Neumonia Adquirida en La Comunidad - UpToDate

7/2/24, 12:03 Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos - UpToDate
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Descripción general de la neumonía adquirida en la

comunidad en adultos
: Julio A Ramírez, MD, FACP
: Thomas M. File, Jr., MD
: Sheila Bond, MD, Pablo Dieffenbach, MD
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completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 13 de abril de 2023.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad en todo el mundo. La presentación clínica de la NAC varía, desde neumonía leve
caracterizada por fiebre y tos productiva hasta neumonía grave caracterizada por dificultad
respiratoria y sepsis. Debido al amplio espectro de características clínicas asociadas, la NAC
forma parte del diagnóstico diferencial de casi todas las enfermedades respiratorias.
Este tema proporciona una visión general amplia de la epidemiología, microbiología,

patogénesis, características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la NAC en adultos
inmunocompetentes. Se presentan por separado análisis detallados de cada una de estas
cuestiones; Los enlaces a estas discusiones se proporcionan en el texto a continuación.
DEFINICIONES
La neumonía frecuentemente se clasifica según el sitio de adquisición ( tabla 1 ).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del

parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=neumonia de origen comunitario&source=search_result&s… 1/79

La neumonía nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar

adquirida en el ámbito hospitalario y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital
(NHA) como la neumonía asociada al ventilador (NAV).
• HAP se refiere a la neumonía adquirida 48 horas después del ingreso hospitalario.
• NAV se refiere a neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal.
La neumonía asociada a la atención médica (HCAP; ya no se usa) se refiere a la neumonía

adquirida en centros de atención médica (p. ej., residencias de ancianos, centros de
hemodiálisis) o después de una hospitalización reciente. El término HCAP se utilizó para
identificar a los pacientes con riesgo de infección por patógenos multirresistentes. Sin
embargo, esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que llevó a un uso
mayor e inapropiadamente amplio de antibióticos y, por lo tanto, fue retirada. En general, los
pacientes previamente clasificados como HCAP deben ser tratados de manera similar a aquellos
con CAP. (Ver "Epidemiología, patogénesis, microbiología y diagnóstico de la neumonía
adquirida en el hospital y asociada a ventilador en adultos" .)
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia : la NAC es una de las afecciones más comunes y mórbidas que se encuentran en la
práctica clínica [ 1-3 ]. En los Estados Unidos, CAP representa más de 4,5 millones de visitas
ambulatorias y a salas de emergencia al año, lo que corresponde a aproximadamente el 0,4 por
ciento de todos los encuentros [ 4 ]. La NAC es la segunda causa más común de hospitalización
y la causa infecciosa más común de muerte [ 5,6 ]. Aproximadamente 650 adultos son
hospitalizados con CAP cada año por cada 100.000 habitantes en los Estados Unidos, lo que
corresponde a 1,5 millones de hospitalizaciones por CAP cada año [ 7 ]. Casi el 9 por ciento de
los pacientes hospitalizados con NAC serán rehospitalizados debido a un nuevo episodio de
NAC durante el mismo año.
Factores de riesgo
Edad avanzada : el riesgo de NAC aumenta con la edad [ 7,8 ]. La incidencia anual de
hospitalización por NAC entre adultos 65 años es de aproximadamente 2.000 por 100.000
en los Estados Unidos [ 7,9 ]. Esta cifra es aproximadamente tres veces mayor que la de la
población general e indica que el 2 por ciento de la población de adultos mayores será
hospitalizada por NAC anualmente ( figura 1 ).

Comorbilidades crónicas : la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de

hospitalización por NAC es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con una
incidencia anual de 5832 por 100.000 en los Estados Unidos [ 7 ]. Otras comorbilidades
asociadas con una mayor incidencia de NAC incluyen otras formas de enfermedad
pulmonar crónica (p. ej., bronquiectasias, asma), enfermedades cardíacas crónicas
(particularmente insuficiencia cardíaca congestiva), accidentes cerebrovasculares, diabetes
mellitus, desnutrición y afecciones inmunocomprometidas (figura 2 ) [ 7 ,10,11 ].
Infección viral del tracto respiratorio : las infecciones virales del tracto respiratorio
pueden provocar neumonías virales primarias y también predisponer a una neumonía
bacteriana secundaria. Esto es más pronunciado en el caso de la infección por el virus de
la influenza. (Ver "Influenza estacional en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Neumonía' ).
Deterioro de la protección de las vías respiratorias : las condiciones que aumentan el

riesgo de macroaspiración del contenido del estómago y/o microaspiración de secreciones
de las vías respiratorias superiores predisponen a la NAC, como la alteración de la
conciencia (p. ej., debido a un derrame cerebral, convulsiones, anestesia, uso de drogas o
alcohol) o disfagia debido a Lesiones esofágicas o dismotilidad.
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol : fumar, el consumo excesivo de alcohol (p.

ej., >80 g/día) y el uso de opioides son factores de riesgo conductuales modificables clave
para la NAC [ 7,10,12,13 ].
Otros factores del estilo de vida : otros factores que se han asociado con un mayor
riesgo de NAC incluyen condiciones de vida hacinadas (p. ej., prisiones, refugios para
personas sin hogar), residencia en entornos de bajos ingresos y exposición a toxinas
ambientales (p. ej., solventes, pinturas o gasolina). ) [ 7,10,11,14 ].
Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y la insuficiencia

cardíaca congestiva, son acumulativas en términos de riesgo [ 15 ]. Estos factores de riesgo y
otras condiciones predisponentes para el desarrollo de NAC se analizan por separado. (Consulte
"Epidemiología, patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos", sección sobre "Condiciones predisponentes del huésped" .)
MICROBIOLOGÍA
Causas comunes : Streptococcus pneumoniae (neumococo) y los virus respiratorios son los
patógenos detectados con mayor frecuencia en pacientes con NAC [ 8,16 ]. Sin embargo, en una
gran proporción de los casos (hasta el 62 por ciento en algunos estudios realizados en entornos
hospitalarios), no se detecta ningún patógeno a pesar de una evaluación microbiológica
exhaustiva [ 8,17,18 ].
Las causas de PAC más comúnmente identificadas se pueden agrupar en tres categorías:
Bacterias típicas
• S. pneumoniae (causa bacteriana más común)

• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Estafilococo aureus
• Estreptococos del grupo A
• Bacterias aeróbicas gramnegativas (p. ej., enterobacterias como Klebsiella spp o
Escherichia coli )
• Bacterias microaerófilas y anaerobias (asociadas con la aspiración)
Bacterias atípicas ("atípicas" se refiere a la resistencia intrínseca de estos organismos a

los betalactámicos y su incapacidad para visualizarse en la tinción de Gram o cultivarse
mediante técnicas tradicionales)
• especies de legionella
• micoplasma neumonía
• clamidia neumonía
• Clamidia psitácica
• Coxiella burnetii
Virus respiratorios
• Virus de la influenza A y B
• Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2)
• Otros coronavirus (p. ej., CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1)
• Rinovirus
• Virus parainfluenza
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio
• metaneumovirus humano
• bocavirus humanos

La prevalencia relativa de estos patógenos varía según la geografía, las tasas de vacunación
neumocócica, los factores de riesgo del huésped (p. ej., tabaquismo), la estación del año y la
gravedad de la neumonía ( tabla 2 ).
Ciertas exposiciones epidemiológicas también aumentan la probabilidad de infección con un

patógeno particular ( tabla 3 ). Como ejemplos, la exposición al agua contaminada es un
factor de riesgo para la infección por Legionella , la exposición a aves aumenta la posibilidad de
infección por C. psittaci , los viajes o la residencia en el suroeste de los Estados Unidos deberían
generar sospechas de coccidioidomicosis y la mala higiene dental puede predisponer a los
pacientes a la neumonía. causada por la flora oral o anaerobios. En pacientes
inmunocomprometidos, el espectro de posibles patógenos también se amplía para incluir
hongos y parásitos, así como patógenos bacterianos y virales menos comunes. (Ver
"Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes inmunodeprimidos" y "Abordaje del
paciente inmunodeprimido con fiebre e infiltrados pulmonares" .)
Si bien la lista anterior detalla algunas de las causas más comunes de NAC, se han informado
más de 100 causas bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias. (Consulte "Epidemiología,
patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección
sobre "Microbiología" .)
Tendencias importantes : tanto la distribución de los patógenos que causan NAC como
nuestro conocimiento sobre estos patógenos están evolucionando. Las observaciones clave que
han cambiado nuestra comprensión de la PAC e influyeron en nuestro enfoque de gestión
incluyen:
Disminución de la incidencia de S. pneumoniae : aunque S. pneumoniae (neumococo) es

la causa bacteriana de NAC detectada con mayor frecuencia en la mayoría de los estudios,
la incidencia general de neumonía neumocócica está disminuyendo. Esto se debe en parte
al uso generalizado de la vacunación neumocócica, que da como resultado una
disminución de las tasas individuales de neumonía neumocócica y de la inmunidad
colectiva en la población. (Ver "Neumonía neumocócica en pacientes que requieren
hospitalización", sección sobre 'Prevalencia' ).
Como las tasas de vacunación neumocócica varían regionalmente, la prevalencia de la

infección por S. pneumoniae también varía. A modo de ejemplo, se estima que S.
pneumoniae causa aproximadamente el 30 por ciento de los casos de NAC en Europa, pero
sólo entre el 10 y el 15 por ciento en los Estados Unidos, donde la tasa de vacunación
neumocócica de la población es mayor [ 8 ].

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) : SARS-CoV-2 es una

causa importante de NAC y se analiza en detalle en otro lugar. (Ver "COVID-19:
Epidemiología, virología y prevención" .)
Mayor reconocimiento de otros virus respiratorios : se han detectado virus

respiratorios en aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos cuando se
utilizan métodos moleculares [ 8 ]. No se ha establecido hasta qué punto los virus
respiratorios actúan como patógenos únicos, cofactores en el desarrollo de CAP
bacteriana o desencadenantes de una respuesta inmune desregulada del huésped.
Baja tasa general de detección de patógenos : a pesar de una evaluación exhaustiva

mediante diagnóstico molecular y otros métodos de prueba microbiológica, se puede
identificar un patógeno causal solo en la mitad de los casos de NAC. Este hallazgo resalta
que nuestra comprensión de la patogénesis de la CAP es incompleta. A medida que el
diagnóstico molecular se vuelve más avanzado y su uso se amplía, se espera que nuestro
conocimiento crezca.
Descubrimiento del microbioma pulmonar : históricamente, el pulmón se ha

considerado estéril. Sin embargo, las técnicas independientes del cultivo (es decir,
secuenciación del gen del ácido ribonucleico ribosómico [ARNr] 16S de alto rendimiento)
han identificado comunidades complejas y diversas de microbios que residen dentro de
los alvéolos [ 19 - 21 ]. Este hallazgo sugiere que los microbios alveolares residentes
desempeñan un papel en el desarrollo de la neumonía, ya sea modulando la respuesta
inmune del huésped a los patógenos infecciosos o mediante el crecimiento excesivo
directo de patógenos específicos dentro del microbioma alveolar. (Ver 'Patogénesis' a
continuación).
Resistencia a los antimicrobianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los

antimicrobianos y los factores de riesgo de infección por patógenos resistentes a los
antimicrobianos ayuda a informar la selección de antibióticos para el tratamiento empírico de la
NAC ( tabla 4 ).
S. pneumoniae puede ser resistente a uno o más antibióticos comúnmente utilizados para
el tratamiento empírico de la NAC.
• Las tasas de resistencia a los macrólidos varían según la región, pero en general son
altas (>25 por ciento) en Estados Unidos, Asia y el sur de Europa. Las tasas de
resistencia tienden a ser más bajas en el norte de Europa. (Ver "Resistencia de
Streptococcus pneumoniae a los macrólidos, azálidos y lincosamidas" .)

• Las estimaciones de la resistencia a la doxiciclina son menos seguras y varían

sustancialmente en todo el mundo. En Estados Unidos, las tasas tienden a ser
inferiores al 20 por ciento, pero pueden estar aumentando. (Ver "Resistencia de
Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprima-
sulfametoxazol" .)
• Las tasas de resistencia a los betalactámicos también varían regionalmente, pero en

menor medida que la resistencia a los macrólidos y la doxiciclina . En Estados Unidos,
<20 por ciento de las cepas aisladas son resistentes a la penicilina y <1 por ciento a las
cefalosporinas. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los antibióticos
betalactámicos" .)
• La resistencia a las fluoroquinolonas tiende a ser <2 por ciento en los Estados Unidos,
pero varía según la región y con factores de riesgo específicos, como el uso reciente de
antibióticos o la hospitalización. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las
fluoroquinolonas, doxiciclina y trimetoprima-sulfametoxazol" .)
Debido a que las tasas de resistencia varían incluso a niveles locales, los médicos deben
consultar los antibiogramas locales para guiar la selección de antibióticos cuando estén
disponibles. Los datos epidemiológicos generales se pueden obtener a través de fuentes
como OneHealthTrust (anteriormente Centro de Dinámica, Economía y Políticas de
Enfermedades [CDDEP]).
S. aureus resistente a meticilina (MRSA) es una causa poco común de NAC. Los factores
de riesgo de MRSA tienen dos patrones: asociados a la atención sanitaria y adquiridos en
la comunidad. Los factores de riesgo más importantes para la neumonía por MRSA
incluyen una colonización conocida por MRSA o una infección previa por MRSA, que afecta
particularmente al tracto respiratorio. Los cocos grampositivos en la tinción de Gram del
esputo también predicen la infección por MRSA. Otros factores que deberían generar
sospechas de infección por MRSA incluyen el uso reciente de antibióticos (particularmente
la recepción de antibióticos intravenosos en los últimos tres meses), una enfermedad
similar a la influenza reciente, la presencia de empiema, neumonía necrotizante/cavitaria e
inmunosupresión ( tabla 4 ).
En contraste con el MRSA asociado a la atención médica, las infecciones por MRSA
adquirido en la comunidad (CA-MRSA) tienden a ocurrir en personas más jóvenes y sanas [
22 ]. Los factores de riesgo para la infección por CA-MRSA incluyen antecedentes de
lesiones cutáneas por MRSA, participación en deportes de contacto, uso de drogas
inyectables, condiciones de vida hacinadas y hombres que tienen relaciones sexuales con

hombres. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos:

