Generalidad de Neumonia Asociada A La Comunidad en Ingles - UpToDate

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Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

Autor: Julio A Ramírez, MD, FACP
Editor de sección: Thomas M File, Jr, MD
Editor adjunto: Sheila Bond, MD
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de literatura actual hasta: sep 2022. | Última actualización de este tema: 15 de abril de 2022.
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

mortalidad en todo el mundo. La presentación clínica de la NAC varía, desde una neumonía leve
caracterizada por fiebre y tos productiva hasta una neumonía grave caracterizada por dificultad
respiratoria y sepsis. Debido al amplio espectro de características clínicas asociadas, la NAC es parte
del diagnóstico diferencial de casi todas las enfermedades respiratorias.
Este tema proporciona una descripción general amplia de la epidemiología, la microbiología, la patogenia,
las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la NAC en adultos inmunocompetentes. Las
discusiones detalladas de cada uno de estos temas se presentan por separado; Los enlaces a estas discusiones
se proporcionan en el texto a continuación.
DEFINICIONES
La neumonía se clasifica con frecuencia según el sitio de adquisición ( tabla 1).
• La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del

parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital.
• La neumonía nosocomial se refiere a una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en
entornos hospitalarios y abarca tanto la neumonía adquirida en el hospital (HAP) como la neumonía
asociada al ventilador (VAP).
• HAP se refiere a la neumonía adquirida ÿ48 horas después del ingreso hospitalario.
• VAP se refiere a neumonía adquirida ÿ48 horas después de la intubación endotraqueal.
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Neumonía asociada a la atención médica (HCAP; ya no se usa) se refiere a la neumonía adquirida en centros de
atención médica (p. ej., hogares de ancianos, centros de hemodiálisis) o después de una hospitalización reciente.
El término HCAP se utilizó para identificar a los pacientes con riesgo de infección por patógenos multirresistentes.
Sin embargo, esta categorización puede haber sido demasiado sensible, lo que condujo a un uso mayor e
inapropiadamente amplio de antibióticos y, por lo tanto, se retiró.
En general, los pacientes previamente clasificados como HCAP deben ser tratados de manera similar a
aquellos con NAC. (Consulte "Epidemiología, patogenia, microbiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en
el hospital y asociada a la ventilación mecánica en adultos".)
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia : la NAC es una de las afecciones más comunes y mórbidas que se encuentran en
práctica clínica [1-3]. En los Estados Unidos, la NAC representa más de 4,5 millones de visitas ambulatorias y a la
sala de emergencias anualmente, lo que corresponde a aproximadamente el 0,4 por ciento de todos los encuentros
[4]. La NAC es la segunda causa más común de hospitalización y la causa infecciosa más común de muerte [5,6].
Aproximadamente 650 adultos son hospitalizados con NAC cada año por cada 100 000 habitantes en los Estados
Unidos, lo que corresponde a 1,5 millones de hospitalizaciones únicas con NAC cada año [7]. Casi el 9 por ciento
de los pacientes hospitalizados con NAC serán rehospitalizados debido a un nuevo episodio de NAC durante el
mismo año.
Factores de riesgo
• Edad avanzada : el riesgo de NAC aumenta con la edad [7,8]. La incidencia anual de
hospitalización por NAC entre adultos ÿ65 años es de aproximadamente 2000 por 100 000 en los Estados
Unidos [7,9]. Esta cifra es aproximadamente tres veces mayor que la población general e indica que el 2 por
ciento de la población de adultos mayores será hospitalizada por NAC anualmente ( figura 1).
• Comorbilidades crónicas : la comorbilidad que coloca a los pacientes en mayor riesgo de hospitalización
por NAC es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con una incidencia anual de 5832 por 100
000 en los Estados Unidos [7]. Otras comorbilidades asociadas con una mayor incidencia de NAC incluyen
otras formas de enfermedad pulmonar crónica (p. ej., bronquiectasias, asma), enfermedad cardíaca crónica
(en particular, insuficiencia cardíaca congestiva), accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, desnutrición
y afecciones inmunocomprometidas ( figura 2) [7,10,11].
• Infección viral del tracto respiratorio: las infecciones virales del tracto respiratorio pueden provocar
neumonías virales primarias y también predisponer a una neumonía bacteriana secundaria.
Esto es más pronunciado para la infección por el virus de la influenza. (Ver "Gripe estacional en
adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Neumonía'.)
• Deterioro de la protección de las vías respiratorias : las condiciones que aumentan el riesgo de
macroaspiración del contenido del estómago y/o microaspiración de las secreciones de las vías respiratorias
superiores predisponen a la NAC, como la alteración de la conciencia (p. ej., debido a un accidente cerebrovascular,
convulsiones, anestesia, consumo de drogas o alcohol) o disfagia debido a lesiones esofágicas o dismotilidad.
• Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol : el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol (p. ej., >80 g/
día) y el consumo de opiáceos son factores de riesgo conductuales modificables clave para la NAC [7,10,12,13].
• Otros factores del estilo de vida : otros factores que se han asociado con un mayor riesgo de NAC incluyen
condiciones de hacinamiento (p. ej., prisiones, refugios para personas sin hogar), residencia en entornos de bajos
ingresos y exposición a toxinas ambientales (p. ej., solventes, pinturas o gasolina). ) [7,10,11,14].
Las combinaciones de factores de riesgo, como el tabaquismo, la EPOC y la insuficiencia cardíaca congestiva, son
aditivos en términos de riesgo [15]. Estos factores de riesgo y otras condiciones predisponentes para el desarrollo de
NAC se analizan por separado. (Consulte "Epidemiología, patogenia y microbiología de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos", sección "Condiciones predisponentes del huésped").
MICROBIOLOGÍA
Causas comunes : Streptococcus pneumoniae (neumococo) y los virus respiratorios son los patógenos detectados con
mayor frecuencia en pacientes con NAC [8,16]. Sin embargo, en una gran proporción de casos (hasta el 62 por ciento en
algunos estudios realizados en entornos hospitalarios), no se detecta ningún patógeno a pesar de una extensa evaluación
microbiológica [8,17,18].
Las causas más comúnmente identificadas de NAC se pueden agrupar en tres categorías:
• bacterias típicas
• S. pneumoniae (la causa bacteriana más común) •
Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus •
Estreptococos del grupo A
• bacterias aerobias gramnegativas (p. ej., enterobacterias como Klebsiella spp o

Escherichia coli) •
Bacterias microaerófilas y anaerobias (asociadas con la aspiración)
• Bacterias atípicas ("atípicas" se refiere a la resistencia intrínseca de estos organismos a los betalactámicos y
su incapacidad para visualizarse en la tinción de Gram o cultivarse mediante técnicas tradicionales)
• Legionella spp •
Mycoplasma pneumoniae •
Chlamydia pneumoniae •
Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii
• Virus respiratorios
• Virus de la influenza A y B
• Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) • Otros

coronavirus (p. ej., CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1) • Rinovirus
• Virus de la parainfluenza
• Adenovirus
• Virus sincitial respiratorio •

Metapneumovirus humano
• Bocavirus humanos
La prevalencia relativa de estos patógenos varía según la geografía, las tasas de vacunación
neumocócica, los factores de riesgo del huésped (p. ej., fumar), la estación y la gravedad de la
neumonía ( tabla 2).
Ciertas exposiciones epidemiológicas también aumentan la probabilidad de infección con un patógeno

en particular ( tabla 3). Por ejemplo, la exposición a agua contaminada es un factor de riesgo para la
infección por Legionella , la exposición a aves aumenta la posibilidad de infección por C. psittaci , los
viajes o la residencia en el suroeste de los Estados Unidos deben generar sospechas de coccidioidomicosis,
y la mala higiene dental puede predisponer a los pacientes a la neumonía. causada por la flora oral o
anaerobios. En pacientes inmunocomprometidos, el espectro de posibles patógenos también se amplía para
incluir hongos y parásitos, así como patógenos bacterianos y virales menos comunes. (Ver "Epidemiología
de las infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y “Abordaje del paciente
inmunocomprometido con fiebre e infiltrados pulmonares”.)
Si bien la lista anterior detalla algunas de las causas más comunes de NAC, >100 bacterias, virus,
Se han informado causas fúngicas y parasitarias. (Consulte "Epidemiología, patogenia y microbiología
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Microbiología").
Tendencias importantes : tanto la distribución de patógenos que causan NAC como nuestro
conocimiento de estos patógenos están evolucionando. Las observaciones clave que han cambiado
nuestra comprensión de CAP e influido en nuestro enfoque de gestión incluyen:
• Disminución en la incidencia de S. pneumoniae : aunque S. pneumoniae (neumococo) es la causa

bacteriana más comúnmente detectada de NAC en la mayoría de los estudios, la incidencia general
de neumonía neumocócica está disminuyendo. Esto se debe en parte al uso generalizado de la

vacunación neumocócica, que da como resultado una disminución de las tasas individuales de neumonía
neumocócica y una inmunidad colectiva en la población. (Ver "Neumonía neumocócica en pacientes que
requieren hospitalización", apartado "Prevalencia").
Debido a que las tasas de vacunación neumocócica varían regionalmente, la prevalencia de la

infección por S. pneumoniae también varía. Como ejemplo, se estima que S. pneumoniae causa
aproximadamente el 30 por ciento de los casos de NAC en Europa, pero solo entre el 10 y el 15 por ciento
en los Estados Unidos, donde la tasa de vacunación neumocócica de la población es más alta [8].
• La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) : SARS-CoV-2 es una causa

importante de NAC y se analiza en detalle en otro lugar. (Ver "COVID-19: Epidemiología, virología y
prevención".)
• Mayor reconocimiento de otros virus respiratorios: se han detectado virus respiratorios en

aproximadamente un tercio de los casos de NAC en adultos cuando se utilizan métodos moleculares [8]. No
se ha establecido hasta qué punto los virus respiratorios actúan como patógenos únicos, cofactores en el
desarrollo de la NAC bacteriana o desencadenantes de la respuesta inmunitaria desregulada del huésped.
• Tasa general baja de detección de patógenos : a pesar de la evaluación exhaustiva mediante

diagnóstico molecular y otros métodos de análisis microbiológicos, solo se puede identificar un patógeno
causal en la mitad de los casos de NAC. Este hallazgo destaca que nuestra comprensión de la patogenia
de la PAC es incompleta. A medida que el diagnóstico molecular se vuelve más avanzado y su uso se
amplía, se espera que crezca nuestro conocimiento.
• Descubrimiento del microbioma pulmonar : históricamente, el pulmón se ha considerado estéril.

