Descripción General Del Tratamiento Del Insomnio en Adultos - UpToDate

8/7/2019 Descripción general del tratamiento del insomnio en adultos - UpToDate
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Resumen del tratamiento del insomnio en adultos.

Autor: John W Winkelman, MD, PhD
Editor de la sección: Ruth Benca, MD, PhD
Editor Adjunto: Abril F Eichler, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: Jun 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 29 de marzo de 2019.
INTRODUCCIÓN El
insomnio es uno de los síntomas más comunes por los cuales los adultos buscan consejo médico. Si bien el sueño es un impulso biológico fuerte y
altamente regulado, la capacidad de quedarse dormido en el momento deseado y mantener el sueño sin un despertar excesivo es frágil e influenciada
por múltiples factores. La identificación de estos factores es el núcleo del tratamiento del insomnio.
El manejo del insomnio requiere un enfoque gradual, comenzando con intentos de eliminar o al menos minimizar los factores contribuyentes y las
enfermedades concomitantes que interfieren con el sueño óptimo. Sin embargo, el insomnio a menudo responde solo parcialmente al tratamiento de
influencias individuales que afectan el sueño, y muchos pacientes requieren medicamentos dirigidos al sueño en sí. Los enfoques conductuales y
farmacológicos exitosos para el insomnio solo pueden idearse una vez que todos los factores contribuyentes son reconocidos y abordados.
El tema es una descripción general del enfoque para el tratamiento del insomnio agudo y crónico en adultos. Las características clínicas y el diagnóstico
de insomnio se revisan por separado. (Ver "Evaluación y diagnóstico del insomnio en adultos" .)
EVALUACIÓN INICIAL Y ASESORAMIENTO La
etiología del insomnio se conceptualiza mejor como una combinación de factores predisponentes, precipitantes y perpetuos que varían con el tiempo.
Cada uno de estos factores debe evaluarse para formular un plan de tratamiento individualizado.
Factores predisponentes y precipitantes : el historial de sueño debe incluir un examen de los eventos sociales, médicos y psiquiátricos que pueden
haber sido relevantes cuando comenzó el insomnio. Los factores predisponentes y precipitantes comunes incluyen la reactividad subyacente de un
individuo a la alteración del sueño cuando se encuentra bajo estrés, afecciones médicas y psiquiátricas y factores genéticos [ 1,2 ]. (Consulte "Evaluación
y diagnóstico del insomnio en adultos", sección "Comorbilidades comunes" .)
Tales eventos y comorbilidades son importantes para el tratamiento porque:
● Es poco probable que el insomnio precipitado por un síntoma como el dolor, la nicturia o la falta de aliento mejore sin el tratamiento máximo del
trastorno médico. (Vea 'Dolor' a continuación.)
trastornos
● Los del sueño que no sean insomnio (p. Ej., Apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas [RLS]) pueden presentarse con
insomnio, pero es poco probable que mejoren sin un tratamiento dirigido al trastorno específico del sueño. (Ver "Pacientes con trastornos del sueño
comórbidos 'a continuación.)
● Los trastornos psiquiátricos y el insomnio tienen una relación bidireccional, y el tratamiento concomitante para ambos trastornos suele ser necesario
para acelerar la recuperación y aumentar la probabilidad de una respuesta sostenida. (Ver "Pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos 'a
continuación).
● Una historia de trauma infantil o entorno doméstico caótico durante la noche (incluso en ausencia de trastorno de estrés postraumático [TEPT])
puede aumentar la vulnerabilidad a la falta de sueño en la edad adulta. El conocimiento de esta historia es valioso ya que puede arrojar luz sobre la
etiología y ayudar a identificar los objetivos de la terapia cognitiva.
Efectos secundarios de los medicamentos : los medicamentos utilizados para tratar una condición comórbida pueden precipitar el insomnio a través
de la estimulación de centros de activación u otros efectos del sistema nervioso central (por ejemplo, estimulantes, glucocorticoides, algunos
antidepresivos), nicturia (por ejemplo, diuréticos) o supresión respiratoria (por ejemplo, opioides) ( tabla 1 ).
● Estimulantes: los principales determinantes de si los estimulantes como el metilfenidato o el modafinilo interfieren con el sueño son la dosis y la vida
media efectiva. Muchos estimulantes tienen una vida media efectiva de más de 10 horas y, por lo tanto, pueden interferir tanto con el inicio del sueño
como con el mantenimiento del mismo. Reducir la dosis, elegir un agente de acción más corta y administrar el medicamento temprano en el día
puede atenuar la alteración del sueño.
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 1/24

● Antidepresivos: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina
(IRSN) están asociados con el insomnio inducido por el tratamiento en aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes. Si bien las dosis
matutinas se recomiendan para mitigar los trastornos del sueño, no está claro que esto reduzca el riesgo de insomnio incidente. Reducir la dosis
puede ser de valor. A veces, los efectos perturbadores del sueño de los antidepresivos son transitorios, y el uso temporal de un medicamento
sedante puede estar indicado para tratar este efecto secundario.
● Glucocorticoides: los glucocorticoides orales o inhalados comúnmente producen insomnio. Reducir la dosis y administrar el medicamento temprano
en el día puede atenuar la alteración del sueño. Si el insomnio no mejora con el tiempo, la administración conjunta de un medicamento sedante es
un método común.
● Opioides: aunque los opioides son sedantes, su uso crónico puede provocar una mayor fragmentación del sueño y despertares nocturnos
relacionados con los cambios en la arquitectura del sueño y el control respiratorio. La polisomnografía es necesaria para diagnosticar la respiración
con trastornos del sueño debido a los opioides crónicos, ya que las apneas centrales o los patrones de respiración irregulares pueden no ser
evidentes para el paciente o un compañero de cama. La reducción o eliminación de la dosis de opioides y la terapia de presión positiva en las vías
respiratorias son las principales estrategias de tratamiento. (Consulte "Respiración con trastornos del sueño en pacientes con uso crónico de
opioides" .)
Factores perpetuantes : las respuestas compensatorias conductuales y cognitivas al insomnio, algunas de las cuales pueden ser inadaptadas para el
sueño, pueden perturbar aún más el inicio y el mantenimiento del sueño y perpetuar el insomnio.
Muchos pacientes con insomnio tienen malos hábitos de sueño, expectativas poco realistas de sueño o atribuciones inapropiadas sobre la asociación de
los síntomas diurnos y el sueño nocturno. Cuando estos procesos contraproducentes son sustanciales, deben abordarse, ya sea solos o además de
otras estrategias terapéuticas.
● Determine la consistencia de la hora de acostarse y la hora de despertarse y la cantidad de tiempo asignado a los intentos de dormir. Un diario de
sueño ( tabla 2A-B ), completado por el paciente durante al menos dos semanas, es un componente esencial de la evaluación y, a menudo, es
informativo tanto para el paciente como para el clínico. El horario regular de la hora de acostarse y, particularmente, la hora de despertarse (siete
días a la semana) es esencial para las personas con insomnio. La cantidad de tiempo desde los intentos iniciales para dormir hasta la hora de
despertar final debe reducirse al tiempo total de sueño estimado.
● Pregunte si el paciente tiene sueño a la hora de acostarse. Los intentos de dormir solo deben ocurrir cuando tiene sueño (similar a los intentos de
vaciar el intestino o la vejiga).
● Pregunte acerca de la siesta y la siesta durante el día o la noche, lo que debe evitarse para maximizar el sueño durante la noche.
● Determine el nivel de ansiedad con respecto al insomnio, tanto en la noche antes de acostarse como cuando está despierto en la cama intentando
dormir. Si existe una ansiedad sustancial ("fobia al insomnio"), deben instituirse métodos para reducir la ansiedad. (Consulte "Visión general de la
terapia cognitiva conductual" a continuación).
● Pregunte sobre la observación del reloj mientras está en la cama.
● Pregunte sobre las alteraciones ambientales nocturnas (niños, mascotas, compañeros de cama, electrónica).
● Determine si las expectativas de tiempo de inicio del sueño, la cantidad de despertares y el tiempo total de sueño son realistas para la edad y, si no,
eduque sobre las expectativas apropiadas ( figura 1 ). (Consulte "Sueño insuficiente: definición, epidemiología y resultados adversos", sección
"¿Cuánto sueño necesitamos?" .)
● Evaluar las consecuencias percibidas del insomnio y las atribuciones de la función diurna y la salud para dormir. Educar sobre las atribuciones
apropiadas de los efectos del insomnio.
Los hábitos y actitudes desadaptativas que pueden perpetuar el insomnio son el objetivo del componente cognitivo de la terapia cognitiva conductual
para el insomnio (TCC-I) y deben abordarse en todos los pacientes con insomnio crónico. Sin embargo, se debe tener en cuenta que cuando los
pacientes se presentan a un médico, a menudo es difícil determinar si esas compensaciones son la causa más importante del insomnio o simplemente
una respuesta inadecuada.
Hábitos de sueño y actitudes - hábitos de sueño saludables y actitudes son esenciales para mejorar y mantener el buen sueño ( tabla 3 ). Estos
hábitos y actitudes deben revisarse con todos los pacientes como parte de la evaluación inicial para reforzar los enfoques saludables e identificar
objetivos para la intervención. (Ver "Terapias conductuales y farmacológicas para el insomnio crónico en adultos", sección sobre 'Higiene del sueño' .)
Papel de la polisomnografía : la polisomnografía (PSG) no está generalmente indicada para la evaluación del insomnio, excepto en las siguientes
circunstancias:

