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CEBADOR

Neumonía
Antoni Torres 1,2,3,4✉, Catia Cilloniz 1,2,3,4✉, Michael S. Niederman 5, Rosario Menéndez6,
James D. Chalmers7, Richard G. Wunderink 8 y Tom van der Poll9
Resumen | La neumonía es una infección respiratoria aguda común que afecta los alvéolos y las vías
respiratorias distales; es un problema de salud importante y está asociado con una alta morbilidad y mortalidad
a corto y largo plazo en todos los grupos de edad en todo el mundo. La neumonía se divide ampliamente en
neumonía adquirida en la comunidad o neumonía adquirida en el hospital. Una gran variedad de
microorganismos pueden causar neumonía, incluidas bacterias, virus respiratorios y hongos, y existen grandes
variaciones geográficas en su prevalencia. La neumonía se presenta con mayor frecuencia en personas
susceptibles, incluidos niños menores de 5 años y adultos mayores con afecciones crónicas previas. El desarrollo
de la enfermedad depende en gran medida de la respuesta inmunitaria del huésped, y las características del
patógeno tienen un papel menos destacado. Los individuos con neumonía a menudo presentan síntomas
respiratorios y sistémicos, y el diagnóstico se basa tanto en la presentación clínica como en los hallazgos
radiológicos. Es fundamental identificar los patógenos causantes, ya que la terapia antimicrobiana tardía e
inadecuada puede conducir a malos resultados. Las nuevas terapias con antibióticos y no antibióticos, además
de las pruebas de diagnóstico rápidas y precisas que pueden detectar patógenos y resistencia a los antibióticos,
mejorarán el manejo de la neumonía.

✉Email: atorres@clinic.cat;
catiacilloniz@yahoo.com
La neumonía es una infección respiratoria aguda común que
afecta los alvéolos y el árbol bronquial distal de los pulmones. La
enfermedad se divide ampliamente en neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) o neumonía adquirida en el hospital (NAP, que
incluye neumonía asociada a la ventilación (VAP))(Caja 1). La
neumonía por aspiración representa del 5 al 15% de todos los
casos de NAC; sin embargo, se desconoce su prevalencia entre
los pacientes con HAP.1. La falta de criterios de diagnóstico
sólidos para la neumonía por aspiración puede explicar por qué
se desconoce la verdadera carga de este tipo de neumonía1.
Los microorganismos causantes de CAP y HAP difieren
sustancialmente. Los microorganismos causales más
comunes en la NAC sonsteotococos neumonia, virus
respiratorios, Haemophilus influenzae y otras bacterias
como Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
Por el contrario, los microorganismos más frecuentes en
HAP sonStaphylococcus aureus (incluyendo susceptibles a la
meticilina S. aureus (MSSA) y resistente a la meticilina S.
aureus (MRSA)), enterobacterales, bacilos gramnegativos no
fermentadores (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa), y
Acinetobacterspp.2,3. En la neumonía asociada a la atención
de la salud (HCAP), debido a los factores de riesgo del
paciente, la etiología microbiana es más similar a la de HAP
que a la de CAP. Sin embargo, las dificultades para
estandarizar los factores de riesgo para esta población,
El concepto de HCAP tiene poca utilidad y, de hecho,
HCAP no se incluyó en las guías recientes para CAP y
HAP3-5.
Las diferencias en microbiología entre CAP y HAP
dependen de si la neumonía se adquirió en la comunidad o
en el entorno de atención médica y de los factores de riesgo
del huésped, incluida la colonización gástrica y orofaríngea
anormal. Además, la etiopatogenia de CAP es diferente a la
de HAP. En general, la NAC leve se trata de forma
ambulatoria, la NAC moderadamente grave en las salas de
hospital y la NAC grave en las unidades de cuidados
intensivos (UCI) con o sin ventilación mecánica.6. La
necesidad de ventilación mecánica se utiliza como una
subclasificación de interés para el pronóstico y la
estratificación en los ensayos clínicos aleatorizados.
Ambos CAP7 y HAP4 puede ocurrir en pacientes
inmunodeprimidos o inmunocompetentes. Hasta la fecha, la
mayoría de los datos de investigación se han basado en estudios
de pacientes inmunocompetentes y, por lo tanto, confiamos en
dichas fuentes en este Manual. Sin embargo, CAP, HAP y VAP en
pacientes inmunosuprimidos han atraído la atención de los
investigadores y se realizarán más investigaciones.
En este Manual, cubrimos y resumimos las actualizaciones
más importantes y recientes relacionadas con la epidemiología, la
fisiopatología, el cribado diagnóstico, la prevención, el manejo, la
calidad de vida y las perspectivas de investigación. Además,

https://doi.org/10.1038/
sumadas a la heterogeneidad de la atención de salud debido al profundo impacto de la pandemia de la enfermedad
s41572-021-00259-0 poshospitalaria a nivel mundial, sugieren que la por coronavirus 2019 (COVID-19) provocada por

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25 1

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Direcciones de los autores
1Departamento de Neumología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España.
2Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España.
3Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
4Centros de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Respiratorias (estudio CIBERES
y CIBERESUCICOVID), Barcelona, España.
5 División de cuidados intensivos y pulmonares, New York Presbyterian / Weill Cornell Medical
Center, Nueva York, NY, EE. UU.
6 Departamento de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
7Centro Escocés de Investigaciones Respiratorias, Universidad de Dundee, Ninewells Hospital and
Medical School, Dundee, Reino Unido.
8División de Cuidados Intensivos y Pulmonares, Departamento de Medicina, Facultad de
Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, Chicago, IL, EE. UU.
9Centro de Medicina Experimental y Molecular, División de Enfermedades Infecciosas, Centros
Médicos de la Universidad de Ámsterdam, Centro Médico Académico de Ubicación,
Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos.
síndrome respiratorio agudo severo (SARS) coronavirus 2
(SARS-CoV-2), resumimos las principales características de la
neumonía SARS-CoV-2 (Caja 2).
Epidemiología
Incidencia global
Datos del estudio de carga global de enfermedades (GBD) de
20198 mostró que las infecciones del tracto respiratorio inferior
(IRAB), incluidas la neumonía y la bronquiolitis, afectaron a 489
millones de personas en todo el mundo. Los niños <5 años y los
adultos> 70 años son las poblaciones más afectadas por la
neumonía, según el estudio GBD de 20198. En 2019, hubo 489
millones de casos incidentes de LRTI y 11 millones de casos
prevalentes de LRTI. En el estudio GBD de 2016, la incidencia
global de LRTI fue de 155,4 episodios por 1000 adultos mayores
de 70 años y de 107,7 episodios por 1000 niños menores de 5
años.9. Finalmente, la neumonía por aspiración contribuye del 5 al
15% de todos los casos de NAC y se asocia con peores resultados,
especialmente en pacientes mayores con múltiples
comorbilidades.10,11. Hay una falta de datos sobre la incidencia de
neumonía por aspiración en pacientes con HAP1,12.
En los EE. UU., El estudio Etiología de la neumonía
en la comunidad (EPIC)13 encontró que el anual
Recuadro 1 | Clasificaciones de neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía adquirida fuera del hospital en personas que no
han sido hospitalizadas durante el mes anterior al inicio de
los síntomas.
Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
Neumonía adquirida después de al menos 2 días de hospitalización
y cuando no hay sospecha de incubación de la enfermedad antes
del ingreso hospitalario.
Neumonía asociada al ventilador (NAV)
HAP que ocurre> 48 h después de la intubación endotraqueal.
Neumonía por aspiración
Neumonía que se produce como resultado de la inhalación de
contenido del estómago o la boca a los pulmones. Es mejor
considerarlo como parte del continuo entre CAP y HAP, y no como
una entidad distinta.
Neumonía asociada a la atención médica (HCAP)
Neumonía adquirida en instituciones asistenciales no hospitalarias.
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La incidencia de NAC fue de 2,4 casos por 1000 adultos, con
las tasas más altas entre los adultos de 65 a 79 años de edad
(6,3 casos por 1000 personas) y los de ≥80 años (16,4 casos
por 1000 personas). En Europa, la incidencia anual de NAC se
ha estimado en 1,07-1,2 casos por cada 1.000 personas,
aumentando a 14 casos por cada 1.000 personas entre los
≥65 años y con preponderancia en los hombres.14. Las
diferencias en la epidemiología entre EE. UU. Y Europa
podrían explicarse por la mayor proporción de población
adulta que recibió la vacuna antineumocócica en EE. UU.
(63,6% de los adultos de ≥65 años de edad, en comparación
con tasas de vacunación antineumocócica del 20% al 30%).
en la mayoría de los países europeos15,dieciséis); Además, en
2015 en los EE. UU., ~ 69% de los adultos de 65 años o más
habían recibido una vacuna contra la influenza en los 12
meses anteriores. Otro posible factor contribuyente es la
disminución de la tasa de tabaquismo en los EE. UU .: entre
2005 y 2016, el porcentaje de fumadores que dejaron de
fumar aumentó del 51% al 59%.17. Por último, las marcadas
diferencias entre los sistemas de salud de EE. UU. Y Europa
pueden influir en los datos epidemiológicos.
La región de los Andes de América del Sur tuvo la mayor
incidencia de adultos mayores de 70 años con LRTI (406,5
episodios por cada 1000 personas), mientras que el sur de Asia
tuvo el mayor número de episodios de LRTI entre los adultos de
> 70 años. La incidencia por región mundial fue de 171,1 por
cada 1.000 habitantes en Europa central, Europa oriental y
Asia central; 234,4 por 1.000 habitantes en América Latina y
el Caribe; 130,8 por 1.000 habitantes en el sudeste asiático,
este de Asia y Oceanía; 246,6 por cada 1.000 habitantes en el
norte de África y Oriente Medio; y 229,3 por cada 1.000
personas en África subsahariana9.
Según el estudio GBD de 20169, Oceanía tuvo la
mayor incidencia de LRTI en niños (171,5 por cada 1000
niños menores de 15 años), mientras que el sur de Asia
tuvo el mayor número de episodios de LRTI en niños
menores de 5 años. La incidencia por región mundial
fue: 107,1 por cada 1.000 niños en Europa central,
Europa oriental y Asia central; 94,9 por 1.000 niños en
América Latina y el Caribe; 120,4 por cada 1.000 niños en
el sudeste asiático, este de Asia y Oceanía; 133,2 por
cada 1.000 niños en África del Norte y Oriente Medio; y
100,6 por cada 1.000 niños en África subsahariana. La
epidemiología de la neumonía cambia constantemente,
debido al desarrollo de pruebas de diagnóstico molecular, nuevas
terapias antimicrobianas y la implementación de medidas
preventivas. Desde principios del siglo XXI, la neumonía ha sido la
causa más común de infecciones pandémicas que tienen efectos
sobre su propia epidemiología. En la pandemia de influenza de
2009, el virus de la influenza A H1N1 infectó a aproximadamente
200 millones de personas y causó casi 250,000 muertes, con una
infectividad mayor en niños que en adultos.18. Por el contrario, en
la actual pandemia de SARS-CoV-2, 106 millones de personas
habían sido infectadas y más de 2 millones habían muerto en
todo el mundo al 9 de febrero de 2021. Sin embargo, a diferencia
del virus de la influenza A H1N1, el SARS-CoV-2 afecta a los
adultos con más frecuencia que niños19.
VAP. La incidencia anual de NAH en adultos varía de 5 a 10 casos
por cada 1000 ingresos hospitalarios a nivel mundial, mientras
que la NAV afecta al 10-25% de todos los pacientes en
www.nature.com/nrdp

Recuadro 2 | Características de COVID-19
Síntomas frecuentes
• Fiebre
• Tos
• Dificultad para respirar
Síntomas menos comunes
• Dolor de cabeza
• Hiposmia (disminución del sentido del olfato) e hipogeusia
(disminución del sentido del gusto)
• Dolor de garganta
• Rinorrea (secreción nasal)
• Dolor muscular
• Diarrea y vómitos
Principales complicaciones
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Sepsis y shock séptico
• Fallo multiorgánico
• Infección secundaria
Ventilacion mecanica3. La HAP es la segunda infección
hospitalaria más frecuente después de la infección del tracto
urinario, y la NAV es la causa más común de infección
nosocomial y muerte en la UCI.3,4. La incidencia de HAP es
más alta entre los pacientes inmunodeprimidos,
posquirúrgicos y de mayor edad.20. En los EE. UU., Se estima
que la incidencia de NAV varía de 2 a 6 casos por 1000 días-
respirador21, y se estima que la incidencia de NAH no
asociada al ventilador es de 3,63 casos por 1000 días-
paciente.22. Una revisión sistemática y un metaanálisis de
2018 de estudios de NAV en adultos de 22 países asiáticos
encontraron una incidencia general de 15,1 casos por 1000
días de ventilación.23. En 2015, los datos de la base de datos
prospectiva multicéntrica francesa OUTCOMEREA
(1996-2012) indicaron que el riesgo de NAV era de ~ 1,5% por
día de ventilador, disminuyendo a <0,5% por día después de
14 días de ventilación mecánica24.
Mortalidad
El estudio GBD de 20198 mostró que LRTI fue responsable de> 2,49
millones de muertes, siendo la mortalidad más alta entre los pacientes
de> 70 años de edad (1,23 millones de muertes). Estos datos indican
que la mortalidad por ITRB es más alta que la mortalidad por
tuberculosis (1,18 millones de muertes) y el VIH (864.000 muertes), lo
que la convierte en la principal causa de mortalidad por enfermedades
infecciosas en todo el mundo. De hecho, los datos de una revisión
sistemática y un metanálisis sobre la carga mundial y regional de los
ingresos hospitalarios por neumonía estimaron que en 2015 se
produjeron 1,1 millones de muertes hospitalarias relacionadas con la
neumonía entre los adultos mayores.25.
En 2016, las tasas de mortalidad LRTI más altas entre los
niños menores de 5 años se registraron en la República
Centroafricana (460 muertes por cada 100.000 niños), Chad
(425 muertes por cada 100.000) y Somalia (417 muertes por
cada 100.000).9. Curiosamente, los datos del estudio GBD de
201726 mostró que la mortalidad por ITRB disminuyó un
36,4% entre 2007 y 2017 para los niños menores de 5 años,
mientras que aumentó aproximadamente un 33,6% en los
adultos ≥ 70 años. Las muertes infantiles relacionadas con
LRTI se han reducido sustancialmente como resultado de la
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25
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implementación de vacunas (contra S. pneumoniaey H.
influenzae), la terapia con antibióticos, las mejoras
continuas en educación, nutrición, agua, saneamiento e
higiene y el empoderamiento de la mujer. Sin embargo,
en muchas áreas el progreso es lento; Nigeria, India,
Pakistán, Etiopía y la República Democrática del Congo
son los cinco países con mayor mortalidad infantil27.
Por el contrario, el aumento de la mortalidad en adultos de
> 70 años de edad pueden estar asociados con el aumento de la
longevidad de la población anciana frágil, enfermedades
crónicas, comorbilidades28, uso de múltiples medicamentos y
discapacidad funcional, especialmente en países de ingresos
altos. En los países de bajos ingresos, la alta mortalidad está
asociada con el efecto de la contaminación del aire; El consumo
de humo y alcohol son los principales factores de riesgo de
neumonía en este grupo de edad.
A nivel mundial, entre niños y adultos, la mortalidad en
aquellos con NAC está relacionada con el entorno del
tratamiento: <1% en la atención ambulatoria, ~ 4-18% en las
salas de hospital y hasta el 50% en la UCI.29-31. Sin embargo,
en los adultos, la edad y las comorbilidades influyen en la
mortalidad. Un estudio que investigó los efectos de la edad y
las comorbilidades sobre la mortalidad por NAC encontró
una mortalidad del 5% en pacientes <65 años, del 8% en
pacientes de 65 a 79 años y del 14% en pacientes de ≥80
años.32, y estas tasas aumentaron al 20%, 42% y 43%,
respectivamente, en pacientes con más de una comorbilidad.
Sobre la base de estudios sobre la mortalidad a largo plazo
entre 1 y 10 años33-35, aproximadamente uno de cada tres
adultos morirá dentro de un año de ser hospitalizado con
CAP36. Se ha informado que la mortalidad hospitalaria
estimada en pacientes con trastorno pulmonar obstructivo
crónico (EPOC) y NAC es del 6% durante la hospitalización y
del 12%, 24% y 33% dentro de los 30 días, 6 meses y 1 año
desde el alta, respectivamente.37. Curiosamente, la
mortalidad a los 30 días entre las personas con neumonía
neumocócica se mantuvo bastante estable en un estudio de
20 años.33, y esto se confirmó aún más en una revisión sobre
la carga de la NAC neumocócica en Europa38.
A nivel mundial, HAP y VAP se consideran las principales causas de
muerte por infección intrahospitalaria.39-41. La mortalidad global
estimada por HAP es de 20 a 30%, mientras que la mortalidad global
por NAV es de 20 a 50%20,42. La mortalidad por NAV en los EE. UU. Fue ~
13%4. Por el contrario, un estudio prospectivo en Europa central43
indicó que la mortalidad a los 30 días por NAV fue del 30%. En una gran
cohorte francesa de pacientes ingresados en la UCI durante> 48 h,
tanto la NAH como la NAV no asociadas al ventilador se asociaron con
un aumento del 82% y del 38% en el riesgo de mortalidad a 30 días,
respectivamente44. Sin embargo, el análisis de los datos de los ensayos
sobre la terapia con antibióticos para HAP y VAP bacterianos para
caracterizar la mortalidad por todas las causas mostró que la
mortalidad difirió notablemente dentro de los estudios y entre ellos; La
mortalidad por todas las causas al día 28 fue del 27,8% en la HAP
bacteriana, del 18% en la NAV bacteriana y del 14,5% en la HAP
bacteriana no asociada a la ventilación.45.
En una revisión sistemática y metanálisis10, la neumonía por
aspiración se asoció significativamente con un aumento de la
mortalidad intrahospitalaria (riesgo relativo 3,62) y la mortalidad a los
30 días (riesgo relativo 3,57) en pacientes con NAC tratados fuera de la
UCI. Uno de los estudios más grandes sobre neumonía por aspiración
demostró que la mortalidad en pacientes
3
P rimer

