Cesarean Delivery - Preoperative Planning and Patient Preparation - UpToDate

5/2/2020 Cesarean delivery: Preoperative planning and patient preparation - UpToDate
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Parto por cesárea: planificación preoperatoria y preparación del paciente

Autor: Vincenzo Berghella, MD
Editor de sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM
Subdirector: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: enero de 2020. | Última actualización de este tema: 30 de diciembre de 2019.
INTRODUCCIÓN El
parto por cesárea (también llamado cesárea y parto por cesárea) se cita a menudo como el procedimiento quirúrgico mayor más común realizado en un
quirófano en los Estados Unidos [ 1 ]. Más de 1.2 millones de partos por cesárea se realizan anualmente en los Estados Unidos y comprenden casi un
tercio de los nacimientos [ 2 ]. También es un procedimiento común en muchos países del mundo, y la tasa generalmente está aumentando [ 3] La
preocupación por el aumento de la tasa ha llevado a las organizaciones médicas a sugerir posibles intervenciones para reducir la tasa de procedimientos
innecesarios, como una mejor preparación para el parto, una segunda opinión antes de la revisión por pares después de una cesárea, una atención más
amplia dirigida por la partería, más ensayos de trabajo de parto después de una cesárea , apoyo laboral continuo y cambios en los incentivos /
desincentivos financieros actuales [ 4-7 ].
Este tema revisará la planificación preoperatoria y la preparación del paciente para el parto por cesárea. La técnica quirúrgica, los problemas
postoperatorios, el parto por cesárea repetido, el parto por cesárea a pedido materno y el ensayo del parto después del parto por cesárea se analizan por
separado:
● (Ver "Parto por cesárea: técnica quirúrgica" ).

● (Consulte "Parto por cesárea: problemas postoperatorios" ).
● (Consulte "Repetir parto por cesárea" ).
● (Consulte "Parto por cesárea a solicitud materna" ).
● (Consulte "Elección de la ruta de parto después del parto por cesárea" ).
INDICACIONES El
parto por cesárea se realiza cuando el clínico y / o el paciente creen que es probable que el parto abdominal proporcione un mejor resultado materno y /
o fetal que el parto vaginal. Por lo tanto, las indicaciones para el parto por cesárea se dividen en dos categorías generales:
● Indicado médicamente / obstétricamente, o

● A petición materna
Aproximadamente el 70 por ciento de las cesáreas en los Estados Unidos son cesáreas primarias (primeras). Las tres indicaciones más comunes para el
parto por cesárea primaria en los Estados Unidos representan casi el 80 por ciento de estos partos [ 8 ]:
● Falta de progreso durante el parto (35 por ciento)

