SEMINARIO #08: FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Y DEL TRABAJO DE PARTO

PARTO: Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo, por el cual se produce la salida desde el útero al exterior a
través del canal del parto de un feto vivo o muerto seguido de sus anexos ovulares.
ELEMENTOS DEL PARTO:
1. Motor del parto (contracciones uterinas y prensa abdominal)
• El miometrio por su parte está constituido por 3 capas de músculo liso, una orientada en sentido circular,
otra en sentido longitudinal y la última por fibras oblicuas que se entrecruzan en la línea media.
• Altera su forma y tamaño para acomodarse rápidamente al crecimiento de los productos de la gestación
(feto, placenta y líquido amniótico).
• Contribuye a los cambios a nivel cervical (dilatación y acortamiento o borramiento) que permiten la salida
del feto a través del canal del parto.
2. Canal del parto (canal óseo de la pelvis y canal blando) ESTO YA SE VIO SIMPLEMENTE COMO RECORDATORIO
+ Conjugado anatómico: Va del promontorio al borde superior de la sínfisis púbica con 11,5 cm y coincide con el diámetro anteroposterior del estrecho
superior.
+ Conjugado obstétrico: Desde el promontorio a la eminencia posterior mayor de la sínfisis del pubis, tiene unos 10, 5 cm o 1 cm menos que el conjugado
anatómico.
+ Conjugado diagonal: Desde el promontorio al borde inferior del pubis, mide unos 13 cm, 2,5 cm más que el conjugado obstétrico, y su importancia es
que es el único de los tres que es accesible a una medición clínica.
Planos de referencia: Planos de Hodge: Son los que se utilizan en el leguaje obstétrico europeo para referir la altura de la presentación fetal. Son 4
planos imaginarios, paralelos entre sí: El primer plano de Hodge coincide con el estrecho superior, el segundo es paralelo al primero y pasa por el borde
inferior de la sínfisis del pubis, el tercero paralelo a los anteriores pasa a nivel de las espinas ciáticas y el cuarto paralelo a todos, pasa por la punta del
coxis.
3. Objeto del parto (el feto): El feto es quien debe recorrer el canal del parto, con sus curvas y angosturas, adaptando
siempre sus diámetros más extensos a los mayores del correspondiente plano de la pelvis, para conseguir el paso
más adecuado. Adaptabilidad limitada = La cabeza es la estructura de vanguardia en el canal del parto

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO:

1. Quiescencia miometrial (hasta aprox. las 36sem): Ausencia de contracciones, predomina la progesterona = no
acción de Estrógenos para la oxitocina = predomina desarrollo y crecimiento. Activa relajación del musculo liso
uterino (miometrio), que se explica por una reducción en la síntesis de proteínas asociadas al proceso contráctil.
2. Activación: (36-38 semanas). Preparación uterina para el trabajo de parto, maduración del cuello uterino:
Recuperación de la capacidad contráctil del útero con el aumento de: síntesis de proteína para el proceso
contráctil, unión GAP, Receptores de Oxitocina y Prostaglandinas. Presenta contracciones irregulares. Cuello uterino sufre
transformaciones bioquímicas inducidas por hormonas; estas modificaciones consisten en degradación del colágeno y
aumento del contenido de agua del estroma cervical. (“ablandamiento”).
4. Estimulación: Durante esta fase el útero se
Contrae de modo coordinado y rítmico = trabajo de parto.
Durante el período de estimulación, el cuello uterino se dilata y se acorta (“borramiento”)
4. Involución: Es la fase de recuperación de la fisiología uterina posparto. Este proceso se completa dentro de 6
semanas (42 días) posparto. Tenemos involución uterina, reparación del cuello uterino, amamantamiento.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO DE PARTO:

1) El feto maduro causa liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en Hipotálamo → liberación de hormona
liberadora de adrenocorticótropa (ACTH) Hipófisis anterior → Libera CORTISOL → Interactúa con Placenta y Circulación
Materna → Se dice que es un Indicador para el inicio del TDP.

