Tratamiento de La Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos Que Requieren Hospitalización - UpToDate

2/8/2019 Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización - UpToDate
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Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren

hospitalización.
Autor: Archivo Thomas M, Jr, MD
Editores de sección: John G. Bartlett, MD, Julio A Ramirez, MD, FACP
Deputy Editor: Sheila Bond, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: julio de 2019. | Última actualización de este tema: 03 de julio de 2019.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar en un paciente que ha adquirido la
infección en la comunidad, a diferencia de la neumonía adquirida en el hospital (nosocomial) (HAP).
La PAC es una enfermedad común y potencialmente grave [ 1-5 ]. Se asocia con una considerable morbilidad y mortalidad, particularmente en pacientes
adultos mayores y aquellos con comorbilidades significativas. (Ver "Pronóstico de neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
El tratamiento de CAP en adultos que requieren hospitalización se revisará aquí. Una variedad de otros asuntos importantes relacionados con CAP se
discuten por separado:
● (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).

● (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención adecuado" ).
● (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio" ).
● (Ver "Epidemiología, patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
La neumonía en poblaciones especiales, como la neumonía por aspiración, los pacientes inmunocomprometidos, la HAP y la neumonía asociada al
ventilador (VAP) también se analizan por separado. (Ver "Neumonía por aspiración en adultos" e "Infecciones pulmonares en pacientes
inmunocomprometidos" y "Tratamiento de neumonía adquirida en el hospital y asociada a ventilación en adultos" ).
MANEJO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA ATENCIÓN MÉDICA La
neumonía asociada a la atención médica (HCAP) se incluyó en las pautas anteriores de neumonía adquirida en el hospital (HAP) [ 6 ] (pero no en las
pautas actuales de HAP [ 7]) para identificar a los pacientes que se cree que tienen un mayor riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos
(MDR) procedentes de entornos comunitarios. HCAP se refirió a la neumonía adquirida en centros de atención médica como hogares de ancianos,
centros de hemodiálisis y clínicas ambulatorias o durante una hospitalización en los últimos tres meses. La justificación de la designación por separado
de HCAP (y su asociación con HAP) fue que se pensaba que los pacientes con HCAP tenían un mayor riesgo de organismos MDR. Sin embargo, varios
estudios han demostrado que muchos pacientes definidos como que tienen HCAP no tienen un alto riesgo de contraer patógenos MDR [ 8-10 ] y que
esta designación no es un buen predictor de quién tendrá una infección con un organismo MDR [ 11] Además, aunque la interacción con el sistema de
salud es un riesgo potencial para los agentes patógenos MDR, las características subyacentes del paciente (recepción reciente de antimicrobianos,
comorbilidades, estado funcional y gravedad de la enfermedad) son determinantes independientes importantes del riesgo de agentes patógenos MDR.
Además, no hay evidencia que indique que el tratamiento de pacientes con HCAP de acuerdo con las recomendaciones de las guías HAP mejora los
resultados [ 12 ]. Creemos que los pacientes previamente clasificados como que tienen HCAP deben manejarse de manera similar a aquellos con CAP
(evaluación de riesgos para organismos MDR) porque los pacientes con HCAP con frecuencia se presentan en la comunidad y son atendidos
inicialmente en los departamentos de emergencia.
DETERMINAR EL SITIO DE ATENCIÓN APROPIADO
Determinar si un paciente con NAC puede tratarse de manera segura como paciente ambulatorio o si requiere admisión a una unidad de observación,
sala de medicina general o un nivel de agudeza más alto de atención para pacientes hospitalizados, como una unidad de cuidados intensivos, es un
primer paso esencial. paso ( algoritmo 1 ). La gravedad de la enfermedad es el factor más crítico para tomar esta determinación, pero también se deben
tener en cuenta otros factores. El enfoque del sitio de atención se analiza con mayor detalle en otra parte. (Consulte "Neumonía adquirida en la
comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del sitio de atención apropiado", sección "Enfoque del sitio de atención" ).
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la … 1/39
PATÓGENOS PROBABLES
Aunque una variedad de patógenos bacterianos puede causar CAP, un número limitado es responsable de la mayoría de los casos; Además, el
organismo causal no se identifica en una proporción apreciable de pacientes ( tabla 1 y tabla 2 ). (Ver "Epidemiología, patogénesis y microbiología de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'Microbiología' ).
Pabellón médico : en pacientes que requieren hospitalización pero no ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), los patógenos aislados con
mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae , virus respiratorios (p. Ej., Influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, rinovirus) y, con menos
frecuencia, Mycoplasma pneumoniae , Haemophilus influenzae y Legionella spp ( tabla 2 ).
Unidad de cuidados intensivos : la distribución es diferente en pacientes con NAC que requieren ingreso en una UCI. S. pneumoniae es el más
común, pero la Legionella , los bacilos gramnegativos, el Staphylococcus aureus y la influenza también son importantes ( tabla 2 ). El S. aureus
resistente a la meticilina asociado a la comunidad (MRSA) generalmente produce una neumonía necrotizante con alta morbilidad y mortalidad. (Ver
"Epidemiología, patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'S. aureus' ).
Factores de riesgo para Pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos.
Bacilos gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) : los factores de riesgo de NAC debido a bacilos gramnegativos incluyen terapia antibiótica
previa, hospitalización reciente, inmunosupresión, comorbilidad pulmonar (p. Ej., Fibrosis quística, bronquiectasias o exacerbaciones repetidas de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica que requieren frecuentes uso de glucocorticoides y / o antibióticos), probable aspiración y la presencia de
múltiples comorbilidades médicas (p. ej., diabetes mellitus, alcoholismo) ( tabla 3 ) [ 2,13-17 ]. En un estudio de cohorte prospectivo multinacional que
evaluó a 3193 pacientes hospitalizados con NAC en 22 sitios diferentes, Pseudomonas aeruginosa fue identificada como causa de NAC en el 4.2 por
ciento de todos los casos [ 17] Los aislamientos seudomonales fueron resistentes a los fármacos en aproximadamente la mitad de los casos. Los
factores de riesgo independientes para la infección por P. aeruginosa incluyeron infección previa por Pseudomonas / colonización (odds ratio [OR] 16.10,
IC 95% 9.48-27.35), traqueotomía (OR 6.50, IC 95% 2.61-16.19), bronquiectasias (OR 2.88, 95% CI 1.65-5.05), necesidad de soporte respiratorio o
vasopresor (OR 2.33, IC 95% 1.44-3.78) y EPOC muy grave (OR 2.76, IC 95% 1.25-6.06). La prevalencia de CAP pseudomonal entre pacientes con
infección / colonización previa por Pseudomonas y al menos otro factor de riesgo fue del 67 por ciento. (Ver "Epidemiología, patogénesis y microbiología
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'Bacilos gramnegativos'y "Pseudomonas aeruginosa pneumonia" .)
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina : los factores de riesgo para MRSA incluyen cocos grampositivos en grupos vistos en la tinción
Gram de esputo, colonización conocida con MRSA, factores de riesgo para la colonización con MRSA (p. Ej., Enfermedad renal en etapa terminal,
participantes en deportes de contacto, personas que se inyectan) drogas, personas que viven en condiciones de hacinamiento, hombres que tienen sexo
con hombres, prisioneros), enfermedad reciente similar a la gripe, terapia antimicrobiana (particularmente con fluoroquinolona) en los últimos tres meses,
neumonía necrotizante o cavitaria y presencia de empiema ( tabla 3 )
Streptococcus pneumoniae : los factores de riesgo para S. pneumoniae resistente a los medicamentos en adultos incluyen:
● Edad> 65 años
● Terapia con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas en los últimos tres a seis meses.
● Alcoholism
● Comorbilidades médicas.
● Enfermedad o terapia inmunosupresora.
● Exposición a un niño en una guardería.
Otro factor de riesgo es la exposición previa al entorno de atención médica, como la hospitalización previa o la residencia en un centro de atención a
largo plazo.
La terapia reciente o un curso repetido de terapia con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas son factores de riesgo para la resistencia
neumocócica a la misma clase de antibiótico [ 18 ]. Por lo tanto, se prefiere un agente antimicrobiano de una clase alternativa para un paciente que ha
recibido recientemente uno de estos agentes.
El impacto de la terapia farmacológica discordante, que se refiere al tratamiento de una infección con un agente antimicrobiano al que el organismo
causal ha demostrado resistencia in vitro, parece variar con la clase de antibióticos y posiblemente con agentes específicos dentro de una clase. La
mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con infección por S. pneumoniae y sugieren que los niveles actuales de resistencia a
betalactámicos generalmente no causan el fracaso del tratamiento cuando se usan los agentes apropiados (p. Ej., Amoxicilina , ceftriaxona , cefotaxima )
y las dosis [ 19-23 ]. La cefuroxima es una posible excepción con los betalactámicos, y parece haber un mayor riesgo de falla de macrólidos en pacientes
con resistencia a los macrólidos.S. pneumoniae .
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
El enfoque de las pruebas de diagnóstico para pacientes hospitalizados con NAC se resume en la siguiente tabla ( tabla 4 ). Además de las pruebas
recomendadas en la tabla, recomendamos realizar pruebas para un organismo específico cuando, en base a datos clínicos o epidemiológicos, se
sospeche de patógenos que no responderían a la terapia empírica habitual ( tabla 5 ) [ 2 ]. Estos incluyen especies de Legionella , influenza estacional,
influenza aviar (H5N1, H7N9), coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente, S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad
(CA-MRSA), Mycobacterium tuberculosis y agentes de bioterrorismo como el ántrax. [ 24 ] (Ver"Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos" y "Epidemiología, patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .
Las pruebas que están indicadas (especialmente la tinción de Gram de esputo y el cultivo y los hemocultivos) deberían realizarse idealmente antes de
comenzar los antibióticos. Sin embargo, el inicio del tratamiento no debe retrasarse si no es posible obtener muestras de inmediato (por ejemplo, si el
paciente no puede producir una muestra de esputo).
Por lo general, también obtenemos un nivel de procalcitonina en el momento del diagnóstico y posteriormente en serie para ayudar a guiar la duración de
los antibióticos. (Ver 'Duración de la terapia' a continuación).
TERAPIA EMPÍRICA INICIAL La terapia con
antibióticos generalmente se inicia de forma empírica, ya que el organismo causal no se identifica en una proporción apreciable de pacientes ( tabla 1 y
tabla 2 ) [ 2,4,5,25 ]. Las características clínicas y los hallazgos radiográficos de tórax no son lo suficientemente específicos para determinar la etiología e
influir en las decisiones de tratamiento. (Ver "Epidemiología, patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
La tinción de Gram de las secreciones respiratorias puede ser útil para dirigir la elección de la terapia inicial si se realiza en una muestra de esputo de
buena calidad e interpretada por examinadores expertos utilizando criterios apropiados [ 2 ]. (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en
la comunidad en adultos", sección sobre 'Esputo' ).
Las recomendaciones de antibióticos para pacientes hospitalizados con NAC se dividen por el sitio de atención (sala médica o unidad de cuidados
intensivos [UCI]). La mayoría de los pacientes hospitalizados son tratados inicialmente con un régimen intravenoso (IV). Sin embargo, muchos pacientes
sin factores de riesgo de neumonía severa pueden ser tratados con terapia oral, especialmente con agentes altamente biodisponibles como las
fluoroquinolonas [ 26 ]. (Ver 'Sala médica' a continuación y 'Unidad de cuidados intensivos' a continuación).
La selección de regímenes antimicrobianos para la terapia empírica se basa en una serie de factores, que incluyen:
● El o los patógenos más probables (ver 'Patógenos probables' más arriba)
● Ensayos clínicos que prueban la eficacia.
● Factores de riesgo de resistencia a los antimicrobianos (ver "Factores de riesgo de Pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos" más
arriba)
● Comorbilidades médicas, que pueden influir en la probabilidad de un patógeno específico y pueden ser un factor de riesgo para el fracaso del
tratamiento.
● Factores epidemiológicos como viajes y epidemias concurrentes (p. Ej., Coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente, influenza aviar)
(ver "coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente: virología, patogénesis y epidemiología" y "Epidemiología, transmisión y patogénesis
de la gripe aviar" y "Influenza aviar A H7N9: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" )
Los factores adicionales que pueden afectar la elección del régimen antimicrobiano incluyen el potencial para inducir resistencia antimicrobiana,
propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, perfil de seguridad y costo [ 13 ].
Iniciación antimicrobiana
Momento de los antibióticos : en general, comenzamos la terapia con antibióticos tan pronto como estamos seguros de que la CAP es el
diagnóstico de trabajo apropiado e, idealmente, dentro de las cuatro horas posteriores a la presentación de los pacientes ingresados en la sala médica
general [ 2,27 ]. En pacientes con sepsis o shock séptico, los antibióticos deben comenzarse dentro de una hora. (Ver "Evaluación y manejo de sospecha
de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre 'Terapia antibiótica empírica (primera hora)' ).
Aunque varios estudios han sugerido un beneficio de supervivencia al inicio temprano de los antibióticos, algunos expertos han cuestionado si es un
factor de riesgo independiente para este resultado. Sin embargo, es importante tener en cuenta que un retraso en la terapia antimicrobiana para
pacientes gravemente enfermos puede afectar negativamente los resultados.
Una revisión sistemática de 2016 incluyó ocho estudios que evaluaron el tiempo hasta el inicio de los antibióticos y señaló que todos los estudios tenían
un diseño observacional y, por lo tanto, representaban pruebas de baja calidad [ 28 ]. Los cuatro estudios que mostraron una asociación entre el inicio
temprano de antibióticos y la reducción de la mortalidad fueron los estudios más grandes, y tres de ellos incluyeron pacientes ≥65 años de edad con
mayor gravedad de la enfermedad en la presentación. En contraste, los cuatro estudios más pequeños incluyeron adultos de todas las edades con
enfermedades menos graves y no encontraron asociación entre el inicio temprano de antibióticos y la mortalidad.
Dos de los estudios más grandes mostraron los siguientes hallazgos:
● En un estudio retrospectivo de 13,771 pacientes de Medicare, la administración de antibióticos dentro de las cuatro horas posteriores a la llegada al
hospital se asoció con reducciones en la mortalidad (6.8 en comparación con 7.4 por ciento con retraso en los antibióticos) y la duración de la
estadía (0.4 días menos) [ 29 ].
● En un análisis de propensión coincidente de datos nacionales de la auditoría CAP de la British Thoracic Society que incluyó a 13,725 pacientes con
CAP, la mortalidad hospitalaria ajustada de 30 días fue menor para los adultos que recibieron antibióticos por primera vez en cuatro o menos horas
en comparación con más de cuatro horas ( odds ratio ajustada 0.84, IC 95% 0.74-0.94) [ 30 ]. Sin embargo, no está claro si los antibióticos
tempranos resultan en una menor mortalidad o si son un marcador para la calidad general de la atención.
Vía de administración : en general, estamos a favor de la administración de antibióticos por vía intravenosa para pacientes hospitalizados por NAC
al comienzo de la terapia debido a la alta mortalidad asociada con NAC y la incertidumbre de una absorción gastrointestinal adecuada o antibióticos
orales en pacientes gravemente enfermos. Tras la mejoría clínica, los antibióticos por vía intravenosa pueden pasar a la terapia oral (ver "Cambio a la
terapia oral" a continuación). Algunos expertos usan la terapia oral cuando recetan fluoroquinolonas, macrólidos y doxiciclina.al comienzo de la terapia en
pacientes hospitalizados seleccionados sin evidencia o riesgo de neumonía severa debido a la alta biodisponibilidad oral de estos agentes. La selección
de un régimen antibiótico específico varía según la gravedad de la enfermedad y los factores de riesgo de infección por S. aureus resistente a la
meticilina (MRSA) y Pseudomonas , como se describe a continuación.
Sala médica
Sin factores de riesgo de resistencia o Pseudomonas : para los pacientes ingresados en una sala general sin factores de riesgo de resistencia,
sugerimos ( tabla 6 y algoritmo 2 ) [ 2,31 ]:
● Terapia de combinación con ceftriaxona (1 a 2 g IV por día), cefotaxima (1 a 2 g IV cada 8 horas), ceftarolina (600 mg IV cada 12 horas), ertapenem
(1 g IV por día) o ampicilina-sulbactam (3 g IV cada 6 horas) más un macrólido ( azitromicina [500 mg IV u oral por día] o claritromicina [500 mg dos
veces al día] o claritromicina XL [dos tabletas de 500 mg una vez al día]). La doxiciclina (100 mg por vía oral o IV dos veces al día) puede usarse
como alternativa a un macrólido.
monoterapia
● La con fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina 750 mg IV o vía oral diariamente o moxifloxacina 400 mg IV o vía oral diariamente o
gemifloxacina 320 mg vía oral diariamente) es una alternativa adecuada para pacientes que no pueden recibir un betalactámico más un macrólido.
La terapia combinada con un betalactámico más un macrólido y la monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria son de eficacia generalmente
comparable para la CAP en general [ 28,32-35 ]. Sin embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímenes de combinación
de betalactámicos más macrólidos están asociados con mejores resultados clínicos en pacientes con NAC grave, posiblemente debido a los efectos
inmunomoduladores de los macrólidos [ 36-39 ].
Además, la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de infección por Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difficile ) y el riesgo de
selección de resistencia en los organismos colonizadores generalmente se considera mayor con las fluoroquinolonas que con los regímenes de
terapia combinada. Por ambas razones, generalmente preferimos la terapia combinada con un betalactámico más un macrólido en lugar de la
monoterapia con una fluoroquinolona. Sin embargo, las cefalosporinas y otras clases de antibióticos también aumentan el riesgo de infección por C.
difficile . (Ver "Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en adultos: Epidemiología, microbiología y fisiopatología", sección
sobre "Uso de antibióticos" .)
El uso reciente de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen más apropiado; Si el paciente ha usado un betalactámico en los
últimos tres meses, se debe elegir una fluoroquinolona, si es posible, y viceversa. (Ver "Factores de riesgo para Pseudomonas o patógenos
resistentes a los medicamentos" más arriba).
A continuación se presenta el enfoque para pacientes con alergia a la penicilina y / o alergia a la cefalosporina. (Ver 'Alergia a la penicilina y
cefalosporina' a continuación).
Con factores de riesgo para resistencia o Pseudomonas : si el paciente tiene factores de riesgo para Pseudomonas o agentes patógenos
resistentes a los medicamentos, como MRSA, se debe incluir cobertura para estos organismos, como se discute a continuación. (Ver 'Con factores de
riesgo para Pseudomonas o bacilos gramnegativos resistentes' a continuación y 'Con factores de riesgo para MRSA' a continuación).
Alergia a la penicilina y la cefalosporina : para los pacientes alérgicos a la penicilina, se debe evaluar el tipo y la gravedad de la reacción. Las
personas con una reacción previa a la penicilina que fue leve ( no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tóxica o reacción a
medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]) y no tenían características de una reacción mediada por IgE pueden recibir un amplio
espectro ( cefalosporina o carbapenem de tercera o cuarta generación) de forma segura.
Las pruebas cutáneas están indicadas en algunas situaciones. Las indicaciones y estrategias para las pruebas cutáneas se revisan en otro lugar. (Ver
"Elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina" .)
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, si una prueba cutánea es positiva o si existe una preocupación significativa para garantizar la evitación de
una cefalosporina o carbapenem, se debe administrar un régimen alternativo.
El régimen apropiado depende de varios factores, incluido el riesgo de infección por Pseudomonas ( algoritmo 2 ):
● Los pacientes sin factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan a la sala de medicina general pueden ser tratados con
fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina 750 mg IV u oral por día; moxifloxacina 400 mg IV u oral por día; gemifloxacina 320 mg por vía oral
diariamente).
La monoterapia con tigeciclina es otra alternativa, pero debe limitarse a pacientes intolerantes a betalactámicos y fluoroquinolonas, ya que se ha
asociado con una mayor mortalidad [ 40-42 ].
● La mayoría de los pacientes con factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la sala de medicina general deben recibir
levofloxacina (750 mg IV u oral por día) más aztreonam (2 g IV cada 8 horas) más un aminoglucósido ( gentamicina , tobramicina o amikacina ).
Pacientes con una reacción anafiláctica o potencialmente mortal previa (que incluye urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a ceftazidimano
debe administrarse aztreonam a menos que sea evaluado por un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos
pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en el ínterin.
Estos regímenes no incluyen un agente para S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA). Los agentes para pacientes con
riesgo de CA-MRSA se analizan a continuación. (Consulte 'Con factores de riesgo para MRSA' a continuación).
Los regímenes para pacientes ingresados en la UCI se presentan a continuación. (Ver 'Alergia a la penicilina y cefalosporina' a continuación).
Terapia de la gripe : se recomienda el tratamiento antiviral lo antes posible para todas las personas con influenza sospechada o confirmada que
requieren hospitalización o que tienen una infección de influenza progresiva, grave o complicada, independientemente de su estado de salud o
vacunación anterior [ 43 ]. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional en adultos" .)
Unidad de cuidados intensivos : los pacientes que requieren ingreso en una UCI tienen más probabilidades de tener factores de riesgo de patógenos
resistentes, incluidos CA-MRSA y Legionella spp [ 2,44 ]. Establecer un diagnóstico etiológico es particularmente importante en tales pacientes. (Ver
"Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
El enfoque de la terapia se resume en el siguiente algoritmo ( algoritmo 3 ) y se analiza a continuación.
Sin factores de riesgo de resistencia o Pseudomonas : en pacientes sin factores de riesgo o evidencia microbiológica de P. aeruginosa o MRSA,
recomendamos la terapia de combinación IV con un potente betalactámico antineumocócico ( ceftriaxona 1 a 2 g al día, cefotaxima 1 a 2 g cada 8 horas,
ceftarolina 600 mg cada 12 horas, ampicilina-sulbactam 3 g cada 6 horas, o ertapenem 1 g IV al día) más un macrólido avanzado ( azitromicina 500 mg
al día) ( tabla 6) Aunque las dosis óptimas de los betalactámicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam) no se han estudiado adecuadamente,
favorecemos las dosis más altas, al menos inicialmente, hasta las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) contra posibles aislamientos (p. Ej., S.
pneumoniae ) son conocidos.
Para el segundo agente, una alternativa a la azitromicina es una fluoroquinolona respiratoria ( levofloxacina 750 mg al día o moxifloxacina 400 mg al
día). Los regímenes que contienen un macrólido o fluoroquinolona han sido generalmente comparables en ensayos clínicos [ 31,45-47 ]. Sin
embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímenes que contienen macrólidos están asociados con mejores resultados
clínicos para pacientes con NAC grave, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos [ 36-39 ]. Por esta razón,
generalmente favorecemos un régimen que contenga macrólidos en este contexto, a menos que exista una razón específica para evitar los
macrólidos, como la alergia o la intolerancia del paciente.
Además, la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de infección por C. difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en los organismos
colonizadores generalmente se considera mayor con las fluoroquinolonas que con otras clases de antibióticos. Sin embargo, las cefalosporinas y otras
clases de antibióticos también aumentan el riesgo de infección por C. difficile . (Ver "Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en
adultos: Epidemiología, microbiología y fisiopatología", sección sobre "Uso de antibióticos" .)
El uso reciente de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen más apropiado. (Ver "Factores de riesgo para Pseudomonas o
patógenos resistentes a los medicamentos" más arriba).
Con factores de riesgo para Pseudomonas o bacilos gramnegativos resistentes : en pacientes que pueden estar infectados con P. aeruginosa
u otros patógenos gramnegativos resistentes (particularmente aquellos con anormalidades pulmonares estructurales [p. Ej., Bronquiectasias],
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y uso frecuente de antimicrobianos o glucocorticoides y / o bacilos gramnegativos observados en la
tinción de Gram de esputo), la terapia empírica debe incluir agentes efectivos contra el neumococo, P. aeruginosa y Legionella spp. Sin embargo, si P.
aeruginosau otro patógeno gramnegativo resistente no está aislado, se debe suspender la cobertura de estos organismos. Los regímenes aceptables
incluyen la terapia de combinación con un antibiótico betalactámico antipseudomonal / antineumocócico y una fluoroquinolona antipseudomonal, como
los siguientes regímenes:
● Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada seis horas) o
● Imipenem (500 mg cada seis horas) o
● Meropenem (1 g cada ocho horas) o
● Cefepima (2 g cada ocho horas) o
● Ceftazidima (2 g cada ocho horas; la actividad contra el neumococo es más limitada que los agentes enumerados anteriormente)
MÁS
● Ciprofloxacina (400 mg cada ocho horas) o
● Levofloxacina (750 mg diarios)
La dosis de levofloxacina es la misma cuando se administra por vía intravenosa y oral, mientras que la dosis de ciprofloxacina es de 750 mg por vía oral
dos veces al día. (Ver "Fluoroquinolonas", sección sobre 'Farmacocinética' ).
Con factores de riesgo para MRSA : la terapia empírica para S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad (CA-MRSA) debe
administrarse a pacientes hospitalizados con shock séptico o insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica. También sugerimos la terapia
