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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE OBSTETRICIA

CONTRACTILIDAD UTERINA
longitudinalmente hacia el eje de las
Generalidades: células musculares.

• En tercer término, la organización del


músculo liso en el miometrio, hace que
El conocimiento de la fisiología de la los filamentos gruesos y delgados se
contracción uterina, permite al equipo de salud disponen en fascículos largos y de
que controla y asiste el trabajo de parto, manera azarosa a través de las células,
determinar si ese proceso se enmarca dentro esto facilita un mayor grado de
de los patrones de normalidad. De esta forma acortamiento y la generación de una
puede diagnosticar y corregir distocias de la contracción de mayor magnitud.
contractilidad uterina, las cuales pueden
desencadenar una alteración del intercambio • En cuarto lugar, el músculo liso tiene
gaseoso materno fetal (sufrimiento fetal agudo) como característica la fuerza
como también llevar a una mala indicación de multidireccional durante la contracción,
operación cesárea. lo que permite mayor versatilidad de la
dirección de la fuerza de expulsión,
En este campo de la Fisiología Obstétrica la independiente de la presentación del
Escuela Uruguaya de Roberto Caldeyro- feto.
Barcia, Juan José Poseyro y Hermógenes
Álvarez fueron los primeros en investigar la
fisiología de la contracción uterina y la * Dentro de las características del
frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto, músculo uterino que comparte con
dando inicio al concepto de medicina peri otros músculos podemos recordar:
natal.
* Irritabilidad: Es la capacidad de la fibra
Consideraciones anatómicas y muscular de responder a un estimulo
fisiológicas determinado eléctrico, químico, mecánico, etc.

El músculo uterino representa el motor del * Elasticidad: Capacidad de la fibra muscular


parto, y al igual que cualquier músculo de aumentar su tamaño y acomodarse a
presenta características que le son comunes a cambios de este por cualquier estímulo.
otros músculos y otras que le son propias.
* Contractilidad: Capacidad de la fibra
• En primer lugar el grado de muscular de acortarse en forma intermitente,
acortamiento de las células musculares es decir luego de una respuesta muscular
lisas durante las contracciones es (acortamiento), recobra su tamaño original.
mayor que el alcanzado por la
musculatura estriada. * Retractilidad: Capacidad de la fibra
muscular de acortarse en forma mantenida, es
• En segundo lugar, en las células decir, luego de responder a un estímulo, no
musculares lisas la fuerza de recobra su tamaño original
contracción generada, se ejerce en
todas las direcciones, en cambio en el
estriado la fuerza es ejercida

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Bioquímica de la contracción
uterina del músculo liso Contracción Cadenas livianas
de la miosina
cadena livioana de la
La interacción que se produce entre la actina y
la miosina, es un aspecto esencial de la
miosina activada por
contracción muscular. el Calcio

Cadena liviana de
La miosina está compuesta por numerosas La miosina fosforilada
cadenas livianas y pesadas y se organiza en
gruesos miofilamentos. La interacción entre la Actina
actina y la miosina, conduce a la activación de
la ATPasa,
Actina- miosina fosforilada
ATPasa
la hidrólisis del ATP,y la generación de fuerza
es mediada por la fosforilación enzimática de
la cadena liviana de la miosina, que es
activada por el Calcio, este se fija a la
Calmodulina una proteína reguladora fijadora ATP ADP
de calcio que a su vez se fija a una cinasa de
las cadenas livianas de la miosina y activa a
esta enzima.

