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Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): manejo en

adultos
Autores Arthur Y Kim, MD, FIDSA, Rajesh T Gandhi, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Subdirector: Allyson Bloom, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: Mar 2020. | Última actualización de este tema: 22 de abril de 2020.

INTRODUCCIÓN Los

coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. A finales de 2019, se identificó un

nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad en la
provincia china de Hubei. Se extendió rápidamente, dando como resultado una pandemia global.
La enfermedad se designa COVID-19, que significa enfermedad por coronavirus 2019 [ 1 ]. El
virus que causa COVID-19 se denomina coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2); anteriormente, se denominaba 2019-nCoV.

La comprensión de COVID-19 está evolucionando rápidamente. La Organización Mundial de la

Salud y, en los Estados Unidos, han emitido orientaciones provisionales por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades [ 2,3 ] y el Panel de Pautas de Tratamiento COVID-19
de los Institutos Nacionales de la Salud [ 4 ]. Los enlaces a estas y otras pautas relacionadas con
la sociedad se encuentran en otros lugares. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' a
continuación).

Este tema discutirá la gestión de COVID-19. La epidemiología, las características clínicas, el

diagnóstico y la prevención de COVID-19 se analizan en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad
por coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y
prevención" y "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en el
cuidado de la salud y el hogar" .)

Los temas relacionados con COVID-19 en poblaciones específicas se discuten en otra parte:

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de cuidados críticos" .)

 ● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de embarazo" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Consideraciones en niños" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Atención del cáncer durante la
pandemia" ).
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas relacionados con la
enfermedad renal y la hipertensión" .)

Los coronavirus adquiridos en la comunidad, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo

severo (SARS) y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) se analizan
por separado. (Ver "Coronavirus" y "Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)" y "Coronavirus
del síndrome respiratorio del Medio Oriente: Virología, patogénesis y epidemiología" ).

CUIDADO EN CASA

Muchos pacientes con COVID-19 conocido o sospechado tienen una enfermedad leve que no
justifica la atención a nivel hospitalario. Es preferible que dichos pacientes se recuperen en el
hogar, ya que evita posibles exposiciones adicionales en el entorno de atención médica y reduce
la carga sobre el sistema de atención médica.

Indicaciones : el tratamiento en el hogar es apropiado para pacientes con infección leve (p. Ej.,
Fiebre, tos y / o mialgias sin disnea) o infección asintomática que pueden aislarse adecuadamente
en el ámbito ambulatorio [ 5,6 ]. Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave
incluyen la edad avanzada (p. Ej.,> 65 años), diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular,
enfermedad pulmonar crónica y obesidad ( tabla 1) Las condiciones inmunocomprometidas,
incluida la infección por VIH con recuento de CD4 <200 células / microL o viremia no controlada,
confieren un mayor riesgo de complicaciones después de la infección con otros patógenos
respiratorios; aún se desconoce si son factores de riesgo para COVID-19 grave, pero se requiere
precaución adicional en personas con estas afecciones hasta que haya más información
disponible. Si los pacientes con síntomas leves y dichos factores de riesgo son atendidos en el
hogar, deben permanecer en contacto frecuente con su proveedor para controlar de cerca
cualquier síntoma o signo que sugiera un empeoramiento clínico. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y
prevención", sección sobre "Factores de riesgo de enfermedad grave" e "Instrucciones para el
paciente"

La situación del hogar del paciente es otra consideración importante que debería ayudar a
informar la decisión sobre el manejo del hogar. Debe haber un área separada para que el paciente
se aísle lo suficiente de otros residentes en el hogar y tenga acceso inmediato a alimentos y otros
artículos de la vida diaria.
Instrucciones para el paciente : el asesoramiento a los pacientes que se están recuperando en
el hogar debe centrarse en la prevención de la transmisión a otras personas y en el control del
deterioro clínico (p. Ej., Desarrollo de disnea, confusión, dolor torácico persistente), lo que debería
impulsar la evaluación clínica y potencialmente la hospitalización. El tratamiento ambulatorio es
principalmente de apoyo con hidratación, antipiréticos y analgésicos, si es necesario. Los
problemas de gestión general son los mismos que para los pacientes hospitalizados. (Consulte
'Problemas generales de gestión' a continuación).

No sugerimos rutinariamente terapias específicas dirigidas a COVID-19 para pacientes

ambulatorios; los datos son extremadamente limitados y existen preocupaciones por la posible
toxicidad en un entorno no supervisado. (Ver 'Terapia específica para COVID-19' a continuación).

Los pacientes ambulatorios con COVID-19 documentado o sospechoso deben quedarse en casa,
a menos que necesiten obtener atención médica e intentar separarse de otras personas y
animales en el hogar, si es posible. Deben usar una máscara cuando estén en la misma
habitación (o vehículo) que otras personas y cuando se presenten en entornos de atención
médica. Se les debe aconsejar que se laven las manos con frecuencia, se cubran la tos y eviten
compartir artículos personales con otros miembros del hogar. La desinfección de superficies
frecuentemente tocadas también es importante. Los detalles sobre el control de infecciones en el
hogar y el momento de la interrupción del aislamiento en el hogar se encuentran en otros lugares.
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Control de infecciones en la atención médica
y en el hogar", sección sobre "Control de infecciones en el hogar" y"Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): control de infecciones en el cuidado de la salud y en el hogar", sección sobre
"Interrupción de las precauciones" .

Se pueden encontrar recomendaciones provisionales más detalladas sobre el manejo domiciliario

de pacientes con COVID-19 en los sitios web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) [ 6-8 ].

CUIDADO HOSPITALARIO

Algunos pacientes con COVID-19 sospechado o documentado tienen una enfermedad más grave
o riesgo de enfermedad más grave y requieren atención hospitalaria. El tratamiento de dichos
pacientes consiste en garantizar un control adecuado de la infección (ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en la atención médica y en el hogar",
sección "Pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado" ), atención de apoyo y posible uso
de agentes con posible actividad contra el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo
(SARS-CoV-2).

Nuestro enfoque de gestión hospitalaria se basa en datos limitados y evoluciona rápidamente a

medida que surgen datos clínicos. Los médicos deben consultar sus propios protocolos locales
para el manejo, que pueden diferir de nuestro enfoque.

Se puede encontrar orientación clínica en los sitios web de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos
(CDC) [ 5,9 ].

Evaluación : nuestro objetivo en la evaluación de pacientes hospitalizados con COVID-19

documentado o sospechoso es evaluar las características asociadas con una enfermedad grave (
tabla 2 ) e identificar la disfunción orgánica u otras comorbilidades que podrían complicar la
terapia potencial. Aunque verificamos varias pruebas de laboratorio, el valor pronóstico de muchas
de ellas sigue siendo incierto, y otras instituciones pueden no incluir todas estas pruebas.

