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Actualización en
cirugía general

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Actualización en
cirugía general

© Universidad de Antioquia
Edición N° 5: septiembre 2021/ Medellín
Periodicidad anual
Departamento de Cirugía
Sección de Cirugía General
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
PBX: 219 2460
Correo electrónico: departamento.cirugia@udea.edu.co

Centro de Extensión
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
PBX: 219 6940
Correo electrónico: cemedicina@udea.edu.co

Edición
Diego Alejandro Espíndola Fernández

Diagramación y terminación
Larry Morales Núñez

Comité Organizador
V Curso de Actualización en Cirugía
Alejandro Múnera Duque -Jefe Departamento de Cirugía
Jimmy Paul León Rodríguez - Coordinador Sección de Cirugía General
Katherinne Lopera– Jefe de residentes prosgrado en Cirugía General
Juan Pablo Hoyos - Docente Departamento de Cirugía

Hecho en Colombia / Made in Colombia

Prohibida la reproducción sin autorización de la Universidad de Antioquia

El contenido de la obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete

el pensamiento institucional de la Universidad de Antioquia

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Prólogo

La cirugía se caracteriza por avances y consecuentes cambios que suceden con gran rapidez y derrumban paradigmas de
prácticas tradicionales. Hasta hace algunos años la cirugía se contemplaba solo cuando no se encontraba otra alternativa
terapéutica o cuando se estimaba como una emergencia. Era lo “último” que se consideraba, lo que con frecuencia significó que
el paciente llegaba al cirujano demasiado tarde, y que la consideración de un tratamiento quirúrgico tomada en una fase más
temprana de la enfermedad seguramente habría tenido un mejor resultado final. Todo esto ha llevado al concepto de esencialidad
quirúrgica para el manejo de una cantidad de patologías como una alternativa racional y de mayor costo-beneficio frente al
tratamiento médico. En Colombia la escuela quirúrgica de Antioquia tiene una historia particularmente distinguida, y hasta el día
de hoy la Universidad de Antioquia mantiene un departamento de cirugía de reconocimiento nacional e internacional, fiel a su
brillante pasado; por esto como estrategia de divulgación y extensión de los avances del conocimiento médico-quirúrgico, año
tras año desarrollamos esta actividad académica.

Este texto recoge las presentaciones del V curso de actualización en cirugía general. En un gran esfuerzo los residentes de
cirugía general junto con docentes de la Universidad de Antioquia recopilan la información más actualizada en tópicos específicos
sobre cirugía general, oncología y trauma. El lector encontrará en este libro información sobre el estado actual y el tratamiento de las
más frecuentes e importantes patologías quirúrgicas, que seguramente le será de utilidad al momento de abordar a los pacientes.

Debo extender un agradecimiento muy especial a todos los residentes de cirugía general de la Universidad de Antioquia, así como
a todos y cada uno de los colaboradores de este texto, cuyos aportes engrandecen la cirugía general en nuestro medio.

“Por separado somos buenos, pero juntos somos invencibles”

Katherinne Lopera Rodríguez

Residente de 4º año, jefe de residentes, cirugía general
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

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Actualización en
cirugía general

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Tabla de Contenido
Tópicos cirugía general
Capítulo 1. Colecistectomía laparoscópica difícil: ¿qué hacer?................................................................9
Capítulo 2. ¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia mesentérica aguda?............................18
Capítulo 3. Síndrome compartimental abdominal....................................................................................26
Capítulo 4. Peritonitis: Estado del arte.....................................................................................................33
Capítulo 5. Abdomen agudo......................................................................................................................41
Capítulo 6. Enfermedad diverticular complicada.....................................................................................48
Capítulo 7. Opciones terapéuticas en pancreatitis grave........................................................................55
Capítulo 8. Urgencias ano-rectales...........................................................................................................69
Capítulo 9. Esplenectomía laparoscópica: indicaciones y técnica..........................................................81
Capítulo 10. Escroto agudo en la edad pediátrica....................................................................................90

Cirugía oncológica
Capítulo 11. ¿Qué hay de nuevo en cáncer de colon?...........................................................................101
Capítulo 12. Cirugía paliativa en cáncer gástrico ¿qué y a quiénes?...................................................106
Capítulo 13. Sarcomas retroperitoneales...............................................................................................113

Trauma
Capítulo 14. Manejo inicial del trauma...................................................................................................120
Capítulo 15. Control del daño en trauma................................................................................................131
Capítulo 16. Abordaje del trauma cerrado de abdomen........................................................................138
Capítulo 17. Trauma precordial penetrante: Lo viejo y lo nuevo...........................................................148
Capítulo 18. Toracotomía de resucitación ¿Qué hacer y a quién?........................................................155
Capítulo 19. Manejo actual del trauma de recto intra y extraperitoneal...............................................160
Capítulo 20. Trauma vascular periférico. “El tiempo es oro”.................................................................165
Capítulo 21. Trauma vascular abdominal...............................................................................................173
Capítulo 22. Trauma pancreatoduodenal................................................................................................181

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Actualización en
cirugía general

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 Capítulo 1

Colecistectomía laparoscópica
difícil: ¿qué hacer?

Catalina Pineda Garcés

Cirujana general, Universidad de Antioquia,
cirujana en Hospital San Vicente Fundación, Medellín

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Actualización en
cirugía general
Introducción
La colecistectomía laparoscópica fue descrita por primera
vez en 1985 por el Doctor Mühe, cirujano alemán quien
diseña un tipo de laparoscopio denominado Galloscope.
Realizó una incisión abdominal y dos trócares suprapúbicos
(1,2). Luego Mouret en 1987 desarrolla aún más el método
y propone la técnica de colecistectomía laparoscópica que
conocemos actualmente. Para 1992 se concluye que es un
procedimiento seguro y efectivo para al menos todos los
pacientes con colelitiasis sintomática (3).
En las guías de SAGES de 1993 la colecistitis aguda
se describió como una contraindicación relativa para la
colecistectomía por laparoscopia (CL). Pero los avances
en las habilidades quirúrgicas y la visión laparoscópica
han permitido mejorar el procedimiento. En las guías de
Tokio 2007 y 2013, la CL se indicaba para los casos leves
y moderados de colecistitis aguda (CA). En las guías de
Tokio 2018 (GT18) se considera que, si se está en un
centro de alta complejidad, se cuenta con adecuados
equipos de laparoscopia y cirujanos con las habilidades
necesarias, la CL puede ser realizada en casos de CA
grado III si el paciente se encuentra en condiciones para
una cirugía (3).
Una CL difícil en una CA varía ampliamente según la
severidad de la inflamación y la fibrosis. El riesgo de
causar daños se incrementa en concordancia con
la severidad de la CA. La incidencia estimada de
complicaciones serias como una lesión de vía biliar o
lesión vascular es 2 a 5 veces mayor (3).
El paradigma tradicional ha sido que, ante una CL difícil,
el siguiente paso sea convertir a cirugía abierta; sin
embargo, esto no necesariamente mejora la exposición,
especialmente en pacientes obesos, pues las mismas
dificultades anatómicas persisten. Sumado a que las nuevas
generaciones de cirujanos no tienen tanta experiencia con
la técnica abierta, con evidencia en la literatura de que la
conversión no reduce las tasas de complicaciones mayores
como una lesión de vía biliar (4,5).
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El principal riesgo de una CL difícil es causar una lesión de
la vía biliar (LVB) o vasculobiliar. La incidencia de LVB en CL
es de 0,2-1,1 %; aunque recientes datos sugieren que la
incidencia ha disminuido a una tasa de 0,32-0,52 % en
CL, sin cambios significativos en morbilidad y mortalidad.
La incidencia en cirugía abierta de LVB está descrita de
0,1-0,2 % (6,7,8). La lesión vasculobiliar se presenta en un
25 % de los casos de LVB, y puede ser de dos tipos: las
comunes y poco comunes. Las lesiones vasculobiliares
comunes son la lesión de la arteria hepática derecha con
la vía biliar, en 90 % de las lesiones. Su consecuencia más
frecuente es la isquemia biliar que lleva a problemas con
la anastomosis bilioentérica como estenosis y fístula. La
isquemia hepática significativa es poco común y cuando
ocurre tiende a desarrollarse de forma lenta. La muerte es
una consecuencia infrecuente. Las lesiones poco comunes
incluyen la lesión de los radicales biliares, arteria hepática
propia, arteria hepática común, porta principal o porta
derecha. Las consecuencias de estas lesiones son más
extremas. El infarto hepático es común, a menudo de inicio
rápido, y requiere de manera emergente una hepatectomía
derecha o incluso un trasplante hepático. La muerte ocurre en
cerca del 50 % de los pacientes (7,8).
El deseo de completar la colecistectomía debe ser
secundario al objetivo de una cirugía segura. Una
colecistectomía segura es aquella que protege tanto al
paciente como al cirujano. Los factores que predisponen
a una LVB se relacionan con la anatomía, patología, no
identificación de estructuras y habilidades técnicas del
cirujano (9).
Los principios básicos para una CL segura son:
1.Conocimiento anatómico relevante
Es crucial saber la anatomía y posibles variantes
anatómicas. Se trabaja en una zona de estructuras
vitales como vena porta, arteria hepática y vía biliar. Se
deben tener claros los siguientes conceptos (8):
- Triángulo hepatocístico (THC): área bajo la superficie
del hígado, del lado derecho del hilio hepático. Tiene
el conducto hepático común en el medio, caudal está
Colecistectomía laparoscópica difícil: ¿qué hacer?

el conducto cístico y superior el borde del hígado.
Este triángulo contiene la arteria cística, ganglio
cístico y una porción variable de la rama derecha de
la arteria hepática. Su significado clínico es ser el
área de disección inicial durante la CL. Este triángulo
es diferente al de Calot. El ganglio cístico a menudo
permanece superficial a la arteria cística y actúa como
punto de referencia para su localización (Figura 1).
- Placa cística: es la hoja fibrosa del lecho vesicular, hace
parte de lecho hepático y se continúa con la cápsula
hepática del segmento 4 medialmente y segmento
5 lateralmente. Posteromedial está el hilio hepático.
Aparece como una estructura blanquecina una vez se
diseca la vesícula biliar del hígado. Su significado clínico
es que al exponer el tercio inferior de la placa se puede
alcanzar la visión crítica de seguridad.
- Surco de Rouvière: presente bajo la superficie del
lóbulo hepático derecho, mide 2-5 cm de largo y va a
la derecha del hilio hepático. Es fácilmente visible en la
mayoría de los casos (80 %). Usualmente contiene el
pedículo portal derecho o sus ramas. Durante la CL es
mejor visto si se retrae el cuello de la vesícula hacia la
fisura umbilical. Su significado clínico es ser referente
anatómico para indicar el plano de la vía biliar con el
que se orienta el cirujano. Todas las disecciones deben
ser realizadas por encima de una línea imaginaria que
une el Rouvière con el segmento 4 hepático (Figura 2).
· Dos y solo dos estructuras tubulares que ingresan
a la vesícula con visión en la ventana anterior y
posterior.
- Variantes anatómicas (8):
· Arteria cística, usualmente única (79 %), se dirige
de manera transversal en el triángulo hepatocístico
y da dos ramas, superficial y profunda para irrigar
la vesícula. Se puede encontrar la arteria al cruce
anterior al hepático común, varias arterias císticas,
arteria inferior al conducto cístico cuando es rama de
la gastroduodenal o arteria corta. Se debe mantener
la disección de la arteria con el punto de referencia
del ganglio cístico y en estrecho contacto con la
pared vesicular.
· Rama derecha de la arteria hepática, usualmente
cruza por debajo de la vía biliar (87 %) antes de su
ingreso al triángulo hepatocístico. Una rama aberrante,
reemplazada o accesoria puede causar problemas.
· Conducto cístico, mide entre 2-4 cm de largo y 2-3
mm de ancho. Puede presentarse corto o muy largo.
En general se une al conducto hepático común de
una manera angulada. Pero puede variar y unirse en
paralelo, en espiral o a conductos diferentes.

- Visión crítica de seguridad (VCS): concepto propuesto

por Strasberg et al. en 1995. Ha sido popularizado en el
mundo y es actualmente recomendado como la mejor
estrategia para prevenir una lesión de vía biliar. Es la
identificación de solo dos estructuras que ingresan
a la vesícula. No es la técnica de disección sino la
visión que resulta al final de la disección del triángulo
hepatocístico. La VCS tiene 3 componentes que deben
ser cumplidos antes de clipar o cortar estructuras (10):

· Triángulo hepatocístico disecado, libre de tejido

conectivo y fibrosis.

· Exposición del tercio inferior de la placa cística.

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Actualización en
cirugía general

Figura 1. A. Anatomía del triángulo hepatocístico -THC- (rojo) y de Calot (azul). B. Antes de realizar la disección.
C. Después de la disección. CD: conducto cístico, CA: arteria cística; LN: ganglio linfático; AHP: arteria hepática
propia; CBD: vía biliar común. Adaptado de World J Gastrointest Surg 2019 Feb 27;11(2):62-84.

2. Identificar los factores predictivos de una CL 3. Comprender y ejecutar una técnica quirúrgica
difícil correcta

Muchos parámetros han sido evaluados como predictores de
CL difícil. El género masculino, severidad de la inflamación y el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) asociado
permanecen como las razones más comunes para convertir
a cirugía abierta. También se describen la colecistitis crónica,
pared vesicular engrosada (>4-5 mm), síndrome de Mirizzi
asociado, vesícula contraída, cálculos impactados en el cuello
de la vesícula, vesícula gangrenada o perforada (8,9,11).
Se debe tener una correcta exposición, visualizar los puntos
de referencia anatómicos: triángulo hepatocístico, surco de
Roiuvière, segmento 4 y placa cística, para alcanzar una
VCS adecuada. Se debe mantener la retracción adecuada
en la dirección correcta, el fundus retraído hacia el hombro
derecho del paciente y el infundíbulo inferolateral. Cuando el
infundíbulo es retraído hacia la fisura umbilical se puede ver la
ventana posterior del triángulo hepatocístico. Cuando se tienen
dificultades para la retracción se puede aspirar la vesícula o
mantener una sutura en el fundus que permita la tracción (8).

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Colecistectomía laparoscópica difícil: ¿qué hacer?
Figura 2. Línea imaginaria entre el Surco de Rouvière y el segmento 4. Por encima es una zona segura y por
debajo una zona peligrosa de disección. Adaptado de World J Gastrointest Surg 2019 Feb 27;11(2):62-84.
4. Estrategias para manejar una situación difícil
Es importante detenerse a tiempo, concepto conocido como
time-out. El cirujano debe tomar una pausa, reorientarse a sí
mismo y buscar las referencias anatómicas. Es común que el
cirujano acerque mucho el lente para tener mejor visión de la
disección, pero en estas situaciones es mejor tener una visión
panorámica para buscar los puntos de referencia. Se debe
hacer un uso juicioso de la energía, pedir una segunda opinión,
ayuda de otro cirujano, usar imágenes intraoperatorias para
aclarar la anatomía o realizar procedimientos quirúrgicos de
rescate (Bailout techniques) (8).
En el 2017 se realizó una encuesta entre 614 cirujanos
expertos de Japón, Corea, Taiwán y Estados Unidos que
arrojó el Consenso de Delphi. Se encontró que >75 % de
los cirujanos había experimentado alguna vez en su práctica
una lesión de vía biliar y un 80 % de aquellos con >1.000 CL
presentó al menos una LVB (7).
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Las recomendaciones importantes para evitar una lesión
de vía biliar durante la CL enumerados en el consenso de
Delphi son (3,7):
· Realizar una CL temprana: idealmente en la primera
semana del inicio de síntomas de una colecistitis aguda,
antes que la fibrosis e inflamación no permitan tener una
adecuada VCS.
· Si la vesícula está distendida y no permite adecuada
retracción se debe descomprimir con aspiración.
· Buscar la visión crítica de seguridad con adecuada
retracción de la vesícula.
· Identificar los puntos anatómicos de referencia.
· Mantener la disección sobre la superficie dorsal de la
vesícula. Si la disección de la superficie es difícil, se debe
intentar primero identificar la superficie sobre el borde
dorsal del cuello de la vesícula.
· Ante hemorragia, tratar de hacer control con compresión,
y evitar el uso excesivo de la energía o clips.
· Realizar imágenes perioperatorias y una adecuada
documentación previo a la intervención.
Actualización en
cirugía general
Es esencial para el cirujano conocer la zona de disección
segura que se logra creando una línea imaginaria entre
el surco de Rouvière y el segmento 4. Toda disección por
encima de esta línea es segura (3). Si no se obtiene la VCS,
el cirujano debe considerar el time-out, hacer una pausa y
tomar decisiones de manejo diferentes (8).
En la actualidad se describen 5 estrategias de rescate (Bailout
techniques) (10):
1. Abortar el procedimiento quirúrgico. Hacer una
colecistostomía percutánea, dar antibióticos y reintervenir
en 2-3 meses cuando mejore el escenario clínico.
2. Convertir a cirugía abierta. Es una opción, pero no es
garantía de una cirugía segura.
3. Colecistostomía. Es una terapia puente para ofrecer
mejoría sintomática hasta realizar el procedimiento
definitivo de manera posterior.
4. Colecistectomía subtotal (abierta o laparoscópica).
5. Técnica de fundus first. Ha sido descrita pero su
seguridad no ha sido probada y puede llevar a errores. Solo
se debe realizar esta técnica cuando el cirujano entiende
bien la anatomía de su cirugía.
Estas opciones de manejo dependen del juicio del cirujano
y su experiencia quirúrgica. La evidencia clínica actual no
ofrece datos suficientes que indiquen la superioridad de
una estrategia sobre otra. En las guías de Tokio 2013 se
recomendaba en CL difícil convertir a cirugía abierta. En la
revisión del 2018 se dan opciones de manejo en la misma
técnica laparoscópica (3).
Colecistectomía subtotal
La colecistectomía subtotal se considera una alternativa
quirúrgica de emergencia en los casos de una CL difícil.
El beneficio del procedimiento es que provee una terapia
quirúrgica apropiada y se evita un daño anatómico. Fue
descrita por Bornman y Terblance en 1985 y desde 1993
también se ha realizado en laparoscopia (7). Una vez se toma
la decisión de colecistectomía subtotal se procede con la
apertura de la pared anterior de la vesícula, y se realiza la
incisión cercana al domo, en una zona segura. Es importante
extraer todos los cálculos, bilis y barro (6,10). La pared anterior
remanente es cortada de superior a inferior, seguido de
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incisiones laterales por encima del infundíbulo para que la
vesícula se abra como un libro. Solo queda la pared posterior
de la vesícula completamente adherida a la placa cística.
Finalmente se realiza ablación térmica de la mucosa vesicular
y se intenta dejar un muñón remanente lo más pequeño
posible (6,13). Se recomienda dejar un dren directamente en
el infundíbulo, encima del conducto cístico, y otro dren en la
fosa vesicular (6).
En el 2016, Strasberg et al. (12) en un esfuerzo por aclarar la
terminología eliminaron las expresiones de “colecistectomía
parcial” y “colecistectomía subtotal”, para clasificar la
colecistectomía subtotal en dos tipos: reconstructiva y
fenestrada. La diferencia entre las técnicas es el manejo
que se le da al muñón del remanente vesicular. El muñón es
cerrado con sutura o con grapa en la técnica reconstructiva,
y en la fenestrada se deja abierto (12,13,14). La reconstructiva
se asocia con menor incidencia de fístula en el posquirúrgico
porque se cierra el muñón vesicular, pero este a futuro
pude generar una colelitiasis sintomática con necesidad de
reintervención; y se calcula una incidencia de colelitiasis
sintomática del 2,2 % (7). En la técnica fenestrada al no cerrar
el muñón remanente se tiene mayor incidencia de fístula en
el posquirúrgico, usualmente de bajo débito que resuelven de
manera espontánea o con colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), y su incidencia aproximada es del 10,6 %
(7,12).
El estudio de Koo et al. (5), donde se revisaron 39 publicaciones
con 1.784 pacientes incluidos a los que se les hizo
colecistectomía subtotal, encontró que la técnica fenestrada
por laparoscopia pareciera tener peores desenlaces que la
reconstructiva. La mayoría de las fístulas biliares son del
muñón del cístico o de conductos de Luschka. El cierre de
cualquiera, conducto cístico o muñón de la vesícula, reduce
la incidencia de fístula y procedimientos adicionales como
drenaje percutáneo o CPRE (7). LeCompte et al. (14) en su
unidad hepatobiliar decidieron enseñar la colecistectomía
subtotal laparoscópica con técnica fenestrada, y justifican su
decisión al describir una incidencia del 18 % en su hospital
de colelitiasis sintomática luego de la técnica reconstructiva.
En dicho estudio, ningún paciente requirió reintervención, se
presentó fístula biliar en el 26 % y estas se resolvieron con
CPRE en el posquirúrgico (14).
Colecistectomía laparoscópica difícil: ¿qué hacer?

En la actualidad no se tienen estudios suficientes que Conclusión

documenten la superioridad de una técnica sobre otra. Se
podría considerar que ambas técnicas son complementarias Si la fibrosis o inflamación sobre el triángulo de Calot no
y no competitivas. Se consideran seguras y la decisión de nos asegura una VCS y una colecistectomía laparoscópica
cada una permanece a juicio del cirujano. Sin embargo, son completa de manera segura, se debe recurrir a las estrategias
claros los beneficios de una colecistectomía subtotal ante una de manejo propuestas. La seguridad del paciente y cirujano
CL difícil. En un estudio retrospectivo se encontró que la lesión deben ser la prioridad y es importante adquirir una cultura
de vía biliar ocurre en el 3,3 % de las colecistectomías totales universal de “seguridad rutinaria” en todo el equipo quirúrgico
que se convierten a cirugía abierta y en ningún paciente con con cada caso particular (Figura 3). Se ha desarrollado el
una CL subtotal (15). ABCD de la CL segura; claro entendimiento de la anatomía,
Fundus primero técnicas de rescate (bailout techniques), lograr la VCS en
cada caso y reconocer la importancia del time-out. Estas
Consiste en comenzar con el fundus sin tener visualizado el estrategias deben ser implementadas en todos los grupos
triángulo de Calot. La disección debe mantenerse en estrecho quirúrgicos ampliamente (16).
contacto con la superficie de la pared vesicular (8,10). Es una
técnica que aún no ha sido adecuadamente estudiada; y en
algunos estudios se asocia con alto riesgo de lesión vascular
ya que en la disección anterior si no se tiene un adecuado
plano identificado, fácilmente se llega a la confluencia de los
radicales hepáticos y al pedículo portal derecho (8).
Imágenes intraoperatorias
Se tienen resultados variables en cuanto a si una colangiografía
intraoperatoria reduce la incidencia de lesiones de vía biliar. Su
uso hoy en día es algo opcional, sin estudios ni indicaciones
unificadas de los beneficios que avalen el procedimiento (3).
En su mayoría, los estudios concluyen que la utilidad de la
colangiografía intraoperatoria es el diagnóstico de lesión y
no su prevención (10). La colangiografía puede llegar a ser
problemática, lograr una canulación del conducto cístico
puede ser difícil, aumenta el tiempo quirúrgico y los costos, se
necesita una correcta curva de interpretación de las imágenes
y no es de amplia disponibilidad (10). Aún permanece como
materia de debate si la colangiografía intraoperatoria se debe
realizar de rutina o de manera selectiva en una CL difícil; de
manera rutinaria no debe ser recomendada según la literatura
disponible (10).

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Actualización en
cirugía general

Figura 3. Algoritmo de manejo en colecistectomía laparoscópica segura.

HC: hepatocístico; VCS: Visión crítica de seguridad.

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Colecistectomía laparoscópica difícil: ¿qué hacer?

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Actualización en
cirugía general

Capítulo 2

¿Existe una relación entre COVID-19 y la

isquemia mesentérica aguda?

Sebastián Herrera López Mercedes González

Residente de Cirugía General, Facultad de Intensivista Clínica León XIII, IPS Universitaria,
Medicina Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia, Cirujana General.

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¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia
mesentérica aguda?
Introducción
Ante la situación de salud pública actual, es importante
identificar los diferentes espectros de presentación clínica
del COVID-19 y sus complicaciones durante la presentación
de la enfermedad; una de estas es la isquemia mesentérica,
descrita en la literatura con una alta morbimortalidad
asociada, por lo que es fundamental conocer la presentación
clínica, diagnóstico, métodos de prevención y tratamiento de
esta entidad.
Isquemia mesentérica aguda
Definición
Hipoxia del intestino secundaria al descenso abrupto de
la perfusión sanguínea, suficiente para comprometer las
necesidades metabólicas y la viabilidad del segmento afectado.
Epidemiología (1,2)
No se ha encontrado diferencia de presentación entre
hombres y mujeres, la edad promedio es 71 años; y en
cuanto a sus desenlaces a 30 días presenta una mortalidad
del 58 % en unidad de cuidados intensivos (UCI), 63-68 %
hospitalaria y 71 % a 30 días.
Etiología (3)
- Embolismo arterial: 40-50 %
· Fibrilación auricular, valvulopatías, endocarditis,
cardioversión eléctrica, embolismo iatrogénico.
- Trombosis arterial: 25 %
· Arterioesclerosis, aneurismas, disección de aorta,
síndrome de hipercoagulabilidad, traumatismos.
- Isquemia mesentérica no oclusiva: 20 %
- Trombosis venosa mesentérica: 5 – 10 %
· Primaria: Anticonceptivos orales, neoplasia, embarazo.
· Secundaria: proceso séptico abdominal, trauma,
neoplasia, pancreatitis.
Clínica (1)
Se presenta inicialmente con dolor abdominal súbito
periumbilical desproporcionado frente a los hallazgos del
examen físico, con el paso de las horas hay un periodo
- 19 -
libre de dolor que se ha asociado a necrosis y perforación,
y luego se presenta nuevo dolor abdominal generalizado con
signos de irritación peritoneal (prevalencia 100 %), asociado
a vómito y diarrea (prevalencia 84 %) y sangrado digestivo
inferior (prevalencia 25 %).
Paraclínicos (1,4)
Podemos encontrar lactato mayor a 2,6 mmol/L (sensibilidad
90-100 %, especificidad 40 %, prevalencia 90 %), acidosis
metabólica en los gases arteriales (prevalencia 60 %),
leucocitos mayores de 15.000 cel/mm3 (prevalencia 65 %) y
dímero D elevado (sensibilidad 95 %).
Imágenes diagnósticas (2)
- Radiografía de tórax: presencia de neumoperitoneo,
distensión de asas.
- Tomografías: falta de realce de la pared, engrosamiento y
dilatación intestinal; neumatosis intestinal, neumoperitoneo,
neumoporta, ascitis, infarto esplénico.
· La angiotomografía de abdomen (sensibilidad 91 %,
especificidad 99 %) determina además sitio de oclusión
vascular.
· La tomografía contrastada de abdomen (sensibilidad 64-
96 %, especificidad 92-100 %) tiene menor rendimiento
para identificar etiología y estadios iniciales comparada
con la angiotomografía.
- Ecografía Doppler: es un estudio operador dependiente,
limitado por gas intestinal, no recomendado para el
diagnóstico.
- Arteriografía: invasiva, menos disponible, se reserva como
medida terapéutica.
Factores pronósticos en UCI (1,2)
Dos revisiones realizadas en Bélgica (2) con 214 pacientes y
Francia (1) con 780 pacientes encontraron mayor mortalidad
asociada a dosis alta de vasopresores, aumento de valores de
lactato en las primeras 24 horas y/o valores mayores a 2,7
mmol/L, edad avanzada y puntaje SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment score) al diagnóstico mayor a 4.
Actualización en
cirugía general
COVID e isquemia mesentérica
Fisiopatología (5,6,7,8)
Durante la infección por SARS-COV 2 hay predisposición
a enfermedades tromboembólicas, arteriales y venosas
secundarias a:
- Inflamación excesiva/hipercoagulabilidad generada por:
· Inhibición de la enzima convertidora de angiotensina II
mediada por la proteína Spike (proteína S) presente en
la membrana del virus; el aumento en la angiotensina I
promueve un estado de inflamación, vasoconstricción
y fibrosis; se presenta un aumento de citoquinas
proinflamatorias como IL-6, IL-2, IL-7, IL-10, TNF-a y
activación de células endoteliales, plaquetas y leucocitos
que aumentan el estado de hipercoagulabilidad; además
hay un aumento de otras proteínas protrombóticas como
factor tisular, factor VIII, factor von Willebrand e inhibidor
de la activación de plasminógeno I.
- Disfunción endotelial vascular por compromiso viral directo,
por la que se genera una disfunción microvascular con
vasoconstricción, inflamación con edema tisular asociado,
isquemia orgánica y un aumento de la hipercoagulabilidad.
- Inmovilización: Otro de los factores que contribuyen a la
trombosis parece ser la reducción del flujo venoso debido
al reposo prolongado en cama en pacientes críticamente
enfermos con COVID-19. (Hipercoagulabilidad, estasis
venosa, lesión endotelial: Tríada Virchow).
- Hipoxia: Las condiciones hipóxicas se han asociado con
un mayor riesgo de trombosis.
- Invasión directa del virus en los enterocitos donde existe
expresión de la enzima convertidora de angiotensina 2 que
genera inflamación.
- Pacientes gravemente enfermos con inestabilidad
hemodinámica, choque y uso de vasopresores presentan
riesgo de isquemia mesentérica no oclusiva.
Incidencia (4)
• La trombosis arterial es menos común en la infección
por SARS-COV 2; cuando se presenta se ven afectados
principalmente vasos cerebrales y coronarios, con las
siguientes incidencias:
- 20 -
· Trombosis venosa profunda: 4-79 %.
· Síndrome coronario agudo: 1,1 %.
· Accidente cerebrovascular isquémico: 1,3-3,7 %.
· Isquemia de extremidades: 0,7-6,3 %.
· Isquemia mesentérica aguda: 0,1-0,47 % (14,15,16).
Prevención (8,11,12)
Se recomienda la administración de tromboprofilaxis con
heparina de bajo peso molecular (HBPM) a todos los pacientes
ingresados con COVID-19 debido a sus complicaciones
tromboembólicas.
Dosis HBPM:
· 40 mg al día en pacientes con un aclaramiento de
creatinina mayor a 30 ml/min.
· 30 mg al día en pacientes con un aclaramiento de
creatinina de 15 a 30 ml/min.
· Si el índice de masa corporal mayor es a 40 kg/m2 se
recomienda aumentar la dosis en un 30 %.
· Se recomienda la heparina no fraccionada cuando el
aclaramiento de creatinina es menor a 15 ml/min.
Manejo (8,11,12)
En los estadios iniciales podrían beneficiarse de la
tromboembolectomía endovascular, sin embargo, en la
literatura no hay reporte de esta como terapia única, y se
describe como principal terapia la exploración quirúrgica
con identificación del segmento isquémico/necrótico y
su resección con anastomosis o derivación adecuada; el
hallazgo de necrosis extensa se asocia a peor pronóstico y
en ocasiones indica limitación del esfuerzo terapéutico. Se
recomienda además la anticoagulación desde el diagnóstico
hasta 6 meses luego del alta; otras medidas de apoyo descritas
durante el tratamiento son la descompresión gastrointestinal,
una adecuada reanimación hídrica, soporte hemodinámico si
se requiere y un adecuado manejo antibiótico.
Revisión de la bibliografía
Se realizó una búsqueda en PubMed y Google académico
de pacientes con diagnóstico confirmado de SARS-COV 2 e
isquemia mesentérica, los hallazgos se reportan en la Tabla 1.
¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia
mesentérica aguda?

# Edad Sexo Antecedentes Síntomas Día Segmento Imagen Tratamiento Muerte DOI
1 55 M HTV Dolor, 12 AMS TAC-c Trombectomía No 10.12659/AJCR.925753
vómito, + resección
diarrea intestinal
2 52 M NO Diarrea, 13 AMS TAC-c Resección No 10.12890/2020_001690
vómito y intestinal
dolor
3 75 M NO Dolor, 1 AMS AngioTC Tromboem- No 10.1111/bjh.16760
vómito bolectomía
+ resección
intestinal
4 79 F NO Fiebre, 1 VMS - AMS TAC-c Tromboem- Sí 10.1016 /
dolor, bolectomía j.radcr.2020.04.055
diarrea + resección
intestinal
5 58 M NO Dolor, 1 No TAC-c Resección No 10.1016 /
distensión intestinal j.jvscit.2020.06.012
6 9 F Aplasia Dolor, 0 ? Ecografía Resección Sí 10.1016/j.
medular diarrea, intestinal + epsc.2020.101604
vómito ileostomía
7 70 M NO Dolor, 1 AMS TAC-c No Sí 10.1111/jgh.15094
náuseas,
fiebre
8 28 F Hipertensión Dolor y 5 VMS - porta TAC-c Resección Sí 10.1016/j.
portal vómito intestinal + surg.2020.04.035
yeyunostomía
9 56 M HTA - DM2 - SDRA 9 No TAC-c Resección ? 10.1016/j.
Obesidad intestinal - surg.2020.04.035
ostomía
10 69 M NO Dolor, estre- 9 No TAC-c Resección No 10.1016/j.
ñimiento y intestinal - cgh.2020.06.024
eructos ostomía
11 56 M NO Dolor 1 AMS TAC-c Tromboem- No 10.1007/s00134-
abdominal bolectomía 020-06079-2
+ vómito + resección
intestinal
12 82 M FA, ERC, HTA Dolor, 3 AMS TAC-c No No Journal of the College of
distensión Physicians and Surgeons
Pakistan 2020, Vol. 30
(Supplement 2 COVID-19):
S112-S114
Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 21 -
Actualización en
cirugía general
# Edad Sexo Antecedentes Síntomas Día Segmento Imagen Tratamiento Muerte DOI
13 45 M NO Dolor, 0 AMS - VMS TAC-c Tromboem- No 10.1016/j.
vómito bolectomía jemermed.2020.12.016
+ resección
intestinal +
yeyunostomía
y fístula mucosa
ileon.
14 51 M NO > inotrópicos, 27 No AngioTC No Sí 10.1016/j.
hiperlac- avsg.2021.01.064
tatemia,
acidosis
metabólica.
15 51 M ? Náuseas, 0 AMS AngioTC Resección No 10.1016/j.
vómito, intestinal mul- avsg.2021.01.064
dolor
tisegmentaria
16 53 M NO Dolor, 48 No TAC-c Resección No 10.1590/1677-
vómito intestinal 5449.200105
17 58 F DM2 - HTA- ? 16 ? ? Resección Sí 10.1016/S0140-
obesidad intestinal 6736(20)30937-5
18 69 M HTA ? ? ? ? Resección No 10.1016/S0140-
intestinal 6736(20)30937-5
19 20 F NO Dolor y 7 AMS ? Resección No 10.7759/cureus.12953
distensión intestinal +
ostomías
20 30 M NO Dolor y 0 VMS TAC-c Resección No 10.1055/a-1232-7446
vómito intestinal
21 40 M Obesidad Distensión, 9 No AngioTC Resección ? 10.1111/ans.16151
> inotrópico, intestinal +
hiperlac-
ostomías
tatemia e
inestabilidad
22 59 F DM2 Dolor 0 VMS TAC-c Isquemia Sí 10.1016/j.
íleon y colon radcr.2021.01.043
ascendente y
transverso
23 60 M DM2 - HTA Dolor 0 No TAC-c Resección No 10.1016/j.
intestinal radcr.2021.01.043
24 45 M Vitiligo Dolor, 0 AMS No Resección No 10.1016/j.
náuseas, intestinal ijscr.2020.10.040
diaforesis

Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 22 -
¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia
mesentérica aguda?

# Edad Sexo Antecedentes Síntomas Día Segmento Imagen Tratamiento Muerte DOI
25 42 M Obesidad, Dolor, paro 10 VMS - porta TAC-c Resección Sí 10.1016/j.
derivación V-P de flatos intestinal ijscr.2020.10.040
por craneofa- y fecales,
ringioma rectorragia
26 43 M NO Dolor 120 VMS TAC-c Resección No no DOI
intestinal
27 66 M NO Dolor 120 VMS TAC-c Resección No no DOI
intestinal
28 53 M DM Dolor 37 ? TAC-c Resección Sí no DOI
intestinal+
embolectomía
29 65 M DM Dolor, 7 No TAC-c Resección Sí 10.1186/s12893-021-
distensión, intestinal 01104-7
paro flatos
y fecales
30 76 F Enfermedad Distensión, 14 AMS TAC-c No Sí 10.7759/cureus.14174
coronaria, dolor,
IC con FEVI hiperlacta-
conservada, FA temia,
sin anticoagu-
lación, HTA;
DM2.
31 59 M HTA Dolor, 10 ? TAC-c Resección Sí 10.1007/s10151-020-
náuseas intestinal 02255-0

Tabla 1. Revisión bibliográfica de isquemia mesentérica y COVID-19. M: masculino, F: femenino, HTA: hipertensión arterial, DM:
diabetes mellitus, FA: fibrilación auricular, ERC: enfermedad renal crónica, IC: insuficiencia cardiaca, FEVI: fracción de eyección
de ventrículo izquierdo, TAC-c: tomografía contrastada, AngioTC: angiotomografía, AMS: arteria mesentérica superior, VMS: vena
mesentérica superior, V-P: ventrículo peritoneal.

- 23 -
Actualización en
cirugía general
Resultados
Se encontraron 31 casos reportados en la literatura, el 77 %
eran hombres con una mediana de edad de 56 años (entre
9 – 82 años), la mediana tiempo de presentación fue 7 días
(0 - 120 días) , el 84 % fue llevado a manejo quirúrgico
con una mortalidad de 39 % (literatura reporta 30,7 %),
55 % tenían comorbilidades como hipertensión arterial
(26 %), obesidad (13 %), fibrilación auricular (10 %), y
otras (1 %) como enfermedad renal crónica, hipertensión
portal, aplasia medular, vitiligo, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca. Las causas reportadas fueron
oclusión de arteria mesentérica superior (42 %), vena
mesentérica superior (23 %) y no oclusiva/desconocido
(35 %). Los métodos diagnósticos utilizados fueron la
tomografía contrastada de abdomen en el 67 % de los
casos, angiotomografía en 16 %, ecografía en 1 paciente,
y ninguno o no reportado en el 13 %.
Conclusiones
· Sobre la isquemia mesentérica es importante tener en cuenta
que se puede presentar como cuadro inicial, complicación
durante la hospitalización o durante la fase de recuperación
del COVID-19.
· Un diagnóstico temprano podría disminuir la mortalidad,
asociado a un manejo rápido y oportuno.
· Es una complicación con una alta mortalidad asociada.
· Faltan estudios sobre métodos de prevención y tratamiento,
dosis, fármacos de elección y eficacia real de estos; quedan
preguntas como la importancia de la tromboprofilaxis y cuál
es la dosis adecuada, duración y utilidad de anticoagulación.

Bibliografía
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multicenter study of 780 cases. Intensive Care Med 41, 667–676 (2015). https://doi.org/10.1007/s00134-015-3690-8.

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March–April 2015, Pages 133-139.

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5. Zsuzsanna V., Andreas J., Peter S., Martina H., et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020 2-8
May; 395(10234): 1417–1418. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

6. Avila J, Long B, Holladay D, Gottlieb M. Thrombotic complications of COVID-19. Am J Emerg Med. 2021; 39:213-218. doi:
10.1016/j.ajem.2020.09.065.

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doi:10.7759/cureus.12953.

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cases report and literature review. Int. J. Surg. Case Rep. 2020,76, 409–414. DOI: 10.1016/j.ijscr.2020.10.040.

- 24 -
¿Existe una relación entre COVID-19 y la isquemia
mesentérica aguda?

9. De Roquetaillade C, Chousterman BG, Tomasoni D, Zeitouni M, Houdart E, Guedon A, Reiner P, Bordier R, Gayat E, Montalescot
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10.1016/j.ijcard.2020.08.103.

10. Qayed E, Deshpande AR, Elmunzer BJ; North American Alliance for the Study of Digestive Manifestations of COVID-19. Low
Incidence of Severe Gastrointestinal Complications in COVID-19 Patients Admitted to the Intensive Care Unit: A Large, Multicenter
Study. Gastroenterology. 2021 Mar;160(4):1403-1405. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.009.

11. Azouz, E., Yang, S., Monnier-Cholley, L. et al. Systemic arterial thrombosis and acute mesenteric ischemia in a patient with
COVID-19. Intensive Care Med 46, 1464–1465 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06079-2.

12. Al Mahruqi G, Stephen E, Abdelhedy I, Al Wahaibi K. Our early experience with mesenteric ischemia in COVID-19 positive patients.
Ann Vasc Surg. 2021 May; 73:129-132. doi: 10.1016/j.avsg.2021.01.064.

- 25 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 3

Síndrome compartimental abdominal

Alejandro A. Gutiérrez Hernández Juan Jairo Zuluaga

Residente de Cirugía General, Facultad de Medicina, Cirujano General Hospital Universitario San Vicente
Universidad de Antioquia Fundación de Rionegro y Medellín

Juan Andrés Araque Panesso

Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia

- 26 -
Síndrome compartimental abdominal

Introducción
El término síndrome compartimental abdominal (SCA) se
utilizó por primera vez a finales de 1980 por Fietsam et al.
para describir los cambios fisiopatológicos que sucedían con
aumento de la presión abdominal posterior a una cirugía de
aneurisma de aorta, y además se describió cómo la apertura
de la cavidad se asoció con mejoría de los pacientes.
Debido a la importancia como patología que empeora el
desenlace de los pacientes politraumatizados y críticamente
enfermos, en 2004 se creó la sociedad mundial de síndrome
compartimental abdominal (WSACS, por sus siglas en inglés)
que desde entonces se ha encargado de definir y dar pautas
para su manejo (1).
El abdomen es una cavidad cerrada que presenta la
característica de ser parcialmente rígida y flexible, esto dado Figura 1. Medición de la presión intraabdominal (PIA).
tanto por las estructuras óseas que la rodean como por la Adaptado de Hernández N et al. Síndrome compartimental
pared abdominal y el diafragma. Así, las estructuras que abdominal. Angiología (2017). 69(2):98
dan elasticidad (compliance) a dicha cavidad tienen un gran
peso a la hora de determinar la presión en su interior. Sin
embargo, su volumen es limitado y está determinado por el La elevación de la PIA se puede clasificar según el tiempo de
contenido intraabdominal. Por ende, la presión en la cavidad evolución:
está determinada por una relación estrecha entre continente · Hiperaguda, cuando dura solo segundos, como por
y contenido (2). ejemplo al toser, reír o estornudar.
La presión intraabdominal (PIA) se refiere a la presión
· Aguda, cuando se mantiene durante horas, como es el
dinámica generada dentro del compartimiento cerrado
caso de un traumatismo abdominal o hemorragia.
del abdomen. Presenta variaciones con la respiración y se
puede encontrar aumentada en ciertos contextos como en · Subaguda, tiene una duración de días y es el caso de la
los pacientes obesos. Está directamente relacionada con la pancreatitis aguda grave o choque séptico.
presión de perfusión abdominal (PPA) que determina el grado
de flujo sanguíneo eficaz que llega a las vísceras abdominales. · Crónica, es aquella que dura meses o años (embarazo u
PPA = PAM – PIA; PAM: Presión arterial media (1). obesidad), si bien no causan un síndrome compartimental
abdominal, pueden agravarse cuando se sobreponen otras
La PIA normal en individuos con peso normal está alrededor causas (5).
de los 5-6 mmHg, pero puede estar aumentada incluso hasta
12 mmHg en relación directa con el índice de masa corporal Se habla de hipertensión intraabdominal (HIA) cuando la presión
o el contenido abdominal. en dicha cavidad es mayor o igual a 12 mmHg; en 2 mediciones
La medición de la PIA se realiza generalmente a través consecutivas con un rango de 4 a 6 horas entre ellas.
de la vejiga, cuyo método es considerado el estándar de
referencia, gracias a su bajo costo y baja morbimortalidad. Se clasifica en grados según su severidad:
Debe medirse en posición supina después de asegurarse que
no hay contracciones de los músculos de la pared abdominal. · Grado I entre 12 - 15 mmHg.
Se instalan 25 ml de solución salina y se mide con un · Grado II entre 16 - 20 mmHg.
manómetro o sistema de presión venosa el valor intravesical. · Grado III entre 21 - 25 mmHg.
Generalmente la medición es más confiable en pacientes · Grado IV mayor a 25 mmHg.
sedados y ventilados (Figura 1) (2,3).

- 27 -
Actualización en
cirugía general
Y se habla de síndrome compartimental abdominal cuando la
PIA es >20 mmHg asociado a disfunción/fallo de órgano (6,7).
Incidencia
La hipertensión intraabdominal es una patología prevalente
en el paciente que se encuentra en estado crítico. Puede
presentarse hasta en el 34 % de los pacientes al momento
de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), valor que
puede ir hasta el 45 % según diferentes series de casos;
además, se presenta hasta en el 48,9 % durante la estancia
en UCI. La presentación más habitual es la hipertensión
intraabdominal grado I con un 47,5 %. Y la severidad de la
presentación se asocia con aumento de mortalidad a los 28
y 90 días (8).
Factores de riesgo
Como se ha visto, la presión intraabdominal está determinada
por diferentes factores; por ello, todo lo que los afecte puede
influir negativamente en la presión de la cavidad. Así, esta
se puede ver afectada por alteraciones de la pared, el
volumen intraabdominal o intraluminal o incluso por acciones
realizadas por el personal asistencial. Es importante en los
pacientes con factores de riesgo tener la sospecha clínica y
pensar en el síndrome, y se debería medir la PIA en pacientes
que tengan al menos dos factores de riesgo (Tabla 1) (5,9).
Disminución de la distensibilidad de la pared
Quemaduras
Cirugía abdominal
Presión intratorácica elevada
Trauma abdominal
Incremento del volumen intraabdominal
Masa intraabdominal / Retroperitoneal
Hemoperitoneo / Neumoperitoneo
Pancreatitis
Cirrosis / Ascitis
Tabla 1. Continúa en la siguiente columna.
- 28 -
Incremento del volumen intraluminal
Obstrucción intestinal
Íleo
Gastroparesia
Vólvulo
Asociado a Enfermedad grave
Acidosis (pH <7,2)
Hipotermia (Temperatura <33 °C)
Puntaje APACHE II o SOFA elevados
Resucitación agresiva con líquidos
Transfusión masiva (>10 UGR/24h)
Coagulopatía
Tabla 1. Factores de riesgo para síndrome compartimental
abdominal. Adaptado de: Kirkpatrick A et al. Intra-abdominal
hypertension and the abdominal compartment syndrome:
updated consensus definitions and clinical practice guidelines
from the World Society of the Abdominal Compartment
Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190.
Efectos del aumento de la presión intraabdominal
Cardiovascular
Con el aumento de la presión abdominal se incrementa la
presión intratorácica, lo que genera compresión de las
paredes de la cava y compresión cardiaca. Se presenta una
disminución de la precarga, al reducirse el flujo de sangre
que retorna desde la región infradiafragmática y se da un
aumento de la poscarga por incremento de la resistencia
vascular sistémica y pulmonar (que afecta ambos ventrículos)
como respuesta a la disminución del gasto cardiaco (1,11,12).
Respiratorio
Los cambios ventilatorios se comienzan a manifestar a
partir de una PIA de 15 mmHg. Una vez se alcanzan estos
valores disminuye la compliance de la cavidad torácica, que
aumenta la presión inspiratoria, la presión en la vía aérea y
la presión de pico inspiratoria, lo que genera una disminución
de la relación ventilación/perfusión con aumento del espacio
muerto fisiológico, que a su vez disminuye la capacidad
funcional residual, altera el intercambio gaseoso, favorece al
edema alveolar y la formación de atelectasias que resulta en
hipercapnia e hipoxemia. Los efectos negativos del aumento
Síndrome compartimental abdominal
de la PIA a nivel respiratorio se intensifican con la presencia
de choque hemorrágico e hipotensión (1,11,12).
Renales
Induce oliguria/anuria con el consecuente aumento de
azoados por disminución del flujo arterial y venoso por
aumento de la presión sobre los vasos sanguíneos renales
y disminución del gasto cardiaco, lo que lleva a caída de
la filtración glomerular, disfunción tubular y activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (1,11,12).
Gastrointestinal, hepatobiliar y neurológico
A nivel gastrointestinal causa disminución de la perfusión incluso
con valores de 10 mmHg, disminuye el flujo mesentérico hasta
la isquemia, edema e íleo, además hay afectación de la mucosa
que pierde su papel de barrera, lo que favorece la translocación
bacteriana. A nivel hepático además de disminuir el flujo
sanguíneo hay alteración del metabolismo de la glucosa, con
aumento del lactato y caída en su depuración. A nivel cerebral
favorece el incremento de la presión intracraneana que reduce la
presión de perfusión cerebral (14).
Tratamiento
Se debe contar con un alto índice de sospecha de esta patología,
tener en cuenta los factores de riesgo que predisponen a este
síndrome ayuda al rápido reconocimiento e instauración de las
medidas pertinentes para el manejo oportuno.
Los pacientes con HIA de bajo grado pueden ser tratados
mediante manejo médico que incluye:
1. Mejorar la compliance abdominal con medidas como
la sedación y analgesia, bloqueo neuromuscular y evitar
cabecera mayor de 30 °.
2. Evacuar contenido intraluminal mediante uso de sonda
nasogástrica (SNG), descompresión rectal y medicamentos
procinéticos.
3. Drenar colecciones abdominales, mediante paracentesis
y/o drenaje percutáneo.
4. Mantener un correcto balance de líquidos, evitar
resucitación hídrica excesiva, uso de diuréticos y
hemodiálisis.
- 29 -
5. Mantener un adecuado soporte multiorgánico, con
intención de conservar el gasto cardiaco y una adecuada
ventilación (10).
Sin embargo, los pacientes con valores de HIA grave/SCA
requieren una descompresión rápida, por lo que se deben
realizar medidas invasivas.
La laparotomía descompresiva es el método indicado para el
manejo del SCA/HIA grave, es eficaz para la descompresión
inmediata de la PIA y el retorno de las funciones corporales;
sin embargo, se debe tener en cuenta que la patología de base
es la que determina la evolución del paciente. Tiene objetivos
muy específicos: disminuir la presión dentro de la cavidad
para detener la disfunción orgánica, aumentar la capacidad
del continente y permitir la evacuación continua de líquido/
colecciones de la cavidad. Es importante tener presente que
se debe acompañar de un método temporal de cierre de la
cavidad que permita disminuir la PIA para evitar posibles
complicaciones; en general, se manejan según la experiencia
y preferencia del cirujano, pueden ir desde mallas que se fijan
a piel o fascia, la bolsa de Bogotá con sus ventajas de facilidad
y costo, o la colocación de sistemas de vacío con ventajas
como el manejo de drenajes y fluidos, mayor porcentaje de
cierre de fascia, además de ser el sistema recomendado por
la WSACS (10).
La laparotomía no es una técnica libre de efectos adversos,
se informan tasas de complicaciones y mortalidad que
ascienden hasta el 50 %. Entre las más importantes están
las adherencias viscerales, lateralización de la musculatura,
pérdida de la fascia y aparición de fístulas enteroatmosféricas.
La complicación más temida posterior a abrir la cavidad
abdominal es la fístula enteroatmosférica, por ello siempre se
deben tener en cuenta y tomar las medidas necesarias para
evitar su aparición. Así pues, con este fin se debe pensar en
el cierre temprano de la pared abdominal, evitar la retracción
fascial, cubrir el intestino con láminas plásticas (bolsas) para
evitar su desecación y formación de adherencias y nunca
la aplicación directa sobre asas de materiales que puedan
generar fricción o deserosamiento (ej. mallas) (1,6,10).
Actualización en
cirugía general
Algoritmo de manejo de HIA/SCA

Algoritmo 1. Manejo del síndrome compartimental abdominal. PIA: Presión intraabdominal. HIA: Hipertensión intraabdominal.
SCA: Síndrome compartimental abdominal. SNG: Sonda nasogástrica. **Neostigmina. Adaptado de: Kirkpatrick A et al. Intra-
abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice
guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med (2013) 39:1190.

- 30 -
Síndrome compartimental abdominal

Conclusiones
· El síndrome compartimental abdominal es una patología que se presenta en los pacientes críticamente enfermos y
politraumatizados, y que desencadena una serie de eventos fisiológicos que terminan por agravar la condición clínica. Es
importante tener un alto índice de sospecha para poder diagnosticarla y tratarla con el fin de mejorar los desenlaces.
· Se deben tener en cuenta los factores de riesgo que favorecen al desarrollo de este síndrome, así se pueden aplicar estrategias
poco invasivas para mejorar la PIA.
· La descompresión quirúrgica abdominal es el último escalón para manejar a pacientes con SCA, se debe tener siempre en
cuenta esta estrategia, sin olvidar la gran carga de morbilidad a mediano y largo plazo que puede traer a los pacientes.
· Es de suma importancia desarrollar protocolos institucionales para la medición de la PIA en pacientes en los que se sospeche
puedan desarrollar HTA/SCA.

Bibliografía
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- 31 -
Actualización en
cirugía general
10. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, Jaeschke R, Malbrain MLNG, De Keulenaer B, et al. Intra-abdominal hypertension and
the abdominal compartment syndrome: Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the
Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2013;39(7):1190-206.

11. Reynosa-Aguilar Y, Elías-Armas KS, Vega-Puentes JO, Fernández-Llombar JO, Céspedes-Pereña V. Hipertensión intraabdominal
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14. Sosa G, Gandham N, Landeras V, Calimag AP, Lerma E. Abdominal compartment syndrome. Disease-a-Month. 2019 Jan
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- 32 -
 Capítulo 4

Peritonitis: Estado del arte

Julián Esteban Henao Ardila Lina María Botero Mora

Cirujano general, Universidad de Antioquia, residente Residente de Cirugía General, Facultad
de Cirugía Oncológica, Facultad de Medicina, de Medicina, Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia. Cirujano general IPS
Universitaria Clínica León XIII, Hospital San Vicente
Fundación Rionegro, Fundación Clínica del Norte.

