HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Componentes de la historia clínica

● Interrogatorio
● Examen
● Test diagnósticos: cuando queremos corroborar 100% nuestro diagnóstico.

¿Cuáles son los componentes básicos de una HC para TTM y dolor orofacial?
● Cuestionarios para podernos acercar al paciente
● Observación del paciente: observamos al paciente desde que llega a la consulta, podemos saber si tiene
respiración adecuada o no, si es hiperlaxo, si tiene síntomas de depresión, etc. Una persona que respira mal por
ejemplo, suele estar muy ojerosa y con cara de cansada.
● Interrogatorio
● Examen físico

Cuestionario:
● ¿Ha sufrido ud en los últimos 6 meses algún tipo de dolor en la cabeza, cara, mandíbula o cerca del oído? Si o
NO.
● ¿Ha sufrido ud en los últimos 6 meses ruidos en la ATM o dificultad para abrir o cerrar la boca? Si o NO.
● Dibuje en el siguiente diagrama las áreas del cuerpo donde usted sufre dolor:

Hay enfermedades que pueden repercutir en otras zonas del cuerpo. Por ejemplo fibromialgia - dibujo tipico:

Interrogatorio:
1. Motivo de consulta
● Utilizar palabras del paciente
● Realizar una lista de los síntomas y priorizarlos según lo que el paciente nos diga (podemos utilizar escala
circunferencial como gráficas de barras).
● Podemos preguntar: de todos los síntomas, ¿cuál es el que le molesta más? Que los enumere según el dolor.

2. Historia de la enfermedad:
● Debemos realizarlo para cada motivo de consulta por separado, porque no siempre están relacionados.
● Preguntar sobre:
○ Comienzo
○ Síntomas: localización, tipo, intensidad, frecuencia, duración, factores que agravan o alivian,
tratamientos y consultas realizadas, variaciones. Conocer la variabilidad del dolor en las 24 hs, nos
ayuda a conocer la etiología de la enfermedad.
■ Por ejemplo, no es lo mismo que la mandíbula se tranque durante la noche y la persona se
levante así, que puede ser por ser bruxomano del sueño y el disco se desplazó de forma
permanente, a que la paciente al hacer gimnasia quede con la boca trancada, bruxismo de
vigilia.
○ Síntomas asociados: náuseas, fotofobia, etc.
○ Tratamientos actuales y su impacto
 ● Características del dolor:
○ Tipo: continuo, intermitente, breve, duradero, paroxístico (espontáneo), cíclico o estacional.
○ Calidad: pulsátil (dentario), punzante, eléctrico (nervioso), opresivo, quemante/ardor.
○ Intensidad: variable, invariable, leve, moderado, severo: escala del 0 al 10 o visual.
○ Si el dolor es por mucho tiempo puede que no sea de origen dentario, pensamos en dolor muscular o
articular.

