Manejo de La Neumonía en Pacientes Críticos

16/7/22, 15:58 Manejo de la neumonía en pacientes críticos | El BMJ
Dirigido a profesionales de la salud
Revisión clínica Revisión del estado del arte
Manejo de la neumonía en pacientes críticos

BMJ2021
;
_ 375 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-065871
(Publicado el 6 de diciembre de 2021)
Citar esto como: BMJ 2021;375:e065871
Artículo
Contenido relacionado
Métrica
Respuestas
Peer review

1234
Catia Cillóniz , profesora, investigadora principal, investigación aplicada en enfermedades respiratorias , Antoni Torres , catedrático de medicina
1234 5
(neumología), consultor senior de la unidad de cuidados respiratorios e intensivos , Michael S Niederman , profesor de medicina clínica
Afiliaciones de autor
Correspondencia a MS Niederman msn9004@med.cornell.edu
Resumen
La neumonía grave se asocia con una alta mortalidad (a corto y largo plazo), así como con complicaciones pulmonares y extrapulmonares. El diagnóstico apropiado y el inicio
temprano de un tratamiento antimicrobiano adecuado para la neumonía grave son cruciales para mejorar la supervivencia de los pacientes en estado crítico. La identificación
del patógeno causante subyacente también es fundamental para la administración antimicrobiana. Sin embargo, establecer un diagnóstico etiológico es un desafío en la
mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con una enfermedad subyacente crónica; los que recibieron tratamiento antibiótico previo; y los tratados con ventilación
mecánica. Además, como la terapia antimicrobiana debe ser empírica, las guías nacionales e internacionales recomiendan el tratamiento antimicrobiano inicial de acuerdo con
la epidemiología del lugar; para los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, se encuentran disponibles recomendaciones específicas sobre el manejo de
enfermedades. La adherencia a las guías de neumonía se asocia con mejores resultados en la neumonía grave. Sin embargo, la investigación continua y necesaria sobre la
neumonía grave es amplia e invita a diferentes perspectivas sobre las respuestas inmunológicas del huésped, la evaluación de la gravedad de la enfermedad, las causas
microbianas, los factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos, las pruebas de diagnóstico y las opciones terapéuticas.
Introducción
La neumonía es un importante problema de salud, estando asociada a una alta morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. También es la principal causa de mortalidad por
enfermedades infecciosas entre todas las edades en todo el mundo. 1 2 La neumonía en pacientes críticamente enfermos puede presentarse como neumonía adquirida en la
comunidad (neumonía adquirida en la comunidad, NAC); neumonía adquirida en el hospital (neumonía adquirida en el hospital, HAP); o neumonía relacionada con la
ventilación mecánica (neumonía asociada al ventilador, VAP). La neumonía grave se asocia con una alta mortalidad a corto y largo plazo, y los que sobreviven suelen tener
secuelas importantes como alteraciones de la función pulmonar, reducción de las funciones mentales y cognitivas, debilidad y reducción de la función motora y reducción de la
autonomía funcional. 3 4El diagnóstico adecuado de la neumonía grave es fundamental para mejorar la supervivencia de los pacientes en estado crítico. La identificación de un
patógeno es fundamental para la administración antimicrobiana en pacientes en estado crítico con neumonía grave. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, identificar la
causa es un desafío, especialmente en aquellos con una enfermedad subyacente crónica, aquellos que recibieron terapia antibiótica previa y aquellos tratados con ventilación
mecánica. El tratamiento antimicrobiano rápido y adecuado es crucial para obtener los mejores resultados en pacientes en estado crítico con neumonía grave, y es un enfoque
clave de las directrices internacionales para el tratamiento de la neumonía. 5 6 7
En este artículo, revisamos el conocimiento actual sobre el manejo de la neumonía en pacientes en estado crítico, incluidas la NAC y la HAP, centrándonos en la epidemiología,
la etiología microbiana, la patogenia, el tratamiento y la prevención.
Fuentes y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en bases de datos de 2000 a 2021, incluidas PubMed, Medline, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y el Registro central de
ensayos controlados (clinicaltrials.gov). Usamos palabras clave y combinaciones de palabras clave, incluyendo "neumonía", "infección respiratoria grave", "neumonía grave",
"neumonía en estado crítico", "neumonía adquirida en la comunidad", "neumonía en cuidados intensivos", "neumonía adquirida en el hospital", " neumonía asociada al
ventilador”, “manejo de la neumonía”, “diagnóstico de la neumonía” y “terapia de la neumonía”. Revisamos los títulos y resúmenes relevantes de esta búsqueda y priorizamos
los estudios en inglés, considerando metanálisis, revisiones sistemáticas, guías internacionales, ensayos controlados aleatorios (ECA) y grandes estudios descriptivos y
observacionales. Incluimos algunos artículos relevantes adicionales publicados antes de 2000.
Definición de neumonía grave y su epidemiología

Neumonía grave adquirida en la comunidad (SCAP)
La identificación temprana de pacientes con SCAP es fundamental para proporcionar un tratamiento rápido y definitivo y para evitar demoras en el tratamiento de cuidados
intensivos, en un esfuerzo por reducir la mortalidad. 8 9 Múltiples sistemas de puntuación brindan apoyo para decidir el lugar de atención, pero la mayoría de estas
herramientas predicen el riesgo de mortalidad y no específicamente la necesidad de ingreso en cuidados intensivos. El sitio adecuado de atención inicial es importante, ya que
tanto la duración de la estancia hospitalaria como la mortalidad de los pacientes ingresados primero en la sala general y luego transferidos a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) son más altas que para los pacientes ingresados directamente en la UCI. 10 11
Los criterios más ampliamente aceptados para definir NAC grave provienen de las directrices de consenso de 2007 de la Infectious Disease Society of America/American
Thoracic Society (ATS/IDSA) sobre el manejo de NAC en adultos 12 ( cuadro 1 ). Se necesita atención en la UCI para aquellos que requieren ventilación mecánica o soporte
vasopresor de shock, o la presencia de tres de nueve criterios menores. Varios estudios de validación 13 14 15 16 17 de los criterios menores encontraron que eran precisos
para predecir la necesidad de ingreso en la UCI.
Caja 1 Criterios ATS/IDSA para NAC grave

Criterios menores
https://www.bmj.com/content/375/bmj-2021-065871 1/25
Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/min
Relación PaO /FiO ≤250

2 2
Infiltrados multilobulares
Confusión/desorientación
Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dl)

9
Leucopenia (recuento de glóbulos blancos <4 × 10 /L)
9
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100 × 10 /L)
Hipotermia (temperatura central <36°C)
Hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos
Criterios principales
Ventilación mecánica invasiva
Shock séptico con necesidad de vasopresores
VOLVER AL TEXTO
El número de pacientes que requieren cuidados intensivos está creciendo, junto con el número creciente de personas mayores, inmunocomprometidas o con comorbilidades
graves subyacentes. En 2018, un estudio transversal 18 mostró un aumento sustancial de la hospitalización por infecciones respiratorias agudas a lo largo del período 2003-15.
El aumento fue más evidente en la población de mayor edad: se informó que el ingreso en la UCI fue 3,3 veces mayor en pacientes de 85 a 89 años y 5,8 veces mayor en
pacientes ≥90, en comparación con poblaciones más jóvenes.
Un análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo basado en la población de pacientes hospitalizados con NAC en los EE. UU. encontró que el 23 % necesitaba
ingreso en la UCI, de los cuales el 24 % requería ventilación mecánica invasiva y el 20 % requería ventilación mecánica no invasiva. Los autores informaron una incidencia de
NAC en la UCI de 145 casos por 100 000 adultos por año. 19
La NAC también es una causa importante de sepsis. En 2016, la tercera definición de consenso internacional (Sepsis-3) definió la sepsis como un aumento en la puntuación de
la Evaluación Secuencial de Falla Orgánica (SOFA) de dos puntos o más, y recomendó el uso de la puntuación rápida de la Evaluación Secuencial de Falla Orgánica (qSOFA)
para identificar pacientes con alto riesgo de muerte y estancia prolongada en la UCI entre aquellos con sospecha de infección, como NAC. 20 Varios estudios evaluaron el
rendimiento de qSOFA en una población con NAC, 21 22 23 24 25 26 27y demostró que era más preciso que otros puntajes, como CRB (confusión, frecuencia respiratoria,
presión arterial) y SOFA para predecir la mortalidad y el ingreso en la UCI. A pesar del reconocimiento y tratamiento tempranos de SCAP, la mortalidad a corto y largo plazo
sigue siendo alta (27-50%). 19
Neumonía adquirida en el hospital (HAP)

HAP tiene una incidencia anual estimada de cinco a 10 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias en todo el mundo, y se considera la segunda infección hospitalaria más
común. 7 Un subgrupo, la neumonía asociada al ventilador (NAV), que ocurre en pacientes con ventilación mecánica durante al menos 48 horas, afecta al 10-25 % de todos los
pacientes ventilados, y el riesgo es mayor en los primeros 5 a 7 días de ventilación mecánica. 5 7 VAP sigue siendo una infección nosocomial frecuente en la UCI y causa una
morbilidad significativa. Sin embargo, continúa el debate sobre las tasas de mortalidad atribuibles, que varían ampliamente y se ven afectadas por diversos factores de
confusión. 28 29Sin embargo, con la implementación de estrategias de prevención efectivas recientes, la incidencia y la mortalidad han ido disminuyendo. 30 31 32 33 Además
de la NAR, algunos pacientes con HAP grave se deterioran y luego requieren ventilación mecánica para su manejo, y esta población se conoce como HAP ventilada ( fig. 1 ).
Figura 1
Espectro de neumonía adquirida en el hospital
Descargar figura
Abrir en una pestaña nueva
Descargar power point
La HAP se desarrolla después de ≥48 horas de hospitalización y se clasifica como HAP en la sala, con una tasa de mortalidad del 13-28%. La HAP en la UCI (NO ventilated
ICU HAP) tiene una mortalidad del 15%, y la NAVM y la HAP ventilada tienen una mortalidad de hasta el 28%.
En estudios epidemiológicos, la tasa promedio de VAP en los EE. UU. es de cuatro casos por 1000 días de ventilación mecánica, 5 34 lo que representa la mitad de la tasa
notificada en Europa: 9,5 casos por 1000 días de ventilación mecánica. 35 En los últimos años, la incidencia de VAP ha disminuido gradualmente en los EE. UU. y en Europa,
posiblemente en relación con la implementación de paquetes de atención preventiva. 36 37Sin embargo, el uso de definiciones de vigilancia desarrolladas por los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) generó preocupación sobre la precisión de la definición de VAP, especialmente porque las tasas disminuyeron pero la
mortalidad no. Estas definiciones de VAP se han complementado recientemente con informes de eventos asociados al ventilador (VAE). Las definiciones actualizadas incluyen
cualquier condición que esté asociada con una disminución en la oxigenación. La incidencia de VAP es mayor que con la definición anterior, aunque la VAE puede no ser
siempre el resultado de una infección y no tiene un significado claro como medida de la calidad de la atención de la UCI. Además, no se usa mucho en Europa. 38
En los EE. UU., algunas iniciativas de calidad tienen el objetivo de “cero neumonía asociada al ventilador” (ZERO-VAP) 38 ; sin embargo, se han planteado preocupaciones
sobre el objetivo CERO-VAP. 39 Primero, es difícil cuantificar y determinar la erradicación de una enfermedad prevenible sin métodos de diagnóstico precisos y confiables, y no
existe un estándar de oro para diagnosticar NAV. En segundo lugar, la definición de VAP de los CDC puede manipularse, lo que conduce a una subestimación de la aparición
de VAP. En tercer lugar, el seguimiento de la adherencia a las medidas de prevención a largo plazo plantea un desafío notable. Para determinar la eficacia de las intervenciones
para reducir la VAP, se necesitan marcadores de diagnóstico innovadores y la aplicación de métodos de investigación mejorados.
HAP y VAP se consideran las principales causas de muerte por infección nosocomial. 4 28 40 41 La mortalidad en los EE. UU. es de aproximadamente el 13 %, 5 pero un
estudio observacional prospectivo y multicéntrico reciente 42 indicó que la mortalidad a los 30 días causada por NAV era del 30 % en Europa. De manera similar, después de
analizar los datos de 14 212 pacientes ingresados en la UCI durante más de 48 horas, un estudio observacional francés independiente informó que el riesgo de mortalidad a
los 30 días aumentó en un 82 % en pacientes con HAP y en un 38 % en pacientes con VAP. 43 Estos hallazgos se ven agravados por un análisis de criterios de valoración de
no inferioridad realizado por Talbot et al 44que examinó siete conjuntos de datos de HAP/VAP bacterianas e informó que la mortalidad por todas las causas a los 28 días fue
mayor en HAP ventilada (28 %), seguida de NAR (18 %) y HAP no ventilada (15 %). Estos resultados resaltan la influencia de los factores relacionados con el paciente en los
resultados, como se informó en un estudio observacional prospectivo anterior, 45 y respaldan el impacto de las medidas preventivas.
La resistencia a los antibióticos es una preocupación importante en HAP/VAP a nivel mundial, especialmente debido a su asociación con una estancia hospitalaria prolongada y
una mayor mortalidad. Los microorganismos gram negativos son los patógenos que con mayor frecuencia causan HAP/VAP. 46 En un estudio observacional de prevalencia
puntual de 24 horas, 46 de 15 202 pacientes de UCI de 1155 centros en 88 países, infecciones causadas por Enterococcus resistente a la vancomicina, Klebsiella resistente a
los antibióticos β-lactámicos, incluidas las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenémicos, o Acinetobacterespecies resistentes a los carbapenémicos— se
asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de muerte. Estos hallazgos enfatizan la importancia de conocer la epidemiología local y los factores de riesgo de los
patógenos multirresistentes para identificar los patógenos etiológicos más probables en pacientes con HAP/VAP.
Nuevos conceptos en la patogenia de la neumonía

NAC y enfermedad cardiovascular
Además de sus secuelas a corto plazo, la NAC tiene implicaciones a largo plazo para la mortalidad que pueden estar relacionadas con la cardiopatía como complicación de la
neumonía. 47 Se ha informado que aproximadamente del 8 al 25 % de los pacientes con NAC experimentan al menos un evento cardíaco durante la hospitalización, 48 49 50
que incluye síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca nueva o que empeora, arritmias nuevas o que empeoran y accidente cerebrovascular agudo. 51 52 Dichos
eventos se notifican con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardiovascular crónica, en casos graves de neumonía y en condiciones relacionadas con patógenos,
como el neumococo y el virus de la influenza, 53 54 55pero también pueden ocurrir en pacientes sin enfermedad cardiovascular crónica. 56
La patogénesis de la disfunción cardíaca en la neumonía es multifactorial e involucra factores del huésped, patógenos y medicamentos. 51 57 58 Una gran proporción de los
pacientes con NAC hospitalizados son adultos mayores con comorbilidades (enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular crónica, diabetes mellitus), que pueden
tener disfunción endotelial crónica. 59 60 61 Durante la fase aguda de la neumonía, se produce inflamación en los pulmones, pero también se produce una respuesta
inflamatoria sistémica que aumenta la liberación de citocinas proinflamatorias, que podrían dañar directa o indirectamente el miocardio. 62
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es el patógeno bacteriano más común en la NAC, y los datos clínicos y en animales han demostrado que el organismo puede invadir
el miocardio directamente y causar daño cardíaco. 63 La neumolisina, el factor de virulencia más importante del neumococo, también puede causar necroptosis de los
cardiomiocitos 64 (un modo programado de muerte celular que aumenta la inflamación), lo que puede resultar en daño cardíaco. 65 De manera similar, se sabe que la
bacteriemia neumocócica es un factor de riesgo de eventos cardíacos, 66 con un riesgo que dura hasta 10 años después del episodio de neumonía. 62 66 Shenoy et al, 67en
un estudio experimental de neumococo, informaron que el daño cardíaco depende de la capacidad de un aislamiento clínico para causar bacteriemia de alto grado, y el daño
patológico puede depender de la cepa neumocócica. Los virus respiratorios, identificados mediante nuevas pruebas moleculares, se informan con frecuencia como una causa
de NAC y también pueden causar lesiones cardíacas. Una serie de casos autocontrolados informó un aumento en el riesgo de infarto de miocardio durante la semana posterior
a la infección confirmada por laboratorio con el virus de la influenza. Este riesgo fue seis veces mayor en comparación con el riesgo presente durante el año anterior o posterior
a la infección. Es importante destacar que se observó una incidencia elevada de infarto agudo de miocardio después de la infección por influenza en adultos ≥65 años. 68Estos
hallazgos se ven agravados por un análisis de series temporales de admisiones hospitalarias en Inglaterra, en el que se observó una correlación pequeña pero muy
significativa entre la aparición semanal de nuevos infartos agudos de miocardio o hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares isquémicos en adultos mayores,
especialmente en pacientes de 65 años o más con resultados de laboratorio positivos para virus respiratorios (incluidos influenza, parainfluenza, virus respiratorio sincitial,
metapneumovirus humano, rinovirus y adenovirus). 69 La replicación de virus respiratorios dentro del miocardio puede conducir a una cascada de procesos inflamatorios que
causan fibrosis y, por lo tanto, necrosis cardíaca. También puede conducir a alteraciones en el metabolismo de los lípidos, por lo que se aceleraría el curso de la aterosclerosis,
y serviría como un posible mecanismo para el daño cardíaco. 7071 Se han sugerido varios mecanismos para ayudar a explicar los efectos cardíacos como secuelas de la
infección viral; sin embargo, aún no tenemos una comprensión completa de los mecanismos exactos o el enfoque ideal para la prevención.
VAP y el tubo endotraqueal

La intubación endotraqueal permite que los patógenos entren directamente en el tracto respiratorio inferior, interfiriendo con los mecanismos normales de defensa pulmonar, y
el tubo endotraqueal (TET) se convierte en un reservorio de microorganismos patógenos. 72 La formación de biopelículas en el tubo tiene dos implicaciones importantes: (1)
provoca un estrechamiento intraluminal que puede impedir la desconexión del ventilador y (2) los patógenos bacterianos crecen incrustados y protegidos en una sustancia o
matriz polimérica extracelular que los hace más resistentes a los antimicrobianos 73 y sirven como nido de infección endobronquial 74 de difícil eliminación. 75La biopelícula es
detectable en aproximadamente el 95 % de los tubos endotraqueales en pacientes ventilados, y se produce a las pocas horas de la intubación endotraqueal. 76 Los patógenos
de biopelícula más frecuentes son Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, y la colonización puede ser el primer
paso hacia la VAP. 77 78 Un estudio observacional 79 informó que la formación de biopelículas, después de al menos 24 horas, fue menor en los TET de PVC revestidos con
silicona y de cloruro de polivinilo (PVC) que en los TET de PVC sin revestimiento.
El papel del microbioma en la patogenia de la neumonía

