Reimpresión oficial de UpToDate ®

www.uptodate.com © 2019 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.

Resumen de la neumonía adquirida en la comunidad en

adultos
Autor: Julio A Ramírez, MD, FACP
Editor de la sección: Thomas M File, Jr, MD
Editor Adjunto: Sheila Bond, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .

Revisión de literatura vigente hasta: marzo 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 1 de abril de 2019.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad en todo el mundo. La presentación clínica de la PAC varía, desde neumonía leve
caracterizada por fiebre y tos productiva hasta neumonía grave caracterizada por dificultad
respiratoria y sepsis. Debido a la amplia gama de características clínicas asociadas, la PAC es
parte del diagnóstico diferencial de casi todas las enfermedades respiratorias.

Este tema proporciona una visión general de la epidemiología, microbiología, patogénesis,

características clínicas, diagnóstico y manejo de la PAC en adultos inmunocompetentes. Las
discusiones detalladas de cada uno de estos temas se presentan por separado; Los enlaces a
estas discusiones se proporcionan en el texto a continuación.

DEFINICIONES

La neumonía se clasifica frecuentemente según el sitio de adquisición.

 ● La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del
parénquima pulmonar adquirida fuera de un entorno de atención médica.

neumonía
● La nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida
en entornos hospitalarios y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital (HAP) como la
neumonía asociada al ventilador (VAP).

• HAP se refiere a la neumonía adquirida ≥48 horas después de la admisión al hospital.

VAP se refiere a la neumonía adquirida ≥48 horas después de la intubación

• La
endotraqueal.

Neumonía asociada a la atención médica (HCAP; ya no se usa) referida a la neumonía adquirida

en instalaciones de atención médica (por ejemplo, hogares de ancianos, centros de hemodiálisis)
o después de una hospitalización reciente El término HCAP se utilizó para identificar a los
pacientes con riesgo de infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo,
esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que llevó a un uso de antibióticos
incrementado e inadecuadamente amplio y, por lo tanto, se retiró. (Consulte "Epidemiología,
patogenia, microbiología y diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital y asociada a
ventilador en adultos" .)

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia : la PAC es una de las afecciones más comunes y mórbidas encontradas en la

práctica clínica [ 1-3 ]. En los Estados Unidos, el CAP representa más de 4.5 millones de visitas
ambulatorias y de urgencias anualmente, lo que corresponde a aproximadamente el 0.4 por ciento
de todos los encuentros [ 4 ]. La PAC es la segunda causa más frecuente de hospitalización y la
causa infecciosa más frecuente de muerte [ 5,6 ]. Aproximadamente 650 adultos son
hospitalizados con CAP cada año por cada 100,000 habitantes en los Estados Unidos, lo que
corresponde a 1.5 millones de hospitalizaciones únicas de CAP cada año [ 7 ]. Casi el 9 por ciento
de los pacientes hospitalizados con CAP serán hospitalizados nuevamente debido a un nuevo
episodio de CAP durante el mismo año.

Factores de riesgo

● Edad avanzada : el riesgo de CAP aumenta con la edad [ 7,8 ]. La incidencia anual de
 hospitalización por NAC entre adultos ≥65 años es de aproximadamente 2000 por 100,000 en
los Estados Unidos [ 7,9 ]. Esta cifra es aproximadamente tres veces más alta que la
población general e indica que el 2 por ciento de la población de adultos mayores será
hospitalizada por CAP anualmente ( figura 1 ).

● Comorbilidades crónicas : la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de

hospitalización con PAC es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con una
incidencia anual de 5832 por 100,000 en los Estados Unidos [ 7 ]. Otras comorbilidades
asociadas con una mayor incidencia de CAP incluyen otras formas de enfermedad pulmonar
crónica (p. Ej., Bronquiectasias, asma), enfermedad cardíaca crónica (en particular,
insuficiencia cardíaca congestiva), accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, desnutrición
e inmunodepresión ( figura 2 ) [ 7, 10,11 ].

● Infección viral del tracto respiratorio: las infecciones virales del tracto respiratorio pueden
provocar neumonías virales primarias y también predisponer a neumonía bacteriana
secundaria. Esto es más pronunciado para la infección por el virus de la gripe. (Consulte
"Manifestaciones clínicas de la influenza estacional en adultos", sección "Neumonía" .)

● Protección de la vía aérea deteriorada : las condiciones que aumentan el riesgo de

macroaspiración del contenido del estómago y / o microaspiración de las secreciones de la
vía aérea superior predisponen a la PAC, como la alteración de la conciencia (por ejemplo,
debido a un derrame cerebral, convulsiones, anestesia, consumo de drogas o alcohol) o
disfagia debida A lesiones esofágicas o dismotilidad.

● Fumar y consumo excesivo de alcohol : fumar, consumo excesivo de alcohol (por

ejemplo,> 80 g / día) y el uso de opioides son factores de riesgo de comportamiento
modificables clave para la PAC [ 7,10,12,13 ].

● Otros factores del estilo de vida : otros factores que se han asociado con un mayor riesgo
de NAC incluyen condiciones de vida más concurridas (p. Ej., Prisiones, refugios para
personas sin hogar), residencia en entornos de bajos ingresos y exposición a toxinas
ambientales (p. Ej., Disolventes, pinturas o gasolina) [ 7,10,11,14 ].

Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y la insuficiencia

cardíaca congestiva, son aditivas en términos de riesgo [ 15 ]. Estos factores de riesgo y otras
condiciones predisponentes para el desarrollo de la PAC se discuten por separado. (Consulte
"Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos",
sección "Predisposición de las condiciones del huésped" .)

MICROBIOLOGÍA

Causas comunes : los patógenos detectados con más frecuencia son Streptococcus
pneumoniae (neumococo) y virus respiratorios en pacientes con NAC [ 8,16 ]. Sin embargo, en
una gran proporción de casos (hasta el 62 por ciento en algunos estudios realizados en entornos
hospitalarios), no se detecta ningún patógeno a pesar de la extensa evaluación microbiológica [
8,17,18 ].

Las causas más comúnmente identificadas de la PAC se pueden agrupar en tres categorías:

● bacterias típicas

• S. pneumoniae (causa bacteriana más común)

• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• Estreptococos del grupo A
• Aerobacterias gramnegativas.
• Microaerófilas y anaerobios (asociados con la aspiración)

● Bacterias atípicas ("atípico" se refiere a la resistencia intrínseca de estos organismos a los

betalactámicos y su incapacidad para ser visualizados en la tinción de Gram o cultivarse
utilizando técnicas tradicionales)

• Legionella spp
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii

● Virus respiratorios

• Influenza A y B virus
 • Rhinovirus
• Virus de la parainfluenza
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio
• Metapneumovirus humano
• Coronavirus (por ejemplo, coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio)
• Bocavirus humanos

La prevalencia relativa de estos patógenos varía según la geografía, las tasas de vacunación
neumocócica, los factores de riesgo del huésped (por ejemplo, el tabaquismo), la temporada y la
gravedad de la neumonía ( tabla 1 ).

Ciertas exposiciones epidemiológicas también aumentan la probabilidad de infección con un

patógeno particular ( tabla 2 ). Como ejemplos, la exposición al agua contaminada es un factor de
riesgo para la infección por Legionella , la exposición a las aves aumenta la posibilidad de
infección por C. psittaci , el viaje o la residencia en el sudoeste de los Estados Unidos deben
aumentar la sospecha de coccidioidomicosis, y una higiene dental deficiente puede predisponer a
los pacientes con neumonía Causado por la flora oral o anaerobios. En pacientes
inmunocomprometidos, el espectro de posibles patógenos también se amplía para incluir hongos
y parásitos, así como patógenos bacterianos y virales menos comunes. (Consulte "Infecciones
pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y "Abordaje del paciente inmunocomprometido
con fiebre e infiltrados pulmonares" .)

Si bien la lista anterior detalla algunas de las causas más comunes de la PAC, se han notificado
más de 100 causas bacterianas, virales, micóticas y parasitarias. (Consulte "Epidemiología,
patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre
'Microbiología' ).

Tendencias importantes : tanto la distribución de patógenos que causan la PAC como nuestro
conocimiento de estos patógenos está evolucionando. Las observaciones clave que han
cambiado nuestra comprensión de la PAC y han influido en nuestro enfoque de gestión incluyen:

● Disminución de S. pneumoniae incidencia - Aunque S. pneumoniae (neumococo) es la

causa bacteriana más comúnmente detectada de CAP en la mayoría de los estudios, la
incidencia global de la neumonía neumocócica está disminuyendo. Esto se debe en parte al
uso generalizado de la vacunación antineumocócica, que resulta tanto en una disminución de
 las tasas individuales de neumonía neumocócica como en la inmunidad de rebaño en la
población. (Ver "Neumonía neumocócica en adultos", sección "Prevalencia en la neumonía
adquirida en la comunidad ' .)

Debido a que las tasas de vacunación neumocócica varían regionalmente, la prevalencia de

la infección por S. pneumoniae también varía. Como ejemplo, se estima que S. pneumoniae
causa aproximadamente el 30 por ciento de los casos de PAC en Europa, pero solo en el 10
a 15 por ciento en los Estados Unidos, donde la tasa de vacunación neumocócica es mayor [
8 ].

● Mayor reconocimiento de virus respiratorios: se han detectado virus respiratorios en

aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos cuando se usan métodos
moleculares [ 8 ]. No se ha establecido hasta qué punto los virus respiratorios sirven como
patógenos individuales, cofactores en el desarrollo de la PAC bacteriana o desencadenantes
de la respuesta inmune del huésped desregulada.

● Baja tasa general de detección de patógenos : a pesar de la evaluación extensa que utiliza
diagnósticos moleculares y otros métodos de análisis microbiológicos, solo se puede
identificar un patógeno causal en la mitad de los casos de NAC. Este hallazgo resalta que
nuestra comprensión de la patogénesis de la PAC es incompleta. A medida que los
diagnósticos moleculares se hacen más avanzados y el uso se amplía, se espera que nuestro
conocimiento crezca.

● Descubrimiento del microbioma pulmonar : históricamente, el pulmón se ha considerado

estéril. Sin embargo, las técnicas independientes de la cultura (es decir, la secuenciación del
gen 16S rRNA de alto rendimiento) han identificado comunidades complejas y diversas de
microbios que residen dentro de los alvéolos [ 19-21 ]. Este hallazgo sugiere que los
microbios alveolares residentes desempeñan un papel en el desarrollo de la neumonía, ya
sea modulando la respuesta inmune del huésped para infectar patógenos o mediante el
crecimiento excesivo directo de patógenos específicos dentro del microbioma alveolar. (Ver
'Patogénesis' a continuación.)

Resistencia a los antimicrobianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los

antimicrobianos y los factores de riesgo para la infección con patógenos resistentes a los
antimicrobianos ayuda a informar la selección de antibióticos para el tratamiento empírico de la
PAC ( tabla 3 ).
● S. pneumoniae puede ser resistente a uno o más antibióticos comúnmente utilizados para el
tratamiento empírico de la PAC.

tasas de resistencia a los macrólidos varían regionalmente, pero generalmente son altas
• Las
(> 25 por ciento) en los Estados Unidos, Asia y el sur de Europa. Las tasas de resistencia
tienden a ser bajas en el norte de Europa. (Consulte "Resistencia de Streptococcus
pneumoniae a los macrólidos, azalidas, lincosamidas y cetólidos" .)

• Las estimaciones de resistencia a la doxiciclina son menos ciertas y varían

sustancialmente en todo el mundo. En los Estados Unidos, las tasas tienden a ser
inferiores al 20 por ciento. (Consulte "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las
fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol" ).

• Las tasas de resistencia de betalactámicos también varían regionalmente, pero en menor

medida que la resistencia a macrólidos y doxiciclina . En los Estados Unidos, <20 por
ciento de los aislamientos son resistentes a la penicilina y <1 por ciento a las
cefalosporinas. (Consulte "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antibióticos
betalactámicos" .)

resistencia a las fluoroquinolonas tiende a ser <2 por ciento en los Estados Unidos, pero
• La
varía según la región y con factores de riesgo específicos, como el uso reciente de
antibióticos u hospitalización. (Consulte "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las
fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol" ).

Debido a que las tasas de resistencia varían incluso a niveles locales, los médicos deben
consultar los antibiogramas locales para guiar la selección de antibióticos cuando estén
disponibles. Los datos epidemiológicos generales se pueden obtener a través de fuentes
como el Centro para la Dinámica de las Enfermedades, la Economía y la Política .

● ElS. aureus resistente a la meticilina (SARM) es una causa poco frecuente de CAP. Los
factores de riesgo para MRSA tienen dos patrones: atención de salud asociada y adquirida
por la comunidad. Los factores de riesgo asociados a la atención médica incluyen
hospitalización reciente, uso reciente de antibióticos (particularmente con una
fluoroquinolona) en los últimos tres meses e inmunosupresión.

En contraste con el MRSA asociado a la atención médica, las infecciones por MRSA (CA-
 MRSA) adquiridas en la comunidad tienden a ocurrir en personas sanas más jóvenes [ 22 ].
Los factores de riesgo para la infección por CA-MRSA incluyen un historial de lesiones
cutáneas por SARM, participación en deportes de contacto, uso de drogas inyectables,
condiciones de vida hacinadas y hombres que tienen sexo con hombres. (Consulte
"Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en adultos: epidemiología" .)

La CAP causada por el CA-MRSA puede ser grave y está asociada con neumonía
necrotizante y / o cavitaria, empiema, hemoptisis general, shock séptico e insuficiencia
respiratoria. Estas características pueden atribuirse a la infección con cepas de CA-MRSA
productoras de toxinas. En los Estados Unidos, estas cepas tienden a ser resistentes a la
meticilina y pertenecen al clon USA300. (Consulte "Determinantes de virulencia de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad" .)

● Pseudomonas también es una causa infrecuente de CAP y tiende a ocurrir con mayor
frecuencia en pacientes con colonización conocida con Pseudomonas spp, hospitalización
reciente o uso de antibióticos, enfermedad pulmonar estructural subyacente (p. Ej., Fibrosis
quística o enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada [bronquiectasia]) e
inmunosupresión. La resistencia a los antibióticos es común entre las cepas pseudomonales,
y la terapia empírica con más de un agente que se dirige a Pseudomonas está garantizada
para pacientes en riesgo con NAC de moderada a grave. (Consulte "Neumonía por
Pseudomonas aeruginosa" y "Tratamiento con antibióticos para pacientes hospitalizados" a
continuación).

PATOGENIA

Tradicionalmente, la PAC se ha considerado como una infección del parénquima pulmonar,

causada principalmente por patógenos respiratorios bacterianos o virales. En este modelo, los
patógenos respiratorios se transmiten de persona a persona a través de gotitas o, menos
frecuentemente, a través de la inhalación de aerosol (por ejemplo, como con Legionella o Coxiella
). Después de la inhalación, el patógeno coloniza la nasofaringe y luego alcanza los alvéolos
pulmonares mediante microaspiración. Cuando el tamaño del inóculo es suficiente y / o las
defensas inmunitarias del huésped se ven afectadas, se produce una infección. La replicación del
patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmune del huésped conducen a
la inflamación y al daño del parénquima pulmonar, lo que ocasiona neumonía ( figura 3 ).
Con la identificación del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado [ 19-21 ]. Si bien la
patogenia de la neumonía aún puede implicar la introducción de patógenos respiratorios en los
alvéolos, es probable que el patógeno infectante tenga que competir con los microbios residentes
para replicarse. Además, los microbios residentes también pueden influir o modular la respuesta
inmune del huésped al patógeno infectante. Si esto es correcto, un microbioma alveolar alterado
(disbiosis alveolar) puede ser un factor predisponente para el desarrollo de neumonía.

