Tratamiento de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A La Ventilación Mecánica en Adultos

17/4/22, 20:29 A hoy
Autor: Michael Klompas, MD, MPH

Redactor de sección: Archivo de Thomas M, Jr, MD
Redactor adjunto: Milana Bogorodskaya, MD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: marzo de 2022. | Última actualización de este tema: 02 de
septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP) y la neumonía asociada al

ventilador (VAP) son causas importantes de morbilidad y mortalidad a pesar de la mejora
de la prevención, la terapia antimicrobiana y la atención de apoyo [ 1 ].
El tratamiento de HAP y VAP se revisará aquí. El diagnóstico, la epidemiología, la patogenia,

la microbiología, los factores de riesgo y la prevención de HAP y VAP se analizan por
separado. (Consulte "Presentación clínica y evaluación diagnóstica de la neumonía
asociada a la ventilación" y "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de la
neumonía nosocomial y asociada a la ventilación en adultos" y "Factores de riesgo y
prevención de la neumonía nosocomial y asociada a la ventilación". neumonía en adultos"
.)
DEFINICIONES
Tipos de neumonía : la neumonía se clasifica con frecuencia según el sitio de adquisición

( tabla 1).
● La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP) es una neumonía que

ocurre 48 horas o más después de la admisión y no parecía estar incubando en el
momento de la admisión.
● La neumonía asociada al ventilador (VAP) es un tipo de HAP que se desarrolla más

de 48 horas después de la intubación endotraqueal.
Valorar     
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-adults?search=neumonía Comunitari… 1/52
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La categoría de neumonía asociada a la atención médica (HCAP, por sus siglas en inglés) se
incluyó en las pautas de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of
America (ATS/IDSA) de 2005 y se refirió a la neumonía adquirida en centros de atención
médica como hogares de ancianos, centros de hemodiálisis, clínicas para pacientes
ambulatorios , o durante una hospitalización en los últimos tres meses [ 2]. Esta categoría
se utilizó para identificar a los pacientes con riesgo de infección por patógenos
multirresistentes (MDR). Sin embargo, esta categorización puede haber sido demasiado
sensible y puede haber llevado a un mayor uso inadecuado de antibióticos. Aunque los
pacientes con contacto reciente con los centros de atención de la salud tienen un mayor
riesgo de infección por patógenos multirresistentes, este riesgo es pequeño para la
mayoría de los pacientes y la incidencia general de patógenos multirresistentes en esta
población es baja [ 3-9 ]. Por lo tanto, la categoría de HCAP no se incluyó a propósito en las
pautas ATS/IDSA de 2016. Por razones similares, las guías europeas y latinoamericanas
combinadas de 2017 sobre el manejo de HAP y VAP no categorizaron HCAP como un tipo
distinto de neumonía [ 10 ].
Por lo tanto, tratamos a los pacientes que previamente habrían sido clasificados como
HCAP de manera similar a aquellos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC),
decidiendo si incluir una terapia dirigida a los patógenos multirresistentes caso por caso
dependiendo del riesgo específico de cada paciente. Factores y gravedad de la
enfermedad. Los factores de riesgo específicos para la resistencia que deben evaluarse
incluyen la colonización conocida con patógenos multirresistentes, la recepción reciente de
antimicrobianos, las comorbilidades, el estado funcional y la gravedad de la enfermedad [
11,12 ]. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el
ámbito ambulatorio" y "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
que requieren hospitalización" .)
Resistencia a los antimicrobianos : los Centros para el Control y la Prevención de

Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y el Centro Europeo para la Prevención y el
Control de Enfermedades (ECDC) han desarrollado una terminología estándar para los
bacilos gramnegativos resistentes a los antimicrobianos, que son causas importantes de
HAP y VAP [ 13 ]:
● MDR se refiere a la no sensibilidad adquirida a al menos un agente en tres clases

diferentes de antimicrobianos.
● Extensivamente resistente a los medicamentos (XDR) se refiere a la no sensibilidad a

al menos un agente en todas las clases de antimicrobianos excepto dos.
● Pdrug resistente (PDR) se refiere a la no susceptibilidad a todos los agentes

antimicrobianos que pueden usarse para el tratamiento.
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El conocimiento de los patrones de resistencia local es fundamental para tomar decisiones

sobre el tratamiento empírico de la NAH y la VAP [ 14 ]. Todos los hospitales deben crear y
difundir regularmente un antibiograma local, idealmente uno que sea específico para las
diferentes unidades del hospital (aunque un pequeño número de casos por unidad puede
impedirlo) [ 1 ].
Los factores de riesgo para la resistencia a múltiples fármacos se analizan por separado.
(Consulte "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de neumonía adquirida
en el hospital y asociada a ventilación mecánica en adultos", sección sobre "Factores de
riesgo de MDR" .)
TERAPIA EMPÍRICA
La terapia empírica para HAP y VAP debe incluir agentes con actividad contra
Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. La elección
de un régimen específico para la terapia empírica debe basarse en el conocimiento de los
patógenos predominantes y los patrones de susceptibilidad dentro del entorno de
atención médica del paciente, así como los factores de riesgo individuales del paciente
para la resistencia a múltiples fármacos, incluidos sus datos microbiológicos previos. Una
tinción de Gram de buena calidad también puede ser útil para guiar la elección de la
terapia inicial.
Las recomendaciones a continuación generalmente están de acuerdo con las pautas de

2016 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)/Sociedad Torácica
Estadounidense (ATS) sobre el manejo de HAP y VAP [ 1 ] (consulte 'Enlaces de pautas de la
Sociedad' a continuación). Es posible que sea necesario modificar estas recomendaciones
según la prevalencia local de patógenos y los patrones de resistencia a los antimicrobianos
locales y hospitalarios. Las directrices europeas y latinoamericanas combinadas de 2017
difieren un poco en su enfoque de la selección inicial de antibióticos, optando por reservar
el tratamiento empírico para las especies de Pseudomonas para aquellos que están
gravemente enfermos o tienen factores de riesgo específicos en un esfuerzo por reducir la
resistencia a los antimicrobianos [ 10 ].
Enfoque de la terapia : una vez que se sospecha clínicamente de HAP o VAP, se deben
obtener muestras de diagnóstico lo antes posible en todos los pacientes y se debe iniciar la
terapia antimicrobiana lo antes posible en pacientes con signos de shock séptico o
disfunción orgánica rápidamente progresiva [ 1 ]. (Ver "Evaluación y manejo de sospecha
de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre 'Tratamiento empírico con antibióticos
(primera hora)' ).
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Retrasar el tratamiento y no administrar un régimen con actividad contra los patógenos

causantes se asocian con tasas de mortalidad más altas en pacientes con VAP [ 15-18 ]. Sin
embargo, los regímenes más amplios y los ciclos de tratamiento más prolongados
aumentan los riesgos de efectos adversos de los medicamentos, infecciones por
Clostridioides difficile y resistencia a los antimicrobianos [ 19,20 ].]. Un compromiso
apropiado es combinar el tratamiento temprano y agresivo para pacientes con signos de
sepsis o shock séptico con una reducción temprana y agresiva una vez que se conocen el
patógeno causante y las susceptibilidades o se establece un diagnóstico alternativo.
Establecer el diagnóstico de HAP y VAP puede ser difícil, especialmente para pacientes
hospitalizados en los que los hallazgos clínicos, radiológicos y microbiológicos pueden
deberse a numerosas etiologías además de la neumonía. La dificultad en el diagnóstico
puede conducir a un sobretratamiento y sus riesgos concomitantes de sobreinfección y
toxicidad por antibióticos. Si el diagnóstico de HAP y VAP es incierto y el paciente no tiene
sepsis o shock séptico, entonces parece ser seguro y potencialmente beneficioso recopilar
más datos y esperar los resultados de los cultivos antes del tratamiento [ 21-23 ]. (Ver
"Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de la neumonía hospitalaria y
asociada a la ventilación en adultos" y "Presentación clínica y evaluación diagnóstica de la
neumonía asociada a la ventilación" .)
Las opciones de tratamiento empírico deben estar informadas por la distribución local de
patógenos que causan HAP y VAP y sus patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos [
14 ]. Como se señaló anteriormente, todos los hospitales deben crear y difundir
periódicamente antibiogramas locales, idealmente específicos para sus diferentes
unidades. Además del conocimiento de la distribución local de patógenos, la selección de
antimicrobianos también debe basarse en factores de riesgo para patógenos
multirresistentes (MDR) [ 1,24 ], incluida la terapia antibiótica reciente (si la hay), la
presencia de enfermedades subyacentes y tanto la y datos culturales históricos
(interpretados con cuidado). Para los pacientes con factores de riesgo de patógenos
multirresistentes, se recomienda la terapia multifarmacológica empírica de amplio
espectro ( Tabla 2y Tabla 3).
Las consideraciones adicionales incluyen toxicidades potenciales, interacciones

farmacológicas potenciales, costo, disponibilidad y familiaridad del médico con los
medicamentos. Una vez que los resultados microbiológicos estén disponibles, la terapia
debe reducirse según el patrón de susceptibilidad de los patógenos identificados y las
toxicidades potenciales de los regímenes. (Consulte 'Resistencia a los antimicrobianos' más
arriba y 'Consideraciones antimicrobianas específicas' a continuación y 'Toxicidades
potenciales' a continuación y 'Terapia personalizada' a continuación).
La elección de cuál de los siguientes agentes seleccionar debe basarse en parte en el

Valorar de
conocimiento los  de susceptibilidad a los patógenos locales y si es probable o
patrones
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no que el agente sea activo contra los patógenos sospechosos. Debido a que los pacientes
experimentan peores resultados si la terapia antimicrobiana inicial es ineficaz contra el
patógeno causante, las pautas de HAP y VAP de 2016 han elegido el objetivo de tratar de
asegurar que ≥95 por ciento de los pacientes con VAP reciban una terapia empírica con
actividad contra los patógenos más probables [ 1 ].
Si los pacientes han recibido antibióticos recientemente, la terapia empírica generalmente

debe ser con un fármaco de una clase diferente, ya que el tratamiento anterior puede
haber seleccionado patógenos resistentes a la clase inicial. Para pacientes con bacilos
gramnegativos altamente resistentes o panresistentes, se recomienda consultar con un
especialista con experiencia en el manejo antimicrobiano de infecciones resistentes a los
antibióticos.
Los factores de riesgo de NAR multirresistente se han abordado en varios estudios. En un

metanálisis que incluyó 15 estudios, los factores asociados con un mayor riesgo de VAP
multirresistente fueron el uso de antibióticos intravenosos (IV) en los últimos 90 días (odds
ratio [OR] 12,3, IC del 95 % 6,48-23,35), ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de
NAV, shock séptico en el momento de la NAV (OR 2,01, IC 95% 1,12-3,61), síndrome de
dificultad respiratoria aguda antes de la NAV (OR 3,1, IC 95% 1,88-5,1) y reemplazo renal
terapia previa a VAP (OR 2.5, IC 95% 1.14-5.49) [ 1]. El coma presente en el momento del
ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se asoció con un menor riesgo de VAP
multirresistente (OR 0,21, IC del 95 %: 0,08 a 0,52). En un metanálisis de estudios
observacionales de pacientes con NAR y bacteriemia, el tratamiento inapropiado aumentó
significativamente las probabilidades de mortalidad de los pacientes (OR 3,03, IC del 95 %:
1,12-8,19) [ 15 ].
Reevaluar el estado de un paciente de 48 a 72 horas después del inicio de la terapia con la

consideración de suspender los antibióticos o reducir el régimen (tratamiento de
desescalada) en función de los resultados de cultivos apropiados puede reducir la presión
selectiva para la resistencia a los antimicrobianos y parece ser seguro [ 25 ]. (Consulte
'Terapia de adaptación' a continuación).
Se ha demostrado que los programas de administración de antimicrobianos reducen las

tasas de infecciones nosocomiales (es decir, C. difficile , S. aureus resistente a la meticilina
[MRSA], infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina e infecciones por
gramnegativos multirresistentes) y los gastos de antimicrobianos sin aumentar la
mortalidad ni extender duración de la estancia hospitalaria [ 26-30 ]. (Consulte
"Administración de antimicrobianos en entornos hospitalarios" .)
Neumonía asociada al ventilador : los regímenes empíricos para NAR se describen en el

siguiente algoritmo ( algoritmo 1).
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Determinación de la cobertura en función del riesgo de resistencia : la selección de

un régimen empírico depende de los factores de riesgo de patógenos multirresistentes, las
tasas locales de resistencia a los antimicrobianos y los datos microbiológicos previos del
paciente individual ( Tabla 2) [ 1 ].
Los factores de riesgo de patógenos MDR (incluyendo Pseudomonas , otros bacilos

gramnegativos y MRSA) en pacientes con VAP incluyen:
● Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores

● Choque séptico en el momento de la VAP
● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que precede a la VAP
● ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP
● Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de VAP
Los factores de riesgo para MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos incluyen:
● Tratamiento en una UCI en la que >10 % de los bacilos gramnegativos asociados con
VAP son resistentes a un fármaco que se considera para monoterapia
● Tratamiento en una UCI en la que se desconocen las tasas de susceptibilidad local a
los antimicrobianos entre los bacilos gramnegativos
● Colonización con O aislamiento previo de MDR Pseudomonas u otros bacilos
gramnegativos
Los factores de riesgo para MRSA incluyen:
● Tratamiento en una unidad en la que >10 a 20 por ciento de los aislamientos de S.

aureus asociados con VAP son resistentes a la meticilina
● Tratamiento en una unidad en la que se desconoce la prevalencia de MRSA
● Colonización con OR previo aislamiento de MRSA
Nuestro enfoque para seleccionar un régimen basado en estos factores de riesgo:
● Pacientes con VAP que no tienen factores de riesgo conocidos para patógenos
multirresistentes y que están en una unidad en la que ≤10 por ciento de los
aislamientos de gramnegativos son resistentes a un agente que se considera para
monoterapia y ≤20 por ciento de S. aureus asociado con VAP es resistente a la
meticilina debe recibir un agente que tenga actividad contra Pseudomonas , otros
bacilos gramnegativos y S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
● Los pacientes con VAP que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo
para MDR VAP deben recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos y un agente con actividad contra MRSA:
• Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores
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• Choque séptico en el momento de la VAP

• ARDS que precede a VAP
• ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP
• Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de VAP
● Cualquier paciente que esté siendo tratado en una unidad en la que >10 por ciento de
los bacilos gramnegativos son resistentes a un agente que se considere para
monoterapia o en la que se desconozca la prevalencia de resistencia entre los bacilos
gramnegativos, debe recibir dos agentes con actividad contra los bacilos
gramnegativos. bacilos Si este es el único factor de riesgo del paciente para
patógenos MDR y las tasas de resistencia local a MRSA son bajas (es decir, <20 por
ciento), entonces no se necesita tratamiento empírico para MRSA.
● Cualquier paciente que reciba tratamiento en una unidad en la que la prevalencia de

MRSA asociada con VAP sea >20 por ciento o se desconozca debe recibir un agente
con actividad contra MRSA. Si este es el único factor de riesgo del paciente para
patógenos multirresistentes y las tasas de resistencia local entre los bacilos
gramnegativos son bajas (es decir, <10 por ciento), se puede administrar además un
solo agente con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos. al
agente activo contra MRSA.
Idealmente, las tasas de resistencia local deberían determinarse para cada unidad
hospitalaria y derivarse de los resultados del cultivo pulmonar de pacientes con VAP [
31 ]. El cálculo de la tasa de resistencia debe tener en cuenta tanto la frecuencia de
los patógenos que causan NAR como sus tasas de resistencia, lo que da como
resultado una estimación combinada de la probabilidad de que un antibiótico dado
sea activo [ 1,32 ]. Debido a que la mayoría de los hospitales no tienen un número
suficiente de aislamientos de VAP y soporte de administración de datos para generar
tales estimaciones, las tasas de resistencia de MRSA y P. aeruginosa en toda la unidad
son indicadores aceptables, aunque conservadores.
Los regímenes específicos se presentan en la siguiente sección.
Regímenes : como se indicó anteriormente, la elección del régimen depende de los

factores de riesgo de patógenos multirresistentes, incluidos los patrones de
susceptibilidad a patógenos locales y los datos microbiológicos previos del paciente
individual. (Consulte 'Determinación de la cobertura en función del riesgo de resistencia'
más arriba).
La dosificación proporcionada a continuación está destinada a pacientes con función renal

normal; será necesario ajustar la dosis en aquellos con disfunción renal.
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La dosificación intermitente tradicional de cada agente para VAP se describe en la

siguiente discusión, pero favorecemos las infusiones prolongadas de betalactámicos
antipseudomonas para optimizar la farmacodinámica, especialmente en pacientes en
estado crítico con infecciones causadas por bacilos gramnegativos y para pacientes con
infecciones causadas por bacilos gramnegativos que tienen concentraciones inhibitorias
mínimas (MIC) elevadas pero susceptibles al agente elegido ( mesa 4). (Consulte
'Infusiones prolongadas' a continuación).
Sin factores de riesgo MDR : para pacientes con VAP que no tienen factores de
riesgo conocidos para patógenos multirresistentes y que están en una unidad en la que
≤10 por ciento de los aislamientos gramnegativos son resistentes a un agente que se
considera para monoterapia y ≤20 por ciento de S. aureus asociado con VAP es resistente a
la meticilina ( Tabla 2), sugerimos uno de los siguientes regímenes antibióticos empíricos
intravenosos:
● Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

● Cefepima 2 g IV cada 8 horas
● Levofloxacino 750 mg IV diarios: cuando el paciente mejora clínicamente y puede
tomar medicamentos orales, se puede administrar levofloxacino por vía oral en la
misma dosis que se usa para la administración IV.
Entre estos agentes, generalmente preferimos la piperacilina-tazobactam o la cefepima

porque es más probable que tengan actividad contra los bacilos gramnegativos que las
fluoroquinolonas. Las pautas IDSA/ATS también incluyen imipenem y meropenem como
opciones, pero generalmente reservamos estos agentes para pacientes con una alta
probabilidad de infección con un bacilo gramnegativo productor de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) o para pacientes en unidades donde los antibiogramas locales
favorecen a estos agentes frente a otros betalactámicos de amplio espectro. (Consulte
'Patógenos gramnegativos' a continuación).
Factores de riesgo de MDR : los pacientes con VAP que tienen cualquiera de los
siguientes factores de riesgo de VAP multirresistente deben recibir dos agentes con
actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos y un agente con actividad
contra MRSA:
● Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores

● Choque séptico en el momento de la VAP
● ARDS que precede a VAP
● ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP
● Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de VAP
Dichos pacientes deben recibir (

Valorar algoritmo 1):
    
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UNO de los siguientes :
● Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

● Cefepima 2 g IV cada ocho horas
● Ceftazidima 2 g IV cada ocho horas
● Imipenem 500 mg IV cada seis horas
● Meropenem 1 g IV cada ocho horas
● Aztreonam 2 g IV cada ocho horas: usamos aztreonam con poca frecuencia ya que las
tasas de resistencia entre los bacilos gramnegativos suelen ser más altas en
comparación con otras opciones de betalactámicos.
MÁS uno de los siguientes :
● Un aminoglucósido: la dosificación una vez al día solo es apropiada para pacientes

con función renal normal. Se debe obtener una concentración sérica única de 6 a 14
horas después de la primera dosis, y la dosis se debe ajustar según sea necesario
según el siguiente nomograma ( Figura 1) (ver "Dosificación y administración de
aminoglucósidos parenterales" ):
• Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día

• Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV al día
• Tobramicina 5 a 7 mg/kg IV al día
Debido a que los aminoglucósidos tienen poca penetración pulmonar, mayor riesgo
de nefrotoxicidad y ototoxicidad, y tasas de respuesta clínica más bajas en
comparación con otras clases de antibióticos, los aminoglucósidos no se
recomiendan como monoterapia para las infecciones por gramnegativos. Si se usan
como parte de una terapia combinada y los resultados de cultivos posteriores indican
que el aislado es susceptible a uno de los betalactámicos, se debe suspender el
aminoglucósido. También suspenderemos el aminoglucósido a los dos o tres días en
pacientes que hayan mejorado clínicamente y en los que los cultivos sean negativos.
Hay datos que sugieren que incluso ciclos muy breves de aminoglucósidos aumentan
el riesgo de nefrotoxicidad [ 33 ]. (Consulte 'Toxicidades potenciales' a continuación).
● Se prefiere una fluoroquinolona antipseudomónica como ciprofloxacina (400 mg IV

cada ocho horas) o levofloxacina (750 mg IV diarios) si es probable que se presente
Legionella . Estos agentes pueden administrarse por vía oral cuando el paciente
puede tomar medicamentos orales. La dosis de levofloxacino es la misma cuando se
administra por vía intravenosa y por vía oral, mientras que la dosis de ciprofloxacino
es de 750 mg por vía oral dos veces al día. En muchas instituciones, la adición de una
fluoroquinolona como segundo agente gramnegativo confiere una actividad
adicional mínima contra patógenos locales.
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Las guías IDSA/ATS recomiendan una fluoroquinolona antipseudomona o un

aminoglucósido como segundo agente para los bacilos gramnegativos y también
establecen que se deben evitar los aminoglucósidos si hay disponibles agentes
alternativos con actividad adecuada contra los bacilos gramnegativos [ 1 ]. Sin
embargo, generalmente preferimos un aminoglucósido a una fluoroquinolona para
pacientes con enfermedad grave si no hay preocupación por Legionella, ya que es
más probable que los aminoglucósidos tengan actividad in vitro contra los bacilos
gramnegativos en aquellos con factores de riesgo de resistencia. Cuando sea posible,
los médicos deben consultar su antibiograma local para ayudar a determinar si
existen patrones de resistencia similares en sus instituciones.
● Una polimixina: la adición de un agente alternativo, como la colistina intravenosa o la

polimixina B , puede ser apropiada si se sospecha o se establece Pseudomonas spp,
Acinetobacter spp, Enterobacteriaceae (incluyendo Klebsiella pneumoniae ) altamente
resistentes [ 34 ]. Las polimixinas rara vez se utilizan debido a su nefrotoxicidad
significativa y deben evitarse si se dispone de agentes alternativos con actividad
adecuada contra los bacilos gramnegativos [ 35,36 ]. Cuando se requieran, se debe
consultar a un médico de enfermedades infecciosas y/o farmacéutico con experiencia
en el uso de estos agentes. Las recomendaciones de dosificación se proporcionan por
separado. (Ver "Polimixinas: descripción general", sección sobre "Administración
intravenosa" y "Toxicidades potenciales" a continuación y "Principios de la terapia
antimicrobiana de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa", sección sobre
"Selección de antibióticos" e "Infección por Acinetobacter: tratamiento y prevención",
sección sobre " Neumonía' y "Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
infección por Klebsiella pneumoniae", sección sobre "Tratamiento" y "Descripción
general de los bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas", sección
sobre "Tratamiento" .)
En algunos casos de VAP con organismos altamente resistentes, la colistina inhalada

puede ser una terapia adyuvante apropiada en combinación con antimicrobianos
sistémicos, como se analiza a continuación. (Consulte 'Antibióticos en aerosol' a
continuación).
● Aztreonam 2 g IV cada ocho horas – Aunque generalmente se evita el uso de dos

betalactámicos, en ausencia de otras opciones, es aceptable usar aztreonam como
segundo agente para bacterias gramnegativas con otro betalactámico porque tiene
diferentes objetivos dentro de la pared celular bacteriana [ 1 ].
● Desde la publicación de las pautas IDSA/ATS, la Administración de Drogas y Alimentos

de los EE. UU. (FDA) ha aprobado otros antimicrobianos activos contra los patógenos
MDR, incluidos ceftazidima-avibactam , ceftolozano-tazobactam e imipenem-
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cilastatina-relebactam . Estos agentes pueden proporcionar opciones alternativas de

agente único para cubrir posibles bacterias gramnegativas multirresistentes en
pacientes para los que, de otro modo, estarían indicados dos agentes gramnegativos.
La monoterapia con gramnegativos es razonable si las tasas de resistencia local de
gramnegativos al agente planeado son <10 por ciento.
● Linezolid 600 mg IV cada 12 horas, que puede administrarse por vía oral cuando el
paciente puede tomar medicamentos por vía oral. (Consulte 'S. aureus resistente a la
meticilina' a continuación).
● Dosificación de vancomicina como se resume en la siguiente tabla ( mesa 5).

