se usan vasopresores de forma periférica, deben administrarse solo por un corto
período de tiempo y en una vena en o proximal a la fosa antecubital
Razón fundamental
La estimación de la presión arterial con un manguito no invasivo tiende a ser imprecisa y
la discrepancia es más pronunciada en estados de shock [375–379]. La inserción de un
catéter arterial permite una medición segura, fiable y continua de la presión arterial y
permite el análisis en tiempo real para que las decisiones terapéuticas puedan basarse en
información inmediata y precisa de la presión arterial [380]. Una revisión sistemática de
estudios observacionales mostró que el riesgo de isquemia y hemorragia en las
extremidades era inferior al 1 % para los catéteres radiales, y el riesgo de isquemia y
hemorragia en las extremidades era inferior al 1 % y al 1,58 %, respectivamente, para los
catéteres femorales. La complicación más común fue el hematoma localizado, 14% para
los catéteres radiales y 6% para los femorales [381]. La guía por ultrasonido puede
aumentar la tasa de éxito del primer intento y disminuir la tasa de complicaciones [382,
383]. Una revisión sistemática mostró un mayor riesgo de infecciones cuando se utilizaron
catéteres en la arteria femoral en comparación con los catéteres en la arteria radial (RR
1,93; IC del 95 %: 1,32–2,84), y la incidencia global de infección del torrente sanguíneo fue
de 0,96 por 1000 días de catéter [ 384]. En la versión anterior de estas guías, se emitió una
recomendación débil para utilizar la monitorización invasiva de la presión arterial sobre la
monitorización no invasiva [12]. Desde entonces, no se dispuso de nueva evidencia
relevante. Todavía faltan ensayos aleatorios grandes que comparen la monitorización de
la presión arterial versus métodos no invasivos. En vista de la baja tasa de complicaciones
y la probable mayor precisión de la medición de la presión arterial, los beneficios de los
catéteres arteriales probablemente superen los riesgos. Sin embargo, es necesario
considerar los recursos potencialmente limitados en algunos países y la falta de estudios
de alta calidad. Por lo tanto, el panel emitió una recomendación débil a favor de la
colocación de un catéter arterial. Los catéteres arteriales deben retirarse tan pronto como
ya no sea necesaria la monitorización hemodinámica continua para minimizar el riesgo de
complicaciones.
El inicio rápido de vasopresores para restaurar la presión arterial es un componente
integral del manejo.
de shock séptico.
Los vasopresores se han administrado tradicionalmente a través de un acceso venoso
central debido a preocupaciones de extravasación, isquemia tisular local y lesiones si se
administran de forma periférica. Sin embargo, el proceso de asegurar el acceso venoso
central puede llevar mucho tiempo y requiere equipo y capacitación especializados que
pueden no estar disponibles en entornos de escasos recursos, incluso en países de altos
ingresos, lo que lleva a un retraso en el inicio de los vasopresores [385]. Faltan ensayos
aleatorios grandes que comparen catéteres centrales y periféricos para la infusión inicial
de vasopresores. Un estudio pequeño (n = 263) asignó aleatoriamente a los pacientes para
que recibieran un acceso vascular periférico o un acceso central [386]. La necesidad de
vasopresor fue la indicación de acceso venoso en el 70% de los pacientes. La incidencia de
complicaciones mayores relacionadas con el catéter fue mayor en los asignados al azar a
vías venosas periféricas sin diferencias significativas en la incidencia de complicaciones
menores relacionadas con el catéter. La complicación más frecuente de la vía venosa
periférica fue la dificultad de colocación. Casi la mitad de los pacientes asignados al grupo
de acceso periférico no necesitaron una vía central durante su estancia en la UCI. Otros
autores también demostraron que las vías centrales podían evitarse mediante la inserción
de vías periféricas [387]. La administración de vasopresores a través de catéteres
intravenosos periféricos generalmente es segura. Una revisión sistemática reciente
mostró que se produjo extravasación en el 3,4 % (IC del 95 %: 2,5–4,7 %) de los pacientes
sin episodios notificados de necrosis tisular o isquemia de las extremidades [388]. La
mayoría de los estudios informaron que no es necesario un tratamiento activo de la
extravasación, y una revisión sistemática concluyó que la mayoría de los pacientes que
experimentan eventos de extravasación no tienen secuelas a largo plazo [389]. La
extravasación puede ocurrir con mayor frecuencia si los vasopresores se infunden
distalmente a la fosa antecubital; un metanálisis mostró que el 85% de los eventos de
extravasación informados ocurrieron cuando los vasopresores se infundieron mediante un
catéter que estaba ubicado distal a la fosa antecubital [389]. La aparición de lesiones
tisulares locales puede ser más probable con la administración prolongada de
vasopresores. Es improbable que la administración de vasopresores durante un período
breve (<6 h) en un catéter periférico bien colocado proximal a la fosa antecubital
provoque una lesión tisular local [389].
El tiempo hasta el inicio de los vasopresores puede ser más corto si se utiliza un acceso
periférico. Un análisis post-hoc del ensayo ARISE mostró que el 42 % de los pacientes
habían iniciado los vasopresores a través de un catéter periférico con un tiempo más corto
para el inicio de los vasopresores (2,4 [1,3–3,9] frente a 4,9 h [3,5–6,6] , p<0,001) [385].
Además, la mayoría de los pacientes que comenzaron con vasopresores de forma
periférica lograron una PAM > 65 mmHg en 1 h. El retraso en el inicio de vasopresores y el
logro de PAM de 65 se asocia con una mayor mortalidad [390, 391].
Dada la baja tasa de complicaciones de los vasopresores periféricos y la posibilidad de
restaurar la presión arterial más rápido, los beneficios de iniciar vasopresores por un corto
período de tiempo en una vena proximal a la fosa antecubital probablemente superen los
riesgos. Por lo tanto, emitimos una recomendación débil a favor del inicio rápido de
vasopresores en la periferia. Si aún se necesita la infusión de vasopresores después de un
corto período de tiempo, tan pronto como sea práctico y si hay recursos disponibles,
deben infundirse a través de un acceso venoso central para minimizar el riesgo de
complicaciones. La falta de disponibilidad y experiencia en la colocación de catéteres
venosos centrales en diferentes entornos es una consideración importante [55]. Aunque
los datos son generalmente escasos sobre este último, un estudio de médicos residentes
en su mayoría senior en Nigeria concluyó que el conocimiento de la colocación del catéter
venoso central era limitado [392]. Aunque el panel sugiere la administración periférica de
norepinefrina como medida temporal hasta que se pueda colocar un catéter venoso
central, su administración central a largo plazo puede no ser posible en algunos entornos.
Se necesitan estudios prospectivos más amplios para proporcionar mejor evidencia sobre
la idoneidad y seguridad de las vías periféricas en este escenario.
BALANCE DE FLUIDOS
Recomendación
45. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de estrategias
restrictivas versus liberales de líquidos en las primeras 24 h de reanimación en pacientes
con sepsis y shock séptico que todavía tienen signos de hipoperfusión y depleción de
volumen después de la reanimación inicial
Observaciones
La reanimación con líquidos debe administrarse solo si los pacientes presentan signos de
hipoperfusión.
Razón fundamental
La literatura actual no proporciona una guía clara sobre la mejor estrategia de fluidos
después del bolo de fluidos de reanimación inicial. Los cuatro ensayos clínicos más
grandes en la reanimación de la sepsis usaron cantidades moderadas a grandes de
líquidos en las primeras 72 h. Aunque Rivers [393] administró más de 13 l de líquidos,
ProCESS[64], ARISE [65] y ProMISe [66] administraron aproximadamente 7–8 l en los
grupos de atención habitual con una baja tasa de mortalidad informada. Sin embargo, la
evidencia reciente sugiere que los líquidos intravenosos utilizados para restaurar la
perfusión de órganos pueden dañar la integridad vascular y provocar disfunción orgánica
[394]. Los datos de estudios observacionales han mostrado una asociación entre la
reanimación con líquidos de alto volumen y una mayor mortalidad, pero es probable que
estos estudios se vean afectados por variables no medidas (es decir, la administración de
mayores cantidades de líquidos a pacientes más enfermos) [395, 396]. Los datos recientes
que surgieron de África mostraron que la reanimación con líquidos de mayor volumen en
adultos se asoció con una mayor mortalidad, pero la generalización de estos datos es
limitada debido a la alta prevalencia de VIH/SIDA y desnutrición en los pacientes incluidos
y las condiciones de escasez de recursos con acceso limitado a las UCI [69].
La evidencia actual que evalúa una estrategia restrictiva de fluidos IV en el manejo de
pacientes sépticos varía con respecto a los criterios de inclusión, la definición de
estrategias restrictivas y liberales de fluidos, los criterios que guían la administración de
fluidos IV adicionales (por ejemplo, parámetros de perfusión vs. variables
hemodinámicas), y la duración de las intervenciones [397-401]. Además, los resultados
primarios se relacionaron principalmente con los volúmenes de líquidos intravenosos
administrados durante el período de estudio y, debido a los tamaños de muestra
pequeños, no tuvieron el poder estadístico para identificar diferencias en los resultados
centrados en el paciente. El ensayo en curso Crystalloid Liberal or Vasopressors Early
Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) y el ensayo Conservative vs liberal fluid therapy in septic
shock (CLASSIC) arrojarán algo de luz sobre este asunto [402, 403]. Dada la calidad de la
evidencia y la variabilidad entre los estudios existentes, el panel no emitió ninguna
recomendación para el manejo restrictivo o liberal de líquidos en las primeras 24 h de
reanimación después del bolo inicial de líquidos en pacientes con sepsis y shock séptico.
Sin embargo, es importante enfatizar que esta discusión no afecta la recomendación para
el bolo de líquido IV inicial y que la administración de líquidos IV después del bolo de
líquido inicial debe guiarse por los parámetros de perfusión y no solo por una respuesta en
las variables hemodinámicas.
VENTILACIÓN
Objetivos de oxígeno
46. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de objetivos
conservadores de oxígeno en adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida
por sepsis.
Razón fundamental
Los pacientes que están bajo ventilación mecánica en
la UCI a menudo recibe una alta fracción de oxígeno inspirado
y tienen una tensión arterial de oxígeno alta. el conservador
El uso de oxígeno puede reducir la exposición al oxígeno y disminuir
ish pulmón y daño oxidativo sistémico. La evidencia de
el uso de objetivos conservadores de oxígeno (generalmente definidos
como PaO 55–70 mmHg; SpO 88-92%) y terapia en 22
pacientes con sepsis es limitada, con tres ensayos aleatorizados en la población
gravemente enferma [404–406]. En el ensayo ICU-ROX de 1000 participantes [405], la
oxigenoterapia conservadora no afectó significativamente el resultado primario, que era
el número de días sin ventilador, en comparación con la oxigenoterapia liberal para
adultos ventilados en la UCI. La mortalidad a los 90 y 180 días no difirió. Estos hallazgos
están en desacuerdo con los resultados de un ensayo anterior de un solo centro, que se
detuvo antes de tiempo después de un análisis intermedio no planificado. En ese ensayo,
la oxigenoterapia conservadora en la UCI se asoció con una tasa de muerte notablemente
más baja que la oxigenoterapia habitual [404]. En una revisión sistemática y metaanálisis
reciente de múltiples síndromes clínicos, los investigadores encontraron que una
estrategia conservadora de oxígeno se asoció con una tasa más baja de muerte en adultos
con enfermedades agudas que una estrategia liberal de oxígeno [407]. Sin embargo, en un
análisis post hoc del ensayo ICU-ROX que incluyó adultos con sepsis, las estimaciones
puntuales del efecto del tratamiento con oxigenoterapia conservadora sobre la
mortalidad a los 90 días plantean la posibilidad de un daño clínicamente importante [408].
El estudio LOCO-2 fue cancelado antes de tiempo por la junta de control y seguridad de
datos y no informó diferencias en la supervivencia a los 28 días en pacientes con SDRA
tratados con una estrategia de oxigenación conservadora [409]. Hay varios ensayos en
curso de objetivos de oxígeno conservadores que informarán la práctica clínica en el
futuro. En este momento, no hay evidencia suficiente para hacer una recomendación
basada en evidencia.
OXIGENOTERAPIA NASAL DE ALTO FLUJO