En algunos casos, la CAP también puede surgir de la replicación no controlada de microbios que
normalmente residen en los alvéolos. El microbioma alveolar es similar a la flora oral y está
compuesto principalmente por bacterias anaeróbicas (por ejemplo, Prevotella y Veillonella ) y
estreptococos microaerofílicos [ 19-21 ]. Hipotéticamente, los insultos exógenos, como las
infecciones virales o la exposición al humo, pueden alterar la composición del microbioma alveolar
y desencadenar el crecimiento excesivo de ciertos microbios. Debido a que los organismos que
comprenden el microbioma alveolar generalmente no pueden cultivarse utilizando cultivos
estándar, esta hipótesis podría explicar la baja tasa de detección de patógenos entre los pacientes
con NAC.

En cualquier escenario, la respuesta inmune del huésped a la replicación microbiana dentro de los
alvéolos juega un papel importante en la determinación de la gravedad de la enfermedad. Para
algunos pacientes, predomina una respuesta inflamatoria local dentro del pulmón y es suficiente
para controlar la infección. En otros, es necesaria una respuesta sistémica para controlar la
infección y prevenir la propagación o las complicaciones, como la bacteriemia. En una minoría, la
respuesta sistémica puede desregularse, lo que lleva a lesiones tisulares, sepsis, síndrome de
dificultad respiratoria aguda y / o disfunción multiorgánica.

La patogenia de la PAC se discute con mayor detalle por separado. (Consulte "Epidemiología,
patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica de la PAC varía ampliamente, desde una neumonía leve caracterizada por
fiebre, tos y dificultad para respirar hasta una neumonía grave caracterizada por sepsis y dificultad
respiratoria. La gravedad de los síntomas está directamente relacionada con la intensidad de la
respuesta inmune local y sistémica en cada paciente.
 ● Signos y síntomas pulmonares : la tos (con o sin producción de esputo), la disnea y el dolor
torácico pleurítico se encuentran entre los síntomas más comunes asociados con la PAC. Los
signos de neumonía en el examen físico incluyen taquipnea, aumento del trabajo respiratorio
y sonidos adventicios, como estertores / ronquidos y roncus. Fremitis táctil, egofonía y
opacidad a la percusión también sugieren neumonía. Estos signos y síntomas son el
resultado de la acumulación de glóbulos blancos (glóbulos blancos), líquidos y proteínas en el
espacio alveolar. La hipoxemia puede deberse al deterioro subsiguiente del intercambio de
gases alveolares. En la radiografía de tórax, la acumulación de glóbulos blancos y líquido
dentro de los alvéolos aparece como opacidades pulmonares ( imagen 1A-B ).

● Signos y síntomas sistémicos : la gran mayoría de los pacientes con NAC presentan fiebre.
También son comunes otros síntomas sistémicos, como escalofríos, fatiga, malestar general,
dolor torácico (que puede ser pleurítico) y anorexia. La taquicardia, la leucocitosis con un
desplazamiento hacia la izquierda o la leucopenia también son hallazgos que están mediados
por la respuesta inflamatoria sistémica. Los marcadores inflamatorios, como la tasa de
sedimentación eritrocítica (ESR), la proteína C reactiva (CRP) y la procalcitonina pueden
aumentar, aunque esta última es en gran medida específica de las infecciones bacterianas.
Debido a que la NAC es una causa principal de sepsis, la presentación inicial puede estar
caracterizada por hipotensión, alteración del estado mental y otros signos de disfunción
orgánica como disfunción renal, disfunción hepática y / o trombocitopenia [ 23 ].

Aunque ciertos signos y síntomas, como fiebre, tos, taquicardia y estertores, son comunes entre
los pacientes con NAC, estas características son, en última instancia, inespecíficas y se
comparten entre muchos trastornos respiratorios (consulte "Diagnóstico diferencial" a
continuación). Ningún síntoma individual o constelación de síntomas es adecuado para el
diagnóstico sin imágenes del tórax. Por ejemplo, el valor predictivo positivo de la combinación de
fiebre, taquicardia, estertores e hipoxia (saturación de oxígeno <95 por ciento) entre los pacientes
con problemas respiratorios que se presentan en la atención primaria fue <60 por ciento cuando
se utilizó la radiografía de tórax como estándar de referencia [ 24]. ].

Los signos y síntomas de neumonía también pueden ser sutiles en pacientes con edad avanzada
y / o sistemas inmunitarios deteriorados y puede ser necesario un mayor grado de sospecha para
hacer el diagnóstico. Como ejemplos, los pacientes mayores pueden presentar cambios en el
estado mental, pero carecen de fiebre o leucocitosis [ 25 ]. En pacientes inmunocomprometidos,
los infiltrados pulmonares pueden no ser detectables en las radiografías de tórax, pero pueden
visualizarse con tomografía computarizada.

Las características clínicas y diagnósticas de la PAC y la sepsis se discuten en detalle por

separado. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos"
y "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico
y pronóstico", sección "Presentación clínica" ).

DIAGNÓSTICO

Realizar el diagnóstico : el diagnóstico de la PAC generalmente requiere la demostración de un

infiltrado en las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (por
ejemplo, fiebre, disnea, tos y producción de esputo) [ 1 ].

● Para la mayoría de los pacientes con sospecha de NAC, obtenemos radiografías

posteroanterior y lateral de tórax. Los hallazgos radiológicos compatibles con el diagnóstico
de NAC incluyen consolidaciones lobares ( imagen 1C ), infiltrados intersticiales ( imagen 1D-
E ) y / o cavitaciones ( imagen 2 ). Aunque ciertas características radiográficas sugieren
ciertas causas de neumonía (p. Ej., Las consolidaciones lobares sugieren infección con
patógenos bacterianos típicos), la apariencia radiográfica por sí sola no puede diferenciar de
manera confiable entre las etiologías.

● Para pacientes seleccionados en los que se sospecha de una PAC basada en características
clínicas a pesar de una radiografía de tórax negativa, obtenemos una tomografía
computarizada (TC) del tórax. Estos pacientes incluyen pacientes inmunocomprometidos, que
pueden no presentar fuertes respuestas inflamatorias y, por lo tanto, tienen radiografías de
tórax negativas, así como pacientes con exposiciones conocidas a patógenos epidémicos que
causan neumonía (p. Ej., Coroniquirus del síndrome respiratorio de Legionella o Medio
Oriente [MERS-CoV]). Debido a que no hay evidencia directa que sugiera que la tomografía
computarizada mejore los resultados para la mayoría de los pacientes y que el costo sea alto,
no obtenemos rutinariamente tomografías computarizadas cuando evaluamos pacientes con
CAP.

La combinación de un síndrome clínico compatible y los hallazgos de imagen compatibles con

neumonía son suficientes para establecer un diagnóstico clínico inicial de NAC. Sin embargo, esta
combinación de hallazgos es inespecífica y se comparte entre muchos trastornos
cardiopulmonares. Por lo tanto, es importante cuidar de la posibilidad de un diagnóstico alternativo
a medida que evoluciona el curso de un paciente. (Ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación.)

Definición de la gravedad y el lugar de atención : para los pacientes con un diagnóstico de

PAC en funcionamiento, los próximos pasos en el manejo son la definición de la gravedad de la
enfermedad y la determinación del lugar de atención más adecuado. La determinación de la
gravedad de la enfermedad se basa en el juicio clínico y puede complementarse con el uso de
puntuaciones de gravedad ( algoritmo 1 ).

Las puntuaciones de gravedad más utilizadas son el Índice de gravedad de neumonía (PSI) y
CURB-65 [ 26,27 ]. En general, preferimos la PSI, también conocida como puntuación PORT (
calculadora 1 ), porque es la más precisa y su seguridad y eficacia para guiar la toma de
decisiones clínicas han sido validadas [ 28-31 ]. Sin embargo, la puntuación CURB-65 es una
alternativa razonable y la prefieren muchos médicos porque es más fácil de usar ( calculadora 2 ).

Los tres niveles de gravedad (leve, moderada y grave) generalmente corresponden a tres niveles
de atención:

● Atención ambulatoria : la mayoría de los pacientes que, por lo demás, están sanos, con
signos vitales normales (aparte de la fiebre) y no se preocupan por las complicaciones, se
considera que tienen una neumonía leve y pueden tratarse en el entorno ambulatorio. Estos
pacientes suelen tener puntuaciones PSI de I a II y puntuaciones CURB-65 de 0 (o una
puntuación CURB-65 de 1 si la edad es> 65).

● Ingreso al hospital : los pacientes que tienen saturaciones de oxígeno periférico <92 por
ciento en el aire de la habitación (y un cambio significativo con respecto al valor inicial) deben
ser hospitalizados. Además, los pacientes con puntuaciones PSI de ≥III y CURB-65
puntuaciones ≥1 (o CURB-65 puntuación ≥2 si la edad> 65) también deben ser
hospitalizados.

Debido a que los pacientes con signos tempranos de sepsis, enfermedad rápidamente
progresiva o sospecha de infecciones con patógenos agresivos no están bien representados
en los sistemas de puntuación de gravedad, estos pacientes también pueden requerir
hospitalización para monitorear de cerca la respuesta al tratamiento.

Las preocupaciones prácticas que pueden justificar el ingreso hospitalario incluyen la

 incapacidad de tomar medicamentos orales, deterioro cognitivo o funcional u otros problemas
sociales que podrían afectar la adherencia a la medicación o la capacidad de regresar a la
atención para el empeoramiento clínico (por ejemplo, abuso de sustancias, falta de vivienda o
residencia lejos de una instalación médica).

● Admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) : los pacientes que cumplen alguno de
los siguientes criterios principales tienen una PAC grave y deben ser admitidos en la UCI [ 1 ]:

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.

• Sepsis que requiere soporte vasopresor.

Reconocer estos dos criterios para el ingreso en la UCI es relativamente sencillo. El desafío
es identificar a los pacientes con NAC grave que hayan progresado a una sepsis antes del
desarrollo de insuficiencia orgánica. Para estos pacientes, el ingreso temprano en la UCI y la
administración de antibióticos apropiados mejoran los resultados. Para ayudar a identificar a
los pacientes con NAC grave antes del desarrollo de insuficiencia orgánica, la American
Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) sugieren criterios
menores [ 1 ]. La presencia de tres de estos criterios garantiza la admisión en la UCI:

• Estado mental alterado

• Hipotensión que requiere soporte fluido.
• Temperatura <36 ° C (96.8 ° F)
• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones / minuto
• Relación PaO 2 / FiO 2 ≤250
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) ≥20 mg / dL (7 mmol / L)
• Recuento de leucocitos <4000 células / microL
• Recuento de plaquetas <100,000 / mL
• Infiltrados multilobares.

Aunque se han desarrollado varios otros puntajes para identificar pacientes con ingreso severo de
PAC y / o UCI, generalmente utilizamos los criterios de mayor y menor ATS / IDSA porque están
bien validados [ 32-34 ].

La discusión detallada sobre la evaluación de la gravedad y la determinación del sitio de atención

en pacientes con NAC se proporciona por separado. (Consulte "Neumonía adquirida en la
comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención
adecuado" .)

Pruebas microbiológicas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe

compararse con el tiempo y el costo asociados con una evaluación extensa en cada paciente.

En general, adoptamos un enfoque escalonado para la evaluación microbiológica según la

gravedad de la PAC y el sitio de atención ( tabla 4 ):

● Para la mayoría de los pacientes con CAP leve en tratamiento ambulatorio, no se necesitan
pruebas microbiológicas. La terapia antibiótica empírica generalmente es exitosa, y el
conocimiento del patógeno infectante generalmente no mejora los resultados.

● Para la mayoría de los pacientes con CAP moderada admitidos en la sala de medicina
general, obtenemos lo siguiente:

• hemocultivos
• Tinción de Gram de esputo y cultivo.
• Pruebas de antígeno urinario para S. pneumoniae
• Pruebas para Legionella spp (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuando esté
disponible, prueba de antígeno urinario como alternativa)

Durante la temporada de virus respiratorios (por ejemplo, desde fines del otoño hasta
principios de primavera en el hemisferio norte), también analizamos los virus respiratorios
(influenza, adenovirus, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y metaneumovirus humano).

Para estos pacientes, hacer un diagnóstico microbiológico permite una terapia dirigida, que
ayuda a limitar el uso excesivo de antibióticos, previene la resistencia a los antimicrobianos y
reduce las complicaciones innecesarias, como las infecciones por Clostridioides
(anteriormente Clostridium ) difficile .

● Para la mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC grave, incluidos los ingresados ​en
la UCI, enviamos hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno estreptocócico urinario y pruebas
de Legionella . Además, obtenemos muestras broncoscópicas para pruebas microbiológicas
cuando sea posible, sopesando los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico
contra los riesgos del procedimiento (por ejemplo, necesidad de intubación, sangrado,
broncoespasmo, neumotórax) caso por caso. Cuando se realiza una broncoscopia,
generalmente enviamos muestras para cultivo aeróbico, cultivo de Legionella , tinción y
 cultivo de hongos y análisis de virus respiratorios.

El tipo de pruebas de diagnóstico viral (p. Ej., PCR, serología, cultivo) varía entre las
instituciones. En algunos casos, se utilizan paneles de PCR multiplex que analizan una
amplia variedad de patógenos virales y bacterianos. Si bien generalmente favorecemos el uso
de estas pruebas en pacientes con neumonía grave, interpretamos los resultados con
precaución, ya que la mayoría de los ensayos multiplex no han sido aprobados para su uso
en muestras del tracto respiratorio inferior. En particular, la detección de patógenos virales
únicos no confirma el diagnóstico de neumonía viral porque los virus pueden servir como
cofactores en la patogénesis de la PAC bacteriana o pueden alojarse de forma asintomática.

En todos los casos, modificamos este enfoque según las exposiciones epidemiológicas, los
factores de riesgo del paciente y las características clínicas, independientemente de la
gravedad de la PAC o el ajuste del tratamiento ( tabla 2 ). Como ejemplos:

● Para los pacientes con exposiciones conocidas o probables a patógenos epidémicos como
Legionella o MERS-CoV, ampliamos nuestra evaluación para incluir pruebas para estos
patógenos. (Consulte "Enfoque de diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos", sección "Microbios críticos" .)

● Para los pacientes con neumonía cavitaria, podemos incluir pruebas para tuberculosis,
patógenos fúngicos y Nocardia .

● Para pacientes inmunocomprometidos, ampliamos nuestro diferencial para incluir patógenos

oportunistas como Pneumocystis jirovecii , patógenos fúngicos, parásitos y patógenos virales
menos comunes como el citomegalovirus. El enfoque de las pruebas de diagnóstico varía
según el tipo y el grado de inmunosupresión y otros factores específicos del paciente.
(Consulte "Abordaje al paciente inmunocomprometido con fiebre e infiltrados pulmonares" e
"Infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" .)