Sofía Martínez Restrepo

Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia

- 33 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
La peritonitis se define como un proceso inflamatorio de
la serosa peritoneal causado por la infección secundaria a
microorganismos como bacterias, virus u hongos; o por
la irritación secundaria a algún agente químico, fármaco
o cuerpo extraño (1). En el contexto infeccioso se define
como una infección intraabdominal complicada, ya que el
compromiso se extiende más allá del órgano causal con
compromiso local o difuso del peritoneo (2).
Anatomía
El peritoneo está formado por una monocapa de células
mesoteliales que recubre la pared abdominal (peritoneo
parietal) y los órganos abdominales (peritoneo visceral)
(3). La cavidad peritoneal se extiende desde la superficie
inferior del diafragma hasta el piso de la pelvis. Los órganos
intraperitoneales son el estómago, yeyuno, íleon, ciego,
apéndice, colon transverso, colon sigmoides, hígado,
Figura 1. Esquema de los repliegues
peritoneales posteriores y los recesos de la
cavidad peritoneal. Adaptada de:
https://radiologykey.com/diagnostic-and-
therapeutic-paracentesis-of-free-abdominal-
fluid/
- 34 -
vesícula y bazo. Órganos retroperitoneales como el duodeno,
colon ascendente y descendente se encuentran cubiertos
parcialmente por esta serosa, sin embargo, son de importancia
clínica pues también pueden perder la continuidad en su
cara peritoneal y generar contaminación de la cavidad. Los
repliegues peritoneales y los puntos de fijación mesentéricos
dictan las rutas por las cuales se extienden las infecciones
dentro de la cavidad. En supino, el punto con más declive de
la cavidad es la pelvis, específicamente el receso rectovesical
en hombres y el saco de Douglas en las mujeres; estos recesos
se comunican con ambas goteras parietocólicas y explican la
extensión de procesos distantes hacia a la pelvis como se
puede observar en la Figura 1. El saco menor, delimitado
entre el páncreas y los riñones en su aspecto posterior, y
el estómago en su aspecto anterior, está solo comunicado
con el resto de la cavidad peritoneal a través del foramen de
Winslow. Es por lo anterior que las infecciones a este nivel
suelen cursar con poco compromiso del saco mayor (4).
Peritonitis: Estado del arte

Fisiopatología Microbiología
La presencia de microorganismos en el peritoneo desencadena Las peritonitis secundarias son endógenas en la gran
un estímulo inflamatorio local durante las 4 primeras horas mayoría de los casos. Por definición son polimicrobianas
de la injuria, dado por hiperemia de los vasos subyacentes, lo y abarcan microorganismos que colonizan la mucosa del
que genera un aumento del líquido peritoneal tipo exudado con tracto gastrointestinal y genitourinario, sin embargo, cada
migración de macrófagos al peritoneo. Posterior a este periodo sitio anatómico está colonizado por una flora particular, por
inicial se presenta un aumento en el número de neutrófilos lo que los gérmenes infectantes dependerán en frecuencia
asociado por la producción de IL-1, IL-6, TNF, leucotrienos y del sitio donde se origine el proceso infeccioso. Existen otras
derivados del sistema de complemento. Este mecanismo circunstancias que pueden modificar la microbiología como el
genera producción de fibrina por las células mesoteliales y consumo de medicamentos, las comorbilidades del paciente
macrófagos que intenta encapsular el proceso inflamatorio y procesos agudos como obstrucción intestinal (4). Los
en forma de absceso. Si este mecanismo resulta inefectivo, microorganismos más comunes se describen en la Tabla 1.
la infección se disemina a través de la cavidad peritoneal por
las vías mencionadas anteriormente, lo que desencadena una Segmento
peritonitis generalizada (1). anatómico Microorganismos más frecuentes
Clasificación Estómago Gram positivos de la saliva como
Streptococcus, Lactobacillus,
Candida spp.
La peritonitis se clasifica en primaria, secundaria y terciaria.
La peritonitis primaria resulta de la presencia de translocación Duodeno
bacteriana o diseminación hematógena en ausencia de e intestino Microbiota salival, escasa por
disrupción del tracto gastrointestinal o genitourinario. Es una delgado flujo constante de jugo gástrico.
infección usualmente monomicrobiana y se requiere estudio proximal
citoquímico del líquido peritoneal para su diagnóstico (5). La
profundización en los aspectos diagnósticos y terapéuticos de Árbol biliar E. coli, Klebsiella, Enterococcus.
esta entidad no hacen parte de los objetivos de este artículo. Íleon E. coli. Enterococcus. B. fragilis.
Se define como peritonitis secundaria aquella asociada Colon E. coli, Streptococcus viridans,
a la pérdida de continuidad de los tractos genitourinario o Enterococci, Eubacterium spp.,
gastrointestinal y sus órganos sólidos asociados, corresponde Klebsiella spp., Proteus spp.,
al 80-90 % de las peritonitis (3). Por otro lado, en la peritonitis Enterobacter spp., C. perfringens, B.
terciaria está descrita la presencia de síndrome de respuesta fragilis, Bifidobacterium.
inflamatoria sistémica asociado a un proceso inflamatorio
peritoneal persistente luego de 48 horas de tratamiento Tabla 1. Microorganismos colonizantes acorde al segmento
adecuado para una peritonitis primaria o secundaria. Esta del tracto gastrointestinal. Adaptado de Bennett JE. Mandell’s
última se asocia regularmente a pacientes con algún tipo de Principles and Practice of Infectious Diseases. Ninth.
inmunocompromiso y se asocia a peor pronóstico (1,4). Philadelphia, PA: Elsevier; 2020.
También es importante definir si la peritonitis es adquirida
en la comunidad o su origen es nosocomial ya que esto se
asocia con el perfil microbiológico de la infección y con ello,
con el riesgo de compromiso por gérmenes resistentes (1).

- 35 -
Actualización en
cirugía general
Etiología

Son múltiples los procesos intraabdominales primarios que pueden evolucionar hacia una peritonitis secundaria. Los más
frecuentes se resumen en la Figura 2.

Figura 2. Causas de peritonitis secundaria. Adaptada de

https://en.wikipedia.org/wiki/File:Abdominal_Quadrant_Regions_Cleaned.png.

Manifestaciones clínicas y lumbosacro en el hemiabdomen superior y el obturador en

El dolor abdominal es el síntoma cardinal de las infecciones
intraabdominales complicadas. El peritoneo visceral está
inervado por nervios esplácnicos y por los plexos celíaco y
mesentérico, esto lo hace solo sensible a la irritación química y
a la distensión. Dado lo anterior, la peritonitis visceral produce
un dolor tipo cólico característico, paroxístico, mal definido que
regularmente se localiza hacia la región anterior del abdomen
donde se encuentran los cuerpos neuronales de los nervios
aferentes asociados. Por otro lado, el peritoneo parietal está
inervado por los nervios frénico, toraco-abdominal, subcostal
la pelvis; estos nervios contienen fibras nerviosas motoras,
sensitivas y simpáticas. La peritonitis parietal se manifiesta
como dolor punzante, constante y localizado. Puede asociarse
a rigidez de la pared abdominal y defensa involuntaria si
el peritoneo irritado es adyacente a un grupo muscular
superficial, lo que justifica que los pacientes con peritonitis
prefieran permanecer en quietud (3).
Las manifestaciones sistémicas se asocian a la liberación de
citoquinas y endotoxinas a la circulación. Desde el punto de
vista gastrointestinal, inicialmente se presenta hipermotilidad

- 36 -
Peritonitis: Estado del arte
intestinal para progresar a un intestino adinámico. Hay
una migración de gran cantidad de líquido intravascular al
peritoneo y a la luz intestinal, esto, asociado a la presencia de
fiebre, vómito y diarrea disminuye el volumen circulante lo que
genera hipotensión y activa respuestas contrarreguladoras
simpáticas. Los pacientes presentan compromiso respiratorio
dado principalmente por disnea restrictiva asociado al dolor
abdominal, lo que desencadena la formación de atelectasias
basales y con esto hipoxemia e hipocapnia. Es común
la disfunción renal prerrenal secundaria a hipovolemia.
Finalmente, el catabolismo muscular proteico caracteriza
la pérdida rápida de peso de los pacientes sépticos ante la
depleción de las reservas de glucógeno (4).
Diagnóstico
El diagnóstico de peritonitis se basa inicialmente en la
exploración física. Los pacientes con peritonitis se presentan
regularmente con signos de respuesta inflamatoria sistémica
como fiebre, taquicardia, taquipnea y en casos graves
hipotensión y otros signos de hipoperfusión. Debe interrogarse
por las características del dolor abdominal y el tiempo de
evolución. La evaluación del abdomen está enfocada a la
búsqueda de signos de irritación peritoneal generalizados
o localizados y a la evaluación de causas, siempre se debe
recordar la evaluación completa de la pared abdominal en
búsqueda de hernias. El objetivo de la evaluación inicial es
definir el paciente con abdomen agudo que requiere manejo
quirúrgico emergente y el paciente candidato a estudios
adicionales (2,3).
Al ingreso es útil solicitar paraclínicos básicos como
hemograma, ionograma, perfil hepático y renal, pruebas de
coagulación, uroanálisis y otros estudios según la impresión
diagnóstica específica como enzimas pancreáticas. No debe
olvidarse la determinación cualitativa de la bHCG al ingreso
en mujeres en edad fértil. En el contexto de sepsis debe
realizarse hemocultivos y un panel completo en búsqueda de
falla de órgano que incluye, entre otros, gases arteriales y
lactato (4).
Los estudios imagenológicos cobran utilidad en el contexto
del paciente con diagnóstico no certero. En pacientes con
abdomen agudo quirúrgico, el uso de imágenes retrasa
el tratamiento y con esto, empeora el pronóstico. La
radiografía de abdomen tiene poca sensibilidad (30-50 %
en combinación con el examen físico) para el diagnóstico
- 37 -
de peritonitis y su causa. La radiografía de tórax es útil
en los niveles básicos de atención para el diagnóstico
de neumoperitoneo que detecta hasta 1 mm de aire
libre intraperitoneal, con una sensibilidad del 30-60 %.
La tomografía contrastada de abdomen es el estudio de
elección en pacientes con duda diagnóstica, su sensibilidad
en el estudio de dolor abdominal es del 78-96 % con
una sensibilidad de 77-95 %. Los hallazgos clásicos
incluyen el engrosamiento visible del peritoneo ya sea focal
o difuso, el cual se realza con la administración de contraste,
asociado en caso de perforación a presencia de líquido libre
y neumoperitoneo. Es común encontrar estriación de la grasa
mesentérica cercana al proceso inflamatorio visceral, puede
también observarse colecciones líquidas con realce periférico
sugestivas de abscesos. Como desventajas, la tomografía
emplea radiación ionizante y contraste yodado, por lo que
debe emplearse con precaución en embarazadas y pacientes
con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica (3).
Manejo
El manejo de la peritonitis aguda secundaria está basado
en tres pilares fundamentales: Manejo de la sepsis, control
del foco y terapia antimicrobiana, los cuales se describirán a
continuación.
1. Manejo de la sepsis. Las guías actuales de infecciones
intraabdominales recomiendan el reconocimiento temprano
del paciente séptico como primera medida para impactar
en mortalidad, adicionalmente la administración temprana
de líquidos endovenosos titulados acorde a la respuesta
clínica, y la respectiva evaluación de signos clínicos de
sobrecarga. Los fluidos de elección son los cristaloides. En
pacientes no respondedores, el uso de vasopresores como
terapia adyuvante para mantener cifras tensionales acorde
a los principios de la campaña “sobreviviendo a la sepsis”
(2,6). Estos pacientes requerirán vigilancia en unidades de
alta dependencia para continuar el proceso de reanimación
en el periodo agudo y posterior al control del foco.
2. Control del foco. El control del foco es la piedra angular
del manejo de los pacientes con peritonitis. Las guías
actuales recomiendan garantizarlo en todos los pacientes
dentro de una meta de 24 horas, sin embargo, los pacientes
sépticos se benefician de un control aún más temprano (2).
Azuhata et al. publicó un estudio observacional prospectivo
en pacientes con perforación gastrointestinal y choque
Actualización en
cirugía general
séptico, donde encontraron una supervivencia del 0 % a La estrategia de relaparotomía también ha sido materia de
60 días cuando el control del foco se realizaba posterior a controversia en manejo de peritonitis, las guías actuales
las 6 horas del ingreso (7). sugieren optar por una estrategia a demanda, pues la
relaparotomía planeada no disminuye la mortalidad,
Los objetivos de los procedimientos para control del sin embargo, aumenta el número de procedimientos
foco son, además de la determinación de la causa, el realizados, los días de ventilación mecánica, la estancia en
drenaje de colecciones líquidas, el desbridamiento del UCI y hospitalaria (10).
tejido necrótico, la realización de medidas para controlar
la contaminación gastrointestinal y la restauración de la Se recomienda la toma de muestras para estudio
fisiología gastrointestinal. Esto puede realizarse de forma microbiológico en infecciones nosocomiales, infecciones
quirúrgica o no quirúrgica (2). adquiridas en la comunidad, pacientes con riesgo de
patógenos resistentes, pacientes críticamente enfermos y
La laparotomía exploratoria se ha considerado durante en todas las reintervenciones (2).
años como el procedimiento de referencia en pacientes
3. Terapia antimicrobiana: El objetivo de la terapia
con peritonitis para alcanzar los objetivos anteriormente
antimicrobiana es controlar la bacteriemia y prevenir
mencionados. Aún se considera el abordaje de elección
la diseminación hematógena. Está claro que la terapia
en un gran número de casos, sin embargo, el abordaje
antibiótica sola no logra controlar un proceso infeccioso
laparoscópico se considera como primera opción en la
difuso en ausencia de drenaje quirúrgico. En el contexto
actualidad, con buena calidad de la evidencia en pacientes
agudo se busca instaurar la antibioticoterapia empírica
con apendicitis y colecistitis aguda en sitios con los
de amplio espectro de forma temprana, para garantizar el
recursos disponibles y en manos de personal entrenado.
cubrimiento de Enterobacterias y anaerobios (B. fragilis).
La mayoría de estudios de abordaje laparoscópico excluyen
Sin embargo, la elección de la terapia dependerá de los
los pacientes con inestabilidad hemodinámica, isquemia
patrones de resistencia acorde a la epidemiología local, la
intestinal y diverticulitis Hinchey IV, y la vía de elección en
severidad de la infección, su fuente y los factores de riesgo
caso de requerir drenaje quirúrgico en estos pacientes es
individuales del paciente para gérmenes resistentes (2). Es
abierta (8).
importante recordar que en el medio colombiano existe una
alta tasa de resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas
El drenaje percutáneo de abscesos guiado por imágenes ya
(33 %) y a la ampicilina/sulbactam (60 %), por lo que
sea tomografía o ecografía es una estrategia útil, siempre
no constituyen estrategias empíricas adecuadas (11). La
y cuando se encuentre disponible, principalmente en
terapia antibiótica posterior al drenaje debe extenderse
el contexto de abscesos periapendiculares, plastrones
por 4-5 días, acorde a los resultados del estudio STOP
apendiculares abscedados, diverticulitis con abscesos
IT, en el que no se encontró diferencia con los esquemas
pericolónicos o a distancia, entre otros (9).
prolongados en cuanto al desenlace compuesto (infección
del sitio operatorio [ISO], infección abdominal recurrente
La laparotomía abreviada, o la cirugía control daño, es
o muerte) (12). El uso de antifúngicos está fundamentado
un concepto de la cirugía de trauma que busca, en el
en el aumento de la mortalidad evidenciado en pacientes
contexto en un paciente inestable por sepsis, controlar la
con peritonitis nosocomiales con aislamiento de Candida
contaminación de forma rápida y trasladar el paciente a
spp. Algunos textos sugieren la aplicación del puntaje
unidad de cuidados intensivos (UCI) con un cierre abdominal
Cándida (Tabla 2) para definir el riesgo de candidiasis
temporal para continuar la reanimación y realizar una
invasiva, y se define como riesgo aumentado un puntaje
intervención definitiva posterior con mejores condiciones
mayor o igual a 3 puntos. En pacientes de alto riesgo
fisiológicas (2). Está indicada en pacientes con alto riesgo
la medición del β-D-glucano sérico mayor a 80 pg/dL
de hipertensión intraabdominal, con compromiso severo de
indica el inicio de antifúngicos empíricos (13). Las guías
la reserva fisiológica, cuando hay incapacidad para lograr
actuales de infecciones intraabdominales recomiendan el
un adecuado control del foco en pacientes con estrategia
uso empírico de Caspofungina en pacientes con choque
de relaparotomía planeada y en isquemia mesentérica en
séptico de origen abdominal adquirido en la comunidad y
curso (9).
en infecciones nosocomiales (2).

- 38 -
Peritonitis: Estado del arte

Colonización multifocal por especies

1 punto
de Cándida
Cirugía mayor como causa de
1 punto
ingreso a UCI

Sepsis 2 punto

Nutrición parenteral total 1 punto

Tabla 2. Puntaje Cándida. Adaptado de Montravers P, Blot S,

Dimopoulos G, Eckmann C, Eggimann P, Guirao X, et al.
Therapeutic management of peritonitis: a comprehensive
guide for intensivists. Intensive Care Med. 2016;42(8):1234–
47.

Conclusión
La peritonitis es una causa importante de morbimortalidad
en la práctica quirúrgica. Es fundamental el diagnóstico
temprano basado en el examen físico completo y en el uso
racional de las ayudas diagnósticas. La adherencia a los
protocolos para el manejo de la sepsis con una adecuada
reanimación hídrica, el inicio oportuno de los antimicrobianos
escogidos acertadamente y la derivación de forma temprana
al cirujano cuyo papel es fundamental para el cumplimiento
de los objetivos de control del foco dentro de las primeras 6
horas del ingreso, marca el pronóstico del paciente y define su
probabilidad de sobrevida. Dado lo anterior, los pacientes con
infecciones abdominales complicadas requieren de un equipo
médico multidisciplinario y sensible a los requerimientos de la
urgencia quirúrgica para lograr los mejores resultados.

- 39 -
Actualización en
cirugía general

Bibliografía
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comprehensive guide for intensivists. Intensive Care Med. 2016;42(8):1234–47.

- 40 -
 Capítulo 5

Abdomen agudo

María Clara Mendoza Arango Cristian Mauricio Sierra Ramírez

Cirujana General Facultad de Medicina, Residente de Cirugía General, Facultad
Universidad de Antioquia, jefe de Urgencias de Medicina, Universidad de Antioquia
Hospital San Vicente Fundación.

David Alejandro Pabón Mir

Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia

- 41 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
Las diversas presentaciones del dolor abdominal son el
motivo de aproximadamente el 1,5 % de las consultas
externas y hasta el 10 % de las consultas por urgencias.
El enfoque del médico con relación al dolor abdominal es
crítico para asegurar el mejor desenlace para el paciente;
la decisión de solicitar ayudas diagnósticas de laboratorio o
imágenes, considerar necesario el apoyo de un especialista
en cirugía general o hasta remitir el paciente a otro nivel de
atención debe ser tomada en forma oportuna con el fin de
evitar complicaciones que pueden llevar al traste con la vida
del paciente.
La frecuencia de presentación, así como los riesgos de la
patología ameritan que se revise este tema en forma específica.
Definición
El “abdomen agudo” se define como un síndrome donde el
síntoma cardinal es el dolor abdominal que se presenta con
un curso clínico de instalación rápida o la agudización súbita
de una molestia crónica (de 6 a 24 horas). Se requiere un
diagnóstico temprano para asegurar el tratamiento oportuno
con el fin de evitar una catástrofe abdominal; debe recalcarse
que no todo abdomen agudo es equivalente a cirugía
urgente, no obstante, en todo diagnóstico de abdomen agudo
se debe considerar que existe la necesidad de descartar
tempranamente que el manejo sea quirúrgico.
Herramientas diagnósticas
El diagnóstico de impresión debe soportarse siempre en las
herramientas que todos los clínicos tienen a su disposición,
como la historia clínica y el examen físico, asociadas a la
capacidad de interpretar sus hallazgos de acuerdo con el
conocimiento y la experiencia propias. Nunca pierde vigencia
el reconocido “ojo clínico”.
Consideraciones embriológicas, anatómicas y
fisiopatológicas
La localización del dolor puede facilitar la sospecha diagnóstica
del origen de la patología debido a que dentro del desarrollo
embrionario de los órganos intraabdominales se conoce
que el estómago, hasta la segunda porción del duodeno, el
hígado y la vía biliar, el páncreas y el bazo se derivan del
- 42 -
intestino anterior y generan dolor en hipocondrio y epigastrio;
el intestino desde la tercera porción del duodeno hasta los
dos tercios proximales del colon transverso se derivan del
intestino medio y se presenta dolor periumbilical o en flancos;
y el colon transverso restante hasta el reborde anal se derivan
del intestino posterior con dolor que se presenta suprapúbico
o en fosas ilíacas.
El peritoneo es un órgano que se compone de dos capas, una
cubre las vísceras y otra la pared abdominal, su desarrollo
embriológico no es el mismo y por ello su inervación es
independiente.
El peritoneo visceral está inervado por el sistema nervioso
autónomo en forma bilateral y por eso su representación
se localiza en la línea media. El dolor visceral es difuso, mal
localizado y profundo. Está descrito que el paciente lo señala
utilizando la palma de la mano. Se presenta cuando hay
inflamación, isquemia, distensión, compresión o tracción de
las vísceras.
El peritoneo parietal está inervado por el sistema nervioso
somático que se localiza en la pared abdominal, generalmente
es unilateral y por lo mismo se refleja en un cuadrante
específico del abdomen. El dolor parietal se presenta por
irritación del peritoneo generalmente por proceso inflamatorio
(úlcera péptica perforada, apendicitis o por el estímulo directo
de lesión a la pared abdominal), en estos casos el paciente
señala el sitio del dolor con un dedo. Se presenta en peritonitis
y con frecuencia su manejo es quirúrgico.
También se debe identificar que en abdomen agudo se puede
presentar dolor referido, este es el resultado de que las vías
nerviosas centrales de la médula espinal de los nervios
somáticos y viscerales son comunes. Un ejemplo es el dolor
en el hombro izquierdo como consecuencia de patología biliar
o de la congestión hepática.
Anamnesis
De la historia clínica son de gran importancia la descripción
del inicio y la duración del dolor. El dolor súbito se asocia con
frecuencia a la perforación de una víscera o a otras patologías
graves como el infarto agudo al miocardio y la isquemia
mesentérica. El dolor de inicio rápido con intensificación
puede ser tipo cólico (litiasis vesicular, litiasis ureteral y
obstrucción intestinal), asociado a procesos inflamatorios
Abdomen agudo
como apendicitis, pancreatitis o diverticulitis, o isquemia
intestinal (vólvulo, isquemia mesentérica o hernia con
obstrucción). El dolor de inicio gradual que empeora a lo largo
de las horas puede presentarse en procesos inflamatorios
(apendicitis, colecistitis), en obstrucción intestinal o retención
urinaria, obstrucción mecánica por lesiones tumorales o
ginecológicas.
También debe caracterizarse el dolor ya que de las
características se pueden inferir patologías específicas, es
importante cuantificar el dolor con la Escala Visual Análoga
(EVA) para poder hacer seguimiento objetivo. El dolor tipo
cólico que mejora o disminuye en intervalos se asocia con un
incremento de la motilidad de la musculatura lisa (obstrucción
intestinal) y el dolor persistente que se intensifica se asocia a
procesos inflamatorios.
Debe describirse claramente la localización del dolor con una
topografía abdominal de uso universal, sea la división del
abdomen en cuadrantes o en nueve regiones. La presencia
de dolor referido y su localización también puede permitir
hacer asociaciones fisiopatológicas que permitan inferir
un diagnóstico, son ejemplos el dolor referido a la espalda
en patología litiásica ureteral o complicaciones mayores
de patología de grandes vasos (aneurisma aórtico roto o
disección aórtica).
Hay algunas intervenciones menores que modifican el dolor,
identificarlas puede ser de gran ayuda para el diagnóstico. Los
pacientes con peritonitis mejoran con la quietud a diferencia
de los pacientes con obstrucción ureteral quienes parecieran
no poder quedarse quietos. Los pacientes con cuadros
obstructivos del tracto digestivo pueden mejorar en forma
transitoria con la descompresión que se genera con el vómito.
Hay otros síntomas asociados al dolor que deben interrogarse
como el vómito, la diarrea, la fiebre y la anorexia. Tan
importantes son que algunos se encuentran dentro de las
escalas de valoración de riesgo para algunos diagnósticos.
En mujeres no se debe olvidar la historia menstrual y
considerar que algunas patologías son más probables en el
inicio, intermedio o final del ciclo.
El uso de algunos medicamentos podría modificar la
presentación de las patologías en curso, los AINES se
asocian a enfermedad ulcerosa, los esteroides y otros
- 43 -
inmunomoduladores hacen más difícil la evaluación de
la semiología abdominal, y el uso de antibióticos puede
enmascarar la presentación de cuadros inflamatorios que
generen una falsa sensación de seguridad con retraso en la
intervención quirúrgica de ser necesaria.
Existe controversia con el uso de analgésicos en los
pacientes con dolor abdominal que aún no tienen diagnóstico
claro; es una costumbre de algunas escuelas proscribir la
aplicación de cualquier analgésico hasta que el paciente
sea evaluado por el especialista en cirugía general. Nuestra
recomendación es usar analgésicos sin limitación o temor a
alterar la presentación del cuadro apoyados en la evidencia
de la literatura que es concluyente en que no se enmascara
el cuadro, ni se retrasa el diagnóstico de origen del dolor
abdominal ni con el uso de opiáceos potentes con evidente
efecto sobre la comodidad del paciente.
Se debe reconocer patologías no abdominales que se
presentan con dolor abdominal, algunas metabólicas
(cetoacidosis diabética, crisis de porfiria y otros), otras
infecciosas como la infección por SARS-CoV-2 con neumonía
basal o que podría debutar con un cuadro similar al abdomen
agudo, o enfermedad cardiaca de tipo isquémico como
síndrome coronario o falla cardiaca. Son otros antecedentes
que pueden modificar el abordaje y de gran importancia
las cirugías abdominales previas, tanto abiertas como
laparoscópicas, en estos pacientes se debe sospechar la
presencia de adherencias peritoneales y pueden presentar
obstrucción intestinal con o sin isquemia. No olvidar que el
antecedente de abdominoplastia modifica la expresión del
dolor en la pared y que las plicaturas musculares pueden
evitar que se presente distensión abdominal.
Examen físico
El examen físico en dolor abdominal se inicia desde la
valoración del estado general, puede ser diagnóstico el
movimiento lento del paciente en casos de peritonitis. En
pacientes con pancreatitis se puede encontrar al paciente
en genuflexión tratando de liberar la presión del espacio
retroperitoneal con lo que disminuye la intensidad del dolor.
Los pacientes con sepsis se pueden ver aletargados y con
alteración del estado de consciencia.
Identificar alteraciones de los signos vitales como taquicardia
o hipotensión puede hacer sospechar hipovolemia o sepsis,
Actualización en
cirugía general
inmediatamente se identifique se debe proceder a reanimación
hídrica. La presencia de fiebre alta hace sospechar abscesos,
colangitis o neumonía.
La evaluación del abdomen debe realizarse en un espacio
privado y cómodo para el paciente. Se debe favorecer cubrir
áreas que no se están evaluando para evitar el enfriamiento y
proteger el pudor del paciente. Se debe identificar cicatrices,
masas, distensión, protuberancias o cambios de temperatura
y color de la pared abdominal.
No debemos olvidar que la auscultación y la percusión
también son herramientas con valor diagnóstico en el examen
abdominal, se puede escuchar silencio abdominal en íleo o
lucha peristáltica en obstrucción intestinal.
Con la percusión se pueden identificar asas intestinales
con distensión al evidenciar timpanismo y con la percusión
también se puede documentar irritación peritoneal o delimitar
zonas de hipersensibilidad.
Para la palpación abdominal se recomienda ubicarse el lado
derecho del paciente, no olvidar la higienización de las manos
y ubicar al paciente en decúbito supino, si no tolera por dolor
se puede evaluar con las piernas en flexión de rodillas lo que
libera tensión y facilita el control del dolor.
Son recomendaciones generales controlar la temperatura
y humedad de las manos para no incomodar al paciente.
Iniciar la palpación siempre en la zona más alejada del
dolor. Descubrir el abdomen en su totalidad, desde los
rebordes costales hasta la zona inguinal, para no olvidar
hernias inguinales y femorales. Identificar los cambios de
la contracción en los músculos abdominales que pretende
controlar el dolor, puede ser voluntaria y se puede vencer con
distracción, o involuntario como reflejo muy específico en
peritonitis. El rebote es un hallazgo muy buscado, pero no es
el signo más específico en peritonitis.
La exploración de orificios naturales en dolor abdominal
puede ser diagnóstica. Aunque es incómodo el tacto vaginal
puede hacer diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria
o masas ováricas. Aunque se propone la realización de tacto
rectal en forma rutinaria, no parece absolutamente necesario,
pero será pertinente siempre en los casos de obstrucción
intestinal, y es útil en el diagnóstico de apendicitis con el
hallazgo de dolor a la movilización del recto hacia la derecha
y en ocasiones con sensación de masa.
- 44 -
Se recomienda la búsqueda de signos de irritación específica
que se asocian a diferentes patologías: Signo de Murphy
en colecistitis, McBurney y Rovsing en apendicitis, más
importante que describir signos con epónimos conocidos
u otros no tanto, es más claro describir cómo se hace la
evaluación del signo y cuál fue el resultado de las maniobras
realizadas para evitar inconsistencias en la interpretación.
Una estrategia que puede apoyar al diagnóstico es la
evaluación por pares, solicitar concepto a otros médicos del
servicio puede facilitar el enfoque diagnóstico además de
disminuir el riesgo de no identificar una patología crítica.
En el estudio del abdomen agudo, cuando no se tiene
diagnóstico claro, también se puede hacer uso de la
observación como herramienta diagnóstica, la reevaluación
sistemática y estructurada de la evolución del cuadro clínico
puede ayudar a emitir un diagnóstico de impresión o tomar
una decisión de remitir o no a un paciente de acuerdo con los
cambios del examen.
Ayudas diagnósticas
Se espera que luego de una anamnesis completa y una
exploración abdominal juiciosa se tenga un diagnóstico de
impresión en más del 80 % de los casos. Se continuará
con el estudio del caso con estudios complementarios que
pueden ser de imágenes, de laboratorio y el concepto de
especialistas como cirujanos generales, médicos internistas,
gineco obstetras o urólogos de acuerdo con los hallazgos.
Exámenes de laboratorio
De acuerdo con las posibilidades diagnósticas se ordenarán
estudios de laboratorio pertinentes que aporten al diagnóstico
o seguimiento.
No se recomienda realizar exámenes de rutina, el seguimiento
de laboratorios de inflamación (hemograma, velocidad de
sedimentación y proteína C reactiva cuantitativa) puede
cambiar el manejo en sospecha de patología quirúrgica no
confirmada. Tabla 1.
Abdomen agudo
Exámenes complementarios según la
sospecha diagnóstica:
Sepsis:
• Hemograma completo, PCR.
Pancreatitis:
• Amilasa o lipasa, gases arteriales.
Hipoperfusión:
• LDH, lactato, gases arteriales.
Mujeres en edad fértil:
• BHCG
Obstrucción intestinal:
• Creatinina, electrolitos.
Tabla 1. Exámenes complementarios recomendados en
abdomen agudo (Adaptado de Sabiston, Textbook of Surgery,
2021).
Estudios de imágenes
El enfoque de ordenamiento de estudios de imágenes debe
ser escalonado de acuerdo con su disponibilidad, no se debe
desconocer el riesgo que implica la realización de algunos
estudios por la exposición acumulada a la radiación o al contraste.
La radiografía simple está disponible en la mayoría de los
centros de atención básica en salud y aunque subvalorada
tiene gran utilidad para el enfoque general de toma de
decisiones. En los rayos X de tórax vertical se puede observar
neumoperitoneo que confirma diagnóstico de perforación
de víscera hueca. En la radiografía de abdomen se puede
identificar la pérdida de las líneas preperitoneales y del psoas
cuando hay líquido libre (peritonitis), se pueden identificar
niveles cuando hay obstrucción intestinal (se recomienda par
radiológico [dos proyecciones de la misma región]), se puede
documentar ausencia de gas distal que confirma obstrucción
intestinal, y se puede identificar el asa centinela definida
como una burbuja de aire por íleo en el área anatómica del
órgano inflamado descrita en pancreatitis y apendicitis.
La ecografía tiene indicación en algunas patologías como la
biliar o el absceso hepático, puede tener limitada capacidad
diagnóstica en patología de víscera hueca y además
depende de las habilidades del especialista en radiología y
la colaboración del paciente; la presencia de distensión o el
dolor pueden condicionar a que el estudio no sea completo.
- 45 -
Cada vez se encuentra mayor implementación de la
ecografía de urgencias o ecografía por no radiólogo como
una oportunidad de ofrecer mayor capacidad resolutiva a la
cabecera del paciente en condiciones críticas. En abdomen
agudo se aplica un protocolo conocido como Point Of Care
Ultra Sound (POCUS), que es similar al Focused Assesment
with Sonography for Trauma (FAST) utilizado en trauma, con un
enfoque que será muy útil para descartar patología vascular
mayor como aneurisma de aorta con complicaciones u otras
patologías inflamatorias además de peritonitis. POCUS es un
examen dirigido que se realiza e interpreta a la cabecera del
paciente y responde a una pregunta clínica específica.
La tomografía es el estudio con mayor capacidad diagnóstica
en abdomen agudo, la radiación a la que se exponen
los pacientes ha disminuido y se realiza con equipos
multidetectores en una fracción del tiempo que se requería
anteriormente. No se debe realizar tomografía en pacientes
donde se tiene claridad del diagnóstico clínico, no solo para
ser racionales en el uso de los recursos sino para evitar
exponer al paciente a riesgos sin que el resultado del estudio
modifique el manejo.
Poblaciones especiales
Existen varios grupos de pacientes en los cuales la anamnesis
y el examen físico pueden estar limitados: embarazadas,
ancianos, obesos, población infantil e inmunocomprometidos.
La calidad de la información emitida por estos pacientes,
así como las variaciones en la expresión del dolor debidas
a los cambios fisiológicos o al uso de medicamentos, llevan
a recomendar la realización de imágenes diagnósticas. En
estos pacientes el riesgo de no identificar una complicación
supera las posibles complicaciones o riesgos de la tomografía
abdominal y el contraste intravenoso.
Enfoque diagnóstico y terapéutico
De manera concurrente se ordenan los estudios pertinentes
de acuerdo con la impresión diagnóstica de trabajo, se
reanima al paciente si lo requiere y se controla el dolor.
Como en todos los ejercicios diagnósticos se debe proponer
un diagnóstico de trabajo, luego proceder a confirmar o
descartar el mismo en forma ordenada y sistemática.
Actualización en
cirugía general
Como siempre se le recuerda al profesional en salud, no se hace el diagnóstico de lo que no se conoce; son patologías que se
deben tener en cuenta para evitar desenlaces no adecuados las que se presentan en la Tabla 2.

Causas endocrinas: Causas quirúrgicas:

Porfiria intermitente aguda Malformaciones arteriovenosas
Crisis Addisioniana Pancreatitis hemorrágica
Crisis diabética Perforación intestinal
Fiebre mediterránea hereditaria Síndrome de Mallory-Weiss
Uremia Embarazo ectópico roto
Causas infecciosas: Trauma de órgano sólido
Apendicitis Ruptura esplénica espontánea
Colecistitis Causas vasculares:
Diverticulitis Enfermedad de Buerger
Absceso hepático Colitis isquémica
Absceso del psoas Trombosis o embolismo mesentérico
Diverticulitis de Meckel Torsión ovárica, testicular

Causas obstructivas: Hernia estrangulada

Vólvulo cecal Diverticulitis
Malignidad gastrointestinal Otras causas:
Hernias incarceradas Síndrome de Boerhaave
Enfermedad inflamatoria intestinal Divertículo perforado
Intususcepción Cáncer gastrointestinal perforado
Obstrucción intestinal Úlcera gastrointestinal perforada

Tabla 2. Diagnóstico Diferencial de Abdomen Agudo. (Adaptado de Sabiston, Textbook of Surgery, 2021).

- 46 -
Abdomen agudo

Existen otras herramientas que son de uso del especialista quirúrgico como son la laparoscopia o la laparotomía diagnóstica. Será
decisión del médico especialista asumir los riesgos de realizar cirugía de mínima invasión en pacientes con distensión, cicatrices
u otras dificultades técnicas de acuerdo con su experticia.

La oportunidad en el diagnóstico del origen del cuadro de

Conclusiones abdomen agudo y la instauración del tratamiento apropiado
favorecerá el mejor desenlace con disminución de la
El diagnóstico de abdomen agudo es un reto para el clínico mortalidad, morbilidad para asegurar el reintegro temprano
en atención primaria, así como para el especialista en a la vida en sociedad con menor afectación para el paciente
cirugía general. Los pilares del enfoque son una historia y su familia.
clínica completa y el examen físico juicioso y sistemático
que llevan a una impresión diagnóstica que será confirmada
o descartada con el soporte de estudios de laboratorio e
imágenes diagnósticas.

Bibliografía
1. Abu-Zidan, F., & B. Khan, M. (2020). Point-of-care ultrasound for the acute abdomen in the primary health care. Turkish Journal of
Emergency Medicine, 20(1), 1. https://doi.org/10.4103/2452-2473.276384

2. Bailey, I. (2021). The acute abdomen. Medicine, 49(2), 103–105. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2020.11.008.

3. Seeliger B, Pessaux P. Acute abdomen in patients with SARS-CoV-2 infection or co-infection. Published online 2020.

4. Townsend, Courtney M. Sabiston textbook of surgery E-book: the biological basis of modern surgical practice. Elsevier Health
Sciences, 2021.

5. Silen, W. (2010). Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). Oxford University Press, USA.

- 47 -
 Actualización en
cirugía general

Capítulo 6

Enfermedad diverticular complicada

Jimmy Paul León Rodríguez Geraldine Victoria Ruiz Niño

Cirujano General Facultad de Medicina, Universidad Residente de Cirugía General, Facultad
de Antioquia, cirujano general IPS universitaria y San de Medicina, Universidad de Antioquia
Vicente Fundación, jefe de la sección de Cirugía General,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Leonardo Carlos Ruiz Arrieta

Estudiante de medicina, Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

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Enfermedad diverticular complicada
Introducción
La enfermedad diverticular tiene un amplio espectro de
presentaciones, en esta revisión se aborda la diverticulitis
complicada. Los cambios en el estilo de vida, especialmente
en el mundo occidental, han llevado a mayor incidencia de la
enfermedad y a que se presente desde edades más tempranas,
lo que genera un impacto significativo en la calidad de vida
de los pacientes, en la sociedad y en los costos hospitalarios
(1,2). Con el objetivo de mejorar el manejo y pronóstico de
estos pacientes, en los últimos años se han planteado nuevas
conductas para el diagnóstico y tratamiento de la diverticulitis
complicada, las cuales son el motivo de la revisión.
Definiciones
La diverticulosis hace referencia a la existencia de falsos
divertículos que salen de la mucosa y serosa a través
de defectos en la capa muscular del intestino, per se no
es considerada una enfermedad. El término enfermedad
diverticular implica la presencia de síntomas asociados a
los divertículos. Y la diverticulitis equivale a inflamación en el
colon o tejidos circundantes asociada a los divertículos, que
puede ser aguda o crónica, y complicada o no complicada (3).
La diverticulitis aguda complicada se presenta cuando
el proceso inflamatorio se extiende más allá de la pared
del colon, pero la peridiverticulitis sola no representa
complicación. Incluye las perforaciones contenidas, los
abscesos intraabdominales adyacentes al segmento
inflamado y las perforaciones libres a distancia (3,4).
La diverticulitis crónica se desarrolla posterior a la diverticulitis
aguda no resuelta. Hay aumento en el grosor de la pared
del colon o inflamación crónica de la mucosa. Se habla de
diverticulitis crónica complicada si adicionalmente presenta
estenosis o fístulas (3,4).
Epidemiología
La prevalencia de diverticulosis se desconoce debido a que su
curso suele ser asintomático y muchas veces el diagnóstico
es incidental. La diverticulosis es una patología frecuente
que predomina en adultos mayores, aunque en las últimas
décadas se ha reportado incremento en la incidencia a partir
de los 40 años. En Estados Unidos la literatura describe
que más del 50 % de la población mayor de 60 años tiene
diverticulosis (5).
- 49 -
El riesgo estimado de presentar diverticulitis con antecedente
de diverticulosis se ha reportado del 5-10 % a lo largo de
la vida. Las complicaciones ocurren aproximadamente
en 12 % de los pacientes, y la más común es el absceso,
que corresponde al 70 % de las complicaciones, seguida
de peritonitis, obstrucción y fístula. Las complicaciones
incrementan la mortalidad asociada a la enfermedad, y
alcanzan el 20 % en los casos de perforación (5,6).
Fisiopatología y factores de riesgo
Se ha postulado que la fisiopatología de la diverticulitis es
multifactorial y parte de la obstrucción y el trauma de un
divertículo que generan isquemia, microperforación e infección
secundaria. Recientemente se ha descrito que la inflamación
crónica, la dismotilidad colónica, las alteraciones en el
sistema conectivo y los cambios en el microbioma intestinal
son elementos importantes en el desarrollo de la enfermedad,
favorecido por la presencia de factores de riesgo (5).
En la Tabla 1 se mencionan algunos de los factores de riesgo
más importantes asociados a la diverticulitis complicada (7).
Factores de riesgo asociados a
diverticulitis complicada
Edad temprana de presentación (<40 años)
Severidad del primer episodio
Extensión del colon comprometido (>5 cm)
Signos radiológicos del primer episodio complicado
Tabaquismo
Antecedente familiar de diverticulitis
Ingesta de AINEs
Enfermedad renal
Uso de esteroides
Obesidad
Tabla 1. Factores de riesgo asociada a enfermedad
diverticular complicada.
Actualización en
cirugía general
Tener PCR >24 mg/dL implica mayor riesgo de recurrencia;
valores >20 mg/dL se asocian con complicaciones locales. Se
debe tener mayor cuidado desde valores de PCR >15 mg/dL
(7).
La dieta rica en fibra es un factor protector. La fibra es una
importante fuente de energía para los microorganismos
intestinales que metabolizan carbohidratos complejos en
ácidos grasos de cadena corta, los cuales incrementan la
producción de moco y péptidos antimicrobianos que regulan
la inmunidad y proporcionan una barrera gastrointestinal, y
favorecen la proliferación celular (5).
Clasificación
Actualmente hay muchos sistemas de clasificación, sin
embargo, ninguno ha demostrado de manera concluyente
ser superior para predecir resultados y establecer el manejo
de los pacientes (7). La clasificación de Hinchey (8) ha sido
una de las más utilizadas y ha tenido algunas modificaciones
gracias a los avances en las tecnologías de imagen y el
entendimiento de la enfermedad. En 2005, Kaiser et al. (9)
modificó la clasificación de Hinchey de acuerdo con hallazgos
específicos de la tomografía (TAC):
• 0: diverticulitis clínica leve.
• 1a: inflamación pericólica confinada.
• 1b: absceso pericólico confinado.
• 2: absceso pélvico o intraabdominal distante con o sin
fístula.
• 3: peritonitis purulenta generalizada.
• 4: peritonitis fecal.
La World Society of Emergency Surgery (WSES) propuso en
2015 una clasificación de la diverticulitis guiada por TAC.
Establece diverticulitis no complicada y complicada como se
ilustra a continuación:
• Diverticulitis no complicada:
· Estadio 0: Divertículos con engrosamiento de la pared y
aumento de la densidad de la grasa pericólica.
• Diverticulitis complicada: se divide en 4 etapas según la
extensión del proceso inflamatorio:
· Estadio IA. Burbujas de aire aerólico o pequeña cantidad
de líquido pericólico sin absceso (a menos de 5 cm del
segmento intestinal inflamado).
- 50 -
· Estadio IB. Absceso ≤4 cm.
· Estadio IIA. Absceso >4 cm.
· Estadio IIB. Gas a distancia (>5 cm del segmento
intestinal inflamado).
· Estadio III. Fluido difuso sin gas libre distante.
· Estadio IV. Fluido difuso con gas libre distante (7).
Recurrencia y progresión de la enfermedad
La recurrencia después del primer episodio se estima en
8 % al primer año y del 20 % a los 10 años. El riesgo de
recurrencia incrementa posterior a cada episodio adicional.
Después del segundo episodio el riesgo de recurrencia al
primer año es de 18 % y de 55 % a los 10 años (3,5).
Otros factores asociados con la recurrencia incluyen la
edad de presentación (mayor recurrencia a menor edad de
presentación), la severidad del primer episodio, la extensión
de colon comprometido (>5 cm), el antecedente familiar
de diverticulitis, PCR >24 mg/dL, el tabaquismo, el género
masculino y la obesidad (3,5,6).
Respecto a la severidad, los pacientes con diverticulitis
Hinchey IA, 5 % progresan a diverticulitis complicada a los 3
meses, tienen riesgo del 6 % de diverticulitis latente y del 15 %
de recurrencia al año. En aquellos con diverticulitis Hinchey Ib
o II se realiza resección quirúrgica en 48 % en los primeros 6
meses; y si no han sido manejados quirúrgicamente, a los 5
años recurren el 25-36 % y 5 % requieren cirugía emergente
o fallecen. Los casos de diverticulitis III y IV siempre requieren
manejo quirúrgico (10).
La literatura reciente describe la enfermedad diverticular
como una enfermedad no progresiva. Las complicaciones,
excepto las fístulas, son más frecuentes durante el primer
episodio. Se ha demostrado que las recurrencias tienen
severidad similar al caso índice (3,5).
Se ha asociado menor riesgo de perforación en las
recurrencias respecto al primer episodio debido a la presencia
de oclusión de microperforaciones por tejido inflamatorio y
tejidos circundantes que generan contención (3,5).
Enfermedad diverticular complicada

Figura 1. Historia natural de la enfermedad diverticular. Adaptado de: Strate LL, Morris AM. Epidemiology,
Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis. Gastroenterology. 2019;156(5):1282-1298.e1. doi: 10.1053/j.
gastro.2018.12.033.

Enfoque diagnóstico
La aproximación diagnóstica debe incluir la historia clínica
completa, los hallazgos al examen físico, los laboratorios y
las imágenes. La diverticulitis comúnmente se presenta
con dolor agudo en fosa iliaca izquierda y fiebre. Puede
haber dolor difuso cuando es complicada. También cursa
con alteración en el tránsito intestinal, especialmente si
condiciona obstrucción intestinal. Suele haber leucocitosis e
incremento en la PCR (10).
Hay poca correlación entre los hallazgos clínicos y la severidad
de la enfermedad. El valor de PCR se asocia directamente
con el riesgo de diverticulitis complicada y recurrencia. Las
imágenes se requieren para confirmar la enfermedad y
establecer la severidad (3).
La TAC de abdomen tiene sensibilidad y especificidad del 94
y 99 % respectivamente para confirmar el diagnóstico. La
ecografía y la resonancia (RNM) son alternativas si la TAC
no está disponible o está contraindicada. Se debe evitar
realizar colonoscopia en el escenario agudo por el riesgo de
perforación, esta se difiere a más de 6 semanas después
de la remisión del episodio agudo con el objetivo de evaluar
la presencia de cáncer colorrectal (11). Se ha documentado
cáncer colorrectal en 1,3 % de los pacientes con diverticulitis
no complicada y en 7,9 % de los pacientes con diverticulitis
complicada (10).

- 51 -
Actualización en
cirugía general
Consideraciones en el tratamiento
- Tratamiento de la diverticulitis aguda:
El tratamiento de la diverticulitis depende de la severidad de la
enfermedad, la magnitud de los síntomas, el estado general del
paciente y sus comorbilidades. Los pacientes con diverticulitis
no complicada e inmunocompetentes pueden manejarse
ambulatoriamente; en ellos se debe garantizar el control de
las comorbilidades, modulación de los síntomas, tolerancia a
la vía oral y acceso oportuno a la atención médica (10).
El uso de antibióticos se ha tornado selectivo en los casos
de diverticulitis no complicada, secundario a que con o sin
antibióticos el riesgo de complicación es bajo (5 %) y no se ha
visto impacto en la duración de los síntomas ni en la estancia
hospitalaria. Las guías americanas y europeas recomiendan
su empleo con cautela, con reserva de antibióticos a aquellos
casos de enfermedad severa, inmunosuprimidos y/o con
comorbilidad significativa (3,5,12).
Hay poca evidencia respecto a los antibióticos en el manejo
de la diverticulitis complicada, lo cual se explica porque son
pacientes que suelen estar con mayor compromiso y es poco
ético investigar en ellos. Se puede considerar el manejo sin
antibiótico en los casos de abscesos pequeños o con pequeñas
burbujas de aire perisigmoideas. La recomendación es
indicar antibiótico en quienes tienen signos imagenológicos
de enfermedad complicada (3,12).
Para diverticulitis Hinchey Ib y II con abscesos paracólicos
menores de 3 cm, el tratamiento es antibiótico con cobertura
de bacterias Gram negativas y anaerobias. Abscesos de más
de 3 cm se benefician de drenaje, en lo posible percutáneo,
y antibiótico (10).
Cuando se presenta contaminación purulenta o fecaloide de
la cavidad abdominal, Hinchey III o IV, se requiere manejo
quirúrgico y antibiótico. Se debe recordar el manejo integral
de la sepsis y realizar reanimación guiada por metas. Frente
a las consideraciones quirúrgicas se recomienda la resección
de colon con anastomosis primaria, con o sin ileostomía
derivativa, sin embargo, en la práctica diaria la sigmoidectomía
con colostomía terminal/Hartman suele ser la más empleada.
Los pacientes en quienes se realiza anastomosis primaria
tienen menor probabilidad de continuar con ostomía al año
de la intervención, comparado con los pacientes que son
- 52 -
llevados a colostomía tipo Hartman en los cuales en menos
del 33 % se realiza cierre de la ostomía en este tiempo, con
mayor impacto en la calidad de vida (10,12).
- Tratamiento posterior a un episodio de diverticulitis
aguda:
Se debe recomendar al paciente una alimentación balanceada,
actividad física, evitar el consumo de cigarrillo y mantener un
adecuado índice de masa corporal. El uso más de 2 veces a la
semana de aspirina o AINES se ha asociado a mayor riesgo de
diverticulitis, por lo que se sugiere evitar estos medicamentos.
No se ha documentado manejo médico eficaz para prevenir
la recurrencia de la enfermedad, no hay evidencia suficiente
para recomendar el manejo con ácido 5 aminosalicílico
(mesalazina), con los probióticos ni con la rifaximina (5,10,12).
La colectomía electiva se ha planteado durante años como
medida para disminuir la tasa de cirugía urgente debido a que
el riesgo estimado de mortalidad por una cirugía urgente en
diverticulitis es de aproximadamente 55 % (10). Sin embargo,
la literatura reciente señala que independiente de la edad, la
tasa de recurrencia es baja después de un episodio tratado
adecuadamente, por lo que no se recomienda la colectomía
electiva rutinaria después de un episodio de diverticulitis.
Adicionalmente se ha demostrado que el 80-90 % de las
colectomías emergentes y colostomías ocurren en el primer
episodio, por lo que la colectomía de rutina no previene
emergencias futuras y sí impacta negativamente la calidad
de vida del paciente (6, 12, 13,14).
Para establecer qué pacientes se benefician de colectomía
electiva se debe considerar el estado inmunológico del
paciente y las características de los episodios previos de
diverticulitis. Se debe individualizar cada caso e incluir las
preferencias del paciente en los factores decisivos. Las
indicaciones en la actualidad de colectomía electiva incluyen:
- Paciente inmunocompetente con diverticulitis recurrente
no complicada: tener en cuenta la cirugía electiva si ha
presentado más de 3 episodios de diverticulitis. El riesgo
de recurrencia a 5 años es del 61 % en pacientes que no
reciben manejo quirúrgico vs. 15 % en aquellos llevados
a resección electiva. Hay evidencia contradictoria debido
a que algunas referencias están a favor de la mejoría de
síntomas con la cirugía y otras indican que los síntomas
gastrointestinales crónicos pueden persistir hasta en 25 %
de los pacientes.
Enfermedad diverticular complicada
- Paciente inmunocompetente con diverticulitis complicada
después del primer episodio manejado médicamente
de forma exitosa: el riesgo estimado de diverticulitis
complicada a 3 años es del 32 % sin colectomía electiva
vs. 8 % con la cirugía. 5 % de pacientes con Hinchey IB o
II requerirán cirugía urgente por diverticulitis complicada o
fallecerán, a pesar de ello la cirugía profiláctica electiva no
ha demostrado disminuir este riesgo.
- Pacientes inmunocomprometidos con diverticulitis
complicada después del primer episodio manejado
médicamente de forma exitosa: estos pacientes tienen mayor
riesgo de diverticulitis, sin embargo, es limitada la evidencia
respecto al pronóstico con y sin cirugía electiva (10).
En caso de optar por la colectomía electiva se recomienda
realizarla 6-8 semanas después del episodio agudo. Las
guías indican que la preparación mecánica del colon no es
necesaria de rutina, aunque hay estudios que la asocian
con disminución en la tasa de filtración de la anastomosis.
Respecto a la extensión de la resección se sugiere incluir el
colon sigmoides completamente, dejar márgenes saludables
de colon y recto, sin engrosamiento ni inflamación, y evitar
incluir divertículos en la anastomosis para evitar filtración. La
ileostomía de protección es una alternativa para proteger la
anastomosis colorrectal o cuando no es posible realizar la
anastomosis (15).
- 53 -
Conclusiones
• La diverticulitis es una enfermedad de curso diverso que
impacta significativamente la vida de los pacientes.
• Es importante conocer la historia natural de la enfermedad
para definir las estrategias terapéuticas más apropiadas para
cada paciente.
• Tener en cuenta que el primer episodio de diverticulitis
suele ser el más severo, la diverticulitis no es una enfermedad
progresiva.
• La tomografía se ha convertido en un pilar en el diagnóstico
y la clasificación de la diverticulitis.
• La PCR es uno de los laboratorios más útiles en la predicción
de complicaciones y de recurrencia.
• La clasificación de la enfermedad facilita el enfoque y la
toma de decisiones en los episodios agudos. De esta forma se
define si se realizará tratamiento ambulatorio u hospitalario,
si se va a suministrar antibiótico, y requiere drenaje o cirugía
laparoscópica o abierta.
• No hay manejo médico que haya demostrado disminuir la
tasa de recurrencia.
• Se han replanteado las indicaciones de colectomía electiva
en los pacientes con diverticulitis, pero ahora la decisión es
más conservadora e individualizada.
Actualización en
cirugía general

Bibliografía
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- 54 -
 Capítulo 7

Opciones terapéuticas en pancreatitis grave

Juan Carlos Serna Rentería Daniel Ernesto Mejía Isaza

Cirujano general, Universidad de Antioquia, Residente de cirugía general, Facultad de
docente ocasional, Facultad de Medicina, Medicina, Universidad de Antioquia
Universidad de Antioquia

- 55 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
La pancreatitis aguda se define como la inflamación aguda
del tejido pancreático que puede afectar órganos adyacentes
y lejanos (1), tiene una incidencia que varía entre regiones
del mundo descrita alrededor de 4,9-73,4/100.000 (2), la
cual puede ser errática ya que muchos casos leves no son
diagnosticados y otros con elevación sutil se diagnostican
mal; es la tercera causa de enfermedad gastrointestinal más
común que requiere hospitalización y es considerada de alto
costo en casos de pancreatitis severa y en aquellos casos
con secuelas crónicas. Su diagnóstico está estandarizado y
se han establecido algunas pautas de manejo, muchas de las
cuales han evolucionado, pero no pocas veces el curso de la
enfermedad es impredecible y representa un reto terapéutico
para el equipo multidisciplinario.
Etiología y fisiopatología
La activación de la tripsina juega un papel central en la
fisiopatología de la pancreatitis; normalmente se pueden
activar valores pequeños de tripsina que pasan desapercibidos
en el organismo gracias a algunos mecanismos de protección
que incluyen la autolisis de la enzima, compartimentalización,
disminución del calcio intracelular, excreción hacia la luz
duodenal y presencia de inhibidores directos como el SPINKI1
(Serine Protease inhibitor kazal type 1) que inhibe el 20 %
de la tripsina (1). El páncreas tiene además antiproteasas
como la α1-antitripsina y α2-macroglobulina, pero cuando
estos mecanismos son sobrepasados generalmente
ocurre la inflamación de la glándula y genera un proceso
de autodigestión que de no ser neutralizado generará una
respuesta inflamatoria continuada, con destrucción de la
barrera paracelular de las células acinares y de los conductos
lobulillares lo que permite que las enzimas puedan viajar a
otras partes del organismo, y derivar en complicaciones
locales y/o a distancia , dejar secuelas crónicas o finalmente
acarrear la muerte del paciente.
La tripsina no solamente activa al tripsinógeno para
perpetuar su auto-activación, sino que además activa otras
enzimas como la elastasa, fosfolipasa A2, carboxipeptidasa,
complemento y vía de las quininas cuya respuesta inflamatoria
puede ser tal que ocasione la falla orgánica múltiple de forma
temprana con el subsecuente aumento de la mortalidad. La
muerte celular sobreviene por dos mecanismos que son la
apoptosis y la necrosis, ambas ocasionadas por mecanismos
totalmente patológicos mediados por la inflamación
- 56 -
(hipercoagulabilidad con microtrombos, daño endotelial por
radicales, hipovolemia, etc.); actualmente las investigaciones
en búsqueda de la medicación ideal para la pancreatitis
apuntan a evitar la necrosis pancreática (3).
Los macrófagos activados y los monocitos tienen un rol
central en la amplificación del daño local y la respuesta
inflamatoria sistémica.
Aunque la etiología puede variar de acuerdo con la región
sigue siendo principalmente obstructiva, y es la de origen
biliar por colelitiasis la principal causa de pancreatitis en
el mundo (40-60 %). Otras causas obstructivas incluyen la
obstrucción por tumores, parásitos, divertículos duodenales
o coledococele. Se cree que el reflujo biliar ocasionado por
la obstrucción biliar (transitoria en su mayoría) puede iniciar
la activación de la glándula (teoría de Opie) pese a que la
presión del esfínter pancreático es mayor que el biliar. Los
cálculos menores de 5 mm tienen mayor probabilidad de
producir pancreatitis porque pasan más fácilmente a través
del conducto cístico.
A la etiología obstructiva le siguen en frecuencia aquellas
sustancias que actúan como toxinas, la más importante por
su prevalencia el etanol, en algunas regiones de Europa puede
ser la primera (4), y el riesgo empieza con un consumo diario
mayor a 80 gr/día, (riesgo del 10 % de presentar pancreatitis);
también se incluyen el metanol, veneno de escorpiones e
insecticidas, estos últimos generan hiperestimulación de
la glándula, mientras que el etanol puede además afectar
la motilidad del esfínter de Oddi, producir isquemia y
precipitación de las proteínas.
Otras causas menos comunes incluyen anomalías metabólicas
como la hipertrigliceridemia (usualmente niveles mayores
de 1.000 mg/dL) (5,6), hipercalcemia, porfiria (7), anomalías
vasculares, trauma, colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), causas hereditarias, infecciones,
tumores, pancreatitis autoinmune y aquellas en las cuales no
se logra identificar una etiología (idiopáticas).
Otro grupo de agentes etiológicos lo constituyen una lista
de fármacos (Tabla 1), muchos de ellos relacionados con
el consumo crónico más que agudo (4-8 semanas) con una
incidencia del 1-4 %(8). Existen causas más controvertidas
como el páncreas divisum y la disfunción del esfínter de Oddi
(1).
Opciones terapéuticas en pancreatitis grave

Ácido valproico Dapsona 6-mercaptopurina

L- asparaginasa Dexametasona Metimazol
Azatriopina Eritromicina Metildopa
Benazepril Estibogluconato Metronidazol
Bezafibrato Estrógeno Nelfinavir
Cannabis Fluvastatina Noretindrona/megestrol
Captopril Furosemida Paracetamol
Enalapril Hidroclorotiazida Pentamidina
Carbimazol Hidrocortisona Piritinol
Cimetidina Ifosfamida Pravastatina
Citarabina Interferón alfa Procainamida
Clozapina Isoniazida Simvastatina
Codeína Lamivudina Sulfametazina
Compuetos del ácido Lisinopril Sulfametoxazol
5-aminosalicílico: Losartán Sulindaco
Azodisalicilato Meglumina Tetracilina
Mesalamina Trimetroprim-sulfa
Sulfasalazina

Tabla 1. Medicamentos asociados a pancreatitis (8).