con neumonía por aspiración (29%) fue más del doble
que en pacientes con NAC (12%)11.
Factores de riesgo y diferencias en epidemiologíaGORRA.
Niños <5 años46 y adultos mayores13, particularmente los de ≥65
años y con comorbilidades14,47, tienen un mayor riesgo de NAC (
Mesa 1). En los niños, la prematuridad, la desnutrición, la
contaminación del aire en el hogar, el material particulado
ambiental o la lactancia materna subóptima son los principales
factores de riesgo relacionados con la NAC.48. En adultos, la
enfermedad respiratoria (por ejemplo, EPOC), diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular y enfermedad hepática crónica son
las comorbilidades más frecuentes que aumentan el riesgo de
NAC.14. Es de destacar que los hombres tienen un mayor riesgo
de NAC que las mujeres, lo que puede explicarse por diferencias
en la anatomía y factores conductuales, socioeconómicos y de
estilo de vida.49.
Un estudio estadounidense sobre la incidencia, los resultados y la
carga de morbilidad en> 18.000 pacientes hospitalizados con EPOC37
encontró que, durante el estudio de 2 años, 3.419 pacientes
tenían neumonía; la incidencia anual de NAC fue de 93,6
casos por 1.000 en la población con EPOC. En pacientes sin
EPOC, la incidencia fue de 5,09 casos por 1.000. En los EE.
UU., Se estima que 506,953 adultos con EPOC son
hospitalizados cada año debido a neumonía.37.
Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de
NAC que la población general.7,14. Un análisis secundario de un
estudio multicéntrico internacional de 54 países de todo el
mundo encontró que casi uno de cada cinco pacientes
hospitalizados con NAC no eran inmunocompetentes7. Entre los
pacientes con NAC, el 18% presentaba uno o más factores de
riesgo de inmunodeficiencia, siendo el uso crónico de esteroides
(45%), cáncer hematológico (25%) y quimioterapia (22%) los más
frecuentes.
Varios estudios también han demostrado una asociación
entre los factores del estilo de vida y el riesgo de NAC,
incluido el tabaquismo, el alto consumo de alcohol, el bajo
peso (debido a la desnutrición o condiciones subyacentes
que comprometen la respuesta inmune), las condiciones de
vida, como un hogar grande o contacto regular con niños y
otras personas14. El tabaquismo se asocia con la colonización
por bacterias patógenas y un mayor riesgo de infección
pulmonar, especialmente por
S. pneumoniae50. El consumo de 24 g, 60 gy 120 g de alcohol
puro al día (una bebida alcohólica estándar equivale a 10 ml
u 8 g de alcohol puro, y es la cantidad aproximada de alcohol
que un adulto promedio puede procesar en una hora)
resultó en riesgos relativos para CAP
de 1,12, 1,33 y 1,76, respectivamente, en comparación con
ningún consumo51. Además, la exposición a la contaminación
del aire puede aumentar el riesgo de neumonía a corto y
largo plazo; Un estudio en 345 pacientes hospitalizados con
NAC y 494 controles (pacientes que ingresaron en el mismo
período pero por razones distintas de neumonía) demostró
que la exposición prolongada (1 a 2 años) a altos niveles de
contaminantes del aire (partículas de 2,5 μm y dióxido de
nitrógeno) se asoció con un aumento de la hospitalización en
los ≥65 años de edad52.
TENER SUERTE. Los factores que aumentan el riesgo de HAP se
pueden clasificar en grupos relacionados con el paciente y con el
tratamiento. (Mesa 1). La colonización orofaríngea es el principal
mecanismo subyacente a la HAP. Sin embargo, se ha prestado
mucha atención a la colonización orofaríngea en pacientes
críticamente enfermos (presente en la admisión a la UCI o
durante la estancia en la UCI)53. Un estudio de Japón que
investigaba la colonización oral en residentes en centros de
atención a largo plazo encontró que el 38% de estas personas
estaban colonizadas con patógenos resistentes a los antibióticos,
principalmenteAcinetobacter spp., Enterobacterales y
Pseudomonasspp. La presencia de estos patógenos representa
un riesgo potencial de neumonía.54. De hecho, las directrices
internacionales actuales han sugerido que se considere la
colonización previa por patógenos resistentes a los antibióticos al
identificar a los pacientes con un mayor riesgo de HAP debido a
dichos patógenos.3,4.
La colonización y la formación de biopelículas estuvieron
presentes dentro de las 12 h posteriores a la intubación y
permanecieron durante> 96 h en la mayoría de los pacientes.55.
Respaldando una asociación importante entre la intubación y la
patogénesis de la NAV, este estudio también mostró que la
colonización en pacientes sometidos a ventilación mecánica
ocurrió primero en la orofaringe y el estómago, seguido por el
tracto respiratorio inferior y, posteriormente, el tubo
endotraqueal.55. La intubación y la ventilación mecánica pueden
aumentar el riesgo de desarrollar NAV de 6 a 21 veces, con el
mayor riesgo dentro de los primeros 5 días de la intubación53. Los
tubos endotraqueales permiten la entrada directa de bacterias en
el tracto respiratorio inferior, interfieren con los mecanismos de
defensa normales del huésped y sirven como reservorio de
microorganismos patógenos.
Múltiples factores de riesgo están relacionados con la neumonía
por aspiración, cada uno de los cuales aumenta la posibilidad de que el
contenido gástrico llegue a los pulmones. Los más frecuentes de estos
factores son la deglución alterada, la disminución de la conciencia y la
alteración del reflejo de la tos.1 (Mesa 1).

Cuadro 1 | Factores de riesgo de NAC, HAP y neumonía por aspiración

GORRA TENER SUERTE CAP y HAP Neumonía por aspiración

Factores de estilo de vida Sexo masculino; desnutrición; quemaduras, traumatismos La edad ≥60 años; Tragar deficiente;
(de fumar, y poscirugía; gravedad de la enfermedad; síndrome de presencia de conciencia alterada;
alcohol excesivo dificultad respiratoria aguda (SDRA); colonización de la comorbilidades; mayor probabilidad
consumo, pobre orofaringe por microorganismos virulentos; terapia previa inmunológico deteriorado de contenido gástrico
higiene bucal y con antibióticos; condiciones que promueven la aspiración sistema; reciente llegar al pulmón;
contacto frecuente pulmonar o inhiben la tos (cirugía toracoabdominal, hospitalización reflejo de la tos alterado
con niños); intubación endotraqueal, inserción de sonda nasogástrica,
episodio anterior presión inadecuada del manguito de la sonda
de neumonía endotraqueal, reintubación repetida, posición supina,
exposición a equipo respiratorio contaminado)

CAP, neumonía adquirida en la comunidad; HAP, neumonía adquirida en el hospital

4 | ID de cita del artículo: (2021) 7:25 www.nature.com/nrdp

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a Estados Unidos
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No se detectó patógeno Virus respiratorios Bacterias Polimicrobiano Otro

Fig. 1 | Prevalencia de etiologías microbianas de NAC en EE. UU. Y Europa. a| Etiología de la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en la población adulta en los EE. UU. De 2010 a 2012 (de 2.488 casos)9. B | Etiología de la NAC en la población
adulta en Europa de 2003 a 2014 (de 3.854 casos)6. Las posibles razones que pueden explicar el desafío para identificar la etiología
de la neumonía incluyen la dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de
la recolección de muestras y la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico.

Etiología microbiana tratamiento, los médicos deben reconocer los factores de riesgo
El conocimiento de los patógenos asociados con la neumonía es de estos patógenos e iniciar una terapia empírica adecuada en
crucial para proporcionar una terapia antibiótica empírica más respuesta (Caja 3). Los principales factores de riesgo de patógenos
dirigida, prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos multirresistentes (MDR) en la NAC incluyen inmunosupresión, uso
mediante la presión de selección y reducir los costos asociados previo de antibióticos, hospitalización previa, uso de agentes
con la atención médica. supresores del ácido gástrico, alimentación por sonda y estado
no ambulatorio.67. Varios sistemas de puntuación pueden ayudar
GORRA. La etiología microbiana de la NAC difiere según su gravedad a determinar el riesgo de infección por patógenos resistentes a
en la presentación clínica y según la temporada.2,56-58. Sin embargo, la los antibióticos.
etiología microbiana de la NAC no se detecta en ~ 50% de los los P. aeruginosa, Enterobacterales positivos para β-
pacientes; Las posibles razones incluyen la imposibilidad de obtener lactamasa de espectro extendido (BLEE) y puntaje de MRSA (PES)
una muestra respiratoria adecuada para cultivo o antes del inicio de la 68 se basa en varios factores de riesgo, incluida la edad de 40 a 65
terapia con antibióticos y la disponibilidad inconsistente de pruebas años y el sexo masculino (un punto cada uno), la edad
moleculares mejoradas recientemente.59. S. pneumoniaesigue siendo > 65 años, uso previo de antibióticos, trastorno respiratorio
el patógeno más frecuente en la NAC, aunque un estudio en América crónico y alteración de la conciencia (dos puntos cada uno) e
del Norte encontró que su incidencia ha disminuido debido a la insuficiencia renal crónica (tres puntos). La puntuación PES
introducción de vacunas polisacáridas.60 y una tasa de tabaquismo ha sido validada en salas generales, UCI y población muy
reducida61,62. No se ha observado tal disminución en Europa2,63-sesenta y anciana (edad ≥80 años). Un estudio69 demostraron que
cinco (Higo. 1). existe un 80% de probabilidad de detectar un patógeno PES
En una pequeña proporción de pacientes, la NAC es causada con el puntaje PES, demostrando una buena precisión del
por MRSA y bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos puntaje. En otro estudio70, la precisión de la puntuación PES
(por ejemplo, P. aeruginosa y Klebsiella pneumoniae)2,66. Como la en pacientes de ≥80 años con NAC fue ~ 64%, destacando las
resistencia a los antibióticos complica la clínica diferencias en las características clínicas de

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esta población que es más susceptible a infecciones,
neumonía recurrente y sepsis.
La puntuación de resistencia a los medicamentos en la neumonía
(DRIP)71 se basa en factores de riesgo mayores y menores. Los
principales factores de riesgo (dos puntos cada uno) incluyen el uso
previo de antibióticos, la residencia en un centro de atención a largo
plazo, la alimentación por sonda y la infección previa por un patógeno
resistente a los medicamentos (en el último año). Los factores de
riesgo menores (un punto cada uno) incluyen hospitalización dentro de
los 60 días anteriores, enfermedad pulmonar crónica, mal estado
funcional, supresión del ácido gástrico, cuidado de heridas y
colonización por MRSA (en el último año).
El uso de nuevas técnicas moleculares de diagnóstico ha
llevado a un mayor interés en el papel de los virus respiratorios
como agentes etiológicos potenciales en la NAC. Estudios
recientes han informado que los virus respiratorios representan
del 7 al 36% de los casos de NAC con una etiología microbiana
definida13,72,73. Un estudio reciente de China informó que en
pacientes con CAP viral, el virus de la influenza, el virus no
influenza y las infecciones virales mixtas fueron la causa de CAP
en el 63%, 27% y 10% de los pacientes, respectivamente.(Higo. 2).
Los resultados fueron similares entre los pacientes con NAC
debida al virus de la influenza y aquellos con NAC debida a virus
distintos de la influenza, aunque en los pacientes con NAC debida
a virus distintos de la influenza la incidencia de complicaciones
fue mayor.74. En otro estudio, el 3% de todos los pacientes con
diagnóstico de NAC ingresados en el servicio de urgencias
tenían sepsis viral pura.75. La sepsis viral estuvo presente en el
19% de los ingresados en la UCI, y la sepsis estuvo presente en
el 61% de todos los pacientes con NAC viral.
Los virus respiratorios se detectan en más de la mitad de
los niños con NAC76. Los virus respiratorios fueron la causa
más frecuente de neumonía (66%) en niños con diagnóstico
etiológico en EE. UU., Siendo el virus respiratorio sincitial,
rinovirus y metaneumovirus los más frecuentes76. Los
patógenos bacterianos fueron la causa de NAC en el 8% de
los pacientes, conS. pneumoniae y
S. aureus siendo la bacteria más común. Se detectaron
coinfecciones bacterias-virus en el 7% de los pacientes.
TENER SUERTE. Los datos sobre la etiología microbiana de HAP se han
obtenido principalmente de pacientes con NAV. Sin embargo, los
estudios en pacientes con HAP o VAP con microbios conocidos
Recuadro 3 | Factores de riesgo específicos de patógenos
• steotococos neumonia: Demencia, trastornos convulsivos,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
Infección por VIH, hacinamiento y
tabaquismo
• Legionella pneumophila: Fumar, EPOC, sistema inmunológico
comprometido, viajes a áreas de brote, residencia en un centro de
atención médica y proximidad a torres de enfriamiento o spas con
hidromasaje
• MRSA: Infección o colonización previa por MRSA, residencia en
un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo y
hospitalización previa dentro de los 90 días anteriores
• Pseudomonas aeruginosa: Comorbilidad pulmonar
• Enterobacterales: Residencia en un asilo de ancianos
MRSA, resistente a meticilina Staphylococcus aureus
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etiología han demostrado que tanto HAP como VAP tienen
una etiología microbiana similar, con P. aeruginosa y S.
aureussiendo los patógenos más frecuentes. Otros
patógenos comoAcinetobacter spp. yStenotrophomonas
spp. se informan con mayor frecuencia en VAP4,77.
La resistencia a los antibióticos es la principal preocupación
con HAP y VAP. Evaluación de factores de riesgo para organismos
MDR (resistentes a al menos un agente en tres o más grupos de
antibióticos), organismos ampliamente resistentes a fármacos
(XDR; resistentes a uno o más agentes en todos menos uno o dos
grupos de antibióticos) y organismos resistentes a fármacos
(resistente a casi todos los grupos de antibióticos aprobados) es
fundamental para el manejo de pacientes con estos patógenos78.
En general, podemos clasificar el riesgo en tres categorías: (1)
epidemiología local (por ejemplo, UCI con altas tasas de
patógenos MDR); (2) factores de riesgo del paciente (incluidas
enfermedades pulmonares estructurales (por ejemplo,
bronquiectasias), uso de antibióticos durante los 90 días previos
al inicio de la HAP o VAP, hospitalización (2 a 5 días) durante los
90 días anteriores a la aparición de la HAP o VAP, séptica shock al
inicio de la NAV, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
antes de la NAV, al menos 5 días de hospitalización antes de la
aparición de la NAV y terapia de reemplazo renal aguda antes del
comienzo de la NAV)42; y (3) colonización o infección previa con
patógenos MDR42. Anaerobios y bacilos gramnegativos (por
ejemplo,E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa) son los
microorganismos más frecuentes que se encuentran en la
neumonía por aspiración.1.
Mecanismos / fisiopatologíaDe la
colonización a la infección
Los mecanismos que impulsan las LRTI son cada vez más conocidos. La
mayoría de los casos de neumonía bacteriana son causados por
microorganismos que se trasladan de la nasofaringe al tracto
respiratorio inferior.79,80. Las bacterias ingresan a la nasofaringe
después de desprenderse de un individuo colonizado. Los patógenos
se pueden propagar entre individuos a través del contacto directo o
indirecto, gotitas y aerosoles.81. El éxito de la transmisión depende de
muchas variables, incluidas las condiciones ambientales, la
concentración de personas y factores del huésped, como la
distribución de los receptores de reconocimiento de patrones en las
células epiteliales de las vías respiratorias.81. La adherencia del
patógeno al epitelio de las vías respiratorias superiores es un primer
paso crucial en la colonización y la posterior infección. Una vez en la
nasofaringe, las bacterias escapan del moco y se adhieren al epitelio
utilizando múltiples estrategias para evadir el aclaramiento del
huésped, incluida la expresión de moléculas que imitan al huésped o
que varían antigénicamente.82 (es decir, moléculas que imitan la
estructura de las moléculas del huésped o pueden variar sus antígenos
para evitar el reconocimiento por parte de las células inmunes del
huésped). Los microorganismos acceden a las vías respiratorias
inferiores por inhalación o, con menos frecuencia, por siembra pleural
de sangre. Se considera que la selección de mutantes colonizadores
que pueden evadir el aclaramiento inmunológico precede a la
infección.79. La infección ocurre cuando las defensas del hospedador
están deterioradas y / o ha habido exposición a un microorganismo
altamente virulento o un inóculo grande. Varios factores pueden
facilitar la transición de la colonización a la infección, incluida la
infección viral anterior y las enfermedades pulmonares crónicas. Otros
mecanismos implicados en el aumento de la susceptibilidad a la
infección incluyen la pérdida de la integridad de la barrera y la
alteración del hospedador.
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a India
1% 70 14
4%
60 12
50 10

Numero de casos

Numero de casos
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No se detectó patógeno Virus respiratorios Bacterias Tuberculosis micobacteriana Polimicrobiano Otro

Fig. 2 | Prevalencia de etiologías microbianas de la NAC en India y China. a| Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) en la población adulta en la India de 2013 a 2015 (de 225 casos)54. B | Etiología de la NAC en la población adulta en China de
2004 a 2005 (de 593 casos)55. Las posibles razones que pueden explicar el desafío para identificar la etiología de la neumonía incluyen
la dificultad para obtener muestras del tracto respiratorio inferior, el efecto del uso de antibióticos antes de la recolección de muestras
y la baja sensibilidad de algunas pruebas de diagnóstico. MRSA, resistente a meticilinaStaphylococcus aureus; MSSA, susceptible a la
meticilinaStaphylococcus aureus.