Al menos inicialmente, verificamos diariamente los siguientes estudios de laboratorio:

● Conteo sanguíneo completo (CBC) con diferencial, con un enfoque en la tendencia del conteo
total de linfocitos
● Panel metabólico completo
● Creatina quinasa (CK)
● Proteína C reactiva (PCR)
● ferritina

Inicialmente, verificamos los siguientes estudios cada dos días (o diariamente si están elevados o
en la unidad de cuidados intensivos):

● Tiempo de protrombina (PT) / tiempo de protrombina parcial (PTT) / fibrinógeno

● D-dimer

Verificamos los siguientes estudios al inicio y los repetimos si son anormales o con
empeoramiento clínico:

● Lactato deshidrogenasa, repetido diariamente si está elevado

● Troponina, repetida cada dos o tres días si está elevada
● Electrocardiograma (ECG), con al menos una prueba repetida después de comenzar
cualquier agente de prolongación de QTc (consulte "Enfermedad del coronavirus 2019
(COVID-19): arritmias y enfermedad del sistema de conducción", sección sobre "Monitoreo de
la prolongación del QT" )

También verificamos las serologías del virus de la hepatitis B, el anticuerpo del virus de la hepatitis
C y las pruebas de antígeno / anticuerpo del VIH si no se han realizado previamente. La hepatitis
viral crónica podría afectar la interpretación de las elevaciones de transaminasas y exacerbar la
hepatotoxicidad de ciertas terapias; La infección subyacente por VIH puede cambiar la evaluación
del riesgo de deterioro del paciente y justificaría el inicio de la terapia antirretroviral.
Verificamos una radiografía de tórax portátil en pacientes hospitalizados con COVID-19; Para la
mayoría de los pacientes, esto es suficiente para la evaluación inicial de las complicaciones
pulmonares y el grado de afectación pulmonar. Aunque la tomografía computarizada (TC) de tórax
se utilizó con frecuencia en China para la evaluación de pacientes con COVID-19, reservamos la
TC de tórax para circunstancias que podrían cambiar el tratamiento clínico, en parte para
minimizar los problemas de control de infecciones relacionados con el transporte. Esto es
consistente con las recomendaciones del Colegio Americano de Radiología [ 10 ]. Aunque se
pueden ver ciertos hallazgos característicos de la TC de tórax en COVID-19, no pueden distinguir
confiablemente COVID-19 de otras causas de neumonía viral. (Ver"Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención",
sección sobre 'Hallazgos de imágenes' .)

No obtenemos habitualmente ecocardiogramas en pacientes con COVID-19; Los desarrollos que

podrían justificar un ecocardiograma incluyen el aumento de los niveles de troponina con
compromiso hemodinámico u otros hallazgos cardiovasculares sugestivos de miocardiopatía. La
lesión miocárdica aguda ha sido una complicación descrita de COVID-19. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): lesión miocárdica", sección sobre "Cuándo sospechar una lesión
miocárdica y consideraciones clave" .)

La infección bacteriana secundaria no ha sido una característica frecuente de COVID-19; Si se

sospecha esto (por ejemplo, en base a imágenes de tórax o deterioro repentino), verificamos dos
conjuntos de hemocultivos y tinción de Gram y cultivo de esputo. La procalcitonina se puede
verificar para evaluar el riesgo de infección bacteriana secundaria; sin embargo, dado que se han
informado niveles elevados de procalcitonina a medida que progresa COVID-19, pueden ser
menos específicos para la infección bacteriana más adelante en el curso de la enfermedad [ 11-14
].

Como se indicó anteriormente, el valor pronóstico de los resultados de algunas de las pruebas
que utilizamos para evaluar a pacientes con COVID-19 es incierto, y el uso óptimo de estos
marcadores sigue siendo desconocido. Como ejemplo, aunque algunos médicos también señalan
la utilidad potencial de los niveles de troponina para informar el riesgo de COVID-19 grave y
proporcionar una línea de base para la comparación en pacientes que desarrollan
manifestaciones de lesión miocárdica [ 15 ], otros reservan pruebas de nivel de troponina para
pacientes que tiene sospecha clínica específica de síndrome coronario agudo [ 16] Una
preocupación es que los resultados podrían conducir al uso innecesario de recursos médicos (p.
Ej., Troponinas en serie, electrocardiogramas y consultas de cardiología para troponina elevada).
Si se comprueba la troponina en un paciente con COVID-19, los médicos deben tener en cuenta
que un nivel elevado no necesariamente indica síndrome coronario agudo. Esto se discute en
detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): lesión miocárdica",
sección sobre 'Troponina' ).

Problemas generales de gestión

 Tratamiento empírico para la neumonía bacteriana en pacientes seleccionados : para
pacientes con COVID-19 documentado, no administramos rutinariamente terapia empírica para la
neumonía bacteriana. Los datos son limitados, pero la superinfección bacteriana no parece ser
una característica destacada de COVID-19.

Sin embargo, dado que las características clínicas de COVID-19 pueden ser difíciles de distinguir
de la neumonía bacteriana, el tratamiento empírico para la neumonía adquirida en la comunidad
es razonable cuando el diagnóstico es incierto. El tratamiento empírico para la neumonía
bacteriana también puede ser razonable en pacientes con COVID-19 documentado si hay
sospecha clínica de ello (por ejemplo, fiebre nueva después de defervescencia con nueva
consolidación en imágenes de tórax). Si se inicia la terapia antibiótica empírica, intentamos hacer
un diagnóstico microbiano (p. Ej., Mediante tinción de Gram y cultivo de esputo, pruebas de
antígeno urinario) y reevaluar la necesidad de continuar la terapia con antibióticos diariamente. En
tales entornos, una baja procalcitonina puede ser útil para sugerir contra una neumonía
bacteriana; sin embargo, la procalcitonina elevada se ha descrito en COVID-19, particularmente al
final de la enfermedad,11-14 ]. (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio
inferior", sección sobre 'Tratamiento antibiótico guía' ).

El diagnóstico y los regímenes antibióticos empíricos para la neumonía adquirida en la comunidad

y asociada a la atención médica se discuten en otra parte. (Ver "Resumen de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos" y "Epidemiología, patogénesis, microbiología y diagnóstico
de neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación en adultos" y "Tratamiento de la
neumonía adquirida en el hospital y asociada a la ventilación en adultos" . )

Prevención del tromboembolismo venoso : favorecemos la profilaxis farmacológica del

tromboembolismo venoso para todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, de acuerdo con
las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia [ 17 ].
Normalmente usamos heparina de bajo peso molecular, a menos que haya contraindicaciones (p.
Ej., Sangrado activo, trombocitopenia grave). La dosificación y la selección de agentes
farmacológicos para prevenir el tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados se analizan
en detalle en otra parte. (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos
médicos hospitalizados con enfermedades agudas", sección sobre 'Heparina de bajo peso
molecular' ).

Los datos directos sobre el riesgo tromboembólico con COVID-19 son limitados. Ha habido
informes de casos de embolia pulmonar en pacientes con COVID-19 [ 18,19 ]. Varias cohortes han
descrito niveles elevados de dímero D y otros marcadores de coagulación desregulada entre
pacientes con COVID-19, lo que sugiere un riesgo potencialmente mayor de trombosis [ 11,14,20
]. Además, muchos pacientes hospitalizados con COVID-19 tienen edad avanzada u otras
comorbilidades que están asociadas con un mayor riesgo de tromboembolismo y de lo contrario
justificarían la anticoagulación profiláctica. (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades agudas", sección sobre 'Evaluación
del riesgo de trombosis' ).

