Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA Usuario: YVELASCO Fecha Impresion: 13/11/2020 12:09 Página Nº: 1

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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL LOCAL DE CANDELARIA VALLE
Nit. 891380184
Dir. CLL 11# 7-17 ESQUINA - Tel. 2648989

Código Plantilla:HCLIURG
Fecha Historia:09/11/2020 09:21 a.m.
Lugar y Fecha:CANDELARIA,VALLE 09/11/2020 09:21 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Administradora: EPS SOS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: BENEFICIARIO R 1
No Historia: 1113538813 Cons. Historia: 2045377
Atención: Urgencias

Nombre de la Plantilla
CONSULTA DE URGENCIAS:

Nombre de la Plantilla
Datos Generales
Historia: 1113538813 Nombre: DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Sexo: Femenino Edad: 22 Años
Ocupacion: No se tiene informacion Direccion: CALLE 5 6 48
Telefono: 3235805200 Barrio F: PANAMERICANO
E.A.P.B.: EPS SOS Convenio: CONTRIBUTIVO
Identidad de Genero: HETEROSEXUAL
Datos del Acompañante
Nombre: DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Datos de la Consulta
Fecha: 09/11/2020 Hora: 09:18
Nivel Triage: Atención Prioritaria Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Reconsulta Antes de 72 Horas: NO
Motivo de la Consulta: RFIERE VOMITO Y DIARREA
Enfermedad Actual: REFIERE VOMITO DE CARCATERISTICAS ALIMENTARIAS, DIARREA ACUOSA FETIDA A PESAR DE MULTIPLES TRATAMIENTOS PERSISTE
CON DOLOR E INCAPACIDAD , POR LO QUE NO HA PODIDO COMER EN FORMA ADECUADA
Antecedentes
Patologicos: MIGRAÑA Quirurgicos: NO REFIERE
Alergicos: NO REFIERE Farmacologicos: NO REFIERE
Toxicos: NO REFIERE Familiares: NO REFIERE
Gineco Obstetricos
Describir Otros: NINGUNO
Revision por Sistemas
Cabeza y Cuello: NO Ocular.: NO
OtorrinoLaringológico: NO Cardiopulmonar: NO
Gastro/Intestinal: NO Genito/Urinario: NO
Músculo/Esquelético: NO Neurológico: NO
Piel y Faneras: NO Descripción: DOLOR EN TOBILLO IZQUIERDO.
Signos Vitales y Datos Corporales
FC: 80.00 FR(min): 20.00
Peso(Klg): 72.00 Talla(cm): 165.00
TA: 100/60 Temperatura: 37.00
SO(%): 99.00 K (IMC): 10000
IMC (Indice Masa Corporal): 26.45 Sintomatico de Piel: NO
Sintomatico Respiratorio: NO
Escala de Glasgow
Apertura Ocular: ESPONTANEA Respuesta Motora: CUMPLE ORDENES
Respuesta Vebal: 5 - ORIENTADO TOTAL ESCALA GLASGOW: 15
Examen Fisico
Ingreso del Paciente: Por sus propios medios en Buenas Condiciones Generales Cabeza: normal
Cuello: normal Ojos: Normal
ORL: CONGESTION Y EDEMA DE GAGANTA Torax: Normal
Abdomen: DOLOR DIFUSO Genitourinario: normal
Dorso: Normal MùsculoEsquelètico: Normal
Neurologico: Normal Piel y Anexos: normal
Impresion Diagnostico
Concepto Médico: GASTROENTERITIS SE ORDENA HIOSCINA DIPIRONA IM METOCLOPRAMIDA IM E INCAPAIDAD 2 DIAS
Dx. Principal: A090-OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO
Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
Conducta
Solicitud Exámenes: NO Fórmula Medicamentos: SI
Procedimiento: NO
OBSERVACIONES - MEDICACION Y RESULTADO EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Observaciones: Ninguna Csj de Cuidado,tratamiento al usuario y su Familia: ALGIDO
USUARIO ENTIENDE Y ACEPTA TRATAMIENTO: SI
DESTINO DEL PACIENTE
DESTINO DEL PACIENTE: ALTA
SALIDA DEL PACIENTE
Estado: VIVO Hora Salida: 09:28
DR. DIEGO FERNANDO ESPINOSA HERRERA
CC 16253398
Especialidad. MEDICINA DE URGENCIAS
Registro. 454793
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ORDEN DE MEDICAMENTOS
Registro de Calidad:
Fecha Historia:09/11/2020 09:21 a.m.
Lugar y Fecha:CANDELARIA,VALLE 09/11/2020 09:21 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Administradora: EPS SOS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: BENEFICIARIO R 1
No Historia: 1113538813 Órden Nº: 1657599

Atención: Urgencias

R/.
Codigo: A03DH013701 Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL +DIPIRONA AMP( 20MG + 2.5G)/5ML
Código CUM: 19926478-03 Invima: 2012M-0000903
Medida: MG/G ML Concentración: 20+2.5/5 Via de Administración: Intramuscular
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: AMPOLLA Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: IM - NIEGA ALERGIA
Periodo de Duración del Tratamiento: 1D

Codigo: A03FM016701 Medicamento: METOCLOPRAMIDA AMP 10MG/2ML

Código CUM: 20069361-01 Invima: 2015M-0015739
Medida: MG/ML Concentración: 10/2 Via de Administración: Intramuscular
Cantidad: 1 (UN ) Forma Farmaceutica: AMPOLLA Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: IM
Periodo de Duración del Tratamiento: 1D