defensas debido a interacciones complejas entre estructuras aclarado. Bacterias presentes en las vías respiratorias superiores
anatómicas, microorganismos (y sus factores de virulencia) y que estimulan de forma potente los receptores similares a los
el sistema inmunológico del huésped79,80,83. que contienen dominios de oligomerización de unión a
Es de destacar que ha quedado claro que los pulmones sanos nucleótidos (NOD) (Staphylococcus aureus y Staphylococcus
no son estériles; en cambio, albergan una microbiota única que epidermidis) aumentan la resistencia a la neumonía a través de
incluye ~ 100 taxones diferentes84. Los principales géneros de las NOD2 y la inducción de la liberación del factor estimulante de
vías respiratorias inferiores sanas sonPrevotella, Estreptococo, colonias de granulocitos y macrófagos86.
Veillonella, Fusobacterium y Haemophilus84. Se ha sugerido que
la patogenia de la neumonía incluye un cambio en la microbiota Mecanismos de infección. Es difícil definir un mecanismo general de
pulmonar, de un estado homeostático fisiológico a disbiosis, en infección de las vías respiratorias inferiores. Los muchos
asociación con una baja diversidad microbiana y una alta carga microorganismos diferentes que pueden causar neumonía no parecen
microbiana, y con las correspondientes respuestas inmunitarias. expresar características específicas. Incluso en poblaciones específicas
84,85 Para respaldar aún más este concepto, se requieren estudios (por ejemplo, niños pequeños, pacientes hospitalizados, personas
longitudinales de la microbiota pulmonar para documentar las mayores), un espectro de patógenos, en lugar de un microorganismo
transiciones de estados homeostáticos a disbióticos durante el específico, puede causar neumonía. Este hallazgo ha llevado a suponer
desarrollo y resolución de la neumonía. Un área adicional de que el desarrollo de la neumonía depende en gran medida de la
investigación consiste en analizar el viroma y el micobioma en las respuesta del huésped al microbio en las vías respiratorias, y que las
vías respiratorias y su influencia en la defensa del huésped contra características del patógeno juegan un papel menos prominente.83. No
la neumonía. Los mecanismos por los cuales la microbiota obstante, los factores de virulencia expresados por microorganismos
pulmonar afecta la inmunidad en las vías respiratorias han sido contribuyen a la capacidad de patógenos específicos
parcialmente

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causar neumonía79,80. Por ejemplo, neumolisina, un factor de virulencia
expresado porS. pneumoniae, es un miembro de la familia de la
citolisina dependiente del colesterol que puede formar poros grandes
en (y por lo tanto dañar) las células eucariotas con membranas que
contienen colesterol87. S. aureusexpresa varios factores de virulencia,
como la α-hemolisina (también conocida como α-toxina), una toxina
formadora de poros que causa la muerte celular mediante la activación
del inflamasoma88. La α-hemolisina se une a la proteína 10 que
contiene el dominio de desintegrina y metaloproteinasa (ADAM10) y da
como resultado la interrupción de la función de barrera del epitelio
respiratorio.88. Finalmente, las toxinas secretadas por el sistema de
secreción tipo III son un elemento clave en
P. aeruginosa virulencia en el pulmón. Los genes que codifican las
toxinas secretadas de tipo III se inducen enP. aeruginosaal entrar en
contacto con las células huésped, provocando una plétora de efectos,
incluida la citotoxicidad89.
Una vez que se ha producido un LRTI, el mantenimiento de la
homeostasis pulmonar en presencia de microbios depende de un
equilibrio adecuado entre dos procesos aparentemente opuestos, la
resistencia inmune y la resiliencia tisular, que están mediados en gran
medida por los mismos tipos de células. Mientras que la resistencia
inmune busca eliminar los microbios invasores, la resiliencia de los
tejidos se esfuerza por prevenir o resolver el daño tisular causado por
la respuesta inmune, el patógeno o ambos.83. Las acciones organizadas
de la resistencia inmune y la resiliencia de los tejidos determinan si un
LRTI progresa o se resuelve y cómo lo hace. Las respuestas
inmunitarias inadecuadas o inadecuadas pueden dar lugar a
resultados adversos, como el SDRA, definido como la aparición aguda
de edema pulmonar no cardiogénico, hipoxemia y la necesidad de
ventilación mecánica.90,91. Las respuestas inmunitarias desequilibradas
durante la neumonía también pueden provocar complicaciones
extrapulmonares, algunas de las cuales pueden ocurrir hasta años
después de la enfermedad respiratoria (ver más abajo).
Resistencia inmune
Las barreras anatómicas presentan la primera línea de defensa
contra la neumonía. El aclaramiento mucociliar, mediado por
capas mucosas y líquidas y cilios en la superficie de las células
epiteliales respiratorias, se considera el principal mecanismo de
defensa innato.92. El epitelio respiratorio produce una barrera
robusta compuesta de productos secretores, membranas y
glucocalicios superficiales y proteínas de unión intercelular
unidas al citoesqueleto de actina.92. Las mucinas secretadas y
asociadas a las células forman una capa de glucoconjugado
polimérico que puede unirse y transportar patógenos desde las
vías respiratorias.92. El árbol bronquial ramificado proporciona un
mecanismo de defensa adicional al evitar que partículas de> 3 µm
de diámetro ingresen a las vías respiratorias inferiores.92. Si los
microbios llegan al tracto respiratorio inferior, la defensa del
huésped se forma mediante una interacción entre las células y los
mecanismos inmunitarios residentes y reclutados.(Higo. 3).
Inmunidad innata. Varias células inmunes innatas residen en vías
respiratorias inactivas para proporcionar la siguiente línea de defensa
contra patógenos. Las células epiteliales pulmonares pueden activarse
a través de una variedad de receptores que reconocen no solo a los
patógenos, sino también a las moléculas derivadas del hospedador,
incluidos los patrones moleculares asociados al daño (liberados tras
una lesión celular) y las citocinas. Muchos reconocimientos de patrones
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Los receptores (por ejemplo, receptores tipo toll) luego inducen el
factor nuclear ĸB, que es un importante impulsor de la inmunidad
protectora en el epitelio.93,94. En los alvéolos, las proteínas surfactantes
SP-A y SP-D producidas por las células epiteliales de tipo II pueden
inhibir directamente los microbios.95. Recientemente, se identificaron
receptores de sabor amargo acoplados a proteína G (T2R) y receptores
de sabor dulce (T1R) en células epiteliales respiratorias96; Las moléculas
de detección de quórum bacteriano pueden desencadenar receptores
de sabor amargo, mientras que los azúcares pueden activar receptores
dulces, y estas interacciones pueden modificar los mecanismos de
defensa del huésped.97. IL-17 e IL-22 median la protección durante la
neumonía principalmente a través de la activación de las células
epiteliales98. IL-17 estimula el epitelio para secretar proteínas
antimicrobianas y quimiocinas CXC que desencadenan el reclutamiento
de neutrófilos. Las propiedades protectoras de la IL-22 están ligadas a
su función de estimular la proliferación de células epiteliales,
indispensable para la reparación tras una lesión.99.
Los macrófagos alveolares (MA), que residen en las superficies
inferiores de las vías respiratorias, tienen funciones esenciales tanto en
la resistencia inmunitaria como en la resiliencia de los tejidos.100.
Durante la homeostasis, limitan el efecto de estímulos ambientales
potencialmente nocivos a través de efectos antiinflamatorios. El papel
crucial de los MA en la resistencia inmune durante la neumonía se
ilustra mediante estudios que muestran un deterioro de las defensas
del huésped cuando se altera la función de los MA94. Los microbios
pueden activar los AM a través de varios receptores de reconocimiento
de patrones y el factor nuclear ĸB, lo que lleva a la producción de
citocinas proinflamatorias que orquestan las respuestas inmunitarias
innatas posteriores necesarias para la resistencia. Además,
estimulados por la apoptosis de MA, los MA activados pueden fagocitar
y matar patógenos.101. Por el contrario, la muerte por MA a través de
vías no apoptóticas, como la necroptosis, altera la defensa
antibacteriana durante la neumonía.102. El complejo papel de la
necroptosis en la respuesta del huésped a la infección bacteriana se
ilustra mediante informes que relacionan la necroptosis con una
inflamación exagerada y un aclaramiento bacteriano alterado durante
S. aureus neumonía103, mientras que tiene un efecto protector y
antiinflamatorio asociado con una mejor eliminación bacteriana
durante la administración sistémica. S. aureus infección104. Las
condiciones locales pueden instruir a los AM para que proporcionen la
respuesta más adecuada.
Las células linfoides innatas (ILC) actúan como contrapartes
de las células T regulando las respuestas inmunitarias mediante
la producción de citocinas efectoras e influyendo en las funciones
de otras células inmunitarias innatas y adaptativas.105. Estas
células son especialmente abundantes en las superficies mucosas
del pulmón. Hay tres grupos principales de ILC, a saber, ILC1,
ILC2 e ILC3. La clasificación ILC refleja la capacidad de estas
células para secretar citocinas de los tipos 1, 2 y 17,
respectivamente. Se han informado funciones beneficiosas para
ILC1 e ILC2 en modelos de neumonía viral106,107; Las ILC3
pulmonares tienen un papel protector en la neumonía al secretar
IL-17 e IL-22(reFs108,109). Las células T invariantes asociadas a la
mucosa son otros linfocitos T de tipo innato que abundan en la
mucosa pulmonar.110. Estas células probablemente tienen un
papel en la inmunidad protectora durante la infección de las vías
respiratorias a través de una variedad de mecanismos, incluida la
producción de citocinas proinflamatorias, la activación de
macrófagos y el reclutamiento de linfocitos T citotóxicos y
auxiliares efectores.111.
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BASC TLR HUMEDADES

Club celular
T1R Polisacáridos
Ciliado
celda
T2R La detección de quórum

moléculas

Asociado a mucosas
célula T invariante
Macrófagos alveolares
ATI Bacterias
• Proinflamatorio y
célula T ILC1
Virus mediadores quimiotácticos RM
ATII
• Fagocitosis
• Matanza intracelular ILC2 ILC3
Epitelio respiratorio • Apoptosis
• Aclaramiento mucociliar
• Mucinas, antimicrobianos
• Péptidos quimiotácticos NF-κB
• Fagocitosis
• Matanza intracelular • Proinflamatorio
Celda B1a IgM citocinas
IL-17 • Contratación de
Células T colaboradoras

CXC y células T citotóxicas

Células endoteliales
Neutrófilos
reclutamiento
• Elastasa Capilar
IL-22 • Proteinasa 3
• Catepsina G Intersticio
RBC Célula epitelial
• Lactoferrina
proliferación • LL37 Fibroblasto
Laminar
cuerpos

Surfactante NET
(SP-A y
SP-D) Neutrófilos
• Proinflamatorio y
Plaqueta mediadores quimiotácticos
• Proinflamatorio y • Fagocitosis
mediadores quimiotácticos • Matanza intracelular
• Interacción con • NET
leucocitos • Contratación de otros
Neutrófilos
• Aumento de la liberación de NET células efectoras
Monocitos

Fig. 3 | Resistencia inmune. La inmunorresistencia tiene como objetivo erradicar los
microorganismos que invaden las vías respiratorias. Las células epiteliales respiratorias
están cubiertas por mucinas secretadas y asociadas a las células que forman una capa
de glicoconjugados poliméricos que eliminan los patógenos de las vías respiratorias. El
epitelio también puede eliminar patógenos mediante fagocitosis y destrucción
intracelular. El espacio alveolar inactivo contiene muchos macrófagos alveolares que,
tras la activación, pueden fagocitar y matar patógenos, lo que mejora con la apoptosis.
Las células linfoides innatas (ILC) son células residentes en tejidos que pueblan la
mucosa pulmonar. Junto con las células asesinas naturales, las ILC refuerzan la defensa
del huésped durante la infección de las vías respiratorias. Los neutrófilos migran a las
vías respiratorias atraídos por las proteínas quimiotácticas liberadas por las células
epiteliales respiratorias y los macrófagos alveolares; estas proteínas quimiotácticas
también promueven el reclutamiento de otras
subconjuntos de leucocitos. El pulmón contiene un grupo marginado de neutrófilos
atados a la vasculatura, lo que permite un rápido reclutamiento de neutrófilos en el
tejido tras la infección. La inmunidad pulmonar adecuada implica la muerte mediada por
neutrófilos de los microbios invasores mediante varios mecanismos efectores, incluida la
liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Las plaquetas pueden formar
complejos con los leucocitos, lo que facilita la formación de NET y la liberación de
agentes microbicidas. Memoria residente T (TRM) las células se generan después de la
exposición a patógenos y residen en el pulmón inactivo. ATI, célula alveolar tipo I; ATII,
célula alveolar tipo II; BASC, célula madre bronquioalveolar; CXC, quimiocinas CXC;
DAMP, patrones moleculares asociados a daños; NF-κB, factor nuclear-κB; RBC, glóbulo
rojo; SP, proteína tensioactiva; T1R, receptor de sabor dulce acoplado a proteína G; T2R,
receptor de sabor amargo acoplado a proteína G; TLR, receptor tipo Toll.

Cuando las células residentes no pueden erradicar los
patógenos invasores, se activan mecanismos para atraer células
efectoras adicionales al sitio de la infección. Los neutrófilos son
las primeras y más abundantes células reclutadas en respuesta a
la infección.112. Los neutrófilos preparados tienen una capacidad
muy aumentada para fagocitar microbios e iniciar una respuesta
de explosión respiratoria.112. Además, los productos neutrófilos,
como la elastasa, proteinasa 3 (también conocida como
mieloblastina), catepsina G, lactoferrina y LL-37, ejercen potentes
actividades antimicrobianas.113. Las trampas extracelulares de
neutrófilos, que comprenden fibras de cromatina
descondensadas que transportan histonas y péptidos
antimicrobianos, también se liberan para matar patógenos.113. los
El papel crucial de los neutrófilos en la resistencia inmune
pulmonar se ilustra por la mayor susceptibilidad encontrada en
pacientes con neutropenia o deficiencias de neutrófilos y
modelos de neumonía de ratón, en los que se ha demostrado
que la depleción de neutrófilos exacerba la infección por varios
patógenos.112. Además de los MA, los monocitos y macrófagos
inflamatorios recién reclutados están involucrados en la
resistencia inmune durante la neumonía114. En ratones, la
inducción deK. pneumoniaeSe ha descubierto que la neumonía
asociada conduce al reclutamiento de monocitos inflamatorios a
los pulmones donde median la afluencia de ILC protectoras que
producen IL-17 a través de la liberación del factor de necrosis
tumoral.109. Células B B1 de tipo innato principalmente

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25 9

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10 | ID de cita del artículo:
residen en el espacio pleural. En respuesta a la infección, las
células B B1a migran al parénquima pulmonar para producir
inmunoglobulina M polirreactiva y contribuir a la inmunidad
protectora.115. Las plaquetas también proporcionan resistencia
inmunitaria durante la neumonía a través de varios mecanismos,
incluidas las interacciones entre plaquetas y bacterias y la
formación de complejos con leucocitos. Otros mecanismos
incluyen facilitar la formación de trampas extracelulares de
neutrófilos y estimular la liberación de agentes microbicidas que
pueden lisar directamente las bacterias.116. La trombocitopenia se
asocia con una defensa antibacteriana deficiente durante la
neumonía murina117,118.
Finalmente, varios órganos distantes pueden afectar la resistencia
inmunológica en el tracto respiratorio. Por ejemplo, se ha demostrado
que el agotamiento de la microbiota intestinal por antibióticos de
amplio espectro afecta las defensas del huésped durante la neumonía
viral y bacteriana en ratones.119,120. Se ha planteado la hipótesis de que
este eje protector intestino-pulmón está mediado, al menos en parte,
por productos microbianos derivados del intestino que pueden
mejorar los mecanismos de defensa del huésped en otros tejidos.121.
En muchos estudios se ha sugerido la existencia de un eje hígado-
pulmón; La neumonía desencadena una sólida respuesta proteica de
fase aguda en el hígado, probablemente mediada por citocinas
liberadas a la circulación, y distintas proteínas de fase aguda pueden
mejorar la defensa antibacteriana a través de varios mecanismos, por
ejemplo, mejorando la opsonofagocitosis (fagocitosis mediada por
opsoninas) y el estallido respiratorio. actividad de las células inmunes y
limitando la disponibilidad de hierro para las bacterias.
Inmunidad adaptativa. Los encuentros previos con patógenos
respiratorios dan forma a los mecanismos de defensa de la
memoria contra la neumonía. La evidencia destaca los roles de
las células inmunes innatas (por ejemplo, células epiteliales y MA)
que habían sido modificadas por una infección previa para
desencadenar alteraciones epigenéticas en un llamado proceso
de 'inmunidad entrenada'122. La inmunidad entrenada ha recibido
atención en el contexto de la neumonía en humanos. La vacuna
Bacille Calmette-Guérin induce una inmunidad entrenada.
Cuando se administró a pacientes mayores después del alta
hospitalaria, la vacuna aumentó el tiempo hasta la primera
infección y se observó la mayor parte de la protección contra
infecciones del tracto respiratorio de probable origen viral.123. La
respuesta humoral a los microbios mejora la defensa del huésped
al producir anticuerpos específicos de patógenos, como lo ilustra
la eficacia de las vacunas para disminuir el riesgo de neumonía.
Las vías respiratorias contienen grupos de células de memoria que
se ensamblan en los órganos linfoides terciarios en las vías
respiratorias superiores y en el tejido linfoide asociado a los bronquios
en las vías respiratorias inferiores. Juntas, estas células protegen
contra la infección a través de la producción de anticuerpos local y
sistémica.124. La mayoría de CD4+ Células T y CD8+ Las células T en el
pulmón inactivo tienen un fenotipo de memoria (de ahí que se
denominen memoria residente T (TRM) células) y se generan en
respuesta a la exposición a patógenos respiratorios.125. En modelos
experimentales de ratón, el pulmón está enriquecido con TRM células
específicas para múltiples patógenos virales y bacterianos después de
una infección respiratoria, y estas células contribuyen a la inmunidad
protectora futura. Por ejemplo, la neumonía neumocócica lobular en
ratones conduce a la acumulación de CD4+ TRM células en el lóbulo
infectado, pero
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no en otras áreas del pulmón. Esta TRM lóbulo poblado de
células expresa una mejor defensa contra la reinfección por
S. pneumoniae que otros lóbulos126.
Resiliencia tisular
La resiliencia de los tejidos es esencial para controlar la
inflamación excesiva mientras se mantiene una protección eficaz
contra los microbios. (Higo. 4). Los MA contribuyen a la resiliencia
de los tejidos al producir citocinas antiinflamatorias, como el
antagonista del receptor de IL-10 y IL-1, y mediante la fagocitosis
de leucocitos apoptóticos. Este proceso se llama eferocitosis y
protege el tejido de dos maneras: previniendo la liberación de
contenidos proinflamatorios y tóxicos de las células moribundas y
al mismo tiempo provocando la liberación de factores
antiinflamatorios y de reparación, incluido el factor de
crecimiento transformante β1, prostaglandina E2y mediadores
lipídicos pro-resolutivos100. Los mediadores de lípidos pro-
resolutivos (resolvinas, proteinas y maresinas) pueden mediar
una gran variedad de respuestas inmunes en la neumonía, tanto
aumentando la destrucción de bacterias como promoviendo la
reparación de tejidos.127. Se ha demostrado que estos
mediadores tienen importantes funciones protectoras en
modelos de ratón de neumonía bacteriana.128,129.
La integridad estructural de la barrera epitelial en el tracto
respiratorio es crucial para la resiliencia de los tejidos. Los
contribuyentes a la resiliencia epitelial incluyen la β-catenina
(también conocida como catenina β1)130, proteína de caja de
horquilla M1 (FOXM1)131, proteína tumoral 63 (p63)132 y
transductor de señal y activador de la transcripción 3 (STAT3)133,134
. Curiosamente, una deficiencia de STAT3 en las células epiteliales
de las vías respiratorias da como resultado una lesión pulmonar
exagerada durante la neumonía experimental.133,134. El factor
inhibidor de la leucemia derivado de células epiteliales (LIF) se ha
implicado como un inductor importante de STAT3 en el epitelio
respiratorio, y se ha demostrado que la inhibición de LIF aumenta
la lesión pulmonar en la neumonía.135. Se sabe que varias células
inmunitarias reclutadas en el sitio de infección durante la
neumonía contribuyen a la resiliencia de los tejidos, incluidas las
células supresoras derivadas de mieloides.136, células T
reguladoras137, ILC2s138 y células asesinas naturales139,140.
Patología pulmonar
Con respecto a la histopatología de la neumonía bacteriana,
clásicamente se han descrito cuatro estadios: congestión,
hepatización roja, hepatización gris y resolución. (Higo. 5). El
término hepatización se refiere a una mayor firmeza del
tejido pulmonar inflamado que hace que la consistencia del
tejido sea similar a la atribuida al tejido hepático. En las
primeras etapas de la neumonía bacteriana, el tejido
pulmonar muestra un leve edema intraalveolar y congestión
de los capilares dentro de los tabiques alveolares.141. A esta
etapa le sigue una exudación inflamatoria con acumulación
en los espacios alveolares de neutrófilos, glóbulos rojos y
fibrina, y una posterior desintegración gradual de glóbulos
rojos y neutrófilos. Los exudados finalmente se transforman
en moldes fibromixoides intraalveolares, que consisten en
macrófagos y fibroblastos, y luego se resuelve
gradualmente.
La neumonía viral se asocia típicamente con
inflamación intersticial y daño alveolar difuso142. La
inflamación intersticial afecta las paredes alveolares,
que se ensanchan y suelen contener una inflamación
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 P rimer