Los marcadores de coagulación desregulada y la evidencia de coagulación intravascular

diseminada (CID) se asocian con enfermedad más grave y muerte en pacientes con COVID-19 [
20 ]. Se desconoce si la anticoagulación (profiláctica o terapéutica) tiene algún impacto en el
resultado de COVID-19.

Incertidumbre sobre el uso de AINE : existen datos mínimos que informan los riesgos de los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el contexto de COVID-19. Utilizamos
acetaminofén como el agente antipirético preferido, si es posible, y si se necesitan AINE, usamos
la dosis efectiva más baja; Esto es consistente con el enfoque general para la reducción de la
fiebre en adultos (ver "Fisiopatología y tratamiento de la fiebre en adultos", sección "Tratamiento
de la fiebre" ). No descontinuamos los AINE en pacientes que los toman de forma crónica por
otras afecciones, a menos que existan otras razones para detenerlos (p. Ej., Lesión renal,
hemorragia gastrointestinal).

La preocupación por los posibles efectos negativos de los AINE fue generada por los informes
anecdóticos de unos pocos pacientes jóvenes que recibieron AINE temprano en el curso de la
infección y experimentaron una enfermedad grave [ 21,22 ].

Sin embargo, no ha habido datos clínicos o poblacionales que aborden directamente el riesgo de
los AINE. Dada la ausencia de datos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la OMS y el
Panel de Pautas de Tratamiento COVID-19 del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos
(NIH) no recomiendan evitar los AINE cuando esté clínicamente indicado [ 4,23,24 ].

Evitar medicamentos nebulizados - medicamentos inhalados deben administrarse por

inhalador de dosis medida, siempre que sea posible, en lugar de a través de un nebulizador, para
evitar el riesgo de aerosolización de SARS-CoV-2 a través de la nebulización.

Si se debe utilizar un nebulizador, se deben tomar las precauciones adecuadas para el control de
infecciones. Estos se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): problemas de cuidados críticos", sección sobre 'Medicamentos nebulizados
(pacientes que respiran espontáneamente)' ).

Papel limitado de los glucocorticoides : estamos de acuerdo con las recomendaciones de

la OMS y los CDC de que los glucocorticoides sistémicos no se usen en pacientes con COVID-19,
a menos que haya otras indicaciones (p. Ej., Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica) [ 5,9 ].

Para aquellos sin enfermedad pulmonar preexistente, también evitamos los glucocorticoides
inhalados. El uso de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en el contexto de COVID-19 se analiza en detalle en otra parte. (Consulte
"Exacerbaciones agudas del asma en adultos: servicio de urgencias y tratamiento hospitalario",
sección "Consejos relacionados con la pandemia de covid-19" y "EPOC estable: descripción
general del tratamiento", sección "Consejos relacionados con COVID-19" .)

Los glucocorticoides se han asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con
influenza y un aclaramiento viral tardío en pacientes con infección por coronavirus del síndrome
respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV). Aunque fueron ampliamente utilizados en el
tratamiento del SARS, no hubo pruebas sólidas de beneficio, y hubo pruebas persuasivas de
daños adversos a corto y largo plazo [ 25 ]. (Ver "Tratamiento de la influenza estacional en
adultos", sección sobre "Terapias complementarias" y "Coronavirus del síndrome respiratorio de
Oriente Medio: Tratamiento y prevención", sección sobre "Tratamiento" .)

El enfoque de los glucocorticoides entre pacientes críticos con COVID-19 se discute en otra parte.
(Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de cuidados críticos", sección
sobre 'Glucocorticoides' ).

Manejo de medicamentos crónicos

Inhibidores de la ECA / BRA : los pacientes que reciben inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
deben continuar el tratamiento con estos agentes si no hay otra razón para la interrupción (p. Ej.,
Hipotensión, lesión renal aguda). Este enfoque es apoyado por múltiples paneles de pautas [ 26-
30 ]. Se ha especulado que los pacientes con COVID-19 que reciben estos agentes pueden tener
un mayor riesgo de resultados adversos, pero no hay evidencia clínica que respalde dicha
asociación. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): problemas relacionados con la enfermedad renal y la hipertensión", sección sobre
'Inhibidores del sistema de angiotensina renina' ).

Por el contrario, también se ha propuesto que los BRA tienen efectos protectores potenciales
basados en su mecanismo de acción [ 31 ], pero no hay evidencia empírica para apoyar esta
hipótesis. No utilizamos inhibidores de la ECA o BRA como posible tratamiento con COVID-19.

Estatinas : hacemos un punto de continuar con las estatinas en pacientes hospitalizados

con COVID-19 que ya los están tomando. Una alta proporción de pacientes con COVID-19 grave
tiene enfermedad cardiovascular subyacente, diabetes mellitus y otras indicaciones para el uso de
estatinas. Además, la lesión cardíaca aguda es una complicación reportada de COVID-19.
Aunque los médicos pueden estar preocupados por la hepatotoxicidad de las estatinas,
particularmente dado que las elevaciones de las transaminasas son comunes en COVID-19, la
mayoría de la evidencia indica que la lesión hepática por estatinas es poco común. (Consulte
"Estatinas: acciones, efectos secundarios y administración", sección sobre "Disfunción hepática" ).

No está claro si las estatinas podrían afectar la historia natural de la infección por SARS-CoV-2.
Las estatinas son inhibidores conocidos de la vía MYD88, que produce una marcada inflamación,
y se ha informado que estabilizan los niveles de MYD88 en situaciones de estrés externo in vitro y
en estudios con animales [ 32 ]. La desregulación de MYD88 se ha observado y asociado con
malos resultados en las infecciones por SARS-CoV y MERS-CoV, pero esto no se ha descrito con
SARS-CoV-2. Aunque las estatinas podrían ser beneficiosas en pacientes con COVID-19, se
necesitan más datos.

Agentes inmunomoduladores : el uso de agentes inmunosupresores se ha asociado con

un mayor riesgo de enfermedad grave con otros virus respiratorios, y la decisión de suspender la
prednisona , los productos biológicos u otros medicamentos inmunosupresores en el contexto de
COVID-19 debe determinarse caso por caso. base de caso (Ver "Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): atención del cáncer durante la pandemia", sección sobre "Manejo de pacientes
con cáncer con nuevos síntomas respiratorios o una exposición conocida a COVID-19" ).

Para las personas con afecciones subyacentes que requieren tratamiento con estos agentes y
que no tienen COVID-19 sospechoso o documentado, no existe evidencia de que la interrupción
habitual del tratamiento sea beneficiosa. Además, suspender estos medicamentos puede provocar
la pérdida de respuesta cuando se reintroduce el agente. El enfoque de la terapia
inmunomoduladora continua en pacientes sin infección está respaldado por declaraciones de
sociedades de dermatología, reumatología y gastroenterología [ 33-36 ].

Terapia específica de COVID-19

Tratamientos específicos : se están evaluando varios tratamientos para COVID-19. Aunque

algunos de estos tratamientos están clínicamente disponibles para otras indicaciones, su uso para
COVID-19 sigue siendo de investigación.