Sin embargo, las técnicas independientes del cultivo (es decir, la secuenciación del gen del ácido
ribonucleico ribosomal [ARNr] 16S de alto rendimiento) han identificado comunidades complejas y diversas
de microbios que residen dentro de los alvéolos [19-21]. Este hallazgo sugiere que los microbios alveolares
residentes desempeñan un papel en el desarrollo de la neumonía, ya sea mediante la modulación de la
respuesta inmunitaria del huésped a los patógenos infectantes o mediante el crecimiento excesivo directo
de patógenos específicos dentro del microbioma alveolar. (Ver 'Patogénesis' abajo.)
Resistencia a los antimicrobianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los antimicrobianos y

los factores de riesgo de infección con patógenos resistentes a los antimicrobianos ayuda a informar la
selección de antibióticos para el tratamiento empírico de NAC ( tabla 4).
• S. pneumoniae puede ser resistente a uno o más antibióticos comúnmente utilizados para el tratamiento
empírico de la NAC.
• Las tasas de resistencia a los macrólidos varían según la región, pero por lo general son altas (>25 %)
en los Estados Unidos, Asia y el sur de Europa. Las tasas de resistencia tienden a ser más bajas en el
norte de Europa. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a los macrólidos, azálidos,
lincosamidas y cetólidos".)
• Estimaciones de doxiciclina resistencia son menos seguros y varían sustancialmente en todo

el mundo. En los Estados Unidos, las tasas tienden a ser inferiores al 20 por ciento, pero pueden estar
aumentando. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas, doxiciclina y
trimetoprim-sulfametoxazol".)
• Las tasas de resistencia a los betalactámicos también varían regionalmente, pero en menor
medida que los macrólidos y la doxiciclina. resistencia. En los Estados Unidos, <20 por ciento de los
aislamientos son resistentes a la penicilina y <1 por ciento a las cefalosporinas. (Ver "Resistencia de
Streptococcus pneumoniae a los antibióticos betalactámicos".)
• La resistencia a las fluoroquinolonas tiende a ser <2 por ciento en los Estados Unidos, pero varía
regionalmente y con factores de riesgo específicos, como el uso reciente de antibióticos o la
hospitalización. (Ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a las fluoroquinolonas, doxiciclina y
trimetoprim-sulfametoxazol".)
Debido a que las tasas de resistencia varían incluso a nivel local, los médicos deben consultar los
antibiogramas locales para guiar la selección de antibióticos cuando estén disponibles. Los datos
epidemiológicos generales se pueden obtener a través de fuentes como el Center for Disease Dynamics,
Economics & Policy.
• El S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) es una causa poco frecuente de NAC. Los factores de riesgo
para MRSA tienen dos patrones: asociados a la atención médica y adquiridos en la comunidad. Los factores
de riesgo más fuertes para la neumonía por MRSA incluyen la colonización conocida por MRSA o una
infección previa por MRSA, particularmente en las vías respiratorias. Los cocos grampositivos en la tinción de
Gram del esputo también predicen la infección por MRSA. Otros factores que deben hacer sospechar una
infección por MRSA incluyen el uso reciente de antibióticos (en particular, la administración intravenosa de
antibióticos en los últimos tres meses), una enfermedad similar a la influenza reciente, la presencia de
empiema, neumonía necrosante/cavitaria e inmunosupresión ( tabla 4).
En contraste con el MRSA asociado a la atención médica, las infecciones por MRSA adquiridas en la
comunidad (CA-MRSA) tienden a ocurrir en personas sanas más jóvenes [22]. Los factores de riesgo para
la infección por CA-MRSA incluyen antecedentes de lesiones cutáneas por MRSA, participación en deportes
de contacto, uso de drogas inyectables, condiciones de hacinamiento y hombres que tienen sexo con
hombres. (Ver "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en adultos: Epidemiología".)
La NAC causada por CA-MRSA puede ser grave y se asocia con neumonía necrotizante y/o
cavitaria, empiema, hemoptisis macroscópica, shock séptico e insuficiencia respiratoria. Estas
características pueden atribuirse a la infección con cepas CA-MRSA productoras de toxinas. En
Estados Unidos, estas cepas suelen ser resistentes a la meticilina y pertenecen al clon USA300.
(Consulte "Determinantes de la virulencia del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido
en la comunidad".)
• Pseudomonas también es una causa poco común de NAC y tiende a ocurrir con mayor frecuencia en
pacientes con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas spp, hospitalización
reciente o uso de antibióticos, enfermedad pulmonar estructural subyacente (p. ej., fibrosis quística o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada [bronquiectasias] ) e inmunosupresión. La
resistencia a los antibióticos es común entre las cepas de pseudomonas, y la terapia empírica con
más de un agente que se dirige a Pseudomonas está justificada para pacientes en riesgo con NAC
de moderada a grave ( tabla 4). (Consulte "Neumonía por Pseudomonas aeruginosa" y "Tratamiento
con antibióticos para pacientes hospitalizados" abajo.)
PATOGÉNESIS
Tradicionalmente, la NAC se ha visto como una infección del parénquima pulmonar, causada
principalmente por patógenos respiratorios bacterianos o virales. En este modelo, los patógenos respiratorios
se transmiten de persona a persona a través de gotitas o, con menor frecuencia, a través de la inhalación de
aerosoles (p. ej., como ocurre con las especies de Legionella o Coxiella ). Después de la inhalación, el
patógeno coloniza la nasofaringe y luego llega a los alvéolos pulmonares mediante microaspiración. Cuando
el tamaño del inóculo es suficiente y/o las defensas inmunitarias del huésped están deterioradas, se produce
una infección. La replicación del patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmune del
huésped conducen a la inflamación y daño del parénquima pulmonar, lo que resulta en neumonía ( figura 3).
Con la identificación del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado [19-21]. Si bien la patogenia de la
neumonía aún puede involucrar la introducción de patógenos respiratorios en los alvéolos, es probable que
el patógeno infeccioso tenga que competir con los microbios residentes para replicarse. Además, los microbios
residentes también pueden influir o modular la respuesta inmunitaria del huésped al patógeno infectante. Si
esto es correcto, un microbioma alveolar alterado (disbiosis alveolar) puede ser un factor predisponente para
el desarrollo de neumonía.
En algunos casos, la NAC también puede surgir de la replicación descontrolada de microbios que
normalmente residen en los alvéolos. El microbioma alveolar es similar a la flora bucal y está
compuesto principalmente por bacterias anaerobias (p. ej., Prevotella y Veillonella) y estreptococos
microaerófilos [19-21]. Hipotéticamente, las agresiones exógenas, como una infección viral o la
exposición al humo, podrían alterar la composición del microbioma alveolar y desencadenar el crecimiento
excesivo de ciertos microbios. Debido a que los organismos que componen el alveolar
Por lo general, el microbioma no se puede cultivar con cultivos estándar, esta hipótesis podría explicar
la baja tasa de detección de patógenos entre los pacientes con NAC.
En cualquier escenario, la respuesta inmune del huésped a la replicación microbiana dentro de los
alvéolos juega un papel importante en la determinación de la gravedad de la enfermedad. Para algunos
pacientes, predomina una respuesta inflamatoria local dentro del pulmón y puede ser suficiente para
controlar la infección. En otros, es necesaria una respuesta sistémica para controlar la infección y
prevenir la propagación o complicaciones, como la bacteriemia. En una minoría, la respuesta sistémica
puede desregularse, lo que lleva a lesiones tisulares, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda
y/o disfunción multiorgánica.
La patogenia de la NAC se analiza con mayor detalle por separado. (Ver "Epidemiología, patogenia
y microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos".)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica de la NAC varía ampliamente, desde neumonía leve caracterizada por fiebre,
tos y dificultad para respirar hasta neumonía grave caracterizada por sepsis y dificultad respiratoria. La
severidad de los síntomas está directamente relacionada con la intensidad de la respuesta inmune local
y sistémica en cada paciente.
• Signos y síntomas pulmonares : la tos (con o sin producción de esputo), la disnea y el

dolor torácico pleurítico se encuentran entre los síntomas más comunes asociados con la NAC.
Los signos de neumonía en el examen físico incluyen taquipnea, aumento del trabajo respiratorio
y ruidos respiratorios adventicios, incluidos estertores/crepitantes y ronquidos. El frémito táctil, la
egofonía y la torpeza a la percusión también sugieren neumonía. Estos signos y síntomas resultan
de la acumulación de glóbulos blancos (WBC), líquido y proteínas en el espacio alveolar. La
hipoxemia puede resultar del deterioro posterior del intercambio alveolar de gases. En la radiografía
de tórax, la acumulación de glóbulos blancos y líquido dentro de los alvéolos aparece como
opacidades pulmonares ( imagen 1A-B).
• Signos y síntomas sistémicos : la gran mayoría de los pacientes con NAC presentan fiebre.
También son comunes otros síntomas sistémicos como escalofríos, fatiga, malestar general,
dolor torácico (que puede ser pleurítico) y anorexia. La taquicardia, la leucocitosis con
desviación a la izquierda o la leucopenia también son hallazgos mediados por la respuesta
inflamatoria sistémica. Los marcadores inflamatorios, como la tasa de sedimentación de
eritrocitos (ESR), la proteína C reactiva (CRP) y la procalcitonina pueden aumentar, aunque esta
última es en gran parte específica de las infecciones bacterianas. CAP es también la principal
causa de sepsis; por lo tanto, la presentación inicial puede caracterizarse por hipotensión,
alteración del estado mental y otros signos de disfunción orgánica, como disfunción renal,
disfunción hepática y/o trombocitopenia [23].
Aunque ciertos signos y síntomas como fiebre, tos, taquicardia y estertores son comunes entre los
pacientes con NAC, estas características son finalmente inespecíficas y se comparten entre muchos
trastornos respiratorios (ver 'Diagnóstico diferencial'). abajo). Ningún síntoma individual o constelación de
síntomas es adecuado para el diagnóstico sin imágenes de tórax.
Por ejemplo, el valor predictivo positivo de la combinación de fiebre, taquicardia, estertores e hipoxia
(saturación de oxígeno <95 %) entre pacientes con molestias respiratorias que acuden a atención primaria
fue <60 % cuando se utilizó la radiografía de tórax como patrón de referencia [24]. ].
Los signos y síntomas de neumonía también pueden ser sutiles en pacientes de edad avanzada y/o
sistemas inmunitarios deteriorados, y puede ser necesario un mayor grado de sospecha para hacer el
diagnóstico. Como ejemplos, los pacientes mayores pueden presentar cambios en el estado mental pero
sin fiebre ni leucocitosis [25]. En pacientes inmunocomprometidos, los infiltrados pulmonares pueden no
detectarse en las radiografías de tórax, pero pueden visualizarse con tomografía computarizada.
Las características clínicas y diagnósticas de la NAC y la sepsis se analizan en detalle por separado.
(Consulte "Evaluación clínica y pruebas diagnósticas para la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos" y "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico
y pronóstico", sección "Presentación clínica".)
DIAGNÓSTICO
Hacer el diagnóstico : el diagnóstico de NAC generalmente requiere la demostración de un infiltrado en

imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos y
producción de esputo) [26].
• Para la mayoría de los pacientes con sospecha de NAC, obtenemos radiografías de tórax
posteroanterior y lateral. Los hallazgos radiográficos compatibles con el diagnóstico de NAC incluyen
consolidaciones lobulares ( imagen 1C), infiltrados intersticiales ( imagen 1D-E), y/o cavitaciones
( imagen 2). Aunque ciertas características radiográficas sugieren ciertas causas de neumonía (p. ej.,
las consolidaciones lobares sugieren infección con patógenos bacterianos típicos), la apariencia
radiográfica por sí sola no puede diferenciar de manera confiable entre etiologías.
• Para pacientes seleccionados en los que se sospecha NAC en función de las características
clínicas a pesar de una radiografía de tórax negativa, obtenemos una tomografía computarizada (TC)
del tórax. Estos pacientes incluyen pacientes inmunocomprometidos, que pueden no desarrollar
respuestas inflamatorias fuertes y, por lo tanto, tener radiografías de tórax negativas, así como
pacientes con exposición conocida a patógenos epidémicos que causan neumonía (p. ej., Legionella).
Debido a que no hay evidencia directa que sugiera que la tomografía computarizada mejora
los resultados para la mayoría de los pacientes y el costo es alto, no obtenemos tomografías computarizadas de forma
rutinaria cuando evaluamos a los pacientes para NAC.
La combinación de un síndrome clínico compatible y hallazgos de imagen consistentes con neumonía son
suficientes para establecer un diagnóstico clínico inicial de NAC. Sin embargo, esta combinación de hallazgos
es inespecífica y se comparte entre muchos trastornos cardiopulmonares. Por lo tanto, es importante
permanecer atento a la posibilidad de un diagnóstico alternativo a medida que evoluciona el curso del paciente.
(Ver 'Diagnóstico diferencial' abajo.)
Definición de la gravedad y el lugar de atención : para los pacientes con un diagnóstico funcional de NAC,
los próximos pasos en el manejo son definir la gravedad de la enfermedad y determinar el lugar de atención
más apropiado. La determinación de la gravedad de la enfermedad se basa en el juicio clínico y puede
complementarse con el uso de puntuaciones de gravedad ( algoritmo 1).
Las puntuaciones de gravedad más utilizadas son el Índice de gravedad de neumonía (PSI) y CURB-65
[27,28]. Por lo general, preferimos el PSI, también conocido como puntaje PORT (calculadora 1), porque es el
más preciso y se ha validado su seguridad y eficacia para guiar la toma de decisiones clínicas [29-32]. Sin
embargo, la puntuación CURB-65 es una alternativa razonable y muchos médicos la prefieren porque es más
fácil de usar (calculadora 2).
Los tres niveles de severidad (leve, moderado y severo) generalmente corresponden a tres niveles de
atención:
• Atención ambulatoria : se considera que la mayoría de los pacientes que, por lo demás, están sanos
con signos vitales normales (aparte de la fiebre) y sin preocupación por complicaciones, tienen neumonía
leve y pueden tratarse en un entorno ambulatorio. Estos pacientes suelen tener puntajes PSI de I a II y
puntajes CURB-65 de 0 (o un puntaje CURB-65 de 1 si la edad es >65 años).
• Ingreso hospitalario : los pacientes que tienen saturaciones periféricas de oxígeno <92 por ciento con
aire ambiente (y un cambio significativo con respecto al valor inicial) deben ser hospitalizados. Además,
los pacientes con puntajes PSI ÿIII y puntajes CURB-65 ÿ1 (o puntaje CURB-65 ÿ2 si la edad es >65 años)
generalmente también deben ser hospitalizados.
Debido a que los pacientes con signos tempranos de sepsis, enfermedad rápidamente progresiva o
sospechas de infecciones con patógenos agresivos no están bien representados en los sistemas de
puntuación de gravedad, estos pacientes también pueden justificar la hospitalización para monitorear de
cerca la respuesta al tratamiento.
Las preocupaciones prácticas que pueden justificar la admisión al hospital incluyen la incapacidad para
tomar medicamentos orales, deterioro cognitivo o funcional u otros problemas sociales que podrían afectar
la adherencia a los medicamentos o la capacidad de regresar a la atención por empeoramiento clínico (por
ejemplo, abuso de sustancias, falta de vivienda o residencia lejos de un centro médico).
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-adquired-pneumonia-in-adults?search=neumonia&source=search_result&selected… 10/34
• Ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) : los pacientes que cumplen cualquiera de los
siguientes criterios principales tienen NAC grave y deben ingresar en la UCI [26]:
• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica •

Sepsis que requiere soporte vasopresor
Reconocer estos dos criterios para la admisión en la UCI es relativamente sencillo. El desafío es
identificar a los pacientes con NAC grave que han progresado a sepsis antes del desarrollo de
insuficiencia orgánica. Para estos pacientes, el ingreso temprano en la UCI y la administración de
antibióticos apropiados mejoran los resultados. Para ayudar a identificar a los pacientes con NAC grave
antes del desarrollo de insuficiencia orgánica, la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases
Society of America (IDSA) sugieren criterios menores [1,26].
La presencia de tres de estos criterios justifica el ingreso en la UCI:
• Estado mental alterado
• Hipotensión que requiere apoyo con líquidos

• Temperatura <36 °C (96,8 °F) • Frecuencia
respiratoria ÿ30 respiraciones/minuto • Relación
entre la tensión arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) ÿ250 •
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) ÿ20 mg/dL (7 mmol/L) • Recuento de leucocitos <4000 células/
microL • Recuento de plaquetas <100 000/ml
• Infiltrados multilobulares
Aunque se han desarrollado varios otros puntajes para identificar pacientes con NAC grave y/o
ingreso en la UCI, generalmente usamos los criterios mayores y menores de la ATS/IDSA porque están bien
validados [33-35].
La discusión detallada sobre la evaluación de la gravedad y la determinación del sitio de atención en pacientes
con NAC se proporciona por separado. (Consulte "Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: evaluación
de la gravedad y determinación del lugar de atención apropiado".)
(Vía(s) relacionada(s): Neumonía adquirida en la comunidad: Determinación del sitio apropiado de atención para
adultos).
La clasificación de pacientes con COVID-19 conocido o sospechoso también se analiza en otra parte.
Pruebas microbiológicas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe equilibrarse con el

tiempo y el costo asociados con una evaluación exhaustiva en cada paciente.
En general, adoptamos un enfoque escalonado para la evaluación microbiológica según la gravedad de la NAC y
el sitio de atención ( tabla 5):
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• Pacientes ambulatorios : para la mayoría de los pacientes con NAC leve que reciben tratamiento
ambulatorio, no se necesitan pruebas microbiológicas (aparte de las pruebas de SARS-CoV-2 durante la
pandemia). La terapia antibiótica empírica generalmente es exitosa y el conocimiento del patógeno
infeccioso no suele mejorar los resultados.
• Pacientes con NAC moderada ingresados en planta de medicina general ÿ Para la mayoría de los
pacientes con NAC moderada ingresados en planta de medicina general, obtenemos lo siguiente:
• Cultivos de sangre
• Tinción de Gram y cultivo de esputo •

Prueba de antígeno urinario para S. pneumoniae
• Prueba de Legionella spp (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuando esté disponible,
prueba de antígeno urinario como alternativa) • Prueba de SARS-CoV-2
Durante la pandemia, hacemos la prueba de COVID-19 a todos los pacientes. Durante la