Múltiples especies bacterianas están presentes en el pulmón sano, que no es, como se pensaba anteriormente, estéril, y comprenden el "microbioma pulmonar". 80 Las
especies de Prevotella , Veillonella , Streptococcus , Fusobacterium y Hemophilus son los patógenos bacterianos informados con mayor frecuencia en este microbioma, que
es una comunidad dinámica, con un equilibrio constante entre especies y en interacción con la inmunidad pulmonar. En estado saludable, el microbioma comprende una
población diversa de organismos, y están presentes en una carga microbiana relativamente baja.
Las infecciones agudas y las enfermedades pulmonares crónicas, como la neumonía, las bronquiectasias sin fibrosis quística, 81 la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) 82 o el asma 83 alteran el equilibrio del microbioma pulmonar sano. Esta disbiosis da como resultado cambios en las comunidades microbianas, lo que a menudo
conduce a una menor diversidad y a un aumento de la carga microbiana. 84 Los factores de riesgo de la disbiosis que hacen que bacterias como el neumococo causen
enfermedades solo se comprenden parcialmente. 85
En un análisis longitudinal del microbioma pulmonar en pacientes intubados en estado crítico, los autores observaron que la biomasa del microbioma pulmonar aumentaba con
el tiempo. 86 También se produjo un cambio progresivo en la diversidad de la comunidad, ya que los taxones bacterianos en el pulmón sano son reemplazados por un grupo
menos diverso de organismos, incluidos Staphylococcus spp y Acinetobacter spp en pacientes con neumonía. 87 Además, existe una relación entre el microbioma pulmonar y
la inmunidad pulmonar, 88 89lo que muestra que el enriquecimiento del microbioma pulmonar con taxones orales se asoció con inflamación en el pulmón (aumento de la
concentración alveolar de citoquinas inflamatorias, aumento de linfocitos alveolares) y un perfil metabolómico distinto.
Recientemente, se propuso 88 que la HAP no es solo una condición aguda causada por la contaminación del pulmón por microorganismos exógenos, sino también el resultado
de una disbiosis entre el microbioma pulmonar y la inmunidad de las mucosas. Este enfoque podría conducir a la implementación de nuevos métodos preventivos para
restaurar la función inmune y nuevas terapias que permitan la manipulación del microbioma pulmonar en lugar de su eliminación por antibióticos.
Diagnóstico de neumonía
La sospecha y el diagnóstico clínico de neumonía en pacientes provenientes de la comunidad se basan en la presencia de síntomas agudos (≤7 días) de una infección del
tracto respiratorio inferior que incluyen tos, expectoración, fiebre, escalofríos y disnea, junto con la presencia de una nueva infiltrado en la radiografía de tórax. 90 Por lo
general, los síntomas de la neumonía pueden ser menos evidentes en las personas mayores, en quienes se informó la ausencia de fiebre en aproximadamente el 30% de los
pacientes. 91 De manera similar, las personas tratadas con antibióticos, esteroides y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos también pueden presentar síntomas
menos evidentes de infección pulmonar. 92 Otras condiciones, como embolia pulmonar, edema pulmonar y cáncer de pulmón, pueden simular neumonía y presentarse con
fiebre e infiltrados pulmonares.93 Es útil e importante revisar las radiografías de tórax anteriores, si es posible, para descartar otras enfermedades. En raras ocasiones,
después de una radiografía de tórax negativa, los pacientes pueden recibir un diagnóstico de neumonía mediante métodos más sensibles, como una tomografía computarizada
(TC) de tórax.
Por lo general, se sospecha VAP cuando los pacientes tienen síntomas de fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, y evidencia de secreciones purulentas en un TET o
aspirado de traqueotomía, en el contexto de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo. Los datos sobre parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio a menudo brindan la
base para que los médicos inicien el tratamiento antimicrobiano en pacientes con VAP. Curiosamente, una revisión sistemática y un metanálisis (que incluye 25 estudios y datos
de 1639 pacientes) 94que investigó el rendimiento de varias pruebas de diagnóstico para NAR informó que la sensibilidad y la especificidad de los hallazgos del examen físico
para NAR fueron deficientes: fiebre (66,4 % [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 40,7 a 85,0], 53,9 % [IC del 95 %: 34,5 a 72,2] ) y secreciones purulentas (77,0% [IC 95% 64
a 85,9], 39,0% [IC 95% 25,8 a 54,0]). La presencia de infiltrados en las radiografías de tórax tuvo una sensibilidad de 88,9% (IC 95% 73,9 a 95,8%) y especificidad de 26,1%
(IC 95% 15,1 a 41,4%); el aspirado endotraqueal tuvo una sensibilidad de 75,7% (IC 95% 51,5 a 90,1) y especificidad de 67,9% (IC 95% 40,5 a 86,8); y la puntuación clínica de
infección pulmonar (CPIS) > 6 tuvo una sensibilidad del 73,8 % (IC del 95 %: 50,6 a 88,5) y una especificidad del 66,4 % (IC del 95 %: 43,9 a 83,3). El estudio encontró poca
especificidad para los indicadores clínicos clásicos para el diagnóstico de VAP,
Para el diagnóstico de neumonía, la confirmación radiográfica es fundamental. Proporciona información importante sobre el sitio, la extensión y las características asociadas de
la neumonía. La presencia de derrame pleural o afectación multilobular sirve como indicador de gravedad. 6 La sensibilidad y la especificidad informadas de las radiografías de
tórax en NAC fueron del 66 % y el 77 %, respectivamente. 95 Una radiografía de tórax estándar para NAC consta de vistas posteroanterior y lateral. Sin embargo, el
rendimiento diagnóstico de las radiografías de tórax aumenta con el uso de imágenes de proyección lateral. Las radiografías de tórax tienen algunas limitaciones, como
muestran los resultados obtenidos en un estudio intervencionista prospectivo y multicéntrico 96que incluyó a 319 pacientes diagnosticados con NAC a quienes se les realizó
una radiografía de tórax y una tomografía computarizada torácica al ingreso. En este estudio, no hubo evidencia de neumonía en las tomografías computarizadas en el 30 % de
los pacientes diagnosticados con NAC según la presentación clínica y la radiografía de tórax. Por el contrario, la tomografía computarizada identificó hasta el 35% de los casos
de neumonía, que inicialmente no habían sido detectados por las radiografías de tórax. Estos resultados respaldan la importancia potencial de las tomografías computarizadas
como una herramienta complementaria a las radiografías de tórax en el diagnóstico de neumonía. Además, las tomografías computarizadas podrían resultar útiles en casos
con hallazgos radiográficos no específicos; complicaciones pulmonares como empiema o cavitación; sospecha clínica de una lesión subyacente como un carcinoma de
pulmón; y neumonía recurrente o que no se resuelve. 97
En VAP, los médicos a menudo usan radiografías de tórax para determinar la evidencia de nuevos infiltrados. Se informa que la radiografía es la técnica de imagen más
utilizada para diagnosticar esta afección. 98 Sin embargo, las radiografías de tórax no son sensibles ni específicas para el diagnóstico de VAP. 99 100 Curiosamente, la
ecografía pulmonar es una herramienta de imagen prometedora y no invasiva para este tipo de diagnósticos. Una revisión sistemática y metaanálisis 101 que incluyó 12
estudios con datos de 1515 pacientes encontró que la ecografía pulmonar tiene una sensibilidad y especificidad del 88% y 89%, respectivamente, con un área bajo la curva
(AUC) de 0,95. Una revisión sistemática y metanálisis separados 102demostraron que la aparición de consolidaciones subpleurales en la ecografía pulmonar en las regiones
pulmonares anteriores tenía una especificidad del 95% (IC 95% 79% a 99%) en la víspera del día en que había sospecha clínica. En el día en que hubo sospecha clínica, la
aparición de consolidaciones lobares/sublobares en regiones pulmonares anteriores tuvo una especificidad del 100 % (IC 95 % 87 % a 100 %), mientras que la aparición de
consolidaciones lobares/sublobares con dinámica los broncogramas aéreos tuvieron una especificidad del 96 % (IC del 95 %: 81 % a 99 %). Estos datos sugieren que las
ecografías pulmonares son muy precisas en el diagnóstico de VAP. Sin embargo, la aplicación de esta técnica requiere una gran experiencia y práctica, especialmente en
pacientes con ventilación mecánica.
Las recomendaciones de la guía 6 para el diagnóstico microbiológico en pacientes con NAC grave incluyen la obtención de muestras de esputo, sangre y exudado faríngeo de
buena calidad para detectar virus respiratorios en pacientes con enfermedades graves. La detección molecular a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el
estándar de oro para el diagnóstico de virus. 103 La detección de virus a través de ensayos basados en antígenos es limitada debido a la baja sensibilidad (40-70%); en caso
de resultados negativos, aunque la especificidad oscila entre el 90% y el 95%, la prueba no permite descartar el diagnóstico de infección viral. 103 Se recomienda recoger el
esputo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. La sensibilidad para la tinción de Gram de una muestra de esputo es de aproximadamente el 80% en los casos de neumonía
neumocócica y del 78% en la neumonía causada porestafilococo ; la especificidad es 93-96%. 104 105 Los resultados de muestras respiratorias deben interpretarse con
cautela: el microorganismo detectado puede formar parte de la flora normal o estar presente como consecuencia de la colonización en el paciente. 103 Además, la prueba de
detección de antígenos urinarios de S. pneumoniae y L. pneumophila tiene buena sensibilidad y especificidad, y debe realizarse en pacientes con NAC grave. Finalmente, las
muestras broncoscópicas, como el lavado broncoalveolar en pacientes intubados, son fáciles de recuperar y brindan información sobre los organismos en el tracto respiratorio
inferior.
Continúa el debate sobre el mejor método de muestreo respiratorio y el enfoque de diagnóstico más preciso para la neumonía nosocomial. Las últimas guías estadounidenses
5 recomiendan el muestreo no invasivo (aspiración endotraqueal) con cultivos semicuantitativos para diagnosticar NAV y no NAV. Sin embargo, con el objetivo de reducir la
exposición a los antibióticos, las últimas guías europeas 7recomiendan obtener cultivos cuantitativos distales antes del tratamiento antibiótico en pacientes clínicamente
estables con sospecha de VAP. De manera similar, las guías también recomiendan obtener una muestra del tracto respiratorio inferior (p. ej., cultivo cuantitativo o cualitativo
distal o proximal), incluso en pacientes con HAP, para reducir el espectro inicial del tratamiento antibiótico empírico. La recomendación incluye la extracción de muestras de las
vías respiratorias inferiores antes de cualquier cambio en el tratamiento antimicrobiano; como tal cambio reduce significativamente la sensibilidad y especificidad de las
muestras tanto cualitativas como cuantitativas.
Los métodos de diagnóstico molecular que permiten la detección de múltiples patógenos y resistencia a los antimicrobianos en una sola muestra podrían facilitar en gran
medida el manejo de la VAP, especialmente en pacientes con factores de riesgo de bacterias multirresistentes (MDR). Estos métodos son altamente sensibles, y si un patógeno
MDR sospechoso no está presente en esta prueba, es poco probable que esté presente en el cultivo y se puede detener la cobertura antibiótica de ese patógeno. Por ejemplo,
un RCT 106 investigó si los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa automatizada rápida (rPCR) que detectan S. aureus resistente a la meticilina(MRSA) en muestras
de lavado broncoalveolar (BAL) podría disminuir de manera segura el uso de vancomicina o linezolid para casos sospechosos de neumonía por MRSA en pacientes con
ventilación mecánica (22 pacientes recibieron tratamiento con antibióticos según el resultado de la rPCR y otros 23 pacientes continuaron con la atención de rutina). Encontró
que la duración del tratamiento anti-MRSA para el episodio inicial sospechado de neumonía por MRSA fue significativamente más corta en el grupo de intervención (32 h frente
a 72 h, P <0,001). Además, se informó que la mortalidad hospitalaria fue del 14 % y del 39 % en los grupos de intervención y atención de rutina, respectivamente (P = 0,06). De
manera similar, un estudio experimental separado buscó detectar S aureus en muestras de aspirado endotraqueal de pacientes con ventilación mecánica usando GeneXpert
MRSA/ S aureusensayo de aspirado endotraqueal (ETA) en comparación con dos métodos basados en PCR (incluido GeneXpert) y tres métodos basados en cultivo. Encontró
que los ensayos tenían tanto una sensibilidad como una especificidad del 100 % en comparación con los otros ensayos, lo que respalda el valor de estas nuevas técnicas de
diagnóstico en el tratamiento de la neumonía. No obstante, la implementación clínica de estas técnicas en la práctica clínica habitual es difícil en parte debido a los altos costos
y la falta de estandarización. Además, debido a la naturaleza altamente sensible de estas técnicas, no siempre pueden distinguir la colonización de la infección.
La etiología cambiante de la neumonía

NAC severa: el papel emergente de los virus, MRSA adquirido en la comunidad y bacterias Gram negativas seleccionadas
En la NAC grave, el neumococo sigue siendo el patógeno bacteriano identificado con mayor frecuencia. 59 107 108 109 Sin embargo, la última década ha visto un aumento en
el uso de técnicas de diagnóstico molecular que facilitan la detección de múltiples virus en una muestra respiratoria. Como resultado, los virus respiratorios en la NAC grave se
han notificado con una frecuencia cada vez mayor. 110 111 112 Además, es importante el aumento de la edad de los pacientes hospitalizados por neumonía, ya que esta
población es más susceptible a la infección viral grave. 60 113 114 Los datos de una revisión sistemática y un metanálisis de Europa han mostrado una prevalencia de virus
respiratorios de entre el 20 % y el 25 % de los casos de NAC115 116 ; estos porcentajes son similares a los informados en estudios de EE . UU. 110 y Asia. 111
El estudio multicéntrico estadounidense 110 , que incluyó a 2259 adultos con evidencia radiográfica de neumonía y muestras disponibles para el diagnóstico etiológico,
encontró que se detectó una causa viral en el 23% de los casos, siendo el rinovirus y el virus de la influenza los más comunes. Los patógenos bacterianos se detectaron en el
11 %, mientras que los patógenos mixtos virales y bacterianos se detectaron en el 3 %. Entre los 482 pacientes de la UCI incluidos en este estudio, el grupo más común de
microorganismos incluía virus respiratorios (22 %), seguido de patógenos bacterianos (19 %) y coinfección bacteriano-viral (4 %). Un estudio observacional multicéntrico
prospectivo 111encontraron que, de los 2649 pacientes adultos no inmunocomprometidos con NAC, se identificaron virus en 915 de los 1177 con diagnóstico etiológico. La
gripe estuvo presente en 581 pacientes y el virus no gripal en 240. El ingreso en la UCI se produjo en el 8,3 % y el 5,4 % debido al virus gripal y al virus no gripal,
respectivamente. Asimismo, las tasas de mortalidad a 90 días fueron del 3,8% y 1,7%, respectivamente, sin diferencias significativas.
De manera similar, un estudio de cohorte prospectivo que comparó los resultados de pacientes hospitalizados con NAC e influenza con aquellos con y sin coinfección
bacteriana 117 encontró que aquellos con coinfección viral y bacteriana tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) con más frecuencia que aquellos con
coinfección bacteriana. CAP viral pura o CAP bacteriana (21 % de coinfección viral y bacteriana; 19 % de CAP viral y 10 % de CAP bacteriana; P<0,001). También requirieron
ingreso en la UCI con más frecuencia (32 % de coinfección viral y bacteriana; 32 % de NAC viral y 13 % de NAC bacteriana; P<0,001) que aquellos con neumonía bacteriana.
Curiosamente, la mortalidad a los 30 días no difirió entre los grupos (4 % en coinfección viral y bacteriana; 3 % en NAC viral y 6 % en NAC bacteriana [P = 0,232]).
En la UCI, los virus suelen estar presentes en combinación con patógenos bacterianos. En un estudio observacional de 49 pacientes ventilados mecánicamente con NAC, 118
el 49% de los casos tenían una etiología viral, pura o mixta, siendo el rinovirus y el adenovirus los más frecuentemente detectados. La sepsis también puede complicar las
infecciones virales. Un estudio observacional retrospectivo 113 informó que el 26 % de los pacientes de la UCI presentaban sepsis viral y tenían una mortalidad asociada en la
UCI del 8 %. Además, el SDRA es otra complicación frecuente en la neumonía viral. 119 Un estudio reciente encontró que los virus respiratorios fueron el agente causal en el
11% de los pacientes con NAC y ARDS con ventilación mecánica. 120 Un estudio observacional prospectivo 121investigó la incidencia de virus respiratorios en pacientes
ingresados en 16 UCI italianas durante la temporada de influenza 2014-15. Informó que el virus de la influenza A fue el detectado con mayor frecuencia (83 %), seguido del
rinovirus humano (12 %) y el VRS y el virus de la influenza B (3 % cada uno). Un estudio de cohorte prospectivo 122 de Australia y Nueva Zelanda informó un aumento en las
admisiones a la UCI que resultaron en neumonía y sepsis durante el invierno y la primavera de 2017, con predominio de la cepa H3N2 del virus de la influenza. Este aumento
en las admisiones a la UCI también fue mayor que durante la pandemia de H1N1 de 2009.
Bacterias como S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus colonizan constantemente las vías respiratorias superiores, y al menos una de estas bacterias coloniza
aproximadamente el 20-50% de las personas sanas. La colonización también puede generar sinergia con las infecciones virales para empeorar los resultados. 123 124 En las
infecciones por influenza, la colonización por S. pneumoniae se ha asociado con un mayor riesgo de ingreso a la UCI y mortalidad. La colonización por S. aureus se ha
asociado con un mayor riesgo de mortalidad en adultos, y la coinfección por MRSA se ha asociado con enfermedad grave y mortalidad. 125 126
Sin embargo, no está claro si la co-detección representa una verdadera coinfección (dos o más patógenos que infectan al paciente al mismo tiempo y tienen el mismo curso de
tiempo) o una infección secuencial (p. ej., una infección viral precedente con algo de virus residual). muda y una infección bacteriana secundaria). Ambos escenarios suponen
un reto en la práctica clínica habitual. Es bien sabido que una infección previa por influenza daña las células epiteliales, lo que conduce a una función de barrera comprometida
de las vías respiratorias y los receptores de superficie expuestos, y favorece la adhesión de las bacterias. Un estudio experimental 127encontraron que una infección previa de
influenza aumentó la colonización neumocócica de la nasofaringe murina y promovió la propagación de bacterias a los pulmones. Observó que la influenza aceleró la
replicación bacteriana in vivo y que el ácido siálico se identificó como un metabolito derivado del huésped que estimula la proliferación neumocócica. Hallazgos recientes con
respecto a las respuestas del sistema inmunitario innato y adaptativo durante la coinfección con el virus de la influenza y S. pneumoniae o S. aureus mostraron que la
presencia de ambos microorganismos resultó en una producción desregulada de citocinas y quimiocinas. Este tipo de producción desregulada se produjo después de que los
receptores de reconocimiento de patrones reconocieran el patógeno y desencadenaran cambios dinámicos en el reclutamiento y la activación de las células inmunitarias.
128Una vía de señalización hiperactiva provoca un reclutamiento masivo de células inmunes y un exceso de procesos inflamatorios, lo que lleva a un daño pulmonar severo.
Como resultado de dicha lesión, los patógenos pueden penetrar más profundamente en el tejido y puede ocurrir una replicación descontrolada de patógenos virales y
bacterianos. 128 Además, pueden producirse reacciones inmunitarias suprimidas debido a una menor eliminación de patógenos que se produce como resultado de una
inhibición de las células inmunitarias o cascadas de señalización de los patógenos. Todos estos mecanismos pueden explicar el aumento de la morbilidad y la mortalidad en los
casos de coinfección bacteriana y por el virus de la influenza. 128 129
Las infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA) se informan a nivel mundial y se asocian con resultados graves. La incidencia estimada es de
aproximadamente 0,51-0,64 casos por 100 000 habitantes. 130 La presentación clínica de CA-MRSA incluye neumonía necrotizante, una forma grave de neumonía asociada
con la formación de abscesos y cavidades y, a veces, empiema. CA-MRSA se ha informado en adultos jóvenes sanos con NAC y sin exposición a entornos de atención médica
y conduce a resultados clínicos deficientes y alta mortalidad, especialmente en aquellos con infección posterior a la influenza. Se cree que la neumonía CA-MRSA necrotizante
grave es causada por la exotoxina Panton-Valentine leukocidin (PVL). 131 PVL es una toxina que causa destrucción de leucocitos y necrosis tisular.
P. aeruginosa , Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de espectro extendido y MRSA (patógenos PES) forman parte de otro importante grupo de microorganismos
que causa NAC. Dichos patógenos representan hasta el 6% de los pacientes hospitalizados con NAC y diagnóstico microbiológico; sin embargo, las recomendaciones de
terapia empírica actuales en las guías no se dirigen a este grupo de patógenos. En 2015, un estudio observacional prospectivo 132 propuso la puntuación PES para evaluar el
riesgo de neumonía por patógenos PES. La puntuación mostró una precisión modesta en estudios de validación en la población general (AUC 0,81; IC del 95 %: 0,74 a 0,88),
población de UCI (AUC 0,73; IC del 95 %: 0,61 a 0,86) y en pacientes muy ancianos con NAC (AUC 0,64; IC del 95 % IC 0,58 a 0,71). 133En los últimos 10 años se han
publicado otras puntuaciones que evalúan el riesgo potencial de patógenos multirresistentes en pacientes con NAC 134 135 136 137 ( fig. 2 ).
Figura 2
Predicción de patógenos multirresistentes en NAC
Descargar figura
Abrir en una pestaña nueva
Descargar power point
Un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico 138evaluaron una estrategia antibiótica basada en factores de riesgo de patógenos PES, independientemente del sitio de
adquisición de la neumonía. Los factores de riesgo para patógenos PES incluyeron terapia con antibióticos en los últimos 180 días; mal estado funcional (índice de Barthel <50
o estado funcional ≥3); hospitalización durante >2 días en los últimos 90 días; aparición de neumonía ≥5 días después de la admisión a un hospital de agudos; requerimiento
de hemodiálisis; e inmunosupresión. En una cohorte multicéntrica de 1089 pacientes (656 NAC, 238 neumonía asociada a la atención médica, 140 HAP y 55 VAP), los
pacientes con 0-1 factores de riesgo para patógenos SEP debían recibir tratamiento con la terapia estándar (un betalactámico más un macrólido), mientras que se propuso que
los pacientes con ≥2 factores de riesgo para los patógenos del SPE recibieran la terapia adecuada para la HAP (un régimen de dos o tres medicamentos que combina un β-
lactámico antipseudomonas con una quinolona o un aminoglucósido más linezolida o vancomicina opcionales). Aproximadamente el 83% de los pacientes recibieron
tratamiento de acuerdo con el algoritmo propuesto y solo el 4% tuvo un tratamiento inadecuado. Basar el algoritmo en los factores de riesgo de los patógenos de PES y la
gravedad de la enfermedad en lugar del sitio de adquisición de la neumonía pareció simplificar el tratamiento antimicrobiano y mejorar la precisión del tratamiento empírico. Sin
embargo, este algoritmo requiere validación en una gran población. y solo el 4% tuvo un tratamiento inadecuado. Basar el algoritmo en los factores de riesgo de los patógenos
de PES y la gravedad de la enfermedad en lugar del sitio de adquisición de la neumonía pareció simplificar el tratamiento antimicrobiano y mejorar la precisión del tratamiento
empírico. Sin embargo, este algoritmo requiere validación en una gran población. y solo el 4% tuvo un tratamiento inadecuado. Basar el algoritmo en los factores de riesgo de
los patógenos de PES y la gravedad de la enfermedad en lugar del sitio de adquisición de la neumonía pareció simplificar el tratamiento antimicrobiano y mejorar la precisión
del tratamiento empírico. Sin embargo, este algoritmo requiere validación en una gran población.La Tabla 1 describe las recomendaciones para la terapia de HAP/VAP
propuestas por las guías estadounidenses y europeas actuales, pero los principios también se extienden a los pacientes con NAC grave y se usaron en el algoritmo citado
anteriormente.
tabla 1
Tratamiento empírico según las guías estadounidenses y europeas
View this table:
Ver ventana emergente
Ver en línea
Es importante reconocer que en pacientes con NAC, los patógenos del PES no tienen una distribución universal. Un número limitado de centros ha informado sobre este grupo
de patógenos, 132 133 139 140 141 142 , por lo que los médicos deben considerar la etiología local y los patrones de resistencia.
VAP: el papel del MRSA y los patógenos Gram negativos resistentes a los medicamentos
En la última década, estudios de los EE. UU. y Europa informaron un aumento en la prevalencia de patógenos MDR en VAP. 143 144 145 Los patógenos MDR Gram negativos
más frecuentes fueron P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasa de espectro extendido . Además, MRSA es el patógeno Gram
positivo MDR más frecuente. Estos grupos de patógenos están asociados con malos resultados clínicos, especialmente debido a un tratamiento antimicrobiano inicial
inadecuado o tardío. 146 147 148
Las guías actuales de ATS/IDSA 5 y la European Respiratory Society, la European Society of Intensive Care Medicine, la European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases y la Asociación Latinoamericana del Tórax 7 resaltan la importancia de administrar tratamientos empíricos oportunos y adecuados en función del riesgo del
paciente estratificación de patógenos multirresistentes y datos locales de resistencia microbiológica y antibiótica ( tabla 2 ).
Tabla 2
Alto riesgo de patógenos MDR en HAP/VAP
View this table:
Ver ventana emergente