empírica de MRSA en pacientes con NAC que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo: cocos grampositivos en grupos vistos en la tinción
de Gram de esputo, colonización conocida con MRSA, factores de riesgo de colonización con MRSA (p. Ej. enfermedad, participantes en deportes de
contacto, personas que se inyectan drogas, personas que viven en condiciones de hacinamiento, hombres que tienen sexo con hombres, prisioneros),
enfermedad reciente similar a la gripe, terapia antimicrobiana (particularmente con fluoroquinolona) en los últimos tres meses, necrotizante o cavitario
neumonía o presencia de empiema.
En tales pacientes, recomendamos el tratamiento para MRSA con la adición de vancomicina (15 mg / kg IV cada 12 horas, ajustada a un nivel mínimo de
15 a 20 mcg / ml y para la función renal; en pacientes gravemente enfermos, una dosis de carga de Se pueden administrar de 25 a 30 mg / kg ) o
linezolid (600 mg IV cada 12 horas) hasta que se conozcan los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad. La clindamicina (600 mg IV o por vía
oral tres veces al día) puede usarse como alternativa a la vancomicina o linezolid si se sabe que el aislado es susceptible. La ceftarolina es activa contra
la mayoría de las cepas de MRSA, pero no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para la neumonía
causada porS. aureus . Si MRSA no está aislado, la cobertura para este organismo debe suspenderse. (Ver 'MRSA adquirido en la comunidad' a
continuación).
La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con daño renal agudo. En los pacientes que requieren un agente anti-MRSA y
un betalactámico antipseudomonal / antineumocócico , las opciones incluyen el uso de un betalactámico que no sea piperacilina-tazobactam (p. Ej.,
Cefepima o ceftazidima ) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usar linezolid en lugar de vancomicina (Ver "Vancomicina: dosificación parenteral,
monitoreo y efectos adversos en adultos", sección sobre 'Nefrotoxicidad' ).
Alergia a la penicilina y la cefalosporina : como se señaló anteriormente, para los pacientes alérgicos a la penicilina, se debe evaluar el tipo y la
gravedad de la reacción. (Ver 'Alergia a la penicilina y cefalosporina' más arriba).
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, si una prueba cutánea es positiva o si existe una preocupación significativa para garantizar la evitación de
una cefalosporina o carbapenem, se debe administrar un régimen alternativo.
El régimen apropiado depende de varios factores, incluido el riesgo de infección por Pseudomonas ( algoritmo 3 ):
● Para la mayoría de los pacientes sin factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la UCI, una fluoroquinolona respiratoria más
aztreonam (2 g IV cada 8 horas) debe reemplazar los betalactámicos recomendados para aquellos sin alergia a la penicilina.
La ceftazidima y el aztreonam tienen grupos de cadenas laterales similares, y la reactividad cruzada entre los dos fármacos es variable. Los
pacientes con una reacción anafiláctica o potencialmente mortal previa (que incluye urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a la ceftazidima no
deben recibir aztreonam a menos que sea evaluado por un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes
pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en el ínterin.
La prevalencia de sensibilidad cruzada entre ceftazidima y aztreonam se ha estimado en <5 por ciento de los pacientes, en base a datos limitados.
Un enfoque razonable en aquellos con reacciones pasadas leves a la ceftazidima (p. Ej., Erupción maculopapular no complicada) implicaría informar
al paciente sobre el bajo riesgo de reactividad cruzada y administrar aztreonam con un desafío gradual ( dosis de 1/10 seguida de un período de una
hora) de observación; si no hay síntomas, administre la dosis completa seguida de otra hora de observación). (Ver "Pacientes alérgicos a las
cefalosporinas: uso posterior de cefalosporinas y antibióticos relacionados" y "Un enfoque para el paciente con alergia a los medicamentos", sección
"Desafío gradual" ).
● La mayoría de los pacientes con factores de riesgo de infección por Pseudomonas que ingresan en la UCI deben recibir levofloxacina (750 mg IV u
oral por día) más aztreonam (2 g IV cada 8 horas) más un aminoglucósido ( gentamicina , tobramicina o amikacina ). Pacientes con una reacción
anafiláctica o potencialmente mortal previa (que incluye urticaria, broncoespasmo y / o hipotensión) a ceftazidimano debe administrarse aztreonam a
menos que sea evaluado por un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir
levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura antipseudomonal en el ínterin.
Estos regímenes no incluyen un agente para CA-MRSA. Los agentes para pacientes con riesgo de CA-MRSA se analizan a continuación. (Ver 'MRSA
adquirido en la comunidad' a continuación).
Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante para la NAC es controvertido. La razón para tratar a
pacientes con NAC es reducir la respuesta inflamatoria a la neumonía, lo que puede contribuir a su morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la población
que puede beneficiarse más de esta intervención no está bien definida y los efectos adversos son potencialmente graves.
● Para pacientes con NAC que tienen evidencia de una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, definida como sepsis o
insuficiencia respiratoria con un requisito de FiO 2 > 50 por ciento más una o más de las siguientes características (acidosis metabólica con un pH
arterial de <7.3 , lactato> 4 mmol / L, o una proteína C reactiva> 150 mg / L), sugerimos administrar glucocorticoides adyuvantes. Estos pacientes
tienen un alto riesgo de mortalidad y es probable que se beneficien más.
Las razones para evitar los glucocorticoides en estos pacientes incluyen factores de riesgo de eventos adversos graves, como hemorragia
gastrointestinal reciente, diabetes mal controlada o inmunocompromiso grave. También evitamos los glucocorticoides en pacientes con NAC que se
sabe que son causados por un patógeno viral como la influenza o un patógeno fúngico como Aspergillus .
● Para otros pacientes hospitalizados, tomamos la decisión caso por caso, pero generalmente encontramos que el potencial de daño supera el
potencial de beneficio en pacientes con bajo riesgo de mortalidad.
Cuando usamos glucocorticoides adyuvantes, generalmente usamos metilprednisolona 0.5 mg / kg IV cada 12 horas y tratamos por un total de cinco
días.
Estas recomendaciones se basan en los resultados de varios metanálisis que demuestran un posible beneficio de mortalidad con el uso de
glucocorticoides en pacientes hospitalizados con NAC [ 48-54 ]. Este beneficio de mortalidad parece ser más alto en pacientes con NAC grave, con una
reducción del riesgo absoluto del 5 por ciento informada en un metanálisis (razón de riesgo [RR] 0,39, IC del 95%: 0,20-0,77) [ 48 ]. En otro metanálisis,
basado en datos de pacientes individuales, la reducción del riesgo absoluto fue menor (3.2 por ciento) y no alcanzó significación estadística (RR 0.70, IC
95% 0.44-1.13). En cada metanálisis, las reducciones de riesgo se estimaron a partir de análisis de subgrupos de pequeños ensayos aleatorios que
evaluaban <600 pacientes en total. Se han planteado preocupaciones sobre las limitaciones metodológicas de los ensayos incluidos [55-58 ] y la
conveniencia de compilar estos estudios [ 59,60 ]. Por lo tanto, nuestra confianza en las reducciones de riesgo estimadas es moderada a baja.
Los metanálisis han demostrado un posible beneficio de mortalidad entre todos los pacientes hospitalizados con NAC. Sin embargo, el beneficio parece
modesto y se ha demostrado de manera inconsistente [ 48-54 ]. Un metaanálisis que evaluó 12 ensayos aleatorios que incluyeron a más de 1900
pacientes hospitalizados con NAC mostró una reducción absoluta de 2.6 por ciento en la mortalidad en pacientes que recibieron glucocorticoides en
comparación con placebo (5.3 versus 7.9 por ciento; RR 0.67, IC 95% 0.45-1.01) [ 48 ] . Sin embargo, la reducción del riesgo detectada se debió en gran
medida al beneficio de mortalidad observado en pacientes con NAC grave, y no está claro si este hallazgo es ampliamente generalizable.
Los daños asociados con el uso de glucocorticoides en este contexto no han sido bien estudiados. Si bien no se detectó un aumento en los eventos
adversos graves con el uso de glucocorticoides en los metanálisis anteriores [ 48-52 ], la mayoría de los ensayos excluyeron pacientes con riesgo de
eventos adversos, incluidos pacientes inmunocomprometidos, mujeres embarazadas, pacientes con hemorragia gastrointestinal reciente y pacientes con
mayor riesgo de efectos secundarios neuropsiquiátricos [ 48 ]. La hiperglucemia se informó constantemente con el uso de corticosteroides en
comparación con el placebo [ 48,53 ]. Los datos de observación también sugieren que el uso de glucocorticoides a corto plazo puede provocar daños
adicionales, como fracturas o tromboembolismo con el uso generalizado [ 61 ].
No está claro si los beneficios y los daños de los glucocorticoides varían con el patógeno causante. En pacientes con infección por influenza e infección
por Aspergillus , el uso de glucocorticoides se ha asociado con peores resultados [ 62,63 ]. Por lo tanto, evitamos el uso de glucocorticoides en pacientes
con NAC causados por otro patógeno viral o fúngico. Debido a que los glucocorticoides tienen un efecto inmunosupresor, también evitamos el uso de
glucocorticoides en pacientes con NAC que es causado por un patógeno para el cual no hay terapia antimicrobiana disponible (por ejemplo, la mayoría
de las neumonías virales).
Para resolver parte de la incertidumbre en esta área, se está llevando a cabo un gran ensayo clínico que evalúa si los glucocorticoides mejoran o no los
resultados en pacientes críticos [ 64 ].
Terapia de la gripe : se recomienda el tratamiento antiviral lo antes posible para todas las personas con influenza sospechada o confirmada que
requieren hospitalización o que tienen una infección de influenza progresiva, grave o complicada, independientemente de su estado de salud o
vacunación anterior [ 43 ]. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional en adultos" .)
GESTIÓN POSTERIOR
Respuesta clínica a la terapia : con la terapia antibiótica adecuada, generalmente se observa alguna mejora en el curso clínico del paciente dentro de
las 48 a 72 horas ( tabla 7 ). Los pacientes que no demuestran alguna mejoría clínica dentro de las 72 horas se consideran no respondedores.
Las siguientes observaciones ilustran el curso temporal de la respuesta clínica a la terapia:
● En un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico de 686 adultos hospitalizados con NAC, la mediana del tiempo para volverse afebril fue de dos
días cuando la fiebre se definió como 38.3ºC (101ºF) y tres días cuando se definió como 37.8ºC (100ºF) o 37.2ºC ( 99ºF) [ 65 ]. Sin embargo, la
fiebre en pacientes con neumonía lobular puede tardar tres días o más en mejorar.
● En un segundo ensayo prospectivo multicéntrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana del tiempo hasta la estabilidad (definida
como la resolución de la fiebre, frecuencia cardíaca <100 latidos / minuto, frecuencia respiratoria <24 respiraciones / minuto, presión arterial sistólica
de ≥90 mmHg, y la saturación de oxígeno ≥90 por ciento para los pacientes que no recibieron oxígeno domiciliario previo) fue de cuatro días [ 66 ].
Aunque la respuesta clínica a la terapia antibiótica apropiada se observa con relativa rapidez, el tiempo de resolución de todos los síntomas y hallazgos
radiográficos es más prolongado. Con la neumonía neumocócica, por ejemplo, la tos generalmente se resuelve en ocho días y los crepitantes
auscultatorios desaparecen en tres semanas. (Ver "Neumonía neumocócica en adultos" .)
Además, hasta el 87 por ciento de los pacientes hospitalizados con NAC tienen persistencia de al menos un síntoma relacionado con la neumonía (por
ejemplo, fatiga, tos con o sin producción de esputo, disnea, dolor en el pecho) a los 30 días, en comparación con el 65 por ciento de los antecedentes en
el mes anterior al inicio de la PAC [ 67 ]. Se debe informar a los pacientes que algunos síntomas pueden durar tanto tiempo para que puedan establecer
expectativas razonables para su curso clínico. (Ver "Pronóstico de neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Mortalidad y resolución de
síntomas" ).
Las cuestiones relacionadas con la neumonía no resuelta se analizan en detalle por separado. (Ver "Neumonía no resuelta" ).
Respuesta radiográfica - mejora radiográfica normalmente va a la zaga de la respuesta clínica [ 16,68-70 ]. Este problema se abordó en un ensayo
prospectivo multicéntrico de 288 pacientes hospitalizados por NAC grave; los pacientes fueron seguidos durante 28 días para evaluar el momento de la
resolución de las anomalías de la radiografía de tórax [ 68 ]. Se observaron los siguientes hallazgos:
● En el día 7, el 56 por ciento tuvo mejoría clínica, pero solo 25 tuvieron resolución de anomalías en la radiografía de tórax.
● En el día 28, el 78 por ciento había alcanzado la curación clínica, pero solo el 53 por ciento tenía resolución de anomalías en la radiografía de tórax.
Los resultados clínicos no fueron significativamente diferentes entre pacientes con y sin deterioro de los hallazgos de la radiografía de tórax durante
el período de seguimiento.
● La resolución radiográfica retrasada se asoció independientemente con la enfermedad multilobar.
En otros estudios, el momento de la resolución radiológica de la neumonía varió con la edad del paciente y la presencia de enfermedad pulmonar
subyacente [ 69,70 ]. La radiografía de tórax generalmente desaparece en cuatro semanas en pacientes menores de 50 años sin enfermedad pulmonar
subyacente. Por el contrario, la resolución podría retrasarse 12 semanas o más en personas mayores y en aquellos con enfermedad pulmonar
subyacente.
Pacientes que responden a la terapia.
Terapia de reducción : si se ha establecido un patógeno basado en métodos microbiológicos confiables y no hay evidencia de laboratorio o
epidemiológica de coinfección, recomendamos la terapia de reducción ("desescalada") para apuntar al patógeno específico para evitar el uso excesivo
de antibióticos. Los resultados de los estudios de diagnóstico que proporcionan la identificación de una etiología específica dentro de las 24 a 72 horas
pueden ser útiles para guiar la terapia continua. (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
La terapia específica de patógenos para organismos específicos se resume en la tabla y se analiza con mayor detalle por separado ( tabla 8 ). (Ver
"Neumonía neumocócica en adultos" y "Infección por Mycoplasma pneumoniae en adultos" y "Neumonía causada por Chlamydia pneumoniae en
adultos" y "Tratamiento y prevención de la infección por Legionella" y "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" y "Características clínicas, diagnóstico y
tratamiento de la infección por Klebsiella pneumoniae " y " Tratamiento de la influenza estacional en adultos " .)
En un ensayo aleatorizado, el tratamiento dirigido a patógenos (PDT) se comparó con el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro (EAT)
en 262 pacientes hospitalizados con NAC [ 71 ]. PDT se basó en estudios microbiológicos (pruebas de diagnóstico rápido) o presentación clínica; Los
pacientes con EAT recibieron un inhibidor de beta-lactama-beta-lactamasa más eritromicina o, si ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
ceftazidima y eritromicina. En general, los resultados clínicos (duración de la estadía, mortalidad a los 30 días, resolución de la fiebre y fracaso clínico)
fueron los mismos para ambos grupos. Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo EAT pero se relacionaron principalmente con la elección
específica de antimicrobianos (es decir, eritromicina).
Cambio a la terapia oral : los pacientes que requieren hospitalización por NAC generalmente comienzan con terapia intravenosa (IV) (ver "Vía de
administración" más arriba). Se pueden cambiar a terapia oral cuando mejoran clínicamente, son hemodinámicamente estables, pueden tomar
medicamentos orales y tienen un tracto gastrointestinal que funciona normalmente ( algoritmo 4 ) [ 2 ].
Si se ha identificado el patógeno, la elección de la terapia con antibióticos orales se basa en el perfil de susceptibilidad ( tabla 8 ). Si no se identifica un
patógeno, la elección del antibiótico para la terapia oral suele ser la misma que la del antibiótico IV o la misma clase de fármaco. Si S. aureus ,
Pseudomonas o un bacilo gramnegativo resistente no se han aislado de una muestra de esputo de buena calidad, no es necesaria la terapia empírica
para estos organismos. (Ver "Cultivos de esputo para la evaluación de la neumonía bacteriana" ).
La elección del régimen oral depende del riesgo de S. pneumoniae resistente a los medicamentos y del régimen IV inicial:
● En pacientes tratados con la combinación de un betalactámico IV y un macrólido que tienen factores de riesgo de S. pneumoniae resistente a los
medicamentos (DRSP), reemplazamos el betalactámico IV con dosis altas de amoxicilina (1 g por vía oral tres veces al día) para completar el curso
de la terapia. Cuando el DRSP no es una preocupación, la amoxicilina se puede administrar a una dosis de 500 mg por vía oral tres veces al día u
875 mg por vía oral dos veces al día. En pacientes que ya han recibido 1,5 g de azitromicina que no tienen neumonía por Legionella , no
continuamos con la cobertura atípica. Por el contrario, en pacientes que no han recibido 1,5 g de azitromicina, administramos amoxicilina en
combinación con un macrólido o doxiciclina.. Una alternativa para pacientes sin factores de riesgo para DRSP es administrar un macrólido o
doxiciclina solo para completar el curso de la terapia. La dosis para macrólidos y doxiciclina es la siguiente (ver "Factores de riesgo para
Pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos" más arriba y "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el
entorno ambulatorio", sección sobre "Regímenes de tratamiento" ):
• Azitromicina : 500 mg una vez al día
• Claritromicina : 500 mg dos veces al día
• Claritromicina XL: dos tabletas de 500 mg (1000 mg) una vez al día
• Doxiciclina : 100 mg dos veces al día
● Los pacientes que son tratados inicialmente con una fluoroquinolona respiratoria IV pueden cambiar a la formulación oral del mismo agente (por
ejemplo, levofloxacina 750 mg una vez al día o moxifloxacina 400 mg una vez al día) para completar el curso de la terapia.
La duración de la terapia se discute a continuación. (Ver 'Duración de la terapia' a continuación).
Dos estudios observacionales prospectivos en 253 pacientes evaluaron el resultado clínico de un cambio temprano de la terapia intravenosa a la oral en
el tratamiento de la NAC [ 72,73 ]. Los pacientes cumplieron los siguientes criterios antes del cambio: resolución de la fiebre, mejoría de la función
respiratoria, disminución del recuento de glóbulos blancos y absorción normal del tracto gastrointestinal. Solo dos pacientes fallaron el tratamiento, y el
protocolo se asoció con una alta satisfacción del paciente [ 73 ].
Resultados similares se observaron en un ensayo aleatorizado multicéntrico en los Países Bajos de 265 pacientes con NAC (edad media 70) ingresados
en salas de cuidados no intensivos [ 74 ]. Los pacientes fueron tratados inicialmente con tres días de antibióticos por vía intravenosa y, cuando estaban
clínicamente estables, se les asignó antibióticos orales para completar un ciclo total de 10 días o un régimen estándar de 7 días de antibióticos por vía
intravenosa. No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 días (4 versus 2 por ciento) o en la tasa de curación clínica (83 versus 85 por ciento), mientras
que la duración de la estancia hospitalaria se redujo en el grupo de cambio oral en una media de 1.9 días (9.6 versus 11.5 días) )
En otro ensayo aleatorizado, una vía de tres pasos que involucró la movilización temprana de pacientes en combinación con el uso de criterios objetivos
para cambiar a un régimen antibiótico oral y para decidir el alta hospitalaria se comparó con la atención habitual [ 75 ]. La mediana de la duración de la
estadía fue significativamente más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (3.9 versus 6.0 días). Además, la duración media
de los antibióticos por vía intravenosa fue significativamente más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (2.0 versus 4.0
días). Más pacientes asignados a la atención habitual experimentaron reacciones adversas a los medicamentos (4.5 versus 16 por ciento). No se
observaron diferencias significativas en la tasa de reingreso, la tasa de letalidad o la satisfacción de los pacientes con la atención.
La documentación de bacteriemia neumocócica no parece alterar el efecto de cambiar a la terapia oral temprano (no hubo fallas clínicas en 18 de estos
pacientes que cambiaron según los criterios anteriores en un informe) [ 76 ].
Duración de la hospitalización : el alta hospitalaria es adecuada cuando el paciente está clínicamente estable a causa de la neumonía, puede
tomar medicamentos orales, no tiene otros problemas médicos activos y tiene un entorno seguro para la atención continua; No es necesario mantener a
los pacientes durante la noche para observación después del cambio. Se recomienda el alta temprana según la estabilidad clínica y los criterios para
cambiar a la terapia oral para reducir los costos hospitalarios innecesarios y los riesgos asociados al hospital, incluidas las complicaciones iatrogénicas y
un mayor riesgo de resistencia a los antimicrobianos.
Varios estudios han demostrado que no es necesario observar a los pacientes estables durante la noche después de cambiar de la terapia intravenosa a
la oral, aunque esta ha sido una práctica común [ 2,77,78 ]. Como ejemplo, una revisión retrospectiva de la base de datos del Proyecto Nacional de
Neumonía de Medicare de Estados Unidos comparó los resultados entre pacientes hospitalizados por NAC que no fueron observados (n = 2536) y que
fueron observados (n = 2712) durante la noche después de cambiar a terapia oral [ 78 ]. Se observaron los siguientes hallazgos:
● No hay diferencia significativa en la tasa de reingresos hospitalarios de 14 días (7.8 versus 7.2 por ciento)
● No hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad a 30 días (5.1 versus 4.4 por ciento)
La importancia de la estabilidad clínica al alta se ilustra en un estudio observacional prospectivo de 373 pacientes israelíes dados de alta con diagnóstico
de NAC [ 79 ]. El último día de hospitalización, se evaluaron siete parámetros de inestabilidad (temperatura> 37.8ºC [100ºF], frecuencia respiratoria
[RR]> 24 respiraciones / minuto, frecuencia cardíaca [FC]> 100 latidos / minuto,presión arterial sistólica [PAS] ≤90 mmHg, saturación de oxígeno <90 por
ciento en el aire ambiente, incapacidad para recibir nutrición oral y cambio de estado mental desde el inicio). A los 60 días después del alta, los pacientes
con al menos un parámetro de inestabilidad al alta tenían una probabilidad significativamente mayor de morir o requerir reingreso que los pacientes sin
parámetros de inestabilidad (tasas de mortalidad 14.6 versus 2.1 por ciento; tasas de reingreso 14.6 versus 6.5 por ciento).
Como se señaló anteriormente, en un ensayo, una vía de tres pasos que involucró la movilización temprana de pacientes en combinación con el uso de
criterios objetivos para cambiar a un régimen antibiótico oral y para decidir el alta hospitalaria se comparó con la atención habitual [ 75 ]. La mediana de
la duración de la estadía fue significativamente más corta en los pacientes que fueron asignados a la vía de tres pasos (3.9 versus 6.0 días).
Duración de la terapia : según los datos disponibles, estamos de acuerdo con la recomendación de las pautas de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) / Sociedad Torácica Americana (ATS) de que los pacientes con NAC deben ser tratados durante un mínimo de cinco días
[ 2,5 ] Antes de suspender la terapia, el paciente debe estar afebril durante 48 a 72 horas, respirar sin oxígeno suplementario (a menos que sea
necesario para una enfermedad preexistente) y no tener más de un factor de inestabilidad clínica (definido como FC> 100 latidos / minuto, RR> 24
respiraciones / minuto, y PAS ≤90 mmHg) ( algoritmo 5 ) [ 2 ]. La mayoría de los pacientes se vuelven clínicamente estables dentro de los tres o cuatro
días posteriores al inicio del tratamiento con antibióticos [65,66,80 ]. Por lo tanto, la duración recomendada para los pacientes con buena respuesta
clínica dentro de los primeros dos o tres días de tratamiento suele ser de cinco a siete días en total.
Además, utilizamos procalcitonina para ayudar a guiar la decisión de suspender los antibióticos ( algoritmo 6 ). Generalmente obtenemos un nivel al
momento del diagnóstico y repetimos el nivel cada dos días en pacientes clínicamente estables. Determinamos la necesidad de una terapia antibiótica
continua basada en la mejoría clínica, los niveles de procalcitonina en serie, el diagnóstico microbiológico y la presencia de complicaciones. (Ver "Uso de
procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior", sección "Neumonía adquirida en la comunidad" ).
Se necesita una mayor duración de la terapia para ciertos pacientes, incluso si son clínicamente estables y los niveles de procalcitonina son bajos:
● Si la terapia inicial no fue activa contra el patógeno identificado posteriormente (ver "Respuesta clínica a la terapia" más arriba)
● Si se identifica una infección extrapulmonar (p. Ej., Meningitis o endocarditis)
● Si el paciente tiene neumonía causada por P. aeruginosa o neumonía causada por algunos patógenos inusuales y menos comunes (p. Ej.,
Burkholderia pseudomallei , hongo) (consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa", sección "Terapia antimicrobiana dirigida" y "Tratamiento y
prevención de Infección por Legionella " y " Tratamiento y prevención de la infección por Legionella ", sección" Tratamiento de otras infecciones por
Legionella " )
● Si el paciente tiene neumonía necrotizante, empiema o absceso pulmonar [ 81 ]
También se debe considerar una mayor duración del tratamiento (por ejemplo, ≥7 días) para pacientes con derrames paraneumónicos. Los pacientes con
derrames sin complicaciones generalmente pueden tratarse con antibióticos solos. Para estos pacientes, generalmente tratamos hasta que haya una
respuesta clínica y radiográfica clara, que a menudo requiere un curso de terapia de 7 a 14 días. La intención del curso más largo es prevenir la recaída
y / o el desarrollo de empiema. Para aquellos con derrames paraneumónicos complicados, se necesita drenaje además de un tratamiento prolongado
con antibióticos para la cura. (Ver "Manejo y pronóstico del derrame pleural paraneumónico y empiema en adultos" ).
La duración de la terapia en estos pacientes debe individualizarse en función de la respuesta clínica al tratamiento y las comorbilidades del paciente.
Para el tratamiento de la neumonía por S. aureus (MRSA) resistente a la meticilina sin infección metastásica, la duración variará. Para los pacientes con
neumonía por MRSA sin complicaciones (p. Ej., Bacteriemia), generalmente tratamos durante aproximadamente siete días, siempre que respondan a la
terapia dentro de las 72 horas de comenzar el tratamiento. Para los pacientes con neumonía MRSA complicada por bacteriemia, se necesita un mínimo
de dos semanas de tratamiento. Se necesitan cursos más largos (p. Ej., ≥4 semanas) para pacientes con complicaciones metastásicas de bacteriemia.
(Ver "Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en adultos: tratamiento de bacteriemia" .)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 10/39

