ABORTO

En los primeros meses del embarazo, la expulsión del producto casi

siempre se da por la muerte intrauterina de este, por lo que se investiga
la causa de muerte de; pero en los últimos meses el feto nace
frecuentemente con vida por lo que se busca conocer la causa de su
expulsión prematura.

Los aborto espontaneo al inicio del embarazo son comunes, la mayoria

provienen de anomalias geneticas o razon externas no identificadas
por lo que la prevencion es limitada.

ABORTO: interrupcionn espontanea o inducida del embarazo antes de

la viabilidad fetal.
(Se utiliza “espontáneo” para pérdida espontánea; “inducido” para interrupción
médica o quirúrgica.)

Aborto tambien se define como la interrupcion o perdida del

embarazao antes de las 20 semanas de gestacion o con un feto
expulsado con peso menor a 500 gr. Estos criterios pueden ser
contradictorios ya que el peso promedio al nacer de un feto de 20
semanas es 320 gr y 500 gr entre 22-23 semanas.

La medición precisa de hCG permite identificar embarazos

extremadamente tempranos y la ecografía transvaginal permite
inspeccionar embarazos fallidos aunque se recomienda en términos
para:
1. Concepciones tempranas en las que no se observan productos de
manera ecográfica
2. Embarazos que muestran un saco gestacional pero no embriones
3. Aquello en el que se ve un embrión muerto

La “pérdida temprana de embarazo” se define como embarazo

intrauterino (IUP) no viable cuando hay un saco gestacional vacío o un
saco gestacional con embrión o feto sin actividad cardiaca fetal dentro
de las primeras 12 semanas de gestación.

El aborto espontaneo incluye : aborto amenazado, inevitable,

incompleto, completo o diferido. El aborto septico se usa para clasificar
cualquiera de estos que se complica por infeccion. La perdida habitual
del embarazo se define identifica pacientes con abortos espontaneos
repetitivos.
Embarazo de ubicación desconocida (PUL): embarazo identificado por
hCG pero sin ubicación ecografica confirmada.
Las gestaciones intrauterinas ectópicas tempranas se clasifican en:
embarazo ectópico definitivo, probable ectopico, embarazo de
ubicación desconocida, embarazo intrauterino probable y embarazo
intrauterino definitivo.

ABORTO ESPONTANEO EN EL PRIMER TRIMESTRE

PATOGÉNESIS

Mas del 80% de los abortos espontaneos ocurren dentro de las

primeras 12 semanas de gestacion. La muerte del embrión o feto es
seguida de la expulsión espontánea acompañada de hemorragia en la
decidua basal. Esto es seguido de necrosis tisular adyacente que
estimula las contracciones uterinas y la expulsión. El saco gestacional
intacto esta lleno de liquido; un aborto espontaneo anembrionico no
tiene elementos embrionarios identificables; de forma mas precisa se
usa el termino ovulo septico. Los abortos embrionarios a menudo
muestran una anomalia de desarrollo del embrion, feto, asco vitelino o
placenta. Al contrario las perdidas de embarazos avanzados el feto
generalmente no muere antes de la expulsion, se busca otra razon para
el aborto.

INCIDENCIA

Las tasas de aborto involuntario son del 31%, 2 tercios de estos casos
son tempranos y clinicamente silenciosos. En embarazos de 5 a 20
semanas de gestación, la incidencia varía entre 11 a 22 % y es más alta
en las semanas anteriores (1-4 semanas).

FACTORES FETALES

De todos los abortos espontaneos, casi la mitad son abortos euploides,

portan un complemento cromosomico normal. La otra mitad tiene
anomalías cromosómicas. Un 75% de los abortos cromosomicamente
anormales ocurren durante las 8 semanas de gestacion. De las
anomalías cromosómicas 95% son causadas por errores de
gametogénesis materna y 5 % por errores paternos. Las anomalías más
comunes son la trisomía (50-60%), monosomía X (9-13%), triploidia (11-12%).

Las trisomías suelen ser resultado de la ausencia de disyunción

aislada, cuyas tasas aumentan con la edad materna. Las trisomías 13
(Sd de Patau), 16 (Sd de Rubinstein-Taybi), 18 (Sd de Edwards), 21 (Sd de
Down) y 22 (Sd de ojo de gato) son las más comunes.

La monosomia X (45, X) es la anomalia cromosomica especifica mas

frecuente, es el Sd de Turner, generalmente resulta en aborto pero las
mujeres nacidas vivas … La monosomia autosomica es rara e
incompatible con la vida.

La triploidia se asocia con la degeneración placentaria hidrópica o

molar. El feto dentro de una mola hidatidiforme parcial con frecuencia
aborta temprano y los pocos que llevan más tiempo son muy deformes.
La edad avanzada de los padres NO incrementa incidencia y los fetos
tetraploides abortan temprano en la gestacion y rara vez nacen vivos.

FACTORES MATERNOS

Las causas de los abortos euploides son poco conocidas pero varios
trastornos medicos, condiciones ambientales y anomalias de desarrollo
estan implicados. Los embarazos euploides abortan más tarde (13
semanas) que los aneuploides, el riesgo aumenta con la edad materna.

INFECCIONES

Algunos virus, bacterias y parásitos pueden invadir la unidad

fetoplacentaria por medio de la sangre. Otros infectan localmente por
infeccion genitourinaria o colonizacion, con poca frecuencia provocan
aborto temprano.

TRASTORNOS MÉDICOS

Algunos trastornos asociados son la diabetes mellitus mal controlada,

obesidad, enfermedad tiroidea y lupus eritematoso sistémico. Las
trombofilias se relacionaban pero han sido refutadas.

CÁNCER
Las dosis terapéuticas de radiación son ABORTIVAS. Las dosis que
causan aborto no se conoce exactamente. Se encuentran parámetros
en el siguiente cuadro. Sobrevivientes de cancer, sobre todo tratadas
con radioterapia abdominopelvica o quimio pueden tener mayor riesgo
de aborto espontaneo; asi tambien como las expuestas a metotrexato
en un embarazo en curso ya que es un antagonista de acido folico y un
teratogeno potente. Puede provocar deformación del cráneo en hoja de
trébol . (Metotrexato es un potente antineoplásico usado en psoriasis,
inmunosupresión de enfermedades autoinmunes, quimio, artritis
reumatoide deformativa.)