● Sospecha clínica de un trastorno del sueño que requiere diagnóstico de PSG (p. Ej., Apnea obstructiva o central del sueño, movimientos periódicos
frecuentes de las extremidades del sueño o un trastorno del sueño que produce comportamientos anormales durante el sueño).
● Insomnio crónico que es refractario a múltiples tratamientos estándar.
APROXIMACIÓN AL INSOMNIO AGUDO
El insomnio a corto plazo (que dura menos de un mes) es la forma más común de insomnio y generalmente se debe a estrés psicológico o fisiológico.
Los pacientes con insomnio agudo por lo general pueden identificar el precipitante inmediato al insomnio.
El abordaje clínico del insomnio agudo es doble:
● Discuta el papel que el factor estresante está jugando en el sueño perturbador. Esto puede proporcionar cierto control o al menos la aceptación del
insomnio.
● When the insomnia is severe or associated with substantial distress, consider short-term use of a sedative medication. In most such cases, we
suggest nightly or intermittent use of a short- or intermediate-acting benzodiazepine receptor agonist (table 4A and table 4B) for two to four weeks to
address immediate interference with daytime function and to control escalating anxiety about sleep. These medications are generally effective and
well tolerated with short-term use, without excessive risk of next-day or carryover sedation [3,4]. (See "Behavioral and pharmacologic therapies for
chronic insomnia in adults", section on 'Medications'.)
El objetivo de la terapia farmacológica en este contexto es minimizar el estrés psicológico y físico adicional que produce el insomnio. Además, el
tratamiento del insomnio a corto plazo puede reducir el desarrollo de respuestas cognitivas y conductuales disfuncionales al insomnio que podrían
aumentar el riesgo de insomnio más crónico.
Se recomienda el seguimiento en dos o cuatro semanas para reevaluar las causas adicionales del insomnio, los síntomas actuales relacionados con el
sueño, la ansiedad sobre el sueño y para reforzar los buenos hábitos de sueño. Si el insomnio es persistente, se recomienda la evaluación y el
tratamiento con terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I). (Consulte "Visión general de la terapia cognitiva conductual" a continuación).
APROXIMACIÓN AL INSOMNIO CRÓNICO
La terapia cognitiva conductual (TCC) y la farmacoterapia son las principales opciones de tratamiento para el insomnio crónico que persiste a pesar de la
identificación y el manejo adecuados de los factores precipitantes y perpetuos.
Elección de la terapia inicial : la TCC para el insomnio (TCC-I) se prefiere como terapia de primera línea para el insomnio crónico en la mayoría de los
pacientes. CBT-I no es eficaz para todos los pacientes y no es accesible para muchos, sin embargo, ya sea por falta de terapeutas o por limitaciones de
seguro o tiempo. En tales casos, el uso a largo plazo de medicamentos es un enfoque aceptable si el paciente es evaluado minuciosamente de
antemano, se lo sigue regularmente durante el tratamiento y continúa respondiendo positivamente a la medicación [ 3 ].
Varios estudios prospectivos han evaluado la eficacia comparativa de la TCC-I, los medicamentos y la terapia de combinación como un enfoque inicial.
En ensayos a corto plazo, la TCC-I sola y la TCC-I en combinación con medicamentos muestran resultados relativamente equivalentes, y ambos son
superiores a la medicación sola [ 5-7 ]. Los estudios de resultados a más largo plazo (12 a 24 meses) también demuestran una eficacia superior de la
TCC-I sola o en combinación con la medicación en comparación con los enfoques de la medicación sola [ 8 ]. La TCC-I sin medicación tiene la ventaja
de que no expone a los pacientes a los efectos secundarios y las posibles interacciones farmacológicas, y les brinda a los pacientes habilidades para
toda la vida si el insomnio recurre [ 3,9,10]. Una preferencia por la TCC-I u otras terapias conductuales sobre la medicación como terapia inicial ha sido
aprobada en las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Medicina del Sueño [ 10 ], la Asociación Británica de Psicofarmacología [ 11 ], el
Colegio Americano de Médicos [ 9], 12 ], y la Sociedad Europea de Investigación del Sueño [ 13 ]. (Vea 'Enlaces de la guía de la sociedad' a
continuación.)
Si se necesita una respuesta rápida por razones clínicas (p. Ej., Deterioro en la función diurna o ansiedad excesiva con respecto al insomnio, que puede
interferir con la capacidad de seguir los aspectos de restricción de sueño y control del estímulo de la TCC-I), se puede utilizar inicialmente un enfoque
combinado (dado la respuesta más rápida con enfoques de medicación), con un plan para disminuir la medicación con el tiempo (por ejemplo, de seis a
ocho semanas). (Consulte "Terapias conductuales y farmacológicas para el insomnio crónico en adultos", sección sobre "Terapia de combinación" y
"Seguimiento y monitoreo" a continuación).
No existen factores predictivos confiables de la respuesta del tratamiento a la TCC-I o los medicamentos [ 14 ]. Uno podría predecir que las desviaciones
de los pensamientos y comportamientos óptimos brindarán una mayor oportunidad de beneficiarse de la TCC-I; sin embargo, es posible que se hayan
desarrollado creencias y comportamientos contraproducentes como consecuencia de trastornos más severos del sueño, un estilo de vida más
desorganizado o un trastorno de ansiedad subyacente y, por lo tanto, pueden ser marcadores de resistencia al tratamiento. Un estudio sugirió que una

mayor angustia en el momento basal o el tiempo prolongado para conciliar el sueño puede predecir una respuesta beneficiosa a la TCC-I, mientras que
un tiempo de sueño total corto (<6 horas) puede predecir una respuesta pobre [ 15,16 ].
Los factores predictivos del éxito del tratamiento con medicamentos para el insomnio también están mal caracterizados. En un metaanálisis de los
agonistas de los receptores de benzodiazepinas no benzodiacepinas (BZRA), la edad más joven y el sexo femenino se asociaron con mayores mejoras
en la latencia de inicio del sueño [ 17 ]. Anecdóticamente, la falta de respuesta previa a altas dosis de hipnóticos o discrepancia sustancial entre el
tiempo total de sueño autoinformado y objetivamente registrado (denominado insomnio paradójico) son indicadores de una mala respuesta futura a los
medicamentos.
Descripción general de la terapia de comportamiento cognitivo - terapia de comportamiento cognitivo para el insomnio (CBT-I) es la forma preferida
de tratamiento para el insomnio crónico en adultos y ha sido aprobado como terapia de primera línea de múltiples sociedades y los paneles de directrices
[ 3,9,11,12 ].
CBT-I es un enfoque multicomponente para el insomnio crónico que aborda los pensamientos y comportamientos comunes que interfieren con el sueño
óptimo. Tradicionalmente, se entrega en configuraciones individuales o grupales cara a cara, en cuatro a ocho sesiones; La entrega remota (en línea o
por teléfono) también puede ser efectiva, pero los datos de respaldo son menos sólidos.
Los componentes de comportamiento de la TCC-I incluyen:
● Establecimiento de una hora estable para acostarse y para despertarse siete días a la semana
● Reduction in time in bed to approximate the total hours of estimated sleep (sleep restriction)
● Encouragement to use the bed only for sleep and sex; try to sleep only when sleepy; and get out of bed if anxiety occurs while unable to sleep
(stimulus control)
● Sleep hygiene, which includes avoidance of substances that interfere with sleep, avoidance of naps to maximize sleep drive, and optimization of the
comfort of the sleep environment (table 3)
The cognitive approaches of CBT-I address:
● Anxious and catastrophic thoughts that are associated with sleeplessness

● Inappropriate expectations about hours of sleep
● Misattributions regarding the effects of sleeplessness
● Relaxation through progressive muscle relaxation, mindfulness, and meditation
Although there is limited investigation of the independent effects of individual components of CBT-I, sleep restriction and stimulus control appear to be the
most effective, and relaxation and sleep hygiene the least important aspects of the intervention.
Multicomponent CBT-I as described above has good evidence of efficacy for chronic insomnia in patients with [18,19] and without [20-23] comorbid
medical and psychiatric disorders. A meta-analysis of CBT-I in patients with chronic insomnia without coexisting illnesses demonstrated reductions in self-
reported time to fall asleep (mean reduction compared with control group, -19 minutes) and time awake after falling asleep (mean difference, -26 minutes)
[24]. Benefits for total sleep time were small (mean difference, 8 minutes), a finding that may reflect CBT-I-imposed restrictions on overall time spent in
bed. Self-reported insomnia global severity was also improved, and benefits were generally maintained for 6 to 12 months. Additional advantages of CBT-
I include its persistent efficacy upon completion of clinical contact hours and lack of medication side effects [3,9].
The effectiveness and applicability of CBT-I are hampered by several issues: access to trained providers, delay in therapeutic response (compared with
medications), and difficulty with adherence to the behavioral regimen (sleep restriction and stimulus control). Internet and telephone-based delivery of
CBT-I may be an option to help improve access. Limited and conflicting data suggest that adherence to CBT-I may be an important component of
treatment efficacy. In particular, adherence to sleep restriction therapy, stimulus control, and cognitive restructuring (but not sleep hygiene or relaxation)
may predict success of CBT-I [25].
CBT-I and other behavioral approaches to chronic insomnia are reviewed in more detail separately. (See "Behavioral and pharmacologic therapies for
chronic insomnia in adults", section on 'Behavioral therapy'.)
Overview of pharmacotherapy — Because sleep is regulated by multiple neurobiologic systems and neurotransmitters, there are multiple
pharmacologic approaches to managing insomnia. Neurotransmitters are often involved in multiple biological functions, and therefore many
pharmacologic treatments for insomnia were developed for other indications and have side effects on both sleep and non-sleep functions.
Insomnia medications span multiple classes and agents that can be categorized based on their mechanism of action or original indication:
benzodiazepine receptor agonists (BZRAs, including benzodiazepines and nonbenzodiazepine BZRAs, or "z drugs"), sedating antidepressants, melatonin
agonists, orexin receptor antagonists, and antipsychotics (table 4A-C). Approximately 20 percent of adults in the United States use prescribed and over-
the counter medications for insomnia each month [26].