Remdesivir : Remdesivir es un análogo de nucleótido novedoso que tiene actividad contra

el SARS-CoV-2 in vitro [ 37 ] y los coronavirus relacionados (incluidos el SARS y el MERS-CoV)
tanto in vitro como en estudios con animales [ 38 ]. Se están realizando varios ensayos aleatorios
para evaluar la eficacia de remdesivir para COVID-19 moderado o grave [ 39] Remdesivir es un
agente parenteral; Los efectos secundarios informados incluyen náuseas, vómitos y elevaciones
de transaminasas. También se prepara en un vehículo de ciclodextrina, por lo que existe
preocupación por la acumulación potencialmente tóxica del vehículo en la insuficiencia renal. Los
criterios de exclusión varían según los ensayos, pero generalmente incluyen un nivel de alanina
aminotransferasa> 5 veces el límite superior de la enfermedad renal crónica normal (aclaramiento
de creatinina <30 o <50 ml / min, según el ensayo) y embarazo o lactancia; algunos ensayos
también excluyen el uso de una terapia diferente dirigida a COVID-19 dentro de las 24 horas
previas al inicio de remdesivir.

El uso compasivo de remdesivir está disponible para niños y adultos embarazadas; El fabricante
ha suspendido el programa para adultos no embarazadas , aunque hay planes para un programa
de acceso ampliado [ 40 ].
El uso de remdesivir se ha descrito en varias series de casos [ 41-43 ]. En una serie multicéntrica
y multinacional, 53 pacientes con COVID-19 grave e hipoxia recibieron remdesivir de uso
compasivo durante hasta 10 días y tuvieron una mediana de 18 días de seguimiento; El 68 por
ciento tuvo mejoría clínica (menor requerimiento de oxígeno o alta hospitalaria), y el 13 por ciento
murió [ 43] De los 30 pacientes que fueron ventilados mecánicamente al inicio del estudio, 17 (57
por ciento) fueron extubados, y tres de los cuatro pacientes con oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) fueron retirados. Cuatro pacientes interrumpieron remdesivir
prematuramente por efectos adversos (empeoramiento de la lesión renal, insuficiencia orgánica
múltiple, elevación de las enzimas hepáticas); Las enzimas hepáticas elevadas fueron el evento
adverso más frecuente, reportado en 23 por ciento. Se necesitan datos de ensayos comparativos
aleatorios para definir el efecto de remdesivir en COVID-19.

Hidroxicloroquina / cloroquina : hasta ahora no hay datos suficientes para saber si la

hidroxicloroquina o la cloroquina tienen un papel en el tratamiento de COVID-19. Por esta
razón, recomendamos encarecidamente que los pacientes sean remitidos a un ensayo
clínico siempre que sea posible. En los Estados Unidos, la FDA emitió una autorización de uso
de emergencia para permitir el uso de estos agentes en adolescentes o adultos hospitalizados por
COVID-19 cuando la participación en ensayos clínicos no es factible [ 44] Cuando no se dispone
de un ensayo clínico, sugerimos no usar hidroxicloroquina o cloroquina de manera rutinaria dada
la falta de beneficio claro de los datos limitados y el potencial de toxicidad. La hidroxicloroquina
puede ser una opción razonable en pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con
o en riesgo de enfermedad grave que no tienen acceso a ensayos clínicos, no tienen riesgo
subyacente de prolongación de QTc y serán monitoreados de cerca para detectar eventos
adversos. Si se usan medicamentos para COVID-19 fuera de un ensayo clínico, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) fomenta la creación de un registro, cuando sea
posible, para evaluar sistemáticamente su seguridad y eficacia [ 45 ].

Además, si se usa hidroxicloroquina o cloroquina fuera de un ensayo clínico, se debe evaluar

cuidadosamente el potencial de efectos adversos. En particular, estos agentes pueden prolongar
el intervalo QT y deben evitarse en pacientes con un intervalo QTc basal prolongado o en otros
agentes que afecten la conducción cardíaca, y de lo contrario deben usarse con una estrecha
monitorización. El Colegio Americano de Cardiología ha sugerido parámetros de monitoreo QTc
en este contexto [ 46 ]. El monitoreo de QTc en esta configuración se analiza en detalle en otra
parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): arritmias y enfermedad del sistema de
conducción", sección sobre "Monitoreo de la prolongación del intervalo QT" ).

Otros riesgos (p. Ej., Retinopatía o cardiomiopatía) son principalmente con el uso a largo plazo y
dosis acumulativas más altas, pero deben tenerse en cuenta al decidir usar estos agentes. Se han
informado resultados catastróficos con hidroxicloroquina o sobredosis de cloroquina ; ninguna
persona debe usar estos medicamentos sin supervisión médica [ 47,48 ]. (Ver "Medicamentos
antipalúdicos en el tratamiento de la enfermedad reumática", sección "Efectos adversos" ).
Cuando se usan estos agentes, la dosis óptima es incierta. Cuando usamos hidroxicloroquina ,
prescribimos 400 mg dos veces al día por vía oral durante dos dosis, luego 400 mg al día por vía
oral. Damos el régimen por cinco días; sin embargo, si los pacientes han mejorado lo suficiente
como para ser dados de alta del hospital antes de finalizar el curso, es razonable suspender el
régimen en el momento del alta, debido a su larga vida media, para mantener la disponibilidad del
agente para otros. . No usamos habitualmente azitromicina con hidroxicloroquina para el
tratamiento de COVID-19 (ver "Otros" a continuación). Para la cloroquina , la FDA ha sugerido una
dosis de 1 g el día 1, luego 500 mg diarios durante un total de cuatro a siete días, dependiendo de
la respuesta clínica [ 44]

Se ha informado que tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina inhiben el SARS-CoV-2 in vitro,

aunque la hidroxicloroquina parece tener una actividad antiviral más potente [ 49 ]. Gran parte de
los datos clínicos que evalúan la eficacia de la hidroxicloroquina o la cloroquina aún no se han
publicado en revistas revisadas por pares; Estos datos son mixtos y no sugieren un beneficio
claro. En un ensayo aleatorio no publicado de pacientes con neumonía leve por COVID-19 sin
hipoxia, agregar hidroxicloroquina a la atención estándar resultó en un tiempo un poco más rápido
para mejorar los hallazgos de imágenes de fiebre, tos y tórax, y posiblemente una menor
probabilidad de progresión a enfermedad grave [ 50] En otro ensayo aleatorio no publicado de
pacientes hospitalizados con COVID-19 leve a moderado, agregar hidroxicloroquina al estándar
de atención no mejoró la tasa de aclaramiento de SARS-CoV-2 o la mejoría sintomática en 28
días [ 51 ]. Con ambos ensayos, existen preocupaciones metodológicas, que incluyen co-terapias
concomitantes, diferencias iniciales entre los grupos y falta de cegamiento o control con placebo.
Un ensayo no publicado que comparó dos dosis de cloroquina para COVID-19 se detuvo
temprano debido a una mayor tasa de mortalidad en el grupo de dosis altas, destacando el
potencial de toxicidad [ 52 ].

