El ABC de la anestesia
Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Departamento de Anestesia, The American British Cowdray Medical Center; Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Investigador invitado del Departamento de Farmacologa del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.
Editorial Alfil
El ABC de la anestesia Todos los derechos reservados por: E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael 06470 Mxico, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 email: alfil@editalfil.com www.editalfil.com ISBN 9786078045242
Direccin editorial: Jos Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisin editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Diseo de portada: Arturo Delgado Dibujos: Alejandro Rentera Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 Mxico, D. F. Enero de 2011 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Janet Aguirre Snchez Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio. Captulo 8 Dr. Edmundo Alvarado Sil Jefe del Departamento de Fisiologa Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Mdico ABC. Captulo 3 Dr. Rafael lvarez Gonzlez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Humberto lvarez Rosales Mdico Anestesilogo. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 19 Dr. Ildefonso Aorve Ramrez Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Francisco Javier Anthn Mndez Residente de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dra. Nora Bernal Ros Residente de Primer Ao de Anestesiologa, Hospital ABC. Captulo 36 Dra. Gabriela Briones Corona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Juan Pablo Camacho Montoya Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25, 26, 38 Dra. Roxana Carb Zabala Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 11 V
VI
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dra. Gabriela Cardona Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Gerardo Cobos Salcedo Mdico Cirujano, Ingeniero en Informtica. Maestro en Ciencias Mdicas. Investigador Bsico. Captulo 14 Dra. Vernica Coln Espinosa Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Jess Adn Cruz Villaseor Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Fabiola de los Santos Crdenas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24 Dr. Leonardo del Valle Mondragn Departamento de Farmacologa. Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulo 6 Dr. Guillermo Domnguez Cherit Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Captulo 27 Dra. Mnica Isabel Domnguez Cid Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Misael Domnguez Ruiz Mdico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Captulo 19 Dra. Berenice Domnguez Zarco Centro Mdico ABC, Staff, Oftalmologa. Captulo 30 Dra. Mara del Socorro Espritu Muoz Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 33 Dra. Mara Teresa Esquinca Cruz Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23
Colaboradores Dr. Pablo Luis Fernndez Daza Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23 Dr. Jos Luis Garca Flores Mdico Adscrito, Residente de Anestesiologa de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulos 12, 24, 25, 26 Dra. Mariana G. Garca Hernndez Centro Mdico ABC, Residente de Tercer Ao de Anestesiologa. Captulos 9, 30 Dra. Taryn Garca Meza Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32
VII
Dr. Vctor Garca Navarrete Anestesilogo General, Anestesilogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Mdico Adscrito al Hospital ngeles Lomas. Captulo 19 Dra. Brenda G. Gonzlez Carmona Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dr. Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Baja California. Captulo 16 Dr. Miguel ngel Gonzlez Velzquez Mdico Adscrito, Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 38 Dr. Abrahm Gutirrez Grados Mdico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiologa. Captulo 29 Dr. Roberto Guzmn Nuques Anestesiologa y Medicina Crtica del Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Marisol Hernndez Garay Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Berenice Carolina Hernndez Porras Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Carlos Hernndez Rosas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 39 Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero Mdico Residente de Anestesiologa. Centro Mdico ABC. Captulos 20, 27 Dr. Carlos Hurtado Reyes Jefe del Departamento de Anestesiologa. Director del Cuerpo Mdico. Centro Mdico ABC. Captulo 1
VIII
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dr. Alejandro V. Jimnez Casillas Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dra. Adriana Jimnez Ramos Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Andrs Eduardo Loaiza Montoya Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 32 Dra. Sofa Lpez Residente de Tercer Ao, Centro Mdico ABC. Captulo 1 Dr. Pastor Luna Ortiz Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico de la subespecialidad de Anestesiologa, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Captulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37 Dr. Martn Martnez Rosas Departamento de Fisiologa, Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Captulos 11, 16 Dr. Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos Mdico Staff Centro Mdico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federacin Mexicana de Anestesiologa. Captulo 30 Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca Anestesiloga del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dra. Estela Melman Szteyn Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez. Acadmico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatra. Adscrita al Hospital ABC, Departamento de Anestesia. Captulo 19 Dr. lvaro Mesa Pachn Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Residente de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 2, 9 Dr. Enrique Monares Zepeda Mdico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC. Captulo 40 Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Dr. Mario Shapiro, Centro Mdico ABC. Captulo 4
Colaboradores Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas Mdico Adscrito al Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 27 Dr. Gerardo Ochoa Anaya Departamento de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulo 33 Dr. Horacio Olivares Mendoza Mdico Adscrito, Centro Mdico ABC. Captulo 22 Dr. Jaime Pablo Ortega Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC, Campus Santa F. Captulos 2, 15 Dr. Enrique Pazos Alvarado Departamento de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 19 Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmn Residente de Anestesia. Centro Mdico ABC. Captulo 31 Dr. Mario A. Quintero Garca Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulos 15, 39 Dr. Francisco Jos Ramrez Flores Residente del Tercer Ao de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Captulos 25 y 26 Dra. Sandra Raya Santoyo Mdico Cirujano. Maestra en Ciencias Mdicas: especialidad en Investigacin Clnica. Captulo 13 Dra. Elisa Rionda Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 15 Dra. Mara Vanessa Rodrguez Prez Anestesiologa General, Centro Mdico ABC, y Anestesiologa Peditrica por INP de la SSA. Captulo 19 Dr. Joel Rodrguez Reyes Mdico Adscrito, Anestesiologa y Terapia Intensiva, Centro Mdico ABC. Captulo 18 Dr. Jorge Romero Borja Profesor Adjunto de Anestesiologa, UNAM. Anestesia Cardiotorcica, Centro Mdico ABC. Captulos 17, 28 Dr. Juan Pablo Snchez Rodrguez Mdico Staff de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 9 Dr. Gustavo Snchez Torres Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. Departamento de Instrumentacin Electromecnica. Captulo 7
IX
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dr. Mario Surez Morales Anestesilogo del Centro Mdico ABC. Captulo 21 Dr. Adalberto L. Toro Matos Mdico Anestesilogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa. Ex jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Militar. Captulo 5 Dr. Armando Torres Gmez Cirujano Ortopedista y Traumatlogo, Investigador Clnico. Maestro en Ciencias Mdicas. Asociacin Mdica del Centro Mdico ABC. Captulos 13, 14 Dr. Rubn Valdespn Prez Departamento de Anestesia, Centro Mdico ABC. Captulo 23
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Leobardo C. Ruiz Prez Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX Jos Halabe Cherem Valoracin preanestsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez Fisiologa respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Pruebas de funcin pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Edmundo Alvarado Sil Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Marco Antonio Montes de Oca Sandoval Farmacologa de los anestsicos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Adalberto L. Toro Matos La farmacognosia en el campo de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Leonardo del Valle Mondragn Aparato cardiovascular. Una red de control vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Gustavo Snchez Torres Frmacos vasoactivos en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Janet Aguirre Snchez Tcnicas anestsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska Manejo de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Martn Martnez Rosas, Roxana Carb Zabala, Pastor Luna Ortiz Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Crdenas, Jos Luis Garca Flores Seleccin de literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 XI
XII
El ABC de la anestesia
(Contenido)
Captulo 20. Captulo 21. Captulo 22. Captulo 23. Captulo 24. Captulo 25. Captulo 26. Captulo 27.
Armando Torres Gmez, Sandra Raya Santoyo Anlisis e interpretacin de datos en la literatura cientfica en anestesia . . . . . . . . . . . . . Armando Torres Gmez, Gerardo Cobos Salcedo Hipotermia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime Pablo Ortega Garca, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero Garca, Elisa Rionda, Alejandro V. Jimnez Casillas, Gabriela Cardona Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatolgico . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Martn Martnez Rosas, Rodrigo Isaac Gonzlez Varela Reposicin de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja Sedacin inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestsico AnaConDaR . . Joel Rodrguez Reyes Anestesia en el paciente peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estela Melman Szteyn, Vctor Garca Navarrete, Misael Domnguez Ruiz, Jess Adn Cruz Villaseor, Humberto lvarez Rosales, Mara Vanessa Rodrguez Prez, Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, lvaro Mesa Pachn Anestesia en ciruga ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero Anestesia en neurociruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Surez Morales Anestesia en ciruga oncolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernndez Porras Anestesia obsttrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rubn Valdespn Prez, Mara Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernndez Daza Anestesia en ciruga de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Covarrubias Vela, Jos Luis Garca Flores, Fabiola de los Santos Crdenas Anestesia en el paciente en estado crtico I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Anestesia en el paciente en estado crtico II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roberto Guzmn Nuques, Francisco Jos Ramrez Flores Anestesia en ciruga baritrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thalpa Guadalupe Montoya Peuelas, Guillermo Domnguez Cherit, Mariana Isabel Herrera Guerrero Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Romero Borja Anestesia en el paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abrahm Gutirrez Grados, Fabiola de los Santos Crdenas Anestesia en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Ignacio Martnez Tejeda y Ramos, Berenice Domnguez Zarco, Mariana Garca Hernndez Anestesia en otorrinolaringologa. Anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriela Briones Corona, Adriana Jimnez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmn Anestesia y ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andrs Eduardo Loaiza Montoya, Vernica Coln Espinosa, Taryn Garca Meza Anestesia en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mara del Socorro Espritu Muoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya Anestesia en ciruga torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthn Mndez
251 257
Contenido Captulo 35. Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 36. Anestesia en hipertensin arterial sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ros Captulo 37. Anestesia en valvulopatas cardiacas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pastor Luna Ortiz Captulo 38. Anestesia para ciruga maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miguel ngel Gonzlez Velzquez, Rafael lvarez Gonzlez, Mnica Isabel Domnguez Cid, Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthn Mndez Captulo 39. Anestesia para ciruga de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro V. Jimnez Casillas, Marisol Hernndez Garay, Mario A. Quintero Garca, Carlos Hernndez Rosas, Brenda G. Gonzlez Carmona Captulo 40. Reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enrique Monares Zepeda ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
677
689 701
Prefacio
Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
El texto que aqu se presenta tiene la finalidad de brindar una visin ordenada de los principales temas que comprenden el apasionante campo de la anestesiologa. Esta obra naci de la idea de proporcionarle a los mdicos residentes, estudiantes de la especialidad, las bases en las que ella se sustenta, para que sirva como una gua en la cual puedan encontrar la mayora de los temas que la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) ha pedido cubrir en la enseanza de su Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM). El libro consta de 40 captulos que abarcan desde la valoracin preanestsica, la fisiologa pulmonar y las pruebas respiratorias que son bsicas para la administracin de una anestesia segura, hasta la funcin cardiovascular, cuyo conocimiento es indispensable para lograr la estabilidad hemodinmica, la cual debe ser el objetivo principal en todo periodo perioperatorio. El manejo de la va area y las tcnicas anestsicas, los frmacos vasoactivos, la transfusin sangunea y el ahorro hemtico en el transoperatorio, el control de la temperatura y la reposicin de la volemia son temas que tambin se describen aqu. Asimismo, orienta a los residentes a conocer la seleccin de la literatura cientfica en anestesia y la interpretacin de datos publicados en las revistas mdicas. En una segunda parte se presentan los mtodos adecuados para una correcta administracin de la anestesia en las diferentes especialidades de las que constan la medicina y la ciruga en general, como son la anestesia en pediatra, en ciruga ambulatoria, en neurociruga, en ciruga oncolgica, en ginecoobstetricia, en ciruga de trauma, baritrica y geritrica, en ciruga de ortopedia, en ciruga plstica y reconstructiva, y en ciruga de trax y cardiovascular, as como la ciruga en pacientes con
enfermedades de las vlvulas cardiacas y aneurisma de aorta abdominal, y en pacientes en estado crtico. Un tema de vital importancia que no cubren la mayora de los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes con paro cardiaco, para lo cual existe un captulo de reanimacin cardiopulmonar durante la anestesia. Queremos dar las gracias nuestras gracias ms sinceras a los colegas que contribuyeron a la preparacin de esta obra; todos ellos son miembros del Departamento de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Mdico ABC, que plasmaron su experiencia y dedicacin al incluir en cada uno de los captulos los momentos vividos en las salas de operaciones. A los mdicos residentes que colaboraron en la preparacin de los manuscritos, cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con todas las personas excepcionales que contribuyeron sustancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la informacin y que han participado de una u otra forma durante el tiempo que tom la elaboracin de este libro. Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al Centro Mdico ABC y a sus Directivos, en especial al Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al Dr. Elas Horta Director de Asuntos Mdicos y al Dr. Carlos Hurtado Reyes Director Mdico de dicha institucin por su gran esfuerzo para que esta obra lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patricia Meja, cuya eficiente labor asistencial fue de gran vala para recopilar todos los captulos, corregirlos y ordenarlos. Al Lic. Jos Paiz Tejada Director General de Editorial Alfil y a Berenice Flores editora del manuscrito, y a todo su equipo por sus valiosos consejos y conseguir tener a tiempo esta obra.
XV
XVI
El ABC de la anestesia
(Prefacio)
Prlogo
Leobardo C. Ruiz Prez
El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado para tener como lectores a estudiantes de medicina, mdicos residentes y especialistas interesados en esta rama de la medicina, tan esencial en la prctica moderna y cientfica que demanda la actual sociedad. Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curacin. Para ello se han investigado una infinidad de medios. Durante la poca del Mxico prehispnico los mdicos y curanderos realizaban procedimientos quirrgicos auxiliados por remedios que mitigaban o abolan el dolor. A la llegada de los conquistadores, stos prefirieron a los mdicos indgenas por sus curaciones menos agresivas y dolorosas, as como de ms rpidos y mejores resultados. En la primera mitad del siglo XIX se inici de manera formal la prctica de la anestesia, cuando el odontlogo Henry Welch llev a cabo las primeras extracciones sin dolor utilizando el xido nitroso. En octubre de 1846 William Morton realiz la primera ciruga bajo anestesia por inhalacin en el Hospital General de Massachusets, considerndose ste el primer evento anestsico formal. Sin que existan datos fidedignos, las crnicas de la Guerra de Intervencin Estadounidense en Mxico consignan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John Porter realiz la amputacin de una pierna a un soldado previamente anestesiado con ter sulfrico. En Mxico existe ya una larga experiencia en el campo de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e inclusive lo que se podra concebir como la primera anestesia raqudea con cocana realizada por el Dr. Ramn Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la anestesia se convirti en un procedimiento habitual en los hospitales. Es justo destacar la participacin del Dr. Benjamn Bandera, quien no slo promueve el desarroXVII
llo de la especialidad, sino tambin la formacin de nuevos especialistas y el reconocimiento por parte de la Academia Nacional de Medicina. En los diferentes captulos, los autores del libro El ABC de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos, tcnicas y equipo necesarios para la prctica profesional de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al paciente la seguridad necesaria en los diferentes procedimientos. La evaluacin, consulta y preparacin del paciente para la anestesia constituye hoy en da el paso inicial y fundamental; el mdico anestesilogo conoce con anticipacin e integralmente a la persona y de esa manera es capaz de seleccionar la tcnica anestsica ms segura, lo cual permite una mejor evolucin posoperatoria. El dominio de la farmacologa es fundamental para el manejo adecuado de los medicamentos y para prever las posibles complicaciones. Igual de importante es conocer la fisiologa cardiopulmonar, no slo para el periodo transoperatorio, sino tambin para el mejor desempeo de los anestesilogos en los servicios de cuidados intensivos. El manejo del dolor constituye en la actualidad un campo de importancia capital para lograr el bienestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ah que sea necesario destacar el tratamiento de este sntoma, no slo durante el acto quirrgico, sino tambin inmediatamente despus, as como en la obstetricia y en la realizacin de procedimientos diagnsticos o teraputicos. En esta obra se le otorga la importancia debida a la anestesia en grupos poblacionales especficos, como los ancianos, los cardipatas y los enfermos crnicos. El nio representa un reto especial por su vulnerabilidad, por lo que en el captulo 19 se analiza ante diferentes situaciones y problemas.
XVIII El ABC de la anestesia La ms destacada contribucin de la publicacin El ABC de la anestesia habr de darse en la enseanza y la formacin de los especialistas que Mxico requiere, no slo en los grandes centros urbanos, sino fundamental-
(Prlogo) mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para de esa manera hacer realidad el Derecho a la proteccin de la salud, consignado en la Ley Suprema de la Nacin.
Introduccin
Jos Halabe Cherem
El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 captulos los temas actualizados a los que un mdico anestesilogo se va a enfrentar en la prctica cotidiana. En cada uno de los captulos se vierten los adelantos ms importantes para que el mdico anestesilogo brinde en forma oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye varios de los temas que el Programa nico de Especialidades Mdicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un mdico residente. Los editores del libro el Dr. Pastor Luna Ortz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, durante muchos aos han tenido la visin de realizar este libro con la inclusin de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados por un mdico anestesilogo tratante del Centro Mdico ABC. El Centro Mdico ABC es una institucin de asistencia privada, con una gran trayectoria acadmica, que cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la Divisin de Estudios Superiores de la Facultad de Medi-
cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y ocupados por seguir con la educacin, nuestra institucin se ha comprometido a editar estos libros que le servirn no slo al residente de anestesia y los mdicos anestesilogos, sino que ser de utilidad tambin para los alumnos de las escuelas de medicina, los mdicos generales y los especialistas de otras ramas . Continuar con el binomio enseanzaaprendizaje es una de las metas primordiales de la medicina y los editores de este libro estn cumpliendo con esa premisa. Estoy seguro de que este libro contribuir a incrementar los conocimientos de una manera didctica, lo cual resultar de gran utilidad. Felicito a los editores y autores de esta obra y los incito a continuar por el camino de la asistencia, la docencia y la investigacin en beneficio de la calidad y calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes cotidianamente.
XIX
XX
El ABC de la anestesia
(Introduccin)
Captulo
Valoracin preanestsica
Carlos Hurtado Reyes, Sofa Lpez, Ildefonso Aorve Ramrez
La evaluacin preoperatoria del paciente sometido a ciruga tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio. El principal objetivo de la valoracin preoperatoria consiste en permitir la ejecucin del procedimiento quirrgico requerido o deseado con la mnima exacerbacin de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas morbilidades y permitir una adecuada y rpida recuperacin para el paciente. El hecho de que un paciente quirrgico requiera tratamiento posoperatorio en una unidad de terapia intensiva muchas veces depende de que cualquier patologa conocida haya sido perfectamente identificada y tratada antes del procedimiento quirrgico, lo cual depende de una adecuada valoracin preanestsica. En caso de pacientes con patologas no complicadas generalmente son suficientes las valoraciones preanestsicas del cirujano y del anestesilogo el da de la ciruga. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirn una valoracin ms extensa, dependiendo de su estado de salud. Dicha valoracin puede requerir la participacin de un equipo completo de especialistas que conduzca a la evaluacin, que en casos seleccionados puede incluir la admisin a una unidad de terapia intensiva para la optimizacin preoperatoria. En diversos estudios se ha visto que a los pacientes identificados como de alto riesgo a quienes se les brinda una mejora de su condicin de salud antes del procedimiento quirrgico, se les proporciona al mismo tiempo una reduccin importante en la mortalidad, as como de los costos hospitalarios, ya que se disminuyen los incidentes perioperatorios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva, as como el tiempo de recuperacin posoperatorio. En los pacientes que requieran la valoracin de un especia1
lista, aparte del anestesilogo, se recomienda su ingreso al hospital al menos un da previo al procedimiento quirrgico, con el fin de que se puedan realizar los exmenes requeridos y su interpretacin, y en todo caso iniciar el manejo que permita la optimizacin del estado actual de salud. La valoracin preanestsica se debe enfocar en la garanta de la realizacin segura de los procedimientos anestsico y quirrgico; slo el equipo de anestesia puede determinar la salud de un paciente para la administracin de la anestesia y decidir la tcnica de anestesia apropiada. La historia y el examen fsico proporcionado por otros especialistas brindan la informacin al personal de anestesia para hacer aquella determinacin. Se debe establecer un marco que reduzca al mnimo la probabilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que conduzcan a la siguiente pregunta: por qu ocurren complicaciones en los pacientes sanos?
Entrevista y documentacin
El primer paso en la valoracin preanestsica lo constituye la documentacin de las condiciones preexistentes y su optimizacin. Se inicia con la identificacin de la necesidad del procedimiento quirrgico, el impacto que tendr el mismo sobre la condicin actual, si es urgente o no realizarlo y la anticipacin de las consecuencias en caso de que
El ABC de la anestesia
(Captulo 1) el procedimiento anestsico, ya que esto puede conducir a complicaciones que requieran estancia posoperatoria en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente. Cuando un paciente refiere el antecedente personal o familiar de haber requerido intubacin durante un tiempo prolongado sin causa mdica aparente o despus de un procedimiento quirrgico menor se debe sospechar e investigar deficiencia de seudocolinesterasa. La miastenia gravis, una enfermedad que se caracteriza por la destruccin autoinmunitaria de los receptores de acetilcolina y que adems causa debilidad progresiva, tiene implicaciones anestsicas importantes, ya que los receptores daados de acetilcolina responden de manera exagerada a la administracin de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe esperar un tiempo prolongado de relajacin en caso de requerirse su uso; tambin se debe valorar si es conveniente la suspensin de los medicamentos anticolinesterasa, ya que stos pueden interferir con el uso de bloqueadores neuromusculares; sin embargo, esto no se debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento o que presentan una debilidad muscular importante. La hipertermia maligna puede ser desencadenada por la administracin de relajantes musculares despolarizantes, como la succinilcolina, y por el uso de anestsicos inhalatorios. La clave consiste en identificar a los pacientes con enfermedades susceptibles de desencadenar hipertermia maligna, como son distrofias musculares, neurofibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de evitar el uso de agentes conocidos como gatillo. Se debe documentar la medicacin que habitualmente ingiere el paciente, as como el uso de drogas, alcohol o tabaco para prever las interacciones que puedan tener con los frmacos administrados en el transoperatorio (cuadro 11).
se decidiera posponer o suspender el procedimiento quirrgico. Se debe realizar una historia clnica completa o actualizarla en caso de que exista una previa e investigar sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos o sustancias tpicas. Se debe llevar a cabo un examen fsico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy importante enfocarse en los antecedentes anestsicos y problemas relacionados con la anestesia, como son la va area difcil, la necesidad de ventilacin mecnica posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de nuseas y vmito posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones anestsicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia de seudocolinesterasa. El examen fsico se debe dirigir principalmente a la va area, el corazn y el pulmn, sin excluir otros rganos, en busca de patologas que puedan comprometerse o exacerbarse durante el procedimiento quirrgico o en el periodo posoperatorio. Beattie y col. sugieren que las intervenciones realizadas para disminuir la probabilidad de incidentes se debe hacer con base en el estado actual del paciente y que el grado de precauciones depender de la gravedad de las patologas de base y del riesgo quirrgico. Se puede inferir la existencia de afeccin en algn rgano sin que exista evidencia clnica con base en la afeccin a otros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular perifrica tienen una alta probabilidad de afeccin arterial coronaria importante; asimismo, en un paciente diabtico con neuropata autonmica hay alta probabilidad de enfermedad coronaria. Un aspecto vital en la valoracin consiste en la identificacin de procesos que pudieron tener consecuencias al interactuar con los medicamentos usados durante
Valoracin preanestsica Otro aspecto muy importante de la entrevista preoperatoria es la oportunidad del anestesilogo para informar al paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento anestsico, que en muchas ocasiones es la parte ms inquietante de la ciruga. Deben contar con una clara explicacin sobre los riesgos asociados con la anestesia, como son nusea, vmito, mialgias, dao a piezas dentarias, neuropata perifrica, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias, aspiracin, evento vascular cerebral, reaccin alrgica a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar tambin la va de administracin de los frmacos a utilizar, as como las reacciones adversas asociadas con ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasladan al paciente a quirfano hasta su regreso a su habitacin, la probable presencia de dispositivos catter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogstrica, sonda urinaria y catter arterial o perifrico y la existencia de dolor posoperatorio y los mtodos para su control.
Clasificacin de riesgo
La fase de evaluacin de riesgo utiliza la informacin obtenida por la documentacin para obtener una apre-
ciacin del impacto esperado de la ciruga planificada. En aos recientes se han descrito escalas de valoracin para la clasificacin uniforme de pacientes con patologas existentes, con base en las cuales se debe establecer un perfil de riesgo individual. A pesar de tener el poder estadstico para predecir resultados en los grupos de pacientes y proporcionar la justificacin para una evaluacin ms amplia, los ndices de riesgo no definen cmo evaluar y tratar mejor a cada paciente. Los ndices confan en las variables fijas que no necesariamente capturan la naturaleza, la gravedad y la cronicidad de las patologas especficas en cada paciente. Se hace nfasis en la necesidad de usarlos con precaucin y de modificarlos o aun abandonarlos cuando las caractersticas de cada paciente as lo requieran. La clasificacin del estado fsico del ASA permite una descripcin general del estado de salud del paciente, con una buena correlacin de los resultados (cuadro 12). Se agrega la letra E si la ciruga es electiva y la letra U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres aspectos importantes de la valoracin preanestsica que el ASA no toma en cuenta: 1. Antecedentes de va area difcil o problemas de va area, como apnea obstructiva del sueo.
II
HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo, diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 ao o > de 70 aos, cncer sin evidencia de propagacin, epilepsia, hipertiroidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis
III
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
IV
VI
No hay dao a rgano blanco La enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico Enfermedad sistmica descontrolada, pero no inca- Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada, pacitante EPOC, crisis asmtica, IRC con dilisis, enfermedad tiroidea mal controlada, tumor hipofisario con sntomas, fibrilacin auricular, historia de EVC Dao a rgano blanco Enfermedad sistmica puede o no relacionarse con el procedimiento quirrgico Enfermedad sistmica incapacitante, con amenaza Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia heptica, tumor constante a la vida cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC < 1 mes, aneurisma cerebral sintomtico Paciente moribundo con poca oportunidad de Importante deterioro de la funcin cerebral por ruptura de aneusobrevivir con o sin ciruga risma cerebral Ejecucin de ciruga como ltimo recurso Paciente con muerte cerebral, donador de rganos
HAS: hipertensin arterial sistmica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRC: insuficiencia renal crnica; EVC: evento vascular cerebral; PIC: presin intracraneal; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo; HAP: hipertensin arterial pulmonar; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular.
El ABC de la anestesia
Cuadro 13. Riesgos del procedimiento quirrgico
Riesgo Descripcin Ejemplo
(Captulo 1)
Riesgo bajo
Ciruga con mnimo estrs psicolgico. Rara vez se requerir transfusin de sangre, monitoreo invasivo o ingreso en unidad de terapia intensiva Riesgo intermedio Ciruga con moderado estrs psicolgico. Mnima prdida sangunea, con riesgo de presentarse una prdida importante Riesgo alto Importante prdida sangunea; probablemente se requerir transfusin. Importante intercambio de lquidos
Ciruga de catarata, artroscopia diagnstica, biopsia de mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectoma, circuncisin Colecistectoma, histerectoma abdominal
2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirrgico programado. 3. Riesgo de una reaccin adversa a la anestesia por desrdenes especficos desencadenantes. Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento quirrgico se ha clasificado en tres categoras (cuadro 13): Valoracin de la va area La evaluacin de la va area y su manejo son de vital importancia para toda especialidad mdica. La identificacin de la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada permitir asegurar el manejo de la situacin, proporcionndole una mayor seguridad al paciente que requiera manejo especializado. La va area difcil no anticipada es una de las causas ms importantes de morbilidad en anestesiologa. Durante mucho tiempo se ha buscado la forma de identificar de manera anticipada este problema, para lo que se han diseado diversas evaluaciones de prediccin de la va area difcil. Estar a cargo del manejo de la va area exige el conocimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y personal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de complicaciones que pueden llevar a la muerte a un paciente. Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de las clasificaciones de la va area difcil predicen la intubacin difcil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubacin endotraqueal depende de factores anatmicos diversos, as como de la experiencia y habilidad del personal. Entre las evaluaciones de prediccin que se utilizan con ms frecuencia estn las siguientes.
Mallampati modificada por Samsoon y Young Sistema de clasificacin que correlaciona el espacio orofarngeo con la facilidad para la laringoscopia directa y la intubacin orotraqueal. Tcnica: el anestesilogo se debe colocar frente al paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en posicin sedente con la cabeza en posicin neutral; se le pide que abra la boca con protrusin de la lengua al mximo (figura 11). La va area se clasifica de acuerdo con las estructuras que se visualicen: S Clase I: paladar blando, fauces, vula y pilares amigdalinos anterior y posterior. S Clase II: paladar blando, fauces y vula. S Clase III: paladar blando y base de la vula. S Clase IV: slo es visible el paladar duro. Distancia interincisiva Tcnica: se le pide al paciente que abra completamente la boca para valorar la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media (figura 12). S S S S Clase I: ms de 3 cm. Clase II: de 2.6 a 3 cm. Clase III: de 2 a 2.5 cm. Clase IV: menos de 2 cm.
Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con dificultad para la visualizacin en una laringoscopia directa. Escala PatilAldreti o distancia tiromentoniana Tcnica: Se coloca paciente en posicin sedente; con la boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
Valoracin preanestsica
II
III
IV
entre la escotadura superior del cartlago tiroides y el borde inferior del mentn (figura 13). S Clase I: ms de 6.5 cm. S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm. S Clase III: menos de 6 cm. La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubacin sin dificultad; sin embargo, la clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la intubacin.
Distancia esternomentoniana Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente, con la cabeza en extensin y la boca cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio esternal y la punta del mentn (figura 14). S S S S Clase I: ms de 13 cm. Clase II: de 13 a 13 cm. Clase III: de 11 a 12 cm. Clase IV: menos de 11 cm.
Clasificacin de BelhouseDore o grados de movilidad de la articulacin atlantooccipital Tcnica: se coloca al paciente en posicin sedente y se le pide que realice una extensin completa de la cabeza. El objetivo es valorar la reduccin de la extensin de la articulacin atlantooccipital en relacin con los 35_ que se consideran normales (figura 15). S Grado I: ninguna limitante.
El ABC de la anestesia
Grado I Grado II Grado III
(Captulo 1)
Grado IV
S Grado II: 1/3 de limitacin. S Grado III: 2/3 de limitacin. S Grado IV: completa limitacin. Clasificacin de CormarckLehane Es una valoracin que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa. Tcnica: durante la laringoscopia directa se valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen (figura 16). S Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad. Se correlaciona con una intubacin muy fcil. S Grado II: se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico. Se correlaciona con una intubacin difcil. S Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico. Se correlaciona con una intubacin muy difcil. S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis. Se correlaciona con una intubacin que requerir el uso de tcnicas especiales. Con base en estudios comparativos se ha concluido que de las escalas de valoracin mencionadas, la clasificacin de Mallampati es la tcnica ms sensible y la ms
utilizada por el personal que se dedica a la manipulacin de la va area. Las tcnicas de BelhouseDore y la distancia esternomentoniana son las ms especficas y las de mayor valor pronstico a la apertura bucal, las cuales en conjunto proporcionan una valoracin pronstica ms adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el uso de al menos tres de las escalas de valoracin de va area difcil, que en conjunto constituyen una herramienta fundamental para una deteccin oportuna y pronstica. Riesgo cardiovascular Existen mltiples factores durante un procedimiento quirrgico que constituyen un aumento de riesgo para complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden mencionar el estrs de la anestesia, la intubacin y la extubacin, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de catecolaminas, la prdida de sangre y la hipotermia, entre otros. Se recomienda siempre realizar una valoracin cardiaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en el transoperatorio o en el posoperatorio. Se le debe preguntar al paciente si ha tenido recientemente una valoracin o algn procedimiento de revascularizacin coronaria. De acuerdo con el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en la evaluacin cardiovascular preoperatoria del paciente para ciruga no cardiaca se sugiere que una revascularizacin coronaria en cinco aos o una valoracin cardiaca con resultados favorables dentro de los dos aos previos con un cuadro clnico sin signos ni sntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna prueba de valoracin cardiaca. Se debe investigar la presencia de signos o sntomas, como dolor o presin en el pecho, dificultad respiratoria, ortopnea, sncope inexplicable, edema de extremidades inferiores, palpitaciones o dficit neurolgico focal, pues ello permitir descubrir la presencia de algn problema cardiovascular no diagnosticado, as como la exacerbacin de uno ya conocido. Es importante determinar la capacidad funcional de cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacientes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
Valoracin preanestsica complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de evaluar la capacidad funcional es preguntndole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas o actividades, medidas como equivalentes metablicos (MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxgeno, lo cual representa el consumo basal de oxgeno en reposo de un hombre de 40 aos de edad de 70 kg de peso. S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por s mismo. Se desplaza por toda la casa. Hace trabajos livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No llega a subir un piso de escaleras. S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover muebles. Participa en actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar. S Ms de 10 METS: participa en deportes: natacin, ftbol, baloncesto. S 20 o ms METS: deportista de alto rendimiento. La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o ms METS tienen una adecuada capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe realizar una prueba cardiaca no invasiva. Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un paciente programado para ciruga no cardiaca. Lee y col. elaboraron el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCIR), un sistema moderno y simple usado como predictor de complicaciones cardiovasculares en ciruga no cardiaca. Consta de seis predictores independientes que al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio o alto riesgos (cuadro 14).
Se recomienda la realizacin de un ECG en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con presencia de factores de riesgo. En los pacientes con riesgo alto una prueba no invasiva puede ser de utilidad para diferenciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio puede ser aceptable de los que permanecern con alto riesgo, incluso con la administracin de betabloqueadores. Evaluacin pulmonar Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por lo que es importante valorar la presencia de patologa pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pacientes con patologa pulmonar existente es importante valorar la severidad, el tiempo de evolucin, el manejo actual y la efectividad del control de la misma. Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad para respirar, tos, produccin de esputo y tabaquismo, ya que se puede descubrir la presencia de una patologa no diagnosticada. Las complicaciones pulmonares que se pueden presentar incluyen atelectasias, neumona, insuficiencia respiratoria, exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica y broncoespasmo. Una clasificacin del paciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca congestiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son fuertes factores de riesgo asociados al paciente para el desarrollo de complicaciones pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo asociados al procedimiento quirrgico son ms importantes que los relacionados con el paciente para predecir complicaciones pulmonares transoperatorias; entre es-
El ABC de la anestesia
(Captulo 1) recomienda realizar una radiografa de trax en todos los pacientes mayores de 50 aos de edad con patologa pulmonar conocida programados para ciruga de abdomen, de trax o de aneurisma artico abdominal. Las pruebas de funcin pulmonar se recomiendan en los pacientes programados para ciruga con reseccin pulmonar.
tos factores se incluyen el sitio quirrgico, la duracin del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia general en ciruga de emergencia. Entre los factores asociados con el procedimiento quirrgico el sitio quirrgico es, por mucho, el factor de riesgo ms importante, siendo la reparacin de aneurisma artico roto y las cirugas abdominal y torcica las de mayor riesgo; las cirugas muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo de complicacin, ya que la disfuncin diafragmtica secundaria al dolor disminuir la capacidad vital y la capacidad de reserva funcional. Generalmente con la exploracin fsica y el interrogatorio es suficiente para realizar una valoracin completa pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere la aparicin de nuevos sntomas o un empeoramiento de la patologa previa se pueden pedir pruebas adicionales que auxilien en el diagnstico. Se puede solicitar una radiografa de trax, a pesar de mostrar baja utilidad clnica; las radiografas de trax anormales han demostrado ser predictivas en la aparicin de complicaciones pulmonares. El American College of Physicians State
Riesgo muy alto Factor de riesgo (1 punto) (2 puntos) (3 Punto) Edad de 41 a 60 aos Permanencia en cama o inmovilizacin por ms de 12 h Tratamiento con estrgenos
Historia familiar de trombosis venosa Trauma mltiple profunda o embolia pulmonar Anestesia general por ms de dos horas Historia previa de trombosis venosa profunda idioptica Sndromes con hiperviscosidad Dao de columna vertebral con parlisis Enfermedad intestinal inflamatoria Ciruga laparoscpica Varices, lceras en las piernas, estasis venosa Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca Obesidad con IMC > 30 Embarazo o < 1 mes de posparto Historia de trombosis venosa profunda
Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.
Valoracin preanestsica anestsico y sobre los resultados posteriores al procedimiento, tomando siempre en cuenta el estado actual del paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia de patologa con base en la edad, el sexo, el lugar de origen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente se encuentre asintomtico y sin diagnstico de patologa existente; solicitar una prueba de laboratorio en un paciente con baja prevalencia y sin sntomas sera de poca utilidad y representara un costo innecesario. Lo siguiente que se debe hacer es considerar la especificidad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas con baja especificidad falsos positivos que pondrn en riesgo el xito del procedimiento quirrgico y anestsico as como el incremento del riesgo de complicaciones. Con base en lo anterior se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de manera rutinaria si el paciente se encuentra en ptimas condiciones mdicas para realizar su vida cotidiana y el procedimiento es de mnima invasin. Se deben solicitar en las siguientes condiciones: 1. Cuando se espera la confirmacin de una sospecha con base en los hallazgos encontrados en la historia clnica y en el examen fsico. 2. Cuando el cirujano o algn otro especialista involucrado en el caso necesita los valores basales en anticipacin a cambios importantes secundarios al procedimiento quirrgico o la intervencin mdica a realizar. 3. Cuando el paciente sea parte de una poblacin de alto riesgo para la presentacin de una condicin relevante incluso si el paciente no presenta sntomas. La indicacin bsica para la realizacin de una prueba se basa en la edad. Un paciente sano menor de 45 aos de edad programado para una ciruga menor no requiere pruebas de laboratorio. Esto puede ser modificado por los factores de riesgo, incluso en ausencia de enfermedad. Electrocardiograma S S S S Paciente masculino mayor de 45 aos de edad. Paciente femenino mayor de 55 aos de edad. Antecedente de enfermedad cardiovascular. Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna otra que pueda afectar la funcin cardiovascular, que estn programados para ciruga mayor. S En los pacientes estables sin sntomas actuales o exacerbacin de patologa conocida es adecuado
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirrgico. Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, patologa paratifoidea o tiroides inestable y drogadiccin requerirn un ECG previo no mayor de 30 das del procedimiento quirrgico. Radiografa de trax S No se indica de manera rutinaria y no se basa en la edad ni en una condicin pulmonar preexistente. S Se solicita cuando el procedimiento quirrgico lo amerite o cuando haya cambios clnicos claros. S Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patologa pulmonar especfica. Biometra hemtica y tiempos de coagulacin S Solicitar cuando existe enfermedad hematolgica conocida o sospechada. S Solicitar si existe el antecedente de consumo de frmacos que puedan afectar la funcin. S Solicitar si en el procedimiento quirrgico programado se espera una importante prdida de sangre. S Un estudio de 90 das de antigedad es suficiente; sin embargo, se debe valorar el estado actual del paciente y tomar en cuenta que ante la presencia de patologa inestable que afecte directamente el sistema hematolgico los pacientes en tratamiento con frmacos que afecten la funcin de algn componente sanguneo o en tratamiento con anticoagulantes requerirn por lo menos una prueba con una antigedad mxima de 30 das previos al procedimiento quirrgico. En los pacientes mayores de 70 aos de edad se deben solicitar electrlitos sricos, urea, creatinina y glucosa. Las pruebas de electrlitos sricos y de funcin heptica y renal se deben solicitar con base en la presencia o sospecha de enfermedades especficas, medicacin al momento de la valoracin o dao quirrgico anticipado.
Plan y optimizacin
Con base en la informacin recopilada a travs del interrogatorio, la exploracin fsica y las pruebas de laboratorio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en proponerle al paciente la mejor tcnica anestsica, que
10
El ABC de la anestesia
(Captulo 1) larios se debe suspender cinco das previos al procedimiento, ya que stos tienen propiedades antiplaquetarias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender entre cuatro y cinco das antes de la ciruga y se sugiere siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulacin normales. Los pacientes en los que no se pueda revertir la anticoagulacin se recomienda iniciar la administracin de heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensin de warfarina, ya que sta tiene una vida media de cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la normalidad en un corto tiempo. En los pacientes que presentan riesgo para isquemia cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento quirrgico en las siguientes circunstancias, con base en el ndice de riesgo cardiaco revisado (RCRI): S Pacientes con un ndice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con un ndice de riesgo I: no se recomienda el uso profilctico de un betabloqueador, a menos que la ciruga sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa. S Pacientes con ndice de riesgo II: se recomienda el uso de betabloqueador. S Pacientes con ndice de riesgo III o ms: altamente recomendado el uso de betabloqueador. Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por minuto. En los pacientes con enfermedad pulmonar crnica o antecedente de importante reactividad de la va area se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides sistmicos. En los casos con antecedentes de bronquitis crnica se puede iniciar un esquema de antibitico previo al procedimiento. Para disminuir las complicaciones posoperatorias de estos pacientes se recomiendan: ejercicios de respiraciones profundas, espirometra incentiva y respiracin con presin positiva intermitente. A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensin del mismo antes del procedimiento quirrgico; la eliminacin de monxido de carbono y nicotina ocurre despus de 12 a 24 h posteriores a la suspensin; por lo que la suspensin del tabaquismo 24 h previas lograr una mejora en la oxigenacin tisular. La suspensin del tabaquismo una o dos semanas antes disminuir el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorar el movimiento ciliar y disminuir la produccin de secreciones.
disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione condiciones transanestsicas adecuadas para el cirujano y el paciente, y contribuya a un menor tiempo de recuperacin y un mejor manejo del dolor. Para algunos pacientes la valoracin preoperatoria termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y las condiciones generales en las que debe ingresar a quirfano, como retiro de lentes de contacto, prtesis dentarias, esmalte de uas, etc. Sin embargo, existe otro grupo de pacientes que se vern beneficiados con la intervencin mdica para mejorar las condiciones en las que ingresar al procedimiento quirrgico. Generalmente se le indica al paciente que tome su medicacin habitual, incluso el da de la ciruga, con una pequea cantidad de agua. Los medicamentos que no se recomienda continuar incluyen los analgsicos no esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre todo cido acetilsaliclico, inhibidores de monoaminooxidasa y antidepresivos tricclicos. La hipertensin se ha asociado con un aumento del riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente presentan vasoconstriccin sostenida, la cual se asocia con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La presin arterial debe estar controlada antes del procedimiento quirrgico. Se recomienda suspender los diurticos la maana de la ciruga, sobre todo si durante el procedimiento quirrgico no se contar con sonda vesical para evitar sobredistensin vesical, a menos que el estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda suspender un da antes del procedimiento quirrgico los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de receptores de angiotensina, a menos que la continuacin de stos sea de vital importancia para evitar la hipertensin, dado que estos pacientes tienen riesgo de presentar hipotensin severa durante el procedimiento, con poca respuesta a la administracin de efedrina y fenilefrina. En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia previa al desayuno se deben suspender los medicamentos hipoglucemiantes el da de la ciruga, incluso la noche previa. La metformina se debe suspender 48 h antes de un procedimiento quirrgico mayor, dado el riesgo de exacerbacin de acidosis lctica. Los pacientes con medicacin antitrombtica deben ser sometidos a una evaluacin para determinar el riesgobeneficio de la suspensin o continuacin de la medicacin. Cuando representa mayor beneficio, la suspensin de AspirinaR se debe hacer 10 das antes del procedimiento quirrgico y el resto de los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos entre 5 y 10 das antes. El consumo de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo-
Valoracin preanestsica
11
REFERENCIAS
1. Alsumait B et al.: A prospective evaluation of preoperative screening laboratory tests in general surgery patients. Med Principles Pract 2002;11:4245. 2. Barash PG et al.: Anestesia clnica. Mxico, McGrawHill, 1997:523542. 3. De Hert S: Preoperative cardiovascular assessment in noncardiac surgery: an update. Eur J Anaesthesiol 2009;26:449 457. 4. Fisher S: Costeffective preoperative evaluation and testing. Chest 1999;115(5):96100. 5. Grant PJ, Wesorick D: Perioperative medicine for the hospitalized patient. Med Clin N Am 2008;92:325348. 6. Halaszynski TM et al.: Optimizing postoperative outcomes with efficient preoperative assessment and management. Crit Care Med 2004;32(4)(Suppl):s76s86. 7. Pasternak LR: ASA practice guidelines for preanesthetic assessment. Int Anesthesiol Clin 2002;40:3146. 8. Ros GE, Reyes CJL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370. 9. Rosenbaum S, Silverman D: Integrated assessment and consultation for the preoperative patient. Med Clin N Am 2009;93:963977. 10. Stoelting RK, Miller R: Basics of anesthesia. Filadelfia, Elsevier, 2007:157177.
12
El ABC de la anestesia
(Captulo 1)
Captulo
Fisiologa respiratoria
Jaime Pablo Ortega Garca, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
sin intratorcica y tienden a colapsarse cuando sta excede la presin intraluminal de 50 cmH2O.
Trquea (generacin 0)
Tiene un dimetro promedio de 1.8 cm y una longitud de 11 cm. Se encuentra formada por cartlagos en forma de U, los cuales estn unidos posteriormente por bandas de msculo liso.
14
El ABC de la anestesia
Msculo liso
(Captulo 2)
Bronquiolo terminal Bonquiolo respiratorio primera generacin Septum lobar Segunda generacin Tercera generacin
ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento gradual en el nmero de alveolos en sus paredes. stos estn integrados en el parnquima pulmonar; sin embargo, tienen una pared muscular bien definida.
Sacos alveolares
Ductos alveolares
Los objetivos de la respiracin son proveer oxgeno a los tejidos y remover el dixido de carbono de los mismos. Para lograr estos objetivos la respiracin se divide en cuatro funciones: 1. Ventilacin pulmonar.
Z 0
Bronquios
1 2 3
Epitelio respiratorio
Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudoestratificado columnar ciliado, que es productor de clulas mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza a hacerse cuboide. Adems de las clulas productoras de moco, que fungen como protectoras de la va area, tambin se encuentran las clulas basales, las cebadas, las claras y las APUD (amine precursor uptake descarboxilase) (figuras 21 y 22). Las primeras 16 generaciones corresponden a las vas areas de conduccin y las ltimas siete a las zonas de transicin y respiratoria. Las funciones del epitelio respiratorio en general son: humidificacin del aire, limpieza de partculas nocivas y defensa contra infecciones.
4 5 16 17 18 19 20 21 22 23
Bronquiolos respiratorios
Fisiologa respiratoria 2. Difusin de oxgeno y dixido de carbono entre el alveolo y la sangre. 3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono en la sangre y en los fluidos corporales. 4. Regulacin de la ventilacin.
15
MECNICA VENTILATORIA
La respiracin consiste en cambios rtmicos en el volumen pulmonar a travs de neuronas respiratorias medulares. Los msculos de la faringe y la laringe controlan la resistencia de la va area superior. El diafragma, la parrilla costal y los msculos del cuello participan en la inspiracin; finalmente, los msculos de las paredes abdominal y torcica son usados cuando se requiere la espiracin. La presin en la faringe durante la inspiracin a travs de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosfricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas inspiratorio y la resistencia a ste alcanzada por la nariz. Durante una respiracin tranquila el movimiento de las cuerdas vocales es utilizado para el control de la resistencia de la va area. En la inspiracin, la actividad fsica de los msculos cricotiroaritenoideos posteriores, que actan rotando los cartlagos aritenoides, abducen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia. Un mayor efecto ocurre en la espiracin, cuando la actividad fsica elctrica de los msculos tiroaritenoideos indica la aduccin de las cuerdas vocales y, por lo tanto, hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir el colapso de las vas areas inferiores.
La respiracin normal se lleva a cabo casi por completo a travs del primer mtodo. Durante la inspiracin, la contraccin del diafragma empuja las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, durante la espiracin, el diafragma se relaja y las fuerzas elsticas de los pulmones, la pared torcica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan el aire. En condiciones de espiracin forzada las fuerzas elsticas no son suficientes para lograr una espiracin completa; los msculos abdominales desempean aqu un papel importante, debido a que desplazan el contenido abdominal hacia los pulmones. El segundo mtodo para expandir los pulmones se logra por medio de la elevacin de las costillas; cuando esto sucede, la proyeccin de las costillas permite que el esternn se mueva hacia adelante, haciendo que el dimetro anteroposterior aumente aproximadamente 20% en la inspiracin. Debido a esto, todos los msculos que elevan la caja torcica se clasifican como msculos de la inspiracin y todos los que la deprimen se clasifican como msculos de la espiracin. Los msculos que elevan la caja torcica son principalmente los intercostales externos y los que fungen como secundarios son el esternocleidomastoideo el cual eleva el esternn, el serrato anterior y el escaleno que elevan las primeras dos costillas. Los msculos que desplazan la caja torcica durante la espiracin son principalmente los rectos abdominales y los intercostales internos (figura 23). El pulmn es una estructura elstica que tiende a colapsarse y a expulsar el aire a travs de la trquea cuando no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmn se encuentra suspendido en la caja torcica y se encuentra rodeado de una delgada capa, el lquido pleural, que sirve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torcica. Existe una fuerza de succin continua por parte de los vasos linfticos, la cual mantiene una presin negativa entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y la superficie parietal de la cavidad torcica. Presin pleural Es la presin del espacio entre la pleura pulmonar y la cavidad torcica. La presin pleural normal es de aproximadamente 5 cmH2O. Durante la inspiracin normal la expansin de la caja torcica crea una presin de hasta 7.5 cmH2O. Presin alveolar Presin de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la inspiracin normal la presin alveolar disminuye a
16
El ABC de la anestesia
Msculos intercostales internos Msculos intercostales externos Diafragma Msculos abdominales Msculos accesorios
(Captulo 2)
Figura 23. Accin del mayor grupo de msculos de la respiracin (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios).
aproximadamente 1 cmH2O, lo cual es suficiente para introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos segundos requeridos para una inspiracin normal. En la espiracin sucede lo contrario, ya que la presin alveolar alcanza un valor de +1 cmH2O. Presin transpulmonar Diferencia entre la presin alveolar y la presin pleural. Es una medida de las fuerzas elsticas en los pulmones que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiracin (figura 24).
pulmonar primero aumenta a un volumen pico y posteriormente disminuye a un valor meseta. El valor de la presin pico transtorcico se debe a la presin requerida para vencer la resistencia elstica y de la va area; posteriormente sta disminuye a un valor meseta, debido a
Cambios de volumen (Litros)
0.50 0.25 0 2 0
Volumen pulmonar
Distensibilidad pulmonar
Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesario que se desarrolle un gradiente de presin para vencer las fuerzas elsticas de stos y de la caja torcica para su expansin. La relacin entre este gradiente de presin (DP) y el aumento del volumen resultante de los pulmones y el trax es independiente del tiempo y se conoce como distensibilidad total (CT), la cual est relacionada con la distensibilidad de los pulmones (CL), dada principalmente por la colgena y la elastina, y la caja torcica (CCW). La distensibilidad total de los pulmones en un adulto sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por centmetro de agua de presin transpulmonar. Durante una inspiracin de presin negativa o positiva de suficiente duracin el gradiente de presin trans-
Presin alveolar
Presin (cmH2O)
Figura 24. Cambios en el volumen pulmonar, la presin alveolar, la presin pleural y la presin transpulmonar durante la respiracin normal.
Fisiologa respiratoria que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos ms distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presin para contener la misma cantidad de gas, lo que explica la disminucin de la presin. De aqu se derivan los tipos de distensibilidad. La distensibilidad dinmica es el cambio de volumen dividido entre la presin pico inspiratoria transtorcica. La distensibilidad esttica es el cambio de volumen dividido por la presin meseta inspiratoria transtorcica. Los alveolos estn delimitados por una capa de lquido en forma de una superficie curvada (esfrica o cilndrica), la cual crea una tensin de superficie que mantiene a las molculas de agua ms unidas. Cuanto mayor es la disminucin del tamao alveolar, ms aumentarn el grado de curvatura y la tensin de superficie de retraccin. La ley de Laplace se escribe as:
P = 2 x T/R
17
que la espiracin es mayormente un proceso pasivo causado por las fuerzas elsticas de los pulmones y la caja torcica, almacenando esta energa potencial en los tejidos, la cual permite que el trabajo de la espiracin sea transferido a los msculos inspiratorios. El trabajo realizado por los msculos respiratorios es muy pequeo en los sujetos sanos. En estas circunstancias el consumo de oxgeno de los msculos respiratorios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2% de la tasa metablica. La eficiencia de los msculos respiratorios es de alrededor de 10%. sta se puede reducir en mltiples condiciones de base, como enfermedades respiratorias, deformidades, embarazo y reduccin del volumen minuto. Cuando se requiere una mxima ventilacin la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxgeno adicional necesario ser completamente consumido por los msculos respiratorios. El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo con las fuerzas que tiene que vencer: S El trabajo requerido para expandir los pulmones en contra de sus propias fuerzas elsticas y las de la caja torcica, llamado trabajo elstico o de distensibilidad. El producto de ste tiene como unidad de trabajo o energa a los Joules (J), y representa la energa potencial disponible para la espiracin. S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del pulmn y las estructuras torcicas, llamado trabajo de resistencia del tejido. S El trabajo requerido para vencer la resistencia de la va area y el movimiento del aire hacia los pulmones. El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65 J/L (figura 25).
P: representa la presin de distensin dentro del alveolo (dinas por cm2). T: es la tensin superficial del lquido alveolar (dinas por cm). R: es el radio del alveolo (cm). La tensin superficial del lquido que delimita al alveolo es variable y disminuye si su rea de superficie se reduce. La tensin de superficie puede alcanzar niveles por debajo de los lmites normales de lquidos corporales, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo disminuye de tamao la tensin de superficie decae a tal grado que reduce el radio y el gradiente de presin transmural. Esto explica por qu los pequeos alveolos no vierten su contenido a los alveolos de mayor tamao y por qu sus fuerzas elsticas son menores que las de los alveolos mayores. La sustancia responsable de la reduccin y la variabilidad de la tensin de superficie alveolar es secretada por las clulas intraalveolares, llamadas neumocitos tipo II. Es una lipoprotena, llamada surfactante, que flota en una pared de 50 en la superficie de los alveolos. Cuando el rea se reduce y la concentracin de surfactante en la superficie aumenta, la presin de reduccin de superficie aumenta y contrarresta los efectos de tensin de superficie del fluido que delimita al alveolo.
Medicin de la ventilacin
La forma de analizar la ventilacin pulmonar se logra por medio de registros de movimiento de volmenes de aire dentro y fuera de los pulmones a travs de la espirometra. Un espirmetro consiste en un tambor invertido sobre una cmara de agua, con el tambor contrarrestado por un peso. En el tambor existe un gas de la respiracin, usualmente oxgeno, y un tubo que conecta la boca con la cmara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza un registro apropiado sobre una hoja de papel. Para facilitar la descripcin de la ventilacin pulmonar el aire en los pulmones se ha subdividido en volme-
Trabajo respiratorio
Durante la respiracin tranquila normal toda la contraccin muscular ocurre durante la inspiracin, mientas
18
El ABC de la anestesia
Trabajo realizado por el pulmn con cada respiracin
(Captulo 2)
Figura 25. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmn y la pared torcica en expansin (elstico) y la resistencia al flujo areo (friccin) normalmente es el ms bajo al alcanzar la capacidad funcional residual.
nes y capacidades, los cuales son el promedio de una persona joven adulta. Los cuatro volmenes pulmonares, sumados, igualan el mximo volumen al cual los pulmones pueden expandirse e incluyen: 1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o espirado en cada respiracin normal; aproximadamente de 500 mL. 2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra de aire que puede ser inspirado por encima del volumen corriente, en una inspiracin forzada; aproximadamente de 3 000 mL. 3. Volumen espiratorio de reserva: volumen mximo de aire que se puede expulsar por medio de una espiracin forzada despus de una espiracin normal; aproximadamente de 1 100 mL. 4. Volumen residual: volumen de aire restante en los pulmones despus de una espiracin forzada; aproximadamente de 1 200 mL.
la espiracin normal y distendiendo los pulmones a su mxima capacidad; es de aproximadamente 3 500 mL. 2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva espiratorio ms el volumen residual. Es la cantidad de aire restante en los pulmones al final de una espiracin normal; es de aproximadamente 2 300 mL. 3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio ms el volumen corriente ms el volumen de reserva espiratorio. Es la cantidad mxima de aire que una persona puede expulsar de los pulmones despus de insuflar al mximo los pulmones y espirando a su capacidad mxima; es de aproximadamente 4 600 mL. 4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital ms volumen residual. Es el volumen mximo al cual los pulmones pueden ser expandidos con el es fuerzo mximo; es de aproximadamente 5 800 mL. Todos los volmenes y capacidades pulmonares son entre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hombres, y son mayores en las personas atlticas. La respiracin minuto es la cantidad total de aire nuevo que entra en las vas areas cada minuto; esto es igual al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto. El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el volumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura 26).
Capacidades pulmonares
La combinacin de dos o ms volmenes dan por resultado las capacidades pulmonares: 1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar, iniciando en
Fisiologa respiratoria
6 000
19
5 000 Volumen inspiratorio de reserva Volumen corriente Capacidad inspiratoria Capacidad vital Capacidad pulmonar total
2 000
Figura 26. Diagrama que muestra los volmenes y capacidades pulmonares durante la respiracin normal y durante la inspiracin y la espiracin mximas.
INTERCAMBIO GASEOSO
Bases fisiolgicas
La difusin de un gas es el proceso mediante el cual la transferencia neta de molculas ocurre desde una zona de alta presin hasta una zona de menor presin. La presin es causada por mltiples impactos de molculas en movimiento en contra de una superficie. Por lo tanto, la presin de un gas actuando sobre la superficie de las vas areas y los alveolos es proporcional a la sumatoria de la fuerza del impacto de las molculas de ese gas. La presin es directamente proporcional a la concentracin de las molculas de gas. La tasa de difusin de cada gas es directamente proporcional a la presin causada por el gas por s solo. Las molculas pequeas se difunden ms fcilmente que las molculas grandes, de acuerdo con la ley de Graham, en la que se menciona que la tasa de difusin del gas es inversamente proporcional a la raz cuadrada de su densidad. Adems, los gases se difunden con mayor facilidad a temperaturas ms altas. La resistencia en la difusin est directamente relacionada con la longitud y es inversamente proporcional al rea disponible. Adems de la diferencia de presin, existen otros factores que afectan la difusin del gas en un fluido:
S La solubilidad del gas en el fluido. S El rea transversal del fluido. S La distancia que el gas tiene que recorrer para difundirse. S El peso molecular del gas. S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano este factor se mantiene relativamente constante y usualmente no se considera).
20
El ABC de la anestesia
(Captulo 2) brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atravesar con facilidad. Existen enfermedades que causan fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de ciertas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la tasa de difusin de la membrana es inversamente proporcional a su grosor, cualquier factor que aumente ste de dos a tres veces de lo normal puede interferir significativamente con el intercambio de gases normal. El rea de superficie de la membrana respiratoria puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en la reseccin pulmonar. En el enfisema muchos alveolos se colapsan, con la subsecuente disolucin de la pared alveolar. Por lo tanto, las nuevas cmaras alveolares son mucho ms amplias que las originales, pero la superficie total de membrana respiratoria disminuye aproximadamente cinco veces, debido a la prdida de dichas paredes alveolares. Cuando el total del rea de superficie disminuye una tercera parte de lo normal, el intercambio de gases a travs de la membrana se encuentra alterado de forma significativa. El coeficiente de difusin de cada gas para atravesar la membrana respiratoria depende de la solubilidad de ste en la membrana y es inversamente proporcional a su peso molecular. El dixido de carbono se difunde aproximadamente 20 veces ms rpido que el oxgeno y ste dos veces ms rpido que el nitrgeno. La diferencia de presin a travs de la membrana respiratoria es la diferencia entre la presin parcial del gas en el alveolo y la presin parcial del gas en el capilar pulmonar. La presin parcial representa una medida del total de molculas de un gas en particular chocando con una unidad de superficie alveolar. La presin del gas en la sangre representa el nmero de molculas que intentan escapar de la sangre en direccin opuesta. Por lo tanto, la diferencia entre estas dos presiones es una medida de la tendencia neta de las molculas del gas para moverse a travs de la membrana. Cuando la presin parcial del gas en el alveolo es mayor que la presin del gas en la sangre, como la del oxgeno, la difusin neta del alveolo a la sangre ocurre; cuando la presin del gas en sangre es mayor que la presin parcial en el alveolo, como en el caso del dixido de carbono, ocurre la difusin neta de la sangre al alveolo.
los dos pulmones; cada alveolo tiene un dimetro promedio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extremadamente delgadas; entre los alveolos existe una slida red de capilares interconectados. Los gases alveolares estn ntimamente relacionados con la sangre de los capilares pulmonares. El intercambio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocurre en las membranas de las porciones terminales de los pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas membranas en conjunto se denominan membrana respiratoria, tambin llamada membrana pulmonar. Las capas de esta membrana respiratoria son las siguientes: 1. Capa que delimita al alveolo y que contiene surfactante que reduce la tensin superficial del lquido alveolar. 2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa de clulas epiteliales. 3. Membrana basal epitelial. 4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la membrana capilar. 5. Membrana capilar que se fusiona con la membrana alveolar epitelial. 6. Membrana capilar endotelial. A pesar del nmero de capas, el grosor de la membrana respiratoria en algunas reas llega a ser de 0.2 micrmetros, pero el promedio es de 0.6 micrmetros. Mediante estudios histolgicos se ha estimado que el total de la membrana respiratoria en humanos adultos es de aproximadamente 70 m2. El dimetro promedio de los capilares pulmonares es de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eritrocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando la pared capilar, por lo que el oxgeno y el dixido de carbono no necesitan pasar a travs de grandes cantidades de plasma mientras difunden entre el alveolo y el eritrocito. Esto tambin incrementa la rapidez de la difusin. Los factores que determinan la rapidez del paso de un gas a travs de la membrana incluyen: 1. Grosor de la membrana. 2. rea de superficie de membrana. 3. Coeficiente de difusin del gas en la sustancia de la membrana. 4. Diferencia de presin parcial de gas entre ambos lados de la membrana. El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem-
Fisiologa respiratoria minuto para una diferencia de presin parcial de 1 mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difusin a travs de la membrana respiratoria pueden alterar la capacidad de difusin. Capacidad de difusin de oxgeno Es la captacin de oxgeno dividido entre el gradiente de presin parcial del gas alveolar a la sangre del capilar pulmonar, expresada por la siguiente frmula:
CDO2 = captacin de oxgeno/PO2 alveolarpromedio PO2 capilar pulmonar CDO2 = capacidad de difusin de oxgeno
21
S Las patologas. Los cambios en las propiedades fsicas de la membrana incluyen: S Engrosamiento. S Reduccin en la permeabilidad. S Insuficiencia cardiaca crnica y edema pulmonar. La captacin de gases por hemoglobina incluye: S Concentracin de hemoglobina. S Disminucin del tiempo de trnsito capilar. Otros factores que afectan la capacidad de difusin son: S S S S El sexo. El ejercicio. El origen racial. El tabaquismo.
En el adulto promedio la capacidad de difusin en circunstancias normales es en promedio de 21 mL/min/ mmHg. Esto significa que la diferencia de presin del oxgeno a travs de la membrana respiratoria durante una respiracin normal es de aproximadamente 11 mmHg. Esto da un total de 230 mL de oxgeno difundiendo a travs de la membrana respiratoria cada minuto, que es igual a la tasa a la que el cuerpo en reposo usa el oxgeno. Capacidad de difusin del dixido de carbono La capacidad de difusin del dixido de carbono es difcil de calcular, debido a que se difunde rpidamente a travs de la membrana respiratoria. Pero aunque su coeficiente de difusin es 20 veces mayor que el del oxgeno, se concluye que es de aproximadamente 400 a 450 mL/min/ mmHg. Hay dos factores que determinan la PO2 y la PCO2 en el alveolo: la tasa de ventilacin alveolar y la tasa de transferencia de oxgeno y CO2 a travs de la membrana respiratoria. Existen factores que afectan la capacidad de difusin, como son los cambios en el rea de superficie efectiva de la membrana, los cambios en sus propiedades fsicas o los cambios en la captacin de gases por los eritrocitos. Todos los factores mencionados aplican de la misma forma para el oxgeno que para el dixido de carbono. Los cambios en la superficie efectiva de membrana incluyen: S El volumen pulmonar y, por lo tanto, el nmero de alveolos disponibles. S La talla. S Las alteraciones ventilacin/perfusin. S La posicin: la capacidad de difusin aumenta en los sujetos en posicin supina, a pesar de que el volumen pulmonar disminuye.
22
El ABC de la anestesia
Zona 1 PA > Pa > PV
(Captulo 2)
mente disminuidas en la parte superior del pulmn con respecto a la inferior. Sin embargo, el flujo sanguneo est disminuido considerablemente con respecto a la ventilacin. En la parte superior del pulmn el ndice V/Q es hasta 2.5 veces mayor que el valor ideal, lo que causa un grado moderado de espacio muerto fisiolgico en esta rea del pulmn. En la parte ms inferior del pulmn existe muy poca ventilacin con respecto al flujo sanguneo, con un ndice V/Q de 0.6 veces el valor ideal. En esta rea una pequea fraccin de la sangre se oxigena de manera normal, lo cual representa un cortocircuito fisiolgico. En ambos extremos, las irregularidades en la ventilacin y la perfusin disminuyen la efectividad del intercambio de oxgeno y dixido de carbono. Sin embargo, durante el ejercicio, el flujo sanguneo de la parte superior del pulmn aumenta considerablemente, por lo que existe menos espacio muerto fisiolgico y la efectividad de intercambio gaseoso alcanza el nivel ptimo. Los capilares en las paredes alveolares se mantienen distendidos por la presin dentro de ellos, pero simultneamente se comprimen por la presin alveolar de los alveolos contiguos. Por lo tanto, en cualquier momento en que la presin del aire alveolar se vuelve mayor que la presin capilar los capilares se cierran y no existe flujo sanguneo. En diferentes circunstancias, sean normales o patolgicas, se pueden observar tres posibles zonas del flujo pulmonar, las cuales se describen como sigue: S Zona 1: no existe flujo sanguneo en todas las fases del ciclo cardiaco, porque la presin capilar alveolar local en esta rea del pulmn, nunca llega a ser mayor que la presin de aire alveolar. S Zona 2: flujo sanguneo intermitente slo durante los picos de la presin arterial pulmonar, debido a que la presin sistlica en ese momento se vuelve mayor que la alveolar. Durante la presin diastlica la presin es menor que la del aire alveolar. S Zona 3: flujo sanguneo continuo, debido a que la presin capilar alveolar se mantiene mayor que la presin del aire durante todo el ciclo cardiaco. Normalmente los pulmones tienen zona 2 (flujo intermitente) en los pices y zona 3 (flujo continuo) en las bases. El flujo sanguneo en los pices es intermitente, con flujo durante la sstole pero no en la distole. La zona 2 inicia en los pulmones normales, alrededor de 10 cm por encima del nivel medio del corazn, y se extiende hasta la parte ms alta de los pulmones.
Pa
Alveolar PA
Arterial
Venoso
Zona 3 Pa > PV > PA Flujo sanguneo Figura 27. Explicacin de la distribucin no uniforme del flujo sanguneo en el pulmn.
En las regiones ms bajas de los pulmones, a partir de 10 cm por encima del nivel del corazn hasta las bases del pulmn, la presin arterial pulmonar durante la sstole y la distole se mantiene mayor que las presiones de aire alveolares (figura 27).
Espacio muerto
Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en el aire espirado existe una fraccin que permanece sin cambios. La otra fraccin que es efectiva se denomina ventilacin alveolar; para calcularla se requiere:
Ventilacin alveolar = frecuencia respiratoria (volumen corrienteespacio muerto)
El espacio muerto se divide en anatmico y fisiolgico. El primero se refiere al volumen de aire en las vas areas de conduccin, el cual no participa en el intercambio gaseoso y tiene un valor normal promedio de 100 a 150 mL. El espacio muerto fisiolgico corresponde a todas las partes del volumen corriente que no participan en el intercambio gaseoso. Por lo tanto, es la suma de los espacios muertos alveolares y anatmicos. Los factores que pueden alterar el espacio muerto incluyen la talla, la edad, la postura, la posicin del cuello y la mandbula, el volumen pulmonar al final de la inspiracin, la intubacin endotraqueal, la traqueostoma o mascarilla larngea en la va area, los frmacos, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria.
Fisiologa respiratoria
23
HIPOXEMIA
vasculares sistmicas. Una barrera de difusin puede no causar hipoxemia si existe suficiente tiempo y distancia capilar para equilibrar el proceso. Sin embargo, si las reservas se encuentran agotadas, la PaO2 empieza a caer.
Todos los componentes de la fisiologa respiratoria pueden afectar la oxigenacin de la sangre y todos, excepto la difusin, pueden afectar de manera importante la eliminacin de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipoxemia se pueden clasificar en hipoventilacin, alteracin en el V/Q, difusin alterada y cortocircuito de derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada por hipoventilacin, alteracin en el V/Q y cortocircuito, aunque en la prctica la hipoventilacin es la causa de real importancia.
Hipoventilacin
Si la ventilacin es baja en proporcin con la demanda metablica, la eliminacin de CO2 ser inadecuada y se acumular en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hipoventilacin se define como ventilacin que resulta en una PaCO2 por encima de 45 mmHg. sta se puede presentar aun cuando la ventilacin minuto es alta si la demanda metablica o el espacio muerto aumenta por encima de la ventilacin minuto El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible para el oxgeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar por la siguiente ecuacin:
PAO2 = PIO2 (1.25 x PACO2)
TRANSPORTE DE GASES
Alteracin en la ventilacinperfusin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Para un intercambio gaseoso ptimo la ventilacin y la perfusin se deben igualar en todas las regiones pulmonares. En reposo, la ventilacin y la perfusin aumentan en la parte inferior del pulmn. La perfusin aumenta ms que la ventilacin, la diferencia entre los segmentos ms apicales y los ms basales es de tres veces para la ventilacin y de 10 veces para la perfusin.
Difusin alterada
La difusin alterada, al grado que reduzca la PaO2, puede ocurrir si las membranas alveolocapilares estn engrosadas y fibrosadas, as como en las enfermedades
Aproximadamente 97% del oxgeno transportado de los pulmones a los tejidos lo hace en combinacin qumica con la hemoglobina de los eritrocitos. El restante 3% se transporta en estado disuelto en el agua del plasma y las clulas sanguneas. En condiciones normales el oxgeno es transportado a los tejidos por la hemoglobina. La molcula de oxgeno se combina reversiblemente con la porcin heme de la hemoglobina. Cuando la PO2 es alta, como en los capilares pulmonares, el oxgeno se une con la hemoglobina, pero cuando la PO2 es baja, como en los capilares tisulares, el oxgeno se libera de la hemoglobina. Como resultado de las complejas reacciones qumicas entre el oxgeno y la hemoglobina existe una relacin entre la PO2 y el porcentaje de saturacin de la hemoglobina, la cual se denomina curva de disociacin de la hemoglobina y no es lineal. El punto arterial normal de la parte derecha y plana de la curva es una saturacin de 95 a 98%, con una PO2 de 90 a 100 mmHg. Cuando la PO2 es menor de 60 mmHg (90% de saturacin) la
24
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Vol (%) 20 Sangre oxigenada 18 16 14 12 Sangre proveniente de los tejidos 10 8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110120130 140 (PO2) (mmHg)
saturacin decae abruptamente y la cantidad de hemoglobina no combinada con el O2 aumenta de forma importante por cada mnima disminucin en la PO2. La sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40 mmHg y est saturada a cerca de 75%. Debido a que la sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sistmicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta saturacin casi siempre equivale a 97%. La sangre de una persona sana contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre. Cada gramo de hemoglobina puede unir un mximo de 1.34 mL de oxgeno (1.39 cuando la hemoglobina es qumicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de oxgeno si la hemoglobina est saturada a 100%. La cantidad total de oxgeno unido con la hemoglobina en la sangre arterial sistmica, la cual est saturada a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de sangre. En circunstancias normales, por cada 100 mL de flujo sanguneo, se transportan cerca de 5 mL de oxgeno de los pulmones a los tejidos.
malmente establece un lmite de presin en los tejidos de aproximadamente 40 mmHg (figura 28).
Fisiologa respiratoria de ah es transportado por la sangre a los pulmones. En los pulmones difunde de los capilares pulmonares al alveolo, en el que finalmente es espirado. En cada punto de la cadena de transporte el dixido de carbono difunde en direccin opuesta a la del oxgeno; hay que recordar que el dixido de carbono puede difundir hasta 20 veces ms que el oxgeno. Por tanto, las diferencias de presin requeridas para causar una difusin de dixido de carbono son menores que las necesarias para que se lleve a cabo la difusin de oxgeno. Las presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes: S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg de presin diferencial. S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg. S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pulmonares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2 de aire alveolar es de 40 mmHg. Slo 5 mmHg de presin diferencial causan la difusin de CO2 fuera de los capilares pulmonares a los alveolos. Efecto de la tasa del metabolismo de los tejidos y flujo tisular en la PCO2 intersticial: S Una disminucin del flujo sanguneo a un cuarto de lo normal aumenta la PCO2 del tejido perifrico de 45 a 60 mmHg. Un aumento en el flujo seis veces lo normal disminuye de 45 a 41 mmHg, bajando a un nivel casi igual que la PCO2 en sangre arterial (40 mmHg), entrando en los capilares tisulares. S Un aumento en la tasa metablica tisular eleva la PCO2 del lquido intersticial.
25
hidrgeno tiene un efecto significativo, dado que precipita la liberacin del oxgeno de la sangre en los tejidos y promueve la oxigenacin de la sangre en los pulmones. Los cambios en el pH afectan los enlaces electrostticos que mantienen la estructura cuaternaria de la hemoglobina, de forma que se reduce su afinidad por el oxgeno. Estos efectos desvan la curva de disociacin a la derecha y hacia abajo, forzando al oxgeno a separarse de la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad de entrega de oxgeno a los tejidos. En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dixido de carbono difunde de la sangre a los alveolos se reduce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentraciones de iones hidrgeno, desviando la curva de disociacin a la izquierda y hacia arriba. La cantidad de oxgeno que se une con la hemoglobina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un mayor transporte de oxgeno a los tejidos.
Coeficiente de utilizacin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El porcentaje de sangre que cede su oxgeno conforme pasa a travs de los capilares tisulares se llama coeficiente de utilizacin. Su valor normal es de aproximadamente 25%, es decir, 25% de la hemoglobina oxigenada cede su oxgeno a los tejidos. El coeficiente de utilizacin en el cuerpo entero puede aumentar de 75 a 85% durante el ejercicio.
Efecto Bohr
El desvo de la curva hacia la derecha en respuesta al aumento en el dixido de carbono sanguneo y los iones
26
El ABC de la anestesia
(Captulo 2) Una pequea cantidad de dixido de carbono tambin reacciona con las protenas plasmticas en los capilares tisulares, aunque en menor proporcin. La cantidad de dixido de carbono que puede ser transportado de los tejidos perifricos hacia los pulmones por la combinacin con la hemoglobina y las protenas plasmticas equivale a casi 30% de la cantidad total transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de sangre.
hacia la sangre. En los pulmones la PCO2 es menor, por lo que se difunde de la sangre al gas alveolar. El transporte de dixido de carbono en la sangre se realiza en mayores cantidades que el oxgeno. La cantidad de dixido de carbono en la sangre tiene una estrecha relacin con el equilibrio cidobase de los lquidos corporales. En condiciones normales, se transportan en promedio 4 mL de dixido de carbono de los tejidos a los pulmones por cada 100 mL de sangre. Una pequea porcin de CO2 es transportado en el estado disuelto a los pulmones. Recordando que la PCO2 venosa es de 45 mmHg y la arterial es de 40 mmHg, la cantidad de CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de aproximadamente 2.7 mL/dL. La cantidad disuelta a 40 mmHg es de aproximadamente 2.4 mL. Por tanto, slo 0.3 mL de CO2 se transportan en el estado disuelto por cada 100 mL de flujo sanguneo. Esto implica alrededor de 7% de todo el dixido de carbono transportado normalmente. El dixido de carbono disuelto en la sangre reacciona con el agua para formar cido carbnico. Esta reaccin se lleva a cabo ms rpido, gracias a la existencia de la anhidrasa carbnica. Esto permite que grandes cantidades de dixido de carbono reaccionen con el agua de los eritrocitos aun antes de que la sangre abandone los capilares tisulares. Por otro lado, el cido carbnico formado en los eritrocitos (H2CO3) se disocia en hidrgeno y en iones bicarbonato (H+ y HCO3). La mayora de los iones hidrgeno se combinan con la hemoglobina en los eritrocitos, dado que la protena hemoglobina es un potente amortiguador cidobsico. La mayora de los iones bicarbonato se difunden de los eritrocitos al plasma, mientras que los iones cloro se difunden dentro de stos para sustituirlos. Esto es posible por la presencia de unas protenas especiales: las protenas de transporte de bicarbonatocloro en la membrana del eritrocito, la cual transporta a estos dos iones en direcciones opuestas y a rpidas velocidades. El contenido de cloro de los eritrocitos de la sangre venosa es mayor que el de la arterial. La combinacin reversible del dixido de carbono con el agua en los eritrocitos bajo la influencia de la anhidrasa carbnica constituye alrededor de 70% del CO2 transportado de los tejidos a los pulmones. Adems de reaccionar con el agua, el CO2 reacciona directamente con los radicales amino de la molcula de hemoglobina para formar el compuesto carbaminohemoglobina. Esta combinacin es una reaccin reversible que se lleva a cabo por medio de un enlace dbil, para que el CO2 pueda ser liberado fcilmente al alveolo, en el cual la PCO2 es menor que en los capilares pulmonares.
Efecto Haldane
Aunque la cantidad de dixido de carbono transportado en la sangre por el grupo carbamino es pequea, la diferencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/ venosa total. La combinacin del oxgeno con la hemoglobina hace que sta se convierta en un cido ms fuerte. Este proceso desplaza al dixido de carbono de la sangre y hacia los alveolos mediante dos formas: 1. Cuanto ms cida sea la hemoglobina, tendr menos tendencia a combinarse con el dixido de carbono. 2. La aumentada acidez de la hemoglobina tambin causa liberacin de iones hidrgeno, los cuales se unen a los iones bicarbonato para formar cido carbnico; posteriormente se disocia en agua y dixido de carbono, el cual es liberado de la sangre hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior. El cido carbnico formado cuando el dixido de carbono entra a la sangre en los tejidos perifricos disminuye el pH sanguneo. Sin embargo, la reaccin de este cido con los amortiguadores cidobsicos de la sangre previene que aumente la concentracin de iones hidrgeno y, por consiguiente, que el pH caiga de forma importante.
Fisiologa respiratoria Para una dieta normal el ndice de intercambio respiratorio es de 0.825.
27
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de ventilacin alveolar a las demandas del cuerpo, as como a la presin parcial de oxgeno y de dixido de carbono. El centro respiratorio es un grupo de neuronas localizado bilateralmente en la mdula oblongada y el puente del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores de neuronas: S Grupo dorsal respiratorio, localizado en la pocin dorsal de la mdula. Principalmente causa inspiracin. S Grupo ventral, localizado en la parte ventrolateral de la mdula, la cual principalmente causa espiracin. S Centro neumotxico, localizado dorsalmente en la porcin superior del puente, el cual controla la tasa y la profundidad de la respiracin. El grupo respiratorio dorsal de neuronas se extiende a travs de la mayora de la mdula. La mayora de ellas se localizan en el ncleo del tracto solitario, aunque existen otras neuronas en la sustancia reticular. El ncleo del tracto solitario es la terminacin sensorial de los nervios vago y glosofarngeo, los cuales transmiten seales sensitivas al centro respiratorio a partir de quimiorreceptores perifricos, barorreceptores y varios tipos de receptores en los pulmones. El centro neumotxico, localizado dorsalmente en el ncleo parabraquial en la parte superior del puente, transmite seales al rea inspiratoria. El efecto primario de este centro consiste en modular el inicio de la inspiracin, controlando la duracin de la fase de llenado pulmonar del ciclo respiratorio. La funcin del centro neumotxico consiste en limitar la inspiracin. Esto tiene un efecto secundario al aumentar la tasa respiratoria, debido a que limitando la inspiracin se limita la espiracin y el periodo entero de cada respiracin. Adems de los mecanismos de control respiratorio del sistema nervioso central existen otros provenientes de los pulmones. Los ms importantes, la mayora localizados en las porciones musculares de las paredes de los bronquios y los bronquiolos, son los receptores de estiramiento, los cuales transmiten seales a travs del
nervio vago al grupo dorsal de neuronas cuando los pulmones se sobredistienden. Estas seales afectan la inspiracin de la misma forma que las seales del centro neumotxico, activando una respuesta a la sobredistensin pulmonar. Esto se denomina reflejo de HeringBreuer. Tambin acta aumentando la tasa respiratoria. En los seres humanos este reflejo probablemente se activa hasta que el volumen tidal aumenta a ms de tres veces lo normal. Por lo tanto, este reflejo parece ser un mecanismo protector ms que un elemento importante en el control de la ventilacin.
La espirometra consiste en registrar el volumen de aire inhalado y exhalado en cierto tiempo durante una serie de maniobras ventilatorias. Las curvas obtenidas permiten la determinacin del patrn ventilatorio de un sujeto, para que de esta forma se pueda analizar e identificar si es normal, obstructivo, restrictivo o mixto. Ninguno de estos patrones es especfico; aunque las patologas pulmonares causan defectos ventilatorios predictivos, la espirometra no puede por s misma establecer el diagnstico de alguna enfermedad especfica, pero puede ser til en la valoracin y la condicin pulmonar de los pacientes. Adems, ayuda a estimar el grado de dao del defecto ventilatorio y a identificar a los pacientes que desarrollarn falla ventilatoria despus de una neumonectoma. Las indicaciones incluyen: 1. En pacientes que se dedican a cualquier trabajo que ponga en peligro la integridad pulmonar se debe monitorear la funcin peridicamente para detectar evidencia cuantitativa de problemas pulmonares. 2. La espirometra parece ser el mejor mtodo para identificar a fumadores en riesgo de desarrollar obstruccin crnica severa del flujo de las vas areas. 3. Puede indicar un riesgo estadstico de procedimientos quirrgicos especficos en grupos de pacientes, pero puede no ser til individualmente. 4. Muchas agencias gubernamentales requieren los resultados de las espirometras para cuantificar las alteraciones de pacientes que reclaman incapacidad por bronquitis crnica o enfisema, as como neumoconiosis, fibrosis pulmonar y otros desrdenes pulmonares. 5. Los resultados, incluyendo las tasas de flujo, son extremadamente tiles para valorar la efectividad
28
El ABC de la anestesia del tratamiento en pacientes asmticos y en desrdenes restrictivos. 6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresin de la enfermedad, en especial si existen valores basales obtenidos al inicio de sta, para su comparacin. 7. Es una excelente prueba para la deteccin de obstruccin crnica, pero tambin para detectar desrdenes restrictivos. 8. Debe ser parte de una evaluacin clnica inicial en todos los pacientes adultos. Si los resultados basales son anormales en pacientes con ciertos factores de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno a cinco aos).
(Captulo 2) como un predictor independiente de un declive subsecuente en la funcin pulmonar; por lo tanto, puede ser usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva.
Volumen forzado espiratorio sobre tiempo como un porcentaje de la capacidad vital forzada
El ndice de FEV1 con respecto a la CVF se ha definido en sujetos sanos. Los ndices normales o aumentados no excluyen forzosamente obstruccin, sobre todo en presencia de una disminucin en la capacidad vital forzada. Cuando sta disminuye por un proceso intersticial o por restriccin en la pared torcica y las vas areas son normales, el ndice FEV1/CVF aumenta. Este ndice tambin puede aumentar en los sujetos que fallan al momento de hacer el esfuerzo mximo en la maniobra espiratoria. La ausencia de un ndice aumentado en pacientes en quienes uno espera que est incrementado sugiere la presencia de obstruccin de la va area concomitante. Examinar los volmenes y flujos exhalados como porcentajes de valores predictores puede facilitar la interpretacin del espirograma en pacientes con defectos ventilatorios mixtos (figura 29).
Los resultados se obtienen y se despliegan en forma de espirograma. Estas medidas se deben realizar en un laboratorio de fisiologa respiratoria; los resultados dependen del entendimiento y cooperacin del paciente, adems de las claras y precisas instrucciones del tcnico que asiste al paciente.
Tiempo (s) 0 0 1 2 3 4 5 6 7
Figura 29. Espirometra de flujo espiratorio forzado normal trazado como volumen sobre tiempo. El volumen forzado espiratorio al primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) se indican con flechas. En este ejemplo, FEV1 es 3.35 L, FVC es 4 L, y la relacin FEV1/FVC es 84%.
Fisiologa respiratoria
Flujo (L/s)
29
9 8 7 6 5 4 3 1s
Figura 210. Curva espiratoria flujovolumen normal. Maniobra de espiracin forzada en la cual el flujo de aire espirado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalacin; posteriormente disminuye progresivamente hasta que el flujo cesa al alcanzar el volumen residual.
A pesar de estas desventajas, puede ser til en circunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona bien con sujetos con disnea y es til en la evaluacin de la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronstico en la evaluacin preoperatoria; provee de una medicin de la condicin de los msculos respiratorios que puede ser importante en la evaluacin de la fatiga muscular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o restrictivos o por enfermedades neuromusculares especficas. La curva flujovolumen durante la exhalacin forzada tiene una apariencia caracterstica. La curva demuestra un rpido ascenso a un flujo pico y despus un descenso lineal lento proporcional al volumen. La porcin inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen exhalado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza un mayor esfuerzo durante la exhalacin, asociada con una mayor presin intratorcica, se genera un aumento en el flujo. Esta porcin de la curva tiene un limitado uso diagnstico, porque su aparicin depende principalmente del esfuerzo muscular del paciente ms que de las caractersticas mecnicas del pulmn. Despus del desarrollo del pico del flujo la curva contina reproducindose, independientemente del esfuerzo, mientras el flujo disminuye en proporcin al volumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para cada punto del eje del volumen existe un flujo mximo que no puede exceder a pesar de la presin generada por
30
El ABC de la anestesia
(Captulo 2) fermedades del parnquima o afecciones difusas de la va area. La parte inspiratoria de la curva flujovolumen tiene una gran utilidad diagnstica cuando se sospecha la presencia de alguna obstruccin de las vas areas centrales, una situacin en la cual una espirometra ordinaria revela patrones no especficos (cuadro 21 y figura 211).
los msculos respiratorios. Aunque esta porcin de la curva es muy reproducible en determinado paciente, se altera de manera caracterstica por el efecto de enfermedades que afectan las propiedades mecnicas del pulmn. En la mayora de los pacientes mayores de 30 aos de edad y en los pacientes con enfermedad pulmonar el volumen residual est determinado por el cierre de la va area, en tanto que la curva flujovolumen muestra una disminucin progresiva en el flujo hasta que se alcanza el volumen residual. Sin embargo, en algunos pacientes jvenes y en pacientes que quiz padecen enfermedad de la pared torcica el volumen residual est determinado por la rigidez de la pared torcica, lo que limita la exhalacin mxima. En estos casos el flujo espiratorio decae abruptamente a cero a bajos volmenes pulmonares. Las curvas flujovolumen durante una inhalacin forzada dependen por completo del esfuerzo. La forma de la porcin inspiratoria es simtrica con el flujo, aumentando a un mximo durante la inspiracin y despus disminuyendo mientras procede la exhalacin. Esta porcin de la curva mxima de flujovolumen es ms sensible a la obstruccin de las vas areas centrales que la fase espiratoria, la cual est menos influida por las en-
La anestesia causa una alteracin en la funcin pulmonar, ya sea en la ventilacin espontnea o en la ventilacin mecnica despus de la parlisis muscular. La alteracin de la oxigenacin de la sangre ocurre en la mayora de los sujetos anestesiados.
Efectos en la ventilacin
La reduccin en la ventilacin y la hipercapnia son instancias comunes durante la anestesia. La reduccin en
FVC
FIVC
MVV
PEF
Fisiologa respiratoria
Normal Obstruccin al flujo
31
Volumen residual
Figura 211. La obstruccin severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede continuar hasta que la inspiracin subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vas areas estrechas y cerradas. La capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total tambin aumentan con respecto al volumen corriente.
el volumen minuto se da, en parte, por la reduccin en la demanda metablica, pero principalmente por interferir con el control qumico de la respiracin, en particular por una menor sensibilidad al CO2. Con el uso de concentraciones altas de anestsicos inhalatorios, la respiracin se vuelve ms lenta y los volmenes pulmonares disminuyen, sobre todo en ausencia de estmulo quirrgico. Los aumentos progresivos en la concentracin alveolar de todos los agentes anestsicos inhalados desplazan de manera horizontal la curva de PCO2/ventilacin y la respuesta a la PCO2; para iniciar el reflejo de la ventilacin se encuentra abolida a niveles ms profundos de anestesia, es decir, el umbral apneico de PCO2 se modifica. Esto ocurre con todos los anestsicos, a excepcin de la ketamina.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
interferencia en la accin normal del msculo geniogloso. La coordinacin muscular se ve afectada y se presentan movimientos paradjicos entre los msculos abdominales y los de la caja torcica. Se cree que esto se origina por los efectos selectivos de la anestesia sobre diferentes grupos neuronales en el sistema nervioso central.
32
El ABC de la anestesia
(Captulo 2) a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que se debe al cierre de la va area antes de que se lleve a cabo el colapso alveolar. Existen atelectasias por compresin, las cuales pueden ocurrir debido a cambios en la posicin de la caja torcica y el diafragma, lo que da como resultado transmisin de una alta presin intraabdominal al trax y a las reas de compresin del pulmn. Las atelectasias por absorcin se desarrollan cuando una va area se cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe en la sangre.
en el rea transversal torcica. La reduccin de la CRF se puede revertir parcialmente por medio del uso de presin positiva al final de la espiracin continua (PEEP) si se eleva la cabecera a 30_. La oxigenacin arterial durante la anestesia tambin se ve afectada. El mecanismo mejor conocido es la creacin o aumento de zonas con ndices de ventilacin/perfusin de cero.
Atelectasias
Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen y col. como una explicacin del incremento de la diferencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en demostrar opacidades pulmonares en la tomografa computarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su extensin se correlacion fuertemente con el cortocircuito intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pacientes anestesiados, durante la ventilacin espontnea y despus de parlisis muscular, sea con anestsicos intravenosos o inhalados. Entre 15 y 20% del pulmn se colapsa en la base durante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer durante varios das en el periodo posoperatorio. Esto es un foco de infeccin que contribuye a que se desarrollen complicaciones pulmonares. Despus de una ciruga torcica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar ms de 50% del pulmn. Existe una relacin entre el tamao de las atelectasias y el peso del paciente y el ndice de masa corporal. Los pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tamao que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las atelectasias son independientes de la edad. En cambio, los pacientes con EPOC presentan un nmero menor de atelectasias. El mecanismo que previene
Fisiologa respiratoria La funcin pulmonar permanece alterada en el posoperatorio y se pueden observar complicaciones pulmonares entre 1 y 2% despus de una ciruga menor y hasta de 20% despus de una ciruga abdominal o torcica.
