UNAM. FACULTAD DE MEDICINA.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 4820

ALUMNA: CERVANTES ALTAMIRANO SANDRA ELIZABETH
PUERPERIO
El puerperio se define como el período de tiempo comprendido desde el final del
parto hasta la completa regresión de los cambios, tanto locales o genitales como
generales, que experimenta la gestante durante el embarazo.

Aunque con frecuencia se considera que el puerperio dura 6 semanas o 40 días, en

este tiempo no siempre se completa la regresión de todas las modificaciones que
ocurrieron durante el embarazo.

Puerperio normal, al periodo que sigue a la expulsión del producto de la

concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se
revierten al estado pregestacional. Tiene una duración de 6 semanas o 42 días.
Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas después
del parto.
Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al séptimo día después del
parto.
Puerperio tardío, al periodo que comprende desde el octavo día hasta los 42 días
después del parto
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO
Útero: El útero de un embarazo de término (excluyendo el feto, líquidos, y otros)
pesa aproximadamente 1000 gramos. Inmediatamente en el postparto, el fondo del
útero se palpa cerca del nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2
semanas, reduce su tamaño y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las
semanas posteriores, el útero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El
tamaño del útero de una mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que
el de una nuligesta. La capa endometrial se recupera rápidamente, de forma que al
7° día de puerperio las glándulas endometriales ya son evidentes. En el día 16, el
endometrio está completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba
la placenta, cuya reparación completa se logrará dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del útero sale por la vagina; el volumen de este flujo disminuye
rápidamente en los primeros días del puerperio.
Esta descarga vaginal es conocida como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta
durante los primeros 2-3 días del puerperio. La descarga vaginal roja
progresivamente cambia a café-rojizo, de menor consistencia, llamada loquio
seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana
del puerperio. Posteriormente el flujo disminuye en cantidad y color, cambiando a
amarillo, en lo que se denomina loquio blanco (loquia alba), el que caracteriza el
flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5- 6 semanas en
general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre
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el día 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio
placentario.
Cuello Uterino (Cérvix): El cérvix comienza rápidamente a recuperar su estado pre-
embarazo, pero nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera
semana, el OCE se cierra de forma que no se puede introducir un dedo por él con
facilidad. Vagina La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin
lograr recuperar su tamaño preembarazo. La resolución del edema y de la
vascularidad aumentada se logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal
se observa atrófico, pero se recupera entre la 6a y 10a semana post parto. La atrofia
del epitelio vaginal puede durar más tiempo en mujeres que amamantan, debido a
la persistencia de bajo niveles de estrógenos, lo que puede manejarse con
lubricante vaginal (hidrogel). Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal
que persiste en mujeres que han tenido un parto vaginal, no disminuye su
satisfacción sexual, ni la de su pareja.
Periné El periné puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto.
Los músculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con
mejoría durante los siguientes meses. Pared abdominal Permanece blanda y flácida
por varias semanas a meses. La recuperación al estado pre-embarazo depende
completamente en el ejercicio que haga la madre.
Ovarios: La recuperación de la función de los ovarios es muy variable, y depende
principalmente de la existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que
amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y anovulación; la recuperación
de la menstruación es muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan
seguido es alimentado el bebé y si la lactancia materna es suplementada por
fórmula o no. La demora en la recuperación de la función ovárica entre estas
mujeres, está dada por el elevado nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres
que amamantan, recuperan su periodo a las 36 semanas postparto. Las mujeres
que no amamantan, pueden comenzar a ovular tan pronto como el día 27 después
del parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre 7
a 9 semanas post parto.
Mamas: Los cambios que se producen en las mamas preparándolas para la