Varios metaanálisis respaldan un régimen de tratamiento con antibióticos de 5 a 7 días para la mayoría de los pacientes con NAC. En un metanálisis de
21 ensayos que evaluaron 4861 pacientes con NAC, no se detectaron diferencias significativas en la curación clínica o las tasas de recaída al comparar
duraciones de antibióticos de ≤6 días versus duraciones de ≥7 días [ 82-84 ]. Los análisis de subgrupos sugieren que estos hallazgos son válidos
independientemente del entorno del tratamiento o la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el número de pacientes con neumonía grave incluidos en
el metanálisis probablemente fue pequeño. La mortalidad y las tasas de eventos adversos graves fueron más bajas entre los tratados con ciclos más
cortos (cociente de riesgos [RR] 0,52; IC del 95%: 0,33-0,82 y RR 0,73; IC del 95%: 0,55-0,97, respectivamente). Los ensayos incluidos en este análisis
compararon antibióticos de diferentes clases y / oantibióticos con diferentes semividas, lo que puede confundir los resultados. Sin embargo, en un
metanálisis previo de cinco ensayos aleatorios que evaluaban adultos con NAC que comparaban ciclos de antibióticos cortos (3 a 7 días) versus largos
(7 a 10 días), no se detectaron diferencias en el éxito clínico, recaída o mortalidad [ 83 ] .
En un ensayo multicéntrico diseñado para validar las pautas IDSA / ATS sobre la duración de los antibióticos para la NAC, 312 pacientes hospitalizados
con NAC fueron asignados al azar a un grupo de intervención o control el día 5 de la terapia con antibióticos [ 85] En el grupo de intervención, se
suspendieron los antibióticos para pacientes cuya temperatura era ≤37.8 ° C (100 ° F) durante al menos 48 horas y que no tenían más de un signo de
inestabilidad clínica asociado a CAP. En el grupo control, la duración del antibiótico fue determinada por el médico tratante. La duración de los
antibióticos fue más corta en el grupo de intervención (mediana 5 versus 10 días); El 70 por ciento de los pacientes en el grupo de intervención recibió
solo cinco días de antibióticos en comparación con el 3 por ciento en el grupo de control. En el análisis por intención de tratar, el éxito clínico fue similar
en el grupo de intervención y el grupo control en el día 10 (56 frente a 49 por ciento) y el día 30 (92 frente a 89 por ciento). Las puntuaciones medias del
cuestionario de síntomas CAP fueron similares entre los grupos de intervención y control en los días 5 y 10. Tampoco hubo diferencias en los resultados
secundarios de la mortalidad hospitalaria, la mortalidad a los 30 días y la recurrencia de la neumonía. El reingreso en el día 30 fue menos común en el
grupo de intervención que en el grupo control (1 versus 7 por ciento).
Los pacientes a menudo son tratados con antibióticos por más tiempo del necesario [ 86 ]. Los programas de administración de antimicrobianos pueden
ayudar a acortar la duración de los antibióticos y reducir el espectro de antibióticos [ 87 ]. (Consulte "Administración de antimicrobianos en entornos
hospitalarios" ).
Seguimiento clínico después del alta : los pacientes que han sido dados de alta del hospital con NAC deben tener una visita de seguimiento,
generalmente dentro de una semana. Además, a menudo se indica una visita posterior para evaluar la resolución de la neumonía.
Radiografía de tórax de seguimiento : la mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una radiografía de
tórax de seguimiento. Realizamos una radiografía de tórax a las 7 a 12 semanas después del tratamiento en pacientes> 50 años de edad,
particularmente en hombres y fumadores en este grupo de edad [ 88 ].
La radiografía de tórax se realiza en esta población de riesgo relativamente más alto para documentar la resolución de la neumonía y excluir
enfermedades subyacentes, particularmente neoplasia maligna. En un gran estudio de cohorte basado en la población de pacientes con NAC, se
diagnosticó cáncer de pulmón nuevo dentro de los 90 días posteriores a la NAC en el 1,1 por ciento y en 5 años en el 2,3 por ciento [ 89 ]. En el análisis
multivariado, la característica más fuertemente asociada con el cáncer de pulmón fue la edad> 50 años (razón de riesgo ajustada [aHR] 19.0, IC 95%
5.7-63.6); otros factores de riesgo fueron el sexo masculino (aHR 1.8, IC 95% 1.1-2.9) y el tabaquismo (aHR 1.7, IC 95% 1.0-3.0).
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
MRSA adquirido en la comunidad : como se discutió anteriormente, la terapia empírica para S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la
comunidad (CA-MRSA) debe administrarse a pacientes hospitalizados con shock séptico o insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica.
También debe administrarse a aquellos con factores de riesgo de MRSA. (Ver 'Staphylococcus aureus resistente a la meticilina' más arriba).
Generalmente preferimos linezolid sobre vancomicina cuando se sospecha CA-MRSA (p. Ej., Un paciente joven y sano que practica deportes de
contacto con neumonía necrotizante) debido a la capacidad de linezolid para inhibir la producción de toxina bacteriana [ 90 ]. Sin embargo, en cada caso,
seleccionamos entre estos agentes en función de otros factores, como la función renal, el control de la conveniencia, las posibles interacciones
farmacológicas (por ejemplo, linezolid puede interactuar con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), los recuentos de células
sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso.
Los datos sobre el tratamiento de la neumonía causada por CA-MRSA son limitados. Un ensayo aleatorio mostró superioridad en los resultados clínicos,
pero no mortalidad, de linezolid en comparación con vancomicina en la neumonía adquirida en el hospital o asociada a la atención médica causada por
MRSA [ 90 ]. Por el contrario, en un metanálisis de nueve ensayos aleatorios de pacientes con neumonía adquirida en el hospital que compararon
linezolid y vancomicina, no hubo diferencias en la mortalidad o la respuesta clínica [ 91 ]. El tratamiento de la neumonía por MRSA se analiza en detalle
por separado. (Ver "Tratamiento de neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación en adultos", sección sobre 'Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina' ).
Aunque CA-MRSA es típicamente susceptible a más antibióticos que el MRSA adquirido en el hospital, parece ser más virulento [ 92 ]. CA-MRSA a
menudo causa una neumonía necrotizante [ 93,94 ]. La cepa que causa CA-MRSA se conoce como "USA 300" y el gen de la leucocidina Panton-