33
Alteracin en la ventilacinperfusin
La eliminacin de CO2 y la oxigenacin de la sangre se alteran en la mayora de los pacientes sometidos a anestesia. La eliminacin de CO2 se ve afectada por aumento en el espacio muerto, que en realidad se trata de regiones pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas regiones con ndices altos de V/Q (en donde la presin alveolar excede la presin de la vasculatura). La alteracin en la oxigenacin arterial durante la anestesia se considera ms grave en los pacientes de edad avanzada, los obesos y los fumadores. Posicin Debido a que la capacidad funcional residual se encuentra reducida por los efectos combinados de la posicin supina y la anestesia, se ha estudiado cul es el efecto en pacientes en posicin de semifowler, pero no se han encontrado datos claros de mejora en la oxigenacin. El flujo sanguneo pulmonar se ve alterado en esta posicin debido a una posible disminucin del gasto cardiaco y una aumentada redistribucin de ste. En la posicin en decbito lateral existen diferencias en la mecnica pulmonar, los volmenes pulmonares y la formacin de atelectasias entre las porciones dependientes y no dependientes del pulmn, adems de que causan alteraciones en la ventilacinperfusin. Se ha demostrado que la redistribucin del flujo heterognea es menor en la posicin prona. Esto indica que pueden existir diferencias regionales en la configuracin vascular, las cuales promueven la perfusin de las regiones pulmonares dorsales, sin importar si se encuentran en una posicin dependiente o no dependiente. Obesidad La reduccin de la capacidad residual funcional promueve el cierre de la va area en mayor proporcin que en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de oxgeno inspirado promueve la formacin acelerada de atelectasias en estas reas. Existe una relacin entre el IMC y el tamao de las atelectasias durante la anestesia y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito pulmonar. La prevencin en la cada de la CRF por medio de CPAP durante la induccin de la anestesia previene o reduce la formacin de atelectasias y ayuda a mantener una mayor oxigenacin arterial. El menor tiempo de tolerancia a la apnea durante la induccin de la anestesia, como se observa en pacientes obesos mrbidos, puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
Resistencia de la va area
La mayora de los cambios ocurren en los componentes pulmonares/va area ms que en la caja torcica. Adems, es comn que el incremento en la resistencia se deba a sistemas de respiracin, vlvulas, anormalidades en el tubo endotraqueal, conectores, etc.
Distensibilidad
La distensibilidad total del sistema respiratorio se reduce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este cambio no es progresivo. La explicacin de este mecanismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe principalmente a la reduccin del volumen pulmonar.
34
El ABC de la anestesia
(Captulo 2) se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con el paciente conectado a una bomba extracorprea. Si no se toman precauciones de forma temprana, en el periodo posoperatorio inmediato el pulmn se reclutar de forma lenta y ms de la mitad de los pulmones se colapsarn uno o dos das despus con un cortocircuito de 20 a 30% del gasto cardiaco. Una maniobra de reclutamiento, que consiste en insuflar los pulmones a una presin de la va area de 30 cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para reabrir las unidades alveolares colapsadas.
se debe a un aumento en el volumen pulmonar, por lo que se dispone de una mayor cantidad de oxgeno para difundir en los capilares.
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional dependen del tipo y la extensin del bloqueo motor. Con bloqueos extensos que incluyen todos los segmentos torcicos y lumbares la capacidad inspiratoria se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se acerca a cero. No obstante, la funcin diafragmtica se mantiene aun en casos de extensin inadvertida de bloqueo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos cervicales. La anestesia regional hbilmente manejada afecta el intercambio gaseoso pulmonar de manera mnima. La oxigenacin arterial y la eliminacin de dixido de carbono se mantienen de forma adecuada durante la anestesia espinal y epidural.
Neumoperitoneo
La insuflacin de CO2 puede interferir con las funciones cardiacas y circulatorias, as como tambin con la funcin respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el dixido de carbono y en la acidosis dan como resultado disminucin en la contractilidad cardiaca, sensibilizacin del miocardio a los efectos arritmognicos de las catecolaminas y vasodilatacin sistmica. Inclusive puede haber efectos a largo plazo en el control de la respiracin. El neumoperitoneo puede causar cambios respiratorios severos, como disminucin en la capacidad funcional residual y capacidad vital, formacin de atelectasias y reduccin en la elasticidad respiratoria, aumento en la presin pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se reduce y la oxigenacin arterial aumenta. Un mayor nmero de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insuflacin con CO2 indican una redistribucin eficaz del flujo.
Fisiologa respiratoria
35
REFERENCIAS
1. Nunn JF, Lumb AB: Nunns applied respiratory physiology. 4 ed. Butterworth Heinemann. 2. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA et al.: Millers anesthesia. 7 ed. Churchill Livingstone. 3. West JB: Fisiologa respiratoria. 7 ed. Panamericana. 4. Murray JF, Nadel JA: Textbook of respiratory medicine. 5 ed. Elsevier Saunders. 5. Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology. 11 ed. Elsevier Saunders. 6. Dantzker DR, Scharf SM: Cardiopulmonary critical care. 3 ed. 7. Cai H, Gong H, Zang L, Wang Y, Tian Y: Effect of low tidal volume ventilation on atelectasis in patients during general anesthesia: a computed tomographic scan. J Clin Anesth 2007;19:125129. 8. Wolthuis EW, Choi G, Dessing MC, Bresser P, Lutter R et al.: Mechanical ventilation with lower tidal volumes and positive endexpiratory pressure prevents pulmonary inflammation in patients without preexisting lung injury. Anesthesiology 2008;108:4654. 9. Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC: Effects of tidal volume on work of breathing during lungprotective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006:34(1). 10. Magnusson L, Spahn DR: New concepts of atelectasis during general anesthesia. Br J Anesth 2003; 91(1):6172.
36
El ABC de la anestesia
(Captulo 2)
Captulo
INTRODUCCIN
Las pruebas de funcin pulmonar o respiratoria (PFR) miden los grados de obstruccin, broncoconstriccin, restriccin o sobredistensin en los volmenes pulmonares, as como el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar a travs de la capacidad de difusin o de captura de monxido de carbono, la respuesta a medicamentos broncodilatadores y la capacidad funcional para realizar actividad fsica. En trminos generales, las indicaciones diagnsticas incluyen: a. Evaluacin de enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o mixta, o como tamizaje en la poblacin abierta. b. Evaluacin de sntomas (con especial inters en reacciones asmticas). c. Respuesta a medicamentos broncodilatadores y corticosteroides. d. Evaluacin preoperatoria o antes de iniciar alguna actividad fsica intensa. e. Evaluacin pronstica. Las indicaciones para el seguimiento son: a. Evaluacin de tratamientos. b. Seguimiento del curso de la enfermedad pulmonar y de los cambios en los resultados de las pruebas bajo diferentes estmulos (qumicos o de ejercicio). c. Vigilancia de los efectos colaterales por neumotxicos o por el uso de algunos tratamientos neumo37
txicos (quimioteraputicos, radioterapia en trax, antiarrtmicos, etc.). d. Evaluacin del estado pulmonar en pacientes sanos, en definicin de incapacidad y en estudios epidemiolgicos. Las pruebas de funcin pulmonar son de especial utilidad en la evaluacin de enfermedades, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), y como valoracin preoperatoria, sobre todo en los pacientes que sern intervenidos quirrgicamente. Tambin sirven como evaluacin pronstica en los pacientes quirrgicos que sern sometidos a algn grado de reseccin pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva GOLD) o con asma o crisis asmticas. La preparacin general para dicha prueba consiste en evitar todos los factores que puedan disminuir el mximo esfuerzo del paciente, as como los medicamentos broncodilatadores, los cuales pueden ser aplicados de segunda intencin durante la prueba para valorar la respuesta del paciente con respecto a sus esfuerzos basales. Las PFR difieren de otros estudios (biometras y radiografas), porque son dependientes del operador y del esfuerzo del paciente; la prueba se deber encaminar a la obtencin del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo con los consensos internacionales (ATS/ERS: American Thoracic Society/European Respiratory Society). Para ello se deber contar con un equipo con calibraciones in vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmente, que certifiquen la precisin y exactitud de los datos que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que las mediciones en mililitros o en litros de un gas son afectadas por las condiciones atmosfricas, de las cua-
38
El ABC de la anestesia
(Captulo 3) nos dos veces tanto en las mediciones numricas como en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble exhalacin, exhalacin incompleta, etc. La prueba se lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que realizar y que soplar a travs de una boquilla con filtro antiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y con la nariz ocluida. La prueba debe cumplir con los siguientes criterios: inicio de la exhalacin inmediatamente despus de la inhalacin pulmonar total, exhalacin completa y rpida en un solo intento durante al menos seis segundos; se debe asegurar que la exhalacin es completa al registrar salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test criteria), visible como meseta en la curva volumen/ tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea mayor de 5% del FVC o mayor de 150 mL diferencia entre los volmenes inhalados y exhalados. A continuacin se incluyen los valores encontrados en la espirometra y su significado. S FVC: capacidad vital forzada. Es el mximo volumen de aire exhalado a partir de una inspiracin mxima, por medio de un esfuerzo mximo; tambin es definida como una maniobra de capacidad vital exhalada en esfuerzo mximo. Se mide en litros (BTPS). S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide en una exhalacin forzada mxima desde el segundo cero de la exhalacin en mxima inhalacin hasta el segundo uno de la exhalacin. S FEV1/FVC: explica la relacin, expresada en porcentaje, entre el volumen espirado forzado en el primer segundo con respecto del FVC; cuanto ms alto es, mayor porcentaje del total es espirado en un segundo; si es menor, significa que menos volumen en relacin con el total sale en un segundo, debido a que se encuentra alguna obstruccin. S FEF2575: expresa el flujo espiratorio forzado promedio en litros por segundos (L/s), medido entre 25 y 75% del FVC, llamado flujo mximo de la mitad de la exhalacin. S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o mximo, en L/s. Los patrones patolgicos observados y claramente distintos en la espirometra son dos: el obstructivo y el restrictivo. El patrn obstructivo implica que la relacin FEV1/ FVC disminuya por debajo del lmite inferior de la nor-
les las ms importantes son la presin baromtrica, la temperatura ambiente y la humedad parcial; para corregir las variaciones ocasionadas por dichas variables se debern reportar las mediciones, una vez corregidas, en BTPS (body temperature 37 _C, ambient pressure, saturated with water vapor). Una vez obtenidas las calibraciones y los mejores esfuerzos del paciente, los resultados se debern poner en perspectiva: compararlos contra un predicho especfico y vlido en edad, sexo, talla, peso y raza. Todos estos datos son relevantes por los grandes cambios que tienen sobre los resultados de las PFR, como disminucin fisiolgica de los volmenes pulmonares con la edad, cambios ms pronunciados en la raza afroamericana, etc. En resumen, los predichos tienen grandes mrgenes, a diferencia de otros estudios de laboratorio, por lo que se debern usar los ms especficos para la poblacin estudiada. Cuando se logra todo lo anterior surge un nuevo reto: la interpretacin. Las consideraciones anteriores imponen un factor de dificultad para la interpretacin misma, pero no hay que olvidar que adems se tiene que tomar en cuenta el contexto clnico del paciente as como la progresin de la enfermedad de determinado paciente con respecto a sus estudios basales.
ESPIROMETRA
Consiste en la medicin del flujo y el volumen de aire inspirado y espirado, la cual se realiza con cambios de volumen en un espirmetro (conocida como campana), por medio del llamado neumotacgrafo, el cual puede detectar diferenciales de presin, flujo, temperatura, etc., y por el cada vez menos usado neumotacgrafo de turbina o hlice. Sin importar el mtodo que se use, se deber cumplir con los controles previos de calibracin definidos por el ATS/ERS, que indican que el equipo debe ser comparado, y corregido en su caso, contra una jeringa de calibracin, generalmente de 3 L, con una desviacin mxima de " 3% en la medicin del volumen a diferentes velocidades de flujo. Los datos obtenidos de los esfuerzos de los pacientes se expresan como medidas de volumen (capacidad vital forzada: FVC) y como flujo (flujo espiratorio forzado en el primer segundo: FEV1) y sus componentes (FEF25, FEF 2575, FEF 50, etc.), para ser graficados en curvas aceptadas de flujo/volumen y flujo/tiempo. Para cumplir con los criterios de validez se deber conseguir el esfuerzo mximo del paciente y poder repetirlo al me-
39
Volumen
Volumen
Volumen
malidad (LLN) para pacientes con EPOCGOLD, una relacin medida < 70, por lo cual el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) se encontrar normal o bajo en diferentes grados. El patrn restrictivo est indicado por una relacin del volumen espirado en el primer segundo en relacin con el FVC total, normal o aumentado (FEV1/FVC w 100%), aunado a una FVC disminuida. Los trazos son distintivos cuando las enfermedades obstructivas o restrictivas se encuentran avanzadas, como se muestra en la figura 31. Finalmente, la prueba se puede complementar con estimulacin o provocacin bronquial para desencadenar broncoespasmo (ejercicio, metacolina, etc.) con dosis en incremento y realizacin de espirometras intermitentes, para evidenciar una va area hipersensible, sea ante los diferentes estmulos o para poder evaluar las diferentes respuestas a los medicamentos usados como preventivos o tratamientos de dicha hipersensibilidad.
El estudio consiste en aplicar un broncodilatador, que puede ser betamimtico (como el salbutamol) o anticolinrgico (como el bromuro de ipatropio), o una combinacin de ambos. En todos los casos se debern considerar las dosis aceptadas en las guas de referencia, adems de tomar en cuenta sus tiempos de latencia; finalmente se debern obtener al menos tres esfuerzos considerados como aceptables, sin artefactos y reproducibles. La respuesta al broncodilatador implica el grado de respuesta o disminucin de la obstruccin pulmonar, la cual tiene un mayor impacto en el pronstico, debido a que se correlaciona mejor el grado de obstruccin posbroncodilatador que el diagnstico espiromtrico previo al tratamiento. Los cambios se definen en el consenso del ATS/ERS, que define un cambio significativo en el FVC o en el FEV1 w 12% y un volumen de al menos 200 mL, as como una mejora en el atrapamiento de aire o disminucin del mismo en 500 mL en el TLC (mtodo del helio o nitrgeno; ver Volmenes pulmonares), o por VTG (pletismgrafo), y disminucin de la disnea u otro sntoma.
VOLMENES PULMONARES
Una vez realizada la espirometra se puede tener una idea sobre el estado basal del paciente. Sin embargo, puede suceder que las obstrucciones pulmonares leves o limtrofes slo puedan ser evidentes a travs de la respuesta o cambio ante los broncodilatadores. Antes de realizar el estudio se deben suspender los broncodilatadores segn su duracin: los simpaticomimticos de corta accin se suspenden entre cuatro y seis horas, los anticolinrgicos o simpaticomimticos de duracin intermedia se suspenden 12 h y la teofilina (larga duracin) 24 h.
La determinacin de volmenes pulmonares es el estudio completo de volmenes y capacidades de aire en los pulmones, aun los que se quedan dentro despus de una exhalacin completa. La prueba se realiza por diferentes mtodos: por dilucin de helio o por lavado de nitrgeno, las cuales reportan, entre varios datos, la capacidad pulmonar total (TLC). Tambin est la pletismografa, la cual reporta, entre otros, el volumen pulmonar (VTG) y la resistencia de la va area (Raw) a travs de estudios en un espacio cerrado. A continuacin se incluyen los valores encontrados en la prueba de volmenes pulmonares:
40
El ABC de la anestesia S Vt: volumen tidal o corriente, el cual representa el volumen de aire que se mueve con cada ventilacin de forma relajada, respiracin a respiracin. S IRV: volumen inspiratorio de reserva, todo el que se puede inhalar por arriba del Vt, hasta llenar por completo los pulmones (hasta TLC). S IRC: capacidad de reserva inspiratoria, la cual es la suma de los dos anteriores. S ERV: volumen espiratorio de reserva; se refiere al aire que se puede exhalar despus de una exhalacin de Vt. S FRC: es la suma del ERV y del volumen residual, que implica todo el aire que se queda dentro de los pulmones al trmino de una exhalacin tidal. S VC: capacidad vital; es todo el aire que se puede inhalar a partir de una exhalacin completa (hasta RV), o bien es todo el aire que se puede exhalar de forma forzada desde una inhalacin completa y total hasta el volumen residual (RV). S RV: es el volumen residual, el volumen que queda en los pulmones posterior a una exhalacin completa y forzada y que no puede ser exhalado. S TLC: capacidad pulmonar total; es la cantidad mxima de aire que pueden albergar los pulmones, contando el RV (figura 32).
(Captulo 3) Para el caso de la evaluacin dinmica, diferente del FEV1, se cuenta con el estudio del volumen ventilatorio mximo (MVV), el cual consiste en el mximo volumen de aire que puede respirar el paciente de forma voluntaria (se mide el exhalado) en un determinado tiempo (12 seg); se expresa en L/min (BTPS).
En trminos prcticos, la prueba diferencia las enfermedades por prdida de volumen, o restrictivas, de las que presentan atrapamiento de aire y sobredistensin pulmonar, ocasionadas por enfermedades con fisiopatologa obstructiva.
TLC
FRC
RV VC
Figura 32. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen inspiratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria; ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad residual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual; TLC: capacidad pulmonar total.
Es la determinacin de la capacidad de captura del monxido de carbono (CO) por parte del organismo; implica la interaccin del sistema respiratorio, de la membrana alveolocapilar, de la relacin V/Q y de las caractersticas del gasto cardiaco. El mtodo para realizar esta prueba comnmente se describe como la tcnica de una sola respiracin (single breath), aunque existen otras tcnicas, como la de steadystate, la de intrabreath y la de mltiples reinhalaciones; los datos se reportan en unidades SI (mmol/min1/KPa1) o en unidades estndar (mLSTDP/min1/mmHg1) (STDP: standard temperature, pressure and dry). Para que sean aceptables los resultados, el equipo deber contar con pruebas de calibracin y fugas dentro de lmites aceptados, lograr durante la prueba un volumen inspirado (Vi) de ms de 85% del VC mayor, as como ser alcanzado en menos de cuatro segundos; sostener dicha inspiracin durante 10 " 2 seg sin evidencia de fugas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente, realizar una espiracin en menos de 4 seg, ya que el tiempo de coleccin del gas espirado deber ser < 3 seg, para obtener una muestra representativa del gas alveolar. Al final dicha medicin se debe poner en perspectiva con el resto de los datos de la prueba de funcin pulmonar y de los predichos para el paciente. Los resultados posibles pueden incluir tasas de captura de CO normales, elevadas o disminuidas. Se puede observar una reduccin de la capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) en los casos en que se disminuye el rea pulmonar de intercambio (VA: alveolar volume), como disminucin de la eficiencia muscular por debilidad, problemas neuromusculares o deformidades torcicas; en todo estado en que disminuya el aporte sanguneo (Vc: volume of pulmonary capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar, alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO, FiO2 1.0) o incremento de la presin intratorcica (maniobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-
Pruebas de funcin pulmonar veolocapilar (DM: membrane conductivity) y el Vc, como son el enfisema pulmonar, las enfermedades intersticiales, el edema, la vasculitis y la hipertensin pulmonar. Los casos en que aumenta la DLCO a travs del Vc incluyen la policitemia, los cortocircuitos de derecha a izquierda, el asma, la reduccin del FiO2, la maniobra de Muller, el ejercicio y la obesidad.
41
de ellos; adems del estado basal, provee informacin acerca del impacto o respuesta a cada tratamiento orientado a mejorar dichos sistemas (p. ej., sin y con uso de oxgeno suplementario) y constituye un predictor de morbimortalidad en insuficiencia cardiaca, EPOC e hipertensin pulmonar.
Existen diferentes pruebas para evaluar la capacidad funcional para el ejercicio, con diferentes grados de complejidad y evaluacin del paciente. Las pruebas ms indicadas comprenden la caminata de seis minutos, las espirometras en ejercicio para detectar la reactividad bronquial, la prueba de esfuerzo cardiovascular y las pruebas cardiopulmonares. Todas estas pruebas comparten las contraindicaciones y motivos de suspensin con la mayora de las pruebas en ejercicio: inestabilidad cardiaca, angor, disnea incapacitante, desoxigenacin moderada a severa, molestias neuromusculares, casi sncope, sncope, etc.
REFERENCIAS
1. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F et al.: General considerations for lung function Testing. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:153161.
42
El ABC de la anestesia
2. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R et al.: Standardization of spirometry. Sereis ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:319338. 3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F et al.: Interpretative strategies for lung function tests. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:948968. 4. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CPM et al.: Standardization of the singlebreath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Series ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005;26:720735. 5. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS Statement: guidelines
(Captulo 3)
for the sixminute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111117. 6. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP): ATS/ ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211277. 7. Pawels RA, Buist AS, Calverley PM et al.: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/Who Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256 1276. 8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Guidelines: workshop report; global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. 2009. www.goldcopd.com.
Captulo
INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad para llevar a cabo la ventilacin; puede ser de tipo hipoxmica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I) o hipercpnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasificacin de IRA propuesta por Wood constituye una gua prctica para la instauracin de la ventilacin mecnica (cuadro 41).1 El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la ventilacin alveolar del paciente mediante la mejora en el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea mediante la correccin de la causa o usando asistencia mecnica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma invasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni). La hipoxemia se puede producir como consecuencia de: 1. Disminucin de la tensin de oxgeno alveolar (debido a una disminucin de presin inspirada de O2 o por aumento en la tensin de CO2).
2. Reduccin de la capacidad de difusin de O2 (debido a edema intersticial, fibrosis o engrosamiento de las paredes alveolares). 3. Trastorno en la ventilacin perfusin (debido a prdida de capacidad funcional residual, colapso alveolar o consolidacin) (figura 41). El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenacin consiste en la restauracin y el mantenimiento de los volmenes pulmonares, usando maniobras de reclutamiento y aumento de las presiones de la va area (PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejora de la ventilacin minuto (frecuencia respiratoria x volumen corriente = Fr x Vt).2 Al iniciar el estudio de la ventilacin mecnica siempre desconciertan las diferentes modalidades de ventilacin y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en realidad existe poca evidencia de que exista un modo ideal de ventilacin. La insuficiencia respiratoria aguda es una indicacin frecuente e importante para la admisin en unidades de cuidados crticos, adems de que se asocia con una alta mortalidad. Existen condiciones clnicas que pueden causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema agudo pulmonar cardiognico, la sobrecarga de lquidos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una enfermedad especfica, sino una reaccin a una enfermedad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o neumona. Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las tasas de mortalidad por IRA varan en los diferentes estudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo la lesin pulmonar aguda (LPA) y el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de 43
44
El ABC de la anestesia
Ventilacin/perfusin VA/Q La ventilacin alveolar es nula (efecto shunt)
(Captulo 4)
Normalidad Q
Alveolo Q Q Q
78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 aos de edad cada ao. La mortalidad de la IRA a 90 das es de cerca de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%. La causa ms frecuente de IRA es la neumona.3,6,11 Para identificar y categorizar a la IRA hay que empezar por definirla y conocer la etiologa, los factores de riesgo, las manifestaciones clnicas y los sntomas.
DEFINICIONES
2. Infiltrados bilaterales de nueva aparicin en la radiografa de trax. 3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda (diagnosticada clnicamente o con una presin de enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg). 4. Hipoxemia con una relacin entre la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial y la fraccin inspirada de oxgeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg) independiente del nivel de presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
45
SIRA
Aparicin aguda
< 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda < 18 mmHg cuando fuera medida o sin evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda
Por lo tanto, se ha sugerido que la definicin debe ser modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2. Otra definicin comnmente utilizada, pero ms complicada, fue la propuesta por Murray (Injury Severity Score: ISS). En ella se incluye la relacin PaO2/ FiO2, la radiografa de trax, la distensibilidad del sistema respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificacin en una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se divide por el nmero de componentes; si esta puntuacin es superior a 2.5, entonces cumple con la definicin de SIRA severo.4,5 Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos criterios para el diagnstico del SIRA, conocidos como los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan como ms sensibles que los previos e incluyen:6 1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP mayor o igual a 10 cmH2O). 2. Inicio dentro de las primeras 72 h. 3. Lesin pulmonar en dos o ms cuadrantes en la radiografa de trax. 4. Origen no cardiognico. 5. Distensibilidad esttica pulmonar menor de 50 mL/cm. 6. Factor de predisposicin.
La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de todos los casos; la neumona es la causa ms importante (40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen la aspiracin del contenido gstrico, la contusin pulmonar, la inhalacin de gases txicos y el caso en el que casi ocurre un ahogamiento.7,8 La LPA/SIRA de origen secundario es causada por inflamacin sistmica con activacin generalizada de los mediadores celulares y del endotelio, debido a la infeccin (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (necrosis y pancreatitis) o el dao tisular (trauma, bypass cardiopulmonar, ciruga mayor y algunas intoxicaciones). Los factores de riesgo independiente para la IRA incluyen edad avanzada, infeccin, enfermedad neurolgica, abuso del alcohol y transfusiones mltiples. Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad subyacente, su tratamiento, junto con el de las enfermedades concomitantes del paciente adems de la predisposicin gentica, son factores determinantes para la evolucin de las condiciones pulmonares y sus resultados.912
S Pulmonares, causados por LPA/SIRA. S Extrapulmonares, causados por enfermedades que condicionan una respuesta inflamatoria sistmica. Las manifestaciones pulmonares y los sntomas incluyen: S Taquipnea. S Disnea debida a un mayor trabajo respiratorio, con el fin de compensar un deterioro del intercambio gaseoso. S Estertores crepitantes en todos los campos pulmonares. S Cianosis debida a hipoxemia.
La LPA y el SIRA constituyen una condicin inflamatoria aguda en los pulmones y no una enfermedad en s misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad subyacente. La inflamacin pulmonar se produce por: 1. Lesin pulmonar directa (primaria o pulmonar). 2. Lesin indirecta (secundaria o extrapulmonar).
46
El ABC de la anestesia
(Captulo 4) jorar con la administracin de oxgeno, lo cual indica un aumento de los cortocircuitos un mecanismo de hipoxemia diferente a V/Q, que es caracterstico de la TEP. Los dmeros D se encuentran elevados, aunque esto tambin es comn en LPA/SIRA. En la radiografa de trax en ocasiones se observa disminucin de llenado de los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la ecocardiografa se puede demostrar insuficiencia ventricular derecha y dilatacin de las cavidades. El diagnstico definitivo se podra obtener con una gammagrafa de ventilacin/perfusin, tomografa computarizada helicoidal o angiografa pulmonar, que constituye la regla de oro. El edema cardiognico y la sobrecarga de lquido pueden resultar en un cuadro radiogrfico y clnico similar al de LPA/SIRA, por lo que aqu la historia clnica es importante. El edema cardiognico se desarrolla en pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o crnica sin ningn tipo de proceso inflamatorio reciente. Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El diagnstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografa. En el paciente con sobrecarga de lquidos despus de ciruga el balance de lquidos durante la anestesia y la ciruga es positivo y las presiones de llenado son elevadas. En estas circunstancias los pacientes responden rpidamente a las pequeas dosis de diurticos. Sin embargo, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la ciruga o las complicaciones quirrgicas, es importante estar alerta en los pacientes con sntomas respiratorios despus de los procedimientos quirrgicos.
La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una caracterstica histolgica y cambios fisiopatolgicos, los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo. S Primera fase: inicio agudo de unos das a una semana, que se caracteriza por edema pulmonar no cardiognico debido a fuga capilar. S Segunda fase: comprende entre una y dos semanas, con una reaccin inflamatoria y la organizacin del edema (membrana hialina). S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructurales de los tejidos pulmonares son dominantes. La formacin de edema intersticial y alveolar hace que el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente, lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que lleva a una reduccin de la distensibilidad, disminucin de la capacidad residual funcional y aumento de cortocircuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven aumentados por el desarrollo de atelectasias basales de compresin producida por el peso del pulmn edematoso. La tendencia a la formacin de atelectasias se incrementa por el aumento de la presin intraabdominal, que es comn en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los signos clnicos no son tan notorios, pero se hacen ms marcados conforme progresa la enfermedad.7,8
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La patologa subyacente podra dominar el cuadro clnico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En los traumatismos, los signos locales, el dolor y el choque circulatorio son ms notorios, mientras que en la sepsis, la fiebre, los signos clnicos y los signos de laboratorio con alteracin de la perfusin son manifestaciones ms importantes.8,9
De acuerdo con las definiciones, el diagnstico de LPA/ SIRA se determina en primer lugar por: S La historia mdica: comienzo agudo de insuficiencia respiratoria en combinacin con una condicin subyacente que tiene el potencial para iniciar una inflamacin pulmonar. S Radiografa de trax PA o TAC que muestren infiltrados bilaterales. S Examen clnico (historia mdica), ecocardiografa o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18 mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular izquierda significativa. S Una muestra de sangre arterial, junto con la medicin de FiO2, que muestre una relacin PaO2/FiO2 < 200 para el diagnstico de SIRA y > 201 a 300 para el diagnstico de LPA.
Diferenciacin de la LPA y el SIRA de la embolia pulmonar, el edema cardiognico y la sobrecarga de lquidos en el periodo posquirrgico
Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hipoxemia grave, la manifestacin pulmonar principal consiste en un aumento del espacio muerto fisiolgico (que podra ser visto como una repentina disminucin de la fraccin de CO2 espirado). La hipoxemia suele me-
Insuficiencia respiratoria aguda En las fases tempranas de LPA/SIRA, adems de la hipoxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una mayor unidad de ventilacin inducida por el aumento de la rigidez de los pulmones.11 La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde en el proceso, cuando las seales de insuficiencia respiratoria son inminentes. Puede haber acidosis metablica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el proceso subyacente (sepsis o hipoperfusin tisular). Es comn encontrar signos de inflamacin y coagulopata. En el paciente con AMV (asistencia mecnica ventilatoria) la mecnica pulmonar muestra un bajo nivel de distensibilidad y la capacidad funcional residual se encuentra disminuida. La distensibilidad pulmonar y la pared torcica pueden estar separadas por la medicin de la presin en la parte inferior del esfago mediante un catter con baln esofgico. Se cree que la presin esofgica refleja la presin intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso, por lo que la tcnica no es fcil de usar clnicamente. Dado que el factor determinante de mayor importancia del cumplimiento de la pared torcica es la parte diafragmticaabdominal de la pared torcica, la medicin de la presin intraabdominal es una manera de eludir la necesidad de una medicin con baln esofgico. Una alta presin intraabdominal, en combinacin con una baja distensibilidad del sistema respiratorio indica que no hay rigidez pulmonar, pero s que la pared torcica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpretacin no puede ser tan clara porque una alta presin intraabdominal tambin causa atelectasias basales caudales por compresin, que por s mismas pueden reducir la distensibilidad pulmonar. La radiografa de trax suele mostrar infiltrados intersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las intervenciones teraputicas, es decir, las maniobras de reclutamiento y la aplicacin de PEEP, podran modificar los resultados e incluso en ocasiones normalizar la apariencia de la radiografa de trax. La tomografa computarizada (TC) es til para la evaluacin de la patologa pulmonar. La TC puede indicar con mayor precisin la presencia de infiltrados, derrame pleural y neumotrax pequeo, en comparacin con las radiografas de trax. En el SIRA extrapulmonar las hipodensidades bilaterales simtricas, dorsales y caudales indican un colapso pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el paciente est en decbito supino. El derrame pleural bilateral tambin es un hallazgo tpico. En el SIRA pulmonar las partes ms densas son asimtricas y se localizan en las regiones con la patolo-
47
ga primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyente. Adems, los hallazgos pueden cambiar segn la evolucin del proceso.
S S S S
48
El ABC de la anestesia
(Captulo 4)
Por qu una PaO2 baja no indica necesariamente hipoxia tisular. Cmo se puede mejorar la oxigenacin de los tejidos sin aumentar la PaO2
Una PaO2 baja slo indica una baja tensin de oxgeno en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el aporte de oxgeno es demasiado bajo para satisfacer la necesidad de ste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2 tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condiciones normales para proporcionar una presin suficiente de oxgeno en los tejidos. Dado que el suministro de oxgeno resulta de la perfusin, la concentracin de hemoglobina capilar y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina podran compensar la PaO2 baja, con mejora de la perfusin e incremento en la concentracin de hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2 consiste en reducir el consumo tisular de oxgeno por la sedacin profunda, la relajacin muscular y la hipotermia. Sin embargo, todos estos mtodos tienen efectos secundarios, a excepcin de la relajacin muscular en la fase inicial, aunque en ningn estudio se han demostrado beneficios.14,15
Inicio de la AMV
Inicialmente los sntomas de LPA/SIRA puede ser sutiles, pero pueden llegar a ser ms pronunciados con el tiempo como consecuencia del deterioro de la funcin pulmonar, as como por un aumento del metabolismo con una mayor demanda de oxgeno y un aumento de la produccin de dixido de carbono. Como regla general, todos los pacientes con LPA/ SIRA deben recibir oxgeno suplementario de inmediato. Si persiste la hipoxemia y la situacin clnica no mejora se deben tomar medidas de urgencia. La condicin clnica del paciente es ms importante que los valores obtenidos mediante el anlisis de gases en sangre para decidir cundo iniciar la asistencia respiratoria. Si el paciente est totalmente despierto, tiene una estabilidad hemodinmica y no est fatigado, no existe la necesidad inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre pueden indicar hipoxemia leve. Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/ SIRA requieren algn tipo de soporte ventilatorio, el apoyo mecnico se debe considerar siempre al principio del proceso de la enfermedad. La AMV se debe iniciar si el paciente est agotado, tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a 35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) ya con oxgeno mediante mscara, existe un incremento del dixido de carbono en la sangre arterial (PaCO2) o el pH est por debajo de 7.30 (mostrando que el paciente no puede mantener un pH normal con respiracin espontnea).14
49
realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe disponer de todos los medios para tener una va area segura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios, diferentes tamaos de tubo y tubos especiales (combitubo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra ptica o laringoscopios, vas respiratorias y los dispositivos para cricotiroidectoma o traqueostoma. Se debe contar con succin y administracin de oxgeno a 100%. Es importante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con la administracin de oxgeno o manteniendo la AMVni el mayor tiempo posible antes de la intubacin. Hay tres enfoques diferentes de intubacin: S Intubacin oral. S Intubacin con fibra ptica en paciente despierto. S Intubacin nasal ciegos.
Las indicaciones para la intubacin en la IRA incluyen: S Inadecuado intercambio de gases con medios no invasivos (oxgeno con mascarilla, CPAP o AMVni). S Cuando la AMVni est contraindicada o se cree que es insuficiente, por ejemplo: S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg). S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 > 60 mmHg). S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener la permeabilidad de las vas areas superiores. S Compromiso concomitante del sistema nervioso central (lesin en la cabeza, edema cerebral debido a una meningitis o una hemorragia intracerebral, y lesin de columna). S Ciruga aguda. En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de complicaciones durante el procedimiento de intubacin: S S S S Incremento de la hipoxemia. Aspiracin del contenido gstrico. Mala colocacin del tubo endotraqueal. Compromiso hemodinmico.
Es una buena y segura opcin en el paciente despierto, sobre todo si las vas areas superiores se ven comprometidas. sta debe sustituir la intubacin nasal a ciegas en pacientes con IRA.
La intubacin, por lo tanto, se debe realizar con mucha precaucin. Debido a que las indicaciones son la hipoxemia o la fatiga, la intubacin endotraqueal se debe
50
(Captulo 4)
La sola auscultacin de los pulmones o del abdomen no es del todo segura, pero tampoco una radiografa de trax. El estndar de cuidado radica en la verificacin de la fraccin de CO2 en el aire exhalado y la obtencin de una radiografa de trax, para descartar la intubacin endobronquial.
Traqueostoma
S La traqueostoma pocas veces es una medida de primera lnea, excepto cuando se sospecha que el paciente tiene compromiso de la va area superior. S Se lleva a cabo cuando se prev que el paciente necesita apoyo ventilatorio prolongado o para facilitar el proceso de destete, como en un traumatismo craneoenceflico grave. S Est relativamente contraindicado durante la fase crtica cuando el paciente necesita altas concentraciones de oxgeno y la configuracin avanzada del ventilador. S Est contraindicado en pacientes con tendencia a la hemorragia o alteraciones de la coagulacin. S No est claro si la traqueostoma o el tiempo para llevarla a cabo reducirn la morbilidad o la mortalidad en comparacin con la intubacin endotraqueal prolongada. S En la experiencia clnica es ms cmodo para el paciente, adems de que facilita la aspiracin y la higiene bucal, as como el proceso de destete.
Modalidades de ventilacin
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventilacin de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-
Insuficiencia respiratoria aguda riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos indicios que sugieren que los modos que permiten la respiracin espontnea (p. ej., ventilacin con liberacin de presin de la va area, o APRV) mejoran la oxigenacin y la hemodinmica, a la vez que favorecen el reclutamiento pulmonar y disminuyen la necesidad de sedacin.
51
tubo endotraqueal. El mtodo ms comn para mejorar la eliminacin de CO2 consiste en aumentar la frecuencia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condicionar un tiempo espiratorio ms corto, lo que podra generar una autoPEEP, que a su vez puede aumentar las presiones de la va area.22
Tiene ventajas y desventajas, entre las cuales se incluyen: S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmonares abiertas y perfundidas y as mantener la oxigenacin arterial. S En s misma no recluta regiones pulmonares colapsadas, ya que el reclutamiento es un fenmeno inspiratorio y la PEEP es un fenmeno espiratorio nicamente; pueden impedir el colapso de las reas ya reclutadas. S Puede causar indirectamente una presin alta durante la inspiracin, que puede abrir las regiones colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la fraccin del shunt intrapulmonar y mejorar la oxigenacin arterial. S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede inducir sobredistensin de las regiones del pulmn ya abiertas. S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se utilice la curva inspiratoria esttica de presin volumen. El punto de flexin inferior indica la presin a la que se inicia el reclutamiento. S La PEEP en s misma no recluta, sino que mantiene el reclutamiento.
52
El ABC de la anestesia S Inmediatamente despus de una maniobra de reclutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente disminuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite el colapso alveolar. Esta presin (presin de colapso) se encuentra en la parte espiratoria de la curva presinvolumen.2527
(Captulo 4) El valor de la presin en la cual disminuye es la presin de colapso. La presin en el valor mximo es similar a la presin de colapso. El procedimiento es el mismo que el descrito anteriormente, pero en lugar de disminuir la oxigenacin, la presin de colapso es indicada por una disminucin en la distensibilidad al reducirse la PEEP.30,31 En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamacin y extravasacin son importantes, seguidas por la organizacin de los exudados y la fibrosis. Los pulmones edematizados, pesados e inflamados durante la primera fase comprimen sus propias partes basales causando atelectasia, que ms tarde se organizan y consolidan. Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es decir, durante los primeros das despus del diagnstico. Los intentos tardos por reclutar el volumen pulmonar, cuando las partes colapsadas de los pulmones estn organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos y condicionan un aumento del riesgo de lesin pulmonar.
Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clnicamente, es posible utilizar otros dos mtodos: S El de la mejor oxigenacin arterial. S El de la mejor distensibilidad.
La importancia de mantener bajas fracciones inspiradas de oxgeno en los pacientes con IRA
En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos terminales estn cerrados al final de la espiracin, cuando el alveolo an est lleno de aire. Si se utiliza oxgeno a 100%, ste se absorbe con gran rapidez (menos de un minuto) de los alveolos y entonces se produce el colapso (atelectasia de absorcin). Este fenmeno es la causa principal del desarrollo de atelectasia en la induccin de la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de una mezcla de gas con una FiO2 inferior.
Insuficiencia respiratoria aguda A medida que aumenta la presin pleural de la parte no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y sabiendo que el colapso slo se produce cuando la presin transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que las regiones pulmonares con mayor tendencia al colapso son las reas dependientes, y que un incremento de las vas respiratorias reclutara estas zonas pulmonares. Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal de presin pleural entre las regiones no dependientes y dependientes se ve acentuada por el peso del pulmn, el edema y la elevacin de la presin intraabdominal, que disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared torcica. Ambos mecanismos causan atelectasias por compresin a niveles dorsal y caudal en los pacientes en posicin de decbito supino. Cuando se incrementa la presin de la va area durante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden ocurrir las siguientes situaciones: S En la parte no dependiente del pulmn, que ya est abierta, puede haber sobredistensin. S Las regiones ms dependientes del pulmn con la va area cerrada se abrirn. S Las regiones bajas con colapso pulmonar de menor gravedad sern reclutadas. La apertura alveolar no slo depende de la presin de la va area, sino tambin de la distensibilidad de la pared torcica, principalmente la parte abdominaldiafragmtica, por ejemplo, la presin intraabdominal. La presin de la va area que casi siempre se requiere es de 40 a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar puede provocar un grave colapso circulatorio en los pacientes hipovolmicos. Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras de reclutamiento pulmonar (hiperinflacin manual, CPAP, pausas al final de la inspiracin prolongadas y aumento de la PEEP y de la presin inspiratoria); sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36
53
de las vas areas de 45 a 55 cmH2O; esta presin se mantiene durante 20 a 30 seg y despus se libera; el paciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de PEEP. La hiperinflacin manual no se aconseja si no es posible el monitoreo de las presiones durante las maniobras.3537
Medidas de apoyo
En esta seccin se revisan las terapias propuestas para aumentar la oxigenacin y la resolucin del SIRA, las infecciones, la nutricin y el manejo de fluidos.
HIPERINFLACIN MANUAL
La hiperinflacin manual se realiza con una bolsa de anestesia conectada a un manmetro, una vlvula y la entrada de la mezcla a presin de oxgeno del aire, conectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O. Los pulmones son entonces hiperinflados a una presin
54
El ABC de la anestesia
(Captulo 4) infusiones muy grandes o rpidas de soluciones intravenosas de lpidos especialmente los lpidos de cadena larga se deben utilizar con prudencia.4244
Argumentos a favor de la restriccin de lquidos en LPA/SIRA. Por qu los coloides no reducen la filtracin desde el espacio intravascular en esta condicin
La filtracin y la absorcin de fluidos en los capilares pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. As, el movimiento de lquido fuera de los capilares hacia el intersticio se debe principalmente a la presin hidrosttica capilar y se ve contrarrestado por la reabsorcin de lquido en los capilares, que depende de la diferencia de presin osmtica coloidal entre los capilares y el intersticio. Adems, el sistema linftico elimina el exceso de lquidos intersticiales, por lo que la filtracin neta de fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumento de la presin coloidosmtica, lo cual puede incrementar la reabsorcin o disminuir la presin hidrosttica capilar. Esto implica que la administracin de coloides es beneficioso cuando las membranas capilares mantienen su integridad, sobre todo si la presin coloidosmtica intravascular es baja. De hecho, los animales de experimentacin toleran una mayor presin hidrosttica capilar pulmonar sin desarrollar edema pulmonar si la presin coloidosmtica intravascular se mantiene alta. En el SIRA la permeabilidad vascular para macromolculas se incrementa (el coeficiente de reflexin es baja), lo cual origina que la presin coloidosmtica en el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren. As, cuando aumenta la presin coloidosmtica intravascular, tambin lo hace la presin osmtica coloidal intersticial, por lo que no siempre es til la administracin de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del intersticio hacia el espacio intravascular. Una manera de reducir la formacin de edema consiste en reducir la presin hidrosttica capilar pulmonar, como se puede hacer con la disminucin de las presiones de llenado. Esto tambin puede ser benfico al disminuir la presin de reflujo de las venas centrales, mejorando el drenaje linftico pulmonar. Tambin es importante reconocer que la depuracin del edema alveolar en el SIRA ocurre principalmente por un transporte activo del sodio en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo anterior. Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el gasto energtico en reposo y con ello una prdida de protenas musculares, por lo que deben contar con una adecuada nutricin. Se prefiere la nutricin enteral; de hecho, existen algunos datos que indican que este tipo de nutricin con inmunomoduladores puede ser benfica en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las
Posicin prona
Aunque la posicin prona no ha demostrado de forma concluyente un incremento de la tasa de supervivencia, podra ser considerada en el SIRA grave para mejorar la oxigenacin. S En la posicin prona la presin pleural est distribuida ms homogneamente, causando una mayor ventilacin a las regiones dorsal, en comparacin con la posicin supina. Del mismo modo, la perfusin es ms homognea, lo cual se traduce en una mejor relacin ventilacinperfusin. S La oxigenacin aumenta en 70% (60 a 95%) de los pacientes en posicin de decbito prono. Este aumento casi siempre se aprecia en cuestin de minutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a 70% de los pacientes. Por lo general, los efectos positivos se mantienen cuando el paciente se coloca de nuevo en posicin de decbito supino. La respuesta es ms favorable en los pacientes con SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar. S Aunque son infrecuentes, s se pueden presentar complicaciones, tales como el retiro accidental del tubo endotraqueal y de catteres intravasculares, lesiones nerviosas y lceras por presin en la frente, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisin rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almohadillas especialmente diseadas y un protocolo para el uso de la posicin prona podran reducir los riesgos. S La posicin de decbito prono est absoluta o relativamente contraindicada en pacientes con hipertensin intracraneal, fracturas inestables, fracturas de la columna vertebral, esternotoma reciente, fracturas faciales y traumatismo o lesiones extensas de la piel en reas expuestas a la presin durante la posicin en decbito prono.43,44
Horas que debe permanecer el paciente en decbito prono antes de ser recolocado en decbito supino
Los pacientes se colocan en posicin prona durante poco ms de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso acerca de cundo colocar al paciente en decbito prono,
Insuficiencia respiratoria aguda de la duracin de la posicin en decbito prono y de la duracin del tratamiento.
55
lgico, consiste en mantener el pulmn abierto utilizando una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediatamente despus de la aspiracin endotraqueal.
Terapias farmacolgicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmunoterapia y los agentes para mejorar la oxigenacin se han probado experimentalmente en animales y en humanos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA. Ya han sido probados las prostaglandinas, la Nacetilcistena, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina, la antiendotoxina, el xido ntrico inhalado (ONi), la prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado algn beneficio importante en los resultados en los grandes ensayos clnicos humanos.46,47
Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejora concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones subglticas, as como la aspiracin pueden reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiracin endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debido a que la aspiracin en estos pacientes puede provocar un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Adems, la fisioterapia y la aspiracin endotraqueal pueden aumentar la tasa metablica y acentuar an ms la hipoxemia.
Efectos negativos de la aspiracin endotraqueal en los pacientes con IRA y los mtodos posibles para contrarrestarlos
La aspiracin endotraqueal se realiza con un sistema abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos efectos secundarios, salvo el riesgo de autoPEEP transitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotraqueal est abierto a la atmsfera, que elimina inmediatamente la presin de aire positiva y causa la reoclusin de las regiones del pulmn reclutadas. Por otra parte, se aplica una presin negativa, lo cual puede aumentar an ms el colapso y afectar negativamente la oxigenacin. La medida ms comn consiste en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiracin, con el fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento de aspiracin. Sin embargo, esto puede ser contraproducente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absorcin de colapso del pulmn. Otro mtodo, que es ms
El xido ntrico inhalado y la prostaciclina inhalada actan como vasodilatadores pulmonares selectivos, mejoran la relacin V/Q y la oxigenacin, y reducen el aumento de la presin arterial pulmonar. El ONi tiene una duracin limitada de sus beneficios (de uno a dos das) y no tiene efectos sobre el resultado. La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejorar la oxigenacin en casos seleccionados mediante el aumento de la vasoconstriccin pulmonar hipxica. An no existen datos sobre el resultado. Hay un efecto aditivo sobre la oxigenacin con combinaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y posicin prona.43,44
ESTEROIDES
Los corticosteroides en grandes dosis durante un periodo limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efectivo del SIRA, no tienen ningn efecto sobre la oxigenacin, la resolucin del SIRA o el resultado. El uso de dosis ms pequeas de esteroides durante un largo periodo se ha propuesto en las fases temprana y tarda del SIRA. Un metaanlisis reciente indic que quiz los corticosteroides podran reducir los das en el respirador
56
El ABC de la anestesia
(Captulo 4) S Hemodinmicas. S Infecciosas. S Lesiones pulmonares y orgnicas inducidas por la presin y el volumen.
y la mortalidad. Los ensayos adicionales podran responder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio claro.45,46
Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presin positiva en el trax, dificulta el retorno venoso y la eyeccin del ventrculo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco. La presin media de la va area es tal vez ms importante que la PEEP o la presin pico de la va area. La disminucin intermitente en el llenado venoso causada por la presin intratorcica positiva produce una variacin en la presin arterial sistmica (presin sistlica o variacin de la presin de pulso). Si ocurren signos de disminucin de la perfusin perifrica, por ejemplo hipotensin, disminucin del gasto urinario, acidosis metablica o lactato acidosis, se deben administrar lquidos intravenosos hasta que las variaciones de presin se reduzcan al mnimo o hasta que el llenado intracardiaco sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiografa, por mediciones del volumen intravascular o por elevacin pasiva de las piernas. Las presiones de llenado (venosa central y presin de oclusin de la arteria pulmonar) pueden estar elevadas y es posible que no representen fielmente el estado del volumen del corazn. La administracin intravenosa de lquidos generalmente es suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado cardiaco mediante el uso de presin positiva. Debido a que la presin intratorcica aumenta drsticamente durante una maniobra de reclutamiento pulmonar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso cardiovascular o est hipovolmico.55,56
SURFACTANTE
En los nios con deficiencia de surfactante, ste mejora el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina. En el SIRA la funcin del surfactante se inhibe, por lo que se ha propuesto la terapia a base de l. Con la administracin de surfactante en aerosol o instilacin intratraqueal se ha observado una mejora de la oxigenacin y la mecnica pulmonar. Hasta ahora los ensayos aleatorizados en humanos han mostrado diferentes resultados. Slo un ensayo en un grupo peditrico mostr beneficios en la supervivencia. Debido a estos resultados no concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en LPA/SIRA.5052
Infecciones
Los pacientes con SIRA son ms propensos a desarrollar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a que muchos factores de riesgo independientes relacionados con las infecciones nosocomiales estn presentes: tubo endotraqueal, ventilacin mecnica, larga estancia en la UCI y catteres vasculares y urinarios. Los pacientes que permanecen en la UCI ms de tres das son ms de tres veces propensos a tener una infeccin. En estos pacientes se deben obtener cultivos de bacterias a la menor sospecha de infeccin. La infeccin ms frecuente es la neumona asociada con ventilacin mecnica (NAMV). La frecuencia de neumona nosocomial es mayor en los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.
COMPLICACIONES DE LA AMV
Insuficiencia respiratoria aguda El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor tiempo de ventilacin mecnica en la unidad de cuidados intensivos, con una tasa de aproximadamente 3% por da en la primera semana, de 2% por da en la segunda semana y de 1% despus de la segunda semana. La NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a 30% y un aumento de estancia hospitalaria. La descontaminacin digestiva selectiva y el drenaje subgltico se asocian con una menor incidencia de NAVM en la poblacin general en la unidad de cuidados intensivos. Hay muy pocos datos para recomendar la descontaminacin selectiva digestiva en LPA/SIRA. Se deben tomar cultivos bacteriolgicos de la va area cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad de flemas, nuevos infiltrados en la radiografa de trax o deterioro inexplicable en la oxigenacin.54
57
La incidencia de neumotrax es de aproximadamente 10% en los pacientes con SIRA.61,62 La PEEP puede inducir una alta presin inspiratoria transpulmonar y sobredistensin, causando barotrauma cuando se produce una presin meseta inspiratoria muy alta (y transpulmonar), que podra distender regiones vulnerables pulmonares. Este mecanismo es ms pronunciado en el modo con control de volumen cuando los pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun cuando las presiones mximas estn limitadas a 30 a 35 cmH2O, como en el estudio ARDSnet, el nivel de PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotrax, lo que indica que la propia PEEP tambin puede ser un factor de riesgo.6366
PREVENCIN
Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares y la sobredistensin de la va area. Esto es particularmente importante en los pacientes con parnquima pulmonar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis necrosante o enfisema. Adems, una adecuada presin de llenado vascular podra tener un efecto protector.
Las lesiones pulmonares microscpicas probablemente son comunes; ha planteado la hiptesis de que contribuyen a la disfuncin de mltiples rganos y a la mortalidad.
58
El ABC de la anestesia
(Captulo 4) La medida preventiva ms importante es la ventilacin con volmenes corriente bajos y bajas presiones de la va area. La PEEP podra ser protectora al disminuir el grado de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo si va precedida de una maniobra de reclutamiento pulmonar. S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en los pulmones que causa el deterioro del intercambio gaseoso. S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enfermedad subyacente, la cual se debe solucionar de manera urgente y competente. S La ventilacin de proteccin pulmonar para evitar grandes volmenes corrientes y altas presiones meseta inspiratorias es importante para evitar una mayor lesin pulmonar y de otros rganos. S El manejo cuidadoso del equilibrio hdrico, la nutricin y la infeccin es esencial, igual que en otros pacientes con enfermedades crticas.
La sobredistensin induce estrs severo y tensin, en combinacin con los volmenes corrientes de apertura y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeas lesiones en las vas respiratorias, que desencadenan respuestas inflamatorias locales (biotrauma). La inflamacin puede ser generalizada y provocar disfuncin orgnica mltiple; de hecho, es la causa ms importante de muerte en pacientes con SIRA. La translocacin bacteriana desde los pulmones hasta los capilares pulmonares podran aumentar la respuesta inflamatoria sistmica. Estas hiptesis son apoyadas por experimentos con animales. En tres estudios en humanos de ventilacin con bajos volmenes corrientes como una medida para evitar la sobredistensin se asoci una disminucin de la mortalidad y una reduccin de la liberacin de citocinas sistmicas. La ventilacin prolongada con volmenes corrientes y presiones elevadas tambin se asocia con la destruccin del parnquima pulmonar y el desarrollo de quistes pulmonares y bullas.
REFERENCIAS
1. Wood LHD: The respiratory system. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LHD (eds.): Principles of critical care. McGraw Hill, 1992:325. 2. Dreyfuss D, Saumon G: Ventilatorinduced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):294323. 3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K et al.: Report of the AmericanEuropean consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. The Consensus Committee. Intens Care Med 1994;20:225232. 4. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138:720723. 5. Villar J, Prez ML, Kacmarek RM: Current definitions of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome do not reflect their true severity and outcome. Intens Care Med 1999;25(9):930935. 6. Ferguson ND, Frutos VF, Esteban A, Fernndez SP et al.: Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit Care Med 2005;33(10): 22282234. 7. Meade MO, Guyatt GH, Cook RJ, Groll R, Kachura JR et al.: Agreement between alternative classifications of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:490493. 8. Villar J, Prez ML, Lpez J, Belda J, Blanco J et al.: HELP Network. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2007;176(8):795 804. 9. Phua J, Stewart TE, Ferguson ND: Acute respiratory distress syndrome 40 years later: time to revisit its definition. Crit Care Med 2008;36(10):29122921. 10. Pelosi P, Gattinoni L: Acute respiratory distress syndrome of pulmonary and extrapulmonary origin: fancy or reality? Intensive Care Med 2001;27:457460. 11. Vincent JL, Aka S, de Mendona A, HajiMichael P, Sprung C et al.: The epidemiology of acute respiratory failure in critically ill patients. Chest 2002;121:16021609. 12. Khan H, Belsher J, Yilmaz M, Afessa B, Winters JL et al.: Freshfrozen plasma and platelet transfusions are associated with development of acute lung injury in critically ill medical patients. Chest 2007;131(5):13081314. 13. Pesenti A, Tagliabue P, Patroniti N, Fumagalli R: Computarized tomography scan imaging in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2001;27:631639. 14. Girard TD, Bernard GR: Mechanical ventilation in ARDS: a stateoftheart review. Chest 2007;131(3):921929. 15. Forel JM, Roch A: Paralytics in critical care: not always the bad guy. Curr Opin Crit Care 2009;15(1):5966. 16. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS: Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32(12):25162523. 17. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1): 283291. 18. Laffey JG, Kavanagh BP: Carbon dioxide and the critically ill too little of a good thing? Lancet 1999;354(9186):1283 1286.
59
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42. 43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Expiratory Pressure (Express) Study Group. Positive end expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(6):646655. Riva DR, Oliveira MB, Rzezinski AF, Rangel G, Capelozzi VL et al.: Recruitment maneuver in pulmonary and extrapulmonary experimental acute lung injury. Crit Care Med 2008;36(6):19001908. Barbas CS, de Matos GF, Pincelli MP, da Rosa Borges E, Antunes T et al.: Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive endexpiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care 2005;11(1):1828. Girgis K, Hamed H, Khater Y, Kacmarek RM: A decremental PEEP trial identifies the PEEP level that maintains oxygenation after lung recruitment. Respir Care 2006;51 (10):11321139. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G et al.: Recruitment and decrecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:131140. Pelosi P, Goldner M, McKibben A, Adams A, Eccher G et al.: Recruitment and decrecruitment during acute respiratory failure: an experimental study. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:122130. Grasso S, Mascia L, del Turco M, Malacarne P, Giunta F et al.: Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002;96:795802. Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S et al.: Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2008;178(11):1156 1163. Calfee CS, Matthay MA: Nonventilatory treatments for acute lung injury and ARDS. Chest 2007;131(3):913920. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354(24):25642575. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Groeneveld J, Michalopoulos A et al., Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators: High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. Chest 2005;128(5):309830108. Kopterides P, Siempos II, Armaganidis A: Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: metaanalysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009;24(1):89100. Raghavendran K, Pryhuber GS, Chess PR, Davidson BA, Knight PR et al.: Pharmacotherapy of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr Med Chem 2008; 15(19):19111924. Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA et al.: Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: metaanalysis. Br Med J 2008;336(7651):10061009. Meduri GU, Marik PE, Chrousos GP, Pastores SM, Arlt W et al.: Steroid treatment in ARDS: a critical appraisal of the ARDS network trial and the recent literature. Intensive Care Med 2008;34(1):6169. Tang BM, Craig JC, Eslick GD, Seppelt I, McLean AS: Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respira-
60
El ABC de la anestesia
tory distress syndrome: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2009;37(5):15941603. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN et al.: National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354(16):16711684. Willson DF, Thomas NJ, Markovitz BP, Bauman LA, DiCarlo JV et al.: Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(4):470476. Stevens TP, Sinkin RA: Surfactant replacement therapy. Chest 2007;131(5):15771582. Taut FJ, Rippin G, Schenk P, Findlay G, Wurst W et al.: A Search for subgroups of patients with ARDS who may benefit from surfactant replacement therapy: a pooled analysis of five studies with recombinant surfactant proteinC surfactant (Venticute). Chest 2008;134(4):724732. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E et al. for the CESAR Trial Collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2009. Marasco SF, Lukas G, McDonald M, McMillan J, Ihle B: Review of ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ 2008; 17(Suppl 4):S41S47. Feihl F, Broccard AF: Interactions between respiration and systemic hemodynamics. Part I: basic concepts. Intens Care Med 2009;35(1):4554. Eihl F, Broccard AF: Interactions between respiration and systemic hemodynamics. Part II: practical implications in critical care. Intensive Care Med 2009;35(2):198205. Hubmayr RD, Burchardi H, Elliot M, Fessler H, Georgopoulos D et al.: American Thoracic Society Assembly on Critical Care; European Respiratory Society; European Society of Intensive Care Medicine; Societ de Ranimation de
(Captulo 4)
Langue Franaise. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICUAcquired Pneumonia, Chicago, Illinois, May 2002. Intensive Care Med 2002; 28(11):15211536. Valencia M, Torres A: Ventilatorassociated pneumonia. Curr Opin Crit Care 2009;15(1):3035. Pneumatikos IA, Dragoumanis CK, Bouros DE: Ventilatorassociated pneumonia or endotracheal tubeassociated pneumonia? An approach to the pathogenesis and preventive strategies emphasizing the importance of endotracheal tube. Anesthesiology 2009;110(3):673680. Dreyfuss D, Saumon G: Ventilatorinduced lung injury: lessons from experimental studies. Ventilatorinduced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):294323. Slutsky AS, Tremblay LN: Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998;157:17211725. Oeckler RA, Hubmayr RD: Ventilatorassociated lung injury: a search for better therapeutic targets. Eur Respir J 2007;30(6):12161226. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, de Tullio R, Dayer JM et al.: Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282(1): 5461. Ranieri VM, Giunta F, Suter PM, Slutsky AS: Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000;284(1):43 44. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP et al.: Effect of a protectiveventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338(6):347354. Villar J, Kacmarek RM, Prez ML, Aguirre JA: A high positive endexpiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006;34(5):13111318.
50.
59. 60.
51.
61.
52. 53.
62.
63.
54.
64.
55.
65.
56.
66.
57.
67.
58.
Captulo
El principio de la tcnica endovenosa (EV) para la prctica anestsica tuvo su origen en las primeras administraciones y consecuentes publicaciones sobre barbitricos de accin breve empleados por esta va. Inicialmente fueron sealados como de accin ultracorta por los doctores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexobarbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que usaron tiopental durante la dcada de 1930. En un principio fueron utilizados ventajosamente para la induccin al estado anestsico, pero el desarrollo subsecuente de medicamentos con efectos breves, amplio margen de seguridad y efectos especficos procurando hipnosis, analgesia y relajacin muscular han permitido el desarrollo de la anestesia intravenosa total (AET).
ANTECEDENTES HISTRICOS
La razn del efecto de los frmacos por esta va se dedujo nicamente con el conocimiento de la circulacin sangunea por parte de W. Harvey, en 1628; posteriormente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, segn referencias de Charles Boyle en su magistral publicacin Transacciones filosficas, mencionan que la administracin de soluciones de opio por va EV (venodiseccin) en perros, utilizando ingeniosamente la ranura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo, produjeron efectos soporferos durante algn tiempo y posteriormente se constat la recuperacin del animal. 61
Sin embargo, estas observaciones estuvieron inoperantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la invencin de la aguja y las jeringas hipodrmicas entre 1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material inicialmente no fue utilizado para administraciones EV, pues el empleo de esta modalidad se inici hasta fines del propio siglo. El cirujano francs PierreCypriene Or es considerado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de Lyon, Francia, realiz en 1872 en forma experimental las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se menciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llev a cabo la primera anestesia en humanos; sin embargo, su presentacin de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso de Bruselas de 1875 fue severamente criticada, llevando al autor a la suspensin de la prctica profesional. Las limitaciones debidas a las desfavorables caractersticas farmacolgicas de los medicamentos, as como las dificultades para el establecimiento de la va venosa durante las intervenciones alentaron muy poco el desarrollo de este tipo de anestesia. A principios del siglo XX se realizaron diversos intentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicacin de los anestsicos voltiles por esta va con escasa aceptabilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los efectos del paraldehdo y en 1916 Peck y Meltzer utilizaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa termin con la anestesia mediante la perfusin de alcohol etlico en solucin de dextrosa por parte de Naragawa, en Japn, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia (experimental), y Garca Marn, en Mxico. Es impor-
62
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall para medicacin preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach sintetiz el diazepam para tratamientos antipsicticos y nuevamente Randall lo prescribi para fines de tranquilizacin preoperatoria. Otro elemento importante es el lorazepam, que fue dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sintetizaron el midazolam, que es el primer elemento hidrosoluble de corta duracin utilizado en las diversas etapas de los procedimientos anestsicos. Como resultado del conocimiento del mecanismo del efecto central de este grupo, los investigadores desarrollaron el flumazenil, un antagonista competitivo al receptor correspondiente. A mediados del siglo XX se inici el desarrollo de variantes por las asociaciones medicamentosas, con base en los conocidos barbitricos, los opioides, el N2O y los relajantes musculares. Las combinaciones de frmacos depresores neurolpticos, del tipo de la clorpromazina, la prometazina y el narctico meperidina, fueron denominadas coctel ltico, al cual si adems se le agregaba hipotermia, produca el estado de hibernacin artificial. Con los nuevos preceptos establecidos para la proteccin neurovegetativa y la homeostasis aparecieron tcnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que asociaba un opioide (fenoperidina) con un neurolptico (haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que inclua los agentes ms recientes, como el fentanilo y el dehidrobenzoperidol, y si adems se agregaba N2O, se generaba la neuroleptoanestesia. La prctica de la anestesia endovenosa tom otras orientaciones, como la aplicacin del gamma hidroxibutirato sdico en 1962, que tena un efecto prolongado, poco predecible, y careca de analgesia, lo cual tambin limit su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado eugenlico de rpida instalacin y de escasa duracin por ser hidrolizado por esterasas plasmticas y aparente estimulacin respiratoria, llam poderosamente la atencin, pero la inestabilidad hemodinmica consecuente y las frecuentes reacciones anafilcticas dieron lugar a su exclusin. La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e introducida en la clnica por G. Corssen y E. F. Domino en 1965 y constituy un cambio hacia la forma de establecer el estado anestsico (anestesia disociativa), caracterizado por escasa depresin respiratoria, magnfica analgesia y estimulacin cardiovascular. En las aportaciones ms recientes se incluye el etomidato, introducido por E. Doenicke en 1973; actualmente se utiliza nicamente como agente inductor en pacientes con inestabilidad hemodinmica y respiratoria, pero est restringido en aplicaciones sucesivas o
tante mencionar que desde mediados del siglo XIX el profesor Claudio Bernard recomend la administracin intramuscular de morfina previa a las intervenciones, para aminorar los requerimientos de anestsicos generales (ter y cloroformo), dando lugar as al principio de la medicacin preanestsica. Fue as como se lleg a la era de los derivados del cido barbitrico. El cido dietilbarbitrico, el primero de ellos con actividad hipntica, fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903, pero tuvo una aplicacin limitada por su escasa solubilidad y efectos prolongados. Le siguieron otros derivados, como el ciclobutil bromo alil barbiturato; en 1927, dos aos despus, Weiss introdujo el fenobarbital, Zerfas el amobarbital y el Dr. John Lundy propuso el pentobarbital. En 1932 los alemanes Weese y Scharff W. introdujeron el hexobarbital como primer barbiturato con efecto ultracorto, denominado as por el rpido establecimiento de la hipnosis e igual recuperacin. En 1934 el Dr. Ralph Waters aplic la primera induccin anestsica con tiopental, otro barbiturato con estas caractersticas, y un ao despus el propio Lundy public la primera serie de pacientes manejados de esta manera, lo cual coloc al frmaco como la regla de oro para la induccin, dado que procur un cambio radical favorable al anteriormente tormentoso inicio al estado anestsico. Sin embargo, el agente fue puesto en evidencia por las muertes condicionadas por su fcil aplicacin en los heridos estadounidenses durante el ataque a Pearl Harbor en 1941 (Informe Halford, 1943). Finalmente, en 1957 el Dr. V. R. Stoelting introdujo el ltimo barbiturato de sntesis con rpido efecto y menor duracin que el compuesto anterior, el cual es utilizado hasta nuestros das en EUA para la induccin y el mantenimiento de la hipnosis bajo rgimen de infusin continua. En 1940 el investigador Hans Selye describi el sndrome de estrs y adems ensay diversos compuestos hipnticos esteroideos, iniciando con progesterona en ratones; al fin, en 1955 se inform acerca del efecto anestsico de la hidroxidiona sdica, el primer esteroide con aplicacin clnica pero con inicio y efecto retardados, alta incidencia de tromboflebitis y carencia de analgesia. En la dcada de 1970 se emple una mezcla de esteroides alfadolonaalfaxolona con cremofor como solvente, aunque asociado con frecuentes episodios de hipersensibilidad, por lo que su empleo fue suspendido. Sin embargo, la investigacin de estos productos contina; el ltimo elemento conocido es la entanolona presentada en emulsin lpida, semejante al propofol. La disponibilidad del grupo de las benzodiazepinas ha sido interesante para la anestesia clnica; su primer representante fue el clordiazepxido, introducido por Sternbach en 1955 como tranquilizante en pacientes
Farmacologa de los anestsicos intravenosos continuas, debido a su efecto depresor corticoadrenal secundario. Una vez que se establecieron los perfiles farmacodinmicos y farmacocinticos de los frmacos utilizados para la induccin y el mantenimiento del estado anestsico por esta va, B. Kay y G. Rolley introdujeron el propofol en 1977, aunque fue aprobado hasta 1989 como agente hipntico. No se debe pasar por alto que el conocimiento farmacolgico de los morfnicos condujo en 1969 al Dr. E. Lowenstein a utilizar morfina como agente anestsico nico en pacientes sometidos a ciruga cardiovascular y que 10 aos ms tarde el profesor T. Stanley administr fentanilo con los mismos fines. Estos principios establecieron el requerimiento de hipnoanalgsicos para la prctica de la anestesia durante la ciruga mayor. Otros opioides de efectos ms breves y predecibles, como el sufentanilo y el alfentanilo, se han considerado apropiados para la prctica de esta tcnica. El remifentanilo, de instalacin y efectos muy breves por eliminacin a nivel plasmtico y prcticamente independiente de otros rganos de remocin, fue investigado por Egan, Feldman y col. desde 1991, pero fue aprobado en 1996, lo cual constituy un avance definitivo para el establecimiento de la anestesia quirrgica por esta va. La tarea an no finaliza; se vislumbra que en el futuro prximo se contar con frmacos ms especficos con informacin ms precisa de sus perfiles farmacodinmicos, farmacocinticos y de sus tiempos de equilibrio en los diversos compartimentos, incluyendo el sitio de accin (Ke0), el empleo de neuromonitores (BIS, AEP, entropa, TNM, etc.) y de dispositivos para la infusin continua automatizados y computarizados, as como la determinacin de sus concentraciones sanguneas y plasmticas. A la fecha se ha establecido el concepto de concentracin endovenosa mnima (CEV), semejante al parmetro CAM de los agentes inhalatorios. Sin embargo, contina vigente el principio que indica que ser la observacin clnica experimentada del paciente la que condicione la dosificacin elegida para cada caso en particular.
63
tcnicas de conduccin, a la que llam anociasociacin. En 1926 J. Lundy aport los principios para el concepto de anestesia balanceada, donde la considera como una asociacin lgica de varios agentes, sea por va EV o inhalatoria, empleados en menor cantidad, de tal forma que no produzcan efectos indeseables; puesto que la anestesia es un proceso complejo y que los componentes orientan hacia objetivos independientes, el mismo autor public el primer texto sobre anestesia EV. En 1954 los doctores Little y Stephen se refirieron a la administracin conjunta EV de varios frmacos y plantearon que no es menos que un verdadero purgatorio administrar frmacos altamente txicos y potencialmente letales sin cuidado o a la ligera, sin consideracin a sus efectos farmacolgicos o si tales efectos puedan ser deseables o necesarios, los frmacos que se dispongan debern administrarse no de ms pero tampoco de menos. La farmacologa clnica (anestesiologa) se debe practicar empleando cada frmaco para un efecto especfico con la dosificacin necesaria para obtenerlo. En 1957 el Dr. Woodrige plante que el empleo de un solo frmaco para fines de anestesia clnica qued sepultado para siempre, puesto que la profundidad anestsica obtenida con la prctica de la anestesia balanceada por los frmacos recientes no puede ser identificada clnicamente. De acuerdo con diversas fuentes, se han establecido varias condiciones para el empleo de agentes endovenosos: 1. No producir dolor en el sitio de aplicacin. 2. Principio de accin rpida no desagradable y sin fenmenos excitatorios. 3. Duracin de efectos controlables y predecibles. 4. Niveles de profundidad fcilmente identificables y medibles. 5. Tcnicamente fcil de administrar. 6. Sin compromiso o deterioro de las funciones vitales. 7. Rpido metabolismo a productos inactivos y no txicos. 8. Eliminacin predecible e independiente de las funciones heptica y renal. 9. Farmacocintica poco modificable por trastornos fisiolgicos. 10. Alto grado de especificidad de accin. 11. til en todas las edades. 12. No es teratogentico ni carcinogentico. 13. Carece de fenmenos de intolerancia. 14. Bajo potencial para liberacin de histamina; no alergnico ni inmunosupresor.
EVOLUCIN DE CONCEPTOS
Actualmente se considera impropio obtener todos los efectos anestsicos que requiere la prctica moderna con un solo agente (hipnosisamnesia, analgesia, proteccin neurovegetativa al estrs y relajacin muscular). Desde los primeros aos del siglo XX el Dr. George Crile plante la asociacin de medicamentos, incluidas
64
El ABC de la anestesia 15. til en los portadores de porfiria e hipertermia maligna. 16. No reactivo con el plstico, el cristal u otros recipientes; estable en solucin. 17. No genera nusea, vmito ni efectos psicomimticos o residuales, tipo cruda. 18. Disminucin del CmO2, el FSC y la PIC.
(Captulo 5) 4. La potencia del compuesto a nivel del receptor deber corresponder a la potencia del anestsico in vivo; originalmente se plante de acuerdo con la teora de MeyerOverton, pero esta relacin se rompe cuando se incluyen homlogos hidrofbicos no anestsicos y aunque la teora no sugiere mecanismos especficos de accin en los anestsicos generales sobre las membranas lipodicas, actualmente se interpreta que los anestsicos se unen a los dominios parcialmente hidrofbicos de las protenas del receptor y se sabe que los miembros hidrofbicos de una serie de compuestos son ms potentes en el blanco que sus anlogos ms hidroflicos. Se carece de modelos apropiados para medir las capacidades anestsicas, pues slo se investiga la inmovilidad y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga el efecto neurolgico, como la amnesia y la analgesia. Actualmente se dispone de algunos mtodos experimentales: S S S S S Qumica de las protenas. Uniones radioligandos. Estudio del flujo inico. Electrofisiologa. Estudios experimentales con manipulaciones genticas, que eliminan o adicionan genes endgenos.
Despus de un siglo de investigaciones sobre el mecanismo de accin de los anestsicos generales sobre el SNC, ste an no se ha establecido; sin embargo, lo ms probable es que los canales inicos ligando activados y sus variantes medien para sus efectos, de estos los del tipo GABAA y NmetilDaspartato parecen ser el blanco de estos agentes. Se han considerado algunos criterios que se deben cumplir para ser considerados candidatos sobre sus efectos consensuales, en este caso EV. 1. Debe alterar las funciones del receptor a las concentraciones que modifican el sensorio, aunque estos niveles sanguneos pueden no corresponder por razones farmacocinticas; no es fcil establecer las concentraciones en estado de equilibrio cerebrales. Para algunos, el propofol y los barbitricos se han aproximado, pero en otros, como la ketamina y los esteroides, no ha sido posible, situaciones por las que frecuentemente se sobreestima la concentracin cerebral y subestima su potencia. 2. La localizacin del receptor debe corresponder al sitio anatmico apropiado para explicar los efectos conductuales, lo cual no es fcil, puesto que existe controversia respecto a cules circuitos sinpticos son responsables de los diferentes reflejos y complejas manifestaciones neurolgicas que son afectadas por los anestsicos generales. 3. Estereoselectividad. Si la molcula del agente muestra efectos estereoselectivos, stos debern ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Diversos agentes tienen un tomo de carbono asimtrico (quiral) que da lugar a dos o ms enantimeros y ejercen diferentes potencias anestsicas in vivo; as, ambos ismeros del etomidato actan sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbitrico y la ketamina, muestran diferentes sitios de unin. Habitualmente la presentacin farmacutica contiene la mezcla racmica, dado que es difcil la separacin de estos compuestos. La generacin de enantimeros puros, aun con un alto costo, seguramente mejorar el conocimiento del perfil clnico para los distintos agentes anestsicos.
ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA
La anestesiologa se debe considerar como farmacologa aplicada, pero en el entendido de que se manejan frmacos sumamente potentes, fcilmente sobredosificables o que puedan causar efectos txicos, cuyo empleo juicioso podr conducir al final de un evento quirrgico al mantenimiento de la homeostasis. La finalidad de este tipo de teraputica es hacer llegar a un frmaco (F) a su sitio de accin, con el fin de que produzca el efecto deseado. La eleccin y las dosificaciones adecuadas demandan un claro entendimiento de su sitio de accin y de los mecanismos que determinan las interacciones de tales agentes (sustancias qumicas) con los diversos sistemas biolgicos (biofase), es decir, la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualitativo el sitio y el mecanismo de accin de los medicamentos y, en forma cuantitativa, la relacin que existe entre su concentracin plasmtica y la magnitud de los efectos temporales reflejados en los parmetros clnicos
Farmacologa de los anestsicos intravenosos correspondientes: lo que el frmaco le hace al organismo. En trminos generales, los frmacos ejercen sus efectos farmacolgicos de tres diferentes maneras: 1. Modificando el estatus fsicoqumico de los diferentes medios o tejidos (pH gstrico y urinario, diurticos osmticos, reversin de heparina por protamina, etc.). 2. Actuando sobre los sistemas enzimticos (inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa, la anhidrasa carbnica y la neostigmina) y sobre los sistemas trasportadores, como los glucsidos cardiacos. 3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores (R) especficos (macromolcula) de la membrana celular, casi siempre protenas o glucoprotenas, o bien en estructuras subcelulares que a su vez forman parte integral de los mecanismos fisiolgicos. Con frecuencia condicionan la permeabilidad en diferentes tipos de canales inicos, incrementando o reduciendo as las seales transmembrana (comunicacin neuronal). El blanco principal de los frmacos anestsicos es el sistema nervioso central (SNC) y sus vas perifricas; para entender cmo estos agentes pueden afectar la funcin neural se dispone actualmente de las descripciones de la neurobiologa y la farmacologa celular. Estas disciplinas estudian la composicin de la doble capa de fosfolpidos que constituyen la membrana y como sta es susceptible de reorganizarse y transformarse al alterar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de las protenas tal como se presentan ante los cambios de temperatura y el efecto de los anestsicos. La forma en que las neuronas generan seales elctricas que permiten una rpida comunicacin plantea el entendimiento de la forma en que se generan los gradientes inicos que existen en reposo y cmo se transforman en motores bsicos para la conduccin de la actividad elctrica (teoras de la anestesia). Los primeros experimentos orientados a la descripcin del efecto del frmaco sobre un receptor se documentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley describi que el extracto de jaborandi estimulaba la secrecin salival y que la atropina era capaz de bloquear este efecto; el mismo autor describi sitios especficos en las terminaciones nerviosas a los que llam sustancia receptora. Por medio de experimentos en tejidos coloreados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en 1913 Paul Elrich estableci la teora hasta hoy vigente de llave y cerradura. Para el decenio de 1920 se estableci que la ley de accin de masas de Menten y
65
Michaelis para los sistemas enzimticos poda regir a estos fenmenos. En 1937 A. J. Clark aport el concepto de complejo frmacoreceptor, postulando que la respuesta clnica est en funcin de la proporcin de receptores ocupados. En 1954 Ariens introdujo el trmino afinidad intrnseca, que se puede entender como la facilidad para formar el complejo drogareceptor (DR). En 1956 Stephenson estableci que el trmino eficacia o actividad intrnseca se manifiesta como la proporcin de receptores ocupados para obtener una respuesta; a menor proporcin mayor eficacia y viceversa; sin embargo, existen algunas modificaciones en esta teora, como el hecho de que el efecto mximo se puede obtener por ocupacin de una pequea proporcin de receptores, existiendo receptores en exceso (de reserva). La mayora de los frmacos anestsicos producen sus efectos farmacolgicos al interactuar con dichos receptores, considerados actualmente como protenas especializadas que en la actualidad se han mostrado por tcnicas autorradiogrficas y estudios de radioligandos, e incluso se han identificado y clasificado por mtodos de clonacin. Por lo comn son activadas por transmisores endgenos u hormonales que aumentan o disminuyen las seales transmembrana. Desde el punto de vista funcional, para que el cambio inducido por la interaccin (DR) tenga lugar se requieren dos procesos indispensables: 1. Reconocimiento. Es la capacidad del neurotransmisor o el frmaco para unirse en forma selectiva a la molcula sealada, codificada y especfica (capacidad del R para distinguir entre mltiples pequeas molculas a las que se encuentra expuesto in situ); esta particularidad se aplica no nicamente a ese molde para ajustarse, acomodarse y adaptarse en forma flexible, sino tambin para orientarse en funcin de sus cargas elctricas e interactuar con la carga del signo opuesto en el R. La importancia de este amoldamiento se puede apreciar en las diferencias existentes en la afinidad entre estereoismeros de diversos frmacos. 2. Transduccin. Implica cambios conformacionales en la protena, dando lugar a una respuesta, segn el siguiente esquema:
D + R = DR complejo DR* complejo activado d r Cambios biofsicos o bioqumicos Respuesta
66
El ABC de la anestesia
A Cation + permeante Sensor de voltaje + Poro Extracelular
(Captulo 5)
B
Segn el Dr. JG Bovill, existen cuatro tipos principales de receptores: S Ligados a los canales inicos, cuya zona de unin est contenida dentro de la estructura bsica del propio canal. S Acoplados a cierto tipo de protena G, vinculada a su vez con sistemas de segundos mensajeros intracelulares por la protena guaninnucletido. S Receptores citoslicos con actividad intrnseca enzimtica relacionada con la tirosina quinasa. S Receptores nucleares que alteran la transcripcin del DNA. 1. Canales inicos. Son activados por voltaje y constituyen ensanchamientos proteicos en la membrana celular que disponen de un poro central de contenido acuoso a travs del cual los iones pueden atravesar la membrana. Con su activacin se generan cambios en la conductancia; se abren o se cierran como resultado del potencial de membrana y su apertura permite el flujo contra el gradiente elctrico o qumico; se sealan de acuerdo con el ion que controlan selectivamente (Na+, K+, Ca++ o Cl); como el flujo inico es sumamente rpido (< 1 ms), los tiempos de repuesta tambin lo son, con una duracin de escasos milisegundos, como ocurre en los nervios y en las clulas del marcapaso (figura 51). Otro tipo de canales inicos corresponden a los ligandoactivados que habitualmente tienen varios sitios de unin al neurotransmisor y desarrollan actividad excitatoria, como es el caso de los tipo glutamato, NMDA, colinrgicos nicotnicos y 5HT3, que permiten el paso de iones
Membrana celular
Filtro selectivo
Puerto de inactivacin
Na+, K+ y Ca++ y condicionan despolarizacin postsinptica, o bien actividad inhibitoria, como la glicina y los GABA integrados a canales de Cl y que conducen a hiperpolarizacin de la membrana postsinptica, dando como resultado un efecto inhibitorio. Este ltimo tipo de canales est integrado por cuatro o cinco subunidades constituidas a su vez por cuatro hlices a hidrofbicas (figura 52). 2. Receptores acoplados a protena G. Tienen ms de 20 variedades y tambin estn acoplados a sus sistemas de segundos mensajeros intracelulares; son los responsables de la regulacin del flujo inico transmembrana, siendo los ms importantes las protenas Gi, Ge y Gq/o y ms de 100 tipos de receptores que incluyen una gran proporcin de los que intervienen en el establecimiento del estado anestsico (GABA, ACh, ATP, ADP, cAMP, cGMP, A1,A2 y A3 , sustancia P,
4 nm Intracelular Compuerta
Intracelular
Farmacologa de los anestsicos intravenosos opioides, etc.). Dicha protena enlaza al R transmembrana con los sistemas de mensajeros intracelulares y, puesto que cada unidad de R cataliza la activacin de varias molculas de protena G, da lugar a una amplificacin del estmulo inicial, magnificando la seal; esta amplificacin requiere un tiempo mayor para la respuesta de las diferentes cascadas de reacciones enzimticas; al final casi siempre terminan por fosforilar una protena de alta actividad energtica, como la del R b adrenrgico en la que el efecto final sera la generacin de glucgeno y la apertura de canales de Ca++, como las que incrementan la conduccin, y la fuerza de contraccin miocrdicos. Otro grupo con actividad enzimtica intrnseca est constituido por R que atraviesan la membrana; el sitio de unin es un dominio extracelular que transmite la actividad a otro citoslico que genera actividad enzimtica propia y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los representantes de este grupo estn constituidos por R de membrana relacionados con la activacin de la adenilciclasa (AC) por las subunidades aGTP que resulta en la produccin de cAMP, un segundo mensajero que regula la fosforilacin de protenas; otro ejemplo de la capacidad de la protena G es la activacin en la cascada de la
67
fosfolipasa C con sus segundos mensajeros: el diacilglicerol y el trifosfato de inositol. 3. Actividad enzimtica citoslica. Un ligando se une a un dominio extracelular que activa o inhibe la actividad enzimtica a este nivel; su respuesta al estmulo puede ocurrir en minutos o en horas, como en el caso del pptido natriurtico auricular, la insulina y el factor de crecimiento plaquetario, que tienen actividad tirosinoquintica que fosforila los residuos tirosina sobre protenas especficas. Estos sistemas tambin presentan amplificacin en el efecto (figura 53). 4. Clulas que contienen R en el citosol o en la membrana del ncleo, como es el caso de los asociados con la formacin de esteroides, hormona tiroidea, vitaminas A y D, cido retinoico, etc. Los ligandos deben tener suficiente liposolubilidad para atravesar la membrana y ser trasportados por protenas plasmticas, como la albmina. El R activado migra al ncleo en la que se une a secuencias especficas de DNA que regulan a su vez las transcripciones y expresiones genticas, por lo que modifica la sntesis de protenas. Los tiempos de respuesta son bastante ms lentos y sus efectos se pueden prolongar desde horas hasta das y persistir a pesar de haber suspendido la actividad del agonista (figura 54).
Seal extracelular
Neurotransmisor u hormona
Impulso nervioso
Neurotransmisor u hormona
Extracelular
Intracelular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Segundo mensajero Mecanismo de transduccin ATP Protenas cinasa ADP Fosfoprotenas Respuesta Efectos biolgicos Defosfoprotenas PO4 Protena fosfatasa
Figura 53.
68
El ABC de la anestesia
Ligando hidroflico Protena transportadora Receptor Ligando hidroflico Respuesta biolgica (mximo %) 100
(Captulo 5)
Membrana celular HSP50 Protena de acoplamiento HSP90 Segundo mensajero Receptor intracelular Protena diana Dominio intracelular Protena efectora
50
Membrana nuclear Cambios en la expresin del gen Figura 54. Clulas que contienen R en el citosol.
a. Potencia: se determina por el lugar que ocupa en el eje de la dosis, sealadas de izquierda a derecha con mayor a menor potencia; reflejan la sensibilidad del efector al frmaco y se interpreta en el sentido que se requieren determinado nmero de R activados para obtener una misma respuesta o bien un menor nmero de molculas en el sitio efector; cuanto mayor es la concentracin requerida, menor ser la potencia y viceversa. Es posible establecer tambin en esta curva las dosis o concentraciones requeridas para obtener 50% del efecto mximo (Ec50). b. Eficacia (actividad intrnseca): es la propiedad de algunos frmacos para producir el efecto mximo (Emx); en tal caso el medicamento es sealado como agonista puro o total, puesto que bastar ocupar solamente una proporcin de R para obtener el efecto completo.
100
50
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Otros medicamentos no son capaces de procurar el Emx aun cuando todos los R estn ocupados; se denominan agonistas parciales. c. Pendiente o inclinacin (g): se interpreta como el nmero de R que se debe ocupar para que se produzca un efecto que puede estar entre nulo y mximo; si tiende a la vertical, se interpreta como un menor requerimiento de molculas agonistas para tal efecto. Tambin proporciona informacin sobre la afinidad intrnseca para cada medicamento y manifiesta que con un incremento pequeo en la dosis puede producir un efecto importante, adems de que la dosis teraputica est prxima a la dosis txica. d. Antagonismo: es la caracterstica por la cual los frmacos son capaces de unirse al R pero no de generar una respuesta biolgica; previene o modifica los efectos farmacolgicos de los agonistas. En la literatura clsica se consideran dos tipos: los competitivos reversibles o superables, en los que la unin al R del agonista y antagonista son mutuamente excluyentes, pero se unen en los mismos sitios por fuerzas intermoleculares dbiles tipo van der Waals y puentes de H; bajo estas circunstancias es posible predecir el incremento de uno u otro para obtener un efecto que abata su respuesta o bien la supresin; la presencia de un antagonista de este tipo desplaza a la derecha, en forma paralela, la curva del efecto agonista (figura 57). Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sitios receptores, generalmente porque estn acoplados por uniones qumicas ms estables, seguramente covalentes, o bien porque desorienta o distorsiona la molcula receptora, se le denomina antagonista competitivo no
69
100 % Respuesta
reversible o insuperable; en este tipo de antagonismo la desviacin de la curva a la derecha se hace en forma no paralela y disminuye la capacidad de respuesta mxima al agonista (figura 58). La asociacin de un medicamento agonista con otro de efecto parcial origina respuestas variables en funcin de la concentracin del agonista puro; cuando ste se encuentra en dosis bajas dicha asociacin da lugar a un incremento en la respuesta, en tanto que cuando se establecen dosificaciones altas del agonista el efecto se atena (nalbufina vs. fentanilo). Otro tipo de antagonismo es el no competitivo, en ocasiones referido como antagonismo fisiolgico, en el que el efecto antagonista no ocurre en el R correspondiente y el efecto modificador se origina en sitios diferentes (atropina vs. efecto bloqueador b adrenrgico) o bien por interacciones qumicas o fisicoqumicas (protamina vs. heparina). S Agonistas inversos. Son compuestos con afinidad para el receptor pero con actividad intrnseca negativa, es decir, producen efectos farmacolgicos opuestos al del agonista (b carbolinas vs. benzodiazepnicos) y pueden competir tanto con agonistas como con antagonistas; sus uniones dependen de su afinidad relativa, modificando as las curvas respectivas (figura 59). S Variabilidad individual. Se muestra reflejada en la curva por la varianza y el error estndar del EC50 entre diferentes individuos de una poblacin; puede obedecer a diferencias genticas en el metabolismo, la edad, el gnero y algunos padecimientos, como el asma y la miastenia gravis, las cuales modifican cuantitativa y cualitativamente a la poblacin de R correspondientes (figura 510).
100
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
% Respuesta
Agonista puro
70
El ABC de la anestesia
100
(Captulo 5) se hace evidente tambin con los R de insulina, en los que la reserva puede llegar a ser de 99% y pueden deducirse del trazo que presentan en la curva farmacodinmica correspondiente. Su existencia tambin se manifiesta en la intensidad del efecto en relacin con hormonas, otros neurotransmisores y pptidos en su capacidad para amplificar la magnitud y la duracin de la respuesta. Dicho fenmeno se ejemplifica en lo que ocurre en el R b adrenrgico, que al actuar en el sistema ATPAC amplifica la generacin de cAMP a ms de lo requerido para obtener una respuesta completa, lo cual se puede interpretar como que solamente una fraccin de R se deben activar para obtener el efecto completo.