3. Historia médica y odontológica:

● Aspectos médicos generales:
○ Estado general de salud del paciente ahora
○ Enfermedades previas
○ Pérdida (trastorno de tipo oncológico) o ganancia de peso recientes (ansiedad, depresión, trastornos
físicos etc).
○ Si hay exámenes médicos recientes
○ Traumatismos: fecha, tipo, juicio compensatorio. Es importante saber la fecha porque muchos trastornos
articulares están asociados con traumatismos.
○ Alergias: vienen de la mano de trastornos respiratorios
○ Operaciones - internación: por el tipo de intubación realizado durante las mismas. Algunas personas
salen con la mandíbula trancada luego de una intubación por operación.
● Historia de medicamentos: Hay medicamentos que exacerban el bruxismo, como los antidepresivos de 3ra
generación o inhibidores de la recaptación de serotonina, dejan la serotonina en la sinapsis para ayudar al
paciente a salir de la depresión pero aumenta la parte motora y produce el bruxismo.
○ Revisión exacta de medicamentos utilizados
○ Dosis y modo de administración
○ Efectos adversos
○ Eficacia
○ Actitud del paciente frente a las medicaciones utilizadas
○ Drogas sociales: exacerban el bruxismo, y el alcohol también.
● Revisión de sistemas:
○ Oído, nariz y garganta.
○ Trastornos del sueño (dificultad en dormirse, interrupción nocturna, ronquidos, apnea, descanso real). El
bruxismo ocurre durante el periodo de sueño, también la apnea que es más peligrosa y muchas veces al
no ser tratada puede provocar hipertensión y diabetes.
■ Averiguar si el paciente tiene dificultades para dormir, si se despierta continuamente, etc; porque
el dolor crónico interrumpe el desarrollo del sueño. La posición también es importante, puede
que los dolores articulares o musculares vengan por la mala posición. La posición adecuada es:
fetal, con los brazos al lado del cuerpo y con una almohada entre las piernas, para la columna
lumbar.
○ Presión arterial: paciente tratado o no.
○ Infecciones frecuentes: tuberculosis, escarlatina, clamidia (parásito vaginal frecuente).
● Historia dental:
○ Prestar atención a tratamientos cercanos al comienzo de los síntomas.
○ Historia de ortodoncia, rehabilitación extensa o cirugías.
● Historia familiar.
○ La cefalea migrañosa es hereditaria.

4. Hábitos parafuncionales:
● Bruxismo: sobre todo el de la vigilia y también el del sueño
● Onicofagia: saca la articulación de su eje.
● Posturas linguales
● Mordisqueo de mejillas u otros objetos.
● Chicle
● Tensión facial o cervical
5. Aspectos psicosociales:
● Influye en el dolor craneo facial
● Actitud frente a motivo de consulta: si está angustiado o deprimido por el dolor.
● Efecto del motivo de consulta a nivel laboral y del hogar. Ganancia secundaria en un dolor: llamado de atención.
● Efecto en las relaciones familiares.
● Pérdidas de días laborales
● Efecto en actividades sociales
● Estrés y ansiedad reciente
● Niveles de depresión reciente
● Ataque de pánico
● Estado afectivo del paciente: enojado, ansioso, evasivo, confuso, lloroso.
● Terapias recientes

¿Puede afectar los síntomas el hecho de estar entablando una demanda civil o penal relacionada al
desencadenante de los síntomas? Si.
● Los autores evalúan, entre otras cosas, la relación existente entre el hecho de presentar demanda judicial y
padecer dolor crónico complejo.
● Concluye que existe una influencia directa significativa.

6. Escala visual del dolor

● Nos ayuda a saber con qué tipo de patología nos vamos a encontrar.
● Nos permite investigar
● Nos permite saber si el paciente está mejorando.
○ Dolor ahora: del 1 al 10
○ Dolor máximo en los últimos 15 días: del 1 al 10
○ Dolor mínimo en los últimos 15 días: del 1 al 10
○ Promedio de dolor en los últimos 15 días: del 1 al 10

EXAMEN FÍSICO
1. Estructuras extraorales y examen craneo cervical
2. Patrones de movimientos mandibulares: dinámica mandibular y ruidos articulares
3. Palpación muscular y articular
4. Examen neuro-motor y neuro-sensorial
5. Examen oclusal
6. Laxitud articular

1. ESTRUCTURAS EXTRAORALES Y EXAMEN CERVICAL

● Simetría facial:
○ Es fundamental reconocer si el paciente tiene asimetría, ya que nos va a revelar si hay alguna alteración
en la articulación.
○ Lo hacemos trazando las líneas características: bipupilar, plano de oclusión y la línea media. Observar si
están rectas, paralelas y perpendiculares entre sí.

En la imagen podemos observar asimetría facial en el tercio inferior: Buscar SIEMPRE la causa, porque por lo general
siempre somos simétricos.
 ○ Primer paso: realizar OPT para ver el tamaño de las ATM.
○ Luego interrogar a la paciente para buscar la causa.

○ También podemos encontrar el plano oclusal torcido, línea media

pérdida y la asimetría facial puede ser causada por hipertrofia
muscular de los maseteros.