BASC célula T
reg

Club celular
ILC2
Célula ciliada

ATI
Bacterias
ATII Virus Macrófagos alveolares
• Citocinas antiinflamatorias
• Antagonistas de los receptores de IL-10 e IL-1
• Factor de crecimiento transformante β1
• Prostaglandina E 2
• Mediadores lipídicos pro-resolutivos

Respiratorio • β-catenina
Eferocitosis epitelio • FOXM1 Endotelial
• Mantenimiento • p63 celda

de estructural
Capilar
RBC integridad STAT3 LIF
Sésil
Intersticio
macrófago
Derivado de mieloide
celda supresora Fibroblasto

Célula NK

Plaqueta

Neutrófilos
Monocitos

Fig. 4 | Resistencia de los tejidos. La resiliencia de los tejidos controla la inflamación excesiva al tiempo que protege la protección contra los
patógenos. El epitelio respiratorio es un actor importante en la resiliencia de los tejidos. El mantenimiento de la integridad estructural de la
barrera epitelial es un factor crucial aquí. Los macrófagos alveolares también tienen un papel importante, a través de la liberación de mediadores
antiinflamatorios y la eferocitosis (fagocitosis de leucocitos apoptóticos). Los macrófagos sésiles se adhieren al epitelio, donde probablemente
contribuyen a la resiliencia del tejido. Los tipos de células reclutadas en el sitio de infección durante la neumonía que están involucradas en la
resiliencia del tejido incluyen células supresoras derivadas de mieloides, reguladoras T (Treg), células ILC2 de tipo 2 y células asesinas naturales
(NK). ATI, célula alveolar tipo I; ATII, célula alveolar tipo II; BASC, célula madre bronquioalveolar; FOXM1, proteína de caja de horquilla M1; ILC,
célula linfoide innata; LIF, factor inhibidor de la leucemia; RBC, glóbulo rojo; STAT3, transductor de señal y activador de la transcripción 3.

infiltrado de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas en
algunos casos. El daño alveolar se caracteriza por
membranas hialinas rosadas que recubren los tabiques
alveolares que siguen un patrón de organización y
resolución similar al de la inflamación intraalveolar en la
neumonía bacteriana.
Además de estas características, microorganismos específicos
pueden provocar diferentes cambios histopatológicos como
granulomas, células gigantes multinucleadas o inclusiones virales
específicas.
Complicaciones extrapulmonares
Las complicaciones extrapulmonares son extremadamente comunes
en pacientes con neumonía, incluidos aquellos sin sepsis. Estas
complicaciones conllevan secuelas adversas tanto agudas como a largo
plazo. Pacientes que han sido hospitalizados
para la neumonía tienen tasas más altas de hospitalización por todas
las causas y un mayor riesgo de mortalidad durante 10 años después
del alta35 en comparación con pacientes compatibles hospitalizados por
otras afecciones no relacionadas con la neumonía.
Septicemia. Sepsis, definida como una disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada
del huésped a una infección.143, es causada con mayor frecuencia
por neumonía (hasta la mitad de todos los pacientes con sepsis)
144 . Por el contrario, de los pacientes que son hospitalizados con
NAC145 o HAP146, Se ha informado que el 36% y el 48% desarrollan
sepsis, respectivamente. Tanto las reacciones proinflamatorias
como las antiinflamatorias caracterizan la respuesta del huésped
a la sepsis, que varía mucho entre individuos. Las respuestas
proinflamatorias incluyen la liberación de citocinas, la activación
del complemento y el sistema de coagulación (que podría