● Estado fetal no seguro (24 por ciento)
● Presentación fetal (19 por ciento)
Además, las indicaciones menos comunes para el parto por cesárea primaria incluyen, pero no se limitan a:
● Placentación anormal (p. Ej., Placenta previa, vasa previa, placenta accreta)
● Infección materna con riesgo significativo de transmisión perinatal durante el parto vaginal.
● Algunas diátesis de sangrado fetal
● Presentación funica o prolapso del cordón
● Sospecha de macrosomía (típicamente 5000 gramos en mujeres sin diabetes, 4500 gramos en mujeres con diabetes)
● Obstrucción mecánica al parto vaginal (p. Ej., Fibroma grande, fractura pélvica gravemente desplazada, hidrocefalia fetal grave)
● ruptura uterina
● Cirugía uterina previa que ingresó a la cavidad endometrial, como la miomectomía.
Aunque es infrecuente, el parto por cesárea también está indicado en mujeres que tienen un mayor riesgo de complicaciones / lesiones por dilatación
cervical, descenso y expulsión del feto o episiotomía. Algunos ejemplos incluyen mujeres con cáncer invasivo del cuello uterino, enfermedad inflamatoria
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intestinal perianal activa o antecedentes de reparación de una fístula rectovaginal o prolapso de órganos pélvicos. (Ver "Cáncer de cuello uterino en el
embarazo" y "Fertilidad, embarazo y lactancia en la enfermedad inflamatoria intestinal" y "Efecto del embarazo y el parto en la incontinencia urinaria y el
prolapso de los órganos pélvicos" y "Incontinencia fecal y anal asociada con el embarazo y el parto: asesoramiento, evaluación y gestión " .)
El parto por cesárea a pedido materno es poco frecuente y se analiza por separado. (Consulte "Parto por cesárea a solicitud materna" ).
El parto por cesárea no está indicado de forma rutinaria para el bajo peso al nacer (consulte "Entrega del feto único de bajo peso al nacer" ) y la mayoría
de las anomalías congénitas. (Consulte las revisiones de temas sobre anomalías individuales).
CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas para el parto por cesárea. A diferencia de otros tipos de cirugía, se consideran los riesgos y beneficios del
procedimiento, ya que se aplican a dos pacientes (madre y feto). Sin embargo, muchas mujeres embarazadas tienen una baja tolerancia para aceptar
cualquier riesgo fetal de parto vaginal, independientemente de los riesgos maternos asociados con el parto por cesárea [ 9,10 ].
PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Listas de verificación : las listas de verificación pueden ser útiles en la planificación preoperatoria y están disponibles en varias organizaciones, como
el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (por ejemplo, listas de verificación de seguridad del paciente para la planificación y
programación preoperatorias ) [ 11,12 ].
Planificación
Procedimientos con indicación médica u obstétrica : los partos por cesárea con indicación médica / obstétrica se programan cuando está
clínicamente indicado. Las indicaciones para la administración de un curso de corticosteroides prenatales antes del parto, si el tiempo lo permite, se
revisan por separado. (Ver "Terapia con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto
prematuro", sección sobre "Edad gestacional en la administración" ).
Cuando un parto por cesárea primaria se indica por razones materna o fetal, pero el parto prematuro no se indica, hay consenso en que la cesárea
planificada término se debe programar en el 39 ° o 40 ° semana de gestación [ 13-15 ]. Advertimos contra la realización temprana plazo (en el 37 ° o 38 °
semana de gestación) cesáreas cuando la indicación médica / obstétrica para la entrega es "suave", tal como una historia de complicación fetal, materno,
o obstétrica en un embarazo anterior que tiene No recurrente.
En embarazos con fecha subóptima, la programación debe basarse en la mejor estimación clínica de la edad gestacional [ 16 ]. No se recomienda
realizar una amniocentesis para evaluar la madurez pulmonar fetal como componente de esta decisión. (Ver "Evaluación de la madurez pulmonar fetal" ).
Este enfoque se basa en datos de grandes estudios observacionales y ensayos aleatorios que muestran consistentemente que (1) la morbilidad
respiratoria neonatal y / o la morbilidad neonatal compuesta es mayor después del parto por cesárea programada que el parto vaginal y (2) disminuye a
medida que la edad gestacional aumenta de 37 a 40 semanas [ 17-25 ]. Como ejemplo, en un ensayo que evaluó los resultados neonatales adversos de
acuerdo con la semana completa de gestación en más de 13,000 cesáreas electivas realizadas antes del inicio del parto, el parto <39 semanas de
gestación se asoció con un riesgo estadísticamente mayor de resultados respiratorios y otros resultados neonatales adversos en comparación con el
parto ≥39 semanas de gestación [ 26 ]:
tasas
● Las de síndrome de dificultad respiratoria / taquipnea transitoria por edad gestacional fueron 37 semanas (8.2 por ciento), 38 semanas (5.5 por
ciento), 39 semanas (3.4 por ciento), 40 semanas (3.0 por ciento) y 41 semanas (5.2 por ciento)
tasas
● Las de cualquier resultado adverso / muerte por gestación fueron 37 semanas (15.3 por ciento), 38 semanas (11.0 por ciento), 39 semanas (8.0
por ciento), 40 semanas (7.3 por ciento) y 41 semanas (11.3 por ciento)
Parto por cesárea repetida electiva : el momento del parto por cesárea por repetición electiva se basa en el tipo de incisión de histerotomía previa
y se revisa por separado. (Consulte la sección "Repetir un parto por cesárea", en "Tiempo" ).
El parto por cesárea a petición materna - parto por cesárea a petición materna está prevista para el 39 º o 40 º semana de gestación. (Consulte
"Parto por cesárea a solicitud materna" ).
Disposición hospital por cesárea intraparto - durante el parto cesárea a veces se clasifican según el grado de urgencia; por ejemplo: (1) existe una
amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto, (2) hay signos de compromiso materno o fetal pero no son una amenaza inmediata para la vida, o
(3) se necesita el parto, pero no hay evidencia de compromiso materno o fetal.
El ACOG y la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos sugieren que las instalaciones que brindan servicios obstétricos deberían ser capaces de
comenzar un parto por cesárea intraparto dentro de los 30 minutos de la decisión de realizar la operación [ 27 ]. Este criterio se basa en las limitaciones
prácticas que enfrentan la mayoría de los hospitales rurales para reunir el equipo apropiado de enfermeras, anestesistas y cirujanos. Sin embargo, este
umbral no se basa en la evidencia, es universalmente alcanzable o ideal desde la perspectiva de la disminución de la mortalidad y la morbilidad perinatal
[ 28-37 ].
La capacidad de comenzar un parto por cesárea intraparto dentro de los 30 minutos de la decisión de operar es un punto de referencia razonable para
monitorear la calidad de las unidades de parto y parto; la declaración no pretendía ser un requisito de que todas las cesáreas se realizaran dentro de los
30 minutos de la decisión. En estudios en humanos y animales, la anoxia completa repentina, como ocurre con un desprendimiento total u oclusión
completa del cordón umbilical, probablemente requiera el parto dentro de los cinco minutos para evitar la lesión hipóxica fetal [ 38-40 ], aunque se han
reportado sobrevivientes intactos después de períodos más largos de severos hipoxia La mayoría de los embarazos con compromiso fetal o materno
menos severo o la recuperación parcial o completa de los seguimientos del ritmo cardíaco fetal no aseguradores tendrán buenos resultados a pesar de
intervalos más largos antes de iniciar la cirugía [ 37 ].
En comparación con la cesárea programada, la cesárea intraparto se asocia con un mayor riesgo de hemorragia posparto, complicaciones anestésicas
por la administración rápida de anestesia general y lesiones accidentales al feto u órganos abdominopélvicos.
Natural, suave, o por cesárea centrada en la familia - El enfoque de parto por cesárea natural, suave, o centrada en la familia fue desarrollado para
mejorar la experiencia del parto de las mujeres que tienen partos por cesárea sin complicaciones. Intenta replicar las características del parto vaginal
tanto como sea posible para hacer que la cirugía de cesárea sea más familiar. Los componentes de este enfoque pueden incluir [ 41,42 ]:
● Reproducir música de fondo a elección de la madre y el padre durante el parto y atenuar las luces, siempre que sea posible. Reducción de ruido
extraño.
● Usar cortinas transparentes o colocar las cortinas para que la madre (y el padre) puedan ver el nacimiento.
● Evitar la sedación materna.
● Permitir que el bebé dé a luz mediante una combinación de expulsión uterina y asistencia médica activa para imitar la expulsión de la vagina.
● Liberar la mano / brazo y pecho / senos dominantes de la madre de las líneas y los monitores, cuando sea posible, para que pueda sostener y
amamantar a su bebé.
● Promover el contacto piel con piel y amamantar inmediatamente después del nacimiento.
Realizamos cesáreas centradas en la familia siempre que sea posible (es decir, rutinariamente a menos que sea necesario realizar una cesárea de
emergencia). Los pacientes se convierten en una parte activa del parto por cesárea observando directamente el nacimiento y cortando el cordón
umbilical. En un ensayo aleatorizado, la cesárea centrada en la familia fue segura tanto para la madre como para el bebé y condujo a una mejor
experiencia de nacimiento, una mayor tasa de lactancia materna y una mejor interacción temprana madre-bebé [ 43 ].
PREPROCEDURAS PREPARACIONES MATERNAS
Consulta de anestesia : al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, las mujeres sometidas a cesárea deben tener una consulta preoperatoria
con el equipo de anestesia. Aquellos cuyos riesgos relacionados con el procedimiento están por encima de la línea de base deben tener una consulta
previa al ingreso , si es posible. Las características que colocan al paciente en mayor riesgo incluyen, entre otras, las enumeradas en la tabla ( tabla 1 ).
La elección de la anestesia regional o general está influenciada por factores como la urgencia del procedimiento, el estado materno y la preferencia del
médico y del paciente. Los temas relacionados con la anestesia para el parto por cesárea, incluidos los medicamentos preanestésicos (p. Ej., Antiácidos,
antagonistas del receptor H2 de histamina) y la ingesta oral, se analizan en detalle por separado. (Ver "Anestesia para parto por cesárea" ).
Pruebas de laboratorio : se recomienda una medición basal de hemoglobina o hematocrito para pacientes que se someten a una cirugía mayor, como
un parto por cesárea, que se espera que provoque una pérdida de sangre significativa. Un valor normal obtenido dentro de un mes de la cirugía
probablemente no necesita repetirse preoperatoriamente en embarazos no complicados. (Ver "Evaluación médica preoperatoria del paciente adulto
sano" .)
Las mujeres embarazadas generalmente tienen un tipo de sangre y un examen de anticuerpos realizado como parte de la atención prenatal de rutina.
Mientras que un tipo de repetición y una evaluación preoperatoria probablemente podrían omitirse de manera segura en mujeres con bajo riesgo de
sangrado severo durante la cirugía y que no tienen un anticuerpo conocido contra los glóbulos rojos [ 44-48 ], obtenemos esta prueba de forma rutinaria
en todas las mujeres preoperatoriamente, como paciente ambulatorio dentro de los tres días posteriores al parto programado o en la mañana de la
admisión. Alternativamente, el cirujano puede considerar un orden de "coágulo de retención" en pacientes de bajo riesgo: se extrae y retiene sangre,
pero no se realizan pruebas a menos que esté clínicamente indicado.
Menos del 1 por ciento de las mujeres de bajo riesgo reciben una transfusión de sangre perioperatoria. Los factores de riesgo para requerir transfusiones
incluyen anormalidades placentarias (p. Ej., Previa, espectro placentario accreta o desprendimiento placentario), eclampsia o síndrome HELLP (es decir,
hemólisis, pruebas de función hepática elevada, plaquetas bajas), hematocrito preoperatorio <25 por ciento, uso de anestesia general , y un historial de
≥5 partos por cesárea.
Profilaxis antibiótica
Régimen : para todas las mujeres que se someten a cesárea, administramos una dosis única de cefazolina en los 60 minutos antes de hacer la
incisión en la piel, y agregamos una dosis única de azitromicina 500 mg por vía intravenosa a las que están en trabajo de parto o con membranas rotas.
La dosificación de cefazolina es la siguiente:
● Mujeres <120 kg - 2 g por vía intravenosa