Por este proceso los agentes que actúan Relajación:


sobre las células musculares lisas
miometriales para inducir un aumento de la 1.- Disminución de la concentración
concentración citosólica intracelular de intracelular de Calcio; secuestro de
Calcio promueven la contracción muscular, calcio.
Los factores asociados con la disminución 2.- Desfosforilación de las cadenas
de la concentración intracelular de Calcio livianas de la miosina.
promueven la relajación muscular.
3.- Inactivación de la cadena liviana de
la miosina cinasa
.- En general los factores que inducen
aumento de la concentración intracelular de
Adenosinmonofosfato cíclico o (cAMP) o
Monofosfato de guanosina cíclico (cGMP)
promueven la relajación uterina.
Fisiología de la contracción
uterina:
Se piensa que el cAMP y el cGMP actúan
induciendo un descenso en la concentración El mecanismo mediante el cual el
de Ca, aunque el mecanismo preciso se calcio activa la contracción del músculo liso es
desconoce. a través de la activación de una quinasa de
la cadena liviana de miosina, controlada por
la concentración de Ca libre intracelular que
puede activarla o desactivarla.

- La distribución de iones,
particularmente Na, K, y Cl, a cada
lado de la membrana celular de la
célula muscular, determina en ella una
carga eléctrica que se conoce como
potencial de membrana, esta
actividad eléctrica precede a la
actividad mecánica y está
determinada por la despolarización y
repolarización.
-

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- El miometrio como cualquier otro músculo
liso es capaz de generar impulsos de Estructuralmente el cervix está compuesto en
manera autónoma y también puede excitarse un 70% de colágeno y un 30% de músculo liso,
por la propagación de potenciales de acción en cambio en el cuerpo uterino esta proporción
desde células vecinas, los de baja frecuencia se invierte
están asociados a la frecuencia de las
contracciones y los de alta frecuencia que se El borramiento cervical se asocia a una
asocian a la fuerza contráctil. disminución en la concentración de colágeno
este cambio es afectado por controles
En el útero se reconocen dos endocrinológicos, así como por la actividad
marcapasos ubicados en ambos lados del miometrial
fondo uterino cercanos a la inserción tubaria y
corresponden a un conjunto de células * Algunas sustancias parecen influir a nivel
miometriales capaces de auto generar su cervical. Y en el cuerpo simultáneamente,
actividad eléctrica y por lo tanto la contracción como los estrógenos y prostaglandinas que
muscular favorecen el inicio del trabajo de parto y en
contraposición la progesterona inhibiría la
- La propagación de la activación implica contracción uterina.
un flujo de corriente eléctrica entre las células,
esto implica el intercambio de iones y Los estrógenos y la progesterona tienen
moléculas a través de superficies efectos antagónicos sobre el músculo uterino.
especializadas llamadas puentes celulares Los estrógenos aumentan el contenido de
(gap-juntions) , estos puentes facilitan el flujo actomiosina (proteínas contráctiles) de las
de corriente eléctrica y permiten la contracción fibras miometriales, así como la tensión que
simultánea de varias células, el tamaño y la son capaces de desarrollar las mismas.
forma de los puentes es muy variada pero se También modifican sus propiedades
ha establecido que tienen una vida media de 5 bioeléctricas. De esta manera preparan al
a 10 horas, esto está mediado por proteínas músculo uterino aumentando su respuesta
llamadas conexinas estas uniones eléctricas contráctil a los estímulos (ocitocina,
y metabólicas aumentan durante el parto y acetilcolina).
son reguladas por concentraciones Este proceso ocurre durante todo el
hormonales . embarazo, alcanzando su máxima efectividad
a medida que se acerca el momento del parto.
Los Estrógenos y las Prostaglandinas
aumentan su número y la Progesterona y la La Progesterona no tiene efecto sobre el
Prostacilina los disminuyen. contenido de actomiosina del miometrio, pero
altera las propiedades bioeléctricas de las
El incremento de Ca iónico intracelular, la células miometriales, en sentido opuesto a
disminución del Ph del citosol y el aumento del lo que hacen los estrógenos, evita su
AMP cíclico, disminuyen la permeabilidad de actividad disminuyendo la actividad
los puentes celulares. eléctrica y cambiando el flujo iónico a
En resumen, el procesop de acoplamiento través de la membrana de la célula miometrial
celular está regulado por dos mecanismos: la
regulación del número de puentes, y el Por otra parte la Adrenalina y Noradrenalina
control de la permeabilidad de sus canales. también tienen efectos sobre el miometrio. La
Adrenalina inhibe la contractilidad uterina si
La importancia de entender las bases es administrada en forma intravenosa o
celulares de la contractilidad uterina y la intramuscular, en tanto la Noradrenalina, es
interrelación existente entre los diferentes en cambio un poderoso estimulante de la
sistemas nos permitirá poder usar el agente contractilidad uterina.
farmacológico idóneo para influir en la
actividad uterina, ya sea inhibiéndola o Merecen mencionarse los efectos de la
induciéndola. ocitocina y la ocitocinasa; la ocitocina
aumenta y coordina las contracciones del
También hay que considerar que en relación a miometrio, siendo más sensible el útero a los
la contracción uterina el cuerpo y cervix deben efectos de la misma, a medida que avanza el
ser considerados como dos entidades embarazo, hecho atribuible a los estrógenos,
diferentes. por su parte la ocitocinasa interviene en el
mecanismo de destrucción de la ocitocina
segregada por la hipófisis.