Recomendación
47. Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, sugerimos
el uso de oxígeno nasal de alto flujo en lugar de ventilación no invasiva
Razón fundamental
La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede deberse a causas de sepsis, como
neumonía o infecciones no pulmonares que provocan SDRA. Los pacientes que presentan
hipoxia sin hipercapnia se tratan con altas concentraciones de oxígeno inhalado que se
pueden administrar de forma convencional con interfaces que incluyen cánulas nasales,
máscara facial con reservorio o máscara Venturi.
Las intervenciones avanzadas para pacientes con hipoxia severa que requieren un
aumento del soporte incluyen ventilación no invasiva (VNI) u oxígeno de alto flujo. Ambas
terapias evitan las complicaciones de la intubación y la ventilación mecánica invasiva y
promueven la interacción con el paciente. Además de mejorar el intercambio de gases, la
VNI puede ayudar a reducir el trabajo respiratorio en pacientes seleccionados. Sin
embargo, el uso de NIV puede estar asociado con el desarrollo de complicaciones, incluido
un mayor riesgo de insuflación y aspiración gástrica, ruptura de la piel del rostro,
volúmenes tidales excesivamente altos, así como malestar del paciente relacionado con la
incapacidad para comer o fonar de manera efectiva durante la terapia.
La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es una interfaz de suministro de oxígeno de alta
concentración no invasiva que confiere calentamiento y humidificación de las secreciones,
altas tasas de flujo para adaptarse mejor a la demanda del paciente, lavado del espacio
muerto nasofaríngeo y un modesto efecto de presión positiva en las vías respiratorias.
La rama inspiratoria única de HFNC permite flujos de aire de hasta 60 L por minuto para
lograr fracciones de oxígeno inspirado (FiO2) de hasta 95–100%. Sin embargo, la HFNC es
menos efectiva para reducir el trabajo respiratorio y proporcionar un nivel moderado o
más alto de PEEP [410]. Las complicaciones con HFNC son posibles; sin embargo, por lo
general son autolimitados y no requieren la interrupción del tratamiento.
Al comparar las estrategias de NIV versus HFNC para la insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda a pesar del oxígeno convencional, se realizó un único ensayo aleatorio
grande para la comparación directa [411]. Aunque el resultado primario de la tasa de
intubación a los 28 días no fue diferente, este estudio demostró una mejor supervivencia
a los 90 días con CNFA en comparación con VNI (OR 0,42; IC del 95 %: 0,21–0,85) y los
pacientes con CNAF experimentaron significativamente más días sin cirugía mecánica.
ventilación durante un período de estudio de 28 días [411]. En un análisis post hoc de
pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2≤200 mmHg) del ensayo anterior, la HFNC
resultó en tasas de intubación más bajas en comparación con la VNI (35 versus 58 por
ciento, respectivamente). Una revisión sistemática y un metanálisis de nueve ECA [2]
mostraron que la CNAF reduce la intubación en comparación con el oxígeno convencional
(RR 0,85; IC del 95 %: 0,74–0,99), pero no afecta el riesgo de muerte ni la duración de la
estancia en la UCI [412–414 ]. Sin embargo, la técnica de VNI no estaba estandarizada y la
experiencia de los centros variaba.
Aunque la calidad de la evidencia es baja, los beneficios de un ensayo de CNAF para el
paciente con sepsis con hipoxia progresiva no hipercápnica sobre la VNI parecen
justificados. Los pacientes que requieren CNAF por insuficiencia respiratoria hipoxémica
aguda tienen un alto riesgo de requerir intubación; por lo tanto, dichos ensayos deben ir
acompañados de una vigilancia cuidadosa de la falla ventilatoria.
VENTILACION NO INVASIVA
Recomendación
48. No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de ventilación
no invasiva en comparación con la ventilación invasiva para adultos con insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis
Razón fundamental
Cuando se compara directamente con la ventilación invasiva con presión positiva, la NIV
puede lograr beneficios fisiológicos similares, incluido un mejor intercambio de gases y
una reducción del trabajo respiratorio en pacientes seleccionados, al tiempo que evita las
complicaciones asociadas con la intubación, la ventilación invasiva y la sedación que la
acompaña. Por el contrario, la VNI puede causar molestias relacionadas con la máscara,
asincronía paciente-ventilador no reconocida debido a fugas e insuflación gástrica. El
principal riesgo de la VNI para la indicación de insuficiencia respiratoria aguda es la
posibilidad de retrasar la intubación necesaria y aumentar el riesgo de eventos de
aspiración en el intervalo.
Los estudios han sugerido que el fracaso de la VNI es un factor de riesgo independiente de
mortalidad específicamente en esta población, aunque la selección cuidadosa de los
pacientes puede reducir este riesgo [415, 416].
Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis pueden tener o
no una enfermedad respiratoria crónica competidora (p. ej., EPOC, obesidad) y el uso de la
VNI para el rescate de pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda
exclusivamente (“insuficiencia respiratoria de novo”). fracaso”) está menos estudiado,
pero no es raro. Por ejemplo, el ensayo LUNG SAFE demostró que la VNI se usó en el 15 %
de los pacientes con SDRA con tasas variables de fracaso y mortalidad, según la gravedad
del SDRA [417].
Unos pocos ECA pequeños han mostrado beneficios con la VNI para el SDRA temprano o
leve o la insuficiencia respiratoria hipóxica de novo [418, 419]. Desde la última distribución
de la guía, solo se agregó un estudio adicional para el análisis [420]. Debido al pequeño
número de pacientes estudiados, la baja calidad de la evidencia, la incertidumbre con
respecto a si los médicos pueden identificar a los pacientes hipóxicos con insuficiencia
respiratoria en quienes la VNI podría ser beneficiosa y los datos observacionales que
sugieren el potencial de daño con la VNI en este contexto, no se puede hacer una
recomendación clara. Si se utiliza NIV para pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica
asociada a sepsis, sugerimos monitorear una reducción temprana en el trabajo
respiratorio y monitorear de cerca los volúmenes corrientes [421].
VENTILACIÓN PROTECTORA EN EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