Epidemiología" .)
La NAC causada por CA-MRSA puede ser grave y se asocia con neumonía necrotizante y/o
cavitaria, empiema, hemoptisis macroscópica, shock séptico e insuficiencia respiratoria.
Estas características pueden atribuirse a la infección con cepas de CA-MRSA productoras
de toxinas. En Estados Unidos, estas cepas tienden a ser resistentes a la meticilina y
pertenecen al clon USA300. (Ver "Detección rápida de Staphylococcus aureus resistente a
meticilina" .)
Pseudomonas también es una causa poco común de NAC y tiende a ocurrir con mayor
frecuencia en pacientes con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas
spp, hospitalización reciente o uso de antibióticos, enfermedad pulmonar estructural
subyacente (p. ej., fibrosis quística o enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada
[bronquiectasias] ) e inmunosupresión. La resistencia a los antibióticos es común entre las
cepas de pseudomonas, y la terapia empírica con más de un agente dirigido a
Pseudomonas está justificada para pacientes en riesgo con NAC de moderada a grave (
tabla 4 ). (Consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" y "Terapia con
antibióticos para pacientes hospitalizados" a continuación).
PATOGÉNESIS
Tradicionalmente, la NAC se ha considerado una infección del parénquima pulmonar, causada

principalmente por patógenos respiratorios bacterianos o virales. En este modelo, los
patógenos respiratorios se transmiten de persona a persona a través de gotitas o, con menos
frecuencia, mediante inhalación de aerosoles (p. ej., como ocurre con las especies Legionella o
Coxiella ). Después de la inhalación, el patógeno coloniza la nasofaringe y luego llega a los
alvéolos pulmonares mediante microaspiración. Cuando el tamaño del inóculo es suficiente y/o
las defensas inmunitarias del huésped están deterioradas, se produce una infección. La
replicación del patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmune del
huésped provocan inflamación y daño del parénquima pulmonar, lo que resulta en neumonía (
figura 3 ).
Con la identificación del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado [ 19 - 21 ]. Si bien la

patogénesis de la neumonía aún puede implicar la introducción de patógenos respiratorios en
los alvéolos, es probable que el patógeno infeccioso tenga que competir con los microbios
residentes para replicarse. Además, los microbios residentes también pueden influir o modular
la respuesta inmune del huésped al patógeno infectante. Si esto es correcto, un microbioma

alveolar alterado (disbiosis alveolar) puede ser un factor predisponente para el desarrollo de
neumonía.
En algunos casos, la CAP también puede surgir de la replicación incontrolada de microbios que
normalmente residen en los alvéolos. El microbioma alveolar es similar a la flora oral y está
compuesto principalmente por bacterias anaeróbicas (por ejemplo, Prevotella y Veillonella ) y
estreptococos microaerófilos [ 19 - 21 ]. Hipotéticamente, las agresiones exógenas, como una
infección viral o la exposición al humo, podrían alterar la composición del microbioma alveolar y
desencadenar un crecimiento excesivo de ciertos microbios. Debido a que los organismos que
componen el microbioma alveolar normalmente no pueden cultivarse utilizando cultivos
estándar, esta hipótesis podría explicar la baja tasa de detección de patógenos entre los
pacientes con NAC.
En cualquier escenario, la respuesta inmune del huésped a la replicación microbiana dentro de

los alvéolos juega un papel importante en la determinación de la gravedad de la enfermedad.
En algunos pacientes predomina una respuesta inflamatoria local dentro del pulmón que puede
ser suficiente para controlar la infección. En otros, es necesaria una respuesta sistémica para
controlar la infección y prevenir la propagación o complicaciones, como la bacteriemia. En una
minoría, la respuesta sistémica puede desregularse y provocar lesión tisular, sepsis, síndrome
de dificultad respiratoria aguda y/o disfunción multiorgánica.
La patogénesis de la NAC se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Epidemiología,
patogénesis y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de la NAC varía ampliamente, desde neumonía leve caracterizada por
fiebre, tos y dificultad para respirar hasta neumonía grave caracterizada por sepsis y dificultad
respiratoria. La gravedad de los síntomas está directamente relacionada con la intensidad de la
respuesta inmune local y sistémica en cada paciente.
Signos y síntomas pulmonares : la tos (con o sin producción de esputo), la disnea y el

dolor pleurítico en el pecho se encuentran entre los síntomas más comunes asociados con
la NAC. Los signos de neumonía en el examen físico incluyen taquipnea, aumento del
trabajo respiratorio y ruidos respiratorios adventicios, incluidos estertores/crepitantes y
roncus. El frémito táctil, la egofonía y el embotamiento a la percusión también sugieren
neumonía. Estos signos y síntomas son el resultado de la acumulación de glóbulos blancos
(WBC), líquido y proteínas en el espacio alveolar. La hipoxemia puede resultar de la

alteración posterior del intercambio gaseoso alveolar. En la radiografía de tórax, la

acumulación de leucocitos y líquido dentro de los alvéolos aparece como opacidades
pulmonares ( imagen 1A-B ).
Signos y síntomas sistémicos : la gran mayoría de los pacientes con NAC presentan
fiebre. También son comunes otros síntomas sistémicos como escalofríos, fatiga, malestar
general, dolor torácico (que puede ser pleurítico) y anorexia. La taquicardia, la leucocitosis
con desviación hacia la izquierda o la leucopenia también son hallazgos mediados por la
respuesta inflamatoria sistémica. Los marcadores inflamatorios, como la velocidad de
sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina, pueden
aumentar, aunque esta última es en gran medida específica de las infecciones bacterianas.
La NAC es también la principal causa de sepsis; por lo tanto, la presentación inicial puede
caracterizarse por hipotensión, alteración del estado mental y otros signos de disfunción
orgánica como disfunción renal, disfunción hepática y/o trombocitopenia [ 23 ].
Aunque ciertos signos y síntomas como fiebre, tos, taquicardia y estertores son comunes entre
los pacientes con NAC, estas características son, en última instancia, inespecíficas y se
comparten entre muchos trastornos respiratorios (consulte "Diagnóstico diferencial" a
continuación). Ningún síntoma individual o conjunto de síntomas es adecuado para el
diagnóstico sin imágenes de tórax. Por ejemplo, el valor predictivo positivo de la combinación
de fiebre, taquicardia, estertores e hipoxia (saturación de oxígeno <95 por ciento) entre
pacientes con problemas respiratorios que acudieron a atención primaria fue <60 por ciento
cuando se utilizó la radiografía de tórax como estándar de referencia [ 24 ].
Los signos y síntomas de la neumonía también pueden ser sutiles en pacientes de edad
avanzada y/o con sistemas inmunitarios deteriorados, y puede ser necesario un mayor grado
de sospecha para realizar el diagnóstico. Como ejemplo, los pacientes mayores pueden
presentar cambios en el estado mental pero carecer de fiebre o leucocitosis [ 25 ]. En pacientes
inmunocomprometidos, los infiltrados pulmonares pueden no ser detectables en las
radiografías de tórax, pero pueden visualizarse con una tomografía computarizada.
Las características clínicas y diagnósticas de la NAC y la sepsis se analizan en detalle por

separado. (Ver "Evaluación clínica y pruebas diagnósticas para la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos" y "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones,
presentación clínica, diagnóstico y pronóstico", sección sobre 'Presentación clínica' .)
DIAGNÓSTICO
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=neumonia de origen comunitario&source=search_result&… 10/79

Hacer el diagnóstico : el diagnóstico de NAC generalmente requiere la demostración de un

infiltrado en las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (p.
ej., fiebre, disnea, tos y producción de esputo) [ 26 ].
Para la mayoría de los pacientes con sospecha de NAC, obtenemos radiografías de tórax
posteroanterior y lateral. Los hallazgos radiológicos compatibles con el diagnóstico de
NAC incluyen consolidaciones lobares ( imagen 1C ), infiltrados intersticiales (
imagen 1D-E ) y/o cavitaciones ( imagen 2 ). Aunque ciertas características
radiológicas sugieren ciertas causas de neumonía (p. ej., consolidaciones lobares sugieren
infección con patógenos bacterianos típicos), la apariencia radiográfica por sí sola no
puede diferenciar de manera confiable entre las etiologías.
Para pacientes seleccionados en quienes se sospecha NAC según las características

clínicas a pesar de una radiografía de tórax negativa, obtenemos una tomografía
computarizada (TC) de tórax. Estos pacientes incluyen pacientes inmunocomprometidos,
que pueden no generar respuestas inflamatorias fuertes y, por lo tanto, tener radiografías
de tórax negativas, así como pacientes con exposición conocida a patógenos epidémicos
que causan neumonía (p. ej., Legionella ). Debido a que no hay evidencia directa que
sugiera que la tomografía computarizada mejore los resultados para la mayoría de los
pacientes y el costo es alto, no obtenemos tomografías computarizadas de manera
rutinaria cuando evaluamos a los pacientes para detectar NAC.
La combinación de un síndrome clínico compatible y hallazgos de imagen compatibles con

neumonía son suficientes para establecer un diagnóstico clínico inicial de NAC. Sin embargo,
esta combinación de hallazgos no es específica y se comparte entre muchos trastornos
cardiopulmonares. Por lo tanto, es importante para la atención permanecer atento a la
posibilidad de un diagnóstico alternativo a medida que evoluciona el curso del paciente.
(Consulte 'Diagnóstico diferencial' a continuación).
Definición de la gravedad y el lugar de atención : para los pacientes con un diagnóstico

funcional de NAC, los siguientes pasos en el manejo son definir la gravedad de la enfermedad y
determinar el lugar de atención más apropiado. La determinación de la gravedad de la
enfermedad se basa en el juicio clínico y puede complementarse con el uso de puntuaciones de
gravedad ( algoritmo 1 ).
Las puntuaciones de gravedad más utilizadas son el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y
el CURB-65 [ 27,28 ]. Generalmente preferimos el PSI, también conocido como puntaje PORT (
calculadora 1 ), porque es el más preciso y su seguridad y eficacia para guiar la toma de
decisiones clínicas han sido validadas [ 29 - 32 ]. Sin embargo, la puntuación CURB-65 es una

alternativa razonable y muchos médicos la prefieren porque es más fácil de usar ( calculadora 2
).
Los tres niveles de gravedad (leve, moderado y grave) generalmente corresponden a tres
niveles de atención:
Atención ambulatoria : se considera que la mayoría de los pacientes que por lo demás
están sanos con signos vitales normales (aparte de la fiebre) y sin preocupación por
complicaciones tienen neumonía leve y pueden tratarse en un entorno ambulatorio. Estos
pacientes suelen tener puntuaciones PSI de I a II y puntuaciones CURB-65 de 0 (o una
puntuación CURB-65 de 1 si la edad es >65 años).
Ingreso hospitalario : los pacientes que tienen saturaciones de oxígeno periférico <92
por ciento con aire ambiente (y un cambio significativo con respecto al valor inicial) deben
ser hospitalizados. Además, los pacientes con puntuaciones PSI III y puntuaciones CURB-
65 1 (o puntuación CURB-65 2 si la edad es >65 años) generalmente también deben ser
hospitalizados.
Debido a que los pacientes con signos tempranos de sepsis, enfermedad rápidamente
progresiva o sospecha de infecciones con patógenos agresivos no están bien
representados en los sistemas de puntuación de gravedad, estos pacientes también
pueden requerir hospitalización para monitorear de cerca la respuesta al tratamiento.
Las preocupaciones prácticas que pueden justificar el ingreso hospitalario incluyen la

incapacidad de tomar medicamentos orales, deterioro cognitivo o funcional u otros
problemas sociales que podrían afectar la adherencia a la medicación o la capacidad de
volver a recibir atención médica en caso de empeoramiento clínico (p. ej., abuso de
sustancias, falta de vivienda o residencia lejos de un centro médico).
Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) : los pacientes que cumplen cualquiera
de los siguientes criterios principales tienen NAC grave y deben ser admitidos en la UCI [
26 ]:
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.

• Sepsis que requiere soporte vasopresor
Reconocer estos dos criterios para el ingreso en la UCI es relativamente sencillo. El desafío
es identificar a los pacientes con NAC grave que han progresado a sepsis antes de que se
desarrolle la insuficiencia orgánica. Para estos pacientes, el ingreso temprano a la UCI y la
administración de antibióticos adecuados mejoran los resultados. Para ayudar a identificar

a los pacientes con NAC grave antes del desarrollo de insuficiencia orgánica, la Sociedad
Torácica Estadounidense (ATS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas
(IDSA) sugieren criterios menores [ 1, 26 ].
La presencia de tres de estos criterios justifica el ingreso en la UCI:
• Estado mental alterado

• Hipotensión que requiere soporte de líquidos.
• Temperatura <36°C (96,8°F)
• Frecuencia respiratoria 30 respiraciones/minuto
• Relación tensión arterial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado (PaO 2 /FiO 2 ) 250
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 20 mg/dL (7 mmol/L)
• Recuento de leucocitos <4000 células/microL
• Recuento de plaquetas <100.000/ml
• Infiltrados multilobares
Aunque se han desarrollado varias otras puntuaciones para identificar pacientes con NAC grave
y/o ingreso en UCI, generalmente utilizamos los criterios mayores y menores de ATS/IDSA
porque están bien validados [ 33 - 35 ].
Se proporciona por separado una discusión detallada sobre la evaluación de la gravedad y la

determinación del lugar de atención en pacientes con NAC. (Consulte "Neumonía adquirida en
la comunidad en adultos: evaluación de la gravedad y determinación del lugar de atención
adecuado" .) (Vías relacionadas: Neumonía adquirida en la comunidad: determinación del
lugar de atención adecuado para adultos ).
La clasificación de pacientes con COVID-19 conocida o sospechada también se analiza en otra

parte. (Ver "COVID-19: Evaluación de adultos con enfermedad aguda en el ámbito ambulatorio",
sección sobre 'Disposición' ).
Pruebas microbiológicas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe

sopesarse con el tiempo y el costo asociados con una evaluación exhaustiva de cada paciente.
Generalmente, adoptamos un enfoque escalonado para la evaluación microbiológica según la

gravedad de la NAC y el lugar de atención ( tabla 5 ):
Pacientes ambulatorios : para la mayoría de los pacientes con NAC leve que reciben
tratamiento en el ámbito ambulatorio, no se necesitan pruebas microbiológicas (aparte de
las pruebas de SARS-CoV-2 durante la pandemia). La terapia antibiótica empírica suele
tener éxito y el conocimiento del patógeno infectante no suele mejorar los resultados.

Pacientes con NAC moderada ingresados en la sala de medicina general : para la

mayoría de los pacientes con NAC moderada ingresados en la sala de medicina general,
obtenemos lo siguiente:
• Cultivos de sangre
• Tinción de Gram y cultivo de esputo
• Prueba de antígenos urinarios para S. pneumoniae
• Pruebas de Legionella spp (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuando esté
disponible, prueba de antígeno urinario como alternativa)
• Pruebas de SARS-CoV-2
Durante la pandemia, realizamos pruebas de detección de COVID-19 a todos los pacientes.