lactancia ocurren durante el embarazo, la lactogénesis es estimulada durante el
embarazo, complementándose el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan
los niveles de estrógeno y progesterona, con la persistencia de prolactina elevada.
Si la puérpera no amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda
a tercera semana de puerperio. El calostro es el líquido que sale por las mamas
durante los 2 a 4 primeros días posteriores al parto. El calostro tiene un alto
contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la
protección contra infecciones del recién nacido. La secreción láctea madura
progresivamente, de modo que alrededor del 7° día del puerperio, la leche materna
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está madura, conteniendo todos los nutrientes necesarios para el neonato. La
liberación del calostro/leche, comienza como un proceso endocrino (estimulado por
los estrógenos, la progesterona y la prolactina), convirtiéndose en un proceso
autocrino. La célula secretora de la glándula mamaria produce el Factor Inhibidor
de la Lactancia (FIL), que reduce la producción de leche; la remoción de leche de la
mama, por el recién nacido, estimula más producción leche al remover el FIL.
Patológico:
Hemorragias
Se considera hemorragia puerperal precoz la que se produce en las primeras 24
horas postparto y hemorragia puerperal tardía la que se presenta entre las 24 horas
postparto y el final del puerperio. Las causas más frecuentes son: A. La
subinvolución uterina. B. La retención de restos placentarios.
Profilaxis A. De la subinvolución uterina: a. Conservar el tono uterino con masaje
periódico o con aplicación profiláctica de oxitocina en pacientes con riesgo
aumentado de subinvolución. b. Evitar la formación de globo vesical. B. De la
retención de restos: a. Técnica obstétrica depurada. b. Revisar concienzudamente
la placenta y las membranas durante el parto.
Tratamiento A. Comprobar el tono uterino. B. Si existe subinvolución: a. Realizar
masaje hasta conseguir la contracción del útero. b. Si existían factores de riesgo
para la hipotonía (gestación múltiple, hidramnios, multiparidad, etc.) pautar oxitocina
y/o ergóticos. c. Si se repite la hipotonía pautar también oxitocina o ergóticos
durante 24 horas. C. Si el útero está bien contraído: a. Revisar la hoja de parto,
comprobar que se haya revisado la placenta. b. Solicitar una ecografía para
confirmar la vacuidad uterina. c. Si existen imágenes sugestivas de restos practicar
un legrado. d. Si la imagen es dudosa, administrar ergóticos 24 horas y repetir la
ecografía tras ese tiempo.
Endometritis puerperal
Concepto: Es una infección del útero causada por microorganismos de la flora
cervico-vaginal. Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesárea. Es
característico la aparición de fiebre, generalmente en las primeras horas después
del parto. Puede cursar también con dolor abdominal, inflamación, subinvolución
uterina y loquios malolientes. En general suele ser de etiología polimicrobiana.
Según la extensión puede producirse una endometritis, endomiometritis o
endomioparametritis.
Factores de riesgo A. Cesárea. La mayoría de las endometritis ocurren después de
una cesárea. El riesgo tras una cesárea es entre 20-30 veces superior a un parto
vaginal. B. Duración del parto. Una duración del trabajo de parto de ocho horas o
más supone un riesgo cuatro veces superior. C. Duración de la rotura de
membranas. Mayor riesgo a partir de las seis horas. D. Parto pretérmino. E.
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Monitorización interna. F. Número de tactos vaginales. G. Bajo nivel
socioeconómico.
Agentes etiológicos Los agentes más frecuentes aislados son Streptococcus grupo
B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de Bacteroides.
La Chlamydia Trachomatis suele observarse como agente responsable de las
endometritis de inicio tardío (aparecidas entre tres días a seis semanas postparto).
Por el contrario, la aparición de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se
asocia con más frecuencia con bacteriemias por estreptococos del grupo B. El
espectro microbiano es distinto en las endometritis que aparecen a pesar de la
administración de antibióticos profilácticos (cefalosporinas). En estos casos suelen
aislarse enterococos y enterobacterias.
Diagnóstico A. Cuadro clínico. a. Fiebre superior a 38 ºC. b. Afectación del estado
general, taquicardia. c. Dolor hipogástrico. d. Aumento de las pérdidas por
subinvolución uterina. e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpación. f. Pueden
aparecer también loquios malolientes.
El tratamiento más efectivo para la endometritis postparto es una combinación de
gentamicina y clindamicina, o cualquier antibiótico con actividad contra las bacterias
resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg /
8 h). - El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril. - Una vez retirado el
tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no es necesaria la administración
oral.
Complicaciones infecciosas puerperales:
Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. Dado que el primer día post-parto se pueden observar alzas térmicas
en pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable mantener una conducta
expectante hasta después del primer día. La fiebre puerperal se reconoce por fiebre
posterior a las 24 h post parto, con 2 tomas de T° axilar ≥ 38ºC separadas por 6
horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el
foco febril, analizando el cuadro clínico, el momento de presentación, el examen
físico y los hallazgos de laboratorio. Mencionamos las principales complicaciones
infecciosas puerperales: 1. Tracto genital • Endometritis • Parametritis •
Pelviperitonitis • Infección de episiorrafia o herida operatoria 2. Vía urinaria • ITU
baja • Pielonefritis aguda.
3. Mastitis • Linfangítica • Abscedada 4. Otras infecciones • Tromboflebitis pelviana
séptica • Shock séptico • Fasceitis necrotizante En aquellas pacientes con fiebre
puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que se trata de una
endometritis puerperal, y se manejará como tal.
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Tromboembolia
Embarazo y puerperio son los de mayor riesgo por que son estados de
hipercoagulabilidad - Están todos los elementos de la triada de Virchow 1. estasis
circulatoria 2. daño endotelial 3. hipercoagulabilidad - hay compresión venosa por
el útero grávido y daño endotelial durante el parto (mas aun si es cesárea) - los
estrógenos activan el sistema de coagulación disminuyendo la actividad fibrinolítica
- hay trombofilias heredadas como la resistencia de proteína C activada por
deficiencia del factor V de Leiden, deficiencia de antitrombina III, deficiencia de
proteína c y S y SX antifosfolípido - el tromboembolismo previo, tabaquismo y edad
avanzada son otros factores de riesgo.
Tratamiento - Anticoagulación, manejo inmediato - Evitar la estasis y la inmovilidad
- Dosis 5000 UI de enoxa cada 12 horas o IM como prevención Heparina: 1. Infusión
de 20 000 U disueltas en 1000 ml de dextrosa al 5 % para 1500 U hora 2. Infusión
de 40000 U en NaCl para goteo de 1500 U hora
Trombosis
50% ocurre en el periodo posparto - 80% se presentan en la extremidad pélvica
izquierda - Hay dolor en la extremidad, con edema, cambios de color y Cordón
venoso palpable - Signo de Homan que se produce con dorsiflexión pasiva del pie -
Puede haber espasmo arterial reflejo con extremidad pálida y Fría - El Dx se hace
con USG, y Doppler y si no se puede entonces IRM
Tx - Anticoagulación, reposo en cama y analgesia - Marcha con calcetines elásticos
una vez que se terminaron los síntomas después de 7-10 días - Heparina de bajo
peso molecular si ocurre en el embarazo y en el puerperio cambiar a Warfarina y se
debe de tratar por 3-6 meses.
Lactancia Materna.
En todo establecimiento para la atención médica en el que se proporcione atención
obstétrica, el personal de salud debe aplicar los criterios y procedimientos para
favorecer la práctica de la lactancia materna exclusiva, así como el alojamiento
conjunto, atendiendo a las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer
lactante.
Se debe promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
la persona recién nacida y promover continuarla de manera complementaria hasta
el segundo año de vida.
En los establecimientos para la atención médica no se permitirá promover fórmulas
para lactantes o alimentos que sustituyan la leche materna.
La indicación de sucedáneos de leche materna o humana a menores de seis meses,
únicamente se hará bajo prescripción médica y así se debe registrar en el
expediente clínico.
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Los establecimientos para la atención médica deben ofrecer las condiciones para
que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos
médicamente justificados. Se debe informar diariamente a las embarazadas y
puérperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y de las
implicaciones derivadas del uso del biberón y de los sucedáneos de la leche
materna o humana.
Calostro: En los primeros días del posparto, entre el segundo y el quinto, la mama
segrega un líquido de color amarillo oscuro denominado calostro. Su composición
se diferencia de la leche por tener una mayor proporción de proteínas y minerales,
pero en cambio, su contenido en lactosa y grasas es inferior. Además, contiene
anticuerpos e inmunoglobulinas A (IgA) que protegen al recién nacido de
microorganismos intestinales. Después de 3-5 días, la composición del calostro se
modifica poco a poco para dar origen a la leche.
En la leche humana existen casi todas las vitaminas, a excepción de la vitamina K,
así como una serie de minerales, entre ellos el hierro, aunque a bajas
concentraciones.