(SDRA)
Recomendación
49. Para adultos con SDRA inducido por sepsis, recomendamos usar una estrategia de
ventilación de volumen corriente bajo (6 ml/kg), en lugar de una estrategia de volumen
corriente alto (> 10 ml/kg)
Fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia
Razón fundamental
Esta recomendación es la misma que la de las guías anteriores. Cabe destacar que los
estudios que guían las recomendaciones de esta sección reclutaron pacientes utilizando
los criterios de la definición de criterios de consenso estadounidense-europeo para lesión
pulmonar aguda y ARDS [422]. Para el presente documento, utilizamos la definición de
Berlín de 2012 y los términos ARDS leve, moderado y grave (PaO2/FiO2≤300,≤200 y≤100
mm Hg, respectivamente) [423]. Se han realizado varios ECA multicéntricos en pacientes
con SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presión inspiratoria mediante
la moderación del volumen corriente [424–427]. Estos estudios mostraron resultados
diferentes, que pueden deberse a diferencias en las presiones de las vías respiratorias en
los grupos de tratamiento y control [423, 424, 428].
Varios metanálisis sugieren una disminución de la mortalidad en pacientes con una
estrategia limitada por presión y volumen para SDRA establecido [353, 354]. El ensayo
más grande de una estrategia limitada por volumen y presión mostró una disminución
absoluta del 9 % en la mortalidad en pacientes con ARDS ventilados con volúmenes
corrientes de 6 ml/kg en comparación con 12 ml/kg de peso corporal previsto (PBW), y
con el objetivo de para una presión meseta ≤ 30 cm H2O [424].
El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con ARDS está respaldado
por ensayos clínicos y ha sido ampliamente aceptado; sin embargo, el volumen tidal
preciso para un paciente individual con ARDS requiere el ajuste de factores tales como la
presión de meseta, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) seleccionada, la
distensibilidad toracoabdominal y el esfuerzo respiratorio del paciente. Los pacientes con
acidosis metabólica profunda, ventilación por minuto alta o baja estatura pueden requerir
una manipulación adicional de los volúmenes corrientes. Algunos médicos creen que
puede ser seguro ventilar con volúmenes tidales > 6 ml/kg PBW siempre que se pueda
mantener una presión meseta ≤ 30 cm H2O [429, 430]. La presión de meseta solo es
realmente valiosa si el paciente permanece pasivo durante la retención inspiratoria. Por el
contrario, los pacientes con paredes torácicas/abdominales muy rígidas y presiones
pleurales altas pueden tolerar presiones meseta > 30 cm H2O porque las presiones
transpulmonares serán más bajas. Un estudio retrospectivo sugirió que los volúmenes
corrientes deberían reducirse incluso con presiones meseta ≤ 30 cm H2O [431] porque las
presiones meseta más bajas se asociaron con una mortalidad hospitalaria reducida [432].
Un análisis reciente de mediación a nivel del paciente sugirió que un volumen tidal que da
como resultado una presión impulsora (presión de meseta menos PEEP establecida) por
debajo de 12 a 15 cm H2O puede ser ventajoso en pacientes sin esfuerzos respiratorios
espontáneos [433]. Se necesita una validación prospectiva de la titulación del volumen
corriente mediante la presión impulsora antes de que se pueda recomendar este enfoque.
Los volúmenes corrientes > 6 cc/kg junto con presiones de meseta > 30 cm H2O deben
evitarse en ARDS. Los médicos deben usar como punto de partida el objetivo de reducir el
volumen corriente durante 1 a 2 horas desde su valor inicial hacia la meta de un volumen
corriente "bajo" (≈ 6 ml/kg PBW) logrado junto con una presión de meseta al final de la
inspiración ≤30cmH2O. Si la presión meseta permanece >30 cm H2O después de la
reducción del volumen corriente a 6 ml/kg PBW, el volumen corriente puede reducirse
aún más hasta 4 ml/kg PBW. El médico debe tener en cuenta que los volúmenes tidales
muy bajos pueden dar lugar a una disincronía significativa entre la ventilación y la
incomodidad del paciente. La frecuencia respiratoria debe aumentarse hasta un máximo
de 35 respiraciones/min durante la reducción del volumen corriente para mantener la
ventilación por minuto. La ventilación limitada por volumen y presión puede provocar
hipercapnia incluso con estas frecuencias respiratorias establecidas máximas toleradas;
esto parece ser tolerado y seguro en ausencia de contraindicaciones (p. ej., presión
intracraneal alta, crisis de células falciformes). Ningún modo único de ventilación (control
de presión, control de volumen) ha demostrado consistentemente ser ventajoso en
comparación con cualquier otro que respete los mismos principios de protección
pulmonar.
Recomendación
50. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis, recomendamos usar un objetivo de
límite superior para presiones de meseta de 30 cm H2O, sobre presiones de meseta más
altas
Razón fundamental
Esta recomendación no cambia con respecto a la anterior.
directrices, ya que no hay nuevos ensayos que evalúen la presión meseta
se han publicado desde entonces. Cabe destacar que los 3 ECA
que guían esta recomendación [424, 426, 427] inscritos
pacientes utilizando los criterios de la American-Europea
Definición de los criterios de consenso para la lesión pulmonar aguda
y ARDS [422] mientras que el documento actual utiliza el
Definición de Berlín de 2012 y los términos leve, moderado y
SDRA grave (PaO/FiO ≤ 300, ≤ 200 y ≤ 100 mm Hg, 22
respectivamente) [423]. Estos tres ECA compararon una estrategia de volumen tidal bajo y
meseta de presión limitada con una estrategia que usaba volumen tidal y meseta de
presión más altos; los datos agrupados sugieren una mortalidad reducida (RR 0,83; IC 95 %
0,70–0,97) y más días sin ventilador (DM 1,8 días; IC 95 % 0,35–3,25) en pacientes
tratados con presiones meseta bajas.
Una revisión sistemática reciente que incluyó cinco ECA también identificó una fuerte
relación entre la presión de meseta y la mortalidad [434]. La recomendación también está
respaldada por datos de observación. LUNGSAFE, un gran estudio observacional
internacional, que informó que la presión de meseta se correlacionó con la mortalidad; sin
embargo, la relación entre los dos no fue evidente cuando la presión meseta fue inferior a
20 cm H2O [435]. Un análisis secundario de cinco estudios observacionales identificó un
valor límite de presión de meseta de 29 cm H2O, por encima del cual un incremento
ordinal estuvo acompañado por un incremento del riesgo de muerte [436]. Por lo tanto,
recomendamos que el objetivo del límite superior para la presión meseta sea inferior a 30
cm H2O.
Recomendación
51. Para adultos con SDRA inducido por sepsis de moderado a grave, sugerimos usar una
PEEP más alta en lugar de una PEEP más baja.
Razón fundamental
La recomendación no ha cambiado desde 2016. Se publicaron dos ECA [437, 438] desde
las Pautas de 2016 [12, 13], pero no incluimos estos ensayos en el metanálisis porque
ambos estudios aplicaron maniobras de reclutamiento para titular los niveles de PEEP. .
Nuestras conclusiones no cambiaron en un análisis de sensibilidad que incluye estos dos
ensayos.
La aplicación de una PEEP más alta en pacientes con ARDS puede abrir las unidades
pulmonares para participar en el intercambio de gases y puede aumentar la PaO2.
Incluimos tres ECA multicéntricos [439–441] y un ECA piloto [442], que investigaron el uso
de estrategias de PEEP más alta versus PEEP más baja junto con volúmenes corrientes
bajos para el tratamiento de pacientes con ARDS. Entre los pacientes con ARDS que
recibieron VT más bajos, no identificamos un beneficio significativo para el uso de una
PEEP más alta versus una estrategia de PEEP más baja para mejorar la mortalidad (RR =
0,93; IC del 95 %: 0,83–1,03), días con ventilación mecánica (RR = 0,00; IC 95% − 1,02 a
1,02), o días sin ventilador (RR=1,48; IC 95% 0,19–2,76); y no hubo aumento en el riesgo
de barotrauma (RR = 1,49; IC 95% 0,99-2,23).
Un metanálisis a nivel de paciente no mostró ningún beneficio de una PEEP más alta en
todos los pacientes con ARDS; sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave
(PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) tuvieron una mortalidad reducida con el uso de una PEEP más
alta, mientras que aquellos con SDRA leve no [443]. Un análisis a nivel de paciente de dos
de los ensayos aleatorizados de PEEP [440, 441] sugirió que los pacientes con SDRA que
responden a un aumento de la PEEP con una mejor oxigenación tienen un menor riesgo
de muerte; esta asociación fue más fuerte en pacientes con SDRA más grave
(PaO2/FiO2<150 mmHg) en comparación con pacientes con SDRA menos grave [444].
El método óptimo para seleccionar un nivel de PEEP más alto no está claro. Una opción es
titular la PEEP de acuerdo con las mediciones realizadas al pie de la cama de la
distensibilidad toracopulmonar con el objetivo de obtener la mejor distensibilidad o la
presión de conducción más baja, reflejando un equilibrio favorable de reclutamiento
pulmonar y sobredistensión [445]. La segunda opción es aumentar la PEEP mientras el
paciente recibe un volumen tidal de 6 ml/kg PBW, hasta que la presión meseta en las vías
respiratorias sea de 28 cm H2O [441]. Una tercera opción es utilizar una tabla de titulación
de PEEP/FiO2 que titula la PEEP en función de la combinación de FiO2 y PEEP necesaria
para mantener una oxigenación adecuada [439–441]. Por lo general, se requiere una PEEP
> 5 cm H2O para evitar el colapso pulmonar [446]. La titulación de la PEEP guiada por la
presión esofágica se ha evaluado en dos ensayos [447, 448]. Si bien el estudio piloto
sugirió beneficios [448], el ECA multicéntrico subsiguiente de 200 pacientes que comparó
la titulación de PEEP guiada por la medición esofágica (PES) versus la titulación empírica
alta de PEEP-FiO2, no mostró diferencias significativas en un resultado compuesto de
muerte y muerte. días sin ventilación mecánica hasta el día 28 [449].
VOLUMEN CORRIENTE BAJO EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIN SDRA

Recomendación
52. Para adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin ARDS), sugerimos
usar ventilación con volumen corriente bajo en comparación con ventilación con volumen
corriente alto
Razón fundamental
Las versiones anteriores de las guías de la SSC emitieron una fuerte recomendación con
evidencia de calidad moderada para usar ventilación con volumen tidal (Vt) bajo (Vt 4–8
mL/ kg de peso corporal previsto), sobre volúmenes tidales más altos (Vt > 8 mL/ kg) en el
manejo de pacientes con ARDS [12, 13, 226]. Sin embargo, no existe una base de
evidencia tan sólida para los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda que
requiere ventilación mecánica y que no cumplen los criterios para ARDS. Una revisión
sistemática y un metanálisis de 2015 encontraron una reducción en el riesgo de un criterio
de valoración compuesto de SDRA o neumonía durante la estancia hospitalaria en el grupo
de ventilación con volumen corriente bajo en comparación con el grupo de ventilación con
volumen corriente alto (RR 0,72; IC del 95 %). 0,52–0,98) [450]. Nuestro análisis de tres
ECA (1129 pacientes) no mostró diferencias en la mortalidad con ventilación con Vt bajo
(RR 1,07; IC 95 % 0,91–1,26), con una tendencia hacia un menor riesgo de desarrollar ERA
(RR 0,59; IC 95 % 0,34–1,02) (Apéndice 4 complementario).
Hay datos limitados sobre las estrategias de ventilación para pacientes con insuficiencia
respiratoria inducida por sepsis que no cumplen los criterios para ARDS. Sin embargo, la
sepsis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ARDS, y los retrasos en el
diagnóstico de ARDS pueden dar como resultado un retraso en el uso de volúmenes
tidales bajos. Por lo tanto, sugerimos que se use ventilación con volumen tidal bajo en
todos los pacientes con sepsis que estén recibiendo ventilación mecánica para evitar la
infrautilización o el retraso en el uso de esta intervención. Además, el uso de ventilación
con volumen tidal bajo evita el riesgo de promover la lesión pulmonar inducida por el
ventilador en pacientes sépticos en los que se ha pasado por alto el diagnóstico de ARDS.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
Recomendaciones
53. Para adultos con SDRA moderado a grave inducido por sepsis, sugerimos utilizar
maniobras de reclutamiento tradicionales
54. Al usar maniobras de reclutamiento, recomendamos no usar la titulación/estrategia de
PEEP incremental
Razón fundamental
Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA
grave [451]. El aumento temporal de la presión transpulmonar puede facilitar la apertura
de los alvéolos atelectásicos para permitir el intercambio de gases [446], pero también
podría distender demasiado las unidades pulmonares aireadas, lo que provocaría una
lesión pulmonar inducida por el ventilador e hipotensión transitoria. Desde la publicación
de las Directrices SSC anteriores, se publicaron dos ECA importantes, los cuales utilizaron
un enfoque "no tradicional" para las maniobras de reclutamiento. En lugar de la maniobra
de reclutamiento "tradicional" que consiste en la aplicación de presión positiva continua
sostenida en las vías respiratorias (p. ej., 30 a 40 cm H2O durante 30 a 40 s), ambos
ensayos realizaron el reclutamiento pulmonar con niveles de PEEP incrementales,
seguidos de una presión decreciente. Titulación de PEEP según la mejor distensibilidad
estática del sistema respiratorio [452] o la saturación de oxígeno [437]. Cuando los
estudios de reclutamiento de PEEP incremental se analizan por separado de los estudios
que utilizan maniobras de reclutamiento tradicionales, el reclutamiento con PEEP
incremental se asocia con una mayor mortalidad a los 28 días RR 1,12; IC del 95 %: 1,00–
1,25), lo que justifica la firme recomendación de no utilizar una titulación incremental de
PEEP para el reclutamiento. Las maniobras de reclutamiento tradicionales parecen
mejorar la mortalidad a los 28 días (RR 0,79; IC del 95 %: 0,64–0,96) en pacientes con
ARDS (Apéndice complementario 4). Aunque los efectos de las maniobras de
reclutamiento mejoran la oxigenación inicialmente, los efectos pueden ser transitorios
[453]. Los pacientes seleccionados con hipoxemia grave pueden beneficiarse de las
maniobras de reclutamiento junto con niveles más altos de PEEP, pero poca evidencia
respalda el uso de rutina en todos los pacientes con SDRA, por lo que hemos centrado
nuestras recomendaciones en pacientes con SDRA de moderado a grave [453]. . Cualquier
paciente que reciba maniobras de reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y las
maniobras de reclutamiento deben suspenderse si se observa un deterioro en el estado
clínico.
VENTILACIÓN EN DECÚBITO PRONO