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Tienen poca probabilidad de provocar abortos, sobre todo si son

procedimientos sin complicaciones y en el inicio del embarazo. Tumores
ovaricos pueden ser resecados sin incitar aborto. Puede provocar
expulsión del cuerpo lúteo o el ovario en que reside si se practica antes
de las 10 semanas por lo que se debe administrar progesterona
suplementaria.
El traumatismo rara vez provoca abortos durante el primer trimestre, el
riesgo aumenta conforme avanza el embarazo.
NUTRICIÓN

La deficiencia de un solo nutriente o deficiencia moderada de todos no

implica un riesgo de aborto; incluso casos extremos de hiperemesis
gravdica no supone un riesgo. Sin embargo el riesgo de aborto si
disminuye en px que llevan una dieta balanceada y rica en nutrientes.
La obesidad si aumenta la tasa de pérdidas de embarazo.

FACTORES SOCIALES Y DE COMPORTAMIENTO

Los factores sociales que se consideran asociados con mayor riesgo de

aborto involuntario estan relacionados con el consumo de sustancias
legales como el alcohol, que posee potente efecto teratogenico, sin
embargo el riesgo se presenta con el uso regular o excesivo. El
consumo de cigarrillos tambien supone un riesgo de aborto. El
consumo excesivo de cafeina no bien definido se ha asociado a un
mayor riesgo de aborto. El consumo intenso de 500mg (5 tazas) de
cafeina poseen un riesgo de aborto ligeramente mayor. El consumo de
menos de 200 mg diarios no indica aumento de riesgo; sin embargo el
Colegio de Obstetras y Ginecologos concluyó que el consumo
moderado no significa un riesgo de aborto importante.

FACTORES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES

Toxinas ambientales asociadas al aborto espontaneo incluyen bisfenol

A (BPA de plasticos: afecta a nivel hormonal), ftalatos ( acido ftalico:
esmaltes, recinas, plasicos flexibles.), bifenilos policlorados ( aislante de
electricidad, se adhiere a adipocitos de animales como aves, mamíferos
y peces por lo que se puede encontrar en alimentos, afectan sistema
inmunitario, nervioso y endocrino, es cancerígeno; prohibida su
fabricación desde los 70s), diclorodifeniltricloroetano (DDT: Pesticida,
puede afectar a la glándula suprarrenal, al cerebro, hígado, nervio
periférico, sistema reproductivo y al feto, pudiendo provocar cáncer y
tumores).

Ocupacionales: se reportan abortos espontaneos en enfermeras

expuestas a Rayos X, agentes esterilizantes y farmacos antineoplasicos
por mucho tiempo. También odontólogos expuestos a más de 3 hrs de
óxido nitroso x día sin equipo de eliminación de gases.
FACTORES PATERNOS

El riesgo aumenta con la edad del padre siendo menor en hombres de

25 años, aumentando progresivamente en intervalos de 5 años (30-35
años).

CLASIFICACION CLINICA DEL ABORTO ESPONTANEO

AMENAZA DE ABORTO: flujo vaginal sangriento o sangrado a traves de

orificio cervical cerrado durante las primeras 20 semanas. Esta
hemorragia se diferencia del sangrado de implantación. Casi 1 cuarta
parte de las embarazadas presenta un leve sangrado de un par de días
o semanas. Molestias suprapúbicas, calambres leves, presión pélvica o
dolor lumbar pueden acompañar el sangrado; siendo este el signo más
predictivo para la pérdida de embarazo. Incluso si la amenaza no
termina en aborto, puede tener efecto sobre el parto pretermino. TODA
PX CON EMBARAZO TEMPRANO, DOLOR Y SANGRADO DEBEN SER
EVALUADAS. Siendo un objetivo diagnosticar el embarazo ectópico
precoz, se dx por medio de niveles séricos cuantitativos seriados de
B-hCG y ecografía transvaginal.
Cuando el valor de -HCG es superior a 6 000 µ/ml y la cavidad está vacía, es
muy probable el embarazo ectópico.
Se recomiendan evaluaciones repetidas para ubicar embrión o
identificar muerte fetal.
Con un embarazo uterino robusto, los niveles séricos de -hCG deben
aumentar por lo menos 53 a 66% cada 48 horas. Aunque es un
marcador menos utilizado, las concentraciones séricas de
progesterona <5 ng/mL sugieren un embarazo moribundo. Los valores
>20 ng/ mL respalda el diagnóstico de uno sano.

La ecografía transvaginal se usa para localizar el embarazo y

determinar la viabilidad. Si esto no se puede hacer, se diagnostica un
PUL y se implementa una vigilancia en serie para las pacientes
clínicamente estables. El saco gestacional se observa a las 4.5 semanas.
Los niveles de -hCG por lo general miden de 1.500 a 2.000 mIU/mL. Sin
embargo, también notaron que puede ser necesario un umbral tan alto
como 3 500 mIU/mL para identificar el saco gestacional en algunos
casos que finalmente producen un IUP único viable.
Puede confundirse el saco vitelino con un pseudosaco de sangre u otro
fluido que se descarta hasta que se encuentra el verdadero saco
vitelino. Típicamente, el saco vitelino es visible a las 5.5 semanas y con
un diámetro medio del saco gestacional de 10 mm. Por tanto, el
diagnóstico de un IUP debe realizarse con precaución si aún no se ha
visto el saco vitelino.
El manejo para amencaza de aborto se basa en los sintomas; analgesia
basada en paracetamol y reposo. Se determina hematocrito y tipo de
sangre, si la anemia o hipovolemia son significativas se indica
evacuación del embarazo; en caso de feto vivo se aplica transfusión y
observación.