● Oído:
Debemos conocer la conexión con la ATM ya que es muy cercana.
○ Entre la parte posterior de la articulación y el oído medio existe
una pared muy delgada.
○ A través de la fosa petrotimpánica atraviesan ligamentos.
■ Un odontólogo debe ser capaz de reconocer una otitis externa, visualizar el tímpano, reconocer
otitis media, etc.
■ Para reconocer una otitis externa: presionar el tragus o tirar el pabellón de la oreja, por lo
general genera dolor. Y sino, derivar paciente a un otorrino.
● Ojos:
○ Importantes desde el punto de vista neuro-sensorial y además debemos observar si existe un cambio de
coloración (enrojecimiento) de la esclera que está relacionado con dolores de tipo crónico a nivel
muscular (dolor referido). Interconsulta con neurólogo.

● Glándulas salivales:
○ Palpación:
■ Se hace de forma bilateral
■ Sublingual: por dentro y por fuera de boca, buscar dolor, tumoración u otro cambio.
■ Tiroides: buscar agrandamiento

● Cervicales:

○ Las evaluamos porque muchas veces los trastornos de los músculos posteriores del cuello y propios del
cuello llevan un dolor referido a la región cráneo facial, sobre todo de las cefaleas tensionales.
○ En primer lugar, preguntar al paciente si tiene algún trastorno cervical.
■ Evaluamos el movimiento: con extension y flexion, para ver si puede llevar la cabeza hacia atrás,
hacia adelante vemos si puede tocar el pecho con la punta del mentón. Y le preguntamos si
durante los movimientos tiene algún dolor.
■ Le pedimos que lateralice (movimientos de
lateralidad de aproximadamente 70°) y trate de
tocar el hombro con la oreja (la mayoría de las
personas no lo puede hacer pero podemos
ayudarlos). Si hay alguna traba de tipo óseo no
podrá realizar el movimiento.
■ ¿Qué hacer si detectamos algo? Indagar sobre posición cuando usa la computadora, sobre su
trabajo, si realiza ejercicios, etc. Se recomienda que cada 2 a 3 hs realicen estos ejercicios para
poder lograr la relajación de los músculos.
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 2. PATRONES DE MOVIMIENTOS MANDIBULARES:
Dinamica mandibular y articular:
● Esquema presente en la historia clínica.
● Registramos:
○ Apertura: de 0 a 60 teniendo en cuenta que podemos tener un paciente hiperlaxo. La normal máxima
puede llegar hasta los 55 mm.
○ Lateralidades: La normal máxima puede llegar hasta los 9,5 - 10 mm.
○ Protrusión

● Incluir overbite: sobre todo en el movimiento de apertura. Se suma la apertura del paciente (por ejemplo
40 mm) más la mordida (por ejemplo en techo de 5 mm): 45. No es lo mismo que tenga una mordida en
techo, de aproximadamente 5 mm, a que sea un paciente con mordida but a but.

Necesitamos saber:
● Magnitud: cuánto mide
○ La medimos con una regla.
○ Primero le pedimos al paciente que realice una apertura cómoda, sin sentir
dolor y se le agrega el overbite.
○ Después le pedimos que haga una apertura activa, debe abrir un poco más,
aunque le duela, y volvemos a medir.
○ Si el paciente no logra abrir un poco más, con nuestro dedo índice o pulgar,
tratamos de abrirle un poco más. Si le genera mucho dolor claramente
debemos dejar de hacerlo.
○ ¿Para qué lo hacemos? Para saber si el dolor es articular o muscular.
■ Si es articular, va a quedar trancado y no va avanzar más (final duro).
■ Si es muscular al forzarlo se va estirar un poco más aunque duela
(final blando). Casi siempre sucede de esta manera.
○ Apertura pasiva: cuando la apertura máxima es menor a 4 mm.

