Con el patrocinio de la SEIMC JUNIO 2014

Casos de Microbiología Clínica Caso nº 603

Vulvovaginitis por Candida nivariensis. Caso descrito y

Descripción discutido por:
Mujer de 33 años de edad, embaraza- co. En el estudio de sensibilidad mediante el
da de 4 meses, que acude a consulta ginecoló- sistema comercial Sensititre YeastOne (Trek Pedro García Martos,
gica por presentar desde tres días antes pruri- Diagnostics System, Reino Unido), la cepa Pilar Aznar y
to vulvar y vaginal intenso, con descarga mostró las siguientes concentraciones míni- Lidia García Agudo
vaginal blanquecina profusa, asociada a disu- mas inhibitorias: anfotericina B (0,125 mg/L), Servicio de Microbiología
ria terminal, sin tenesmo vesical ni polaquiu- fluconazol (2 mg/L), itraconazol (1 mg/L), Hospital Universitario Puerta
ria. Refiere antecedentes clínicos de hipotiroi- posaconazol (0,5 mg/L), voriconazol (0,016 del Mar. Cádiz
dismo en tratamiento con levotiroxina y pareja mg/L), caspofungina (0,125 mg/L), micafungina
estable desde hace 7 años, sin otros de inte- (0,015 mg/L) y anidulafungina (0,125 mg/L). A Correo electrónico:
rés. El examen ginecológico reveló un pH vagi- causa del hallazgo microbiológico y de acuer- pedromartos@hotmail.com
nal de 3,9. Se tomaron dos muestras de exuda- do con los resultados del estudio de sensibili-
do vaginal para examen microscópico en fres- dad, se inició terapia antifúngica con flucona-
co y tinción de Gram, cultivo en medio de zol oral, 150 mg una dosis semanal durante 3
Roiron para investigación de Trichomonas y semanas. La paciente evolucionó favorable-
cultivo en agar sangre, agar de Sabouraud con mente con el tratamiento.
cloranfenicol y medio CHROMagar Candida,
incubando las placas a 35-37ºC durante 24-48
horas. En la microscopía directa en fresco se
descartó vaginosis; en la tinción de Gram se
observaron leucocitos (5 por campo de 400x) y CON EL PATROCINIO DE LA SEIMC
levaduras de pequeño tamaño (figura 1). El
cultivo para Trichomonas fue negativo. En el
cultivo se constató, a las 24 horas, crecimiento
de colonias de levaduras en los tres medios
inoculados. En el medio CHROMagar Candida,
a las 48 horas de incubación, se evidenciaron
colonias medianas, lisas, planas, brillantes, de
Figura 1. Levaduras observadas al microscopio tras CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE:
color blanco (figura 2). Al microscopio se
tinción de Gram del exudado vaginal.
visualizaron pequeñas levaduras que no pro- Dr. JUAN IGNACIO ALÓS
ducían tubos germinativos ni pseudohifas. Servicio de Microbiología.
Estas colonias no pudieron ser identificadas Hospital Universitario de Getafe
por el perfil de asimilación de compuestos de Getafe - Madrid.
carbono (ID 32C, bioMérieux, Francia), pues
solamente asimilaban glucosa. Ante este
inconveniente, se procedió a la identificación
Editado por:
de las colonias mediante espectrometría de
masas, en un espectrómetro MALDI-TOF Micro-
flex con base de datos Biotyper versión 3.0
Caramuel 38, 28011 Madrid
(Bruker Daltonics GmbH, Leipzig, Alemania), y
Tel. 91 464 94 50
también por amplificación y secuenciación de Figura 2. Colonias de Candida nivariensis en el medio Fax. 91 464 62 58
las regiones ITS1, ITS2 y 5,8 del ADN ribosómi- CHROMagar Candida tras 48 horas de incubación. http://www.f-soria.es
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1. ¿Qué especie de Candida sería la responsable del caso que describimos y cómo se confirmaría su identi-
dad?

De acuerdo con las características de las colonias crecidas en convencionales y moleculares, que permite la difereciación de C. nivariensis
el medio CHROMagar Candida, podemos sospechar que se trata de Candi- y C. bracarensis. El caso que describimos correspondía a una vulvovaginitis
da nivariensis o Candida bracarensis, las dos especies crípticas de Candida por C. nivariensis.
glabrata, que se diferencian de ella por presentar colonias de color blanco
en el medio CROMagar Candida, diferentes a las de color lila típicas de esta
especie (figura 3). La observación al microscopio de levaduras de pequeño
tamaño no productoras de tubos germinativos ni pseudohifas aumenta la
sospecha de que se trate de alguna de las especies del complejo C. glabra-
ta, ya que se descarta al género Rhodotorula, con similar morfología micros-
cópica pero diferente morfotipo colonial. La identificación mediante asimila-
ción de compuestos de carbono no permite diferenciar estas especies
crípticas, pero sí descartar C. glabrata por la asimilación de trehalosa. La
identificación de levaduras basada en el estudio de las características mor-
fológicas (morfotipo en medios cromogénicos, blastesis), bioquímicas
(reducción de nitrato, producción de ureasa, perfil enzimático) y nutriciona-
les (fermentación y asimilación de compuestos de carbono), proporciona a
veces identificaciones erróneas y suele tener limitaciones para la identifica-
ción de nuevas especies. En el caso de las especies crípticas de C. glabra-
ta, es imprescindible para su identificación la utilización de métodos mole-
culares basados en el análisis de los genes de las regiones genómicas del
ADN ribosómico D1/D2 de la subunidad 26S, ITS1, ITS2 y 5,8S. La espec- Figura 2. Colonias de Candida glabrata en el medio CHROMagar Candida
trometría de masas MALDI-TOF es una excelente alternativa a los métodos tras 48 horas de incubación.