Recomendación
55. Para adultos con SDRA de moderado a grave inducido por sepsis, recomendamos usar
ventilación en decúbito prono durante más de 12 h diarias
Razón fundamental
No se publicaron nuevos ensayos controlados aleatorios que evaluaran el uso de la
ventilación en decúbito prono en el SDRA grave inducido por sepsis desde las guías de
2016. Por lo tanto, no se hizo ningún cambio en la recomendación. En 2017 se publicó un
metaanálisis [454] que se actualizó de un metaanálisis anterior publicado en 2010 [455], al
que se añadió solo 1 estudio, el ensayo PROSEVA, publicado en 2013 [456]. Este
metanálisis repetido confirmó los resultados del trabajo publicado anteriormente: En
pacientes con SDRA y una relación PaO2/FiO2 < 200, el uso de la posición prona en
comparación con la supina dentro de las primeras 36 h de intubación, cuando se realiza
durante > 12 h al día, mostró una mejor supervivencia. El metanálisis que incluye este
estudio demostró una reducción de la mortalidad en pacientes con SDRA grave tratados
en decúbito prono en comparación con los de posición supina (RR 0,74; IC del 95 %: 0,56–
0,99), así como una mejor oxigenación medida por el cambio en la relación PaO2/FiO2
(mediana 23,5). mayor; IC del 95 %: 12,4–34,5 mayor) [454]. La mayoría de los pacientes
responden a la posición prona con una mejor oxigenación y también pueden tener una
mejor distensibilidad pulmonar [457-459]. Si bien la posición prono puede estar asociada
con complicaciones potencialmente mortales, incluida la extracción accidental del tubo
endotraqueal, esto no fue evidente en el análisis combinado (RR 1,09; IC del 95%: 0,85 a
1,39). Sin embargo, la posición prona se asoció con un aumento de las úlceras por presión
(RR 1,22; IC 95 % 1,05–1,41) [460, 461], y algunos pacientes tienen contraindicaciones
para la posición prona [460, 461].
AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Recomendación
56. Para adultos con SDRA de moderado a grave inducido por sepsis, sugerimos el uso de
bolos intermitentes de NMBA, en lugar de infusión continua de NMBA
Razón fundamental
La indicación más común para el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) en
la UCI es facilitar la ventilación mecánica [462]. Estos fármacos pueden mejorar la
distensibilidad de la pared torácica, prevenir la asincronía respiratoria y reducir las
presiones máximas de las vías respiratorias [463]. Además, el uso de NMBA puede reducir
el consumo de oxígeno al disminuir el trabajo respiratorio [464]. En las pautas de SSC
2016, emitimos una recomendación débil para usar una infusión de NMBA durante 48 h
en SDRA de moderado a grave inducido por sepsis [12, 13]. Esta recomendación se basó
en un metanálisis de 3 ensayos que examinaron el papel de los NMBA en el SDRA [465–
467], que mostró riesgos reducidos de muerte (RR 0,72; IC 95 % 0,58–0,91) y barotrauma
(RR 0,43; 95 % IC 0,20-0,90) con el uso de infusión de cisatracurio [468].
Desde entonces, se han publicado varios ECA [469–471], el mayor de los cuales es el
ensayo ROSE [471]. Debido a la presencia de heterogeneidad estadística y clínica
significativa, no fue apropiado realizar un metanálisis de los siete ensayos. Una infusión
continua de NMBA no mejoró la mortalidad en comparación con una estrategia de
sedación ligera con bolos de NMBA según sea necesario pero sin infusión continua (RR
0,99; IC del 95%: 0,86-1,15). Por otra parte, la infusión continua de NMBA redujo la
mortalidad en comparación con la sedación profunda con bolos de NMBA según
necesidad (RR 0,71; IC del 95 %: 0,57–0,89). En general, la infusión continua de NMBA
redujo el riesgo de barotrauma (RR 0,55; IC del 95 %: 0,35–0,85), pero el efecto sobre los
días sin ventilador, la duración de la ventilación mecánica y la debilidad adquirida en la
UCI no estaba claro [472, 473].
Dada la incertidumbre que aún existe en relación con estos resultados importantes y el
equilibrio entre los beneficios y los daños potenciales, el panel emitió una recomendación
débil que favorece los bolos de NMBA intermitentes sobre una infusión continua. Es
importante destacar que, si se utilizan NMBA, los médicos deben garantizar una sedación
y analgesia adecuadas para el paciente [191, 474]. Las guías de práctica clínica
actualizadas recientemente también están disponibles para orientación específica [472].
OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)

Recomendación
57. Para adultos con SDRA severo inducido por sepsis, sugerimos usar ECMO venovenosa
(VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en centros experimentados con la
infraestructura para respaldar su uso
Razón fundamental
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (VV) se utiliza en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave para facilitar el intercambio de gases
en el contexto de hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria hipercápnica [475].
También puede utilizarse para facilitar una reducción de la intensidad de la ventilación
mecánica. La evidencia para el uso de VV-ECMO en el SDRA inducido por sepsis es
limitada, con dos ECA completados en los últimos 10 años para evaluar la eficacia
potencial de VV ECMO para el SDRA grave [476, 477]. Los criterios de inclusión de los
ensayos fueron estrictos y se centraron en una población muy enferma de pacientes con
SDRA grave refractario a las estrategias de ventilación convencional y otras terapias de
rescate, como la posición prona. La evidencia en esta guía se degradó a muy baja calidad
debido a la falta de direccionalidad.
Hubo limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. En un ensayo, todos los
participantes de la intervención fueron tratados en un centro, lo que puede haber inflado
el tamaño del efecto porque el centro se especializó en el manejo de ECMO [477].
Además, algunos de los participantes en este ensayo no recibieron la intervención [477].
Sin embargo, una revisión sistemática reciente encontró que la ECMO VV administrada en
centros expertos redujo la mortalidad de los pacientes con SDRA grave [475]. En la
práctica clínica, la selección de pacientes es importante y suele discutirse antes de iniciar
ECMO en un centro de ECMO. El costo y la equidad son cuestiones sustanciales; y los
datos del registro serán muy importantes para documentar los resultados a más largo
plazo en estos pacientes fuera del contexto del ensayo clínico.
TERAPIAS ADICIONALES
Corticoesteroides
Recomendación
58. Para adultos con shock séptico y un requerimiento continuo de terapia vasopresora,
sugerimos el uso de corticosteroides IV.
Recomendación débil; evidencia de calidad moderada
Observación
El corticosteroide típico utilizado en adultos con shock séptico es hidrocortisona IV a una
dosis de 200 mg/día administrada como 50 mg por vía intravenosa cada 6 h o como una
infusión continua. Se sugiere que se inicie con una dosis de noradrenalina o adrenalina ≥
0,25 mcg/kg/min al menos 4 h después del inicio.
Razón fundamental
En la guía de 2016, la evidencia acumulada no apoyó una recomendación para su uso si la
reanimación adecuada con líquidos y la terapia vasopresora pudieron restaurar la
estabilidad hemodinámica [12, 13] Desde entonces, se han publicado tres grandes ECA
[354, 478, 479] . Un metanálisis actualizado [480] encontró que los corticosteroides
sistémicos aceleran la resolución del shock (DM 1,52 días; IC del 95 %: 1,71–1,32). Un
metanálisis realizado para la revisión de esta guía (Apéndice 5 complementario) encontró
un aumento de los días sin vasopresores (DM 1,5 días; IC del 95 %: 0,8 a 3,11 días); sin
embargo, el uso de corticoides aumentó la debilidad neuromuscular (RR 1,21; IC 95% 1,01-
1,45), sin un efecto claro sobre la mortalidad a corto o largo plazo.
La calidad general de la evidencia fue moderada. El panel consideró que los efectos
deseables (resolución de la descarga, días libres de vasopresores) superaban los efectos
indeseables de las dosis bajas de corticosteroides. Esta observación, cuando se tuvo en
cuenta con los recursos necesarios, el costo de la intervención y la factibilidad, apoyó una
recomendación débil a favor del uso de dosis bajas de corticosteroides en el shock séptico.
La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los corticosteroides siguen siendo
inciertos; ECA recientes usaron 200 mg por día de hidrocortisona IV en dosis divididas
[354, 479]. Los tres ensayos [354, 478, 479] también usaron diferentes criterios de
inclusión: en ADRENAL [479] los pacientes elegibles fueron aquellos con cualquier dosis de
vasopresor o inotrópico durante ≥4 h para mantener una PAM>60 mmHg, y pre - enviado
en el momento de la aleatorización. En APROCCHSS [478] la dosis de vasopresor fue ≥ 0,25
μg/kg/min o ≥ 1 mg/h de norepinefrina o epinefrina, o cualquier otro vasopresor durante
al menos 6 h para mantener una PAM ≥ 65 mmHg. En el estudio ADRENAL [479], se
administró hidrocortisona durante un máximo de siete días o hasta el alta de la UCI o la
muerte; en APROCCHSS [478] se administró hidrocortisona durante siete días; en VANISH
[354] se administraron 200 mg de hidrocortisona diariamente durante 5 días y luego se
redujo gradualmente durante 6 días más.
Nuestra recomendación se enfoca en adultos con shock séptico y requerimiento continuo

de terapia vasopresora. Definimos requerimiento continuo como una dosis de
norepinefrina o epinefrina ≥0,25 mcg/kg/min durante al menos 4 h después del inicio para
mantener la PAM objetivo. La dosis de hidrocortisona suele ser de 200 mg/día. No se
observaron beneficios de respuesta a la dosis en una revisión sistemática y metanálisis
previos [480].
PURIFICACIÓN DE SANGRE
Recomendaciones
59. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar hemoperfusión de
polimixina B
Recomendación débil; evidencia de baja calidad
60. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de otras
técnicas de purificación de sangre.
Razon fundamental
La hemoperfusión se refiere a la circulación de sangre a través de un circuito
extracorpóreo que contiene un cartucho que contiene adsorbente. Las guías previas no
hacían ninguna recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación de sangre
[12, 13]. La búsqueda bibliográfica actualizada de la guía identificó un nuevo ECA
relevante [481].
La técnica más ampliamente investigada implica el uso de fibras derivadas de poliestireno
inmovilizadas con polimixina B. Los ensayos aleatorizados de esta técnica se han resumido
previamente en una revisión sistemática y un metanálisis [482]. Un metanálisis
actualizado de todos los ECA disponibles (Apéndice 5 complementario) demostró una
posible reducción de la mortalidad (RR 0,87; IC del 95 %: 0,77–0,98, baja calidad), sin
embargo, este hallazgo fue cuestionado por los análisis de sensibilidad: después de excluir
ensayos con alto riesgo de sesgo, el cociente de riesgos es 1,14 (IC del 95 %: 0,96–1,36); y
después de excluir los ensayos publicados antes de 2010, observamos una mayor
mortalidad con hemoperfusión (RR 1,23; IC 95% 1,04-1,46). En general, la calidad de la
evidencia se considera baja (Apéndice 5 complementario).
Existe una incertidumbre sustancial en cuanto a cualquier efecto beneficioso y la
frecuencia de los efectos indeseables se informa en pocos ensayos. La hemoperfusión de
polimixina B es costosa, consume muchos recursos, reduce potencialmente la equidad en
salud y es inviable en economías de bajos ingresos. En total, el panel emitió una
recomendación débil contra el uso de la terapia de hemoperfusión con polimixina B.
No se identificaron nuevas pruebas sobre otras modalidades como la hemofiltración, la
hemoperfusión y la hemofiltración combinadas o el intercambio de plasma. En
consecuencia, no se hace ninguna recomendación con respecto al uso de estas
modalidades. Esto no ha cambiado desde las pautas de 2016. Desde el análisis han surgido
nuevos datos, pero en esta etapa no fueron suficientes para que reconsideráramos la
recomendación [483].
Se necesita más investigación para determinar el efecto de varias técnicas de purificación
de sangre en los resultados de los pacientes.
OBJETIVOS DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS (RBC)