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100μm
Fig. 5 | Histología de la neumonía. a| Neumonía bacteriana en estadio temprano, con congestión de los capilares septales
(flechas) y presencia intraalveolar de edema, neutrófilos y una red de hebras de fibrina (puntas de flecha). B | Neumonía viral en
estadio temprano, con infiltrados linfocíticos intersticiales (puntas de flecha) y daño alveolar difuso, evidenciado por la presencia
de membranas hialinas (flechas). C | Neumonía organizada, con tapones de fibroblastos intraalveolares (puntas de flecha) y pocos
depósitos de fibrina remanente. Tinción con hematoxilina y eosina; aumento original×20. Imágenes en partes a-Ccortesía de JJTH
Roelofs, Amsterdam UMC, Holanda.
dar lugar a coagulación intravascular diseminada) y la
interrupción de la función anticoagulante y barrera normal
del endotelio vascular. Las respuestas antiinflamatorias
pueden provocar supresión inmunológica, en parte debido a
la pérdida apoptótica de células linfoides.147,148.
Enfermedad cardiovascular. La neumonía afecta especialmente al
sistema cardiovascular y sus efectos incluyen depresión de la función
ventricular izquierda, miocarditis, arritmias, isquemia e infarto.149. Los
pacientes hospitalizados por neumonía tienen un mayor riesgo a corto
y largo plazo (hasta diez años) de enfermedad cardiovascular150. Un
metanálisis de la incidencia de eventos cardíacos dentro de los 30 días
posteriores al diagnóstico de neumonía encontró insuficiencia cardíaca
nueva o que empeoraba en el 14% de todos los pacientes, arritmias
nuevas o que empeoraban en el 5% y síndromes coronarios agudos en
el 5%.151. Aproximadamente el 90% de las complicaciones cardíacas
ocurren dentro de los 7 días posteriores al diagnóstico de neumonía, y
más de la mitad ocurren dentro de las primeras 24 h149. En un estudio
multicéntrico, un tercio de los pacientes hospitalizados por NAC
experimentaron eventos cardiovasculares intrahospitalarios,
principalmente en el corazón, y tal ocurrencia se asoció con un
aumento de cinco veces en la mortalidad a los 30 días. Los factores de
riesgo independientes de eventos cardiovasculares fueron la gravedad
de la neumonía y la insuficiencia cardíaca preexistente.152. Además, la
hospitalización por neumonía se asocia con un mayor riesgo de
insuficiencia cardíaca de nueva aparición a mediano y largo plazo, con
una razón de riesgo de 2 después de 5 años.34. En los pacientes con
neumonía que requieren tratamiento en la UCI dentro de las 24 h
posteriores al ingreso hospitalario, aproximadamente la mitad tiene
criterios diagnósticos de infarto de miocardio.153; Las complicaciones
cardíacas son la causa directa o principal de muerte en el 27% de los
pacientes hospitalizados por neumonía.154. En particular, aunque el
aumento del riesgo de infarto de miocardio asociado con la neumonía
es proporcional a la gravedad de la enfermedad, no se limita a los
pacientes con sepsis inducida por neumonía.155. Incluso una infección
respiratoria leve se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio
durante varios meses después del inicio de la infección.155.
Los mecanismos que subyacen a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular después de la neumonía son
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C
100μm 100μm
probablemente multifactorial. La hipoxemia debida a la alteración
del intercambio de gases y al desajuste entre la ventilación y la
perfusión, así como la disfunción endotelial que causa
vasoconstricción, pueden aumentar la vulnerabilidad a los
eventos isquémicos.149. La inflamación sistémica durante la
neumonía puede aumentar la actividad inflamatoria dentro de las
placas ateroscleróticas coronarias, haciéndolas propensas a
romperse.149. La respuesta sistémica del huésped durante la
neumonía también implica disfunción endotelial y cambios
procoagulantes, que pueden promover la formación de trombos
en el sitio de la rotura de la placa coronaria.149. De hecho, como lo
reflejan los marcadores elevados de activación de la coagulación
en la circulación, la mayoría de los pacientes ingresados en el
hospital por neumonía tienen un fenotipo procoagulante.156,157.
Los pacientes con neumonía y síndromes coronarios agudos
muestran una mayor actividad de agregación plaquetaria que los
pacientes con síndromes coronarios agudos sin neumonía.149. En
particular, la conexión entre neumonía y enfermedad cardiovascular es
probablemente bidireccional. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca
preexistente es un factor de riesgo de neumonía, quizás parcialmente
relacionada con respuestas inmunitarias deterioradas.149. Las
investigaciones preclínicas sugieren que la congestión pulmonar
puede facilitar el crecimiento de patógenos respiratorios comunes en
las vías respiratorias.149. Con respecto al riesgo a largo plazo, las
investigaciones en ratones predispuestos a desarrollar aterosclerosis
158 y exámenes post mortem en humanos159 han sugerido que la
infección puede provocar respuestas proinflamatorias en lesiones
ateroscleróticas y resultar en una mayor vulnerabilidad a eventos
coronarios y cerebrovasculares. Por ejemplo, la inflamación pulmonar
aguda inducida por la administración intratraqueal de lipopolisacárido
en ratones propensos a la aterosclerosis dio como resultado la
desestabilización de las placas ateroscleróticas; El agotamiento de los
neutrófilos previno esta desestabilización, lo que sugiere un papel de
los neutrófilos en la debilidad de la placa provocada por la lesión
pulmonar.160. Además, la inflamación sistémica y la coagulación se
mantienen en muchos pacientes con neumonía y se han asociado con
un mayor riesgo de muerte cardiovascular.161,162. La disfunción del
ventrículo izquierdo durante la neumonía puede ser
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secundaria a la actividad depresora de citocinas
proinflamatorias en circulación y / o reactividad vascular
alterada149.
Otras complicaciones. Las complicaciones extrapulmonares
adicionales de la neumonía incluyen una disminución en la
cognición y el estado funcional163,164. La neumonía se asocia con
un aumento del 57% en el riesgo de demencia164. La
encefalopatía asociada a una enfermedad infecciosa aguda se ha
estudiado en el contexto de la sepsis.165,166. Los mecanismos
implicados incluyen alteración de la circulación cerebral
secundaria a hipotensión, alteración de la vasorreactividad,
disfunción endotelial y trombosis microvascular, que pueden
provocar lesiones isquémicas y hemorrágicas. La barrera
hematoencefálica puede alterarse mediante el aumento de la
actividad de las citocinas proinflamatorias y las especies reactivas
de oxígeno producidas, al menos en parte, por los astrocitos. La
activación de la microglía puede contribuir aún más al daño
neuronal en el cerebro.166.
Aproximadamente una quinta parte de los pacientes
hospitalizados con neumonía son readmitidos en el hospital
dentro de los 30 días; La neumonía, las enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades pulmonares (obstructivas
crónicas) son los diagnósticos más frecuentes.167. Una mayor
susceptibilidad a la infección después de una neumonía puede
estar relacionada con un estado relativamente inmunodeprimido,
como se ha descrito en pacientes con sepsis.147. Conocimiento de
los defectos inmunológicos que contribuyen a la neumonía
recurrente (generalmente definida como un nuevo episodio de
neumonía dentro de varios meses del anterior, separados por un
intervalo asintomático de al menos 1 mes y / o aclaramiento
radiográfico del infiltrado agudo)168 está limitado. Un pequeño
estudio en el que participaron 39 pacientes sugirió que la
deficiencia de inmunoglobulina y la incapacidad para reaccionar a
los antígenos polisacáridos se asocian con una mayor incidencia
de neumonía recurrente.169. Además, un estudio en ratones
encontró una capacidad reducida de AM para fagocitar
E. coli y S. aureus después de la recuperación de una neumonía
primaria, una reducción mediada por la proteína reguladora de
señales-α (también conocida como sustrato de tipo no receptor de
tirosina-proteína fosfatasa 1) y asociada con una defensa deteriorada
del huésped después de una infección secundaria de las vías
respiratorias inferiores170.
Diagnóstico, cribado y prevención
Los síntomas más comunes de la neumonía son tos, dificultad
para respirar, dolor en el pecho, producción de esputo y fatiga.171,
. Los síntomas no forman parte de la evaluación inicial de la
172
gravedad de los pacientes, ya que la carga de síntomas iniciales
no influye en el resultado. Las excepciones incluyen el delirio, que
se asocia con un mayor riesgo de mortalidad.173y dolor torácico
pleurítico, que se asocia con un mayor riesgo de derrame
paraneumónico y derrame paraneumónico complicado
(infectado)174,175. Por lo general, la enfermedad leve se refiere a
los pacientes con NAC que no requieren hospitalización, la
enfermedad moderada a los atendidos en las salas de un hospital
convencional y la enfermedad grave a los ingresados en la UCI.
No es posible diferenciar la neumonía bacteriana de la viral en
función de los síntomas en adultos o niños, ya que los pacientes
informan síntomas similares independientemente de la etiología
microbiana.176. Un estudio reciente encontró que artificial
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P rimer
La inteligencia tampoco pudo diferenciar la etiología microbiana
en función de los síntomas, las características clínicas y la
radiología.177.
Diagnóstico
La NAC suele sospecharse clínicamente en presencia de síntomas
agudos (≤7 días) de LRTI, como tos, expectoración, fiebre y disnea, así
como la presencia de nuevos infiltrados en las radiografías de tórax
(CXR).178. En los pacientes de edad avanzada, los síntomas suelen ser
menos evidentes y la fiebre puede estar ausente hasta en un 30% de
los pacientes.179. Los síntomas también pueden ser menos evidentes
en pacientes tratados con esteroides, AINE y antibióticos.6. Otras
enfermedades pulmonares: con mayor frecuencia embolia pulmonar y
cáncer de pulmón
- puede presentarse con fiebre e infiltrados pulmonares que pueden simular
NAC. Las enfermedades intersticiales y sistémicas también pueden imitar la
NAC. Al diagnosticar NAC, es extremadamente importante revisar las
radiografías de tórax anteriores, si están disponibles, como un medio
adicional para ayudar a descartar la enfermedad.
Aunque también se sospecha clínicamente de HAP, los
síntomas pueden estar ocultos por otros medicamentos o por la
causa de la admisión. No existen estudios sobre la duración de
los síntomas en HAP antes del diagnóstico; sin embargo,
generalmente se sospecha cuando los pacientes presentan
pirexia (fiebre) y / o taquipnea (respiración rápida). Se cree que el
diagnóstico de HAP suele estar retrasado, lo que podría explicar
la mayor mortalidad observada en esta población que en los
pacientes con NAV.
Se sospecha NAV cuando hay al menos dos de los siguientes
síntomas: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia y
evidencia de secreciones purulentas en un tubo endotraqueal o
traqueotomía.4. Para el diagnóstico de NAV, los médicos a
menudo se basan en parámetros clínicos; Los parámetros
radiológicos y de laboratorio ayudan a iniciar el tratamiento
antimicrobiano. Se han propuesto puntuaciones para facilitar el
diagnóstico. Por ejemplo, la puntuación clínica de infección
pulmonar (CPIS)180 es el más común y se basa en los puntos
asignados a varios signos y síntomas de neumonía. Una
puntuación de CPIS> 6 sugiere NAV, aunque la sensibilidad y la
especificidad de la puntuación no son perfectas. De hecho, la FDA
no acepta esta puntuación para diagnosticar NAV en ensayos
controlados aleatorios que estudian antibióticos. En pacientes
con NAV, fiebre e infiltrados pulmonares pueden presentarse
como atelectasia (colapso de partes del pulmón), hemorragia
alveolar y tromboembolismo pulmonar, entre otras condiciones.
En un estudio histórico que utilizó la histopatología y
microbiología pulmonar post mortem inmediata como estándar
de oro, la presencia de dos criterios clínicos más la presencia de
infiltrados en las radiografías de tórax tuvo una sensibilidad del
70% y una especificidad del 75% en el diagnóstico de NAV181.
Radiología. La confirmación radiográfica es fundamental para el
diagnóstico de neumonía. Las radiografías de tórax proporcionan
información importante sobre el sitio, la extensión y las características
asociadas de la neumonía (por ejemplo, los lóbulos afectados y la
presencia de derrame pleural y cavitación)5 (Higo. 6). Los CXR tienen una
sensibilidad y especificidad del 43,5% y el 93%, respectivamente, para
detectar opacidades pulmonares.182. En la NAC, se ha informado una
sensibilidad y especificidad del 66% y 77%, respectivamente.183
utilizando la tomografía computarizada como el estándar de oro. La
presencia de líquido pleural
13
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14 | ID de cita del artículo:
a B
D mi
Fig. 6 | Características asociadas de la neumonía en la radiografía simple. Neumonía en el lóbulo superior derecho (flecha) (parte a); derrame pleural en
el lado izquierdo (flecha) (parteB); derrame pleural masivo en el pulmón izquierdo (flecha) (parteC); neumonía bilateral (flechas) (parteD); imagen lateral que
muestra cavitación parahiliar izquierda con nivel hidroaéreo en el lóbulo inferior izquierdo (flecha) (partemi); imagen de adelante hacia atrás en el mismo
individuo que en partemi.
o neumonía multilobar sirven como indicadores de gravedad5. En
la NAC, el desarrollo de infiltrados pulmonares que no estaban
previamente presentes en una radiografía de tórax
posterioranterior (AP) simple es esencial para el diagnóstico de
NAC. El CXR estándar para CAP consta de una PA e imágenes
laterales; el uso de imágenes de proyección lateral aumenta el
rendimiento diagnóstico de las imágenes de AP. En HAP, la
evidencia radiográfica de infiltrados generalmente se determina
mediante el examen CXR solo. En la NAV, los nuevos infiltrados
suelen detectarse mediante proyección anteroposterior en
decúbito supino; sin embargo, en esta situación, los CXR no son
lo suficientemente sensibles y específicos.
En estudios en pacientes hospitalizados con NAC, la TC identificó
hasta un 35% de los pacientes con NAC que inicialmente no habían
sido detectados por CXR.184. En muchos pacientes con COVID-19, las
tomografías computarizadas detectan infiltrados pulmonares que no
se observan en las radiografías de tórax simples185. En pacientes con
NAC, la tomografía computarizada sirve como un complemento
práctico a la radiografía de tórax en varios casos: cuando los hallazgos
radiográficos son inespecíficos, cuando hay complicaciones
pulmonares como empiema (pus en el espacio pleural) o cavitación,
cuando hay sospecha de una lesión subyacente, como carcinoma de
pulmón, y cuando hay neumonía recurrente o neumonía que no se
resuelve186. Aunque se supone que esta función de apoyo de las
tomografías computarizadas también se aplica a los pacientes con
HAP, faltan pruebas de apoyo.
Ecografía. La ecografía pulmonar es un método de
imágenes no invasivo que ahora se usa con frecuencia en
muchos departamentos de emergencia y UCI. Las ventajas
sobre la TC incluyen la ausencia de exposición a la radiación,
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C
F
uso inmediato al lado de la cama y sensibilidad y especificidad de
diagnóstico razonables187. Sin embargo, la técnica tiene una curva
de aprendizaje pronunciada, especialmente en pacientes
ventilados mecánicamente. En una revisión sistemática, se
demostró que la ecografía pulmonar tiene una sensibilidad del
88% y una especificidad del 89%, con una probabilidad de ~ 90%
de diagnosticar neumonía.188. El diagnóstico ecográfico es más
complejo en pacientes con NAV y hasta la fecha solo se han
realizado unos pocos estudios observacionales188. El mejor de
estos estudios ha demostrado que dicho diagnóstico tiene una
mayor precisión que la puntuación CPIS por sí sola; la adición del
examen directo con tinción de Gram en cultivos cuantitativos de
aspirados endotraqueales mejoró aún más la precisión189,190.
Sobre la base de estos resultados, se desarrolló la puntuación de
ultrasonido pulmonar de neumonía asociada al ventilador
(VPLUS), que tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad
del 69% para el diagnóstico de NAV.190.
Microbiología y pruebas de laboratorio. Las recomendaciones
para el diagnóstico microbiológico en la NAC varían según la
gravedad de la enfermedad. (Mesa 2). Es de destacar que el
diagnóstico microbiológico en la NAC no se puede obtener hasta
en el 50% de los pacientes.5. En pacientes con NAC que no
necesitan ingreso hospitalario, la obtención de muestras como
esputo y frotis faríngeos es opcional o no se recomienda en las
guías recientes.5. En pacientes que requieran hospitalización, se
recomienda la obtención de muestras de sangre y esputo de
buena calidad, así como frotis faríngeos (para PCR). El esputo es
la muestra respiratoria más común en pacientes con NAC, y las
muestras deben recolectarse antes del tratamiento con
antibióticos.
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La sensibilidad de la tinción de Gram para una muestra de esputo es ~
80% en pacientes con neumonía neumocócica y 78% en pacientes con
neumonía causada por Estafilococo spp., y la especificidad es del 93 al
96%191,192. La mayoría de las instituciones de atención médica realizan
PCR viral en frotis faríngeos durante la temporada de influenza. En la
pandemia de COVID-19, se recomienda que todos los pacientes
ingresados con NAC reciban una prueba de PCR para la detección del
SARS-COV-2.
En pacientes que requieran ingreso en UCI, además de todas las
pruebas mencionadas anteriormente, las muestras broncoscópicas,
como el lavado broncoalveolar (LBA) en pacientes intubados, no son
difíciles de obtener y aportan información sobre la microbiota del
tracto respiratorio inferior. Pruebas de detección de antígenos
urinarios paraS. pneumoniae y L. pneumophila tienen buena
sensibilidad y especificidad, no son extremadamente costosas y se
recomiendan en todos los pacientes hospitalizados.
En pacientes con HAP o VAP, guías internacionales4
recomendar la obtención de muestras respiratorias distales
para cultivos semicuantitativos o cuantitativos (Mesa 3). En
pacientes con HAP, la broncoscopia no es fácil de realizar y, a
menudo, no se recolectan muestras de esputo. En pacientes
con NAV, se prefieren las muestras respiratorias distales. El
BAL (realizado con o sin broncoscopia concomitante) es la
muestra que proporciona más información, ya que, además
de los cultivos, se pueden realizar análisis de celularidad y
PCR en el líquido. Un metaanálisis reciente mostró que la
tinción de Gram de BAL funciona bien para detectar
S. aureus193. Las muestras respiratorias de pacientes con
HAP o VAP deben recolectarse antes de iniciar un nuevo
tratamiento antibiótico para evitar cultivos falsos negativos.
Lineamientos internacionales4 No recomiendo el uso de
procalcitonina (PCT) para el diagnóstico inicial de HAP o VAP,
ya que varios estudios han demostrado que carece de valor
diagnóstico.194.
Desde la década de 2000, debido a múltiples brotes,
epidemias y pandemias causadas por virus respiratorios en
particular, se han desarrollado varias pruebas moleculares que
han contribuido a ampliar la disponibilidad de pruebas
moleculares para el diagnóstico etiológico de la NAC. Las pruebas
moleculares tienen varias ventajas, incluida la detección de
niveles bajos de material genético microbiano, que no se ven
afectados por la terapia con antibióticos anterior y proporcionan
resultados dentro de un marco de tiempo clínicamente relevante.
195. Se han desarrollado pruebas moleculares basadas en PCR
multiplex para detectar y cuantificar simultáneamente
Cuadro 2 | Diagnóstico microbiológico de NAC
Configuración Grupo de pacientes Pruebas microbiológicas
Paciente externo - No se realiza de forma rutinaria
pabellóna - Tinción de Gram, cultivo de esputo y prueba de antígeno
urinario (para neumococo y Legionella)
UCIa No mecánicamente Tinción de Gram, cultivo de esputo, hemocultivo,
pacientes ventilados prueba de antígeno urinario (para neumococo y
Legionella) y PCR para virus respiratorios y MRSA en
frotis faríngeo
Mecánicamente Cultivo de muestras de broncoscopia y aspirado
pacientes ventilados endotraqueal (lavado broncoalveolar si es
posible) y PCR para virus respiratorios y MRSA en
frotis faríngeo
CAP, neumonía adquirida en la comunidad; Unidad de cuidados intensivos; MRSA, resistente a meticilina
Staphylococcus aureus. aSe recomiendan las pruebas moleculares para los virus de la influenza cuando los virus
de la influenza están circulando en la comunidad.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25
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múltiples patógenos respiratorios, así como algunos genes
relacionados con la resistencia a los antimicrobianos. Actualmente se
encuentran disponibles varias plataformas multiplex comerciales para
pruebas moleculares integrales de patógenos respiratorios que causan
neumonía (virus respiratorios, bacterias y hongos) y de los principales
genes de resistencia de las bacterias más comunes que causan
neumonía.195-198.
La OMS recomienda actualmente el diagnóstico de COVID-19
mediante pruebas moleculares que detectan el ARN del SARS-
CoV-2. Las secuencias virales del SARS-CoV-2 se pueden detectar
mediante transcriptasa inversa en tiempo real (RT-PCR) en
muestras de hisopos nasofaríngeos199. La desventaja de este
método es que requiere equipo especializado y personal
capacitado. Además, hay dos tipos de pruebas rápidas
disponibles para el diagnóstico de COVID-19. La prueba directa
del antígeno del SARS-CoV-2 detecta los componentes virales
presentes durante la infección en muestras como las secreciones
nasofaríngeas y, por lo tanto, puede indicar si una persona es
portadora del virus. La prueba indirecta de anticuerpos detecta
los anticuerpos que se pueden encontrar en el suero como parte
de la respuesta inmune contra el SARS-CoV-2; por lo tanto, puede
producir resultados falsos negativos si se realiza antes de que se
desarrolle la respuesta de anticuerpos y no puede distinguir
entre infecciones pasadas y actuales. Estas dos pruebas son
relativamente sencillas de realizar e interpretar y requieren una
formación limitada del operador de pruebas.199.
Poner en pantalla
Algunos biomarcadores pueden ser útiles para identificar qué
pacientes tienen probabilidades de tener neumonía bacteriana, para
decidir si se debe administrar la terapia con antibióticos, para
determinar el pronóstico y para facilitar las decisiones relacionadas
con el lugar de atención. Sin embargo, los biomarcadores solo deben
usarse como una herramienta complementaria cuando se maneja la
NAC, ya que ningún biomarcador ha demostrado una utilidad
completa para predecir los resultados clínicos en los pacientes.
Los biomarcadores más utilizados son los reactantes de fase aguda
como la proteína C reactiva (PCR) y la PCT.200. Sin embargo, su cinética
sérica difiere: los niveles de PCR aumentan después de los primeros 3
días de infección (el tiempo máximo desde la infección es de 36 a 50 h),
mientras que los niveles de PCT aumentan rápidamente (el tiempo
máximo desde la infección es de 12 a 24 h) en respuesta a las toxinas
microbianas o respuestas del anfitrión. Estas propiedades son útiles
para diferenciar la CAP de otras causas no infecciosas. Los niveles de
PCR aumentan en respuesta a cualquier inflamación y pueden
modificarse por la presencia de corticosteroides y la terapia antibiótica
previa, mientras que la PCT es más específica en la neumonía
bacteriana. Las citocinas relacionadas con infecciones virales atenúan
la inducción de PCR y PCT; sin embargo, puede ocurrir cierta elevación
en sus niveles cuando la neumonía es causada por patógenos atípicos
(por ejemplo,Micoplasma spp., Clamidia spp. yLegionella spp.)201.
Tanto la PCR como la PCT pueden ayudar en el diagnóstico clínico
de neumonía, pero la PCR y la PCT no se pueden utilizar de forma
aislada como base para las decisiones de tratamiento. Es obligatorio
realizar una segunda prueba después de 24 a 48 h para controlar
cualquier aumento. Los médicos también deben considerar el patrón
en los días anteriores al inicio de los síntomas en pacientes con NAC y
si un paciente está tomando medicamentos que podrían haber
modificado estos valores. Para los pacientes con NAC radiográfica, los
niveles de PCT se pueden usar con la evaluación clínica para identificar
a aquellos individuos de quienes la terapia con antibióticos
15
P rimer
Cuadro 3 | Diagnóstico microbiológico de HAP y VAP
Tipo de Pautas Pruebas microbiológicas
neumonía
TENER SUERTE - Tinción de Gram y cultivo de esputo, hemocultivo,
antígenos urinarios, PCR para MRSA en frotis faríngeo y
cultivo de muestras de broncoscopia si es posible
VAP Directrices ATS4 Muestreo respiratorio no invasivo (por aspiración
endotraqueal) con cultivos semicuantitativos,
hemocultivo, PCR para MRSA en frotis faríngeo
Directrices de ERS Cultivos cuantitativos de muestras distales obtenidas antes
del tratamiento antibiótico en pacientes clínicamente
estables
ATS, Sociedad Torácica Estadounidense; ERS, Sociedad Respiratoria Europea; HAP, neumonía adquirida en el
hospital; MRSA, resistente a meticilinaStaphylococcus aureus; VAP, neumonía asociada a la ventilación.
puede ser retenido de forma segura. Esta evaluación se puede
combinar con una prueba de PCR para identificar una infección viral,
especialmente porque los nuevos datos muestran que los virus con
frecuencia pueden ser una causa de CAP.13,75. Sin embargo, se debe
tener precaución cuando se considere una infección mixta de virus y
bacterias. La nueva CAP de la American Thoracic Society (ATS) /
Infectious Diseases Society of America (IDSA)5 Las directrices no
recomiendan el uso de PCT para determinar la necesidad de una
terapia antibacteriana inicial. La recomendación actual es que el
tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse en adultos con NAC
clínicamente sospechada y confirmada radiográficamente,
independientemente del nivel inicial de PCT.
En estudios en pacientes con HAP o VAP, en los que los
biomarcadores habían sido monitoreados en serie desde antes
de la infección, se demostró que los aumentos constantes o las
elevaciones persistentes de los niveles de PCR se asocian con un
alto riesgo de VAP.202. Sin embargo, no se mostró tal patrón para
los valores de PCT (valores brutos o cinética), con poca precisión
diagnóstica para VAP203. Por lo tanto, un consenso internacional
reciente concluyó que una combinación de evaluación clínica que
incluya niveles de PCT en algoritmos de administración de
antibióticos bien definidos podría mejorar el diagnóstico de
infecciones bacterianas y respaldar la efectividad de los
antibióticos.204.
Prevención de la PAC
Muchos factores aumentan el riesgo de NAC y generalmente se
pueden dividir en factores del huésped (por ejemplo, edad y
presencia de EPOC y otras enfermedades pulmonares crónicas,
diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca crónica), hábitos poco
saludables (por ejemplo, tabaquismo y alcohol excesivo).
consumo) y medicamentos (por ejemplo, medicamentos
inmunosupresores, medicamentos sedantes como opioides e
inhibidores de la bomba de protones dentro de los primeros 3
meses de la administración205). La prevención de la NAC es
fundamental, especialmente en personas con estos factores de
riesgo. Las medidas preventivas disponibles incluyen dejar de
fumar y consumir alcohol, mejoras en la higiene dental, ejercicio
físico, evitar el contacto con niños con infecciones respiratorias y
vacunas antineumocócicas y antigripales.14. La implementación
de estas medidas en la atención primaria y especializada podría
ayudar a reducir la carga de la PAC. Actualmente, la vacunación
antineumocócica y antigripal son los pilares de la prevención de
la NAC.
La vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente
(PPV23) y el conjugado neumocócico 13-valente
dieciséis | ID de cita del artículo: (2021) 7:25
0123456789 (); :
La vacuna (PCV13) se utiliza actualmente en adultos. Debido
a la eficacia demostrada de PPV23 en la prevención de la
enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en personas ≥65
años, en muchos países se recomienda el uso de la vacuna
en esta población.206. Sin embargo, la efectividad de PPV23
para prevenir la no-ENI o la NAC debido a cualquier causa es
mucho menos clara. Se ha informado que la eficacia de
PPV23 varía del 25% al 63% en la neumonía neumocócica.207
,208; Se ha informado que la eficacia de la PCV13 en la
prevención del primer episodio de NAC, NAC no bacteriémica
y no invasiva y ENI debido a los serotipos contenidos en la
vacuna entre adultos de ≥ 65 años de edad es del 45,6%, 45%
y 75 %, respectivamente209. La eficacia persistió durante el
período de seguimiento medio de 4 años.209. Un análisis
post-hoc basado en los datos del ensayo CAPITA mostró que
la eficacia de la PCV13 varió del 43% al 50,0% para la NAC
neumocócica, del 36% al 49% para la NAC neumocócica no
bacteriémica y no invasiva, y del 67% al 75%. % para ENI
neumocócica210. Es de destacar que la medida más
importante para reducir la carga de NAC neumocócica
(bacteriémica y no bacteriémica) en adultos son los
programas de vacuna conjugada en niños. La vacunación
con vacuna antineumocócica conjugada en niños reduce
sustancialmente la enfermedad en adultos debido a la
interrupción de la transmisión y la protección del rebaño211,
212.
La vacunación contra la influenza puede reducir el riesgo de
complicaciones de la influenza, como neumonía, y está asociada con
una disminución en la gravedad, la hospitalización, la admisión a la UCI
y la mortalidad asociada con la influenza.213,214. Todos los grupos de
edad pueden verse afectados por la infección por el virus de la
influenza; sin embargo, las personas mayores, los niños pequeños, las
mujeres embarazadas y las personas con afecciones médicas
subyacentes tienen el mayor riesgo de complicaciones graves. En 2019,
un estudio75 encontró que la sepsis viral estaba presente en el 19% de
los pacientes con NAC ingresados en la UCI y en el 61% de los
pacientes con NAC viral; el virus de la influenza fue la principal
etiología. Más recientemente, un estudio215 encontró el virus de la
influenza en el 23% de los pacientes con LRTI; El 57% de estos
pacientes tenían NAC confirmada radiográficamente. Los autores
informaron una efectividad de la vacuna del 35% contra el virus de la
influenza LRTI y del 51% contra la NAC asociada a la influenza. Estos
datos demuestran la importancia de una vacuna anual contra la
influenza, especialmente en los grupos de riesgo.
Prevención de HAP
HAP es la principal causa de muerte por infecciones hospitalarias;
sin embargo, solo se ha hecho un esfuerzo limitado para
desarrollar estrategias de prevención. La HAP se produce debido
a la colonización faríngea con organismos patógenos y, en el caso
de la NAV, a la aspiración posterior. Por lo tanto, el cuidado bucal
y las precauciones contra la aspiración pueden atenuar parte del
riesgo. Aunque la descontaminación oral y / o digestiva con
antibióticos también puede ser eficaz, este enfoque podría
aumentar el riesgo de seleccionar organismos resistentes. Otras
medidas preventivas, incluidas las prácticas de aislamiento,
siguen siendo teóricas o experimentales. De hecho, la mayoría de
las estrategias de prevención potenciales para HAP siguen sin
estar probadas.216.
Las medidas individuales incluidas en los paquetes de prevención
se pueden dividir en categorías farmacológicas y no farmacológicas.
Hasta la fecha, la mayor parte de nuestro conocimiento
www.nature.com/nrdp