Los datos clínicos publicados sobre cualquiera de estos agentes son limitados y tienen problemas
metodológicos. En un estudio abierto de 36 adultos con COVID-19, el uso de hidroxicloroquina
(200 mg tres veces al día durante 10 días) se asoció con una mayor tasa de ARN de SARS-CoV-2
indetectable en muestras nasofaríngeas en el día 6 en comparación con ningún tratamiento
específico (70 versus 12.5 por ciento) [ 53 ], pero hubo problemas metodológicos sustanciales con
este estudio que arrojaron dudas sobre las conclusiones [ 54] En un ensayo aleatorizado de 30
adultos con COVID-19 en Shanghai, la proporción de pacientes con aclaramiento viral
nasofaríngeo en el día 7 no fue diferente con hidroxicloroquina (400 mg diarios durante 5 días) en
comparación con el estándar de atención, y un paciente en la hidroxicloroquina. el grupo progresó
a enfermedad grave; Se usaron interferón y otros agentes antivirales en ambos brazos, que
podrían ser factores de confusión [ 55 ].

La evidencia sobre la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina se discute en otra parte.

(Ver 'Otros' a continuación).
Se están realizando varios ensayos clínicos en China y en otros lugares para evaluar el uso de
cloroquina o hidroxicloroquina para COVID-19 [ 56 ].

Plasma convaleciente : en los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y

Medicamentos (FDA) está aceptando nuevas aplicaciones de medicamentos en investigación para
el uso de plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 grave o potencialmente mortal [ 57 ];
Las vías de uso a través de estas aplicaciones incluyen ensayos clínicos, programas de acceso
ampliado y uso individual de emergencia. El uso de plasma convaleciente se ha descrito en series
de casos [ 58,59 ]. Una serie de casos describió la administración de plasma de donantes que se
habían recuperado completamente de COVID-19 a cinco pacientes con COVID-19 grave con
ventilación mecánica y títulos virales persistentemente altos a pesar del tratamiento antiviral en
investigación [ 58] Los pacientes habían disminuido la carga viral nasofaríngea, la puntuación de
gravedad de la enfermedad disminuida y la oxigenación mejorada a los 12 días después de la
transfusión. Sin embargo, estos hallazgos no establecen un efecto causal y la eficacia del plasma
convaleciente sigue siendo desconocida. Encontrar donantes apropiados y establecer pruebas
para confirmar la actividad neutralizadora del plasma pueden ser desafíos logísticos. En los
Estados Unidos, la Cruz Roja Americana está ayudando a recolectar y distribuir plasma
convaleciente en todo el país [ 60 ]. (Ver "Uso clínico de los componentes plasmáticos", sección
"Plasma convaleciente" ).

La FDA también está facilitando la evaluación de la globulina hiperinmune para pacientes con
COVID-19 [ 60 ].

Inhibidores de la vía de IL-6 : el tocilizumab es un inhibidor del receptor de interleucina

(IL) -6 que se usa para las enfermedades reumáticas y el síndrome de liberación de citocinas. Se
han descrito niveles elevados de IL-6 en pacientes con COVID-19 grave, y los informes de casos
han descrito buenos resultados con tocilizumab [ 61-65 ], pero aún no se ha publicado una
evaluación sistemática del impacto clínico de tocilizumab en COVID-19. Las pautas de tratamiento
de la Comisión Nacional de Salud de China incluyen el inhibidor de IL-6 tocilizumab para
pacientes con COVID-19 grave y niveles elevados de IL-6. El tocilizumab, así como el sarilumab y
el siltuximab , que también se dirigen a la vía IL-6, se están evaluando en ensayos clínicos.

Otros

● Favipiravir : el favipiravir es un inhibidor de la ARN polimerasa que está disponible en

algunos países asiáticos para el tratamiento de la influenza, y se está evaluando en ensayos
clínicos para el tratamiento de COVID-19 en los Estados Unidos.

● Interferón beta : no existen datos directos que evalúen el efecto del interferón beta sobre el
SARS-CoV-2. Sin embargo, el interferón beta reduce efectivamente el MERS-CoV in vitro y
ha dado buenos resultados en un modelo animal de infección por MERS-CoV [ 66-68 ].
 ● Azitromicina e hidroxicloroquina : no utilizamos azitromicina en combinación con
hidroxicloroquina para tratar COVID-19. Aunque un estudio sugirió que el uso de azitromicina
en combinación con hidroxicloroquina se asoció con una resolución más rápida de detección
de virus que la hidroxicloroquina sola [ 53 ], este resultado debe interpretarse con precaución
debido al pequeño tamaño de la muestra, las preocupaciones metodológicas sustanciales [
54 ], y plausibilidad biológica poco clara. Otro pequeño estudio observacional en pacientes
con enfermedad más grave no sugirió la eliminación rápida de ARN viral con la combinación [
69] Tanto la azitromicina como la hidroxicloroquina están asociadas con la prolongación de
QTc, y el uso combinado puede potenciar este efecto adverso.

● Lopinavir-ritonavir : este inhibidor de la proteasa combinado, que se ha utilizado

principalmente para la infección por VIH, tiene actividad in vitro contra el SARS-CoV [ 70 ] y
parece tener cierta actividad contra el MERS-CoV en estudios con animales [ 66 ]. Sin
embargo, el lopinavir-ritonavir parece tener un papel mínimo o nulo en el tratamiento de la
infección por SARS-CoV-2 fuera de un ensayo clínico.

Los resultados de un ensayo aleatorio no demuestran un beneficio claro de lopinavir-ritonavir

. En un ensayo aleatorizado de 199 pacientes con COVID-19 grave, la adición de lopinavir-
ritonavir (400/100 mg) dos veces al día durante 14 días a la atención estándar no disminuyó
el tiempo de mejoría clínica en comparación con la atención estándar sola [ 71] Hubo una
tendencia hacia una disminución de la mortalidad con lopinavir-ritonavir (19 versus 25 por
ciento), y la diferencia numérica en la mortalidad fue mayor entre aquellos que fueron
asignados al azar dentro de los 12 días posteriores al inicio de los síntomas, pero ninguna
diferencia fue estadísticamente significativa. La tasa de disminución del SARS-CoV-2 fue
similar en el grupo que recibió lopinavir-ritonavir y el grupo que no lo recibió. Lopinavir-
ritonavir se detuvo temprano en 14 por ciento debido a los efectos adversos.

Si se usa lopinavir-ritonavir, se debe conocer el estado del VIH del paciente. Si el paciente
tiene VIH, se debe usar lopinavir-ritonavir como un régimen antirretroviral combinado
estándar.

La OMS está lanzando un ensayo para evaluar más a fondo remdesivir , hidroxicloroquina /
cloroquina y lopinavir-ritonavir con y sin interferón beta [ 72 ]. Varios otros agentes antivirales e
inmunomoduladores se encuentran en diversas etapas de evaluación para COVID-19. Se puede
encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en el sitio web de la OMS y en
clinictrials.gov .