Recomendación
61. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar una estrategia de
transfusión restrictiva (sobre liberal)
Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada
Observación
Una estrategia de transfusión restrictiva generalmente incluye un desencadenante de
transfusión de concentración de hemoglobina de 70 g/L; sin embargo, el transfu‐
La decisión no debe guiarse únicamente por la concentración de hemoglobina. Se requiere
la evaluación del estado clínico general de un paciente y la consideración de circunstancias
atenuantes, como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o hemorragia aguda.
Razón fundamental
La orientación anterior se basó en dos ECA [484, 485]. El ensayo Requisitos de transfusión
en shock séptico (TRISS) abordó un umbral de transfusión de 70 g/L versus 90 g/L en 1000
pacientes con shock séptico después de la admisión a la UCI. Los resultados mostraron
una mortalidad a los 90 días, eventos isquémicos y uso de soporte vital similares en los
dos grupos de tratamiento con menos transfusiones en el grupo de umbral más bajo. El
ensayo Transfusion requirements in in Critical Care (TRICC), que comparó un umbral de
transfusión restrictivo de 70 g/L versus 100 g/L en 838 pacientes euvolémicos de la UCI, no
demostró diferencias en el resultado primario (mortalidad a los 30 días). En el subgrupo
de 218 pacientes con sepsis o shock séptico la mortalidad a los 30 días fue similar en
ambos grupos (22,8% en el grupo restrictivo vs. 29,7% en el grupo liberal, p = 0,36).
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó una revisión sistemática reciente y un
metanálisis de ECA [486] y un ECA nuevo: el ensayo de requisitos de transfusión en
pacientes oncológicos críticos (TRICOP) [487]. Este ensayo asignó al azar a 300 pacientes
adultos con cáncer con shock séptico a una estrategia liberal (umbral de hemoglobina, <90
g/L) o restrictiva (umbral de hemoglobina, <70 g/L) de transfusión de glóbulos rojos. A los
28 días de la aleatorización, la tasa de mortalidad en el grupo liberal fue del 45 % 67
pacientes frente al 56 % 84 pacientes del grupo restrictivo (HR 0,74; IC 95 % 0,53–1,04;
p=0,08) sin diferencias en la duración de la UCI y del hospital de estancia A los 90 días
después de la aleatorización, la tasa de mortalidad en el grupo liberal fue menor (59 %
frente a 70 %) que en el grupo restrictivo (cociente de riesgos instantáneos, 0,72; IC del 95
%: 0,53–0,97).
Nuestra actualización del metanálisis no mostró diferencias en la mortalidad a los 28 días
(OR 0,99, IC del 95 %: 0,67–1,46, calidad moderada). Esto se debe a la inclusión del
estudio TRICOP donde se observó menor mortalidad 28 con un liberal. En general, la
calidad de la evidencia se consideró moderada.
El balance general de efectos es incierto y no favorece ni a la intervención ni al
comparador. Sin embargo, se determinó que una estrategia restrictiva probablemente
sería beneficiosa con respecto a los recursos necesarios, la rentabilidad y las
consideraciones de equidad en salud. Una estrategia restrictiva es factible en países de
bajos y medianos ingresos. La fuerte recomendación de 2016 a favor de una estrategia
restrictiva no ha cambiado; sin embargo, la calidad general de la evidencia cambió de
fuerte a moderada.
INMUNOGLOBULINAS
Recomendación
62. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar inmunoglobulinas
intravenosas
Razón fundamental
Los pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener evidencia de hiperinflamación e
inmunosupresión [488]. No hay estudios de alta calidad que examinen el efecto de las
inmunoglobulinas intravenosas (IV) en los resultados de los pacientes con sepsis o shock
séptico. La guía anterior era una recomendación débil contra su uso [12, 13].
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó dos nuevos ECA [489, 490] y tres metanálisis
[350, 491, 492] que evaluaron los efectos de las inmunoglobulinas IV policlonales (IGIV) y
la Ig policlonal enriquecida con inmunoglobulina M (IVIGM) en pacientes con sepsis. Los
metanálisis actualizados demostraron una mortalidad reducida con IVIG (RR 0,73; IC 95 %
0,51–0,91) e IVIGM (RR 0,69; IC 95 % 0,55–0,85); sin embargo, la calidad de la evidencia es
baja en muchos de los estudios incluidos con alto riesgo de sesgo, incluidos los ensayos de
centro único con tamaño de muestra pequeño, procedimientos de asignación al azar,
asignación y cegamiento indefinidos, diferentes regímenes de dosificación y duraciones
del tratamiento, diferentes controles y pocos estudios informaron eventos adversos.
Además, después de excluir los estudios de alto riesgo de sesgo, la reducción significativa
de la mortalidad ya no es evidente.
En general, el equilibrio de los efectos (beneficiosos e indeseables) sigue siendo incierto.
La inmunoglobulina intravenosa también es relativamente costosa, posiblemente no
rentable y puede reducir la equidad en salud. Su costo también limita su factibilidad en
países con economías de bajos y medianos ingresos. Con base en estos juicios, los médicos
pueden considerar evitar el uso rutinario de inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis y
shock séptico. Se necesitan ECA grandes, multicéntricos y bien diseñados para resolver la
incertidumbre con respecto al papel de las terapias con inmunoglobulinas en esta
población de pacientes.
PROFILAXIS DE ÚLCERAS POR ESTRÉS

Recomendación
63. Para adultos con sepsis o shock séptico, y que tienen factores de riesgo de sangrado
gastrointestinal (GI), sugerimos usar profilaxis para úlceras por estrés.
Razón fundamental
Las úlceras por estrés se desarrollan en el tracto gastrointestinal (GI) de los pacientes en
estado crítico y se pueden asociar con una morbilidad y mortalidad significativas [493]. En
2016, esta guía recomendó la profilaxis de úlceras por estrés para pacientes con factores
de riesgo [12, 13].
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [494] y se actualizó el metanálisis
de la guía anterior. Esto no demostró ningún efecto sobre la mortalidad (RR 1,01, IC del
95%: 0,93 a 1,10) y una reducción de la hemorragia GI (RR 0,52, IC del 95%: 0,45 a 0,61).
Un análisis de sensibilidad que incluyó solo ensayos con bajo riesgo de sesgo proporcionó
resultados similares. No se observó un aumento de la colitis por Clostridoides difficile ni
de la neumonía. Sin embargo, se observó que el ECA más reciente (y más grande) no
demostró ningún efecto de pantoprazol versus placebo sobre la mortalidad a los 90 días y
un resultado compuesto de eventos clínicamente importantes [494]. Un metaanálisis
reciente publicado desde la finalización de las búsquedas bibliográficas ha sugerido que
existe un mayor riesgo de infecciones recurrentes por Clostridioides difficile con
inhibidores de la bomba de protones [495].
En general, se consideró que la evidencia probablemente favorecía la administración de la
profilaxis de las úlceras por estrés. Esto se debe a una modesta reducción de la
hemorragia gastrointestinal para la cual existe evidencia de calidad moderada (Apéndice 5
complementario). Si bien no se observaron efectos adversos, la calidad de la evidencia
para estos resultados fue baja. La profilaxis de las úlceras por estrés es relativamente
económica, requiere recursos limitados y es aplicable a países con economías de bajos
ingresos. Estos juicios respaldan una recomendación débil para el uso de profilaxis de
úlceras por estrés en pacientes en riesgo. Esto representa una degradación de la
recomendación fuerte basada en evidencia de baja calidad realizada en 2016.
Una revisión sistemática reciente evaluó los factores de riesgo de hemorragia GI
clínicamente importante [496]. Después de excluir los estudios de alto riesgo de sesgo, los
factores de riesgo incluyeron: coagulopatía (efecto relativo [RE] 4,76; IC 95 % 2,62–8,63),
shock (RE 2,60; IC 95 % 1,25–5,42) y enfermedad hepática crónica (RE 7,64; IC 95% 3,32-
17,58). El efecto de la ventilación mecánica sobre el sangrado clínicamente importante no
estaba clara (RE 1,93, 0,57–6,50, certeza muy baja).
PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