La elección entre varios medicamentos para el insomnio es individualizada según una variedad de factores, que incluyen la edad del paciente y las
comorbilidades, el tipo de queja de insomnio, los perfiles de efectos secundarios, el costo y la preferencia del médico y del paciente. La elección de la
terapia, los medicamentos específicos, los efectos secundarios y los riesgos se revisan por separado. (Ver "Terapias conductuales y farmacológicas para
el insomnio crónico en adultos", sección sobre 'Medicamentos' ).
SEGUIMIENTO Y MONITOREO.
Evaluación de la respuesta : el insomnio es un diagnóstico clínico y, por lo tanto, la respuesta al tratamiento se basa en la historia y en el autoinforme
del paciente. Un diario del sueño ( tabla 2A-B ) es un complemento valioso de la historia, ya que algunos pacientes pueden recordar solo las noches en
que durmieron mal.
Los dispositivos que usan los consumidores y que informan sobre los parámetros de sueño son cada vez más populares y pueden ser de algún valor,
pero solo para comparar el sueño antes y después del tratamiento, ya que su precisión para las métricas de sueño absoluto suele ser deficiente.
(Consulte "Descripción general de la actigrafía", sección "Dispositivos portátiles para el consumidor" .)
El seguimiento después del primer mes de uso de medicamentos está indicado si se planea continuar el tratamiento. A partir de entonces, se recomienda
un seguimiento al menos cada seis meses.
Respuesta deficiente a la terapia inicial : en pacientes que fallan en el tratamiento del insomnio, es importante discutir las expectativas de sueño,
particularmente en aquellos con edad avanzada y comorbilidades. En presencia de expectativas poco razonables, todos los tratamientos tienen una alta
probabilidad de fracaso.
El examen de los diarios de sueño para determinar el tiempo de sueño y la duración del tiempo en la cama puede demostrar condiciones que hacen que
el sueño óptimo sea improbable (p. Ej., El exceso de tiempo en la cama, los tiempos variables para acostarse o para despertarse) o que el sueño haya
mejorado. (Consulte 'Factores de perpetuación' más arriba).
La terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I) requiere disciplina, perseverancia y la creencia de que las conductas contraintuitivas (p. Ej.,
Reducción del tiempo en la cama, levantarse de la cama cuando no está dormido) pueden ser terapéuticas. Estos factores contribuyen a la adhesión
subóptima a la TCC-I y se benefician de ella en algunos pacientes. En tales casos, un ensayo de medicación suele ser razonable como terapia de
segunda línea. El mantenimiento de tantos componentes de CBT-I como sea posible sigue siendo importante a lo largo del tiempo.
Cuando los tratamientos con medicamentos fallan, los médicos deben determinar si el fracaso se debe a la falta de eficacia o a los efectos secundarios
emergentes del tratamiento. Estas dos limitaciones a menudo se pueden abordar modificando la dosis, el tiempo o el medicamento específico que se
prescribe. Hacer preguntas específicas y revisar los diarios de sueño puede revelar uno o más de los siguientes problemas abordables:
● La dosis del medicamento puede ser demasiado baja o tomada de forma inadecuada (demasiado pronto o demasiado tarde).
● El medicamento puede tener una duración de acción inadecuada para la queja específica del sueño, que no dura lo suficiente o que dura demasiado
tiempo y produce sedación durante el día. La duración de la acción se puede ajustar modificando la dosis del medicamento o su tiempo de
administración, o cambiando a un medicamento con una vida media diferente.
● La sedación durante el día, si no es excesiva, puede mejorar durante la primera semana de administración. Sin embargo, siempre se debe advertir a
los pacientes que no conduzcan por la mañana después de las primeras dosis hasta que puedan evaluar los efectos secundarios de la medicación.
Cuando las estrategias de mitigación han fallado, el cambio a un medicamento con un mecanismo de acción diferente suele ser apropiado y puede ser
útil (por ejemplo, cambiar de un antidepresivo sedante, que puede tener una vida media larga, a un agonista del receptor de benzodiazepinas de acción
más corta [ BZRA]).
Medicamentos reducidos : los intentos de suspender los medicamentos sedantes son una tarea valiosa pero difícil, ya que los pacientes pueden ser
reacios a reparar lo que no está roto y están muy ansiosos por el regreso del insomnio. Se recomienda una discusión de apoyo sobre las preocupaciones
del paciente y sobre la probabilidad de una interrupción exitosa.
La duración del insomnio antes del tratamiento con medicamentos es el mejor predictor de la probabilidad de que continúe la necesidad de
medicamentos. No obstante, aproximadamente el 75 por ciento de las personas con insomnio tienen síntomas durante menos de un año [ 27 ]. Transmitir
este mensaje puede ser tranquilizador cuando los pacientes están considerando si los medicamentos siguen siendo necesarios.
Se recomienda el tratamiento con CBT-I antes de disminuir los medicamentos para reforzar los hábitos óptimos de sueño y controlar los pensamientos
disfuncionales que pueden surgir durante el proceso. En general, una reducción lenta en la dosis de medicación es el mejor enfoque, con una reducción
de aproximadamente el 25 por ciento en la dosis original cada semana [ 28 ].
Razones para la referencia de subespecialidad : la referencia a un subespecialista es apropiada en las siguientes circunstancias:

● Existe la sospecha de que una comorbilidad relevante (médica, psiquiátrica o de sueño) es un factor importante que contribuye al insomnio y
requiere mayor experiencia y manejo en ese contexto.
● Un paciente no responde a tratamientos que generalmente son efectivos para el insomnio.
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO PARA POBLACIONES ESPECÍFICAS
Pacientes con trastornos psiquiátricos comórbidos : aproximadamente la mitad de los pacientes con insomnio crónico tienen un trastorno
psiquiátrico, y la mayoría de los que tienen un trastorno psiquiátrico tienen insomnio. Aunque vale la pena examinar la relación temporal entre la
alteración del sueño y la enfermedad psiquiátrica, establecer una relación causal clara entre los dos es a menudo difícil, si no imposible. El Manual
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Quinta edición (DSM-5), define el trastorno del insomnio como una entidad distinta, alentando el
diagnóstico y tratamiento independientes del insomnio en el contexto de la enfermedad psiquiátrica [ 29 ].
En el contexto de un trastorno psiquiátrico no tratado con insomnio sustancial, el tratamiento debe dirigirse hacia ambos conjuntos de síntomas. Se ha
demostrado que el tratamiento concomitante del insomnio con un medicamento como la eszopiclona en pacientes sometidos a un tratamiento inicial de
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad aumenta el tiempo de respuesta y la eficacia general de la enfermedad psiquiátrica subyacente [ 30,31 ].
Los tratamientos que abordan ambos conjuntos de síntomas (p. Ej., Antidepresivos sedantes) a menudo se consideran cuando el insomnio es una
característica prominente de un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad. Sin embargo, las ventajas a corto plazo de este enfoque deben
compararse con los posibles efectos secundarios (por ejemplo, el aumento de peso con mirtazapina , boca seca con la mayoría de los medicamentos,
sedación durante el día), dado que el uso a largo plazo de la medicación para el trastorno psiquiátrico puede ser necesario. Además, las dosis de
antidepresivos sedantes utilizados para el insomnio no suelen ser terapéuticas desde el punto de vista del trastorno del estado de ánimo.
Trastornos del estado de ánimo y la ansiedad : el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad con farmacoterapia o
psicoterapia produce mejoras en el insomnio en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, el insomnio persistente o emergente del tratamiento ocurre
incluso después de la mejora de la enfermedad psiquiátrica en muchos pacientes. El trastorno del sueño es el síntoma persistente más común en la
depresión tratada y es un factor de riesgo para la recurrencia de un episodio del estado de ánimo en pacientes bipolares eutímicos [ 32,33 ].
El tratamiento del insomnio en este contexto debe dirigirse hacia las presuntas causas de la alteración del sueño, evaluar los roles del trastorno del
estado de ánimo persistente, el sueño comórbido, el trastorno médico o psiquiátrico, los factores conductuales y el medicamento antidepresivo en sí [ 34
]. (Consulte 'Factores predisponentes y precipitantes' más arriba y 'Factores perpetuadores' más arriba).
El valor de la terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I) en pacientes con enfermedades psiquiátricas no está resuelto. Los estudios iniciales
sugirieron que la adición de este enfoque a los medicamentos psiquiátricos mejoró tanto la alteración del sueño como la depresión subyacente o el
trastorno bipolar [ 35,36 ]. Sin embargo, estudios posteriores, aunque confirman los beneficios de la TCC-I para el insomnio en este contexto, han
mostrado resultados mixtos en los resultados relacionados con la enfermedad psiquiátrica [ 37,38 ]. No hay datos controlados sobre el uso de la TCC-I
en los trastornos de ansiedad comórbidos con el insomnio.
Trastorno por estrés postraumático : el insomnio es casi universal en pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT), en consonancia
con la hipervigilancia y las pesadillas que son criterios diagnósticos para el trastorno. El insomnio es también uno de los síntomas persistentes más
comunes después del tratamiento basado en la evidencia para el TEPT [ 39 ]. De acuerdo con las pautas generales, la TCC-I se considera tratamiento
de primera línea para el tratamiento del insomnio en el trastorno de estrés postraumático y un estudio controlado demostró el beneficio de la TCC-I para
los resultados del sueño múltiple en comparación con un grupo de control de lista de espera [ 40 ]. (Consulte "Psicoterapia para el trastorno de estrés
postraumático en adultos" .)
Ningún ensayo controlado ha examinado específicamente el uso de la farmacoterapia para tratar el insomnio en el TEPT. Sin embargo, los
medicamentos más comúnmente utilizados para el trastorno de estrés postraumático con insomnio son trazodona y agonistas de los receptores de
benzodiazepinas que no son benzodiacepinas (BZRA). El tratamiento de las pesadillas se discute por separado. (Ver "Pesadillas y trastorno de pesadilla
en adultos" .)
Trastornos psicóticos : el insomnio es frecuente y, a menudo, multifactorial en pacientes con esquizofrenia, tanto antes como con el tratamiento de
la enfermedad psicótica. Los factores que contribuyen pueden incluir el trastorno psicótico subyacente, los horarios erráticos de sueño, la comorbilidad
con otros trastornos del sueño (p. Ej., La apnea del sueño) y la enfermedad psiquiátrica comórbida (p. Ej., Abuso / dependencia de sustancias ) o
médica.
Los clínicos a menudo usarán antipsicóticos sedantes en dichos pacientes, ya sea cambiando de un agente existente o como un medicamento
complementario. Desafortunadamente, estos medicamentos tienen una propensión al aumento de peso y trastornos metabólicos.
Los ensayos controlados pequeños apoyan el uso de la TCC-I o la eszopiclona en el tratamiento del insomnio en la esquizofrenia [ 41,42 ]. En el ensayo
de eszopiclona, ocho semanas de tratamiento nocturno se asociaron con una mejoría en la gravedad general del insomnio en pacientes con
esquizofrenia clínicamente estable [ 42 ].

