MEDICINA INTERNA
Autores
 Mariela Rojas
 Noel Furcal
 Abigaíl González
 Andrés Camacho
 Marco Salazar
 Alejandro Rojas
 Daniel Casares
 Noel Furcal
 Francisco Ramírez
 Rolando Zamora
 Diego Briceño
 Jefté Córdoba
 Natalia Jiménez
 Mario Escalante
 Luis Gómez
 Alonso Charpentier
 Gabriel Castro
 Abril Rodríguez
 Luis Diego Alvarado
 Tania Miranda
 Gabriel Molina
Estudiantes de la Universidad de Costa Rica V año Medicina ©
 Heidy Acosta  Monserrath Solís
 Lindy González  Fernando Murillo
 Tatiana Víquez  Susan Rosales
 Jorge Rodríguez  Ana María Gutiérrez
 Gustavo Montero  Pamela Guillén
 Pamela Guillén  Desiree Guevara
 Cuiting Feng  Miguel Hernández
 Greivin Picado  Michelle Muñoz
 Miguel Hernández  Stephanie Picado
 Yulian Rojas  Kenneth Quiel
 Julián Martínez  Ariana Vargas
 Helberth Montero  Oscar Alfaro
 Jorge Rodríguez  Gustavo Montero
 Natalia Nuñez  Marco Salazar
 Paula Villalobos  Silvia Avilés
 Katherine González  Elena Gutierrez
 Adriana Jiménez  Javier Jarquín A
 Xiomara Moya
 Elena Ramírez
Edicion
 Ana Castro
 Juan Carlos Vega Alejandro Cartín
 Jose Luis Lee Xiomara Moya
 Fabiola Segura
Jorge Rodriguez
Gabriel Hernández
Agosto 2015
 29. Cáncer de tiroides 157
CONTENIDO
30. Diabetes mellitus 162
INMUNOLOGÍA / REUMATOLOGÍA
1. Lupus eritematoso sistémico 1 31. Dislipidemia 178
32.1 Síndrome metabólico 187
2. Artritis reumatoide 7
3. Artritis séptica 10 32.2 Obesidad 189

4. Artropatía por cristales 16 33. Síndrome de cushing 196

5. Lumbalgia y cervicalg ia. 22 34. Insuficiencia suprarrenal 203

6. Fibromialgia 25 35.1 Hiperfunción de la hipófisis 205

7. Osteoporosis 28 35.2 Hipofuncion hipofisiaria 212

8. Elementos celulares de la respuesta inmune, HEMATOLOGÍA

células b, células t, macrófagos 31 36. Indices hematicos 215
9.1. Inmunoglobulinas 35 37. Clasificación morfológica y fisiopatología de la
9.2. Sistema de complemento 37 anemia aguda y crónica 220

10. Tipos de respuesta inmune 39 38.1 Leucemia mieloide aguda (lma) 223

11. Respuesta celular -humoral 43 38.2 Leucemia linfoblástica aguda (lla) 225

12. Conceptos de inmusupresion, inmunodepresion 39. Síndrome mieloproliferativo 233

y sus causas 45 40. Linfoma de hodgkin / no -hodgkin 239

NEFROLOGÍA 41. Abordaje de adenopatías aguda y crónica 250

13. Acidosis y alcalosis 48 42.1 Púrpura trombocitopénica trombótica (ptt) 254
14.1 Enfermedad renal crónica 56 42.2 Púrpura trombocitopénica idiopática (pti) 255
14.2 Lesión renal aguda 61 43. Hemofilias 257
15. Interpretación del sedimento urinario 66 44. Anemias 260
16. Trastornos hidroelectrolíticos 71 44.1 Ferropenia y otras anemias hipoprolifereativa.
17. Síndrome nefrítico 77 260

18. Síndrome nefrótico en adultos 82 44.2. Hemoglobinopatias 265

44.3. Anemias megaloblásticas. 269
NEUROLOGÍA
19. Examen neurológico 84 44.4. Anemias hemolíticas y anemia consecutiva a
hemorragia aguda. 276
20. Epilepsia 91
44.5. Anemia aplásica, mielodisplasias y sd
21. Cefaleas 99 relacionados con insuficiencia de médula ósea. 280
22.1 Enfermedad cerebrovascular 106
DERMATOLOGÍA
22.2 Guia nacional del manejo del evento 45. Dermatitis atópica, seborreica y de contacto 286
cerebrovascular, 2010 119
46. Dermatosis por parasitosis: escabiasis,
23. Enfermedad desmielinizante. 126 pediculosis, larva migrans, miasis 291
24. Neuropatía periférica. 132 47. Complejo vascular cutáneo 295
25. Síndrome demencial 137 48. Micosis superficial: tiña y candiasis 298
ENDOCRINOLOGÍA 49. Psicodermatosis 300
26. Patología tiroidea 143 50. Tumores benignos de piel 302
27. Bocio difuso 150 51. Lesiones epiteliales precancerosas 312
28. Nódulo tiroideo 153
52. Carcinoma basocelular, epidermoide y INFECTOLOGÍA
melanoma 322
76. Antimicrobianos 505
CARDIOLOGÍA 77. Hemocultivo 518
53. Electrocardiografía básica 326
78. Enfermedad de chagas 519
54. Cardiopatía isquémica 335
79. Chikungunya 521
55. Miocardiopatías 350
80. Síndrome febril 525
56. Cardiopatías valvulares 353
81. Sepsis 530
57.1. Hipertension arteral 360 83.1. Cólera 535
57.2. Guía ccss detección, diagnóstico y
83.2 Dengue 538
tratamiento de la hta, 2009 369
84. Leptospirosis 544
58. Insuficiencia cardiaca 386
85. Malaria 547
NEUMOLOGÍA
86. Sífilis 550
59. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(epoc) 391 87. Vih y sida 563

60. Cor pulmonale 399 88. Infecciones de transmisión sexual (its) 569

61. Asma bronquial 402 PSIQUIATRÍA

89. Psicofármacos 574
62. Rinitis alergica 408
90. Trastornos de la personalidad 589
63. Neumonía 412
91. Esquizofrenia 592
63.1 Neumonía adquirida en la comunidad 413
92. Síndrome depresivo 599
63.2 Neumonía nosocomial 416
93. Enfermedad bipolar 602
64. Infecciones respiratorias (vías superior e
inferior) 419 94. Alcoholismo 606
65. Cáncer de pulmón 425 95. Intento de autoeliminación/suicidio. 610
66. Tuberculosis 432 96. Trastorno de ansiedad 615
67. Interpretación de gases arteriales 449 97. Trastornos de la conducta alimentaria 620
98. Fobias 624
GASTROENTEROLOGÍA
68. Enfermedad ácido péptica 456 TOXICOLOGÍA
69.1 Enfermedad inflamatoria intestinal 460 100. Intoxicación por insecticidas y herbicidas 630

69.2 Síndrome de intestino irritable (ibs) 464 101. Accidente ofídico 639

70. Colelitiasis 466 102. Drogadiccion 645

71. Hepatopatías agudas y crónicas 469

71.1 Hepatopatías agudas 470
71.2 Hepatopatías crónicas 478
72. Pancreatitis aguda 488
73.1 Síndrome diarreico 491
73.2 Síndrome diarreico crónico 493
74. Hernias diafragmáticas (hiatales) 499
75. Helicobacter pylori 501
Inmunología / Reumatología
1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Mariela Rojas, Mariela.rojasq@gmail.com
LES: Lupus Eritematoso Sistémico; IFN: interferon; TNF-α:
Factor de necrosis tumoral alfa, IL: interleucina; TGF-β: Factor
transformador de crecimiento β; HLA: antígeno leucocítico
humano; EBV: virus Epstein-Barr¸ DLE: Lupus eritematosos
discoide; dsDNA: ADN doble cadena; ANA: anticuerpos
antinucleares
DEFINICIÓN
El LES es una enfermedad crónica inflamatoria multisistémica,
y aunque su etiología es desconocida, es la enfermedad
autoinmunitaria por excelencia en la que existe una
producción exagerada de autoanticuerpos que pueden dañar
prácticamente cualquier órgano o sistema.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad es propia de mujeres en edad reproductiva
(90%), aunque son susceptibles las personas de cualquier
género, edad, y grupo étnico.
La proporción mujeres:hombres es de 9:1
La enfermedad tiene una distribución mundial y existe
predisposición en todas las razas, aunque es más frecuente y
agresiva en la etnia afroamericana.
Otros grupos étnicos susceptibles son: hispanos y asiáticos.
ETIOPATOGENIA
En el desarrollo de la enfermedad influyen varios factores:
FACTORES GENÉTICOS: El LES es una enfermedad
multigénica, se ha encontrado asociación con:
 Deficiencia homocigota de los componentes tempranos del
complemento como C1q, C2, y C4.
 HLA-DR2, DR3, B8
 Mutación en TREX1 en el cromosoma X
 Mayor incidencia entre familiares de primer grado,
concordancia entre gemelos monocigotos.
FACTORES EXTERNOS: Radiación ultravioleta (provoca
exacerbación del lupus en el 70% de los casos), género, EBV,
polvo de silicio, tabaquismo, entre otros.
FACTORES HORMONALES: Existe una mayor prevalencia en
el sexo femenino, que se pierde en las edades premenopáusica
y posmenopáusica; mayor incidencia en los varones con
síndrome de Klinefelter, y exacerbación de los síntomas en el
puerperio o tras la administración de estrógenos exógenos. El
estradiol se une con receptores en los linfocitos B y T, lo cual
aumenta la activación y la supervivencia de esas células lo cual
favorece las respuestas inmunitarias prolongadas.
FACTORES INMUNOLÓGICOS: Hay un trastorno en la
regulación de la inmunidad, donde las interacciones entre los
Indice
genes de susceptibilidad y los factores ambientales generan
respuestas inmunitarias alteradas como:
a) Activación de la inmunidad innata
b) Umbrales más bajos de activación y vías anormales de
activación de la inmunidad de adaptación
c) Células CD4+ y CD8+ reguladoras ineficaces
d) Eliminación disminuida de complejos inmunitarios y
células apoptósicas.
La activación de las células inmunitarias se realiza por aumento
en la secreción de IFN 1 y 2 proinflamatorios, TNF-α, IL-17,
factor activador de linfocitos B, e IL-10. La regulación en
aumento de los genes inducida por IFN es una “firma” genética
en las células del LES en sangre periférica e casi 50% de los
pacientes.
El descenso en la producción de otras citocinas también
contribuye al LES: los linfocitos T del lupus y las citolíticas
naturales no producen suficiente IL-2 ni TGF-β para inducir y
sostener a los linfocitos T reguladores CD4+ y CD8+.
El resultado de estas anomalías es la producción sostenida de
autoanticuerpos y de complejos autoinmunitarios que se unen
con los tejidos diana, con posterior activación del
complemento, lo cual da lugar a la liberación de citocinas,
quimiocinas, péptidos vasoactivos, oxidantes y enzimas
destructoras. Esto se acompaña por la entrada de linfocitos T
tipo monocitos/macrófagos y células dendríticas a los tejidos
afectados, además de la activación de los macrófagos y las
células dendríticas residentes. En caso de inflamación crónica,
la acumulación de factores de crecimiento y los productos de
la oxidación contribuyen al daño irreversible de los tejidos, que
incluye fibrosis y esclerosis en glomérulos, arterias, cerebro,
pulmones, y otros tejidos.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
El curso clínico y gravedad son muy variables, la mayoría de los
pacientes presentan un curso intermitente con periodos de
actividad y remisión relativa, es inusual que remita de manera
completa y permanente (falta de síntomas sin tratamiento).
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS:
- Son las más habituales (95%):
- La mayoría presenta poliartritis migratoria e intermitente,
leve o discapacitante, caracterizada por edema de los
tejidos blandos e hipersensibilidad articular, casi siempre
de manos (articulaciones interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas), muñecas y rodillas.
- Sólo un 10% manifiesta deformidades articulares, pero sin
erosiones en las radiografías (a diferencia de la artritis
reumatoide).
- La deformidad característica es la artropatía de Jaccoud,
que es la desviación cubital en ráfaga reductible, con
deformidad en “cuello de cisne” de los dedos y pulgar en
“Z”.
- Artralgias y mialgias inespecíficas
- 5% presenta una miopatía inflamatoria
1
- La osteonecrosis aséptica o necrosis avascular es más
prevalente en pacientes con LES, por lo que debe
sospecharse cuando se encuentre dolor persistente de tipo
mecánico en una sola articulación, como la rodilla, el
hombre o la cadera, en especial en ausencia de otras
manifestaciones de LES activo.
MANIFESTACIONES CUTÁ NEAS:
o Se producen en el 80% de los pacientes en algún momento
de la enfermedad. Se presentan manifestaciones
inespecíficas como: fotosensibilidad, telangiectasias, livedo
reticularis, aftas orales o nasofaríngeas, nódulos
subcutáneos, urticaria, alopecia, y vasculitis cutánea. O
manifestaciones específicas, como la dermatitis por lupus
la cual se clasifica en lupus eritematoso discoide (DLE),
eritema generalizado, lupus eritematoso cutáneo
subagudo, y otros.
o Las lesiones discoides son circulares, con bordes
eritematosos hiperpigmentados, escamosos, y ligeramente
elevados con centros despigmentados y atróficos.
o Sólo 5% de los pacientes con DLE padece de LES, sin
embargo el 20% de pacientes con LES presenta DLE.
o El eritema más común del LES es un exantema
fotosensible, un poco elevado, en ocasiones escamoso, en
cara (eritema en alas de mariposa), pabellones auriculares,
mentón, región en V del cuello, tercio superior de la
espalda y superficies extensoras de las extremidades
superiores
o El lupus eritematoso cutáneo subagudo son placas
escamosas y rojizas similares a la psoriasis.
o Otros eritemas en LES son: urticaria recurrente, dermatitis
similar al liquen plano, bulas y paniculitis.
o Úlceras dolorosas el mucosa bucal, que simular úlceras
aftosas.
MANIFESTACIONES RENA LES:
La nefritis suele ser la manifestación más grave del lupus,
debido a la alta mortalidad que conlleva. Muchas veces es
asintomática, y su clasificación es básicamente histológica
(tabla 1).
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuficiencia
renal terminal. Entre los datos de mal pronóstico se
encuentran:
o HTA
o Creatinina >1,4mg/dL
o Nefropatía lúpica difusa
o Cambios crónicos en la biopsia renal
Indice
Tabla 1. Clasificación de la nefritis lúpica (International Society of
Nephrology and Renal Pathology Society)
Clase I Nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio
Clase II Nefritis lúpica con proliferación del mesangio
Clase III Nefritis lúpica focal
Clase IV Nefritis lúpica difusa
Clase V Nefritis lúpica membranosa
Clase VI Nefritis lúpica esclerótica avanzada
MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
 La manifestación más frecuente del lupus difuso del SNC es
la disfunción cognitiva, en particular alteraciones de la
memoria y el razonamiento.
 Cefalea
 Convulsiones
 Psicosis, la cual debe distinguirse de la psicosis por
glucocorticoides la cual por lo general aparece durante la
primera semana del tratamiento con estos fármacos y
desaparece varios días después de reducir o suspender los
glucocorticoides.
 Mielopatía que puede llegar a ser invalidante.
MANIFESTACIONES DE OBSTRUCCIÓN VASCULAR:
En estos paciente hay un aumento en la prevalencia de crisis
de isquemia transitoria, apoplejía, e infarto del miocardio
MANIFESTACIONES PULM ONARES:
- La manifestación más común es la pleuritis, (50%) con y sin
derrame pleural (30%).
- La neumonitis lúpica (10%) produce fiebre, dolor pleurítico,
tos, infiltrados pulmonares fugaces de predominio basal y
atelectasias laminares.
- Presencia de infiltrados pulmonares, que son difíciles de
distinguir de una infección en los estudio de imagen. La causa
más frecuente de infiltrado pulmonar en el lupus es la
infección.
- Dentro de las manifestaciones pulmonares potencialmente
letales se incluyen la inflamación intersticial que ocasiona
fibrosis, síndrome de pulmón retráctil y hemorragia
intraalveolar.
MANIFESTACIONES CARDÍACAS:
 La manifestación cardíaca más frecuente es la pericarditis
(30%).
 Los trastornos cardíacos más graves son: miocarditis (15%) y
la endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks (10%), que puede
generar insuficiencia valvular (mitral o aórtica) o episodios
de embolia y suele ser asintomática.
2
MANIFESTACIONES HEMA TOLÓGICAS: Comprende las úlceras bucales y
Úlceras bucales
o 85% suelen ser asintomáticas nasofaríngeas que observa el médico.
o Anemia normocítica normocrómica es la manifestación Artritis no erosiva de dos o más
hematológica más frecuente (70%). Artritis articulaciones periféricas con
o Leucopenia (60%), que suele consistir en linfopenia. hipersensibilidad, edema, o derrame.
o Trombocitopenia (15-25%), sin embargo en menos del 5% Pleuritis o pericarditis demostrada por
de los casos es intensa y se acompaña de fenómenos Serositis
medio de EKG, frote, o signos de derrame.
hemorrágicos. Las hemorragias son raras, a pesar de la
trombocitopenia, y es más frecuente la trombosis por un Proteinuria >0,5g/día, o >3+, o cilindros
Trastornos renales
circulares
síndrome antifosfolípido secundario.
o La asociación de anemia hemolítica autoinmunitaria y Trastornos
Convulsiones o psicosis sin más causas.
trombocitopenia se denomina síndrome de Evans. neurológicos
Anemia hemolítica o leucopenia
MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO: Trastornos (<4.000/µL), o linfopenia (<1.500/µL), o
Se presentan en un 30% de los pacientes y suelen ser hematológicos trombocitopenia (<100.000/µL) en
ausencia de fármacos agresores.
inespecíficas:
Trastornos
- Nauseas Anti-dsDNA, anti-Sm, o antifosfolípidos.
inmunitarios
- Vómitos
- Diarrea Concentración anormal de ANA por
- Dolor abdominal difuso, causado por peritonitis Anticuerpos inmunofluorescencia, o un análisis similar
autoinmunitaria y/o vasculitis intestinal. antinucleares en cualquier momento en ausencia de
fármaco que inducen formación de ANA.
- Elevación de las enzimas hepáticas (ALT y AST).

MANIFESTACIONES OCULARES:
 El LES se acompaña con frecuencia de síndrome de Sjögren
y conjuntivitis inespecífica, pero rara vez hay compromiso
de la vista.
 La vasculitis retiniana y la neuritis ópticas son
manifestaciones graves que pueden provocar ceguera en
un lapso de días a semanas.
EXÁMENES DE LABORATO RIO
Las pruebas de laboratorio ayudan a: 1) establecer o descartar
el diagnóstico, 2) vigilar la evolución de la enfermedad, en
particular para prever que está ocurriendo una exacerbación o
lesión orgánica 3) identificar algún efecto adverso del
tratamiento.

OTRAS MANIFESTACIONE S
Como esplenomegalia (20%), adenopatías (50%), secreción
inadecuada de hormona antidiurética, o hipotiroidismo
subclínico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de LES se basa en las manifestaciones clínicas
características y los autoanticuerpos. En la tabla 2 se muestran
los criterios actuales de clasificación del LES, cuyo diagnóstico
se estableces por la presencia de ≥4 criterios demostrados, en
cualquier momento de la vida del paciente. Su especificidad es
de aproximadamente 95% y su sensibilidad es de casi 75%.
PRUEBAS DE AUTOANTICUERPOS
La alteración más característica del LES es la presencia de
diferentes autoanticuerpos, especialmente los ANA y los anti-
dsDNA. Otros anticuerpos con menos especificidad son los
antieritrocitarios, antiplaquetarios, antilinfocitarios, y
antineuronales. Estos se correlacionan con la presencia de
anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia o disfunción
linfocitaria, y afectación difusa del sistema nervioso central,
respectivamente. En la tabla 3 se muestran los
autoanticuerpos del LES.
Tabla 3. Auto anticuerpos del LES

Tabla 2. Criterios para clasificar el diagnóstico de LES Prevalencia

Anticuerpos Utilidad clínica
(%)
Eritema fijo, plano o en relieve sobre las
Eritema malar Es el mejor estudio de
eminencias malares.
detección; los resultados
Placas circulares eritematosas en relieve ANA 98
negativos reducen la
con descamación queratósica adherente y probabilidad de LES.
Lupus discoide
tapones foliculares; en ocasiones conlleva
cicatrices atróficas. La concentración alta es
específica de LES y en
La exposición a la luz ultravioleta provoca algunos pacientes se
Fotosensibilidad Anti-dsDNA 70
un eritema. correlaciona con la
actividad de la enfermedad,
la nefritis, y la vasculitis.

Indice
3
 Específica para LES; no tiene
una correlación clínica
definida, la mayoría de los
Anti-Sm 25
pacientes posee también
anti-RNP; más común en
afroamericanos y asiáticos.
No es específica de LES; su
concentración alta se
correlaciona con ciertos
síndromes que tienen
Anti-RNP 40 características similares a
las de los síndromes
reumáticos, incluido el LES;
más frecuente en
afroamericanos.
No es específica para LES;
correlación con síndrome
de Sjögren, lupus cutánea
Anti-Ro (SS-A) 30 subagudo y lupus neonatal
con bloqueo cardíaco
congénito; menor riesgo de
padecer nefritis.
Casi siempre conlleva anti-
Anti-La (SS-B) 10 Ro; menor riesgo de
padecer nefritis.
Más frecuente en el lupus
Antihistona 70
por fármacos que en el LES.
Existen 3 pruebas: dos tipos
de ELISA para cardiolipina y
β2G1, tiempo sensibilidad
Antifosfolípido 50
de protrombina; predispone
a hipercoagulación, abortos,
trombocitopenia.
Se mide como prueba de
Coombs directa; una
Antieritrocito 60
pequeña porción genera
hemólisis manifiesta.
Conlleva trombocitopenia,
pero su sensibilidad y
Antiplaquetario 30 especificidad no son
suficientes; por lo que
clínicamente no es útil.
En ocasiones el resultado
positivo en LCR se
Antineuronal 60
correlaciona con lupus
activo del SNC.
En ocasiones el resultado
positivo en suero se
Antirribosómico P 20
correlaciona con depresión
o psicosis por lupus del SNC.
Indice
PRUEBAS PARA VIGILAR LA EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
Se debe vigilar ciertos signos que indican el estado del daño
orgánico conocido durante las exacerbaciones del LES:
 Análisis de orina para detectar hematuria y
proteinuria.
 Concentración de hemoglobina
 Recuento de plaquetas
 Medición de creatinina y albúmina sérica
OTRAS ALTERACIONES DE LABORATORIO:
 En las fases de actividad de la enfermedad es habitual la
elevación de la VSG, la exacerbación de la anemia de
trastornos crónicos, los títulos elevados de anti-dsDNA, y el
consumo de complemento (niveles bajos de C3, C4, y
CH50).
 El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos, y las
crioglobulinas en el 20%,
 Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artritis
reumatoide se asocian frecuentemente al déficit de IgA.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTI CO
El curso clínico es variable, desde formas poco agresivas que
no modifican la supervivencia, hasta formas rápidamente
progresivas que llevan al paciente a la muerte. Lo más
frecuente es la presencia de un curso intermitente con
exacerbaciones y remisiones.
El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente
es la afectación renal, por lo que son factores de mal
pronóstico el deterioro de la función renal que provoque una
creatinina >1,4mg/dL, la presencia de hipertensión o el
síndrome nefrótico.
La principal causa de muerte a corto plazo son las infecciones,
la nefropatía y la afectación del SNC; a largo plazo la principal
causa de muerte es la ateroesclerosis secundaria al
tratamiento corticoideo prolongado y a la inflamación crónica.
La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza
aproximadamente los siguientes valores:
 Dos años el 95%
 Cinco años el 85%
 Diez años el 75%
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado, donde la elección
terapéutica depende de: 1) si las manifestaciones de la
enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar daño
orgánico, lo cual justifica medidas terapéuticas agudas; 2) si las
manifestaciones son potencialmente reversibles; 3) el mejor
método para prevenir las complicaciones del LES y su
tratamiento
4
TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN
DEL LES QUE NO ES PO TENCIALMENTE LETAL:
En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos para LES
pero sin daño orgánico importante, el objetivo terapéutico
principal será suprimir los síntomas. Los fármacos más
utilizados son los analgésicos y los antipalúdicos:
 AINES: Son analgésicos-antiinflamatorios de utilidad
especialmente en caso de artritis y artralgias. Se debe tener
cuidado con el uso de estos fármacos porque: 1) los
pacientes con LES en comparación con la población general
tienen mayor riesgo de sufrir meningitis aséptica
provocada por AINES, elevación de las transaminasas
séricas, hipertensión y disfunción renal. 2) Todos los AINES
(especialmente los inhibidores selectivos de la COX-2)
incrementan el riesgo de infarto del miocardio.
 Hidroxicloroquina, cloroquina, y quinacrina
(antipalúdicos): Reducen la dermatitis, la artritis, y la
fatiga. La hidroxicloroquina a dosis de 200-400mg/día está
indicada para el tratamiento de las manifestaciones
cutáneas, la astenia y la artritis. La principal toxicidad de
este fármaco es la retiniana, por lo que se deben realizar
controles oftalmológicos cada 6 meses. Todo paciente con
LES debe tomarlo ya que se ha visto que disminuye el
número de exacerbaciones de la enfermedad y previene el
desarrollo de manifestaciones clínicas.
 Corticoesteroides: Se debe usar la menor dosis posible. A
dosis bajas (<20mg/día) se utilizan para manifestaciones
que no producen riesgo vital, pero que no se pueden
controlar con AINES o antipalúdicos.
Tratamiento del LES potencialmente letal :
 Requiere dosis altas de corticoides (1-2mg/Kg/día).
 El uso de bolos de corticoides en dosis altas (1g IV durante
3-5días) se utiliza en pacientes con enfermedad grave
activa.
 En ocasiones, asociado al tratamiento con corticoides en
dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en
pacientes que no responden a los corticoides en dosis altas
o como “ahorradores” de corticoides, ya que la dosis de
estos debe reducirse de forma paulatina, una vez
controlados los síntomas, hasta administrar una dosis
mínima eficaz. El más utilizado es la ciclofosfamida, aunque
también se han empleado la ciclosporina, la azatioprina, o
el metrotexato, este último especialmente en la afectación
articular persistente.
 La lesión donde más eficacia ha mostrado la ciclofosfamida
asociada a glucocorticoides es en la Glomerulonefritis
proliferativa difusa, administrada en pulsos IV mensuales
de 10-15mg/Kg (menos toxicidad vesical que las dosis
diarias orales).
Indice
TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS QUE NOS RES PONDEN A LA
INMUNOSUPRESIÓN:
 El manejo de las manifestaciones trombóticas o los abortos
a repetición asociados a la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos no responden al tratamiento
inmunosupresor, y requieren tratamiento anticoagulante o
antiagregante.
 En la afectación renal en fases avanzadas, los corticoides en
dosis altas y ciclofosfamida no son útiles, en esta fase el
tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones
extrarrenales. Cuando se alcance la insuficiencia renal
terminal, se tratará con diálisis o trasplante renal.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:
Para prevenir las complicaciones del LES se deben aplicar las
vacunas correspondientes y suprimir las infecciones urinarias
recurrentes. Además se deben iniciar estrategias destinadas a
prevenir la osteoporosis en la mayoría de los pacientes que
necesitan glucocorticoides por tiempo prolongado o que
tienen factores predisponentes. También es importante
controlar la HTA, prevenir la ateroesclerosis, vigilar y corregir
las dislipidemias, tratar la hiperglicemia y reducir la obesidad.
Tabla 4. Tratamiento del LES en función de su gravedad
Manifestaciones Tratamiento
Leves
AINES ± corticoides en dosis bajas
(artritis, fiebre, Serositis)
Evitar la exposición solar
Cutáneas Corticoides tópicos ±
hidroxicloroquina
Graves
Corticoides en dosis altas ±
(Afectación neurológica, inmunosupresores
renal…)
SITUACIONES ESPECIAL ES EN LES
LUPUS INDUCIDO POR F ÁRMACOS:
Los fármacos más relacionados con el desarrollo de esta
enfermedad son la hidralacina y la procainamida. Se trata de
un síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre,
malestar general, artritis o artralgias o mialgias intensas,
serositis, eritema o cualquier combinación de éstas. Este
predomina en individuos de raza blanca, se asocia con HLA-
DR4, es menos común en mujeres que el LES, rara vez daña
riñones o encéfalo, poca veces conlleva anti-dsDNA, y con
frecuencia se relación con anticuerpos contra histonas y suele
desaparecer en un lapso de algunas semanas después de
suspender el medicamente causal.
5
 Tabla 5. Lupus inducido frente al LES
Epidemiología Clínica Anticuerpos
-Articular,
serosa, cutánea, -ANA (98%)
Predominio
renal,
LES femenino 9:1 -Anti-dsDNA
pulmonar, SNC
Edad fértil -Anti-Sm
-Inicio
progresivo
No predominio -ANA (100%)
-No afectación
Lupus sexual
SNC ni renal -No hay anti-
inducido Acetiladores dsDNA ni
-Inicio abrupto
lentos anti-Sm

LUPUS Y EMBARAZO:
o Fertilidad es normal en pacientes con LES
o Abortos espontáneos, prematuridad, y muertes fetales
alcanzan el 30-40% especialmente en las portadoras de
anticuerpos antifosfolípido o pacientes con nefritis activa
durante la gestación.
o Se aconseja que el embarazo se produzca cuando la
enfermedad está inactiva.
o Durante el embarazo, si se deben utilizar corticoides,
deben evitarse los de vida media prolongada
(dexametasona, betametasona), ya que son inactivados
por la β-hidroxilasa placentaria.
o Se debe evitar durante el embarazo los AINES,
inmunosupresores y antipalúdicos.
o En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o
incluso el debut de la misma durante el periodo postparto.

LUPUS NEONATAL:
- Se produce en menos del 5% de los recién nacidos de
madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, se
trate de síndrome de Sjögren o LES, y hasta el 25% se
produce en recién nacidos de madres sanas con
anticuerpos anti-Ro circulantes.
- Se manifiesta con lesiones cutáneas similares a las del LES
en áreas fotoexpuestas a partir de los 2 meses de vida,
bloqueo AV permanente y alteraciones hematológicas.
- La causa es el paso de anticuerpos desde la madre al feto,
los cuales se mantienen durante seis meses,
negativizándose posteriormente, momento en que las
lesiones cutáneas desaparecen.
REFERENCIAS
 Hannahs, B. (2012). Lupus eritematoso sistémico. En D.
Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
McGraw Hill.
 Lupus eritematoso sistémico. (s.f.). En Manual CTO de
medicina y cirugía reumatología (octava ed., págs. 29-
37). Grupo CTO.

Indice
6
2. ARTRITIS REUMATOIDE
Noel Furcal Morera, furcalito@gmail.com
AR: Artritis Reumatoide; CCP: Péptido citrulinado cíclico; PCR:
Proteína C Reactiva; VES: Velocidad de Eritrosedimentación;
MHC II: Complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2; TNF α:
Factor de Necrosis Tubular alfa; DMARD; Fármaco
antirreumático modificador de la enfermedad.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica
inflamatoria de etiología desconocida que se caracteriza por
poliartritis simétricas de pequeña articulación.
Al ser una enfermedad sistémica además del compromiso
articular puede involucrar el pulmón, nódulos subcutáneos,
pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y anormalidades
hematológicas.
EPIDEMIOLOGIA
Al igual que la mayoría de las enfermedades reumáticas la AR
es más común en las mujeres (2-3:1) que en los hombres.
Esta patología es común entre los 25 y 55 años y es de
improbable aparición posterior a los 75 años de edad y se
presenta del 0,5 – 1 % de la población.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
La clínica característica es la inflamación de las articulaciones,
tendones y bursas, principalmente matutino, dura más de 1
hora después de levantarse y al inicio afecta principalmente las
articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas
proximales, respetando la articulaciones interfalángicas
distales, si existe deterioro de esta articulación probablemente
sea por la coexistencia de una osteoartrosis.
Esta inflamación crónica de la articulación lleva a la posterior
destrucción y/o deformación de la articulación como tal.
Aunque el patrón de inflamación de la AR es periférico,
simétrico, poliarticular y de articulaciones pequeñas, la AR
puede comprometer la articulación atlantoaxial lo que puede
generar mielopatias o neuropatías a nivel de C1-C2 (menos del
10% de los pacientes).
En cuanto a las manifestaciones sistémicas, se asocian mas con
enfermedad avanzada, el fumado y títulos altos ya sea de
Factor Reumatoide o anti-CCP.
Las manifestaciones sistémicas más importantes son:
 Constitucional: fiebre, pérdida de peso, malestar general y
en casos más severos caquexia. (una fiebre por encima de
los 38,1 grados hay que sospechar en un proceso infeccioso
o en una vasculitis)
 Nódulos subcutáneos: o nódulos reumatoides, son nódulos
que se generan principalmente en las extremidades en las
superficies extensoras y se asocian con altos títulos de
factor reumatoide.
 Síndrome de Sjogren secundario.
Indice
 Pulmonar: donde destaca la pleuritis es un marcador de mal
pronóstico de la enfermedad. El infiltrado es de tipo
exudativo con monocitos y neutrofilos.
 Cardiaco: pericarditis, ocurre en menos del 7% de los casos
de AR.
 Hematológica: lo común es la anemia de enfermedad
crónica (normo-normo), la presencia y la severidad de esta
correlaciona con los niveles de la PCR y la VES.
 Linfoma: Aumento hasta de 4 veces de padecer de estas
neoplasias en comparación con sujetos sanos.
Además de esto hay una serie de condiciones asociadas como
lo es la enfermedad ateroesclerótica que esta aumenta tanto
por la inflamación propia de la enfermedad como por el
sedentarismo que causa el dolor; osteoporosis por el consumo
de esteroides de manera crónica e hipoandrogenismo, esta
última no se conoce bien la causa pero se ha demostrado
niveles bajos de testosterona en pacientes hombres con AR.
FACTORES GENÉTICOS
El riesgo de padecer AR si un pariente de primer grado lo posee
es de 2 a 10 veces mayor que la población general. Se estima
que la carga genética de esta enfermedad aporta de un 10% a
un 25% siendo la parte ambiental mayor.
En cuanto a las modificaciones genéticas que se han
descubierto se han clasificado en aquellas que están
relacionadas con el MHC II donde destaca la mutación del HLA-
DRβ1 y los no relacionados con el MHC II donde el mejor
ejemplo es la mutación del gen que codifica para la PTPN22.
FACTORES AMBIENTALES
Aquí destacan el fumado, como principal factor de riesgo en
especial en mujeres fumadoras, otro es infecciones previas con
estreptococos y virus del Eibstein Barr.
PATOLOGÍA Y FISIOPAT OGENIA
La AR afecta lo que es la membrana sinovial (tejido conectivo
que se encuentra recubriendo las articulaciones), esta está
compuesta por sinoviocitos tipo A que son derivados de
macrófagos y los sinoviocitos tipo B derivados de fibroblastos.
La mayoría de la sinovia está compuesta por sinoviocitos tipo
B.
Al haber una disregulación de la tolerancia inmune, la célula
dendrítica presenta como ajeno proteínas de la membrana
sinovial, esto es captado a través del MHC II al Linfocito T CD4+,
transformándose en una célula efectora, en este caso las dos
respuestas inmunes que se ven implicadas son la TH1 y TH17
Además de esto la activación del Linfocito T lleva a la
maduración del linfocito B a célula plasmática, esta célula
plasmática a su vez produce anticuerpos que es el factor
reumatoide y el anti-CCP.
Dentro de la parte celular la respuesta tipo TH1 libera
interferon γ, esta partícula es la principal activadora de los
macrófagos que a su vez liberan una serie de interleuquinas
que aumentan la proliferación de fibroblastos, además de
7
estas interleuquinas el macrófago libera TNF α que es una de
las principales moléculas involucradas en la deformación de la
articulación y el hueso ya que inhibe la formación de
osteoblastos y aumenta la formación y capacidad resortiva del
osteoclasto.
En resumen hay una hiperplasia e hipertrofia de la membrana
sinovial por la proliferación de fibroblastos y destrucción
concomitante del cartílago y tejido óseo.
LABORATORIOS, GABINE TE Y DIAGNOSTICO
El paciente con AR va a tener una elevación de los reactantes
de fase aguda si se encuentra descompasado y una VES
elevada crónicamente. Estos reactantes son sumamente
inespecíficos y se necesitan de más estudios de laboratorio.
En cuanto a la serología hay dos opciones que se realizan en
laboratorios clínicos que ya se han mencionado; el factor
reumatoide y el anti-CCP, el primero tiene una baja
sensibilidad y especificidad por lo que por sí solo no sirve ni
para hacer el diagnostico ni para descartar la enfermedad. En
cuanto al anti-CCP aunque su sensibilidad es similar a la del
factor reumatoide, su especificidad ronda el 95% por lo que un
anti-CCP positivo sin otras características clínicas nos habla de
una AR asintomática. Ambos marcadores son predictores de
mal pronóstico.
El análisis de liquido sinovial (artrocentesis) no es necesario
para el diagnostico de AR y se debe realizar solamente si se
sospecha de una artritis séptica o una artropatía por cristales
aparte de la AR.
Las imágenes por otro lado, nos ayudan a observar la
progresión del daño de la articulación y tejido óseo.
Dentro de los hallazgos que encontramos en una radiografía
simple de mano están:
 Pérdida del espacio articular.
 Desviación cubital de los dedos
 Osteopenia yuxtaarticular
 Quistes subcondrales
Lo que es la resonancia magnética y el Us nos permite valorar
los tejidos blandos, que documentan la tenosinovitis presente,
en caso del Us podemos utilizar el doppler para documentar el
aumento de la vascularidad causada por la inflamación.
Para el diagnostico de AR es principalmente clínico con el
soporte de exámenes de laboratorio los estudios de imágenes
se utilizan de forma complementaria para observar el
compromiso anatómico de la enfermedad.
Los últimos criterios diagnósticos son del año 2010, (Ver Tabla
1 al final del texto) estos toman en cuentan cuatro parámetros
básicos, cantidad de articulaciones involucradas, marcadores
serológicos, reactantes de fase aguda y duración de los
síntomas y se les asigna un numero. Si la puntuación es mayor
a 6 se hace el diagnostico de AR
Indice
HISTORIA NATURAL
El curso de la AR es heterogéneo para cada paciente ya que
depende de muchos factores entre los que destacan genotipo,
comorbilidades, factores ambientales y la presencia o no de
manifestaciones extracutáneas.
La enfermedad va a llegar a “quemar” las articulaciones que
sean afectadas crónicamente al punto de la inmovilidad. Los
pacientes con AR tienen una mortalidad 2 veces mayor que la
población general y se mueren principalmente por
enfermedad isquémica seguido de infecciones.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la AR busca la remisión de los síntomas y que
la funcionalidad de las articulaciones afectadas sea la misma
que la de una persona sin AR, para esto existen múltiples tablas
y scores que miden la funcionalidad.
AINES: anteriormente eran la piedra angular del tratamiento
de AR, actualmente NO, no se deben usar como monoterapia,
no modifican el curso de la enfermedad y se utilizan solamente
para aliviar el dolor durante crisis o al incio mientras hacen
efecto los demás fármacos.
Glucocorticoides: se utilizan para el manejo de las crisis, son
muy buenos antiinflamatorios y analgésicos, se utiliza
Prednisona a dosis medias o bajas y se retiran apenas se
controle la exacerbación. Utilizarlos lo menos posible a la
menor dosis posible para evitar efectos secundarios.
DMARDs: son los fármacos que actualmente son la base del
tratamiento de la AR, no se debe retrasar el uso de estos
porque son los que modifican la enfermedad y mejoran el
pronóstico. Destacan aquí varios fármacos como la
Ciclosporina, la hidroxicloroquinina, sulfazalacina, pero el
principal es el Metrotexate que se puede utilizar tanto como
monoterapia como en combinación con una terapia biológica.
Biológicos: actualmente son los fármacos que han demostrado
una mayor utilidad para tratar la AR, sin embargo no se
consideran de primera línea por su alto costo. Hay biológicos
anti IL-6, anti IL-1, anti-CD20 y anti-TNF, estos últimos son los
más usados en el tratamiento de la AR por el mecanismo
fisiopatológico mencionado anteriormente, están el
Etanercept e Infliximab. Antes de aplicarle un anti-TNF al
paciente hay que tamizarlo por Tuberculosis ya que el TNF es
el que mantiene formado el granuloma.
REFERENCIAS
Shah A, St. Clair E. Rheumatoid Arthritis. In: Kasper D, Fauci A,
Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-
Hill; 2015.
8
 Tabla 1 Criterios diagnósticos para la Artritis Reumatoide. Editado del Harrison de Medicina Interna 19 Edición en línea.

Criterio Puntuación

A. Compromiso articular (con artritis)

0
1 articulación grande
1
2-10 articulaciones grandes
2
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3
> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)
5

B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación)

FR negativo y anti-CCP negativo 0
FR débil positivo y/o anti-CCP débil positivo 2
FR fuerte positivo y/o anti-CCP fuerte positivo 3

C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)

PCR Normal y VES normal 0
PCR anormal o VES anormal 1

D. Duración de los síntomas

<6 semanas 0
>/= 6 semanas 1

Indice
9
3. ARTRITIS SÉPTICA CLASIFICACIÓN

Abigail González, abigonzalezc@gmail.com

A. ARTRITIS BACTERIANA AGUDA
AR: Artritis reumatoide, IR: Insuficiencia renal, IH: Insuficiencia
hepática, EII: Enfermedad intestinal inflamatoria, LES: Lupus PATOGENIA
eritematoso sistémico
Las bacterias llegan a la articulación a través de la corriente
INTRODUCCIÓN sanguínea; desde un foco contiguo de infección situado en el
hueso o en los tejidos blandos; o por inoculación directa
Los agentes que más a menudo producen artritis infecciosa durante intervención quirúrgica, inyección o traumatismo. En
son: la infección hematógena, las bacterias atraviesan con facilidad
- Staphylococcus aureus los capilares sinoviales, que carecen de membrana basal, y en
- Neisseria gonorrhoeae cuestión de horas provocan infiltración neutrófila de la
Es importante tener presente que existen diversos agentes membrana sinovial. Los neutrófilos y las bacterias penetran en
que también pueden afectar las articulaciones (Tabla 6, el espacio articular, luego, las bacterias se adhieren al cartílago
Diagnósticos diferenciales; ubicada al final del capítulo): articular. La degradación del cartílago comienza en las 48h
siguientes como consecuencia del aumento de presión intra-
- Bacterias articular, la liberación de proteasas y citosinas por los
- Espiroquetas condrocitos y macrófagos sinoviales, y la invasión del cartílago
- Micobacterias por las bacterias y las células inflamatorias.
- Hongos
- Virus Los factores bacterianos que parecen ser importantes en la
- Parásitos patogenia de la artritis infecciosa son varias adhesinas de
superficie elaboradas por S.aureus que favorecen su
ESTUDIO DEL PACIENTE
adherencia al cartílago y las endotoxinas que contribuyen a la
La aspiración del líquido sinovial es un elemento esencial para destrucción del cartílago mediada por condrocitos.
el estudio de las articulaciones potencialmente infectadas.
MICROBIOLOGÍA
Tabla 1. Características del líquido sinovial.
Predominio La infección hematógena es la vía más frecuente en todos los
Estado Células/µL
celular grupos de edad y casi cualquier bacteria patógena es capaz de
causar artritis séptica.
Normal <180 Mononuclear
50-70%
Infección por Tabla 2. Patógenos comunes según grupo etario.
10,000- neutrófilos y el
micobacteria u Grupo etario Patógeno
30,000 resto de
hongo
linfocitos Estreptococos del grupo B
AR, artropatías Bacilos intestinales
inducidas por Lactantes
gramnegativos
cristales, otras <30,000-
Variable S. aureus
artritis 50,000
inflamatorias S. aureus
no infecciosas Niños menores
Streptococcus pyogenes
100,000 de 5 años*
Infección
>90% Kingella kingae
bacteriana (25,000- neutrófilos
aguda 250,000) Adolescente y
N. gonorrhoeae
adulto joven
El diagnóstico seguro de un proceso infeccioso se basa en la Adulto S. aureus
identificación del patógeno causal en los frotis teñidos del
líquido sinovial, en su aislamiento en los cultivos de sangre o Bacilos gramnegativos
líquido sinovial, o en la detección de los ácidos nucleicos y Neumococos
Adulto
proteínas microbianos mediante análisis con reacción en
mayor** Estreptococos hemolíticos  (en
cadena de polimerasa (PCR) y técnicas inmunológicas.
especial de los grupos A y B, pero
también de los grupos C, G y F).

*Vacunados contra Haemophilus influenzae.

Indice
10
**Los patógenos mencionados están implicados hasta en un tercio de Neumococos
los casos observados, en particular en pacientes que padecen otras
enfermedades subyacentes. VIH Salmonella

Tabla 3. Patógenos asociados comúnmente a eventos específicos. H. influenzae

Evento Patógeno Déficit 1ario de
Micoplasmas
Intervención S. aureus inmunoglobulinas
quirúrgica, lesión Bacterias grampositivas
penetrante Bacilos gramnegativos Estafilococos y
estreptococos de su
Post-artroscopia,
Estafilococos coagulasa- propia microflora.
colocación de Drogas inyectadas
negativo
prótesis articular Pseudomonas
Eikenella corrodens
Flora oral Gramnegativos
Mordeduras
Anaerobios asociados a
humanas
bacterias aerobias o MANIFESTACIONES CLÍNICAS
facultativas
Mordeduras y En alrededor de 90% de los pacientes está afectada una sola
Pasteurella multocida articulación, sobre todo la rodilla, y con menor frecuencia la
arañazos de gatos
Extensión de una cadera, y todavía menos el hombro, la muñeca o el codo. Las
úlcera por pequeñas articulaciones de las manos y los pies son afectadas
Anaerobios asociados a
decúbito/absceso más a menudo después de una mordedura o por inoculación
bacterias aerobias o
intraabdominal a una directa. Las personas que se inyectan drogas por vía
facultativas
articulación intravenosa presentan infecciones de columna, articulaciones
adyacente
sacroiliacas o esternoclaviculares (Imagen 1) con más
frecuencia que en las articulaciones de los miembros.
A.1. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA

EPIDEMIOLOGÍA
Aunque en personas sanas se observan infecciones
hematógenas por microorganismos virulentos, en la mayor
parte de los casos de artritis séptica existe una predisposición
subyacente en el hospedador. Por ejemplo, la artritis
infecciosa causada por S. aureus alcanza su máxima incidencia
en los pacientes con AR como resultado de la inflamación
articular crónica, tratamiento con glucocorticoides, rotura
frecuente de nódulos reumatoides, úlceras secundarias a
vasculitis y deformidad de la piel que cubre las articulaciones. Imagen 1. Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular.
En el siguiente cuadro se muestra la relación existente entre
ciertas condiciones subyacentes y la incidencia de ciertos La infección poliarticular predomina en los pacientes con AR y
patógenos. puede confundirse con un brote de la enfermedad subyacente.
Las manifestaciones habituales consisten en dolor moderado
Tabla 4. Patógenos cuya incidencia aumenta bajo determinada
o intenso que es homogéneo alrededor de toda la articulación,
predisposición subyacente del hospedador.
con derrame, espasmo muscular y limitación de los
Predisposición subyacente Patógeno
movimientos. Suele haber fiebre de 38.3 a 38.9°C y a veces
AR S. aureus más alta, pero puede estar ausente, en particular en pacientes
con AR, insuficiencia hepática o renal, o en los procesos que
Diabetes mellitus
requieren tratamiento con inmunodepresores. En la
Administración de exploración se observa clara inflamación e hinchazón articular
S. aureus
glucocorticoides salvo en el caso de las articulaciones profundas, como la
Bacilos gramnegativos cadera, el hombro o las articulaciones sacroiliacas. La artritis
Neoplasias malignas
séptica debe distinguirse de celulitis, bursitis y osteomielitis
Hemodiálisis
aguda, procesos que pueden dar un cuadro clínico parecido,
Alcoholismo pero donde la limitación de los movimientos es menor y la
Déficit de la inmunidad humoral Neumococos hinchazón no se extiende a toda la circunferencia articular.
Hay que buscar siempre un foco infeccioso extraarticular,
Hemoglobinopatías como un furúnculo o una neumonía.

Indice
11
En la sangre periférica suele haber leucocitosis con desviación
a la izquierda y aumento de la velocidad de
eritrosedimentación (VES) o de la proteína C reactiva.
En las radiografías simples se encuentran signos de hinchazón
de los tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular y
desplazamiento de los planos hísticos por la distensión de la
cápsula articular. El estrechamiento del espacio articular y las
erosiones óseas son signos de infección avanzada y de mal
pronóstico. La ecografía es útil para detectar derrames de la
cadera, y con la resonancia magnética se pueden descubrir
infecciones de las articulaciones sacroiliacas,
esternoclaviculares y de la columna vertebral.
DATOS DE LABORATORIO
Es necesario obtener muestras de la sangre periférica y del
líquido sinovial antes de iniciar la administración de
antibióticos. Los hemocultivos son positivos hasta en 50-70%
de las infecciones por S. aureus, pero bastante menores en las
causadas por otros microorganismos. El líquido sinovial es
turbio, serosnguinolento o francamente purulento. Los frotis
teñidos con técnica de Gram demuestran la presencia de
abundantes neutrófilos. Las concentraciones de proteínas
totales y de deshidrogenasa láctica en el líquido sinovial están
elevadas, y la glucosa está disminuida; sin embargo, estos
datos no son específicos de infección y no son necesarios para
establecer el diagnóstico.
En el líquido sinovial deben buscarse cristales, porque la gota
y la seudogota pueden producir un cuadro clínico parecido al
de la artritis séptica, y en ocasiones coexisten la infección y la
enfermedad articular inducida por cristales. Se descubren
microorganismo en los frotis de líquido sinovial en casi 75% de
las infecciones por S. aureus y por estreptococos, y en 30-50%
de los casos debidos a gramnegativos o a otras bacterias. El
cultivo del líquido sinovial es positivo en >90% de los casos.
Los análisis del ADN bacteriano mediante PCR aún no están
ampliamente disponibles, pero son útiles para diagnosticar a
los pacientes parcialmente tratados o con cultivos bacterianos
negativos.
TRATAMIENTO
La administración inmediata de antibióticos sistémicos y el
drenaje de la articulación enferma pueden evitar la
destrucción del cartílago, la artropatía degenerativa post-
infecciosa, la inestabilidad y la deformidad articular. Una vez
obtenidas las muestras de sangre y de líquido sinovial para
realizar los cultivos, deben administrarse los antibióticos
presuntamente eficaces contra las bacterias detectadas en los
frotis o contra los patógenos probables, teniendo en cuenta la
edad del paciente y los factores de riesgo. Al principio se
utilizan bactericidas por vía intravenosa; no es preciso instilar
antibióticos directamente en la articulación para obtener
concentraciones suficientes en el tejido y el líquido sinovial. En
la mayor parte de las infecciones extrahospitalarias de los
adultos donde los frotis no muestran los microorganismo
causales, se utiliza tratamiento empírico con una cefalosporina
Indice
de tercera generación IV como cefotaxima (1g cada 8h) o bien
ceftriaxona (1 a 2 g cada 24 h) IV.
El tratamiento definitivo se basa en la identidad y la
sensibilidad a los antibióticos de las bacterias aisladas en los
cultivos.
Para obtener un pronóstico favorable es necesario drenar pus
y restos necróticos en el momento oportuno. En las
articulaciones de fácil acceso, como la rodilla, puede bastar la
punción-aspiración con aguja si no hay loculaciones ni
partículas sólidas en la articulación que impidan el vaciamiento
y la descompresión completos. La artrotomía es el mejor
recurso para tratar la artritis séptica de la cadera, en especial
en niños pequeños, donde la infección amenaza la viabilidad
de la cabeza femoral.
En las artritis sépticas no es necesaria la inmovilización, salvo
para aliviar el dolor antes de que el tratamiento consiga
atenuar los síntomas. Se evita la carga o el apoyo sobre la
articulación enferma hasta que remitan los signos de
inflamación, pero está indicado realizar precozmente
movimientos pasivos para conservar la máxima movilidad.
A.2. ARTRITIS GONOCÓ CICA
EPIDEMIOLOGÍA
La artritis por N. gonorrhoeae es el resultado de la bacteremia
por la infección gonocócica o, con mayor frecuencia, de la
colonización gonocócica asintomática de las mucosas de
uretra, cuello uterino o faringe. Las mujeres están más
expuestas durante la menstruación o en el embarazo y tienen
dos o tres veces más probabilidades de padecer infecciones
gonocócicas diseminadas y artritis gonocócicas que los
varones.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síndrome de infección diseminada
Las manifestaciones más frecuentes de infección gonocócica
diseminada son fiebre, escalofríos erupción cutánea y
síntomas articulares. En el tronco y la superficie de extensión
de la parte distal de los miembros aparece un pequeño
número de pápulas que se convierten en pústulas
hemorrágicas. Destaca mucho una artritis migratoria con
tenosinovitis de rodillas, manos, muñecas, pies y tobillos. Se
supone que las lesiones cutáneas y las manifestaciones
articulares se deben a una reacción inmunitaria dirigida contra
los gonococos circulantes y al depósito de inmunocomplejos
en los tejidos.
Artritis séptica gonocócica verdadera
La artritis gonocócica verdadera es menos frecuente que el
síndrome de infección diseminada descrito previamente, y
siempre sigue a una infección generalizada que no se
diagnostica en un tercio de los pacientes. Por lo común sólo
está afectada una articulación, como la cadera, la rodilla, el
tobillo o la muñeca.
12
DATOS DE LABORATORIO
Síndrome de infección diseminada
Los cultivos del líquido sinovial son constantemente negativos,
y los hemocultivos son positivos en ˂45% de los pacientes. A
veces es difícil extraer el líquido sinovial de las articulaciones
inflamadas, que habitualmente sólo contiene de 10,000 a
20,000 leucocitos/µL.
Artritis séptica gonocócica verdadera
El líquido sinovial, que contiene >50,000 leucocitos/µL, es fácil
de obtener; el gonococo sólo es ocasionalmente evidente en
los frotis teñidos con técnica de Gram, y el cultivo del líquido
sinovial es positivo en ˂40% de los casos. Los hemocultivos son
casi siempre negativos.
Dada la dificultad de aislar los gonococos en el líquido sinovial
y la sangre, las muestras para el cultivo deben obtenerse de los
puntos de las mucosas posiblemente infectados. De cuando en
cuando, los cultivos y los frotis de las lesiones cutáneas teñidas
con técnica de Gram dan resultados positivos.
Los análisis con base en PCR tienen mayor sensibilidad para
detectar el ADN gonocócico en el líquido sinovial. Si los cultivos
son negativos, el diagnóstico clínico del síndrome de infección
gonocócica diseminada se consolida mucho más cuando 12 a
24h después de iniciar un tratamiento antibiótico correcto se
observa alivio impresionante de los síntomas.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial consiste en administrar ceftriaxona (1g IV
o IM cada 24 h) para abarcar los microorganismos resistentes
a la penicilina. Una vez que los signos locales y generalizados
empiezan a mejorar y si lo permite la sensibilidad de la cepa
aislada, el esquema de siete días se completa por vía oral, por
ejemplo con ciprofloxacina (500 mg cada 8h).
Los pacientes con infección gonocócica diseminada deben
recibir tratamiento contra Chlamydia trachomatis a menos
que se descarte esta infección por medio de las pruebas
correspondientes.
A.3 ARTRITIS POR ESPIROQUETAS
 ENFERMEDAD DE LYME
La enfermedad de Lyme causada por infección por Borrelia
burgdorferi, produce artritis hasta en 70% de las personas no
tratadas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Días a semanas después de la inoculación de esta espiroqueta
por la garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias
intermitentes, pero no una verdadera artritis. Más tarde se
configuran tres clases de afección articular:
1. El 50% de las personas no tratadas sufre brotes
intermitentes de monoartritis u oligoartritis que afectan la
rodilla y otras articulaciones grandes.
2. El 20% de los casos no tratados presenta un cuadro de
artralgias que se acentúan y atenúan a intervalos.
Indice
3. El 10% de los pacientes padece sinovitis inflamatoria
crónica consecutiva a las lesiones erosivas y a la
destrucción de la articulación.
TRATAMIENTO
 Doxiciclina oral (100mg cada 12h por 30 días)
 Amoxicilina oral (500 mg cada 6h por 30 días)
 Ceftriaxona parenteral (2g/día por 2-4 semanas)
 ARTRITIS SIFILÍTICA
En los distintos periodos de la sífilis se observan
manifestaciones articulares.
En la sífilis congénita precoz hay hinchazón periarticular e
inmovilidad de los miembros afectados (pseudoparálisis de
Parrot).
La sífilis 2aria puede asociarse con artralgias, con artritis
simétrica de rodillas y tobillos y en ocasiones de hombros y
muñecas, y con sacroileítis. La artritis sigue una evolución
subaguda o crónica, con pelocitosis mixta en el líquido sinovial
por mononucleares y neutrófilos (en general con cifras de
5,000 a 15,000/µL).
En la sífilis terciaria, las articulaciones de Charcot son 2arias a
la pérdida de la sensibilidad producida por la tabes dorsal.
Los síntomas suelen mejorar en seguida con la penicilina.
A.4 ARTRITIS POR MIC OBACTERIAS
EPIDEMIOLOGÍA
La artritis tuberculosa respresenta casi 1% de todos los casos
de tuberculosis y 10% de las formas extrapulmonares de esta
enfermedad. La manifestación más frecuente es una
monoartritis granulomatosa crónica. La enfermedad de Poncet
es un cuadro muy poco común de poliartitis reactiva simétrica
que afecta a los pacientes con formas viscerales o diseminadas
de la tuberculosis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La artritis tuerculosa afecta principalmente a las articulaciones
grandes que soportan peso, sobre todo caderas, rodillas y
tobillos, y sólo ocasionalmente articulaciones pequeñas que
no soportan cargas.
DATOS DE LABORATORIO
En la punción-aspiración de la articulación enferma se obtiene
líquido con 20,000 células/µL en promedio y casi 50%de
neutrófilos. La tinción de los bacilos acidorresistentes en el
líquido es positiva en menos de un tercio de los casos y los
cultivos son positivos en 80%.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis tuberculosa es igual al de la
tuberculosis pulmonar y exige la administración de varios
fármacos durante seis o nueve meses.
13
A.5 ARTRITIS MICÓTIC A o Echovirus
o Enterovirus
EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS o Hepatitis B aguda
o Hepatitis C crónica
Raras veces los hongos producen una artritis monoarticular o Mayaro
crónica. o O’nyong-nyong
o Parotiditis
Tabla 5. Patógenos responsables de la artritis micótica y presentación o Parvovirus B19
clínica asociada. o Ross river
Patógeno Manifestación Clínica o Rubéola
o VIH
Infección articular granulomatosa
o Virus de la coriomeningitis linfocítica
Coccidioides immitis 2aria a siembra hematógena o a
propagación directa desde las
Blastomyces dermatitides A.7 ARTRITIS PARASIT ARIA
lesiones óseas que presentan las
Histoplasma capsulatum personas con formas diseminadas Las artritis por infección parasitaria son poco comunes.
de la enfermedad.
- Dracunculus medinensis: El gusano puede provocar
Lesiones articulares con muy poca
lesiones articulares destructivas en los miembros
frecuencia como complicación de
inferiores.
Sporothrix schenckii la esporotricosis en los jardineros
y otras personas que trabajan con - Echinococcus granulosus: Los quistes hidáticos se localizan
tierra o musgos. en los huesos en 1-2% de los casos. Las lesiones quísticas,
que son expansivas y destructivas, pueden destruir las
Afectan una sola articulación, en articulaciones vecinas, en especial cadera y pelvis. En casos
especial rodilla, cadera u hombro.
poco comunes se ha observado sinovitis crónica asociada a
Son 2arias a intervenciones
quirúgicas, inyecciones la presencia de huevos de esquistosomas en la biopsia
intraarticulares o a diseminación sinovial.
Candida - Filariosis linfática: Produce artritis monoarticular.
hematógena (en los pacientes
muy graves con enfermedades - Uncinarias (Strongyloides, Cryptosporidium, Giardia): Se
debilitantes, como diabetes han descrito casos de artritis reactiva atribuidos a la
mellitus, IH, IR o que siguen un infección por uncinarias pero es necesario confirmar esta
tratamiento inmunodepresor). asociación.
Aspergillus
Se producen por inoculación A.8 ARTRITIS POST-INFECCIOSA O REACTIV A
Cryptococcus neoformans directa o por infección
hematógena diseminada en
Pseudallescheriaboydii
pacientes inmunodeprimidos.  SÍNDROME DE REITER
Hongos dematiáceos
EPIDEMIOLOGÍA
DATOS DE LABORATORIO El síndrome de Reiter es una poliartritis reactiva que ocurre en
alrededor de 1% de los pacientes unas semanas después de
El líquido sinovial de las artritis fúngicas suele contener de
haber padecido una uretritis no gonocócica y en 2% de los
10,000 a 40,000 células/µL, con casi 70% de neutrófilos.
pacientes que han contraído infecciones intestinales, en
TRATAMIENTO especial las producidas por Yersinia enterocolítica, Shigella
flexneri, Campylobacter jejuni y especies de Salmonella.
El tratamiento consta de drenaje y lavado de la articulación
combinados con la administración de algún antimicótico MANIFESTACIONES CLÍNICAS
específico. La anfoterecina-B se ha aplicado por medio de
Los pacientes presentan oligoartritis dolorosa y asimétrica que
goteo intraarticular además de la vía intravenosa clásica.
afecta principalmente rodillas, tobillos y pies. Es frecuente el
dolor lumbar y cuando la enfermedad es prolongada aparecen
A.6 ARTRITIS VIRAL signos radiográficos de sacroileítis.
Los virus producen artritis al infectar el tejido sinovial en el Sólo una minoría de estos pacientes presenta los demás datos
curso de la infección generalizada o provocan una reacción del síndrome de Reiter clásico, a saber uretritis, conjuntivitis,
inmunitaria que ataca las articulaciones. A continuación se uveítis, úlceras de la boca y exantema cutáneo.
citan algunos de los cuadros virales/virus que pueden cursar
con este padecimiento:
o Barmah Forest
o Chikunguña
Indice
14
TRATAMIENTO mejor es implantar la nueva prótesis con unas semanas o
meses de retraso, porque durante ese plazo son más
Los antiinflamatorios ayudan a aliviar los síntomas, pero hay
frecuentes las recidivas de la infección.
controversia sobre la eficacia del tratamiento antibiótico
prolongado para eliminar el antígeno microbiano de la sinovial.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
ARTRITIS REACTIVA PO ST-ESTREPTOCÓCICA
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de los síndromes artríticos
En los adultos, las manifestaciones habituales de la fiebre
reumática aguda consisten en poliartritis migratoria Artritis
Artritis
monoarticular Artritis poliarticular
acompañada de fiebre. monoarticular aguda
crónica
Esta forma de presentación es distinta de la propia de la artritis N. gonorrhoeae
reactiva post-estreptocócica, que también ocurre después de
una infección por Streptococcus del grupo A, pero no es N. meningitidis
migratoria, dura más de las tres semanas del lapso máximo Artritis bacteriana no
típico de la fiebre reumática aguda, y apenas responde al ácido gonocócica
acetilsalicílico.
Endocarditis
bacteriana
A.9 INFECCIONES DE PRÓTESIS ARTICULARES M. tuberculosis Especies de Candida
S.aureus Micobacterias no
EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad de
S.pneumoniae tuberculosas Poncet (TB)
Estas infecciones se observan como complicación de 1-4% de
Estreptococos Borrelia burgdorferi Virus de la hepatitis B
todas las prótesis articulares. La mayoría de esas infecciones
se adquieren durante la cirugía o inmediatamente después, hemolíticos beta Treponema pallidum Parvovirus B19
debido a infección o a deshicencia de la herida; menos a Bacilos gram Especies de Candida VIH
menudo, afectan más de forma tardía la prótesis articular y son negativos
secundarias a siembra hematógena o a inoculación directa. Sporothrix schenckii Virus lifotrópico T
N. gonorrhoeae
Coccidioides immitis humano de tipo I
MANIFESTACIÓN CLÍNICA Especies de Candida
Blastomyces Virus de la rubéola
Las manifestaciones pueden ser agudas, con fiebre, dolor y Artritis inducida por dermatitidis Virus transmitidos
signos inflamatorios locales, en especial en las infecciones por cristales
Especies de por artrópodos
S. aureus, estreptococos piógenos y bacilos intestinales. Otras Fracturas Aspergillus Brotes de
veces, cuando intervienen microorganismos menos virulentos
Hemartrosis C. neoformans drepanocitosis
como estafilococos coagulasa negativos o difteroide, la
infección persiste meses o años sin provocar síntomas Cuerpos extraños Especies de Nocardia Artritis reactivas
generales. Por lo común estas infecciones insidiosas se Artrosis Enfermedad del
Especies de Brucella
adquieren al realizar el implante articular y se descubren al suero
valorar un dolor crónico inexplicable o después de tomar una Necrosis isquémica Enfermedad de Legg-
radiografía donde se demuestra la laxitud de la prótesis; la Calvé-Perthes Fiebre reumática
AR monoarticular
aguda
velocidad de eritrosedimentación y la proteína C reactiva Osteoartritis
suelen estar elevadas en esos casos. EII
LES
DATOS DE LABORATORIO
AR-Enfermedad de
El diagnóstico se establece por punción-aspiración de la Still
articulación. La infección se sospecha cuando en el líquido
sinovial se encuentra pleocitosis y predominio de los Otras vasculitis
polimorfonucleares neutrófilos, puesto que otros procesos Sarcoidosis
inflamatorios rara vez afectan las prótesis articulares El cutlivo
y la tinción de Gram por lo general revelan el microorganismo
patógeno causal.
REFERENCIAS
TRATAMIENTO  Longo, D. et al. (2012) Harrison: Principios de
El tratamiento incluye intervención quirúrgica y dosis elevadas Medicina Interna. 18° Edición. México, D.F.: McGraw
de antibióticos por vía parenteral, que se administran por 4-6 Hill. Páginas 2842-2848.
semanas porque el hueso suele estar afectado. Casi siempre se
debe sustituir la prótesis por otra para curar la infección. Lo