temporada de virus respiratorios (p. ej., desde fines del otoño hasta principios de la primavera en el
hemisferio norte), también analizamos otros virus respiratorios (p. ej., influenza, adenovirus, parainfluenza,
virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano). Cuando se realizan pruebas de influenza, se
prefiere la PCR a las pruebas rápidas de antígenos. (Ver "Gripe estacional en adultos: Manifestaciones
clínicas y diagnóstico".)
Para estos pacientes, hacer un diagnóstico microbiológico permite una terapia dirigida, lo que
ayuda a limitar el uso excesivo de antibióticos, prevenir la resistencia a los antimicrobianos y reducir
las complicaciones innecesarias, como las infecciones por Clostridioides difficile .
• Pacientes con NAC grave (incluida la admisión en la UCI) ÿ Para la mayoría de los pacientes
hospitalizados con NAC grave, incluidos los ingresados en la UCI, enviamos cultivos de sangre,
cultivos de esputo, antígeno estreptocócico urinario y pruebas de Legionella . Además, obtenemos
especímenes broncoscópicos para análisis microbiológicos cuando es factible, sopesando los beneficios
de obtener un diagnóstico microbiológico frente a los riesgos del procedimiento (p. ej., necesidad de
intubación, sangrado, broncoespasmo, neumotórax) caso por caso. Cuando realizamos una broncoscopia,
generalmente enviamos muestras para cultivo aeróbico, cultivo de Legionella , tinción y cultivo de
hongos, y pruebas de detección respiratoria.
virus
El tipo de pruebas de diagnóstico viral utilizadas (p. ej., PCR, serología, cultivo) varía entre
instituciones. En algunos casos, se utilizan paneles de PCR multiplex que analizan una amplia gama de
patógenos virales y bacterianos. Si bien generalmente favorecemos el uso de estas pruebas para
pacientes con neumonía grave, interpretamos los resultados con precaución ya que la mayoría de los
ensayos multiplex no han sido aprobados para su uso en muestras del tracto respiratorio inferior. En particular,
la detección de un solo patógeno viral no confirma el diagnóstico de neumonía viral porque los virus
pueden servir como cofactores en la patogenia de la NAC bacteriana o pueden albergarse de manera asintomática.
En todos los casos, modificamos este enfoque según las exposiciones epidemiológicas, los factores de riesgo del
paciente y las características clínicas, independientemente de la gravedad de la NAC o el entorno del tratamiento ( tabla 3).
Como ejemplos:
• Para pacientes con exposiciones conocidas o probables a patógenos epidémicos como Legionella o
coronavirus epidémicos, ampliamos nuestra evaluación para incluir pruebas para estos patógenos. (Consulte
"Evaluación clínica y pruebas de diagnóstico para la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección
sobre "Patógenos importantes".)
• Para pacientes con neumonía cavitaria, podemos incluir pruebas de tuberculosis, patógenos fúngicos y Nocardia.
• Para pacientes inmunocomprometidos, ampliamos nuestro diferencial para incluir patógenos
oportunistas como Pneumocystis jirovecii, patógenos fúngicos, parásitos y patógenos virales menos comunes
como el citomegalovirus. El enfoque de las pruebas de diagnóstico varía según el tipo y el grado de inmunosupresión
y otros factores específicos del paciente. (Ver "Abordaje del paciente inmunocomprometido con fiebre e infiltrados
pulmonares" y "Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos").
Al definir el alcance de nuestra evaluación microbiológica, también tenemos en cuenta la certeza del diagnóstico de NAC.
Debido a que una parte sustancial de los pacientes hospitalizados con un diagnóstico clínico inicial de NAC finalmente
tienen diagnósticos alternativos [17], realizar una evaluación microbiológica integral puede ayudar a llegar al diagnóstico
final (p. ej., los hemocultivos obtenidos como parte de la evaluación de NAC pueden ayudar a llegar a un diagnóstico final de
endocarditis).
La discusión detallada sobre la evaluación microbiológica de la PAC se proporciona por separado. (Ver "Evaluación
clínica y pruebas diagnósticas para neumonía adquirida en la comunidad en adultos" y "Cultivos de esputo para la
evaluación de neumonía bacteriana".)
El diagnóstico de COVID-19 durante la pandemia también se analiza en detalle en otro lugar. (Ver "COVID-19: Diagnóstico".)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La NAC es un diagnóstico de trabajo común y con frecuencia se encuentra en el diagnóstico diferencial de pacientes
que presentan infiltrado pulmonar y tos, pacientes con enfermedad del tracto respiratorio
infecciones y pacientes con sepsis. (Ver "Evaluación clínica y pruebas diagnósticas para neumonía adquirida en
la comunidad en adultos", sección sobre 'Diagnóstico diferencial').
Las enfermedades no infecciosas que imitan a la NAC o coexisten con la NAC y se presentan con infiltrado pulmonar
y tos incluyen:
• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar •
Embolia pulmonar • Hemorragia pulmonar • Atelectasia
• Aspiración o neumonitis química • Reacciones
a medicamentos • Cáncer de pulmón •
Enfermedades vasculares del colágeno
• Vasculitis
• Exacerbación aguda de bronquiectasias
• Enfermedades pulmonares intersticiales (p. ej., sarcoidosis, asbestosis, neumonitis por hipersensibilidad,
neumonía organizada criptogénica)
Para los pacientes con un diagnóstico clínico inicial de NAC que tienen infiltrados pulmonares que se resuelven
rápidamente, se deben investigar diagnósticos alternativos. Los infiltrados pulmonares en la NAC son causados
principalmente por la acumulación de glóbulos blancos (WBC) en el espacio alveolar y, por lo general, tardan semanas
en resolverse. Un infiltrado pulmonar que se resuelve en uno o dos días puede deberse a la acumulación de líquido
en los alvéolos (es decir, edema pulmonar) o al colapso de los alvéolos (es decir, atelectasia), pero no debido a la
acumulación de glóbulos blancos.
Las enfermedades respiratorias que imitan la PAC o coexisten con la PAC incluyen:
• Exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Influenza
y otras infecciones virales respiratorias • Bronquitis aguda ( figura 4)
• Exacerbaciones de asma
La enfermedad febril y/o la sepsis también pueden ser el síndrome de presentación en pacientes con NAC; otras
causas comunes de estos síndromes incluyen infecciones del tracto urinario, infecciones intraabdominales y
endocarditis.
TRATAMIENTO
Para la mayoría de los pacientes con NAC y excluyendo COVID-19, la etiología no se conoce en el momento del
diagnóstico y el tratamiento antibiótico es empírico, dirigido a los patógenos más probables. los
los patógenos con mayor probabilidad de causar NAC varían según la gravedad de la enfermedad, la epidemiología local y los
factores de riesgo del paciente de infección por organismos resistentes a los medicamentos.
Por ejemplo, para la mayoría de los pacientes con NAC leve que por lo demás están sanos y reciben tratamiento ambulatorio, la
variedad de patógenos potenciales es limitada. Por el contrario, para los pacientes con NAC lo suficientemente grave como para
requerir hospitalización, los patógenos potenciales son más diversos y los regímenes de tratamiento inicial suelen ser más amplios.
(Vía(s) relacionada(s): Neumonía adquirida en la comunidad: Selección empírica de antibióticos para adultos en el ámbito
ambulatorio y Neumonía adquirida en la comunidad: Selección empírica de antibióticos para adultos ingresados en una sala
médica general y Neumonía adquirida en la comunidad : Selección empírica de antibióticos para adultos ingresados a la unidad
de cuidados intensivos).
El manejo de COVID-19 se analiza en detalle en otra parte. (Ver "COVID-19: Manejo en adultos hospitalizados" y
"COVID-19: Manejo en residencias de mayores" y "COVID-19: Manejo de adultos con enfermedades agudas en el ámbito
ambulatorio".)
Terapia antibiótica para pacientes ambulatorios : para todos los pacientes con NAC, los regímenes empíricos están diseñados
para atacar S. pneumoniae (el patógeno bacteriano NAC más común y virulento) y los patógenos atípicos. La cobertura se amplía
para pacientes ambulatorios con comorbilidades, tabaquismo y uso reciente de antibióticos para incluir o tratar mejor H. influenzae,
M. catarrhalis y S. aureus sensibles a la meticilina productores de betalactamasa . Para aquellos con enfermedad pulmonar
estructural, ampliamos aún más la cobertura para incluir Enterobacteriaceae, como E. coli y Klebsiella spp ( algoritmo 2).
La selección del régimen inicial depende de los perfiles de efectos adversos de los agentes disponibles, las interacciones
farmacológicas potenciales, las alergias del paciente y otros factores específicos del paciente.
• Para la mayoría de los pacientes menores de 65 años que por lo demás están sanos y no han usado antibióticos
recientemente, generalmente usamos amoxicilina oral (1 g tres veces al día) más un macrólido (p. ej., azitromicina o
claritromicina) o doxiciclina. Generalmente, preferimos usar un macrólido sobre la doxiciclina.
Este enfoque difiere del de la American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA), que
recomienda la monoterapia con amoxicilina como primera línea y monoterapia con doxiciclina o un macrólido (si las
tasas de resistencia local son <25 por ciento [p. ej., no en los Estados Unidos]) como alternativas para esta población [26].
La justificación de cada enfoque se analiza por separado. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio", sección sobre 'Tratamiento antibiótico empírico').
• Para los pacientes que tienen comorbilidades importantes (p. ej., enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o
hepáticas crónicas, diabetes mellitus, dependencia del alcohol o inmunosupresión), que son
fumadores, y/o que han usado antibióticos en los últimos tres meses, sugerimos amoxicilina-clavulanato oral
(875 mg dos veces al día o liberación prolongada 2 g dos veces al día) más un macrólido (preferido) o doxiciclina.
Las alternativas a los regímenes basados en amoxicilina incluyen la terapia combinada con una
cefalosporina más un macrólido o doxiciclina o monoterapia con lefamulina.
• Para los pacientes que pueden usar cefalosporinas, usamos una cefalosporina de tercera generación (por
ejemplo, cefpodoxima) más un macrólido o doxiciclina.
• Para los pacientes que no pueden usar ningún betalactámico, seleccionamos una fluoroquinolona respiratoria
(p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina) o lefamulina. Para aquellos con enfermedad pulmonar
estructural, preferimos una fluoroquinolona respiratoria debido a su espectro de actividad.