● Calidad: si es recta o se desvía

○ Si el movimiento en apertura se mantiene en la línea media y si en lateralidad se mantiene la dirección,
al igual que en propulsión.
○ Desviación: se da cuando en la apertura hay una desviación, dada en un punto y después regresa a la
línea media. Puede ser por ejemplo:
■ En el momento en que se produce una recaptación del disco y es colocado en posición correcta.
■ Por un trastorno muscular, que provoque una desviación y cuando se sobrepasa el músculo que
la provoca, vuelve a la línea media.
○ Deflexión: se da cuando en un movimiento de apertura máxima la desviación se mantiene. Puede ser:
■ Por un desplazamiento de disco sin reducción y entonces se produce la deflexión por traba
mecánica y se mantiene durante todo el movimiento.

● Simetría:
○ Cuando se produce: en apertura o cierre
○ Si se desvía y vuelve: si es en todo momento o solo en alguna ocasión.
Diagramación de la desviación:
Ejemplo 1:
● El paciente tiene una apertura de 36mm, está limitada. Se aparta de la línea media y se mantiene
desviado. Es un caso de deflexión de la apertura.
● La lateralidad izquierda está perfecta, sin embargo la derecha está limitada, a 7 mm, del lado
contrario a la deflexión.
● Puede ser que esté limitada por un desplazamiento de disco SIN reducción (reducción significa
que el cóndilo no es capaz de captar el disco).
● Sabemos que en todo movimiento primero hay una rotación y luego una traslación. Lo que acá
ocurre es que el movimiento de rotación llega aproximadamente hasta los 20 mm, siendo frenado
por la ATM que está provocando que se ancle por la presencia del disco, por tanto la mandíbula
no se puede seguir moviendo y no llega al movimiento de traslación,
● No habrá variación porque es una traba de tipo articular - ósea (disco).

Ejemplo 2:
● El paciente abre y cierra con un movimiento de apertura de 50 mm.

Ejemplo 3:
● Este paciente abre, durante el movimiento observamos que ocurre la desviación hacia un
lado y que luego vuelve hacia el medio. Puede que sea un desplazamiento de disco CON
reducción (ruido), o es de origen muscular (el dolor del músculo hace que el paciente lleve la
mandíbula hacia un lado). Las lateralidades estan perfectas.

Caso 1:
● Limitación de apertura (10 mm) y de lateralidad.
● Puede ser:
○ Anquilosis.
○ Desgarro del pterigoideo medial por una anestesia del dentario
inferior, que produce una miositis (inflamación por desgarro
muscular): causa-efecto, es decir que sucede en el momento que
se da la anestesia. Se receta relajante muscular.
○ La miositis se diferencia con la anquilosis porque ésta lleva tiempo
de evolución.

Caso 2:
● Tiene 30 mm de apertura
● No hay deflexión ni desviación
● Es una restricción muscular que puede limitar la apertura.

Caso 3:
● Hiperlaxo
● Deflexión permanente
● Lateralidades afectadas - si está afectada para la izquierda, la deflexión es
hacia la derecha (es la articulación que tiene problema).
● Restricción discal
Ruidos articulares;
¿Cuando hace ruido una articulación?
● Cuando hay desplazamiento de disco con reducción, es decir, con recaptación del mismo durante el movimiento.
● Cuando hay fricción de hueso con hueso, una causa puede ser artrosis motivada por desplazamiento de disco
no tratado, el ruido es diferente, como “arrugando un papel” o de arenilla.
● En una articulación sana, el complejo cóndilo - disco se traslada por la hiperlaxitud que provoca una
hipermovilidad mandibular por debajo del tubérculo y hace ruido aparatoso, roce de hueso con hueso, pero al
final del movimiento.

❖ Se debe evaluar y registrar todo ruido que proviene de las ATM

❖ Se realiza por palpación digital durante el movimiento
❖ El estetoscopio es una herramienta que complementa dicha evaluación
❖ No registrar ruido que el paciente no logra confirmar (salvo paciente sordo), en este caso lo vemos nosotros, el ruido
se produce al lado del oído.