Valentine (PVL) caracteriza esta cepa [ 95-99 ]. Sin embargo, un estudio en animales sugiere que la virulencia de las cepas de CA-MRSA probablemente
no se deba a PVL [ 100 ]. Además, un estudio de pacientes con neumonía adquirida en el hospital debido a MRSA observó que la gravedad de la
infección y el resultado clínico no estaban influenciados por la presencia del gen PVL [ 101].] Es posible que otras toxinas citolíticas jueguen un papel en
la patogénesis de las infecciones por CA-MRSA. La vancomicina no disminuye la producción de toxinas, mientras que linezolid ha demostrado reducir la
producción de toxinas en modelos experimentales [ 102,103 ]. (Ver "Determinantes de virulencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
adquirido en la comunidad" .)
Una preocupación con la vancomicina es el aumento de las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC) de MRSA que han surgido en los últimos años, lo
que puede reducir la eficacia de la vancomicina en la infección pulmonar. En pacientes con un aislado de MRSA con un aumento de vancomicina MIC (>
2 mcg / mL), preferimos linezolid . La infección por S. aureus intermedia a la vancomicina y resistente a la vancomicina se analiza con mayor detalle por
separado. (Ver "bacteriemia por Staphylococcus aureus con susceptibilidad reducida a la vancomicina" .)
Cuando se usa vancomicina , se deben monitorear las concentraciones mínimas para asegurar que se alcance una concentración mínima objetivo entre
15 y 20 mcg / mL . Puede haber diferencias importantes en la potencia y la toxicidad en función de la fuente de suministro de formulaciones genéricas de
vancomicina [ 104 ]. (Ver "Vancomicina: dosificación parenteral, monitoreo y efectos adversos en adultos" .)
Los factores asociados con la mortalidad rápida incluyen infección por influenza, la necesidad de asistencia respiratoria o inotrópica, inicio del síndrome
de dificultad respiratoria, hemoptisis y leucopenia. En un informe de 51 casos de NAC causados por S. aureus (79 por ciento de los cuales eran MRSA),
el 39 por ciento tenía un recuento de glóbulos blancos [WBC] <4000 / microL, y este hallazgo se asoció con un mal pronóstico. En contraste, un WBC
> 10,000 / microL parecía ser protector [ 105 ].
Si un cultivo de esputo revela S. aureus susceptible a la meticilina (MSSA), la terapia debe cambiarse a nafcilina (2 g IV cada cuatro horas) u oxacilina (2
g IV cada cuatro horas) ( tabla 8 ).
Bacterias atípicas : se debate el valor de proporcionar cobertura empírica para los patógenos atípicos (por ejemplo, M. pneumoniae , C. pneumoniae ,
Legionella spp) [ 32,106 ]. Una razón para esto es que las pruebas para M. pneumoniae y C. pneumoniae generalmente no se realizan y, hasta 2012, no
había pruebas de reacción en cadena de polimerasa aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para
detectarlas. Por lo tanto, su papel en un caso individual o en estudios poblacionales no está bien aclarado. (Ver "Tratamiento y prevención de la infección
por Legionella", sección "Tratamiento empírico" y"Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre
'Chlamydia pneumoniae' y "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre 'Mycoplasma pneumoniae' .)
Efectos adversos : tanto los macrólidos como las fluoroquinolonas pueden causar un intervalo QT prolongado, que puede provocar torsades de
pointes y la muerte. Los estudios que evalúan la relación riesgo-beneficio de azitromicina se revisan en otra parte. Dado que el uso de macrólidos (y
azitromicina en particular) se ha asociado con una reducción de la mortalidad en pacientes con NAC que requieren hospitalización, se deben considerar
los riesgos y beneficios al seleccionar un régimen. Para la población general, la azitromicina se puede prescribir sin una preocupación significativa; Para
los pacientes con alto riesgo de prolongación del intervalo QT, el uso de azitromicina debe sopesarse frente al riesgo de efectos cardíacos. Para
pacientes con prolongación del intervalo QT conocida, favorecemos la doxiciclina.ya que no se ha asociado con la prolongación del intervalo QT. Sin
embargo, la doxiciclina debe evitarse durante el embarazo. También debe tenerse en cuenta que la doxiciclina ha sido menos estudiada para el
tratamiento de CAP que los macrólidos y las fluoroquinolonas. Los pacientes con riesgo particular de prolongación del intervalo QT incluyen aquellos con
prolongación del intervalo QT existente, hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia significativa, bradiarritmias, insuficiencia cardíaca no compensada y
aquellos que reciben ciertos medicamentos antiarrítmicos (p. Ej., Clase IA [ quinidina , procainamida ] o clase III [ dofetilida , amiodarona , sotalol]
fármacos antiarrítmicos). Los pacientes adultos mayores también pueden ser más susceptibles a la prolongación del intervalo QT asociado al fármaco.
(Ver "Síndrome de QT largo adquirido: definiciones, causas y fisiopatología" y "Farmacología de los azoles", sección sobre "Efectos clínicos
seleccionados" y "Azitromicina, claritromicina y telitromicina", sección sobre "Prolongación del intervalo QT y eventos cardiovasculares" y
"Fluoroquinolonas", sección sobre 'Prolongación del intervalo QT' .)
Existe la preocupación de que el uso generalizado de fluoroquinolonas promueva el desarrollo de resistencia a las fluoroquinolonas entre los patógenos
respiratorios (así como otros patógenos de colonización) y, como se señaló anteriormente, aumenta el riesgo de colitis por C. difficile . Además, el uso
empírico de fluoroquinolonas no debe usarse en pacientes con riesgo de M. tuberculosis sin una evaluación adecuada de la infección tuberculosa. La
administración de una fluoroquinolona en pacientes con tuberculosis se ha asociado con un retraso en el diagnóstico, aumento de la resistencia y malos
resultados [ 107-111 ]. (Ver "Infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile en adultos: Epidemiología, microbiología y fisiopatología",
sección sobre "Uso de antibióticos" .)
Factores de riesgo para la rehospitalización : los factores de riesgo para la rehospitalización se evaluaron en un ensayo aleatorizado multicéntrico de
pacientes hospitalizados con NAC [ 112 ]. Entre 577 pacientes, 70 (12 por ciento) fueron rehospitalizados en 30 días, 52 estaban relacionados con
comorbilidades (más comúnmente cardiovasculares, pulmonares o neurológicas) y 14 estaban relacionados con neumonía. Los factores que se
asociaron independientemente con la rehospitalización incluyeron menos de una educación secundaria, desempleo, enfermedad de las arterias
coronarias y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En un estudio similar de 1117 pacientes de un solo centro, 81 (7 por ciento) fueron rehospitalizados en 30 días; 29 debido a causas relacionadas con la
neumonía y el resto debido a causas no relacionadas con la neumonía [ 113 ]. Los factores de riesgo para la rehospitalización relacionada con la
neumonía fueron el fracaso inicial del tratamiento y uno o más factores de inestabilidad (p. Ej., Signos vitales u oxigenación) al alta; Los factores de
riesgo para los reingresos no relacionados con la neumonía fueron la edad ≥ 65 y las comorbilidades descompensadas (más comúnmente cardíacas o
pulmonares).
NUEVOS AGENTES ANTIMICROBIANOS Hay
varios agentes nuevos disponibles o en desarrollo para el tratamiento de CAP. Estos incluyen omadaciclina (un derivado de tetraciclina ), delafloxacina
(una fluoroquinolona de espectro extendido) y lefamulina (una pleuromutilina sistémica). Debido a que estos agentes aún no están bien estudiados,
particularmente en pacientes con NAC grave, generalmente reservamos su uso para situaciones en las que no hay opciones de tratamiento alternativas
disponibles o presentan riesgo de efectos adversos (p. Ej., Alergia o intolerancia a los medicamentos).
La omadaciclina está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el tratamiento de la NAC y tiene actividad contra
patógenos comunes y atípicos comunes de la NAC, S. aureus resistente a la meticilina (MRSA), muchas barras gramnegativas (pero no Pseudomonas
spp), y anaerobios [ 114 ]. Debido a su amplio espectro, es una opción de tratamiento alternativa potencial para la neumonía por aspiración leve o
moderada si no se sospecha una infección pseudomonal.
La delafloxacina tiene actividad contra muchos patógenos respiratorios, incluidos MRSA y Pseudomonas spp, pero aún no está aprobada por la FDA
para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio [ 115 ]. Lefamulin tiene un espectro más estrecho, que incluye MRSA, S. pneumoniae , y los
patógenos de la PAC atípicos. Sin embargo, aparte de H. influenza y Moraxella catarrhalis, su actividad contra los patógenos gramnegativos, incluida
Pseudomonas spp, es limitada [ 116,117 ].
MEDIDAS PREVENTIVAS
Vacunación : los pacientes con NAC deben vacunarse adecuadamente contra la influenza y la infección neumocócica [ 2 ]. La detección del estado de
vacunación contra la influenza está garantizada durante la temporada de influenza (por ejemplo, de octubre a marzo en el hemisferio norte) en todos los
pacientes. La detección del estado de vacunación neumocócica está garantizada en pacientes de 65 años o más o con otras indicaciones para la
vacunación ( tabla 9 ). La vacunación se puede administrar en cualquier momento durante la hospitalización después de que el paciente se haya
estabilizado. (Ver "Vacunación contra la influenza estacional en adultos" y "Vacuna contra el neumococo en adultos" ).
Dejar de fumar : dejar de fumar debe ser un objetivo para los pacientes hospitalizados con NAC que fuman [ 2 ]. (Consulte "Descripción general del
tratamiento para dejar de fumar en adultos" ).
Prevención de caídas : es importante asegurarse de que los pacientes, en particular los pacientes mayores, se movilicen temprano y, a menudo,
durante su hospitalización para evitar caídas y reducir el deterioro funcional. (Ver "Gestión hospitalaria de adultos mayores", sección sobre "Programas
de movilización temprana" .)
PAUTAS
Varias sociedades médicas han publicado pautas para el tratamiento de CAP [ 2,118-120 ]. Los regímenes de antibióticos propugnados por una
colaboración entre la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) / American Thoracic Society (ATS) en 2007 [ 2 ] y la British Thoracic
Society (BTS) en 2009 [ 118 ] se resumen en las tablas ( tabla 6 y tabla 10 ).
Las recomendaciones en este tema generalmente están de acuerdo con las pautas IDSA / ATS . Las recomendaciones de estas y otras pautas se
resumen a continuación:
● Para los pacientes hospitalizados en las salas generales, las pautas IDSA / ATS recomiendan una fluoroquinolona antineumocócica (p. Ej.,
Levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina ) o la combinación de un betalactámico más un macrólido ( tabla 6 ) [ 2 ].
● Para los pacientes con CAP grave que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, las pautas IDSA / ATS recomiendan un betalactámico
( ceftriaxona , cefotaxima , ampicilina-sulbactam ) más azitromicina intravenosa o una fluoroquinolona antineumocócica a menos que haya
preocupación por Pseudomonas o meticilina. infección resistente a S. aureus (MRSA). Si Pseudomonas es una preocupación, un agente
antipseudomonal ( piperacilina-tazobactam , imipenem , meropenem o cefepima ) MÁS una fluoroquinolona antipseudomonal ( ciprofloxacinao dosis
altas de levofloxacina ). Si el MRSA es un problema, se debe agregar vancomicina o linezolid ( tabla 6 ) [ 2 ]. (Ver 'Unidad de cuidados intensivos'
más arriba).
● Las pautas de BTS y del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) tienden a seleccionar antibióticos más antiguos que los
recomendados en América del Norte ( tabla 10 ) [ 118,121 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener
sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga
médica.
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● Basics topic (see "Patient education: Community-acquired pneumonia in adults (The Basics)")
● Beyond the Basics topic (see "Patient education: Pneumonia in adults (Beyond the Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Most initial treatment regimens for hospitalized patients with community-acquired pneumonia (CAP) are empiric. A limited number of pathogens are
responsible for the majority of cases (table 1 and table 2) for which a pathogen is known, but in most cases a pathogen is not identified. The most
commonly detected bacterial pathogen is Streptococcus pneumoniae. Other common pathogens include Haemophilus influenzae, the atypical
bacteria (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella spp), oropharyngeal aerobes and anaerobes (in the setting of
aspiration), and respiratory viruses. (See 'Likely pathogens' above.)
● The approach to diagnostic testing for hospitalized patients with CAP is summarized in the following table (table 4). In addition to the tests
recommended in the table, we recommend testing for a specific organism when, based on clinical or epidemiologic data, pathogens that would not
respond to usual empiric therapy are suspected (table 5). (See 'Diagnostic testing' above.)
● We generally start antibiotic therapy as soon as we are confident that CAP is the appropriate working diagnosis and, ideally, within four hours of
presentation for patients being admitted to the general medical ward. In patients with sepsis or septic shock, antibiotics should be started within one
hour of presentation. We favor administration of intravenous (IV) antibiotics at the start of therapy because of the high mortality associated with CAP
and the uncertainty of adequate gastrointestinal absorption or oral antibiotics in severely ill patients. (See 'Antimicrobial initiation' above.)
● For hospitalized patients not requiring intensive care unit (ICU) admission, we suggest initial combination therapy with an anti-pneumococcal beta-
lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, or ampicillin-sulbactam) plus a macrolide (azithromycin or clarithromycin XL) (algorithm 2)
(Grade 2C).
For patients who cannot take a beta-lactam plus a macrolide, we suggest monotherapy with a respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin,
or gemifloxacin) (Grade 2C). Coverage for Pseudomonas or drug-resistant pathogens, such as MRSA, should be included in patients with risk
factors. Doxycycline may be used as an alternative to a macrolide, especially in patients at high risk of QT interval prolongation. (See 'Medical ward'
above.)
● For hospitalized patients requiring ICU care, we suggest initial combination therapy with an anti-pneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime,
ceftaroline, ampicillin-sulbactam, or ertapenem) plus IV therapy with azithromycin (Grade 2C). For patients who cannot take azithromycin, we
suggest a respiratory fluoroquinolone (levofloxacin or moxifloxacin) for the second agent (ie, in combination with a beta-lactam) (Grade 2C).
For patients with MRSA risk factors, we suggest the addition of either vancomycin (15 mg/kg IV every 12 hours, adjusted to a trough level of 15 to 20
mcg/mL and for renal function; in seriously ill patients, a loading dose of 25 to 30 mg/kg may be given) or linezolid (600 mg IV every 12 hours)
(algorithm 3) (Grade 2B).
For patients at risk for Pseudomonas or drug-resistant pathogens, coverage for these pathogens should be included. (See 'Intensive care unit'
above.)
● The use of glucocorticoids as adjunctive treatment for CAP is controversial. We consider the potential benefits and risk of adjunctive glucocorticoids
in each patient and administer glucocorticoids when the potential benefits outweigh the potential risks.