% Respuesta (r*/R)
Agonista parcial
Basal Antagonista competitivo o superable Agonista inverso Log (L) Figura 59. Efecto del ligando sobre la respuesta mediada receptor.
RECEPTORES DE RESERVA
Desensibilizacin (tolerancia)
Corresponde a una disminucin en la respuesta farmacolgica a la aplicacin repetida o continua de un medicamento o bien por incrementos sucesivos en las dosificaciones para obtener el efecto deseado. Cuando se presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, rpida o taquifilaxia. Esta forma es reversible en un periodo breve (succinilcolina/pnm) y se explica porque la forma activada del complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactivada), pues en este caso, aun cuando exista la unin al agonista, no se generan las modificaciones en la permeabilidad inica.
El fenmeno se interpreta cuando la respuesta al medicamento no es lineal, dado que la mxima se produce con menos de la totalidad de R activados, como cuando se requiere una ocupacin de ms de 70% de los R muscarnicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del bloqueador correspondiente para establecer una disminucin en la respuesta al estmulo nervioso; por lo tanto, se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y obtener una respuesta completa. Esta misma situacin
Variabilidad individual
Potencia
Se desarrolla con ms lentitud, no es fcilmente reversible y se explica como prdida y secuestro de R por fenmenos de endocitosis tambin llamado fenmeno de internalizacin, con cambios conformacionales e irreversibles, y degradacin del R badrenrgico por la enzima badreno recepto quinasa. La exposicin crnica a un frmaco, hormona o neurotransmisor da lugar a una disminucin de la poblacin de R (down regulation). Esta forma ocurre tambin en condiciones de autoinmunidad, como en la miastenia gravis.
Supersensibilidad
Dosis del frmaco Figura 510. Variabilidad individual.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos un incremento en la poblacin de R (up regulation); un ejemplo es el proceso establecido en la pnm consecutivo a la denervacin del msculo esqueltico (parapleja) que da lugar a fenmenos de respuesta exagerada del R muscarnico para la liberacin de K+ muscular. El fenmeno de rebote consecutivo a la supresin de alguna terapia medicamentosa obedece a este mecanismo.
71
Interacciones
Cuando dos agonistas se administran conjuntamente puede haber varios resultados, segn la magnitud de los efectos. a. Simple suma de efecto o adicin (1 + 1 = 2). b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde a sinergismo (1 + 1 = 3). c. La interaccin de un frmaco sin efecto agonista y otra con efecto agonista le confiere actividad biolgica a la primera y se le seala como efecto de potenciacin (0 + 1 = 2). Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la que una segunda exposicin da lugar a una respuesta diferente mediada por una reaccin antgenoanticuerpo con diversos riesgos, incluida la muerte. El trmino hipersensibilidad se refiere a respuestas anormales dependientes de mecanismos inmunitarios, las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables. Las variaciones genticas que originan anormalidades enzimticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hipertermia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa, etc.) condicionan tambin la presencia de respuestas anormales. Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al esperado.
Es un parmetro que relaciona la dosis efectiva 50 (DE50), que hace referencia a la dosis requerida para producir un determinado efecto teraputico en 50% de los sujetos de una poblacin en comparacin con una poblacin donde fallecen 50% de los animales de experimentacin (DL50); se enuncia con el siguiente coeficiente.
IT + (D L50) (D E50)
Este parmetro tambin se establece en la curva correspondiente en la dosificacin, con la que se produce 50% del efecto requerido. Estos ndices son una medida de seguridad para los diferentes F, ya que cuanto ms amplio es el valor, mejor indicar que las dosis efectivas estn ms lejanas de las txicas (figura 511).
ELEMENTOS DE LA FARMACOCINTICA
120 100
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
80 60 40
Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmacologa fueron introducidos en la anestesiologa por Brodie y Katty a principios de la dcada de 1950, pero el trmino fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un punto de vista cualitativo, la farmacocintica estudia los procesos de transferencia de los medicamentos en el organismo desde su sitio de aplicacin en funcin de la va de administracin hasta su eliminacin; se consideran las siguientes etapas.
% Respuesta
Absorcin
20 0 E50 Log concentracin del frmaco Figura 511. Determinacin de la concentracin efectiva 50.
En esta primera etapa el medicamento tiene la finalidad de alcanzar el rgano blanco, por lo que debe atravesar dos o ms membranas celulares por diferentes mecanismos en funcin de la naturaleza del frmaco, las caractersticas de la membrana y sus solventes, lo cual puede ocurrir mediante:
72
El ABC de la anestesia S Simple difusin (difusin pasiva). Obedece a gradientes de concentracin, superficie y grosor de las membranas, y a la capacidad del frmaco para disolverse en la bicapa lipdica de la membrana celular; no es saturable ni requiere transportadores y ocurre en los medicamentos que se presentan con molculas no ionizadas, con peso molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran unidos a las protenas plasmticas. S Difusin facilitada. Mecanismo de transferencia que ocurre generalmente a travs de una protena transportadora que facilita el paso de molculas de mayor tamao (sustancias endgenas, glucosa, etc.); no requiere energa, es saturable y es susceptible de ser inhibida. S Transporte activo. Este proceso requiere protenas transportadoras especficas; se efecta contra gradientes de concentracin y electroqumicos, es unidireccional, competitivo y requiere energa generalmente derivada de la hidrlisis de ATP; es el ms importante para fines de eliminacin (ametildopa y 5fluorouracilo). S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte de molculas de gran tamao. Por el mecanismo de la endocitosis, la clula envuelve las molculas del frmaco (F) y las transporta a su interior, donde se rompen las vesculas cargadas (vitamina B12). En la exocitosis ocurre el fenmeno inverso; la clula secreta diversas sustancias que intervienen en un mecanismo para la formacin de vesculas.
(Captulo 5)
Distribucin
Independientemente de la va de administracin, al menos alguna fraccin de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica, de modo que todos los medicamentos estn sujetos a influencias farmacocinticas. La va EV, donde la captacin ocurre en forma instantnea y completa, el efecto se aprecia a corto plazo dependiendo de la dosis, aunque reproducible y con limitada variedad individual. De todas formas, en el torrente sanguneo es distribuida a los diferentes rganos y tejidos, para ejercer sus efectos biolgicos (rgano blanco). El proceso distributivo que se efecta a partir de la circulacin general se lleva a efecto inicialmente en los rganos de alta perfusin (corazn, pulmones, cerebro, hgado y riones), pero inmediatamente la relativa elevada concentracin plasmtica inicial (nivel pico) da lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros tejidos menos perfundidos, en los que el proceso distributivo se lleva a efecto de manera ms lenta y tarda. En trminos generales, la llegada del frmaco a su sitio blanco (captacin) depende de los siguiente factores: 1. Generales: a. Flujo sanguneo regional. b. Gradiente de concentracin; hay que considerar la masa de tejido donde se va a distribuir. c. Afinidad especfica del frmaco para cada tejido (coeficiente de particin sangre/tejido). d. Integridad de la barrera hematoenceflica, en el caso de los frmacos que actan sobre el sistema nervioso central. 2. Particulares: a. Grado de ionizacin. b. Unin a protenas. c. Lipofilidad. d. Tamao de la molcula. e. Captacin por parte de los glbulos rojos. f. Facilidad para su transporte. Grado de ionizacin Condiciona en gran medida la facilidad para que un frmaco sea capaz de atravesar el componente lipdico de las membranas biolgicas. Como todo soluto, cuando un medicamento se encuentra en el torrente sanguneo no se encuentra en simple solucin; alguna proporcin se convierte a forma ionizada o polar y otra porcin a fraccin no ionizada; esta ltima se considera farmacolgicamente activa, pues atraviesa con facilidad las membranas biolgicas, en tanto que la fraccin ionizada sufre rechazo por las porciones de la clula con carga
Aun cuando existen diversas vas de administracin, para el caso de la orientacin anestsica el autor considerar exclusivamente la va endovenosa (EV). Sin embargo, vale la pena recordar otras vas alternas, como la oral, que contina siendo la ms cmoda, econmica y mejor aceptada por el paciente; sin embargo, tiene algunos inconvenientes: el medicamento puede ocasionar irritacin de la mucosa gstrica, se puede ver afectado por el pH cido y las enzimas, y su absorcin se encuentra condicionada al tiempo de vaciamiento, la presencia de alimento y sangre, etc. Ocurre el fenmeno de efecto del primer paso: el metabolismo presistmico o la eliminacin presistmica, que limitan la disponibilidad del medicamento activo (es importante para la morfina, el propranolol, la lidocana, etc.); otras vas de administracin seran la transmucosa, la transdrmica, la tpica, la rectal, la subdural, la peridural, la intraarticular, etc. La va EV no requiere este proceso, puesto que el medicamento alcanza directamente el torrente sanguneo y prcticamente el rgano blanco.
73
Figura 512. Porcentaje ionizado y no ionizado para los frmacos cidos o bases dbiles.
del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de absorcin, captacin, reabsorcin y eliminacin (los anestsicos voltiles de bajo PM son no ionizados, por lo que son altamente difusibles). El grado de ionizacin depende de la naturaleza de los frmacos, habitualmente cidos o bases dbiles, que se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por completo y son biolgicamente corrosivas). La magnitud de esta disociacin depende del pH del medio y del valor de una constante de disociacin, sealada como Ka; pero como este valor numrico es muy pequeo se convierte en logaritmo negativo de base 10 (anlogo del pH), que se indica como pKa o constante de disociacin. Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio dinmico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH y el pKa tienen el mismo valor, el ndice de disociacin es de 50%, y desde luego, el equilibrio est sujeto a la ley de accin de masas. Segn el planteamiento anterior, para los cidos dbiles la representacin consiste en:
HA H+ + A No ionizada Ionizada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los cambios del grado de ionizacin modificados por el pH del medio se pueden apreciar en la grfica que muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los frmacos cidos o las bases dbiles (figura 512). Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestsicos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4, la fraccin no ionizada constituye nicamente entre 8.5 y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gstrica con un pH de 1.4, la fraccin no ionizada es prcticamente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa (cuadro 51).
Por otro lado, las bases dbiles pueden liberar un H+; sin embargo, la forma protonada de los frmacos bsicos est cargada y la prdida de un protn produce la forma no cargada de la base:
(HB B + H+)
Estos procesos se pueden alterar por la adicin de H+ (pH) o de OH ( pH), y se pueden calcular de acuerdo con la ecuacin de HendersonHasselbach:
pH + pKa ) log 10 base (sal) cido
Absorcin del tubo digestivo Barreras biolgicas Metabolismo heptico Excrecin renal
74
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) (F/P) generalmente mediante uniones dbiles (puentes de H+, uniones inicas y fuerzas de van der Waalls). Mientras los frmacos de naturaleza cida o neutra (barbitricos, diazepnicos, etc.) se unen a la albmina, las bases dbiles lo hacen a fuerzas ms importantes, a la gammaglobulina, a las lipoprotenas y a las glucoprotenas, especficamente la AGA (a1glucoprotena cida y protena del estrs o de la fase aguda). La fraccin libre o no combinada es la que tiene posibilidades de ser distribuida fuera del espacio extravascular y, por lo tanto, de atravesar las barreras biolgicas; de ah que el efecto biolgico sea proporcional a esta fraccin. Se debe considerar que a una mayor unin proteica, menor ser la proporcin que abandone el plasma, con lo cual se ver reducido su volumen de distribucin (Vd), siendo entonces inversamente proporcional a dicha unin. La reaccin de unin a protenas es muy reversible y el complejo se disocia donde existe menor concentracin de frmaco libre, generalmente a nivel del rgano blanco, donde la fraccin libre da lugar al efecto. El frmaco se puede unir en uno o varios sitios de alguna protena y puede haber competencia por otros frmacos en los mismos sitios; esta unin tambin es gobernada por la ley de accin de masas, dado que a medida que la concentracin del frmaco aumenta, la unin a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algunos frmacos poco potentes, como los salicilatos, alcanzan altas concentraciones plasmticas y ocupan una gran proporcin de los sitios disponibles, compitiendo con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeo en su concentracin total al encontrar los sitios de unin ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en su fraccin libre y, en consecuencia, a un incremento en el efecto teraputico o txico. Para un frmaco unido en 98% la fraccin libre ser de 2%, pero si la unin anterior desciende 2%, es decir a 96%, la fraccin libre se incrementar a 4%, lo que implica un incremento de 100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstancias normales el efecto farmacolgico de este exceso en el frmaco libre se atena por la dilucin en los lquidos corporales. En los frmacos con uniones menores de 70% el descenso de 2% solamente incrementar la fraccin libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limitado de 7% en la porcin activa y sin repercusiones clnicas significativas La unin a protenas en alguna forma puede condicionar los procesos de eliminacin, puesto que la fraccin unida permite poco acceso a los mecanismos de biotransformacin. A continuacin se sealan algunos
cada lado. De acuerdo con esta propiedad, un frmaco cido dbil se hace ms concentrado en los compartimentos con pH alto, en tanto que los bsicos lo hacen en los que tienen pH bajo. Como ejemplo se puede citar lo que ocurre en la mucosa del estmago, donde el fentanilo, una base dbil con pKa de 8.4, se encuentra completamente ionizado y prcticamente no se desplaza (en la prctica esta alta concentracin no se alcanza por completo, dado que la llegada de sangre al estmago no es total y sus niveles plasmticos tienden a decrecer por motivos de distribucin y eliminacin), aunque a su paso por el intestino con pH alcalino la absorcin es ms favorable, debido a que hay una mayor proporcin de molculas no ionizadas y, desde luego, un aumento en la superficie de absorcin. En los riones la acidificacin urinaria acelera la excrecin de bases dbiles, en tanto que la alcalinizacin incrementa la excrecin de las cidas. Esta misma situacin se mantiene a nivel de la placenta, donde la diferencia entre el pH materno y fetal, ms cido, permite una mayor concentracin de la base libre de los frmacos bsicos, como la lidocana y la bupivacana, dado que la fraccin no ionizada es capaz de atravesarla; sin embargo, al encontrarse con un pH menor e incrementarse la fraccin ionizada no es capaz de regresar a la circulacin materna, por lo que permanecen atrapados en el producto. Otro ejemplo lo representan las modificaciones condicionadas del escaso efecto anestsico local en los tejidos inflamados (pH cido) o el recurso de agregar NaHCO3 a la solucin anestsica local para incrementar la proporcin de base libre (no ionizada) y acelerar la instalacin del efecto.
Recirculacin enteroheptica
Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis, donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto enzimtico local pueden ser hidrolizados compuestos previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el medicamento o sus metabolitos activos y de esta manera ser reabsorbido nuevamente por la circulacin portal y manifestarse una segunda elevacin sangunea, como es el caso de la somnolencia posprandial observada con algunos diazepnicos.
Unin a protenas
La mayor parte de los frmacos se unen a las protenas plasmticas (aun en el espacio extravascular) en forma reversible, formando un complejo frmaco/protena
75
Liposolubilidad (lipofilidad)
Dado que las membranas son estructuras lipdicas, la liposolubilidad desempea un papel importante en el transporte de frmacos y est relacionada, entre otros factores, con su estructura qumica. Para aclarar el trmino, un tanto confuso, es conveniente referir que el parmetro se asocia con el coeficiente de particin en un sistema lpido/amortiguador, en el que se determinan las partculas de un frmaco distribuidas entre un solvente orgnico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las membranas celulares); esto se enuncia como ndice octanol/agua (zow) y ocasionalmente hheptano. Las mediciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abarcan al frmaco desde el estado completamente ionizado hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corresponden a los coeficientes de particin grasa/sangre.
Algunas de las caractersticas de la estructura qumica condicionan su grado de ionizacin y, por lo tanto, su lipofilidad. Las molculas polares tienen una escasa solubilidad, como la morfina, con dos grupos OH en posiciones 3 y 6 que le confieren un alto grado de ionizacin e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos grupos por acetilos (CH3 CO.O) se produce la diacetilmorfina o herona, que es un compuesto no polar y francamente liposoluble, que mejora su capacidad de absorcin. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo o nada para atravesar las membranas, por lo que es determinante si se trata de penetrar el SNC. Esta situacin ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble y difusible, en tanto que esta ltima es una amina cuaternaria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los relajantes musculares limita en forma categrica su acceso a estas estructuras. La liposolubilidad afecta tambin la capacidad de la distribucin en los componentes celulares, sea a nivel de la membrana o en otros integrantes. Los anestsicos locales lipoflicos son captados por la membrana lipdica del axn, por lo que inician y mantienen el efecto con gran facilidad; otro tanto podra ocurrir con la captacin de halotano (moderadamente lipoflico) mediante la clula heptica.
Tamao de la molcula
El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un limitado rango en su PM. Las sustancias hidroflicas tienden a desplazarse a travs de la membrana lipdica con una velocidad en razn inversa al tamao de la molcula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fcilmente siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el manitol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y funciona como diurtico), en tanto que para las lipoflicas el lmite al movimiento se ampla, alcanzando entre 600 y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan barreras para la transferencia de frmacos, sean hidroflicas o lipoflicas, como el glomrulo renal que filtra partculas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albmina mide 3.5 hm). Hay que recordar que la fraccin de frmaco unida a las protenas no se difunde a travs de las membranas, pero funciona como reserva y puede servir como reemplazo a medida que la fraccin libre es eliminada.
Cuadro 53. Padecimientos que alteran las concentraciones y uniones a las protenas
Albmina Quemaduras Enfermedades renales y hepticas Procesos inflamatorios Sndrome nefrtico Insuficiencia cardiaca Posoperatorio Carcinoma Neonatos AGA Quemaduras Infeccin AGA Neonatos Anticonceptivos
Trauma
Embarazo Estrgenos
Dolor crnico Infarto agudo del miocardio Posoperatorio Carcinoma Artritis reumatoide Ancianos Enfermedad de Crohn Embarazo (toxemia) Obesidad
76
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) eliminado, sino la eficiencia del rgano para llevar a cabo su metabolismo, concebida como la relacin que existe entre el ndice de eliminacin y la concentracin plasmtica en la que este ndice ocurre (ndice de eliminacin x unidades de concentracin); los factores que condicionan se plantean de la siguiente forma. 1. ndice de eliminacin, unidades masa/tiempo. 2. Unidades de concentracin plasmtica y unidades masa/volumen; al combinar ambos trminos se establece el siguiente planteamiento:
masa x volumen + volumentiempo masa tiempo
plasmtica; sin embargo, algunos presentan una mayor concentracin en dichos elementos figurados, como el fentanilo. Este factor se debe tener en cuenta en las mediciones plasmticas efectuadas durante la fase de eliminacin.
Eliminacin
El efecto de un frmaco sobre su R puede terminar por difusin local (ley de accin de masas), inactivacin enzimtica in situ o bien, como ms frecuentemente ocurre, porque es conducido a los rganos encargados de su biotransformacin y excrecin, casi siempre en forma de productos metablicos inactivos o menos activos, transformando los menos liposolubles o ms polares a productos ionizados. La eliminacin en esta ltima forma se define, o mejor dicho se enuncia, en trminos de depuracin o aclaramiento (clearance), lo cual se refiere al volumen de sangre o plasma del cual un frmaco es removido por completo en la unidad de tiempo y puede considerarse como la suma de diferentes vas de eliminacin efectuada por diversos rganos corporales (Cltotal = ClH + ClR +Clotros); se considera como una constante. La mayora de los frmacos siguen este lineamiento farmacocintico, es decir, el ndice de la disminucin en la concentracin plasmtica es directamente proporcional a su concentracin (cada exponencial), lo cual constituye un proceso de eliminacin de primer orden (figura 513). El trmino aclaramiento no describe precisamente la cantidad de frmaco (masa) ni la velocidad a la que es
La frmula anterior considera los factores masa/tiempo por volumen/masa; al cancelar el trmino masa a cada lado de la ecuacin quedara el concepto de aclaramiento en las correspondientes unidades de volumen/tiempo; luego entonces, el trmino se enuncia en L/h, mL/ min, etc. Cuando este proceso tiene lugar en un solo espacio (Vd), tratndose de una eliminacin de primer orden, se puede expresar en forma exponencial:
C(t)=C0ekt
C (t) corresponde a la concentracin del frmaco en determinado tiempo (t); C0 es la concentracin en el tiempo 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183) y k representa la constante en la disminucin de la concentracin. Cuando esta cada alcanza la mitad de la concentracin inicial el tiempo en el que se lleva a cabo se conoce como tiempo medio o vida media de eliminacin, y se expresa como tb. En algunos frmacos con escaso Cl o con concentraciones tan altas como para saturar la capacidad de las enzimas para su correspondiente metabolismo, la eliminacin ya no depende de su concentracin plasmtica, por lo que nicamente se efecta eliminando una cantidad constante de medicamento; en tal caso se denomina del orden cero o cintica por saturacin, como ocurre con el etanol y los barbitricos utilizados en altas dosis con fines de proteccin cerebral.
Depuracin heptica
En el caso particular de los rganos encargados de remover el frmaco de la circulacin se aplica el mismo principio de aclaramiento, es decir, el ndice de eliminacin/unidades de concentracin en la que este fenmeno ocurre. El parmetro se puede deducir con base en el principio de Fick, que indica que el flujo de un rgano es igual a la velocidad con que una sustancia es agregada
Figura 513.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos o sustrada del plasma por el rgano de referencia, dividida entre la diferencia de las concentraciones entrante y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera:
Aclaramiento (L/min) Q + ndice de eliminacin Ca * Cv ndice de extraccin calculado
77
3 2.5 2 1.5
o lo que es igual:
ndice de eliminacin + Q (Ca * Cv)
Por otra parte, es posible calcular la fraccin de frmaco que es removida por el hgado; en este caso se seala como ndice de extraccin:
IE + (Ca * Cv) Ca
1 0.5 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Flujo sanguneo heptico (L/min) Figura 514. Incremento en el FSH. 3
De acuerdo con estos planteamientos, la ClH depende por una parte del FSH y por la otra de la capacidad de sus sistemas enzimticos (en cierta medida de la disociacin del frmaco unido a las protenas); cuando este ltimo factor es especfico se le denomina depuracin intrnseca (Clint) y se concibe como la mxima capacidad del hgado para remover una sustancia o un frmaco en forma irreversible por cualquier mecanismo posible. En resumen, el proceso de la ClH est controlado por dos variables independientes: el FSH y la capacidad propia del hgado para metabolizar los frmacos. Cuando la Clint es alta implica que el plasma que llega a los capilares hepticos es rpidamente desprovisto de la fraccin libre del frmaco (modificando el equilibrio F + P FP) dando lugar a que ms frmaco se difunda a las clulas hepticas; este ciclo se repite hasta agotar la porcin de frmaco libre. Por una parte el IE es dependiente del FSH y de la concentracin plasmtica del frmaco (la Cl es limitada por perfusin o por el flujo), por lo que este parmetro fisiolgico afectar la ClH y el IE en diferentes proporciones; en el frmaco con un alto IE (Clint) el incremento en el FSH produce un incremento casi proporcional; por el contrario, en el frmaco con bajo IE (capacidad limitada) el aumento del flujo nicamente produce una pequea elevacin inicial, pero con su incremento se registran escasas modificaciones (figura 514).
En la mayora de los casos la eliminacin de los medicamentos se efecta de manera ms eficaz cuando su concentracin es mayor y hay que considerar que se efecta en una proporcin constante; en tal caso se tratar de una eliminacin de primer orden, lo cual ocurre en la mayora de los medicamentos. En los frmacos con escasa Cl la eliminacin no depende de su concentracin plasmtica, por lo que nicamente se efecta en una cantidad constante, que es del orden 0, como ya se mencion. Algunos frmacos en altas concentraciones superan la capacidad de los sistemas metabolizantes; en esta situacin su eliminacin ser del orden 0, pero en cuanto la concentracin plasmtica desciende entonces pueden ser eliminados mediante un mecanismo de primer orden (tiopental). No debe sorprender que los frmacos con alto grado de depuracin se asocien con un tiempo de eliminacin prolongado, en virtud de que slo una pequea parte de la masa de frmaco que est distribuida en todo el organismo (Vd) pasa por el rgano de eliminacin, en tanto que otras con menor depuracin tienen una corta duracin de efecto, puesto que la reduccin en su distribucin permite que una mayor porcin de frmaco circulante tenga acceso al mencionado rgano (fentanilo vs. alfentanilo).
78
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) son las responsables del metabolismo de diversos medicamentos utilizados en la prctica anestsica, como el sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lidocana, la ropivacana, los inmunosupresores, etc. (cuadro 54). Esterasas No tienen una ubicacin microsomal, pero se encuentran en el hepatocito, as como en el plasma y en el tubo digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco selectiva (que acta sobre amidas), la colinesterasa, la anticolinesterasa verdadera, plasmtica o srica (seudocolinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxigenasa y otras no especficas, que son responsables de hidrolizar uniones ster presentes en la succinilcolina, el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anestsicos locales con este tipo de unin. Su actividad tambin se determina genticamente, como es el caso de la colinesterasa atpica. Otras enzimas con actividad xenobitica incluyen la aldehdo deshidrogenasa y la alcohol deshidrogenasa, MAO, etc. Fase II o de conjugacin a. En este tipo de reacciones los frmacos se modifican en sus formas originales o en las producidas en la fase I mediante la unin a sustratos endgenos, sobre todo al cido glucurnico, pero tambin a grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La glucuronidacin depende de las enzimas del retculo endoplsmico heptico, que mediante la enzima glucuroniltransferasa cataliza el paso de residuos glucuronato provenientes del grupo UDP glucuronato al frmaco, como en el caso de la morfina a morfina3 y 6 glucuronato, el metabolito activo 1hidroximidazolam, los esteroides, el propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos productos dan lugar a sustancias con pKa cido, ionizados y ms hidrosolubles, que facilitan la excrecin heptica y renal. b. Sulfatacin. Ocurre en la pared intestinal por parte de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y utiliza fosfatos de alta energa, como los utilizados para el metabolismo de paracetamol, cloranfenicol, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc. c. Metilacin. Ocurre con la intervencin de la ACoA en el bazo, los pulmones y las clulas de Kpffer, que acta sobre la isoniazida y la hidralazina. d. Glutatin. Es un tripptido que, mediante la enzima glutatinStransferasa, acta sobre el grupo thiol de la cistena y capta epxidos, superxidos, compuestos aromticos, halogenados, pesticidas, etc., que son eliminados por el rin en forma de
caminos metablicos que siguen dependen de sus caractersticas fsicas y qumicas, ms que de su clasificacin teraputica; el hgado es el sitio principal para llevar a cabo el efecto. Tratndose de frmacos lipoflicos (como los reabsorbidos por el tbulo renal), la finalidad del Mb es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipoflicos) e incrementar su polaridad (ms ionizados) a fin de que sean ms eliminados con mayor eficacia. La mayora de los frmacos requieren dos etapas para su Mb: Fase I o fase rpida Incluye procesos de oxidacin, hidrlisis e hidratacin. Oxidacin Es la ms importante de las reacciones y se puede efectuar sobre tomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por fenmenos de hidroxilacin aliftica o aromtica, Ndeaminacin, N y Odealquilacin, Soxidacin y otras variantes como desulfuracin, dehalogenacin, etc. Este proceso es catalizado principalmente por efecto de las enzimas del sistema P450 para formar el complejo DP450; a continuacin se requiere donacin de electrones transferidos a partir del sistema de flavoprotenas mediante la oxidacin de NADPH a NADP+ por parte de la enzima NADPH citocromo P450 xidoreductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el complejo retiene un tomo de este elemento para formar una molcula de agua y otro para oxidar la molcula del frmaco, segn el siguiente esquema:
Frmaco + O2 + NADPH + H+ frmaco modificado + H2 O+ NADP+
La oxidacinreduccin es catalizada por una superfamilia de hemoprotenas genticamente relacionadas del sistema CYP, ubicadas en la fraccin microsomal del retculo endoplsmico liso del hepatocito. Las diferentes isoenzimas muestran una especificidad a diferentes sustratos; hasta ahora se han identificado ms de 79. Cuando son homlogas en ms de 40% se agrupan en la familia CYP2; cuando sta alcanza 55% se seala con la letra A (CYP2A) e individualmente se identifican con la adicin de otro dgito (CYPA2A6). Las fracciones CYP2D6 y CYP3A4/5 son las isoformas ms abundantes; dependen del gnero y comprenden de 20 a 60% del total de la actividad del sistema; aunque su mayor proporcin se encuentran en el hgado aparecen tambin en el rin, en la glndulas suprarrenales y en la mucosa intestinal. Muestran diferente actividad segn la edad (neonatal vs. adulto) y se presentan con algunas variedades genticas cualitativas y cuantitativas. Estas ltimas
79
CYP 1A2
CYP2
CYP 2A
CYP 2A6
Fenacetina (D) Paracetamol Cafena (D) Teofilina (D) Estrgenos Ropivacana Ondansetrn Cumarina (O) Etoxicumarina (D) Dietilnitrosamina Ciclofosfamida
CYP 2B
CYP 2B6
Concentraciones variables en el hgado Puede haber variantes inactivas Inducible por pirazolona y otros hidrocarburos Principal forma inducida por barbitricos Marcada variabilidad interindividual Posible variedad estructural por induccin
CYP 2C
CYP 2C8
Retinol; cido retinoico Tolbutamida Diazepam Hexobarbital (O) Difenilhidantona Warfarina (O) Ibuprofeno cido mefenmico Omeprazol Propranolol (O) Diazepam (D) Debrisoquina Codena Betabloqueadores Tradol Antihipertensivos Paranitrofenol (O) Clorzoxazona (O) Paracetamol (O) Etanol (O) Anest. fluorinados Nifedipino (O) Midazolam (O) Lidocana (D) Fentanilo, sufentanilo Codena Hidrocortisona
Variaciones individuales hepticas No es afectada por agentes inductores Alkilatada por metabolitos tienlicos. Hepatitis
Presente en hgado, intestino y rin Polimorfismo gentico (cromosoma 22) Metaboliza un amplio rango de frmacos Defectos metablicos asociados con uno o ms Variantes genticas (2D6A, 2D6B, 2D6C, 2D6D) Hgado, intestino y leucocitos Inducida por obesidad, diabetes, otros compuestos (Pirazolona, isoniazida, etanol, acetona, cetonas, etc.) Metaboliza sus procarcinogenticas compuestos activos Casi siempre en formas idnticas; citocromo P450 Inducida por glucocorticoides, macrlidos y barbitricos Metaboliza un gran nmero de compuestos endgenos y exgenos
CYP 2E
CYP 2E1
CYP3
CYP 3A
80
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Cuadro 54. Principales formas de citocromo P450 involucradas en el metabolismo de los frmacos
Familia Subfamilia gentica gentica Isoforma enzimtica Sustratos Granisetrn Buprenorfina Calcioantagonistas Testosterona (O) Midazolam (O) Cafena Diltiazem Propiedades biolgicas
CYP 3A5
CYP4
CYP 4B
CYP 4B1
Expresada en el pulmn y otros tejidos epiteliales no hepticos media para algunos procesos de (w) oxidacin?
Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4 ed. 2001.
conjugados de cistena, por lo que se le confiere un efecto antioxidante, detoxificante o protector (cuadro 55).
Anlisis farmacocintico
Cuando la dosis conocida de un frmaco es administrada en forma de bolo directamente en el torrente sanguneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo (2 a 3 tiempos de circulacin) en un continente correspondiente al volumen circulante (volumen o compartimento central); este espacio incluye el lquido intravascular y los rganos altamente perfundidos (cerebro, corazn, hgado, rin y pulmones), por lo que el medicamento es captado con rapidez. Si se supone que se mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la concentracin que alcanza inmediatamente despus de la aplicacin, se puede conocer el espacio en que ha sido distribuido mediante el siguiente planteamiento:
Vd + Cantidad de frmaco Concentracin sangunea
Inductores
Sin embargo, son pocos los medicamentos que permanecen en dicho compartimento, pues generalmente se distribuyen a otros espacios segn los factores que rigen el fenmeno distributivo. Estos nuevos espacios o volmenes de distribucin no se relacionan con ninguna estructura anatmica especfica y su movimiento se puede extender a cualquier momento durante su estancia, aun cuando parte de l haya sido eliminado. Se considera conveniente comparar la distribucin del frmaco con los volmenes de los compartimentos acuosos corporales. El clculo del volumen de distribucin (Vd) para diferentes frmacos muestra una amplia variacin; para los que permanecen en el compartimento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar 0.057 L/kg para una persona de 70 kg, como en el caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el lquido intersticial la distribucin corresponde a la suma de ambos compartimentos alrededor de 0.2 L/kg, como en el caso de los antibiticos aminoglucsidos, mientras que cuando alcanza tambin el lquido intracelular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obstante que estas cifras pueden resultar mayores al volumen total de agua (volumen aparente de distribucin), no dejan de ser valederas, pues indican la simple relacin entre la masa corporal del frmaco y su concentracin plasmtica; esta relacin se puede extender a cualquier momento despus de su administracin, aun cuando una parte haya sido eliminada. El clculo es til para explicar las concentraciones plasmticas determinadas e incluso cuando su valor no sea real permite calcular la dosis requerida para obtener la concentracin plasmtica necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de la siguiente manera:
Dosis = Vd x Cp
Inhibidores
Desde el primer momento la concentracin del frmaco empieza a decrecer por razones de distribucin, metabolismo y excrecin, pero de todas formas en cualquier
Farmacologa de los anestsicos intravenosos momento es posible estimar la cantidad de frmaco mediante el siguiente planteamiento:
Cantidad de frmaco corporal = Cp x Vd
81
Por lo tanto, al incrementar el volumen de distribucin se incrementar el tb, pero sin afectar la depuracin. De acuerdo con los clculos establecidos, se seala que la Cl corresponde al siguiente planteamiento:
0 . 693 V d t12b
La cada de la Cp en caso de que la eliminacin fuese del orden 0 se puede graficar en escala aritmtica; sin embargo, como la mayora son eliminadas por procesos de primer orden lo cual implica que una fraccin constante del frmaco es eliminada en forma proporcional a su concentracin plasmtica durante todo el proceso y el ndice de eliminacin es proporcional al nivel plasmtico del frmaco, en el ltimo proceso la grfica de eliminacin es mejor sealada en escala logartmica (proceso exponencial) para el eje de las concentraciones plasmticas. Es importante considerar que el tiempo que toma la concentracin plasmtica en descender 50% se denomina tiempo medio de eliminacin (o vida media) y se expresa como tb; en caso de que el fenmeno se realice por cintica del orden 0 se podra graficar en escala aritmtica; sin embargo, la mayora de los frmacos son eliminados bajo procesos de primer orden, puesto que el ndice de eliminacin es proporcional a los niveles plasmticos o corporales estimados del frmaco y se expresan convenientemente en una grfica con escala logartmica para las concentraciones plasmticas. El ndice de eliminacin de primer orden se puede expresar con el siguiente planteamiento:
Kel = Cl x Cp
Cl +
De acuerdo con este proceso de eliminacin, se puede observar que se requieren de 4 a 5 tb para que el medicamento se encuentre prcticamente eliminado, de acuerdo con el cuadro 56. Se debe considerar que si el volumen de distribucin del medicamento se incrementa, la depuracin puede afectar en forma proporcional la depuracin, segn el siguiente planteamiento:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Hasta ahora se ha supuesto que la eliminacin y la distribucin se efectan en un solo compartimento (central, uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye los rganos de alta perfusin de acuerdo con la figura 515. Sin embargo, este modelo es la excepcin. Habitualmente el frmaco se moviliza hacia otros tejidos o grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se denominan compartimentos perifricos (C2,3 o V2,3, etc.), desde luego en diferente proporcin y tiempo, segn los factores ya sealados que condicionan el proceso de distribucin, hasta obtener un equilibrio entre los compartimentos perifricos y el central. El fenmeno que tiene lugar por el paso a los compartimentos perifricos se denomina depuracin intercompartimental o interna. Dado que los modelos fisiolgicos requieren un gran nmero de casos para determinar con buena confiabilidad estas mediciones se ha recurrido a los modelos compartimentales basados en el anlisis matemtico de la relacin entre la Cp a travs del tiempo en modelos de dos o ms compartimentos mediante ecuaciones multiexponenciales para el anlisis cuantitativo de la cada de la Cp; as, un modelo de tres
1 2 3 4 5
Un compartimento
82
El ABC de la anestesia
Administracin del frmaco A+B A Concentracin plasmtica Cp(t) = Aeat + Bebt Distribucin
(Captulo 5)
V2 compartimento perifrico
K12
K21
I V2 compartimento perifrico
Concentracin
C(t) = Aeat 10 C(t) = Bebt C(t) = Cegt C(t) = Aeat + Bebt + Cegt
V2 compartimento perifrico
K12
K13
K21
K31
Tres compatimentos
no de acumulacin, en el que la masa de frmaco corporal se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con el Cc y muestra que se logr el equilibrio entre la admi-
Otros autores utilizan un modelo hidrulico para describir esta fenomenologa; en l se cuenta con recipientes cilndricos que contienen un determinado volumen que equivale al correspondiente a los compartimentos central y perifricos con vasos comunicantes por donde se establecen estos equilibrios (figura 517). Como se puede observar, inicialmente se presenta una cada rpida en la Cp, que corresponde a un proceso de distribucin conocido como tiempo de distribucin rpida y expresado como tp; a esta primera etapa le sigue una fase donde la cada se hace ms lenta y constituye un proceso de distribucin ms lento, representado con ta. Una vez que se alcanza el equilibrio, la concentracin cae en forma exponencial, dando lugar a la fase de eliminacin; se representa con tb. La administracin repetida o en infusin continua en intervalos iguales o menores al tb da lugar al fenme-
100
Concentracin
Rpido 10 Intermedio Lento 1 0 120 240 360 480 600 Minutos desde la inyeccin del bolo
83
5 4 3 2 1
tambin se pueden utilizar mtodos de infusin rpida o intermedia que compensen las depuraciones intercompartimental y externa (BET: bolus elimination transfer). Para mantener una concentracin plasmtica til (TCI: target control infusion) y constante es necesario aportar mediante un rgimen de infusin continua la cantidad de medicamento que est siendo distribuida y eliminada durante todo el proceso, de acuerdo con el siguiente planteamiento:
Midazolam para una persona de 70 kg Velocidad de infusin = Cpee x Cl = 0.17 mg/mL x 6.28 mL/kg/min (440 mL/min) = 75 mg/min = 4.5 mg/h = 1.06845 mg/kg/min 1 2 3 4 5 6 Tiempo (expresado como mltiplos de tb) Figura 518.
nistracin y la eliminacin; este periodo habitualmente ocurre entre 4 y 5 tb, puesto que el fenmeno se rige tambin por un proceso de primer orden (figura 518). Cuando se requiere el efecto inmediato, completo y sostenido de un medicamento es improcedente esperar 4 o 5 tb para alcanzar la Cp de equilibrio necesaria. Estos niveles de concentracin se obtendrn mediante una dosis de impregnacin (carga, cebamiento o purga) para alcanzar el equilibrio a corto plazo. La dosis requerida deber ser equivalente a la cantidad total de frmaco en el cuerpo en estado de equilibrio; segn Mitenko y Ogilvie (1972) se plantea de la siguiente manera:
Dosis de impregnacin = Cpee x Vd
Ejemplo: impregnacin para midazolam: = 0.17 mg/mL x 1 600 mL/kg = 270 mg/kg 0 0.25 mg/kg Para una persona de 70 kg sera de 19.04 mg. Este mtodo de clculo es til para medicamentos con un margen de seguridad apropiado, tal como los relajantes musculares. Sin embargo, para los frmacos con bajo IT este clculo puede condicionar concentraciones plasmticas iniciales altas y muy riesgosas, por lo que no se recomiendan (fentanilo, tiopental, etc.). Este riesgo se puede atenuar al fraccionar la dosificacin calculada en tres o cuatro partes durante un periodo de 30 min o bien calculando la dosis correspondiente al Vc seguida de las necesarias para alcanzar el equilibrio en los diferentes compartimentos perifricos (Vd2 + Vd3, etc.);
Para obtener y mantener en forma rpida las concentraciones plasmticas se aplica el esquema que propusieron KrgerThiemer (1968), en el que la etapa de impregnacin se calcula con un rgimen de infusin decreciente exponencial (infusin controlada por computadora alimentada con el frmaco y su perfil farmacocintico, sea monoexponencial, biexponencial o triexponencial). No obstante que el conocimiento del tb nicamente refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de eliminacin no siempre permite considerar el total de frmaco remanente en el organismo, que seguramente incrementar el tiempo de eliminacin en funcin de la dosis y el tiempo de su administracin (contexto). Para apreciar mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. introdujeron el concepto de t contextosensitivo (contextual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir 50% la concentracin plasmtica en el Cc despus de haber suspendido la infusin (figura 519). A partir de 1983 Shafer describi los nomogramas de isoconcentracin para obtener la Cp en forma oportuna y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de
250 250 Fentanilo 150 Tiopental 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figura 519. Fentanilo Alfentanilo Sufentanilo Midazolam
Propofol
84
Concentracin plasmtica del sufenatilo (ng/mL)
El ABC de la anestesia
2.0 DTC ritmo de infusin ( m g/kg/min) 16.8 1.2 Efecto o fraccin de la concentracin plasmtica pico 1.0 DTC: 0.8 0.6 0.4 0.2
(Captulo 5)
1.5
1.0
0.5
0.0
5 10 15 20
E+ 0 Ae Figura 521.
Ag e Ag ) A e(50) g) e
farmacocinticos se sealen diferentes tiempos de equilibrio. Del anterior modelo combinado se puede trazar una constante (K), que representa el equilibrio del frmaco en el plasma con respecto a su sitio efector (K1e); a partir de ese equilibrio se puede calcular el t de su efecto (tKe0) (figura 522). El tiempo de equilibrio en el sitio efector es un concepto relevante para el lapso de administracin del frmaco por va EV. Los medicamentos que alcanzan ms rpidamente este equilibrio (remifentanilo, propofol, tiopental, etc.) producirn un principio de efecto farmacolgico ms rpido; a diferencia de otros (midazolam), las aplicaciones debern estar lo suficientemente espaciadas para permitir la observacin del efecto clnico antes de nuevas administraciones. El volumen del Ce no es significativo en comparacin con el Vd; se considera que corresponde de 1:1,000 a 1:10 000 del Cc, por lo que nicamente recibe una
85
K V K K K K V
K K V
Historia
Fueron utilizados para el alivio del dolor antes de la era cristiana, probablemente en el siglo IV a.C., pues existen referencias en el Papiro Ebers (1552 a.C.). Se tiene evidencia de que los sumerios cultivaron amapola Papaver somniferum, con fines euforizantes y rituales religiosos. 1542: Paracelso prepar el ludano; referencias de la poca sugieren su empleo como antidiarreico, analgsico, hipntico y antitusgeno; en consecuencia, se registraron datos de adiccin. 1657 a 1665: J. S. Elsholtz inyect extracto de opio a perros para procurar narcosis; observ su recuperacin. 1680: el mdico ingls Thomas Sydenham seal que entre los remedios que Dios ha dado a la humanidad ninguno para atenuar sus sufrimientos tan eficaz como el opio. Siglo XVIII: En Oriente se populariz la prctica de fumar opio. 1806: el farmacutico alemn F. W. A. Sertner aisl el principal alcaloide del opio y lo denomin morfina (por Morfeo, dios de los sueos). 1853: el invento de la jeringa y la aguja hipodrmicas permitieron la administracin de la morfina, inicialmente en forma de pasta. 1860 a 1870: Lorenzo Burno y Claudio Bernard introdujeron la medicacin preanestsica con morfina. 1874 a 1898: se sintetiz e introdujo la herona como producto no adictivo y til para el manejo de la adiccin. 1900 a 1915: Schneiderlin y Babcock asociaron la morfina con la escopolamina, como adjuntos para la anestesia general. 1908: Smith report 229 casos; a partir de esta poca se inici la declinacin de dicha asociacin, debido a sus efectos indeseables. 1939: Eisleb y Schaumann introdujeron la meperidina, el primer derivado sinttico. 1947: Nelf, Mayer y Perales utilizaron la meperidinaN2Ocurare para anestesia clnica. 1958: DeCastro y Mundeleer introdujeron la fenoperidina y al ao siguiente el fentanilo. 1969: E. Lowenstein utiliz la morfina como agente anestsico nico.
nfima cantidad (masa) del frmaco y en esa misma proporcin retorna al plasma, por lo que este movimiento no modifica el modelo Fc. La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracteriza el aspecto temporal del equilibrio en ambos compartimentos, con una cintica regida por las constantes ya sealadas.
T12ke0 + 0 . 693 t12ke0
Si la Cp del frmaco se incrementara en forma rpida al estado de equilibrio, tardara de 4 a 5 tke0 para que el sitio del efector alcanzara entre 90 y 95% de la Cp efectiva. Estos modelos FdFc actualmente constituyen la base para el conocimiento y desarrollo de la farmacologa de nuevos medicamentos.
OPIOIDES
Definicin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Los opioides son medicamentos que producen hipnosis, analgesia, depresin respiratoria y adiccin.
Nomenclatura
S Opioides: frmacos con efecto similar al de los pptidos opioides endgenos, exgenos, naturales o sintticos que se unen a receptores morfnicos especficos e incluyen agonistas, agonistas parciales (agonistasantagonistas) y antagonistas. S Opiceos: derivados del opio (del griego jugo). S Morfinosmiles.
86
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) 1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of morphine and narlophine like drugs in the nonedependent and morphinedependent chronic spinal dog. J Pharmacol Exp Ther 197:517532. 1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple agonists and receptors. Nature 267:495499. (Descubrimiento de los receptores d y e). 1981: Kosterlitz: Characterization of the ksubtype of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Pharmacol 73:939. Pptidos endgenos 1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Identification of to related pentapeptides from the brain with potent opiate agonist activity. Nature 258:577579. 1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors. Nature 260:793795. 1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a common precursor to corticotropin and blipotropine: cellfree synthesis of the precursor and identification of corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad Sci 74:48264830.
1974: Niemegeer y van Bever aportaron el sufentanilo (inicialmente fentatienilo). 1979: T. Stanley utiliz el fentanilo como agente nico. 1980: Kay y Pleuvry introdujeron el alfentanilo. 1991: Feldman, Shuster y col. (Glaxo) aportaron el remifentanilo. 1994: Lemmens aport el trefentanilo. Agonistasantagonistas 1962: Archer introdujo la pentazocina. 1963: introduccin de la nalbufina (Endo). 1972: Monkovic introdujo el butorfanol. 1979: introduccin de la buprenorfina. Antagonistas 1914 a 1915: Pohl descubri la Nalil norcodena, aunque sin empleo clnico. 1942: Weijlard y Erickson introdujeron la Nalil normorfina (nalorfina) como primer antagonista opioide, la cual fue empleada por Eckenhoff en 1951; posteriormente se consider su efecto agonistaantagonista. 1954: M. Sadove y col. informaron acerca del empleo de los antagonistas narcticos. 1961: surgi la naloxona. 1984: surgieron la naltrexona y la naloxazona. 1994: surgi la metilnaltrexona (nalmefene). Descubrimiento de los receptores opioides 1964: Tsou K, Jang CS: Studies of the site of analgesic action of morphine by intracerebral micro injection. Scientist Seneca 13:10991105. 1969: Reynold DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation. Science 164:444. 1973: Pert CV, Snyder SH: Opiate receptors: its demonstration in nervous tissue. Science 179:10111014. 1973: Terenius L: Stereospecific interaction between narcotic analgesics and a synaptic plasma membrane fraction of rat cerebral cortex. Acta Pharmacol Toxicol 32:317320. 1973: Simon et al.: Stereospecific binding of the potent narcotic analgesic 3H etorphine to ratbrain homogenate. Proc Natl Acad Sci 70:19471949. 1974: Goldstein AR: Opiate receptors. Life Science 14:615. 1975 a 1986: Pasternak GW: Multiple opiate receptors (m1 y m2).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resultante se considera sinttico. El benzomorfano carece del anillo C; para los derivados fenilpiperidnicos se abre adems el anillo B, mientras que para los difenlicos nicamente se mantiene intacto el anillo A. Aunque a simple vista la conformacin qumica de estos agentes parece no relacionarse, al contemplar dicha estructura en tercera dimensin la mayora mantienen el mismo patrn; el anillo piperidnico se encuentra perpendicular en forma de T al anillo aromtico (fenlico). Es de notar la presencia de un nitrgeno terciario cargado positivamente, separado por dos tomos de carbono. El receptor opioide es estereoespecfico y nicamente reconoce el lismero. Al sustituir algunos elementos de la estructura molecular opioide se modifica su actividad y se obtiene una mxima potencia cuando el grupo fenlico libre est en la tercera posicin y, a la inversa, cuando se enmascara (la morfina es 10 veces ms potente que la codena), alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6, que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su transferencia a travs de la barrera hematoenceflica (herona vs. morfina). Alterando el grupo bsico amino en la posicin 17 tambin se modifica su actividad en forma importante, reemplazando el grupo metilo por una cadena lateral alil que da por resultado agonistas parciales u otros compuestos kagonistas (nalorfina); la nalbufina y el butorfanol disponen de una cadena Nciclobutilmetil. La sustitucin por cadenas laterales l alquil por cadenas ms largas da lugar a incremento en la potencia (fentanilo); asimismo, la adicin de un sustituto OH en el C14 se conforma el antagonista naloxona y el de efecto prolongado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo metileno en el mismo sitio. Morfina
87
Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utilidad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe duda de que est jugando un papel importante en la analgesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto de comparacin del grupo; ejerce sus efectos actuando sobre receptores m1 y m2. Es til para el manejo de todo tipo de dolor (no necesariamente especfico) (figura 523). El efecto analgsico se acompaa de abatimiento de la capacidad de concentracin, sopor, ansilisis (especialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extremidades, sensacin de cuerpo caliente y disminucin del reflejo tusgeno; en ocasiones, la ausencia de dolor da lugar a disforia. S Propiedades fsicas: se presenta en forma de cristales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua. S Propiedades qumicas: peso molecular (PM) de 285, como Cl o SO4. Farmacocintica Por va oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min; por va IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por va EV el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodisponibilidad de 20 a 35%. Tiene un perfil farmacodinmico de tres compartimentos con proceso de eliminacin de primer orden. S tp: 0.9 a 2.4 min. S ta: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar 3%. S tb: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto clnico suele ser mayor, por su escasa salida del SNC.
CH3 N
10 11 1 12 S S 4 5 13 7 6 9 H 15 8 16
CH3 N
HO O OH HO Morfina 6glucuronato O O
OH OH
O HO Morfina
COOH
88
El ABC de la anestesia En el recin nacido de 28 semanas es de 600 min, para las 33 semanas es de 444 y al trmino es de 400. Vdcc: 0.1 a 0.4 L/kg. Vdee: 2.8 a 3.5 L/kg. t: equilibrio entre s/cerebro 2 a 4 h (prolongado). Up: 35 a 63% principalmente a la albmina. Depuracin: 15 a 23 mL/kg/min. pKa: 7.87% no ionizado a pH de 7.4 23%, ionizado 77%. zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 1 a 1.4
(Captulo 5) cho efecto es el resultado de interacciones complejas en diversos sitios del cerebro, especficamente en la sustancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la mdula espinal; en esta regin acta a nivel presinptico sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por resultado la disminucin en la liberacin de sustancia P; tambin hiperpolariza las interneuronas de las lminas I, II y V de Rexed a travs de R m2. En determinadas condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los tejidos perifricos, afecta los receptores m1 y m2. La morfina produce abatimiento del reflejo tusgeno por efecto sobre centros bulbares especficos no involucrados en la respiracin y da lugar a nusea y vmito, por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en el rea postrema; este efecto se puede incrementar por estmulos labernticos (incorporarse o deambular) e intestinales. Est referido que las altas dosis de opioide pueden superar el efecto emtico (efecto de dosis altas). El efecto mitico se produce por accin directa sobre el ncleo solitario vagal de EdingerWestphal, con incremento del tono parasimptico; este signo se considera diagnstico de la administracin opioide; se puede observar midriasis en casos de hipoxemia severa. Los cambios en el EEG son mnimos en dosis bajas, pero a medida que se incrementa aparece un patrn de aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas (ritmo d), por lo que no se puede considerar como anestsico. Con dosis altas se ha reportado la aparicin de nistagmus y movimientos oculares inespecficos y mioclnicos que se inician en alguna extremidad hasta producirse en forma generalizada con apariencia de gran mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG dao neurolgico consecutivo a esta estimulacin (incremento del FSC y Mb focal). Disminuye el CAM para halogenados; en dosis importantes (1 mg/kg EV) abate el MACBAR hasta 50%. En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminucin del FSC en forma moderada, as como a una reduccin de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la autorregulacin cerebral. No modifica en forma importante el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) ni auditivos. Aparato respiratorio Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormente en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilacin conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria, as como a desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y a disminucin de la respuesta a la hipoxemia en sitios del rea respiratoria bulbar, con efecto de agregacin o sinergia con otros depresores; este efecto
S S S S S S S
Biotransformacin y excrecin Se efecta fundamentalmente por procesos de fase II a nivel heptico (alguna proporcin a nivel intestinal) mediante reacciones de conjugacin a morfina3glucuronato como metabolito principal y nicamente alrededor del 5 a 10% a morfina6glucuronato; este ltimo con una actividad hasta nueve veces mayor que el frmaco madre, apareciendo en el plasma a los siguientes 30 min; cruza la barrera hematoenceflica y seguramente contribuye a su efecto analgsico; no obstante su lenta penetracin (3 a 16 h), puede ser el responsable de 50% o ms de la depresin respiratoria que se presenta una hora despus de su administracin EV; tiene un efecto ms prolongado en los portadores de insuficiencia renal con trastornos para la eliminacin de glucuronatos y contribuye a la intoxicacin morfnica (habr que recordar que en el neonato existe inmadurez para su metabolismo). Aunque el hgado es el rgano principal de conjugacin, su eliminacin puede ocurrir en el rin y posiblemente en el intestino. Alguna proporcin se elimina en forma de sulfato. En 5% se transforma en normorfina, mediante la enzima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina. Farmacodinamia
IT + DL50 223 mgkg + 69 . 69 (anestesia), afinidad R + 1 DE50 3 . 2 mgkg
Sistema nervioso El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral doloroso y modificacin de la actitud, con abatimiento del temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que el dolor persiste pero que se siente ms cmodo (peritonitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos puede ser revertido por la naloxona. Adems de la depresin central ya anotada, da lugar a interferencia en la regulacin recproca bulboprotuberancial (CheyneStokes). El efecto mximo por va EV se aprecia en siete minutos y entre 30 y 40 min por va IM, con una duracin de cuatro a siete horas. Puede haber una cada de la lengua por abatimiento del tono geniogloso, as como de los msculos farngeos y de los reflejos protectores. Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncoconstriccin, seguramente por liberacin de histamina, por lo que constituye una contraindicacin para el paciente asmtico y portador de enfermedad bronquial obstructiva crnica (EBOC). Puede aparecer el fenmeno de trax leoso, caracterizado por hipertona del msculo estriado, establecindose en forma aguda y progresiva (dedos, mueca, codo, trax y abdomen), y con un aumento del tono en la musculatura de la faringe y la laringe, originando estrechez de la va area; este efecto compromete la ventilacin espontnea que, an bajo presin positiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la PIC; actualmente se relaciona con estmulos centrales a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen, el globus pallidus y el ncleo accumbens, con un incremento en la produccin de dopamina e inhibicin en el corpus striatum y el ncleo del rafe magno, para la liberacin de GABA. El efecto se presenta en dosis moderadas y depende de la velocidad de administracin; el compromiso se revierte con relajantes musculares y naloxona, y se atena con el empleo previo de diazepnicos est referido el empleo de ketanserina, un medicamento anti5Ht. Sistema cardiovascular Aunque se refiere un breve periodo de estimulacin en la tensin arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de 10 a 15 min despus de su administracin EV, que se ha relacionado con la liberacin de catecolaminas en forma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta una moderada depresin, particularmente con dosis mayores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del tono simptico. El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto sobre el NSA, a inhibicin simptica y al estmulo vagal central; la vagotoma suprime este efecto, abate la velocidad de conduccin y muy poco la fuerza de contraccin; estos efectos se pueden moderar con el empleo de atropina y otros frmacos con efecto vagoltico. La reduccin de la TA se relaciona tanto con el abatimiento del tono simptico central (centro vasomotor) y el efecto vasodilatador perifrico directo, como con la liberacin de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen
89
mejorar esta situacin; sin embargo, la disminucin de la RVS (venodilatacin) obliga a un mayor aporte volumtrico durante su empleo en altas dosis. Debido a las mismas razones disminuye la precarga y la poscarga, previniendo la taquicardia y limitando el consumo de O2 miocrdico; al parecer no se bloquean los reflejos barorreceptores para bajas y altas presiones. No afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica. El efecto sobre la red coronaria depende de su estado previo; no se aprecian cambios en la resistencia vascular, pero se puede desarrollar dficit circulatorio por reduccin de la TA y la FC, asociado especialmente con los diazepnicos; esta misma situacin se presenta asociada al N2O. Es dudosa la sensibilizacin del miocardio al efecto de las catecolaminas. Las dosis de 40 mg suprimen algunos componentes de la respuesta inflamatoria sistmica originada por la derivacin cardiopulmonar, lo cual limita la produccin de citocinas y apoptosis en los linfocitos. La morfina ha sido til en el manejo y tratamiento de la disnea paroxstica nocturna y del edema pulmonar agudo, en virtud de: a. del retorno venoso, sobre los vasos de capacitancia torniquete farmacolgico. b. de la PDFVI (disminucin de la precarga y mejora en la contractilidad). c. del trabajo respiratorio y de la taquipnea. d. en la formacin de espuma. Tubo digestivo Igual que todos los opioides, la morfina da lugar a nusea y vmito; disminuye la motilidad e incrementa el tono intestinal, dando lugar a una mayor absorcin acuosa y limitando la actividad secretora (receptores m centrales y d en los plexos mioentricos); asimismo, conduce a constipacin y retardo en el vaciamiento gstrico, incrementa el tono de los esfnteres a excepcin del esofgico superior, que permite el reflujo en los pacientes con riesgo, aumenta la presin del rbol biliar y puede dar lugar a clico de ese origen; pueden ocurrir coliangiogramas falsos positivos. El evidente espasmo sobre el esfnter de Oddi y el posible reflujo en el de Wirsung ha dado lugar a un incremento de las amilasas y las lipasas en el posoperatorio; este efecto se inicia entre dos y tres minutos y remite entre 7 y 120 min (diagnstico diferencial con obstruccin orgnica); la contractura se puede revertir con antiespasmdicos (papaverina, nitroglicerina y glucagn), nalbufina y naloxona. No afecta el funcionamiento heptico y nicamente ante un compromiso importante se prolonga el tiempo de eliminacin.
90
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) ras y los procedimientos ortopdicos. Un estudio inform la aplicacin posterior a la apendicectoma de 4 mg/kg/h ms bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habr que recordar que los nios pueden presentar fenmenos de mioclona con ms frecuencia, por lo que este procedimiento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigilancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.), y con personal especialmente adiestrado para ello.
Aparato genitourinario En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberacin de HAD, quiz por un efecto dopaminrgico a nivel hipotalmico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores no la modifica. El abatimiento de la diuresis est mejor relacionado con el patrn hemodinmico, como volemia, osmolaridad plasmtica, vasoconstriccin, hipotensin, hipotermia, estrs, etc.; por otra parte, se manifiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que no es til en el manejo del clico de este origen. Puede dar lugar a trastornos en la miccin por aumento o disminucin del tono del detrusor, as como al incremento del tono del esfnter interno, con prdida de la sensacin de distensin y la urgencia para la miccin (retencin); estos efectos son ms importantes en los pacientes masculinos o en los que el medicamento se administra por va raqudea. Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresin respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeas por vas subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5 mg) procura buena analgesia durante el trabajo as como en el caso de la operacin cesrea sin afectar al neonato. El efecto analgsico con esta aplicacin puede durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhibe la liberacin de los factores liberadores de gonadotrofina y corticotropina, HACT, cortisol y bendorfina, e incrementa la produccin de HAD y prolactina. Empleo Medicacin preanestsica: de 100 a 150 /kg por va IM (invasin preoperatoria). Induccin: de 1 a 3 mg/kg (a razn de 5 mg/min). Mantenimiento: con administracin lenta (100 a 200 mg/kg). Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM cada cuatro a seis horas, o bien en infusin en dosis de 10 a 30 mg/kg/h. ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg 10 a 20 mg/kg; candado de 10 a 20 min. La administracin del medicamento se extendi para su uso en el grupo peditrico; su farmacodinamia y farmacocintica en nios de cinco meses de edad en adelante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a trmino el tb se puede prolongar hasta 8.75 h y los niveles sanguneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasionar una importante depresin respiratoria; sin embargo, las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y 15 aos han mostrado una magnfica analgesia en los menores sometidos a ciruga mayor, incluyendo la cardiaca y la abdominal, el trauma torcico, las quemadu-
Aplicacin raqudea
Los primeros informes para esta aplicacin aparecieron en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el depsito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia de 20 a 30 min y una duracin de 4 a 12 h, con un buen efecto y una escasa depresin respiratoria (dependiente de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en 10 mL de solucin el efecto aparece tambin en forma lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y una duracin de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado un pico sanguneo a los ocho minutos (captacin circulatoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los 120 min. Por infusin continua se recomiendan entre 1 y 6 mL/h de solucin a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h). Con la administracin por estas vas se ha presentado una depresin respiratoria tarda entre 6 y 12 h despus de su aplicacin, en virtud de que su escasa lipofilidad es captada torpemente por el tejido nervioso raqudeo y permite la migracin ceflica. Es conveniente hacer referencia a los efectos indeseables o colaterales por aplicacin raqudea: 1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser severo; es ms frecuente en las pacientes obsttricas; se duda que pueda estar relacionado con la liberacin de histamina, en virtud de que su efecto es tardo y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos o moderados resultados; se postula que se puede originar por R opioides en el nervio trigmino. Otros autores refieren un centro de la comezn en el piso del cuarto ventrculo; su control puede demandar la administracin de naloxona; tambin se han recomendado pequeas dosis de propofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de utilidad. 2. Retencin urinaria: se presenta entre 11 y 50% de los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se relaciona con la relajacin del detrusor, el abatimiento del reflejo a la miccin (inhibicin de la va aferente primaria parasimptica) y el incre-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos mento del tono del esfnter interno; el efecto se presenta en 15 min y se puede extender hasta seis h. La retencin refractaria amerita cateterismo y en ocasiones drenaje urinario permanente, aunque la naloxona es efectiva en este sentido, no se recomienda, debido a que revierte el efecto analgsico. 3. Nusea y vmito: se presenta entre 20 y 78%; puede ser severo entre 12.5 y 47% de los casos. Pueden tener efecto a nivel central y retardar el vaciamiento gstrico, por lo que se recomienda siempre una medicacin antiemtica conjunta. 4. Depresin respiratoria: constituye el ms severo inconveniente; se presenta nicamente entre 0.2 y 0.6% de los pacientes tratados. Obedece al paso del frmaco al LCR y su progresin hasta el cuarto ventrculo, que puede ser favorecido por movimientos bruscos, tos, esfuerzo y cualquier aumento en las presiones torcica o abdominal; como se mencion, habitualmente se manifiesta en forma tarda (4 a 12 h). Cuando existe un compromiso importante se requiere la administracin de naloxona en dosis de 1 a 2 mg/kg y en caso necesario la instalacin de infusin en dosis de 250 a 800 mg/h. Nuevamente se hace hincapi en la recomendacin de la disponibilidad de facilidades en cuanto a material, equipo y personal para la atencin de pacientes bajo este rgimen. 5. Sopor, alucinaciones, psicosis paranoide y catatonia, los cuales han cedido con la administracin de naloxona. 6. Estimulacin del SNC con aumento del tono muscular (rigidez) y signos que semejan actividad convulsiva, relacionados con bloqueo de R inhibitorios del tipo GABA y glicina. 7. Reactivacin viral: se ha especulado si los opioides pueden reactivar el herpes simple, sobre todo en las pacientes obsttricas con localizacin genital, as como en la regin del trigmino, que en algn momento puede dar lugar a una peligrosa encefalitis herptica en el RN. 8. Inhibicin de la termorregulacin (hipotermia). 9. Depresin respiratoria en el RN. 10. Lesiones radiculares o medulares, por lo que se debe utilizar sin preservativo.
91
situacin que es poco apreciada y an est por comprobarse. Aunque la tolerancia crnica se presenta con la administracin durante periodos ms prolongados y habitualmente se presenta en agonistas m, existe en forma incompleta de tolerancia cruzada para otros R opioides; el proceso se manifiesta ms tempranamente para la analgesia y la depresin respiratoria, aunque con mayor lentitud para el estreimiento y la miosis. Aun cuando el mecanismo es poco conocido, durante la etapa crnica se atribuye a respuestas de autorregulacin celular con alteraciones permanentes estructurales y funcionales. Es razonable el mecanismo de desacoplamiento (downregulation) del R a la protena G y la internalizacin. Algunos autores, como Trujillo y Elliot, han postulado procesos de activacin de receptores NMDA y la produccin de NO; actualmente se llevan a cabo experimentos para limitar la tolerancia mediante antagonistas de estos mediadores endgenos. 2. Dependencia fsica. Se presenta despus de dosis repetidas y su supresin conduce al sndrome de abstinencia. 3. Adiccin o dependencia psquica. Se incluye la conducta compulsiva para conseguir el frmaco. Porter y Gick sugieren que la adiccin es el resultado de un manejo clnico inadecuado; es un evento no previsible y poco frecuente.
Sndrome de abstinencia
Se presenta aproximadamente 72 h despus de la supresin del frmaco y declina entre 7 y 10 das. Se desarrollan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis, postracin, rinorrea, estornudos, salivacin, piloereccin, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sustancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, espasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta convulsiones, los cuales se pueden controlar con pequeas dosis de narctico. El mecanismo de accin no est bien aclarado, pero se refiere que el narctico establece un efecto inhibidor crnico; la supresin da lugar a una desinhibicin y, como resultado, a un estado hiperadrenrgico consecuente a cambios en la densidad y respuesta de receptores, as como disminucin en la produccin de opioides endgenos (desestabilizacin del sistema opioide). En esta situacin tiene lugar la limitacin en la actividad de la AC tipos I y VIII con acumulacin del cAMP (incremento en la actividad del locus coeruleus) y fosfoprotenas tipo CREB, que originan modificaciones en el
92
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) S Depuracin: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una semana 2.05; ms de tres semanas 2.72. S I.E.: 0.7 a 0.8. S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 7%. S zow de la fraccin no ionizada a pH 7.4, 24 a 28, coeficiente de particin 1.4.
N CH3
CH3CH2OC O
Metabolismo Tiene dos vas de eliminacin: hidrlisis a cido meperidnico sin actividad farmacolgica y Ndesmetilacin a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente txica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclonas, delirio y alucinaciones que no remiten con naloxona; su tb es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis das. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto es ms prolongado. Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina en 24 h, incrementada por la acidificacin y reducida por la alcalinizacin; nicamente entre 7 y 20% se elimina sin cambios. Puede producir efectos adversos en los pacientes que reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una forma excitatoria caracterizada por agitacin sbita, delirio, cefalea, hipotensin, hipertensin arterial, rigidez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que es originada por un incremento en las concentraciones cerebrales de 5HT (inhibicin de la MAO), cuya asociacin con la meperidina bloquea la recaptacin del neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa y fatal, se presenta con depresin respiratoria, cardiovascular y coma; es el resultado de la inhibicin sobre enzimas microsomales hepticas que dan lugar a la acumulacin del frmaco. Estos efectos pueden tambin ocurrir con antidepresores tricclicos. Su empleo prolongado puede producir una induccin enzimtica. Farmacodinamia
D L50 2 . 97 mgkg +4.8 D E50 620 mgkg
fenotipo. Este hecho se hace particularmente evidente por la supresin del agonista inhibitorio y se piensa que puede desempear un papel importante en la adiccin opioide. Otra explicacin hace referencia a los fenmenos de adaptacin celular. El control de este cuadro se ha favorecido con la administracin de a2 adrenrgicos, especficamente clonidina (cubriendo receptores a2 e imidazlicos). En etapas subsiguientes se han utilizado metadona, naltrexona, etc. y tambin apoyo profesional. Recientemente se hizo referencia a los procedimientos de desintoxicacin aguda bajo anestesia general.
Meperidina
Es el primer opiceo sinttico (Eisleb y Schaumann, 1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un agonista m OP3, con algn efecto k. Tiene un PM de 253. Actualmente slo se emplea con fines de analgesia (figura 524). Farmacocintica Por va oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a 73%) y por va IM su efecto es apreciable entre 15 y 20 min. Sigue un modelo farmacodinmico de dos compartimentos; algunos autores sealan una eliminacin del orden cero. S tp: 1.4 min. S ta: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar 65%, liberada a partir de 1 min. S tb: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h. S Vdcc: 1 a 2 L/kg. S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6. S tg: tres a cinco horas.
IT +
Cp analgesia superficial Efectiva Importante Anestesia balanceada Quirrgica Recuperacin de la actividad respiratoria
En mg/mL 100 a 200 455 200 a 500 (400 a 700) 700 a 800 2 000 150
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Efectos En el sistema nervioso central produce analgesia, hipnosis, miosis moderada, nusea y vmito por estmulo de ZQGCV, as como disforia por efecto anticolinrgico central. Existe poca informacin sobre la hemodinmica cerebral; CmO2 aun en presencia de N2O. En el aparato respiratorio ocasiona depresin semejante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el volumen corriente; es antagonizada por la naloxona; deprime poco el reflejo tusgeno y libera alguna proporcin de histamina, por lo que tampoco se considera til en el paciente asmtico. En el sistema cardiovascular produce de la FC (efecto anticolinrgico o por normeperidina); en dosis analgsicas tiene escaso efecto en los pacientes sin compromiso hemodinmico, pero un efecto significativo en los pacientes comprometidos o con abatimiento de la fuerza de contraccin. Hay RVP y el retorno venoso da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25 mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores, por lo que puede originar serias catstrofes cardiovasculares. En el tubo digestivo ocasiona nusea y vmito, retardo en el vaciamiento gstrico no reversible por metoclopramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfnter de Oddi (presin intrabiliar). Hay presencia de boca seca y visin borrosa. Es til en el dolor clico vesicular y ureteral, pero se debe asociar con medicacin antiemtica. Atraviesa la placenta en una proporcin de 1:1 a 1:1.2 y se presenta el fenmeno de atrapamiento inico en el producto, con riesgo de compromiso respiratorio neonatal; hay que recordar el tb en este periodo. Empleo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
93
CH3CH2CN O N CH2CH2
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces ms potente que la morfina (60 a 270); puede originar dependencia fsica y adiccin (figura 525). Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en agua, que se presenta en forma de citrato. Farmacocintica Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos tres). S tp: uno a dos min; efecto de primer paso pulmonar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal; una fraccin a 0.1 min y otra a 5.8, limitando as la fraccin que alcanza inicialmente la circulacin sistmica. S ta: 10 a 15 min. S tKe0: cinco a seis minutos; efecto que no presenta en pacientes que reciben propranolol. S tb: tres a cuatro horas; vara con la edad, el paciente, el procedimiento quirrgico, etc. S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4 L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg). S Vdee: 4.78 L/kg; el msculo permite una gran captacin hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han utilizado dosis mltiples o infusiones continuas los tejidos inactivos presentan saturacin progresiva y pueden condicionar recuperacin prolongada y efecto de rebote en la recuperacin. S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena proporcin (40%) al g.r. S pKa: 8.43, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 8.5%. S zow 816 Fraccin no ionizada hasta 9 550. S Depuracin: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/ min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/ kg/min. S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH. S t: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min, para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
Medicacin preanestsica por va IM en dosis de 1 mg/kg. Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada cuatro a seis horas por va IM. Infusin: Imp. de 1 mg/kg 7 a 8 mg/kg/min; 30 mg/h. ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de 100 a 200 mg/kg, candado 10 min. Va intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia); duracin del efecto de 40 a 120 min. Va peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solucin de 2 a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y duracin de cuatro a seis horas.
94
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) Hemodinamia cerebral: FSC modesto (vasoconstriccin) y dependiendo de la dosis. Algunos autores refieren zonas de vasodilatacin mediadas por receptores m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y no se modifica la autorregulacin; PIC siempre y cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a disminuir, pero tambin depender de la asociacin medicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol, etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta 100 mg/kg (Michenfelder). Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a convulsiones en el animal de experimentacin, situacin que en el humano no se ha establecido; se han referido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de 50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrn EEG no siempre ha correspondido a convulsin. Poco efecto sobre el registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a 8 mg/kg) se atena en forma significativa la elevacin de la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intubacin. til para neuroanestesia. Aparato respiratorio Desva la curva de estimulacin de CO2 a la derecha, se presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona menores cortocircuitos, y es ms favorable para el atrapamiento de embolias areas (mejor que los halogenados). No libera histamina y es til en el paciente asmtico. No afecta la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Hay diversos factores que afectan la magnitud y duracin de la depresin respiratoria posoperatoria o su reaparicin (renarcotizacin) (cuadro 57). Aunque algunos anestesilogos opinan que el empleo de narcticos transoperatorios o posoperatorios conducen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero se considera ms gravoso para el paciente carecer de analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correctamente informado de la farmacodinamia y la farmacocintica para obtener sus mejores efectos y minimizar los adversos.
Cuadro 57.
Ausencia de dolor u otros estmulos Asociacin a otros medicamentos depresores (diazepnicos, etc.) Dosis totales; bolos vs. infusin Hipotermia, hipovolemia, hipotensin, GC Alcalosis respiratoria con recaptacin del medicamento por el SNC Fenmenos de redistribucin a partir de otros compartimentos, como msculo, grasa, pulmn, intestino, etc. Edad
Biotransformacin: ocurre preponderantemente a nivel heptico por la subespecie microsomal CYP3A4 por Ndesmetilacin para transformarse en norfentanilo, oxidacin a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrlisis amdica, que son productos sin efecto clnicos y eliminados a travs de la bilis y la orina. El fentanilo se elimina por estas vas en 6 a 8% sin cambios. Con dosis mayores de 10 mg/kg o infusiones prolongadas las Cp no declinan rpidamente, por lo que se convierte en un frmaco de efecto prolongado. El metabolismo se puede retardar por hipotensin arterial en presencia de halotano y vasopresores; la cimetidina prolonga el efecto por inhibicin enzimtica. Farmacodinamia Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs. morfina 1. Unin especfica al receptor: 75%.
DL50 3 . 1mgkg + 282 DE50 11 mgkg
IT +
Cp analgesia discreta (escasa depresin respiratoria) CAEM 39% CAM Ciruga menor Analgesia moderada, depresin respiratoria 33 a 50% CAM Analgesia intensa, apnea 50% CAM Incisin de piel Inconsciencia; anestesia total Asociado a propofol para induccin 31 a 34% Asociado a propofol para intubacin 50 a 55% Ciruga mayor: induccin Ciruga mayor: inicio Asociado a N2O Asociado a N2O halogenado Asociado a xenn 70% Asociado a xenn CAMBAR Recuperacin de la ventilacin Analgesia posoperatoria
En hg/mL 1a2 1 1a2 2.5 2a5 5 a 10 3a6 10 a 30 (60) 1 3 a 6.9 3 15 a 60 1.5 a 10 1.5 a 4 0.72 0.96 1.5 0.7 a 1.4
Sistema nervioso central Produce analgesia, hipnosis hasta la inconsciencia, depresin respiratoria y miosis. En el EEG se aprecian ondas delta de tipo lento con alto voltaje (1 a 3 Hz).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Trax leoso Se puede presentar dependiendo de la dosis y la velocidad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusin o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide con abatimiento del estado de conciencia; se han sealado como origen las vas serotoninrgicas y dopaminrgicas a partir de los ncleos accumbens, ncleo caudado, putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus striatum; se atena con propofol, diazepnicos y cede con relajante muscular; se incrementa en asociacin con N2O.
95
na del GC e incrementa las resistencias en los territorios mencionados con probable disminucin del flujo. Asociado con medicacin a2 adrenrgica disminuye los requerimientos transanestsicos y posoperatorios, mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; tambin se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de escalofro; ha permitido extubaciones ms tempranas. Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensin. Tubo digestivo Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo el efecto sobre el esfnter de Oddi. Se justifica su empleo en los clicos vesicular o renal y, desde luego, asociado a medicacin antiespasmdica y antiemtica. Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas atenan la respuesta al trauma, reflejada en menores cambios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD, HST, glucemia, relacin lactato/piruvato, renina, aldosterona, etc. Pediatra Aun cuando la principal objecin sera la escasa depuracin en los nios prematuros y en los neonatos de 20 a 30 das, a partir de esta edad se encuentran niveles ordinarios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular son semejante a las del adulto; hay que recordar que un mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha probado su utilidad en la ciruga neonatal, tanto en la mayor de tipo general enteritis necrosante como en la correccin de defectos congnitos atresia de esfago y diversas cardiopatas. Otros efectos No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utilizar en pacientes portadores de hipertermia maligna y porfiria. Empleo Medicacin preanestsica: nicamente para efecto inmediato y bajo control; las dosis de 1 a 2 mg/kg aplicadas con vigilancia estrecha permiten limitar las molestias en los procedimientos invasivos previos a la induccin. S Induccin. Ante ciruga mayor con una duracin intermedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histresis contrarreloj y la desaparicin a corto plazo en el SNC). S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregnacin con 4 a 20 mg/kg 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
Sistema cardiovascular Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000 hg/mL para abatir la fuerza de contraccin 30%; a 75 mg/kg se aprecia una disminucin de la TA, la FC y el IC, pero en un rango no comprometedor atena el funcionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modificaciones en la precarga y la poscarga; limita la respuesta presora ante la laringoscopia y la intubacin. Desde luego que es til ante compromisos de la funcin miocrdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones que otros agentes. Considerando que existen receptores opioides en reas que regulan el SNA, se desprende su capacidad para modular la respuesta hemodinmica al estmulo nociceptivo. Tiene poco efecto sobre la circulacin coronaria y tiende a proteger ante la isquemia (TA y FC con del tiempo del llenado diastlico). Los efectos indeseables se derivan de la inhibicin simptica en pacientes con vasoconstriccin previa y que dependen de este tono para mantener la estabilidad hemodinmica, as como en diabticos y pacientes bajo terapia normotensora; tambin se derivan de las dosis y de la velocidad de su administracin. Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capaces de obtundir la respuesta cardiovascular a estmulos importantes (esternotoma). Se pueden presentar bradicardia importante sumada a otros frmacos, estmulos e hipoxemia. Durante la exclusin cardiopulmonar los efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilucin, el incremento en el Vd y una significativa proporcin que se adhiere a la superficie del circuito circulatorio extracorpreo. No sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas. Se presenta interaccin medicamentosa con barbitricos y diazepnicos dando lugar a TA, FC, PVC y GC por abatimiento del tono simptico central y la liberacin de catecolaminas, as como precarga y poscarga, funcin barorreceptora y resistencias vasculares sistmica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio-
96
El ABC de la anestesia mg/kg/min). En una concentracin de 1 hg/mL CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%. En la prctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cinco minutos seguido de una infusin de 1 mg/kg/ h permite concentraciones plasmticas de 1 hg/mL, con incremento a dos si se doblan las dosis mencionadas (las concentraciones mayores de 2 hg/mL condicionan depresin respiratoria significativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg. La anestesia endovenosa total (AET) asociada con otros agentes con perfil farmacocintico semejante y farmacodinmico complementario: 30 a 75 mg/kg 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL. Como agente nico no suprime por completo la conciencia, la memoria ni la respuesta autonmica y, desde luego, el efecto es prolongado. Se ha utilizado para anestesia CV con impregnacin de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener niveles de 10 a 20 hg/mL 500 a 750 hg/kg/min (300 a 1 000). De todas formas ser conveniente seguir las siguientes polticas: 1. Elegir una Cp que considere dos o tres desviaciones estndar por arriba de la DE50 en forma anticipada (para proteger ante una mxima estimulacin); quiz esta situacin conduzca a una sobredosis relativa (mayor duracin de la hipnosis y la posible depresin respiratoria), pero sin compromiso cuando se requiera apoyo ventilatorio posoperatorio. 2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio. 3. Trazar un plan para titular la infusin hacia el efecto analgsico y disminuirlo si no hay datos de percepcin dolorosa, e incrementarla anticipadamente ante eventos que condicionan un estmulo quirrgico mayor o bien para atenuar algn movimiento o actividad autonmica refleja que indiquen analgesia inadecuada. Recordar el concepto de Cp para analgesia mnima (CAEM), a fin de moderar la respuesta autonmica basal (MACBAR). S Analgesia posoperatoria. Impregnacin con 0.5 a 1.5 mg/kg 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h. Hay que considerar la asociacin con otros analgsicos (AINEs, medicacin a2 adrenrgica, etc.). ACP: impregnacin con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1 mg/kg/h 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado de 6 a 10 min. S Va peridural: colocar el catter prximo al dermatoma intervenido; 1 mg/kg inicial 0.5 a 1
(Captulo 5) mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se recomienda una infusin de 4 a 12 mL/h. El efecto a nivel peridural puede tambin ser el resultado de la absorcin al torrente sanguneo. Hay que considerar la asociacin con anestsicos locales. S Va espinal: bolo de 25 a 50 mg infusin continua mediante catter del No. 28, lo cual ha probado utilidad en la artroplastia en ancianos. S Va transdrmica: parches con 25 a 100 mg, cada 72 h. Se utiliza ampliamente para la atencin de los pacientes peditricos en la unidad de terapia intensiva peditrica (88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y duracin intermedia; adems, presenta un perfil de eliminacin ms rpido alrededor de tres y 10 meses de vida por incremento en Vd y Cl; condicionar las mnimas modificaciones hemodinmicas no da lugar a la liberacin de histamina y no interfiere en la respuesta vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por 10 das en pacientes intervenidos por hernia diafragmtica. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto ndice de dependencia y sndrome de abstinencia (50 a 57%) cuando la administracin va ms all de cinco a nueve das. Ventajas para su empleo en rgimen de infusin continua: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dosis totales. Mayor estabilidad hemodinmica. Efectos colaterales. Incidencia de fenmenos de escape y dosis suplementarias. Tiempo de recuperacin de la conciencia. Depresin respiratoria y apoyo ventilatorio; menor empleo de antagonistas. Dolor en el posoperatorio inmediato. Tiempo para el alta.
Incremento de liberacin hormonal por analgesia insuficiente: S HAD (vasopresina): retencin acuosa y vasoconstriccin. S HACT: incremento de cortisol y aldosterona. S Cortisol: hiperglucemia y desdoblamiento de protenas. S Aldosterona: retencin de sodio. S HST: hiperglucemia y cetognesis. S Catecolaminas: liplisis, cetognesis e hiperglucemia.
97
Cuadro 58.
Farmacodinamia del sufentanilo Analgesia moderada Analgesia importante Analgesia profunda Incisin en la piel Induccin de la anestesia (inconsciencia) Intubacin CAM 50% de isoflurano N2O inhalado Agente nico Respiracin espontnea Analgesia Concentracin plasmtica 0.1 a 0.3 0.25 a 1 1a3 1a3 0.5 0.4 a 0.6 0.145 0.25 a 0.50 2a8 0.25 a 0.4 0.2 a 0.5
S Tiroxina: incremento del catabolismo. S Renina: vasoconstriccin, aldosterona y angiotensina. S Glucagn: hiperglucemia y cetognesis.
Sufentanilo
Anlogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever, Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976). Es entre 5 y 10 veces ms potente que el fentanilo y 4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incrementar la potencia y especificidad, con mayor afinidad a R opioides (se requiere un menor nmero de molculas para atravesar la barrera hematoenceflica y ocupar el R), y reducir los efectos colaterales (figura 526). Tiene un PM de 578.68. Farmacocintica Polvo cristalino soluble en agua. Sigue un modelo farmacocintico de tres compartimentos (5 mg/kg). S tp: 0.7 a 1 min; efecto de primer paso pulmonar 60%. S ta: 13.7 a 17.7 min. S tke0: 3 a 5; efecto pico a los cuatro minutos. S tb: dos a cuatro horas. S Up: 88 a 93% a la a1 GA; en recin nacidos y lactantes disminuye la proporcin. S Depuracin: 12.85 mL/kg/min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 1.75 a 2.5 L/kg. S t: contextosensitivo a dos horas de infusin: 30 min, a cuatro horas, 30 a 40 min, a ocho horas una hora. S zow a pH de 7.4 1 750, base no ionizada 8 913. S pKa: 8.0, porcentaje no ionizado a 7.4, 20%.
Metabolismo Es rpidamente transformada por Ndealquilacin del anillo piperidnico y Odemetilacin; ambos con 10% del efecto original e hidroxilacin aromtica; 30% aparecen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato. El FSH es dependiente pero poco trastornado por modificaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De 1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se elimina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia renal prolonga la eliminacin de metabolitos. Farmacodinamia Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo) (cuadro 58). Bolo de 5 mg 0.1 hg/mL.
IT + D L50 17 . 9 mgkg D E50 710 hgkg
Sistema nervioso central Hipnosis, analgesia, miosis y menor incidencia de nusea y vmito; borra el efecto de dosis bajas; manteniendo la TA por arriba de 50 mmHg. Se conserva la autorregulacin (PPC = PAM PIC); en dosis altas FSC y el CmO2 hasta 53% dependiendo de la especie animal y coadyuvantes utilizados, como barbitricos y diazepnicos. El patrn EEG es semejante al del fentanilo y poco afecta los PESS y auditivos, por lo que se considera til en procedimientos neuroquirrgicos. Aparato respiratorio Es semejante al fentanilo, pero su efecto sobre la depresin es ms breve y predecible; aun empleando altas dosis la extubacin es ms temprana (efecto preferen-
98
El ABC de la anestesia
O CH3CH2N N CH2CH2N N
(Captulo 5)
cial a m1 sobre m2); protege la elevacin de la PIC en la laringoscopia y la intubacin; no libera histamina. Sistema cardiovascular Los cambios parecen ofrecer una mejor proteccin a los cambios hiperdinmicos condicionados por la laringoscopia y la intubacin, aunque tampoco es completa para la esternotoma y la circulacin extracorprea. Se toman las mismas consideraciones sobre la estabilidad neuroendocrina. Empleo
Medicacin (analgesia) Induccin Incisin de piel Anest. balanceada; impregnacin Ciruga cardiaca Mantenimiento Anestesia endovenosa total; impregnacin Mantenimiento Analgesia posoperatoria Analgesia controlada por el paciente Analgesia peridural En mg/kg 0.2 a 0.5 0.5 a 3 (durante un minuto) 1a3 1a2 10 a 30 0.025 a 0.25 mg /kg/min 3 a 10 0.15 a 0.150 mg/kg/min 0.15 a 0.30 mg/kg 0.02 a 0.07 mg/kg/min 0.1 a 0.2 mg/kg 4 a 30 mg/h, 0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a 10 min) 15 a 30 mg 0.15 a 0.3 mg/ kg/h (10 mg/h) (por esta va es nicamente dos veces ms potente que F) 10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL 15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20 mL (analgesia por tres a seis horas) 6 a 10 mg + bupi. 0.125 a 0.175% en 6 a 10 mL, cada cuatro horas N
CH2OCH3 NCCH2CH3 O
Farmacocintica Presenta un modelo de dos o tres compartimentos. S S S S S S S S S S S tp: uno a tres minutos. ta: 11 min. Efecto de primer paso pulmonar 10%. tke0: 1.4 min (cinco veces ms rpido que F). tb: 60 a 90 min, nios de cuatro a ocho aos 52.5, neonatos 525. t: contextosensitivo para cuatro horas, 60 min. Vdcc: 0.1 a 0.3 L/kg. Vdee: 0.4 a 0.8 L/kg, es menor para nios de cuatro a ocho aos. Up: 92%, en su mayora a la a1 GA (92%). Depuracin: 3.4 a 6.5 mL/kg/min, ancianos 1.8, nios de 3 a 11 meses 2.71, de cuatro a ocho aos 4.7, neonatos 2.2. IE 0.3 a 0.5. zow fraccin no ionizada a pH de 7.4, 128 a 145 (fraccin ionizada 0.07). pKa: 6.5, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 89%, rpida penetracin en el sistema nervioso central, facilidad de entrada: 10.
Metabolismo Hasta 90% se efecta por Ndealquilacin en el anillo piperidnico a noralfentanilo, Ndealquilacin amdica a Nfenilpropionamida y otros procesos, como Odemetilacin e hidroxilacin aromtica; estos procesos son llevados a efecto por la subfamilia enzimtica del P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se elimina sin cambios a travs del rin. Estos productos no tienen actividad opioide. Su eliminacin se retrasa por efecto de la eritromicina y la cimetidina, as como en pacientes cirrticos. Farmacodinamia
Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropivacana por va subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropivacana a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacana no est aprobado por la FDA por esta va, parece ser que la combinacin de estos agentes en las dosis sealadas ha tenido resultados prometedores.
Alfentanilo
Sintetizado en 1976; de instalacin y duracin breves y de 5 a 10 veces menos potente que el fentanilo (analgesia) (figura 527). Tiene un PM de 416.
IT +
99
Analgesia ligera, tranquilidad Analgesia moderada, depresin resp. Analgesia intensa, apnea Anestesia, inconsciencia Intubacin, con tiopental N2O; intubacin Incisin Abdomen inferior Abdomen superior Abdomen, cierre de cavidad CAM 25% isoflurano CAM 50% isoflurano A. G. B. c/ N2O halogenado Ciruga cardiovascular, estereotoma Ciruga cardiovascular mantenimiento Agente nico Respiracin espontnea Conciencia con analgesia
S UTI: 25 a 50 mg/kg 0.5 a 2 mg/kg/min. S Va peridural: su duracin es corta (una o dos horas, con efecto en 15 min); sin embargo, hay estudios recientes que lo preconizan bajo el rgimen de infusin, con 15 mg/kg 5 a 20 mg/kg/h asociado con bupivacana a 0.125%. Se ha recurrido a bolos durante diversos procedimientos anestsicos para atenuar o suprimir las respuestas activas o cardiovasculares, como en la puncin retrobulbar, etc. til en la ciruga ambulatoria vs. fentanilo. No requiere antagonistas pero puede ocurrir un efecto acumulativo. Pequeos bolos suelen ser capaces para yugular episodios de gran inquietud en el posoperatorio (sevoflurano o percepcin inmediata de dolor); administrar 5 mg/kg lentamente y diluidos bajo control directo; habitualmente no se requieren otras aplicaciones.