ABORTO INCOMPLETO

En el aborto, el sangrado sigue a la separacion parcial o completa de la

placenta y dilatacion el orificio cervical. Antes de las 10 semanas de
gestación el feto y placenta tienden a expulsarse juntos, después de las
10 semanas tienden a expulsarse por separado. Los restos del producto
y placenta logran sacarse del canal cervical con pinza de anillo. La
expulsión incompleta da 3 opciones de tratamiento que incluyen
curetaje, manejo expectante o misoprostol (cytotec) que es
prostaglandina E1. Los últimos 2 se difieren en px clínicamente
inestables o con infección urinaria.
El misoprostol y el cuidado expectante están asociados con
hemorragias impredecibles y algunas px se someten a un legrado no
programado. El cuidado expectante tiene tasas de fracaso
aproximadas del 10-15% a 25%. La terapia médica tiene tasas de fracaso
de 5-30%.
En muchos estudios para esto, se ha utilizado una dosis oral de
misoprostol de 600 mcg. De manera alternativa, es adecuada una dosis
vaginal de 800 mcg o una dosis de misoprostol oral o sublingual de 400
mcg. Por último, el legrado resulta por lo general en una resolución
rápida que tiene un éxito del 95 a 100%. Sin embargo, es invasivo y no es
necesario para todas las pacientes.

ABORTO COMPLETO

Ocurre cuando se da la expulsión completa de todo el embarazo y el

orificio cervical se cierra posteriormente. Historia típica: sangrado
abundante, calambres, y expulsión de tejido. Se pide a las px que
traigan el tejido expulsado, en el que se debe distinguir una gestación
completa de los coágulos de sangre o un molde decidual. Esta última es
una capa de endometrio en forma de cavidad uterina que cuando se
desprende puede aparecer como un saco colapsado.
Si no se identifica un saco gestacional completo expulsado, se realiza
una ecografía transvaginal para diferenciar un aborto completo de un
aborto en peligro o un embarazo ectópico. Los hallazgos de un aborto
completo incluyen endometrio con poco grosor sin saco
gestacional(menor a 15mm).
NO se puede diagnosticar un aborto completo a menos que 1. los
verdaderos productos se vean con grosor o 2. que la ecografía
documente con seguridad primero un embarazo intrauterino y luego
una cavidad vacía. Lo niveles seriales de cCG ayudan a confirmarlo ya
que disminuyen rapido cuando el aborto es completo.

ABORTO DIFERIDO

Describe productos muertos de la concepción conservados por días o

semanas en el útero con un orificio cervical cerrado. El dx es
imprescindible antes de la intervención y evita la interrupción de un IUP
potencialmente vivo. Dx se realiza con ecografía transvaginal. A las 5-6
semanas se puede ver un embrión de 1-2 mm en el saco vitelino. Su
ausencia de este embrión en un saco con tamaño de mayor a 25mm
confirma un feto muerto. Actividad cardiaca fetal se detecta a las 6-6.5
semanas con longitud cefalocaudal de 1-5mm y un saco vitelino de
13-18mm. La longitud cefalocaudal mayor de 7mm sin actividad
cardiaca indica no viabilidad en el feto.
Un saco vitelino menor a 12mm sin embrion indica no viabilidad
después de 2 semanas, aparte que sin embrion y sin latido cardiaco el
diametro del saco no deberia duplicarse.
El hallazgo de un IUP y actividad cardiaca disminuye las tasas de
aborto espontáneo posteriores.
Los diámetros del saco vitelino 6 mm en embarazos <10 semanas de
gestación son sospechosos de fracaso durante el embarazo. La
frecuencia cardiaca fetal en el primer trimestre aumenta de 110 a 130
latidos por minuto (bpm) a las 6 semanas de gestación a 160 a 170 bpm a
las 8 semanas. Una actividad cardiaca menor es desfavorable, sobre
todo las menores a 85 bpm. Los fetos con actividad cardiaca pero
diámetro de saco vitelino pequeño pueden presagiar la pérdida del
embrión. Una diferencia de menos de 5 mm entre saco embrionario y
longitud cefalocaudal es preocupante.

El hematoma subcorionico ( sangre recogida entre el corion y la pared

uterina) acompaña la amenaza de aborto espontaneo; el riesgo
aumenta con el aumento de tamaño del hematoma, mayor edad
materna y hemorragia gestacional de 8 semanas o menos.

Con la confirmación rápida de la muerte embrionaria o fetal, la

evacuación quirúrgica o médica o la observación expectante es una
opción. Al igual que con el aborto provocado, las opciones no
quirúrgicas equilibran su no invasión con hemorragias de
procedimiento más grave, tiempos de finalización más largos y tasas de
éxito más bajas. La atencion expectante es la menos indicada ya que
pueden pasar varias semanas despues del diagnostico hasta que se
produzca el aborto.

Se prefiere usar misoprostol para la evacuación uterina, una sola dosis

de 800 mcg por vía vaginal, se puede repetir en 1 o 2 días ya que
algunas px requieren una segunda dosis. A diferencia del aborto
provocado, agregar mifepristona no agrega valor. Se confirma
finalización con historial de sangrado abundante, calambres y paso de
tejido seguido de flujo de reflujo, grosor endometrial delgado,
disminución de hCG con rapidez.

ABORTO INEVITABLE

Una rotura de membrana prematura en un embarazo pretérmino

previable puede complicar 0.5% de los embarazos. La ruptura puede ser
espontánea o seguida de un procedimiento invasivo como
amniocentesis o cirugía fetal. Los riesgo de ruptura espontánea en
gestación pre viable son 1. ruptura de membrana en embarazo
pretérmino 2. parto previo en el segundo trimestre 3. consumo de
tabaco.
El diagnóstico se confirma con un chorro de líquido vaginal acumulado
durante el examen de espéculo esteril. Este líquido se fermenta en un
portaobjetos de microscopio o tendrá un pH mayor a 7, se ve
oligohidramnios en una ecografía.
En casos iatrogénicos, los defectos son por lo general más altos en el
útero y tienden a sellarse a sí mismos. Además, se puede crear un tapón
oclusivo denominado parche amniótico por instilación intraamniótica
de plaquetas autólogas y crioprecipitados. Considerado de
investigación, se usa para sellar algunas fugas quirúrgicas
La ruptura espontánea en el primer trimestre está seguida por
contracciones uterinas o infección. En algunos casos del segundo
trimestre no asociados con dolor, fiebre o hemorragia, es posible que el
líquido se haya acumulado previamente entre el amnios y el corion. Si
esto está documentado, entonces la actividad disminuida con la
observación es razonable. Después de 48 horas, si no se ha escapado
ningún líquido amniótico adicional y si no hay sangrado, calambres o
fiebre, entonces una mujer puede reanudar la deambulación y el
descanso pélvico en el hogar.

