HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: LUZ MARINA XXXX DE XXXX

Fecha de Nacimiento: 10/14/1942 Contrato: XXXX (Documento: CC XXXXX)
Edad: 77 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: XXXX
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Ibague
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del martes, 17 de diciembre de 2019 02:00 PM en VS CADIZ
Nombre del Profesional: Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas - MEDICINA INTERNA (Registro No. 664/2015)
Número de Autorización: 02063-19325XXXX
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Identificación

Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 12/17/2019 14:00:00 Tipo de Consulta: De Control
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 77 Escolaridad: Secundaria Estado Civil : Separado
Ocupación: AMA DE CASA
Responsable del Usuario
Nombre:BEATRIZ LOZANO
Parentesco: Hijo(a)
Teléfono: 3153589550
Acompañante
Nombre:Ninguno
Teléfono: 3153589550

Anamnesis

Anamnesis
Motivo de Consulta: "CONTROL DEL CORAZON"
Enfermedad Actual: PACIENTE QUE ACUDE A CONSULTA DE SEGUIMIENTO POR DIAGNOSTICOS DE CARDIOPATIA
ISQUEMICA, ENFERMEDAD CORONARIA REVASCULARIZADA PERCUTANEAMENTE Y ENFERMEDAD RENAL CRONICA, TRAE
RESULTADOS DE ECOCARDIOGRAMA DEL 23/09/19 CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI CONSERVADA 56%, TRASTORNOS
SEGMENTARIOS DE CONTRACTILIDAD EN TERRITORIO DE LA ADA, PSAP 17MMHG, PERFUSION MIOCARDICA DEL 17/07/19
NEGATIVO PARA ISQUEMIA INDUCIDA POR EL ESTRES FARMACOLOGICO CON DIPIRIDAMOL, DEFECTO APICAL QUE PUEDE
CORRESPONDER A ANEURISMA VS PEQUEÑA AREA DE NECROSIS, FEVI DEL 64%, ECOGRAFIA RENAL DEL 20/09/19
CAMBIOS INTRAPARENQUIMATOSOS RENALES ASOCIADOS A PATOLOGIA CRONICA, QUISTES EN RIÑON IZQUIERDO.
SE ENCUENTRA ASINTOMATICA CARDIOVASCULAR.

Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor

Sospecha Enfermedad Prof: No
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No Aplica
Sintomático de Piel: No Aplica
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere

Antecedentes

Antecedentes Personales
Patológicos: HTA, LUMBAGO CON CIATICA EN CONTROLES POR CLINICA DEL DOLOR, CADIOPATIA ISQUEMICA. Dr(a).
Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)

Hospitalarios: POR LUMBAGO- IAM 2016. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Antecedentes Personales
Tóxicos: NO REFIERE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Alérgicos: NO REFIERE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Farmacológicos: ENALAPRIL 20MGX2, METOPROLOL 50MGX2 ASA 100MGX1 ATORVASTATINA 40MGX1.. Dr(a). Douglas
Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)

Ocupacionales: AMA DE CASA.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Venereos: NO REFIERE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Quirúrgicos: APENDICECTOMIA. SAFENECTEMIA BILATERAL. STENT CORONARIO HACE 3 AÑOS.. Dr(a). Douglas
Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)

Transfusionales: NO REFIERE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)

Traumáticos: NO REFIERE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Sicosociales: VIVE CON HIJA Y EL ESPOSO DE LA MISMA.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019
13:59:33)

Alimentarios: DIETA CORRIENTE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Inmunológicos: NO SABE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Paraclínicos de Red: LABORATORIOS: 04/07/2019:
PERFIL LIPIDICO: TRIGLICERIDOS: 77MG/DL COLESTEROL TOTAL: 133MG/DL HDL: 44MG/DL LDL: 73MG/DL
MICROALBUMINURIA: RELACION: 5.46.
CREATININA: 1.14MG/DL
GLICEMIA BASAL: 93.2MG/DL
UROANALISIS: NORMAL SIN IVU.

Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No

Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
12/17/2019
Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Antecedentes Familiares
Madre: FALLECIDA POR IAM.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Padre: NO SABE.. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)
Hermanos: CA DE MAMA .. Dr(a). Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas (12/17/2019 13:59:33)

Ginecología

Menopausia: Si
Histerectomía: No
TRH: No
...................................................................

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Glucometría: Calcular
TFG: No
1.5 Mts 73 Kg 32.4 110 70 83 70 18 36 0
TFG
Fecha Creat: 12/03/2019
Creat: 1.2
TFG cockroft-gault: 45.1
Examen Fìsico
Estado General: ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA

EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones

EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO
AGREGADOS

Glandula Mamaria: Sin alteraciones

EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MASAS NI MEGALIAS

EF Genitourinario: Sin alteraciones

Examen Fìsico
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES NO PRESENTA EDEMAS, EUTROFICAS.

EF Neurológico: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.

EF Endocrino: Sin alteraciones

EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
Formulas
ColLDL
Fecha Perfil Lipidico:
12/03/2019
ColTotal: 133
ColHDL: 44
TG: 77
73
ColLDL:

Análisis y Manejo

Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE CON DIAGNOSTICOS DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI CONSERVADA,
PERFUSION MIOCARDICA NEGATIVA PARA ISQUEMIA, ENF RENAL CRONICA ESTADIO 3A POR TFG Y POR HALLAZGOS
ECOGRAFICOS SIN VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA FUNCION RENAL, DEBE CONTINUAR CON EL TTO
FARMACOLOGICO CON ANTIHIPERTENSIVOS, ESTATINAS, ASA, METAS DE PA INFERIOR A 130/80 LDL INFERIOR A 70,
HBA1C INFERIOR A 6,5%, NO SUMINISTRO DE NEFROTOXICOS COMO AINES, SE CITA A CONTROL EN 6 MESES CON
PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y PERFIL LIPIDICO.

Estadio IRC: 3A
Finalidad Consulta: ATENCION EN HIPERTENSION ARTERIAL
Adherencia al Tto: No
Grado Discapacidad: NO APLICA
Tipo Discapacidad: NINGUNA
Causa Externa: Enfermedad General
Dias de Incapacidad: 0
Recomendaciones: TOMAR MEDICACION SEGUN RECOMENDACION, CONSUMIR DIETA BAJA EN SODIO, AZUCARES
REFINADOS Y GRASAS TRANS, ALTA EN VEGETALES Y FIBRA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 30 MINUTOS AL DIA, 150
MINUTOS A LA SEMANA, CONSULTAR A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR TORACICO INTENSO, DIFICULTAD RESPIRATORIA,
FIEBRE MAYOR DE 40°, DEPOSICIONES NEGRAS O CON SANGRE, DOLOR ABDOMINAL SEVERO Y VOMITO INCONTROLABLE,
DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN LAS EXTREMIDADES, DOLOR DE CABEZA INTENSO, PERDIDA SUBITA DE LA
AGUDEZA VISUAL.
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
DIAGNOSTICO: (I25.5) CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de
Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS: 1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Observaciones: 6 MESES
2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (9038181500) Laboratorio Clinico PERFIL LIPIDICO
2. Procedimiento: (9038950200) Laboratorio Clinico TAMIZAJE RENAL QUE INCLUYE (CREATININA EN SANGRE-PARCIAL DE
ORINA- MICROALBUMINURIA CON RELACIÓN ESPECIFICA DE ALBUMINURIA/CREATINURIA)

DIAGNOSTICO: (N18.3) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ETAPA 3 Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de
Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de
Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (I25.1) ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA DEL CORAZON Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO
Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Douglas Eduardo Rodriguez Arciniegas

MEDICINA INTERNA
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 14297580
Registro Profesional: 664/2015
Código Institucional: 1001001108