Ver en línea
Las directrices de EE. UU. 5 identifican cinco factores de riesgo asociados con los patógenos multirresistentes: tratamiento previo con antibióticos intravenosos en los últimos
90 días; hospitalización durante ≥5 días antes de la aparición de VAP; choque séptico en el momento de VAP; ARDS que precede a VAP; y la necesidad de tratamiento renal
sustitutivo antes de la aparición de NAVM. Curiosamente, un estudio de cohorte prospectivo 149encontraron que al usar estos factores de riesgo para los patógenos MDR, la
sensibilidad era alta, pero la especificidad era muy baja y el rendimiento general era pobre, lo que podría conducir a un tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro
excesivo. Entre los cinco factores de riesgo, solo el uso de antibióticos en los últimos 90 días (valor predictivo negativo del 79 %) y ≥5 días de hospitalización (valor predictivo
negativo del 80 %) antes de la neumonía se asociaron fuertemente con la presencia de patógenos multirresistentes. La presencia de SDRA que precede a la VAP tuvo un valor
predictivo negativo del 71 % para la presencia de patógenos multirresistentes. Directrices europeas 7no incluyen el tratamiento de reemplazo renal o ARDS en la definición de
pacientes con alto riesgo de microorganismos MDR. Por esta razón, además de los factores de riesgo de pacientes individuales, las guías europeas incluyen entornos
hospitalarios con altas tasas de microorganismos MDR (> 25% de todos los patógenos de la UCI son MDR), patrones locales de resistencia y colonización previa por
microorganismos MDR como determinantes de riesgo. para tales patógenos.
Tratamiento
Recomendaciones de la guía CAP
Las pautas ATS/IDSA CAP se publicaron en 2019 6 e incluyeron cambios con respecto a recomendaciones anteriores. 12 En particular, las pautas recomendaron eliminar la
categoría de neumonía asociada a la atención médica (HCAP), para evitar el uso excesivo del tratamiento empírico de amplio espectro. La incidencia de patógenos resistentes
fue lo suficientemente baja, incluso entre aquellos con NAC grave, y la administración de una terapia de amplio espectro para todos aquellos con HCAP condujo a su uso
excesivo. Los pacientes con HCAP que enfrentaron una alta mortalidad por NAC generalmente tenían características clínicas y múltiples comorbilidades que afectaban la
supervivencia, en lugar de la mera presencia de factores de riesgo para patógenos resistentes. Además, los informes sobre resultados adversos, como un aumento de las
infecciones relacionadas con Clostridium difficile, se asoció con el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro. 135 150 151
Elección inicial de antibiótico

Para la mayoría de los pacientes con NAC grave, el tratamiento inicial incluye la combinación de un betalactámico más un macrólido o una fluoroquinolona. Para pacientes sin
factores de riesgo de MRSA y pseudomonas, el β-lactámico podría ser cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam o ceftarolina. 6 Para aquellos con factores de riesgo de
pseudomonas, la cobertura de patógenos podría lograrse con un betalactámico como piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, imipenem o meropenem. En pacientes
alérgicos a los betalactámicos, el aztreonam es una alternativa. Los β-lactámicos más nuevos con actividad contra patógenos Gram negativos más resistentes se analizan a
continuación.
Cómo seleccionar antibióticos de amplio espectro

En NAC grave, la evidencia sugiere que la combinación de β-lactámicos más macrólidos mejora significativamente el pronóstico de los pacientes, en comparación con los
regímenes sin macrólidos. 152 153 154 155 Un estudio observacional retrospectivo informó que los pacientes con neumonía grave tenían tasas más bajas de mortalidad a los
14 días (8 % frente a 27 %, P=0,02) y a los 30 días (18 % frente a 37 %, P=0,05) con el tratamiento combinado de β-lactámicos más macrólidos que con fluoroquinolonas. 154
Asimismo, 153un estudio observacional multicéntrico prospectivo evaluó a 257 pacientes intubados con NAC grave, en los que el 20% de los pacientes recibieron monoterapia
y el 80% restante terapia combinada. Después de que los autores ajustaran según la gravedad, el uso de macrólidos se asoció con una menor mortalidad en la UCI (índice de
riesgo 0,48, IC del 95 %: 0,23 a 0,97, P = 0,04) en comparación con los pacientes que recibieron fluoroquinolonas. Los autores recomendaron la terapia combinada con
macrólidos en pacientes intubados con NAC grave. Un metanálisis que comprendió 9850 pacientes en estado crítico con CAP 155 observó que la terapia combinada con un
macrólido y un betalactámico (21% v24%; razón de riesgo 0,82; IC del 95% 0,70 a 0,97; P=0,02) se asoció con una mortalidad reducida en comparación con otros regímenes.
Un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 1131 pacientes con CAP 152 encontró que el tratamiento combinado basado en el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y
la puntuación CURB-65 12 22 23 no redujo significativamente la mortalidad a los 30 días en ninguno de los grupos. Sin embargo, la terapia combinada basada en los criterios
ATS/IDSA redujo significativamente la mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía grave (odds ratio (OR) 0,12, IC del 95 %: 0,007 a 0,57), aunque no en casos de
neumonía no grave (OR 1,85, IC del 95%: 0,51 a 5,40).
Una ventaja de la terapia combinada es su capacidad para cubrir patógenos atípicos, así como un beneficio potencial del efecto inmunomodulador de los macrólidos para
atenuar los factores de virulencia bacteriana y una respuesta inflamatoria sistémica excesiva. Un estudio experimental 156 encontró que los macrólidos inhiben la producción
de neumolisina, incluso en cepas de neumococo resistentes a los macrólidos. La neumolisina promueve la propagación extrapulmonar del neumococo, que a su vez puede
causar daño cardíaco. 57 Además, cuando se usan como parte de una terapia combinada, 157 los macrólidos redujeron la mortalidad en pacientes con NAC grave,
especialmente en aquellos con bacteriemia neumocócica. 158 159Un estudio prospectivo, multicéntrico e internacional que analizó 844 casos de bacteriemia neumocócica 159
encontró que la terapia combinada se asoció con una tasa de mortalidad más baja a los 14 días (23 % frente a 55 %, P = 0,015).
Tratamiento óptimo para MRSA
A diferencia del MRSA nosocomial, el CA-MRSA es susceptible a la clindamicina, TMP-SMX y doxiciclina. 160 La clindamicina y la linezolida pueden inhibir la producción de
toxinas, lo que bloquea la síntesis de proteínas bacterianas. 160 De acuerdo con las recomendaciones de la guía ATS/IDSA, 6 la terapia antimicrobiana para MRSA solo debe
usarse cuando los pacientes tienen factores de riesgo para MRSA (aislamiento respiratorio previo de MRSA; hospitalización reciente [en los últimos 90 días] y uso de
antibióticos parenterales [en los últimos 90 días], y factores de riesgo localmente validados para MRSA). Los médicos también deben obtener muestras para cultivos y realizar
pruebas de PCR nasales para guiar las decisiones sobre si reducir o continuar el tratamiento. 161 162
Las opciones para la terapia empírica para MRSA incluyen vancomicina 15 mg/kg/12 h (ajustes realizados según los niveles) o linezolid 600 mg/12 h. En pacientes con NAC
necrosante grave, puede ser necesario agregar una antitoxina al tratamiento, como agregar clindamicina a la vancomicina o usar linezolid (que también tiene actividad
antitoxina) solo. Linezolid penetra en el pulmón mejor que la vancomicina, pero los médicos lo administran más comúnmente en HAP y VAP que en CAP.
Agentes antivirales
La neumonía viral se reconoce como una causa común de NAC grave, y muchos pacientes tienen infecciones virales y bacterianas mixtas. Las pautas de la ATS/ISDA
recomiendan el uso de un tratamiento contra la influenza (oseltamivir) en todos los pacientes con influenza grave documentada, independientemente de la duración de los
síntomas, aunque el beneficio es mayor si se administra dentro de las primeras 48 horas. 6 Además, debido a la alta incidencia de coinfecciones bacterianas, se recomienda el
tratamiento antibiótico en infecciones gripales confirmadas, especialmente para cubrir neumococo y S. aureus . Sin embargo, se recomienda la desescalada de antibióticos en
pacientes que no muestren evidencia de coinfección bacteriana y muestren estabilidad clínica después de 48-72 horas de tratamiento antibiótico. 6
En pacientes con covid-19, a veces se ha observado neumonía bacteriana junto con neumonía viral. 163 164 La mayoría de los pacientes con infiltrados pulmonares reciben
inicialmente antibióticos, y la suspensión de dicho tratamiento se basa en la evaluación clínica y las mediciones seriadas de biomarcadores como la procalcitonina. 165 166
Para los pacientes hospitalizados con covid-19, el agente antiviral remdesivir ha mostrado cierto beneficio, particularmente durante el curso temprano de la enfermedad, al igual
que los anticuerpos monoclonales (especialmente en la etapa temprana de la enfermedad y en pacientes ambulatorios). 167 Los datos de dos grandes ensayos controlados
aleatorios sobre el uso de remdesivir en covid-19 mostraron resultados variables. El ensayo ACT-1 168encontró que remdesivir fue superior al placebo para acortar el tiempo
de recuperación en adultos hospitalizados con covid-19, mientras que el ensayo SOLIDARITY 169 no informó ningún beneficio en la mortalidad. Actualmente, se recomienda
remdesivir para pacientes con covid-19 grave que requieren oxigenoterapia, excluyendo ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea. 170
Para otras neumonías virales en huéspedes inmunocompetentes, los agentes antivirales no se administran de manera rutinaria.
corticosteroides
Los corticosteroides tienen propiedades inmunomoduladoras y se utilizan con frecuencia como tratamiento complementario en la neumonía grave debido a sus efectos
antiinflamatorios. Todavía hay controversia en torno a su uso, pero los datos de algunos estudios han demostrado que el uso de glucocorticoides reduce la mortalidad en
pacientes con NAC grave, especialmente en aquellos con un alto nivel de inflamación sistémica. 171 172 Sin embargo, este efecto aún no se ha visto en pacientes con
neumonía no grave.
En un estudio de ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que investigó el efecto de los corticosteroides en el fracaso del tratamiento en 120
pacientes con NAC grave (61 recibieron metilprednisolona y 59 eran casos de control) y una respuesta inflamatoria alta (niveles iniciales de proteína C reactiva ( PCR) >15
mg/dL), se informó que el fracaso del tratamiento fue menos frecuente en el grupo que recibió corticosteroides (13 %) en comparación con el grupo de placebo (31 %) (P =
0,02). Sin embargo, la mortalidad hospitalaria fue similar entre ambos grupos (10% vs 15%; P=0,37). El estudio concluyó que el uso de corticoides en dosis bajas (0,5 mg/kg
cada 12 horas durante cinco días) disminuyó el fracaso del tratamiento en pacientes con NAC grave y alta respuesta inflamatoria, en comparación con el placebo. 171
Otra revisión sistemática y metanálisis, 172 que incluye datos de 1506 pacientes (748 pacientes fueron aleatorizados a corticosteroides y 758 pacientes a placebo) de seis
ensayos informaron que el uso de corticosteroides en pacientes hospitalizados con NAC redujo el tiempo hasta la estabilidad clínica (diferencia ajustada , -1,03 días; IC del 95
%: -1,62 a -0,43 días; P = 0,001) y la duración de la estancia hospitalaria (-1,15 días; IC del 95 %: -1,75 a -0,55 días; P <0,001) en aproximadamente un día sin ningún efecto
sobre la mortalidad (OR, 0,75; IC del 95%: 0,46 a 1,21; P = 0,24). Sin embargo, los autores también informaron un mayor riesgo de rehospitalización relacionada con NAC (OR
1,85, IC del 95 %: 1,03 a 3,32, P = 0,04) e hiperglucemia (OR 2,15; IC del 95 %: 1,60 a 2,90, P <0,001).
Los datos de dos ensayos clínicos aleatorizados 173 174 respaldan el uso de hidrocortisona como tratamiento complementario en pacientes con shock séptico. El tratamiento
aleatorizado complementario con corticosteroides en pacientes en estado crítico con shock séptico 173incluyó a 3658 pacientes con shock séptico sometidos a ventilación
mecánica (1832 pacientes asignados al azar al grupo de hidrocortisona y 1826 al grupo de placebo). Los participantes recibieron hidrocortisona en una dosis de 200 mg por día
o placebo durante siete días o hasta la muerte o el alta de la UCI. Los autores informaron que el uso de hidrocortisona en esta población no resultó en una mortalidad a los 90
días más baja en comparación con los pacientes que recibieron placebo (OR, 0,95; IC del 95 %: 0,82 a 1,10; P = 0,50). Un ensayo multicéntrico, doble ciego y aleatorizado
174Al evaluar el efecto del tratamiento con hidrocortisona más fludrocortisona frente a un placebo en 1241 pacientes con shock séptico (614 asignados al azar a hidrocortisona
más fludrocortisona y 627 a placebo) se informó que la mortalidad por todas las causas a los 90 días fue menor en los pacientes que recibieron hidrocortisona más
fludrocortisona (43% v 49%, P=0,03).
Por el contrario, varios estudios observaron que el uso de corticosteroides en la influenza puede estar asociado con una tasa de mortalidad significativamente más alta
posiblemente como resultado de una sobreinfección. 175 176 177 A pesar de estas preocupaciones, los estudios recientes de neumonía grave por covid-19 con insuficiencia
respiratoria han demostrado un beneficio en la mortalidad, particularmente en los ensayos controlados y abiertos de evaluación aleatoria de la terapia COVID-19, que
incluyeron la administración de 6 mg de dexametasona diariamente. durante 10 días 178 en pacientes con oxígeno o ventilación mecánica.
El ensayo ESCAPe ( NCT01283009 ) investigó el uso de metilprednisolona (20 días de tratamiento: siete días (40 mg/día), siete días (20 mg/día) y seis días (12 mg/día y 4
mg/día) versus placebo en 583 pacientes adultos en estado crítico con NAC, siendo el resultado principal del estudio la mortalidad a los 60 días. La edad media de los
pacientes fue de 68,8 años y el PSI medio fue de 124 pacientes. De estos, el 96 % eran hombres y el 33 % estaban en ventilación. Con Con respecto a la mortalidad a los 60
días, los resultados no mostraron diferencias en la superioridad entre metilprednisolona y placebo (OR 0,90; IC 95% 0,58 a 1,40, P = 0,635) 179 .
Las recomendaciones actuales en las guías internacionales sobre el uso de corticosteroides como terapia adyuvante son no administrarlos de forma rutinaria en pacientes con
NAC no grave o neumonía gripal grave. Sin embargo, los corticosteroides pueden resultar valiosos en pacientes con neumonía grave con shock séptico refractario o una
respuesta inflamatoria sistémica alta, así como en aquellos con NAC neumocócica con meningitis. 6
tratamiento con inmunoglobulinas

Algunos estudios han demostrado niveles más bajos de inmunoglobulinas circulantes en pacientes ingresados en la UCI con neumonía grave en comparación con pacientes
que no están en la UCI, así como una asociación entre estos niveles más bajos de inmunoglobulinas y una mayor mortalidad. 180 181 Estos datos sugieren un posible papel
de las inmunoglobulinas en el tratamiento adyuvante de la NAC grave.
En un estudio observacional de un solo centro 182 que investigó el papel de los niveles de inmunoglobulina (IgG, IgA, IgM) en 362 pacientes con NAC (172 de sala y 190 de
UCI) y su impacto en los resultados, los niveles de IgG2 <301 mg/dL se asociaron con un peor pronóstico . Además, las concentraciones bajas de IgG2 fueron un marcador
independiente de ingreso en UCI y mortalidad. De manera similar, un estudio observacional separado de un solo centro 181 informó que las concentraciones de IgM se
asociaron inversamente con la gravedad y un factor protector contra la mortalidad en casos de NAC grave por influenza.
Se investigó la eficacia de las inmunoglobulinas como terapia adyuvante en pacientes ventilados mecánicamente con NAC grave y shock séptico. 183 En un estudio
observacional de 1324 pacientes que recibieron inmunoglobulinas como terapia adyuvante y 6940 controles, no se observó una asociación significativa entre la terapia
adyuvante y la mortalidad. De manera similar, otro análisis de subgrupos post hoc de datos de un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 960 pacientes con sepsis y
shock séptico no encontró asociación entre el uso de inmunoglobulinas IgG en dosis bajas como terapia adyuvante y la disminución de la UCI (21 % frente a 18 %, P = 0,185) o
mortalidad intrahospitalaria (34% vs 31%, P=0,066). 184
Además, un estudio de fase II doble ciego 185 publicó datos sobre 160 pacientes con neumonía grave y que requerían ventilación mecánica invasiva, que fueron aleatorizados
para recibir trimodulina (una preparación de anticuerpos policlonales que contiene IgM, IgA e IgG) o placebo durante cinco días consecutivos. El tratamiento con trimodulina no
aumentó los días sin ventilador en comparación con los pacientes del grupo de placebo (mediana de días 11 frente a 8, P = 0,173). Curiosamente, los autores observaron que
un subconjunto de pacientes con PCR elevada y/o niveles más bajos de IgM tenían una mortalidad reducida y un aumento en los días sin ventilador, con el tratamiento con
trimodulina.
Recomendaciones de la guía VAP

En la última década, el aumento de la incidencia de patógenos multirresistentes notificados en la VAP ha complicado el manejo, y la infección causada por estos organismos se
ha asociado con peores resultados. 147 148 La información de susceptibilidad y epidemiología local debe guiar el tratamiento empírico de la VAP, junto con una evaluación
cuidadosa de los factores de riesgo de los pacientes para los patógenos multirresistentes. 5 Los factores de riesgo para los patógenos multirresistentes difieren entre las
directrices estadounidenses 5 y europeas 7 ; sin embargo, al considerar la terapia empírica, la bacteriología local y los patrones de resistencia siguen siendo importantes, al
igual que el tratamiento previo con antibióticos ( tabla 2 ).
Terapia combinada: por qué y cuándo

En general, los patrones locales de susceptibilidad a los antibióticos y la probabilidad de infecciones MDR, Gram negativas o mixtas Gram positivas y Gram negativas guían la
elección entre la monoterapia y la terapia combinada.
Según las guías de EE. UU., 5 si el paciente no tiene factores de riesgo para patógenos MDR específicos, como P. aeruginosa o MRSA, y recibe tratamiento en una UCI con
una baja prevalencia de microorganismos MDR (<10%), el uso de un único, Se recomienda antibiótico de espectro estrecho con actividad frente a microorganismos Gram
negativos no resistentes (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Siguiendo las guías europeas, se recomienda el uso de antibióticos de estrecho espectro activos
frente a microorganismos Gram negativos no resistentes en pacientes con bajo riesgo tanto de microorganismos MDR como de mortalidad que reciben tratamiento en una UCI
con baja prevalencia de microorganismos MDR (<25%) (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). 7
Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico dual en pacientes que presenten un alto riesgo de patógenos multirresistentes. Una revisión sistemática y metanálisis
186compararon la monoterapia y la terapia combinada como tratamiento empírico para pacientes con VAP. El estudio incluyó datos de 41 ensayos y 7015 pacientes. No se
observaron diferencias significativas en la mortalidad entre ambos regímenes. Los autores informaron que la combinación de ceftazidima y aminoglucósido fue inferior al
meropenem (riesgo relativo [RR] 0,70; IC del 95%: 0,53 a 0,93). Las tasas de mortalidad y fracaso del tratamiento para monoterapia y régimen combinado fueron similares (RR
para mortalidad con monoterapia, 0,94; IC del 95 %: 0,76 a 1,16; y RR para fracaso del tratamiento con monoterapia 0,88; IC del 95 %: 0,72 a 1,07). Los autores destacaron la
pequeña proporción de casos de VAP causados por patógenos multirresistentes como una posible explicación de la falta de beneficios de la terapia combinada. Un ensayo
controlado aleatorio 187la comparación de la monoterapia empírica con meropenem versus ciprofloxacina más meropenem para sospecha de NAR no mostró diferencias
significativas en la mortalidad a los 28 días entre los grupos (RR 1,05, IC del 95 %, 0,78 a 1,42, P = 0,74). Además, no se observaron diferencias con respecto a la duración de
la estancia en la UCI y el hospital, la respuesta al tratamiento y la aparición de bacterias resistentes a los antibióticos. Sin embargo, el estudio excluyó a los pacientes que se
sabía que estaban colonizados o infectados con Pseudomonas o MRSA. Curiosamente, los autores analizaron casos (n=56) que tenían infección causada por especies de
Pseudomonas , especies de Acinetobacter y bacilos Gram negativos MDR. Observaron una mayor probabilidad de terapia inicial adecuada (84,2 % frente a 18,8 %, P = 0,001)
y eliminación microbiológica (64,1 %v 29,4%, P=0,05) cuando se administró un régimen combinado de meropenem más ciprofloxacina a aquellos con organismos resistentes,
en comparación con la monoterapia. De manera similar, una revisión sistemática, 188 que incluye datos de 12 ensayos controlados aleatorios y 3571 pacientes con NAR, no
encontró diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas (OR 0,97, IC del 95 %: 0,73 a 1,30), recuperación clínica (OR 0,88, IC del 95 % 0,56 a 1,36) y la
duración de la estancia en la UCI (diferencia de medias 0,65; IC del 95%: 0,007 a 1,23) entre la monoterapia y la terapia combinada. Sin embargo, los autores reconocieron
que es posible que estos datos no se puedan generalizar a todos los grupos de pacientes, dado que el estudio no identificó pacientes con un mayor riesgo de bacterias
multirresistentes. Además, en casos causados por bacterias MDR, resultados de estudios observacionales 189190 191 192 mostró que los regímenes combinados que incluían
β-lactámicos de amplio espectro con un aminoglucósido aumentaron el porcentaje de casos tratados adecuadamente en comparación con la monoterapia o un régimen
combinado de β-lactámicos y fluoroquinolonas.
Las guías de EE. UU. recomiendan el uso de un tratamiento antibiótico dual contra microorganismos Gram negativos para pacientes con un alto riesgo de un microorganismo
MDR; aquellos con enfermedad pulmonar; y aquellos tratados en una UCI con una prevalencia alta o desconocida de patógenos multirresistentes (>10%) (recomendación
débil, evidencia de baja calidad). Si el paciente también está en riesgo de infección por MRSA, se agrega el tratamiento para este patógeno. Por el contrario, las guías
europeas recomiendan un enfoque de espectro más amplio en el tratamiento antibiótico empírico si el paciente está en una UCI con una alta prevalencia de microorganismos
MDR (> 25%) y/o con alto riesgo de microorganismos MDR y mortalidad. Luego, las elecciones específicas se guían por el estado hemodinámico del paciente. En individuos
sin shock séptico al diagnóstico, la monoterapia se considera adecuada, siempre que el agente sea activo contra >90% de los organismos Gram negativos comunes en el
entorno de la UCI. Se recomienda un tratamiento multifarmacológico de amplio espectro para pacientes con shock séptico. Sin embargo, esta terapia debe proporcionar
cobertura paraP aeruginosa , Enterobacteriaceae con β-lactamasas de espectro extendido y A baumannii (si es muy prevalente en la UCI) (recomendación fuerte, evidencia de
baja calidad). La justificación de la terapia combinada es proporcionar una cobertura de espectro lo suficientemente amplia para que el tratamiento adecuado sea más probable
que con la monoterapia. Además, la terapia combinada podría erradicar los organismos más rápidamente que la monoterapia, asociándose con una ventaja de supervivencia
sobre la monoterapia para pacientes con shock séptico y un riesgo de mortalidad >25%. 7 193
Tratamiento para patógenos MDR: MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter

El uso de antimicrobianos anti-MRSA empíricos debe decidirse en función de los datos epidemiológicos. Las guías ATS/ISDA 5 sugieren su uso si >10-20 % de los
aislamientos de S. aureus son MRSA, mientras que las guías europeas 7 sugieren su uso si >25 % de los aislados de S. aureus son MRSA. Para pacientes con un alto riesgo
de patógenos multirresistentes o aquellos tratados en una UCI con >10 % de patógenos Gram negativos resistentes a la mejor opción de monoterapia, las directrices europeas
7 sugieren el uso de dos agentes antipseudomonas de dos clases separadas.
Las guías de EE . UU. 5 dividen a los pacientes de alto riesgo en dos grupos principales: (1) pacientes con un alto riesgo de patógenos multirresistentes y sin shock séptico que
pueden recibir un único agente de amplio espectro activo contra >90 % de los posibles microorganismos Gram negativos, y ( 2) pacientes con alto riesgo de patógenos MDR y
shock séptico que deben recibir un régimen dual anti-pseudomonas, con cobertura para Acinetobacter spp y Enterobacteriaceae productoras de BLEE si dichos patógenos son
prevalentes en el antibiograma local.
En los últimos años, han aparecido nuevas opciones terapéuticas para HAP/VAP, especialmente dirigidas a patógenos multirresistentes:
1. La ceftazidima-avibactam (CEF/AVI) es una combinación de una cefalosporina de tercera generación con un inhibidor de la β-lactamasa no β-lactámico. CEF/AVI es activo
contra una variedad de β-lactamasas, que incluyen Ambler Clase A ( carbapenemasas de K pneumoniae y enzimas tipo ESBL), Ambler Clase C y algunas enzimas serina de
Ambler clase D (p. ej., oxacilinasa oxa-48). Sin embargo, no es activo contra metalo-β-lactamasas o carbapenemasas tipo Acinetobacter oxa. Ceftazidima-avibactam recibió la
aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para su uso en HAP/VAP. El régimen de combinación
demostró no ser inferior al meropenem en un ensayo controlado aleatorizado de neumonía no Enterobacteriaceae resistente a carbapenem. 194
2. Ceftolozano-tazobactam (CEF/TAZ) es un inhibidor de cefalosporinas y β-lactamasas con actividad in vitro contra P aeruginosa multirresistente y Enterobacteriaceae
productoras de BLEE . Resultados de un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego, de no inferioridad que incluyó a 726 pacientes ventilados mecánicamente con neumonía
nosocomial gramnegativa 195comparó CEF/TAZ (2 g de ceftolozano más 1 g de tazobactam en infusión durante 1 hora cada 8 horas) (362 sujetos en el grupo de ceftolozano-
tazobactam) con meropenem (1 g en infusión durante 1 hora cada 8 horas) (364 sujetos en el grupo de meropenem ). En el estudio, ambos fármacos fueron equivalentes y
bien tolerados en pacientes ventilados mecánicamente con neumonía nosocomial Gram negativa. Sin embargo, CEF/TAZ tuvo una ventaja de mortalidad en aquellos con HAP
ventilado y aquellos con tratamiento antibiótico previamente infructuoso para el episodio actual de neumonía nosocomial. Este nuevo antibiótico ha recibido la aprobación de la
FDA y la EMA para el tratamiento de HAP. 196 197
3. Meropenem-vaborbactam es un agente combinado que contiene un antibiótico β-lactámico existente (meropenem) con un boronato cíclico no inhibidor de β-lactamasa
(vaborbactam) y es activo contra microorganismos Gram negativos, incluidos aquellos con β-lactamasas de espectro extendido y K carbapenemasas pneumoniae . Sin
embargo, no es activo contra las cepas productoras de metalo-β-lactamasa y oxacilinasa. Aunque no está aprobado para NAR, meropenem-vaborbactam mostró una ventaja
para la recuperación clínica, en comparación con la mejor terapia disponible (generalmente colistina), en un ensayo que incluyó pacientes ventilados mecánicamente con
Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem . 198
4. Imipenem-relebactam (IR) es un agente combinado que contiene un antibiótico β-lactámico existente (imipenem-cilastatina) con un inhibidor de β-lactamasa no β-lactámico
(relebactam) y es activo contra microorganismos Gram negativos, incluida la clase C de Ambler, β-lactamasas de espectro extendido y carbapenemasas de K. pneumoniae .
Sin embargo, no es activo contra las cepas productoras de metalo-β-lactamasa y oxacilinasa. En un ensayo de fase III que comparó IR con pipercilina-tazobactam en 537
pacientes con neumonía nosocomial, con la mitad de los pacientes ventilados mecánicamente, ambas terapias fueron equivalentes en recuperación clínica y mortalidad. 199
Sin embargo, la supervivencia fue mayor en el subgrupo de los que recibieron ventilación mecánica al inicio del estudio cuando recibieron IR. 199
5. El cefiderocol es una cefalosporina siderófora que se une al hierro y entra en la célula bacteriana mediante el sistema de transporte de hierro. Es activo contra una amplia
gama de patógenos resistentes a los carbapenémicos, incluidos Enterobacteriaceae, P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii . También es activo contra Stenotrophomonas
maltophilia . El cefiderocol está aprobado para la neumonía nosocomial, incluida la VAP, pero no ha demostrado ventajas en la supervivencia ni tasas de recuperación más
altas en comparación con el meropenem. En un estudio separado, los pacientes con VAP tuvieron una supervivencia más baja que con la mejor terapia disponible. 200 201
Uso de principios farmacocinéticos/farmacodinámicos para optimizar la dosificación

La aplicación de principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) a los regímenes de dosificación y administración de antibióticos puede mejorar los resultados de los
pacientes con neumonía. Los fármacos que eliminan las bacterias de forma dependiente de la concentración (aminoglucósidos) tienen su eficacia maximizada en relación con
la concentración máxima que alcanzan, en relación con la concentración inhibitoria mínima (MIC) del patógeno objetivo, en el suero y en el sitio de la infección. . Esto se puede
optimizar cuando la dosis completa de 24 horas se administra como una sola infusión. 185 194 Por el contrario, los β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos)
alcanzan su efecto bactericida óptimo en relación con el tiempo que la concentración permanece por encima de la CMI del patógeno diana y esto puede optimizarse mediante
el uso de una infusión prolongada o continua.131 195 Por ejemplo, la infusión continua de vancomicina se asoció con mejores resultados, 202 203 mientras que las dosis más
altas y una infusión continua de linezolid condujeron a mejores resultados, especialmente en pacientes con ARDS e infecciones causadas por patógenos resistentes. 204 205
Antibióticos en aerosol
Los antibióticos en aerosol pueden administrar concentraciones de antibiótico más altas en el parénquima pulmonar y tener menos toxicidad sistémica que el tratamiento
intravenoso; sin embargo, no hay recomendaciones para su uso como terapia adyuvante de rutina en la VAP. Tres ensayos aleatorizados han investigado el uso de antibióticos
nebulizados adyuvantes en pacientes con VAP 206 207 208 209 : el ensayo IASIS (amikacina y fosfomicina adyuvantes en aerosol en pacientes con VAP y sospecha de MDR,
bacterias Gram negativas); el ensayo INHALE (amikacina inhalada como tratamiento adyuvante en pacientes con VAP y sospecha de MDR, bacterias Gram negativas); y el
ensayo VAPORISE (tobramicina inhalada como tratamiento adyuvante en pacientes con VAP). Los tres estudios mostraron resultados negativos para mejorar los resultados
clínicos o la mortalidad.
En 2019, los resultados de un metanálisis realizado por el comité de directrices ATS/IDSA HAP, que incluyó nueve estudios de antibióticos inhalados para el tratamiento de la
VAP, 210 mostraron que el uso de antibióticos inhalados fue beneficioso para tratar la VAP causada por microorganismos difíciles de tratar. . Por lo tanto, las guías ATS/IDSA 5
recomiendan agregar antibióticos inhalados a los antibióticos sistémicos en casos de neumonía Gram negativa causada por microorganismos MDR. Se debe usar colistina
inhalada en lugar de polimixina B. Los antibióticos inhalados también se recomiendan como último recurso para pacientes con VAP y microorganismos sensibles o resistentes
que no responden al tratamiento. Las guías europeas 7 no recomiendan el uso de antibióticos inhalados hasta que se disponga de más datos.
Duración del tratamiento para NAC y HAP

Los datos de dos metanálisis mostraron que la terapia con antibióticos de corta duración (de cinco a siete días) puede ser adecuada para tratar a los pacientes con NAC. 211
212 En el primer metanálisis de 19 ensayos controlados aleatorios que incluyeron datos de 4861 pacientes e independientemente de la gravedad de la neumonía, los autores
no encontraron ninguna diferencia con respecto a las tasas de recuperación clínica entre tratamientos cortos (≤6 días) y tratamientos prolongados (≥7 días). 211 Además, el
tratamiento de corta duración se asoció con menos eventos adversos graves (RR=0,73; IC del 95: 0,55 a 0,97) y una mortalidad potencialmente más baja que el tratamiento de
larga duración (RR=0,52; IC del 95 %: 0,33 a 0,82). Un segundo metanálisis que analiza los datos de siete ensayos controlados aleatorios que incluyen 3021 pacientes
212mostró que el tratamiento con antibióticos de corta duración (cinco días) en adultos con NAC bacteriana logró respuestas clínicas similares a las observadas en pacientes
que recibieron terapia con antibióticos de larga duración (7 a 14 días). Los autores también informaron que la mortalidad por todas las causas no difirió en relación con la
duración del tratamiento con antibióticos, y que la terapia con antibióticos de corta duración se asoció con una tasa más baja de efectos adversos.
Según las guías ATS/IDSA 6 , la estabilidad clínica del paciente debe guiar la duración del tratamiento antibiótico, que no debe ser inferior a cinco días. Las pautas también
establecen que se recomiendan ciclos más prolongados de antibióticos en casos de neumonía complicada con meningitis, endocarditis y otras infecciones profundas. En casos
de infección por otros patógenos menos comunes, las guías no especifican la duración del tratamiento. 6
Para los pacientes con VAP, las directrices estadounidenses 5 recomiendan un tratamiento antibiótico de siete días. Dependiendo de la tasa de mejora de los parámetros
clínicos, radiológicos y de laboratorio; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir una duración más corta o más larga de antibióticos. Las guías europeas 7 recomiendan
un curso de tratamiento antibiótico de 7-8 días en pacientes que no son inmunodeficientes, no presentan fibrosis quística u otras complicaciones pulmonares (empiema,
absceso pulmonar, cavitación o neumonía necrosante); recibió tratamiento apropiado inicialmente; no tienen un patógeno altamente resistente ( P aeruginosa, Acinetobacter
spp resistente a carbapenem, Enterobacteriaceae resistente a carbapenem ); y responder bien al tratamiento antibiótico.
Biomarcadores
Los biomarcadores brindan información sobre la respuesta del huésped a la infección y la intervención farmacológica; sin embargo, las respuestas inmunológicas e
inflamatorias heterogéneas en pacientes con neumonía dificultan su uso universal. 213 214 Biomarcadores, como (PCR), procalcitonina (PCT), linfocitos, distribución de
glóbulos rojos, interleucina-6, proadrenomedulina, péptido natriurético tipo B N-terminal pro, receptor desencadenante soluble expresado en células mieloides-1 Se han
estudiado la copeptina y la forma soluble del receptor activador del plasminógeno de tipo uroquinasa. 214 215 216 217 218 219 220 221 222
En la práctica clínica, la PCR, la PCT y, más recientemente, los linfocitos son los biomarcadores más utilizados para orientar la duración del tratamiento antibiótico y el
pronóstico de la neumonía.
La CRP es una importante proteína de fase aguda producida por los macrófagos en respuesta a cualquier tipo de inflamación, incluidas las infecciones bacterianas y virales. Se
libera entre cuatro y seis horas después de una lesión aguda, alcanzando su punto máximo alrededor de las 36-48 horas. Sin embargo, la PCR tiene baja especificidad en el
diagnóstico de neumonía, ya que los niveles pueden ser elevados debido a otras causas clínicas, como neoplasias o enfermedades autoinmunes. 223
PCT es un péptido precursor de la hormona calcitonina que se sintetiza en la glándula tiroides. Aumenta durante enfermedades inflamatorias e infecciosas, principalmente
como un reactivo de fase aguda producido en el hígado. En individuos sanos, las concentraciones plasmáticas de PCT son muy bajas (<0,1 ng/mL); sin embargo, los niveles
aumentan con las infecciones bacterianas. 223
Aunque no se ha encontrado un umbral de PCT para discriminar específicamente entre infección viral y bacteriana para adultos hospitalizados con NAC, 224 niveles más altos
sugieren una mayor probabilidad de infección bacteriana.
Curiosamente, los resultados de los análisis secundarios de los datos de dos cohortes longitudinales prospectivas 225 informaron que el tiempo desde el inicio de los síntomas
en la neumonía hasta la presentación inicial de atención médica puede afectar los niveles de CRP y PCT. El estudio incluyó a 541 pacientes con NAC, divididos en dos grupos
según el tiempo hasta los síntomas: presentadores tempranos (<3 días desde el inicio de los síntomas) y presentadores tardíos (>3 días). En el estudio, la PCR y la PCT fueron
más bajas en los primeros pacientes, lo que sugiere que el momento de la presentación puede influir en la interpretación de estos biomarcadores. Los autores también
proponen considerar a la PCR como posiblemente un biomarcador más útil en pacientes con síntomas de mayor duración; en pacientes con síntomas que duran ≤48 horas, la
PCT podría tener una mayor utilidad.
En pacientes con NAC, la PCT se ha estudiado como herramienta para reducir la duración del tratamiento antibiótico. Varios ECA han utilizado mediciones de PCT en serie
para determinar la duración del tratamiento con antibióticos, lo que muestra una duración reducida del tratamiento. Sin embargo, los participantes del grupo de control que
recibieron el tratamiento estándar tuvieron ciclos de tratamiento con antibióticos que duraron mucho más de siete días 226 227 228 229 y excedieron las recomendaciones de
las guías.
Las guías internacionales actuales recomiendan iniciar el tratamiento antimicrobiano en base a la sospecha clínica en la NAC confirmada radiográficamente y no en base a los
niveles de PCT. 6 Curiosamente, los estudios han informado una correlación entre niveles más altos de CRP y PCT y un mayor riesgo de complicaciones, ingreso a la UCI y
mortalidad a corto plazo. 216 230 231 232
Un gran metaanálisis de 26 estudios sobre la duración del tratamiento antibiótico en infecciones respiratorias (NAC, HAP, VAP, exacerbaciones de la EPOC y bronquitis) 233
encontró que la duración del tratamiento guiada por PCT se asoció con una reducción de 2,4 días de tratamiento (5,7 días). v 8,1 días, P<0,001). Además, se observó una
mortalidad más baja en el grupo que recibió tratamiento antibiótico guiado por PCT (OR 0,83, IC del 95%: 0,70 a 0,99, P = 0,037). Estos beneficios se aplicaron a pacientes con
NAC y VAP en la UCI. La recomendación establecida en las directrices europeas HAP/VAP 7 es utilizar mediciones de PCT en serie junto con la evaluación clínica para acortar
la duración del tratamiento con antibióticos en los casos de neumonía que requieren un tratamiento prolongado.
Más recientemente, un estudio 213 investigó el valor de los linfocitos como biomarcador de gravedad y encontró que la linfopenia confería un mayor riesgo de gravedad en
pacientes con NAC, y que agregar el recuento de linfocitos a la puntuación CURB-65 mejoraba las predicciones de mortalidad a los 30 días. Otro estudio de China 234 informó
que la combinación de PO /FiO y el recuento de linfocitos predijo la mortalidad y el ingreso en la UCI en pacientes hospitalizados con neumonía por influenza. Los autores
2 2
9
encontraron que la probabilidad de neumonía grave por influenza era alta en pacientes con PO /FiO ≤250 o recuento de linfocitos en sangre periférica <0,8 × 10 /l El
2 2
recuento de linfocitos también se estudió como biomarcador en la neumonía adquirida en la UCI (UCI-AP). Un estudio de España de 473 pacientes informó que la linfocitopenia
era un predictor independiente de mortalidad a los 90 días en pacientes no inmunocomprometidos. 235 El recuento de linfocitos es un biomarcador simple y económico que
podría resultar útil, especialmente en hospitales donde no se dispone de otros biomarcadores; Se ha demostrado la utilidad de este biomarcador en NAC grave y en pacientes
inmunocomprometidos con UCI-PA.
A pesar del valor prometedor de CRP y PCT, el uso de biomarcadores sigue teniendo limitaciones en la práctica diaria. Los biomarcadores deben verse como una herramienta
complementaria en las evaluaciones clínicas y los procesos de toma de decisiones relacionados con el lugar de atención y la duración del tratamiento.
Prevención de la neumonía
La prevención de la NAC se centra en las vacunas y no tanto en las personas con riesgo de neumonía grave. Esta discusión se centrará en la VAP y las medidas destinadas a
reducir la incidencia de infecciones y mejorar el curso clínico, con énfasis en interrumpir la patogenia de la enfermedad. Actualmente, la prevención de la colonización con
bacterias patógenas y la modificación de la aspiración siguen estando a la vanguardia de las medidas de prevención de VAP. Algunas de las medidas preventivas más
estudiadas en la VAP incluyen la elevación de la cabecera de la cama, la reducción de la duración o la evitación de la ventilación mecánica, la movilización temprana, el diseño
del manguito del tubo endotraqueal, la aspiración de secreciones subglóticas, el cuidado bucal y el uso de probióticos.
Los pacientes ventilados en posición supina (elevación de la cabeza entre 0° y 10°) tienen un mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico en comparación con los
pacientes en posición semirrecostada (elevación de la cabeza de la cama entre 30° y 45°). 236 237 238 En 2016, una revisión y metanálisis 238 que incluía ocho ECA con 759
pacientes compararon una posición supina con una posición semirrecostada. Los autores encontraron que la posición semi-recostada redujo significativamente el riesgo de
VAP sospechada en comparación con la posición supina (14% vs.40%, RR 0,36; IC del 95%: 0,25 a 0,50). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la
aparición de VAP confirmada microbiológicamente. Un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 5539 pacientes sometidos a ventilación mecánica durante al menos tres
días 239 informó que la elevación de la cabecera de la cama, así como medidas como interrupciones de la infusión de sedantes, pruebas de respiración espontánea y
tromboprofilaxis, se asoció con menos tiempo hasta la extubación. La posición de Trendelenburg lateral y semirrecostada se comparó en un ECA 240 que incluyó a 395
pacientes (194 pacientes en posición de Trendelenburg y 201 en posición semirrecostada). El estudio mostró que la posición semi-recostada se asoció con una mayor
incidencia de VAP que la posición de Trendelenburg lateral (4% v0,5%; RR 0,13; IC del 95% 0,02 a 1,03; p=0,04). No se observaron diferencias en la VAP y la mortalidad
microbiológicamente confirmadas. Sin embargo, este ensayo se detuvo antes de tiempo debido a eventos adversos en pacientes asignados al azar en la posición lateral de
Trendelenburg.
La elevación de la cabecera de la cama a una posición semirrecostada es una intervención frecuente practicada como medida preventiva contra la VAP. 241 242
La microaspiración de secreciones orofaríngeas por ventilación mecánica invasiva es el principal factor de riesgo de VAP. 243 244 245 Evitar ventilación mecánica, 246 247 248
249 disminuir el tiempo de intubación, 250 y ensayos de respiración espontánea 251 252son medidas efectivas en la prevención de VAP. Varios investigadores han evaluado
los beneficios de modificar las formas y los materiales del manguito del tubo endotraqueal en lo que respecta a minimizar la fuga de líquido a los pulmones a través del
manguito y prevenir la VAP. Los manguitos hechos de materiales como el poliuretano se han sometido a pruebas y se ha demostrado que se adaptan mejor a la forma de la
tráquea y, por lo tanto, reducen el flujo de líquidos a los pulmones. A diferencia de los manguitos cilíndricos convencionales, los manguitos más nuevos tienen forma cónica y
se acercan a la pared traqueal de manera pareja y uniforme en el punto de diámetro máximo del manguito. No obstante, los resultados de los ECA y los metanálisis no
respaldan la conclusión de que estas innovaciones previenen la VAP mejor que los materiales y formas tradicionales. 253 254 255 256
La aspiración de secreciones subglóticas que se acumulan por encima del manguito del tubo endotraqueal se asocia con tasas más bajas de VAP; sin embargo, existe
controversia sobre su valor para disminuir la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y los eventos asociados con el ventilador. 257 258 259
260 261 262 Una reciente revisión sistemática y metanálisis 263 que incluyó 20 estudios (nueve revisiones sistemáticas y metanálisis y 20 ECA) encontró que el drenaje de las
2
secreciones subglóticas redujo significativamente la incidencia de VAP (RR 0,56; IC del 95 % 0,48 a 0,63, I = 0 %, P = 0,841) y mortalidad (RR 0,88; IC del 95 % 0:80 a 0:97, I
2
=0%, P=0,888). Se necesitan más estudios de alta calidad para dilucidar la contribución potencial de esta intervención en pacientes ventilados. Curiosamente, un metanálisis
que investigó la influencia del drenaje de la secreción subglótica en los microorganismos causantes de la NAV encontró una asociación significativa entre el drenaje de la
secreción subglótica y la disminución de la NAV causada por cocos grampositivos y Hemophilus influenzae (OR 0,29, IC del 95 %: 0,18 a 0,48; p<0,001). Sin embargo, no se
observaron diferencias significativas en la VAP causada por bacterias no fermentadoras y enterobacterias. 264
La descontaminación digestiva selectiva (SDD, por sus siglas en inglés) es una estrategia antibiótica profiláctica que controla el crecimiento excesivo de patógenos en el
intestino, especialmente aquellos que son Gram negativos y multirresistentes, usando antibióticos tópicos orales y gástricos como tobramicina, polimixinas y anfotericina B,
junto con antibióticos intravenosos. Estudios previos 265 266 de entornos de UCI con bajos niveles de resistencia a los antibióticos observaron que la SDD y la
descontaminación orofaríngea selectiva (SOD) se asociaron con mejores resultados clínicos. Un estudio 267 informó que SDD fue más eficaz que SOD para prevenir
infecciones.
Las principales preocupaciones en torno al uso de SDD es el mayor riesgo de resistencia a los antibióticos 268 y el efecto que el uso de antibióticos puede tener en pacientes
sin infecciones bacterianas. Un estudio 269 mostró que el uso de SDD resultó en la selección de cuatro genes de resistencia. Concluyó que estos resultados mostraron un
riesgo limitado de SDD en la resistencia a los antibióticos. Además, en entornos de UCI donde existen tasas de prevalencia moderadas a altas de patógenos resistentes a los
antibióticos, no se observó que el uso de SDD se asociara con una disminución de las tasas de infección. 270En un ensayo clínico aleatorizado de estrategias de
descontaminación para pacientes con ventilación mecánica en la UCI, se informó que la estrategia SDD no agrega más beneficios que la atención estándar en entornos de la
UCI con una alta prevalencia de microorganismos resistentes a los antibióticos. 270
En entornos de UCI con una baja prevalencia de microorganismos resistentes a los antibióticos, la estrategia SDD se asoció con menos resistencia a los antibióticos y con
mejores resultados clínicos. Se requieren más estudios en entornos de UCI con una mayor prevalencia de microorganismos resistentes.
Además, se ha informado que el uso de clorhexidina para la higiene oral en pacientes con ventilación mecánica reduce el riesgo de VAP. 271 272 273 274 Un ECA 275
encontró que el uso de clorhexidina al 2%, en comparación con la clorhexidina al 0,2%, fue más eficaz como medida preventiva para la VAP y para reducir la colonización
orofaríngea. Una revisión sistemática y metaanálisis Cochrane informó que se necesitaba más evidencia sobre el uso de clorhexidina y su relación con la reducción de
infecciones, mortalidad y duración de la estancia en la UCI. 274 Además, los resultados de estudios observacionales y un metanálisis de ECA mostraron una asociación entre
el uso de clorhexidina y un mayor riesgo de mortalidad. 239 276277 278 La microaspiración de clorhexidina puede causar SDRA 273 279 y podría explicar esta asociación
nociva. También se informó que el uso de clorhexidina se asoció con efectos adversos como daño a la mucosa oral (es decir, lesiones orales erosivas, ulceraciones, placas
blancas o amarillas y mucosa sangrante) 280 y efectos de hipersensibilidad. 281 282 Además, es preocupante una disminución reportada en la susceptibilidad a la
clorhexidina. 283
Finalmente, como parte de SDD, el tratamiento antibiótico sistémico profiláctico y a corto plazo puede ser efectivo solo en pacientes que son intubados de urgencia después de
un paro cardíaco o lesión neurológica. El uso de un tratamiento antibiótico sistémico de 24 a 48 horas puede erradicar los organismos que se aspiran durante el proceso de
intubación y prevenir la aparición de VAP en las siguientes 48 horas. 284 285
Nuevos enfoques de gestión