Al definir el alcance de nuestra evaluación microbiológica, también tenemos en cuenta la certeza

del diagnóstico de la PAC. Debido a que una parte importante de los pacientes hospitalizados con
un diagnóstico clínico inicial de PAC finalmente tienen diagnósticos alternativos [ 17 ], realizar una
evaluación microbiológica completa puede ayudar a alcanzar el diagnóstico final (por ejemplo, los
hemocultivos obtenidos como parte de la evaluación de PAC pueden ayudar a conducir a un
diagnóstico final de endocarditis).
La discusión detallada sobre la evaluación microbiológica de la PAC se proporciona por separado.
(Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" y "Cultivos
de esputo para la evaluación de la neumonía bacteriana" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La

PAC es un diagnóstico de trabajo común y, con frecuencia, en el diagnóstico diferencial de

pacientes con infiltrado pulmonar y tos, pacientes con infecciones del tracto respiratorio y
pacientes con sepsis.

Las enfermedades no infecciosas que imitan la PAC o que ocurren con la PAC y se presentan con
infiltrado pulmonar y tos incluyen:

• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar.

• Embolia pulmonar
• hemorragia pulmonar
• atelectasia
• Aspiración o neumonitis química.
• reacciones a los medicamentos
• cáncer de pulmón
• Enfermedades vasculares del colágeno
• Vasculitis
• Agudización aguda de las bronquiectasias.
• Enfermedades pulmonares intersticiales (p. Ej., Sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por
hipersensibilidad, neumonía organizada criptogénica)

Para los pacientes con un diagnóstico clínico inicial de NAC que tienen infiltrados pulmonares de
resolución rápida, se deben investigar diagnósticos alternativos. Los infiltrados pulmonares en la
PAC son causados ​principalmente por la acumulación de glóbulos blancos (glóbulos blancos) en
el espacio alveolar y generalmente tardan semanas en resolverse. Un infiltrado pulmonar que se
resuelve en uno o dos días puede ser causado por la acumulación de líquido en los alvéolos (es
decir, edema pulmonar) o un colapso de los alvéolos (es decir, atelectasia), pero no debido a la
acumulación de WBC.

Las enfermedades respiratorias que imitan la PAC o que ocurren con la PAC incluyen:
 • Exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Influenza y otras infecciones virales respiratorias
• bronquitis aguda
• Exacerbaciones del asma

La enfermedad febril y / o la sepsis también pueden ser síndromes de presentación en pacientes

con NAC; Otras causas comunes de estos síndromes incluyen infecciones del tracto urinario,
infecciones intraabdominales y endocarditis.

TRATAMIENTO

Para la mayoría de los pacientes con NAC, la etiología no se conoce en el momento del
diagnóstico, y el tratamiento empírico, dirigido a los patógenos más probables, es apropiado [ 1 ].
Los patógenos con mayor probabilidad de causar CAP varían según la gravedad de la
enfermedad, la epidemiología local y los factores de riesgo del paciente para la infección con
organismos resistentes a los medicamentos.

Como ejemplo, para la mayoría de los pacientes con NAC leve que, por lo demás, están sanos y
reciben tratamiento ambulatorio, el rango de patógenos potenciales es limitado. Por el contrario,
para los pacientes con NAC lo suficientemente graves como para requerir hospitalización, los
patógenos potenciales son más diversos y los regímenes de tratamiento inicial a menudo son más
amplios.

Tratamiento con antibióticos para pacientes ambulatorios : para la mayoría de los pacientes
con NAC leve tratada en un entorno ambulatorio, seleccionamos un régimen de antibióticos
empíricos que ataca a los patógenos típicos (p. Ej., S. pneumoniae , H. influenzae y M. catarrhalis
) y patógenos atípicos (p. Ej., Legionella neumofilia , M. pneumoniae y C. pneumoniae ).

Los factores clave para seleccionar un régimen específico incluyen comorbilidades del paciente
(p. Ej., Enfermedad crónica del pulmón, hígado, corazón o renal, diabetes mellitus, cáncer y / o
dependencia del alcohol), uso reciente de antibióticos (es decir, en los últimos tres meses) y Tasas
de resistencia a macrólidos locales y doxiciclina ( algoritmo 2 ).

● Para los pacientes que carecen de comorbilidades importantes y el uso reciente de

antibióticos, la selección de un régimen inicial depende de las tasas locales de resistencia a
 S. pneumoniae (ver "Resistencia a los antimicrobianos" más arriba):

• En regiones como los Estados Unidos, donde la prevalencia de la resistencia a los

macrólidos es alta, pero la resistencia a la doxiciclina suele ser <20 por ciento,
generalmente se trata con doxiciclina. Debido a que las tasas de resistencia a la
doxiciclina no están bien establecidas, generalmente hacemos un seguimiento con los
pacientes tratados con monoterapia con doxiciclina aproximadamente 48 a 72 horas
después del inicio de la terapia para asegurar una mejoría.

• En las regiones donde la prevalencia de resistencia tanto a los macrólidos como a la

doxiciclina es <25 por ciento, tratamos con un macrólido o con doxiciclina. En general,
preferimos los macrólidos a la doxiciclina porque hay datos de mayor eficacia para
respaldar su uso. La azitromicina es generalmente mejor tolerada que la claritromicina,
aunque ambas son opciones razonables.

• En regiones donde la prevalencia de S. pneumoniae resistente a macrólidos y doxiciclina

es> 25 por ciento, tratamos con cualquier terapia de combinación con un betalactámico
(p. Ej., Dosis altas de amoxicilina [1 g por vía oral tres veces al día], extendida libere
amoxicilina-clavulonato [2 g por vía oral dos veces al día], cefpodoxima , cefuroxima )
MÁS un macrólido O doxiciclina o con monoterapia con fluoroquinolona.

● Para los pacientes que tienen comorbilidades importantes y / o han usado antibióticos
recientemente, tratamos con una fluoroquinolona respiratoria sola O con una terapia de
combinación con un betalactámico antineumocócico MÁS un macrólido O una doxiciclina .

Las modificaciones a estos regímenes pueden ser necesarias para la alergia a los antibióticos, las
posibles interacciones de los medicamentos, las exposiciones específicas y otros factores
específicos del paciente. En particular, durante la temporada de influenza, los pacientes con alto
riesgo de resultados deficientes de la influenza pueden justificar una terapia antiviral ( tabla 5 ).

Un curso de tratamiento de cinco a siete días es adecuado para la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, generalmente nos aseguramos de que todos los pacientes estén mejorando la terapia y
estén afebriles durante al menos 48 horas antes de suspender los antibióticos.

Las discusiones detalladas sobre el tratamiento de la PAC en el ámbito ambulatorio, incluidos los
datos de eficacia de los antibióticos, las tasas de resistencia a los antimicrobianos y la variación
en la práctica entre las sociedades médicas, se proporcionan por separado. (Consulte
"Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio" .)

Terapia de antibióticos para pacientes hospitalizados

Pabellón médico general : para pacientes con PAC admitidos en el pabellón médico,
expandimos nuestro régimen de antibióticos empíricos iniciales para incluir S. aureus y bacilos
entéricos gramnegativos (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae ) además de los patógenos típicos
(por ejemplo, S. pneumoniae , H. influenzae y M. catarrhalis ) y patógenos atípicos (por ejemplo,
L. pneumophilia , M. pneumoniae y C. pneumoniae ).

En general, comenzamos la terapia con antibióticos tan pronto como estamos seguros de que la
PAC es el diagnóstico de trabajo adecuado y, idealmente, dentro de las cuatro horas de
presentación. Los retrasos en el tratamiento antibiótico apropiado que excede las cuatro horas se
han asociado con un aumento de la mortalidad [ 35 ].

Los factores clave para seleccionar un régimen inicial para pacientes hospitalizados con NAC son
el riesgo de infección con Pseudomonas y / o S. aureus resistente a la meticilina (SARM) (
algoritmo 3 y tabla 3 ):

● Para los pacientes sin MRSA o factores de riesgo de Pseudomonas , existen dos
regímenes que tratan los patógenos anteriores: terapia de combinación con un betalactámico
más un macrólido o doxiciclina o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria [ 1 ].
Debido a que estos dos regímenes tienen una eficacia clínica similar, seleccionamos entre
ellos según otros factores (p. Ej., Alergia a los antibióticos, interacciones con otros
medicamentos). Cuando se usa la terapia de combinación de betalactámicos, generalmente
preferimos usar un macrólido en lugar de doxiciclina porque hay datos de mayor eficacia para
respaldar su uso.

● Para los pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas , que suelen utilizar la
terapia de combinación tanto con un beta-lactama antipseudomónica (por ejemplo,
piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima , meropenem o imipenem ) más una
fluoroquinolona antipseudomónica (por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina ).

● Para los pacientes con factores de riesgo para MRSA , agregamos un agente con actividad
anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a cualquiera de los regímenes anteriores. En
 general, preferimos linezolid en lugar de vancomicina cuando se sospecha MRSA adquirido
en la comunidad (por ejemplo, un paciente joven, por lo demás sano, que practica deportes
de contacto con neumonía necrosante) debido a la capacidad de linezolid para inhibir la
producción de toxinas bacterianas [ 36 ]. La ceftarolina es una alternativa potencial para el
tratamiento de la neumonía por SARM, pero no está aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de EE. UU. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección "MRSA adquirido en la
comunidad" .)

Las modificaciones a los regímenes empíricos iniciales pueden ser necesarias para la alergia a los
antibióticos, las posibles interacciones farmacológicas, las epidemias actuales, las exposiciones
específicas, los patrones de resistencia de los organismos colonizadores conocidos u organismos
aislados durante infecciones previas, y otros factores específicos del paciente. En particular, el
tratamiento antiviral (por ejemplo, oseltamivir ) debe administrarse lo antes posible a cualquier
paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Ver "Tratamiento de la influenza
estacional en adultos" .)

La discusión detallada sobre la terapia con antibióticos para pacientes hospitalizados en una sala
de medicina general se proporciona por separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización" .)

Admisión en la UCI

Selección de antibióticos : para los pacientes con NAC ingresados ​en la UCI, nuestro
enfoque de la selección de antibióticos es similar al utilizado para los pacientes ingresados ​en la
sala de medicina general. Sin embargo, debido a la gravedad de la enfermedad en esta población,
no utilizamos monoterapia ( algoritmo 4 ). Además, comenzamos la terapia con antibióticos dentro
de una hora de presentación para los pacientes que están críticamente enfermos.

● Para la mayoría de los pacientes sin MRSA o Pseudomonas factores de riesgo , tratamos
con una beta-lactama (por ejemplo, ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ampicilina-
sulbactam , ertapenem ), más un macrólido (por ejemplo, azitromicina o claritromicina ) o una
beta-lactama plus una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina o moxifloxacina ) [ 1 ].

Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un

agente apropiado (por ejemplo, cefalosporina de última generación, carbapenem o una
 alternativa de betalactámicos) según el tipo y la gravedad de la reacción ( algoritmo 5 ). Para
los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico (p. Ej., Penicilinas, cefalosporinas y
carbapenems), usualmente usamos la terapia de combinación con una fluoroquinolona
respiratoria y aztreonam .

El espectro de actividad del régimen empírico debe ampliarse en pacientes con factores de
riesgo de infección por Pseudomonas o infección por SARM ( tabla 3 ).

● Para los pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas , por lo general el uso de
terapia de combinación tanto con un beta-lactama antipseudomónica (por ejemplo,
piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima , meropenem o imipenem ) más una
fluoroquinolona antipseudomónica (por ejemplo, ciprofloxacina o levofloxacina ) para empírico
tratamiento [ 1 ].

Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un

agente apropiado según el tipo y la gravedad de la reacción a la penicilina ( algoritmo 5 ).
Para los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico, usualmente utilizamos una
terapia de combinación con una fluoroquinolona respiratoria, aztreonam o un aminoglucósido.

● Para los pacientes con factores de riesgo para MRSA , agregamos un agente con actividad
anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a cualquiera de los regímenes anteriores [ 1 ].

Las modificaciones a los regímenes empíricos iniciales pueden ser necesarias para la alergia a los
antibióticos, las posibles interacciones farmacológicas, las epidemias actuales, las exposiciones
específicas, los patrones de resistencia de las bacterias colonizadoras o las bacterias aisladas
durante infecciones previas, y otros factores específicos del paciente. En particular, el tratamiento
antiviral (por ejemplo, oseltamivir ) debe administrarse lo antes posible a cualquier paciente
hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional
en adultos" .)

La discusión detallada sobre el tratamiento con antibióticos para pacientes con NAC ingresados ​
en la UCI y pacientes con sepsis y / o insuficiencia respiratoria se proporcionan por separado.
(Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren
hospitalización", sección "Unidad de cuidados intensivos" y "Evaluación y tratamiento de la
sospecha de sepsis y shock séptico en adultos" .)
 Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante
para la PAC es controvertido [ 37,38 ]. El fundamento para tratar a los pacientes con NAC con
glucocorticoides es reducir la respuesta inflamatoria sistémica desregulada, lo que contribuye a la
morbilidad y la mortalidad. Sin embargo, la población que puede beneficiarse más de esta
intervención no está bien definida y los efectos adversos son potencialmente graves.

● Sugerimos administrar glucocorticoides adyuvantes a pacientes con NAC que tienen

evidencia de una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, definida
como sepsis o insuficiencia respiratoria con una fracción del requerimiento de oxígeno
inspirado de> 50 por ciento más uno o más de los siguientes criterios: acidosis metabólica
con un pH arterial de <7,3, lactato> 4 mmol / l, o una proteína C reactiva> 150 mg / l .

● Cuando usamos glucocorticoides adyuvantes, tratamos durante cinco días. Para los
pacientes que no pueden tomar medicamentos orales, utilizamos metilprednisolona 0,5
mg / kg por vía intravenosa cada 12 horas. Para los pacientes que pueden tomar
medicamentos orales, usamos prednisona 50 mg por vía oral todos los días. No utilizamos
glucocorticoides adyuvantes en pacientes con influenza u otras formas de neumonía viral o
en pacientes con riesgo de aspergilosis.

El uso de glucocorticoides en la CAP severa se discute en detalle por separado. (Consulte

"Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización",
sección "Glucocorticoides complementarios" .)

Disposición : una vez que un paciente con NAC es hospitalizado, el tratamiento adicional
será dictado por la respuesta del paciente a la terapia empírica inicial. La respuesta clínica debe
ser evaluada durante las rondas diarias. Si bien se han propuesto varios criterios para evaluar la
respuesta clínica [ 39-41 ], generalmente buscamos una mejora subjetiva en la tos, la producción
de esputo, la disnea y el dolor torácico. Objetivamente, evaluamos la resolución de la fiebre y la
normalización de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la oxigenación y el recuento de
glóbulos blancos. En general, los pacientes muestran alguna mejoría clínica dentro de las 48 a 72
horas ( tabla 6 ).

Reducción de los antibióticos : para los pacientes en los que se ha identificado un

patógeno causante, adaptamos la terapia para atacar al patógeno ( tabla 7 ) [ 42 ]. Sin embargo,
para la mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC, no se identifica un patógeno causante.
Para estos pacientes, continuamos el tratamiento empírico durante la duración de la terapia,
siempre que el paciente esté mejorando. Los regímenes de antibióticos intravenosos pueden
pasar a regímenes orales con una actividad de espectro similar a la que el paciente mejora (
algoritmo 6 ) [ 43,44 ].

Duración de la terapia : generalmente determinamos la duración de la terapia según la

respuesta clínica del paciente a la terapia.

Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clínicamente
estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo de cinco días. Los pacientes con
infección leve generalmente requieren de cinco a siete días de tratamiento. Los pacientes con
infección grave o comorbilidades crónicas generalmente requieren de 7 a 10 días de tratamiento.
Es posible que se necesiten cursos extendidos para pacientes inmunocomprometidos, pacientes
con infecciones causadas por ciertos patógenos (p. Ej., P. aeruginosa) o aquellos con
complicaciones. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que
requieren hospitalización", sección "Duración de la terapia" .)