Diagnóstico y clasificación Cuando el proceso inflamatorio retroperitoneal es de gran

En los pacientes con pancreatitis aguda existe una serie de
manifestaciones clínicas muy sugestivas de la enfermedad
como el dolor abdominal, principalmente en la región
superior, de gran intensidad, irradiado a dorso, o puede ser
solo en el epigastrio o en los hipocondrios, si el exudado
inflamatorio del páncreas se propaga podría haber dolor de
localización inferior; la intensidad máxima se alcanza en 10-
20 minutos, puede mejorar con la posición, y solo 50 % de las
veces se presenta dolor en cinturón. Este dolor generalmente
se acompaña de náuseas y vómito (90 % lo presenta)
posiblemente por inflamación de la pared gástrica, distensión
abdominal y oliguria.
Al examen físico los hallazgos varían de acuerdo con el grado
de compromiso; en los pacientes más críticos las facies de
dolor a veces son de aspecto grave, algunos presentan defensa
abdominal con signos de irritación peritoneal, distensión,
taquicardia. En los casos infortunados con complicaciones
hemorrágicas y sangrado retroperitoneal se presentan los
signos clásicos de Cullen (equimosis periumbilical), Gray Turner
(equimosis en flancos) y Fox (equimosis en región inguinal).
magnitud el paciente puede presentar fiebre sin una infección
que lo explique (1), choque , desorientación y alucinaciones.
Para el diagnóstico se ha considerado la presencia de al
menos dos de los tres criterios establecidos que incluyen
dolor consistente con la enfermedad, elevación de las
enzimas pancreáticas (lipasa y amilasa) más de tres veces su
valor normal y hallazgos imagenológicos consistentes con la
enfermedad (9).
La amilasa pancreática es responsable del 40-45 % de la
actividad de la amilasa sérica, inicia su elevación de 6-12
horas, tiene una sensibilidad mayor al 85 % con especificidad
del 70 %, semivida corta (10 horas) y permanece elevada
alrededor de 3-5 días. Puede haber una elevación sutil en
crisis leve, pancreatitis mortal o superpuesta a una crónica
(poco tejido acinar) pero los niveles sanguíneos muy elevados
no denotan mayor gravedad (2,10). La amilasa puede estar
elevada en ausencia de pancreatitis en condiciones como
la macroamilasemia (formación de complejos amilasa-
inmunoglobulina), enfermedad renal con disminución de la
tasa de filtración, enfermedades de las glándulas salivares y
una larga lista de entidades asociadas a inflamación (Tabla 2)
por aumento de la permeabilidad intestinal, pero niveles por
encima de 1.000 U/L rara vez son debidos a otra entidad.

- 57 -
Actualización en
cirugía general
Otras causas de elevación de amilasa incluyen: apendicitis,
úlcera péptica, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal,
embarazo, fístula pancreática, insuficiencia renal crónica
(IRC), nefrolitiasis, diabetes mellitus (DM), cetoacidosis,
sialoadenitis, sialolitiasis, quemadura, trauma.

Apendicitis Fístula pancreática Sialoadenitis

Úlcera péptica Insuficiencia renal crónica Sialolitiasis
Isquemia mesentérica Nefrolitiasis Quemadura
Obstrucción intestinal Diabetes Mellitus Trauma
Embarazo Cetoacidosis

Tabla 2. Entidades asociadas a elevación de la amilasa.

La lipasa tiene una sensibilidad y especificidad cercana al Index for Severity in Acute Pancreatitis) y el APACHE II todavía
100 % (10), la elevación empieza a las 8 horas con pico entre son de uso rutinario, pero en el 2012 en Atlanta se realizó
las 24-48 horas y se normaliza de 10-14 días; al igual que un consenso para unificar el lenguaje de clasificación de la
con la amilasa, la enfermedad renal y la patología abdominal pancreatitis. Antes en otros consensos previos (de Atlanta)
puede ocasionar elevaciones de la enzima. quedaban en el aire aún términos confusos como flemón,
pancreatitis flemonosa, pancreatitis hemorrágica o absceso
En cuanto al diagnóstico imagenológico, la tomografía pancreático que fueron abolidos en la actual clasificación.
o resonancia magnética de abdomen contrastada están Este último consenso es la forma más aceptada hoy en día
indicadas solo en aquellos pacientes con diagnóstico poco de clasificación y comprende la pancreatitis leve (80-85 %)
claro o aquellos con empeoramiento luego de las primeras si no hay falla de órgano, moderadamente severa si hay
48-72 horas (evaluar gravedad y descartar complicaciones) compromiso transitorio de órgano o complicaciones locales,
(9). Una tomografía o resonancia sin alteraciones no descarta y severa cuando hay falla de órgano que persiste >48 horas
el diagnóstico de pancreatitis, pero son estudios de gran (5-10 %) (Tabla 3) (11).
utilidad en la evaluación de la glándula y sus características
locales como edema, colecciones y necrosis.
Leve: Mortalidad 1 %.
No complicación local ni compromiso de órgano.
La clasificación de la pancreatitis se realiza con el objetivo de
mejorar el tratamiento y evitar o disminuir las complicaciones.
Durante la fase temprana la severidad debe ser evaluada
Moderadamente severa: Mortalidad del 8 %.
Daño de órgano transitorio (<48 horas).
cada día, puesto que la pancreatitis se encuentra en
Complicaciones locales sin daño de órgano.
evolución; una forma estratégica de reevaluar sería a las 24-
Condiciones sistémicas.
48 horas y a los 7 días. Ranson propuso una clasificación
y publicó sus estudios en 1975 para la clasificación de la
pancreatitis alcohólica, después en 1982 fueron modificados
Severa: Mortalidad 36-50 %.
Falla orgánica persistente (≥48 horas).
para pancreatitis biliar; los 11 parámetros solo pueden ser
completados a las 48 horas y con 3 de los 11 criterios
presentes se considera grave, con la dificultad no solo de Tabla 3. Clasificación de la pancreatitis.
sus numerosos criterios sino que se necesitan 48 horas para
ser completado, por lo que esta forma de clasificación ha
caído en desuso al igual que la clasificación de Glasgow-
Imrie. Otros sistemas de clasificación como el BISAP (Bedside

- 58 -
Opciones terapéuticas en pancreatitis grave

Para definir la falla de órgano se usa el Marshall modificado (Tabla 4) que tiene en cuenta los sistemas respiratorio, renal y
cardiovascular (11). Con un puntaje de 2 o más en cualquiera de los sistemas se considera compromiso de órgano.
Afortunadamente la incidencia de la pancreatitis severa es mucho menor que la leve (20 %) pero es la que usualmente predispone
a complicaciones locales como necrosis, colecciones y pseudoquistes (12).

Puntaje
Órgano
0 1 2 3 4
Respiratorio >400 301 - 400 201 - 300 101 - 200 ≤101
(PaO2/FiO2)
Renal
(Creatinina <1,4 1,4 - 1,8 1,9 - 3,6 3,6- 4,9 >4,9
mg/dL)
Cardiovascular >90 <90 <90 <90 <90
(Presión arterial Responde No responde pH <7,3 pH <7,2
sistólica mmHg) a líquidos a líquidos
Tabla 4. Marshall modificado para falla orgánica.

Para el médico tratante es muy importante mantener una
vigilancia estrecha del paciente y reconocer todas aquellas
características individuales que pueden ser de mal pronóstico,
más que depender de sistemas de puntuación. Muchos
otros factores pueden ser tenidos en cuenta (mayores de 55
años, obesidad, BUN, hematocrito, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica [SIRS], estado mental alterado, PCR
>15 mg/dL, SIRS persistente) (13). Parámetros tan sencillos
como el hematocrito o el BUN tienen un valor pronóstico tan
efectivo como otras escalas más complejas de predicción , y
se ha demostrado que un BUN mayor a 20 mg/dL al ingreso
o el aumento en sus niveles durante las primeras 24 horas se
asocia a mayor mortalidad (14,15).
Opciones terapéuticas
A la fecha no existe una medicamento específico para el
tratamiento de la pancreatitis aguda leve o severa; en el
pasado se intentaron muchos tipos de intervenciones con
fundamentos teóricos (lavados peritoneales profilácticos,
plasma, atropina, CPRE, etc.) sin que se demostrara
efectividad (16), pero se ha logrado profundizar en las medidas
de soporte como la hidratación, nutrición, control del dolor
etc. Hoy en día existe un manejo estandarizado que busca
mejorar el resultado final de los pacientes con pancreatitis, y
algunos autores proponen un acrónimo que busca hacer un
compendio de los aspectos más relevantes (PANCREAS) (17).
• P: Perfusión.
• A: Analgesia.
• N: Nutrición.
• C: Clínica (características clínicas-clasificación).
• R: Radiología (como mínimo una ecografía en el enfoque
inicial).
• E: Endoscopia (solo si se requiere).
• A: Antibióticos.
• S: Cirugía (Surgery en inglés).
Se abordarán las medidas pilares del tratamiento.
Líquidos endovenosos
El objetivo de la reanimación agresiva con líquidos venosos
es mantener perfundido el páncreas y el resto de órganos,
ya que muchas de las complicaciones pueden derivar de una
inadecuada perfusión (12) (incluida la necrosis de la glándula).
La hemoconcentración (hematocrito >44 %) y su persistencia
guardan relación directa con la mortalidad (15). Hay muchas
razones para que el paciente con pancreatitis pierda líquidos
y progrese a un estado de hipoperfusión (emesis, hiporexia,

- 59 -
Actualización en
cirugía general
formación de tercer espacio, diaforesis, taquipnea), por lo que
se debe hacer una buena evaluación del estado de hidratación
ya que de esto dependerá la reanimación. El beneficio de
los líquidos endovenosos ha sido demostrado en todo tipo
de estudios; prospectivos, retrospectivos, epidemiológicos,
estudios de laboratorios, evidencia indirecta y opiniones de
expertos (9). Algunos proponen una reanimación inicial 5 a
10 ml/kg/h hasta que el paciente esté hidratado (2,13,18) (250-
500 cc/hora las primeras 12-24 horas) (9,12), y aunque no
existen marcadores ampliamente estudiados se puede guiar
la terapia con el BUN, la creatinina (perfusión) y hematocrito
(hemoconcentración).
La evidencia es más fuerte en reanimación agresiva las
primeras 12-24 horas; y en cuanto a la discusión sobre
qué tipo de líquidos venosos utilizar, el lactato de Ringer ha
mostrado mejores resultados sobre el balance electrolítico,
pH y menor asociación con inflamación y síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) (19). La terapia hídrica
debe monitorearse constantemente sobre todo en los
pacientes de mayor edad y con enfermedades cardiacas
por los efectos adversos del exceso de líquidos (incluido el
síndrome compartimental abdominal). El uso de coloides no
ha demostrado tener ventajas con respecto a los cristaloides
en pacientes con pancreatitis aguda.
Nutrición
La concepción sobre la alimentación en pancreatitis también
evolucionó y cambió el dogma tradicional de “nada por boca”
a una nutrición temprana, sobre el supuesto errado de que
el reposo intestinal evitaba la estimulación del páncreas e
impactaba en el desenlace. Por el contrario, se ha demostrado
que la nutrición temprana protege la mucosa intestinal, evita
la atrofia y la translocación bacteriana, lo que disminuye las
complicaciones infecciosas.
La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda el
inicio de la nutrición de forma temprana (primeras 24 horas)
con base en 11 ensayos clínicos donde pese a no disminuir
la mortalidad sí disminuyó la necesidad de procedimientos
quirúrgicos para el manejo de la necrosis, las complicaciones
infecciosas en los pacientes con necrosis peripancreática,
la falla orgánica múltiple y la necrosis pancreática (20). No
existe evidencia específica en cuanto al tipo de dieta (baja en
grasa, normograsa, sólida o líquida), y por lo tanto no hay una
recomendación fuerte al respecto.
- 60 -
La vía de alimentación recomendada es la enteral siempre
y cuando no esté contraindicada, la recomendación se basa
en 12 ensayos clínicos que demostraron mayores beneficios
con la nutrición enteral comparada con la parenteral en
cuanto a falla orgánica y complicaciones infecciosas (20).
No hay diferencias entre la sonda nasogástrica vs. la sonda
nasoenteral (duodeno o yeyuno) en términos de mortalidad
o tasa de complicaciones, aunque los ensayos clínicos al
respecto dejan poco claro diferencias en seguridad y riesgo
de broncoaspiración. Se deben agotar los mecanismos
clínicos para la utilización de la vía enteral (antieméticos,
proquinéticos, antidiarreicos, etc.) antes de pensar en la
nutrición parenteral total, sin desconocer que en muchos
casos de pancreatitis severa la nutrición parenteral finalmente
será la única opción.
Analgesia
El manejo analgésico debe ser una prioridad en el tratamiento, y
la estrategia utilizada debe ser acorde a la intensidad del dolor.
Este es un síntoma principal de la enfermedad y mal controlado
puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica (17).
No con poca frecuencia es necesario el uso de analgesia
como los opioides (pese a la teoría de aumento de la presión
del esfínter de Oddi) y el uso de la analgesia epidural que ha
demostrado lograr buen control del dolor; en animales inclusive
se ha asociado con una mejoría en la microcirculación (10).
Los estudios de asignación aleatoria que comparan distintos
grupos de analgésicos en pancreatitis son criticados por baja
calidad y no favorecen a ningún grupo específico por encima
de otro (21).
Otras medidas
Los antibióticos no se recomiendan de rutina en los
pacientes con complicaciones locales en quienes no se
sospecha sobreinfección, es decir, no tiene ningún papel
su uso profiláctico (9,12). Los meta-análisis al respecto
han demostrado que no hay diferencias significativas en
mortalidad, necrosis, infección no pancreática o disminución
en la necesidad de reintervención, y además puede haber
asociación con infección fúngica (22,23).
Actualmente su indicación se reduce a pacientes con
infección confirmada o con alta sospecha por los hallazgos
imagenológicos o clínicos.
Opciones terapéuticas en pancreatitis grave
Los grupos de antibióticos que han demostrado mejor
penetración al tejido pancreático son los quinolonas,
carbapenémicos y metronidazol (24), aunque algunos sugieren
también efectividad de cefalosporinas de tercera y cuarta
generación (25).
Existe una lista larga de medicamentos y procedimientos
estudiados que no han demostrado influir positivamente
en el desenlace final de los pacientes con pancreatitis
aguda, o reducir el riesgo de complicaciones, entre ellos:
somatostatina, octreótide, glucagón, cimetidina, aprotinina,
gabexato mesilato, lexipafant, corticosteroides, antioxidantes,
nitroglicerina, anticuerpos para TNF alfa , IL-10, anti-H2,
atropina, fluoruracilo, calcitonina, indometacina, plasma
fresco congelado, lavado peritoneal profiláctico, probióticos,
estatinas u orlistat. (12,13,16,18,26). Otros necesitan más
estudios para confirmación como el tocilizumab (anticuerpo
monoclonal contra receptor IL-6) y la eritropoyetina (27,28).
Manejo específico de la etiología
Es imprescindible el tratamiento específico de la causa de la
pancreatitis para prevenir nuevos episodios, muchos de los
cuales pueden ser de mayor gravedad.
Los pacientes con pancreatitis leve de etiología biliar
se benefician de colecistectomía durante la misma
hospitalización; el estudio PONCHO demostró sus beneficios
por la disminución en la tasa de reingresos por pancreatitis,
sin aumento de la mortalidad o tasa de complicaciones (29).
En los pacientes con pancreatitis no leve se recomienda
la colecistectomía 6 semanas luego del episodio agudo;
aunque la literatura es más escasa en esta aspecto, los
estudios que existen demuestran mayor posibilidad de
complicaciones específicamente en presencia de colecciones
peripancreáticas y pseudoquiste (30,31).
En cuanto a la CPRE solo está indicada en pacientes con
coledocolitiasis o evidencia de colangitis (32).
Otras entidades como la hipertrigliceridemia o la hipercalcemia
necesitan manejo específico de la enfermedad subyacente
para prevenir nuevos episodios de pancreatitis.
- 61 -
Opciones en pancreatitis severa
Compromiso Renal
La activación del complemento y la quinina guardan una
relación causal con el compromiso de la función renal, pero
el factor más importante para el manejo y la prevención del
sistema renal es probablemente mantener la estabilidad
hemodinámica y una diuresis apropiada (8).
Compromiso Respiratorio
Como se mencionó al principio, la tripsina activada tiene la
capacidad de activar otras enzimas como la fosfolipasa A2,
con capacidad de degradar el surfactante pulmonar y se cree
que puede ser la razón más importante (sin desconocer otras)
del desarrollo de la injuria pulmonar (16).
Obviamente el paciente con hipoxemia necesitará oxígeno
suplementario y aquellos en los que no se logre una buena
oxigenación con medidas no invasivas necesitarán ventilación
mecánica invasiva.
El SDRA es la complicación pulmonar más temida en los
pacientes con pancreatitis pero no existe ningún tratamiento
específico que evite su presentación; se recomienda usar
volúmenes bajos de ventilación (8).
Al respecto se han propuesto múltiples estudios de
investigación cuyo blanco sea interferir en la cascada de
eventos fisiopatológicos que conllevan al desarrollo de la
injuria pulmonar aguda y el SDRA. Algunos estudios en ratones
han demostrado resultados promisorios con sustancias cuyo
blanco ha sido el macrófago, células de Kupffer, citoquinas
como la IL-6, y factor activador de plaquetas (27).
Otros medicamentos con estudios en los que se ha evidenciado
algún grado de beneficio en la condición pulmonar incluyen:
rosiglitazona, losartán, leptina exógena, propentofilina (27).
Compromiso Cardiovascular
La calicreína es activada por la tripsina y libera a su vez
bradiquinina y calidina que causan inestabilidad vascular.
Las complicaciones cardiacas por pancreatitis grave
incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, infarto agudo
de miocardio, arritmias y choque cardiogénico. El aumento
Actualización en
cirugía general
del índice cardiaco y descenso de la resistencia periférica
responden a la infusión de cristaloides, pero de persistir la
hipotensión, la dopamina intravenosa estaría indicada ya que
no empeora la microcirculación pancreática a excepción de
otros vasoconstrictores.
Inhibidores de proteasa
Una opción terapéutica para los pacientes con pancreatitis
grave son los inhibidores de proteasa (IP) (mesilato
nafamostat, mesilato gabexato o ulinastatina). Su mecanismo
de acción se ejerce a través de la inhibición de enzimas
pancreáticas como la tripsina, fosfolipasa A2, elastasa; otras
que participan en la coagulación sistémica como la plasmina,
trombina, factor Xa, y también interfiere en la producción
de citoquinas, complemento y calicreína (33). El beneficio
teórico es la disminución de la respuesta inflamatoria
que lleva a la falla orgánica, la coagulación intravascular
diseminada, necrosis de la glándula y por ende disminución
de la mortalidad. La vía de administración se ha descrito
intravenosa, intraduodenal e intraductal pero debido a la
vida media corta del medicamento y al compromiso de la
microcirculación se ha optado recientemente por la infusión
intraarterial para lograr concentraciones adecuadas en el
tejido pancreático.
En un estudio multicéntrico retrospectivo japonés del año
2017 realizado por Masayasu et al. se recolectaron pacientes
sometidos a infusión arterial continua de IP y se compararon
con pacientes que no recibieron la terapia. Se analizó la
mortalidad como desenlace primario e infección pancreática
y necesidad de intervención quirúrgica como desenlaces
secundarios. Los odds ratio (OR) del análisis univariado de
la mortalidad en el grupo IP fue 2,03 (intervalo de confianza
[IC] 95 %: 1,41–2,92), infección de 2,37 (IC 95 %: 1,65–3,41)
y la necesidad de intervención quirúrgica 1,83 (IC 95 %: 1,33–
2,51), lo que sugería que por el contrario había un aumento de la
morbimortalidad asociada al uso de IP. En el análisis multivariado
se encontró para los desenlaces de mortalidad, infección y
necesidad de intervención quirúrgica un OR de 0,79 (IC 95 %:
0,47–1,32; p= 0,36), 0,97 (IC 95 %: 0,61–1,54; p= 0,89) y
0,76 (IC 95 %: 0,5–1,15; p= 0,19) respectivamente, lo que
habla de un efecto nulo con la intervención y que realmente el
uso de IP no incrementa la mortalidad. Al realizar análisis por
subgrupos se observaron hallazgos alentadores; el subgrupo
de pacientes con necrosis pancreática mayor del 50 % tenía
menor necesidad de intervención quirúrgica y el subgrupo
- 62 -
de pacientes que iniciaban la medicación antes de 48 horas
tenía una tendencia a presentar menor mortalidad, infección
y necesidad de intervención quirúrgica (no estadísticamente
significativo) (33).
Otra revisión sistemática y metaanálisis del 2015 observó
una tendencia a disminuir la mortalidad y el número
de intervenciones quirúrgicas, pero los estudios fueron
retrospectivos de mala calidad metodológica (34).
Un estudio japonés más reciente (2018) reclutó pacientes
de la base de datos nacional, 339 en manejo con IP y 363
pacientes controles. Se observó una mortalidad de 49 y 66
pacientes en cada grupo respectivamente, lo que significó un
OR de 0,59 (IC 95 %: 0,36–0,97; p= 0,039) o una disminución
del 41 % en la mortalidad. Si se analiza el número necesario
a tratar (NNT) se observa que se necesita tratar un total 26
pacientes con IP para prevenir una muerte (35). Aún faltan
estudios de mejor calidad metodológica para aproximar una
recomendación fuerte con respecto al uso de IP.
Manejo de las complicaciones locales
Colección peripancreática aguda
La colección peripancreática aguda se define como una
colección sin una pared discernible o bien definida (11) (como
usualmente ocurre con los pseudoquistes), de contenido
homogéneo, confinada a los planos anatómicos fasciales
(saco menor, espacio pararrenal, mesocolon transverso, raíz
del mesenterio, ligamentos gastrohepático, gastroesplénico
y gastrocólico), que puede ser única o múltiple; la mayoría
permanecen estériles y resolverán espontáneamente sin
ningún tipo de intervención las primeras 6 semanas. Tiene
una incidencia del 6-20 % en la pancreatitis aguda , 30-
50 % se forman en las primeras 48 horas y se cree que
es originada por el edema local secundario a la inflamación
pancreática (36,37). Otras teorías sugieren el compromiso
ductal en aquellos casos donde se documenta persistencia
de la colección en el tiempo, hasta la formación de un
pseudoquiste con un alto contenido enzimático. No todo el
tiempo este tipo de colecciones permanece estéril y en caso
de sospecha de infección debe realizarse cultivo mediante
drenaje guiado por imagen. La persistencia de la colección
más de 12 semanas hace la remisión espontánea poco
probable. Figura 1.
Opciones terapéuticas en pancreatitis grave
Figura 1. Colección peripancreática aguda (38).
Pseudoquiste pancreático
En la última revisión de Atlanta se definió el pseudoquiste
como colección completamente líquida encapsulada con una
pared fibrosa o de tejido de granulación, bien circunscrita, de
más de 4 semanas, no epitelializada (11).
El 50 % de los pseudoquistes pancreáticos permanecen
asintomáticos y resuelven de forma espontánea (37), el manejo
está indicado solo en casos donde se torna sintomático (dolor,
obstrucción) o que haya evidencia de infección o sangrado
(menos común).
La primera línea de manejo es la endoscópica generalmente
por cistogastrostomía, o de acuerdo con la consistencia otros
tipos de drenaje con o sin stent; existen otras alternativas como
el drenaje percutáneo y la vía quirúrgica (cistogastrostomía
gástrica o duodenal) (39). Figura 2.
- 63 -
Figura 2. Pseudoquiste pancreático (40).
Colección necrótica aguda
La colección necrótica aguda ocurre dentro de las primeras 4
semanas y contiene una cantidad variable de líquido y tejido
necrótico, la necrosis puede involucrar tanto el parénquima
como el tejido peripancreático (11). A diferencia de la
colección peripancreática aguda, la colección necrótica se
forma del tejido pancreático o peripancreático necrosado y
puede acompañarse también de disrupción ductal. Durante
la primera semana puede ser difícil su diferenciación con
la colección peripancreática aguda pero luego se hace más
notoria su diferenciación en la tomografía. En los casos de
necrosis pancreática el 60 % se podrá manejar de forma
médica sin necesidad de otras intervenciones. Figura 3.
Actualización en
cirugía general
Necrosis infectada

La necrosis infectada es la segunda causa de mortalidad

luego de la falla orgánica temprana, mortalidad atribuida a
la sepsis y falla orgánica tardía; y es la primera causa de
mortalidad (70 %) en pacientes que logran superar la fase
temprana de la enfermedad (12).

En términos generales, el médico puede sospechar infección

de la necrosis cuando el curso clínico del paciente así lo
sugiera o en los estudios imagenológicos se observe gas
dentro de la colección. En caso de dudas o si se requiere
confirmación, el drenaje o aspiración guiado por imagen es
de gran utilidad. Figura 5.

Figura 3. Colección necrótica aguda (38).

Necrosis encapsulada

Se trata de tejido necrótico contenido en una cápsula de

tejido reactivo que realza. El tejido necrótico maduro tiene
una pared inflamatoria bien definida. Usualmente ocurre
luego de 4 semanas, puede ser única o múltiple, presentarse
en lugares más distantes y permanecer estéril o infectarse.
Cuando la necrosis es estéril, la mortalidad es baja (5 %)
y no se requieren intervenciones adicionales (24); su manejo
estará indicado solo en casos donde se documenta dolor
refractario, obstrucción del tracto de salida gástrico y fracaso
en la mejoría clínica luego de 4 semanas (41). Figura 4.

Figura 5. Necrosis encapsulada infectada (38).

Tratamiento de la necrosis infectada

El manejo de la necrosis infectada ha evolucionado a través

de los años desde procedimientos muy invasivos a otros con
mínima invasión en los que se pretende disminuir el trauma
tisular y aminorar las complicaciones asociadas a estos
procedimientos, entre ellas la falla orgánica múltiple, producto
de la respuesta inflamatoria asociada (42). Las posibles
opciones de manejo serían vía endoscópica, percutánea,
retroperitoneal, laparoscópica y laparotomía.

Desde hace algunos años se viene proponiendo el manejo

Figura 4. Necrosis encapsulada (38). escalonado (Step-up) de la necrosis infectada ya que antes
la necrosectomía quirúrgica era la opción de manejo con el

- 64 -
Opciones terapéuticas en pancreatitis grave
objetivo de remover todo el tejido pancreático infectado, con
alta tasa de complicaciones (34-95 %) y mortalidad asociada
(11-39 %). El objetivo del manejo escalonado inicialmente no
es remover todo el tejido necrótico infectado sino controlar el
foco infeccioso, de esa manera el primer paso sería el drenaje
percutáneo o el drenaje transgástrico con lo que se puede
posponer o en algunas ocasiones obviar el manejo quirúrgico.
Si con el drenaje no se logra ningún tipo de mejoría el
siguiente paso en la estrategia sería la necrosectomía
retroperitoneal mínimamente invasiva (video assisted
retroperitoneal débridement [VARD]) bajo la premisa de que al
disminuir el trauma quirúrgico (respuesta inflamatoria y daño
tisular) se puede disminuir morbimortalidad. Para este tipo de
procedimiento se requiere que el drenaje percutáneo inicial
se haga por vía retroperitoneal izquierda.
En el estudio PANTER (42) en 2010, prospectivo de
asignación aleatoria, se compararon las dos estrategias de
manejo (step-up vs. manejo quirúrgico inicial); en el grupo
de manejo escalonado, el 35 % resolvió solo con el drenaje
percutáneo o transgástrico y no se requirió necrosectomía
(lo que justificaría el manejo inicial con estrategias menos
invasivas). Al comparar los procedimientos, la tasa de
complicaciones mayores y muerte fue del 69 % en el grupo de
necrosectomía abierta inicial vs. 40 % en el grupo de manejo
escalonado, aunque solo fue estadísticamente significativa la
falla orgánica múltiple de novo y complicaciones sistémicas
(p= 0,001). La mortalidad fue similar en ambos grupos, pero
la tasa de hernias incisionales (24 % vs. 7 %), diabetes de
novo (38 % vs. 16 %) y uso de enzimas pancreáticas (33 %
vs. 7 %) fueron todas mayores en el grupo de necrosectomía
primaria. Los costos fueron superiores en el grupo de la
necrosectomía primaria, 40 % de estos pacientes requirieron
ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) vs. 16 % del
grupo de manejo escalonado. Estos resultados justificarían
la estrategia de tratamiento escalonado como la inicial de
manejo. La incertidumbre de los procedimientos mínimamente
invasivos es el temor a las necrosectomías incompletas.
Con respecto al manejo quirúrgico abierto se prefiere tardío
(después de 4 semanas) posterior a la demarcación del
tejido necrótico del tejido circundante, para que durante
la resección se pueda preservar mejor el órgano; antes de
este periodo la condición de los tejidos por el compromiso
inflamatorio representa gran dificultad por su consistencia
“como cemento” (24). Este precepto permitió la reducción de
- 65 -
la mortalidad de forma significativa, ya que el objetivo en el
manejo quirúrgico es la resección de todo el tejido necrótico
que preserve la mayor parte de la glándula (43). Cuando se
realiza necrosectomía abierta durante las primeras dos
semanas, la mortalidad puede ser mayor al 75 % (10).
Los procedimientos quirúrgicos abiertos convencionales
incluyen:
• Necrosectomía más empaquetamiento, abdomen abierto
y relaparotomía planeada.
• Necrosectomía con relaparotomía planeada.
• Necrosectomía con drenaje e irrigación en saco menor y
retroperitoneo (incluye la terapia al vacío [VAC]).
• Drenaje laparoscópico transperitoneal o transgástrico.
• Drenaje con aproximación retroperitoneal.
El drenaje laparoscópico se puede hacer de forma similar al
transperitoneal o transgástrico.
El manejo endoscópico de las colecciones necróticas
pancreáticas descrito por primera vez en 1996 ha crecido
en aceptación, puesto que la necrosis puede ser asequible
a través del estómago o el duodeno (25). El ingreso inicial
bajo guía ecográfica (ultrasonografía endoscópica) se acepta
como medida para una punción más segura, y se posiciona
para el drenaje transmural stents plásticos o metálicos
autoexpandibles.
Algunos tópicos no han sido del todo resueltos en la literatura
como la resección directa vs. irrigación con aspiración;
realizar la necrosectomía al momento de la inserción del
stent o en una endoscopia posterior, sesiones siguientes por
horario o a demanda etc.
Se puede realizar también un manejo escalonado vía
endoscópica (step-up endoscópico) con drenaje inicial
transgástrico y necrosectomía posterior de ser necesario.
En el 2018 se realizó una estudio multicéntrico que buscaba
comparar el step-up endoscópico vs. el quirúrgico; como
conclusiones generales no hubo superioridad de uno sobre el
otro en cuanto a complicaciones mayores o mortalidad, pero
la tasa de fístula pancreática y estancia hospitalaria fue menor
en los pacientes con manejo endoscópico (44). Estos hallazgos
fueron reproducidos posteriormente en otros estudios, lo que
puede promover una inclinación hacia el manejo endoscópico
a futuro.
Actualización en
cirugía general
Actualmente la recomendación son los procedimientos menos
invasivos inicialmente y reservar la cirugía como alternativa a
la falla de estos manejos (2), sin embargo, la selección de
la mejor técnica para la realización de necrosectomía será
determinada por la características individuales fisiológicas
y el patrón de la enfermedad de cada paciente, experiencia
y experticia del equipo multidisciplinario y de los recursos
disponibles.
Otras complicaciones
Trombosis de vasos esplénicos, infarto esplénico, várices
gástricas, ruptura esplénica, fístula pancreática, perforación
intestinal, fístula intestinal, insuficiencia exocrina, insuficiencia
endocrina, disfunción del tracto de salida, sangrado retro o
intraperitoneal, necrosis colónica, síndrome compartimental
abdominal, encefalopatía pancreática, retinopatía de Purtsher.
Conclusiones
La pancreatitis aguda sigue siendo una entidad de
presentación común, la mayoría de las veces tendrá un
curso benigno que resolverá la primer semana, pero los
casos severos a menudo requieren el concurso de múltiples
especialidades para su manejo multidisciplinario con distintas
medidas terapéuticas, algunas ampliamente aceptadas y
otras aún controvertidas. Los avances a futuro se centrarán
probablemente en la búsqueda de intervenciones que eviten
la necrosis y disminuyan la tormenta inflamatoria de forma
temprana que es finalmente lo que lleva a la falla orgánica y
sepsis por sobreinfección.

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- 68 -
 Capítulo 8

Urgencias ano-rectales

Nicolás Rosales Parra Daniela Valdés Giraldo

Residente de Cirugía General, Facultad de Residente de Cirugía General, Facultad
Medicina, Universidad de Antioquia de Medicina, Universidad de Antioquia

Andrés Felipe Cárdenas Velásquez

Cirujano General Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
cirujano general IPS Universitaria, Clínica León XIII, docente de la
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

- 69 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
La patología ano-rectal se presenta de forma frecuente y
tiene síntomas que pueden ser comunes entre diferentes
enfermedades; los más frecuentes serán el dolor agudo y el
sangrado, aunque no se limita solo a estos. Muchas de estas
enfermedades dependen exclusivamente de la configuración
anatómica de la región (planos de clivaje, cavidades,
glándulas anales, plexos venosos y drenaje linfático, entre
otros). Por lo que se requiere un adecuado conocimiento de
estas patologías, aprender a reconocerlas, diagnosticarlas y a
realizar manejo integral y oportuno (1).
En esta actualización se revisan las principales causas de
consulta a urgencias como las hemorroides complicadas,
prolapsos rectales complicados, sepsis ano-rectal, otras
causas de sangrado no hemorroidal, obstrucción y objetos
retenidos. Se consideran además las bases de manejo y sus
posibles complicaciones.
Los pacientes que consultan por una urgencia ano-rectal
requieren una atención cuidadosa y respetuosa, dado que es
muy frecuente que los pacientes presenten mucho malestar y
sentimientos de pena, que en ocasiones hacen más tardía la
consulta y su manejo.
Para un enfoque adecuado en el servicio de urgencias se
debe incluir:
• Una historia clínica completa: interrogar la presencia de
sangrado y/o dolor ano-rectal, descarga perianal, prurito
anal y sensación de masa a través del ano. También se
debe preguntar por el hábito intestinal (fuerza defecatoria,
tiempo requerido para defecar, frecuencia y consistencia de
las deposiciones), cambios recientes en este y la aparición
de síntomas asociados (pérdida de peso, dolor y distensión
abdominal). Por último, siempre es importante indagar
sobre los antecedentes familiares (cáncer, patologías
inflamatorias, entre otros).
• Examen anal: el examen ano-rectal se debe realizar
de preferencia en posición prono, ya que permite que la
lateralidad del médico se alinee con la del paciente; cuando
no se cuente con la camilla que permite la posición prona
ideal, se puede realizar en decúbito lateral. Se debe realizar
un examen completo que incluya inspección, palpación
(tacto rectal), anoscopia/proctoscopia y/o endoscopia.
- 70 -
∙ Inspección: evaluar toda la zona que esté en un diámetro
a 5 cm del orificio anal. Tener en cuenta cambios en la piel,
presencia de orificios, zonas fluctuantes y/o empastadas,
y presencia de paquetes hemorroidales o fisuras. Es muy
importante localizar la lesión de forma radial y describir a
cuántos cm del orificio se encuentra.
∙ Tacto rectal: siempre usar buena lubricación y mantener
al paciente informado para disminuir el malestar. Hay
que evaluar la tonicidad del esfínter, longitud del canal,
presencia de masas, estenosis y/o hemorroides, y
describir a cuántos centímetros se encuentra la lesión.
Este paso es indispensable en la evaluación de las
patologías ano-rectales y no debe reemplazarse por
ningún otro estudio, excepto en la presencia de fisuras
para evitar desencadenar dolor.
∙ Anoscopia y/o rectosigmoidoscopia rígida: deben ser
realizados por personal entrenado y siempre contar con
una buena fuente de luz que permita realizar un adecuado
estudio. Es un buen instrumento en caso de neoplasias
anales, hemorroides internas, proctitis y fisuras crónicas.
∙ Estudios endoscópicos: realizar en todo paciente con
patología ano-rectal, y nunca se debe hacer suposiciones
sobre el origen benigno del sangrado (como enfermedad
hemorroidal) pues se puede pasar por alto lesiones
malignas concomitantes. Idealmente realizar colonoscopia
que permite evaluar por completo el tracto gastrointestinal
inferior.
∙ Imágenes complementarias: según los hallazgos al
examen físico y en el estudio endoscópico se puede llegar
a requerir ecografías o resonancia de pelvis como en el
caso de abscesos, fístulas y/o neoplasias.
Anatomía
El canal anal corresponde a la porción terminal del tracto
gastrointestinal, puede medir entre 3-4 cm y es la continuación
del recto; la línea dentada se encarga de dividir el canal anal
en dos porciones, una proximal que corresponde a epitelio
columnar con inervación autonómica (poco sensible al estímulo
doloroso), y una distal llamada anodermo, el cual tiene una
inervación somática (muy sensible al estímulo doloroso).
Urgencias ano-rectales

Las lesiones que no se logran observar al separar los glúteos se consideran lesiones anales; y aquellas que se visualizan parcial
o completamente al separar los glúteos, se consideran lesiones perianales.

La línea dentada está conformada por 8-10 criptas y glándulas dispuestas de forma circunferencial que llegan hasta el esfínter
interno.

Figura 1. Anatomía del canal anal. Imagen de uso libre tomada de:
https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult?img=PMC4179600_cmo-8-2014-113f2&query=&req=4

- 71 -
Actualización en
cirugía general

Figura 2. Condiciones anorrectales benignas. A. Hemorroides internas prolapsadas, B. Fisura anal, C. Hemorroides externa
trombosada, D. Fistula anal, E. Prolapso rectal, F. Plicas anales. Imagen de uso libre tomada de: https://openi.nlm.nih.gov/
detailedresult?img=PMC4256749_12893_2014_537_Fig1_HTML&query=anal%20fissure&it=xg&req=4&npos=6

Abscesos ano-rectales (2).Alrededor del 30 % de los abscesos van a terminar en la

La enfermedad ano-rectal supurativa se compone de una fase
aguda (abscesos) y otra crónica (fístula); los abscesos son
dos veces más frecuentes en hombres, aunque se reportan
en Estados Unidos de 68.000 a 100.000 casos al año, con
un gran subregistro (2).
Su fisiopatología se basa en la obstrucción de las glándulas
por detritos espesos, lo cual favorece un proceso inflamatorio
con sobrecrecimiento bacteriano y la formación del absceso
formación de fístulas (comunicación entre la glándula anal y
la piel) posterior a su manejo (1,29).
Algunos de estos abscesos pueden llegar a traspasar el plano
interesfinteriano y generar cambios inflamatorios a nivel de la
piel como hipersensibilidad, masa fluctuante, eritema y/o calor;
estos se conocen como abscesos perianales (simples). Otros
siguen un camino con menor resistencia a espacios como
el interesfintérico, isquio-rectal (isquioanal) o supraelevador
y generan síntomas (dolor anal, secreción purulenta a través
del ano, fiebre, retención urinaria) sin cambios inflamatorios

- 72 -
Urgencias ano-rectales
en piel, conocidos como abscesos peri-rectales (complejos).
La clasificación de los abscesos ano-rectales se basa en su
ubicación a nivel de los espacios peri-rectales ya descritos, y
en algunas ocasiones pueden comprometer más de uno de
estos espacios de forma simultánea.
Los factores de riesgo más importantes son la diabetes
mellitus, obesidad, alcohol y tabaquismo (3).
La clínica usual es el dolor ano-rectal severo constante que
se puede acompañar de sensación de presión progresiva en
región anal (4), fiebre, malestar general y/o drenaje purulento
trans-rectal (en caso de drenaje espontáneo). En el caso
de los abscesos perianales podemos encontrar cambios
inflamatorios en la piel como eritema, induración, fluctuación
o drenaje espontáneo. Siempre se debe realizar tacto rectal
pues en algunos casos, este es el único hallazgo (masa
palpable dolorosa trans-rectal) que se encuentra al examen
físico. Se recomienda el uso de resonancia magnética
o endosonografía para casos de recurrencia, lesiones
complejas o sospecha de abscesos complejos que no se
logren identificar al examen físico (3). Los agentes etiológicos
involucrados pertenecen a la flora entérica habitual.
Como diagnósticos diferenciales debemos tener en
consideración las siguientes patologías: fisura anal
(laceración/desgarro del anodermo distal a la línea dentada),
fístula ano-rectal, hemorroides externas trombosadas
o internas prolapsadas, abscesos glúteos, abscesos de
bartholino, hidradenitis supurativa, cáncer y la enfermedad
inflamatoria intestinal.
El tratamiento primario del absceso consiste en el drenaje
quirúrgico, el cual debe realizarse lo más rápido posible y
no debe retrasarse, aunque no tenga una zona fluctuante.
Esto es importante ya que el retraso del drenaje del absceso
puede tener dos consecuencias, una es la diseminación
sistémica de la infección y la otra es la recurrencia del
cuadro. Se debe tener en cuenta el tipo de absceso, ya que
esto definirá la vía de drenaje quirúrgico a utilizar (incisión
en piel o incisión trans-rectal). El empaquetamiento de las
heridas no ha demostrado beneficio adicional al drenaje en los
ensayos clínicos publicados (5, 6). Como se dijo anteriormente,
alrededor del 50 % de los abscesos se asocian a fístulas, en
cuyos casos solo se recomienda realizar fistulotomía durante
el mismo acto quirúrgico si la fístula es simple, en el resto
se podría realizar la inserción de un setón y en un segundo
- 73 -
procedimiento quirúrgico tratar la fístula cuando los tejidos ya
se hayan desinflamado.
La necesidad de antibiótico venoso dependerá del estado
clínico del paciente, según haya compromiso sistémico,
celulitis extensa, inmunosupresión, diabetes, o enfermedad
valvular. Sin embargo, se sugiere el uso de ciclo corto de
antibiótico (4-5 días) en todos los pacientes con abscesos
ano-rectales ya que esto pudiera reducir la tasa de formación
de fístulas (8, 28).
La toma de cultivo para guiar la terapia antibiótica solo es
necesaria en caso de uso previo de múltiples antibióticos,
requerir tratamiento antibiótico posterior al drenaje, dudas
sobre el origen del absceso (criptoglandular vs. tejidos
blandos) y en pacientes con riesgo de resistencia antibiótica
tipo Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).
Fisura anal
Es una de las patologías ano-rectales más comunes que
afecta principalmente a niños y adolescentes, tiene una
incidencia aproximada de 235.000 casos por año.
La fisura anal consiste en un desgarro lineal del anodermo que
desencadena ciclos recurrentes de dolor anal y sangrado, lo
cual con el tiempo y el proceso inflamatorio sobre el esfínter
expuesto hace que haya restricción del flujo sanguíneo y
genere úlceras crónicas (fisura crónica) con epitelización de
sus bordes hasta en un 40 % de los pacientes al no permitir
la cicatrización adecuada de la herida. Su ubicación más
frecuente es a nivel de la línea media posterior (9), ya que este
sitio recibe menos de la mitad del flujo sanguíneo que reciben
los otros cuadrantes del canal anal (10); solo hasta 25 % de
las mujeres y el 8 % de los hombres presentan fisuras en la
región anterior del canal anal (11). El proceso cicatricial que
se da como secuela de las fisuras recurrentes hace que la
presión anal aumente, lo cual produce disminución del flujo
generando un ciclo vicioso (10). Cuando se encuentran fisuras
anales anteriores hay mayor frecuencia de lesiones ocultas
del esfínter externo y de su funcionamiento (12). La mayoría
de las fisuras son primarias, y producidas generalmente por
trauma local (constipación, diarrea, parto vaginal, sexo anal)
y/o hipertonía del esfínter anal interno que genera disminución
de la perfusión de la zona afectada (11). Las fisuras ubicadas
en las regiones laterales del canal anal son consideradas
atípicas y sugieren por lo general una etiología secundaria
Actualización en
cirugía general
(enfermedad de Crohn o granulomatosas, malignidad o
enfermedades transmisibles) al igual que cuando son
múltiples, irregulares o de gran tamaño.
La cronicidad del cuadro está definida por el tiempo de
evolución y las características al examen físico. Se consideran
crónicas cuando llevan más de 8 semanas o cuando tienen
bordes gruesos y levantados, fibras del esfínter interno
visibles, pliegues cutáneos en la región distal (hemorroide
centinela), papilas hipertrofiadas en la región proximal y/o
pólipos inflamatorios asociados (9).
Como diagnósticos diferenciales se debe tener en
consideración las siguientes patologías: hemorroides externas
trombosadas o internas estranguladas, úlceras perianales,
fístulas ano-rectales y el síndrome de úlcera rectal solitaria.
La mayoría de las fisuras anales primarias agudas, así como
algunas de las secundarias, tienen una buena respuesta con
el manejo médico, mientras que la mayoría de las fisuras
crónicas requieren intervención quirúrgica para su manejo (12,
13). El manejo de las fisuras secundarias va de la mano con el
manejo de la causa de base. El objetivo del manejo médico es
bloquear el círculo vicioso que se refirió anteriormente y lograr
la relajación del esfínter anal interno, además de controlar el
dolor. Esto se logra con medidas no farmacológicas (ingesta
de fibra y líquidos, baños de asiento) y uso de medicamentos
(analgésicos tópicos, vasodilatadores tópicos como nifedipino/
nitroglicerina, y bisacodilo en caso de constipación) durante
un mes, cuando se evalúa la respuesta. Estas medidas han
demostrado una modesta tasa de curación respecto al
placebo (9). Si los anteriores manejos fallan se puede pensar
en manejo con toxina botulínica, fisurectomía, colgajo de
avance V-Y, neuromodulación o esfinterotomía lateral según
los riesgos y comorbilidades del paciente (1).

Aunque el tratamiento quirúrgico es el más efectivo, sobre

Figura 3. Fisura crónica. Imagen de uso libre tomada de:
https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult?img=PMC3108641_ceg-
2-133f1c&query=anal%20fissure&it=xg&req=4&npos=9
todo en las fisuras anales crónicas, siempre se ofrece
inicialmente el tratamiento médico ya que es más accesible,
mejor tolerado y tiene menores complicaciones graves
asociadas (9, 14).

El cuadro clínico típico de los pacientes con fisuras anales

es un dolor anal que inicia en reposo pero que se exacerba
y se intensifica con las deposiciones con una duración de
2-3 horas, y que puede asociarse a sangrado (usualmente
hematoquecia).

Es primordial realizar un buen examen físico anal pues es

frecuente confundir el cuadro clínico con el de la enfermedad
hemorroidal complicada. Se recomienda que, en los
pacientes con fisuras anales agudas se difiera la realización
del tacto rectal y anoscopia, ya que estos exacerban de forma
innecesaria el dolor y la molestia del paciente. Siempre se
recomienda una colonoscopia de forma diferida sobre todo
en aquellos pacientes con presencia de úlceras atípicas o con
antecedentes familiares de importancia.

- 74 -
Urgencias ano-rectales

Medicamentos Dosis Función Ejemplos

Fibra natural 20-35 gr/día Ablanda y aumenta el bolo fecal. Frutas, legumbres, avena,
salvado, nueces.
Suplementos Absorben agua y aumentan y Psyllium, metilcelulosa,
de fibra ablandan el bolo fecal. dextrina de trigo,
policarbofilo de calcio.
Baños de 10-15 Relaja el esfínter anal, mejora el
asiento minutos, 2-3 flujo sanguíneo.
veces al día.
Analgésicos Mejora el dolor Lidocaína gel 2 %
tópicos
Laxante/ Mejora consistencia del bolo Docusato, bisacodilo
ablandador de fecal
heces
Vasodilatadores 2-4 veces al Mejora el flujo sanguíneo, Nifedipino ungüento
tópicos día disminuye la presión sobre el 0,2-0,3 %; nitroglicerina
esfínter anal ungüento 0,2-0,4 %
Medicamentos de segunda línea: diltiazem tópico, betanecol tópico, nifedipino oral, diltiazem oral.

Tabla 1. Manejo farmacológico de la fisura anal.