(Consulte "S. aureus resistente a la meticilina" a continuación y "Vancomicina:
dosificación parenteral, control y efectos adversos en adultos" .)
● Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas es un agente alternativo cuando no se puede

usar linezolid ni vancomicina , pero hay varios recuadros de advertencia que se deben
considerar antes de elegirlo. (Ver 'Telavancin' a continuación.)
Debido a que los resultados clínicos parecen ser similares para linezolid y vancomicina [ 37-
39 ], seleccionamos entre estos agentes en función de otros factores como la función renal,
la conveniencia del monitoreo, las posibles interacciones farmacológicas, los recuentos de
células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso. (Ver 'Linezolid y vancomicina' a
continuación).
La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal

aguda [ 40 ]. En pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactámico
antipseudomonas, las opciones incluyen el uso de un betalactámico que no sea
piperacilina-tazobactam (p. ej., cefepima o ceftazidima ) o, si se prefiere piperacilina-
tazobactam, usar linezolid en lugar de vancomicina. (Consulte "Vancomicina: dosificación
parenteral, control y efectos adversos en adultos", sección sobre "Daño renal agudo" .)
Alta prevalencia local de gramnegativos resistentes : si el paciente recibe

tratamiento en una UCI en la que >10 % de los bacilos gramnegativos son resistentes a un
agente que se considera para monoterapia o en la que se desconoce la prevalencia de
bacilos gramnegativos resistentes. , entonces se deben usar dos agentes para la cobertura
de gramnegativos. Los regímenes específicos se resumen en el siguiente algoritmo (
algoritmo 1). Los regímenes apropiados se describen en la sección anterior. (Consulte
'Factores de riesgo de MDR' más arriba).
Alta prevalencia local de MRSA : si no está presente ninguno de los factores de

Valorar
riesgo multirresistente
de VAP     y el paciente está en una UCI en la que ≤10 por ciento de los
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aislados gramnegativos asociados con VAP son resistentes a un agente que se considera
para monoterapia ( Tabla 2), pero >20 por ciento de los aislamientos de S. aureus
asociados con VAP en la unidad son resistentes a la meticilina o se desconoce la
prevalencia local de MRSA, el paciente debe recibir un agente con actividad contra P.
aeruginosa y un agente con actividad contra MRSA ( algoritmo 1).
Agregar un agente con actividad de MRSA al régimen de tratamiento permite una mayor
flexibilidad en la elección de agentes gramnegativos, ya que el agente gramnegativo no
necesita incluir actividad contra S. aureus . Los regímenes potenciales se resumen a
continuación.

● Levofloxacino 750 mg IV diarios: cuando el paciente mejora clínicamente y puede
tomar medicamentos orales, se puede administrar levofloxacino por vía oral en la
misma dosis que se usa para la administración IV.
● Ciprofloxacina 400 mg IV cada ocho horas: cuando el paciente mejora clínicamente y
puede tomar medicamentos orales, la ciprofloxacina se puede administrar por vía
oral a 750 mg dos veces al día.
● Aztreonam 2 g IV cada ocho horas
Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam , cefepima o

ceftazidima porque es más probable que tengan actividad contra los bacilos
gramnegativos que las fluoroquinolonas o el aztreonam . Las pautas IDSA/ATS
también incluyen imipenem y meropenem como opciones, pero generalmente
reservamos estos agentes para situaciones en las que son necesarios, como en
pacientes con una alta probabilidad de infección con un bacilo gramnegativo
productor de ESBL. (Consulte 'Patógenos gramnegativos' a continuación).

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células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso. (Ver 'Linezolid y vancomicina' a
continuación).

Neumonía adquirida en el hospital : el régimen apropiado para HAP depende de la

presencia o ausencia de factores de riesgo para patógenos MDR, el conocimiento de los
patógenos predominantes (y los patrones de susceptibilidad) dentro del entorno de
atención médica y los datos microbiológicos previos del paciente individual. En general, los
pacientes con HAP que no están en la UCI tienden a estar menos gravemente enfermos
que los pacientes con VAP y, por lo tanto, las consecuencias negativas de la terapia
antibiótica inicial inadecuada pueden ser menos pronunciadas con HAP que con VAP.
Además, los patógenos multirresistentes tienden a ser menos comunes en pacientes que
desarrollan HAP fuera de la unidad de cuidados intensivos, particularmente al comienzo
del curso de hospitalización. (Ver "Epidemiología, patogénesis, microbiología y diagnóstico
de neumonía hospitalaria y asociada a ventilación mecánica en adultos", sección sobre
'Microbiología' .)
Por esta razón, las pautas de HAP y VAP de 2016 sugieren que un subconjunto más
pequeño de pacientes con HAP en comparación con VAP requiere tratamiento empírico
para organismos gramnegativos MRSA y MDR [ 1 ]. Un solo agente activo contra MSSA y P.
aeruginosa suele ser suficiente.
Descripción de los factores de riesgo: los factores de riesgo para patógenos

multirresistentes y/o mortalidad en pacientes con HAP incluyen los siguientes ( Tabla 3):
● Factores de riesgo para el aumento de la mortalidad:
• Soporte ventilatorio para HAP

• Shock séptico
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● Factor de riesgo para MDR Pseudomonas , otros bacilos gramnegativos y MRSA:
• Antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
● Factores de riesgo para MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos:
• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias o fibrosis quística)

• Una muestra respiratoria tinción de Gram con numerosos y predominantes
bacilos gramnegativos
• Colonización con O aislamiento previo de MDR Pseudomonas u otros bacilos
gramnegativos
● Factores de riesgo para MRSA:
• Tratamiento en una unidad en la que >20 por ciento de los aislamientos de S.

aureus asociados con HAP son resistentes a la meticilina
• Tratamiento en una unidad en la que se desconoce la prevalencia de MRSA
• Colonización con OR previo aislamiento de MRSA
Regímenes : los regímenes empíricos para HAP se describen en el siguiente algoritmo (

algoritmo 2). Como se señaló anteriormente, el régimen adecuado depende de la
presencia o ausencia de factores de riesgo de patógenos multirresistentes, incluidos los
patrones de susceptibilidad a patógenos locales y los datos microbiológicos previos del
paciente individual.
La dosificación que se describe a continuación está destinada a pacientes con función renal
normal y representa la dosificación intermitente tradicional; será necesario ajustar la dosis
en aquellos con disfunción renal.
Como alternativa a los regímenes de dosificación tradicionales que se describen a

continuación, se pueden administrar infusiones prolongadas de ciertos betalactámicos
para optimizar la farmacodinámica; preferimos las infusiones prolongadas en pacientes
críticamente enfermos con infecciones causadas por bacilos gramnegativos y en pacientes
con infecciones causadas por bacilos gramnegativos que tienen concentraciones
inhibidoras mínimas elevadas pero susceptibles al agente elegido ( mesa 4). (Consulte
'Infusiones prolongadas' a continuación).
Sin factores de riesgo de MDR o mayor riesgo de mortalidad : si no hay factores

de riesgo de mayor mortalidad, para Pseudomonas multirresistentes y otros bacilos
gramnegativos, o para MRSA, el paciente debe recibir un agente que tenga actividad
contra Pseudomonas y MSSA. Los factores de riesgo de aumento de la mortalidad y de
patógenos multirresistentes se describen anteriormente. (Consulte 'Descripción de los
factores de riesgo' más arriba).
17/4/22, 20:29 A hoy
Las opciones incluyen:

● Levofloxacino 750 mg IV diarios. Cuando el paciente mejora clínicamente y es capaz
de tomar medicamentos por vía oral, se puede administrar por vía oral a la misma
dosis que la utilizada para la administración IV.
Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam o cefepima porque

es más probable que tengan actividad contra los bacilos gramnegativos adquiridos en el
hospital que las fluoroquinolonas.
Las pautas de IDSA/ATS también incluyen imipenem y meropenem como opciones, pero
generalmente reservamos estos agentes para pacientes con una alta probabilidad de
infección con un bacilo gramnegativo productor de ESBL. (Consulte 'Patógenos
gramnegativos' a continuación).
Factores de riesgo de bacilos gramnegativos MDR y MRSA o de aumento de la

mortalidad : si existen factores de riesgo de aumento de la mortalidad (necesidad de
soporte ventilatorio debido a HAP o shock séptico) o tanto para Pseudomonas
multirresistentes como para otros bacilos gramnegativos MDR y S. aureus resistente a la
meticilina ( Tabla 3), el paciente debe recibir dos agentes con actividad contra P.
aeruginosa y otros bacilos gramnegativos y un agente con actividad contra MRSA. Dichos
pacientes deben recibir:

● Aztreonam 2 g IV cada ocho horas: usamos aztreonam con poca frecuencia ya que las
tasas de resistencia entre los bacilos gramnegativos suelen ser más altas que las
otras opciones de betalactámicos.

según el siguiente nomograma ( Figura 1). (Consulte "Dosificación y administración
Valorar    parenterales"
de aminoglucósidos  .)
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aminoglucósido. También suspendemos el aminoglucósido después de dos o tres
días en pacientes que han mejorado clínicamente y en quienes los cultivos son
negativos. Hay datos que sugieren que incluso ciclos muy breves de aminoglucósidos
aumentan el riesgo de nefrotoxicidad [ 33 ].

fluoroquinolona agrega una mínima actividad in vitro adicional contra otros
patógenos locales.

alternativos con actividad adecuada contra los bacilos gramnegativos. Sin embargo,
generalmente preferimos un aminoglucósido a una fluoroquinolona para pacientes
con enfermedad grave si no hay preocupación por Legionella , ya que es más
probable que los aminoglucósidos tengan actividad in vitro contra los bacilos

● Desde la publicación de las pautas IDSA/ATS, la FDA ha aprobado otros

Valorar   activos
antimicrobianos  contra los patógenos multirresistentes, incluidos ceftazidima-
17/4/22, 20:29 A hoy
avibactam , ceftolozano-tazobactam e imipenem-cilastatina-relebactam . Estos

agentes pueden proporcionar opciones alternativas de agente único para cubrir
posibles bacterias gramnegativas multirresistentes en pacientes para los que, de otro
modo, estarían indicados dos agentes gramnegativos. La monoterapia con
gramnegativos es razonable si las tasas de resistencia local de gramnegativos al
agente planeado son <10 por ciento.


Debido a que los resultados clínicos parecen ser similares para linezolid y vancomicina [
37,38 ], seleccionamos entre estos agentes en función de otros factores como la función
renal, la conveniencia del monitoreo, las posibles interacciones farmacológicas, los
recuentos de células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso. (Ver 'Linezolid y
vancomicina' a continuación).