Sistema nervioso central Los efectos son semejantes a los de otros elementos del grupo, incluyendo el perfil EEG; mantiene la autorregulacin y es til para el registro de PESS y auditivos. Aparato respiratorio Genera trax leoso con mayor facilidad. No libera histamina. Aparato cardiovascular Habr que tener presente que los efectos aparecen ms rpidamente y que en los primeros momentos pueden ser comprometedores (FC y TA). Se deber utilizar con precaucin en los pacientes con enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han observado episodios de distona aguda, tal vez por una disminucin en la transmisin dopaminrgica central. Empleo S Induccin: 150 a 300 mg/kg; intubacin: 10 mg/kg. S Anestesia balanceada: impregnacin 50/150 mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min. S Agente nico: impregnacin 100 a 200 mg/kg; mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min. S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10 mg/kg. S Se deber suspender entre 10 y 15 min antes de finalizar la intervencin. S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min. S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg 5 a 10 mg/kg/h.
Remifentanilo
Incorpora un grupo metil ster unido al nitrgeno del anillo piperidnico. Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan, Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita por Egan, Lemmens y col. en 1993. Opioide de instalacin y duracin breves (ultracorta), agonista m con estructura ster susceptible de ser hidrolizado por enzimas de tipo esterasas sanguneas y tisulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica (figura 528). Farmacocintica Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o triexponencial), sigue una cintica de orden cero y de primer orden con el mismo perfil para cualquier edad. Los parmetros informan: Dosis 2 mg/kg (min): S tp: 0.4 a 0.6 min. S ta: 2 a 4. S No existe efecto de primer paso pulmonar. S tb: 9 a 16. S tKe0: 1 a 1.5. S Ke0: 1.3. S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg. S Vd1: 5 L/kg. S Vd2: 9.82 L/kg. S Vd3: 5.42 L/kg. S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
100
El ABC de la anestesia
Remifentanilo Mayor O N H 3C C O N O C O N H 3C C O N H Figura 528. Remifentanilo. CH3 O C O CH3 C O G194219 CH3 H 3C N C O N O C O C O G190291
(Captulo 5)
CH3
OH
S t: contextual 1 h 2 min, 2 h 2.4 min, 3 h 3.4 min, 4 h, 3 a 5 min, 8 h 4 min. S Up: 63 a 93%. S Duracin: total 30 a 57 mL/kg/min; depende ms del metabolismo que de la redistribucin. S Dep1: 37.14 mL/kg/min. S Dep2: 29.28 mL/kg/min. S Dep3: 1.08 mL/kg/min. S pKa: 7.1 a 7.3, fraccin no ionizada a pH de 7.4, 58 a 67%. S zow fraccin no ionizada 17.9. Metabolismo Es hidrolizado en el grupo ester a cido carboxlico metilpropanoico, originando el compuesto (GI 90291A) que constituye 80% y se excreta por la orina; 300 a 4 600 veces menos potente que el frmaco madre, es efectuado por esterasas sanguneas, especficamente la acetilcolinesterasa del glbulo rojo y tal vez otras enzimas tisulares, por lo que su eliminacin no se modifica por deficiencia de seudocolinesterasa o insuficiencia heptica. Otra va es la Ndealquilacin a compuesto G194219. Farmacodinamia No hay datos con respecto a su ndice teraputico. Se ha comparado su potencia con la del alfentanilo, que es de
32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor vara segn se compare con la magnitud en la depresin, como en la prdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tanto que en la analgesia y la depresin respiratoria es de 15 a 20.
En hg/mL 0.5 a 5 11 a 22 1a2 5.5 13 a 19 1a7 5 a 10 4 a 7.5 4 3a4 13 a 25 20 0.5 a 3 0.6
Analgesia Prdida de la conciencia, induccin CAM 50% (isoflurano) Emx CE50 Ciruga menor Ciruga mayor Asociado a N2O 70% Asociado a propofol Incisin en piel Agente nico Abatimiento EEG Recuperacin de la ventilacin Analgesia posoperatoria
Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modificaciones sanguneas del orden de 2.5 hg/mL. Habr que considerar la rapidez del efecto narctico en las funciones respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipotensin por accin vasodilatadora directa y la bradicardia. El medicamento ha sido til para intervenciones que requieren pronta recuperacin, como las cirugas neurolgica y cardiaca, lo cual permite una extubacin ms
Farmacologa de los anestsicos intravenosos temprana y no se requiere reversin. Es esencial el estricto mantenimiento de la va venosa para el aporte continuo del medicamento. Se ha utilizado para la analgesia obsttrica en forma de ACP sin repercusin evidente en el producto. Como el efecto se disipa rpidamente, la conciencia se recupera a corto plazo, por lo que el paciente se puede encontrar desprotegido, lo cual demanda el establecimiento previo o simultneamente a la suspensin la prctica de un esquema de analgesia conveniente (polimodal). Ha sido til para valorar sensibilidad a opioides, as como prevenir el dolor ante movilizacin en el sitio de accidentes. En este sentido, recientemente se determin que el medicamento desarrolla tolerancia aguda, razn que en alguna forma puede explicar la presencia de dolor al final de la infusin; efecto que se relaciona con hipersensibilidad con duracin prolongada (h), pero recientemente se ha establecido que el efecto obedece a estimulacin de receptores NMDA (sensibilizacin) en sitios diferentes al de la unin de glicina y glutamato, sugiriendo un mecanismo alostrico (la glicina es coagonista obligado en el receptor), lo que da lugar a la generacin de estmulos excitatorios. La administracin conjunta de bloqueadores NMDA mejora sustancialmente el efecto hiperalgsico. Habr que considerar el costo para decidir su administracin.
En mg/kg Induccin Induccin con agente inductor Anestesia balanceada, isoflurano Propofol N2 O Proteccin a intubacin Ciruga laparoscpica ambulatoria + propofol Anestesia vigilada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
101
que la morfina). Est constituido por una mezcla racmica con dos enantimeros (imagen en espejo) (+) y (), con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se presenta en la mezcla racmica del ismerotrans debido a que bajo esta forma tiene un efecto ms potente. Es un agonista dbil a todos los R opioides con alguna selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a 6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto sobre los k y d. El metabolito Odesmetiltramadol presenta mayor afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con una potencia analgsica de dos a cinco veces mayor, bloqueando la transmisin de seales dolorosas a este nivel. Es tambin conocido el hecho de que el tramadol inhibe la recaptacin neuronal de los transmisores naturales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina (), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de tipo no opioide, que da lugar a fenmenos de inhibicin de las vas descendentes supraespinales de estirpe serotoninrgica (mecanismo monoaminrgico de analgesia) y adrenrgica a2. El efecto antinociceptivo no es completamente antagonizado por la naloxona (figura 529). Farmacocintica Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su administracin por diferentes vas: EV e IM 100% y rectal 78%. Por va oral alcanza una concentracin pico
O CH3 OH H N Desmetilacin CYP2D6 OH H CH3 OH
9.5 a 12 1a2 0.25 a 2 mg/kg/min 1 a 2 0.25 a 0.5 mg/kg/ min 1 a 2 0.6 mg/kg/min 11 2 0.150 mg/kg/min 1 mg/kg 50 a 200 hg/kg/ min 0.5 mg/kg 50 hg/kg/min 0.5 a 2 mg/kg 25 a 100 hg/kg/min 0.5 mg/kg 0.025 a 100 hg/kg/min
CH3
O CH3 OH H
Tramadol (HCl)
Es un derivado fenilpiperidnico sinttico anlogo a la codena y equipotente a la meperidina (10 veces menos
102
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA y la FC. Comparte los efectos colaterales de los opioides nusea y vmito (30 a 35%), no retarda el vaciamiento gstrico y tiene un menor efecto sobre el trnsito intestinal y el esfnter de Oddi. No libera histamina, prurito slo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor. Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a 33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilacin (16 a 25%), sudoracin y un estado de letargo con actitud de indiferencia, boca seca y ocasionalmente rash cutneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen temblor y convulsiones. La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia analgsica (induccin enzimtica). Ha sido til en analgesia posoperatoria y se requieren los mismos cuidados que con otros opioides, es decir, O2 suplementario, elementos de registro electrnico y vigilancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a 2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis inicial cada seis a ocho horas, con un mximo de 600 mg en 24 h durante dos a tres das; hay que recordar su efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medicacin antiemtica. Aun cuando no existe acuerdo para su empleo en menores de 12 aos de edad, los resultados en esta poblacin han sido favorables para el autor de este captulo. Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de parto, angina, infarto agudo del miocardio, clico ureteral, etc. y en casos de escalofro posanestsico. Ha sido til en el manejo del dolor crnico (incluyendo CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adiccin aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg va oral cada 12 h), permitiendo la medicacin en forma ambulatoria. No se debe utilizar en pacientes que reciben inhibidores de la MAO y antidepresores tricclicos; est contraindicado cuando existen antecedentes de epilepsia. Agonistas parciales y agonistasantagonistas Medicamentos opioides sintticos o semisintticos relacionados estructuralmente con la morfina; se unen a R m, en los que pueden producir respuestas limitadas (agonista parcial) o ningn efecto (antagonista competitivo). Aun cuando en anestesiologa se utilizan con poca frecuencia, revisten importancia histrica y en su empleo para efectos especficos. Tienen efecto sobre los receptores m y k. En 1940 se sintetiz la nalorfina (equianalgsica a morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-
entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fcilmente las barreras placentarias y hematoenceflica. S S S S S S tp: 6 min. ta: 1.7 h. tb: 6.3, metabolito principal 7.4 h. Vdee: 3 a 4 L/kg. Up: 20%. Duracin: 6.67 mL/kg/min, por va oral 10.
Es metabolizado ampliamente por el hgado; en fase I hasta 86% se metaboliza por procesos de Ndesmetilacin y Odesmetilacin; este ltimo metabolito (M1 Odesmetiltramadol) es 2 000 veces ms potente (en roedores), tal vez por la mayor afinidad a R opioides que el frmaco madre y es metabolizado por la enzima CYP2 D6 (con variantes genticas), en tanto que el Ndemetil es metabolizado por la CYP2B6. Se han registrado hasta 23 metabolitos con intervencin de la enzima CYP3A4. En reacciones de fase II en forma de glucuronato, 90% de estos productos se eliminan por la orina y el resto por las heces. En pacientes con insuficiencias heptica y renal el frmaco y sus metabolitos se acumulan y las dosificaciones se deben reducir. Un estudio en nios de uno a siete aos mostraron slo concentraciones plasmticas ligeramente superiores a las del adulto, pero en pacientes mayores de 75 aos de edad la eliminacin se prolong. Farmacodinamia Despus de una dosis EV de 100 mg se alcanzan niveles plasmticos mximos de 613 hg/mL a los 15 min y disminuyen a 409 dos horas despus, en tanto que por va oral solamente se obtienen de 280 a 308 hg/mL. La Cp para analgesia se ha considerado entre 100 a 300 hg/mL, lo que muestra una gran variabilidad en la respuesta. Sistema nervioso central La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC ni la PPC, pero en dosis mayores que incrementen la PaCO2 se elevan estos parmetros. No reduce significativamente el tamao de la pupila. La depresin respiratoria es menor que con dosis equianalgsicas de morfina. No modifica la presin intracraneal ni la PPC; sin embargo, al igual que la morfina, este parmetro depender de la PaCO2. Participa del efecto antitusgeno de la codena. Sistema cardiovascular Tiene un escaso efecto cardiovascular, aun en pacientes con infarto del miocardio y angina inestable; en ocasio-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos fina. En 1951 se emple en los seres humanos para estos fines; sin embargo, desde esa poca se le apreci un potente efecto analgsico; desencaden el efecto de abstinencia en adictos y produjo disforia y otros efectos psicomimticos, por lo que dio origen al inters en la investigacin de tales efectos contradictorios. Hacia 1954 Ariens demostr que algunos frmacos (dualistas) posean actividades agonistas y antagonistas, dependiendo de las condiciones experimentales, pero el trmino se aplica usualmente a los que poseen efecto agonista parcial k y antagonista m. Actualmente la definicin plantea: 1. Que poseen actividad agonista parcial o antagonista sobre uno o ms tipos de receptores opioides. 2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos de un agonista puro en uno o ms tipos de receptor, incluyendo k y d; de ah que sus efectos antagonistas sean el resultado de una actividad agonista parcial o un verdadero antagonismo. 3. Que tienen la caracterstica de producir analgesia y depresin limitada sobre la respiracin. 4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de dosis no da lugar a un incremento en las respuestas. 5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los agonistas completos o puros. 6. Que tienen escaso potencial para producir dependencia fsica. En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamente los R opioides no ser fcil hacer una correlacin entre la estructura qumica y sus efectos agonistasantagonistas.
NCH2
103
OH
Se elimina en forma de glucuronato inactivo por el tubo digestivo y por la orina, y slo entre 7 y 10% permanece sin cambios. Una dosis de 10 mg da lugar en 30 min a 48 hg/mL. No es fcil hacer la correlacin de los niveles sanguneos con el efecto clnico, por ejemplo, 20 a 40 hg/mL el CAM C3H6 en 18 a 22%; actualmente no se considera de utilidad como componente de la AGB. Sistema nervioso central Brinda una analgesia semejante a la de la morfina, depresin respiratoria en meseta misma situacin para el incremento en la PIC y la miosis y menor incidencia de nusea y vmito. Genera un efecto de sopor y disforia (efecto k) y sndrome de abstinencia en personas adictas. Aparato respiratorio Depresin moderada semejante a la de la morfina hasta 30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresin, por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No produce trax leoso ni libera histamina. Sistema cardiovascular Aun cuando no est totalmente estudiada, participa de algn efecto estimulante del grupo benzomorfano (pentazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha sido utilizada para la analgesia en cardipatas, dolor anginoso y durante el cateterismo. Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300) IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min; sin embargo, habr que considerar el sopor y la disforia durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con 20 a 50 mg/kg seguidos de infusin de 15 a 100 mg/kg/h. Existen algunas referencias sobre su empleo en el trabajo de parto mediante va peridural. Es til en el manejo del dolor por clico biliar, renal y de tipo crnico, como el CA; sin embargo, est documentada la aparicin de signos de adiccin en periodos variables.
Nalbufina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Nciclobutil metil6OHoximorfona. Se relaciona qumicamente con la naloxona y tiene una potencia analgsica semejante a la de la morfina (10 mg 0 10 mg); se trata de un agonista parcial m y k. Tiene una biodisponibilidad de 10 a 20%, con un inicio de la analgesia por va EV de 2 a 3 min y por va IM de 15 min (figura 530). S S S S S S S ta: 8 a 15 min. tb: dos a cuatro horas. Up: 25 a 40%. Vdcc: 0.45 L/kg. Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg. Duracin: 15 a 22 mL/kg/min. pKa: 8.7.
104
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) S Duracin: 12.8 a 18 mL/kg/min. No es afectada por la insuficiencia renal. S zow 2 320 (cinco veces ms altas que la M) (tres veces mayor que el fentanilo). S pKa: 8.4 a 9.4; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 9%. Se metaboliza en el hgado por Ndealquilacin y conjugacin; 70% es eliminado por la bilis sin cambios y el resto como metabolitos inactivos a travs de la orina. Se ha considerado la concentracin efectiva en 1 a 2 hg/mL; hay que recordar su lenta disociacin del receptor. Sistema nervioso central Ocasiona efectos semejantes a los de la morfina, con analgesia, somnolencia, depresin respiratoria y miosis en patrn de meseta, nusea, vmito, sudoracin, mareo e incremento de la diuresis con efectos prolongados. Se ha referido un efecto en campana con dosis de alrededor de 500 mg (dolor importante en el posoperatorio que cede con la administracin de naloxona). La naloxona habitualmente no es til para revertir el efecto depresor respiratorio; la Cp no guarda relacin con el efecto clnico. Aun con bajo ndice de adiccin pueden ocurrir situaciones de dependencia. Sistema cardiovascular Da lugar a una leve disminucin de la TA y FC semejante a morfina. Es til en el infarto agudo del miocardio; se ha empleado para ciruga CV sin registrar cambios hemodinmicos importantes. Se ha empleado para el control del dolor intenso posoperatorio, a razn de 5 mg/kg EV o IM c/6 a 8 h, efecto pico en cinco minutos. Es til para el clico renal, as como el originado por CA. Puede precipitar el sndrome de abstinencia en los pacientes dependientes de morfina. Por va sublingual se han empleado de 400 a 800 mg (5 a 10 mg/kg) con efecto en 20 a 30 min (la deglucin disminuye el efecto por su escasa biodisponibilidad). Bajo la forma de ACP se emplea un bolo inicial de 1 a 3 mg/kg con cierre entre 10 y 20 min. Entre los efectos colaterales estn la somnolencia, la nusea, el vmito y la depresin respiratoria. Se ha utilizado con buenos resultados a nivel peridural, debido a su alta lipofilidad (fijacin segmentaria y escasa difusin ceflica). Se recomiendan de 150 a 200 mg, seguidos de 20 mg/h en infusin continua; es conveniente el empleo de medicacin antiemtica.
Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto depresor respiratorio por agonistas puros. Compite en los sitios de unin, pero habr que considerar que si la ocupacin es por parte de un agonista dbil o si se utiliza en dosis bajas la asociacin puede incrementar sus efectos. Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto; desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en que el agonista se haya utilizado, es poco probable la renarcotizacin, aunque hay que recordar que el efecto slo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de edema pulmonar.
Buprenorfina
Se relaciona qumicamente con la tebana y la etorfina, y es 30 veces ms potente que la morfina. Se considera un agonista parcial m (50 veces mayor que para la morfina) y probable antagonista k. Su disociacin del R es trpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente se ha sealado una unin al R ORL1/nociceptina (figura 531). Tiene buena absorcin en las membranas biolgicas. Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por va sublingual es de 55%. El principio del efecto es lento por va IM y EV (5 a 15 min), quiz por una lenta asociacin con el receptor. Se ha observado un mejor efecto en el gnero masculino, tal vez porque los estrgenos limitan el efecto opioide. Tiene un escaso potencial de abuso. S ta: no hay datos. S tb: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto pico en 30 min. S Vdcc: 0.2 L/kg. S Vdee: 2 a 2.8 L/kg. S Up: 96 a 98%.
CH2NCH2
C(CH3)3 C CH3
105
ANTAGONISTAS
Naloxona
Netilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blumberg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el derivado Nalil de la oximorfona, primer antagonista competitivo de sntesis, especfico para receptores m y en menor proporcin para k, d y s. No tiene actividad agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y nusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 532). S ta: uno a dos minutos. S tb: 1 a 1.5 h (tres horas en neonatos). S tg: 2.5 h, aunque la duracin del efecto antagonista se limita a 30 a 45 min. S Vdee: 2.0 L/kg. S Up: 45%. S Duracin: 27 a 38 mL/kg/min. S pKa: 7.9, altamente lipoflica. Se metaboliza en el hgado por ndealquilacin y reduccin a 6ceto y posteriormente a naloxona 3glucuronato. Se elimina sin cambios por la orina en una proporcin menor de 1%. Una dosis de 400 mg 2.85.8 hg/mL. Sobre el sistema nervioso central existe la posibilidad de CmO2 y FSC. Es necesario hacer las siguientes consideraciones para su empleo: 1. Tiene gran facilidad de entrada y salida del sistema nervioso central, motivo por el que sus efectos pueden desaparecer antes que los de los agonistas puros o parciales, y que esta situacin sea ms factible con mayores dosis de agonistas intercurrentes. 2. No es siempre posible predecir el tiempo de efecto que cursa el agonista, sobre todo cuando se administra en bolos; puede existir un desfasamiento entre los efectos de uno y otro.
3. Aun cuando la reversin se haga en forma comedida pudiera revertirse simultneamente la analgesia, originando la aparicin de dolor agudo rebelde y la consecuente ansiedad. 4. Se pueden presentar nusea, vmito, mareo, inestabilidad, nerviosismo, temblores y escalofro, dando lugar al temible incremento del CmO2. 5. El efecto ms deplorable es la precipitacin de una catstrofe cardiovascular por incremento en la actividad del SNA y tambin por la percepcin sbita de dolor, que se traduce en hipertensin (TA de 350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas, hemorragia cerebral e infarto agudo del miocardio; arritmias por incremento en la excitabilidad auricular y ventricular hasta la fibrilacin; edema pulmonar cardiognico o neurognico, y finalmente asistolia. Estos efectos coinciden con la elevacin en los niveles de catecolaminas, la cual ha sido referida tanto en sujetos de riesgo como en personas jvenes y sanas. Tambin se han observado en condiciones experimentales en perros bajo estado de inconsciencia. Algunos autores consideran estas complicaciones como cuadros agudos de abstinencia. El frmaco revierte la analgesia producida por acupuntura o placebo. Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones especficas, en las que el beneficio supere al riesgo. 1. Permitir la valoracin del estado de alerta o conciencia en el posoperatorio inmediato en los procedimientos neuroquirrgicos. 2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (propoxifeno y dextrometorfano). 3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la inconsciencia posterior a la crisis). 4. Sobredosificacin en personas adictas. 5. Reversin de sobredosis por clonidina y captopril. 6. Ha sido til para conocer el efecto de las endorfinas en los choques hemorrgico, endotxico y espinal; as como en la acidosis, la hipoxemia y la sobrevida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen mejorar en ratones sometidos a estos daos experimentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis digitlica o ligadura de arterias coronarias. 7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del sistema nervioso central: etanol, diazepnicos, barbitricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por activacin del sistema de despertar colinrgico cerebral e independiente de R opioides. 8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
106
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
9. En la retencin urinaria como consecuencia de la aplicacin raqudea. 10. Puede orientar en la evaluacin y pronstico de lesiones cerebrales. 11. Se ha informado su utilidad en el manejo de algunas toxicomanas, como alcoholismo, y tabaquismo, as como en el control del apetito y en la migraa y el dolor talmico. Empleo De 1 a 2 mg/kg; esperar de uno a tres minutos y repetir hasta obtener actividad respiratoria (no conciencia); durante este periodo es de mucha utilidad el registro de cambios en los signos pupilares. Johnston recomienda dosis de 3.66 mg/kg cada hora hasta un periodo de seis o bien infundir de 2 a 4 mg/kg/h a partir de una solucin de 400 mg en 100 mL. Otros autores recomiendan la dosis inicial y en 15 min agregar de 5 a 10 mg/kg por va IM; en caso necesario mantener una infusin de 5 a 8 mg/kg/h. En el recin nacido deprimido por opioides administrados a la madre se utilizan 10 mg/kg por va vena umbilical cada dos a tres minutos hasta que surta efecto. La naloxona atraviesa fcilmente la barrera placentaria y su aplicacin en la parturienta adicta puede dar lugar a sndrome de abstinencia en el neonato.
H3CO
HO
3metilnaltrexona
Es un antagonista opioide cuaternario altamente ionizado que limita su paso a travs de la barrera hematoenceflica, por lo que es selectivo para receptivos opioides perifricos, probablemente ms especfico hacia el agonista M6glucuronato; abrevia el retardo del vaciamiento gstrico y las nuseas; este ltimo efecto quiz se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora. Actualmente se utilizan la 3metilnaltrexona y el alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debido a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues sus efectos se restringen a los receptores perifricos (> 200 veces) (figura 534).
Naltrexona
Nciclopropil metiloximorfona. Tiene un mecanismo de accin semejante al de la naloxona, pero con dos ventajas farmacocinticas importantes: tiene mayor duracin de accin y no est sujeta a metabolismo de primer paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efectiva para su administracin oral; una sola dosis de 50 mg tiene actividad durante 24 h. Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos eufricos de las altas dosis de opioides en los casos de recada (figura 533).
Nalmefene
6metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antagonista puro competitivo, anlogo metilen de la naltrexona; es equipotente a la naloxona, con una mayor duracin de accin que protege la depresin respiratoria tarda por efecto residual opioide (figura 535). tb 8 a 11 h. Tiene metabolismo heptico por conjugacin; menos de 5% se elimina sin cambios a travs de la orina. Se recomiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe exceder de 1 mg/kg.
N CH2
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Algunos autores lo recomiendan para disminuir los requerimientos antiemticos y antipruriginosos en los pacientes que reciben morfina peridural o por ACP. Puede generar sndrome de abstinencia. Se reporta un caso de edema pulmonar (Reynolds, 1997).
107
tracorta y ultraultracorta), lo cual no se utiliza en la actualidad. Se clasifican en cuatro grupos principales: 1. Oxibarbituratos: con H en N1 y C2, con latencia y efecto prolongado. 2. Oxibarbituratos metilados: con N1 y O en el C2 (metohexital), con latencia y recuperacin breves acompaadas de fenmenos excitatorios. 3. Tiobarbituratos: con H en N1 y S en C2, con latencia y recuperacin rpidas; agentes inductores (tiopental). 4. Tiobarbituratos metilados con latencia rpida; muy potentes y con alto ndice de fenmenos excitatorios; no se emplean en la clnica.
BARBITRICOS Y DIAZEPNICOS
Barbitricos
Ncleo del cido barbitrico Se derivan de la reaccin del cido malnico con la urea para formar el anillo del cido barbitrico (von Baeyer, 1864), con propiedades excitatorias, pero el primer barbiturato sintetizado con propiedades hipnticas fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 536). S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital. S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplearon el tiopental e informaron acerca de l. S 1957: Stoelting emple el metohexital sdico. Los barbitricos son cidos dbiles escasamente solubles en agua, casi siempre preparados como mezclas racmicas en forma de sales sdicas hidrosolubles, a las que se les agrega carbonato sdico para mantener un pH alcalino de 10 a 11 y as prevenir su precipitacin de los cidos libres por la acidificacin del CO2 atmosfrico, aunque por otra parte ocasionan precipitacin al mezclarse con cidos dbiles. En alguna poca fueron clasificados de acuerdo con su duracin de accin (prolongada, intermedia, corta, ulE Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tiopental sdico
Actualmente es sujeto de estudios enantiomtricos; se presenta en mezcla racmica. Es un polvo amarillento higroscpico, con olor aliceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhidro a 6%, a fin de prevenir su precipitacin por la exposicin al CO2 atmosfrico. Se presenta en ampolleta o en frasco ampolleta bajo atmsfera de nitrgeno inerte, para evitar una reaccin con el aire contenido. El pH de la solucin a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo hace bacteriosttico. En pH fisiolgico se vuelve menos soluble y da lugar a la formacin de microcristales; se precipita con la mayora de los frmacos con pH cido, como la solucin de Hartmann y diversos frmacos bsicos y algunos cidos (figura 537). Farmacocintica Tiene patrn multicompartimental; abandona rpidamente el espacio intravascular hacia los tejidos altamente perfundidos.
O
H N
1
C
6 5 CH2 + 2H2O
N H
O cido barbitrico
108
El ABC de la anestesia
O H N S N O Figura 537. Tiopental sdico. CHCH2CH2CH3 CH3 CH2CH3
(Captulo 5) Su metabolismo es extensamente transformado por el proceso oxidativo en el hgado, por enzimas del sistema P450 en especial por la CYPC29, tal vez en mayor proporcin que las CYP2E1 y las CYP3A4, que en su mayor proporcin lo convierten el cido carboxlico; otros productos se derivan de la oxidacin a hidroxitiopental o bien de la desulfuracin a su anlogo oxibarbiturato pentobarbital (con tb 20 a 50 h), con la final ruptura del ncleo barbitrico; en los productos habitualmente inactivos existe la posibilidad de aclaramiento extraheptico. La eliminacin renal es menor de 1%. Cabe la probabilidad de una competencia con otros frmacos, como los anticoagulantes, los antidepresivos, los anticonvulsivantes, etc. La redistribucin del agente hacia tejidos de sostn determina el rpido despertar a una sola dosis, puesto que la transformacin metablica ocurre a un ritmo muy lento (de 10 a 15%/h). Farmacodinamia
IT + 78 mgkg + 29 . 65 2 . 63 mgkg En mg/mL 7 a 10 10 a 19.2 30.3 40 a 75 > 50 50 78.8 4.4 a 7.8
Prdida de la conciencia en uno o dos tiempos, brazocerebro dependiente del GC. S S S S S S S S S S tp: tres a ocho minutos. ta: 47 a 60 min. tb: 5 a 12 h. tke0: 0.6 a 0.9 min. Vd1: 0.1 L/kg. Vd2: 0.5 L/kg. Vd3: 2.35 L/kg. Vdee: 1.4 a 3.4 L/kg. t: contexto sensitivo para dos horas 100 min, para cuatro horas 150 min y para ocho horas 180 min (aproximadamente). Up: preferentemente hacia la albmina entre 60 y 90% (75 a 80 a pH de 7.4) en forma dependiente de la concentracin; compite con los antiinflamatorios no esteroideos, los anticoagulantes, las sulfas, la AspirinaR y las bilirrubinas. En el RN la unin a UP es de prcticamente la mitad que en el adulto, lo cual sugiere una mayor sensibilidad. Se debe considerar tambin que la uremia y la cirrosis disminuyen esta propiedad. Duracin: 1.6 a 4.3 mL/kg/min, afectada por la edad avanzada, el embarazo, la obesidad, la insuficiencia renal y la cirrosis, as como en los neonatos; en las edades preescolar y escolar se encuentra incrementada. IE: 0.1 a 0.2; capacidad limitada condicionada por la Up. pKa: 7.6 a 7.9; porcentaje no ionizado a pH de 7.4 (61%); los estados de acidosis incrementan la fraccin no ionizada (mayor efecto), mientras que los de alcalosis ejercen el efecto contrario. low 500 a 700. Atraviesa rpidamente las barreras biolgicas y en dosis hipnticas sigue una cintica de primer orden (10 a 15%/h), en tanto que en dosificaciones altas de 300 a 600 mg/kg (ms de 50 mg/mL) se comporta con cintica del orden cero.
Hipnosis; somnolencia Inconsciencia Supresin de actividad respiratoria Supresin de descarga EEG Silencio EEG Laringoscopia Intubacin Recuperacin de la conciencia
S S
Existe una mayor sensibilidad en los pacientes ancianos (lentitud en los fenmenos de distribucin), los neonatos y las mujeres, y en casos de hipovolemia, dficit proteico, etc. Acta sobre diversos sitios blanco en el sistema nervioso central en concentraciones clnicas y subclnicas, ejerciendo los efectos a travs de lpidos o protenas, aunque la transmisin sinptica es ms sensible que la conduccin axonal. Desde 1899 Meyer y Overton demostraron la relacin entre la potencia anestsica y el ndice agua/aceite, y sugirieron que los agentes anestsicos producan sus efectos irrumpiendo en la membrana celular. Actualmente se sabe que el estado anestsico, al menos en una buena proporcin, est relacionado con los cambios en la conductancia de los canales inicos operados a travs de receptores especficos. El principal mecanismo de accin, tal como sugieren diversas lneas de evidencia, ocurre a travs de la facili-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos tacin de la transmisin sinptica del GABA principal inhibidor del sistema nervioso central, incrementando la duracin de la apertura en el canal de Cl transmembrana. Este receptor est constituido por cinco subunidades que se ensamblan para formar el canal y estn constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar entre a1a6, b1b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando as a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2 contribuye a la integracin del poro o canal inico para el Cl. Las variantes en la subunidad a influyen la cintica del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable para el efecto barbitrico. Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incrementan las acciones del neurotransmisor en su receptor y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en ausencia de GABA, y pueden mantener al canal inico dependiente del receptor GABAA en estado de apertura prolongado (estabilizacin). Esta potenciacin no es abolida por mutaciones especficas en el receptor, aunque por otra parte s suprimen la potenciacin por anestsicos voltiles y propofol. Mediante registros electrofisiolgicos se ha demostrado la inhibicin de la transmisin sinptica, posiblemente postsinptica, de subtipos de receptores excitatorios de glutamato (no NMDA); tambin involucra los nicotnicos colinrgicos (pez torpedo) y de adenosina. Deprime selectivamente la transmisin en los ganglios simpticos del SNA (hipotensin). En dosis altas en las neuronas del hipocampo produce inhibicin de las corrientes activadas por agonistas excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un efecto anticonvulsivante. Sistema nervioso central El tiopental sdico ocasiona desde somnolencia, hipnosis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto aparece entre 1 y 1.5 min, con una duracin de 4 a 8. Con dosis habitual de induccin la rpida prdida de la conciencia obedece a dos factores: 1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25% del GC). 2. La alta lipofilidad, la gran proporcin de la fraccin no ionizada y la relativa baja unin a protenas dan lugar al rpido traslado de tiopental por los capilares cerebrales que forman la barrera hematoenceflica.
109
La prdida de conciencia se establece en forma suave y rara vez con fenomenologa excitatoria, y escasa o nula analgesia; se ha sealado un efecto antianalgsico por disminucin del umbral para la percepcin de estmulos dolorosos por inhibicin de neuronas de carcter inhibitorio de la FR, dando lugar a movimientos no dirigidos (reflejo en masa). Depresin respiratoria dependiente de la dosis, que obliga a la asistencia; no hay depresin de los reflejos farngeo y larngeo y fcilmente se pueden originar laringoespasmo y broncoespasmo por estmulos directos. El efecto depresor se puede incrementar en forma considerable con el empleo simultneo de otros inhibidores centrales y, en otro sentido, por la estimulacin quirrgica. Hay miosis por estimulacin del ncleo colinrgico de EdingerWestphal, pero hay midriasis en situaciones de hipoxemia. Habr que recordar que el paciente refiere cada en un pozo sin fondo al inicio de la hipnosis, por lo que se recomienda comedimiento al principio de su aplicacin. Electroencefalograma: a medida que se incrementa su captacin se hacen predominantes las ondas frecuentes de bajo voltaje, que corresponden a la prdida de la conciencia (1 a 5 ciclos/seg) y a la etapa 1; con mayores dosis aparece el ritmo a y posteriormente las ondas d y q, con un patrn variable de mayor amplitud y menor frecuencia, que corresponde a falta de respuesta (etapa 2); con el incremento de la dosis se espacian las descargas y se alternan con periodos isoelctricos (etapa 3); a medida que se separan estas descargas (semicoma; 5 a 10 mg/kg) se llega a la etapa 4 y finalmente al coma con trazo isoelctrico (10 a 20 mg/kg/h) (etapa 5). Da lugar a una sensacin de cruda en la etapa posanestsica. Hemodinamia cerebral: produce disminucin del FSC e incremento de la RVC por fenmenos de vasoconstriccin con valores de 0 a 50%. El CmO2 se abate de 0 a 55% y la PIC en forma dependiente de la dosis aun en casos en que la elevacin de sta ha sido refractaria al manitol y a la hiperventilacin; la PIO y la PPC tienden a disminuir. Se conserva la respuesta a la PaCO2 y se mantiene la autorregulacin. Se ha planteado el mecanismo de proteccin cerebral previa a la isquemia focal o regional (exclusin cardiopulmonar y ciruga carotdea y de aneurismas) por limitar la liberacin de neurotransmisores excitatorios tipo glutamato que incrementan la presencia de Ca++ intracelular y condicionan deplecin de ATP y fosfocreatina con desacoplamiento del Mb oxidativo mitocondrial, que origina lesiones neuronales irreversibles. Tambin funciona como barredor de radicales libres y superxi-
110
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) Se traduce una inhibicin simptica central en los centros vasomotores y los ncleos hipotalmicos, inhibicin ganglionar y disminucin de la contractilidad de las paredes del msculo liso vascular; as como vasodilatacin (incrementando la capacitancia) y estancamiento en la periferia, lo cual disminuye el retorno venoso (precarga) y el volumen latido, y conduce al abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el reflejo barorreceptor compensatorio va seno carotdeo, que mantiene la resistencia vascular sistmica y en forma refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la reduccin de la TA. No obstante, los pacientes con el tono simptico afectado, hipovolmicos (Pearl Harbor), bajo el efecto de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de los canales de Ca++, diabticos, con cardiopata valvular o isqumica, tamponamiento, IC, etc. son ms sensibles a estos efectos. Las dosis hipnticas producen una escasa depresin miocrdica, pero las dosis mayores deprimen en forma categrica la contractilidad; se ha considerado un efecto anestsico local estabilizando la membrana y abatiendo el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad en los sitios correspondientes al sarcolema. No es arritmognico, pero puede sensibilizar el efecto de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita la respuesta hiperdinmica a la laringoscopia y la intubacin. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situaciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolticos. Aparato digestivo Baja incidencia de nusea y vmito posoperatorios; el retardo en el vaciamiento gstrico y la limitacin de la motilidad intestinal no tienen significado clnico. No hay alteraciones en el funcionamiento heptico en ausencia de hipoxia e hipercarbia y nicamente en un modelo experimental hipxico se puede detectar un mnimo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el ndice de unin a protenas se puede modificar por el abatimiento en la sntesis de albmina. La administracin crnica de barbituratos da lugar a una induccin enzimtica despus de dos a siete das de su administracin de hasta 20 a 40% en el sistema P450, incluyendo tambin el sistema de la glucuroniltransferasa. Funcin renal Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abatimiento del filtrado glomerular y del FSR, as como en la excrecin de agua y electrlitos, efectos que son principalmente relacionados con un incremento en la libera-
dos, y favorece la reperfusin de zonas isqumicas resultantes de vasoconstriccin en zonas normales de robo inverso. Actualmente se considera ineficaz como parte de las maniobras de reanimacin posisquemia global (paro cardiaco). Es til para el registro de los PESS y motores, pero causa limitacin en los auditivos. Aparato respiratorio Depresin con sumacin o sinergismo a otros depresores, desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y posible relajacin de la musculatura en las vas areas superiores, dando lugar a obstruccin; sin embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pueden generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la instrumentacin bajo efecto nicamente hipntico. Se ha medido la resistencia de las vas areas durante su administracin, al parecer porque prevalece una depresin del sistema simptico y predominio del tono vagal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pacientes. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. No es raro algn efecto anafilactoide en alguna proporcin por liberacin de histamina, relacionado con el rash cutneo que aparece en cara, cuello y la porcin superior del trax consecutivo a su administracin; habitualmente cede de manera espontnea. No se debe administrar en pacientes asmticos; se han documentado manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000 pacientes, de los cuales la mayora tuvieron historia de atopia crnica y a menudo recibieron el medicamento previamente, por lo que necesariamente requirieron tratamiento agresivo con amplio aporte de lquidos y la administracin de epinefrina. Sistema cardiovascular La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los parmetros se afectan de la siguiente manera: S S S S S FC +10 a +36%. PAM 18 + 8% (normal). RVS 0 + 19% (normal). PAP, PVD, PAI y POP sin cambios. Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC 0 a 24%, ? PDFVI. S RVC FSC con CMO2 de acuerdo con la FC y la TA.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos cin de HAD por supresin de la inhibicin que ejercen los ncleos hipotalmicos, particularmente el supraptico sobre el lbulo hipofisario posterior o bien por los efectos hipodinmicos cardiovasculares; esta tendencia a la oliguria puede ser controlada con un aporte adecuado de lquidos y otras medidas para mantener la homeostasis (temperatura, normocarbia, profundidad anestsica, etc.). No suprime la respuesta adrenocortical al estrs y tampoco hay datos de lesiones parenquimatosas por su empleo para la induccin. Otros efectos Atraviesa la barrera uteroplacentaria, con estado de equilibrio pico que se inicia en un minuto y se completa en cuatro, pero las concentraciones fetales son menores que las maternas, seguramente por las caractersticas de la circulacin fetal, como en las vellosidades placentarias, efecto de primer paso por el hgado, dilucin en las vsceras, lquidos corporales neonatales y la circulacin por el corto circuito de derecha a izquierda, que limitan el acceso del agente al cerebro fetal, por lo que se considera til para la induccin en la operacin cesrea; las pruebas conductuales en los RN as manejados muestran cambios poco significativos a las 48 h del nacimiento, aun cuando el tb a esta edad es de 11 a 42 h. No se modifica el tono uterino. En dosis altas afecta la respuesta inmunitaria, abate 50% la polarizacin de neutrfilos in vitro y es posible que d lugar a un incremento de infecciones bacterianas y nosocomiales. Da lugar a la induccin de la enzima Daminolevulnico sintetasa cida y, como resultado, un incremento en la produccin de heme, el cual desempea un papel crucial en la biosntesis de porfirinas y trastorno subyacente en algunas porfirias, especficamente en las formas aguda intermitente y variegata, que se caracterizan por desmielinizacin progresiva, neuropata, debilidad, parlisis de la musculatura voluntaria y las cuerdas vocales, y cuadros de dolor abdominal agudo, trastornos psiquitricos, histeria, crisis convulsivas, etc. La presencia de proporfirinas le confieren un tinte rojizo a la orina. Aunque existen algunas variantes de este padecimiento (txica, cutnea tarda, coproporfiria hereditaria, eritropoytica y por protoporfirinas) no es prudente utilizar barbitricos ante cualquiera de estas variantes del padecimiento. Es compatible en portadores de hipertermia maligna. Empleo Induccin: 3 a 5 mg/kg 100 mg cada 10 a 15 seg. En la edad escolar se administran hasta 7 u 8 y en los ancianos
111
de 2 a 4 (hay que recordar su depuracin intercompartimental limitada); se debe dosificar en funcin de la constitucin y el peso ideal. No hay que olvidar los efectos aditivos o sinrgicos con otros depresores, incluyendo intoxicacin etlica y resistencia en el alcoholismo crnico; la clonidina abate los requerimientos 25%. Anticonvulsivante: 1 a 2 mg/kg; se puede repetir esta dosis en casos status epilepticus con incrementos sucesivos de 25 a 50 mg. Para el manejo de la HIC se recomienda mantener una infusin de 3 a 10 mg/kg/h; es necesario recordar la duracin y el efecto cardiovascular. Proteccin cerebral: en funcin de los efectos sealados en la hemodinamia cerebral y tomando como base el patrn EEG, hasta hacerlo ms lento e isoelctrico, se ha utilizado previo a la isquemia focal. En el pasado se utilizaban dosificaciones elevadas de 30 a 32 mg/kg (40 a 48); actualmente se recomiendan de 7 a 8 mg/kg iniciales, con un mantenimiento con 4 mg/kg/h. Contraindicaciones absolutas: S Estado de choque e hipovolemia. S Obstruccin o dificultad para mantener la va area. S Carencia de material y equipo para apoyar la ventilacin. S Acceso a va venosa y experiencia para su administracin. S Insuficiencia cardiaca. S Sensibilidad previa. S Porfiria. S Asma. Contraindicaciones relativas: S Insuficiencias heptica, renal y suprarrenal, e hipoproteinemia. S Cardiomiopata, HA no controlada, coronariopata, estenosis valvulares, especialmente con GC fijo, y pericarditis constrictiva. S Miastenia gravis o distrofias miotnicas. S Deshidratacin, quemaduras e hipoalbuminemia. S Sepsis, acidosis, estados inflamatorios agudos o crnicos. S Edades extremas. Inyeccin intraarterial accidental Percepcin de dolor intenso e inmediato por el pH tan alto, vasoconstriccin intensa, lividez inicial y posteriormente cianosis progresiva, y desaparicin del pulso, seguida de endarteritis, que puede conducir a trombosis y gangrena distales. El mecanismo se atribuye actualmente a la precipitacin de cristales de barbitrico con
112
El ABC de la anestesia
O H N O N O CH3 CH3 IT Hipnosis Anestesia Supresin en el EEG Despertar CHC = CCH2 CH3 N CH2CH = CH2
(Captulo 5) cin; los metabolitos por Ndesmetilacin y oxidacin a 4hidroximetoexital tienen un escaso efecto hipntico; el metohexitalglucuronato es eliminado en muy escasa proporcin por la bilis y la orina, en las que < 1% es eliminado sin cambios. Farmacodinamia
S/D 3 a 5 mg/mg 5 a 15 mg/mg 10.7 mg/mg 1 a 3 mg/mg
respuesta inflamatoria, arteritis y microembolismo. Se requiere tratamiento inmediato; si el catter se encuentra en la luz arterial, se recomienda el lavado con solucin salina y la aplicacin arterial de lidocana, papaverina, otros vasodilatadores y heparina, as como el bloqueo simptico temporal a travs del plexo braquial o ganglio estrellado.
Metohexital Na
Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dispone de 2 C asimtricos, presenta cuatro posibles ismeros activos; este elemento es dos o tres veces ms potente que el tiopental. Es un polvo blanco fcilmente soluble en agua, con 6% de CaCO3; la solucin a 1% tiene un pH de 11 con una duracin de la estabilidad de 24 h; es incompatible con otros frmacos (figura 538). Farmacocintica Sigue un modelo farmacocintico de dos compartimentos. S S S S S S S S S S tp: cinco a seis minutos. ta: 60 min. tb: cuatro horas. tke0: 0.6 min, efecto pico 1.6 min. Vdi: 0.1 L/kg. Vdee: 2.2 L/kg. Up: 73 a 80%; principalmente albmina. Duracin: 9.2 a 12.1 mL/kg/min. I.E.: 0.5 a 0.6, dependiente del FSH pKa: 7.9 a 8; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 80%. S zow 300.
Sistema nervioso central Tiene un efecto semejante al del tiopental, pero con la aparicin de fenmenos excitatorios hasta de 80%, que incluyen movimientos involuntarios, temblor, hipertona, tos e hipo; pueden aparecer algunas espigas epileptiformes y su empleo en pacientes con trastornos convulsivos es controvertido; estos episodios se pueden atenuar por medicacin preanestsica. La recuperacin de la conciencia es ms rpida aun bajo dosis sucesivas. Sistema cardiovascular
FC PAM IC RAP 0 + 34% 0 10% 0 + 12% 0 + 15%
No se recomienda la induccin en los pacientes hipovolmicos. Aparato respiratorio Tiene un efecto semejante al del tiopental y una menor liberacin de histamina; algunos autores lo aceptan para el manejo de pacientes asmticos o con atopias. Empleo En solucin a 1%: induccin de 1 a 1.5 mg/kg; en nios de 2 a 3 mg/kg y en ancianos de 0.75 a 1 mg/kg. Como coadyuvante: de 0.5 a 1.5 mg/kg iniciales, seguidos de 50 a 150 mg/kg/min (3 mg/kg/h). Vigilancia despierta: 0.5 a 1 mg/kg iniciales, seguidos de 10 a 50 mg/kg/min. Se observa una menor incidencia de flebitis.
Diazepnicos
Fueron descubiertos e investigados en la dcada de 1950, por sus capacidades para producir relajacin muscular;
En cuanto a su metabolismo, su menor liposolubilidad permite una mayor disponibilidad para su transforma-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos se encontr un efecto de amansamiento atarantamiento o ataxia, y adems se sugirieron sus efectos ansiolticos en diversas especies, incluidos los primates, desde luego con dosis menores a las necesarias para producir inconsciencia. Se caracterizan porque ocasionan somnolenciahipnosis y ansilisis (tranquilizante) y sirven tambin como anticonvulsivantes, amnsicos y relajantes musculares. Entre 1955 y 1957 Sternbach descubri el clordiazepxido (LibriumR) y lo envi a ensayo clnico con el Dr. Randall para comprobar su utilidad en pacientes psiquitricos; en 1962 se us con fines de medicacin preanestsica. Seis aos ms tarde los mismos investigadores analizaron el diazepam bajo el mismo patrn. Originalmente se integraron al grupo de tranquilizantes mayores o menores, segn dispusieran o no de efecto antipsictico. Se han clasificado por su duracin de accin, que puede ser prolongada (diazepam y flunitrazepam), intermedia (lorazepam y oxazepam) y corta (triazolam y midazolam). Tuvieron que pasar ms de 10 aos antes de que los investigadores abordaran el conocimiento de los mecanismos de accin. La primera descripcin sobre el sitio del efecto en el sistema nervioso central fue hecha por Squires y Braestrop (Benzodiazepine receptor in rat brain. Nature 1977;266:732). Poco tiempo despus Mohler y Okada demostraron la presencia de receptores diazepnicos en el sistema nervioso central (Benzodiazepine receptor demonstration in the central nervous system. Science 1977;198:849). En la actualidad se distinguen dos grandes clases de receptores diazepnicos con base en su localizacin anatmica. El tipo central (Braestrup, 1982), que es afn al compuesto CI 218872 y acta a niveles presinpticos (axoaxnicas) con efecto inhibitorio postsinptico (axodendrticos); abarca de 20 a 40% de todas las sinopsis en el sistema nervioso central, particularmente en el sistema lmbico (hipocampo, regin septal, ncleo amigdalino con su correspondiente en la corteza y el hipotlamo) y que se considera como el principal responsable de la integracin en las respuestas emocionales y abatimiento del estado de alerta (SRA). Se ha encontrado que este tipo de receptor constituye 100% a nivel cerebeloso, 84% en la corteza media, 81% en la protuberancia, la corteza occipital y el tlamo, 80% en la corteza frontal, 78% en el bulbo olfatorio, 62% en el corpus striatum, 59% en el hipocampo y 57% en el ncleo accumbens y el hipotlamo; se describen tambin en la sustancia nigra, el colculo interno y la mdula espinal.
113
La mayora de los efectos diazepnicos son el resultado del incremento de los estmulos inhibitorios por parte de los receptores GABAA en los mamferos; estn constituidos por una estructura pentamrica con tres diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro en la membrana neuronal postsinptica, cuya combinacin puede dar lugar a mltiples isoformas, por lo que los receptores GABAA constituyen un grupo heterogneo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en las subunidades a1, en tanto que el efecto ansioltico se debe a la actividad de subunidades a2. Han sido mapeados en detalle mediante su identificacin por sealamiento de uniones de radioligandos y fotoafinidad especficas, complementados con los efectos electrofisiolgicos. Una forma ms reciente ha sido la remocin de genes endgenos en el ratn, por ejemplo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace insensible al efecto diazepnico (figura 539). Los receptores GABAB (perifricos) se han encontrado a nivel presinptico en las terminaciones del SNA sobre las neuronas noradrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas, cuya actividad da lugar a una disminucin en la liberacin de neuropptidos y neurotransmisores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los reflejos flexores, tal vez por inhibicin a nivel espinal. Funcionan acoplados a la protena Gi y AC; su activacin da lugar a una disminucin de cAMP, con efectos secundarios sobre los canales de Ca++ y K+. A la fecha, con base en la presencia de siete familias de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen subunidades con a1,2,3 y 5, en combinacin con una b y una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la modulacin por diazepnicos, los cuales contienen a1 y constituyen el subtipo ms abundante, con 60% del total a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran principalmente en el hipocampo, la amgdala, los ncleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las terminaciones de neuronas noradrenrgicos, serotoninrgicas y colinrgicas del tallo cerebral y del ncleo reticular del tlamo, mientras que los a5 se encuentran principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad para el zolpidem. La mayora de ellos contienen sitios de unin tanto para el GABA como para los diazepnicos, e interactan entre s; existen pruebas de que las subunidades a y b contribuyen con el sitio de unin GABA (ms prximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se requieren para el sitio de unin diazepnico. La recombinacin de subunidades a ha permitido precisar la distincin entre diferentes tipos de receptores; entre los hallazgos ms interesantes est el descubrimiento de un solo residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categrica para la actividad clnica til de estos medicamentos.
114
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
GABA Ca 2 Neuroesteroides GABA Barbituratos Etomidato Propofol Enflurano Isoflurano Etanol Benzodiazepinas g butirolactonas Zn 2+ Pricrotoxina Receptor GABAA Benzodiazepinas Transportador GABA Receptor GABA B
Los benzodiazepnicos actan incrementando la afinidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura del canal inico, permitiendo as el flujo de entrada vs. el gradiente electroqumico en la neurona, dando lugar a hiperpolarizacin, por lo que disminuye las posibilidades de conducir el potencial de accin, que implica un efecto inhibitorio (el barbitrico prolonga el tiempo de apertura). Estos efectos pueden ser modulados por diversas clases de compuestos que interactan en distintos sitios del complejo RGABAdiazepnico, como los barbitricos, la picrotoxina, los esteroides neuroactivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean potencial para el cooperativismo, sea heterotpico en + o en el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afinidad para otro y viceversa (figura 540). La capacidad de unin in vitro se correlaciona en forma aproximada con su potencia clnica. Por otra parte, se ha establecido que debe haber una mayor fraccin de R ocupados para producir los diferentes efectos (concepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la proporcin de ocupacin con diferentes efectos, por ejemplo, 20% para ansilisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis) y ms de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el R opioide, es evidente la existencia de agonistas endgenos (endozepinas), pues se han demostrado derivados benzodiazepnicos (cerebro de rata, cerdo y orina humana), que probablemente se encuentran incrementados en la encefalopata heptica. Por otra parte, se ha considerado un neuropptido como factor inhibitorio al R diazepnico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda
a las b carbolinas con alta afinidad al R, que da lugar a un efecto agonista inverso, como en la ansiognesis y manifestaciones proconflictivas y proconvulsivantes.
Diazepam
Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es soluble en solventes orgnicos; se requiere agregar propilenglicol (40%), etanol (10%) y benzoato de Na, y cido benzoico como amortiguadores y alcohol benzlico como preservativo; el pH de la solucin es de 6 a 6.9, es irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis y se enturbia prcticamente con todos los lquidos de
Cl Protenas RBDZ + + 2 Agonistas Antagonistas Agonistas BDZ 3 inversos +
5 4 6
GABA +
Protena GABAR
115
est retrasada en los pacientes obesos. Se encuentra incrementada en la raza caucsica y disminuida en la oriental. Cl2 perifrica rpida 15.71, Cl3 perifrica lenta 4.85. S pKa: 3.3 a 3.4, fraccin no ionizada a 7.4 a 99.99. S zow 820 a 840. Es metabolizado por enzimas microsomales del citocromo P450 CYP3A4 en va oxidativa a su principal metabolito, ndesmetildiazepam o nordiazepam con tb 30 a 200 h. Es tambin hidrolizado a 3 OH diazepam y ste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildiazepam y tb de 3 a 21 h. Posteriormente son eliminados en forma de glucuronato. Menos de 2% del frmaco inicial es eliminado por la orina. Farmacodinamia
500 000 * 950 000 mgkg + 10 000 * 19 000 50 mgkg Ansilisis Somnolenciahipnosis Inconsciencia En mg/mL Somnolencia Visin borrosa, torpeza mental, falta de coordinacin Cambios en el EEG Amnesia Ansilisis Anticonvulsivante Inconsciencia 40 100 a 400 100 a 269 235 400 400 a 500 1 000
Cl
infusin. Se sabe de su presentacin en emulsin con aceite de soya (diazemuls) (figura 541). Farmacocintica El pico de absorcin por va oral es de 30 a 90 min en adultos y de 15 a 30 min en nios, con una biodisponibilidad de 94% (98 a 99) y amplia recirculacin enteroheptica. Por va IM su absorcin es errtica (precipitacin local?). En dosis nica de 10 mg EV el principio del efecto ocurre en un minuto, con un pico entre tres y cuatro, y una duracin de 1 a 6 h. Son limitados los estudios para determinar el anlisis multicompartimental. S tp: 10 a 15 min. S ta: una hora. S tb: de 24 a 50 h en jvenes, 98 en ancianos y 71 en ancianas. S Insuficiencia heptica > 100. S tg: 45 h; gran efecto acumulativo. S Vdcc: 0.049 L/kg. S Vd2: 0.12 (distribucin rpida). S Vd3: 1.25 (distribucin lenta). S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jvenes, de 1.8 en ancianos masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74 S Up de 96 a 98%; principalmente albmina, razn por la que no es til la hemodilisis en el tratamiento de la sobredosis. La fraccin no unida atraviesa la placenta y puede concentrarse en el producto. S Duracin: metablica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24 mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en ancianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad heptica;
IT +
Sistema nervioso central Genera somnolencia, ansilisis, amnesia antergrada e hipnosisinconsciencia; reduce la hostilidad y tiene un efecto anticonvulsivante en el tipo de gran mal y en las inducidas por anestsicos locales y delirium tremens; sus efectos dependen del contenido de subunidades a1, 2 y 3 en la integracin del receptor gabargico; a diferencia del barbitrico, inhibe selectivamente la actividad del sistema lmbico, particularmente del hipocampo. Tiene un escaso efecto antinociceptivo; sin embargo, no se encuentran cambios en la concentracin plasmtica de catecolaminas, argininavasopresina y cortisol. Puede generar abstinencia a la suspensin cuando se administra durante tiempos prolongados, caracterizada por agitacin, temblores, trastornos visuales, ansiedad, depresin, distorsin en la percepcin y despersonalizacin, que pueden originar a su vez confusin, delirio,
116
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) S Vol. latido 0 a 8%, ITV 0 a 36%, ITVD 0 a 21%, dP/dt sin cambios, PDFVI. Produce vasodilatacin coronaria; a 160 mg/kg incrementa 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los portadores de coronariopatas el FSC se incrementa hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un leve a moderado efecto sobre la autorregulacin; no se incrementa la produccin de lactato; algunos de estos efectos se han comparado con los de la nitroglicerina. La escasa repercusin cardiovascular se puede comprometer por asociacin con otros depresores. Otros efectos Atraviesa la barrera placentaria y se equilibra en escasos minutos con fijacin a las protenas fetales (secuestro); aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (tb 25 a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el manejo de la toxemia gravdica. Est contraindicado en pacientes con miastenia gravis y sndromes miastnicos. Empleo Medicacin preanestsica mediata oral: 100 a 200 mg/kg una o dos horas antes del procedimiento; hay que recordar la buena absorcin en el tubo digestivo (94%); la va IM no es recomendable, debido a que es impredecible y errtica. Se pueden administrar en forma inmediata por va EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando al grado de tranquilidad e hipnosis. Induccin: 300 a 500 mg/kg, es ms lento y de efecto prolongado que el barbitrico y el propofol, pero ha sido el preferido en los pacientes cardipatas o coronarios, debido a su mejor estabilidad hemodinmica; el efecto se inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con una duracin de la inconsciencia de 22 min. Sin embargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intubacin. Hay que recordar que la hipotensin y la hipovolemia limitan su empleo; as como en los casos en los que no es conveniente reducir la RVS, como en el tamponamiento cardiaco. Mantenimiento: como parte de una anestesia balanceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farmacodinmico ya no se recomienda (tal vez en algunos casos de ciruga prolongada con apoyo mecnico posoperatorio). Como suplemento para anestesia de conduccin se ha sustituido por el midazolam, aunque la administracin en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad (bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respiratorio. Como complemento de la anestesia disociativa
psicosis paranoide y convulsiones en los pacientes de riesgo. Las alteraciones en la memoria antergrada con algn trastorno en la adquisicin de nueva informacin suelen ser ms importantes en edades avanzadas. Reduce los requerimientos para agentes inhalatorios y endovenosos. Electroencefalograma: es semejante al patrn de sueo superficial con actividad rtmica b; incrementa el umbral convulsivo. Hemodinamia cerebral: es semejante al barbitrico; abate el FSC y el CMO2 en forma proporcional (360 mg/kg). Abate el FSC entre 30 a 60%, pero sin cambios en el segundo parmetro (rata y perro); sin embargo, en dosis mayores 3 a 7.5 mg/kg la variacin se registra en 30 y 55%, respectivamente (menor que el barbitrico); no da lugar a la supresin en el electroencefalograma y se mantienen la respuesta a la CaCO2 y la autorregulacin cerebral. Aparato respiratorio En dosis menores de 200 mg/kg la depresin del patrn respiratorio es limitada entre 20 y 30% con algn aumento de la FR, en tanto que las dosis mayores, asociadas con otros depresores (opioides, propofol, agonistas a2, etc.) o en pacientes con EPOC, ancianos o debilitados si estn en compromiso. La depresin en la respuesta al CO2 se abate entre 50 y 65%, con una duracin de 30 min. El efecto se ha relacionado con desensibilizacin a la hipoxia e hipercarbia. El efecto depresor respiratorio constituye la causa de morbilidad en la llamada sedacin consciente y su asociacin con hipnoanalgsicos deber hacerse bajo estrecha vigilancia. No incrementa la resistencia de las vas areas y su efecto prolongado es til para el apoyo respiratorio mecnico. El abatimiento del tono muscular se considera a travs de un mecanismo central en receptores de glicina inhibitorios en el cerebelo y la mdula espinal. No interacta con los relajantes musculares. Sistema cardiovascular Con dosis de 500 mg/kg se pueden observar los siguientes cambios: S FC 9 a +13%; se abate la respuesta barorreceptora 40%, por efecto sobre el centro de control cardiovascular. S PAM 0 a a 25%. S RVS 20 a +13% (normalmente se presentan durante el sueo fisiolgico). S PAD 0 a 16, RVP 0 a 19. S IC, PAD, RAP y POP sin cambios significativos.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos sirve para atenuar el efecto psicodislptico y moderar el cardiovascular de la ketamina (100 a 200 mg/kg + ketamina). Sirve como coadyuvante en la asistencia respiratoria mecnica prolongada (ttanos, rabia, status epilepticus, etc.) en dosis de 100 a 200 mg/kg, seguida de 50 a 100 mg/kg cada seis horas. Hay que recordar que el efecto puede durar ms de 24 h despus de suspendida la administracin. El diazepam acta como anticonvulsivante, sobre todo en las crisis generadas a partir del hipocampo o por intoxicacin por anestsicos locales; se recomiendan de 50 a 100 mg/kg en forma secuencial hasta dosificaciones tan altas como 200 mg en 24 h. No hay que olvidar cuando se utilice el efecto prolongado. Tiene un efecto relajante muscular a razn de 20 a 30 mg/kg; el efecto se ha determinado a nivel de las neuronas internunciales espinales (neuronas gamma) y se prescribe asociado con analgsicos, como el metacarbamol, el dextropropoxifeno, el acetaminofn, etc. Sirve en los pacientes con trastornos psiquitricos, agitacin, delirium tremens, etc., y es coadyuvante en episodios vertiginosos.
117
Al pH cido en que se presenta (< 4) se encuentra en equilibrio en sus formas de anillo abierto y cerrado, pero en pH fisiolgico (> 4) el frmaco predomina en su forma cerrada, incrementa significativamente su lipofilidad y le confiere una actividad farmacolgica. Farmacocintica Buena absorcin por va oral, con un moderado efecto de primer paso (40 a 50%). Tiene un efecto pico en 30 min. Se ajusta a un modelo farmacocintico de dos o tres compartimentos en regmenes de infusin a corto plazo. S tp: cuatro minutos. S ta: 13.1 min cuando se administra a corto plazo y 10.6 cuando se hace a largo plazo. S tke0: uno a cinco minutos; efecto pico entre tres y cinco minutos. S tb: a corto plazo en 2.7 a 5.3 h y a largo plazo en 9.54; en el sexo masculino en 2.1, en el femenino en 2.6, en los ancianos entre cinco y seis, en los pacientes cirrticos en 3.9 y en los obesos entre ocho y nueve; en dosis tranquilizante durante 1 a 2.5 h. S Vdcc: 0.41 L/kg. S Vd2: 1.42 a 1.87 L/kg. S Vdee: 1.0 a 1.5 L/kg en corto plazo; en periodos ms prolongados hasta tres das; la determinacin fue de 2.04 y en el embarazo fue de 1 a 2.5; en los pacientes obesos se incrementa 50%. S Up: 95 a 98%; albmina. S Duracin: metablica a corto plazo de 4.85 a 7.5 mL/kg/min, y a largo plazo de 3.57. Perifrica (intercompartimental) 14.14 mL/kg/min, en largo plazo 6 a 11 mL/kg/min; en ancianos de 3.88 a 7.75, en ancianas de 5.59 a 9.39 y en obesos de 4.85. S t: contexto sensitivo: para bolo en 20 min; 30 min, durante tres horas, 60 min, durante cuatro horas, 63 min, 6 h 70, 8 h 75. Durante tres das en UTI bajo hipnosis superficial 4.16 h; hipnosis profunda 8.33 h (estos ltimos pacientes tienen menor depuracin metablica, mayor volumen de distribucin y, por lo tanto, una eliminacin ms prolongada). Hay que tener en cuenta que el efecto amnsico puede extenderse hasta 24 h despus de suspendida una administracin prolongada. S pKa: 6.2 a 6.5%; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 94.1 S zow 475. La mayora se metaboliza a travs de un proceso oxidativo por parte del sistema P450 (CYP3A4) a 1hidroximidazolam y 4hidroximidazolam y 1,4dihidroximi-
Midazolam
Fue sintetizado por Fryer y Waltzer entre 1975 y 1976. Reves lo introdujo en la prctica de la anestesia; es dos a tres veces ms potente que el diazepam. Se presenta en forma de clorhidrato con pH de 3.5; es soluble en soluciones acuosas y se agregan 0.01% de edetato disdico y 1% de alcohol benzlico; el pH se ajusta a 3 titulando con HCl y Na2CO3; no es irritante y nicamente de 1 a 2% de los pacientes refieren molestia local; se puede mezclar con todos los lquidos de perfusin, excepto con NaHCO3 (figura 542).
CH3 N
CH3 N
CH2NH2 Cl N F O Cl F
Liposoluble pH > 4
Hidrosoluble pH < 4
118
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) 660 mg/kg/h en perros y encontr un abatimiento de 25% en ambos parmetros. En pacientes con incremento de la PIC prcticamente no se modifica y tampoco limita su incremento por laringoscopia e intubacin. Permite el registro de PESS y auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam. Aparato respiratorio Muestra una franca depresin, aun mayor que con el diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate la respuesta hipxica y desva la curva de CO2 a la derecha, los cuales son efectos que dependen de la velocidad, especialmente en los portadores de EPOC, pacientes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta una mayor duracin al efecto. De todas formas, se han registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones respiratorio y cardiovascular cuando se asoci un opioide, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con 2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de sujetos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con anestesia espina. Sistema cardiovascular En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan: S S S S S S FC 21 a +10%. PAM 12 a 26% (a los cuatro o cinco minutos). RVS 15 a 25% (sobre vasos de capacitancia). PAP, RVP y PAD sin cambios. POP y AI 0 a 25%. IC 25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITSVID 28 a 42% dP/dt 0 a 12%.
dazolam, ambos con una actividad menor de 10%, consecutivamente asociados con cido glucurnico y eliminados por el rin, con una pequea fraccin sin cambios. Se informa acerca de una inhibicin de su metabolismo por cimetidina, eritromicina, fentanilo y bloqueadores de los canales de Ca++. No ocasiona el efecto de cruda. Farmacodinamia Tiene unin al receptor 5.
IT + 540 000 mgkg + 3 000 150 mgkg
Se hace referencia a la proporcin y variedad (subunidades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determinado efecto:
Ansilisis: 20 a 40% Anticonvulsivante: 20 a 25% Hipnosis: 60 a 70% Niveles plasmticos en hg/mL 40 a 100 35 a 150 50 a 100 160 133 a 163 50 a 250 300 250 a 350 (ancianos 135)
Hipnosis Cambios en el EEG Amnesia CME Tolerancia al tubo ET Anestesia balanceada Inconsciencia Anestesia EV total
Sistema nervioso central Participa de los mismos efectos que el diazepam. Tiene actividad b difusa, con 15 a 22 hz, y desaparicin del ritmo en el EEG; sin embargo, no es capaz de producir el trazo isoelctrico. Con dosificaciones de 60 mg/kg reduce el CAM para agentes inhalatorios hasta un 50%; tiene sinergismo con agentes que actan sobre el ionforo del GABAA; sin embargo, la adicin de hipnoanalgsico muestra un escaso efecto de agregacin (tal vez antagonismo a la analgesia opioide), lo cual no ocurre en la depresin respiratoria. El paciente alcohlico crnico muestra resistencia cruzada. El efecto ansioltico ocurre por accin sobre las neuronas gabargicas de la formacin reticular (tlamo, corteza, hipocampo y amgdala). Hemodinamia cerebral: abate en forma ms importante el FSC que el CmO2, con escasa modificacin sobre el metabolismo; el Dr. Michenfelder us dosis de
No ocasiona sensibilidad en el miocardio al efecto de las catecolaminas. En resumen, tiene un efecto inotrpico negativo mayor que el diazepam; las manifestaciones depresoras se relacionan principalmente con inhibicin en el centro de control cardiovascular y la consecuente vasodilatacin sistmica, ms que por efecto vascular directo y modificaciones en meseta. No previene la respuesta a laringoscopia e intubacin; no tiene interaccin con N2O y narcticos; tiene efecto supraaditivo hipotensor en situacin de tono simptico abatido o en pacientes hemodinmicamente inestables y desde luego con la coadministracin de otros depresores. El FS coronario y el CmO2 se abaten 25%, pero no se observan cambios en la RV y la extraccin de lactato, y mantiene la autorregulacin (el agente con menor efecto de robo).
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Entre otras acciones, se incluye que tiene una escasa incidencia de nusea y vmito, no es alergnico y no suprime la funcin suprarrenal; a diferencia del diazepam, no da lugar a fenmenos tromboflebticos.
Cl H N O
119
Empleo Medicacin preanestsica oral con 50 a 100 mg/kg y un efecto til en 30 min. En los nios se sugieren de 300 a 500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por va nasal se administran de 200 a 300 mg/kg aqu se absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min; estas dosificaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de recuperacin. Por va EV inmediata hay que administrar de 25 a 50 mg/kg. Induccin: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con mayor duracin que el tiopental o el propofol; se debe reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo medicacin con hipnoanalgsicos. Se hace referencia al triple sinergismo (opioide, midazolam e inductor) para limitar las correspondientes dosificaciones. Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el CAM para halogenados y proporciona el componente de hipnosis anestsica. Impregnacin: de 50 a 150 mg/kg 0.25 a 1 mg/kg/ min asociado con N2O, halogenado u otros agentes endovenosos. AIT impregnacin (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6): de 100 a 400 mg/kg fentanilo con impregnacin de 5 a 15 mg/kg + infusin 30 a 100 hg/kg/min, o con remifentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusin rpida de 0.5 a 1 infusin 50 a 100 hg/kg/min (se puede iniciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deber suspenderse hasta el final de la intervencin. Bajo estos regmenes es poco probable que se requiera el empleo de un antagonista. Como coadyuvante para la anestesia de conduccin u otros procedimientos de diagnstico se utilizan de 10 a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como impregnacin hasta el nivel del efecto deseado y como bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pueden calcular con 25% de la dosis inicial. Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante se ha recomendado el esquema de impregnacin de 10 a 60 mg/kg de infusin 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recordando que el periodo de recuperacin para el estado de conciencia y memoria van a depender del tiempo de administracin.
OH
Cl
Lorazepam
Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en lpidos; es entre 5 y 10 veces ms potente que el diazepam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agregan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y alcohol benclico preservativo, por lo que puede causar irritacin venosa; 17% de los pacientes experimentan una sensacin dolorosa o quemadura durante la aplicacin IM (figura 543). Farmacocintica Buena absorcin por va oral, biodisponibilidad de 90 a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por va EV a los 30 a 60 min; es til por va IM, con pico en una hora. Modelo farmacodinmico de dos compartimentos. S S S S S S S S S tp: 4.1 min. ta: 15 a 33 min. tb: 12 a 20 h. Vdcc: 0.46 L/kg. Vdee: 1.05 L/kg; incrementado en la obesidad y en su empleo prolongado. Up: 92 a 98%. Depuracin: 0.8 a 1.3 mL/kg/min. zow 73. pKa: 1.3; porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 99.9%.
Su biotransformacin es exclusivamente por va de glucuronizacin con productos inactivos eliminados por el rin, por lo que su metabolismo no es afectado por lesin heptica y es, por lo tanto, ms predecible. Farmacodinamia La CE50 es de 25 a 35 hg/mL.
120
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) micos, electrofisiolgicos y anticonvulsivantes. Utiliza como solventes el metil y el propilparabeno, el edetato sdico, el cido actico y el cloruro de sodio, as como un pH ajustado a 4 con HCl. Tiene un efecto rpido por va EV, pero con una corta duracin. Es hidrosoluble con un efecto de primer paso de 85%, por lo que no es til por va oral. S ta: corto, con principio del efecto en uno o dos minutos y un pico entre 2 y 10. S tb: 45 a 90 min en forma dependiente de la dosis. En los nios menores de un ao de edad es de 40 min. S Vd: 0.6 a 1.2 L/kg. S Up: 50 a 60%. S Duracin: 13 a 16 mL/kg/min. S pKa: 1.7, porcentaje no ionizado a pH 7.4, 99.9. S zOw 14. Se metaboliza mediante biotransformacin oxidativa por el sistema P450, por Ndemetilacin e hidroxilacin, por hidrlisis en el grupo ster para dar cido carboxlico y por glucuronizacin consecutiva, con 99% de eliminacin renal. Es susceptible de inhibicin enzimtica, igual que otros diazepnicos. Carece de efectos agonistas, no tiene efectos en el EEG ni en el metabolismo cerebral, al menos en dosis clnicas; sin embargo, en dosis mayores de 5 a 10 mg puede precipitar reacciones de ansiedad por liberacin aguda de catecolaminas (agonista parcial, agonista inverso; este ltimo ocurre o no en ocasiones). Empleo Se orienta hacia la recuperacin de la depresin cardiorrespiratoria por sobredosis. Los autores recomiendan una dosis inicial de 0.2 a 1 mg (8 a 15 mg/kg), titulando el efecto segn la respuesta mediante dosis adicionales de 0.1 mg cada dos a tres minutos, hasta 1 mg/h. Otro esquema propone administrar entre 100 y 200 mg y agregar 100 mg c.b.p. para obtener el efecto deseado, hasta 1 a 1.5 mg. El efecto se presenta en dos a tres minutos; sin embargo, su duracin es corta (75 min). La utilizacin de dosis mayores de 4 a 5 mg sugieren otra causa del efecto depresor. Si a pesar de la respuesta no es posible mantener los niveles de conciencia deseados, es recomendable utilizarlo bajo el rgimen de infusin, de acuerdo con el tipo, la dosificacin y la afinidad al R del diazepnico administrado, por ejemplo lorazepam 4, midazolam 4 y diazepam 8; en tales casos se administran las dosis iniciales recomendadas seguidas de 0.5 a 1 mg/kg/min (2 a 5 mg/ kg/h o 100 a 400 mg/h). La duracin del efecto inicial de-
Sistema nervioso central Origina somnolencia, ansilisis y amnesia, con una duracin de seis horas en 60% de los pacientes. Abate el metabolismo cerebral, sobre todo a nivel del tlamo y los lbulos frontal y parietal. Sistema cardiovascular Permite una buena estabilidad. Empleo Para fines de medicacin oral o IM se recomiendan dosis de 10 a 50 mg/kg; por va EV de 15 a 20 mg/kg entre 20 y 30 min antes del procedimiento. En algunas instituciones se utiliza para el apoyo respiratorio mecnico con dosis de impregnacin de 50 a 100 mg/kg (3 a 6 mg) y mantenimiento de 10 a 25 mg/kg/ h (0.5 a 2 mg/h); se recomienda asociarlo con un opioide y, desde luego, advertir su efecto prolongado (ms econmico que el midazolam). No es til como agente inductor y no se recomienda su empleo en pacientes ambulatorios.
Flumazenil (Ro151788)
Para el tratamiento de la sobredosis por diazepnicos se haban utilizado medicamentos antagonistas fisiolgicos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina (2 mg/kg) (figura 544). En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in vivo como in vitro e interacta en el complejo R GABA/ diazepnico, desplazando en forma competitiva a los agonistas centrales pero no a los perifricos. Ha sido estudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte prcticamente todos los efectos conductuales, bioqu-
O COCH2CH3
F O
N CH3
Farmacologa de los anestsicos intravenosos pende de la dosis; 3 mg/kg ser efectiva en 15 min, en tanto que 14 mg/kg lo ser en 75 min. Para nios se recomiendan entre 1 y 2 mg/kg seguidos, en su caso, de 1 a 5 mg/h. La dbil actividad agonista intrnseca del medicamento puede ser la razn de no que no se precipite una crisis de supresin en pacientes tratados por trastornos convulsivos, pero una sobredosis puede originar convulsiones en pacientes controlados previamente con diazepnicos. No limita el efecto convulsivante por anestsicos locales, pero s revierte el efecto protector para esta etiologa. Est contraindicado en los pacientes que reciben antidepresores tricclicos, ya que se reporta la aparicin de crisis convulsivas. Se refiere un caso donde funcion como anticonvulsivante (agonista puro o parcial) Los criterios para su administracin se basan en: S La afinidad relativa al R. S La dosificacin total y en su caso la Cp. del agonista. S El grado de antagonismo deseado; no es conveniente suprimir el efecto anticonvulsivante y ansioltico, en tanto que se ajustar la dosificacin para aproximar al estado consciente. Otros usos Se ha utilizado como diagnstico diferencial para la intoxicacin medicamentosa, brinda una recuperacin a corto plazo en procedimientos de pacientes comprometidos, incrementa el flujo de vctimas en casos de desastre y ayuda en el destete de la ventilacin mecnica. Brinda una mejora en cuadros de encefalopata heptica (incremento en la poblacin de R GABAA/Dz, elevacin de diazepnicos endgenos). Se ha observado que algunos ligandos benzodiazepnicos endgenos se encuentran incrementados hasta cuatro veces; otro antagonista, el CGS 8216, ha revertido tambin los signos conductuales y el EEG de la encefalopata en insuficiencia heptica fulminante experimental. No limita el efecto depresor de frmacos que actan sobre otros receptores.
121
Cl HNCH3 R() O
Cl HC3NH Cl S(+)
ANESTSICOS ENDOVENOSOS
cos por parte de Corssen y Domin en 1966. Se deriva de una serie de compuestos derivados de la fenoclicidina (1957) con efecto calmante y anestsico en monos, pero con un alto ndice de reacciones durante la etapa de emersin (agitacin, trastornos de orientacin, ecolalia y logorrea 4 a 16%) que se consideraron inaceptables (figura 545). Los autores mencionados plantearon el trmino de anestesia disociativa al estado peculiar producido por el frmaco. Se aprecia analgesia importante o profunda y amnesia mientras el sujeto se encuentra desconectado del medio, hasta presentar estado catalptico (flexibilidad de cera), estado que los autores atribuyeron a la disociacin de la actividad EEG entre el sistema talamoneocortical y el lmbico (hipocampo); esta disociacin podra contribuir a los fenmenos excitatorios durante la recuperacin. Qumicamente dispone de un centro quiral (carbn asimtrico), que permite presentarse bajo dos formas estereoisomtricas. Es un polvo blanco cristalino, con PM de 238, soluble en agua, liposoluble y estable a la temperatura ambiente y a la luz. La presentacin comercial es en forma de clorhidrato, al que se le agrega cloruro de bencetonio como preservativo, con un pH ajustado a 3.5 a 5.5; no es irritante para las venas ni los tejidos. La presentacin habitual contiene proporciones equivalentes de una mezcla racmica que contiene los enantimeros S (+) y R (), de los cuales el primero es de tres a cuatro veces ms potente como anestsico y analgsico, pero nicamente dos veces ms potente respecto a la mezcla racmica; asimismo, produce menores efectos psicodislpticos, salivacin y un mayor ndice teraputico. La estereoselectividad es conductual y se observa en el EEG, y concuerda con el mecanismo de interaccin a receptores especficos. Farmacocintica
Ketamina
Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios preliminares de McCarthy y los primeros resultados clni-
Modelo farmacodinmico de dos o tres compartimentos. Por va IM se absorbe rpidamente, presentando una concentracin plasmtica mxima en 30 min; por va oral tiene una biodisponibilidad escasa de 16%.
122 S S S S
El ABC de la anestesia tp: 0.5 a 1 min. ta en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min. tke0: 1.03 min. tb: 2.5 a 4 h. La redistribucin de los tejidos altamente perfundidos a los de sostn es la responsable de su relativa corta duracin. Para la S (+) se ha determinado de 140 min, en tanto que para la R () es de 429. t: contexto sensitivo 79 min. Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg. Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en preescolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8. Up: 12 a 40%; tanto la albmina como la a1GA dependen del pH; nicamente 10% en las protenas fetales vs. 35% en las maternas. Duracin: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a 0.85, por lo que es dependiente de FSH. pKa: 7.5; prcticamente 50% (44 a 45) est en forma no disociada al pH corporal. zow: de 5 a 10 veces ms liposoluble que el tiopental. Solucin en lpidos de 60.
(Captulo 5) mediada por glutamato a nivel de la mdula espinal desempea un papel importante en la conduccin de impulsos dolorosos en los haces espinotalmicos, por lo que la ketamina puede ser la responsable de los efectos analgsicos a este nivel. Se ha informado tambin que interacta con R opioides, que sugieren un efecto agonista k y antagonista m y aun cuando el R s ya no es considerado parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de interaccin; no se ha mencionado actividad d. Sin embargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados por la naloxona. Algn autor seala que la inhibicin de citocinas sanguneas por el medicamento contribuye a su efecto analgsico. Otros sitios de interaccin estudiados son los R monoaminrgicos, colinrgicos muscarnicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del voltaje, compartiendo sitios de unin con los anestsicos locales.
IT + 224 mgkg + 120, 4 mgkg la fraccin S(+) es 2.5 veces mayor En ng/mL 0.5 a 2.0 100 a 200 600 a 700 640 a 1000 650 a 1300
S S S S S S S
La ketamina es biotransformada en el hgado por enzimas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I) con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto clnico significativo y ms prolongado; posteriormente es hidroxilada a 4hidroxi y 5hidroxi ketamina y norketamina, posteriormente 5,6dehidroxinorketamina; finalmente todos ellos, mediante la unin a cido glucurnico, estn sujetos a eliminacin renal en una proporcin de 80 y 5% por va digestiva; por va renal no hay cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+) es eliminado con ms eficacia que la mezcla racmica y el enantimero R (). Su administracin crnica puede dar lugar a una induccin enzimtica con la consecutiva tolerancia. Actualmente en Europa ya se encuentra disponible el ismero S (+). Farmacodinamia El efecto anestsico general de la ketamina es el resultado de la inhibicin de la trasmisin sinptica excitatoria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de receptor de glutamato excitatorio ionotrpico, que da por resultado la inhibicin para la liberacin de glutamato a nivel presinptico y en cierta forma facilita los efectos del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectividad para el ismero S(+). La transmisin nociceptiva
Sistema nervioso central Por va EV se caracteriza por el establecimiento de un lapso relativamente corto entre uno o dos minutos, mientras que por va IM es de cinco minutos, el cual es un estado disociativo que se caracteriza por el mantenimiento de los ojos abiertos, mirada indiferente y nistagmus vertical y horizontal; cuando los globos oculares se encuentran fijos se considera establecida la desconexin; la pupila tiende hacia la midriasis y en esta fase los ojos se mantienen entreabiertos, con las pupilas medianas con reaccin a la luz; los reflejos corneal y ciliar se conservan. Algunos reflejos osteotendinosos se manifiestan hiperactivos (aquleo y patelar) y se aprecia un aumento del tono muscular en el cuello, los masticadores y con mayor intensidad en las extremidades; son frecuentes los movimientos involuntarios no asociados con estmulos dolorosos, pero pueden ocurrir opisttonos; el ismero S (+) produce menores efectos neuroestimulantes. A diferencia de otros agentes anestsicos, afecta los sistemas lmbico y talamocortical, que son los responsa-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos bles de la interpretacin de los estmulos dolorosos, as como inhibicin del componente afectivo emocional al dolor mediado por el sistema reticular activador. La evidencia electroencefalogrfica describe una abolicin de ritmo a y una dominancia de actividad . La prdida de la conciencia coincide con el principio de actividad d, que puede implicar disociacin entre los sistemas talamocortical y lmbico, en tanto que en el tlamo y la corteza muestran descargas sincrnicas de ondas d; por otra parte, en la amgdala y el hipocampo muestran ondas lentas caractersticas del despertar y que se traducen en analgesia muy importante, amnesia y un estado de indiferencia tipo catalptico con movimientos ocasionales aparentemente voluntarios. En dosis mayores pueden aparecer descargas de espigas que corresponden a convulsin. De hecho, se interpreta una inhibicin de las regiones de la neocorteza y el tlamo, que activan otras del sistema lmbico (hipocampo), lo que equivale a la mencionada disociacin funcional talamoneocortical. Las dosis subanestsicas (de 0.2 a 0.5 mg/kg) con ambos ismeros brindan un efecto analgsico importante por efecto supraespinal en el tallo cerebral, rea que, como se sabe, est conectada con las neuronas de la lmina V a travs del haz espinorreticular. Las dosis de 1 a 2.5 mg/kg suprimen la actividad espontnea y provocada en este ncleo, as como en las neuronas de la lmina sealada. Interviene las sntesis de NO mediado por glutamato. Se le ha atribuido algn efecto anticonvulsivante, que seguramente es un mecanismo no competitivo sobre otros receptores. Se le ha sealado un efecto neuroprotector en funcin de la inhibicin sobre el R NMDA, puesto que el efecto limita la entrada de Ca++ condicionada por hipoxia o deprivacin de glucosa. En dosis bajas limita el fenmeno wind up, descrito para la sensibilizacin del desarrollo de dolor de tipo crnico. Se considera que el ismero S (+) tiene un mejor efecto en este sentido. En resumen, los efectos analgsicos estn mediados por el efecto sobre el sitio de unin (ligando) PCP en el R del vestbulo del canal inico NMDA, en el que ejercen un antagonismo no competitivo sobre el receptor. Se considera que no interfiere en la memoria ni en la capacidad de aprendizaje. Hemodinamia cerebral: por efecto directo incrementa el FSC hasta 60%, con una modesta elevacin en el CmO2 zonal de 16%; es indiscutible tambin el incremento en este sentido de la PIC, la PLC y la PIO, aunque en sta es transitorio; estos efectos limitan o contraindican su empleo en casos en los que estos parmetros se encuentran elevados, as como en patologa intracra-
123
neana o con masas ocupativas; sin embargo, el establecimiento de hiperventilacin y la administracin de diazepnico, barbitrico o propofol modera estos efectos. Incrementa la amplitud de los PESS y atena los auditivos y visuales. Las manifestaciones psicodislcticas posoperatorias se caracterizan por alteraciones en la percepcin de imgenes (distorsin, diplopa, ciclopleja y percepciones multicolores), experiencias de ingravidez (viaje espacial), despersonalizacin (la mente se separa del cuerpo) y confusin mental; ocasionalmente se presenta delirio y ceguera cortical estos efectos son pasajeros y se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa alguna recurrencia hasta semanas despus tanto en nios como en adultos. Estos efectos quiz se deben a la depresin del colliculus y del ncleo geniculado medial, pero indican tambin un efecto agonista k. La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia con mayor frecuencia en personas mayores de 16 aos de edad, sobre todo mujeres, bajo administracin rpida, altas dosis y personalidad premrbida. La asociacin con diazepnicos es la forma ms efectiva de minimizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los efectos referidos tienen una presentacin de en 5% para el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racmica y de 37 para el R (). Se ha planteado que tiene un efecto protector cerebral por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intracelular e inducir la actividad de la NO sintetasa posterior a eventos hipxicos y que el enantimero S (+) tiene un mayor potencial en este sentido. La instalacin de los efectos anestsicos requiere un funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha observado que puede no instalarse en pacientes con amnesia primaria simple y parlisis cerebral infantil; tambin es recomendable informar al paciente y los familiares sobre las manifestaciones durante la instalacin del estado anestsico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomendado tambin durante este periodo un ambiente tranquilo, carente de estmulos. La incidencia de nusea y vmito es semejante a la de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que tal vez sea conveniente utilizar alguna medicacin antiemtica. Sistema cardiovascular En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto: S FC + 33 a 59%. S PAM + 28 a 40%. S RVS + 16 a 36%.
124 S S S S S S S S S S
El ABC de la anestesia PAP + 40 a 44%. RVP + 33 a 40%. PAD + 15 a 33%. IC 0 + 29 a 42%. Vol. sistlico 0 a + 29%. ITVD + I0 a 40%. dP/dt + 68%. PDFVI sin cambios. en la conduccin AV y en el CmO2. del cortocircuito intrapulmonar a 20%.