● Parto pretérmino : 22 a 36 semanas de gestación

Las complicaciones maternas significativas en ruptura prematura de

membrana en embarazo pretérmino (PPROM) incluyen corioamnionitis,
endometritis, sepsis, desprendimiento de placenta y placenta retenida.
Con sangrado, calambres o fiebre, el aborto se considera inevitable y el
utero es evacuado.

En las cohortes contemporáneas con PPROM a <24 semanas de

gestación, sólo alrededor del 20% de los fetos sobreviven hasta el alta
hospitalaria; el 50-80% de los que sobreviven quedan con secuelas. Las
deformaciones fetales resultan de un escaso líquido amniótico.
La maduración pulmonar se consigue con administración de
corticosteroides, neuroprofilaxis con sulfato de magnesio, profilaxis
antibiótico del grupo B, tocolíticos, y esfuerzos de reanimación
neonatal

ABORTO SEPTICO
Con el aborto epontaneo o provocado los organismos pueden invadir
tejidos del miometrio y extenderse y causar parametritis, peritonitis, y
septicemia. La mayoría de las bacterias que lo provocan son parte de la
flora vaginal normal. Las infecciones preocupantes son las que
provocan necrosis y síndrome de choque tóxico causado por
estreptococo del grupo A, S. Pyogenes.

Las infecciones raras pero graves con organismos de baja virulencia

puede complicar los abortos medicos o espontaneos; pueden inducir
muertes por choque toxico por clostridium perfringens y clostrium
sordellii. Las px pueden estar afebriles pero se observa lesión
endotelial grave, filtración capilar, hemoconcentración, hipotensión y
leucocitosis profunda. El manejo incluye administración inmediata de
antibióticos de amplio espectro; si hay productos retenidos se realiza
legrado de succion. Se logran resultados en 1-2 dias de tx, las px se dan
de alta al estar afebriles.

El sd de sepsis grave es infrecuente y requiere atención intensiva de

apoyo, pueden desarrollar peritonitis por lo que se debe observar esta
posibilidad. Las imágenes que muestran aire o aire libre dentro de la
pared uterina por lo general provocan laparotomía . Si el útero está
necrótico, está indicada la histerectomía.

INMUNOGLOBULINA ANTI-D
• 300ug IM para todas las edades gestacionales.
• 5oug IM para <12 SDG.
• 300ug para >13 SDG
• Se administra de inmediato después de la evacuación qx
• Dx de falla del emb. -> Administrar inyección dentro de las 72h.
• Administrar en amenazado aborto.

ABORTO ESPONTANEO HABITUAL (RPL)

Se define como 3 o más pérdidas consecutivas de embarazo menor de

20 semanas con un peso menor a 500 gr. RPL primaria: se refiere a las
pérdidas múltiples en nulíparas o sin partos de productos vivos. RPL
secundaria: pérdidas múltiples de embarazos en px con nacimiento vivo
previo. Hay probabilidad de un embarazo exitoso mayor al 50% incluso
después de 5 pérdidas.
ETIOLOGÍA : 3 causas ampliamente aceptadas son : anomalías
cromosómicas parentales, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y
anomalías estructurales del útero. Las pérdidas en el primer trimestre
sugieren anomalías congénitas y en el segundo trimestre orientan a
anomalías uterinas.

ANOMALIAS CROMOSOMICAS PARENTALES

Representan 2-4% de los casos de RPL. Las translocaciones recíprocas

son las más comunes, seguidas de las translocaciones robertsonianas.
Se recomienda fertilización in vitro en parejas de cariotipos anormales.

FACTORES ANATOMICOS

Se considera posible anormalidad anatomica luego de 3 o mas abortos

espontaneos consecutivos. Anormalidades adquiridas: sinequias
uterinas, síndrome de Asherman, resulta en la destrucción de grandes
áreas de endometrio; pueden darse secundarias a legrado uterino, XXI
histeroscopicas, suturas de compresión uterinas.

Se observan múltiples defectos de llenado, característicos de la

histerosalpingografía o la ecografía con infusión de solución salina. El
tratamiento es la adhesiolisis histeroscópica. En muchas, esto reduce
las tasas de aborto espontáneo y mejora las tasas de nacidos vivos.

Los leiomiomas uterinos son comunes y logran causar abortos

espontaneos, sobre todo si se localizan cerca del sitio de implantacion
placentaria. Las px sometidas a fertilización in vitro se ven afectadas de
manera negativa por leiomiomas submucosos.
Las anomalías congénitas del tracto genital se originan de la
formación anormal del conducto de Muller. Algunos aumentan el riesgo
de aborto temprano, otros logran aborto en el segundo trimestre o
parto prematuro. Los úteros
unicorne, bicornio y septado están asociados con los múltiples tipos de
pérdida.

FACTORES INMUNOLÓGICOS

Son más comunes en px con lupus eritematoso sistémico o px sin lupus

pero sí con anticuerpos antifosfolípidos. El sd del anticuerpo
antifosfolípido se define por estos anticuerpos en combinación con
diversas formas de pérdida reproductiva y un aumento sustancial del
riesgo de tromboembolismo venoso. El tx incluye inmunización con
leucocitos paternos o de terceros, e Ig intravenosa.

FACTORES ENDOCRINOS

Son motivo de 8 a 12% de los abortos. Las afecciones relevantes son la

deficiencia de progesterona causada por un defecto de la fase lútea y
el sd de ovario poliquístico. La diabetes mellitus no controlada,
hipotiroidismo, y deficiencia grave de yodo también tienen acción sobre
el fracaso del embarazo.

ABORTO A MEDIADO DEL TRIMESTRE

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

Las pérdidas posteriores del embarazo pueden tener múltiples causas:

anomalías fetales, aneuploidía cromosómica, defectos estructurales.

MANEJO
Es similar al usado para aborto provocado.