Las investigaciones en metagenómica basadas en la secuenciación de próxima generación (NGS) pueden mejorar significativamente el diagnóstico y el tratamiento de la
neumonía, especialmente en casos graves. 286 287 288 NGS permiten una detección más precisa y rápida de múltiples patógenos en un solo ensayo. Las firmas de microARN
en plasma también han surgido como una herramienta capaz de predecir la gravedad de la enfermedad, y recientemente se ha informado que es un buen marcador de la
gravedad y el deterioro de los pacientes de UCI con diagnóstico de covid-19. 289 De hecho, esta tecnología puede ayudar a los médicos a brindar un manejo más
personalizado 290en casos severos de neumonía. Además, cada vez hay más pruebas del valor de la tecnología, como la prueba de neumonía Filmarray. Este es un ensayo
de PCR multiplex que puede detectar los patógenos más comúnmente identificados en la neumonía y sus patrones de resistencia. Los datos sobre la resistencia a patógenos
se han publicado recientemente en un subestudio del ensayo PROGRESS (un ensayo aleatorizado prospectivo y multicéntrico). 291 El estudio incluyó a 56 pacientes con NAC
y sin factores de riesgo de patógenos multirresistentes, así como a otros 34 pacientes con factores de riesgo de patógenos multirresistentes. Específicamente, el ensayo de
neumonía tuvo una tasa de detección del 72 %, mientras que las pruebas microbiológicas convencionales tuvieron una tasa del 10 % (P<0,001). Estos resultados respaldan el
valor de esta nueva prueba diagnóstica y su potencial implementación en la práctica clínica en el futuro.
Pautas
Al formular esta revisión, consideramos las pautas sobre el manejo de NAC, HAP y VAP de la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society, la
European Respiratory Society, la European Society of Intensive Care Medicine, la European Society of Clinical Microbiology y Enfermedades Infecciosas, y Asociación
Latinoamericana del Torax. 5 6 7 12 Las recomendaciones clave se resumen arriba e incluyen los patógenos probables, las pruebas de diagnóstico recomendadas, la elección
del tratamiento antimicrobiano inicial, la duración del tratamiento, el uso de terapia adyuvante y la prevención de la neumonía.
En pacientes con NAC severa, el tratamiento inicial es con la combinación de un macrólido o fluoroquinolona, con un β-lactámico. El β-lactámico se elige en función de la
presencia de factores de riesgo de pseudomonas, y también se decide cobertura adicional para MRSA en función de la presencia de factores de riesgo específicos. Los
pacientes con influenza documentada deben recibir oseltamivir, con la adición de antibióticos. El tratamiento es por un mínimo de 5 a 7 días y la duración puede estar guiada
por biomarcadores como la procalcitonina. La terapia adyuvante con corticosteroides no se recomienda de forma rutinaria, pero puede ser beneficiosa para pacientes
seleccionados. La prevención se centra en la vacunación de las poblaciones en riesgo.
HAP/VAP sigue siendo un desafío diagnóstico, y las pautas existentes difieren en el valor de las muestras broncoscópicas, cultivadas cuantitativamente. Las recomendaciones
para el tratamiento son tratar a todos los pacientes con P. aeruginosay otros patógenos Gram negativos, con cobertura para patógenos MDR y MRSA, según los factores de
riesgo individuales y la frecuencia de estos patógenos en una UCI determinada. Los agentes más nuevos y los antibióticos inhalados pueden tener un papel para algunos
patógenos altamente resistentes. La mayoría de los pacientes necesitarán un tratamiento combinado, y la duración de la terapia puede ser tan corta como siete días si la
terapia inicial es precisa, el patógeno no es muy resistente y el paciente ha respondido bien a la terapia. La prevención se centra en las intervenciones disponibles, como la
elevación de la cabecera de la cama, la prevención de la aspiración y un enfoque en la disminución de la duración o la evitación de la ventilación mecánica, la movilización
temprana y el diseño del manguito del tubo endotraqueal.
Conclusiones
A pesar de los avances en el diagnóstico, manejo, terapia antimicrobiana y prevención, la neumonía continúa teniendo un gran impacto en los sistemas de salud en todo el
mundo. La aparición de patógenos multirresistentes, el aumento de la edad de la población, el aumento del número de pacientes con múltiples comorbilidades y la polifarmacia
son algunos de los retos a los que se enfrentan los clínicos en el manejo del paciente crítico con neumonía. A pesar de algunas diferencias en las guías internacionales para el
manejo de NAC y HAP/VAP, seguir estas recomendaciones garantizará mejores resultados para los pacientes ingresados en la UCI con neumonía.
Preguntas para futuras investigaciones
¿Cuál es el valor de las pruebas de diagnóstico molecular en el diagnóstico microbiano definitivo de la neumonía grave? ¿Cuál es su papel en la desescalada del
tratamiento antimicrobiano?
¿Cómo identificamos los casos graves de neumonía en las primeras etapas del curso de la enfermedad?
¿Cómo complementamos la combinación de biomarcadores y puntuaciones de gravedad con juicio clínico para mejorar la identificación de neumonía grave?
¿Cuáles son las características de los pacientes con NAC grave que podrían beneficiarse de los corticoides u otras terapias antiinflamatorias?
¿Pueden los nuevos agentes antimicrobianos ayudarnos a manejar de manera más efectiva a los pacientes infectados con patógenos multirresistentes?
¿Es necesario un tratamiento antibiótico de corta duración en pacientes con neumonía viral grave?
notas al pie
Explicación de la serie: Las revisiones de estado del arte se encargan en función de su relevancia para académicos y especialistas en los EE. UU. e
internacionalmente. Por esta razón, están escritos predominantemente por autores estadounidenses.
Participación de los pacientes: ningún paciente participó directamente en la creación de este artículo.
Colaboradores: CC, AT y MN contribuyeron por igual al diseño, desarrollo y redacción de este manuscrito y garantizan la autenticidad de su autoría.
Procedencia y revisión por pares: encargado; revisado por pares externos.
Conflicto de intereses: hemos leído y entendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y declaramos los siguientes intereses: AT ha participado en juntas
asesoras de Pfizer. MN ha participado en juntas asesoras de Pfizer, Merck, Bayer, Gilead y Abbvie.
Referencias
1. ↵GBD 2019 Enfermedades y Lesiones Colaboradores. Carga global de 369 enfermedades y lesiones en 204 países y territorios, 1990-2019: un análisis sistemático para el Estudio de carga
global de enfermedad 2019 . Lanceta 2020 ; 396 : 1204 - 22 . doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9 pmmid: 33069326 Referencia cruzada PubMed Google Académico
2. ↵Torres A ,Cillóniz C , MS Niederman ,y otros. neumonía _ Nat Rev Dis Primers 2021 ; 7 : 25 . doi: 10.1038/s41572-021-00259-0 pmid: 33833230 Referencia cruzada PubMed
Google Académico
3. ↵ser t ,Weber-Carstens S ,Apfelbacher C. Evolución a largo plazo tras el síndrome de dificultad respiratoria aguda: ¿diferente de la enfermedad crítica general? Curr Opin Crit Care 2018 ; 24
: 35 - 40 . doi: 10.1097/MCC.0000000000000476 pmid: 29189296 Referencia cruzada PubMed Google Académico
4. ↵Sangla F ,Legouis D ,Martí P-E ,y otros. One year after ICU admission for severe community-acquired pneumonia of bacterial, viral or unidentified etiology. What are the outcomes?PLoS
One2020;15:e0243762. doi:10.1371/journal.pone.0243762 pmid:33315946 CrossRef PubMed Google Scholar
5. ↵Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases
Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis2016;63:e61-111. doi:10.1093/cid/ciw353 pmid:27418577 CrossRef PubMed Google Scholar
6. ↵Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med2019;200:e45-67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST pmid:31573350 CrossRef PubMed Google Scholar
7. ↵Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia:
Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive
Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J2017;50:1700582.
doi:10.1183/13993003.00582-2017 pmid:28890434 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
8. ↵Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17 869 cases in the ICNARC Case Mix
Programme Database. Crit Care2006;10(Suppl 2):S1doi:10.1186/cc4927. CrossRef Google Scholar
9. ↵Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. The impact of a delay in intensive care unit admission for community-acquired pneumonia. Eur Respir J2010;36:826-33.
doi:10.1183/09031936.00154209 pmid:20185424 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
10. ↵Renaud B, Santin A, Coma E, et al. Association between timing of intensive care unit admission and outcomes for emergency department patients with community-acquired pneumonia. Crit
Care Med2009;37:2867-74. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b02dbb pmid:19770748 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
11. ↵Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality. Chest2010;137:552-
7. doi:10.1378/chest.09-1547 pmid:19880910 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
12. ↵Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al., Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis2007;44(Suppl 2):S27-72. doi:10.1086/511159 pmid:17278083 CrossRef PubMed
Web of Science Google Scholar
13. ↵Phua J, See KC, Chan YH, et al. Validation and clinical implications of the ATS/IDSA minor criteria for severe community-acquired pneumonia. Thorax2009;64:598-603.
doi:10.1136/thx.2009.113795 pmid:19386583 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
14. ↵Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an
intensive care unit admission. Clin Infect Dis2009;48:377-85. doi:10.1086/596307 pmid:19140759 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
15. ↵Kontou P, Kuti JL, Nicolau DP. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society criteria to predict severe community-acquired pneumonia caused by
Streptococcus pneumoniae. Am J Emerg Med2009;27:968-74. doi:10.1016/j.ajem.2008.07.037 pmid:19857416 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
16. ↵Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean NC, Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society 2007. Validation of the Infectious Disease Society of America/American
Thoracic Society 2007 guidelines for severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med2009;37:3010-6. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b030d9 pmid:19789456 CrossRef PubMed
Web of Science Google Scholar
17. ↵Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-
acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis2011;53:503-11. doi:10.1093/cid/cir463 pmid:21865188 CrossRef PubMed
Google Scholar
18. ↵Laporte L, Hermetet C, Jouan Y, et al. Ten-year trends in intensive care admissions for respiratory infections in the elderly. Ann Intensive Care2018;8:84. doi:10.1186/s13613-018-0430-
6 pmid:30112650 CrossRef PubMed Google Scholar
19. ↵Cavallazzi R, Furmanek S, Arnold FW, et al. The burden of community-acquired pneumonia requiring admission to ICU in the United States. Chest2020;158:1008-16.
doi:10.1016/j.chest.2020.03.051 pmid:32298730 CrossRef PubMed Google Scholar
20. ↵Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA2016;315:801-10.
doi:10.1001/jama.2016.0287 pmid:26903338 CrossRef PubMed Google Scholar
21. ↵Ranzani OT, Prina E, Menéndez R, et al. New sepsis definition (Sepsis-3) and community-acquired pneumonia mortality. A validation and clinical decision-making study. Am J Respir Crit
Care Med2017;196:1287-97. doi:10.1164/rccm.201611-2262OC pmid:28613918 CrossRef PubMed Google Scholar
22. ↵Chen Y-X, Wang J-Y, Guo S-B. Use of CRB-65 and quick Sepsis-related Organ Failure Assessment to predict site of care and mortality in pneumonia patients in the emergency department:
a retrospective study. Crit Care2016;20:167. doi:10.1186/s13054-016-1351-0 pmid:27250351 CrossRef PubMed Google Scholar
23. ↵Kolditz M, Scherag A, Rohde G, Ewig S, Welte T, Pletz M, CAPNETZ Study Group. Comparison of the qSOFA and CRB-65 for risk prediction in patients with community-acquired
pneumonia. Intensive Care Med2016;42:2108-10. doi:10.1007/s00134-016-4517-y pmid:27647332 CrossRef PubMed Google Scholar
24. ↵Tokioka F, Okamoto H, Yamazaki A, Itou A, Ishida T. The prognostic performance of qSOFA for community-acquired pneumonia. J Intensive Care2018;6:46. doi:10.1186/s40560-018-0307-
25. ↵Müller M, Guignard V, Schefold JC, Leichtle AB, Exadaktylos AK, Pfortmueller CA. Utility of quick sepsis-related organ failure assessment (qSOFA) to predict outcome in patients with
pneumonia. PLoS One2017;12:e0188913. doi:10.1371/journal.pone.0188913 pmid:29267291 CrossRef PubMed Google Scholar
26. ↵Kim MW, Lim JY, Oh SH. Mortality prediction using serum biomarkers and various clinical risk scales in community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest2017;77:486-92.
doi:10.1080/00365513.2017.1344298 pmid:28678546 CrossRef PubMed Google Scholar
27. ↵Zhou H, Lan T, Guo S. Prognostic prediction value of qSOFA, SOFA, and admission lactate in septic patients with community-acquired pneumonia in emergency department. Emerg Med
Int2020;2020:7979353. doi:10.1155/2020/7979353 pmid:32322422 CrossRef PubMed Google Scholar
28. ↵Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RHH, et al. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies.
Lancet Infect Dis2013;13:665-71. doi:10.1016/S1473-3099(13)70081-1 pmid:23622939 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
29. ↵Forel J-M, Voillet F, Pulina D, et al. Ventilator-associated pneumonia and ICU mortality in severe ARDS patients ventilated according to a lung-protective strategy. Crit Care2012;16:R65.
doi:10.1186/cc11312 pmid:22524447 CrossRef PubMed Google Scholar
30. ↵Burja S, Belec T, Bizjak N, Mori J, Markota A, Sinkovič A. Efficacy of a bundle approach in preventing the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP). Bosn J Basic Med
Sci2018;18:105-9.pmid:28976870 PubMed Google Scholar
31. ↵Su K-C, Kou YR, Lin F-C, et al. A simplified prevention bundle with dual hand hygiene audit reduces early-onset ventilator-associated pneumonia in cardiovascular surgery units: An
interrupted time-series analysis. PLoS One2017;12:e0182252. doi:10.1371/journal.pone.0182252 pmid:28767690 CrossRef PubMed Google Scholar
32. ↵Dudeck MA, Edwards JR, Allen-Bridson K, et al. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2013, device-associated module. Am J Infect Control2015;43:206-21.
doi:10.1016/j.ajic.2014.11.014 pmid:25575913 CrossRef PubMed Google Scholar
33. ↵Metersky ML, Wang Y, Klompas M, Eckenrode S, Bakullari A, Eldridge N. Trend in ventilator-associated pneumonia rates between 2005 and 2013. JAMA2016;316:2427-9.
34. ↵Giuliano KK, Baker D, Quinn B. The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States. Am J Infect Control2018;46:322-7.
doi:10.1016/j.ajic.2017.09.005 pmid:29050905 CrossRef PubMed Google Scholar
35. ↵Healthcare-associated infections in intensive care units—Annual Epidemiological Report for 2017. 2017; https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/healthcare-associated-infections-
intensive-care-units-annual-epidemiological-1
36. ↵Álvarez-Lerma F, Palomar-Martínez M, Sánchez-García M, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia: the multimodal approach of the Spanish ICU “Pneumonia Zero” program.
Crit Care Med2018;46:181-8. doi:10.1097/CCM.0000000000002736 pmid:29023261 CrossRef PubMed Google Scholar
37. ↵Pileggi C, Mascaro V, Bianco A, Nobile CGA, Pavia M. Ventilator bundle and its effects on mortality among ICU patients: a meta-analysis. Crit Care Med2018;46:1167-74.
doi:10.1097/CCM.0000000000003136 pmid:29629985 CrossRef PubMed Google Scholar
38. ↵Álvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, et al., Sociedad Española de Medicina Intensiva, Sociedad Española de Enfermería Intensiva. Guidelines for the prevention of ventilator-
associated pneumonia and their implementation. The Spanish “Zero-VAP” bundle. Med Intensiva2014;38:226-36. doi:10.1016/j.medin.2013.12.007 pmid:24594437 CrossRef PubMed
Google Scholar
39. ↵Colombo SM, Palomeque AC, Li Bassi G. The zero-VAP sophistry and controversies surrounding prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med2020;46:368-71.
doi:10.1007/s00134-019-05882-w pmid:31844907 CrossRef PubMed Google Scholar
40. ↵Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al., Emerging Infections Program Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Prevalence Survey Team. Multistate point-prevalence
survey of health care-associated infections. N Engl J Med2014;370:1198-208. doi:10.1056/NEJMoa1306801 pmid:24670166 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
41. ↵Micek ST, Chew B, Hampton N, Kollef MH. A case-control study assessing the impact of nonventilated hospital-acquired pneumonia on patient outcomes. Chest2016;150:1008-14.
42. ↵Herkel T, Uvizl R, Doubravska L, et al. Epidemiology of hospital-acquired pneumonia: Results of a Central European multicenter, prospective, observational study compared with data from
the European region. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub2016s6;160:448-55. doi:10.5507/bp.2016.014 pmid:27003315 CrossRef PubMed Google Scholar
43. ↵Ibn Saied W, Mourvillier B, Cohen Y, et al., OUTCOMEREA Study Group. A comparison of the mortality risk associated with ventilator-acquired bacterial pneumonia and nonventilator ICU-
acquired bacterial pneumonia. Crit Care Med2019;47:345-52. doi:10.1097/CCM.0000000000003553 pmid:30407949 CrossRef PubMed Google Scholar
44. ↵Talbot GH, Das A, Cush S, et al., Foundation for the National Institutes of Health Biomarkers Consortium HABP/VABP Project Team. Evidence-based study design for hospital-acquired
bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. J Infect Dis2019;219:1536-44. doi:10.1093/infdis/jiy578 pmid:30649434 CrossRef PubMed Google Scholar
45. ↵Esperatti M, Ferrer M, Giunta V, et al. Validation of predictors of adverse outcomes in hospital-acquired pneumonia in the ICU. Crit Care Med2013;41:2151-61.
doi:10.1097/CCM.0b013e31828a674a pmid:23760154 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
46. ↵Vincent J-L, Sakr Y, Singer M, et al., EPIC III Investigators. Prevalence and outcomes of infection among patients in intensive care units in 2017. JAMA2020;323:1478-87.
47. ↵Restrepo MI, Reyes LF, Anzueto A. Complication of community-acquired pneumonia (including cardiac complications). Semin Respir Crit Care Med2016;37:897-904. doi:10.1055/s-0036-
48. ↵Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and
association with short-term mortality. Circulation2012;125:773-81. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.040766 pmid:22219349 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
49. ↵Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis2007;45:158-65.
doi:10.1086/518849 pmid:17578773 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
50. ↵Viasus D, Garcia-Vidal C, Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Risk stratification and prognosis of acute cardiac events in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. J
Infect2013;66:27-33. doi:10.1016/j.jinf.2012.09.003 pmid:22981899 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
51. ↵Aldás I, Menéndez R, Méndez R, et al., Grupo NEUMONAC, Anexo. Grupo NEUMONAC. Early and late cardiovascular events in patients hospitalized for community-acquired pneumonia.
Arch Bronconeumol (Engl Ed)2020;56:551-8. doi:10.1016/j.arbr.2020.07.003 pmid:31791646 CrossRef PubMed Google Scholar
52. ↵Tralhão A, Póvoa P. Cardiovascular events after community-acquired pneumonia: a global perspective with systematic review and meta-analysis of observational studies. J Clin
Med2020;9:414. doi:10.3390/jcm9020414 pmid:32028660 CrossRef PubMed Google Scholar
53. ↵Violi F, Cangemi R, Falcone M, et al., SIXTUS (Thrombosis-Related Extrapulmonary Outcomes in Pneumonia) Study Group. Cardiovascular complications and short-term mortality risk in
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis2017;64:1486-93. doi:10.1093/cid/cix164 pmid:28205683 CrossRef PubMed Google Scholar
54. ↵Aliberti S, Ramirez JA. Cardiac diseases complicating community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis2014;27:295-301. doi:10.1097/QCO.0000000000000055 pmid:24685550
CrossRef PubMed Google Scholar
55. ↵Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute infection and myocardial infarction. N Engl J Med2019;380:171-6. doi:10.1056/NEJMra1808137 pmid:30625066 CrossRef PubMed
Google Scholar
56. ↵Corrales-Medina VF, Taljaard M, Yende S, et al. Intermediate and long-term risk of new-onset heart failure after hospitalization for pneumonia in elderly adults. Am Heart J2015;170:306-12.
doi:10.1016/j.ahj.2015.04.028 pmid:26299228 CrossRef PubMed Google Scholar
57. ↵Anderson R, Nel JG, Feldman C. Multifaceted role of pneumolysin in the pathogenesis of myocardial injury in community-acquired pneumonia. Int J Mol Sci2018;19:1147.
doi:10.3390/ijms19041147 pmid:29641429 CrossRef PubMed Google Scholar
58. ↵Postma DF, Spitoni C, van Werkhoven CH, van Elden LJR, Oosterheert JJ, Bonten MJM. Cardiac events after macrolides or fluoroquinolones in patients hospitalized for community-acquired
pneumonia: post-hoc analysis of a cluster-randomized trial. BMC Infect Dis2019;19:17. doi:10.1186/s12879-018-3630-7 pmid:30612559 CrossRef PubMed Google Scholar
59. ↵Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, et al. Impact of age and comorbidity on cause and outcome in community-acquired pneumonia. Chest2013;144:999-1007. doi:10.1378/chest.13-
60. ↵Cillóniz C, Dominedò C, Ielpo A, et al. Risk and prognostic factors in very old patients with sepsis secondary to community-acquired pneumonia. J Clin Med2019;8:961.
doi:10.3390/jcm8070961 pmid:31269766 CrossRef PubMed Google Scholar
61. ↵Bermejo-Martin JF, Martín-Fernandez M, López-Mestanza C, Duque P, Almansa R. Shared features of endothelial dysfunction between sepsis and its preceding risk factors (aging and
chronic disease). J Clin Med2018;7:400. doi:10.3390/jcm7110400 pmid:30380785 CrossRef PubMed Google Scholar
62. ↵Corrales-Medina VF, Musher DM, Shachkina S, Chirinos JA. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet2013;381:496-505. doi:10.1016/S0140-6736(12)61266-
5 pmid:23332146 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
63. ↵Brown AO, Millett ERC, Quint JK, Orihuela CJ. Cardiotoxicity during invasive pneumococcal disease. Am J Respir Crit Care Med2015;191:739-45. doi:10.1164/rccm.201411-
1951PP pmid:25629643 CrossRef PubMed Google Scholar
64. ↵Pasparakis M, Vandenabeele P. Necroptosis and its role in inflammation. Nature2015;517:311-20. doi:10.1038/nature14191 pmid:25592536 CrossRef PubMed Google Scholar
65. ↵Beno SM, Riegler AN, Gilley RP, et al. Inhibition of necroptosis to prevent long-term cardiac damage during pneumococcal pneumonia and invasive disease. J Infect Dis2020;222:1882-93.
doi:10.1093/infdis/jiaa295 pmid:32492702 CrossRef PubMed Google Scholar
66. ↵Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Risk of heart failure after community acquired pneumonia: prospective controlled study with 10 years of follow-up.
BMJ2017;356:j413. doi:10.1136/bmj.j413 pmid:28193610 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
67. ↵Shenoy AT, Beno SM, Brissac T, Bell JW, Novak L, Orihuela CJ. Severity and properties of cardiac damage caused by Streptococcus pneumoniae are strain dependent. PLoS
One2018;13:e0204032. doi:10.1371/journal.pone.0204032 pmid:30216364 CrossRef PubMed Google Scholar
68. ↵Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocardial infarction after laboratory-confirmed influenza infection. N Engl J Med2018;378:345-53.
doi:10.1056/NEJMoa1702090 pmid:29365305 CrossRef PubMed Google Scholar
69. ↵Blackburn R, Zhao H, Pebody R, Hayward A, Warren-Gash C. Laboratory-confirmed respiratory infections as predictors of hospital admission for myocardial infarction and stroke: time-series
analysis of English data for 2004-2015. Clin Infect Dis2018;67:8-17. doi:10.1093/cid/cix1144 pmid:29324996 CrossRef PubMed Google Scholar
70. ↵Sellers SA, Hagan RS, Hayden FG, Fischer WA 2nd.. The hidden burden of influenza: A review of the extra-pulmonary complications of influenza infection. Influenza Other Respir
Viruses2017;11:372-93. doi:10.1111/irv.12470 pmid:28745014 CrossRef PubMed Google Scholar
71. ↵Naghavi M, Wyde P, Litovsky S, et al. Influenza infection exerts prominent inflammatory and thrombotic effects on the atherosclerotic plaques of apolipoprotein E-deficient mice.
Circulation2003;107:762-8. doi:10.1161/01.CIR.0000048190.68071.2B pmid:12578882 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
72. ↵Sommerstein R, Merz TM, Berger S, Kraemer JG, Marschall J, Hilty M. Patterns in the longitudinal oropharyngeal microbiome evolution related to ventilator-associated pneumonia.
Antimicrob Resist Infect Control2019;8:81. doi:10.1186/s13756-019-0530-6 pmid:31139364 CrossRef PubMed Google Scholar
73. ↵Ciofu O, Tolker-Nielsen T. Tolerance and resistance of Pseudomonas aeruginosa biofilms to antimicrobial agents—How P aeruginosa can escape antibiotics. Front Microbiol2019;10:913.
doi:10.3389/fmicb.2019.00913 pmid:31130925 CrossRef PubMed Google Scholar
74. ↵Souza LCD, Mota VBRD, Carvalho AVDSZ, Corrêa RDGCF, Libério SA, Lopes FF. Association between pathogens from tracheal aspirate and oral biofilm of patients on mechanical
ventilation. Braz Oral Res2017;31:e38. doi:10.1590/1807-3107bor-2017.vol31.0038 pmid:28591237 CrossRef PubMed Google Scholar
75. ↵Fernández-Barat L, Motos A, Panigada M, et al. Comparative efficacy of linezolid and vancomycin for endotracheal tube MRSA biofilms from ICU patients. Crit Care2019;23:251.
doi:10.1186/s13054-019-2523-5 pmid:31291978 CrossRef PubMed Google Scholar
76. ↵Feldman C, Kassel M, Cantrell J, et al. The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation. Eur Respir J1999;13:546-51.
doi:10.1183/09031936.99.13354699 pmid:10232424 Abstract Google Scholar
77. ↵Danin P-E, Girou E, Legrand P, et al. Description and microbiology of endotracheal tube biofilm in mechanically ventilated subjects. Respir Care2015;60:21-9.
doi:10.4187/respcare.02722 pmid:25371399 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
78. ↵Fernández-Barat L, Torres A. Biofilms in ventilator-associated pneumonia. Future Microbiol2016;11:1599-610. doi:10.2217/fmb-2016-0040 pmid:27831764 CrossRef PubMed
Google Scholar
79. ↵Thorarinsdottir HR, Kander T, Holmberg A, Petronis S, Klarin B. Biofilm formation on three different endotracheal tubes: a prospective clinical trial. Crit Care2020;24:382.
80. ↵Man WH, de Steenhuijsen Piters WAA, Bogaert D. The microbiota of the respiratory tract: gatekeeper to respiratory health. Nat Rev Microbiol2017;15:259-70.
doi:10.1038/nrmicro.2017.14 pmid:28316330 CrossRef PubMed Google Scholar
81. ↵Woo TE, Lim R, Heirali AA, et al. A longitudinal characterization of the Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis airway microbiome. Sci Rep2019;9:6871. doi:10.1038/s41598-019-42862-
y pmid:31053725 CrossRef PubMed Google Scholar