También utilizamos los umbrales de procalcitonina como complemento del juicio clínico para
ayudar a guiar la interrupción de los antibióticos en pacientes clínicamente estables. Por lo
general, obtenemos un nivel en el momento del diagnóstico y repetimos el nivel cada uno o dos
días en pacientes clínicamente estables. Determinamos la necesidad de un tratamiento antibiótico
continuo basado en la mejoría clínica y los niveles de procalcitonina en serie ( algoritmo 7 ).
(Consulte "Uso de la procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior" .)

Descarga - El alta hospitalaria es apropiado cuando el paciente se encuentra clínicamente

estable, se puede tomar la medicación por vía oral, no tiene otros problemas médicos activos, y
tiene un ambiente seguro para el cuidado continuo. No es necesario mantener a los pacientes
durante la noche para observarlos después del cambio a la terapia oral. El alta temprana basada
en la estabilidad clínica y los criterios para cambiar a la terapia oral se recomienda para reducir el
riesgo asociado con estadías prolongadas en el hospital y costos innecesarios.

Pacientes inmunocomprometidos : el espectro de patógenos potenciales se expande

considerablemente en pacientes inmunocomprometidos para incluir infecciones fúngicas
invasivas, infecciones virales menos comunes (p. Ej., Citomegalovirus) e infecciones parasitarias
(p. Ej., Toxoplasmosis).

El riesgo de infecciones específicas varía según el tipo y el grado de inmunosupresión y si el

paciente está tomando antimicrobianos profilácticos. Como ejemplos, la neutropenia prolongada,
la inmunosupresión de células T y el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
predisponen a infecciones fúngicas invasivas (p. Ej., Aspergilosis, mucormicosis) así como a
infecciones micobacterianas. La infección por VIH avanzada (p. Ej., Recuento de células CD4
<200 células / microL), el uso prolongado de glucocorticoides (particularmente cuando se usa con
ciertos agentes quimioterapéuticos), y la linfopenia deben aumentar la sospecha de neumonía por
neumocistis. Múltiples infecciones pueden ocurrir al mismo tiempo en esta población, y la
probabilidad de infección diseminada es mayor. Debido a que los signos y síntomas de infección
pueden ser sutiles e inespecíficos en pacientes inmunocomprometidos, el diagnóstico puede ser
desafiante y los procedimientos invasivos a menudo son necesarios para el diagnóstico
microbiológico. Puede ser necesaria una terapia empírica de amplio espectro antes de obtener un
diagnóstico microbiológico específico.

Debido a que el manejo es complejo, las interacciones farmacológicas son comunes, pueden ser
necesarios ajustes en los regímenes inmunosupresores y las opciones de tratamiento empírico (p.
Ej., Anfotericina B) pueden asociarse con una toxicidad significativa, generalmente contamos con
un equipo multidisciplinario de especialistas cuando atienden a pacientes inmunocomprometidos
con neumonía. (Consulte "Infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y
"Enfoque del paciente inmunocomprometido con fiebre e infiltrados pulmonares" y "Inhibidores del
factor de necrosis tumoral alfa: infecciones bacterianas, virales y micóticas" .)

Variación entre las pautas : nuestro enfoque de la selección de antibióticos para el tratamiento
de la PAC es en gran parte consistente con las pautas de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Americana de Tóraxica (ATS). Las pautas
IDSA / ATS recomiendan el tratamiento empírico para los patógenos típicos (p. Ej., S. pneumoniae
) y patógenos atípicos (p. Ej., Legionella ) para todos los pacientes con NAC ( tabla 8 ) [ 1 ]. Sin
embargo, esta práctica no es consistente en todas las pautas. Por ejemplo, las directrices de la
British Thoracic Society (BTS) y el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE)
reservan el uso de agentes dirigidos a patógenos atípicos para pacientes con NAC de moderada a
grave o cuando se sospecha un patógeno atípico específico, como Legionella según las
características clínicas y / o epidemiológicas ( tabla 9 ) [ 35,45,46 ].

La justificación de nuestro enfoque y una discusión más detallada sobre la variación entre las
guías de práctica clínica se proporciona por separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre "Pautas" .)
IMAGEN DE SEGUIMIENTO

La mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una
radiografía de tórax de seguimiento. Realizamos radiografías de tórax entre las 7 y 12 semanas
posteriores al tratamiento en pacientes mayores de 50 años, especialmente en hombres y
fumadores en este grupo de edad. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos que requieren hospitalización" .)

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

Si bien la mayoría de los pacientes con NAC se recuperarán con el tratamiento antibiótico
adecuado, algunos progresarán y / o desarrollarán complicaciones a pesar del tratamiento
adecuado (es decir, fracaso clínico) y otros seguirán siendo sintomáticos (es decir, neumonía no
resuelta).

Fallo clínico : los indicadores claros del fracaso clínico incluyen la progresión a sepsis y / o
insuficiencia respiratoria a pesar del tratamiento antibiótico y la asistencia respiratoria adecuados.
Otros indicadores incluyen un aumento en los síntomas subjetivos (p. Ej., Tos, disnea), por lo
general, en combinación con criterios objetivos (p. Ej., Disminución de la oxigenación, fiebre
persistente o aumento de glóbulos blancos). Se han propuesto varios criterios para definir el
fracaso clínico, pero ninguno ha sido adoptado ampliamente [ 47-49 ].

Las razones del fracaso clínico generalmente se clasifican en una de dos categorías:

● Progresión de la infección inicial : para algunos pacientes, la NAC puede conducir a una
infección abrumadora a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. En algunos, esto indica
una respuesta inmune del huésped desregulada. En otros, esto puede indicar que la infección
se ha propagado más allá del parénquima pulmonar (p. Ej., Empiema, absceso pulmonar,
bacteriemia, endocarditis).

Otras posibilidades incluyen la infección con un patógeno resistente a los medicamentos o un

patógeno inusual no cubierto por el régimen de antibióticos empíricos inicial.
Alternativamente, la falta de respuesta al tratamiento puede significar la presencia de una
inmunodeficiencia (por ejemplo, un nuevo diagnóstico de infección por VIH).
 ● Desarrollo de complicaciones comórbidas: las complicaciones comórbidas pueden ser
infecciosas o no infecciosas. Las infecciones nosocomiales, en particular la neumonía
adquirida en el hospital (HAP), son causas comunes de insuficiencia clínica. Además de la
HAP, otros incluyen infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter,
infecciones del tracto urinario e infección por C. difficile [ 50 ].

Los eventos cardiovasculares también son complicaciones comunes e incluyen infarto agudo
de miocardio, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar y
accidente cerebrovascular [ 51-53 ]. La edad avanzada, la enfermedad cardiovascular
preexistente, la neumonía grave y la infección con ciertos patógenos (es decir, S. pneumoniae
y la gripe) se han asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares [ 51,54-56 ]. El
reconocimiento de que los eventos cardiovasculares y otras complicaciones sistémicas
pueden ocurrir durante la fase aguda de la PAC también está cambiando nuestra visión de la
PAC de un proceso pulmonar agudo a una enfermedad sistémica aguda. (Consulte
"Pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Complicaciones
cardíacas" .)

Debido a estas posibilidades, generalmente ampliamos nuestro régimen antibiótico inicial para
pacientes que progresan a pesar del tratamiento empírico apropiado y evaluamos diagnósticos
alternativos, patógenos menos comunes o resistentes a los medicamentos y / o complicaciones
cardiovasculares e infecciosas. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba y "Pronóstico de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

PAC no resuelta : para algunos pacientes, los síntomas iniciales no progresarán ni mejorarán
con al menos siete días de tratamiento antibiótico empírico apropiado. En general, caracterizamos
a estos pacientes como teniendo neumonía no resolutiva. Las posibles causas de la no-resolución
de la PAC incluyen:

● Respuesta clínica retardada : para algunos pacientes, particularmente aquellos con

comorbilidades múltiples, neumonía grave, bacteriemia e infección con ciertos patógenos (p.
Ej., S. pneumoniae) , la respuesta al tratamiento puede ser lenta. Es posible que se necesiten
ocho o nueve días de tratamiento antes de que sea evidente la mejoría clínica.

● Infección loculada : los pacientes con complicaciones como absceso pulmonar, empiema u
otras infecciones en espacios cerrados pueden no mejorar clínicamente a pesar de la
selección apropiada de antibióticos. Tales infecciones pueden requerir drenaje y / o
 tratamiento antibiótico prolongado. (Consulte "Absceso pulmonar" y "Derrame y empiema
paraneumónicos en adultos" .)

● Obstrucción bronquial: la obstrucción bronquial (por ejemplo, por un tumor) puede causar
una neumonía postobstructiva que puede dejar de responder o responder lentamente a los
regímenes de antibióticos empíricos estándar para la PAC.

● Patógenos que causan CAP subaguda / crónica : Mycobacterium tuberculosis ,

micobacterias no tuberculosas (por ejemplo, Mycobacterium kansasii) , hongos (por ejemplo,
H. capsulatum , Blastomyces dermatitidis ), o bacterias menos comunes (por ejemplo,
Nocardia spp, Actinomyces israelii ) pueden causar subaguda o neumonía crónica que puede
dejar de responder o puede responder de manera incompleta a los regímenes de antibióticos
empíricos estándar para la PAC.

● Diagnóstico inicial incorrecto : el hecho de no mejorar a pesar de los siete días de

tratamiento también aumenta la posibilidad de un diagnóstico alternativo (p. Ej., Malignidad o
enfermedad pulmonar inflamatoria). (Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba).

Una vez que un paciente se caracteriza por tener una PAC no resolutiva, será necesario realizar
un nuevo examen físico completo, una evaluación de laboratorio, estudios de imagen y un estudio
microbiológico para definir la etiología de la PAC no resuelta [ 50 ]. El inicio del tratamiento para la
PAC no resolutiva no debe asociarse automáticamente con un cambio en el tratamiento antibiótico
empírico inicial. (Ver "Neumonía no resuelta" .)

Mortalidad : aunque la mayoría de los pacientes con CAP se recuperan sin complicaciones, la
CAP es una enfermedad grave y una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo.
La mortalidad puede atribuirse directamente a la PAC (p. Ej., Sepsis abrumadora o insuficiencia
respiratoria) o puede ser consecuencia indirecta de eventos cardiovasculares u otras
complicaciones comórbidas (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada [EPOC]) [
57 ].

En los Estados Unidos, la neumonía (combinada con la influenza) se encuentra entre las 10
causas de muerte más comunes [ 5 ]. Las tasas de mortalidad a 30 días varían según la gravedad
de la enfermedad, desde menos del 1 por ciento en pacientes ambulatorios hasta
aproximadamente 20 a 25 por ciento en pacientes con NCP grave. Además de la gravedad de la
enfermedad, la edad avanzada, las enfermedades concomitantes (p. Ej., EPOC, diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular), la infección con ciertos patógenos (p. Ej., S. pneumoniae ) y las
complicaciones cardíacas agudas se asocian con un aumento de la mortalidad a corto plazo [ 51,
58,59 ].

La PAC también se asocia con un aumento de la mortalidad a largo plazo [ 7,60-62 ]. En un

estudio poblacional que evaluó a 7449 pacientes hospitalizados con NAC, las tasas de mortalidad
fueron del 6,5 por ciento durante la hospitalización, 13 por ciento 30 días después de la
hospitalización, 23 por ciento a los seis meses después de la hospitalización y 31 por ciento al año
después de la hospitalización [ 7 ]. Durante el mismo año de estudio, se estimó que 1,581,860
pacientes fueron hospitalizados en los Estados Unidos. Extrapolando los datos de mortalidad a
estos pacientes, el número de muertes en la población de los Estados Unidos será de 102,821
durante la hospitalización, 205,642 a los 30 días, 370,156 a los seis meses y 484,050 al año [ 7 ].
Las causas de mortalidad a largo plazo se relacionan principalmente con comorbilidades e
incluyen malignidad, EPOC y enfermedad cardiovascular [ 57 ].

Los datos que asocian la PAC con la mortalidad a largo plazo indican que la PAC no solo es una
causa común de morbilidad y mortalidad agudas, sino también una enfermedad con resultados de
salud importantes y crónicos.

PREVENCIÓN

Los tres pilares principales para la prevención de la PAC son [ 63-65 ]:

● Dejar de fumar (cuando sea apropiado)

● Vacunación contra la influenza para todos los pacientes.
● Vacunación neumocócica para pacientes en riesgo.

Cada uno se discute en detalle por separado. (Consulte "Descripción general del manejo del
abandono del hábito de fumar en adultos" y "Vacunación contra la influenza de temporada en
adultos" y "Vacunación contra el neumococo en adultos" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad en todo el mundo. (Vea 'Incidencia' arriba).

● Los factores de riesgo incluyen la edad ≥65 años, las comorbilidades crónicas, las infecciones
virales respiratorias concurrentes o previas, la protección de las vías respiratorias dañadas, el
tabaquismo, el abuso del alcohol y otros factores relacionados con el estilo de vida (por
ejemplo, condiciones de vida abarrotadas). (Vea 'Factores de riesgo' arriba).

● Las causas más comúnmente identificadas de CAP incluyen virus respiratorios, bacterias
típicas (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis) y bacterias atípicas (por ejemplo, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae). Las pseudomonas y el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) son causas menos comunes que ocurren predominantemente en pacientes
con factores de riesgo específicos. (Ver 'Microbiología' arriba y 'Patogenia' arriba.)

● Eldiagnóstico requiere la demostración de un infiltrado en las imágenes de tórax en un paciente

con un síndrome clínicamente compatible (p. Ej., Fiebre, disnea, tos y leucocitosis). Para la
mayoría de los pacientes, una radiografía de tórax posteroanterior y lateral es suficiente. La
tomografía computarizada se reserva para casos seleccionados. (Consulte la sección
'Presentación clínica' más arriba y 'Hacer el diagnóstico' más arriba).

● Si bien la combinación de un síndrome clínico compatible y un infiltrado en las imágenes de

tórax son suficientes para establecer un diagnóstico clínico inicial de la PAC, estos hallazgos
son inespecíficos. Mantenerse atento a la posibilidad de un diagnóstico alternativo a medida
que evoluciona el curso de un paciente es importante cuidar. (Ver 'Diagnóstico diferencial'
arriba).

● Para los pacientes con un diagnóstico de CAP en funcionamiento, los próximos pasos en el
manejo son definir la gravedad de la enfermedad y determinar el sitio de atención más
adecuado ( algoritmo 1 ). Para la mayoría de los pacientes, determinamos nuestro enfoque a
las pruebas microbiológicas basadas en esta evaluación ( tabla 4 ). (Vea 'Pruebas
 microbiológicas' arriba).

● La selección de un régimen de antibióticos empíricos se basa en la gravedad de la

enfermedad, el lugar de atención y los patógenos más probables. Por lo general,
comenzamos con los antibióticos tan pronto como estamos seguros de que la PAC es el
diagnóstico de trabajo adecuado e, idealmente, dentro de las cuatro horas de presentación
para pacientes hospitalizados y dentro de la hora de presentación para aquellos que están
gravemente enfermos (consulte "Tratamiento" más arriba):

• Para la mayoría de los pacientes ambulatorios, las opciones de tratamiento incluyen la

monoterapia con un macrólido (p. Ej., Azitromicina ) o doxiciclina o un tratamiento
combinado con un betalactámico más un macrólido o doxiciclina. La selección entre
estos agentes depende de las comorbilidades del paciente y de los factores de riesgo
para infecciones con S. pneumoniae resistente a fármacos ( algoritmo 2 ).