● Mujeres ≥120 kg - 3 g por vía intravenosa
También realizamos preparaciones antisépticas abdominales y vaginales. (Consulte 'Preparación de la piel' a continuación y 'Preparación vaginal' a
continuación.)
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) también recomienda una dosis única de una cefalosporina de primera generación; sin
embargo, su régimen de dosificación es menor ( cefazolina 1 g IV para mujeres <80 kg y 2 g para mujeres ≥80 kg y 3 g para mujeres ≥120 kg) [ 49 ].
Evidencia : en ausencia de profilaxis antimicrobiana, las mujeres sometidas a cesárea tienen un riesgo de infección de 5 a 20 veces mayor en
comparación con las mujeres que dan a luz por vía vaginal [ 50 ]. El beneficio de la profilaxis antibiótica antes del parto por cesárea se ilustró en una
revisión sistemática de ensayos aleatorios que compararon los resultados maternos "con" versus "sin" el uso de antibióticos profilácticos y descubrieron
que la profilaxis antibiótica redujo el riesgo de endometritis en aproximadamente un 60 por ciento tanto en el anteparto como en el partos por cesárea
intraparto (95 ensayos, n> 15,000 mujeres) [ 50] También se redujeron los riesgos de infección de la herida, infección del tracto urinario y complicaciones
infecciosas maternas graves. En una revisión sistemática más pequeña que evaluó los resultados neonatales (12 ensayos, n> 5000 mujeres), la
profilaxis antibiótica materna no tuvo un impacto significativo en el riesgo de sepsis neonatal (razón de riesgo [RR] 0.76, IC 95% 0.51-1.13) o infección
neonatal con bacterias resistentes a los antimicrobianos (RR 0,70, IC 95% 0,32 a 4,14), pero se necesitan más datos para confirmar estos hallazgos [ 51
].
Aunque la reducción del riesgo relativo en la infección materna es estadísticamente significativa y similar tanto para los procedimientos programados
como para los de trabajo de parto, el riesgo absoluto de infección materna es bastante bajo en los casos anteparto: en un estudio observacional grande,
la endometritis posparto ocurrió en el 2 por ciento de las mujeres con antibióticos. profilaxis versus 2.6 por ciento sin profilaxis antibiótica; la infección de
la herida ocurrió en el 0,52 por ciento de las mujeres con profilaxis antibiótica versus el 0,96 por ciento sin profilaxis antibiótica [ 52] Por lo tanto, 1000
mujeres sometidas a parto por cesárea antes del parto recibirían antibióticos para prevenir 6 casos de endometritis y 4,4 casos de infección de la herida
abdominal. El bajo riesgo de infección materna en estos casos y la incertidumbre sobre los efectos a largo plazo en la descendencia han provocado un
llamado a más investigación sobre los riesgos potenciales a largo plazo de exposición a la profilaxis antibiótica y estrategias para la estratificación del
riesgo para identificar a los mejores candidatos para la profilaxis antibiótica [ 53 ]. Hasta que estos datos estén disponibles, administramos antibióticos
antes de todas las cesáreas, de acuerdo con las directrices ACOG [ 49 ].
La terapia antimicrobiana debe administrarse dentro de los 60 minutos antes de realizar la incisión en la piel para garantizar niveles adecuados de tejido
del fármaco [ 49 ]. Esta recomendación está respaldada por un metanálisis de 2014 de ensayos aleatorios que compararon las tasas de infección en
mujeres asignadas a una sola dosis de profilaxis antibiótica antes de la incisión versus aquellas asignadas a la administración después del pinzamiento
del cordón [ 51 ]. La profilaxis previa a la incisión fue significativamente más efectiva que la administración retrasada para la prevención de la
endometritis (RR 0,54; IC del 95%: 0,36-0,79) y no se asoció con un aumento de la sepsis neonatal comprobada, los exámenes de sepsis o el ingreso a
cuidados intensivos neonatales. unidad, aunque los ensayos tenían un poder limitado para detectar efectos neonatales adversos. (Ver"Profilaxis
antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", sección sobre "Tiempo" .)
Los ensayos comparativos no proporcionan pruebas sólidas sobre las cuales basar una recomendación para el fármaco y la dosis óptimos. Según la
opinión de expertos de expertos en enfermedades infecciosas, administramos cefazolina , con dosis basadas en el peso [ 54 ]. La dosis más alta para las
mujeres obesas se basa en los datos farmacocinéticos en lugar de las tasas de infección del sitio quirúrgico, y estos datos han sido inconsistentes [ 55-
59 ].
La cefazolina tiene una vida media más larga que la ampicilina (1.8 versus 0.7 a 1.5 horas en adultos con función renal normal [ 60 ]), lo cual es una
ventaja en cirugías largas. Sin embargo, en una revisión sistemática de ensayos aleatorios de 2014, la cefazolina y la ampicilina parecieron ser
igualmente efectivas para prevenir la infección materna postoperatoria (endometritis, infección de la herida) después del parto por cesárea [ 61 ]. Otras
revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios han señalado que una dosis única de antibióticos es tan efectiva como las dosis múltiples [ 62,63 ].
Los datos emergentes respaldan el uso de combinaciones de antibióticos de espectro extendido para mujeres con alto riesgo de infección post-cesárea [
64-66 ]. En un ensayo aleatorizado multicéntrico controlado con placebo que incluyó a más de 2000 mujeres, la administración de azitromicina 500 mg
por vía intravenosa antes de la incisión en la piel además de la cefazolina preoperatoria resultó en una reducción del 50 por ciento en el resultado
compuesto de endometritis, infección de la herida u otra infección (endometritis 3.8 versus 6.1 por ciento, infección de la herida 2.4 versus 6.6 por ciento;
RR compuesto 0.51, IC 95% 0.38-0.68), sin afectar la frecuencia de resultados neonatales adversos [ 65 ]. Los autores también encontraron que la
profilaxis complementaria con azitromicina era rentable [ 67] Cabe destacar que solo se incluyeron mujeres que tuvieron un parto por cesárea durante el
parto o al menos cuatro horas después de la ruptura de las membranas, por lo que estos datos no se aplican a otros partos por cesárea (por ejemplo,
partos por cesárea antes del parto con membranas intactas). Las pruebas específicas para las especies de Ureaplasma o Mycoplasma no se realizaron
de manera rutinaria, por lo tanto, no se sabe si la cobertura contra las especies de Ureaplasma y Mycoplasma proporcionadas por el régimen antibiótico
extendido explica la reducción de la infección postoperatoria.
Este ensayo proporciona la mejor evidencia hasta la fecha de los beneficios de un régimen de espectro extendido y nos ha llevado a comenzar a usar
cefazolina PLUS azitromicina preoperatoria para cesáreas y cesáreas intraparto en mujeres con membranas rotas. Algunos médicos también usan esta
combinación en otras mujeres con alto riesgo de infección postoperatoria del sitio quirúrgico. Sin embargo, creemos que una recomendación fuerte a
favor del uso rutinario o más amplio de la profilaxis de espectro extendido no está justificada en este momento, dada la alta prevalencia de obesidad en
al menos una de las poblaciones de prueba (> 70 por ciento [ 65]), la falta de datos comparativos sobre la eficacia de la cefazolina en dosis altas (3 g)
para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en mujeres obesas sometidas a cesárea, la falta de datos microbianos en estos ensayos, la
preocupación por inducir resistencia a la azitromicina y preocupación por los posibles efectos sobre el establecimiento del microbioma intestinal indígena
[ 68-71 ]. ACOG no recomienda ni a favor ni en contra de la adición de azitromicina en cesáreas no selectivas [ 49 ].
Tradicionalmente, la profilaxis no se ha continuado después del parto porque los estudios en poblaciones quirúrgicas generales no mostraron ningún
beneficio de la profilaxis antimicrobiana postoperatoria. Sin embargo, un ensayo en mujeres obesas sometidas a parto por cesárea informó un beneficio
de la profilaxis antibiótica durante 48 horas después del parto por cesárea cuando se administra además de la profilaxis preoperatoria. (Ver "Parto por
cesárea de la mujer obesa", sección sobre 'Profilaxis antibiótica' ).
Poblaciones especiales
Mujeres con alergia a la penicilina.
● Para las mujeres con antecedentes de formas graves de alergia a la penicilina sometidas a cesárea anteparto con membranas intactas, sugerimos
una terapia combinada con una dosis única de [ 49,54 ]:
• Clindamicina 900 mg por vía intravenosa MÁS