INSUFICIENCIA CERVICAL
Cuello uterino incompetente: es una afeccion obstetrica que se
carcateriza por dilatacion cervical indolora, puede ser seguida por
prolapso y salida de membranas a la vagina y puede inducir a
expulsion del feto inmaduro. A menudo se repite en futuros embarazos.
Traumatismos cervicales previos podrían conducir a una futura insuf
cervical, sin embargo carece de estudios confirmatorios. El desarrollo
anormal del cuello uterino y cambios en maduración cervical por
contenido alterado de hialuronano o colágeno contribuyen en la insuf
cervical.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Para las pacientes con un historial inequívoco de parto sin dolor en el
segundo trimestre, la colocación de cerclaje (suturas o cinta para
reforzar cierre de cérvix) profiláctico es una opción y refuerza un cuello
uterino débil mediante una sutura circundante.
El hallazgo físico de una dilatación temprana del orificio cervical
interno puede ser un indicador de insuficiencia.

La ecografía transvaginal es una herramienta con la cual se busca la

longitud cervical y la presencia de canalización (Una salida de las
membranas en un orificio dilatado pero con un orificio externo
cerrado).
El cerclaje para pacientes de alto riesgo reduce de manera significativa
el parto prematuro antes de las 24, 28, 32, 35 y 37 semanas. Se
recomienda la detección de longitud cervical para pacientes con un
parto prematuro previo, si esta es de 25 a 29 mm se considera un
intervalo semanal, si es menor de 25 mm se ofrece cerclaje. En px con dx
de cuello uterino corto previo a la gestación se ofrece terapia con
progesterona en lugar de cerclaje. NO SE RECOMIENDA EL USO DE
CERCLAJE EN EMBARAZO GEMELAR.

PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA
Las contraindicaciones para cerclaje son hemorragias, contracción ,
ruptura de membranas, ya que pueden fallar. Se prefiere cerclaje
profiláctico previo a dilatación . Previo a la operación, se completa la
detección de aneuploidía y malformación obvia. Las secreciones
cervicales se estudian para gonorrea e infección por clamidia. Estas y
las infecciones cervicales obvias son tratadas.
Si se descubre que el cuello uterino está dilatado o borrado O AMBOS
se procede al cerclaje de rescate. Por lo general,no se realiza a partir de
las 23-24 semanas.

CERCLAJE CERVICAL
La mayoría usa el procedimiento de McDonald; suele dar excelentes
resultados profilácticos . No hay pruebas para recomendar el cerclaje
vaginal o abdominal como profilaxis. El cerclaje de rescate con un
cuello uterino dilatado y delgado es más difícil y pone en riesgo la
rotura del tejido y la punción de la membrana. La sustitución del saco
amniótico prolapsado por el útero por lo general ayudará a la sutura.

Para embarazos no complicados sin trabajo de parto, el cerclaje por lo

general se corta y se retira a las 37 semanas de gestación. Esto
equilibra el riesgo de parto prematuro con el de la laceración cervical
desde un cerclaje en su lugar con contracciones de parto. Los cerclajes
colocados por vía transvaginal generalmente se extirpan incluso con
cesárea para evitar complicaciones a largo plazo del cuerpo extraño.

CERCLAJE TRANSABDOMINAL
Se utiliza solamente en casos seleccionados por defectos anatómicos
cervicales severos o fallo previo del cerclaje transvaginal, ya que
conlleva riesgos mayores como sangrados o complicaciones en la
colocación. Se suele colocar por laparoscopia o por laparotomía.

COMPLICACIONES
Las principales son la ruptura de membrana, membrana, el trabajo de
parto prematuro, la hemorragia, la infección o combinaciones de los
mismos. Todas son poco comunes con cerclaje profiláctico. La infección
clínica exige que se retire la sutura con inducción o aumento del
trabajo de parto. Con el aborto o el parto la sutura debe retirarse
rapido porque las contracciones pueden desgarrar el utero o cuello
uterino.
La rotura de la membrana durante la colocación de la sutura o dentro
de las primeras 48 horas después de la cirugía es considerada por
algunos como una indicación para la eliminación del cerclaje debido a
la probabilidad de infección fetal o materna grave. Dicho esto, el rango
de opciones de manejo incluye la observación, la eliminación del
cerclaje y la observación, o la eliminación del cerclaje y la inducción del
parto.

COMPLICACIONES DEL ABORTO

Aumentan con la edad gestacional. La perforación uterina y laceración
del genital más bajo son poco frecuentes pero potencialmente graves.
La perforación por lo general se reconoce cuando el instrumento pasa
sin resistencia a la profundidad de la pelvis.
Los factores de riesgo incluyen inexperiencia del operador, cirugía o
anomalía cervical previa, adolescencia, multiparidad y edad
gestacional avanzada.
Si la perforación uterina es pequeña y fúndica, como la producida por
un sonido uterino o un dilatador estrecho, la observación de los signos
vitales y el sangrado uterino suelen ser suficientes. Si una cánula de
succión o cureta afilada pasa a la cavidad peritoneal, puede producirse
un daño intraabdominal considerable. En estos casos, la laparotomía o
la laparoscopia para examinar a fondo el contenido abdominal a
menudo es el curso más seguro. La perforación uterina no es una
contraindicación para completar el legrado bajo guía directa durante
la laparoscopia o laparotomía.
Después del legrado, pueden formarse sinequias uterinas, y el riesgo de
sinequias aumenta con el número de procedimientos. La mayoría de los
casos son leves y de significado reproductivo poco claro.

Otras complicaciones del aborto en el primer trimestre son la

hemorragia, la eliminación incompleta de productos y las infecciones
posoperatorias, y éstas son pertinentes para las técnicas de aborto
quirúrgico y médico.
Otro riesgo es la infeccion; el aborto incompleto puede requerir una
nueva evacuacion. El aborto qx es el mas eficiente y menos complicado
si se practica en el primer trimestre.

Entre los abortos inducidos se usan 3 medicamentos: mifepristona,

metotrexato y misoprostol. La mifepristona estimula el miometrio y
madura el cuello uterino. El metotrexato actúa sobre el trofoblasto y
detiene la implantación , se usa con menos frecuencia ya que la
mifepristona es más efectiva.