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Contractilidad uterina durante el y por lo tanto abajo de esta cifra se hablaría
de hipotonía, que durante el embarazo carece
Embarazo. de significado;
Durante la gestación, el útero tiene diferentes
si esta presión está por arriba del límite
movimientos contráctiles, en distintas etapas
superior, estaríamos hablando de hipertonía
de la misma, las cuales en ocasiones se deben
uterina la cual puede ser leve, moderada o
diferenciar de un trabajo de parto inicial.
severa, dependiendo de la presión basal que
se encuentre y es independiente de la posición
Dentro de estas contracciones tenemos:
de la madre..
1. Ondas de Álvarez.
Son pequeñas contracciones miometriales La intensidad de la contracción
que oscilan entre 2 -4 mm Hg y una uterina,
frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice está dada por la capacidad del útero de
que pueden ser registradas a partir de la aumentar la fuerza de contracción de cada una
novena semana de gestación, las cuales de las miofibrillas que componen el músculo
debido a sus características no pueden ser uterino y por lo tanto ésta dependería de la
percibidas clínicamente. masa miometrial total, así como del número de
células excitadas; esta intensidad durante la
2. Contracciones de Braxton-Hicks contracción varía a lo largo del embarazo
Estas son contracciones miometriales hasta el periodo expulsivo, durante el cual es
uterinas irregulares, arrítmicas e alrededor de 50 mm deHg .esta altura de la
indoloras, con una intensidad de 10 a 15 onda contráctil, está determinada por la
mm Hg y alrededor de 30 segundos de diferencia de presión entre el vértice y la base
duración; tienen una frecuencia antes de de la contracción. Durante el embarazo, la
las 30 semanas de gestación de una cada intensidad es baja (10 y 20 Mm. de Hg.)
hora y posteriormente se van haciendo
más frecuentes hasta producirse una cada Hacia el comienzo del tercer trimestre
diez minutos aproximadamente; al aparecen las contracciones de Braxton–Hicks,
aumentar este tipo de contracciones en de alrededor de 25 Mm. de Hg. y durante el
frecuencia, hace que disminuyan las trabajo de parto normal, la intensidad oscila
pequeñas ondas de Alvarez. entre 30 a 50 Mm. de Hg.

Para una misma dilatación cervical la


Las contracciones de Braxton – Hicks pueden intensidad es mayor en decúbito lateral que en
aparecer desde las 13 semanas de gestación, decúbito dorsal.
por la intensidad que llegan a tener pueden ser
detectadas clínicamente por la gestante y el También se define como el aumento de la
profesional médico o matrón/a. presión intraamniótica, expresada en Mm.
de Hg.
Característica de la El Acmé, es el punto más alto de la curva de
contracción uterina durante el presión intraamniótica durante la contracción.
Trabajo de Parto.
Por su parte lafrecuencia de las
Cuando se habla de la contractilidad uterina contracciones uterinas,
tenemos que observar a la miofibrilla desde su es aquel intervalo existente entre dos
estado de reposo, lo cual nos está hablando contracciones consecutivas; para uniformar
del tono basal uterino, hasta cuando estas criterios este intervalo se debe medir tomando
fibras musculares se encuentran excitadas, lo en cuenta el tiempo transcurrido entre dos
cual originaría la contracción uterina; por lo puntos máximos de presión contráctil en un
tanto, los componentes de la contracción lapso de 10 minutos
uterina serían: tono basal, intensidad, Clínicamente se expresa como el número
frecuencia, duración y forma de onda. de contracciones presentes en 10 minutos.