2) Disminuye progesterona → Aumenta síntesis de Proteínas para las Contracción y aumenta estrógeno → unión GAP
(permiten paso de estímulos a través de fibras musculares lisas), Receptores Oxitocina y Prostaglandinas. Sensibilizan el
miometrio a la acción de la oxitocina al incluir la síntesis de la neurohormona miometrial acetilcolina y la captación por ésta
de las catecolaminas esenciales para la contracción que son: epinefrina y norepinefrina.
aumento prostaglandinas → ↑capacidad de contracción.

3) Mientras el bebe empuja en conjunto con las contracciones, buscando salir esto también causa strech del útero y cérvix
estimulando las fibras nerviosas sensitivas. → REFLEJO DE FERGUSON: Estimulación y distención del cuello uterino y
parte superior de la vagina a través de un arco reflejo vía espinal hipotalámica (presión ejercida por la cabeza fetal en este
segmento).

4) Las fibras van a estimular la producción de oxitocina por el hipotálamo → esta oxitocina se deposita en la hipófisis
posterior → De la cual es liberada y utilizada en inducción para desencadenar el trabajo de parto y en la aceleración de
este. Aumenta su concentración en el líquido amniótico y plasma cuando hay dilatación completa. Alcanza su nivel máximo
en el expulsivo de la placenta.
Factores ovulares: El amnios como el corion liso actúan como una barrera protectora para la decidua y el miometrio frente
a la acción vasoconstrictora y útero tónica de las sustancias producidas en el polo inferior de las bolsas.
 • Fenómenos activos: contracciones uterinas y sus características (tono, intensidad, frecuencia, intervalo, y
dinámica uterina), movimiento del diafragma, presión abdominal (pujos maternos).

Fisiología del miometrio y de la contracción uterina

El miometrio está formado por musculo liso unitario que es comandado por el SNA, este músculo contiene miles de fibras
que se van a contraer como una sola debido a:
Las UNIONES GAP, que son conexiones que se observan entre las células y son el fundamento de la sinapsis eléctrica, que se proyectan en la membrana
plasmática, contiene una conexina que les permite ser activados por voltaje, es decir:
El SNC da un estímulo → estímulo va despolarizar una célula → cambiar la polaridad de la célula de negativo a positivo
Y como esta célula tiene las conexiones, vamos a ver que automáticamente si se despolariza esta célula. Todas se van a despolarizar al mismo tiempo.

Regulación de la contracción por el calcio

• El músculo liso contiene filamentos tanto de actina como de miosina.
• El músculo liso tenemos los cuerpos densos y filamentos intermedios.
• LA UNION ES MIOSINA → ACTINA → CUERPOS DENSOS → FILAMENTOS INTERMEDIOS
• El músculo liso se contrae hasta un 80% de su longitud = las contracciones son más duraderas = gasta menos ATP que el músculo estriado
Tenemos el líquido extracelular, el líquido intracelular, el retículo sarcoplasmático del músculo liso, también llamado caveolas. Y tenemos calcio en el
líquido del EC y calcio dentro del retículo sarcoplasmático, en las caveolas.
CALCIO + SODIO → PASA DE EXTRACELULAR (EC) AL INTRACELULAR (IC)
CALCIO DEL RETICULO SALE AL ESPACIO IC
CALCIO + CALMODULINA → ACTIVAN MIOSINA QUINASA = FOSFORILA MIOSINA (USA ATP) CAUSANDO PUENTES DE FUERZA CONTRACTIL
CON LA ACTINA
TERMINA LA CONTRACCION
CALCIO VA A SALIR A TRAVÉS DE BOMBAS DE CALCIO AL RETICULO Y AL ESPACIO EC
CALCIO Y LA CALMODULINA SE VAN A TENER QUE SEPARAR → ACTIVA LA MIOSINA FOSFATASA QUE → DESACTIVAR LA MIOSINA QUINASA
POR DESFOSFORILACIÓN DE LA MIOSINA = RELAJAMIENTO