Recomendaciones
64. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar profilaxis farmacológica
de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha terapia.
65. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar heparina de bajo peso
molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV
66. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar la profilaxis mecánica de
TEV además de la profilaxis farmacológica, sobre la profilaxis farmacológica sola.
Razón fundamental
Los pacientes en estado crítico tienen riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y de
embolia pulmonar (EP). La incidencia de TVP adquirida en la UCI puede llegar al 10% [497],
la incidencia de EP adquirida puede ser del 2% al 4% [498, 499].
No se identificaron nuevas pruebas de ECA. Nuestro metanálisis anterior demostró una
reducción significativa tanto de la TVP como de la EP y ningún aumento de las
complicaciones hemorrágicas.
En general, el efecto favorece a la intervención con una calidad de evidencia moderada. El
costo de la intervención no es grande y probablemente sea factible en países con
economías de ingresos bajos y medianos. Estos juicios respaldan una recomendación para
el uso de profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso (TEV), a menos que exista
una contraindicación. La recomendación no ha cambiado con respecto a las directrices de
2016.
Nuestra revisión de la literatura no encontró nuevas pruebas de ECA que comparen la
administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) con la de heparina no
fraccionada (HNF). El metanálisis anterior demostró tasas significativamente más bajas de
TVP después de la administración de HBPM en comparación con la HNF (RR 0,84; IC del 95
%: 0,71–0,98). No se observaron diferencias en las tasas de hemorragia clínicamente
significativa, mortalidad o EP. La calidad general de la evidencia se calificó como
moderada: se disminuyó debido a la imprecisión. Se determinó que el balance de los
efectos generales favoreció a la HBPM sobre la HNF. Cualquier diferencia en los recursos
requeridos entre las dos intervenciones se consideró insignificante, y la administración de
HBPM fue factible y aplicable en países con economías de ingresos bajos y medios.
Además, la HBPM puede tener una mayor aceptación por parte del consumidor ya que
solo requiere una inyección subcutánea diaria. Estos juicios respaldan una recomendación
para el uso de HBPM sobre HNF para la profilaxis de TEV en pacientes con sepsis o shock
séptico. Esta recomendación no ha cambiado con respecto a las directrices de 2016.
La profilaxis farmacológica combinada y la profilaxis mecánica con compresión neumática
intermitente (IPC) y/o medias graduadas pueden ofrecer otra opción para pacientes con
sepsis y shock séptico. En las pautas de 2016, una sugerencia de usar una terapia
combinada siempre que sea posible se basó en datos indirectos e imprecisos [12, 13].
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA que comparaba la combinación de
profilaxis mecánica y farmacológica con la profilaxis farmacológica sola [500].
El estudio PREVENT asignó al azar a 2003 pacientes en estado crítico a compresión
neumática intermitente de la pantorrilla sola o en combinación con profilaxis
farmacológica [500]. No se observaron diferencias en la mortalidad (RR 0,98, IC del 95 %:
0,84–1,13) ni en las tasas de TVP y EP. No se demostró ninguna diferencia en la isquemia
de las extremidades inferiores. El estudio fue degradado durante la evaluación de la
calidad por imprecisión. Para el resultado de mortalidad, la calidad se evaluó como
moderada; para otros resultados se disminuyó aún más por el riesgo de sesgo.
Se consideró que cualquier efecto de la intervención (profilaxis mecánica además de
farmacológica), ya sea beneficioso o indeseable, era probablemente trivial (Apéndice 5
complementario). Sin embargo, existen implicaciones de recursos y costos asociados con
el uso de la profilaxis mecánica de TEV. Estos, junto con la falta de cualquier efecto sobre
un resultado centrado en el paciente, respaldan una recomendación débil contra el uso de
la combinación de profilaxis mecánica y farmacológica.
Se reconoce que en algunos pacientes con sepsis y shock séptico la profilaxis
farmacológica puede estar contraindicada. Estos pacientes pueden beneficiarse de la
profilaxis mecánica de TEV. No existen datos para esta población. Se indica investigación
adicional.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Recomendaciones
67. En adultos con sepsis o shock séptico y AKI que requieren terapia de reemplazo renal,
sugerimos usar terapia de reemplazo renal continua o intermitente
68. En adultos con sepsis o shock séptico y LRA, sin indicaciones definitivas para terapia de
reemplazo renal, sugerimos no usar terapia de reemplazo renal
Razón fundamental
Dos revisiones sistemáticas y metanálisis [501, 502] resumieron el cuerpo total de
evidencia: no muestran una diferencia en la mortalidad entre los pacientes que reciben
hemodiálisis continua (CRRT) versus intermitente. Los resultados siguieron siendo los
mismos cuando el análisis se restringió a ECA [502].
Nuestra búsqueda bibliográfica actualizada no identificó nuevos ECA, sino dos metanálisis
que compararon terapias de reemplazo renal continuas e intermitentes [503, 504]. La
calidad de las pruebas se consideró baja. El balance de efectos no favoreció ni (IHD) ni
CRRT. Se reconoció que los recursos necesarios para las intervenciones varían. En las
economías de ingresos bajos y medianos, es posible que no se disponga del equipo
especializado, la experiencia y el personal necesarios para las modalidades continuas. La
recomendación, para cualquiera de las intervenciones, no ha cambiado con respecto a las
pautas de 2016.
El momento del inicio de la terapia de reemplazo renal es importante. Investigaciones
previas han sugerido beneficio [505] o daño [506] para el inicio "temprano" versus
"tardío" de TRS.
Nuestra búsqueda identificó un nuevo ECA que comparaba la TRR temprana versus tardía
[507]. Este ensayo incluyó a 488 pacientes con LRA y shock séptico. Se detuvo antes de
tiempo, después del segundo análisis intermedio planificado, por futilidad. Los pacientes
elegibles fueron aquellos con shock séptico (dentro de las 48 h del inicio de la terapia
vasopresora y LRA definida como oliguria (<0,3 ml/kg/h durante ≥24 h), anuria durante 12
h o más, o un nivel de creatinina sérica 3 veces basal acompañado de un aumento rápido
de ≥0,5 mg/dl. Posteriormente a la fecha de censura para nuestra búsqueda bibliográfica,
se publicaron los resultados del ensayo STARRT-AKI. El ensayo, que asignó al azar a 3000
participantes, no demostró diferencias en la mortalidad en los asignados a una estrategia
acelerada de TRS en comparación con los asignados a una estrategia “estándar” No se
observó un efecto diferencial en el subgrupo de sepsis a priori de 1689 pacientes [508].
Los resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis actualizado (Apéndice 5
complementario). No se observó ningún efecto del momento de inicio de la terapia de
reemplazo renal sobre la mortalidad y la recuperación renal. El ensayo IDEAL-ICU [507] no
informó infecciones del dispositivo de acceso venoso central (CVAD): los resultados para
este resultado no han cambiado desde 2016. La certeza de la evidencia para los resultados
clave de mortalidad, recuperación renal e infección por CVAD fue al menos moderada y
solo se rebajó por imprecisión (Apéndice 5 complementario). En general, el equilibrio de
los efectos favoreció el inicio tardío en lugar del inicio temprano de la TRS. Esto se debe
principalmente a la mayor tasa de infección por CVAD en el inicio "temprano". Por lo
tanto, después de considerar los recursos necesarios, el costo y los problemas de equidad
en salud, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de TRS en pacientes con
sepsis y AKI solo por aumentos en la creatinina u oliguria, y sin otras indicaciones
absolutas para diálisis (complicaciones urémicas, academia refractaria, sobrecarga de
líquidos refractaria o hiperpotasemia).
CONTROL DE GLUCOSA
Recomendación
69. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos iniciar la terapia con insulina a
un nivel de glucosa de ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)
Observación
Después del inicio de una terapia con insulina, un rango objetivo típico de glucosa en
sangre es de 144 a 180 mg/dL (8 a 10 mmol/L)
Razón fundamental
La hiperglucemia (>180 mg/dL), la hipoglucemia y el aumento de la variabilidad glucémica
se asocian con una mayor mortalidad en pacientes en estado crítico [509–511]. La
Asociación Estadounidense de Diabetes, en sus recomendaciones más recientes para el
control glucémico de pacientes en estado crítico, recomendó el inicio de la terapia con
insulina para la hiperglucemia persistente> 180 mg/dl y, posteriormente, un rango
objetivo de glucosa de 140-180 mg/dl [512].
En un estudio de un solo centro, el objetivo de glucosa en sangre a 80-110 mg/dl redujo la
mortalidad en la UCI [513]; sin embargo, este hallazgo no se reprodujo en ECA
multicéntricos posteriores [514, 515]. Los metanálisis también informan una mayor
incidencia de hipoglucemia (glucosa <40 mg/dl) en pacientes críticos en los que la glucosa
en sangre se fijó como objetivo entre 80 y 110 mg/dl [516, 517]. La recomendación
anterior de comenzar con insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre
son > 180 mg/dl se deriva del ensayo NICE-SUGAR [518]. En el Anexo 5 complementario se
encuentra un resumen de la evidencia para este desencadenante de >180 mg/dL. En esta
versión de la guía, hicimos una nueva pregunta: en adultos con sepsis o shock séptico,
¿qué nivel de glucosa se debe desencadenar uno para iniciar una infusión de insulina (>
180 o > 150 mg/dl)?
Identificamos un metanálisis en red reciente de 35 ECA [519]. El análisis comparó cuatro
objetivos diferentes de glucosa en sangre (<110, 110–144, 144–180 y >180 mg/dL). No se
observaron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad hospitalaria entre los
cuatro rangos de glucosa en sangre. Las concentraciones objetivo de <110 y 110–144
mg/dL se asociaron con un aumento de cuatro a nueve veces en el riesgo de hipoglucemia
en comparación con 144–180 y >180 mg/dL. No se demostró una diferencia significativa
en el riesgo de hipoglucemia comparando un objetivo de 144–180 y >180 mg/dl (OR 1,72;
IC 95 % 0,79–3,7).
La calidad general de la evidencia se calificó como moderada (Apéndice 5
complementario). En general, el balance de efectos favoreció el inicio de la terapia con
insulina a un nivel de glucosa de> 180 mg/dl. Esto se debió principalmente al aumento del
riesgo de hipoglucemia observado con objetivos más bajos. No existieron diferencias
significativas entre los
Recomendación
69. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos iniciar la terapia con insulina a
un nivel de glucosa de ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)
Observación
Después del inicio de una terapia con insulina, un rango objetivo típico de glucosa en
sangre es de 144 a 180 mg/dL (8 a 10 mmol/L)
Niveles de glucosa en sangre de iniciación de dos insulinas evaluados. Después de
considerar los recursos necesarios, el costo, los problemas de equidad en salud y la
aplicabilidad a las economías de ingresos bajos y medianos, el panel hizo una fuerte
recomendación para el inicio de la terapia con insulina a un nivel de glucosa de ≥ 180
mg/dL (10 mmol /L).
Se indica investigación adicional para: (1) identificar qué tecnologías, incluida la gestión
electrónica de la glucosa, la monitorización continua de la glucosa y los sistemas de
circuito cerrado, pueden lograr de forma más segura un mejor control glucémico y tasas
más bajas de hipoglucemia; y (2) determinar el control glucémico óptimo para diferentes
poblaciones de pacientes, incluidos pacientes diabéticos y no diabéticos, pacientes
médicos y quirúrgicos.
VITAMINA C
Recomendación
70. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar vitamina C IV
Razón fundamental
Se sabe que la vitamina C tiene propiedades antiinflamatorias [520]. En 2017, un estudio
de un solo centro antes y después informó una duración más corta de la terapia
vasopresora y una mortalidad más baja después de la administración de una combinación
de dosis altas de vitamina C, hidrocortisona y tiamina a pacientes con sepsis y shock
séptico [521]. Nuestra revisión de la literatura encontró una revisión sistemática y un
metanálisis [522] (que contenía seis ECA) y un ECA adicional [523].
Nuestro análisis actualizado (Apéndice 5 complementario) incluyó siete ECA (416
pacientes en estado crítico). El uso de vitamina C no redujo la mortalidad en comparación
con la atención habitual (RR 0,79; IC 95% 0,57-1,1, calidad baja). Un estudio informó una
reducción del uso de vasopresores a las 168 h [523]. De los pacientes vivos a los 7 días, el
22 % (16/72) a los que se les administró vitamina C permanecieron en terapia vasopresora
en comparación con el 10 % (6/59) de los controles.
Después de la fecha de censura para nuestra búsqueda bibliográfica, se publicaron los
resultados de dos ECA adicionales de vitamina C versus placebo [524, 525]. En el estudio
de Fujii et al. [524], 211 adultos con shock séptico se asignaron al azar a la combinación de
vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a hidrocortisona sola. Los autores no
informaron diferencias para el resultado primario de tiempo vivo y libre de vasopresores
hasta 168 h entre el grupo de intervención y control (mediana 122,1 h [IQR 76,3-145,4 h]
vs.
124,6 h [RIQ 82,1-147 h]; p=0,83). La mortalidad a los 90 días fue del 28,6 % (30/105) en el
grupo de vitamina C y del 24,5 % (25/102) en el grupo de control (HR 1,18; IC del 95 %
0,69–2,0). En el estudio de Moskowitz et al. [525], 200 pacientes fueron aleatorizados a
una combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a placebo. No se
observaron diferencias en el resultado primario del cambio en la puntuación SOFA media
a las 72 h después de la inscripción. A los 30 días, el 34,7 % (35/101) de los pacientes
asignados al azar a la terapia combinada habían muerto frente al 29,3 % (29/99) asignados
al azar al placebo (CRI, 1,3; IC del 95 %: 0,8–2,2; p = 0,26). Cuando estos datos se agregan
a nuestro metanálisis, la estimación puntual de la mortalidad se convierte en RR 0,9 (IC del
95 %: 0,69–1,18: calidad baja).
El tamaño general de cualquier efecto deseable se consideró pequeño con evidencia de
baja calidad (Apéndice 5 complementario). Hay datos disponibles limitados de cualquier
efecto indeseable: se observó que la estimación puntual del HR para la mortalidad a los 90
días en el ECA más grande [524] fue de 1,18 (IC del 95 %: 0,69–2,00), es decir, a favor del
grupo de control. En consecuencia, se consideró que el balance de efectos no favorecía ni
a la intervención ni al comparador. La intervención en sí requiere recursos limitados y es
factible en economías de ingresos bajos y medianos.
El panel emitió una recomendación débil contra el uso de vitamina C en pacientes con
sepsis y shock séptico. Los resultados de los ECA en curso pueden influir en la calidad de la
evidencia y las futuras actualizaciones de las guías.
TERAPIA DE BICARBONATO
Recomendaciones
71. Para adultos con shock séptico y acidemia láctica inducida por hipoperfusión,
sugerimos no usar la terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o
reducir los requisitos de vasopresores.
72. Para adultos con shock séptico, acidemia metabólica severa (pH ≤ 7.2) y AKI
(puntuación AKIN 2 o 3), sugerimos usar terapia con bicarbonato de sodio
Razón fundamental
La guía anterior se basó en dos ECA cruzados pequeños y ciegos que compararon solución
salina equimolar versus bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis láctica y no
lograron revelar ninguna diferencia en las variables hemodinámicas o los requisitos de
vasopresores [526, 527]. Se hizo una recomendación débil contra el uso de la terapia con
bicarbonato para mejorar la hemodinámica o para reducir los requerimientos de
vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7,15.
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [528]. En este ensayo
multicéntrico, 400 pacientes con acidemia metabólica grave (pH≤7,20) fueron asignados
aleatoriamente para recibir bicarbonato de sodio al 4,2% por vía IV con el objetivo de
alcanzar un pH arterial de 7,3 o control (sin bicarbonato). No se observaron diferencias
entre los grupos en el resultado primario de una combinación de mortalidad a los 28 días
e insuficiencia orgánica en el día 7. Sin embargo, se observaron con mayor frecuencia
hipernatremia, hipocalcemia y alcalosis metabólica en los asignados al azar a bicarbonato.
En el subgrupo de pacientes con LRA definido como estadio 2 o 3 de la Red AKI (AKIN) en
el momento de la aleatorización (182/389-47 %), se observó una menor mortalidad con la
terapia con bicarbonato: control 57/90 (63 %), bicarbonato (42/ 92–46 %), reducción del
riesgo absoluto (RRA) −17,7 % (−33,0 a −2,3), p=0,016. Hubo un efecto diferencial
significativo entre los pacientes con una puntuación AKIN de 2 o 3 en comparación con
aquellos con una puntuación de 0 a 1 (valor de p para la heterogeneidad = 0,023).
La sepsis estaba presente en el 61 % (238/389) de los pacientes en el momento de la
aleatorización. No se observó un efecto diferencial entre pacientes con y sin sepsis. No se
informaron los resultados de los pacientes con sepsis y LRA.
En general, la calidad de la evidencia es baja (Apéndice 5 complementario). El resumen de
sentencias apoyó una débil recomendación en contra de la intervención. La
recomendación de 2016 permanece esencialmente sin cambios. Sin embargo, cuando se
considera el subgrupo de pacientes con shock séptico, acidosis metabólica severa y AKI, el
balance de efectos probablemente favorece al bicarbonato IV. Se hizo una recomendación
débil para el uso de bicarbonato IV en esta población.
NUTRICION
73. Para los pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden recibir alimentación
enteral, sugerimos el inicio temprano (dentro de las 72 h) de la nutrición enteral.
Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad
Razón fundamental
La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con sepsis y shock séptico
tiene ventajas fisiológicas potenciales relacionadas con el mantenimiento de la integridad
intestinal y la prevención de la permeabilidad intestinal, la amortiguación de la respuesta
inflamatoria y la modulación de las respuestas metabólicas que pueden reducir la
resistencia a la insulina [529, 530 ]. Nuestra búsqueda bibliográfica definió la nutrición
enteral temprana como la nutrición enteral iniciada dentro de las 72 horas posteriores al
ingreso en la UCI. El comparador fue la nutrición enteral iniciada a las 72 h.
La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [531]. Este ensayo multicéntrico
realizado en 44 UCI francesas aleatorizó
2410 pacientes con ventilación mecánica invasiva con shock a nutrición enteral temprana
vs nutrición parenteral temprana. 1504 (62%) de los participantes tenían sepsis. Los
resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis con cuatro ensayos relevantes
de las directrices de 2016 [532–535]. No se observó ningún efecto significativo a favor de
la nutrición enteral temprana para todos los resultados evaluados. La calidad de la
evidencia se evaluó como baja o muy baja: la disminución se debió al riesgo de sesgo, la
inconsistencia y la imprecisión.
El balance general de efectos no favoreció la alimentación enteral temprana (dentro de las
72 h) en comparación con la alimentación enteral iniciada después de ese tiempo. Aunque
la evidencia disponible es de baja calidad, no sugiere daño después de la institución de la
alimentación enteral temprana. Ninguna intervención se consideró más beneficiosa al
considerar la utilización de recursos, la rentabilidad y los problemas de equidad. La
institución de la nutrición enteral temprana también se consideró factible en economías
de ingresos bajos y medios.
Dada la posibilidad plausible de beneficio al considerar los datos fisiológicos disponibles y
la ausencia de cualquier daño aparente, se hizo una recomendación débil para comenzar
la alimentación temprana en pacientes con sepsis y shock séptico. Se requiere
investigación adicional que aborde esta pregunta en pacientes con sepsis y shock séptico.
Resultados a largo plazo y objetivos de la atención
Los pacientes que sobreviven un período prolongado de atención en la UCI por sepsis
generalmente enfrentan un camino largo y complicado hacia la recuperación. No solo
habrá que superar desafíos de rehabilitación física, sino también una gran incertidumbre
sobre la forma de organizar y coordinar la atención, tanto para promover la
recuperación/evitar complicaciones/recurrencia como para garantizar que la atención se
ajuste a los objetivos de atención del paciente y la familia.
Existe un amplio consenso de que el sistema de salud actual probablemente no esté a la
altura de lo que sería la atención óptima durante el período de recuperación para esta
población de pacientes. Sin embargo, ha resultado extraordinariamente difícil generar una
base sólida de evidencia sobre la cual hacer recomendaciones concretas sobre los cambios
en el paradigma de la atención. Algunas de las dificultades se relacionan con:
• no todos los pacientes son iguales, y entender qué pacientes deberían recibir qué
intervenciones es muy pobre;
• no todos los sistemas de prestación de atención médica son iguales, incluso dentro de
un sistema, algunos pacientes pueden recibir un apoyo muy bueno mientras que otros no,
lo que realmente complica el aspecto de la atención de "control";
• generalmente falta la falta de comprensión acerca de la dosificación y la intensidad de
muchas de las intervenciones propuestas, y cuándo y si deben combinarse en paquetes.
Si bien estos problemas de heterogeneidad del paciente, atención de control variable y