• Para la mayoría de los pacientes ingresados ​en la sala de medicina general, las opciones
de tratamiento incluyen la terapia de combinación intravenosa (IV) con betalactámicos
más un macrólido o doxiciclina o una monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (
algoritmo 3 ). Estos regímenes deben ampliarse para los pacientes con factores de
riesgo para Pseudomonas o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) (
tabla 3 ).

• Para la mayoría de los pacientes ingresados ​en la unidad de cuidados intensivos (UCI),
las opciones de tratamiento incluyen la terapia de combinación IV con betalactámicos
más un macrólido o doxiciclina o una fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 4 ). Al igual
que con otros pacientes hospitalizados, los regímenes deben ampliarse para los
pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas o MRSA ( tabla 3 ).

● Para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno causante, adaptamos la terapia
para atacar al patógeno ( tabla 7 ). (Consulte 'Desescalada con antibióticos' más arriba).

● Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clínicamente
estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo de cinco días. Los pacientes con
infección leve generalmente requieren de cinco a siete días de terapia; las personas con
infección grave o comorbilidades crónicas generalmente requieren de 7 a 10 días de
tratamiento. (Ver "Duración de la terapia" más arriba.)
 ● Si no se responde al tratamiento con antibióticos dentro de las 72 horas, se debe reconsiderar
el diagnóstico y el régimen de tratamiento empírico, así como una evaluación de las
complicaciones. (Consulte "Fallo clínico" más arriba y "PAC no resuelta" más arriba).

● Las medidas preventivas clave incluyen el abandono del hábito de fumar (cuando sea
apropiado), la vacunación contra la influenza para la población general y la vacunación
neumocócica para las poblaciones en riesgo. (Vea 'Prevención' arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

Referencias

1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Lineamientos de consenso de la Sociedad

Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana sobre el manejo de
la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 supl. 2: S27.

2. Archivo TM. La comunidad adquirió neumonía. Lancet 2003; 362: 1991.

3. Musher DM, Thorner AR. La comunidad adquirió neumonía. N Engl J Med 2014; 371: 1619.

4. Encuesta nacional de atención médica ambulatoria (NAMCS) y Encuesta nacional de atenci

ón médica ambulatoria (NHAMCS) 2009 - 2010. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/combin
ed_tables/2009-2010_combined_web_table01.pdf (consultado el 6 de junio , 2018).

5. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Muertes: Datos finales de 2013. Natl Vital Stat
Rep 2016; 64: 1.

6. Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Condiciones más frecuentes en los hospitales de los EE. UU
., 2011. Resumen estadístico HCUP n. ° 162, Agencia para la Investigación y Calidad de la A
tención Médica, Rockville, MD, septiembre de 2013.

7. Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los
Estados Unidos: incidencia, epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65: 1806.

8. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Neumonía adquirida en la comunidad que requiere
hospitalización entre adultos de EE. UU. N Engl J Med 2015; 373: 415.
 9. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, et al. Hospitalizaciones de EE.UU. por neumonía después de
una década de vacunación neumocócica. N Engl J Med 2013; 369: 155.

10. Almirall J, Bolíbar I, Balanzó X, González CA. Factores de riesgo para la neumonía adquirida
en la comunidad en adultos: un estudio de casos y controles basado en la población. Eur
Respir J 1999; 13: 349.

11. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Factores de riesgo para la neumonía adquirida
en la comunidad en adultos en Europa: una revisión de la literatura. Thorax 2013; 68: 1057.

12. Bello S, Menéndez R, Antoni T, et al. Fumar tabaco aumenta el riesgo de muerte por
neumonía neumocócica. Cofre 2014; 146: 1029.

13. Wiese AD, Griffin MR, Schaffner W, et al. El uso de analgésicos opioides y el riesgo de
enfermedades neumocócicas invasivas: un estudio anidado de casos y controles. Ann Intern
Med 2018; 168: 396.

14. Bain MR, Chalmers JW, Brewster DH. Datos recopilados de forma rutinaria en bases de
datos nacionales y regionales, un recurso poco utilizado. J Public Health Med 1997; 19: 413.

15. Curcio D, Cané A, Isturiz R. Redefiniendo las categorías de riesgo para la enfermedad
neumocócica en adultos: análisis crítico de la evidencia. Int J Infect Dis 2015; 37:30.

16. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiología de la neumonía adquirida en la

comunidad: aumento del rendimiento microbiológico con nuevos métodos de diagnóstico.
Clin Infect Dis 2010; 50: 202.

17. Musher DM, Roig IL, Cazares G, et al. ¿Se puede identificar un agente etiológico en adultos
hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad: resultados de un estudio de un
año? J Infect 2013; 67:11.

18. Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolución de la comprensión de las causas de la
neumonía en adultos, con especial atención al papel del neumococo. Clin Infect Dis 2017;
65: 1736.

19. Dickson RP, Erb-Downward JR, Martínez FJ, Huffnagle GB. El microbioma y el tracto
respiratorio. Annu Rev Physiol 2016; 78: 481.
20. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Hacia una ecología del pulmón: nuevos
modelos conceptuales de microbiología pulmonar y neumogénesis patogénesis. Lancet
Respir Med 2014; 2: 238.

21. Faner R, Sibila O, Agustí A, et al. El microbioma en medicina respiratoria: retos actuales y
perspectivas de futuro. Eur Respir J 2017; 49.

22. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Neumonía severa de inicio en la comunidad en
adultos sanos causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina que porta los
genes de leucocidina Panton-Valentine. Clin Infect Dis 2005; 40: 100.

23. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hidrocortisona más fludrocortisona para adultos
con shock séptico. N Engl J Med 2018; 378: 809.

24. Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictores de neumonía en infecciones del tracto
respiratorio inferior: estudio prospectivo de cohorte de complicación de tos 3C. Eur Respir J
2017; 50.

25. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Retraso en la administración de antibióticos y
presentación atípica en neumonía adquirida en la comunidad. Cofre 2006; 130: 11.

26. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Una regla de predicción para identificar a los pacientes
de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad. N Engl J Med 1997; 336: 243.

27. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Definición de la gravedad de la neumonía
adquirida en la comunidad en la presentación al hospital: un estudio internacional de
derivación y validación. Thorax 2003; 58: 377.

28. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, et al. Un ensayo controlado de una vía crítica para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Investigadores del estudio CAPITAL.
Ensayo de intervención en neumonía adquirida en la comunidad que evalúa levofloxacina.
JAMA 2000; 283: 749.

29. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Efecto del aumento de la intensidad de la
implementación de las guías de neumonía: un ensayo aleatorizado y controlado. Ann Intern
Med 2005; 143: 881.

30. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, et al. Atención ambulatoria en comparación con la

 hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad: un ensayo aleatorio en pacientes
de bajo riesgo. Ann Intern Med 2005; 142: 165.

31. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al. Factores asociados con la hospitalización de
pacientes de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad en un ensayo aleatorio
grupal. J Gen Intern Med 2006; 21: 745.

32. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Neumonía grave adquirida en la comunidad:

validación de las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América /
American Thoracic Society para predecir el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Clin Infect Dis 2009; 48: 377.

33. Mandell la. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave y reglas de predicción de la
PAC de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica
Americana: validadas o no. Clin Infect Dis 2009; 48: 386.

34. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validación de los criterios de menor importancia de
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / American Thoratic Society para el
ingreso en la unidad de cuidados intensivos en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad sin criterios o contraindicaciones importantes para la atención de la unidad de
cuidados intensivos. Clin Infect Dis 2011; 53: 503.

35. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. Auditoría de neumonía adquirida en la
comunidad de adultos de la British Thoracic Society 2009/10. Thorax 2011; 66: 548.

36. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid en la neumonía nosocomial por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina: un estudio aleatorizado y controlado. Clin
Infect Dis 2012; 54: 621.

37. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroides en pacientes hospitalizados

con neumonía adquirida en la comunidad: revisión sistemática y datos de pacientes
individuales Metaanálisis. Clin Infect Dis 2018; 66: 346.

38. Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroides para la neumonía. Base de Datos
Cochrane Syst Rev 2017; 12: CD007720.

39. Aliberti S, Zanaboni AM, Wiemken T, et al. Criterios de estabilidad clínica en pacientes
 hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Eur Respir J 2013; 42: 742.

40. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Tiempo para la estabilidad clínica en pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: implicaciones para las guías de
práctica. JAMA 1998; 279: 1452.

41. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, et al. Alcanzar la estabilidad en la neumonía

adquirida en la comunidad: los efectos de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento y las
características de los pacientes. Clin Infect Dis 2004; 39: 1783.

42. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Comparación entre el tratamiento
antibiótico dirigido por patógenos y el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un estudio prospectivo aleatorizado.
Thorax 2005; 60: 672.

43. Ramírez JA, Srinath L, Ahkee S, et al. Cambio temprano de cefalosporinas intravenosas a
orales en el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad. Arch Intern Med 1995; 155: 1273.

44. Ramírez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Cambio temprano de antibióticos intravenosos a
orales y alta hospitalaria temprana: un estudio observacional prospectivo de 200 pacientes
consecutivos con neumonía adquirida en la comunidad. Arch Intern Med 1999; 159: 2449.

45. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Pautas de BTS para el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos: actualización 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3: iii1.

46. Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. Neumonía en adultos: diagnóstico y m

anejo. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 (consultado el 26 de julio de 2018).

47. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Factores de riesgo del fracaso del tratamiento en la
neumonía adquirida en la comunidad: implicaciones para el resultado de la enfermedad.
Thorax 2004; 59: 960.

48. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, et al. Incidencia, etiología, tiempo y factores de riesgo para el
fracaso clínico en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Cofre
2008; 134: 955.

49. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, et al. Causas y factores asociados con el fracaso
 temprano en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Arch Intern
Med 2004; 164: 502.

50. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, et al. Fracaso del tratamiento antimicrobiano en pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad: causas e implicaciones pronósticas. Am J Respir
Crit Care Med 2000; 162: 154.

51. Violi F, Cangemi R, Falcone M, et al. Complicaciones cardiovasculares y riesgo de

mortalidad a corto plazo en la neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2017; 64:
1486.

52. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Riesgo de insuficiencia cardíaca
después de una neumonía adquirida en la comunidad: estudio prospectivo controlado con
10 años de seguimiento. BMJ 2017; 356: j413.

53. Ramírez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, et al. Infarto agudo de miocardio en pacientes

hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2008; 47: 182.

54. Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, y col. Incidencia de eventos cardiovasculares tras ingreso
hospitalario por neumonía. Am J Med 2011; 124: 244.

55. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Infecciones respiratorias confirmadas por

laboratorio como factores desencadenantes del infarto agudo de miocardio y el accidente
cerebrovascular: un análisis autocontrolado de series de casos de conjuntos de datos
nacionales vinculados de Escocia. Eur Respir J 2018; 51.

56. Viasus D, García-Vidal C, Manresa F, et al. Estratificación del riesgo y pronóstico de eventos
cardíacos agudos en adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. J
Infect 2013; 66:27.

57. Bruns AH, Oosterheert JJ, Cucciolillo MC, et al. Tasas de mortalidad a largo plazo por
causas específicas en pacientes recuperados de neumonía adquirida en la comunidad en
comparación con la población general holandesa. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 763.

58. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Pronóstico y resultados de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad. Un metaanálisis. JAMA 1996; 275: 134.

59. Lepper PM, Ott S, Nüesch E, et al. Niveles séricos de glucosa para predecir la muerte en
 pacientes ingresados ​en el hospital por neumonía adquirida en la comunidad: estudio
prospectivo de cohorte. BMJ 2012; 344: e3397.

60. Peyrani P, Ramirez JA. Mortalidad a un año en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad. Univ Louisville J Respir Infect 2017; 1.

61. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Mortalidad a los 10 años después
de la neumonía adquirida en la comunidad. Una cohorte prospectiva. Am J Respir Crit Care
Med 2015; 192: 597.

62. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Evaluación de la mortalidad después del
seguimiento a largo plazo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect
Dis 2003; 37: 1617.

63. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevención y control de la influenza de
temporada con vacunas: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización en los Estados Unidos, temporada de influenza 2017-18. Am J Transplant
2017; 17: 2970.

64. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Uso de la vacuna antineumocócica conjugada
13-valent y la vacuna polisacárida neumocócica 23-valente en adultos mayores de 65 años:
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2014; 63: 822.

65. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Uso de la vacuna

antineumocócica conjugada 13-valent y la vacuna polisacárida neumocócica 23 valente para
adultos con afecciones inmunocomprometibles: recomendaciones del Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 816.

Tema 117561 Versión 7.0

GRÁFICOS

El impacto de la edad en la incidencia de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida

comunidad en los Estados Unidos

Reproducido de: Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los Estados Unidos: incidencia
epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65 (11): 1806-1812. Con permiso de Oxford University Press en nombre de la S
de Enfermedades Infecciosas de América. Copyright © 2017.

Graphic 118032 Versión 1.0

El impacto de las condiciones comórbidas en la incidencia de pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad en los Estados Unidos

ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Reproducido de: Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los Estados Unidos: incidencia
epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65 (11): 1806-1812. Con permiso de Oxford University Press en nombre de la S
de Enfermedades Infecciosas de América. Copyright © 2017.

Graphic 118033 Versión 1.0

Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad según el lugar de
atención *

Pacientes de la uni
Pacientes ambulatorios Pacientes de sala
cuidados intensi

[1 ] Canadá [1] Estados [1]

España [2] España [3] España
Unidos

Total de pacientes 514 507 2521 585 488

evaluados

Pacientes en los 161 (31.3) 244 (48.1) 1042 (41) 120 (21) 260 (53)
que se identificó
un patógeno.

Pacientes en los 353 (68.7) 263 (51.9) 1479 (59) 465 (79) 228 (47)
que no se
identificó ningún
patógeno.