Trastornos por uso de sustancias - trastorno por uso de sustancias, al igual que muchos otros trastornos psiquiátricos, tiene una relación
bidireccional con el insomnio. El insomnio es un factor de riesgo para el abuso de sustancias y ocurre con mayor frecuencia durante el uso activo y en la
recuperación temprana o tardía [ 43,44 ]. El insomnio es también un factor de riesgo para la recaída.
Al igual que en otros pacientes con insomnio crónico, se prefiere el uso de TCC-I, particularmente porque los pacientes con un trastorno por consumo de
sustancias pueden haber "olvidado" cómo iniciar el sueño sin un sedante. El dominio de la TCC-I puede proporcionar confianza en que el sueño se
puede lograr utilizando el propio impulso de sueño del cuerpo [ 45,46 ]. Debido a que la TCC-I puede tomar más tiempo para ser efectiva que los
medicamentos, el uso de la farmacoterapia temprana en la sobriedad puede ser beneficioso en pacientes seleccionados. La gabapentina , la trazodona y
la quetiapina se usan comúnmente en este contexto. Los BZRA generalmente se evitan debido a las preocupaciones sobre la recaída, la dependencia y
la toxicidad combinada de los BZRA con el alcohol y otras sustancias.
The evaluation and treatment of insomnia in patients with a substance use disorder is reviewed in more detail separately. (See "Insomnia in patients with
a substance use disorder".)
Older adults — The prevalence of insomnia is reduced in older adults compared with younger adults, possibly because of decreased expectations of
sleep, more flexible sleep hours, or changing role expectations [47]. Nonetheless, difficulties with sleep initiation and achievement of restorative sleep
become more prominent with age [27].
Treatment of insomnia in older adults requires careful attention to the role of medical, neurologic, sleep, and psychiatric comorbidities. Vulnerability to side
effects increases with age, and medications for insomnia often exacerbate existing age-related impairments such as gait instability, sedation, cognitive
dysfunction, urinary and bowel dysfunction, and cardiac arrhythmias. Older adults may have slower drug metabolism, and thus maximum and next-day
serum concentrations will be increased.
Due to these concerns, CBT-I is the treatment of choice in older adults with chronic insomnia. CBT-I has shown efficacy in a number of studies in older
adults, both in individual and group settings [38,48]. Attention to next-day sleepiness following CBT-I-prescribed sleep restriction is warranted in such
patients.
Hospitalized patients — Insomnia, whether acute or chronic, is commonly encountered in hospitalized patients. Sleep disturbances in the hospital are
often multifactorial, and the initial approach should focus on optimizing the sleeping environment, treating the underlying medical illness, minimizing
stimulating or sleep-related side effects of concomitant medications, and using nonpharmacologic strategies to improve sleep. When pharmacotherapy is
deemed necessary, selection of an agent should be individualized based on symptom severity, age, comorbidities, side effects, and drug-drug
interactions. (See "Poor sleep in the hospital: Contributing factors and interventions".)
Dementia and other neurodegenerative disorders — Many neurologic disorders are associated with insomnia, either as a result of dysfunction in
central nervous system pathways that regulate sleep or as a consequence of pain, immobility, or respiratory dysfunction.
● Alzheimer disease – Insomnia is very common in Alzheimer disease (AD) and can manifest with disturbances in circadian timing of sleep, frequent
awakenings, and nocturnal restlessness. Nonpharmacologic therapies are the mainstay of treatment. First-line approaches include treatment of
comorbid medical and sleep disorders, adjustment of potentially sleep-disruptive medications, and behavioral approaches such as stability of the
light-dark cycle and enhancement of social and physical activity during the day.
There are no reliably beneficial medication treatments for insomnia in patients with AD, and the risk of side effects is increased. Controlled trials have
failed to show benefit of melatonin or ramelteon in either moderate to severe AD or mild to moderate AD [49]. In one small trial, trazodone (50 mg)
had modest benefit at two weeks in patients with moderate to severe AD [50].
Evaluation and management of sleep disturbances and sleep disorders in patients with AD and other forms of dementia are reviewed in more detail
separately. (See "Sleep-wake disturbances and sleep disorders in patients with dementia".)
● Parkinson disease – Insomnia is also very common in Parkinson disease (PD), with primary motor symptoms of tremor, bradykinesia, and rigidity
leading to impairments in sleep maintenance. Nonmotor symptoms such as depression, hallucinations, and nocturia can also contribute. Overnight
wearing off of dopaminergic medications or, conversely, the activating effects of dopaminergic medications, may produce insomnia and complicate
optimal medical management. (See "Clinical manifestations of Parkinson disease", section on 'Sleep disorders'.)
Initial management of insomnia in PD is directed towards addressing these potential disease-related etiologies. If insomnia persists, sedative
medications can be used with caution, starting at low doses given increased vulnerability to cognitive and motor side effects. According to the
Movement Disorder Society Taskforce Guidelines, controlled-release carbidopa-levodopa, eszopiclone, and melatonin all have low-level evidence
supporting their use in PD-related insomnia [51].
Concussion and traumatic brain injury — Insomnia is reported by more than half of patients with traumatic brain injury and is especially common
among those with milder injuries, including concussion. Circadian rhythm disturbances are also common and can be misattributed to insomnia. The
approach to insomnia and other sleep disturbances in patients with traumatic brain injury is reviewed separately. (See "Sleep-wake disorders in patients
with traumatic brain injury".)