82. ↵Wang Z, Maschera B, Lea S, et al. Airway host-microbiome interactions in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res2019;20:113. doi:10.1186/s12931-019-1085-z pmid:31170986
83. ↵Sharma A, Laxman B, Naureckas ET, et al. Associations between fungal and bacterial microbiota of airways and asthma endotypes. J Allergy Clin Immunol2019;144:1214-1227.e7.
doi:10.1016/j.jaci.2019.06.025 pmid:31279011 CrossRef PubMed Google Scholar
84. ↵Martin-Loeches I, Dickson R, Torres A, et al. The importance of airway and lung microbiome in the critically ill. Crit Care2020;24:537. doi:10.1186/s13054-020-03219-4 pmid:32867808
85. ↵Wu BG, Segal LN. The lung microbiome and its role in pneumonia. Clin Chest Med2018;39:677-89. doi:10.1016/j.ccm.2018.07.003 pmid:30390741 CrossRef PubMed Google Scholar
86. ↵Kelly BJ, Imai I, Bittinger K, et al. Composition and dynamics of the respiratory tract microbiome in intubated patients. Microbiome2016;4:7. doi:10.1186/s40168-016-0151-8 pmid:26865050
87. ↵Zakharkina T, Martin-Loeches I, Matamoros S, et al. The dynamics of the pulmonary microbiome during mechanical ventilation in the intensive care unit and the association with occurrence
of pneumonia. Thorax2017;72:803-10. doi:10.1136/thoraxjnl-2016-209158 pmid:28100714 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
88. ↵Roquilly A, Torres A, Villadangos JA, et al. Pathophysiological role of respiratory dysbiosis in hospital-acquired pneumonia. Lancet Respir Med2019;7:710-20. doi:10.1016/S2213-
2600(19)30140-7 pmid:31182406 CrossRef PubMed Google Scholar
89. ↵Segal LN, Clemente JC, Tsay J-CJ, et al. Enrichment of the lung microbiome with oral taxa is associated with lung inflammation of a Th17 phenotype. Nat Microbiol2016;1:16031.
doi:10.1038/nmicrobiol.2016.31 pmid:27572644 CrossRef PubMed Google Scholar
90. ↵Antoni Torres CC. Clinical Management of Bacterial Pneumonia | Antoni Torres | Springer.1st ed. Springer, 2015, https://www.springer.com/gp/book/9783319220611doi:10.1007/978-3-319-
22062-8. CrossRef Google Scholar
91. ↵Cilloniz C, Ceccato A, San Jose A, Torres A. Clinical management of community acquired pneumonia in the elderly patient. Expert Rev Respir Med2016;10:1211-20.
92. ↵Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet2015;386:1097-108. doi:10.1016/S0140-6736(15)60733-4 pmid:26277247 CrossRef PubMed Google Scholar
93. ↵Black AD. Non-infectious mimics of community-acquired pneumonia. Pneumonia (Nathan)2016;8:2. doi:10.1186/s41479-016-0002-1 pmid:28702282 CrossRef PubMed Google Scholar
94. ↵Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill adult patients-a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med2020;46:1170-9.
doi:10.1007/s00134-020-06036-z pmid:32306086 CrossRef PubMed Google Scholar
95. ↵Laursen CB, Sloth E, Lambrechtsen J, et al. Diagnostic performance of chest Radiograph for the diagnosis of community acquired pneumonia in acute admitted patients with respiratory
symptoms. Scand J Trauma Resusc Emerg Med2013;21:A21doi:10.1186/1757-7241-21-S2-A21. CrossRef Google Scholar
96. ↵Claessens Y-E, Debray M-P, Tubach F, et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med2015;192:974-82. doi:10.1164/rccm.201501-0017OC pmid:26168322 CrossRef PubMed Google Scholar
97. ↵Franquet T. Imaging of community-acquired pneumonia. J Thorac Imaging2018;33:282-94. doi:10.1097/RTI.0000000000000347 pmid:30036297 CrossRef PubMed Google Scholar
98. ↵Ferreira-Coimbra J, Ardanuy C, Diaz E, et al. Ventilator-associated pneumonia diagnosis: a prioritization exercise based on multi-criteria decision analysis. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis2020;39:281-6. doi:10.1007/s10096-019-03720-x pmid:31654147 CrossRef PubMed Google Scholar
99. ↵Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia?JAMA2007;297:1583-93. doi:10.1001/jama.297.14.1583 pmid:17426278 CrossRef PubMed Web of Science
Google Scholar
100. ↵Chastre J, Luyt C-E. Does this patient have VAP?Intensive Care Med2016;42:1159-63. doi:10.1007/s00134-016-4239-1 pmid:26846513 CrossRef PubMed Google Scholar
101. ↵Long L, Zhao H-T, Zhang Z-Y, Wang G-Y, Zhao H-L. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis. Medicine (Baltimore)2017;96:e5713.
doi:10.1097/MD.0000000000005713 pmid:28099332 CrossRef PubMed Google Scholar
102. ↵Staub LJ, Biscaro RRM, Maurici R. Emergence of alveolar consolidations in serial lung ultrasound and diagnosis of ventilator-associated pneumonia. J Intensive Care Med2021;36:304-12.
doi:10.1177/0885066619894279 pmid:31818178 CrossRef PubMed Google Scholar
103. ↵Torres A, Lee N, Cilloniz C, Vila J, Van der Eerden M. Laboratory diagnosis of pneumonia in the molecular age. Eur Respir J2016;48:1764-78. doi:10.1183/13993003.01144-
2016 pmid:27811073 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
104. ↵Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin
Infect Dis2004;39:165-9. doi:10.1086/421497 pmid:15307023 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
105. ↵Fukuyama H, Yamashiro S, Kinjo K, Tamaki H, Kishaba T. Validation of sputum Gram stain for treatment of community-acquired pneumonia and healthcare-associated pneumonia: a
prospective observational study. BMC Infect Dis2014;14:534. doi:10.1186/1471-2334-14-534 pmid:25326650 CrossRef PubMed Google Scholar
106. ↵Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al. Rapid detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in BAL: a pilot randomized controlled trial. Chest2019;155:999-1007.
107. ↵Said MA, Johnson HL, Nonyane BAS, et al., AGEDD Adult Pneumococcal Burden Study Team. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and
meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS One2013;8:e60273. doi:10.1371/journal.pone.0060273 pmid:23565216 CrossRef PubMed Google Scholar
108. ↵Walden AP, Clarke GM, McKechnie S, et al., ESICM/ECCRN GenOSept Investigators. Patients with community acquired pneumonia admitted to European intensive care units: an
epidemiological survey of the GenOSept cohort. Crit Care2014;18:R58. doi:10.1186/cc13812 pmid:24690444 CrossRef PubMed Google Scholar
109. ↵Vallés J, Diaz E, Martín-Loeches I, et al. Evolution over a 15-year period of the clinical characteristics and outcomes of critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Med
Intensiva2016;40:238-45. doi:10.1016/j.medin.2015.07.005 pmid:26391738 CrossRef PubMed Google Scholar
110. ↵Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al., CDC EPIC Study Team. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults. N Engl J Med2015;373:415-27.
111. ↵Zhou F, Wang Y, Liu Y, et al., CAP-China Network. Disease severity and clinical outcomes of community-acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a
multicentre prospective registry study from the CAP-China Network. Eur Respir J2019;54:1802406. doi:10.1183/13993003.02406-2018 pmid:31164430 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
112. ↵Kuypers J. Impact of rapid molecular detection of respiratory viruses on clinical outcomes and patient management. J Clin Microbiol2019;57:e01890. doi:10.1128/JCM.01890-
18 pmid:30651392 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
113. ↵Cillóniz C, Dominedò C, Magdaleno D, Ferrer M, Gabarrús A, Torres A. Pure viral sepsis secondary to community-acquired pneumonia in adults: risk and prognostic factors. J Infect
Dis2019;220:1166-71. doi:10.1093/infdis/jiz257 pmid:31115456 CrossRef PubMed Google Scholar
114. ↵Cavallazzi R, Ramirez JA. Influenza and viral pneumonia. Clin Chest Med2018;39:703-21. doi:10.1016/j.ccm.2018.07.005 pmid:30390743 CrossRef PubMed Google Scholar
115. ↵Alimi Y, Lim WS, Lansbury L, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam JS. Systematic review of respiratory viral pathogens identified in adults with community-acquired pneumonia in Europe. J
Clin Virol2017;95:26-35. doi:10.1016/j.jcv.2017.07.019 pmid:28837859 CrossRef PubMed Google Scholar
116. ↵Burk M, El-Kersh K, Saad M, Wiemken T, Ramirez J, Cavallazzi R. Viral infection in community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev2016;25:178-
88. doi:10.1183/16000617.0076-2015 pmid:27246595 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
117. ↵Abelenda-Alonso G, Rombauts A, Gudiol C, et al.Influenza and bacterial coinfection in adults with community-acquired pneumonia admitted to conventional wards: risk factors, clinical
features, and outcomes. Open Forum Infect Dis2020;27:ofaa066doi:10.1093/ofid/ofaa066. CrossRef Google Scholar
118. ↵Karhu J, Ala-Kokko TI, Vuorinen T, Ohtonen P, Syrjälä H. Lower respiratory tract virus findings in mechanically ventilated patients with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect
Dis2014;59:62-70. doi:10.1093/cid/ciu237 pmid:24729498 CrossRef PubMed Google Scholar
119. ↵Short KR, Kroeze EJBV, Fouchier RAM, Kuiken T. Pathogenesis of influenza-induced acute respiratory distress syndrome. Lancet Infect Dis2014;14:57-69. doi:10.1016/S1473-
3099(13)70286-X pmid:24239327 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
120. ↵Cilloniz C, Ferrer M, Liapikou A, et al. Acute respiratory distress syndrome in mechanically ventilated patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J2018;51:1702215.
121. ↵Piralla A, Mariani B, Rovida F, Baldanti F. Frequency of respiratory viruses among patients admitted to 26 Intensive Care Units in seven consecutive winter-spring seasons (2009-2016) in
Northern Italy. J Clin Virol2017;92:48-51. doi:10.1016/j.jcv.2017.05.004 pmid:28527970 CrossRef PubMed Google Scholar
122. ↵Burrell A, Huckson S, Pilcher DV, ANZICS. ANZICS. ICU admissions for sepsis or pneumonia in Australia and New Zealand in 2017. N Engl J Med2018;378:2138-9.
doi:10.1056/NEJMc1717178 pmid:29847767 CrossRef PubMed Google Scholar
123. ↵Cillóniz C, Civljak R, Nicolini A, Torres A. Polymicrobial community-acquired pneumonia: An emerging entity. Respirology2016;21:65-75. doi:10.1111/resp.12663 pmid:26494527 CrossRef
PubMed Google Scholar
124. ↵Almeida ST, Paulo AC, Froes F, de Lencastre H, Sá-Leão R. Dynamics of pneumococcal carriage in adults: a new look at an old paradigm. J Infect Dis2021;223:1590-600.
doi:10.1093/infdis/jiaa558 pmid:32877517 CrossRef PubMed Google Scholar
125. ↵Palacios G, Hornig M, Cisterna D, et al. Streptococcus pneumoniae coinfection is correlated with the severity of H1N1 pandemic influenza. PLoS One2009;4:e8540.
doi:10.1371/journal.pone.0008540 pmid:20046873 CrossRef PubMed Google Scholar
126. ↵Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Severe methicillin-resistant Staphylococcus aureus community-acquired pneumonia associated with influenza--Louisiana and Georgia,
December 2006-January 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2007;56:325-9.pmid:17431376 PubMed Google Scholar
127. ↵Siegel SJ, Roche AM, Weiser JN. Influenza promotes pneumococcal growth during coinfection by providing host sialylated substrates as a nutrient source. Cell Host Microbe2014;16:55-67.
doi:10.1016/j.chom.2014.06.005 pmid:25011108 CrossRef PubMed Google Scholar
128. ↵Wilden JJ, Jacob JC, Ehrhardt C, Ludwig S, Boergeling Y. Altered signal transduction in the immune response to influenza virus and S. pneumoniae or S. aureus co-infections. Int J Mol
Sci2021;22:5486. doi:10.3390/ijms22115486 pmid:34067487 CrossRef PubMed Google Scholar
129. ↵Aguilera ER, Lenz LL. Inflammation as a modulator of host susceptibility to pulmonary influenza, pneumococcal, and co-infections. Front Immunol2020;11:105.
doi:10.3389/fimmu.2020.00105 pmid:32117259 CrossRef PubMed Google Scholar
130. ↵Vardakas KZ, Matthaiou DK, Falagas ME. Incidence, characteristics and outcomes of patients with severe community acquired-MRSA pneumonia. Eur Respir J2009;34:1148-58.
doi:10.1183/09031936.00041009 pmid:19541719 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
131. ↵He H, Wunderink RG. Staphylococcus aureus pneumonia in the community. Semin Respir Crit Care Med2020;41:470-9. doi:10.1055/s-0040-1709992 pmid:32521547 CrossRef PubMed
Google Scholar
132. ↵Prina E, Ranzani OT, Polverino E, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc2015;12:153-60.
doi:10.1513/AnnalsATS.201407-305OC pmid:25521229 CrossRef PubMed Google Scholar
133. ↵Cilloniz C, Dominedo C, Peroni HJ, et al. Difficult to treat microorganisms in patients aged over 80 years with community-acquired pneumonia: the prevalence of PES pathogens. Eur Respir
J2020;56:2000773. doi:10.1183/13993003.00773-2020 pmid:32430413 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
134. ↵Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Arch Intern
Med2008;168:2205-10. doi:10.1001/archinte.168.20.2205 pmid:19001196 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
135. ↵Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect
Dis2012;54:470-8. doi:10.1093/cid/cir840 pmid:22109954 CrossRef PubMed Google Scholar
136. ↵Park SC, Kim EY, Kang YA, et al. Validation of a scoring tool to predict drug-resistant pathogens in hospitalised pneumonia patients. Int J Tuberc Lung Dis2013;17:704-9.
doi:10.5588/ijtld.12.0723 pmid:23575340 CrossRef PubMed Google Scholar
137. ↵Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med2013;188:985-95.
doi:10.1164/rccm.201301-0079OC pmid:23855620 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
138. ↵Maruyama T, Fujisawa T, Ishida T, et al. A therapeutic strategy for all pneumonia patients: a 3-year prospective multicenter-cohort study using risk factors for multidrug resistant pathogens
to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis2019;68:1080-8. doi:10.1093/cid/ciy631 pmid:30084884 CrossRef PubMed Google Scholar
139. ↵Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalised patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax2013;68:997-9.
doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203384 pmid:23774884 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
140. ↵Cillóniz C, Dominedò C, Nicolini A, Torres A. PES pathogens in severe community-acquired pneumonia. Microorganisms2019;7:49. doi:10.3390/microorganisms7020049 pmid:30759805
141. ↵Ishida T, Ito A, Washio Y, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens. J Infect Chemother2017;23:23-8.
doi:10.1016/j.jiac.2016.09.002 pmid:27729192 CrossRef PubMed Google Scholar
142. ↵Kobayashi D, Shindo Y, Ito R, et al. Validation of the prediction rules identifying drug-resistant pathogens in community-onset pneumonia. Infect Drug Resist2018;11:1703-13.
doi:10.2147/IDR.S165669 pmid:30349327 CrossRef PubMed Google Scholar
143. ↵Micek ST, Wunderink RG, Kollef MH, et al. An international multicenter retrospective study of Pseudomonas aeruginosa nosocomial pneumonia: impact of multidrug resistance. Crit
Care2015;19:219. doi:10.1186/s13054-015-0926-5 pmid:25944081 CrossRef PubMed Google Scholar
144. ↵Cillóniz C, Dominedò C, Torres A. An overview of guidelines for the management of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia caused by multidrug-resistant Gram-negative
bacteria. Curr Opin Infect Dis2019;32:656-62. doi:10.1097/QCO.0000000000000596 pmid:31567412 CrossRef PubMed Google Scholar
145. ↵Cerceo E, Deitelzweig SB, Sherman BM, Amin AN. Multidrug-resistant Gram negative bacterial infections in the hospital setting: overview, implications for clinical practice, and emerging
treatment options. Microb Drug Resist2016;22:412-31. doi:10.1089/mdr.2015.0220 pmid:26866778 CrossRef PubMed Google Scholar
146. ↵Watkins RR, Van Duin D. Current trends in the treatment of pneumonia due to multidrug-resistant Gram negative bacteria. F1000Res. 2019 Jan 30;8:F1000 Faculty Rev-121.
147. ↵Magiorakos A-P, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions
for acquired resistance. Clin Microbiol Infect2012;18:268-81. doi:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x pmid:21793988 CrossRef PubMed Google Scholar
148. ↵Bassetti M, Righi E, Vena A, Graziano E, Russo A, Peghin M. Risk stratification and treatment of ICU-acquired pneumonia caused by multidrug- resistant/extensively drug-resistant/pandrug-
resistant bacteria. Curr Opin Crit Care2018;24:385-93. doi:10.1097/MCC.0000000000000534 pmid:30156569 CrossRef PubMed Google Scholar
149. ↵Ekren PK, Ranzani OT, Ceccato A, et al. Evaluation of the 2016 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guideline criteria for risk of multidrug-resistant pathogens
in patients with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in the ICU. Am J Respir Crit Care Med2018;197:826-30. doi:10.1164/rccm.201708-1717LE pmid:28902529 CrossRef
150. ↵Webb BJ, Sorensen J, Jephson A, Mecham I, Dean NC. Broad-spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-onset pneumonia: a cohort study. Eur Respir J2019;54:1900057.
151. ↵Ewig S, Kolditz M, Pletz MW, Chalmers J. Healthcare-associated pneumonia: is there any reason to continue to utilize this label in 2019?Clin Microbiol Infect2019;25:1173-9.
doi:10.1016/j.cmi.2019.02.022 pmid:30825674 CrossRef PubMed Google Scholar
152. ↵Ito A, Ishida T, Tachibana H, Tokumasu H, Yamazaki A, Washio Y. Azithromycin combination therapy for community-acquired pneumonia: propensity score analysis. Sci Rep2019;9:18406.
153. ↵Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care
Med2010;36:612-20. doi:10.1007/s00134-009-1730-y pmid:19953222 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
154. ↵Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Gupta R, Smith RP. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized Veterans Affairs
patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother2007;51:3977-82. doi:10.1128/AAC.00006-07 pmid:17709460 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
155. ↵Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care Med2014;42:420-32. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b pmid:24158175 CrossRef PubMed Google Scholar
156. ↵Anderson R, Steel HC, Cockeran R, et al. Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on the production of pneumolysin
by Streptococcus pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother2007;60:1155-8. doi:10.1093/jac/dkm338 pmid:17848373 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
157. ↵Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care Med2014;42:420-32. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b pmid:24158175 CrossRef PubMed Google Scholar
158. ↵Waterer GW. Monotherapy versus combination antimicrobial therapy for pneumococcal pneumonia. Curr Opin Infect Dis2005;18:157-63.
doi:10.1097/01.qco.0000160906.02308.3c pmid:15735421 CrossRef PubMed Google Scholar
159. ↵Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, et al., International Pneumococcal Study Group. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal
bacteremia. Am J Respir Crit Care Med2004;170:440-4. doi:10.1164/rccm.200311-1578OC pmid:15184200 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
160. ↵Siddiqui AH, Koirala J. Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus. In: StatPearls.StatPearls Publishing, 2021, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482221/. Google Scholar
161. ↵Baby N, Faust AC, Smith T, Sheperd LA, Knoll L, Goodman EL. Nasal methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PCR testing reduces the duration of MRSA-targeted therapy in
patients with suspected MRSA pneumonia. Antimicrob Agents Chemother2017;61:e02432. doi:10.1128/AAC.02432-16 pmid:28137813 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
162. ↵Woolever NL, Schomberg RJ, Cai S, Dierkhising RA, Dababneh AS, Kujak RC. Pharmacist-driven MRSA nasal PCR screening and the duration of empirical cancomycin therapy for
suspected MRSA respiratory tract infections. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes2020;4:550-6. doi:10.1016/j.mayocpiqo.2020.05.002 pmid:33083704 CrossRef PubMed Google Scholar
163. ↵Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N, Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A
systematic review and meta-analysis. PLoS One2021;16:e0251170. doi:10.1371/journal.pone.0251170 pmid:33956882 CrossRef PubMed Google Scholar
164. ↵Feldman C, Anderson R. The role of co-infections and secondary infections in patients with COVID-19. Pneumonia (Nathan)2021;13:5. doi:10.1186/s41479-021-00083-w pmid:33894790
165. ↵Han J, Gatheral T, Williams C. Procalcitonin for patient stratification and identification of bacterial co-infection in COVID-19. Clin Med (Lond)2020;20:e47.
doi:10.7861/clinmed.Let.20.3.3 pmid:32414743 FREE Full Text Google Scholar
166. ↵Drewett GP, Smibert OC, Holmes NE, Trubiano JA. The use of procalcitonin as an antimicrobial stewardship tool and a predictor of disease severity in coronavirus disease 2019 (COVID-
19). Infect Control Hosp Epidemiol2021;1-3doi:10.1017/ice.2021.28. CrossRef Google Scholar
167. ↵National Institutes of Health. Information on covid-19 treatment, prevention and research. Covid-19 treatment guidelines.https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
168. ↵Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al., ACTT-1 Study Group Members. Remdesivir for the treatment of covid-19—final report. N Engl J Med2020;383:1813-26.
169. ↵Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, et al., WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed antiviral drugs for covid-19—interim WHO Solidarity Trial results. N Engl J Med2021;384:497-511.
170. ↵Remdesivir. https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/therapeutics-and-interventions/remdesivir/
171. ↵Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a
randomized clinical trial. JAMA2015;313:677-86. doi:10.1001/jama.2015.88 pmid:25688779 CrossRef PubMed Google Scholar
172. ↵Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al., Ovidius Study Group, Capisce Study Group, STEP Study Group. Corticosteroids in patients hospitalized with community-acquired pneumonia:
systematic review and individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis2018;66:346-54. doi:10.1093/cid/cix801 pmid:29020323 CrossRef PubMed Google Scholar
173. ↵Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al., ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Adjunctive glucocorticoid therapy in
patients with septic shock. N Engl J Med2018;378:797-808. doi:10.1056/NEJMoa1705835 pmid:29347874 CrossRef PubMed Google Scholar
174. ↵Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al., CRICS-TRIGGERSEP Network. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock. N Engl J Med2018;378:809-18.
175. ↵Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev2016;3:CD010406.
doi:10.1002/14651858.CD010406.pub2 pmid:26950335 CrossRef PubMed Google Scholar
176. ↵Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, et al., GETGAG Study Group. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study.
Intensive Care Med2018;44:1470-82. doi:10.1007/s00134-018-5332-4 pmid:30074052 CrossRef PubMed Google Scholar
177. ↵Cao B, Gao H, Zhou B, et al. Adjuvant corticosteroid treatment in adults with influenza A (H7N9) viral pneumonia. Crit Care Med2016;44:e318-28.
178. ↵Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al., RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with covid-19—preliminary report. N Engl J Med2021;384:693-704.
179. ↵VA Office of Research and Development. CSP #574 - Evaluate the safety and efficacy of methylprednisolone in hospitalized veterans with severe community-acquired pneumonia.
clinicaltrials.gov; 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT01283009
180. ↵de la Torre MC, Torán P, Serra-Prat M, et al. Serum levels of immunoglobulins and severity of community-acquired pneumonia. BMJ Open Respir Res2016;3:e000152. doi:10.1136/bmjresp-
2016-000152 pmid:27933180 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
181. ↵Justel M, Socias L, Almansa R, et al. IgM levels in plasma predict outcome in severe pandemic influenza. J Clin Virol2013;58:564-7. doi:10.1016/j.jcv.2013.09.006 pmid:24076102 CrossRef
182. ↵de la Torre MC, Palomera E, Serra-Prat M, et al. IgG2 as an independent risk factor for mortality in patients with community-acquired pneumonia. J Crit Care2016;35:115-9.
doi:10.1016/j.jcrc.2016.05.005 pmid:27481745 CrossRef PubMed Google Scholar
183. ↵Tagami T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Intravenous immunoglobulin use in septic shock patients after emergency laparotomy. J Infect2015;71:158-66.
doi:10.1016/j.jinf.2015.04.003 pmid:25869539 CrossRef PubMed Google Scholar
184. ↵Iizuka Y, Sanui M, Sasabuchi Y, et al. Low-dose immunoglobulin G is not associated with mortality in patients with sepsis and septic shock. Crit Care2017;21:181. doi:10.1186/s13054-017-
1764-4. pmid:28701223 CrossRef PubMed Google Scholar
185. ↵Welte T, Dellinger RP, Ebelt H, et al. Efficacy and safety of trimodulin, a novel polyclonal antibody preparation, in patients with severe community-acquired pneumonia: a randomized,
placebo-controlled, double-blind, multicenter, phase II trial (CIGMA study). Intensive Care Med2018;44:438-48. doi:10.1007/s00134-018-5143-7 pmid:29632995 CrossRef PubMed
Google Scholar
186. ↵Aarts M-AW, Hancock JN, Heyland D, McLeod RS, Marshall JC. Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of
randomized trials. Crit Care Med2008;36:108-17. doi:10.1097/01.CCM.0000297956.27474.9D pmid:18007262 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
187. ↵Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, Day A, Cook D, Canadian Critical Care Trials Group. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med2008;36:737-44. doi:10.1097/01.CCM.0B013E31816203D6 pmid:18091545 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
188. ↵Arthur LE, Kizor RS, Selim AG, van Driel ML, Seoane L. Antibiotics for ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev2016;10:CD004267.pmid:27763732 PubMed
Google Scholar
189. ↵Chamot E, Boffi El Amari E, Rohner P, Van Delden C. Effectiveness of combination antimicrobial therapy for Pseudomonas aeruginosa bacteremia. Antimicrob Agents
Chemother2003;47:2756-64. doi:10.1128/AAC.47.9.2756-2764.2003 pmid:12936970 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
190. ↵Garnacho-Montero J, Sa-Borges M, Sole-Violan J, et al. Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated pneumonia: an observational, multicenter study
comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med2007;35:1888-95. doi:10.1097/01.CCM.0000275389.31974.22 pmid:17581492 CrossRef PubMed Web of Science
Google Scholar
191. ↵Martínez JA, Cobos-Trigueros N, Soriano A, et al. Influence of empiric therapy with a beta-lactam alone or combined with an aminoglycoside on prognosis of bacteremia due to gram-
negative microorganisms. Antimicrob Agents Chemother2010;54:3590-6. doi:10.1128/AAC.00115-10 pmid:20585123 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
192. ↵Micek ST, Welch EC, Khan J, et al. Empiric combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to Gram-negative bacteria: a retrospective analysis.
Antimicrob Agents Chemother2010;54:1742-8. doi:10.1128/AAC.01365-09 pmid:20160050 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
193. ↵Kumar A, Safdar N, Kethireddy S, Chateau D. A survival benefit of combination antibiotic therapy for serious infections associated with sepsis and septic shock is contingent only on the risk
of death: a meta-analytic/meta-regression study. Crit Care Med2010;38:1651-64. doi:10.1097/CCM.0b013e3181e96b91 pmid:20562695 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