Enfoque : el enfoque óptimo para el tratamiento de COVID-19 es incierto. No hay terapias

que hayan demostrado ser efectivas; Para la mayoría de las terapias potenciales, la evidencia de
su uso proviene principalmente de series de casos de observación y uso anecdótico basado en
evidencia indirecta in vitro o extrapolada. Es importante reconocer que no hay datos bien
controlados que respalden el uso de ninguno de estos agentes, y su eficacia y seguridad para
COVID-19 son en gran medida desconocidas.

Por lo tanto, cuando esté disponible, recomendamos inscribirse en un ensayo clínico bien
controlado. Nuestro enfoque es consistente con las recomendaciones de grupos de expertos en
los Estados Unidos. La IDSA recomienda que la terapia específica para COVID-19 se administre
en el contexto de un ensayo clínico y, además, recomienda ciertas terapias (que incluyen
hidroxicloroquina más azitromicina , lopinavir-ritonavir y tocilizumab ) solo en el contexto de un
ensayo clínico debido a un mayor nivel de incertidumbre o potencial de toxicidad [ 45] De manera
similar, el Panel de Pautas de Tratamiento de NIH COVID-19 señala que no hay evidencia
suficiente para recomendar a favor o en contra de cualquier terapia antiviral o inmune y
específicamente recomienda no usar ciertas terapias (incluyendo hidroxicloroquina más
azitromicina, inhibidores de la proteasa del VIH, interferones e inhibidores de la Janus quinasa )
fuera del contexto de un ensayo clínico [ 4 ].

Se puede encontrar un registro de ensayos clínicos internacionales en el sitio web de la OMS y en

clinictrials.gov .

Utilizamos un enfoque basado en el riesgo para tratar de inscribir a aquellos pacientes que tienen
más probabilidades de beneficiarse. El enfoque depende de la disponibilidad local de ensayos
clínicos y puede no ser universalmente aplicable. Los médicos deben consultar sus propios
protocolos locales para el manejo.

Definición de la gravedad de la enfermedad : la enfermedad leve se caracteriza por

fiebre, malestar general, tos, síntomas de las vías respiratorias superiores y / o características
menos comunes de COVID-19, en ausencia de disnea. La mayoría de estos pacientes no
necesitan hospitalización.

Si los pacientes desarrollan disnea, eso aumenta la preocupación de que tengan al menos una
enfermedad de gravedad moderada, y estos pacientes a menudo requieren hospitalización. Los
pacientes pueden tener infiltrados en las imágenes de tórax y aún se considera que tienen una
enfermedad moderada, pero la presencia de cualquiera de las siguientes características indica
enfermedad grave:

● Hipoxia (saturación de oxígeno ≤93 por ciento en aire ambiente o PaO 2 / FiO 2 <300 mmHg)
● Taquipnea (frecuencia respiratoria> 30 respiraciones por minuto) o dificultad respiratoria
● Participación de más del 50 por ciento del parénquima pulmonar en imágenes de tórax

Estas características se usaron en China para caracterizar la enfermedad grave en una gran
cohorte de pacientes [ 73 ] y son consistentes con la definición del Panel de Pautas de
Tratamiento de NIH COVID-19 de los Estados Unidos de infección severa [ 4 ].
También tratamos a pacientes que tienen ciertas anomalías de laboratorio ( tabla 2 ) similares a
los pacientes con enfermedad grave, porque estas anomalías se han asociado con la progresión
de la enfermedad en varios estudios.

Enfermedad no severa : para la mayoría de los pacientes con enfermedad no grave,

sugerimos atención de apoyo solamente, con un estrecho seguimiento para el empeoramiento
clínico. Si desarrollan características de enfermedad grave (p. Ej., Hipoxia, taquipnea o dificultad
respiratoria (ver "Definir la gravedad de la enfermedad" más arriba)), o si tienen características de
laboratorio asociadas con la progresión de la enfermedad ( tabla 2 ), las tratamos como se
describe a continuación. . (Ver 'Enfermedad grave (incluida la grave)' a continuación).

Algunos ensayos clínicos pueden estar disponibles para pacientes con enfermedad no grave. De
ser así, priorizamos a los pacientes que tienen factores de riesgo epidemiológico asociados con el
desarrollo de una enfermedad grave ( tabla 1 ). En general, no tratamos a pacientes con
enfermedad no grave con agentes experimentales fuera del contexto de un ensayo clínico.

Enfermedad grave (incluida la grave) : para pacientes hospitalizados con COVID-19

documentado o sospechado que tienen enfermedad grave o factores de riesgo de laboratorio para
la progresión de la enfermedad ( tabla 2 ), recomendamos derivarlo a un ensayo clínico de
remdesivir , plasma convaleciente, hidroxicloroquina o otros agentes (Ver 'Remdesivir' arriba y
'Plasma convaleciente' arriba y 'Hidroxicloroquina / cloroquina' arriba).

En los Estados Unidos, el plasma convaleciente también puede estar disponible para pacientes
con COVID-19 grave o potencialmente mortal a través de la aplicación de drogas nuevas en
investigación de la FDA o el programa de acceso ampliado [ 57 ].

Además, las características similares al síndrome de liberación de citocinas (p. Ej., Fiebres
persistentes, IL-6 elevada y otras citocinas, y ferritina elevada, dímero D y otros marcadores
inflamatorios) se han asociado con enfermedades graves y fatales en pacientes con COVID-19 [
61,62 ]. En pacientes con tales características, se ha propuesto el uso de inhibidores de la vía de
IL-6, como tocilizumab , siltuximab y sarilumab , para interrumpir esta respuesta proinflamatoria y
mejorar los resultados, pero los datos publicados son limitados. Los médicos deben explorar la
disponibilidad de ensayos clínicos de inhibidores de IL-6 para dichos pacientes en su ubicación.
(Ver 'inhibidores de la vía de IL-6' más arriba).

Se desconoce el momento óptimo para la implementación de estas terapias. Hasta que haya más
datos disponibles, sigue siendo incierto qué pacientes se beneficiarían más (si es que lo hacen)
de alguno de ellos y cuál es la mejor manera de asignar espacios de ensayos clínicos
potencialmente limitados.

No hay datos suficientes para saber si la hidroxicloroquina o la cloroquina tienen un papel en el

tratamiento de COVID-19; Por lo tanto , recomendamos encarecidamente que los pacientes
sean remitidos a un ensayo clínico siempre que sea posible. Cuando no se dispone de un
ensayo clínico, sugerimos no usar hidroxicloroquina o cloroquina de manera rutinaria dada la falta
de beneficio claro de los datos limitados y el potencial de toxicidad. La hidroxicloroquina puede ser
una opción razonable en pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con o en riesgo
de enfermedad grave que no tienen acceso a ensayos clínicos, no tienen riesgo subyacente de
prolongación de QTc y serán monitoreados de cerca para detectar eventos adversos. Si se usan
medicamentos para COVID-19 fuera de un ensayo clínico, la IDSA fomenta la creación de un
registro, cuando sea posible, para evaluar sistemáticamente su seguridad y eficacia [ 45 ]. (Ver
'Hidroxicloroquina / cloroquina' más arriba).