For patients with CAP who have evidence of an exaggerated or dysregulated host inflammatory response, defined as sepsis or respiratory failure with
an FiO2 requirement of >50 percent plus one or more of the following features (metabolic acidosis with an arterial pH of <7.3, lactate >4 mmol/L, or a
C-reactive protein >150 mg/L), we suggest giving adjunctive glucocorticoids (Grade 2B). These patients are at high risk of mortality and are likely to
benefit. Reasons to avoid glucocorticoids in such patients include risk factors for severe adverse events such as recent gastrointestinal bleeding,
poorly controlled diabetes, or severe immunocompromise. We also avoid glucocorticoids in patients with CAP known to be caused by a viral
pathogen such as influenza or a fungal pathogen such as Aspergillus.
For other hospitalized patients, we make the decision to give adjunctive glucocorticoids on a case-by-case basis but generally find that the potential
for harm outweighs the potential for benefit in patients who are at low risk for mortality. (See 'Adjunctive glucocorticoids' above.)
● Once a pathogen has been established based upon reliable microbiologic methods, we favor narrowing therapy ("de-escalation") to target the specific
pathogen in order to avoid antibiotic overuse. (See 'Narrowing therapy' above.)
● Patients should be switched from intravenous to oral therapy when they are hemodynamically stable, demonstrate some clinical improvement (in
fever, respiratory status, white blood count), and are able to take oral medications (algorithm 4). (See 'Switching to oral therapy' above.)
● Hospital discharge is appropriate when the patient is clinically stable from the pneumonia, can take oral medication, has no other active medical
problems, and has a safe environment for continued care; patients do not need to be kept overnight for observation following the switch. Patients who
have been discharged from the hospital with CAP should have a follow-up visit, usually within one week. (See 'Duration of hospitalization' above and
'Clinical follow-up after discharge' above.)
● Duration of treatment in patients with CAP who have a good clinical response within the first two to three days of therapy should generally be five to
seven days. In addition, we use procalcitonin to guide the decision to stop antibiotics. We generally obtain a level at the time of diagnosis and repeat
the level every two days in patients who are clinically stable. We determine the need for continued antibiotic therapy based on clinical improvement,
serial procalcitonin levels, microbiologic diagnosis, and the presence of complications (algorithm 6). (See 'Duration of therapy' above.)
● The duration of therapy may need to be extended beyond seven days in certain patients despite clinical stability and low procalcitonin levels. Longer
treatment is indicated if the initial therapy was not active against the subsequently identified pathogen, if extrapulmonary infection is identified (eg,
meningitis or endocarditis), or if the patient has documented Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, or Legionella pneumonia or
pneumonia caused by some less common pathogens (algorithm 5). (See 'Duration of therapy' above.)
● Most patients with clinical resolution after treatment do not require a follow-up chest radiograph. We perform chest radiograph at 7 to 12 weeks
following treatment in patients >50 years of age, particularly in males and smokers in this age group. (See 'Radiographic response' above.)
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Topic 7027 Version 101.0