Las contraindicaciones para el aborto con medicamentos han

evolucionado a partir de los criterios de exclusión que se utilizaron en
los ensayos clínicos iniciales. Las precauciones incluyen dispositivos
intrauterinos actuales, anemia severa, coagulopatía o uso de
anticoagulantes; terapia sistémica a largo plazo de corticosteroides;
insuficiencia suprarrenal crónica; porfiria hereditaria; enfermedad
hepática, renal, pulmonar o cardiovascular severa; o hipertensión no
controlada.

El metotrexato y el misoprostol son ambos teratógenos. Por tanto,

debe haber un compromiso para completar el aborto una vez que se
administran estas drogas. Con la mifepristona, para las pacientes que
eligen continuar con su embarazo después de la exposición, la tasa de
embarazo en curso oscila entre 10 a 46% (Grossman, 2015). La tasa de
malformación mayor asociada fue 5% en una serie de 46 embarazos
expuestos.
EMBARAZO ECTOPICO
! mayor riesgo mortalidad.
Definición
•! Embarazo ectópico:
Se define cuando el ovocito
fertilizado se implanta fuera
de la cavidad endometrial.
•! Embarazo
heterópico: Implantación
blastocisto fuera de la
cavidad uterina + embarazo
intrauterino documentado.
(Secretaria)
Epidemiologia
•! Representa 0.5- 1.5% de
todos los embarazos 1er
trimestre en EUA.
•! Representa 3% muerte x
embarazo
•! En Honduras 1% de los
embarazos (Secretaria)
•! 10-15% mortalidad materna
se asocia a rutura tubarica
Incidencia
•! El riesgo de embarazo en las
mujeres de raza negra es
mayor que en blancas.
•! Los adolescentes tienen
Factores de Riesgo
SEGÚN SECRETARIA
Alto Riesgo:
•! Cirugía tubárica previa
(probabilidad de 5 veces):
o! Literatura ( riesgo 20 veces
mayor). Este tipo de cirugía
se usa para corregir
obstrucción, resecar
adherencias o evacuar un
embarazo ectópico roto.
Salpingectomía parcial postparto y
la coagulación unipolar < indices
de ectopico.
Coagulacion bipolar + altos indices
•!Embarazo Ectópico previo
(Probabilidad de 3-7 veces):
o! El riesgo de otra embarazo
ectópico después de 2
episodios previos hasta
30%
•!Exposición in útero a
Dietilestilbestrol
(Probabilidad de 6 veces):
 o! Estrógeno sintético o! Fallas en el método
anticonceptivo.
o! Anomalías estructurales
tubaricas: Otros ejemplos: el cobre y los
DIU liberadores de
!! Acortamiento progestina y anticonceptivos
!! Constricciones de progestina sola.

!! Distorciones Riesgo Moderado:

•!Ligadura tubárica previa •!Enfermedad inflamatoria

(Probabilidad de 10 veces): pélvica previa (Probabilidad
de 2-3 veces):
o! Esterilización tubarica: o! EPI demostrada por
Forma efectiva de laparoscopia.
anticoncepción, pero o! Incidencia " obstrucción
presenta fracasos "
tubarica
Embarazo ectópico (mas o! 1 episodio = 13% obstruccio
frecuencia) o! 2 episodio = 35%obstruccio
o! Riesgo 4-5 veces mayor o! 3 episodio= 75%obstruccio
asocia:
!! Salpingostomia •!Historia de Infertilidad
!! Neosalpingostomia (Probabilidad de 3-21):
!! Fimbrioplastia o! Existe fecundación pero no
!! Anastomosis implantación.
!! Escisión de o! Uso de ART ¨Tecnología de
adherencias a nivel reproducción asistida¨ aquí
peritubarico y aumenta riesgo.
periovárico.
o! Reversión de la
•!Tabaquismo (Probabilidad de
esterilización tubarica >
riesgo 17%. 2.5 veces):
o! Asociado en fx a las dosis o
•!Dispositivo Intrauterino actual cigarrillos consumidos
(Probabilidad de 4 veces): o! Nicotina asocia
 alteraciones: !! Fecundacion in vitro
!! Motilidad tubarica
!! Actividad de los cilios
!! Implantación del •!Cirugía abdominal previa:
blastocito o! Riesgo en caso de cesárea,
cirugía ovárica, extirpación
•!Infección Pélvica: de apéndice no roto,
o! Infecciones por Chlamydia cistectomía ovárica
(3 veces) (¨extirpación o extracción
!! Produce lesión de quiste ovario¨) o
tubarica " gestación resección en cuña (¨retirar
tubarica un segmento de ovario y
o! Infecciones por gonorrea (3 luego unir los bordes que
veces) quedan por sutura¨)
!! Puede producir EPI •!Aborto:
o! Comparten factor de
LA LITERATURA (otros) riesgo: Alteración en la
fase lútea
o! Riesgo aumenta hasta 4
•!Esterilidad (2.5 veces) veces con un aborto
o! 1 año relaciones sin espontaneo recurrente
proteccion
o! Riesgo asociado a tx: •!Salpingitis Ístmica Nodosa:
!! Reversion de la o! Enf tubarica no inflamatoria
ligadura o! Afección en la que los
!! Tubloplastia divertículos recubiertos de
!! Induccion de la epitelio se extienden hasta
ovulacion (citrato de una capa mm hipertrofiada.
clomifeno ¨produccion o! Incidencia 6-11%
ovulos¨ y o! Actividad mioelectrica en
gonadotropinas divertículo no es Nml.
¨maduracion ovulos¨
predisponen a FISIOPATOLOGIA
implantacion tubarica)
 •! La actividad mioelectrica
responsable de la actividad
propulsora de la trompa y que
facilita el mov de los
espermatozoides y óvulos a
encontrarse y además
propulsa el cigoto a la
cavidad uterina.
•! Puede verse afectada por
estrógenos (aumentan
actividad mm), progesterona
(disminuyen tono mm), edad
(perdida progresiva de la
actividad mioelectrica).
Hallazgos histológicos:
•! Reacción de Arias-Stella:
hiperplasia localizada de las
glándulas endometriales
(hipersecretoras).
•! Núcleo celular aumentado,
hipercromico e irregular
•! Inespecífico también están
en los intrauterinos.
CLASIFICACION POR
LOCALIZACION
•! TUBARICO
o! Literatura: Cerca del 95%
se implantan en la trompa
de Falopio
o! Secretaria: 90-95%
o! La trompa de Falopio no
tiene submucosa y al no
tenerla es mas fácil que el
blastocito se implante aquí.
o! Embrión ausente o
atrofiado
o! Resultados: rotura tubarica,
aborto tubarico o falla del
embarazo.
o! Estallan de manera
espontanea
o! Aborto depende del sitio
implantado (distal
favorece).
o! Hemorragia puede persistir
mientras embrión este en la
trompa.
o! Sangre va desde fimbria"
cavidad peritoneal" fondo
del saco de Douglas.
(Culdocentesis)
o! Si trompa ocluida sangre no
sale y forma hematosalpinx
¨salpinx = trompa o
trompeta o tubo de Falopio¨
•! CERVICAL
o! Secretaria: <1%
o! Literatura: <1%
o! Causa idiopatica
o! Criterios clx:
1.!Útero menor que el cuello
2.!Orificio ext. abierto
3.!Lesión cervical visible color
azul o morado
4.!Hemorragia profusa
(manipulación uterina)
o! Criterios ecográficos:
1.!Saco gestacional o tej
placentario en cérvix
2.!Act. Cardiaca detectada
debajo orificio cervical int.
3.!Sin embarazo intrauterino
4.!Utero en canal de arena +
cérvix abombado
5.!No hay signo de
deslizamiento o mov. Saco
6.!Orificio cérvix interno cerrado
o! 90% mujeres informan
sangrado vaginal indoloro
•! OVARICO
o! William: 5% implantan
o! Novak: 3%
o! Secretaria: 3.5%
o! Mas frecuente del
embarazo ectópico no
tubarico.
o! No se asocia con EPI ni
esterilidad como el
tubarico
o! La cistectomía ovárica o
la resección en cuña tx
con éxito.
o! Criterios dx
1.!Trompa uterina lado afectado
intacta
2.!Saco fetal en ovario
3.!Ovario unido al utero por el
ligamento ovárico
4.!Tejido ovárico en pared saco
o placenta (histológicamente
se ve)
•! ABDOMINAL
o! Secretaria: 1.3%
o! Literatura: 1.4%
o! Pueden ser primarios o
secundarios
o! Factores de riesgo: EPI,
Multípara, endometriosis,
técnica reproducción
asistida, lesión tubarica
o! Alta morbimortalidad 7-8
veces mayor que el
tubarico y 50 mas que el
intrauterino.
o! Sospechar dx cuando al
ponerle oxitocina hay
contracciones
 o! Síntomas pueden estar
ausentes o imprecisos.
o! Clx puede palparse
posiciones fetales o se
desplaza cérvix.
o! Criterios dx
1.!Presencia de trompa y
ovarios normales
2.!Sin fistula uteroplacentaria
3.!Embarazo en relación
peritoneo
•! INTERSTICIAL
o! Secretaria: 2.4% de los
tubaricos
o! Literatura: 2.4%
o! Parte ancha y puede
expandirse.
o! Esta capacidad permite
que el embarzo sea
asintomático hasta las
semanas 7-16 de
gestación que se rompe.
o! Factores de riesgo similar
a los demás pero la
salpingectomia ipsilateral
previa factor especifico.
o! Próximos a Aa uterinas y
ováricas = hemorragia
grave.
o! Criterios diferenciación:
1.!Útero vacío
2.!Saco gestacional separado
de endometrio
3.!> 1 cm alejado borde útero
4.!manto miometrial delgado -5
cm en el saco
•! INTRALIGAMENTOSO
o! Poco común.
o! Consecuencia invasión
trofoblastica al ligamento
ancho.
o! Fistula uterina entre
cavidad endometrial y
espacio retroperitoneal
puede producirlo.
o! Placenta puede unirse
útero, vejiga y paredes
laterales pelvis.
•! HETEROTOPICO
o! Literatura: Embrión con
implantación uterina
normal y un ectópico.
o! Raras veces gemelar en
misma trompa
o! Concentraciones séricas
de B-GCh no ayudan.
o! Tx con cirugía para
mantener el intrauterino.
o! Inducción de la ovulación
"
•! MULTIPLE
o! Ectópicos gemelares
 o! Técnicas de reproducción encuentran niveles de β-hCG
asistida sérica negativos o bajos.
o! Puede darse después de
una salpingectomias CLINICA
parciales o Fecundación
in vitrio. TRIADA CLÁSICA (50%)

•! TRAS UNA •! Amenorrea

HISTERECTOMIA(extirpar •! Dolor
útero) o! Uni o bilateral

o! Tipo mas inusual o! Abdomen sup o inf.

o! Puede darse luego de o! Sordo, agudo o cólico

una histerectomía •! Sangrado o manchado

supracervical. vaginal

•! Se presenta principalmente
CLASIFICACION POR cuando hay rotura
INTEGRIDAD
•! Roto EXAMEN FISICO
•! No Roto
Sin rotura
•! SV nml
AGUDOS O CRONICOS
•! Dolor leve, con o sin rebote
Los embarazos ectópicos agudos •! Útero aumentado tamaño
más comunes son aquellos con un •! Palpación = tumoración
nivel sérico elevado de βhCG y un aneja 50%
crecimiento rápido, lo que lleva a
un diagnóstico oportuno. Estos
tienen un mayor riesgo de rotura Con rotura
tubárica.
•! Taquicardia
Con el embarazo ectópico crónico, •! Hipotensión
el trofoblasto anormal muere •! Sonido abdominal disminuido
temprano y, por tanto, se o ausente
 •! Abdomen distendido •! > 6500 zona discriminatoria
•! Signo de rebote (+) en zona discriminatoria→
•! Dolor al mov. cervical USG abdominal!