• Gentamicina 5 mg / kg por vía intravenosa
Si la cesárea se realiza intraparto o después de la ruptura de membranas, agregamos 500 mg de azitromicina por vía intravenosa.
Las formas graves de alergia a la penicilina incluyen reacciones inmediatas (es decir, anafilácticas) ( tabla 2 ), así como varios tipos de reacciones
tardías (síndrome de Stevens-Johnson [SJS], necrólisis epidérmica tóxica [TEN], erupción farmacológica, síntomas sistémicos de eosinofilia
[DRESS], daño hepático u otro órgano inducido por fármacos y citopenias inducidas por fármacos).
Cuando la gentamicina se usa para la profilaxis en combinación con un antimicrobiano parenteral con actividad contra los agentes anaeróbicos,
recomendamos una dosis única de 4,5 a 5 mg / kg de gentamicina, ya que muchos estudios respaldan la seguridad y la eficacia de esta dosis
cuando se usa como una dosis única para profilaxis en pacientes sin insuficiencia renal. Además, un ensayo de profilaxis antibiótica en cirugía
colorrectal informó que esta dosis puede ser más efectiva que las dosis estándar múltiples de 1.5 mg / kg durante cirugías prolongadas [ 72] Sin
embargo, el parto por cesárea generalmente toma menos de una hora; por lo tanto, una dosis más baja de gentamicina puede ser adecuada; No hay
ensayos comparativos de dosificación en esta población. La dosis diaria única de gentamicina no parece estar asociada con más nefrotoxicidad
neonatal o toxicidad auditiva que las dosis múltiples al día [ 73 ].
● Para las mujeres con bajo riesgo de una reacción alérgica inmediata grave, se puede administrar cefazolina , como se describió anteriormente (ver
'Régimen' más arriba). El riesgo de que un paciente alérgico a la penicilina reaccione a una cefalosporina puede evaluarse en función de los
resultados de las pruebas cutáneas de penicilina (si están disponibles), las características clínicas de la reacción a la penicilina y el tiempo
transcurrido desde la última reacción a la penicilina ( algoritmo 1 ) . Si la cesárea se realiza intraparto o después de la ruptura de membranas,
agregamos 500 mg de azitromicina por vía intravenosa. (Consulte "Evaluación de alergia para la alergia inmediata a la penicilina: estrategias de
diagnóstico basadas en pruebas cutáneas y reactividad cruzada con otros antibióticos betalactámicos" y"Alergia a la penicilina: reacciones
inmediatas" .)
Mujer que ya toma antibióticos : no existen ensayos aleatorizados que evalúen la eficacia de los regímenes antibióticos en estos escenarios
clínicos.
● Mujer que recibe profilaxis de GBS : cuando el parto por cesárea se realiza en una mujer en trabajo de parto o con membranas rotas que reciben
penicilina G para la profilaxis neonatal del estreptococo del grupo B (GBS), no agregamos una cefalosporina ni cambiamos a ampicilina para la
profilaxis quirúrgica, pero agregamos una dosis de azitromicina . Alternativamente, algunos médicos agregan una dosis única de un antibiótico de
espectro estrecho (p. Ej., Cefazolina ), así como una dosis de azitromicina al protocolo de penicilina G para la profilaxis de GBS.
● Mujeres con corioamnionitis : la ampicilina más gentamicina es un régimen común para el tratamiento de la corioamnionitis. Para las mujeres que
ya están en este régimen, también administramos una dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg antes de comenzar la cesárea. No les
damos azitromicina a estos pacientes .
Después del parto, es razonable continuar con ampicilina más gentamicina o cambiar a ampicilina-sulbactam hasta que el paciente esté afebril
durante al menos 24 horas. La resistencia de Bacteroides a la clindamicina está aumentando, por lo tanto, en áreas de alta resistencia, es preferible
la ampicilina-sulbactam. (Ver "Infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple I)", sección "Tratamiento posparto" .)
Cirugía prolongada o pérdida excesiva de sangre : los niveles de antibióticos disminuyen con el tiempo y con la pérdida de sangre. Aunque la
redosificación es el estándar de atención en otras cirugías, no hay datos específicos para el parto por cesárea [ 74 ]. Una segunda dosis de cefazolina es
apropiada para el parto por cesárea complicado y poco frecuente que se extiende más allá de las cuatro horas ya que las vidas medias de cefazolina y
azitromicina son de aproximadamente 1.8 y 68 horas, respectivamente. Una segunda dosis de cefazolina también es razonable en pacientes con
hemorragia posparto> 1500 ml, que es más común [ 49 ].
Una guía conjunta de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la
Sociedad de Infecciones Quirúrgicas y la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de América sugiere la consideración de dosis
intraoperatorias adicionales en pacientes con pérdida excesiva de sangre (> 1500 ml) o cirugía extendida (duración que excede las dos vidas medias del
medicamento) [ 54,75 ].
Colonización nasal con S. aureus resistente a la meticilina : no se indica la detección sistemática de MRSA. El tratamiento de las mujeres que
se sabe que están colonizadas (adición de una dosis única de vancomicina ) se analiza por separado. (Ver "Profilaxis antimicrobiana para la prevención
de la infección del sitio quirúrgico en adultos", sección "Papel de la vancomicina" ).
Profilaxis de tromboembolismo : un estudio que utiliza datos de reclamaciones de 1,7 millones de embarazos informó que la frecuencia de un evento
trombótico (accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo venoso) fue de 246 por 100.000 cesáreas durante las
primeras seis semanas posparto [ 76 ]. Esta tasa fue 20 veces más alta que la tasa un año después y significativamente más alta que la tasa después
del parto vaginal (165 por 100,000). En comparación con el parto vaginal, un metanálisis encontró que las probabilidades de TEV (trombosis venosa
profunda y / o embolia pulmonar) después de un parto por cesárea electiva y de emergencia fueron OR 2.3 y 3.6, respectivamente, y la incidencia global
combinada de TEV fue de 260 por 100,000 cesáreas [ 77] Un gran estudio prospectivo informó tasas de TEV aún más bajas: 63 / 100,000 cesáreas
repetidas planificadas y 84 / 100,000 cesáreas de emergencia [ 78 ]. Aunque la embolia pulmonar es una causa común de mortalidad materna [ 79 ] y
más del 80 por ciento de la embolia pulmonar puerperal mortal ocurre después del parto por cesárea [ 80 ], estos datos sugieren que el nivel absoluto de
riesgo de eventos clínicamente importantes es modesto y similar al observado en pacientes quirúrgicos de muy bajo riesgo, en quienes no se
recomienda la tromboprofilaxis de rutina (aparte de la deambulación temprana). (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes
quirúrgicos no ortopédicos adultos", sección sobre 'Riesgo de trombosis muy bajo: deambulación temprana' ).
El valor de la tromboprofilaxis para el parto por cesárea no se ha estudiado en ensayos aleatorizados con potencia adecuada que hayan evaluado tanto
los beneficios como los daños [ 81,82 ]. Las pautas internacionales para la tromboprofilaxis después de una cesárea difieren notablemente en la
selección de pacientes para esta terapia porque el umbral óptimo para iniciar la tromboprofilaxis farmacológica y la duración óptima de la terapia no
están claros [ 83 ]. Además, no hay una herramienta validada fácil de usar disponible para determinar con precisión el riesgo absoluto de TEV posparto
en un paciente individual, aunque se han informado estudios piloto de tales herramientas [ 84,85 ]. La validación clínica es difícil dada la incidencia
relativamente baja de TEV.
Nuestro enfoque
● Mujeres de bajo riesgo : estamos de acuerdo con la recomendación del ACOG de colocar dispositivos de compresión neumática en todos los
pacientes que aún no reciben tromboprofilaxis farmacológica antes del parto por cesárea [ 86 ]. También se aconseja la deambulación temprana. Los
estudios de observación de mujeres embarazadas sugieren que los dispositivos de compresión neumática, así como las medias de compresión
graduadas, son seguros y efectivos [ 87,88 ]. Continuamos la compresión neumática hasta que el paciente esté totalmente ambulatorio [ 89 ]. Los
dispositivos de compresión neumática se pueden extraer mientras la paciente deambula, pero se deben volver a colocar cuando regrese a la
posición sentada o en decúbito supino.
● Mujeres de alto riesgo : estamos de acuerdo con la recomendación del ACOG para considerar la tromboprofilaxis mecánica y farmacológica en
mujeres con alto riesgo de TEV sometidas a parto por cesárea [ 86 ]. También se aconseja la deambulación temprana. Los criterios para seleccionar
a estas mujeres son difíciles ya que no se dispone de datos de alta calidad [ 90 ]. Consideramos cualquiera de los siguientes criterios razonables
para la profilaxis mecánica más farmacológica:
• VTE anterior.
• Cualquier trombofilia (heredada o adquirida).
• Índice de masa corporal (IMC)> 35 kg / m 2 .
• ≥2 factores de riesgo menos prominentes para TEV: en la literatura se describen numerosos factores de riesgo menos prominentes para TEV
(p. Ej., Hemorragia o infección posparto, factores médicos o complicaciones del embarazo como obesidad, hipertensión, enfermedad
autoinmune, enfermedad cardíaca, enfermedad de células falciformes). , gestación múltiple, preeclampsia); Los factores de riesgo de ACCP y
RCOG se describen a continuación [ 91-102 ] (ver 'Recomendaciones de ACCP' a continuación y 'Recomendaciones de RCOG' a continuación).
El tipo y el número de factores de riesgo menos prominentes que alcanzan el umbral para administrar la profilaxis farmacológica se decide caso
por caso.
La profilaxis farmacológica se inicia de 6 a 12 horas después de la operación, después de que las preocupaciones sobre la hemorragia hayan
disminuido, y se continúa hasta que la mujer esté completamente deambulando, excepto para las mujeres con factores de riesgo significativos para TEV
posparto (p. Ej., TEV previo, sin TEV previo pero trombofilia de alto riesgo) ): Estas mujeres deben recibir seis semanas de tromboprofilaxis y, según su
historial médico, pueden requerir un período indefinido de anticoagulación (ver "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y el posparto", sección
"Duración de la anticoagulación posparto" y "Justificación" e indicaciones para la anticoagulación indefinida en pacientes con tromboembolismo venoso "
y " Síndrome antifosfolípido: implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas "y"Trombofilias hereditarias en el embarazo" ). La Society
for Obstetric Anesthesia and Perinatology sugiere retrasar el inicio de la anticoagulación terapéutica con heparina de bajo peso molecular durante al
menos 24 horas después del inicio del bloqueo neuroaxial y 4 horas después de la extracción del catéter, y usar heparina intravenosa si se desea la
anticoagulación terapéutica antes del parto [ 103 ] (ver "Técnicas de anestesia y analgesia neuroxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante
o antiplaquetaria" ). No hay datos de ensayos aleatorios para apoyar o refutar estos enfoques.
Se puede usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.
● Para las mujeres con IMC <40 kg / m 2 , las opciones incluyen:
• Enoxaparin 40 mg inyección subcutánea diaria (esta es nuestra preferencia), o