Factores de riesgo para bacilos gramnegativos multirresistentes únicamente :

si existen factores de riesgo para Pseudomonas multirresistentes y otros bacilos
gramnegativos, pero no para MRSA ( Tabla 3), el paciente debe recibir dos agentes con
actividad contra P. aeruginosa ; el régimen también debe tener actividad contra MSSA.
Dichos pacientes deben recibir ( algoritmo 2):
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

●
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según el siguiente nomograma ( Figura 1) (ver "Dosificación y administración de
aminoglucósidos parenterales" ):

aminoglucósido. También suspendemos el aminoglucósido después de dos o tres
días en pacientes que han mejorado clínicamente y en quienes los cultivos son
negativos. Hay datos que sugieren que incluso ciclos muy breves de aminoglucósidos
aumentan el riesgo de nefrotoxicidad [ 33 ].

fluoroquinolona agrega una mínima actividad in vitro adicional contra otros
patógenos locales.

alternativos con actividad adecuada contra los bacilos gramnegativos. Sin embargo,
17/4/22, 20:29 A hoy
generalmente preferimos un aminoglucósido a una fluoroquinolona para pacientes

con enfermedad grave si no hay preocupación por Legionella , ya que es más
probable que los aminoglucósidos tengan actividad in vitro contra los bacilos

● Desde la publicación de las pautas IDSA/ATS, la FDA ha aprobado otros

antimicrobianos activos contra los patógenos multirresistentes, incluidos ceftazidima-
avibactam , ceftolozano-tazobactam e imipenem-cilastatina-relebactam . Estos
agentes pueden proporcionar opciones alternativas de agente único para cubrir
posibles bacterias gramnegativas multirresistentes en pacientes para los que, de otro
modo, estarían indicados dos agentes gramnegativos. La monoterapia con
gramnegativos es razonable si las tasas de resistencia local de gramnegativos al
agente planeado son <10 por ciento.
Solo factores de riesgo de MRSA : si hay factores de riesgo para S. aureus resistente
a la meticilina pero no MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos ( Tabla 3), el
paciente debe recibir un agente con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos y un agente con actividad contra MRSA. Agregar un agente con actividad
MRSA al régimen de tratamiento permite una mayor flexibilidad en la elección del agente
gramnegativo porque el agente gramnegativo seleccionado no necesita incluir actividad
contra S. aureus .
Los pacientes con factores de riesgo para MRSA solo deben recibir:

● Levofloxacino 750 mg IV diarios. Cuando el paciente mejora clínicamente y es capaz
de tomar medicamentos por vía oral, se puede administrar por vía oral a la misma
dosis que la utilizada para la administración IV.
● Ciprofloxacina 400 mg IV cada ocho horas. Cuando el paciente mejora clínicamente y
es capaz de tomar medicación oral, se puede administrar ciprofloxacina por vía oral
en dosis de 750 mg dos veces al día.
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Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam , cefepima o

ceftazidima porque es más probable que tengan actividad contra los bacilos
gramnegativos que las fluoroquinolonas o el aztreonam . Las pautas de IDSA/ATS
también incluyen imipenem y meropenem como opciones, pero generalmente
reservamos estos agentes para pacientes con una alta probabilidad de infección con
un bacilo gramnegativo productor de ESBL. Óptimamente, los antibiogramas locales
deben indicar que ≤10 por ciento de los aislamientos de gramnegativos son
resistentes a un agente considerado para monoterapia. (Consulte 'Patógenos
gramnegativos' a continuación).


Debido a que los resultados clínicos parecen ser similares para linezolid y vancomicina [
37,38 ], seleccionamos entre estos agentes en función de otros factores como la función
renal, la conveniencia del monitoreo, las posibles interacciones farmacológicas, los
recuentos de células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso. (Ver 'Linezolid y
vancomicina' a continuación).

TERAPIA A MEDIDA
17/4/22, 20:29 A hoy
Se debe evaluar la respuesta clínica y los resultados de los estudios microbiológicos en

todos los pacientes con HAP o VAP después de la terapia antimicrobiana empírica inicial.
● Para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno, el régimen empírico

debe adaptarse al patrón de susceptibilidad del patógeno [ 1,41,42 ]. La terapia
antibiótica a medida no se ha asociado con una mayor mortalidad [ 25,43-45 ],
neumonía recurrente [ 25,44 ] o un ingreso más prolongado en la unidad de cuidados
intensivos [ 25,45 ]. (Consulte "Consideraciones antimicrobianas específicas" a
continuación).
● Para los pacientes que están mejorando clínicamente y que no tienen un patógeno
identificado, se puede suspender el tratamiento empírico para S. aureus o bacilos
gramnegativos multirresistentes si estos organismos no han crecido en cultivo a
partir de una muestra de esputo de alta calidad dentro de los 48 a 72 días. horas.
● Los pacientes que no han mejorado dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los
antibióticos empíricos deben ser evaluados para detectar complicaciones, otros sitios
de infección y diagnósticos alternativos. Si el diagnóstico de neumonía parece seguro,
no hay evidencia de una complicación piógena que requiera drenaje (p. ej., empiema,
absceso pulmonar), no hay evidencia de infecciones no tratadas en otras partes del
cuerpo y el paciente tiene factores de riesgo de patógenos resistentes a los
medicamentos. ej., hospitalización prolongada, exposición reciente a múltiples
antibióticos), se deben obtener cultivos pulmonares de diagnóstico adicionales y el
régimen empírico se puede expandir para cubrir organismos resistentes adicionales.
DURACIÓN
Tratamos a la mayoría de los pacientes con HAP o VAP durante siete días, de acuerdo con
las pautas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)/Sociedad
Torácica Estadounidense (ATS) de 2016 y las pautas combinadas europeas y
latinoamericanas de 2017 sobre HAP y VAP [ 1,10 ]. Siete días parece ser tan efectivo como
duraciones más largas en la mayoría de las circunstancias y puede reducir la aparición de
organismos resistentes [ 1,3 ].
Para pacientes seleccionados con enfermedad grave, bacteriemia, infección metastásica,

respuesta lenta al tratamiento, compromiso inmunitario y complicaciones piógenas como
empiema o absceso pulmonar, la duración del tratamiento debe individualizarse y pueden
justificarse cursos de más de siete días. (Consulte "Enfoque clínico de la bacteriemia por
Staphylococcus aureus en adultos", sección sobre "Duración de la terapia" y "Neumonía
por Pseudomonas aeruginosa", sección sobre "Terapia antimicrobiana dirigida" .)
17/4/22, 20:29 A hoy
El monitoreo de los niveles de procalcitonina en serie puede ayudar a guiar la decisión de

suspender los antibióticos. Si bien no se ha determinado el enfoque óptimo para usar
procalcitonina en pacientes con HAP o VAP, un nivel de procalcitonina bajo o en declive (p.
ej., <0,25 ng/mL o ≥80 por ciento de disminución del valor máximo) en un paciente que ha
respondido clínicamente a los antibióticos proporciona seguridad adicional de que los
antibióticos se pueden suspender de manera segura [ 46-53 ]. (Consulte "Uso de
procalcitonina en infecciones de las vías respiratorias inferiores", sección "Neumonía
asociada a ventiladores" ).
Un curso de siete días de terapia antimicrobiana está respaldado por dos metanálisis de
seis ensayos aleatorios que evaluaron a más de 1000 pacientes con HAP o VAP, en los
cuales los ciclos cortos (7 a 8 días) de terapia fueron tan efectivos como los ciclos más
largos (10 a 15 días). días) [ 1,54 ]. En el análisis de subgrupos de uno de los metanálisis [
54 ], se observó una tasa más alta de neumonía recurrente en pacientes con neumonía
causada por bacilos gramnegativos no fermentadores, como P. aeruginosa , que recibieron
ciclos de tratamiento más breves. Este hallazgo fue impulsado principalmente por un único
ensayo grande que utilizó una definición microbiológica de neumonía [ 55]; por lo tanto,
este hallazgo puede haber indicado persistencia microbiológica en lugar de falla clínica. No
se detectaron diferencias en los días sin ventilador, los días sin falla orgánica, la duración
de la estadía o la mortalidad en pacientes con infecciones por bacilos gramnegativos no
fermentadores asignados al azar a ciclos cortos versus largos [ 1,54,56 ].
Aunque un estudio de cohorte retrospectivo sugirió que los pacientes con sospecha de VAP
que tienen ajustes de ventilación mínimos y estables (presión espiratoria final positiva <5
cm H 2 O y FiO 2 ≤40 por ciento) tienen resultados similares si son tratados con ≤3 días o > 3
días de antibióticos [ 57 ], estas observaciones deben confirmarse en un ensayo
aleatorizado antes de que esta estrategia pueda aplicarse ampliamente.
CONVERSIÓN A ANTIBIÓTICOS ORALES
En general, los pacientes pueden cambiar a la terapia oral cuando están

hemodinámicamente estables, mejoran clínicamente y pueden tolerar los medicamentos
orales. Si se ha identificado un patógeno, la elección del antibiótico para la terapia oral
debe basarse en el patrón de susceptibilidad del organismo. Si no se ha identificado un
patógeno, el antibiótico oral seleccionado debe tener una cobertura antimicrobiana similar
a la del agente intravenoso y debe tener una buena penetración en los pulmones.
CONSIDERACIONES ANTIMICROBIANAS ESPECÍFICAS
17/4/22, 20:29 A hoy
En pacientes críticamente enfermos con HAP rápidamente progresiva a pesar del uso de
antibióticos de amplio espectro, se deben considerar otras posibles infecciones adquiridas
en el hospital, como infecciones virales respiratorias o Legionella . Durante brotes de
organismos altamente resistentes a los medicamentos, como especies de Acinetobacter o
especies de Stenotrophomonas , puede estar justificado incluir un antibiótico que se dirija a
estos organismos en el régimen de tratamiento empírico. En pacientes
inmunocomprometidos, el diagnóstico diferencial debe ser amplio e incluir patógenos
fúngicos, virales, parasitarios y bacterianos menos comunes. (Ver "Epidemiología de las
infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" .)
Alergia a las penicilinas o cefalosporinas : para los pacientes que son alérgicos a la
penicilina, se debe evaluar el tipo y la gravedad de la reacción. La gran mayoría de los
pacientes que son alérgicos a la penicilina por pruebas cutáneas aún pueden recibir
cefalosporinas (especialmente cefalosporinas de tercera generación) o carbapenémicos. Si
hay antecedentes de una reacción leve a la penicilina ( nouna reacción mediada por
inmunoglobulina [Ig]E, síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica), es
razonable administrar una cefalosporina o un carbapenem antipseudomonas mediante
una provocación graduada simple (1/10 de dosis seguida de un período de una hora de
observación; si no hay síntomas, administre la dosis completa seguida de otra hora de
observación). Las pruebas cutáneas están indicadas en algunas situaciones. Si una prueba
cutánea es positiva o si existe una preocupación significativa que justifique evitar una
cefalosporina o un carbapenem, se recomienda aztreonam (2 g por vía intravenosa [IV]
cada ocho horas). Las indicaciones y estrategias para las pruebas cutáneas se revisan en
otra parte. (Consulte "Evaluación de alergia para la alergia inmediata a la penicilina:
estrategias de diagnóstico basadas en pruebas cutáneas y reactividad cruzada con otros
antibióticos betalactámicos".)
Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a las cefalosporinas también

pueden ser tratados con aztreonam , con la posible excepción de aquellos alérgicos a la
ceftazidima.. La ceftazidima y el aztreonam tienen grupos de cadenas laterales similares y
es posible que haya reactividad cruzada entre los dos fármacos. La prevalencia de
sensibilidad cruzada se ha estimado en <5 por ciento de los pacientes, según datos
limitados. Los pacientes con reacciones anteriores a la ceftazidima que pusieron en peligro
la vida o sugirieron anafilaxia (que incluye urticaria, broncoespasmo y/o hipotensión) no
deben recibir aztreonam a menos que sean evaluados por un especialista en alergias. Por
el contrario, en pacientes con reacciones previas leves a la ceftazidima (p. ej., erupción
maculopapular no complicada), es razonable informar al paciente del bajo riesgo de
reactividad cruzada y, si el paciente está de acuerdo, administrar aztreonam con una
provocación graduada simple ( 1/10 de dosis seguida de una hora de observación; si no
hay síntomas, administre la dosis completa seguida de otra hora de observación).
Valorar   inmediata
  a las cefalosporinas: evaluación de alergias, pruebas
"Hipersensibilidad
17/4/22, 20:29 A hoy
cutáneas y reactividad cruzada con otros antibióticos betalactámicos", sección sobre