Indicaciones a juicio del Prescriptor:

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DX Principal: A090 OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO

Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

Vigencia de la Orden: Vigente por 1 Mes

DR. DIEGO FERNANDO ESPINOSA HERRERA

CC 16253398
Especialidad. MEDICINA DE URGENCIAS
Registro. 454793
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ORDEN DE MEDICAMENTOS
Registro de Calidad:
Fecha Historia:09/11/2020 09:21 a.m.
Lugar y Fecha:CANDELARIA,VALLE 09/11/2020 09:21 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Administradora: EPS SOS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: BENEFICIARIO R 1
No Historia: 1113538813 Órden Nº: 1657603

Atención: Urgencias

R/.
Codigo: M01AD015021 Medicamento: DICLOFENACO SODICO TAB 50 MG
Código CUM: 207750-06 Invima: 2009M-011784R1
Medida: MG Concentración: 50 Via de Administración: Oral
Cantidad: 10 (DIEZ ) Forma Farmaceutica: TABLETA Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 1 TABLETA CADA 8 O 12 HRS SI HAY DOLOR.
Periodo de Duración del Tratamiento: 5D

Codigo: A07CS002251 Medicamento: SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL FÓRMULA OMS

Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA Usuario: YVELASCO Fecha Impresion: 13/11/2020 12:09 Página
Nº: 3

Código CUM: 21873-02 Invima: M-0009731

Medida: G Concentración: 20.5 Via de Administración: Oral
Cantidad: 2 (DOS ) Forma Farmaceutica: UNIDAD Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: DILUIR 1 SOBRE EN 1 LITRO DE AGUA PREVIAMENTE HERVIDA Y DAR A BEBER FRECUENTEMENTE
Y LUEGO DE CADA DEPOSICION Y/ O VOMITO.
Periodo de Duración del Tratamiento: 2D

Codigo: A03BH013021 Medicamento: HIOSCINA N-BUTIL BROMURO TABLETAS 10 MG

Código CUM: 19955212-09 Invima: M0005659
Medida: MG Concentración: 10 Via de Administración: Oral
Cantidad: 6 (SEIS ) Forma Farmaceutica: TABLETA Cantidad Entregada: _____
Dosis y Frecuencia de Administración: 1 A 2 TABLETAS CADA 6 HORAS EN CASO DE DOLOR ABDOMINAL.
Periodo de Duración del Tratamiento: 3D

Indicaciones a juicio del Prescriptor:

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DX Principal: A090 OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO

Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

Vigencia de la Orden: Vigente por 1 Mes

DR. DIEGO FERNANDO ESPINOSA HERRERA

CC 16253398
Especialidad. MEDICINA DE URGENCIAS
Registro. 454793
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:AMBULA
Fecha Historia:09/11/2020 09:47 a.m.
Lugar y Fecha:CANDELARIA,VALLE 09/11/2020 09:47 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
No Historia: 1113538813 Cons. Historia: 2045397
Atención: Ambulatorio

Nombre de la Plantilla
NOTA DE ENFERMERIA AMBULATORIA:
Datos Generales
Fecha: 09/11/2020 Hora: 09:44
Historia: 1113538813 Nombre: DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Edad: 22 Años Sexo: Femenino
Ocupacion: No se tiene informacion
Nota de Enfermeria
Procedimientos Realizados: ADMINISTRACION DE MEDICAMENTO VIA IM + JERINGA 3CC + JERINGA 5CC
Medicamentos Suministrados: METOCLOPRAMIDA AMP 10MG VIA IMHIOSCINA + DIPIRONA 20MG/2.5GR VIA IM
Comentarios: PACIENTE DE SEXO FEMENINO QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS PROPIOS MEDIOS, ALERTA, COSCIENTE Y ORIENTADO
EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, PRESENTANDO GASTROENTERITIS, ES VALORADA POR EL DR ESPINOSA, QUIEN ORDENA MEDICAMENTOS YA
DESCRITOS, PACIENTE NO HACE REACCION ALERGICA SE CUMPLEN ORDENES MEDICAS SIN COMPLICACIONES PACIENTE QUIEN TIENE ORDEN DE
SALIDA.

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ENF. JUAN CAMILO RIALPE LOPEZ
CC 1113535758
Especialidad. ENFERMERIA
Registro. 1113535758
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INCAPACIDADES
Registro de Calidad:
Fecha Historia:09/11/2020 09:21 a.m.
Lugar y Fecha:CANDELARIA,VALLE 09/11/2020 09:21 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA
Administradora: EPS SOS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: BENEFICIARIO R 1
Paciente: CC 1113538813 DAHIANNA BRIGITH ALARCON ORTEGA Usuario: YVELASCO Fecha Impresion: 13/11/2020 12:09 Página
Nº: 4

No Historia: 1113538813 Incapacidad Nº: 85326

Atención: Urgencias

Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Descripcion: 09-10 DE NOV DE 2020 GASTROENTERITIS
Fecha de Inicio: 09/11/2020 Fecha de Terminación: 10/11/2020
Dias: 2 (DOS DIAS) Prorroga: No

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DX Principal: A090 OTRAS GASTROENTERITIS Y COLITIS DE ORIGEN INFECCIOSO

Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA

DR. DIEGO FERNANDO ESPINOSA HERRERA

CC 16253398
Especialidad. MEDICINA DE URGENCIAS
Registro. 454793