GRAPHICS
Community-acquired pneumonia: Determining the appropriate site of treatment in adults
ICU: intensive care unit; ED: emergency department; PSI: Pneumonia Severity Index.
* Although a definitive etiologic diagnosis is often not established until after the site of treatment decision has been made, clinical or epidemiologic evidence favoring a pathogen associated
with rapidly progressive pneumonia (eg, post-influenza bacterial pneumonia, severe acute respiratory syndrome, Middle East respiratory syndrome, avian influenza [eg, H5N1, H7N9],
Legionella pneumonia) should be considered and, if deemed likely, warrant hospital admission.
¶ Among the available scoring systems for determining the need for admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP), we prefer the PSI because it the best studied and
validated. If a less complex scoring system is desired, the CURB-65 score is a reasonable alternative, although its effectiveness and safety in guiding the initial site of treatment have not been
empirically assessed. Refer to the UpToDate topic on assessing severity and determining the appropriate site of care in patients with CAP for additional details and to access PSI and CURB-65
calculators.
Δ Scoring systems, such as the PSI and CURB-65, and clinical criteria are intended to supplement rather than override the judgment of the physician. Factors other than the predictors
included in the rules and the clinical criteria may be important when making an admission decision or selecting the site of inpatient care. As examples, patients with early signs of sepsis or
rapidly progressive illness are not well represented by severity scores. Patients with these features may warrant hospitalization and/or ICU admission regardless of score. Conversely, older
age may be overrepresented in severity scores; this should be taken into account when determining site of care.
◊ Using the CURB-65 score, if the patient has a score of 1 because he or she is ≥65 years of age and he or she has no major comorbidities, hospital admission is not necessarily indicated.
§ Some PSI class II and III patients may benefit from in-home health care support, also termed "hospital-at-home" (eg, a visiting nurse, intravenous fluids, intravenous antibiotics).
Graphic 113076 Version 4.0

Microbial etiology of community-acquired pneumonia*
United States [1] United Kingdom [2] Spain [3] Sweden [4] Asia [5]
Total patients evaluated 2259 323 3524 184 955
Patients in whom a pathogen 853 (37.8) 280 (86.7) 1463 (41.5) 124 (67.4) ¶ 428 (44.8)
was identified
Patients in whom no 1406 (62.2) 43 (13.3) 2061 (58.5) 60 (32.6) 527 (55.2)
pathogen was identified
Pathogen Δ
Bacteria
Streptococcus 115 (5.1) 115 (35.6) 613 (17.4) 70 (38) 114 (11.9)
pneumoniae
Klebsiella pneumoniae 0 13 (4.0) 0 0 60 (6.3)
Haemophilus influenzae 13 (0.6) 130 (40.2) 70 (2) 9 (4.9) 59 (6.2)
Pseudomonas aeruginosa 8 (0.3) 9 (2.8) 50 (1.4) 0 26 (2.7)
Staphylococcus aureus 37 (1.6) 33 (10.2) 25 (0.7) 4 (2.2) 19 (2)
Mycobacterium 8 (0.3) 0 2 (1.1) 13 (1.4)
tuberculosis
Moraxella catarrhalis 0 44 (13.6) 5 (0.1) 7 (3.8) 12 (1.3)
Mycoplasma pneumoniae 43 (1.9) 6 (1.9) 65 (1.8) ◊ 15 (8.2) ◊ 61/556 (11) ◊
Chlamydia pneumoniae 9 (0.4) 0 50 (1.4) ◊ 0◊ 55/411 (13.4) ◊
Chlamydia psittaci 2 (0.6)
Legionella pneumophila 32 (1.4) 3 (0.9) 118 (3.3) ◊ 3 (1.6) 7/648 (1.1)
Non-pneumophila 3 (0.9)
Legionella spp
Coxiella burnetii 0 0 30 (0.8) ◊ 0 0
Gram-negative enteric 31 (1.4) 37 (11.5) 27 (0.8) 0 0
bacilli
Acinetobacter baumannii 0 3 (0.9) 0 0 0
Viruses §
Respiratory viruses ¥ 148 (4.2) ◊
Influenza viruses 132 (5.8) 23 (7.1) 14 (7.6) ◊
Rhinovirus 194 (8.6) 41 (12.7) 12 (6.5)
Respiratory syncytial 68 (3.0) 4 (1.2) 7 (3.8) ◊
virus
Parainfluenza viruses 67 (3.0) 11 (3.4) 7 (3.8) ◊
Coronaviruses 53 (2.3) 9 (2.8) 4 (2.2)
Human metapneumovirus 88 (3.9) 3 (0.9) 4 (2.2)
Adenovirus 32 (1.4) 7 (2.2) 3 (1.6) ◊
Other pathogen 36 (1.6) 54 (1.5) 5 (2.7) 77 (8)
Polymicrobial (>1 115 (5.1) ‡ 208 (5.9) ◊ 46 (25) ◊ 60 (6.3) ◊

pathogen identified)
Diagnostic methods Cultures (blood, Fast multiplex real-time PCR Cultures (sputum, blood, Cultures (sputum, blood, Cultures (sputum, blood,
endotracheal aspirates, of lower respiratory tract transthoracic needle nasopharyngeal secretions), BAL fluid, pleural fluid,
quantitative BAL fluid specimens (for S. aspirate, transbronchial real-time PCR on sputum transthoracic needle
specimens, pleural fluid), pneumoniae, H. influenzae, aspirates, BAL fluid, (for S. pneumoniae, H. aspiration), serologic testing
PCR from nasopharyngeal M. catarrhalis, S. aureus, E. protected specimen brush influenzae, M. catarrhalis), (for M. pneumoniae, C.
and oropharyngeal swabs coli, K. pneumoniae, P. respiratory samples, pleural PCR from nasopharyngeal pneumoniae), urinary
(for adenovirus; C. aeruginosa, A. baumannii, M. fluid), serologic testing (for secretions (for M. antigen testing (for L.
pneumoniae; coronaviruses pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae), serologic pneumophila)
229E, HKU1, NL63, and C. psittaci, L. pneumophila, pneumoniae, L. testing (for M. pneumoniae,
OC43; human non-pneumophila Legionella pneumophila, C. burnetti, C. pneumoniae, influenza A
metapneumovirus; spp, influenza A, influenza B, influenza A and B, and B, parainfluenza viruses
rhinovirus; influenza A and RSV, parainfluenza viruses parainfluenza viruses 1-3, 1-3, respiratory syncytial
B; M. pneumoniae; 1-3, adenovirus, human respiratory syncytial virus, virus, adenovirus), urinary
parainfluenza viruses 1-3; coronaviruses [229E, HKU1, adenovirus), urinary antigen antigen testing (for S.
respiratory syncytial virus), NL63, and OC43], human testing (for S. pneumoniae pneumoniae, L.
real-time PCR from sputum metapneumovirus, or L. pneumophila), pneumophila), virus isolation
(for L. pneumophila), PCR rhinovirus) † immunofluorescence assay and real-time PCR (for
from pleural fluid (for plus virus isolation or influenza A and B,
Enterobacteriaceae, H. reverse transcriptase PCR for parainfluenza viruses 1-3,
influenzae, Pseudomonas, S. influenza A and B, respiratory syncytial virus,
aureus, S. anginosus, S. parainfluenza viruses 1-3, adenovirus, human
mitis, S. pneumoniae, S. respiratory syncytial virus, metapneumovirus,
pyogenes), urinary antigen adenovirus rhinovirus) on
testing (for L. pneumophila nasopharyngeal secretions
and S. pneumoniae),
serologic testing (for
adenovirus, human
metapneumovirus, influenza
A and B, parainfluenza
viruses, respiratory syncytial
virus)
Site of care Inpatient Inpatient 1302 inpatient, 161 Inpatient 593 inpatient, 362 outpatient
outpatient
BAL: bronchoalveolar lavage; PCR: polymerase chain reaction.

* Results are reported as number of patients (percent).
¶ A pathogen was identified in 85 percent of the 38 patients who had all of the diagnostic studies performed, as described in "Diagnostic methods."
Δ Results are reported as the number of patients with a given pathogen, followed by the percentage of patients in whom the pathogen was identified out of all of the patients in the study. For
example, in the first column, S. pneumoniae was detected in 115 of 2259 patients in the study (5.1 percent). Among the 853 patients in whom a pathogen was identified, S. pneumoniae was
detected in 13.5 percent.

◊ Pathogens detected by serologic methods may represent recent infection rather than active infection.
§ Viral etiology was not evaluated.
¥ Influenza viruses A or B, parainfluenza viruses 1-3, respiratory syncytial virus, adenovirus.
‡ Some patients had >1 pathogen identified, but the total number was not reported.
† Lower respiratory tract cultures were also sent from patients included in this study, but they are not shown in this table because complete data (ie, total number of patients in whom a
pathogen was detected by either molecular methods or by culture) were not reported in the study.
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Microbial etiology of community-acquired pneumonia by site of care*
Outpatients Ward patients Intensive care unit patients
Spain [1 ] Canada [2] Spain [1] United States [3] Spain [1] United States [3]
Total patients evaluated 514 507 2521 585 488 145
Patients in whom a 161 (31.3) 244 (48.1) 1042 (41) 120 (21) 260 (53) 57 (39)
Patients in whom no 353 (68.7) 263 (51.9) 1479 (59) 465 (79) 228 (47) 88 (61)
Pathogen ¶
Streptococcus 56 (10.9) 30 (5.9) 447 (17.7) 38 (6.5) 110 (22.5) 22 (15.2)

pneumoniae
Other Streptococcus 0 5 (1.0) 0 0 0 0

spp
Haemophilus 8 (1.6) 25 (4.9) 54 (2.1) 16 (2.7) 8 (1.6) 3 (2.1)

influenza
Haemophilus 0 10 (2.0) 0 0 0 0
parainfluenzae
Moraxella cattarrhalis 0 6 (1.2) 4 (0.2) 0 1 (0.2) 0
Legionella 10 (1.9) Δ 87 (3.5) ◊ 21 (4.3) ◊

pneumophila
Mycoplasma 27 (5.3) § 87 (17.2) § 32 (1.3) § ¥ 6 (1.2) § ¥

pneumoniae
Chlamydia 10 (1.9) § 72 (14.2) § 32 (1.3) § ¥ 8 (1.6) § ¥

pneumoniae
Coxiella burnetii 11 (2.1) § Δ 17 (0.7) § ¥ 2 (0.4) § ¥
Staphylococcus 1 (0.2) 6 (1.2) 18 (0.7) 25 (4.3) 6 (1.2) 12 (8.3)

aureus
MSSA 1 (0.2) NR 9 (0.4) 18 (3.1) 4 (0.8) 9 (6.2)
MRSA 0 NR 9 (0.4) 7 (1.2) 2 (0.4) 3 (2.1)
Gram-negative 1 (0.2) 2 (0.4) 23 (0.9) 15 (2.6) 3 (0.6) 4 (2.8)

enteric bacilli
Pseudomonas 1 (0.2) 1 (0.2) 37 (1.5) 12 (2.1) 12 (2.5) 8 (5.5)

aeruginosa
Respiratory viruses ‡ 15 (2.9) § † 123 (4.9) § † 10 (2.0) § †
Other pathogen 6 (1.2) 14 (2.8) 33 (1.3) 8 (1.4) 15 (3.1) 3 (2.1)
>1 pathogen 15 (2.9) ** 135 (5.4) 6 (1.0) 58 (11.9) 7 (4.8)
Diagnostic methods Cultures (sputum, Cultures (sputum, Cultures (sputum, Cultures (blood, Cultures (sputum, Cultures (blood,
blood, transthoracic blood), serologic testing blood, transthoracic endotracheal aspirates, blood, transthoracic endotracheal aspirates,
needle aspirate, (for M. pneumoniae, C. needle aspirate, protected specimen needle aspirate, protected specimen
transbronchial aspirates, pneumoniae) transbronchial aspirates, brush respiratory transbronchial aspirates, brush respiratory
BAL fluid, protected BAL fluid, protected samples, BAL fluid, BAL fluid, protected samples, BAL fluid,
specimen brush specimen brush pleural fluid), urinary specimen brush pleural fluid), urinary
respiratory samples, respiratory samples, antigen (for L. respiratory samples, antigen testing (for L.
pleural fluid), serologic pleural fluid), serologic pneumophila) pleural fluid), serologic pneumophila)
testing (for M. testing (for M. testing (for M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. pneumoniae, C.
pneumoniae, L. pneumoniae, L. pneumoniae, L.
pneumophila, C. pneumophila, C. pneumophila, C.
burnetti, influenza A and burnetti, influenza A and burnetti, influenza A and
B, parainfluenza viruses B, parainfluenza viruses B, parainfluenza viruses
1 to 3, respiratory 1 to 3, respiratory 1 to 3, respiratory
syncytial virus, syncytial virus, syncytial virus,
adenovirus), urinary adenovirus), urinary adenovirus), urinary
antigen testing (for S. antigen testing (for S. antigen testing (for S.
pneumoniae and L. pneumoniae and L. pneumoniae and L.
pneumophila), pneumophila), pneumophila),
immunofluorescence immunofluorescence immunofluorescence
assay plus virus assay plus virus assay plus virus
isolation or reverse isolation or reverse isolation or reverse
transcriptase PCR for transcriptase PCR for transcriptase PCR for
influenza A and B, influenza A and B, influenza A and B,
parainfluenza viruses 1 parainfluenza viruses 1 parainfluenza viruses 1
to 3, respiratory to 3, respiratory to 3, respiratory
syncytial virus, syncytial virus, syncytial virus,
adenovirus adenovirus adenovirus
MSSA: methicillin-susceptible Staphylococcus aureus; MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; NR: not reported; BAL: bronchoalveolar lavage; PCR: polymerase chain reaction.
* Results are reported as number of patients (percent). Different methods were used for diagnosis in each study, as described in the row on diagnostic methods.
¶ Results are reported as the number of patients with a given pathogen, followed by the percentage of patients in whom the pathogen was identified out of all of the patients in the study. For
example, in the first column, S. pneumoniae was detected in 30 of 507 patients in the study (5.9 percent). Among the 244 patients in whom a pathogen was identified, S. pneumoniae was
detected in 12.3 percent.
Δ Testing for Legionella spp and C. burnetti was not performed.
◊ Legionella urinary antigen testing was performed in 35 ward patients and 26 intensive care unit patients, but all results were negative. Legionella culture was not performed.
§ Pathogens detected by serologic methods may represent recent infection rather than active infection.
¥ Testing for M. pneumoniae, C. pneumoniae, and C. burnetii was not performed.
‡ Influenza viruses A or B, parainfluenza viruses 1 to 3, respiratory syncytial virus, adenovirus.
† Testing for viruses was not performed.
** Some patients had >1 pathogen isolated, but the details were not reported.