Duración → Fases de esta contracción uterina

Fase ascendente que es la fase contractiva es un ascenso bien marcado desde el punto de la presión correspondiente al
tono hasta en la media la contracción o punto de máxima presión uterina esta fase tiene una duración de 50 segundos
Fase de relajación rápida que es un descenso marcado y que también tiene una duración de 50 segundos
Fase de relajación lenta donde la línea de contracción se va horizontalizando y tiene una duración de 100 segundos
Duración normal de la contracción durante el trabajo de parto = 200 SEG
Duración útil de la contracción (60seg) la contracción uterina se hace efectiva cuando cumple un efecto de borramiento
dilatación y descenso de la presentación ( también marca el punto en el cual la paciente comienza a tener percepción de
dolor de la contracción) que ocurre cuando se encuentra por encima de 15 milímetros de mercurio de la presión basal o
tono entonces en este punto que es correspondería a los 25 milímetros de mercurio se traza una línea que clásicamente
se conoce como la línea de Pollailon.
Por encima de 10 mmHg del tono uterino se puede percibir la contracción mediante el examen físico en la palpación
abdominal.

*Tono: es la presión más baja registrada entre dos contracciones, equivalente a la presión del músculo miometrial basal,
es decir, en estado de relajación; en condiciones normales es de 8 a 12 mmHg. Cuando el tono es inferior a 8mmHg existe
hipotonía y se acompaña de disminución de la intensidad. Si sobrepasa los 12mmHg se trata de hipertonía que reduce el
gasto sanguíneo de la placenta, y ocasiona anoxia al feto.

*Intensidad: Es la presión máxima que alcanza la contracción uterina expresada en mmHg, los valores normales durante
el trabajo de parto oscilan entre 30-50 mmHg. La intensidad depende de la masa miometrial total y del numero de células
exitadas. La contracción del útero grávido es perceptible por palpación abdominal cuando la intensidad supera en 10 mmHg
la presión basal. Las contracciones uterinas no producen dolor hasta que la intensidad sobrepasa los 15 mmHg con
respecto a las cifras basales. Presion máxima de la contracción: sumatoria del tono basal + intensidad de la contracción.

*Frecuencia: Es una expresión del intervalo entre contracciones, es decir, el periodo entre dos contracciones consecutivas.
La frecuencia de las contracciones se expresa como el tiempo promedio de los intervalos medidos durante un periodo de
10 minutos o el numero de contracciones en 10 minutos. En el parto normal la frecuencia oscila entre 3 a 5 contracciones
en 10 minutos. Si la frecuencia sobrepasa las 5 contracciones uterinas en 10 minutos disminuye la intensidad, se acorta la
duración y se eleva el tono. La intensidad disminuye porque el miometrio tiene menos tiempo de reponerse de la contracción
procedente. Hay acortamiento de la fase de relajación lenta y con posterioridad la rápida. La duración útil disminuye como
consecuencia de la disminución de la intensidad.

*Intervalo: es el tiempo que transcurre entre los dos picos de cada contracción (cima) y varia en razón inversa a la
frecuencia.

*Actividad uterina: Es el producto de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos (frecuencia) por la intensidad
y es expresada en mmHg por 10 minutos o unidades Montevideo (UM), un parto normal progresa con una actividad uterina
entre 120 y 250 UM.
Contractilidad uterina normal en el embarazo