Manejo de la hipoxia : los pacientes con enfermedad grave a menudo necesitan soporte de
oxigenación. Se han utilizado oxígeno de alto flujo y ventilación con presión positiva no invasiva,
pero la seguridad de estas medidas es incierta y deben considerarse procedimientos generadores
de aerosoles que justifiquen precauciones de aislamiento específicas. Esto se discute en detalle
en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): cuestiones de atención crítica",
sección sobre "Atención respiratoria del paciente no incubado" .)

Algunos pacientes pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y justificar
la intubación con ventilación mecánica. El manejo del SDRA en pacientes con COVID-19 y otros
problemas de cuidados críticos se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de cuidados críticos" .)

Complicaciones : además del SDRA, otras complicaciones de la infección incluyen arritmias,

lesión cardíaca aguda y shock. El manejo de estas complicaciones se discute en otra parte.

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de cuidados críticos" .)

● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): arritmias y enfermedad del sistema de
conducción" .)
● (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): lesión miocárdica" .)

Protocolos institucionales : varias instituciones médicas académicas en los Estados Unidos

han desarrollado protocolos de gestión COVID-19 que están disponibles públicamente. Dada la
escasez de evidencia clínica de alta calidad sobre el manejo de COVID-19, la seguridad y la
eficacia de estas estrategias son inciertas:

● Brigham y el Hospital de Mujeres

● Hospital general de Massachusetts
● Medicina de Michigan
● Medicina de Nebraska
● Penn Medicine
● Medicina de la Universidad de Washington

Partners in Health también ha lanzado recursos para médicos y organizaciones en entornos con
recursos limitados.
CONTROL DE INFECCIONES El

control de infecciones es un componente esencial del tratamiento de pacientes con COVID-19

sospechoso o documentado. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en la atención médica y en el hogar",
sección sobre 'Pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado' ).

Situaciones especiales

Mujeres embarazadas y lactantes : el tratamiento de las mujeres embarazadas y lactantes con

COVID-19 se discute en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Epidemiología, virología, características clínicas, diagnóstico y prevención", sección sobre
'Mujeres embarazadas y lactantes' .)

Personas con VIH : los datos sobre el impacto de la infección por VIH en la historia natural de
COVID-19 son limitados [ 74 ]. Sin embargo, muchas de las condiciones comórbidas asociadas
con COVID-19 grave (p. Ej., Enfermedad cardiovascular) ocurren con frecuencia entre pacientes
con VIH, y estas, además del recuento de células CD4, deben considerarse en la estratificación
del riesgo. Además, las interacciones farmacológicas con agentes antirretrovirales son
importantes para evaluar antes de comenzar cualquier terapia nueva. De lo contrario, el manejo
de COVID-19 en pacientes con VIH es el mismo que en pacientes sin VIH; El VIH no debe ser una
razón para excluir a un paciente de los ensayos clínicos u otras intervenciones [ 75 ].

Lopinavir-ritonavir se está utilizando en ensayos para pacientes con COVID-19, aunque los datos
de un ensayo aleatorio no sugieren un beneficio [ 71 ]. Si un paciente con VIH no está en un
régimen que contiene inhibidores de la proteasa, no debe cambiarse para incluir un inhibidor de la
proteasa fuera del contexto de un ensayo clínico en consulta con un experto en el tratamiento del
VIH [ 76 ].

Las pruebas de SARS-CoV-2 no están disponibles : en algunos casos, las pruebas de SARS-
CoV-2 pueden no ser accesibles, particularmente para personas que tienen una enfermedad
compatible pero leve que no justifica la hospitalización y no tienen un SARS-CoV conocido -2
exposición o historial de viaje de alto riesgo.

En los Estados Unidos, existe una guía oficial limitada para esta situación, y el enfoque puede
depender de la prevalencia de COVID-19 en el área. Si el clínico tiene suficiente preocupación por
el posible COVID-19 (p. Ej., Hay transmisión comunitaria), es razonable aconsejar al paciente que
se aísle en su casa (si no se justifica la hospitalización) y alertar al clínico sobre el empeoramiento
de los síntomas, en cuanto a pacientes con COVID-19 documentado que son apropiados para la
atención domiciliaria. (Ver 'Atención domiciliaria' más arriba).
La duración óptima del aislamiento en el hogar en tales casos es incierta. En ausencia de datos,
generalmente usamos los mismos criterios para la interrupción del aislamiento en el hogar para
pacientes con COVID-19 confirmado. (Consulte "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
Control de infecciones en la atención médica y en el hogar", sección sobre "Interrupción de las
precauciones" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de
la sociedad: enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas internacionales y
gubernamentales para la atención general" y "Enlaces de pautas de la sociedad: enfermedad por
Coronavirus 2019 (COVID-19) - Pautas para atención especializada" y "Enlaces de pautas de la
sociedad: Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) - Recursos para pacientes " .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes
que desean una visión general y prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico
Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos
artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes
que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: enfermedad de Coronavirus 2019 (COVID-19)
visión general (Lo básico)" y "Educación del paciente: Enfermedad de Coronavirus 2019
(COVID-19) y embarazo (Lo básico)" y "Educación del paciente: enfermedad de Coronavirus
2019 (COVID-19) y niños (The Basics) " )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en

Wuhan, China a fines de 2019; Posteriormente se ha extendido rápidamente, dando como
 resultado una pandemia mundial. La enfermedad se denomina COVID-19, que significa
enfermedad por coronavirus 2019. El virus que causa COVID-19 se denomina coronavirus 2
por síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

El enfoque óptimo para el tratamiento de COVID-19 es incierto. Nuestro enfoque se basa en

datos limitados y evoluciona rápidamente a medida que surgen datos clínicos. (Ver
'Introducción' más arriba).

● El tratamiento en el hogar es apropiado para pacientes con infección leve (p. Ej., Fiebre, tos y
/ o mialgias sin disnea) que pueden aislarse adecuadamente en el ámbito ambulatorio. Se les
debe aconsejar que se queden en casa y se separen de otras personas en el hogar. El
desarrollo de disnea u otro deterioro clínico debe impulsar la evaluación clínica y
potencialmente la hospitalización. (Ver 'Atención domiciliaria' más arriba).

● La evaluación de pacientes hospitalizados con COVID-19 documentado o sospechoso debe

evaluar las características asociadas con una enfermedad grave e identificar disfunción
orgánica u otras comorbilidades que podrían complicar la terapia potencial ( tabla 1 ). (Ver
'Evaluación' más arriba).

● Existen datos mínimos que informan los riesgos de los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) en el contexto de COVID-19. Sugerimos acetaminofeno como el agente
antipirético preferido, si es posible ( Grado 2C ). Si se necesitan AINE, usamos la dosis
efectiva más baja. No descontinuamos los AINE en pacientes que los toman de forma crónica
por otras afecciones si no hay otras razones para detenerlos. (Ver 'Incertidumbre sobre el uso
de AINE' más arriba).

● La preocupación específica por COVID-19 no debería afectar la decisión de iniciar o detener

los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los
receptores de angiotensina (BRA). Las personas que toman un inhibidor de la ECA o un BRA
por otra indicación no deben suspender su medicación. Hay datos mínimos que informan los
riesgos o beneficios de estos medicamentos en el contexto de COVID-19. (Ver 'inhibidores de
la ECA / BRA' más arriba).