incluye Enterobacteriaceae.
En ausencia de insuficiencia hepática o interacciones medicamentosas, la lefamulina es una alternativa
potencial a las fluoroquinolonas para la mayoría de los demás. Sin embargo, la experiencia clínica con este
agente es limitada. Se debe evitar el uso en pacientes con disfunción hepática de moderada a grave, síndrome
de QT largo conocido, o en aquellos que toman agentes que prolongan el intervalo QT, mujeres embarazadas y
lactantes, y mujeres con potencial reproductivo que no usan métodos anticonceptivos. Hay interacciones
farmacológicas con inductores y sustratos de CYP3A4 y P-gp; además, las tabletas de lefamulina están
contraindicadas con sustratos de CYP3A4 que prolongan el intervalo QT. Consulte las interacciones
farmacológicas de Lexicomp herramienta incluida en UpToDate.
omadaciclina es otro agente más nuevo que es activo contra la mayoría de los patógenos de CAP,
incluidas las Enterobacteriaceae. Es una alternativa potencial para los pacientes que no toleran los
betalactámicos (u otros agentes) y quieren evitar las fluoroquinolonas. (Ver "Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre 'Nuevos agentes
antimicrobianos').
Es posible que se necesiten modificaciones a estos regímenes para la alergia a los antibióticos, las interacciones
farmacológicas, las exposiciones específicas y otros factores específicos del paciente. En particular, durante la
temporada de influenza, los pacientes con alto riesgo de malos resultados de la influenza pueden justificar una
terapia antiviral ( tabla 6).
Tratamos a la mayoría de los pacientes durante cinco días. Sin embargo, generalmente nos aseguramos de que
todos los pacientes mejoren con la terapia y estén afebriles durante al menos 48 horas antes de suspender los
antibióticos. En general, extender el ciclo de tratamiento más allá de los siete días no agrega beneficios. Los estudios
que respaldan este enfoque se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio", sección "Duración de la terapia".)
La discusión detallada sobre el tratamiento de la NAC en el ámbito ambulatorio, incluidos los datos de eficacia
de los antibióticos, se proporciona por separado. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos en el ámbito ambulatorio".)
(Vía(s) relacionada(s): Neumonía adquirida en la comunidad: Selección empírica de antibióticos para adultos
en el ámbito ambulatorio.)
Terapia antibiótica para pacientes hospitalizados
Sala médica general : para los pacientes con NAC admitidos en la sala médica, los regímenes de antibióticos
empíricos están diseñados para tratar S. aureus, bacilos entéricos gramnegativos (p. ej., Klebsiella
pneumoniae) además de patógenos típicos (p. ej., S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis) y
patógenos atípicos (p. ej., Legionella pneumophilia, M. pneumoniae y C. pneumoniae).
Por lo general, comenzamos la terapia con antibióticos tan pronto como estamos seguros de que la
NAC es el diagnóstico de trabajo apropiado e, idealmente, dentro de las cuatro horas posteriores a la
presentación. Los retrasos en el tratamiento antibiótico apropiado que superan las cuatro horas se han
asociado con una mayor mortalidad [36].
Los factores clave en la selección de un régimen inicial para pacientes hospitalizados con NAC son el riesgo de
infección por Pseudomonas y/o S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). Los factores de riesgo más fuertes
para la infección por MRSA o Pseudomonas son la colonización conocida o la infección previa con estos
organismos, particularmente de una muestra del tracto respiratorio. La hospitalización reciente (es decir, en los
últimos tres meses) con antibióticos intravenosos (IV) también es un factor de riesgo, en particular para la infección
por pseudomonas. De lo contrario, la sospecha de estos patógenos debe basarse en la prevalencia local (cuando
se conoce), otros factores de riesgo específicos del paciente y la evaluación clínica general ( algoritmo 3 y mesa 4):
• Para pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas, generalmente usamos uno de dos regímenes:
terapia combinada con un betalactámico más un macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona
respiratoria [26]. Debido a que estos dos regímenes tienen una eficacia clínica similar, seleccionamos
entre ellos en función de otros factores (p. ej., alergia a los antibióticos, interacciones farmacológicas).
Para los pacientes que no pueden usar un macrólido o una fluoroquinolona, usamos un betalactámico más
doxiciclina.
• Para pacientes con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas, hospitalización
reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha de infección por pseudomonas,
generalmente usamos una terapia combinada con un betalactámico antipseudomonas (p. ej., piperacilina-
tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem, o imipenem) más una fluoroquinolona antipseudomónica
(p. ej., ciprofloxacina o levofloxacino). La selección de regímenes empíricos también debe basarse en el
patrón de susceptibilidad de los aislamientos anteriores.
• Para pacientes con colonización conocida o infección previa con MRSA u otra fuerte sospecha de
infección por MRSA, agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid, a
cualquiera de los regímenes anteriores. Por lo general, preferimos linezolida a la vancomicina cuando se
sospecha SARM adquirido en la comunidad (p. ej., un paciente joven, por lo demás sano, que practica
deportes de contacto y presenta neumonía necrosante) debido a la capacidad de la linezolida para inhibir la
producción de toxinas bacterianas [37].
ceftarolina es una alternativa potencial para el tratamiento de la neumonía por MRSA, pero no está
aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (Consulte "Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre 'MRSA adquirido en la
comunidad').
Es posible que se necesiten modificaciones a los regímenes empíricos iniciales para la alergia a los
antibióticos, posibles interacciones farmacológicas, epidemias actuales, exposiciones específicas, patrones
de resistencia de organismos colonizadores conocidos u organismos aislados durante infecciones previas y
otros factores específicos del paciente. En particular, el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) debe administrarse
tan pronto como sea posible para cualquier paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Consulte
" Influenza estacional en adultos no embarazadas: tratamiento".)
Discusión detallada sobre la terapia con antibióticos, incluido el uso de nuevos agentes (p. ej., lefamulina,
omadaciclina) para pacientes hospitalizados en una sala de medicina general se proporciona por separado.
(Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización".)
ingresados en una sala de medicina general.)
ingreso en la UCI
Selección de antibióticos : para los pacientes con NAC ingresados en la unidad de cuidados
intensivos (UCI), nuestro enfoque para la selección de antibióticos es similar al que se usa para los pacientes
ingresados en la sala de medicina general. Sin embargo, debido a la gravedad de la enfermedad en esta población,
no usamos monoterapia ( algoritmo 4). Además, comenzamos la terapia con antibióticos dentro de la primera hora
de la presentación para pacientes que están gravemente enfermos.
El espectro de actividad del régimen empírico debe ampliarse en pacientes con factores de riesgo de infección
por Pseudomonas o infección por SARM ( tabla 4).
• Para la mayoría de los pacientes sin sospecha de MRSA o Pseudomonas, tratamos con un
betalactámico (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ampicilina-sulbactam, ertapenem) más un
macrólido (p. ej., azitromicina o claritromicina) o un betalactámico más una fluoroquinolona respiratoria
(p. ej., levofloxacina o moxifloxacino) [26].
Para los pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un agente apropiado
(p. ej., cefalosporina de última generación, carbapenem o una alternativa betalactámica) en función de
sobre el tipo y la gravedad de la reacción ( algoritmo 5). Para los pacientes que no pueden usar
betalactámicos (es decir, penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos), generalmente usamos una terapia
combinada con una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam.
• Para pacientes con colonización conocida o infección previa con MRSA, hospitalización
reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha de infección por
MRSA, agregamos un agente con actividad anti-MRSA, como vancomicina o linezolid, a cualquiera de los
regímenes anteriores [26].
• Para pacientes con colonización conocida o infección previa con Pseudomonas, hospitalización
reciente con uso de antibióticos intravenosos u otra fuerte sospecha de infección por pseudomonas,
generalmente usamos una terapia combinada con un betalactámico antipseudomonas (p. ej., piperacilina-
tazobactam, cefepima, ceftazidima, meropenem, o imipenem) más una fluoroquinolona antipseudomónica
(p. ej., ciprofloxacina o levofloxacino) para el tratamiento empírico [26].
Para pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un agente apropiado

según el tipo y la gravedad de la reacción a la penicilina ( algoritmo 5) y pruebas previas de susceptibilidad
a pseudomonas.
Es posible que se necesiten modificaciones a los regímenes empíricos iniciales para la alergia a los
antibióticos, posibles interacciones farmacológicas, epidemias actuales, exposiciones específicas, patrones de
resistencia de bacterias colonizadoras o bacterias aisladas durante infecciones previas y otros factores específicos
del paciente. En particular, el tratamiento antiviral (p. ej., oseltamivir) debe administrarse tan pronto como sea
posible para cualquier paciente hospitalizado con influenza conocida o sospechada. (Consulte "Influenza
estacional en adultos no embarazadas: tratamiento".)
La discusión detallada sobre el tratamiento con antibióticos para pacientes con NAC ingresados en la UCI y
pacientes con sepsis y/o insuficiencia respiratoria se proporciona por separado. (Ver "Tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalización", apartado de 'Unidad de cuidados intensivos'
y "Evaluación y manejo de la sospecha de sepsis y shock séptico en adultos".)
ingresados en la unidad de cuidados intensivos.)
Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante

para NAC es controvertido, y nosotros, junto con la ATS/IDSA, no recomendamos el uso de rutina para la
mayoría de los pacientes con NAC [26,38,39]. La razón fundamental para tratar a los pacientes con NAC con
glucocorticoides es reducir la respuesta inflamatoria sistémica desregulada, que contribuye a la morbilidad y la
mortalidad. Sin embargo, la población que puede beneficiarse más de esta intervención no está bien definida y
los efectos adversos son potencialmente graves.
• Sugerimos administrar glucocorticoides adyuvantes a pacientes con NAC que tienen evidencia de
una respuesta inflamatoria del huésped exagerada o desregulada, definida como shock séptico
refractario a la reanimación con líquidos y administración de vasopresores o insuficiencia
respiratoria con una fracción del requerimiento de oxígeno inspirado de >50 por ciento más uno o
más de los siguientes criterios: acidosis metabólica con un pH arterial de <7,3, lactato >4 mmol/L
o proteína C reactiva >150 mg/L.
• Cuando usamos glucocorticoides adyuvantes, tratamos durante cinco días. Para los pacientes
que no pueden tomar medicamentos orales, usamos metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12
horas. Para pacientes que pueden tomar medicamentos orales, usamos prednisona 50 mg por
vía oral al día. No usamos glucocorticoides adyuvantes en pacientes con influenza o en
pacientes con riesgo de aspergilosis.
El uso de glucocorticoides en NAC severa se discute en detalle por separado. Hay un papel limitado
para el uso de glucocorticoides para el tratamiento de NAC en pacientes que no están gravemente
enfermos. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos que requieren
hospitalización", sección sobre 'Glucocorticoides adyuvantes').
El uso de glucocorticoides para pacientes con COVID-19 se analiza en otra parte. (Ver "COVID-19:
Manejo en adultos hospitalizados", sección sobre 'Dexametasona y otros glucocorticoides').
Disposición : una vez que se hospitaliza a un paciente con NAC, la respuesta del paciente a la
terapia empírica inicial determinará el manejo posterior. La respuesta clínica debe evaluarse durante
las rondas diarias. Si bien se han propuesto varios criterios para evaluar la respuesta clínica [40-42],
generalmente buscamos una mejoría subjetiva en la tos, la producción de esputo, la disnea y el dolor
torácico. Objetivamente, evaluamos la resolución de la fiebre y la normalización de la frecuencia
cardíaca, la frecuencia respiratoria, la oxigenación y el recuento de glóbulos blancos.
En general, los pacientes demuestran alguna mejoría clínica dentro de las 48 a 72 horas
( tabla 7).
Desescalada de antibióticos : para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno

causante, adaptamos la terapia para atacar el patógeno [43]. Si la cobertura para MRSA se agregó
empíricamente, y MRSA no se identificó como un patógeno ni en un hisopo nasal de detección y el
paciente está mejorando, generalmente suspendemos el agente anti-MRSA (p. ej., vancomicina).
Sin embargo, para la mayoría de los pacientes hospitalizados con NAC, no se identifica un patógeno
causal. Para estos pacientes, continuamos el tratamiento empírico durante la duración de la terapia,
siempre que el paciente esté mejorando. Los regímenes de antibióticos intravenosos se pueden cambiar
a regímenes orales con un espectro de actividad similar a medida que el paciente mejora ( algoritmo 6)
[44,45].
Duración de la terapia : generalmente determinamos la duración de la terapia en función de la

respuesta clínica del paciente a la terapia.
Para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado afebril y clínicamente estable durante
al menos 48 horas y durante un mínimo de cinco días. Los pacientes con infección leve generalmente
requieren de cinco a siete días de terapia. Los pacientes con infección grave o comorbilidades crónicas
generalmente requieren de 7 a 10 días de tratamiento. Los ciclos prolongados pueden ser necesarios para
pacientes inmunocomprometidos, pacientes con infecciones causadas por ciertos patógenos (p. ej., P.
aeruginosa) o aquellos con complicaciones. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos que requieren hospitalización", sección sobre 'Duración de la terapia').
De acuerdo con la ATS/IDSA, no usamos procalcitonina para ayudar a determinar si se deben comenzar
los antibióticos [26]. Sin embargo, a veces usamos los umbrales de procalcitonina como complemento del
juicio clínico para ayudar a guiar la interrupción del antibiótico en pacientes clínicamente estables. Por lo
general, obtenemos un nivel en el momento del diagnóstico y lo repetimos cada uno o dos días en pacientes
que están clínicamente estables. Determinamos la necesidad de terapia antibiótica continua basada en la
mejoría clínica y los niveles de procalcitonina en serie ( algoritmo 7). (Ver "Uso de procalcitonina en
infecciones del tracto respiratorio inferior".)
Alta: el alta hospitalaria es apropiada cuando el paciente está clínicamente estable,

puede tomar medicamentos por vía oral, no tiene otros problemas médicos activos y tiene un
entorno seguro para la atención continua. No es necesario que los pacientes pasen la noche en observación
después del cambio a la terapia oral. Se recomienda el alta temprana en función de la estabilidad clínica y
los criterios para cambiar a la terapia oral para reducir el riesgo asociado con estancias hospitalarias
prolongadas y costos innecesarios.
Pacientes inmunocomprometidos : el espectro de patógenos potenciales se expande