2. ¿Qué implicaciones clínicas presenta esta levadura?

Dentro del complejo Candida glabrata se han descrito reciente-
mente dos especies crípticas relacionadas filogenéticamente: C. nivariensis
y C. bracarensis. La especie C. nivariensis fue descrita por primera vez en
2005, en Islas Canarias, en muestras de sangre, lavado broncoalveolar y
orina, de tres pacientes del mismo hospital. Se considera una levadura
patógena emergente, pero su frecuencia es muy escasa. A pesar de que se
ha investigado su presencia en colecciones de cepas hospitalarias de C.
glabrata y en aislamientos clínicos, solamente hay descritos un escaso
número de casos de infección en humanos. Hasta la fecha, se ha referido
en una veintena de casos de candidemia, asociada generalmente a catéter,
y en casos aislados de candiduria, vulvovaginitis candidiásica, neumonía,
peritonitis y candidiasis orofaríngea. Los pacientes con infección por C.
nivariensis presentan habitualmente factores de riesgo predisponente tales
como diabetes mellitus, infección por el VIH y trasplante renal. Aunque ape-
nas existen datos epidemiológicos con respecto a estas infecciones, parece
que la fuente la pueden constituir los jardines y macetas con plantas, pre-
sentes en el entorno de los pacientes. No obstante, como existen pocas
publicaciones sobre esta nueva especie, aún están por establecer más
exactamente las fuentes de infección, el mecanismo de contagio y las
características detalladas de las infecciones que produce.

3. ¿Qué características son propias de la vulvovaginitis candidiásica?

La forma más frecuente de infección genital en la mujer es la
vulvovaginitis, que aparece con especial predilección durante el embarazo,
en la fase premenstrual, en diabéticas, en las que consumen anticoncepti-
vos orales de forma reiterada, en las que están en tratamiento antibiótico o
simplemente en las que utilizan jabones de pH ácido con asiduidad. La
infección se adquiere por transmisión sexual o a partir del reservorio fecal,
lo que explica la relativa frecuencia de episodios recurrentes. Se localiza en
la vulva y vagina, pero puede extenderse a la cara interna de los muslos,
pliegues genitocrurales, pliegue interglúteo, perineo y endometrio. El prurito,
el eritema vulvovaginal y la leucorrea, son las manifestaciones clínicas más
notables. Se acompaña de prurito y molestias locales que pueden originar
dispareunia y dolor en la micción. Las levaduras causantes de vulvovaginitis
forman parte del contenido microbiano habitual de los tractos gastrointesti-
nal, genital, respiratorio, y de la piel y mucosas del ser humano. Las infec-
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ciones suelen ser de origen endógeno por modificación del ecosistema
microbiano intestinal o vaginal, ya sea después de un tratamiento antibiótico
o por disminución de las defensas inmunitarias del huésped, como en el
caso de corticoterapia, enfermedades inmunosupresoras, diabetes no con-
trolada, obesidad, estrés, uso de anticonceptivos hormonales o terapia de
reemplazo hormonal. Otros factores que contribuyen a la infección son el
uso de pantalones ajustados, ropa interior de nylon y la utilización de
duchas vaginales. Históricamente, el agente etiológico de la vulvovaginitis
candidiásica ha sido Candida albicans, pero en los últimos años el trata-
miento profiláctico de infecciones oportunistas con fluconazol ha llevado a
la reducción de C. albicans y a la selección de C. glabrata, sobre todo, y
otras especies distintas de C. albicans.

4. ¿Cuál es el tratamiento idóneo de la vulvovaginitis candidiásica?

Es importante la identificación de Candida nivariensis pues
algunos autores la han relacionado con una mayor resistencia a azoles,
especialmente a itrazocazol, y con la formación de biopelículas. Es posible
también que la profilaxis con fluconazol contribuya a la selección de esta
especie. A pesar de que no existen puntos de corte clínicos o epidemiológi-
cos para C. nivariensis, los resultados de los estudios de sensibilidad in vitro
pueden ayudar a decidir un tratamiento determinado. En nuestro caso, al
igual que han descrito otros autores, C. nivariensis presentó una buena
sensibilidad a anfotericina B, azoles y equinocandinas.
Los episodios aislados de vulvovaginitis por Candida de grave-
dad moderada o leve en pacientes inmunocompetentes no diabéticas pue-
den tratarse por vía tópica con clotrimazol en crema al 1%, una aplicación
de 5 g durante 7 días, o en tabletas vaginales de 100 mg, una cada 12 horas
durante 3 días o una diaria durante 7 días. Otros azoles como miconazol,
tiaconazol o terconazol, son también efectivos. Fluconazol es el antifúngico
de primera elección recomendado para el tratamiento empírico por vía oral
de la vulvovaginitis candidiásica, en dosis única de 150 mg. En pacientes
con infección recurrente o grave es preferible administrar una dosis de 150
mg cada 3 días, 2-3 veces. En el caso de C. glabrata y especies distintas
de C. albicans es conveniente realizar estudios de sensibilidad y administrar
cápsulas de gelatina con 600 mg de ácido bórico u óvulos con 100.000 U
de nistatina intravaginal una vez al día durante 2 semanas, o tratamiento
oral con voriconazol, 200 mg cada 12 horas durante 1 semana.

Bibliografía
1 Alcoba-Florez J. Mendez-Alvarez S, Cano J, et al. Phenotypic and molecular characterization of Candida nivariensis sp. nov.,
a possible new opportunistic fungus. J Clin Microbiol. 2005; 43: 4107-11.
2 López-Soria LM, Bereciartua E, Santamaría M, et al. Primer caso de fungemia asociada a catéter por Candida nivariensis en
la Península Ibérica. Rev Iberoam Micol. 2013; 30: 69-71.