Patients with comorbid sleep disorders
Apnea obstructiva del sueño : en pacientes con apnea obstructiva del sueño no tratada (AOS), las molestias de insomnio, que incluyen dificultad
para quedarse dormido o para despertarse temprano en la mañana, son incluso más comunes que la somnolencia diurna excesiva [ 52 ]. Al igual que
con otros trastornos, es probable que exista una relación bidireccional entre el insomnio y la AOS, ya que el sueño inestable predispone a las apneas y
las hipopneas. El insomnio comórbido también interfiere con la adherencia a la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP).
Hay un número limitado de ensayos controlados de medicamentos, y no hay estudios de TCC-I, para el tratamiento del insomnio en la AOS, y los
estudios existentes por lo general abordan la AOS sin tratar. Las preocupaciones sobre la exacerbación del estado respiratorio con el uso de BZRA han
limitado su uso en este contexto; sin embargo, los ensayos a corto plazo han demostrado que los BZRA no empeoran la apnea del sueño no tratada [
53,54 ].
El uso a corto plazo de medicamentos sedantes parece ser seguro como un medio para mejorar la adherencia a la CPAP y potencialmente abordar el
insomnio subyacente en pacientes con OSA leve-moderada [ 53 ]. En un ensayo, la eszopiclona redujo la gravedad de la respiración alterada por el
sueño y mejoró el sueño durante una o dos noches de uso [ 55,56 ]. La adherencia al tratamiento con CPAP y las tasas de interrupción de la CPAP
durante las dos primeras semanas de tratamiento también mejoraron, aunque otros estudios han mostrado resultados mixtos. (Consulte "Adherencia con
presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)", sección sobre 'Tratamiento farmacológico' .)
Síndrome de piernas inquietas : el insomnio es casi universal en pacientes que se presentan para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas
(SPI). Una pregunta como "¿Te molestan las piernas por la noche?" se debe solicitar a todos los pacientes con insomnio que realicen una prueba de
detección del SPI. Al igual que con otras comorbilidades de insomnio, tratar el SPI es un componente importante de la terapia exitosa para el insomnio.
Como anécdota , se prefieren los ligandos alfa-2-delta (por ejemplo, gabapentina , pregabalina ) como agentes iniciales cuando las alteraciones del
sueño son importantes, dadas sus propiedades sedantes y el beneficio para el RLS en sí [ 57 ]. Los agentes serotoninérgicos (p. Ej., Trazodona ,
mirtazapina ) pueden exacerbar los síntomas del SPI y, por lo general, deben evitarse. (Consulte "Tratamiento del síndrome de piernas inquietas y
trastorno periódico del movimiento de las extremidades en adultos" .)
Es de destacar que los pacientes con RLS pueden tener un mayor riesgo de comportamientos complejos relacionados con el sueño con el uso de BZRA
como zolpidem . La aparición de un trastorno alimentario relacionado con el sueño en particular es a veces una pista de que un paciente tiene un SPI
subyacente que no se reconoció previamente. (Consulte "Trastornos de la excitación debido al movimiento de movimientos oculares no rápidos en
adultos", sección sobre "Trastornos de la alimentación relacionados con el sueño" .)
Los pacientes con condiciones médicas comórbidas - Los trastornos del sueño se asocia con una amplia gama de condiciones médicas. El número
acumulado de afecciones médicas (multimorbilidad) predice las tasas de trastornos del sueño y el uso de medicamentos sedantes, independientemente
de la edad [ 58,59 ]. El manejo óptimo de estas condiciones a menudo mejora el sueño; sin embargo, el insomnio puede persistir incluso con la
resolución de la condición médica o con un tratamiento médico parcial, pero máximo.
Como las relaciones bidireccionales existen entre muchas afecciones médicas e insomnio, abordar el insomnio puede mejorar tanto el estado médico del
paciente como su calidad de vida. Las consideraciones en algunas de las condiciones comórbidas médicas más comunes se revisan en las secciones a
continuación.
Dolor : el dolor es una de las causas más comunes de insomnio agudo y crónico. Las fuentes de dolor que pueden ser especialmente propensas a
alterar el sueño son gastroesofágicas, cefaleas, musculoesqueléticas y neuropáticas.
El tratamiento del dolor es el método principal para mejorar el sueño, y los medicamentos dirigidos hacia el sueño deben reservarse hasta que se
establezca el control máximo del dolor. Sin embargo, como el insomnio probablemente aumenta la intensidad y la frecuencia del dolor, el tratamiento del
insomnio es un objetivo importante para el alivio óptimo del dolor.
Muchas terapias para el insomnio (p. Ej., TCC, antidepresivos sedantes, BZRA, gabapentina
/ pregabalina ) tienen indicaciones superpuestas para varios síndromes de dolor y son opciones razonables en pacientes con dolor para quienes se desea u
Enfermedad pulmonar crónica : más del 25 por ciento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un trastorno
de insomnio [ 60 ]. Los factores que contribuyen son la tos, la disnea, el uso de medicamentos, los trastornos respiratorios relacionados con el sueño y
las comorbilidades médicas y psiquiátricas.
La polisomnografía (PSG) para excluir un trastorno respiratorio relacionado con el sueño debe realizarse en pacientes con desaturación del oxígeno
durante la noche más grave (o en aquellos con oxigenación cíclica / sierra ), cefaleas matutinas después de la administración de oxígeno, obesidad o
enfermedad por reflujo gastroesofágico [ 61 ]. (Consulte "Trastornos respiratorios relacionados con el sueño en la EPOC" .)
Los estudios sobre el tratamiento del insomnio en pacientes con EPOC son limitados. En ausencia de apnea del sueño identificada en la PSG, la TCC-I
se recomienda como terapia de primera línea. En general, los medicamentos se reservan para los pacientes que han fallado la TCC-I, en función de las
preocupaciones sobre el aumento de la vulnerabilidad a los efectos adversos sobre el impulso respiratorio, la resistencia diafragmática y la saturación de