en la prevención de HAP se extrapola de las estrategias de prevención de NAV. Un
concepto importante en estas estrategias es que ninguna medida se considera
adecuada para garantizar la prevención, sino que se abogan por paquetes de
prevención. Un estudio prospectivo, intervencionista y multicéntrico en España, el
proyecto Pneumonia Zero217, que incluyó 181 UCI y se basó en la experiencia de un
estudio anterior218, sugirió la prevención de NAV a través de un conjunto de medidas
obligatorias y altamente recomendadas. Las medidas obligatorias fueron la
educación y capacitación del personal médico en el manejo de la vía aérea, higiene
de manos con soluciones alcohólicas, higiene bucal con un antiséptico (clorhexidina),
posicionamiento semisentado y promoción de procedimientos y protocolos que
eviten o reduzcan la duración de la ventilación mecánica de manera segura. Las
medidas muy recomendadas fueron la aspiración de secreciones subglóticas
(eliminación de las secreciones que se acumulan por encima del manguito del tubo
endotraqueal, en pacientes que se esperaba que fueran ventilados mecánicamente
durante> 72 h), descontaminación digestiva selectiva (SDD) y descontaminación
orofaríngea selectiva (SOD) ) (estrategias profilácticas para prevenir o minimizar las
infecciones en pacientes críticamente enfermos, basado en la aplicación de
antibióticos no absorbibles en la orofaringe y el tracto gastrointestinal (SDD) u
orofaringe (SOD) de los pacientes). Cuando se implementaron, estas medidas
permitieron una disminución en la frecuencia ajustada de NAV de 9,83 a 4,34 por
1000 días-respirador durante 21 meses; de manera similar, el porcentaje de
pacientes con NAV disminuyó significativamente del 2,4% al 1,9%. En las UCI con
participación prolongada en el estudio (19 a 21 meses), la incidencia de NAV
disminuyó significativamente aún más a solo 1,2%. Finalmente, se observaron
disminuciones significativas en las tasas de recurrencia de NAV (del 10,9% al 7,7%). el
porcentaje de pacientes con NAV disminuyó significativamente del 2,4% al 1,9%. En
las UCI con participación prolongada en el estudio (19 a 21 meses), la incidencia de
NAV disminuyó significativamente aún más a solo 1,2%. Finalmente, se observaron
disminuciones significativas en las tasas de recurrencia de NAV (del 10,9% al 7,7%). el
porcentaje de pacientes con NAV disminuyó significativamente del 2,4% al 1,9%. En
las UCI con participación prolongada en el estudio (19 a 21 meses), la incidencia de
NAV disminuyó significativamente aún más a solo 1,2%. Finalmente, se observaron
disminuciones significativas en las tasas de recurrencia de NAV (del 10,9% al 7,7%).
Medidas no farmacológicas. La buena higiene de las manos con una
solución de alcohol antes del manejo de las vías respiratorias está
firmemente establecida como un componente fundamental de la
práctica clínica. Su inclusión en el paquete de cuidados VAP representa
una oportunidad para auditar el cumplimiento y optimizar la calidad de
las prácticas de higiene de manos.217,219.
Permanecer en decúbito supino220, el uso de sondas gástricas
y la presencia de contenido en el estómago contribuyen al reflujo
de contenido gástrico, aspiración y NAV. La posición semisentada
a 30-60 ° puede ayudar a evitar estos problemas, como se
encuentra en un metanálisis de 2016221. La posición lateral del
cuerpo de Trendelenburg (el paciente se coloca inclinado con la
cabeza hacia abajo y los pies elevados) no ha mostrado ningún
beneficio sustancial, y las investigaciones incluso muestran un
aumento en el número de eventos adversos.222. Sin embargo,
según los resultados de un análisis post-hoc del ensayo Gravity
VAP, los pacientes sin infiltrados pulmonares en la intubación y
sin contraindicaciones para el abordaje pueden beneficiarse de
esta posición durante un breve período.222. La posición de
decúbito prono se utiliza para mejorar la hipoxemia en pacientes
con SDRA grave.223. Esta medida se utiliza con frecuencia en el
SDRA asociado a COVID-19.224,225. Este abordaje podría disminuir
la incidencia de NAV, ya que facilita el drenaje de secreciones en
comparación con una posición semisentada.226. Se necesita más
confirmación para evaluar el efecto beneficioso de reducir la NAV
en pacientes con COVID-19.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25
0123456789 (); :
P rimer
Los tubos endotraqueales también tienen un papel
importante en la patogenia de la NAV y la eliminación de las
secreciones orofaríngeas contaminadas puede reducir el riesgo
de NAV. En un metanálisis de 2016, la evidencia apoyó el uso de
tubos endotraqueales con drenaje de secreción subglótica para
disminuir la tasa de NAV227. Mantener la presión del manguito a>
25 cmH2O puede prevenir aún más la fuga de patógenos
bacterianos al tracto respiratorio inferior217, y la regulación
continua de la presión del manguito podría ser superior al control
intermitente para prevenir la NAV228. Por último, la forma y el
material del manguito del tubo pueden influir en la aspiración de
secreciones; Un ensayo multicéntrico aleatorizado mostró que los
manguitos hechos de poliuretano o de forma cónica no eran
superiores a los manguitos cilíndricos convencionales de cloruro
de polivinilo para prevenir la colonización traqueal y la NAV.229.
Medidas farmacológicas. El lavado oral con clorhexidina
parece ser eficaz para prevenir la NAV; sin embargo, un
metaanálisis reciente230 mostró una tendencia a un aumento
de la mortalidad en los pacientes que recibieron
clorhexidina. En consecuencia, las directrices internacionales
recientes3 no recomendó su uso. Es plausible que este
aumento de la mortalidad se deba a la toxicidad pulmonar
directa de la clorhexidina aspirada.
Además, el uso de SOD o SDD sigue siendo controvertido,
y la mayoría de los estudios hasta la fecha se han realizado
en entornos con bajas tasas de prevalencia de
microorganismos MDR o XDR. Estos estudios han
demostrado una disminución tanto en la incidencia de NAV
como en la mortalidad general.231. Sin embargo, en un
reciente ensayo clínico aleatorizado por conglomerados
realizado en unidades con altas tasas de patógenos MDR o
XDR, SOD y SDD no fueron efectivos para disminuir la
bacteriemia causada por esos microorganismos.232. SDD y
SOD no se aplican en muchos centros de EE. UU. Y Europa,
principalmente por temor a inducir resistencia microbiana.
Debido al equilibrio poco claro entre una posible reducción
de la tasa de neumonía y un posible aumento de la
mortalidad, las directrices internacionales de 20173 decidió
no emitir una recomendación sobre el uso de clorhexidina
para la SOD en pacientes que requieren ventilación mecánica
hasta que se disponga de más datos de seguridad. Sin
embargo, las pautas sugirieron el uso de SOD, pero no SDD,
en entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a los
antibióticos y bajo consumo de antibióticos. Aunque
establecer un valor de corte para configuraciones de
resistencia alta y baja es un dilema, el comité consideró que
un umbral del 5% era razonable.
Prevención de la neumonía recurrente.
La neumonía recurrente afecta aproximadamente al 9% de los
pacientes hospitalizados con NAC233,234. Los principales factores
relacionados con la neumonía recurrente son la edad ≥65 años, la
falta de vacunación antineumocócica, el episodio previo de
neumonía, la EPOC y el tratamiento con corticoides.S.
pneumoniae es el patógeno identificado con más frecuencia en
pacientes con neumonía recurrente233,234. Las principales medidas
preventivas de la neumonía recurrente son la vacunación y el
control adecuado de las comorbilidades previas, especialmente
en una población de mayor edad que tiene un mayor riesgo de
infección.
17
P rimer
18 | ID de cita del artículo:
Gestión
Los antibióticos son el pilar del tratamiento de la neumonía; sin
embargo, los agentes utilizados dependen de una variedad de
factores patógenos y del hospedador. Idealmente, la terapia debe
estar dirigida por patógenos, aunque a menudo no se identifica
un patógeno. No obstante, dado que la terapia debe iniciarse con
prontitud, se requiere una terapia empírica dirigida a los
patógenos etiológicos más probables. Debido a que la terapia
empírica puede tener un espectro más amplio que la terapia
definitiva, a menudo es necesario restringir y focalizar los
antibióticos una vez que los resultados de las pruebas de
diagnóstico están disponibles, por lo general después de 48 a 72
h. Tal estrategia se conoce como una 'desescalada' de la terapia.
235. La FDA aprobó los métodos moleculares múltiples rápidos e
integrales y proporcionan resultados en un plazo de 2 a 4,5 h,
antes de obtener los datos finales de las pruebas de diagnóstico.
Estos métodos incluyen marcadores de resistencia a los
antibióticos y facilitan la identificación de virus y bacterias
específicos, lo que ayuda en las elecciones terapéuticas y la
escalada, la reducción o el cese de los antibióticos.
Consideraciones para las opciones terapéuticas
Los factores relevantes del huésped para elegir el tipo de terapia
empírica son la gravedad de la enfermedad, la presencia de
comorbilidades médicas específicas y ciertos datos históricos. En
detalle, estos incluyen: enfermedad pulmonar, cardíaca o hepática
crónica; diabetes mellitus; asplenia; trastorno por consumo de alcohol;
malignidad; desnutrición; hospitalización reciente, uso de antibióticos
o colonización por bacterias resistentes a los medicamentos; la
presencia de factores de riesgo para la aspiración de contenido
gástrico a los pulmones (como dificultad para tragar, vómitos,
alteración de la conciencia y deterioro del reflejo de la tos); y contacto
reciente con un entorno de atención médica (por ejemplo, pacientes
que requieren hemodiálisis)236. También es importante conocer datos
epidemiológicos sobre pacientes individuales. Vale la pena examinar
los virus estacionales, como los virus de la influenza, durante el otoño y
el invierno. El contacto con alguien que se sepa que tiene una
enfermedad transmitida por vía aérea (por ejemplo, tuberculosis)
también es relevante. De manera similar, la residencia en un área con
micosis endémicas es un riesgo de ciertas neumonías fúngicas.
Finalmente, una UCI con una alta tasa de patógenos resistentes a los
medicamentos representa un factor de riesgo para NAV causada por
tales organismos.3.
El sitio de adquisición de la neumonía también es una
consideración importante, es decir, en la comunidad, el hospital o la
UCI, o mientras se está en ventilación mecánica. Desde finales de la
década de 1990, se han desarrollado pautas para pacientes con
neumonía en cada uno de estos entornos; sin embargo, datos
recientes sugieren que los factores de riesgo del paciente, y no el sitio
de la infección, deberían ser el principal determinante para la elección
empírica de antibióticos. Recientemente, se ha propuesto un algoritmo
unificado basado en estos factores de riesgo para todos los pacientes
con neumonía.236.
Además de elegir un antibiótico que probablemente se dirija a los
patógenos etiológicos, es igualmente importante determinar la dosis y
la vía de administración correctas para garantizar que el fármaco
penetre en el sitio de la infección. En general, la terapia oral se utiliza
en pacientes con enfermedades menos graves, mientras que la terapia
intravenosa se administra en pacientes con enfermedades más graves.
La terapia en aerosol se puede usar para estimular la administración
de medicamentos al tejido pulmonar infectado, especialmente si los
medicamentos elegidos penetran en el pulmón.
(2021) 7:25
0123456789 (); :
mal. Cuando se trata a un paciente críticamente enfermo con
neumonía y un patógeno MDR, puede ser necesario usar dosis altas
para asegurar que se alcancen las concentraciones del fármaco
bactericida en el sitio de la infección. Puede ser necesaria una infusión
continua o prolongada en el caso de antibióticos β-lactámicos para
maximizar el tiempo durante el cual la concentración del fármaco
excede la concentración inhibitoria mínima (MIC) del organismo diana.
Otros medicamentos, como los aminoglucósidos, matan las bacterias
de una manera dependiente de la concentración y se administran
mejor en dosis altas una vez al día.237. En pacientes jóvenes con
neumonía y sepsis, el aclaramiento del fármaco por el riñón puede
acelerarse (aclaramiento renal aumentado) y será necesario aumentar
la dosis de forma adecuada.238. En aquellos con insuficiencia renal, es
posible que sea necesario reducir la dosis o la frecuencia de
administración y se puede optimizar mediante la monitorización
terapéutica del fármaco, si está disponible.
Terapia de CAP
Las pautas para CAP recomiendan la terapia empírica según la
gravedad de la enfermedad y la presencia de factores de riesgo
para patógenos complejos específicos.5,53,239 (Mesa 4). En el pasado,
se consideraba que los pacientes con factores de riesgo que
incluían el contacto con un entorno de atención médica
(hemodiálisis, hospitalización reciente, residencia en un hogar de
ancianos) tenían HCAP y eran tratados de manera diferente a los
pacientes con NAC. Las nuevas pautas han eliminado la HCAP
como categoría y han recomendado que estos pacientes sean
tratados como si tuvieran NAC. Sin dejar de considerar la
frecuencia local de resistencia a la penicilina y los macrólidos,
todo paciente con NAC debe ser tratado por neumococo en la
mayor parte del mundo. Además, los patógenos atípicos pueden
tener un papel, a menudo como agentes coinfectantes; Los
estudios mostraron mejores resultados en los pacientes cuando
se agregaron macrólidos o quinolonas a la terapia con β-
lactámicos en pacientes con NAC, particularmente aquellos con
enfermedades más graves.240, lo que sugiere la necesidad de
tratar patógenos atípicos en muchos pacientes con NAC. Los
pacientes con enfermedades más graves pueden necesitar
terapia empírica para MRSA y / oP. aeruginosa, especialmente si
la colonización había ocurrido previamente después de la
influenza (en el caso de MRSA) o después del uso previo de
antibióticos de amplio espectro (para ambos patógenos)241.
Aunque en muchos pacientes la NAC puede tener una etiología
viral, ya sea como patógeno único o como parte de una infección
mixta, la terapia antiviral no se recomienda de forma rutinaria. Sin
embargo, para la neumonía asociada a la influenza documentada, las
pautas actuales recomiendan el uso de un agente anti-influenza como
el oseltamivir, independientemente de la duración de la enfermedad.5.
No obstante, el beneficio de estos agentes es mayor dentro de las
primeras 48 h del inicio de la infección. Por lo tanto, en pacientes con
alta sospecha de influenza, se debe iniciar la terapia, mientras están
pendientes los resultados de las pruebas de diagnóstico. Además,
incluso con influenza documentada, los antibióticos deben usarse
empíricamente para tener en cuenta una posible superinfección
bacteriana.5.
Pacientes ambulatorios. Para los pacientes ambulatorios sin
comorbilidades o factores de riesgo de infección por patógenos
MDR, las guías actuales recomiendan la monoterapia con
fluroquinolona respiratoria o la combinación con amoxicilina-
clavulanato o una cefalosporina y macrólido o doxiciclina.5.
www.nature.com/nrdp
 P rimer

Cuadro 4 | Directrices para tratamientos empíricos iniciales de pacientes hospitalizados con NAC

Grupo de pacientes CAP no grave CAP gravea Notas

No especial Régimen estándar: un β-lactámico y Régimen estándar: a Si se sospecha o se prueba clínicamente Legionellaspp.
consideraciones un macrólido; o una fluroquinolona β-lactama y un macrólido; o un β- infección, se prefiere una fluoroquinolona a un
respiratoria sola lactámico y una fluoroquinolona macrólido; Los datos muestran una reducción de la
respiratoria mortalidad en la NAC grave con la adición de un
macrólido a un β-lactámico.

Respiratorio previo
aislamiento de MRSA
Régimen estándar basado en la gravedad y la cobertura de MRSA; se recomienda Durante el tratamiento contra MRSA, algunos
obtener cultivosB o análisis de PCR de una muestra nasal realizada para permitir la organismos pueden producir exotoxinas como la
disminución de la terapia o confirmar la necesidad de continuar la terapia leucocidina Panton-Valentine; por lo tanto, la terapia
puede requerir un antibiótico adicional (por ejemplo,
clindamicina o linezolidalona) para suprimir la
generación de toxinas.304

Respiratorio previo Régimen estándar basado en la gravedad y la cobertura para P. aeruginosa; Se -

aislamiento de P. aeruginosa recomienda que se obtengan cultivos para permitir la disminución de la terapia o
confirmar la necesidad de continuar la terapia.