Evaluación digital de las ATM:

● No ejercer presión como en la palpación.
● Para identificar el ruido, colocamos los dedos suavemente (porque si presionamos podemos fijar/estabilizar el
disco) sobre los polos internos de la articulación, le decimos al paciente que apriete con las muelas y luego que
abra la boca. Si tiene ruido, sentimos el toque en los dedos. Si hay un desplazamiento de disco con reducción
vamos a sentir en el dedo algo parecido a lo que se siente en el tinnitus, en ese momento el disco es
recapturado.
● Es importante diferenciar la palpación de los músculos de la ATM.

Describir como es el ruido:

- Chasquidos y crepitaciones
- Únicos (apertura), múltiples (apertura y cierre), reproducibles, dolorosos, si es constante, etc.

Evaluar los efectos de reposicionamiento mandibular en los chasquidos:

● Si hay: desplazamiento de disco CON reducción, el disco está adelantado, y el cóndilo tiene que ir a buscarlo
para poder atraparlo durante el movimiento de apertura, eso genera un ruido. Clicking.
● Si el paciente lleva la mandíbula a borde a borde, y el ruido se mantiene, decimos que la patología articular está
mucho más avanzada, porque ni siquiera con la protrusión el cóndilo es capaz de recapturar al disco. Y tiene
mayores posibilidades de producirse desplazamiento de disco SIN reducción.
● Es importante para saber que tratamiento realizar, en lugar de una placa de descanso, se utiliza una placa de
reposicionamiento anterior. Ésta lo que hace es reposicionar la mandíbula, se la lleva a propulsión hasta el punto
en el que el ruido desaparece.

Test de carga y distracción articular:

Un distractor es un elemento inventado por Okeson, prominente, no delgado (nosotros usamos
de 4 a 5 bajalenguas), que sirve para causar la distracción (descenso) de la articulación de un
lado para así comprimir la ATM del lado contrario . Me permite evaluar si la causa del dolor es la
ATM, si es dentro de la articulación o es por fuera de ella, por ejemplo que sea un dolor
muscular. Estos test, de carga y distracción, son muy importantes para el diagnóstico.
Podemos hacer distracción (descenso) de la articulación, sin que el paciente tenga que estar
inmovilizado. Podemos lograr el descenso apoyándonos con el dedo pulgar en los molares
posteriores, haciendo un movimiento hacia abajo y arriba.

Llega una paciente muy dolorida, al hacerle el test de carga, relata que tuvo un dolor muy fuerte. Se le hace entonces la
distracción (descenso de la articulación)
● Si tengo un desplazamiento de disco SIN reducción lo que ocurre es que los músculos suben la articulación
inmediatamente y se produce la compresión del tejido retrodiscal (es decir que colapsó el espacio articular
porque el disco no está en la posición adecuada sino que está más adelante y al tirar se comprime el tejido
retrodiscal que es muy inervado y vascularizado), por eso la paciente relata tanto dolor.
 ● Entonces, al hacer el test de carga:
○ Si pongo el distractor en el lugar donde la articulación está dolorida, pueden pasar dos cosas:
■ Al descender la mandíbula la paciente siente alivio de forma inmediata porque deja de haber
compresión del tejido retrodiscal. Lo que tiene es una retrodisquitis.
■ Puede que el dolor aumente. Si esto ocurre, no es un problema del tejido retrodiscal, sino que
por el contrario, es una inflamación de la cápsula articular, sinovitis capsulitis, o un desgarro
capsular, que duele al ser estirada porque está inflamada.
○ Si pongo el distractor del lado contrario al dolor: se produce un movimiento de rotación contrario.
■ Si es una capsulitis el dolor se va aliviar, y si es una retrodisquitis el dolor va a aumentar porque
aprieta el tejido retrodiscal.
○ Si coloco el distractor de un lado y la paciente de ese lado no siente nada pero le empieza a doler el lado
contrario
■ Es porque puse el distractor para evaluar la articulación de un lado pero todavía no había
identificado que la paciente tenía una patología articular del lado contrario, es decir que estaba
evaluando la articulación descomprimida, pero no estaba evaluando la contraria comprimida, y
que es posible que tenga una inflamación del tejido retrodiscal y que por la rotación que
provoqué duela.
○ Es bueno colocar el distractor de un solo lado para facilitar la rotación de la mandíbula.