• Heparina no fraccionada 5000 unidades de inyección subcutánea cada 12 horas
● Para mujeres severamente obesas (IMC ≥40 kg / m 2 ):
• Preferimos la dosis de enoxaparina basada en el peso en lugar de la dosis fija [ 104-106 ]: comience la inyección subcutánea de enoxaparina
0.5 mg / kg cada 12 horas, y aumente la dosis según sea necesario para lograr niveles anti-factor Xa de 0.1 a 0.5 unidades internacionales / mL
. La dosis única máxima no debe exceder los 100 mg.
• Si se usa heparina no fraccionada , sugerimos una inyección subcutánea de 5000 unidades cada ocho horas.
Los dispositivos de compresión neumática deben dejarse en su lugar hasta que se haya comenzado la profilaxis farmacológica. Generalmente
continuamos el dispositivo hasta que el paciente es dado de alta, ya que puede ofrecer un beneficio adicional a los pacientes quirúrgicos que toman
heparina. (Ver "Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos no ortopédicos adultos" ).
Los pacientes que requieren anticoagulación prolongada pueden cambiarse a un agente oral (p. Ej., Warfarina [se puede usar en mujeres en periodo de
lactancia] o un anticoagulante oral directo [no se debe usar si se está amamantando]). (Consulte "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y el
posparto", sección "Posparto y lactancia" .)
Recomendaciones de otros
Recomendaciones de ACCP : esta es una sinopsis parcial de las directrices de ACCP de 2012 para la terapia antitrombótica y la prevención de
la trombosis en el embarazo [ 91 ]:
● Para las mujeres cuyos únicos factores de riesgo para TEV son el embarazo y el parto por cesárea, el ACCP recomienda solo la deambulación
temprana posparto.
● Para las mujeres sometidas a parto por cesárea con un factor de riesgo mayor adicional para TEV o al menos dos factores de riesgo menores
adicionales para TEV, el ACCP recomienda tromboprofilaxis farmacológica mientras está en el hospital después del parto. Si los anticoagulantes
están contraindicados, se recomiendan medias de compresión graduadas o un dispositivo de compresión neumática.
● Para las mujeres sometidas a cesárea que tienen un riesgo muy alto de TEV y tienen múltiples factores de riesgo adicionales para TEV que
persisten en el puerperio, el ACCP recomienda medias de compresión graduadas para tromboprofilaxis PLUS y / o dispositivos de compresión
neumática mientras están en el hospital después del parto.
● Para las mujeres de alto riesgo seleccionadas en las que persisten factores de riesgo significativos después del parto, el ACCP sugiere profilaxis
farmacológica prolongada hasta 6 semanas después del parto después del alta del hospital.
En 2016, varios de los autores de ACCP revisaron ligeramente los criterios originales de factores de riesgo [ 107 ] . Su guía más reciente para la
prevención de TEV después de un parto por cesárea dice:
Se debe proporcionar profilaxis después del parto por cesárea a mujeres con los siguientes factores de riesgo:
● Uno o más de: TEV previo, antecedentes de inmovilización anteparto (reposo en cama estricto durante al menos 1 semana), infección posparto
significativa, hemorragia posparto ≥ 1000 ml que requiere reoperación, preeclampsia con restricción del crecimiento, comorbilidades médicas
significativas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad cardíaca o enfermedad de células falciformes), o una trombofilia conocida.
● Dos o más de (o uno o más en el contexto de un parto por cesárea de emergencia): hemorragia posparto ≥ 1000 ml que no requiere reoperación,
IMC> 30 kg / m 2 , restricción del crecimiento fetal, preeclampsia, embarazo múltiple y consumo de tabaco durante el embarazo (≥10 cigarrillos /
día).
Recomendaciones del RCOG : el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) declaró que "todas las mujeres que han tenido
cesáreas deben ser consideradas para tromboprofilaxis con HBPM durante 10 días después del parto, excepto aquellas que tienen una cesárea electiva
que deben ser consideradas para tromboprofilaxis". con HBPM durante 10 días después del parto si tienen factores de riesgo adicionales. La
tromboprofilaxis debe continuarse durante seis semanas en mujeres de alto riesgo y durante 10 días en mujeres de riesgo intermedio "[ 102] El RCOG
considera los siguientes factores de riesgo para TEV (consulte la guía RCOG para una descripción detallada de la evaluación de riesgos): TEV previo,
trombofilia, algunas comorbilidades médicas (p. Ej., Cáncer; insuficiencia cardíaca; LES activo, poliartropatía inflamatoria o enfermedad intestinal;
síndrome nefrótico) ; diabetes mellitus tipo I con nefropatía; enfermedad de células falciformes; usuario actual de drogas intravenosas), edad> 35 años,
IMC ≥30 kg / m 2 , paridad ≥3, venas varicosas macroscópicas (sintomáticas o por encima de la rodilla o con flebitis asociada, edema / cambios en la
piel), paraplejia, embarazo múltiple, preeclampsia, parto prematuro, hemorragia posparto> 1 L / que requiere transfusión, ingreso / inmovilidad ≥3 días,
infección sistémica actual [ 102 ].
Sin embargo, los criterios de RCOG para la tromboprofilaxis después del parto por cesárea se aplicarían a la mitad de los pacientes de parto por cesárea
de los Estados Unidos (1,2 millones al año), y los medicamentos por sí solos podrían costar hasta USD $ 52 millones por un curso de 4 días y USD $
130 millones por 10 de un día [ 90 ].
Preparación para la hemorragia posparto : (consulte "Descripción general de la hemorragia posparto", sección "Planificación" ).
Otro
preparación
● La intestinal no es beneficiosa y no se recomienda [ 108,109 ].
cirugía
● La en mujeres severamente obesas presenta desafíos adicionales que se discuten por separado. (Ver "Parto por cesárea de la mujer obesa" .)
EVALUACIÓN FETOPLACENTAL
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal : para las mujeres que esperan someterse a un parto por cesárea programado, el valor de la
monitorización continua o intermitente de la frecuencia cardíaca fetal después del ingreso no está claro [ 110 ], no se han realizado ensayos aleatorios
que examinen este tema. Como mínimo, la frecuencia cardíaca fetal debe documentarse al ingreso, similar a otros signos vitales. Si el embarazo es de
alto riesgo y ha sido sometido a pruebas fetales antes del parto, es razonable realizar una prueba de admisión sin estrés y suspender el monitoreo si el
rastreo es reactivo. Si hay un retraso excesivo entre la colocación de anestésico y la preparación abdominal para la cirugía, es apropiado volver a
verificar la frecuencia cardíaca fetal durante este intervalo.
Para los pacientes de parto, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal debe continuar después de la transferencia al quirófano, en la medida de lo
posible. Los monitores externos se retiran cuando se inicia la preparación abdominal; Los monitores internos se retiran cuando se completa la
preparación abdominal.
Presentación fetal y ubicación placentaria : una ecografía para evaluar la ubicación placentaria y la presentación fetal, o las maniobras de Leopold