considerablemente en pacientes inmunocomprometidos para incluir infecciones fúngicas invasivas,
infecciones virales menos comunes (p. ej., citomegalovirus) e infecciones parasitarias (p. ej., toxoplasmosis)
[46].
El riesgo de infecciones específicas varía según el tipo y grado de inmunosupresión y si el paciente está
tomando antimicrobianos profilácticos. Como ejemplos, la neutropenia prolongada, la inmunosupresión de
células T y el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa predisponen a infecciones fúngicas
invasivas (p. ej., aspergilosis, mucormicosis), así como a infecciones micobacterianas. La infección
avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (p. ej., recuento de células CD4 <200 células/
microL), el uso prolongado de glucocorticoides (particularmente cuando se usa con ciertos quimioterapéuticos)
y la linfopenia deben despertar la sospecha de neumonía por Pneumocystis. Pueden ocurrir múltiples
infecciones al mismo tiempo en esta población, y la probabilidad de infección diseminada es mayor. Debido
a que los signos y síntomas de infección pueden ser sutiles e inespecíficos en pacientes inmunocomprometidos,
el diagnóstico puede ser un desafío y, a menudo, se requieren procedimientos invasivos para el diagnóstico
microbiológico. Amplio-
puede ser necesaria una terapia empírica de espectro antes de obtener un diagnóstico microbiológico específico.
Debido a que el manejo es complejo, las interacciones farmacológicas son comunes, es posible que se
necesiten ajustes en los regímenes inmunosupresores y las opciones de tratamiento empírico (p. ej.,
anfotericina B) pueden asociarse con una toxicidad significativa, generalmente involucramos a un equipo
multidisciplinario de especialistas cuando atendemos a pacientes inmunocomprometidos con neumonía. . (Ver
"Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos" y “Abordaje del paciente
inmunocomprometido con fiebre e infiltrados pulmonares” y "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: infecciones
bacterianas, virales y fúngicas".)
IMÁGENES DE SEGUIMIENTO
La mayoría de los pacientes con resolución clínica después del tratamiento no requieren una radiografía de tórax
de seguimiento, ya que la respuesta radiográfica va a la zaga de la respuesta clínica. Sin embargo, las visitas
clínicas de seguimiento son buenas oportunidades para revisar el riesgo de cáncer de pulmón del paciente en
función de la edad, el historial de tabaquismo y los hallazgos de imágenes recientes ( algoritmo 8).
Este enfoque es similar al descrito por la ATS/IDSA, que recomienda no obtener una radiografía de tórax de seguimiento
en pacientes cuyos síntomas se hayan resuelto en cinco a siete días [26]. (Ver "Tratamiento de la neumonía adquirida
en la comunidad en adultos que requieren hospitalización", sección sobre 'Radiografía de tórax de seguimiento').
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Si bien la mayoría de los pacientes con NAC se recuperarán con el tratamiento antibiótico apropiado, algunos
progresarán y/o desarrollarán complicaciones a pesar de la terapia adecuada (es decir, falla clínica) y algunos
permanecerán sintomáticos (es decir, neumonía que no se resuelve).
Insuficiencia clínica : los indicadores claros de insuficiencia clínica incluyen la progresión a sepsis y/o insuficiencia
respiratoria a pesar del tratamiento antibiótico adecuado y soporte respiratorio. Otros indicadores incluyen un aumento
de los síntomas subjetivos (p. ej., tos, disnea) generalmente en combinación con criterios objetivos (p. ej., disminución
de la oxigenación, fiebre persistente o aumento de glóbulos blancos). Se han propuesto varios criterios para definir el
fracaso clínico, pero ninguno ha sido ampliamente adoptado [47-49].
Las razones del fracaso clínico generalmente se clasifican en estas categorías:
• Progresión de la infección inicial : para algunos pacientes, la NAC puede provocar una
infección abrumadora a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. En algunos, esto indica una
respuesta inmunitaria del huésped desregulada. En otros, esto puede indicar que el
la infección se diseminó más allá del parénquima pulmonar (p. ej., empiema, absceso
pulmonar, bacteriemia, endocarditis).
Otras posibilidades incluyen la infección con un patógeno resistente a los medicamentos o un

patógeno inusual que no esté cubierto por el régimen antibiótico empírico inicial. Alternativamente, la
falta de respuesta al tratamiento puede significar la presencia de una inmunodeficiencia (p. ej., un nuevo
diagnóstico de infección por VIH).
• Desarrollo de complicaciones comórbidas : las complicaciones comórbidas pueden ser

infecciosas o no infecciosas. Las infecciones nosocomiales, particularmente la neumonía adquirida
en el hospital (HAP), son causas comunes de fracaso clínico. Además de la HAP, otras incluyen
infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, infecciones del tracto urinario e
infección por C. difficile [50].
Los eventos cardiovasculares también son complicaciones comunes e incluyen infarto agudo de
miocardio, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva, embolia pulmonar y accidente
cerebrovascular [51-53]. La edad avanzada, la enfermedad cardiovascular preexistente, la neumonía
grave y la infección por ciertos patógenos (es decir, S. pneumoniae e influenza) se han asociado con
un mayor riesgo de eventos cardiovasculares [51,54-56]. El reconocimiento de que los eventos
cardiovasculares y otras complicaciones sistémicas pueden ocurrir durante la fase aguda de la NAC
también está cambiando nuestra visión de la NAC de un proceso pulmonar agudo a una enfermedad
sistémica aguda. (Ver "Morbilidad y mortalidad asociadas con la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos", sección sobre 'Complicaciones cardíacas').
Debido a estas posibilidades, generalmente ampliamos nuestro régimen inicial de antibióticos para
pacientes que progresan a pesar del tratamiento empírico apropiado y evaluamos diagnósticos
alternativos, patógenos menos comunes o resistentes a los medicamentos y/o complicaciones infecciosas
y cardiovasculares. (Consulte "Diagnóstico diferencial" más arriba y "Morbilidad y mortalidad asociadas
con la neumonía adquirida en la comunidad en adultos").
NAC que no se resuelve : para algunos pacientes, los síntomas iniciales no progresarán ni mejorarán
con al menos siete días de tratamiento antibiótico empírico apropiado. En general, caracterizamos a estos
pacientes como que tienen neumonía que no se resuelve. Las posibles causas de la falta de resolución del
CAP incluyen:
• Respuesta clínica tardía : para algunos pacientes, particularmente aquellos con múltiples
comorbilidades, neumonía grave, bacteriemia e infección con ciertos patógenos (p. ej., S.
pneumoniae), la respuesta al tratamiento puede ser lenta. Pueden ser necesarios ocho o nueve días
de tratamiento antes de que la mejoría clínica sea evidente.
• Infección loculada : los pacientes con complicaciones como absceso pulmonar, empiema u otras
infecciones de espacios cerrados pueden no mejorar clínicamente a pesar de la
selección de antibióticos. Tales infecciones pueden requerir drenaje y/o tratamiento antibiótico prolongado.
(Consulte "Absceso pulmonar en adultos" y "Epidemiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica
del derrame paraneumónico y empiema en adultos".)
• Obstrucción bronquial : la obstrucción bronquial (p. ej., por un tumor) puede causar una
neumonía posobstructiva que puede no responder o responder lentamente a los regímenes antibióticos
empíricos estándar para NAC.
• Patógenos que causan NAC subaguda/crónica : Mycobacterium tuberculosis,

micobacterias no tuberculosas (p. ej., Mycobacterium kansasii), hongos (p. ej., Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis) o bacterias menos comunes (p. ej., Nocardia spp,
Actinomyces israelii) puede causar neumonía subaguda o crónica que puede no responder o
puede responder de manera incompleta a los regímenes antibióticos empíricos estándar para
GORRA.
• Diagnóstico inicial incorrecto : la falta de mejoría a pesar de los siete días de tratamiento también
plantea la posibilidad de un diagnóstico alternativo (p. ej., malignidad o enfermedad pulmonar inflamatoria).
(Ver 'Diagnóstico diferencial' arriba.)
Una vez que se caracteriza a un paciente por tener una NAC que no se resuelve, será necesario un
nuevo examen físico completo, una evaluación de laboratorio, estudios de imagen y un estudio
microbiológico para definir la etiología de la NAC que no se resuelve [50]. El inicio del estudio para NAC
que no se resuelve no debe asociarse automáticamente con un cambio en la terapia antibiótica empírica
inicial. (Consulte "Neumonía que no se resuelve".)
Complicaciones a largo plazo y mortalidad : aunque la mayoría de los pacientes con NAC se recuperan
sin complicaciones, la NAC es una enfermedad grave y se encuentra entre las principales causas de
mortalidad en todo el mundo. La mortalidad puede atribuirse directamente a la NAC (p. ej., sepsis abrumadora
o insuficiencia respiratoria) o puede resultar indirectamente de eventos cardiovasculares u otras complicaciones
comórbidas (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] avanzada) [57].
Las complicaciones a largo plazo que resultan de la neumonía se reconocen cada vez más y hay un cambio en
la comunidad médica para definir la neumonía como una enfermedad sistémica que puede conducir a una
enfermedad crónica [58]. Si bien no se conoce la incidencia precisa de las complicaciones a largo plazo, las
secuelas a largo plazo más comunes involucran el tracto respiratorio y el sistema cardiovascular [59].
En los Estados Unidos, la neumonía (combinada con la influenza) se encuentra entre las 10 causas de
muerte más comunes [5]. Las tasas de mortalidad a los treinta días varían según la gravedad de la enfermedad,
desde menos del 1 por ciento en pacientes ambulatorios hasta aproximadamente el 20 o 25 por ciento en
pacientes con NAC grave. Además de la gravedad de la enfermedad, la edad avanzada, las comorbilidades (p.
ej., EPOC, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular), la infección por ciertos patógenos (p. ej., S.
pneumoniae), y las complicaciones cardíacas agudas se asocian cada una con una mayor mortalidad a
corto plazo [51,60,61].
La NAC también se asocia con una mayor mortalidad a largo plazo [7,62-64]. En un estudio basado en la
población que evaluó a 7449 pacientes hospitalizados con NAC, las tasas de mortalidad fueron del 6,5 %
durante la hospitalización, del 13 % 30 días después de la hospitalización, del 23 % a los seis meses de la
hospitalización y del 31 % un año después de la hospitalización [7]. Durante el mismo año de estudio,
aproximadamente 1ÿ581ÿ860 pacientes fueron hospitalizados en los Estados Unidos. Extrapolando los datos
de mortalidad a estos pacientes, el número de muertes en la población de los Estados Unidos será de 102 821
durante la hospitalización, 205 642 a los 30 días, 370 156 a los seis meses y 484 050 al año [7]. Las causas de
mortalidad a largo plazo se relacionan principalmente con comorbilidades e incluyen malignidad, EPOC y
enfermedad cardiovascular [57].
Los datos que asocian la NAC con la mortalidad a largo plazo indican que la NAC no solo es una causa
común de morbilidad y mortalidad aguda, sino también una enfermedad con importantes enfermedades crónicas.
resultados.
PREVENCIÓN
Los tres pilares principales para la prevención de la NAC son [65-67]:
• Dejar de fumar (cuando corresponda) •