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: LUZ MARINA XXXX DE XXXX

Fecha de Nacimiento: 10/14/1942 Contrato: XXXX (Documento: CC XXXXXX)
Edad: 77 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: XXXXX
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Ibague
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del jueves, 17 de septiembre de 2020 12:58 PM en VS MACARENA
Nombre del Profesional: Mauro Gonzalez Suarez - MEDICINA FAMILIAR VIRREY (Registro No. 15525/2003)
Número de Autorización: 02068-202686XXXX
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR TELECONSULTA
-TELEORIENTACION

Identificación

Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 09/17/2020 12:58:00
Finalidad Consulta: NO APLICA
Datos Complementarios
Causa Externa: Enfermedad General Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad: NO
APLICA
Dias de Incapacidad: 0
Datos del Paciente
Estado Civil : Separado Ocupación: AMA DE CASA Edad: 77
Responsable del Usuario
Nombre:BEATRIZ LOZANO
Parentesco: Hijo(a)
Teléfono: 3153589550
Acompañante
Nombre:Ninguno
Teléfono: 3153589550

Interconsultas

Concepto Médico:Por Modalidad Telemedicina (Interactiva) a través de llamada (sincrónica) que se realiza desde consultorio-
sede VS-Macarena, en contexto Pandemia-coronavirus/20, con base en normas que regulan la Telesalud en Col.
(Resol.2654 /19, Ley 2015/20 y Resol. 521/20), se hace atención-contingente para prevenir contagio SARS-2/COVID-19.
Con previa APROBACION VERBAL del Consentimiento Informado (por agendamiento previo por llamada, y que este servicio
se prestaria por igual medio), adicional al riesgo intrínseco a llamada-móvil, con resto de riesgos bajos de comunicación-
informáticos similares como si se hubiera realizado presencial por los sistemas de seguridad de la base de datos de HCs. de
VS; confirmo paciente con nombres y apellidos, me presento con nombre completo como Espec. en Med. Familiar (Prestador
Referencia). A continuación, se desarrolla la atención según datos de HC y suministro de información verbal por parte del
acompañante de la paciente Amparo Lozano ( Hija) , así:

Concepto Médico Cont.: Según HC de Med. Interna del 17-XII-19: ...".....Antec.. Person..Patológicos: HTA, LUMBAGO CON
CIATICA EN CONTROLES POR CLINICA DEL DOLOR, CADIOPATIA ISQUEMICA.. Douglas Edo Rodriguez A
(12/17/2019)...Farmacológicos:ENALAPRIL 20MGX2, METOPROLOL 50MGX2 ASA 100MGX1 ATORVASTATINA 40MGX1..
Douglas Edo Rodriguez A (12/17/2019)...Qx..: APENDICECTOMIA. SAFENECTEMIA BILATERAL. STENT CORONARIO
HACE 3 AÑOS..Edo Rodriguez A (12/17/2019).....Análisis y Plan de Manejo: PAC.. CARDIOPATIA ISQUEMICA CON FEVI
CONSERVADA, PERFUSION MIOCARDICA NEGATIVA PARA ISQUEMIA, ENF RENAL CRONICA ESTADIO 3A POR TFG Y POR
HALLAZGOS ECOGRAFICOS SIN VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA FUNCION RENAL, DEBE CONTINUAR CON EL TTO
FARMACOLOGICO CON ANTIHIPERTENSIVOS, ESTATINAS, ASA, METAS DE PA INFERIOR A 130/80 LDL INFERIOR A 70,
HBA1C INFERIOR A 6,5%, NO SUMINISTRO DE NEFROTOXICOS COMO AINES, SE CITA A CONTROL EN 6 MESES CON
PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y PERFIL LIPIDICO.". Refiere estar sin síntomas cardiovasculares....

Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor

Recomendaciones: ......y con buena adherencia y tolerancia a los medicamentos. No aportan datos ni TA, ni FC, ni
Peso recientes Se revisa en HC de últimos PCs del 17-jun-20 con Glicemia aumentada en nivel de GAA (107),
Normolipidemia ( C-total 168, cerca meta LDL 85, HDL 59, TAG 119) y funcion renal preservada por ultima 174-Jun-20
creatininemia (1.03) en metas para comorbilidades de la paciente. Al revisar HC por conciliación medicamentosa, con
fórmulación de consulta del 13-jun-20, con última fórmula post-fechada para 20-VIII-20 de ASA 100 x 1, Enalapril 20 x 2,
Metoprolol 50x2, Atorvastatina 40 x1; se recomienda la adherencia completa tanto a la medicacion, como a las medidas no
farmacológicas. Se indica re-formulación por 3 m y por Obesidad G 1 ( ultimas dos consultas presenciales deDic-19 y III-20
con IMC de 32 ) , GAA y Muy Alto Riesgo CV se inicia Metformina liberacion sostenida 500 x1. Resto de conductas y
recomendaciones generales iguales incluyendo Estilo de Vida Saludable. Control 3m

Activar ficha Covid19 : No Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Call Score
Call Score
Edad Pts: 3
Cierre seguimiento Covid19: No Generar certificado aislamiento: No
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion
actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (I25.5) CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de

Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS: 1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN LA NOCHE
2. (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 10/16/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN LA NOCHE
3. (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 11/17/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: EN LA NOCHE
4. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
5. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60 Fecha Entrega: 10/16/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
6. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA, No. 60 Fecha Entrega: 11/17/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
7. (CMD 10)-METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA Ó CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROGRAMADA 500 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: Una cada dia
8. (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG, No. 60
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
9. (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG, No. 60 Fecha Entrega: 10/16/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
10. (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG, No. 60 Fecha Entrega: 11/17/2020
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral

DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de

Dx:INICIAL (CONSULTA)

Mauro Gonzalez Suarez

MEDICINA FAMILIAR VIRREY
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 93354958
Registro Profesional: 15525/2003
Código Institucional: 1001001089

..............................................................................................
HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: LORENA PATRICIA SANCHEZ MEJIA

Fecha de Nacimiento: 03/01/1990 Contrato: 89879991 (Documento: CC 1110498517)
Edad: 30 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: MULTI FAM EL TEJAR
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Ibague
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN SUBSIDIADO
Consulta del viernes, 4 de septiembre de 2020 11:30 AM en VS CALLE 35
Nombre del Profesional: Nohora Beatriz Posada Cortes - MEDICINA GENERAL (Registro No. 65748496)
Número de Autorización: 31817-2018902713
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA PV CONTROL POR MEDICO PROGRAMA VIRREY

Identificación

Datos de la Consulta
Tipo de consulta : Control
Fecha de la Consulta: 09/04/2020 11:30:00
Fecha de ingreso al programa de infectología: 10/08/2019
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 30
Escolaridad: Secundaria Estado Civil : Unión Libre
Correo electronico: lorenitasanchez0423@gmail.com Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Etnia: Ninguno Teléfono: 3213109403
Actualizar dirección?: No
Condición usuario.: VIH confirmado
Responsable del Usuario
Nombre:mirella mejia mora
Parentesco: Madre
Teléfono: 3146600454
Acompañante
Nombre:Ninguno
Teléfono: 0

Anamnesis

Anamnesis
Motivo de Consulta: Teleconsulta contingencia covid 19. seguimiento médico.
Enfermedad Actual: Paciente de 30 años, con diagnostico de vih en septiembre 2019, por nexo, esposo positivo. No
oportunistas, Estadío A1.
unico esquema antireroviral tenofovir emtricitabina efavirenz, adherente, buen control viroinmunologico.
Refiere persistencia de episodios de dolor toracico punzante, sin actividad física, no disautonomías, no ha sido valorada por
medicina familiar.
Niega fiebre, tos, disnea, diarrea, odinofagia, diarrea y otros, niega contacto con personas con diagnóstico de covid 19. Dice
seguir recomendaciones con respecto al coronavirus . Asegura adherenica óptima a antiretrovirales.