falta de comprensión acerca de la configuración ideal de las intervenciones son múltiples,
son exquisitamente ciertos en este entorno: si bien dos UCI pueden ser diferentes, cada
UCI da de alta a los pacientes en un entorno amplio y variable. de ajustes. La variación en
el manejo de la UCI y posterior a la UCI de los pacientes en estado crítico aumenta la
complejidad de comprender y definir las mejores prácticas.
Por lo tanto, juntando todo esto, hay algunas características conceptuales generales sobre
las 'mejores prácticas' que el panel respalda, reconociendo, sin embargo, que la
naturaleza, el momento y la combinación de estos aspectos amplios de la atención
pueden variar, y evidencia sólida e inequívoca ya que a menudo faltará el "cómo" para
estas cosas.
OBJETIVOS DEL CUIDADO

Recomendaciones
74. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos discutir los objetivos de la
atención y el pronóstico con los pacientes y las familias en lugar de no hablar de ello.
75. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos abordar los objetivos de atención
temprano (dentro de las 72 h) en lugar de tarde [72]
76. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación para cualquier criterio
estandarizado específico para desencadenar la discusión de los objetivos de la atención.
Razón fundamental
Los pacientes con sepsis o shock séptico tienen un alto riesgo de falla multiorgánica,
secuelas funcionales a largo plazo y muerte. Algunos pacientes pueden aceptar todos y
cada uno de los tratamientos para su afección, pero otros pueden considerar las
limitaciones según el pronóstico, la invasividad de las intervenciones y la calidad de vida
(CdV) prevista. Una discusión de los objetivos de la atención y el pronóstico es esencial
para determinar qué tratamientos son aceptables y qué intervenciones no se desean
[536].
No se identificaron estudios que compararan discusiones sobre los objetivos de la
atención y el pronóstico versus ninguna discusión de este tipo en pacientes en estado
crítico o sépticos. Si bien la planificación anticipada de la atención en pacientes con
enfermedades que limitan la vida puede reducir el uso de tratamientos de soporte vital,
también puede aumentar el uso de cuidados paliativos y de hospicio, y mejorar la
concordancia entre el tratamiento y los valores del paciente [537]. No está clara la
relevancia de la planificación anticipada de la atención para las necesidades de salud
futuras para los objetivos de las discusiones sobre la atención en el momento de una
enfermedad crítica. A pesar de la falta de evidencia, el panel reconoció que la discusión
del pronóstico y la exploración de los objetivos de la atención con los pacientes y/o la
familia es una condición previa necesaria para determinar las preferencias de tratamiento
del paciente y brindar una atención concordante con el valor. Así, el panel hizo una
recomendación de mejores prácticas para discutir los objetivos de la atención y el
pronóstico con los pacientes y las familias.
El momento de las discusiones sobre los objetivos de la atención y el pronóstico en la UCI
se abordó en un estudio en el que el 26 % de los pacientes tenían infección o sepsis como
diagnóstico principal [538]. Una intervención de apoyo familiar multicomponente incluyó
una reunión a las 48 h después del ingreso en la UCI que incluyó la discusión de los
objetivos de la atención y el pronóstico. La intervención de apoyo no afectó los resultados
psicológicos de la familia, pero mejoró la calidad percibida de la comunicación y la
percepción de la atención centrada en el paciente y la familia. Se observó una reducción
en la duración de la estancia en la UCI, aunque se desconoce si la reducción se debe a una
mayor mortalidad. Con base en este estudio, se sugiere una discusión temprana (dentro
de las 72 h posteriores al ingreso en la UCI) de los objetivos de la atención.
Identificamos varios estudios que exploran el uso de criterios específicos para
desencadenar una discusión sobre los objetivos de la atención en pacientes en estado
crítico, aunque ninguno informa la proporción de pacientes con sepsis o shock séptico. El
conflicto sobre el tratamiento basado en valores se utilizó para desencadenar consultas
éticas en el grupo de intervención en tres estudios aleatorizados de UCI [539–541]. En dos
estudios [539, 540] se encontraron reducciones en los días de UCI y de ventilación en
pacientes de intervención que fallecieron antes del alta hospitalaria, y el tercer estudio
encontró una estancia general más corta en la UCI y en el hospital en el grupo de consulta
de ética [541]. La consulta de ética no afectó la mortalidad general en ningún estudio. La
duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI se utilizaron para
desencadenar intervenciones específicas en dos estudios aleatorizados [542, 543]. El
estudio de Carson et al. pacientes asignados al azar después de 7 días de ventilación
mecánica a un grupo que recibió un folleto informativo y dos reuniones familiares con
especialistas en cuidados paliativos para abordar los objetivos de la atención o un grupo
que recibió un folleto informativo y reuniones dirigidas por el equipo de la UCI [543]. Las
reuniones de cuidados paliativos no lograron mostrar un beneficio en la disminución de la
ansiedad y la depresión en los tomadores de decisiones sustitutos en el grupo de
intervención, pero aumentaron los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT).
No se demostró ningún beneficio en la satisfacción familiar, los días de UCI o los días de
hospital. Andereck et al. pacientes aleatorizados después de 5 días o más en una UCI
médico-quirúrgica a consulta ética proactiva versus atención habitual [542]. La consulta
ética no resultó en una reducción de la estadía en la UCI, la estadía en el hospital o los
tratamientos de soporte vital en pacientes que no sobrevivieron al alta. Ningún estudio
demostró un efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Un estudio [544] investigó
el uso de un sistema de alerta temprana automatizado en pacientes hospitalizados en
unidades médicas (27 % con infección). El sistema de alerta temprana no afectó la
mortalidad hospitalaria ni la duración de la estancia hospitalaria, pero redujo los traslados
a la UCI y la duración de la estancia en la UCI y aumentó la documentación de las
directivas anticipadas y el estado de reanimación en comparación con el grupo de
atención habitual.
Dada la variedad de disparadores utilizados en estos estudios y la falta de superioridad de
cualquier disparador individual, no se puede hacer ninguna recomendación sobre criterios
específicos para iniciar una discusión sobre los objetivos de la atención. El momento y los
desencadenantes de dichas discusiones deben tener en cuenta la condición actual del
paciente, la salud premórbida y la CdV, el pronóstico, la respuesta al tratamiento, las
intervenciones bajo consideración, la CdV anticipada después del tratamiento, la
disponibilidad de recursos y la preparación y capacidad del paciente. o familia para
participar en la discusión.
Los miembros del público consideraron importante evaluar la comprensión del paciente y
la familia de la información provista en los objetivos de la discusión de la atención y que
un miembro del equipo de atención consulte con ellos para determinar si se necesitan
más explicaciones. Los aportes adicionales incluyeron la recomendación de que una
discusión sobre los objetivos de la atención debe tener en cuenta las condiciones médicas
crónicas además de la sepsis.
CUIDADOS PALIATIVOS
Recomendaciones
77. Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos integrar los principios de los
cuidados paliativos (que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos basada en el
criterio del médico) en el plan de tratamiento, cuando corresponda, para abordar los
síntomas y el sufrimiento del paciente y la familia.
78. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos que no se realice una consulta de
cuidados paliativos formales de rutina para todos los pacientes en lugar de una consulta de
cuidados paliativos basada en el juicio clínico.
Razón fundamental
Si bien el objetivo de tratar a la mayoría de los pacientes con sepsis o shock séptico es
mejorar la supervivencia, algunos pacientes tienen comorbilidades significativas que
pueden limitar la vida o afectar significativamente la CdV. Los cuidados paliativos (de
apoyo) pueden ser particularmente útiles en pacientes con sepsis que no responden al
tratamiento o para quienes la sepsis es una manifestación terminal de su enfermedad
crónica subyacente. Los estudios han evaluado las intervenciones de cuidados paliativos en
la UCI, pero no específicamente en pacientes con sepsis [543, 545–548]. Sin embargo, se
consideró probable que la evidencia indirecta de estos estudios se aplicara a pacientes con
sepsis.
Los criterios para la inclusión de pacientes y las intervenciones en estos estudios
demuestran una heterogeneidad significativa. Los criterios de inclusión para los pacientes
de la UCI consistieron en ventilación mecánica durante 7 días [543], alto riesgo en una
evaluación de cuidados paliativos [548], determinación del médico de que la atención no
debe intensificarse o debe retirarse [545], creencia del médico de que la el paciente moriría
en unos pocos días [547], o moriría en la UCI o dentro de las 30 h posteriores al traslado
fuera de la UCI [546]. Las intervenciones comprendían consultas formales sobre cuidados
paliativos [543, 545, 548], un complejo proyecto de mejora de la calidad para mejorar la
atención al final de la vida [546], y una conferencia planificada sobre el final de la vida
realizada por intensivistas de acuerdo con pautas específicas junto con un folleto sobre el
duelo [547].
Se informan varias medidas de resultado, pero ninguno de los estudios evaluó resultados
críticos centrados en el paciente, como la CdV, la recuperación física o cognitiva, los
resultados psicológicos o los síntomas. Solo un estudio con una intervención estructurada
de cuidados paliativos [547] demostró un efecto beneficioso de menor prevalencia de
síntomas de ansiedad y depresión y síntomas de TEPT en miembros de la familia 90 días
después de la muerte del paciente. Por el contrario, Carson et al. encontraron un aumento en
los síntomas de TEPT en los tomadores de decisiones sustitutos de la familia con consulta
de cuidados paliativos [543]. Las intervenciones de cuidados paliativos no tuvieron un
impacto significativo en la satisfacción familiar con la atención, la duración de la estancia
en la UCI [543, 545–548], la duración de la estancia en el hospital [543, 545, 548] o la
mortalidad [543, 545, 548].
La evidencia general para las intervenciones de cuidados paliativos formales de rutina en
pacientes de la UCI es de baja calidad y proporciona evidencia mixta de beneficio. Por lo
tanto, el panel sugiere que no se realice una consulta formal de cuidados paliativos de rutina
para todos los pacientes con sepsis o shock séptico, sino que se use el criterio médico para
determinar qué pacientes y familias pueden beneficiarse de una consulta de cuidados
paliativos.
A pesar de la falta de evidencia para una consulta formal sobre cuidados paliativos, el panel
y los miembros del público juzgaron que los principios de los cuidados paliativos, ya sea
instituidos por especialistas en cuidados paliativos, intensivistas u otros médicos, son
esenciales para abordar los síntomas y el sufrimiento de los pacientes y sus familias. Por lo
tanto, el panel hizo una declaración de mejores prácticas recomendando la incorporación de
principios de cuidados paliativos en el cuidado de pacientes con sepsis y shock séptico.
GRUPOS DE APOYO DE PARES