Vacunación contra la influenza para todos los
pacientes • Vacunación antineumocócica para pacientes de riesgo
Cada uno se discute en detalle por separado. (Consulte "Resumen del tratamiento para dejar de fumar en adultos"
y "Vacunación contra la influenza estacional en adultos" y "Vacunación antineumocócica en adultos".
adultos").
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad:
neumonía adquirida en la comunidad en adultos".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico ".
Los
artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de el
lectura
de 5.° a 6.° grado, y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener.
sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de grado 10 a 12 yelson
el
mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima
o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para
pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
• Tema básico (consulte "Educación del paciente: Neumonía en adultos (Conceptos básicos)")
• Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: Neumonía en adultos (Más allá del
Lo esencial)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Antecedentes ÿ La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en todo el mundo. (Ver 'Incidencia' arriba.)
• Factores de riesgo: los factores de riesgo incluyen edad ÿ65 años, comorbilidades crónicas, infecciones
virales respiratorias concurrentes o antecedentes, protección deficiente de las vías respiratorias, tabaquismo,
abuso de alcohol y otros factores del estilo de vida (p. ej., condiciones de hacinamiento). (Consulte ' Factores
de riesgo ' más arriba).
• Microbiología : las causas más comúnmente identificadas de NAC incluyen virus respiratorios
(particularmente síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 durante la pandemia), bacterias típicas
(p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) y bacterias atípicas
(p. ej., Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae). Pseudomonas y
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) son causas menos comunes que ocurren
predominantemente en pacientes con factores de riesgo específicos. (Ver 'Microbiología' arriba y 'Patogénesis'
arriba.)
• Hacer el diagnóstico : el diagnóstico requiere la demostración de un infiltrado en imágenes de tórax en un
paciente con un síndrome clínicamente compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos y leucocitosis). Para la mayoría de
los pacientes, una radiografía de tórax posteroanterior y lateral es suficiente. La tomografía computarizada se
reserva para casos seleccionados. (Ver ' Presentación clínica ' arriba y 'Hacer el diagnóstico' arriba.)
• Diagnósticos alternativos y concurrentes ÿ Si bien la combinación de un síndrome clínico compatible y
un infiltrado en las imágenes de tórax son suficientes para establecer un
diagnóstico clínico inicial de NAC, estos hallazgos son inespecíficos. Es importante permanecer atento a la
posibilidad de un diagnóstico alternativo o simultáneo a medida que evoluciona el curso del paciente. (Ver
'Diagnóstico diferencial' arriba.)
• Determinación de la gravedad de la enfermedad : para los pacientes con un diagnóstico funcional de NAC,
los pasos iniciales en el manejo son definir la gravedad de la enfermedad y determinar el sitio de atención más
apropiado ( algoritmo 1). Para la mayoría de los pacientes, determinamos nuestro enfoque de las pruebas
microbiológicas en función de esta evaluación ( tabla 5). (Ver 'Pruebas microbiológicas' arriba.)
• Selección empírica de antibióticos : la selección de un régimen antibiótico empírico se basa en la gravedad de
la enfermedad, el lugar de atención y los patógenos más probables. Por lo general, comenzamos con los
antibióticos tan pronto como estemos seguros de que la NAC es el diagnóstico de trabajo adecuado e, idealmente,
dentro de las cuatro horas posteriores a la presentación para pacientes hospitalizados y dentro de la primera hora
de presentación para aquellos que están gravemente enfermos (ver 'Tratamiento' arriba):
• Para la mayoría de los pacientes ambulatorios, preferimos usar una terapia combinada con un
betalactámico y un macrólido (preferido) o doxiciclina. Las alternativas a los regímenes basados en
betalactámicos incluyen la monoterapia con una fluoroquinolona o, alternativamente, lefamulina o
omadaciclina (agentes más nuevos). La selección entre estos agentes depende de las comorbilidades
del paciente, las interacciones medicamentosas, las alergias y otras intolerancias. La experiencia clínica
con lefamulina y omadaciclina es limitada; existen advertencias y contraindicaciones ( algoritmo 2).
Este enfoque difiere del de la American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America, que
recomienda la monoterapia con amoxicilina . como primera línea y monoterapia con doxiciclina o un
macrólido (si las tasas de resistencia local son <25 por ciento [p. ej., no en los Estados Unidos]) como
alternativas para esta población.
• Para la mayoría de los pacientes ingresados en la sala de medicina general, las opciones de
tratamiento incluyen terapia de combinación intravenosa (IV) con un betalactámico más un macrólido
o doxiciclina o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 3). Estos regímenes
deben ampliarse para pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas o MRSA ( tabla 4).
• Para la mayoría de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las opciones
de tratamiento incluyen terapia de combinación IV con un betalactámico más un macrólido o una
fluoroquinolona respiratoria ( algoritmo 4). Al igual que con otros pacientes hospitalizados, los regímenes
deben ampliarse para pacientes con factores de riesgo de Pseudomonas o MRSA ( tabla 4).
• Terapia dirigida : para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno causante,
adaptamos la terapia para atacar el patógeno. (Ver 'Desescalada de antibióticos' arriba.)
• Duración de los antibióticos : para todos los pacientes, tratamos hasta que el paciente haya estado
afebril y clínicamente estable durante al menos 48 horas y durante un mínimo de cinco días. Los
pacientes con infección leve generalmente requieren de cinco a siete días de terapia; aquellos con
infección severa o comorbilidades crónicas generalmente requieren de 7 a 10 días de terapia. (Ver
'Duración de la terapia' arriba.)
• Falta de respuesta a los antibióticos : la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos dentro de
las 72 horas debe provocar la reconsideración del diagnóstico y el régimen de tratamiento empírico,
así como una evaluación de las complicaciones. (Ver 'Fracaso clínico' arriba y 'CAP no resuelto'
arriba.)
• Prevención : las medidas preventivas clave incluyen dejar de fumar (cuando

corresponda), vacunación contra la influenza para la población general y vacunación
antineumocócica para las poblaciones en riesgo. (Ver 'Prevención' arriba.)
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de John G Bartlett, MD, quien falleció en enero de 2021.
UpToDate reconoce con gratitud su mandato como editor en jefe fundador de UpToDate en enfermedades
infecciosas y su compromiso dedicado y de larga data con UpToDate.
programa.
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REFERENCIAS
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Pautas de consenso de América/American Thoracic Society sobre el manejo de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 Suplemento 2:S27.
2. Archivo TM. La comunidad adquirió neumonía. Lanceta 2003; 362:1991.
3. Musher MD, Thorner AR. La comunidad adquirió neumonía. N Engl J Med 2014;
371:1619.
4. Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (NAMCS) y Encuesta Nacional de Atención Médica
Ambulatoria del Hospital (NHAMCS) 2009 - 2010. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/combined_tables/
2009-2010_combined_web_table01.pdf el 06 de junio de 2018).
[ PubMed ] 5. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Defunciones: Datos finales de 2013. Natl Vital Stat
representante 2016; 64:1.
6. Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Most Frequent Conditions in US Hospitals, 2011. HCU P Statistical Brief #162,
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD, septiembre de 2013.
7. Ramírez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados con neumonía en los Estados Unidos:
incidencia, epidemiología y mortalidad. Clin Infect Dis 2017; 65:1806.
8. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Neumonía adquirida en la comunidad que requiere
Hospitalización entre adultos estadounidenses. N Engl J Med 2015; 373:415.
9. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, et al. Hospitalizaciones estadounidenses por neumonía después de una década
de vacunación antineumocócica. N Engl J Med 2013; 369:155.
10. Almirall J, Bolíbar I, Balanzó X, González CA. Factores de riesgo de neumonía adquirida en la
comunidad en adultos: un estudio de casos y controles basado en la población. Eur Respir J 1999;
13:349.
11. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Factores de riesgo de neumonía adquirida en la
comunidad en adultos en Europa: una revisión de la literatura. Tórax 2013; 68:1057.
12. Bello S, Menéndez R, Antoni T, et al. Fumar tabaco aumenta el riesgo de muerte
de la neumonía neumocócica. Pecho 2014; 146:1029.
13. Wiese AD, Griffin MR, Schaffner W, et al. Uso de analgésicos opioides y riesgo de invasivos
Enfermedades neumocócicas: un estudio de casos y controles anidado. Ann Intern Med 2018; 168:396.
14. Bain MR, Chalmers JW, Brewster DH. Datos recopilados de forma rutinaria en bases de datos nacionales y
regionales : un recurso infrautilizado. J Salud Pública Med 1997; 19:413.
15. Curcio D, Cané A, Isturiz R. Redefiniendo las categorías de riesgo para la enfermedad neumocócica en
adultos: análisis crítico de la evidencia. Int J Infect Dis 2015; 37:30.
16. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiología de la comunidad adquirida

neumonía: aumento del rendimiento microbiológico con nuevos métodos de diagnóstico. Clin Infect Dis
2010; 50:202.
17. Musher DM, Roig IL, Cazares G, et al. ¿Se puede identificar un agente etiológico en adultos?
que están hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad: resultados de un estudio de un año.
J Infectar 2013; 67:11.
18. Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolución de la comprensión de las causas de
Neumonía en adultos, con especial atención al papel del neumococo. clin infectar
Dis 2017; 65:1736.
19. Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, Huffnagle GB. El microbioma y el
Tracto respiratorio. Anu Rev Physiol 2016; 78:481.
20. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Hacia una ecología del pulmón: nueva
modelos conceptuales de microbiología pulmonar y patogenia de la neumonía. Lancet Respir Med

2014; 2:238.
21. Faner R, Sibila O, Agustí A, et al. The microbiome in respiratory medicine: current
Desafíos y perspectivas de futuro. Eur Respir J 2017; 49.
22. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Neumonía grave de inicio en la comunidad en
adultos sanos causada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina que porta los genes
de leucocidina Panton-Valentine. Clin Infect Dis 2005; 40:100.
23. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hidrocortisona más fludrocortisona para adultos con
shock séptico. N Engl J Med 2018; 378:809.
24. Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictores de neumonía en infecciones del tracto respiratorio
inferior : estudio de cohorte prospectivo de complicaciones de tos 3C. Eur Respir J 2017; 50
25. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Retraso en la administración de antibióticos y presentación
atípica en la neumonía adquirida en la comunidad. Cofre 2006; 130:11.
26. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnóstico y Tratamiento de Adultos con Neumonía
Adquirida en la Comunidad. Una guía oficial de práctica clínica de la Sociedad Torácica
Americana y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Am J Respir Crit Care Med 2019;
200: e45.
27. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Una regla de predicción para identificar pacientes de bajo riesgo
con neumonía adquirida en la comunidad. N Engl J Med 1997; 336:243.
28. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Definición de la gravedad de la neumonía adquirida en la
comunidad al presentarse en el hospital: un estudio internacional de derivación y validación.
tórax 2003; 58:377.
29. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, et al. Un ensayo controlado de una vía crítica para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Investigadores del Estudio CAPITAL.
Ensayo de intervención de neumonía adquirida en la comunidad que evalúa la levofloxacina.
JAMA 2000; 283:749.
30. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Efecto de aumentar la intensidad de la implementación de las
pautas de neumonía: un ensayo aleatorizado y controlado. Ann Intern Med 2005; 143:881.
31. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, et al. Outpatient care compared with
hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad: un ensayo aleatorio en pacientes de bajo riesgo.
Ann Intern Med 2005; 142:165.
32. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al. Factores asociados a la

hospitalización de pacientes de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad en un ensayo
aleatorizado por grupos. J Gen Intern Med 2006; 21:745.
33. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, et al. Neumonía adquirida en la comunidad grave:
Validación de las directrices de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society para
predecir un ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Clin Infect Dis 2009; 48:377.
34. Mandell LA. Neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC) y la Infecciosa