Situacion Clinica Actual: Asintomatico Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : niega síntomas asociados al sistema
Odinofagia: No Fiebre : No Lesiones Orales : No
Cardiopulmonar: niega síntomas asociados al sistema
Tos: No Dificultad Respiratoria: No
Gastrointestinal: niega síntomas asociados al sistema
Disfagia : No Dispepsia: No Diarrea : No Vomito: No
Genitourinario: niega síntomas asociados al sistema
Lesiones Genitales: No Secreción Genital: No
Osteomuscular: niega síntomas asociados al sistema
Neurológico: niega síntomas asociados al sistema
Cefalea: No Irritabilidad: No
Linfoinmunohematopoyético : niega síntomas asociados al sistema
Linfadenopatías: No
Vascular Periférico : niega síntomas asociados al sistema
Revisión Por Sistemas
Piel y Faneras: niega síntomas asociados al sistema
Mental: niega síntomas asociados al sistema

Antecedentes

Factores de Riesgo
Actividad Física: No
Tabaquismo: Exfumador
Edad Inicio: 25
No de Años: 0
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Uso de Preservativo: Si
Antecedentes Personales
Patológicos: ASMA , VIH SEPTIEMBRE 2019, GASTRITIS CRONICA... Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020
11:30:29)

Hipertensión Arterial: No Hipertensión Arterial.: No Aplica

Hospitalarios: Negativos. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Hospitalización: No
Farmacológicos: INHALADORES A NECESIDAD. ANTIRETROVIRALES TENOFOVIR EMTRICITABINA EFAVIRENZ DESDE
5/9/2019. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)

Tóxicos: FUMADORA 10 CIGARRILLOS DIA, SUSPENDIO EN AGOSTO 2019... Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes
(09/04/2020 11:30:29)
Alérgicos: NO A MEDICAMENTOS.. . Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Ocupacionales: MANIPULADORA DE ALIMENTOS. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Venereos: VIH. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Quirúrgicos: CESAREA 1 2006, POMEROY. 2009.. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Transfusionales: NIEGA TRANSFUSION, SI DONO SANGRE ULTIMA VEZ 2018. GRUPO SANGUINEO O POSITIVO.. Dr(a).
Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)

Traumáticos: TRAUMATICOS... Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)

Psicosociales: VIVE CON PAREJA MASCULINA SEROPOSITIVO., EN TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL. EN IBAGUE, REFIERE
USO DE PRESERVATIVO. DIRECCION: MULTIFAMILIAR EL TEJAR BLOQUE 52 APTO 22 BARRIO BOQUERON. . Dr(a).
Nohora Beatriz Posada Cortes (07/06/2020 07:59:09)

Alimentarios: DIETA BALANCEADA..... Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Inmunológicos: INICIO EL ESQUEMA. HEPATITIS B 1A DOSIS + NEUMOCOCO 13 + INFLUENZA 5/09/2019 ..PENDIENTE
AUN HEPATITIS B 2a DOSIS.. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)

Familiares: HIPERTENSION ARTERIAL MADRE.. Dr(a). Nohora Beatriz Posada Cortes (09/04/2020 11:30:29)
Planificación
Planifica: Si
Inicio de Método Actual:
01/08/2009
Método de Planificación:
Pomeroy
Orientación sexual
Inicio Relaciones sexuales: Si Edad de Inicio: 15 No de Parejas Sexuales: 3
Tipo de Práctica: Heterosexuales Orientación sexual: Mujeres que tienen sexo con hombres
Pareja actual: Si La pareja tiene infección por VIH: Si
Vacunación
Neumococo: Si Fecha Neumococo 13: 09/05/2019 Fecha Neumococo 23: 02/04/2020
Esquema completo Hepatitis A: No
Motivo no aplicación Hep A: No pertenece a grupos de riesgo
Esquema completo Hepatitis B: Si Fecha 1 dosis Hep. B: 09/05/2019 Fecha 2 dosis Hep. B:
01/01/1900
Fecha 3 dosis Hep. B: 01/01/1900 Fecha refuerzo Hep. B: 01/01/1900
Influenza antigripal: Si Fecha Influenza antigripal:09/05/2019
Observaciones vacunación: INICIO VACUNAS. PENDIENTE 2a DOSIS HEPATITIS B.
Antecedentes Pediatria
Perinatales: Negativos Dr(a). Carlos Mauricio Sanchez Rodriguez (08/20/2019 16:58:45)