Durante las primeras 30 semanas de embarazo el tono uterino oscila entre 8-10 mmHg y la actividad uterina es
menor de 20 IJM. Se han encontrado dos tipos de contracciones, las tipo a y las tipo b. Las contracciones de tipo a son de
poca intensidad (2.-4 mmHg), se encuentran limitadas a pequeñas áreas del útero, presentan una frecuencia aproximada
de una contracción por minuto y no son percibidas por la paciente, como tampoco por el examinador a la palpación
abdominal. Las contracciones de tipo b, denominadas contracciones de Braxton Hicks, tienen una intensidad de 10-15
mmHg, se propagan en un área mayor del útero que las contracciones a, con una frecuencia que va aumentando a medida
que aumenta la edad gestacional y llegan a ser de 1 cada 10 minutos alrededor de las 30 semanas, en ocasiones son
percibidas por la paciente y por el examinador a la palpación abdominal.
Después de la semana 30, la frecuencia de las contracciones tipo b va aumentando y se propagan en áreas
mayores del útero con mayor intensidad, entre tanto las contracciones de tipo a disminuyen en frecuencia hasta
desaparecer totalmente durante el trabajo de parto. El aumento en las contracciones tipo b, tanto en intensidad como en
frecuencia conllevan a la formación progresiva del segmento uterino y a la maduración cervical. Durante el preparto, fase
activa del trabajo de parto y expulsivo se presentan cambios en el tono, intensidad y actividad uterina.
También se presentan cambios en la actividad uterina con la posición materna: cuando la madre se encuentra en
decúbito dorsal, la frecuencia de las contracciones es mayor y su intensidad menor con respecto al decúbito lateral.

Difusión de la onda contráctil

La efectividad durante el trabajo de parto de la onda contráctil está determinada por sus características como son:
origen, propagación, coordinación y triple gradiente descendente (TGD).

*Origen de la onda contráctil: se origina a partir de una zona denominada marcapaso miometrial, encontrándose en el
humano dos, localizados ambos a nivel corneal, uno al lado derecho y otro izquierdo, respectivamente. Generalmente, el
marcapaso derecho predomina sobre el izquierdo y origina la mayoría de ondas contráctiles durante el trabajo de parto,
sin interferencia de parte del marcapaso izquierdo; cuando esta interferencia ocurre se presenta la denominada
incoordinación uterina que altera el desarrollo normal del trabajo de parto.

*Propagación de la onda contráctil: durante el embarazo, la mayoría de las contracciones se encuentran limitadas a una
pequeña área del útero con mínimos cambios en la presión intraamniótica, pero con la aparición de las contracciones de
tipo b, las cuales se difunden en un área mayor, principalmente a partir de la semana 30, se logra invadir todo el útero
desde el inicio de la fase latente del trabajo de parto o preparto. La contracción normal se difunde a una velocidad de 2
cm/seg desde el marcapaso hacia el resto del útero y lo invade en su totalidad en 15 segundos. Debido a la ubicación del
marcapaso, la mayor parte de la onda se difunde hacia abajo, propagación descendente.

*Coordinación: en las contracciones normales, la actividad de las distintas áreas del útero se encuentra tan bien coordinada
que la cima de la contracción se alcanza simultáneamente en todo el útero, a pesar de que la onda las haya invadido en
forma sucesiva, por lo cual entre más alejada se encuentre una zona del marcapaso la duración de la contracción será
menor.
Debido a que todas las áreas del útero alcanzan la cima o pico de la contracción simultáneamente, se genera un
gran aumento en la presión intramniótica. La relajación sincrónica del útero permite a la presión intramnioótica caer a un
nivel mínimo entre contracciones, es decir, a un tono normal de 10 mmHg.

*Triple gradiente descendente (TGD): la onda contráctil normal se caracteriza por tener un triple gradiente descendente,
que como su nombre lo indica consta de tres componentes:
1. Propagación descendente.
2. Duración mayor de la contracción y de su cima en las partes altas del útero.
3. Intensidad mayor de la contracción en las partes altas del útero, lo cual se correlaciona con la cantidad mayor de
músculo liso y de miosina en las partes altas con respecto a las bajas.

El trabajo uterino requerido para alcanzar una dilatación completa se mide sumando la intensidad de las
contracciones que se presenten desde el inicio del trabajo de parto y varía de acuerdo a la gravidez de la paciente, la
presentación fetal, la posición materna y si el trabajo de parto es espontáneo o no, siendo mayor este trabajo en pacientes
primigrávidas, fetos en podálica, posición materna acostada y en partos inducidos con oxitocina.