'Carbapenémicos y monobactámicos' y "Abordaje del paciente con alergia a
medicamentos", sección sobre 'Desafío graduado' ).
Es importante señalar que aztreonam no proporciona actividad contra bacterias

grampositivas como S. aureus . Además, la ceftazidima tiene menos actividad contra S.
aureus sensible a meticilina (MSSA) que los otros betalactámicos sugeridos anteriormente
para HAP y VAP. Cuando uno de estos agentes se usa para la terapia empírica, también se
debe usar un agente adicional con actividad contra S. aureus (p. ej., linezolid o vancomicina
).
Toxicidades potenciales : los médicos deben considerar las toxicidades potenciales de

sus elecciones antimicrobianas al seleccionar un régimen [ 20 ]. Todos los antibióticos
aumentan el riesgo de infección por C. difficile ; entre los agentes utilizados para HAP y VAP,
las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de amplio espectro son las más comúnmente
implicadas. (Consulte "Infección por Clostridioides difficile en adultos: epidemiología,
microbiología y fisiopatología", sección sobre "Uso de antibióticos" .)
Otras toxicidades potenciales de los antibióticos utilizados para HAP y VAP incluyen las
siguientes:
● Los aminoglucósidos son nefrotóxicos y ototóxicos. Sin embargo, las tasas de

susceptibilidad entre los bacilos gramnegativos son altas, por lo que a veces los
usamos como parte del régimen empírico inicial en pacientes con shock séptico o
enfermedad rápidamente progresiva. Dada la toxicidad potencial, generalmente
suspendemos el aminoglucósido después de uno o dos días, especialmente en
pacientes que han mejorado clínicamente y en quienes el patógeno (si se identifica)
es susceptible al betalactámico. Hay datos que sugieren que incluso ciclos muy
breves de aminoglucósidos aumentan el riesgo de nefrotoxicidad [ 33 ]. (Ver
"Aminoglucósidos", sección sobre 'Toxicidad' ).
● Las polimixinas ( polimixina B y colistina ) son nefrotóxicas. Por lo tanto, las

polimixinas se usan raramente y deben evitarse si se encuentran disponibles agentes
alternativos con actividad adecuada contra los bacilos gramnegativos [ 1,35,36 ].
Cuando se requieran, se debe consultar a un médico de enfermedades infecciosas
y/o farmacéutico con experiencia en el uso de estos agentes. (Consulte "Polimixinas:
una descripción general", sección sobre 'Nefrotoxicidad' ).
● La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión

renal aguda [ 40 ]. En pacientes que requieren un agente anti- S. aureus resistente a la
meticilina (MRSA) y un betalactámico antipseudomonas, las opciones incluyen el uso
de un betalactámico que no sea piperacilina-tazobactam (p. ej., cefepima o
17/4/22, 20:29 A hoy
ceftazidima ) o, si piperacilina-tazobactam es favorecido, utilizando linezolid en lugar

de vancomicina. (Consulte "Vancomicina: dosificación parenteral, control y efectos
adversos en adultos", sección sobre "Daño renal agudo" .)
● En pacientes con insuficiencia renal, imipenem y cefepima se han asociado con

convulsiones. Se deben utilizar betalactámicos alternativos en pacientes de riesgo.
(Ver "Antibióticos betalactámicos: Mecanismos de acción y resistencia y efectos
adversos", sección sobre 'Reacciones neurológicas' ).
● Las fluoroquinolonas tienen múltiples toxicidades potenciales, incluida la

prolongación del intervalo QT, la tendinitis y la ruptura del tendón y la neurotoxicidad.
(Ver "Fluoroquinolonas", sección sobre 'Efectos adversos' ).
S. aureus resistente a la meticilina : si el MRSA es un patógeno nosocomial frecuente en

la institución (es decir, >20 % de prevalencia local), se debe incluir linezolida o vancomicina
como parte del régimen inicial para brindar cobertura antiestafilocócica [ 1,58,59 ] pero
debe suspenderse si no se aísla MRSA. Tenga en cuenta que la prevalencia de MRSA ha
disminuido en todo el mundo [ 60-62 ], lo que sirve como un recordatorio importante para
considerar la prevalencia local al determinar si incluir o no la cobertura de MRSA en un
régimen empírico.
Estudios observacionales [ 63-65 ] y al menos un ensayo aleatorizado [ 66 ] sugieren que

analizar hisopos nasales o líquido de lavado broncoalveolar para MRSA mediante cultivo o
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede ayudar a disminuir la utilización de la
terapia anti-MRSA si se obtienen resultados negativos como desencadenante para
suspender el tratamiento anti-MRSA. La interrupción temprana de la cobertura de MRSA en
pacientes con cultivos y/o PCR negativos puede estar asociada con mejores resultados, que
incluyen menos insuficiencia renal y posiblemente tasas de mortalidad más bajas [ 66,67 ].
células sanguíneas y la calidad del acceso intravenoso. Como ejemplos, cuando todos los
demás factores son iguales, preferimos linezolid a vancomicina en pacientes con acceso
intravenoso limitado o dificultad para alcanzar concentraciones séricas terapéuticas de
vancomicina. Preferimos vancomicina a linezolid en pacientes que reciben inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y para pacientes con citopenias.
Telavancina , tedizolid y ceftaroline son alternativas cuando no se puede usar linezolid ni

vancomicina . Sin embargo, tedizolid se asoció con tasas de curación clínica más bajas en
comparación con linezolid en un ensayo aleatorizado, aunque las tasas de mortalidad
fueron similares [ 68 ]. Hay varios recuadros de advertencia que deben tenerse en cuenta
17/4/22, 20:29 A hoy
antes de elegir telavancina (consulte "Telavancina" a continuación). La ceftarolina no está

aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para el
tratamiento de HAP o VAP. clindamicina(600 mg IV u oral tres veces al día) es una
alternativa adicional para pacientes con aislamientos de MRSA susceptibles; sin embargo,
los datos que respaldan el uso de clindamicina para HAP y VAP son limitados [ 59 ].
Nuestro enfoque para el tratamiento de HAP o VAP causado por MRSA es muy similar a las
pautas de 2016 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic
Society (ATS) sobre HAP y VAP y las pautas de IDSA de 2011 para el tratamiento de
infecciones por MRSA. que recomiendan linezolida o vancomicina para las infecciones que
se sospecha o se ha demostrado que se deben a MRSA [ 1,59 ].
Linezolid y vancomicina : la dosificación de linezolid y vancomicina se presentó

anteriormente. (Consulte 'Neumonía asociada al ventilador' más arriba y 'Neumonía
adquirida en el hospital' más arriba).
Varios ensayos han comparado linezolid y vancomicina para el tratamiento de HAP y VAP;
los resultados clínicos parecen ser similares cuando se comparan estos dos agentes [ 37-39
]. Como ejemplo, en un metanálisis de nueve ensayos aleatorios que compararon linezolid
con vancomicina para HAP, no se detectaron diferencias en la mortalidad, la respuesta
clínica, la erradicación microbiológica o la erradicación de MRSA [ 39 ]. Linezolid se asoció
con una mayor tasa de efectos adversos gastrointestinales, pero no hubo diferencias en las
tasas de insuficiencia renal aguda, trombocitopenia o suspensión del fármaco debido a
efectos adversos.
Varios ensayos incluidos en este metanálisis usaron dosis más bajas de vancomicina que
las recomendadas por la ATS y la IDSA [ 1,59,69,70 ], lo que puede haber resultado en tasas
de eficacia más bajas para este agente. En un ensayo que utilizó la dosis óptima de
vancomicina, las tasas de éxito clínico fueron más bajas para la vancomicina en
comparación con linezolid en el análisis por protocolo (47 versus 58 por ciento, p<0.05) [
71]. Sin embargo, las tasas más altas de ventilación mecánica, disfunción renal y
bacteriemia en el grupo por protocolo de vancomicina pueden explicar esta diferencia. No
se detectaron diferencias en la mortalidad a los 60 días por todas las causas ni en los
eventos adversos generales en este ensayo, aunque la nefrotoxicidad ocurrió con más
frecuencia con vancomicina que con linezolid (18 versus 8 por ciento, valor de p no
informado).
El fracaso de la vancomicina también podría estar relacionado con las concentraciones

inhibitorias mínimas (MIC) de vancomicina. Los análisis farmacocinéticos y
farmacodinámicos sugieren que el área de vancomicina pulmonar bajo la curva de tiempo-
concentración a la relación de concentración inhibitoria mínima (AUC:MIC) >400 puede ser
Valorar
difícil  
de lograr    para aislamientos con MIC >1) [ 72-74 ]. Los estudios de
(particularmente
17/4/22, 20:29 A hoy
cohortes también informaron peores resultados en pacientes con HAP debido a MRSA con
MIC más altos. En una cohorte prospectiva de 95 pacientes, los pacientes con aislamientos
de MRSA con MIC ≥2 mcg/mL tuvieron tasas de mortalidad más altas que aquellos con MIC
más bajos (24 por ciento versus 10 por ciento) [ 75]. Otro estudio de 158 pacientes de
cuidados intensivos informó un aumento gradual de la mortalidad a medida que la CMI de
vancomicina aumentó de 0,75 a 3 mcg/mL y estuvo presente incluso para cepas dentro del
rango susceptible [ 76 ]. Sin embargo, estos hallazgos son controvertidos porque los
estudios de bacteriemia por MSSA también han correlacionado CMI más altas de
vancomicina con tasas de mortalidad más altas, a pesar de que todos los pacientes fueron
tratados con betalactámicos [ 77,78 ]. Estos estudios sugieren que los peores resultados en
pacientes con CIM más altos pueden deberse a factores clínicos distintos al fracaso de la
vancomicina sola. Además, no hay datos hasta el momento que demuestren mejores
resultados con linezolidu otras alternativas en comparación con la vancomicina en
pacientes infectados con MRSA con CIM altas de vancomicina. No obstante, algunos
médicos están a favor del uso de una alternativa a la vancomicina para el tratamiento de la
neumonía causada por cepas de MRSA con MIC de vancomicina ≥2 mcg/mL.
Tedizolid : Tedizolid es un antibiótico de la misma familia que linezolid que inhibe la

síntesis de proteínas bacterianas. Es activo contra las bacterias grampositivas, incluido el
MRSA. En un ensayo aleatorizado que comparó tedizolid con linezolid, 726 pacientes
ventilados con HAP o VAP que se sospechaba que se debía a un patógeno grampositivo se
aleatorizaron para recibir tedizolid 200 mg IV al día durante 7 días versus linezolid 600 mg
IV dos veces al día durante 10 días [ 68]. Se permitió la cobertura complementaria para
gramnegativos a discreción de los médicos. Se encontró que tedizolid no era inferior a
linezolid con respecto a la mortalidad por todas las causas (28,1 versus 26,4 %; 1,8 % de
diferencia, IC del 95 %: -8,2 a 4,7), pero se asoció con una tasa más baja de curación clínica
(56,3 versus 63,9 %; 7,6 diferencia porcentual, IC del 97,5 %: -15,7 a 0,5). No está claro si la
diferencia en las tasas de curación clínica se debió a la diferencia en los fármacos oa la
diferencia en la duración del tratamiento. Se produjeron eventos adversos relacionados
con el fármaco en el 8,1 % de los pacientes que recibieron tedizolid frente al 11,9 % de los
que recibieron linezolid. La trombocitopenia fue más común en pacientes asignados al azar
a linezolid (38 versus 28 por ciento).
Telavancina : la telavancina es un antibiótico con actividad contra el MRSA [ 79 ]. En