Ginecología

Menarquia: 12 Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 5
Tipo Ciclo: Regulares
Citología
FUC: 02/08/2019 Calidad de la Muestra: Satisfactoria
Resultado Ultima:
Normal
Cel Endometriales en > de 40 a
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 08/05/2020
FUP: 12/04/2008
Menopausia: No
Histerectomía: Si
TRH: No
Mamografia: NO
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven:
Muertos 1a sem:
Muertos + 1a sem:
2 2 1 1 0 0 0 2 2 0 0

General

General
Vía de transmisión : Transmisión sexual Motivo de realización de la prueba: Por solicitud de la propia persona
Seguro en el momento del Dx: Misma Eps que reporta
Fecha de la primera atención en VIH: 08/23/2019
Estadio clínico al momento del DX (CDC 2014): Estadio 1 Estadio clínico actual (CDC 2014): Estadio 1
Recibio Asesoría Postest: Si
Patologías definitorias de Sida: Ninguna Comorbilidad ACTUAL: Ninguna

Laboratorios

Laboratorios diagnósticos
Fecha Tamizaje VIH: 08/01/2019 Tamizaje VIH: ELISA Resultado Tamizaje VIH: Positivo
Fecha Confirmación VIH: 08/03/2019 Confirmación VIH: Elisa VIH Resultado Confirmación VIH:
POSITIVA
Laboratorios al diagnóstico
Fecha CD4 al Dx : 08/23/2019 CD4 al diagnóstico: 628 Se desconoce CD4 al Dx: No
Fecha Linfocitos totales al Dx: 08/23/2019 Linfocitos totales al Dx: 2500 Se desconoce Linfocitos Totales al
Dx: No
Fecha Carga viral al Dx: 08/23/2019 Carga viral al diagnóstico: 2196 Se desconoce carga viral al Dx: No
Laboratorios al inicio TAR
Fecha CD4 inicio TAR: 08/23/2019 CD4 al inicio TAR: 628 %CD4 inicio TAR: 30 Se
desconoce CD4 al inicio TAR: No
Fecha Linf. totales Inicio TAR: 08/23/2019 Linf. totales al inicio TAR: 2500 Se desconoce Linf. Totales al inicio
TAR: No
Fecha Carga viral inicio TAR: 08/23/2019 Carga viral inicio TAR: 2196 Se desconoce carga viral al inicio
TAR: No
Laboratorios Actuales
Fecha CD4: 06/05/2020 Valor CD4: 813 % CD4: 37 Pendientes por realizar : No
Fecha de Linfocitos Totales: 06/05/2020 Valor último conteo Linf. Totales: 2168
Fecha Carga Viral: 06/05/2020 Carga Viral: 20 Log. Carga Viral: 0
Genotipificación: No
Fecha Col. Total: 06/05/2020 ColTotal: 211 Fecha Trigliceridos: 06/05/2020 TG: 144
Fecha Col. HDL: 06/05/2020 ColHDL: 59 Fecha Col. LDL Calculado: 06/05/2020 ColLDL Calc.: 123
Fecha Hemoglobina: 07/30/2020 Hemoglobina: 13.2
Fecha TGP/ALAT Previa: 06/05/2020 TGP/ALAT Previa: 16.5 Fecha TGO/ASAT Previa: 06/05/2020
TGO/ASAT Previa: 19.6
Fecha Glicemia: 07/30/2020 Glicemia Pre: 86
Fecha Fosfatasa Alcalina : 07/30/2020 Fosfatasa Alcalina : 114
Fecha Creat: 06/05/2020 Creat: 0.71
Fecha Parcial de Orina: 07/30/2020 Parcial de Orina: NORMAL.
Otros Laboratorios:
Laboratorios Actuales
LABORATORIOS AGOSTO 23/2019 BILIRRUBINA TOTAL 0.32 BILIRRUBINA DIRECTA 0.13 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.19
ECOGRAFIA ABDOMEN SUPERIOR ( IDIME) 22/10/2019: NORMAL.
EKG 5/02/2020: ALTERACIONES INESPECIFICAS DE ST - T INFERIOR.
28/01/2020: cd4 786 cv < 20.