References:
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66:340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Resp Medicine 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, et al. A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU. Chest 2008; 133:610.

Risk factors for CAP caused by MRSA and Pseudomonas
MRSA Pseudomonas
Known MRSA colonization Known Pseudomonas colonization
Detection of gram-positive cocci in clusters on a good-quality sputum Gram stain Detection of gram negative rods on a good-quality sputum Gram stain
Antimicrobial therapy (particularly with a fluoroquinolone) in the prior three months Antimicrobial therapy in the prior three months
Recent influenza-like illness Recent hospitalization or stay in a long-term care facility
Necrotizing or cavitary pneumonia* Frequent COPD exacerbations requiring glucocorticoid and/or antibiotic use
Empyema* Other structural lung diseases (eg, bronchiectasis, cystic fibrosis)
Immunosuppression Immunosuppression
Risk factors for MRSA colonization, including:

End-stage renal disease
Crowded living conditions (eg, incarceration)*
Injection drug use*
Contact sports participation*
Men who have sex with men*
CAP: community-acquired pneumonia; MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.
* This factor is associated with community-acquired MRSA infection, which can cause severe toxin-mediated infection. Refer to the UpToDate topic on MRSA infections and treatment of CAP in
patients with risk factors for MRSA infection for further detail.

Clinical indications for diagnostic testing for community-acquired pneumonia*
Blood Sputum Legionella Pneumococcal Multiplex

Indication Other
culture culture UAT UAT PCR ¶
Intensive care unit admission X X X X X XΔ
Failure of outpatient antibiotic therapy X X X X
Cavitary infiltrates X X X◊
Leukopenia X X X
Active alcohol abuse X X X X X
Chronic severe liver disease X X X
Severe obstructive/structural lung disease X X
Asplenia (anatomic or functional) X X X
Recent travel (within past two weeks) X X X§
Positive Legionella UAT result X¥ NA
Positive pneumococcal UAT result X X NA
Pleural effusion X X X X X‡
UAT: urinary antigen test; PCR: polymerase chain reaction; NA: not applicable.
* During outbreaks, testing for specific pathogens (eg, Middle East respiratory syndrome coronavirus, novel influenza viruses [H7N9 influenza], Legionella, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae) may be necessary. As an example, patients presenting with community-acquired pneumonia who have traveled to the Middle East within 14 days before onset of
illness should be tested for Middle East respiratory syndrome coronavirus. In patients who have traveled to or lived in regions that are endemic for tuberculosis, testing for tuberculosis is
indicated.
¶ A multiplex PCR assay, the FilmArray Respiratory Panel, that can detect multiple respiratory viruses, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, and Bordetella pertussis is
available. The use of this assay may be limited by cost and/or availability.
Δ Endotracheal aspirate if intubated, possibly bronchoscopy or nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage.
◊ Fungal and tuberculosis cultures.
§ Refer to the UpToDate topic and table on the risk factors for CAP pathogens for details.
¥ Selective media for Legionella spp.
‡ Thoracentesis and pleural fluid cultures.
Adapted with permission from: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright ©2007 University of Chicago.

Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia
Condition Commonly encountered pathogen(s)
Alcoholism Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis
COPD and/or smoking Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae
Aspiration Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes
Lung abscess CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria
Exposure to bat or bird droppings Histoplasma capsulatum
Exposure to birds Chlamydia psittaci (if poultry: avian influenza)
Exposure to rabbits Francisella tularensis
Exposure to farm animals or parturient Coxiella burnetti (Q fever)

cats
HIV infection (early) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
HIV infection (late) The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially
Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae
Hotel or cruise ship stay in Legionella species

previous two weeks
Travel to or residence in southwestern Coccidioides species, hantavirus

United States
Travel to or residence in Southeast Burkholderia pseudomallei, avian (H5N1, H7N9) influenza, SARS coronavirus
and East Asia
Travel to or residence in the Arabian Middle East respiratory syndrome coronavirus

peninsula
Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae
Cough >2 weeks with whoop or Bordetella pertussis

posttussive vomiting
Structural lung disease (eg, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

bronchiectasis)
Injection drug use S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae
Endobronchial obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
In context of bioterrorism Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague), Francisella tularensis (tularemia)
COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CA-MRSA: community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus; HIV: human immunodeficiency virus; SARS: severe acute respiratory
syndrome.
Adapted with permission from: Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

IDSA/ATS guidelines: Recommended empiric antibiotics for community-acquired pneumonia in adults
Outpatient treatment
1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous three months:
A macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin)
OR
Doxycyline*
2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions or use of
immunosuppressing drugs; or use of antimicrobials within the previous three months (in which case an alternative from a different class should be selected):
A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin ¶, or levofloxacin [750 mg])
OR
A beta-lactam (first-line agents: high-dose amoxicillin, amoxicillin-clavulanate; alternative agents: ceftriaxone, cefpodoxime, or cefuroxime) PLUS a macrolide (azithromycin, clarithromycin, or
erythromycin)*
3. In regions with a high rate (>25 percent) of infection with high-level (MIC ≥16 mcg/mL) macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae, consider use of alternative agents listed in
(2) above.
Inpatients, non-ICU treatment

A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin ¶, or levofloxacin [750 mg])
OR
An antipneumococcal beta-lactam (preferred agents: cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam; or ertapenem for selected patients) Δ PLUS a macrolide (azithromycin,
clarithromycin, or erythromycin)* ◊
Inpatients, ICU treatment

An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS azithromycin
OR
An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin ¶, or levofloxacin [750 mg])
OR
For penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin ¶, or levofloxacin [750 mg]) PLUS aztreonam
Special concerns
If Pseudomonas aeruginosa is a consideration:
An antipneumococcal, antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) PLUS either ciprofloxacin or levofloxacin (750 mg)
OR
The above beta-lactam PLUS an aminoglycoside PLUS azithromycin
OR
¶
The above beta-lactam PLUS an aminoglycoside PLUS a respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin , or levofloxacin [750 mg]); for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for
above beta-lactam
If CA-MRSA is a consideration:
Add vancomycin or linezolid
This table provides the 2007 recommendations of the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society for reference purposes. Refer to the UpToDate text
for information about choosing between the different guidelines and about the preferred doses and durations of the individual antibiotics.
IDSA: Infectious Diseases Society of America; ATS: American Thoracic Society; CAP: community-acquired pneumonia; CA-MRSA: community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus; ICU: intensive care unit; MIC: minimum inhibitory concentration.
* Doxycycline may be used as an alternative to a macrolide, but there is stronger evidence to support the use of a macrolide than doxycycline for CAP.
¶ Gemifloxacin has been removed from the United States market but may remain available elsewhere.
Δ Ceftaroline can be used as an alternative to these agents. It is a fifth-generation cephalosporin that was not included in the 2007 IDSA/ATS guidelines for the management of CAP since it was
not US Food and Drug Administration (FDA) approved for CAP until 2010. Ceftaroline has a spectrum of activity like that of ceftriaxone, including good in vivo activity against Streptococcus
pneumoniae. It is also active against MRSA, unlike older cephalosporins. However, it is not FDA approved for CAP involving MRSA since patients with MRSA were excluded from the trials.
Ceftaroline is more expensive (average wholesale price 82 USD per day) compared with the alternative agents, which are all off patent. [1]
◊ Monotherapy with tigecycline may be used in patients who cannot take either a beta-lactam or a fluoroquinolone. Tigecycline was not included in the 2007 IDSA/ATS guidelines for the
management of CAP because it was not FDA approved for CAP until 2009. It has been associated with increased mortality, as discussed further in the UpToDate topic review.
Reference:
1. File TM Jr, Low DE, Eckburg PB, et al. Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, doubled-blinded, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline
fosamil versus ceftriaxone in patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2010; 51:1395.
Modified with permission from: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press. http://www.journals.uchicago.edu/.

Community-acquired pneumonia: Empiric antibiotic selection for adults admitted to the general medical ward*
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

* This algorithm is intended for patients in whom admission to a general medical ward is considered appropriate. Refer to related UpToDate content to determine the site of care. Antibiotics should be
diagnosing community-acquired pneumonia (CAP). If the etiology of CAP has been identified based upon reliable microbiologic methods and there is no laboratory or epidemiologic evidence of coinfect
and directed to that pathogen.
¶ Individuals with a past reaction to penicillin that was mild (not Stevens Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, or drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]) and did n
can receive a broad-spectrum (third- or fourth-generation) cephalosporin or carbapenem safely.
Δ Empiric therapy with aztreonam plus levofloxacin plus an aminoglycoside is generally appropriate for patients who warrant antipseudomonal coverage but have beta-lactam allergies that preclude th
carbapenems. However, patients with a prior life-threatening or anaphylactic reaction to ceftazidime should not be given aztreonam unless evaluated by an allergy specialist because of the possibility
levofloxacin plus an aminoglycoside for antipseudomonal coverage in the interim.
◊ Combination therapy with a beta-lactam plus a macrolide and monotherapy with a respiratory fluoroquinolone are of generally comparable efficacy for CAP overall. However, many observational stu
macrolide combination regimens are associated with better clinical outcomes in patients with severe CAP, possibly due to the immunomodulatory effects of macrolides. Furthermore, the severity of ad
Clostridioides [formerly Clostridium] difficile infection) and the risk of selection for resistance in colonizing organisms are generally thought to be greater with fluoroquinolones than with the combinatio
reasons, we generally prefer combination therapy with a beta-lactam plus a macrolide rather than monotherapy with a fluoroquinolone. Nevertheless, cephalosporins and other antibiotic classes also i
antibiotic use should also inform the decision about the most appropriate regimen; if the patient has used a beta-lactam in the prior three months, a fluoroquinolone should be chosen, if possible, and
§ The combination of vancomycin and piperacillin-tazobactam has been associated with acute kidney injury. In patients who require an anti-MRSA agent and an antipseudomonal/antipneumococcal be
other than piperacillin-tazobactam (eg, cefepime or ceftazidime) or, if piperacillin-tazobactam is favored, using linezolid instead of vancomycin.
¥ Examples of contraindications include increased risk for a prolonged QT interval and allergy.
‡ Doxycycline should not be used in pregnant women.

Community-acquired pneumonia: Empiric antibiotic selection for adults admitted to the intensive care unit*
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

* This algorithm is intended for patients in whom admission to an intensive care unit is considered appropriate. Refer to related UpToDate content to determine the site of care. Antibiotics should be a
diagnosing community-acquired pneumonia (CAP). If the etiology of CAP has been identified based upon reliable microbiologic methods and there is no laboratory or epidemiologic evidence of coinfect
and directed to that pathogen.
¶ Individuals with a past reaction to penicillin that was mild (not Stevens Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, or drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]) and did n
can receive a broad-spectrum (third- or fourth-generation) cephalosporin or carbapenem safely.
Δ Empiric therapy with aztreonam plus levofloxacin plus an aminoglycoside is generally appropriate for patients who warrant antipseudomonal coverage but have beta-lactam allergies that preclude th
carbapenems. However, patients with a prior life-threatening or anaphylactic reaction to ceftazidime should not be given aztreonam unless evaluated by an allergy specialist because of the possibility
levofloxacin plus an aminoglycoside for antipseudomonal coverage in the interim.
◊ Regimens containing either a macrolide or fluoroquinolone have been generally comparable in clinical trials. However, many observational studies have suggested that macrolide-containing regimen
for patients with severe CAP, possibly due to the immunomodulatory effects of macrolides. Furthermore, the severity of adverse effects (including the risk for Clostridioides [formerly Clostridium] diffic
resistance in colonizing organisms are generally thought to be greater with fluoroquinolones than with other antibiotic classes. For this reason, we generally favor a macrolide-containing regimen in th
avoid macrolides, such as patient allergy or intolerance. Recent antibiotic use should also inform the decision about the most appropriate regimen; if the patient has used a beta-lactam in the prior thr
chosen, if possible, and vice versa.
§ The combination of vancomycin and piperacillin-tazobactam has been associated with acute kidney injury. In patients who require an anti-MRSA agent and an antipseudomonal/antipneumococcal be
lactam other than piperacillin-tazobactam (eg, cefepime or ceftazidime) or, if piperacillin-tazobactam is favored, using linezolid instead of vancomycin.

Usual duration of findings in treated community-acquired pneumonia
Abnormality Duration (days)
Tachycardia and hypotension 2
Fever, tachypnea, and hypoxia 3
Cough 14
Fatigue 14
Infiltrates on chest radiograph 30
References:
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolution of symptoms in patients with community-acquired pneumonia treated on an ambulatory basis. J Infect 2004; 49:302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92:1137.
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team
(PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159:970.