Así pues cuando se habla de tono basal La duración de la contracción


uterino, se entiende como la presión más uterina,
baja que existe entre dos contracciones; se se mide desde el inicio hasta el término de la
acepta que oscila entre 6 y 16 mm de elevación de la onda contráctil por arriba de la
mercurio, reportándose como normal de 8 a 12 línea basal
mm de mercurio

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en ocasiones el poder medir adecuadamente La dilatación del cuello uterino se efectúa
esto resulta muy difícil y más si dicha medición por dos mecanismos simultáneos
se realiza clínicamente ya que el inicio y el final • ; la presión excéntrica que ejerce la
de la contracción generalmente no se pueden bolsa de aguas o la presentación fetal y
percibir adecuadamente; por lo anteriormente • la tracción longitudinal que ejerce el
citado la duración de la contracción así cuerpo uterino sobre el cuello al
registrada es menor que el tiempo real de contraerse y acortarse
duración de la misma; así se acepta que la Durante el período expulsivo, a las
duración de la contracción durante el trabajo contracciones uterinas se suma la fuerza que
de parto en su fase activa es alrededor de un ejerce la prensa abdominal durante el pujo
minuto, cuya variación se encuentra entre materno lo que favorecen el paso del feto por
30 a 90 segundos, siendo independiente de la el canal del parto.
amplitud de la onda.

La duración total de la onda contráctil es de


Efecto de la contractilidad
200 segundos, los que se distribuyen en un uterina sobre la circulación
ascenso rápido, un acmé y un descenso materna y placentaria.
rápido seguido de una etapa de descenso
lento.
Cada contracción uterina causa un incremento
en la presión arterial materna por dos
La forma de la onda contráctil está
mecanismos:
dada por la línea originada por la intensidad de
la contracción durante un lapso de tiempo, y la
1. Por aumento del retorno venoso al
pendiente observada tanto de ascenso como
corazón, esto produce una disminución
de descenso nos hablará de la latencia real de
de la frecuencia de pulso y un aumento
cada contracción; asimismo una distorsión de
del gasto cardíaco
esta forma de onda nos podría hablar de la
2. Aumento de la resistencia periférica por
presencia de un foco ectópico de excitación
compresión de los vasos uterinos
uterina.
Normalmente la onda se origina en los
Cuando la madre está en posición supina, el
marcapasos que están ubicados cerca de los
útero se apoya sobre los grandes vasos
cuernos uterinos.
(aorta descendente y vena cava inferior)
Generalmente son dos, uno a la derecha, otro
a la izquierda, que inician la contracción casi
. Fuera de la contracción uterina esto
simultáneamente (el derecho segundo antes
no dificulta el pasaje de sangre por
que el izquierdo) Desde los marcapasos la
esos vasos
onda se irradia en distintas direcciones, pero
como están ubicados en la parte más alta del
Durante la contracción, la superficie de
útero el sentido de la propagación es
apoyo disminuye, por lo que para una
predominantemente descendente. La onda
misma fuerza y menor superficie la
normal se propaga a una velocidad de 1 a 2
presión que ejerce el útero aumenta y
cm. /seg. e invade totalmente el órgano a los
esto hace que disminuya el flujo por la
10 o 20 segundos el máximo de la fuerza
vena cava, lo que determina una
contráctil se alcanza a los 40 a 60 segundos.
disminución de sangre al corazón con
La concentración de fibras musculares es
hipotensión, taquicardia y lipotimia, lo
mayor en el fondo del útero que en el
que se conoce como síndrome de
segmento inferior.
hipotensión supina
La relajación de la musculatura uterina es,
La contracción uterina produce un
prácticamente simultánea en todo el órgano.
bloqueo sobre la circulación útero –
Por lo tanto el acmé de la contracción se
placentaria, porque la presión
alcanza simultáneamente en todos los
intramiometrial es 2 a 3 veces superior
segmentos. Esta coordinación entre los
a la presión amniótica, esto hace que
distintos segmentos del útero se denomina la
se produzca el cierre de las venas que
triple gradiente descendente.
drenan la sangre del espacio
intervelloso, a medida que la presión
Triple; porque toma en cuenta aumenta se produce la disminución del
la propagación de la onda, calibre arterial y consecuentemente el
la intensidad y aporte de sangre oxigenada, el feto
la duración de la contracción en los rescata el oxigeno remanente de la
distintos sectores del útero. sangre que queda atrapada en el