Patógeno ¶

steotococos 56 (10.9) 30 (5,9) 447 (17.7) 38 (6.5) 110 (22.5)

neumonia

Otros 0 5 (1.0) 0 0 0
Streptococcus
spp

Haemophilus 8 (1.6) 25 (4.9) 54 (2.1) 16 (2.7) 8 (1.6)

influenza

Haemophilus 0 10 (2.0) 0 0 0
parainfluenzae

Moraxella 0 6 (1.2) 4 (0.2) 0 1 (0.2)

cattarrhalis

Legionella 10 (1.9) Δ 87 (3.5) ◊ 21 (4.3)

pneumophila

Mycoplasma 27 (5.3) § 87 (17.2) § 32 (1.3) § ¥ 6 (1.2) §

pneumoniae

Chlamydia 10 (1.9) § 72 (14.2) § 32 (1.3) § ¥ 8 (1.6) §

pneumoniae

Coxiella 11 (2.1) § Δ 17 (0.7) § ¥ 2 (0.4) §

burnetii

Staphylococcus 1 (0.2) 6 (1.2) 18 (0.7) 25 (4.3) 6 (1.2)

aureus

MSSA 1 (0.2) NR 9 (0.4) 18 (3.1) 4 (0.8)

MRSA 0 NR 9 (0.4) 7 (1.2) 2 (0.4)

Bacilos 1 (0.2) 2 (0.4) 23 (0.9) 15 (2.6) 3 (0.6)

entéricos
gramnegativos
 Pseudomonas 1 (0.2) 1 (0.2) 37 (1.5) 12 (2.1) 12 (2.5)
aeruginosa

Virus 15 (2.9) § † 123 (4.9) § † 10 (2.0) §

respiratorios ‡

Otro patogeno 6 (1.2) 14 (2.8) 33 (1.3) 8 (1.4) 15 (3.1)

> 1 patógeno 15 (2,9) ** 135 (5.4) 6 (1.0) 58 (11,9)

Metodos de Cultivos (esputo, Cultivos Cultivos (esputo, Cultivos Cultivos (esputo,

diagnostico sangre, aspirado (esputo, sangre, aspirado (sangre, sangre, aspirado
con aguja sangre), con aguja aspirados con aguja
transtorácica, pruebas transtorácica, endotraqueales, transtorácica,
aspirados serológicas aspirados espécimen aspirados
transbronquiales, (para M. transbronquiales, protegido, transbronquiales,
líquido BAL, pneumoniae líquido BAL, muestras líquido BAL,
muestras , C. muestras respiratorias, muestras
respiratorias con pneumoniae respiratorias con líquido BAL, respiratorias con
brocha de ) brocha de líquido pleural), brocha de
espécimen espécimen antígeno espécimen
protegida, líquido protegida, líquido urinario (para protegida, líquido
pleural), pruebas pleural), pruebas L. pneumophila pleural), pruebas
serológicas (para M. serológicas (para M. ) serológicas (para M.
pneumoniae , C. pneumoniae , C. pneumoniae , C.
pneumoniae , L. pneumoniae , L. pneumoniae , L.
pneumophila , C. pneumophila , C. pneumophila , C.
burnetti , influenza burnetti , influenza burnetti , influenza
A y B , virus A y B , virus A y B , virus
parainfluenza 1 a 3, parainfluenza 1 a 3, parainfluenza 1 a 3,
virus sincitial virus sincitial virus sincitial
respiratorio, respiratorio, respiratorio,
adenovirus), adenovirus), adenovirus),
pruebas de antígeno pruebas de antígeno pruebas de antígeno
urinario (para S. urinario (para S. urinario (para S.
pneumoniae y L. pneumoniae y L. pneumoniae y L.
pneumophila ), pneumophila ), pneumophila ),
ensayo de ensayo de ensayo de
inmunofluorescencia inmunofluorescencia inmunofluorescencia
más aislamiento de más aislamiento de más aislamiento de
virus o PCR con virus o PCR con virus o PCR con
transcriptasa transcriptasa transcriptasa
inversa para inversa para inversa para
influenza A y B, influenza A y B, influenza A y B,
virus parainfluenza virus parainfluenza virus parainfluenza
1 a 3, respiratoria 1 a 3, respiratoria 1 a 3, respiratoria
virus sincitial, virus sincitial, virus sincitial,
adenovirus adenovirus adenovirus

MSSA: Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina ; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; NR:
no informado; BAL: lavado broncoalveolar; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
* Los resultados se reportan como número de pacientes (porcentaje). Se utilizaron diferentes métodos para el
diagnóstico en cada estudio, como se describe en la fila de métodos de diagnóstico.
¶ Los resultados se informan como el número de pacientes con un patógeno determinado, seguido del porcentaje de
pacientes en los que se identificó el patógeno de todos los pacientes en el estudio. Por ejemplo, en la primera columna,
se detectó S. pneumoniae en 30 de 507 pacientes en el estudio (5,9 por ciento). Entre los 244 pacientes en los que se
identificó un patógeno, se detectó S. pneumoniae en 12.3 por ciento.
Δ No se realizaron pruebas de Legionella spp y C. burnetti .
◊ La prueba de antígeno urinario de Legionella se realizó en 35 pacientes de la sala y 26 pacientes de la unidad de
cuidados intensivos, pero todos los resultados fueron negativos. No se realizó cultivo de legionella .
§ Los patógenos detectados por métodos serológicos pueden representar una infección reciente en lugar de una
infección activa.
¥ No se realizaron pruebas para M. pneumoniae , C. pneumoniae y C. burnetii .
‡ Virus de la influenza A o B, virus de parainfluenza 1 a 3, virus sincitial respiratorio, adenovirus.
† No se realizaron pruebas de virus.
** Algunos pacientes tenían> 1 patógeno aislado, pero no se informaron los detalles.

Referencias: ​
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad y su relación
con la gravedad. Thorax 2011; 66: 340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
tratada en un entorno ambulatorio. Resp Medicine 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Vélez JA, et al. Un estudio comparativo de pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad ingresados ​en la sala y en la UCI. Cofre 2008; 133: 610.

Graphic 72014 Versión 10.0

Afecciones epidemiológicas y / o factores de riesgo relacionados con patógenos
específicos en la neumonía adquirida en la comunidad

Condición Patógeno (s) común (es)

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae , anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae, especies de
Acinetobacter , Mycobacterium tuberculosis

EPOC y / o fumar Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de Legionella , S.

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Aspiración Patógenos entéricos gramnegativos, anaerobios orales

Absceso pulmonar CA-MRSA, anaerobios orales, neumonía por hongos endémicos, M. tuberculosis ,
micobacterias atípicas

Exposición a Histoplasma capsulatum

excrementos de
murciélagos o pájaros

Exposición a las aves. Chlamydia psittaci (si aves de corral: influenza aviar)

Exposición a conejos Francisella tularensis

Exposición a animales Coxiella burnetti (fiebre Q)

de granja o gatos
parturient

Infección por VIH S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

(precoz)

Infección por VIH Los patógenos enumerados para infección temprana más Pneumocystis jirovecii,
(tardía) Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus , micobacterias atípicas (especialmente
Mycobacterium kansasii ), P. aeruginosa, H. influenzae

Estancia en hotel o Especies de legionella

crucero en las dos
semanas anteriores.

Viaje o residencia en el Especies de coccidioides , hantavirus.

suroeste de los
Estados Unidos

Viaje o residencia en el Burkholderia pseudomallei , influenza aviar (H5N1, H7N9), coronavirus del SARS
sudeste y este de Asia

Viaje o residencia en la Oriente Medio del síndrome respiratorio coronavirus

península arábiga

Gripe activa en Gripe, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae

comunidad

Tos> 2 semanas con Bordetella pertussis

whoop o vómitos post-
tosivos

Enfermedad pulmonar Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

estructural (p. Ej.,
Bronquiectasia)

Uso de drogas S. aureus, anaerobios , M. tuberculosis, S. pneumoniae

inyectables
 Obstrucción Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
endobronquial

En contexto de Bacillus anthracis (ántrax), Yersinia pestis (plaga), Francisella tularensis (tularemia)
bioterrorismo.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido
en la comunidad ; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SARS: síndrome respiratorio agudo severo.

Adaptado con permiso de: Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Lineamientos de consenso de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana sobre el manejo de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Graphic 52808 Versión 3.0

Factores de riesgo para la PAC causada por MRSA y Pseudomonas.

MRSA Pseudomonas

Colonización conocida de MRSA Colonización conocida de Pseudomonas

Detección de cocos grampositivos en grupos en una Detección de barras gramnegativas en una tinción de
tinción de Gram de esputo de buena calidad Gram de esputo de buena calidad

Terapia antimicrobiana (particularmente con una Terapia antimicrobiana en los tres meses anteriores.
fluoroquinolona) en los tres meses anteriores

Enfermedad reciente similar a la influenza Hospitalización reciente o estancia en un centro de

atención a largo plazo

Neumonía necrotizante o cavitaria * Exacerbaciones frecuentes de la EPOC que requieren

glucocorticoides y / o uso de antibióticos

Empiema * Otras enfermedades pulmonares estructurales (p. Ej.,

Bronquiectasias, fibrosis quística)

Inmunosupresion Inmunosupresion

Factores de riesgo para la colonización por SARM,

incluyendo:
Enfermedad renal en etapa terminal
Condiciones de vida hacinadas (p. Ej.,
Encarcelamiento) *
Uso de drogas inyectables *
Contacto participación deportiva *
Hombres que tienen sexo con hombres *

PAC: neumonía adquirida en la comunidad; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.
​ * Este factor está asociado con la infección MRSA adquirida en la comunidad, que puede causar una infección severa
mediada por toxinas. Consulte el tema UpToDate sobre infecciones por MRSA y el tratamiento de la PAC en pacientes
con factores de riesgo para la infección por MRSA para obtener más detalles.

Gráfico 118967 Versión 1.0

Neumonía adquirida en la comunidad (CAP) patogénesis

Tradicionalmente, se piensa que la PAC está causada por la inhalación o la aspiración de un

patógeno respiratorio en un alveolo por lo demás estéril. La respuesta inflamatoria local al patógeno
da como resultado signos y síntomas pulmonares como tos, producción de esputo, disnea,
crepitantes e hipoxemia. La liberación de citoquinas en el torrente sanguíneo conduce a los signos o
síntomas sistémicos de neumonía, que a menudo incluyen fiebre, fatiga, taquicardia y leucocitosis.
Con el descubrimiento del microbioma pulmonar, el modelo tradicional ha evolucionado. Cuando un
patógeno respiratorio llega al espacio alveolar, es probable que tenga que competir con los microbios
residentes para replicarse. Además, los microbios residentes también pueden modular la respuesta
inmune del huésped al patógeno infectante. Hipotéticamente, la PAC también puede surgir de la
replicación descontrolada de microbios que normalmente residen en los alvéolos.

Gráfico 118722 Versión 1.0

Neumografía neumocócica de tórax.

Varón de 64 años con diabetes mellitus insulinodependiente. Ingresó con

neumonía neumocócica bacterémica. Tenga en cuenta la opacidad del lóbulo
inferior izquierdo.

Cortesía de Thomas J Marrie, MD.

Gráfica 65658 Versión 3.0

Radiografía simple: neumonía por Mycoplasma pneumoniae

Difundir los infiltrados intersticiales bilaterales con infección por M. pneumoniae .

Cortesía de Dwight A Powell, MD.

Graphic 86363 Versión 3.0

Neumonía abultada fisura

Radiografía de tórax de una mujer de 55 años con neumonía neumocócica

bacterémica. Muestra una densa opacidad del lóbulo inferior izquierdo con
una fisura abultada.

Cortesía de Thomas J Marrie, MD.

Gráfico 64692 Versión 5.0

Radiografía de tórax de neumonía por Pneumocystis jirovecii con opacificación de vidrio
esmerilado

Radiografía de tórax en pacientes con neumonía por Pneumocystis jirovecii, una que muestra opacificación perihiliar de
esmerilado con consolidación temprana (A) y otra que muestra opacificación de vidrio esmerilado del lado izquierdo y
consolidación temprana del lado derecho (B).

Gráfico 116892 Versión 1.0

Neumonía por micoplasma

La radiografía de tórax (A) muestra un patrón reticulonodular bilateral. La imagen de tomografía

computarizada (TC) de alta resolución a nivel de los bronquios principales (B) muestra opacidades
bilaterales en el suelo y nódulos centrilobulares (flechas). La tomografía computarizada de alta
resolución a nivel de los bronquios segmentarios basales (C) muestra nódulos centrilobulares
(flechas rectas), opacidades de ramificación (patrón de árbol en brote; flecha curva), opacidades
de vidrio deslustrado, focos pequeños de consolidación y leve engrosamiento de los septos
interlobulares (puntas de flecha). El paciente era un hombre de 20 años con neumonía por
Mycoplasma pneumoniae.

Reproducido con permiso de: Virus, Mycoplasma y Chlamydia. En: Imágenes de infecciones pulmonares,
Müller NL, Franquet T, Lee KS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2007. Copyright © 2007
Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Gráfico 62313 Versión 12.0

Complicaciones de la neumonía por Streptococcus
pneumoniae

Imágenes radiográficas de las complicaciones de la neumonía neumocócica.

(Panel izquierdo) Absceso pulmonar con un nivel de fluido de aire en el pulmón
derecho. El material de la cavidad del absceso es casi siempre positivo en
cultivo, y los pacientes comúnmente se deferven dentro de las 48 horas
posteriores al drenaje intervencionista.
(Panel derecho) Radiografía de la neumonía necrosante en el pulmón izquierdo.

Graphic 53664 Versión 8.0

Neumonía adquirida en la comunidad: Determinación del lugar apropiado de tratamiento en
UCI: unidad de cuidados intensivos; ED: servicio de urgencias; PSI: Índice de gravedad de la neumonía.
* Aunque a menudo no se establece un diagnóstico etiológico definitivo hasta después de que se haya tomado la decisión sobre e
de un patógeno asociado con neumonía rápidamente progresiva (p. Ej., Neumonía bacteriana post-influenza, síndrome respiratori
influenza aviar [p. ej., H5N1, H7N9], Legionella pneumonia) deben considerarse y, si se considera probable, justifican el ingreso h
¶ Entre los sistemas de puntuación disponibles para determinar la necesidad de ingreso en pacientes con neumonía adquirida en l
estudiado y validado. Si se desea un sistema de puntuación menos complejo, la puntuación CURB-65 es una alternativa razonable
inicial del tratamiento no se han evaluado empíricamente. Consulte el tema de UpToDate sobre la evaluación de la gravedad y la d
pacientes con CAP para obtener detalles adicionales y para acceder a las calculadoras PSI y CURB-65.
Systems Los sistemas de puntuación, como el PSI y el CURB-65, y los criterios clínicos tienen la intención de complementar en lu
sean los factores predictivos incluidos en las reglas y los criterios clínicos pueden ser importantes al tomar una decisión de admisi
hospitalizados. Como ejemplos, los pacientes con signos tempranos de sepsis o enfermedad rápidamente progresiva no están bie
pacientes con estas características pueden requerir hospitalización y / o ingreso en la UCI sin importar el puntaje. A la inversa, la
las puntuaciones de gravedad; esto debe tenerse en cuenta al determinar el lugar de atención.
◊ Con el puntaje CURB-65, si el paciente tiene un puntaje de 1 porque tiene ≥65 años y no tiene comorbilidades importantes, el i
§ Algunos pacientes con PSI de clase II y III pueden beneficiarse de la asistencia médica a domicilio, también denominada "hospi
intravenosos, antibióticos intravenosos).

Gráfico 113076 Versión 4.0

Neumonía adquirida en la comunidad: evaluación inicial y lugar de atención basada
en la evaluación de la gravedad

Puntaje de severidad Evaluación

Sitio de cuidado
* microbiológica

Templado PSI: I o II Cuidado ambulatorio Por lo general no es

o necesario

CURB-65: 0 ¶

Moderar PSI: III o IV Sala de medicina general Hemocultivos

o Tinción de Gram de
esputo y cultivo.
CURB-65: 1 ¶ a 2
Antígeno estreptocócico
de la orina.
Prueba de legionella Δ
Panel viral respiratorio
durante la temporada de
virus respiratorio ◊

Grave PSI: IV o V UCI Hemocultivos

o Tinción de Gram de
esputo y cultivo.
CURB-65: ≥3
Prueba de antígeno
y/o
estreptocócico en orina
Cumplimiento de los Prueba de legionella Δ
criterios ATS / IDSA para la Panel viral respiratorio ◊
admisión en la UCI §
Muestras de broncoscopia
para tinción de Gram,
tinción de hongos,
aeróbica, cultivo de
hongos y pruebas
moleculares (cuando sea
posible) ¥

La PAC se presenta a lo largo de un continuo de severidad. Por motivos prácticos, normalmente clasificamos la
PAC como leve, moderada o grave. La evaluación de la gravedad se basa en el juicio clínico y se puede ayudar
con las puntuaciones de gravedad, como el Índice de gravedad de la neumonía o la puntuación CURB-65.
Generalmente preferimos el PSI ya que está mejor validado; sin embargo, muchos clínicos prefieren el CURB-
65 ya que es más fácil de usar. Los tres niveles de gravedad corresponden a los tres niveles de atención
(atención ambulatoria, ingreso hospitalario en la sala de medicina general y UCI). La evaluación de la
gravedad y el lugar de atención informan la evaluación microbiológica inicial y la selección de antibióticos
empíricos. Para todos los pacientes, modificamos nuestro enfoque en función de factores específicos del
paciente, como las exposiciones epidemiológicas y la capacidad de cuidarse en casa. Consulte el tema de
UpToDate sobre el tratamiento de la PAC para obtener más detalles.