194. ↵Torres A, Rank D, Melnick D, et al. Randomized trial of ceftazidime-avibactam vs meropenem for treatment of hospital-acquired and ventilator-associated bacterial pneumonia (REPROVE):
analyses per US FDA-specified end points. Open Forum Infect Dis2019;6:ofz149. doi:10.1093/ofid/ofz149 pmid:31041348 CrossRef PubMed Google Scholar
195. ↵Kollef MH, Nováček M, Kivistik Ü, et al. Ceftolozane-tazobactam versus meropenem for treatment of nosocomial pneumonia (ASPECT-NP): a randomised, controlled, double-blind, phase 3,
non-inferiority trial. Lancet Infect Dis2019;19:1299-311. doi:10.1016/S1473-3099(19)30403-7 pmid:31563344 CrossRef PubMed Google Scholar
196. ↵Approval Letter ZERBAXA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2019/206829Orig1s008ltr.pdf Google Scholar
197. ↵Approval letter ZERBAXA. https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/zerbaxa-h-c-3772-ii-0020-epar-assessment-report-variation_en.pdf
198. ↵Wunderink RG, Giamarellos-Bourboulis EJ, Rahav G, et al. Effect and safety of meropenem-vaborbactam versus best-available therapy in patients with carbapenem-resistant
enterobacteriaceae infections: the TANGO II randomized clinical trial. Infect Dis Ther2018;7:439-55. doi:10.1007/s40121-018-0214-1 pmid:30270406 CrossRef PubMed Google Scholar
199. ↵Titov I, Wunderink RG, Roquilly A, et al. A randomized, double-blind, multicenter trial comparing efficacy and safety of imipenem/cilastatin/relebactam versus piperacillin/tazobactam in adults
with hospital-acquired or ventilator-associated bacterial pneumonia (RESTORE-IMI 2 Study). Clin Infect Dis 2020 Aug 12:ciaa803 doi:10.1093/cid/ciaa803. Google Scholar
200. ↵Wunderink RG, Matsunaga Y, Ariyasu M, et al. Cefiderocol versus high-dose, extended-infusion meropenem for the treatment of Gram-negative nosocomial pneumonia (APEKS-NP): a
randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis2021;21:213-25. doi:10.1016/S1473-3099(20)30731-3 pmid:33058798 CrossRef PubMed Google Scholar
201. ↵Bassetti M, Echols R, Matsunaga Y, et al. Efficacy and safety of cefiderocol or best available therapy for the treatment of serious infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative
bacteria (CREDIBLE-CR): a randomised, open-label, multicentre, pathogen-focused, descriptive, phase 3 trial. Lancet Infect Dis2021;21:226-40. doi:10.1016/S1473-3099(20)30796-
202. ↵Flannery AH, Bissell BD, Bastin MT, Morris PE, Neyra JA. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin and the risk of acute kidney injury in critically ill adults: a systematic review
and meta-Analysis. Crit Care Med2020;48:912-8. doi:10.1097/CCM.0000000000004326 pmid:32317590 CrossRef PubMed Google Scholar
203. ↵Hao J-J, Chen H, Zhou J-X. Continuous versus intermittent infusion of vancomycin in adult patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents2016;47:28-35.
doi:10.1016/j.ijantimicag.2015.10.019 pmid:26655032 CrossRef PubMed Google Scholar
204. ↵Soraluce A, Barrasa H, Asín-Prieto E, et al. Novel population pharmacokinetic model for linezolid in critically ill patients and evaluation of the adequacy of the current dosing
recommendation. Pharmaceutics2020;12:54. doi:10.3390/pharmaceutics12010054 pmid:31936614 CrossRef PubMed Google Scholar
205. ↵Taubert M, Zoller M, Maier B, et al. Predictors of inadequate linezolid concentrations after standard dosing in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother2016;60:5254-61.
doi:10.1128/AAC.00356-16 pmid:27324768 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
206. ↵Kollef MH, Ricard J-D, Roux D, et al. A randomized trial of the amikacin fosfomycin inhalation system for the adjunctive therapy of Gram negative ventilator-associated pneumonia: IASIS
trial. Chest2017;151:1239-46. doi:10.1016/j.chest.2016.11.026 pmid:27890714 CrossRef PubMed Google Scholar
207. ↵Niederman MS, Chastre J, Corkery K, Fink JB, Luyt C-E, García MS. BAY41-6551 achieves bactericidal tracheal aspirate amikacin concentrations in mechanically ventilated patients with
Gram-negative pneumonia. Intensive Care Med2012;38:263-71. doi:10.1007/s00134-011-2420-0 pmid:22147112 CrossRef PubMed Google Scholar
208. ↵Stokker J, Karami M, Hoek R, Gommers D, van der Eerden M. Effect of adjunctive tobramycin inhalation versus placebo on early clinical response in the treatment of ventilator-associated
pneumonia: the VAPORISE randomized-controlled trial. Intensive Care Med2020;46:546-8. doi:10.1007/s00134-019-05914-5 pmid:31974920 CrossRef PubMed Google Scholar
209. ↵Niederman MS, Alder J, Bassetti M, et al. Inhaled amikacin adjunctive to intravenous standard-of-care antibiotics in mechanically ventilated patients with Gram-negative pneumonia
(INHALE): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3, superiority trial. Lancet Infect Dis2020;20:330-40. doi:10.1016/S1473-3099(19)30574-2 pmid:31866328 CrossRef
210. ↵Sweeney DA, Kalil AC. Why don’t we have more inhaled antibiotics to treat ventilator-associated pneumonia?Clin Microbiol Infect2019;25:1195-9.
doi:10.1016/j.cmi.2019.04.018 pmid:31035015 CrossRef PubMed Google Scholar
211. ↵Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of short-course antibiotic treatments for community-acquired pneumonia in adults. Antimicrob Agents
Chemother2018;62:e00635. doi:10.1128/AAC.00635-18 pmid:29987137 CrossRef PubMed Google Scholar
212. ↵Lan S-H, Lai C-C, Chang S-P, Lu L-C, Hung S-H, Lin W-T. Five-day antibiotic treatment for community-acquired bacterial pneumonia: A systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. J Glob Antimicrob Resist2020;23:94-9. doi:10.1016/j.jgar.2020.08.005 pmid:32866643 CrossRef PubMed Google Scholar
213. ↵Bermejo-Martin JF, Cilloniz C, Mendez R, et al., NEUMONAC group. Lymphopenic community acquired pneumonia (L-CAP), an immunological phenotype associated with higher risk of
mortality. EBioMedicine2017;24:231-6. doi:10.1016/j.ebiom.2017.09.023 pmid:28958655 CrossRef PubMed Google Scholar
214. ↵Bermejo-Martin JF, Almansa R, Martin-Fernandez M, Menendez R, Torres A. Immunological profiling to assess disease severity and prognosis in community-acquired pneumonia. Lancet
Respir Med2017;5:e35-6. doi:10.1016/S2213-2600(17)30444-7 pmid:29185421 CrossRef PubMed Google Scholar
215. ↵Luo Q, Ning P, Zheng Y, Shang Y, Zhou B, Gao Z. Serum suPAR and syndecan-4 levels predict severity of community-acquired pneumonia: a prospective, multi-centre study. Crit
Care2018;22:15. doi:10.1186/s13054-018-1943-y pmid:29368632 CrossRef PubMed Google Scholar
216. ↵Zhou H, Guo S, Lan T, Ma S, Zhang F, Zhao Z. Risk stratification and prediction value of procalcitonin and clinical severity scores for community-acquired pneumonia in ED. Am J Emerg
Med2018;36:2155-60. doi:10.1016/j.ajem.2018.03.050 pmid:29691103 CrossRef PubMed Google Scholar
217. ↵Legramante JM, Mastropasqua M, Susi B, et al. Prognostic performance of MR-pro-adrenomedullin in patients with community acquired pneumonia in the Emergency Department compared
to clinical severity scores PSI and CURB. PLoS One2017;12:e0187702. doi:10.1371/journal.pone.0187702 pmid:29161297 CrossRef PubMed Google Scholar
218. ↵Gilbert DN. Role of procalcitonin in the management of infected patients in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am2017;31:435-53. doi:10.1016/j.idc.2017.05.003 pmid:28779830
219. ↵Julián-Jiménez A, González Del Castillo J, Candel FJ. Usefulness and prognostic value of biomarkers in patients with community-acquired pneumonia in the emergency department. Med
Clin (Barc)2017;148:501-10.pmid:28391994 CrossRef PubMed Google Scholar
220. ↵Keramat F, Ghasemi Basir HR, Abdoli E, Shafiei Aghdam A, Poorolajal J. Association of serum procalcitonin and C-reactive protein levels with CURB-65 criteria among patients with
community-acquired pneumonia. Int J Gen Med2018;11:217-23. doi:10.2147/IJGM.S165190 pmid:29942144 CrossRef PubMed Google Scholar
221. ↵Spoorenberg SMC, Vestjens SMT, Voorn GP, et al., Ovidius study group. Course of SP-D, YKL-40, CCL18 and CA 15-3 in adult patients hospitalised with community-acquired pneumonia
and their association with disease severity and aetiology: A post-hoc analysis. PLoS One2018;13:e0190575. doi:10.1371/journal.pone.0190575 pmid:29324810 CrossRef PubMed
Google Scholar
222. ↵Menéndez R, Méndez R, Aldás I, et al. Community-acquired pneumonia patients at risk for early and long-term cardiovascular events are identified by cardiac biomarkers.
Chest2019;156:1080-91. doi:10.1016/j.chest.2019.06.040 pmid:31381883 CrossRef PubMed Google Scholar
223. ↵Khan F, Owens MB, Restrepo M, Povoa P, Martin-Loeches I. Tools for outcome prediction in patients with community acquired pneumonia. Expert Rev Clin Pharmacol2017;10:201-11.
224. ↵Self WH, Balk RA, Grijalva CG, et al. Procalcitonin as a marker of etiology in adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis2017;65:183-90.
doi:10.1093/cid/cix317 pmid:28407054 CrossRef PubMed Google Scholar
225. ↵Méndez R, Menéndez R, Cillóniz C, et al. Initial inflammatory profile in community-acquired pneumonia depends on time since onset of symptoms. Am J Respir Crit Care Med2018;198:370-
8. doi:10.1164/rccm.201709-1908OC pmid:29509439 CrossRef PubMed Google Scholar
226. ↵Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med2006;174:84-93.
doi:10.1164/rccm.200512-1922OC pmid:16603606 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
227. ↵Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al., ProHOSP Study Group. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections:
the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA2009;302:1059-66. doi:10.1001/jama.2009.1297 pmid:19738090 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
228. ↵Akagi T, Nagata N, Wakamatsu K, et al. Procalcitonin-guided antibiotic discontinuation might shorten the duration of antibiotic treatment without increasing pneumonia recurrence. Am J Med
Sci2019;358:33-44. doi:10.1016/j.amjms.2019.04.005 pmid:31084909 CrossRef PubMed Google Scholar
229. ↵Ito A, Ishida T, Tokumasu H, et al. Impact of procalcitonin-guided therapy for hospitalized community-acquired pneumonia on reducing antibiotic consumption and costs in Japan. J Infect
Chemother2017;23:142-7. doi:10.1016/j.jiac.2016.11.006 pmid:28024740 CrossRef PubMed Google Scholar
230. ↵Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med2008;121:219-25.
doi:10.1016/j.amjmed.2007.10.033 pmid:18328306 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
231. ↵Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax2008;63:447-52doi:10.1136/thx.2007.086785.
Abstract/FREE Full Text Google Scholar
232. ↵McCluskey SM, Schuetz P, Abers MS, et al. Serial Procalcitonin as a Predictor of Bacteremia and Need for Intensive Care Unit Care in Adults With Pneumonia, Including Those With Highest
Severity: A Prospective Cohort Study. Open Forum Infect Dis2017;4:ofw238. doi:10.1093/ofid/ofw238 pmid:28480236 CrossRef PubMed Google Scholar
233. ↵Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis2018;18:95-
107. doi:10.1016/S1473-3099(17)30592-3 pmid:29037960 CrossRef PubMed Google Scholar
234. ↵Shi SJ, Li H, Liu M, et al. Mortality prediction to hospitalized patients with influenza pneumonia: PO /FiO combined lymphocyte count is the answer. Clin Respir J2017;11:352-60.
2 2
doi:10.1111/crj.12346 pmid:26148709 CrossRef PubMed Google Scholar
235. ↵Ceccato A, Panagiotarakou M, Ranzani OT, et al. Lymphocytopenia as a predictor of mortality in patients with ICU-acquired pneumonia. J Clin Med2019;8:843.
doi:10.3390/jcm8060843 pmid:31200458 CrossRef PubMed Google Scholar
236. ↵Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med1992;116:540-3.
doi:10.7326/0003-4819-116-7-540 pmid:1543307 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
237. ↵Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial.
Lancet1999;354:1851-8. doi:10.1016/S0140-6736(98)12251-1 pmid:10584721 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
238. ↵Wang L, Li X, Yang Z, et al. Semi-recumbent position versus supine position for the prevention of ventilator-associated pneumonia in adults requiring mechanical ventilation. Cochrane
Database Syst Rev2016;(1):CD009946. doi:10.1002/14651858.CD009946.pub2 pmid:26743945 CrossRef PubMed Google Scholar
239. ↵Klompas M, Li L, Kleinman K, Szumita PM, Massaro AF. Associations between ventilator bundle components and outcomes. JAMA Intern Med2016;176:1277-83.
doi:10.1001/jamainternmed.2016.2427 pmid:27428482 CrossRef PubMed Google Scholar
240. ↵Li Bassi G, Panigada M, Ranzani OT, et al., Gravity-VAP Network. Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention of ventilator-
associated pneumonia. Intensive Care Med2017;43:1572-84. doi:10.1007/s00134-017-4858-1 pmid:29149418 CrossRef PubMed Google Scholar
241. ↵Krein SL, Greene MT, Apisarnthanarak A, et al. Infection prevention practices in Japan, Thailand, and the United States: results from national surveys. Clin Infect Dis2017;64(suppl_2):S105-
11. doi:10.1093/cid/cix073 pmid:28475786 CrossRef PubMed Google Scholar
242. ↵Saint S, Greene MT, Fowler KE, et al. What US hospitals are currently doing to prevent common device-associated infections: results from a national survey. BMJ Qual Saf2019;28:741-9.
doi:10.1136/bmjqs-2018-009111 pmid:31015378 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
243. ↵Blot S, Koulenti D, Dimopoulos G, et al., EU-VAP Study Investigators. Prevalence, risk factors, and mortality for ventilator-associated pneumonia in middle-aged, old, and very old critically ill
patients*. Crit Care Med2014;42:601-9. doi:10.1097/01.ccm.0000435665.07446.50 pmid:24158167 CrossRef PubMed Google Scholar
244. ↵Liu Y, Di Y, Fu S. Risk factors for ventilator-associated pneumonia among patients undergoing major oncological surgery for head and neck cancer. Front Med2017;11:239-46.
245. ↵Ding C, Zhang Y, Yang Z, et al. Incidence, temporal trend and factors associated with ventilator-associated pneumonia in mainland China: a systematic review and meta-analysis. BMC
Infect Dis2017;17:468. doi:10.1186/s12879-017-2566-7 pmid:28676087 CrossRef PubMed Google Scholar
246. ↵Frat J-P, Thille AW, Mercat A, et al., FLORALI Study Group, REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med2015;372:2185-96.
247. ↵Monro-Somerville T, Sim M, Ruddy J, Vilas M, Gillies MA. The effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy on mortality and intubation rate in acute respiratory failure: a systematic
review and meta-analysis. Crit Care Med2017;45:e449-56. doi:10.1097/CCM.0000000000002091 pmid:27611978 CrossRef PubMed Google Scholar
248. ↵Burns KEA, Meade MO, Premji A, Adhikari NKJ. Noninvasive positive-pressure ventilation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst
Rev2013;(12):CD004127. doi:10.1002/14651858.CD004127.pub3 pmid:24323843 CrossRef PubMed Google Scholar
249. ↵Vaschetto R, Longhini F, Persona P, et al. Early extubation followed by immediate noninvasive ventilation vs. standard extubation in hypoxemic patients: a randomized clinical trial. Intensive
Care Med2019;45:62-71. doi:10.1007/s00134-018-5478-0 pmid:30535516 CrossRef PubMed Google Scholar
250. ↵Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med2000;342:1471-7.
doi:10.1056/NEJM200005183422002 pmid:10816184 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
251. ↵Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet2008;371:126-34. doi:10.1016/S0140-6736(08)60105-1 pmid:18191684 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
252. ↵Klompas M. Potential strategies to prevent ventilator-associated events. Am J Respir Crit Care Med2015;192:1420-30. doi:10.1164/rccm.201506-1161CI pmid:26398835 CrossRef PubMed
Google Scholar
253. ↵Philippart F, Gaudry S, Quinquis L, et al., TOP-Cuff Study Group. Randomized intubation with polyurethane or conical cuffs to prevent pneumonia in ventilated patients. Am J Respir Crit
Care Med2015;191:637-45. doi:10.1164/rccm.201408-1398OC pmid:25584431 CrossRef PubMed Google Scholar
254. ↵Saito M, Maruyama K, Mihara T, Hoshijima H, Hirabayashi G, Andoh T. Comparison of polyurethane tracheal tube cuffs and conventional polyvinyl chloride tube cuff for prevention of
ventilator-associated pneumonia: A systematic review with meta-analysis. Medicine (Baltimore)2021;100:e24906. doi:10.1097/MD.0000000000024906 pmid:33655952 CrossRef PubMed
Google Scholar
255. ↵Jaillette E, Girault C, Brunin G, et al., BestCuff Study Group and the BoRéal Network. Impact of tapered-cuff tracheal tube on microaspiration of gastric contents in intubated critically ill
patients: a multicenter cluster-randomized cross-over controlled trial. Intensive Care Med2017;43:1562-71. doi:10.1007/s00134-017-4736-x pmid:28303301 CrossRef PubMed Google Scholar
256. ↵Maertens B, Blot K, Blot S. Prevention of ventilator-associated and early postoperative pneumonia through tapered endotracheal tube cuffs: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Crit Care Med2018;46:316-23. doi:10.1097/CCM.0000000000002889 pmid:29206767 CrossRef PubMed Google Scholar
257. ↵Caroff DA, Li L, Muscedere J, Klompas M. Subglottic secretion drainage and objective outcomes: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med2016;44:830-40.
258. ↵Muscedere J, Rewa O, McKechnie K, Jiang X, Laporta D, Heyland DK. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-
analysis. Crit Care Med2011;39:1985-91. doi:10.1097/CCM.0b013e318218a4d9 pmid:21478738 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
259. ↵Bouza E, Pérez MJ, Muñoz P, Rincón C, Barrio JM, Hortal J. Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period
of major heart surgery. Chest2008;134:938-46. doi:10.1378/chest.08-0103 pmid:18641114 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
260. ↵Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med2005;118:11-8.
doi:10.1016/j.amjmed.2004.07.051 pmid:15639202 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
261. ↵Frost SA, Azeem A, Alexandrou E, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator associated pneumonia: a meta-analysis. Aust Crit Care2013;26:180-8.
doi:10.1016/j.aucc.2013.03.003 pmid:23583261 CrossRef PubMed Google Scholar
262. ↵Mao Z, Gao L, Wang G, et al. Subglottic secretion suction for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis and trial sequential analysis. Crit Care2016;20:353.
263. ↵Pozuelo-Carrascosa DP, Herráiz-Adillo Á, Alvarez-Bueno C, Añón JM, Martínez-Vizcaíno V, Cavero-Redondo I. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated
pneumonia: an overview of systematic reviews and an updated meta-analysis. Eur Respir Rev2020;29:190107. doi:10.1183/16000617.0107-2019 pmid:32051169 Abstract/FREE Full Text
Google Scholar
264. ↵Huang XA, Du YP, Fu BB, Li LX. Influence of subglottic secretion drainage on the microorganisms of ventilator associated pneumonia: A meta-analysis for subglottic secretion drainage.
Medicine (Baltimore)2018;97:e11223. doi:10.1097/MD.0000000000011223 pmid:29995754 CrossRef PubMed Google Scholar
265. ↵de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled
trial. Lancet2003;362:1011-6. doi:10.1016/S0140-6736(03)14409-1 pmid:14522530 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
266. ↵de Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med2009;360:20-31.
doi:10.1056/NEJMoa0800394 pmid:19118302 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
267. ↵Plantinga NL, de Smet AMGA, Oostdijk EAN, et al. Selective digestive and oropharyngeal decontamination in medical and surgical ICU patients: individual patient data meta-analysis. Clin
Microbiol Infect2018;24:505-13. doi:10.1016/j.cmi.2017.08.019 pmid:28870727 CrossRef PubMed Google Scholar
268. ↵Bhalodi AA, van Engelen TSR, Virk HS, Wiersinga WJ. Impact of antimicrobial therapy on the gut microbiome. J Antimicrob Chemother2019;74(Suppl 1):i6-15.
doi:10.1093/jac/dky530 pmid:30690540 CrossRef PubMed Google Scholar
269. ↵Buelow E, Bello González TDJ, Fuentes S, et al. Comparative gut microbiota and resistome profiling of intensive care patients receiving selective digestive tract decontamination and healthy
subjects. Microbiome2017;5:88. doi:10.1186/s40168-017-0309-z pmid:28803549 CrossRef PubMed Google Scholar
270. ↵Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS, et al. Decontamination strategies and bloodstream infections with antibiotic-resistant microorganisms in ventilated patients: a randomized clinical
trial. JAMA2018;320:2087-98. doi:10.1001/jama.2018.13765 pmid:30347072 CrossRef PubMed Google Scholar
271. ↵Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst
Rev2020;12:CD008367.pmid:33368159 PubMed Google Scholar
272. ↵Labeau SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot SI. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect
Dis2011;11:845-54. doi:10.1016/S1473-3099(11)70127-X pmid:21798809 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
273. ↵Klompas M. Oropharyngeal decontamination with antiseptics to prevent ventilator-associated pneumonia: rethinking the benefits of chlorhexidine. Semin Respir Crit Care Med2017;38:381-
90. doi:10.1055/s-0037-1602584 pmid:28578560 CrossRef PubMed Google Scholar
274. ↵Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst
Rev2016;10:CD008367. doi:10.1002/14651858.CD008367.pub3 pmid:27778318 CrossRef PubMed Google Scholar
275. ↵Zand F, Zahed L, Mansouri P, Dehghanrad F, Bahrani M, Ghorbani M. The effects of oral rinse with 0.2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and ventilator associated
pneumonia in adults’ intensive care units. J Crit Care2017;40:318-22. doi:10.1016/j.jcrc.2017.02.029 pmid:28320561 CrossRef PubMed Google Scholar
276. ↵Deschepper M, Waegeman W, Eeckloo K, Vogelaers D, Blot S. Effects of chlorhexidine gluconate oral care on hospital mortality: a hospital-wide, observational cohort study. Intensive Care
Med2018;44:1017-26. doi:10.1007/s00134-018-5171-3 pmid:29744564 CrossRef PubMed Google Scholar
277. ↵Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review
and meta-analysis. JAMA Intern Med2014;174:751-61. doi:10.1001/jamainternmed.2014.359 pmid:24663255 CrossRef PubMed Web of Science Google Scholar
278. ↵Price R, MacLennan G, Glen J, SuDDICU Collaboration. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general
intensive care: systematic review and network meta-analysis. BMJ2014;348:g2197. doi:10.1136/bmj.g2197 pmid:24687313 Abstract/FREE Full Text Google Scholar
279. ↵Hirata K, Kurokawa A. Chlorhexidine gluconate ingestion resulting in fatal respiratory distress syndrome. Vet Hum Toxicol2002;44:89-91.pmid:11931511 PubMed Google Scholar
280. ↵Plantinga NL, Wittekamp BHJ, Leleu K, et al. Oral mucosal adverse events with chlorhexidine 2% mouthwash in ICU. Intensive Care Med2016;42:620-1. doi:10.1007/s00134-016-4217-
281. ↵Chiewchalermsri C, Sompornrattanaphan M, Wongsa C, Thongngarm T. Chlorhexidine allergy: current challenges and future prospects. J Asthma Allergy2020;13:127-33.
doi:10.2147/JAA.S207980 pmid:32210588 CrossRef PubMed Google Scholar
282. ↵Odedra KM, Farooque S. Chlorhexidine: an unrecognised cause of anaphylaxis. Postgrad Med J2014;90:709-14. doi:10.1136/postgradmedj-2013-132291 pmid:25352674
Abstract/FREE Full Text Google Scholar
283. ↵La Combe B, Bleibtreu A, Messika J, et al. Decreased susceptibility to chlorhexidine affects a quarter of Escherichia coli isolates responsible for pneumonia in ICU patients. Intensive Care
Med2018;44:531-3. doi:10.1007/s00134-018-5061-8 pmid:29379992 CrossRef PubMed Google Scholar
284. ↵Righy C, do Brasil PEA, Vallés J, Bozza FA, Martin-Loeches I. Systemic antibiotics for preventing ventilator-associated pneumonia in comatose patients: a systematic review and meta-
analysis. Ann Intensive Care2017;7:67. doi:10.1186/s13613-017-0291-4 pmid:28620893 CrossRef PubMed Google Scholar
285. ↵Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, et al. Hospital-acquired pneumonia in ICU. Anaesth Crit Care Pain Med2018;37:83-98. doi:10.1016/j.accpm.2017.11.006 pmid:29155054 CrossRef
286. ↵Chiu CY, Miller SA. Clinical metagenomics. Nat Rev Genet2019;20:341-55. doi:10.1038/s41576-019-0113-7 pmid:30918369 CrossRef PubMed Google Scholar
287. ↵Xie F, Duan Z, Zeng W, et al. Clinical metagenomics assessments improve diagnosis and outcomes in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis2021;21:352. doi:10.1186/s12879-
021-06039-1 pmid:33858378 CrossRef PubMed Google Scholar
288. ↵Chen J, Zhao Y, Shang Y, et al. The clinical significance of simultaneous detection of pathogens from bronchoalveolar lavage fluid and blood samples by metagenomic next-generation
sequencing in patients with severe pneumonia. J Med Microbiol2021;70:001259. doi:10.1099/jmm.0.001259 pmid:33231537 CrossRef PubMed Google Scholar
289. ↵Gonzalo-Calvo D, de, Benítez ID, Pinilla L, et al.Circulating microRNA profiles predict the severity of COVID-19 in hospitalized patients. Transl Res2021;236:147-
59doi:10.1016/j.trsl.2021.05.004. CrossRef Google Scholar
290. ↵Bonneau E, Neveu B, Kostantin E, Tsongalis GJ, De Guire V. How close are miRNAs from clinical practice? A perspective on the diagnostic and therapeutic market. EJIFCC2019;30:114-
27.pmid:31263388 PubMed Google Scholar
291. ↵Kyriazopoulou E, Karageorgos A, Liaskou-Antoniou L, et al. BioFire® FilmArray® pneumonia panel for severe lower respiratory tract infections: subgroup analysis of a randomized clinical
trial. Infect Dis Ther2021;10:1437-49. doi:10.1007/s40121-021-00459-x pmid:34120316 CrossRef PubMed Google Scholar
View Abstract
We recommend
Ventilator associated pneumonia
Nosocomial Pneumonia
John D Hunter et al.,
The BMJ, 2012
Maisha Kelly Freeman et al.,
US Pharmacist, 2010
Chloramphenicol versus ampicillin plus gentamicin for community acquired very
Review of Hospital-Acquired, Ventilator-Associated, and Health Care–Associated
severe pneumonia among children aged 2-59 months in low resource settings:
Pneumonia in Immunocompetent Adults
multicentre randomised controlled trial (SPEAR study)
Allana Mehlhorn et al.,
US Pharmacist, 2006
Rai Asghar et al.,
The BMJ, 2008
Septic shock and Pseudomonas pneumonia: Is combination therapy necessary?
Trimethoprim-sulfamethoxazole versus vancomycin for severe infections caused by
Healio
meticillin resistant Staphylococcus aureus: randomised controlled trial
Mical Paul et al.,
BMJ's Coronavirus (covid-19) Hub, 2015 Patients hospitalized with flu, CAP frequently have bacterial coinfection
Healio
Management of pneumonia in critically ill patients
Catia Cillóniz et al.,
The BMJ, 2021 Aetiology and prognostic risk factors of mortality in patients with pneumonia
receiving glucocorticoids alone or glucocorticoids and other immunosuppressants: a
Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual
retrospective cohort study
patients: systematic review and meta-analysis
Lijuan Li et al.,
BMJ Open, 2020
Céire Costelloe et al.,
The BMJ, 2010
Powered by
Herramientas de artículo
PDF1 respuesta
Responde a este artículo
Impresión
Alertas y actualizaciones
Article alerts
Please note: your email address is provided to the journal, which may use this information for marketing purposes.
Log in or register:
Username *
Password *
Log in
Register for alerts
 If you have registered for alerts, you should use your registered email address as your username
Herramientas de citas
Download this article to citation manager
CillÃ³niz C, Torres A, Niederman M S. Management of pneumonia in critically ill patients BMJ 2021; 375 :e065871 doi:10.1136/bmj-2021-065871
BibTeX (win & mac) Download