2013, la telavancina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de HAP y VAP causadas
por S. aureus , pero no para otras causas bacterianas de HAP o VAP; se recomienda solo
cuando no se pueden usar agentes alternativos y, idealmente, se debe reservar para
pacientes con función renal normal [ 80 ]. En pacientes con función renal normal, la dosis
de telavancina es de 10 mg/kg IV cada 24 horas.
Valorar
La   los
FDA ha incluido  siguientes
  recuadros de advertencia para la telavancina [ 81 ]:
17/4/22, 20:29 A hoy
● Los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave preexistente (aclaramiento de

creatinina [CrCl] ≤50 ml/minuto) que fueron tratados con telavancina para HAP o VAP
tuvieron una mayor mortalidad en comparación con vancomicina . Por lo tanto, el uso
de telavancina en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave preexistente
(CrCl ≤50 ml/minuto) solo debe considerarse cuando el beneficio potencial para el
paciente supere el riesgo potencial.
● Se ha producido insuficiencia renal de nueva aparición o empeoramiento en

pacientes que recibieron telavancina . Se debe controlar la función renal en todos los
pacientes que reciben telavancina.
● Se observaron resultados adversos en el desarrollo en tres especies animales a dosis

clínicamente relevantes. Estos hallazgos plantean preocupaciones sobre posibles
resultados adversos en el desarrollo de los seres humanos. Las mujeres en edad fértil
deben realizarse una prueba de embarazo en suero antes de la administración de
telavancina , y su uso debe evitarse durante el embarazo a menos que el beneficio
potencial para la paciente supere el riesgo potencial para el feto.
Los datos sobre el rendimiento de telavancina para HAP y VAP provienen de dos ensayos
aleatorios (ensayos ATTAIN) que comparan telavancina versus vancomicina para pacientes
hospitalizados con HAP o VAP (el 29 por ciento tenía NAV) causada por patógenos
grampositivos, particularmente S. aureus . Los resultados combinados de estos dos
estudios no revelaron diferencias en las tasas generales de curación o mortalidad en los
grupos de vancomicina versus telavancina [ 82 ]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos
de pacientes con insuficiencia renal (CrCl <50 ml/minuto), las tasas de curación fueron más
bajas en los pacientes que recibieron telavancina en comparación con vancomicina (47
frente a 55 por ciento; diferencia del 8 por ciento, IC del 95 %: -17,5 a 1,9). ) [ 83 ].
Otros agentes : ha habido interés en usar otros agentes para el tratamiento de la

neumonía por MRSA, pero ninguno de los siguientes agentes se recomienda como
opción de primera línea para la neumonía por MRSA :
● La daptomicina no se puede utilizar para tratar la neumonía porque el surfactante la

inactiva y no alcanza concentraciones adecuadas en las vías respiratorias.
● La ceftarolina es una cefalosporina de amplio espectro con actividad contra MRSA. Ha

sido aprobado por la FDA para neumonía adquirida en la comunidad (CAP) pero no
para CAP causada por MRSA, ni para HAP o VAP. El éxito clínico con el uso de
ceftarolina para el tratamiento de la neumonía por SARM se ha informado en series
de casos, pero faltan estudios comparativos [ 84-86 ]
17/4/22, 20:29 A hoy
● La tigeciclina es un antibiótico de amplio espectro con actividad contra MRSA. Ha sido

aprobado por la FDA para infecciones de la piel y la estructura de la piel e infecciones
intraabdominales causadas por MRSA. También ha sido aprobado para NAC pero no
para NAC causada por MRSA o para HAP o VAP. En 2010, la FDA emitió un anuncio de
seguridad sobre un mayor riesgo de mortalidad asociado con el uso de tigeciclina en
comparación con otros medicamentos observados en un análisis combinado de 13
ensayos [ 87 ]. El aumento del riesgo se observó con mayor claridad en pacientes
tratados por HAP, particularmente VAP. En 2013, la FDA agregó un recuadro de
advertencia en reacción a un análisis adicional que mostraba un mayor riesgo de
muerte asociado con el uso de tigeciclina [ 88]. El recuadro de advertencia establece
que la tigeciclina debe reservarse para su uso en situaciones en las que los agentes
alternativos no son adecuados. En un análisis de 10 ensayos realizados para usos
aprobados por la FDA (CAP, infecciones complicadas de la piel y la estructura de la
piel, infecciones intraabdominales complicadas), la tigeciclina se asoció con una
mayor mortalidad en comparación con otros agentes antibacterianos (2,5 frente a 1,8
por ciento, diferencia de riesgo ajustada de 0,6 por ciento, 95% IC 0.0-1.2 por ciento).
La mayoría de las muertes se debieron al empeoramiento de las infecciones, las
complicaciones de la infección o las comorbilidades subyacentes. Ensayos
aleatorizados de pacientes con HAP han reportado resultados similares [ 89,90 ].
● El ceftobiprol es una cefalosporina de amplio espectro con actividad frente a una

amplia gama de bacterias grampositivas, incluidos MRSA y neumococos resistentes a
penicilina y ceftriaxona, así como bacterias gramnegativas. No ha sido aprobado por
la FDA, pero ha sido aprobado en Europa y Canadá para el tratamiento de HAP y CAP
pero no VAP. En un ensayo de pacientes con HAP, 781 pacientes con HAP (incluidos
210 con NAV) fueron asignados al azar para recibir ceftobiprol o linezolid más
ceftazidima [ 91]. En la población con intención de tratar, las tasas generales de
curación para ceftobiprol versus linezolid más ceftazidima fueron similares (50 versus
53 por ciento). Las tasas de curación en pacientes con HAP (excluyendo VAP) también
fueron similares (60 versus 59 por ciento). Sin embargo, las tasas de curación en
pacientes con VAP fueron sustancialmente más bajas en aquellos que recibieron
ceftobiprol (23 frente a 37 por ciento). Las tasas de erradicación microbiológica en
pacientes con HAP (excluyendo VAP) fueron del 63 % frente al 68 %
(microbiológicamente evaluable [EM], IC del 95 %: -16,7 a 7,6) y en pacientes con NAV
fueron del 30 frente al 50 % (EM, IC del 95 %: -38,8 a -0,4 ) [ 92 ].
S. aureus sensible a la meticilina : si un cultivo de esputo revela MSSA, la terapia

empírica para MRSA debe reemplazarse con nafcilina (2 g IV cada cuatro horas), oxacilina
(2 g IV cada cuatro horas) o cefazolina (2 g IV cada ocho horas). horas) [ 1 ].
17/4/22, 20:29 A hoy
Patógenos gramnegativos : aunque la terapia antimicrobiana combinada para HAP y

VAP debido a bacilos gramnegativos (especialmente Pseudomonas) se administra
comúnmente, la evidencia para apoyar esta práctica es limitada. El uso más apropiado de
la terapia combinada es durante la fase de tratamiento empírico antes de que se
identifiquen los patógenos infecciosos y se informen las susceptibilidades. Durante esta
fase, el objetivo de la terapia combinada es garantizar que al menos un agente activo se
administre lo antes posible en pacientes con riesgo de patógenos multirresistentes (MDR)
(p. ej., si el patógeno infeccioso es resistente a un agente, puede ser susceptible a la otra).
Otras razones comúnmente citadas para la terapia de combinación incluyen el potencial de
eficacia sinérgica, así como el potencial de reducir la aparición de resistencia, pero no hay
datos definitivos que confirmen estos supuestos beneficios.
Las pautas IDSA/ATS 2016 incluyen un metanálisis de siete ensayos controlados aleatorios
de combinación de gramnegativos versus monoterapia para VAP [ 1 ]. No hubo diferencias
en la mortalidad, la respuesta clínica, los efectos adversos o la resistencia adquirida con la
terapia combinada versus la monoterapia. Sin embargo, muchos de los ensayos en el
análisis excluyeron a los pacientes con alto riesgo de patógenos multirresistentes. Por lo
tanto, este análisis no aborda adecuadamente si proporcionar una terapia de combinación
empírica a pacientes con riesgo de patógenos MDR mejora los resultados, pero sugiere
que es poco probable que continuar con la terapia de combinación una vez que se conocen
las susceptibilidades de un patógeno infeccioso brinde beneficios.
Nuestras recomendaciones para la terapia empírica (es decir, antes de que se haya
identificado el patógeno causante y/o estén disponibles los resultados de susceptibilidad a
los antimicrobianos) se presentan arriba. (Consulte 'Neumonía asociada al ventilador' más
arriba y 'Neumonía adquirida en el hospital' más arriba).
El enfoque de la terapia para patógenos gramnegativos específicos se resume brevemente

a continuación y se analiza con mayor detalle por separado:
● Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido

(BLEE) : en entornos en los que se encuentran enterobacterias productoras de BLEE,
las cefalosporinas se deben usar de manera selectiva según la prevalencia de
resistencia a ceftazidima y cefepima . Si las tasas de resistencia local a cefepima entre
los gramnegativos asociados con HAP o VAP son altas (es decir, >10 por ciento),
generalmente seleccionamos un carbapenem (es decir, imipenem , ertapenem o
meropenem ) como parte de nuestro régimen antibiótico empírico [ 93 ]. (Consulte
"Betalactamasas de espectro extendido" .)
Entre los carbapenémicos, el doripenem no debe usarse para el tratamiento de VAP

cuando hay otros carbapenémicos disponibles. El doripenem no está aprobado por la
Valorar  eltratamiento
FDA para   de la VAP, y en 2014 se agregó a su etiqueta una advertencia
17/4/22, 20:29 A hoy
sobre el aumento de la mortalidad con el uso de doripenem en pacientes con VAP [