Recommended antimicrobial therapy for specific pathogens causing community-acquired pneumonia in adults
Organism Preferred antimicrobial(s) Alternative antimicrobial(s)
Streptococcus pneumoniae
Penicillin nonresistant; MIC <2 microgram/mL Penicillin G, amoxicillin Macrolide, cephalosporins (oral [cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime,
cefdinir, cefditoren] or parenteral [cefuroxime, ceftriaxone,
cefotaxime]), clindamycin, doxycyline, respiratory fluoroquinolone*
Penicillin resistant; MIC ≥2 microgram/mL Agents chosen on the basis of susceptibility, including cefotaxime, Vancomycin, linezolid, high-dose amoxicillin (3 g/day with penicillin
ceftriaxone, fluoroquinolone MIC ≤4 microgram/mL)
Haemophilus influenzae
Non-beta-lactamase producing Amoxicillin Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycin ¶
Beta-lactamase producing Second- or third-generation cephalosporin, amoxicillin-clavulanate Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycin ¶
Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae Macrolide, a tetracycline Fluoroquinolone
Legionella species Fluoroquinolone, azithromycin Doxycyline
Chlamydophila psittaci A tetracycline Macrolide
Coxiella burnetii A tetracycline Macrolide
Francisella tularensis Doxycycline Gentamicin, streptomycin
Yersinia pestis Streptomycin, gentamicin Doxycyline, fluoroquinolone
Bacillus anthracis (inhalation) Ciprofloxacin, levofloxacin, doxycycline (usually with second Other fluoroquinolones; beta-lactam, if susceptible;
agent) rifampin; clindamycin; chloramphenicol
Enterobacteriaceae Third-generation cephalosporin, carbapenem Δ (drug of Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ◊, fluoroquinolone

choice if extended-spectrum beta-lactamase producer)
Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal beta-lactam § plus (ciprofloxacin or Aminoglycoside plus (ciprofloxacin or levofloxacin ¥)
levofloxacin ¥ or aminoglycoside)
Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazidime Fluoroquinolone, TMP-SMX
Acinetobacter species Carbapenem Cephalosporin-aminoglycoside, ampicillin-sulbactam, colistin
Staphylococcus aureus
Methicillin susceptible Antistaphylococcal penicillin ‡ Cefazolin, clindamycin
Methicillin resistant Vancomycin or linezolid TMP-SMX
Bordetella pertussis Macrolide TMP-SMX
Anaerobe (aspiration) Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor ◊, clindamycin Carbapenem
Influenza virus Refer to associated topic reviews †
Mycobacterium tuberculosis Isoniazid plus rifampin plus ethambutol plus pyrazinamide Depends on susceptibility pattern. Refer to associated topic
reviews.
Coccidioides species For uncomplicated infection in a normal host, no therapy Amphotericin B

generally recommended; for therapy, itraconazole,
fluconazole.
Histoplasmosis Itraconazole** Amphotericin B**
Blastomycosis Itraconazole** Amphotericin B**
Choices should be modified on the basis of susceptibility test results and advice from local specialists. Refer to local references for appropriate doses.
Preferred agent may change over time due to changing resistance patterns and depends on many factors, including severity of illness. Refer to associated UpToDate topic reviews for
updated and detailed treatment recommendations for each pathogen.
MIC: minimum inhibitory concentration; ATS: American Thoracic Society; CDC: United States Centers for Disease Control and Prevention; IDSA: Infectious Diseases Society of America; TMP-
SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole.
* Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (not a first-line choice for penicillin susceptible strains); ciprofloxacin is appropriate for Legionella and most gram-negative bacilli (including H.
influenzae).
¶ Azithromycin is more active in vitro than clarithromycin for H. influenzae.
Δ Imipenem-cilastatin, meropenem, ertapenem.
◊ Piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate (not available in the United States), or amoxicillin-clavulanate.
§ Ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem, or piperacillin (not available in the United States).
¥ 750 mg daily.
‡ Nafcillin, oxacillin, flucloxacillin.
† Choice of antiviral regimen depends on type of influenza virus and expected resistance pattern. (Refer to the UpToDate topic on antiviral drugs for the treatment of influenza in adults.)
** Preferred agent depends on severity of illness. Refer to associated UpToDate topic reviews for full discussions.
Adapted with permission from: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thorac Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Transitioning inpatients with community-acquired pneumonia from IV to

oral antibiotics
(A) Patients should show some clinical response before switching to oral medications. Fever may persist
with lobar pneumonia. Cough from pneumococcal pneumonia may not clear for a week; abnormal chest
radiograph findings usually clear within 4 weeks but may persist for 12 weeks in older individuals and
those with underlying pulmonary disease.
(B) Risk factors for drug-resistant Streptococcus pneumoniae are:
Age >65 years
Beta-lactam, macrolide, or fluoroquinolone therapy within the past three to six months
Alcoholism
Medical comorbidities
Immunosuppressive illness or therapy
Exposure to a child in a daycare center
* Generally avoid in patients with known QT interval prolongation or risk factors for QT interval prolongation.
¶ Dose adjustment is necessary in patients with renal insufficiency.
Δ If the patient has already received 1.5 g of azithromycin, atypical coverage can be discontinued.

Duration of antibiotics for community-acquired pneumonia in

inpatients

Algorithm for procalcitonin-guided antibiotic discontinuation in clinically stable adult patients with
known or suspected community-acquired pneumonia (CAP)*
* Procalcitonin has not been well studied in immunocompromised patients, trauma or surgery patients, pregnant women, patients with cystic fibrosis,
and patients with chronic kidney disease. The algorithm may not be applicable to these populations or other patients with complex comorbidities.
¶ Optimal thresholds have not been precisely determined. Some experts use a lower threshold, typically 0.1 ng/mL when deciding to discontinue
antibiotics.
Δ Decisions to stop antibiotics should be made in combination with clinical judgment and presume that the patient is stable and that a bacterial
infection that requires a longer course of therapy, such as CAP complicated by bacteremia, was not identified.
◊ Systemic inflammation due to other causes, such as burns, trauma, surgery, pancreatitis, malaria, or invasive candidiasis can also lead to elevated
procalcitonin levels.
§ Reaching a procalcitonin level of <0.25 ng/mL is not a requirement for antibiotic discontinuation. For patients with clinically resolved pneumonia and
levels >0.25 ng/mL, clinical judgment alone is adequate.

UpToDate recommendations* for the administration of pneumococcal vaccines (PCV13 and PPSV23) in adults in the United States
PCV13¶ PPSV23
Risk group Underlying condition
Recommended Recommended Revaccination
Immunocompetent persons Chronic heart disease Δ X
Chronic lung disease ◊ X
Diabetes mellitus X
Cerebrospinal fluid leak X X
Cochlear implant X X
Alcoholism X
Chronic liver disease, cirrhosis X
Cigarette smoking X
Age ≥65 X X §
Persons with functional or Sickle cell disease/other X X X¥

anatomic asplenia hemoglobinopathy
Congenital or acquired asplenia X X X¥
Immunocompromised persons Congenital or acquired X X X†

immunodeficiency ‡
Human immunodeficiency virus X X X†

infection
Chronic renal failure X X X†
Nephrotic syndrome X X X†
Leukemia X X X†
Lymphoma X X X†
Hodgkin disease X X X†
Generalized malignancy X X X†
Iatrogenic immunosuppression** X X X†
Solid organ transplant X X X†
Multiple myeloma X X X†
PCV13: 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar 13); PPSV23: 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (Pneumovax 23).
* For certain recommendations, UpToDate's recommendations differ from those of the United States Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) as outlined in subsequent footnotes.
¶ For those with an indication for PCV13, only one dose is indicated during adulthood.
Δ Including congestive heart failure and cardiomyopathies, excluding hypertension.
◊ Including chronic obstructive pulmonary disease, emphysema, and asthma.
§ The ACIP recommends that all adults aged ≥65 years receive a dose of PPSV23 even if they were vaccinated when they were less than 65 years of age; however, a minimum interval of five
years between PPSV23 doses should be maintained. UpToDate authors agree with the ACIP's recommendation for revaccination with PPSV23 at or after age 65 years; however, following this
dose (and in contrast with the ACIP), UpToDate authors also favor revaccinating with PPSV23 at 10-year intervals because immunologic responses wane in older adult patients. A caveat is that
insurance companies may not provide coverage for these subsequent doses. The ACIP recommends that those who are receiving PPSV23 for the first time at or after age 65 should receive only a
single dose (and do not require revaccination).
¥ For patients with anatomic or functional asplenia, UpToDate authors recommend revaccination with PPSV23 every five years. By contrast, the ACIP recommends that patients <65 years of age
who have functional or anatomic asplenia be revaccinated one time five years after the initial dose and again at or after age 65 (and at least five years after the previous dose).
‡ Includes B- (humoral) or T-lymphocyte deficiency, complement deficiencies (particularly C1, C2, C3, and C4 deficiencies), and phagocytic disorders (excluding chronic granulomatous disease).
† Patients <65 years of age who are immunocompromised should be revaccinated with PPSV23 one time five years after the initial dose and again at or after age 65 (and at least five years after
the previous dose). Refer to footnote § above for additional recommendations for individuals ≥65 years of age.
** Treatment with any immunosuppressive drugs (including long-term glucocorticoids) or radiation therapy.
References:
1. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63:822.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising
conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:816.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among
adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59:1102.

British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia in adults
Pneumonia severity (based on clinical

Treatment
judgement supported by CURB65 Preferred treatment Alternative treatment
site
severity score)
Low severity (eg, CURB65 = 0 to 1 or CRB65 score Home Amoxicillin 500 mg orally three times daily Doxycycline 200 mg loading dose then 100 mg orally
= 0, <3 percent mortality) once daily or clarithromycin 500 mg orally twice daily
Low severity (eg, CURB65 = 0 to 1, <3 percent Hospital Amoxicillin 500 mg orally three times daily Doxycycline 200 mg loading dose then 100 mg orally
mortality) but admission indicated for reasons other If oral administration not possible: amoxicillin 500 mg once daily or clarithromycin 500 mg orally twice daily
than pneumonia severity (eg, social reasons/unstable IV three times daily*
comorbid illness)
Moderate severity (eg, CURB65 = 2, 9 percent Hospital Amoxicillin 500 mg to 1 gram orally three times daily Doxycycline 200 mg loading dose then 100 mg orally
mortality) plus clarithromycin 500 mg orally twice daily or levofloxacin 500 mg orally once daily or
If oral administration not possible: amoxicillin 500 mg moxifloxacin 400 mg orally once daily ¶
IV three times daily* or benzylpenicillin (penicillin G)
1.2 grams IV four times daily plus clarithromycin 500
mg IV twice daily*
High severity (eg, CURB65 = 3 to 5, 15 to 40 Hospital Antibiotics given as soon as possible Benzylpenicillin (penicillin G) 1.2 grams IV four times
percent mortality) (consider critical Co-amoxiclav (amoxicillin-clavulanate potassium) 1.2 daily plus either levofloxacin 500 mg IV twice daily or
care review) grams IV three times daily* plus clarithromycin 500 ciprofloxacin 400 mg IV twice daily
mg IV twice daily* OR
(If Legionella strongly suspected, consider adding Cefuroxime 1.5 grams IV three times daily or
levofloxacin Δ) cefotaxime 1 gram IV three times daily or ceftriaxone
2 grams IV once daily, plus clarithromycin 500 mg IV
twice daily*
(If Legionella strongly suspected, consider adding
levofloxacin Δ)
This table provides the 2009 guideline recommendations of the British Thoracic Society for reference purposes. Refer to the UpToDate text for information about choosing between
the different guidelines and about the preferred doses and durations of the individual antibiotics.
CAP: community-acquired pneumonia; IV: intravenous.

* Intravenous preparation not available in the United States.
¶ Following reports of an increased risk of adverse hepatic reactions associated with oral moxifloxacin, in October 2008 the European Medicines Agency (EMEA) recommended that moxifloxacin
"should be used only when it is considered inappropriate to use antibacterial agents that are commonly recommended for the initial treatment of this infection."
Δ Caution: Risk of QT prolongation with macrolide-quinolone combination.
Reproduced with permission from: Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64
Suppl 3:iii1. Copyright © 2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Contributor Disclosures
Thomas M File, Jr, MD Consultant/Advisory Boards: Merck [HAI (Imipenem-relebactam)]; MotifBio [Gram-positive infections (Iclaprim)]; Nabriva [Community-acquired
pneumonia (Lefamulin)]; Paratek [Pneumonia; skin infections (Omadacycline)]; Shionogi [HAI (Cefiderocol)]. John G Bartlett, MD Nothing to disclose Julio A Ramirez,
MD, FACP Grant/Research/Clinical Trial Support: Pfizer [Vaccines (PCV-13)]. Speaker's Bureau: Pfizer [Vaccines (PCV-13)]; Medicines Company [Respiratory Infections
(Meropenen-vaborbactam)]; Amgen [Infections in Immunocompromised hosts (Etanercept)]; Paratek [Pneumonia (Omadacycline)]. Consultant/Advisory Boards: Pfizer
[Vaccines (PCV-13)]; Nabriva [Respiratory Infections (Legamulin)]; Medicines Company [Respiratory Infections (Meropenen-vaborbactam)]; Paratek [Respiratory Infections
(Omadacycline)]; Achaogen [Respiratory Infections (Plazomicin)]; Curetis [Diagnostic tests for Respiratory Infections (Unyvero)]. Sheila Bond, MD Nothing to disclose
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un
proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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Tratamiento de La Neumonía Adquirida en La Comunidad en Adultos Que Requieren Hospitalización - UpToDate

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2/8/2019 Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren

● (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).

MANEJO DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA ATENCIÓN MÉDICA La

DETERMINAR EL SITIO DE ATENCIÓN APROPIADO

Factores de riesgo para Pseudomonas o patógenos resistentes a los medicamentos.

TERAPIA EMPÍRICA INICIAL La terapia con

● El o los patógenos más probables (ver 'Patógenos probables' más arriba)

● Ensayos clínicos que prueban la eficacia.

Dos de los estudios más grandes mostraron los siguientes hallazgos:

El enfoque de la terapia se resume en el siguiente algoritmo ( algoritmo 3 ) y se analiza a continuación.

● Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada seis horas) o

● Imipenem (500 mg cada seis horas) o

● Meropenem (1 g cada ocho horas) o

● Cefepima (2 g cada ocho horas) o

● Ciprofloxacina (400 mg cada ocho horas) o

● Levofloxacina (750 mg diarios)

Las siguientes observaciones ilustran el curso temporal de la respuesta clínica a la terapia:

● La resolución radiográfica retrasada se asoció independientemente con la enfermedad multilobar.

Pacientes que responden a la terapia.

• Azitromicina : 500 mg una vez al día

• Claritromicina : 500 mg dos veces al día

• Doxiciclina : 100 mg dos veces al día

La duración de la terapia se discute a continuación. (Ver 'Duración de la terapia' a continuación).

● Si se identifica una infección extrapulmonar (p. Ej., Meningitis o endocarditis)

● Si el paciente tiene neumonía necrotizante, empiema o absceso pulmonar [ 81 ]

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 10/39

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 11/39

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 12/39

NUEVOS AGENTES ANTIMICROBIANOS Hay

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 14/39

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1. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991.

5. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386:1097.

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 15/39

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 16/39

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 17/39

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 19/39

Topic 7027 Version 101.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 20/39

Community-acquired pneumonia: Determining the appropriate site of treatment in adults

Graphic 113076 Version 4.0

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization/print?search=neumonia en la… 21/39

Microbial etiology of community-acquired pneumonia*

Total patients evaluated 2259 323 3524 184 955

Other pathogen 36 (1.6) 54 (1.5) 5 (2.7) 77 (8)

Polymicrobial (>1 115 (5.1) ‡ 208 (5.9) ◊ 46 (25) ◊ 60 (6.3) ◊

BAL: bronchoalveolar lavage; PCR: polymerase chain reaction.

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Graphic 63248 Version 18.0

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Microbial etiology of community-acquired pneumonia by site of care*

Outpatients Ward patients Intensive care unit patients

Total patients evaluated 514 507 2521 585 488 145

Streptococcus 56 (10.9) 30 (5.9) 447 (17.7) 38 (6.5) 110 (22.5) 22 (15.2)

Other Streptococcus 0 5 (1.0) 0 0 0 0

Haemophilus 8 (1.6) 25 (4.9) 54 (2.1) 16 (2.7) 8 (1.6) 3 (2.1)

Moraxella cattarrhalis 0 6 (1.2) 4 (0.2) 0 1 (0.2) 0

Legionella 10 (1.9) Δ 87 (3.5) ◊ 21 (4.3) ◊