Indice
15
4. ARTROPATÍA POR CRISTALES
Andrés Camacho
Abreviaciones: urato monosódico (MSU), pirofosfato de calcio
dihidratado (CPPD), oxalato de calcio (CaOx), antiinflamatorios
no esteroideos (AINES)
Ciertos microcristales como los de MSU, CPPD, apatita y CaOx
son inductores de artritis o periartritis agudas o crónicas. Los
fenómenos clínicos que son consecuencia del depósito de
MSU, CPPD, apatita y CaOx guardan muchas semejanzas, pero
también tienen diferencias importantes. Dado el cuadro clínico
inicial muy semejante, siempre se insistirá en la necesidad de
emprender análisis de líquido sinovial para diferenciar el tipo
de cristales lesivos. La sola técnica de microscopía con luz
polarizada permite identificar muchos de los cristales típicos,
aunque la apatita es una excepción. La aspiración y el análisis
de derrames también son importantes para valorar la
posibilidad de infección. Salvo la identificación de materiales
microcristalinos o microorganismos específicos, las
características del líquido sinovial en las enfermedades por
cristales son inespecíficas y pueden tener carácter
inflamatorio o no inflamatorio. En el cuadro 1 se incluye una
lista de las posibles manifestaciones musculoesqueléticas de
artritis por cristales.
Cuadro 1. Manifestaciones musculoesqueléticas de la
artritis inducida por cristales
Monoartritis/ poliartritis
Artropatías destructivas
agudas
Seudoartritis reumatoide
Bursitis
Seudoespondilitis
Tendinitis
anquilosante
Entesitis
Estenosis raquídea
Depósitos tofáceos
Síndrome de la apófisis
Un tipo peculiar de odontoides
osteoartritis
Síndrome del túnel carpiano
Osteocondromatosis
Rotura de tendones
sinovial
1. GOTA
La gota es una enfermedad metabólica que afecta más a
menudo a varones en la etapa media de la vida o de edad
avanzada y a postmenopáusicas. Es consecuencia del
incremento del fondo común de uratos en el organismo, que
surge con la hiperuricemia. De manera típica se caracteriza por
episodios de artritis aguda o crónica por depósito de cristales
de MSU en articulaciones y por tofos en tejido conjuntivo, así
como el peligro de depósito en el plano intersticial de riñones
o la aparición de nefrolitiasis por ácido úrico. Las mujeres
Indice
comprenden sólo 5 a 20% de todas las personas con gota. La
gota en la fase premenopáusica es inusual; afecta sobre todo
a personas con el antecedente familiar neto de la enfermedad.
Se han descrito grupos familiares de gota temprana en
mujeres jóvenes, causada por la menor eliminación de uratos
por riñones, así como la insuficiencia de tales órganos. Muchas
mujeres con artritis gotosa son posmenopáusicas y de edad
avanzada, tienen osteoartritis e hipertensión arterial que
ocasiona insuficiencia renal leve y, por lo común, consumen
diuréticos.
1.1 ARTRITIS AGUDA Y CRÓNICA
La artritis aguda es la manifestación inicial más frecuente de la
gota. Por lo común, en el comienzo afecta sólo una
articulación, pero en episodios siguientes puede haber
afectación poliarticular aguda. La articulación
metatarsofalángica del primer ortejo es la más afectada, pero
también el trastorno puede manifestarse en articulaciones
tarsianas, tobillos y rodillas. Asimismo, puede haber
alteraciones articulares de los dedos de la mano, en particular
en ancianos o en fases avanzadas de la enfermedad. La
primera manifestación de la artritis gotosa podría ser la
aparición de nódulos de Heberden o de Bouchard. El primer
episodio de artritis gotosa agudo suele comenzar por la noche,
con artralgia e hinchazón notables. A muy breve plazo, las
articulaciones se tornan calientes, enrojecidas y dolorosas al
tacto y la imagen clínica suele recordar la de celulitis. Los
episodios en el comienzo tienden a desaparecer de manera
espontánea en 3-10 días y muchos sujetos tienen intervalos
variables sin síntomas residuales, hasta que surge el siguiente
episodio. Algunos factores pueden desencadenar la artritis
gotosa aguda: excesos alimentarios, traumatismos,
intervenciones quirúrgicas, ingestión excesiva de etanol,
tratamiento hipouricemiante y enfermedades médicas graves,
como infarto del miocardio y apoplejía.
Después de muchos episodios monoarticulares u
oligoarticulares agudos, una fracción de los gotosos puede
presentar sinovitis crónica no simétrica, lo cual a veces origina
confusiones con el cuadro de artritis reumatoide. Con menor
frecuencia, la artritis gotosa crónica será la única
manifestación del trastorno y, en ocasiones, más raras, el
problema se manifestará sólo en la forma de depósitos
tofáceos periarticulares sin sinovitis.
1.2 DIAGNÓSTICO DE LAB ORATORIO
Incluso si el cuadro clínico sugiere fuertemente gota, el
diagnóstico debe confirmarse por medio de la aspiración con
una aguja de las articulaciones con trastorno agudo o crónico
o los depósitos tofáceos. Las manifestaciones clínicas iniciales
pueden ser muy similares en el caso de artritis séptica aguda,
algunas de las demás artropatías por cristales, reumatismo
palindrómico y artritis psoriásica. Durante los episodios
gotosos agudos, se identifican de manera típica dentro y fuera
de las células (fig. 1) los cristales de MSU fuertemente
birrefringentes y en forma de aguja. Con luz polarizada
16
compensada, estos cristales son birrefringentes y brillantes
con alargamiento negativo. El número de células en el líquido
sinovial aumenta de 2 000 a 60 000/μl. El líquido sinovial tiene
aspecto turbio, porque en él hay un mayor número de
leucocitos. Las grandes cantidades de cristales a veces hacen
que el líquido sinovial sea muy espeso o de consistencia
gredácea. La infección bacteriana suele coexistir con los
cristales de urato en el líquido sinovial; si hay alguna sospecha
de artritis séptica, también debe realizarse un cultivo de dicho
líquido.
Los cristales de MSU a menudo se demuestran en la primera
articulación metatarsofalángica y en rodillas afectadas por un
cuadro gotoso no agudo. La artrocentesis en dichas
estructuras es una técnica útil para confirmar el diagnóstico
interepisódico de gota.
Las concentraciones séricas de ácido úrico son normales o
menores en el momento de la crisis aguda, porque las citocinas
inflamatorias pueden ser uricosúricas y el comienzo eficaz del
tratamiento hipouricemiante desencadena los episodios; para
el diagnóstico de gota, ello aminora la utilidad de las
cuantificaciones de ácido úrico en suero. A pesar de esto, las
concentraciones de urato en suero casi siempre aumentan en
algún momento y las cifras son importantes para “vigilar” la
evolución y los resultados del tratamiento hipouricemiante. En
algunos casos, la detección de ácido úrico en orina de 24 h es
útil para valorar la posibilidad de cálculos, investigar la
producción excesiva o la excreción disminuida de ácido úrico y
decidir si sería conveniente emprender la administración de
uricosúricos. La excreción >800 mg de ácido úrico durante 24
h con el consumo de una dieta ordinaria sugiere que hay que
pensar en la hiperproducción de purina como causa del
problema. También hay que hacer análisis de orina,
mediciones de creatinina sérica, hemoglobina, recuento
leucocítico, pruebas de función hepática y concentración de
lípidos en suero por secuelas patológicas posibles de gota u
otras enfermedades coexistentes que necesitan tratamiento y
como una cifra inicial para valorar los posibles efectos
adversos del tratamiento contra la gota.
Indice
1.3 DATOS RADIO GRÁFICOS
En los comienzos de la enfermedad, los estudios
radiográficos pueden confirmar sólo la hinchazón clínicamente
manifiesta. Entre los signos radiográficos característicos de la
gota tofácea crónica avanzada están cambios quísticos,
erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos (a
menudo con bordes óseos en plano superior) y masas en las
partes blandas.
1.4 TRATAMIENTO
1.4.1 ARTRITIS GOTOSA AGUDA
El elemento básico del tratamiento durante un episodio agudo
corresponde a los antiinflamatorios como los AINES, la
colchicina o los glucocorticoides. Los AINES se usan muy a
menudo en personas sin otros cuadros concomitantes de
complicación. La colchicina y los AINES a veces no son
tolerados y tal vez sean peligrosos en el sujeto de edad
avanzada y en presencia de insuficiencia renal y trastornos del
aparato digestivo. La aplicación de frío y el reposo de las
articulaciones lesionadas son de utilidad. El tratamiento
tradicional y eficaz, si se utiliza en fase temprana del episodio,
es la colchicina ingerida. Pueden administrarse uno o dos
comprimidos de 0,6 mg cada 8 h con una disminución
progresiva de las dosis; el esquema anterior suele ser mejor
tolerado que el antiguo régimen de administrar el fármaco
cada hora. Se necesita interrumpir a breve plazo el uso del
fármaco, cuando aparece el primer signo de diarrea o heces
laxas y contra ellas se emprenderá tratamiento sintomático. La
colchicina intravenosa se retiró del mercado.
Los AINES a dosis antiinflamatorias completas son eficaces en
~90% de los pacientes y los signos y los síntomas por lo general
desaparecen en cinco a ocho días. Los fármacos más efectivos
son los que tienen una semivida breve y comprenden la
indometacina, 25 a 50 mg cada 8 h; naproxeno, 500 mg cada
12 h; ibuprofeno, 800 mg cada 8 h y diclofenaco, 50 mg cada 8
h. Los glucocorticoides son eficaces en la gota poliarticular por
vía intramuscular o ingeridos, por ejemplo, prednisona, 30 a
50 mg/día como dosis inicial y con reducción gradual una vez
que se resuelve la crisis. Para una sola o unas cuantas
articulaciones, se puede utilizar acetónido de triamcinolona
intraarticular, a dosis de 20 a 40 mg o 25 a 50 mg de
metilprednisolona, que además son bien tolerados. Con base
en la evidencia más reciente sobre la contribución
fundamental de la inflamasoma y la interleucina 1β (IL-1β) en
la gota aguda, se ha utilizado anaquinra y se están investigando
otros inhibidores de la IL-1β.
1.4.2 TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE
El control definitivo de la gota obliga a corregir la anomalía
básica, que es la hiperuricemia. Los intentos por normalizar la
concentración de ácido úrico a <300 a 360 μmol/L (5,0 a 6,0
mg/100 ml) para evitar los episodios recurrentes de la
enfermedad y eliminar los depósitos tofáceos, obligan a que
17
durante largo tiempo la persona siga regímenes y use fármacos
hipouricemiantes, de manera permanente. Habrá que
considerar el tratamiento hipouricemiante, si la hiperuricemia
no se elimina con medidas sencillas (control de peso corporal,
dieta con poca purina, aumento del ingreso de líquidos,
limitación del consumo de etanol y evitar el uso de diuréticos).
La decisión de emprender dicho tratamiento casi siempre
considera el número de episodios agudos (la disminución de
uratos puede ser una maniobra cuya eficacia sea proporcional
a su costo, después de dos episodios); las concentraciones de
ácido úrico en suero (la evolución es más rápida en individuos
con ácido úrico sérico >535 μmol/L [>9,0 mg/100 ml]), buena
voluntad del paciente para seguir toda su vida el tratamiento
o la presencia de cálculos de ácido úrico. El tratamiento
hipouricemiante debe emprenderse en toda persona que
tenga ya tofos o artritis gotosa crónica. Los uricosúricos, como
el probenecid, se utilizan en individuos con función renal
adecuada, pero que excretan de manera deficiente el ácido
úrico, es decir, <600 mg en una muestra de orina de 24 h. El
volumen de orina debe conservarse con la ingestión de 1 500
ml de agua todos los días. Se inicia la administración de
probenecid en dosis de 250 mg dos veces al día, que se
aumenta poco a poco según sea necesario, hasta llegar a 3 g
por día y así conservar el ácido úrico sérico en una
concentración <360 μmol/L (6 mg/100 ml). Por lo regular, el
probenecid es ineficaz en individuos con concentraciones de
creatinina sérica >177 μmol/L (2 mg/100 ml). Los pacientes en
cuestión pueden necesitar alopurinol o benzbromarona. La
benzbromarona es otro uricosúrico que es más eficaz en los
pacientes con insuficiencia renal. Algunos de los fármacos que
se utilizan como tratamiento de otras enfermedades
concomitantes frecuentes, incluido el losartán, el fenofibrato
y la amlodipina, tienen efectos uricosúricos leves.
El alopurinol, inhibidor de la xantina oxidasa, es el
hipouricemiante más utilizado y el mejor para disminuir la
concentración de uratos séricos en personas que los producen
de manera excesiva, en quienes forman cálculos de urato y en
individuos con alguna nefropatía. Se puede administrar una
sola dosis en la mañana de 100 a 300 mg en el comienzo y
aumentar a 800 mg si es necesario. En individuos con una
nefropatía crónica, habrá que disminuir la dosis inicial de dicho
fármaco y ajustarla con base en la concentración sérica de
creatinina. Las dosis se pueden aumentar poco a poco hasta
llegar a un valor preestablecido de 6 mg/100 ml de ácido úrico.
Con frecuencia cada vez mayor, se han identificado los efectos
tóxicos del alopurinol en individuos con insuficiencia renal que
utilizan diuréticos tiazídicos y en pacientes alérgicos a la
penicilina y la ampicilina. Los efectos adversos más graves
incluyen exantema cutáneo, que evoluciona hasta necrólisis
epidérmica tóxica letal, vasculitis sistémica, supresión de
médula ósea, hepatitis granulomatosa e insuficiencia renal. En
los pacientes con reacciones cutáneas leves al alopurinol, se
puede utilizar un uricosúrico, desensibilizarlos con alopurinol
o administrar febuxostat, un inhibidor específico de la xantina
oxidasa que es distinto desde un punto de vista químico. La
dosis aprobada de febuxostat es de 40 a 80 mg diarios y no es
necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal leve o
Indice
moderada. Estos pacientes también deben vigilar su
alimentación y permanecer al pendiente de los nuevos
fármacos alternativos.
Los hipouricemiantes casi nunca se administran durante
episodios agudos, pero sí después de que se estabilizó la
situación del enfermo y se inició el uso de dosis bajas de
colchicina para disminuir el peligro de exacerbaciones que a
menudo aparecen cuando se reduce la concentración de
uratos. Por lo general, se continúa la profilaxis con dosis de 0,6
mg de colchicina una a dos veces al día, junto con el
tratamiento hipouricemiante, hasta que la persona sea
normouricémica y no tenga episodios de gota durante seis
meses o durante el tiempo en que no desaparezcan los tofos.
En los pacientes que utilizan diálisis, no se debe administrar
colchicina y en aquéllos con nefropatía o que reciben
glucoproteína P o inhibidores de CYP3A4, como claritromicina,
se recomienda reducir las dosis de este fármaco. La pegloticasa
es una sustancia biológica nueva que reduce el urato y es eficaz
en los pacientes alérgicos a los inhibidores de la xantina
oxidasa o que no responden a los mismos.
2. ENFERMEDAD POR DE PÓSITO DE PRIOFOSFAT O
DE CALCIO DIHIDRATAD O (CPPD)
2.1 PATOGENIA
El depósito de cristales de CPPD en tejidos articulares es más
frecuente en el anciano y se detecta en 10 a 15% de individuos
de 65 a 75 años de vida y en 30 a 50% de los que tienen >85
años. En muchos casos, el fenómeno no genera síntomas y no
se sabe la causa por la que se deposita CPPD. Dado que más
del 80% de los pacientes son > 60 años y 70% tienen daño
articular persistente por otros trastornos, es posible que los
cambios bioquímicos en el cartílago que envejece o está
enfermo, estimulen la nucleación de cristales. En sujetos con
artritis por CPPD, hay una mayor producción de pirofosfato
inorgánico y menores concentraciones de pirofosfatasas en
extractos de cartílago. Las mutaciones en el gen ANKH
descritas en casos familiares y esporádicos puede intensificar
la elaboración y el transporte extracelular de pirofosfato. El
aumento en la producción de dicha sustancia al parecer se
vincula con mayor actividad de pirofosfohidrolasa y 5′-
nucleotidasa de ATP, que catalizan la reacción de ATP a
pirofosfato y adenosina. Dicho pirofosfato podría combinarse
con calcio hasta formar cristales de CPPD en vesículas de
matriz o en fibras de colágeno. Se observan menores
concentraciones de glucosaminoglucanos de cartílago, que
normalmente inhiben y regulan la aparición de núcleos de
cristales. La gran actividad de las transglutaminasas también
contribuye al depósito de cristales de CPPD.
Después de que dichos cristales quedan libres en el espacio
articular, monocitos-macrófagos y neutrófilos se encargan de
fagocitarlos, células que reaccionan al liberar sustancias
quimiotácticas e inflamatorias.
Escasos individuos con artropatía por CPPD tienen anomalías
metabólicas o la enfermedad de CPPD hereditaria (cuadro 2).
18
Las relaciones mencionadas sugieren que diferentes productos
metabólicos podrían intensificar el depósito de CPPD al alterar
de manera directa las pirofosfatasas inorgánicas de cartílago o
inhibidoras; entre los trastornos en cuestión se encuentran
hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia,
hipomagnesemia, y mixedema. La presencia de artritis por
CPPD en personas <50 años de edad debe hacer que el médico
piense en dichas enfermedades metabólicas y en modalidades
hereditarias de esta enfermedad, incluidas las identificadas en
diversos grupos étnicos. El estudio de pacientes más jóvenes
con depósito de tales cristales debe incluir búsqueda de
pruebas de agregación familiar y valoración de calcio, fósforo,
fosfatasa alcalina, magnesio, hierro y transferrina séricos.
Cuadro 2. Trastornos que acompañan a la enfermedad por
pirofosfato cálcico dihidratado
Envejecimiento
Enfermedad por CPPD que acompaña a
Hiperparatiroidismo primario
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Hipomagnesiemia
Gota crónica
Estado ulterior a menisectomía
Displasias epifisarias
Hereditarias
Mutaciones en el gen ANKH
2.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTIC O
La artropatía por CPPD puede ser asintomática, presentar un
cuadro agudo, subagudo o crónico u originar sinovitis aguda
sobreañadida a articulaciones con afectación crónica.
Originalmente, se le nombró seudogota a la artritis aguda por
CPPD, por su gran semejanza con la gota. Otras
manifestaciones clínicas del depósito de CPPD incluyen: 1)
inducción o agravamiento de formas peculiares de
osteoartritis; 2) inducción de enfermedad destructiva grave,
que en su imagen radiográfica puede remedar la artritis
neuropática; 3) producción de sinovitis proliferativa simétrica,
similar en su cuadro a la artritis reumatoide que a menudo
surge en modalidades familiares de comienzo temprano; 4)
calcificación de discos y ligamentos intervertebrales con
restricción de la movilidad espinal, que recuerda la espondilitis
anquilosante (también aparece en formas hereditarias); 5) en
raras ocasiones, estenosis raquídea (más frecuentemente en
el paciente de edad avanzada), y 6) pocas veces nódulos
tofoides periarticulares.
La rodilla es la articulación más afectada en la artropatía por
CPPD; otros sitios incluyen las muñecas, el hombro, el tobillo,
el codo y las manos. Hay afectación de la articulación
Indice
temporomandibular y el ligamento amarillo del conducto
raquídeo. Los signos clínicos y radiográficos señalan que el
depósito de CPPD es poliarticular, como mínimo, en 66% de los
pacientes. Si en las radiografías se observan depósitos
radiodensos multiformes, lineales o de ambos tipos en los
meniscos fibrocartilaginosos o el cartílago hialino articular
(condrocalcinosis), se refuerza la posibilidad diagnóstica de
episodio por CPPD. Para el diagnóstico definitivo se necesita
demostrar la presencia de los cristales típicos en líquido
sinovial o en el tejido articular (fig. 2). En caso de no haber
derrame sinovial o indicaciones para obtener tejido para
biopsia de membrana sinovial, la condrocalcinosis es un
trastorno presuncional del depósito de CPPD. Una excepción
sería la condrocalcinosis por CaOx en algunas personas con
insuficiencia renal crónica. Los episodios agudos de artritis por
CPPD pueden ser desencadenados por traumatismos. La
disminución rápida de la calcemia, que a veces se observa en
padecimientos médicos graves o después de intervenciones
quirúrgicas (en particular luego de paratiroidectomía),
también puede culminar en crisis de seudogota.
Incluso en 50% de los enfermos, los episodios de inflamación
inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la
temperatura puede llegar a 40°C. Se advierta o no algún signo
radiográfico de condrocalcinosis en las articulaciones
afectadas, son esenciales el análisis de líquido sinovial y el
cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad de
infección. La infección en una articulación con un trastorno por
depósito de microcristales puede originar su
“desprendimiento” y sinovitis ulterior por cristales y algún
microorganismo. El líquido sinovial en la enfermedad aguda
por CPPD posee características inflamatorias. El recuento
leucocítico puede variar de miles a 100 000 células/μl, con una
media de ~24 000 células/μl, y la célula predominante es el
neutrófilo. Por microscopia con luz polarizada, suele
observarse la presencia de cristales romboides, cuadrados o de
tipo cilíndrico, con una birrefringencia débil positiva dentro de
los fragmentos hísticos y coágulos de fibrina y en neutrófilo.
Los cristales de CPPD pueden coexistir con MSU y apatita en
algunos casos.
19
2.3 TRATAMIENTO
Sin tratamiento, los episodios agudos pueden durar días o
incluso un mes. La aspiración articular y el empleo de AINES o
la inyección intramuscular de glucocorticoides pueden hacer
que en ≤10 días la situación vuelva al estado original. En
pacientes con episodios recurrentes frecuentes de seudogota,
quizá sea útil la administración profiláctica diaria de dosis
pequeñas de colchicina, con el propósito de disminuir la
frecuencia de las crisis. Los episodios poliarticulares
pronunciados requieren regímenes cortos de glucocorticoides
o, como se publicó recientemente, de un antagonista de IL-1β,
anaquinra. No obstante, no hay una forma eficaz de eliminar
los depósitos de cristales en el cartílago y la membrana
sinovial. Los individuos con una artropatía destructiva y
progresiva de una gran articulación a veces necesitan
sustitución de la misma.
3. ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE
CALCIO
3.1 PATOGENIA
El mineral principal del hueso y los dientes sanos es la apatita.
La acumulación alterada de fosfatos de calcio básicos, en gran
parte carbonato, sustituye a la apatita y ocurre en las áreas
donde se dañan los tejidos (calcificación distrófica), en las
situaciones que se acompañan de hipercalcemia o
hiperparatiroidismo (calcificación metastásica) y en ciertas
enfermedades de causa desconocida (cuadro 3). En la
insuficiencia renal crónica, la hiperfosfatemia puede contribuir
al depósito extenso de apatita en el interior y en el exterior de
las articulaciones. Rara vez se advierte agregación de casos en
familias; no se han descrito vínculos con mutaciones de ANKH.
Los cristales de apatita se depositan sobre todo en vasos de la
matriz. Las alteraciones poco esclarecidas de proteoglucanos
de matriz, fosfatos, hormonas y citocinas probable-mente
influyen en la formación de cristales.
Los agregados de apatita aparecen con frecuencia en líquido
sinovial en los casos de artropatía crónica fuertemente
destructiva del paciente de edad avanzada, que más a menudo
afecta hombros (hombro de Milwaukee) y, en un proceso
similar, caderas, rodillas y también osteoartritis erosiva de
dedos de la mano. La destrucción articular se acompaña de
daño del cartílago y estructuras de sostén, con lo cual surgen
inestabilidad y deformidades. La evolución tiende a ser
inconstante y el recuento de leucocitos en líquido sinovial por
lo regular es <2 000 células/μl. Los síntomas varían de mínimos
a dolor y discapacidad intensos, que pueden obligar a alguna
intervención quirúrgica de sustitución articular.
Indice
Cuadro 3. Cuadros que se acompañan de enfermedad por
depósito de apatita
Envejecimiento
Osteoartritis
Derrames hemorrágicos en el hombro del anciano
(hombro de Milwaukee)
Artropatía destructiva
Tendinitis, bursitis
Calcinosis tumoral
Depósitos que acompañan a enfermedades
Hiperparatiroidismo
Síndrome de leche y alcalinos
Insuficiencia renal/diálisis permanente
Enfermedades de tejido conjuntivo
Calcificación heterotópica después de catástrofes
neurológicas
Hereditarias
Bursitis, artritis
Calcinosis tumoral
Fibrodisplasia osificante progresiva
3.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los depósitos de cristales pueden observarse alrededor o
dentro de las articulaciones y acompañarse a veces de
inflamación reversible aguda, lesión crónica de cápsula
articular, tendones, bolsas o superficies articulares o varios de
estos sitios al mismo tiempo. Los lugares más frecuentes de
depósito de apatita incluyen las bolsas y los tendones en el
interior de rodillas, hombros, caderas y dedos de la mano o
alrededor de los mismos. Las manifestaciones clínicas
comprenden anomalías radiográficas sin síntomas; sinovitis
aguda, bursitis, tendinitis y artropatía destructiva crónica. La
verdadera incidencia de artritis por apatita se desconoce, pero
30 a 50% de individuos con osteoartritis tiene microcristales de
dicho mineral en su líquido sinovial. Los cristales a menudo se
identifican en las articulaciones osteoartríticas clínicamente
estables, pero es muy probable que el médico los descubra en
quienes hay empeoramiento agudo o subagudo del dolor y la
hinchazón articulares. El recuento de leucocitos en líquido
sinovial en la artritis por apatita suele ser bajo (<2 000
células/μl), a pesar de síntomas notables, con predominio de
mononucleares.
20
3.3 DIAGNÓSTICO
En las radiografías, a veces se identifican calcificaciones en el
interior o en el exterior de las articulaciones o en ambos sitios,
con cambios erosivos, destructivos o hipertróficos o sin ellos.
Es importante diferenciar los cambios mencionados de las
calcificaciones lineales que son clásicas de la enfermedad por
depósito de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD).
El diagnóstico definitivo de la artropatía por apatita depende
de identificar cristales en líquido o tejidos sinoviales. Los
cristales individuales que por lo común contienen más bien
apatita con sustitución de carbonato, son pequeñísimos y se
identifican sólo por microscopía electrónica. Los cúmulos de
ellos pueden asumir la forma de glóbulos o agregados no
birrefringentes en el interior o el exterior de las células,
brillantes, de 1 a 20 μm, que captan el color violeta con el
colorante de Wright y rojo vivo con rojo de alizarina S. La
identificación absoluta se realiza por medio de un microscopio
electrónico con análisis de energía dispersa, difracción de
rayos X, espectroscopia de infrarrojos o microespectroscopía
de Raman, pero todos ellos casi nunca son necesarios para el
diagnóstico clínico.
3.4 TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis o la periartritis por apatita es
inespecífico. Los episodios agudos de bursitis o de sinovitis
pueden desaparecer por sí solos en cuestión de días o
semanas. Al parecer, la duración y la intensidad del trastorno
disminuyen con la aspiración de los derrames y el empleo de
AINES o colchicina ingerible durante dos semanas o la
inyección intraarticular o periarticular de un glucocorticoide en
su formulación de depósito. Los depósitos de apatita
periarticulares pueden reabsorberse y los ataques mostrar
resolución. Los fármacos que disminuyen la hiperfosfatemia
pueden ocasionar resorción de depósitos en la insuficiencia
renal, en sujetos sometidos a hemodiálisis. En enfermos con
cambios articulares destructivos básicos graves, no es tan
satisfactoria la respuesta al tratamiento.
4. ENFERMEDAD POR DE PÓSITO DE OXALATO DE
CALCIO
4.1 PATOGENIA
La oxalosis primaria es un raro trastorno metabólico
hereditario. La mayor producción de ácido oxálico puede ser
consecuencia de dos anomalías enzimáticas diferentes que
ocasionan hiperoxalemia y depósito de cristales de oxalato de
calcio en los tejidos. La nefrocalcinosis, la insuficiencia renal y
la muerte suelen acaecer antes de los 20 años de vida. La
artritis por (CaOx) de tipo aguda, crónica o ambas puede
complicar la oxalosis primaria durante años ulteriores de la
enfermedad.
La oxalosis secundaria es más frecuente que el cuadro
primario. Es una de las muchas anomalías metabólicas que
complican la nefropatía terminal. En la enfermedad crónica de
Indice
riñones, desde hace mucho se han identificado depósitos de
oxalato de calcio en vísceras, vasos sanguíneos, huesos e
incluso en cartílago, identificados ahora como una de las
causas de artritis en la insuficiencia renal crónica. Hasta la
fecha, los casos publicados han dependido de la hemodiálisis
o la diálisis peritoneal por largo tiempo y muchos enfermos
han recibido complementos de ácido ascórbico. Dicho ácido es
metabolizado hasta la forma de oxalato que no es eliminado
del todo en la uremia, ni por diálisis. Los suplementos en
cuestión casi nunca se usan en programas de diálisis ante el
peligro de agravar la hiperoxalosis y sus secuelas.
4.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTI CAS
Los agregados de oxalato de calcio pueden identificarse en
tejido óseo, cartílago articular, membrana sinovial y zonas
periarticulares. Desde esos sitios, los cristales pueden
desprenderse y originar sinovitis aguda. Los agregados
persistentes de CaOx pueden, a semejanza de la apatita y el
CPPD, estimular la proliferación de células sinoviales y la
liberación de enzimas, de lo cual resulta destrucción articular
progresiva. También se ha corroborado la presencia de
depósitos en dedos de la mano, muñe-cas, codos, rodillas,
tobillos y pies.
Los signos clínicos de la artritis aguda por CaOx quizá sean
idénticos a los causados por el urato sódico, el CPPD o la
apatita. Las radiografías pueden señalar condrocalcinosis o
calcificaciones de tejidos blandos. Los derrames sinoviales
inducidos por oxalato de calcio casi nunca son inflamatorios,
tienen <2 000 leucocitos/μl o causan inflamación leve.
Predominan neutrófilos o mononucleares. Los cristales
mencionados tienen forma variable y birrefringencia diversa
en la luz polarizada. Las formas reconocidas más comúnmente
son bipiramidales, poseen birrefringencia intensa y se tiñen
con rojo de alizarina S.
4.3 TRATAMIENTO
El tratamiento de la artropatía por CaOx mediante AINES,
colchicina, glucocorticoides intraarticulares y una mayor
frecuencia de diálisis (o varios de estos elementos juntos) ha
ocasionado sólo mejoría leve de la oxalosis primaria y el
trasplante hepático ha inducido una notable disminución en
los depósitos de dichos minerales
5. REFERENCIAS
 Dan L. Longo, Larry Jameson, Anthony S. Fauci,
Stephen L. Hauser, Joseph Loscalzo. Principios de
Medicina Interna de Harrison. McGrawHill, 18ª
edició
21
5. LUMBALGIA Y CERVICALGIA.
Marco Salazar Ríos, msalarios@gmail.com
ANATOMÍA DE LA COLUM NA.
La parte anterior de la espina consiste en cuerpos vertebrales
cilíndricos que están unidos por discos intervertebrales y por
medio de ligamentos. Estos discos están compuestos en por
cartílago que rodea un núcleo pulposo, los discos representan
un 25% de la longitud de toda la espina. La degeneración del
anillo fibroso mencionado anteriormente aumenta con la edad
por lo que se pierde longitud espinal, los discos presentes en
la zona lumbar y cervical son más grandes ya que es adonde
hay mayor movimiento. Esto sumado a la presencia de
músculos que apoyan la columna, la contracción de estos,
insertados en los procesos espinosos y transversos generan
una “polea” y se da la flexión, extensión y movimientos
laterales de la columna.
La radiculopatía, es la afección de un nervio en su salida de la
columna. Todos los nervios en la zona cervical emergen en la
parte superior de su respectivo nivel vertebral. (Ej. El nervio C7
emerge entre C6 y C7), en cambio a nivel torácico y lumbar
emergen por debajo, nervio T1 emerge entre T1 y T2. Recordar
que la medula espinal termina a nivel de L1-L2 por lo que los
nervios lumbares siguen un trayecto intraespinal y pueden ser
dañados a su salida o bien durante todo este trayecto. Por esto
una hernia de disco a nivel de L5 puede ocasionar afección de
S1 ya que este aún no ha salido. Esto hace importante una
valoración de imágenes tanto sagitales como axiales para
valorar compresión de nervios.
Igualmente el dolor en estas zonas no solo se explica por
compresión ya que están estas estructuras: el periostio, la
duramadre, el anillo fibroso de los discos intervertebrales,
venas epidurales y arterias, ligamentos longitudinales, todos
estos pueden dar dolor en esta zona no solo compresión
nerviosa.
CAUSAS DE DOLOR DORSAL.
 Enfermedad de Disco Lumbar
 Enfermedades Degenerativas de la Columna
 Estenosis de la espinal Lumbar con o sin claudicación
neurogénica.
 Estrechamiento intervertebral lateral o del foramen.
o Complejo Disco-Osteofito
o Protrusión Lateral del Disco
 Osteoartrosis y espondilitis.
 Infección Espinal
 Osteomielitis Vertebral
 Absceso Epidural
 Disco Séptico (diskitis)
 Meningitis
 Lumbar arachnoiditis
 Neoplasias—Metastatic, Hematologic, Primary Bone
Tumors
Indice
 Fracturas
 Trauma, motor vehicle accidents
 Fracturas atraumaticas: osteoporosis, infiltración
neoplásica, osteomyelitis
 Trauma Menor
 Torcedura
 Signo del Latigazo
 Enfermedad Metabólica Espinal
 Osteoporosis—hyperparathyroidism, inmovilidad
 Osteoesclerosis (e.g., Paget’s disease)
 Desarrollo/Congénito
 Spondylolysis
 Kyphoscoliosis
 Espina Bífida Oculta
 Artritis autoinmune inflamatoria
 Otros
 Dolor visceral referido (e.g., aneurisma aórtico
abdominal)
 Postural
 Psicogénico, Sd. De dolor
 Prostatismo
 Enfermedad Biliar, ingesta de grasas da dolor lumbar.
 Dolor Lumbar postural.
ENFERMEDADES DEL DISCO LUMBAR
La zona más común adonde ocurre es en L4-L5 o L5-S1, la causa
suele se desconocida y las personas obesas tienen más riesgo
de padecerlo. El dolor de este puede estar localizado en la zona
lumbar o referida a la pierna, nalga o cadera. Puede ser
evocado por un estornudo simple como movimientos del día a
día, ocasionando que el núcleo pulposo se protruya y hacer
presión en estructuras anexas como en el canal medular.
Citoquinas pro inflamatorias producidas en el núcleo pulposo
sufriendo estrés, puede perpetuar el dolor. Las fibras
nocioceptivas son las que envían la señal y ocasional el dolor
crónico, la radiculopatía que ocasiona la herniación del disco
es debido a la inflamación pero la herniación lateral puede
producir compresión de los nervios y esta sería la etiología del
dolor referido.
El Síndrome de la cauda equina, (CES), se da por una lesión de
muchas raíces nerviosas lumbosacras, se manifiesta por dolor
lumbar, debilidad y Arreflexia en los miembros inferiores,
parestesias e incluso a veces pérdida del control de vesical.
Debe tener como dx diferenciales presentes, una mielitis
transversa aguda y un Guillain Barre. Este síndrome se da
principalmente por la ruptura de algún disco intervertebral a
este nivel, fractura vertebral o hematoma en el canal espinal,
tumores u otro efecto de masa. El tx es la cirugía para
descompresión.
CONDICIONES DEGENERA TIVAS.
Estenosis Lumbar Espinal (LSS), es cuando hay un
estrechamiento en la zona lumbar del canal espinal, y es
frecuentemente asintomática. Cuando hay síntomas se da una
22
claudicación neurogénica, en donde dolor en la pierna o en la Absceso Espinal, se agrava el dolor con movimiento o con
zona lumbar generado por caminar o ponerse de pie y aliviado palpación, hay fiebre, radiculopatía, o signos de compresión
con sentarse, estos síntomas son generalmente bilaterales. Se medular.
diferencia de la claudicación vasogenica ya que esta se da al
Arachnoiditis lumbar adhesiva, con radiculopatía es debido a
levantarse sin caminar. Y se diferencia de la enfermedad de
fibrosis después de que hubo inflamación en el espacio
disco ya que al sentarse se alivia. Por eso pueden hacer aun
subaracnoideo, esto ocasiona adhesión de las raíces nerviosas
movimientos como bicicleta por estar sentados y encorvados
y se da el dolor en la espalda y en las piernas, con afección
ya que aumentan el diámetro anteroposterior del canal, es
motora como sensitiva. Esta se da después de operaciones
muy raro los síntomas serios o incapacitantes por esta
lumbares repetidas, infecciones espinales crónicas
patología. Se trata con AINES y ejercicio.
(tuberculosis), hemorragia intratecal, inyección intratecal
(glucocorticoides o anestésicos)
ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS
Espondilosis, o enfermedad osteorartritica de la espina, ocurre CAUSAS METABÓLICAS.
generalmente en edades avanzadas e involucra zonas
Osteoporosis, se da por inmovilización, osteomalacia,
cervicales como lumbosacras. Esta enfermedad se caracteriza
menopausia, enfermedad renal y mieloma múltiple,
ya que aumenta con el movimiento y está asociada a rigidez y
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, metástasis o uso de
alivia cuando no se mueve. La correlación entre imágenes y
glucocorticoides. Esta entidad es la principal causa de fractura
clínica es muy variable ya que se pueden encontrar cambios
vertebral no traumática, por pérdida de masa ósea hay
mínimos pero el paciente este muy sintomático y viceversa. Si
compresión y debilidad de los cuerpos vertebrales
hay presencia concomitante de Osteofito, esto acrecienta los
ocasionando las radiculopatía descritas anteriormente. El
síntomas y puede dar estenosis de canal o de forámenes
riesgo de otra fractura vertebral a un 1 año después de haber
laterales.
tenido la primera es de un 20%. La presencia de fiebres,
Espondilolistesis, es la protrusión anterior del cuerpo pérdida de peso, fractura arriba de T4 se debe considerar otra
vertebral, esta asocia a anomalías congénitas o espondilosis, causa que solo osteoporosis por la edad.
enfermedades degenerativas. Puede ser asintomático así
Osteosclerosis, es un aumento anormal de densidad ósea
como presentar dolor, rigidez y lesión de raíz nerviosa, L5 es la
generalmente por una enfermedad de Paget, se identifica por
más frecuente, se puede dar CES en casos muy severos. Se
rayos X, y puede dar la explicación al dolor lumbar. Siempre es
debe realizad placas del cuello en flexión y en extensión para
dx de exclusión.
revelar adonde se da el movimiento anormal, esto midiendo
los ángulos. Se trata con cirugía después de haber intentado
terapia física. CAUSAS AUTOINMUNES.
Se verán en otro capítulo por aparte.
NEOPLASIAS.
ABORDAJE.
El dolor espinal es el síntoma neurológico más común en
pacientes con cáncer sistémico y es el síntoma de presentación Primero se debe ver si dolor,
en el 20% de los casos. La causa usualmente es metástasis al - Focalizado.
cuerpo vertebral, pero puede ser también porque se esparció - Local.
en el canal espinal, con linfoma especialmente, este dolor es - Referido.
constante, sordo, no se alivia con el descanso y es peor en la - Radicular, si sigue la trayectoria de un nervio.
noche. Es necesario los estudios de imágenes en este caso para - Dolor asociado a espasmos musculares.
valorar estado de las vertebras Al momento de examinar al paciente y se reproduce el dolor
dorsal a la palpación del abdomen, nos puede orientar a
INFECCIOSAS. pancreatitis, aneurisma aórtico, pielonefritis. Tenemos
igualmente que ver cómo está los ángulos de la columna con
Osteomielitis vertebral, agente más común es el Estafilococo,
la lordosis lumbar y la sifosis torácica, una exageración de
otros como el M. Tuberculosis, enfermedad de Pott, pueden
estos ángulos pueden orientarnos a trastornos anatómicos. La
ser también responsables. La fuente más generalmente es el
presencia de una asimetría que protruye a nivel de los
tracto urinario, piel o los pulmones. El uso de drogas IV es un
músculos paravertebrales nos indica un espasmo muscular. Se
factor de riesgo importante, y se debe considerar también la
debe realizar las pruebas de Lasegue y Braggard para ver si hay
endocarditis. Este dolor no alivia con el reposo, y hay una
compresión de alguna raíz nerviosa, al igual que una
hiperalgesia en la zona afectada, al igual que en exámenes se
examinación neurológica exhaustiva y denotar algún grado de
ve una VES aumentada por el mismo proceso infeccioso. Fiebre
distrofia o debilidad localizada, o perdida de reflejos a nivel de
y leucocitosis se haya en una MINORIA de los pacientes. Se
las extremidades o nivel sensitivo en el abdomen.
ocupa estudios de imágenes, Gold standar MRI.

Indice
23
Se recomienda para fortalecer el diagnostico el estudio de
imágenes pero es solo de apoyo, y el estudio que se debería de
pedir es la Resonancia Magnética. Igual podría servir en caso
de duda el uso de una electromiografía.

TRATAMIENTO.

Generalmente se maneja con AINES, esto siendo

controversiales por sus consecuencias cardiovasculares y su
uso que será crónico principalmente. Se prefiere el uso de
Acetaminofén siendo este el que presenta más estudios en
estas patologías, pero el uso de medicamentos no es
generalmente curativo si no que se acude a la cirugía
propiamente para eliminar la compresión, o bien eliminar la
causa o dar un soporte extra para que no se generen los
síntomas que se mencionaron.

REFERENCIAS.
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 18 edición, en español.

Indice
24
6. FIBROMIALGIA
Alejandro Rojas, alerojasch@hotmail.com
DEFINICIÓN
La fibromialgia se caracteriza por dolor e hipersensibilidad
musculoesquéleticos, diseminados y crónicos. Además, los
pacientes pueden presentar síntomas neuropsicológicos como
fatiga, sueño no reparador, disfunción cognitiva, ansiedad y
depresión.
Afecta tanto el funcionamiento físico como social.
Se cree que se debe a un problema de los mecanismos de
procesamiento del dolor a nivel central
TIPOS DE DOLOR
- Nociceptivo: es la respuesta ante un estímulo, origina el
reflejo de huída.
- Inflamatorio: se produce por una cronificación del dolor
por la persistencia del estímulo. Con el tiempo se
producen fenómenos de potenciación del dolor
- Neuropático: se da por una alteración en las vías que
conducen el dolor o una alteración en los mecanismos de
traducción de la señal.
- Funcional
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en mujeres, con una proporción 9:1.
Aparece entre los 30-35 años
Frecuencia: 2-5% de la población, aumenta a 20% si presenta
otras enfermedades asociadas.
Asociado a trastornos psicosomáticos como depresión o
ansiedad
Existe una clara asociación entre la fibromialgia y síndromes
dolorosos como colon irritable, dolor temporomandibular,
trastorno bipolar o TOC.
Asociación familiar: se ha visto un riesgo de presentar
fibromialgia, si hay pacientes de primer grado que la padecen.
Factores externos: estresores que aumenten la nocicepción
como ocurre en el caso de coexistir con enf reumáticas,
infecciones por virus como EBV, parvovirus o traumatismos
físicos.
FISIOPATOLOGÍA
Se cree que hay un desequilibrio en las concentraciones de
noradrenalina/dopamina en las sinapsis. Además, la presencia
de polimorfismos de los receptores adrenérgicos y
dopaminérgicos. Por último, trastornos relacionados con el
transporte, metabolismo de serotonina
Primera fase: producción del dolor como mecanismo de
defensa
Indice
El dolor de origen osteoarticular inicia por una causa que
puede ser reconocida, que lleva a la producción de los
mecanismos fisiológicos de producción del dolor:
1. Transformación del estímulo sensitivo: por medio de un
fenómeno de transcripción, donde se libera COX-2, lo que
lleva a una sensibilización del organismo ante el dolor.
2. Al reconocer el estímulo, se produce un fenómeno de
inhibición central, donde por medio de endorfinas se logra
disminuir la intensidad del estímulo.
Segunda fase: producción de dolor mantenido e hiperalgesia
Al pasar por un proceso de dolor crónico, los
fenómenos de sensibilización, convierten las vías de dolor en
unas más rápidas (fibras A, δ y C)y que permitan el paso de
mayor número de estímulos. Al estar llegando continuamente
estímulos, las endorfinas se agotan, lo que produce un
fenómeno de deshibición, produciendo la hiperalgesia.
La hiperalgesia mantenida se acompaña de
alteraciones psicológicas como cambios de humor o del sueño,
depresión. Si persiste, la hiperalgesia puede llevar a alodinia.
Tercera fase: aparición del síndrome fibromiálgico
La hiperalgesia y los fenómenos psicológicos llevan a
un agotamiento de los mediadores por lo que se produce
fatiga.
La fibromialgia concretamente estaría relacionada con una
hipersensibilidad primaria hacia el dolor, favorecida por la
disminución de inhibidores endógenos como las endorfinas.
CLASIFICACIÓN
Fibromialgia primaria: cuando no está asociada a ninguna otra
enfermedad.
Fibromialgia secundaria: cuando existe otra enfermedad
previa que hubiese podido desencadenar los síntomas.
Fibromialgia asociada: cuando se presenta con cualquier otra
comorbilidad, como ansiedad-depresión o post trauma.
También, se puede clasificar según la severidad:
Leve: si las escalas de afectación vital son inferiores a un 50%
y no interfiere con el trabajo u otras funciones.
Moderada: si las escalas de afectación están entre un 50-75%,
o hay pérdidas parciales de actividad
Severa: si hay afectación marcada de las actividades o el
trabajo.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
Manifestaciones clínicas principales son: dolor, fatiga,
trastornos psíquicos, depresión, alteraciones del sueño.
Dolor: es de tipo funcional, continuo, nocturno, se agrava con
el ejercicio, de carácter generalizado, impreciso, abarca tronco
y extremidades principalmente. Debe de existir por más de 3
meses y presentarse la mayor parte del día. Se agrava con el
25
frío, estrés o tensión física, con rigidez matutina, parestesias
en manos y pies. El dolor en la fibromialgia tiene 2 formas de
presentación: puede ser un dolor difuso o puede ser un dolor
regional que va cambiando con el tiempo.
Cansancio: se puede manifestar como crisis de agotamiento de
1 o 2 días de duración o de forma continua. Puede predominar
por encima del dolor.
Alteración del sueño: en algunas ocasiones puede preceder al
dolor. Se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño y
por despertares frecuentes. La principal queja es el sueño no
reparador. Algunos pacientes pueden presentar el síndrome
de piernas inquietas o una respiración anormal.
Manifestaciones neuropsicológicas: incluye fatiga, rigidez,
trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad,
depresión.
 Dos centímetros abajo del trocánter mayor
 Cara interna de las rodillas
 Debajo de la prominencia tibial.
 Apófisis espinosas de L4-L5.
 Anterior: segundo, tercero y cuarto espacio intercostal.
Criterios diagnósticos según Colegio American Reumatología
Un paciente cumple criterios diagnósticos para fibromialgia si
están presentes las siguientes tres condiciones:
1) Índice de Dolor Generalizado (WPI) ≥ 7 e índice de Gravedad
de Síntomas (SS Score) ≥ 5 ó WPI 3‐6 y SS ≥ 9.
2) Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar,
durante los últimos tres meses.
3) El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el
dolor.

- De tipo neurológicas: hipertonía/hipotonía,

parestesias o temblores atípicos, contracturas,
Escala
debilidad muscular, cefaleas, inestabilidad, WPI: número de áreas en Áreas : cintura escapular izquierda,
hipersensibilidad las que el paciente ha cintura escapular derecha, pierna
- De tipo cognitivas: disminuye la concentración, déficit tenido dolor durante la inferior izquierda, pierna inferior
última semana. derecha, brazo superior izquierdo, brazo
de memoria reciente, incapacidad de multiactividad,
superior derecho, mandíbula izquierda,
distracción fácil El valor debe estar entre
mandíbula derecha, brazo inferior
Otras manifestaciones: arritmias, vértigo, inestabilidad 0 y 19.
izquierdo, brazo inferior derecho, pecho
vasomotora, distermia, intolerancia al frío o calor, (tórax), abdomen, cadera
dismenorrea, inestabilidad emocional, intolerancia al estrés. (glúteo/trocánter) izquierda, cadera
(glúteo/trocánter) derecha, cuello (nuca
ENFERMEDADES ASOCIADAS y cara anterior), espalda superior,
espalda inferior, pierna superior
A menudo coexiste con enfermedades musculo esqueléticas, izquierda, y pierna superior derecha.
infecciosas, metabólicas o psiquiátricas. Además, entre las
enfermedades o síndromes que más asocia están: sind colon SS: el valor debe estar
irritable, cefalea crónica, disfunción temporomandibular, entre 0 y 12
0 = Sin problemas 1= Leve, casi siempre
urgencia miccional, dismenorrea, sind piernas inquietas. Para: fatiga, sueño no leve o intermitente. 2= Moderado, 3=
reparador, síntomas Grave.
DETERIORO FUNCIONAL cognitivos, evaluar
gravedad según la
Importante evaluar la repercusión de los síntomas sobre el siguiente escala para cada
desempeño funcional y social, y así evaluar el éxito del uno:
tratamiento.
Para los síntomas 0= Asintomático 1=Pocos síntomas
DIAGNÓSTICO somáticos en general, (entre 1 y 10) 2=Un número moderado
de síntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran
La exploración debe ir dirigida a descartar otras enfermedades, acumulo de síntomas (25 o más)
evaluar fuerza muscular, estado articular, ausencia de artritis, Los síntomas son: *dolor muscular,
deformaciones colon irritable, fatiga, problemas
memoria, debilidad muscular, dolor de
*HC: preguntar por generadores de dolor como artritis, cabeza, calambres abdominales,
bursitis, tendinitis, neuropatías, escoliosis, enf metabólicas. entumecimiento, mareo, insomnio,
*EF: palpación de puntos dolorosos localizados en la banda de depresión, estreñimiento, dolor
epigástrico, nauseas, ansiedad, dolor
trasformación del músculo en tendón, el resto será normal.
torácico, visión borrosa, diarrea, boca
Algunos puntos dolorosos son: seca, picores, sibilancias, Raynaud,
urticaria, tinnitus, vómitos, pirosis, aftas
 Inserción de los músculos trapecios en los occipitales orales, cambios en el gusto,
 Punto medio del borde del trapecio. convulsiones, ojo seco, respiración
 Sobre la apófisis espinosa de C7 entrecortada, pérdida de apetito, rash,
 Dos centímetros por debajo del epicóndilo. intolerancia al sol, trastornos auditivos,
equimosis, alopeica, micción frecuente,
 Cuadrante superior externo de los glúteos.
micción dolorosa, espasmos vesicales
Indice
26
LABORATORIOS/RADIOGR AFÍAS
Los resultados serán normales, por lo que el diagnóstico
requiere la exclusión de otras enfermedades. Por ejemplo: la
Rx debe buscar descartar artritis.
que busquen mejoran la calidad del sueño, hipersensibilidad y
mejorar la autoeficacia.
* Tx farmacológico: primero se deben corregir otras
enfermedades desencadenantes.

Típicamente los reactantes de fase aguda van a ser normales, Las estrategias de mayor éxito son aquellas que se dirigen
aunque la fibromialgia puede también presentarse asociada a contra las vías de dolor aferentes y se deben buscar aquellos
otras enfermedades reumáticas. que atacan varios síntomas a la vez.

Exámenes que se deben enviar para descartar otras
enfermedades:
*Análisis sistémicos: VES, PCR, química sanguínea, TSH
*Análisis según HC y EF: ANA, FR, CPK, serologías, Rx de
columna/articulaciones
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
- Los AINES ni los esteroides no son útiles
- Se deben evitar los opiáceos.
- Fármacos eficaces: Antidepresivos: amitriptilina,
duloxetina, minaciprano, Anticonvulsivos: gabapentina,
pregabalina
REFERENCIA
 Principios de Medicina Interna de Harrison17 edición,
cap 335
 Manual SER de enf reumáticas, 5 edición, 2008
 Transcripción Fibromialgia-2015, Dr Eduardo Avilés

Inflamatorias AR, espondiloartopatías,

Sjogren, LES

Infecciosas Hepatitis C, VIH, enf de Lyme,

parvovirus B19, EBV

No inflamatorias Enf degenerativa de las

articulaciones, bursitis,
tendinitis

Malignidades Mieloma múltiple,

metástasis óseas

Endocrino Hipo/hipertiroidismo,hiperp
aratiroidismo,
hipoadrenalismo,
osteomalacia

Neurológicas Esclerosis múltiple, sind

dolor neuropático

Psiquiátricas Depresión

Fármacos Estatinas, inh aromatosa

TRATAMIENTO

No existe ningún tratamiento curativo, solo sirven para aliviar

los síntomas.
Se debe explicar al paciente las consecuencias sobre la función
y calidad de vida, no debe ir dirigido solo contra el dolor,
también para aliviar ansiedad y mejorar calidad de vida.
* Tx no farmacológico: acondicionamiento físico constante. Se
recomiendan ejercicios como yoga, tai chi. Realizar ejercicios

Indice
27
7. OSTEOPOROSIS
Daniel Casares Fallas, dcasaresf@hotmail.com
DMO: Densidad Mineral Ósea. DM: Diabetes Mellitus. GI:
Gastrointestinal. LES: Lupus Eritematoso Sistémico. AR: Artritis
Reumatoide. SNC: Sistema Nervioso Central. PFT: Pruebas de
Función Tiroidea. VES: Velocidad de Eritrosedimentación. PCR:
Proteína C Reactiva. LH: Hormona Luteinizante. FSH: Hormona
Folículo Estimulante. FRAX: Fracture Risk Assessment. TRH:
Terapia de Reemplazo Hormonal.
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN
Desorden esquelético generalizado que se caracteriza por un
compromiso en la fuerza o resistencia del hueso y el deterioro
de la calidad del mismo, casi siempre llevando a fracturas por
fragilidad (fracturas con traumas pequeños) producto de la
disminución de la resistencia ósea y afectando la
microarquitectura del hueso o usando el T-score se necesita un
valor ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o cadera total.
Osteopenia/Disminución de masa ósea/Disminución de la
DMO: es una disminución en la DMO con un T-score entre -1 y
-2.5.
Osteomalacia: ablandamiento de los huesos producto de
deficiencia de vitamina D.
EPIDEMIOLOGÍA
Los más afectados son:
 Mujeres postmenopáusicas
 Personas adultas mayores
 Caucásicos y asiáticos
 Personas de pequeña contextura
La siguiente es una imagen sobre la epidemiología de las
fracturas vertebrales, de cadera y de Colles con la edad.
ETIOLOGÍA
Factores asociados a un riesgo aumentado de osteoporosis y
fracturas:
- Estilos de vida: bajo consumo de calcio, deficiencia de
vitamina D, exceso de vitamina A, sedentarismo,
alcoholismo y tabaquismo.
Indice
- Genético: antecedentes de fracturas en familiares de
primer grado, fibrosis quística, hemocromatosis, porfiria,
osteogénesis imperfecta.
- Enfermedades Endocrinas: hiperparatiroidismo,
hipogonadismo, anorexia nerviosa, DM, Cushing.
- Enfermedades Hematológicas: mieloma múltiple,
talasemia, leucemia y linfomas.
- Enfermedades GI: enfermedad de Crohn, enfermedad
celiaca, malabsorción, cirrosis, bypass gástrico.
- Enfermedades reumatológicas y autoinmunes: LES, AR,
espondilitis anquilosante.
- Enfermedades SNC: epilepsia, esclerosis múltiple,
Parkinson.
- Medicamentos: esteroides.
- Antecedentes personales de fracturas como adulto.
FISIOPATOLOGÍA
 Resorción: la expresión del RANKL se induce en los
osteoclastos, linfocitos T activados, fibroblastos sinoviales y
células estromales de la médula ósea. Se acopla con el
receptor RANK, unido a la membrana, para promover la
diferenciación, activación y supervivencia de los
osteoclastos.
 Formación Ósea: por el contrario, la expresión de
osteoprotegerina (OPG) se induce mediante factores que
bloquean el catabolismo óseo y promueven efectos
anabólicos. La OPG se une con el RANKL y lo neutraliza, lo
que conduce a un bloqueo en la osteoclastogénesis y
menor supervivencia de los osteoclastos preexistentes.
 La pérdida de masa ósea ocurre cuando la balanza de
resorción y formación ósea se pierde, llevando a mayor
riesgo de fracturas.
CLASIFICACIÓN
 Primaria: relacionada al envejecimiento y la
disfunción gonadal (deficiencia de esteroides
sexuales).
 Secundaria: debido a condiciones crónicas que
aceleran la pérdida de masa ósea.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
 Fracturas por fragilidad:
1. Fémur
2. Vértebras
3. Colles
4. Costal
28
Es importante aclarar que la osteoporosis per se no produce fractura osteoporótica mayor >20% a 10 años
dolor óseo, es una patología de fragilidad y no de dolor como determinando por la calculadora FRAX.
lo es la osteoartrosis. 4. Juicio clínico en pacientes con factores de riesgo:
pacientes con un consumo mayor a 7,5mg de
DIAGNÓSTICO Y EVALUA CIÓN prednisona (o un equivalente) por 12 o más semanas
 Una fractura de fragilidad es diagnóstica o pacientes con riesgos altos de fracturarse.
independientemente de cualquier examen de  Calcio:
laboratorio. 1. Usado para prevenir osteoporosis.
 Un T-score ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o 2. Asociado a un riesgo de aterosclerosis.
cadera total.  Vitamina D:
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL 1. Ayuda con la fuerza y el equilibrio.
 Homocistinuria 2. Sirve para pacientes institucionalizados (que no
reciben mucha luz solar).
 Homocisteinemia
 Calcitonina de Salmón:
 Mastocitosis 1. Indicado para fracturas agudas para aprovechar su
 Mieloma Múltiple efecto analgésico.
 Osteomalacia y Osteodistrofia Renal 2. Solo reduce fracturas vertebrales y no las no
 Enfermedad de Paget del hueso vertebrales.
 Bifosfonatos:
 Escorbuto
1. Baja biodisponibilidad: <10%.
 Anemia Falciforme 2. Se depositan en hueso y actúan inhibiendo la
 Osteitis Fibrosa Quística producción de ATP del osteoclasto lo que lo induce
 Tumores de hueso a apoptosis.
3. Si es vía oral, se administra en ayunas con agua, con
LABORATORIO
el paciente de pie o sentado y se debe esperar 30
 Para todos los pacientes con osteoporosis: minutos para la administración de otro fármaco o
1. 25-Hidroxivitamina D alimento. Ej.: alendronato (el que está en la CCSS).
2. Calcio 4. Las formulaciones intermitentes no han demostrado
3. Creatinina disminución del riesgo de fracturas, las que lo han
4. PFT hecho son las diarias, lo que hay son estudios clínicos
que de muestran equivalencia en cuanto a DMO.
 Pacientes a los que se les sospecha una causa
5. Los intravenosos como el ácido zoledrónico y el
secundaria: ibandronato tienen mejor adherencia porque se
1. Fosfatasa Alcalina utilizan a intervalos más espaciados y generan
2. Fósforo menos efectos GI, pero producen síndrome tipo
3. Hormona Paratiroidea influenza y fibrilación auricular.
4. Hemoleucograma completo 6. El ácido zoledrónico es el único que comprobó
5. VES y PCR disminuir la mortalidad total en prevención
secundaria.
6. Testosterona en hombres
7. La respuesta terapéutica se espera con que la DMO
7. Estradiol en mujeres no disminuya.
8. LH 8. Están contraindicados si el aclaramiento de
9. FSH creatinina es <60cc/min y además son nefrotóxicos.
10. Prolactina 9. Producen osteonecrosis de mandíbula a los 5 años
11. Electroforesis de Proteínas después del inicio de uso.
12. Calciuria 24h  TRH y Tibolona:
1. Están indicados para síntomas vasomotores en
13. Cortisoluria 24h
mujeres postmenopáusicas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO  Raloxifeno:
Indicaciones: persona mayor a 50 años de edad con: 1. Es un modulador selectivo del receptor estrogénico.
1. Fractura de Fragilidad. 2. Está indicado para osteoporosis de columna y si se
2. T-score ≤-2.5 en cuello femoral, columna lumbar o quiere disminuir el riesgo de cáncer de mama.}
cadera total.  Denosumab:
3. Osteopenia junto con un riesgo de fractura de 1. Es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de
cadera >3% a 10 años determinando por la RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B
calculadora FRAX Osteopenia junto con un riesgo de ligand).
2. Se aplica vía subcutánea 60mg semestralmente.