Pujos: son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de la pared torácica y abdominal que se presentan
durante el periodo expulsivo del parto, ayudan a la propulsión fetal a través del canal del parto y se considera un mecanismo
reflejo precedido de una corta inspiración, con cierre de la glotis y contracción de los músculos espiratorios, lo cual lleva a
aumento de la presión intrabdominal que se transmite a la pared uterina y se adiciona a la presión intrauterina.
 Durante cada contracción uterina en el expulsivo se presentan de 2-6 pujos, con una amplitud de 60 mmHg, que
sumados a la intensidad de la contracción miometrial de 48 mmHg y el tono fetal de 12 mmHg, se produce un aumento en
la presión intrauterina de 120 mmHg. La duración de cada pujo en promedio es de 5 segundos, su amplitud y duración
aumentan a medida que avanza el periodo expulsivo, probablemente debido a la distensión del canal del parto.

• Fenómenos pasivos: son producto de los fenómenos activos, y corresponden a las modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación, la ampliación del segmento inferior, formación de la bolsa de las aguas, expulsión del
tapón mucoso, ampliación de las partes blandas y modificaciones plásticas del feto (intrínsecos y extrínsecos).

Maduración cervical: Es un proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y finalmente ampliación
del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal. El cuello debe modificarse
durante el embarazo y parto para permitir la salida del feto y por ello sufre modificaciones en sus características biológicas
bajo la acción de diferentes hormonas a lo largo del embarazo que van desde:
+ Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la acción preferente de la progesterona.
+ Activación miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: “maduración cervical”.
+ Estimulación miometrial: (trabajo de parto clínico), se produce el fenómeno mecánico pasivo de borramiento y dilatación
cervical.
Las modificaciones mecánicas (pasivas) del cuello uterino ocurren a medida que el polo fetal es propulsado hacia el cuello,
por las contracciones uterinas. En esencia el cuello se acorta (borramiento) y se dilata.
Al iniciarse el parto, el útero se divide en 3 zonas: cuerpo, segmento inferior, cuello.

El borramiento: es la continuación natural del segmento inferior que se va ampliando por la inclusión del cérvix. Este
hecho se cumple por la disminución gradual de su espesor, desde arriba hacia abajo hasta reducirse al orificio externo de
borde delgado y cortante.
En la nulípara precede a la dilatación del cuello uterino.
En la multípara suelen producirse simultáneamente ambos procesos (borramiento y dilatación) y finalizan recién
cuando éste último se ha completado.

Dilatación: Las contracciones dilatan el cuello uterino de 1 a 10 cm. El progreso de la dilatación tiene directa relación con
el aumento de intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas.
La velocidad de dilatación depende de algunos factores, tales como:
- Paridad (a mayor paridad la dilatación es más rápida).
- Posición (estar de pie o caminando mejora la calidad de las contracciones uterinas).
- Integridad de las membranas (las membranas rotas favorecen la dilatación).
- Variedad de posición (en flexión es dificultosa, en cefálica es más expedita).
- Útero estimulantes (oxitocina estimula la producción de contracciones uterinas).
-Útero inhibidores (Sulfato de Magnesio (Mg) e Indometacina), frenan las contracciones uterinas).

Es súper importante que cada uno se mida el dedo, porque uno va a hacer el tacto con sus dedos, entonces si a
mí me entran 2 dedos en el cuello del útero, tengo que saber cuántos centímetros son aproximadamente. En general los
dos dedos son 3 a 4 cm. Los procesos de borramiento y dilatación ocurren de modo diferente en la mujer que nunca ha
tenido un parto vaginal (nulípara), comparado con aquella que ha tenido uno (primípara) o más partos vaginales (multípara).
En la nulípara, el borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatación se inicia cuando el cuello uterino está
100% borrado. En la multípara, borramiento y dilatación ocurren de modo simultáneo,
lo usual es detectar 100% de borramiento, cuando la dilatación ya se encuentra en 4
cm.