Durante la temporada de virus respiratorios (p. ej., desde finales del otoño hasta principios
de la primavera en el hemisferio norte), también realizamos pruebas para detectar otros
virus respiratorios (p. ej., influenza, adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial y
metapneumovirus humano). Cuando se realizan pruebas de influenza, se prefiere la PCR a
las pruebas rápidas de antígenos. (Ver “Influenza estacional en adultos: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico” .)
Para estos pacientes, hacer un diagnóstico microbiológico permite una terapia dirigida,
que ayuda a limitar el uso excesivo de antibióticos, prevenir la resistencia a los
antimicrobianos y reducir complicaciones innecesarias, como las infecciones por
Clostridioides difficile .
Pacientes con NAC grave (incluido el ingreso en UCI) : para la mayoría de los pacientes
hospitalizados con NAC grave, incluidos los ingresados en la UCI, enviamos hemocultivos,
cultivos de esputo, antígeno estreptocócico urinario y pruebas de Legionella . Además,
obtenemos muestras broncoscópicas para pruebas microbiológicas cuando es posible,
sopesando los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico frente a los riesgos del
procedimiento (p. ej., necesidad de intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax)
caso por caso. Cuando se realiza una broncoscopia, generalmente enviamos muestras
para cultivo aeróbico, cultivo de Legionella , tinción y cultivo de hongos y pruebas de virus
respiratorios.
El tipo de pruebas de diagnóstico viral utilizadas (p. ej., PCR, serología, cultivo) varía entre
las instituciones. En algunos casos, se utilizan paneles de PCR multiplex que analizan una
amplia gama de patógenos virales y bacterianos. Si bien generalmente favorecemos el uso
de estas pruebas en pacientes con neumonía grave, interpretamos los resultados con
cautela ya que la mayoría de los ensayos multiplex no han sido aprobados para su uso en

muestras del tracto respiratorio inferior. En particular, la detección de un patógeno viral

único no confirma el diagnóstico de neumonía viral porque los virus pueden servir como
cofactores en la patogénesis de la NAC bacteriana o pueden albergarse de forma
asintomática.
En todos los casos, modificamos este enfoque según las exposiciones epidemiológicas, los
factores de riesgo del paciente y las características clínicas, independientemente de la gravedad
de la NAC o el entorno del tratamiento ( tabla 3 ). Como ejemplos:
Para pacientes con exposición conocida o probable a patógenos epidémicos como

Legionella o coronavirus epidémicos, ampliamos nuestra evaluación para incluir pruebas
para estos patógenos. (Consulte "Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico para la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre "Patógenos importantes"
.)
Para pacientes con neumonía cavitaria, podemos incluir pruebas de tuberculosis, hongos
patógenos y Nocardia .
Para pacientes inmunocomprometidos, ampliamos nuestro diferencial para incluir

patógenos oportunistas como Pneumocystis jirovecii , hongos patógenos, parásitos y
patógenos virales menos comunes como el citomegalovirus. El enfoque de las pruebas de
diagnóstico varía según el tipo y grado de inmunosupresión y otros factores específicos
del paciente. (Ver "Abordaje del paciente inmunodeprimido con fiebre e infiltrados
pulmonares" y "Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos" .)
Al definir el alcance de nuestra evaluación microbiológica, también tomamos en consideración

la certeza del diagnóstico de NAC. Debido a que una parte sustancial de los pacientes
hospitalizados con un diagnóstico clínico inicial de NAC finalmente tienen diagnósticos
alternativos [ 17 ], realizar una evaluación microbiológica integral puede ayudar a llegar al
diagnóstico final (p. ej., los hemocultivos obtenidos como parte de la evaluación de NAC pueden
ayudar a llegar a un diagnóstico final de endocarditis).
La discusión detallada sobre la evaluación microbiológica de CAP se proporciona por separado.

(Ver "Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos" y "Cultivos de esputo para la evaluación de la neumonía bacteriana" .)
El diagnóstico de COVID-19 durante la pandemia también se analiza en detalle en otra parte.

(Ver "COVID-19: Diagnóstico" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La NAC es un diagnóstico de trabajo común y con frecuencia se incluye en el diagnóstico

diferencial de pacientes que presentan infiltrado pulmonar y tos, pacientes con infecciones del
tracto respiratorio y pacientes con sepsis. (Ver "Evaluación clínica y pruebas diagnósticas de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre "Diagnóstico diferencial" .)
Las enfermedades no infecciosas que imitan la NAC o coexisten con la NAC y se presentan con
infiltrado pulmonar y tos incluyen:
• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar.

• Embolia pulmonar
• hemorragia pulmonar
• Atelectasia
• Aspiración o neumonitis química
• Reacciones a medicamentos
• Cáncer de pulmón
• Enfermedades vasculares del colágeno.
• vasculitis
• Exacerbación aguda de las bronquiectasias.
• Enfermedades pulmonares intersticiales (p. ej., sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por
hipersensibilidad, neumonía organizada criptogénica)
Para los pacientes con un diagnóstico clínico inicial de NAC que tienen infiltrados pulmonares
que se resuelven rápidamente, se deben investigar diagnósticos alternativos. Los infiltrados
pulmonares en la NAC son causados principalmente por la acumulación de glóbulos blancos
(WBC) en el espacio alveolar y normalmente tardan semanas en resolverse. Un infiltrado
pulmonar que se resuelve en uno o dos días puede deberse a una acumulación de líquido en
los alvéolos (es decir, edema pulmonar) o a un colapso de los alvéolos (es decir, atelectasia),
pero no a una acumulación de leucocitos.
Las enfermedades respiratorias que imitan la CAP o coexisten con la CAP incluyen:
• Exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Influenza y otras infecciones virales respiratorias
• Bronquitis aguda ( figura 4 )
• Exacerbaciones del asma

La enfermedad febril y/o la sepsis también pueden ser el síndrome de presentación en

pacientes con NAC; Otras causas comunes de estos síndromes incluyen infecciones del tracto
urinario, infecciones intraabdominales y endocarditis.
TRATAMIENTO
Para la mayoría de los pacientes con NAC, excluyendo COVID-19, la etiología no se conoce en el
momento del diagnóstico y el tratamiento con antibióticos es empírico y se dirige a los
patógenos más probables. Los patógenos con mayor probabilidad de causar NAC varían según
la gravedad de la enfermedad, la epidemiología local y los factores de riesgo del paciente de
infección por organismos resistentes a los medicamentos.
A modo de ejemplo, para la mayoría de los pacientes con NAC leve que, por lo demás, están
sanos y reciben tratamiento ambulatorio, la gama de patógenos potenciales es limitada. Por el
contrario, para los pacientes con NAC lo suficientemente grave como para requerir
hospitalización, los patógenos potenciales son más diversos y los regímenes de tratamiento
inicial suelen ser más amplios. (Vías relacionadas): Neumonía adquirida en la comunidad:
selección empírica de antibióticos para adultos en el ámbito ambulatorio y Neumonía
adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos para adultos ingresados en una
sala de medicina general y Neumonía adquirida en la comunidad: selección empírica de
antibióticos para adultos ingresados a la unidad de cuidados intensivos ).
La gestión de la COVID-19 se analiza en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Manejo en adultos
hospitalizados" y "COVID-19: Manejo en residencias de ancianos" y "COVID-19: Manejo de
adultos con enfermedad aguda en el ámbito ambulatorio" .)
Terapia antibiótica para pacientes ambulatorios : para todos los pacientes con NAC, los
regímenes empíricos están diseñados para atacar S. pneumoniae (el patógeno bacteriano de
NAC más común y virulento) y patógenos atípicos. La cobertura se amplía para pacientes
ambulatorios con comorbilidades, tabaquismo y uso reciente de antibióticos para incluir o
tratar mejor H. influenzae productora de beta-lactamasa , M. catarrhalis y S. aureus susceptible a
meticilina . Para aquellos con enfermedad pulmonar estructural, ampliamos aún más la
cobertura para incluir enterobacterias, como E. coli y Klebsiella spp ( algoritmo 2 ).
La selección del régimen inicial depende de los perfiles de efectos adversos de los agentes
disponibles, las posibles interacciones farmacológicas, las alergias del paciente y otros factores
específicos del paciente.

Para la mayoría de los pacientes menores de 65 años que por lo demás están sanos y no
han usado antibióticos recientemente, normalmente utilizamos amoxicilina oral (1 g tres
veces al día) más un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina ) o doxiciclina .
Generalmente, preferimos utilizar un macrólido en lugar de doxiciclina.
Este enfoque difiere de la Sociedad Estadounidense de Torácica (ATS)/Sociedad

Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA), que recomiendan la monoterapia
con amoxicilina como primera línea y la monoterapia con doxiciclina o un macrólido (si las
tasas de resistencia local son <25 por ciento [p. ej., no en los Estados Unidos]) como
alternativas para esta población [ 26 ]. La justificación de cada enfoque se analiza por
separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
en el ámbito ambulatorio", sección sobre "Tratamiento empírico con antibióticos" .
Para los pacientes que tienen comorbilidades importantes (p. ej., enfermedades crónicas
del corazón, los pulmones, los riñones o el hígado, diabetes mellitus, dependencia del
alcohol o inmunosupresión), que son fumadores y/o que han usado antibióticos en los
últimos tres meses, sugerimos la administración oral. amoxicilina-clavulanato (875 mg dos
veces al día o 2 g de liberación prolongada dos veces al día) más un macrólido (preferido)
o doxiciclina .
Las alternativas a los regímenes basados en amoxicilina incluyen la terapia combinada con una
cefalosporina más un macrólido o doxiciclina o la monoterapia con lefamulina .
Para los pacientes que pueden usar cefalosporinas, utilizamos una cefalosporina de
tercera generación (p. ej., cefpodoxima ) más un macrólido o doxiciclina .
Para los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico, seleccionamos una
fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina ) o
lefamulina . Para aquellos con enfermedad pulmonar estructural, preferimos una
fluoroquinolona respiratoria porque su espectro de actividad incluye enterobacterias.
En ausencia de insuficiencia hepática o interacciones farmacológicas, la lefamulina es una

alternativa potencial a las fluoroquinolonas para la mayoría de los demás. Sin embargo, la
experiencia clínica con este agente es limitada. Se debe evitar el uso en pacientes con
disfunción hepática de moderada a grave, síndrome de QT largo conocido o en aquellos
que toman agentes que prolongan el QT, mujeres embarazadas y en período de lactancia,
y mujeres con potencial reproductivo que no utilizan anticonceptivos. Existen interacciones
farmacológicas con inductores y sustratos de CYP3A4 y P-gp; Además, las tabletas de
lefamulina están contraindicadas con sustratos de CYP3A4 que prolongan el intervalo QT.
Consulte el programa de interacciones medicamentosas incluido en UpToDate.
La omadaciclina es otro agente más nuevo que es activo contra la mayoría de los
patógenos de la CAP, incluidas las enterobacterias. Es una alternativa potencial para
pacientes que no toleran los betalactámicos (u otros agentes) y desean evitar las
fluoroquinolonas. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
que requieren hospitalización", sección sobre "Nuevos agentes antimicrobianos" .)
Es posible que sea necesario modificar estos regímenes en caso de alergia a los antibióticos,
interacciones medicamentosas, exposiciones específicas y otros factores específicos del
paciente. En particular, durante la temporada de influenza, los pacientes con alto riesgo de
sufrir malos resultados a causa de la influenza pueden necesitar terapia antiviral ( tabla 6 ).
Tratamos a la mayoría de los pacientes durante cinco días. Sin embargo, generalmente nos
aseguramos de que todos los pacientes mejoren con la terapia y estén afebriles durante al
menos 48 horas antes de suspender los antibióticos. En general, extender el tratamiento más
allá de siete días no aporta ningún beneficio. Los estudios que respaldan este enfoque se
analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos en el ámbito ambulatorio", sección sobre "Duración del tratamiento" .)
Se proporciona por separado una discusión detallada sobre el tratamiento de la NAC en el

ámbito ambulatorio, incluidos los datos de eficacia de los antibióticos. (Consulte "Tratamiento
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio" .) (Vías
relacionadas: Neumonía adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos para
adultos en el ámbito ambulatorio ).
Terapia con antibióticos para pacientes hospitalizados
Sala médica general : para los pacientes con NAC ingresados en la sala médica, los
regímenes antibióticos empíricos están diseñados para tratar S. aureus , bacilos entéricos
gramnegativos (p. ej., Klebsiella pneumoniae ), además de patógenos típicos (p. ej., S.
pneumoniae , H. influenzae y M. catarrhalis ) y patógenos atípicos (p. ej., Legionella pneumophilia ,
M. pneumoniae y C. pneumoniae ).
Generalmente iniciamos la terapia con antibióticos tan pronto como estamos seguros de que la
NAC es el diagnóstico de trabajo adecuado e, idealmente, dentro de las cuatro horas
posteriores a la presentación. Los retrasos en el tratamiento antibiótico adecuado que superan
las cuatro horas se han asociado con un aumento de la mortalidad [ 36 ].
Los factores clave en la selección de un régimen inicial para pacientes hospitalizados con NAC
son el riesgo de infección por Pseudomonas y/o S. aureus resistente a meticilina (MRSA). Los
factores de riesgo más importantes para la infección por MRSA o Pseudomonas son la

colonización conocida o la infección previa con estos organismos, particularmente a partir de

una muestra del tracto respiratorio. La hospitalización reciente (es decir, dentro de los últimos
tres meses) con antibióticos intravenosos (IV) también es un factor de riesgo, particularmente
para la infección por pseudomonas. De lo contrario, la sospecha de estos patógenos debe
basarse en la prevalencia local (cuando se conozca), otros factores de riesgo específicos del
paciente y la evaluación clínica general ( algoritmo 3 y tabla 4 ):
Para los pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas , generalmente utilizamos uno
de dos regímenes: terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o
monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria [ 26 ]. Debido a que estos dos
regímenes tienen una eficacia clínica similar, seleccionamos entre ellos en función de otros
factores (p. ej., alergia a los antibióticos, interacciones farmacológicas). Para los pacientes
que no pueden usar un macrólido o una fluoroquinolona, usamos un betalactámico más
doxiciclina .
Para pacientes con colonización conocida o infección previa por Pseudomonas,

hospitalización reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha
de infección por pseudomonas , normalmente utilizamos una terapia combinada con un
betalactámico antipseudomonas (p. ej., piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima ,
meropenem , o imipenem ) más una fluoroquinolona antipseudomonas (p. ej.,
ciprofloxacina o levofloxacina ). La selección de regímenes empíricos también debe
basarse en el patrón de susceptibilidad de aislamientos anteriores.
Para pacientes con colonización conocida o infección previa por MRSA u otra fuerte
sospecha de infección por MRSA , agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como
vancomicina o linezolid , a cualquiera de los regímenes anteriores. Generalmente
preferimos linezolid a vancomicina cuando se sospecha MRSA adquirido en la comunidad
(p. ej., un paciente joven, por lo demás sano, que practica deportes de contacto y presenta
neumonía necrotizante) debido a la capacidad del linezolid para inhibir la producción de
toxinas bacterianas [ 37 ]. La ceftarolina es una alternativa potencial para el tratamiento de
la neumonía por MRSA, pero no está aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre "MRSA adquirido en
la comunidad" .)
Es posible que se necesiten modificaciones de los regímenes empíricos iniciales en caso de

alergia a los antibióticos, posibles interacciones farmacológicas, epidemias actuales,
exposiciones específicas, patrones de resistencia de organismos colonizadores conocidos u
organismos aislados durante infecciones anteriores y otros factores específicos del paciente. En
particular, se debe administrar tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir ) lo antes posible a
cualquier paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Consulte "Influenza
estacional en adultos no embarazadas: tratamiento" .)
Por separado se proporciona una discusión detallada sobre la terapia con antibióticos, incluido
el uso de nuevos agentes (p. ej., lefamulina , omadaciclina ) para pacientes hospitalizados en
una sala de medicina general. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos que requieren hospitalización" .) (Vías relacionadas: Neumonía
adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos para adultos ingresados en una
sala de medicina general ).
ingreso a UCI
Selección de antibióticos : para los pacientes con NAC ingresados en la unidad de

cuidados intensivos (UCI), nuestro enfoque para la selección de antibióticos es similar al
utilizado para los pacientes ingresados en la sala de medicina general. Sin embargo, debido a la
gravedad de la enfermedad en esta población, no utilizamos monoterapia ( algoritmo 4 ).
Además, iniciamos la terapia con antibióticos dentro de la primera hora de la presentación para
los pacientes que se encuentran en estado crítico.
El espectro de actividad del régimen empírico debe ampliarse en pacientes con factores de
riesgo de infección por Pseudomonas o infección por MRSA ( tabla 4 ).
Para la mayoría de los pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas , tratamos con un
betalactámico (p. ej., ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ampicilina-sulbactam ,
ertapenem ) más un macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina ) o un betalactámico
más un medicamento respiratorio. fluoroquinolona (p. ej., levofloxacina o moxifloxacina ) [
26 ].
Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un

agente apropiado (p. ej., cefalosporina de última generación, carbapenem o una
alternativa betalactámico) según el tipo y la gravedad de la reacción ( algoritmo 5 ).
Para los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico (es decir, penicilinas,
cefalosporinas y carbapenémicos), generalmente usamos una terapia combinada con una
fluoroquinolona respiratoria y aztreonam .
Para pacientes con colonización conocida o infección previa por MRSA, hospitalización
reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha de infección por
MRSA , agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid , a
cualquiera de los regímenes anteriores [ 26 ].