Enfermedad hemorroidal en urgencias

Las venas hemorroidales son estructuras anatómicas
normales que se encuentran a nivel de la capa submucosa
del recto inferior. Las hemorroides son cojinetes de
sinusoides arteriovenosos dilatados que drenan hacia las
venas hemorroidales (15). Se dividen en hemorroides externas
e internas (16); las primeras se ubican distal a la línea dentada,
dependen del plexo hemorroidal inferior y están cubiertas por
anodermo rico en terminales nerviosas, por lo que son tan
dolorosas cuando se trombosan; las segundas se ubican
proximal a la línea dentada, dependen del plexo hemorroidal
superior y medio, tiene tres localizaciones usuales (lateral
izquierda, anterior derecha, y posterior derecha) y están
cubiertas por el epitelio columnar que es poco sensible al
estímulo doloroso. Pueden presentarse ambas y se conocen
como hemorroides mixtas. Alrededor del 40 % de los pacientes
con hemorroides se vuelven sintomáticos. La prevalencia de
hemorroides sintomáticas es de 4,4 %, similar en hombres y
mujeres, y en un pico de edad entre 45-65 años.
Su clasificación depende del tipo de hemorroides que se
presente.
• Hemorroides internas: estas se prolapsan y con el roce
pueden producir sangrado. Su clasificación depende del
grado de prolapso que tengan a través del canal anal.
- Grado I: pueden sobresalir a través de la luz, pero
no sobrepasan la línea dentada, se visualizan con la
anoscopia.
- Grado II: sobresalen a través del canal anal con el
esfuerzo defecatorio y se reducen de forma espontánea.
- Grado III: sobresalen a través del canal anal con el
esfuerzo defecatorio pero es necesario su reducción
manual.
- Grado IV: sobresalen a través del canal anal y no reducen
a pesar del esfuerzo manual; pueden estrangularse.
• Hemorroides externas: estas se trombosan y duelen. No
tienen una clasificación específica.

- 75 -
Actualización en
cirugía general
Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de síntomas
son la edad avanzada (tejidos más laxos), diarrea, embarazo,
tumores pélvicos, sedestación prolongada, esfuerzo defecatorio,
constipación crónica y uso de anticoagulantes/antiagregantes.
Las características clínicas típicas de la enfermedad
hemorroidal son: dolor, prolapso, sangrado y prurito. Los
pacientes con hemorroides internas se presentan con
sangrado rectal indoloro (hematoquecia o rectorragia) que
generalmente se relaciona con la deposición (1); también
pueden llegar a referir incontinencia fecal leve, secreción
mucoide a través del ano, sensación de masa y humedad
en el canal anal, y en ocasiones prurito anal por el depósito
de moco en la piel perianal. Rara vez pueden presentarse
con anemia y por ende con síntomas como astenia, adinamia,
cefalea y mareo. Estas solo se vuelven dolorosas cuando se
estrangulan y se asocian a necrosis del tejido.
Los pacientes con hemorroides externas se presentan con
dolor intenso de inicio súbito secundario a la irritación de las
terminales nerviosas del anodermo cuando las hemorroides
se trombosan (edema y distensión del tejido) asociado a
sensación de masa perianal (1); pueden llegar a acompañarse
de prurito por el contacto prolongado de la materia fecal con
la piel que lleva a irritación.
A pesar de que su diagnóstico es netamente clínico, siempre
se debe descartar otras causas de sangrado o dolor. Recordar
realizar tacto rectal y pedirle al paciente que puje para poder
evaluar objetivamente el grado de las hemorroides internas; y
ordenar colonoscopia en todo paciente >40 años o en aquellos
<40 años con factores de riesgo para cáncer colo-rectal.
El tratamiento de las hemorroides solo está indicado cuando
se asocia a síntomas y según los síntomas que se presenten
dependerá el manejo que se ofrezca. La mayoría de los
sangrados son autolimitados y solo se hace necesario realizar
un manejo conservador.
El manejo conservador está compuesto por:
• Cambios en el hábito alimenticio: aumento de la ingesta
de alimentos ricos en fibra y líquidos, disminuir el consumo
de alimentos grasosos y alcohol (16, 17). Tiene mayor impacto
en los pacientes con sangrado.
• Flebotónicos: en pacientes con prurito y/o sangrado.
Mejoran el tono venoso, la permeabilidad microvascular, la
actividad linfática y el flujo microcirculatorio; lo cual puede
hacer que disminuya el sangrado.
- 76 -
• Esteroides tópicos: en prurito asociado a atrofia de la
mucosa. Se debe usar máximo dos veces al día por no
más de 5-7 días. Está debatida su eficacia en caso de
hemorroides externas trombosadas.
• Analgésicos tópicos y sistémicos con o sin anestésico
asociado: en prurito y dolor.
• Antiespasmódicos: pueden disminuir el espasmo del
esfínter anal.
• Ablandadores de la materia fecal y/o laxantes: para
disminuir la fricción del bolo fecal con el tejido dilatado (18).
• Baños de asiento: sirve para ayudar a mejorar la
inflamación y el edema, irritación y prurito; además sirve
para relajar el músculo esfinteriano. Se recomienda con
agua tibia.
• Ejercicio regular.
• Otros (escleroterapia, coagulación infrarroja, entre otros):
en pacientes con hemorroides internas grado I y II con alto
riesgo de sangrado. Tiene menor efectividad que la ligadura
con bandas.
En pocos casos se hace necesario realizar un manejo invasivo
(19, 20):
• Ligadura con bandas: cuando el sangrado es abundante,
persistente y en ocasiones anemizante; también está
indicado en las hemorroides internas grado III.
• Hemorroidectomía: en sangrado abundante persistente y
que no se cuente con ligadura con bandas, sangrado con
inestabilidad hemodinámica, ligadura con bandas fallida o
contraindicado, hemorroides mixtas, hemorroides externas
trombosadas sangrantes, y en hemorroides internas grado
IV (manejo de elección).
• Trombectomía: en pacientes con hemorroides externas
trombosadas con síntomas severos que se encuentren en
las primeras 48-72 horas del inicio del cuadro. Se prefiere la
hemorroidectomía sobre la trombectomía debido a la alta tasa
de recurrencia que se puede tener con esta última (21, 22).
• Esfinterotomía: en pacientes con hipertonía del esfínter
anal interno y fisura concomitante.
Urgencias ano-rectales
Figura 4. Hemorroides externa trombosada. Imagen de uso libre
tomada de:
https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult?img=PMC2653786_
ijmsv06p0077g04&query=hemorrhoids&it=xg&req=4&npos=20
Prolapso rectal
El prolapso o procidencia rectal es un desorden poco frecuente
que se produce generalmente por una serie de alteraciones
a nivel del piso pélvico, donde se observa la protrusión del
recto a través del ano. Tiene una prevalencia entre 0,25-1 %
y afecta más frecuentemente a mujeres en edad avanzada.
Figura 5. Prolapso rectal. Imagen de uso libre tomada de:
https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult?img=PMC4064421_
gr1&query=rectal%20prolapse&it=xg&req=4&npos=11
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No hay una clasificación estándar para el prolapso rectal, y
se define frecuentemente como parcial (compromete solo
la mucosa rectal) o completo (compromete todas las capas
del recto).
Los factores de riesgo asociados con el prolapso rectal son
(23): edad >40 años, sexo femenino, multiparidad, parto
vaginal, cirugías pélvicas previas, esfuerzo defecatorio,
diarrea/constipación crónica, fibrosis quística, demencia,
accidente cerebro vascular, y disfunción/defectos anatómicos
del piso pélvico.
Los pacientes con prolapso rectal se presentan al servicio
de urgencias con dolor abdominal, tenesmo/plenitud rectal,
incontinencia fecal, secreción mucoide a través del ano,
alteración del hábito intestinal y/o sensación de masa que
prolapsa a través del ano y que pudiera reducirse de forma
espontánea. Es infrecuente la presencia de dolor asociado al
prolapso rectal.
El diagnóstico usualmente es clínico con la evidencia de
la protrusión de la mucosa o la pared completa del recto a
través del ano. Se recomienda siempre un examen físico
ano-rectal completo que incluya tacto rectal y evaluación del
periné. En algunas ocasiones es necesario realizar estudios
imagenológicos adicionales:
• Defecografía: en aquellos pacientes en quienes no se
observa prolapso al examen clínico pero que se tiene alta
sospecha.
• Colonoscopia: según las indicaciones para tamizaje de
cáncer colo-rectal.
• Colon por enema: en pacientes candidatos a manejo
quirúrgico con antecedente de constipación de larga data o
severa; se realiza con el fin de determinar la necesidad de
sigmoidectomía o colectomía total.
Como diagnósticos diferenciales se debe tener en
consideración las siguientes patologías (24): hemorroides
internas grado III o IV, intususcepción rectal y el síndrome de
úlcera rectal solitaria.
El manejo del prolapso rectal en la mayoría de los pacientes
es de tipo quirúrgico (ya sea por vía perineal o abdominal); el
retraso del manejo quirúrgico no se recomienda debido a la
alta probabilidad de progresión de los síntomas, debilitamiento
del complejo esfinteriano y el riesgo de incarceración o
necrosis del tejido prolapsado (25).
Actualización en
cirugía general
El manejo médico se reserva para los pacientes con múltiples
comorbilidades en quienes se contraindica la cirugía o que
la rechacen. Los pacientes que van a ser llevados a cirugía
también se pueden beneficiar del manejo médico con el fin
de disminuir las complicaciones.
El manejo médico está compuesto por (26):
• Reducción manual: en pacientes con prolapso sin signos
de isquemia. Se puede administrar azúcar localmente con
el fin de disminuir el edema y así facilitar la reducción del
tejido prolapsado.
• Adecuada ingesta de fibra y líquidos.
• Enemas y supositorios: pueden ser necesarios en
pacientes con constipación severa.
• Ejercicios de Kegel: pudieran mejorar los síntomas en
mujeres con prolapso de órganos pélvicos.
• Biofeedback: tiene una tasa de éxito entre 30-90 %
en reducir los síntomas en pacientes con prolapso rectal
completo que tienen contraindicación para el manejo
quirúrgico (medida paliativa).
Cuerpos extraños rectales
Los cuerpos extraños rectales son una entidad que presenta
una dificultad diagnóstica pues conlleva un dilema para el
paciente al presentarse a los servicios de urgencias. Aunque
su ocurrencia es rara, hay grandes centros que reportan
incidencias tan altas como un paciente al mes. Es importante
que según el tipo de objeto puede producirse daño incluso
después de haber sido extraído (30).
Como se había referido previamente, los pacientes con este
tipo de eventos suelen consultar tardíamente. Lo habitual
es que los pacientes se sientan muy apenados, por lo que
usualmente van a reportar muchas veces solo síntomas que
deben hacer considerar estas entidades. Pueden reportar
sangrado, ausencia de movimientos intestinales, dolor o
molestia rectal, descarga anal. En ocasiones los pacientes
consultan con síntomas similares posteriores a extracciones
exitosas del cuerpo extraño, pero que pueden presentar
complicaciones derivadas (30).
El examen físico de los pacientes con cuerpos extraños en
el recto es variable, pueden ser palpables durante el tacto
rectal en el recto inferior o medio y en algunas situaciones
- 78 -
pueden llegar a ser palpados a través de la pared abdominal.
La ausencia o presencia de sangre rutilante durante el
examen físico no deberían ser el único referente de lesiones
o complicaciones rectales que requieran un manejo adicional.
Aunque en general los aportes de los laboratorios en estos
pacientes son pocos, la presencia de acidosis o leucocitosis
debe hacer considerar la presencia de isquemia de la mucosa
o incluso perforación. En los objetos susceptibles de ser vistos
en rayos X será importante realizar placa de abdomen para
una mejor localización y considerar el manejo.
El manejo de los cuerpos extraños dependerá de si se
sospecha o no la presencia de perforación. Y hay diversas
técnicas para su extracción según el estado del paciente.
En el paciente inestable o con signos de irritación peritoneal
no se deberá dudar de un abordaje abdominal, bien sea por
laparotomía o cuando se tiene la experiencia por técnicas
mínimamente invasivas.
En el paciente estable, sin signos abdominales, se
considerará el manejo conservador con observación y espera
a la expulsión autónoma del objeto o extracción transanal.
En ellos se debe considerar el uso de anestesia o sedación
que aumentan las posibilidades de éxito de la extracción de
los objetos extraños (30). Se debería reservar la laparotomía
solo en pacientes con perforación o isquemia, o cuando a
pesar de un adecuado abordaje transanal no es posible la
extracción del cuerpo extraño.
Se debe tener especial consideración en los pacientes que
trafican sustancias controladas en sus cavidades corporales,
pues dichos pacientes pueden tener complicaciones
asociadas a la ruptura de dichos paquetes.
Conclusión
Las urgencias ano-rectales abarcan un espectro de
patologías con sintomatologías similares, pero que afrontan
un reto diagnóstico y terapéutico. Requieren un conocimiento
adecuado de la anatomía anorrectal, y se requerirá una
apropiada anamnesis, examen físico y una correcta selección
de ayudas diagnósticas para orientar el manejo adecuado de
estas patologías. La mayoría de los manejos de las urgencias
ano-rectales serán intervenciones sencillas que permiten la
mejoría de los síntomas. En algunas ocasiones requerirán
intervenciones más complejas.
Urgencias ano-rectales

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 Capítulo 9
Esplenectomía laparoscópica:
indicaciones y técnica
Francisco J. Forero Cárdenas
Residente de Cirugía General, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia
- 81 -
Juan P. Toro
Cirujano General Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, médico especialista en
cirugía mínimamente invasiva y bariátrica, profesor
asistente de Cirugía, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia
Actualización en
cirugía general
Introducción
La esplenectomía mínimamente invasiva, entendida como
esplenectomía totalmente laparoscópica (EL) o esplenectomía
laparoscópica mano-asistida, es considerada actualmente
como el abordaje de elección para los pacientes que
requieren extracción del bazo por causas no traumáticas
(1). Desde su descripción por Delaitre y Maignien en 1991,
esta técnica ha ganado cada vez más posicionamiento a
nivel global (4). La evolución de la cirugía laparoscópica ha
permitido la estandarización de la técnica y diversos estudios
han demostrado beneficios clínicos de la EL comparada
con la esplenectomía abierta (EA) como la disminución de
complicaciones, dolor postoperatorio, requerimiento de
hemoderivados, estancia hospitalaria y mortalidad, entre
otros (1,3,5–8). Es por esto que la EL se ha establecido
como la técnica estándar para esplenectomía electiva, sin
menospreciar su mayor tiempo operatorio y la necesidad de
una considerable curva de aprendizaje (3,5,6,8).
Clasificación de esplenomegalia
Para el cirujano es esencial conocer el tamaño del bazo y
sus detalles anatómicos para una adecuada planeación
quirúrgica. En la literatura se mencionan diferentes formas
de clasificar la esplenomegalia, la mayoría de ellas basadas
en el peso en gramos y la medida en centímetros del eje
longitudinal del órgano. Sin embargo, se propone que la
siguiente es una de las formas más simples de clasificar esta
afección y se puede obtener mediante un estudio de imagen
preoperatorio (1):
• Bazo normal: diámetro mayor <12-15 cm.
• Esplenomegalia: diámetro mayor >15 cm.
• Esplenomegalia masiva: diámetro mayor >20 cm.
• Esplenomegalia supra masiva: diámetro mayor >27 cm.
Indicaciones de esplenectomía laparoscópica
El abordaje por EL es preferido en la mayoría de las
enfermedades benignas, de las cuales la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI) es la principal indicación
hasta en un 50-80 % de los casos. Otras indicaciones
comprenden púrpuras trombocitopénicas relacionada al virus
de inmunodeficiencia humana (VIH), púrpura trombótica,
anemia hemolítica autoinmune refractaria, anemia hemolítica
incluidas esferocitosis hereditaria y talasemia mayor e
- 82 -
intermedia asociada a hiperesplenismo y/o anemia grave.
También se indica en enfermedades hematológicas malignas
como enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas
(leucemia linfocítica crónica con esplenomegalia masiva,
trombocitopenia autoinmune o anemia hemolítica autoinmune,
tricoleucemia y linfoma esplénico con linfocitos vellosos). Otras
indicaciones menos frecuentes por su baja incidencia son
los tumores malignos primarios del bazo (linfangiosarcoma,
hemangiosarcoma y linfoma), y tumores metastásicos como
el melanoma y algunos carcinomas de ovario (1). Al menos un
ensayo clínico demostró la superioridad de la EL comparada
con la EA y sugiere la técnica laparoscópica como el abordaje
estándar para la mayoría de indicaciones, ya que impacta en
la tasa de morbilidad y acorta el periodo de recuperación (7).
Indicaciones de esplenectomía laparoscópica
mano-asistida
La EL mano-asistida siempre debe ser considerada una opción
intermedia para evitar convertir a EA. Asimismo, está indicada
en casos de esplenomegalia masiva donde la movilización
del órgano es compleja con los instrumentos convencionales.
También podría estar indicada en casos raros de esplenectomía
en combinación con procedimientos simultáneos como el
trasplante renal. Múltiples estudios evidencian impacto positivo
de esta técnica en el tiempo operatorio, pérdida sanguínea,
complicaciones perioperatorias, estancia hospitalaria y tasas
de conversión (1).
Contraindicaciones de esplenectomía
laparoscópica
La EL presenta limitaciones en distintos escenarios que
pudieran contraindicar su uso. Entre ellos se mencionan
el trauma esplénico con inestabilidad hemodinámica,
esplenomegalia supra masiva (diámetro longitudinal del
bazo >27 cm), comorbilidades médicas graves propias del
paciente, coagulopatía no corregida e hipertensión portal por
cirrosis hepática (1). A considerar otras contraindicaciones
relativas como absceso y quistes esplénicos de gran tamaño,
aneurisma de arteria esplénica en hipertensión portal y la
gestación. Aunque hay reportes de EL exitosa durante la
gestación, usualmente la mayoría de autores recomiendan
aplazar la intervención ya que en este grupo poblacional
la literatura evidencia que hay más riesgo de pérdida
sanguínea mayor intraoperatoria (sangrado >800 ml) (1).
Con respecto a la obesidad, vale la pena aclarar que no es
Esplenectomía laparoscópica:
indicaciones y técnica
una contraindicación de EL, ya que hay evidencia de menor
tiempo operatorio así como disminución en tasas de Infección
de sitio operatorio (ISO) (1). En contraste a lo anterior, Delaitre
et al. documentaron una tasa significativa de conversión a EA
del 37,9 % en este grupo de pacientes (9).
Técnica quirúrgica
Hay suficiente literatura que respalda la EL como el estándar
de referencia para la extracción del bazo, que se puede
realizar mediante un abordaje en decúbito lateral derecho
(abordaje lateral), en decúbito supino (abordaje anterior)
y mano asistida. El abordaje de elección dependerá de la
preferencia del cirujano, tamaño del bazo, características del
paciente y necesidad de procedimientos concomitantes (1,10).
La esplenectomía laparoscópica anterior (ELA) proporciona
una visualización deficiente del hilio esplénico, lo que aumenta
los riesgos de lesión pancreática, pérdida sanguínea y
necesidad de hemoderivados comparada con la esplenectomía
laparoscópica lateral (ELL). De igual modo, la ELL puede
reducir de manera significativa el tiempo operatorio, el
número de trócares necesarios, las tasas de morbilidad y el
costo (1,10,11). Rosario V et al. en un ensayo clínico del 2016
demostraron que la ELL en comparación con la ELA es más
factible, ofrece menor estancia hospitalaria y menores costos
así como mejores resultados a corto plazo (10).
Al comparar la EL mano-asistida versus la EL, la literatura
aún no es del todo clara, pero algunos datos evidencian una
evolución postoperatoria inmediata similar, lo cual sugiere
que la EL mano-asistida mantiene las ventajas de la técnica
laparoscópica pura (12). En casos severos de esplenomegalia,
la EL mano-asistida se asocia a baja tasa de conversión a
cirugía abierta y complicaciones postoperatorias (1,13). Daohai
et al. en su metaanálisis del 2014 que presentó limitaciones
como la heterogeneidad de los estudios seleccionados así
como el tipo de estudios incluidos, demostraron que la EL
mano-asistida resulta en menor tiempo operatorio, mejor
recuperación postoperatoria, menor riesgo de sangrado
intraoperatorio, menor necesidad de hemoderivados, menor
tasa de conversión a cirugía abierta y menor mortalidad
comparada con la EL (14).
En cualquiera de los abordajes a realizar se recomienda
el uso de instrumental laparoscópico básico y de clamps
atraumáticos para manipular vísceras huecas como el
- 83 -
estómago y el colon en caso de ser necesario. Se debe contar
con buen equipo de succión-irrigación y clips hemostáticos.
Es imperativo emplear un dispositivo de energía como bipolar
avanzado o coagulación ultrasónica para la disección de
vasos polares más pequeños y los vasos gástricos cortos.
De igual modo, se recomienda el uso de endograpadora con
recarga vascular ya que acorta y facilita la disección hiliar en
comparación con las técnicas anteriores de ligadura o clipaje.
Para recuperar el bazo y la morcelación se necesita de un
proceso técnico que implica invertir un tiempo prudente
para evitar el derramamiento de tejido esplénico. La
implantación no advertida de células esplénicas puede ser
causa de esplenosis, y esta a su vez puede ser responsable
de la recurrencia en enfermedades tanto benignas como
malignas. Por lo tanto, el proceso de morcelación debe
realizarse dentro de una bolsa mediante fórceps, succión
o ambos. Se recomienda el uso de una bolsa resistente y
utilizar elementos romos para no romper la misma. En casos
de tumores esplénicos no se debe morcelar el espécimen y
se debe ampliar una de las incisiones para extraer el órgano
entero con una adecuada protección de la herida.
Esplenectomía laparoscópica en decúbito lateral
El paciente se posiciona en decúbito lateral derecho a 90 °
con respecto a la mesa de operaciones. En los tres abordajes
se debe posicionar al paciente de tal manera que la región
lumbar pueda elevarse para aumentar al máximo el espacio
que hay entre la cresta ilíaca y el borde costal. Adicionalmente
el brazo izquierdo se debe sostener con un apoyo de brazo
accesorio y las piernas juntas, solo separadas por sábanas
o una almohada pequeña para proteger la piel. La mesa se
inclina a una posición de Trendelenburg invertida a 15 °. El
cirujano y el instrumentador permanecen a la derecha del
paciente y los asistentes a su izquierda con el monitor por
encima del nivel de los hombros del paciente. La incisión para
el primer trocar de 12 mm donde se manipulará la endocámara
se realiza en el espacio entre el ombligo y el reborde costal.
Se recomienda iniciar a ese nivel el neumoperitoneo con
una aguja de Veress. Luego de formarse el neumoperitoneo
se mantiene una presión de 12 a 15 mmHg durante el
procedimiento. A continuación, se insertan tres trócares
adicionales siguiendo el reborde costal, uno de 12 mm a la
derecha de la cámara (mano derecha del cirujano), uno de 5
mm en el epigastrio (mano izquierda del cirujano) y otro de 5
mm en el lado izquierdo hacia la línea axilar posterior (puerto
del asistente). Seguidamente se realiza una inspección
Actualización en
cirugía general
exhaustiva en el abdomen con énfasis en búsqueda de bazos
accesorios. Se prefiere iniciar la disección con el acceso al
saco menor a lo largo del borde medial del bazo para disecar
el ligamento gastroesplénico y hacer la división de los vasos
gástricos cortos con energía avanzada. En este punto es
fácil identificar el tronco principal de la arteria esplénica en
el borde superior del páncreas. Ligar esta arteria de manera
temprana resulta útil en pacientes con PTI que requieren
transfusión intraoperatoria de plaquetas. Posteriormente se
diseca el ligamento esplenocólico mediante disección con
energía, entonces puede retraerse el bazo en sentido cefálico
de manera cuidadosa para no romper la cápsula esplénica. Se
libera el bazo de todas sus inserciones peritoneales laterales,
así como de los ligamentos esplenorrenal y esplenofrénico.
De este modo queda la víscera libre y solo unida al hilio
esplénico. Por último, se hace división del hilio mediante
una endograpadora con recarga vascular. Durante este paso
se debe prestar especial atención a separar bien la cola del
páncreas para que no quede incluida en la línea de corte.
La división del hilio puede también hacerse mucho antes de
dividir el ligamento gastroesplénico según la preferencia del
cirujano. Finalmente, se revisa la hemostasia y se inserta el
espécimen en una endobolsa para posterior morcelación y
extracción. Generalmente se amplía 2-4 cm la incisión de uno
de los puertos de 12 mm para insinuar la endobolsa y facilitar
este proceso. Luego se libera el neumoperitoneo, se cierra la
fascia de los puertos de 12 mm y finalmente se cierra la piel.
(1,7,10,13,15,16).
Esplenectomía laparoscópica en decúbito supino
La posición supina o “anterior” fue utilizada en los inicios de la
EL. Se posiciona al paciente en decúbito supino con inclinación
derecha, el cirujano permanece a la izquierda del paciente y
sus ayudantes a la derecha del paciente. Otra opción es el
cirujano posicionado entre las piernas del paciente, con este
último en posición francesa. El instrumentador permanece
al lado izquierdo del paciente. El primer trocar de 12 mm
donde se manipulará la endocámara se instala en la zona
umbilical, un segundo trocar de 5 mm se inserta en el centro
entre el ombligo y la apófisis xifoidea, un tercer trocar de
12 mm se inserta en flanco izquierdo y un cuarto trocar
de 5 mm se inserta justo debajo de la apófisis xifoidea. Se
procede a liberar el ligamento esplenocólico seguido de una
sección hacia arriba del ligamento esplenogástrico y control
de los vasos gástricos cortos. Se abre el saco menor y se
identifican los vasos esplénicos sobre el cuerpo pancreático
- 84 -
y se seccionan en ese momento. Luego se hace liberación
de los ligamentos esplenorrenal y esplenofrénico, con el bazo
completamente libre. Se extrae utilizando una endobolsa y el
procedimiento termina como fue antes descrito (1,10,16).
Esplenectomía laparoscópica mano-asistida
La EL mano-asistida es una modificación de las técnicas
anteriores que es especialmente útil en casos severos de
esplenomegalia. Para este abordaje, la mayoría de los autores
prefieren que el paciente esté en posición de decúbito lateral
derecho con Trendelenburg invertida, pero puede hacerse
también vía anterior. Se realiza una incisión adicional de 7 a
8 cm de largo, lo suficientemente grande como para permitir
el paso de la mano y parte del antebrazo del cirujano la
cual puede ubicarse en la línea media subxifoidea o flanco
izquierdo. La ubicación del sitio de la incisión puede variar
según el tamaño del bazo. En el sitio elegido se puede usar un
dispositivo de puerto de mano que permite al cirujano insertar
la mano no dominante en el abdomen mientras se mantiene
el neumoperitoneo. Algunos autores informan realizar el
procedimiento sin el dispositivo de puerto de mano al insertar
la mano a través de la incisión adicional y apretar la piel
alrededor de la muñeca con una pinza de campo. Luego, el
bazo se moviliza por completo para diseccionar sus inserciones
circunferenciales desde el ligamento esplenocólico.
Después de la división de los ligamentos esplenorrenal y
gastroesplénico, el hilio se manipula manualmente y se hace
control de este. El ligamento esplenofrénico se divide de
último para finalmente tener el bazo libre e introducirlo en la
endobolsa (1,12,13).
Manejo perioperatorio
Los pacientes con trombocitopenia autoinmune con recuento
de plaquetas <20.000/mcl deben recibir esteroides y/o
inmunoglobulinas (IG) y posiblemente llegar a requerir
transfusión de plaquetas intraoperatoria por resistencia
al tratamiento. Un recuento de plaquetas inferior a este
valor no contraindica la EL pero se asocia a mayor tasa de
complicaciones (33 %) y estancia hospitalaria prolongada
(promedio 5,5 días) (1,17). En estos casos se recomienda el
tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día, de 5 a 7 días antes
de la cirugía para lograr recuentos preoperatorios superiores
a 50.000/mcl. Si no se alcanza este nivel, no es necesario
aplazar más la cirugía ya que la terapia prolongada con
esteroides no ha demostrado ofrecer mejores resultados. La IG
Esplenectomía laparoscópica:
indicaciones y técnica
puede ser otra alternativa eficaz pero costosa, y también está
relacionada con una tasa considerable de efectos adversos.
Se puede administrar inmunoglobulina G 400 mg/kg/día,
durante 3 a 5 días al menos 1 semana antes de la cirugía para
elevar el recuento de plaquetas a un valor medio entre 50.000-
80.000/mcl. En casos de anemia severa es recomendado
realizar transfusiones con glóbulos rojos empaquetados con
meta de niveles de hemoglobina 10 g/dL (1,18,19).
Se recomienda la vacunación contra Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
meningitidis al menos 15 días antes de la cirugía en casos
electivos y dentro de los 30 días posteriores en caso
de emergencia (1,20–22). Las infecciones por organismos
encapsulados en pacientes esplenectomizados pese a tener
una incidencia global baja (3,2 %), son temidas por su
agresividad y mortalidad hasta del 50 % (síndrome de sepsis
fulminante post-esplenectomía, OPSI por sus siglas en inglés).
Los pacientes tienen mayor riesgo de infección los primeros
2 años postoperatorios, pero cerca del 30 % de todas las
infecciones ocurren 5 años después de la esplenectomía
(1,20–22).
La profilaxis antibiótica debe aplicarse inmediatamente
antes de la cirugía en el quirófano, usualmente una dosis de
cefazolina (clindamicina más gentamicina en casos de alergia
a la penicilina) es suficiente (1,21). El uso de sonda nasogástrica
intraoperatoria es opcional, y es especialmente útil en casos
en los cuales el estómago se encuentra distendido. El uso
de sonda vesical está supeditado al tiempo estimado de
cirugía, aconsejable siempre en casos complejos o con riesgo
intermedio/alto de sangrado. Al terminar la cirugía tanto la
sonda nasogástrica (SNG) como vesical pueden retirarse.
La vía oral se reinicia con dieta normal luego de 4-6 horas.
Se estimula deambulación temprana del paciente y si no se
presenta ninguna complicación el egreso hospitalario se hace
a las 24-48 horas del procedimiento.
Complicaciones
La hemorragia intraoperatoria es una de las principales
complicaciones y puede ser causa de conversión quirúrgica.
Se debe principalmente a la laceración de los vasos hiliares
o gástricos cortos, la cápsula esplénica y/o el parénquima, y
su incidencia puede aumentar por la enfermedad subyacente.
En caso de hemorragia grave, el umbral de conversión a
cirugía abierta debe ser bajo. Es muy importante emplear
- 85 -
siempre una manipulación suave del bazo para evitar la rotura
capsular y la esplenosis (1). También pueden presentarse
lesiones intraoperatorias a órganos y estructuras adyacentes,
especialmente lesiones al páncreas, así como daño gástrico o
diafragmático. Chand et al. informaron una incidencia del 15 %
de lesión pancreática (1,23).
Otras complicaciones posteriores a la esplenectomía pueden
incluir sangrado postoperatorio, colecciones o abscesos
subfrénicos, trombosis venosa profunda, trombosis del eje
esplenoportal, neumonía, atelectasias, pancreatitis, íleo
adinámico, infección del sitio operatorio, hematomas de la
pared abdominal y hernias, entre otras. La incidencia de estas
complicaciones es significativamente mayor después de la
conversión. El tratamiento debe realizarse de acuerdo con los
estándares clínicos generales (1,9,24,25).
La trombosis de la vena porta y/o esplénica (TVPE) es una
complicación potencialmente mortal que puede ocurrir
meses después de la cirugía (26,27). Puede provocar infarto
intestinal e hipertensión portal. La tasa informada de TVPE
varía de 0,7 % (28) a 14 % (29) después de la esplenectomía
y puede alcanzar el 80 % entre los pacientes de alto riesgo
(30). Hasta la fecha, su relación con el abordaje quirúrgico (EL
o EA) no está claro. Mientras que algunos estudios no han
demostrado ninguna influencia de la técnica quirúrgica en la
incidencia de TVPE (8,31), otros han informado una incidencia
significativamente mayor de TVPE después de la EL (32,33).
Se recomienda aplicar profilaxis antitrombótica perioperatoria
con heparina subcutánea a todos los pacientes. Aquellos con
alto riesgo de TVPE deben recibir esta profilaxis durante 4
semanas. Para quienes presentan síntomas abdominales
inespecíficos, el diagnóstico de TVPE debe considerarse e
investigarse tempranamente (1).
Áreas de controversia
En su más reciente propuesta de guía para la realización
de esplenectomía mínimamente invasiva, la asociación de
cirujanos gastrointestinales y endoscópicos americanos
(SAGES), realizan 6 preguntas claves con el fin de ayudar
a que los cirujanos resuelvan dudas al momento de tomar
decisiones (guía no publicada aún). Cabe aclarar que estas
pautas son flexibles y dependen de cada circunstancia
individual del paciente y los recursos disponibles que tiene
el cirujano.
Actualización en
cirugía general
En cuanto a la realización de imágenes preoperatorias, no
hay evidencia disponible que sustente su utilidad en todos
los pacientes. Los expertos sugieren que las imágenes
preoperatorias pueden ser beneficiosas para los pacientes
con PTI con el fin de detectar la presencia de un bazo
accesorio. Además recomiendan que todo paciente con PTI
debe ser monitoreado para detectar la recurrencia de la
enfermedad que sugiera un bazo accesorio perdido (34). En
casos de esplenomegalia se sugiere siempre realizar una
imagen para medir el eje longitudinal del bazo y decidir el
abordaje más razonable.
Otro tema controvertido es la realización de embolización
preoperatoria. De acuerdo con algunos estudios se debe
considerar la realización de la embolización preoperatoria de
la arteria esplénica a todo paciente cirrótico con hipertensión
portal y esplenomegalia (34–39).
Conclusiones
La esplenectomía mínimamente invasiva (totalmente
laparoscópica o laparoscópica mano-asistida) ha progresado
hasta convertirse actualmente en la técnica estándar para
los pacientes que requieren una esplenectomía electiva.
Si bien este procedimiento puede realizarse vía anterior o
lateral, el abordaje lateral es el más recomendado debido
a su efectividad, baja morbimortalidad y a que es en cierto
modo más reproducible. La EL mano-asistido siempre debe
ser una opción en casos de esplenomegalia masiva y como
recurso antes de convertir a cirugía abierta. Se debe emplear
una técnica quirúrgica cuidadosa y hacer un adecuado
manejo perioperatorio de los pacientes para obtener buenos
resultados clínicos en el corto y largo plazo.

Con respecto al uso de drenes existe evidencia escasa. Los

estudios sugieren que los drenes aportan un beneficio trivial
y tienen el perjuicio de causar malestar al paciente, de allí
que su recomendación es muy ambigua. Solo se debe utilizar
bajo condiciones donde se sospeche o se haya confirmado
lesión pancreática o en el control de la fuente de una infección
(34,40–42).

En cuanto a la posición del paciente, como ya se ha reiterado,

la evidencia sugiere que se prefiere el abordaje en posición
de decúbito lateral, específicamente por su menor tasa de
conversión, pérdida sanguínea y necesidad de hemoderivados
(10,34).

Para el manejo del hilio esplénico se recomienda el uso

de endograpadora con recargas vasculares dado que la
evidencia menciona un riesgo levemente menor en pérdida de
sangre intraoperatoria, necesidad de transfusión y conversión
a una técnica abierta. Esto es especialmente cierto cuando se
encuentran vasos hiliares grandes (34,43,44).

Hasta el momento la administración de plaquetas

preoperatorias no muestra ningún beneficio. Sin embargo,
y aunque con resultados estadísticamente no significativos
debido al tamaño de la muestra y su intervalo de confianza,
hay un único estudio que demuestra beneficio en la
administración de plaquetas solo durante el intraoperatorio;
esta conducta parece ser aconsejable (34,45).

- 86 -
Esplenectomía laparoscópica:
indicaciones y técnica

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- 89 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 10

Escroto agudo en la edad pediátrica

Walter Romero Espitia

Cirujano General, Cirujano Pediátrico, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia, Hospital San Vicente Fundación

- 90 -
Escroto agudo en la edad pediátrica
Escroto agudo en niños
Generalidades
El escroto agudo es un síndrome caracterizado por un dolor
escrotal intenso de nueva aparición que puede ir acompañado
de otros síntomas como inflamación, dolor abdominal o fiebre
que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos (1). La
incidencia de dolor escrotal agudo es más alta antes de los
15 años, pero puede ocurrir a cualquier edad (1).
Fisiopatología
Isquemia
Infección testicular
Infeccion escrotal
Traumatismo
Inflamación escrotal
Tumores
Compresión vascular
Vasculitis inflamatoria
Tabla 1. Causas de escroto agudo en la edad pediátrica.
Diagnóstico
En muchos casos, no es fácil determinar la causa del escroto
agudo exclusivamente de la anamnesis y la exploración física.
Los pacientes suelen comenzar con dolor escrotal. Algunos
casos, la duración de los síntomas sugiere el origen; es más
breve en la torsión testicular (el 69 % consulta en el plazo de
12 horas) que en la torsión del apéndice testicular (62 %) y
la orquido-epididimitis aguda (31 %) (4,5). Otro síntoma como
la localización del dolor en la fase inicial puede conducir al
diagnóstico. Los pacientes con epididimitis aguda presentan
un epidídimo doloroso, mientras que los afectados por una
- 91 -
El dolor testicular agudo es el síntoma más frecuente, seguido
del aumento de tamaño escrotal y/o testicular (1). La etiología
es amplia y variada como se refleja en la Tabla 1; con mayor
frecuencia por torsión testicular (TT), torsión del apéndice
testicular o epididimitis/epididimoorquitis (1,2). Otras causas de
dolor escrotal agudo son edema escrotal idiopático, orquitis
urliana, varicocele, hematoma escrotal, hernia incarcelada,
apendicitis o enfermedad sistémica (púrpura de Henoch-
Schonlein) (1-3).
Lo más importante es que el origen puede ser de una patología
banal con buen pronóstico y otras pueden ser graves con
pérdida del testículo si no hay un tratamiento eficaz urgente.
Etiología
Torsión testicular o de hidátide
Orquioepididimitis
Celulitis, absceso, gangrena de fournier
Testicular o escrotal
Picadura de insectos, alergias, idiopático
Benignos o malignos
Hernia inguinal a tensión
Púrpura de schönlein henoch
torsión testicular tienen más probabilidades de presentar
un testículo doloroso, y aquellos con torsión del apéndice
testicular perciben dolor aislado en el polo superior del
testículo (1,4,5).
Torsión testicular (TT)
Es un trastorno que afecta principalmente a la población
pediátrica en todo el mundo. Se estima que 5 de cada
100.000 varones <25 años experimentan torsión testicular
cada año, aunque puede ocurrir a cualquier edad (6). En niños
su presentación es bimodal: periodo feto-neonatal (10 %) y
Actualización en
cirugía general
peripuberal entre 13-18 años (90 %). Es la etiología del 26-
27 % de los niños con escroto agudo (1,4,6).
Etiología y fisiopatología
La fijación testicular en el recién nacido a término y la fijación
de la túnica vaginal al Dartos ocurre entre los 7 y 10 días de
edad, por lo que el riesgo de torsión extravaginal es alto en la
primera semana de vida. El testículo normal está fijado en tres
puntos, dos axiales, uno superior y otro inferior, y otro posterior.
El punto axial del polo superior es el cordón espermático y el
punto axial inferior es el gubernaculum. La fijación posterior
o vertical es una banda lineal descubierta de vaginal, y es el
mesorquio sobre la que están dispuestos los vasos. La vaginal
consta de dos capas, una visceral y otra parietal, recubre todo
el testículo y se inserta en la cara posterolateral del escroto.
Si la vaginal rodea el testículo, los vasos y el epidídimo se
configura la malformación conocida como badajo de campana,
en la cual el testículo pierde su fijación posterior y puede girar
en su eje vertical; además, al carecer de su fijación posterior
el teste está horizontalizado (Figura 1). La anomalía en badajo
de campana es bilateral y tiene una incidencia del 12 % de
la población. No se sabe si esta anomalía es ocasionada por
un desarrollo embrionario anómalo del escroto, del cordón
espermático o del testículo (1,7).
Figura 1. Izquierda: Posición del testículo normal en bolsa
escorial. Derecha. Malformación en badajo de campana.
- 92 -
La TT se clasifica en 1) Extravaginal, propia del feto y recién
nacido (15-35 %), o 2) Intravaginal propia de la adolescencia
(65-85 %), y 3) del Mesorquio, que es excepcional y requiere
que exista un amplio mesorquio (7).
La TT habitual es hacia el interior, es decir, en sentido
antihorario en el lado derecho y en sentido horario en el
izquierdo, pero en un tercio de los casos puede ser en sentido
contrario. En el niño mayor se inicia por una contracción
súbita del cremáster que se inserta en el cordón de forma
espiral; desencadenada por estímulos mecánicos, sexuales o
térmicos (agua fría), lo que ocasiona rotación y elevación del
testículo. En el feto ocurre por falta de fijación de las cubiertas
testiculares al escroto. La gravedad de la torsión depende
tanto de los grados de rotación como de la duración de la
torsión. El cordón espermático se puede rotar en cualquier
lugar de 180 º a >720 º, con una mayor rotación que da
como resultado un inicio más rápido de isquemia, mayor
riesgo de orquiectomía y mayores tasas de atrofia (4,9,10).
El primer efecto nocivo es el estasis venoso, seguido de
un síndrome compartimental que ocasiona oclusión arterial
y posteriormente los daños ocasionados por la isquemia-
reperfusión, fundamentalmente por el estrés oxidativo. Este
último proceso ocasiona daño celular y vascular importante
con alteración de la estructura celular que desencadena
apoptosis de las células germinales y la posterior disminución
de la espermatogénesis y de la fertilidad. En pacientes de
edad avanzada, las tasas de recuperación testicular pueden
llegar al 90 % cuando se logra la corrección de la torsión en
6 horas, pero desciende rápidamente al 50 % a las 12 horas
y <10 % a las 24 horas (4).
Factores predisponentes
Son la anomalía en badajo de campana, testículo mal
descendido (TM) que suelen estar mal fijados, testículos
con anomalías epidídimo-testiculares, torsión testicular
contralateral previa, tumor y traumatismo testicular. Parece
existir una predisposición genética familiar al desarrollo de la
torsión testicular y esta tendencia suele ocurrir en el mismo
rango de edad a través de las generaciones (8).
Clínica y diagnóstico
La torsión testicular se presenta clásicamente como la
aparición repentina de dolor escrotal unilateral severo de
gran intensidad que va en aumento. Habitualmente el dolor se
Escroto agudo en la edad pediátrica
localiza en el escroto (89 %), pero también en la región inguinal
o en el muslo (34 %) o en el abdomen inferior, semejante a un
abdomen agudo. Puede ocurrir durante el sueño y despierta
al paciente (11 %), tras ejercicio físico (7 %), tras un trauma
(4 %) y tras cambio brusco de temperatura, como bañarse
en agua fría. Se suelen asociar a síntomas vegetativos como
náuseas y vómitos (39 %). Muchos niños refieren episodios
previos de dolor testicular intermitente (11).
Inicialmente el escroto no presenta signos inflamatorios, pero
suelen aparecer horas después. El testículo torcido es muy
doloroso, con frecuencia está situado transversalmente y
más alto en el escroto, y el dolor no cede al elevarlo con la
mano (Signo de Prem) a diferencia de la orquiepididimitis.
El cordón espermático está engrosado y es doloroso. En la
torsión no hay reflejo cremastérico (sensibilidad del 100 %
y especificidad del 66 %) (12). En un análisis de regresión
logística se ha demostrado que los factores predictivos de
torsión testicular son: ausencia de reflejo cremásterico,
náuseas/vómitos y cambios en la piel escrotal, pero ningún
síntoma es patognomónico. Incluso puede haber fiebre tras
algunas horas del inicio. El hidrocele aparece posteriormente.
En la torsión testicular mesorquial puede haber reflejo
cremastérico y posición normal del testículo torsionado (11,12).
Una posición anormal del testículo es más frecuente en caso
de TT que en los pacientes con epididimitis (1,4,5). La búsqueda
de ausencia del reflejo cremastérico es un método sencillo con
una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 66 % en
presencia de torsión testicular (21, 23). En la epididimitis aparece
fiebre con frecuencia (11 -19 %). El signo clásico de un ‘punto
azul’ solo se identifica en el 10-23 % de los pacientes con
torsión del apéndice testicular (6, 9,10, 12,13).
Barbosa et al. (14) desarrollaron la puntuación TWIST, un
sistema de puntuación validado basado en otros cinco signos
y síntomas que se ven comúnmente con la torsión testicular:
inflamación testicular (2 puntos); testículo duro (2 puntos);
ausencia del reflejo cremastérico (1 punto); náuseas/vómitos
(1 punto); y testículo alto horizontalizado (1 punto) (14). La
validación retrospectiva con dos cohortes de pacientes permitió
a los investigadores alcanzar un valor predictivo positivo del
100 % con puntuaciones ≥5 y valor predictivo negativo del
100 % con puntuaciones ≤2. Si la historia del paciente y los
hallazgos del examen físico son muy sugestivos de torsión
testicular se justifica la exploración quirúrgica inmediata. No
se recomienda esperar la confirmación del diagnóstico con
- 93 -
imágenes, ya que el retraso puede prolongar la isquemia
testicular y puede aumentar la probabilidad de pérdida
testicular. En casos indeterminados, la ecografía Doppler color
es la modalidad de diagnóstico por imagen de elección (4-6). A
diferencia de la orquitis, donde se observa un flujo sanguíneo
normal o aumentado al testículo afectado, la torsión testicular
demuestra un flujo sanguíneo disminuido o ausente. Si el
diagnóstico es dudoso con la historia y el examen físico, pero
la ecografía revela ausencia de flujo sanguíneo al testículo, se
justifica la exploración quirúrgica inmediata.
Torsión perinatal
Esta torsión afecta con mayor frecuencia al testículo izquierdo.
Entre los casos de torsión testicular neonatal, el 70 % ocurre
prenatalmente y el 30 % ocurre postnatalmente. La torsión
perinatal del testículo se produce con mayor frecuencia de
forma prenatal. Después del parto se producen el 25 % de las
torsiones perinatales y la torsión perinatal bilateral representa
el 11-21 % de todas ellas (1,7). La mayoría de los casos
son torsiones extravaginales en comparación con la torsión
intravaginal habitual, que aparece durante la pubertad.
La torsión intrauterina puede manifestarse como:
• Pacientes con un remanente testicular.
• Pacientes con un testículo pequeño y duro.
• Pacientes con un testículo de tamaño normal y duro.
• Pacientes con un escroto agudo.
La torsión que se produce en el período posnatal durante
el primer mes de vida cursa con signos de escroto agudo.
Los signos clínicos se correlacionan bien con los hallazgos
quirúrgicos e histológicos, por lo que definen la necesidad y
la urgencia por obtener la anamnesis (7). La ecografía Doppler
puede ser otra herramienta diagnóstica. La sensibilidad en
cuanto a diagnóstico de torsión testicular es elevada, aunque
se desconoce su especificidad en los recién nacidos.
Tratamiento
No quirúrgico
La detorsión manual del testículo se realiza sin anestesia y,
si es posible, debe intentarse en todos los pacientes, ya que
se asocia con mejores tasas de recuperación quirúrgica (15).
Inicialmente, debe hacerse mediante la rotación hacia afuera
Actualización en
cirugía general
de los testículos como abrir un libro, a menos que el dolor
aumente o si hay una resistencia obvia. El éxito se define
como el alivio inmediato de todos los síntomas y hallazgos
normales en la exploración física; la ecografía Doppler puede
utilizarse como guía (16). Aún se requiere orquidopexia bilateral
después de una detorsión exitosa.
Quirúrgico
La TT es una condición urgente que requiere un tratamiento
quirúrgico inmediato. Los dos determinantes más importantes
de la tasa de recuperación temprana del testículo son el tiempo
entre la aparición de los síntomas y la detorsión, y el grado
de torsión del cordón (17). Se produce una atrofia testicular
severa después de la torsión durante tan solo cuatro horas
cuando el giro es >360 °. En los casos de torsión incompleta
(180-360 °) con una duración de los síntomas de hasta doce
horas no se observa atrofia. Sin embargo, puede encontrarse
un testículo necrótico o severamente atrofiado en todos los
casos de torsión >360 ° y duración de los síntomas >24
horas (18).
La intervención quirúrgica temprana con detorsión (tiempo
medio de torsión inferior a doce horas) preserva la fertilidad
(19). La exploración quirúrgica urgente es obligatoria en
todos los casos de torsión testicular dentro de las 24 horas
posteriores al inicio de los síntomas. En pacientes con torsión
testicular >24 horas, la exploración puede realizarse como
un procedimiento de exploración semielectivo (19), a menos
que exista una historia clara de torsión-detorsión en la que
se deba considerar la exploración urgente. En caso de torsión
prolongada (>24 horas) todavía está sujeto a debate si se
debe preservar el testículo detorsionado quirúrgicamente,
pero la opción más aceptada es realizar una orquiectomía.
En los recién nacidos con signos de torsión testicular al
nacer, la duración de los síntomas no es clara. La decisión
de realizar una exploración quirúrgica debe sopesarse con el
estado general del niño. La nueva aparición de síntomas de
torsión testicular en recién nacidos debe considerarse una
emergencia quirúrgica similar a la de los niños mayores.
Durante la exploración también se realiza la fijación del
testículo contralateral. La recurrencia después de la
orquidopexia es rara (4,5 %) y puede ocurrir varios años
después. No existe una recomendación de consenso sobre el
tipo preferido de material de fijación y sutura (21-23).
- 94 -
Torsión de apéndices testiculares o hidátides
El testículo y el epidídimo pueden tener una o varias
hidátides; las testiculares son restos vestigiales müllerianos
y las epididimarias, wolffianos sin función conocida. Se han
descrito hasta 5 hidátides epidídimo-testiculares, pero la más
frecuente es la situada en el polo superior del testículo que
existe en el 90 % de los niños y es bilateral en el 60 % de los
casos. En un momento dado, alguna de estas hidátides puede
presentar torsión sobre su base (7).
Epidemiología
La torsión de las hidátides es la etiología más frecuente del
escroto agudo infantil (45-57 %) y su pico de presentación
es alrededor de los 10 años, mucho más precoz que el de la
torsión testicular (24).
Clínica y diagnóstico
La sintomatología es parecida a la torsión testicular pero el
dolor es bastante menos intenso y de comienzo más gradual,
no suelen existir síntomas vegetativos asociados (náuseas,
vómitos, dolor abdominal). Esto puede hacer que los padres
consulten más tarde. La evolución natural es una primera
fase aguda de aproximadamente 12 horas, seguida de una
segunda fase reactiva con desaparición paulatina del dolor,
aparición de hidrocele y enrojecimiento escrotal, y una tercera
fase de restablecimiento con desaparición de dolor, hidrocele
e inflamación (7,20).
En fase aguda puede verse y palparse una pequeña
tumoración oscura (punto azul) en la cabeza del epidídimo
o en polo superior del testículo de unos 0,5 cm de diámetro,
que es patognomónica de torsión de la hidátide. En la segunda
fase la exploración es más confusa debido al hidrocele y la
inflamación reaccional orquioepididimaria (7).
Si el dolor está limitado a la parte superior del testículo y
se observa el punto azul no hay que realizar ninguna otra
prueba. En los casos dudosos o evolucionados se aconseja
hacer una ecografía Doppler urgente para tener la certeza de
que no se trata de una torsión testicular. En la fase inicial se
suele apreciar un apéndice agrandado (>5 mm) e hipoecoico
con aumento de la cabeza del epidídimo, hidrocele reactivo,
aumento del flujo sanguíneo testicular y engrosamiento de la
pared escrotal. En la fase reaccional, 24-36 horas después,
puede haber signos inflamatorios en el epidídimo y después
en el teste (7,20).
Escroto agudo en la edad pediátrica
Tratamiento
La torsión del apéndice testicular puede tratarse de forma
no operatoria con el uso de analgésicos antiinflamatorios y
reposo. La exploración quirúrgica se realiza en casos dudosos
y en pacientes con dolor persistente. Aunque la torsión
metacrónica del apéndice testicular puede ocurrir hasta en
un 8,5 %, no es necesario explorar el lado contralateral, dada
la naturaleza benigna del problema. El pronóstico es bueno,
el dolor desaparece al necrosarse la hidátide. Sin embargo,
puede haber una evolución tórpida con persistencia del dolor,
aparición de hidrocele y signos inflamatorios que pueden
hacer necesaria la extirpación quirúrgica (20).
Orquido epididimitis
Es una patología frecuente en la que el epidídimo (epididimitis),
el testículo (orquitis) o ambos (orquiepididimitis) sufren
la agresión de un microorganismo, debido a una variada
etiología: viral, bacteriana, traumática, autoinmune, vasculitis.
La etiología más frecuente en el adulto es la bacteriana,
mientras que en los niños es la viral. Puede ser unilateral,
más frecuente en la bacteriana, o bilateral, más frecuente en
la viral (25).
Epidemiología
Es la tercera causa de escroto agudo en niños (10-11 %).
Afecta a dos grupos de edad, uno a menores de un año y
otro, el más importante, entre los 12-14 años. En los niños
prepúberes, la etiología suele ser poco clara, con una patología
urológica subyacente en aproximadamente el 25 %. Los virus
como adenovirus, enterovirus, influenza y parainfluenza han
sido implicados como causas infecciosas. Un urocultivo suele
ser negativo y, a diferencia de los niños mayores y adultos
jóvenes, una enfermedad de transmisión sexual es muy poco
común (25).
Factores predisponentes
Algunos factores como la manipulación uretral, cirugía
urológica reciente, trastornos neurológicos o funcionales
vésico-esfinterianos, malformaciones ano rectales,
malformaciones genitourinarias (sobre todo uréter ectópico),
estenosis uretral e infección del tracto urinario (ITU). Todos
ellos suelen ocasionar una colonización retrógrada, no
hematógena. En adolescentes hay que considerar la posible
- 95 -
transmisión sexual. En el periodo de recién nacido la patología
congénita urológica, que precise manipulación uretral
diagnóstica y/o terapéutica, es relativamente frecuente:
dilatación tracto urinario, disfunción miccional neurógena,
ITU, etc. (7,20).
Clínica y diagnóstico
El dolor testicular es de aparición lenta, progresiva y no es
muy intenso, a diferencia de la torsión testicular. El dolor
se tolera mejor y no incapacita tanto al niño. En los casos
virales no existe fiebre, ni síntomas urinarios, y el sedimento
urinario es normal. Aunque se pueden obtener cultivos y
serologías virales, generalmente no son necesarios porque el
tratamiento de apoyo es típicamente todo lo que se requiere.
En las orquioepididimitis bacterianas suele haber fiebre
con repercusión sistémica (vómitos, malestar) y síntomas
urinarios (disuria, urgencia, aumento de la frecuencia). En la
anamnesis hay que preguntar por los factores predisponentes
mencionados. Debe investigarse ITU que generalmente no
habrá, pero que es posible y orienta a uropatía concomitante.
La mayor diferencia con la torsión testicular es que cuando
aparece el dolor se suele encontrar ya un aumento de volumen
testicular con edema, calor e hiperemia escrotal. La posición
del testículo es la habitual en la bolsa, no asciende ni se
horizontaliza. En la orquioepididimitis el testículo y el epidídimo
se palpan aumentados de tamaño y son dolorosos. Cuando la
afectación es solo del epidídimo se puede palpar aumentado
de tamaño y con dolor selectivo junto a un teste normal y
menos doloroso. Habitualmente el cordón espermático es
doloroso y el dolor disminuye al elevar el testículo (Signo
de Prem) e hidrocele reactivo. Puede confundirse con una
torsión de hidátide en fase reactiva. El escroto contralateral
puede estar algo edematoso, pero con testículo normal.
Tratamiento
El tratamiento con antibióticos, aunque a menudo se inicia,
no está indicado en la mayoría de los casos, a menos que
el análisis de orina y el urocultivo muestren una infección
bacteriana (7,20). La epididimitis suele ser autolimitada, y con
disminución de la actividad física y analgésicos presentarán
mejoría clínica. Sin embargo, la epididimitis bacteriana puede
complicarse con un absceso o un testículo necrótico y es
necesaria una exploración quirúrgica (7,20).
Actualización en
cirugía general
Trauma escrotal y testicular
Traumatismos testiculares
Los traumas testiculares son muy variados y contemplan la
rotura testicular, el hematoma intratesticular, la rotura de los
vasos espermáticos, el hematocele y la dislocación testicular (26).
Clínica y diagnóstico
La exploración física varía según la lesión traumática. En la
rotura testicular hay derrame agudo con acumulación en las
capas vaginales, y dolor testicular muy intenso que no permite
la palpación testicular. En el hematoma testicular se aprecia
un gran testículo doloroso, sin derrame y con palpación del
cordón normal. Cuando hay rotura de vasos espermáticos
existe un gran hematoma y tumefacción difusa inguino-
escrotal. En la dislocación no se encuentra testículo en bolsa
sino subcutáneo inguinal. La ecografía Doppler permite
evaluar hematomas, colecciones líquidas y el testículo, y
puede localizar cuerpos extraños (27, 28).
Tratamiento
La gran mayoría son quirúrgicos y buscan la evacuación del
hematoma, hemostasia, eversión de la vaginal y sutura testicular
si es necesario. Si la viabilidad del testículo está comprometida
se indica la orquiectomía. En hematoma pequeño intratesticular
sin ruptura el tratamiento es conservador y hospitalario con
antibioticoterapia, analgesia, reposo absoluto y frío local con
hielo indirecto. Si aumenta el hematoma o persiste el dolor está
indicada la exploración quirúrgica (29).
Trauma escrotal
Pueden ser abiertos o cerrados. Puede acompañarse de otras
lesiones asociadas especialmente de uretra y pene. El dolor
está en relación con la intensidad del traumatismo y el tiempo
transcurrido. Cuando hay hematoma y se expande, aumenta
el dolor. Igual ocurre con la reacción inflamatoria después de
12-24 horas. En algún caso el traumatismo puede producir
una torsión testicular.
Exploraciones complementarias.
Son similares a las descritas en el trauma testicular.
- 96 -
Tratamiento
En general siempre que exista en la bolsa escrotal una
colección hemática, el tratamiento de elección es el drenaje
quirúrgico. También está indicada la exploración quirúrgica
si se sospecha o existe un cuerpo extraño. Además, hay que
asociar antibioticoterapia, analgesia y reposo.
Edema escrotal por picadura de insecto
Ocasionalmente se atiende tras haber estado de campo o
en el jardín, presenta un importante edema escrotal sin otra
sintomatología acompañante. No hay fiebre, ni compromiso
general y son indoloras; acompañados de prurito. El paciente
presenta edema de la piel escrotal, generalmente bilateral,
que pierde su rugosidad característica, sin signos infecciosos,
ni dolor testicular. Puede incluso afectar la piel del pene y
periné. No requieren exploración complementaria. El
tratamiento es frío local y antihistamínicos orales. En algunos
casos pueden requerir corticoides intravenosos. El pronóstico
en general es bueno, desaparece en pocos días.
Conclusiones
A pesar de ser un problema común, el dolor escrotal agudo en
un niño debe considerarse una emergencia quirúrgica hasta
que se demuestre lo contrario. La anamnesis y la exploración
física son suficientes para confirmar el diagnóstico y la
exploración quirúrgica inmediata. El uso de la ecografía
Doppler para evaluar el escroto agudo es útil, pero esto no
debería retrasar la intervención, y el diagnóstico de torsión
testicular se basa en la presentación y el examen físico. Al
descartar una causa quirúrgica se deberá investigar causas
subyacentes que lleven a orquidoepidimitis recurrente.
Escroto agudo en la edad pediátrica

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- 99 -
Actualización en
cirugía general

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 Capítulo 11

¿Qué hay de nuevo en cáncer de colon?