ZONA DISCRIMINATORIA =
Síntomas de irritación
NIVEL PLASMATICO DE B-GCh
diafragmática:
sobre el cual se debería observar
•! Dolor hombro o espalda
en el saco gestacional al interior de
(Inspiración)
la cavidad uterina.
•! ½ mujeres con
hemoperitoneo Nml= 1500-2000 UI/L " USTV

Hemorragia intraabdominal 6500 UI/L Ultrasonido abdominal

moderada " Respuesta vagal + Unidades!Internacionales!por!litro!
bradicardia + hipotensión " !
!
Sangrado continúa = hipovolemia !
Ecografía Transvaginal
Alteraciones vasomotoras: vértigo •! Masa anexial no quística
o síncope. •! Ausencia saco
gestacional intrauterino
•! (+) B- hCG
DIAGNOSTICO
Beta- Gonadotropina Coriónica Hallazgos
Humana •! Actividad cardiaca
•! Medida cuantitativa presente
•! Límite inf 20- 25 mUl/ml •! Saco gestacional
Orina ectópico
•! Masa y liq en fondo de
•! <5 mlU/ml suero negativo

•! < 66% de elevación 48h

saco de Douglas
•! Masa ectópica
(Nml se duplica
c/ 2 d)
•! HGC- β 1500–2500 mUI/ml

zona discriminatoria → USG

endovaginal

ECOGRAFIA INTERPRETACION
A) un saco vitelino y/o polo fetal
con o sin actividad cardiaca dentro
de un saco extrauterino,
B) un saco extrauterino vacío con
un anillo hiperecoico(SIGNO DE
BAGEL) SEGUNDO SIGNO MAS
COMUN
C) una masa anexial no
homogénea. En donde el Doppler
color muestra un clásico “anillo de
fuego” que refleja una mayor
vascularización y esto es típico de
los embarazos ectópicos.
SEGÚN LA SECRETARIA
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Para poder indicar manejo
conservador o expectante de
deben cumplir los siguientes
requisitos:
•! No evidencia de ruptura
tubárica.
•! Mínimo dolor o sangrado.
•! Paciente hospitalizada.
•! Niveles de B/hCG menores
de 1000 mUI/ml.
•! Masa anexial de menos de 3
cm o no detectable.
•! No latido cardíaco.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
El manejo terapéutico
estabilizando a la mujer mediante
el re- emplazo de volúmenes de
acuerdo a su condición y prepare
para manejo terapéutico
quirúrgico.
Antes del manejo terapéutico
quirúrgico debe asegurar la
disponibilidad de sangre en el
quirófano.
SI no se dispone de laparoscopia
tanto para el manejo del embarazo
ectópico ROTO y NO ROTO hará
manejo terapéutico QUIRURGICO
mediante laparotomía exploradora.
El manejo terapéutico
QUIRURGICO se realiza mediante
laparotomía, de acuerdo a lo
siguiente:
Inspeccione tanto los ovarios como
las trompas de Falopio.
Si hay daño extenso de las
trompas, realice Salpingectomia (la
trompa de Falopio que sangra y
los productos de la concepción se
extirpan juntos).
Excepcionalmente si hay poco
daño en las trompas, realice una
Salpingostomia (los productos de
la concepción se pueden eliminar
conservando la integridad de la
trompa). Debe hacer esto solo
cuando la conservación de la
fecundidad es muy importante para
la mujer, ya que el riesgo de otro
embarazo ectópico es alto.
Envíe la pieza quirúrgica a
anatomía patológica.
Aplicará Inmunoglobulina anti Rh
300 mcg dentro de las primeras 72
horas después de terminado el
embarazo, en pacientes con
incompatibilidad diagnosticada o
sospechada.
TRATAMIENTO MÉDICO:
En caso de embarazo ectópico NO
ROTO hará manejo terapéutico
medico administrando
METOTREXATE.
Para ser considerada para manejo
médico, la paciente debe cumplir
las siguientes consideraciones:
Hemodinámicamente estable sin
sangrado activo ni signos de
hemoperitoneo.
Paciente desea conservar su
fertilidad.
Diagnostico no laparoscópico. II y III con respuesta
laboratorial de alta
Paciente capaz de regresar a sus tecnología y disponibilidad
controles. del medicamento,
administrara metrotexate
Riesgo de anestesia general. (MTX) considerando los
regímenes siguientes:
No posee contraindicación al
Metotrexate. Régimen de una dosis:
Con baja concentración sérica Día 1: indicar MTX 50 mg/m2 IM,
inicial de HGC previa realización de los siguientes
exámenes: Aspartato
No Administrara el Metotrexate transaminasa, BUN, Creatinina,
cuando: hemograma completo y una vez
aplicada la dosis realice los
1.! El Saco gestacional ≥3.5 cm
controles laboratoriales.
de diámetro
Día 4 y 7: Realizar medición de
2.! Hay Actividad cardiaca HGC, evaluar si hubo disminución
fetal. del 15 % de la HGC, luego medir
los niveles cada semana hasta que
3.! La madre padece no sea detectable. Si los niveles
enfermedades de HGC son menores de la
gastrointestinales activas, disminución del 15 %, aplicar MTX
discrasias sanguíneas, 50 mg/m2 IM y repetir mediciones
enfermedades respiratorias, de HGC en los días 4 y 7 de la
hepatopatías o nefropatías. segunda dosis
Si durante el seguimiento los
4.! Cuando se desconocen niveles de HGC se mantiene
antecedentes patológicos de estable o aumenta, considere
la mujer repetir una dosis igual de MTX.
Régimen de dos dosis:
5.! Solamente en hospitales tipo
Día 0: MTX 50 mg/m2 IM. (Previa
realización de los siguientes
Exámenes: Aspartato
transaminasa, BUN, Creatinina,
hemograma completo) Y una vez
aplicada la dosis realice los
controles laboratoriales.
Día 4: MTX 50 mg/m2.
Día 4 y 7: Medición de HGC previo
nivel basal, evaluar si hubo
disminución del 15 % del HGC,
luego medir los niveles cada
semana hasta que alcance valores
pre-embarazo.
Si los niveles de HGC
disminuyeron más del 15 %,
aplicar MTX 50 mg/m2 IM en los
días 7 y 11, medir niveles de HGC,
si los niveles de HGC
disminuyeron en 15 % en los días
7 y 11, entonces evaluar los niveles
de HGC cada semana hasta
alcanzar valores de pre-embarazo.
Si la disminución no es menor de
15 %, entonces considerar
tratamiento quirúrgico.