Para pacientes con colonización conocida o infección previa por Pseudomonas ,

hospitalización reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha
de infección por pseudomonas , normalmente utilizamos una terapia combinada con un
betalactámico antipseudomonas (p. ej., piperacilina-tazobactam , cefepima , ceftazidima ,
meropenem o imipenem ) más una fluoroquinolona antipseudomonas (p. ej.,
ciprofloxacina o levofloxacina ) para el tratamiento empírico [ 26 ].
Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un

agente apropiado según el tipo y la gravedad de la reacción a la penicilina ( algoritmo 5
) y las pruebas previas de susceptibilidad a pseudomonas.
Es posible que se necesiten modificaciones de los regímenes empíricos iniciales para la alergia a
los antibióticos, posibles interacciones farmacológicas, epidemias actuales, exposiciones
específicas, patrones de resistencia de bacterias colonizadoras o bacterias aisladas durante
infecciones previas y otros factores específicos del paciente. En particular, se debe administrar
tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir ) lo antes posible a cualquier paciente hospitalizado con
influenza conocida o sospechada. (Consulte "Influenza estacional en adultos no embarazadas:
tratamiento" .)
Se proporciona por separado una discusión detallada sobre el tratamiento con antibióticos para
pacientes con NAC admitidos en la UCI y pacientes con sepsis y/o insuficiencia respiratoria.
(Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren
hospitalización", sección sobre "Unidad de cuidados intensivos" y "Evaluación y tratamiento de
la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos" .) (Vía(s) relacionada(s): Neumonía
adquirida en la comunidad : Selección empírica de antibióticos para adultos ingresados en la
unidad de cuidados intensivos .)
Glucocorticoides complementarios : la función del tratamiento complementario con

glucocorticoides para la NAC está evolucionando. La justificación de su uso es reducir la
respuesta inflamatoria a la neumonía, lo que a su vez puede reducir la progresión a lesión
pulmonar, SDRA y mortalidad. Según ensayos aleatorios, el mayor beneficio es para los
pacientes con insuficiencia respiratoria inminente o aquellos que requieren ventilación
mecánica, particularmente cuando los glucocorticoides se administran al comienzo del
tratamiento.
Para la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con insuficiencia respiratoria debido

a NAC que requieren ventilación mecánica invasiva o no invasiva o con hipoxemia
significativa (es decir, relación PaO2:FIO2 <300 con un requisito de FiO 2 de 50 por ciento
y uso de cánula nasal de alto flujo o mascarilla sin reinhalación), sugerimos una infusión

continua de 200 mg de hidrocortisona al día durante 4 a 7 días, seguida de una reducción

gradual. Dado que el beneficio en la mortalidad parece ser mayor con el inicio temprano,
lo ideal es iniciar el tratamiento con hidrocortisona lo antes posible. La decisión de reducir
gradualmente los glucocorticoides en el día 4 o 7 se basa en la respuesta clínica.
Debido a que el uso de glucocorticoides puede alterar el control inmunológico de la

influenza, la tuberculosis y los patógenos fúngicos, evitamos el uso de hidrocortisona en
pacientes con NAC causada por estos patógenos o en pacientes con hepatitis viral aguda
concurrente o infección viral por herpes activa, que también puede empeorar con
glucocorticoides. usar.
Para los pacientes inmunocomprometidos, sopesamos los riesgos y beneficios del uso de
forma individual.
Si bien no tratamos la NAC con glucocorticoides complementarios en la mayoría de las

demás circunstancias, no suspendemos los glucocorticoides cuando están indicados por
otros motivos, que incluyen:
• Choque séptico refractario (ver "Terapia con glucocorticoides en el shock séptico en

adultos" )
• Exacerbaciones agudas de la EPOC (consulte "Exacerbaciones de la EPOC: tratamiento",

sección sobre "Glucocorticoides en exacerbaciones de moderadas a graves" )
• COVID-19 (ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre

'Dexametasona y otros glucocorticoides' )
Los detalles adicionales sobre el uso de glucocorticoides para la NAC y la revisión de la evidencia
se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos que requieren hospitalización", sección sobre "Glucocorticoides adyuvantes" .)
Disposición : una vez que un paciente con NAC es hospitalizado, el tratamiento adicional
dependerá de la respuesta del paciente a la terapia empírica inicial. La respuesta clínica debe
evaluarse durante las rondas diarias. Si bien se han propuesto varios criterios para evaluar la
respuesta clínica [ 38-40 ], generalmente buscamos una mejoría subjetiva en la tos, la
producción de esputo, la disnea y el dolor torácico. Objetivamente, evaluamos la resolución de
la fiebre y la normalización de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la oxigenación y
el recuento de glóbulos blancos. Generalmente, los pacientes demuestran cierta mejoría clínica
dentro de 48 a 72 horas ( tabla 7 ).

Reducción de antibióticos : para los pacientes en los que se ha identificado un

patógeno causante, adaptamos la terapia para atacar el patógeno [ 41 ]. Si la cobertura para
MRSA se agregó empíricamente y no se identificó a MRSA como un patógeno ni en un hisopo
nasal de detección y el paciente está mejorando, generalmente suspendemos el agente anti-
MRSA (p. ej., vancomicina ). Sin embargo, en la mayoría de los pacientes hospitalizados con
NAC, no se identifica el patógeno causante. Para estos pacientes, continuamos el tratamiento
empírico durante la duración de la terapia, siempre que el paciente esté mejorando. Los
regímenes de antibióticos intravenosos pueden pasar a regímenes orales con un espectro de
actividad similar a medida que el paciente mejora ( algoritmo 6 ) [ 42,43 ].
Duración de la terapia : generalmente determinamos la duración de la terapia según la

respuesta clínica del paciente a la terapia.
Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clínicamente
estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo de cinco días. Los pacientes con
infección leve generalmente requieren de cinco a siete días de tratamiento. Los pacientes con
infección grave o comorbilidades crónicas generalmente requieren de 7 a 10 días de
tratamiento. Es posible que se necesiten ciclos prolongados para pacientes
inmunocomprometidos, pacientes con infecciones causadas por ciertos patógenos (p. ej., P.
aeruginosa) o aquellos con complicaciones. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en
la comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre "Duración del
tratamiento" .)
De acuerdo con la ATS/IDSA, no utilizamos procalcitonina para ayudar a determinar si se deben

iniciar antibióticos [ 26 ]. Sin embargo, a veces utilizamos los umbrales de procalcitonina como
complemento del juicio clínico para ayudar a guiar la interrupción de los antibióticos en
pacientes clínicamente estables. Generalmente obtenemos un nivel en el momento del
diagnóstico y lo repetimos cada uno o dos días en pacientes clínicamente estables.
Determinamos la necesidad de continuar con la terapia con antibióticos en función de la
mejoría clínica y los niveles seriados de procalcitonina ( algoritmo 7 ). (Ver "Uso de
procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior" .)
Alta : el alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente está clínicamente estable,

puede tomar medicamentos orales, no tiene otros problemas médicos activos y tiene un
entorno seguro para recibir atención continua. No es necesario mantener a los pacientes
durante la noche en observación después del cambio a la terapia oral. Se recomienda el alta
temprana basada en la estabilidad clínica y los criterios para cambiar a la terapia oral para
reducir el riesgo asociado con estancias hospitalarias prolongadas y costos innecesarios.

Pacientes inmunodeprimidos : el espectro de patógenos potenciales se expande

considerablemente en pacientes inmunodeprimidos para incluir infecciones fúngicas invasivas,
infecciones virales menos comunes (p. ej., citomegalovirus) e infecciones parasitarias (p. ej.,
toxoplasmosis) [ 44 ].
El riesgo de infecciones específicas varía según el tipo y grado de inmunosupresión y si el

paciente está tomando antimicrobianos profilácticos. Por ejemplo, la neutropenia prolongada,
la inmunosupresión de células T y el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
predisponen a infecciones fúngicas invasivas (p. ej., aspergilosis, mucormicosis), así como a
infecciones por micobacterias. La infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) (p. ej., recuento de células CD4 <200 células/microL), el uso prolongado de
glucocorticoides (en particular cuando se usan con ciertos quimioterapéuticos) y la linfopenia
deben hacer sospechar de neumonía por pneumocystis. En esta población pueden ocurrir
múltiples infecciones simultáneamente y la probabilidad de infección diseminada es mayor.
Debido a que los signos y síntomas de infección pueden ser sutiles e inespecíficos en pacientes
inmunocomprometidos, el diagnóstico puede ser desafiante y a menudo se requieren
procedimientos invasivos para el diagnóstico microbiológico. Es posible que se necesite una
terapia empírica de amplio espectro antes de obtener un diagnóstico microbiológico específico
[ 45 ].
Debido a que el manejo es complejo, las interacciones medicamentosas son comunes, pueden
ser necesarios ajustes en los regímenes inmunosupresores y las opciones de tratamiento
empírico (p. ej., anfotericina B) pueden asociarse con una toxicidad significativa, generalmente
involucramos a un equipo multidisciplinario de especialistas cuando atendemos a pacientes
inmunocomprometidos con neumonía. . (Ver "Epidemiología de las infecciones pulmonares en
pacientes inmunodeprimidos" y "Abordaje del paciente inmunodeprimido con fiebre e
infiltrados pulmonares" e "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: infecciones
bacterianas, virales y fúngicas" .)
IMÁGENES DE SEGUIMIENTO
La mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una
radiografía de tórax de seguimiento, ya que la respuesta radiográfica va por detrás de la
respuesta clínica. Sin embargo, las visitas clínicas de seguimiento son buenas oportunidades
para revisar el riesgo del paciente de padecer cáncer de pulmón según la edad, los
antecedentes de tabaquismo y los hallazgos recientes en las imágenes ( algoritmo 8 ).

Este enfoque es similar al descrito por la ATS/IDSA, que recomienda no obtener una radiografía
de tórax de seguimiento en pacientes cuyos síntomas se hayan resuelto dentro de cinco a siete
días [ 26 ]. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que
requieren hospitalización", sección sobre "Radiografía de tórax de seguimiento" .)
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Si bien la mayoría de los pacientes con NAC se recuperarán con un tratamiento antibiótico
adecuado, algunos progresarán y/o desarrollarán complicaciones a pesar del tratamiento
adecuado (es decir, fracaso clínico) y otros permanecerán sintomáticos (es decir, neumonía que
no se resuelve).
Fracaso clínico : los indicadores claros de fracaso clínico incluyen la progresión a sepsis y/o
insuficiencia respiratoria a pesar del tratamiento con antibióticos y soporte respiratorio
adecuados. Otros indicadores incluyen un aumento de los síntomas subjetivos (p. ej., tos,
disnea), generalmente en combinación con criterios objetivos (p. ej., disminución de la
oxigenación, fiebre persistente o aumento de glóbulos blancos). Se han propuesto varios
criterios para definir el fracaso clínico, pero ninguno ha sido ampliamente adoptado [ 46 - 48 ].
Las razones del fracaso clínico generalmente se clasifican en estas categorías:
Progresión de la infección inicial : para algunos pacientes, la NAC puede provocar una
infección abrumadora a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. En algunos, esto
indica una respuesta inmune del huésped desregulada. En otros, esto puede indicar que la
infección se ha extendido más allá del parénquima pulmonar (p. ej., empiema, absceso
pulmonar, bacteriemia, endocarditis).
Otras posibilidades incluyen la infección con un patógeno resistente a los medicamentos o

un patógeno inusual no cubierto por el régimen antibiótico empírico inicial.
Alternativamente, la falta de respuesta al tratamiento puede significar la presencia de una
inmunodeficiencia (p. ej., un nuevo diagnóstico de infección por VIH).
Desarrollo de complicaciones comórbidas : las complicaciones comórbidas pueden ser

infecciosas o no infecciosas. Las infecciones nosocomiales, en particular la neumonía
adquirida en el hospital (HAP), son causas comunes de fracaso clínico. Además de HAP,
otras incluyen infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres, infecciones
del tracto urinario e infección por C. difficile [ 49 ].