Andrés Felipe Ocampo Cortés Juan Camilo Correa Cote

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano General, Facultad de Medicina,
Medicina, Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia, cirujano Oncólogo,
Profesor del Departamento de Cirugía General,
Universidad de Antioquia

- 101 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) representa aproximadamente
el 10 % de todos los cánceres diagnosticados anualmente,
es la tercera malignidad en el mundo con más casos (1,8
millones de casos anualmente) y la segunda causa de muerte
por cáncer (1).
Es la segunda patología maligna más comúnmente
diagnosticada en mujeres y la tercera más frecuente en
hombres. En países en desarrollo existe una tendencia
estabilizadora y decreciente, pero con un aumento
preocupante en los pacientes menores de 50 años (sobre
todo cáncer de recto y colon izquierdo) (1).
Colombia aún en desarrollo no es la excepción, el CCR es
el tercer tipo de cáncer más frecuente en el país. Solo en
2018 hubo 19.258 personas diagnosticadas con CCR de
novo; el 55,2 % eran hombres, con una edad promedio de
62,87 años; lo más preocupante es que casi el 50 % fueron
diagnosticados en estadios tardíos (III y IV) y un 26,2 % no
tenían una adecuada estadificación (2).
Factores de riesgo
En estudios epidemiológicos, el sexo masculino y el aumento
de la edad (>60 años) han mostrado consistentemente una
fuerte asociación. El 10-20 % son adjudicables a la herencia
familiar. Varios factores asociados al estilo de vida (muchos
modificables) aumentan el riesgo de CCR como fumar, alta
ingesta de alcohol, obesidad, consumo de carnes rojas y
procesadas (3). Últimamente, la investigación de la microbiota
colónica sugiere que la infección con especies bacterianas
específicas, como Fusobacterium nucleatum y Bacteroides
fragilis podría aumentar el riesgo de cáncer colorrectal (4).
Metástasis linfática
El examen patológico de los ganglios linfáticos (GL) en
pacientes con cáncer sigue siendo crucial para el tratamiento
posoperatorio y la predicción del pronóstico.
Los GL son el sitio más común de metástasis. El tumor se
disemina por lo general en orden de proximidad al sitio primario.
Según las ediciones 7° y 8° del American Joint Committee on
Cancer (AJCC) es importante obtener al menos 12 ganglios
linfáticos en las resecciones destinadas a la curación.
- 102 -
Hay muchos factores que pueden afectar la recuperación
de los GL, incluida la edad, el sexo y el hábito corporal del
paciente, respuesta inmune, sitio del tumor, tamaño y longitud
del colon resecado, la experiencia del cirujano, y la diligencia
y experiencia del personal de patología.
Recientemente, Lisovsky et al. informaron que el énfasis en el
número de GL examinados de la cuenca ganglionar primaria
(<5 cm de distancia del borde del tumor) y un protocolo
de "segunda mirada" —una segunda búsqueda realizada
en casos que eran N0 ([N cero] estadificación donde no se
encuentran ganglios linfáticos positivos) N0 (después de la
primera búsqueda)— mejoran la estadificación ganglionar.
Aunque no se incluye en la estadificación AJCC muchos
estudios han demostrado que la proporción de ganglios
linfáticos proporciona una estratificación pronóstica útil
además del número de ganglios linfáticos positivos. Isik
et al. definió una razón (ganglios comprometidos/ganglios
resecados) de 0,25 como el valor de corte pronóstico para
pacientes con cáncer de colon en estadio III.
Abordajes quirúrgicos
La cirugía laparoscópica es actualmente el tratamiento
estándar dada su superioridad sobre la cirugía abierta, incluida
la disminución del dolor, mejoría de la función pulmonar
postoperatoria, íleo posoperatorio reducido, mejoría de la
incidencia de infección de la herida, recuperación más rápida
y estancia hospitalaria más corta, sin dejar a un lado que los
resultados a largo plazo son comparables con ambas técnicas.
Actualmente es de amplio conocimiento que la ligadura alta
de vasos sanguíneos en el nivel D3 y la escisión mesocólica
completa (EMC) son dos puntos críticos de la hemicolectomía
derecha para el cáncer de colon derecho (CCR). Hasta ahora
no han sido ampliamente aceptados como estándar de
atención debido a la naturaleza técnicamente desafiante de
los procedimientos, junto con complicaciones intraoperatorias
marginalmente más altas y morbilidad postoperatoria.
¿Tiene alguna ventaja la realización de
linfadenectomía tipo D3 en colectomías por CCR?
La técnica de disección D3 consiste en la disección
anatómica de los ganglios linfáticos en la raíz de la arteria
que nutre el tumor y la longitud del intestino grueso a
¿Qué hay de nuevo en cáncer de colon?
resecar, con extracción de los ganglios linfáticos principales,
intermedios y pericólicos; puesto que hasta el 4 % de los
cánceres de colon derecho hacen metástasis a los ganglios
linfáticos mesocólicos centrales (5). Por el contrario, la técnica
de escisión mesocólica completa implica la extirpación de
un mesocolon intacto mediante disección dentro del plano
avascular entre la fascia retroperitoneal y mesocólica, ligadura
vascular central (sección en la raíz del mesenterio, aórtico
o esplenomesaraicas), resección de una longitud suficiente
del intestino y extirpación adecuada de los ganglios linfáticos
apicales, con conservación de las estructuras linfovasculares.
Los beneficios de esta última, supuestamente, serían la
posibilidad de obtener un mayor número de ganglios en
las piezas de colectomía, unas menores tasas de recidiva
locorregional, una menor morbi-mortalidad y, finalmente, un
aumento de la supervivencia global (6).
Ambas técnicas deberían ser equivalentes, en teoría, ya que
los principios de ambos son iguales. Todo el tejido linfático,
vascular y neural del área de drenaje del tumor colónico se
escinde como una muestra completa de tejido mesocólico.
Si se compara con la linfadenectomía D2 convencional,
la D3 reduce la recurrencia de la enfermedad y mejora la
supervivencia general de los pacientes con tamaño del tumor
en estadio avanzados es decir T3/4 (tamaño del tumor estadio
3 o 4, cuando se habla de TNM [estadificación del tamaño
nódulos positivos y metástasis]) o enfermedad nodal positiva.
En cuanto al medio de laparoscopia o técnica abierta, Kitano
et al. con 1.057 pacientes con CCR estadio II y III, donde
se comparó disección D3 en cirugía abierta y laparoscópica,
encontraron que la supervivencia global a 5 años fue
equiparable (90,4 % vs 91,8 %), sin diferencias en la
mortalidad ni las complicaciones, con lo que demostraron
que la cirugía laparoscópica D3 no fue inferior a la cirugía
abierta D3 en términos de supervivencia general para los
pacientes, por lo que es una opción aceptable (6).
Finalmente, Zachariach Gene et al. en su revisión sistemática
concluyen que la disección D3 no generó una tasa de
complicaciones peri o postoperatorias mayor en comparación
con el D2, o la ECM; hecho adjudicado a la ganancia de
experticia en los cirujanos, mejoría tecnológica y el protocolo
ERAS (recuperación acelerada después de cirugía por sus
siglas en inglés). A largo plazo se concluyó que la disección
D3 mejoró la supervivencia general y la supervivencia libre de
enfermedad a 1, 3 y 5 años, en comparación con EMC y D2,
- 103 -
lo cual enfatiza que es un procedimiento seguro y requiere
tiempo para su adopción (7).
¿Qué estrategia existe actualmente para combatir
la recaída a distancia en el cáncer de recto?
Actualmente el manejo del cáncer de recto localmente
avanzado (estadios T3, T4 o N+) incluye quimiorradioterapia
seguida de escisión mesorrectal total; pues a pesar del buen
control local de la enfermedad existe hasta un 30 % de
recurrencia a distancia. Una solución controvertida ha sido la
quimioterapia adyuvante después de la quimiorradioterapia
preoperatoria, pero esto no ha demostrado mejoría en la
supervivencia, sobre todo por la baja adherencia. Es por
eso que una de las propuestas actuales es la quimioterapia
neoadyuvante inicial seguida de quimiorradioterapia
preoperatoria, también conocida como terapia neoadyuvante
total, que en teoría permitiría el control de las micrometástasis
de manera temprana; la quimioterapia llegaría al sitio primario
donde la vasculatura se encuentra intacta y podría mejorar el
cumplimiento del tratamiento y hasta ahora los ensayos han
sido prometedores.
La radioterapia preoperatoria de ciclo corto o la
quimiorradioterapia de ciclo largo reducen las tasas de
recurrencia local de 25 a 40 % a aproximadamente 5 %;
sin embargo, no se ha observado ningún aumento en la
supervivencia general y las recurrencias sistémicas siguen
siendo un problema importante que se presenta en el 25 al
35 % de los pacientes a los 5 años.
En el ensayo PRODIGE 23(8), la supervivencia libre de
enfermedad y la supervivencia sin metástasis fueron
significativamente más prolongadas en los pacientes con
cáncer de recto localmente avanzado tratados con el
esquema FOLFIRINOX, comparados con los tratados con
quimiorradioterapia estándar y quimioterapia adyuvante.
La terapia de inducción con seis ciclos de FOLFIRINOX no
comprometió el cumplimiento de la radioterapia ni la calidad
quirúrgica, redujo significativamente la tasa de morbilidad
(Clavien-Dindo) y no aumentó las recaídas locales ni alteró
la calidad de vida.
También hubo una mejora significativa en la supervivencia
sin metástasis con la quimioterapia neoadyuvante, lo que
proporciona evidencia de que cambiar la quimioterapia
sistémica a una etapa más temprana de la secuencia de
Actualización en
cirugía general
tratamiento podría mejorar el control de las metástasis a Conclusiones
distancia sin aumentar la probabilidad de falla locorregional,
y esto podría cambiar la práctica clínica en algunos años (9). La disección D3 es segura, requiere tiempo para su
aprendizaje, hasta ahora muestra ventajas significativas en
¿En qué va la quimioterapia intraperitoneal cuanto a la supervivencia y similar tasa de complicaciones,
hipertérmica (HIPEC) en CCR avanzado? pero aún faltan ensayos clínicos de buena calidad que
justifiquen su uso.
Con respecto al CCR avanzado se ha encontrado que
las metástasis peritoneales (MP) son sincrónicas en
La supervivencia libre de enfermedad ha mejorado
aproximadamente el 7 % de los casos de CCR, y la primera
significativamente en los pacientes con cáncer de recto
y única localización de metástasis en más del 4 % de los
localmente avanzado, la quimioterapia neoadyuvante
casos; además, el riesgo acumulado a 5 años de metástasis
y la neurotoxicidad disminuida indican que el enfoque
peritoneales metacrónicas puede llegar a ser hasta del 6 % (10).
perioperatorio (neoadyuvancia total) es más eficiente y
Las MP repercuten en una supervivencia global reducida; mejor tolerado que la quimioterapia adyuvante lo que podría
incluso el 30-40 % de los casos cuando se comparan con cambiar la práctica clínica.
las metástasis no peritoneales, la muerte sucede de manera
más temprana. En pacientes con estadios T4 o cáncer de colon perforado, el
tratamiento con HIPEC adyuvante con oxaliplatino no mejora
En pacientes con enfermedad irresecable, el uso de la supervivencia libre de metástasis peritoneales a los 18
quimioterapia sistémica mejora la supervivencia de manera meses y presenta mayores tasas de complicaciones.
leve, con una mediana de 16,3 meses (11). Actualmente hay
conductas novedosas para los pacientes con enfermedad
potencialmente resecable: la HIPEC se ha agregado a la
cirugía citorreductora, con altas concentraciones locales
de fármacos antineoplásicos cuyos efectos citotóxicos se
ven potenciados por la hipertermia. Hay varios estudios
que han alentado e incentivado dicha conducta, hasta 40
meses en algunos pacientes (12); y en un ensayo controlado
holandés, la cirugía citorreductora más HIPEC fue superior
a la quimioterapia sistémica en términos de supervivencia
general, que incluso ha demostrado ser curativa en centros
especializados en el 16 % de los pacientes en los que la
resección es macroscópicamente completa (13).
En contraposición, el estudio PRODIGE 7 (14) sugiere que el
régimen HIPEC no confiere ningún beneficio adicional a la
cirugía citorreductora debido a que en el grupo de solo cirugía
citorreductora la mediana de supervivencia general fue de 41
meses (más de lo esperado), similar al grupo comparativo
que adicionaba HIPEC; a lo que debe sumarse la mayor
frecuencia de complicaciones tardías postoperatorias en este
último grupo, sin mejorar la supervivencia libre de metástasis
peritoneales. Este hallazgo sugiere que la integridad de la
resección citorreductora es el factor más importante que
determina la supervivencia después del tratamiento quirúrgico
de las metástasis peritoneales de origen colorrectal, lo que
pone en duda la eficacia del HIPEC (14).

- 104 -
¿Qué hay de nuevo en cáncer de colon?

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Actualización en
cirugía general

Capítulo 12

Cirugía paliativa en cáncer gástrico

¿qué y a quiénes?

Sandra López Tamayo Salin Pereira Warr

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano General Facultad de Medicina, Universidad
Medicina Universidad de Antioquia de Antioquia, cirujano General Hospital Pablo
Tobón Uribe, Grupo de Pared Abdominal, Grupo de
Soporte Nutricional.

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Cirugía paliativa en cáncer gástrico
¿qué y a quiénes?
Caso clínico
Masculino de 65 años remitido de Bonaire, con antecedentes
de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Ingresó por
hematemesis anemizante, con síntomas de bajo de bajo
gasto. Se realizó estabilización clínica y transfusión de
glóbulos rojos previo a la endoscopia digestiva superior la cual
evidenció lesión gigante de aspecto neoplásica, subcardial.
En la estadificación tomográfica y tomografía por emisión de
positrones (PET/CT) se documentaron metástasis hepáticas
en segmento V y IVa, en bazo y glándulas adrenales, además
de adenopatías en ligamento gastrohepático. La histología
confirmó adenocarcinoma pobremente diferenciado y
se clasificó como estadio IV. Debido al alto riesgo de
resangrado y deterioro secundario, incluso con posibilidad de
comprometer la vida del paciente, y ante la imposibilidad de
manejo endoscópico en su lugar de residencia, se decidió en
conjunto con oncología clínica, cirugía general y el paciente,
una cirugía paliativa. Se llevó a cabo gastrectomía total con
reconstrucción en Y de Roux, con buena evolución clínica y
egreso en el octavo día postquirúrgico. Recibió quimioterapia
secuencial con intención paliativa y el seguimiento telefónico
constató la supervivencia por 24 meses.
Introducción
El cáncer gástrico supone un problema de salud pública por
su impacto sanitario. A pesar de la disminución progresiva
en la incidencia, alcanza casi los 100.000 casos por año y
representa en el mundo la cuarta causa de muerte por cáncer.
Más del 90 % de los tumores del estómago son
adenocarcinomas, el foco principal de esta revisión.
Representan un grupo de neoplasias epiteliales malignas,
heterogéneas clínica y biológicamente. Es una patología
multifactorial que implica la interacción de agentes infecciosos
(helicobacter pylori, virus del Epstein-Barr), medioambientales
(consumo de sal, tabaquismo) y componente genético. Entre
estos factores causales se destaca la infección por H. pylori
que induce una respuesta inflamatoria crónica que condiciona
de manera variable el desarrollo de atrofia, metaplasia,
displasia y por último, adenocarcinoma (1).
Se reconocen dos variantes histológicas principales del
adenocarcinoma gástrico: el tipo intestinal, así denominado
por su similitud citológica con los otros adenocarcinomas
que surgen en el tracto gastrointestinal; y el tipo difuso,
- 107 -
menos común, que se caracteriza por la falta de adherencia
intercelular y la incapacidad subsecuente para formar
estructuras glandulares. En los casos de presentación
hereditaria, la ausencia de adhesión intercelular se debe
a mutación en la proteína de adhesión celular E-cadherina
(CDH1) (2).
Epidemiología
La distribución del cáncer gástrico es variable en el mundo
con áreas de incidencia alta (>60 por 100.000 habitantes)
como Asia oriental, Europa, América Central y algunos países
de América Latina. Por el contrario, hay zonas geográficas de
baja incidencia (<15 por 100.000) como América del Norte,
el Norte de Europa y África.
En Colombia según GLOBOCAN (Global Cancer Observatory),
en 2020 se diagnosticaron 8.214 casos nuevos de cáncer
gástrico (7,3 % de los cánceres), de los cuales murieron
6.451 (11,7 %), principal causa de muerte por cáncer
seguido del de pulmón (3).
En países donde no existen programas rigurosos de
tamizaje, aproximadamente el 80 % de los pacientes son
diagnosticados en etapas avanzadas, ya que los síntomas
iniciales de la enfermedad suelen ser inespecíficos y por
esta razón la supervivencia a 5 años es menor del 20 %, en
contraste con pacientes diagnosticados de manera temprana
(antes de la invasión de la muscular propia) caso en el que la
tasa de supervivencia a 5 años puede alcanzar el 90 % (4-5).
Gastrectomía paliativa
La resección quirúrgica completa del tumor y los ganglios
adyacentes ofrece la mejor posibilidad terapéutica
acompañada o no de quimioterapia perioperatoria (adyuvante
o neoadyuvante), sin embargo, esta no es posible en casos
en los que el tumor se presenta con invasión vascular mayor
(raíz del mesenterio, aorta o hilio hepático) o enfermedad
metastásica. En este caso los objetivos del tratamiento
viran hacia la paliación de los síntomas y la mejoría de la
supervivencia. Además, quienes son sometidos a resecciones
curativas tienen altas tasas de recurrencia local o distante y
requerirán tratamiento paliativo en algún momento del curso
de la enfermedad (6).
Actualización en
cirugía general
La progresión local de la enfermedad para quienes no
son candidatos a cirugía con intención curativa confiere el
riesgo de sufrir complicaciones como obstrucción del tracto
de salida gástrico, perforación o sangrado, lo que puede
derivar en urgencias quirúrgicas y modificar la esperanza
de vida. Por esto se han planteado opciones paliativas entre
las que se incluyen terapias sistémicas con medicamentos
oncodirigidos, inmunoterapia o manejo endoscópico o
quirúrgico, este último, el objetivo de esta revisión.
La gastrectomía con finalidad paliativa comprende
procedimientos como gastrectomía total, subtotal o distal,
pero su uso sigue siendo polémico pues la literatura es
heterogénea con respecto al respaldo del beneficio en la
supervivencia y la morbilidad postquirúrgica (7).
Obstrucción al tracto de salida gástrico
La mejoría de la supervivencia en pacientes con cáncer
gástrico estadio IV tras la gastrectomía paliativa ha sido objeto
de debate. Se han publicado en los últimos años algunos
estudios retrospectivos que han demostrado mejoría en el
pronóstico (8), sin embargo, el ensayo de fase III, REGATTA,
publicado en 2016, asignó aleatoriamente 175 pacientes con
cáncer gástrico avanzado con extensión al hígado, peritoneo o
ganglios linfáticos a recibir quimioterapia sola o gastrectomía
más quimioterapia, con el fin de evaluar el beneficio en la
supervivencia. Se cerró prematuramente tras evidenciar que
la gastrectomía paliativa antes de la quimioterapia no tenía
ningún beneficio en la supervivencia general, y quienes eran
sometidos a cirugía tuvieron incidencia mayor de eventos
adversos asociados a la quimioterapia como leucopenia,
anorexia e hiponatremia (9).
En 2018 se realizó un estudio de cohorte retrospectivo
multiinstitucional con el registro del Programa Nacional
de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP) para evaluar resultados
postquirúrgicos a corto plazo de la gastrectomía no curativa
para pacientes con cáncer gástrico metastásico. Estos
pacientes tuvieron más eventos respiratorios, mayor mortalidad
a 30 días y estancia hospitalaria más prolongada (10).
Al cierre del 2020 se publicaron los resultados de un estudio
en el que se incluyeron pacientes sometidos a gastrectomía
curativa o paliativa en los Países Bajos entre el 2011-
2016 para evaluar morbilidad posoperatoria, mortalidad,
- 108 -
reingresos y resultados oncológicos a corto plazo. Se
produjo más conversión a cirugía abierta y necesidad de
resecciones en bloque durante las gastrectomías paliativas,
sin embargo, después del emparejamiento por propensión
no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad
postquirúrgica, reintervenciones y tasa de reingresos (11).
Más recientemente, se publicó un metaanálisis que pudo
identificar mejoría en la supervivencia general a un año entre
los pacientes con cáncer gástrico tratados paliativamente
con cirugía, en comparación con la quimioterapia, la cirugía
sin resección o ningún tratamiento. Después de 1 año,
la gastrectomía paliativa no se asoció con un beneficio.
Además, pacientes llevados a gastrectomía paliativa tenían
un aumento de la morbilidad, aunque no de la mortalidad
perioperatoria (12).
Por todo lo anterior, optimizar las condiciones clínicas para
la quimioterapia paliativa y mejorar la calidad de vida debe
ser la mejor estrategia para el tratamiento de pacientes
con cáncer gástrico irresecable. Además, la decisión de
ofrecer gastrectomía paliativa debe tomarse de manera
individualizada según el estado general del paciente y la
opinión de un grupo multidisciplinario.
Otra alternativa quirúrgica para la obstrucción del tracto de salida
gástrico por cáncer irresecable es la derivación gastrointestinal
mediante gastroyeyunostomía con el fin de mejorar el tránsito
intestinal y así permitir la ingesta de alimentos.
Este procedimiento es útil cuando métodos menos invasivos
como la radioterapia o quimioterapia han resultado
inefectivos o están contraindicados. Sin embargo, se ha
discutido la ventaja de la derivación gastroentérica sobre el
uso de stents endoscópicos.
Desde 2007 Jeurnink et al. recopilaron la evidencia
en una revisión sistemática de la literatura que incluyó
36 series retrospectivas y 6 estudios comparativos, los
cuales sustentaron la eficacia de la colocación de un stent
endoscópico como alternativa a la cirugía para paliar la
obstrucción gastroduodenal maligna. Se evidenció mejoría
clínica cercana al 90 % con ambos procedimientos, con
ventaja a favor del uso de stents al asociarse a menor
mortalidad, ser menos costosa y mórbida, y requerir estancia
hospitalaria más corta. No obstante, los pacientes requirieron
reintervención con más frecuencia que aquellos que eran
tratados mediante gastroyeyunostomía quirúrgica (13).
Cirugía paliativa en cáncer gástrico
¿qué y a quiénes?
Diversos informes de casos y algunos estudios pequeños
apoyan también la realización de gastroyeyunostomía
quirúrgica si la esperanza de vida promedio supera los dos
meses, ya que este es el tiempo promedio en el que un stent
endoscópico requiere cualquier tipo de reintervención, la
mayoría de las veces por obstrucción o desplazamiento.
Otra de las controversias sobre la derivación es la técnica
laparoscópica vs. abierta. Se publicó un estudio retrospectivo
de pacientes que se sometieron a gastroyeyunostomía
laparoscópica paliativa vs. abierta, 10 pacientes para cada
grupo, el cual documentó tiempo quirúrgico similar, pero
ventajas sobre la laparoscopia pues se asoció con menor
pérdida sanguínea intraoperatoria (23 vs. 142 ml) y estancia
hospitalaria más corta (8 vs. 124 días). Sin embargo, las
diferencias no aportan significancia estadística, quizá por el
tamaño reducido de la muestra (14).
En consecuencia, en pacientes con cáncer gástrico
irresecable, la paliación de la obstrucción puede realizarse
mediante gastroyeyunostomía laparoscópica o abierta cuando
se tiene buena clase funcional y se estima la esperanza de
vida en más de dos meses. En casos contrarios no se justifica
la morbilidad quirúrgica y debe ofrecerse el uso de stent
endoscópico.
Perforación gástrica
Esta complicación ocurre aproximadamente en el 5 % de
los pacientes con cáncer gástrico y representa una urgencia
quirúrgica oncológica. Generalmente supone la presentación
clínica de tumores avanzados, y la perforación conlleva a una
morbilidad y mortalidad alta por la peritonitis asociada y el
riesgo de diseminación peritoneal.
La elección de la estrategia quirúrgica depende del
conocimiento previo sobre el diagnóstico, la evidencia o
no de metástasis, el grado de contaminación peritoneal, la
estabilidad hemodinámica y las comorbilidades del paciente.
En el 2004, Lehnert et al. (15) documentaron que la cirugía
de control daños era superior a la gastrectomía inmediata y
que la cirugía en dos etapas no solo disminuía la mortalidad
postquirúrgica, sino que mejoraba la supervivencia a largo
plazo y, además, si la resección era curativa la supervivencia
no se modifica por la perforación tumoral.
- 109 -
Sin embargo, pocos estudios se han desarrollado con rigor
estadístico para definir conclusiones sólidas, además, no se
tienen datos a largo plazo sobre resultados oncológicos para
resecciones gástricas realizadas en el escenario urgente.
Se ha propuesto que la supervivencia depende de la biología
del tumor y algunos estudios han concluido que pacientes
sometidos a gastrectomía de emergencia con tumores estadio
I y II tienen supervivencia a largo plazo similar a quienes son
operados en contexto electivo (16).
Se considera que la cirugía de control daños permite al
paciente recuperarse del proceso inflamatorio o séptico agudo
y posibilita al equipo quirúrgico realizar una estadificación
oncológica adecuada y planificar una gastrectomía curativa
en pacientes seleccionados. Además, se debe evitar
gastrectomías no curativas o paliativas y en estos casos,
el tratamiento quirúrgico debe ir encaminado a drenar la
peritonitis y estabilizar el paciente, lo cual puede lograrse
mediante la ulcerorrafia o el cierre con parche omental (17).
Hemorragia gastrointestinal de origen tumoral
Otra complicación del cáncer gástrico que puede implicar
intervenciones quirúrgicas es el sangrado originado en el
tumor, el cual se presenta especialmente si el cáncer está
ulcerado. Cuando el sangrado es masivo puede ser un evento
letal y, por ende, requiere una intervención terapéutica rápida.
Los métodos endoscópicos representan la primera línea de
tratamiento por su efectividad cercana al 100 %. Incluye la
hemostasia con clips, etanol, epinefrina, coagulación con
láser o argón plasma. Sin embargo, la tasa de resangrado
se ha descrito entre el 41-80 % por lo que se propone como
segunda línea la embolización arterial transcatéter, con éxito
del 65 %.
En algunos casos, la hemorragia es incontrolable con estos
métodos y se podría proceder con gastrectomía paliativa, sin
embargo, la mortalidad quirúrgica es muy alta por lo que se
ha propuesto la radioterapia para el sangrado no controlable
por métodos endoscópicos. La radioterapia tiene una
respuesta favorable hasta del 46-91 % aunque su beneficio
no es instantáneo y requiere varias sesiones (18).
Otra alternativa disponible en Canadá, Europa, la mayor parte
de Asia y Estados Unidos es la aplicación endoscópica de un
nanopolvo hemostático (Hemospray) que forma una barrera
Actualización en
cirugía general
mecánica estable en el sitio del sangrado y además mejora
la formación de coágulos. Se han informado tasas de éxito
para hemorragia no variceal del 75-100 % con tasas de
resangrado del 10-49 % (19).
Cabe destacar que no hay estudios controlados para
comparar la eficacia de los diferentes métodos endoscópicos
y que la elección depende en la mayoría de los casos de
la disponibilidad y experiencia de cada centro. Tampoco
existen estudios que comparen la radioterapia con técnicas
endoscópicas o quirúrgicas para la paliación del sangrado en
cáncer gástrico.
Inmunoterapia en cáncer gástrico avanzado
Se ha estudiado ampliamente el papel del sistema
inmunológico en la biología de los tumores malignos con
el fin de desarrollar inmunoterapéuticos para el tratamiento
sistémico del cáncer.
Existe evidencia que respalda el uso de inmunomoduladores
en tratamientos de primera línea cuando se indica la terapia
sistémica, no así, para respaldar su beneficio en casos en los
que hay progresión tumoral bajo el efecto de un medicamento
inmunológico.
Específicamente en cáncer gástrico avanzado, el bloqueo en
puntos de control inmunológico como el de muerte celular
programada PD-1 y su ligando PD-L1 ha demostrado eficacia
en series de pacientes publicadas en Japón. Se trata de
dos inhibidores de ant-PD-1: nivolumab como tratamiento
de tercera o última línea para cáncer gástrico avanzado y
pembrolizumab para pacientes previamente tratados con
tumores de alta inestabilidad microsatelital. Sin embargo,
la literatura sigue siendo escasa para respaldar su uso
generalizado. El ensayo ATTRACTION-2 comparó nivolumab
con placebo en pacientes con cáncer gástrico avanzado o
cáncer de la unión esofagogástrica que habían fallado al
menos en dos regímenes de quimioterapia. La supervivencia
global mejoró significativamente con nivolumab, lo que llevó a
su aprobación como tratamiento de tercera línea (20).
Por esta razón, la inmunoterapia se ha incluido en los
algoritmos de tratamiento de pacientes con cáncer gástrico, y
las pautas actualizadas presentadas en la Conferencia Anual
Virtual 2021 de la National Comprehensive Cancer Network®
(NCCN®) incorporan tanto el nivolumab como pembrolizumab
- 110 -
a las directrices como tratamientos de primera línea para los
cánceres metastásicos de esófago o unión esofagogástrica.
Los regímenes de inmunoterapia se recomiendan en
pacientes que tienen tumores negativos por sobreexpresión
del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano
(HER2). El perfil genómico completo puede identificar la
sobreexpresión de HER2, PD-L1 y otros factores que pueden
diferenciar las opciones de tratamiento (6).
Conclusiones
• El cáncer gástrico es uno de los más comunes en todo el
mundo. Tiene una mortalidad alta, y por falta de programas
organizados de tamización la mayoría se diagnostican en
estadios avanzados de la enfermedad.
• La cirugía potencialmente curativa del cáncer gástrico
localizado requiere la erradicación completa del tumor
con resección de los ganglios linfáticos adyacentes. Este
tratamiento representa la mejor posibilidad de supervivencia
a largo plazo.
• El objetivo de la terapia paliativa para pacientes con
cáncer gástrico avanzado o enfermedad metastásica es
aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y prolongar la
supervivencia.
• Los criterios para la selección de pacientes que pueden
beneficiarse de procedimientos endoscópicos o derivación
quirúrgica no están establecidos y la decisión dependerá del
estado clínico del paciente y un grupo interdisciplinario de
manejo.
• En pacientes con enfermedad localmente avanzada o
metastásica, la intervención quirúrgica con fines paliativos
puede proporcionar un alivio eficaz de síntomas como
dolor, náuseas, hemorragia u obstrucción sin mejorar la
supervivencia y en ocasiones, aumentar la morbilidad.
• Con una mayor comprensión de la inmunogenómica del
cáncer gástrico, los nuevos reguladores de puntos de control
inmunológico podrían volverse más importantes.
Cirugía paliativa en cáncer gástrico
¿qué y a quiénes?

Bibliografía
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cirugía general
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- 112 -
 Capítulo 13

Sarcomas retroperitoneales

Marcela Cadavid Navas Claudia Marcela Echeverri Gómez

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujana general, Pontificia Universidad Javeriana,
Medicina, Universidad de Antioquia residente de Cirugía Oncológica, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia.

- 113 -
Actualización en
cirugía general
Introducción Son pocos los sarcomas retroperitoneales cuyo diagnóstico se
puede orientar de forma imagenológica, como el liposarcoma
Los sarcomas son tumores malignos de origen mesenquimal, adipocítico bien diferenciado (3).
surgen del tejido conectivo (hueso y tejidos blandos), pueden
El diagnóstico histopatológico debe realizarse para orientar
estar localizados en todo el cuerpo y su localización más
el tratamiento y el abordaje del paciente, por lo cual una
frecuente es en el retroperitoneo (1). Son tumores poco
vez realizadas las imágenes se debe hacer una biopsia. La
frecuentes, con una incidencia de 2,7 casos por 1.000.000
técnica de elección para realizar la biopsia es por TRU-CUT
habitantes (en Estados Unidos) y corresponden a <1 % de
de forma percutánea; tiene una sensibilidad del 99 % y
los tumores malignos. Tienden a confundirse con otros tipos
especificidad del 98 %. Además del estudio de histopatología
de masas abdominales ya que tienen muchos diagnósticos
básico se requieren estudios de inmunohistoquímica para
diferenciales como linfomas, tumores de células germinales
determinar el subtipo de sarcoma, por lo cual la muestra
y cáncer testicular (2). Existen factores de riesgo como
necesaria de tejido debe ser suficiente y es por esto que
exposición a radiación previa y algunos síndromes genéticos
la biopsia por aguja fina se desestima, sumado a su bajo
como el de Gardner y el de Li Fraumeni.
rendimiento para el diagnóstico. En algunos casos cuando
Por lo general, sus síntomas son inespecíficos, ya que los el abordaje percutáneo no es posible, se puede optar por
tumores pueden crecer en el retroperitoneo hasta alcanzar realizar una biopsia por laparoscopia o por abordaje lumbar
grandes tamaños sin generar ningún tipo de sintomatología. de forma extraperitoneal (5). En la literatura hay reportados
Cuando hay síntomas, el principal es la sensación de masa casos de siembras tumorales en el trayecto de la biopsia
y el dolor abdominal, ya que al momento de presentación al que corresponden a <0,34 % de los casos; por lo que se
menos 70 % ya miden >10 cms. Al momento del diagnóstico recomienda en el acto quirúrgico resecar el trayecto de la
el 80 % tiene compromiso vascular o de otros órganos biopsia para evitar recurrencias a este nivel (5).
adyacentes lo que hace que el tratamiento quirúrgico sea
Aproximadamente 14 % de los liposarcomas desdiferenciados
complejo (2). En general, son tumores de mal pronóstico,
y leiomiosarcomas tienen compromiso metastásico pulmonar
principalmente por su alta tasa de recurrencia, que oscila
al momento del diagnóstico, por lo cual se recomienda
entre el 50-85 %, debido a la dificultad para lograr una
realizar tomografía de tórax con contraste como parte de la
resección completa con márgenes negativos. El principal pilar
estadificación inicial.
del tratamiento sigue siendo el manejo quirúrgico, como única
oportunidad curativa para los pacientes; son tumores con No se recomienda el uso de tomografía por emisión de
poca sensibilidad a manejos sistémicos como quimioterapia positrones (PET/CT) ni de marcadores tumorales sanguíneos
y radioterapia, dado que son tumores de crecimiento lento en el abordaje de un sarcoma retroperitoneal.
y con baja tasa mitótica. Los tumores retroperitoneales son
una entidad a la que se ve enfrentado con cierta frecuencia Histología
el cirujano general, a partir de lo cual surge la importancia
de tener un adecuado conocimiento para darle el mejor En el momento existen en la clasificación de la Organización
enfoque posible al paciente y de esa forma lograr un manejo Mundial de la Salud (OMS) más de 50 tipos histológicos de
multidisciplinario (3). sarcomas, el más frecuente de localización retroperitoneal
son los liposarcomas que corresponden al 50 % de los casos.
Diagnóstico Estos se dividen a su vez en subtipos mixoide, pseudoquístico,
desdiferenciado y pleomórfico. Los segundos en frecuencia
Al presentarse un paciente con una masa retroperitoneal el
son los leiomiosarcomas que corresponden al 21 % de los
estudio inicial debe ser una tomografía computarizada de
casos y un 5-7 % el tumor fibroso solitario (6).
abdomen y pelvis con contraste, para visualizar el tamaño
tumoral, la localización, la composición de la masa (si tiene
grasa o calcificaciones, si es sólido o quístico), el nivel de
Estadificación
compromiso de los órganos adyacentes y su relación con las
Los sarcomas se estratifican con el sistema de estratificación
estructuras vasculares (4).
de tejidos blandos del comité americano de cáncer (AJCC,

- 114 -
Sarcomas retroperitoneales
por sus siglas en inglés), con las características clásicas
de T (tumor), N (Nódulos), M (Metástasis) y G (Grado de
diferenciación), con un TNM específico para cada sitio
del cuerpo. En el caso de los retroperitoneales, para tener
una mejor correlación con el pronóstico, el estadio final se
determina por el grado de diferenciación y la magnitud de la
resección lograda en la cirugía (3) (Tabla 1).
Estadificación
postquirúrgica Definición
Bajo grado, resección
Estadio I completa, sin metástasis.
Alto grado, resección
Estadio II
completa, sin metástasis.
Cualquier grado, resección
Estadio II incompleta.
Cualquier grado, con
Estadio IV metástasis a distancia.
Tabla 1. Estadificación de los sarcomas retroperitoneales.
Tratamiento
El éxito del tratamiento de los sarcomas retroperitoneales
es referir a los pacientes a un sitio especializado y donde
se pueda brindar un manejo multidisciplinario. La mejor
probabilidad de obtener un tratamiento curativo para un
paciente con un sarcoma retroperitoneal es en el momento
de la presentación inicial.
Manejo quirúrgico: Es la única posibilidad curativa (2).
Abordaje preferiblemente de forma transabdominal ya que
permite una adecuada exposición de la cavidad y permite
realizar una resección compartimental. Existen reportados
algunos beneficios para el abordaje extraperitoneal ya que
respeta las vísceras intraperitoneales, pero no es el método
de elección inicial (9).
El principal factor pronóstico es obtener una resección
completa (R0) sin enfermedad macroscópica ni microscópica
residual (2). Un intento de resección quirúrgica que no permite
una resección completa no brinda ningún beneficio sobre no
realizar ningún tipo de manejo para el paciente, incluso puede
traer efectos adversos, por lo cual la planeación quirúrgica
- 115 -
debe ser con el objetivo de lograr remover el tumor en su
totalidad (3). En los pacientes que no se logra una resección R0
en el primer intento, cada vez disminuyen las probabilidades
de tener una resección completa en los siguientes intentos
quirúrgicos. El método aceptado en este momento para la
resección de sarcomas retroperitoneales debe ser en bloque
y radical, lo que se conoce como resección compartimental, la
cual demostró disminuir la recurrencia locorregional a 5 años
(10). Aproximadamente el 83 % de los pacientes van a requerir
una resección multivisceral para lograr márgenes negativos.
Se ha demostrado que, en las resecciones marginales,
hasta el 50 % pueden tener márgenes microscópicamente
positivos, sobre todo en los liposarcomas, en los cuales la
diferenciación intraoperatoria de la grasa normal y la grasa
tumoral es difícil. Los criterios de irresecabilidad son la
presencia sarcomatosis peritoneal, compromiso vascular
mayor con imposibilidad para reconstrucción, compromiso de
la aorta a nivel del tronco celíaco o de la arteria mesentérica
superior (AMS), compromiso renal bilateral, del hilio hepático
o del canal medular (11). Es importante tener en cuenta que
las resecciones parciales o el “debulking” solo deben ser
consideradas como parte del manejo paliativo de pacientes
con síntomas refractarios a otros tipos de manejo.
Radioterapia: Hasta el momento no hay evidencia suficiente
que apoye el uso de radioterapia neoadyuvante para el
manejo de sarcomas retroperitoneales como fue demostrado
recientemente en el estudio STRASS (Preoperative
radiotherapy plus surgery versus surgery alone for patients
with primary retroperitoneal sarcoma (EORTC-62092:
STRASS): a multicentre, open-label, randomised, phase
3 trial). En pacientes llevados a cirugía con márgenes
comprometidos ha mostrado utilidad en disminución en la
tasa de recurrencias (7). Dada la localización tumoral, los
órganos a riesgo en el campo de radiación hacen que sean
mayores los riesgos de brindar al paciente radioterapia que
los beneficios demostrados hasta el momento.
Quimioterapia: El manejo con terapia sistémica en
sarcomas únicamente ha mostrado utilidad en sarcomas de
alto grado, principalmente por que se trata de tumores con
baja tasa mitótica por lo cual el efecto de los medicamentos
sobre el tumor es bajo. En sarcomas retroperitoneales, por
los subtipos histológicos más frecuentemente encontrados,
no se recomienda el uso de quimioterapia neoadyuvante y
adyuvante, puesto que no ha demostrado efectos sobre la
supervivencia global (3,8).
Actualización en
cirugía general
Pronóstico y seguimiento

La supervivencia a 5 años es del 30 % (12). Solo en el 11 % de

los casos los pacientes cursan con metástasis, principalmente a
pulmón e hígado, la mortalidad está dada por la alta recurrencia
local, la mayoría mueren sin metástasis a distancia (6).

El seguimiento de estos pacientes debe multidisciplinario, se

recomienda realizar imágenes cada 6 meses los primeros 2
años, luego cada 6 meses por 2 años más y luego anual,
según cada caso en particular (2)

Conclusiones
• El sarcoma retroperitoneal es una enfermedad rara.

• El tipo histológico más común es liposarcoma y

leiomiosarcoma.

• Se debe hacer diagnóstico histológico con biopsia por

TRU-CUT.

• No se han demostrado beneficios concluyentes con radio

ni quimioterapia.

• La cirugía es la única posibilidad curativa.

• La cirugía debe ser en bloque y radical.

• El abordaje ideal no ha sido establecido.

• El tratamiento debe ser multidisciplinario.

- 116 -
Sarcomas retroperitoneales

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- 117 -
Actualización en
cirugía general

- 118 -
- 119 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 14

Manejo inicial del trauma

Ricardo Arroyave José Agamez

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano general, Facultad de Medicina,
Medicina, Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia

Santiago Escobar
Estudiante de medicina, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia

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Manejo inicial del trauma

Introducción Reseña histórica

La palabra trauma deriva del griego "τραύμα” que significa
herida. Desde tiempos inmemorables el ser humano ha
estado expuesto al dolor provocado por caídas, ahogamientos,
quemaduras, además de las lesiones propias de conflictos
bélicos. Los mecanismos por los cuales se produce el trauma
han evolucionado al mismo tiempo que la humanidad, incluso
como víctimas de inventos propios; es así como el desarrollo
de la industria, la economía y la ciencia ha generado
exposición cada vez más frecuente a vehículos de mayor
velocidad y armas de combate más sofisticadas, el desarrollo
de nueva infraestructura ha expuesto a alturas mayores, y el
ser humano con su senescencia es cada vez más frágil a las
lesiones que se pueden derivar del trauma. De acuerdo con
el centro de control de enfermedades (CDC, por sus siglas en
inglés) más de 9 personas mueren cada minuto por lesiones
derivadas de trauma, y son 18 % de las enfermedades totales
en el mundo. Las medidas de control tienen impacto en los
países desarrollados, sin embargo, continúan muriendo
personas en edad productiva. El panorama es menos
esperanzador en países en desarrollo, donde se presenta el
90 % del total de accidentes por vehículos automotores (1).
El manejo del trauma ha evolucionado con los avances
tecnológicos y las culturas de distintas civilizaciones en la
historia de la humanidad, y pese a que se cuenta con gran
cantidad de documentos tanto modernos como antiguos,
lastimosamente no se han conservado todos los registros
de los avances que cada civilización ha tenido, y que han
favorecido una aproximación a lo que hoy consideramos
como “manejo del trauma”. Pese a esto, y con la idea de
dar una percepción al lector de los distintos cambios que se
han tenido con las épocas, se resumen en la siguiente tabla
(tabla 1) aportes y avances del manejo del trauma con su
fecha/ época aproximada, así como el lugar del que proceden
y sus autores, teniendo en cuenta que en muchos casos
los avances no se pueden atribuir a un solo individuo o una
localización en específico.

Año/Época Lugar(es) Autor(es) Aportes y avances en el manejo del trauma

Antiguo Egipto Descripción de curaciones de heridas,
3000 a.C Diversos
amputaciones y extracción de cuerpos extraños.
Antiguo
Sushruta Descripción de instrumentos quirúrgicos y el uso
600 a.C subcontinente
de fibras de cáñamo para ligar vasos sanguíneos.
indio
Siglo III a.C Antigua Grecia Hipócrates Abordaje del manejo quirúrgico de trauma de cráneo.
Siglo I d.C Imperio romano Galeno Uso de suturas internas y externas de tórax.

Siglos IX y X d.C Teherán Rhazes Descripción del uso de cuerdas de arpa para
suturar heridas.
Califato de Albucasis de Implementación de la cauterización, las ligaduras y las
Siglo X d.C
Córdova Córdova bandas de compresión para detener hemorragias.
Siglo XVI España Andrés Vesalio Propone la disección.
Uso del aceite para cauterización, ligaduras para
Siglo XVII Francia Ambroise Pare sangrado arterial y venoso y extracción de cuerpos
extraños para evitar infecciones.

Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 121 -
Actualización en
cirugía general

Año/Época Lugar(es) Autor(es) Aportes y avances en el manejo del trauma

Dominique Inicio del uso de la ambulancia rápida y zonas de
1797 Francia Jean concentración y tratamiento lo más cerca de la
Larrey línea de combate.

Reino unido Humphry Describió el óxido nitroso inhalado para revertir una
1800
Davy condición dolorosa.

Estados Unidos William

1846 Uso del éter como anestésico.
Morton
1898 Alemania August Bier Uso de la cocaína como anestesia regional.

Estados Unidos William Descripción del empaquetamiento hepático y

1908
Halsted cirugía de control de daños.

Estados Unidos Creación del comité de trauma del colegio

1913 Diversos
americano de cirujanos.
1° guerra Se desarrollaron conceptos como el manejo del
mundial Diversos Diversos tiempo en trauma, la transfusión de sangre y el
(1914-1918) diagnóstico del trauma con ayuda de rayos X.
Arthur El primero crea el tubo endotraqueal con
1918 Estados Unidos Guedel y neumotaponador y el segundo lo utiliza en la
Maguill anestesia para cirugía de cabeza y cuello.
2° guerra Se disminuyó considerablemente el tiempo entre
mundial Diversos Diversos las lesiones y el tratamiento, para mejorar la
(1939-1945) sobrevida, además del surgimiento de la penicilina.

Inglaterra Diversos
Birmingham Accident Hospital se convierte en el
1941
primer centro de trauma del mundo.