para evaluar la presentación fetal, pueden ser útiles antes de la cirugía, pero no son necesarias. Esta información puede ayudar al cirujano a evitar
alterar la placenta en la histerotomía y planificar el parto de un feto en una presentación sin vértice.
PREPARACIÓN MATERNA INTRAOPERATIVA
Cateterización de la vejiga : la mayoría de los médicos insertan una sonda uretral al comienzo del caso para mantener el drenaje de la vejiga y
mejorar así la visualización durante la cirugía y minimizar la lesión de la vejiga. El catéter también es útil para instilar tinte si se sospecha una cistotomía
y para controlar la producción de orina. Los daños potenciales incluyen un mayor riesgo de infección del tracto urinario, dolor uretral, dificultades de
evacuación después de la extracción del catéter, deambulación retrasada y una estadía hospitalaria más prolongada [ 111 ].
Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad de que la colocación de rutina de un catéter permanente sea ventajosa [ 111,112 ]. Como alternativa, se
puede pedir a los pacientes con bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias que anulen poco antes de ingresar al quirófano. Si posteriormente se
requiere, se puede insertar un catéter permanente durante la operación o después de la operación, y retirarlo lo antes posible [ 113-116 ].
Depilación : los metanálisis de ensayos aleatorios en pacientes no embarazadas no informan diferencias en la tasa de infección del sitio quirúrgico
(ISQ) en las personas a las que se les extrajo el cabello antes de la cirugía en comparación con las que no [ 117,118 ]. No se han realizado ensayos
aleatorios que evalúen esta intervención específicamente antes del parto por cesárea.
Si es necesario eliminar el vello, debe recortarse en lugar de afeitarse, ya que los pacientes que se afeitan tienen más probabilidades de desarrollar SSI.
El uso de una crema depilatoria también es preferible al afeitado. El recorte debe realizarse justo antes de la cirugía. (Ver "Descripción general de las
medidas de control para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", sección sobre "Depilación" ).
Preparación de la piel : preparamos el sitio quirúrgico abdominal con un exfoliante de clorhexidina y alcohol antes del parto por cesárea con base en
datos de ensayos aleatorios, dos en mujeres sometidas a parto por cesárea [ 119,120 ] y el otro en adultos sometidos a cirugía limpia contaminada [ 121
], que informaron una reducción en SSI o cultivos positivos de heridas bacterianas en comparación con la preparación de la piel con alcohol de yodo. Sin
embargo, otros ensayos informaron que los dos métodos tenían tasas similares de ISQ [ 122,123], por lo que creemos que cualquier enfoque es
razonable. Un metaanálisis de 2018 de ensayos aleatorios que evaluaron las técnicas de preparación de la piel concluyó que no había pruebas
suficientes en general para determinar la técnica de preparación de la piel más efectiva para prevenir el SSI post-cesárea o para reducir otros resultados
indeseables [ 124 ]. Sin embargo, para el clorhexidina-alcohol versus povidona yodada ]., el alcohol clorhexidina redujo la ISQ después de que se
eliminaron los ensayos con alto riesgo de sesgo (razón de riesgo [RR] 0,59; IC del 95%: 0,37-0,95; dos ensayos, 1321 mujeres). El ACOG y la Guía de la
sociedad Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) para la atención intraoperatoria en el parto por cesárea recomiendan el uso de una solución mixta a
base de alcohol como el clorhexidina-alcohol [ 49,125
Las soluciones de preparación quirúrgica a base de alcohol contienen aproximadamente 70 a 75 por ciento de alcohol isopropílico y sirven como
combustibles si no se dejan secar lo suficiente antes de usar una fuente de ignición; Se requieren al menos tres minutos. Por lo tanto, preparación con
povidona yodada o clorhexidina jabón de (p. Ej., Hibiclens) es ventajosa cuando no se puede retrasar la cirugía, ya que estas soluciones no son
inflamables.
El beneficio de bañarse con una preparación antiséptica antes de la cirugía para reducir el riesgo de ISQ no está probado. En un metaanálisis de 2006
de seis ensayos con 10.000 participantes sometidos a cirugía general, el baño preoperatorio con clorhexidina no confirió ningún beneficio sobre el baño
preoperatorio con otros productos para la reducción de SSI [ 126 ].
Preparación vaginal : para mujeres en trabajo de parto y mujeres con membranas rotas, realizamos un exfoliante vaginal con povidona yodada con
una esponja durante 30 segundos antes del parto por cesárea. El gel de metronidazol 5 mg por vía intravaginal y el exfoliante de gluconato de
clorhexidina con 4% de alcohol, toallitas antisépticas con clorhexidina al 0,25% o solución de clorhexidina al 0,2% para irrigación son opciones
alternativas (como en pacientes con alergia al yodo), pero menos estudiadas. Las preparaciones con un alto contenido de alcohol (gluconato de
clorhexidina con 70% de alcohol utilizado para la preparación de la piel) deben evitarse en la vagina porque el alcohol irrita las membranas mucosas [ 49
].
En un metanálisis de 2018 de ensayos aleatorizados de limpieza vaginal (povidona yodada o clorhexidina ) versus placebo / ninguna intervención antes
del parto por cesárea, la limpieza vaginal resultó en una menor incidencia de endometritis (3.8 versus 8.7 por ciento, RR 0.36, IC 95% 0.20) -0,63; 10
ensayos, 3283 mujeres), pero sin una reducción clara de la fiebre postoperatoria (RR 0,87; IC del 95%: 0,72-1,05) o infección de la herida (RR 0,74; IC
del 95%: 0,49-1,11) [ 127 ]. Las mujeres que estaban en trabajo de parto o cuyas membranas se habían roto (ROM) parecían obtener el mayor beneficio
(trabajo de parto: la endometritis cayó del 11.1 por ciento sin la intervención al 4.7 por ciento con la intervención; ROM: la endometritis cayó del 17.9 por
ciento sin la intervención al 4.3 por ciento con la intervención).
Un metaanálisis de red posterior de ensayos aleatorios confirmó que todas las formulaciones antisépticas (povidona yodada, clorhexidina , gel de
metronidazol , cetrimida) disminuyeron la tasa de endometritis en comparación con placebo (5.2 versus 9.1 por ciento, odds ratio [OR] 0.48, IC 95% 0.35-
0.65), pero la povidona yodada tuvo la mayor probabilidad de reducir el riesgo de endometritis, infecciones de heridas postoperatorias y fiebre [ 128 ]. En
el único ensayo que comparó las tasas de infección de la herida en pacientes asignados a clorhexidina versus povidona yodada antes del parto por
cesárea, la tasa fue menor en el grupo de clorhexidina (0.6 versus 2.0 por ciento, OR 0.28, IC 95% 0.08-0.98) [ 129 ]. Las tasas de endometritis fueron
bajas y similares en ambos brazos (0.4 y 0.5 por ciento).
Paños : el sitio quirúrgico se cubre con paños no adhesivos, ya que dos ensayos aleatorios en pacientes sometidos a cesárea informaron que estos
pañuelos resultaron en una tasa menor de infección de la herida que los paños adhesivos [ 130,131 ].
Desplazamiento uterino : el útero generalmente se desplaza al menos 15 grados hacia la izquierda para reducir la compresión aortocava ("síndrome