Examen Físico

Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp:
1.6 Mts 68 Kg 26.6 112 70 83 74 14 36.5 Formulas Apoyo: No
Examen Fìsico
Estado General: teleconsulta, signos vitales de cita presencial.
EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones
EF Cardiopulmonar: Sin alteraciones
EF Gastrointestinal: Sin alteraciones
EF Genitourinario: Sin alteraciones
EF Anal: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: Sin alteraciones
EF Neurológico: Sin alteraciones
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones

Tamizaje y Profilaxis

Profilaxis
Profilaxis: No
Tamizaje - ingreso no realizado: No
Tamizaje
VPH anal (hombre/mujer): No se realizo
Fecha Anti VHC : 07/30/2020 Anti VHC : NegativoV. AntiVHC: 0.03
Fecha Anti HBs: 07/30/2020 Anti Hbs: NegativoV. Anti HBs: 2
Fecha Resultado Sífilis: 07/30/2020 Tamizaje Sífilis: RPR Resultado Sífilis: Negativo / No Reactivo
Recibió tratamiento Sífilis: Prueba negativa Fecha TSH: 07/30/2020 TSH: 1.9
Fecha IgG Toxoplasma : 08/02/2019 IgG Toxoplasma :NegativoFecha HBsAg: 07/30/2020 HBsAg: Negativo
Fecha Anti HAV: 07/30/2020 Anti HAV: Negativo
Electrocardiograma: RX TORAX 30/07/2020: NORMAL.
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Puntos según Colesterol T: 8
Ninguna
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según HDL: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: -7
Porcentaje de Riesgo: 0.8
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo

Tratamiento ARV

Inicio terapia ARV: Si

Tratamiento Inicial
Recibio asesoria inicio TAR: Si Motivo del inicio de la TAR: Por infección temprana.
Fecha inicio desconocido: No Medicamentos 1er esquema desconocido: No
Fecha inicio del primer esquema ARV: 09/05/2019 Medicamentos ARV 1er esquema:
Efavirenz,Emtricitabina,Tenofovir DF
Coinfección TBC al iniciar TAR: No Coinfección VHB al iniciar TAR: No
Coinfección VHC al iniciar TAR: No No. Meses de Tto completo Primer año de TAR: 12
Tratamiento Inicial
Cambios esquema inicial de TAR: No Fallas desde el inicio de la TAR : No
No Fallas inic TAR a Fecha: 0
Tratamiento Actual
Recibe TAR actualmente: Si
Fecha inicio TAR actual: 09/05/2019 Tratamiento TAR actual: Efavirenz,Emtricitabina,Tenofovir DF
Escala de adherencia SMAQ
1.Alguna vez ¿Olvida tomar la medicación?: No 1. Pts: 0
2.¿Toma siempre los farmacos a la hora indicada?: Si 2. Pts: 0
3.¿Deja de tomar los farmacos si se siente mal?: No 3. Pts: 0
4.¿Olvido tomar la medicación en el fin de semana? No 4. Pts: 0
5.¿Cuantas veces no tomó alguna dosis?: Ninguna 5. Pts: 0
6.¿Cuántos días completos no tomó la medicación?: 0 6. Pts: 0
Total Pts.: 0 Resultado Escala SMAQ: Adherente