PSI: índice de gravedad de la neumonía; ATS: American Thoracic Society; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América; UCI: unidad de cuidados intensivos; PAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCR: reacción en cadena
de la polimerasa.
* Las puntuaciones de gravedad deben usarse como un complemento del juicio clínico. Los pacientes con signos
tempranos de sepsis (p. Ej., Pacientes que cumplen con los criterios menores de ATS / IDSA) o una enfermedad
rápidamente progresiva no están bien representados en los sistemas de puntuación de gravedad. Los pacientes con
estas características pueden requerir hospitalización y / o ingreso en la UCI sin importar el puntaje. A la inversa, la edad
avanzada puede estar representada en exceso en las puntuaciones de gravedad; esto debe tenerse en cuenta al
determinar el lugar de atención.
¶ Debido a que la edad> 65 es un criterio en la puntuación CURB-65, los pacientes con una puntuación CURB-65 de 1
que tienen más de 65 años también pueden recibir un tratamiento razonable en el entorno ambulatorio.
Δ Se prefiere la PCR en muestra de esputo para el diagnóstico de Legionella spp porque detecta Legionella spp. La
prueba de antígeno en la orina es una alternativa aceptable cuando la PCR no está disponible, pero es específica para el
serogrupo 1 de Legionella pneumophila .
Panel El panel viral respiratorio debe incluir pruebas para detectar influenza, adenovirus, parainfluenza, virus sincitial
respiratorio y metapneumovirus humano. Las pruebas específicas utilizadas (p. Ej., PCR, serología, cultura) varían entre
las instituciones. Los resultados de los ensayos de PCR multiplex deben interpretarse con precaución porque la mayoría
de los ensayos de PCR multiplex no han sido aprobados para su uso en muestras del tracto respiratorio inferior.
§ Los criterios principales de ATS e IDSA para el ingreso en la UCI incluyen choque séptico con necesidad de soporte
vasopresor y / o insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica. Si no se cumplen los criterios
principales, los pacientes también deben considerarse para el ingreso en la UCI si están presentes 3 o más de los
siguientes criterios menores: estado mental alterado, hipotensión que requiere soporte líquido, temperatura <36 ° C /
96.8 ° F, frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones / minuto, relación PaO 2 / FiO 2 ≤250, nitrógeno ureico en sangre
≥20 mg / dL (7 mmol / l), recuento de leucocitos <4000 células / microL, recuento de plaquetas <100.000 / ml,
infiltrados multilobares.
¥ En general, evaluamos los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico contra los riesgos de la broncoscopia
(p. Ej., Necesidad de intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax) caso por caso. Cuando se realiza una
broncoscopia, generalmente enviamos muestras para cultivo aeróbico y anaeróbico, cultivo de Legionella , tinción y
cultivo de hongos, y pruebas de patógenos virales (influenza, adenovirus, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y
metaneumovirus humano).

Gráfico 118966 Versión 2.0

Neumonía adquirida en la comunidad: selección de antibióticos ambulatorios empíricos
en adultos *

* Este algoritmo está destinado a pacientes en los que la terapia ambulatoria se considera adecuada. Consulte el contenido
relacionado de UpToDate para determinar el sitio de atención.
¶ Las comorbilidades más importantes incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad hepática o
renal, el cáncer, la diabetes, la insuficiencia cardíaca congestiva, el alcoholismo y la inmunosupresión.
Δ En algunas regiones del mundo, incluidos los Estados Unidos, el sur de Europa y Asia, la prevalencia general de S.
pneumoniae resistente a macrólidos (nivel alto y nivel bajo) es ahora> 25%. En tales regiones, no se debe administrar
monoterapia con macrólidos.
◊ Los ejemplos de contraindicaciones incluyen un mayor riesgo de un intervalo QT prolongado y alergia.
§ Las tasas locales de S. pneumoniae resistente a la doxiciclina no están fácilmente disponibles para la mayoría de los
médicos, pero los médicos pueden determinar las tasas locales de resistencia consultando al laboratorio de microbiología de su
hospital local.
¥ Consulte la revisión del tema de UpToDate sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el
ámbito ambulatorio para obtener recomendaciones detalladas sobre los regímenes antimicrobianos. Los macrólidos apropiados
incluyen azitromicina y claritromicina. Los betalactámicos preferidos incluyen amoxicilina y amoxicilina-clavulánico; Las beta-
lactamas alternativas incluyen la cefpodoxima y la cefuroxima. Las fluoroquinolonas apropiadas incluyen levofloxacina,
moxifloxacina y gemifloxacina.
‡ La mayor conveniencia de la monoterapia con fluoroquinolona debe compararse con la gravedad de los efectos adversos
(incluido el riesgo de infección por Clostridioides [anteriormente Clostridium difficile ]) y el riesgo de selección de resistencia
en organismos colonizadores, que generalmente se considera mayor con fluoroquinolonas. Consulte la revisión del tema de
UpToDate sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el entorno ambulatorio para obtener
detalles adicionales.
† La doxiciclina no debe usarse en mujeres embarazadas.

Gráfico 111829 Versión 5.0

Grupos con alto riesgo de complicaciones graves de influenza

Niños <5 años, pero especialmente <2 años *

Adultos ≥65 años de edad

Mujeres embarazadas o hasta dos semanas después del parto.

Residentes de hogares de ancianos y centros de atención a largo plazo

Nativos americanos y nativos de Alaska

Personas con condiciones médicas incluyendo:

Asma
Afecciones neurológicas y del desarrollo neurológico (que incluyen trastornos del cerebro, la médula espinal y
los nervios y músculos periféricos, como parálisis cerebral, epilepsia, accidente cerebrovascular, discapacidad
intelectual [retraso mental], retraso del desarrollo moderado a grave, distrofia muscular y lesión de la
médula espinal)
Enfermedad pulmonar crónica (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística)
Enfermedad cardíaca (p. Ej., Enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
arterial coronaria)
Trastornos sanguíneos (p. Ej., Enfermedad de células falciformes)
Trastornos endocrinos (p. Ej., Diabetes mellitus)
Trastornos renales
Trastornos del higado
Trastornos metabólicos (por ejemplo, trastornos metabólicos hereditarios y trastornos mitocondriales)
Sistema inmunitario debilitado debido a una enfermedad (p. Ej., VIH, SIDA, cáncer) o medicamentos (p. Ej.,
Glucocorticoides crónicos)
Niños menores de 19 años que reciben terapia de aspirina a largo plazo.
Personas con obesidad extrema (índice de masa corporal [IMC] ≥40)

* En niños pequeños, las tasas de hospitalización y mortalidad son mayores entre los menores de 6 meses.

Adaptado de: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Personas con alto riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la gripe. www.cdc.gov/flu/about/disease/high_risk.htm (consultado el 27 de agosto de
2018).

Gráfico 72029 Versión 19.0

Neumonía adquirida en la comunidad: selección de antibióticos empíricos para adultos ingr
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
* Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera adecuado el ingreso en una sala de medicina general. Consul
administrarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Si la etiología
laboratorio o epidemiológica, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción pasada a la penicilina que fue leve (no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tó
reacción mediada por IgE pueden recibir un amplio espectro Cefalosporina o carbapenem (tercera o cuarta generación) de forma
Therapy El tratamiento empírico con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido es generalmente adecuado para pacien
penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Sin embargo, los pacientes con una reacción previa anafiláctica o potencialmente mort
a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cobertura an
TherapyLa terapia de combinación con un betalactámico más un macrólido y una monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria
observacionales han sugerido que los regímenes de combinación de betalactámicos más macrólidos se asocian con mejores result
macrólidos. Además, la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de Clostridioides [anteriormente Clostridium ] infecció
mayor con las fluoroquinolonas que con los regímenes de terapia de combinación. Por estos dos motivos, generalmente preferimo
fluoroquinolona. Sin embargo, las cefalosporinas y otras clases de antibióticos también aumentan el riesgo de infección por C. diff
paciente ha usado un betalactámico en los tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona, ​si es posible, y viceversa.
§ La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En los pacientes que requieren
un betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (por ejemplo, cefepima o ceftazidima) o, si se prefiere la piperacilina-tazoba
¥ Los ejemplos de contraindicaciones incluyen un mayor riesgo de un intervalo QT prolongado y alergia.
‡ La doxiciclina no debe usarse en mujeres embarazadas.

Graphic 112543 Versión 3.0

Neumonía adquirida en la comunidad: selección de antibióticos empíricos para adultos ingr
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
* Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera apropiado el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
administrarse tan pronto como sea posible después del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Si la etiología
de laboratorio o epidemiológica, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción pasada a la penicilina que fue leve (no el síndrome de Stevens Johnson, necrólisis epidérmica tó
reacción mediada por IgE pueden recibir un amplio espectro Cefalosporina o carbapenem (tercera o cuarta generación) de forma
Therapy El tratamiento empírico con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido es generalmente adecuado para pacien
penicilinas, cefalosporinas y carbapenems. Sin embargo, los pacientes con una reacción previa anafiláctica o potencialmente mort
debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Dichos pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido para la cober
◊ Los regímenes que contienen macrólidos o fluoroquinolonas han sido generalmente comparables en los ensayos clínicos. Sin emb
con mejores resultados clínicos para los pacientes con NCP grave, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los m
Clostridium ] infección difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en organismos colonizadores generalmente se considera m
régimen que contenga macrólidos en este contexto, a menos que haya una razón específica para evitar los macrólidos, como la al
régimen más apropiado; Si el paciente ha usado un betalactámico en los tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolon
§ La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En los pacientes que requieren
de un betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (por ejemplo, cefepima o ceftazidima) o, si se prefiere la piperacilina-tazo

Graphic 112544 Versión 3.0

Aproximación al paciente con una reacción de penicilina pasada que requiere antibióticos.

Este algoritmo está diseñado para usarse junto con el contenido de UpToDate en la elección de antibióticos en paciente
también se aplica a pacientes ambulatorios si los procedimientos de dosis de prueba pueden realizarse en un entorno d
reacciones alérgicas, incluida la anafilaxis.

IgE: inmunoglobulina E.
* Pregunte lo siguiente: ​
1. ¿Cuáles eran exactamente los síntomas? ​
¿Manchas enrojecidas, enrojecidas, con cada lesión que dura menos de 24 horas (urticaria / urticaria)?
¿Inflamación de la boca, ojos, labios o lengua (angioedema)?
¿Ampollas o úlceras en los labios, boca, ojos, uretra, vagina o descamación de la piel (observada en SJS, TEN, otras
¿Cambios respiratorios o hemodinámicos (anafilaxis)?
Dolores en las articulaciones (visto en la enfermedad del suero)?
¿La reacción involucró órganos como los riñones, los pulmones o el hígado (visto en DRESS, otras reacciones graves
2. ¿Cuál fue el momento de la reacción después de tomar penicilina: minutos, horas o días después? ¿Fue después de la prim
3. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió la reacción? (Después de 10 años de evitación, solo el 20% de los pacientes con alergia a la p
4. ¿Cómo fue tratada la reacción? ¿Hubo necesidad de atención de urgencia o se administró adrenalina / epinefrina?
5. ¿El paciente ha tolerado medicamentos similares, como la ampicilina, la amoxicilina o la cefalexina desde la reacción de la
¶ Con frecuencia, pueden aparecer colmenas leves aisladas, sin otros síntomas de una reacción mediada por IgE, en el contexto d
más de 10 años, también se puede considerar que tienen un riesgo mínimo de una reacción grave recurrente.
Δ Este algoritmo está diseñado para usarse junto con contenido adicional de UpToDate. Para obtener una descripción de cómo rea
UpToDate sobre la elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina.
◊ Consultar alergista para realizar pruebas de piel. Si la prueba cutánea no es posible, el paciente aún puede recibir penicilinas o
(también conocido como inducción de tolerancia). Consulte el tema de UpToDate sobre la desensibilización rápida de medicament

Figura original modificada para esta publicación. Blumenthal KG, Shenoy ES, Varughese CA, et al. Impacto de una guía clínica par
cefalosporina. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115: 294. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derech
Gráfico 112936 Versión 5.0
Duración habitual de los hallazgos en la neumonía adquirida en la comunidad
tratada

Anormalidad Duración (Días)

Taquicardia e hipotensión 2

Fiebre, taquipnea e hipoxia. 3

Tos 14

Fatiga 14

Infiltrados en la radiografía de tórax. 30

Referencias:​
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolución de los síntomas en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad tratados de forma ambulatoria. J Infect 2004; 49: 302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, cantante DE. Curso temporal de resolución de síntomas en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad. Respir Med 1998; 92: 1137.
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Procesos y resultados de la atención para pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad: resultados del estudio de cohorte del Equipo de Investigación de los Resultados de los
Pacientes con Neumonía (PUM). Arch Intern Med 1999; 159: 970.

Graphic 74599 Versión 2.0

Tratamiento antimicrobiano recomendado para patógenos específicos que causan
neumonía adquirida en la comunidad en adultos

Antimicrobiano (s) Alternativo (s)

Organismo
preferido (s) antimicrobiano (s)

steotococos neumonia

Penicilina no resistente; MIC <2 Penicilina G, amoxicilina Macrólidos, cefalosporinas (oral

microgramos / ml [cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime,
cefdinir, cefditoren] o parenteral
[cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime]),
clindamicina, doxiciclina,
fluoroquinolona respiratoria *

Resistente a la penicilina; MIC ≥2 Agentes elegidos en función de la Vancomicina, linezolid, dosis altas de
microgramos / ml susceptibilidad, incluyendo cefotaxima, amoxicilina (3 g / día con MIC de
ceftriaxona, fluoroquinolona penicilina ≤ 4 microgramos / ml)

Haemophilus influenzae
Productor no beta-lactamasa Amoxicilina Fluoroquinolona, ​doxiciclina,
azitromicina, claritromicina ¶

Productor de betalactamasa Cefalosporina de segunda o tercera Fluoroquinolona, ​doxiciclina,

generación, amoxicilina-clavulanato azitromicina, claritromicina ¶

Mycoplasma pneumoniae / El macrólido, una tetraciclina. Fluoroquinolona

Chlamydophila pneumoniae

Especies de legionella Fluoroquinolona, ​azitromicina Doxiciclina

Chlamydophila psittaci Una tetraciclina Macrólido

Coxiella burnetii Una tetraciclina Macrólido

Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, estreptomicina

Yersinia pestis Estreptomicina, gentamicina Doxiclina, fluoroquinolona

Bacillus anthracis (inhalación) Ciprofloxacina, levofloxacina, Otras fluoroquinolonas; beta-

doxiciclina (generalmente con un lactama, si es susceptible;
segundo agente) rifampicina clindamicina;
cloranfenicol

Enterobacterias Cefalosporina de tercera generación, Beta-lactama / inhibidor de la beta-

carbapenem Δ (fármaco de elección lactamasa ◊ , fluoroquinolona
si es productor de betalactamasas
de espectro extendido)

Pseudomonas aeruginosa Antipseudomónica beta-lactama § Aminoglucósido plus (ciprofloxacina

plus (ciprofloxacino o levofloxacino o levofloxacina ¥ )
¥ o aminoglucósido)

Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazidima Fluoroquinolona, ​TMP-SMX

Especies de acinetobacter Carbapenem Cefalosporina-aminoglicósido,

ampicilina-sulbactam, colistina

Staphylococcus aureus
Meticilina susceptible Penicilina Antistaphylococcal ‡ Cefazolina, clindamicina

Resistente a la meticilina Vancomicina o linezolid TMP-SMX

Bordetella pertussis Macrólido TMP-SMX

 Anaerobe (aspiración) Beta-lactama / beta-lactamasa Carbapenem
inhibidor cl , clindamicina

Virus de la gripe Consulte las revisiones de temas

asociados †

Tuberculosis micobacteriana Isoniacida más rifampicina más Depende del patrón de

etambutol más pirazinamida susceptibilidad. Consulte las
revisiones de temas asociados.