EndNote (tagged) Download
EndNote 8 (xml) Download
RefWorks Tagged (win & mac) Download
RIS (win only) Download
Medlars Download
Help
If you are unable to import citations, please contact
technical support for your product directly (links go to external sites):
EndNote
ProCite
Reference
Manager
RefWorks
Zotero
Solicitar permisos
cita del autor
Articles by Catia Cillóniz

Agregar artículo
Articles by Antonia Torres
la cartera de BMJ
Articles by Michael S Niederman
Enviar un correo electronico a un amigo
Forward this page
Thank you for your interest in spreading the word about The BMJ.
NOTE: We only request your email address so that the person you are recommending the page to knows that you wanted them to see it, and that it is not junk mail. We do not
capture any email address.
Username *
Your Email *
Send To *
You are going to email the following Management of pneumonia in critically ill patients
Your Personal Message
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
I'm not a robot

reCAPTCHA
Privacy - Terms
Send
Temas
Lo último
empleos en el Reino Unido

trabajos internacionales
Central London Community Healthcare NHS Trust: consultor comunitario de diabetes, 7PA a tiempo parcial, permanente
La Clínica Avoca: Cirujano Plástico
St James Medical Center (Taunton): médico de cabecera asalariado (hasta 8 sesiones) - St James Medical Center
Centro de salud de Glastonbury: médico de cabecera asalariado (hasta 6 sesiones) - Centro de salud de Glastonbury
Wells City Practice: Médico de cabecera asalariado - Wells City Practice
Ver más
¿Quién habla de este artículo?
Blogueado por 1
Tuiteado por 368
En 1 páginas de Facebook
43 lectores en Mendeley
Ver más detalles
Encuesta de esta semana

¿Deberían las vacunas y los medicamentos covid-19 ser "sin fines de lucro"?
Sí
No
VotarVer resultados
Leer artículo relacionado
Ver encuestas anteriores
Volver arriba

Manejo de La Neumonía en Pacientes Críticos - El BMJ - PDF Traducción

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manejo de La Neumonía en Pacientes Críticos - El BMJ - PDF Traducción

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

16/7/22, 15:58 Manejo de la neumonía en pacientes críticos | El BMJ

Dirigido a profesionales de la salud

Revisión clínica Revisión del estado del arte

Correspondencia a MS Niederman msn9004@med.cornell.edu

Fuentes y criterios de selección

Definición de neumonía grave y su epidemiología

Caja 1 Criterios ATS/IDSA para NAC grave

Relación PaO /FiO ≤250

Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dl)

Hipotermia (temperatura central <36°C)

Hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos

Shock séptico con necesidad de vasopresores

Neumonía adquirida en el hospital (HAP)

Nuevos conceptos en la patogenia de la neumonía

VAP y el tubo endotraqueal

El papel del microbioma en la patogenia de la neumonía

La etiología cambiante de la neumonía

View this table:

View this table:

Ver ventana emergente

Elección inicial de antibiótico

Cómo seleccionar antibióticos de amplio espectro

Tratamiento óptimo para MRSA

tratamiento con inmunoglobulinas

Recomendaciones de la guía VAP

Terapia combinada: por qué y cuándo

Tratamiento para patógenos MDR: MRSA, Pseudomonas, Acinetobacter

Uso de principios farmacocinéticos/farmacodinámicos para optimizar la dosificación

Duración del tratamiento para NAC y HAP

Nuevos enfoques de gestión

Preguntas para futuras investigaciones

Procedencia y revisión por pares: encargado; revisado por pares externos.

170. ↵Remdesivir. https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-learning-network/therapeutics-and-interventions/remdesivir/

196. ↵Approval Letter ZERBAXA. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2019/206829Orig1s008ltr.pdf Google Scholar

197. ↵Approval letter ZERBAXA. https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/zerbaxa-h-c-3772-ii-0020-epar-assessment-report-variation_en.pdf

Responde a este artículo

Download this article to citation manager

BibTeX (win & mac) Download

cita del autor

Articles by Catia Cillóniz

Forward this page

I'm not a robot

empleos en el Reino Unido

¿Quién habla de este artículo?

Ver más detalles

Encuesta de esta semana

Leer artículo relacionado

Ver encuestas anteriores

También podría gustarte