El calostro y la leche contienen anticuerpos que favorecen el buen estado de salud

del lactante, y aunque algunos de ellos no son absorbidos por su intestino, la IgA le
protege contra las infecciones por Escherichia coli. Asimismo, la leche materna
protege frente a determinados virus, como el virus sincitial respiratorio. La IgA es
resistente a la digestión en el estómago y pasa al intestino, donde actúa sobre los
microorganismos patógenos e inhibe su multiplicación.

La prolactina es una hormona fundamental en el proceso de la lactogénesis. Se

produce en el lóbulo anterior de la hipófisis y su secreción fisiológica está regulada
por el hipotálamo, estimulada principalmente por la hormona liberadora de
tirotropina (THR), el factor de crecimiento epidérmico, el péptido intestinal
vasoactivo y, probablemente, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), y
está inhibida por la dopamina. Los estrógenos y la estimulación del pezón
incrementan las concentraciones plasmáticas de prolactina, incrementando el
crecimiento y la maduración de los alvéolos, así como la síntesis de las proteínas,
la lactosa y el metabolismo de los lípidos de la leche.

APEO.

La anticoncepción posparto es la estrategia que permite a la mujer en estado

puerperal, posponer un nuevo embarazo o finalizar su vida reproductiva, mediante
un método anticonceptivo ya sea temporal o permanente. La decisión de usar un
método anticonceptivo se puede tomar en los siguientes momentos: Consulta
prenatal, Posparto, Transcesárea, Poscesárea , Posaborto.

La finalidad de esta estrategia es que todas las mujeres tengan la posibilidad y

factibilidad de optar por alguna opción anticonceptiva antes de abandonar la unidad
médica, esto propiciado por el alto porcentaje de mujeres que acuden a las unidades
a recibir atención obstétrica sin haber tenido un contacto previo con los servicios de
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salud, la falta de orientación consejería, el difícil acceso a los servicios por su lugar
de residencia o a factores culturales relacionados con la percepción de la
planificación familiar.

LA ANTICONCEPCIÓN POSPARTO SE DEBE INICIAR

Después de la resolución obstétrica, la atención al recién nacido es una tarea

particularmente difícil para las primíparas, aunado a los cuidados para recuperarse
del embarazo y parto, muchas de ellas desean espaciar los próximos embarazos
para proteger su propia salud y la de su recién nacido. A pesar de estas necesidades
manifiestas, los prestadores de servicios de salud suelen otorgar poca atención para
ofertar o proporcionar las opciones anticonceptivas. En el mundo, aproximadamente
la tercera parte de las mujeres que tienen una necesidad insatisfecha de
planificación familiar están embarazadas o han parido recientemente.

3. Anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto.

Es vital que los prestadores de servicios estén atentos a proporcionar orientación

consejería, para ayudar a decidir el uso de un método anticonceptivo moderno y
que no interfiera con la lactancia materna para garantizar la subsistencia de la recién
nacida(o). Una opción anticonceptiva excelente para las mujeres en el posparto es
el método de lactancia y amenorrea (MELA), siempre que se use correctamente, es
eficaz por lo menos en un 98 por ciento. El uso correcto exige que la menstruación
no se haya reanudado, que la mujer se encuentre proporcionando lactancia materna
exclusiva y que su hija(o) sea menor de seis meses de edad. Cuando las
condiciones de las mujeres que sean usuarias del MELA dejen de ser adecuadas,
deberán estar informadas para usar otro método anticonceptivo, en el caso de que
la usuaria desee utilizar hormonales combinados, orales o inyectables, puede
hacerlo a partir del sexto mes.

El dispositivo intrauterino (DIU) es una excelente opción, su inserción puede

realizarse en el posparto, transcesárea, poscesárea o posaborto y se recomienda
su inserción antes del egreso hospitalario. Las opciones anticonceptivas que se
ofertan en el posaborto son muy amplias, desde DIU´s, hormonales orales o
inyectables y métodos de barrera. Se recomienda que la adopción de alguno de
estos métodos sea inmediata al evento obstétrico. Cuando la usuaria tenga su
paridad satisfecha, inmediatamente después del evento obstétrico, puede realizarse
la oclusión tubaria bilateral, previo proceso de orientación consejería y firma del
consentimiento informado.

Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó medidas análogas,

a partir de criterios médicos de elegibilidad. Estos criterios tienen la finalidad de
determinar el abordaje de las necesidades de las mujeres en el posparto y las de
sus recién nacidos, incluyendo la nutrición, el apoyo social y la prevención de la
infección por el VIH, además de la planificación familiar.