Tuberculosis
Tuberculosis
Tamizaje clínico para tubercul
Tos: No Disnea: No Perdida de peso: No Sudoración nocturna: No
Sintomático de Piel: No
Se realizo PPD: Si Fecha PPD: 09/05/2019 PPD: negativa
Baciloscopia: No
Cultivo micobacterium: No
Lavado Bronco alveolar: No
Liquido Cefalorraquideo: No
Control Radiologico
Rx Torax: Si Fecha Rx Torax: 09/14/2019 Conclusión Rx Torax: Sin Alteraciones
Tomografia: No
Gamagrafia: No
TB Pulmonar: No TB Extrapulmonar: No
Tto. TB latente en los ultimos 12 meses: No recibió porque fue descartada la infección latente.
Coinfección TB activa en los ultimos 12 meses: No

Análisis y Manejo

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo: Mujer de 30 años, con diagnóstico de vih desde septiembre 2019, sin antecedente de
oportunistas ni enfermedades trazadoras, estadio clínico A1.
En primer esquema haart desde 5 septiembre 2019, tenofovir emtricitabina efavirenz 300/200/600 mg dia, adherente, con
buena tolerancia. Logra indetectabilidad en enero 2020. con cd4 > 500, continua buen control terapéutico.
Se deja igual esquema.
pendiente aún realizar EVDA y citologia cervicovaginal y anal.
Función renal, hepática normal, leve hipercolesteronemia.
Sin virus hepatotropos, ni sifilis.
PPD anual.
Pendiente aún aplicar hepatitis B 2a dosis. influenza
ekg con alteraciones no especificadas, pendiente aún valoración por medicina familiar
30/07/2020 Rx torax normal.
seguimiento por equipo multidisciplinario.
Signos de alarma : odinoafia, tos, fiebre, disnea, cefalea intensa, visión borrosa, vértigo, rash extenso, diarrea de alto
gasto, intolerancia a vía oral.

Recomendaciones: Igual manejo antiretroviral

Se refuerza adherencia.
Evitar contacto con personas sintomaticas respiratorias.
Si presenta tos, dificultad respiratoria, fiebre, usar tapaboca permanentemente y aislarse, llamar a lineas habilitadas para
detectar covid-19, informar a demanda inducida del programa vivir plus, igualmente en caso de contacto estrecho con
persona sintomatica respiratoria o diagnosticada con covid.
Uso de tapaboca al salir, evitar contacto físico con otros.
No automedicarse.
No consumir productos homeopáticos o naturistas sin indicación médica.
Prácticas seguras: Preservativo.
Cita de control en octubre con PPD, tiene la orden.

Análisis y Manejo

Hábitos de vida saludable: evitar alcohol, cigarrillo, sustancias psicoactivas; ejercicio mínimo 3 días a la semana, dieta
balanceada baja en grasas, carbohidratos, evitar frituras.
No consumir productos de origen animal mal cocinados.
Se le explica, paciente dice entender y acepta conducta.

Finalidad Consulta: NO APLICA Causa Externa: Enfermedad General

Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad: NO APLICA Dias de Incapacidad: 0
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion
actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (B24) ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH], SIN OTRA ESPECIFICACION
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS: 1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa PV CONTROL POR MEDICO PROGRAMA VIRREY
Observaciones: octubre con PPD
2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 30)-EFAVIRENZ/TENOFOVIR DISOPROXIL (EQ. A 245MG)/EMTRICITABINA TABLETA O TABLETA RECUBIERTA
600+300+200 MG, No. 30
3. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Procedimiento: (11400) Procedimiento Miscelaneo PRESERVATIVOS X UND SIN DEFINIR
4. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
1. Procedimiento: (9935030000) Vacunacion VACUNACION CONTRA HEPATITIS B
Observación: segunda dosis
2. Procedimiento: (9935100000) Vacunacion VACUNACION CONTRA INFLUENZA

DIAGNOSTICO: (R07.4) DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de

Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS: 1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR TELECONSULTA
-TELEORIENTACION
Observaciones: alteracion electrocardiografica, dolor toracico.

Nohora Beatriz Posada Cortes

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación: 65748496
Registro Profesional: 65748496
Código Institucional: 3181700002