Práctica dinamica mandibular:

¿Qué quiere decir que haya ruido en apertura y cierre (recíproco)?

● A medida que el ruido se aleja más en el movimiento de apertura la patología es mayor, por tanto la articulación
está más complicada. El ligamento retrodiscal está tan dañado que el paciente no es capaz de contener el disco
sobre el cóndilo en ningún momento, y el pterigoideo externo lo va a cinchar hacia adelante siempre.

● Es más posible que el efecto de reposicionamiento mandibular no se de. Hacemos una descarga con el
separador y vemos donde hay dolor, si se alivia, si es en la izquierda o si es en la derecha, si lo ponemos
bilateral podemos ver que espesor va a tener nuestra placa de descanso. A veces poniendo un poco más de
espesor en la parte posterior de la placa aliviamos totalmente el dolor.
 3. PALPACIÓN MUSCULAR Y ARTICULAR
Palpación muscular:
● Se debe cuantificar el nivel de dolor en cada área que se palpa (escala 0 - 3)
○ Hay que preguntarle al paciente:
■ 0: no hay dolor
■ 1: dolor leve, hay alguna molestia
■ 2: dolor moderado, el dolor se aguanta
■ 3: dolor fuerte, el paciente te pide que le saques el dedo porque no lo aguanta.
● Si el punto palpado genera una respuesta de dolor referido (punto gatillo), se debe esquematizar dicho patrón en
el diagrama de la ficha.
○ Por ejemplo, se palpa el músculo y el paciente dice “se me está corriendo el dolor a tal región” y ahí
debemos hacer una flecha hacia ese sector.
● Se debe intentar localizar la zona más dolorosa del músculo buscando un punto gatillo.
● Identificar bandas de tejido más firme que corran paralelas a las fibras musculares.
● La palpación muscular debe ser bilateral
● Ejercer presión firme pero moderada durante 1 a 2 segundos (1,8 kg/cm3)
● Diagrama:
○ Le vamos a poner a cada músculo diagramado el número de dolor.
○ Si vemos un punto gatillo también lo señalamos
■ Zona más tensa, endurecida, como un nódulo
■ Se apreta más fuerte por 4 segundos el dolor se refiere (heterotópico)
● El masetero: a los molares inferiores
● El temporal:
○ La parte anterior a anteriores
○ La parte media a premolares
○ La parte posterior a los molares
● El tendón del temporal, puede dar un dolor referido a la región retroauricular

Músculos que vamos a palpar:

● Masetero superficial y profundo
● Temporal anterior, medio y posterior
● Tendón del temporal
● Digástrico (vientre anterior)
● Pterigoideo interno o medial
● Posteriores de cuello (trapecio y suboccipitales)
● Anteriores de cuello (ECOM: asociado a dolor crónico, sobre todo cefaleas y dolor referido)
● Posteriores de cuello
● Posteriores de espalda

Músculos que no podemos palpar:

● El pterigoideo externo o lateral (inferior y superior) no se puede palpar directamente

Músculos que vamos a palpar:

Masetero
● Superficial: Está orientada de forma oblicua. Buscamos el arco
cigomático y se empieza a descender con movimientos
circulares, en los cuales el dedo del medio es el que guía y va
haciendo la presión y el índice y anular siguen el movimiento
hasta llegar al ángulo de la mandìbula, siempre preguntando al
paciente que es lo que siente.
● Profundo: Para la parte interna debemos ir un poco por delante
de la ATM, localizar el polo externo, y entre la porción oblicua y
la cápsula, ahí encontramos la parte profunda del masetero.
Debemos haber hecho la distracción para descartar un
problema con la cápsula. Si no la hicimos y duele debemos hacerla.
Temporal:
● Es un músculo muy fácil de palpar, se identifican las
tres porciones (anterior, media y posterior).
● Nos colocamos detrás del paciente, hacemos la
palpación bilateral y anotamos lo que el paciente
relata.
● Es importante ejercer una presión corta pero firme
entre todos, para poder establecer si hay algún punto
gatillo, y ver para donde corre.