oxígeno. Los antidepresivos sedantes, la melatonina y la gabapentina pueden ser opciones más seguras que las BZRA en la mayoría de los pacientes.
Los BZRA se pueden usar en pacientes con EPOC normocápnica, seguidos de un control de oximetría durante la noche. En una revisión sistemática de
cinco estudios pequeños, los BZRA mejoraron las medidas objetivas del sueño pero no el sueño subjetivo en pacientes con EPOC [ 62 ].
Insuficiencia renal : el insomnio es muy frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Los factores que contribuyen pueden incluir
prurito, dolor, calambres nocturnos en las piernas, SPI, apnea del sueño, enfermedades médicas comórbidas, alteraciones del ritmo circadiano y falta de
higiene del sueño. Se debe realizar una polisomnografía durante la noche si se sospecha un trastorno respiratorio relacionado con el sueño basado en
los síntomas clínicos (p. Ej., Somnolencia diurna excesiva, ronquidos, apneas observadas durante el sueño) y factores de riesgo como la obesidad y la
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). (Consulte "Trastornos del sueño en la enfermedad renal en etapa terminal", sección "Apnea del sueño" .)
No hay datos controlados sobre la TCC-I en pacientes con ERC, pero es probable que la evidencia de apoyo en la población general se pueda
generalizar en estos pacientes, que tienen un mayor riesgo de alteración de la depuración del fármaco y efectos adversos de los mismos. La
optimización de la terapia de reemplazo renal es una consideración importante en los pacientes con ESRD. (Consulte "Trastornos del sueño en la
enfermedad renal en etapa terminal", sección "Tratamiento" ).
Unos pocos estudios pequeños han examinado la farmacoterapia en pacientes con enfermedad renal crónica. En estudios controlados con placebo a
corto plazo, zolpidem , zaleplon y clonazepam mejoraron la calidad del sueño [ 63 ]. La melatonina mejoró las medidas del sueño en un estudio a corto
plazo, pero no en un año [ 64 ]. Cuando se prescriben medicamentos para dormir, se recomiendan las dosis bajas iniciales y la disminución gradual lenta.
Deben evitarse los medicamentos que se eliminan por vía renal (por ejemplo, gabapentina ).
Embarazo : los trastornos del sueño aumentan durante el embarazo, afectando a una cuarta parte de las mujeres en el primer trimestre a más de
dos tercios al final del tercer trimestre [ 65 ]. Las causas comunes del insomnio también cambian con el tiempo, desde las náuseas, la frecuencia urinaria
y el dolor de espalda al inicio del embarazo hasta los movimientos fetales, la acidez estomacal, los calambres en las piernas, el SPI y las limitaciones
físicas para lograr una posición cómoda al final del embarazo. Aunque muchas mujeres tienen el sueño perturbado, la mayoría no lo identifican como un
trastorno, posiblemente porque se han preparado para ello o reconocen que tiene un límite de tiempo. Sin embargo, algunas mujeres tienen un insomnio
más severo o están más gravemente afectadas por los despertares nocturnos o la disfunción diurna.
Es importante reconocer el SPI, ya que se produce con mayor frecuencia a medida que el embarazo avanza y, a menudo, interfiere con el inicio del
sueño. A menudo, el simple mensaje "¿Te molestan las piernas cuando estás acostado por la noche?" Facilitará el diagnóstico durante el embarazo. Las
opciones de tratamiento incluyen suplementos de hierro, terapias no farmacológicas y medicamentos en pacientes seleccionados. (Ver "Síndrome de
piernas inquietas durante el embarazo y la lactancia" .)
No hay datos controlados sobre la TCC-I o el uso de medicamentos para dormir durante el embarazo [ 66 ]. Los antihistamínicos sedantes de venta libre,
como la doxilamina o la difenhidramina, se pueden usar en mujeres que desean medicamentos y no tienen causas alternativas de insomnio que puedan
abordarse de manera más efectiva (por ejemplo, RLS, reflujo gastroesofágico). En general, deben evitarse otras opciones farmacológicas, incluidos los
BZRA y los antidepresivos sedantes, ya que los riesgos potenciales probablemente superen los beneficios. (Consulte "Atención prenatal: educación del
paciente, promoción de la salud y seguridad de los medicamentos de uso común", sección "Dificultad para dormir" ).
Menopausia : las mujeres en la transición menopáusica comúnmente informan insomnio. Los factores asociados con el insomnio incluyen síntomas
vasomotores (sofocos y sudores nocturnos), cambios hormonales reproductivos, un aumento en la prevalencia de apnea obstructiva del sueño y un
mayor riesgo de trastornos comórbidos del estado de ánimo y médicos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la menopausia", sección
"Trastornos del sueño" .)
Similar a la población general, la TCC-I es un tratamiento eficaz para el insomnio menopáusico, tanto en mujeres con como sin sofocos nocturnos. En un
ensayo, la CBT-I individual de seis sesiones administrada por teléfono fue efectiva tanto para la gravedad general del insomnio como para la dificultad
para quedarse dormido (pero no para el tiempo total de sueño) en el insomnio menopáusico con sofocos [ 67 ]. En otro ensayo, la terapia multimodal
cara a cara CBT-I y la terapia de restricción del sueño de modalidad única (SRT) fueron más efectivas que la educación sobre higiene del sueño entre
150 mujeres posmenopáusicas con insomnio crónico relacionado con la menopausia [ 68,69]. El grado de mejoría en las medidas de resultado del
sueño, así como en la depresión y el pensamiento desadaptativo tendió a ser mayor con la TCC-I, y hubo una tendencia hacia mayores tasas de
remisión de insomnio con la TCC-I sobre la TRS.
Para las mujeres con sofocos y trastornos del sueño, también se han observado mejoras en el sueño con una variedad de farmacoterapias que incluyen
terapia hormonal para la menopausia, venlafaxina , gabapentina , eszopiclona y escitalopram [ 70 ]. (Consulte "Destellos de la menopausia", sección
sobre 'Manejo' .)
El yoga y el ejercicio pueden ser beneficiosos para el sueño de las mujeres en la transición menopáusica, aunque es probable que el tamaño del efecto
sea pequeño [ 71,72 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Insomnio en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener
sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en
el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo
electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y en las palabras clave de interés).
● Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Insomnio (conceptos básicos)" )
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: insomnio (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Tratamientos para el
insomnio (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El insomnio crónico a menudo tiene múltiples etiologías ( tabla 1 ). La evaluación y el tratamiento de todas las causas contribuyentes son críticos
para el máximo beneficio terapéutico.
● Se debe realizar una evaluación amplia en todos los pacientes para identificar factores predisponentes y precipitantes (p. Ej., Depresión, ansiedad,
dolor), medicamentos concomitantes que pueden interferir con el sueño y respuestas cognitivas y conductivas no adaptativas al insomnio que
pueden perpetuar el insomnio ( tabla 3 ). (Consulte 'Evaluación inicial y asesoramiento' más arriba).
● El insomnio a corto plazo (menos de un mes) generalmente se debe a estrés psicológico o fisiológico. Para los pacientes con un desencadenante
identificable para el insomnio agudo, la educación y la tranquilidad pueden ser todo lo que se necesita. Cuando el insomnio agudo es grave o está
asociado con una angustia importante, sugerimos el uso a corto plazo de un agonista del receptor de benzodiazepinas de acción intermedia o corta
(BZRA) ( Grado 2C ). (Ver "Enfoque para el insomnio agudo" arriba.)
● En la mayoría de los pacientes con insomnio crónico, sugerimos una terapia cognitiva conductual para el insomnio (TCC-I) como tratamiento de
primera línea, en lugar de medicamentos ( Grado 2B ). El uso a corto plazo de un medicamento en combinación con la TCC-I es una alternativa
razonable a la TCC-I sola en pacientes con trastornos graves (p. Ej., Deterioro de la función diurna o ansiedad excesiva con respecto al insomnio,
que puede interferir con la capacidad de seguir la restricción del sueño). y aspectos de control de estímulos de TCC-I). (Consulte la sección 'Elección
de la terapia inicial' más arriba y 'Descripción general de la terapia cognitivo-conductual' más arriba).
● Cuando se utiliza la farmacoterapia para el insomnio crónico, la selección de medicamentos debe individualizarse según la edad del paciente y las
comorbilidades, el tipo de queja de insomnio, los perfiles de efectos secundarios, el costo y la preferencia del médico y del paciente. Las opciones
incluyen agonistas del receptor de benzodiazepina (BZRA, por sus siglas en inglés), antidepresivos sedantes, gabapentina , fármacos antipsicóticos,
agonistas de la melatonina y antagonistas del receptor dual de orexina. (Consulte "Descripción general de la farmacoterapia" más arriba).
● Hay pocos datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad de la farmacoterapia a largo plazo para el insomnio que no sea para los BZRA que no
son de benzodiacepina. El riesgo de efectos secundarios debe evaluarse tanto antes como durante el tratamiento de la medicación para el insomnio.
(Vea 'Seguimiento y monitoreo' arriba.)
● Las poblaciones especiales en las que surgen consideraciones de tratamiento adicionales incluyen adultos mayores, pacientes con trastornos
psiquiátricos, neurológicos y del sueño comórbidos, y aquellos con condiciones y comorbilidades médicas. (Consulte "Consideraciones de
tratamiento para poblaciones específicas" más arriba).
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55. Lettieri CJ, Shah AA, Holley AB, et al. Efectos de un ciclo corto de eszopiclona sobre la adherencia continua positiva a la presión de la vía aérea: un
ensayo aleatorizado. Ann Intern Med 2009; 151: 696.
56. Lettieri CJ, Quast TN, Eliasson AH, Andrada T. Eszopiclone mejora la polisomnografía durante la noche y la titulación continua de la presión de la
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59. Linnet K, Gudmundsson LS, Birgisdottir FG, et al. Multimorbilidad y uso de fármacos hipnóticos y ansiolíticos: estudio transversal y de seguimiento
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60. Budhiraja R, Parthasarathy S, Budhiraja P, et al. Insomnio en pacientes con EPOC. Sleep 2012; 35: 369.
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posmenopáusicas con síntomas vasomotores: un ensayo clínico aleatorizado MsFLASH. JAMA Intern Med 2016; 176: 913.
68. Drake CL, Kalmbach DA, Arnedt JT, et al. Tratamiento del insomnio crónico en mujeres posmenopáusicas: un ensayo clínico aleatorizado que
compara la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, la terapia de restricción del sueño y la educación sobre higiene del sueño. Dormir 2019;
42.
69. Kalmbach DA, Cheng P, Arnedt JT, et al. El tratamiento del insomnio mejora la depresión, el pensamiento inadaptado y la hiperactividad en mujeres
posmenopáusicas: comparando la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBTI), la terapia de restricción del sueño y la educación sobre
higiene del sueño. Sleep Med 2019; 55: 124.
70. Attarian H, Hachul H, Guttuso T, Phillips B. Tratamiento del trastorno de insomnio crónico en la menopausia: evaluación de la literatura. Menopausia
2015; 22: 674.
71. Newton KM, Reed SD, Guthrie KA, y col. Eficacia del yoga para los síntomas vasomotores: un ensayo controlado aleatorio. Menopausia 2014; 21:
339.
72. Sternfeld B, Guthrie KA, Ensrud KE, et al. Eficacia del ejercicio para los síntomas de la menopausia: un ensayo controlado aleatorio. Menopausia
2014; 21: 330.
Tema 97867 Versión 5.0

GRÁFICOS
Factores de riesgo y comorbilidades del insomnio crónico en adultos.
Condiciones psiquiátricas Condiciones neurologicas
Depresión Enfermedades neurodegenerativas (p. Ej., Demencia de Alzheimer, enfermedad de

Parkinson)
Ansiedad
Trastornos neuromusculares incluyendo neuropatías periféricas dolorosas
Trastornos por uso de sustancias
Cerebros cerebrales hemisféricos y cerebrales.
Trastorno de estrés postraumático
Tumores cerebrales
Condiciones médicas
Lesión cerebral traumática
Pulmonar
Síndromes de cefalea (p. Ej., Migraña, clúster, cefalea hípica y síndromes de cabeza
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
explosiva)
Asma
Insomnio familiar fatal
Reumatologico
Artritis
Medicamentos y sustancias
Fibromialgia Estimulantes del sistema nervioso central.

Dolor crónico Depresores del sistema nervioso central.
Cardiovascular
Broncodilatadores
Insuficiencia cardiaca
Antidepresivos
Enfermedad isquémica del corazón
Antagonistas beta
Angina nocturna
Hipertensión
Diuréticos
Endocrinologico Glucocorticoides
Hipertiroidismo Cafeína
Urinario Alcohol
Nocturia
Otros trastornos del sueño
Gastrointestinal
Síndrome de piernas inquietas
Reflujo gastroesofágico
Trastorno periódico del movimiento de las extremidades
Diabetes
Apnea del sueño
Cáncer
Trastornos circadianos del ritmo de sueño y vigilia.
El embarazo
Trastorno retrasado de la fase de sueño y vigilia
Menopausia
Trastorno avanzado de la fase sueño-vigilia
enfermedad de Lyme Trastorno irregular del ritmo de sueño y vigilia
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Trastorno del ritmo de sueño y vigilia que no es de 24 horas
Síndrome de fatiga crónica Desorden del trabajo por turnos
Descompensación horaria
Dermatológico (p. Ej., Prurito)
Gráfico 50646 Versión 10.0

Diario de sueño de consenso
Las preguntas 1 a 10 deben completarse dentro de una hora después de levantarse de la cama por la mañana. Las preguntas 11 a 15 deben
completarse antes de acostarse.
Reproducido con permiso de: Camey CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, et al. The Consensus Sleep Diary: estandarización del autocontrol prospectivo del
sueño. Sleep 2012; 35: 287. Copyright © 2012 Academia Americana de Medicina del Sueño.
Gráfico 87134 Versión 6.0