94 ]. La advertencia se basa en un ensayo aleatorizado que comparó doripenem
administrado como 1 g en infusión de cuatro horas cada ocho horas durante siete
días con imipenem administrado en infusión de 1 g durante una hora cada ocho
horas durante 10 días [ 95]. En el análisis por intención de tratar, la mortalidad por
todas las causas a los 28 días fue numéricamente mayor entre los pacientes que
recibieron doripenem en comparación con los que recibieron imipenem (22 frente a
15 %, IC del 95 %: -5,0 a 18,5). No está claro si la diferencia se debió a la diferente
duración de la terapia, la falta de una dosis de carga con doripenem, la inferioridad
de doripenem u otros factores.
Los nuevos agentes ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam son opciones

adicionales que son activas contra muchas ESBL (ver más abajo) [ 96,97 ].
● Bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas : el tratamiento óptimo

de la infección por organismos productores de carbapenemasas es incierto y las
opciones de antibióticos son limitadas. El manejo de pacientes con infecciones por
organismos productores de carbapenemasas debe hacerse en consulta con un
experto en el tratamiento de bacterias multirresistentes. El nuevo agente ceftazidima-
avibactam es activo contra muchas cepas productoras de carbapenemasas.
Alternativamente, a menudo se administran regímenes combinados, que a menudo
incluyen una polimixina ( colistina o polimixina B). Para aquellos con un aislado que
es sensible solo a una polimixina (colistina o polimixina B), uno de estos agentes debe
administrarse por vía intravenosa junto con la colistina inhalada. La combinación de
colistina inhalada e intravenosa (IV) se usa porque la colistina IV no alcanza
concentraciones altas en el pulmón [ 1 ] (consulte 'Factores de riesgo de MDR' más
arriba y "Resumen de los bacilos gramnegativos productores de carbapenemasas" ).
La terapia combinada con ceftazidima-avibactam no se ha asociado con mejores
resultados en comparación con la monoterapia [ 98 ].
● Acinetobacter baumannii : para pacientes con HAP o VAP causada por A. baumannii ,
se debe usar un carbapenem o ampicilina-sulbactam si el aislado es susceptible [ 1 ].
Si el aislado es sensible solo a las polimixinas ( colistina o polimixina B ), uno de estos
agentes debe administrarse por vía intravenosa junto con la colistina inhalada, ya que
la colistina intravenosa produce concentraciones pulmonares bajas. (Ver "Infección
por Acinetobacter: Tratamiento y prevención", sección sobre 'Neumonía' ).
Ceftazidima-avibactam es una combinación de inhibidores de cefalosporina-betalactamasa

aprobada por la FDA para el tratamiento de la neumonía nosocomial. La aprobación se
basó en el ensayo REPROVE, un ensayo aleatorizado internacional multicéntrico que evaluó
a 879 pacientes con HAP o VAP [ 97 ]. Las tasas de curación clínica y mortalidad fueron
17/4/22, 20:29 A hoy
similares al comparar 2 g de ceftazidima y 500 mg de avibactam en infusión intravenosa de

dos horas cada ocho horas versus meropenem1 g por infusión intravenosa de 30 minutos
cada ocho horas durante 7 a 14 días. Sin embargo, la tasa de eventos adversos graves fue
mayor en pacientes tratados con ceftazidima-avibactam (19 por ciento versus 13 por
ciento, valor de p no informado). Aproximadamente un tercio de los patógenos
gramnegativos en este estudio fueron resistentes a la ceftazidima pero susceptibles a la
ceftazidima-avibactam, lo que confirma la capacidad de la ceftazidima-avibactam para
proporcionar una cobertura más amplia en comparación con la ceftazidima sola. En
general, reservamos el uso de ceftazidima-avibactam para pacientes con HAP o VAP
causada por un patógeno gramnegativo MDR que se sabe que es sensible a este agente
pero no a otras cefalosporinas o como parte de un régimen de tratamiento empírico para
pacientes que se sabe que ser colonizado por un patógeno gramnegativo multirresistente
que sea susceptible a este agente.
Ceftolozano-tazobactam , una segunda combinación de inhibidores de cefalosporina-

betalactamasa, también ha sido aprobado para el tratamiento de HAP y VAP [ 99 ]. La
utilidad potencial de ceftolozano-tazobactam para tratar la neumonía nosocomial se
demostró en el ensayo ASPECT-NP [ 96 ]. En este ensayo, 726 pacientes ventilados
mecánicamente con HAP o VAP fueron aleatorizados para recibir ceftolozano-tazobactam 3
g IV cada 8 horas versus meropenem 1 g IV cada 8 horas. La curación clínica (54 frente al
53 por ciento) y las tasas de mortalidad a los 28 días (24 frente al 25 por ciento) fueron
similares en ambos brazos. Las tasas de eventos adversos también fueron similares para
ambos agentes.
El cefiderocol , una novedosa cefalosporina siderófora con actividad contra algunos bacilos
gramnegativos resistentes a carbapenem, también ha sido aprobada para el tratamiento
de HAP y VAP en base a un ensayo aleatorizado que demostró la no inferioridad frente a
dosis altas de meropenem en infusión prolongada [ 100,101 ].
Imipenem-cilastatina-relebactam combina el carbapenem imipenem-cilastatina con el

inhibidor de betalactamasa relebactam. La combinación restaura la actividad de imipenem
contra algunos aislamientos de Enterobacterales y Pseudomonas resistentes a carbapenem
. Fue aprobado para el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en el hospital
(incluida la VAP) luego de un ensayo en el que 537 pacientes fueron asignados al azar a
imipenem-cilastatina-relebactam 500 mg IV cada 6 horas versus piperacilina-
tazobactam4,5 g IV cada 6 horas durante 7 a 14 días. Las tasas de respuesta clínica (61 por
ciento frente a 56 por ciento), las tasas de mortalidad a los 28 días (16 por ciento frente a
21 por ciento) y las tasas de eventos adversos graves (27 por ciento frente a 32 por ciento)
fueron similares entre los dos brazos de tratamiento. En el análisis de subgrupos, los
pacientes con enfermedad grave (puntaje APACHE II ≥15) y aquellos con VAP tratados con
Valorar      tuvieron tasas de mortalidad más bajas que los tratados
imipenem-cilastatina-relebactam
17/4/22, 20:29 A hoy
con piperacilina-tazobactam, pero estos subgrupos fueron pequeños y, por lo tanto, deben
interpretarse con precaución.
Meropenem-vaborbactam ha sido aprobado para el tratamiento de la neumonía

nosocomial en Europa pero no en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, solo está
aprobado para el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario [ 102 ].
Meropenem-vaborbactam es activo contra algunos Enterobacterales resistentes a
carbapenem, pero los datos clínicos sobre su desempeño en el tratamiento de HAP y VAP
en particular son escasos [ 103 ]. Se necesitan más estudios para determinar el papel de
este agente en el tratamiento de HAP y VAP. (Ver "Combinación de inhibidores de
betalactamasas, carbapenémicos y monobactámicos", sección sobre 'Ceftolozano-
tazobactam' y "Combinación de inhibidores de betalactamasas, carbapenémicos y
monobactámicos", sección sobre 'Ceftazidima-avibactam'
Infusiones prolongadas : debido a la creciente resistencia de los patógenos asociados

con VAP y HAP, una posible estrategia para mejorar el potencial antimicrobiano de un
agente determinado es optimizar el efecto farmacodinámico. Como alternativa a la
dosificación intermitente tradicional (p. ej., administrada durante 30 minutos), se pueden
administrar infusiones prolongadas de ciertos antibióticos betalactámicos en pacientes en
estado crítico cuando se sospecha la presencia de patógenos multirresistentes.
Estamos a favor de las infusiones prolongadas de betalactámicos para la terapia empírica y

dirigida de bacilos gramnegativos en pacientes en estado crítico con VAP o HAP, así como
para pacientes con VAP o HAP causada por bacilos gramnegativos que tienen MIC elevados
pero susceptibles al elegido. agente ( mesa 4). Los agentes adecuados para infusiones
prolongadas incluyen piperacilina-tazobactam , meropenem , imipenem y cefepima . La
decisión de utilizar esta estrategia de dosificación también debe tener en cuenta aspectos
logísticos como el personal o la disponibilidad de acceso intravenoso.
Los antibióticos betalactámicos demuestran un efecto dependiente del tiempo sobre la

erradicación bacteriana. Las infusiones prolongadas alcanzan los objetivos de eficacia
farmacodinámica definidos para los antibióticos betalactámicos con mayor eficacia que las
infusiones cortas. Por lo tanto, una infusión prolongada puede mejorar la curación
microbiológica y clínica, especialmente para patógenos con CIM altas. La infusión
prolongada de betalactámicos intravenosos puede incluir una infusión continua (durante
todo el intervalo de dosificación) o una infusión prolongada (durante tres a cuatro horas).
Los datos farmacológicos y clínicos indican que los pacientes que tienen un riesgo elevado
de patógenos resistentes a los medicamentos o que están gravemente enfermos en el
contexto de una infección grave tienen más probabilidades de beneficiarse de infusiones
prolongadas. En un metanálisis a nivel de paciente de 22 ensayos aleatorizados que
Valorar 
compararon   
infusiones 
prolongadas versus rápidas de betalactámicos antipseudomonas
17/4/22, 20:29 A hoy
en pacientes con sepsis, la mortalidad fue un 30 % menor en pacientes que recibieron

infusiones prolongadas (riesgo relativo [RR] 0,70, IC del 95 % 0,56- 0,87) [ 104 ]. La
discusión adicional de las infusiones prolongadas de betalactámicos se proporciona por
separado. (Ver "Infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos" .)
Antibióticos en aerosol : la colistina , la polimixina o los aminoglucósidos en aerosol se

pueden usar como terapia complementaria (en combinación con antibióticos intravenosos)
en pacientes con VAP o HAP causada por bacilos gramnegativos multirresistentes, como A.
baumannii o P. aeruginosa [ 1,105-111 ].
La aerosolización puede aumentar las concentraciones de antibióticos en el sitio de la

infección y puede ser especialmente útil para el tratamiento de organismos que tienen una
CIM elevada frente a los agentes antimicrobianos sistémicos [ 112 ]. Sin embargo, la
evidencia que respalda el uso de antibióticos en aerosol no es sólida [ 113-115 ] y la
administración puede estar asociada con efectos adversos, particularmente en pacientes
hipoxémicos [ 113,114 ]. En general, el conocimiento sobre el uso más apropiado de los
antibióticos en aerosol está evolucionando.
Por ejemplo, en un metanálisis de 13 ensayos aleatorios [ 116 ], agregar amikacina en

aerosola antibióticos intravenosos para la neumonía por gramnegativos versus el
tratamiento con antibióticos intravenosos solos se asoció con tasas más altas de curación
clínica en estudios no cegados (9 estudios, 700 pacientes; riesgo relativo 1,46, IC del 95 %
1,31-1,63) pero no en estudios cegados (4 estudios, 750 pacientes; cociente de riesgo 1,01,
IC 95% 0,89-1,16). De manera similar, agregar amikacina en aerosol al tratamiento IV
versus el tratamiento IV solo no se asoció con ninguna diferencia en la duración de la
ventilación mecánica, la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos o la
mortalidad. Sin embargo, la amikacina en aerosol adyuvante se asoció con más
broncoespasmo, a veces con hipoxemia (6.4 versus 2.4 por ciento de los pacientes;
cociente de riesgo 2.55, IC del 95% 1.40-4.66). No hubo diferencia en la tasa de disfunción
renal entre las estrategias de tratamiento.105, 107 ].
Otro metanálisis analizó el impacto potencial de agregar colistina en aerosol a la colistina

intravenosa en particular [ 117 ]. El metanálisis incluyó siete estudios observacionales y un
ensayo aleatorio. Los investigadores informaron mejores resultados clínicos y tasas de
erradicación microbiológica asociadas con la colistina en aerosol. Hubo una tendencia no
significativa hacia tasas de mortalidad más bajas con la colistina en aerosol (odds ratio
0,74, IC del 95 %: 0,54-1,01, p = 0,06), pero no hubo diferencias en las tasas de
nefrotoxicidad. La calidad general de la evidencia se consideró baja.
Legionella : los pacientes que tienen sistemas inmunitarios comprometidos, diabetes

mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar estructural o que han sido tratados
Valorar  con
recientemente  glucocorticoides
   pueden requerir cobertura para Legionella spp (p. ej.,
17/4/22, 20:29 A hoy
con azitromicina o una fluoroquinolona). Se han reportado casos nosocomiales de HAP y