Diversos El uso de cristaloides revolucionó el manejo del

1950 Diversos
paciente traumatizado.

Jhon States y El primero presentó la Abbreviated Injury Scale

1971 Estados Unidos (AIS) y la segunda expone un índice predictivo
Susan Baker
denominado Injury Scale (ISS).
Balu Describe el pinzamiento de la aorta en
1975 India
Sankaran hemoperitoneo masivo.
El servicio de emergencias médicas de Nebraska y el
comité de trauma del colegio americano de trauma
identificaron la necesidad de entrenamiento en soporte
1976 Estados Unidos Diversos
vital avanzado en trauma (ATLS), una forma de educación
que combina la lectura, la demostración de herramientas
para resguardar la vida y experiencia práctica.
Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 122 -
Manejo inicial del trauma
Año/Época Lugar(es) Autor(es)
1978 Estados Unidos Diversos
Diversos Diversos
1990-2000
Tabla 1. Reseña histórica. Adaptado de: Castillo L, Cabrera J; Apuntes históricos de la cirugía en el trauma;
Revista Médica Electrónica. 2010;32 (3).
Distribución trimodal de la muerte por trauma
Descrito por primera vez en 1982, la muerte relacionada al
trauma tiene tres periodos. En el primer periodo las muertes
ocurren entre segundos a minutos debido a apnea por lesión
cerebral o medular alta severa, herida de corazón, aorta o
grandes vasos. Solamente la prevención puede reducir
significativamente la muerte en este periodo.
El segundo periodo sucede entre minutos y varias horas
después de la lesión; usualmente debido a hematoma epidural
o subdural, hemo o neumotórax, ruptura esplénica, laceración
hepática, fracturas de pelvis o lesiones múltiples que impliquen
pérdida masiva de sangre, pero se considera que los pacientes
son potencialmente tratables con manejo expedito.
El tercer periodo ocurre entre días y semanas después del
trauma, resultado de sepsis o falla de órgano. Los cuidados
realizados en las etapas previas tienen impacto en los
resultados a largo plazo.
Evaluación esquematizada
El enfoque clásico en las escuelas de medicina para el abordaje
del paciente con lesiones por trauma consiste en una historia
clínica extensa, un examen físico céfalo caudal, formular una
impresión diagnóstica y una lista de complementos para
confirmar el diagnóstico. El enfoque requería un cambio bajo
tres conceptos del programa ATLS: tratar primero la mayor
amenaza para la vida, no permitir que la falta de diagnóstico
definitivo impida el tratamiento y la historia detallada no es
esencial para comenzar la evaluación de un paciente con
lesiones agudas. El resultado fue el desarrollo del enfoque
ABCDE para evaluar y tratar el paciente con lesiones por
trauma. El curso de ATLS enfatiza el orden de acuerdo con el
riesgo de muerte de acuerdo con el tipo de lesión.
- 123 -
Aportes y avances en el manejo del trauma
Se desarrolla por primera vez el curso de ATLS
al asumir que el cuidado apropiado y el tiempo
mejoran los resultados en lesiones por trauma.
Se estandariza la cirugía de control de daño en el
paciente politraumatizado.
Evaluación inicial
El tiempo es crucial en el paciente que sufre traumatismo,
la evaluación rápida y el manejo inmediato para preservar
la vida es esencial. Este enfoque denominado "evaluación
inicial" incluye: preparación, clasificación del paciente,
revisión primaria y resucitación inmediata, anexos a la
revisión primaria, revisión secundaria, anexos a la revisión
secundaria y continua monitorización post reanimación y
reevaluación frecuente. Muchas de estas actividades ocurren
simultáneamente. La progresión lineal en el proceso de
evaluación permite la revisión mental del proceso.
Preparación
Esta fase se realiza en el lugar del trauma y en el hospital.
• Preparación prehospitalaria: el equipo prehospitalario
debe notificar al hospital receptor antes de transportar
el paciente, esto garantiza movilizar personal y recursos
destinados a la atención del paciente víctima de trauma. En
esta fase se enfatiza en el control de la vía aérea, el control de
la hemorragia externa y el choque, inmovilización del paciente
y transporte al centro de trauma más cercano (que debe
realizarse en el menor tiempo posible) y recolección de datos
imprescindibles como antecedentes personales, consumo
de medicamentos como antiagregantes o anticoagulantes,
alergias, tiempo transcurrido desde el evento traumático y
eventos relacionados al mismo, entre otros.
• Fase hospitalaria: debe trasladarse al paciente a una
institución con el recurso humano y material idóneo para
la atención de un paciente politraumatizado, idealmente
con previa notificación de los servicios de emergencias
médicas, para garantizar un área de resucitación
Actualización en
cirugía general
disponible, equipos de vía aérea evaluados y organizados
(tubo endotraqueal y laringoscopio), soluciones cristaloides
calientes, activación al laboratorio clínico, banco de
sangre y servicio de radiología. La entrega del paciente
por el personal prehospitalario al líder del equipo de
trauma debe ser ligera y puntual. El equipo médico debe
estar adecuadamente protegido con mascarilla, gafas de
protección, bata antifluido y guantes (1).
Clasificación del paciente
El lugar para el manejo del paciente deberá ser el centro
médico con los recursos requeridos para intervenir la
condición clínica, y para esto es necesario identificar los
centros de trauma cercanos. Los pacientes con inestabilidad
clínica, es decir, alteración en el nivel de conciencia con una
escala de Glasgow <13, presión arterial sistólica <90 mmHg
y frecuencia respiratoria <10 o >25 respiraciones por minuto
requieren consulta en un centro de trauma. Según el tipo de
lesión será necesario la experiencia de un centro de trauma,
como lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso, extremidad
proximal a rodilla o codo, amputación proximal a la muñeca o
tobillo, tórax inestable, fracturas de dos o más huesos largos,
fracturas de pelvis, fractura abierta o deprimida de cráneo o
isquemia aguda de extremidad. Existen otro tipo de lesiones
que, de acuerdo a la cinemática de alta o baja energía,
pueden implicar riesgo de lesiones concomitantes ocultas que
requieran una revisión secundaria y hasta terciaria para su
identificación, y que pueden comprometer la condición clínica
del paciente politraumatizado e incluso llevarlo a la muerte. Se
debe sospechar de una cinemática de alta energía si: caídas
de adulto >6 metros (niños >3 metros), colisión de automóvil
con intrusión del vehículo >30 cm en el lugar de los ocupantes
del vehículo o >45 cm en cualquier otro sitio, eyección parcial
o completa del vehículo o muerte de un pasajero; colisión de
automóvil contra peatón, ciclista o motocicleta a >32 km/hora
y un índice de severidad del trauma > 16 (ISS, por sus siglas en
inglés). Otros pacientes especiales con diferentes respuestas
al estrés fisiológico del trauma son los niños, los ancianos, las
gestantes >20 semanas, las personas atletas y los pacientes
con morbilidades y anticoagulación (1-3).
- 124 -
Revisión primaria con resucitación simultánea
El objetivo de esta fase es identificar condiciones que
amenazan la vida del paciente:
• Mantener la vía aérea y restringir la movilización de la
columna cervical (Airway).
• Evaluar respiración y ventilación (Breathing).
• Circulación con control de hemorragia (Circulation).
• Evaluar el estado neurológico (Disability).
• Control ambiental y exposición del paciente (Exposure).
La evaluación ABCD puede ser realizada en menos de 10
segundos al preguntar al paciente su nombre y qué ocurrió.
Una respuesta adecuada sugiere que no hay compromiso
de la vía aérea, puede hablar claramente, la respiración no
está severamente comprometida porque permite movilizar
aire para comunicarse y el nivel de conciencia al describir
lo ocurrido. La secuencia prioriza las lesiones que pueden
amenazar más rápidamente la vida.
1. Mantener la vía aérea con restricción de la
movilización cervical: inicia con la inspección para
asegurar que no existan cuerpos extraños, fractura facial,
mandibular o laringotraqueal, luego succionar para limpiar
sangre o secreciones que pueden obstruir. Para pacientes
con deterioro del nivel de conciencia inicialmente se puede
usar la maniobra de empujar la mandíbula (Figura 1) o el
mentón (Figura 2) para permeabilizar la vía aérea, y si no
hay reflejo nauseoso cánula orofaríngea, o nasofaríngea si no
hay sospecha de fractura de la base del cráneo. En caso de
inhabilidad para conservar la permeabilidad de la vía aérea
(lesión traqueobronquial, trauma facial, hematoma en cuello),
incapacidad para lograr adecuada oxigenación, estado severo
de hipoperfusión y depresión del nivel de conciencia (escala
de coma de Glasgow menor o igual a 8) requiere instaurar
una vía aérea definitiva (tubo en la tráquea, neumotaponador
inflado y conectado a una fuente de oxígeno) (1,5).
Manejo inicial del trauma

Figura 1. Maniobra de elevación del mentón. Tomada de:
Thim T, Krarup NH, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B. Initial
assessment and treatment with the Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen
Med. 2012;5:117-21.
Figura 2. Maniobra de empuje de la mandíbula. Tomada de:
Shetti AN, Singh DR, Nag K. Shetti's maneuver. Anesth Essays
Res. 2014 Jan-Apr;8(1):122.

Figura 3. Técnica de cricotiroidotomía. Tomado de: Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R,
Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult
Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015
Dec;115(6):827-48

- 125 -
Actualización en
cirugía general
2. Respiración y ventilación: la permeabilidad de la vía 3. Circulación con control de hemorragia: El primer paso
aérea no garantiza adecuada ventilación: El adecuado para el manejo del choque asociado a trauma es reconocerlo,
intercambio de aire es requerido para oxigenar y eliminar esto es fácil cuando hay colapso hemodinámico, pero no así en
dióxido de carbono. Se requiere un adecuado funcionamiento estadios tempranos. Una vez el neumotórax ha sido excluido
de los pulmones, pared torácica y diafragma. Evaluar la como causa de choque se debe considerar la hipotensión
ingurgitación yugular, la posición de la tráquea y la excursión como reflejo de sangrado hasta demostrar lo contrario. Los
del tórax. El paciente debe recibir oxígeno suplementario con elementos que revelan mejor información en segundos son
máscara de reservorio a 10 litros por minuto para mejorar la el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso, y
fracción inspirada de oxígeno desde el inicio de la evaluación cuando están alterados se debe considerar que el paciente se
y la reanimación. Debido a que rápidos cambios pueden encuentra en estado de choque. Se ha de recordar que para
surgir en la oxigenación, dispositivos como la pulsioximetría que la presión arterial sistólica disminuya, debe haber pérdida
pueden alertar sobre cambios en la condición clínica. Sin de al menos 30 % del volumen circulante. Una vez identificado
embargo, la pulsioximetría no equivale a la presión parcial de el choque es necesario clasificarlo (Tabla 2). El principio básico
oxígeno arterial (Figura 4), pero una saturación de oxígeno de manejo es parar el sangrado y reponer el volumen.
(SpO2) >95 % en general indica presión arterial de oxígeno
(PaO2) >70 mmHg (Tabla 1). Las lesiones que alteran la
ventilación rápidamente son neumotórax a tensión, hemotórax
masivo, neumotórax abierto y lesión traqueobronquial;
deben ser identificadas rápidamente para su inmediata
atención. La descompresión con aguja del neumotórax a
tensión es importante, se debe recordar que un neumotórax
simple después de ventilación con presión positiva puede
desencadenar un neumotórax a tensión si previamente no se
descomprime (1,4,5).

Nivel de saturación de
Nivel de presión arterial hemoglobina de oxígeno
de oxígeno (PaO2) (SpO2)
90 mm Hg 100 %
60 mm Hg 90 %
30 mm Hg 60 %
27 mm Hg 50 %

Tabla 1. Aproximación entre presión arterial de oxígeno

(PaO2) y saturación de oxígeno (SpO2). Adaptado de: American
College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced
Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed,
American College of Surgeons, Chicago 2018.

- 126 -
Manejo inicial del trauma

Parámetro Clase I Clase II leve Clase III moderado Clase IV grave

Pérdida sanguínea
aproximada <15 % 15-30 % 31-40 % >40 %

Frecuencia Normal o
cardiaca Normal Elevada Muy elevada
elevada
Presión arterial Normal Normal Normal o baja Baja
Presión de pulso Normal Baja Baja Baja
Frecuencia Normal Normal o alta Alta
respiratoria Normal
Gasto urinario Normal Normal Baja Muy baja
Escala de coma Normal Baja Baja
de Glasgow Normal
Déficit de base 0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 <-10
Necesidad Protocolo de
de productos Monitorizar Posible Sí transfusión
sanguíneos masiva
Tabla 2. Grado de choque de acuerdo con parámetros fisiológicos. Adaptado de: Mutschler A, Nienaber U,
Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolemic shock: does it really reflect
clinical reality? Resuscitation 2013,84:309–313.

La hemorragia externa identificada durante la revisión primaria
puede ser manejada con compresión, con uso de torniquete
en exanguinación masiva que amenaza la vida bajo riesgo de
isquemia de extremidad. Las áreas de hemorragia interna son
el tórax, abdomen y pelvis, retroperitoneo y huesos largos.
Las ayudas de imagen como la radiografía de tórax y pelvis,
la evaluación ultrasonográfica enfocada al trauma (focused
assessment with sonography for trauma, FAST) permiten
realizar manejo inmediato con sonda a tórax, estabilización
de la pelvis con dispositivos o de huesos largos con férulas.
Además, existe la posibilidad de manejo quirúrgico o
angioembolización.
si no responde requiere transfusión. El patrón de respuesta a
los líquidos endovenosos ayuda a guiar manejos adicionales
(Tabla 3).
En trauma severo el riesgo de coagulopatía puede ser
alimentado por la resucitación, y puede ser mitigado con
protocolos de transfusión masiva. Administrar más de 1,5
litros de cristaloides está asociado con mortalidad. Hay que
recordar que el uso de ácido tranexámico en las primeras tres
horas disminuye el riesgo de muerte por hemorragia, luego
de este periodo puede ser perjudicial.

El control de la hemorragia es esencial, así como la reposición

de volumen intravascular a través de catéter venoso periférico
de gran calibre (mínimo calibre 18) que permita administrar
líquidos, sangre y plasma. Todas las soluciones deberían ser
calentadas (37 a 40 °C). Un bolo inicial de solución isotónica
puede ser requerido para verificar la respuesta del paciente
(1 litro de cristaloide isotónico o 20 ml/kg para <40 kg), pero

- 127 -
Actualización en
cirugía general

Rápida respuesta Respuesta Mínima o ninguna

transitoria respuesta
Mejoría transitoria,
recurrencia de la
Signos vitales Regreso a lo normal disminución de la presión Permanece anormal
arterial e incremento de
la frecuencia cardiaca

Pérdida sanguínea Mínima <15 % Moderada 15-40 % Grave >40 %

estimada
Necesidad de Baja Moderada a alta Inmediata
sangre
Preparación de Tipo y pruebas Tipo específico Entrega de productos
productos sanguíneos cruzadas sin pruebas previas
Necesidad de Posible Probable Altamente probable
intervención quirúrgica
Presencia temprana de Sí Sí Sí
cirujano

Tabla 3. Patrón de respuesta después de 1000 de cristaloides. Adaptado de: American College of Surgeons Committee
on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, American College of Surgeons,
Chicago 2018.

La meta de la resucitación es mejorar la perfusión de órgano
y la oxigenación tisular, y aunque se puede monitorizar
mediante frecuencia cardiaca, presión arterial, presión de
pulso, otros valores como el gasto urinario, el lactato, exceso
de bases y pH ayudan a vigilar la respuesta al manejo.
Pacientes que no mejoran requieren reanimación balanceada
con hemoderivados, prevención de coagulopatía, hipotermia
y corrección de acidosis metabólica (1, 5-7).
4. Evaluación neurológica: una evaluación rápida incluye
nivel de conciencia, tamaño y reacción pupilar a la luz, y signos
de lateralización. Hasta que se demuestre lo contrario el nivel
de conciencia alterado es debido a trauma craneal. Hay que
recordar que existen otras causas de deterioro del nivel de
conciencia como hipoglicemia, alcohol y narcóticos. La lesión
cerebral primaria es el efecto estructural de la lesión y la
única manera de mejorarla es con medidas de prevención. La
lesión secundaria es la zona isquémica alrededor del trauma
y requiere adecuado nivel de oxigenación y perfusión.
5. Control ambiental y exposición del paciente:
desvestir al paciente es fundamental, pero es esencial cubrir
al paciente una vez termine la evaluación, idealmente con
mantas calientes o dispositivos de calentamiento externo.
Se deben usar líquidos calientes antes de infundirlos, ya que
como es bien sabido, la hipotermia hace parte del rombo
letal en trauma, compuesto adicionalmente por acidosis,
coagulopatía e hipocalcemia (1).
Ayudas de la evaluación primaria
• El electrocardiograma continuo permite identificar
disritmias. En los casos de taquiarritmias como taquicardia
inadecuada, fibrilación auricular o extrasístoles, son
sugestivas de trauma cardiaco cerrado. En caso de
bradicardia o conducciones aberrantes sugieren hipoxia o
hipoperfusión. En la actividad eléctrica sin pulso en paciente
traumatizado es necesario determinar taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda.

- 128 -
Manejo inicial del trauma
• La pulsioximetría es medida por distintos dispositivos
que tienen la capacidad de mostrar la frecuencia de pulso
y la saturación de oxígeno, este último corresponde al valor
de la absorción relativa de la luz roja e infrarroja por la
oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.
• Los niveles de CO2 al final de la espiración reflejan
adecuada ventilación, hipoventilación e hiperventilación.
Esto puede ser determinado por colorimetría, capnograma
o capnografía. Además, es usado para predecir el retorno
a la circulación espontánea durante la reanimación
cardiopulmonar. Los gases arteriales proveen información
ácido base, puesto que el pH y exceso de bases pueden
indicar choque y su monitorización una adecuada
resucitación.
• El gasto urinario es un indicador sensible de perfusión
renal y del volumen circulante del paciente. Su medición en
el paciente politraumatizado debería ser por sonda. Antes
de insertar cualquier sonda a través de la uretra se debe
evaluar que no presenta sangrado en meato o equimosis
perineal que sugiera trauma de uretra.
• El uso prudente de imágenes en el manejo inicial del
paciente con lesiones traumáticas es fundamental y no se
debe retrasar la resucitación. La radiografía de tórax puede
evidenciar lesiones potencialmente mortales y la radiografía
de pelvis en paciente con bajo gasto cardiaco puede
indicar la necesidad de transfusión. En los últimos años ha
adquirido valor la evaluación ecográfica enfocada al trauma
(FAST y eFAST) como herramienta rápida y a la cabecera
del paciente para detectar sangrado intraabdominal,
neumotórax y hemotórax, sin embargo, el rendimiento
depende de la experiencia de la persona que lo realiza (1).
Revisión secundaria
Esta fase de la evaluación no debe comenzar hasta que la
revisión primaria (ABCDE) se ha completado, se han tomado
medidas de reanimación y la mejoría de las funciones vitales
se ha demostrado.
El mecanismo del trauma hace parte de la evaluación médica
completa y en paciente crítico la historia clínica proviene de
los paramédicos o la familia. El ATLS sugiere la mnemotecnia
AMPLE para este propósito (Alergias, Medicamentos de
uso diario, historia clínica Previa, última comida Last meal,
Eventos relacionados al trauma).
- 129 -
Se deben buscar activamente lesiones:
• Cabeza: cabeza, cuero cabelludo, ojos (antes que
desarrolle edema).
• Estructuras maxilofaciales: evaluar la cara, palpar
las estructuras óseas, tejidos blandos, oclusión y revisar
cavidad oral.
• Columna cervical y cuello: escalas de predicción en
paciente consciente para determinar necesidad de imagen
(Estudio de utilización de radiografía en emergencias
médicas nacional –NEXUS– y regla canadiense de columna
cervical –CCR–). Verificar posición de la tráquea, presencia
de enfisema. Signos de lesión vascular como sangrado
activo, hematoma expansivo y soplo arterial. En caso de
parálisis de una extremidad superior y trauma de cuello,
sospechar lesión de raíz cervical.
• Tórax: evaluar tanto anterior como posterior, con énfasis
en integridad de clavículas, costillas y esternón. Recordar
auscultar base pulmonar para ocupación pleural por líquido
y ápex para aire. La auscultación cardiaca con ruidos
alejados asociados a disminución de presión de pulso e
ingurgitación yugular para taponamiento cardiaco.
• Abdomen y pelvis: una examinación inicial normal no
descarta lesión intraabdominal. La observación estrecha
es muy importante para el manejo del trauma cerrado.
Sospecha fractura de pelvis con equimosis en cresta ilíaca,
pubis, labios y escroto. Realizar una examinación rectal
para la integridad de la pared y el tono del esfínter.
• Sistema músculo esquelético: ante la ausencia de
lesiones esqueléticas evidentes, el dolor a la palpación
y la limitación funcional ayuda a diagnosticar lesiones
ocultas tanto óseas como ligamentarias. Alteración en la
sensibilidad y pérdida de la contractilidad muscular puede
ser explicada por isquemia o lesión nerviosa. Evaluar la
espalda, zona frecuentemente olvidada.
• Sistema neurológico: determinar el compromiso de
la sensibilidad, actividad muscular, nivel de conciencia
y tamaño y reactividad pupilar. Ante alteración de la
conciencia reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión
cerebral (ABCDE) (1).
Actualización en
cirugía general
Ayudas a la revisión secundaria

Estas se encuentran destinadas a identificar lesiones específicas, como radiografía de columna y extremidades, tomografías de
cráneo, tórax, abdomen y columna vertebral, angiografías, broncoscopia, esofagoscopia y otros procedimientos diagnósticos.
Todos estos procedimientos implican el transporte del paciente, por lo que es necesario asegurarse de no realizarlo hasta que su
estado hemodinámico se ha normalizado (1).

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- 130 -
 Capítulo 15

Control del daño en trauma

Katherinne Lopera Rodríguez Maria Lizette Henao Builes

Residente de cirugía general, Facultad de Residente de cirugía general, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia Medicina, Universidad de Antioquia

Juan Pablo Hoyos Burgos

Cirujano General Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, cirujano general IPS
Universitaria, UCI Hospital Manuel Uribe Ángel, docente del departamento de Cirugía
General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

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Actualización en
cirugía general
Introducción
El trauma constituye la primera causa de muerte en personas
en edad productiva en todo el mundo y se considera un
problema de salud pública. En Colombia, ocupa el cuarto
lugar de las causas de mortalidad en la población general;
entre enero y mayo de 2021 se registraron 4.986 homicidios
de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Medicina
Legal, lo que representa un incremento del 27 % con respecto
al mismo periodo en 2020 cuando se reportaron 3.920 casos
en esos mismos cinco meses (17).
La hemorragia no controlada es la responsable de casi la mitad
de todas estas muertes, situación que puede ser prevenible
(1,2). Para poder brindar a estos pacientes una oportunidad de
sobrevivir, es fundamental establecer un control temprano del
sangrado, desarrollar estrategias de reanimación volumétricas
apropiadas y corregir la coagulopatía traumática.
A través de la historia se puede ver cómo los cirujanos
expuestos al trauma realizaban manejos agresivos y
definitivos que significaban cirugías prolongadas, con
pérdidas sanguíneas en grandes volúmenes, situaciones que
desencadenaban una respuesta inflamatoria exagerada y
posterior falla metabólica, lo que comúnmente se ha llamado
“la tríada de la muerte” (acidosis, hipotermia, coagulopatía). A
partir de los años 80 se implementaron estrategias como la
laparotomía abreviada que buscaba la finalización temprana
de la cirugía abdominal y que más adelante se integró al
concepto de manejo por etapas (3), con lo que se reportaron
tasas de supervivencia mayores al 50 % (4). Posterior a esto
en 1993, Rotondo acuñó el término de cirugía de control de
daños, expresión proveniente de la armada de los Estados
Unidos durante la Segunda Guerra Mundial que se refería
al control inicial de una nave dañada bajo fuego enemigo
en un esfuerzo por mantenerla en desplazamiento hacia
puerto seguro para su reparación definitiva (5). En términos
de cirugía de trauma, esta estrategia permite salvaguardar
la economía metabólica con un control inicial de las lesiones
por hemorragia o sepsis, seguida del tratamiento en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) en busca del restablecimiento
fisiológico, y finalmente la reparación quirúrgica definitiva.
Esta estrategia se ha asociado con tasas de supervivencia
reportadas hasta del 58 %, y llevó a una reflexión conceptual
y posterior revolución en la cirugía de trauma, al reconocer la
importancia del uso equilibrado de la medidas de reanimación;
a esto se le ha denominado “resucitación en control de daños”
- 132 -
(damage control resuscitation, en inglés), la cual busca
combatir la descompensación metabólica desde tres frentes
de batalla: hipotensión permisiva, resucitación hemostática y
cirugía de control de daños (6).
Fisiopatología del choque hemorrágico
En el choque hipovolémico hemorrágico de etiología
traumática, la pérdida del volumen sanguíneo disminuye la
precarga y las presiones al final de la diástole, que provoca
una caída del gasto cardiaco y conduce a hipotensión e
hipoperfusión (7). Esto activa mecanismos compensatorios
vasomotores locales y sistémicos que redirigen el flujo
sanguíneo a órganos vitales como el cerebro, el corazón y
las glándulas adrenales, en sacrificio de la perfusión regional
cutánea y esplácnica; que al perpetuarse en el tiempo
produce daño en la microcirculación, microtrombosis y
empeoramiento de la hipoperfusión con mayor producción
de lactato e hidrogeniones metabólicos, en círculo vicioso
(7). La acidosis metabólica, la pérdida continua de sangre,
la hipotermia y la disfunción microcirculatoria activan la
cascada inflamatoria y de la coagulación, que ocasionan
hiperfibrinolisis y coagulopatía, y a su vez empeoran el
sangrado (8).
La coagulopatía traumática no se debe confundir con la
coagulación intravascular diseminada o la dilucional, puesto
que son condiciones completamente distintas (8). Se ha
observado que entre el 25 y 30 % de los pacientes gravemente
heridos que ingresan a urgencias tienen alteraciones en
la coagulación, y esto puede cuadruplicar la mortalidad (8).
Esta situación puede empeorar con la aplicación de grandes
volúmenes de cristaloides (debido a la dilución de factores),
la acidosis metabólica y la hipotermia. Si el pH plasmático es
menor a 7,2; la actividad del factor VII puede disminuir hasta
en un 90 %, mientras que la agregación plaquetaria se altera
en casos de hipotermia. Todos estos elementos confluyen en
lo que se ha denominado la tríada letal (hipotermia, acidosis
y coagulopatía), aunque recientemente se ha descrito “el
rombo de la muerte” cuando se suma la hipocalcemia.
Cerca del 55 % de los pacientes con trauma que llegan a
urgencias presentan niveles bajos de calcio, y la transfusión
de hemocomponentes puede agravar esto debido al citrato-
fosfato-dextrosa-adenosina, anticoagulante que sirve para
preservar los compuestos sanguíneos y que actúa como
quelante del calcio. De acuerdo con esto, el manejo temprano
de la hipocalcemia podría ser de mayor valor de lo que se
Control del daño en trauma
creía previamente, ya que al disminuir los niveles séricos de
calcio, la coagulopatía se presenta con persistencia de la
hemorragia que conduce posiblemente a la muerte (10).
Resucitación en control de daños
Principios: la resucitación de control de daños puede ser
aplicada en cualquier cavidad del cuerpo comprometida
(tórax, abdomen, pelvis y extremidades), y los criterios para
realizarla incluyen trauma abdominal penetrante o cerrado
con presión sistólica menor a 90 mmHg, pérdida sanguínea
estimada en 1.200 ml o más, incapacidad para controlar
el sangrado por presión directa, empaquetamiento de la
herida o torniquete, así como la progresión de la acidosis, la
hipotermia, la hipocalcemia y/o la coagulopatía. La estrategia
de resucitación inicia desde la identificación del paciente en la
escena del trauma, con la evaluación ABCDE propuesta por el
American College of Surgeons en el ATLS (Advanced Trauma
Life Support), para reconocer oportunamente situaciones
graves con aplicación del concepto “recoge y corre” y los
principios de la iniciativa “Stop the Bleed”. Estas medidas se
siguen aplicando en la sala de urgencias y en quirófanos en
los casos que persiste la incapacidad de controlar el sangrado
anatómico, cuando haya imposibilidad de cierre de la cavidad
abdominal por el riesgo de generar hipertensión abdominal y,
por supuesto, en los casos que el manejo quirúrgico definitivo
implique un tiempo operatorio prolongado.
1. Hipotensión permisiva (11,12,18): hasta hace muy poco
las estrategias de reanimación agresivas habían constituido
la piedra angular del tratamiento temprano del trauma, sin
embargo, cuando los datos obtenidos de forma aleatoria
prospectiva en pacientes con lesiones penetrantes en
el torso sugirieron que la reanimación restrictiva podría
mejorar morbilidad y mortalidad, se planteó la cuestión
de que quizás los fluidos de reanimación en sí mismos
conferían una morbilidad adicional. Desde que se pusieron
en tela de juicio las estrategias de reanimación tradicionales
se ha ido acumulando evidencia de que la administración
liberal de cristaloides puede estar asociada con resultados
clínicos adversos, probablemente debido al empeoramiento
de la acidosis, disrupción endotelial local, y el volumen
de sobrecarga conferido, todo lo que desencadena una
respuesta inflamatoria que aumenta sustancialmente la
morbimortalidad. Se ha demostrado que la administración
de volumen agresivo aumenta la incidencia del síndrome
compartimental abdominal secundario (SCA), el número de
- 133 -
laparotomías de control de daños, la coagulopatía dilucional,
la disfunción orgánica múltiple, las infecciones nosocomiales
y las transfusiones masivas, y además prolonga la estancia
en la UCI, así como las hospitalizaciones; lo que en conjunto
disminuye la probabilidad de supervivencia. Se recomienda
entonces la hipotensión permisiva con una presión arterial
sistólica objetivo de 80-90 mmHg (presión arterial media 50-
60 mmHg) hasta que se haya detenido el sangrado mayor,
lo que se logra con un reemplazo de volumen restringido. En
pacientes con trauma craneoencefálico grave (Glasgow ≤8),
embarazadas y ancianos no se recomienda esta estrategia
pues puede ser deletérea.
2. Resucitación hemostática: como se mencionó
anteriormente, el empleo deliberado de cristaloides en
pacientes con trauma grave promueve la dilución de
factores de coagulación y constituye un factor perpetuador
del sangrado (19). En la actualidad, se conoce que la
administración de hemocomponentes (glóbulos rojos,
plasma y plaquetas) en una relación 1:1:1 ha logrado
disminuir la mortalidad en esto pacientes hasta en un
19 % y se asocia adicionalmente con reducción de
complicaciones adicionales (20). En general, se acepta que
los pacientes que ingresan al servicio de urgencias en el
contexto de politrauma grave, hipotensos y taquicárdicos
con cualquier signo de hipoperfusión se benefician de un
inicio temprano de transfusión de compuestos sanguíneos.
Sin embargo, siempre se debe evaluar la real necesidad
de transfusión, porque si se utilizan sin una indicación
clara pueden presentarse reacciones alérgicas graves,
sobrecarga hídrica y empeorar el pronóstico del paciente.
Para lo anterior, se puede recurrir al puntaje ABC que
utiliza como variables: mecanismo de trauma penetrante,
FAST (Focused abdominal sonography for trauma) positivo,
presión sistólica igual o menor a 90 mmHg y una frecuencia
cardiaca inicial mayor o igual a 120 latidos por minuto; cada
una suma un punto cuando es positivo. Un resultado mayor
a 2 predice la necesidad de transfusión masiva con una
sensibilidad del 75 %, una especificidad del 86 % y un valor
predictivo negativo del 97 % (21); es una herramienta fácil de
usar, rápida y de bajo costo.
Ahora bien, qué tanto transfundir, ¿cuáles serían las
metas? No se debe ignorar que la transfusión masiva de
hemocomponentes conlleva a más coagulopatía; siempre
que el aporte de hemoderivados sea abundante, hay que
tener en cuenta la denominada “lesión del banco de sangre”
Actualización en
cirugía general
(22) dada por: dificultad en la entrega de oxígeno a los tejidos,
hipotermia, intoxicación por citrato (disminución de calcio),
hipercaliemia, acidosis e hiperglucemia. La literatura
describe como metas de reanimación hemostática valores
de hemoglobina iguales o superiores a 8 mg/dL, recuento
plaquetario igual o superior a 100.000/dL, normalización
de los tiempos de coagulación y depuración de al menos
un 60 % del valor inicial del lactato sérico en las primeras
6 horas (6). Se reconoce que los tiempos de ejecución de
estos laboratorios son demasiado largos para escenarios de
emergencia, por tanto, la tromboelastografía se ha convertido
en la herramienta más útil para evaluar la coagulopatía del
paciente traumatizado (22). Esta prueba mide las propiedades
viscoelásticas de la sangre de una forma dinámica y global,
ya que integra las diferentes fases de la coagulación y la
fibrinólisis, lo que proporciona una información dirigida a la
detección de deficiencias del sistema hemostático.
total, se necesita 3 cc, y se puede tomar en jeringa o en tubo
citratado (tubo azul). Esta prueba se realiza depositando 0,36
cc de sangre en una copa, la cual requiere que se ajuste a la
temperatura del paciente, y posteriormente se le introduce
un pin que se encuentra en un ángulo de 4–45 °; este pin
es el encargado de traducir las propiedades físicas de la
formación del coágulo, y mientras tanto la copa va a girar
durante el tiempo en que la muestra cambia sus propiedades.
El registro de estos cambios va a un dispositivo electrónico
que posee un software encargado de esquematizar en una
curva los resultados y expresar en números absolutos los
parámetros a evaluar (23) (Figura 1), lo que ofrece valiosa
información del estado de coagulación y permite que la
terapia transfusional se inicie más tempranamente y se
dirija hacia trastornos específicos (22) (Tabla 1).

La muestra para el tromboelastograma (TEG) es de sangre

Figura 1. Tromboelastografía normal. MA: Amplitud máxima. R: Tiempo de reacción. K: Tiempo de coagulación. LY30: Índice de
lisis del coágulo. Adaptada de Tromboelastografía como guía para la toma de decisiones en el perioperatorio. Revista mexicana
de anestesiología, 2015 (23).

- 134 -
Control del daño en trauma

Alteración Interpretación Tratamiento

Prolongación R Deficiencia de proteínas de la coagulación. Administrar plasma fresco
Administración de anticoagulantes. congelado
Disminución de ángulo alfa. Administración de
Prolongación K. Deficiencia de fibrinógeno
crioprecipitados

Disminución de MA Deficiencia plaquetaria Administración de

concentrados plaquetarios

Aumento de la MA Aumento de la actividad plaquetaria Antiagregantes

plaquetarios

LY30 mayor 7,5 % Aumento de la fibrinolisis Administración de

antifibrinolíticos: ácido
aminocaproico y ácido
tranexámico.

Tabla 1. Guía terapéutica de tromboelastografía. R: Tiempo de reacción. K: Tiempo de coagulación. MA: Amplitud
máxima. LY30: Índice de lisis del coágulo. Adaptada de Tromboelastografía como guía para la toma de decisiones
en el perioperatorio, Revista mexicana de anestesiología, 2015 (23).

3. Cirugía de control de daños: el manejo quirúrgico
definitivo en la primera cirugía no debe ser el objetivo
principal. La meta debe ser controlar todas las fuentes
de sangrado, la contaminación intestinal y restaurar
la fisiología normal (6), para evitar la progresión a la
disfunción multiorgánica. Esto se logra con acciones como
empaquetamiento del lecho cruento, ligadura de vasos,
derivaciones temporales y taponamiento con sondas de
balón, resección y ligadura intestinal, así como cierre
temporal de la cavidad abdominal, con limitación del tiempo
quirúrgico entre 60 y 120 minutos (13). El paciente debe ser
trasladado inmediatamente a UCI.
4. Cuidados en UCI: allí continuará la corrección de la
coagulopatía, la hipocalcemia y la acidosis, así como la
recuperación térmica, un estricto monitoreo hemodinámico
y vigilancia continua de la presión intraabdominal para
evitar el desarrollo de hipertensión abdominal y síndrome
compartimental abdominal, inclusive en el paciente con
abdomen abierto. Es además el momento oportuno para
llevar a cabo la revisión terciaria del paciente con estudios
imagenológicos si se requieren.
5. Manejo quirúrgico definitivo: se realiza únicamente
cuando se hayan logrado las metas de la resucitación en
control de daños y se haya restaurado la homeostasis del
paciente, idealmente entre las primeras 24 a 48 horas (14).
Los objetivos serán el retiro del empaquetamiento, sondas,
shunts, lavado de cavidad, reparos definitivos bien sean
vasculares o intestinales, y ojalá cierre permanente de la
pared abdominal.
6. Otras consideraciones (15): es imprescindible la
aplicación temprana de medidas para reducir la pérdida
de calor y calentar al paciente hipotérmico (temperatura
menos de 36 °C) para lograr mantener la normotermia.
Cabe recordar que la coagulopatía significativa ocurre con
temperaturas centrales menores de 34 °C y la hipotermia
juega un papel fundamental en el deterioro hemostático de
estos pacientes que se asocia a un aumento del sangrado
por inhibición de la agregación plaquetaria, disminución de
los factores de coagulación y de la síntesis de fibrinógeno,
junto con un aumento de la fibrinólisis por el descenso de
los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno.
Por otro lado, tras los resultados obtenidos en el estudio
CRASH-2 (16) se recomienda administrar ácido tranexámico
(TXA) al paciente con trauma que está sangrando o en
riesgo de hemorragia significativa tan pronto como sea
posible y dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, con

- 135 -
Actualización en
cirugía general
una dosis de carga de 1 g infundido durante 10 minutos,
seguido de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 horas.
Aún no se dilucida completamente a través de cuáles
mecanismos aporta beneficios, aunque se ha especulado
que puede deberse a la atenuación inflamatoria que causa
en el paciente.
Por último, no se debe olvidar controlar de manera estricta
los niveles de calcio ionizado para mantenerlos dentro del
rango normal durante la transfusión masiva. Y después del
shock y la reanimación brindar siempre apoyo nutricional,
puesto que necesario para contrarrestar las deficiencias
dietéticas, aumentar la función reducida del tracto
alimentario y apoyar la curación y la recuperación.
Conclusiones
Una reanimación insuficiente o inadecuada conduce a
hipoperfusión tisular y una respuesta inflamatoria prolongada
que llevará indudablemente al paciente a un desenlace
adverso. Es obligatorio para el personal de salud conocer
y aplicar desde el ámbito prehospitalario las estrategias
de reanimación adecuadas y llevar a cabo la resucitación
de control de daños cuando esté indicada, según sus
pilares fundamentales: hipotensión permisiva, restricción
de líquidos y reanimación con productos sanguíneos de
proporción fija, así como técnicas quirúrgicas de hemostasia,
control de contaminación y temporización de lesiones para
lograr desacelerar efectivamente el declive del paciente y
restablecer la compensación por lesiones metabólicas y
fisiológicas graves.

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Actualización en
cirugía general

Capítulo 16

Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Ana Lucía Castaño Cardona Katherine Romero Moreno

Cirujana General Facultad de Médica, Universidad de Residente Cirugía General, Facultad de Medicina
Antioquia, cirujana General IPS Universitaria, Universidad Universidad de Antioquia.
de Antioquia, Hospital San Vicente Fundación

- 138 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen
Introducción
El trauma de abdomen en cualquiera de sus presentaciones
(cerrado o penetrante) es una entidad frecuente en la práctica
diaria del personal asistencial en los servicios de urgencias, ya
sea médico general, urgentólogo o cirujano general. Por esto
es de gran importancia tener la capacidad de diagnosticarlo
y manejarlo, según el sitio de atención y los recursos
disponibles, todo con el objetivo de impactar positivamente
en la morbimortalidad de los pacientes. En este capítulo se
resumen una serie de conceptos clave a la hora de abordar
estos pacientes a la luz de la evidencia actual.
Epidemiología
De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el trauma, sea no intencional o relacionado con la
violencia, es la causa de muerte de aproximadamente 4,4
millones de personas en el mundo cada año y da cuenta
de alrededor del 8 % de todas las muertes en general (1).
Al revisar la escasa estadística de Colombia, según la
publicación del Análisis de Situación de Salud del Ministerio
de Protección Social publicado en 2019 (2), las causas
externas que incluyen agresiones (homicidios), accidentes
de tránsito y otro tipo de accidentes se ubican en el cuarto
lugar de frecuencia de mortalidad luego de las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer, y es más frecuente en hombres
que en mujeres. Son escasos los estudios en Colombia para
evaluar el comportamiento del trauma, sin embargo, un
registro de la ciudad de Cali publicado recientemente brinda
una aproximación, al encontrar que el mecanismo más
frecuente de trauma cerrado son las caídas (37 %), seguido
de la contusión/aplastamiento (11 %) y los accidentes de
tránsito (10 %), que afectan principalmente a personas entre
18 y 35 años (3).
La hemorragia es la principal causa de muerte prevenible
en los pacientes con trauma cerrado de abdomen, dado
que puede presentarse una significativa pérdida de volumen
sanguíneo en la cavidad abdominal por el gran reservorio
vascular y la posibilidad de tener lesiones multiviscerales (4).
Mecanismos de trauma
Para entender las principales lesiones que se pueden
encontrar en el trauma cerrado es importante conocer los
mecanismos de lesión involucrados. En primer lugar, están
las fuerzas de cizallamiento por la desaceleración rápida,
las cuales pueden producir laceraciones y desgarros más
- 139 -
comúnmente en los sitios donde el intestino y el mesenterio
se encuentran fijos como en el ligamento de Treitz, la válvula
ileocecal y la unión rectosigmoidea. Estos desgarros del
mesenterio si comprometen la irrigación pueden llevar
a isquemia y necrosis intestinal. En segundo lugar, el
aplastamiento en el que los órganos intraabdominales son
comprimidos entre una fuerza externa y el esqueleto óseo,
lo que puede llevar a un aumento en la presión intraluminal
y causar perforación de vísceras huecas (5,6) y contusión o
laceraciones de órganos sólidos. Y en última instancia, el
trauma contuso directo en el que la magnitud del daño va a
depender de la fuerza y el objeto que impacta y la elasticidad
de la estructura afectada, lo que puede causar desde edema
leve de tejidos blandos hasta laceraciones y hematomas de
órganos sólidos y vasculares.
Evaluación inicial
La evaluación inicial del paciente con politrauma, dada la
potencial gravedad de las lesiones, se debe realizar de forma
rápida pero estructurada y organizada (7). A pesar de que cada
día se cuenta con mayor tecnología disponible, uno de los
pilares que nunca debe abandonarse es la evaluación clínica,
ya que, en el contexto de trauma en el que la anamnesis
puede ser limitada, un examen físico bien hecho puede dar
todas las pistas para tomar decisiones precisas.
Según la semiología clásica se debe realizar en su orden:
inspección, auscultación, percusión y palpación, sin olvidar la
evaluación de la pelvis en busca de signos de inestabilidad,
así como glúteos, meato uretral y el periné, y de ser necesario
realizar tacto rectal o vaginal según los hallazgos o la
sospecha clínica (4).
Es de suma importancia, además, hacer un recuento de
las circunstancias del evento, incluidos los datos sobre la
velocidad a la que se desplazaba el vehículo (si se trata de
un accidente de tránsito), el tipo de colisión (frontal, lateral,
eyección del vehículo, volcamiento), posición del paciente en
el vehículo, medidas de protección (cinturón de seguridad,
bolsas de aire) y estado de salud de los demás ocupantes. En
el caso de caídas de altura es necesario evaluar la distancia
a la que se presentó; y dado que cada vez son más comunes
las heridas causadas por explosivos, la proximidad al origen
de la detonación y el estado de la escena son elementos
importantes para tener en cuenta (4).
Actualización en
cirugía general
Con el objetivo de realizar una valoración clínica adecuada, Interpretación
escalas como el CASS (Clinical Abdominal Scoring System) Puntaje de 12 o más: Laparotomía inmediata
(Tabla 1) se han diseñado para ayudar a definir qué pacientes Entre 9 y 11: estudios adicionales como tomografía, ecografía
tienen indicación de laparotomía, quiénes requieren estudios Puntaje de 8 o menor: Observación sin otros estudios
adicionales y quiénes son candidatos a observación. Solo
se incluyen variables clínicas, y alcanza una precisión de Tabla 1. Escalar CASS (Clinical Abdominal Scoring System).
94 % para detección o exclusión de lesión intraabdominal, Adaptada de Blunt abdominal trauma: Back to clinical
sensibilidad de 100 %, especificidad de 88 % y valor predictivo judgement in the era of modern technology (8).
positivo (VPP) de 90 % (8), con la ventaja de que puede ser
usado por el médico general en cualquier nivel de atención.
FAST (Focussed assessment with sonography for
trauma)
Puntaje Clínico Abdominal (CASS)
En el paciente politraumatizado está indicado el uso del
Ítem Puntaje FAST como herramienta diagnóstica, ya que permite
Tiempo de presentación del trauma evaluar mediante un ecógrafo la presencia de líquido libre
intraperitoneal en cuatro localizaciones: espacio de Morrison,
Menos de 2h 1 pericardio, el espacio periesplénico y la pelvis. Existe la
Entre 2 y 6h 2 posibilidad de realizar un FAST extendido hacia el tórax que
puede identificar la presencia de líquido pleural, así como
Más de 6h 3 evaluar si hay neumotórax asociado. Tiene varias ventajas,
entre ellas que es un procedimiento no invasivo, ampliamente
Frecuencia cardiaca
disponible, se puede realizar en pacientes con inestabilidad
Menos de 90 lpm 1 hemodinámica, no requiere desplazamiento del paciente y es
de bajo costo. Su sensibilidad es cercana al 100 % si se
Entre 90 y 110 lpm 2 realiza por personal entrenado para ello (9), sin embargo, si no
Más de 110 lpm 3 se identifica la presencia de líquido no excluye la necesidad
de realizar estudios adicionales, más aún si se trata de trauma
Presión arterial sistólica de alta energía (7). Su principal desventaja es ser operador
Mayor a 120 mmHg 1 dependiente, puede tener limitaciones importantes en los
pacientes obesos o cuando hay interposición de gas, por lo
Entre 90 y 120 mmHg 2 cual se debe ser cuidadoso al interpretar los hallazgos (10).
Menor a 90 mmHg 3 Tomografía de abdomen
Escala de coma de Glasgow
Posterior a la evaluación clínica y las ayudas diagnósticas
13-15 1 iniciales, de acuerdo con los hallazgos obtenidos se definirá
qué pacientes requieren evaluación adicional con otros
Entre 9 y 12 2
estudios de imagen, entre ellos la tomografía, la cual ha
Menor a 9 3 cobrado gran importancia sobre todo cuando se tienen
hallazgos inespecíficos, en los que hay duda y en aquellas
Hallazgos abdominales situaciones en las que el examen físico no es confiable como
Dolor abdominal 1 en intoxicaciones, trauma raquimedular y el estado mental
alterado. La amplia disponibilidad actual de la tomografía
Defensa 2 ha disminuido el uso de medidas como el lavado peritoneal
Rigidez y sensibilidad 3 diagnóstico y ha favorecido el manejo no operatorio (6) al
poder caracterizar mejor las lesiones sin necesidad de llevar
Tabla 1. Continúa en la siguiente columna. el paciente a cirugía.

- 140 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen
Bajo la premisa de que solo 8 % de los pacientes con trauma
cerrado van a tener lesiones intraabdominales clínicamente
relevantes (11), varios estudios han evaluado una combinación
de hallazgos clínicos con el objetivo de desarrollar escalas
para determinar qué pacientes deben ser realmente llevados
a tomografía, con lo que se evita también la exposición
innecesaria a radiación ionizante y el aumento en los costos
de la atención, sin embargo, no han sido muy concluyentes
debido la heterogeneidad de las poblaciones, las limitaciones
para su aplicabilidad y validación externa. No obstante, es de
resaltar que los signos y síntomas que más han demostrado
relación con posible lesión intraabdominal son la hipotensión
(presión arterial sistólica menor de 90 mmHg), anormalidad
en la evaluación de abdomen o pelvis, lesión torácica, base
exceso menor a -3, hematocrito menor a 30 % y FAST positivo
en paciente estable (12).
Una vez se ha realizado la imagen, se debe evaluar en
contexto de trauma la presencia de líquido libre, el cual tiene
una sensibilidad entre 90-100 % y especificidad entre 15-
25 % (5) y de acuerdo con la sospecha diagnóstica u otros
hallazgos asociados se debe interpretar como hemoperitoneo
si hay lesión de vísceras sólidas o hematomas. Presencia
de contenido intestinal por perforación de víscera hueca si
se acompaña de realce, discontinuidad de pared intestinal
(sensibilidad de 10-15 %) (13) o aire libre o extraluminal
(especificidad de 95 %). La fuga del medio de contraste tiene
una especificidad de 100 % pero sensibilidad de 8-10 %, no
obstante, a la fecha, diversos estudios han puesto en evidencia
que en trauma no hay diferencia con el uso o no de contraste
oral en cuanto a sensibilidad y especificidad para la detección
de lesiones (14) por lo cual no es frecuente su uso.
Los órganos sólidos más comprometidos en orden de
frecuencia son el bazo, hígado, riñón y páncreas (6). La tasa
de lesión de víscera hueca es directamente proporcional al
número de órganos sólidos comprometidos, lo que habla de
la magnitud del trauma, así, con un órgano sólido afectado la
posibilidad de víscera hueca afectada es de 7 %, si hay dos
órganos sólidos es de 15 % y si hay tres o más el riesgo de
lesión intestinal es de 34 % (15).
La tomografía de abdomen con cortes tardíos permite una
mejor evaluación de riñones, vejiga y uréteres, por tanto,
se debe solicitar si se sospechan lesiones del sistema
genitourinario.
- 141 -
Otra conducta de la cual se habla cada vez más es la
realización de la tomografía corporal total en pacientes
hemodinámicamente inestables, ya que permite evaluar
de forma más rápida el posible origen del shock y tomar
medidas apropiadas acordes al caso (llevar a cirugía,
intervencionismo, reanimación control daño), con lo que se
ha demostrado disminución de la mortalidad general (odds
ratio [OR]: 0,69) (16). Esto ha sido posible dado que se cuenta
con tomógrafos de mayor resolución y menor tiempo para la
obtención de imágenes (17), así como una ubicación cercana
a las salas de cirugía y a los servicios de urgencias. La
recomendación es que puede considerarse su práctica en
centros de referencia donde existan protocolos establecidos
para la atención del paciente con trauma y que cuenten con
un equipo interdisciplinario para la vigilancia estricta de los
pacientes liderado por el cirujano general, en busca de que
los tiempos de traslado y toma de decisiones no constituyan
un retraso en el tratamiento y repercuta en los desenlaces
del paciente.
Otras ayudas diagnósticas
Es importante mencionar algunas ayudas diagnósticas
adicionales, entre ellas los rayos X simples de abdomen que
en la actualidad no tienen utilidad en el paciente con trauma
cerrado; solo está indicada la placa de pelvis en el paciente
inestable. La resonancia magnética no es utilizada como
método diagnóstico en el abordaje inicial, dado que no está
disponible fácilmente y requiere tiempo para su obtención,
pero puede ser útil posteriormente si se sospechan otras
lesiones que requieran mejor caracterización como en el
trauma de páncreas o si se sospechan lesiones del árbol biliar.
El lavado peritoneal fue el primer método utilizado para evaluar
la presencia de hemoperitoneo en el contexto del paciente
con trauma cerrado. Aunque sigue siendo una opción en
ausencia de otras ayudas diagnósticas, en la actualidad no
se recomienda dado que hay disponibilidad de otros estudios
con mayor sensibilidad y especificidad (7).
Tratamiento
El paciente con trauma cerrado de abdomen se presenta en
la mayoría de los casos en el contexto de politrauma. Dada
esta condición el manejo deberá hacerse desde la atención
prehospitalaria por el personal que atiende la escena e incluye
proteger la vía aérea, controlar el sangrado externo si lo hay,
Actualización en
cirugía general
inmovilizar al paciente e iniciar la reanimación con líquidos
venosos. Todo ello ha demostrado impactar en la tasa de
supervivencia y no debe retrasar el traslado del paciente (10).
Una vez ingresa el paciente al servicio de urgencias y se
ha realizado la valoración primaria y secundaria se deben
establecer las metas a alcanzar que incluyen llevar a cabo
una reanimación adecuada para mantener la perfusión
miocárdica y cerebral, controlar la fuente del sangrado y
prevenir la acidosis, coagulopatía, hipocalcemia e hipotermia.
Aunque la hemorragia no controlada es la principal causa de
choque en los pacientes con este tipo de trauma, siempre
se debe descartar otras causas, más aún en el contexto de
politrauma: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión,
origen neurogénico y choque séptico (4).
Reanimación hipotensiva
La reanimación hipotensiva es un término descrito desde
1918, cuando algunos autores describieron el efecto
deletéreo de la administración de líquidos deliberadamente
sin tener control vascular (10). En los últimos años varios
modelos han demostrado que ese aumento en la presión por
hipervolemia desaloja los coágulos en formación, reversa la
vasoconstricción, lleva a coagulopatía dilucional, perpetúa la
acidosis, la hipotermia y la lesión celular, lo que se traduce
en más sangrado (18). Es ahí donde aparece el concepto de
hipotensión permisiva que sugiere alcanzar metas de presión
Respuesta a la
reanimación con Respuesta
líquidos venosos rápida
Signos vitales Retorna a valores
normales
Pérdida sanguínea Mínima
estimada (menor al 15 %)
Necesidad de
hemocomponentes Baja
Preparación de Tipo específico y
pruebas cruzadas
hemocomponentes
Tabla 2. Continúa en la siguiente página.
- 142 -
arterial sistólica entre 50-70 mmHg y presión arterial media
igual o mayor a 50 mmHg, con beneficio en la mortalidad a
30 días (OR: 0,7) versus la reanimación convencional (metas
de presión arterial sistólica 65-100 mmHg y de presión
arterial media igual o mayor a 65 mmHg), además con
reducción de pérdidas sanguíneas y por tanto la necesidad
de hemoderivados (19).
Son determinantes para definir el uso de esta estrategia las
características del lugar en el que se encuentre el paciente,
el tipo de lesión, el tiempo en el que se pueda realizar el
control de la hemorragia y la respuesta a la reanimación
inicial con líquidos venosos (Tabla 2). Dicha conducta está
contraindicada en los ancianos dado que la mayoría consumen
antihipertensivos y una presión sistólica de 110-120 mmHg se
debe tomar como hipotensión; y en los pacientes con trauma
encefalocraneano ya que la hipotensión puede empeorar la
injuria cerebral e incrementa la mortalidad (10).
Existe un término que se utiliza cada vez más, y es la
reanimación de control de daño o también reanimación
hemostática guiada por metas; basada en determinar la
necesidad de diferentes hemocomponentes según los
resultados de pruebas de tromboelastografía (9). Si no
existe disponibilidad para realizarlas, la administración de
hemocomponentes deberá basarse en la indicación actual de
la relación 1:1:1.
Respuesta
Respuesta mínima o sin
transitoria respuesta
Mejoría transitoria,
Persistentemente
recurrencia de
alterados
hipotensión y taquicardia
Moderada (15-40 %) Severa
(mayor al 40 %)
Moderada a alta
Inmediata
Emergente, sin tipo
Tipo específico específico ni pruebas
cruzadas
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Respuesta a la Respuesta
reanimación con Respuesta Respuesta mínima o sin
líquidos venosos rápida transitoria respuesta
Necesidad de
intervención quirúrgica Posible Muy probable Altamente probable

Respuesta del Cirujano Sí Sí Sí

Tabla 2. Respuesta a la reanimación inicial con líquidos venosos. Adaptada de ATLS. Advanced Trauma Life support. Tenth
edition. American College of Surgeons 2018 (4).

Una vez que se inicia el proceso de reanimación y se ha llegado al diagnóstico de las lesiones específicas en ese contexto, se
debe definir el tipo de intervención que requiere el paciente (Figura 1).