Hospitalización reciente,
antibiótico parenteral
y validado localmente
factor de riesgo de infección
por MRSA
Régimen estándar basado en la gravedad; obtener
cultivos pero retener la cobertura de MRSA a
menos que los resultados del cultivo sean positivos;
Si se dispone de un análisis de PCR rápido de una
muestra nasal, suspenda la terapia empírica
adicional contra MRSA a menos que la prueba
rápida sea positiva y obtenga cultivos respiratorios
Régimen estándar y cobertura de
MRSA; y realizar análisis de PCR de
una muestra nasal y cultivos para
permitir la disminución de la
terapia o confirmar la necesidad
de continuar la terapia
No hay terapia empírica de MRSA en pacientes con factores
de riesgo apropiados, a menos que tengan una enfermedad
grave; de lo contrario, espere los resultados del cultivo o de
la PCR nasal; la mayoría de los hospitales no tienen factores
de riesgo validados localmente

Hospitalización reciente,
antibiótico parenteral
y factor de riesgo validado
localmente para P.
aeruginosainfección
Régimen estándar basado en la gravedad; cobertura
paraP. aeruginosa solo si los resultados del cultivo
son positivos
Régimen estándar y cobertura para
P. aeruginosa; obtener cultivos para
permitir la disminución de la terapia
o confirmar la necesidad de
continuar la terapia
Sin terapia empírica de P. aeruginosaen pacientes con
factores de riesgo apropiados, a menos que tengan una
enfermedad grave; de lo contrario, espere los resultados
del cultivo; la mayoría de los hospitales no tienen factores
de riesgo validados localmente

CAP, neumonía adquirida en la comunidad; MRSA, resistente a meticilinaStaphylococcus aureus. aLa CAP grave se basa en criterios mayores y menores según las pautas de
2007 de la American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA)239). BEl cultivo no puede distinguir la colonización de la infección. Adaptado de las
directrices ATS / IDSA de 20195.

Independientemente de la prevalencia de la resistencia, se ha
informado de una buena experiencia con la monoterapia con
macrólidos, lo que sugiere que la resistencia in vitro no siempre es
clínicamente relevante a menos que sea una resistencia de alto nivel
(resultante de un mecanismo ribosómico) y no una resistencia de nivel
inferior (causada por eflujo). zapatillas)242. Por ejemplo, en un estudio
canadiense, los pacientes con NAC que recibieron terapia con
macrólidos (generalmente como monoterapia) tuvieron tasas de
mortalidad y hospitalización más bajas que los que recibieron terapias
alternativas.243. Para los pacientes ambulatorios con enfermedades
comórbidas, las pautas actuales recomiendan la terapia con una
combinación de β-lactámicos y macrólidos o la monoterapia con una
fluoroquinolona respiratoria, aunque las preocupaciones recientes
sobre la toxicidad de las fluoroquinolonas han limitado su uso.5.
Pacientes hospitalizados. En pacientes con NAC en salas de
hospital, el tratamiento debe ser una combinación de β-
lactámicos-macrólidos o una quinolona (levofloxacina o
moxifloxacina) sola (Mesa 4). En áreas con una alta prevalencia de
tuberculosis endémica, se debe tener precaución con el uso de
una quinolona, ya que puede enmascarar la presencia de
tuberculosis y seleccionar la tuberculosis farmacorresistente. Los
β-lactamas incluyen ceftriaxona, ceftarolina y ampicilina-
sulbactam, mientras que los macrólidos deben comprender
azitromicina o claritromicina; Algunos datos recientes han
mostrado complicaciones cardíacas más frecuentes con el uso de
eritromicina.244. Muchos estudios han demostrado que la adición
de un macrólido al β-lactámico, particularmente en aquellos con
enfermedad moderadamente grave o conLegionella spp.
infección, se asocia con una tasa de mortalidad más baja que la
monoterapia con β-lactámicos245.
Todos los pacientes ingresados en la UCI deben recibir una
terapia combinada de un β-lactámico y un macrólido o una
quinolona. La admisión a la UCI debe guiarse por la presencia de
uno de dos criterios principales (necesidad de ventilación
mecánica o choque séptico que requiera vasopresores) o tres de
nueve criterios menores, según las pautas de 2007 ATS / IDSA239.
En esta población, generalmente se prefiere un macrólido,
aunque algunos estudios han demostrado que una quinolona
puede resultar más eficaz siLegionella spp. la infección es
altamente sospechada o documentada246. Si el paciente tiene
factores de riesgo deP. aeruginosa o infección por MRSA,
entonces se debe agregar el tratamiento para dichos patógenos.
Terapia HAP
Los pacientes pueden desarrollar HAP dentro o fuera de la UCI y
pueden ser tratados con o sin ventilación mecánica, aunque
hasta un 30% de los pacientes con HAP que no reciben
ventilación inicial requerirán ventilación mecánica.247. En
pacientes con un riesgo de mortalidad previsto de <15% basado
en la presencia o ausencia de choque séptico, la monoterapia se
asocia con una mortalidad más baja que la terapia de
combinación. En pacientes con un riesgo de mortalidad previsto
de> 25%, la terapia combinada se asocia con una reducción de la
mortalidad; el tipo de terapia no tiene ningún efecto sobre la
mortalidad en aquellos con un riesgo de mortalidad previsto del
15 al 25%248. La infección por patógenos MDR debe considerarse
en pacientes con antecedentes de antibioticoterapia previa u
hospitalización prolongada en los 3 meses previos, así como en
pacientes hospitalizados en una UCI con
> 25% de tasa de infecciones por patógenos MDR. Aunque la terapia
empírica puede guiarse por las características del paciente, cada UCI

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD | Id. De cita del artículo: (2021) 7:25 19

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20 | ID de cita del artículo:
tiene su propia bacteriología única; por lo tanto, la terapia debe
guiarse por el conocimiento del antibiograma local3,249.
Los pacientes con un riesgo de mortalidad bajo (estimado a
partir de los datos publicados en relación con la presencia de
sepsis y shock) y sin factores de riesgo de patógenos MDR deben
recibir monoterapia. (Mesa 5). En pacientes con un riesgo de
mortalidad> 15% y / o factores de riesgo para patógenos MDR
pero que no están en shock séptico, la monoterapia puede ser
adecuada (siempre que el antibiótico elegido pueda dirigirse a>
90% de los patógenos gramnegativos en la UCI ). Aunque existe
controversia en muchos hospitales acerca de la necesidad de una
terapia combinada, a menudo se necesitan dos agentes para
proporcionar una probabilidad> 90% de la terapia apropiada,
especialmente en la población de alto riesgo y en pacientes con
shock séptico. El régimen combinado debe apuntar
P. aeruginosa y Enterobacterales productores de BLEE. En todos
los pacientes con HAP, se debe considerar la terapia anti-MRSA y,
si es necesario, administrar con vancomicina o linezolid.
Dependiendo de la epidemiología local, algunos pacientes
estarán en riesgo de infección porAcinetobacter baumanii,
Enterobacterales productores de carbapenémicos o
estenotrofomona maltofila, cada uno de los cuales requiere un
enfoque terapéutico único. Para VAP debido a patógenos MDR,
comoAcinetobacter baumanii, se han agregado antibióticos
inhalados complementarios (amikacina o colistina) a la terapia
sistémica, sin beneficio comprobado en la mortalidad; La eficacia
puede variar según el tipo de sistema de administración de
aerosol utilizado.250.
La duración de la terapia HAP es de entre 7 y 14 días, aunque
la mayoría de los pacientes se tratan con éxito en solo 7 días.251.
Aunque no todos los expertos están de acuerdo, las directrices
europeas enumeran los siguientes grupos como excepciones a la
terapia de corta duración: pacientes con infección por patógenos
MDR, comoP. aeruginosa y Acinetobacter spp .; aquellos que
recibieron terapia inapropiada inicialmente; los que están
gravemente inmunodeprimidos; y los que reciben antibióticos de
segunda línea.217,252,253. Las pautas actuales no respaldan
fuertemente los biomarcadores como la PCT para guiar la
duración de la terapia para HAP y VAP, aunque algunos datos de
ensayos aleatorios muestran la eficacia de este enfoque.254.
Terapia en pacientes inmunodeprimidosLos pacientes
inmunodeprimidos pueden desarrollar neumonía debido a la
comunidad común y los patógenos nosocomiales presentes
en el entorno, así como a otros patógenos.
Cuadro 5 | Tratamientos empíricos iniciales propuestos para pacientes con HAP
Grupo de pacientes Terapia
Riesgo de mortalidad bajo, sin factores Monoterapia (ceftriaxona,
de riesgo de patógenos MDR cefotaxima, ertapenem,
levofloxacina o moxifloxacina);
considerar la terapia MRSA
Elevado No séptico Monoterapia (ceftriaxona,
riesgo de mortalidad choque cefotaxima, ertapenem,
y / o MDR levofloxacina o moxifloxacina);
riesgo de patógenos considerar la terapia MRSA
factores
Con séptico Terapia de combinación;
choque considerar la terapia MRSA
HAP, neumonía adquirida en el hospital; MDR, resistente a múltiples fármacos; MRSA, resistente a meticilinaStaphylococcus aureus.
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relacionados con un tipo específico de disfunción inmunológica
y / o bacterias, virus, hongos y parásitos resistentes. Las
condiciones comunes que deterioran el sistema inmunológico
incluyen malignidad, infección por VIH con un CD4+ Recuento de
células T <200 células por mm3y trasplante de órganos sólidos o
células madre. Las terapias que causan inmunosupresión
incluyen prednisona, modificadores biológicos de enfermedades
y agentes quimioterapéuticos como azatioprina, metotrexato y
ciclofosfamida.
Aunque a menudo se utiliza la terapia empírica, la gama de
posibles patógenos en esta población es tan amplia que se
necesitan pruebas diagnósticas agresivas, incluida la toma de
muestras de secreciones profundas del tracto respiratorio
inferior con broncoscopia en la mayoría de los pacientes.255. En
pacientes con infección por VIH y CD4 bajo+ Recuento de células T
o con una disminución reciente de corticosteroides, la terapia
debe apuntar a patógenos comunes y Pneumocystis jirovecii256.
Los pacientes con neutropenia grave, inmunosupresión inducida
por esteroides y aquellos que reciben modificadores de la
respuesta biológica (como inhibidores del factor de necrosis
tumoral) pueden infectarse con hongos comoAspergilo spp. o
Mucorales. Las pruebas de diagnóstico en personas con cáncer o
inmunosupresión inducida por fármacos también deben
considerar otros patógenos oportunistas, como el
citomegalovirus, el virus de la varicela zóster,Nocardia spp.,
parásitos como Strongyloides stercoralis y Toxoplasma gondii, y
Tuberculosis micobacteriana (por ejemplo, debido a la
reaparición de una infección latente).
Terapia de neumonía por aspiración
Los pacientes con macroaspiración presenciada de contenido gástrico
u oral hacia el pulmón pueden desarrollar neumonitis química o
bacteriana, o simplemente tener una aspiración blanda. Si ocurre
neumonía bacteriana, los pacientes deben recibir antibióticos dirigidos
a patógenos comunes de la comunidad o nosocomiales que
probablemente estén colonizando el tracto oral y gástrico en el
momento de la aspiración. En la aspiración comunitaria, la terapia es la
misma que en la NAC a menos que el paciente tenga una mala
dentición, lo que puede hacer posible la infección por patógenos
anaerobios debido a las condiciones favorables de crecimiento de
dichos microbios en la boca del paciente. Cuando los pacientes con
mala dentición tienen un infiltrado pulmonar después de un evento de
aspiración presen- tado o clínicamente sospechado, el tratamiento
debe ser un β-lactámico como ampicilina-sulbactam o amoxicilina-
clavulanato, o una quinolona, como levofloxacina o moxifloxacina.
Notas
Los datos muestran la eficacia de estos agentes, siempre que su
eficacia esté respaldada por datos microbiológicos locales.
Los datos muestran la eficacia de estos agentes, siempre que su
eficacia esté respaldada por datos microbiológicos locales; La
terapia podría comprender el antipseudomonas β-lactámicos
cefepima, imipenem, meropenem o piperacilinazobactam, siP.
aeruginosa es una preocupación3
Un β-lactámico anti-pseudomonas más un
aminoglucósido o quinolona (ciprofloxacina o
levofloxacina)
www.nature.com/nrdp