Indice
29
 3. Fármaco de elección en insuficiencia renal.
4. Su principal efecto adverso es la celulitis.
 Teriparatide/PTH Recombinante:
1. La administración intermitente de 20µg/d
subcutáneo produce un efecto anabólico.
2. Produce una mejora en la microarquitectura del
hueso.
3. Se deben usar como prevención secundaria con
bifosfonatos posterior a su uso o raloxifeno antes o
después de su uso.
4. No se recomienda su uso por más de 2 años por
aparición de osteosarcoma en ratas.
 Ranelato de Estroncio:
11. TRATAMIENTO NO F ARMACOLÓGICO
1. Es un polvo granulado, se disuelve 2g en agua y se
toma una vez al día.  Debido a que las caídas son el predictor más importante
2. Se utiliza tanto en prevención primaria como de riesgo de fractura (aún más que la DMO) se
secundaria. recomiendan las siguientes medidas:
3. Posee un efecto tanto anabólico como antiresortivo, 1. Tai Chi, Yoga: entrenamiento en equilibrio y fuerza.
es un agente dual. 2. Pantalones acolchonados con espuma.
 Cuadro resumen(arriba) : eficacia antifractura en 3. Levantamiento de pesas de 1-2lb: aumenta la fuerza.
mujeres postmenopáusicas con osteoporosis 4. Disminuir las drogas psicotrópicas.
derivado de estudios controlados randomizados 5. Suplementos con vitamina D y Calcio.
contra placebo. 6. Disminuir riesgos de caída en la casa, especialmente
 No todo fármaco que aumenta la DMO va disminuir el cocina y baño.
riesgo de fracturas.

REFERENCIAS
 Principios de Medicina Interna de Harrison17 edición

Indice
30
8. ELEMENTOS CELULARES DE LA RESPUESTA
INMUNE, CÉLULAS B, CÉLULAS T, MACRÓFAGOS
Noel Furcal Morera, furcalito@gmail.com
CD: cluster of differentiation, moléculas de membrana.
Todas las células sanguíneas provienen de una misma célula
madre hematopoyética, esta se encuentra en la medula ósea,
esta misma dependiendo del estimulo al que sea puesto se
diferencia a cualquiera de sus líneas celulares (ver Figura1).
Es este resumen se verán todas aquellas células hematopoyéticas
involucradas con el sistema inmune.
CÉLULAS LINFOIDES
Los linfocitos corresponden del 20% al 40% de los glóbulos
blancos en sangre y un 99% de los elementos celulares en la linfa,
a grandes rasgos estos se pueden clasificar en; linfocitos B,
linfocitos T y los linfocitos NK. Los primeros dos son el eje de la
inmunidad adaptativa (o humoral) mientras que los linfocitos NK
están involucrados con la inmunidad innata.
Tanto los linfocitos B o T se llaman naive (vírgenes, inocentes o
no cebados) cuando nunca han estado en contacto con algún
antígeno y se encuentran en fase G0 del ciclo celular. Una vez que
entran en contacto con un antígeno extraño al cuerpo, pasan a
llamarse linfoblastos, la relación citoplasma: núcleo aumenta y a
su vez inician mitosis. Los linfoblastos proliferan y se diferencian
en células de memoria o bien en células efectoras.
Las células de memoria, persisten durante toda la vida y se
encargan de la inmunidad contra patógenos a los que el cuerpo
ya haya sido expuesto previamente, véase la inmunización contra
virus como el de la varicela.
Los diferentes linajes y etapas de maduración de los linfocitos se
pueden distinguir por la expresión de una serie de moléculas de
membrana conocidas como CD (cluster of differentiation; grupo
de diferenciación), cada célula linfoide tiene una combinación
diferente de CD que expresa en su membrana celular.
Los CD son un grupo heterogéneo de moléculas, con funciones
muy diferentes entre ellas por ejemplo el CD56 presente en
linfocitos NK es una molécula de adhesión mientras que el CD21,
que se encuentra en células B, es un receptor para el
complemento.
LINFOCITOS T
Los linfocitos T derivan su nombre de su sitio de maduración, el
timo. Durante este proceso, la célula T adquiere la capacidad de
expresar en su membrana una molécula única de unión a
antígeno llamada receptor de célula T (TCR), este tiene como
correceptor el CD3.
Dentro de los linfocitos T existen tres subgrupos principales
aquellos que expresan el CD8+ en su membrana o citotóxicos (Tc),
los que expresan el CD4+ en su membrana conocidos como
colaboradores o helpers (Th) y los que son CD4+ y CD25+ que se
conocen como linfocitos T reguladores (Treg) la función de estos
Indice
últimos es como su nombre lo indica regular la respuesta inmune,
lo realiza a través de la Interleucina 10 (IL-10) que es
antiinflamatoria.
La activación de los linfocitos T depende de la activación de su
TCR, este está compuesto al igual que una inmunoglobulina
(anticuerpo) por una región variable, codificada de manera
diferente para cada persona.
El TCR solo puede ser activado cuando el antígeno es presentado
a través de un grupo de glicoproteínas conocidas como complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC), en vertebrados existen
dos tipos de MHC, el MHC I que lo expresan todas las células
nucleadas y el MHC II que lo expresan aquellas células
denominadas células presentadoras de antígenos (se verán
posteriormente).
Los linfocitos Th SOLAMENTE pueden ser activados por el MHC II,
estas células son el eje de la respuesta inmune adaptativa, son los
que coordinan esta. Al ser activados por la unión del MHC II –
epitopo– TCR, generan una clona (un número elevado de
linfocitos TH activados por el mismo antígeno), estos secretan una
serie de interleucinas que llevan a coordinar la respuesta inmune,
estas moléculas actúan como señal para la activación de otras
células del sistema inmune como macrófagos, linfocitos B, Tc…
inclusive puede activar células fuera del sistema inmune como las
plaquetas. Un pequeño grupo de la clona se transformara en
células de memoria.
A su vez dependiendo del tipo de reacción que desencadene el
linfocito Th activado se separan en Th1 y Th2, la respuesta Th1 es
mas para bacterias intracelulares y virus mientras que la
respuesta Th2 es más adecuada para parásitos y otros patógenos
externos. (Ver figura 2)
Por otro lado los linfocitos Tc tienen la función de vigilar las
células del cuerpo. Estos linfocitos se activan a través del MHC I,
que exhiben las células infectadas por virus, células tumorales o
injertos de tejidos ajenos. Una vez activado le envía señales a
esta célula que presenta el MHC I para que inicie un proceso
apoptótico o de lisis celular, la forma en que eliminan a las
células es una de las razones que diferencia a estos linfocitos de
los NK.
LINFOCITOS B
Los linfocitos B a diferencia de los linfocitos T maduran
completamente en la medula ósea (bone marrow). Las células B
maduras se distinguen de forma de otros linfocitos y de todas las
demás células por su síntesis y exhibición de moléculas de
inmunoglobulina (anticuerpo) unidas a su membrana celular.
Estos a su vez sirven como receptores para antígenos, no ocupan
un MHC de por medio para ser activados, pueden reconocer
secuencias determinadas ya sea de péptidos, lípidos o
carbohidratos, esto codificado a nivel genético.
Cuando un linfocito B virgen se topa con un antígeno que
concuerda con su anticuerpo unido a membrana, se activa, hace
que la célula se divida rápidamente; su progenie se diferencia en
células efectoras llamadas células plasmáticas y en linfocitos B
de memoria. Estos últimos tienen un lapso de vida mayor que los
31
linfocitos B vírgenes, y expresan el mismo anticuerpo unido a
membrana que su célula B progenitora.
Las células plasmáticas, por otro lado, producen el anticuerpo en
una forma que puede ser secretada y poseen poco o nada de
anticuerpo unido a membrana. Estas células son células
diferenciadas en sentido terminal y no se dividen. Estas células
están altamente especializadas en la secreción de anticuerpo, y
se estima que una sola célula es capaz de secretar desde unos
pocos cientos hasta más de mil moléculas de anticuerpo por
segundo.
Esta no es la única forma en la que una célula B virgen pasa a
célula plasmática, como vimos anteriormente los linfocitos Th a
través de la secreción de interleucinas puede generar el cambio
hacia célula plasmática.
LINFOCITOS NK
El cuerpo contiene una población pequeña de linfocitos
granulares (los linfocitos Tc no son granulados) grandes llamados
células asesinas naturales (células NK, natural killer cell) que
poseen actividad citotóxica contra una amplia gama de células
tumorales y contra células infectadas por determinados virus
muy parecido a los linfocitos T citotóxicos.
Una característica extraordinaria de estas células, que
constituyen 5 a 10% de los linfocitos en sangre periférica humana,
es su capacidad de reconocer células tumorales o infectadas por
virus a pesar de que carecen de receptores específicos de
antígeno. Las células asesinas naturales son parte del sistema
inmunitario innato, y la mayoría está desprovista de receptores
de célula T o inmunoglobulinas incorporadas en sus membranas
plasmáticas como los demás linfocitos; en otras palabras, no
expresan las moléculas de membrana ni los receptores que
distinguen a los linajes de células B y T.
Las células NK reconocen blancos celulares potenciales de dos
modos distintos, en algunos casos, utilizan receptores de célula
NK para distinguir anormalidades, en especial un aumento de la
exhibición de moléculas MHC clase I o detectan un perfil poco
común de antígenos de superficie que poseen algunas células
tumorales y células infectadas por ciertos virus.
La otra manera de reconocer células infectadas o tumorales es
que en algunos casos estos dos tipos de células anormales
exhiben antígenos contra los cuales el sistema inmunitario ya ha
montado una respuesta con anticuerpos de tal manera que se
encuentran marcados por estos y debido a que las células NK
expresan un receptor de membrana (CD16) para una región
específica de la molécula de anticuerpo, pueden unirse a estos
anticuerpos y destruir después las células blanco. Este es un
ejemplo de un proceso denominado citotoxicidad mediada por
células dependientes de anticuerpo ADCC (antibody-dependent
cell-mediated cytotoxicity).
Indice
MACRÓFAGOS
El sistema fagocitico mononuclear comprende monocitos que
circulan en la sangre y macrófagos (que son monocitos en
tejido).
Los monocitos circulan en el torrente sanguíneo alrededor de
ocho horas; a continuación, migran hacia los tejidos y se
diferencian en macrófagos específicos de tejido.
La función básica de los macrófagos es fagocitar aquella partícula
que detecten como extraña para presentarla a través del MHC
II a los linfocitos Th.
Además de esto liberan citoquinas u otros mediadores
inflamatorios que ayudan en la respuesta inmune en contra del
patógeno, esto es de importancia clínica en enfermedades de
tipo autoinmune por ejemplo en la artitritis reumatoide donde
las citoquinas secretadas por el macrófago son las que causan el
daño a la sinovia.
La diferenciación de un monocito en un macrófago tisular incluye
varios cambios: la célula crece cinco a 10 veces; sus organelas
intracelulares aumentan en número y complejidad; adquiere
mayor capacidad fagocitica, que produce concentraciones más
altas de enzimas hidroliticas, y comienza a secretar una
diversidad de factores entre ellos citoquinas.
Los macrófagos se dispersan en la totalidad del cuerpo. Algunos
residen en tejidos particulares y se constituyen en macrófagos
fijos, en tanto que otros permanecen movibles y se llaman
macrófagos libres o errantes. Los macrófagos libres se desplazan
a través de los tejidos mediante movimientos ameboides.
Las células parecidas a macrófagos tienen diferentes funciones en
distintos tejidos y se denominan conforme a su localización
tisular:
■ Macrófagos intestinales en los intestinos
■ Macrófagos alveolares en el pulmón
■ Histiocitos en los tejidos conectivos
■ Células de Kupffer en el hígado
■ Células mesangiales en el riñón
■ Células microgliales en el cerebro
■ Osteoclastos en el hueso
Los macrófagos son activados por una diversidad de estímulos
en el curso de una reacción inmunitaria. La fagocitosis de
antígenos o el contacto con receptores que captan moléculas
presentes en los patógenos microbianos a menudo sirve como un
estimulo activador inicial.
Sin embargo, como se menciono anteriormente la actividad del
macrófago puede ser estimulada de manera adicional por
citoquinas, en este caso interleucinas que secretan células TH.
32
Los macrófagos activados son más eficaces que los que se
encuentran en reposo para eliminar patógenos potenciales por
varias razones. Presentan más actividad fagocitica, mayor
potencial de destruir microorganismos ingeridos, mayor
secreción de mediadores inflamatorios y mayor capacidad de
activar células T, porque expresan una mayor cantidad de MHC II
Además, los macrófagos, secretan diversas proteínas citotóxicas
que los ayudan a eliminar una amplia variedad de patógenos,
incluidas células infectadas por virus, células tumorales y
bacterias intracelulares.

REFERENCIAS:
 Janis Kuby; Thomas J. Kindt; Richard A. Goldsby; Barbara
A. Inmunología de Kuby. 6a edición. 2007
 Haynes B, Soderberg K, Fauci A. Introduccion al Sistema
Inmunutario. Capitulo 314. Longo L, Fauci S,
 Kasper D, Hauser S, Lameson J, Loscalzo. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18va Edicion. Editorial
McGraw-Hill. 2012

Indice
33
 Figura 1. Linaje de las células hematopoyéticas

Figura 2. Respuestas Th1 y Th2 de los linfocitos T

colaboradores

Indice
34
9.1. INMUNOGLOBULINAS
Daniel Casares F, dcasaresf@hotmail.com
Ig: Inmunoglobulina. CPA: Célula Presentadora de Antígeno. LB:
Linfocito B. TCR: T Cell Receptor. HLA: Human Leucocyte Antigen.
CCDA: Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos. RHS:
Reacciones de Hipersensibilidad. P.I.F.: Patrón de
Inmunofluorescencia. AHA: Anemia Hemolítica Autoinmune.
M.G.: Miastenia Grave. LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
1. INTRODUCCIÓN Y DE FINICIÓN
Las Igs son moléculas glucoproteínas del sistema inmune
adaptativo solubles o ancladas a membrana que reconocen
antígenos no modificados específicos libres o presentados en una
CPA y que median la inmunidad humoral.
Son producidos por LB naive o vírgenes que al ser estimulados por
un antígeno se convierten en células plasmáticas que son los que
finalmente en los órganos linfáticos producen las
inmunoglobulinas.
Su parte más importante es la región variable, porque las
respuestas son siempre la misma pero dirigidas contra elementos
específicos.
La gran diversidad en cuanto a su especificidad se da tanto por
recombinación genética de las cadenas pesadas y livianas como
por mutaciones somáticas cuando el LB ya ha madurado.
La inmunidad humoral se dispara cuando los LB unen el antígeno
por medio del receptor de superficie de tipo inmunoglobulina.
En una electroforesis de proteínas de suero normal se reconocen
por ser gamma (γ) globulinas.
Antígeno: sustancia que puede ser reconocida por las
inmunoglobulinas del LB o por el TCR en el contexto de las
moléculas del HLA.
Antigenicidad: habilidad para combinarse en forma específica
con los productos finales de la respuesta inmune específica, es la
propiedad de reconocimiento.
Indice
Inmunogenicidad: es la habilidad de ser reconocido e inducir una
respuesta inmune en el hospedero.
Inmunógeno: sustancia que es capaz de inducir una respuesta
específica. Todos los inmunógenos son antígenos pero no todos
los antígenos son inmunógenos.
Hapteno: molécula pequeña que es capaz de ser reconocida pero
no es capaz de levantar una respuesta.
Epitopo (Determinante Antigénico): sitios discretos específicos
del antígeno que es reconocida por las inmunoglobulinas o el
TCR.
Paratopo (fab): zona del anticuerpo que reconoce el epitopo.
Afinidad: es la fuerza de unión entre un antígeno y un anticuerpo,
suma de las interacciones de atracción y repulsión entre el
paratopo y el epitopo.
Avidez: fuerza con que un anticuerpo multivalente se una a un
antígeno multivalente, cantidad de interacciones antígeno-
anticuerpo. Está definida tanto por la afinidad, como por la
cantidad de uniones. Ej.: la IgG tiene menor avidez que la IgM,
debido a que la segunda tiene 10 sitios de unión, es pentamérica.
Reacción cruzada: a pesar de que las reacciones antígeno-
anticuerpo son altamente específicas, las reacciones cruzadas se
dan cuando los anticuerpos pueden unirse a otros antígenos
estructuralmente similares.
2. ESTRUCTURA
Un anticuerpo prototipo tiene 2 cadenas pesadas –son las que
definen el isotipo- (H) y dos cadenas livianas (L), cada cadena se
subdivide en dominios constantes (CL, CH) y variables (VL, VH).
Las cadenas pesadas se unen por enlaces disulfuro al igual que las
cadenas livianas.
La región determinante de complementariedad (CDR), que está
ubicada en la zona de unión al antígeno, es a la cual se une el
epitopo para ser reconocido.
La zona efectora es la Fc, es donde se une el anticuerpo con los
tejidos y células, se une con fagocitos (opsonización) y activa el
complemento.
35
3. CLASIFICACIÓN Y FUNCIONES

Isotipo y Subclases Funciones Efectoras

-Opsonización
-Activación de la vía clásica del
complemento
IgG (Monomérica) -CCDA
-IgG 1 -Inmunidad neonatal
-IgG 2 -Inhibición por retroalimentación de la
-IgG3 activación del LB
-IgG4 -Predominante en el plasma (800-
1500ng/dL)
-Se produce como respuesta
secundaria
-Activación de la vía clásica del
complemento (más importante que la
IgG)
IgM (Pentamérica) -Receptor para el antígeno de los LB
vírgenes
-Se produce como respuesta primaria
-Es intravascular
IgA (Dimérica) -Inmunidad de las mucosas
-IgA 1 -Activación del complemento por la vía
-IgA 2 de la lecitina o la vía alternativa
-Degranulación del mastocito
IgE (Monomérica) -Alergias y respuestas contra helmintos
(respuesta Th2)
-Receptor para el antígeno de los LB
IgD (Monomérica)
vírgenes

5. RHS DONDE INTERVI ENEN ANTICUERPOS

(CLASIFICACIÓN DE GE LL Y COOMBS)
Tipo y Mecanismo Mecanismo de
Ejs
Patológico Lesión
Inmediata/I
Mastocitos y
Alergias
mediadores
IgE

-Opsonización -AHA
Anticuerpos/II
-Complemento -Pénfigo

-Alteración de -M.G.
IgG e IgM contra funciones -Goodpasture
antígenos de superficie celulares
y matriz extracelular -Fiebre
-P.I.F. lineal Reumática
-LES
Inmunocomplejos/III -Complemento
-Enfermedad
-Reclutamiento
del suero
de leucócitos
IgG e IgM contra
-Panarteritis
antígenos circulantes -P.I.F.: granular.
Nudosa

Indice
36
9.2. SISTEMA DE COMPLEMENTO
Daniel Casares Fallas, dcasaresf@hotmail.com
LB: Linfocitos B.
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN
El complemento son aproximadamente 20 moléculas proteicas
del sistema inmune innato, que como su nombre lo indica tiene
la habilidad de complementar (aumentar) los efectos de otros
componentes del sistema inmune, por ejemplo los anticuerpos.
Las proteínas del complemento son producidas en su mayoría en
el hígado. Estas circulan como factores solubles zimógenos que
posterior a una cascada de amplificación ejecutan sus funciones.
Todas las vías tienen un camino final común, la producción de C3b
que es la molécula central de la cascada de complemento. Esta
proteína en si misma puede tomar 2 caminos:
 Combinarse con otros componentes del complemento y
producir la C5 convertasa que es la guía el camino hacia la
producción del complejo de ataque a la membrana.
La C5 convertasa escinde C5 en 2: C5a y C5b. C5b se une con
C6 y C7 para formar un complejo (C5b-C6-C7) que interactúa
con C8 y C9 para formar el complejo de ataque de membrana
(C5b-C6-C7-C8-C9).

FUNCIONES
- Lisis de células como aloinjertos, bacterias y células tumorales
mediante un canal transmembrana formado por el complejo
de ataque a la membrana.

- Generación de mediadores que participan en la inflamación

(por ejemplo aumentando la permeabilidad de los vasos) y
atracción de neutrófilos (quimiotaxia).

- Opsonización, que mejora la fagocitosis.

ACTIVACIÓN  Opsonizar la bacteria para que fagocitos que tienen

Las diferencias entre las vías de activación están en su forma de
iniciar, una vez empezado, cualquier vía puede tener los mismos
efectos sobre los patógenos que las otras. Son 3 vías:
 Vía clásica/Complejos antígeno-anticuerpo: los
inmunocomplejos activan C1 que produce el complejo
C4b-C2b al actuar sobre C4 y C2. El C4b-C2b es una C3
convertasa que escinde C3 en 2 fragmentos: C3a y C3b.
El C3b junto con el C4b y el C2b produce la C5 convertasa
(C4b-C2b-C3b).
receptores de C3b fagociten al insulto. La presencia de C3b
en la superficie del microbio lo etiqueta como extraño y lo
marca para su destrucción. Además el C3b se puede unir
directamente a LB y mejorar la producción de anticuerpos en
comparación a que si estuviera solamente estimulado por el
antígeno.

Solo la IgM y la IgG (1-3) activan el complemento, al unirse C1 a

una parte del Fc de la cadena pesada. Esto solamente si el
antígeno se ha unido al anticuerpo, ya que lo anterior produce el
cambio conformacional necesario para la unión de C1, por lo
tanto la vía clásica no forma parte del sistema inmune innato, a
diferencia de las otras 2 vías.
 Vía de la lecitina: utiliza la proteína ligadora de lecitina,
que al unirse a la superficie de bacterias que tienen
manosa, activa proteasas que rompen a C2 y C4 que
activan la vía clásica sin requerir anticuerpos, esto lo
hace parte del sistema inmune innato.
 Vía alternativa: otras sustancias de la superficie celular 4. ANAFILOTOXINAS (C3A, C4A Y C5A)
(lipopolisacáridos, paredes fúngicas y envolturas
virales), inician la cascada al unir C3 con el Factor B. Este Las anafilotoxinas actúan mediante varios mecanismos:
complejo es roto por el Factor D (proteasa), que produce - Aumentando la adhesividad de los neutrófilos al
C3b y Bb que terminan actuando como una C3 endotelio.
convertasa (C3b-Bb) para generar más C3b.

Indice
37
 - Degranulando mastocitos que aumentan la
permeabilidad vascular y la contracción de músculo liso
(broncoespasmo).

- Uniéndose directamente al músculo liso y produciendo

broncoespasmo.

- C5a es la más potente de las 3, a pesar de esto la

anafilaxia por complemento es menos común que la
mediada por IgE.

REGULACIÓN
 Labilidad de los componentes: las convertasa tienen una
vida media corta.

 Inhibidores: como el inhibidor de C1.

 Proteínas que evitan el ensamblaje de convertasas.

 Reguladores de la actividad de las convertasas.

 Proteínas que evitan la unión de C5b-C6-C7 a la célula.

 Restricción homóloga: que evita el ataque a células no

patógenas.

REFERENCIAS
 D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
McGraw Hill.

Indice
38
10. TIPOS DE RESPUESTA INMUNE
Mariela Rojas
RESPUESTA INMUNE INNATA
Los organismos superiores al evolucionar junto con los
microorganismos han desarrollado una cantidad limitada de
moléculas que reconocen a múltiples grupos de microorganismos
patógenos. Las moléculas del sistema inmune innato percibe
señales peligras y reconoce a los PAMP, que son estructuras
compartidas por mucho microorganismo o reconocen las
moléculas producidas por las células del hospedador por reacción
a la infección. Los PRR son las proteínas que reconocen los PAMP
o las moléculas de las señales de peligro. El reconocimiento
induce la activación/producción del complemento, citosinas y
péptidos antimicrobianos como moléculas efectoras. Además los
PAMP activan a las células dendríticas para que expresen
moléculas que mejoran la presentación del antígeno (Ag).
Las principales familias de PRR son las lectinas de tipo C, proteínas
del receptor barredor de los macrófagos, pentraxinas
plasmáticas, transferasa lipídica y las integrinas. Las primeras 3
tienen la propiedad de opsonizar a las bacterias para su
fagocitosis por macrófagos y también pueden activar el
complemento. Las integrinas son moléculas de adherencia de la
superficie celular que señalan a las células un vez que se unen al
lipopolisacárido (LPS) bacteriano y activan la fagocitosis.
CÉLULAS EFECTORAS DE LA INMUNIDAD INNATA
MONOCITOS- MACRÓFAGOS:
Proceden de células precursoras de la médula ósea (MO). Los
monocitos abandonan la circulación periférica y migran a la
reserva extravascular. Los macrófagos hísticos surgen de esta
migración y de la proliferación de los precursores de macrófagos
en los tejidos, principalmente en ganglios linfáticos, bazo, MO,
tejido conjuntivo perivascular, cutáneo, cavidades serosas,
pulmón (macrófagos alveolares), hígado (c. de Kupffer), hueso
(osteoclastos), SNC (microglia) y membranas sinoviales (c. de
revestimiento de tipo A). Se encuentran en la 1era línea de
defensa, fagocitan y destruyen por liberación de H2O2 y NO.
Liberan mediadores inflamatorios como PG, leucotrienos, factor
activador de plaquetas, IL-1, 6 y 12, TNFα y quimiocinas que
atraen células efectoras como neutrófilos. Median funciones
como la destrucción de bacterias, células tumorales e incluso c.
hematopoyéticas normales cubiertas de anticuerpos. Al fagocitar
o ser infectados por virus entran en apoptosis, con reconocidas
por las c. dendríticas y las fagocitan y realizan una presentación
de los antígenos a los linfocitos T.
CÉLULAS DENDRÍTICAS (CD)
Se dividen en 2 subgrupos las mieloides y las plasmocitoides. Las
mieloides se diferencian en macrófagos/monocitos o en CD
específicas de tejido. Las plasmocitoides son células poco eficaces
para la presentación de Ag, pero son potentes secretoras de IFN-
α en respuesta a las infecciones virales que activan a los linfocitos
Indice
NK para destruir a las células infectadas y activa a los LT para que
maduren a citotóxicos. Cuando las CD entran en contacto con
productos de bacterias, proteínas virales o proteínas del
hospedador liberadas como señales de peligro, las moléculas del
agente infeccioso se unen a los TLR (receptor tipo toll, TLR-9 en
las plasmocitoides y TLR- 4 en las monocitoides) y activan a las CD
para liberar citosinas que estimulan a células del sistema inmune
innato, el cual responde y recluta a LT y LB de sistema adaptativo.
LINFOCITOS GRANULOSO S GRANDES (LGL) Y LINFOCITOS
CITOLÍTICOS
Los LGL o linfocitos NK surgen de la MO y el timo, expresan
receptores para la porción Fc de la IgG y para NCAM-1, así como
marcadores de la estirpe T CD8. Median la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (Ac) y la actividad citolítica. En este
tipo de citotoxicidad se une una célula diana opsonizada por Ac a
una célula efectora portadora de un receptor de Fc por medio de
la región Fc del Ac, lo que lleva a lisis de la célula diana por la
célula efectora. La actividad citolítica es la destrucción no
inmunitaria, por lo común, de células malignas, trasplantadas
extrañas o infectadas por virus. Los Linfocitos NK tienen diversos
receptores superficiales con funciones inhibitorias o activadoras,
entre ellos los KIR (killer cell inhibitory receptor), la desactivación
de los NK por los KIR es crucial para prevenir el daño a las células
normales del hospedero. La señalización del LNK es una serie muy
coordinada de códigos que se coordinan para todos los linfocitos
citolíticos, de manera que no respondan a células propias sanas
pero si ante células malignas o infectadas por virus.
Hay linfocitos NK que expresan CD3 y se llaman linfocitos T NK,
reconocen moléculas lipídicas de las bacterias intracelulares,
cuando se activan secretan citosinas efectoras y se da la
activación de células dendríticas.
NEUTRÓFILOS, EOSINÓFILOS Y BASÓFILOS
Los granulocitos son amplificadores y efectores de las respuestas
inmunitarias innatas. Derivan de las células madre de la MO, pero
cada tipo deriva de una subclase diferente de progenitora. Los
neutrófilos al interactuar con bacterias opsonizadas liberan
gránulos y se generan radicales superóxido microbicidas. Los
eosinófilos expresan receptores Fc para la IgG y son potentes
efectoras citotóxicas para varios organismos parasitarios. Los
basófilos y las células cebadas son potentes reservorios de
citosinas como IL4 y pueden responder a bacterias y virus con
producción de citocina antipatógena a través de TLR de
superficie.
Un importante mecanismo de defensa contra parásitos es por
parte de las células plasmáticas y los basófilos que median
inmunidad através de la fijación de AC contra patógenos, los
basófilos expresan receptores muy afines para IgE, y al vincularse
con IgE mediante el antígeno pueden liberar histamina, factor
quiotáctico de la anafilaxis del eosinófilo y proteasa neutral.
Además, los basófilos expresan receptores para los componentes
del complemento activado, a través de los cuales puede
efectuarse directamente liberación de mediadores. Es decir,
pueden defender directamente o activar mediación.
39
EL SISTEMA DE COMPLEMENTO
Está compuesto por una serie de enzimas plasmáticas, proteínas
reguladoras y proteínas que se activan en forma de cascada, que
dan lugar a la lisis celular. Tiene 4 vías:
1. Vía clásica de activación: estimulada por complejos
inmunitarios antígeno-anticuerpo; enlaza los sistemas
innato con el adaptativo a través de los anticuerpos
específicos.
2. Vía de activación de la lectina fijadora de manosa:
estimulada por los microorganismo con grupos
terminales de manosa
3. Vía alterna de activación: estimulada por
microorganismos o células tumorales
4. Vía terminal: es común para las tres primeras y origina
el complejo de ataque de la membrana que destruye a
las células. La segmentación de C3 por cada vía induce la
activación de C5, C6, C7, C8 y C9, originando el complejo
de ataque de la membrana de las células o bacterias
destinatarias, para destruirlas.
CITOCINAS
Son proteínas solubles producidas por diversos tipos celulares.
Son cruciales tanto para la respuesta innata como la adaptativa.
Participan en la regulación del crecimiento y el desarrollo, así
como en la activación de las células del sistema inmunitario y en
la mediación de la reacción inflamatoria. Se caracterizan por su
redundancia, es decir, muchas citoquinas comparten las mismas
funciones. Así como muchas son pleiotrópicas, es decir, son
capaces de actuar sobre diversos tipos celulares. La acción puede
ser: autocrina, paracrina o endocrina. Pertenecen a tres familias:
1. Familia de la hemopoyetina
2. Familia del factor de necrosis tumoral (TNF), factor de
crecimiento derivado de plaquetas y factor
transformador de crecimiento beta
3. Familias de las quimiocinas CXC y C-C
En general, las citosinas ejercen sus efectos influyendo en la
activación de genes que originan la activación, el crecimiento y la
diferenciación celular, así como la expresión de moléculas de
superficie de células funcionales y la función de las células
efectoras.
RESPUESTA INMUNE ADA PTATIVA
Se caracteriza por respuestas específicas para cada antígeno
contra antígenos o microorganismos patógenos extraños. Luego
del primer contacto (sensibilización inmunitaria), el siguiente
contacto genera una respuesta inmunitaria más rápida e intensa
(memoria inmunitaria).
El sistema inmunitario adaptativo consta de 2 ramas, inmunidad
celular y la inmunidad humoral. Los principales efectores de la
inmunidad celular son los linfocitos T, mientras que de la
inmunidad humoral son los linfocitos B.
La medula ósea es el lugar principal de maduración de los
linfocitos B, los monocitos-macrófagos y los granulocitos. Los
precursores de los linfocitos T también se originan de las células
Indice
madre hematopoyéticas y migran al timo para completar su
maduración. Una vez maduros, tanto los linfocitos T como los B,
migran a los órganos linfoides periféricos (ganglios linfáticos,
bazo) y tejido linfoide vinculado a mucosas, así como a piel y
mucosas, en espera de ser activados
LINFOCITOS T
La reserva de linfocitos T efectores se establece en el timo al inicio
de la vida y se mantiene a lo largo de ella mediante la
reproducción de linfocitos T nuevos en el timo y la expansión
dirigida por antígenos desde linfocitos T periféricos no expuestos
para transformarse en linfocitos T “de memoria”.
En los ganglios linfáticos, los linfocitos T ocupan las regiones
paracorticales profundas alrededor de los centros germinales de
los linfocitos B y en el bazo se encuentran en las zonas
periarteriolares de la pulpa blanca.
Los linfocitos T son los efectores básicos de la inmunidad celular,
con subgrupos de linfocitos T que maduran a linfocitos T
citotóxicos CD8+ capaces de destruir las células extrañas o
infectadas por virus.
Dos grupos de linfocitos T con memoria prolongada son
desencadenados por las infecciones: los linfocitos T de memoria
efectora y de memoria central. Los de memoria efectora residen
en órganos no linfoides y responden con rapidez a infecciones.
Los de memoria central residen en órganos linfoides donde
restituyen a los linfocitos T con memoria prolongada, breve y
efectora.
Los linfocitos T CD4+ son también las células reguladoras básicas
de la función de los linfocitos T y B y de los monocitos, mediante
la producción de citosinas y el contacto celular directo.
Los linfocitos T regulan la maduración de las células eritroides en
la médula ósea y mediante el contacto celular desempeñan una
función de activación de linfocitos B y en la inducción del cambio
de isotipo de inmunoglobulina.
Linfocitos T expresan proteínas de superficie celular que marcan
los estadios de maduración de los linfocitos T en el timo o
identifican subpoblaciones funcionales específicas de linfocitos T
maduros.
Precursores de linfocitos T son CD34+. El reordenamiento del TCR
da lugar a diferentes tipos de linfocitos, los T que expresan las
cadenas TCRαβ comprenden la mayoría de los linfocitos T
periféricos de la sangre, los ganglios linfáticos y el bazo, para al
final diferenciarse en células CD4+ o en células CD8+. Las células
que expresan las cadenas
TCRγδ circulan en minoría por la sangre, son poco conocidas, se
les adscriben funciones de vigilancia inmunitaria, de defensa
celular contra micobacterias y otras bacterias intracelulares a
través del reconocimiento de lípidos bacterianos.
En el timo, el reconocimiento de péptidos propios sobre las
células epiteliales, los macrófagos y las células dendríticas
desempeña una función importante en la configuración del
repertorio de linfocitos T para el reconocimiento de antígenos
40
extraños (selección positiva) y en la eliminación de linfocitos T
muy autorreactivos (selección negativa).
Los timocitos maduros con selección positiva son linfocitos T
colaboradores CD4+ o linfocitos T citotóxicos (citolíticos)
restringidos por MHC clase II, o bien son linfocitos T CD8+
destinados a ser linfocitos T citotóxicos restringidos o MHC clase
I. Después de su maduración y selección los timocitos migran
hasta el sistema inmune periférico.
BASE MOLECULAR DEL RECONOCIMIENTO DEL
ANTÍGENO POR EL LINF OCITO T
El receptor de antígeno del linfocito T es un complejo de
moléculas que consta de un heterodímero de cadenas αβ o γδ,
lugar de unión al antígeno, unido de forma no covalente a cinco
subunidades del CD3. Las moléculas del complejo CD3 median la
transducción de señales de activación del linfocito T procedentes
de sus receptores, mientras que las moléculas alfa y beta o
gamma y delta del TCR se combinan para formar el lugar de unión
al antígeno del receptor de linfocitos T. Las moléculas del TCR
presentan regiones constantes (esqueleto) y regiones variables y
los segmentos génicos que codifican las cadenas alfa, beta,
gamma y delta de estas moléculas se combinan y seleccionan en
el timo, culminando en la síntesis de la molécula completa.
A medida que los linfocitos T maduran en el timo, aquellos
reactivos frente a los antígenos propios se van eliminando y se
potencia la proliferación de linfocitos T reactivos que funcionan
correctamente. Los LT sólo reconocen fragmentos peptídicos
captados o producidos por las células presentadores de antígeno
(CPA). Los péptidos se asocian a MHC clase II, que es la vía
exógena de presentación de ag; otros antígenos que surgen de
manera endógena en el citosol (como los virus) son procesados
por el proteosoma y se asocian a moléculas de MHC clase I, vía
endógena de presentación. Las moléculas de CD4 por unión
directa con MHC clase II, estabilizan la interacción del TCR con el
antígeno, así como el CD8 actúa como estabilizador uniéndose
con MCH clase I.
Luego de la vinculación péptido-molécula de MCH I, el complejo
es transportado al aparato de Golgi y de ahí a la superficie para
ser reconocido por los LT CD8+.
Por otro lado, los péptidos producidos por las CPA, entran por
endocitosis a vesículas intracelulares, estas se fusionan con las
vesículas que contienen moléculas MCH II, formando complejos
que son transportados a la superficie para ser reconocidos por LT
CD4+.
Algo por recalcar es que el receptor TCR αβ solo reconoce
antígenos peptídicos, no antígenos lipídicos, estos últimos no son
presentados en el contexto de moléculas del MHC clase I o II, si
no en uno de moléculas CD1 y LT γδ.
La unión del antígeno-MCH-TCR induce la activación de vías de
señalización, que confluyen en la activación de familias
específicas de factores de transcripción para la expresión de IL-2,
receptor IL-2,4 y TNF-α y otros mediadores de LT. Además de las
señales del complejo y de las células CD4 y CD8, otras señales
Indice
como las de las moléculas CD28 son necesarias para que el LT no
se torne anérgico.
Los superantígenos son moléculas proteínicas capaces de activar
hasta 20% del fondo común de LT periféricos, mientras que los
antígenos convencionales activan menos de 1/10000 LT.
Ejemplos son las enterotoxinas estafilocócicas, en el sd del
choque tóxico estafilocócico, en el cual se origina una
superproducción de citocinas que lleva a hipotensión y estado de
choque.
LINFOCITOS B
Los LB maduros expresan en su superficie moléculas de
inmunoglobulinas (Ig) intramembranosas que funcionan como
receptores de Ag en un complejo con moléculas señalizadoras
alfa y beta. A diferencia de los LT, los LB pueden reconocer y
proliferar por reacción a Ag enteros y no procesados. LB también
expresan en su superficie receptores para la región Fc y las
moléculas de IgG. La función básica de LB es la producción
anticuerpos, pero también actúan como CPA. El desarrollo de LB
se puede separar en 2 fases una independiente de antígeno y otra
dependiente. La primera se da en los órganos linfoide primarios
e incluye hasta la formación del LB maduro. La segunda fase
involucra la interacción con el Ag que propicia la inducción de LB
de memoria, cambio de clase de Ig y formación de c. plasmáticas,
esto en los órganos linfoides secundarios. Durante el desarrollo
se dan una serie de reordenamientos que dan origen a la
diversidad de la región variable de la Ig en el sitio de unión del Ag,
esto es regulado de manera que resulte una especificidad de Ac
única producida por cada LB, con cada molécula de Ig compuesta
por un tipo de cadena ligera y otro de cadena pesada. A veces, los
reordenamientos dan lugar a Ac autorreactivos, entonces se
ponen en funcionamiento mecanismo como el “correctos” BCR
que muta a los BCR autorreactivos, si este nos los detecta sufrirán
selección negativa en MO, por inducción de apoptosis.
A nivel periférico, a medida que se produce la activación de LB
dirigida por Ag se da un proceso de hipermutación somática, en
el cual los LB de memoria en los órganos linfoides tienen los Ac
de mayor afinidad, lo que se conoce como maduración de la
afinidad de los Ac. El CD40 en los LB y el ligando de CD40 en los
LT se unen, se coestimulan y dirigen el cambio de Ig del LB
mediante citocinas, para diferenciarse en células secretoras de Ig.
Los linfocitos que sintetizan IgG, IgA e IgE proceden de LB
maduros IgM+ e IgD+.
INMUNOGLOBULINAS
Son los productos de los LB diferenciados y son los mediadores
del componente humoral de la reacción inmunitaria. Las
funciones principales son la unión específica al Ag y la
desactivación o eliminación de toxinas, microbios, parásitos y
otras sustancias extrañas.
Tienen una estructura básica de 2 cadenas pesadas y dos cadenas
ligeras. El isotipo de la Ig (G,M,A,D,E) es determinado por la
cadena pesada. Las 4 cadenas se unen en forma covalente por
medio puentes disulfuro. Las cadenas ligeras se forman de una
región variable (V) y una constante (C), y la pesada de una
41
variable y 3-4 constantes. Las regiones constantes participan en Las IgD se encuentran en cantidades mínimas en el suero y junto
las funciones biológicas de las Ig, mientras que las variables son con la IgM es uno de los principales receptores de Ag del LB.
las que se unen al Ag, que a su vez cuentan con regiones
La IgE es la principal implicada en “armar” a las células cebadas
hipervariables.
y los basófilos, uniéndose a estas células a través de la región Fc.
La IgG comprende casi 75-85% del total de las Ig séricas, siendo La unión cruzada del Ag con moléculas de IgE en la superficie de
la subclase IgG1 la más común y la IgG4 la menos. Las IgG suelen los basófilos y c. cebadas da lugar a la liberación de los
ser el Ac predominante tras la nueva inducción del hospedador mediadores de la respuesta de hipersensibilidad inmediata.
con el Ag, respuesta de anticuerpos secundaria.
Los IgM circulan como pentámeros. Es la primera Ig que aparece
en la reacción inmunitaria, respuesta de anticuerpos primaria, y REFERENCIAS
el tipo inicial de anticuerpo sintetizado por el recién nacido.  D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, L. Jameson, & J.
Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna
La IgA sólo corresponde al 7-15% de Ig séricas, pero es la clase
(decimoctava ed., Vol. II, págs. 2724-2735). México D.F.:
predominante en las secreciones, en forma de IgA secretora. La
McGraw Hill.
IgA fija el complemento a través de la vía alternativa y tiene una
potente actividad antiviral, al evitar la unión de los virus a las
células epiteliales respiratorias y gastrointestinales.

Indice
42
11. RESPUESTA CELULAR-HUMORAL Los linfocitos T CD4+ colaboradores (inductores) pueden
subdividirse en función de las citosinas que producen:
Mariela Rojas
 TH1 activados secretan: IL-2, IFN-, IL-3, TNF-, GM-
GM-CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos y CSF, y TNF-β.
macrófagos; IFN: interferón; IL: interleucina; TNF: factor de  TH2 activados secretan: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-
necrosis tumoral; 13.
 TH17 activados secretan: IL-17, IL-22, e IL-26. Estos
INTRODUCCIÓN
participan en trastornos autoinmunitarios, además
El sistema inmunitario normal tiene tres propiedades de la defensa contra bacterias extracelulares y
fundamentales: hongos, sobretodo en mucosas.

1. Repertorio muy diverso de receptores de antígenos

que permite reconocer una gama casi infinita de
microorganismos patógenos.
2. Memoria inmunitaria, para generar las respuestas
inmunitarias de memoria rápida.
3. Tolerancia inmunitaria, para evitar la lesión
inmunitaria a los tejidos normales propios.
La respuesta inmune se divide en dos grandes grupos:
1. La inmunidad innata: Sistema de defensa primitivo
que utiliza proteínas codificadas por líneas germinales
para recocer patógenos.
2. La inmunidad adaptativa: Se basa en la generación de
receptores antigénicos en los linfocitos T y B por
medio de reajustes genéticos de la línea germinativa,
de manera que cada linfocito T o B expresa en su
superficie receptores antigénicos únicos que pueden
reconocer de maneara específica diversos antígenos
de la gran variedad de microorganismos presentes en
el ambiente.
INTERACCIONES CELULA RES EN LA REGULACIÓN
DE LA RESPUESTA INMU NITARIA NORMAL

La expresión de la función de las células del sistema

inmunitario adaptativo es el resultado de una serie compleja
de fenómenos inmuno-reguladores que tienen lugar en fases.
Tanto los linfocitos T como los linfocitos B realizan funciones
inmunitarias y cada uno de ellos, cuando recibe señales
adecuadas, pasa a través de estadios, desde la activación y la
inducción, hasta las funciones efectoras, pasando por la
proliferación y la diferenciación.
La función efectora expresada puede ser:
 Punto final de una respuesta, como la secreción de
anticuerpos por una célula plasmática diferenciada.
 Actuar como función reguladora que module otras
funciones, como los linfocitos T CD4+ inductores o
CD8+ citotóxicos.
En la figura 1 se observa un esquema de las respuestas de los
linfocitos T y B que ilustra algunas de las interacciones
intercelulares; las flechas indican que las células se desarrollan
a partir de células precursoras o producen citosinas o
anticuerpos y las líneas perpendiculares señalan las
interacciones intercelulares.
Indice
Figura 1. Esquema de las interacciones intracelulares de las
células del sistema inmunitario adaptativo.
FUNCIONES DE LOS LINFOCTIOS TH1
 Los linfocitos T CD4+ TH1 mediante la producción de
IFN- desempeñan una función primordial en la
mediación de la destrucción intracelular por diversos
patógenos.
 Ayudan a los linfocitos T en la generación de células
citotóxicas y algunos tipos de anticuerpos
opsonizantes.
FUNCIONES DE LOS LINFOCITOS TH2
 Los linfocitos T CD4+ TH2 desempeñan una función
fundamental en la regulación de la inmunidad
humoral y cambio de isotipo.
 Mediante la producción e IL-4 e IL-10 regulan la
intensidad de las respuestas proinflamatorias
mediadas por linfocitos TH1.
 Cooperan con los linfocitos B en la producción de
inmunoglobulinas.
43
  Responden a antígenos que precisan grandes
concentraciones de anticuerpos para su eliminación,
como bacterias encapsuladas extracelulares.
ACTIVACIÓN DE LOS LI NFOCITOS T CD4+
Los linfocitos TH1 CD4+ por lo general se activan en las
reacciones inmunitarias e inflamatorias contra bacterias o
virus intracelulares, mientras que los linfocitos TH2 CD4+
suelen activarse cuando se producen ciertos tipos de
anticuerpos contra parásitos y bacterias encapsuladas
extracelulares; también se activan en los procesos alérgicos
(figura 2).
Figura 2. Los linfocitos T CD4+ colaboradores TH1 y TH2
secretan grupos distintos, pero superpuestos de citosinas.
Como se muestra en la figura 1 y 2, tras la activación por las
células dendríticas, se generan subgrupos de linfocitos T
reguladores que producen: IL-2, IL- 3, IFN- y/o IL-4, IL-5, IL-6,
IL-10, e IL-13, que ejercen influencias positivas y negativas en
los linfocitos T y B efectores.
 Linfocitos B: Los efectos tróficos están mediados por
diferentes citosinas, como IL-3, IL-4, IL5, e IL-6
derivadas de los linfocitos T, que actúan en estadios
secuenciales de la maduración de los linfocitos B y
dan lugar a la: proliferación, diferenciación, y
secreción de anticuerpos.
 Linfocitos T citotóxicos: Los factores tróficos
comprenden la secreción por linfocitos T inductores
de Il-2, IFN-, e IL-12.
LINFOCITOS R REGULAD ORES
Una variedad importante del linfocito T inmunomodulador que
regula las respuestas inmunitarias es el linfocito T regulador
CD4+ y CD8+- Estas células
 Expresan la cadena alfa del receptor de IL-2 (CD25+).
 Producen grandes cantidades de IL-10.
 Pueden suprimir las respuestas de los linfocitos T y B.
 Son inducidos por las células dendríticas inmaduras y
tienen una función muy importante en conservar la
tolerancia hacia los autoantígenos.
 Participan en la regulación de la duración y magnitud
de las respuestas inmunitarias a los microorganismos,
en condiciones normales, una vez que la respuesta
Indice
inmunitaria inicial ha eliminado al microorganismo,
los linfocitos T reguladores se activan para suprimir la
respuesta contra el microorganismo y así prevenir el
daño al hospedador.
Algunos microorganismos se han adaptado para inducir la
activación de linfocitos T reguladores en el sitio de la infección
y facilitar la infección y supervivencia de los parásitos.
LINFOCITOS B
Aunque los linfocitos B reconocen los antígenos nativos
mediante receptores de inmunoglobulinas en su superficie,
requieren la ayuda de los linfocitos T para generar anticuerpos
de gran afinidad de isotipos múltiples que serán los más
eficaces para eliminar el antígeno extraño.
1. Las interacciones entre los linfocitos B y T que
originan la producción de anticuerpos de gran
actividad requieren:
2. Procesamiento de un antígeno nativos por los
linfocitos B y expresión de fragmento peptídicos en su
superficie para su presentación a los linfocitos T
colaboradores.
3. Unión de los linfocitos B tanto al complejo receptor
de linfocitos T como a su ligando de CD4+.
4. Inducción del proceso denominado cambio de isotipo
de anticuerpos en clonas de linfocitos B específicas de
antígenos.
5. Inducción del proceso de maduración de la afinidad
de los anticuerpos en los centros germinales de
folículos de linfocitos B de los ganglios linfáticos y el
bazo.
Los linfocitos B no expuestos expresan IgD e IgM de superficie
celular y el contacto inicial del antígeno con estas células se
produce mediante la unión de la IgM de su superficie al
antígeno nativo. Las citosinas de los linfocitos T, liberadas tras
el contacto del linfocito TH2 con los linfocitos B inducen
cambios en la conformación de los genes de las
inmunoglobulinas que promueven la recombinación de estos.
Lo anterior genera el cambio en la expresión de los exones de
cadena pesada en un linfocito B estimulado y esto conlleva la
secreción de anticuerpos de tipo: IgG, IgA o, en algunos casos
IgE, con la misma especificidad de antígeno de región V que el
anticuerpo IgM original.
La expresión de CD40+ por los linfocitos T activados resulta
esencial para la inducción del cambio de isotipo de anticuerpos
de los linfocitos B y para la respuesta de los linfocitos B a las
citosinas.
REFERENCIAS
Haynes, B., Soderberg, K., & Fauci, A. (2012). Introducción al
sistema inmunitario. En D. Longo, A. Fauci, D. Kasper, S.
Hauser, L. Jameson, & J. Loscalzo, Harrison Principios de
Medicina Interna (decimoctava ed., Vol. II, págs. 2650-2684).
México D.F.: McGraw Hill.
44
12. CONCEPTOS DE INMUSUPRESION,
INMUNODEPRESION Y SUS CAUSAS
Noel Furcal Morera, furcalito@gmail.com
PID: primary immunodeficiency, inmunodeficiencia primaria,
CVID: Inmunodeficiencia común variable, SID: secundary
immunodeficiency, inmunodeficiencia secundaria
La inmunosupresión o inmunodepresión se define como el mal
accionar del sistema inmune, es un término amplio que no
solamente engloba el número de células sino que también su
funcionalidad.
La inmunosupresión o inmunodeficiencias se puede clasificar
en primaria si la causa de esta es por un desorden genético del
sistema inmune, o secundaria cuando hablamos de las causas
adquiridas dentro de ellas la más importante es el VIH/SIDA o
cuando estamos ante la presencia de un trastorno genético NO
relacionado directamente con el sistema inmune como lo es la
Trisomía 21.
INMUNODEFICIENCIAS P RIMARIAS (PID)
Al ser inmunodeficiencias de origen genético la mayoría (o
muchas de estas) se presentan durante la edad pediátrica, esto
dependerá mucho de a qué tipo de inmunodeficiencia nos
estemos enfrentando y su gravedad.
Dentro de las manifestaciones clínicas que nos deben hacer
sospechar una PID la más común es la presencia de infecciones
repetitivas, extraordinariamente graves o de patógenos
inusuales. Al ser una alteración del sistema inmune otras
manifestaciones importantes son cuadros alérgicos o
autoinmunes repetitivos y “sin sentido” (no asociados a
enfermedad o alérgeno)
Ameritan la sospecha de alguna inmunodeficiencia primaria
todo aquel paciente que se presente con:
 Enfermedad de VAS + VAI con cambios crónicos.
 Enfermedad de VAS + Diarreas, a repetición.
 Diarreas crónicas + hipogammaglobulinemias o parasitosis,
a repetición.
 Bronquiectasias sin origen aparente
A modo general se puede sospechar en que célula o molécula
del sistema inmune esta la alteración dependiendo del sitio
donde se presente la infección y el tipo de patógeno, ejemplo
de esto es que infecciones por Candida spp o virus se asocien
mas a deficiencias de la línea T o deficiencias en la señalización
mientras que cuando se presentan infecciones recurrentes en
tejidos blandos se piensa en afecciones del sistema innato
como la enfermedad granulomatosa crónica.
El estudio de las PID es campo de estudio del especialista, los
laboratorios y exámenes de gabinete solicitados van desde un
simple conteo de neutrófilos hasta estudios específicos que
analizan la función del neutrófilo o complemento (NBT y CH50
respectivamente).
Las PID a su vez las podemos clasificar en trastornos del
sistema inmunitario innato y en trastornos del sistema
adaptativo. Las primeras son raras y corresponden al 10% de
las PID.
DEFECTOS DEL SISTEM A INMUNITARIO INNATO
NEUTROPENIA CONGÉNIT A GRAVE
Consiste en neutropenias absolutas sin otras razones de
fondo, se manifiesta desde el nacimiento y su perfil de
herencia es autosómico dominante aunque hay casos
reportados de herencia ligada a X.
La característica más importante de esta enfermedad es su
patrón cíclico, aproximadamente cada 3 años es que hace los
cuadros de neutropenia absoluta.
La manifestación clínica más importante son las infecciones
bacterianas a repetición en orificios y piel.
ASPLENIA
Es una enfermedad sumamente rara, falla primaria del
desarrollo del bazo. Predispone a infecciones fulminantes por
bacterias encapsuladas.
DEFICIENCIA DE ADHERENCIA LEUCOCITARIA
Es una enfermedad autosómica recesiva que causa una
mutación en el gen de la proteína integrina β2, esto lleva a que
el proceso de rodamiento de los neutrófilos y macrófagos se
vea alterado.
Presenta las mismas manifestaciones clínicas que la
neutropenia congénita grave con la diferencia que el conteo
de neutrófilos esta NORMAL.
ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRÓNICA
La más común de las PID innatas, y se caracteriza por la
deficiencia de la destrucción fagocítica por parte de neutrófilos
y macrófagos.
Su herencia es 70% ligada al X y 30% autosómica y su incidencia
anda aproximadamente en 1 caso por cada 200 mil recién
nacidos.
La enfermedad es causada por la producción ineficiente de
radicales libres de oxigeno por la ausencia de un componente
de la NADPH oxidasa, lo que impide la destrucción del
microorganismo. Por esta razón los test diagnósticos como el
NBT buscan medir la producción de especies reactivas de
oxigeno por parte del neutrófilo.
Al no poder fagocitar bien a los organismos los macrófagos a
modo de defensa rodea al microorganismo generando
granulomas, que clínicamente se observan como abscesos,
ocurren principalmente en ganglios, hígado y pulmones.
Además de infecciones a repetición en piel y tejidos blandos.
Se recomienda la profilaxis con TMP/SMX y cuidados
higiénicos.