Figura 1. Abordaje del choque hemorrágico en trauma cerrado de abdomen. Adaptada de Feliciano DV., Mattox KL,
Moore EE. Trauma. Ninth Edit. McGraw Hill; 2021. 1441 (10)

- 143 -
Actualización en
cirugía general
En el escenario del politrauma, específicamente en el trauma
cerrado de abdomen, el manejo no operatorio es la conducta
de elección en la mayoría de los casos; solo el 20 % de los
pacientes requerirán una intervención quirúrgica (20). Dicha
decisión debe ser tomada por el cirujano general idealmente,
en conjunto con un equipo interdisciplinario según la
disponibilidad de los recursos, la oportunidad para la realización
de dichos procedimientos y el estado del paciente. Una vez
definida la conducta se debe actuar con rapidez para controlar
el sangrado antes de que se desarrolle la coagulopatía y las
demás complicaciones asociadas que aumentan el riesgo de
mortalidad (21).
Las técnicas endovasculares han tenido gran aceptación para
lograr el control de la hemorragia en el paciente con trauma
cerrado de abdomen por varias razones, entre ellas, que no
aplica solo para el tratamiento de lesiones de órganos sólidos
sino también en trauma de pelvis con fracturas complejas
y sangrado activo. Son especialmente útiles para el control
del sangrado en sitios anatómicos de abordaje quirúrgico
complejo y evita la exposición del paciente al trauma
quirúrgico que implica una laparotomía (10).
En los pacientes hemodinámicamente inestables que
requieren traslado inmediato al quirófano se puede considerar
la opción de manejo con REBOA (reanimación endovascular
con oclusión aórtica con balón) previo al abordaje abierto
para control inicial del sangrado. Todo esto se ha facilitado
con la creación de quirófanos híbridos que permiten realizar
angiografía en el mismo escenario y en conjunto con otras
especialidades como cirugía vascular o intervencionismo,
realizar control endovascular de algunas lesiones e
inmediatamente realizar el abordaje abierto (22).
Los pacientes con trauma de pelvis además de requerir
estabilización con fijación temporal o definitiva tienen
indicación de realizar terapia endovascular en los siguientes
casos (10):
• Inestabilidad hemodinámica con fractura de pelvis
asociada.
• Fractura de pelvis con requerimiento de transfusión de
hemoderivados, más de 4 unidades en 24 horas o más de
6 unidades en 48 horas.
• Fractura de pelvis con hematoma expansivo asociado.
• Evidencia de hematoma retroperitoneal en pelvis con
extravasación del medio de contraste en tomografía.
- 144 -
• Necesidad de control endovascular para otras lesiones
asociadas.
Siempre se debe considerar la opción del empaquetamiento
preperitoneal o el abordaje por laparotomía y control vascular
si no hay disponibilidad de intervencionismo en el momento
que se requiera (4).
Una vez se tome la decisión de optar por el manejo no
quirúrgico y se garanticen los procedimientos necesarios se
debe hacer el seguimiento y vigilancia estricta del paciente en
unidad de cuidados intensivos, para evaluar constantemente
la respuesta a la reanimación y realizar control periódico
con paraclínicos para definir si se requieren procedimientos
adicionales o no, por lo que puede ser necesario incluso
nuevos estudios de imagen si no hay una respuesta adecuada
al manejo instaurado inicialmente.
Cirugía de control de daño
El concepto de laparotomía asociada al empaquetamiento
intraabdominal en pacientes con trauma de abdomen fue
descrito en 1983 por Stone et al. en el Grady Memorial
Hospital de Atlanta. El término control de daño utilizado en la
Marina de los Estados Unidos como la capacidad de contener
los daños a las embarcaciones y mantener su integridad
para continuar con la misión fue aplicado posteriormente
a la laparotomía abreviada en trauma por Rotondo et al.
en la Universidad de Pennsylvania en 1993 (9). Consiste en
realizar un procedimiento en poco tiempo con el objetivo
de lograr control del sangrado y de la contaminación de la
cavidad, para disminuir el estrés quirúrgico al paciente y
permitir la continuidad de la reanimación. Debe considerarse
en pacientes en choque hemorrágico con coagulopatía,
hipotermia y acidosis, con sangrado por lesiones complejas
de víscera sólida, víscera hueca o lesiones vasculares,
e incluso en quienes la primera intervención se realice en
zonas alejadas con pocos recursos. Esta conducta debe
considerarse tempranamente antes de que el paciente entre
en un estado de choque irreversible (23).
Una vez se logre el control de la hemorragia y la
contaminación se debe realizar un cierre temporal de la
cavidad abdominal mediante laparostomía con bolsa o
sistemas de presión negativa. El paciente se traslada a la
unidad de cuidados intensivos para continuar el proceso de
reanimación, corregir la acidosis y la coagulopatía. En ese
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

momento puede ser necesario complementar el manejo con Conclusión

terapia endovascular si es el caso. Aproximadamente 48 a
72 horas después, el paciente debe ser llevado a cirugía
nuevamente para tratar de forma definitiva las lesiones y
lograr el cierre de la cavidad abdominal (10). Durante todo
este proceso se debe controlar las infecciones y garantizar
un soporte nutricional temprano adecuado.
Laparoscopia
El uso de la laparoscopia en el paciente con trauma cobra
cada vez más protagonismo, sin embargo, tiene algunas
limitaciones según el escenario al que se enfrente el cirujano.
Tiene potencial diagnóstico y terapéutico y ha sido reportado
que la implementación de la cirugía mínimamente invasiva en
este contexto ha disminuido las laparotomías innecesarias en
un 7,7 a 60,7 % (24).
El trauma cerrado de abdomen es una patología cada vez más
común, rara vez como una entidad aislada. Por esta razón
es indispensable realizar una historia clínica adecuada con
un enfoque rápido pero organizado y sistemático al ingreso
del paciente al servicio de urgencias, donde la reanimación
adecuada y la realización de estudios pertinentes y oportunos
impacta directamente en la mortalidad. El médico general
siempre será el primer respondiente y debe tener la
capacidad de integrar según el nivel de atención en el que
se encuentre a las especialidades necesarias para crear un
equipo interdisciplinario y trabajar en conjunto para lograr un
desenlace exitoso.

Puede realizarse en pacientes hemodinámicamente estables

que tengan resultados equívocos en las imágenes y en
aquellos en los que se sospecha lesión de víscera hueca o
lesión de diafragma, la cual, aunque rara en el trauma cerrado
también se puede presentar (24).

Muchas de las asociaciones de cirujanos en el mundo

recomiendan este método como diagnóstico y terapéutico
en casos seleccionados, así como para el abordaje de las
complicaciones que se presentan posterior al manejo no
operatorio (colecciones, necrosis, etc). Sin embargo, dichas
recomendaciones se basan en evidencia no significativa
dada la falta de estudios aleatorizados que comparen dichas
intervenciones (24).

Es importante aclarar que en el contexto del paciente

politraumatizado con trauma encefalocraneano no se
recomienda utilizar esta estrategia dada la posibilidad de
aumentar la presión intracraneal por la insuflación en la
cavidad abdominal necesaria para realizar el procedimiento.
Otras contraindicaciones relativas son tener antecedente de
múltiples cirugías abdominales por el riesgo de adherencias y
en las mujeres embarazadas según la edad gestacional (24). Es
de resaltar que para considerar esta estrategia se debe contar
con la disponibilidad de recursos en la institución en la que se
encuentre el paciente y las habilidades del cirujano (24).

- 145 -
Actualización en
cirugía general

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Abordaje del trauma cerrado de abdomen

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- 147 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 17

Trauma precordial penetrante:

Lo viejo y lo nuevo

Daniel Jurado Gómez Carlos Hernando Morales Uribe

Residente de Cirugía General, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Cirujano General Facultad de Médica, Universidad de
Antioquia, especialista en Cirugía General y Cirugía de
Trauma y Emergencias; profesor de Cirugía general,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.

- 148 -
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo
Introducción
Aún con todos los avances en conocimientos médicos y
tecnológicos asociados a la prestación de servicios de salud,
el trauma cardiaco continúa siendo una entidad desafiante
para el personal médico y paramédico encargado de la
atención en los servicios de emergencias y para el cirujano al
momento de enfrentarse a esta entidad.
Es conocida la fragilidad de esta estructura cardiaca por el
papel fisiológico que cumple en el organismo y además por
el sin número de estructuras que la rodean, las cuales, ante
un evento traumático, cobran mayor importancia en cuanto a
complicaciones y mortalidad para el paciente.
El corazón está cubierto por un esqueleto torácico compuesto
por el esternón, clavículas, caja torácica y cuerpos vertebrales
que le confieren cierto grado de protección contra traumatismos
generados por mecanismos penetrantes o cerrados. El trauma
cerrado genera lesiones por aplastamiento, tracción o torsión
en el corazón, pero su epidemiologia, presentación clínica,
cinemática de trauma, efectos fisiopatológicos, conductas
diagnósticas y terapéuticas difieren de forma importante
frente al traumatismo penetrante que es el tema a tratar en
este capítulo (1).
La alta mortalidad asociada a este tipo de trauma cobra
gran importancia en su análisis y estudio para, en lo posible,
disminuir el impacto en la sociedad.
Los datos a nivel mundial según las series que se revisen,
mencionan cómo anteriormente solo el 6 % de los pacientes
que sufrían una lesión cardiaca penetrante llegaban al hospital
con algún signo de vida (2). El 94 % de los pacientes con
trauma cardiaco penetrante fallecen en el lugar del suceso
antes de la llegada al servicio de emergencias y la mortalidad
de los pacientes que llegan a los centros de trauma con
signos de vida oscila entre el 17 y el 58 % (3).
A nivel local por experiencias documentadas en el Hospital
Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) en Medellín se
ha reportado una frecuencia de trauma cardiaco cercana a las
50 heridas por año (4-6). Villegas et al. en un estudio realizado
en el 2007 en este centro hospitalario reporta una mortalidad
global postoperatoria de 10,3 %, la cual se vio más afectada
por los pacientes con herida por proyectil de arma de fuego
(riesgo relativo [RR]: 3,7), choque al ingreso (RR: 14,9), lesión
- 149 -
de 2 o más cámaras cardiacas (RR: 3,47), arritmias y choque
intraoperatorio (RR: 12,9 y 16, respectivamente) (4). Es muy
interesante ver que aún con el paso del tiempo y el avance
en la tecnología, esta mortalidad se mantiene en un mismo
rango como lo demuestra el estudio de Agamez et al. en
el 2021 con datos de este mismo centro hospitalario que
reporta una mortalidad global de 16 % (7). Por lo descrito, el
personal médico encargado de los servicios de urgencias y los
cirujanos generales deben estar capacitados para sospechar,
diagnosticar y atender a los pacientes con trauma cardiaco
de manera adecuada y oportuna.
Anatomía del área precordial
El área precordial es la zona anatómica que salvaguarda y
se encuentra por referencias anatómicas en mayor contacto
con el corazón, por lo que cualquier lesión en este sitio es
susceptible de lesión cardiaca inminente hasta que se
demuestre lo contrario. Existe gran variedad en la literatura
actual con respecto a la demarcación de esta zona; en los
grupos de cirugía de trauma se ha tratado progresivamente
de ampliar cada vez más sus límites para evitar así el paso de
lesiones de importancia. Para fines prácticos, se conservan
ciertas referencias anatómicas como el límite superior en
el borde inferior de las clavículas, el límite inferior en los
rebordes costales y el epigastrio, los límites laterales en las
líneas axilares anteriores de forma bilateral. También hay
que hacer énfasis en la importancia de considerar el tórax
de manera tridimensional (en forma de barril o cilindro) para
entender por qué lesiones en el hemitórax derecho o tronco
posterior pueden ser causantes de lesiones cardiacas (8).
Tipos de presentación clínica
Es importante comprender la fisiopatología del trauma
cardiaco penetrante y el tipo de choque con el cual cursa el
paciente, ya que esto explicará los tipos de presentaciones
clínicas que se pueden dar en esta entidad. Para fines
prácticos se mencionarán los diferentes escenarios clínicos, y
más adelante el tratamiento indicado para cada uno de estos.
Según un estudio local realizado en el HUSVF, en pacientes
con trauma cardiaco penetrante se encontró un 42,2 % que
ingresó con taponamiento cardiaco, 29,9 % con choque
hipovolémico y 27,9 % sin signos ni síntomas de trauma
cardiaco (4). Esto demuestra la variabilidad clínica que se
puede presentar en este tipo de trauma.
Actualización en
cirugía general
• Pocos signos
Paciente que se encuentra con dolor local en sitio de herida,
sangrado escaso, leve disnea, sin compromiso de su estado
de conciencia, estable termodinámicamente y sin hallazgos
auscultatorios patológicos. En este caso se deben hacer
estudios diagnósticos complementarios para definir la
posibilidad de manejo conservador o quirúrgico (9).
• Taponamiento cardiaco
Es el resultado de la acumulación de líquido (60 cm3) en el
saco pericárdico fibroso con pobre distensibilidad que genera
colapso de las cavidades cardiacas, disminución del volumen
ventricular izquierdo, de la fracción de eyección y por ende
del gasto cardiaco. Es importante mencionar la triada de Beck
(hipotensión, ingurgitación yugular y velamiento/ausencia
de ruidos cardiacos a la auscultación), ya que en múltiples
estudios se ha visto la poca sensibilidad diagnóstica que
tiene, y encontrarse en menos del 10 % de los pacientes
con lesiones cardiacas. En estos casos se requiere llevar al
paciente a cirugía. (9).
• Inestable
Paciente en estado de choque hipovolémico secundario a
un sangrado masivo hacia el exterior o una de las cavidades
pleurales. En este espectro clínico, la pérdida de volemia
debió ser del 40 % o más para ocasionar los hallazgos de
palidez, frialdad, trastorno neurológico, hipotensión y pulsos
filiformes o imperceptibles. Hacen parte de este espectro
los pacientes a quienes se les documentaron signos vitales
previo al ingreso al servicio de urgencias, pero después ya no
son identificables (in extremis) con algún signo de vida. En
este caso se debe recurrir a toracotomía de emergencia (9).
• Sin vida
Paciente sin documentación previa de signos vitales durante
el traslado ni tampoco en el servicio de emergencias. Sin
conducta alguna terapéutica.
Estudios no invasivos
- Electrocardiograma: Tiene un papel importante en el
trauma cardiaco cerrado. En el trauma cardiaco penetrante,
por la cinemática del trauma y la severidad de este tiene muy
- 150 -
poca relevancia en la práctica clínica, aun así, en estudios
publicados se describe como la presencia de una onda J se
correlaciona con lesión cardiaca con una sensibilidad de 44 %,
especificidad de 85 % y valor predictivo positivo del 91 %. En
taponamiento cardiaco podría mostrar signos de bajo voltaje
como único hallazgo pertinente (10).
- Rayos X de tórax: Continúa siendo un estudio mandatorio
en el traumatismo torácico. En el trauma cardiaco permite
identificar el ensanchamiento de la silueta cardiaca o
mediastinal, neumopericardio, borramiento del botón aórtico
y ubicación de proyectiles o cuerpos extraños. Su normalidad
no descarta patología cardiaca (9).
- Ultrasonografía: El FAST (por sus siglas en inglés, focused
assessment with sonography in trauma) y el E-FAST (por
sus siglas en inglés, Extended FAST) son herramientas
diagnósticas que con el personal capacitado logran una
sensibilidad y especificidad mayor del 90 %. Como beneficio,
la ultrasonografía no es invasiva, tiene bajo costo, se realiza
a la cabecera del paciente de manera rápida, oportuna y se
puede repetir. Su única desventaja es su carácter operador
dependiente. Existen 5 puntos para valoración cardiaca:
apical, subcostal, supraclavicular, paraesternal, supraesternal,
y es positiva ante la presencia de líquido (mayor de 50 cm3)
en el saco pericárdico con una sensibilidad de 100 % y
especificidad 96,9 % en manos de personal capacitado (11).
- Tomografía axial computarizada: Se han descrito casos
donde se podría utilizar en pacientes estables ante la sospecha
de cuerpos extraños intramurales o intracavitarios, sospecha
de lesiones no documentadas en la ecocardiografía, pero es
muy poco su uso y con poca evidencia en la literatura (11).
Estudios invasivos
- Pericardiocentesis: No tiene indicación en el contexto
de trauma cardiaco penetrante, ya que la sangre en el saco
pericárdico se coagula rápidamente limitando su extracción
con agujas de bajo calibre.
- Ventana pericárdica subxifoidea: Es la prueba invasiva
más frecuentemente realizada por los distintos grupos
quirúrgicos, con sensibilidad y especificidad mayores a 95 %
y con una precisión diagnóstica del 96,1 % (9).
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo

- Ventana pericárdica por videotoracoscopia: Buena
sensibilidad (100 %) y especificidad (63 %) en pacientes
sin signos clínicos (estables) y con lesión en área precordial.
En algunos estudios se analiza la costo-efectividad de dicho
procedimiento como punto de discusión, pero con buenos
resultados no solo diagnósticos sino también terapéuticos (12).
Morales et al. publicó una serie de 106 pacientes con heridas
penetrantes en área precordial sin signos evidentes de lesión
cardiaca, a los cuales se les realizó la ventana pericárdica
por videotoracoscopia, y encontró en 30,6 % hemopericardio,
sin ninguna mortalidad asociada al procedimiento, con una
sensibilidad y especificidad cercana al 100 % y una precisión
diagnóstica del 97 % (13).
Tratamiento
Como todo paciente en el contexto de trauma que acude al
servicio de emergencias, el enfoque inicial es el indicado
por el Colegio Americano de Cirujanos de Trauma (AAST de
sus siglas en inglés, American Association for the Surgery of
Trauma) en su curso ATLS (de sus siglas en inglés, Advanced
Trauma Life Support) que implementa la estrategia ABCDE
asociada a los protocolos de reanimación hipotensiva y
valoración simultánea por el cirujano quien determina la
conducta quirúrgica o no quirúrgica de acuerdo al estado
hemodinámico del paciente.
Existen múltiples tipos de abordajes quirúrgicos a la cavidad
torácica según el sitio de lesión y la sospecha de estructuras
lesionadas a reparar. Puntualmente hay que tener claro que
toda lesión localizada entre las líneas medioclaviculares
debería ser abordada por esternotomía mediana, en cambio,
lesiones por fuera de estas líneas se benefician más de
abordajes por toracotomía anterolateral según el caso. El
tema del abordaje quirúrgico en tórax es muy amplio por lo
cual no se hará énfasis en este capítulo.
Diferente situación en el trauma cardiaco penetrante, cuando
en pacientes con documentación previa en el traslado o ya
en el servicio de emergencias de signos de vida (respuesta
pupilar, ventilación espontánea, presencia de pulso carotídeo,
medible o presión arterial palpable, movimiento de las
extremidades y actividad eléctrica cardiaca) cumple un papel
fundamental para la sobrevida de los pacientes (14,15).
Los objetivos fundamentales son liberar un taponamiento
cardiaco, controlar la hemorragia sea de un vaso específico
o cardiaco, realizar masaje cardiaco directo y clampeo de la
aorta torácica descendente para mejorar la precarga (14).
Como lo publicó en el 2001 la AAST y posteriormente
mencionado por la guía de la EAST (de sus siglas en inglés,
Eastern Association for the Surgery of Trauma) en el 2015,
la toracotomía de emergencia en pacientes con trauma
cardiaco penetrante tiene un nivel II de recomendación para
su práctica clínica, al encontrar que en los pacientes con
trauma cardiaco penetrante sin pulso pero con algún signo
de vida a quienes se les realizó toracotomía de emergencia
tuvieron una supervivencia de 11,7 % neurológicamente
intactos, comparado con los pacientes a los cuales no se
les realizó la toracotomía de emergencia con una tasa de
supervivencia de 2,5 % (15).
Una vez identificada la lesión cardiaca, existen múltiples
técnicas de reparación ilustradas en la Figura 1.

- Toracotomía de emergencia

Es un procedimiento quirúrgico para realizar en el servicio de

emergencias en pacientes seleccionados. Tiene un alto nivel
de recomendación según las diferentes guías de prácticas
clínicas de diferentes grupos de cirujanos de trauma, al
advertir que en el contexto de trauma cardiaco cerrado no
está indicada por su muy baja tasa de supervivencia y los
malos resultados neurológicos.

- 151 -
Actualización en
cirugía general

Figura 1. Técnicas temporales de control de sangrado y cardiorrafia. A) Control de hemorragia con el dedo y puntos en U; B)
Control y sutura herida en aurícula; C) Puntos en U protegidos con parche de dacrón para tracción; D) Puntos en U protegidos
con dacrón por debajo de la arteria coronaria. Tomado de Gómez F, Castrillón CM, Gonzalez M. Trauma cardiaco. En: Morales CH,
Isaza LF. TRAUMA. Primera edición. Editorial Universidad de Antioquia; 2004, capítulo 28, p. 344 – 356. ISBN: 958-655-115-6.

- Manejo conservador del paciente con
hemopericardio
En múltiples estudios previos se ha demostrado la posibilidad
de dar un manejo conservador sin requerimiento de
esternotomía ni toracotomía en pacientes con traumatismo
cardiaco penetrante, estables, con hemopericardio
documentado por ultrasonido.
Desde tiempo atrás, Ravitch et al. en 1949 publicó una
pequeña serie de pacientes con taponamiento cardiaco
asociado a hemopericardio, a quienes se dio manejo con
drenaje pericárdico acompañado de reanimación con
glóbulos rojos y plasma como medida suficiente con buenos
resultados (16). Más adelante, en el estudio de Chad et
al. realizado en el 2011 se evidenció el gran número de
esternotomías no terapéuticas (38 %) en pacientes con
trauma cardiaco tanto abierto como cerrado, con previa
evidencia de hemopericardio por ventana pericárdica (17).
Esto generó inquietud con respecto a la indicación estricta de
esternotomía media en todo paciente con ventana pericárdica
positiva. Posteriormente Nicol AJ et al. publicó en el 2014
el primer RCT (siglas en inglés, Randomized Controlled Trial)
que incluyó 111 pacientes con trauma precordial penetrante
y estables, para comparar la esternotomía media vs. drenaje
pericárdico únicamente. En este estudio encontraron que
no hubo diferencia estadística significativa con respecto a
morbilidad ni mortalidad, pero sí con respecto a estancia
en unidad de cuidados intensivos (esternotomía: 2,04 días
vs. drenaje: 0,25 días) y estancia hospitalaria mayor para el
grupo de esternotomía (6,5 días vs. 4,1 días) (18).

- 152 -
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo

Posteriormente en 2016 el Dr. Alhadhrami publicó una Conclusiones

“carta al editor” en la que cuestionó este estudio descrito en
relación con ciertos aspectos metodológicos utilizados para
su ejecución, con énfasis de lo riesgoso para los pacientes en
tomar estas medidas en centros con bajo volumen de trauma
sin la experiencia para atender este tipo de eventos (19). Es
evidente que se requieren más estudios prospectivos, con
un estricto rigor metodológico para analizar los beneficios de
esta conducta menos invasiva, al tener en cuenta las posibles
complicaciones a futuro asociadas a lesiones manejadas
únicamente con drenaje en su momento.
El trauma cardiaco es una entidad frecuente en los servicios
de emergencia colombianos por el contexto social en el que
vivimos actualmente. Es fundamental tener el conocimiento
claro con respecto a los diferentes tipos de presentaciones
clínicas para tomar de forma oportuna la mejor decisión
diagnóstica y terapéutica, con el fin de disminuir las altas
tasas de mortalidad que este tipo de trauma conlleva. Es
importante aclarar que el pilar fundamental para definir la
conducta con estos pacientes son los hallazgos clínicos por
encima de cualquier estudio diagnóstico sea invasivo o no.

El manejo quirúrgico es la principal conducta terapéutica en

la gran mayoría de los casos, pero como se mostró en este
capítulo, cada vez existen más opciones de tratamiento de
acuerdo con el estado hemodinámico del paciente, las cuales
con estudios futuros de mejor calidad metodológica y de
manera prospectiva podrían darle mayor evidencia científica al
permitir la implementación de algoritmos en la práctica clínica.

Bibliografía
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- 153 -
Actualización en
cirugía general

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- 154 -
 Capítulo 18
Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?
Carolina Salazar Palacio
Residente de Cirugía General, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia
- 155 -
David Alejandro Mejía Toro
Cirujano general facultad de médica, universidad de
antioquia, cirujano de trauma y emergencias, Hospital
San Vicente Fundación y Hospital Pablo Tobón Uribe,
profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia.
Actualización en
cirugía general
Antes de aproximarse a este capítulo es importante tener
claros los conceptos del abordaje y manejo del paciente en
contexto de trauma. El objetivo de este texto es aprender a
identificar los escenarios en los que se pudiera considerar
toracotomía de resucitación como opción terapéutica, así
como las bases de los puntos claves en la realización de esta,
posibles desenlaces y complicaciones
Caso clínico
Paciente masculino de 25 años quien ingresa al servicio
de urgencias minutos después de sufrir herida por arma
cortopunzante en región precordial y abdomen, se encuentra
en malas condiciones generales, estuporoso, con pulso
filiforme, respiración superficial, cianosis periférica, y no se
censa presión arterial.
Introducción
El concepto de toracotomía de resucitación inicia cuando
Schiff describe el masaje cardiaco abierto en 1874;
posteriormente a inicios del siglo XIX se iniciaron pruebas en
diferentes escenarios para su uso, y a mediados de siglo se
establecieron diferentes indicaciones tanto en el escenario
de trauma como en el caso de colapso cardiovascular por
causas médicas, se ha descrito con diferentes nombres y
definiciones como toracotomía de emergencia o toracotomía
de resucitación; sin embargo, la finalidad es la misma: tratar
de impactar en la mortalidad (1-2).
Continúa siendo un procedimiento controversial en algunos
lugares del mundo debido a los pobres desenlaces
observados; 4,6 % de sobrevida cuando se realiza una
toracotomía de reanimación vs. 0,7 % sin el procedimiento,
incluso la sobrevida disminuye aún más en el trauma cerrado,
sin embargo, en esta población todo lo que se pueda
ofrecer para mejorar la mortalidad hace que sea una práctica
que utilizada como última medida, debido a esto no hay
estudios aleatorizados ya que el total de los pacientes que
llegan al servicio de urgencias y requieren de este tipo
de cirugía están in extremis. Por esta razón, la mayoría de
las recomendaciones se basan en análisis retrospectivos (2-3).
Epidemiología
El trauma sigue siendo una de las principales causas de
mortalidad, es más frecuente en hombres jóvenes, 25-50 %
corresponde a trauma torácico independiente del mecanismo
- 156 -
de trauma y aproximadamente 10-15 % requieren toracotomía
de resucitación. Además, con el aumento y evolución de los
sistemas de transporte y la atención prehospitalaria se ha
evidenciado un incremento en el número de pacientes que
ingresan in extremis posterior a trauma mayor (3).
De acuerdo con los datos tomados por la asociación
americana de cirugía de trauma se encontró en los pacientes
que cumplían criterios para oclusión aórtica que 71 % fueron
llevados a toracotomía de resucitación más clampeo de la
aorta, mientras que en 29 % se les implantó un balón de
resucitación endovascular para oclusión intraaórtica, por sus
siglas en inglés REBOA. Aquellos pacientes en quienes se
realizó toracotomía tenían más lesiones penetrantes en tórax
o abdomen (4).
Definición
Aunque se han descrito diferentes definiciones para
toracotomía de resucitación, se considera como la
intervención que se realiza de forma emergente en el servicio
de urgencias, quirófano o unidad de cuidados intensivos con
el objetivo principal de controlar la causa que lleva al colapso
cardiovascular por causas mecánicas o hipovolemia extrema
mediante la liberación de taponamiento cardiaco, control de
hemorragia cardiaca o intratorácica, liberación de embolismo
aéreo, realización de masaje cardiaco abierto y pinzamiento
temporalmente de la aorta descendente. Se realiza en
cualquier momento en la fase de reanimación y se relaciona
con el estado fisiológico del paciente (3).
Indicaciones
La decisión de realizar toracotomía de resucitación debe
basarse en los signos de vida, el mecanismo de lesión y
los recursos disponibles. En caso de que el paciente haya
recibido atención prehospitalaria se debe tener en cuenta el
tiempo de reanimación. Inicialmente aquellos pacientes sin
actividad eléctrica cardiaca, con trauma cerrado y reanimación
mayor de 10 minutos, trauma penetrante con reanimación
más de 15 minutos o trauma penetrante no torácico con
reanimación mayor de 5 minutos no se consideran candidatos
a toracotomía de resucitación. En el Algoritmo 1 adaptado de
las guías de la Western Trauma Association se esquematizan
las indicaciones y consideraciones para tener en cuenta en la
selección de pacientes que se benefician del procedimiento (5).
Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?

Algoritmo 1. Selección de pacientes para toracotomía de resucitación. RCCP: Reanimación cerebro cardio pulmonar. *Sin
respiración, actividad motora, actividad eléctrica o reactividad pupilar. ** RCCP con signos de vida o presión arterial sistólica <60
mmHg. ***Trauma penetrante en cuello o extremidades con >15 minutos de RCCP se considera no recuperable. Adaptado de
las guías Western Trauma Association.

Se consideran signos de vida los siguientes: respuesta
pupilar, respiración agónica o gasping, presencia de pulso
carotídeo, presión arterial medible o palpable, movimientos
de las extremidades o cualquier actividad eléctrica cardiaca
visible por ultrasonido (6).
Consideraciones técnicas importantes en la
realización de toracotomía de reanimación
Toracotomía anterolateral izquierda: se ubica el paciente
en supino, se hace incisión en el surco infra mamario 4 o 5
espacio intercostal y por medio de bisturí frío se realiza la
incisión, luego la apertura de la pleura parietal y se identifica
el saco pericárdico y aorta descendente. La apertura del saco
pericárdico se hace anterior al nervio frénico.
Liberación de taponamiento cardiaco y control de
hemorragia cardiaca: Se debe tener una sospecha alta
en aquellos pacientes que ingresan con trauma penetrante
precordial; en el periodo inicial luego del trauma puede
presentarse con signos sutiles de shock mientras mantenga
mecanismos compensatorios, y una vez la presión
intrapericárdica alcanza la presión de llenado ventricular
ocurre hipoperfusión coronaria profunda y paro cardiaco
secundario (1). Una vez liberado el taponamiento se puede
controlar su causa según las lesiones encontradas. Se debe
practicar una incisión vertical en el pericardio, seguida por el
drenaje, sin embargo, luego de estas maniobras el corazón
podría estar aturdido por lo que puede requerir compresiones
o descargas eléctricas si se presentan arritmias tipo fibrilación
ventricular (7).

- 157 -
Actualización en
cirugía general
Control del sangrado intratorácico: Las lesiones
vasculares en tórax incluyen trauma del hilio pulmonar y
grandes vasos, aorta descendente o lesiones cardiacas con
sangrado hacia el tórax. Debido al drenaje de la sangre de
forma libre a la cavidad pleural estos pacientes se presentan
con choque hipovolémico y descompensación hemodinámica
con altas tasas de mortalidad. Las heridas cardiacas se
ocluyen manualmente para después realizar el control con
suturas, se debe tener precaución en las heridas adyacentes
a las arterias coronarias para evitar oclusión de estas y
generar un síndrome coronario agudo que puede empeorar
el estado del paciente (1,7).
Identificación de embolismo aéreo: se presenta debido
a comunicaciones broncovenosas o lesiones venosas con
migración a sistemas coronarios arteriales, corazón o aorta;
una vez identificado se debe posicionar el paciente en
Trendelenburg para aspirar con aguja y retirar el aire. Requiere
adicionalmente oclusión de la aorta ascendente hasta que se
aspire el aire y masaje cardiaco vigoroso (1,7).
Masaje cardiaco abierto: Permite alcanzar hasta el 60-70 %
del gasto cardiaco basal, es superior al masaje cardiaco cerrado
para mantener perfusión cerebral y coronaria. Se inicia cuando
no se logra movimiento cardiaco espontáneo, se debe usar
técnica a dos manos (5).
Pinzamiento de la aorta descendente: Busca redistribuir
volemia al miocardio y cerebro, así como reducir hemorragia
subdiafragmática en pacientes con lesiones intrabdominales,
medida temporal hasta lograr corrección en la depleción de
volumen y control del origen de hemorragia (5).
Una vez se identifique el paciente que requiera una
toracotomía de reanimación se deben tener en cuenta
los factores pronósticos como el mecanismo de trauma,
compromiso multicámaras (varias cámaras cardiacas
afectadas), compromiso de varios sistemas (sistema nervioso
central, gastrointestinal, etc.), tiempo de evolución de la
parada cardiaca y tiempo de reanimación empleado; todo
para definir si el tiempo de maniobras avanzadas luego del
procedimiento y no caer en futilidad médica que incremente
la morbilidad (8).
Se ha encontrado una supervivencia entre el 1,8 y 27,5 %;
pero cuando se diferencia por el mecanismo del trauma, en
las lesiones penetrantes puede ser hasta del 16,8 % con
- 158 -
heridas por arma cortopunzante comparado con trauma
cerrado del 1,4 %. Por otra parte, una de las consideraciones
importantes que se ha tenido en los pacientes sometidos a
toracotomía de reanimación son las secuelas neurológicas,
sin embargo, hasta el 92,4 % de los sobrevivientes van a
tener desenlaces neurológicos positivos (9).
Conclusiones
• La toracotomía de resucitación se debe realizar en pacientes
con características específicas que sean predictores de
mejores desenlaces.
• Siempre se debe considerar el mecanismo de lesión,
localización de la lesión y el estado fisiológico para decidir la
intervención a realizar.
• Debe ser practicada por personal entrenado que cuente con
los conocimientos suficientes para abordar las potenciales
lesiones en una paciente in extremis.
• Se requiere de instrumental médico quirúrgico adecuado
para realizarla.
• Aquellos pacientes que se presentan con intervalo de tiempo
corto entre el trauma, la atención médico quirúrgica, además
de señales de vida al ingreso presentan mejores resultados.
Desenlace del caso clínico
El paciente es trasladado inmediatamente al quirófano
donde se realiza toracotomía anterolateral izquierda de
emergencia más clampeo de aorta, se inicia con la liberación
de taponamiento cardiaco y se evidencia una lesión de 1cm
en el ventrículo derecho, se practica cardiorrafia, con lo que
posteriormente el paciente recupera la actividad cardiaca
motora, luego se hace laparotomía exploratoria que evidencia
herida de hígado sin sangrado activo, y finalmente se traslada
a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?

Bibliografía
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cannot be construed as a statement of official US Navy policy. Journal of the American College of Surgeons. 2000;190(3):288–98.

- 159 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 19

Manejo actual del trauma de recto intra

y extraperitoneal

Carlos Andrés Delgado López Juliana Lucia Molina Valencia

Cirujano General Facultad de Medicina, Residente de Cirugía General, Facultad de
Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón Medicina, Universidad de Antioquia
Uribe y Clínica Central Fundadores

- 160 -
Manejo actual del trauma de recto intra
y extraperitoneal
Introducción
Los conocimientos del trauma de recto se han adquirido y
adoptado de la cirugía de guerra al trauma civil. La mortalidad
ha variado significativamente con las estrategias diagnósticas
y de manejo, que han pasado de casi un 100 % a menos de
10 %. En el trauma civil se reporta una incidencia de 1 a 3 %
y las complicaciones pueden alcanzar hasta un 21 %. El 80 %
de las lesiones rectales son secundarias a trauma penetrante,
de estos, 85 % son por arma de fuego y 5 % por armas
cortopunzantes. El trauma cerrado representa el 10 % de las
lesiones y usualmente están asociadas a trauma pélvico (1,2).
El recto mide aproximadamente 15 cm de longitud, solo los
dos tercios superiores y anteriores son intraperitoneales y
el tercio inferior y la región posterior son extraperitoneales,
por lo cual el 93 % de las lesiones penetrantes son
extraperitoneales; este concepto anatómico es fundamental
para definir las ayudas diagnósticas y el tratamiento. El recto
está anatómicamente protegido por la pelvis, por lo cual es
muy infrecuente el trauma aislado, por la proximidad con
estructuras vasculares y otros órganos pélvicos (1).
No existe un protocolo en trauma de recto aceptado
universalmente y aún se presentan varias controversias
en su manejo, el cual ha cambiado en la última década.
Hay aplicación de estrategias diferentes en el trauma civil
y el trauma de guerra, este último no será revisado en el
presente capítulo.
Abordaje inicial
La sospecha clínica es de suma importancia para identificar los
pacientes con trauma rectal, y está dada principalmente por
el mecanismo del trauma y las lesiones asociadas. El trauma
de pelvis de alta energía con diástasis de la sínfisis púbica,
el trauma urogenital, las fracturas pélvicas, las heridas por
arma de fuego trans-pélvicas y las heridas por empalamiento
tienen alta probabilidad de causar lesión rectal (3). Una revisión
retrospectiva de 362 pacientes con fractura cerrada de pelvis
demostró una incidencia de 2,2 % de trauma rectal; y de las
lesiones evaluadas, la diástasis de la sínfisis del pubis aumentó
tres veces el riesgo de lesión rectal (2).
En la valoración clínica de las lesiones rectales hay que
considerar la etiología, el intervalo temporal desde el trauma,
las lesiones asociadas, los síntomas y hacer una evaluación del
estado general del paciente, ya que todos estos factores son
importantes para la decisión del mejor tratamiento disponible.
- 161 -
El diagnóstico se basa en la exploración física abdominal
y perineal, el tacto rectal y las pruebas complementarias.
Los signos clínicos y el enfoque diagnóstico de las lesiones
rectales intraperitoneales son similares a las lesiones de
otras partes del colon. La mayoría de los pacientes tienen
signos de peritonitis y en muchas ocasiones el diagnóstico
es intraoperatorio. La perforación del recto extraperitoneal
puede no causar sintomatología inmediata (2,4).
El tacto rectal hace parte de la revisión secundaria en
el protocolo del soporte avanzado en trauma (ATLS, por
sus siglas en inglés) y siempre se debe realizar; tiene una
sensibilidad de 33 a 52 % para identificar lesiones en recto,
con falsos positivos hasta del 67 %. Se puede encontrar un
defecto en la pared del recto, sangrado, disminución del tono
del esfínter anal, fragmentos óseos o próstata elevada. El
examinador debe tener cuidado al realizar el tacto por riesgo
de lastimarse durante la valoración por esquirlas óseas o
posibles cuerpos extraños impactados (2).
La rectoscopia rígida o flexible es una herramienta de
diagnóstico importante que debe ser utilizada si el tacto rectal y
la tomografía contrastada (TC) son sugestivas de alteraciones
a este nivel. Puede ayudar a la localización precisa de la
lesión y a planificar la estrategia quirúrgica. La sensibilidad
global es del 71 % y para trauma extraperitoneal del 88 %. La
falta de preparación del intestino puede disminuir la fiabilidad
de este estudio. Cuando se hace rectosigmoidoscopia se
debe ser muy preciso con la insuflación para evitar mayor
contaminación, sin embargo, al insuflar poco puede pasarse
por alto la lesión (1,3).
Los pacientes estables deben ser llevados a TC de abdomen y
pelvis con contraste rectal, que de ser negativa con sospecha
clínica baja, es prudente la observación por los posibles
falsos negativos; en principio no es necesario realizar más
estudios. En las TC positivas se puede evidenciar el trayecto
de la herida adyacente al recto, extravasación del contraste,
defecto completo de la pared, aire libre extra luminal, sangrado
en la pared del intestino, entre otros. Como hallazgos menos
específicos se han reportado el engrosamiento de la pared
rectal y el líquido libre perirrectal. La TC es la mejor prueba de
imagen para evaluar el traumatismo rectal y se debe realizar
rutinariamente. Tiene una sensibilidad del 100 % y una
especificidad de 96 % cuando se realiza con triple contraste
(oral, intravenoso y rectal) (1,3).
Actualización en
cirugía general
Manejo
Todos los pacientes con trauma deben ser manejados
inicialmente con el protocolo de soporte avanzado de trauma
para estabilizar lesiones amenazantes de la vida. El manejo
depende de la localización anatómica, el tipo de lesión y el
estado hemodinámico del paciente. Los pacientes inestables
deben ser llevados al quirófano.
Los principios clásicos establecidos en cirugía de guerra de
las “4 D”: desbridamiento, derivación fecal, drenaje presacro
y lavado distal eran los pilares de manejo aceptados también
en el trauma civil, sin embargo, con el pasar de los años
se han encontrado grandes diferencias entre estos dos
escenarios, principalmente por el tipo artefactos que generan
las lesiones en los conflictos bélicos que son de alta energía
y generan gran destrucción tisular. Brown et al. publicaron un
estudio retrospectivo multicéntrico con recolección de datos
durante 11 años en el que incluyeron todos los pacientes que
sufrieron una lesión rectal traumática, y evidenciaron que los
pacientes con lesión intraperitoneal manejada con derivación
proximal desarrollaron más complicaciones frente a los que
se les realizó reparo primario o resección y anastomosis. Los
pacientes con lesiones extraperitoneales que eran sometidos
a un drenaje presacro y/o lavado rectal distal se asociaron
independientemente con un aumento de tres veces las
complicaciones abdominales, por lo que actualmente se
considera que son conductas que no deben incluirse de
forma rutinaria en el tratamiento de las lesiones rectales
extraperitoneales (6).
La Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST,
por sus siglas en inglés) clasifica el trauma de recto en
5 grados sin diferenciar ubicación extra o intraperitoneal
(Tabla 1). Si el defecto compromete menos del 25 % de la
circunferencia se considera una lesión no destructiva y si es
mayor, destructiva (2).

Grado Lesión Descripción Tipo de lesión

Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización
I
Laceración Espesor parcial de la pared
No destructiva
Laceración Espesor total de la pared menos de 50 % de
II
circunferencia

Laceración Espesor total de la pared en un 50 % o más

III
de circunferencia
IV Laceración Espesor total de la pared con extensión al periné Destructiva

Vascular Deterioro de la vascularización de un

V
segmento del recto

Tabla 1. Escala de Gravedad del Trauma de Recto de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

Trauma intraperitoneal destructivas (1). El manejo actual de las heridas destructivas es

Las lesiones intraperitoneales se manejan como lesiones de
otras porciones del colon. Stone et al realizaron en 1979 el
primer estudio aleatorizado que comparó el reparo primario
vs. colostomía en pacientes con trauma de colon, en el que
demostraron la superioridad del reparo primario en heridas no
la resección con anastomosis con consideración de ostomía
en los pacientes con hipotensión persistente y requerimientos
transfusionales altos. En las lesiones cerradas que usualmente
son destructivas con trauma del meso, fracturas pélvicas y
lesiones perineales complejas la derivación colónica es una
opción (7).

- 162 -
Manejo actual del trauma de recto intra
y extraperitoneal

Trauma extraperitoneal Si el trauma es destructivo, hay lesión vascular concomitante

y fracturas pélvicas se debe considerar la derivación. Si se
El 88 % de las lesiones penetrantes ocurren en el tercio realiza una ostomía es ideal el cierre temprano incluso en la
inferior del recto. El recto extraperitoneal es difícil de hospitalización índice cuando hay resolución de los traumas
exponer quirúrgicamente, lo que hace que el reparo primario asociados y la sepsis (Algoritmo 1) (4).
no sea posible en la mayoría de los casos. Si la lesión es
accesible puede ser reparada sin necesidad de derivación.
Se debe debridar hasta el tejido sano, ver los bordes de la
herida con retiro de tejido adiposo y hacer sutura, primer
plano con puntos totales continuos y segundo plano con
seromusculares separados (1).

Algoritmo 1. Diagnóstico y manejo del trauma de recto.

- 163 -
Actualización en
cirugía general
Se ha encontrado poco beneficio e incluso mayores
complicaciones infecciosas con la colocación de drenes
presacros y el lavado distal. Las lesiones con gran destrucción
de tejidos blandos que se comunican con el espacio presacro
y para-rectal tienen indicación de drenaje. Para la colocación
del dren pre-sacro se ubica al paciente en posición de
litotomía y se hace una incisión curvilínea entre el esfínter
anal y el coxis. Se usa una pinza larga para entrar a los
músculos del piso pélvico y la fascia endopélvica hasta que se
siente el agujero sacro, se deja un dren de Penrose y se fija a
la piel. Puede ser retirado a las 72 horas según los hallazgos
y las características del drenaje (4).
Cuando hay trauma combinado de recto y uretra existe
una probabilidad del 24 % de formación de fístulas; para
disminuir el riesgo se debe hacer un desbridamiento del
tejido necrótico, con reparo primario o derivación e interponer
un colgajo de omento entre el recto y la vía urinaria (8).
La cirugía transanal mínimamente invasiva es una opción
que ha venido en auge para el reparo primario de las
lesiones extraperitoneales; si se cuenta con los equipos y la
experiencia para una adecuada visualización del recto, esta
podría ser una excelente opción de manejo (3).
Respecto a los antibióticos se recomienda el uso de
medicamentos de amplio espectro con cubrimiento de
anaerobios durante por lo menos 24 horas (3).
Conclusiones
El trauma de recto es una entidad infrecuente. Se debe
tener un alto índice de sospecha clínica asociada de los
estudios complementarios (rectosigmoidoscopia y TC) para
confirmar el diagnóstico. Las decisiones quirúrgicas estarán
determinadas por la estabilidad del paciente y los hallazgos
clínicos. No se recomienda la realización de estomas o el uso
de drenajes presacros de rutina.

Bibliografía
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- 164 -
 Capítulo 20

Trauma vascular periférico.

“El tiempo es oro”

José Julián Serna Arbeláez Tatiana Chinkovsky Ríos

Cirujano general, especialista en cirugía de trauma y Residente de Cirugía General, Facultad de
emergencias, residente de Cirugía Vascular, Facultad Medicina, Universidad de Antioquia
de Medicina, Universidad de Antioquia

- 165 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
El trauma es uno de los principales motivos de consulta a
urgencias con altas tasas de mortalidad, y hace parte de las
3 primeras causas de muerte a nivel mundial. Dentro de este,
las lesiones vasculares representan una gran problemática
debido a su alta asociación con complicaciones locales y
sistémicas, necesidad de unidades de alta dependencia,
discapacidad física, riesgo de pérdida de extremidades y altas
tasas de mortalidad si no se toman las decisiones correctas.
De forma histórica se ha asociado la presentación de las
lesiones vasculares a un contexto de combate, sin embargo,
en Colombia el trauma civil es una de las principales causas
de lesiones vasculares (1,2).
Se define el trauma vascular periférico como toda lesión
que comprometa al sistema arterial y/o venoso en miembro
superior más allá del surco deltopectoral, y en miembro
inferior distal al ligamento inguinal (2).
Las intervenciones oportunas y tempranas son necesarias
para mejorar los resultados y evitar complicaciones como la
pérdida de la extremidad; entre las que está el diagnóstico
temprano, el manejo de la inestabilidad hemodinámica
con el control del sangrado y restablecer la perfusión de la
extremidad de manera ágil con reparo primario o técnicas
temporales según la necesidad del paciente.
En este capítulo se tratan los puntos más importantes para
el cirujano general, cirujano de trauma y cirugía vascular que
se enfrente a un paciente con trauma de extremidades; con
el fin de hacer un diagnóstico rápido y preciso, se proponen
algunos abordajes adicionales para lograr un adecuado
control del sangrado y reperfusión de las extremidades.
Epidemiología
A nivel mundial la prevalencia del trauma vascular periférico
es baja con 0,65 al 3 % del total de ingresos por trauma
en un contexto civil. Sin embargo, en trauma militar puede
alcanzar tasas más altas, 17 a 24 % (3). Según la Asociación
Americana de Cirugía del Trauma y la Sociedad Mundial de
Cirugía de Emergencia, de todos los traumas vasculares, las
lesiones periféricas corresponden a un 45 % de los casos.
Y son más comúnmente comprometidas las extremidades
inferiores que las superiores (25 y 20 % respectivamente) (4).
- 166 -
En Colombia, la prevalencia es de 0,3 a 1,5 % con respecto
a la totalidad de trauma en población general (5,6); además
de datos aportados por el Hospital Militar en Bogotá, sobre
lesiones vasculares asociadas a lucha armada en un 7,5 %
del total (7).
En miembro inferior la arteria femoral superficial es la más
comúnmente lesionada, seguida por la arteria poplítea.
Mientras que, en extremidades superiores, la mayoría de
las lesiones corresponden a la arteria braquial (7). En cuanto
al sexo más afectado son los hombres en un 84 % de los
casos vs. mujeres en un 16 %. La edad promedio es de 24
años. El trauma penetrante es el más común en un 89 %,
trauma cerrado solo un 8 % y el 3 % ocurre por otras causas,
incluidas iatrogénicas. La mortalidad atribuible a lesiones
vasculares periféricas es de 2,4 % en promedio (5,7).
La importancia del examen físico. Signos que no
se deben olvidar.
Los pacientes con trauma de extremidades se pueden
presentar con lesiones aisladas o en el contexto de un
politraumatismo. Los esfuerzos iniciales deben estar
encaminados a la resucitación hemostática y al control del
sangrado. En la evaluación inicial de las extremidades se
deben buscar signos clínicos de certeza como el sangrado
activo pulsátil que corresponde a una hemorragia no
contenida después de la sección de una arteria, o la presencia
de un hematoma expansivo que corresponde a un sangrado
activo contenido por los tejidos blandos. Además, la presencia
de isquemia de la extremidad (frialdad, ausencia de pulsos,
parestesias y parálisis) son evidencia clínica suficiente para
estar frente a una lesión arterial de las extremidades e indican
necesidad de intervención (Tabla 1) (2,3,8).
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Sangrado pulsátil.
Hematoma expansivo.
Signos duros Frémito palpable.
(De certeza) Soplo audible.
Signos isquémicos regionales: Dolor, frialdad, parestesia,
parálisis, dolor intenso, ausencia de pulsos.

Historia de hemorragia profusa.

Hematoma importante no expansivo.
Signos blandos Pulsos disminuidos pero palpables.
(De sospecha) Déficit nervioso periférico.
Hipotensión de causa no clara.
Lesiones con alta asociación: fractura de huesos largos,
luxación, herida penetrante en el trayecto vascular.

Tabla 1. Signos duros y blandos de lesión vascular. Adaptado de: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma.
9na ed. McGraw-Hill Education. Nueva York; 2020.

Los pacientes que se presentan inestables o con sangrado
pulsátil exanguinante deben ser llevados de manera inmediata
a la sala de cirugía. Por el contrario, los pacientes estables y
con algún signo de lesión vascular pueden ser estudiados para
confirmar y caracterizar la lesión, y así realizar un planeamiento
quirúrgico o por el contrario descartar la lesión vascular (8).
La probabilidad de tener una lesión vascular con el hallazgo
de signos blandos va desde un 30 % aproximadamente con
la presencia de 1 solo signo, un 60 % con la presencia de 2
signos y hasta un 95 % con la presencia de 3 signos blandos.
Existen situaciones de alta asociación con lesión vascular,
como la luxación posterior de rodilla que se asocia con lesión
de arteria poplítea entre un 10 a 45 % (8).
El tiempo es oro, no pierda tiempo en el diagnóstico.
de rutina en un servicio de trauma, los tiempos de ejecución
están alrededor de 30 minutos y permite además de confirmar
la lesión, caracterizarla adecuadamente para que el cirujano
defina cuál es el mejor abordaje para resolver el problema y
reperfundir la extremidad en el menor tiempo posible (9,10).
¿El paciente tiene una isquemia irreversible?
Frecuentemente los pacientes llegan al servicio de urgencias
varias horas después del trauma, y en ocasiones presentan
síndrome compartimental o isquemia irreversible. En esta
última, los esfuerzos para conservar la vida de una persona
tienen prioridad, incluida la amputación. Realizar esfuerzos
por reperfundir una extremidad en isquemia irreversible
pueden por el contrario tener un desenlace fatal para el
paciente (11,12).

Los pacientes con estabilidad hemodinámica pueden ser
evaluados por medio del índice tobillo-brazo y el uso de
Doppler, son de utilidad en la escena del trauma o en sitios
donde no se cuenta con todos los recursos.
En un servicio de trauma en donde se cuente con la disponibilidad
de angiotomografía, este debe ser el estudio para realizar
como primera opción, al ser el estándar de referencia para el
diagnóstico y tipificación de las lesiones vasculares periféricas
con sensibilidad del 95-100 % y especificidad del 95-100 %,
sin grandes diferencias entre operadores. Cuando se hace
El diagnóstico del síndrome compartimental es principalmente
clínico; aunque se pueden realizar mediciones de la presión
en los compartimientos, estos dispositivos no están
ampliamente disponibles en los hospitales colombianos. Los
hallazgos clínicos del síndrome compartimental son (11,12):
• Dolor desproporcionado.
• Parestesias.
• Dolor con estiramiento pasivo de los músculos del
compartimiento afectado (hallazgo temprano).
• Compartimento tenso.

- 167 -
Actualización en
cirugía general
La identificación del síndrome compartimental debe incluir
dentro del plan quirúrgico la práctica de fasciotomías, las
cuales se deben realizar antes del abordaje y reparo vascular.
Los signos de isquemia irreversible aparecen generalmente
después de 6 horas de la disrupción al flujo, sin embargo,
esto puede variar según la ubicación de la lesión y las
características de cada paciente. Estos signos indican la
presencia de una extremidad no viable y el plan quirúrgico
debe ser la amputación para evitar la muerte del paciente (13):
• Pérdida de la sensibilidad superficial y profunda.
• Pérdida de la movilidad.
• Parálisis.
Los factores de riesgo para perder la extremidad incluyen
isquemia mayor a 6 horas, lesiones del segmento poplíteo,
lesiones de tejidos blandos concomitantes, fractura asociada,
choque prolongado y presencia de síndrome compartimental
(13).
¡Salva una vida, detén el sangrado!
En el contexto de lesiones vasculares, la exanguinación es
responsable de la mayoría de las muertes, y a pesar de ello
es considerada una complicación altamente prevenible, por lo
tanto, el control de la hemorragia es de máxima prioridad en
el cuidado de una persona. Aumentar el uso de torniquetes
es una característica central del programa "Stop The Bleed"
del American College of Surgeons y aunque por muchos años
el uso de torniquete estuvo proscrito, en la actualidad está
recomendado para el control de la hemorragia en el contexto
civil (14).
El torniquete se debe poner proximal a la lesión traumática, y
de manera precoz, incluso antes de presentar un estado de
choque. Es pertinente que permanezca puesto hasta alcanzar
la atención definitiva que idealmente debe ser en menos de
2 horas. Es un error aflojar periódicamente para permitir flujo
distal intermitente (14,15,16).
- 168 -
¿Cuál es el mejor abordaje para las diferentes
lesiones vasculares periféricas? Lo que debe
saber el cirujano en urgencias.
Una vez que se ha decidido llevar a exploración quirúrgica, el
objetivo principal será el control temprano de la hemorragia
y la restauración oportuna de la perfusión, ya que de esto
depende un resultado exitoso (17,18).
Ser cirujano implica tener diferentes habilidades para resolver
los problemas de los pacientes, en el caso de las lesiones
vasculares periféricas existe controversia sobre cuál es la
mejor forma de abordar sobre todo el segmento axilar y el
segmento poplíteo. Para no temerle a lo desconocido es
importante que el cirujano de urgencias abra su mente y
conozca todas las opciones quirúrgicas descritas a la hora de
enfrentar estos pacientes. Para el caso de la arteria axilar, las
opciones quirúrgicas son las siguientes (19):
1. Abordaje infraclavicular: Ideal para la primera porción
y la segunda proximal. Paciente en supino con el brazo
en abducción a 90 º. Se hace una incisión infraclavicular
horizontal, 2 cm por debajo del tercio medio de la clavícula,
y se extiende por 8 a 10 cm. (Figura 1).
2. Abordaje axilar: El paciente se debe posicionar en
decúbito supino, con la extremidad lesionada fijada a la
frente para lograr la exposición de la fosa axilar. Se realiza
una incisión en S invertida que comienza en el músculo
pectoral mayor, se arquea en la fosa axilar y termina en
el brazo, entre los músculos bíceps y tríceps (Figura 2);
con este abordaje se puede acceder a toda la extensión
de la arteria axilar, para permitir resolver de manera ágil
y precisa casi todas las posibles lesiones. Es un abordaje
retomado nuevamente en varios centros de trauma en el
mundo y de elección en trauma donde no se tiene certeza
del lugar de la lesión.
3. Abordaje deltopectoral: También permite el abordaje
de las 3 porciones arteriales. Paciente en supino con el
brazo en abducción a 30 º y rotación externa. Incisión por
todo el borde medial del deltoides (Figura 3).
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Figura 1. Abordaje subclavio de la arteria axilar proximal. Figura 3. Abordaje deltopectoral.