Los eventos cardiovasculares también son complicaciones comunes e incluyen infarto

agudo de miocardio, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, embolia
pulmonar y accidente cerebrovascular [ 50-52 ]. La edad avanzada, las enfermedades
cardiovasculares preexistentes, la neumonía grave y la infección por ciertos patógenos (es
decir, S. pneumoniae e influenza) se han asociado con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares [ 50,53-55 ]. El reconocimiento de que pueden ocurrir eventos
cardiovasculares y otras complicaciones sistémicas durante la fase aguda de la NAC
también está cambiando nuestra visión de la NAC de un proceso pulmonar agudo a una
enfermedad sistémica aguda. (Ver "Morbilidad y mortalidad asociadas con la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos", sección sobre "Complicaciones cardíacas" .)
Debido a estas posibilidades, generalmente ampliamos nuestro régimen antibiótico inicial para
pacientes que progresan a pesar del tratamiento empírico apropiado y evaluamos diagnósticos
alternativos, patógenos menos comunes o resistentes a los medicamentos y/o complicaciones
infecciosas y cardiovasculares. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba y "Morbilidad y
mortalidad asociadas con la neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)
NAC que no se resuelve : para algunos pacientes, los síntomas iniciales no progresarán ni
mejorarán con al menos siete días de tratamiento antibiótico empírico adecuado. Generalmente
caracterizamos a estos pacientes como con neumonía que no se resuelve. Las posibles causas
de CAP que no se resuelve incluyen:
Respuesta clínica tardía : para algunos pacientes, particularmente aquellos con múltiples
comorbilidades, neumonía grave, bacteriemia e infección con ciertos patógenos (p. ej., S.
pneumoniae ), la respuesta al tratamiento puede ser lenta. Es posible que se necesiten
ocho o nueve días de tratamiento antes de que la mejoría clínica sea evidente.
Infección loculada : los pacientes con complicaciones como absceso pulmonar, empiema
u otras infecciones de espacios cerrados pueden no mejorar clínicamente a pesar de la
selección adecuada de antibióticos. Estas infecciones pueden requerir drenaje y/o
tratamiento prolongado con antibióticos. (Ver "Absceso pulmonar en adultos" y
"Epidemiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica del derrame paraneumónico
y empiema en adultos" .)
Obstrucción bronquial : la obstrucción bronquial (p. ej., por un tumor) puede causar una
neumonía postobstructiva que puede no responder o responder lentamente a los
regímenes antibióticos empíricos estándar para la NAC.
Patógenos que causan NAC subaguda/crónica : Mycobacterium tuberculosis ,

micobacterias no tuberculosas (p. ej., Mycobacterium kansasii ), hongos (p. ej., Histoplasma
capsulatum , Blastomyces dermatitidis ) o bacterias menos comunes (p. ej., Nocardia spp,
Actinomyces israelii ) pueden causar neumonía subaguda o crónica. que pueden no
responder o pueden responder de manera incompleta a los regímenes antibióticos
empíricos estándar para la NAC.
Diagnóstico inicial incorrecto : la falta de mejora a pesar de siete días de tratamiento

también plantea la posibilidad de un diagnóstico alternativo (p. ej., malignidad o
enfermedad pulmonar inflamatoria). (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
Una vez que se caracteriza a un paciente por tener una NAC que no se resuelve, será necesario
un nuevo examen físico completo, una evaluación de laboratorio, estudios de imágenes y un
análisis microbiológico para definir la etiología de la NAC que no se resuelve [ 49 ]. El inicio del
estudio para la NAC que no se resuelve no debe asociarse automáticamente con un cambio en
la terapia antibiótica empírica inicial. (Ver "Neumonía que no se resuelve" .)
Complicaciones y mortalidad a largo plazo : aunque la mayoría de los pacientes con NAC se
recuperan sin complicaciones, la NAC es una enfermedad grave y se encuentra entre las
principales causas de mortalidad en todo el mundo. La mortalidad puede ser directamente
atribuible a la NAC (p. ej., sepsis abrumadora o insuficiencia respiratoria) o puede resultar
indirectamente de eventos cardiovasculares u otras complicaciones comórbidas (p. ej.,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] avanzada) [ 56 ].
Las complicaciones a largo plazo resultantes de la neumonía son cada vez más reconocidas y
hay un cambio en la comunidad médica para definir la neumonía como una enfermedad
sistémica que puede conducir a una enfermedad crónica [ 57 ]. Si bien se desconoce la
incidencia precisa de las complicaciones a largo plazo, las secuelas a largo plazo más comunes
afectan al tracto respiratorio y al sistema cardiovascular [ 58 ].
En los Estados Unidos, la neumonía (combinada con la influenza) se encuentra entre las 10
causas más comunes de muerte [ 5 ]. Las tasas de mortalidad a treinta días varían según la
gravedad de la enfermedad, desde menos del 1 por ciento en pacientes ambulatorios hasta
aproximadamente entre el 20 y el 25 por ciento en pacientes con NAC grave. Además de la
gravedad de la enfermedad, la edad avanzada, las comorbilidades (p. ej., EPOC, diabetes
mellitus, enfermedades cardiovasculares), la infección con ciertos patógenos (p. ej., S.
pneumoniae ) y las complicaciones cardíacas agudas se asocian con una mayor mortalidad a
corto plazo [ 50, 59,60 ].
La PAC también se asocia con una mayor mortalidad a largo plazo [ 7,61-63 ]. En un estudio
poblacional que evaluó a 7449 pacientes hospitalizados con CAP, las tasas de mortalidad fueron
del 6,5 por ciento durante la hospitalización, del 13 por ciento 30 días después de la
hospitalización, del 23 por ciento seis meses después de la hospitalización y del 31 por ciento un
año después de la hospitalización [ 7 ]. Durante el mismo año del estudio, se estima que
1.581.860 pacientes fueron hospitalizados en los Estados Unidos. Extrapolando los datos de
mortalidad a estos pacientes, el número de muertes en la población de Estados Unidos será de
102.821 durante la hospitalización, 205.642 a los 30 días, 370.156 a los seis meses y 484.050 al
año [ 7 ]. Las causas de mortalidad a largo plazo están relacionadas principalmente con
comorbilidades e incluyen neoplasias malignas, EPOC y enfermedades cardiovasculares [ 56 ].
Los datos que asocian la NAC con la mortalidad a largo plazo indican que la NAC no sólo es una
causa común de morbilidad y mortalidad agudas, sino también una enfermedad con
importantes consecuencias crónicas para la salud.
PREVENCIÓN
Los tres pilares principales para la prevención de la PAC son [ 64-66 ]:
Dejar de fumar (cuando sea apropiado)

Vacunación contra la gripe para todos los pacientes.
Vacunación neumocócica para pacientes de riesgo
Cada uno se analiza en detalle por separado. (Consulte "Descripción general de la gestión para
dejar de fumar en adultos" y "Vacunación contra la influenza estacional en adultos" y
"Vacunación neumocócica en adultos" .)
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
directrices de la sociedad: neumonía adquirida en la comunidad en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y

fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los
grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con cierta jerga médica.
Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le animamos a imprimir o enviar por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando
"información del paciente" y las palabras clave de interés).
Tema básico (consulte "Educación del paciente: neumonía en adultos (conceptos básicos)"
)
Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: neumonía en adultos (más
allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Antecedentes : la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales

causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. (Ver 'Incidencia' más arriba).
Factores de riesgo : los factores de riesgo incluyen edad 65 años, comorbilidades

crónicas, infecciones virales respiratorias concurrentes o anteriores, deterioro de la
protección de las vías respiratorias, tabaquismo, abuso de alcohol y otros factores del
estilo de vida (p. ej., condiciones de vida hacinadas). (Consulte 'Factores de riesgo' más
arriba).
Microbiología : las causas de NAC identificadas con mayor frecuencia incluyen virus
respiratorios (particularmente el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2
durante la pandemia), bacterias típicas (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis ) y bacterias atípicas (p. ej., Legionella spp, Mycoplasma
pneumoniae , Clamidia pneumoniae ). Pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (MRSA) son causas menos comunes que ocurren predominantemente en
pacientes con factores de riesgo específicos. (Ver 'Microbiología' arriba y 'Patogénesis'
arriba).
Realización del diagnóstico : el diagnóstico requiere la demostración de un infiltrado en

las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (p. ej.,
fiebre, disnea, tos y leucocitosis). Para la mayoría de los pacientes, una radiografía de

tórax posteroanterior y lateral es suficiente. La tomografía computarizada se reserva para

casos seleccionados. (Consulte 'Presentación clínica' más arriba y 'Hacer el diagnóstico'
más arriba).
Diagnósticos alternativos y concurrentes : si bien la combinación de un síndrome clínico

compatible y un infiltrado en las imágenes de tórax son suficientes para establecer un
diagnóstico clínico inicial de NAC, estos hallazgos no son específicos. Es importante prestar
atención a la posibilidad de un diagnóstico alternativo o concurrente a medida que
evoluciona el curso del paciente. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' más arriba).
Determinación de la gravedad de la enfermedad : para los pacientes con un diagnóstico

funcional de NAC, los pasos iniciales en el tratamiento son definir la gravedad de la
enfermedad y determinar el lugar de atención más adecuado ( algoritmo 1 ). Para la
mayoría de los pacientes, determinamos nuestro enfoque para las pruebas
microbiológicas en función de esta evaluación ( tabla 5 ). (Consulte 'Pruebas
microbiológicas' más arriba).
Selección empírica de antibióticos : la selección de un régimen antibiótico empírico se

basa en la gravedad de la enfermedad, el lugar de atención y los patógenos más
probables. Por lo general, comenzamos a tomar antibióticos tan pronto como estemos
seguros de que la NAC es el diagnóstico de trabajo adecuado e, idealmente, dentro de las
cuatro horas posteriores a la presentación para pacientes hospitalizados y dentro de la
hora posterior a la presentación para aquellos que están críticamente enfermos (consulte
'Tratamiento' más arriba):
• Para la mayoría de los pacientes ambulatorios, preferimos utilizar una terapia

combinada con un betalactámico y un macrólido (preferido) o doxiciclina . Las
alternativas a los regímenes basados en betalactámicos incluyen la monoterapia con
una fluoroquinolona o, alternativamente, lefamulina u omadaciclina (agentes más
nuevos). La selección entre estos agentes depende de las comorbilidades del paciente,
las interacciones farmacológicas, las alergias y otras intolerancias. La experiencia
clínica con lefamulina y omadaciclina es limitada; Existen advertencias y
contraindicaciones ( algoritmo 2 ).
Este enfoque difiere del de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of

America, que recomiendan la monoterapia con amoxicilina como primera línea y la
monoterapia con doxiciclina o un macrólido (si las tasas de resistencia local son <25 por
ciento [p. ej., no en los Estados Unidos]). como alternativas para esta población.

• Para la mayoría de los pacientes hospitalizados ingresados en la sala de medicina

general, las opciones de tratamiento incluyen una terapia combinada intravenosa (IV)
con un betalactámico más un macrólido o doxiciclina o una monoterapia con una
fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 3 ). Estos regímenes deben ampliarse para
pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas o MRSA ( tabla 4 ).
• Para la mayoría de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI),

las opciones de tratamiento incluyen una terapia combinada intravenosa con un
betalactámico más un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 4 ).
Al igual que con otros pacientes hospitalizados, los regímenes deben ampliarse para
pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas o MRSA ( tabla 4 ).
Glucocorticoides complementarios : el beneficio de los glucocorticoides

complementarios parece mayor en pacientes con insuficiencia respiratoria inminente o
que requieren ventilación mecánica, especialmente cuando se administran al inicio del
tratamiento. Generalmente, agregamos hidrocortisona para la mayoría de los pacientes
inmunocompetentes con insuficiencia respiratoria debido a NAC que requieren ventilación
mecánica invasiva o no invasiva o con hipoxemia significativa (es decir, relación PaO2:FIO2
<300 con un requisito de FiO 2 de 50 por ciento y uso de cánula nasal de alto flujo o una
máscara de no reinhalación), a menos que haya motivos para evitar su uso (p. ej., infección
con ciertos patógenos [influenza, hongos, tuberculosis o inmunodepresión]). (Ver
'Glucocorticoides adyuvantes' más arriba).
Terapia antibiótica dirigida : para los pacientes en los que se ha identificado un

patógeno causante, adaptamos la terapia para atacar el patógeno. (Consulte 'Reducción
de la intensidad de los antibióticos' más arriba).
Duración de los antibióticos : para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente
haya estado afebril y clínicamente estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo
de cinco días. Los pacientes con infección leve generalmente requieren de cinco a siete
días de tratamiento; aquellos con infección grave o comorbilidades crónicas generalmente
requieren de 7 a 10 días de tratamiento. (Consulte 'Duración de la terapia' más arriba).
Falta de respuesta a los antibióticos : la falta de respuesta al tratamiento con

antibióticos dentro de las 72 horas debería provocar una reconsideración del diagnóstico y
el régimen de tratamiento empírico, así como una evaluación de las complicaciones.
(Consulte 'Fracaso clínico' más arriba y 'CAP que no se resuelve' más arriba).
Prevención : las medidas preventivas clave incluyen dejar de fumar (cuando corresponda),
vacunación contra la influenza para la población general y vacunación neumocócica para
las poblaciones en riesgo. (Consulte 'Prevención' más arriba).
RECONOCIMIENTO
UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (fallecido), quien contribuyó como editor de sección
en versiones anteriores de este tema y fue editor en jefe fundador de UpToDate en
Enfermedades Infecciosas.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 117561 Versión 34.0

GRÁFICOS
Terminología de neumonía
Término Definición
Clasificación por sitio de adquisición
Neumonía adquirida en la Una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del
comunidad (NAC) ámbito sanitario.
Neumonía nosocomial Una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en el ámbito
hospitalario, que abarca la neumonía adquirida en el hospital y la
neumonía asociada al ventilador.
Neumonía adquirida en el Neumonía adquirida ≥48 horas después del ingreso hospitalario; incluye
hospital (NHA) tanto HAP como VAP
Neumonía asociada a Neumonía adquirida ≥48 horas después de la intubación endotraqueal

ventilador (NAV)
Neumonía asociada a la Término retirado, que se refería a la neumonía adquirida en centros de

atención sanitaria (HCAP) atención médica (p. ej., residencias de ancianos, centros de hemodiálisis)
o después de una hospitalización reciente*
Clasificación por etiología
Neumonía atípica Neumonía causada por patógenos bacterianos "atípicos" que incluyen
Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ,
Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii.
Neumonía por aspiración Neumonía resultante de la entrada de líquido gástrico u orofaríngeo, que
puede contener bacterias y/o tener un pH bajo, o sustancias exógenas (p.
ej., partículas o líquidos de alimentos ingeridos, aceite mineral, sal o agua
dulce) en las vías respiratorias inferiores.
Neumonitis química Aspiración de sustancias (p. ej., líquido gástrico ácido) que provocan una
reacción inflamatoria en las vías respiratorias inferiores,
independientemente de la infección bacteriana.
Neumonía por aspiración Una infección activa causada por la inoculación de grandes cantidades de
bacteriana bacterias en los pulmones a través del contenido orogástrico.
* El término HCAP se utilizó para identificar a los pacientes con riesgo de infección por patógenos
resistentes a múltiples fármacos. Esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que llevó
a un uso mayor e inapropiadamente amplio de antibióticos.

¶ El origen del término "atípico" es un tema de debate. El término puede referirse al hecho de que estos
organismos no son bacterias "típicas", que no pueden identificarse mediante técnicas microbiológicas
estándar. Otros sugieren que atípico se refiere a la naturaleza leve de la neumonía causada por algunos
de estos organismos en comparación con la neumonía causada por Streptococcus pneumoniae .
Gráfico 130821 Versión 3.0

El impacto de la edad en la incidencia de pacientes hospitalizados con

neumonía adquirida en la comunidad en los Estados Unidos
Reproducido de: Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los Estados Unidos: incidencia,
epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65(11):1806-1812. Con autorización de Oxford University Press en nombre de la
Infectious Diseases Society of America. Derechos de autor © 2017.

El impacto de las condiciones comórbidas en la incidencia de pacientes

hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad en los Estados Unidos
ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Reproducido de: Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los Estados Unidos: incidencia,
epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65(11):1806-1812. Con autorización de Oxford University Press en nombre de la
Infectious Diseases Society of America. Derechos de autor © 2017.

Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad por lugar de

atención*
Pacientes ambulatorios Pacientes de sala
[1 ] [2] [1] Estados

España Canadá España [3]
Unidos
Total de pacientes 514 507 2521 585 488

evaluados
Pacientes en los 161 (31,3) 244 (48,1) 1042 (41) 120 (21) 260
que se identificó
un patógeno.
Pacientes en los 353 (68,7) 263 (51,9) 1479 (59) 465 (79) 228
que no se
identificó ningún
patógeno.
Patógeno ¶
steotococos 56 (10,9) 30 (5,9) 447 (17,7) 38 (6,5) 110

neumonia
Otras especies 0 5 (1,0) 0 0 0

de
estreptococos
Haemophilus 8 (1,6) 25 (4,9) 54 (2,1) 16 (2,7) 8 (1,

influenzae
Haemophilus 0 10 (2,0) 0 0 0
parainfluenzae
Moraxella 0 6 (1,2) 4 (0,2) 0 1 (0,

catarrhalis
Legionella 10 (1,9) Δ 87 (3,5) ◊ 21 (4

pneumophila
micoplasma § § §
27 (5.3) 87 (17.2) 32 (1.3) ¥ 6 (1.
neumonía
clamidia § § §
10 (1.9) 72 (14.2) 32 (1.3) ¥ 8 (1.
neumonía
§ §
Coxiella 11 (2.1) Δ 17 (0,7) ¥ 2 (0,
burnetii

Estafilococo 1 (0,2) 6 (1,2) 18 (0,7) 25 (4,3) 6 (1,

aureus
MSSA 1 (0,2) NR 9 (0,4) 18 (3,1) 4 (0,
SARM 0 NR 9 (0,4) 7 (1,2) 2 (0,
Bacilos 1 (0,2) 2 (0,4) 23 (0,9) 15 (2,6) 3 (0,

entéricos
gramnegativos
Pseudomonas 1 (0,2) 1 (0,2) 37 (1,5) 12 (2.1) 12 (2

aeruginosa
§ §
Virus 15 (2.9) † 123 (4.9) † 10 (2
‡
respiratorios
Otro patógeno 6 (1,2) 14 (2,8) 33 (1,3) 8 (1,4) 15 (3
>1 patógeno 15 (2,9) ** 135 (5,4) 6 (1,0) 58 (1
Métodos de diagnóstico
Cultivos (esputo, Cultivos Cultivos (esputo, Cultivos Culti

sangre, aspirado (esputo, sangre, aspirado (sangre, sang
transtorácico con sangre), transtorácico con aspirados tran
aguja, aspirados pruebas aguja, aspirados endotraqueales, aguj
transbronquiales, serológicas transbronquiales, muestras tran
líquido BAL, (para M. líquido BAL, respiratorias líqui
muestras pneumoniae muestras protegidas con mue
respiratorias , C. respiratorias cepillo, líquido resp
protegidas con pneumoniae protegidas con BAL, líquido prot
cepillo, líquido ) cepillo, líquido pleural), cepi
pleural), pruebas pleural), pruebas antígeno pleu
serológicas (para M. serológicas (para M. urinario (para L. sero
pneumoniae , C. pneumoniae , C. pneumophila ) pneu
pneumoniae , L. pneumoniae , L. pneu
pneumophila , C. pneumophila , C. pneu
burnetti , influenza A burnetti , influenza A burn
y B). , virus y B). , virus y B).
parainfluenza 1 a 3, parainfluenza 1 a 3, para
virus respiratorio virus respiratorio virus
sincitial, adenovirus), sincitial, adenovirus), sinci
prueba de antígeno prueba de antígeno prue
urinario (para S. urinario (para S. urina
pneumoniae y L. pneumoniae y L. pneu
pneumophila ), pneumophila ), pneu
ensayo de ensayo de ensa
inmunofluorescencia inmunofluorescencia inmu

más aislamiento del más aislamiento del más
virus o PCR con virus o PCR con virus
transcriptasa inversa transcriptasa inversa tran
para influenza A y B, para influenza A y B, para
virus parainfluenza 1 virus parainfluenza 1 virus
a 3, virus a 3, virus a 3, v
respiratorio virus respiratorio virus resp
sincitial, adenovirus sincitial, adenovirus sinci
MSSA: Staphylococcus aureus sensible a meticilina ; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ;
NR: no informado; BAL: lavado broncoalveolar; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
* Los resultados se informan como número de pacientes (porcentaje). En cada estudio se utilizaron
diferentes métodos para el diagnóstico, tal y como se describe en la fila de métodos de diagnóstico.
¶ Los resultados se informan como el número de pacientes con un patógeno determinado, seguido del
porcentaje de pacientes en los que se identificó el patógeno entre todos los pacientes del estudio. Por
ejemplo, en la primera columna, se detectó S. pneumoniae en 30 de 507 pacientes del estudio (5,9%).
Entre los 244 pacientes en los que se identificó un patógeno, se detectó S. pneumoniae en el 12,3%. Δ No
se realizaron
pruebas de Legionella spp y C. burnetti .
◊ Se realizaron pruebas de antígeno urinario de Legionella en 35 pacientes de sala y 26 pacientes de

unidad de cuidados intensivos, pero todos los resultados fueron negativos. No se realizó cultivo de
Legionella
. § Los patógenos detectados mediante métodos serológicos pueden representar una infección reciente
en lugar de una infección activa. ¥ No se realizaron
pruebas de M. pneumoniae , C. pneumoniae y C. burnetii
. ‡ Virus de la influenza A o B, virus parainfluenza 1 a 3, virus respiratorio sincitial, adenovirus.
† No se realizaron pruebas de virus.
** En algunos pacientes se aisló >1 patógeno, pero no se informaron los detalles.
Referencias:
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Etiología microbiana de la neumonía adquirida en la comunidad y su relación con la
gravedad. Tórax 2011; 66:340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad tratada
en un entorno ambulatorio. Medicina Resp 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Vélez JA, et al. Un estudio comparativo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
ingresados en sala y UCI. Pecho 2008; 133:610.

Neumonía adquirida en la comunidad: factores de riesgo para patógenos

específicos en adultos
Condición Patógenos que se encuentran comúnmente
Trastorno por consumo de Streptococcus pneumoniae , anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae ,

alcohol especies de Acinetobacter , Mycobacterium tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo Haemophilus influenzae , Pseudomonas aeruginosa , especies de Legionella ,

S. pneumoniae , Moraxella catarrhalis , Chlamydia pneumoniae
Aspiración Patógenos entéricos gramnegativos, anaerobios orales
Absceso pulmonar CA-MRSA, anaerobios orales, neumonía fúngica endémica, M. tuberculosis

, micobacterias atípicas
Exposición a excrementos de Histoplasma capsulatum

murciélagos o pájaros.
Exposición a aves Chlamydia psittaci (si son aves de corral: influenza aviar)
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a animales de Coxiella burnetti (fiebre Q)

granja o gatas parturientas.
Infección por VIH (temprana) S. pneumoniae , H. influenzae , M. tuberculosis
Infección por VIH (tardía) Los patógenos enumerados para la infección temprana más Pneumocystis
jirovecii , Cryptococcus , Histoplasma , Aspergillus , micobacterias atípicas
(especialmente Mycobacterium kansasii ), P. aeruginosa , H. influenzae
Estancia en hotel o crucero en Especies de Legionella

las dos semanas anteriores
Viaje o residencia en el Especies de Coccidioides , hantavirus.

suroeste de Estados Unidos
Viaje o residencia en el Burkholderia pseudomallei , influenza aviar (H5N1, H7N9), coronavirus del
sudeste y este de Asia SARS
Viaje o residencia en la coronavirus del síndrome respiratorio de oriente medio

península arábiga
Influenza activa en la Influenza, S. pneumoniae , Staphylococcus aureus , H. influenzae

comunidad
Tos >2 semanas con vómito Bordetella pertussis

ferina o posttusivo

Enfermedad pulmonar P. aeruginosa , Burkholderia cepacia , S. aureus

estructural (p. ej.,
bronquiectasias)
Uso de drogas inyectables S. aureus , anaerobios, M. tuberculosis , S. pneumoniae
Obstrucción endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae , H. influenzae , S. aureus
En el contexto del Bacillus anthracis (ántrax), Yersinia pestis (peste), Francisella tularensis
bioterrorismo (tularemia)
Las causas más comúnmente identificadas de neumonía adquirida en la comunidad incluyen virus
respiratorios (particularmente el coronavirus 2 del SARS durante la pandemia), bacterias típicas (p. ej., S.
pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis ) y bacterias atípicas (p. ej., Legionella spp. Mycoplasma
pneumoniae , C. pneumoniae ). La prevalencia relativa de estos patógenos varía según la geografía, las
tasas de vacunación neumocócica, los factores de riesgo del paciente, la estación del año y la gravedad
de la neumonía. Ciertas exposiciones epidemiológicas, como las enumeradas anteriormente, también
aumentan la probabilidad de infección con un patógeno en particular.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina
adquirido en la comunidad ; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SARS: síndrome respiratorio
agudo grave.
Adaptado con permiso de: Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Directrices de consenso de la Sociedad Estadounidense
de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44:T27. Copyright © 2007 Prensa de la Universidad de Chicago.

Neumonía adquirida en la comunidad: factores de riesgo de MRSA y

Pseudomonas en adultos
SARM Pseudomonas
Fuertes factores Colonización conocida por MRSA Colonización conocida por Pseudomonas
de riesgo *
Infección previa por MRSA Infección previa por Pseudomonas
Detección de cocos grampositivos en Detección de bacilos gramnegativos en

grupos en una tinción de Gram de una tinción de Gram de esputo de buena
esputo de buena calidad calidad
Hospitalización con antibióticos

intravenosos en los 3 meses anteriores.
Otros factores Hospitalización reciente o uso de Hospitalización reciente o estancia en un

que deberían antibióticos, particularmente centro de atención a largo plazo.
hacer sospechar hospitalización con antibióticos
de infección ¶
intravenosos en los 3 meses anteriores.
Enfermedad reciente similar a la Uso reciente de antibióticos de cualquier

influenza tipo.
Neumonía necrosante o cavitaria Exacerbaciones frecuentes de la EPOC

que requieren el uso de glucocorticoides
y/o antibióticos
Δ
Empiema Otras enfermedades pulmonares
estructurales (p. ej., bronquiectasias,
fibrosis quística)
Inmunosupresión Inmunosupresión
Factores de riesgo para la colonización

por MRSA, que incluyen:
Enfermedad renal terminal
Condiciones de vida hacinadas (p.
ej., encarcelamiento) Δ
Uso de drogas inyectables Δ
Participación en deportes de
contacto Δ
Hombres que tienen sexo con
hombres Δ
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ; IV:
intravenoso; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

* La presencia de estos factores de riesgo generalmente justifica el tratamiento empírico en pacientes

con NAC de cualquier gravedad.
¶ La presencia de estos factores debería generar sospechas de infección por MRSA o Pseudomonas y, en
general, justifica el tratamiento en quienes están gravemente enfermos; en otros, la necesidad de un
tratamiento empírico debe tener en cuenta la prevalencia local, la gravedad de la enfermedad y la
evaluación clínica general.
Δ Este factor está asociado con la infección por MRSA adquirida en la comunidad, que puede causar una
infección grave mediada por toxinas. Consulte el tema de UpToDate sobre infecciones por MRSA y
tratamiento de NAC en pacientes con factores de riesgo de infección por MRSA para obtener más
detalles.

Patogénesis de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Tradicionalmente, se cree que la NAC es causada por la inhalación o aspiración de un patógeno

respiratorio en alvéolos que de otro modo serían estériles. La respuesta inflamatoria local al patógeno
produce signos y síntomas pulmonares como tos, producción de esputo, disnea, crepitantes e hipoxemia.
La liberación de citocinas al torrente sanguíneo provoca signos o síntomas sistémicos de neumonía, que
a menudo incluyen fiebre, fatiga, taquicardia y leucocitosis.
Con el descubrimiento del microbioma pulmonar, el modelo tradicional ha evolucionado. Cuando un

patógeno respiratorio llega al espacio alveolar, probablemente tenga que competir con los microbios
residentes para replicarse. Además, los microbios residentes también pueden modular la respuesta
inmune del huésped al patógeno infectante. Hipotéticamente, la CAP también podría surgir de la
replicación incontrolada de microbios que normalmente residen en los alvéolos.

Neumonía neumocócica: radiografía de tórax
Varón de 64 años con diabetes mellitus insulinodependiente. Ingresó con neumonía neumocócica
bacteriémica. Obsérvese la opacidad del lóbulo inferior izquierdo.
Cortesía de Thomas J. Marrie, MD.

Neumonía por Mycoplasma pneumoniae : radiografía de tórax
Infiltrados intersticiales bilaterales difusos con infección por M. pneumoniae .
Cortesía del Dr. Dwight A. Powell.

Neumonía neumocócica: radiografía lateral de tórax
Radiografía de tórax de una mujer de 55 años con neumonía neumocócica bacteriémica. Muestra una
opacidad densa en el lóbulo inferior izquierdo con una fisura abultada.
Cortesía de Thomas J. Marrie, MD.

Radiografía de tórax de neumonía por Pneumocystis jirovecii con opacificación

en vidrio esmerilado
Radiografía de tórax en pacientes con neumonía por Pneumocystis jirovecii , una que muestra
opacificación perihiliar en vidrio esmerilado con consolidación temprana (A) y la otra que muestra
opacificación en vidrio esmerilado del lado izquierdo y consolidación temprana del lado derecho (B).

Neumonía por micoplasma : imágenes de tórax
La radiografía de tórax (A) muestra un patrón reticulonodular bilateral. La imagen de tomografía

computarizada (TC) de alta resolución a nivel de los bronquios principales (B) demuestra opacidades
bilaterales en vidrio esmerilado y nódulos centrolobulillares (flechas). La tomografía computarizada de
alta resolución a nivel de los bronquios segmentarios basales (C) muestra nódulos centrolobulillares
(flechas rectas), opacidades ramificadas (patrón de árbol en yema; flecha curva), opacidades en vidrio
esmerilado, pequeños focos de consolidación y leves engrosamiento de los septos interlobulillares
(puntas de flecha). El paciente era un hombre de 20 años con neumonía por Mycoplasma pneumoniae .
Reproducido con autorización de: Virus, Mycoplasma y Chlamydia. En: Imágenes de infecciones pulmonares, Müller NL, Franquet
T, Lee KS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Neumonía neumocócica: complicaciones
Imágenes radiográficas de las complicaciones de la neumonía neumocócica.
(Panel izquierdo) Absceso pulmonar con nivel hidroaéreo en el pulmón derecho. El material de la cavidad
del absceso casi siempre es positivo en el cultivo y los pacientes suelen defervescer dentro de las 48
horas posteriores al drenaje intervencionista.
(Panel derecho) Radiografía de neumonía necrotizante en el pulmón izquierdo.