Tendón del temporal:

● El tendón se palpa por dentro y por fuera de la boca:
○ Por fuera se busca la coronoides (en la piel)
○ Por dentro con el dedo índice se busca la apófisis coronoides, y ascendiendo la misma y hacia atrás
tratando de coincidir la parte interna y la externa y antes de llegar a la tuberosidad vamos a encontrar el
tendón, si hay tendinitis el paciente no soporta el dolor.

Digástrico - vientre anterior:

● Fácil de encontrar, se busca en la parte media exterior de la mandíbula, donde sentimos una fosita y desde ahí
se palpa el recorrido en su porción anterior ya que es la única porción que podemos palpar.

Pterigoideo interno (o medial):

● Antiguamente se palpaba por dentro del ángulo de la mandíbula (extraoral) o en su borde anterior (intraoral).
Pero es mejor la manipulación funcional

ECOM:
● Hacemos como una pinza, con pulgar e índice, palpamos la parte baja y alta, y vemos si hay dolor.

Cervicales y posteriores del cuello:

● Son complicados de palpar individualmente porque se interponen uno sobre
otro. Nos apoyamos en el borde inferior del occipital y empezamos a bajar por el
cuello hasta el trapecio, palpamos todo de un lado y del otro.
● Buscar zonas endurecidas: punto gatillo, para ver si hay dolor referido y si
provoca cefalea.
● El Trapecio: acumula muchos puntos gatillos.

Esquema para registrar según lo que el paciente relata:

Manipulación funcional (Okeson)

Hay músculos que no pueden ser palpados. La manipulación funcional es un mecanismo que se estableció para
determinar cuando hay un músculo con dolor. Es un método de valoración de los síntomas musculares a través del dolor.

Manipulación funcional Pterigoideo interno Pterigoideo externo Pterigoideo externo Trastorno intracapsular
(medial) inferior superior

Apertura amplia Dolor aumenta Ligero dolor Sin dolor Aumenta el dolor

Protrusión frente a Ligero dolor Dolor aumenta Sin dolor Aumenta el dolor
resistencia

Al apretar los dientes Dolor aumenta Dolor aumenta Dolor aumenta Dolor aumenta

Al apretar el separador Sin dolor, si es una

unilateral Dolor aumenta Sin dolor Dolor aumenta retrodisquitis.
Con dolor si es capsulitis

Protrusión frente a una Si es retrodisquitis: muy

resistencia con Dolor ligero Dolor Dolor muy ligero ligero alivio
separador bilateral Si es capsulitis muy ligero
dolor.

Cuando hay un músculo dolorido, sea cual sea la patología muscular, si se le aplica mayor función o fuerza el mismo
aumenta su dolor, tanto en distensión como en contracción. Para ello es importante conocer la función de los músculos.

Músculos que no podemos palpar:

Pterigoideo externo inferior: protrusión y apertura
● Cuando se tensa el ligamento temporomandibular, el músculo comienza a funcionar para producir el movimiento
de traslación, primero como una protrusión y luego junto con los suprahioideos producen el movimiento de
apertura mandibular.
● Si le hacemos una carga funcional por una sospecha de dolor y le pedimos al paciente que realice una protrusión
contra una resistencia colocada en el mentón, si es el músculo el que está provocando el dolor, entonces va
aumentar aún más el dolor.
● Este músculo se relaja en la oclusión, cuando los dientes entran en contacto. Para el músculo poder distenderse
tiene que producirse contacto dentario en algún momento. Por eso la placa de descanso no se puede usar de
forma permanente, porque los dientes no entran en contacto, por tanto el músculo no se relaja y entra en
espasmo. Al retirar la placa el paciente no puede cerrar adecuadamente la boca.