Para los abordajes de la arteria poplítea existen diferentes

enfoques, la decisión se debe tomar en conocimiento de
cada técnica y planeación del procedimiento según el tipo y
ubicación de la lesión (19):

1. Abordaje supragenicular medial: Ideal para acceder a

la primera porción de la arteria poplítea. Con la extremidad
rotada externamente y la rodilla flexionada 30 °, se hace una
incisión en el tercio distal del muslo medial a lo largo del
borde anterior del músculo sartorio (Figura 4).

2. Abordaje infragenicular medial: Ideal para acceder a la

tercera porción de la arteria poplítea, tronco tibioperoneo y
vasos infrapoplíteos. Con la extremidad rotada externamente
y la rodilla flexionada 30 °, se hace una incisión longitudinal
que empieza desde el borde posterior inferior del cóndilo tibial
medial hasta alcanzar un tercio de la pantorrilla, siempre 1
cm detrás del borde tibial posterior (Figura 5).

3. Abordaje posterior: La arteria poplítea se puede acceder

a través de una incisión en “S” (Figura 6), desde la región
posteromedial del muslo, para luego cruzar en paralelo
sobre la fosa poplítea y terminar verticalmente en la región
posterolateral de la pierna. Consecutivamente, se debe
Figura 2. Abordaje axilar. disecar el tejido celular subcutáneo a lo largo de la línea

- 169 -
Actualización en
cirugía general
media hasta exponer los vasos poplíteos, con precaución de
no lesionar los nervios tibial y peroneo. Este abordaje ofrece
una adecuada exposición de la segunda y tercera porción de
la arteria poplítea, incluso con una extensión proximal de la
incisión se puede explorar la primera porción.

Figura 4. Abordaje supragenicular medial.

Figura 6. Abordaje posterior en “S”.

Existen unos principios quirúrgicos y conceptos generales

que nunca deben olvidarse (8,19):
• Disección hasta lograr una buena exposición e identificación
de estructuras.
• Control proximal y distal del vaso siempre que sea posible.
Figura 5. Abordaje infragenicular medial. • Embolectomías con balón (Fogarty #2 por debajo de la
rodilla y el codo, #3 por arriba del codo y #3 o 4 por encima
de la rodilla).
• Heparinización sistémica 5.000 UI.
Las técnicas endovasculares en los pacientes de trauma han
venido en incremento en los últimos años, los segmentos
supraaórticos y la aorta han tenido buenos resultados, sin
embargo, en el trauma periférico, aunque algunas series
reportan buenos resultados a corto plazo, la terapia abierta
continúa siendo el estándar para manejar este tipo de
lesiones (17).

- 170 -
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Conclusiones
En el medio colombiano, el trauma vascular periférico responde a un número importante de pacientes que se presentan al
servicio de urgencias, algunos pueden llegar inestables y con sangrados exanguinantes, por lo que deben ser llevados de manera
urgente a cirugía. Los cirujanos de urgencias deben conocer todos los abordajes disponibles para acceder a estas lesiones
y poder elegir, no por desconocimiento, el mejor abordaje para cada segmento. El abordaje axilar y el posterior de la arteria
poplítea tradicionalmente se limitaban por la concepción de brindar una pobre exposición, sin embargo, recientemente han
sido retomados y han demostrado tener una capacidad de exposición de hecho mejor, con buenos resultados en los pacientes
con trauma grave. El control del sangrado y la reanimación hemostática son pilares fundamentales, el uso de torniquetes en
el ambiente prehospitalario puede salvar vidas. El tiempo es un determinante en el pronóstico de las extremidades, por eso el
diagnóstico precoz, basado en signos clínicos y la rápida realización de una angiotomografía para confirmar la lesión y tipificarla,
son fundamentales para salvar extremidades.

El síndrome compartimental y los signos de isquemia irreversible son hallazgos que deben modificar la conducta quirúrgica, en
el primer caso la realización de fasciotomías antes del reparo vascular es fundamental para el pronóstico de la extremidad, y en
el segundo caso la amputación puede ser una medida salvadora de la vida.

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- 172 -
 Capítulo 21

Trauma vascular abdominal

Sandra Milena Sepúlveda Bastilla René Timarán Rodríguez

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano vascular, Facultad de Medicina, Universidad de
Medicina, Universidad de Antioquia Antioquia, Hospital San Vicente Fundación

- 173 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
Las lesiones de los vasos abdominales se encuentran entre
las más letales dado que la mayoría de los pacientes ingresan
al servicio de urgencias en choque hemorrágico profundo, y
estos representan el mejor ejemplo del círculo vicioso mortal
entre choque, hipotermia, acidosis y coagulopatía (1). El término
lesión vascular abdominal o lesión de vasos abdominales
generalmente hace referencia a la lesión de los principales
vasos intraperitoneales o retroperitoneales, los cuales son
difíciles de acceder rápidamente a través de una laparotomía
en línea media, por tanto, se requiere un esquema mental
apropiado para realizar un diagnóstico oportuno y manejar
estas lesiones potencialmente devastadoras de forma rápida
y efectiva (2).
Anatomía y abordajes
El retroperitoneo se clasifica en 4 zonas:
• Zona I: inicia del punto de entrada de la aorta a través
del diafragma (hiato aórtico) y se extiende hasta el
promontorio del sacro. La aorta ingresa en el abdomen a
nivel de T12 y desciende a nivel de L4 donde se bifurca en
las arterias ilíacas derecha e izquierda. Esta área se divide
en los compartimentos supramesocólico e inframesocólico
que se define por el nivel de las arterias renales (3). En
el primer compartimento se tiene la aorta suprarrenal y
sus ramas principales (tronco celíaco, arteria mesentérica
superior [AMS], arterias renales), la vena cava inferior
supramesocólica con sus ramas principales y la vena
mesentérica superior (VMS). La región inframesocólica
contiene la aorta infrarrenal, la arteria mesentérica inferior
(AMI) y la vena cava inferior (VCI) (4).
• Zona II: se localiza a cada lado de la zona I, e incluye los
riñones, los vasos renales y las goteras parietocólicas (4).
•Zona III: abarca el retroperitoneo pélvico, que contiene
los vasos ilíacos y el plexo venoso sacropélvico (2,3).
• Zona IV: área portal retrohépatica que contiene la vena
porta, la arteria hepática y la vena cava retrohepática (2,3).
Para el abordaje de las lesiones vasculares en el
retroperitoneo existen dos maniobras que se deben conocer
a profundidad para implementarlas de forma rápida en caso
de ser necesario:
- 174 -
• Rotación visceral medial en el lado izquierdo
(maniobra de Mattox): se realiza una movilización del
colon descendente inferior, se identifica la línea de Toldt y
se incide en ella, se moviliza el colon descendente desde
abajo hasta la flexura esplénica, y se continúa la disección
lateralmente hasta el bazo. Con esto se puede rotar hacia
la línea media: el bazo, páncreas y riñón izquierdo. Se
realiza una disección roma con deslizamiento de la mano
desde abajo y hacia arriba, y medialmente por detrás de los
órganos del lado izquierdo; se está seguro de encontrarse
en el plano correcto si con la punta de los dedos se puede
palpar la pared posterior del abdomen. Se prosigue con
la rotación medial hasta llegar al hiato diafragmático. Se
puede cortar lateralmente el pilar izquierdo del diafragma al
disecar de forma roma alrededor de la aorta, y acceder a la
aorta torácica distal hasta el nivel T6. Con esta maniobra se
tiene acceso a la aorta abdominal y sus principales ramas
(Figura 1) (5).
• Rotación visceral medial del lado derecho: lo primero que se
realiza es la maniobra de Kocher, donde se moviliza la curva
duodenal y la cabeza del páncreas; al identificar el duodeno
se realiza una incisión en el peritoneo posterior, se realiza
una disección roma de las estructuras para levantarlas, se
continúa movilizando la curva duodenal desde el colédoco
en la parte superior hasta la parte inferior por la VMS. Con
esto se puede movilizar la curva duodenal y la cabeza del
páncreas para observar la VCI y el hilio renal derecho. El
segundo paso es la realización de la maniobra de Kocher
ampliada, donde se extiende la incisión que se ha hecho
en el peritoneo posterior en dirección caudal a la línea de
Toldt, por la parte lateral al colon derecho, se moviliza por
completo el colon derecho y se gira medialmente; con esto
se accede a la VCI intrahepática en su totalidad, al riñón
derecho, hilio renal derecho y los vasos ilíacos derechos.
El tercer y último paso es la realización de la maniobra de
Cattell-Braasch, donde se extiende la incisión previa hacia
el peritoneo posterior del ciego, se recoge el intestino
delgado y se lleva de forma craneal y a la derecha, y luego
se realiza una incisión en la línea que une el mesenterio
del intestino delgado al peritoneo posterior del ciego hasta
la línea de Treitz; esta maniobra comienza en el colédoco
y finaliza en el ligamento de Treitz. Con la suma de las tres
maniobras se tiene acceso a la aorta infrarrenal, la VCI,
las venas y arterias renales de ambos lados, vasos ilíacos
derechos e izquierdos y vasos mesentéricos superiores
(Figura 2) (5).
Trauma vascular abdominal
Figura 1. Exposición de la aorta suprarrenal posterior a la
rotación visceral medial en el lado izquierdo. Maniobra de
Mattox. Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel
MG, Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma.
Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
Figura 2. Exposición de la VCI infrarrenal, yuxtarenal y
suprarrenal posterior a la rotación medial visceral derecha.
Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG,
Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma.
Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
- 175 -
Epidemiología
Las lesiones vasculares abdominales representan el 31,9 % de
todas las lesiones vasculares secundarias a trauma; causadas
por mecanismos penetrantes del 60 al 95 % de los pacientes.
En quienes se someten a una laparotomía por trauma, la
incidencia de trauma vascular abdominal es de 14 % para
lesiones por arma de fuego, 10 % para heridas por arma
blanca y 3 % en los casos de trauma cerrado (4). Los hombres
se ven afectados en mayor proporción que las mujeres (1). Las
arterias renales, aorta abdominal e ilíacas son las arterias más
lesionadas, mientras que en el sistema venoso son la VCI y las
venas ilíacas (6).
Aproximadamente 2 de cada 4 lesiones vasculares
abdominales tienen asociado lesión de otros órganos, el 60 %
de los pacientes tiene lesión intestinal o hepática; las lesiones
en el bazo, páncreas o tracto genitourinario se presentan con
menor frecuencia de un 10 al 20 % de los casos (7,6). Cerca
del 50 % de las lesiones por mecanismo cerrado de la aorta
abdominal tienen fractura de la columna lumbar o de la pelvis
asociado y alrededor del 75 al 80 % de las lesiones de los
vasos ilíacos se asocian a trauma pélvico grave.
Presentación clínica y diagnóstico
Las lesiones vasculares abdominales típicamente se
caracterizan por sangrado masivo intra abdominal o sangrado
retroperitoneal, que asociado al estado de choque incrementa
la mortalidad en los pacientes; sin embargo, la estabilidad
hemodinámica no excluye una lesión vascular abdominal,
13 % de los pacientes con lesiones arteriales abdominales
ingresan estables hemodinámicamente al servicio de
urgencias secundario a que el sangrado se ha contenido en
el retroperitoneo, y ejemplo de esto son los pacientes con
lesión de la VCI y vasos ilíacos (6).
Se debe realizar una evaluación física completa, con especial
atención no solo a los signos vitales, sino también aquellos
hallazgos que hagan sospechar trauma vascular abdominal;
también a marcas del cinturón de seguridad, signos de
irritación peritoneal e inestabilidad pélvica en caso de trauma
cerrado. En el caso del trauma penetrante el déficit de pulsos
femorales, trayecto vascular determinado por orificio de
entrada y salida, o hematuria deberán ser evaluados (4,6).
Actualización en
cirugía general
Los paraclínicos realizados de forma inicial en el servicio de
urgencias revelan el estado de pérdida masiva de sangre
como la acidosis metabólica y la coagulopatía; se recomienda
realizar una reanimación guiada por tromboelastografía.
Lactato mayor de 4 mmol/L, pH menor de 7,25 y exceso de
base mayor o igual a -10 tienen un alto valor pronóstico de
mortalidad (1,8).
Las ayudas diagnósticas que se solicitan para la evaluación
del paciente con sospecha de trauma vascular abdominal
serán determinadas por el estado hemodinámico del paciente
(4). FAST (focused assessment with sonography for trauma)
tiene poca sensibilidad y especificidad para valorar lesiones
en el retroperitoneo; en comparación, la angiotomografía
tiene una mayor precisión en identificar los vasos
abdominales retroperitoneales y pélvicos. Las indicaciones
habituales de angiografía y angioembolización terapéutica
son la hemorragia pélvica, extravasación activa del medio de
contraste y hematomas pélvicos (6).
Opciones de manejo
No operatorio
Solo se debe considerar en pacientes estables. Al igual
que en otros traumatismos vasculares, es posible que
se presenten lesiones como flaps intimales, hematomas
murales o pseudoaneurismas que no comprometen el flujo
sanguíneo a través del vaso y en casos seleccionados no es
necesario llevarlos a manejo endovascular o cirugía. El riesgo
es la progresión de la lesión de la pared o la presentación de
trombosis arterial, se debe tener al paciente en observación,
se puede repetir la angiotomografìa en 48 horas o previo al
alta, y si se evidencia progresión de la lesión o una disminución
en el flujo arterial obliga a realizar un enfoque endovascular
o quirúrgico (2,6).
Endovascular
Los abordajes endovasculares se pueden realizar en pacientes
sin otra indicación de laparotomía en los siguientes casos: 1)
traumatismo cerebral asociado, quemaduras extensas o falla
orgánica; 2) abdomen hostil por antecedente de laparotomías
previas; 3) diagnóstico tardío; 4) paciente regresa con una
reparación quirúrgica fallida o una lesión vascular crónica (2).
El balón de resucitación de oclusión aórtica (REBOA por sus
siglas en inglés), representa una alternativa mínimamente
- 176 -
invasiva a la toracotomía de resucitación para lograr una
oclusión de la aorta en pacientes con hemorragia no
compresible. Es una medida temporal hasta el control
definitivo endovascular o quirúrgico. La colocación en
zona I se ha utilizado en pacientes con radiografía de tórax
normal y un FAST positivo, mientras que colocarlo en zona
III se ha utilizado en pacientes inestables con FAST negativo
y fracturas pélvicas. Estudios recientes muestran una tasa
de complicaciones del uso del REBOA de hasta el 12,5 %
incluida la isquemia de la extremidad con necesidad de
amputación, sin embargo, se plantea como una opción
segura para pacientes inestables con sangrado activo (6).
Manejo quirúrgico
Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser
llevados rápidamente a una laparotomía exploratoria para
control de la hemorragia. Todos los hematomas de la zona
I deben ser explorados independiente del mecanismo del
trauma, los hematomas por trauma cerrado de la zona II y III
se exploran solo si tienen un hematoma expansivo. En la zona
III se debe considerar el empaquetamiento preperitoneal,
angioembolización o ambos, en casos de hematomas
crecientes con fractura de pelvis asociado (6).
• Aorta suprarrenal: la exposición se realiza mediante una
rotación medial visceral izquierda, se debe realizar un control
aórtico intraabdominal proximal a nivel del hiato diafragmático
con un clamp aórtico, o incluso una toracotomía izquierda para
un adecuado control vascular (4). Una vez se realiza este, entre
las opciones terapéuticas se tienen: la reparación primaria
cuando se está libre de tensión o la lesión sea pequeña y
tenga bajo riesgo de estenosis posterior (1); si la lesión es muy
grande un parche de vena o material sintético, o un injerto de
interposición pueden ser utilizados. En las lesiones complejas
con compromiso importante hemodinámico se puede realizar
una derivación temporal vascular con reconstrucción en
segundo tiempo, y en los casos de lesiones aórticas se puede
utilizar una sonda de toracostomía para tal fin (6). Muchos
autores no consideran que la contaminación intestinal sea
contraindicación para el uso de injertos vasculares, sin
embargo, antes de realizar un manejo vascular definitivo que
requiere un injerto protésico, todo escape intestinal debe ser
controlado y la cavidad abdominal exhaustivamente lavada
(4). Se puede considerar el manejo endovascular en pacientes
sin lesiones asociadas o en las cuales sea difícil el acceso
como es en la aorta supracelíaca.
Trauma vascular abdominal
• Tronco Celíaco: las lesiones del tronco celíaco son raras,
la mayoría de los reportes en la literatura consideran su
ligadura como segura si no se pueden llevar a arteriografía
o si no se puede realizar un reparo primario, sin morbilidad a
largo plazo diferente a la posible necrosis de la vesícula biliar
(2); por lo anterior, algunos autores recomiendan realización
de colecistectomía de forma rutinaria en estos casos (1).
Su abordaje se realiza mediante la maniobra de Mattox.
Las ramas gástricas y gastroduodenal pueden ser ligadas
dada la extensa circulación colateral dada por la AMS. Ligar
la arteria hepática es bien tolerada por la irrigación dual
hepática a través de la vena porta y la circulación colateral
de la gastroduodenal (6). La arteria esplénica puede ser ligada
con buena tolerancia, ya que estudios han mostrado que
la mayoría de los pacientes mantienen un bazo viable con
función inmunológica normal (2,6).
• Arteria mesentérica superior: estas lesiones se abordan
según el nivel de lesión (zonas de Fullen, Tabla 1). Lesiones
proximales (zonas de Fullen I o II) se pueden exponer
mediante una rotación visceral izquierda, y un control más
distal puede requerir la apertura del mesenterio debajo del
páncreas e incluso la división de este para un adecuado
control del sangrado. Las lesiones más distales (zona III de
Fullen) requieren para su control una exposición que divida
el ligamento de Treitz o una maniobra de Kocher extendida.
La zona IV de Fullen es abordada directamente a través del
mesenterio (1,2,6). En pacientes estables se debe intentar el
reparo primario siempre que sea posible en todas las zonas;
en caso de defectos grandes o en la zona proximal se pueden
utilizar técnicas como parche venoso e injerto de interposición;
estas reconstrucciones arteriales complicadas solo deben
realizar en los pacientes estables, en caso de inestabilidad
hemodinámica las lesiones de la AMS proximales deben ser
derivadas, mientras que las distales deben ser ligadas (2,6).
Dentro de los factores de riesgo encontrados para mortalidad
en los pacientes con lesiones de la AMS se encuentran:
lesiones en zona Fullen I o II, transfusión de 10 unidades o
más de glóbulos rojos, acidosis metabólica intraoperatoria
o falla multiorgánica. La mayoría de las lesiones de la AMS
proximal son perforaciones, avulsiones por trauma cerrado o
hematomas pulsátiles tempranos, por lo que las endoprótesis
vasculares se han utilizado con mayor frecuencia para el
tratamiento de lesiones tardías, flaps de la íntima, estenosis o
fístulas arteriovenosas mesentéricas superiores (2).
- 177 -
Segmento de arteria Riesgo de
Zona mesentérica superior Isquemia
I Tronco proximal a la primera rama Máximo
Tronco entre la
II pancreaticoduodenal inferior y la Moderado
cólica media
III Tronco distal a la cólica media Mínimo
Ramas distales
IV (yeyunales, ileales, cólicas) Ninguno
Tabla 1. Zonas de Fullen. Adaptado de: Kobayashi LM,
Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R.
Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open.
2016;1(1):1–7.
• Vena mesentérica superior/vena porta: estas lesiones
son raras y usualmente se dan por trauma penetrante (1).
La exposición de la VP o de la VMS inicia con la retracción
del lóbulo hepático derecho de forma caudal y el ángulo
hepático del colon de forma distal. El control vascular inicia
con la aplicación de la maniobra de Pringle, usualmente
el hematoma diseca las estructuras portales y debe ser
evacuado para permitir una visualización de la lesión, para
realizar posteriormente un control de forma proximal y distal.
Si la lesión es grande o se ubica distal a la VMS se requiere
un Kocher ampliado o una rotación visceral medial derecha;
incluso si es necesario se puede realizar una transección del
páncreas para una adecuada exposición de la confluencia de
la VMS y la esplénica (4,6). La AMS puede ser palpada en la
base del mesocolon transverso con la vena justo a la derecha
de la arteria cerca a la línea media (6). Las lesiones de la
VP se pueden tratar mediante la reparación, reconstrucción o
ligadura, esta última se puede tolerar siempre que la arteria
hepática esté indemne, y se debe realizar lo antes posible
en el contexto de una cirugía de control del daño dado que
se ha asociado con una supervivencia mayor. Ligar la VP
puede resultar en congestión venosa y al reducir la precarga
produce choque y posterior paro cardiorrespiratorio, síndrome
conocido como hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica
(1,2). Las lesiones de la VMS pueden tratarse mediante la
reconstrucción o ligadura y se asocian a menor porcentaje
del síndrome hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica
(2,7). Se recomienda dejar el abdomen abierto y realizar una
segunda mirada dado los riesgos de isquemia intestinal y
síndrome compartimental abdominal (1,4).
Actualización en
cirugía general
• Vena Cava Inferior: para un adecuado abordaje de este
tipo de lesiones, se debe realizar una rotación visceral medial
derecha asociado a una maniobra de Kocher extendida para
visualizar el duodeno. La tasa de mortalidad más baja son las
lesiones infrarrenales y se pueden controlar de forma usual
con presión proximal y distal. Luego del control vascular, la
mayoría de las lesiones pueden ser reparadas mediante una
venorrafia lateral; si el defecto de la vena es grande se puede
utilizar un parche de vena para su reparación (6). Para los
pacientes que se encuentran con coagulopatía o en choque,
la VCI infrarrenal puede ser ligada (2,7); en casos de cirugías
control del daño se puede utilizar derivaciones intravasculares
temporales, pero no hay aún estudios que respalden su uso.
Otra opción es el uso del REBOA en zona I con colocación
simultánea de un catéter adicional en la VCI (REBOAVC) a
nivel de la vena cava retrohepática para lograr un control
proximal y distal (6). Las lesiones de la VCI suprarrenal no
deben ligarse porque impide el flujo de salida renal y provoca
una insuficiencia renal. En los pacientes con sangrado cerca
del hígado que no se controla con una maniobra de Pringle se
debe sospechar una lesión de la VCI retrohépatica; este tipo
de lesiones son extremadamente desafiantes para el cirujano,
se debe realizar una movilización completa del hígado con
división del ligamento falciforme y triangular para mover el
lóbulo hepático derecho de forma medial, con cuidado de
no afectar más la VCI o presentar un desgarro de las venas
hepáticas cortas. Al identificar la lesión se realiza control
proximal y distal, y si es posible se realiza una venorrafia
lateral. Si no es posible el control del sangrado se debe
realizar un aislamiento hepático (maniobra de Heaney), que
inicia con una maniobra de Pringle seguida de aislamiento
de la VCI suprahepática; si no es posible el control desde el
abdomen se puede dividir el tendón central del diafragma o
se puede realizar una estereotomía y realizar un control desde
la VCI intrapericárdica, y luego se realiza un control distal de
la VCI (1,4,6). Similar a las derivaciones atriocavas donde se
coloca una sonda a tórax que pasa a través de la aurícula
derecha distal a las venas renales en la VCI, en estos casos el
paro cardiaco se presenta de forma común y los desenlaces
son muy pobres (7).
• Arteria y vena mesentérica inferior: son lesiones raras
posteriores a un trauma penetrante, se exponen al elevar
el colon transverso e incidir en el ligamento de Treitz, con
retracción del intestino delgado a la derecha, se expone
la aorta abdominal que se diseca hasta el nivel de la vena
renal izquierda y la AMI se encuentra distal al cruce de la
- 178 -
vena y aproximadamente de 3 a 4 cm por encima de la de la
bifurcación aórtica. Se pueden ligar con adecuada tolerancia
si no es posible su reparación (6).
• Arteria y Vena Renal: los hematomas en zona II siempre
se deben explorar en el contexto de una herida penetrante o
si hay aumento del tamaño en trauma cerrado. Se realiza una
movilización con una rotación medial con o sin movilización
del riñón. Si la lesión no se puede reparar de forma primaria
en un paciente inestable, las lesiones de la arteria renal
deben ligarse con posterior nefrectomía, solo se debe
intentar una revascularización en estos casos cuando haya
compromiso bilateral. La vena renal izquierda puede ligarse
si la reparación no es posible siempre y cuando los vasos
gonadales estén íntegros. En el lado derecho, por el contrario,
si es necesario ligar la vena se debe realizar una nefrectomía
derecha posterior (1,6).
• Vasos ilíacos: se presenta una incidencia del 11 %, la
exposición de la arteria ilíaca se logra eviscerando el intestino
delgado al lado derecho del paciente, se localiza la bifurcación
aórtica y se incide el peritoneo para permitir la visualización
de la arteria iliaca común; se realiza un control proximal y
distal, con identificación del uréter que cruza la arteria ilíaca
en el nivel de la bifurcación de forma bilateral. Si la lesión
se extiende a la arteria femoral, el control distal de la arteria
femoral se puede realizar dividiendo el ligamento inguinal.
Lesiones pequeñas pueden ser reparadas de forma primaria,
lesiones más grandes deben ser resecadas con reparación de
injerto de safena o sintético de forma posterior (Figura 3). En
caso de compromiso severo hemodinámico se puede utilizar
una derivación intravascular temporal, puesto que se ha visto
que esta herramienta disminuye la necesidad de fasciotomías
y amputación al compararse con la ligadura (1,2). Las lesiones
de la vena ilíaca se asocian frecuentemente con lesiones de
la arteria ilíaca.
Trauma vascular abdominal

Figura 3. Derivación temporal de la arteria ilíaca. Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG,
Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.

Conclusiones
Las lesiones vasculares abdominales son una fuente importante de morbilidad, la mayoría de los pacientes se presentarán con
un abdomen agudo, choque asociado a inestabilidad hemodinámica y deben llevarse inmediatamente a cirugía; en los casos
raros donde el paciente llega estable se puede realizar ayudas diagnósticas donde la angiotomografía es la elección. La estrategia
de control del daño debe usarse de forma adecuada para mejorar los resultados. Nuevas tecnologías que incluyen quirófanos
híbridos, utilización del REBOA e intervenciones endovasculares se utilizan cada vez con mayor frecuencia. El reconocimiento y
tratamiento oportuno de estas lesiones vasculares es indispensable para disminuir la morbimortalidad asociada.

- 179 -
Actualización en
cirugía general

Bibliografía
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- 180 -
 Capítulo 22

Trauma pancreatoduodenal

Fabio Vergara Suárez

Cirujano hepatobiliopancreático, servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática, IPS
Universitaria, Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia. Miembro Asociación
Colombiana de Cirujanos (miembro capítulo consultivo Cirugía Hepatobiliar). Miembro
Asociación Colombiana Hepato-Pancreato-Biliar (AsocolHPB). Miembro Americas
Hepato-Pancreato-Biliary Association - AHPBA (miembro Commite Leadership).

- 181 -
Actualización en
cirugía general
Introducción
El trauma pancreatoduodenal es poco frecuente, se estima
una incidencia entre 0,2-11 % de todos los traumatismos
abdominales; sin embargo, sus consecuencias pueden llegar
a ser graves con una alta morbi-mortalidad. Por la localización
del duodeno y el páncreas, sus relaciones anatómicas deben
ser consideradas de una manera primordial, especialmente
las vasculares. Es relativamente raro que los traumatismos
pancreatoduodenales se presenten de forma aislada, por
lo que los hallazgos de lesiones sincrónicas vasculares y
viscerales son inminentes. Además, al ser unos órganos
retroperitoneales y centrales, cuando ocurren este tipo
de lesiones, sus signos y síntomas no tienen una gran
representación clínica, lo que puede implicar un retraso en
el diagnóstico y manejo, lo cual aumenta la incidencia de
complicaciones secundarias en gran medida a la fuga de
líquido pancreático como necrosis o infecciones. Por lo tanto,
es importante tener una alta sospecha clínica desde el inicio
para que el diagnóstico sea temprano y, por consiguiente, el
tratamiento sea precoz para lograr minimizar la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. Como factores determinantes
en la decisión del tipo de tratamiento a realizar sea quirúrgico
o no quirúrgico en este tipo de trauma se encuentra la
estabilidad hemodinámica, el hallazgo de lesiones graves, el
requerimiento de procedimientos para el control de daños y
la lesión asociada del conducto pancreático.
Mecanismos de lesión del trauma
pancreatoduodenal
Se pueden diferenciar los mecanismos de lesión tanto del
trauma pancreático como del trauma duodenal.
Trauma pancreático
Más del 60 % de las lesiones pancreatoduodenales se
producen principalmente por trauma penetrante, por lo cual
es de suma importancia conocer su trayectoria. Las lesiones
vasculares asociadas al trauma pancreático son el hallazgo
principal. Hay que tener en cuenta que el páncreas se puede
ver afectado en cualquier porción (proceso uncinado, cabeza,
cuello, cuerpo o cola).
El resto de las lesiones se producen por traumas contusos
de alta energía, principalmente cuando es a nivel epigástrico
y genera compresión de la zona pancreatoduodenal sobre
la columna vertebral o por mecanismo de desaceleración.
- 182 -
Ejemplos claros de este trauma le ocurren a adultos en
accidentes de tránsito por el impacto del volante en la zona
abdominal y a niños por el manubrio de la bicicleta.
Las regiones más afectadas del páncreas son la cabeza y
cuello pancreático, seguidas del cuerpo y cola pancreática.
Son raras aquellas en varias zonas del páncreas al mismo
tiempo. Sin embargo, por regla general, estas se asocian a
traumas de otras vísceras; el hígado es el más frecuentemente
afectado, luego las lesiones vasculares tanto arteriales
como venosas principalmente a nivel del eje porto-espleno-
mesentérico y sus ramas tributarias.
Cuando se conoce la trayectoria y las características del
trauma, la sospecha clínica de las lesiones asociadas puede
ser más clara. El impacto del hemiabdomen derecho que
afecta la cabeza o el cuello pancreático se puede sospechar
de lesiones asociadas en hígado, colon derecho, vesícula biliar
e hilio hepático (generalmente la vía biliar principal). Cuando
es en el hemiabdomen izquierdo con lesión del cuerpo y la
cola pancreática se pueden ver afectados el colon izquierdo,
bazo, estómago y riñón izquierdo.
Trauma Duodenal
En el duodeno, la segunda porción es la más frecuentemente
lesionada. El mecanismo de compresión directa a nivel
del píloro y ángulo de Treitz puede generar lesiones por
perforación duodenal. Por mecanismo de aceleración y
desaceleración, las lesiones son a nivel del ángulo de Treitz.
Aproximadamente un 15 % de los traumas duodenales pueden
asociar lesión pancreática simultánea mientras que un 10 %
de los traumas pancreáticos asocian lesión duodenal.
Clasificación del trauma pancreatoduodenal
Trauma pancreático
Para la clasificación del trauma pancreático es fundamental
la localización de la lesión en la glándula y si hay o no
afectación del ducto principal. Aparecen en la literatura
varias clasificaciones, pero la más usada a nivel mundial
es la descrita por la OIS (organ injury scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 1). Es
una escala que sirve para correlacionar el manejo de la
lesión, por lo cual puede convertirse en una herramienta para
el enfoque terapéutico.
Trauma pancreatoduodenal

Los grados I y II representan un 60 % y un 20 % de las lesiones, respectivamente, y su tratamiento es en la mayoría de los casos
conservador. En estos dos grados se encuentran los hematomas y contusiones menores y las laceraciones sin pérdida de tejido ni
lesión del conducto pancreático principal. Los grados III, IV y V tienen como principal característica la lesión ductal y suelen requerir
tratamiento quirúrgico. En el grado III encontramos lesiones distales completas y parenquimatosas mayores de la glándula, a la
izquierda de los vasos mesentéricos con afectación del ducto principal. El grado IV son lesiones y transecciones parenquimatosas
proximales, a la derecha o por encima de los vasos mesentéricos superiores con afectación del ducto pancreático. Y el grado V es
la forma más grave porque se presenta con lesiones masivas de la cabeza pancreática y duodenal.

Lesión del ducto

Grado Tipo de lesión Descripción de lesión principal
Tipo I Hematoma o laceración Contusión menor o laceración superficial. No
Contusión o laceración mayores sin pérdida
Tipo II Hematoma o laceración No
de tejido.
Tipo III Laceración Lesión parenquimatosa en cuerpo-cola. Sí
Transección distal. Sí
Lesión parenquimatosa proximal con
Tipo IV Hematoma o laceración Sí
afectación de ampolla de Vatter.
Transección proximal. Sí
Tipo V Laceración Disrupción masiva de cabeza pancreática Sí

Tabla 1. Clasificación del trauma pancreático. Tomado y adaptado de OIS (Organ Injury Scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Trauma duodenal
La clasificación más empleada es también la de la AAST y está basada en la porción duodenal afectada y la magnitud circunferencial
(Tabla 2). Es útil para determinar la gravedad de la lesión y el plan terapéutico.

Grado Tipo de lesión Descripción

I Hematoma o laceración Afecta a una sola porción duodenal. Laceración parcial sin perforación.
Afecta más de una porción duodenal. Disrupción menor del 50 % de
II Hematoma o laceración
la circunferencia sin daño de la vía biliar principal ni pérdida de tejido.
Disrupción 50-75 % de la circunferencia en D2. Disrupción 50-100 %
III Laceración
de la circunferencia en D1, D3 o D4.
Disrupción mayor a 75 % de la circunferencia de D2. Afectación de
IV Laceración
ampolla de Vater o porción distal de vía biliar principal.

Tabla 2. Clasificación del trauma duodenal. Tomado y adaptado de OIS (Organ Injury Scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST).
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Actualización en
cirugía general
Diagnóstico
Como para la gran mayoría de los traumatismos, el diagnóstico
de presunción y sospecha en el trauma pancreático y
duodenal es clave, ya que la disposición retroperitoneal de
estas estructuras sumado a su baja expresividad clínica
puede conllevar un retraso en el diagnóstico y un aumento
de la morbimortalidad.
En el diagnóstico es de suma importancia la detección de
la integridad del ducto pancreático principal para poder
establecer un manejo temprano que puede llegar a reducir
la tasa de complicaciones. La evaluación inicial debe incluir
información sobre el mecanismo lesional del trauma (tipo y
trayectoria del impacto), detectar de signos clínicos sugestivos
de lesión del área pancreatoduodenal como el signo del
cinturón de seguridad, equimosis epigástrica o mesogástrica y
reevaluar repetidamente el estado hemodinámico del paciente.
En este tipo de trauma hay que tener en cuenta las premisas
establecidas para todos los pacientes politraumatizados como
la estabilidad hemodinámica y su clínica, que determinarán el
manejo inicial operatorio o la posibilidad de realizar pruebas
diagnósticas previas. Se puede enfrentar tres escenarios:
1. Paciente inestable o con signos de irritación peritoneal,
en quien el diagnóstico deberá hacerse en el intraoperatorio.
2. Paciente estable con mecanismo de lesión que
haga sospechar un traumatismo pancreatoduodenal. El
diagnóstico se basa fundamentalmente en la tomografía
computarizada como prueba inicial, y estudios como la
colangioresonancia que pueden aportar más datos.
3. Pacientes con diagnóstico tardío porque la lesión
pancreatoduodenal pasó desapercibida en el inicio.
Diagnóstico en paciente con trauma penetrante,
signos de peritonismo o hemodinámicamente
inestable
El diagnóstico en este tipo de situaciones se hará casi
como regla durante el procedimiento quirúrgico, donde
lo primordial será establecer si hay lesión del conducto
principal. Debe tenerse una adecuada exposición de la zona
pancreatoudeonal, por lo cual es imprescindible durante la
técnica quirúrgica la maniobra de Kocher que nos permite
evaluar y exponer la cabeza pancreática y bulbo duodenal.
- 184 -
Para valorar el cuerpo y cola pancreática se debe realizar
la apertura de la transcavidad de los epiplones. En algunas
ocasiones la lesión se observa fácilmente cuando hay fuga de
líquido pancreático evidente, pero muchas veces no es así y
puede ayudar una ecografía intraoperatoria, o en centros que
cuenten con colangiopancreatografía las 24 horas, realizar
una pancreatografía sería ideal.
Diagnóstico en paciente hemodinámicamente
estable
En este tipo de pacientes, el tiempo permitirá realizar pruebas
de laboratorio y diagnóstico.
Pruebas de laboratorio
Hay que determinar parámetros básicos como
hemoleucograma, función renal y hepática. Los valores de
amilasa sérica o lipasa se deben solicitar, sin embargo, hay que
tener en cuenta que sus valores iniciales pueden ser normales
hasta en un 35 % de los casos de sección ductal completa,
lo que demuestra su baja sensibilidad y especificidad. Sin
embargo, la elevación progresiva en el tiempo puede indicar
daño pancreático, por lo cual podría ser recomendable realizar
estas pruebas de forma seriada.
Ecografía abdominal y punción-lavado peritoneal
Por su localización retroperitoneal, ambas técnicas tienen
una baja precisión diagnóstica en el caso del trauma
pancreatoduodenal.
Tomografía computarizada con contraste
Es la técnica de elección en caso de sospecha de trauma
pancreatoduodenal. La sensibilidad en caso de traumatismo
pancreático se encuentra en alrededor de 50-80 %, y
es mayor con los tomógrafos de última generación con
multicorte. Es más limitada la sensibilidad para detectar lesión
del ducto principal. Una tomografía de abdomen negativa en
las primeras horas no excluye la presencia de una lesión
ductal mayor. Se debe descartar lesiones vasculares mayores
como la vena mesentérica superior, esplénica, porta, renal
izquierda y vena cava inferior, y lesiones viscerales asociadas
principalmente a hígado y duodeno.
Trauma pancreatoduodenal
Hay signos indirectos de lesión pancreática que pueden ser
útiles para el diagnóstico como hallar líquido retroperitoneal,
afectación de grasa adyacente o peripancreática. También la
presencia de líquido entre el páncreas y vena esplénica puede
tener una mayor sensibilidad, asociado a líquido en fascia
pararrenal izquierda y en el saco menor. Los signos directos
de lesión incluyen laceración y hematoma como zonas de baja
atenuación. La laceración se observa como una lesión lineal
y a veces perpendicular en el páncreas, y se puede relacionar
más comúnmente con disrupción ductal. Otros signos que
se pueden encontrar son la hemorragia intraparenquimatosa,
fragmentos separados o edema pancreático.
En la lesión duodenal, se puede encontrar hallazgos
como presencia de aire retroperitoneal o periduodenal,
engrosamiento de pared, disminución del realce de la pared
duodenal y líquido libre pararrenal derecho.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE)
Técnica de imagen con mayor sensibilidad (>95 %) para
detectar y localizar la lesión ductal pancreática, sin embargo,
no suele estar disponible en todos los centros en las fases
iniciales del trauma y de forma urgente.
Indicada en pacientes hemodinámicamente estables, en los
que la tomografía no es concluyente sobre la indemnidad del
ducto aún cuando existe alta sospecha. Importante realizarla
temprano en las primeras 72 horas ya que la tasa de
complicaciones suele ser menor al compararse con la tardía.
Este procedimiento es de importancia, ya que puede ser
terapéutico en algunas situaciones, como en la lesión ductal
donde se puede colocar un stent pancreático que puede
llegar a evitar procedimientos quirúrgicos.
Colangioresonancia magnética
Es una prueba no invasiva que proporciona información sobre
la totalidad de la glándula y la anatomía ductal y biliar. Es
sensible para detectar lesiones en el ducto pancreático.
Laparoscopia
Puede desempeñar un gran papel en el diagnóstico, y en
algunas ocasiones en tratamientos de la lesión pancreática
en el paciente estable. Se puede estadificar la lesión, con
posibilidad de resección en caso de lesiones distales y
colocación de drenajes en caso de lesiones proximales.
- 185 -
Tratamiento de los traumatismos
pancreatoduodenales
El tratamiento debe tener como premisa el seguir los pasos
establecidos para la atención del paciente politraumatizado
según el Advanced Trauma Life Support (ATLS). El compromiso
hemodinámico del paciente es el factor principal para
determinar el manejo.
En pacientes hemodinámicamente inestables o con signos
de peritonismo, la exploración quirúrgica estaría indicada.
Mientras que, en pacientes estables debe evaluarse la
gravedad de las lesiones con estudios complementarios para
definir el tratamiento.
Tratamiento no operatorio (conservador)
Cada vez es más aceptado y practicado el manejo no operatorio
de los pacientes con trauma abdominal. En el trauma hepático
y esplénico los resultados de este tipo de tratamiento son
buenos con tasas de éxito altas. Sin embargo, en el trauma
pancreático las indicaciones no son claras aún. La estabilidad
hemodinámica del paciente y la integridad del ducto principal
son piezas claves para definir este tipo de manejo.
En el traumatismo no penetrante grado I y II del duodeno o
páncreas el tratamiento conservador no operatorio es seguro.
Mientras que en los traumas penetrantes aún este tipo de
manejo sigue siendo muy controvertido y poco contemplado.
Se recomienda entre el espectro del manejo no operatorio
el reposo digestivo y descompresión gástrica con sonda
nasogástrica. El soporte nutricional ideal en la mayoría de
los pacientes es la nutrición enteral, sin embargo, aplicar
sonda avanzada para nutrición puede ser complejo y generar
algunas complicaciones adicionales según la región afectada
en el trauma, por lo cual la nutrición parenteral puede jugar
un papel importante.
Los pacientes en manejo conservador deben tener un control
estricto de su evolución clínica, con vigilancia de la estabilidad
hemodinámica, y solicitud de laboratorios seriados. Si hay
una evolución desfavorable se debe revalorar con estudios de
imagen como tomografía de abdomen o colangioresonancia
en busca de lesiones que pudieron pasar desapercibidas. La
CPRE puede tener un papel importante como diagnóstico y
tratamiento. Pero ante dudas diagnósticas y empeoramiento
del estado clínico se debe contemplar la exploración
Actualización en
cirugía general
quirúrgica. Mientras que si el paciente ha presentado buena
evolución es recomendable realizar a los 5 o 7 días una
prueba de imagen de control para valorar la integridad del
páncreas y duodeno.
Con respecto a las lesiones grado III y IV, la intervención
quirúrgica temprana debe realizarse cuando sea posible.
Algunos estudios publicados reportaron que los pacientes con
estas lesiones manejados de forma conservadora tuvieron
una alta estancia hospitalaria, reingresos más frecuentes y
mayor tasa de complicaciones (9).
Tratamiento endoscópico
El algunas situaciones específicas el tratamiento endoscópico
de lesiones ductales se puede tratar mediante la colocación
de un stent pancreático; sin embargo, hay que tener en
cuenta la disponibilidad de este tipo de procedimiento en
cada centro, ya que si la institución no puede ofrecer este
tipo de manejo porque no hay forma de realizarlo urgente, no
debe ser una opción. La tasa de éxito es más alta en lesiones
del conducto sin obstrucción ni desestructuración completa.
Manejo operatorio del trauma pancreático
Las indicaciones para este tipo de manejo en pacientes con
trauma abdominal cerrado o penetrante y con alta sospecha
de lesión pancreática y duodenal son:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Signos de peritonismo en el examen físico.
• FAST positivo.
• Evidencia de disrupción del conducto pancreático en las
pruebas de imagen.
La gran mayoría de pacientes con trauma pancreatoduodenal
tienen lesiones asociadas a otros órganos y estructuras
vasculares. Por otro lado, si se encuentran lesiones de las
estructuras adyacentes a la región pancreatoduodenal hay
que sospechar que pueda haber afectación simultánea del
páncreas o el duodeno.
Las prioridades iniciales durante el manejo quirúrgico de este
trauma son el control de la hemorragia y la contaminación
producida por líquido intestinal, maniobras que se realizan
generalmente antes de valorar el páncreas y el duodeno.
- 186 -
Para la inspección intraoperatoria del páncreas es de suma
importancia la exposición adecuada de esta glándula, con
exploración de los hematomas peripancreáticos o zonas con
salida de líquido biliar. Para lograr una visualización completa
se requiere la maniobra de Kocher amplia donde se exponen
la parte anterior y posterior de la cabeza del páncreas y el
cuello del páncreas; la apertura de la transcavidad de los
epiplones hasta ver la cara posterior gástrica, lograr su
retracción cefálica, y caudal del mesocolon del transverso,
para valorar el cuerpo y cola de páncreas. Se accede primero
a la región inferior del páncreas para lograr observar la parte
posterior de este.
Cuando ya se identifica la lesión pancreática, los principios
quirúrgicos para tener en cuenta son la hemostasis, el
desbridamiento del tejido necrótico con resección anatómica
si aplica y el lograr un drenaje amplio de la zona (dejar
drenajes preferiblemente aspirativos). La técnica quirúrgica
para realizar depende de algunos factores como la presencia
o ausencia de lesión del conducto pancreático principal, su
localización y si hay o no lesión duodenal asociada y el estado
hemodinámico del paciente.
Técnica quirúrgica
Lesiones pancreáticas sin afectación del ducto
principal (AAST grado I y II)
Ya que estas lesiones generalmente se relacionan con
hemorragia parenquimatosa, la pancreatorrafia con técnica
de sutura hemostática se utiliza con frecuencia, sin embargo,
esta puede estar relacionada con aparición de necrosis en
algunas ocasiones que puede preceder la formación de
fístulas o pseudoquistes pancreáticos. Se puede utilizar como
alternativa un parche de epiplón viable en la zona afectada
con drenajes perilesionales.
Técnica quirúrgica y opciones en caso de lesión
AAST grado III
Si durante la intervención quirúrgica se encuentra un
hematoma en zona pancreática, debe explorarse con sumo
cuidado ya que puede estar oculto una lesión del ducto
pancreático principal. Si no se pone en evidencia esa lesión
ductal, es recomendable realizar una ecografía intraoperatoria
o una pancreatografía endoscópica, sin embargo, como ya se
ha expuesto, muchos centros no cuentan con estas opciones
en caso de urgencia. Una pancreatografía intraoperatoria
Trauma pancreatoduodenal
no endoscópica debe tenerse en cuenta, así como la
duodenotomía quirúrgica con canulación de la ampolla
de Vater o una pancreatectomía distal para canulación y
pancreatografía retrógrada. La primera es de alta complejidad
ya que requiere conocer la técnica de una esfinteroplastia
biliar para lograr la canalización en la mayoría de los casos,
por lo cual es rara vez indicado, y la segunda tiene como
desventaja que el conducto a nivel distal suele ser de tamaño
pequeño y su canulación es difícil.
Opciones quirúrgicas
Pancreatectomía distal: Cuando existe una transección
del páncreas hacia la izquierda de los vasos mesentéricos.
Si el paciente está hemodinámicamente estable es
preferible intentar preservación esplénica, sin embargo,
si la inestabilidad está presente debe realizarse una
pancreatectomía distal rápida que conlleva generalmente a
asociar una esplenectomía.
El cierre del muñón distal del páncreas continúa siendo
controvertido y hasta ahora los diferentes métodos para esto
no han mostrado superioridad al compararse. Se puede
efectuar con sutura, a riesgo de que pueda producir una
necrosis. Actualmente se recomienda realizar el cierre con
una endograpadora con grapas de hasta 4,8 mm de espesor
sobre área sana pancreática. Como opción para refuerzo se
puede usar otra vez el conocido parche de epiplón.
Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux: Asociada
al cierre de muñón pancreático proximal (similar a la técnica
utilizada en una pancreatectomía central) puede ser una
alternativa a la pancreatectomía distal, sin embargo, es rara
vez utilizada. Se podría plantear en aquellas lesiones con
afectación del páncreas en el cuello o justo a la derecha
de los vasos mesentéricos, ya que en esta situación habría
que extirpar aproximadamente un 75 % de la glándula, lo
que puede conllevar a complicaciones por insuficiencia
pancreática endocrina y exocrina.
Técnica quirúrgica y opciones en caso de lesión
AAST grado IV y V
El traumatismo extenso en la cabeza del páncreas
generalmente se acompaña de lesiones pancreatoduodenales
combinadas (viscerales y vasculares), lo cual conlleva a una
mayor morbi-mortalidad de los pacientes. El tratamiento es
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complejo, ya que puede requerir una resección combinada,
y es el control de la hemorragia y de la contaminación
los pilares en el objetivo inicial. Una vez identificado el
compromiso de la lesión, la decisión a tomar es elegir el
procedimiento a realizar según factores como la extensión de
la afectación pancreática y duodenal, experiencia del cirujano
y la estabilidad hemodinámica.
Control primario y drenaje: Estaría indicado en caso de
lesiones pancreatoduodenales combinadas leves, es decir,
con la lesión duodenal pequeña que pueda repararse con
sutura primaria; y las moderadas pueden tratarse con la
colocación de un drenaje. Es una técnica que se puede usar
en caso de cirugía de control de daños con paciente inestable
hemodinámicamente como medida inicial.
Pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux: Una
técnica que se realiza con poca frecuencia. Podría estar
indicada en lesiones penetrantes en zona anterior de cabeza
de páncreas con integridad de la pared posterior del ducto.
Se realiza una anastomosis de yeyuno a la zona anterior
del ducto con posterior reconstrucción en Y de Roux, sin
embargo, tiene alta incidencia de fugas por lo cual cada vez
es menos utilizada.
Técnicas en caso de lesiones combinadas complejas: En caso
de lesiones simultáneas del páncreas y el duodeno, algunas
veces el tratamiento de cada órgano se puede tratar de forma
separada. En el páncreas según la lesión se pueden realizar
las técnicas mencionadas anteriormente (pancreatorrafia con
parche de epiplón, pancreatectomía distal, pancreatectomía
distal en Y de Roux). La lesión duodenal puede requerir
una duodenorrafia transversal, resección duodenal con
anastomosis termino-terminal o una anastomosis laterolateral
de un asa de yeyuno ascendida para cubrir grandes defectos
de la pared lateral del duodeno.
Procedimientos para lesiones más complejas
Diverticulización duodenal: El objetivo es intentar desviar
las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas de la zona
lesionada. Consiste en asociar una reparación primaria de
duodeno con cierre de muñón duodenal sobre un tubo de
duodenostomía (en muchos casos se usa una sonda de
Foley), antrectomía con vagotomía, gastroyeyunostomía, tubo
en T en vía biliar y drenajes paraduodenales externos. Por
las complicaciones de esta cirugía a mediano plazo se ha
obviado el uso del tubo en vía biliar y la vagotomía.
Actualización en
cirugía general
• Lesiones graves combinadas pancreatoduodenales.
Abordaje triple tubo Stone y Fabian: En lesiones • Lesión de ampolla de Vatter.
pancreatoduodenales combinadas. Se realiza la colocación de • Paciente estable.
un tubo de gastrostomía para descompresión proximal, tubo
de duodenostomía insertado a través del yeyuno (retrógrado) Opciones de manejo operatorio en el
y un tubo de yeyunostomía (anterógrada) para asegurar la traumatismo duodenal aislado:
nutrición enteral. De las desventajas de este procedimiento al
igual que el anterior están el tiempo que se puede tomar para Se aplican principios del trauma pancreático, en estos casos
realizarse y la posibilidad de fugas por tres sitios diferentes. según la severidad de la afectación y el espesor del duodeno
comprometido.
Gastroyeyunostomía con exclusión pilórica: En lesiones
duodenales mayores que permiten cierre primario. Se realiza Opciones técnicas
asociada al cierre primario duodenal, una exclusión pilórica
que puede ser tanto interna (a través de una gastrostomía y AAST grado I:
sutura con polipropileno del píloro) o con sección postpilórica
con una grapadora lineal. Se complementa con una • Hematoma: drenaje y cierre simple.
gastroyeyunostomía derivativa. • Laceración: cierre simple.

Pancreatoduodenectomía proximal (Intervención de AAST grado II:

Whipple): Aunque es una indicación poco frecuente y en
la literatura son escasas las series, está indicada cuando • Hematoma: drenaje y cierre simple.
existe un traumatismo extenso de la cabeza del páncreas, • Laceración: Sutura primaria, sin tensión, transversal.
lesión de la ampolla de Vater o una lesión pancreatoduodenal
combinada grave, por lo general con hemorragia masiva AAST grado III:
incontrolable retropancreática secundaria a lesión vascular o
lesión combinada pancreatoduodenal no reparable. • Sutura primaria sin tensión transversal.
• Duodenoduodenostomía.
En el paciente hemodinámicamente estable se puede realizar • Duodenoyeyunostomía en Y de Roux.
en el mismo momento de la laparotomía inicial, sin embargo, • Diversión duodenal.
lo más frecuente es que los pacientes con este tipo de
lesiones estén inestables, con alteración de la coagulación AAST grado IV:
y acidosis metabólica, por lo cual no estaría indicado este
procedimiento de manera inicial. En este tipo de pacientes • Con ampolla y vía biliar intactas: Igual que AAST III.
lo más apropiado es controlar el sangrado, la contaminación • Con lesión ampular y de vía biliar: Resección
abdominal y estabilizar al paciente. En algunos centros con (Pancreatoduodenectomía).
alta experiencia se realiza en un primer tiempo la resección
de la pancreatoduodenectomía sin la reconstrucción, con AAST grado V:
drenajes externos biliares, pancreáticos e intestinales para
en un segundo tiempo, una vez el paciente esté más estable, • Resección (Pancreatoduodenectomía).
hacer la reconstrucción.

Se podría entonces concluir que la pancreatoduodenectomía

proximal estaría indicada de forma urgente (unida a la
experiencia del cirujano) en las siguientes situaciones:

• Lesión de cabeza de páncreas grado V AAST.

• Lesión duodenal grado V ASST.

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Trauma pancreatoduodenal

Conclusiones
El trauma pancreatoduodenal constituye un reto para el cirujano por varios motivos, principalmente porque es poco frecuente, la
presentación clínica puede ser atípica y de difícil diagnóstico dada su localización retroperitoneal y la resolución terapéutica es
compleja. El trauma pancreático rara vez es aislado, por lo cual hay que sospechar lesiones vasculares o viscerales asociadas.
La estabilidad hemodinámica y la presencia de lesión ductal son los principales condicionantes en el manejo de estos pacientes.
El manejo no operatorio parece ser la principal herramienta en la mayoría de los casos, sin embargo, cuando existen lesiones
mayores o hay inestabilidad hemodinámica el tratamiento operatorio se basará principalmente en el control de daños.

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