Indice
45
SUSCEPTIBILIDAD MEND ELIANA A ENFERMEDADE S
POR MICOBACTERIAS
Enfermedad autosómica sumamente rara en la que se conocen
formas recesivas como dominantes, se caracterizan por una
alteración en el eje INF γ/IL-12.
Esto predispone a como su nombre lo indica a enfermedades
causadas SOLAMENTE por Micobacterias. El tratamiento
profiláctico es INF γ.
DEFICIENCIAS EN LA VÍA DEL RECEPTOR TIPO TOLL
Es un grupo de pacientes con infecciones a repetición por parte
de bacterias piógenas, que no calzan en ninguna otra PID.
Es una enfermedad de descarte entre las PID y se debe por
mutaciones en los receptores tipo Toll.
DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO
Las manifestaciones y caracterisctas clínicas de esta
enfermedad varían dependiendo cual de las vías del
complemento este afectando.
Así una mutación que me afecte los factores que se
encuentren en la vía clásica (C1 a C4) me predispone a
infecciones de vía aérea. Mientras que mutaciones de la vía
alterna o factores de la fase lítica (C5-C8 y un poco C9) me
predisponen a infecciones por Neisseria.
DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNITARIO ADAPTATIVO
Aquí existen centenares de enfermedades que afectan tanto la
producción como la funcionalidad de estas células, se pueden
dividir en si afectan los linfocitos T o B.
Estos transtornos se presentan muy comúnmente con
autoinmunidad, principalmente con anemia hemolítica.
Como la inmunodeficiencia común variable es la más común
de estas es la única entidad que se verá por aparte.
DEFICIENCIAS DE LINFOCITOS T
En general todas aparecen durante la infancia y son
sumamente mortales por el rol pivote que tienen los linfocitos
T a la hora de generar una respuesta inmune adecuada.
Las manifestaciones varían mucho dependiendo de a que
subtipo de linfocito T se esté afectando y a qué nivel de la
maduración. Por ejemplo si la línea afectada es de un linfocito
Th1 habrá problemas en la producción de interferon por lo que
no se activaran los macrófagos, en cambio una deficiencia de
Th17 me impide un adecuado reclutamiento de neutrofilos.
DEFICIENCIA DE LINFOCITOS B
Son las PID más frecuentes comprenden del 60 al 70%. Se
caracterizan por hipogammaglobulinemias y en raros casos
con hipergammaglbulinemias. No aparecen manifestaciones
hasta después de los 6 meses de edad por la protección
Indice
transitoria de las gammaglobulinas maternas, por esta misma
razón el estudio para estas patologías no se realizar antes de
esta los 4 años de edad (2 años según el Dr. Alvarado).
El análisis y diagnóstico de estas se hace a través de
cuantificaciones séricas de anticuerpos (IgA, IgE, IgM, IgG1
IgG2, IgG3 e IgG4) y con test de provocaciones, estos son test
que se hacen aplicándoles una vacuna al paciente y midiendo
la elevación de los anticuerpos, con este test se pueden
analizar respuestas T independientes si se aplica una vacuna
de polisacáridos (Neumo-23) y T dependientes con una vacuna
de proteínas (Tdap).
INMUNODEFICIENCIA CO MÚN VARIABLE (CVID)
Es una enfermedad que se presenta comúnmente en el adulto,
aunque sus manifestaciones inicien en la adolescencia.
Ocurre por la inhabilidad de un grupo de linfocitos B (NO
TODOS) de pasar a célula plasmática por lo que no hay
producción de anticuerpos.
Las manifestaciones clínicas son muy variables pero estos
tienden a debutar con una anemia hemolítica o con una
purpura trombocitopenica inmunológica.
El diagnostico se realiza con mediciones séricas de IgG y IgA o
IgM dos desviaciones estándar por debajo de la media para la
edad.
INMUNODEFICIENCIAS S ECUNDARIAS (SID)
Estas inmunodeficiencias son muchísimo más comunes que las
PID. Estas enfermedades resultan de los efectos adversos de
fármacos, agentes infecciosos, drogas, enfermedades
metabólicas y factores ambientales.
A la hora de estudiar a un paciente por una inmunodeficiencia
independientemente de la causa lo primero es enviar
serologías por VIH, no solo por su prevalencia si no porque
puede coexistir con otras inmunodeficiencias.
Dentro de las muchas causas de inmunodeficiencias
secundarias cabe mencionar:
EDADES EXTREMAS
Aunque no se considere una enfermedad ni un transtorno per
se, si hay una alteración en la inmunidad de estas personas.
Los niños prematuros tienen una mayor predisposición a
padecer de infecciones y sepsis principalmente por inmadurez
de su respuesta humoral. Mientras tanto los adultos mayores
lo que se ha documentado es una inadecuada respuesta
celular.
DESNUTRICIÓN
La desnutrición proteico-calórica es la principal causa de SID a
nivel mundial. La creación y función de Linfocitos T es lo
primero que se ve afectado durante la desnutrición, mientras
46
que la respuesta humoral independiente de T se mantiene por
más tiempo aunque llega el punto en que deja de funcionar.
Aparte de desnutriciones proteico-calóricas se ha observado
que condiciones perdedoras de proteínas o
hipoalbuminemicas pueden generar un cuadro similar y la
deficiencia de micronutrientes afecta las mucosas lo que
permite el fácil acceso por parte de los microorganismos.
DIABETES MELLITUS Y UREMIA
Los defectos inmunes descritos en la diabetes mellitus
incluyen defectos en la fagocitosis, quimiotaxis y
linfoproliferación sumado a la neuropatía que causa facilidad
para el ingreso de los patógenos.
Mientras tanto los pacientes urémicos tienen defectos no
solamente a nivel celular si no que también a nivel humoral,
esto sumado a las comorbilidades de la diálisis y otros
procedimientos vasculares predisponen a sepsis severas
intraabdominales y a bacteremias.
DEFECTOS GENÉTICOS N O PID
Aquí destacan tres entidades patológicas: el síndrome de
Down o Trisomia 21, el síndrome de Turner y la fibrosis
quística.
Los pacientes con síndrome de Down presentan mayor riesgo
a padecer infecciones aunque estas no son severas
periodontitis e infecciones de via aérea superior, in vitro se ha
documentado un rodamiento defectuoso de los neutrofilos de
estos pacientes.
En cuanto a los pacientes con síndrome de Turner se ha
documentado un aumento de la predisposición a infecciones y
a hipogammaglobulinemias, aunque este último factor no es
característico de todos aquellos con Turner.
Por último los pacientes con fibrosis quísticas tienen mayor
predisposición a padecer infecciones recurrentes por
Pseudomona spp. entre otros patógenos debido a la alteración
de los mecanismos innatos.
clínica porque la afección no llega a ser tan importante para
causar alguna manifestación clínica.
ENFERMEDADES INFECCI OSAS
Muchas enfermedades pueden causar algún grado de
inmunodeficiencia, existe anergia de células T posterior a un
síndrome de shock toxico producido por el Staphylococus
aureus, también se ha demostrado que virus como los
causantes del sarampión, influenza y citomegalovirus causan
anergia linfocitica y linfopenia. Ninguna de estas llega a
presentar una inmunodeficiencia tan severa como la del VIH.
No se mencionara VIH/SIDA porque tiene su propio tema
dentro del apartado de Medicina Interna (Infectologia).
FÁRMACOS
Son muchísimos los fármacos que causan de alguna u otra
forma inmunosupresión, destacables son los AINES, los
esteroides, inhibidores de la calcineurina, agentes citotóxicos
como el Metrotexate.
Sus mecanismos de inmunosupresión varían por igual, van
desde linfopenia (citotóxicos) hasta disminucion en la
fagocitosis y quimiotaxis (esteroides).
BIBLIOGRAFIA
 Fischer A . Primary Immune Deficiency Diseases. In
Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J,
Loscalzo J (Eds), Harrison's Principles of Internal
Medicine, 19e.Editorial McGraw-Hill. 2015.
 Chinen J. Shearer W. Secondary immunodeficiencies,
including HIV infection. Primer on Allergic and
Immunologic Diseases. Volume 125, Issue 2,
Supplement 2, February 2010, Pages S195–S203

CIRUGÍAS Y TRAUMAS
La causa es obvia, hay una disrupción de las barreras
protectoras como piel y mucosa que pertenecen al sistema
inmune innato.
Caso especial son los pacientes esplenectomizados que al igual
que los pacientes con asplenia tienen una mayor riesgo de
padecer infecciones por bacterias encapsuladas. A estos
pacientes se les recomienda la vacunación contra el
Neumococo, Meningococo y Haemophilus influenzae.
Condiciones ambientales: Hipoxia, grandes altitudes, radiación
ionizante, luz UV.
Cada una de estas condiciona de una u otra forma al sistema
inmune y de diferentes maneras, no tienen tanta relevancia

Indice
47
Nefrología

0
13. ACIDOSIS Y ALCALOSIS
Francisco Ramírez, fran_4933@hotmail.com
El pH sistémico se mantiene entre 7.38 y 7.42 debido al
amortiguamiento químico extracelular e intracelular y los
mecanismos reguladores que aportan los pulmones y los
riñones. Los primeros controlan la PaCO2 en conjunto con el
sistema nervioso central mientras que los segundos mantienen
el control del HCO3-. Estos dos componentes se pueden
expresar matemáticamente mediante la ecuación de
Henderson-Hasselbalch:
[HCO3−]
pH: 6.1 + log
[𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑥 0.03]
Asumiendo una PaCO2 promedio de 40mmHg y una
concentración promedio de HCO3- en 24mmol/L, la relación del
segundo término de la ecuación da como resultado 20; un
aumento o disminución en el HCO3-deberia acompañarse
igualmente de un aumento o disminución en la PaCO 2
respectivamente para mantener la igualdad de la relación y por
lo tanto un pH constante.
TRASTORNOS ACIDO BASE SIMPLES
En estos solo existe un trastorno primario ya sea metabólico o
respiratorio que desencadenan una respuesta compensadora
respiratoria o metabólica respectivamente. Es posible
pronosticar la compensación fisiológica a partir de las
relaciones mostradas en el cuadro adjunto en la última página.
Una respuesta compensadora que no llega o sobrepasa el valor
esperado indica la presencia de un trastorno mixto. A
continuación se explicarán los 4 trastornos ácido base simples:
1. ACIDOSIS METABÓLI CA:
pH <7.38 con HCO3-]p< 22mEq/L.
Mecanismos fisiopatológico
I. Aumento en la producción endógena de ácidos, por
ejemplo acidosis láctica y cetoacidosis diabética.
II. Acumulación de ácidos endógenos como sucede en
insuficiencia renal.
III. Pérdida de HCO3- por ejemplo por diarrea o acidosis
tubular renal.
Signos y síntomas
 Respiración de Kussmaul
 Vasodilatación arterial periférica con
venoconstricción central.
 Disminución de la distensibilidad vascular central y
pulmonar que predispone a edema pulmonar incluso
con sobrecargas mínimas de volumen.
 Intolerancia a la glucosa en algunos casos.
 Cefalea, letargio, estupor y hasta coma.
Indice
Clasificación
Existen dos categorías clínicas de acidosis metabólica: con
anion gap (AG) normal o con AG aumentado. El AG representa
los aniones no medidos en el plasma y se calcula mediante la
siguiente fórmula:
AG= Na+- (Cl- + HCO3-).
En condiciones normales es de 10 a 12mEql/L. Esto equivale a
la concentración normal de aniones no medibles en el plasma
siendo el principal la albúmina, que aporta 75% de estos
12mEq/L. Por lo tanto, este valor debe ajustarse restando o
sumando 2.5mEq/L al valor calculado de AG por cada 1g/dL de
albumina plasmática por debajo o encima del valor promedio
normal de 4.5g/dL respectivamente. Por ejemplo, asumiendo
un AG normal promedio de 10mEq/L, para un paciente con una
albúmina en 2.5g/dL, su AG esperado seria de 5mEq/L. Esto es
importante pues en este paciente (cuyo AG esperado es
5mEq/L), un valor calculado de 12mEq/L ya sería indicativo de
acidosis metabólica. Usualmente el aumento del AG es
proporcional a la disminución en la [HCO3-.]p Esto se verifica
mediante el uso del delta gap y el delta ratio, que se calculan
cuando se encuentra un AG aumentado:
Delta gap = ΔAG - Δ HCO3-
Delta ratio= ΔAG/Δ HCO3-
donde ΔAG= AG calculado en el paciente-AG normal y ΔHCO3-
= HCO3- promedio normal - HCO3- del paciente.
En acidosis metabólicas normoclorémicas puras, es decir sin
ningún otro trastorno ácido base asociado, el delta gap
debería ser 0 +/- 5 y el delta ratio= 1-2. Es decir, por cada mEq
de anión nuevo agregado en el plasma (lactato por ejemplo) el
HCO3- debería disminuir en igual magnitud .Si esto no se
cumple, se puede inferir la presencia de trastornos ácido base
mixtos de la siguiente forma:
 Si el AG aumenta más que la disminución en el HCO3-
(delta gap > 2), probablemente exista una alcalosis
metabólica o una acidosis crónica respiratoria
concomitante.
 Si la disminución en el HCO3- es mayor que el aumento en
el AG (delta gap < 1) existe una acidosis hiperclorémica o
una alcalosis respiratoria concomitante. Estas relaciones
tienen sus salvedades que será explicadas posteriormente
en este documento.
1.1 ACIDOSIS AG AUMENTADO (NORMOCLORÉMICAS)
Se producen como resultado de los dos primeros mecanismos
fisiopatológicos explicados anteriormente. Las 4 causas
principales son:
a. Acidosis láctica b. Cetoacidosis: Diabética
y alcohólica
c. Ingestión de tóxicos d. Falla renal
a) Acidosis láctica: Se debe a la acumulación de L-lactato en
el plasma. Se divide en dos tipos: tipo A que son por
perfusión deficiente ya sea por shock, hipovolemia, ICC,
48
 sepsis, anemia intensa o defectos de las enzimas
mitocondriales y tipo B donde no hay evidencia sistémica
aparente de hipoperfusión. Las causas más comunes de
ésta última son: diabetes mellitus (ya sea per sé, por el uso
de biguanidas o por acumulación de D-lactato que puede
generarse como derivado del metilglioxal que se ve en
pacientes con cetoacidosis), cáncer, uso de inhibidores
nucleósidos de transcriptasa inversa, insuficiencia renal o
hepática, convulsiones y deficiencia de tiamina.
El delta ratio en estos pacientes es 1 en las primeras horas,
sin embargo posteriormente llega a 1.6 en promedio
debido a que los H+ comienzan a distribuirse en hueso y en
el compartimento intracelular consumiendo buffers
diferentes al HCO3-. Esto atenúa la disminución en el HCO3-
aumentando el delta ratio sin que haya otro trastorno
asociado.
Manejo:
 Corregir la causa de fondo, por ejemplo mejorar la
perfusión hística mediante el uso de soluciones e
inotrópicos evitando el uso de vasoconstrictores que
pueden empeorar la perfusión. Una vez corregida la
causa, el lactato se metaboliza a bicarbonato y se
corrige la academia.
 El tratamiento con NaHCO3 es controversial y solo se
recomienda cuando hay acidemia aguda intensa con
un pH < 7.15. Esto con el fin de mejorar la función
cardiaca. El objetivo NO es regresar los valores de pH
a la normalidad sino aumentar el HCO 3- hasta
10mEq/L y/o el pH hasta 7.20. Para lograrlo se
administra 50-100mEq de NaHCO3 IV en 30-45 min
durante las primeras 1 a 2h de tratamiento.
b) Cetoacidosis diabética: Los cetoácidos (como
acetoacetato o β hidroxibutirato) son la causa del
aumento del AG y casi siempre conlleva a hiperglicemia
mayor a 300 mg/dl. El delta ratio es 1 e incluso puede ser
menor, pues el aclaramiento renal de cetoácidos en
pacientes con función renal normal permite la eliminación
de cetoácidos como sales de sodio o potasio,
disminuyendo el AG sin afectar la [HCO3-]p. Al ser los
cetoácidos aniones orgánicos potencialmente
convertibles a HCO3- en el hígado, su pérdida por la orina
equivale a la pérdida de “bicarbonato potencial”. Este
aclaramiento de cetoácidos es acelerado cuando los
pacientes son tratados con infusiones salinas isotónicas y
por lo tanto la mayoría de pacientes con cetoacidosis y
función renal intacta desarrollan acidosis metabólica
hiperclorémica (AG normal), porque la pérdida de HCO3-
es la causa de las acidosis hiperclorémicas.
Manejo:
 Insulina simple IV. Dado a que la insulina impide la
producción de cetonas, rara vez se necesita
administrar NaHCO3 excepto en casos de acidemia
extrema (pH < 7.1) y sólo en cantidades limitadas.
También es importante el uso de solución salina
isotónica pues usualmente están deshidratados.
Indice
c) Cetoacidosis alcohólica: Los alcohólicos desarrollan
cetoacidosis cuando cesan repentinamente el consumo y
su nutrición es deficiente. En esta cetoacidosis, la
concentración de glucosa es variable y la principal cetona
acumulada es el β hidroxibutirato. Puede haber
hipoperfusión con acidosis láctica, alcalosis respiratoria
crónica y los vómitos frecuentes pueden llevarlos a
alcalosis metabólica concomitante. Por lo tanto en estos
pacientes, son frecuentes los trastornos ácido base
mixtos.
Es importante que el exceso de lactato se acompaña de
depleción de NAD+ (porque no hay oxígeno), lo cual
genera un estado redox que favorece la formación de β
hidroxibuirarto sobre acetoacetato. Conforme se restaura
la circulación con solución isotónica, el lactato disminuye,
NAD+ se restaura y aumenta la formación de acetoacetato
que es la cetona que se mide en el test del nitroprusiato
NO así el β hidroxibutirato. Esto explica por qué este test
se vuelve cada vez más positivo conforme el enfermo
mejora y su exceso de lactato se corrige.
El delta ratio igualmente puede ser 1 o menos de 1 por el
aclaramiento de cetoácidos por el riñón que permite
disminución del AG en pacientes que no tienen deterioro
de la función renal.
Manejo:
 Corregir déficit en LEC mediante administración IV de
solución salina y glucosada. A veces coexisten
hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia que
deben ser corregidas para evitar rabdomiolisis.
d) Acidosis inducida por fármacos y toxinas: la intoxicación
por salicilatos suele originar alcalosis respiratoria más
acidosis metabólica. Solo una parte del aumento del AG es
causada por el salicilato pues también suele aumentar la
producción de lactato.
Manejo:
 Lavado gástrico con solución salina isotónica y
administración de carbón vegetal activado por sonda
nasogástrica.
 A los pacientes que están únicamente acidóticos se
les da NaHCO3 para alcalinizar la orina anticipando la
hipokalemia asociada a la diuresis alcalina. Esto debe
evitarse en pacientes con alcalosis respiratoria
coexistente.
 Si el paciente padece insuficiencia renal, debe
realizarse hemodiálisis contra un dializado de
bicarbonato.
Otros tóxicos potencialmente mortales son etilenglicol
(usado como anticongelante), metanol y alcohol
isopropílico aunque este último no causa acidosis
metabólica pues su aclaramiento renal es muy elevado. El
diagnostico se puede hacer mediante el gap osmolar
plasmático que corresponde a la diferencia entre la
osmolalidad medida en el laboratorio y la calculada
mediante la fórmula:
49
 Posm= 2Na+ + Glu/18 + BUN/2.8.
Una diferencia mayor a 20 es indicativa de otros osmolitos
como lo serían los tóxicos en cuestión, manitol,
propilenglicol, medios de contraste radiológicos y
acetona.
Manejo:
 Para la intoxicación con etilenglicol o metanol, debe
darse diuresis salina u osmótica, administración de
tiamina y piridoxina y administración IV de un
inhibidor de alcohol deshidrogenasa como el
fomepizol.
 También puede darse etanol IV hasta alcanzar valores
de 100mg/dL lo cual permite competir con el
etilenglicol en su metabolismo por la alcohol
deshidrogenasa.
 Para el caso del alcohol isopropílico, solo se dan
medidas de soporte, apoyo ventilatorio y hemodiálisis
si las concentraciones son mayores a 400 mg/dL.
e) Falla renal: Se debe a la retención tanto de ácidos
orgánicos como inorgánicos. Esto se da en estadios finales
de la enfermedad, pues inicialmente cuando la TFG se
encuentra entre 20 y 50 ml/min lo que hay es una
incapacidad para excretar NH4+ (que usualmente se
elimina conjugado al cloruro) lo que origina una acidosis
hiperclorémica. Cuando la TFG desciende por debajo de
20 ml/min es cuando los aniones son retenidos y se
superpone una acidosis con AG elevado.
Manejo:
 Debido a la catabolia de huesos que hay en la acidosis
urémica e hiperclorémica de la insuficiencia renal (lo
cual permite amortiguar ácidos mediante carbonato
de calcio), es necesario la reposición alcalina para
mantener HCO3- entre 20 y 24 mEq/L. Esto se logra
administrando de 1 a 1.5 mmol/kg/día de HCO3-.
 Añadir furosemida si hay hiperkalemia (porque el
potasio impide la formación de amonio en el túbulo
contorneado proximal).
1.2 ACIDOSIS METABÓLICAS HIPERCLORÉMICAS (AG
NORMAL)
Estos trastornos se deben a la pérdida de bicarbonato ya sea
por el aparato digestivo como ocurre en la diarrea o por el
riñón como en la acidosis tubular renal. Cuando son puras, el
aumento de Cl- por arriba de los valores normales es igual a la
disminución de HCO3-. La ausencia de esta relación sugiere
trastorno mixto. Causas principales:
Indice
a. Diarrea b. Acidosis tubular renal:
Tipo 1,2 y 4.
c. Hiperkalemia por d. Otros como: pérdida
fármacos (IECAS, potencial de HCO3-, o
trimetoprim, AINES) “glue sniffing”
a) Diarrea: La pérdida de HCO3-, K+ y volumen por las heces
originan acidosis metabólica, hipokalemia y aumento de
actividad del sistema renina angiotensina aldosterona
(SRAA), que estimula la reabsorción de NaCl y esto es en
responsable parte de la hipercloremia. El pH urinario es
paradójicamente alto, ≥6, debido a que la hipokalemia
estimula la amoniogénesis en el túbulo proximal
proporcionando un importante amortiguador urinario que
aumenta el pH urinario. Debido a que la acidosis
metabólica hiperclorémica con hipokalemia y pH urinario
alto es también característico de la acidosis tubular renal
distal o tipo 1 (cRTA), debe de hacerse la diferenciación
mediante la medición del anion gap urinario (UAG), el cual
es una medida indirecta y cualitativa de la excreción de
amonio.
UAG= (Na+ + K+) – Cl-.
Los pacientes con diarrea logran aumentar la excreción de
ácido en forma de NH4+ que se elimina acoplado a Cl. El
aumento de la excreción urinaria de Cl- genera un UAG
negativo, < -20 mEq/L. Un valor positivo, indica
eliminación normal o baja de NH4+ lo cual es característico
de la cRTA donde la respuesta renal de excreción de ácido
es inadecuada.
Manejo:
 Sales de rehidratación oral, antibióticos si es
necesario, probióticos y tratamiento sintomático con
fármacos como loperamida.
b) Acidosis tubular renal proximal (tipo 2): Usualmente está
asociada a una disfunción generalizada del túbulo
proximal conocido como síndrome de Fanconi. Puede ser
farmacoinducida por el uso de acetazolamida o
topiramato. Se caracteriza por glucosuria, aminoaciduria
generalizada, fosfaturia, [HCO3-]p bajo y pH urinario < 5.5.
Esto debido a que la nefrona distal puede compensar el
defecto en la acidificación proximal bajando el pH y
permitiendo una fracción excretada (FE) de HCO3- baja. Sin
embargo, cuando durante el manejo se administre
NaHCO3 a un ritmo de 0.5 a 1 mEq/kg/hr, el pH urinario
subirá incluso hasta arriba de 7.5 y la FE de HCO3- llegará a
15-20%. Esto debido a que el exceso de HCO3-, filtrado
superara la capacidad de acidificación distal y comenzará
la bicarbonaturia.
Manejo:
 Se administran de 10-30 mEq/kg/día de HCO3- o
citrato para mantener concentraciones
plasmáticas dentro de límites normales. Esto es
deseable principalmente en niños para un
50
 adecuado crecimiento, en adultos el tratamiento
puede ser más flexible.
 También pueden utilizarse tiazidas para lograr
contracción del LEC y de esta manera estimular la
reabsorción proximal sin embargo pueden
empeorar la hipokalemia y muchas veces se llega
a requerir un ahorrador de potasio.
c) Acidosis tubular renal distal (tipo 1 o cRTA): Existen
formas tanto adquiridas como hereditarias y ambas se
deben ya sea a defectos en el intercambiador basolateral
de Cl-/ HCO3- o en subunidades de la H-ATPasa en el túbulo
colector. Se caracteriza por acidosis metabólica con AG
normal, hipokalemia, UAG positivo por disminución en la
excreción urinaria de NH4+ y pH inapropiadamente alto
mayor a 5.5. Muchos pacientes muestran hipocitraturia e
hipercalciuria que los predispone a nefrolitiasis,
nefrocalcinosis y osteopatía. La causa más frecuente de
cRTA adquirida es el síndrome de Sjogren.
Manejo:
 Se administra NaHCO3 en cantidad suficiente
para contrarrestar la cantidad de ácido no volátil
derivado de la dieta. Usualmente la dosis en
adultos es de 1-3 mEq/kg/día.
 La terapia alcalinizante por lo general corrige la
hipokalemia de manera que no es necesario la
suplementación con potasio. Sin embargo, una
minoría de pacientes continúa con hipokalemia
por lo que se les suplementa con bicarbonato o
citrato de potasio.
d) Acidosis tubular renal por disfunción generalizada de la
nefrona distal (tipo 4): La presencia de hiperkalemia y
acidosis metabólica hiperclorémica indica una disfunción
generalizada de los túbulos colectores corticales y
medulares. La hiperkalemia impide la amoniogénesis
proximal de manera que el UAG es positivo. Las causas son
muchas e incluyen deficiencia primaria de
mineralcorticoides como en la enfermedad de Addison,
deficiencia secundaria como se ve en el
hipoaldosteronismo hiporeninémico de la nefropatía
diabética y las nefropatías tubulointersticiales,
farmacoinducida por diuréticos ahorradores de potasio,
ciclosporina, tacrolimus, IECAs, ARAII y AINES.
Manejo:
 Corregir la causa de fondo y reducir niveles de potasio
sérico con poliestireno sulfato sódico. La disminución
en el potasio logra aumentar la excreción de amonio
a nivel renal, lo cual logra corregir la acidemia.
 También podría inducirse la kaliuresis con un
diurético de asa. Si la acidosis no corrige con estas
medidas puede administrarse soluciones
alkalinizantes.
Indice
2. ALCALOSIS METABÓLICA:
pH >7.42 con [HCO3-]p > 26mEq/L.
Hay aumento de la PaCO2 por la hipoventilación alveolar
compensatoria. Usualmente se acompaña de hipocloremia e
hipokalemia.
Mecanismo fisiopatológico:
Ganancia neta de HCO3- o de pérdidas de ácido no volátil (HCl
por vómito). Se puede producir por dos mecanismos: ganancia
exógena o endógena (por los riñones) en el LEC de HCO3-. Es
poco común que se administre un álcali exógenamente, por lo
que el trastorno ocurre por una fase generadora y después una
fase de mantenimiento. Por lo que cuando se evalúa a un
paciente con alcalosis metabólica se deben hacer dos
preguntas fundamentales:
 ¿Cuál es la fuente de ganancia de álcali (o pérdida de
ácido) que generó la alcalosis (fase generadora)? y
 ¿Cuál es el mecanismo renal que está operando para
prevenir la excreción del exceso de HCO3? (fase de
mantenimiento)
Los mecanismos que usualmente operan en la fase de
mantenimiento y que por lo tanto impiden la excreción renal
de HCO3- son:
 Hipocloremia e hipokalemia: Se ven frecuentes pues
estos iones se pierden por el mecanismo que genera la
pérdida de HCO3-. La deficiencia de estos iones
disminuye la TFG probablemente por aumento de la
angiotensina II que a su vez estimula la reabsorción
proximal de HCO3- por estimulación directa del NHE3.
Además, como ya se ha dicho, la hipokalemia estimula
amoniogénesis en el túbulo proximal, empeorando la
alcalosis. Por otra parte, la baja concentración de Cl-
luminal, impide el funcionamiento óptimo del
intercambiador pendrina presente en las células
intercaladas beta del túbulo colector.
 Hipermineralcortisismo e hipokalemia inducidos por
factores autónomos que no responden a la expansión
del LEC. En este caso, la estimulación de las bombas de
protones a nivel distal por parte de la aldosterona es
suficiente para reabsorber el exceso de HCO3- filtrado
que no se reabsorbe a nivel proximal por la expansión
del LEC.
Signos y síntomas: Alteraciones de la función del sistema
nervioso central y periférico (calambres, confusión mental,
paresias, tetania), agravamiento de arritimas, hipoxemia,
hipopotasemia e hipofosfatemia,
51
Clasificación: concentración sérica de HCO3– porque la disminución del
volumen extracelular “se contrae” el bicarbonato en el plasma
a) Alcalosis con reducción b) Alcalosis con expansión (alcalosis por reducción). La administración de diuréticos por
del LEC, disminución de del LEC, hipertensión e largo tiempo tiende a generar alcalosis por la mayor llegada de
K+ e hiperaldosteronismo_ sodio a porciones distales, de manera que se estimula la
hiperaldosteronismo  Concentración alta de secreción de K+ e H+. La alcalosis se mantiene por la
hiperreninémico renina: persistencia del LEC reducido, el hiperaldosteronismo
secundario: -Estenosis de a. renal secundario, el déficit de K+ y el efecto directo del diurético.
 Gastrointestinal: -Reninoma
Vómitos -Administración de o Trastornos con pérdida de solutos: síndromes de
 Renal: estrógenos Bartter y de Gitelman
-Diuréticos  Concentración baja de El síndrome de Bartter son mutaciones en las proteínas de
-Sme Bartter y Gitelman renina transporte iónico del asa de Henle: la NKCC2 (tipo 1), ROMK de
-Aniones no -Aldosteronismo conducto de potasio apical (tipo 2) y el conducto basolateral
reabsorbibles primario: adenoma, de cloruro ClC-Kb (tipo 3). La variante de Bartter tipo 4 es
-Disminución de K+ hiperplasia, carcinoma consecuencia de mutaciones en la barttina. El síndrome clínico
-Post tratamiento de la -Defectos de enzimas simula la acción de un diurético de asa. El síndrome de
acidosis láctica o de la suprarrenales: Gitelman son mutaciones en el cotransportador de cloruro de
cetoacidosis deficiencia de hidrolasa sodio (NCCT) susceptible a tiazidas, en la porción distal del
11β y 17α túbulo colector.
-Sme Cushing
En los síndromes de Bartter y Gitelman, la hipovolemia por
disminución de la reabsorción de sodio y cloruro activa el
SRAA. El hiperaldosteronismo consecuente, junto con el
c) Cargas exógenas de d) Otros: Síndrome de incremento del flujo distal y la llegada de sodio, aumenta la
HCO3– Liddle reabsorción del mismo por medio de los ENaCs, intensifica la
secreción de iones de potasio y de hidrógeno y origina
hipopotasemia y alcalosis metabólica.
A continuación se describirán en detalle cada una:
o Aniones no reabsorbibles y déficit de magnesio
2.1 ALCALOSIS METABÓLICA CON REDUCCIÓN DEL LEC La administración de grandes cantidades de aniones no
DISMINUCIÓN DE K+ E HIPERALDOSTERONISMO reabsorbibles, como la penicilina o la carbenicilina, estimula la
HIPERRENINÉMICO SECUNDARIO acidificación distal y la secreción de K+ al aumentar la
diferencia del potencial transepitelial. El déficit de
a) Origen gastrointestinal: las pérdidas gastrointestinales de Mg2+ produce alcalosis hipopotasémica al aumentar la
H+ por vómito o aspiración gástrica ocasionan retención acidificación distal por medio de la estimulación del eje renina-
de HCO3–, mientras que la pérdida de líquido y NaCl aldosterona.
reducen el VCE y aumenta la secreción de renina y o Disminución de potasio
aldosterona. La hipovolemia disminuye la TFG y La pérdida de K+ por tiempo largo puede ocasionar alcalosis
consecuentemente aumenta la capacidad del túbulo renal metabólica al incrementar la eliminación urinaria de ácido:
para reabsorber HCO3–. Sin embargo, en la fase de vómito
activo la carga filtrada de HCO3– aumenta hasta que se ● Se da una mayor producción y absorción de
rebasa la capacidad de reabsorción de HCO3– por el NH4+ y se estimula la reabsorción de HCO3–.
túbulo proximal. El exceso de NaHCO3 que se escapa del ● El déficit de K+ crónico estimula la H+/K+-
túbulo proximal llega al túbulo distal, sitio en que la ATPasa renal para producir una mayor absorción de K+ a
aldosterona intensifica la secreción del ion expensas de incremento de la secreción de H+.
H+ permitiendo la reabsorción del HCO3– no absorbido
proximalmente.
o Situación después del tratamiento de la acidosis
Manejo: láctica o de la cetoacidosis
Cuando se corrigen, el lactato o las cetonas se metabolizan
 Corrección del volumen del líquido extracelular (con
para proporcionar una cantidad equivalente de HCO3–. Otras
solución salina) y del déficit de potasio
fuentes de HCO3– se suman a la cantidad original producida por
el metabolismo del anión orgánico para crear exceso de HCO3–
b) Origen renal
. Estas fuentes son: 1) el nuevo HCO3– añadido a la sangre por
o Diuréticos
los riñones a consecuencia del aumento de la eliminación de
Los fármacos que inducen cloruresis (tiazidas y diuréticos de
ácido durante el periodo de acidosis previo, y 2) el empleo de
asa) disminuyen de manera aguda e inmediata el ECFV sin
álcalis durante la fase de tratamiento de la acidosis. La
alterar el contenido total de HCO3– en plasma. Aumenta la

Indice
52
reducción del LEC inducida por la acidosis y el déficit de
K+ actúan manteniendo la alcalosis.
o Poshipercapnia
La retención prolongada de CO2 con acidosis respiratoria
crónica facilita la absorción renal de HCO3– y la producción de
nuevo HCO3–. Si la PaCO2 se normaliza, se produce alcalosis
metabólica debido a la elevación persistente de la
concentración de HCO3– (ejemplo: al cambiar la ventilación
mecánica controlada). La disminución concurrente del LEC no
permite una corrección completa de la alcalosis mediante la
corrección aislada de la PaCO2, y la alcalosis persiste hasta que
se administran suplementos de cloruro.
2.2 ALCALOSIS METABÓLICA RELACIONADA CON
EXPANSIÓN DEL LEC, HIPERTENSIÓN, HIPOKALEMIA E
HIPERALDOSTERONISMO
El exceso de mineralocorticoides aumenta la excreción neta de
ácido y puede originar alcalosis metabólica, que podría
empeorar por la coexistencia de la deficiencia de potasio. La
expansión del LEC por retención de sodio causa hipertensión.
La eliminación de potasio por la orina persiste por el exceso de
mineralocorticoides y la absorción de sodio en la porción distal
de la nefrona, que intensifica la excreción y agotamiento
continuo de potasio con polidipsia, incapacidad de concentrar
la orina y poliuria. Las causas principales son hipertensión
renovascular, aldosteronismo primario ya sea por adenoma,
hiperplasia o carcinoma, síndrome de Cushing o defectos de
enzimas suprarrenales.
Debe rescatarse que el síndrome de Liddle mantiene las
características de expansión del LEC, hipertensión e
hipokalemia pero con presencia de aldosterona normal o baja.
Es causado por el aumento de actividad de los conductos de
Na+ (ENaCs) del túbulo colector.
Diagnóstico diferencial y Tratamiento
Para identificar la causa de la alcalosis metabólica es necesario
valorar los siguientes parámetros<
 Estado del LEC
 Cloruro urinario
 Presión arterial con el sujeto en decúbito y de pie
 [K+] sérico
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
De vital importancia es la medición del Cl- urinario pues
determina si la alcalosis es cloruro sensible o cloruro
resistente:
 Cloruro sensible: Cl-<25mEq/L. Usualmente se da por:
pérdidas gastrointestinales (vómitos por ejemplo) uso
de diuréticos, clorhidrorrea congénita, adenoma
velloso o posthipercapnia. Es cloruro sensible pues
resuelve con la administración de soluciones con sales
del Cl- siendo la principal la solución salina isotónica,
a la que usualmente en estos casos se le agregan de
10-20mEq/L. Si el paciente tiene alguna
contraindicación para la administración de soluciones
isotónicas (ICC por ejemplo), la alcalosis debe
Indice
corregirse solamente con KCl haciendo la salvedad de
que si el paciente coexiste con alcalosis e
hiperkalemia, el KCl está contraindicado y el
problema se corrige con solución de HCl al 0.1-0.2 M.
Una excepción importante en este grupo es el
síndrome de Liddle que aunque manifiesta Cl-
urinario bajo, NO se corrige con sales de potasio, sino
con la administración de amiloride.
 Cloruro resistente: Cl->40mEq/L en estos casos se
debe proceder a medir el K+ urinario. Si K+ <30mEq/L se piensa
que la causa de la alcalosis es una depleción extrarrenal severa
de potasio y se corrige administrando KCl oral, de 40-60mEq 4
a 5 veces por día. Si K+ > 30mEq/L se debe medir la presión
arterial:
 Normal o baja: Las causas son síndrome de Bartter,
síndrome de Gitelman, uso reciente de diuréticos,
hipomagnesemia o hipercalcemia severa, cuyo origen sea
por consumo excesivo de leche o antiácidos con
carbonato de calcio y NO por hiperparatiroidismo
secundario pues usualmente lo que esto genera es
acidosis metabólica.
Para el caso de los síndromes de Bartter y Gitelman, se
diferencian pues el primero tiene hipercalciuria mientras
que el segundo tiene calciuria normal o baja. El sd. de
Bartter corrige con IECAs y AINES (pues las
prostaglandinas contribuyen a la kaliuresis y cloruresis).
El sd de Gitelman se corrige con diuréticos ahorradores
de potasio.
 Alta: se debe medir la renina plasmática pues si esta baja
indica hiperaldosteronismo primario o hiperplasia
adrenal bilateral. Si es alta se mide la cortisolemia que en
caso de estar elevada se piensa en síndrome de Cushing.
Si cortisolemia esta normal se hace diagnóstico
diferencial entre hipertensión renovascular o tumor del
aparato yuxtaglomerular. La alcalosis en estos casos se
corrige eliminando la causa de fondo.
3. ACIDOSIS RESPIRATORIA:
pH <7.38 con una PaCO2>42 mmHg.
Fisiopatología/Causas:
I. Enfermedad pulmonar grave, fatiga de los músculos de la
respiración o alteraciones en el control de la ventilación.
II. La depresión del centro respiratorio causada por diversos
fármacos, lesiones o enfermedades que puede aparecer
de forma aguda o crónica.
III. La ventilación mecánica no adecuadamente supervisada
puede ocasionar acidosis respiratoria, en particular si se
eleva súbitamente la producción de CO2 (a causa de
fiebre, agitación, sepsis o sobrealimentación) o
disminuye la ventilación alveolar debido a un
empeoramiento de la función pulmonar. La hipercapnia
permisiva (modalidad ventilatoria alternativa de
ventilación mecánica) se utiliza cada vez más, ya que los
53
 estudios sugieren que las tasas de mortalidad son
menores que con la ventilación mecánica convencional.
Signos y síntomas: Un aumento rápido de la PaCO2 puede
ocasionar ansiedad, disnea, confusión, psicosis y alucinaciones
y coma. Por otra parte, la hipercapnia crónica comprende
alteraciones del sueño, pérdida de memoria, somnolencia
diurna, alteraciones de la personalidad, deterioro de la
coordinación y alteraciones motoras. La cefalea y otros signos
que simulan hipertensión intracraneal se deben a la
vasoconstricción secundaria a la pérdida de los efectos
vasodilatadores del CO2.
Diagnóstico diferencial: Es importante la evaluación del
gradiente alveolo arterial de O2 (A-aO2) para saber si la
hipoventilación está asociada a una enfermedad intrínseca
pulmonar o no. Se calcula de la siguiente manera:
150-PaO2-1.25PaCO2
A partir de esta fórmula se pueden tener 4 escenarios según
cronicidad y resultado de la ecuación anterior:
3.1 ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA:
 Con A-aO2 normal (≤10 mmHg en pacientes jóvenes o
≤20 mmHg en adultos mayores): No hay enfermedad
pulmonar intrínseca. Causas: depresión de SNC por
encefalitis, trauma o drogas como narcóticos,
barbitúricos o benzodiacepinas.
 Con A-aO2 e elevado: Hay enfermedad pulmonar
intrínseca preexistente. Causas: obstrucción aguda de
vía aérea por exacerbación de EPOC o asma por
ejemplo.
3.2 ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA:
 Con A-aO2 normal: enfermedades neuromusculares,
alcohol, tumores intracraneales o alteraciones
estructurales de la caja torácica como cifoescoliosis.
 Con A-aO2 e elevado: la causa más común es la EPOC
Manejo:
 El tratamiento depende de su intensidad y rapidez. En la
forma aguda las medidas para corregir la causa
subyacente se deben tomar al mismo tiempo que se inicia
la restauración de la ventilación alveolar adecuada que
puede requerir intubación o VMA.
 La administración de oxígeno se debe de administrar con
cuidado, porque cuando el oxígeno se utiliza de manera
imprudente puede agravarse la acidosis respiratoria.
Además se debe de evitar la corrección rápida de la
hipercapnia, ya que la disminución de la PaCO2 puede
originar las mismas complicaciones que se observan con la
alcalosis respiratoria aguda (arritmias cardiacas,
convulsiones).
Indice
 La PaCO2 debe disminuirse gradualmente en caso de
acidosis respiratoria crónica, y el objetivo será la
recuperación de los valores basales y el aporte de
cantidades suficientes de Cl- y de K+ para aumentar la
eliminación renal de HCO3–.
4. ALCALOSIS RESPIRA TORIA:
pH >7.42 con una PaCO2 <38 mmHg.
Mecanismo fisiopatológico
I. La hiperventilación alveolar disminuye la PaCO2 y
aumenta la relación HCO3–/PaCO2, incrementando así el
pH. La hipocapnia que persiste más de 2 a 6 h es
compensada aún más por la disminución de la
eliminación renal de NH4+ y de la acidez titulable, y por
una menor reabsorción del HCO3–.
II. La adaptación renal completa a la alcalosis respiratoria
puede tardar varios días y requiere el estado normal del
volumen y de la función renal.
Signos y síntomas: Los efectos de la alcalosis respiratoria
varían según su duración e intensidad, pero corresponden
principalmente a los de la enfermedad subyacente. Puede
ocasionar inestabilidad, confusión mental y convulsiones,
incluso en ausencia de hipoxemia. En los pacientes con
cardiopatía pueden aparecer arritmias cardiacas a causa de las
alteraciones en la descarga de oxígeno en la sangre, debidas al
desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación
del oxígeno y la hemoglobina (efecto Bohr). La alcalosis
respiratoria aguda produce desplazamientos intracelulares de
Na+, K+ y PO42– y disminuye la concentración de Ca2+ ionizado.
La hipokalemia inducida por la hipocapnia suele ser leve.
La alcalosis respiratoria crónica es el trastorno acido base más
frecuente en los sujetos en estado crítico. Muchos trastornos
cardiopulmonares presentan alcalosis respiratoria y el dato de
normocapnia e hipoxemia en un paciente con hiperventilación
puede anunciar la de insuficiencia respiratoria. Es frecuente
durante la ventilación mecánica.
Diagnóstico:
El diagnóstico depende de la medición del pH arterial y de la
PaCO2. El [K+] en plasma a menudo está disminuido y el [Cl–]
está aumentado. El cálculo del A-aO2 junto con la cronicidad
distingue igualmente 4 escenarios:
4.1 ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA:
 Con A-aO2 normal: ansiedad, dolor, fiebre, AVC,
meningitis, trauma, anemia severa o intoxicación por
salicilatos que son la causa más frecuente de alcalosis
respiratoria inducida por fármacos ya que estimulan
directamente los quimiorreceptores bulbares. Otros
fármacos importantes son las metilxantinas, la teofilina y
la aminofilina.
 Con A-aO2 e elevado: en este caso existe una
hiperventilación sobreimpuesta a un trastorno pulmonar
54
 primario por ejemplo neumonía, edema pulmonar, TEP,
ICC o sepsis.
4.2 ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA:
 Con A-aO2 normal: embarazo debido a la
progesterona que aumenta la ventilación y reduce la
PaCO2 de 5 a 10 mmHg. También hipertiroidismo o
hepatopatía crónica.
 Con A-aO2 e elevado: TEP durante el embarazo o
hepatopatía crónica con una neumonía por aspiración
por ejemplo.
 Seifter JL. Integration of Acid-Base and Electrolyte
disorders. N Engl J Med 2014; 317: 821-31.
 Adrogue HJ, Gennari FJ, Galla JH, Madias NE.
Assessing acid-base disorders. Kidney Int 2009; 76:
1239-1247.
 Galla JH. Metabbolik Alkalosis. J Am Soc Nephrol
2000; 11: 369-375.
 Rosen RA, Julian BA, Dubovsky EV, Galla JH, Luke RG.
On the mechanism by which chloride corrects
metaolic alkalosis in man. Am J Med 1988; 84: 449-58.

Manejo:
 El tratamiento va dirigido a corregir el trastorno primario.
Por ejemplo, antibioticoterapia en neumonías, trombólisis
y/o anticoagulación en TEP, alcalinización de orina en
intoxicación con salicilatos, etc.

Compensaciones esperadas y límites de compensación para

los 4 trastornos acido base simples.

REFERENCIAS
 DuBose TD: Acidosis y Alcalosis, en Longo D.L., Fauci
A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo
J (Eds) Harrison's Principles of Internal Medicine,
18thed. McGrawHill, 2012.
 Berend K, de Vries A, Gans R. Physiological Approach
to Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J
Med 2014; 371: 434-45.

 DuBose TD Jr: Acid-base disorders, en Brenner and

Rector’s The Kidney, 8th ed, BM Brenner (ed).
Philadelphia, Saunders, 2008.

Indice
55
14.1 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Rolando Zamora, rolandozamoragonzalez@gmail.com
ERC: enfermedad renal crónica, TFG: tasa de filtración
glomerular ECV: enfermedad cardiovascular
HTA: hipertensión arterial
INTRODUCCION
La enfermedad renal crónica o nefropatía crónica engloba un
espectro de diferentes procesos fisiopatológicos asociados a
función renal anormal y deterioro progresivo de la tasa de
filtración glomerular. En la tabla 1, se muestra una
clasificación aceptada a partir de las directrices de la National
Kidney Foundation (KDOQI Guidelines) en que se definen los
estadios de la ERC, con base en la filtración glomerular
estimada. Según esta guía1, los criterios para ERC son (1/2):
1. Daño renal demostrado ≥3 meses definido por
anomalías estructurales o funcionales, con o sin
disminución de la TFG, manifestados ya sea por
anomalías patológicas o marcadores de daño renal,
incluyendo anomalías en la composición de exámenes
de sangre, u orina o anomalías en los tests de
imágenes.
2. TFG<60 ml/min/1.73m2 por ≥3 meses con o sin daño
renal.
Tabla 1. Clasificación ERC
Estadio TFG (ml/min/1.73m2)
0 >90 + factores de riesgo para ERC
1 ≥90 + daño renal demostrado
2 60-89 (+ daño renal demostrado)*
3 30-59
4 15-29
5 <15
* A como viene en el Harrison en este estadio no es necesario
incluir el daño renal, sin embargo en las guías1 si se incluye así.
El término insuficiencia renal crónica (IRC) denota el proceso
de disminución irreversible, intensa e incesante en el número
de nefronas y típicamente corresponde a los estadios 3 a 5 de
la ERC. El término nefropatía terminal representa una etapa de
la ERC en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrolitos
que los riñones excretan normalmente origina el síndrome
urémico. Esta situación culmina con la muerte, salvo que por
algún tratamiento se eliminen las toxinas por diálisis o
trasplante de riñón. La nefropatía terminal corresponde al
estadio 5.
1 3
National Kidney Foundation KDOQI CKD Guidelines 2002
2 Watnick S, Dirkx T. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow
MW. eds. Current Medical Diagnosis & Treatment 2015. New York, NY:
McGraw-Hill; 2014.
Indice
EPIDEMIOLOGIA Y ETIO LOGIA
La enfermedad afecta mas de 20 millones de estadounidenses
(1 de cada 9 adultos).2 En nuestro país no hay un dato exacto,
existe mucho subregistro pero hace unos 5 o 10 años, se
realizó un estudio que indicó una incidencia del 6% en DM y un
10% en HTA. La principal causa en USA y Europa, así como en
nuestro país, es la nefropatía diabética y en segundo lugar, la
nefropatía por HTA. 3
Las 5 categorías de causas mas frecuentes son:
- enfermedad glomerular secundaria a diabetes
mellitus (nefropatía diabética)
- glomerulonefritis
- nefropatía por HTA
- enfermedad renal poliquística autosómica dominante
- otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales
Los factores de riesgo incluyen HTA, diabetes mellitus,
enfermedades autoinmunes, senectud, ascendencia africana,
antecedentes familiares de nefropatía, un episodio previo de
insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria,
anomalías del sedimento urinario o anomalías estructurales de
las vías urinarias.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología de la ERC involucra dos conjuntos de
mecanismos lesivos:
1. Mecanismos desencadenantes o iniciales, específicos de la
causa subyacente (p.e. complejos inmunes en algunos tipos
de glomerulonefritis).
2. Mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltración e
hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son
consecuencia de la disminución permanente de la masa renal,
independientemente de la causa subyacente.
La patogénesis de la IRC se diferencia de la lesión renal aguda,
por el hecho de que existe una pérdida irreversible de nefronas.
Como resultado de esto, un menor número de nefronas
asumen la carga de la función renal, lo que lleva a un aumento
en la presión de filtración glomerular, hiperfiltración e
hipertofia glomerular. Por razones no bien dilucidadas, esta
hiperfiltración compensatoria, predispone a esclerosis
glomerular. En consecuencia, la tasa de destrucción y pérdida
de nefronas aumenta, acelerando la progresión hacia uremia
(síndrome urémico), el complejo de síntomas y signos que
ocurre cuando la función renal residual es inadecuada.
Los riñones usualmente tienen una alta reserva
funcional, un 50% de nefronas se pueden perder sin
evidencia a corto plazo de alteración funcional (por eso es
que se puede donar un riñón). Cuando la función renal se
reduce mas que esto, quedando alrededor de un 20% de la
capacidad funcional inicial, se empieza a observar la
Transcripción IRC Med Int I HSJD 2013
56
elevación de niveles sanguíneos de productos usualmente
excretados por el riñón (azoemia). A pesar de esto, los
pacientes pueden estar asintomáticos por el alcance de un
nuevo estado estacionario en el que los niveles sanguíneos
no son lo suficientemente elevados para causar toxicidad. Sin
embargo, en este estado de aparente funcionalidad renal
estable, hay una evolución progresiva hacia nefropatía
terminal acelerada por la hiperfiltración compensatoria.
Además, debido a que los pacientes con este nivel de TFG
tienen poca reserva funcional, pueden desarrollar fácilmente
uremia por la adición de cualquier estrés (infección,
deshidratación, medicamentos, etc.) o por estados
catabólicos asociados con aumentos en productos
nitrogenados. Es decir, los pacientes con ERC tienen un riesgo
significativo de desarrollar lesión renal aguda.
El síndrome urémico o uremia, deriva en parte de la
combinación de los efectos tóxicos de:
1) retención de productos normalmente excretados por el
riñón (ej. Productos nitrogenados del metabolismo proteico)
2) Productos normales como hormonas ahora se encuentran
en mayores cantidades
3) Pérdida de productos renales (ej. EPO)
La falla en la excreción también lleva a cambios
hidroelectrolíticos que pueden alterar funciones enzimáticas,
sistemas de transporte, etc. De tal forma que sea cual sea la
etiología, la ERC tiende a impactar a muchos otros órganos,
por lo que es realmente una enfermedad sistémica.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE ERC Y EL
SINDROME UREMICO 4
A. Trastornos Hidroelectrolíticos: Los pacientes presentan
retención de agua y sodio, por disminución de la vía de
excreción. Esto puede llevar a hiponatremia, edema
periférico, aumento de peso, HTA y a ICC. Además
pueden presentar hiperkalemia especialmente si tienen
TFG<5 ml/min o puede precipitarse en TFG <50 asociado
a uso de diuréticos ahorradores de potasio, beta
bloqueadores, o IECAs.
B. Acidosis Metabólica: se presenta por una disminución
en la capacidad renal de excretar acido y generar base.
Usualmente con TFG>20 se presenta solo moderada y
hasta que se alcance un nuevo estado estacionario. Sin
embargo, en ese estado, tienen un riesgo significativo
de desarrollar acidosis por alguna ganancia súbita de
acido o pérdida de HCO3-.
C. Trastornos en el Metabolismo Calcio/Fosfato: Varios
desordenes del metabolismo de fosfato, calcio y hueso
4
Perlman RL, Heung M, Ix JH. Renal Disease. In: Hammer GD, McPhee SJ.
eds. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine,
Seventh Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2013
Indice
se pueden observar, como consecuencia de una serie
compleja de eventos. Los factores principales son:
1) Disminución de la absorción de Ca intestinal (por
disminución del calcitriol)
2) Hiperparatiroidismo secundario
3) Alteración en metabolismo de Vit D
4) Retención de fósforo
5) Acidosis Metabólica crónica
Los pacientes pueden presentar enfermedad mineral
ósea, osteomalacia, osteítis fibrosa quística entre otros.
D. Anomalías CV/Pulmonares: se puede presentar ICC,
edema pulmonar e HTA por la sobrecarga de volumen y
Na. Se puede presentar pericarditis por las toxinas
urémicas. Estos pacientes tienen un riesgo elevado para
ECV debido a la presencia de los siguientes factores de
riesgo: HTA, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa,
calcificación valvular y miocárdica, elevación crónica del
GC. La ECV es la principal causa de mortalidad en ERC.
E. Anomalías Hematológicas Anemia normocítica
normocrómica se puede ver desde el estadio 3. La causa
principal es la disminución de la EPO, pero pueden
existir otras factores involucrados y coexsitir con otros
tipos de anemias. Además presentan alteraciones de
coagulación, causados principalmente por disfunción
plaquetaria. Pueden presentar púrpura, petequias así
como sangrados espontáneos a nivel GI, SNC, o
quirúrgicos. A nivel de laboratorio pueden presentar
aumento en tiempos de coagulación, deficiencia de
factor III plaquetario, entre otros.
F. Anomalías Inmunológicas: La uremia se asocia a mayor
riesgo de contraer infecciones, probablemente por
supresión leucocitaria por las toxinas urémicas.
También se suprimen la quimiotaxis, la respuesta
inflamatoria aguda y la hipersensibilidad retardada. Se
cree que otros factores como acidosis, hiperglicemia y
malnutrición contribuyen a la inmunosupresión.
Finalmente, las drogas inmunosupresoras en trasplante,
así como la invasividad de la diálisis contribuyen a una
mayor incidencia de infecciones.
G. Anomalías Neuromusculares: Las manifestaciones son
muy variables. Pueden presentar trastornos del sueño,
incapacidad para concentrarse, pérdida de memoria,
alteraciones del juicio e irritabilidad neuromuscular
(singultos, calambres, fasciculaciones). Y en casos mas
severos, asterixis, mioclonus, estupor, convulsiones y
coma en estados avanzados. También pueden presentar
neuropatía periférica (ej. Síndrome de piernas
inquietas).
H. Anomalías Gastrointestinales: anorexia, nauseas,
vómitos, enfermedad acido-péptica, constipación,
diverticulosis, aliento urémico, desnutrición.
57

I. Anomalías endocrinas/metabólicas: las mujeres
presentan menores niveles de estrógenos, lo cual
probablemente explica la alta incidencia de amenorrea
y la dificultad de llevar el embarazo a término en este
grupo. De igual forma, los hombres presentan menores
niveles de testosterona, oligospermia e impotencia.
Además, aumenta la vida media de otras hormonas
como la insulina.
J. Anomalías dermatológicas: Son comunes y muchos se
presentan por cambios mencionados anteriormente.
Uno de las mas comunes es el prurito. Además se puede
observar palidez (anemia), cambios de coloración ya sea
por acumulación de metabolitos pigmentados o una
descoloración grisácea. Equimosis, hematomas, y
cuando la concentración de urea es excesivamente alta,
la evaporación del sudor deja un residuo de urea
conocido en inglés como “uremic frost”. Es importante
tener en cuenta que en el contexto actual el síndrome
urémico suele no ser tan florido o presentar todas las
alteraciones debido a que la diálisis crónica puede
reducir la incidencia o severidad de muchas de las
manifestaciones. En la tabla 2. (ver anexos) se observan
todas las manifestaciones, y como se ven afectadas por
la diálisis, así como manifestaciones propias de la
diálisis.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
El elemento diagnóstico inicial más importante en la
evaluación de un sujeto cuyo trastorno es el incremento de
la creatinina sérica, es diferenciar entre ERC de reciente
aparición o insuficiencia renal aguda. Son particularmente
útiles en este sentido las cuantificaciones previas de la
concentración de creatinina plasmática, para ver si existe un
cambio reciente o si ya estaba elevada en el pasado. Por esto
mismo, es importante hacer cuantificaciones seriadas de la
función renal para conocer la rapidez con que sucede el
deterioro renal y asegurar que la enfermedad es
verdaderamente crónica y no subaguda.
Además, algunos métodos de laboratorio e
imagenológicos pueden ser sugestivos de cronicidad. Por
ejemplo los signos de osteopatía metabólica: como
hiperfosfatemia, hiperpotasemia y mayor concentración de
PTH y fosfatasa alcalina ósea, sugieren carácter crónico. La
anemia normocrómica normocítica así como la disminución
del tamaño de ambos riñones (<8.5 cm en adultos, salvo los
de menor talla) también orientan hacia nefropatía crónica.
Las excepciones son la nefropatía diabética, amiloidosis,
nefropatía por VIH y nefropatía poliquística.
Cuando no se tiene un diagnóstico clínico, la biopsia
renal quizá pueda ser el último recurso para identificar la
causa en algunos casos. Sin embargo, una vez que ha
avanzado la ERC y los riñones tienen cicatrices y son
pequeños, tiene escasa utilidad en corroborar un diagnóstico
específico y conlleva notables riesgos.
Indice
Para establecer la estadificación de la ERC (ver tabla
1) es necesario cuantificar la TFG. Existen varias ecuaciones
para estimarla (ej. Cockroft-Gault, MDRD) que incorporan la
concentración de creatinina plasmática, edad, sexo, entre
otras. La albuminuria también es útil para valorar de manera
seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento
en muchas formas de ERC, en particular las glomerulopatías
crónicas. El estándar para medir la albuminuria es la
cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la cuantificación
de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de
la mañana suele ser más práctica en la realidad y muestra una
correlación precisa, con las cifras obtenidas en la orina de 24
h. La persistencia de >17 mg de albúmina/g de creatinina en
la orina de varones y >25 en mujeres suele denotar daño
renal crónico. La microalbuminuria denota la excreción de
cantidades de albúmina demasiado pequeñas como para que
las detecte la tira colorimétrica o las cuantificaciones
habituales de proteínas en orina. Es un método satisfactorio
de cribado para la detección inicial de nefropatía y pudiera
ser, en términos generales, un marcador que detecte la
presencia de enfermedad microvascular.
Las etapas 1 y 2 de la ERC habitualmente no se
acompañan de síntomas que surgen del deterioro de la
filtración glomerular. Sin embargo, puede haber
manifestaciones de la nefropatía primaria por sí misma. Si la
disminución de la filtración evoluciona y llega a los estadios 3
y 4, son más notables las complicaciones de ERC
manifestadas clínicamente y por medio de laboratorio.
Muchos pacientes, principalmente los ancianos,
exhiben una cifra de TFG compatible con ERC en estadio 2 o
3. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes no demuestra
deterioro ulterior de la función renal. Se le aconseja al médico
general que verifique de nuevo la función renal y si
permanece estable sin proteinuria, el paciente puede ser
manejado en este ambiente. No obstante, cuando se
documenta deterioro de la GFR e hipertensión descontrolada
o proteinuria, el paciente se envía al nefrólogo. Según el
Current 20152 y el Dr. Hernández3 los pacientes se deben de
referir a nefrología a partir del estadio 3.
Si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 se
acumulan las toxinas al grado en que la persona suele
presentar perturbación extraordinaria de sus actividades de
la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de
agua y electrólitos, todo lo que al final causa el síndrome
urémico. Como se mencionó previamente, esta situación
culminará en la muerte si no se realiza tratamiento de
reposición de la función renal (diálisis o trasplante).
58
TRATAMIENTO
Tabla 3. Plan de Acción
Estadio Acción
1 Diagnóstico y tratamiento,
tratamiento de enfermedades
coexistentes, enlentecimiento
de la evolución, disminución de
riesgos de ECV
2 Estimación de la progresión
3 Evaluación y tratamiento de las
complicaciones
4 Preparación para terapia de
reemplazo renal
5 Reemplazo renal
(diálisis/trasplante)
El tratamiento de la causa subyacente es vital, por ejemplo
regulación de la diabetes mellitus, y fármacos
inmunomoduladores para la glomerulonefritis.
Enlentecimiento de la progresión de ERC: Para reducir la
velocidad con que avanza la ERC es importante regular la
hipertensión tanto arterial como glomerular. Por lo tanto,
además de reducir el riesgo cardiovascular, el tratamiento
antihipertensivo en los pacientes con ERC tiene como
finalidad reducir la progresión de la lesión de la nefrona
mediante disminución de la hipertensión intraglomerular. La
hipertensión aumenta la proteinuria al incrementar la
circulación de proteínas a través de los capilares
glomerulares. A la inversa, el efecto renoprotector de los
antihipertensivos se mide por la reducción ulterior de la
proteinuria. Por lo tanto, mientras más efectivo es
determinado tratamiento para reducir la excreción de
proteínas, mayor será la protección que confiere contra el
deterioro de la GFR. Esta observación constituye la base de la
norma terapéutica que establece la cifra de 125/75 mmHg
como la presión arterial ideal en los pacientes con ERC
proteinúrica.
Los inhibidores de la ECA y los ARAII, inhiben la
vasoconstricción inducida por angiotensina de las arteriolas
eferentes en la microcirculación glomerular. Esta inhibición
provoca reducción de la presión de filtración intraglomerular
y de la proteinuria. En varios estudios clínicos comparativos
se ha demostrado que estos fármacos son efectivos para
reducir la velocidad con que avanza la insuficiencia renal en
los pacientes con ERC tanto diabética como no diabética
avanzada.
Se ha recomendado la restricción de proteínas para reducir
los síntomas que surgen con la uremia, pero también puede
disminuir la rapidez del deterioro renal en etapas incipientes
Indice
de la nefropatía. Las guías KDOQI de la National Kidney
Foundation recomiendan una ingesta de 0.60 a 0.75 g de
proteínas/kg/día. Sin embargo algunos estudios no han
demostrado mejoría.
OTROS TRATAMIENTOS ( CURRENT 2015) 2 :
- Restricción Na y H2O: en enfermedad avanzada el riñón es
incapaz de adaptarse a grandes cambios en la ingesta de
sodio. Por lo que se recomienda una ingesta meta de 2g/d.
Una restricción diaria de líquido a 2L puede ser necesaria en
caso de sobrecarga de volumen.
- Restricción de K+: Es necesario cuando la TFG ha caído <10-
20 ml/min o antes si el paciente tiene hiperkalemia. Se limita
la ingesta a <50-60 mEq/d (2g).
- Restricción de Fósforo: Se debe mantener un nivel normal
(<4.5 mg/dL) prediálisis y entre 3.5-5.5 en nefropatía terminal.
En algunos casos se requiere el uso de quelantes de fosforo.
- Estimulantes eritropoyesis: epoetina y darbepoetina están
aprobadas por la FDA para el tratamiento de la anemia en ERC
para una Hb meta entre 10-11g/dL si no existen otras causas
tratables. Se deben mantener en ese rango por el riesgo de
ictus a concentraciones mayores.
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA TERMINAL
El comienzo de la diálisis como método de
mantenimiento y el trasplante renal han prolongado la vida de
cientos de miles de pacientes con ERC a nivel mundial. El
trasplante proporciona la mejor posibilidad de una
rehabilitación completa, puesto que la diálisis sustituye sólo
una pequeña fracción de la función de filtración renal y
ninguna de las otras funciones del riñón, incluidos diversos
efectos endocrinos y antiinflamatorios. En general, el
trasplante de riñón se lleva a cabo después de un periodo de
diálisis, aunque también se puede realizar un trasplante renal
preventivo (por lo general de un donante vivo) cuando existe
la certeza de que la insuficiencia renal es irreversible. Algunas
indicaciones netas para realizar el trasplante renal en
individuos con ERC son pericarditis, encefalopatía, calambres
musculares difícilmente controlados, anorexia y náusea no
atribuible a causas reversibles como úlcera péptica, signos de
desnutrición y anomalías hidroelectrolíticas, en particular
hiperpotasemia de tratamiento difícil. En sus normas KDOQI,
la National Kidney Foundation ha planteado recomendaciones
para la fecha óptima del trasplante renal y se basa en pruebas
recientes que demuestran que si se retrasa esta medida hasta
que los pacientes tienen desnutrición o complicaciones
urémicas graves, el pronóstico respecto a la diálisis o el
trasplante será peor.
Según el Current 20152 se debe considerar la diálisis
con TFG<10 ml/min y en 10-15 ml/min además de síntomas
urémicos, sobrecarga de volumen que no responde a diuresis
e hiperkalemia refractaria.
59
Finalmente, como parte de prevenir las complicaciones en Alteraciones cardiovasculares y pulmonares
estos pacientes, es muy importante ajustar la dosis de muchos Hipertensión arterial (I o P)
de los medicamentos eliminados por el riñón. Para esto existen
Insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar (I)
bases de datos en línea (p.ej.
http://www.globalrph.com/renaldosing2.htm) que ajustan la Pericarditis (I)
dosis según la TFG estimada o el estadio de la enfermedad. Así Miocardiopatía hipertrófica o dilatada (I, P o D)
mismo, se debería evitar el uso de drogas con nefrotoxicidad Pulmón urémico (I)
potencial. Ateroesclerosis acelerada (P o D)
Hipotensión y arritmias (D)
ANEXO Calcificación vascular (P o D)
Tabla.2. Anormalidades clínicas del Síndrome Urémico Alteraciones dermatológicas
Palidez (I)b
Alteraciones hidroelectrolíticas
Hiperpigmentación (I, P o D)
Expansión volumétrica (I)
Prurito (P)
Hiponatremia (I)
Equimosis (I)
Hiperpotasemia (I)
Dermopatía fibrótica nefrógena (D)
Hiperfosfatemia (I)
Escarcha urémica (I)
Alteraciones endocrinas-metabólicas
Alteraciones del aparato gastrointestinal
Hiperparatiroidismo secundario
Anorexia (I)
(I o P)
Náusea y vómito (I)
Hueso “adinámico” (D)
Gastroenteritis (I)
Osteomalacia por hipovitaminosis D (I)
Úlcera péptica (I o P)
Resistencia a carbohidratos (I)
Hemorragia gastrointestinal (I, P o D)
Hiperuricemia (I o P)
Ascitis idiopática (D)
Hipertrigliceridemia (I o P)
Peritonitis (D)
Mayor concentración de Lp(a) (P)
Alteraciones hematológicas e inmunológicas
Menor concentración de lipoproteínas de alta densidad (P)
Anemia (I)b
Malnutrición proteinicocalórica (I o P)
Linfocitopenia (P)
Deficiencia en el crecimiento y el desarrollo (P)
Diátesis hemorrágica (I o D)b
Infertilidad y disfunción sexual (P)
Mayor susceptibilidad a infecciones (I o P)
Amenorrea (I/P)
Leucopenia (D)
Amiloidosis vinculada con microglobulina β2 (P o D
Trombocitopenia (D)
a. Prácticamente todas las anomalías de este cuadro
Alteraciones neuromusculares pueden mostrar reversión completa y oportuna
Fatiga (I)b después del trasplante renal satisfactorio. La
Trastornos del sueño (P) respuesta de las anomalías a la hemodiálisis o la
Cefalea (P) diálisis peritoneal es más variable. (I) señala una
Trastornos en la función psíquica (I)b anormalidad que suele mejorar con un programa
Letargo (I)b óptimo de diálisis y medidas afines; (P) denota una
Asterixis (I) anormalidad que tiende a persistir o incluso
Irritabilidad muscular progresar, a pesar de un programa óptimo; (D)
Neuropatía periférica (I o P) denota una anormalidad que surge sólo después de
Síndrome de “piernas inquietas” (I o P) iniciar la diálisis
Mioclono (I) b. Mejora con la diálisis y la administración de
Convulsiones (I o P) eritropoyetina.
Coma (I)
Calambres musculares (P o D)
Síndrome de desequilibrio por diálisis (D)
Miopatía (P o D)