● Hacemos un punto de continuar con las estatinas en pacientes hospitalizados con COVID-19
que ya los están tomando. (Ver 'Estatinas' más arriba).

● El uso óptimo de la terapia específica para COVID-19 es incierto; Ningún agente ha

demostrado ser eficaz. Para la mayoría de las terapias potenciales, la evidencia sobre su uso
es de baja calidad. Por esta razón, los pacientes deben ser remitidos a ensayos clínicos
siempre que sea posible. Los médicos deben consultar sus propios protocolos locales para el
manejo. (Ver 'Enfoque' más arriba).
 • Para los pacientes con enfermedad no grave que no tienen características de laboratorio
asociadas con la enfermedad grave ( tabla 2 ), la atención es principalmente de apoyo,
con un estrecho seguimiento de la progresión de la enfermedad. Si hay un ensayo clínico
disponible para dichos pacientes, priorizamos a aquellos con edad avanzada (p. Ej.,> 65
años) y otras comorbilidades asociadas con el riesgo de enfermedad progresiva ( tabla 1
).

• Para pacientes con enfermedad grave (incluso crítica) o con características de

laboratorio asociadas con enfermedad grave ( tabla 2 ), recomendamos encarecidamente
la derivación a un ensayo clínico de remdesivir , plasma convaleciente, hidroxicloroquina
u otros agentes ( Grado 1C ). (Ver 'Enfermedad grave (incluida la grave)' arriba y
'Remdesivir' arriba y 'Hidroxicloroquina / cloroquina' arriba y 'Plasma convaleciente'
arriba.)

Cuando no se dispone de un ensayo clínico, sugerimos no usar de forma rutinaria

hidroxicloroquina o cloroquina debido a la falta de beneficio claro de los datos limitados y
el potencial de toxicidad ( Grado 2C ). La hidroxicloroquina puede ser una opción
razonable en pacientes hospitalizados cuidadosamente seleccionados con o en riesgo de
enfermedad grave que no tienen acceso a ensayos clínicos, no tienen riesgo subyacente
de prolongación de QTc y serán monitoreados de cerca para detectar eventos adversos.
No agregamos azitromicina a hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19 fuera de
un ensayo clínico. (Ver 'Enfermedad severa (incluyendo crítica)' arriba y
'Hidroxicloroquina / cloroquina' arriba.)

• Para los pacientes críticos que tienen características similares al síndrome de liberación
de citocinas, se ha propuesto que los inhibidores de interleucina (IL) -6 interrumpan la
respuesta proinflamatoria. Se están realizando ensayos clínicos de inhibidores de IL-6 en
algunos lugares. (Ver 'Enfermedad grave (incluida la grave)' más arriba).

• Sugerimos no usar lopinavir-ritonavir para la terapia con COVID-19 fuera de un ensayo

clínico ( Grado 2B ).

● Los pacientes con enfermedad grave a menudo necesitan soporte de oxigenación. Algunos
pacientes pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y justificar la
intubación con ventilación mecánica. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): problemas de cuidados críticos" .)

● Elcontrol de infecciones es un componente esencial del tratamiento de pacientes con COVID-19

sospechoso o documentado. Esto se discute en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): control de infecciones en la atención médica y en el hogar",
sección sobre 'Pacientes con COVID-19 sospechoso o confirmado' ).
AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a Eric Meyerowitz, MD, Camille Kotton, MD, Michael Mansour, MD,
Pritha Sen, MD, Ramy Elshaboury, PharmD, Ronak Gandhi, PharmD y Boris Juelg, MD, por sus
contribuciones a esta revisión del tema. .

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Topic 127429 Version 13.0

GRAPHICS

Established and possible epidemiologic risk factors for severe COVID-19 [1-6]

Age >65 years*

Pre-existing pulmonary disease

Chronic kidney disease

Diabetes mellitus

History of hypertension

History of cardiovascular disease

Obesity (BMI ≥30)

Use of biologics (eg, TNF inhibitors, interleukin inhibitors, anti-B cell agents) (presumed) ¶

History of transplant or other immunosuppression (presumed) ¶

HIV, CD4 cell count <200 cells/microL or unknown CD4 count (presumed) ¶

Although these features are (or are presumed to be) associated with severe disease in patients with COVID-19,
they have not been clearly demonstrated to have prognostic value.

COVID-19: coronavirus disease 2019; BMI: body mass index; TNF: tumor necrosis factor.
* Older age has been a consistent feature associated with severe infection and mortality in patients with COVID-19.
However, there is no clear age cut-off at which the risk for severe disease is increased; we use a threshold of 65 years
based on the median ages of patients with progressive disease and complications in several cohort studies.
¶ Immunocompromising conditions confer increased risk of complications after infection with other respiratory pathogens;
it is as yet unknown whether they are risk factors for severe COVID-19, but additional caution in people with these
conditions is warranted until more information is available.

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outbreak in China: Summary of a report of 72,314 cases from the Chinese Center for Disease Control and
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150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020.

Graphic 127477 Version 1.0

Laboratory features associated with severe COVID-19 [1-6]

Abnormality Possible threshold

Elevations in:

D-dimer >1000 ng/mL (normal range: <500 ng/mL)

CRP >100 mg/L (normal range: <8.0 mg/L)

LDH >245 units/L (normal range: 110 to 210 units/L)

Troponin >2× the upper limit of normal (normal range for troponin T high sensitivity: females 0
to 9 ng/L; males 0 to 14 ng/L)

Ferritin >500 mcg/L (normal range: females 10 to 200 mcg/L; males 30 to 300 mcg/L)

CPK >2× the upper limit of normal (normal range: 40 to 150 units/L)

Decrease in:

Absolute lymphocyte <800/microL (normal range for age ≥21 years: 1800 to 7700/microL)
count

Although these laboratory features are associated with severe disease in patients with COVID-19, they have not
been clearly demonstrated to have prognostic value. We use the thresholds listed above to identify patients who
may be at risk for severe disease; they are extrapolated from published cohort data and individualized to the
reference values used at our laboratory. However, the specific thresholds are not well established and may not be
applicable if laboratories use other reference values.

COVID-19: coronavirus disease 2019; CRP: C-reactive protein; LDH: lactate dehydrogenase; CPK: creatine
phosphokinase.

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1. Guan WY, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020.
2. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
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150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020.

Graphic 127820 Version 2.0

Contributor Disclosures
Arthur Y Kim, MD, FIDSA Consultant/Advisory Boards: Biomarin, Inc [Gene therapy/hemophilia
(Valoctocogene roxaparvovec)]. Rajesh T Gandhi, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Gilead [HIV
(antiretrovirals)]; Viiv [HIV (antiretrovirals)]; Janssen [HIV (antiretrovirals)]; Theratechnologies [HIV
(antiretrovirals)]. Consultant/Advisory Boards: Gilead [HIV (antiretrovirals)]; Merck [HIV (antiretrovirals)];
Theratechnologies [HIV (antiretrovirals)]. Martin S Hirsch, MD Nothing to disclose Allyson Bloom,
MD Nothing to disclose

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Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de
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