Neumonía adquirida en la comunidad: determinación del lugar apropiado de

tratamiento en adultos

Unidad de cuidados intensivos; SU: servicio de urgencias; PSI: Índice de Gravedad de la Neumonía;
PaO 2 : presión parcial de oxígeno; FiO 2 : fracción de oxígeno inspirado; CURB-65: confusión, uremia,
frecuencia respiratoria, presión arterial, edad ≥65 años; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
* Entre los sistemas de puntuación disponibles para determinar la necesidad de ingreso en pacientes con
NAC, preferimos el PSI por ser el mejor estudiado y validado. Si se desea un sistema de puntuación
menos complejo, la puntuación CURB-65 es una alternativa razonable, aunque su eficacia y seguridad
para guiar el sitio inicial del tratamiento no se han evaluado empíricamente. Consulte el tema de
UpToDate sobre cómo evaluar la gravedad y determinar el lugar de atención adecuado en pacientes con
NAC para obtener detalles adicionales y acceder a las calculadoras PSI y CURB-65.
¶ Los sistemas de puntuación, como el PSI y CURB-65, y los criterios clínicos tienen como objetivo
complementar, en lugar de anular, el juicio del médico. Otros factores además de los predictores
incluidos en las reglas y los criterios clínicos pueden ser importantes al tomar una decisión de admisión o
seleccionar el lugar de atención hospitalaria. Por ejemplo, los pacientes con signos tempranos de sepsis
o enfermedad rápidamente progresiva no están bien representados por las puntuaciones de gravedad.
Los pacientes con estas características pueden justificar la hospitalización y/o el ingreso a la UCI
independientemente de la puntuación. Por el contrario, la edad avanzada puede estar
sobrerrepresentada en las puntuaciones de gravedad; esto debe tenerse en cuenta al determinar el lugar
de atención.
Δ Utilizando el puntaje CURB-65, si el paciente tiene un puntaje de 1 porque tiene ≥65 años y no tiene
comorbilidades importantes, no necesariamente está indicado el ingreso hospitalario.
◊ Aunque a menudo no se establece un diagnóstico etiológico definitivo hasta que se ha tomado la

decisión sobre el lugar de tratamiento, la evidencia clínica o epidemiológica favorece los patógenos
asociados con formas rápidamente progresivas de neumonía (p. ej., neumonías bacterianas
posinfluenza, síndrome respiratorio agudo severo, síndrome respiratorio de Oriente Medio , influenza
aviar [p. ej., H5N1, H7N9], neumonía por Legionella , enfermedad por coronavirus 2019) indican la
necesidad de realizar un seguimiento clínico estrecho para monitorear la gravedad de la enfermedad,
particularmente en los pacientes inicialmente considerados de bajo riesgo en el momento de la
presentación y tratados fuera del entorno hospitalario.
§ Algunos pacientes de PSI clase II y III pueden beneficiarse del apoyo de atención médica a domicilio,
también denominado "hospital en el hogar" (p. ej., una enfermera visitante, líquidos intravenosos,
antibióticos intravenosos).
¥ Dependiendo del criterio clínico, estos pacientes también pueden ser tratados como pacientes
ambulatorios con apoyo de atención médica en el hogar (p. ej., enfermera visitante, líquidos
intravenosos, antibióticos intravenosos) o con una estadía de observación breve (<23 horas).

Neumonía adquirida en la comunidad: evaluación inicial y lugar de atención

según la evaluación de la gravedad en adultos
Puntuación de Evaluación
Sitio de atención
gravedad* microbiológica
Leve PSI: I o II Cuidado ambulatorio Pruebas de COVID-19

o durante la pandemia
¶ Pruebas de influenza
CURB-65: 0
(cuando la incidencia
es alta y los resultados
cambiarían el manejo)
Δ
De lo contrario,
normalmente no es
necesario realizar
pruebas.
Moderado PSI: III o IV sala de medicina general Cultivos de sangre

o Tinción de Gram y
¶ cultivo de esputo
CURB-65: 1 a2
Antígeno
estreptocócico en
orina
Prueba de legionella ◊
Panel viral respiratorio

durante la temporada
de virus respiratorios §
Pruebas de COVID-19 ¥
‡
Detección de VIH
Severo PSI: IV o V UCI Cultivos de sangre

o Tinción de Gram y
cultivo de esputo
CURB-65: ≥3
Prueba de antígeno
y/o estreptocócico en
Cumplimiento de criterios orina
Prueba de legionella ◊
ATS/IDSA para ingreso en
† Panel viral respiratorio
UCI
§
Muestras de
broncoscopia para
tinción de Gram,
tinción para hongos,
cultivo aeróbico y de
hongos y pruebas
moleculares (cuando
sea posible)**
Pruebas de COVID-19 ¥
‡
Detección de VIH
La NAC se presenta a lo largo de un continuo de gravedad. A efectos prácticos, normalmente clasificamos

la NAC como leve, moderada o grave. La evaluación de la gravedad se basa en el juicio clínico y puede
verse favorecida por puntuaciones de gravedad, como la puntuación PSI o CURB-65. Generalmente
preferimos el PSI porque está mejor validado; sin embargo, muchos médicos prefieren el CURB-65
porque es más fácil de usar. Los tres niveles de gravedad corresponden a los tres niveles de atención
(atención ambulatoria, ingreso hospitalario a sala de medicina general y UCI). La evaluación de la
gravedad y el lugar de atención informan la evaluación microbiológica inicial y la selección empírica de
antibióticos. Para todos los pacientes, modificamos nuestro enfoque en función de factores específicos
del paciente, como la exposición epidemiológica y la capacidad de cuidarse a sí mismo en casa. Consulte
el tema de UpToDate sobre el tratamiento de la NAC para obtener más detalles.
PSI: Índice de Gravedad de la Neumonía; COVID-19: enfermedad por coronavirus 2019; ATS: Sociedad
Torácica Americana; IDSA: Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas; Unidad de cuidados
intensivos; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PaO 2
/FiO 2 : tensión arterial de oxígeno a fracción de oxígeno inspirado.
* Las puntuaciones de gravedad deben utilizarse como complemento del juicio clínico. Los pacientes con
signos tempranos de sepsis (p. ej., pacientes que cumplen criterios menores de ATS/IDSA) o enfermedad
rápidamente progresiva no están bien representados en los sistemas de puntuación de gravedad. Los
pacientes con estas características pueden justificar la hospitalización y/o el ingreso a la UCI
independientemente de la puntuación. Por el contrario, la edad avanzada puede estar
sobrerrepresentada en las puntuaciones de gravedad; esto debe tenerse en cuenta al determinar el lugar
de atención.
¶ Debido a que la edad >65 años es un criterio en la puntuación CURB-65, los pacientes con
puntuaciones CURB-65 de 1 que sean mayores de 65 años también pueden recibir tratamiento razonable
en el entorno ambulatorio.
Δ Consulte el contenido de UpToDate sobre el diagnóstico de influenza para obtener más detalles.
◊ Se prefiere la PCR en una muestra de esputo para el diagnóstico de Legionella spp porque detecta las
Legionella spp más clínicamente relevantes. La prueba de antígeno en orina es una alternativa aceptable
cuando la PCR no está disponible pero es específica para Legionella pneumophila serogrupo 1.
§ El enfoque para las pruebas de virus respiratorios varía entre las instituciones. Como mínimo, se deben
realizar pruebas de influenza mediante PCR. Sin embargo, las pruebas a menudo se amplían para incluir
adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano. El análisis específico
utilizado (p. ej., PCR, serología, cultivo) también puede variar entre instituciones. Los resultados de los
ensayos de PCR múltiple deben interpretarse con precaución porque la mayoría de los ensayos de PCR
múltiple no han sido aprobados para su uso en muestras del tracto respiratorio inferior.

¥ Se recomienda la prueba de COVID-19 a todos los pacientes durante la pandemia. Consulte el

contenido relacionado de UpToDate sobre el enfoque de las pruebas.
‡ Consulte el contenido de UpToDate sobre detección y diagnóstico de la infección por VIH para obtener
más detalles.
† Los criterios principales de ATS e IDSA para el ingreso a la UCI incluyen shock séptico con necesidad de
soporte vasopresor y/o insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica. Si no se
cumplen los criterios mayores, también se debe considerar el ingreso de los pacientes a la UCI si están
presentes 3 o más de los siguientes criterios menores: estado mental alterado, hipotensión que requiere
soporte de líquidos, temperatura <36 °C/96,8 °F, frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto,
relación PaO 2 /FiO 2 ≤250, nitrógeno ureico en sangre ≥20 mg/dL (7 mmol/L), recuento de leucocitos
<4000 células/microL, recuento de plaquetas <100 000/mL o infiltrados multilobares.
** Generalmente sopesamos los beneficios de obtener un diagnóstico microbiológico frente a los riesgos
de la broncoscopia (p. ej., necesidad de intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax) caso por
caso. Cuando se realiza una broncoscopia, generalmente enviamos muestras para cultivo aeróbico y
anaeróbico, cultivo de Legionella , tinción y cultivo de hongos y pruebas de patógenos virales (influenza,
adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano).

Distinguir la bronquitis aguda de la neumonía en adultos



Neumonía adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos

ambulatorios en adultos

Para todos los pacientes, nuestros regímenes empíricos están diseñados para apuntar a: ◊
Streptococcus pneumoniae (patógeno bacteriano más común de la CAP)
Patógenos atípicos (p. ej., Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
La cobertura se amplía en personas con comorbilidades, edad avanzada o uso reciente de antibióticos
para incluir o tratar mejor:
Haemophilus influenzae productor de beta-lactamasas
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
Para los pacientes con enfermedad pulmonar estructural (p. ej., EPOC avanzada), la cobertura se amplía
aún más para incluir enterobacterias, como Escherichia coli y Klebsiella spp.
ATS/IDSA: Sociedad Torácica Estadounidense/Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas;

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; IgE:
inmunoglobulina E.
* Las principales comorbilidades incluyen, entre otras, enfermedades cardíacas, renales o hepáticas
crónicas, diabetes mellitus, asplenia e inmunosupresión.
¶ Los pacientes con reacciones leves no mediadas por IgE (p. ej., erupción maculopapular) a la penicilina
o tolerancia conocida a las cefalosporinas generalmente pueden usar cefalosporinas de última
generación de manera segura. Los pacientes con reacciones mediadas por IgE (urticaria, angioedema,
anafilaxia) o reacciones retardadas graves generalmente deben utilizar otros agentes. Consulte el texto
de UpToDate sobre reacciones de hipersensibilidad a la penicilina para obtener más detalles.
Δ Las razones para evitar los macrólidos incluyen el intervalo QTc prolongado inicial o el riesgo de
prolongación del QTc (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia, bradicardia clínicamente significativa o
uso de otros agentes que prolongan el QT).
◊ Nuestro enfoque difiere del ATS/IDSA, que recomiendan la monoterapia con amoxicilina, doxiciclina o
un macrólido (en áreas donde la resistencia a los macrólidos es baja) como opciones para pacientes sin
comorbilidades o factores de riesgo de S. pneumoniae resistente a los medicamentos . Por el contrario,
preferimos tratar a todos los pacientes con un régimen que trate la mayoría de las cepas de S.
pneumoniae resistentes a los medicamentos y patógenos atípicos para todos los pacientes porque el
potencial de reducir la morbilidad es alto y la desventaja de un tratamiento corto para la mayoría de los
pacientes es bajo. Consulte el texto de UpToDate para obtener más detalles.
§ Para los macrólidos, las tasas de resistencia entre S. pneumoniae suelen ser >30% en Estados Unidos y
típicamente >25% en la mayor parte del mundo, excepto en algunas regiones del norte de Europa. Para
la doxiciclina, las tasas de resistencia no están tan bien establecidas, pero son aproximadamente del 10 al
20% en los Estados Unidos y probablemente aumenten.
¥ La lefamulina es un agente más nuevo que es activo contra la mayoría de los patógenos de la CAP,
incluidos S. pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis , S. aureus y patógenos atípicos. Aunque la
lefamulina carece de actividad contra enterobacterias (p. ej., Klebsiella spp y E. coli ) y, por lo tanto, no es
apropiada para pacientes con enfermedad pulmonar estructural, su espectro más específico la hace
menos perjudicial para el microbioma. La experiencia clínica con lefamulina es limitada y no se
recomienda en pacientes con disfunción hepática de moderada a grave, embarazo, lactancia, síndrome
de QT largo conocido o con agentes prolongadores del QT concomitantes. Existen interacciones
farmacológicas con inductores y sustratos de CYP3A4 y P-gp; Además, las tabletas de lefamulina están
contraindicadas con sustratos de CYP3A4 que prolongan el intervalo QT. Consulte la monografía de
medicamentos de Lexicomp y el texto de UpToDate para obtener más detalles.
‡ La omadaciclina es otro agente más nuevo que es activo contra la mayoría de los patógenos de la CAP,
incluidas las enterobacterias. Es una alternativa potencial para pacientes que no toleran los
betalactámicos (u otros agentes) y desean evitar las fluoroquinolonas.

Grupos con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza
Niños <5 años, pero especialmente <2 años*
Adultos ≥65 años
Personas que están embarazadas o hasta 2 semanas después del parto.
Residentes de hogares de ancianos y centros de atención a largo plazo.

¶
Personas negras no hispanas, personas hispanas o latinas e indígenas americanos o nativos de Alaska
Personas con condiciones médicas que incluyen:

Asma
Afecciones neurológicas y del desarrollo neurológico (incluidos trastornos del cerebro, la médula
espinal y los nervios y músculos periféricos, como parálisis cerebral, epilepsia, accidente
cerebrovascular, discapacidad intelectual, retraso del desarrollo de moderado a grave, distrofia
muscular y lesión de la médula espinal)
Enfermedad pulmonar crónica (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis quística)
Enfermedad cardíaca (p. ej., cardiopatía congénita, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de
las arterias coronarias)
Trastornos de la sangre (p. ej., enfermedad de células falciformes)
Trastornos endocrinos (p. ej., diabetes mellitus)
Enfermedades renales
Trastornos hepáticos
Trastornos metabólicos (p. ej., trastornos metabólicos hereditarios y trastornos mitocondriales)
Sistema inmunológico debilitado debido a una enfermedad (p. ej., VIH, SIDA, cáncer) o medicamentos
(p. ej., quimioterapia o radioterapia, glucocorticoides crónicos)
Niños <19 años que reciben tratamiento con aspirina a largo plazo
Personas con obesidad Clase III (índice de masa corporal [IMC] ≥40 o ≥140% del valor del percentil
95 )
* En los niños pequeños, las tasas de hospitalización y mortalidad son mayores entre los menores de 6
meses de edad.
¶ Posiblemente relacionado con condiciones económicas y sociales (p. ej., pobreza, hogares
multigeneracionales, acceso limitado o barreras a la vacunación contra la influenza).
Adaptado de: Influenza: Personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la gripe. Centros de Control y Prevención de
Enfermedades. Disponible en: cdc.gov/flu/highrisk/index.htm (consultado el 23 de agosto de 2023).

Neumonía adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos para

adultos ingresados en la sala de medicina general*


NAC: neumonía adquirida en la comunidad; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ; PCR:
reacción en cadena de la polimerasa; IV: intravenoso; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
*Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera apropiado el ingreso en una sala de
medicina general. Consulte el contenido relacionado de UpToDate para determinar el sitio de atención.
Los antibióticos deben administrarse lo antes posible después del diagnóstico de NAC. Si la etiología de
la NAC se ha identificado con base en métodos microbiológicos confiables y no hay evidencia
epidemiológica o de laboratorio de coinfección, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y
dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción anterior a la penicilina que fue leve (no síndrome de Stevens Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica o reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]) y
que no tenían características de una reacción mediada por inmunoglobulina (Ig)E pueden recibir una
cefalosporina o un carbapenem de amplio espectro (tercera o cuarta generación) de forma segura.
Δ El tratamiento empírico con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido suele ser apropiado
para pacientes que justifican cobertura antipseudomonas pero que tienen alergias a betalactámicos que
impiden el uso de penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos. Sin embargo, los pacientes con una
reacción anafiláctica o potencialmente mortal a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que
los evalúe un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Mientras tanto, estos
pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido como cobertura antipseudomonas.
◊ La terapia combinada con un betalactámico más un macrólido y la monoterapia con una

fluoroquinolona respiratoria tienen una eficacia generalmente comparable para la NAC en general. Sin
embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que los regímenes combinados de
betalactámicos y macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos en pacientes con NAC grave,
posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos. Además, generalmente se
cree que la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de infección por Clostridioides
[anteriormente Clostridium ] difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en organismos colonizadores
son mayores con las fluoroquinolonas que con los regímenes de terapia combinada. Por ambas razones,
generalmente preferimos la terapia combinada con un betalactámico más un macrólido en lugar de la
monoterapia con una fluoroquinolona. Sin embargo, las cefalosporinas y otras clases de antibióticos
también aumentan el riesgo de infección por C. difficile . El uso reciente de antibióticos también debe
informar la decisión sobre el régimen más apropiado; si el paciente ha utilizado un betalactámico en los
tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona si es posible, y viceversa.
§ La omadaciclina y la lefamulina son agentes más nuevos y alternativas potenciales para pacientes que
no toleran los betalactámicos (u otros agentes) y desean evitar las fluoroquinolonas, aunque su uso
puede estar limitado por la disponibilidad y/o la cobertura del seguro.
¥ Los ejemplos de contraindicaciones incluyen un mayor riesgo de un intervalo QT prolongado y alergia.
‡ La doxiciclina no debe usarse en mujeres embarazadas.
† La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En

pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactámico antipseudomonas/antineumocócico,
las opciones incluyen el uso de un betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (p. ej., cefepima o
ceftazidima) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usar linezolid en lugar de vancomicina.