Indice
60
14.2 LESIÓN RENAL AGUDA
Diego Briceño, dieguitobri@hotmail.com
AKI: acute kidney injury BUN: blood urea nitrogen Crp:
Creatinina sérica TFG: tasa de filtración glomerular GC: gasto
cardiaco NTA: necrosis tubular aguda ERC: enfermedad
renal crónica
DEFINICIÓN
Síndrome clínico caracterizado por la deficiencia repentina de
la función renal que origina la retención de productos
nitrogenados y otros desechos que son eliminados por los
riñones normalmente. Constituye un grupo heterogéneo de
cuadros que comparten manifestaciones comunes: BUN
elevado (>21mg/dl), incremento en la concentración de Cr p
(aumento de 0,3mg/100ml o al menos 50% de la cifra basal en
un lapso de 24-48 horas) o ambos factores, que se acompaña
a menudo por disminución en el volumen de la orina
(<0,5ml/kg por hora, por más de 6 horas).
EPIDEMIOLOGÍA.
5-7% de los internamientos en unidades de atención aguda en
hospitales y 30% de las admisiones en UCI.
ETIOLOGÍA Y FISIOPAT OLOGÍA
Por costumbre se acostumbra dividir en 3 categorías amplias:
A) HIPERAZOEMIA PRERRENAL
(“hiper”-exceso, “azo”-nitrógeno, “emia”-sangre). Forma más
común de AKI, que se produce por inadecuado flujo plasmático
al riñón y por la presión hidrostática que no es suficiente para
apoyar la TFG normal. Los cuadros más comunes que se
acompañan de hiperazoemia Prerrenal son hipovolemia,
disminución del GC y fármacos que interfieren con las
respuestas autoreguladoras renales como AINE´s (limitan
vasodilatación de la AA) e Inhib. De la Angiotensina II (IECA y
ARAII) que limitan la vasoconstricción de la AE (Ver Fig.1). AKI
Prerrenal puede evolucionar a NTA de tipo isquémico si se
prolonga la hipoperfusión y la disminución de la TFG.
La hipovolemia y la reducción del gasto cardiaco inducen
cambios fisiológicos compensadores:
 Reflejo miógeno en la arteriola aferente que permite
mayor vasodilatación ante disminuciones de la PA.
 Hay constricción de vasos renales y resorción de
sodio y agua para conservar PA e incrementar el
volumen intramuscular y así conservar el riego a vasos
cerebrales y coronarios. Los mediadores incluyen NO,
calicreínas, prostaglandinas (vasodilatación AA), Ang
II (vasoconstricción AE), NE y ADH.
 Mecanismo de Retroalimentación glomerular (ante
disminuciones en la llegada de solutos a la mácula
densa se induce la dilatación de la AA yuxtapuesta a
través de NO).
Indice
*Sin embargo, una vez que la PS disminuye a menos de
80mmHg, suelen anularse los mecanismos reguladores.
B) LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA
Las causas más comunes son septicemia, isquemia y
nefrotoxinas endógenas y exógenas (Ver Fig.2).
AKI POR SEPTICEMIA
Los efectos hemodinámicos de la septicemia (provienen de la
vasodilatación arterial generalizada) disminuyen la TFG,
mediada en parte por citocinas que incrementan la NO sintasa
en los vasos (AE, en particular al inicio de la septicemia) así
como por vasoconstricción renal por activación del SRAA, ADH
y endotelina. La septicemia puede ocasionar daño en el
endotelio que origina trombosis microvascular, activación ROS
y adherencia y migración leucocitaria.
AKI ISQUEMIA
Suele surgir en el contexto de una reserva renal limitada (como
nefrópatas crónicos o ancianidad) o factores lesivos
coexistentes como sepsis, nefrotóxicos, rabdomiólisis y en
estados de inflamación sistémica que aparecen en pancreatits
aguda o quemaduras.
 AKI en el Posoperatorio: Tanto por deficiencia sostenida de
riego sanguíneo como por activación de leucocitos y
procesos inflamatorios. Más comúnmente en sujetos con
factores de riesgo como nefropatía crónica, senectud, DM,
ICC. Las técnicas que con mayor frecuencia se acompañan
de AKI son la cirugía de corazón, técnicas vasculares con
pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos
intraperitoneales. La AKI grave que obliga a diálisis aparece
en el 1% de los métodos quirúrgicos de corazón y vasos.
 Quemaduras y pancreatitis aguda: por pérdidas extensas
de líquidos en su paso a los compartimientos
extravasculares del cuerpo. Además de la hipovolemia se
produce intensificación de la actividad neurohormonal,
inflamación desregulada. AKI aparece en el 25% de
pacientes con quemaduras >10% de superficie corporal.
 Enfermedades de vasos finos que culminan en isquemia:
microangiopatías trombóticas (SAF, TTP-HUS (síndrome de
púrpura trombocitopénica trombótica urémico
hemolítico)), esclerodermia, enfermedad ateroembólica,
disección de la arteria renal, tromboembolia.
AKI POR NEFROTOXINAS
Todas las estructuras de los riñones son vulnerables (túbulos,
intersticio, vasos y sistema colector). Los factores de riesgo son
senesctud, ERC o hiperazoemia Prerrenal. Hipoalbuminemia
agrava riesgo de sufrir AKI por mayor concentración de
fármaco libre en la circulación.
 Medios Radiográficos de Contraste: Con medios de
contraste yodados el riesgo es insignificante en personas
con función renal normal, pero se agrava en Nefropatía
crónica en particular de origen diabético. La AKI que obliga
a diálisis es poco común, son particularmente susceptibles
pacientes nefrópatas o con mieloma múltiple. Se piensa
61
 que el daño aparece por hipoxia en la capa externa de la
médula renal por oclusión de vasos finos, daño citotóxico
de los microtúbulos directo por generación de ROS y por
obstrucción tubular transitoria con precipitación del
medio de contraste. Otros fármacos asociados son
Gadolinio (RMN) y fosfato de sodio (purgante).
 Antibióticos: los Aminoglucósidos y anfotericina B suelen
ocasionar AKI. Vancomicina en ocasiones (aunque no se
ha corroborado definitivamente), Aciclovir, foscarnet,
pentamidina y cidofovir. La AKI como consecuencia de
Nefritis túbulo intersticial puede presentarse con el uso
de algunos AB como penicilinas, cefalosporinas,
quinolonas, sulfonamidas y rifampicina.
 Antineoplásicos: cisplatino y carbaplatino (se acumulan en
zona proximal de los túbulos y ocasionan necrosis y
apoptosis), ifosfamida (cistitis hemorrágica y sd de fanconi
(acidosis tubular tipo II), poliuria, hipopotasemia).
 Ingesta de Tóxicos: Etilenglicol (anticongelante para
automóviles), dietilenglicol, melanina, planta aristoloquia.
 Toxinas Endógenas: Mioglobina (Rabdomiólisis),
hemoglobina, ácido úrico y cadenas ligeras de mieloma.
Entre los factores patógenos para que surja AKI están
vasoconstricción renal, toxicidad directa y obstrucción
mecánica del interior distal de la nefrona cuando se
precipita mioglobina o hemoglobina con la proteína de
Tamm-Horsfall (proteína más frecuente en la orina
producida en la RAGAH). Otra causa es el síndrome de lisis
tumoral en personas en Tx con quimioterapia (hay
depósito de ácido úrico, se acompaña de hiperkalemia e
hiperfosfatemia).
 Otras causas: Infecciones, enfermedades infiltrantes
graves, Gn (causa rara de AKI pero si se presenta es grave).
C) LESIÓN RENAL AGUDA POSRENAL
Aparece cuando hay bloqueo agudo parcial o total de la
corriente de orina que normalmente es unidireccional,
provoca incremento de la presión hidrostática retrógrada que
genera interferencia en la filtración glomerular.
Fisiopatológicamente después de un periodo inicial de
hiperemia por dilatación arteriolar aferente hay constricción
de los vasos intrarrenales, que surge por la generación de
TXA2, ANG II, ADH y menor producción de NO. Para que
aparezca AKI en sujetos sanos, la obstrucción debe afectar a
los dos riñones salvo que solo uno sea funcional, o afectación
de un riñón en el marco de una IRC.
 La obstrucción del cuello de la vejiga es una causa
frecuente de AKI posrenal y puede ser causada por
trastornos de la próstata, vejiga neurógena o
administración de colinérgicos. Otras causas son
obstrucción de sodas Foley, coágulos de sangre,
cálculos y estenosis ureterales, Así como infiltración
de la pared de los uréteres (Neoplasias) o compresión
externa (fibrosis retroperitoneal, abscesos, daño
posquirúrgico).
Indice
VALORACIÓN DIAGNÓSTI CA
Se debe diferenciar de enfermedad renal crónica:
 La diferencia es directa si se cuenta con la cifra basal
de Crp (si ya de base está elevada orienta a ERC).
También se pueden obtener imágenes por US (que
mostrarían riñones pequeños y contraídos con
pérdida de la relación corticomedular (angostamiento
cortical) o signos de osteodistrofia renal en ERC), así
como estudios de laboratorio con anemia normocítica
o hiperparatiroidismo secundario con
hiperfosfatemia e hipocalcemia (orientan a ERC).
*Sin embargo, ninguna prueba de lab puede descartar una AKI
sobreañadida a Enfermedad renal crónica.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
HISTORIA CLÍNICA Y EX FX:
 Sospecha de hiperazoemia Prerrenal en ICC,
hemorragias, vómitos, diarreas, glucosuria que
originó poliuria y fármacos como diuréticos, AINEs,
IECAs y ARA II. Signos físicos de hipotensión
ortostática, taquicardia, disminución de la tensión
venosa yugular y de la turgencia cutánea, así como
sequedad de mucosas.
 AKI Posrenal en antecedente de enfermedad de la
próstata, nefrolitiasis, cáncer pélvico. En afectación
de próstata se observa nicturia, polaquiuria, y
dificultad para iniciar la micción. Se requiere estudio
radiológico para su diagnóstico.
 AKI acompañada de púrpura palpable, hemorragia
pulmonar o sinusitis plantea la posibilidad de
vasculitis sistémica. La enfermedad ateroembólica se
acompaña a veces de libedo reticularis y otros signos
de embolia de los miembros pélvicos.
SIGNOS EN ORINA
La anuria en AKI es poco común, excepto en obstrucción
completa de las vías urinarias, oclusión de la arteria renal,
choque séptico, isquemia grave, Glomerulonefritis
proliferativa intensa o vasculitis. La disminución en la diuresis
(oliguria se define como <400ml/24hrs) suele denotar AKI más
grave que cuando se conserva la diuresis (es de peor
pronóstico). Los datos del análisis de la orina y el sedimento
son útiles pero necesitan correlación clínica pues poseen
escaza especificidad y sensibilidad (Ver Fig.3).
 La proteinuria por AKI causada por isquemia o
nefrotoxinas es leve (<1g/día), proteinuria de mayor
intensidad sugiere daño en la barrera de filtración
glomerular o excreción de cadenas ligeras de mieloma;
además los ateroémbolos originan proteinurias variables,
y en ocasiones se identifica proteinuria extremadamente
intensa (“rangos nefróticos” >3,5g/día) en las
Glomerulonefritis, vasculitis o nefritis intersticial
(particularmente por AINES).
62
 Si la tira colorimétrica detecta hemoglobina pero con
escasos eritrocitos en sedimento de la orina, se sospecha
de rabdomiólisis o hemólisis.
 La hiperazoemia Prerrenal puede presentarse con
cilindros hialinos o un estudio del sedimento sin datos.
 La AKI por NTA isquémico septicemia y algunas
nefrotoxinas genera hallazgos característicos en el
sedimento: cilindros granulosos pigmentados “pardo
terroso” y cilindros tubulares de células epiteliales.
 La Gn puede originar eritrocitos dismórficos o cilindros
eritrocíticos.
 Cristales de oxalato en AKI orientan a buscar signos de
toxicidad por etilenglicol
 Cristales de ácido úrico en síndrome de lisis tumoral en
ocasiones.
DATOS DE LOS ESTUDIO S HEMATIMÉTRICOS
La anemia es frecuente en AKI, por lo general de causa
multifactorial. La anemia intensa sin hemorragia puede sugerir
hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica
(esta última con otros signos como trombocitopenia,
esquistocitos, aumento de Lactato deshidrogenasa y
disminución de haptoblobina). La eosinofilia periférica
acompaña aveces a la nefritis intersticial, enfermedad
ateroembólica, poliarteritis nodosa y vasculitis de Churg
Strauss.
 La AKI a menudo ocasiona hiperkalemia, hiperfosfatemia
e hipocalcemia.
 Hiperfosfatemia intensa con hipocalcemia sugiere
rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral (en
Rabdomiólisis aumentan las concentraciones de CPK y
levemente ácido úrico sérico, mientras que lisis tumoral se
presenta CPK normal y aumenta exageradamente el ácido
úrico).
 En vasculitis tener en cuenta ANA, ANCA y AGBM, así
como disminución de las concentraciones del
complemento
VALORACIÓN RADIOLÓGI CA
De importancia en sujetos con AKI para descartar la posibilidad
de obstrucción ureteral. Entre los signos de obstrucción están
la dilatación del sistema colector y la hidroureteronefrosis.
Puede presentarse obstrucción sin anormalidades radiológicas
en los casos de agotamiento volumétrico, fibrosis
retroperitoneal, encapsulación de tumor o fases tempranas de
la obstrucción.
ÍNDICE DE INSUFICIENCIA RENAL
La disminución del flujo tubular y un mayor reciclado de urea
que se observan en la hiperazoemia Prerrenal pueden
ocasionar un incremento desproporcionado en BUN en
comparación con la creatinina (BUN/Cr p>20) (Ver Fig.4). La
excreción fraccionada de sodio (FeNa) es la porción de la carga
de Na filtrada que los túbulos resorben y es un indicador de la
capacidad de los riñones para reabsorberlo, en el caso de
hiperazoemia prerrenal la FeNa suele estar por debajo de 1%,
y estas cifras bajas de FeNa suelen presentarse también en
Indice
Glomerulonefritis (no solamente en trastornos prerrenales,
pero si es lo más común). Algunas causas de AKI isquémica que
pueden tener FeNa <1% son septicemia, rabdomiólisis y
nefropatía por medio de contraste.
La osmolalidad de la orina puede ser mayor de 500mosm/kg
de peso en la Hiperazoemia prerrenal, dato compatible con un
gradiente medular intacto e incremento de ADH que origina
orina concentrada. L a pérdida de concentración es frecuente
en AKI séptica o isquémica, con lo cual la osmolalidad de la
orina disminuye a <350mosm/kg, aunque no es un hallazgo
específico.
BIOPSIA DE RIÑÓN
Sólo cuando se piensa en otras causas como Glomerulonefritis,
vasculitis, nefritis intersticial, riñón con mieloma, HUS y TTP y
no se tiene certeza con la historia, examen físico y laboratorios.
COMPLICACIONES
• Uremia
• Hipervolemia e Hipovolemia
• Hiponatremia
• Hiperpotasemia
• Acidosis
• Hiperfosfatemia e Hipocalcemia
• Hemorragias
• Infecciones
• Complicaciones cardiacas (arritmias,
pericarditis, derrame pericárdico)
• Desnutrición
TRATAMIENTO
Principios para todas las formas de la enfermedad:
• Optimización hemodinámica
• Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos
• Interrupción de fármacos nefrotóxicos
• Ajuste de dosis de medicamentos administrados
Hiperazoemia Prerrenal: Fluidoterapia, centrada según el tipo
de líquidos perdidos.
AKI Intrínseca: Se han estudiado varios fármacos pero no han
brindado beneficio alguno (PAN, diuréticos de asa, análogos de
prostaglandinas, antioxidantes, etc.) La AKI por vasculitis o
glomerulonefritis puede mejorar con inmunodepresores y/o
plasmaféresis.
AKI Posrenal: Identificación y corrección inmediata de la
obstrucción de las vías urinarias.
REFERENCIAS
 Tenorio et al. Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia
Renal Aguda. Servicio de Nefrología. Hospital
Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2010. NefroPlus
2010;3(2):16-32.
 Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD.,
Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD.
63
 Ilustración 1. Causas comunes de AKI prerrenal. Tomado de Tenorio et al 2010.

Causas Comunes de AKI

Prerrenal

Hipovolemia
Verdadera Hipovolemia Alteración de las
Efectiva Respuestas
adaptativas renales
Vasoconstricción
Renal
Hemorragia
Pérdidas GI (diarreas,
vómitos)
IC, Arritmias,
Pérdidas Renales Taponamiento cardiaco,
(diuréticos, diabetes TEP, shock anafiláctico, AINEs, IECA,
insípida, insuf. suprarrenal Sd hepatorrenal,
sepsis, hipoxemia, ARAII
aguda) hipercalcemia, sepsis
hepatopatía.
Pérdidas cutáneas y
respiratorias (fiebre,
quemaduras, taquipnea)
Sd nefrótico, Pancreatitis,
peritonitis.

Ilustración 2. Causas más frecuentes de lesión renal aguda. Tomado de Tenorio et al 2010

Indice
64
Ilustración 3. Sedimento urinario en lesión renal aguda. Tomado de Longo et al 2013.

Ilustración 4. Índices urinarios en lesión renal aguda. Tomado de Tenorio et al 2010.

Indice
65
15. INTERPRETACIÓN DEL SEDIMENTO
URINARIO
Jefté Córdoba Granados, gustavocordoba30@gmail.com
INTRODUCCIÓN:
EI sedimento de orina se obtiene tras la centrifugación de esta.
EI estudio se realiza con el microscopio óptico normal, aunque
hoy también se utiliza el microscopio de contraste de fases. En
el sedimento aparecen distintos elementos formes y no
formes, que revelan alteraciones patológicas del riñón, de las
vías urinarias o incluso de otras regiones orgánicas.
Cuando se estudia el sedimento urinario con el microscopio se
reconocen numerosas estructuras con una forma muy diversa.
En primer lugar, se pueden observar células de la vía urinaria
descendente y de los riñones así como sangre, sales urinarias
precipitadas con forma cristalina o cilindros formados en los
canalículos renales que aparecen como bandas largas y
estrechas en el campo visual.
Cuando se analizan enfermedades de los riñones y vía urinaria
descendente es necesario utilizar tiras reactivas que midan las
proteínas, hematíes, leucocitos, pH y nitritos. En caso de que
se observe un resultado positivo en una o varias de estas
pruebas o ante determinados síntomas clínicos, se continuara
con el estudio del sedimento urinario o pruebas
bacteriológicas. Conviene recordar que cuando se detecta
sangre en la orina (con las bandas) no se puede saber si se trata
de eritrocitos, hemoglobina o mioglobina y que, por otra parte,
no todos los gérmenes; responsables de las infecciones
urinarias producen nitritos. También es importante recordar
que los eritrocitos y los leucocitos pueden sufrir una lisis y
desaparecen del sedimento, sobre todo cuando la orina se
mantiene durante mucho tiempo en reposo. EI médico debe
conocer las Iimitaciones y ventajas de los métodos de las tiras
reactivas y del estudio del sedimento, a ser posible, por propia
experiencia. Jamás se justificaría el inicio de un estudio
diagnostico exhaustivo ante una prueba de «hematuria»
positiva con tira reactiva o la administración de tratamiento
antibiótico como consecuencia del resultado positivo de la tira
de leucocitos.
UTILIDAD DEL ANÁLISI S DEL SEDIMENTO
URINARIO:
EI sedimento normal, si se analizan numerosos campos al
microscopio, se halla prácticamente vacío. A veces, se
aprecian células de la vía urinaria descendente en algunos
campos o incluso de los genitales externos, asi como
eritrocitos, leucocitos aislados, cristales filamentos de moco
o también sales amorfas. La primer, orina de los varones
después de la eyaculación contiene alguno espermatozoos. Sin
embargo el epitelio, los filamentos de moco, las sales, los
hongos, los cristales y el esperma tienen muy poca
importancia diagnostica. Todos los demás elementos resultan
patológicos. Su importancia es variable; los hongos suelen
representar una contaminación de la orina fuera de la vía
urinaria (a excepción de Cándida). Mientras que la presencia
Indice
eritrocitos en orina (microhematuria) puede indicar una
enfermedad grave o incluso muy grave de los riñones o vía
urinaria (calculos tumores, tuberculosis, cistitis hemorragica,
etc.). Especial importancia tiene, porque representa a menudo
el primer signo diagnóstico, y por tanto la vía para el
reconocimiento de la enfermedad.
EI sedimento urinario muestra hallazgos patológicos
fundamentalmente en:
Enfermedades inflamatorias de la vía urinaria descendente:
uretritis, cistitis, prostatitis, uretritis, pielonefritis;
Enfermedades inflamatorias de los riñones: pielonefritis,
diferentes formas de glomerulonefritis, tuberculosis renal,
síndrome nefrótico, nefritis intersticial.
Tumores de los riñones y vías urinarias, nefrolitiasis
Enfermedades vasculares del riñón (arterio-arteriolosclerosis,
nefrosclerosis maligna, arteritis, etc.)
Enfermedades degenerativas de los riñones (amiloidosis,
glomerulosclerosis diabética, etc.)
Enfermedades parasitarias de la vía urinaria (Trichomonas,
Schistosoma haematobium. –
Existen, sin embargo, muy pocas formas hallazgos aislados del
sedimento con un significado patológico o funcional
específico. Entre estos se encuentran:
 Eritrocitos dismorficos acantociticos
 Tricomonas
 Schistosoma haematobium
 Cristales de leucina, tirosina y cistina
 Sustancias birrefringentes (cruces de Malta) dentro
de gotas de grasa, células o cilindros granulosos
lipídicos
 Cilindros anchos de la insuficiencia renal.
Los elementos patológicos del sedimento que se observan más
a menudo son bastante inespecíficos y ocurren en diversas
enfermedades de la vía urinaria: así ocurre con los leucocitos y
eritrocitos y también con los cilindros.
ERITROCITOS:
Los hematíes se eliminan en cantidad muy reducida en la orina,
Incluso en personas normales. En la orina espontanea recién
emitida se manifiestan como discos redondos de color
débilmente amarillo-rojizo.
En la orina hipotónica, los hematíes se hinchan formando las
denominadas "sombras sanguíneas" Y en la hipertónica se
arrugan adoptando una forma de "estramonio"
Además del estudio cuantitativo de los eritrocitos de la orina.
También tiene importancia diagnostica la evaluaci6n
cualitativa. Basada en la morfología eritrocitaria. Algunas
técnicas, en especial el microscopio de contraste de fases
permiten diferenciar entre la hematuria glomerular y la
postglomerular.
66
Se sospecha hematuria glomerular cuando el 75-80% de los células de Sternheimer-Malbin y un numero de leucocitos
hematíes tiene un aspecto dismorfico. La observación de más superior al normal indica una pielonefritis. No es raro observar
de un 80% de hematíes normales indica un origen hasta un 100% de estas células en las pielonefritis activas.
postglomerular. Entre los pacientes con macrohematuria,
La presencia de células de Sternheimer-Malbin no es
insuficiencia renal y aumento claro del flujo urinario resulta
patognomónica de la pielonefritis, como se ha supuesto en
complicado establecer diagnóstico diferencial entre una
algunas ocasiones, sino que se observa también en los
hematuria glomerular y otra postglomerular basándose en la
procesos inflamatorios de la via urinaria descendente. De
morfología de los eritrocitos. En estos casos la presencia de un
todas maneras, su presencia sugiere casi siempre una
5% de eritrocitos o más con forma de anillo y evaginaciones
pielonefritis. Además, la desaparición de las células de
(acantocitos) indica una hematuria glomerular.
Sternheimer-Malbin con el tratamiento antibiótico se utiliza
La hematuria glomerular ocurre en la glomerulonefritis como criterio de respuesta al tratamiento.
mesangial por IgA, la glomerulonefritis postinfecciosa,
La leucocitaria, que cuando adquiere un carácter
glomerulonefritis membranoproliferativa, la glomerulonefritis
macroscópico masivo se denomina piuria, representa el signo
rápidamente progresiva y la glomerulonefritis esclerosante
fundamental de la pielonefritis aguda o crónica. Además, este
focal. La hematuria glomerular también puede estar causada
hallazgo ocurre en todas las enfermedades inflamatorias de la
por una glomerulopatia secundaria, como el lupus
vía urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis,
eritematoso sistémico, la glomerulonefritis de las vasculitis, el
pielitis y tuberculosis. La glomerulonefritis también puede
síndrome de Goodpasture y la crioglobulinemia mixta
cursar con leucocituria, aunque por regla general predomina la
esencial.
hematuria.
La hematuria de causa extrarrenal se observa en la
Si, además de la leucocituria, se observan cilindros
nefrolitiasis, carcinoma uroepitelial, la tuberculosis urogenital,
leucocitarios procedentes de los túbulos, el origen de la
las enfermedades de la próstata, los traumatismos de la vía
leucocituria se halla en los riñones y, por regla general, se trata
urinaria y la cistitis hemorrágica.
de una pielonefritis.
La pielonefritis se acompaña de hematuria de intensidad
En los casos de leucocituria estéril, además de la tuberculosis
variable en el 4% de los casos. Por lo general, predominan los
conviene descartar otros agentes causantes como micosis,
leucocitos y las bacterias, por lo que a partir de esta
clamidia, herpes simple o nefritis intersticial crónica que suele
combinación se puede deducir el tipo de nefropatía. Cabe
ocurrir por abuso de los analgésicos.
indicar que el esfuerzo físico intenso. En especial el realizado
en las competiciones deportivas también puede provocar CÉLULAS EPITELIALES
microhematuria y proteinuria a corto plazo, e incluso la
excreción de cilindros, que a veces tienen origen glomerular. EI epitelio es extraordinariamente frecuente en la orina y su
valor diagnóstico es muy reducido. Se distingue entre:
LEUCOCITOS
- epitelio plano.
Los leucocitos aparecen como granulocitos y más raramente
- epitelio de transición o epitelio de la vía urinaria
come linfocitos, monocitos o eosinófilos. Cuando se habla de
descendente,
leucocitos casi siempre quiere decirse granulocitos que son
característicos de los procesos inflamatorios del riñón y de la - epitelio renal o tubular.
vía urinaria. Las personas normales eliminan entre 0 y, a lo
EI epitelio plano procede de los genitales externos o de la
máximo 5 leucocitos en los distintos campos que se examinan
porción inferior de la uretra y puede aparecer de manera
con 400 aumentos.
aislada o en grupos. Es muy raro no observar células epiteliales
Para la detección de los linfocitos en los casos de rechazo de en la orina de la mujer, que suele indicar la contaminación de
trasplante o la visualización de eosinófilos ante la sospecha de la vagina.
una nefritis intersticial alérgica se requieren estudios
EI uroepitelio en número abundante puede indicar una
citológicos o tinción de Wright
inflamación de la vía urinaria descendente, si se asocia a
Los leucocitos son células redondas e incoloras que tienen un leucocituria.
tamaño mayor que los hematíes y ligeramente menor que las
Las células del epitelio renal son algo mayores que los
células del epitelio renal. Estas últimas tienen un núcleo
leucocitos y muestran también cierta granulación; no siempre
redondeado, bastante grande que las diferencia de los
se reconoce el núcleo relativamente grande y redondo, con
leucocitos
forma de vesícula.
Un tipo especia de leucocitos son las células de Sternheimer-
Estas células aparecen aisladas o en pequeñas agrupaciones,
Malbin (células de Schilling) que se son leucocitos hinchados
sobre todo en las enfermedades víricas generalizadas como el
con un tamaño mayor del habitual, que se tiñen débilmente;
citomegalovirus (a veces con cuerpos de inclusión), sarampión
cuando se examinan a mayor aumento se reconoce el
o hepatitis vírica grave, pero también en las lesiones toxicas
movimiento molecular de Brown. La presencia de 10% de

Indice
67
(p. ej. por metales pesados, citostaticos) y en la reacción de
rechazo de trasplante.
Las células del epitelio tubular que contienen gotas de grasa
muy refringentes en el protoplasma se conocen como células
granulosas. La observación de estas celulas granulosas con
inclusiones de grasa sugiere un síndrome nefrótico (edema,
proteinuria masiva, lipiduria, Hipoproteinemia,
hiperlipidemia).
CILINDROS:
La detección de los cilindros en orina indica casi siempre una
enfermedad renal, aunque exige un segundo control. Los
cilindros hialinos y granulosos pueden aparecer en personas
sanas, sobre todo después de esfuerzos físicos intensos.
Por regla general la cilindruria cursa con proteinuria. La
observación de abundantes cilindros sugiere una proteinuria
considerable. Los cilindros se originan por el espesamiento de
las proteínas o su precipitación sobre todo en el túbulo distal.
EI número de los cilindros tubulares aumenta con la
concentración de la orina y su acidificación.
CILINDROS HIALINOS
Los cilindros hialinos se componen exclusivamente de la
glucoproteína de Tamm-Horsfall . una proteína de alto peso
molecular que hasta ahora solo se ha detectado en orina. EI
alto peso molecular de esta proteína impide su filtración
glomerular. La proteína se produce en la porción ascendente
del asa de Henle y se elimina en condiciones normales, en
cantidades muy pequeñas.
Los cilindros hialinos se observan perfectamente con contraste
de fases (fig s. 26. 28). Asimismo, se han descrito finos
precipitados
Los cilindros hialinos pueden aumentar también cuando se
administran dosis terapéuticas de diuréticos como la
furosemida y el ácido etacrinico a personas sanas. En estos
casos, no se observa proteinuria. La cilindruria se inicia en la
segunda hora después de la administración del medicamento
y alcanza un valor máximo a las 4-6 horas.
También se detectan en procesos extrarrenales que cursan
con proteinuria leve o incluso microhematuria, como por
ejemplo en infecciones febriles o en la insuficiencia cardiaca.
CILINDROS GRANULOSOS
Los cilindros granulosos pueden aparecer en personas sanas
poco después de realizar esfuerzos físicos. Existen ocasiones
raras, en las que los cilindros granulosos se eliminan sin
proteinuria asociada. Ello se explicaría por la eliminación
selectiva de las proteínas en determinados túbulos
eliminación que escaparía a los métodos de detección.
Los cilindros granulosos suelen ser mayores y más anchos que
los hialinos. Se confunden fácilmente con los cilindros hialinos
cubiertos de uratos o fosfatos. Los cilindros granulosos
Indice
pueden aparecer en las enfermedades agudas y crónicas del
riñón, sobre todo en la glomerulonefritis y más raramente en
la pielonefritis.
CILINDROS CÉREOS
Loa nuevos estudios de inmunofluorescencia revelan que los
cilindros céreos constan de proteínas del plasma y que se
forman, en determinadas condiciones, dentro de la luz tubular
por la desnaturalización de estas proteínas plasmáticas. Las
formas de transición, no infrecuentes entre los cilindros
granulosos y céreos se explicarían por la aposición de las
proteínas del plasma sobre cilindros granulosos preformados.
Los cilindros ce reos suelen ser más anchos que los hialinos,
tienen una tonalidad ligeramente amarillenta así como
muescas.
La presencia de cilindros céreos en orina indica siempre una
enfermedad renal crónica grave en un paciente con
insuficiencia renal avanzada, pero a veces puede observarse en
la fase de recuperación de la diuresis tras la anuria aguda (los
denominados cilindros anchos de la insuficiencia renal).
CILINDROS EPITELIALE S
Los cilindros epiteliales se componen del epitelio tubular
descamado y sus límites se reconocen con mayor o menor
precisión. No es raro observar una disposición en dos hileras
del epitelio dentro del cilindro.
En determinados casos resulta difícil o imposible diferenciar
estos cilindros de los leucocitarios, incluso con el microscopio
de contraste de fases. La presencia de cilindros epiteliales
ocurre especialmente en la fase de recuperación de la diuresis
tras el fracaso renal agudo como consecuencia de una necrosis
tubular isquémica o tóxica. Asimismo, se observan en las
lesiones tubulares causadas por enfermedades víricas graves o
determinados citostaticos.
CILINDROS CON INCLUS IONES LIPÍDICAS
Los cilindros con inclusiones de grasa se diferencian de los
cilindros epiteliales ya mencionados por la inclusión de gotitas
de grasa en las células tubulares. Las células del túbulo
contienen a veces tal cantidad de gotas refringentes, que
desaparecen los límites celulares. Un cilindro más o menos
grueso puede almacenar gotas de grasas pequeñas o grandes.
Las gotas se tiñen de color amarillo rojizo con la tinción de
Sudan-lll y son fáciles de identificar. Los cilindros con
inclusiones de grasa ocurren, como las células con inclusiones
lipídicas, en el síndrome nefrótico.
CILINDROS ERITROCITA RIOS
Los cilindros eritrocitarios se componen de eritrocitos
hinchados, más o menos densos, que se adhieren a una
sustancia fundamental hialina; los eritrocitos se aglomeran en
ocasiones de tal manera que aparecen deformados. El color es
68
ligeramente rojo-amarillo o pardo, pero también pueden
aparecer mucho más claros o incluso incoloros.
Los cilindros eritrocitarios o hemáticos indican siempre que la
hematuria es de origen renal. Se trata, por consiguiente, de un
hallazgo muy importante y fácil de reconocer. En los casos de
microhematuria, la detección de los cilindros eritrocitarios
mejora considerablemente preparando un sedimento
concentrado a partir de 20-40 ml de orina. Estos cilindros
ocurren fundamentalmente en la glomerulonefritis aguda y
crónica y más raramente en otras enfermedades sistémicas,
como lupus erite- matoso, panarteritis nudosa o también
endocarditis bacteriana subaguda asociada a Tienen una birrefringencia débil y su tamaño es
glomerulonefritis.
CILINDROS LEUCOCITAR IOS
Los cilindros leucocitarios se producen cuando ocurre una
exudación intrarrenal intensa de leucocitos y al mismo tiempo
se eliminan proteínas por el túbulo. Los cilindros leucocitarios
se componen de leucocitos hinchados o de leucocitos que se
adhieren a cilindros con una sustancia fundamental diferente.
Los cilindros leucocitarios se diferencian por completo de las
aglomeraciones leucocitarias que a veces tienen una forma
cilíndrica, por el contorno nítido y relativamente rectilíneo de
los bordes.
La demostración de los cilindros leucocitarios en la orina tiene
especial importancia porque demuestra que la inflamación es
de origen renal, casi siempre, a causa de una pielonefritis.
Luego se analiza la orina con más detenimiento, es decir, se
examinan varios campos, se observan cilindros leucocitarios en
un 80% de todos los casos de pielonefritis. No es raro hallar
también cilindros leucocitarios en otras enfermedades renales,
como en algunas formas de glomerulonefritis y en la nefritis
intersticial aguda.
CILINDROS DE HEMOGLO BINA Y MIOGLOBINA
Los cilindros de hemoglobina y mioglobina se observan en la
hemoglobinuria (hemolisis; traumatismos musculares
extensos y graves; contusiones musculares; rabdomiólisis
alcohólica; enfermedades musculares). Muestran un color
amarillo claro o amarillo-pardo.
CILINDROS BACTERIANOS
Los estudios con el microscopio electrónico han revelado la
existencia de cilindros bacterianos que se confunden
fácilmente, con el microscopio óptico, con los cilindros
granulosos. El microscopio de contraste de fases y la tinción
facilitan el reconocimiento de este tipo de cilindros, que
indican una pielonefritis. No es raro observar una mezcla de
bacterias y leucocitos en el mismo cilindro.
CUERPOS CILINDROIDES Y PSEUDOCILINDROS
Los cuerpos cilindroides y los seudocilindros nunca deben
confundirse con los verdaderos cilindros.
Indice
Los cuerpos cilindroides tienen forma de banda, frecuentes
estrías longitudinales, acaban generalmente en punta por los
extremos o se disponen en filamentos. No se conoce bien su
origen y es frecuente observarlos junto con los cilindros en
enfermos renales, pero también en personas sanas. En
ocasiones, se adhieren células sanguíneas, epiteliales o incluso
uratos amorfos a los cuerpos cilindroides.
BACTERIAS
Las bacterias se encuentran en orina con formas de cocos o
bacilos y se diferencian de las sales amorfas por Su movilidad.
considerablemente menor que el de los eritrocitos. La
demostración de bacterias en el sedimento urinario se debe
interpretar con muchas reservas.
La bacteriuria asociada a los cateteres permanentes
transuretrales o suprapubicos suelen aparecer después de una
o dos semanas. Para diferenciar entre la infección y la
contaminación de la vía urinaria en especial , en ausencia de
síntomas clínicos y de leucocituria asociada se requieren
estudios bacteriológicos especiales.
CRISTALES
Los cristales pueden adoptar múltiples formas que dependen
del compuesto químico y del pH de la orina: se han descrito
estructuras triangulares y poligonales en dos y tres
dimensiones (p. ej. rombos, en forma de piedra de amolar, en
forma de sobre de carta, cristales con forma de tapa de ataud),
esferas, con forma de pesas, agujas, granos, etc. Los cristales
de ácido úrico y de fosfato pueden aparecer como granos
amorfos, finos y apiñados.
Si se comparan con otros elementos de la orina, la detección
de determinados cristales solo posee significación diagnostica
en muy pocos casos. Por eso, solo en ocasiones contadas
pueden extraerse conclusiones de la naturaleza de los cálculos
de la pelvis renal como por ejemplo cuando se detecta un
mayor número de cristales.
EI tipo y el número de cristales o sales amorfas depende
considerablemente del pH y de la temperatura de la orina. Así,
se observan cristales amorfos de urato, ácido úrico y oxalato
cálcico en la orina acida, mientras que los de fosfato ocurren
siempre en orinas alcalinas. El urato amorfo suele precipitarse
después de enfriar la muestra de orina.
Algunos de los cristales, a apenas se detectan en la práctica
clínica como, por ejemplo, los cristales de sulfato cálcio,
fosfato dimagnesico, cistina, colesterol y acido hipúrico. En la
práctica rutinaria los cristales más frecuentes son los de
oxalato cálcico , ácido úrico , urato , fosfatos amorfos, fosfato
triple así como algunas formas cristalinas relativamente
frecuentes de medicamentos que se eliminan en la orina .
URATOS
Los uratos se encuentran en forma amorfa en la orina acida,
mientras que los fosfatos con una morfología idéntica- se
69
observan en la orina alcalina. Cuando se eliminan en grandes
cantidades, los uratos se reconocen macroscópicamente
como un precipitado rojo -pardo. Los uratos son más
frecuentes en la orina concentrada, como ocu-rre, por
ejemplo, en los casos de fiebre, y también en la gota , aunque
en ningún caso confirman estos diagnósticos.

ÁCIDO ÚRICO
Los cristales de ácido úrico son incoloros , pero adoptan un
color amarillo o rojo-pardo con los colorantes de la orina. En la
orina acida pueden mostrar múltiples formas: cuadros
romboidales, piedra de amolar, rosetas, pesas, barriles,
bastones Los cristales de ácido úrico son frecuentes en la
orina muy concentrada, como ocurre en la fiebre, así como en
la gota o en enfermedades que cursan con una destrucción
acelerada del núcleo como la leucemia o durante el
tratamiento citostatico de las enfermedades

OXALATO CALCIO
EI oxalato cálcico es incoloro y muy birrefringente y se observa
en la orina acida o débilmente alcalina. Los cristales de oxalato
cálcico se producen con gran frecuencia después de la ingesta
de alimentos ricos en oxalato (p. ej. legumbres, ruibarbo,
mandarinas). EI aumento de su eliminaci6n se observa
fundamental mente en la oxalosis primaria, una enfermedad
hereditaria muy rara, que se asocia a nefrocalcinosis y
nefrolitiasis con eliminación de cálculos de oxalato.

FOSFATO AMONICO -MAGNESICO (FOSFATO T RIPLE)

Los cristales de fosfato amonico-magnesico aparecen como
formas incoloras en la orina alcalina y raramente adoptan
aspecto de helecho. Se disuelven fácilmente en ácido acético,
a diferencia de los cristales de oxalato. A menudo, se asocian
a fosfatos amorfos como consecuencia de fermentación
amoniacal, como ocurre en casas de bacteriuria marcada
(cistitis aguda) o contaminación bacteriana secundaria de la
orina.

REFERENCIAS:
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L.
MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD.,
Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 18
edición, en español.
 Baños-Laredo. M, Nuñez. A. Análisis del sedimento
urinario. Reumatol Clin. 2010;6(5):268–272.
 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de
Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile.
Recomendaciones para el análisis del sedimento urinario.
2013

Indice
70
16. TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
Mario Escalante, mariosklant@gmail.com
Natalia Jiménez, natije14@gmail.com
ADH (hormona antidiurética), SIADH (síndrome de secreción
inadecuada de ADH), ERC (enfermedad renal crónica),
ALTERACIONES DEL MAGNESIO
Concentraciones normales: 1,8-3 mg/dL. (1,8-2,5 según Libro
de Análisis Clínico CCSS). Su eliminación es vía renal.
HIPOMAGNESEMIA
 La normomagnesemia no excluye que haya Mg disminuido,
ya que solo 1% del Mg se encuentra en el LEC.
 La hipomagnesemia suprime la secreción de PTH, causa
resistencia orgánica a la PTH y niveles bajos de 1,25-
Dihidroxivitamina D3. La hipocalcemia resultante es
refractaria a la administración de Ca hasta que se corrija la
hipomagnesemia.
 Además, causa perdidas renales de K, por lo que genera
hipokalemia refractaria al reemplazo de potasio.
En la siguiente tabla se enlistan causas de hipomagnesemia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Las mismas presentes por hipokalemia e hipocalcemia.
 Debilidad
 Tetania, signos de Chvostek y Trousseau
 Convulsiones
 Calambres musculares
 Tremor, movimientos atetósicos
 Nistagmus
 Babinsky positivo
 Desorientación y confusión
 HTA, taquicardia y arritmias ventriculares
HALLAZGOS DE LABORATORIO
 Hipo o normomagnesemia
 Mg urinario mayor a 10-30 mg/d (en una orina de 24h) o
una fracción de excreción renal de magnesio>2% indica
perdidas renales
Indice
 Si el Mg urinario es menor a 10 mg/d o la fracción de
excreción es menor a 2% se debe buscar una fuente de
pérdida extrarrenal, generalmente gastrointestinal.
 Hipocalcemia e hipokalemia refractarias
 EKG: prolongación del QT debido a prolongación del
segmento ST, complejos QRS anchos, ondas T picudas.
TRATAMIENTO
 HipoMg asintomática: Óxido de Mg 250-500 mg VO una o
dos veces al día
 HipoMg sintomática: 1-2g de Sulfato de Mg IV en dextrosa
al 5% o solución fisiológica 0,9% a pasar durante 5-60 min.
Si la hipomagnesemia genera arritmias, como torsades de
pointes, y el paciente está hemodinámicamente inestable
se pasa en 15 minutos.
 También se puede administrar sulfato de Mg IM en dosis de
200-800 mg/día dividido en 4 dosis.
 Se deben monitorizar niveles séricos para evitar llegar a
hipermagnesemia, sin embargo el riñón normalmente
puede compensar el exceso de Mg. En el paciente con
enfermedad renal crónica se debe disminuir la dosis a la
mitad y llevar un monitoreo más cercano.
 En niños se usa una infusión lenta de sulfato de Mg, la dosis
es de 25-50 mg/kg con una dosis máxima de 2 g.
HIPERMAGNESEMIA
Causas:
 Casi siempre se asocia a ERC debido a que no se excreta
adecuadamente el Mg.
 consumo crónico de medicamentos con Mg como laxantes
y antiácidos
 Infusión de sulfato de magnesio en mujeres embarazadas
La hipermagnesemia severa (más de 5mg/dL) puede suprimir
la secreción de PTH y generar hipocalcemia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Debilidad muscular
 Hiporeflexia
 Confusión
 Parálisis flácida
 Íleo intestinal, retención urinaria, hipotensión
 En casos severos puede causar debilidad de los músculos
respiratorios y paro cardiaco
HALLAZGOS LABORATORIO
 Mg sérico elevado
 Hipocalcemia
 EKG: prolongación del intervalo PR, ondas T picudas,
complejos QRS anchos.
TRATAMIENTO
 Discontinuar fuentes exógenas de Mg, esto puede ser
suficiente en pacientes con función renal normal
 Diuréticos de asa o tiazidas, incrementan su excreción renal
 El calcio antagoniza al Mg, por lo que se puede administrar
500 mg IV o más a una tasa de 100mg/minuto.
 Hemodiálisis o diálisis peritoneal en ERC.
71
TRASTORNOS DEL SODIO
Las alteraciones del sodio son causadas por anomalías en la
hemostasia del agua, que ocasionan cambios en la proporción
relativa de sodio/agua corporal.
 Los dos efectores decisivos en la osmolalidad sérica son los
ingresos de agua y los niveles de ADH circulante. Cuando
hay alteraciones en estos dos factores se genera
hiponatremia o hipernatremia.
 Por otro lado las alteraciones en la hemostasia del sodio por
si mismas ocasionan un déficit o exceso de Na en todo el
cuerpo, el cual es el principal determinante del volumen del
LEC.
 Para comprender estos trastornos es necesario tener clara
la diferencia entre Na corporal total y concentración
plasmática de Na. El Na corporal total se refiere a la
cantidad total del milimoles de Na en el LEC y la
concentración de Na se refiere a la relación existente entre
esos milimoles de Na y el volumen de agua en el LEC.
 La osmolalidad es la fuerza ejercida por el numero total de
partículas de soluto por volumen de solvente, y está
determinada por las concentraciones de Na, glucosa y urea
en el LEC. Dado que la urea difunde libremente en las
membranas y la glucosa se metaboliza, el verdadero efector
osmótico del LEC es el Na. De tal forma, el Na define la
tonicidad del LEC, que es la osmolalidad efectiva.
HIPONATREMIA:
Concentración de Na plasmático <135 mEq/L.
 Es el trastorno hidroelectrolítico mas común.
 casi siempre es consecuencia del aumento en el nivel de
ADH circulante, de una mayor sensibilidad del riñón a ADH,
o de los dos factores juntos, en combinación con el ingreso
de agua libre, en cualquier cantidad.
 Se da turgencia celular generalizada (LIC expandido), debido
al desplazamiento de agua del LEC al LIC en sentido del
gradiente osmótico, debido a que hay una disminución de
la tonicidad del LEC.
 Dado que la natremia es la relación entre Na corporal total
y volumen de solvente, se divide a la hiponatremia en 3
grupos:
o Hiponatremia hipovolémica
o Hiponatremia euvolémica
o Hiponatremia hipervolémica
[Na] Mmol* L** LEC LIC
/  Insuficiencia cardiaca
= Contraído expandid HipoNa
o hipov
Expandid expandid HipoNa
o hiperv
= Normal expandid HipoNa
o euvol
*= soluto **=volumen de solvente
Indice
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA:
En esta hiponatremia el Na corporal y por ende el LEC están
disminuidos.
Causas:
 En general, este trastorno se da cuando hay depleción de
Na, como por bajo aporte, perdidas gastrointestinales,
insensibles o renales.
 Cuando la concentración de Na en orina es <20 mEq/L suele
tratarse de una causa extrarenal de perdida de volumen y
de Na, sin su adecuada reposición:
o Perdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, sonda)
o Perdidas insensibles (hiperhidrosis, quemaduras)
 Cuando la causa de hiponatremia e hipovolemia es renal,
el Na urinario suele ser >20 mEq/L, ya que se esta dando
una perdida inapropiada de Na en la orina y con esto
también perdida de agua. Se puede asociar a nefropatías
intersticiales, nefropatía por reflujo, uropatía
postobstructiva, necrosis tubular aguda.
 Puede darse secundaria a hipoaldosteronismo en
insuficiencia suprarrenal primaria, lo cual llevaría a
hiponatremia, hipovolemia, hiperpotasemia, hipotensión.
 Diuréticos tiazídicos
Cuadro clínico de la hipovolemia
 Debilidad, fatiga, sed
 Mareo postural, oliguria
 Cianosis
 Dolor abdominal y torácico
 Confusión
 Taquicardia ortostática (incremento de 15-20 lpm o más
al estar de pie)
 Hipotensión ortostática (disminución >10-20 mmHg en la
PA al estar de pie)
HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
En el paciente con este trastorno, se da un aumento del Na
corporal total, con un incremento proporcionalmente mayor
en el agua corporal total, lo que causa una disminución de los
niveles plasmáticos de Na.
En este trastorno, la concentración de Na en orina suele ser
<10 mEq/L (se da retención de Na).
Este trastorno se presenta en todos los estados edematosos:
 Cirrosis
 Síndrome nefrótico
 ERC avanzada
 Estados hipoproteinémicos
HIPONATREMIA EUVOLÉMICA
En este trastorno se da un aumento en el agua corporal total
sin cambios en el contenido de Na, lo que genera disminución
de la concentración de Na plasmático.
Se puede presentar en:
72
 insuficiencia suprarrenal secundaria a enfermedad
hipofisiaria, en la que predomina la deficiencia de
glucocorticoides (los glucocorticoides tienen efecto de
retroalimentación negativa en la secreción de ADH).
 Nauseas y dolor intenso, que estimulan la secreción de
ADH, por lo que se puede presentar en el postoperatorio.
 SIADH es la causa mas común de hiponatremia
euvolémica. En estos pacientes el umbral para la
sensación de sed se desplaza en sentido descendente, por
lo que hay una mayor ingesta de agua libre. En sentido
estricto, estos pacientes no son euvolémicos, pero la
expansión del volumen es subclínica. Este síndrome se
puede presentar secundario al uso de fármacos, cáncer,
trastornos pulmonares como neumonía, derrame pleural
y tuberculosis; trastornos de SNC como tumores, etc. El Na
urinario se encuentra elevado (>20 mEq/L), niveles de
ADH aumentados, osmolalidad disminuida (<280
mosm/kg). Además pueden tener NU disminuido e
hipouricemia.
 Potomanía: la ingesta excesiva de agua libre puede
generar hiponatremia y la euvolemia se mantiene por
medio de la excreción renal aumentada de Na, por lo tanto
en esta condición el Na urinario suele estar elevado (>20
mEq/L) y los niveles de ADH están adecuadamente
suprimidos, a diferencia del SIADH. Dado que se esta
excretando el exceso de agua libre, la osmolalidad urinaria
es baja (<100 mOsm/kg sugiere polidipsia).
 Reseteo del osmostato: hay adecuada secreción de ADH y
adecuada respuesta a esta, sin embargo la osmolalidad y
Na séricos están determinados a un menor set point.
 Hipotiroidismo moderado-intenso: la hiponatremia
revierte al alcanzar el estado eutiroideo.
 Hiponatremia por baja ingesta: Se da cuando hay baja
ingesta de solutos con los alimentos, clásicamente en
pacientes alcohólicos, lo que se conoce como potomanía
por cerveza.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPONATREMIA
 Encefalopatía hiponatrémica aguda:
 Se presenta en el paciente agudo. Genera principalmente
manifestaciones neurológicas debido al edema cerebral.
o Nauseas, cefalea, vómito
o Convulsiones, herniación del tallo cerebral, muerte
(manifestaciones severas pueden presentarse
tempranamente si hay una disminución rápida de la
tonicidad)
o Insuficiencia respiratoria normocápnica o hipercápnica
(debido al edema pulmonar neurógeno no
cardiogénico) .
 Hiponatremia crónica (más de 48h)
o Puede ser asintomática ya que el cerebro adapta su
tonicidad
o Vómitos, nauseas, convulsiones, confusión
o Alteraciones de la marcha
Indice
 El tratamiento de la hiponatremia crónica es complicado
porque la célula no se adapta tan rápidamente a la
corrección de la concentración de Na plasmático, si se
corrige rápidamente (>8-10 mEq/L en 24h o >18 mEq/L en
48h) puede culminar en un síndrome desmielinizante
osmótico, el cual:
o Afecta clásicamente la protuberancia
 Causa paraparesias o cuadriparesias, disfagia,
disartria, diplopía, cuadro de
“desaferentación.”
o Puede afectar también, en orden de frecuencia,
cerebelo, cuerpo geniculado lateral, tálamo, putamen,
corteza.
o Las mujeres postmenopausicas tienen mayor riesgo.
Valoración diagnóstica: resulta importante:
 Indagar historia de consumo de fármacos o drogas
 Valorar el estado volumétrico (edemas o hipotensión
ortostática)
 Medición de electrolitos, creatinina, Na y osmolalidad en
orina
 Realizar pruebas de función renal, para identificar
perdidas renales
 Glicemia (una hiperglicemia puede inducir hiponatremia
por la salida de agua de las células).
 Valorar función tiroidea, suprarrenal e hipofisiaria.
Tratamiento
 la elección terapéutica se orienta principalmente de
acuerdo con la intensidad de los síntomas.
 Restringir ingesta de líquidos
 Una vez definida la urgencia para corregir la hiponatremia,
el clínico se debe centrar en corregir la causa de fondo.
 La hiponatremia hipovolémica mejora con la hidratación
IV con solución salina 0,9%.
 En pacientes con hipervolemia puede ser necesario el uso
de diuréticos de asa o diálisis.
 Los pacientes euvolémicos pueden responder solo con la
restricción de agua libre.
Déficit de Na = LEC x (Na deseado – Na actual)
 La hiponatremia sintomática y severa generalmente debe
ser ingresada para monitoreo de los balances de líquidos
y de la natremia.
 En pacientes con síntomas severos se debe calcular el
déficit de Na y administrar solución salina al 3%
(hipertónica).
 Dado que la solución salina hipertónica tiene una
concentración de Na de 514mmol/L se debe calcular
cuanto es necesario administrar de acuerdo al déficit de
Na., con una simple regla de tres o:
𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑁𝑎 (𝑚𝑚𝑜𝑙 𝑁𝑎) 𝑥1000 𝑚𝑙 𝑁𝑎𝐶𝑙3%
= 𝑚𝑙 𝑑𝑒 𝑁𝑎𝐶𝑙 3%
𝟓𝟏𝟒 𝒎𝒎𝒐𝒍/𝑳
La corrección de la natremia no debe ser mayor a
0,5mmol/L/h, por lo tanto con esto debo calcular la velocidad
de infusión.
73
HIPERNATREMIA
 Na plasmático > 145 mEq/L 

 Todos los pacientes con hipenatremia tienen
hiperosmolaridad, a diferencia de la hiponatremia.
 Generalmente el paciente está hipovolémico,
deshidratado
 Suele ser consencuencia de la combinación de déficit de
agua y electrolitos, con perdidas de agua mucho mayores
que las de Na.
CAUSAS:
 Perdida de agua insensible (ejercicio, fiebre, quemadura)
 Diarrea osmótica (heces con muy bajo sodio)
 Diuresis osmótica hiperglicemica, exceso de urea, diuresis
postobstrucción
 Diabetes insípida nefrógena (resistencia renal a la acción
de ADH) o central (secreción deficiente de ADH).
 También se puede dar hipernatremia por exceso de Na,
por ejemplo en pacientes con nefropatía que impida su
excreción o en pacientes que tragaron agua de mar, los
cuales cursarían con edemas; pero son casos raros.
HALLAZGOS CLÍNICOS
 En hipernatremia con hipervolemia se debe administrar
glucosado al 5% y se pueden usar diuréticos de asa.
 Cuando hay hipernatremia aguda el volumen a reponer
suele ser similar a la perdida de peso.
 En la hipernatremia crónica, para determinar la cantidad
de solución a administrar se debe calcular el déficit de
agua
[𝑁𝑎]−140
𝐷𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑎𝑔𝑢𝑎 = 𝐴𝑔𝑢𝑎 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥
140
REFERENCIAS:
 Briceño, L. Principios de Fluidoterapia.
 Harrison (2012). Trastornos hidroelectrolíticos
 Current (2015). Electrolyte and Acid base disorders
 UpToDate (2014). Evaluation and treatment of
hipomagnesemia
 UpToDate (2014). Clinical manifestations of
magnesium depletion
 UpToDate (2014). Causes and treatment of
hypermagnesemia
Ilustración 2. Valoracion diagnostica de la hiponatremia

 Hipotensión ortostática
 Sed
 Oliguria
 Alteración del sensorio: Letargia, irritabilidad, debilidad,
delirium, coma profundo
 Hipertermia, convulsiones
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
 Medición de osmolalidad sérica y urinaria, electrolitos en
orina.
 Si la osmolalidad urinaria es > 400 mOsm/kg quiere decir
que la capacidad renal de ahorrar agua está conservada.
o Causas extrarenales: sudoración excesiva,
diarrea, perdidas por respiración.
o Causas renales: diuresis osmótica
 osmolaridad urinaria<250mOSm/kg: hipernatremia con
orina diluida es característica de diabetes insípida.
TRATAMIENTO
 Corregir causa de fondo
 Reposición de líquidos y electrolitos
 Al darse hiperosmolaridad las neuronas sintetizan unas
moléculas llamadas osmoles idiogénicos, los cuales
causan alteraciones hidroelectrolíticas en las neuronas,
por lo que si esa hiperosmolaridad se corrige muy
rápidamente se puede causar edema cerebral y daño
neurológico.
 La administración de fluidos se debe hacer a lo largo de 48
h, corrigiendo el Na sérico en 1 mEq/L/h.
 Los pacientes hipovolémicos deben recibir solución
fisiológica 0,9%,
 en la hipernatremia con euvolemia la ingesta de agua o la
administración IV de glucosado al 5% resulta suficiente
para eliminar el exceso de Na.

Indice
74
TRASTORNOS DEL POTASIO iii. Exceso de acción mineralocorticoide
(HTA renovascular,
El potasio es el principal catión intracelular aproximadamente
hiperaldosteronismo, etc.)
140 mmol/L. A nivel del LEC el rango normal es de 3.5 – 5
iv. Acidosis tubular renal distal
mmol/L.
4. Si no se cuenta con un volumen de orina considerable, en
HOMEOSTASIS vez de medir la excreción total de potasio se puede utilizar
 La ingesta es variable, entre 60 - 100 mmol/ día. el Gradiente Transtubular de Potasio
 Se distribuye principalmente en músculo y en menor
cantidad en los hepatocitos y en los eritrocitos.
 La excreción es 90% renal y 10% gastrointestinal.
 Hay 5 componentes a tomar en cuenta en la distribución
del potasio:
o La bomba Na/K ATPasa
o Insulina 5. GTTK < 2: Causa extrarrenal
o B2 agonistas GTTK > 2: Causa renal
o Catecolaminas 6. La urgencia de la corrección de la concentración sérica
o Cambios en el pH depende de la intensidad de la hipokalemia, de la cínica y
 Ante un trastorno en la concentración del K+ debemos de la velocidad de instauración del trastorno.
enfocarnos en estudiar la distribución y la excreción. La Generalmente se recomienda la reposición urgente en
ingesta prácticamente no tiene importancia. hipokalemia grave (<2.5 mM) o cuando surgen
 En cuanto a la distribución, se debe principalmente a complicaciones clínicas graves.
cambios en el pH: a. Se describe la administración de potasio y cloruro
o Alcalosis metabólica provoca hipokalemia por catéter central con vigliancia cardiaca en una
o Acidosis metabólica provoca hiperkalemia unidad de cuidados intensivos a velocidad de 10
HIPOKALEMIA a 20 mmol/h. Las venas femorales son las
- K+ preferidas.
CLÍNICA 7. El elemento fundamental es la reposición a base de
cloruro de potasio ingerido. Se puede optar por fosfato de
- Principalmente manifestaciones musculares (debilidad, potasio o citrato de potasio dependiendo de otros
miaglia, parálisis, calambres, etc) trastornos hidroelectrolíticos o ácido base asociados. Si el
- Cambios electrocardiográficos paciente está hipomagnesémico siempre se debe corregir
o Aplanamiento/inversión onda T este trastorno para que la reposición de potasio sea
o Depresión segmento ST eficiente.
o Prolongación PR a. La reposición preferida es la oral. Si se usa
o Ondas U reposición IV se debe dar la solución mezclada
MANEJO con aquellas salinas, nunca glucosadas, a una
1. Medir la excreción de potasio en orina (no es lo mismo que dosis máxima de 20-40 mmol de KCl por litro de
la concentración urinaria de potasio) solución, para evitar irritación, flebitis y
a. Volumen urinario 24 horas x concentración esclerosis.
potasio en orina 8. La principal preocupación en el tratamiento es la
2. Determinar si la excreción es apropiadamente baja o si es hiperkalemia de rebote. Se debe vigilar diligentemente el
inapropiadamente alta. En esta última el responsable es potasio sérico durante el tratamiento.
sin lugar a dudas el riñón.
a. El valor de corte es 15 mmol/día. Más de esto es 9. Ver anexo para imagen de manejo
alto, menos es apropiado
3. De acuerdo a esto, hay diferentes causas: HIPERKALEMIA
a. Excreción apropiadamente baja - K+ > 5 mmol/L
i. Disminución aporte (poco frecuente) CLÍNICA
ii. Fenómenos de redistribución (recordar
- Las principales y más preocupantes manifestaciones son
5 componentes)
las cardiacas. Arritmias más frecuentes: bradicardia
iii. Pérdidas TGI (diarreas, malabsorción)
sinusal, paro sinusal, ritmos idioventriculares lentos,
iv. Diuréticos
taquicardia y fibrilación, asistolia.
b. Excreción inapropiadamente alta
- Cambios electrocardiográficos
i. Tubulopatías específicas
o Ondas T altas y picudas
ii. Diuréticos
o Prolongación PR y QRS

Indice
75
 o Ausencia de onda P y ensanchamiento del QRS 4. El tratamiento consta de tres etapas: antagonismo
(sinusoidal) inmediato de la hiperkalemia en el corazón, disminución
- Parálisis ascendente (parálisis hiperpotasémica familiar) rápida de la kalemia por redistribución celular,
MANEJO consideración sobre el uso de B2 agnoistas.
5. Para la primera etapa se utiliza 10 ml de gluconato de
1. De nuevo, lo importante es valorar la excreta, habiéndose
calcio al 10% en goteo IV en un lapso de 2 a 3 min. Se debe
descartado una emergencia médica.
repetir la dosis si posterior a 1 hora no se modifican los
a. Una excreción de potasio inaapropiadamente
signos EKG.
baja en este contexto es menor a 40 mmol/d y es
6. Para la segunda etapa se opta por la insulina; 10 UI de
especialmente importante si es 15 mmol/día.
insulina simple IV seguidos de 50 ml de solución glucosada
Esta sería una causa renal
al 50%.
b. Mayor a esta concentración nos apuntaría a
7. Se prefiere el uso de B2 agonistas en los pacientes que han
causas extrarrenales.
recibido ya la dosis de insulina. Se recomienda albuterol
2. Causas extrarrenales
10 a 20 mg nebulizado en 4 ml de SS 0,9%.
a. Ingesta aumentada: si es la única causa posible,
8. La solución intravenosa de bicarbonato se reserva para
el paciente probablemente tiene algún grado de
aquellos individuos que presenten hiperkalemia
insuficiencia renal de base.
concomitantemente con acidosis metabólica,
b. Aporte aumentado: rabdomiolisis, hemólisis
c. Redistribución (cambios pH) REFERENCIAS
d. Causas medicamentosas (especialmente  Mount, D. B. (2012). Trastornos Hidroelectrolíticos. In
aquellos que inhiban el SRAA) D. L. Longo HARRISON. Principios de Medicina
3. Causas renales Interna. (pp. 341-359). México DF: McGraw Hill.
a. Enfermedades tubulointesticiales (amiloidosis,
SLE, NTA, etc)
b. IRC/IRA
c. Insuficiencias suprarrenales o
pseudohipoaldosteronismos.