Recomendación
79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias, sugerimos la
remisión a grupos de apoyo de pares en lugar de no remitir.
Razón fundamental
Los grupos de apoyo de pares se han utilizado para mejorar la recuperación de la
enfermedad cuando los sobrevivientes tienen una discapacidad duradera, pero solo
recientemente se han utilizado en cuidados intensivos y sepsis [549–551]. Con un mayor
reconocimiento del síndrome posterior a cuidados intensivos (PICS, por sus siglas en
inglés) en los sobrevivientes de enfermedades críticas y sus familias, el apoyo de pares
representa un enfoque centrado en el paciente para mejorar los resultados a largo plazo
[552, 553]. Los miembros del público sugirieron que la derivación a una persona de apoyo
de un compañero durante la hospitalización por sepsis puede proporcionar un medio de
apoyo y esperanza de recuperación al derivar a los sobrevivientes de sepsis y sus familiares
a un grupo de apoyo de pares puede ayudarlos a recuperar la salud funcional y emocional.
Los modelos de apoyo de pares son numerosos e incluyen apoyo de pares basado en la
comunidad en persona o virtual; clínicas de seguimiento de UCI para pacientes
ambulatorios (con o sin apoyo de psicólogos); apoyo de pares dentro de la UCI; y mentores
de pares individuales [551]. No identificamos estudios suficientes para permitir el
metanálisis. Cuatro estudios observacionales examinaron el impacto de los grupos de apoyo
de pares en los pacientes de la UCI, aunque no fueron específicos para los pacientes con
sepsis. Estos estudios evaluaron el impacto del apoyo de los compañeros en los
supervivientes de la UCI de una UCI quirúrgica [554], dos UCI generales [555–557] y dos
UCI cardiacas [555, 558]. Los modelos grupales variaron, con facilitación en persona [554,
557], en grupo integrado con rehabilitación [555, 556] o un "amigo" con un programa
anterior de paciente a paciente [558]. En varios estudios cualitativos, los supervivientes de
la UCI describieron el apoyo de los compañeros como una ayuda útil para la recuperación
[559–563]. Tres estudios cualitativos identificaron dos temas comunes del apoyo entre
pares, (1) el beneficio de saber que otros compartieron experiencias similares y (2) el
beneficio de compartir el afrontamiento con otros [564].
Se consideró que la calidad general de la evidencia era muy baja para el impacto de los
grupos de apoyo entre pares en los resultados. Ningún estudio describió los costos
asociados con los grupos de apoyo, que variarán según el modelo y la disponibilidad de
recursos. Se necesitan investigaciones que evalúen los grupos de apoyo con al menos dos
ECA planeados [564–566].
A pesar de la certeza muy baja de la evidencia, el panel hizo una recomendación débil a
favor de derivar a los pacientes y sus familias al apoyo de pares, lo que aumentará la
equidad en el acceso a dichos servicios. Dado que las personas que reciben referencias para
el apoyo de pares tienen la opción de participar o no (según la preferencia personal, el
momento, la ubicación, el estado funcional y los recursos necesarios), una recomendación
débil brinda la oportunidad de acceder al apoyo para los sobrevivientes de sepsis que, de
otro modo, no sabrían dónde. girar [552].
TRANSICIONES DE ATENCIÓN
Recomendaciones
80. Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos utilizar un proceso de transferencia
de información de importancia crítica en las transiciones de la atención, en lugar de no
tener dicho proceso de transferencia.
81. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación para el uso de cualquier
herramienta de transferencia estructurada específica sobre los procesos de transferencia
habituales.
Razón Fundamental
Las transiciones de la atención son propensas a errores de comunicación, que se han
identificado como una barrera para la detección y el tratamiento oportunos de la sepsis
[567]. Mejorar el traspaso en las transiciones en la atención representa una oportunidad
para mejorar los resultados de los pacientes en todo el espectro de la atención de la sepsis,
desde la hospitalización hasta el regreso a la comunidad.
No se identificaron estudios que evaluaran específicamente a pacientes con sepsis. Las
intervenciones de transferencia estructuradas para pacientes en estado crítico se han
evaluado en muchas transiciones de la atención del paciente (ED/UCI, OR/UCI, UCI/sala y
hospital/domicilio). La mayoría son estudios previos y posteriores de observación e
informan medidas del proceso, como la integridad y la precisión de la comunicación, en
lugar de los resultados clínicos. No hubo datos suficientes para permitir el metanálisis.
Un solo ECA que utilizó un diseño de cuña escalonada en 8 UCI evaluó el impacto de un
proceso de transferencia estandarizado y no encontró ningún efecto sobre la duración de la
ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI o la duración de la transferencia
[568]. Los estudios observacionales del proceso de traspaso estructurado han demostrado
efectos mixtos, algunos encontraron reducciones en eventos clínicos inesperados [569] o
reingresos en la UCI [570, 571] y otros sin impacto en la duración de la estadía [572], la
mortalidad [572, 573] o readmisión hospitalaria [572, 573].
La calidad general de la evidencia se consideró muy baja. Si bien no está claro si los
traspasos estructurados afectan los resultados importantes del paciente, muchas
intervenciones y pruebas de sepsis dependen del tiempo y las fallas de comunicación
pueden aumentar las posibilidades de errores médicos críticos. Los procesos de traspaso
estructurados parecen dar como resultado una transferencia de información más completa y
precisa, sin efectos indeseables. Por lo tanto, a pesar de la baja certeza de la evidencia, el
panel hizo una recomendación débil a favor de los procesos de traspaso estructurados en las
transiciones de la atención. De las herramientas de traspaso estructurado estudiadas,
ninguna se aplica específicamente a la sepsis. Dada la amplia variedad de modelos de
dotación de personal hospitalario, registros médicos y procesos de alta, junto con la falta de
evidencia para recomendar una herramienta sobre otra, el panel optó por no recomendar
una herramienta de transferencia estructurada específica.
DETECCIÓN DE APOYO ECONÓMICO O SOCIAL

Recomendación
82. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos la detección
de apoyo económico y social (incluido el apoyo de vivienda, nutricional, financiero y
espiritual), y hacer derivaciones cuando estén disponibles para satisfacer estas necesidades.
EDUCACIÓN SOBRE SEPSIS PARA PACIENTES Y FAMILIAS.

Recomendación
83. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, sugerimos ofrecer educación
escrita y verbal sobre la sepsis (diagnóstico, tratamiento y síndrome post-UCI/post-sepsis)
antes del alta hospitalaria y en el entorno de seguimiento.
Recomendación
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

84. Para los adultos con sepsis o shock séptico y sus familias, recomendamos que el equipo
clínico brinde la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida en la
planificación posterior a la UCI y el alta hospitalaria para garantizar que los planes de alta
sean aceptables y factibles.
PLANIFICACIÓN DEL ALTA

Recomendaciones
85. Para adultos con sepsis y shock séptico y sus familias, sugerimos utilizar un programa
de transición de cuidados intensivos, en comparación con la atención habitual, al momento
de la transferencia al piso.
86. Para adultos con sepsis y shock séptico, recomendamos conciliar los medicamentos
tanto en la UCI como en el alta hospitalaria
87. Para los sobrevivientes adultos de sepsis y shock séptico y sus familias, recomendamos
incluir información sobre la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos relacionados, los
tratamientos y las deficiencias comunes después de la sepsis en el resumen de alta
hospitalaria escrito y verbal.
TERAPIA COGNITIVA
Recomendación
90. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre la terapia cognitiva
temprana para adultos sobrevivientes de sepsis o shock séptico.
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL ALTA

Recomendaciones
91. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, recomendamos evaluación y
seguimiento de problemas físicos, cognitivos y emocionales después del alta hospitalaria.
92. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico, sugerimos la derivación a un
programa de seguimiento de enfermedades poscríticas, si está disponible.
93. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico que reciben ventilación
mecánica durante > 48 h o una estancia en la UCI de > 72 h, sugerimos la derivación a un
programa de rehabilitación poshospitalaria

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