INDICE DE BISHOP
El test de Bishop, también conocido como índice de Bishop,
es una puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo
de parto y ayuda a predecir si será requerida inducción del
parto. También se ha utilizado para evaluar las
probabilidades de parto prematuro espontáneo.

La puntuación total se logra mediante la evaluación de los

siguientes cinco componentes en el examen vaginal:
Dilatación cervical, Borramiento cervical, Consistencia
cervical, Posición cervical, Encajamiento fetal.

Cada componente se le asigna una puntuación de 0 a 2 o

0 a 3. La puntuación más alta posible es 13.
Una puntuación de 6 o menos sugiere que es poco probable que el trabajo de parto pueda empezar sin inducción. Una
puntuación de 9 o más indica que el trabajo de parto probablemente comenzará de forma espontánea.
La puntuación de un Bishop baja indica que la inducción es poco probable que tenga éxito. Algunas fuentes indican que
sólo una puntuación de 8 o mayor es fiable de predicción de una inducción exitosa.

Ampliación del segmento inferior: ¿Qué es el segmento inferior? nace a partir del istmo uterino, distendiéndose durante
el embarazo de forma progresiva y adquiriendo una gran elasticidad para permitir el paso del feto por el canal blando del
parto, del que forma parte en su porción superior. Es sólo palpable en el trabajo de parto, es un tejido que es un poco
menos grueso que el útero, y ése nos va a dar la posibilidad de que el feto descienda.
En el período de dilatación, el cuerpo del útero se retrae, el segmento inferior se elonga y desciende la
presentación.

Formación de la bolsa de las aguas: Son el equivalente a las membranas.

• Está formada por la porción de las membranas ovulares que anteceden a la presentación.
• Tiene acción antibacterial.
• Es, además, dilatante.
• Mantiene el volumen del líquido amniótico. Si las membranas se rompen, hay vaciamiento del líquido amniótico.
• A medida que el cuello se dilata, las membranas van asomándose, cayendo cada vez más, se pueden observar y
palpar. Entonces, se insinúan las membranas, y se van despegando del segmento inferior y de las zonas alrededor
del orificio liberando prostaglandinas, que ayudan a la contracción uterina nuevamente.

Ampliación del canal blando: El canal blando se refiere a la vagina, el himen, la vulva, el periné, los elevadores del ano.
Recién comenzando con trabajo de parto, el cuello y los tejidos se pueden mostrar rígidos y contraídos, aun no hay tanta
humedad. Una vez activo el trabajo de parto, con 4 ó 5 cm de dilatación, la musculatura va cediendo, facilitando el tacto y
por ende la palpación, siendo también, un efecto secundario a las contracciones. Todo se va dilatando, preparándose para
el parto normal.

Expulsión del tapón mucoso: Se trata de una mucosidad que cubre el cuello uterino. Cuando el cuello se modifica, este
tapón mucoso puede expulsarse al exterior y ser visible como una mucosidad en los genitales. Existe mucus que tapona
el espacio comprendido entre el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo. Este mucus puede caer hasta 2
semanas antes de que empiece el trabajo de parto, la paciente lo nota y dice “doctor estoy más mojada” o “perdí una
secreción”, que a veces puede ser sanguinolenta. Eso se produce porque el orificio cervical externo se abre y el mucus
que está pegado al otro orificio cae. Para que se haya abierto el orificio, tienen que haber mediado contracciones.