Consensus Sleep Diary instrucciones
Instrucciones generales
¿Qué es un diario del sueño?
Un diario del sueño está diseñado para recopilar información sobre su patrón de sueño diario.
¿Con qué frecuencia y cuándo relleno el diario del sueño?
Es necesario que completes tu diario de sueño todos los días. Si es posible, el diario del sueño se debe completar dentro de una hora después de levantarse de la cama por la mañana.
¿Qué debo hacer si me pierdo un día?
Si olvida completar el diario o no puede terminarlo, deje el diario en blanco para ese día.
¿Qué pasa si algo inusual afecta mi sueño o cómo me siento durante el día?
Si su sueño o su funcionamiento diurno se ven afectados por algún evento inusual (como una enfermedad o una emergencia), puede tomar notas breves en su diario.
¿Qué significan las palabras "cama" y "día" en el diario?
Este diario puede usarse para personas que están despiertas o dormidas en momentos inusuales. En el diario del sueño, la palabra "día" es el momento en el que usted elige o debe
estar despierto. El término "cama" significa el lugar donde usualmente duermes.
¿Contestar estas preguntas sobre mi sueño me mantendrá despierto?
Esto no suele ser un problema. No debe preocuparse por dar los tiempos exactos, y no debe mirar el reloj. Solo da tu mejor estimado
Instrucciones del artículo del diario del sueño
Use la guía a continuación para aclarar lo que se solicita para cada elemento del diario del sueño.
Fecha: Escriba la fecha de la mañana que está llenando el diario.
1. ¿A qué hora te metiste en la cama?
Escribe el tiempo que te metiste en la cama. Puede que este no sea el momento en que comenzó a "intentar" quedarse dormido.
2. ¿A qué hora intentaste ir a dormir?
Registre el tiempo que comenzó a "intentar" quedarse dormido.
3. ¿Cuánto tiempo te llevó dormirte?
Comenzando en el momento en que escribiste en la pregunta 2, ¿cuánto tiempo tardaste en dormirte?
4. ¿Cuántas veces te levantaste, sin contar tu despertar final?
¿Cuántas veces te despertaste entre la primera vez que te quedaste dormido y tu último despertar?
5. En total, ¿cuánto tiempo duraron estos despertares?
¿Cuál fue el tiempo total que estuvo despierto entre la primera vez que se quedó dormido y su último despertar? Por ejemplo, si se despertó 3 veces durante 20 minutos, 35 minutos y
15 minutos, súmelos a todos (20 + 35 + 15 = 70 minutos o 1 hora y 10 minutos).
6a. ¿A qué hora fue tu despertar final?
Graba la última vez que te levantaste por la mañana.
6b. Después de su último despertar, ¿cuánto tiempo pasó en la cama tratando de dormir?
Después de la última vez que se despertó (artículo # 6a), ¿cuántos minutos pasó en la cama tratando de dormir? Por ejemplo, si se despertó a las 8:00 AM pero continuó intentando
dormir hasta las 9:00 AM, grabe 1 hora.
6c. ¿Te despertaste antes de lo planeado?
Si se despertó o lo despertaron antes de lo planeado, marque sí. Si se despertó a la hora programada, marque no.
6d. Si es así, ¿cuánto antes?
Si respondió "sí" a la pregunta 6c, escriba la cantidad de minutos que despertó antes de lo que había planeado para despertarse. Por ejemplo, si se despertó 15 minutos antes de que
suene la alarma, grabe 15 minutos aquí.
7. ¿A qué hora saliste de la cama por el día?
¿A qué hora saliste de la cama sin intentar dormir más? Esto puede ser diferente de su último tiempo para despertarse (por ejemplo, puede haberse despertado a las 6:35 AM pero no
se levantó de la cama para comenzar su día hasta las 7:20 AM).
8. En total, ¿cuánto tiempo dormiste?
Esta debería ser su mejor estimación, en función de cuándo se acostó y se despertó, cuánto tiempo le llevó dormirse y cuánto tiempo estuvo despierto. No es necesario calcular esto
sumando y restando; solo dale tu mejor estimado
9. ¿Cómo calificaría la calidad de su sueño?
"Calidad del sueño" es su percepción de si su sueño fue bueno o malo.
10. ¿Qué tan tranquilo o renovado se sintió cuando se despertó por el día?
Esto se refiere a cómo se sintió después de haber terminado de dormir durante la noche, durante los primeros minutos que estuvo despierto.
11a. ¿Cuántas veces dormiste o dormitaste?
Una siesta es un momento en el que decidiste dormir durante el día, ya sea en la cama o no. "Dormitar" es un momento en el que puede haberse quedado dormido durante unos
minutos, sin querer hacerlo, por ejemplo, mientras ve la televisión. Cuenta todas las veces que dormiste o dormiste en cualquier momento desde la primera vez que te levantaste de la
cama hasta que te acostaste de nuevo por la noche.
11b. En total, ¿cuánto tiempo dormiste o dormitaste?
Calcule la cantidad total de tiempo que pasó durmiendo o siestas, en horas y minutos. Por ejemplo, si tomaste una siesta dos veces, una durante 30 minutos y una vez durante 60
minutos, y dormitas durante 10 minutos, responderías "1 hora 40 minutos". Si no durmió la siesta, escriba "N / A" (no aplicable).
12a. ¿Cuántas bebidas con alcohol tenías?
Ingrese la cantidad de bebidas alcohólicas que tomó, donde 1 bebida se define como una cerveza de 12 onzas (lata), 5 onzas de vino o 1.5 onzas de licor (una inyección).
12b. ¿A qué hora fue tu último trago?
Si ayer tomó una bebida alcohólica, ingrese la hora del día en horas y minutos de su última bebida. Si no tomó una bebida, escriba "N / A" (no aplicable).
13a. ¿Cuántas bebidas con cafeína (café, té, gaseosas, bebidas energéticas) consumió?
Ingrese la cantidad de bebidas con cafeína (café, té, gaseosas, bebidas energéticas) que consumió para café y té, una bebida = 6 a 8 onzas, mientras que para las gaseosas con cafeína
una bebida = 12 onzas.
13b. ¿A qué hora fue tu última bebida con cafeína?

Si tomó una bebida con cafeína, ingrese la hora del día en horas y minutos de su última bebida. Si no tomó una bebida con cafeína, escriba "N / A" (no aplicable).
14. ¿Tomó algún medicamento de venta libre o recetado para ayudarlo a dormir?
Si es así, indique el (los) medicamento (s), la dosis y el tiempo tomado: indique el nombre del medicamento, cuánto y cuándo tomó CADA medicamento diferente que tomó esta noche
para ayudarlo a dormir. Incluya medicamentos disponibles de venta libre, medicamentos recetados y productos herbales (ejemplo: "Sleepwell 50 mg 11:00 PM"). Si todas las noches
son iguales, escriba "lo mismo" después del primer día.
15. Comentarios:
Si tiene algo que le gustaría decir que sea relevante para su sueño, no dude en escribirlo aquí.
Reproducido con permiso de: Camey CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, et al. The Consensus Sleep Diary: estandarización del autocontrol prospectivo del sueño. Sleep 2012; 35: 287. Copyright ©
2012 Academia Americana de Medicina del Sueño.
Graphic 87859 versión 6.0

Recomendaciones de duración del sueño por edad de la National Sleep Foundation *
* Estas recomendaciones son muy similares, pero no idénticas a las de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM). [1,2]
1. Paruthi S, Brooks LJ, D'Ambrosio C, et al. Cantidad recomendada de sueño para las poblaciones pediátricas: una declaración de la Academia Americana de Medicina del
Sueño. J Clin Sleep Med 2016; 12: 785.
2. Panel de la Conferencia de Consenso, Watson NF, Badr MS, et al. Cantidad recomendada de sueño para un adulto sano: Declaración de consenso conjunto de la Academia
Americana de Medicina del Sueño y Sociedad de Investigación del Sueño. J Clin Sleep Med 2015; 11: 591.
Publicado con permiso de la Fundación Nacional del Sueño, 2016; permiso transmitido a través de Copyright Clearance Center, Inc.

Higiene del sueño: reglas básicas para una buena noche de sueño.
Duerma solo tanto como necesite para sentirse descansado y luego levántese
Mantener un horario regular de sueño
No intentes dormir a menos que tengas sueño
Haga ejercicio regularmente, preferiblemente al menos 4 a 5 horas antes de acostarse
Evitar las bebidas con cafeína después del almuerzo.
Evite el alcohol cerca de la hora de acostarse: no "gorro de noche"
Evite fumar, especialmente en la noche.
No te acuestes con hambre
Hacer que el ambiente del dormitorio sea propicio para dormir.
Evite el uso prolongado de pantallas que emiten luz antes de acostarse
Enfrenta tus preocupaciones antes de acostarte