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espacio intervelloso, no obstante el fisiológicas por el hecho de ser
contenido de oxígeno en la sangre fetal dolorosas. La causa del dolor no se
disminuye transitoriamente. conoce con certeza pero se han
planteado diferentes etiologías
Estos dos fenómenos; por un lado la posibles.
compresión de los vasos uterinos, la vena cava Hipoxia del miometrio contraído
y las arterias iliacas anticipan el bloqueo de la ( como ocurre en la angina de pecho)
circulación , por lo tanto la hipoxia fetal
aumenta, sobretodo si las reservas de oxígeno La compresión de los ganglios
del feto están disminuidas por otras causas. nerviosos del cuello uterino y la parte
inferior del útero por los fascículos
Resulta fácil deducir que valores bajos de musculares entrelazados
presión arterial materna y la prolongación de la
presión amniótica elevada disminuyen el El estiramiento del cuello uterino
intercambio gaseoso. durante la dilatación

Variables que modifican la El estiramiento del peritoneo


que recubre el fondo del útero
contractilidad uterina
De todas las medidas para describir
1. La posición materna : En posición la contracción uterina, se suman las
supina la frecuencia es mayor y la utilizadas para trabajos de
intensidad es menor que en decúbito investigación y son:
latera Si la madre está de pie, tanto la
frecuencia como la intensidad aumenta, 1. Presión máxima Es el resultado
en posición sentada y de pie se ha de la suma de la intensidad y el
comprobado la compresión de la vena tono, se mide en Mm. Hg
cava inferior durante la contracción.
2. Actividad uterina; Es el producto
2. Los cambios de temperatura, de la intensidad por la frecuencia,
tanto el frío como el calor producen esta magnitud se expresa en
aumento de la contractilidad del útero Unidades Montevideo.
grávido.
En el control clínico de la contracción uterina
3. La analgesia y anestesia reemplazamos el catéter por la mano y el
peridural producen una disminución transductor por la sensación táctil que produce
transitoria de la actividad uterina de los cambios de consistencia del útero que se
alrededor 20 a 30 minutos de duración contrae, esto hace que el sistema clínico sea
quizás imperfecto por su subjetividad, sin
4. La rotura artificial y precoz de embargo la experiencia acumulada por años
membranas acelera el trabajo de demuestra que es suficiente para la gran
parto, luego que la cabeza se apoya mayoría de los partos.
sobre el cuello uterino.
Esto de ninguna manera significa minimizar la
5. La sobre distensión importancia del control electrónico y el registro
( polihidroamnios, gráfico; si no por el contrario en el
embarazo múltiple) y la disminución entrenamiento de los profesionales
del volumen uterino influyen en el involucrados en la atención obstétrica se les
tono y la intensidad de la contracción, debería enseñar a realizar una correlación
la primera aumenta el tono y disminuye clínico gráfica que consiste en palpar al mismo
la intensidad y la disminución del tiempo que se observa un registro de la
volumen uterino tiene un efecto inverso. contractilidad.