de hipotensión supina"), que ocurre en la posición supina cuando el útero está en el ombligo o por encima [ 132-136 ]. Se puede usar una cuña de
espuma o madera, una almohada o una manta enrollada, la mesa se puede inclinar o el útero se puede desplazar manualmente. Una revisión
sistemática de 2013 no pudo determinar el método óptimo o la posición materna [ 137 ]. (Ver "Anestesia para parto por cesárea", sección sobre
'Posicionamiento intraoperatorio' ).
Manejo perioperatorio de la medicación : la medicación perioperatoria es similar a la de otros procedimientos quirúrgicos y se analiza por separado.
(Ver "Manejo de medicamentos perioperatorios" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Ver "Enlaces de pautas de la sociedad: cesárea" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una visión general y prefieren materiales cortos y fáciles de
leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en
el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico
estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: cesárea (parto por cesárea) (Aspectos básicos)" )
● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: cesárea (parto por cesárea) (Más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Elparto por cesárea se realiza cuando el médico y la paciente creen que es probable que el parto abdominal proporcione un mejor resultado materno o
fetal que el parto vaginal. Una amplia variedad de condiciones cumplen estos criterios. (Ver 'Indicaciones' arriba).
● parto por cesárea primaria programada a término se debe realizar en el 39 ° o 40 ° semanas de gestación, en lugar de en el 37 ° o 38 ° semana. Los
partos por cesárea indicados médicamente / obstétricamente se realizan cuando está clínicamente indicado. (Ver 'Programación' más arriba).
● El momento de la cesárea repetida electiva se basa en el tipo de incisión de histerotomía previa y se revisa por separado. (Consulte la sección
"Repetir un parto por cesárea", en "Tiempo" ).
● Para todas las mujeres que se someten a un parto por cesárea, recomendamos la profilaxis antibiótica preoperatoria en lugar de ninguna profilaxis o
profilaxis después del pinzamiento del cordón ( Grado 1A ). Se administran antibióticos hasta 60 minutos antes de hacer la incisión.
• Utilizamos una dosis intravenosa única de un antibiótico de espectro estrecho, como cefazolina (2 gramos para pacientes <120 kg y 3 gramos
para pacientes ≥120 kg). Las dosis múltiples son más costosas, sin mejorar claramente el resultado en ausencia de cirugía prolongada o
pérdida de sangre excesiva. Si el parto por cesárea se realiza intraparto o después de la ruptura de membranas, agregamos una dosis de
azitromicina 500 mg por vía intravenosa. (Ver 'Régimen' más arriba y 'Cirugía prolongada o pérdida de sangre excesiva' más arriba).
• Para las mujeres con antecedentes de formas graves de alergia a la penicilina, sustituimos clindamicina y gentamicina por cefazolina . Las
mujeres con bajo riesgo de una reacción alérgica inmediata grave pueden recibir cefazolina. Si el parto por cesárea se realiza intraparto o
después de la ruptura de membranas, agregamos una dosis de azitromicina 500 mg por vía intravenosa. (Ver "Mujeres con alergia a la
penicilina" más arriba).
• Para las mujeres que ya reciben penicilina G para la profilaxis de la infección neonatal por estreptococos del grupo B (GBS), no agregamos
cefazolina ni cambiamos a ampicilina para la profilaxis quirúrgica. Si el parto por cesárea se realiza intraparto o después de la ruptura de
membranas, agregamos una dosis de azitromicina 500 mg por vía intravenosa. (Ver 'La mujer ya está tomando antibióticos' más arriba).
• Para las mujeres que reciben ampicilina y gentamicina para corioamnionitis, agregamos una dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500
mg antes de hacer la incisión, y continuamos con ampicilina y gentamicina o cambiamos a ampicilina-sulbactam postparto hasta que la paciente
esté afebril durante al menos 24 horas. . La resistencia de Bacteroides a la clindamicina está aumentando; En áreas de alta resistencia, se
prefiere ampicilina-sulbactam. No administramos azitromicina profiláctica previa a la incisión en este contexto. (Ver 'La mujer ya está tomando
antibióticos' más arriba).
● Utilizamos un agente antiséptico a base de clorhexidina en lugar de un agente antiséptico a base de yodo para la preparación de la piel, pero
cualquier enfoque es razonable. Las soluciones de alcohol de clorhexidina se deben dejar secar durante al menos tres minutos antes de usar una
fuente de ignición; de lo contrario, se debe usar una preparación no inflamable (povidona yodada o jabón de clorhexidina ). (Ver 'Preparación de la
piel' más arriba).
https://www.uptodate.com/contents/cesarean-delivery-preoperative-planning-and-patient-preparation/print?search=cesarea&source=search_result&… 10/21
● Para mujeres en trabajo de parto y mujeres con membranas rotas, sugerimos la limpieza vaginal antes del parto por cesárea en lugar de ninguna
limpieza vaginal ( Grado 2C ). Utilizamos un exfoliante vaginal con povidona yodada durante 30 segundos. La limpieza vaginal en estas poblaciones
de alto riesgo reduce la frecuencia de la endometritis posparto. (Ver 'Preparación vaginal' más arriba).
● Para todas las mujeres que se someten a cesárea, sugerimos tromboprofilaxis mecánica ( Grado 2C ). Para las mujeres sometidas a parto por
cesárea con alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), sugerimos tromboprofilaxis mecánica más tromboprofilaxis farmacológica ( Grado 2C ).
La profilaxis farmacológica se inicia 6 a 12 horas después de la operación, después de que las preocupaciones por la hemorragia hayan disminuido.
La profilaxis mecánica y farmacológica se continúa hasta que la mujer esté completamente deambulando. Las mujeres con factores de riesgo
significativos de TEV que persisten después del parto deben recibir seis semanas completas de tromboprofilaxis. (Ver 'Profilaxis de
tromboembolismo' más arriba).
● Durante el parto por cesárea, el útero se desplaza al menos 15 grados hacia la izquierda para reducir la compresión aortocava. (Ver
'Desplazamiento uterino' más arriba).
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Tema 4475 Versión 157.0
GRÁFICOS
Indicaciones para la consulta de anestesia prenatal
Idealmente, los pacientes deben ser referidos para una consulta de anestesiología antes de las 32 semanas de gestación, o antes si se
anticipa un parto prematuro.
1. Problemas cardíacos
a. Enfermedad valvular (excluyendo prolapso valvular mitral asintomático)
b. Antecedentes de dolor torácico sin trabajo cardíaco.
c. Antecedentes de arritmias (específicamente TSV, fibrilación auricular, TV)
d. Defectos cardíacos congénitos complejos
e. Marcapasos / DAI
f. Historia de miocardiopatía o IHSS
2. Enfermedad pulmonar
a. Asma: mal control o empeoramiento durante el embarazo
b. Antecedentes de hipertensión pulmonar.
c. Otra enfermedad pulmonar (p. Ej., Cirugía torácica previa, fibrosis quística, sarcoide) que compromete la capacidad de realizar las AVD habituales
3. Enfermedad neurológica / neuroquirúrgica