Figure 1. Manejo de la hipocalemia

Indice
76
17. SÍNDROME NEFRÍTICO
Luis Eduardo Gómez Víquez. legvtb@hotmail.com
Sd: síndrome.
TFG: tasa de filtración glomerular.
GNRP: glomerulonefritis rápidamente progresiva.
GNMP: glomerulonefritis membranoproliferativa.
ADNdb: ADN de doble banda.
ANCA: anticuerpos contra citoplasma de los neutrófilos.
ASO: anticuerpos antiestreptolisina O.
Para ordenarnos mentalmente, vamos a empezar
desenredando un poco la terminología que engloba a las
glomerulopatías (lesión glomerular en general), la cual suele
ser variable y en ocasiones, probablemente tiende a ser
confusa. Hay 3 formas de clasificar la lesión glomerular:
HISTOPATOLÓGICA:
Compromiso glomerular.
Difuso (todos los glomérulos) vs. focal (solo algunos).
Segmentario (solo una parte del glomérulo) vs. global
(todo el glomérulo).
Compromiso celular.
Proliferación (incremento de número de células),
endocapilar (en el ovillo capilar) o extracapilar (en el
espacio de Bowman).
Exudativo (acumulación de neutrófilos).
Daño celular.
Necrotizante (necrosis celular visible a microscopía de luz).
Daño ultraestructural visible por microscopio electrónico
(lesión de pedicelos y engrosamiento de membrana).
Cambios en componentes no celulares.
Hialinosis (acumulación de matriz o depósitos inmunes).
Sitio de depósito (mesangial, subendotelial, subepitelial).
ETIOLÓGICA:
Sencillamente es decir si la lesión es primaria (de causa
desconocida) o secundaria (a procesos inmunes, infecciosos,
malignidades, desórdenes metabólicos).
Indice
CLÍNICA:
Es la más útil en la práctica clínica, ya que le permite tomar
decisiones diagnósticas y terapéuticas más oportunas, además
de ser más sencilla. Se sabe que dentro de las manifestaciones
clásicas de daño glomerular están la hematuria alta y la
proteinuria, que dependiendo de la cantidad la presencia de
signos acompañantes, van a definir una serie de síndromes que
son parte de un mismo espectro fisiopatológico. La piuria
puede ser importante en algunas glomerulopatías
inflamatorias, como la glomerulonefritis postestreptocócica y
la membranoproliferativa; hay que diferenciarla de la orina
infectada por bacterias. Los síndromes clínicos serían:
Anormalidades urinarias asintomáticas.
1. Proteinuria en rango nefrótico o subnefrótico, con o sin
hematuria microscópica.
2. No hay deterioro de la TFG, edema o hipertensión.
SD. NEFRÍTICO AGUDO (SÍNDROME NEFRÍTICO)
1. Proteinuria de 1-2 g/24 h.
2. Hematuria alta (crenocitos >30%, cilindros eritroctarios
y hematíes dismórficos).
3. HTA por retención de Na+ y H2O.
4. ↑ creatinina plasmática con ↓ de TFG en el curso de
semanas.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
1. Es un Sd. Nefrítico con deterioro de TFG en cuestión de
días.
2. Histológicamente se ven semilunas.
Síndromes pulmón-riñón.
En el contexto de Sd. Goodpasture, vasculitis ANCA +,
crioglobulinemia o LES.
Síndrome nefrótico.
1. Proteinuria > 3 g/24 h.
2. Hipercolesterolemia.
3. Hipoalbuminemia.
4. Edemas/anasarca.
5. Hematuria microscópica.
6. TFG al inicio normal, pero se deteriora en el curso de
meses por la hiperfiltración.
Síndromes de membrana basal.
Genéticos (Sd. Alport) o autoinmunes (Goodpasture).
Síndromes vinculados con enfermedades infecciosas.
Endocarditis bacteriana, esquistosomosis, paludismo, VIH,
Hepatitis B y C crónicas.
77
SÍNDROMES NEFRÍTICOS AGUDOS.
GLOMERULONEFRITIS PO STESTREPTOCÓCICA,
Tiene un patrón de glomerulonefritis proliferativa endocapilar
aguda. Su incidencia ha disminuido dramáticamente gracias al
tratamiento antibiótico. Usualmente afecta a niños de 2-14
años, con mayor frecuencia en varones. El paciente tiene
antecedente de infecciones de piel y faringe por estreptococos
del grupo A, del subtipo M (cepas nefritógenas).
La glomerulonefritis del impétigo estreptocócico se manifiesta
entre 2-6 semanas luego de la infección de la piel; en la
faringitis, se da entre 1-3 semanas después de la misma.
La biopsia muestra hipercelularidad de células mesangiales y
endoteliales, infiltrados de polimorfonucleares en los
glomérulos, depósitos inmunitarios granulosos
subendoteliales de IgG, IgM, fracciones C3, C4 y C5 de
complemento y depósitos subepiteliales (con aspecto de
“gibas”).
Patogénesis: intervienen supuestos antígenos
estreptocócicos, complejos inmunitarios circulantes y
activación del complemento por la vía alterna, junto con una
lesión mediada por células.
Clínica: el cuadro clásico inicial comprende nefritis aguda que
incluso puede llegar a GNRP. Hasta 50% de los pacientes
padece síntomas generales como cefalea, malestar general,
anorexia y dolor en el costado (por edema de la cápsula renal).
5% de los niños y 20% de adultos padecen proteinuria dentro
de límites nefróticos.
Laboratorio: hay ↓ CH50 (actividad total del complemento), ↓
C3 con C4 normal. Se han descrito casos con factor reumatoide
positivo (30 a 40%), presencia de crioglobulinas con complejos
inmunitarios circulantes (60 a 70%) y ANCA contra
mieloperoxidasa (10%).
A veces los cultivos por infección estreptocócica son positivos
(10 a 70%) pero el diagnóstico se confirma por una títulos
elevados de ASO (30%), anti DNAsa (70%) y anticuerpos contra
hialuronidasa (40%). Para el diagnóstico, rara vez se necesita
la biopsia de riñón.
Tratamiento: medidas generales como regulación de la
hipertensión y el edema y diálisis según sea necesaria.
Antibioticoterapia contra la infección estreptocócica a los
contactos. No son útiles los inmunosupresores.
Pronóstico: es infrecuente la recurrencia. Pocos niños mueren
en etapas tempranas, a diferencia de los ancianos. En general
el pronóstico es satisfactorio y la insuficiencia renal
permanente es muy rara, menos de 1%. En los niños la
hematuria y la proteinuria desaparecen entre 3-4 semanas
después de iniciada la nefritis. 3 - 10% de los niños padece
hematuria microscópica persistente, proteinuria no nefrótica
o hipertensión. El pronóstico en los ancianos es menos
favorable.
Indice
ENDOCARDITIS BACTERI ANA SUBAGUDA.
La glomerulonefritis derivada de la endocarditis típicamente es
una complicación en personas que recibido tratamiento
durante un largo tiempo, los que tienen hemocultivos
negativos o tienen endocarditis en cámaras derechas. La
glomerulonefritis es poco común en la endocarditis bacteriana
aguda, porque se necesitan de 10-14 días para que aparezca la
lesión regulada por complejos inmunitarios
Los riñones presentan hemorragias subcapsulares y en la
biopsia renal se observa proliferación de necrosis focal con
abundantes depósitos inmunitarios mesangiales,
subendoteliales y subepiteliales de IgG, IgM y fracción C3.
Patogénesis: es por depósito de inmunocomplejos circulantes
en el riñón, con activación del complemento.
Clínica: la sintomatología inicial es de hematuria macroscópica
o microscópica, piuria, proteinuria mínima o con menor
frecuencia, GNRP con deterioro rápido de la función renal.
Laboratorio: A menudo se observa anemia normocítica, ↑
VES, hipocomplementemia, ↑ factor reumatoide,
crioglobulina de tipo III y complejos inmunitarios circulantes.
Pronóstico: Con los tratamientos actuales muy pocas veces el
trastorno evoluciona hasta llegar a insuficiencia renal crónica.
Tratamiento: el tx. primario incluye erradicar la infección con
antimicrobianos durante cuatro a seis semanas y si este
objetivo se logra de manera expedita, el pronóstico de la
función renal es satisfactorio. Algunos casos se acompañan de
vasculitis por ANCA, que se debe descartar, ya que el
tratamiento es distinto.
En personas con derivaciones ventriculoauriculares y
ventriculoperitoneales que tienen infecciones pulmonares,
abdominales, del aparato reproductor femenino (pélvicas) o
cutáneas y en quienes tienen prótesis vasculares infectadas
puede aparecer glomerulonefritis.
NEFRITIS LÚPICA.
30-35% de pacientes con LES muestra datos clínicos de
nefropatía para la fecha del diagnóstico y 60% de los adultos y
80% de los niños exhiben anormalidades renales en alguna
etapa de la enfermedad.
Patogénesis: la nefritis lúpica es consecuencia del depósito de
complejos inmunitarios circulantes que activan la cascada de
complemento, infiltración leucocítica, activación de factores
procoagulantes y liberación de diversas citocinas. En la lesión
renal también interviene la formación in situ de complejos
inmunitarios una vez que se adhieren los antígenos nucleares
al glomérulo. En algunos pacientes la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos desencadena una microangiopatía
trombótica.
Clínica: las manifestaciones, la evolución de la enfermedad y el
tratamiento de la nefritis lúpica son directamente
proporcionales al cuadro histopatológico renal. El signo clínico
más frecuente de nefropatía es la proteinuria, pero también
78
pueden aparecer hematuria, hipertensión, grados diversos de análisis de orina. Las manifestaciones extrarrenales del lupus
insuficiencia renal y sedimento urinario activo con cilindros son claves para corroborar el diagnóstico de lupus
eritrocíticos. generalizado puesto que, si bien las anormalidades serológicas
son frecuentes en la nefritis lúpica, no tienen suficiente peso
diagnóstico. Los anticuerpos anti ADN de doble banda, que
Arquitectura
No hay fijan complemento, indican la presencia de nefropatía. En la
I. Mesangial histológica normal
manifestaciones nefritis lúpica aguda, es frecuente observar
mínima con depósitos
clínicas. hipocomplementemia (70 a 90%) y muchas veces el descenso
mesangiales
del complemento anuncia una exacerbación. Aunque los
Manifestaciones biomarcadores urinarios de la nefritis lúpica se hallan en fase
Hipercelularidad
II. mínimas, función de identificación para reconocer exacerbaciones renales, la
mesangial con
Proliferación renal normal, biopsia de riñón es el único método fiable para identificar las
expansión de la
mesangial excelente variantes morfológicas de la nefritis lúpica. La clasificación
matriz mesangial
pronóstico. incluye las clases de la I a la VI.
Proliferación Pronóstico: el lupus generalizado tiende a permanecer latente
endocapilar ± Síndrome nefrítico una vez que existe insuficiencia renal, quizás por el efecto
extracapilar agudo. Buena inmunosupresor de la uremia. El trasplante renal en la
focales, con respuesta a insuficiencia renal por lupus por lo general se lleva a cabo
III. Nefritis depósitos corticoterapia y después de unos seis meses de enfermedad inactiva, con lo
focal inmunitarios menos de 5% cual se obtiene un índice de supervivencia del aloinjerto similar
subendoteliales termina con al de los pacientes que reciben un trasplante por otras causas.
focales y insuficiencia renal
expansión a 5 años. GLOMERULONEFRITIS POR ANTICUERPOS CONTRA
mesangial mínima MEMBRANA BASAL GLOMERULAR.
Proliferación Cuando el cuadro inicial comprende hemorragia pulmonar y
endocapilar ± Sd. Nefrítico
glomerulonefritis, se habla de síndrome de Goodpasture.
extracapilar agudo. Peor
difusa, con pronóstico, menos Patogenia: los epítopos se ubican en una región de la
IV. Nefritis depósitos índice de remisión. estructura cuaternaria del colágeno IV que usualmente están
difusa inmunitarios ↑↑↑ Anti secuestrados en el interior de los hexámeros del colágeno tipo
subendoteliales ADNdb, ↓↓↓ IV y que quedan expuestos por las infecciones, el tabaquismo,
difusos y complemento. los oxidantes o los solventes.
alteraciones Clínica: el síndrome de Goodpasture afecta a dos grupos de
mesangiales edad: varones jóvenes mayores de 15 años de edad, y varones
y mujeres de 60 a 70 años. En los jóvenes por lo general se
Engrosamiento de
manifiesta en forma explosiva con hemoptisis, anemia, fiebre,
la membrana basal
disnea y hematuria. La hemoptisis es más frecuente en los
con depósitos
fumadores y los que tienen como manifestación inicial
inmunitarios
Sd. Nefrótico o hemorragia pulmonar evolucionan mejor que las personas de
subendoteliales
proteinuria en mayor edad con una lesión renal asintomática de larga
V. Nefritis difusos en el caso
grados menores. duración; cuando una de las manifestaciones iniciales es
membranosa de lesiones de
oliguria, el pronóstico es particularmente sombrío.
clase III o IV y a
veces llamada Laboratorio: Ante la sospecha de síndrome de Goodpasture es
nefritis necesario realizar de inmediato una biopsia de riñón para
membranosa y confirmar el diagnóstico y evaluar el pronóstico. Se puede
proliferativa mixta identificar en la biopsia anticuerpos contra MBG y
complemento. 10 - 15% de pacientes, tienen también títulos
90% de altos de ANCA contra mieloperoxidasa; este subgrupo muestra
Esclerosis global glomérulos una variante con vasculitis con pronóstico excelente con el
VI. Nefritis prácticamente en escleróticos y tratamiento.
esclerótica todos los capilares nefropatía
glomerulares terminal con Tratamiento: las personas con insuficiencia renal avanzada
fibrosis intersticial. cuyo inicio incluye hemoptisis, deben ser tratadas para la
hemorragia pulmonar, que mejora con la plasmaféresis. Los
Laboratorio: en la biopsia se identifican graves alteraciones del individuos tratados que tienen una forma menos grave de la
riñón, incluso si no hay anormalidades importantes en los enfermedad mejoran con ocho a 10 tratamientos de
plasmaféresis acompañados de prednisona por vía oral y
Indice
79
ciclofosfamida en las primeras dos semanas. Se puede hacer
trasplante, pero por el riesgo de recidva, se debe esperar a
tener 6 meses sin detección de anticuerpos.
NEFROPATÍA POR IGA.
Conocida en el bajo mundo como enfermedad de Berger. En
su forma clásica se caracteriza por hematuria episódica
vinculada con el depósito de IgA en el mesangio. Es una de las
formas más comunes de glomerulonefritis a nivel mundial.
Afecta predominantemente a varones; su máxima frecuencia
se sitúa entre los 20 y los 39 años de edad y rara vez muestra
tendencia familiar. La nefropatía por IgA es una enfermedad
básicamente esporádica, pero se ha demostrado cierta
predisposición genética dependiente de la geografía y la
presencia de “efectos fundadores”. Los datos clínicos y de
laboratorio son semejantes entre púrpura de Schönlein
Henoch y nefropatía por IgA; sin embargo, la primera muestra
síntomas generalizados más notables, inicia a una edad más
joven (menos de 20 años), presenta antecedente de una
infección previa y molestias abdominales.
Patogenia: es una glomerulonefritis regulada por complejos
inmunitarios, mediada por la presencia de depósitos
mesangiales difusos de IgA que suelen acompañarse de
hipercelularidad mesangial. Se han descrito anormalidades en
la producción de IgA por parte de los plasmocitos (en particular
IgA secretoria), en la eliminación de IgA (predominantemente
por el hígado), en la eliminación de IgA mesangial, en los
receptores para la misma, así como la intervención de factores
de crecimiento y citocinas. Actualmente la mejor explicación
sobre la patogenia de la nefropatía por IgA es la presencia de
anormalidades en la glucosilación O de la IgA.
Laboratorio: a pesar de la presencia de mayores
concentraciones séricas de IgA (en 20 a 50% de los pacientes),
del depósito de IgA en la biopsia de piel (en 15 a 55%) o de los
mayores niveles de IgA secretoria y de los complejos de IgA-
fibronectina, se necesita una biopsia renal para corroborar el
diagnóstico por inmunoflurescencia.
Clínica: las dos sintomatologías iniciales más comunes de la
nefropatía por IgA son los episodios recurrentes de hematuria
macroscópica durante una infección de vías respiratorias
superiores y proteinuria o hematuria microscópica
asintomática persistente. Unos cuantos pacientes manifiestan
insuficiencia renal aguda y un cuadro rápidamente progresivo.
Pronóstico: la nefropatía por IgA es una enfermedad benigna
en la mayoría de los pacientes, entre 5 - 30% manifiesta
remisión completa, mientras que otros padecen hematuria
pero conservan su función renal. En unos cuantos pacientes
con nefropatía progresiva el avance es lento y se observa
insuficiencia renal sólo en 25 a 30% a lo largo de 20 a 25 años.
Tratamiento: se orienta hacia el empleo de IECAS o ARA-II en
pacientes con proteinuria o deterioro de la función renal.
Típicamente, los pacientes reciben corticoesteroides,
citotóxicos y son sometidos a plasmaféresis si la
sintomatología inicial es de glomerulonefritis de progresión
rápida.
Indice
INFLAMACIÓN DE VASOS PEQUEÑOS POR
ANTICUERPOS ANTICITO PLASMA DE NEUTRÓFILO S
(ANCA).
Un grupo de pacientes con inflamación de pequeño vaso
(arteriolas, capilares, vénulas y rara vez arterias de pequeño
calibre) y glomerulonefritis, tienen anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos (ANCA); estos anticuerpos pertenecen a dos
tipos: antiproteinasa 3 o antimieloperoxidasa. La
granulomatosis de Wegener, la poliangitis microscópica y el
síndrome de ChurgStrauss pertenecen a esta categoría. Cada
una de las enfermedades posee características clínicas propias,
pero muchos de los signos no anticipan recaída o progresión y
como grupo, por lo general son tratadas de la misma manera.
Puesto que la mortalidad es elevada sin el adecuado manejo,
casi todos los pacientes reciben terapia de urgencia. El
tratamiento de inducción comprende alguna combinación de
plasmaféresis, metilprednisolona y ciclofosfamida. Los
esteroides se reducen en forma gradual poco después de que
cede la inflamación aguda y los pacientes permanecen con
ciclofosfamida o azatioprina durante un año para reducir el
riesgo de recaídas.
 GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (DE
WEGENER).
Clínica: las personas con esta enfermedad, cuyas
manifestaciones clásicas iniciales son fiebre, rinorrea
purulenta, úlceras nasales, dolor sinusal, poliartralgias/artritis,
tos, hemoptisis, disnea, hematuria microscópica y proteinuria
de 0.5 a 1 g/24 h, tienen en ocasiones púrpura cutánea y
mononeuritis múltiple. La sintomatología inicial sin afección
renal recibe el nombre de granulomatosis de Wegener
limitada, aunque algunos de los enfermos posteriormente
muestran signos de daño renal.
Laboratorio: en las radiografías de tórax a menudo se
identifican nódulos e infiltrados persistentes, a veces con
cavidades. En la biopsia del tejido afectado se identifica
inflamación de vasos pequeños (vasculitis) y granulomas no
caseosos vecinos. En el estudio histopatológico de riñón
durante la enfermedad activa se advierte glomerulonefritis
necrosante segmentaria sin depósitos inmunitarios.
Las recaídas después de una remisión son más frecuentes en
los pacientes con granulomatosis y poliangitis (de Wegener)
que con otras vasculitis por ANCA, por lo que necesitan un
seguimiento escrupuloso.
 POLIANGITIS MICROSCÓPICA
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología de estos
pacientes se asemeja un poco a los que tienen Wegener,
excepto que rara vez presentan neumopatía o sinusitis
destructiva significativa. La diferenciación se logra por medio
de biopsia, en la cual la vasculitis en la poliangitis microscópica
no se acompaña de granulomas.
80
  SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS.
Si la inflamación de vasos pequeños (vasculitis) se acompaña
de eosinofilia periférica, púrpura cutánea, mononeuritis,
asma y rinitis alérgica, se piensa en el síndrome de Churg
Strauss. El 33% de los pacientes puede tener derrames
pleurales exudativos acompañados de eosinófilos. En la
biopsia renal se identifica inflamación de vasos pequeños
(vasculitis), glomerulonefritis necrosante segmentaria focal,
aunque por lo general no hay eosinófilos ni granulomas. El
origen del síndrome es autoinmunitario, pero se desconocen
sus factores desencadenantes.
GLOMERULONEFRITIS ME MBRANOPROLIFERATIVA.
Esta enfermedad a veces es llamada glomerulonefritis
mesangiocapilar o lobular.
Patogenia: es una glomerulonefritis mediada por mecanismos
inmunitarios, que se caracteriza por engrosamiento de la
membrana basal glomerular con cambios
mesangioproliferativos; 70% de los enfermos muestra
hipocomplementemia.
El cuadro idiopático suele darse en la niñez o comienzos de la
vida adulta. La entidad se subdivide, según su cuadro
patológico, en tipos I, II y III. La GNMP de tipo I suele
acompañar a la hepatitis C persistente, enfermedades
autoinmunitarias como el lupus, la crioglobulinemia o
enfermedades neoplásicas. Las GNMP de tipos II y III por lo
general son idiopáticas.
La GNMP de tipo I es consecuencia del depósito de complejos
inmunitarios circulantes en el glomérulo o de su formación in
situ. Los tipos II y III de la enfermedad pueden provenir de
“factores nefríticos”, que son autoanticuerpos que estabilizan
la convertasa de C y que permiten se active el C sérico.
Clínica: La sintomatología inicial en la GNMP incluye
proteinuria, hematuria y piuria (30%), síntomas generales
como fatiga y malestar, que son más frecuentes en niños con
la enfermedad de tipo I o un cuadro nefrítico agudo con GNRP
y deterioro rápido de la función renal (hasta 25% de los
pacientes). Es frecuente que haya disminución de las
concentraciones séricas de C3.
Pronóstico: cerca de 50% de los pacientes con GNMP termina
por mostrar enfermedad terminal unos 10 años después del
diagnóstico y, luego de 20 años, 90% presenta insuficiencia
renal. Los elementos que anticipan un mal pronóstico son el
síndrome nefrótico, la hipertensión y la insuficiencia renal.
Tratamiento: Si hay proteinuria se pueden administrar IECAS
o ARA-II. Hay algunos datos que apoyan la eficacia del
tratamiento de GNMP primaria con corticoesteroides,
particularmente en niños, así como reportes de eficacia con
plasmaféresis y otrosinmunosupresores. En la GNMP se debe
tratar la causa coexistente.
Indice
Tipo I (la más común)
Idiopática
Endocarditis bacteriana subaguda
Lupus eritematoso generalizado
Hepatitis C ± crioglobulinemia
Crioglobulinemia mixta
Hepatitis B
Cánceres de pulmón, mama y ovario (germinal)
Tipo II (de depósitos densos)
Idiopática
Por factor nefrítico C3
Lipodistrofia parcial
Tipo III
Idiopática
Por deficiencia del receptor de complemento
GLOMERULONEFRITIS ME SANGIOPROLIFERATIVA.
Se caracteriza por la expansión del mesangio y a veces se
acompaña de hipercelularidad del mismo; por paredes finas y
de contorno único de capilares y por depósitos inmunitarios
mesangiales.
Clínica: la sintomatología inicial incluye grados variables de
proteinuria y, comúnmente, hematuria.
La enfermedad mesangioproliferativa puede detectarse en la
nefropatía por IgA, el paludismo por P. falciparum, la
glomerulonefritis posinfecciosa en fase de resolución y la
nefritis lúpica de clase II.
Laboratorio: después de descartar estas entidades
secundarias se confirma el diagnóstico de glomerulonefritis
mesangioproliferativa primaria en menos de 15% de las
biopsias renales.
Patogenia: la lesión renal es mediada por mecanismos
inmunitarios, con depósitos de IgM, C1q y C3, la evolución
clínica es variable.
Pronóstico: los individuos que tienen sólo hematuria pueden
tener una evolución muy benigna y los que muestran
proteinuria intensa a veces terminan en insuficiencia renal.
Tratamiento: no hay acuerdo en cuanto al mismo, pero se
sugiere beneficio con el empleo de inhibidores de IECAS y ARA-
II, corticoterapia e incluso citotóxicos.
REFERENCIAS:
 SJ Chadban, RC Atkins, Glomerulonephritis, The Lancet,
Volume 365, 21–27 May 2005.
 Lewis JB, Neilson EG. Glomerulopatías. In: Longo DL,
Jameson L, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Ed. . New York,
NY: McGraw-Hill; 2012
81
18. SÍNDROME NEFRÓTICO EN ADULTOS
Alonso Charpentier Arias,
alonso.charpentier.arias@gmail.com
GEFS: Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria, VHB: Virus de
Hepatitis B, VHC: Virus de Hepatitis C, SRAA: Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona
DEFINICIÓN:
El síndrome nefrótico se define como una constelación de
hallazgos clínicos y de laboratorio entre los que se cuentan:
Proteinuria masiva >3,5g en 24h, Hipoalbuminemia <3mg/dL y
edema periférico. Hiperlipidemia y trombosis son también
hallazgos relacionados.
Proteinuria masiva aislada, sin edemas puede ser un hallazgo
sugerente de una glomerulopatía, sin embargo no se asocia
necesariamente con las múltiples complicaciones asociadas al
síndrome nefrótico y es usualmente producto de una GEFS
secundaria como en la nefropatía diabética.
CLASIFICACIÓN Y ETIO LOGÍA
El síndrome nefrótico se puede clasificar en primario y
secundario.
Primario: Se refiere a patología propiamente del glomérulo.
Los más frecuentes son la GEFS y la Nefropatía Membranosa.
Aunque cualquier enfermedad glomerular puede terminar
generando un síndrome nefrótico. En frecuencia luego les
siguen la enfermedad de cambio mínimo y la glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Secundario: Se da como consecuencia de enfermedades
sistémicas. La principal causante es la Nefropatía diabética,
luego las Nefropatías Lúpicas tipo 3 y tipo 4, mieloma múltiple,
síndromes paraneoplásicos de linfomas o leucemias, luego la
amiloidosis y luego otras causas como vasculitis, virus (VIH,
VHB, VHC,), lepra, sífilis yalgunos medicamentos como los
AINES y el Captopril.
FISIOPATOLOGÍA
Para entender la fisiopatología se debe tener claro que el riñón
utiliza un sistema de filtración complejo llamado la barrera de
filtración glomerular (BFG). La BFG está compuesta, de
adentro hacia fuera, por: endotelio fenestrado, membrana
basal glomerular, pies (o procesos pedios) de los podocitos,
tabiques o diafragmas de hendiura (entre los pies de los
podocitos) y los podocitos propiamente.
Un daño a cualquiera de los componentes de la barrera de
filtración glomerular puede producir un síndrome nefrótico.
En el caso de la GEFS, que es la más frecuente, lo que se
observa es un colapso del mesangio y esclerosis en algunos
pero no todos los glomérulos. Cuando se trata de GEFS se debe
definir si es primaria o secundaria, lo común es que la primaria
se presente como síndrome nefrótico mientras que la
secundaria se manifieste sólo como proteinuria aislada en
rango nefrótico.
Indice
En el caso de la nefropatía membranosa, que es la segunda
causa más frecuente en adultos, hay un engrosamiento no
celular de la membrana basal con un depósito de material
electro denso a lo largo de la membrana basal. La mayoría se
estos son anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 de
los podocitos, que se generan en las enfermedades
autoinmunes o cómo reacción cruzada a diversos antígenos
En el caso de la enfermedad del cambio mínimo, lo que genera
el síndrome nefrótico es un borramiento de los procesos
pedios de los podocitos lo que disrumpe la BFG y genera la
proteinuria clásica. En las formas congénitas hay alteraciones
proteicas que alteran o la estructura propiamente de la BFG o
el voltaje de los diafragmas de hendidura y que generan un
síndrome nefrótico que aparece en los primeros 3 meses de
vida. No obstante, muchas partes de la fisiopatología no se han
logrado aclarar al día de hoy.
En cuanto a las manifestaciones, para el edema hay dos
teorías, la primera y la más aceptada es que hay una pérdida
de la presión oncótica del intravascular por la pérdida de
proteínas que permite el movimiento de agua desde el
intravascular al intersticio. Esto genera como una respuesta,
activación del SRAA y retención de sodio. La otra teoría es que
hay una retención de sodio inicial principalmente en nefrona
distal estimulada por la proteinuria, y esto genera más bien
aumento de la presión a nivel del intravascular y genera edema
por rebalsamiento sumado al edema por la pérdida de presión
oncótica.
Las alteraciones en los lípidos tienen múltiples causas. Se
aumenta la actividad de la HMGCoA reductasa que es la
encima responsable de la síntesis de colesterol y se pierde o
disminuye la activida de la 7alfa-hidroxilasa que participa en el
catabolismo del colesterol, esto contribuye al aumento en los
niveles de LDL y colesterol total. La hipertrigliceridemia se
debe a un aumento en los niveles circulantes de una proteína
que se llama angiopoietin-like 4, que liberan múltiples tejidos
en respuesta a la hipoproteinemia y que impide la conversión
de Tgs a ácidos grasos libres.
Los electrolitos usualmente no muestran cambios en estos
pacientes. El calcio puede estar bajo por los bajos niveles de
albúmina pero el calcio ionizado va a persistir normal.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
 Edema progresivo hasta ser generalizado, se acumula más
en zonas de declive y suele desplazarse con los cambios de
posición. Inicia usualmente periorbitario y luego se
generaliza poco tiempo después.
 Orina escasa, espumosa, oscura y concentrada.
Normalmente no hematúrica
 Presión arterial normal o
ligeramente baja.
 Puede haber antecedentes familiares o personales de asma
bronquial y presentarse con broncoespasmo
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
Para el diagnóstico se debe tomar una orina de 24h que debe
tener > 3,5g de proteínas, se puede hacer un perfil lipídico en
82
que se espera encontrar hipertrigliceridemia a
hipercolesterolemia y clínicamente se debe manifestar como
edema generalizado.
Hay una alternativa para el diagnóstico que es la relación
proteína/creatinina en una muestra de orina cualquiera. Esta
relación correlaciona directamente con la excreción de
proteínas por 1.73m2 de superficie corporal. De manera que si
la relación es >3,5 se podría diagnosticar síndrome nefrótico. Lo
anterior como método alternativo pero el más fiable sigue
siendo la orina de 24h.
Lo que sigue en el diagnóstico es excluir las causas secundarias.
Entonces, se recomienda pedir: ANAs, C3, C4, cadenas ligeras
libres en suero, electroforesis de proteínas en orina, VDRL,
serologías por hepatitis B y C y crioglobulinas.
Datos de buen pronóstico:
 Ausencia de hematuria
 Presión normal
 Nitrógeno ureico y creatinina normales
 C3 normal
 Buena respuesta a la prednisona
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL
La biopsia renal está indicada cuando hay una duda razonable
sobre el diagnóstico y se han excluido las causas secundarias.
Las contraindicaciones para una biopsia renal son:
Diaátesis hemorrágica
Riñones disminuidos de tamaño
Hipertensión no controlable con terapia médica
Quistes múltiples o tumor de riñón
Hidronefrosis
Infección renal o perirrenal
COMPLICACIONES
Infecciosas: Peritonitis primaria, neumonía, celulitis.
Principalmente por S. pneumoniae. Recordar que el déficit de
inmunoglobulinas produce suceptibilidad a bacterias
encapsuladas.
Hipercoagulabilidad con tendencia al tromboembolismo (por
pérdida urinaria de factores anticoagulantes como la proteína
C y S). No se les hacen punciones venosas profundas a estos
pacientes. Hacen con frecuencia trombosis de vena renal,
sobre todo los pacientes con nefropatía membranosa.
Desnutrición proteica: Hay pérdida de masa magra, aunque no
se evidencia ya que el edema puede enmascarar la pérdida de
peso. Puede ser secundaria a la anorexia que se produce por el
edema en el tracto gastrointestinal.
Hipovolemia: Puede manifestarse como ortostatismo por la
salida de agua del intravascular
Indice
Lesión renal aguda: No está muy claro el mecanismo, sin
embargo se sospecha que es multifactorial ya que se debe a la
hipovolemia, al edema del intersticio y al daño tubular.
Complicaciones de la terapia con esteroides (Alteración del
crecimiento, osteopenia, etc.)
TRATAMIENTO
En caso de una glomerulopatía primaria está indicada la
inmunosupresión, que varía según el tipo de glomerulopatía.
La proteinuria se trata con un IECA o un ARA2. Estos
medicamentospueden producir aumento en la creatinina e
hipercalemia, por lo que tanto la creatinina como los niveles
de potasio deben medirse antes.
El edema se trata con restricción de sodio a 2g por día y con un
diurético. Debe tratarse despacio para prevenir la
hipovolemia. Los diuréticos recomendados son los diuréticos
de asa. Se observa un efecto menor al que se esperaría en una
persona normal ya que hay hipoalbuminemia y eso genera que
la droga unida a proteínas llegue menos al riñón. Es por lo
anterior que se recomienda o aumentar la dosis o realizar un
bloqueo secuencial de la nefrona.
En cuanto a la hiperlipidemia, no hay evidencia aùn sobre cuál
es la terapia más adecuada pero empíricamente se da terapia
con estatinas.
En cuanto a la hipercoagulabilidad, se trata con
anticoagulación hasta después de que ha ocurrido un evento
de trombosis. Se inicia con heparina y luego se hace el traslape
a Warfarina. Sobre la anticoagulación profiláctica no hay
evidencia a favor de usarla, sin embargo se podría usar si el
paciente tuviera otros factores de riesgo, por ejmplo obesidad
BIBLIOGRAFÍA
 Longo, Dan L, and Tinsley Randolph Harrison.
Harrison's Principles Of Internal Medicine. New York:
McGraw-Hill, Medical, 2012. Print.
 McPhee, Stephen J, Vishwanath R Lingappa, and
William F Ganong. Pathophysiology Of Disease. New
York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003. Print.
 Kelepouris E, Rovin B. Overview of heavy proteinuria
and the nephrotic syndrome. Uptodate.com
Recuperado el 13 de julio
83
Neurología

83
19. EXAMEN NEUROLÓGICO
Gabriel Castro
La valoración neurológica de un paciente inicia con una buena
historia clínica. De hacerse las preguntas correctas, se puede
obtener mucha de la información necesaria para establecer la
localización de la lesión. Sin embargo, hay datos que sólo se
obtienen a través de la exploración del paciente. El examen
neurológico (EN) es una herramienta independiente y objetiva
que en la actualidad sigue siendo de vital importancia en el
proceso clínico de toma de decisiones. Una de sus
características únicas es que evalúa la funcionalidad de las
diferentes porciones del sistema nervioso; y va de la mano con
el conocimiento de la neuroanatomía y la neurofisiología para
su mejor comprensión y utilidad.
Al igual que el examen físico general, el examen neurológico
puede hacerse con mayor o menor detalle según la sospecha
clínica. Persiste como un método invaluable para la detección
de lesiones no sospechadas y la corroboración de hipótesis
sobre la localización de las lesiones. Es importante anotar
tanto lo que el paciente hace o logra como lo que no.
Si bien es cierto que no existe una única forma de realizar el
examen neurológico y este puede variar según varias
condiciones, (ejemplo si es un estado crítico en emergencias o
un paciente en la consulta; si el paciente está en coma o no
coopera, etc) se propone un formato convencional en 6
subdivisiones para su esquematización:
1. Examen mental
2. Nervios craneales
3. Examen motor
4. Reflejos
5. Coordinación y marcha
6. Examen sensorial
EXAMEN MENTAL
Siguiendo una correlación anatómica, se puede comenzar
determinando el nivel global del funcionamiento cerebral
(nivel de conciencia, atención, cooperación), se hacen
preguntas que identifiquen al paciente (orientación), se
prueban funciones globales y límbicas (memoria) tanto de
hemisferio dominante (lenguaje, síndrome de Gerstmann)
como no dominante (negligencia), funciones frontales y
concluye con claves que indiquen disfunción cerebral (apraxia,
lógica y abstracción, delusiones o alucinaciones y estado de
ánimo).
ESTADO DE CONCIENCIA, ATENCIÓN Y COOPERA CIÓN:
El estado de conciencia se determina según la respuesta o no
del paciente a diversos estímulos. La atención es la capacidad
de concentración en un una tarea específica (como obedecer
una orden simple) y el grado de cooperación puede alterar los
resultados del EN. [El nivel de conciencia se puede afectar
severamente por: daño a la formación reticular, lesiones
bilaterales del tálamo o a los hemisferios cerebrales.
Indice
Medianamente por: lesiones unilaterales de tálamo o corteza.
Otros factores como tóxicos y metabólicos. El grado de
cooperación y la atención pueden variar con lesiones focales,
demencia, encefalitis, trastornos de conducta o del afecto.]
ORIENTACIÓN:
Nombre completo (persona), lugar (espacio) y fecha (tiempo).
Si hay compromiso del estado mental, anotar las respuestas
exactas del paciente. [Evalúa: memoria reciente y largo plazo,
alerta y lenguaje, entre otros]
MEMORIA:
 Inmediata: pedir al paciente que repita una hisoria o
una lista de objetos.
 Reciente: de 3 a 5 min. Pedirle que recuerde lo que se
le dijo.
 Remota (o episódica): preguntarle algún evento o
historia verificable de su vida.
 Semántica: significado de las cosas, nombres de
personas, números de teléfono, presidente del país,
etc.
[Daño en memoria inmediata: problemas de atención.
Memoria reciente: estructuras límbicas, temporales mediales
(hipocampo) y diencefálicas mediales (núcleos talámicos)] La
amnesia puede ser anterógrada (del momento de la lesión en
adelante) o retrógrada (un período de tiempo antes de la
lesión, preserva generalmente memorias tempranas). Puede
haber amnesia psicógena.
LENGUAJE:
- Fluidez / espontaneidad. Largo de las frases,
abundancia del léxico, modulación del tono,
parafasias (sustituciones inapropiadas de palabras o
sílabas) o neologismos (palabras inventadas).
- Comprensión: entendimiento de comandos simples o
complejos.
- Nominación: desde objetos fáciles, u otros más
complejos hasta partes de los objetos.
- Repetición: palabras u oraciones completas.
- Lectura: en voz alta de palabras simples o textos y su
comprensión.
- Escritura: nombre y una oración.
[Lenguaje es función del hemisferio dominante (izquierdo
generalmente): incluye áreas de Broca (motora) y Wernicke
(sensitiva) sustancia blanca (fascículo longitudinal superior) y
núcleos subcorticales (tálamo y caudado) y hemisferio no
dominante también]
LÓBULO PARIETAL DOMINANTE:
El síndrome de Gerstmann consiste en 4 aspectos:
- Cálculo: sumas, restas, etc.
- Confusión derecha-izquierda: identificar der/izq.
- Agnosia de los dedos: no identifica sus dedos.
84
 - Agrafia: no escribe su nombre u oraciones.
[Cada una por separado es más difuso, pero las 4 juntas hablan
de disfunción parietal dominante (izquierdo en la mayoría)].
APRAXIA:
Incapacidad de efectuar comandos motores no debida a déficit
motor o de lenguaje. Pedirle que se abroche un botón o que se
peine el pelo. [Déficit en planeamiento de alto orden o
conceptualización de las tareas motoras (frontal)]. Hay varios
tipos:
- Apraxia ideomotora: boca, cara, cuerpo en general,
marcha, darse vuelta.
- Apraxia construccional: déficit visuoespaciales.
- Apraxia ocular: dificultad para dirigir la mirada.
- Apraxia al vestirse
[Generalmente son de hemisferio dominante, áreas de
lenguaje o adyacentes según la función comprometida]
NEGLIGENCIA Y CONSTRUCCIONES:
Heminegligencia es una anormalidad en la atención de un lado
del universo, no debida a un problema sensitivo o motor
primario. Puede ser sensitiva (visual, somatosensorial,
auditiva) o motora (no mueve un miembro salvo que le
dedique mucha atención al acto, la fuerza muscular está
conservada). Extinción al doble estímulo es cuando se está
evaluando al paciente en el EN y pese a sentir bien con ambos
lados de forma independiente, al estimularlos juntos sólo
siente un lado. Anosognosia es cuando el paciente no está
consciente de su déficit o compromiso funcional. Las tareas de
construcción incluyen dibujos complejos, manipular bloques u
otros. [Las heminegligencias son lesiones comunes del lóbulo
parietal no dominante (derecho) y causan que el paciente
ignore su lado izquierdo] Prosopagnosia: es un tipo de agnosia
visual en que la persona no reconoce el rostro de los demás.
LÓBULO FRONTAL:
Tareas secuenciales: la perseveración es la dificultad de
cambiar de una acción a otra cuando se le pide que realice
acciones secuenciales. Impersistencia motora es una forma de
distracción en la que el paciente sostiene una acción motora
sólo brevemente. Otra función a probar es la habilidad de
suprimir distintos comportamientos. Los signos de liberación
frontal son la reaparición de los reflejos primitivos (como el
reflejo de presión palmar). Y pueden acompañarse con abulia,
cambios en la personalidad y el juicio. [Este tipo de lesiones
sirven para localizar disfunción de los lóbulos frontales].
LÓGICA Y ABSTRACCIÓN:
Capacidad de resolver problemas, interpretar refranes, buscar
similitudes entre objetos, seguir secuencias de letras u
asociaciones. [Involucran cortezas de asociación de alto orden
pero no localizan con certeza].
Indice
DELUSIONES Y ALUCINA CIONES:
Preguntar si el paciente tiene delusiones en su proceso de
pensamiento, si escucha o ve cosas que las otras personas no,
si piensa que lo vigilan o lo controlan, si tienen habilidades
especiales, etc. [Pueden presentarse en intoxicaciones o
problemas metabólicos, ser causa de disfunción cerebral,
lesiones focales, convulsiones o desórdenes psiquiátricos
primarios].
AFECTO:
Buscar síntomas de ansiedad, depresión o manía.
- Depresión mayor: ánimo depresivo, anhedonia,
cambios en alimentación y sueño, falta de energía e
iniciativa, baja autoestima, falta de concentración,
conductas autodestructivas, pensamientos o
comportamientos suicidas.
- Ansiedad: preocupación y agitación.
- Manía: anormalmente activos y cognitivamente
desorganizados.
[Se consideran síntomas psiquiátricos por disfunción de
neurotransmisores; o por lesiones focales, intoxicaciones,
trastornos metabólicos o patología tiroidea.]
PARES CRANEALES (PC) .
Más que otras partes del EN, el examen de los nervios
craneales puede alzar sospechas de disfunciones neurológicas
específicas más que desórdenes sistémicos.
OLFACCIÓN (I PC)
Poner al paciente a oler jabón o café en cada narina. Evitar
estímulos irritantes o nociceptivos (estimulan el trigémino).
Generalmente no se examina salvo patologías específicas.
[Obstrucción nasal, daño al nervio olfatorio en la lámina
cribiforme, tumores subfrontales].
EXAMEN OFTALMOSCÓPICO (II PC)
[Reflejo rojo, daño retiniano, vasculatura, atrofia o cambios del
disco óptico, papiledema]
VISIÓN (II PC)
- Agudeza visual: ej. Cartas de Snellen.
- Color: desaturación del rojo puede darse en neuritis
óptica.
- Campos visuales: explorar los 4 cuadrantes en cada
ojo. En coma: reflejo de amenaza – pardapeo.
- Extinción visual
[Daño en cualquier parte de la vía visual, desde el nervio óptico
hasta la corteza visual. Lesiones de ojo y nervio óptico hacen
daño visual en todo un ojo. Lesiones retroquiasmáticas (tracto
óptico, tálamo, radiación óptica, corteza) causan déficit similar
en ambos ojos (hemianopsia homónima)].
85
RESPUESTAS PUPILARES (II Y III PC):
Anotar el tamaño pupilar en condiciones norales, luego
iluminar y observar:
- Respuesta directa: contracción de la pupila ipsilateral.
- Respuesta consensual: contracción de la pupila
contralateral.
- Oscilar entre ambos ojos cada 2 – 3 segundos.
- Acomodación: constricción pupilar al enfocar objetos
cercanos.
- Anisocoria: pupilas asimétricas.
[Defecto pupila aferente (nervio óptico): no hay respuesta
directa en ese ojo pero sí consensual cuando se ilumina el otro.
Respuesta directa: nervio óptico ipsilateral, área pretectal,
fibras parasimpáticas ipsilaterales (III PC), músculo constrictor
iris. Respuesta consensual: II PC contralateral, III PC ipsilateral,
área pretectal y mm constrictor iris. Acomodación: II y III PC
ipsilaterales, mm constrictor o lesión bilateral de vía visual
retroquiasmática.]
MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES (III, IV Y VI PC)
Poner al paciente a ver en todas las direcciones (horizontal y
vertical) siguiendo el dedo del examinador sin mover la cabeza,
preferiblemente formando una “H”. Evaluar:
- Convergencia: acercamiento
- Mirada desconjugada: ambos ojos no fijos en un
solo punto.
- Diplopia: visión doble.
- Movimientos sacádicos: movimientos rápidos para
la fijación entre distintos objetos.
- Nistagmo optoquinético: movimiento rítmico del
ojo que se produce al ver una rueda con rayas
paralelas o mover una regla horizontalmente y
pedirle que vea los números.
 Fase lenta: búsqueda en dirección del
movimiento.
 Fase rápida: movimientos sacádicos reflejos
contrarios al movimiento.
- En paciente comatoso: reflejo óculo cefálico o
respuestas al frío (movimiento en dirección
opuesta) o al calor (movimiento en la misma
dirección).
- Parálisis de la mirada: movimiento conjugado de
ambos ojos con limitación en alguna dirección.
 Nuclear: No tiene respuesta voluntaria ni
refleja del movimiento ocular en esa
dirección, lesión en tallo cerebral.
 Supranuclear: No tiene respuesta voluntaria
pero sí refleja del movimiento ocular, lesión
cortical.
- Oftalmoplejía internuclear: disrupción de la mirada
conjugada horizontalmente. Déficit en la aducción
del ojo afectado con nistagmo en el otro ojo,
abduciendo. Lesión del fascículo longitudinal
medial.
Indice
[Músculos recto superior, medial e inferior y oblicuo inferior:
III PC. Músculo oblicuo superior: IV PC. Músculo recto lateral:
VI PC. Nistagmo espontáneo: condiciones tóxicas o
metabólicas, sobredosis con drogas o alcohol, disfunción
vestibular].
SENSACIÓN FACIAL Y M ÚSCULOS MASTICATORIO S (V
PC)
- Evaluar sensibilidad en frente, mejillas y
mandíbula.
- Extinción táctil.
- Reflejo corneal (Aferente V PC, eferente VII PC)
- Reflejo mandibular (masetérico).
[Tres ramas del trigémino: nervios oftálmico, maxilar y
mandibular, daño en núcleos del tallo cerebral, vías
ascendentes, tálamo, o corteza post central]
MÚSCULOS EXPRESIÓN F ACIAL Y GUSTO (VII PC):
Buscar asimetría facial ej, surco nasolabial. Asimetrías en la
expresión o el parpadeo. Pedirle que sonría, haga cara de
enojado, enseñe los dientes, abra y cierre los ojos. Con un
algodón (dulce, salado, ácido) evaluar gusto en cada lado de la
lengua.
[La hemicara superior tiene inervación bilateral, la hemicara
inferior tiene únicamente inervación contralateral. Por lo
tanto, lesión de NMS (neurona motora superior, ej infarto)
afecta sólo hemicara inferior contralateral, mientras que lesión
de NMI (neurona motora inferior), como una lesión del nervio
facial, afecta toda la hemicara ipsilateral. Gusto del nervio
facial corresponde a los 2/3 anteriores de la lengua.]
AUDICIÓN Y SENTIDO VESTIBULAR (VIII PC):
- Audición: examinar meato auditivo, membrana
timpánica (otoscopía), si escucha el frote de las
manos, agujas del reloj, etc.
- Vestibular: se evalúa en casos de vértigo,
limitaciones de la mirada horizontal o coma (reflejo
vestíbulo ocular)
[Lesiones de los elementos mecánicos o neurales del oído,
cóclea, canales semicirculares, nervio vestibulococlear, tallo
cerebral, fascículo longitudinal medial, cerebelo].
ELEVACIÓN DEL PALADA R Y REFLEJO NAUSEOSO (IX Y
X PC)
Pedir al paciente que abra la voca y vocalice “A” y ver simetría
del paladar. Evaluar reflejo nauseoso si se sospecha de daño al
tallo cerebral, alteración de conciencia o dificultad al tragar.
[Lesiones de los nervios glosofaríngeo y vago unión
neuromuscular o músculos faríngeos].
86
MÚSCULOS DEL HABLA (PCS V, VII, IX, X, XII)
El paciente habla ronco, balbucea, quieto, nasalizado, en alto
o bajo tono. Disartria: anomalía en la pronunciación del
lenguaje (≠ Afasia: anormalidad en la producción o
comprensión del lenguaje).
[Músculos de la articulación, unión neuromuscular, lesiones
centrales o periféricas de nervios mandibular, facial,
glosofaríngeo, vago o hipogloso. Producción del lenguaje:
corteza motora, cerebelo, ganglios basales o vías
descendentes.]
MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM)
TRAPECIO (XI PC)
Pedir al paciente que eleve hombros, que rote la cabeza en
ambas direcciones y que la levante de la cama contra
resistencia del examinador.
[Lesiones en los músculos, unión neuromuscular, NMI del
nervio espinal accesorio. Lesión de NMS unilateral causa
debilidad del trapecio contralateral pero conserva la fuerza del
ECM, similar a las lesiones faciales que preservan hemicara
superior por inervación cortical bilateral].
MÚSCULOS DE LA LENGU A (XII PC)
Notar atrofia o fasciculaciones (movimientos espontáneos,
temblorosos), pedirle que saque la lengua, la mueva hacia los
lados y haga fuerza contra las mejillas.
[Lesión de NMI (nervio hipogloso) causa fasciculaciones y
atrofia. Lesión unilateral desvía la lengua hacia el lado
afectado. Lesión de NMS causa debilidad contralateral].
EXAMEN MOTOR:
El examen motor se subdivide en varios pasos:
1. Observación: contracciones espontáneas, tremor,
movimientos involuntarios, postura, atrofia,
caquexia, hipertrofia. [Movimientos involuntarios y
tremor: cerebelo y ganglios basales]
- Tremor: movimiento rítmico de baja amplitud.
- Mioclonía: sacudidas musculares rápidas, breves y
bruscas.
- Corea: movimientos rápidos, entrecortados, más
aleatorios en su localización y pueden combinarse
entre ellos.
- Atetosis: lento, retorcimiento de los miembros, sin
objetivo.
- Balismos: larga amplitud, como de lanzamiento.
- Tics: abrupto, estereotipado movimientos o
vocalizaciones coordinadas.
- Distonía: mantenimiento de una postura anormal o
contracciones musculares sostenidas que causan
torceduras.
2. Palpación: irritación en caso de miositis.
Indice
3. Tono muscular: Pedir al paciente que se relaje y de
forma pasiva, mover sus miembros buscando rigidez
o resistencia.
[En lesiones agudas de NMS puede haber parálisis flácida con
disminución del tono y reflejos. Luego de horas o días el tono
aumenta y se desarrolla hiperreflexia. Tono aumentado en
disfunción de ganglios basales o cerebelo]
4. Funcionalidad: detecta anomalías sutiles como
“caída” de brazos o piernas cuando se le pide que los
extienda y luego cierre los ojos. Movimientos finos de
los dedos, ortejos, manos (supinación – pronación
rápida), o pies.
Y
5. Fuerza muscular: Revisar la fuerza de cada grupo
muscular en una forma sistemática y comparativa.
Observar patrones de debilidad (proximal, distal) o si
correlacionan con vías motoras, niveles espinales,
raíces nerviosas, nervios periféricos o músculos
específicos. Escala de fuerza muscular:
- 0/5: No contrae
- 1/5: Contracción visible sin movimiento.
- 2/5: Contracción posible pero no vence gravedad.
- 3/5: Contracción efectiva contra gravedad, no
contra resistencia del examinador.
- 4/5: Movimiento contra cierta resistencia (leve).
- 5/5: Fuerza muscular normal.
Signo NMS NMI
Debilidad Si Si
Atrofia No Si
Fasciculaciones No Si
Reflejos Aumentado Disminuido
Tono Aumentado Disminuido
REFLEJOS:
En todo paciente se deben hacer reflejos tendinosos
profundos y el reflejo plantar; en situaciones especiales se
realizan más.
1. Reflejos tendinosos profundos: Miembros relajados
y en posición simétrica, de ser necesario hacer
maniobras de refuerzo o distracción del paciente.
Evaluar amplitud del movimiento. Clonus es una
contracción vibratoria repetitiva del músculo que
ocurre por estiramiento muscular o del tendón.
87
Escala:
- 0: reflejo ausente.
- 1+: rastro, solo visible con refuerzo.
- 2+: normal.
- 3+: enérgico.
- 4+: clonus no sostenido.
- 5+: clonus sostenido.
Los reflejos son normales en 1+, 2+, o 3+ siempre y cuando
sean simétricos. Puntajes de 0, 4+ y 5+ son anormales.
Hiperreflexia se puede acompañar de diseminación de la
actividad a otros músculos o aducción cruzada (del miembro
opuesto cuando se percute la parte medial de la rodilla).
Reflejo Raíz
Biceps C5, C6
Braquioradial C6
Triceps C7
Patelar L4
Aquiles S1
[Disminuidos o abolidos en anomalías musculares, se las
neuronas sensitivas, lesión de NMI, unión neuromuscular,
NMS aguda y factores mecánicos articulares. Aumentados en
lesión de NMS, ganglios basales. Reflejos se pueden ver
afectados por edad, metabolismo, trastornos
hidroelectrolíticos, disfunción tiroidea y ansiedad.]
2. Respuesta plantar:
Rozar con un objeto la parte lateral de la planta del pie, del
talón hacia el quinto ortejo y luego arquearlo hacia medial al
primer ortejo. Respuesta normal es contracción de los ortejos
hacia abajo (↓). Respuesta anormal (signo de Babinsky +) se
caracteriza por extensión (movimiento hacia arriba) del primer
ortejo y la expansión de la extensión “como en abanico” hacia
los otros ortejos (↑).
[Babinsky se asocia a lesiones de NMS en cualquier porción del
tracto corticoespinal].
Todos los reflejos se documentan con un dibujo de palitos con
cruces según grupos musculares y la respuesta plantar con
flechas.
3. Reflejos especiales:
- Signo de Hoffman: hiperreflexia de los flexores de
los dedos. Hacer la parte distal del dedo del medio
del paciente hacia abajo. Respuesta normal: rebota
y extiende. Hoffman +: pulgar se flexiona y aduce.
- Respuesta glabelar: percutir levemente el espacio
entre los ojos. Respuesta normal: inhibir el
parpadeo luego de algunas pocas veces. Signo de
Myerson +: parpadeo con cada golpecito.
[Trastornos neurodegenerativos, ej. Parkinson].
- Sospecha de lesión espinal:
Reflejo Raíz
Abdominal cutáneo sobre el T8-T10
ombligo
Abdominal cutáneo bajo el T10-12
ombligo
Cremastérico L1-L2
Bulbocavernoso S2-S4
Contracción anal S2-S4
- Signos de liberación frontal: agarre, búsqueda,
succión, etc.
- Reflejo palmo mentoniano: percusión de la
eminencia hipotenar causa contracción ipsilateral
de músculo mentoniano.
- Posturas reflejas (en caso de coma): Decorticación
/ postura flexora: flexión miembros superiores
(MS) con extensión de miembros inferiores (MI)
[Lesión sobre el núcleo rojo en el mesencéfalo].
Descerebración / postura extensora: extensión de
MS y MI. [Lesión bajo el nivel del núcleo rojo].
Triple flexión: de la cadera, la rodilla y el talón
[lesión espinal].
4. Coordinación y marcha:
Se describen como un apartado aparte porque las lesiones
cerebelosas pueden afectarlas dejando otras funciones
intactas. Ataxia: movimientos anormales vistos en desórdenes
de coordinación, movimientos de mediana o larga amplitud
con una característica oscilación irregular que se superimpone
o interfiere con la trayectoria normal del movimiento.
“Overshoot”, cuando el movimiento va más allá del objetivo
deseado, lo sobrepasa. Disdiadococinesia: anomalía en los
movimientos alternantes. [Ataxia apendicular: afecta las
extremidades, lesión de hemisferios cerebelosos. Ataxia
truncal: afecta la musculatura proximal y la estabilidad de la
marcha, disfunción del vermis cerebeloso.]
- Coordinación apendicular: prueba-dedo nariz (entre
más largo del paciente esté el dedo del examinador
es más sensible, y se puede mover espontáneamente
el objetivo). Movimientos rápidos alternantes, ej
palma y dorso de la mano. Evaluar el sobretiro
pidiendo al paciente que eleve los brazos hasta la
altura de sus hombros. Hacer prueba talón-espinilla
para MIs.
- Test de Romberg: Pedir al paciente que se pare con
los pies juntos y cierre los ojos. Si se desestabiliza o se
cae, Romberg + (siempre estar cerca y atento).
[Estabilidad axial depende de 3 sistemas sensoriales:
vías visuales, propiocepción y sentido vestibular. De
haber lesión vestibular o propioceptiva (daño en
cordones posteriores), los ojos compensan y se

Indice
88
 mantiene la estabilidad, si se remueve el estímulo ESCALA DE COMA DE GL ASGOW:
visual (ojos cerrados), se manifiesta el problema. En
lesiones severas (ej lesión cerebelosa central) incluso
con ojos abiertos hay inestabilidad, eso no sería un
Romberg +. El signo de Romberg no evalúa cerebelo
sino cordones posteriores espinales.
- Marcha: evaluar amplitud (separación entre los pies),
postura, estabilidad, elevación de los pies,
trayectoria, circunducción (trayecto arqueado
anormal de medial a lateral), rigidez de las piernas,
grado de flexión de la rodilla, velocidad, dificultad al
iniciar, terminar, dar la vuelta o movimientos
involuntarios. Marcha en tándem: tocar el talón de
un pie con la punta del otro pie y caminar así en línea
recta. Marcha forzada: poner al paciente a caminar de
talones, de puntas, con el pie invertido o evertido,
saltos en una pierna, brincos, subir gradas, etc.
EXAMEN SENSITIVO:

Esta parte es más subjetiva y depende de la colaboración del

paciente. Puede ser de las más difíciles de interpretar con
certeza.

SENSIBILIDAD PRIMARI A, ASIMETRÍA Y NIVEL

SENSITIVO:
- Tacto fino: algodón.
- Dolor: pin o paleta quebrada (usar uno diferente
por cada paciente)
- Temperatura: metal como el diapasón.
- Vibración: diapasón.
- Propiocepción: paciente con ojos cerrados,
levantar o bajar sus dedos.
- Discriminación de dos puntos.
- Nivel sensitivo: corresponde a lesiones de médula
espinal, en que luego de un segmento espinal
específico, hay un cambio abrupto en la
sensibilidad.
Valorar que todo sea simétrico, explorar cara, tronco y
extremidades.

SENSIBILIDAD CORTICAL:
- Grafestesia: dibujar números o letras en la palma
de la mano del paciente y preguntar a qué
corresponde.
- Estereognosia: identificar objetos tocándolos con
una mano a la vez y los ojos cerrados.
- Extinción táctil: al doble estímulo.
[Déficits sensitivos se pueden presentar por lesiones en
nervios periféricos, raíces nerviosas, médula espinal, tallo
cerebral, tálamo y/o cortezas sensitivas. Propiocepción y
vibración: corresponde al sistema de cordones posteriores
(fascículos grácilis y cuneatus) y decusa en el bulbo raquídeo.
Dolor y temperatura: corresponde al sistema antero lateral
(tracto espino talámico lateral) y decusa cercano a su ingreso
en la médula espinal].

Indice
89
SIGNOS ÚTILES PARA LA LOC ALIZACIÓN EN EL SN
Encéfalo -Alteraciones del estado psíquico.
-Deficiencias cognitivas.
-Debilidad y anomalías sensitivas
(unilaterales, incluye cabeza y un adults. UpToDate Wolters Kluwer Health.
extremidades).
-Anomalías en campos de visión.
-Alteraciones motoras (incoordinación
difusa, temblores, corea).
REFERENCIAS:
1. Blumenfeld, H. (2010) Chapter 3: The Neurologic
Exam as a lesson in Neuroanatomy - Neuroanatomy
through Clinical Cases. 2 ed, Sinauer Associates, Inc.
Massachusetts, U.S.A.
2. Gelb, D. (2015) The detailed neurologic examination
3. Lowenstein, D. Marti, J. Hauser, S. (2012) Capítulo
367: Valoración del paciente con enfermedad
neurológica – Harrison Principios de Medicina Interna.
18va ed. Mc Graw Hill. New York, U.S.A.

Tallo Cerebral -Anomalías de pares craneales (únicos o

múltiples)

-Debilidad cruzada.

-Anomalías sensitivas de cara y

extremidades.

Médula Espinal -Dorsalgia o hipersensibilidad del dorso.

-Debilidad y anomalías sensitivas que no

afectan cabeza.

-Signos de neurona motora superior,

inferior o mixtos.

-Nivel sensitivo.

-Disfunción de esfínteres.

Raíces Nerviosas -Dolor irradiado a extremidades.

-Debilidad o anomalías sensitivas con

distribución radicular.

-Arreflexia.

Nervios Periféricos -Dolor en porción media o distal de las

extremidades.

-Debilidad o anomalías sensitivas que

siguen la distribución de nervios.

-Distribución en “guante y calcetín”.

-Arreflexia.

Unión -Debilidad bilateral que incluye cara

Neuromuscular (ptosis, diplopía, disfagia) y zona
proximal de extremidades.

-Mayor debilidad con el ejercicio.

-Sensibilidad conservada.

Músculos -Debilidad proximal.

-Debilidad distal bilateral.