(Captulo 5) De todas formas se considera favorable ante situaciones de inestabilidad hemodinmica aguda, como en choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crtico comprometido crnicamente, bajo apoyo prolongado con inotrpicos como en los casos de sepsis y con deplecin en sus depsitos de catecolaminas el efecto inotrpico negativo se hace evidente y puede dar lugar a una mayor inestabilidad. En el modelo experimental el ismero () bloquea los efectos cardioprotectores del preacondicionamiento isqumico, no as el (+). Aparato respiratorio Se aprecia una moderada depresin al final de su administracin (entre uno y tres minutos); aun cuando no se requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por la velocidad de infusin (hipertona muscular con dificultad para la ventilacin espontnea y asistida). Los neonatos y los lactantes menores son ms susceptibles y presentan una mayor duracin del efecto. Se mantiene el tono y la reflectividad de las vas areas superiores, lo cual puede ser benfico durante el estado de inconsciencia, pero de todas formas no previene la broncoaspiracin manifiesta o silenciosa. Tambin estimula las secreciones salivales y traqueobronquiales, que pueden originar tos y laringoespasmo, por lo que se recomienda la administracin previa o conjunta de un anticolinrgico glucopirrolato, de preferencia atropina. La ketamina produce un efecto broncodilatador que la hace sumamente til en los pacientes portadores de asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado, pero puede mediar la inhibicin en la recaptacin de catecolaminas y establecer un efecto b adrenrgico y un bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++ en el msculo de la pared bronquial; como anticolinrgico (muscarnico y nicotnico) antagoniza los efectos broncoespsticos de la histamina o el carbacol. Se refieren casos anecdticos de alivio de broncoespasmo perioperatorio y status asthmaticus en los servicios de urgencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad refleja de las vas areas, por lo que es inadecuada su manipulacin, sobre todo si existen estados inflamatoriosinfecciosos en su porcin superior. Se ha considerado til como anestsico en la ciruga con pulmn excluido, dado que mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Otros efectos Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad en el manejo del prolapso del cordn y del abrupto pla-
Se document que todos estos efectos son menores con el compuesto S (+). Los efectos estimulantes cardiovasculares son el resultado de un efecto primario directo sobre estructuras centrales del SNA y en el ncleo del tracto solitario, sitio de integracin de las fibras del seno carotdeo. Tambin se ha documentado tal efecto por inhibicin en la recaptacin de catecolaminas a niveles neural y extraneural (semejante a la cocana), puesto que las concentraciones de estos mediadores se presentan incrementadas a los dos minutos de su administracin, pero se normalizan despus de 15 min; estas evidencias han sido comprobadas porque los anestsicos inhalados, el bloqueo ganglionar, el bloqueo epidural cervical y la seccin medular previenen los incrementos de la TA y el FC. La estimulacin cardiovascular puede limitarse por mtodos farmacolgicos que incluyen benzodiazepinas, antagonistas a y b adrenrgicos y medicacin a2. Sin embargo, directamente sobre el miocardio ejerce un efecto inotrpico negativo, abatimiento de la corriente de Ca++ transarcolema y de la duracin del potencial de accin que da por resultado un incremento del tiempo de conduccin AV, los cuales son efectos que pueden ser variables segn la especie y el patrn dependiente de las dosis, generalmente mayores de 5 mg/kg. La ketamina est relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial sistmica y pulmonar, puesto que incrementa el CmO2, el FSC y el trabajo miocrdico, contraindicados en estos pacientes. El incremento en la RVP y la PAP no permite su indicacin en personas con baja reserva del VD; sin embargo, se ha utilizado con buenos resultados en nios con cardiopatas congnitas que cursan con cortocircuitos de derecha a izquierda (Fallott); el incremento de la RVS lo hace adecuado en nios con cardiopatas cianticas para fines de medicacin, induccin y cateterismo, aunque en este ltimo caso habr que considerar los efectos cardioestimulantes para la interpretacin del estudio hemodinmico.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos centa puesto que acta a corto plazo y mantiene la estabilidad ante el inminente sangrado. Inhibe la agregacin plaquetaria quiz por supresin en la formacin de 1,4,5trifosfato de inositol. No da lugar a la liberacin de histamina ni dispara hipertermia maligna, pero habr que usarla con cautela en la porfiria intermitente aguda, ya que se ha observado a nivel experimental un incremento de la actividad de la aminolevuln sintetasa cida. No afecta las funciones hepticas ni renales y prcticamente no da lugar a reacciones alrgicas. Empleo Medicacin preanestsica en nios para efecto de traslado, separacin del familiar y venopuncin; se administran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinrgico y midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos y la recuperacin ocurre en 20 min, aunque se requieren de 60 a 90 min para recuperar la orientacin. Es necesario sensibilizar a los familiares acerca de la fenomenologa de la disociacin. Algunos autores la consideran til para el manejo de pacientes fuera del quirfano (cateterismo, radioterapia y procedimientos de imagenologa). Recientemente se ha utilizado por va oral a razn de 5 a 7 mg/kg o bien por vas rectal e intranasal a razn de 7 a 10 mg/kg. Induccin: se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinmica y bajo gasto cardiaco (anemia aguda, choque hipovolmico, tamponamiento, pericarditis constrictiva, etc.) en tanto se efectan las maniobras de reanimacin y estabilizacin en cardiomiopatas, malformaciones congnitas con potencial de cortocircuito de derecha a izquierda. Es til en la induccin y el mantenimiento del paciente asmtico y en procedimientos tocoquirrgicos (mantiene el tono uterino), como el legrado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa y el prolapso del cordn. Las dosis recomendadas de acuerdo con las condiciones del paciente y la medicacin preanestsica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con lentitud. Se ha utilizado en las maniobras de intubacin ciega, en ciruga menor de la cavidad oral, en reduccin de fracturas, en curacin de quemaduras y en la aplicacin de injertos, debido a su excelente analgesia y a que permite reanudar la va oral a corto plazo. Tambin es til en caso de mltiples vctimas de desastre, rescates, ciruga militar, etc., puesto que requiere poco equipo. Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O, diazepnico, hipnoanalgsico y relajante muscular se recomienda una impregnacin con 1 o 2 mg/kg (4 a 6 mg/kg por va IM) seguida de infusin a 25 a 75 mg/kg/
125
min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomend asociarlo a propofol, dado que ha atenuado los efectos indeseables cardiovasculares, hemodinmicos y dislpticos de uno y otro. Para el ismero S (+) la induccin se reduce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de 0.5 a 3 mg/kg/h. Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria y anestesia vigilada con impregnacin de 0.5 a 1 mg/kg, seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con asociaciones y requerimientos juzgados segn la respuesta. El mismo esquema se ha considerado para el apoyo en la respiracin mecnica. Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es 10 000 veces menor que la de la morfina; se han utilizado dosificaciones de 4 a 30 mg y por va caudal en nios con 0.5 mg/kg a bupivacana a 0.25% y de 5 a 50 mg en 3 mL por va intratecal. Entre las contraindicaciones se deben considerar la HA no controlada, la presencia de aneurismas intracerebrales, torcicos y abdominales, la eclampsia, la preeclampsia, las lesiones oculares con cmara abierta, la tirotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y la obstruccin de las vas areas en el recin nacido, en los lactantes menores, en los pacientes psiquitricos y en los que reciben inhibidores de la MAO.
Etomidato
Es un compuesto carboxilado imidazlico, sintetizado por Godefroi y col. en 1965. Janssen y Niemeyeers mostraron su efecto en animales y Doenicke refiri los primeros estudios clnicos entre 1972 y 1974. Su empleo se ha limitado a procedimientos cortos y a su funcin como inductor y protector cerebral. Muestra escasos cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con aparicin de mioclonas, dolor en el sitio de inyeccin y tromboflebitis (figura 546). Tiene un PM de 342 y es 25 veces ms potente que el tiopental; el compuesto dispone de dos ismeros: el R(+) tiene una actividad anestsica cinco veces ms potente que el S() y, al igual que el midazolam, sufre reordenamiento molecular a pH fisiolgico al cerrar la estructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35% (pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 ms glucosa para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le confieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950), lo cual ha originado hemlisis y en forma tarda y pro-
126
El ABC de la anestesia
H H 3C O N N C H C CH3 O
(Captulo 5)
CH3CH2OC
COCH2CH3
S()
N R(+)
longada hemoglobinemia. En forma de emulsin se han utilizado LipofundinR o LipuroR como solvente (307 a 400 mOsm con pH de 7.6). Otra reformulacin del medicamento ha sido a base de 2hidroxipropilbciclodextrina, la cual da lugar a una menor incidencia de mioclona (17 vs. 92%), dolor (8 vs. 58%) y tromboflebitis (0 vs. 42%), aunque la incidencia de nusea y vmito nicamente se redujo de 26.8 a 10%; no hubo produccin de hemlisis ni alteraciones en su cintica. Farmacocintica S S S S S S S S S S S S tp: 2.6 a 3.9 min. ta: 12 a 30 min. tb: 2.9 a 5.3 h. ke0: 0.4 min. tke0: 1 a 1.5 min. Vdcc: 0.15 L/kg. Vdee: 2.5 a 5.4 L/kg. Up: 75%; principalmente a la albmina y slo en parte a la a1glucoprotena cida. Duracin: 18 a 25 mL/kg/min; IE de 0.8 a 1; por lo tanto es dependiente del FSH. El N2O abate el aclaracin. pKa: 4.2%; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 99.9%. Altamente lipoflico. t: contexto sensitivo (contextual), menor que el tiopental.
se excretan por la orina y nicamente de 10 a 13% por la bilis. Da lugar a un efecto acumulativo y a un incremento en el tb en forma dependiente de la dosis. Farmacodinamia El efecto se deriva de la facilitacin de la transmisin sinptica inhibitoria GABArgicas, incrementando la afinidad del neurotransmisor GABAA por su R. Un solo cambio en el residuo aminocido en la subunidad b3 puede suprimir el efecto alostrico normal del etomidato, aunque tambin se describen modulaciones del efecto a nivel de las subunidades b1 y b2; los receptores GABAA integrados por la subunidad b2 median para el efecto tranquilizante y los que poseen b3 condicionan la inconsciencia.
14 280 mgkg + 25 * 30 570 mgkg En el humano parece ser 4 veces mayor IT + En hg/mL 100 a 300 400 a 600 300 a 500 400 a 600 1 000 200 a 300
Cp. hipnosis Incisin en piel Anestesia balanceada, N2Onarctico Fentanilo Abatimiento del reflejo corneano Despertar
Se metaboliza en el hgado mediante enzimas microsomales e hidrlisis estertica plasmtica, que da lugar al cido carboxlico hidrosoluble inactivo y al alcohol etlico, y posteriormente a glucuronatos, de los cuales 85%
Sistema nervioso central Atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica, no tiene efecto analgsico, no limita la respuesta hemodinmica por laringoscopia e intubacin y el efecto hipntico se aprecia en un tiempo de circulacin brazocerebro, con recuperacin manifiesta en 10 a 14 min (semejante al tiopental). Se aprecia la incidencia de fe-
Farmacologa de los anestsicos intravenosos nmenos excitatorios en pacientes no medicados (alrededor de 50%), los cuales incluyen movimientos musculares espontneos, hipertona y mioclona. En el EEG se aprecia un cambio de ritmo a a b y q y posteriormente supresin de descargas con dosis de 300 mg/kg, pero puede existir actividad de tipo convulsivo asociada nicamente con espigas excitatorias en alrededor de 20% de los casos, que probablemente es el resultado de la desinhibicin de las vas extrapiramidales subcorticales; otros autores no han documentado actividad convulsiva en relacin con la mioclona inducida. Se ha referido que puede activar algunos sitios epileptgenos, por lo que se debe emplear con precaucin en pacientes con epilepsia focal, aunque por otra parte puede ser de utilidad para la localizacin de los mencionados focos. Estos fenmenos se reducen con la administracin previa de diazepnicos y opioides, o bien con una purga de 30 a 75 mg/kg del medicamento. Incrementa la magnitud de los PESS, mejorando as las seales atenuadas, en tanto que los potenciales auditivos no se afectan. Como tiene un efecto mnimo sobre la duracin de las convulsiones inducidas elctricamente, el etomidato se considera ventajoso ante otros hipnticos para los fines de terapia electroconvulsiva. Abate el FSC hasta 36% y el CmO2 entre 35 y 45% en forma semejante al tiopental; disminuye la PIC sin reducir la TA ni la PPC, por lo que ofrece una mejor relacin ofertademanda de oxgeno cerebral, incrementa la RVC por vasoconstriccin directa, disminuye el volumen sanguneo cerebral y abate la PIO hasta 60%. Mantiene la reactividad al CO2 y la autorregulacin cerebral, por lo que es atractivo en procedimientos neuroquirrgicos cortos. Sistema cardiovascular Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos despus se han determinado:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
127
No ha sido posible documentar un efecto inotrpico negativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la precarga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad refleja barorreceptora; sin embargo, el frmaco se recomienda para la induccin anestsica en pacientes con escasa reserva cardiaca. No es arritmognico. Sin cambios en la presin de perfusin coronaria y en el CmO2 miocrdico mantiene la autorregulacin, disminuye la RVC y abate la diferencia AV de lactato, lo cual implica una perfusin de lujo. En pacientes con enfermedad valvular produce cambios hemodinmicos escasos, pero puede ocurrir un descenso de estos parmetros de 8 a 20% que, desde luego, son menos comprometedores que los producidos por el tiopental y el propofol. En resumen, la estabilidad hemodinmica se basa en escasos cambios tanto en el balance aportedemanda de O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la respuesta refleja barorreceptora. No protege al efecto cardiovascular ante laringoscopia e intubacin, puesto que carece de efecto inhibitorio simptico. Se debe considerar la posibilidad de bradicardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No interacta con N2O, hipnoanalgsicos o normotensores, incluida la ametildopa. Aparato respiratorio En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y mantiene los reflejos protectores; igual que con otros inductores, la administracin rpida en ancianos y pacientes ASA IIIIV puede originar apnea transitoria de 20 a 25 min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la PaCO2; estos efectos son menos importantes en los nios. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cuales se reducen con la administracin previa de opioide (a expensas de incrementar su efecto y duracin). No limita la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero no da lugar a una liberacin significativa de histamina y se ha considerado til en el paciente asmtico y en el portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de reacciones anafilactoides; en un caso se comprob activacin del complemento C3 y en otro elevacin de nivel plasmtico de IgE; asimismo, se observ un como paciente que haba presentado urticaria, broncoespasmo y paro cardiaco por hipoxemia despus de la induccin. Otros efectos Localmente produce sensacin de quemadura en 50 a 80% de los pacientes y el dolor puede durar hasta 10 das en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
S S S S S S S S
FC 10 +22%. PAM 0 a 20%. RVS 0 a 17%. PAP 0 a 11%. POP 0 a 11%. RVP 0 a +27%. IC 0 a +14%. Vol. Sist. 15% (disminuye el retorno venoso por efecto vagoltico o propilenglicol). S ITVI 0 a 27%. S PDFVD 0 a 11%. S dP/dt sin cambios.
128
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) corta duracin no dolorosos, tales como la cardioversin, la terapia electroconvulsiva, la broncoscopia y la microciruga larngea ms anestesia tpica y opioide. Se contraindica en la interaccin con cimetidina y succinilcolina, porfiria y en casos de sensibilidad al medicamento.
canulacin de mayor calibre de la va venosa, la administracin lenta y diluida, la asociacin con lidocana o fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante sealada anteriormente. La incidencia de nusea y vmito es alta (30 a 40%), por lo que es conveniente utilizar medicacin antiemtica. En la revista Lancet de 1983 Ledingham y Watt informaron un incremento de 50% de la morbimortalidad de pacientes crticos, spticos o politraumatizados, en quienes se utiliz el medicamento para fines de apoyo respiratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abatimiento en la respuesta de HACT al estrs: estos efectos se mantuvieron hasta cuatro das despus de la infusin. Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sistema adrenocortical, en el que se comprob que una dosis habitual del medicamento da lugar a un descenso de los niveles plasmticos de cortisol y aldosterona durante un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se relacion con inhibicin de las enzimas mitocondriales del sistema P450 CYP (probablemente porque el radical imidazlico libre se une al sistema mencionado), que afectan la esteroidognesis, especficamente inhibiendo la enzima 11bhidroxilasa (enzima clave en la biosntesis de cortisol, aldosterona, 17hidroxiprogesterona y corticosterona), con acumulacin de 11desoxicorticosterona. Afecta tambin la 17ahidroxilasa, impidiendo la conversin de 17hidroxiprogesterona a progesterona, y la 11a hidroxilasa, limitando la gnesis de corticosterona a partir de 11desoxicorticosterona. Tambin se ha hecho referencia a que en altas dosis abate la bdesmutasa, que interviene en la resntesis de vitamina C. Por estas razones no se recomienda para infusin continua. Inhibe la colinesterasa plasmtica y puede prolongar el efecto de la succinilcolina (deficientes de colinesterasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes. A nivel experimental se ha documentado elevacin de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa cida (ALA), por lo que se debe evitar en pacientes portadores de porfiria aguda intermitente. No afecta las funciones heptica y renal.
PROPOFOL
Es un compuesto alquilfenol, 2,6diisopropilfenol (carece de ismeros). Las primeras descripciones las hicieron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y Glen en 1980; su uso clnico fue aprobado en 1989. Es una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se presenta en solucin a 1%; inicialmente se agregaba cremofor como solvente, pero la gran incidencia de reacciones anafilactoides oblig a prepararlo en forma de emulsin con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como agente osmtico) y lecitina de huevo purificada; est compuesto por cadenas largas de triglicridos en 1.2%; el pH de la solucin es de 7 a 8.5 (prximo a pH fisiolgico). Recientemente se han agregado el agente quelante etilendiaminotetractico (EDTA) o metabisulfito sdico para limitar el crecimiento bacteriano (figura 547). Se ha utilizado el profrmaco en forma de fosfato hidrosoluble, que es liberado por hidrlisis. Tambin se han hecho investigaciones de reformulacin con 2hidroxipropil bciclodextrina, pero los intentos generaron bradicardia e hipotensin en ratas. Farmacocintica Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el efecto es rpido e induce a anestesia en un tiempo de circulacin brazocerebro. Se ajusta mejor a un modelo farmacodinmico de dos o tres compartimentos. S tp: un minuto.
OH (CH3)2CH CH(CH3)2
Empleo Induccin de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o con inestabilidad hemodinmica, trastornos en la funcin ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o que presenten inestabilidad cardiopulmonar y requieran ciruga de urgencia. Se recomienda en los portadores de incremento en las presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de
Farmacologa de los anestsicos intravenosos S ta: 1.5 a 3 min: ancianos 2.85 min y nios de dos a cuatro minutos. S tb: 0.5 a 2 h. S tg: tres a seis horas en funcin de los compartimentos profundos de baja perfusin pero con escasa relevancia clnica; existen referencias hasta de ms de 24 a 45 h; urmicos 27 h. S Ke0: 0.7 min. S tke0: 2.9 min, efecto pico entre tres y cuatro minutos. S t: contexto sensitivo: 1 h 12 min, 2 h 16 min, 4 h 25 min, 6 h 32 min y 8 h 38 min, para ocho das se han determinado 50 min. S Vdcc: 0.3 a 0.6 L/kg; en nios es de 0.5 a 0.7 y se ha llegado a considerar que en esta etapa es 50 a 80% mayor que en el adulto, pero decrece en relacin con la edad. S Vd2: 0.42 a 0.63 L/kg. S Vd3: 4.7 a 6.2 L/kg. S Vdee: 3.5 a 6.8 L/kg en hombres y 14.3 en mujeres. En nios de uno a tres aos de edad: 9.5 L/kg; de 3 a 11 aos: 9.7 (la recuperacin a un bolo es semejante a la del adulto por ser ms importante el proceso de distribucin). En los pacientes obesos es de 12.4 L/kg. S Up: 97 a 98%; sin cambios en cirrosis y uremia. S pKa: 11; fraccin no ionizada a pH de 7.4, 99.7% (90). S Duracin: 20 a 40 mL/kg/min; depende del flujo. En el compartimento central 20.57; intercompartimental interna: 2, 20.57 a 32.14, interna: 3, 13 a 50 y externa: 13 a 14. Para los ancianos estas cifras descienden linealmente. Estos parmetros son significativamente mayores en los menores de cinco aos de edad; sin embargo, los neonatos y los bebs (menores de tres meses de edad) presentan inmadurez del aparato enzimtico para su metabolismo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
129
na), a 4hidroxipropofol que mantiene un tercio de la actividad hipntica. Existen pruebas recientes de que el tejido pulmonar desempea un papel importante en la captacin y el metabolismo de propofol, pues se sabe que es transformado a 2,6diisopropil1,4quiniol; estos productos forman glucuronatos quinlicos y sulfatos inactivos. En menor proporcin se transforma a 2w propranol y 6isopropilfenol; estos sistemas actan aun en etapa anheptica. No se descarta la posibilidad de esterasas hepticas y extrahepticas; menos de 0.3% se elimina sin cambios por la orina, que ocasionalmente le confiere un tinte verdoso (fenol). Posiblemente por el descenso en la TA y su repercusin sobre el FSH, y porque el medicamento inhibe el metabolismo de procesos de hidroxilacin y de alquilacin, sobre todo los que median por el citocromo CYP2B1, limita su propia depuracin y la de otros medicamentos. La cirrosis o la insuficiencia renal poco modifican su eliminacin; sin embargo, en la poblacin mayor de 60 aos de edad se reduce la depuracin plasmtica (cambios intercompartimentales ms trpidos). Atraviesa fcilmente la barrera placentaria, pero tambin se depura con rapidez de la circulacin neonatal. En resumen, la distribucin tisular es tan importante como la biotransformacin y ambas condicionan el abatimiento a corto plazo en la inicial y terminal. Farmacodinamia Como ocurre con el etomidato, el perfil neurofarmacolgico sugiere selectividad modulatoria inhibitoria sobre los receptores GABAA. El sitio especfico para dicha potenciacin se ha encontrado en los receptores de las subunidades b2 y b3 en un residuo especfico del aminocido metionina 286 de la cadena proteica. La activacin de estos R incrementan la conductancia de Cl transmembrana, que da por resultado la hiperpolarizacin de la membrana postsinptica y por lo tanto su inhibicin; los barbitricos y el etomidato disminuyen la disociacin del neurotransmisor inhibitorio del R, incrementando la duracin de la apertura del canal inico. La excitabilidad de las motoneuronas espinales (reflejo en H) no se altera por propofol, por lo que la inmovilidad durante la anestesia por parte del agente no se obtiene a travs de este mecanismo. Un autor informa que en la subespecie de ratones N265M se han condicionado cambios por manipulacin gentica en la regin de la subunidad b3, que reducen de forma drstica la sensibilidad al enflurano y al halotano, as como los efectos de inmovilizacin para el etomidato y el propofol.
Algunos autores consideran un factor heptico de aclaramiento de 25.7 y otro extraheptico de 13 mL/kg/min; sin embargo, actualmente consideran que este ltimo tiene mayor importancia, por lo que el proceso de distribucin tisular es el factor ms importante en el descenso de la Cp; aun despus de 10 h de infusin continua la Cp decae 25% en tres minutos. El efecto acumulativo no es significativo. Es altamente lipoflico; solucin en lpidos de 5 000. Su proceso de eliminacin excede el FSH y es rpidamente biotransformado por un mecanismo oxidativo, principalmente en el hgado, por isoformas del sistema CYP2B6 y 2C9 (gran variabilidad microsomal huma-
130
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) dida de la conciencia es consecuencia de la captacin inmediata dada su alta la lipofilidad y aparece un sueo tranquilo y escasa coincidencia de fenomenologa excitatoria; se refiere hipo en 14% (15 a 75 en nios) y mioclonas, movimientos involuntarios e hipertona entre 0 y 20%, los cuales se reducen con la medicacin; estos cambios coinciden con lentificacin en el EEG, posiblemente como antagonismo en los sitios de glicina a nivel subcortical (efecto que se ha relacionado con la aparicin ocasional de crisis convulsivas); aunque el cierre de los prpados es un poco ms tardo que con el tiopental y pudiera dar lugar a una sobredosificacin, los clnicos sealan como referencia el contacto verbal. Tiene un dudoso efecto analgsico y un efecto amnsico moderado. La recuperacin a una sola dosis es ms rpida (de dos a cinco minutos) y con mejor orientacin y sensacin de bienestar que con otros anestsicos endovenosos. El patrn EEG vara de ritmo a a un incremento de la actividad b durante la somnolencia, con posterior aumento de la actividad con fase de ondas d y q durante la inconsciencia; en concentraciones superiores a los 6 mg/mL se observa supresin de las descargas. Aunque prcticamente no induce a actividad electroencefalogrfica convulsiva (1:47 000), existe controversia acerca de los efectos que pudiera dar lugar en pacientes portadores del padecimiento y se refiere la presencia de opisttonos, hiperreflexia, hipertona, movimientos involuntarios, coreoatetosis y hasta descargas epileptiformes en el EEG; sin embargo, en dosis altas suprime la actividad en este registro. Hemodinamia cerebral: abate el FSC en forma significativa entre 26 y 51% por mecanismo de vasoconstriccin, aumenta la RVC en 50% pero abate la PPC en 15 a 25% y disminuye el CmO2 en 28 a 36%, as como la PIC, la PLCR y la PIO entre 18 y 36%, aunque con dosis altas puede existir el riesgo de abatir a cifras crticas la PPC. Mantiene la autorregulacin y la respuesta a la PaCO2. Se le consideran propiedades protectoras cerebrales semejantes al efecto antioxidante de la vitamina E, en el sentido de que barre radicales libres e inhibe la peroxidacin (los estudios clnicos muestran mejor tolerancia a los episodios hipxicos, aunque no as los histolgicos). Existe alguna evidencia de proteccin cerebral durante la ciruga, la exclusin cardiopulmonar y el paro con hipotermia profunda. Incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los PESS, pero mantiene las de tipo auditivo. No presenta cambios en presencia de N2O. Por su rpida y tranquila recuperacin, as como por algn efecto antiemtico, es de gran utilidad en la neuroanestesia.
La microinyeccin de propofol directa a los tuberomamilares del hipotlamo induce sueo, efecto que puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y col. encontraron que el propofol, igual que el isoflurano, inhibe los receptores colinrgicos nicotnicos por efecto en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la produccin de anestesia general es incierto. El frmaco puede tambin bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y Ca++, as como potenciar los receptores de glicina. Es probable que la inhibicin sobre los receptores 5HT3 procure sus propiedades antiemticas. De todas formas, los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso central han sido mapeados y se ha determinado que son localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que los mecanismos de la anestesia parecen ser especficos para cada agente y que los diversos sitios de interaccin frmacoefector median los diferentes componentes de la anestesia general.
IT + 42 mgkg + 21 2 mgkg
Sistema nervioso central En dosis de induccin (1.5 a 2.5 mg/kg) el efecto aparece a corto plazo en un tiempo de circulacin; la pr-
Concentracin plasmtica en mg/mL Aturdimiento, responde a estmulos Prdida del reflejo ciliar Prdida de la conciencia Ciruga menor Anestesia balanceada, ciruga mayor Anestesia balanceada opioide N2O Nios; de 3 a 10 aos se considera hasta del doble Agente nico Supresin de descargas en el EEG Laringoscopia Intubacin No hay respuesta al estmulo elctrico Anestesia vigilada Orientacin Despierto 1a3 2.78 4.4 3a5 2a3 2a6 >4
6 a 12 6.3 9.8 17.4 6.63 (con medicacin a2 0.66 hg/mL), 3.89 0.5 a 2 < 1.2 0.8 a 1.8
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Sistema cardiovascular Para concentraciones entre 0.7 y 3 mg/mL: S FC 17 a 24%; algunos autores consideran que no es significativo, aunque s lo es en nios menores de dos aos, sobre todo en respuesta al reflejo oculocardiaco. S PAS 24 a 45%; en nios de 10 a 20%, S PAM 15 a 31%. S RVS 14 a 30%; retorno venoso. S PAP 20 a 33%; no se afecta en los infantes. S GC 12 a23%. S Vol. Lat. 12 a 20%; abatimiento de la precarga y la poscarga. S ITVI 25 a 40%; dP/dt. En resumen, efecto inotrpico negativo. La hipotensin es consecuencia de los efectos directos sobre el miocardio; los autores hacen referencia a la disminucin de la contractilidad en forma dependiente de la dosis en ambas cavidades, incluyendo el msculo papilar auricular y el msculo liso artico; estos efectos se han relacionado con bloqueo en los canales de Ca++, abatimiento de su disponibilidad e inhibicin del flujo transarcolema. La relajacin del msculo liso vascular perifrico se debe a la disminucin del tono simptico a partir del centro vasomotor bulbar. Abate la actividad barorreceptora, que normalmente compensa el estado de hipotensin sistmica. Estos efectos dependen de la dosis, por lo que se insiste en que el medicamento se administre lentamente y con volemia correcta, ms an en pacientes ancianos, comprometidos y en malas condiciones generales, y en los que tienen interaccin por medicacin betabloqueadora, inhibidores de los canales de Ca++, medicacin a2 adrenrgica y los que han recibido otros depresores, como diazepnicos y opioides. Desde luego que estos efectos son ms aparentes en la etapa de induccin que durante el mantenimiento. Se limita la respuesta presora a la laringoscopia y la intubacin. Ocasionalmente se hace referencia a episodios de severa bradicardia, paro sinusal, bloqueo AV y asistolia (1.4:100 000); en los nios se puede observar un incremento del reflejo oculocardiaco durante la ciruga de estrabismo y cuando interacta con otros medicamentos vagolticos; estos efectos pueden resultar de difcil control, por lo que se recomienda siempre mantener disponible la medicacin anticolinrgica, aunque algunos autores recomiendan su empleo en forma rutinaria. No es arritmognico (excepto en bradicardia moderada) ni sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas.
131
Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equilibrio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado un aumento del contenido de lactato del seno coronario. De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor cardiovascular entre los inductores, pero ha sido til para el manejo de pacientes con buena reserva ventricular en ciruga cardiaca. Se informan resultados favorables en las cirugas aortocoronaria y valvular; asociado con diazepam, opioide y halogenado, como moderador, permite una buena perfusin preoclusin, transoclusin y posexclusin, as como una recuperacin ms rpida y predecible, y una extubacin temprana. Actualmente se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de preacondicionamiento hipxico. Aparato respiratorio Es un importante depresor central tanto en la frecuencia como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35% de los pacientes inducidos; estos efectos son incrementados por los opioides. Da lugar a desviacin de la curva de estimulacin de CO2 a la derecha y abate la respuesta a la hipoxemia, los cuales son efectos ms importantes en la etapa infantil. La reactividad en la va area es menor que con otros inductores; se presentan mejores condiciones para la colocacin de mascarilla larngea y algunos autores refieren intubacin traqueal en ausencia de relajante muscular. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador, que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la resistencia en las vas areas, por lo que permite el empleo de menor presin positiva para la insuflacin pulmonar durante la ventilacin mecnica en pacientes sanos y portadores de EBOC. Se ha observado que atena la constriccin traqueal en ratones sensibilizados con oroalbmina por inhibicin de 5HT en accin directa sobre el msculo liso y accin indirecta en las terminaciones parasimpticas. Un estudio reciente refiri una menor incidencia de sibilancias inmediatas a la induccin, en comparacin con las que se presentaron con el tiopental. Sin embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una proporcin de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el etomidato). No libera histamina y se considera til en el paciente asmtico aun con trastornos en la IgE. Mantiene la vasoconstriccin pulmonar hipxica. La administracin rpida en venas de pequeo calibre o bien por fenmenos de precipitacin (mezclas) o cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en ciertas condiciones produce y desprende fragmentos endoteliales que se depositan y atrapan en la microcirculacin pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta inflamatoria local en relacin con las prostaglandinas (incremento en los niveles de triptasa), sin liberacin de
132
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) S Presencia frecuente de dolor en el sitio de administracin entre 10 y 80% de los casos, que mejora con las maniobras ya conocidas y el mtodo de microbolos (little shot); aun cuando ocurre enrojecimiento o molestia en el trayecto venoso la incidencia de flebitis hasta el dcimo da posoperatorio es menor de 1%. S El vehculo para su presentacin carece de anticontaminantes, por lo que constituye un buen medio biolgico para el desarrollo de bacterias, como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans; hay diversas elevaciones trmicas posquirrgicas que se han atribuido a la contaminacin extrnseca del propofol. S El medicamento se debe mantener en refrigeracin, manejarse con extremos cuidados de asepsia y, desde luego, desechar los residuos despus de seis horas. Recientemente se presentan nuevos componentes para limitar este desarrollo, como el cido etilendiaminotetractico o edetato sdico (EDTA), o bien metilbisulfito sdico, aunque con este ltimo se report un caso de acidosis metablica severa cuando se administr durante 48 h. S Se ha reportado la aparicin en el posoperatorio de algunos trastornos del sensorio y de la personalidad, as como sintomatologa no bien aclarada y no revisada, manifestada por confusin, depresin, postracin, temblores, parestesias, sensacin de quemadura en cara y piernas, y nervios en las piernas (acatisia). Algunos pacientes mostraron enamoramiento hacia el anestesilogo o refirieron que haban sido objetos de abuso sexual en el transoperatorio. Esta sintomatologa ocasionalmente ha sido tratada con buenos resultados con medicacin antiparkinsoniana (AkinetnR). S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de electrones mitocondriales y simular defectos en estas estructuras. S Se han reportado personas adictas al medicamento. Empleo Induccin: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lactantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (mayor Vd y aclaramiento), con duracin de la inconsciencia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y aclaramiento), debilitados o medicados en forma importante bastarn entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posible, se recurrir a mtodos de infusin rpida o en bolos de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomenologa de actividad involuntaria, sobre todo en la poblacin infantil por molestia en el trayecto venoso.
histamina y manifestada con broncoespasmo agudo y vasoconstriccin pulmonar (sin hipotensin arterial); este fenmeno se ha sealado como anafilaxia agregada (AA), que en caso de no ceder o ser tratada puede dar lugar a hipoxemia con dao cerebral. Este fenmeno ocurre con mayor riesgo en los pacientes con enfermedad respiratoria tipo EBOC, grandes fumadores y asmticos. No produce efectos adversos en el tubo digestivo ni hepticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y factores de coagulacin). Existen buenas razones para considerarlo como el de menor efecto emtico entre los inductores, pues present una menor incidencia en comparacin con el barbitrico (17 y 43%, respectivamente). En otros informes las dosis subanestsicas de 20 a 40 mg tuvieron propiedades antiemticas en 81% de los pacientes con nusea y vmito (seis volvieron a presentarlos) contra 35% en los pacientes manejados con placebo. Se hace referencia a un efecto antiemtico en los pacientes con nusea por otras formas de tratamiento, como inmunosupresores, quimioterapia, etc. El sitio de efecto pudiera ser a nivel de R D2; se han recomendado dosis de 10 a 20 mg como rescate en el posanestsico o bien quimioterapia y regmenes de infusin de 16 mg/kg a 1 mg/kg/h, con escasa somnolencia. Se requieren comparaciones especficas con otros antiemticos para obtener conclusiones, sobre todo en las referentes al costo; de todas formas su empleo es ventajoso en la ciruga ambulatoria de nios y adultos. No altera el flujo sanguneo ni el funcionamiento renal. Aunque no suprime la respuesta adrenocortical al estrs, la secrecin de cortisol o a la estimulacin por HACT, en altas dosis puede abatir la respuesta inmunitaria; un estudio mostr un abatimiento in vitro de 50% en la polarizacin de neutrfilos. Otros autores aseguran que no afecta la funcin de las clulas T (actividad quimiotctica de los leucocitos). Aunque no altera las pruebas de coagulacin inhibe la agregacin plaquetaria mediante mediadores proinflamatorios, que incluyen el tromboxano A2. Las dosificaciones de 10 a 20 mg han sido igualmente efectivas a 2 mg/kg de naloxona para revertir el prurito causado por la administracin raqudea de opioides, aunque se especula un efecto a nivel espinal, como el originado por colestasis, as como un efecto subcortical. Algunos autores lo han recomendado como antioxidante (semejante a la vitamina E), por el barrido de radicales libres durante la falla orgnica mltiple. Puede ser til en pacientes con porfiria e hipertermia maligna, pero est contraindicado en las personas alrgicas a la soya. Es conveniente llamar la atencin sobre los siguientes puntos:
Farmacologa de los anestsicos intravenosos Padfield considera que la induccin debe efectuarse idealmente a una velocidad de 10 mg cada ocho seg, titulando el efecto de acuerdo con la prdida del reflejo ciliar; de esta manera comprob que se requieren dosis menores de 2.25 mg/kg, adems de que las repercusiones sobre la TA, el FC y el segmento ST en pacientes isqumicos fueron mucho ms reducidas. Estas dosificaciones se ajustarn a la edad, el IMC y el volumen sanguneo central. Mantenimiento: anestesia balanceada; se han descrito varios esquemas sin recomendaciones rgidas, pero s ajustadas a: a. El ndice de declinacin en la concentracin en el sistema nervioso central por distribucin a otros tejidos en funcin del tiempo; BET (B: bolo inicial para obtener el nivel Cp. requerido en el Cc.; E: compensacin para la eliminacin externa; T: transferencia intercompartimental). b. Ajuste al nivel requerido en la depresin del sistema nervioso central. c. La correcta depuracin. Poca duda cabe acerca de la importante sinergia de la asociacin propofolopioide. Para suprimir la respuesta al estmulo quirrgico, como incisin o manipulacin intraabdominal, se requiere Cp de 10 a 15 mg/mL, en tanto que al asociar el propofol con un opioide dichos niveles se pueden reducir de manera drstica hasta 1 mg/mL. Balanceado con N2O: induccinimpregnacin con 2.5 mg/kg 12 mg/kg/h (200 mg/kg/min) durante 10 min 9 mg/kg/h (150 mg/kg/min), durante 30 min 6 mg/kg/h (100 mg/kg/min) con ajustes cada hora. N2O y opioide: induccinimpregnacin con 2 a 3 mg/kg, en forma decreciente 6 a 9 mg/kg/h (100 a 150 mg/kg/min) durante 10 min 6 mg/kg/h (100 mg/ kg/min) y ajustar cada 30 min, a fin de que las Cp con estos esquemas se mantengan entre 2 y 4 mg/mL. Algunos especialistas proponen la asociacin a sufentanilo para ciruga prolongada con dosis de impregnacin (seis minutos antes) de 0.5 a 3 mg/kg 12.5 a 40 hg/kg/ min y entre 20 y 30 min antes del final de la intervencin. Como agente nico no es suficiente para obtundir la respuesta hemodinmica nociceptiva, aun cuando la asociacin de opioide a dosis bajas no reduce la proporcin de agente si se limita en forma de la dosis dependiente las respuestas somtica, simptica y hemodinmica. Los esquemas ms apropiados para obtener en la Cp en equilibrio para ciruga consisten en administrar la dosis de impregnacininduccin, por ejemplo, 1 mg/kg,
133
y simultneamente iniciar la infusin con 10 mg/kg/h (166 mg/kg/min) de 8 mg/kg/h (133 mg/kg/min) y mantener la velocidad a 6 mg/kg/h. La tcnica de Bristol asocia un opioide y N2O a 10, 8 y 6 mg/kg/h para el propofol. AET: requiere una Cp de 4 a 6 mg/mL con induccin impregnacin con 1 mg/kg y simultneamente una infusin de 300 a 350 mg/kg/min durante 10 min, posteriormente de 170 a 214 mg/kg/min durante dos horas y finalmente de 42 a 128 mg/kg/min. Otro esquema seala la administracin de 500 mg/kg/ min durante 15 min para induccinimpregnacin, seguida de 433 mg/kg/min durante 15 min 166 mg/kg/ min; estas velocidades llevan a una Cp de 6 mg/mL. Si el propofol se asocia con un hipnoanalgsico estas velocidades se modifican a razn de 183 mg/kg durante 15 min, 166 por otros 15 min y finalmente 100 para mantener la Cp a 3 mg/mL. No est de ms recordar que la mejor forma de obtener y mantener la Cp constante es iniciar la infusin inmediatamente despus de la impregnacin; un autor recomienda la induccin durante cinco minutos y posteriormente tres reducciones en forma exponencial de 20% cada cinco minutos. Por ejemplo, para un paciente de 50 kg la dosis de induccin de 2 mg/kg (100 mg) 20 mg/min x 5 (400 mg/kg/min) 16 mg/min x 5 (300 mg/kg/min) 12.8 mg/min x 5 (256 mg/kg/min) y establecimiento a 10.24 mg/min (170 mg/kg/min). Esta forma la velocidad en la dosis de mantenimiento es de alrededor de 50% de la inicial, pero de todas formas la titulacin ser individual atendiendo a la edad, la complexin, el estado general, los padecimientos intercurrentes, etc. El opioide se debe suspender 30 min antes del final y el propofol entre 5 y 10 min antes. Los autores consideran que el remifentanilo es una buena opcin, dado que el perfil farmacocintico es semejante: de 0.5 a 1.5 mg/kg a la induccin y en seguida infusiones de 25 a 200 hg/kg/min. Para infusiones prolongadas la tcnica adquiere relevancia; las velocidades de infusin varan de acuerdo con el estmulo quirrgico, la respuesta simptica y las manifestaciones de respiracin espontnea, as como con los signos de analgesia inadecuada, que podran superarse con bolos de 0.2 hg/kg. Algunos autores refieren que la adicin de N2O abate estas cifras en forma significativa (de 50 a 75%). Al no haber un efecto acumulativo la administracin de ambos se suspende hasta la colocacin de los apsitos; desde luego que no hay que olvidar el rgimen de analgesia posoperatorio inmediato. Es conveniente hacer algunas consideraciones de tipo farmacodinmico para seleccionar el equilibrio de
134
El ABC de la anestesia
(Captulo 5) S Limitacin de los requerimientos de terapia vasodilatadora y frmacos especficos en pacientes hiperdinmicos (vs. betabloqueadores). S Disminucin del CmO2 e incremento en la saturacin sangunea con mejora de la diferencia AV de O2 en sangre mezclada como ndice de mejor perfusin. S Permite la evaluacin neurolgica y de conciencia peridicas; el efecto se disipa a plazos ms cortos que el midazolam o los opioides. Desde luego que se debe ofrecer una vigilancia continua de los parmetros cardiovasculares, pulmonares y metablicos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, etc.). Se hace referencia al posoperatorio de ciruga cardiaca, particularmente a la intervencin aortocoronaria. Un estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostr un abatimiento en la respuesta adrenrgica y una mayor estabilidad hemodinmica; habr que evaluar los resultados de los estudios actuales con agentes inhalatorios sobre el preacondicionamiento hipxico. ltimamente se ha adquirido buena informacin sobre los pacientes peditricos; aun cuando los textos no se comprometen a su empleo en menores de tres aos de edad, tal vez por la necesidad de una va venosa operativa y la molestia local, la introduccin de anestesia tpica permite mejores condiciones para la venopuncin. La disposicin en el solvente de triglicridos de cadena media causan menor dolor a la inyeccin (habr que considerar tambin la induccin con sevoflurano). La dosis de induccin en preescolares es mayor que en el adulto, desde luego que limitada por la medicacin preanestsica (30 a 50% menor), en tanto que en los neonatos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1 mg/kg. Ha sido til para los estudios en esta etapa con infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos prefieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min. Tambin se refiere una menor reactividad de la va area y su repercusin hemodinmica para la intubacin traqueal; de todas formas su recuperacin es rpida y de excelente calidad. En los pacientes menores de 17 aos de edad, con una infusin mayor de 24 h, ha dado lugar al sndrome de acidosis metablica por infusin de propofol, caracterizado por depresin miocrdica, rabdomilisis, hepatomegalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia para su tratamiento con hemofiltracin. Actualmente no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio durante ms de 24 h. Ha quedado en suspenso su utilidad en la operacin cesrea electiva; se equilibra rpidamente con el pro-
propofolopioide, por ejemplo, en un paciente hemodinmicamente comprometido habr que incrementar la proporcin de opioide a fin de no interferir en la estabilidad. En los que tienen un mayor riesgo de nusea y vmito es conveniente reducir el opioide e incrementar la proporcin de propofol. El empleo de relajante muscular se considerar por separado, pero integrado al esquema; al fin de la intervencin se deber suprimir el efecto miorresolutivo residual para evitar la percepcin de incapacidad motora. De todas formas, e independientemente de la forma de administracin, es conveniente mantener una jeringa cargada y de preferencia unida al sistema o dispositivo de bolo en la bomba con el fin de profundizar o rescatar ante cualquier evidencia clnica de insuficiente profundidad durante el estado anestsico. La posibilidad de infusiones con sistemas computarizados para TCI (target control infusion) evitara picos importantes durante la induccin, elevara en forma paralela la Cp a la del sitio efector y procurara mejores controles en la profundidad anestsica y buena prediccin de la induccin y recuperacin; asimismo, favorecera la estabilidad hemodinmica. Coadyuvante para anestesia de conduccin: es preferible en los menores de 60 aos de edad con una impregnacin a razn de 1 mg/kg lentamente 37 a 80 mg/kg/ min; para los mayores de 65 aos de edad el mantenimiento ser de 32 a 50 mg/kg/min. De todas formas se recomienda tomar como referencia el estado de conciencia y el reflejo palpebral. Bajo este procedimiento es posible pasar de la vigilancia al estado anestsico, incrementando la infusin a 10 mg/kg/h cuando la duracin de la intervencin exceda la anestesia de conduccin. Los procedimientos de diagnstico y tratamiento gastroscopia, colonoscopia, litotripsia, RM, etc. recomiendan entre 4 y 8 mg/kg/h; otros recomiendan 10 mg aplicados entre uno y cinco minutos para ansilisis en pacientes ambulatorios; en estos procedimientos se ha utilizado para proporcionar tranquilidad controlada por el paciente con bolos de 0.7 mg/kg y candado de tres minutos. En su empleo bajo cualquier esquema el paciente deber estar siempre bajo el control con elementos de vigilancia y el equipo conveniente ante la necesidad de apoyo ventilatorio. Hipnosis para el apoyo de respiracin mecnica en la UCI: se ha utilizado durante una o dos semanas con infusiones de mantenimiento entre 13 y 50 mg/kg/min, con las siguientes ventajas: S Menor incidencia de cambios hemodinmicos.
Farmacologa de los anestsicos intravenosos ducto y mantiene una concentracin de 1:1 con la sangre fetal; aunque conserva en forma correcta el equilibrio A/B, puede abatir la TA y FC maternas, sobre todo asociado a succinilcolina. Se elimina por el calostro y puede afectar de alguna manera al recin nacido. Es una alternativa para la anestesia del paciente con obesidad mrbida y previa medicacin conveniente que incluya atropina; la dosis de induccin ser calculada sobre el peso ideal ms 0.4 mg para compensar el exceso de peso, seguida de infusiones decrecientes de 12, 10 u 8 mg/kg/h hasta cinco minutos antes del final; suele asociarse con la administracin de morfina o, mejor an, de
135
remifentanilo o sufentanilo. Actualmente se contraindica en los pacientes con trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al medicamento.
Agradezco cumplidamente la decidida participacin del Dr. Adrin Palacios Chavarra (R III de Anestesiologa), quien contribuy en la preparacin y traduccin de los esquemas y figuras aqu presentados, as como en la informacin complementaria sobre sufentanilo.
REFERENCIAS
1. Wood M, Alastair JJ: Drugs and anesthesia. Pharmacology for anesthesiologists. 2 ed. 990. 2. Hughes MA et al.: Contextsensitive halftime in multicompartment pharmacocinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334341. 3. Feldman SA, Paton W, Scurr C: En: Arnold E: Mechanisms of drugs in anaesthesia. 2 ed. 1993. 4. Bowdle TA, Horita A, Kharasch ED: The pharmacologic basis of anesthesiology. Churchill Livingstone, 1994. 5. Fragen RJ: Drug infusions in anesthesiology. 2 ed. 1996. 6. Calvin TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 3 ed. Blackwell Science, 1997. 7. White PF: Textbook of intravenous anesthesia. Williams & Wilkins, 1997. 8. Bivill JG, Howie MB: Clinical pharmacology for anaesthetics. W. B. Saunders, 1999. 9. Padfield NL: Total intravenous anaesthesia. Butterworth & Heinemann, 2000. 10. Calvey TN, Williams NE: Pharmacology for anaesthetists. Blackwell Science, 2001. 11. Evers AS, Maze M: Anesthetic pharmacology. Churchill Livingston, 2004. 12. Howard Fee JP, Bovill JG: Phisiology for anaesthesiologists. Taylor & Francis, 2004. 13. Howard FJP, Bovill JG: Pharmacology for anaesthesiologists. Taylor & Francis, 2005. 14. Stoelting RK: Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 4 ed. LippincottRaven, 2006. 15. Finkel R, Cubeddu LX, Clark MA: Pharmacology. 4 ed. 2009.
136
El ABC de la anestesia
(Captulo 5)
Captulo
La farmacognosia estudia los principios activos de origen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana (hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias con propiedades teraputicas como txicas y de tipo excipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo cual es de gran importancia en el desarrollo de la factora farmacutica con repercusin en las ciencias mdicas, teniendo relevancia no slo en el campo de la salud, sino tambin en las industrias alimenticia, cosmtica, plstica y textil, entre otras.14 La palabra farmacognosia significa conocimiento de los frmacos. Proviene del griego pharmakon (farmako), que significa frmaco o remedio, y gnosis (gnwshs), que quiere decir conocimiento, por lo que es considerada considerada una rama de la farmacologa.2,3 El trmino como tal fue utilizado por primera vez en 1815 por Seydler1 en su publicacin titulada Analecta pharmacognstica, en la que define a la farmacognosia como una ciencia enfocada en el estudio del conocimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta denominacin, en algunos pases se le designa de otra manera. Por ejemplo, a principios del siglo XX el farmacutico GmezPamo1,2 denomin a la farmacognosia como la materia mdica vegetal y la describi como parte de la farmacia que estudia las caractersticas de las especies naturales, sus partes y su aplicacin, as como su recoleccin, conservacin, usos y comercializacin.1,4 En Francia se define de manera tradicional como matire medicale, mientras que en Alemania se le designa con el trmino de biologa farmacutica. Sin embargo, la denominacin generalmente aceptada a nivel mundial para la ciencia encargada del estudio de las sustancias de origen natural con aplicacin farmacutica es la de farmacognosia.13 As, en un sentido ms 137
amplio, esta ciencia se encarga de estudiar la historia, el cultivo, la recoleccin, la preparacin, la preservacin, la comercializacin, la distribucin, la identificacin y la evaluacin de los componentes qumicos de origen natural.1,5 Adicionalmente, tambin se encarga del estudio y del uso tradicional de esos compuestos qumicos o sus derivados, proporcionando los elementos necesarios para determinar su actividad farmacolgica y mejorar la salud y el bienestar del ser humano y de los animales de su entorno.6,7 La farmacognosia no slo se enfoca en el estudio de sustancias con efectos teraputicos per se, sino tambin de molculas que puedan ser empleadas como modelo estructural para la sntesis de nuevos compuestos ms potentes y de materias primas para los procesos de hemisntesis, obteniendo sustancias activas, como hormonas, esteroides, anestsicos, antibiticos, extractos alergnicos e inmunizantes biolgicos, entre otros, y enfocndose en la bsqueda de sustancias naturales que puedan ser aplicadas en la industria en general. Entre ellas estn los colorantes, los aromas (aceites esenciales), los condimentos, los insecticidas, los herbicidas, los antibiticos, etc.1,4,6 La farmacognosia tiene como objetivo determinar el origen sistemtico de la especie de estudio (microbiana, vegetal o animal) de donde proviene la sustancia. Establece las caractersticas morfoanatmicas, tanto macroscpicas como microscpicas, as como las organolpticas, que permiten la caracterizacin de la sustancia y la determinacin de la planta medicinal en cuestin. Tambin investiga los mtodos ptimos de produccin de las sustancias a pequea y gran escalas en relacin con el cultivo, mejora de la especia, mtodos de recoleccin y conservacin, adems de la extraccin de los principios activos. Establece la composicin qu-
138
El ABC de la anestesia
(Captulo 6) cacia. La jerarquizacin de labores en las sociedades primitivas permiti que algunos integrantes del grupo comenzaran a especializarse en el manejo y utilizacin de plantas, animales y minerales con fines curativos. Probablemente, los primeros encargados de esta tarea hayan sido miembros del grupo que se encontraban imposibilitados para el ejercicio de funciones fundamentales, como la caza, pero que necesitaban ganar su permanencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia evolucion y la capacidad de sanar o matar signific poder e influencia dentro del grupo, propiciando una incipiente ciencia mdica que qued en manos del llamado chamn o brujo. No obstante, muchos de esos conocimientos antiqusimos que estuvieron envueltos en un ambiente mgicoreligioso fueron pasando verbalmente de generacin en generacin hasta consolidarse como una materia de estudio, con la finalidad de mantener el bienestar del ser humano y obtener materias primas naturales que le proporcionaran una mejor calidad de vida. Es aqu donde se inici de manera primitiva el progreso de la farmacognosia hasta llegar a nuestros das como una ciencia consolidada, con un profundo conocimiento del uso y manejo de los recursos naturales para el bienestar de la humanidad.3,5,11,12 A travs del tiempo, las diversas civilizaciones han organizado estos conocimientos en forma utilizable, de manera que las nuevas generaciones puedan aprenderlos. As, en el mundo actual existen testimonios de aquel antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao kangmou, la obra escrita ms antigua sobre plantas medicinales, escrita en tiempos del emperador chino Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproximadamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas de ellas son estudiadas en nuestros das, mientras que otras no pudieron evadir el matiz mgico y carecen de un sustento cientfico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que contiene la descripcin de varios cientos de sustancias, es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4 Tambin se encuentran descripciones en la literatura vdica en la India, principalmente en el Rigveda, que es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000 aos a.C., en el que se describen una gran cantidad de informacin y frmulas medicinales.1,4,11 El Cdice de Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), contiene numerosas referencias sobre el uso de plantas curativas que se siguen utilizando hasta nuestros das.1 El libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido como Cdice Badiano, elaborado en nhuatl por el mdico indgena Martn de la Cruz es otro testimonio que fue traducido al latn por el indgena Juan Badiano, y es slo una pequea muestra del conocimiento teraputico de las plantas que tenan nuestros antepasados, ya que los
mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitativamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios activos. Obtiene los extractos de las sustancias que contienen los principios activos y controla la calidad de las mismas, con base en metodologas que permiten comprobar los contenidos requeridos de principios activos, asegurando as la ausencia de ciertos productos txicos y evitando la adulteracin y la falsificacin.1,3,5 Por otro lado, establece las propiedades farmacolgicas de los activos de las sustancias e investiga nuevos principios activos que puedan constituir un punto de partida para el diseo de nuevos frmacos en el futuro. Entre las reas teraputicas de la farmacognosia estn la fitoterapia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades, y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal para el mismo fin.68 Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no obstante, se puede inferir que desde sus orgenes el hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentndose de lo que su hbitat le proporcionaba. As aprendi a cazar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males fsicos y espirituales. Las primeras sociedades primitivas practicaban de forma emprica, mediante la prueba de ensayo y error. Para sobrevivir tenan que ser espectadores cuidadosos de la naturaleza, lo cual conllev a que tuvieran un dominio sobre las ciencias bsicas, muy triviales, pero que en s mismas fueron la base del conocimiento cientfico que hoy en da mantiene el entorno en el cual se desenvuelve el hombre.1,79 El hombre primitivo, para curar los diversos males que le aquejaban, debi observar que algunos animales con aspecto enfermizo ingeran una determinada planta y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nuestros antepasados al sentirse enfermo imit esa conducta animal y san en el mejor de los casos, por medio del ensayo y el error. Fue su conducta de nmada lo que lo llev a seleccionar vegetales o animales que tenan la propiedad de sanar o mitigar el dolor, pero tambin a descubrir sustancias txicas que le podan producir alucinaciones o incluso la muerte. Estas ltimas sustancias derivadas de las plantas o los animales ponzoosos le fueron tambin tiles para la caza de animales o para resolver conflictos tribales. Estos fenmenos aparentemente inexplicables, el poder curar o matar, fueron asociados con las nacientes creencias mgicoreligiosas que ya deban estar ms o menos desarrolladas en aquel entonces.1,5,911 Con el paso de los aos y el cambio de tribus nmadas a sedentarias, los conocimientos mgicoreligiosos, entre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje estructurado permiti su difusin con mucha mayor efi-
139
Cdice Badiano
Figura 61. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales.
mayas, los nahuas, los mixtecas y los zapotecas, por mencionar a los principales grupos de aquella poca, tenan amplios conocimientos de la herbolaria.9,11,12 El Cdice Badiano, concluido en 1552 es un herbario bellamente ilustrado, en el que se citan 185 plantas medicinales; las plantas estn estilizadas e incluso idealizadas por la mente y la mano de los pintores indgenas; presenta textos explicativos de las virtudes teraputicas de las plantas, los animales y los minerales (de 146 plantas, 70 son de Huastepeque, 41 de Tepuztlan, 19 de Acapistla y 16 de Totolapan, Tlayacapa y Atlatlahuca).1,11,12 El Cdice florentino, de Fray Bernardino de Sahagn, es otra obra que describe la utilizacin de plantas; esta obra fue corregida por ocho mdicos nahuas y est escrito a dos columnas, una en nhuatl y otra en castellano antiguo, y se presenta en tres tomos, contenidos en 12 libros. La parte escrita en castellano antiguo se conoce tambin como Historia general de las cosas de la Nueva Espaa.1,12 La mayora de los documentos herbolarios antiguos comenzaron a ser publicados en diferentes idiomas desde finales del siglo XIX a la fecha. Los originales estn guardados hoy en da en repositorios en Sevilla, Londres, el Vaticano, Madrid, El Cairo, Mxico, Edimburgo y Austin (Texas), principalmente, y son utilizados por etnohistoriadores y otros especialistas.1,5,12
Por otra parte, mediante las inscripciones de los templos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace ms de 6 000 aos ya eran conocidas algunas sustancias importantes, como la mandrgora (Europa Central), la amapola o adormidera que da origen al opio y la morfina (Asia), el trtago del aceite de castor (Amrica del Norte), diversos aceites esenciales y cidos biliares de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe (Mesoamrica), el curare (Amrica del Sur), el estrofanto (frica), la cebolla marina (Europa Mediterrnea) y las grasas animales como vehculos en ungentos curativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babilonios y los asirios tenan registros similares encontrados en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al empleo de preparados de plantas medicinales, como la Manlaha, que debi ser una mezcla de opio, cebolla marina y aceites esenciales de una variedad de Syzygium, cuyo empleo no est bien definido, debido a que las tabletas no estaban bien conservadas cuando se encontraron en 1872.11,12 En la antigedad clsica (Grecia y Roma) el progreso fue menor. Herodoto (historiador griego del ao 500 a.C.) menciona que la materia mdica haba alcanzado altos niveles y se enseaba de una manera prodigiosa en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
140
El ABC de la anestesia
(Captulo 6) apellidos an conservan (Merck, Squibb, Brand, etc.).1,14 Son tan diversas las contribuciones al campo de la farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en materia de salud, que su incursin en la anestesiologa data de hace ms de 3 900 aos, pues los papiros de Ramesseum (1900 a.C.) describen pcimas, elixires y extractos de plantas y animales que causan un sueo profundo y relajacin en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de Hearst (1500 a.C.) poseen informacin quirrgica y de cmo los enfermos eran sometidos a un sueo profundo para intervenirlos quirrgicamente.4 El empleo de plantas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad excesiva que poseen, que aun hoy en da su aplicacin requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener los resultados deseados.47,12 El trmino anestesia se deriva del vocablo griego anaisqhsia), el cual se define como la privacin total o parcial de la sensibilidad. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo I d.C. para describir los efectos similares a los narcticos de la planta mandrgora.14 El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey, en 1721, como un defecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica (1771), como privacin de los sentidos.14 El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al sueo, que hace posible la prctica de una ciruga indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA el trmino anestesiologa, para sealar la prctica de la anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda dcada del siglo pasado, con objeto de recalcar la base cientfica creciente de la especialidad.14 As, la anestesia general se puede definir como un estado funcional alterado que se caracteriza por la prdida de la conciencia, una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular, por lo que la anestesia contempla en alto grado una mezcla de ciencia y arte.1417 La prctica de la anestesiologa se ha ampliado ms all de generar insensibilidad al dolor en los pacientes durante la ciruga o el parto obsttrico, lo cual caus que el American Board of Anesthesiology revisara su definicin en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que requiere una familiaridad prctica con la mayor parte de las dems especialidades, incluyendo la ciruga y sus subespecialidades, la medicina interna, la pediatra y la obstetricia, as como la farmacologa clnica, la fisiologa aplicada y la tecnologa biomdica, aunque recientemente se hizo evidente la introduccin de la farmacognosia como un marco integral de la especialidad misma.10,14,15 La aplicacin de los adelantos recientes
fueron particularmente innovadores en estos estudios.1,11 En la educacin griega la capacidad de raciocinio era fundamental y la experimentacin cientfica, como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos tenan centros mdicos (Aesclepion) en varias de sus ciudades; eran templos a Apolo (como dios relacionado con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como dioses especficos). En esos centros mdicos curaban a los enfermos que acudan a ellos, mediante diversas tcnicas y remedios naturales; tambin en esos sitios se enseaba a los discpulos en la prctica diaria.11,13 El mentor ms importante fue Hipcrates de Kos (430 a.C.), que tuvo la originalidad de comenzar a ensear a discpulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo que estableci las actuales bases de la enseanza mdica. Escribi varios tratados sobre diversos temas, uno de los cuales est relacionado con el uso de plantas medicinales y describe las caractersticas botnicas y las propiedades curativas, por lo que se considera uno de los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte, Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso mdico de Marco Aurelio, se inspir en la obra hipocrtica. En la actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que se dedica a la ciencia de las materias mdicas y los preparados: la galnica. Avicena (930 a 1037 d.C.), en cambio, fue un gran erudito progresista en varias ciencias y escribi El canon de la medicina, basado en frmulas herbarias.1,13,14 En la edad media surgi la medicina monstica (s. IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso a la farmacognosia mediante el empleo de la herboristera y la compilacin y clasificacin de plantas medicinales y frmulas.11 A partir de esa poca surgieron grandes hombres de ciencia que escribieron libros de medicina, en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de diversas enfermedades y padecimientos; entre ellos destacan Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280 d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), mdico y alquimista que introdujo en la teraputica algunos minerales y los efectos curativos del agua, dando suma importancia al uso de la flora autctona.1,14 Samuel Hahnemann (1755 a 1843), basado en Hipcrates y Paracelso, desarroll la homeopata con base en el lema simila similibus curantur (lo similar cura lo similar), o sea, que en ciertas dosis una sustancia produce determinados sntomas patolgicos en un organismo sano y la misma sustancia, en otras dosis, cura patologas similares en un individuo.1,12 Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales para tratar padecimientos en la edad media, que muchas empresas farmacuticas y qumicas de la actualidad tuvieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa de la tecnologa biomdica en la anestesia clnica contina haciendo que sta sea una especialidad excitante y rpidamente evolutiva.14,17 El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompaado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las pocas ms remotas han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, mediante restos fsiles que evidencian las patologas dolorosas ms diversas.1,14 Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilizacin de diversos productos que la naturaleza ofreca hasta la aplicacin de ciertas tcnicas rudimentarias de ciruga.14,17 Los estudios etnomdicos con carcter farmacognosta han demostrado que antes de la incursin de plantas con activos anestsicos los asirios conocan un mtodo eficaz, aunque no exento de peligro, el cual consista en comprimir la cartida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparicin de un estado comatoso, lo cual era aprovechado para la ciruga.4,14 En las civilizaciones ribereas del Tigris y del ufrates se comenzaron a usar los narcticos vegetales, como la adormidera, la mandrgora y la Cannabis indica (el hachs), que se cultivaban en Persia o en la India. A los nios del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres, mientras que las bebidas alcohlicas eran ampliamente utilizadas en la antigedad para producir analgesia en las intervenciones practicadas.1,46 As, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, el cual mezclaban con el hachs para poder realizar intervenciones dolorosas.4 Por su parte, los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas;14 en tanto que en Europa, durante la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos cdices griegos y romanos, por los que sentan verdadera veneracin. Era frecuente el cultivo de plantas curativas a un lado de las abadas.1,12 El opio extrado de la adormidera era un buen remedio analgsico; era frecuente el uso de la esponja somnfera, con generosas dosis de opio y beleo, aunque su uso fue restringido por la Iglesia y posteriormente se le relacion con prcticas ocultistas.6 El vino supli y releg en el mundo cristiano como analgsico al opio, al contrario que en el mundo islmico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilizacin del opio, cuyas virtudes fueron exaltadas por Avicena.1,14 Tiempo despus del oscurantismo, el jugo del opio, obtenido a partir de una amapola gigante, sirvi para elaborar el ludano, que durante muchos aos fue el analgsico ms utilizado. Con el paso de los aos se descubri que se necesitaba encontrar otro medio para evitar el dolor, pues el ludano tena un bajo poder y no permita realizar operaciones quirrgicas lar-
141
gas, adems de que creaba una fuerte adiccin en las personas que lo tomaban.1,5,12 En la bsqueda por excluir el ludano, Paracelso, un genio del Renacimiento (s. XVI), y Raimundo Lullio mezclaban cido sulfrico con alcohol caliente, formando el ter sulfrico, del cual descubrieron que produca un profundo sueo. Paracelso, a pesar de su brillante deduccin, no fue capaz de extraer y analizar las ltimas consecuencias de este hallazgo, y sus conclusiones se perdieron en los archivos de Nremberg, lo cual evit la aparicin de la anestesia moderna en 300 aos.14 Durante este tiempo fue destacable el uso del opio, que contribuy al desarrollo del comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades, como Venecia y Gnova.5 Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intent inyectar el opio por va intravenosa mediante el can de una pluma, dando lugar el avance del desarrollo de tcnicas de inyeccin intravenosa.14 Para el siglo XVIII aparecieron en Europa dos corrientes originales frente al dolor: el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos, y otra fundamentada en los avances de la qumica moderna, concretamente en el campo de los gases, marcando con ello el descubrimiento de la anestesia moderna.11,14,17 Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, por lo que su presentacin farmacolgica difera segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia, se dio cuenta de que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol; despus observ que los residuos producan sueo en los animales, a lo cual denomin morfium, en honor a Morfeo, el dios del sueo.14 Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental apreciando una considerable disminucin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los principios activos de las plantas. As, en poco tiempo, se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora, de la belladona, de la piacia, del katar y de muchas otras sustancias de origen natural causantes del sueo profundo, por lo que dejaron de ser hierbas diablicas para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina, la escopolamina y la morfina, entre otras.26 A principios del siglo XIX exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia, debido a que la qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan cada da nuevos hallazgos anestsicos no procedente de plantas.11,14 Cabe sealar que de todos los extractos de plantas conocidos desde la antigedad el ms controversial ha sido, sin lugar a dudas, el curare. Una sustancia pastosa de color pardo extrada de diversas especies del gnero
142
El ABC de la anestesia
Mandrgora Planta de Curare Acnito
(Captulo 6)
Clchico
Rauwolfia
Cicuta
Strychnos, que abunda en la cuenca del Amazonas. Esta sustancia es utilizada por los pueblos indgenas de Amrica del Sur, de frica, de Asia y de Oceana; la untan en sus flechas para inmovilizar a sus presas, para lo cual cocinan las races y los tallos, agregndole otras plantas, como el sampollo y la conichia. Para elaborar el curare se hierven fragmentos de corteza, races, tallos y zarcillos, se le aaden agentes catalticos acres y se vuelve a hervir hasta convertirlo en un jarabe, que se expone al sol y se deja secar; el producto final es una pasta que se guarda en calabazas o en tubos de bamb.5,17,18 La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y mdico italiano Pietro Martire dAnghiera. La obra completa de este autor, Decades de Orbe Novo, se public en 1516 y resea el uso de flechas emponzoadas con curare por los indios jbaros.1,5,18 En 1595 Sir Walter Raleigh describi por primera vez la raz tupara de la planta Strychnos toxifera
y su producto, el urari (ourari), conocida ms tarde como curare.5 En 1856 el bilogo y fisilogo francs Claude Bernard mencion en su libro, Leons sur les effets des substances toxiques et medicamenteuses, que el efecto del curare era debido al bloqueo funcional de la placa neuromotora.14 En 1865 Preyer consigui la primera forma purificada y cristalizada del curare, a la que denomin curarina.1 La primera administracin de curare en una anestesia general la llev a cabo en 1912 en un hospital de Leipzig el cirujano alemn Arthur Lwen, quien administr curarina obtenida a partir de la pasta de curare a siete pacientes sometidos a anestesia general, para facilitar el cierre de la pared abdominal.18 Lwen fue el primero en estudiar el curare en experimentacin animal y el primero en administrarlo en humanos y en observar su efecto beneficioso como relajante muscular durante la anestesia general.5,18 La introduccin del curare en la anestesia clnica general
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa ocurri en 1928, cuando el Dr. Francis Percival de Caux, de origen neozelands, utiliz curare en siete pacientes cuando laboraba como anestesista en el Hospital Middlesex, de Londres.18 La primera investigacin acerca de la fuente del curare en el Amazonas fue hecha por Richard Evans Schultes en 1941.18 Schultes descubri que los diferentes tipos de curare posean hasta 15 ingredientes y con el tiempo ayud a identificar ms de 70 especies que producan la sustancia. Posteriormente, el 23 de enero de 1942, gracias al Dr. Harold Randall Griffith y a la Dra. Gladys Enid Johnson (MacLeod), ambos de Canad, el curare se utiliz con xito en un paciente al que se le practic una apendicectoma.14,18 Sin lugar a dudas, los hechos recopilados del pasado han demostrado que la naturaleza es prodigiosa en cuanto a las plantas causantes de sueo. Por ello, diversos estudios detallados de tales propiedades han puesto de manifiesto que existe una gran diversidad de plantas que producen analgesia no narctica y antipiresis, pues son capaces de aliviar el dolor y disminuir la temperatura corporal en los estados febriles. Esta accin se encuentra principalmente en las plantas que poseen principios activos derivados del cido saliclico, como el sauce, la ulmaria y la primavera.8,14 Entre las plantas con accin meramente analgsica estn el acnito, el clchico y la cicuta, que por su escaso margen teraputico se emplean nicamente en procesos muy concretos y generalmente como preparaciones galnicas o especialidades que aseguren una dosificacin exacta, pues una dosis mal controlada puede ser fatal.1,2,8,11 Entre las plantas con accin hipntica y sedante se cuentan todas las que disminuyen la hiperexcitabilidad nerviosa y son aplicadas en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el nerviosismo, entre otras alteraciones. Esta accin puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, como alcaloides, flavonoides, valepotriatos y miroxinanos entre otros, los cuales se encuentran en el azahar, el espino blanco, la lavanda, la melisa, la mejorana, la amapola, la pasiflora, la tila, la valeriana, el lpulo, la verbena, la celidonia, el hiprico, etc.8,16,17,19 Los productos naturales de accin estimulante del sistema nervioso central consisten en plantas que producen una estimulacin nerviosa; se administran en casos de decaimiento, cansancio, depresiones y convalecencias. Esta accin puede ser desarrollada por principios activos de naturaleza variada, principalmente alcaloides, fenoles, terpenlidos, cumarilos y casi todo tipo de aceite esencia entre otras sustancias, los cuales son constitutivos del eleuterococo, el ginseng, el romero, la damiana, la avena, el tomillo, el clavo y el t negro, entre otras plantas. Se ha visto que la Rauwolfia
143
serpentina es un antagonista de la 5HT y es utilizada en casos de depresin.1,8,12,14 Pero no slo se encuentran anestsicos generales entre las sustancias de procedencia natural, ya que los anestsicos locales, por su parte, son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa cuando se aplican localmente en el tejido nervioso en concentraciones adecuadas.14 Existen muchas sustancias capaces de bloquear la transmisin nerviosa, pero la gran ventaja de los anestsicos locales es que su efecto es reversible. As, el primer anestsico local descubierto fue la cocana, un alcaloide contenido en las hojas de la Erythroxylon coca, una planta que crece en las montaas andinas, entre 1 000 y 3 000 m sobre el nivel del mar.1,5,17 En 1884 Sigmund Freud y Karl Koller realizaron estudios sobre los efectos farmacolgicos de la cocana, encontrando, que sta tiene importantes reacciones sobre el sistema nervioso central.14,17 La cocana se comenz a utilizar ampliamente en las reas de la oftalmologa y la odontologa; a finales del siglo pasado se le dio un empleo como anestsico a nivel de la mdula espinal.10,14 En 1905 se introdujo la procana, el anestsico local sinttico prototipo de los actuales.10 Durante cientos de aos la Papaver somniferum (adormidera) ha sido la planta ms importante, desde el punto de vista farmacognosta, ya que la morfina, extrada de sta, ha reinado entre los frmacos con actividad analgsica. Sin embargo, una rana de la especie Epipedobates podra terminar con su dominio. Eso se debe a que en 197618,19 Daly inyect en ratones un extracto de la piel de la rana y observ que la cola del animal se levant e hizo un arco encima de su espalda. Esta reaccin, llamada straubtailresponse, es tpica de los opioides. Pero la sustancia mostr efectividad cuando bloque los receptores opioides, lo cual indic que la nueva sustancia tendra que actuar por medio de otro receptor. El txico secretado por la piel del animal acta de manera diferente a la morfina, as que los efectos secundarios, como la depresin del sistema respiratorio o la dependencia fsica, no deberan presentarse.18,19 Las plantas no son la nica fuente de la naturaleza en la cual se pueden encontrar sustancias tan importantes como la morfina y el curare, puesto que se ha visto que la Epipedobates tricolor, una diminuta rana del Amazonas de llamativos colores, posee en su piel una gran cantidad de compuestos qumicos txicos que le sirven para defenderse de sus depredadores.20,21 Los indios del Amazonas tambin aprovecharon tales sustancias para envenenar sus flechas mediante la impregnacin de las mismas con su piel. En 1992 se logr aislar y caracterizar la epibatidina, despus de sacrificar unas 750 ranas. Los estudios posteriores confirma-
144
El ABC de la anestesia
Epipedobates tricolor H
(Captulo 6)
N H HO Morfina
Cl
O N H HO CH3
Papaver somniferum
ron que dicha sustancia posea una actividad analgsica 500 veces ms potente que la de la morfina, sin provocar adiccin.20,21 Sin embargo, la epibatidina es demasiado txica para ser utilizada como analgsico en los seres humanos, por lo que los investigadores de diferentes laboratorios farmacuticos de todo el mundo se dedicaron al desarrollo de nuevos compuestos con estructura qumica parecida a la de la epibatidina, de manera que se mantenga su actividad pero no resulte txica para el ser humano. As, la nueva sustancia ABT 594,20,21 sintetizada a partir de la epibatidina por los Laboratorios Abbott, acta por un receptor diferente al opioide, ya que es un agonista de los receptores neuronales nicotnicos de la acetilcolina.22 Son necesarios nuevos frmacos como ste, especialmente para tratar a los pacientes con dolores crnicos. En Mxico hay registradas cerca de 38 especies de dentrobatidos, de las cuales cerca de 14 producen toxinas con una actividad muy parecida a la reportada en la Epipedobates tricolor, que es una rana endmica del sur occidente y las estribaciones occidentales de los Andes ecuatorianos hasta el norte de Per, y se le encuentra fcilmente junto a los ros, sobre hojarascas secas y rboles.20,21 Los compuestos aislados y estudiados, provenientes de ella, son extraordinariamente txicos y han
mostrado caractersticas qumicas y biolgicas muy interesantes.20,21 La epibatidina natural se produce en cantidades mnimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un extracto de 750 ranas, y es el nico alcaloide conocido hasta ahora, producido por una rana venenosa que contiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas nacidas en cautiverio o las que viven en las plantaciones de
Cl
N ABT594 N H Figura 64. El ABT594 derivado de la epibatidina es 50 veces ms potente que la morfina; se encuentra en ensayos clnicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el tratamiento del dolor.
La farmacognosia en el campo de la anestesiologa pltano no producen la epibatidina, as que sta debe ser biosintetizada por el animal a partir de alcaloides o de precursores de los mismos, provenientes de plantas o animales de su dieta diaria.16,20,21 Por ello, es de vital importancia recordar, que en la superficie de la tierra existe una gran cantidad y una extensa variedad de plantas, cuyo verdor se debe a la clorofila, la cual realiza la fotosntesis; otro aporte vital de las plantas es la liberacin de oxgeno al medio ambiente a causa de la fotosntesis. Cabe recordar que una planta en estado embrionario (semilla) slo espera las condiciones necesarias para su germinacin (tierra suficiente, agua y luz solar). En este proceso se revela la bioqumica molecular de la planta conforme a la constante accin de la energa solar y los nutrientes de la tierra. Esta dinmica da como consecuencia un complejo desarrollo embrionario, que aun eclosionando la planta guarda en su fisiologa elementos como los principios activos en su esencia molecular, que empleados adecuadamente tienen una accin teraputica definitiva, que se puede usar para modificar favorablemente los trastornos patolgicos originados por las enfermedades.3,10 Las molculas que guardan estos principios activos al entrar en contacto con otras molculas de un organismo, mediante el desplazamiento de iones energticos, producen reacciones en su comportamiento qumico, consistente en una reaccin bioqumica a nivel subatmico y microcelular, con efectos directos en todo el metabolismo.10,15,16 As, los alcaloides, los glucsidos y otras biomolculas actan sobre funciones orgnicas vitales, como la circulacin y la respiracin, o bien, sobre el sistema nervioso y su accin en todo el organismo.2,3,10,16 Adems de sus biomolculas y compuestos energticos, las plantas contienen sales minerales que tambin ejercen una accin energtica y ms activa que si se emplearan las mismas sales obtenidas por procedimientos qumicos. Esa diferente accin se debe a que los iones de esas sales se encuentran en la planta viva en estados coloidales, en una consistencia gelatinosa con cargas elctricas que provocan equilibrios fcilmente disociables, que al ser introducidos en otro organismo reaccionan de una manera semejante a la de los fermentos, es decir, no slo por accin qumica sino tambin biolgica, pues son molculas vivas; como deca Gautier:1,10 son molculas dotadas de una especie de radiactividad. De ah que con el correr de los tiempos se descubriera que muchas sustancias son activas slo cuando estn preferentemente frescas las plantas, pues con la desecacin se pierde toda actividad o bien se reduce a un margen en el cual no resultan ser teraputicamente eficaces. Esta
145
propiedad de las plantas frescas se hace ms notable en la poca de floracin y fructificacin, que es cuando la planta se encuentra en su mximo estado de perfeccin biosinttica, creando sustancias alternas llamadas vitaminas que en su mayora las contienen los frutos, las cuales crean un medio modulador, protector y perpetuador de su biosntesis y, que como es sabido, ejercen una accin especial en los organismos que las ingieren, provocando fenmenos de estimulacin biolgica especializada que coadyuvan al equilibrio bioenergtico necesario para que los activos de la planta generen una actividad teraputica.2,3,10,15,16 La farmacognosia, a travs de la historia de la fitoterapia y la opoterapia, supo cosechar pocas de esplendor (medicina egipcia, griega, china, rabe, etc.) y tambin pocas de oscurantismo (edad media), transitando firme e inclume hasta los das actuales. Existen en sus vertientes dos fuertes corrientes: una enraizada en el conocimiento ancestral y popular (fitoterapia clsica), y otra apoyada por la metodologa de la investigacin cientfica (fitomedicina). No se puede hablar de corrientes enfrentadas, sino ms bien de lineamientos enlazados. En una gran cantidad de casos la ciencia moderna, a travs de la farmacognosia, la fitoqumica y la biologa molecular, ha certificado y corroborado lo que el saber popular sostuvo y aval durante siglos. Por lo tanto, no es ajeno a ello que en la actualidad las principales firmas farmacuticas del mundo estudien, investiguen y desarrollen nuevos medicamentos provenientes del reino vegetal, ya sea a travs del empleo de la planta entera, del aislamiento de sus principios activos o a travs de la hemisntesis qumica, tomando como punto de partida una molcula de origen vegetal o bien animal. De esta manera se comprende por qu el mercado de los fitomedicamentos crece da a da, ocupando casi 40% de los productos que comprenden el circuito comercial farmacutico, principalmente en Europa.2,3,10,15,23 Existen en el mundo unas 250 000 especies vegetales, de las cuales slo se conocen 10% de ellas y se consideran medicinales alrededor de 12 000 especies.15 De acuerdo con cifras proporcionadas por la Organizacin Mundial de la Salud en 1994,10 casi 80% de la poblacin mundial depende para su atencin primaria de las plantas medicinales. Teniendo en cuenta el escaso conocimiento de las especies que pueblan el planeta y la alta demanda poblacional de las mismas, se comprende que es muy largo el camino que an queda por recorrer y muchos los medicamentos que restan por descubrir, para lograr que el hombre tenga la calidad de vida que merece.1,2,10
146
El ABC de la anestesia
(Captulo 6)
REFERENCIAS
1. Cortez GV, Macedo CJP, Hernndez AM, Arteaga AG, Espinosa GD et al.: Farmacognosia: breve historia de sus orgenes y su relacin con las ciencias mdicas. Rev Biomed 2004;15:123136. 2. Evans WC: Farmacognosia. 13 ed. Mxico, Interamericana, 1991. 3. Ramstad E: Modern pharmacognosy. Nueva York, McGraw Hill, 1959. 4. Vallejo VJR, Pardo SM, Peral PD: Historia de la fitoterapia en Egipto: un campo abierto a mltiples disciplinas. Med Natur 2009;3(2):101105. 5. Heinrich M, Kufer J, Leonti M, Pardo dSantayana M: Ethnobotany and ethnopharmacologyinterdisciplinary links with the historical sciences. J Ethnopharm 2006;107 (2):157160. 6. Pieroni A, Janiak V, Drr CM, Ldeke S, Trachsel E et al.: In vitro antioxidant activity of noncultivated vegetables of ethnic Albanians in southern Italy. Phytother Res 2002; 16(5):467473. 7. Heinrich M: An interdisciplinary journal devoted to indigenous drugs. J Ethnopharmacol 2001;76(2):137138. 8. Barnes J, Anderson LA, Phillipson JD: Herbal medicines. 2 ed. Londres, Pharmaceutical Press, 2002. 9. Cupul MFG: Cocodrilo: medicina para el alma y el cuerpo. Rev Biomed 2003;14:4548. 10. Kinghorn AD: The role of pharmacognosy in modern medicine. Expert Opin Pharmacother 2002;3(2):7779. 11. Pava RN, Ceballos QJM, Medina EC, Ordez DA, Ros RH: Magia, religin y medicina. Rev Biomed 1998;9:192 198. 12. Prez TR: La medicina de los pueblos primitivos. En: Prez TR (ed.): De la magia primitiva a la medicina moderna. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1997. 13. Phillipson JD: 50 years of medicinal plant research every progress in methodology is a progress in science. Planta Medica 2003;69:491495. Rupreht: Anaesthesia: essays on its history. Berln, Springer, 1985. Verpoorte R: Pharmacognosy in the new millennium: leadfinding and biotechnology. J Pharm Pharmacol 2000;52(3): 253262. Villar del Fresno AM: Farmacognosia general. Espaa, Sntesis, 1999. Brailowsky S: Las sustancias de los sueos: neuropsicofarmacologa. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1995. Unzueta Merinoa MC, Hervs Puyalb C, Villar Landeirac J: A new toy: la irrupcin del curare en la anestesia espaola (1946). Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:343351. Ball C, Westhorpe R: Muscle relaxantsthe early history. Anaesth Intensive Care 2005;33(2):155164. Donnelly RDL, Puttfarcken PS, Kuntzweiler TA, Briggs CK, Anderson DJ et al.: ABT594 [(R)5(2Azetidinylmethoxy)2Chloropyridine]: a novel, orally effective analgesic acting via neuronal nicotinic acetylcholine receptors: I. In vitro characterization. J Pharm Exp Ther 1998;285(2): 777786. Real Academia de Farmacia: La fitoterapia y los productos naturales en la teraputica del segundo milenio. Real Academia de Farmacia Seccin Glica. Santiago de Compostela. 1999. www.150facultadefarmacia.com/simal/AFG/discursos/D_Calleja.pdf. Joshi SK, Mikusa JP, Weaver B, Honore P: Morphine and ABT594 (a nicotinic acetylcholine agonist) exert centrally mediated antinociception in the rat cyclophosphamide cystitis model of visceral pain. J Pain 2008;9(2):146156. Wagner H, Wolff P: New natural products and plant drugs with pharmacological, biological or therapeutical activity. Berln, SpringerVerlag, 1977.
14. 15.
19. 20.
21.
22.
23.
Captulo
El sistema cardiovascular es una trascendente red madre de control que se encuentra apoyada por redes subsidiarias, que proporciona una perfusin sangunea adecuada a las necesidades esenciales de los tejidos, preservando de este modo la integridad vital de los seres humanos13 (cuadro 71). Esta manera de actuar depende de un proceso hemodinmico circulatorio efectivo generado por diferentes mecanismos adaptativos que garantizan la aportacin orgnica de oxgeno y nutrientes, la extraccin de deshechos, la distribucin de mensajes bioqumicos y la regulacin del volumen sanguneo regional. El sistema cardiocirculatorio se ha dividido en varias partes, cada una de las cuales cuenta con una participacin especfica4 (figura 71) para garantizar el desempeo normal de numerosas redes de control interrelacionadas entre s de forma lineal o de manera casi determinista (ver ms adelante).
Todos los anteriores ingredientes surgieron desde tiempos remotos y ancestrales, por lo que han permitido el desarrollo de regulaciones bsicas del vivir de las diversas especies. El desarrollo de estos elementos se ha logrado a merced del ajuste ejercido por sistemas reguladores neurocardiovasculares o humorales, como son el simpticoautnomo, el de la reninaangiotensina aldosterona y el de la vasopresina, as como la fraccin contrarreguladora de pptidos natriurticos.5,6 La adaptacin que se ha llevado a cabo en el proceso de la evolucin biolgica ha permitido tomar parte dentro de la fisiologa y la fisiopatologa del aparato circulatorio del homo sapiens, por lo que a continuacin se har una breve exposicin del tema relacionado con la circulacin sangunea.
El sistema circulatorio en los animales vertebrales apareci hace aproximadamente 500 millones de aos, cuando los primeros peces marinos dieron origen a los peces de agua dulce en la evolucin de la lnea pezanfibioreptilmamferohomo.7 Se debe recordar que estos seres ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingredientes sanguneos eran abundantes, de tal forma que la circulacin estaba constituida por un sistema sistema de baja presin con un corazn de dos cmaras que bombea sangre a las branquias oxigenadoras y a travs de arterias sistmicas proporciona a los rganos corporales oxgeno y nutrientes vitales, para despus regresar la sangre por 147
148
El ABC de la anestesia
4 2 Bomba 3 Vasos sistmicos Vasos de resistencia Parte Vasos de de amortiguamiento precapilares de los intercambio capilares vasos esfinterianos 5 Vasos de resistencia poscapilares
(Captulo 7)
120 100 80 60 40 20 0
Vasos de capacidad
25 mmHg 1 2 3 4 5 Bomba cardiaca Fenmeno de prensa hidrulica Resistencia arteriolar perifrica Capilares Resistencia venosa
Figura 71. Divisin del sistema vascular segn puntos de vista morfolgicos y funcionales. La presin sangunea y la amplitud estn representadas de forma simplificada. Observe que la presin es claramente pulstil en las partes distales del sistema (Folkow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971).
medio de venas al corazn. Los anfibios tienen un corazn con tres cavidades y la circulacin est dividida en una regin de baja presin, que lleva sangre al pulmn, y en un circuito de alta presin, que oxigena y nutre a los tejidos, lo cual segn Farrier8 constituye una adaptacin favorable a la vida terrestre; adems, el sistema de alta presin es til para contraponerse al efecto de la gravedad que impone el vivir fuera de la vida marina. La mayora de los vertebrados tienen un corazn de tres cmaras mientras, que el de los mamferos tiene cuatro. Para Bennett9 esta ltima situacin proporciona una mejor regulacin trmica y cubre con ms facilidad las demandas metablicas y de comportamiento de estas especies. Es importante resaltar la importancia del surgimiento de los sistemas cardioneurohormonales (sistemas simptico autnomo, reninaangiotensinaaldosterona y vasopresina), responsables de la regulacin del sistema cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron, como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a filsofo, en el establecimiento de la evolucin humana.
al corazn en las especies evolutivas subsiguientes (lampreas, ciclstomos, etc.). A partir de los telesteos existieron nervios y ganglios simpticos que responden a la oxigenacin y al ejercicio.10 Debido a que el hbitat marino de los vertebrados es muy variado el sistema nervioso simptico, junto con otros mecanismos reguladores, est adaptado para cumplir diversas demandas en el manejo del sodio, del volumen sanguneo y de la presin arterial en medios acuosos de salinidad variable, adems de que es particularmente imprescindible para adecuar el estrs gravitacional que permite la estancia territorial y la bipedestacin.11 Ms adelante se resaltarn propiedades especficas de estos efectos en la patologa humana (figura 72).
El vertebrado viviente ms antiguo carece de nervios simpticos; estos aparecieron sin inervar directamente
149
PPTIDOS NATRIURTICOS
la mcula densa renal, regulando la produccin de orina; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen reducciones de la presin arterial o bien prdidas de volumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con la actividad simptica y otros mecanismos. El principal componente del sistema es la angiotensina II, una protena que tiene tres importantes desempeos: intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguneo y actuacin en las glndulas suprarrenales, provocando la liberacin de aldosterona, vinculada con la retencin renal de sodio que acta en los trastornos de deplecin del ion.