se utiliza si la dentición es normal; alternativamente, la ceftriaxona sería
eficaz1. Para aquellos con aspiración nosocomial, la terapia debe basarse en
la presencia de factores de riesgo para patógenos MDR y dirigirse a
organismos comunes, locales y resistentes a los medicamentos, similar a la
terapia en otras formas de neumonía nosocomial. No es necesario agregar
una cobertura anti-anaeróbica específica, ya que estos organismos son poco
comunes en pacientes que aspiran mientras están en el hospital o en
instalaciones de cuidados crónicos.257.
Terapia complementaria
Además de los antibióticos, los pacientes con enfermedades
graves pueden beneficiarse de la terapia adyuvante con
corticosteroides. En general, esta terapia debe restringirse a
aquellos con NAC grave y una alta respuesta inflamatoria.258. En
un ensayo, la metilprednisolona fue más eficaz que el placebo, lo
que provocó un menor fracaso del tratamiento (especialmente el
fracaso tardío) en una población con NAC grave y niveles
elevados de PCR en suero.259. Sin embargo, antes de usar
corticoides, es necesario descartar influenza, ya que puede
empeorar con esta línea de terapia.260. Por el contrario, los
estudios en pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria
hipoxémica han demostrado un beneficio del tratamiento con
corticosteroides con dexametasona.261. De manera similar, la
inmunoglobulina enriquecida en IgM puede ser útil en pacientes
con NAC grave y niveles altos de PCR y niveles bajos de IgM en
suero. En un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo, la inmunoglobulina enriquecida en IgM produjo una
reducción de la mortalidad y un aumento de los días sin
ventilador en esta población, en comparación con el placebo.262.
Otra terapia complementaria y de apoyo incluye el
tratamiento de la hipoxemia con insuficiencia respiratoria,
que puede requerir asistencia respiratoria mecánica. Sin
embargo, algunos estudios muestran que los pacientes con
NAC pueden tratarse con ventilación no invasiva u oxígeno
de alto flujo. Cualquiera de las dos modalidades puede
reducir la necesidad de ventilación mecánica y, por lo tanto,
evitar algunas de las complicaciones asociadas con la
intubación y la ventilación endotraqueal.263.
Seguimiento de pacientes tras neumonía
En algunos pacientes con NAC, la neumonía puede ser el
comienzo de un curso cuesta abajo inexorable. En un estudio, la
mortalidad a largo plazo de pacientes> 65 años hospitalizados
con NAC superó con creces la mortalidad intrahospitalaria (33,6%
y 11%, respectivamente)264. En algunos estudios, este efecto a
largo plazo se ha atribuido a eventos cardíacos iniciados por una
infección pulmonar aguda.155.
La recurrencia de la neumonía puede ocurrir en todas las
formas de neumonía. La recurrencia debe clasificarse sobre la
base del sitio de infección. Si la reinfección ocurre en el mismo
sitio que la infección original, se deben considerar factores
locales como obstrucción endobronquial (debido a un tumor o
cuerpo extraño), bronquiectasias focales, duración insuficiente de
la terapia o infección con un fármaco resistente. o patógeno
tratado inadecuadamente. La recurrencia en otros lugares podría
deberse a un deterioro inmunológico (debido a una enfermedad
comórbida o ciertos medicamentos), un proceso pulmonar no
infeccioso o una aspiración recurrente.
Generalmente, no se recomienda la radiografía de tórax de
seguimiento de rutina después de la NAC. Sin embargo, si se
prescribe (para monitorizar la resolución de un derrame pleural o
infiltrado sugestivo de una posible masa pulmonar), debe ser
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retrasado de 4 a 6 semanas si el paciente responde bien a la terapia5.
Durante el seguimiento, los pacientes deben ser monitoreados para
detectar enfermedades comórbidas no diagnosticadas o manejadas de
manera ineficaz y alentarse a que eviten fumar cigarrillos. Los
pacientes también deben tener las vacunas antineumocócicas y
antigripales actualizadas. Se ha encontrado que la tasa de reingreso a
los 30 días para pacientes con NAC varía del 16,8% al 20,1%167. La
neumonía en sí fue la causa de reingreso en sólo el 17,9 al 29,4% de los
pacientes; Sin embargo, otras causas comunes fueron exacerbaciones
de insuficiencia cardíaca congestiva o EPOC.167. Los pacientes con
factores de riesgo asociados a la asistencia sanitaria tienen una mayor
probabilidad de reingreso que los pacientes con NAC no complicada265.
Calidad de vida
El efecto de la neumonía está fuertemente influenciado tanto por el
origen de la enfermedad (dentro de la comunidad o en los entornos de
atención médica) como por su gravedad.266. La mayoría de los datos
sobre el efecto sobre la calidad de vida se han obtenido en pacientes
con NAC.171. El tratamiento con antibióticos comienza a mejorar
rápidamente los síntomas de la neumonía; los síntomas agudos
mejoran típicamente en 3-5 días en pacientes con NAC leve (pacientes
ambulatorios) y 5-10 días en pacientes hospitalizados con NAC más
grave que no requieren ingreso en la UCI; Sin embargo, el retorno a los
niveles iniciales de síntomas y función parece llevar mucho más
tiempo.172,267-269. En la NAC leve a moderada, en la mayoría de los
pacientes, los síntomas como la tos y la dificultad para respirar se
resuelven en 14 días, aunque se requieren hasta 6 meses para una
recuperación completa.267. Por tanto, la mayor carga parece ser una
pérdida de función a largo plazo. El retraso en la recuperación está
asociado con el número de condiciones comórbidas. En la mayoría de
los casos, la presencia de un deterioro continuo de la salud está
relacionada en gran medida con una descompensación de las
enfermedades subyacentes más que con los síntomas agudos
continuos de la NAC.267. Un estudio de modelado mostró que en
pacientes hospitalizados con NAC, estos síntomas agudos se redujeron
en intensidad en ~ 50% dentro de los primeros 3-5 días y se resolvieron
en casi todos los pacientes el día 28(árbitro.268). No parece haber una
diferencia significativa en la intensidad de los síntomas o en el tiempo
hasta la resolución de los síntomas entre la neumonía viral y
bacteriana.270.
Un estudio francés en pacientes con neumonía neumocócica
seguidos durante 12 meses después del alta hospitalaria utilizó el
cuestionario EQ-5D-3L para evaluar el estado de salud.271. Los
pacientes experimentaron una mejora progresiva en la calidad de vida
después del alta, y se estabilizaron a los seis meses. Es importante
destacar que la calidad de vida no mejoró o se deterioró después del
alta en el 34% de los pacientes; la recuperación fue peor en pacientes
ancianos que en pacientes jóvenes. En un estudio de EE. UU. En
pacientes con NAC, en promedio, los pacientes pudieron volver a la
productividad normal en 3 semanas y perdieron 2 semanas de trabajo.
272. La recuperación fue más lenta en pacientes con comorbilidades
como la EPOC, lo que llevó a tiempos de recuperación de 2 meses en
promedio. Incluso después de la recuperación, las puntuaciones de los
síntomas en los pacientes con NAC son peores que en la población
general, en parte porque la NAC tiene un efecto a largo plazo sobre la
salud. Otra razón parcial de estas puntuaciones más bajas es el
desarrollo de NAC en pacientes con comorbilidades de alto riesgo, que
hacen que estos pacientes sean más sintomáticos que la población
general.273. Por último, la mortalidad a largo plazo aumenta en
pacientes con NAC en comparación con
21
P rimer
22 | ID de cita del artículo:
con la población en general35. Los LRTI sin infiltrados
radiográficos (no CAP LRTI) se asocian con un
deterioro similar en la calidad de vida al CAP274.
Los estudios que comparan la calidad de vida entre los pacientes con
NAC y la población general han mostrado una calidad de vida
consistentemente peor hasta 12 meses después de la NAC. Con algunas
excepciones, la mayoría de estos estudios utilizaron herramientas genéricas
de calidad de vida y productividad. Una revisión sistemática identificó cinco
medidas de resultado específicas de CAP, informadas por el paciente, de las
cuales el cuestionario de síntomas de CAP (CAP-sym) fue el más utilizado275.
Esta revisión concluyó que la mayoría de las herramientas específicas de CAP
se han evaluado hasta ahora en poblaciones muy específicas y pueden no ser
completamente representativas, y recomienda continuar utilizando
herramientas genéricas hasta que estén disponibles mejores herramientas.
panorama
Diagnósticos mejorados
La clave para cambiar a una terapia específica de
patógenos es un diagnóstico etiológico preciso, y la
disponibilidad de pruebas de diagnóstico molecular
rápido hace que los ensayos clínicos y el uso clínico
posterior de estas terapias dirigidas sean factibles. La
mayor parte del progreso en el diagnóstico se puede
observar en dos áreas: identificación rápida de
patógenos en hemocultivos positivos y detección de
patógenos virales respiratorios. Sin embargo, la
bacteriemia es poco común en la neumonía y, por lo
tanto, el efecto de estos ensayos moleculares sobre el
tratamiento es limitado. Por el contrario, el diagnóstico
por PCR de las infecciones virales respiratorias se ha
convertido ahora en el estándar de atención. El mayor
problema con estos ensayos obtenidos a partir de
muestras nasofaríngeas es si los resultados reflejan solo
infecciones del tracto respiratorio superior o si detectan
con precisión la causa de la neumonía. Además,(árbitro.276).
Varias plataformas de PCR multiplex están disponibles para uso clínico
para la neumonía bacteriana, con aprobación basada en la comparación con
herramientas de diagnóstico estándar, específicamente cultivo277,278. Sin
embargo, como el cultivo en sí mismo no es un estándar de oro, las
verdaderas características operativas de las pruebas siguen siendo
desconocidas. Una alternativa es la secuenciación metagenómica para
determinar toda la microbiota presente; Están disponibles plataformas
clínicamente relevantes279,280. Generalmente, estos ensayos moleculares son
más sensibles que el cultivo, especialmente para microorganismos exigentes;
sin embargo, ninguno de los ensayos multiplex actuales detecta todos los
patógenos relevantes y, por lo tanto, no pueden reemplazar los cultivos.
Además, una capacidad limitada para proporcionar información sobre la
susceptibilidad a los antibióticos es una debilidad importante. A pesar de
tales limitaciones, es posible un impacto sustancial en la prescripción de
antibióticos. La mayoría de las evaluaciones hasta la fecha comprenden
estudios observacionales y análisis del beneficio teórico si las decisiones
sobre antibióticos basadas en ensayos moleculares se aplicaran de manera
prospectiva. Quizás la mejor demostración de tal potencial es limitar el uso
de vancomicina o linezolid para la sospecha de neumonía por MRSA.197.
Múltiples objetivos genéticos sensibles y específicos paraS. aureus
identificación están disponibles, mientras que la ausencia de la meca la
detección de genes esencialmente excluye la resistencia a la meticilina en ese
aislado; por lo tanto, un ensayo negativo elimina la necesidad de cobertura
de MRSA. Sin embargo, el mayor obstáculo para los ensayos moleculares son
los médicos
(2021) 7:25
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voluntad de basar el tratamiento antimicrobiano en los resultados
obtenidos de estas nuevas plataformas de diagnóstico; incluso un
ensayo de BAL con un valor predictivo negativo del 98% no dio como
resultado una disminución en el tratamiento empírico de la NAV281. Se
requieren pruebas de implementación para demostrar el verdadero
beneficio de diagnósticos más precisos.
La mejora de las pruebas de diagnóstico puede permitir
abordar una serie de cuestiones epidemiológicas sin respuesta
relacionadas con la neumonía. Una cuestión importante en el
campo de la neumonía es su causa en pacientes
inmunodeprimidos; solo la opinión de expertos guía
recomendaciones de tratamiento256. La pandemia de COVID-19
también ilustra la alta frecuencia probable de agentes virales
adicionales que pueden causar NAC de etiología aparentemente
desconocida.13. El papel de la sobreinfección micótica de la
neumonía viral también sigue siendo controvertido debido a la
incertidumbre del diagnóstico.282.
Terapia con antibióticos
Durante la mayor parte de los 75 años de historia del tratamiento
con antibióticos de la neumonía, la columna vertebral del
tratamiento ha sido un lactámico β.283. La aparición de resistencia
bacteriana a los β-lactámicos se ha abordado con dos estrategias:
nuevas generaciones o tipos de β-lactámicos (penicilinas,
cefalosporinas y carbapenémicos)284-288 y combinaciones con
inhibidores de β-lactamasa (BLI). El ceftolozano es el β-lactámico
más nuevo del mercado; ha mejorado la actividad contra
P. aeruginosa en comparación con otras cefalosporinas284. Cada
BLI tiene una actividad ligeramente diferente contra la variedad
de mecanismos de resistencia en Enterobacterales, incluidos los
Enterobacterales resistentes a carbapenémicos y productores de
BLEE, que pueden afectar la eficacia local debido a diferencias
geográficas en los patrones de resistencia.289.
Cada nuevo medicamento tenía como objetivo reemplazar a la
generación anterior, ganar una gran proporción de participación de
mercado y, por lo tanto, justificar los grandes costos de desarrollo para
la industria farmacéutica. Sin embargo, la mayoría de las infecciones,
especialmente las adquiridas en la comunidad13, siguen siendo
susceptibles a los antibióticos genéricos baratos incluso hoy en día, y la
probabilidad de un nuevo fármaco de gran éxito que obtenga una gran
cuota de mercado está disminuyendo progresivamente290. Este y
muchos otros factores, incluido el aumento de los costos de los
ensayos de registro, un entorno regulatorio y desafíos en el diseño de
ensayos clínicos, han llevado a muchas empresas farmacéuticas a
abandonar el desarrollo de antibióticos, ya que ofrece un bajo retorno
de la inversión.291.
Sin embargo, el paradigma para el desarrollo de antibióticos ha
cambiado y, desde la década de 2000, han surgido progresivamente
antibióticos de nicho, especialmente para patógenos gramnegativos,
desarrollados por pequeñas empresas de biotecnología. Estos
antibióticos de nicho abordan específicamente las brechas en la
cobertura del tratamiento con antibióticos estándar, pero aprovechan
los altos precios para compensar una pequeña participación de
mercado. El éxito futuro de estos antibióticos de nicho podría
incrementarse con la aparición de pruebas de diagnóstico rápido que
puedan detectar patógenos específicos o marcadores de resistencia
específicos de inmediato.
Nuevos antibióticos. La primera generación de antibióticos de
nicho fueron nuevos β-lactámicos o BLI desarrollados para
patógenos MDR o XDR individuales292. La mayor necesidad
insatisfecha de neumonía por patógenos gramnegativos
www.nature.com/nrdp
 P rimer

es para el tratamiento de carbapenémicos resistentes Terapia sin antibióticos

Acinetobacterspp .; el único agente en desarrollo específicamente
paraAcinetobacter spp. es una combinación de dos BLI293. Ambos
BLI también tienen actividad β-lactámica intrínseca, pero se están
estudiando en combinación con un carbapenem para casos
graves.Acinetobacter spp. infecciones, incluida la neumonía.
Agentes específicos para Pseudomonas spp. también están en
desarrollo. Murepavadin es el primero de una nueva clase de
antibióticos que inhiben el ensamblaje de la membrana externa deP.
aeruginosa; Se están desarrollando otros fármacos dirigidos al
ensamblaje de la membrana externa, incluidas las endolisinas
derivadas de fagos.294. Inhibidores de moléculas pequeñas del aparato
de secreción de tipo III enP. aeruginosa, un componente crucial de su
patogenia, también están en desarrollo.
Una excepción al enfoque de fármacos de nicho es el
cefiderocol, un agente de espectro extremadamente amplio con
actividad contra casi todos los patógenos MDR. Cefiderocol une
ceftazidima y cefepime, manteniendo el mecanismo bactericida
β-lactámico al tiempo que mejora la captación bacteriana.295. Las
bacterias absorben cefiderocol a través de los canales de hierro, y
este mecanismo es extremadamente atractivo, ya que muchos
patógenos gramnegativos MDR, incluidos
P. aeruginosa, Acinetobacter spp. yStenotrophomonasspp.,
absorben con avidez el hierro, y un componente importante de la
respuesta del huésped en la fase aguda es secuestrar el hierro de
los patógenos. El cefiderocol no fue inferior al meropenem de
infusión prolongada en dosis altas para la HAP debido a
patógenos gramnegativos296, pero se asoció con una mortalidad
más alta que la mejor terapia disponible para la neumonía y la
bacteriemia, específicamente debido a la resistencia a los
carbapenémicos. Acinetobacter spp.292.
La lefamulina es la primera clase de antibióticos verdaderamente
nueva desde la oxazolidinona linezolid. El mecanismo de acción de la
lefamulina es a través de la inhibición de la síntesis de proteínas, y la
lefamulina está aprobada para el tratamiento de la NAC en base a la
equivalencia con la moxifloxacina.297,298. Este fármaco se puede utilizar
como agente único para atacar MRSA y otros patógenos de CAP
resistentes a antibióticos macrólidos, β-lactámicos y fluoroquinolonas,
y posiblemente en casos de fracaso del tratamiento y / o en pacientes
con alergias a múltiples fármacos. Desafortunadamente, la lefamulina
no tiene una actividad sustancial contra los patógenos gramnegativos
productores de BLEE, que es una necesidad insatisfecha en la NAC.
Anticuerpos monoclonales o policlonales contra patógenos
MDR específicos, incluidos S. aureus y P. aeruginosa, son los
agentes definitivos de espectro estrecho, son
extremadamente seguros y tienen la gran ventaja de no
perturbar la microbiota comensal.299,300. Anticuerpos contra el
P. aeruginosa Los aparatos de secreción de tipo III, el alginato y otros
objetivos únicos han entrado en ensayos clínicos. Varios anti-S. aureus
también se han desarrollado anticuerpos301. El desafío para los
anticuerpos específicos es si deben usarse para la prevención o como
complementos de la terapia con antibióticos. La falta de factores de
riesgo sensibles o marcadores predictivos de neumonía causada por
un patógeno específico dificulta los ensayos profilácticos y hace que el
uso clínico potencial sea caro; por lo tanto, el desarrollo para
indicaciones preventivas se ha abandonado para varios agentes, y la
atención se ha desplazado hacia el uso complementario, a pesar de
estar asociado con la pérdida del efecto ahorrador de microbiota con
esta estrategia.
Se han publicado informes de casos sobre la terapia con
bacteriófagos como alternativa a los antibióticos en pacientes con
neumonía extremadamente difícil de tratar.302. Sin embargo, se deben
superar los principales problemas logísticos antes de que la terapia
con fagos se convierta en una opción legítima.303: el aislado del
paciente individual debe probarse para determinar su susceptibilidad
frente a una batería de fagos específicos de bacterias; normalmente se
necesita un cóctel de al menos tres fagos, debido a la aparición de
resistencia a cualquier fago individual; y la disponibilidad de fagos y las
instalaciones de prueba de susceptibilidad siguen siendo
extremadamente limitadas. Además, el método de administración
óptimo, a saber, aerosolización, instilación o infusión venosa, sigue sin
estar claro. No se han completado ensayos clínicos a gran escala.
Por último, la pandemia de COVID-19 ha generado una gran
cantidad de estudios de tratamientos adyuvantes que se centran
en la respuesta del huésped al SARS-CoV-2. No está claro si algún
tratamiento adyuvante diferente a los corticosteroides que pueda
proporcionar beneficios en la infección por SARS-CoV-2 puede
usarse para la influenza u otras neumonías víricas graves. Sin
embargo, la pandemia de COVID-19 claramente ha aumentado el
interés tanto en la terapia dirigida al huésped como en los
antivirales más nuevos.
Publicado en línea xx xx xxxx

1. Mandell, LA & Niederman, MS Neumonía por aspiración. N. Engl. J.
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Tórax 66340–346 (2011).
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ESCMID / ALAT para el tratamiento de la neumonía
adquirida en el hospital y la neumonía asociada al
ventilador.EUR. Respir. J.50, 1700582 (2017).En estas
guías internacionales europeas y latinoamericanas, un
panel de expertos presenta recomendaciones sobre el
diagnóstico, el factor de riesgo de resistencia a los
antibióticos y el tipo y duración del tratamiento para
HAP y VAP. Se utilizaron preguntas PICO y metodología
GRADE.
4. Kalil, AC y col. Manejo de adultos con neumonía
adquirida en el hospital y asociada al respirador: guías
de práctica clínica de 2016 de la Infectious Diseases
Society of America y la American Thoracic Society.Clin.
Infectar. Dis.63, e61 – e111 (2016).
Estas pautas proporcionan factores de riesgo para los
microorganismos MDR o XDR sospechosos y
recomendaciones para tratamientos empíricos,
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de antibióticos.
5. Metlay, JP y col. Diagnóstico y tratamiento de adultos con
neumonía extrahospitalaria. Una guía oficial de práctica clínica
de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society
of America.Soy. J. Respir. Crit. Care Med.200, e45 – e67 (2019).
Estas directrices incluyen nuevas recomendaciones para
las pruebas de diagnóstico microbiológico, en particular
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extrahospitalarios y hospitalarios..
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1108 (2015).
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mundial de 369 enfermedades y lesiones en 204 países y
territorios, 1990-2019: un análisis sistemático para el Estudio
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Lanceta 396, 1204-1222 (2020).
9. Colaboradores de GBD 2016 Infecciones respiratorias
inferiores. Estimaciones de la morbilidad, mortalidad y
etiologías mundiales, regionales y nacionales de los
Infecciones respiratorias en 195 países, 1990-2016: un
análisis sistemático para el Global Burden of Disease
Study 2016. Lancet Infect. Dis.18, 1191-1210 (2018).
10. Komiya, K. y col. Implicaciones pronósticas de la neumonía por
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Agradecimientos
AT ha recibido el premio ICREA de la Generalitat de Catalunya.
CC es beneficiaria de la beca SEPAR 2018, una beca 2019 del
Fondo de Investigación Sanitaria
0123456789 (); :
(PI19 / 00207), y la beca SEPAR “Programa Mentor”.
Agradecemos a JJTH Roelofs (Departamento de Patología,
Amsterdam UMC, Amsterdam, Países Bajos) por su inestimable
ayuda con la sección sobre patología pulmonar y al
proporcionar diapositivas de histopatología representativas.
Contribuciones de autor
Introducción (CC y AT); Epidemiología (CC y RM); Mecanismos /
fisiopatología (TvdP); Diagnóstico, cribado y prevención (CC y
AT); Gestión (MSN); Calidad de vida (JDC); Outlook (RGW);
Descripción general de Primer (AT y CC).
Conflicto de intereses
AT ha sido consultor remunerado de Pfizer, Jansen y MSD, y
orador de Pfizer y MSD. MSN ha recibido becas de
investigación de Shionogi, Bayer y Merck. Ha sido consultor
remunerado de Bayer, Merck, Paratek, Abbvie, Nabriva y
Thermo-Fisher. JDC ha recibido financiación para investigación
de Astrazeneca, Boehringer-Ingelheim, Gilead Sciences,
Glaxosmithkline, Insmed y Novartis; ha recibido honorarios por
consultoría de Chiesi, Grifols y Zambon. RGW es consultor de
Merck, Shionogi, Polyphor, Microbiotix, bioMerieux, Curetis,
KBP Biosciences, Idorsia y Accelerate. Todos los demás autores
declaran no tener intereses en competencia.
Información de revisión por pares
Nature Reviews Cebadores de enfermedades agradece a Y.
Arabi, C. Ginocchio, K. Klugman, M. Metersky, N. Suttorp y los
otros revisores anónimos por su contribución a la revisión por
pares de este trabajo.
Nota del editor
Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
© Springer Nature Limited 2021
www.nature.com/nrdp