Fenómenos plásticos del feto: Esto está dado solamente para la presentación cefálica, o sea, cuando el feto está de
cabeza. Existen fenómenos:
*Intrínsecos: Están dados por la blandura de los huesos, suturas y fontanelas. Se produce un cabalgamiento de los
parietales. ¿Qué sucede? Cuando el feto se siente un poco que está pasando muy justo, pone un parietal encima del otro
(cabalgamiento de los parietales por la línea media). Si está muy apretado, el frontal y el occipital cabalgan por debajo de
ellos. O sea, el feto trata de disminuir el diámetro para poder pasar.
*Extrínsecos: Se refieren a la formación de la bolsa serosanguínea y el cefalohematoma. La bolsa serosanguínea es
“fisiológica”. Se produce en la parte de más declive, es de superficie plana, se ve la piel tensa y violácea. Es una colección
en el tejido celular subcutáneo. No respeta las suturas y desaparece sola dentro de las 24 horas.
Pero el que es patológico es el cefalohematoma es un hematoma subaponeurótico. Es fluctuante, puede
reabsorberse en 2 a 4 semanas, pero como es un gran hematoma, a veces es causa de ictericia del recién nacido.

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO:

1. Periodo dilatante: comprende el periodo trascurrido entre el inicio de los cambios cervicales hasta el momento de
inicio del periodo expulsivo (cuando se encuentra una dilatación de 10 cm y un borramiento del 100%). El periodo
dilatante según Friedman se divide en 2 fases:
a) Fase latente del trabajo de parto, preparto o falso trabajo de parto: también llamada fase de preparación, inicia con el
aumento en la frecuencia y regularidad de contracciones, y en ella comienza la dilatación cervical y el borramiento. Es
la fase más larga del trabajo de parto y puede tomar desde varios días (nulíparas) hasta un mínimo de 10 a 12 horas
(multíparas), finaliza aproximadamente al alcanzar una dilatación de 3-4 cm.
b) Fase activa del trabajo de parto: a su vez se divide en fase de aceleración máxima y fase de des aceleración.
En esta fase se presenta aumento en la frecuencia e intensidad de las contracciones, inicia con una dilatación de 3-4 cm
y se divide en fase de aceleración máxima en la cual se presenta una dilatación de 0,8 a 1 cm por hora en las pacientes
nulíparas y 1 a 1,2 cm en las multíparas. Finaliza alrededor de 8-9 cm de dilatación cuando inicia la fase de desaceleración
que puede durar de 3-4 horas hasta alcanzar el expulsivo (10 cm de dilatación). Esta fase de desaceleración no es evidente
en muchas pacientes, principalmente en las multíparas, en las cuales puede ocurrir un rápido descenso de la presentación
y alcanzarse el expulsivo en una hora o menos.

2. Periodo expulsivo: este periodo inicia con 10 cm de dilatación independiente de la altura de la presentación. Se
caracteriza por aumento en la intensidad de las contracciones y sensación de pujo. Tiene una duración de 1 hora en
pacientes multíparas y hasta 2 horas en nulíparas. Finaliza con el nacimiento del bebé cuando inicia el periodo de
alumbramiento. Se define como expulsivo prolongado aquel con una duración mayor de 2 horas en caso de fetos en
presentación cefálica con variedades de posición anterior; en variedades de posición posterior puede durar hasta 3 horas.
En caso de expulsivo prolongado se debe considerar como causas las distocias dinámicas de la contracción, falta de
adecuado pujo.

3. Alumbramiento: etapa final del parto que comprende la expulsión de las membranas ovulares y la placenta. Tras
la inmediata disminución del volumen uterino su gran masa muscular contrae espontáneamente y se reduce
significativamente la base de implantación placentaria lo cual obliga a esta a aumentar su grosor y a doblarse generando
tensión sobre la decidua esponjosa que no posee la resistencia para permanecer adherida, y se forma un hematoma entre
esta y la placenta.
Con el descenso de la placenta y las contracciones uterinas, las membranas fetales (amnios y decidua parietal),
replegadas, se desprenden por dos mecanismos:
a) Mecanismo de Schultze: la formación de un hematoma retroplacentario conlleva el desprendimiento de las
membranas fetales mientras la placenta desciende impulsada por el hematoma para extrudir cubierta por el
amnios.
b) Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende desde la periferia formando múltiples coágulos pequeños entre
las membranas fetales y la pared uterina los cuales escapan por la vagina; la placenta desciende lateralmente y
expulsa primero el lado materno.