En contraposicin a los tres sistemas mencionados, los pptidos natriurticos evolucionaron como sistemas contrarreguladores, cuyo desempeo es trascendental en sistemas de gran eficacia adaptativa. No debe llamar la atencin su aparicin temprana en la cronologa (existan ya en los moluscos, los insectos y algunos residentes de los mares ancestrales).6 Las hormonas natriurticas primitivas estn presentes en los peces que habitan aguas de varias salinidades, por lo que se piensa que evolucionaron para permitir la navegacin de seres inmigrantes (salmn y anadromia) o de los que viven en zonas de mareas altas (catadromia). En los mamferos terrestres tienen una accin reguladora de la presin arterial alta o cuando el volumen sanguneo es excesivo (insuficiencia cardiaca).13
PATOLOGA CARDIOVASCULAR
EVOLUCIN DE LA VASOPRESINA
La vasopresina es un pptido de corta longitud (se forma en el hipotlamo en la regin posterior de la glndula pituitaria), que segn Gayton3 se secreta cuando la sangre se concentra por prdida de agua, especialmente en los estados de volumen circulatorio deprimido. El sistema es vigilado por los barorreceptores del corazn o del cuello. Acta a travs de los receptores tipo 1 (V1a), que se sitan en las arterias y originan elevacin de la presin arterial, y de los receptores tipo 2 (V2), que se localizan en el rin e incrementan la reabsorcin de agua. Constituye el primer sistema evolutivo que apareci desde los celenterados.6 En los reptiles el vastocin, un ancestro de la molcula que nos ocupa, reabsorbe nicamente agua y no sodio, lo que representa una adaptacin a la migracin en aguas de gran salinidad contra agua
Aunque la investigacin se ha dirigido a la bsqueda de fenmenos especficos clave en la patogenia de los padecimientos cardiovasculares, en la actualidad se considera que se trata de procesos multifactoriales en los que interactan influencias genticas, ambientales y epigenticas. El amalgamiento de estos factores es intrincado1 y no no es raro que se expresen opiniones que resaltan, en una forma reduccionista, la participacin preponderante de alguno de ellos. Por otra parte, el cmulo de conocimientos logrado en las ltimas dcadas es enorme, lo cual engendra cierta confusin y dificultad para establecer un patrn congruente que ordene los recovecos fisiopatolgicos operantes, en especial los que subyacen ciertas caractersticas epidemiolgicas y biolgicas de las enfermedades que nos ocupan, como son la historia familiar, el vnculo sodiohipertensin, el bipedalismo, la inflamacin, la obesidad, la resistencia a la insulina, el estrs, la diabetes, la edad y la talla, entre otras.2,13 Este bagaje en la prctica implica una serie de pasos que complican la interpretacin del conocimiento bsico (figura 73). En el conocimiento patognico de las enfermedades cardiovasculares es esencial no olvidar que se trata de desviaciones de los procesos circulatorios, los cuales son
150
El ABC de la anestesia
Fisiologa Dao Clnica Tratamiento Aplicacin regional
(Captulo 7)
Poblacin Paciente
Figura 73. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interaccin mdicopaciente.
influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales) y perifricos que regulan su hemodinamia (fundamentalmente los componentes que intervienen en el modelo poiseulliano:13 volumen sanguneo, frecuencia cardiaca, vasodilatacin y vasoconstriccin) a travs de reflejos de adaptacin y de sustancias vasoactivas de produccin local, como son el xido ntrico, la norepinefrina, la angiotensina II, el pptido auricular, la endotelina y una gran cantidad de mecanismos bsicos de sistemas de control que la biologa molecular y la gentica actualmente estn encaminadas a desglosar2 (cuadro 72). La concertacin de esta actividad est orientada fundamentalmente a mantener una perfusin adecuada a las necesidades tisulares que los diversos comportamientos humanos requieren. Esto se logra por la existencia de redes de control que operan con constancia y
REDUCCIONISMO
El reduccionismo como tendencia del pensamiento podra definirse como el todo slo puede ser explicado por la suma de sus partes constituyentes.14 El estudio del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido fundamentalmente a travs de esta concepcin y ha sido paradigma de la medicina durante milenios (o sea, abundar el conocimiento de las partes ms sencillas del
Control celular
Cininas xido ntrico prostanoides Endotelina Apoptosis Factor hiperpolarizante, vasopresina, etc. Red de control, barorrecepcin renocerebral Renorrenal, ambiente Control bsico (rganos)
151
APA
Respuesta de sensores*
APA: cambios de presin arterial * Carotdeos, articos, pulmonares, renales Figura 75. La barorrecepcin constituye una red de control de la presin arterial. La falla de este mecanismo suele acompaar a los estados hipertensivos o hipotensivos. Figura 74. Panorama fisiolgico y fisiopatolgico de la circulacin. Importancia de las redes de control.
todo con un anlisis lineal causaefecto). Sin embargo, con el adecuamiento del enfoque no lineal al anlisis, propiciado por la computacin, ha sido posible observar otra naturaleza que explica la interrelacin de pequeas variables (aparentemente aleatorias y fcilmente inadvertidas) que ocasionan secuencias con propiedades emergentes, las cuales vistas superficialmente son caticas, pero expresan una realidad de los fenmenos que interactan. El caos determinista no significa azar y desorden, sino se refiere a un nuevo orden que dar luz al estudio de los sistemas.15,16
mecanismos bsicos que a su vez interactan entre s sobre todo por va refleja o por comandos que parten de centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por estmulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de este tipo de control son los sistemas de barorrecepcin (figura 75),17 renocerebrales y de flujoxido ntrico cizallamiento. As, la existencia a un nivel ms alto de organizacin biolgica de mecanismos controladores de un parmetro facilita una regulacin ptima del sistema.3 Se debe tener en mente que las sustancias reguladoras de un mecanismo bsico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenalina o el xido ntrico) pueden actuar tambin en la interrelacin con otros mecanismo de la red, lo que tambin agrega complejidad al entendimiento fisiopatolgico.1
Un mecanismo bsico de control est formado por una cadena de elementos que regulan la funcin, por ejemplo, los mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados en sitios estratgicos de la circulacin. La actividad de estas estructuras expresan la funcin ajustadora del mecanismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sustancias vasoactivas que interactan entre s. A veces, paradjicamente, los efectos de estas sustancias son contrapuestos (vasodilatacinvasoconstriccin), debido a ciertas modalidades de los sistemas (densidad y caractersticas propias de los receptores, variacin de los estmulos, participacin no selectiva de otros mecanismos, etc.).1 Una red de control implica la actuacin de varios
Un mtodo muy empleado para investigar la influencia de un sistema regulador consiste sobre otro en alterar el mecanismo de uno y medir la respuesta del otro (base de la linealidad y del reduccionismo), lo que ms o menos con frecuencia conduce a resultados limitados por la falta de selectividad del sistema; por ejemplo, cuando se cuantifican las respuestas de los receptores cardiopulmonares de baja presin mediante la tcnica de expansin de volumen se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un nmero considerable de casos, porque inadvertidamente se estimulan de manera simultnea los barorreceptores arteriales, lo que puede convertir el efecto en una bra-
152
El ABC de la anestesia
Serie de tiempo 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 0 50 100 150 200 Intervalo RR (ms)
(Captulo 7)
dicardia refleja paradjica.1 Ahora bien, la participacin de tres o ms parmetros en una interaccin origina resultados sumamente complejos. Estos parmetros, en relacin con el vnculo estmulorespuesta, suelen estar acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tratar al sistema como una especie de caja negra que se intenta explicar luego midiendo una o pocas variables en un periodo temporal. Por ejemplo, cuando se obtienen registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo para tratar de reconocer la influencia del sistema nervioso autnomo (simpticoparasimptico) en la regulacin de la frecuencia cardiaca18 (figura 76). Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo pueden ser analizadas por mtodos matemticos (como la transformada de Fournier) para conocer cul es la densidad de las oscilaciones en diferentes frecuencias (figura 76 B), en la que se considera que la actividad simptica con modulacin parasimptica se ve reflejada en el rea debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia baja (FB de 0.03 a 0.15 Hz), mientras que la actividad parasimptica pura se refleja en el rea debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia alta (FA de 0.15 a 0.4 Hz). El balance simpaticovagal momentneo del estado en condiciones normales o patolgicas se trata de conocer mediante las mediciones de estos componentes (como el cociente FB/ FA, el cual se ha propuesto como un indicador del balance simpaticovagal).1921 Debido a que dicho mtodo ha dado resultados un tanto controvertidos,20 se han introducido otros procedimientos matemticos para analizar la fisiologa circulatoria, como los que miden la dinmica no lineal, sea construyendo mapas de regresin o del espacio de fase (figura 76 C), o midiendo la dimensin fractal, como el ndice de Poincar y el exponente de Liapunov.18,19 Esta metodologa ha sido aplicada a la hipertensin arterial en un intento por determinar el estado catico del estado20 (lo que no significa, como ya se mencion, una situacin con elementos dispersos no relacionados entre s, sino ms bien un determinismo fino de los estmulos iniciales con las respuestas finales de los procesos).
250
300
Tiempo (s)
Espectro de potencia 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0.03 Potencia (ms2 /Hz) FB FA
0.40
Espacio de fase 1200 1100 1000 RRn + 1 (ms) 900 800 700 600 500 500
600
700
800
900
RRn (ms) Figura 76. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rpidas o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se grfica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan ciclos o trayectorias lentas y amplias en el exterior, mezcladas con las variaciones rpidas y pequeas agrupadas en el centro.
La estabilizacin de la circulacin sangunea utiliza redes de control de accin inmediata, de mediano plazo o de largo plazo.3,11
153
Enzima convertidora de angiotensina Pptidos inactivos Angiotensina II (Prdida de vasodilatacin) (Aumento de vasoconstriccin)
La investigacin sobre este aspecto ha sido considerable y se han puesto en evidencia una serie de interrelaciones entre factores compensadores. En la figura 77 se resalta la interrelacin entre la vasodilatacin bradicinnica y el asa vasoconstrictora del sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA).22 Recientemente se describi otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vinculada con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros factores que interactan con los procesos inflamatorios y apoptsicos, y los mediadores de radicales libres.24
La secrecin adrenal de aldosterona es un factor controlador de la circulacin que puede actuar a mediano o a largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la presin arterial disminuye la hormona incrementa la reabsorcin de sodio y normaliza el parmetro hemodinmico. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo cual persiste en situaciones crnicas.3 Aqu es relevante un poderoso mecanismo denominado fluidocorporalrenopresivo con un asa de natriuresis de presin17 (figura 78). En efecto, numerosas observaciones demuestran que durante la elevacin de la presin arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la excrecin renal de agua y sal sube seis tantos, de tal forma que el decremento de volumen sanguneo originado de esta manera termina por normalizar el estado hipertensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presin arterial disminuye drsticamente el volumen urinario y
154
Excrecin urinaria de sodio
El ABC de la anestesia
Hipertensin insensible a sal Hipertensin sensible a sal Normal
Hipertensin arterial
Presin arterial media (mmHg) Figura 78. Natriuresis de presin. Se puede observar la desviacin a la derecha de los casos hipertensos. Hay un paralelismo entre los casos normales y la hipertensin no dependiente de sal.
retiene sodio, reajustando el nivel presivo circulatorio. Este mecanismo es lento, pero muy efectivo a largo plazo. De hecho, en lapsos de semanas, meses o aos puede tomar el control de la regulacin. Es ms, en situaciones patolgicas el ajuste puede ser toral en el cambio de fases de una situacin normotensiva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una normotensiva. El mecanismo de realimentacin de la natriuresis de presin se origina por propiedades bsica de la excrecin renal sodioagua que opera en la red de control y funciona como se menciona en el cuadro 75. Como se puede apreciar, los elementos de esta red toman en cuenta las funciones vitales imprescindibles de los rganos que integran el sistema cardiocirculatorio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan los desempeos.24 El carcter lineal y no lineal del ajuste hace que los procedimientos cardiocirculatorios se expliquen con la suma de tcnicas, sean de medicin reduccionistas o
En prrafos anteriores se hizo hincapi en la afectacin de los mecanismos reguladores de la presin arterial. La visin contempornea de la patognesis de la hipertensin arterial toma en cuenta los factores que la instalan y los que la compensan.25 Se espera contar prximamente con un concepto ms fidedigno de la fisiopatologa de este dao, cuyo estado actual se expresa en forma breve en la figura 79.
Insuficiencia cardiaca
La definicin del sndrome que nos ocupa implica una falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo adecuado a las necesidades metablicas de los tejidos o bien que esta funcin solamente se realiza con un gran consumo energtico y con elevadas presiones intracavitarias.26 La situacin puede ocurrir de manera abrupta (como la prdida anatomofuncional de una parte importante del msculo cardiaco en el infarto del miocardio o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crnica, como es habitual en la mayora de las cardiopatas. El primo movens de este cuadro es la disminucin del gasto cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipovolmico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin embargo, en la mayora de los casos intervienen una serie de redes de compensacin que normalizan, o al menos atenan, el estado crtico desencadenado por la falla hemodinmica. Entre estas ltimas destacan la retencin renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas adrenrgicos,26 del sistema reninaangiotensinaaldosterona,27 la activacin de familias de sustancias vasodilatadoras (pptido natriurtico, xido ntrico y prostaglandinas) y otras protenas (endotelina, factor de necrosis tumoral y citocinas)2830 que intentan minimizar la disfuncin al reforzar la retencin de Na+, incrementar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo perifrico para mantener una adecuada circulacin de los rganos vitales. Esta actividad inminentemente compensadora, producto del actuar de los modelos cardiorrenal, hemodinmico y neurohormonal de la disfuncin
155
Rigidez arterial
Organopatas* parenquimatosas
Hipertensin arterial
Rigidez arterial
Figura 79. Patogenia del dao hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de dao. Observe la interrelacin de los crculos patolgicos. * Retinopata, nefropata, cardiopata y encefalopata. C/E: colgenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA: rigidez arterial; PAM: presin arterial media.
cardiaca, habitualmente subyace a una etapa poco o nada sintomtica26,30 (figura 710). Empero, si la funcin alterada es importante o los mecanismos compensadores se sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca con sus manifestaciones ms floridas.30
Hipovolemia vasoconstrictora
Modelo neurohormonal
Gasto cardiaco #
Modelo cardiorrenal
Compensacin Retencin Na+ Sistema andrenrgico Sistema reninaangiotensinaaldosterona Pptido natriurtico NO, prostaglandina, endotelina, etc. Figura 710. Mecanismos de control.
156
El ABC de la anestesia
Cuadro 76. Cambios biolgicos de agravamiento de la insuficiencia cardiaca
100 80 60 % 40 20 0 Adol V I Inf IS T Sncope SIO
(Captulo 7)
Alteracin en la composicin de los cardiomiocitos S Prdida de clulas contrctiles: Necrosis reparativa Apoptosis Desencadenada por: estrs oxidativo, angiotensina II, catecolaminas Marcador de muerte celular S Troponinemia 1 crnica: Fibrosis perivascular S Matriz extracelular alterada productora de: Fibrosis intersticial Activacin de metaloproteinasas que promueven adelgazamiento y dilatacin
AS
Figura 711. Sndrome de intolerancia al ortostatismo (SIO). Observacin personal. Adol: Colegio Alemn; V: Valladolid, Yuc. I: Infiernillo, Mich. Inf: INFONAVIT, D. F., IS: Instituto de Salud Pblica; T: total (684 casos); AS: astronautas; S: sanos. Estudiado por la (NASA: regreso a tierra o clinostatismo forzado). G. Snchez Torres, 2002.
Con este nombre se identifican los estados transitorios del estado de alerta precipitado por el cambio habitualmente brusco de la posicin clinosttica o sedente a la posicin ortosttica. Ha recibido varios nombres, entre los que se incluyen sncope vasovagal,33,34 sncope cardioinhibitorio y sncope cardioneurognico. Este proceso consiste en una intolerancia a la posicin erecta originada por un secuestro de volumen intraflebosttico, o sea, en las vsceras abdominales y en las extremidades inferiores, de cerca de 600 cm3, el cual despierta una serie de mecanismos compensadores que intentan mejorar la isquemia cerebral inicial que el sndrome despierta y que involucra la participacin de redes de control circulatorio que ocasiona vasoconstriccin arterial, taquicardia sinusal postural, aumento del retorno venoso y, en caso de falla de estos elementos, un estado de prdida total del estado de alerta y de la actividad muscular tnica originando una cada al suelo (sncope), lo que suprime el efecto ortosttico y favorece el retorno de la debacle circulatoria hacia la normalidad. Aunque rara vez es mortal, este sndrome ha sido estudiado intensamente por su peculiar patogenia y porque forma parte del diagnstico diferencial de otros sncopes hemodinmicos y metablicos de graves consecuencias.
Los rasgos epidemiolgicos son interesantes. El sndrome es ms frecuente en la niez tarda y en la adolescencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a su regreso a la tierra, lo que resalta el vnculo entre los efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el sndrome, lo cual resalta que su gnesis es ms dinmica que estructural. Se trata de una genuina alteracin de las redes de control circulatorio con aspectos cualitativos y cuantitativos, que interesan la bsica funcin bipedalista del homo sapiens (figura 711).36 La fisiopatologa resalta la participacin de redes de control circulatorio regional y global. El cuadro se inicia con un secuestro de volumen sanguneo en la regin corporal infraflebosttica, identificada en el ortostatismo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurcula derecha. Debido al efecto de la gravedad ocurre una sustraccin sangunea, sobre todo en el territorio venoso de las extremidades inferiores y de las vsceras abdominales (ocasionado por una venodilatacin congnita o por lesin adquirida de las vlvulas venosas). El retorno venoso a la aurcula derecha disminuye, as como el volumen sanguneo central, lo cual menoscaba el gasto cardiaco izquierdo y la perfusin cerebral, con las siguientes consecuencias clnicas: inquietud, mareo referido como oscurecimiento de la visin, palidez, taquicardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente prdida del estado de alerta y cada al suelo.33 Estas manifestaciones son producto de la puesta en marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre una vasoconstriccin que intenta mejorar la perfusin
157
La etiologa del proceso involucra las situaciones mencionadas en la figura 712; todos los factores actan sobre las redes de control circulatorio, pero an no se esclarecen las interrelaciones que quiz el estudio del caos determinista aclare en el futuro.
Hipotensin* (bradicardia)
Hipertensin arterial sistmica? * A veces sncope Figura 712. Taquicardia postural ortosttica e hipertensin arterial.
de los centros que preservan el estado de alerta y el tono muscular esqueltico, regiones que desarrollan una vasodilatacin refleja (figura 712). Las redes barorreceptoras carotdea y renal intentan mejorar la perfusin enceflica mediante una importante actividad simptica generalizada, acompaada en algunos territorios de inhibicin parasimptica. La compensacin taquicrdica a veces origina una verdadera taquicardia sinusal postural, lo que suele ser efectivo para evitar el sncope propiamente dicho. Tanto la vasoconstriccin como la taquicardia pueden ocasionar una respuesta hipertensiva transitoria con cese de la amenaza del sncope. En el departamento de Desarrollo de Tecnologa Electromecnica del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez se investiga si esta respuesta interviene en la patogenia de la fase de incremento presivo arterial ortosttico de la hipertensin esencial, como se menciona en el cuadro 77.35 Ya se mencion que el desplome corporal del sncope con su bradicardia constituye una medida extrema para suprimir el efecto de la gravitacin y restaurar la funcin circulatoria.
158
El ABC de la anestesia
Cerebro Plexo de arteriolas Arteria cartida
(Captulo 7)
Corazn
S Cifras de PA ms altas en el reino animal S Adaptado a nutrirse en las copas de rboles altos S Necesidad de flujo cerebral adecuado (bombeo sanguneo: 3.5 m) S Requiere cambios cardiocirculatorios: hipertrofia arterial e hipertrofia miocrdica (el corazn pesa " 11 kg) S Hipertensin caractersticas de especie Al mismo nivel patologa en otras Hipertensin en el homo Adaptacin a prdidas de sodio? Competencia de genes intratero?
4. El desmayo de las jvenes clorticas del siglo pasado tiene una fisiopatologa similar a la del sncope vasovagal, que consiste en redes de comando cerebral vinculadas con el ambiente social (el objetivo subyacente es impresionar al varn y despertar atraccin sexual), enfocado en inquietudes casamenteras.
Otras patologas
Las valvulopatas en la mayora de los casos tienen una larga historia clnica de regulacin del desempeo intracardiaco que permiten compensar la disfuncin hemodinmica mediante redes regionales de control: moleculares, bioqumicas y hemodinmicas que mantienen un gasto cardiaco normal y una tolerancia crnica del padecimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatacin, regulacin cronotrpica, etc.). Estos efectos se originan mediante razones fisiopatolgicas, aunque con cierto menoscabo energtico, una compensacin hemodinmica que mantiene la funcin cardiocirculatoria con pocos sntomas o sin ellos por temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la disfuncin valvular). La dilatacin y la hipertrofia de las cavidades cardiacas, las adaptaciones cronotrpicas y los cambios en el comportamiento etolgico (sedentarismo) interactan entre s para proporcionar una etapa de compensacin, la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el estadio terminal de los procesos que producen la muerte.
El infarto del miocardio y los sndromes coronarios agudos constituyen ejemplos de la interaccin de redes de control regionales y globales. La isquemia miocrdica subyacente suele afectar reas miocrdicas enfermas que contrastan con zonas no isqumicas. Los factores hemodinmicos (vasodilatacin distal del rea isqumica) y estructurales (desarrollo de circulacin colateral) mediados por regulacin molecular citolgica (factores favorecedores de inotropismo, tolerancia isqumica o antiarrtmica, etc.) y aun los cambios en el comportamiento humano (inmovilidad corporal que baja el consumo de O2) intentan menoscabar la isquemia y restaurar la actividad normal. Si a pesar de esto ocurre una disfuncin global del corazn, aparece el cuadro de insuficiencia cardiaca y, por una segunda serie de adaptaciones, se presenta un nuevo estado de compensacin; finalmente, si la desadaptacin progresa, ocurre el deceso.
ANESTESIA
A pesar de que los anestsicos actuales tienden a ser menos cardiotxicos que los agentes primitivos, incluso se habla de que la anestesia tiene un papel de proteccin circulatoria; la mayora de los que se utilizan ahora tienen efectos sobre el control cardiovascular que el anestesilogo debe conocer, de la misma manera que toma en cuenta las caractersticas de la funcin cardiaca del paciente intervenido, sin olvidar que la induccin, la in-
159
tubacin o la ciruga suelen originar inestabilidad hemodinmica. Hay numerosos factores que intervienen en estos desajustes, entre los que resaltan los descritos en el cuadro 78.37 El desempeo cardiovascular depende de la contractilidad miocrdica, de la precarga (bsicamente volumen sanguneo) y de la poscarga (resistencias vasculares perifricas). Como se ha insistido en este captulo, estas funciones estn dotadas de numerosas redes de control cuya actividad se inicia de manera rpida para mantener el desempeo normal o casi normal del gasto cardiaco o la presin arterial, lo que se expresa en la perfusin tisular y la frecuencia cardiaca. Ello es una respuesta refleja o compensatoria a un efecto intrnseco del anestsico. Al anestesilogo no slo debe preocuparle el despertar rpido del paciente, sino que debe ofrecer estabilidad cardiovascular durante el proceso anestsico, porque la
estabilidad hemodinmica es parte de la proteccin neurovegetativa que conduce a un despertar seguro.38 Una visin rpida de la importancia evolutiva de los ajustadores neurovegetativos descrita al principio de este captulo, especialmente encaminada a corregir defectos hemostticos del volumen sanguneo, de la presin arterial y de la regulacin electroltica, resalta el esmerado cuidado que se debe tener antes, durante y despus de realizar procesos anestsicos. El conocimiento de los detalles de las interrelaciones mencionadas est fuera del objetivo de esta breve alusin; aqu simplemente se resalta el papel primordial que estas relaciones tienen en la actuacin del anestesiolgico y que en el fondo forman parte del summum cientfico de esta profesin (cuadro 79).
EPLOGO
El impulso vital no puede prescindir de las redes de control. En virtud de una investigacin floreciente da con da se conocen ms las adaptaciones compensadoras que mantienen la vida y se sabe que esta lnea de investigacin resalta y ayuda a establecer teraputicas efectivas de las complicaciones (o quiz mejor de la falta de adaptacin) de la patologa cardiovascular. Sin duda, el desarrollo reciente de esta nueva concepcin dar frutos que beneficiarn al paciente, el cual representa el inters toral de nuestra disciplina.
Principales efectos Deteccin de sodio y agua, vasoconstriccin, contractilidad miocrdica Consecuencias Conservacin renal de sodio, adaptativas Ajustes de volumen sanguneo Pptidos natriurticos
Angio: angiotensina
Contragonismo
160
El ABC de la anestesia
(Captulo 7)
REFERENCIAS
1. Pearson BP: Modulation in cardiovascular control mechanism and their interaction. Physiol Rev 1996;76:193234. 2. Snchez TG: Panorama patognico. En: Snchez TG, Baos MCG (eds.): Hipertensin arterial. Fisiopatologa. Mxico, Piensa, 2004:116. 3. Guyton AC, Coleman AW, Cowley Jr et al.: A systems analysis approach to understanding longerange arterial blood pressure control and hypertension. Cir Res 1974;35:159176. 4. Folkow E, Neil E: Circulation. Londres, Oxford University Person, 1971. 5. Nesse RM: The important of evolution on medicine. En: Trevathan WR, Smith EO, McKenna JJ (eds.): Evolutionary medicine and health. New perspective. Oxford University Press, 2008:416435. 6. Well EJ: From ancient seas to modern disease: evolution and congestive heart failure. En: Trevathan WR, Smith EO, McKenna JJ (eds.): Evolutionary medicine and health. New perspective. Oxford University Press, 2008:382398. 7. Guarner V: The onthogeny and phylogeny of the circulation of the internal medium. En: Guarner V (ed.): Onthogeny and phylogeny of the functions. Mxico, Informacin Personal Especializada, 1986. 8. Farell AP: En: Circulation of the body fluids. Comparative annual physiology. Nueva York, John Wiley and Son, 1991: 509588. 9. Benett AF: J Exp Biol 160:123. 10. Martin AW: Circulation and invertebrates. Ann Rev Physiol 1974;36:171186. 11. Guyton AC, Coleman TC, Granger HJ: Circulation: over all regulation of the heart. Ann Rev Physiol 1972;34:13. 12. Lowmeier Cowlery AW et al.: The reninangiotensine system: its effect on renal retention of sodium and on long tem serocontrol of arterial pressure. En: Gayton AC (ed.): Circulatory physiology. Filadelfia, W. B. Sounders, 1980;188191. 13. Melo LG, Stainhelper ME, Pang SS: AMP regulation of arterial pressure and fluid electrolitic balance lesson, from genetic mouse models. Physiol Genomics 2000;3:4558. 14. Ruelas E: Por qu los sistemas complejos y el caos aplicados a los sistemas de salud? En: Ruelas E, Mansilla R (coords.): Las ciencias de complejidad y la innovacin mdica. CEICHUNAM, 2005:970972. 15. Lewn R: Life at the edge of chaos. Chicago, University of Chicago Press, 1992. 16. Mateos JL: Caos y complejidad. En: Ruelas E, Mansilla R (coords.): Las ciencias de complejidad y la innovacin mdica. CEICHUNAM, 2005:4569. 17. Guyton CA, Coleman GT et al.: Relationship of fluid and electrolyte to arterial pressure control and hypertension: quantitative analysis an infinite gain feedbacks system. En: Onest G, Kim KE, Moyer JH (eds.): Hypertension: mechanism and management. Nueva York, Grune & Stratton, 1973:2536. 18. Lerma C, Infante O, Prez GH, Jose MV: Poincare plot indexes of heart rate variability capture dynamic adaptations after haemodialysis in chronic renal failure patients. Clin Physiol Funct Imaging 2003;23:7280. 19. Hayano JY, Sakakivara A, Yamada M et al.: Accuracy of assessment of cardial vagal tone by heart rate variability in normal subjects. Am J Cardiol 1991;67:199204. Strauss HR, Retting PB, Persson B, Under T: Does low frequency power of arterial blood pressure reflect sympathetic tone? J Auton Nerv Syst 1995;54:145154. Wagner CD, Mrowka B, Persson B: Complexity and chaos in blood pressure after baroreceptor denervation of conscious dogs. Am Physiol 1995;269:H1760H1766. Heymans C, Neil E: Reflexogenic of the cardiovascular system. Boston, Little Brown, 1959. Ferrario CM, Chappell MC, Tallan EA et al.: Contraregulatory actions of angiotensin. 17. Bader M: Molecular interaction of vasoactive systems in cardiovascular damage. J Cardiovascular Pharmacol 2001; Suppl 2:5759. Snchez TG: Panorama patognico. En: Snchez TG, Baos MCG (eds.): Hipertensin arterial. Fisiopatologa. Mxico, Piensa, 2004:119. Lowes BD, Minobe W, Abraham WT, Rizeq MM, Buhimeye TJ et al.: Mechanism and models in heart failure. A combinatorial approach. Circulation 1999;100:9991008. Snchez TG, Posadas RC, Olvera S et al.: El sistema reninaangiotensina en la insuficiencia cardiaca compensada y descompensada. Arch Inst Cardiol Mex 1981;51:147152. Dzau VJ, Packer M, Lilly LS, Swartz SL, Hollengerg NK et al.: Prostaglandins in severe congestive heart failure: relation to activation of the renninangiotensin system and hyponatremia. N Engl J Med 1984;310:347352. Givertz MM, Coluss WS: New targets for heartfailure therapy: endotelin inflammatory and oxidative stress. Lancet 1998;352(Suppl 1):S134S138. Snchez TG, Infante VO: Myocardial contractility: from normality to heart failure. En: Fischer A, Stein J, Balague JM: Cardiovascular failure pathophysiological bases and management. 4 ed. Buenos Aires, Ediciones del Valle, 2005. Cohn JN: Structural bases for heart failure: ventricular remodelling and its pharmacological inhibition. Circulation 1995;91:25042507. Kono T, Sabbah HN, Rosman H et al.: Left ventricular shape in the primary determinant of functional mitral regurgitation in heart failure. J Am Coll Cardiol 1992;20:15941598. Gonzlez HA, Mrquez A, Kostine K et al.: Vasovagal syncope, orthostatic hypotension and postural tachycardia syndrome. Is there a connection? En: Cardiac arrhythmias. Italia, Springer Verlag, 2006:615624. Gonzlez HAG: Orthostatic hypertension. Cardiol Rev 2001;9:339347. Snchez TG: Medicina darwineana. En: Cincuenta aos de cardiologa en Mxico. Generacin 19481953. Escuela Nacional de Medicina, UNAM, Comisin de Salud y Seguridad Social, Senado de la Repblica, 2004:231237. Rojas PE: Efecto cardiovascular de los anestsicos. En: Anestesia en el cardipata. Mxico, Alfil, 2009:6986. Martnez RM, Carb ZR, Luna OP: Anestsicos y proteccin. En: Anestesia en el cardipata. Mxico, Alfil, 2009: 115130.
20.
21.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34. 35.
36. 37.
Captulo
INTRODUCCIN
S El tercer paso se refiere a la produccin del efecto o respuesta celular por parte de dicho estmulo. El mecanismo de respuesta a nivel de los receptores de superficie se debe a los agentes electrofarmacodinmicos, que actan por un cambio en las propiedades elctricas de la membrana celular. En cambio, los receptores situados en el interior de la clula corresponden a las hormonas esteroides; stos son protenas del citosol, con un mecanismo de respuesta farmacolgica mediante agentes quimiofarmacodinmicos, en los que la interaccin frmacoreceptor origina una reaccin qumica que conduce a la respuesta farmacolgica. Esta reaccin qumica se puede referir a los sistemas enzimticos, al AMP cclico y a la induccin de la sntesis proteica. Durante la induccin anestsica pueden existir alteraciones hemodinmicas que repercutan sobre la perfusin tisular; sin embargo, esto no es comn en todos los pacientes. Es muy probable que esto sea ms frecuente en los pacientes con sepsis severa, cuya situacin clnica exige que sean llevados de urgencia a un quirfano para resolver el problema que est ocasionando el desequilibrio hemodinmico, sin que se haya alcanzado a administrar la cantidad suficiente de volumen para mantener su estado volumtrico intravascular adecuado; tambin puede ser comn en los pacientes con choque hipovolmico de diferente etiologa o en los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es por ello que el mdico debe conocer las indicaciones, las contraindicaciones y las complicaciones de los frmacos vasoactivos que utilizar para mejorar la perfusin tisular y mantener viable la clula durante el periodo anestsico. 161
Los frmacos vasoactivos son medicamentos especficos; se llaman as porque estn compuestos por grupos qumicos especiales que les permiten combinarse con receptores celulares tambin especiales, como es el caso de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Estos receptores son estructuras moleculares situadas generalmente en la superficie de la membrana celular, aunque tambin existen en el interior de la clula, en donde reaccionan a los frmacos para producir una respuesta determinada. Adems, son secciones especializadas de las macromolculas proteicas de la clula, que constituyen entidades tridimensionales de forma aproximada a la de las molculas del frmaco, por lo que se pueden unir fcilmente a ellas para formar un complejo mantenido por enlaces qumicos. Los frmacos de accin especfica o de alta selectividad son muy potentes, es decir, actan en dosis muy pequeas, en cuyo caso su accin farmacolgica est en relacin con grupos qumicos funcionales que se unen con los receptores celulares; esto indica que actan a nivel molecular. Para que un frmaco de accin especfica produzca su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas: S El primer paso asegura la llegada del frmaco a la vecindad inmediata de los receptores o biofase, lo que incluye absorcin, distribucin, biotransformacin y excrecin del frmaco. S El segundo paso consiste en la interaccin entre el frmaco y el receptor especfico, que da lugar a la generacin de un estmulo.
162
El ABC de la anestesia
(Captulo 8) macodinmica de las propiedades agonistas de los receptores alfa, propias de la dobutamina. El mecanismo de accin se basa en que una vez que se produce la estimulacin de los receptores beta1 existe un aumento del AMP cclico intracelular, aumentando la fuerza de contraccin miocrdica (inotropismo positivo) (figura 81). Su principal caracterstica radica en que tiene un potente efecto inotrpico y muy pocos efectos adversos sobre la frecuencia cardiaca o la presin arterial. La falta relativa de efecto cronotrpico positivo no tiene todava una explicacin. La dobutamina se encuentra disponible en forma intravenosa y se suministra por infusin; su vida media es de 2.37 min y los niveles sricos se consiguen a los 10 min. La dosis flucta entre 2.5 y 10 mg/kg/min y en ocasiones hasta 40 mg/kg/min. Se presenta tolerancia al frmaco a las 72 h, es decir, existe una baja regulacin de los receptores hasta en 33% de los casos. Los efectos hemodinmicos que provoca son varios: aumenta el gasto cardiaco (GC) y, en consecuencia, el volumen latido (VL), pudindose elevar hasta entre 33 y 80%. Se aprecia un mnimo aumento de la frecuencia cardiaca (FC) con dosis menores de 15 mg/kg/min. La presin arterial media (TAM) puede no modificarse, pero en algunos casos puede disminuir o aumentar. Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) disminuyen entre 5 y 50%, y las resistencias vasculares pulmonares (RVP) entre 10 y 70%. La dobutamina tiene la facultad de inhibir la respuesta de vasoconstriccin pulmonar a hipoxia. En cuanto a sus efectos electrofisiolgicos, es menos arritmognica que la dopamina, la adrenalina, la nora-
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sinttica con propiedades agonistas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa. La dobutamina no media sus efectos por liberacin de noradrenalina intramiocrdica. La activacin de los receptores beta1 representa el principal mecanismo del efecto inotrpico positivo. La estimulacin de los receptores beta2 perifricos ocasiona vasodilatacin y aumenta la contractilidad del miocardio. An no se ha esclarecido la importancia far-
Dobutamina
Receptor glucagn
Receptor beta1
Receptor beta2
Receptor alfa
Adenilciclasa Inotrpico ATP AMP cclico b 1 corazn b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 81. Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria
Frmacos vasoactivos en anestesia drenalina y el isoproterenol. Tiene mayor efecto en los receptores ventriculares que en el nodo sinoauricular y provoca un aumento en la conduccin auriculoventricular; puede aumentar la frecuencia ventricular en los pacientes con fibrilacin auricular o aleteo auricular. Los efectos en los flujos coronario y perifrico consisten en aumentar el flujo coronario como resultado del aumento del GC. El aumento del flujo sanguneo es mayor en los vasos iliacos, femorales, musculares y coronarios que en los vasos mesentricos y renales. El aumento del flujo coronario es secundario a la disminucin de la resistencia vascular coronaria, lo cual an se encuentra en controversia con el efecto local de autorregulacin. A nivel de la funcin renal existe un aumento de la diuresis que va de 0.25 a 2.5 mL/min, as como de la excrecin de sodio (10 a 20 mEq/L), lo cual es resultado del aumento del GC, ya que su efecto directo sobre la vasculatura renal es mnimo. Tambin existe un aumento de la secrecin de renina. Entre las indicaciones se encuentran una severa depresin de la funcin del ventrculo izquierdo (VI) con bajo ndice cardiaco (IC) y elevadas presiones de llenado del VI, en quien no haya una TAM menor de 60 mmHg. En la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC) la administracin de dobutamina se encuentra en desventaja, debido a que los receptores beta pueden sufrir regulacin a la baja y severa reduccin de la densidad (60 a 70%), en cuyo caso no es posible esperar algn efecto.
163
DOPAMINA
y alfa, y la vasodilatacin mediante los receptores de dopamina. Los diferentes receptores se activan dependiendo de la dosis que se utilice; as, entre 0.5 y 2 mg/kg/min estimulan los receptores DA1 y DA2, lo que da como resultado una vasodilatacin renal y perifrica; y entre 2 y 6 mg/kg/min activan los receptores beta1, dando como resultado un efecto inotrpico positivo e incremento de la FC y de la conduccin auriculoventricular. La accin a este nivel es bifsica, pues estimula directamente los receptores beta1 e indirectamente la liberacin de noradrenalina. Cuando se administran dosis de 7 a 10 mg/kg/ min se estimulan los receptores alfa, lo cual causa vasoconstriccin en los lechos vasculares y venosos. Los vasos cerebrales y coronarios se contraen menos que los del msculo esqueltico, los mesentricos y los renales (figura 82). La dopamina se indica en pacientes que requieren un efecto presor y un incremento del GC, y en quienes no tienen irritabilidad ventricular y marcada taquicardia. Es especialmente benfica cuando el flujo renal es alterado en la falla cardiaca severa. Su administracin simultnea con dobutamina brinda ms ventajas. La dopamina no se debe diluir en soluciones alcalinas. Hay que vigilar en forma constante la presin arterial, el electrocardiograma y el flujo urinario con mediciones intermitentes del GC y de la presin pulmonar en cua (PCP) cuando sea posible. En caso de oliguria es necesario corregir primero la hipovolemia. La dopamina est contraindicada en arritmias ventriculares y en caso de feocromocitoma, y se debe utilizar con cuidado en la estenosis artica. La extravasacin del frmaco puede ocasionar lesin de los tejidos, lo cual se puede evitar con la administracin del frmaco a travs de catteres perifricos largos o centrales.
La dopamina es formada in vivo a partir de Ldopa, por accin de la dopadecarboxilasa. Es metabolizada en el rin, el hgado y el plasma, y sus metabolitos son excretados por la orina. Acta en varios receptores dependiendo de la dosis empleada: DA1, DA2, beta y alfa. Desde el punto de vista fisiolgico, es la precursora de la noradrenalina y favorece la liberacin de esta ltima a partir de sus sitios de almacenamiento en las terminaciones nerviosas del corazn. Sin embargo, a nivel perifrico su efecto se contrarresta por la actividad de los receptores dopaminrgicos DA2 situados antes de la unin, lo cual suprime la liberacin de noradrenalina y contribuye a tener un efecto vasodilatador. En consecuencia, el efecto final de la dopamina es la estimulacin cardiaca mediante las reacciones adrenrgicas beta
DOPEXAMINA
Sus efectos hemodinmicos sistmicos son semejantes a los de la dopamina y la dobutamina. Estimula los receptores beta2 y dopaminrgicos: DA1 y DA2. Tiene una tolerancia hemodinmica de 48 a 72 h. Este frmaco se ha utilizado en pacientes que no toleran la dopamina. Las dosis incrementadas de dopexamina ocasionan efectos adversos, como temblores, nuseas, cefalalgia y taquiarritmias. En Mxico no se dispone de este frmaco.
164
El ABC de la anestesia
Liberacin de norepinefrina Dopamina Molcula flexible muchos receptores fijos
(Captulo 8)
Receptor glucagn
Receptor beta1
Receptor beta2
Receptor alfa
Adenilciclasa
Vasodiltacin renal
Inotrpico ATP AMP cclico b 1 corazn b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 82. Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria Vasodilatacin perifrica
NORADRENALINA
Se administra por va intravenosa en dosis de 8 a 12 mg/min y tiene una vida media terminal de tres minutos. Esta catecolamina ejerce notables efectos beta1 y alfa, con una menor capacidad de estimulacin beta2. La noradrenalina estimula sobre todo los receptores alfa a nivel perifrico y los receptores beta del corazn. En consecuencia, este frmaco se emplea sobre todo en situaciones de choque acompaadas de vasodilatacin perifrica. Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia, bradicardia e hipertensin. Es notorio el riesgo de necrosis por extravasacin del frmaco, de ah que se recomienda que su administracin se haga a travs de un catter central. Entre sus contraindicaciones figuran su administracin al final del embarazo y la vasoconstriccin excesiva previa.
kg/min aumentan la resistencia perifrica y la presin arterial (combinacin de efecto inotrpico y vasoconstrictor). Se utiliza sobre todo cuando se requiere una estimulacin combinada inotrpicacronotrpica de manera urgente, como en el caso de paro cardiaco. Tiene una vida media terminal de dos minutos. Sus efectos adversos incluyen taquicardia, ansiedad, cefalea, disminucin de la temperatura de las extremidades, hemorragia cerebral y edema pulmonar. Se contraindica en la ltima etapa del embarazo, debido al alto riesgo de induccin de contracciones uterinas.
AMRINONA
ADRENALINA
La adrenalina tiene un efecto mixto: beta1 y beta2, con algunos efectos adrenrgicos alfa cuando se administra en dosis altas. La administracin de dosis fisiolgicas bajas (< 0.01 mg/kg/min) reduce la presin arterial (efecto vasodilatador), mientras que las dosis > 0.2 mg/
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con propiedades de inotropismo positivo y vasodilatadoras, por lo que se conoce como un frmaco inodilatador. Esta funcin suprime la degradacin del AMP cclico en el msculo liso vascular perifrico y en el msculo cardiaco, con lo cual genera un aumento de la contraccin del miocardio y de la vasodilatacin venosa y arterial perifrica (figura 83). La dosis inicial recomendada es de 0.75 mg/kg en bolo (de dos a tres minutos), seguida por una infusin de 5 a 10 mg/kg/min hasta 20 mg/kg/min. Es importante monitorear la cuantificacin plaquetaria, ya que la disminucin de plaquetas (<150 000) obliga a suspender la administracin del frmaco. Es necesario el monitoreo de las funciones heptica y renal.
165
Adenilciclasa Inotrpico ATP Amrinona Milrinona Inactivado por la fosfodiesterasa b 2 otros tejidos Vasodilatacin perifrica Figura 83. AMP cclico b 1 corazn Cronotrpico Arritmognico Vasodilatacin coronaria
MILRINONA
presin arterial es baja la milrinona se puede combinar con altas dosis de dopamina. Al parecer tiene muy pocas o nulas interacciones farmacolgicas.
La milrinona es 30 veces ms potente que la amrinona. Este medicamento fue aprobado en EUA y Reino Unido para su uso por va intravenosa. Su mecanismo de accin farmacolgico consiste en la inhibicin de la fosfodiesterasa III, lo cual le confiere un notorio efecto vasodilatador (figura 83). Cuando se administra a los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda desencadena efectos inotrpico positivo y vasodilatador, e induce un mnimo cambio sobre la frecuencia cardiaca y la presin arterial, aunque entre sus posibles efectos adversos se menciona la presencia de taquicardia. Se administra mediante inyeccin intravenosa lenta (en 10 min, diluida antes, a razn de 50 mg/kg), seguida de una infusin por va intravenosa a una velocidad de 0.375 a 0.750 mg/kg/min, por lo general hasta 12 h despus de una ciruga y hasta 48 h en caso de insuficiencia cardiaca aguda; la dosis mxima diaria es de 1.13 mg/kg. Se debe reducir la dosis en caso de insuficiencia renal, tomando en cuenta la depuracin de creatinina. Entre las contraindicaciones para el uso de la milrinona se encuentran el infarto agudo del miocardio, la estenosis artica significativa y la estenosis subartica obstructiva hipertrfica. La milrinona tiene un efecto hemodinmico positivo en los pacientes que ya reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, aunque se acompaa de un muy alto riesgo de efectos adversos por vasodilatacin. La milrinona se puede combinar con dosis moderadas de dobutamina y mejora los efectos inotrpicos de ambos al atenuar las presiones de llenado. Cuando la
LEVOSIMENDN
El principio para el uso de este medicamento no consiste en aumentar el calcio intracelular, sino en sensibilizar el aparato contrctil del corazn para los niveles ya existentes del calcio, as como favorecer la unin del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajacin diastlica. El levosimendn aumenta la contractilidad de la clula miocrdica al incrementar el disparo para la contraccin, sin cambios en el calcio intracelular y sin incrementar el riesgo de arritmias inducidas por el calcio; asimismo, mejora la relajacin miocrdica, tiene un efecto antistunning (antiaturdimiento) miocrdico y es potencialmente antiarrtmico. Adems, tiene un efecto vasodilatador mediado por la apertura de los canales de potasio sensibles a ATP. Se presenta una vasodilatacin venosa, arterial y coronaria, que reduce la precarga y la poscarga, incrementando el flujo coronario, lo cual ocasiona un efecto antiisqumico. Como no incrementa el AMP cclico intracelular, en comparacin con la dobutamina y la milrinona, no provoca un incremento del consumo de energa por parte del miocardio y no es un agonista con los receptores beta. La dosificacin y la duracin del tratamiento se deben individualizar de acuerdo con la condicin clnica y la respuesta del paciente. La preparacin de la infusin se debe hacer de la siguiente manera: mezclar 5 mL de levosimendn en 500 mL de solucin glucosada a 5%
166
El ABC de la anestesia
(Captulo 8) La vasopresina tambin se utiliza durante las maniobras de soporte vital avanzado para sustituir la primera o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40 unidades de vasopresina por va intravenosa en bolo, en una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles beneficios: 1. La vasopresina acta como vasodilatador cerebral. 2. No hay riesgo de que se produzca la estimulacin cardiaca no deseada. Sin embargo, en varios ensayos clnicos se ha observado que no hay beneficio en la supervivencia cuando la vasopresina sustituye a la adrenalina; adems, la vasopresina causa vasoconstriccin coronaria, lo cual constituye un motivo para evitar su uso. En la mayora de los casos se utilizan dosis bajas de vasopresina (0.01 a 0.06 U/kg/h) junto con dosis bajas de noradrenalina, para favorecer un efecto sinrgico a nivel de las resistencias vasculares sistmicas, sin que esto ocasione un efecto adverso a nivel de la perfusin tisular, mantenindose una adecuada tensin arterial media.
e iniciar con la dosis de impregnacin, que puede fluctuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente contina con una infusin de mantenimiento durante 30 a 60 min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/ min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a 0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administracin si es necesario. La infusin se debe administrar durante 24 h como tratamiento nico.
VASOPRESINA
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico. Algunos casos de hipotensin hemorrgica que no responden al tratamiento vasopresor convencional han respondido favorablemente a la infusin de vasopresina a una velocidad de 1 a 4 mU/kg/min. El mecanismo de este efecto de la vasopresina an no est claro. Los niveles circulantes de vasopresina disminuyen en las etapas finales del choque hemorrgico; es posible que el dficit de esta sustancia tenga una funcin en la hipotensin resistente que acompaa al choque hemorrgico grave o prolongado. Las infusiones de vasopresina tambin pueden elevar la presin arterial y reducir las necesidades vasopresoras en los pacientes con choque sptico.
CONCLUSIONES
Los frmacos vasoactivos son medicamentos de alto riesgo que deben ser utilizados por mdicos conocedo-
b1
Adrenalina b1 = b2 > a
Frmacos vasoactivos en anestesia res de sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. Estos frmacos pueden mejorar las condiciones clnicas de los pacientes, siempre y cuando se utilicen a tiempo y con el debido juicio clnico. Hay que recordar que existen varias causas que desencadenan los estados de hipotensin arterial, por lo que en la teraputica inicial siempre se debe valorar el estado de volemia intravascular antes de iniciar la administracin de cualquier vasopresor, teniendo en mente que la efectividad del resultado se enfocar siempre en la perfusin tisular. Desde el punto de vista fisiolgico, el fundamento de la respuesta inotrpica positiva aguda para el aumento del estmulo adrenrgico es el incremento rpido de los
167
niveles tisulares del segundo mensajero AMP cclico. El efecto inotrpico positivo agudo a nivel farmacolgico se basa en el mismo principio, sea por la administracin de catecolaminas exgenas que estimulan los receptores beta o por la inhibicin del proceso de degradacin del AMP cclico por la fosfodiesterasa, o bien por los frmacos que sensibilizan el aparato contrctil del corazn para los niveles ya existentes del calcio y favorecen la unin del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajacin diastlica. En la mayora de los casos se utilizan al mismo tiempo varios frmacos vasoactivos para sinergizar la accin deseada y obtener respuestas adecuadas (figura 84).
REFERENCIAS
1. Opie LH, Gersh BJ: Drugs for the heart. 6 ed. Cap. 1. Filadelfia, W. B. Saunders, 2005. 2. Marik PE: Handbook of evidencebased critical care. Caps. 17, 42. Nueva York, SpringerVerlag, 2001. 3. Marino PL: The ICU book. 3 ed. Caps. 15, 16. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 4. Follath F et al.: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure (the LIDO study): a randomized double blind trial. Lancet 2002;360:196202. 5. 2005 American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 7.2. Circulation 2005;112(Suppl I):IV58IV66. 6. Aung K et al.: Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis. Arch Intern Med 2005;165:1724.
168
El ABC de la anestesia
(Captulo 8)
Captulo
Tcnicas anestsicas
Juan Pablo Snchez Rodrguez, Mariana G. Garca Hernndez, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Anestesia general
El nombre anestesia se deriva del vocablo griego a aisthesis (a aisthesis), que implica la privacin total o parcial de la sensibilidad producida por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica. El filsofo griego Dioscrides us por primera vez el trmino anestesia en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a los de los narcticos de la planta mandrgora. El trmino apareci subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey (1721), como un defecto de sensacin, y nuevamente en la Enciclopedia Britnica (1771) como privacin de los sentidos. El uso actual de la palabra para denotar un estado similar al del sueo, que hace posible la prctica de ciruga indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846. Los efectos inconstantes del opio podan producir efectos secundarios, con una presentacin farmacolgica muy diferente segn su origen. Serturner, farmacutico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos productos tenan un fondo comn. Al tratar el opio con amoniaco observ unos cristales blancos, que purific con cido sulfrico y alcohol, y descubri que los residuos producan sueo en los animales y los denomin morfium en honor al dios del sueo Morfeo. Al igual que Davy, prob la morfina durante una afeccin dental y apreci una considerable disminucin del dolor. Serturner abri un nuevo campo a la investigacin: el de los principios activos de las plantas. As, en poco tiempo se desentraaron los misterios del beleo, de la mandrgora y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diablicas 169 La anestesia general, como se ha dicho previamente, es un estado funcional alterado que se caracteriza por prdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajacin muscular. Se define anestesia general como el estado caracterizado por la presencia de: S Hipnosis (estado de inconsciencia). S Analgesia: ausencia de dolor, es decir, el organismo no percibe el estmulo doloroso y, por lo tanto, no desarrolla una respuesta de estrs frente al estmulo quirrgico. S Relajacin muscular: permite la manipulacin de los tejidos durante el procedimiento quirrgico y el apoyo ventilatorio. A su vez, el acto anestsico se puede dividir en: 1. Induccin: fase en la cual se administra un inductor o hipntico, y en algunos casos un inductor inhalado, que provoca la desconexin del individuo con el medio que lo rodea. 2. Fase de mantenimiento: suele coincidir con la intervencin; se administran generalmente una serie de frmacos hipnticos endovenosos, inhalados o una combinacin de ambos, que mantienen al paciente anestesiado. 3. La fase del despertar consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recu-
170
El ABC de la anestesia perando la conciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por parte del paciente.4
(Captulo 9) una de las ms utilizadas en la prctica clnica habitual. El trmino se introdujo para definir la combinacin de xido nitroso con un narctico, extendindose luego a las tcnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suplementos intravenosos de analgsicos o hipnticos. Se denomina anestesia balanceada, porque cada compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto, como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relajacin muscular o el bloqueo de los reflejos autonmicos. La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equilibrio fisiolgico del paciente y disminuir los efectos adversos de los diversos frmacos anestsicos y analgsicos administrados por va intravenosa e inhalada.2,5
Para que el paciente se mantenga bajo un plano anestsico son necesarios los hipnticos, que como se ha indicado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez, se debe proteger la va area para evitar la aspiracin del contenido gstrico. En la mayora de las ocasiones se recurre a la intubacin orotraqueal. Para que esto se pueda hacer son necesarios los relajantes musculares. La mayor parte de los hipnticos no proporcionan analgesia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos analgsicos; los ms empleados en el quirfano son los derivados de la morfina. Tambin se deben evitar ciertos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los anticolinrgicos. La anestesia general no se limita al uso de agentes inhalados, sino al uso de mltiples frmacos que tienen una accin sedante, hipntica, analgsica y relajante, y se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a administrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de mucha utilidad en las ltimas dos dcadas para el manejo de pacientes externos o con ciruga ambulatoria.
Anestesia inhalada
Se refiere a la administracin de agentes inhalados en todas las fases de un evento anestsico, incluyendo la induccin y el mantenimiento. Se hace de forma pura y con la administracin de oxgeno o en combinacin con otros agentes inhalados, como el xido nitroso. Los agentes anestsicos inhalatorios son sustancias voltiles empleadas en algunos procedimientos quirrgicos tanto en seres humanos como en animales, para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado de vigilia. Hipcrates y Galeno utilizaron una esponja impregnada en opio, beleo y mandrgora, conocida como esponja soporfera. A finales del siglo XVIII muchos hombres comenzaron a investigar la qumica de los gases, como el oxgeno y el xido nitroso (llamado gas hilarante), demostrando que su mezcla provocaba inconsciencia. La era del ter y del cloroformo trajo cambios en la historia de la anestesia, llamados por Holmes estado anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las personas). Faraday public en 1818 que si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso. Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia. Aunque el cloroformo y el ter se dejaron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad, continan usndose agentes por inhalacin, como el xido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.6 Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner (1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las alteraciones agudas y crnicas que se producan con los
Tcnicas anestsicas
Cuadro 91. Caractersticas de los agentes inhalados7
Nombre xido nitroso Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Eliminacin de aire espirado > 90% 60 a 80% 80% > 70% Metabolismo 5% en el hgado 2.5% en el hgado 0.2% 0.02% 3% Metabolitos en orina
171
cido trifluoroactico Difluorometoxidifluoroactico ion flor cido trifluoroactico ion flor cido trifluoroactico Hexafluoroisopropano
gases anestsicos. En 1948 Werthmann defini la intoxicacin crnica por las alteraciones hematolgicas que produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y Holscher (1928) disearon mecanismos para disminuir la contaminacin por agentes anestsicos inhalatorios (AAI) en los quirfanos. Todos estos trabajos se sistematizaron hasta 1967, con el estudio epidemiolgico de Vaissman sobre 303 anestesilogos soviticos, asociando el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueo y disminucin del apetito y de la resistencia al alcohol. Observ tambin una alta incidencia de abortos espontneos entre las mujeres anestesilogas.78 Los anestsicos inhalatorios tienen propiedades farmacolgicas nicas. La captacin del anestsico depende de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguneo alveolar y de la diferencia de presin parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Cuanto ms elevado sea el cociente sangre/gas, mayor resultar la solubilidad del anestsico y ms grande ser su captacin en la circulacin pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presin parcial alveolar se eleva ms despacio y la induccin se prolonga. Los agentes ms insolubles en sangre adquieren una concentracin alveolar elevada ms rpidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una induccin ms rpida. Con una mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rpida. La eliminacin es alveolar y tambin est influida por los factores precedentes. El coeficiente de particin es la relacin de la concentracin de anestsico en dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concentracin alveolar mnima (CAM) es la que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado (cuadro 91).6 Aunque en la actualidad se utiliza un nmero restringido de estos agentes, se consideran como tales todos los que se presentan en el cuadro 92, modificado de Ginesta y Gestal.8 La rapidez de la induccin va a depender de la rapidez con que se logre que el agente anestsico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que se logre lavar el agente anestsico desde el cerebro. Debido a que los gases anestsicos ingresan y salen del organismo a travs de los pulmones, para cualquier anestsico inhalatorio, cuanto ms se ventile al paciente y mayor sea el flujo de gas y la concentracin del gas inspirado, mayor ser la velocidad con que se logre inducir al paciente. Sin embargo, existe un factor propio de cada agente inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de induccin y del despertar: su solubilidad en la sangre. Cuanto menos soluble sea en la sangre, ms rpidas sern la induccin y el despertar. De acuerdo con esto, el orden
Cuadro 92.
Anestsicos lquidos voltiles teres teres simples S ter S ter dieltico S ter etlico xido de etilo teres fluorados Metoxiflurano (Pentrane) Isoflurano (Florane) Desflurano Sevoflurano Enflurano (Ethrane) Hidrocarburos halogenados Simples Cloroformo Cloruro de etilo (cloroetano) Tricloro etileno (Trilene) Fluorados Halotano (Fluothane) Gases anestsicos Inorgnicos Orgnicos alicclicos
172
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Cuadro 93. Ventajas y desventajas de la anestesia general endovenosa sobre la anestesia regional
Anestesia regional Procedimiento seguro Procedimiento econmico Se conserva el estado de alerta Algunas complicaciones son dolor en el sitio de puncin, cefalea pospuncin, analgesia insuficiente, nusea y vmito Efecto secundario: hipotensin Latencia: minutos Respiracin: espontnea Recuperacin: de 2 a 4 h Anestesia general endovenosa Tcnica fcil y segura Procedimiento costoso Se pierde el estado de alerta, aunque el despertar es rpido Generalmente no ocasiona complicaciones; en algunos casos se presentan reflujo gastroesofgico, hipo y despertar tardo Efectos secundarios: hipotensin, apnea y bradicardia Latencia: segundos Respiracin: asistida o controlada Recuperacin: de minutos a2h
de mayor a menor velocidad de induccin de los agentes inhalatorios es la siguiente: xido nitroso > desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano. Algunos agentes inhalatorios producen irritacin de la va area, por lo que son poco adecuados para realizar una induccin inhalatoria, ya que producen tos, apnea o laringoespasmo durante la induccin. Los agentes menos irritantes de la va area son el xido nitroso, el sevoflurano y el halotano, por lo que son los agentes ms utilizados para la induccin inhalatoria. Otro elemento a considerar cuando se plantea la induccin inhalatoria es la pungencia (olor desagradable).
La comparacin de las diversas tcnicas anestsicas en el servicio de ciruga ambulatoria se muestran en el cuadro 94.12
Anestesia regional
El registro histrico muestra que el imperio inca brind a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que Albert Nieman aisl la cocana en 1860 y Carl Kller fue el primero en utilizarla como anestsico local con propsitos quirrgicos en el verano de 1884. Los primeros pasos se encaminaron al estudio y la descripcin de las diversas vas de administracin de la cocana para producir el bloqueo de los impulsos dolorosos producidos por el acto operatorio; la anestesia por infiltracin fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proximidad de los nervios perifricos por William Halstedt y la va epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning, pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pags fue el pri-
Tcnicas anestsicas mero en utilizarla en anestesia clnica en Madrid en 1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor August Bier en 1898. En 1943 Lfgren describi la lidocana, lo cual represent un paso gigantesco que habra de cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional. A principios de 1950 ocurri un accidente que ensombreci por aos la anestesia espinal.5,13 La introduccin de opioides neuroaxiales se inici con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agreg la combinacin con diversos coadyuvantes, como la clonidina y la ketamina, que actan en otros tantos nociceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX fue el advenimiento de los anestsicos locales isomricos que revolucionaron el concepto de la seguridad en anestesia regional, gracias a su larga duracin de accin y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y cardiovascular. A principios del siglo XIX se descubri la morfina. En 1853 Alexander Wood, un mdico de Edimburgo, cuya esposa padeca un cncer incurable, invent la aguja hipodrmica, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por esa va. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) dise una jeringa, que fue la precursora de las actuales.1315 Existen muchas tcnicas de anestesia regional, por lo que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna) como en los nervios perifricos; adems de que se pueden ocupar diversas combinaciones de frmacos para lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayora de las tcnicas existe la alternativa de realizar la puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica continua) para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el posoperatorio. La administracin de anestesia regional exige conocimientos de anatoma y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (p. ej., dolor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contraccin muscular), as como de farmacologa, para la eleccin de los frmacos que se van a administrar.5,1316
173
las agujas, as como de la investigacin para explicar la aparicin de complicaciones y la forma de eliminarlas.
Indicaciones
Es apropiada para procedimientos en los miembros inferiores, la cadera, el perin, la parte inferior del abdomen y la columna lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como colecistectoma y reseccin gstrica, pero se requieren niveles muy altos y los pacientes muchas veces no los toleran. La tcnica tambin requiere un cirujano cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la tcnica brusca causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso. En estos casos la anestesia raqudea se puede usar junto con anestesia general ligera y quiz opioides intratecales, como una tcnica anestsica equilibrada. Algunas indicaciones especficas se exponen en los prrafos siguientes. La ciruga urolgica endoscpica, en especial la reseccin transuretral de la prstata, es una indicacin relativa de bloqueo central. La preservacin de la conciencia en el paciente permite advertir de manera temprana la absorcin de soluciones de irrigacin, as como el dolor por estimulacin peritoneal. La ciruga rectal es una indicacin relativa de anestesia raqudea. Como requiere nicamente anestesia sacra, los procedimientos de ciruga rectal suelen practicarse con el paciente en decbito ventral. Se utiliza en muchas ocasiones el bloqueo en silla de montar. La anestesia raqudea para reparacin de fractura de la cadera en personas de edad avanza tambin tiene varias ventajas. La anestesia raqudea baja es adecuada. Las indicaciones de la anestesia raqudea en obstetricia se basan en su facilidad de administracin, porque es prcticamente nula la transmisin de anestsico local al feto. El bloqueo en silla de montar se usa para el parto vaginal, la extraccin con frceps o con vaco, la reparacin de episiotoma y la extraccin de fragmentos placentarios retenidos. La anestesia raqudea se puede usar para la operacin cesrea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se mantenga en forma enrgica la presin arterial. La prehidratacin, el desplazamiento uterino a la izquierda y el uso liberal de efedrina previenen la hipotensin intensa, que puede poner en peligro al feto y a la madre.1415 La anestesia raqudea tiene nuevas aplicaciones en pediatra. La eficacia de la anestesia raqudea neonatal se ha demostrado con la disminucin de apneas, siempre que el paciente no haya sido sedado al poner el bloqueo. Otros estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la anestesia raqudea para procedimientos in-
ANESTESIA RAQUDEA
La inyeccin de anestsicos locales en el espacio subaracnoideo produce anestesia raqudea. La historia de la anestesia raqudea desde 1899 y el trabajo de August Bier se han caracterizado por amplias variaciones en cuanto a popularidad; su mayor aceptacin ha sido resultado de adelantos tcnicos en los anestsicos locales y en
174
El ABC de la anestesia
Cuadro 95. Dosis y acciones de los anestsicos espinales
(Captulo 9)
Frmaco
Duracin Simple 45 90 a 120 90 a 120 60 a 75 90 a 120 Epinefrina 60 100 a 150 120 a 240 60 a 90 90 a 120
Sol. 10% 0.75% glucosa a 8.25% 1% glucosa a 10% 5% glucosa a 7.5% Sol. 0.2 a 1%
75 mg 4 a 10 mg 4 a 8 mg 25 a 50 mg 8 a 12 mg
En la anestesia epidural se utilizan volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que se desee bloquear (hasta entre 20 y 30 mL); el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: S Mayor latencia. S Bloqueo menos predecible en altura. S Mayor probabilidad de bloqueo diferencial. La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas aplicaciones. Los refinamientos de equipo y tcnica han hecho que sea cada vez ms popular para una amplia variedad de procedimientos quirrgicos, obsttricos y analgsicos. A diferencia de la anestesia raqudea, que es un bloqueo del todo o nada, la anestesia epidural tiene aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo motor mnimo, hasta la anestesia densa con bloqueo motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen anestesia quirrgica, analgesia durante la primera etapa del trabajo de parto y alivio prolongado del dolor posoperatorio despus de operacin de perin, caderas y extremidades inferiores. Con la aplicacin de anestesia epidural en las regiones torcica y cervical de la mdula espinal el control posoperatorio del dolor se puede extender para procedimientos quirrgicos que incluyen la parte superior del abdomen y el trax (cuadro 97).
Cuadro 97. Contraindicaciones de la anestesia epidural
Absolutas 1. Falta de consentimiento del paciente 2. Infeccin en el sitio de puncin 3. Sepsis generalizada 4. Coagulopata 5. Aumento de la PIC Relativas 1. Infeccin localizada, perifrica al lugar donde se va a puncionar 2. Hipovolemia 3. Enfermedad sistmica del sistema nervioso central 4. Dolor lumbar crnico
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del paciente, infeccin de la piel en el sitio de la puncin, bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatas y aumento de la presin intracraneal. Las contraindicaciones relativas son ms difciles de evaluar; incluyen neuropata existente, ciruga raqudea previa, dolor de espalda, uso preoperatorio de cido acetilsaliclico, minidosis subcutneas de heparina y falta de colaboracin del paciente, as como inestabilidad emocional.2,5 En el cuadro 96 se muestran los factores que afectan la concentracin de la anestesia espinal.
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio epidural, a travs del cual se distribuye a las races que pasan por el espacio epidural y tambin se difunde a travs de las meninges hacia el lquido cefalorraqudeo, actuando sobre las races y la mdula espinal. La anestesia epidural puede ser simple y continua e ir desde la regin cervical hasta la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy. En la tcnica continua se instala un catter flexible, que se debe avanzar al menos 3 a 4 cm en el espacio epidural.
Cuadro 96. Factores que afectan la concentracin de anestesia espinal
Posicin del paciente Baricidad de la solucin anestsica Dosis del frmaco Sitio de la inyeccin
Tcnicas anestsicas
175
Complicaciones
Similares a las de la anestesia raqudea intradural, entre las que se resean la cefalea (la frecuencia de aparicin mayor que en el bloqueo intradural), los problemas con la heparinizacin subsecuente, con hematomas que en los casos ms graves pueden producir lesiones medulares, hipotensin, taquicardia, puncin accidental venosa, convulsiones e infeccin, entre otras.2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
cremento hasta la actualidad en el campo de la ciruga anorrectal en adultos. Tiene la ventaja de que es ms selectivo y tiene mayor duracin y calidad analgsica que otras tcnicas anestsicas.17,20 En realidad, la anestesia caudal fue el primer acceso anestsico en el espacio epidural. El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural, y el acceso se realiza a travs del hiato sacro, un defecto de fusin de la porcin ms caudal del sacro, situado en la lnea media. Este espacio no est cubierto por hueso sino por el ligamento sacrococcgeo, que es anlogo a los ligamentos supraespinoso e interespinoso de los niveles vertebrales lumbar, torcico y cervical. Est adherido densamente al ligamento amarillo y no se producen los cambios distintivos en la densidad de ligamento que se acostumbra encontrar en otros accesos al espacio epidural. La anestesia caudal se indica en procedimientos quirrgicos y obsttricos que incluyen perin y distribuciones sacras, como la regin anorrectal. La anestesia caudal es particularmente apropiada para la ciruga anal, puesto que estas operaciones se practican con el paciente en posicin prona y se puede lograr una anestesia sensitiva densa en los dermatomas sacros con una propagacin proximal limitada. El procedimiento es tcnicamente ms fcil en los nios, puesto que el hiato sacro se identifica fcilmente y el ligamento sacrococcgeo no suele tener calcificaciones ni enfermedades articulares degenerativas. Es ms ampliamente usada que la anestesia epidural lumbar o espinal en los nios; est indicada en intervenciones quirrgicas u obsttricas de las zonas perineal y sacra (figura 91).2021
Indicaciones
Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como tcnica anestsica nica. 1. Quirrgicas: S Ciruga en las regiones inguinal, plvica y urogenital. S Ciruga ortopdica en las extremidades inferiores. S Ciruga anal, rectal o perineal. S Pacientes con enfermedad pulmonar. 2. Para el tratamiento del dolor: S Agudo. S Crnico. S Intraoperatorio. S Posoperatorio inmediato y tardo.
ANESTESIA CAUDAL
La anestesia epidural caudal fue descrita por primera vez en Pars en 1901 por el urlogo Ferdinand Cathelin y el cirujano Jean Sicard. Los primeros registros datan de 1933 con la aplicacin en cistoscopias en pacientes peditricos. El resurgimiento de la anestesia caudal se experiment a principios de 1940, cuando Hingson y col. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor durante el parto, con una importancia que ha ido en in-
176
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Ligamento entre las astas Cresta media Disco intervertebral Lmina ventra Vrtice del sacro (S5) Vrtice del cxis Figura 91. Anatoma del hueso sacro. Astas del sacro Ligamento sacrococcgeo lateral Ligamento sacrococcgeo dorsal superficial Ligamento sacrococcgeo dorsal profundo
Hiato sacro
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las mismas que las de cualquier bloqueo central. Adems, debido a la proximidad con la regin perianal, las infecciones cutnea o subcutnea se deben excluir cuidadosamente; aun una sospecha de infeccin es contraindicacin absoluta de anestesia caudal. La presencia de lceras sacras por decbito tambin es una fuerte contraindicacin de la anestesia caudal, debido a que el riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema nervioso central sera inaceptablemente alto (cuadro 98).
BLOQUEO MIXTO
En las ltimas dos dcadas ha habido un inters cada vez mayor sobre el uso de tcnicas de anestesia regional para
ciruga y manejo del dolor. La tecnologa ha sido empleada para el desarrollo de frmacos, agujas y catteres que proveen calidad y seguridad en anestesia regional. La tcnica mixta fue introducida a partir de la dcada de 1980.13 Un bloqueo sensorial de T4S5 es necesario para llevar a cabo una cesrea. El bloqueo subaracnoideo se ha asociado con efectos colaterales adversos, como hipotensin materna, cefalea pospuncin y alteraciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin embargo, la introduccin de agujas espinales con punta lpiz ha incrementado el uso de esta tcnica en las cesreas. Hoy en da la mayora de los autores prefieren el uso de bupivacana hiperbrica a 0.5% en rango de dosis de 10 a 15 mg intratecalmente, adems del uso profilctico de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la hipotensin, adems de la infusin de 500 a 1 000 mL de solucin de Hartmann.912 La modalidad en analgesia peridural para control del dolor ha sido revolucionada con el uso de opioides. Los receptores opioides, localizados en el asta dorsal de la mdula espinal, tienen efectos presinpticos y postsinpticos, as como de modulacin nociceptiva. Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de las tcnicas epidural y espinal, ya sea para mantenimiento del procedimiento quirrgico o para el control del dolor posoperatorio mediante un catter. Las indicaciones y contraindicaciones, as como las complicaciones de esta tcnica son las mismas descritas para cualquiera de las tcnicas antes mencionadas (epidural y espinal).2224
Tcnicas anestsicas
177
La anestesia regional para la ciruga de las extremidades no es una idea nueva. A finales del siglo pasado se practicaban amputaciones de los miembros despus de la exposicin quirrgica del plexo braquial o de los nervios femorales y citicos, as como la aplicacin de cocana. Con los grandes adelantos en las tcnicas de la anestesia general durante la primera mitad de este siglo disminuy el entusiasmo por la anestesia regional. El resurgimiento subsecuente de su popularidad se debe indudablemente a nuevos anestsicos locales, a la mejora en el equipo de bloqueos y a la proliferacin de los programas de residencia en anestesia. La cruda realidad de la guerra ha restablecido la seguridad y eficacia de la anestesia regional para heridos en combate. Las tcnicas continuadas para la combinacin de anestesia operatoria y analgesia posoperatoria, los nuevos anestsicos locales y la posibilidad de agentes de actividad ultraprolongada presentan desafos para el siglo XXI, sobre todo en pacientes oncolgicos, en los cuales la mejora de la calidad de vida puede llegar a lmites desconocidos. Hay muchas formas de practicar bloqueos perifricos; stas incluyen localizacin anatmica, bloqueo del campo, produccin de parestesias, tcnica de vaina perivascular, colocacin transarterial y uso de un estimulador de nervios.2,5,25
S Bloqueo del tobillo. S Anestesia regional intravenosa de la extremidad inferior (bloqueo de Bier). 3. Bloqueo somtico troncular: S Bloqueo del plexo cervical superficial. S Bloqueos intercostales. S Bloqueo paravertebral torcico. S Bloqueo de los nervios inguinales.2,5,25
TCNICA DE SEDACIN
Tipos de bloqueos
1. Bloqueo somtico de la extremidad superior: S Bloqueo del plexo interescalnico braquial. S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial (subclavio). S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial. S Bloqueo axilar. S Bloqueo de nervios perifricos. S Nervios intercostohumeral y braquial cutneo interno. S Nervio musculocutneo. S Nervio mediano. S Nervio cubital. S Nervios digitales. S Anestesia regional intravenosa del brazo (bloqueo de Bier). 2. Bloqueo somtico de la extremidad inferior: S Bloqueo del obturador. S Bloqueo del femorocutneo. S Bloqueo del nervio citico.
La sedacin consciente es el estado en el cual el paciente tolera estmulos nocivos mientras respira con normalidad, abre los ojos tras rdenes verbales, mantiene la estabilidad hemodinmica y mantiene intactos los reflejos de las vas areas superiores que evitan la aspiracin y la obstruccin de la va area. Estas caractersticas definen la sedacin ideal para los procedimientos quirrgicos; sin embargo, en el paciente con reanimacin esta definicin no siempre es aplicable, ya que los estmulos que reciben estos enfermos son menos predecibles que los quirrgicos, y las alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas hacen imprecisa la relacin dosis respuesta a nivel de la accin de los frmacos sobre el sistema nervioso central. La sedacin no es homognea para todos los pacientes, ni siquiera para el mismo paciente durante un procedimiento determinado, por lo que es necesario individualizar el tratamiento en funcin de las circunstancias que condicionan su estado y en funcin de situaciones puntuales durante su evolucin. Es importante insistir en el carcter emprico de la sedacin y en la necesidad de su ajuste peridico, debido a la gran variabilidad individual e interindividual de las respuestas. Un individuo bajo sedacin puede tener alterados los parmetros fisiolgicos y metablicos, lo que afecta a la distribucin y dosificacin de los frmacos administrados para la sedacin. Las causas ms frecuentes de estas alteraciones son la disfuncin de uno o varios rganos y la administracin de otros frmacos, que da lugar a interacciones entre ellos, modificando sus efectos. Pueden existir modificaciones en la concentracin de un frmaco, las cuales estn en relacin con el ndice absorcin/administracin, la cantidad de frmaco administrada, el volumen de distribucin y el proceso de eliminacin o aclaramiento. La forma de administracin ms frecuente es la perfusin continua, en ocasiones precedida por un bolo si se desea obtener un comienzo de accin rpido; este
178
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
Cuadro 99. Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma
Apertura de los ojos Espontneamente A rdenes verbales Al dolor Ninguna Respuesta motora Obedece rdenes Movimientos con propsito Flexin sin propsito Extensin sin propsito Ninguna Tos Fuerte y espontnea Dbil y espontnea Slo durante la aspiracin Ninguna Respiracin Obedece rdenes Espontnea (paciente intubado) SIMV/dispara el trigger Respiracin desacoplada del ventilador Ningn esfuerzo respiratorio 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 1
bolo inicial se debe administrar con precaucin en el caso de los frmacos empleados en sedacin y con efectos depresores respiratorios o cardiovasculares, por el estado de respiracin espontnea que en general presentan los pacientes.2,5
Esta valoracin de puntuaciones se basa en la experiencia de diversos autores y establece un nivel de sedacin adecuado como recomendacin general. En la prctica diaria el nivel de sedacin deseado para cada paciente se debe ajustar e individualizar a criterio del clnico. El sistema de clasificacin o mtodo subjetivo ms empleado es la escala de Ramsay, porque es la ms fcil de usar; se recomienda para la prctica clnica diaria, mientras que la escala de GlasgowCook se recomienda adems para investigacin, por ser ms completa y reproducible. De las otras escalas existentes, la ms utilizada en recientes trabajos de investigacin es la Modified Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/SS) (cuadro 910). La aparicin del BISR ha modificado esta circunstancia, ya que se trata de un sistema de fcil empleo clnico e interpretacin, con una buena correlacin con las escalas subjetivas de sedacin, segn los trabajos que comparan ambos mtodos de medicin. Asimismo, los potenciales evocados auditivos se acaban de incorporar a los mtodos de monitoreo de la profundidad anestsica con la aparicin del monitor AEP AlineR, que es un sistema que utiliza la extraccin rpida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia general. Los PEA se han destacado del resto de los potenciales evocados somatosensoriales en el terreno de la investigacin en anestesia, basndose en que tras la administracin de un frmaco hipntico se produce un descen-
Tcnicas anestsicas
Cuadro 910. Escala de sedacin MOAA/SS
Signo Despierto Sedado; obedece una orden compleja No responde a la orden verbal, pero s al estmulo No responde al estmulo superficial No responde al estmulo intenso Grado 5 4 3 2 1
179
so en la actividad corticomesenceflica dependiente de la dosis, en cuya secuencia el ltimo sentido en desaparecer es el auditivo. Es de esperar que en el futuro este nuevo sistema pueda ser validado para la medicin del nivel de sedacin en el paciente de reanimacin. ndice biespectral El BIS se ha definido mediante el anlisis biespectral del EEG de ms de 2 000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, midazolam y tiopental, suplementado con opiceos y xido nitroso). El anlisis biespectral es un mtodo matemtico que permite estudiar los trenes de ondas de la seal del EEG, a travs de las posibles interacciones entre las diferentes ondas sinusoidales. Para definir el ndice BIS el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales como la tasa de brotes de supresin de la seal del EEG. Con los registros de una gran cantidad de pacientes despiertos y anestesiados, asociados con signos clnicos y datos farmacocinticos, se han realizado anlisis multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo que define el ndice BIS. Este ndice tiene una buena correlacin con la profundidad hipntica. El BIS ha demostrado una buena discriminacin entre los pacientes despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En el rango de valores entre 60 y 90 el paciente se encuentra con distintos grados de sedacin. Singh estima que durante la sedacin con propofol los valores de BIS se deben mantener por encima de 75 para evitar obstruccin de la va area e hipoxia.
ondas, los potenciales evocados del tronco enceflico, los de latencia larga originados en la corteza y los potenciales evocados de latencia media (PEALM), que tienen su origen en el rea auditiva de la corteza cerebral. Los dos primeros no son tiles para monitorear la anestesia; sin embargo, diversos estudios han demostrado la existencia de una correlacin entre los cambios de morfologa de los PEALM y la profundidad de la hipnosis. Para poder cuantificar de forma sencilla la profundidad de la hipnosis los PEALM se han transformado en un ndice numrico validado en diversos estudios, denominado ndice de profundidad hipntica (IPH). El IPH ha demostrado una buena discriminacin entre los pacientes despiertos (IPH > 60) y anestesiados (IPH < 38). En el rango de valores entre 60 y 38 el paciente se encuentra con distintos grados de sedacin.2,5,26,27
En 1908 Augusto Bier realiz una descripcin de la tcnica al referirse a la anestesia regional intravenosa: ...despus de exanguinar el brazo afectado se coloca un torniquete neumtico a cuatro dedos por encima de la articulacin del codo y se expone la vena mediana, la cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocana a 0.25%.... Se puede observar que las modificaciones que ha sufrido esta tcnica son mnimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 aos de esta genial descripcin. El desarrollo de nuevas tcnicas y materiales para la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos anestsicos locales, el monitoreo que permite la deteccin temprana de alteraciones que son potencialmente fatales y el conocimiento de la patologa secundaria al uso inapropiado del torniquete neumtico han permitido enmarcar a esta tcnica como un procedimiento cada vez ms seguro. Creemos que la enseanza de esta tcnica no ha sido lo suficientemente abordada, quiz por los justificados temores a los efectos colaterales graves, tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo que ha sido relegada.2830 La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier, es una tcnica regional que utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en las extremidades superior e inferior, con un doble mango en la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Canulacin de una vena lo ms distal posible.
180
El ABC de la anestesia
Cuadro 911. Clasificacin de los anestsicos locales
Tipo ster Tipo amida Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocana Ropivacana
(Captulo 9) tre las aplicaciones en ciruga se destacan los siguientes campos: S En ciruga esttica (orejas, prpados, liposucciones, estiramientos de cara, rinoplastias e incluso reducciones de mama). S En las urgencias se halla nicamente limitada por la extensin de las lesiones, por lo que es ptima su utilizacin para lavado, desbridamiento y sutura de heridas, reduccin e inmovilizacin de fracturas, y colocacin de yesos. S En la extirpacin y reconstruccin de una gran parte de los tumores de partes blandas. Igual que en todas las tcnicas, existen desventajas; la ms frecuente es la falla para producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual se puede deber a la utilizacin de una concentracin inadecuada de anestsico, al insuficiente volumen de anestesia que no alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya adecuadamente y a la inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco. Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y la experiencia del mdico, quien debe conocer a la perfeccin la tcnica que est utilizando. Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar o escuchar nada de la intervencin. Esto hay que detectarlo antes de la intervencin, pues operar a un paciente no colaborador llevar a situaciones incmodas y peligrosas. Es poco frecuente, pero se puede ocasionar una lesin nerviosa, que aunque no suele dejar una prdida total de la funcin nerviosa, el dao podra ser irreversible al inyectar el anestsico en el tronco nervioso.
2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin sangre; para ello se utiliza una venda elstica. 3. Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre. 4. Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa; en general se utilizan de 30 a 40 mL de lidocana a 0.5%. 5. Retiro de la cnula venosa. 6. Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.2830
Anestesia local
Los anestsicos locales son frmacos que, aplicados en concentracin suficiente en su lugar de accin, impiden la conduccin de impulsos elctricos por las membranas del nervio y el msculo de forma transitoria y predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo (cuadro 911).
lnfiltracin local
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Cuando se ponen en contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Debido a estas caractersticas la anestesia local se utiliza cada vez con ms frecuencia, sobre todo en la ciruga ambulatoria, en la que se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente. EnSe considera como infiltracin local a la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo que es poco frecuente observar complicaciones severas; generalmente se realiza con gran seguridad. Puesto que no se espera encontrar troncos vasculonerviosos, la tcnica se puede realizar con seguridad. El procedimiento se inicia con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo, puesto que debido a la rica inervacin de la dermis suele
Tcnicas anestsicas presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulacin en la misma zona, sea mediante presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja.
181
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin, a travs de los cuales le llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy im-
portante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de concentraciones txicas en sangre. Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos, de preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos estarn contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta. Se utiliza la tcnica geomtrica de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geomtrica (rombo) construida por lneas de anestsico local depositado subcutneamente; despus de haber insertado la aguja, se inyecta a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo.
REFERENCIAS
1. Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A et al.: French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999;91(5):15091520. 2. Miller et al.: Anestesia. 4 ed. Harcourt Brace, 1998. 3. Calverley RK: An early ether vaporizer designed. A treasure of the wood librarymuseum of anesthesiology. En: Fink BR, Morris LE, Stephen CR (eds.): The history of anesthesia. Illinois, Wood LibraryMuseum, 1992:91. 4. Gonzlez IJ: Historia de la anestesia. Editores Mdicos, 1995. 5. Morgan et al.: Anestesiologa clnica. El Manual Moderno, 1998. 6. Jones RM: Desflurane and sevoflurane: Inhalation anesthetics for this decade? Br J Anaesth 1990;65:527536. 7. Viciola GM: Protocolo sanitario de vigilancia mdica de los trabajadores expuestos a agentes anestsicos inhalatorios. En: Eguileor GI (ed.): Salud laboral: protocolos sanitarios especficos de vigilancia mdica de los trabajadores (IV). VitoriaGasteiz, Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, 1993:107147. 8. Ginesta GV, Gestal OJJ: Gases anestsicos. En: Gestal OJJ: Riesgos del trabajo del personal sanitario. Madrid, McGrawHill, 1993. 9. Milne SE, Kenny GNC: Future developments. En: Padfield NL: Total intravenous anaesthesia. Butterworth Heinemann, 2000:285297. 10. Campbell L, Engbers FH, Kenny GNC: Total intravenous anaesthesia. CPD Anaesthesia, 2001;3(3):109119. 11. Rendn A: Anestesia en Mxico. 1998:10(6). 12. Amelio CG: Anestesia endovenosa en el servicio de ciruga ambulatoria. Rev Mex Anestesia 2006;29(1):10101015. 13. Cook TM: Combined spinalepidural techniques. Anaesthesia 2000;55:4264. 14. Horlocker TT, Wedel DJ: Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000;25:8398. 15. Whizar LV, Carrada PS: Anestesia subaracnoidea. Cien aos despus. Rev Mex Anest 1999;22:14. 16. Bejarano PF, Herrera J, Griego JM, Clavijo W: Anestesia local y regional para ciruga plstica. En: Coiffman F: Ciruga plstica, reconstructiva y esttica. Barcelona, Ediciones Cientficas y Tcnicas, 1994:3352. 17. Gudaytite J, Marchertiene I, Pavalkis D: Anesthesia for ambulatory anorectal surgery. Medicine 2004;40:100111. 18. Melman E: Anestesia regional en pediatra. En: Programa de Actualizacin Continua para Anestesilogos. Cientfica Mdica Latinoamericana e Intersistemas, 2000;T2:5056. 19. Melman E, Peuelas JA, Marrufo JE: Regional anesthesia in children. Anesth Analg 1975;54:120122. 20. Medina S, Coutio M, VargasCruz S, Luna H: Bloqueo caudal para ciruga anorrectal. Cir Gen 2000;22:112114. 21. ShuYam W, JihnYih L, Chit C, ChiHao T, ShiueChin L: Caudal epidural block for minor gynecologic procedures in outpatient surgery. Chang Gung Med J 2004;27:116121. 22. Rawal N: European trends in the use of combined spinal epidural technique. A 17 nation survey. Rev Anesth 1995;32: 6166. 23. Davies SJ, Paech MJ, Welch H: Maternal experience during epidural or combined spinalepidural anesthesia for caesarean section: a prospective randomized trial. Anest Analg 1997;85:607613. (Abstract.) 24. Narinder R, Bjorn H, Crowhurst JA: Tcnica raqudea y epidural combinada. En: Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. Mxico, McGrawHill, 2000;2:265291. 25. Lamacraft G et al.: Neural blockade in chronic and cancer pain. Int Anesthesiol Clin 1997;35(2):13153. 26. Shapiro: Crit Care Med 1999;27(8):16631664. 27. Jensen: Memory and awareness in anesthesia IV. Newton DEF editores, 2000. 28. Bier A: Ueber einen neuen Weg Localanaesthesie an Gliedmaassen zu erzeuegen. Archiv fuer klinische Chirurgie, 1908; 86:10071016. 29. Grice SC, Morell RC, Balestrieri FJ, Stump DA, Howaed G: Intravenous regional anesthesia: evaluation and of lakage under the tourniquet. Anesthesiology 1985:3A.
182
El ABC de la anestesia
(Captulo 9)
32. King M: Introduction to local anesthesia. En: Hih M (ed.): Primary anaesthesia. Oxford University Press, 1994. 33. Scott DB: Local infiltration. En: Techniques of regional anaesthesia. Mediglobe, 1989:4350. 34. Anales Sis San Navarra 1999;22(2):3742.
30. Margaret L: Heath, bupivacaine toxicity and bier blocks. Anesthesiology 1983;59:481. 31. Bejarano PF, Herrera J, Griego JM, Clavijo W: Anestesia local y regional para ciruga plstica. En: Coiffman F: Ciruga plstica, reconstructiva y esttica. Barcelona, Ediciones Cientficas y Tcnicas, 1994:3352.
Captulo
10
Manejo de la va area
Juan Pablo Camacho Montoya, Jos Luis Garca Flores
ANATOMA DE LA VA AREA
El aparato respiratorio est formado en general por una serie de ductos que llevan el aire hasta el sitio en que tiene lugar el intercambio de gases, lo cual se conoce como hematosis. De manera informal, esta serie de ductos se dividen en vas areas superiores e inferiores, teniendo como lmite entre ambas el cartlago cricoides.29 En este captulo se centra la atencin en las vas areas superiores, para desglosar posteriormente el manejo de las mismas, tanto en situaciones normales como especiales, con todo lo que ello implica.