VAP por Legionella spp atribuibles a la contaminación del suministro de agua del hospital.
(Consulte "Microbiología, epidemiología y patogenia de la infección por Legionella" y
"Tratamiento y prevención de la infección por Legionella" .)
Anaerobios : los pacientes que se han aspirado o se han sometido a una cirugía
abdominal reciente pueden justificar la cobertura de anaerobios ( clindamicina , inhibidor
de beta-lactámico-betalactamasa o un carbapenem). En general, sin embargo, los
anaerobios rara vez están implicados en la VAP, y algunos análisis retrospectivos sugieren
poca diferencia en los resultados en pacientes con neumonitis por aspiración tratados con
y sin cobertura anaeróbica [ 118 ]. (Consulte "Neumonía por aspiración en adultos" e
"Infecciones por bacterias anaerobias" .)
PRONÓSTICO
A pesar de las altas tasas de mortalidad absoluta en pacientes con neumonía adquirida en
el hospital (o nosocomial), la mortalidad atribuible a la infección es difícil de medir. Muchos
estudios han encontrado que la HAP está asociada con un aumento significativo del riesgo
de muerte. Sin embargo, muchos de estos pacientes en estado crítico mueren a causa de
su enfermedad subyacente y no de neumonía. Si bien la mortalidad bruta por todas las
causas asociada con la NAV ha oscilado entre el 20 % y el 50 % en diferentes estudios [ 1 ],
un metanálisis de ensayos aleatorizados de prevención de la NAV estimó la mortalidad
atribuible en un 13 % [ 119 ]. Otro estudio calculó que la eliminación de la VAP daría lugar a
una disminución relativa de la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos a los 60 días
del 3,6 % [ 120 ].
Las variables asociadas con una mayor mortalidad incluyen [ 1,121-130 ]:
● Enfermedad grave en el momento del diagnóstico (p. ej., puntuación alta en la

Evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica [APACHE], shock, coma,
insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA])
● bacteriemia
● Enfermedad comórbida subyacente grave
● Infección causada por un organismo asociado con resistencia a múltiples fármacos

(p. ej., P. aeruginosa , Acinetobacter spp y Enterobacteriaceae, incluida K. pneumoniae )
● Infiltrados multilobares, cavitados o rápidamente progresivos en las imágenes

pulmonares
17/4/22, 20:29 A hoy
● Retraso en la institución de una terapia antimicrobiana eficaz
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: neumonía adquirida en el hospital y neumonía asociada al
ventilador en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación
del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Neumonía adquirida en el hospital

(Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La elección del régimen de tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida

en el hospital (o nosocomial) (HAP) y la neumonía asociada al ventilador (VAP) debe
basarse en la terapia antibiótica reciente del paciente (si la hay), la flora residente y
las tasas de resistencia en el hospital. o unidad de cuidados intensivos (UCI), la
presencia de enfermedades subyacentes, la gravedad de la enfermedad, los datos de
cultivos disponibles (incluidos los datos de microbiología anteriores) y los factores de
riesgo adicionales para patógenos multirresistentes (MDR). Otras consideraciones
incluyen toxicidades potenciales, interacciones farmacológicas potenciales, costo,
17/4/22, 20:29 A hoy
disponibilidad y familiaridad del médico con los medicamentos. (Ver 'Terapia

empírica' más arriba.)
● Los regímenes empíricos para VAP se describen en el siguiente algoritmo (

algoritmo 1). Los factores de riesgo para los patógenos multirresistentes se
resumen en la siguiente tabla e influyen en la elección del régimen ( Tabla 2):
• Pacientes con VAP que no tienen factores de riesgo conocidos para patógenos
MDR ( Tabla 2) y que están en una unidad en la que ≤10 por ciento de los
aislamientos gramnegativos asociados con VAP son resistentes a un agente que se
considera para monoterapia y ≤20 por ciento de S. aureus asociado con VAP es
resistente a la meticilina, deben recibir un agente que tenga actividad contra
Pseudomonas , otros bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus sensible a la
meticilina (MSSA).
• Los pacientes con VAP que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo
para MDR VAP deben recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos y un agente con actividad contra S. aureus resistente a la
meticilina (MRSA):
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días

- Choque séptico en el momento de la VAP
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que precede a la VAP
- ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de VAP
- Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de VAP
• Los pacientes que reciben tratamiento en un lugar en el que >10 por ciento de los
bacilos gramnegativos asociados con VAP son resistentes a un agente que se
considera para monoterapia o en el que se desconoce la prevalencia de resistencia
entre los bacilos gramnegativos deben recibir dos agentes con actividad contra
bacilos gramnegativos. -Bacilos negativos.
• Los pacientes que reciben tratamiento en un lugar en el que >20 por ciento de los
aislamientos de S. aureus asociados con VAP son resistentes a la meticilina o en el
que se desconoce la prevalencia de la resistencia a la meticilina deben recibir un
agente con actividad contra MRSA.
● Los regímenes empíricos para HAP se describen en el siguiente algoritmo (

algoritmo 2). Los factores de riesgo de patógenos multirresistentes y/o de
aumento de la mortalidad se resumen en la siguiente tabla ( Tabla 3) e influir en la
elección del régimen:
17/4/22, 20:29 A hoy
• Si no hay factores de riesgo de aumento de la mortalidad, de bacilos

gramnegativos resistentes o de MRSA, el paciente debe recibir un fármaco que
tenga actividad contra Pseudomonas y MSSA. (Consulte 'Sin factores de riesgo de
MDR o mayor riesgo de mortalidad' más arriba).
• Si hay factores de riesgo de aumento de la mortalidad (necesidad de soporte

ventilatorio debido a HAP o shock séptico) o de bacilos gramnegativos MDR y
MRSA, el paciente debe recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y
otros bacilos gramnegativos. y un agente con actividad contra MRSA.
• Si hay factores de riesgo para MDR Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos

pero no para MRSA, el paciente debe recibir dos agentes con actividad contra P.
aeruginosa y MSSA.
• Si hay factores de riesgo para MRSA pero no bacilos gramnegativos MDR, el

paciente debe recibir un agente con actividad contra P. aeruginosa y un agente con
actividad contra MRSA. Óptimamente, los antibiogramas locales deben indicar que
≤10 por ciento de los aislamientos gramnegativos asociados con VAP son
resistentes a un agente que se considera para monoterapia contra bacilos
gramnegativos. (Consulte 'Régimenes' más arriba).
● Las infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos antipseudomonas pueden

optimizar los efectos farmacodinámicos contra los patógenos MDR ( mesa 4). Los
datos farmacológicos y clínicos indican que los pacientes que tienen un riesgo
elevado de patógenos resistentes a los medicamentos o que están gravemente
enfermos en el contexto de una infección grave tienen más probabilidades de
beneficiarse. Cuando se elige piperacilina-tazobactam , meropenem , imipenem o
cefepima para el tratamiento de estos pacientes, preferimos una estrategia de
dosificación de infusión prolongada. La decisión de utilizar esta estrategia de
dosificación también debe tener en cuenta aspectos logísticos como el personal o la
disponibilidad de acceso intravenoso. (Consulte "Perfusiones prolongadas" más
arriba y "Perfusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos" .)
● La reducción de la terapia es fundamental para reducir el uso excesivo de

antimicrobianos y sus posibles efectos adversos. La desescalada debe considerarse
después de 48 a 72 horas de terapia empírica y debe basarse en los resultados del
cultivo y la respuesta clínica del paciente al tratamiento. (Consulte 'Terapia de
adaptación' más arriba).
● La mayoría de los pacientes con HAP o VAP deben recibir un ciclo de antibióticos de
siete días, pero puede estar indicado un tratamiento más corto o más prolongado,
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según la tasa de mejoría de los parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio.

(Consulte 'Duración' más arriba).
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enfermedades infecciosas y su participación dedicada y de larga data con el programa
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Tema 6993 Versión 74.0

Tratamiento de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A La Ventilación Mecánica en Adultos

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Tratamiento de La Neumonía Adquirida en El Hospital y Asociada A La Ventilación Mecánica en Adultos

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17/4/22, 20:29 A hoy

Autor: Michael Klompas, MD, MPH

La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP) y la neumonía asociada al

El tratamiento de HAP y VAP se revisará aquí. El diagnóstico, la epidemiología, la patogenia,

Tipos de neumonía : la neumonía se clasifica con frecuencia según el sitio de adquisición

● La neumonía adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP) es una neumonía que

● La neumonía asociada al ventilador (VAP) es un tipo de HAP que se desarrolla más

Resistencia a los antimicrobianos : los Centros para el Control y la Prevención de

● MDR se refiere a la no sensibilidad adquirida a al menos un agente en tres clases

● Extensivamente resistente a los medicamentos (XDR) se refiere a la no sensibilidad a

● Pdrug resistente (PDR) se refiere a la no susceptibilidad a todos los agentes

El conocimiento de los patrones de resistencia local es fundamental para tomar decisiones

Las recomendaciones a continuación generalmente están de acuerdo con las pautas de

Retrasar el tratamiento y no administrar un régimen con actividad contra los patógenos

Las consideraciones adicionales incluyen toxicidades potenciales, interacciones

La elección de cuál de los siguientes agentes seleccionar debe basarse en parte en el

Si los pacientes han recibido antibióticos recientemente, la terapia empírica generalmente

Los factores de riesgo de NAR multirresistente se han abordado en varios estudios. En un

Reevaluar el estado de un paciente de 48 a 72 horas después del inicio de la terapia con la

Se ha demostrado que los programas de administración de antimicrobianos reducen las

Neumonía asociada al ventilador : los regímenes empíricos para NAR se describen en el

Determinación de la cobertura en función del riesgo de resistencia : la selección de

Los factores de riesgo de patógenos MDR (incluyendo Pseudomonas , otros bacilos

● Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores

Los factores de riesgo para MRSA incluyen:

● Tratamiento en una unidad en la que >10 a 20 por ciento de los aislamientos de S.

Nuestro enfoque para seleccionar un régimen basado en estos factores de riesgo:

• Choque séptico en el momento de la VAP

● Cualquier paciente que reciba tratamiento en una unidad en la que la prevalencia de

Los regímenes específicos se presentan en la siguiente sección.

Regímenes : como se indicó anteriormente, la elección del régimen depende de los

La dosificación proporcionada a continuación está destinada a pacientes con función renal

La dosificación intermitente tradicional de cada agente para VAP se describe en la

● Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

Entre estos agentes, generalmente preferimos la piperacilina-tazobactam o la cefepima

● Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días anteriores

Dichos pacientes deben recibir (

UNO de los siguientes :

● Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

MÁS uno de los siguientes :

● Un aminoglucósido: la dosificación una vez al día solo es apropiada para pacientes

• Amikacina 15 a 20 mg/kg IV al día

● Se prefiere una fluoroquinolona antipseudomónica como ciprofloxacina (400 mg IV

Las guías IDSA/ATS recomiendan una fluoroquinolona antipseudomona o un

● Una polimixina: la adición de un agente alternativo, como la colistina intravenosa o la

En algunos casos de VAP con organismos altamente resistentes, la colistina inhalada

● Aztreonam 2 g IV cada ocho horas – Aunque generalmente se evita el uso de dos

● Desde la publicación de las pautas IDSA/ATS, la Administración de Drogas y Alimentos

cilastatina-relebactam . Estos agentes pueden proporcionar opciones alternativas de

MÁS uno de los siguientes :

● Dosificación de vancomicina como se resume en la siguiente tabla ( mesa 5).

● Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas es un agente alternativo cuando no se puede

La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal

Alta prevalencia local de gramnegativos resistentes : si el paciente recibe

Alta prevalencia local de MRSA : si no está presente ninguno de los factores de

UNO de los siguientes :

● Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada seis horas

Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam , cefepima o

MÁS uno de los siguientes :

● Dosificación de vancomicina como se resume en la siguiente tabla ( mesa 5).

● Telavancina 10 mg/kg IV cada 24 horas es un agente alternativo cuando no se puede

La combinación de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con lesión renal

Neumonía adquirida en el hospital : el régimen apropiado para HAP depende de la