a. Antecedentes actuales o anteriores de malformación vascular intracraneal, hemorragia, tumor o cualquier lesión masiva
b. Malformación de Arnold Chiari
c. Esclerosis múltiple (capacidad comprometedora para realizar ADL)
d. Problemas de anatomía espinal: hardware (p. Ej., Drenajes lumbares, estimuladores nerviosos para el dolor crónico), cirugía previa (incluida la colocación de la varilla de
Harrington), parálisis mayor o menor, espina bífida diagnosticada, neurofibromatosis, dolor lumbar si compromete significativamente la capacidad de realizar AVD
e. Enfermedad neuromuscular (p. Ej., Esclerosis múltiple o miastenia gravis) que compromete la capacidad de realizar ADL
4. Hematológico
a. Historia de trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 / microL)
b. Antecedentes de trastornos hemorrágicos.
c. Terapia anticoagulante
5. Síndrome de dolor crónico que implica visitas a clínicas de dolor o neurólogos.
6. Obesidad severa
7. Alergia a los anestésicos locales (p. Ej., Lidocaína, novocaína)

u opioides (p. Ej., Morfina, fentanilo, hidromorfona, meperidina, codeína)
8. Antecedentes de complicaciones o problemas anestésicos en el paciente o en un familiar.

a. Hipertermia maligna
b. Problemas de las vías respiratorias (antecedentes de intubación difícil, antecedentes de cirugía oral o facial)
9. Preguntas específicas, solicitudes especiales o ansiedad significativa con respecto al cuidado de la anestesia (por ejemplo, planes de parto complicados o solicitudes de
anestesia general)
10. Denegación de transfusión, incluido el testigo de Jehová
11. Trastorno por abuso de opioides, no en régimen estable de metadona o buprenorfina
SVT: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular; ICD: desfibrilador cardioversor implantable; IHSS: estenosis subaórtica hipertrófica idiopática; ADL: actividad de la vida diaria.
Gráfico 68666 Versión 4.0
Reacciones alérgicas inmediatas a medicamentos (mediadas por IgE o no mediadas por IgE): posibles signos y síntomas
Piel
Comezón *
Urticaria *
Angioedema *
Calor
Enrojecimiento
Otro exantema
Ojos, oídos, nariz
Edema periorbital *
Rinorrea *
Picazón nasal *
Congestión nasal *
Picazón ocular
Lagrimeo
Inyección conjuntival y / o edema
Estornudos
Boca
Picazón u hormigueo en los labios, lengua, mucosa oral *

Angioedema de labios, lengua o úvula *
Sabor metálico
Garganta
Comezón *
Sensación de constricción o hinchazón en la garganta *
Cambio en la calidad de voz *
Dificultad para tragar *
Estridor *
Ronquera
Babeando
Livianos
Falta de aliento *
Opresión en el pecho *
Tos repetitiva *
Sibilancias *
Caída en la saturación de oxígeno, cianosis
Cardiovascular
Aturdimiento / desmayo / mareos *

Taquicardia u ocasionalmente, bradicardia *
Hipotensión *
Síncope / pérdida de conciencia.
Palpitaciones
Visión de túnel
Dificultad para escuchar
Incontinencia urinaria o fecal
Paro cardíaco
Gastrointestinal
Náusea
Vómitos
Calambres abdominales o dolor
Diarrea
Ginecológica
Picazón vaginal
Calambres o sangrado uterino.
Neurológico
Ansiedad
Sensación de fatalidad inminente
Estado mental alterado / confusión
Convulsiones
Las reacciones inmediatas a las drogas a menudo se presentan con combinaciones de los signos y síntomas enumerados en la tabla. Los en negrita y marcados con un asterisco (*)
son más consistentes y representativos que los demás, y uno o más de estos deben estar presentes para considerar la reacción inmediata.
IgE: inmunoglobulina E.
Graphic 100732 Versión 5.0
Acercamiento al paciente con una reacción previa a la penicilina que requiere antibióticos.
Este algoritmo está diseñado para usarse junto con el contenido de UpToDate sobre la elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina. Está orientado a pacien
también se aplica a pacientes ambulatorios si los procedimientos de dosis de prueba se pueden realizar en un entorno controlado adecuadamente con el personal y el equipo necesarios pa
alérgicas, incluida la anafilaxia.
IgE: inmunoglobulina E.
* Pregunte lo siguiente:
1. ¿Cuáles fueron exactamente los síntomas?
¿Manchas elevadas, rojas y con picazón con cada lesión que dura menos de 24 horas (urticaria / urticaria)?
¿Hinchazón de la boca, ojos, labios o lengua (angioedema)?
¿Ampollas o úlceras que involucran los labios, la boca, los ojos, la uretra, la vagina o la descamación de la piel (observadas en SSJ, DIEZ u otras reacciones graves de tipo IV)?
¿Cambios respiratorios o hemodinámicos (anafilaxia)?
Dolores en las articulaciones (visto en la enfermedad del suero)?
¿La reacción involucró órganos como los riñones, los pulmones o el hígado (visto en DRESS, otras reacciones graves de tipo IV)?
2. ¿Cuál fue el momento de la reacción después de tomar penicilina: minutos, horas o días después? ¿Fue después de la primera dosis o después de múltiples dosis?
3. ¿Hace cuánto tiempo ocurrió la reacción? (Después de 10 años de evitación, solo el 20% de los pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE seguirán siendo alérgicos).
4. ¿Cómo se trató la reacción? ¿Hubo necesidad de atención urgente o se administró adrenalina / epinefrina?
5. ¿Ha tolerado el paciente medicamentos similares, como ampicilina, amoxicilina o cefalexina desde la reacción a la penicilina?
¶ Las ronchas leves aisladas, sin otros síntomas de una reacción mediada por IgE, a menudo pueden ocurrir en el contexto de una infección. Los pacientes con esta historia, especialmente si ocurrió e
también pueden considerarse que tienen un riesgo mínimo de una reacción grave recurrente.
Δ Este algoritmo está diseñado para usarse junto con contenido adicional de UpToDate. Para obtener una descripción de cómo realizar de forma segura un PROCEDIMIENTO DE DOSIS DE PRUEBA, co
la elección de antibióticos en pacientes hospitalizados alérgicos a la penicilina.
◊Consulte al alergólogo para realizar pruebas cutáneas. Si no es posible realizar pruebas cutáneas, el paciente aún puede recibir penicilinas o cefalosporinas de primera o segunda generación mediant
desensibilización (también conocido como inducción de tolerancia). Consulte el tema UpToDate sobre desensibilización rápida a medicamentos para reacciones de hipersensibilidad inmediata.
Figura original modificada para esta publicación. Blumenthal KG, Shenoy ES, Varughese CA, y col. Impacto de una guía clínica para prescribir antibióticos a pacientes hospitalizados que informan alerg
cefalosporina. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115: 294. Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Divulgaciones del contribuyente

Vincenzo Berghella, MD Nada que revelar Charles J Lockwood, MD, MHCM Nada que revelar Vanessa A Barss, MD, FACOG Nada que revelar
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a través de un
proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos de referencias que se proporcionarán para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
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5/2/2020 Cesarean delivery: Preoperative planning and patient preparation - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Parto por cesárea: planificación preoperatoria y preparación del paciente

● (Ver "Parto por cesárea: técnica quirúrgica" ).

● Indicado médicamente / obstétricamente, o

● Falta de progreso durante el parto (35 por ciento)

● Evitar la sedación materna.

PREPROCEDURAS PREPARACIONES MATERNAS

La dosificación de cefazolina es la siguiente:

● Mujeres <120 kg - 2 g por vía intravenosa

Mujeres con alergia a la penicilina.

• Clindamicina 900 mg por vía intravenosa MÁS

• Cualquier trombofilia (heredada o adquirida).

• Índice de masa corporal (IMC)> 35 kg / m 2 .

Se puede usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.

● Para las mujeres con IMC <40 kg / m 2 , las opciones incluyen:

• Enoxaparin 40 mg inyección subcutánea diaria (esta es nuestra preferencia), o

● Para mujeres severamente obesas (IMC ≥40 kg / m 2 ):

PREPARACIÓN MATERNA INTRAOPERATIVA

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de Suscripción y de licencia .

14. http://www.nice.org.uk/guidance/cg132 (consultado el 22 de octubre de 2014).

79. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5202a1.htm#tab3 (consultado el 14 de febrero de 2017).

Tema 4475 Versión 157.0

Indicaciones para la consulta de anestesia prenatal

3. Enfermedad neurológica / neuroquirúrgica

5. Síndrome de dolor crónico que implica visitas a clínicas de dolor o neurólogos.

7. Alergia a los anestésicos locales (p. Ej., Lidocaína, novocaína)

8. Antecedentes de complicaciones o problemas anestésicos en el paciente o en un familiar.

10. Denegación de transfusión, incluido el testigo de Jehová

11. Trastorno por abuso de opioides, no en régimen estable de metadona o buprenorfina

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Ojos, oídos, nariz

Picazón u hormigueo en los labios, lengua, mucosa oral *

Aturdimiento / desmayo / mareos *

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