Regla de predicción de las directrices de la CAP de la Sociedad Americana de Enfermedades/Sociedad
Torácica Americana: validada o no. Clin Infect Dis 2009; 48:386.
35. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validación de los criterios menores de la Infectious Diseases Society
of America/American Thoratic Society para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad sin criterios mayores o contraindicaciones para la unidad de cuidados
intensivos. Clin Infect Dis 2011; 53:503.
36. Lim WS, Woodhead M, Sociedad Torácica Británica. Adulto de la Sociedad Torácica Británica
auditoría de neumonía adquirida en la comunidad 2009/10. Tórax 2011; 66:548.
[ PubMed ] 37. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid en resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus neumonía nosocomial: un estudio aleatorizado y controlado. Clin Infect Dis 2012;
54:621.
38. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al.Corticosteroides en pacientes hospitalizados

Con neumonía adquirida en la comunidad: revisión sistemática y metanálisis de datos de pacientes individuales.
Clin Infect Dis 2018; 66:346.
39. Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroides para la neumonía. Base de datos Cochrane
Sistema Rev 2017; 12:CD007720.
40. Aliberti S, Zanaboni AM, Wiemken T, et al. Criterios de estabilidad clínica en pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad. Eur Respir J 2013; 42:742.
41. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Tiempo hasta la estabilidad clínica en pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad: implicaciones para las guías de práctica. JAMA 1998;
279:1452.
42. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, et al. Alcanzando la estabilidad en la neumonía adquirida en
la comunidad: los efectos de la gravedad de la enfermedad, el tratamiento y la
características de los pacientes. Clin Infect Dis 2004; 39:1783.
43. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, et al. Comparación entre el tratamiento antibiótico
dirigido por patógenos y el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad: un estudio prospectivo aleatorizado.
tórax 2005; 60:672.
44. Ramírez JA, Srinath L, Ahkee S, et al. Cambio temprano de intravenoso a oral
cefalosporinas en el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad. Arch Intern Med 1995; 155:1273.
45. Ramírez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Cambio temprano de antibióticos intravenosos a orales y alta
hospitalaria temprana: un estudio observacional prospectivo de 200 pacientes consecutivos con
neumonía adquirida en la comunidad. Arch Intern Med 1999; 159:2449.
46. Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, et al. Prevalencia y etiología de la neumonía adquirida en la
comunidad en pacientes inmunocomprometidos. Clin Infect Dis 2019; 68:1482.
47. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Factores de riesgo de fracaso del tratamiento en la neumonía
adquirida en la comunidad: implicaciones para el resultado de la enfermedad. tórax 2004; 59:960.
48. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, et al. Incidencia, etiología, momento y factores de riesgo de
fracaso clínico en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Cofre 2008;
134:955.
49. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, et al. Causes and factors associated with early failure in
hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med
2004; 164:502.
50. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, et al. Fracasos del tratamiento antimicrobiano en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad: causas e implicaciones pronósticas. Am J Respir Crit Care Med
2000; 162:154.
51. Violi F, Cangemi R, Falcone M, et al. Complicaciones cardiovasculares y riesgo de mortalidad a corto
plazo en la neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2017; 64:1486.
52. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Riesgo de insuficiencia cardíaca después
neumonía adquirida en la comunidad: estudio prospectivo controlado con 10 años de seguimiento. BMJ
2017; 356:j413.
53. Ramírez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, et al. Infarto agudo de miocardio en pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2008; 47:182.
54. Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, et al. Incidencia de eventos cardiovasculares después de
ingreso hospitalario por neumonía. Am J Med 2011; 124:244.
55. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. respiratoria confirmada por laboratorio
infecciones como desencadenantes de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular: un análisis de serie
de casos autocontrolados de conjuntos de datos nacionales vinculados de Escocia. Eur Respir J 2018; 51.
56. Viasus D, García-Vidal C, Manresa F, et al. Estratificación de riesgo y pronóstico de eventos cardíacos agudos
en adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. J Infectar 2013; 66:27.
[ Resumen ] 57. Bruns AH, Oosterheert JJ, Cucciolillo MC, et al. Mortalidad a largo plazo por causas específicas
tasas en pacientes recuperados de neumonía adquirida en la comunidad en comparación con la población
holandesa general. Clin Microbiol infectar 2011; 17:763.
58. Dela Cruz CS, Wunderink RG, Christiani DC, et al. Direcciones futuras de investigación en
Neumonía. Informe del grupo de trabajo del NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198:256.
59. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, et al. Association between
hospitalización por neumonía y posterior riesgo de enfermedad cardiovascular. JAMA 2015; 313:264.
60. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Pronóstico y resultados de pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad. Un meta-análisis. JAMA 1996; 275:134.
61. Lepper PM, Ott S, Nüesch E, et al. Niveles de glucosa sérica para predecir la muerte en
pacientes ingresados en el hospital por neumonía adquirida en la comunidad: estudio de cohorte prospectivo. BMJ
2012; 344:e3397.
62. Peyrani P, Ramírez JA. Mortalidad al año en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Universidad
de Louisville J Respir Infect 2017; 1.
63. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Mortalidad a diez años después
La comunidad adquirió neumonía. Una cohorte prospectiva. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:597.
64. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Evaluación de la mortalidad después de mucho
seguimiento a término de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2003;
37:1617.
65. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Broder KR, et al. Prevención y control de la influenza estacional con vacunas:
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización-Estados Unidos, temporada de
influenza 2017-18. Soy J Trasplante
2017; 17:2970.
66. Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Uso de la vacuna antineumocócica conjugada
13-valente y la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente entre adultos ÿ65 años:
recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63:822.
67. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Uso de neumococo 13-valente
vacuna conjugada y vacuna neumocócica de polisacáridos 23-valente para adultos con
condiciones inmunocomprometidas: recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas
de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:816.
Tema 117561 Versión 28.0

Generalidad de Neumonia Asociada A La Comunidad en Ingles - UpToDate

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27/10/22, 18:17 Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos - UpToDate

Descripción general de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbilidad y

La neumonía se clasifica con frecuencia según el sitio de adquisición ( tabla 1).

• La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se refiere a una infección aguda del

• VAP se refiere a neumonía adquirida ÿ48 horas después de la intubación endotraqueal.

comunidad en adultos", sección "Condiciones predisponentes del huésped").

• S. pneumoniae (la causa bacteriana más común) •

Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis

Estreptococos del grupo A

• bacterias aerobias gramnegativas (p. ej., enterobacterias como Klebsiella spp o

Bacterias microaerófilas y anaerobias (asociadas con la aspiración)

su incapacidad para visualizarse en la tinción de Gram o cultivarse mediante técnicas tradicionales)

• Síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) • Otros

• Virus sincitial respiratorio •

Ciertas exposiciones epidemiológicas también aumentan la probabilidad de infección con un patógeno

• Disminución en la incidencia de S. pneumoniae : aunque S. pneumoniae (neumococo) es la causa

de neumonía neumocócica está disminuyendo. Esto se debe en parte al uso generalizado de la

Debido a que las tasas de vacunación neumocócica varían regionalmente, la prevalencia de la

• La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) : SARS-CoV-2 es una causa

• Mayor reconocimiento de otros virus respiratorios: se han detectado virus respiratorios en

• Tasa general baja de detección de patógenos : a pesar de la evaluación exhaustiva mediante

• Descubrimiento del microbioma pulmonar : históricamente, el pulmón se ha considerado estéril.

Resistencia a los antimicrobianos : el conocimiento de los patrones de resistencia a los antimicrobianos y

• Estimaciones de doxiciclina resistencia son menos seguros y varían sustancialmente en todo

• Signos y síntomas pulmonares : la tos (con o sin producción de esputo), la disnea y el

Hacer el diagnóstico : el diagnóstico de NAC generalmente requiere la demostración de un infiltrado en

rutinaria cuando evaluamos a los pacientes para NAC.

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica •

La presencia de tres de estos criterios justifica el ingreso en la UCI:

• Estado mental alterado

• Hipotensión que requiere apoyo con líquidos

Pruebas microbiológicas : el beneficio de obtener un diagnóstico microbiológico debe equilibrarse con el

• Tinción de Gram y cultivo de esputo •

Durante la pandemia, hacemos la prueba de COVID-19 a todos los pacientes. Durante la

sobre "Patógenos importantes".)

• Para pacientes inmunocomprometidos, ampliamos nuestro diferencial para incluir patógenos

pulmonares" y "Epidemiología de las infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos").

evaluación de neumonía bacteriana".)

la comunidad en adultos", sección sobre 'Diagnóstico diferencial').

• Insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar •

Embolia pulmonar • Hemorragia pulmonar • Atelectasia

• Aspiración o neumonitis química • Reacciones

a medicamentos • Cáncer de pulmón •

Enfermedades vasculares del colágeno

• Exacerbación aguda de bronquiectasias

• Exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Influenza

y otras infecciones virales respiratorias • Bronquitis aguda ( figura 4)

claritromicina) o doxiciclina. Generalmente, preferimos usar un macrólido sobre la doxiciclina.

comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio", sección sobre 'Tratamiento antibiótico empírico').

cefalosporina más un macrólido o doxiciclina o monoterapia con lefamulina.

ejemplo, cefpodoxima) más un macrólido o doxiciclina.

estructural, preferimos una fluoroquinolona respiratoria debido a su espectro de actividad.

En ausencia de insuficiencia hepática o interacciones medicamentosas, la lefamulina es una alternativa

farmacológicas de Lexicomp herramienta incluida en UpToDate.

terapia antiviral ( tabla 6).

comunidad en adultos en el ámbito ambulatorio", sección "Duración de la terapia".)

Terapia antibiótica para pacientes hospitalizados

Para pacientes con reacciones de hipersensibilidad a la penicilina, seleccionamos un agente apropiado

Glucocorticoides adyuvantes : el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante

Desescalada de antibióticos : para los pacientes en los que se ha identificado un patógeno