De esta manera es posible tener una


Control clínico de la representación mental de la presión
contractilidad uterina intrauterina y sus alteraciones para cuando no
se disponga de monitorización electrónica.
Cuando se utiliza la mano como elemento de
Las contracciones miometriales propias registro, la intensidad de las contracciones se
del trabajo de parto se diferencian de puede medir en cruces (+) y se admite que su
otras contracciones musculares variación va de 0 a +++.

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Cuando se dice 0 la presión intrauterina está El Trabajo de parto establecido se
por debajo de los 15 mmHg. Y es la que caracteriza por la aparición de
corresponde al tono del útero en reposo. contracciones involuntarias, rítmicas y
dolorosas con las siguientes
Una (+) se relaciona con presiones entre 15 y características:
25 mmHg y corresponde a una situación en la
cual el útero se deja deprimir con cierta Frecuencia.- Son relativamente
facilidad en el máximo de su presión. regulares, con intervalos variables en el
transcurso del parto. Al principio en el período
(++) se relacionan con presiones entre 30 y 50 de borramiento, cada 20 a 25 minutos, con
mmHg. Y corresponde con una mayor pausas que se van acortando, hasta llegar a 5,
dificultad para deprimir el útero en el acmé de 3 y 2 minutos al final del período de dilatación.
su contracción.
Intensidad.- Crece en el transcurso del
(+++) se relacionan con presiones superiores parto y es percibida por el grado de
a 50 mmHg y se aprecia la consistencia endurecimiento del útero. Durante la
leñosa del útero, imposible de deprimir en el contracción, el útero se yergue, cambia de
acmé de la contracción situación elevando la pared abdominal,
también cambia de forma, de ovoide durante
El control manual de la contracción uterina los intervalos, adopta contornos cilíndricos por
muestra diferentes valores de la duración en la contracción.
relación con los registros electrónicos
Duración.-Es progresiva; de 15 a 20
. Con la mano solo reconocemos el cambio de segundos, alcanzan 40 a 70 segundos en el
consistencia del útero por encima de los 15 período de dilatación y expulsivo (duración
mmHg; la duración que percibimos clínica )
corresponde gran parte a las fases de
contracción y relajación rápida, pero no se Regularidad y Ritmicidad o
percibe la fase de relajación lenta y una Sincronía.- El ritmo es cada vez más
pequeña parte de la contracción rápida por ello acentuado, con intervalos de tiempo entre ellas
que la duración promedio de una contracción, muy parecidos y regulares ya que su duración
cuando la controlamos clínicamente oscila es semejante.
entre los 30 y 60 segundos.
Tono.- Se mantiene más o menos
De lo expuesto se deduce que existe una constante en el trabajo de parto normal, entre
fuerte relación entre intensidad y duración de 8 a 12 mm de Hg con ligera tendencia a
la contracción, lo que nos permite una mejor aumentar a medida que se incrementa la
valoración clínica de la primera, esto es de contractilidad.
gran importancia cuando la experiencia del que
está controlando es escasa.
Podemos decir entonces que:
Una contracción de ( +) : es aquella
que su duración es menor a 30
segundos.

Una contracción de ( ++) : su duración


será alrededor de 45 segundos ( entre
30 y 60 segundos).

Una contracción de ( +++): su


duración será mayor a 60 segundos.

Evolución de la contracción uterina durante


el Trabajo de Parto Apunte revisado y actualizado por:

La iniciación del parto en general es franca, en Académico Matrona


otros casos insidiosa, precedida en los dias Erika Carreño Campos
anteriores por pesadez, poliaquiuria,a veces
por diarrea. Las contracciones del embarazo Junio 2004
se tornarán más frecuentes e intensas, a veces
sensibles, hasta dolorosas.

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Referencias Bibliográficas:
1. Fisiología Médica de William

Gannong.

2. Tratado de Obstetricia de Richard

Schwarcz.

3. Williams Obstetricia 21° Edición

Editorial Panamericana .Año 2002.

4. Obstetricia Pérez Sánchez 3° Edición.

Editorial Mediterráneo. Año 2001.

5. Apuntes de Escuela de Obstetricia

realizados por Académico Profesor

Matrona Patricia Elgueta. Junio 2003.