Benzodiazepinas en el manejo del insomnio en adultos.
Potencial para
Dosis para adultos Dosis en adultos
Benzodiazepina Indicación Vida media (horas) interacciones
(habitual) * mayores (≥65 años)
farmacológicas ¶
Estazolam 1 a 2 mg 0.5 mg Inicio del sueño o insomnio Intermedio (10 a 24) CYP3A4 a metabolito
de mantenimiento del sueño mínimamente activo.
Flurazepam 15 a 30 mg 15 mg Inicio del sueño o insomnio Largo (40 a 114; 120 a 160 Glucuronidación no CYP en
de mantenimiento del sueño adultos mayores) hígado. Sin metabolito
activo.
Lorazepam 0.5 a 2 mg 0.5 a 1 mg Inicio del sueño o insomnio Intermedio (10 a 14) Glucuronidación no CYP en
de mantenimiento del sueño hígado. Sin metabolito
activo.
Temazepam 7.5 a 30 mg 7.5 a 15 mg Inicio del sueño o insomnio Intermedio (8 a 15) Principalmente la
de mantenimiento del sueño glucuronidación sin CYP en el
hígado a un metabolito
mínimamente activo.
Triazolam 0,125 a 0,25 mg 0,125 a 0,25 mg Insomnio de inicio del sueño Corto (2 a 5) CYP3A4. Sin metabolito
activo.
* Inicie el tratamiento con la dosis más baja que se muestra para aquellos con bajo peso corporal, pacientes debilitados y aquellos que reciben tratamiento con analgésicos opioides u otros
sistemas del sistema nervioso central o depresores cardiorrespiratorios.
¶ Para interacciones específicas de medicamentos, incluidas las recomendaciones de manejo y las combinaciones que deben evitarse, use el programa de interacciones de medicamentos Lexi-
Interact incluido con UpToDate.
Graphic 117509 Versión 1.0

Agonistas de los receptores de benzodiazepinas no benzodiacepinas (BZRA) en el tratamiento del insomnio en adultos
Dosis para Dosis en adultos Potencial para

No Vida media
Preparativos) adultos (habitual) mayores (≥65 Indicación interacciones
benzodiacepina (horas)
* años) farmacológicas ¶
Eszopiclona Tableta 1 a 3 mg 1 a 2 mg Inicio del sueño o Intermedio (6) Moderar

insomnio de La eszopiclona se
mantenimiento del metaboliza en parte por
sueño el CYP3A4.
Zaleplon Cápsula 5 a 20 mg 5 mg Insomnio de inicio del Corto (1) Bajo

sueño
Zolpidem Tableta, tableta Hombres de 5 a 10 mg. 5 mg Insomnio de inicio del Corto (1.4 a 4.5) Bajo a moderado
sublingual, líquido oral Mujer 5 mg sueño Zolpidem se metaboliza
(5 mg por pulverización) en parte por el CYP3A4.
Hombres 6.25 a 12.5 Δ Metabolizado más

Zolpidem versión Tableta recubierta 6.25 mg Inicio del sueño o Intermedio (1,6-4 )
extendida mg. insomnio de lentamente por mujeres,
Mujeres 6.25 mg. mantenimiento del particularmente con la

sueño edad.
Zolpidem medio de la Tableta soluble Hombres 3.5 mg 1,75 mg Insomnio del Corto (1.4 a 4.5)
noche (sublingual) Mujeres 1.75 mg. mantenimiento del
sueño (mitad de la
noche)
Zopiclone (no disponible Tableta 3.75 a 7.5 mg Insomnio de inicio del Intermedio (5 a 7) Moderar
en los Estados Unidos) sueño La zopiclona se
metaboliza por CYP2C8
y 3A4.
* Inicie el tratamiento con la dosis más baja que se muestra para aquellos con bajo peso corporal, pacientes debilitados y aquellos que reciben tratamiento con analgésicos opioides u otros
sistemas del sistema nervioso central o depresores cardiorrespiratorios.
¶ Para interacciones específicas de medicamentos, incluidas las recomendaciones de manejo y las combinaciones que deben evitarse, use el programa de interacciones de medicamentos Lexi-
Δ Duración del efecto más larga de lo previsto por la vida media debida a la liberación sostenida.

Otros fármacos para el manejo del insomnio en adultos.
Dosis en adultos Potencial para

Mecanismo de Dosis para Vida media
Otras drogas mayores (≥65 Indicación interacciones
acción adultos (habitual) (horas)
años) farmacológicas *
Doxepin La histamina H1 3 a 6 mg 3 a 6 mg Insomnio Largo (15 drogas; 31 Moderar

antagonismo del mantenimiento del metabolito activo) La doxepina se
¶
receptor sueño metaboliza en parte por
el CYP2D6.
Ramelteon Agonista del receptor de 8 mg 8 mg Insomnio de inicio del Corto (1 a 2.6 drogas; 2 Moderar
melatonina sueño a 5 metabolitos activos) El ramelteón se
metaboliza en parte por
el CYP1A2.
Suvorexant Antagonista del receptor 10 a 20 mg 10 a 15 mg Inicio del sueño o Intermedio (12) Interacciones
de orexina insomnio de farmacológicas
significativas anticipadas
mantenimiento del
sueño Suvorexant se
metaboliza por CYP3A
Si se usa en
combinación con
inhibidores moderados
de CYP3A, la dosis
recomendada es de 5
mg; puede aumentar a
10 mg
Evite el uso de
suvorexant con
inhibidores fuertes o
inductores de CYP3A
Δ Moderar
Trazodone Antagonismo del 25 a 100 mg 25 a 100 mg Inicio del sueño o Intermedio (5 a 9)
receptor 5HT2, alfa-1 insomnio de La trazodona se
adrenérgico y histamina mantenimiento del metaboliza por el
¶
H1 sueño CYP3A4 en un
metabolito activo; Usar
con precaución en
combinación con otros
medicamentos
serotoninérgicos.
* Para interacciones específicas de medicamentos, incluidas las recomendaciones de manejo y las combinaciones que deben evitarse, use el programa de interacciones de medicamentos Lexi-
¶ Aunque se clasifican como antidepresivos, estos medicamentos no son terapéuticos para tratar la depresión a las dosis utilizadas para el insomnio.
Δ No aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Para indicación de insomnio.

Divulgaciones del contribuyente

John W Winkelman, MD, PhD Subvención / Apoyo a la investigación: Luitpold Pharmaceuticals [síndrome de piernas inquietas (inyección de carboximaltosa férrica)].
Consultor / Consejos Asesores: Merck [Insomnio (Suvorexant)]; Luitpold Pharmaceuticals [síndrome de piernas inquietas (inyección de carboximaltosa férrica)]. Ruth
Benca, MD, PhD Grant / Investigación / Apoyo en ensayos clínicos: Merck [insomnio (Suvorexant)]. Consultor / Consejos Asesores: Merck [Insomnio (Suvorexant)]; Jazz
Pharmaceuticals [Hipersomnia (oxibato de sodio, solriamfetol)]; Eisai [Insomnio (Lemborexant)]. April F Eichler, MD, MPH No hay nada que divulgar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un
proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es requerido
por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
Política de conflicto de intereses.

Descripción General Del Tratamiento Del Insomnio en Adultos - UpToDate

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8/7/2019 Descripción general del tratamiento del insomnio en adultos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Resumen del tratamiento del insomnio en adultos.

EVALUACIÓN INICIAL Y ASESORAMIENTO La

Tales eventos y comorbilidades son importantes para el tratamiento porque:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 1/24

● Pregunte sobre la observación del reloj mientras está en la cama.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 2/24

● Insomnio crónico que es refractario a múltiples tratamientos estándar.

APROXIMACIÓN AL INSOMNIO AGUDO

El abordaje clínico del insomnio agudo es doble:

APROXIMACIÓN AL INSOMNIO CRÓNICO

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 3/24

Los componentes de comportamiento de la TCC-I incluyen:

The cognitive approaches of CBT-I address:

● Anxious and catastrophic thoughts that are associated with sleeplessness

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 4/24

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 5/24

● Un paciente no responde a tratamientos que generalmente son efectivos para el insomnio.

CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO PARA POBLACIONES ESPECÍFICAS

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 6/24

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 7/24

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 8/24

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&selecte… 9/24

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de Suscripción y Licencia .

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 10/24

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 11/24

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 12/24

Tema 97867 Versión 5.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 14/24

Factores de riesgo y comorbilidades del insomnio crónico en adultos.

Condiciones psiquiátricas Condiciones neurologicas

Depresión Enfermedades neurodegenerativas (p. Ej., Demencia de Alzheimer, enfermedad de

Fibromialgia Estimulantes del sistema nervioso central.

Síndrome de fatiga crónica Desorden del trabajo por turnos

Gráfico 50646 Versión 10.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 15/24

Diario de sueño de consenso

Gráfico 87134 Versión 6.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-insomnia-in-adults/print?search=insomnio ancianos&source=search_result&select… 16/24

Consensus Sleep Diary instrucciones

¿Con qué frecuencia y cuándo relleno el diario del sueño?

¿Qué debo hacer si me pierdo un día?

¿Qué significan las palabras "cama" y "día" en el diario?

¿Contestar estas preguntas sobre mi sueño me mantendrá despierto?

Instrucciones del artículo del diario del sueño

Fecha: Escriba la fecha de la mañana que está llenando el diario.

1. ¿A qué hora te metiste en la cama?

2. ¿A qué hora intentaste ir a dormir?

Registre el tiempo que comenzó a "intentar" quedarse dormido.

3. ¿Cuánto tiempo te llevó dormirte?

Comenzando en el momento en que escribiste en la pregunta 2, ¿cuánto tiempo tardaste en dormirte?

4. ¿Cuántas veces te levantaste, sin contar tu despertar final?

5. En total, ¿cuánto tiempo duraron estos despertares?

6a. ¿A qué hora fue tu despertar final?

Graba la última vez que te levantaste por la mañana.

6c. ¿Te despertaste antes de lo planeado?

6d. Si es así, ¿cuánto antes?

7. ¿A qué hora saliste de la cama por el día?

8. En total, ¿cuánto tiempo dormiste?

9. ¿Cómo calificaría la calidad de su sueño?

"Calidad del sueño" es su percepción de si su sueño fue bueno o malo.