Va area superior
Comprende desde las cavidades nasales hasta la laringe.29 La nariz es la porcin superior del tracto respiratorio y contiene el rgano perifrico del olfato. El tabique nasal divide la narina izquierda de la derecha y stas a su vez se dividen en rea olfatoria y rea respiratoria.47 El tamao y la forma de la nariz es sumamente variable, debido fundamentalmente a diferencias en los cartlagos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el punto de vista geomtrico, es una pirmide cuyo vrtice superior se une por debajo de la frente y en su base cuenta con dos aperturas denominadas narinas, separadas entre s por el tabique nasal y limitadas lateralmente por el ala de la nariz. La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y est dividida por el septo en dos cavidades anfractuosas: las cavidades nasales, que estn situadas a los lados del
plano sagital en sentido caudomedial a las rbitas, caudales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad bucal, de contorno rectangular, con una altura media de 4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales son perforadas por las narinas anteriormente y se abren a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal est tapizada por mucosa, excepto en el vestbulo; tiene comunicacin con la nasofaringe en la cara posterior, los senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacrimal y la conjuntiva de la rbita. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal se denominan rea respiratoria y el tercio superior rea olfatoria. La pared lateral es irregular, debido a la presencia de tres relieves longitudinales enrollados que se denominan cornetes (superior, medio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes unas vas de paso del aire conocidas como meatos (superior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se denomina receso esfenoetmoidal.47 La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vascularizada por ramas que proceden de la arteria esfenopalatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal anterior (esta ltima es colateral de la oftlmica). La maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tienen una rama septal y se anastomosan entre s formando el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos satlites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de la cadena yugular y los retrofarngeos. La nariz es irrigada por las arterias facial y angular (terminal de la oftlmica), que se anastomosan entre s a la altura del surco nasopalpebral; la circulacin de retorno se efecta por venas satlites, mientras que su linfa drena en los ganglios parotdeos y submaxilares.29
183
184
El ABC de la anestesia
(Captulo 10) boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La faringe, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se extiende desde la base del crneo hasta el borde inferior del cartlago cricoides por delante y hasta el borde inferior de la vrtebra C6 por detrs; este rgano es ms ancho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y ms estrecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la porcin posterior de la faringe se apoya en la fascia prevertebral, quedando el espacio retrofarngeo entre ambas. La pared farngea se compone de cinco capas que, desde el plano interno hasta el externo, comprende una membrana mucosa, una membrana submucosa, una capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa muscular compuesta de fibras longitudinales internas y fibras circulares externas, y una capa de tejido conjuntivo laxo que forma la fascia bucofarngea; esta fascia contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La musculatura farngea consta de tres msculos constrictores o externos constrictor superior, medio e inferior y tres msculos elevadores o internos, que descienden de la apfisis estiloides (estilofarngeo), la porcin cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofarngeo) y el paladar blando (palatofarngeo).47 En estrecha relacin con la capa muscular hay importantes vasos y nervios: el ramo interno del nervio larngeo superior y la arteria larngea superior, entre los msculos constrictores medio e inferior; y el nervio larngeo recurrente (inferior) y la arteria larngea inferior, entre el msculo constrictor inferior y las fibras esofgicas. Las arterias farngea inferior y tiroidea superior, ramas de la cartida externa, irrigan la mayor parte del territorio farngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contribuyen de manera accesoria. La circulacin de retorno se inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso, el cual a su vez drena en un plexo perifarngeo que da origen a las venas farngeas, cuyo nmero, calibre y direccin son variables, pero todas son afluentes de la yugular interna. Segn la parte de la faringe de que proceda, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos dorsocraneales van a los linfonodos retrofarngeos y los yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral, incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervicales profundos; y la porcin caudoventral drena en los linfonodos yugulares superiores y medios. La inervacin de la faringe la proporcionan un gran nmero de nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glosofarngeo y al trigmino, las motoras proceden del accesorio y del glosofarngeo, y las simpticas proceden del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los msculos, la mucosa, los vasos y las glndulas farngeas llegan las fibras procedentes del plexo farngeo, las cua-
La inervacin sensitiva de las cavidades nasales es proporcionada por mltiples ramas de los nervios oftlmico y maxilar. La inervacin parasimptica autnoma procede de manera principal del ganglio pterigopalatino, en tanto que la simptica llega por el plexo carotdeo externo, que transcurre en la adventicia arterial. Las mculas olfatorias (en la parte alta de la mucosa del septo u en la pared lateral) son asiento de clulas bipolares, cuyas dendritas reciben los impulsos olfativos, en tanto que los axones van al bulbo y el tracto olfatorios para originar el primer par craneal. La inervacin motora (msculos cutneos) de la nariz procede del nervio facial y la sensitiva del oftlmico y del maxilar; las dos ltimas son ramas del trigmino.29 Las funciones de la nariz y de las cavidades nasales comprenden el olfato, la respiracin, la filtracin de polvo, la humidificacin y calentamiento del aire inspirado y la recepcin de secreciones de los senos paranasales y de los conductos nasolacrimales; el moco nasal desempea, gracias a su poder bactericida, una importante funcin de defensa contra las infecciones.29,47 Senos paranasales Con este nombre se conocen en forma genrica una serie de oquedades excavadas en el esqueleto de la cara y en general a los lados de las cavidades nasales (en las que desemboca de manera directa o indirecta). La funcin de los senos paranasales es un poco incierta y su presencia contribuye a la fisonoma; dichos senos estn poco desarrollados en el nio y alcanzan su mayor tamao hasta la pubertad. Por su situacin topogrfica, los senos se dividen en cuatro grupos: central o etmoidal, caudal o maxilar, craneal o frontal, y dorsal o esfenoidal; el grupo central est formado en realidad por varias clulas, en tanto que los dems tienen individualidad anatmica. En general, lo explicado acerca de la irrigacin y la inervacin de la nariz y las cavidades nasales tambin se aplica a los senos paranasales.29 Faringe Es un rgano musculomembranoso que, desde el punto de vista anatomofuncional, constituye una especie de encrucijada entre los aparatos digestivo y respiratorio. Su forma general es la de un canal de direccin vertical, con apertura ventral.29 La faringe se encuentra detrs de las cavidades nasal y oral, y de la laringe; transporta el alimento hasta el esfago y el aire hasta la laringe y los pulmones. Para mayor comodidad, la faringe se divide en tres porciones: la nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando; la orofaringe, posterior a la
Manejo de la va area les guardan una estrecha relacin con el msculo constrictor medio, en cuya formacin intervienen principalmente los pares craneales IX y X, y el gran simptico.29 Laringe Constituye el inicio del tronco del rbol respiratorio; adems, es el rgano esencial de la fonacin, aunque cabe aclarar que en l slo se produce el sonido larngeo y que la modulacin de la voz se realiza conjuntamente con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29 Aunque forma parte de la va area, la laringe acta normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y de cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Est situada en la porcin anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de longitud en el varn adulto y se relaciona con los cuerpos de las vrtebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe es ms corta en las mujeres y los nios, y est situada en un plano ms superior en el cuello. El esqueleto larngeo se compone de nueve cartlagos unidos por diversos ligamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie de cartlagos se encuentran unidos entre s por articulaciones especiales y sujetas a la accin motora de los msculos propios del rgano.29 El cartlago tiroides es el mayor de los cartlagos y se compone de dos lminas cuadrilteras; los dos tercios de estas lminas se unen por delante en el plano medio formando una proyeccin subcutnea, denominada prominencia larngea (manzana de Adn); el borde superior se inserta en el hueso hioides a travs de la membrana tiroidea; en cada lmina se insertan el msculo constrictor inferior de la faringe y los msculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas inferiores se articulan con el cartlago cricoides. El cartlago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aunque es ms pequeo que el tiroides, es ms grueso y robusto, y se inserta en el borde inferior del cartlago tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membrana cricotiroidea, y en el primer cartlago traqueal por el ligamento cricotraqueal; este cartlago representa el sitio ms estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El cartlago epigltico, que tiene forma de hoja, est situado detrs de la raz de la lengua, a la que se une mediante los ligamentos glosoepiglticos laterales y el ligamento glosoepigltico medio, y detrs del hueso hioides y delante de la entrada de la laringe; su extremo superior queda libre y su extremo inferior se inserta en el ligamento tiroepigltico; la cara anterior se inserta en el hueso hioides a travs del ligamento hioepigltico; la
185
porcin inferior de la cara posterior, que se proyecta hacia la cara posterior, se conoce como tubrculo epigltico.29,47 Los cartlagos aritenoides se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lmina del cartlago cricoides; cada cartlago muestra un vrtice superior, una apfisis vocal anterior y una apfisis muscular lateral; el pliegue epigltico se inserta en el vrtice, el ligamento vocal en la apfisis vocal y los msculos cricoaritenoideos posterior y lateral en la apfisis muscular. Los cartlagos corniculados y cuneiformes se encuentran en la porcin posterior de los pliegues ariepiglticos; se insertan en los vrtices de los cartlagos aritenoides; los cartlagos cuneiformes se encuentran en los pliegues ariepiglticos y se aproximan al tubrculo de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe durante la deglucin.47 Algunos cartlagos larngeos se articulan libremente y se mueven durante el habla; los cartlagos larngeos se unen entre s formando verdaderas articulaciones o bien una simple unin mediante ligamentos a distancia o indirectos; adems, la laringe se une a estructuras vecinas a travs de ligamentos extrnsecos.29,47 La articulacin cricotiroidea es una pequea sinovial plana, presenta movimientos de rotacin alrededor de un eje transversal que une al centro de la articulacin derecha con el de la izquierda. La articulacin cricoaritenoidea tambin es plana y tiene una pequea sinovial y cpsula articular; presenta movimientos de rotacin y deslizamiento provocando el acercamiento o alejamiento entre s de los procesos vocales, estrechando o aumentando as la apertura de la glotis. Los ligamentos indirectos estn conformados por el ligamento aritenoepigltico, los haces ligamentosos craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular), el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono elstico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos extrnsecos son el glosoepigltico, el hioepigltico, la membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los msculos de la laringe se clasifican en intrnsecos y extrnsecos; algunos de estos ltimos se insertan en la laringe y actan directamente sobre ella (como el constrictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tirohioideo); otros, sin insertarse en la laringe, slo actan indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los msculos intrnsecos, que manifiestan su accin sobre los pliegues vocales, se clasifican en abductores (separadores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aductores (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el msculo vocal.29
186
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Configuracin interna
La laringe est dividida en tres compartimentos por los pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres porciones o pisos constituyen uno superior (vestbulo), uno medio (glotis) considerado la porcin ms estrecha de la laringe en el adulto y otro inferior (cavidad infragltica).29 Las arterias larngeas superior e inferior irrigan a la laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, respectivamente, as como la rama larngea posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circulacin de retorno se efecta mediante venas satlites de las arterias mencionadas; la vena larngea superior es afluente de la yugular interna y la larngea inferior lo es del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena braquioceflica; la intrincada red linftica, que forma varios grupos que suelen acompaar a las venas, drenan en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfonodos de la cadena yugular.29,47 Los nervios larngeos proceden de los ramos interno y externo del nervio larngeo superior y del nervio larngeo recurrente, que se originan en el nervio vago (X); todos los msculos intrnsecos de la laringe, excepto el msculo cricotiroideo, que est inervado por el nervio larngeo externo, estn inervados por el nervio larngeo recurrente y por fibras procedentes del nervio accesorio (XI); la porcin supragltica de la mucosa larngea est inervada por el nervio larngeo interno, ramo del nervio larngeo superior, mientras que la porcin infragltica est inervada por el nervio larngeo recurrente.47
EVALUACIN DE LA VA AREA
La dificultad para establecer una va area patente vara con factores individuales, entre ellos la anatoma. La identificacin de las variables que puedan sugerir una va area difcil es vital en la planeacin del manejo anestsico, con el objetivo de poder realizar con seguridad la intubacin endotraqueal y la ventilacin.24 La valoracin precisa preoperatoria puede reducir la incidencia de complicaciones anestsicas catastrficas al alertar al anestesilogo a tomar medidas adicionales antes de la realizacin del procedimiento anestsico y al establecer una va area artificial. Durante el periodo preanestsico pueden ser valorados diversos criterios clnicos, incluyendo la apertura oral, la clasificacin de Mallampati, el movimiento de la cabeza y el cuello, la movilidad de la mandbula, la distancia tiromentoniana, el peso corporal y el antecedente de intubacin difcil.24
Va area inferior
Incluye desde la trquea y los bronquios hasta los alveolos (sitio donde se efecta la hematosis); estos ltimos se encuentran en un rgano par especializado, que son los pulmones, los cuales estn cubiertos por una membrana serosa, llamada pleura. Adems, para la realizacin de los fenmenos respiratorios se requiere un elemento motor que permita la circulacin del aire y de un armazn protector de los pulmones: los msculos respiratorios y el trax seo, respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este captulo se detallarn las caractersticas de las estructuras necesarias para algunos procedimientos en el manejo de la va area, como por ejemplo en la fibrobroncoscopia.
Manejo de la va area
187
Figura 101. Clasificacin de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
Mallampati.61 El sistema de cuatro categoras se utiliza comnmente y se clasifica de la siguiente manera: S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos. S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces y la vula. S Clase 3: se visualizan nicamente el paladar blando y la base de la vula. S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando (figura 101). Esta prueba se realiza con el paciente en posicin sedente, con la cabeza extendida, efectuando fonacin y con mxima apertura de la boca y protrusin de la lengua. Una modificacin de la clasificacin de Mallampati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La clase cero se define como la posibilidad de visualizar cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la protrusin de la lengua; tiene una incidencia de 1.18% y ha sido propuesta como un excelente factor de prediccin de laringoscopia fcil (figura 102).27 Utilizada por separado, la clasificacin de Mallampati es insuficiente para predecir una va area difcil36 y debe representar una parte de una valoracin global de la va area. Escala de PatilAldreti (distancia tiromentoniana) La distancia tiromentoniana o la lnea tiromentoniana ha sido citada como un factor de prediccin de va area
difcil.13 La lnea tiromentoniana es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides y la punta de la mandbula o mentn con la cabeza extendida y la boca cerrada.41 Existen tres clases segn la distancia: S Clase I: ms de 6.5 cm (laringoscopia e intubacin traqueal sin dificultad). S Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubacin con cierto grado de dificultad). S Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubacin muy difciles).60 La lnea tiromentoniana tambin es la hipotenusa de un tringulo recto: el tringulo de Patil, utilizado para des-
Figura 102. Clase cero propuesta para la clasificacin de Mallampati. Tomado de Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.: The incidence of class zero airway and the impact of Mallampati score, age, sex, and body mass index on prediction of laryngoscopy grade. Anesth Analg 2001;93:1073 1075.
188
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Figura 104. Distancia tiromentoniana. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
Figura 103. Tringulo de Patil. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:9771000.
cribir las relaciones anatmicas del cuello. El eje del tringulo de Patil es la longitud de la mandbula o el piso de la boca, que es una medida del espacio mandibular. La abscisa del tringulo es la distancia entre la base de la mandbula y la parte superior de la laringe, que determina la posicin de la laringe en relacin con la longitud de la mandbula o el piso de la boca. La longitud del eje oral es importante porque afecta la habilidad de exponer la glotis durante la laringoscopia. Con un eje oral corto, la laringe queda cubierta por la base de la lengua, lo que impide la visualizacin de la glotis. Por otro lado, un eje largo sita a la glotis fuera del campo de visualizacin (figura 103).41 La distancia tiromentoniana corta (v 6 cm) es un parmetro clnico sencillo que ha demostrado que tiene una relacin con la laringoscopia y la intubacin difciles.54 Sin embargo, varios autores han cuestionado su valor como factor de prediccin confiable para la laringoscopia difcil (figura 104).16,38 Distancia esternomentoniana (prueba de Savva) La distancia esternomentoniana se mide desde el borde superior del manubrio esternal hasta la punta del mentn con la cabeza completamente extendida y la boca cerrada; depende de mltiples factores, incluyendo el grado de extensin del cuello.62 Savva y col. encontraron que la distancia esternomentoniana fue el factor determinante ms sensible y especfico de intubacin difcil en un grupo de cinco pruebas para la valoracin de la va area, entre las que se encontraban la distancia
tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la distancia interincisiva y la protrusin de la mandbula.62 En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una asociacin significativa entre una distancia esternomentoniana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difcil.59 Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intubacin difcil, con un valor pronstico positivo de 82% (figura 105).2 Distancia interincisiva (apertura bucal) La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos tiende a producir una laringoscopia ms difcil.39 Se valora al paciente con la boca completamente abierta, y se mide la distancia entre los incisivos superiores y los inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la distancia entre las encas superior e inferior a nivel de la lnea media. La clasificacin es la siguiente: S S S S Clase I: ms de 3 cm. Clase 2: de 2.6 a 3 cm. Clase 3: de 2.5 a 2 cm. Clase 4: menos de 2 cm (figura 106).60
Se ha demostrado que no existe una correlacin entre la mxima distancia interincisiva y la dificultad para la
Figura 105. Distancia esternomentoniana. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
Manejo de la va area
189
Figura 107. Clasificacin de BellhouseDore. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219. Figura 106. Distancia interincisiva. Tomado de Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370.
establecieron cuatro grados para predecir la intubacin difcil: S S S S Grado 1: la movilidad es de al menos 35_. Grado 2: reduccin de un tercio de la movilidad. Grado 3: reduccin de la movilidad a la mitad. Grado 4: movilidad nula (figura 107).12
intubacin cuando la distancia es mayor de 2 cm.62 De acuerdo con lo expuesto anteriormente, se ha sugerido que una distancia interincisiva menor de 2 cm se debe utilizar para predecir una intubacin difcil.63 Clasificacin de BellhouseDore Se refiere a los grados de movilidad de la articulacin atlantooccipital.60 La capacidad de extensin completa es importante para alinear los ejes bucal, farngeo y traqueal, y facilitar as la intubacin traqueal. El adulto promedio extiende el cuello 35_ a nivel de la articulacin atlantooccipital; este ngulo se mide con el paciente sentado y con la boca abierta, de forma que las caras oclusivas de los dientes superiores queden paralelas al suelo. Se extiende al mximo la articulacin atlantooccipital con el resto de la columna recta conservando la boca abierta. El grado de extensin de la articulacin se calcula por el ngulo formado entre la lnea paralela a la nueva posicin de la superficie oclusal de los dientes superiores y la lnea de referencia.58 Bellhouse y Dore
Los grados 3 y 4 predicen una intubacin difcil.58 Clasificacin de CormackLehane Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguiente manera: S Grado 1: exposicin de toda la glotis. S Grado 2: slo es visible la parte posterior de la glotis (comisura posterior y aritenoides). S Grado 3: slo es visible la epiglotis. S Grado 4: la epiglotis no es visible (figura 108). Los grados 3 y 4 son sugestivos de una laringoscopia difcil. El valor predictivo de esta escala ha sido cuestionado por varios autores. Yentis y col. evaluaron a 663 pacientes con la escala de CormackLehane modificada
Figura 108. Clasificacin de CormackLehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219.
190
(Captulo 10)
por ellos, en la que el grado 2 fue dividido en 2a y 2b, segn las estructuras visualizadas. Estos autores encontraron que esta modificacin fue de mayor utilidad que la clasificacin original.74 Cook y col. realizaron un estudio para comparar la clasificacin de CormackLehane con una nueva clasificacin propuesta por ellos en 500 pacientes.17 Esta clasificacin califica la visualizacin de la va area como fcil (E) si existe una completa observacin de la glotis, restrictiva (R) cuando se observan las estructuras posteriores y la epiglotis puede ser levantada, y difcil (D) cuando no se observan estructuras larngeas o la epiglotis no puede ser levantada, o ambas. Concluyeron que esta clasificacin, a la que llamaron ERD, result ms sensible y especfica que la clasificacin de Cormack Lehane para predecir intubaciones fciles y difciles. Escala de POGO Se le conoce as por sus siglas en ingls (percentage of glottic opening) y sirve para valorar el porcentaje de apertura gltica. Esta escala reemplaza los grados 1 y 2 de la escala de CormackLehane por grados de visualizacin gltica. Vara de 0%, si no hay apertura gltica, a 100%, si se observa completamente la glotis hasta la comisura anterior (figura 109).51 Permite realizar una diferenciacin de rangos de visualizacin de la va area, de corto a largo.41 Se correlaciona con el nmero de laringoscopias necesarias para la intubacin.52
Evala el grado de apertura oral y el tamao de la mandbula en relacin con la posicin de la laringe en el cuello, como elementos que afectan la posibilidad de una intubacin exitosa. El primer 3 representa el grado de apertura bucal, que normalmente debe ser de tres traveses de dedo como mnimo. El segundo 3 se refiere a la distancia entre la protuberancia del mentn y el hueso hioides, misma que debe permitir tres traveses de dedo (aproximadamente 5 cm) a lo largo del piso de la mandbula. El segundo 3 es un ndice de la habilidad del espacio mandibular para contener la lengua durante la laringoscopia. Si es menor de tres traveses de dedo, el espacio mandibular ser muy pequeo para acomodar la lengua, lo cual dificulta la laringoscopia. Por otra parte, si el espacio es muy largo, existir un eje oral alargado que alterar la visualizacin gltica.41 El 2 se refiere a la posicin de la laringe en relacin con la base de la lengua; dos traveses de dedo entre el hueso hioides y el borde superior del cartlago tiroides son ideales. Ms de dos traveses de dedo implican que la laringe se localiza ms all de la base de la lengua, por lo que est fuera del campo de visualizacin de la laringoscopia. Las dimensiones menores de dos traveses de dedo indican una laringe anterior, situada por debajo de la base de la lengua, lo cual dificulta su exposicin. Si no se cumple la regla del 332 no existe dificultad o imposibilidad para alinear los tres ejes (oral, farngeo y traqueal) y, con ello, la intubacin (figura 1010).41
Comisura anterior A B
Escotadura interaritenoidea Figura 109. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 26:9771000.
Figura 1010. Valoracin del 332. A. Apertura oral (tres traveses de dedo). B. Mentn y hueso hioides (tres traveses de dedo). C. Hueso hioides y cartlago tiroides (dos traveses de dedo). Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;26:9771000.
Manejo de la va area
Cuadro 101. Escala de Wilson
Factor de riesgo Peso < 90 kg 90 a 110 kg > 90 kg Movimiento de cabeza y cuello > 90_ 90_ < 90_ Movimiento de la mandbula [distancia interincisiva (DI), subluxacin (SLux)] DI > 5 cm o SLux > 0 DI < 5 cm o SLux = 0 DI < 5 cm o SLux < 0 Mandbula hundida Normal Moderado Severo Protrusin de la arcada dentaria maxilar Normal Moderado Severo Nivel de riesgo 0 1 2 0 1 2
191
Criterios para valorar el riesgo de ventilacin difcil con mascarilla facial Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad para la ventilacin con mascarilla facial.35 Reconocieron cinco criterios como factores independientes de riesgo para la ventilacin difcil con mascarilla facial, los cuales incluyen: S S S S S La presencia de barba. Un ndice de masa corporal mayor de 26 kg/m2. Presencia de edentulia. Edad mayor de 55 aos. Historia de ronquidos.
0 1 2 0 1 2 0 1 2
Los mismos autores encontraron que la presencia de dos de estos factores indicaba una alta probabilidad de ventilacin difcil, con una sensibilidad de 0.72 y una especificidad de 0.73.35
MANEJO DE LA VA AREA
Escala de Wilson Esta escala combina cinco caractersticas fsicas para predecir una intubacin difcil.2 Estas variables fsicas incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza y el cuello, el movimiento de la mandbula (incluye la distancia interincisiva y la subluxacin mandibular), la mandbula hundida y la protrusin de la arcada dentaria maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo del 0 al 2 (cuadro 101). Una suma total w 2 sugiere intubacin difcil.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Escala de protrusin de la mandbula Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de protrusin mxima de la mandbula.15 Se clasifica de la siguiente manera: S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser protruidos por delante de los incisivos superiores. S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus bordes con los superiores, pero no por delante. S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser protruidos al mismo nivel que los superiores. Es til para prediccin de una laringoscopia difcil.15
El anestesilogo, como especialista, desempea un rol nico en el cuidado de la salud de todo paciente que va a ser sometido a un acto quirrgico. De tal manera que la responsabilidad fundamental de un anestesilogo es mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lograrlo es condicin sine qua non la permeabilidad de la va area durante la anestesia; en caso de perderla se deber restablecer lo ms pronto posible, antes de que el paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla en la proteccin de la va area durante ms de cinco a ocho minutos podra dar como resultado desde un trauma de la va area superior hasta la muerte.69 El control de la va area es una intervencin crtica cuando se enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes, por lo que resulta esencial que los encargados de realizar esto conozcan tantas tcnicas como sea posible para establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los casos mdicolegales de mala praxis anestesiolgica estn relacionados con complicaciones en el manejo de la va area, de los cuales 85% conllevan a algn grado de dao cerebral o a la muerte.69
192
El ABC de la anestesia
(Captulo 10) c. Proteccin de la va area. Proteccin de la aspiracin del contenido gstrico para evitar la presencia de neumonitis qumica (especialmente determinada por un pH < 2.5 y un volumen del contenido > 25 mL). Posibles indicaciones para la intubacin:23 S Aplicacin de anestesia general. S Arresto respiratorio o cardiaco. S Insuficiencia respiratoria. S Hipoventilacin/hipercarbia (PaO2 > 55 mmHg). S Hipoxemia refractaria. S Acidosis respiratoria. S Obstruccin de la va area. S Escala de coma de Glasgow v 8. S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado. S Choque hipovolmico clases III o IV. S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental anormal. S Lesiones por inhalacin con eritema o edema. S Necesidad de proteccin por riesgo de aspiracin. Aunque se puede creer que el manejo de la va area es sinnimo de intubacin traqueal, algunas maniobras tan simples como administrar oxgeno, extender la cabeza sobre el cuello, luxar la mandbula y usar correctamente las cnulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan importantes como la intubacin misma.48
Apertura oral Debe ser adecuada (3 cm o ms) para permitir el uso del laringoscopio y la introduccin del tubo endotraqueal; los pacientes con enfermedad o trismus de la articulacin temporomandibular pueden estar incapacitados para abrir la boca extensamente.23 Clase de Mallampati Cuatro tipos de clase ya descritos:23 Distancia tiromentoniana. Distancia desde el mentn hasta la tiroides con extensin total del cuello; si el espacio es menor de 6 cm, el rea para desplazar la lengua con el laringoscopio es ms pequeo.23 Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre son ms fciles de intubar, pero ms difciles para ventilar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en malas condiciones o muy prominentes pueden ser ms difciles de intubar.23 Lengua. Los pacientes con la lengua grande, inmvil o edematosa pueden presentar dificultad para la intubacin.23 Movilidad de la cabeza. La limitacin de la extensin del cuello est relacionada con una escasa visin larngea y dificultad para la intubacin.23 Otros. Combinacin de la clase de Mallampati y la distancia tiromentoniana; quiz los pacientes con Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de 7 cm son difciles de intubar.23 Objetivos del manejo de la va area23 a. Oxigenacin. Es controlada por la FiO2; en la anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0 (100%), de acuerdo con la mezcla que se realice con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a 150 mmHg. b. Ventilacin. Puede ser espontnea, asistida o controlada manualmente o por medio de un ventilador automtico. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del tipo de circuito. La ventilacin se determina por dos parmetros: el volumen tidal (VT), o presin inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR), los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o la PaCO2 mediante la siguiente frmula:
FR o VT o PI x CO 2 actual CO 2 objetivo = cantidad del parmetro a modificar
Manejo de la va area
193
Figura 1011. A. Bolsa autoinflablemascarilla. B. Cnulas orofarngeas. C. Cnulas nasofarngeas. D. Circuito anestsico y bolsa reservorio. E. Mascarillas faciales.
un laringoscopio, tubos endotraqueales, guas de tubos endotraqueales, conectores, adaptadores, conductores, fijadores de tubo endotraqueal, sondas de aspiracin, jeringa para insuflar el globo de sonda, lubricante, anestsicos locales y pinzas de Magill. El equipo especial requiere instrumentos y tcnicas para intubaciones especiales o difciles; se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, mascarillas especiales, broncoscopios de fibra ptica flexibles o rgidos, y una infinidad de dispositivos especiales que surgen da con da.53 El equipo especial de la va area se tratar con ms detalle en las siguientes secciones. Laringoscopio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
modo que el rea de corte transversal est abierta en parte o cerrada por completo, formando un tubo; de manera alternativa la pestaa se dobla apartndose de la hoja, lo cual se conoce como pestaa invertida. S Pico: es la punta de la hoja que se coloca sobre la vallcula (curva) o ms all de la epiglotis para elevarla directamente (recta). S Foco de iluminacin: se encuentra cerca de la punta. El tamao de la hoja incluye desde la ms pequea (No. 0) hasta la ms grande (No. 4) y se dispone de cinco tamaos. Los tres tipos bsicos de hojas son la curva (Macintosh), la recta (Jackson o Wisconsin) y la recta con punta curva (Miller); esta ltima existe en tamao doble cero (No. 00) (figura 1012).53 Se han diseado laringoscopios con hojas especiales de acuerdo con problemas anatmicos; los principales son: S Con hoja de Polio: tiene un ngulo mltiple mayor de 110_; est complementada con el mango de PatilSyracuse de 8 cm de ngulo ajustable a 180, 135, 90 y 45_. S Con hoja de McCoy con gozne a 25 mm de la punta de la hoja que se eleva para mejor visualizacin de la laringe. S Con hoja de Miller recta aplanada. S Con hoja de BizarrGuifrida (Macintosh con visin mejorada).
Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en un mango metlico que lleva en su interior bateras para proporcionar energa para la luz, adems de un sistema de articulacin en el que se conecta la hoja del laringoscopio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes condiciones).68 La hoja est compuesta por cinco partes: S Esptula: es la parte principal de la hoja; la parte del fondo hace contacto con la lengua y la parte de arriba mira hacia el techo. S Gua o escaln: se proyecta hacia arriba desde la hoja en direccin al techo. S Pestaa: se proyecta en sentido lateral a partir de la gua; la direccin puede ocurrir sobre la hoja, de
194
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
Figura 1012. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubacin con hoja curva. C. Intubacin con hoja recta.
S Con hoja de Fink: tiene una curvatura y un borde distales dirigidos hacia delante. S Con hoja de Bainton: es recta y en sus ltimos 7 cm es de forma tubular con el foco en su interior; su extremo distal est biselado con un ngulo de 60_, formando una apertura oval. S Con hoja de Heine: es recta con una pestaa pequea curvada en su punta. S Con hoja de Bellhouse de pestaa invertida y escaln bajo con componente angulado que sirve como montura a un prisma que permite observar de manera indirecta las cuerdas vocales. Laringoscopio de Bullard Tiene una hoja rgida de forma anatmica, con una fuente de luz de fibra ptica; permite la laringoscopia sin necesidad de alinear los ejes anatmicos; del mango sale el brazo visual con pieza ocular donde se observan las diferentes estructuras anatmicas; se pueden adaptar en el mismo cmaras fotogrficas o de video. Existe una modificacin del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubacin (Augustine). Laringoscopio de Oxiscope Incorpora un tubo para la administracin de oxgeno; y otros tantos ms.53,68 Tubo endotraqueal Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestsicos, as como gases respiratorios dentro y fuera de la trquea; el bisel de la sonda se puede situar a la derecha o a la izquierda y sirve como cua para pasar por las cuerdas vocales; el extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy. Los tubos constan de conector de 15 mm insertado para unirse al ventilador, a la mquina de anestesia, etc. Los tubos endotraqueales son actualmente de cloruro de po-
livinilo (PVC); tienen una forma ligeramente curva para que sigan la curvatura bocafaringelaringe y vienen en diferentes tamaos con marcas cada centmetro a partir de la punta; adems, por lo general cuentan con una lnea radioopaca a todo lo largo que los hace visibles a los rayos X. Existen tubos reforzados o anillados con globo o sin l, que evitan su oclusin; asimismo, existen tubos acodados o preformados, y ltimamente tubos especiales para ciruga con lser que soportan el calor que se genera en estas cirugas.53,68 Los tamaos se miden en escala americana o francesa. La escala americana mide el dimetro interno del tubo endotraqueal sealada como ID a un lado del nmero del tubo y va desde 2.5 hasta 10 mm con incrementos de 0.5 mm. La escala francesa mide la circunferencia externa en milmetros y va de 10 a 40 con incrementos de dos en dos, sealados como Fr a un lado del nmero. Para convertir el calibre americano al francs se multiplica el calibre americano por cuatro y para convertir el calibre francs a la escala americana se divide entre cuatro. Tambin existe la medicin de los tubos de acuerdo con su dimetro externo, sealada como ED. Los tubos endotraqueales que se emplean en las diferentes edades se indican en el cuadro 102.53,68 Existen frmulas para calcular el tamao entre los 2 y los 10 aos de edad, por ejemplo, edad ms 20 (tamao en escala francesa) o edad ms 16 entre 4 (tamao en escala americana).68 Las sondas para intubacin nasal son 2 cm ms largas que las orales; el DI es de 0.5 a 1.0 cm ms pequeo; para su seleccin es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho se debe introducir en el orificio nasal izquierdo, lo cual permite deslizar el bisel sobre la porcin plana del tabique nasal.53 Para el manejo preciso de la va area es indispensable hacer hincapi en las diferencias existentes entre los pacientes peditricos y los adultos (figura 1013).23
Manejo de la va area
Cuadro 102. Comparacin de las diferentes escalas y edades para determinar el calibre de las sondas endotraqueales
Escala americana o inglesa (ID)mm 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.0 Escala ED mm 4.3 4.7 5.0 5.3 5.7 6.0 6.3 6.7 7.0 7.7 8.0 8.3 8.7 9.0 9.3 9.7 10.0 10.7 11.0 Escala francesa (Fr) 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 Edad
195
Traumatismo craneofacial
Prematuro Prematuro Recin nacido Recin nacido 3 a 12 meses 1 a 3 aos 4 a 5 aos 5 a 6 aos 6 a 7 aos 7 a 8 aos 8 a 9 aos 9 a 10 aos 10 a 11 aos 11 a 12 aos 12 a 13 aos 13 a 14 aos Fem. adulto Masc. adulto Masc. adulto
La secuencia, por as llamarla, para realizar una intubacin se describe en la figura 1014.23
El manejo de la va area en el paciente con trauma craneofacial siempre es un desafo. El trauma no slo involucra directamente la va area, sino que en mltiples ocasiones existen condiciones asociadas, como lesin cervical, estmago lleno, hipoxemia e intoxicacin por etanol o algn frmaco.34 El traumatismo craneofacial rara vez compromete la vida, excepto en los casos en los que exista compromiso de la va area o hemorragia severa.28 Las fracturas nasales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas ms frecuentes del tercio medial de la cara. Las fracturas clsicas del tercio medial fueron descritas por LeForte y se conocen como LeForte I, II y III. Se debe realizar un examen detallado en busca de factores que puedan condicionar obstruccin sbita o progresiva de la va area, como inflamacin de la lengua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se debe verificar la habilidad del paciente para abrir la boca; en el caso de que exista algn impedimento para hacerlo se debe determinar si el problema es secundario a dolor o a una alteracin mecnica. Finalmente se debe inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad de la lengua, la ausencia de dientes y las posibles fuentes de hemorragia. No se debe administrar ningn frmaco que pueda ocasionar depresin respiratoria, ya que se puede incre-
Lengua Hueso hioides Cuerdas vocales Cartlago tiroides Anillo cricoides (ms estrecho) Trquea Posterior (ms flexible) Cono
Lengua Epiglotis (corta) Hueso hioides Cuerdas vocales Cartlago tiroides Anillo cricoides Trquea Posterior Cilindro
Anterior
Anterior
Figura 1013. A. Anatoma de la va area peditrica. B. Anatoma de las vas areas de un adulto.
196
El ABC de la anestesia
(Captulo 10)
mentar el grado de obstruccin de la va area.57 El manejo de la va area depende de las habilidades del anestesilogo, de las caractersticas del traumatismo craneofacial y del escenario de emergencia. La comunicacin con el cirujano es esencial para determinar la va de intubacin. Con frecuencia la intubacin endotraqueal con induccin de secuencia rpida es el abordaje de eleccin. Otras opciones incluyen intubacin despierto, induccin inhalatoria, intubacin con fibroscopio (nasal u oral), traqueostoma con anestesia local y cricotirotoma.33 Si an no se descarta una fractura en la base del crneo, se contraindican la intubacin nasotraqueal y la insercin de una sonda nasogstrica. Se debe contar con equipo disponible para intubacin difcil. En ciertos abordajes quirrgicos de la base del crneo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y orotraqueal.73 La intubacin nasotraqueal puede condicionar riesgos en fracturas nasales y de la base del crneo, mientras que la posicin del tubo orotraqueal puede obstruir la visibilidad del campo quirrgico en procedimientos quirrgicos, como la osteotoma de mandbula. En la reunin de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) de 2003 Wilson present un algoritmo para el abordaje de la va area en el trauma maxilofacial.73 Traumatismo cervical La estabilidad y las lesiones de la columna cervical, tanto superior como inferior, requieren un conocimiento extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anatoma, los mecanismos de lesin, los aspectos radiogrficos, la biomecnica y otros criterios que van ms all del enfoque que se pueda dar en esta revisin. Nos limitaremos a detallar nicamente los mtodos de inmovilizacin de la columna cervical, as como los aspectos relacionados con la manipulacin de la va area y la laringoscopia.
Manejo de la va area cervical mayor que otros mtodos de inmovilizacin, el impacto en la visualizacin en la laringoscopia es menor. De igual forma, puede incrementar el grado de dificultad de la laringoscopia en ciertos pacientes. Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han demostrado que la inmovilizacin manual en lnea mantiene los movimientos de la columna cervical dentro del rango fisiolgico, reduciendo la incidencia de lesiones durante la manipulacin de la va area. Manejo de la va area difcil En la literatura actual no se cuenta con una definicin estndar de va area difcil.3 Para las guas de manejo de la va area difcil establecidas por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) en 2003 la va area difcil se define como la situacin clnica en la que un anestesilogo entrenado de forma convencional experimenta dificultad con la ventilacin con mascarilla facial de la va area superior o dificultad con la intubacin orotraqueal, o ambas.3 Las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil describen los siguientes escenarios: 1. Dificultad con la ventilacin con mascarilla facial: a. No es posible proveer una adecuada ventilacin con mascarilla facial por los siguientes problemas: sello inadecuado de la mascarilla, fuga excesiva de gas, resistencia excesiva a la entrada o salida de gas. b. Los signos de una ventilacin con mascarilla facial inadecuada incluyen, pero no se limitan a movimiento del trax ausente o inadecuado, ruidos respiratorios ausentes o inadecuados, signos auscultatorios de obstruccin severa, cianosis, distensin gstrica o entrada de aire al estmago, saturacin de oxgeno decreciente o inadecuada, mediciones espiromtricas del flujo de gas espirado inadecuadas o ausentes, o cambios hemodinmicos asociados con hipoxemia o hipercarbia. 2. Laringoscopia difcil: no es posible visualizar ninguna porcin de la cuerdas vocales despus de mltiples intentos con laringoscopia convencional. 3. Intubacin orotraqueal difcil: la intubacin orotraqueal requiere mltiples intentos en ausencia o presencia de patologa traqueal. 4. Intubacin fallida: la colocacin del tubo endotraqueal falla despus de mltiples intentos de intubacin.
197
Estas guas fueron desarrolladas para facilitar el manejo de la va area difcil y la reduccin de eventos adversos (muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostoma innecesaria y trauma a la va area).
198
El ABC de la anestesia
Cuadro 103. Componentes de la exploracin fsica preoperatoria de la va area
Componente de la va area Hallazgo sin valor establecido
(Captulo 10)
1. Longitud de los incisivos superiores 2. Relacin de los incisivos maxilares y mandibulares durante el cierre normal de la mandbula 3. Relacin de incisivos maxilares y mandibulares durante la protrusin mandibular voluntaria 4. Distancia interincisiva 5. Visibilidad de la vula 6. Forma del paladar 7. Distensibilidad del espacio mandibular 8. Distancia tiromentoniana 9. Longitud del cuello 10. Grosor del cuello 11. Rango del movimiento de la cabeza y el cuello
Relativamente largos Cierre prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisivos mandibulares) Incisivos mandibulares anteriores a los incisivos maxilares Menor de 3 cm No visible con protrusin de la lengua con el paciente sentado (p. ej., Mallampati mayor de clase I) Arco alto o muy estrecho Rgido, indurado, ocupado por una masa o con poca resiliencia Menor de 3 traveses de dedo ordinarios Corta Grueso El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello
S La consideracin del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como gua para una reintubacin. De igual forma, se recomienda que el anestesilogo documente las dificultades encontradas durante el manejo de la va area difcil y las tcnicas y dispositivos que fueron empleados en cada paciente, con el objeto de facilitar futuras intervenciones. Tcnicas e instrumentos para la resolucin de la va area difcil Las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil establecen una serie de tcnicas y dispositivos que pueden ser utilizados de manera nica o en combinacin, sin algn orden establecido, para el abordaje de la va area difcil (cuadro 105).
Cuadro 104. Contenido sugerido para la unidad porttil para el manejo de la va area difcil
1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamao de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio rgido de fibra ptica 2. Tubos endotraqueales de distintos tamaos 3. Guas para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no estn limitados a, estiletes semirrgidos, intercambiador de tubo, estilete luminoso y frceps para manipular la porcin distal del tubo endotraqueal 4. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos 5. Equipo para intubacin con fibroscopio flexible 6. Equipo para intubacin retrgrada 7. Por lo menos un dispositivo para ventilacin de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un tubo esofgico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal 8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la va area (p. ej., cricotirotoma) 9. Detector de CO2 exhalado
Manejo de la va area
1. Evaluar el problema basal y su repercusin clnica a. Ventilacin difcil b. Intubacin difcil c. Dificultad del paciente para cooperar d. Traqueostoma difcil 2. Importancia del aporte de oxgeno 4a. Intubacin despierto 3. Ver posibilidades bsicas a. Intubacin despierto vs. intento de intubacin tras anestesia general b. Tcnica de intubacin no invasiva vs. invasiva c. Mantener ventilacin espontneavs. su eliminacin
199
VA no invasiva
VA invasivab
xito
Dudoso?
Laringoscopia sin RRMM Considerar: 1. Pedir ayuda 2. Recuperar va espontnea 3. Despertar al paciente
Cancelar d
Otras opcionesa
VA invasivab
Buena ventilacin MF
Mala ventilacin MF
Ventilacin ML adecuada
Alternativa de intubacinc
xito
Fallo intubacin
Si MF y ML son inadecuados
Pedir ayuda
Otras opcionesa
VA: va area MF: mascarilla facial ML: mascarilla larngea RRMM: relajantes musculares IOT: intubacin orotraqueal FBO: fibroscopio a. Opciones: ciruga con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF b. Acceso invasivo de la va area, traqueostoma quirrgica o percutnea o coriotoma c. Alternarivas no invasivas para la intubacin difcil: uso distintas palas laringoscpicas, ML como gua para OIT (con/sin FBO), FBO, guas de intubacin retrgrada, intubacin nasal o a ciegas d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la ciruga e. Posibilidades ventilacin urgente no invasiva: bronscopio rgido. Combitubo o ventilacin (enfermedad transtroqueal) Figura 1015. Algoritmo de va area difcil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98: 12691277.
200
El ABC de la anestesia
Cuadro 105. Tcnicas para el manejo de la va area difcil
Tcnicas para intubacin difcil
(Captulo 10)
Tcnicas para ventilacin difcil Combitubo Estilete intratraqueal jet Mascarilla larngea Broncoscopio rgido para ventilacin Acceso invasivo de la va area Ventilacin con jet transtraqueal Ventilacin con mascarilla por parte de dos personas
Hojas de laringoscopio alternas Intubacin despierto Intubacin a ciegas (oral o nasal) Intubacin con fibra ptica Estilete para intubacin o intercambiador de tubo Mascarilla larngea como conducto para intubacin Estilete luminoso Intubacin retrgrada Acceso invasivo de la va area
Las tcnicas sern descritas con mayor detalle ms adelante en este captulo.
Intubacin a ciegas
Representa una alternativa, particularmente el abordaje nasal, en pacientes con alguna restriccin para la apertura oral (< 2 cm) o en cirugas en las que el tubo orotraqueal dificulte u obstaculice la intervencin quirrgica.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubacin, utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara. Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringoscopia para dirigir el tubo de forma manual o con frceps de Maguill. Posteriormente se ausculta el trax para valorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el paciente se encuentre despierto, se permite la ventilacin espontnea para facilitar el paso del tubo.
Intubacin despierto
Representa un abordaje bsico en el algoritmo de la va area difcil. Posee varias ventajas sobre la intubacin en el paciente anestesiado, como el mantenimiento de la ventilacin espontnea, un tamao incrementado de la faringe, un posicionamiento ms anterior de la base de la lengua y ms posterior de la faringe, y un espacio retropalatino ms patente.7 De igual forma, el estado despierto mantiene el tono de los esfnteres esofgicos superior e inferior, disminuyendo el riesgo de reflujo. Existen situaciones en las que este abordaje debe ser considerado con precaucin (estimulacin cardiovascular en casos de isquemia cardiaca, broncoespasmo, presin intraocular o intracraneana elevadas). Las nicas contraindicaciones relativas incluyen el rechazo por parte del paciente, los pacientes no cooperadores o la alergia a los anestsicos locales.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea (LMA, por sus siglas en ingls) y la mascarilla larngea para intubacin (ILMA, por sus
Manejo de la va area
201
Figura 1016. Intubacin con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a travs de la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientacin convencional del tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientacin correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura inferior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603622.
siglas en ingls) representan dispositivos de rescate excelentes para situaciones en las que no se puede intubar o no se puede ventilar. Sin embargo, la ILMA es superior como conducto para la intubacin.14 En quirfano, la intubacin a ciegas con ILMA tiene una tasa de xito de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar hasta 100%.45 Su uso est contraindicado en pacientes con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones en la anatoma supragltica.45 Una vez colocada la mascarilla, la intubacin a ciegas no es una opcin. Es posible utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo para la correcta posicin del tubo endotraqueal (figura 1016).45
espejos, y est diseado para proporcionar una visualizacin aproximada de 90_ a partir de la punta del laringoscopio (figura 1017).64
202
El ABC de la anestesia
(Captulo 10) puede administrar en forma tpica, por atomizacin, por nebulizacin o por infiltracin.68 La anestesia tpica ser relativamente fcil de aplicar en las mucosas oral y nasal; en esta ltima se recomienda agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vascularidad que posee. Los anestsicos locales ms utilizados para este fin son la cocana y la lidocana, y los vasoconstrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44 La aplicacin con jeringa o con aerosol incluye: gel de lidocana a 5% en boca o nariz y lidocana a 10% en aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44 La aplicacin con gasas o lentinas es til para aplicar cocana o lidocana con vasoconstrictor en la cavidad nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocana a 5% entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), depositando el anestsico en el espacio que existe tras el cornete inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44 Los aplicadores de algodn se impregnan con gel de lidocana a 5% y oximetazolina, para introducirlos con sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las mucosas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian las ramas oftlmica, maxilar y mandibular del trigmino (nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68 Se puede anestesiar el tracto respiratorio a travs de un nebulizador. Las partculas mayores de 100 mm se concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en la trquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen de 4 a 6 mL de lidocana a 5% y se abre la fuente de oxgeno con flujo de 8 L. Es muy til en pacientes con aumento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical inestable; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una buena analgesia.44
nueva serie de videolaringoscopios rgidos que proporcionan imgenes mejoradas de las estructuras glticas con menores posibilidades de verse afectados por la presencia de sangre o secreciones.45 Existe en tres tamaos: pequeo, mediano y grande, segn la edad. La localizacin distal de la cmara con respecto a la punta de la hoja hace improbable la obstaculizacin de la visualizacin de la glotis y proporciona excelentes imgenes. La nica contraindicacin relativa para su uso es la apertura oral limitada (< 2 cm) (figura 1018).45
ANESTESIA DE LA VA AREA
Las tcnicas de anestesia de la va area son particularmente utilizadas en el manejo de la va area difcil conocida o que, de acuerdo con la evaluacin, se considera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento que requiera anestesia general e intubacin y que no se sospecha una va area difcil no ameritan tcnicas anestsicas especiales. Por lo tanto, se pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la va area: intubacin con paciente despierto o con paciente inconsciente. El objetivo final de la anestesia local de la va area es permitir una intubacin orotraqueal o nasotraqueal despierto. La estrategia para la intubacin de la va area difcil con paciente despierto depende en gran parte del tipo de ciruga, de las condiciones del paciente y de las habilidades y preferencias del anestesilogo a cargo.69 Cada regin del tracto respiratorio tiene su propia inervacin, por lo que es indispensable conocer a la perfeccin la anatoma de la va area. La anestesia local se
Manejo de la va area (aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la enca correspondiente al tercer molar. Se introduce la aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en direccin superior y con una ligera inclinacin posterior; se aspira y se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina 1:100 000. Con esta tcnica de bloquea el ganglio pterigopalatino.44 Abordaje nasal Se realiza de preferencia con la aplicacin tpica, como ya se describi. Bloqueo de nervios glosofarngeos Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso. Bloqueo anterior Se inyecta el territorio palatoglsico. El paciente permanece en posicin sedente y el mdico se coloca en el lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una mano desplaza la lengua medialmente, mientras que con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un fondo de saco formado por la base del arco palatogloso; se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avanza entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de lidocana a 1 o 2%.44 Bloqueo posterior Inyeccin en el territorio palatofarngeo. Se bloquea al nervio ms cerca de su origen que en el abordaje anterior. El paciente permanece en posicin sedente y el mdico se sita en el lado ipsilateral del nervio a bloquear; se le pide al paciente que abra la boca lo ms que pueda y con un depresor se desplaza la lengua en sentidos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la vula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco palatofarngeo; se inserta una aguja amigdalar del no. 23 en la pared orofarngea detrs del arco palatofarngeo, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una dosis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocana a 2%, para administrar posteriormente hasta 3 mL.44 Bloqueo del nervio larngeo superior El nervio larngeo superior es responsable de la inervacin supragltica. Con el paciente en decbito supino y con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del
Nervio larngeo superior Cuerpo posterior del hioides
203
tiroides y la del cartlago hioides en la cara lateral del cuello. En un punto entre stos se introduce perpendicularmente a la piel una aguja de calibre 25, a una profundidad de 1 cm; se podr notar una sensacin de estallido cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo; se inyectan 2 mL de lidocana a 2% con adrenalina de 1:200 000, en ambos lados (figura 1019).44 Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea) Correspondiente a la regin infragltica. Se identifica el margen inferior del cartlago tiroides en la lnea media; el espacio por debajo y superior al cartlago cricoides es la membrana cricotiroidea. Se conecta una cnula intravenosa de calibre No. 20 (punzocat) a una jeringa cargada con 2 mL de lidocana a 5%, se realiza la puncin en el lugar indicado anteriormente y se dirige caudalmente aspirando hasta que salga aire, se retira la aguja y se deja la cnula conectada a la jeringa; se inyecta el anestsico al final de una espiracin normal y as se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y la superior a la carina; lo normal es que el paciente tosa (figura 1020).44
Los reflejos cardiovasculares a la intubacin se inician con la activacin de propioceptores en la regin supragltica y la trquea.41 Las seales aferentes viajan a travs de los nervios vago y glosofarngeo hacia el ncleo tracto solitario en la mdula, con activacin de los sistemas simptico y parasimptico del sistema nervioso autnomo.41 En el paciente peditrico se pueden presentar bradicardia, bradipnea o inclusive apnea durante la
204
El ABC de la anestesia
Membrana limboidea
(Captulo 10)
Membrana cricotiroidea
Hueso bloides Cartlago tiroides Cartlago cricoides Anillos traqueales Figura 1020. Anestesia translarngea (puncin cricotiroidea), regin infragltica.
laringoscopia o la intubacin. Esto es secundario a la activacin del tono parasimptico. Los reflejos de la va area superior, como la tos y el laringoespasmo, son esencialmente respuestas monosinpticas a un estmulo irritante de la va area.20 En los adultos el incremento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial son las respuestas tpicas de la manipulacin de la va area.49 Esta respuesta es mediada por nervios cardioaceleradores posganglionares provenientes de cadenas simpticas paravertebrales. La activacin de nervios adrenrgicos estimula el aparato yuxtaglomerular en el rin, promoviendo la liberacin de renina y, con ello, el incremento de la presin arterial. Cualquier aumento en la frecuencia cardiaca o en la presin arterial incrementa la demanda de oxgeno miocrdica, que podra empeorar el estado de pacientes con cardiopata isqumica.41 La estimulacin del sistema nervioso central por la activacin del sistema nervioso autnomo provoca la elevacin de la tasa metablica cerebral, del consumo de oxgeno y del flujo sanguneo cerebral.41 Estos efectos pueden tener serias consecuencias en los pacientes con un incremento de la presin intracraneana o trauma. Los reflejos de la va area superior, como la tos o el vmito, pueden producir incrementos en las presiones intratorcica e intraabdominal y empeorar una serie de condiciones clnicas.41 El broncoespasmo tambin puede ocurrir como una respuesta refleja a la intubacin y se puede presentar en pacientes sin historia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva. Las fibras parasimpticas eferentes viajan hacia el msculo liso bronquial y estimulan los receptores muscarnicos M3, produciendo broncoconstriccin mediada por sistemas colinrgicos. La estimulacin de los receptores larngeos puede producir constriccin de la va area, que resulta en un incremento en la resistencia de la va area.41
Existen un nmero de condiciones mdicas que pueden presentar desafos especiales para el anestesilogo en el manejo de la va area tanto en la edad peditrica como en la adulta. Los factores genticos y ambientales pueden resultar en anomalas del desarrollo craneofacial. Las alteraciones genticas pueden ser causadas por deficiencias simples de los genes o por aberraciones cromosmicas, mientras que los factores ambientales incluyen infecciones congnitas, radiacin y exposicin a teratgenos qumicos.43 En la edad adulta las condiciones especiales son debidas a enfermedades crnicas, degenerativas, infecciosas o fisiolgicas, como el embarazo.
Manejo de la va area Crouzon, de JacksonWiess, de BeareSteenson cutis gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesqueltico y de SaethreChotzen, as como displasia tanatrfica y craneosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con alteraciones metablicas, hematolgicas y craneofaciales, entre otras. Las condiciones clnicas, que pueden complicar el abordaje de las vas respiratorias de estos pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial, prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en forma de V, mala oclusin dental, paladar hendido o vula bfida.43 Las anomalas faciales pueden incluir las malformaciones del arco branquial, as como las disostosis mandibulofaciales y los sndromes de microsoma hemifacial. Las anomalas del arco branquial se deben a un crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su patologa y etiologa son heterogneas en s y tienen una amplia variabilidad en su expresin, que es caracterstica e incluye deficiencias en el odo externo, mamelones auriculares y fstulas o quistes branquiales persistentes, con asociacin de microstoma o macrostoma y micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofaciales involucran estructuras derivadas del primero o del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden estar ausentes o hipoplsicos. Como parte de las alteraciones asociadas en este rubro se menciona como prototipo el sndrome de TreacherCollins, cuyas alteraciones incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y zigomticos, los bordes supraorbitales y la mandbula, hipoplasia de los msculos de la cara, malformaciones auriculares, hipoplasia farngea, mala oclusin dental, arcada palatina alta, aparicin de fstulas o mamelones entre el odo y el ngulo de la boca; la mayora de las alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alteraciones, como la secuencia Robin, incluyen retrognatia combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las microsomas hemifaciales, el prototipo de estas alteraciones, las representa el sndrome de Goldenhar y las alteraciones que presentan y que pueden complicar el acceso a la va area incluyen hipoplasia facial, malar, maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los msculos de la masticacin o la expresin, macrostoma, extensin de la fisura lateral como extensin de la boca, alteraciones del odo y deformaciones de la lengua y del paladar, adems de que se pueden asociar anomalas vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones tambin se pueden ver en otros sndromes, como en el caso del sndrome de Down), labio y paladar hendidos, arcada palatina alta, alteraciones larngeas, alteraciones craneales y otras.43
205
Aun cuando en el caso de los sndromes craneofaciales las alteraciones son evidentes, existen condiciones que pueden dificultar la ventilacin, la laringoscopia o la introduccin de la sonda endotraqueal, aunque el paciente no evidencie datos de va area difcil.43 Finalmente existe otro grupo de factores que pueden en un momento complicar el acceso a la va area en general, independientemente de su naturaleza, los cuales engloban algunas afecciones infecciosas, como la epiglotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las cuales ocasionan obstruccin de la va area secundaria a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una infeccin de mltiples espacios del piso de la boca que se inicia por los molares mandibulares infectados, diseminndose a los espacios sublingual, submentoniano, vestibular y submandibular, con elevacin y desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da lugar a obstruccin; es de particular relevancia considerar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe (con la consecuente contaminacin pulmonar), sea de manera espontnea o secundaria a la instrumentacin de la va respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosamente antes del abordaje de la misma.43 Estas ltimas condiciones clnicas tambin se presentan en cualquier etapa de la vida con las repercusiones mdicas, ya descritas.
206
El ABC de la anestesia
(Captulo 10) dad mrbida pueden tener un grado larngeo IV de CormackLehane.1 Artritis reumatoide Es una enfermedad multisistmica autoinmunitaria con muchas implicaciones anestsicas. Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto para el anestesilogo en el momento de la intubacin traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervical. Por otro lado, la articulacin temporomandibular (ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pueden limitar el acceso seguro a la va area. Los pacientes deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados ante la evidencia de dolor en el cuello, limitacin de los movimientos de la columna cervical, parestesias de las races nerviosas o compresin de la mdula espinal. Las radiografas laterales en flexin y extensin de la columna cervical estn indicadas en pacientes con sintomatologa de la columna cervical para evaluar la posibilidad de subluxacin de la misma; la necesidad de estas radiografas en pacientes asintomticos es discutible. Generalmente los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados despiertos antes de la ciruga para evitar daos neurolgicos. La ATM se debe examinar para asegurar la apertura de la boca y subluxacin anterior de la mandbula para permitir la laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocurrir hasta en 66% de los pacientes; los acfenos, el dolor de odo, el dolor al momento de la palpacin y la crepitacin durante el examen fsico confirman el diagnstico. Los pacientes con estridor o carraspera requieren una laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibilidad de afectacin de los aritenoides y determinar el grado de apertura gltica. Se ha descrito la presencia de ndulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar desplazada de su localizacin habitual por erosin y hundimiento generalizado de las vrtebras cervicales.23 Divertculo de Zenker Los pacientes con divertculo de Zenker tienen el esfago en forma de bolsa y en algn momento requieren que se lleve a cabo una reparacin quirrgica, dado que los alimentos y otros materiales pueden ser almacenados en el divertculo, con la posibilidad de que pasen a la va area durante la induccin de la anestesia. Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo, pero otros se pueden beneficiar de la colocacin y succin en la bolsa antes de la induccin. Un detalle importante que no se debe olvidar es que la aplicacin de pre-
Apnea obstructiva del sueo Consiste en la ausencia de ventilacin nasal u oral a pesar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto se debe generalmente al movimiento de la lengua y la faringe hacia atrs, con colapso (glosoptosis) secundario a la interferencia con la contraccin coordinada normal de los msculos farngeos e hipofarngeos. La apnea obstructiva del sueo (AOS) es diagnosticada cuando se encuentran por lo menos 30 episodios de apnea (con una duracin de al menos 10 seg) en un periodo de estudio de siete horas. La mayora de los pacientes con AOS son obesos. Desde el punto de vista anestsico estos pacientes tienen un particular riesgo de obstruccin de la va area durante la induccin y las fases de recuperacin de la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde el monitoreo clnico mayor hasta el uso de dispositivos artificiales para la va area (p. ej., cnula orofarngea y nasofarngeas, dispositivos de CPAP, etc.), llevando fuera de la induccin y el despertar en posicin sedente o semisedente para disminuir la cada de la pared farngea.22 Obesidad El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual funcional (CFR), con provisiones reducidas de oxgeno tisular, lo cual conduce a una rpida desaturacin cuando ocurre apnea. El paciente obeso tiene el cuello corto, la lengua grande y pliegues superfluos de tejido orofarngeo que pueden dificultar la intubacin y aumentar el riesgo de desarrollar obstruccin de la va area. La ventilacin con presin positiva puede ser ms difcil en estos pacientes a causa de la disminucin de la distensibilidad de la pared torcica (defecto pulmonar restrictivo). El incremento del trabajo respiratorio asociado con la obesidad conduce a los pacientes a tomar pequeos volmenes corrientes y a aumentar la frecuencia respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de la ventilacin/perfusin y a aumento del grado de cierre de la va area. Puede llegar a ser necesaria una va area quirrgica; la situacin se hace mucho ms dificultosa cuando el cirujano intenta identificar la trquea profunda en un montculo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos tienen incrementado el riesgo de regurgitacin y aspiracin a causa del aumento de la presin intraabdominal y la alta incidencia de volmenes de lquido gstrico mayores de 25 mL y un pH menor de 2.5.23 El paciente obeso presenta un mayor depsito de grasa mamaria, lo cual dificulta la manipulacin del mango del laringoscopio; se estima que uno de cada 10 pacientes con obesi-
Manejo de la va area sin cricoidea puede sacar el contenido de la bolsa hacia la orofaringe.22 Acromegalia El paciente acromeglico tiene un exceso de hormona de crecimiento, comnmente por un adenoma hipofisario. Si esto ocurre antes del cierre de los cartlagos epifisarios de crecimiento, se produce gigantismo. Una vez fusionados los cartlagos de crecimiento en la adolescencia, el paciente puede tener slo caractersticas acromeglicas. Desde el punto de vista del manejo de la va area existen tres puntos: 1. La lengua puede ser grande. 2. Pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe. 3. La estenosis larngea es ms frecuente que en la poblacin general. Estos factores pueden hacer que la laringoscopia y la intubacin sean ms difciles e incrementar la probabilidad de obstruccin de la va area durante la recuperacin y la induccin de la anestesia. En el gigantismo verdadero es posible que se requieran una mesa de operaciones extralarga, un laringoscopio extragrande, tubos endotraqueales ms grandes y mascarillas extragrandes.22 Embarazo El fracaso en la intubacin es aproximadamente cinco veces ms frecuente que en la poblacin general (una de cada 300 personas a una de cada 500 parturientas). La evaluacin externa de las parturientas no predice realmente la dificultad de la intubacin. Se considera que la paciente tiene el estmago lleno despus de la decimosexta a la vigsima semanas de gestacin, con respecto a la intubacin. Puede haber edema en la va area, especialmente si la paciente padece preeclampsia, y se puede requerir un tubo endotraqueal pequeo. Un tercio y medio de las mujeres embarazadas en posicin supina presentan cierre de la va area durante la ventilacin normal, lo cual predispone a hipoxemia. El incremento del consumo de oxgeno asociado con el embarazo tambin aumenta la probabilidad de que una parturienta pueda ponerse hipxica durante la induccin de la anestesia. Asimismo, las mamas grandes pueden interferir con la intubacin.22 Masas mediastnicas Los problemas planteados por las masas mediastnicas son algunos de los ms grandes desafos. La eleccin de la anestesia es guiada por la etiologa y localizacin de
207
la masa. Es indispensable buscar sntomas y signos que pueden indicar una compresin importante de la va area, los grandes vasos o el mismo corazn. En circunstancias electivas o semielectivas las investigaciones preoperatorias deben incluir electrocardiograma, rayos X de trax, tomografa computarizada y si lo indican los sntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y bucles de flujo/volumen pulmonar con el paciente sentado y en posicin supina. En circunstancias en las que la masa es pequea y no comprime las estructuras vecinas se puede proceder a una induccin intravenosa e instituir la presin positiva intermitente. Los pacientes seriamente afectados pueden requerir una biopsia diagnstica o instrumentacin de la va area con anestesia local cuando el riesgo de la anestesia general excede los posibles beneficios. Con un enfoque prudente se puede incluir la anestesia tpica de la va area seguida de intubacin con fibra ptica de la trquea. En situaciones de emergencia, en las que no hay tiempo para una evaluacin ms completa hay que aumentar el nfasis sobre los hallazgos clnicos, especialmente los signos y sntomas en posicin supina; las opciones a considerar en este caso son la intubacin con el paciente despierto y el mantenimiento de la respiracin espontnea de manera continua (los relajantes musculares pueden conducir a la prdida de la va area).22 Bocio tiroideo Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la compresin de la trquea e incluso en traqueomalacia. Esto puede empeorar en la posicin supina y durante la induccin de la anestesia general. La extensin retroesternal del bocio gigante podra actuar como masa mediastinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una masa orofarngea o causar parlisis bilateral del nervio larngeo recurrente.23
MONITOREO DE LA VA AREA
La Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) ha establecido una serie de estndares bsicos para el monitoreo anestsico. El estndar I requiere la presencia de personal calificado dentro del quirfano para monitorear al paciente de forma continua con base en la observacin clnica. El estndar II se enfoca en la evaluacin continua de la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la temperatura del paciente.4 Este estndar exige el cumplimiento de los siguientes puntos en relacin con el monitoreo de la va area:
208
El ABC de la anestesia
PCO
(Captulo 10)
S Uso de un analizador de oxgeno con una alarma de bajo lmite de concentracin durante la anestesia general. S Medicin cuantitativa de la oxigenacin sangunea durante el cuidado anestsico. S Aseveracin continua de la ventilacin a travs de tcnicas diagnsticas fsicas durante la anestesia. Monitoreo cuantitativo del volumen corriente y capnografa en pacientes sometidos a anestesia general. S La intubacin endotraqueal y la insercin de la mascarilla larngea requieren la identificacin cuantitativa del bixido de carbono en los gases espirados. Durante la anestesia general son necesarios la capnografa y el anlisis del bixido de carbono espirado.8
E A B Tiempo Figura 1021. Fases del capnograma. Obsrvese que la grfica en el punto E no alcanza el valor basal, lo que indica reinhalacin de CO2.
cin de la curva aporta informacin de condiciones fisiolgicas y procesos patolgicos.67 El capnograma se divide en cuatro fases distintas. La primera fase (AB) representa la fase inicial de la espiracin. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio muerto anatmico y no contiene CO2. En el punto B el gas que contiene CO2 se presenta en el capngrafo, lo que se grafica como una inclinacin pronunciada (BC). Esta fase est determinada por el vaciamiento alveolar. La fase CD representa la meseta espiratoria, cuando se analiza la muestra alveolar. En condiciones normales el trazo en esta fase es horizontal. El punto D representa el punto ms alto de CO2 y se denomina ETCO2. El ETCO2 es el reflejo ms preciso del CO2 alveolar (PACO2). Con el inicio de la inspiracin existe una entrada de gas fresco y una cada de la grafica a valores basales (DE). Si no existe reinhalacin de CO2, la grfica se aproxima a cero (figura 1021).8
Uno de los progresos ms importantes en el abordaje de la va area difcil (VAD) ha sido la intubacin traqueal (IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera que es una de las tcnicas de eleccin en situaciones en que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar bajo visin directa una intubacin rpida y atraumtica, incluso en los casos con importantes alteraciones anatmicas. La incidencia de IT difcil vara mucho en la literatura, con rangos que oscilan entre 0.5 y 13.6%. Cuando esto ocurre de una forma inesperada las complicaciones son frecuentes e
Manejo de la va area incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en una tcnica de referencia en los casos de IT difcil, tanto va oral como nasal, hay importantes limitaciones que condicionan el uso sistemtico de esta tcnica. Se ha descrito que con esta tcnica el manejo de la VAD es exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guas clnicas se describen como posibles causas de fallo para la IT guiada con FB la reduccin de la luz laringotraqueal, la sedacin profunda o la inexperiencia del broncoscopista.40 Los endoscopios de fibra ptica flexible son aparatos que constan de numerosas fibras pticas de menos de 10 mm de dimetro en grupos de 6 000 o ms de ellas, que viajan envueltas en una cubierta plstica especial y pueden ser introducidas dentro del cuerpo humano, para auxiliar al mdico en el diagnstico y el tratamiento de problemas especficos. Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocular que se encuentra en el mango del aparato, que tiene adems una palanca con la que controla la direccin de la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia debajo de su posicin neutra, y un canal de trabajo que va adosado a todo lo largo del aparato para administrar por ah oxgeno, frmacos o aspirar secreciones y sangre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm, en tanto que la longitud del tubo que lleva la luz y la imagen es de 60 cm (cuerpo o cordn de insercin) y su dimetro vara de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm; se le puede agregar cmaras de video y fotografa, y tiene adems una conexin para la fuente de luz de 150 W.68 La IT a travs del endoscopio flexible es posible con el paciente despierto o bajo anestesia general; en ocasiones puede constituir la primera lnea de abordaje de la va area. Sus indicaciones abarcan un campo muy variado.43 Las posibles indicaciones para la intubacin con fibroscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones de la va area (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras de la va area, hematomas y masas en el cuello, ciruga de cncer, posradiacin del cuello, compresin del cuello (p. ej., espondilitis anquilosante), sndromes congnitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores farngeos y larngeos, y otras tantas indicaciones ms.23 Para una fibrolaringoscopia e intubacin exitosas se necesita disponer del equipo necesario para su realizacin y, as como de un entrenamiento previo del anestesilogo responsable.
209
Cnulas orales
Ayudan a mantener el fibroscopio en la lnea media y evitan que el paciente por accidente muerda y dae el fibroscopio; entre las cnulas ms utilizadas estn las de Patil, Ovassapian y Williams.
Mascarillas faciales
Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que permite administrar oxgeno y gases anestsicos al paciente, al mismo tiempo que se practica la intubacin (p. ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM).
Fibroscopio flexible
Es indispensable conocer el funcionamiento del fibroscopio; la punta del fibroscopio se mueve activamente, gracias al control situado en la parte posterior del objetivo, el cual se debe manipular con el pulgar; el mecanismo de succin debe estar probado, al igual que el mecanismo mvil de la punta. El cuerpo se lubrica con productos solubles en agua (jalea ky) o con silicona pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesilogo suele colocarse a la cabecera del paciente; se recomienda manipular los controles con la mano no dominante, el manubrio o mango se debe sostener de tal forma que cuando se mire a travs del ocular o del monitor la marca de referencia quede colocada a las 12:00; esta marca identifica la posicin anterior en la lnea media. El cordn del fibroscopio se debe mantener extendido por completo. Es crucial familiarizarse con las diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para llevar a cabo la endoscopia inicial.
Tubos endotraqueales
No requieren tubos especiales, salvo que tengan al menos 1 mm mayor de dimetro interno con respecto al dimetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar sobre el cuerpo.1 Si la intubacin traqueal se realiza con el paciente despierto, se le debe explicar claramente el procedimiento y realizarla con anestesia local de la va area, con el mtodo de eleccin del anestesilogo, de acuerdo con la situacin clnica a la que se enfrente, siempre se debe tener un monitoreo continuo; la premedicacin debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe administrar oxgeno con catter nasal o mascarilla, de
210
El ABC de la anestesia
(Captulo 10) se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofaringe, lo cual limita la visin y manipulacin del fibroscopio. Estos factores son limitantes importantes para practicar una intubacin con el fibroscopio en el paciente anestesiado; adems, el tiempo de apnea y el control clnico del paciente hacen que este procedimiento sea imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. La intubacin nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco ms fcil en el mbito tcnico.1 No existen contraindicaciones en s para este procedimiento, pues en manos hbiles cualquier paciente puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento previo y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscurecen el campo visual, pero muchas veces se pueden obviar con una buena succin y con experiencia al reconocer las estructuras si el sangrado es menor; si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una tcnica que aumente el riesgo de aspiracin pulmonar.1
preferencia de forma continua; hay que aspirar las mucosidades y la sangre de la mejor manera posible de las fosas nasales y de la regin orofarngea. El paciente debe permanecer en posicin de decbito dorsal con el cuello extendido o por lo menos no flexionado; se prefiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ngulo de insercin permite visualizar la laringe con mayor facilidad (la cavidad nasal se prepara como se coment en el apartado de anestesia de la va area). Se coloca primero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva hasta la nasofaringe; estando all se avanza el endoscopio dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuerdas vocales, haciendo las correcciones manualmente; se aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endoscopio hasta la trquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL de lidocana a 1% para anestesiar la trquea, y despus se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la trquea; una vez confirmada su presencia se extrae el endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumentacin de la va area.68 La va orotraqueal para el fibroscopio flexible se intenta cuando existe contraindicacin para la intubacin nasal, cuando el operador se siente ms cmodo con este mtodo o cuando el procedimiento quirrgico as lo requiere.68 La intubacin oral con el fibroscopio puede ser un poco ms difcil que la nasotraqueal, debido a la curva ms aguda de la cavidad oral hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo suficientemente flexible; con la ayuda de una cnula orofarngea y de un asistente entrenado el procedimiento en manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minutos.1 Despus de la preparacin del paciente, el endoscopio se introduce en la lnea media de la boca, mientras que un ayudante extiende la mandbula hacia adelante o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una cnula orofarngea previamente; enseguida el operador manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego introducirlo dentro de la trquea y visualizar las cuerdas vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el endoscopio se introduce a manera de gua del mismo endoscopio. Un problema frecuente es que el paciente puede presentar nuseas y vmito cuando no est bien anestesiada la orofaringe.68 En la actualidad no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con anestesia general. Algunos autores recomiendan que despus de inducir la anestesia general se intente una laringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento y antes de traumatizar la va area con intentos sucesivos se puede tratar de realizar una intubacin con el fibroscopio con la ayuda de una cnula orofarngea y una mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe
La cricotirotoma se mantiene como el procedimiento ms utilizado para establecer una va area definitiva de emergencia.45 Este abordaje de cuatro pasos fue descrito por primera vez en 1996 y ha ganado popularidad, debido al menor porcentaje de complicaciones en comparacin con mtodos ms tradicionales.6 Se puede establecer una va area de urgencia en uno a dos minutos hasta que se pueda realizar una traqueostoma definitiva. Las complicaciones incluyen dao al cartlago cricoides, hemorragia y la insercin de un tubo de menor calibre.46 El abordaje comienza con una incisin pequea y horizontal en la membrana cricotiroidea. El gancho traqueal se sita en sentido caudal al cartlago traqueal, a diferencia del abordaje tradicional en el que se sita por encima. Se debe realizar una incisin vertical generosa si existe dificultad en la identificacin de la membrana cricotiroidea.25 Otro abordaje invasivo es la ventilacin jet transtraqueal percutnea, que consiste en la insercin de un catter de gran calibre a travs de la membrana cricotiroidea. El calibre del catter permite el uso de ventilacin jet de alta presin. Esta tcnica requiere una salida del gas introducido, ya que de no existir puede producir atrapamiento de aire y tamponade pulmonar.39
Manejo de la va area
211
EXTUBACIN SEGURA
Lo que podra ser una maniobra muy simple en ocasiones puede entraar serios peligros, ya que al extubar al paciente existe el riesgo de broncoaspiracin, la presencia de un espasmo larngeo o bronquial, etc.68 Una vez finalizado el procedimiento quirrgico se debe decidir si el paciente ser extubado despierto o bajo anestesia profunda.1 Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo reflejos larngeos muy activos y estn propensos a laringoespasmo posterior a la extubacin; la tos y el pujo cuando el tubo est en la trquea elevan la presin intraocular, la presin intracraneana, la presin sangunea y la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una analgesia adecuada, utilizando lidocana de 1 a 2 mg/kg de dos a tres minutos antes de la extubacin y adyuvantes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La extubacin y la extraccin de aire del manguito siempre se deben realizar al final de la inspiracin antes de que inicie la espiracin, ya que en ese momento la cuerdas vocales se abren y se puede evitar un laringoespasmo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la respiracin.
3. Insuficiencia respiratoria hipoxmica: en los pacientes con alteracin de la ventilacin/perfusin, incremento de la demanda de oxgeno, shunt de derecha a izquierda, aporte inadecuado de oxgeno, alteraciones en el transporte o en la difusin de oxgeno, etc.70 4. Dificultades para movilizar secreciones y realizar la toilette pulmonar: se pueden deber a una disminucin del nivel de conciencia, produccin de secreciones espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutricin, parlisis frnica, disfuncin diafragmtica, mala hidratacin y reposo prolongado en cama, dolor mal controlado, etc.70 5. Incapacidad para proteger las vas respiratorias por incompetencia larngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de conciencia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz; por dao nervioso posquirrgico, sobre todo en cirugas de cabeza y cuello, ciruga de tiroides, endarterectoma carotdea, endoscopias y biopsias de laringe, ciruga maxilofacial, etc. Todas estas cirugas tienen el riesgo de producir edema del eje oralfarngeolarngeo, provocar la afectacin de pares craneales bajos y lesin del nervio larngeo recurrente o del nervio larngeo superior, y de ocasionar traumatismos directos sobre la va area durante la manipulacin quirrgica.70 6. Va area difcil prevista: pacientes diagnosticados de va area difcil y en los que se ha realizado una tcnica especial de intubacin.70 7. Acceso limitado a la va area: en los pacientes cuyo acceso a la va area queda limitado al final de la ciruga, como ocurre tras la colocacin de vendajes, drenajes, colgajos, fijacin intermaxilar, ciruga de cabeza o cuello con reconstruccin maxilofacial o larngea, o reseccin traqueal; as como con limitacin para la movilidad de la columna cervical (halo vest, anquilosis, etc.).70 8. Va area lesionada: puede ser la consecuencia de una manipulacin traumtica durante una intubacin difcil, inhalacin de humo o sustancias txicas, daos secundarios a quemaduras, edema angioneurtico, pnfigo, abscesos e infecciones hipofarngeas, etc. La posicin quirrgica, que incluye un tiempo prolongado en decbito prono, en Trendelenburg y con flexin o extensin forzada de la cabeza y movimientos repetidos de la misma, puede ser la responsable del edema en las vas areas superiores. Otras causas descritas incluyen el aporte excesivo de fluidos durante la intervencin, la manipulacin de la orofaringe durante la introduccin de sondas de ecocardiografa transesof-
212
El ABC de la anestesia gica y de endoscopia digestiva, y la utilizacin prolongada de dispositivos orofarngeos (combitubo, tubo larngeo, mascarilla larngea, mascarilla larngea de intubacin FastrachR, etc.).70
(Captulo 10) En una va area difcil es fundamental la comunicacin con el cirujano y el trabajo en equipo durante la extubacin de estos pacientes. La decisin del momento en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a consenso. Hay que reevaluar el estado de la va area al final de la ciruga; es recomendable revisar las estructuras faringolarngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubacin. En ocasiones es necesario realizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografa computarizada, resonancia magntica, arteriografa, etc.) para evaluar la permeabilidad de la va area. Antes de extubar al paciente se puede saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubacin, pero tras una intubacin dificultosa o tras una intubacin prolongada es difcil prever las posibles complicaciones.
Criterios de extubacin
Criterios clnicos subjetivos Respiracin regular, orofaringe e hipofaringe limpias (por ejemplo, sangrado no activo y libre de secreciones), reflejo de proteccin intacto, mantenimiento de la cabeza elevada durante cinco segundos, apretn de mano sostenido, control adecuado del dolor y concentracin mnima del anestsico inhalado al final de la espiracin.23 Criterios objetivos Capacidad vital igual o mayor de 10 mL/kg, presin pico inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20 cmH2O, volumen tidal mayor de 6 mL/kg, contraccin tetnica sostenida de cinco segundos, relacin T1/T4 mayor de 0.7, gradiente PaO2 alveolararterial mayor de 350 mmHg (con FiO2 de 1.0) y relacin volumen tidal con espacio muerto mayor o igual a 0.6 (utilizado en la unidad de cuidados intensivos durante el destete de la ventilacin mecnica).23 Antes de efectuar la extubacin hay que aspirar en forma efectiva la boca, la faringe, el estmago y la trquea, proporcionndole al paciente una oxigenacin ptima y retirando la cnula endotraqueal durante una inspiracin profunda, con el paciente con la boca abierta.53 Siempre hay que tener todo el equipo listo para una reintubacin si fuera necesario, como la aparicin de datos de insuficiencia respiratoria cianosis, tiros, estridor o espasmo larngeo; en caso negativo se permitir la ventilacin con mascarilla facial con oxgeno durante varios minutos y se colocar un catter nasal o una tienda facial en la unidad de cuidados posanestsicos.68
La intubacin orotraqueal, y otros abordajes utilizados en el manejo de la va area se asocian con una serie de complicaciones.3 Un gran nmero de ellos pueden comprometer la vida. Los eventos adversos que mencionan las Guas de la ASA para el manejo de la va area difcil incluyen muerte, dao cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostoma innecesaria y trauma de la va area.21 Se han descrito una gran cantidad de complicaciones durante la manipulacin de la va area. Est fuera del alcance de este captulo la descripcin detallada de cada una, por lo que se enfatizar en las que sean potencialmente letales, pero prevenibles. En una revisin de complicaciones con la intubacin y otros procedimientos de la va area, Divatia y col.21 clasificaron estas complicaciones segn su presentacin (cuadro 106). La situacin ms seria se presenta cuando no se puede intubar/no se puede poder ventilar.21 Los algoritmos de la ASA para la va area difcil estn diseados para
Cuadro 106.
Durante la intubacin Intubacin fallida Intubacin esofgica Lesin en la columna cervical o la mdula espinal Laringoespasmo Broncoespasmo Tubo endotraqueal en posicin Obstruccin del tubo Broncoaspiracin Sello inadecuado Fuga del circuito Neumotrax Durante la extubacin Extubacin difcil Edema larngeo Broncoaspiracin Secundario a la intubacin Dao nervioso Parlisis de cuerdas vocales Estenosis traqueal Trauma larngeo
Manejo de la va area asistir al anestesilogo y evitar la presentacin de las complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta identificacin de los signos clnicos y las alteraciones para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos. Los abordajes invasivos incluyen la traqueostoma y la cricotirotoma percutnea. Algunas de las complicaciones que se pueden presentar con la realizacin de es-
213
tos procedimientos incluyen hemorragia, lesin nerviosa, enfisema subcutneo, traqueomalacia, formacin de fstulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complicaciones ms frecuentes con el uso de la mascarilla larngea y el combitubo son la aspiracin de contenido gstrico, el trauma de la va area, el posicionamiento incorrecto y las lesiones de la mucosa inducidas por presin.21
REFERENCIAS
1. Aldrete JA: Texto de anestesiologa. 2 ed. Mxico, El Manual Moderno, 613670. 2. Allman K, Wilson I: Oxford handbook of anaesthesia. Oxford University Press, 2007. 3. American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98:12691277. 4. American Society of Anesthesiologists: Standards for basic anesthetic monitoring. Illinois, 2003. http://www.asaq.org/ publicationsAndServices/standards/02.pdf#2. 5. Asai T, Matsumoto S, Fujise K et al.: Comparison of two Macintosh laryngoscope blades in 300 patients. Br J Anaesth 2003;90:457460. 6. Bair AE, Panacek EA, Wisner DH et al.: Cricothyrotomy: a 5year experience at one institution. J Emerg Med 2003: 24(2):151156. 7. Barash P: Clinical anesthesia. Airway management. LWW, 2005. 8. Barash P: Clinical anesthesia. Monitoring the anesthetized patient. LWW, 2005:669. 9. Barash P: Clinical anesthesia. The history of anesthesia. LWW, 2005. 10. Barker L, Webb RK, Runiciman EB et al.: The Australian Incident Monitoring Study. The oxygen analyzer: applications and limitations an analysis of 200 incident reports. Anaesth Int Care 1993;21:570. 11. Bednar DA: Efficacy of orthotic immobilization of the unstable subaxial cervical spine of the elderly patient: Investigation in a cadaver model. Can J Surgery 2004;47:251 256. 12. Bellhouse CP, Dor C: Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngoscope. Anaesth Int Care 198816:329337. 13. Benumof J, Chou HC, Wu TL: Both a large and small thyromental distance can predict difficult intubation. Anesth Analg 2003;97:15431544. 14. Brimacombe J: Laryngeal mask anesthesia: principles and practice. 2a ed. Filadelfia, Saunders, 2005. 15. Calder I, Calder J, Crockard HA: Difficult direct laryngoscopy in patients with cervical spine disease. Anaesthesia 1995;50:756763. 16. Chou HC, Wu TL: Thyromental distance and anterior larynx: misconception and misnomer? Anesth Analg 2003;96: 15261527. 17. Cook TM: A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia 2000;55:274279. 18. Cormack RS, Lehane J: Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:11051111. 19. De Lorenzo RA, Olson JE, Boska M et al.: Optimal positioning for cervical immobilization. Ann Emerg Med 1996; 28:301308. 20. Deem SA, Bishop MJ, Bedford RF: Physiologic and pathophysiologic responses to intubation. En: Hagberg CA: Benumofs airway management. 2 ed. Filadelfia, Mosby Elsevier, 2007;193214. 21. Divatia JV, Bhowmick K: Complications of endotraqueal intubation and other airway management procedures. Indian J Anaesth 2005;49(4):308318. 22. Doyle DJ: Medical conditions with airway implications 2006. http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/ gtoae/medicalairway.htm. 23. Doyle DJ: Microtextbook of airway management. 2004. http://airwaymicrotext.homestead.com. 24. ElGanzouri A, McCarthy R, Truman K: Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996;82:11971204. 25. Erlandson MJ, Clinto JE, Ruiz E et al.: Cricothyrotomy in the emergency department revisited. J Emerg Med 1989;7: 115118. 26. Ezri T, Cohen I, Geva D et al.: Pharyngoscopic views. Anesth Analg 1998;87:748b. 27. Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.: The incidence of class zero airway and the impact of Mallampati score, age, sex, and body mass index on prediction of laryngoscopy grade. Anesth Analg 2001;93:10731075. 28. Fleisher L: Anesthesia and uncommon diseases. Saunders Elsevier, 2006. 29. Fuentes SR et al.: CORPUS. Anatoma humana general. Vol. II. Mxico, Trillas, 9861069. 30. Gerling MC, Davis DP, Hamilton RS et al.: Effects of cervical spine immobilization technique and laryngoscope blade selection on an unstable cervical spine in a cadaver model of intubation. Ann Emer Med 2000;36:293300. 31. Goutcher CM, Lochhead V: Reduction of mouth opening with semirigid cervical collars. Br J Anaesth 2005;95:344 348. 32. Heath KJ: The effect on laryngoscopy of different cervical spine immobilization techniques. Anaesthesia 1994;49:843 845. 33. Huang J, Wu J, Brandt K: Airway management of a patient with facial trauma. J Clin Anesth 2002;14(4):302304. 34. King HK: Airway managements of patients with maxillofacial trauma. Acta Anaesthesiol Sin 1996;34:213240. 35. Langeron O, Masso E, Huraux C et al.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:12291236. 36. Lee A, Fan L, Gin T et al.: A systematic review (metaanal-
214
El ABC de la anestesia
ysis) of the accuracy of the Mallampati Test to Predict the Difficult Airway. Anesth Analg 2006; 102: 186778. Lennarson PJ, Smith DW, Sawin PD et al.: Cervical spinal motion during intubation: efficacy of stabilization maneuvers in the setting of complete segmental instability. J Neurosurg 2001;94:265270. Levitan RM, Everett WW, Ochroch EA: Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency department. Ann Emerg Med 2004;44:307313. Longnecker D: Anesthesiology. McGrawHill, 2008. Botana M et al.: Intubacin traqueal guiada por fibrobroncoscopio en pacientes con va area difcil. Med Int 2009; 33(2):6873. Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;26:9771000. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429434. Mancera GE: Va area y sus implicaciones en anestesia peditrica. Anest Mx 2006;Supl 1:92103. Mariscal FML: Va area difcil. ERGON, 2007:1140. McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603622. Miller: Millers Anesthesia. Anesthesia for nose and throat surgery. Elsevier, 2009. Moore KL: Anatoma con orientacin clnica. 3 ed. Panamericana, 782810. Morgan GE Jr et al.: Clinical anesthesiology. 3 ed. McGraw Hill, 5985. Mort TC: Complications of emergency tracheal intubation: hemodynamic alterationspart 1. J Intensive Care Med 2007; 22(3):157165. Nagler J, Krauss B: Capnography: a valuable tool for airway management. Emerg Med Clin N Am 2008;26:881897. Ochroch E, Hollander J, Kush S: Assessment of Laryngeal View: percentage of glottic opening score vs. Cormack and Lehane grading. Can J Anesth 1999;46(10):987990. Ochroch E, Levitan M: A videographic of laryngeal exposure comparing the articulating laryngoscope and external laryngeal manipulation. Anesth Analg 2001;92:267270. Odor GA et al.: PAC Anestesia 1. En: Educacin mdica continua latinoamericana. Parte A. Libro 4. 1344. Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL et al.: Fiberoptic endoscopy in anesthesia. Chicago, Year Book Medical, 1983:79.
(Captulo 10)
55. Prez SFJ: Predictores y manejo de la va area difcil. 2009. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones. 56. Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR et al.: Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma 1983;23:461465. 57. Pollard B: Handbook of clinical anesthesia. Churchill Livingstone, 2004. 58. Quesada JL, Martnez M, Galletti CL et al.: Vas respiratorias de difcil intubacin. ORLDIPS 2001;28(1):1219. 59. Ramadhani SA, Mohamed L, Rocke D et al.: Sternomental distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 1996;77:312316. 60. Ros E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. Trauma 2005;8(3):6370. 61. Samsoon GL, Young JR: Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487490. 62. Savva D: Prediction of difficult tracheal intubation. Br J Anaesth 1994;73:149153. 63. Savva D, Maroof M: Predicting difficult endotracheal intubation. Anesth Analg 1996;83:1129a. 64. Schubel P: Respiratory procedures. Bullard laryngoscope intubation. Cap. 7. 5257. 65. Sethuraman D, Darshane S, Guha A et al.: A randomized, crossover study of the Dorges, McCoy and Macintosh laryngoscope blades in a simulated difficult intubation scenario. Anaesthesia 2006;61(5):482487. 66. Stackhouse R: Fiberoptic airway management. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:933951. 67. Thompson JE, Jaffe MB: Capnographic waveforms in the mechanically ventilated patient. Respir Care 2005;50(1): 100108. 68. Valencia TMA: Manejo integral de la va area. Mxico, El Manual Moderno, 2006:57145. 69. Valero EAT: Manejo de va area difcil. Rev Venezolana Anest 1998;3:1:1321. 70. Valverde CM: La extubacin de la va area difcil. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:557570. 71. Waltier D: Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology 2006;104:1293318. 72. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA et al.: Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988;61(2):211216. 73. Wilson W: Trauma: airway management. ASA Newsletter 2005;69(11). 74. Yentis SM, Lee DJ: Evaluation of an improved scoring system for grading of direct laryngoscopy. Anaesthesia 1998; 53:10411044.
37.
38.
39. 40.
41.
42.
50. 51.
52.
53. 54.
Captulo
11
INTRODUCCIN
Una gran proporcin de las muertes que ocurren durante una ciruga son debidas a complicaciones cardiovasculares, principalmente relacionadas con eventos coronarios agudos.1,2 El proceso anestsico y la ciruga le imponen al organismo del paciente un estrs fisiolgico generalizado, en el cual el corazn es uno de los rganos ms afectados, en especial en los pacientes cardipatas. Por otra parte, la esperanza de vida de la poblacin mundial actualmente supera los 70 aos de edad, lo que lleva a una mayor demanda de procedimientos quirrgicos y a un aumento en la probabilidad de encontrar pacientes con enfermedad coronaria. Por estas razones, en la actualidad se realizan grandes esfuerzos para disear estrategias que permitan evaluar, diagnosticar y tratar con oportunidad la isquemia miocrdica durante la ciruga no cardiaca. En los pases desarrollados se estima que 30% de los pacientes no seleccionados sometidos a ciruga general presentan coronariopata establecida o riesgo alto de presentarla durante el perioperatorio y que de 3 a 5% tendrn complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.3 En 2005 se encontr que el nmero de complicaciones cardiovasculares de ciruga no cardiaca excedi el milln de pacientes slo durante ese ao,4 de manera que podra estimarse que uno de cada seis pacientes en edad adulta que llegan a las salas de ciruga general 215
tiene un riesgo intermedio de presentar isquemia miocrdica durante la intervencin. Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM) perioperatorio se sita entre 0.1 y 3.5%, con una mortalidad temprana que se ubica entre 24 y 37%, convirtindose en la primera causa de muerte posoperatoria.2 En el caso del paciente cardipata que va a ser sometido a ciruga no cardiaca, el manejo perioperatorio constituye un reto para el equipo formado por el anestesilogo, el cirujano y el cardilogo, quienes se enfrentan a la tarea de evaluar el riesgo y disear la estrategia a seguir. Mucho se ha escrito acerca del mtodo para evaluar el riesgo tanto en los pacientes cardipatas como en los que no lo son; asimismo, se han publicado diversos ndices de prediccin de riesgo con base en los anlisis multivariados, con la finalidad de reducir la morbimortalidad cardiaca asociada con ciruga no cardiaca.14 Sin embargo, las guas que elaboraron el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin Americana del Corazn (ACC/AHA, por sus siglas en ingls) actualizadas para 20075 son las ms difundidas y utilizadas. Estas guas estn basadas en las evidencias reportadas con un enfoque sistemtico y estratificado, que ha probado ser altamente prctico y efectivo para la toma de decisiones. Este captulo busca brindar las bases que apoyen la evaluacin preoperatoria adecuada del paciente y sugiere recomendaciones sobre el diagnstico y manejo de eventos isqumicos cardiacos en el periodo perioperatorio.