-Sensibilidad conservada

Indice
90
20. EPILEPSIA
Gabriel Castro Ulloa gabriel.castroulloa@gmail.com
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN:
Una convulsión es un cambio súbito en el comportamiento
que es consecuencia de una disfunción cerebral. Es un
fenómeno paroxístico producido por descargas anormales,
excesivas o actividad neuronal sincrónica en el cerebro. De
acuerdo con la distribución de las descargas, esta actividad
anormal del sistema nervioso central (SNC) se manifiesta de
diferentes formas que pueden ser desde una actividad
convulsiva hasta fenómenos de experiencia subjetiva difíciles
de evaluar.
Las convulsiones epilépticas resultan de hipersincronización
de redes neuronales en la corteza cerebral. Son episodios de
disfunción neurológica en que el disparo anormal se
caracteriza por cambios en el control motor, la percepción
sensitiva, el comportamiento y/o las funciones autónomas. La
epilepsia se caracteriza por convulsiones epilépticas
recurrentes, debidas a una determinada condición genética o
desorden cerebral adquirido.
Otras convulsiones pueden ser provocadas, es decir que
ocurren en el contexto de desajustes metabólicos, drogas,
supresión de alcohol, o en desórdenes neurológicos agudos
como infartos o encefalitis. Estos pacientes no se consideran
epilépticos, pues le presunción es que dichas convulsiones no
recurrirían en ausencia de su estímulo provocante.
Las convulsiones no epilépticas son cambios súbitos en el
comportamiento que parecen actividad epiléptica pero no se
presentan con los típicos cambios neurofisiológicos que
caracterizan a las convulsiones epilépticas.
La definición de epilepsia implica dos o más crisis no
provocadas, su incidencia es de aproximadamente 0,3 a 0,5 %
de la población mundial, y una prevalencia de 5 a 10 por cada
1000 habitantes.
FISIOPATOLOGÍA:
A un nivel celular básico, las convulsiones epilépticas se
pueden entender como un desbalance entre las corrientes
excitatorias e inhibitorias en los circuitos neuronales del
cerebro. Participan tanto los somas neuronales, las dendritas,
axones, sinapsis y células gliales. Los canales iónicos son
proteínas transmembrana que forman poros selectivos para el
sodio, el potasio, el cloruro o el calcio. El movimiento a través
de estos determina el potencial de membrana y genera
potenciales de acción. Los gradientes de sodio y potasio se
mantienen por la bomba Na/K-ATPasa que mantiene la
membrana en un estado polarizado (-70 mV). Las corrientes
despolarizantes son excitatorias y mediadas por entrada de
sodio y calcio. Las corrientes hiperpolarizantes están mediadas
por canales de potasio o receptores GABA, contrarrestan las
corrientes despolarizantes e inhiben o disminuyen la
excitación en el SNC.
Indice
La actividad focal comienza en una zona restringida y luego se
propaga a regiones adyacentes. Por lo que hay una fase de
inicio y otra de propagación. La etapa de inicio se debe a
descargas de potenciales de acción de alta frecuencia e
hipersincronización neuronal. En condiciones normales, la
propagación se evita por hiperpolarización normal y la
existencia de una región adyacente de inhibición dada por las
neuronas inhibitorias. Con la activación suficiente, se reclutan
más neuronas circulantes gracias a mecanismos como
elevación de K+ extracelular, acumulación de Ca2+ en las
terminales sinápticas, activación de canales NMDA (mayor
entrada de Ca2+ y activación neuronal) e interacciones que
provocan cambios en la osmolaridad del tejido y edema
celular. Toda esta activación recluta un número suficiente de
neuronas que provoca la propagación de la actividad
convulsiva a través de conexiones locales o a áreas más lejanas
a través de tractos de asociación o fibras comisurales.
La excitabilidad neuronal está controlada por múltiples
factores, que pueden ser mecanismos potenciales para
generar descargas paroxísticas:
 Intrínsecos de la neurona: cambios en la conductancia
de los canales iónicos, respuestas características de
los receptores de membrana, amortiguamiento
citoplasmático, segundos mensajeros, expresión
proteica (transcripción, traducción y modificación
postraduccional de genes)
 Extrínsecos de la neurona: cambios en la cantidad o el
tipo de neurotransmisores en las sinapsis,
modulación de receptores por iones extracelulares u
otras moléculas, propiedades espaciales y temporales
del flujo sináptico y no sináptico.
Los mecanismos básicos de otros factores desencadenantes
como privación de sueño, fiebre, abstinencia de alcohol,
hipoxia e infecciones no se conocen tan bien, pero conlleva
alteraciones similares de la excitabilidad neuronal.
Las descargas generalizadas de espiga y las ondas de crisis de
ausencia están relacionadas con los ritmos oscilatorios que se
generan normalmente durante el sueño entre el tálamo y la
corteza cerebral. Esto supone interrelación entre los
receptores GABAB, los canales de Ca2+ tipo T y los canales de K+
en el tálamo.
La epileptogénesis se refiere a la transformación de una red
neuronal normal en una que es hiperexcitable de forma
crónica. Pueden pasar meses o años desde el desarrollo de una
lesión (trauma, apoplejía, infección) y la aparición de las crisis.
Los estudios sugieren que algunas formas de epilepsia tienen
relación con cambios estructurales en las redes neuronales
(como en la epilepsia mesial temporal), pérdida selectiva de
neuronas y reorganización o brotes de las neuronas
supervivientes en una forma que afecta la excitabilidad
normal.
91
ETIOLOGÍA: Lactantes y niños Crisis febriles

Dados los múltiples factores que controlan la excitabilidad (> 1 mes y < 12 años) Trastornos genético
neuronal, se puede entender que existen muchas diferentes (metabólicos, degenerativos,
causas que pueden alterar el equilibrio entre excitación e síndromes epilépticos
inhibición y por ende muchas causas distintas de convulsiones primarios)
y epilepsia. Muchas de las crisis y epilepsias son el resultado de Infecciones del SNC
una interrelación dinámica entre factores endógenos, factores
epileptogénicos y factores desencadenantes. Trastornos del desarrollo

El cerebro normal es capaz de sufrir una crisis bajo Traumatismos

determinadas circunstancias y existen diferencias entre las Idiopáticas
personas respecto a la susceptibilidad o el umbral para las
crisis, por ejemplo la fiebre, en un porcentaje reducido de Adolescentes Traumatismos
niños, genera convulsiones. Hay factores genéticos y
hereditarios involucrados en la susceptibilidad y el desarrollo (12 – 18 años) Trastornos genéticos
(y maduración) normal del cerebro también es importante. Infecciones
Epileptogénesis es cuando una lesión provoca alteraciones Tumores cerebrales
anatomo patológicas permanentes en el SNC, que transforman
Consumo de drogas
redes neuronales normales en anormalmente hiperexcitables.
Idiopáticas
Los factores epileptogénicos son los cambios específicos que
provocan la disminución del umbral convulsivo. Algunos
Adultos jóvenes Traumatismos
procesos tienen muchas probabilidades de producir un
trastorno convulsivo crónico. Por ejemplos los traumatismos (18 a 35 años) Abstinencia de alcohol
craneales penetrantes generan convulsiones hasta en un 50%. Consumo de drogas
Otros son accidentes vasculares cerebrales, infecciones y
anomalías del desarrollo del SNC. Tumores cerebrales

Existen factores desencadenantes que inducen crisis en Idiopáticas

pacientes con epilepsia, lo que hace que las crisis sean
episódicas. Generalmente, en el periodo entre las crisis la
mayoría de los pacientes permanecen normales por meses o
años. Igualmente estos factores pueden propiciar crisis en
personas no epilépticas: estrés físico o psicológico, privación
del sueño, cambios hormonales menstruales, exposición a
sustancias tóxicas, drogas y ciertos fármacos.
CAUSAS SEGÚN LA EDAD :
La edad es uno de los factores más importantes para
determinar la incidencia y el origen de las crisis.
Edad Causas
Neonatos (< 1 mes) Encefalopatía hipóxico
isquémica (perinatal)
Hemorragia intracraneal y
traumatismos
Infecciones agudas SNC
Anomalías congénitas
Trastornos metabólicos
(hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, deficiencia de
piridoxina)
Abstinencia de drogas
Otros adultos Enfermedad cerebro vascular
Tumores cerebrales
(> 35 años)
Abstinencia alcohólica
Trastornos metabólicos
(uremia, insuficiencia hepática,
anomalía hidroelectrolíticas
hipoglicemia, hiperglicemia)
Las convulsiones febriles aparecen entre los 3 meses y los 5
años de edad, con un pico entre los 18 y 24 meses. Son
generalmente una convulsión tónico clónica generalizada en el
contexto de una enfermedad febril Es más común que
aparezcan cuando la curva de temperatura va en ascenso. Una
convulsión febril simple es un suceso aislado, breve y
simétrico. Las crisis febriles complejas son las que tienen una
actividad convulsiva repetida, de más de 15 min o presentan
signos de focalización. Un 33% de los pacientes tendrá
recurrencia, pero menos del 10% sufre tres o más episodios.
Recurren más en el primer año.
En adolescentes y adultos los traumas de cráneo son una
causa frecuente de epilepsia. Un paciente con una herida
craneal penetrante, fractura con hundimiento, hemorragia
intracraneal, coma postraumático prolongado o amnesia
postraumática tuene 40 a 50% de probabilidades de presentar

Indice
92
epilepsia. En casos de trauma cerrado el riesgo es de 5 a 35%.
Las crisis suelen aparecer en el año posterior al trauma pero
pueden dura hasta 10 años.
Las enfermedades cerebro vasculares causan
aproximadamente el 50% de los nuevos casos de epilepsia en
mayores de 65 años.
CAUSAS GENÉTICAS:
Las mutaciones genéticas se asocian a diferentes síndrome
epilépticos. Las epilepsias hereditarias idiopáticas (formas
puras, las convulsiones constituyen una anomalía fenotípica
pero la estructura y función del SNC son normales) se deben a
mutaciones que afectan la función de canales iónicos, por lo
que también se les llaman -canalopatías-. Pueden provocar
también trastornos paroxísticos como arritmias cardiacas,
ataxia episódica, parálisis periódica y migraña hemipléjica
familiar.
En las epilepsias sintomáticas (convulsiones coexisten con
otras anomalías neurológicas) las mutaciones observadas se
relacionan con el desarrollo o la homeostasia del SNC. La
identificación de estos genes de susceptibilidad constituye un
gran reto.
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNI CAS:
La identificación del tipo de crisis es esencial para enfocar el
diagnóstico, establecer causas, escoger la terapia y aportar
información sobre el pronóstico. Un principio básico es que
existen dos tipos: crisis focales y crisis generalizadas. Las crisis
focales se originan en redes limitadas a un hemisferio cerebral.
Tienden a darse por anomalías estructurales encefálicas. Las
crisis generalizadas se originan en el interior y conectan
rápidamente con redes en ambos hemisferios. Se relacionan
con anomalías celulares, bioquímicas o estructurales con más
amplia distribución, aunque hay excepciones.
CRISIS FOCALES:
Se originan en una red neuronal localizada y circunscrita a un
hemisferio cerebral. Se clasifican en a su vez según presenten
o no características discognitivas. Algunas crisis focales llegan
a convertirse en generalizadas. El electroencefalograma (EEG)
interictal suele ser normal o muestra descargas breves
llamadas ondas agudas (o espigas epileptiformes), ya que
algunas crisis se localizan en la porción medial temporal o
frontal inferior, por lo que los electrodos en cuero cabelludo
no los registran certeramente.
Indice
Se describen según rasgos
motores, sensitivos,
Convulsiones focales
autónomoc, congnitivos u
otros
Ausencia:
- Típica
- Atípica
Tónico clónica
Clónica
Clasificación de la ILAE Convulsiones generalizadas
Tónica
Atónica
Mioclónica
Focal, generalizada o incierta Espasmos epilépticos
CONVULSIONES FOCALES SIN RASGOS
DISCOGNITIVOS:
Producen síntomas motores, sensitivos, autónomos o
psicológicos pero sin alterar función cognitiva. Hay 3
características de las crisis focales motoras. Primera, en
algunos pacientes los movimientos anormales inician en una
región restringida (el dedo de la mano) y avanza gradualmente
hasta abarcar gran parte de la extremidad. Eso se conoce como
“marcha Jacksoniana” y corresponde al avance de la actividad
convulsiva sobre la corteza motora. Segunda, algunos paciente
sufren una parálisis focal luego de la convulsión (parálisis de
Todd) que puede durar de minutos a horas. Tercera, en raras
ocasiones se prolonga la convulsión por varias horas,
denominándose epilepsia parcial continua.
Las crisis focales pueden manifestarse como alteraciones
sensitivas somáticas (parestesias), visuales (destellos o
alucinaciones), vestibulares (vértigo o sensación de caída),
autonómicas (enrojecimiento facial, sudoración, piloerección)
o síntomas psíquicos (en epilepsia del lóbulo temporal o
frontal, como alteraciones en la audición, el olfato o las
funciones corticales superiores. Algunos refieren sensaciones
extrañas, miedos, cambio inminente, distanciamiento,
despersonalización, deja vu, micropsia (ilusiones en que los
objetos se vuelven más pequeños) o macropsias (objetos se
vuelven más grandes. Dichos eventos no observables por
otros, o más “internos” o subjetivos, se denominan auras.
CONVULSIONES FOCALES CON CARACTERÍSTICAS NO
COGNITIVAS:
Las crisis se acompañan de alteración transitoria de la
conciencia. El paciente es incapaz de responder a órdenes
visuales o verbales y luego de la convulsión no se da cuenta ni
recuerda bien. Suelen iniciar con un aura. Luego se interrumpe
93
bruscamente la actividad del paciente, queda inmóvil con
mirada perdida. Después hace automatismos, que son
conductas automáticas e involuntarias que comprenden
amplias manifestaciones. Pueden ser movimientos muy
básicos como masticación, deglución, coger cosas o
comportamientos elaborados como expresión de emociones o
salir corriendo. Cuando pasa el paciente queda confuso hasta
por una hora y puede quedar con amnesia anterógrada o afasia
postictal. Es necesario evaluarlos con EEG.
EVOLUCIÓN DE CRISIS FOCALES A GENERALIZADAS
Algunas crisis focales pueden extenderse y abarcar ambos
hemisferios cerebrales. Generalmente de tipo tónico clónicas.
Es difícil distinguir entre crisis focal con generalización
secundaria o crisis generalizada primaria. Algunos aspectos de
la anamnesis como la aparición de auras pueden ayudar. Sin
embargo es mejor realizar un EEG ya que el tipo tiene
implicaciones pronosticas y terapéuticas.
CRISIS GENERALIZADAS:
Se considera que inician en un punto específico pero conectan
de inmediato con las redes neuronales de ambos hemisferios
cerebrales.
AUSENCIAS TÍPICAS:
Son breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia sin
pérdida del control postural. Dura pocos segundos, se
recupera la conciencia rápidamente y no hay confusión
postical, Puede asociar síntomas motores sutiles bilaterales
como movimientos rápidos de los párpados, masticación, o
clónicos pequeños en las manos. Son de origen genético,
comienzan en la niñez y constituyen el 15 a 20% de las
epilepsias en esta población. Pueden ocurrir cientos al día y la
gente no se da cuenta, o dice que el niño hace episodios de
“ensimismamiento” y pueden afectar rendimiento escolar.
Suelen provocarse también con hiperventilación.
AUSENCIAS ATÍPICAS:
Difieren de las típicas por ejemplo en el patrón
electroencefalográfico, la duración de la pérdida de conciencia
u otros síntomas motores más focales. Pueden relacionarse
con lesiones cerebrales difusas o multifocales y con retraso
mental. No responden bien a los anticonvulsivantes.
CRISIS TÓNICO CLÓNIC AS:
Son el tipo de crisis principal en el 10% de las personas
epilépticas. Son las más frecuentes en contexto de trastornos
metabólicos. Suele iniciar de forma brusca y sin aviso. Aunque
pocas personas pueden identificar pródromos vagos o auras en
horas previas. Inicia como una contracción tónica en todos los
músculos del cuerpo. La espiración generada produce un
sonido denominado -grito ictal-. Hay cianosis, aumento del
tono simpático (aumenta ritmo cardiaco, presión arterial y
midriasis) Luego de 10 a 20 s continua la fase clónica, en la que
Indice
hay superposición de contracciones musculares con periodos
de relajación. Los periodos de relajación van aumentando
hasta el final de la fase ictal, generalmente dura menos de un
minuto. La fase postictal conlleva ausencia de respuesta,
flacidez muscular, salivación excesiva, estridor y obstrucción
parcial de la vía aérea. Puede aparecer incontinencia vesical o
intestinal. Recuperan la conciencia en minutos a horas y hay
confusión postictal. Paciente queda con cefalea, fatiga y
dolores musculares hasta por varias horas. Existen variantes
como las crisis tónicas puras o las clónicas puras, así como
fenómenos mixtos como el Lennox Gastaut.
CRISIS ATÓNICAS:
Pérdida repentina del tono muscular postural por 1 o 2
segundos. Altera brevemente la conciencia sin confusión
postictal. Pueden hacer que sólo se caiga la cabeza, o si duran
más, que se caiga toda la persona. Hay alto riesgo de
traumatismos craneales.
CRISIS MIOTÓNICAS:
Las mioclonías son contracciones musculares breves y
repentinas de una parte del cuerpo, o el cuerpo entero. Es un
movimiento brusco de sacudida (por ejemplo,
fisiológicamente cuando alguien se queda dormido y “brinca”).
Las mioclonías patológicas se asocian a trastornos
metabólicos, enfermedades degenerativas del SNC o lesiones
anóxicas. Están originadas por una disfunción cortical.
NO CLASIFICADAS:
No todas las variedades pueden considerarse focales o
generalizadas, por lo que se les conoce como no clasificadas.
Por ejemplo los espasmos epilépticos, son una flexión o
extensión sostenida y breve de ciertos músculos
principalmente proximales. Predominan en niños y
probablemente sean resultado de diferencias entre función
neuronal y conectividad entre el sistema nervioso maduro
frente al inmaduro.
SÍNDROMES EPILÉPTICO S:
Trastornos en que la epilepsia es una manifestación
predominante y hay pruebas para sugerir un mecanismo
común.
EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL:
Trastorno epiléptico generalizado de causa desconocida que
aparece al inicio de la adolescencia y consiste en sacudidas
mioclónicas bilaterales (únicas o repetitivas). Son más
comunes en la mañana, luego del despertar. No hay alteración
de la conciencia. Pueden presentar también crisis tónico
clónicas y hasta 33% hace ausencias. Suelen responder bien al
tratamiento. Es de causa poligénica y pueden asociar
antecedentes familiares.
94
SÍNDROME LENNOX GAST AUT:
Triada en niños: múltiples tipos de crisis (tónico clónicas,
atónicas, ausencias atípicas), descargas en espiga y onda lenta
(<3 Hz) y otras anomalías en el EEG; y alteración de las
funciones cognitivas. Se asocia a disfunción del SNC por causas
como anomalías del desarrollo, hipoxia perinatal,
traumatismos, infecciones o lesiones adquiridas. Es una
respuesta inespecífica del cerebro ante una lesión difusa. Es de
mal pronóstico.
SÍNDROME DE EPILEPSI A DEL LÓBULO TEMPORAL:
O Epilepsia Mesial Temporal, es el síndrome que más se
acompaña de crisis focales con alteración de la conciencia.
Tiene características clínicas, en EEG y anatomo patológicas.
Clínicamente tiene auras frecuentes, paciente queda inmóvil y
con mirada perdida, pueden hacer automatismos complejos,
posturas unilaterales, desorientación postictal, pérdida de
memoria y afasia. En la resonancia magnética se puede ver
esclerosis del hipocampo, lóbulo temporal pequeño o
agrandamiento del asta temporal del ventrículo lateral.
Responde mal a los anticonvulsivantes pero muy bien a la
cirugía.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN:
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
El objetivo inicial es saber si fue o no una convulsión y
descartar otros fenómenos paroxísticos. El interrogatorio debe
sr detallado pues muchas veces el resto de la exploración física
y los exámenes de laboratorio son normales. Las preguntas
deben ir dirigidas a identificar los síntomas que ocurrieron
antes y después de la crisis, es importante entrevistar testigos
pues el paciente puede no recordar nada.
Se debe enfocar sobre factores de riesgo y desencadenantes,
como antecedentes de convulsiones febriles, auras, crisis
breves y antecedentes familiares. Preguntar factores
epileptogénicos como traumatismos cráneo encefálicos,
enfermedad cerebro vascular, tumores o malformaciones
vasculares. En niños detallas las etapas del desarrollo. En
todos, buscar desencadenantes como privación del sueño,
enfermedades generalizadas, trastornos electrolíticos o
metabólicos, infecciones agudas, fármacos, alcohol o drogas.
En la exploración física busca signos de infección o
enfermedades generales. Evaluar piel para descartar
trastornos neurocutáneos, esclerosis tuberosa, nefropatía o
hepatopatía. Buscar organomegalias, asimetría de
extremidades, signos de traumatismos, alcohol o drogas.
Realizar auscultación de corazón y de carótidas. Es necesario
realizar un examen neurológico completo, buscando
especialmente signos de lesiones cerebrales.
Indice
LABORATORIOS:
Se deben realizar análisis de rutina para identificar causas
metabólicas como alteraciones hidroelectrolíticas, glucosa,
calcio o magnesio, sodio, enfermedad hepática o renal.
Realizar análisis toxicológico en sangre y orina. Punción lumbar
en sospecha de meningitis o encefalitis, obligatoria en todos
los pacientes VIH+.
ESTUDIOS ELECTROFISI OLÓGICOS:
Toda persona con sospecha de trastorno convulsivo debe ser
sometida a valoración electroencefalográfica. Es posible hacer
el diagnóstico por presencia de actividad convulsiva
electroencefalográfica durante el estudio. Sin embargo, la
ausencia de esta actividad convulsiva en el EEG NO descarta la
posibilidad de un cuadro convulsivo. Pues algunas regiones
corticales no están dentro del rango de los electrodos
extracraneales. Hay otras modalidades como el video EEG, en
unidades especializadas de monitoreo de epilepsia o equipos
continuos con registro de 24 h ambulatorios. En el periodo
interictal se pueden detectar algunas anomalías conocidas
como actividad epileptiformes. El EEG tiene utilidad para
clasificar el tipo de epilepsia y decidir los fármacos. Sin
embargo hasta en el 60% de las personas con diagnóstico de
epilepsia, el estudio interictal puede ser normal.
IMAGENOLOGÍA CEREBRA L:
Todos los pacientes con convulsiones de inicio reciente deben
ser sometidos a un procedimiento imagenológico para
determinar si existe o no anomalía estructura subyacente que
las cause. La resonancia magnética es mejor que el TAC para la
detección de lesiones cerebrales asociadas a la epilepsia.
Puede ayudar a detectar tumores, malformaciones vasculares
u otros procesos patológicos que requieran tratamiento
inmediato. Si se sospecha de infección o lesión espacio
ocupante y no se cuenta con resonancia, se debe realizar un
TAC urgente. Otras técnicas como el PET/CT y el SPECT se
utilizan para casos de epilepsias refractarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL:
Trastornos que simulan convulsiones pueden ser:
 Síncope:
o Síncope vasovagal
o Arritmias cardiacas
o Valvulopatías cardiacas
o Insuficiencia cardiaca
o Hipotensión ortostática
o Trastornos psicológicos:
o Crisis psicógena
o Hiperventilación
o Crisis de pánico
 Trastornos metabólicos:
o Lapsos de memoria etílicos
o Delirium tremens
o Hipoglicemia
o Hipoxia
95
 o Fármacos psicoactivos
o Alucinógenos
 Migraña:
o Migraña confusional
o Migraña basilar
o Isquemia cerebral transitoria
o ICT basilar
 Trastornos del sueño:
o Narcolepsia / cataplejía
o Mioclonías benignas del sueño
 Trastornos del movimiento:
o Tics
o Mioclonías no epilépticas
o Coreoatetosis paroxística
 Trastornos especiales en niños:
o Contención de la respiración
o Migraña con dolor abdominal recidivante y
vómito crónico
o Vértigo paroxístico benigno
o Apnea
o Terrores nocturnos
o Sonambulismo
Síncope: es un problema diagnóstico muy frecuente confundir
entre crisis generalizada y síncope. Las observaciones del
paciente o los testigos ayudan a hacer la diferencia. Son
característicos de las convulsiones las auras, la cianosis, la
pérdida de la conciencia, las manifestaciones motoras de más
de 15 s, desorientación postictal, dolores musculares, cefalea,
incontinencia y somnolencia. Apunta más a síncope su es un
episodio provocado por un dolor agudo, ansiedad, luego de
levantase de decúbito a sentado. En el síncope, hay una
transición entre el estado de conciencia normal y la pérdida de
esta que abarca debilidad, sudoración, náusea y visión en
túnel.
Convulsiones psicógenas: son de naturaleza no epiléptica,
simulan una convulsión como parte de un estrés psicológico.
Tienen características como giros de cabeza de lado a lado,
movimientos amplios y asimétricos en las extremidades,
movimientos de agitación de las 4 extremidades sin pérdida de
la conciencia, movimientos de empuje con la pelvis y gritar o
hablar durante el episodio. También suelen durar más y
aparecer y desaparecen en minutos u horas. Sin embargo
ameritan evaluación pues algunos tipos de epilepsia pueden
dar manifestaciones extrañas más difíciles de diagnosticar. El
control con video EEG suele ser de gran utilidad. También es
útil medir niveles séricos de prolactina, que se eleva en la
mayor parte de las convulsiones generalizadas y gran parte de
las parciales complejas. El diagnóstico de crisis psicógenas no
excluye diagnóstico concurrente de epilepsia, con frecuencia
pueden coexistir,
OTROS ASPECTOS:
ESTADO EPILÉPTICO:
Es la presencia de crisis continuas o de convulsiones aisladas
de petición, con alteración de la conciencia en el periodo
Indice
interictal por un periodo de 15 a 30 min. Incluye varios tipos
como el estado convulsivo generalizado y la variante no
convulsiva (ausencias, crisis focales persistentes, confusión,
disminución parcial de la conciencia, etc.). Una definición más
práctica considera que el estado epiléptico es una situación en
la que la duración de las convulsiones exige el uso de
tratamiento anticonvulsivo inmediato, generalmente cuando
duran más de 5 min. Es una emergencia médica que se debe
tratar de forma inmediata. Puede llevar a compromiso
cardiorrespiratorio, hipertermia, alteraciones metabólicas y
lesiones neuronales irreversibles. Sus causas más comunes
incluyen supresión de antiepilépticos, mala adherencia al
tratamiento, trastornos metabólicos, toxicidad por fármacos,
infecciones y tumores del SNC, epilepsia refractaria y traumas
de cráneo.
MORTALIDAD:
Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte entre 2
y 3 veces mayor que el de la población general. La mayor parte
se relaciona con la causa subyacente (apoplejías, tumores
cerebrales) pero un número reducido puede morir por un
síndrome de muerte súbita inesperada en pacientes
epilépticos, que afecta más a jóvenes y durante las noches.
EPILEPSIA CATAMENIAL :
Algunas mujeres experimentan un marcado incremento en la
frecuencia de sus convulsiones con la menstruación. Se cree
que es efecto de los estrógenos y la progesterona sobre la
excitabilidad neuronal, o de cambios relacionados con la
concentración de los fármacos por aspectos farmacocinéticos
en ese periodo. Pueden mejorar con aumento de la dosis con
la menstruación o con el uso de progestágenos naturales o
medroxiprogesterona intramuscular.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de los trastornos convulsivos abarca varios
aspectos. Comprende el tratamiento de los procesos
subyacentes que causan o contribuyan a las convulsiones,
evitar los factores desencadenantes, evitar crisis recurrentes
con tratamientos preventivos con antiepilépticos o cirugía y
orientación de diversos factores sociales y psicológicos. Este
plan debe ser individualizado según el paciente, su tipo de
epilepsia, causas, y diferencias en cuanto a eficacia y toxicidad
de los fármacos. En la mayoría de casos es un neurólogo con
experiencia quien debe diseñar y supervisar el cumplimiento
del plan terapéutico.
TRATAR PROCESOS SUBYACENTES:
Si se identifica una causa única como un trastorno metabólico
(electrolitos, glucosa) el tratamiento debe enfocarse a corregir
esta condición y evitar recurrencia. Si se trata de un efecto
medicamentoso, tóxico o debido a drogas es necesario
suspender la sustancia y no es necesaria la mediación
96
antiepiléptica inicialmente. Las convulsiones causadas por
lesiones en SNC como tumores, malformaciones vasculares,
abscesos, se deben manejar de forma quirúrgica y se mantiene
medicación por un año para evitar recurrencia. Si son
epilepsias refractarias se puede extirpar la zona
epileptogénica,
EVITAR LOS FACTORES DESENCADENANTES:
Algunos pacientes logran identificar este tipo de factores como
privación de sueño, ingesta de alcohol, monitores de
videojuegos, música, voces específicas o estrés. Por lo que se
debe procurar establecer buenos hábitos de sueño, suspender
sustancias dañinas, no exponerse a los estímulos
desencadenantes, técnicas de relajación, etc.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS:
El manejo de pacientes con epilepsia se debe enfocar en tres
objetivos: controlar las convulsiones, evitar efectos adversos
del tratamiento y mantener o reestablecer la calidad de vida
de las personas. El inicio inmediato con drogas antiepilépticas
(DAEs) no es usualmente necesario en pacientes con una sola
convulsión y se prefiere para aquellos sujetos que tengan un
alto riesgo de recurrencia o que hayan tenido dos o más crisis
no provocadas.
Se recomiendan las DAEs inicialmente en monoterapia, en
aquellos pacientes de alto riesgo de recurrencia. La selección
del fármaco es individualizada según el tipo de convulsión, el
potencial de efectos adversos, la interacción con otros
medicamentos, las comorbilidades médicas de la persona, la
edad y el género (en mujeres por el tema del embarazo y la
lactancia), planes de maternidad futura, estilo de vida,
preferencia de los pacientes e incluso el costo de los
medicamentos.
Si la primera prueba con DAEs no es exitosa (a dosis máximas)
se puede probar con otro fármaco. La terapia con
antiepilépticos puede fallar por efectos adversos o falta de
eficiencia. La tasa de éxito para las DAEs disminuye con cada
nuevo ciclo no exitoso de prueba con un nuevo fármaco. En la
consulta regular de los pacientes se debe incluir la educación
necesaria, la revisión de los efectos adversos, el calendario de
las convulsiones y el monitoreo de los niveles de fármacos,
para mejorar la adherencia y la probabilidad de tener
resultados exitosos. Las mujeres con DAEs deben ser educadas
sobre los riesgos de la maternidad, los posibles efectos
teratogénicos y deben tomar folatos profilácticos para
prevenir riesgos. En el caso de la población femenina también
debe ser considerada la interacción enzimática de estos
fármacos, por ejemplo relacionados con el metabolismo de
anticonceptivos orales.
Los pacientes con tratamiento anticonvulsivo deben ser
evaluados por cambios en el humor y tendencia al suicidio.
Estas personas sufren mayores problemas del estado anímico,
ansiedad y depresión que la mayoría de la población.
Indice
Las personas con epilepsia tienen mayor riesgo de mortalidad
(incluyendo muerte súbita), lesiones y accidentes en vehículos
motorizados. La frecuencia de las crisis es un factor de riesgo
para complicaciones. Las personas con episodios recientes o
deberían de manejar, hasta que se considere que ya no tienen
riesgo; igualmente para aquellos que estén sufriendo efectos
neurotóxicos de los medicamentos. La descontinuación de la
medicación se puede considerar en pacientes que estén libres
de crisis por dos años. La evaluación debe ser individual basada
en el riesgo del sujeto efectos adversos, y las consecuencias
médicas o psicosociales consecuentes. El retiro se debe hacer
lento, por pocos o varios meses, pues puede dar síndrome de
abstinencia.
La selección del fármaco se debe hacer según el tipo de
epilepsia o el síndrome epiléptico, y los potenciales efectos
secundarios de estos. En general, los fármacos que son
inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina,
fenobarbital, oxcarbamazepina) son los más problemáticos en
cuanto a interacciones con drogas como warfarina,
anticonceptivos orales, anti cancerígenos y anti infecciosos (ej.
antibióticos). Es importante considerar cuáles se metabolizan
por hígado o excretan por riñón, pues en contexto de alguna
insuficiencia pueden generar efectos tóxicos o negativos. (Ver
anexo 1)
CIRUGÍA DE EPILEPSIA:
La opción quirúrgica es un tratamiento efectivo y subutilizada
para la epilepsia focal refractaria al tratamiento médico en
adultos. Los pacientes con epilepsia focales refractarias deber
ser referidos a un centro especializado que confirme el
diagnóstico, categorice el síndrome y evalúe las posibilidades,
incluyendo cirugía. La resección cortical focal es una
consideración en pacientes su las convulsiones habitualmente
surgen de esa región y puede ser removida con el mínimo
riesgo de dejar problemas neurológicos o cognitivos. Los
mejores candidatos son aquellos en que la información de la
resonancia magnética correlaciona con la localización
electrofisiológica de la localización del foco. Las metas de la
evaluación quirúrgica consisten en identificar la zona
epileptogénica y evitar la morbilidad quirúrgica asociada a la
resección cortical. Se debe evaluar de forma extensa cada
caso.
En pacientes adultos, la epilepsia mesial del lóbulo temporal
secundaria a esclerosis mesial temporal (ej, hipocampo) es el
tipo que más mejora con cirugía. El procedimiento más común
es una resección temporal anterior en que se remueve el polo
temporal con el hipocampo y parte de la amígdala. Los mejores
candidatos son los pacientes con lesiones focales, unilaterales
que correlacionan con la localización del foco con el lóbulo
temporal ipsilateral. Pacientes con convulsiones de origen
neocortical y anomalías en resonancia también son buenos
candidatos para cirugía, pero el manejo es más dificultoso por
la lateralización y localización de la zona epileptigénica, la
definición de la extensión de tejido que debe ser removida
para asegurar control de las convulsiones y preocupación
sobre las funciones corticales del área relacionada.
97
Tumores primarios de bajo grado, malformaciones vasculares
y malformaciones del desarrollo cortical, son otras causas de
epilepsias focales refractarias, La resección de la lesión o zona
involucrada mejora el control de las crisis. Los resultados son
típicamente mejores para pacientes con tumores y
malformaciones vasculares que para aquellos con displasias
corticales.
La cirugía de epilepsia se asocia con bajas tasas de morbilidad
y mortalidad cuando se realiza en centros especializados. Los
efectos adversos más relacionados con las cirugías son
deterioro cognitivo y defectos en los campos visuales.

BIBLIOGRAFÍA:
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adults. UpToDate - Wolters Kluwer Health.
2. Karceski, S. (2015) Initial treatment of epilepsy in
adults. UpToDate - Wolters Kluwer Health.
3. Lowenstein, D. (2012) Capítulo 369: Convulsiones y
epilepsia – Harrison Principios de Medicina Interna.
18va ed. Mc Graw Hill. New York, U.S.A.
4. Shachter, S. (2015) Overview of the management of
epilepsy in adults. UpToDate - Wolters Kluwer Health.
5. Shachter, S. (2015) Evaluation of the first seizure in
adults. UpToDate - Wolters Kluwer Health.
6. Stafstrom, C. Rho, J. (2015) Pathophysiology of
seizures and epilepsy. UpToDate - Wolters Kluwer
Health.

ANEXO 1. MEDICAMENTO S Y TIPOS DE EPILEPS IA

Indice
98
21. CEFALEAS
Abril Rodríguez, abril20rl@hotmail.com
Abreviaturas: Sistema nervioso central (SNC). Sistema nervioso
periférico (SNP). Líquido cefalorraquídeo (LCR). Velocidad de
eritrosedimentación (VES). Punción lumbar (PL) Serotonina (5-
HT). Péptido relacionado con el gen de calcitonina (PRGC).
Este resumen se basa en el Harrison 18ed (se indica cuando se
utiliza otra fuente). Sin embargo, la nueva edición del Harrison
incluye la clasificación de The International Classification of
Headache Disorders, (3rd edition, beta version ICHD-3), por lo
que el formato del resumen y los criterios diagnósticos, son de
acuerdo a dicha clasificación.
DEFINICIÓN
Se clasifica según la International Headache Society (IHS),
como primaria (cuadro intrínseco) o secundaria (causas
exógenas). Las primarias suele originar discapacidad
considerable, mientras que la secundaria (ejemplo, por una
infección), son frecuentes pero rara vez graves.
Una primera cefalea intensa orienta a un cuadro de mayor
gravedad que el de cefaleas crónicas a repetición. En esos
casos, se necesita evaluación y tratamiento inmediato para
descartar: meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma
subdural o epidural, glaucoma y sinusitis purulenta
(conocidos como Thunderclap headeache).
FISIOPATOLOGÍA
El dolor suele aparecer con la estimulación de nociceptores
periféricos, por reacción a lesiones hísticas, distensión visceral
u otros. También por lesión o activación inapropiada de vías
sensoriales (de dolor) del SNC o SNP. Las estructuras craneales
que producen dolor son relativamente escasas: el cuero
cabelludo, la arteria meníngea media, los senos de la
duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de
las grandes arterias piales.
Las estructuras básicas que intervienen en la CEFALEA
PRIMARIA al parecer son:
- Los vasos intracraneales grandes y la duramadre, y
las terminaciones periféricas del nervio trigémino
(sistema trigéminovascular)
- La porción caudal del núcleo del trigémino que
recibe impulsos de las raíces del primer y del
segundo nervio cervicales (complejo
trigeminocervical).
- El tálamo ventroposteromedial y la corteza.
- Sistemas moduladores del dolor como el
hipotálamo y el tallo cerebral.
Indice
CEFALEA SECUNDARIA
Cefalea en estrecha relación temporal con otro trastorno que
causa dolor de cabeza. El diagnóstico se mantiene incluso
cuando el dolor de cabeza tiene las características de una
cefalea primaria. Cuando una cefalea primaria preexistente se
vuelve crónica o se re agudiza en relación temporal cerca de
un trastorno de tipo causal, ambos diagnósticos deben ser
considerados. Puede ser causado por múltiples causas:
vascular, abuso de sustancias, infección, problemas de
homeostasis, traumas, tumores y problemas psiquiátricos. Se
detallan los que describe el Harrison:
MENINGITIS
- Cefalea aguda e intensa.
- Rigidez de nuca + fiebre.
- Imprescindible una PL.
- Los movimientos oculares pueden ocasionar una
agudización del dolor.
- La meningitis se puede confundir fácilmente con
migraña pues a menudo se presentan los síntomas
de cefalea pulsátil, fotofobia, náusea y vómito.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
- La cefalea aguda e intensa con rigidez de nuca pero
sin fiebre debe sugerir una hemorragia
subaracnoidea.
- También la ruptura de un aneurisma, una
malformación arteriovenosa o una hemorragia
intraparenquimatosa pueden manifestarse sólo
con cefalea.
- TAC puede ser normal si la hemorragia es pequeña.
TUMOR CEREBRAL
- 30% de los pacientes con tumores cerebrales
considera que su trastorno más importante es el
dolor de cabeza.
- La cefalea no suele ser específica. Sino
intermitente, profunda, sorda y de intensidad
moderada, empeora con el ejercicio o el cambio de
posición, y puede acompañarse de náusea y vómito
(diagnóstico diferencial con migraña).
- En 10%, las cefaleas de los tumores cerebrales
interrumpen el sueño.
- El vómito que precede a la aparición de cefalea es
muy característico de los tumores de la fosa
posterior.
- La cefalea que aparece bruscamente después de
inclinarse, levantarse o toser puede deberse a una
masa en la fosa posterior, una malformación de
Chiari o a un bajo volumen de LCR.
ARTERITIS DE LA TEMP ORAL
- La arteritis de la temporal (o de células gigantes) es
un trastorno inflamatorio de las arterias que a
99
 menudo afecta a la circulación carotídea
extracraneal.
- Presentación usual: Ancianos (>50 años) + mujeres
(65%) + edad promedio: 70 años
- 50% de los enfermos no tratados quedan ciegos
por afección de la arteria oftálmica y sus ramas
la neuropatía óptica isquémica inducida por la
arteritis de células gigantes es la causa principal de
la ceguera bilateral de desarrollo rápido en
pacientes mayores de 60 años, el tratamiento con
glucocorticoides (prednisona en dosis de 80
mg/día) evita esta complicación.
- Síntomas iniciales típicos son cefalea, polimialgia
reumática, claudicación mandibular, fiebre y
pérdida de peso.
- Cefalea es el síntoma dominante, en 50% de los
pacientes es de localización temporal.
- VES suele estar alta. Cuando la sospecha clínica es
grande, tras la realización de la biopsia de la arteria
temporal debe iniciarse el tratamiento con
prednisona durante las primeras 4-6 semanas.
GLAUCOMA
Cefalea postrante acompañada de náusea y vómito. La historia
clínica suele revelar que la cefalea comenzó con un intenso
dolor ocular. En la exploración física, el ojo suele estar
enrojecido y con una pupila fija y moderadamente dilatada.
CEFALEA PRIMARIA
La IHS la divide en: Migraña, Cefalea Tensional, Autónomas
Trigeminales y otras causas.
MIGRAÑA
Es un síndrome recurrente de dolor de cabeza asociado a otros
síntomas de disfunción neurológica. El dolor de cabeza puede
ser iniciado o amplificada por diversos factores
desencadenantes, incluyendo: los reflejos, las luces brillantes,
sonidos, el hambre, esfuerzo físico, fluctuaciones hormonales
durante la menstruación, la falta o exceso de sueño, alcohol u
otra estimulación química, tal como con nitratos.
La sensibilidad al dolor probablemente proviene de la
disfunción de los sistemas de control monoaminérgicos
sensitivos que están en el tronco encefálico y el tálamo.
También participa la inervación de vasos intra y extracraniales
por fibras del trigémino involucradas en vías de dolor y
funciones autonómicas (conocido como complejo
trigéminovascular). Este modelo atribuye una explicación del
dolor originado en el ganglio trigeminal. La activación de estas
fibras libera sustancia P y PRGC, que sirve para sensibilizar el
sistema trigeminal a la pulsatilidad de los vasos y para
aumentar su permeabilidad, promoviendo así una respuesta
inflamatoria.
La 5-HT actúa como un mediador humoral entre el factor
neural y los componentes vasculares de la migraña. La 5-HT se
libera de las plaquetas en respuesta al dolor de cabeza. Los
Indice
triptanes (agonistas de 5-HT) son agonistas potentes de los
receptores de 5-HT1B, 5-HT1D y algunos actúan en 5-HT1F
(agonistas exclusivos de este último receptor se llaman
ditanes, ejm: lasmiditan). Los triptanes detienen las señales
nerviosas en las vías nociceptivas del sistema
trigeminovascular y disminuyen la vasoconstricción craneal,
mientras que los ditanes, se utilizan para la migraña aguda.
(Harrison, 19 ed).
Los datos también señalan la intervención de la dopamina en
la fisiopatología de algunos subtipos de migraña. Muchos de
los síntomas del trastorno pueden ser inducidos por
estimulación dopaminérgica. Los antagonistas dopaminérgicos
constituyen fármacos eficaces contra la migraña, en particular
si se aplican por vía parenteral o junto con otros
antimigrañosos.
Los genes de la migraña identificados gracias al estudio de
familias con migraña hemipléjica de tipo familiar indican
participación de conductos iónicos, lo cual sugiere que las
alteraciones en la excitabilidad de la membrana predisponen a
la migraña. Además, 70% de los pacientes tienen un familiar en
primer grado que padece de migraña  fuerte componente
hereditario.
MIGRAÑA SIN AURA:
Criterios diagnósticos
(The International Classification of Headache Disorders,
3rd edition, beta version ICHD-3))
A. Por lo menos 5 ataques + criterios B-D
B. Duración 4-72h
C. Al menos 2 de las siguientes:
1. Unilateral
2. Pulsátil
3. Intensidad moderada-severa
4. Agravado por la actividad física
D. Durante la cefalea, al menos uno de los siguientes:
 Náusea y/o vómito
 Fotofobia y/o fonofobia
E. No se clasifica de mejor manera en otro diagnóstico
de ICHD-3
En niños y adolescentes, el dolor puede ser bilateral y con
duración de 2-72h. Asociado a cefalea menstrual.
MIGRAÑA CON AURA
El aura es el complejo de síntomas neurobiológicos que
ocurren usualmente antes de la cefalea, pero puede ocurrir
durante o después del inicio del dolor. La más común es el aura
visual (hasta 90% de pacientes). Le sigue en frecuencia las
alteraciones sensoriales (ejemplo punzadas en lengua, cara,
cuerpo). Menos frecuente son las alteraciones del habla
(afasia). Los pacientes con migraña acefálica (aura típica sin
cefalea) experimentan recurrentes síntomas neurológicos, a
100
menudo con náuseas o vómitos, pero con poco o ningún dolor
de cabeza.
-Si presenta síntomas motores (como debilidad), se
puede sub clasificar como migraña hemipléjica.
- Si presenta síntoma corticales (como vértigo,
disartria, tinnitus, hipoacusia, diplopía, ataxia o
alteraciones en la conciencia) como migraña con
aura cortical.
- Si son ataques repetidos de alteraciones visuales
monoculares (escotomas, ceguera) asociado a
cefalea migrañosa es migraña retinal.
La duración usual de los síntomas es de 60 min, pero los
motores pueden durar más. Importante destacar que muchos
pacientes que presenten ataques de migraña con aura
también pueden presentar ataques sin aura.
Por muchos años se pensó que la patogénesis de la migraña
con aura era causada por la distención y excesiva pulsación de
las ramas de la carótida externa. El factor vascular continúa
siendo importante, pero se han hecho estudios que concluyen
que la reducción de flujo inicia occipitalmente hacia anterior y
que esto era consistente con el síndrome de difusión de la
depresión cortical de Leao (Cortical Spreading Depression),
donde se plantea que un estímulo inicial en la corteza es
seguido por vasoconstricción y ondas de inhibición neuronal
que difunden lentamente (siendo el primer evento neural, y
los cambios en el flujo resultan secundarios). (Adams & Victor's
Principles of Neurology, 10e)
Criterios diagnósticos
ICHD-3
A. Al menos 2 ataques que cumplan criterios B y C
B. Uno o más síntomas reversibles de aura:
1. Visuales
2. Sensoriales
3. Habla y/o lenguaje
4. Motores
5. Corticales
6. Retinales
C. Al menos dos de las siguientes características:
1. Por lo menos un síntoma de aura ocurre
gradualmente por más de 5 minutos y/o dos o
más síntomas ocurren en sucesión.
2. Cada síntoma individual de aura dura entre 5
y 60 minutos
3. Al menos un síntoma de aura es unilateral
4. El aura es acompañada o seguida dentro de 60
minutos, por cefalea
D. No es mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-
3 y se excluyó isquemia cerebral transitoria.
Indice
MIGRAÑA CRÓNICA: Cefalea que ocurre 15 o más días por
mes, por más de 3 meses y que tiene las
características/criterios de una cefalea migrañosa (con o sin
aura) al menos 8 días por mes.
COMPLICACIONES DE LA MIGRAÑA
- Status Migrañoso: Ataque migrañoso debilitante
que dura por más de 72h.
- Aura persistente sin infarto: Síntomas de aura
persistente por 1 semana o más sin evidencia de
infarto en imágenes.
- Infartos migrañosos: 1 o más síntomas de migraña
con aura asociados a lesiones isquémicas
cerebrales demostradas por imágenes.
Usualmente ocurren en circulación posterior y en
mujeres. Pacientes con migraña con aura tienen un
riesgo aumentado de ictus (2x), no así los pacientes
sin aura.
- Desencadenante de convulsiones: Convulsión
desencadenada por un ataque de migraña con
aura.
MIGRAÑA PROBABLE: Ataques migrañosos con o sin aura
que no cumplen todos los criterios para sub clasificarlos
adecuadamente y no cumplen criterios para otra causa de
cefalea.
SÍNDROMES EPISÓDICOS QUE PUEDEN SER ASOCIADOS
CON MIGRAÑA:
- Alteraciones gastrointestinales recurrentes:
Síndrome de vómitos cíclicos y Migraña abdominal
- Vértigo paroxismal benigno
- Torticolis paroxismal benigna
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- Dieta sana, ejercicio regular, sueño reparador y
regular, evitar el consumo excesivo de cafeína y
alcohol, aspartame, chocolate y también evitar
cambios agudos en los niveles de estrés.
- En 2013, la FDA aprobó Cerena Transcranial
Magnetic Stimulator (Cerena TMS), un aparato
para tratar migrañas con aura en mayores de 18
años (se envían pulsos magnéticos que estimulan
la corteza occipital).
TRATAMIENTOS CONTRA ATAQUES AGUDOS DE
MIGRAÑA
Los ataques leves por lo común pueden ser aliviados con
fármacos orales (eficacia es de 50 a 70%). Los ataques graves
de migraña obligan a usar medidas parenterales.
Hay tres clases farmacológicas principales:
- Antiinflamatorios (AINES)
- Agonistas del receptor 5-HT1B/1D
- Antagonistas del receptor de dopamina.
Se debe limitar su uso (no más de 3d por semana) para
prevenir ataques rebotes.
101
AINES
Reducen la gravedad y la duración de la migraña,
especialmente cuando se toman al comienzo del episodio,
pero no son tan útiles en las crisis moderadas o graves. La FDA
ha aprobado la combinación de paracetamol, ácido
acetilsalicílico y cafeína para el tratamiento de la migraña leve
o moderada.
Agonistas 5-HT
- La estimulación de los receptores 5-HT1B/1D puede
detener una crisis aguda de migraña.
- La ergotamina y la dihidroergotamina son agonistas no
selectivos de estos receptores, mientras que los triptanos
son agonistas selectivos del receptor 5-HT1B/1D. Existen
varios triptanos (naratriptán, rizatriptán, eletriptán,
sumatriptán, zolmitriptán, almotriptán, frovatriptán) para
el tratamiento de la migraña.
- Rizatriptán y eletriptán son los más eficaces de los
triptanos disponibles actualmente en los Estados Unidos.
- Desafortunadamente, la monoterapia no da como
resultado un alivio rápido, consistente y completa de la
migraña en todos los pacientes
Los triptanes no son eficaces en la migraña con aura, salvo que
se administren antes de que el aura termine y se inicie la
cefalea. Los efectos secundarios son comunes. Están
contraindicados en los pacientes con antecedentes de
enfermedad cardiovascular. La administración parenteral de
fármacos como la dihidroergotamina y el sumatriptán fue
aprobada por la FDA para el alivio rápido de las crisis de
migraña.
Antagonistas de la dopamina
La absorción del fármaco se altera durante la migraña debido
a la reducción de la motilidad gastrointestinal.
Los antagonistas de la dopamina administrados por vía oral son
un tratamiento coadyuvante: cuando los AINES, triptanes, o
ambos fallan, se debe considerar la posibilidad de añadir un
antagonista de la dopamina, (como 10 mg de
metoclopramida), para favorecer la absorción gástrica y
disminuir las náuseas/vómitos.
Por vía parenteral (clorpromazina, proclorperazina,
metoclopramida) mejoran en grado considerable la migraña;
pueden administrarse en combinación con agonistas 5-
HT1B/1D. Un protocolo intravenoso utilizado comúnmente en
el tratamiento de la migraña intensa es administrar en 2 min
una mezcla de 5 mg de proclorperazina y 0.5 mg de
dihidroergotamina.
Otros fármacos
Los narcóticos son eficaces en el tratamiento a corto plazo de
la migraña. Por ejemplo, la meperidina IV 50 a 100 mg. Sin
embargo, la migraña se agrava con la adicción a narcóticos, su
abstinencia o por ambos factores. Por tanto, se recomienda
limitar el uso de los narcóticos en la migraña a las cefaleas
intensas pero poco frecuentes y que no responden a otros
tratamientos farmacológicos.
Indice
Los fármacos utilizados en ataques agudos, en particular la
codeína o algunos analgésicos que incluyen barbitúricos,
ergotamina muestran propensión a agravar la frecuencia del
dolor e inducir un estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria.
Los pacientes que tienen durante la semana dos o más días de
cefalea, deben recibir orientación para que eviten el consumo
frecuente de analgésicos. Una vez que la persona ha
disminuido sustancialmente el consumo del analgésico habrá
que usar un fármaco preventivo. Hay que insistir que los
productos preventivos por lo común no son útiles en presencia
de abuso de analgésicos.
- Se relaciona con el uso de más de 3 meses de
ergotamina, triptanes u opiodes por más de 10d al
mes.
- AINES por más de 15d al mes
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA MIGRAÑA
Las tres clases principales son:
- Antiepilépticos
- Antidepresivos
- Antihipertensivo
(No se debe de considerar fracaso hasta que se usen dosis
máximas por al menos 1 mes)
Las personas con una mayor frecuencia de ataques o con crisis
que no responden adecuadamente al tratamiento, son los
candidatos adecuados para recibir medicamentos
profilácticos.
No se ha dilucidado el mecanismo de acción de tales fármacos
y es probable que modifiquen la sensibilidad cerebral, que
constituye un elemento etiológico de la migraña. La terapia
por lo común comienza con una dosis pequeña y se aumenta
poco a poco hasta un máximo razonable para alcanzar
beneficio clínico.
Existe un periodo de 2 a 12 semanas, como mínimo, para que
comiencen a ejercer su acción.
Los fármacos aprobados en Estados Unidos por parte de la FDA
para el régimen profiláctico contra la migraña incluyen
propranolol, timolol, valproato sódico, topiramato y
metisergida. Además, otros fármacos al parecer poseen
eficacia profiláctica; entre ellos están amitriptilina,
nortriptilina, flunarizina, fenelzina, gabapentina, topiramato y
ciproheptadina.
Muchos pacientes mejoran de manera adecuada con dosis
bajas de amitriptilina, propranolol, topiramato, gabapentina o
valproato. Si estos fármacos fracasan o producen efectos
secundarios inaceptables, podrá optarse por la metisergida o
la fenelzina.
Una vez lograda la estabilización eficaz, el fármaco se mantiene
durante 5-6 meses y después debe iniciarse una reducción
lenta de las dosis para valorar la necesidad de continuar el
tratamiento. Muchos pacientes pueden interrumpir el
102
tratamiento durante periodos prolongados, lo que indica que
los fármacos alteran la evolución natural de la enfermedad.
CEFALEA TENSIONAL
Síndrome de cefalea crónica que se caracteriza por molestias
bilaterales (banda constrictiva que rodea el cráneo). En forma
típica el dolor evoluciona lentamente, tiene oscilaciones en su
intensidad y persiste de manera más o menos continua
durante varios días; puede ser episódico o crónico (aparecer
más de 15 días al mes). Una estrategia clínica útil es
sospecharlo en personas cuyo dolor no se acompaña de
manifestaciones como náusea, vómito, fotofobia, fonofobia,
osmofobia, pulsaciones y agravamiento con el movimiento 
Para diferenciarlo de la migraña.
No se conocen en detalle los aspectos fisiopatológicos. Es
posible que el dolor provenga únicamente de algún trastorno
primario en la modulación por el SNC. Algunos datos sugieren
una contribución genética. El calificativo de cefalea
tensional denota que el dolor es producto de tensión nerviosa,
aunque no hay pruebas de que provenga de la tensión. El dolor
se puede tratar con paracetamol, aspirina u otro AINE.
También se puede intentar técnicas de relajación. Los triptanes
no son útiles. En la cefalea tensional crónica, el único fármaco
con eficacia es la amitriptilina.
Criterios diagnósticos
ICHD-3
A. Al menos 10 episodios de cefalea ocurriendo <1 vez
por mes en promedio* (promedio de 12 veces al
año) y que cumplan criterios B-D
B. Duración de 30min a 7 días
C. Al menos una de las siguientes características
-Bilateral
-No pulsátil
-Intensidad leve-moderada
-No agravada por la actividad física
D. Las dos siguientes:
-No hay naúsea ni vómitos
-Fotofobia o fonofobia (sólo una)
E. No es mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-
3
*Varía:
- Episodios infrecuentes: <1 vez por mes (<12 por
año)
- Frecuente: 10 episodios que ocurren entre 1-14
días por mes en promedio por 3 meses (>12 y <180
días por año)
- Crónico: >14 días por mes (más de 180 días al año)
Indice
CEFALEAS AUTÓNOMAS T RIGEMINALES
Cefalea lateralizada + síntomas parasimpáticos ipsilaterales al
dolor. Debe diferenciarse de los dolores de cabeza de corta
duración que no tienen síndromes autonómicos, como: la
neuralgia del trigémino, y cefalea hípnica. Los pacientes deben
ser evaluados con imágenes de la pituitaria y pruebas de la
función pituitaria porque hay un exceso de presentaciones de
éste tipo de cafaleas asociadas a tumores hipofisiarios.
CEFALEA EN RACIMOS (HISTAMÍNICA, HORTON)
Una característica fundamental de la cefalea en racimos es la
periodicidad. Al menos uno de los ataques diarios de dolor se
repite aproximadamente a la misma hora cada día durante la
duración del episodio. El típico paciente tiene ataques diarios
de relativamente corta duración de dolor unilateral durante 8
a 10 semanas al año; esta es generalmente seguido por un
intervalo libre de dolor que promedia un poco menos de 1 año.
La cefalea en racimos se caracteriza como crónica cuando hay
menos de 1 mes de remisión sostenida sin tratamiento.
El inicio es nocturna en alrededor del 50% de los pacientes, y
los hombres se ven afectados tres veces más a menudo que las
mujeres. Los pacientes con cefalea en brotes tienden a
moverse durante los ataques o frotarse la cabeza para el alivio;
algunos incluso pueden llegar a ser agresivos. Esto está en
marcado contraste con los pacientes con migraña, que
prefieren permanecer inmóvil durante los ataques.
La cefalea en racimos se asocia con síntomas ipsilaterales de la
activación autonómica craneal parasimpático: inyección
conjuntival o lagrimeo, rinorrea o congestión nasal, o
disfunción simpática craneal como ptosis.
El déficit simpático periférico es probable que sea debido a la
activación parasimpática de fibras que rodean la arteria
carótida dilatada a medida que pasa dentro de la cavidad
craneal. Cuando está presente, fotofobia y fonofobia son
mucho más propensos a ser unilateral y en el mismo lado del
dolor, en lugar de bilateral, como se ve en la migraña. Se
caracteriza por:
- Ataques severos, unilaterales, con dolor orbital,
supraorbital o temporal, con duración entre 15-180
minutos y que ocurre de 1 a 8 veces por día.
- Se presenta con al menos 1 de las siguientes:
lagrimeo y/o inyección conjuntival, congestión
nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración
facial y frente, miosis y/o ptosis y agitación o
intranquilidad.
- Ocurre entre los 20-40 años y es más común en
hombres.
- Episódica (con tiempos de remisión de un mes) o
crónica (sin remisión).
- Tratamiento agudo: oxígeno es el tratamiento de
elección (8-12 L/min al 100% por 15-20min) o bien
triptanes. El tratamiento preventivo es Verapamilo,
Topiramato y Bicarbonato de Litio (en las crónicas)
entre otros.
103
 - Suele empeorar con el consumo de alcohol en la
primera hora.
HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA:
Las características esenciales son dolor unilateral (orbital,
supraorbital o temporal), muy severo, con ataques de corta
duración (2-45 min) y muy frecuentes (por lo general más de
cinco al día), además de características autonómicas ipsilateral
al dolor y un curso rápido (<72 h). Responden absoultamente
a indometacina (25 a 75 mg tres veces al día). En contraste a la
cefalea en racimos, ésta no predomina en hombres.
SUNCT
Son ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de duración
breve con hiperemia conjuntival y lagrimeo (SUNCT, short-
lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and tearing) que se caracteriza por dolor
orbitario o temporal grave y unilateral que es de carácter
penetrante o pulsátil.
Para confirmar el diagnóstico se necesita un mínimo de 20
ataques y que duren 5 a 240 s; también es necesario que haya
hiperemia de la conjuntiva del ojo del mismo lado y lagrimeo.
En algunos pacientes no surge la hiperemia mencionada ni
lagrimeo y se ha sugerido la presencia de SUNA (short-lasting
unilateral neuralgiform headache attacks with cranial
autonomic symptoms).
El dolor de SUNCT/SUNA es bilateral y puede surgir en
cualquier punto de la cabeza. Por lo común aparecen tres
características fundamentales: punzadas breves, grupos de
punzadas, o un ataque más duradero que incluye muchas
punzadas, y entre una y otra el dolor no cede totalmente, de
tal forma que se manifiesta un fenómeno “de rueda dentada”
con ataques que duran muchos minutos.
Los ataques pueden ser aliviados con lidocaína. Profilaxis con
lamotrigina (200-400mg/d), también se puede considerar:
topiramanto, gabapentina y carbamazepina. Abordajes
quirúrgicos como la descompresión del trigémino rara vez son
útiles y producen complicaciones a largo plazo. Estimulación
del nervio occipital puede ser de utilidad en ciertos pacientes.
HEMICRÁNEA CONTINUA
Signos esenciales: dolor unilateral moderado y continuo (>3
meses), vinculado con fluctuaciones del dolor intenso. El
tratamiento es con indometacina (prueba terapeútica con 25
mg tid, posteriormente aumentando a 50 mg tid y 75 mg tid),
pueden ser necesarias hasta 2 semanas con dosis máximas
para determinar si responde o no.
Presenta exacerbaciones que pueden acompañarse de
manifestaciones del sistema autónomo, e incluyen hiperemia
conjuntival, lagrimeo y fotofobia en el lado afectado. El
problema puede comenzar entre los 11 y los 58 años; la
frecuencia de ataque en mujeres es del doble que la de
varones. Se desconoce la causa.
Indice
OTRAS CAUSAS DE CEFALEAS PRIMARIAS
- Cefalea primaria por ejercicio
- Cefalea asociada a tos
- Cefalea primaria por excitación sexual
- Cefalea en trueno (thunderclap)
- Cefalea hípnica
- Cefalea nueva diaria persistente (NDPH, new daily
persistent headache), cefalea crónica de novo. El
paciente con NDPH presenta cefalea la mayor parte
de los días y puede recordar con claridad, y a
menudo y de manera vívida, el momento del inicio.
Para clasificar este síndrome, debe ser mayor a 3d. La primera
prioridad es diferenciar entre la causa primaria y la secundaria
del síndrome. Entre las causas secundarias la más grave es la
hemorragia subaracnoidea y es importante descartarla.
Diagnóstico diferencial de NDPH
Primaria Secundaria
De tipo migrañoso Hemorragia subaracnoidea
Tensional Cefalea por disminución del
volumen de LCR
Cefalea por hipertensión del
LCR
Cefalea postraumáticaa
Meningitis crónica
MANEJO EN GENERAL DE CEFALEAS
- El diagnóstico es clínico.
- Hacer buena historia clínica y examen físico.
- Mandar laboratorios, punción lumbar, o estudios
de imagen dependen del estudio individual de cada
paciente.
La mayoría de los pacientes con dolor de cabeza se verán por
primera vez en un centro de atención primaria. La tarea del
médico es identificar los pocos dolores de cabeza secundarios
preocupantes, de la gran mayoría de las cefaleas primarias y
menos problemáticas. Como regla general, la examinación
debe centrarse en la identificación de las causas preocupantes
de dolor de cabeza.
En general, los pacientes que no tienen un diagnóstico claro,
tienen una cefalea primaria que no es migraña o cefalea
tensional, o bien no responden a dos o más terapias estándar
para su tipo de cefalea, se debe de considerar referirlos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, ed18 y
ed19.
104
 Síntomas que sugieren una patología seria de fondo: Considerar imágenes.
Peor dolor de cabeza de la vida
Primer dolor de cabeza severo
Empeoramiento subagudo
Examen neurológico anormal
Fiebre o síntomas sistémicos sin explicar
Vómitos previos al dolor
Dolor al alzar algo o toser, o con maniobra de valsalva
Dolor que despierta
Después de los 55 años (en algunos lugares viene 50)
Asociado a dolor a la palpación

Cefalea crónica diaria

Primaria
>4 h al día <4 h al día Secundaria
Migraña crónica Cefalea crónica histamínica Postraumática
Lesión craneoencefálica
Iatrógena
Posinfecciosa
Cefalea crónica tensional Hemicránea paroxística crónica Inflamatoria, como
Arteritis de células gigantes
Sarcoidosis
Síndrome de Behçet
Hemicránea continua SUNCT/SUNA Infección crónica del SNC
Cefalea diaria persistente nueva Cefalea hípnica Cefalea por abuso de fármacos

Cefaleas trigeminales Hemicránea

Racimos SUNCT
autonómicas Paroxística
Género M F=M F parecido M
Dolor Orbital, temporal Orbital, temporal En punzadas, periorbital
1-8x/d 1-40x/d 3-200x/d
Frecuencia
15-180min 2-30min 5-240s
Si (principalmente
Signos autonómicos Si Si inyección conjuntival y
lagrimeo)
Desencadenado por OH Si No No
Características
Si Si Si
migrañosos
Desencadenantes
No No Si
cutáneos
Sumatriptán (parenteral
Tx agudo o nasal) No hay tx efectivo Lidocaína
Oxígeno
Verapamilo Lamotrigina
Profilaxis Metisergide Indometacina Topiramato y
Litio gabapentina
Indice
105
22.1 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR cerebrales es necesario determinar si la causa es la isquemia o
hemorragia. La tomografía computarizada (TAC) del cerebro es
Abril Rodríguez (abril20rl@hotmail.com) el estudio estándar para detectar la presencia o ausencia de
hemorragia. Si es isquémico, la administración del activador
Abreviaciones: Evento cerobrovascular (ECV), isquemia
del plasminógeno tisular recombinante o trombectomía
cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack), tomografía
mecánica endovascular puede ser considerado. El tratamiento
axial computarizada (TAC), hemorragias subaracnoideas (HSA)
médico para reducir el riesgo de complicaciones se convierte
arteria cerebral media (ACM), arteria cerebral posterior (ACP),
en la siguiente prioridad, seguido de planes para la prevención
arteria cerebral anterior (ACA), foramen oval permeable (FOP),
secundaria.
PC (par craneal), hemorragia intracerebral (HIC), resonancia
(RM).