Especies de coccidioides Para la infección no complicada en Anfotericina B

un huésped normal, generalmente
no se recomienda terapia; Para
terapia, itraconazol, fluconazol.

Histoplasmosis Itraconazol ** Anfotericina B**

Blastomicosis Itraconazol ** Anfotericina B**

Las opciones deben modificarse en función de los resultados de las pruebas de susceptibilidad y el
asesoramiento de los especialistas locales. Consulte las referencias locales para las dosis apropiadas.
El agente preferido puede cambiar con el tiempo debido a los cambios en los patrones de resistencia y
depende de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad. Consulte las revisiones de temas de
UpToDate asociadas para obtener recomendaciones de tratamiento actualizadas y detalladas para cada
patógeno.

MIC: concentración inhibitoria mínima; ATS: American Thoracic Society; CDC: Centros de Control y Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; TMP-SMX: trimetoprim-
sulfametoxazol.
* Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (no es una opción de primera línea para las cepas susceptibles a la
penicilina); La ciprofloxacina es apropiada para Legionella y la mayoría de los bacilos gramnegativos (incluyendo H.
influenzae ).
¶ La azitromicina es más activa in vitro que la claritromicina para H. influenzae .
Δ Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem.
◊ Piperacilina-tazobactam para bacilos gramnegativos, ticarcilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam o amoxicilina-
clavulanato.
§ Ticarcilina, piperacilina, ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem.
¥ 750 mg al día.
‡ Nafcilina, oxacilina, flucloxacilina.
† La elección del régimen antiviral depende del tipo de virus de influenza y del patrón de resistencia esperado. (Consulte
el tema UpToDate sobre medicamentos antivirales para el tratamiento de la influenza en adultos).
** El agente preferido depende de la gravedad de la enfermedad. Consulte las revisiones de temas de UpToDate
asociadas para ver las discusiones completas.

Adaptado con permiso de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Pautas de consenso de la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas de América / American Thorac sobre el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Gráfica 64816 Versión 9.0

Transición de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad de IV a antibióticos orales

(A) Los pacientes deben mostrar alguna respuesta clínica antes de cambiar a medicamentos orales. La
fiebre puede persistir con la neumonía lobar. La tos causada por neumonía neumocócica puede no
desaparecer durante una semana; los hallazgos anormales de las radiografías de tórax generalmente
se resuelven en 4 semanas, pero pueden persistir durante 12 semanas en personas mayores y en
aquellas con enfermedad pulmonar subyacente
(B) Los factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae farmacorresistente son:​
Edad> 65 años
Terapia con betalactámicos, macrólidos o fluoroquinolonas en los últimos tres a seis meses
Alcoholismo
Comorbilidades médicas
Enfermedad o terapia inmunosupresora.
Exposición a un niño en una guardería.

* Generalmente se evita en pacientes con prolongación del intervalo QT conocido o factores de riesgo para la
prolongación del intervalo QT.
¶ El ajuste de la dosis es necesario en pacientes con insuficiencia renal.
Δ Si el paciente ya recibió 1.5 g de azitromicina, se puede interrumpir la cobertura atípica.

Graphic 89822 Versión 3.0

Algoritmo para la descontinuación de antibióticos guiada por procalcitonina en pacientes ad
clínicamente estables con neumonía adquirida en la comunidad (PAC) conocida o sospecha

* La procalcitonina no se ha estudiado bien en pacientes inmunocomprometidos, pacientes con traumatismo o cirugía, mujeres em
pacientes con fibrosis quística y pacientes con enfermedad renal crónica. El algoritmo puede no ser aplicable a estas poblaciones
con comorbilidades complejas.
¶ Los umbrales óptimos no se han determinado con precisión. Algunos expertos usan un umbral más bajo, generalmente 0.1 ng /
deciden suspender los antibióticos.
Δ Las decisiones para suspender los antibióticos deben tomarse en combinación con el juicio clínico y suponer que el paciente est
se identificó una infección bacteriana que requiera un tratamiento más prolongado, como la PAC complicada por la bacteriemia.
Inflamm La inflamación sistémica debida a otras causas, como quemaduras, traumatismos, cirugía, pancreatitis, malaria o candidia
también puede conducir a niveles elevados de procalcitonina.
§ Alcanzar un nivel de procalcitonina de <0.25 ng / mL no es un requisito para la suspensión de antibióticos. Para los pacientes co
niveles clínicamente resueltos> 0.25 ng / mL, el juicio clínico solo es adecuado.

Gráfico 117052 Versión 1.0

Directrices IDSA / ATS: antibióticos empíricos recomendados para la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos

Tratamiento ambulatorio
1. Anteriormente sanos y sin uso de antimicrobianos en los tres meses anteriores:
Un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina)
O
Doxycyline *

2. Presencia de comorbilidades tales como enfermedad crónica del corazón, pulmón, hígado o renal; diabetes
mellitus; alcoholismo; neoplasias malignas asplenia; condiciones inmunosupresoras o uso de drogas
inmunosupresoras; o uso de antimicrobianos dentro de los tres meses anteriores (en cuyo caso se debe
seleccionar una alternativa de una clase diferente):

Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])

O
A beta-lactama (agentes de primera línea: amoxicilina en dosis altas, amoxicilina-clavulanato; agentes alternativos:
ceftriaxona, cefpodoxima o cefuroxima) MÁS un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) *

3. En regiones con una alta tasa (> 25 por ciento) de infección por Streptococcus pneumoniae resistente a
macrólidos de alto nivel (MIC ≥16 mcg / ml) , considere el uso de los agentes alternativos enumerados en (2)
arriba.

Pacientes hospitalizados, sin tratamiento de UCI.

Una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])
O
Una beta-lactama antineumocócica (agentes preferidos: cefotaxima, ceftriaxona, o ampicilina-sulbactam, o
ertapenem para pacientes seleccionados) Δ PLUS un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) * ◊

Pacientes hospitalizados, tratamiento en UCI.

Un betalactámico antineumocócico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) PLUS azitromicina
O
Una beta-lactama antineumocócica (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) MÁS una fluoroquinolona
respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg])
O
Para pacientes alérgicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina ¶ o
levofloxacina [750 mg]) PLUS aztreonam

Preocupaciones especiales
Si Pseudomonas aeruginosa es una consideración:

Antineumocócica, antipseudomonal betalactámico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem o meropenem) MÁS

ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O
El betalactámico PLUS anterior y un aminoglucósido PLUS azitromicina
O
La beta-lactama PLUS anterior y un aminoglucósido MÁS una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina,
gemifloxacina ¶ o levofloxacina [750 mg]); para pacientes alérgicos a la penicilina, sustituir aztreonam por encima de
betalactámicos

Si CA-MRSA es una consideración:

 Añadir vancomicina o linezolid

Esta tabla proporciona las recomendaciones de 2007 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
y la Sociedad Torácica Americana para fines de referencia. Consulte el texto de UpToDate para obtener
información sobre cómo elegir entre las diferentes pautas y sobre las dosis preferidas y la duración de los
antibióticos individuales.

IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; ATS: American Thoracic Society; PAC: neumonía adquirida en
la comunidad; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad ; UCI: unidad de
cuidados intensivos; MIC: concentración inhibitoria mínima.
* La doxiciclina se puede usar como una alternativa a un macrólido, pero existe evidencia más sólida para apoyar el uso
de un macrólido que la doxiciclina para la PAC.
¶ La gemifloxacina se ha eliminado del mercado de los Estados Unidos, pero puede permanecer disponible en otros
lugares.
Δ La ceftarolina se puede usar como alternativa a estos agentes. Es una cefalosporina de quinta generación que no se
incluyó en las pautas de IDSA / ATS de 2007 para el manejo de la PAC, ya que no fue aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) hasta 2010. La ceftarolina tiene un espectro de
actividades como la de ceftriaxona, incluida una buena actividad in vivo contra Streptococcus pneumoniae . También es
activo contra MRSA, a diferencia de las cefalosporinas antiguas. Sin embargo, no está aprobado por la FDA para CAP
que incluya MRSA ya que los pacientes con MRSA se excluyeron de los ensayos. La ceftarolina es más costosa (precio
mayorista promedio de 82 USD por día) en comparación con los agentes alternativos, que están todos fuera de patente.
[1]

◊ La monoterapia con tigeciclina se puede usar en pacientes que no pueden tomar un betalactámico o una
fluoroquinolona. La tigeciclina no se incluyó en las pautas de IDSA / ATS de 2007 para el manejo de la PAC porque no
fue aprobada por la FDA para la PAC hasta 2009. Se ha asociado con un aumento de la mortalidad, como se analiza más
adelante en la revisión del tema de UpToDate.

Referencia:
1. Archivo TM Jr, Low DE, Eckburg PB, et al. Análisis integrado de FOCUS 1 y FOCUS 2: ensayos aleatorios, doble
ciego, multicéntricos de fase 3 sobre la eficacia y seguridad de ceftarolina fosamil versus ceftriaxona en pacientes
con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2010; 51: 1395.
Modificado con permiso de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Lineamientos de consenso de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana sobre el manejo de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 supl. 2: S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.
http://www.journals.uchicago.edu/ .

Gráfica 71665 Versión 20.0

Directrices de la British Thoracic Society: regímenes de tratamiento empírico inicial
para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
Gravedad de la
neumonía (basada en
el juicio clínico
respaldado por la
puntuación de
gravedad CURB65)
Gravedad baja (por
ejemplo, CURB65 = 0 a 1 o
puntuación CRB65 = 0, <3
por ciento de mortalidad)
Gravedad baja (p. Ej.,
CURB65 = 0 a 1, <3 por
ciento de mortalidad) pero el
ingreso está indicado por
razones distintas a la
neumonía (p. Ej., Razones
sociales / enfermedad
comórbida inestable)
Gravedad moderada (p. Ej.,
CURB65 = 2, 9 por ciento de
mortalidad)
Gravedad alta (por ejemplo,
CURB65 = 3 a 5, 15 a 40 por
ciento de mortalidad)
Sitio de
Tratamiento preferido
tratamiento
Casa Amoxicilina 500 mg por vía
oral tres veces al día.
Hospital Amoxicilina 500 mg por vía
oral tres veces al día.
Si no es posible la
administración oral:
amoxicilina 500 mg IV tres
veces al día *
Hospital Amoxicilina 500 mg a 1
gramo por vía oral tres veces
al día más claritromicina 500
mg por vía oral dos veces al
día
Si no es posible la
administración oral:
amoxicilina 500 mg IV tres
veces al día * o
bencilpenicilina (penicilina G)
1.2 gramos IV cuatro veces al
día más 500 mg de
claritromicina IV dos veces al
día *
Hospital Antibióticos administrados
(considerar lo antes posible.
revisión de
Co-amoxiclav (amoxicilina-
cuidados
clavulanato de potasio) 1.2
críticos)
gramos IV tres veces al día *
más claritromicina 500 mg IV
dos veces al día *
(Si Legionella sospecha
fuertemente, considere
agregar levofloxacina Δ )
Tratamiento
alternativo
Dosis de 200 mg de
doxiciclina y luego 100 mg
por vía oral una vez al día o
500 mg de claritromicina por
vía oral dos veces al día
Dosis de 200 mg de
doxiciclina y luego 100 mg
por vía oral una vez al día o
500 mg de claritromicina por
vía oral dos veces al día
Doxycycline 200 mg dosis de
carga luego 100 mg por vía
oral o levofloxacina 500 mg
por vía oral una vez al día o
moxifloxacina 400 mg por vía
oral una vez al día ¶
Bencilpenicilina (penicilina G)
1.2 gramos IV cuatro veces al
día más levofloxacina 500 mg
IV dos veces al día o
ciprofloxacina 400 mg IV dos
veces al día
O
Cefuroxima 1.5 gramos IV
tres veces al día o cefotaxima
1 gramo IV tres veces al día o
ceftriaxona 2 gramos IV una
 vez al día, más 500 mg de
claritromicina IV dos veces al
día *
(Si Legionella sospecha
fuertemente, considere
agregar levofloxacina Δ )

Esta tabla proporciona las recomendaciones de 2009 de la British Thoracic Society para fines de referencia.
Consulte el texto de UpToDate para obtener información sobre cómo elegir entre las diferentes pautas y sobre
las dosis preferidas y la duración de los antibióticos individuales.

PAC: neumonía adquirida en la comunidad; IV: intravenoso.

* La preparación intravenosa no está disponible en los Estados Unidos.
¶ Tras los informes de un mayor riesgo de reacciones hepáticas adversas asociadas con la moxifloxacina oral, en octubre
de 2008, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) recomendó que la moxifloxacina "se debe usar solo cuando se
considere inapropiado usar agentes antibacterianos que se recomiendan comúnmente para el tratamiento inicial.
tratamiento de esta infección ".
Δ Precaución: Riesgo de prolongación del intervalo QT con la combinación macrólido-quinolona.

Reproducido con permiso de: Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. Pautas de BTS para el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos: actualización 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3: iii1. Copyright © 2009
BMJ Publishing Group Ltd.

Gráfica 74382 Versión 12.0

Divulgaciones del contribuyente
Julio A Ramirez, MD, FACP Subvención / Investigación / Apoyo en ensayos clínicos: Pfizer [Vacunas (PCV-
13)]. Oficina del orador: Pfizer [Vacunas (PCV-13)]; Medicines Company [Infecciones respiratorias (Meropenen-
vaborbactam)]; Amgen [Infecciones en huéspedes inmunocomprometidos (Etanercept)]. Consejos de
Consultores / Asesores: Pfizer [Vacunas (PCV-13)]; Nabriva [infecciones respiratorias (legamulina)]; Medicines
Company [Infecciones respiratorias (Meropenen-vaborbactam)]; Paratek [Infecciones respiratorias
(Omadacycline)]; Achaogen [Infecciones respiratorias (plazomicina)]; Curetis [Pruebas de diagnóstico para
infecciones respiratorias (Unyvero)]. Thomas M File, Jr, MD Consultor / Consejos asesores: Merck [HAI
(Imipenem-relebactam)]; MotifBio [infecciones grampositivas (Iclaprim)]; Nabriva [neumonía adquirida en la
comunidad (lefamulina)]; Paratek [neumonía; infecciones de la piel (Omadacycline)]; Shionogi [HAI
(Cefiderocol)]. Sheila Bond, MD Nada que revelar

Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para
que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es
requerido por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.

Política de conflicto de intereses.