** Ceftarolina tiene actividad contra MRSA pero no contra Pseudomonas; debido a su espectro
extendido, a menudo se reserva para pacientes con preocupación por MRSA.

Neumonía adquirida en la comunidad: selección empírica de antibióticos para

adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos*


NAC: neumonía adquirida en la comunidad; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina ; PCR:
reacción en cadena de la polimerasa; IV: intravenoso; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
*Este algoritmo está destinado a pacientes en los que se considera adecuado el ingreso en una unidad
de cuidados intensivos. Consulte el contenido relacionado de UpToDate para determinar el sitio de
atención. Los antibióticos deben administrarse lo antes posible después del diagnóstico de NAC. Si la
etiología de la NAC se ha identificado con base en métodos microbiológicos confiables y no hay evidencia
epidemiológica o de laboratorio de coinfección, los regímenes de tratamiento deben simplificarse y
dirigirse a ese patógeno.
¶ Las personas con una reacción anterior a la penicilina que fue leve (no síndrome de Stevens Johnson,
necrólisis epidérmica tóxica o reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos [DRESS]) y
que no tenían características de una reacción mediada por inmunoglobulina (Ig)E pueden recibir una
cefalosporina o un carbapenem de amplio espectro (tercera o cuarta generación) de forma segura.
Δ El tratamiento empírico con aztreonam más levofloxacina más un aminoglucósido suele ser apropiado
para pacientes que justifican cobertura antipseudomonas pero que tienen alergias a betalactámicos que
impiden el uso de penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos. Sin embargo, los pacientes con una
reacción anafiláctica o potencialmente mortal a la ceftazidima no deben recibir aztreonam a menos que
los evalúe un especialista en alergias debido a la posibilidad de reactividad cruzada. Mientras tanto, estos
pacientes pueden recibir levofloxacina más un aminoglucósido como cobertura antipseudomonas.
◊ Los regímenes que contienen un macrólido o una fluoroquinolona han sido generalmente
comparables en los ensayos clínicos. Sin embargo, muchos estudios observacionales han sugerido que
los regímenes que contienen macrólidos se asocian con mejores resultados clínicos para pacientes con
NAC grave, posiblemente debido a los efectos inmunomoduladores de los macrólidos. Además,
generalmente se cree que la gravedad de los efectos adversos (incluido el riesgo de infección por
Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difficile ) y el riesgo de selección de resistencia en organismos
colonizadores son mayores con las fluoroquinolonas que con otras clases de antibióticos. Por esta razón,
generalmente favorecemos un régimen que contenga macrólidos en este contexto, a menos que exista
una razón específica para evitar los macrólidos, como alergia o intolerancia del paciente. El uso reciente
de antibióticos también debe informar la decisión sobre el régimen más apropiado; si el paciente ha
utilizado un betalactámico en los tres meses anteriores, se debe elegir una fluoroquinolona si es posible,
y viceversa.
§ La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal aguda. En

pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactámico antipseudomonas/antineumocócico,
las opciones incluyen el uso de un betalactámico distinto de piperacilina-tazobactam (p. ej., cefepima o
ceftazidima) o, si se prefiere piperacilina-tazobactam, usar linezolid en lugar de vancomicina.
¥ Ceftarolina tiene actividad contra MRSA pero no contra Pseudomonas; debido a su espectro extendido,
a menudo se reserva para pacientes con preocupación por MRSA.

Abordaje del paciente con reacción previa a la penicilina que requiere

antibióticos
Este algoritmo está diseñado para usarse junto con el contenido de UpToDate sobre la elección de
antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina. Está orientado a pacientes
hospitalizados, pero también se aplica a pacientes ambulatorios si los procedimientos de dosis de prueba
se pueden realizar en un entorno debidamente monitoreado con el personal y el equipo necesarios para
controlar las reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia.
IgE: inmunoglobulina E.
*Preguntar lo siguiente:
1. ¿Cuáles fueron exactamente los síntomas?
¿Puntos elevados, rojos y que pican y cada lesión dura menos de 24 horas
(urticaria/urticaria)?
¿Hinchazón de la boca, ojos, labios o lengua (angioedema)?
¿Ampollas o úlceras que afectan los labios, la boca, los ojos, la uretra, la vagina o la
descamación de la piel (observadas en SJS, TEN y otras reacciones graves de tipo IV)?
¿Cambios respiratorios o hemodinámicos (anafilaxia)?
¿Dolores en las articulaciones (observados en la enfermedad del suero)?
¿La reacción involucró órganos como los riñones, los pulmones o el hígado (observado en
DRESS y otras reacciones graves de tipo IV)?
2. ¿Cuál fue el momento de la reacción después de tomar penicilina: minutos, horas o días después?
¿Fue después de la primera dosis o después de múltiples dosis?

3. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió la reacción? (Después de 10 años de evitarlo, sólo el 20% de los
pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE seguirán siendo alérgicos).
4. ¿Cómo se trató la reacción? ¿Hubo necesidad de atención urgente o se le administró
adrenalina/epinefrina?
5. ¿Ha tolerado el paciente medicamentos similares, como ampicilina, amoxicilina o cefalexina desde
la reacción a la penicilina?
¶ La urticaria leve aislada, sin otros síntomas de una reacción mediada por IgE, a menudo puede ocurrir
en el contexto de una infección. También se puede considerar que los pacientes con estos antecedentes,
especialmente si ocurrieron en la niñez o hace más de 10 años, tienen un riesgo mínimo de sufrir una
reacción grave recurrente.
Δ Este algoritmo está diseñado para usarse junto con contenido adicional de UpToDate. Para obtener una
descripción de cómo realizar de forma segura un PROCEDIMIENTO DE DOSIS DE PRUEBA, consulte el
tema de UpToDate sobre la elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina.
◊ Consulte al alergólogo para realizar pruebas cutáneas. Si no es posible realizar pruebas cutáneas, es
posible que el paciente aún pueda recibir penicilinas o cefalosporinas de primera o segunda generación
mediante un procedimiento de desensibilización (también conocido como inducción de tolerancia).
Consulte el tema de UpToDate sobre desensibilización rápida a medicamentos para reacciones de
hipersensibilidad inmediata.
Figura original modificada para esta publicación. Blumenthal KG, Shenoy ES, Varughese CA, et al. Impacto de una guía clínica
para la prescripción de antibióticos a pacientes hospitalizados que reportan alergia a la penicilina o cefalosporina. Ann Alergia
Asma Immunol 2015; 115:294. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Duración habitual de los hallazgos en la neumonía adquirida en la comunidad

tratada
Anomalía Duración (Días)
Taquicardia e hipotensión. 2
Fiebre, taquipnea e hipoxia. 3
Tos 14
Fatiga 14
Infiltrados en radiografía de tórax 30
Referencias:
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolución de los síntomas en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad tratados de forma ambulatoria. J Infectar 2004; 49:302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Evolución temporal de la resolución de los síntomas en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad. RespirMed 1998; 92:1137.
3. Bien MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Procesos y resultados de la atención de pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad: resultados del estudio de cohorte del Equipo de investigación de resultados de pacientes con neumonía (PORT).
Arch Intern Med 1999; 159:970.

Transición de antibióticos intravenosos a orales en pacientes hospitalizados co

neumonía adquirida en la comunidad
IV: intravenoso.
* Los pacientes deben mostrar cierta respuesta clínica antes de cambiar a medicamentos orales. La
fiebre puede persistir con la neumonía lobular. Es posible que la tos causada por la neumonía
neumocócica no desaparezca durante una semana; Los hallazgos anormales en la radiografía de tórax
generalmente desaparecen en 4 semanas, pero pueden persistir durante 12 semanas en personas
mayores y en aquellas con enfermedad pulmonar subyacente.
¶ En general, evitar en pacientes con prolongación conocida del intervalo QT o factores de riesgo de
prolongación del intervalo QT.
Δ Es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
◊ La cefpodoxima tiene una cobertura similar a la ceftriaxona y la cefotaxima y generalmente se prefiere

para pacientes con enfermedad pulmonar estructural y otras personas con riesgo de infección por
enterobacterias (p. ej., Escherichia coli , Klebsiella spp).

§ Si el paciente ya ha recibido 1,5 g de azitromicina, se puede suspender la cobertura atípica.

Algoritmo para la interrupción de antibióticos guiada por procalcitonina en

pacientes adultos clínicamente estables con neumonía adquirida en la
comunidad conocida o sospechada*
NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
* La procalcitonina no se ha estudiado bien en pacientes inmunocomprometidos, pacientes

traumatizados o quirúrgicos, mujeres embarazadas, pacientes con fibrosis quística y pacientes con
enfermedad renal crónica. Es posible que el algoritmo no sea aplicable a estas poblaciones u otros
pacientes con comorbilidades complejas.
¶ Los umbrales óptimos no se han determinado con precisión. Algunos expertos utilizan un umbral más
bajo, normalmente 0,1 ng/ml, cuando deciden suspender los antibióticos.
Δ Las decisiones de suspender los antibióticos deben tomarse en combinación con el criterio clínico y
presumir que el paciente está estable y que no se identificó una infección bacteriana que requiera un
tratamiento más prolongado, como la NAC complicada con bacteriemia.
◊ La inflamación sistémica debida a otras causas, como quemaduras, traumatismos, cirugía, pancreatitis,
malaria o candidiasis invasiva, también puede provocar niveles elevados de procalcitonina.
§ Alcanzar un nivel de procalcitonina <0,25 ng/ml no es un requisito para la interrupción del tratamiento
con antibióticos. Para pacientes con neumonía clínicamente resuelta y niveles >0,25 ng/ml, el criterio
clínico por sí solo es adecuado.

Imágenes de seguimiento para adultos inmunocompetentes que se han

recuperado de neumonía adquirida en la comunidad
Las imágenes de seguimiento no son necesarias para la mayoría de los pacientes que se han recuperado
rápidamente de la NAC (p. ej., dentro de 5 a 7 días para una persona por lo demás sana). Sin embargo,
las visitas clínicas de seguimiento son buenas oportunidades para revisar el riesgo del paciente de
padecer cáncer de pulmón según la edad, los antecedentes de tabaquismo y los hallazgos recientes en
las imágenes.
TC: tomografía computarizada; NAC: neumonía adquirida en la comunidad.
* Los criterios para la detección del cáncer de pulmón varían según las guías de práctica clínica (p. ej.,
umbrales de edad y duración de la terapia para fumar). Consulte el texto de UpToDate para obtener más
detalles.
¶ Las excepciones incluyen pacientes a los que se les realiza un seguimiento radiográfico por otros
motivos (p. ej., pacientes seleccionados con enfermedad pulmonar estructural avanzada). Es una
cuestión abierta si los pacientes con pequeños derrames pleurales requieren seguimiento. Por lo
general, no obtenemos imágenes de seguimiento a menos que el paciente se recupere lentamente o
desarrolle nuevos síntomas sistémicos o respiratorios.


Neumonia Adquirida en La Comunidad - UpToDate

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7/2/24, 12:03 Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Descripción general de la neumonía adquirida en la

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

Este tema proporciona una visión general amplia de la epidemiología, microbiología,

La neumonía frecuentemente se clasifica según el sitio de adquisición ( tabla 1 ).

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del

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La neumonía nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar

• HAP se refiere a la neumonía adquirida 48 horas después del ingreso hospitalario.

• NAV se refiere a neumonía adquirida 48 horas después de la intubación endotraqueal.

La neumonía asociada a la atención médica (HCAP; ya no se usa) se refiere a la neumonía

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=neumonia de origen comunitario&source=search_result&s… 2/79

Comorbilidades crónicas : la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de

Deterioro de la protección de las vías respiratorias : las condiciones que aumentan el

Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol : fumar, el consumo excesivo de alcohol (p.

Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y la insuficiencia

• S. pneumoniae (causa bacteriana más común)

Bacterias atípicas ("atípicas" se refiere a la resistencia intrínseca de estos organismos a

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Ciertas exposiciones epidemiológicas también aumentan la probabilidad de infección con un

Disminución de la incidencia de S. pneumoniae : aunque S. pneumoniae (neumococo) es

Como las tasas de vacunación neumocócica varían regionalmente, la prevalencia de la

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La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) : SARS-CoV-2 es una

Mayor reconocimiento de otros virus respiratorios : se han detectado virus

Baja tasa general de detección de patógenos : a pesar de una evaluación exhaustiva

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Resistencia a los antimicrobianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los

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• Las estimaciones de la resistencia a la doxiciclina son menos seguras y varían

• Las tasas de resistencia a los betalactámicos también varían regionalmente, pero en

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hombres. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos:

Tradicionalmente, la NAC se ha considerado una infección del parénquima pulmonar, causada

Con la identificación del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado [ 19 - 21 ]. Si bien la

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En cualquier escenario, la respuesta inmune del huésped a la replicación microbiana dentro de

Signos y síntomas pulmonares : la tos (con o sin producción de esputo), la disnea y el

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alteración posterior del intercambio gaseoso alveolar. En la radiografía de tórax, la

Las características clínicas y diagnósticas de la NAC y la sepsis se analizan en detalle por

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Hacer el diagnóstico : el diagnóstico de NAC generalmente requiere la demostración de un

Para pacientes seleccionados en quienes se sospecha NAC según las características

La combinación de un síndrome clínico compatible y hallazgos de imagen compatibles con

Definición de la gravedad y el lugar de atención : para los pacientes con un diagnóstico

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Las preocupaciones prácticas que pueden justificar el ingreso hospitalario incluyen la

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica.

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La presencia de tres de estos criterios justifica el ingreso en la UCI:

• Estado mental alterado

Se proporciona por separado una discusión detallada sobre la evaluación de la gravedad y la

La clasificación de pacientes con COVID-19 conocida o sospechada también se analiza en otra

Pruebas microbiológicas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe

Generalmente, adoptamos un enfoque escalonado para la evaluación microbiológica según la

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Pacientes con NAC moderada ingresados en la sala de medicina general : para la

Durante la pandemia, realizamos pruebas de detección de COVID-19 a todos los pacientes.

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muestras del tracto respiratorio inferior. En particular, la detección de un patógeno viral