216
El ABC de la anestesia
(Captulo 11) cardiacas activas. Es decir, son condiciones que aumentan de manera directa e importante la posibilidad de eventos isqumicos cardiacos durante la ciruga. En el caso de los factores dependientes de la intervencin quirrgica se consideran la duracin y la ubicacin anatmica de la ciruga, entre otros (cuadro 112).5 Estos factores se consideran de riesgo cardiolgico quirrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad (o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirrgico intermedio en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardiolgico quirrgico bajo en los que presentan una tasa de mortalidad menor de 1% en una poblacin de pacientes. Se puede observar que los riesgos perioperatorios aumentan de manera importante en los pacientes sometidos a procedimientos vasculares.4 El algoritmo de las guas para la estratificacin del riesgo se presenta en la figura 111. Es importante sealar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de decisiones y no reemplaza el criterio clnico y el manejo coordinado multidisciplinario de las especialidades mdicas involucradas. El algoritmo est compuesto por los siguientes cinco pasos: S Paso 1: el paciente necesita ciruga de emergencia? Si es as, hay que llevar al paciente al quir-
217
Localizacin anatmica de la ciruga Duracin de la misma Prdidas hemticas y alteraciones del balance hdrico y electroltico Necesidad de pinzamiento artico Riesgo cardiolgico alto (tasa > 5%). Incluye ciruga mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas), ciruga artica o vascular mayor, ciruga vascular perifrica y cirugas prolongadas (torcica, abdominal, de cabeza o de cuello) en las que sean previsibles importantes cambios hemodinmicos Riesgo cardiolgico quirrgico intermedio (tasa > 1% y < 5%). Incluyen ciruga urolgica y ortopdica, procedimientos no complicados abdominales, torcicos o de cabeza y cuello, y endarterectoma carotdea Riesgo cardiolgico quirrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatolgicas y oftalmolgicas (cataratas), procedimientos endoscpicos y superficiales, ciruga de mama y ciruga prosttica transuretral
fano sin retardo; el manejo perioperatorio y de la isquemia se pueden hacer de manera posoperativa. S Paso 2: el paciente tiene una condicin cardiaca activa? Si es as, es deseable que recurra a una consulta cardiolgica y que se realicen pruebas diagnsticas adicionales antes de proceder con la intervencin quirrgica. S Paso 3: Si el paciente es catalogado como de bajo riesgo, entonces se puede proceder con la ciruga
sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo de las complicaciones cardiacas perioperatorias en las cirugas de bajo riesgo es < 1%, aun en pacientes de alto riesgo. S Paso 4: el paciente presenta buena capacidad funcional sin sntomas? En los pacientes asintomticos altamente funcionales el manejo rara vez llegar a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares adicionales. Es importante considerar en este paso
Paso 1
Sala de operaciones
Vigilancia perioperatoria Estratificacin del riesgo y manejo del mismo en el posoperatorio Considerar ciruga
Paso 2
Paso 3
Paso 4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Paso 5
No o desconocido 3 o ms factores de riesgo Ciruga de riesgo intermedio 1 o 2 factores de riesgo Ciruga de riesgo intermedio Ningn factor de riesgo
Ciruga vascular
Ciruga vascular
Proceder con la ciruga planeada con control de la frecuencia cardiaca o considere pruebas no invasivas si cambia el manejo
Figura 111. Se muestra el esquema del plan de valoracin preoperatoria de pacientes que sern sometidos a ciruga no cardiaca (adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5
218
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
Cuadro 113. Contraindicaciones absolutas y relativas para llevar a cabo la ciruga
Contraindicaciones absolutas: 1. IAM con menos de un mes de evolucin 2. Sndromes coronarios agudos 3. ICC grave Contraindicaciones relativas (forman parte de los factores de riesgo dependientes del paciente que deben ser evaluados): 1. ICC leve 2. IAM de entre tres y seis meses de evolucin 3. Alteraciones de la coagulacin 4. Angina clases II y III
el uso de betabloqueadores para el control de la frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes con enfermedad cardiovascular o con al menos un factor de riesgo clnico (existe controversia con respecto a la recomendacin de los betabloqueadores, por lo que se recomienda ver la seccin sobre estos frmacos). Si el paciente no puede alcanzar un esfuerzo fsico equivalente a 4 METs (unidades para medir la capacidad aerbica), es sintomtico o tiene capacidad funcional (CF) desconocida, entonces la presencia de factores de riesgo clnicos determinar la necesidad de una evaluacin posterior. S Paso 5: el paciente presenta factores de riesgo clnicos asociados con un riesgo cardiaco perioperatorio aumentado (enfermedad cardiaca isqumica, falla cardiaca previa o compensada, evento vascular cerebral [EVC] o ataque isqumico transitorio, diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? Tomando en cuenta la presencia de estos factores de riesgo se pueden tener las siguientes situaciones: a. Ningn factor de riesgo: entonces se procede con la ciruga. b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la ciruga con control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores (ver la seccin de estos frmacos) o bien se puede considerar la realizacin de pruebas no invasivas en caso de cambiar el manejo. c. Tres o ms factores de riesgo: en caso de ciruga de riesgo intermedio se puede proceder con el control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores o bien considerar la realizacin de pruebas no invasivas si cambiara el manejo. En caso de ciruga vascular o procedimiento quirrgico extenso hay que considerar pruebas no invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero solamente si cambiara el manejo del paciente. Por otra parte, sin importar el ndice de riesgo que se haya calculado para un paciente, se deben mencionar las contraindicaciones para la ciruga. En el cuadro 113 se presentan las contraindicaciones absolutas y las relativas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia.
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, la radiografa de trax, la prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la ecocardiografa bidimensional de esfuerzo y dinmica, y la medicina nuclear, entre las ms importantes. Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pacientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convierten en herramientas de prediccin altamente valiosas. Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por s sola puede indicar riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria. El ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia revela episodios de isquemia miocrdica silenciosa. Los resultados de estas pruebas constituyen factores de prediccin independientes de resultados adversos cardiacos posoperatorios. ECG de 12 derivaciones El ECG de 12 derivaciones revela informacin objetiva muy importante para la evaluacin del paciente. Se considera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de manera rpida, su costo es bajo y es accesible. La presencia de cambios isqumicos, particularmente depresin del segmento ST, identifica al paciente de alto riesgo; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y complicaciones isqumicas. Sin embargo, presenta la desventaja de que no excluye la posibilidad de un evento isqumico perioperatorio. Hay que considerar que el ECG representa un solo registro en un tiempo nico en el anlisis de un paciente en el que puede haber alteraciones temporales en la relacin aportedemanda que conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente en ausencia de sntomas. Sin embargo, la evaluacin inmediata del ECG de 12 derivaciones contina siendo el
219
Riesgo bajo
Ciruga de urgencia
Evaluacin clnica
Electrocardiograma
estndar de evaluacin, aun cuando puede presentar poca especificidad diagnstica. Se ha demostrado que la simple clasificacin del ECG en normal o anormal mejora las capacidades pronsticas de la evaluacin clnica en pacientes no cardipatas.6 Para propsitos preoperatorios prcticos, se define un ECG anormal cuando se observan diversas condiciones (cuadro 114).6 Por otro lado, la informacin pronstica obtenida del ECG preoperatorio se hace ms relevante en los pacientes coronarios. El hecho de contar con un ECG previo puede ser particularmente til para incrementar la veracidad diagnstica de un ECG anormal. El algoritmo propuesto para la evaluacin electrocardiogrfica de los pacientes a quienes se les practicar una ciruga no cardiaca se muestra en la figura 112.6 El algoritmo considera que el ECG se debera ordenar en pacientes que: S Sern sometidos a ciruga de emergencia. S Se encuentran en riesgo alto, debido a comorbilidades (falla cardiaca, EAC, EVC, diabetes, insuficiencia renal, hipertensin no controlada). S Sern sometidos a procedimientos de riesgo alto o intermedio (tienen bajo riesgo los que recibirn anestesia local o regional, y sern sometidos a procedimientos dentales, ciruga endoscpica, de seno, endocrinolgica, ginecolgica, plstica y reconstructiva). Si el ECG resulta anormal se realizar una valoracin cardiolgica, como lo propone el algoritmo.6 Capacidad funcional La capacidad funcional (CF) es un predictor muy confiable que se mide en unidades llamadas equivalentes metablicos (MET). Un MET corresponde a un consumo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado para un varn de 40 aos de edad y 70 kg de peso, en re-
Riesgo bajo
Riesgo alto
Anormal
Normal
Valoracin cardiolgica
Obtener diagnstico
Manejo perioperatorio
Proceder a la ciruga
poso). Los mltiplos del valor de un MET se usan para expresar la demanda aerbica de determinadas actividades de la vida diaria, recopiladas en un cuestionario clnico (ndice de actividad de Duke) o mediante una prueba de esfuerzo (se considera que 4 METs corresponden a la posibilidad de lograr una frecuencia cardiaca superior a 100 sin repercusin para el paciente). En el cuadro 115 se presentan los requerimientos de energa estimados en METs para diversas actividades. El riesgo perioperatorio y a largo plazo de presentar complicaciones cardiacas est elevado cuando los pacientes no son capaces de alcanzar los 4 METs. Ecocardiografa La ecocardiografa transtorcica o transesofgica preoperatoria es til para diagnosticar disfuncin ventricular izquierda y valorar las vlvulas cardiacas. Las anormalidades del movimiento regional del ventrculo y la fraccin de eyeccin (FE) determinados por este mtodo tienen una buena correlacin con los hallazgos angio-
220
El ABC de la anestesia
(Captulo 11) empleados en la PET el namonia es considerado como el mejor, debido a su vida media larga (10 min), elevada fraccin de extraccin y caractersticas energticas. Las imgenes de perfusin miocrdica mediante la PET con namonia representan un mtodo altamente sensible (94 a 98%) y especfico (95 a 100%) para la deteccin de EAC, superior a la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) tanto en precisin diagnstica como en calidad de imagen. Tomografa computarizada e imagen con resonancia magntica La tomografa computarizada de alta velocidad puede visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La administracin intravenosa de medio de contraste radiogrfico mejora la clarificacin de las imgenes. La resonancia magntica proporciona an mayor claridad de imgenes y puede delinear la parte proximal de la circulacin arterial coronaria.
Subir un piso sin Tareas domstidescansar o cas pesadas subir una (mover muecuesta bles, limpiar Caminar en plano pisos) a 6 km/h Realizar deportes Realizar jardinecomo esqu, ra tenis, natacin, Hacer las camas ftbol Baile de saln Subir escaleras lento con peso Actividad sexual ordinaria Correr distancias cortas
grficos. El ecocardiograma de reposo no contribuye de manera apreciable a la prediccin de resultados adversos, de manera que el anlisis de la movilidad de la pared del ventrculo izquierdo durante la infusin de dipiridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrs farmacolgico) es una buena tcnica para valorar la cardiopata isqumica, particularmente en los pacientes sin historia de IM. El ecocardiograma de estrs con dobutamina proporciona resultados comparables a los de perfusin miocrdica y funcin valvular. Ventriculografa con medicina nuclear La ventriculografa con medicina nuclear cuantifica la funcin sistlica y diastlica ventricular. Desde el punto de vista clnico, esta tcnica ha demostrado ser muy til en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diagnstico preciso de esta enfermedad, permitiendo determinar el grado de extensin y gravedad de la misma, as como la deteccin de la afeccin en etapas subclnicas, por lo que constituye un apoyo para definir el pronstico. Por ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumentado en el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pacientes de ciruga de aorta abdominal. Tomografa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones (PET) es considerada como la tcnica de mayor precisin para el estudio no invasivo del flujo sanguneo miocrdico. La perfusin miocrdica se puede cuantificar en mililitros /minutos/gramos de tejido. Entre los radiotrazadores
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica cuando el paciente comienza a movilizar el lquido administrado en la sala de operaciones y hay mayor riesgo de formacin de trombos. La ciruga se acompaa de la elevacin de catecolaminas, que se exacerban con el dolor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial pueden producir alteraciones en la oferta y demanda de oxgeno miocrdico,10 adems de que el estado protrombtico del posoperatorio promueve la ruptura de la placa y la trombosis coronaria.
221
sndrome coronario agudo (SICA). Algunos expertos recomiendan la medicin posoperatoria de las troponinas como una medida para monitorear a los pacientes asintomticos que tienen un riesgo alto de sufrir eventos cardiacos posoperatorios (p. ej., pacientes de ciruga vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no est justificada. Caractersticas del ECG durante la isquemia miocrdica perioperatoria Hay que recalcar que la mayora de los IM en el perioperatorio son no transmurales, por lo que no presentan onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopatologa del IAM en este contexto no se debe habitualmente a la ruptura de una placa ateroemblica, sino a un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno miocrdico, como se mencion. Un nmero elevado de isquemias miocrdicas posoperatorias cursan con un ECG anodino; en caso de alteraciones predomina el descenso sostenido del segmento ST. La presencia de elevacin persistente del segmento ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin determinan una actitud teraputica inmediata. Si se presenta lo anterior en el caso de un posoperado tras el monitoreo, se debe llevar a cabo el tratamiento inmediato de los primeros signos y sntomas, y la medicin de las enzimas miocrdicas; por otro lado, se debe valorar la realizacin de una coronariografa y si procede, una angioplastia primaria con posibilidad de colocacin de un stent coronario. La isquemia miocrdica tambin puede aparecer en el ECG como arritmias, desviaciones del eje elctrico, bloqueos de rama, bloqueos AV, etc. Perfil de la enzimas cardiacas Las enzimas cardiacas son marcadores del dao miocrdico. La mejor valoracin de stas se lleva a cabo mediante la medicin seriada durante las primeras 24 h y despus diariamente. Existen muchas variables que pueden alterar el valor de estas enzimas, como los traumas musculares, el infarto mesentrico, la circulacin extracorprea (CEC) en la ciruga cardiaca, las arritmias y la desfibrilacin elctrica. Sin embargo, la evolucin en sus niveles y el ECG darn el diagnstico definitivo del SICA. La creatinfosfocinasadmero MB (CPKMB) empieza a elevar su concentracin plasmtica entre tres y seis horas despus del IAM, alcanzando un valor mximo entre 18 y 24 h, con un descenso a la normalidad en-
222
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
tre 48 y 72 h. La troponina I comienza su ascenso seis horas despus del IAM y permanece elevada hasta entre 7 y 10 das despus. Los valores de referencia de las enzimas miocrdicas para pacientes posoperados son controvertidos; sin embargo, el valor enzimtico que se debe tener en cuenta en un paciente posoperado no cardiaco ser comparable con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgencias. Por su parte, en los pacientes operados de ciruga cardiaca se debe considerar la evolucin de los valores, ms que el valor absoluto, adems de tomar en cuenta el tipo de ciruga y las posibles complicaciones (p. ej., durante la CEC). Algunos autores refieren que un valor de troponina I < 15 ng/mL entre 24 y 48 h posteriores a la ciruga cardiaca indica ausencia de isquemia miocrdica perioperatoria. Ecocardiografa Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debera realizar un ecocardiograma transesofgico, puesto que es ms sensible y especfico que el transtorcico, y puede determinar las zonas de mala contractilidad del ventrculo y la baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
IMEST Inestabilidad hemodinmica/choque cardiognico Aspirinar Vasopresores como se requieran Cateterizacin cardiaca inmediata con revascularizacin planeada Isquemia refractaria Hemodinmicamente estable
Aspirinar/clopidogrel beta bloqueadores Estatinas IECA Si Cateterizacin cardiaca una vez que el sangrado sea aceptable Sntomas recurrentes Caractersticas de alto riesgo** No Estratificacin del riesgo en 4 a 6 semanas
Figura 113. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo mdico inicial incluye la administracin de sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable. ** Las caractersticas de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular), depresin del segmento ST dinmico en mltiples derivaciones, un patrn de ECG que previamente incluye determinacin de cambios en el segmento ST, evidencia de ICC severa o disfuncin ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no responde al manejo mdico (modificado de Adesanya et al.).11
223
Aspirina, beta bloqueadores Nitroglicerina IV Sulfato de morfina Contraindicacin absoluta a la anticoagulacin con heparina
Manejo mdico**
Beta bloqueadores Aspirinar/clopidogrel IECAS Estatinas Figura 114. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si est programada una ciruga de revascularizacin coronaria dentro de los siguientes cinco das. ** El manejo mdico incluye sulfato de morfina, oxgeno, nitroglicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11
de los signos y sntomas, se basa en una terapia antitrombtica y en el tratamiento antiisqumico. Para la terapia antitrombtica se utiliza AspirinaR en dosis de 150 a 300 mg/da, adems de clopidogrel con una dosis de carga de 300 mg y la continuacin con 75 mg/da. Se recomienda la asociacin de dos antiagregantes tras isquemia miocrdica sin elevacin del ST, aunque en los individuos posoperados es necesario valorar el riesgo beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable se considera la posibilidad de anticoagulacin con heparina. Se recomienda valorar el riesgobeneficio de su aplicacin en los pacientes de reanimacin. En caso de que se instaure la anticoagulacin con heparina se mantendr entre tres y cinco das. La enoxaparina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por va subcutnea; no hay que administrar en caso de insuficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni de insuficiencia heptica severa. En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica en bolo inicial de 70 UI/kg (mximo 4 000 UI), seguida de infusin IV continua de 15 UI/h (mximo 1 000 UI/ h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg. Para ello se debe realizar una medicin del TTPa tres o cuatro horas despus de la dosis inicial y cada 24 h una vez alcanzado el objetivo teraputico. Adems, se debe hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso
de que las condiciones clnicas del paciente cambien de manera significativa (recurrencia de la isquemia, sangrado e hipotensin). El tratamiento antiisqumico se basa en los siguientes frmacos: S Nitratos (sublingual, transdrmico y parenteral): se utilizan con la finalidad de determinar la ausencia de sintomatologa. Contraindicaciones: hipotensin e tensin arterial media < 30% del nivel de TA comn para hipertensos, cefalea y consumo de sildenafil (Viagra) en las 24 h previas. S El uso de betabloqueadores est indicado para todos los pacientes con angina inestable/IAM no Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60 lat/min. Contraindicaciones: bloqueo AV, frecuencia cardiaca < 60, hipotensin arterial TAS < 90 mmHg, ICC e hiperreactividad bronquial importante. Cuando no se pueden dar betabloqueadores es posible recurrir a los antagonistas del calcio. Para el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento primordial tras un monitoreo adecuado y la estabilizacin hemodinmica consiste en la realizacin de angioplastia primaria y la implantacin urgente de un stent. Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis de 100 a 300 mg/da. Se valorar si es posible el empleo de nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en cuestin.
224
El ABC de la anestesia
(Captulo 11) Lo ms importante es intentar reperfundir el miocardio precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mortalidad asciende a entre 80 y 90%. Cuando fracasa el tratamiento mdico el siguiente paso consiste en el baln de contrapulsacin intraartico (BIACP), que mejora la presin arterial y la perfusin coronaria, disminuyendo el trabajo miocrdico y la poscarga, entre otros efectos. En el caso de un paciente con choque cardiognico por un IM con elevacin del ST en el posoperatorio es muy controvertido saber cul es el mejor momento para realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad hemodinmica y la necesidad de traslado para la realizacin de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible. Quiz el mejor momento sera, individualizando cada caso, tras la primera estabilizacin hemodinmica y despus de la realizacin de un ecocardiograma diagnstico. Valvulopatas agudas (insuficiencia mitral) Suelen producirse ms frecuentemente por la ruptura de un msculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y 5% de las muertes tras IAM y su prevalencia est entre 0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como choque cardiognico agudo y edema agudo del pulmn. La prueba diagnstica ms eficaz es el ecocardiograma transesofgico; se suele precisar un recambio valvular o la reparacin de la vlvula o del septum de forma urgente.
Cateterismo cardiaco Cuando se observe elevacin persistente del ST o bloqueo nuevo de la rama izquierda se realizar con urgencia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de: a. IAM anterior o extenso (ms de tres derivaciones) y menor de seis horas de evolucin. b. IAM en choque cardiognico, en pacientes menores de 75 aos de edad y con menos de 12 h de evolucin. c. IAM en pacientes con contraindicacin para los fibrinolticos, como los pacientes posoperados (una contraindicacin absoluta de los fibrinolticos). Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas para llevar a cabo la ciruga de revascularizacin. Unas probables indicaciones tras la valoracin del paciente incluyen: S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis coronaria de alto riesgo. S Choque cardiognico y estenosis coronaria no tributaria de angioplastia. S Angina o isquemia persistente y estenosis no tributaria de angioplastia. Posibles complicaciones durante el manejo de la isquemia perioperatoria Choque cardiognico Se define como la incapacidad del corazn (por deterioro de su funcin) para suministrar suficiente flujo a los tejidos para cubrir sus demandas metablicas. Su etiologa ms frecuente es el IAM con prdida de ms de 40% de la funcin cardiaca de una forma aguda. El diagnstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al mismo tiempo. Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio segn los precise el paciente y realizando radiografa de trax. Se realizar el monitoreo invasivo pertinente y un ecocardiograma; el transesofgico es la prueba diagnstica ms eficaz. Debe existir un fcil acceso al marcapasos y al desfibrilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en estos pacientes incluyen: S Optimizar el gasto cardiaco. S Disminuir la demanda de oxgeno miocrdico (evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica ca sintomtica, pero la mayora de los pacientes son asintomticos y el beneficio en estos pacientes es menos evidente. La angioplastia sola es una opcin en los pacientes que requieren ciruga en un periodo corto y en quienes no se pueden administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin embargo, aun en estos pacientes la ciruga se debe posponer de 7 a 10 das siempre que sea posible. Los stents de metal tienden a formar trombos despus de cuatro a seis semanas de su colocacin.13 Una revisin retrospectiva realizada recientemente compara las complicaciones de la ciruga no cardiaca entre los pacientes que recibieron angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) sola y los pacientes a los que les colocaron los stents.14 Los resultados entre los dos grupos no fueron estadsticamente significativos. La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los dos grupos y la muerte y el sangrado fueron altos en las primeras dos semanas. Estos datos sugieren que no se debe practicar ciruga electiva en un periodo de tres meses despus de la angioplastia y del stent. Algunos estudios recomiendan esperar un ao. La ciruga de las arterias coronarias puede mejorar los resultados despus de la ciruga. El estudio CASS (Coronary Artery Surgery Study) demostr una baja mortalidad y pocos infartos del miocardio en los pacientes con cardiopata isqumica que fueron sometidos a ciruga no cardiaca.15 Este beneficio se observ en los pacientes que tenan ciruga meses o aos despus; el beneficio en la mortalidad no se present en los pacientes con ciruga de bajo riesgo. Este estudio fue retrospectivo y no tom en cuenta la mortalidad asociada con la ciruga de las arterias coronarias. En otro estudio aleatorizado y controlado con ms de 1 500 pacientes se compararon la revascularizacin coronaria y la no revascularizacin antes de ciruga vascular electiva.16 La mortalidad a 30 das fue igual en los dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron iguales, aunque hay que mencionar que los dos grupos fueron tratados con betabloqueadores (estudio CARP). La ciruga de revascularizacin coronaria antes de la ciruga no cardiaca es razonable en los pacientes con sntomas o en los pacientes con estenosis coronaria significativa mostrada en la angiografa. Las indicaciones de ciruga coronaria incluyen: 1. Lesin de tronco. 2. Lesin de tres vasos y disfuncin ventricular izquierda. 3. Dos vasos coronarios ms descendente anterior. 4. Isquemia intratable.
225
Betabloqueadores
Los betabloqueadores son los medicamentos ms estudiados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio. El mecanismo propuesto para este efecto benfico es debido a su capacidad para disminuir el efecto de las catecolaminas y as disminuir las demandas de oxgeno miocrdico.17,18 Estos frmacos han demostrado que disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la ciruga vascular (IM no fatal, angina inestable, arritmias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca). Los primeros estudios demostraron que los betabloqueadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte despus de la ciruga no cardiaca.19,20 Las guas de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los betabloqueadores para los pacientes que ya estn tomndolos, para los que estn programados para ciruga vascular o para los que presentan isquemia en los exmenes preoperatorios (clase I), o bien que en la ciruga no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de sufrir EAC (clase II). Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su uso y no encuentran efectos benficos con la administracin de betabloqueadores en el perioperatorio. A pesar de esto, las guas de ACC/AHA5 recomiendan que aunque muchos de los estudios controlados aleatorizados con el tratamiento con betabloqueadores son pequeos, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la terapia con estos frmacos durante la ciruga no cardiaca en pacientes de alto riesgo. En el estudio POISE (PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado recientemente,21 el metoprolol se asoci con 30% de disminucin de infarto del miocardio no fatal a expensas de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y 17% de aumento de evento vascular cerebral. La seleccin de los pacientes a los que se les administran betabloqueadores es tan importante como la forma de administracin. Los datos recientes sugieren que las dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca se asocian con una disminucin de la lesin y de la isquemia miocrdica perioperatoria.22 Tambin los betabloqueadores usados para control de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de ms exmenes perioperatorios en los pacientes de riesgo intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, debido a las publicaciones que no han demostrado beneficio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La recomendacin actual es usarlos en los pacientes de alto riesgo, identificando a estos pacientes mediante el ndice de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente debe existir el tiempo suficiente para administrar la
226
El ABC de la anestesia
(Captulo 11) adems de una tendencia a disminuir la mortalidad y el IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infusin disminuye la isquemia sin producir hipotensin y bradicardia.
dosis adecuada hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 70; se debe continuar por lo menos siete das despus de la operacin o durante 30 das, aunque no hay suficiente evidencia que apoye esta recomendacin.25 Aunque la mayora de los estudios con resultados positivos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros betabloqueadores.26
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias estn elevadas en el periodo perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un aumento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, as como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lgico que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evidencia conque se cuenta viene de estudios prometedores aleatorizados y prospectivos.28,29 La evidencia acumulada hasta el momento sugiere un efecto protector del uso de las estatinas en el perioperatorio contra las complicaciones cardiacas durante la ciruga no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaanlisis para valorar el efecto de las estatinas en el preoperatorio y observaron una reduccin de la mortalidad de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraron que suspender las estatinas en el posoperatorio ms de cuatro das representa un factor de prediccin independiente de mionecrosis posoperatoria.
Bloqueadores de calcio
En 2003 se public un metaanlisis sobre el uso de bloqueadores de calcio en ciruga no cardiaca; en l se identificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontr que estos frmacos disminuyen significativamente la isquemia miocrdica y la taquicardia supraventricular,
Evaluacin y manejo perioperatorio de la cardiopata isqumica < 6 semanas de stent de metal. < 1 ao de stent con frmaco. 3. Revisar el tiempo de la ciruga propuesta. Es necesario suspender o modificar la terapia antiplaquetaria, segn lo indique el equipo multidisciplinario, que consiste en cardilogo, cirujano y anestesilogo. Si la ciruga es de urgencia, se debe efectuar en un hospital que cuente con un rea de hemodinamia y cardiologa intervencionista, pera que se puedan manejar adecuadamente las complicaciones de trombosis del stent.
227
El producto presinfrecuencia (frecuencia cardiaca x presin arterial sistlica) proporciona un buen clculo del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isquemia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presin arterial baja. La relacin del ndice de tiempo de presin diastlica con el ndice de tiempo de presin sistlica fue diseado para calcular el riego subendocrdico.
Todas las tcnicas y los agentes anestsicos tienen efectos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor grado, por lo que es indispensable la eleccin de un monitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocrdica. Primero se busca prevenir un episodio isqumico, optimizando la oferta de oxgeno al miocardio y disminuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar adecuadamente el dolor perioperatorio mediante analgsicos va IV, epidural o controlada por el paciente, con el fin de reducir la respuesta a la activacin de catecolaminas y aumentar la probabilidad de isquemia.
Induccin de la anestesia
La administracin de ketamina no est indicada porque aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial. La laringoscopia para la intubacin traqueal debe durar < 15 seg. La lidocana laringotraqueal o intravenosa, el esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la taquicardia de la intubacin traqueal.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con funcin ventricular izquierda normal pueden presentar taquicardia e hipertensin en respuesta a la intubacin traqueal y el estmulo quirrgico. La depresin miocrdica controlada con anestsicos voltiles puede ser til para minimizar la actividad del sistema nervioso simptico. Los anestsicos voltiles pueden ser tiles y benficos en los pacientes con cardiopata isqumica porque pueden disminuir los requerimientos de oxgeno miocrdico y preacondicionar al miocardio para tolerar eventos isqumicos. Puede ser que los pacientes con funcin ventricular disminuida no toleren la depresin miocrdica inducida por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opiceos o etomidato para la induccin y mantener la anestesia con tcnica balanceada.
228
El ABC de la anestesia
(Captulo 11) En este sentido, a pesar de que en los ltimos aos se ha logrado un avance importante en la evaluacin perioperatoria de la ciruga no cardiaca, se requieren estudios que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la revascularizacin coronaria preoperatoria reduzca el IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desconoce en este momento cul es el mtodo ms efectivo de revascularizacin coronaria preoperatoria. Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas de valoracin cardiaca preoperatorias, especialmente en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son necesarios ms estudios que evalen la relacin costo beneficio y el valor de varios mtodos de evaluacin cardiaca para reducir las complicaciones. Se requiere establecer tambin la utilidad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST en los pacientes con EAC conocida o en los que se van a someter a ciruga vascular para detectar isquemia miocrdica durante el perioperatorio. Adems, este tipo de monitoreo podra ser considerado en los pacientes con factores nicos o mltiples para desarrollar EAC a quienes se les practicar ciruga no cardiaca. En general, tambin se requiere definir de mejor manera la implementacin de las estrategias farmacolgicas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anticoagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios observacionales han demostrado el beneficio de las estatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los pacientes que se sometern a ciruga vascular mayor; asimismo, an falta evaluar algunos aspectos, como la relacin costobeneficio de los tratamientos. Esperamos que en los prximos aos se cuente con una mayor cantidad de pruebas para afinar an ms las estrategias de evaluacin y manejo de la isquemia perioperatoria.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios importantes e impredecibles en las respuestas fisiopatolgicas del paciente, entre ellas la isquemia miocrdica. La evaluacin preoperatoria es una herramienta muy valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complicaciones que se presentan durante el periodo perioperatorio de la ciruga no cardiaca. Esta evaluacin persigue en realidad dos objetivos complementarios. Uno consiste en estratificar el riesgo del paciente tomando en cuenta las posibles complicaciones perioperatorias de la ciruga a la que se someter y adoptar las medidas adecuadas para reducir dichas complicaciones; el otro objetivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o portadores de cardiopatas. Estos pacientes se beneficiaran con la instalacin de un tratamiento adecuado a largo plazo, independientemente de la estrategia inmediata para la ciruga a desarrollar. Por ejemplo, los pacientes con una cardiopata resultante de riesgo medio o elevado requieren supervisin continua y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo. Por otra parte, para muchos pacientes, la ciruga representa su primera oportunidad para recibir una valoracin apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo plazos. De esta manera, el mdico sirve mejor al paciente cuando, adems de hacerle recomendaciones para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato, determina la necesidad de estratificacin del riesgo posoperatorio subsecuente y la necesidad de intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario. Se requieren estudios prospectivos futuros que determinen el valor de la terapia mdica profilctica de rutina en comparacin con el valor de pruebas e intervenciones diagnsticas ms extensas.
REFERENCIAS
1. Mangano D: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153. 2. Mangano D, Goldman L: Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995;333:1750. 3. Cohen AT: Prevention of perioperative myocardial ischaemia and its complications. Lancet 1998;351:385386. 4. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K et al.: Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ 2005;173:627634. 5. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E et al. ACC/AHA Task Force Members. ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation 2007;116:19711996. 6. Noordzij PG, Boersma E, Bax JJ, Feringa HHH, Schrei-
229
7. 8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
20.
21. POISE Study Group: Effects of extendedrelease metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2008; 371:18391847. 22. Feringa HH, Bax JJ, Boersma E: Highdose betablockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006;1344:349. 23. Poldermans D, Bax JJ, Schouten O: Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo Study Group. Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing in intermediaterisk patients receiving betablocker therapy with tight heart rate control? J Am Cardiol 2006;48:964949. 24. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100: 1043. 25. Devereaux PF, Beattie WS, Choi PT: How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in noncardiac surgery? Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Br Med J 2005;331:313321. 26. Auerbach AD, Goldman L: Betablockers and reductions for cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002;287:1435. 27. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Crowe T, Sasiela WJ et al.: Statin therapy, LDL cholesterol, Creactive protein, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352: 2938. 28. Durazao AE, Machado F, Ikeoka DT: Reductions in cardiovascular events alter vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39:967. 29. Christenson JT: Preoperative lipid control with simvastatin reduces the risk of postoperative thrombocytosis and thrombotic complications following CABG. Eur J Cardiothorac Surg 1999;394400. 30. Hindler K, Shaw D, Samuels J, Fulton S, Collard CD et al.: Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105:12601272. 31. Le Manach Y, Godet G, Coriat P, Martinon C, Bertrand M et al.: The impact of postoperative discontinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 2007;104:13261333. 32. Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS: Alpha2 adrenergic agonist to prevent perioperative cardiovascular complications: a metaanalysis. Am J Med 2003;114:742752. 33. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A: Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284293. 34. Wijeysundera DN, Beattie WS: Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a metaanalysis. Anesth Analg 2003;97:634641.
230
El ABC de la anestesia
(Captulo 11)
Captulo
12
INTRODUCCIN
La nica razn por la cual se realiza una transfusin sangunea es para restablecer o mantener el transporte de oxgeno a los tejidos. A pesar de ser una prctica tan comn y que puede salvar vidas, la transfusin sangunea no est libre de complicaciones, como la transmisin de enfermedades infecciosas, las reacciones alrgicas y el dao orgnico agudo, el cual es inesperado y es objeto de investigacin en la actualidad.1 Dado que no existen guas bien establecidas para las indicaciones de transfusiones, muchos autores han sugerido el uso de niveles mnimos de hemoglobina; sin embargo, esto an es controversial.2 La transfusin de sangre data de mediados del siglo XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se convirti en un pilar del tratamiento mdico.3
PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las molculas de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determinada puede ser alterada por varios estados patolgicos y constituye un factor de adaptacin en el caso de anemia. Los principales determinantes del transporte de O2 (DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial de O2 (CaO2).4
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones normales el O2 presente en la sangre arterial es transportado por la hemoglobina, la cual est casi completamente saturada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en el plasma. La pequea cantidad de oxgeno disuelto en sangre es directamente proporcional a la presin parcial y puede ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante (k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede aproximarse a la porcin unida a hemoglobina (Hb) mediante la siguiente ecuacin:
CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL)
La hemoglobina es un complejo de cuatro molculas de globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde se fija el oxgeno (figura 121). La capacidad que tiene la hemoglobina para transportar oxgeno, o afinidad, se representa por la curva sinusoidal de disociacin de oxihemoglobina y la presin parcial de oxgeno (PO2). Esto permite la carga adecuada de O2 en los pulmones a altas PO2 y la descarga oportuna en los tejidos a bajas
En esta ecuacin, GC = gasto cardiaco en L/min. % Sat. O2 = saturacin de Hb con O2 en %. [HB] = concentracin de HB en g/dL. 1.39 = constante de unin de la HB (1.39 mL de O2 se unen a 1 g de HB cuando est completamente saturada).
231
232
El ABC de la anestesia
O H 2C H 3C CH O CH2 B N Fe(11) N H 3C H2 C D N C CH3 H2 C COO N CH Cadena a Hierro
(Captulo 12)
Grupo heme Cadena b
OOC
CH2 HN
CH2
CH2 N H CH O C
La figura 122 muestra la relacin bifsica que existe entre el transporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2). La extraccin de O2 (OER) aumenta y la saturacin venosa mezclada de oxgeno (SvO2) disminuye en relacin con una disminucin de DO2. Por debajo de un nivel crtico de DO2 (DO2 crit.), el VO2 se hace dependiente del primero. El DO2 por debajo del nivel crtico marca el inicio del metabolismo anaerobio, como se observa por la elevacin de productos celulares, como lactato, NADH y citocromo oxidasa reducida (CtOx). El DO2 crit. de varios rganos y sistemas puede ocurrir en niveles por arriba o debajo del DO2 crtico global, dependiendo del metabolismo y del flujo sanguneo regionales.
Como se puede observar, el VO2 puede permanecer constante aunque vare el transporte, debido a que los tejidos son capaces de incrementar en forma eficaz la extraccin de O2. Esto se refleja en una disminucin de la SvO2 en cada rgano o tejido. Sin embargo, cuando se alcanza el nivel de DO2 crit., la OER no se puede incrementar ms para alcanzar las demandas metablicas, alcanzando as un punto de disoxia o isquemia. El DO2 crit. tambin se alcanza en condiciones que incrementen mucho el consumo, como en las crisis convulsivas o la hipertermia. El DO2 crit. puede variar entre los diferentes rganos y sistemas de acuerdo con sus perfiles metablicos individuales y su respuesta a los factores neuro-
Consumo no dependiente del transporte Regin dependiente del transporte Metabolismo anaerbico Deuda de oxgeno Punto crtico de transporte Consumo basal
Consumo de oxgeno
Transporte de oxgeno Figura 122. Relacin bifsica entre el transporte y el consumo de oxgeno.
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio humorales en procesos patolgicos. En situaciones como el paro cardiorrespiratorio o el choque hemorrgico, el DO2 crit. de cada rgano y sistema se alcanza casi simultneamente. En estado fisiolgico la cantidad de oxgeno transportada al organismo excede a su requerimiento por un factor de dos a cuatro veces. Por ejemplo, si asumimos que el nivel de Hb es de 15 g/dL, una Sat O2 de 99% y un GC de 5 L/min, entonces el transporte de O2 ser de 1 032 mL/min. En reposo el requerimiento de O2 ir de 200 a 300 mL/min. Una disminucin aislada en la concentracin de Hb a 10 g/dL resultar en un transporte de 688 mL/min. A pesar de este 33% de disminucin en la Hb, el DO2 es el doble del requerimiento. Sin embargo, una disminucin mayor de Hb a 5 g/dL con las otras variables constantes disminuir el DO2 a un nivel crtico de 342 mL/min.
233
cardiaco.7 En los niveles que ms ocurre lo anterior son en los de la Hb de 7 a 12 g/dL.8 Existen dos mecanismos relacionados con el incremento en el GC durante la anemia normovolmica: la reduccin en la viscosidad sangunea y el incremento en la estimulacin simptica. La viscosidad sangunea tiene su principal efecto en dos determinantes del GC: la precarga y la poscarga, mientras que la estimulacin simptica lo hace sobre la frecuencia cardiaca (FC) y la contractilidad (los otros dos determinantes).9,10
ADAPTACIN A LA ANEMIA
En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxigenacin tisular se conserva en niveles por debajo de 10 g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la Hb y alteraciones hemodinmicas y microcirculatorias. La desviacin a la derecha de la curva antes mencionada es principalmente el resultado de una sntesis incrementada de 2,3difosfoglicerato (2,3DPG) en los eritrocitos.5,6 Esta desviacin permite que una mayor cantidad de oxgeno sea liberado a los tejidos a una PO2 determinada, compensando as la disminuida capacidad transportadora de O2 por parte de la Hb. El factor ms determinante de la respuesta cardiovascular a la anemia es el estado del volumen intravascular del paciente, ms especficamente la precarga ventricular izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a rganos vitales a travs de un incremento en el GC, as como un incremento en el tono vascular arterial y venoso mediado por un aumento en el tono simptico. El sistema reninaangiotensinaaldosterona tambin se estimula para retener agua y sodio. El tono simptico desva el gasto cardiaco del lecho esplcnico, del sistema musculosqueltico y de la piel hacia las circulaciones cerebral y coronaria. El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio compensador ms estudiado en la anemia normovolmica. De hecho, existe una relacin inversa entre los niveles de hemoglobina (o hematcrito: Hct) y el gasto
Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los niveles supranormales de transporte y consumo de oxgeno (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora el pronstico ni la sobrevida en los pacientes crticos, sino que puede empeorarla. La lgica de transfundir clulas rojas a un paciente en un intento por mejorar el DO2 y la oxigenacin tisular no siempre es vlida. Las clulas rojas almacenadas tienen una P50 baja (presin parcial de O2 en la que la Hb est saturada a 50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxgeno, por lo que reduce la liberacin hacia los tejidos (desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de oxihemoglobina). La sangre almacenada con CPDA (citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rpidamente depletada de 2,3DPG y ATP (adenosntrifosfato), lo cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte de oxgeno por parte de las clulas rojas. Los estudios que indican que las transfusiones sanguneas incrementan el consumo de oxgeno tisular (VO2) y mejoran la circulacin han dado resultados contradictorios. Los estudios clnicos no han demostrado en forma contundente que la transfusin de clulas rojas incremente la utilizacin de O2 por parte de los tejidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgnico. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incremento del transporte de oxgeno con la transfusin sangunea en pacientes con choque sptico, no hubo un aumento del VO2 o una disminucin del lactato. Sin embargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al contrario de la transfusin sangunea) es ms efectivo para revertir la acidosis a nivel de la mucosa gstrica; asimismo, en otros estudios con este frmaco se ha visto una mejora en la circulacin esplcnica en los pacientes graves.14,15
234
El ABC de la anestesia
(Captulo 12) g/dL) contra una estrategia restrictiva (Hb de 7 a 9 g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo liberal recibieron mayor nmero de transfusiones sanguneas. La mortalidad intrahospitalaria global fue significativamente ms baja en el grupo restrictivo, aunque la mortalidad a 30 das no fue significativamente diferente. Los pacientes menos graves o ms jvenes tuvieron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia liberal. Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo de morbimortalidad cuando estn anmicos. Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pacientes testigos de Jehov con ciruga no cardiaca que tanto un hematcrito preoperatorio bajo como un sangrado transoperatorio significativo aumentaron el riesgo de morbimortalidad. El efecto fue significativamente ms pronunciado en los pacientes con enfermedad cardiovascular. Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron que los pacientes para ciruga de bypass arterial con Hto < 28% tuvieron ms riesgo de isquemia miocrdica y morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacientes con funcin ventricular alterada la falta de incremento en el GC se puede compensar con el aumento en el CaO2 por las transfusiones, aumentando as el DO2. Estos autores han sugerido niveles de Hb de 10 a 12 g/dL. En conclusin, se puede decir que la mayora de los pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden requerir niveles ms elevados, aunque hacen falta ms datos y estudios al respecto. El uso rutinario de transfusiones de clulas rojas sin una indicacin precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el mejor de los casos, con una utilidad limitada.
El tiempo de almacenaje de los paquetes de sangre tambin en un factor importante para su eficacia. Tambin se ha estudiado la influencia que tiene el almacenaje sobre las propiedades reolgicas de los eritrocitos. Los estudios muestran alteraciones en la forma de los eritrocitos despus de la segunda semana de almacenaje, con alteracin en la deformabilidad del eritrocito, mayor hemlisis y acidosis.16 Tambin se ha observado que al transfundir sangre almacenada la hemoglobina ferrosa libre destruye rpidamente el xido ntrico (ON) por oxidacin a metahemoglobina y nitrato. El ON reacciona 1 000 veces ms rpido con la Hb libre que con el eritrocito. La reduccin de la disponibilidad de ON produce vasoconstriccin sistmica y regional, con posibilidad de disfuncin orgnica.17 Se ha sugerido que las transfusiones son un factor de riesgo para el desarrollo de disfuncin orgnica mltiple (DOM) y mal pronstico en pacientes con trauma y ciruga.1,18 Una hiptesis es que las clulas rojas almacenadas (> 14 das) pueden descargar polimorfonucleares (PMN) y provocar DOM. La sangre transfundida se est convirtiendo en un agente inflamatorio potencial.
Hay varios estudios que demuestran que existe tolerancia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por Weiskopf,19 que incluy niveles de Hb de 5 g/dL en pacientes quirrgicos sanos, en los que no se demostr una disminucin en el transporte de oxgeno asociado con anemia aguda. Rawstron20 compar pacientes quirrgicos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y no encontr diferencias en las complicaciones posoperatorias. Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pacientes testigos de Jehov sometidos a ciruga; observaron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4% en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muertes ocurrieron en pacientes sometidos a ciruga cardiaca. Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por debajo del rango mgico de 10/30 son bien tolerados por los pacientes sanos; sin embargo, qu pasa con los pacientes crticos? La mejor evidencia al respecto se desprende del estudio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estrategia permisiva o liberal de transfusin (Hb de 10 a 12
Infecciosos
Existen varios agentes o enfermedades potencialmente transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E; virus linfotrficos de clulas T tipos
235
Cuadro 122. Reacciones transfusionales no infecciosas asociadas con transfusin de hemoderivados y su frecuencia aproximada
Reaccin adversa Reaccin transfusional hemoltica aguda Reaccin transfusional hemoltica tarda Reaccin alrgica leve Reaccin anafilctica Reaccin febril no hemoltica Lesin pulmonar aguda por transfusin Reaccin injerto vs. husped Inmunomodulacin Frecuencia 1/25 000 a 50 000 1/2 500 1/200 a 250 1/25 000 a 50 000 1/200 1/5 000 Rara 1/1
1 y 2, virus del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de EpsteinBarr; parvovirus B19; virus GBVC (tambin llamado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones (enfermedad de CreutzfeldtJacob y una variante de sta); bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme; bacterias contaminantes; parsitos (malaria, enfermedad de Chagas y babesiosis); y sfilis (cuadro 121).25 En general la frecuencia de infeccin viral ha disminuido significativamente en las dos ltimas dcadas. El advenimiento de la prueba de cido nucleico (PAN) para SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia de transmisin de estos padecimientos a niveles bajos. El virus de la hepatitis B contina siendo de alto riesgo, con una frecuencia de transmisin estimada de un caso por cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la posibilidad estadstica de que el donador se encuentre en periodo de ventana al momento de la donacin.
No infecciosos
La mayora de estas reacciones son de tipo inmunitario (cuadro 122).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Reacciones inmunitarias Pueden ocurrir por la presencia de anticuerpos, sean antiA o antiB, o que se han formado como consecuencia de la exposicin previa a eritrocitos, leucocitos, plaquetas y protenas de un donador.26 1. Reacciones a antgenos de los eritrocitos: a. Reaccin hemoltica aguda (REA): es la ms grave de todas. Cuando se administra sangre no compatible se activan anticuerpos y complemento contra los eritrocitos, atacndolos. Se presenta hemlisis que conduce a coagulacin intravascular diseminada (30 a 50%), insufi-
ciencia renal aguda (IRA) o muerte. La mayora de las veces el problema surge por un error clerical, es decir, no en la administracin sangunea per se, sino en el proceso de entrega de sangre al paciente. Los anticuerpos que con frecuencia se fijan al complemento son el antiA, el antiB, el antiKell, el antiKidd, el antiLewis y el antiDuffy. Existen ms de 300 antgenos en los eritrocitos humanos, aunque muchos son dbiles y no producen reaccin detectable. El tratamiento, adems de suspender la transfusin, etiquetarla con los datos del paciente y el evento, y enviarla de regreso al banco de sangre para cruzar y hacer prueba de Coombs directa, incluye medidas de soporte como lquidos IV, inotrpicos o vasopresores segn el caso, para mantener una adecuada presin arterial y el gasto urinario; la administracin de diurticos, como el manitol y la furosemida, y de bicarbonato sirve para alcalinizar la orina. b. Reaccin hemoltica tarda (RET): este tipo de reaccin ocurre por anticuerpos contra antgenos Rhesus (Rh), Kell, Duffy y Kidd. Lo que ocurre habitualmente es que el receptor ya fue sensibilizado en el pasado contra estos antgenos; sin embargo, con el tiempo los anticuerpos han disminuido a niveles no detectables en las pruebas de compatibilidad, dando una reaccin negativa a la prueba. Cuando el receptor es expuesto nuevamente a estos antgenos reacciona en forma anamnstica. La reaccin hemoltica ocurre de manera extravascular en el bazo y en el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, los sntomas son ms leves y se presentan durante la primera o la segunda semanas posteriores a la
236
El ABC de la anestesia
(Captulo 12) d. Inmunomodulacin: se ha asociado una alteracin del sistema inmunitario con las transfusiones alognicas, derivada de observaciones de menor rechazo a rganos en pacientes trasplantados.28 Se reduce la funcin del sistema inmunitario con varias consecuencias, como mayor mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de cncer, mayor riesgo de infecciones y una progresin ms rpida del SIDA.29
transfusin, incluyendo febrcula, aumento de bilirrubina con o sin ictericia, y reduccin en la hemoglobina srica. La frecuencia de esta reaccin va de aproximadamente un caso por cada 800 a un caso por cada 2 500 transfusiones.27 2. Reacciones a protenas del donador: a. Menores: causan urticaria por liberacin de histamina. Ocurren en 0.5% de las transfusiones y casi siempre se presentan con la transfusin de plasma fresco congelado (PFC); sin embargo, como los paquetes de eritrocitos o plaquetas tienen una pequea porcin de plasma, esta reaccin tambin se puede observar con ellos. El tratamiento consiste en difenhidramina y eritrocitos lavados. b. Anafilcticas: son raras; ocurren por deficiencia congnita de IgA en el receptor, el cual ha sido sensibilizado previamente por transfusin o embarazo y se expone nuevamente a IgA extraa. La reaccin es grave e incluye broncoespasmo, disnea, choque, edema de glotis y dolor torcico. 3. Reacciones a leucocitos del donador: a. Febriles: los pacientes que recibieron mltiples transfusiones de eritrocitos o clulas rojas desarrollan anticuerpos contra antgenos HLA en los leucocitos del donador. Esto ocurre en 1% de las transfusiones, habitualmente en las primeras cuatro horas de la transfusin y puede durar 48 h. El paciente puede referir escalofros, disnea, ansiedad, cefalea, nuseas, mialgias y tos seca. El tratamiento consiste en acetaminofn. b. Lesin pulmonar aguda: ocurre en un caso de cada 5 000 transfusiones de hemoderivados, con mortalidad de 5 a 8%. Sucede cuando los anticuerpos del plasma del donador activan los leucocitos del receptor, desarrollando edema agudo pulmonar no cardiognico, habitualmente seis horas despus de iniciada la transfusin.26 c. Reaccin injerto contra husped (RICH): los paquetes de eritrocitos y plaquetas contienen cantidades significativas de linfocitos viables del donador. Los pacientes receptores inmunocomprometidos (SIDA, trasplantes u otros) no reaccionan contra estos linfocitos, hacindolos propios al receptor e iniciando una reaccin contra l mismo, es decir que los linfocitos injertados reaccionan contra el husped. La leucorreduccin puede atenuar la reaccin pero no la elimina. La nica medida efectiva es la radiacin de los paquetes antes de su administracin en estos pacientes.
LEUCORREDUCCIN
Los beneficios de este procedimiento, adoptado cada vez por ms pases en el mundo como una medida estndar, han sido confirmados por una disminuida aloinmunizacin y un menor fracaso a la transfusin de plaquetas en pacientes con leucemia, prevencin de las reacciones febriles no hemolticas y reduccin en la transmisin de citomegalovirus (CMV). Existen beneficios de este procedimiento que an estn por confirmarse, con la finalidad de disminuir la frecuencia de infecciones posoperatorias y la mortalidad posoperatoria, acortar los das de hospitalizacin, reducir la frecuencia y la severidad de la RICH, as como prevenir la recurrencia de cncer y la aceleracin del SIDA. Es probable que el mayor costo del procedimiento, que no conlleva riesgos, se justifique en aras de mayores beneficios.
OTRAS
Existen reacciones no infecciosas a las transfusiones que son de consideracin y que slo sern mencionadas en el presente trabajo, como son las que se relacionan con transfusin masiva. stas incluyen hipotermia, con sus repercusiones sobre la coagulacin y las plaquetas, sobrecarga de volumen, coagulopata dilucional, disminucin en el 2,3DPG, alteraciones cidobase, hipercalemia e intoxicacin por citrato.
Surgen como una consecuencia de los problemas asociados con la transfusin alognica que, como se men-
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio cion previamente, son infecciosos y no infecciosos, aunadas quiz al elevado costo de las transfusiones.
237
Los pacientes sometidos a DAP deben recibir hierro suplementario (2 mg/kg/da) durante tres semanas o bien se pueden complementar con el uso de eritropoyetina recombinante (EPO). La donacin mxima habitual es de cuatro unidades, debido a la vida media de la primera unidad.
Eritropoyetina
Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hormona para aumentar el hematcrito de los pacientes, incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesidad de administraciones semanales, durante tres semanas, con dos aplicaciones en la ltima semana previa a la ciruga. La administracin en pacientes anmicos ha demostrado que disminuye la transfusin alognica.32 Tambin ha demostrado su aceptacin y efectividad en los pacientes que son testigos de Jehov.
1. Un mayor costo, en comparacin con la donacin homloga. 2. La posibilidad de que el paciente no tenga una buena respuesta eritropoytica. 3. No se elimina por completo el error humano, sobre todo si el hospital no realiza pruebas de compatibilidad previas a la administracin de la sangre autloga. 4. Si la unidad no se utiliza, algunos hospitales no permiten su uso en otro paciente. La enfermedad coronaria significativa, la estenosis artica o el hematcrito inicial bajo son contraindicaciones relativas para el procedimiento.
Basadas en hemoglobina
Se trata de sustancias acarreadoras de oxgeno que utilizan hemoglobina purificada humana, animal o recombinante en una preparacin libre de clulas. Son lquidos que se pueden infundir por va venosa, que tienen una vida media larga y no necesitan refrigerarse, as como tampoco la determinacin del tipo ni cruzarse. Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorrgico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
238
El ABC de la anestesia
(Captulo 12) de tratar de que el sitio de ciruga quede en un nivel superior al del corazn del paciente, para favorecer as el retorno venoso; con esto ltimo se debe considerar el riesgo de embolia area. Ventilacin Existen pruebas de que la elevacin de la presin intratorcica durante la ventilacin mecnica incrementa la presin vascular perifrica en forma suficiente como para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35
mente no se ha aprobado su uso en EUA ni en Europa, aunque varios continan en fases de experimentacin.33 Las de primera generacin, como la hemoglobina con diaspirina de cadena cruzada (DCLHb; HemAssist), fueron suspendidas de los estudios clnicos por reacciones adversas y elevada mortalidad. Los de segunda generacin (Hemopure, PolyHeme y MP4 antes Hemospan) actualmente se encuentran en fase III de experimentacin. La hemoglobina recombinante (rHb) se fabrica mediante E. coli. Se elaboraron dos de primera generacin (DCIHb (Hemassist) y la recombinante modificada rHb 1.1), que tena ventajas y desventajas. La de segunda generacin (rHb2.0) mostr menos efectos secundarios en modelos animales; sin embargo, la casa fabricante (Baxter) suspendi los fondos para llevar a cabo estudios clnicos. Actualmente se encuentran en fase de experimentacin otros compuestos, como el conjugado polioxietilnico de hemoglobina piridoxilada, conocido como PHP, o los compuestos celulares de transportadores de oxgeno, que consisten en molculas de Hb encapsuladas dentro de acarreadores, principalmente liposomas o micropartculas y nanopartculas.33 Los efectos secundarios asociados con estas sustancias son diversos e incluyen hipertensin, dolor abdominal, erupcin cutnea, diarrea, ictericia, hemoglobinuria, oliguria, fiebre, evento cerebrovascular y alteraciones de laboratorio. Aunque estos efectos son transitorios y asintomticos, muchos estudios se han suspendido debido a su aparicin. Se presenta vasoconstriccin, debido a que el xido ntrico se une a la hemoglobina libre. Existe un efecto hemosttico incrementado al inhibir el efecto que tiene el xido ntrico sobre la agregacin plaquetaria.
Tcnicas farmacolgicas
Hipotensin controlada y anestesia regional Las pruebas actuales han establecido que la reduccin del gasto cardiaco no se asocia con una reduccin de la hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos proponen la reduccin de las presiones arterial y venosa. Se ha encontrado que la prdida hemtica transoperatoria est ligada a la presin sistlica.36 La relacin que tiene la presin arterial media con la prdida hemtica no est totalmente clara, debido a que esta relacin no es siempre consistente. La prdida hemtica durante la hipotensin controlada es dependiente, por lo menos en parte, de la presin venosa. En un estudio que compar el nitroprusiato de sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las presiones sistlicas se llevaron a rango similar, se observ que en el grupo con nitroglicerina hubo una mayor disminucin de la presin venosa central y existi tambin menor sangrado transoperatorio, a pesar de una mayor presin arterial media y diastlica, que en el grupo con NTPS.37 Modig y col. demostraron que la hemorragia transoperatoria y posoperatoria era menor durante la anestesia epidural en comparacin con la anestesia general.35,38 Los beneficios del ahorro hemtico en artroplastia total de cadera observados durante la hipotensin controlada son tambin aparentes con el uso de anestesia epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la menor prdida sangunea transoperatoria ocurri en el grupo de pacientes que recibieron anestesia general con hipotensin controlada, seguido del grupo que recibi anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se contina con analgesia epidural en el posoperatorio, se reduce an ms el sangrado. En la ciruga de columna, en la que la hipotensin controlada es efectiva para reducir la prdida hemtica, se han observado beneficios tambin con el empleo de anestesia epidural.
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Transfusin y ahorro hemtico perioperatorio En lo relativo al tema de la anestesia subaracnoidea, la relacin que tiene sta con la prdida sangunea transoperatoria es similar a la de la anestesia epidural. Los beneficios son claros tanto en la ciruga de cadera como en la prostatectoma transuretral, la ciruga vascular de miembros inferiores y la colectoma. Efecto de la anestesia regional en la coagulacin La anestesia y la analgesia epidurales tienen efectos directos e indirectos sobre la coagulacin sangunea. Existe un estado de hipercoagulabilidad cuando la ciruga se practica con anestesia general, manifestndose con aumento del fibringeno y activacin plaquetaria. Ocurre lo opuesto con la anestesia epidural, sea sola o combinada con anestesia general.40,41 La anestesia epidural se asocia con un incremento en el nivel de activadores del plasmingeno, lo cual persiste hasta el tercer da del posoperatorio.
239
tuales, aunque las bacterias continan siendo una amenaza, por lo que se puede utilizar un filtro de reduccin de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo. La coagulopata dilucional es un riesgo, sobre todo con la transfusin de grandes volmenes de recuperacin transoperatoria de sangre (RTS), debido a que todos los factores de coagulacin y casi todas las plaquetas son eliminados con el lavado. Se debe tomar en cuenta que la recuperacin de clulas rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%. Recuperacin posoperatoria de sangre Se ha utilizado la infusin de sangre obtenida de los drenajes mediastinales o de heridas quirrgicas despus de artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un lavado ni centrifugacin del lquido obtenido. Se ha sugerido la posibilidad de complicaciones al infundir sustancias presentes en dicha sangre; sin embargo, los reportes de complicaciones son ocasionales.
Consiste en extraer un volumen determinado de sangre del paciente y reemplazarlo simultneamente con un lquido acelular (coloide o cristaloide). Al producir una baja importante en la masa eritrocitaria del paciente y, por lo tanto, una disminucin en la prdida neta de eritrocitos, la hemodilucin normovolmica aguda (HNA) disminuye la necesidad de transfusin homloga. Estas unidades autlogas mantienen todos los factores de coagulacin y de las plaquetas y son reinfundidas en el paciente despus del tiempo quirrgico sangrante. Esta tcnica accesible, y hasta cierto punto fcil de realizar, se debe considerar en ciertos procedimientos quirrgicos, aunque su eficacia depender del caso clnico particular.43 Los mecanismos compensadores en la HNA incluyen: 1. 2. 3. 4. Incremento del gasto cardiaco. Incremento del volumen latido. Leve incremento de la frecuencia cardiaca. Reduccin de la viscosidad sangunea, incluida la de la poscarga. 5. Aumento del flujo sanguneo a los tejidos. 6. Aumento de la extraccin de oxgeno orgnico. 7. Aumento del flujo coronario. Los criterios de seleccin de pacientes incluyen:
240
El ABC de la anestesia
(Captulo 12) vaya primero y al final la que contiene el mayor nmero de clulas rojas, factores y plaquetas. La principal finalidad de la HNA es reducir la transfusin homloga en los pacientes quirrgicos. La transfusin perioperatoria de clulas rojas y otros productos ha sido posible mediante hemodilucin. Las contraindicaciones para la HNA incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemoglobina < 7 g/dL. Hemoglobinopatas asociadas a hemlisis. Cardiopata isqumica activa. Insuficiencia renal. Coagulopata. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.
1. Prdida hemtica esperada w 1 500 mL. 2. Hemoglobina preoperatoria w 12 g/dL, corrigiendo la volemia. 3. Funcin cardiovascular normal (ausencia de isquemia o cambios en el ST). 4. Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva. 5. Ausencia de enfermedad renal. 6. Ausencia de hipertensin no tratada. 7. Ausencia de cirrosis heptica. 8. Ausencia de infeccin. 9. Ausencia de coagulopata. El monitoreo durante la HNA es estndar. El monitoreo invasivo depende de la complejidad del caso y de las condiciones del paciente y estar a discrecin del anestesilogo. Sin embargo, existen recomendaciones para el uso rutinario de lnea arterial y sonda urinaria. La HNA se considera moderada (Hto de 25 a 30%) o severa (Hto de 15 a 20%). La cantidad de sangre extrada usualmente de 400 a 2 000 mL depender de la prdida hemtica anticipada y del hematcrito basal del paciente. Existen varias frmulas para calcular la extraccin de la sangre:
V = VSC x Hti Htf/Ht promedio
Debido a que muchos estudios no han sido capaces de llegar a una conclusin algunos investigadores proponen que la cardiopata isqumica es una contraindicacin relativa para HNA, por lo que sugieren mantener un Hto de 30% para alcanzar una recuperacin miocrdica adecuada.45
Mtodos conjuntos
La HNA es equiparable a la donacin autloga preoperatoria (DAP) en cuanto a la reduccin de la transfusin homloga. Sin embargo, al asociar ambos mtodos se ha observado que la HNA result en una menor cantidad de pacientes que requeran unidades predonadas. El mayor beneficio de la HNA se observ cuando la DAP no era posible. Adems, la HNA puede ser superior a la DAP, debido al mayor costo de esta ltima. La combinacin de ambas tcnicas puede reducir an ms la transfusin homloga, pero incrementa los costos y el desperdicio de unidades no transfundidas.46 La hipotensin controlada se ha relacionado con la HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusin. La hipotermia leve reduce la temperatura corporal entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxgeno disminuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto benfico cuando se produce hemodilucin extrema por sangrado quirrgico masivo.
En esta ecuacin, V = volumen sanguneo a extraer, Hto promedio = Hti Htf/2 + Htf, VSC = el volumen sanguneo circulante, Hti = hematcrito inicial y Htf = hematcrito final o deseado. Otra frmula alternativa es:
V = VSC (HtiHtf) (3 Hto promedio)
Es de vital importancia calcular correctamente el VSC de los pacientes. La frmula de Bourke y col. de 70 mL/ kg en el adulto sobreestima el VSC; con ello se obtiene un nivel ms bajo de hematcrito del deseado, lo cual puede poner en riesgo al paciente. La frmula de Meier y col. es ms fidedigna.44 Se pueden utilizar cristaloides para sustitucin del volumen extrado en una proporcin de 3 a 4 mL:1 o coloides 1:1. El edema generalizado es ms comn cuando se utilizan cristaloides. Los coloides mantienen una mejor retencin intravascular y son ms efectivos para restablecer la normovolemia que los cristaloides. La extraccin sangunea se debe hacer con unas estrictas asepsia y antisepsia. Se debe colectar en bolsas destinadas para tal efecto, que contengan anticoagulante (CPDA). Se irn rotulando y numerando una a una y la retransfusin al paciente se har en sentido inverso a su recoleccin. Esto garantiza que la ms hemodiluida
HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA
La hipotermia produce un deterioro progresivo en la formacin del cogulo. Conforme el paciente se enfra las reacciones individuales se lentifican y el proceso en general pierde la sincronizacin, dando lugar al desa-
241
rrollo de coagulopata. Adems, existe una retencin de plaquetas en el hgado. La disfuncin en la coagulacin puede ser difcil de medir. La pruebas rutinarias de coagulacin (TP y TTP) enviadas desde la sala de operaciones son calentadas a 37_ con el propsito de una estandarizacin. Estas pruebas pueden ser tiles en cuanto a la concentracin de los factores; sin embargo, no reflejan la funcin in vivo. El cuadro 123 muestra la degradacin en la funcin de los factores de coagulacin. La hipotermia a menos de 37 _C prolonga la coagulacin al mismo grado que la reduccin en la concentracin de los factores de coagulacin.47
CONCLUSIONES
La transfusin de sangre continua, aun en la actualidad,
presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacientes, a pesar de pruebas de escrutinio ms avanzadas. El empleo de mtodos alternativos a la transfusin homloga contina siendo una opcin para tratar a los pacientes quirrgicos con sangrado. Incluso los criterios de transfusin en cuanto a los lmites de Hb/Hto han cambiado con el tiempo, debido a que los estudios demuestran que los pacientes toleran niveles menores del nivel mgico 10/30. Esto se debe a un mejor entendimiento de los mecanismos de adaptacin a la anemia y a estudios que demuestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la hemodilucin. Existen diversas alternativas que, empleadas solas o en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfusin homloga, en tanto continan los estudios en el campo de los sustitutos de sangre.
REFERENCIAS
1. Moore FA, Moore EE, Sauaia A: Blood transfusion. An independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1997;132(6):620624. 2. Carson JL et al.: Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002;16(3):187199. 3. Spence RK, Cernaianu AC, Carson J et al.: Transfusion and Surgery. Curr Probl Surg 1993;30(12):11011180. 4. Chittock DR, Ronco J, Russel J: Monitoring of oxygen transport and oxygen consumption. En: Tobin MJ (ed.): Principles and practice of intensive care monitoring. Nueva York, McGrawHill, 1998:317343. 5. Rodman T, close HP, Purcell MK: The oxyhemoglobin dissociation curve in anemia. Ann Int Med 1960;52:295309. 6. Oski FA, Gottlieb AJ, DelavoriaPapadopulos M et al.: Red cell 2,3 diphosphoglycerate levels in subjects with chronic hypoxemia. New Engl J Med 1969;280:11651166. 7. Laks H, Pilon RN, Klovekorn WP et al.: Acute hemodilution: its effect on hemodynamics and oxygen transport in anesthetized man. Ann Surg 1974;180:103109. 8. Messmer K: Hemodilutionpossibilities and safety aspects. Acta Anesthesiol Scand 1988;32:4953. 9. Spahn DR, Leone BJ, Reves JG et al.: Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygencarrying and oxygencarrying solutions. Anesth Analg 1994;78:10001021. Murray JF, Escobar E, Rapaport E: Effects of blood viscosity on hemodynamic responses in acute normovolemic anemia. Am J Physiol 1969;216:638642. Heyland DK, Cook DJ, King D et al.: Maximizing oxygen delivery in critically ill patients: a methodologic appraisal of the evidence. Crit Care Med 1996;24(3):517524. Bishop MH, Shoemaker WC, Appel PL et al.: Prospective, randomized trial of survivor values of cardiac index, oxygen delivery and oxygen consumption as resuscitation endpoints in severe trauma. J Trauma 1995;38(5):780787. Conrad S, Dietrich KA, Hebert CA et al.: Effect of red cell transfusion on oxygen consumption following fluid resuscitation in septic shock. Circ Shock 1990;31(4):419429. Silverman HJ, Tuma P: Gastric tonometry in patients with sepsis. Effects of dobutamine infusions and packed red blood cell transfusion. Chest 1992;102(1):184188. Ruokonen E, Takala J, Kari A: Regional blood flow and oxygen transport in patients with the low cardiac output syndrome after cardiac surgery. Crit Care Med 1993;21(9):13041311. Berezina TL et al.: Influence of storage on red blood cell rheological properties. J Surg Res 2002;102(1):612.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
242
El ABC de la anestesia
(Captulo 12)
34. Relton JE, Hall JE: An operation frame for spinal surgery. A new apparatus designed to reduce haemorrhage during operation. J Bone Joint Surg Br 1967;49(2):327332. 35. Modig J, Karlstrom G: Intra and postoperative blood loss and haemodynamics in total hip replacement when performed under lumbar epidural versus general anesthesia. Eur J Anaesthesiol 1987;4(5):345355. 36. Sharrock NE, Mineo R, Urquhart B et al.: The effect of two levels of hypotension on intraoperative blood loss during total hip arthroplasty performed under lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1993;76(3):580584. 37. Fahmy NR: Nitroglycerine as a hypotensive drug during general anesthesia. Anesthesiology 1978;49(1):1720. 38. Modig J: Beneficial effects on intraoperative and postoperative blood loss in total hip replacement when performed under lumbar epidural anesthesia. An explanatory study. Acta Chir Scand 1989;550(Suppl):95100. 39. Rosberg R, Fredin H, Gustafson C: Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty. Acta Anesthesiol Scand 1982;26(3):189193. 40. Modig J, Borg T, Bagge I et al.: Role of extradural and of general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anaesth 1983;55(7):625629. 41. Borg T, Modig J: Potential antithrombotic effects of local anesthetics due to their inhibition of platelet aggregation. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29(7):739742. 42. Huet C, Salmi LR, Fergusson D et al.: A metaanalysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogenic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Anesth Analg 1999;89:861. 43. Goodnough LT, Grishaber JE, Monk TG et al.: Acute preoperative hemodilution in patients undergoing radical prostatectomy: a case study analysis of efficacy. Anesth Analg 1994;78(5):932937. 44. Meier J, Kleen M, Habler O et al.: New mathematical model for the correct prediction of the exchangeable blood volume during acute normovolemic hemodilution. Acta Anaesth Scand 2003;47(1):3745. 45. Messmer KF: Acceptable hematocrit levels in surgical patients (review). World J Surg 1987;(11):4146. 46. Monk T, Goodnough LT, Brecher M et al.: Acute normovolemic hemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997;85 (5):953958. 47. Johnston TD, Chen Y, Reed RL: Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiencies. J Trauma 1997;37:413417.
17. Schechter AN, Gladwin MT: Hemoglobin and the paracrine and endocrine functions of nitric oxide. Clinical implications of basic research. New Engl J Med 2003;348(15):14831485. 18. Malone DL, Dunne J, Tracy JK et al.: Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma 2003;54(5):898905. 19. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al.: Human metabolic an cardiovascular response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217221. 20. Rawstron RE: Anemia and surgery. A retrospective clinical study. Aust N Z J Surg 1970;39:425432. 21. Kitchens CS: Are transfusions overrated? Surgical outcome of Jehovahs Witnesses. Am J Med 1993;94:117119. 22. Hebert P, Wells G, Blajchman MA et al.: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409417. 23. Carson JL, Duff A, Poses RM: Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348:10551060. 24. Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH: Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in highrisk vascular patients in the intensive care unit. Crit Care Med 1993;21:860866. 25. Kleinman S, Chan P, Robillard P: Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfus Med Rev 2003;17:120. 26. Shander A: Emerging risks and outcomes of blood transfusion in surgery. Semin Hematol 2004;41:117. 27. Jain R: Use of blood transfusion in management of anemia. Med Clin N Am 1992;76:727. 28. Opelz G, Sengar DP, Mickey MR et al.: Effect of blood transfusion on subsequent kidney transplants. Transplant Proc 1973;5:253. 29. Vamvacas EC, Blajchman MA: Deleterious clinical effects of transfusionassociated immunomodulation: fact or fiction? Blood 2001;97:1180. 30. Glenngard AH, Persson U, Soderman C: Costs associated in blood transfusion in Sweden the social cost of autologous, allogenic and perioperative RBC transfusion. Transfus Med 2005;15:295306. 31. Laupacis A, Fergusson D: Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized trials. The International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus Med 1998;8:309. 32. Couvret C, Laffon M, Baud A et al.: A restrictive use of both autologous donation and recombinant human erythropoietin is an efficient policy for primary total hip or knee arthroplasty. Anaesth Analg 2004;99:262. 33. Napolitano LM: Hemoglobinbased oxygen carriers: first, second or third generation? Human, bovine? Where are we now? Crit Care Clin 2009;25(2):279301.
Captulo
13
Slo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qu tan lejos se puede llegar. Thomas Sterns Eliot
INTRODUCCIN
BSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFA
Todos, como mdicos, somos capaces de conseguir y leer artculos cientficos, pero, cun capaces somos de hacer un buen anlisis sobre ellos? En este captulo encontraremos algunas herramientas clave que nos permitirn realizar una bsqueda adecuada de la literatura, seleccionar y analizar si el artculo que est en nuestras manos contiene informacin valiosa o vale la pena leerlo e incorporarlo en nuestra prctica diaria. Estudios hechos en EUA y Holanda sugieren que al menos de 30 a 40% de los pacientes no reciben cuidados mdicos acordes con la evidencia cientfica disponible, mientras que 20% o ms de los tratamientos no son necesarios o son potencialmente dainos para los pacientes.1 Por ello, nuestro deber como mdicos es buscar la mejor evidencia posible sobre el manejo mdico de los pacientes.2 Nuestra responsabilidad como mdicos no se limita a realizar correctamente las intervenciones, maniobras y procedimientos que hemos aprendido en la escuela y en los aos de entrenamiento, sino en cambiar cuando las nuevas tcnicas, por ejemplo, demuestren ser mejores que las que se venan usando. Es decir, el mdico se debe actualizar. El gran problema es la cantidad de informacin disponible y la mala calidad de mucha de ella. Es por ello que se tienen que desarrollar habilidades para buscar, seleccionar y evaluar la informacin cientfica para que esta actualizacin tenga el fin de adoptar mejores terapias para los pacientes. 243
Al decidir profundizar en la literatura sobre un tema, el mdico debe tener cuidado con la forma de seleccionar la informacin. Los pasos que se mencionan a continuacin constituyen una gua:3 1. Identificacin de estudios mediante una revisin bibliogrfica. 2. Seleccin de los estudios y evaluacin de la calidad. 3. Extraccin de los datos y sntesis de los resultados. 4. Elaboracin de conclusiones y recomendaciones.
244
El ABC de la anestesia
Cuadro 131. Bsqueda en base de datos
Trmino de bsqueda No. de artculos 86 938 1 465 246
(Captulo 13)
Cuadro 132. Factor de impacto en algunas revistas de anestesiologa
Ttulo de la revista 1 2 3 4 5 Pain Anesthesiology Eur J Pain Brit J Anaesth Clin J Pain Nmero de citas 24 891 20 294 2 312 10 164 3 384 Factor de impacto 6.030 5.124 3.800 2.920 2.889
rial disponible. La literatura biomdica sufre una expansin de 5 a 6% al ao, lo que significa que tras 10 aos de haberse graduado como mdico habr aumentado 10 veces. Tan slo Pubmed (octubre de 2009) reporta ms de 19 millones de citas bibliogrficas de artculos en el rea biomdica; en una bsqueda realizada en el rea de anestesiologa se encuentra el nmero de artculos que se muestran en el cuadro 131. De todos los artculos publicados en las posibles revistas que puedan ser de nuestro inters, cuntos podremos leer?, y de estos artculos, cules vale la pena leer? Para resolver este problema hay que aprender y aplicar tcnicas de seleccin de la literatura biomdica que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que permitan encontrar informacin de la mejor calidad.6,7 Una cuidadosa seleccin del artculo nos llevar a rechazar la mayora de los que revisemos. Lo primero que se debe saber es que un buen nmero de artculos han sido escritos por razones distintas al verdadero inters de hacer avanzar la ciencia mdica, otro buen nmero estn mal diseados, una proporcin importante carece de mtodos vlidos para el anlisis de sus datos, etc.8 Sabiendo esto a priori no se experimentar ese sentimiento de culpa al terminar rechazando la mayora de los artculos mdicos. Lo siguiente que se debe hacer es conocer e implementar las estrategias de seleccin y lectura que se explican ms adelante. En los buscadores electrnicos se puede introducir una palabra o ms. Cuanto ms especficos sean los trminos, ms limitados sern los resultados.9 Para una bsqueda ms refinada se pueden emplear marcadores booleanos, como AND (adems), OR (en lugar de) y NOT (excepto), los cuales se deben escribir con letra mayscula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications, con lo cual se har una bsqueda de los dos trminos; allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar todos los artculos relacionados con reacciones alrgicas, exceptuando las del rea dermatolgica. Existen tambin clasificadores de campo, los cuales van despus de la frase empleada en la bsqueda y deben escribirse entre corchetes.10 Los ms usados son: S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au].
S [ti] o [title] = ttulo; por ejemplo: What anesthesiologists should know about paracetamol [ti]. Usualmente se lee un artculo para incorporar ese conocimiento en la prctica. Esto puede acarrear un riesgo si no se sabe cmo seleccionar e interpretar lo que se lee.11 Todo esto es vlido no slo para los artculos escritos, sino tambin para las presentaciones en congresos mdicos. El factor de impacto de una revista cientfica es una forma de evaluar cuantitativamente el valor y la relevancia para la comunidad acadmica a la que se dirige una revista.12 En el campo de la anestesiologa las cinco revistas mdicas con mayor factor de impacto en 2008 se muestran en el cuadro 132.
NIVELES DE EVIDENCIA
Cuando se busca informacin sobre un tema se debe seleccionar el artculo con el mayor nivel de evidencia disponible. Cuando se encuentra informacin contradictoria en estudios primarios de alta evidencia (ensayos clnicos controlados) lo mejor es buscar o esperar a que se cuente con la publicacin de un metaanlisis.14 El nivel de evidencia es una clasificacin por jerarquas de los trabajos cientficos de acuerdo con el diseo y la metodologa del estudio.15 Existen muchas clasifi-
245
II
Adecuada
III IV
V VI
Regular Regular
VII VIII
Regular Pobre
IX
Pobre
Anlisis de datos individuales de los pacientes No heterogeneidad Diferentes tcnicas de anlisis Metarregresin Megaanlisis Calidad de los estudios ECA de muestra grande Evaluacin del poder estadstico Multicntrico Calidad del estudio EDA de muestra pequea Evaluacin del poder estadstico Calidad del estudio Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado Controles coincidentes en el tiempo Multicntrico Calidad del estudio Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado Controles histricos Calidad del estudio Estudios de cohorte Multicntrico Apareamiento Calidad del estudio Estudios de casos y controles Multicntrico Calidad del estudio Series clnicas no controladas Multicntrico Estudios descriptivos: Vigilancia epidemiolgica Encuestas Registros Bases de datos Comits de expertos Conferencias de consenso Ancdotas o casos nicos
caciones de los niveles de evidencia; una de ellas es la propuesta por la Agencia de Avaluacin de Tecnologa Mdica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, descrita en el cuadro 133.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
METAANLISIS
Para tener una idea de la abundancia de informacin mdica cientfica de baja calidad basta citar un ejemplo de un metaanlisis que evala los resultados de la reparacin abierta vs. la cerrada para la luxacin anterior recidivante del hombro.16 Se empezar por mencionar que un metaanlisis es un estudio que integra de manera estructurada y sistemtica la informacin de calidad de un nmero de estudios clnicos. El primer
paso para hacer un metaanlisis consiste en identificar las publicaciones relevantes del tema; del total de artculos encontrados se seleccionan los mejores (en cuanto a su diseo y calidad), para realizar con ellos el anlisis.17 Los metaanlisis son los estudios que mayor nivel de evidencia tienen en la medicina basada en evidencias.15,18 Este metaanlisis de ejemplo identific 2 108 estudios potenciales para ser analizados. Tras una evaluacin inicial 2 084 fueron excluidos despus de la lectura del resumen; de los 24 estudios restantes seis ms fueron eliminados tras la lectura del texto completo; quedando as slo 18 estudios de calidad para llevar a cabo el metaanlisis. Al obtener la proporcin de estudios de calidad (18 B 2 108) se observa que slo 0.0085 (multiplicado por 100 = 0.85%) de los estudios que trataban de la comparacin de tratamientos para la luxacin recidivante de hombro tienen la calidad suficiente. Este dato es alarmante, pues quiere decir que mucha de la in-
246
El ABC de la anestesia
(Captulo 13) a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contrario, el estudio se realiz en un centro de atencin primaria y mis pacientes son multioperados, multitratados, etc. Otro punto a considerar son los recursos con los que cuenta el equipo que desarroll la investigacin y compararlos con los recursos con los que cuenta el propio sitio de trabajo. Tras haber ledo el ttulo y el resumen debemos identificar la pregunta que gener esta investigacin. Esta pregunta, conocida como pregunta de investigacin, es el origen de todo artculo cientfico sin excepcin y debe ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del diseo, la investigacin y la redaccin del manuscrito. De modo que esta pregunta se debe exponer de manera clara desde el ttulo y se debe observar una continuidad a lo largo del artculo en cuanto a los objetivos y la hiptesis. El investigador debe explicar en la seccin de materiales y mtodos cmo dise el estudio para responder a esa pregunta.19 En los resultados se debe contestar la pregunta de investigacin primaria (y no otras preguntas). Una vez que el artculo aprob la primera evaluacin se debe identificar muy bien nuestro inters clnico (y el tema del artculo). Esto se encuentra en la seccin que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales y los mtodos. Esta seccin es probablemente la ms importante de un artculo.20 De nada sirve una seccin de resultados donde se indique que un tratamiento x es superior a otro tratamiento y con un RR (riesgo relativo) de 12 (es decir, el tratamiento x es 11 veces mejor o 1 100% mejor que el y), con una p < 0.0001 si la metodologa no fue la adecuada. Aqu se discutir ms acerca de la metodologa y el diseo de los estudios. Para seguir con el orden presentado para la seleccin de un artculo se presentan estas cuatro grandes opciones: a. Artculos que hablan de una prueba diagnstica (que puede tambin ser una escala, una clasificacin, etc.). b. Artculos que tratan de la evolucin y pronstico de alguna patologa. c. Artculos acerca de la etiologa (no slo de una enfermedad, sino de una complicacin, como puede ser el aflojamiento asptico de una prtesis de cadera). d. Artculos que evalan el tratamiento. En muchos casos el tratamiento es la razn para leer un artculo mdico. Saber si una nueva prtesis tiene una mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.
formacin disponible no es de la calidad necesaria para tomar decisiones, no slo en la prctica, sino a nivel institucional, si es que se tiene la responsabilidad de tomar decisiones. Esto nos debe convertir en verdaderos crticos ante cada uno de los artculos que tengamos frente a nosotros. Parte de la responsabilidad en cuanto a la especialidad es nuestra. Se sabe que 1.85% de las publicaciones ortopdicas son ensayos clnicos controlados y slo 0.03% son metaanlisis, mientras que del lado de la anestesiologa 20.4% son ensayos clnicos controlados y 0.4% son metaanlisis. Haciendo cuentas, la literatura de la especialidad de anestesiologa tiene 10 veces ms ensayos clnicos y 12 veces ms metaanlisis. Como parntesis, esta informacin puede servir para que se produzcan en conjunto ms artculos mdicos de alta evidencia y calidad.
El orden habitual que seguimos al leer un artculo es: buscar por ttulo (sin importar el nivel de evidencia), leer conclusiones del resumen y finalmente incorporar ese conocimiento. El orden correcto para leer un artculo cientfico de acuerdo con Sackett13 consiste en: a. Leer el ttulo. Hacerse la pregunta: es interesante o til? En caso negativo, se desecha el artculo y se pasa al siguiente. En caso afirmativo, se contina con el siguiente punto. b. Revisar autores. Tienen buena reputacin? Cuando se sabe de la mala reputacin de ciertos autores lo conveniente es desechar el artculo. Muchas veces no se conoce a los autores, en cuyo caso hay que brindar el beneficio de la duda y continuar. c. Leer el resumen. Si fuera vlido (esto lo sabremos hasta leer la seccin de materiales y mtodos), los resultados seran interesantes o tiles? d. Considerar el sitio donde se llev a cabo el estudio. Si los resultados fueran vlidos, se podran aplicar a mi prctica? Pudiera ser que el tipo de pacientes que llegan a cierto centro de alta especialidad, con tantas complicaciones de algn padecimiento son tan diferentes a los de mi prctica que los resultados del estudio no se podrn aplicar
247
gos. El nico modo de evitar esto es haciendo una correcta asignacin al azar de los pacientes. No slo es importante que los investigadores hayan hecho asignaciones al azar, sino que hubieren considerado diferentes estratos, esto es, subgrupos que se sabe que tienen diferentes respuestas ante lo que se est tratando. Una vez aplicadas estas guas simplificadas para la seleccin del artculo se termina por rechazar la mayora de los artculos mdicos. As, estarn quedando los mejores artculos, los que brindan informacin de mejor calidad.
Es importante conocer los fundamentos de los diseos de estudios en investigacin para evaluar si el autor de un estudio determinado realiz un diseo correcto para responder adecuadamente la pregunta de investigacin. Existen muchos textos que tocan este tema in extenso. Para fines de este captulo se van a mencionar slo los puntos ms importantes de los diseos ms usados en la investigacin clnica. Se ha hablado acerca de la seleccin de un artculo con base en el ttulo, los autores, el resumen y la situacin clnica de la que trate (diagnstico, pronstico, etiologa o tratamiento).20 Hay que recordar que la seccin de materiales y mtodos es de suma importancia, y que es all la parte en la que los autores explican (y deben hacerlo con el mximo detalle) cmo disearon el estudio y qu mtodos utilizaron para el diseo y anlisis de los resultados, as como las caractersticas de la poblacin (pacientes). Las caractersticas generales de los pacientes se deben incluir en un cuadro, por lo general en el cuadro 1 de cada estudio, en el que se describe la poblacin estudiada en trminos de edad, sexo, etc. Esta descripcin debe estar acompaada de medidas estadsticas de tendencia central y dispersin, las cuales se mencionan ms adelante. Es un error incluir esta informacin en la seccin de resultados. Ya se mencionaron los diseos de estudios ms importantes: el metaanlisis, el ensayo clnico controlado, el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles. Se omitieron las series de casos, reportes de casos y opinin del experto. En lo relacionado con la ciencia se debe establecer una comparacin, lo cual ocurre en los primeros cuatro diseos mencionados, pero no en las se-
248
El ABC de la anestesia
(Captulo 13) Suponiendo que por la maana trabajamos en un servicio de rodilla en una institucin y que conocemos que la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%, y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 4%, entonces podemos calcular los valores predictivos positivo y negativo para cada una de nuestras prcticas: VPP (institucin): 4.2% VPP (privada): 36.4% VPN (institucin): 98.9% VPN (privada): 99.9%
ries de casos, los reportes de un caso ni la opinin del experto. Pero entonces, estos ltimos estudios son intiles? No del todo, depende de la situacin. Hace unos 30 aos se report el caso de un paciente con inmunodeficiencia causada por el virus de la leucemia humana (HTLV4); esto abri los ojos de otros investigadores, quienes reportaron series de casos de pacientes similares que resultaran en una nueva infeccin causada por un retrovirus, el VIH. Con esto se puede ver que el reporte de un caso puede originar investigaciones formales. El reporte de series de casos, sobre todo en padecimientos raros, ofrece informacin valiosa acerca de los aspectos epidemiolgicos de alguna enfermedad. Por ejemplo, una serie de casos de pacientes con alguna enfermedad rara, en la que se describen datos de importancia, como pueden ser el sexo que afecta con mayor frecuencia, el grupo etario que tiene mayor riesgo de padecer dicha enfermedad, etc. Un tipo de estudios descriptivos,21 de series de casos, que son de gran utilidad son los estudios de prevalencia. Un tema que para muchos puede resultar aburrido o poco importante es en realidad una necesidad imperante en toda prctica mdica, hospital, regin o pas. El conocimiento de la prevalencia de las patologas que tratamos nos permite hacer clculos farmacoeconmicos, analizar los costos en salud, etc., pero lo ms importante es que nos permite conocer a travs de tcnicas frecuentistas o bayesianas los valores predictivos de una prueba diagnstica.22 Conocer la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica determinada brinda informacin acerca de su valor predictivo, es decir, la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad.13,23 (La sensibilidad de una prueba equivale a la probabilidad de que un paciente con la enfermedad tenga una prueba positiva, mientras que la especificidad es la probabilidad que tiene un paciente sin la enfermedad de tener una prueba negativa.) Conociendo la prevalencia de una enfermedad determinada, se pueden calcular el valor predictivo positivo (VPP) (la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la enfermedad) y el valor predictivo negativo (VPN) (la probabilidad de que un paciente que haya salido negativo en la prueba en realidad no tenga la enfermedad). Estos clculos se pueden hacer a travs del mtodo frecuentista o, ms tradicionalmente, usando el teorema de Bayes (sistema matemtico de probabilidad que calcula probabilidades con informacin previa; en este caso, la probabilidad previa de tener cierta patologa, es decir, la prevalencia). Un ejemplo de la especialidad de ortopedia indica que la sensibilidad de la resonancia magntica para identificar una lesin de menisco medial es de 97.5% y la especificidad es de 92.9%.24
Esto significa que un paciente que llega a la institucin con un cuadro clnico de lesin meniscal y una resonancia magntica positiva para menisco medial tiene una probabilidad de 84% de tener realmente una lesin meniscal. Por otro lado, en nuestra prctica, un paciente con las mismas caractersticas tendr slo 36% de probabilidades de tener lesin meniscal. Sirva esta larga apologa por los estudios de prevalencia para alentar la realizacin de los trabajos de investigacin, que por lo general no son costosos y son muy tiles. Se puede conocer la prevalencia de muchas patologas y complicaciones de otros pases, pero esta informacin es escasa en Mxico. Algunos puntos de importancia en el diseo de estos estudios son: 1. Incluir a toda la poblacin en riesgo para calcular la prevalencia, es decir, de todos los pacientes que acuden al servicio de clnica de dolor indicar cuntos tienen dolor neuroptico. Un error sera buscar la prevalencia de dolor neuroptico en un servicio de oftalmologa, pero no lo sera en una prctica general, por ejemplo, hacer el estudio en todos los pacientes que llegan a la consulta externa de un hospital general. 2. Se debe calcular el tamao de la muestra23 (de esto se hablar ms adelante); si se toma una muestra pequea, los intervalos de confianza sern tan amplios que la precisin del estudio ser muy escasa. Por ejemplo, si se quiere conocer la prevalencia de cierta malformacin congnita y se revisan muchos expedientes de nacimientos (digamos 200), se podr encontrar que la prevalencia es de 2.8%, pero al calcular los intervalos de confianza a 95% resultara que la prevalencia de nuestra muestra podra ser tan baja como de 0.5% y tan alta como de 5.1%, es decir, mostrara una diferencia de 4.6 puntos porcentuales. Haciendo un clculo del tamao de muestra apropiado, deseando una precisin aceptable de 1%, se sabr que es necesario revisar 680 expedientes, pero si se quiere que la precisin sea mayor, digamos de 5%, sera necesario revisar 2 717 expedientes.
Seleccin de literatura cientfica en anestesia El siguiente mejor diseo de estudios es el de casos y controles. Existe mucha confusin acerca de este diseo, pues no se trata de asignar un grupo de tratamiento y otro de controles ni de analizar sus desenlaces (outcome); este error es comn. El estudio de casos y controles es retrospectivo; los pacientes se seleccionan de acuerdo con su desenlace y se analizan retrospectivamente sus exposiciones para saber si existe una asociacin. La medida de asociacin en estos estudios es la razn de momios (odds ratio). Le siguen los estudios de cohortes. Una cohorte es un grupo de sujetos que comparten una caracterstica comn. Puede ser la cohorte de residentes de anestesiologa. En estos estudios el seguimiento es prospectivo (por lo general, aunque existen las cohortes retrospectivas y estudios de casos y controles anidados en una cohorte). En las cohortes prospectivas se evala el desenlace con el tiempo, es decir, el efecto que tuvo cierta exposicin en los sujetos para compararlo con el mismo efecto en los no expuestos. Por ser un estudio prospectivo, sus inferencias son ms slidas. Su medida de asociacin es el riesgo relativo (RR). Los estudios observacionales, es decir, en los que el investigador no realiza ninguna intervencin,25 se deben reportar de acuerdo con los lineamientos del Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE, http://www.strobestatement. org/). El estudio experimental de mayor solidez y el que aporta una mayor evidencia es el ensayo clnico controlado.15,18 Este diseo de estudio consiste en asignar dos o ms grupos a diferentes tratamientos (pueden ser tratamiento A vs. B, tratamiento A vs. placebo, tratamiento A de 10 mg vs. tratamiento A de 20 mg y todas las combinaciones posibles). Lo importante en este tipo de estudios es que la asignacin a los grupos sea aleatoria. Tambin se deben reportar todos los desenlaces clnicos relevantes. Las diferencias clnicas que se pretendan probar deben ser significativas, por ejemplo, puede existir un frmaco A que reduzca el colesterol ms que el frmaco B (p = 0.000023), con una diferencia en el colesterol de slo 2 mg/dL. En estos estudios se debe especificar muy bien el comparador, el cual debe ser el estndar ideal de tratamiento, no el placebo. Si en este momento se llevara a cabo el estudio de un nuevo antibitico y si los investigadores disean el estudio para compararlo contra el placebo, adems de que no sera tico, es obvio que los pacientes expuestos el nuevo antibitico tendran una
249
tasa mayor de curacin que los que recibieron placebo. En este caso se d