● Si bien el pterigoideo externo superior e inferior son antagonistas en su función, la distracción la realizan en el
mismo movimiento, cuando los dientes se ponen en contacto. Es decir que no podemos usar como válido que
el dolor aumenta cuando hay contacto dentario por acción del pterigoideo externo superior ni inferior, porque los
dos se distienden durante el contacto dental. Si quiero saber cual de los dos está ocasionando el dolor no puedo
usar esta técnica.

Pterigoideo externo superior:

● Este músculo se pone en función en el cierre, al morder con fuerza un alimento. Por lo tanto, para saber si es
este el músculo el que genera dolor, ponemos un distractor sobre el lado del dolor y le pedimos al paciente que
muerda con fuerza, entonces si aumenta puede (o no) ser él (porque en el movimiento de cierre con fuerza,
además se activan los músculos elevadores y el masetero).
○ Para identificar el músculo correcto:
■ Para esto es importante recordar que, el masetero, el temporal y el pterigoideo medial se relajan
en la apertura (si el músculo está afectado es en relajación y en función).
■ Le pedimos al paciente que abra la boca.
● Si el dolor PERSISTE no es el pterigoideo externo superior, porque se relaja cuando los
dientes entran en contacto
● Si el dolor NO persiste es el pterigoideo externo superior porque los músculos
elevadores están distendidos por la apertura bucal.
 ● Si, al palpar el pterigoideo externo medial, y durante el movimiento (apretamiento) sigue el dolor y durante la
apertura continua, descartamos el pterigoideo externo superior, porque no hay relajación de éste en la apertura.
● Si ponemos un distractor sobre un lado de la mandíbula, puede aparecer dolor, por retrodisquitis o capsulitis. O
puede que la molestia sea provocada por el pterigoideo externo inferior, lo que hacemos es colocar un distractor
que sea bilateral (desciendo toda la articulación, pero poco) y le pedimos al paciente que propulse frente a una
resistencia (para evitar equivocarnos con el diagnóstico).
● Si el dolor aumenta, quiere decir que proviene del pterigoideo externo inferior.
● Con el pterigoide externo superior, si lo colocamos de un solo lado, y hay capsulitis o retrodisquitis puedo
confundirme. Al poner bilateralmente eliminamos la capsulitis y la retrodisquitis de las opciones porque no hay
rotación de la mandibular. Al colocar un depresor que abarque ambos cuadrantes, al morder, no hay rotación, no
se instruye ni se desliza la articulación, solo desciende un poco sin provocar distensión de la cápsula, sino que el
origen es muscular.
● Para estar seguros que son los pterigoideos que provocan el dolor en la manipulación, si o si hay que poner
depresor bilateral.

Palpación articular:
ATM:
● Se utiliza menor presión que en músculos: 1kg/cm2
● Presión moderada 1 o 2 segundos (porque podemos estabilizar el disco)
● Se palpa: cápsula lateral (apertura moderada) y cápsula dorsal (apertura mayor).
● Ubicarnos siempre en el polo externo de la articulación.
● La parte anterior de la cápsula se puede confundir con la parte profunda del mastereo, para ello le pedimos al
paciente que abra y cierre la boca y la cápsula engloba y la podemos encontrar. Si le pedimos que apriete firme
vemos la diferencia entre masetero y cápsula.
● Para palpar la cápsula posterior le pedimos al paciente que abra muy bien la boca para poder entrar en el
agujero que se forma.

Palpacion de capsula lateral: Palpación de cápsula dorsal:

¿Se correlaciona la respuesta a la palpación de la ATM con inflamación articular?

Si, la cápsula dolorosa a la palpación se correlaciona con signos de inflamación en la resonancia magnética

Escala visual del dolor:

1. Dolor ahora
2. Dolor máximo en últimos 15 días
3. Dolor mínimo en últimos 15 días
4. Promedio de dolor en últimos 15 días

Se puede realizar durante el interrogatorio o después en la palpación articular y muscular, una escala para cada
músculo. A mayor escala visual es más fácil identificar los problemas. Colocar fecha para saber cuando fue.