INTRODUCCIÓN

El ictus es la segunda causa principal de muerte en todo el

mundo, causando 6,2 millones de muertes en el 2011. La
incidencia aumenta con la edad.
Un ictus o evento cerebrovascular (EVC), se define como un
inicio abrupto de un déficit neurológico que es atribuible a una
causa vascular focal, y puede ser hemorrágico o isquémico. Por
lo tanto, la definición es clínica y se sustenta en imágenes.
La isquemia cerebral es causada por una reducción en el flujo
sanguíneo que dura más de varios segundos. Los síntomas
neurológicos se manifiestan rápido porque las neuronas
carecen de glucógeno y se depletan de energía rápidamente.
Si la interrupción del flujo persiste durante más de unos pocos
minutos, se producirá un infarto o muerte del tejido
encefálico. Cuando el flujo sanguíneo se restablece
rápidamente, el tejido cerebral puede recuperarse
completamente y los síntomas sólo son transitorios: esto se ICTUS ISQUÉMICO
conoce como isquemia cerebral transitoria (TIA, transient
ischemic attack). La definición de TIA requiere que todos los
FISIOPATOLOGÍA
signos y síntomas neurológicos se resuelven en 24h sin
evidencia de infarto cerebral en imágenes cerebrales. En los Es una oclusión aguda de un vaso intracraneal que causa una
casos más graves, la hipoxia-isquemia global origina una lesión reducción en el flujo sanguíneo. Una interrupción completa del
amplia del encéfalo y las secuelas en la esfera cognitiva reciben flujo sanguíneo cerebral provoca la muerte del tejido
el nombre de encefalopatía hipóxica-isquémica. La isquemia o encefálico en 4-10 min (cuando el flujo es menor a <16-18
el infarto focal suelen ser producidos por trombosis de los ml/100 g de tejido por minuto se produce infarto en una hora,
propios vasos cerebrales o por émbolos que provienen de una y si es <20 mL causa isquemia sin infarto). Un concepto
arteria proximal o del corazón. importante es la zona de penumbra isquémica, definida como
el tejido isquémico que rodea el centro del infarto pero cuya
La hemorragia intracraneal es causada por el paso directo de
disfunción es reversible. Eventualmente, puede progresar a
sangre al parénquima encefálico o a zonas que lo rodean.
infarto si no se produce cambio en el flujo; por lo tanto, salvar
Genera síntomas neurológicos por un efecto de masa en
la zona de la penumbra isquémica es el objetivo de las terapias
estructuras nerviosas, por los efectos tóxicos de la propia
de revascularización.
sangre o por el incremento de la presión intracraneal. Las
hemorragias subaracnoideas aneurismáticas (HSA) y la El infarto cerebral focal se produce a través de dos vías
intracerebral hipertensiva son dos causas importantes. distintas (1) una vía necrótica en el que la degradación del cito
esqueleto celular es rápida, debido a la insuficiencia energética
La evaluación rápida es esencial. Los pacientes y sus familiares
de la célula y (2) una vía apoptótica en la que las células se
deben ser aconsejados para buscar ayuda de inmediato si
programan para morir. La isquemia produce necrosis, que a su
experimentan o son testigos de la aparición repentina de:
vez resulta en una deficiente producción de ATP. Sin ATP, las
pérdida de la función sensorial y/o motora en un lado del
bombas iónicas de la membrana dejan de funcionar y las
cuerpo (casi el 85% de pacientes con ictus isquémicos tienen
neuronas se despolarizan, con lo que aumenta la
hemiparesia), cambios en la visión, la marcha, en la capacidad
concentración intracelular de calcio. La despolarización
para hablar o entender, o cefalea severa repentina. Se debe de
también causa la liberación de glutamato en las terminales
evaluar y hacer diagnóstico diferencial con: convulsiones,
sinápticas, y se produce neuro toxicidad (mediante la
tumor intracraneal, migraña, y encefalopatía metabólica. Una
activación de receptores de glutamato postsinápticos que
vez realizado el diagnóstico, un estudio de imágenes
Indice
106
aumentan la entrada de calcio neuronal). Los radicales libres
son producidos por la degradación de lípidos de membrana y
la disfunción mitocondrial, y causan destrucción catalítica de
membranas. Un menor grado de isquemia, como se ve en la
penumbra isquémica, favorece la apoptosis y las células
mueren días o semanas después.
La fiebre empeora drásticamente la lesión cerebral durante la
isquemia, como lo hace también la hiperglicemia (glucosa> 200
mg/dL), por lo que es razonable suprimir la fiebre y prevenir la
hiperglicemia. Los beneficios de la hipotermia leve inducida
son actualmente objeto de investigación.
Los tres mecanismos principales que ocasionan el ictus
isquémico son: (1) la oclusión de un vaso intracraneal por un
émbolo que surge en un sitio distante, a menudo afectan a los
grandes vasos (2) la trombosis in situ de un vaso intracraneal,
que afecta normalmente las pequeñas arterias penetrantes (3)
hipoperfusión causada por estenosis que limita el flujo de un
vaso extracraneal mayor (por ejemplo, la carótida interna) o
de los vasos intracraneales.
ETIOLOGÍA
Aunque el manejo inicial a menudo no depende de la etiología,
determinar una causa es esencial para reducir el riesgo de
recurrencia (ejemplo, con la fibrilación auricular y la
aterosclerosis carotidea). Sin embargo, casi el 30% de los ECV
no tienen explicación.
ORIGEN CARDIOEMBÓLIC O (20%)
Es responsable de ~20% de los ictus isquémicos. Se debe
principalmente a la embolia de material trombótico formado
en cámaras cardiacas izquierdas. Tienden a ocurrir de repente,
con un déficit neurológico significativo desde el inicio.
Los émbolos del corazón con mayor frecuencia se alojan en la
arteria carótida interna, la arteria cerebral media (ACM), la
arteria cerebral posterior (ACP), y con poca frecuencia, la
arteria cerebral anterior (ACA).
Las causas más importantes de ictus cardioembólico son:
fibrilación auricular, infarto del miocardio (IAM), prótesis
valvulares, enfermedad cardíaca reumática y miocardiopatía
isquémica. La fibrilación auricular no reumática es la causa más
común de embolia cerebral. Los pacientes con fibrilación
auricular tienen un riesgo promedio anual de ictus de ~5%, el
riesgo de ECV se puede estimar calculando la puntuación
CHADS2. La cardiopatía reumática suele causar un ECV
isquémico cuando hay estenosis mitral o fibrilación auricular.
Recientes IAM puede ser una fuente de émbolos. El prolapso
de la válvula mitral no suele ser una fuente de émbolos a
menos que el prolapso sea severo.
La embolización paradójica se produce cuando los trombos
venosos migran a la circulación arterial, por lo general a través
de un foramen oval permeable (FOP) o defecto del tabique
auricular. La ecocardiografía con medio de contraste de
burbujas (inyección IV de solución salina agitada junto durante
una ecocardiografía) puede demostrar un cortocircuito de
Indice
derecha a izquierda. La embolia paradójica también poder ser
causada por émbolos de grasa y la células tumorales,
endocarditis bacteriana, aire IV y émbolos de líquido
amniótico. La importancia de un FOP como causa de ECV se
debate, en particular porque está presente en ~15% de la
población general. En la actualidad, no hay evidencia de apoyo
para ofrecer cierre percutáneo del FOP como prevención del
ictus.
La endocarditis bacteriana puede ser una fuente de
vegetaciones valvulares que dan lugar a émbolos sépticos (en
éste caso, buscar síntomas y signos multifocales). Los
aneurismas micóticos causadas por embolias sépticas también
pueden presentarse como HSA o hemorragia intracerebral.
ORIGEN ARTERIOARTERIAL
Los trombos originados de placas ateroscleróticas pueden
embolizar hasta llegar a arterias intracraneales y producir un
ictus embólico-arterioarterial. Con menor frecuencia, ocurre la
trombosis aguda de un vaso. La aterosclerosis en la arteria
carótida se presenta con mayor frecuencia dentro de la
bifurcación de la carótida común y la arteria carótida interna
proximal, el sifón carotídeo (porción dentro del seno
cavernoso) también es vulnerable a la aterosclerosis. Factores
de riesgo: sexo masculino, mayores de edad, el tabaquismo, la
hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia. La
ateroesclerosis carotidea produce un 10% de los ictus
isquémicos.
Otras causas arterioartriales: La aterosclerosis intracraneal
produce ECV, ya sea por un mecanismo embólico o por
trombosis in situ de un vaso enfermo. Es más común en
pacientes de ascendencia asiática y afroamericana. El riesgo de
ECV recurrente es ~15% anual. La disección de la carótida
interna o arterias vertebrales es una causa común de ECV
embólico en pacientes jóvenes (<60 años). Las disecciones
extracraneales no causan hemorragia, presumiblemente a
causa de la capa adventicia resistente. Las intracraneales, por
el contrario, pueden producir HSA porque la adventicia de los
vasos es delgada. La causa de la disección suele ser
desconocida, y la recurrencia es rara (Ehlers-Danlos tipo IV,
enfermedad de Marfan, necrosis quística de la media, la
displasia fibromuscular, y los traumatismos se asocian con
disecciones). La mayoría de las disecciones se curan de forma
espontánea, y el accidente cerebrovascular o TIA es
infrecuente después de 2 semanas.
INFARTO LACUNAR
El infarto lacunar se refiere a un infarto después de la oclusión
aterotrombótica o lipohialonótica de una pequeña arteria en
el cerebro (30-300um). Por otra parte, el infarto de vasos
pequeños se refiere a la oclusión de las arterias penetrantes
pequeñas. Representan el ~20% de todos los accidentes
cerebrovasculares.
Fisiopatología: El tronco de la ACM, las arterias que
comprenden el polìgono de Willis (segmento A1, arterias
107
comunicantes anterior y posterior y el segmento P1), y las
arterias basilar y vertebrales emiten ramas de 30 a 300 micras
que penetran en la sustancia gris y blanca, o bien el tallo
encefálico. Cada una de estas ramas puede ser ocluida ya sea
por enfermedad aterotrombótica o por el desarrollo de
engrosamiento lipohialonótico. La trombosis de estos vasos
provoca infartos pequeños (infartos lacunares que varían en
tamaño de 3 mm a 2 cm de diámetro). La hipertensión y la
edad son los principales factores de riesgo.
Clínica: Los síndromes lacunares más comunes son:
A. Hemiparesia motora pura (infarto en el brazo
posterior de la cápsula interna o la protuberancia; la
cara, el brazo y la pierna son casi siempre
involucrados)
B. Déficit sensitivo puro (infarto en el tálamo ventral)
C. Ataxia hemiparesia (infarto en la protuberancia
ventral o cápsula interna)
D. Disartria mano torpe (infarto en la protuberancia
ventral o en la rodilla de la cápsula interna)
Los síntomas transitorios (TIA de vasos pequeños) pueden
anteceder un infarto de vasos pequeños; aparecen varias
veces al día y duran sólo unos pocos minutos.
OTRAS CAUSAS
Trombosis del seno venoso del seno lateral o sagital o de
pequeñas venas corticales (trombosis venosa cortical) es una
complicación del uso de anticonceptivos orales,
embarazo/posparto, enfermedad inflamatoria intestinal,
meningitis y la deshidratación. También se observa en
pacientes con policitemia, drepanocitosis, deficiencias de
proteínas C y S, mutación del factor V Leiden (resistencia a la
proteína C activada), deficiencia de antitrombina III,
homocisteinemia, y la mutación del gen de protrombina
G20210. A menudo, la TAC es normal, pero la oclusión del seno
venoso se visualiza fácilmente con la resonancia magnética
(RM). La heparina intravenosa, independientemente de la
presencia de hemorragia intracraneal, reduce la morbi-
mortalidad y el pronóstico a largo plazo es generalmente
bueno. Si no se encuentra un estado de hipercoagulabilidad
subyacente, muchos médicos administran antagonistas de la
vitamina K durante 3-6 meses y luego lo sustituyen por
aspirina. La anticoagulación se prolonga indefinidamente si se
diagnostica trombofilia.
La drepanocitosis es una causa frecuente de ictus en los niños.
Se puede predecir el riesgo al documentar el flujo de sangre a
alta velocidad dentro de la ACM utilizando un doppler
transcraneal. En caso de identificar una alta velocidad, el
tratamiento con exanguinotransfusión agresiva está indicado.
La displasia fibromuscular afecta a las arterias del cuello
uterino y se presenta principalmente en mujeres. Las arterias
carótidas o vertebrales adquieren aspecto de rosario (alternan
estenosis con dilatación). El proceso es a menudo
asintomático, pero en ocasiones se asocia con un soplo, TIA o
ictus. La participación de las arterias renales es común y puede
Indice
causar hipertensión. La causa y la historia natural de la
displasia fibromuscular son desconocidas.
Arteritis de la temporal: Las arterias temporales se someten a
la inflamación granulomatosa subaguda con células gigantes.
Rara vez causa ECV debido a que la arteria carótida interna
generalmente no se inflama. La arteritis idiopática de células
gigantes afecta los grandes vasos que surgen del arco aórtico
(arteritis de Takayasu) y puede causar trombosis de la carótida
o vertebral.
La arteritis necrotizante (o granulomatosa), que se producen
sola o en asociación con la poliarteritis nodosa o
granulomatosis de Wegener, afecta las ramas pequeñas
distales (<2 mm de diámetro) de las principales arterias
intracraneales y produce pequeños infartos isquémicos. El LCR
suele mostrar pleocitosis, y el nivel de proteínas es elevada. La
vasculitis primaria del sistema nervioso central es rara.
Los fármacos, en particular, las anfetaminas y cocaína pueden
causar un ECV debido a la hipertensión aguda o vasculopatía
inducida. La fenilpropanolamina se ha relacionado con
hemorragia intracraneal.
La enfermedad de Moyamoya es una enfermedad de tipo
oclusiva que involucra grandes arterias intracraneales,
especialmente la arteria carótida interna y el tallo de la ACM y
ACA. La inflamación vascular está ausente. Las arterias
lenticuloestriadas desarrollan una rica circulación colateral
alrededor de la lesión oclusiva, lo que da la impresión de una
"nube de humo" (moyamoya en japonés) en la angiografía de
rayos X convencional. La enfermedad se presenta
principalmente en niños asiáticos o adultos jóvenes, pero la
apariencia puede ser idéntico en los adultos que tienen
aterosclerosis, particularmente en asociación con la diabetes.
La hemorragia intracraneal puede ser consecuencia de la
ruptura de canales anastomóticos o de las arterias dilatadas,
por lo tanto, la anticoagulación es arriesgada. La derivación
quirúrgica de las arterias carótidas extracraneales hacia la
duramadre o ACM puede prevenir la hemorragia.
La leucoencefalopatía posterior reversible (PRES) puede ocurrir
con lesiones en la cabeza, convulsiones, migraña, el consumo
de drogas simpaticomiméticos, eclampsia, y en el posparto. La
fisiopatología es incierta, pero probablemente involucra un
estado hiperperfusión con vasoconstricción segmentaria
generalizada y edema cerebral. Los pacientes presentan
cefalea y síntomas neurológicos fluctuantes, especialmente
visuales. A veces el infarto cerebral se produce, pero por lo
general los hallazgos clínicos y de imagen sugieren que la
isquemia se revierte por completo. Hallazgos de la RM son
característicos con el edema presente dentro de los lóbulos
occipitales y áreas hiperintensas bilaterales en sustancia
blanca subcortical.
La leucoaraiosis, o enfermedad de la sustancia blanca
periventricular, es el resultado de múltiples infartos de vasos
pequeños dentro de la sustancia blanca subcortical. Se ve
fácilmente en TAC o RM como áreas de lesiones de la sustancia
blanca que rodean los ventrículos. La causa de la enfermedad
108
 es la lipohialinosis de las pequeñas arterias que penetran recientemente ha mostrado prevenir el ECV tras el TIA mejor
dentro de la sustancia blanca, probablemente producidas por que la aspirina sola.
hipertensión crónica. Los pacientes pueden desarrollar un
síndrome de demencia subcortical. SÍNDROMES CEREBROVAS CULARES

CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with
subcortical infarcts and leukoencephalopathy) es un trastorno
hereditario que se presenta como infartos de pequeños vasos,
demencia progresiva, y grandes cambios simétricos en la
sustancia blanca, a menudo incluyendo los lóbulos temporales
anteriores. Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen
migraña con aura, que suele manifestarse como deficiencias
motoras o sensoriales transitorias. El inicio es generalmente en
la 4ta-5ta década de la vida. Esta condición autosómica
dominante es causada por mutaciones en Notch-3. Otros
síndromes monogénicas que se pueden presentar con ictus
isquémico incluyen: CARASIL (es recesiva) y HERNS (hereditary
endotheliopathy, retinopathy, nephropathy, and stroke). La
enfermedad de Fabry produce arteriopatía de grandes vasos e
infartos de pequeños vasos.
ISQUEMIA CEREBRAL T RANSITORIA
Son episodios de síntomas de ictus que duran poco tiempo. La
definición estándar de duración es <24 h, pero la mayoría de
los TIA duran <1 h. Si un infarto cerebral se identifica en
imágenes del cerebro, la entidad clínica está ahora clasificada
como ictus, independientemente de la duración de los
síntomas. La amaurosis fugaz es un síntoma característico. Son
un factor de riesgo importante para el desarrollo de un
eventual ictus. El riesgo de ECV después de un TIA es de ~10 a
15% en los primeros 3 meses, con la mayoría de los eventos
que ocurren en los primeros 2 días. Este riesgo puede
estimarse directamente utilizando la puntuación ABCD2
(anexo). La combinación de aspirina y clopidogrel
Una exploración neurológica adecuada permite ubicar la
ubicación de la lesión de acuedo a la distribución de una arteria
específica. Se dividen en (1) infarto de vaso grande en
circulación anterior (2) infarto de vaso grande en circulación
posterior e (3) infarto de pequeño vaso en cualquier región.
INFARTO DENTRO LA CI RCULACIÓN ANTERIOR:
Irrigado por la a. carótida interna y sus ramas.
Arteria cerebral media
Causas: A menudo debido a un trombo.
Anatomía:
o El segmento proximal (M1) da lugar a las ramas
penetrantes (arterias lenticuloestriadas) que irrigan el
putamen, globo pálido externo, brazo posterior de la
cápsula interna, corona radiada y núcleo caudado.
o En la cisura de Silvio, la ACM se divide en superior e
inferior (ramas M2). Las ramas de la división inferior
irrigan las cortezas parietal inferior y temporal inferior, y
las de la división superior, la corteza frontal y parietal
superior.
 Oclusión total: Los hallazgos clínicos son: hemiplejía y
hemianestesia contralateral, hemianopsia homónima, y
uno o dos días con desviación de la mirada (de preferencia
al lado ipsilateral). La disartria es común debido a la
debilidad facial. Cuando el hemisferio dominante está
implicado, la afasia global está presente y cuando el

ACM: Áreas afectadas y síntomas.

Área motora somática de la cara y de la EXTREMIDAD SUPERIOR y fibras de extremidad
inferior: Parálisis de la cara, extremidad superior e inferior contralaterales; afección sensitiva
en la misma área.

Área motora del lenguaje en hemisferio dominante: Afasia motora

Área del lenguaje suprasilviana central y corteza parieto-occipital del hemisferio dominante:
Afasia central, agnosia verbal, anomia, jergafasia, agrafia sensorial, acalculia, alexia, agnosia
de los dedos, confusión izquierda-derecha (cuatro últimas constituyen el síndrome de
Gerstmann).

Área del lenguaje central (opérculo parietal): Afasia de conducción

Lóbulo parietal no dominante (área que corresponde en el hemisferio dominante al área del
lenguaje): Apractognosia, anosognosia, hemiasomatognosia, indiferencia por la mitad del
cuerpo, apraxias, distorsión de las coordenadas visuales, lectura de arriba a abajo, ilusiones.

Radiación óptica: Hemianopsia homónima (generalmente cuadrantanopsia homónima

inferior)

Centro ocular contraversivo frontal o sus fibras de proyección Parálisis de la mirada

conjugada contralateral.

Indice
109
 hemisferio no dominante se ve afectado, se encuentra
anosognosia, apraxia constructiva e inatención para la
mitad contralateral del cuerpo.
 Oclusión parcial: Los síndromes parciales se presentan
debido a la oclusión de una sola rama y se manifiestan por
debilidad de la mano o el brazo (síndrome braquial) o
debilidad facial con afasia no fluida (motora de Broca), con
o sin debilidad del brazo (síndrome opercular frontal).
o Rama superior: Combinación de alteración sensorial,
debilidad motora y afasia no fluida.
o Rama inferior: Afasia fluida (de Wernicke) sin debilidad
Características de la afasia: jergafasia e incapacidad para
comprender el lenguaje escrito y hablado, a menudo con
cuadrantanopsia homónima superior contralateral.
 Oclusión de vaso pequeño: Produce infartos de pequeños
vasos (lacunar) dentro de la cápsula interna. Esto produce
sintomatología motora pura o sensorial-motora
contralateral a la lesión. La isquemia dentro de la rodilla
de la cápsula interna causa debilidad facial, seguida de
afección de brazo y debilidad de la pierna conforme la
isquemia se mueve hacia posterior. Alternativamente, la
mano contralateral puede presentarse con ataxia y
disartria (síndrome lacunar disartria mano torpe). El
infarto lacunar que afectar el globo pálido y putamen
tienen pocos signos clínicos, pero se han reportado
parkinsonismo y hemibalismo.
Arteria cerebral anterior
 Anatomía: La ACA se divide en dos segmentos: la
precomunicante (A1) y la postcomunicante (A2). El
segmento A1 da origen a varias ramas penetrantes
profundas que irrigan el brazo anterior de la cápsula
interna, sustancia perforada anterior, amígdala,
hipotálamo anterior, y la parte inferior de la cabeza del
núcleo caudado.
 Oclusiones:Proximal es generalmente bien tolerada
debido al flujo colateral. La oclusión de un sólo segmento
A2 produce sintomatología contralateral.
Arteria coroidea anterior
 Causa: Trombosis local. Este vaso es particularmente
propenso a la oclusión iatrogenica durante la colocación
quirúrgica de clips en los aneurismas de la carótida
interna.
 Anatomía: Esta arteria nace de la carótida interna e irriga
el brazo posterior de la cápsula interna y la sustancia
blanca.
 Obstrucción total: Hemiplejía contralateral,
hemianestesia (hipoestesia) y hemianopsia homónima.
Sin embargo, puesto que este territorio tiene mucha
circulación contralateral la deficiencia neurológica
puede ser mínima y los pacientes se recuperan bastante
bien.
Arteria carótida interna
Por lo general se lesiona la corteza del territorio irrigado por la
ACM. Cuando en la parte más distal de la arteria carótida se
Indice
obstruyen simultáneamente los orígenes de las ACA y ACM, la
sintomatología resultante se caracteriza por abulia o estupor
ACA: Áreas afectadas y síntomas.
 Área motora/sensitiva de la EXTREMIDAD
INFERIOR: Parálisis/deficiencia sensorial de la
extremidad inferior contralateral.
 Fibras que descienden hacia la corona radiada: grado
menor de paresia de extremidad superior.
 Area sensitivomotora del lóbulo paracentral:
Incontinencia urinaria.
 Lóbulo frontal (área motora suplementaria): Reflejo
de presión palmar contralateral, reflejo de succión,
rigidez paratónica.
 Probablemente en la circunvolución del cuerpo calloso
y en la parte inferior de los lóbulos frontal, parietal y
temporal: Abulia, enlentecimiento, interrupciones
intermitentes, falta de espontaneidad, emisión de
suspiros, distracción refleja.
 Cuerpo calloso: Dispraxia y afasia táctil en las
extremidades izquierdas.
con hemiplejía, hemianestesia y afasia o anosognosia. Si la
arteria ACP nace de la carótida interna (fenómeno poco
frecuente denominado arteria cerebral posterior fetal),
también se obstruye y origina los síntomas que corresponden
a su territorio.
Nutre además al nervio óptico y la retina a través de la arteria
oftálmica. Cerca de 25% de los casos de obstrucción
sintomática de la carótida interna se acompaña de episodios
recurrentes de ceguera monoocular transitoria (amaurosis
fugaz). En presencia de una estenosis apretada se ausculta un
soplo carotídeo. A medida que la estenosis se acentúa el soplo
desaparece.
Arteria carótida común
Similar a síntomas y signos neurológicos que acompañan a la
oclusión de la arteria carótida interna La claudicación
mandibular podría ser resultado del flujo disminuido en las
ramas de la carótida externa.
110
INFARTO DENTRO LA CI RCULACIÓN POSTERIOR
La circulación posterior está formada por las dos arterias
vertebrales, la arteria basilar y las dos arterias cerebrales
posteriores. Ambas arterias vertebrales se unen para formar la
arteria basilar a nivel de la unión bulboprotuberancial. En la
fosa interpeduncular la arteria basilar se divide formando dos
arterias cerebrales posteriores.
Arteria cerebral posterior
 Causa: Formación de ateromas o émbolos en la
porción más alta del tronco basilar; la disección de las
arterias vertebrales y la displasia fibromuscular
también son causas de obstrucción de la arteria
comunicante posterior.
 Síndromes: La obstrucción origina dos síndromes
clínicos
Síndrome de P1: Signos del Síndrome de P2: signos de
mesencéfalo, zonas los lóbulos temporal y
subtalámica y talámica que occipital (corteza) por
provienen de la obstrucción oclusión del segmento P2 en
del segmento P1 proximal o sentido distal a la unión de la
de sus ramas penetrantes ACP con la arteria
(talamogeniculada, de comunicante posterior.
Percheron y arterias
coroideas posteriores)
Síndromes P1
Clínica:
 Parálisis del PC (par craneal) III con ataxia
contralateral (síndrome de Claude) o hemiplejía
contralateral (síndrome de Weber). La presencia de
ataxia indica lesión del núcleo rojo o del fascículo
dentado rubrotalámico; la hemiplejía se debe a la
lesión en el pedúnculo cerebral.
 N. subtalámico: La lesión ocasiona hemibalismo
contralateral.
Indice
 Arteria de Percheron: Origina paresia de la mirada
ascendente, somnolencia y abulia.
 Mesencéfalo y el subtálamo: El infarto en estas
regiones por la oclusión proximal y bilateral de la PCA
se caracteriza por coma, pupilas no reactivas, signos
piramidales bilaterales y rigidez de descerebración.
 Tálamo: Origina síndromes menos extensos como
Déjerine-Roussy, (pérdida hemisensitiva
contralateral, seguida de dolor intenso lacerante). Los
anticonvulsivantes y antidepresivos tricíclicos dan
buenos resultados.
Síndromes de P2
Clínica:
 L. temporal: La oclusión distal de la ACP origina un
infarto de lóbulos temporales. Se acompaña de
hemianopsia homónima contralateral.
 Hipocampo: Origina alteraciones inmediatas de la
memoria. Esta anormalidad suele desaparecer puesto
que la memoria posee representación en ambos
hemisferios.
 L. occipital: La oclusión de la ACP ocasiona alucinosis
peduncular (alucinaciones visuales con objetos de
colores brillantes). El infarto bilateral en la porción
distal de la ACP origina ceguera cortical (ceguera en
que se conserva la reacción fotomotora pupilar).
o Síndrome de Anton: La persona no se percata
de su ceguera e incluso la niega. En raras
ocasiones se pierde sólo la visión periférica y
se conserva la visión central, llamada visión
de “túnel”.
o Síndrome de Balint: Causado por las lesiones
bilaterales del área de asociación visual,
donde se altera el reconocimiento visual del
entorno. Suele ser consecuencia de infartos
por hipoperfusión de las “zonas limítrofes”
entre los territorios de las ACP y ACM (como
después de un paro cardiaco). Se presenta
persistencia de la imagen visual durante
varios minutos a pesar de desviar la mirada
hacia otro sitio (palinopsia) o incapacidad de
sintetizar la imagen completa
(simultanagnosia).
 Tronco basilar: La oclusión embólica de la porción
superior del tronco basilar da origen a los mismos
síntomas del accidente del territorio central o
periférico. El signo distintivo es la aparición repentina
de signos bilaterales como ptosis, anisocoria o
ausencia de la reacción fotomotora y somnolencia.
Arteria vertebral y cerebelosa posteroinferior
Se divide en cuatro segmentos anatómicos. El cuarto
segmento (V4) tiene un trayecto ascendente hasta que se une
con la otra arteria vertebral para formar la arteria basilar y sólo
el cuarto segmento origina ramas que irrigan el tronco
encefálico y el cerebelo. La arteria cerebelosa posteroinferior
(PICA, posterior inferior cerebellar artery) irriga en su
111
segmento proximal la cara lateral del bulbo raquídeo y, con sus
ramas distales, la cara inferior del cerebelo.
 V1: En caso de obstrucción de la arteria subclavia en
la zona proximal al origen de la arteria vertebral, el
ejercicio del brazo ipsilateral incrementa la demanda
de irrigación vertebral, provocando una TIA en la
circulación posterior, o “robo de la subclavia”.
 V2-V3: La ateromatosis es rara, pero esta región
puede sufrir disección, displasia fibromuscular y, en
ocasiones, compresión.
 V4: La oclusión embólica y la trombosis del segmento
V4 causan isquemia de la porción lateral del bulbo.
Recibe el nombre de síndrome bulbar lateral (o de
Wallenberg) y se caracteriza por vértigo, falta de
sensibilidad de la mitad ipsilateral de la cara y las
extremidades contralaterales, diplopía, disfonía,
disartria, disfagia y síndrome de Horner ipsilateral.
Muchos casos son consecuencia de la oclusión de la
arteria vertebral ipsilateral, pero en otros también
participa la obstrucción de la PICA.
Síndrome bulbar lateral
En el lado de la lesión: vía corta:
Dolor, alteración de la sensibilidad en la
mitad de la cara (V par)
Ataxia de miembros, caída hacia el lado de
la lesión (hemisferio cerebeloso, haz
espinocerebeloso)
Nistagmo, diplopía, oscilopsia, vértigo,
náusea, vómito (núcleo vestibular)
Síndrome de Horner: miosis, ptosis,
disminución de la sudoración (haz simpático
descendente)
Disfagia, disfonía, parálisis del paladar, de
cuerda vocal, del reflejo nauseoso (PC IX y X)
Pérdida del gusto (núcleo y tracto solitario)
Entumecimiento de la extremidad superior,
o de la extremidad inferior ipsilaterales
(núcleos delgado y cuneiforme)
Debilidad de la parte inferior de la cara (PC
VII)
En el lado opuesto de la lesión (vía larga)
Alteración de la sensibilidad dolorosa y
térmica en un hemicuerpo y ocasionalmente
en la cara (tracto espinotalámico)
Indice
En raras ocasiones surge un síndrome bulbar medial por
infarto de la pirámide del bulbo y hemiparesia contralateral de
brazos y piernas, sin alteraciones de la cara.
Arteria basilar
Las lesiones ateromatosas son más frecuentes en la región
proximal de la basilar y los segmentos distales de las
vertebrales. Los síndromes de la porción distal se deben con
mayor frecuencia a émbolos.
Oclusión completa: Es fácil identificar la sintomatología de la
oclusión completa del tronco basilar porque comprende un
conjunto de signos de los fascículos largos en ambos lados
(sensitivos y motores) con signos de disfunción de los pares
craneales y el cerebelo. El estado de “desaferentación”
(síndrome de enclaustramiento), donde se conserva la
conciencia pero hay cuadriplejía y signos de los pares
craneales, sugiere un infarto de todo el puente y de la porción
inferior del mesencéfalo.
Síntomas que anticipan infarto: Las TIA dentro de la
distribución de la porción proximal del tronco basilar originan
mareos. Se observa también diplopía, disartria, insensibilidad
facial o peribucal y síntomas hemisensitivos. Es importante
identificar y anticipar el evento porque la trombosis completa
del tronco basilar tiene un índice de mortalidad muy elevado.
La oclusión parcial de una rama del tronco basilar origina
síntomas y signos unilaterales, con lesión de los nervios
motores y sensitivos y de los PC.
La oclusión de la arteria cerebelosa superior causa ataxia
cerebelosa ipsilateral pronunciada, náusea y vómito, disartria
y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y la
temperatura en las extremidades, el tronco y la cara (haz
espinotalámico y trigeminotalámico).
La oclusión de la arteria cerebelosa anteroinferior origina
grados variables de infarto gracias a que el calibre de esta
arteria y el territorio que irriga son inversamente
proporcionales a los de las PICA. Los síntomas principales son:
1) anacusia ipsolateral, debilidad facial, vértigo, náusea y
vómito, nistagmo, acúfenos, ataxia cerebelosa, síndrome de
Horner y paresia de la mirada conjugada lateral y 2) pérdida
contralateral de la sensibilidad al dolor y la temperatura.
IMAGENOLOGÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Permite identificar o excluir una hemorragia y además excluir
otros trastornos que simulan un ictus. Las imágenes del
cerebro por TAC que se obtienen en las primeras horas suelen
no mostrar anomalías (no siempre se observa el infarto hasta
24 o 48 h). Si tiene medio de contraste, aumenta su
especificidad, puesto que resaltan los infartos subagudos y se
observan las estructuras venosas.
112
RESONANCIA MAGNÉTICA
La RM permite conocer con precisión la extensión y ubicación
de un infarto en cualquier región del encéfalo. Es menos
sensible que la TAC para detectar inmediatamente la
acumulación de sangre.
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
Se utiliza para identificar y medir las estenosis
ateroescleróticas de las arterias cerebrales y para detectar
otras patologías como aneurismas, vasoespasmo, trombos,
displasia fibromuscular, fístulas arteriovenosas, vasculitis y
vasos colaterales. La angiografía cerebral junto con técnicas
endovasculares para la revascularización cerebral son
procedimientos cada vez más habituales en Estados Unidos y
Europa. La angiografía convencional conlleva los riesgos de
lesionar arterias, causar hemorragia en la ingle, infarto
embólico e insuficiencia renal por nefropatía causada por el
medio de contraste, de tal forma que se debe reservar para
situaciones específicas.
ECOGRAFÍA
La ecografía de modo B combinada con el cálculo de la
velocidad de flujo por una ecografía de Doppler (ultrasonido
“dúplex”), permite identificar y medir la estenosis en el origen
de la arteria carótida interna. El procedimiento de Doppler
transcraneal también permite valorar el flujo.
TÉCNICAS DE PERFUSIÓN
Las técnicas que emplean como la tomografía por emisión de
positrones (PET) permiten medir la irrigación cerebral. Estas se
utilizan principalmente con fines de investigación. La
tomografía por emisión de fotón único (SPECT, single photon
emission tomography), TAC de perfusión y RM de perfusión
informan sobre la irrigación cerebral relativa.
HEMORRGIA INTRACRANE AL
Las hemorragias se clasifican por su ubicación y la patología
vascular subyacente. La que ocurre en los espacios subdurales
y epidurales es causada casi siempre por un traumatismo. Las
HSA son producto de trauma o de un aneurisma intracraneal.
DIAGNÓSTICO
Se debe de realizar TAC sin medio de contraste, pues es el
método preferido para la evaluación del ECV agudo.
MANEJO DE EMERGENCIA S
 Se debe prestar especial atención a las vías
respiratorias debido a la disminución en el nivel de
conciencia.
 La presión arterial inicial debe mantenerse hasta que
los resultados de la TAC se revisen y demuestran una
hemorragia intracerebral (HIC). En teoría, una presión
Indice
arterial más alta debe promover la expansión del
hematoma, pero no queda claro si la disminución de
la presión arterial reduce el crecimiento del
hematoma. Ensayos clínicos recientes han
demostrado que la presión arterial sistólica se puede
bajar con seguridad de forma aguda y rápida a <140
mmHg en pacientes con HIC espontánea cuya presión
es 150-220 mmHg. En los pacientes que tienen
monitores de PIC (presión intracraneal) en el lugar, las
recomendaciones actuales son mantener la presión
de perfusión cerebral (PAM - PIC) por encima de 60
mmHg. La presión arterial debe ser reducida con
fármacos intravenosos como nicardipina, labetalol o
esmolol.
 Tratamiento de la coagulopatía y la consideración de
la evacuación quirúrgica del hematoma son otros dos
aspectos principales de la gestión de emergencia
inicial.
HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA/INTRACEREBRAL:
La HIC representa ~10% de todos los accidentes
cerebrovasculares, y alrededor de 35-45% de los pacientes
mueren dentro del primer mes. Las tasas de incidencia son
particularmente altos en los asiáticos y los negros.
Hipertensión, coagulopatía, fármacos simpaticomiméticos
(cocaína, metanfetamina), y angiopatía amiloide cerebral
causan la mayoría de estas hemorragias. La edad avanzada y el
consumo excesivo de alcohol aumentan el riesgo, y la cocaína
es una de las causas más importantes de los jóvenes.
A. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA
Fisiopatología
Suele ser resultado de la ruptura espontánea de una arteria
pequeña con penetración profunda en el cerebro. Los sitios
más comunes son los ganglios basales (especialmente
putamen), el tálamo, el cerebelo y el puente. La mayor parte
evoluciona a lo largo de 30 a 90 min, mientras que las
secundarias a un tratamiento anticoagulante se prolongan
hasta 24 a 48 h. Al cabo de 1-6 meses, la hemorragia suele
haber desaparecido.
Manifestaciones clínicas
Se presenta como la aparición repentina de un déficit
neurológico focal. Las convulsiones son poco comunes, asocia
una disminución de la conciencia y signos de aumento de la PIC
como dolor de cabeza y vómitos.
 El putamen es el sitio más común de hemorragia
hipertensiva, y la cápsula interna adyacente se suele
dañar. Por lo tanto, la hemiparesia contralateral es un
signo clave. El habla es incomprensible, el brazo y la
pierna se debilitan gradualmente, y los ojos se
desvían hacia el lado de la hemiparesia.
 Las hemorragias talámicas también originan
hemiplejía o hemiparesia por la compresión de la
113
 cápsula interna adyacente. El paciente manifiesta por
lo general una deficiencia sensitiva que abarca a todas
las modalidades de sensibilidad. Originan varios
trastornos oculares típicos que comprenden
desviación de los ojos hacia abajo y adentro, (parecen
estar mirando a la nariz), anisocoria con ausencia de
los reflejos luminosos, desviación oblicua con el ojo
contralateral a la hemorragia desplazado hacia abajo
y adentro, síndrome de Horner ipsilateral, ausencia
de convergencia, parálisis de la mirada vertical y
nistagmo de retracción. Posteriormente estos
pacientes padecen un síndrome de dolor crónico
contralateral (síndrome de Déjerine-Roussy).
 Las hemorragias del puente se acompañan de coma
profundo con tetraplejía en el transcurso de varios
minutos. Con frecuencia el paciente presenta rigidez
de descerebración y pupilas puntiformes (1 mm) que
reaccionan a la luz. La muerte sobreviene al cabo de
pocas horas, aunque en caso de hemorragias leves
algunos pacientes sobreviven.
 Las hemorragias cerebelosas evolucionan a lo largo
de varias horas y se manifiestan por cefalea occipital,
vómito y ataxia de la marcha. Se acompaña de paresia
de la mirada conjugada lateral ipsilateral, desviación
forzada de los ojos hacia el lado contrario o parálisis
del VI par ipsilateral.
B. HEMORRAGIA LOBULAR
Los signos y síntomas aparecen en cuestión de minutos. Casi
todas las hemorragias de este tipo son pequeñas y causan un
síndrome clínico restringido que simula al causado por un
émbolo en la arteria que irriga a un lóbulo. Por ejemplo, la
deficiencia neurológica principal en caso de hemorragia
occipital es la hemianopsia; la hemorragia del lóbulo temporal
izquierdo se acompaña de afasia y delirio y en la del lóbulo
parietal existe pérdida hemisensitiva; si la hemorragia se ubica
en el lóbulo frontal hay debilidad de los miembros superiores.
C. OTRAS CAUSAS DE HEMO RRAGIA
INTRACEREBRAL
La angiopatía por amiloide cerebral es una enfermedad de los
adultos mayores caracterizada por degeneración arteriolar y
depósito de amiloide en las paredes de las arterias, que causa
hemorragias lobulares recurrentes y quizá constituye la causa
más frecuente de hemorragia lobular en el anciano. Se
sospecha en pacientes “con microhemorragias” y se
diagnostica en forma definitiva al demostrar que el amiloide
en los vasos cerebrales se tiñe con rojo de Congo. Las
variaciones alélicas ∊2 y ∊4 del gen de apolipoproteína E se
acompañan de un mayor riesgo de hemorragia lobular
repetitiva. Deben evitar el uso de ACOs.
La cocaína y la metanfetamina son causas frecuentes en
pacientes jóvenes (edad <45 años). El mecanismo no se
conoce, pero la cocaína aumenta la actividad simpática
causando hipertensión aguda y severa, y esto puede conducir
a la hemorragia. Un poco más de la mitad de las hemorragias
Indice
intracraneales relacionados a estimulantes son HIC, y el resto
son HSA.
Trauma en la cabeza a menudo causa HIC. Los lugares comunes
son intraparenquimatosos (especialmente los lóbulos
frontales y temporales inferiores) y en los espacios
subaracnoideo, subdural y epidural. Pensar en el contexto de
una caída.
Hemorragias intracraneales asociados con la terapia
anticoagulante puede ocurrir en cualquier lugar; así como las
asociadas con trastornos hematológicos (leucemia, anemia
aplásica, púrpura trombocitopénica).
Hemorragia en un tumor cerebral puede ser la primera
manifestación de la neoplasia. Coriocarcinoma, melanoma
maligno, carcinoma de células renales y carcinoma
broncogénico se encuentran entre los tumores metastásicos
más comunes asociados con HIC. El glioblastoma multiforme
en adultos y meduloblastoma en niños también pueden tener
áreas de ICH.
La encefalopatía hipertensiva es una complicación de la
hipertensión maligna. En este síndrome agudo, hipertensión
severa se asocia con dolor de cabeza, náuseas, vómitos,
convulsiones, confusión, estupor y coma. Síntomas
neurológicos focales pueden ocurrir, pero son poco frecuentes
y por lo tanto, sugieren alguna otra enfermedad vascular.
Buscar retinopatía hipertensiva, así como signos de nefropatía
y cardiopatía. En la mayor parte de los casos la PIC se eleva y
el contenido de proteínas del LCR aumenta Las imágenes
cerebrales de resonancia magnética muestra un patrón
típicamente posterior (occipital> frontal) edema cerebral que
es reversible (leucoencefalopatía posterior reversible). Es la
causa principal de HIC primaria., por lo que la prevención tiene
como objetivo reducir la hipertensión crónica. Triada:
papiledema, hipertensión, alteración del estado de la
conciencia (de la clase).
La hemorragia intraventricular primaria es rara y debe
impulsar la investigación de una anomalía vascular
subyacente. La vasculitis, por lo general la poliarteritis nodosa
o lupus eritematoso, pueden producir hemorragia en cualquier
región del sistema nervioso central. La sepsis puede causar
pequeñas hemorragias petequiales en toda la sustancia blanca
cerebral. La enfermedad de Moyamoya, pueden en ocasiones
producir HIC, en particular en los jóvenes. Las hemorragias en
la médula espinal son generalmente el resultado de una
malformación arterio-venosa o tumor metastásico.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ANEURISMA)
Excluyendo trauma en la cabeza, la causa más común de la HSA
es la ruptura de un aneurisma sacular. Otras causas incluyen el
sangrado de una malformación vascular y la extensión en el
espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral
primaria. Los síntomas son por lo general debido a la ruptura
del aneurisma y resultante HSA. Al momento de la ruptura del
aneurisma, la PIC se eleva de repente. Esto puede explicar la
114
pérdida súbita de la conciencia transitoria que se produce en
casi la mitad de los pacientes. En ~ 45% de los casos, dolor de
cabeza severo asociado con el esfuerzo es el motivo de
consulta.
Aunque el dolor de cabeza repentino en la ausencia de
síntomas neurológicos focales es el sello de la ruptura del
aneurisma, se pueden producir déficits neurológicos focales.
Valoración por estudios de laboratorio e imagenología
Pasadas las dos primeras semanas, la atenuación radiográfica
del coágulo sanguíneo disminuye hasta que se vuelve isodenso
respecto del parénquima cerebral adyacente. No obstante, el
efecto de masa y el edema persisten. Las angiografías se
realizan cuando no queda clara la causa de la hemorragia.
ANOMALÍAS VASCULARES
MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS
Las malformaciones arteriovenosas (MAV) verdaderas, las
anomalías venosas y las telangiectasias capilares son lesiones
congénitas que suelen permanecer silenciosas.
Las MAV verdaderas son comunicaciones congénitas entre los
sistemas arterial y venoso que causan convulsiones focales y
hemorragia intracraneal, pueden aparecer en cualquier sitio
del cerebro. La hemorragia, cefalea y convulsiones son más
frecuentes entre los 10 y 30 años de edad, en varones y se han
descrito casos familiares raros. La variante familiar puede ser
parte del síndrome dominante autosómico de telangiectasia
hemorrágica hereditaria (de Osler-Rendu-Weber) por
mutaciones en el gen de la endoglina (cromosoma 9) o en la
cinasa-1 semejante al receptor de la activina (cromosoma 12).
En la mitad de los casos, las MAV se manifiestan como
hemorragias intracerebrales. El riesgo de una nueva rotura es
de alrededor de 2 a 4% anual y es particularmente grande en
las primeras semanas, como aspecto paradójico, las lesiones
de menor tamaño al parecer tienen un mayor índice de
hemorragia. La RM es mejor que la TAC para el diagnóstico.
Una vez identificados, la angiografía convencional es el
procedimiento idóneo para valorar las características
anatómicas exactas. En las MAV sintomáticas que son
accesibles está indicado el tratamiento quirúrgico, La radiación
estereotáxica, una alternativa a la cirugía.
Las anomalías venosas son resultado de aparición de drenajes
anómalos en el cerebro, cerebelo o tronco encefálico. Estas
estructuras, a diferencia de las AVM, son conductos venosos
funcionales. No tienen mucha relevancia clínica y hay que
ignorarlas si aparecen casualmente en los estudios de
neuroimagen.
Las telangiectasias capilares son verdaderas malformaciones
capilares que con frecuencia forman extensas redes
vasculares. Las ubicaciones típicas son la protuberancia y la
sustancia blanca cerebral profunda; se observan en los
pacientes con síndrome de telangiectasia hemorrágica
Indice
hereditaria o síndrome de Osler-Rendu-Weber. No existen
opciones terapéuticas.
LESIONES VASCULARES ADQUIRIDAS
Los angiomas cavernosos son sinusoides capilares que se
forman en la profundidad de la sustancia blanca de los
hemisferios cerebrales y el tronco encefálico sin que participen
en su formación las estructuras neurales. Su patogenia no se
conoce bien. En forma típica, los angiomas tienen menos de 1
cm de diámetro y a menudo se acompañan de alguna anomalía
venosa. La pérdida hemática por lo general es pequeña y el
efecto expansivo es leve. El riesgo de hemorragia es de 0.7 a
1.5% al año y pudiera ser mayor en individuos que han tenido
previamente otra hemorragia o que tienen malformaciones
múltiples. La resección quirúrgica elimina el riesgo
hemorrágico y reduce el riesgo convulsivo, pero queda
reservada para las malformaciones que se forman cerca de la
superficie cerebral. No se ha demostrado que la radioterapia
sea eficaz.
Las fístulas arteriovenosas durales son conexiones adquiridas
que se establecen generalmente entre una arteria dural y un
seno dural. Los pacientes se quejan de percibir un soplo en la
cabeza que es sincrónico con el pulso (“acúfeno pulsátil”) y de
cefalea. Dependiendo de la magnitud de la comunicación, las
presiones venosas se elevan hasta provocar isquemia cortical
o hipertensión venosa y hemorragia, en particular
subaracnoidea. Las técnicas quirúrgicas o endovasculares
suelen ser curativas. Estas fístulas se pueden formar a
consecuencia de un traumatismo, pero la mayor parte es de
tipo idiopático. Se ha observado que las fístulas aparecen
varios meses o años después de la trombosis de un seno
venoso, lo que sugiere que quizá la causa de estas conexiones
anómalas son los factores angiógenos elaborados durante el
proceso trombótico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Ed19.
115
 FACTORES DE RIESGO ICTUS

Factores de riesgo Riesgo relativo

Hipertensión 2–5
Fibrilación auricular 1.8–2.9
Diabetes 1.8–6
Tabaquismo 1.8
Hiperlipidemia 1.8–2.6
Estenosis asintomática de carótida 2.0

Estenosis sintomática de carótida

(reducción de 70-99%)

Estenosis sintomática de carótida

(reducción de 50-69%)

INDICACIONES DE RTPA (ACTIVADOR DEL CONTRAINDICACIONES

PLASMINÓGENO HÍSTICO)
Diagnóstico clínico de infarto cerebral PA >185/110 mmHg a pesar de tratamiento
Tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la
Plaquetas <100,000; Hto <25%; glucosa <50 o >400
administración del fármaco ≤4.5 h
mg/dL
TAC sin signos de hemorragia o edema en >1/3 del territorio de la ACM
Tratamiento con heparina en 48h previas y PTT
Edad18 ≥ años
prolongado, o INR alto
Consentimiento
Síntomas que mejoran con rapidez
Ictus o trauma en últimos 3 meses, antecedente de
hemorragia intracraneal
Cirugía mayor en últimos 14d
Síntomas de infarto menor
Hemorragia gastrointestinal en 21d preevios
Infarto al miocardio reciente
Estupor o coma
Administración de rtPA
2 vías IV (evitar vías arteriales o centrales)
Elegible para tratamiento
Administrar 0.9 mg/kg IV (max. 90 mg) IV, 10% de la dosis total e bolo, y el resto en una 1 hora
Vigilancia constante de la PA. No administrar ningún otro tratamiento antitrombótico por 24h
Si se deteriora el estado neurológico o se descontrola la PA, detener el goteo, administrar crioprecipitado y solicitar estudio urgente de
imágenes.
Evitar sonda uretral por más de 2h

Indice
116

CAUSA ICTUS ISQUEMICO
Causas frecuentes
Trombosis
- Trombosis de un vaso grande o peq.
- Deshidratación
Oclusión embólica
- Arterioarterial
-Bifurcación carotídea
-Cayado aórtico
-Disección arterial
- Cardioembólica
-Fibrilación auricular
-Trombo mural
-Infarto del miocardio
-Miocardiopatía dilatada
-Valvulopatías
Estenosis mitral
Prótesis valvular
Endocarditis bacteriana
-Embolia paradójica
-Contraste espontáneo del eco
-Drogas: cocaína, anfetamina
Indice
FACTORES DE RIESGO
ICTUS
Factores de riesgo Riesgo
relativo
Hipertensión 2–5
Fibrilación auricular 1.8–2.9
Diabetes 1.8–6
Tabaquismo 1.8
Hiperlipidemia 1.8–2.6
Estenosis asintomática 2.0
de carótida
Estenosis sintomática
de carótida (reducción
de 70-99%)
Estenosis sintomática
de carótida (reducción
de 50-69%)
CAUSAS HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Causas poco frecuentes
Hipercoagulación: Deficiencia de proteína C y  Traumatismo craneal:
proteína S, deficiencia de antitrombina III, síndrome intrapareqnquimatoso, l. frontal,
antifosfolípido, mutación del factor V de Leiden, l. temporal anterior,
mutación de la protrombina G20210, neoplasia subaracnoidea.
diseminada, drepanocitosis, talasemia beta,  Hemorragia hipertensiva:
policitemia vera, lupus eritematoso, homocisteinemia, ganglios basales, tálamo,
púrpura trombótica trombocitopénica, CID, cerebelo, puente.
 Transformación hemorrágica
disproteinemias, síndrome nefrótico, enfermedad
de un infarto isquémico previo
inflamatoria intestinal, anticonceptivos orales.
 Tumor metastásico: Lobular
Trombosis de senos venosos
 Coagulopatía: Cualquiera
Displasia fibromuscular
Vasculitis
 Drogas o fármacos: Lobular,
subaracnoidea
-Vasculitis diseminada [poliangitis con
 MAV: lobular, parénquima,
granulomatosis (Wegener), Takayasu, arteritis de
subaracnoidea.
células gigantes]
 Aneurisma: parénquima,
-Vasculitis primaria del SNC subaracnoidea, rara vez
-Meningitis (sífilis, tuberculosis, fúngica, bacteriana, subdural.
zoster)  Angiopatía amiloide: Lobular
Cardiógena
 Angioma cavernoso:
-Calcificación de la válvula mitral Parénquima
-Mixoma auricular, tumor intracardiaco
 Fístula AV dural: lobular,
-Endocarditis marántica subaracnoidea
-Endocarditis de Libman-Sacks  Telangiectasia capilar:
Vasoespasmo por HSA Troncocefálica
Enfermedad de moyamoya
Eclampsia
117
 RIESGO DE ICTUS DESPUÉS DE TIA: ABCD2
Parámetro Característica Puntos
Age (Edad) ≥ 60 años 1
Blood (presión arterial) ≥ 140/90 1
Clinical (clíncia) Paresia unilateral 2
Alteración aisalda del 1
lenguaje
Duration (duración) ≥ 60 minutos 2
< 60 minutos 1
Diabetes Presencia de diabetes 1
meliitus

OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT CLASSIFICATION

Infarto Total de la Circulación Anterior (TACI)
Infarto Parcial de la Circulación Anterior (PACI)
Infarto Lacunar de la Circulación Anterior (LACI)
Clínica
 Es una afectación motora o sensitiva de al menos 2 de 3 (cara, brazo,
pierna)
 Hemianopsia homónima
 Disfunción cortical (discalculia, disgasia, negligencia, alteración de la
conciencia)
 Afectación de 2 de 3 de los criterios para TACI, con:
-Trastorno cortical aislado. Ej: solo no puede nominar ó
-Trastorno sensitivo motor más restringido que al considerando como
lacunar.
 Síndrome lacunar clásico de la circulación anterior (déficit hemi- sensorial o
motor con afección de al menos 2 de 3 -cara, brazo y pierna- ) con/sin
signos del cerebelo ipsilateral y sin déficit cortical

Infarto en la Circulación Posterior (PoCI)  Síndrome alterno: Afectación de una vía larga contralateral (que se decusa,
ejemplo sensitiva/motora) y una vía corta (que no se decusa, ejemplo pares
craneales), el lugar típico de la lesión que produce un síndrome alterno es el
puente.
 Déficit sensitivo o motor bilateral
 Trastorno de la mirada conjugada
 Síndrome de cerebelo aislado
 Déficit campimétrico aislado: ejemplo una hemianopsia únicamente
El Harrison no la menciona. Adaptado de: http://stroke.ahajournals.org/content/42/8/2143.full.pdf

OTRAS CONSIDERACIONES
NIHSS Es un sistema de puntuación con 11 ítems que integra componentes del examen neurológico como algunos
nervios craneales, cerebelo, lenguaje y motor; tiene una puntuación máxima de 42 y una mínima de 10 y no
es una escala lineal.
Las puntuaciones totales oscilan 0-42 con valores más altos que representa infartos más graves
 25 deterioro neurológico muy grave
 15-24 deterioro grave
 5-14 deterioro moderadamente severa
 < 5 deterioro leve
ASCOD El fenotipo ASCOD (A: aterosclerosis, S : la enfermedad de vasos pequeños, C: patología cardiaca, O: otras
causas, D: disección ) asigna un grado de probabilidad de relación causal a cada enfermedad potencial (1
para potencialmente causales, 2 para causalidad es incierta, 3 para causa improbable pero la enfermedad está
presente, 0 para la ausencia de la enfermedad, y 9 para estudio diagnóstico insuficiente) se utiliza
comúnmente en el ictus isquémico describiendo todas las enfermedades subyacentes en cada paciente.
Tampoco mencionadas por el Harrison. Adaptado de la clase y de Amarenco P, Bogousslavsky J et al. The ASCOD phenotyping of ischemic stroke (Updated ASCO
Phenotyping). Cerebrovasc Dis. 2013;36(1):1-5.

Indice
118
22.2 GUIA NACIONAL DEL MANEJO DEL EVENTO RANKIN MODIFICADA
CEREBROVASCULAR, 2010 Escala de discapacidad posterior a un ictus:
0. Ningún tipo de síntomas
TACI: INFARTO TOTAL DE LA ARTERIA CEREBR AL 1. Discapacidad no significativa: Capaz de llevar acabo
ANTERIOR. todas las actividades habituales
 Incluye afección motora o sensitiva de al menos 2 de 2. Discapacidad ligera: Incapaz de llevar acabo todas las
3 (cara, brazo, pierna), hemianopsia homónima y actividades habituales, pero cuida de sus asuntos sin
disfunción cortical. ayuda
 Alta mortalidad precoz, poca probabilidad de 3. Discapacidad moderada: Requiere asistencia, pero
recuperación anda sin ayuda
 Etiología más probable: Embolismo 4. Discapacidad moderadamente severa: Incapacidad
de andar ni de atender sus necesidades corporales sin
PACI: INFARTO PARCIA L DE LA ARTERIA CERE BRAL ayuda
ANTERIOR. 5. Discapacidad severa: Confinamiento a cama,
 Incluye 2 de los 3 criterios de TACI + trastorno cortical incontinencia y cuidados constantes.
aislado + trastorno sensitivo o motor más restringido 6. Muerte
que el considerado lacunar.
 Alta tasa de recurrencia precoz y déficit acumulativo
 Etiología más probable: Embolismo arterio arterial CANADIENSE
Es una escala funcional de valoración neurológica que
LACI: INFARTO LACUNA R. comprende aspectos cognitivos y motores.
 Síndrome lacunar clásico de la circulación anterior:
déficit motor puro, déficit sensitivo puro, déficit
ESCALA ICH
sensitivo motor, disartria mano torpe, ataxia
hemiparesia y sin déficit cortical Escala de hemorragia intracerebral
 Baja tasa de mortalidad pero alta probabilidad de
Escala de Glagow 3-4 2
secuelas severas
5-12 1
POCI: INFARTO DE CIRCULACIÓN POSTERIOR.
13-15 0
 Cursa con síndrome alterno, déficit sensitivo o motor
bilateral, trastorno de mirada conjugada, síndrome Edad Igual o más de 80 1
cerebeloso aislado, déficit campimétrico aislado.
 Alta tasa de recurrencia, baja mortalidad inicial, Menos de 80 0
complicaciones crónicas más probables Localización Infratentorio 1
ESCALAS
Supratentorio 0

NIHSS Volumen Igual o más de 30cc 1

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de Menor de 30cc 0

funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus
isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está
constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma
rápida: funciones corticales, pares craneales superiores,
función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. Permite
detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico
(aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal).
Según la puntuación obtenida se puede clasificar la gravedad
neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo;
2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20:
grave.
Indice
Sangrado intraventricular Sí 1
No 0
Mortalidad a los 30 días: 1 punto (13%), 2pts (26%), 3pts
(72%), 4pts (97%)
ASPECTS
Sistema estandarizado de interpretación de TAC cerebral para
los ictus isquémicos de la circulación anterior. Se utiliza un TAC
en 2 cortes a distintas alturas, uno al nivel del tálamo y ganglios
basales, y el otro adyacente al borde superior de los ganglios
de la base. Se divide en 10 regiones y se analizan las
estructuras irrigadas por la arteria cerebral media, observando
en ambos cortes: si se mantiene la diferenciación entre la
sustancia gris y la sustancia blanca, si se mantienen todos los
119
cursos, si se observan bien diferenciadas zonas que deben
tener diferentes densidades. Por cada estructura alterada que
se encuentre se resta un punto. Cuando ya se tengan 4
estructuras alteradas, ese paciente no se puede trombolizar,
porque ese infarto ya es muy extenso y cuando se reperfunda
probablemente vaya a generar más daños.
UNIDAD DE ICTUS
Estructura geográfica con recurso humano y material
encargada de disminuir la mortalidad, reducir la instancia
hospitalaria, disminuir la dependencia y complicaciones, así
como mejorar el diagnóstico, manejo y evolución. Se encarga
del manejo de la fase aguda de la patología (día 1 a 5).
Tiempo Meta en la Atención del Ictus Agudo
CRITERIOS DE INGRESO Y EXCLUSIÓN DE INGRESO EN
UNIDAD DE ICTUS
 Criterios de Ingreso
o Pacientes con enfermedad cerebrovascular
isquémica o hemorrágica de menos de 24 h
de evolución
o Pacientes en postoperatotio de
endarterectomía
 Criterios de Exclusión
o Paciente con hemorragia
intraparenquimatosa y Escala de Glasgow
menor de 8 puntos.
o Paciente que requiera tubo endotraqueal o
ventilación mecánica asistida
o Escala de Rankin modificada previa al evento
mayor de 3
o Enfermedad terminal o sistémica grave
o Episodio único de isquemia cerebral
transitoria con escala ABCD2 de 5 puntos o
menos
Indice
VALORACIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES CON
ICTUS AGUDO
VALORACIÓN INICIAL
 Historia clínica: enfatizando en tiempo de
inicio/evolución de los síntomas y factores de riesgo
cardiovascular.
 Examen físico: énfasis en semiología cardiaca,
carotidea, y en toma de signos vitales.
 Exploración neurológica: escala de NIHSS
ESTUDIOS A REALIZAR EN EMERGENCIAS
 TAC de cráneo sin medio de contraste: Se debe
enfatizar en buscar infartos de grandes vasos (difícil,
ya que hasta un 50% de los pacientes con infarto
agudo no hemorrágico pueden no presentar
evidencia radiológica a las 2-3 horas). Sin embargo en
el territorio de la cerebral media se han descrito
algunos signos tempranos (borramiento del núcleo
lenticular, de ínsula y surcos, hipodensidad en
parénquima, afección de la diferencia entre sustancia
blanca y gris, y signo de la ACM hiperdensa)
 Electrocardiograma: Al ingreso en todo paciente con
ECV y repetirse cada día por al menos 7 días.
 Radiografía de tórax
 Exámenes de laboratorio: a. hemograma completo b.
pruebas de coagulación (TP, TPT, INR) y c. bioquímica
 Doppler de troncos supraaórticos
 Doppler transcraneal: se realiza a todo paciente con
ictus isquémico en fase aguda, y en pre y post
trombolisis.
INDICACIONES DE ESTUDIOS SOLICITADOS EN LA
UNIDAD
ECOCARDIOGRAMA
1. Cardiópatas con riesgo embólico elevado: pacientes
con estenosis mitral, prótesis valvulares,
miocardiopatía dilatada, endocarditis infecciosa o
fibrilación auricular
2. Cardiópatas con riesgo embólico discreto:
calcificación o prolapso de válvula mitral, foramen
oval permeable o estenosis aórtica
3. Todo paciente con indicación de anticoagulación
4. Se valorará la solicitud de un ecocardiograma
transesofágico en casos particulares tales como:
oclusión brusca de cualquier vaso periférico,
pacientes menores de 45 años con ECV, mayores de
45 años con etiología no evidente.
ARTERIOGRAFÍA
Es el estándar de oro para valorar troncos supraaórticos y
realizar medición de porcentaje de reestenosis. Se puede
solicitar en los siguientes casos:
 Ictus isquémicos en menores de 50 sin etiología clara
 Sospecha de vasculitis
120
  Hemorragia intraparenquimatosa con sospecha de
aneurisma o malformación arteriovenosa
 Estenosis extraarterial sintomática con posible
resolución quirúrgica
 Trombolisis intraarterial
 Reestenosis posquirúrgica
ESTUDIOS GENERALES: Hemograma completo, perfil de
lípidos, pruebas de función tiroidea, VES y VDRL
ESTUDIOS POR ESTADO HIPERCOAGULABLE
En pacientes con antecedentes de fenómenos vasculares en
 Manejo de la temperatura
los que se sospeche de enfermedad inmunológica,
trombofílica o genética.
En todo paciente joven con evento arterial, sin factores de
riesgo se puede realizar:
 Niveles de B12, homocisteína y ácido fólico
 Tóxicos en orina (cocaína)
 Anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico y
anticuerpos antinucleares
 Serología por VIH y hepatitis C
Otros estudios a considerar, principalmente por trombosis
son:
 Niveles de proteínas C y S
 Antitrombina III
 ANCA C y P
 Estudios genéticos: En el CIHATA: factor V de Leiden,
defecto en la tetrahidrofolato reductasa. Otros más
limitados como: Enfermedad de Fabry, CADASIL,
policitemia vera.
MONITORIZACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE EN LA
UNIDAD
MONITORIZACIÓN GENER AL
Objetivos: Normovolemia, normocapnia, normooxemia,
normotermia, normoglicemia, normotensión.
A todos los pacientes se controla:
A. Signos vitales (PA, FC, FR, temperatura)
 Manejo de la función respiratoria
o Oximetría de pulso a todos
o Gases arteriales en casos seleccionados
o Oxígeno suplementario a pacientes con
saturaciones menores al 92%
o CPAP en casos de apnea obstructiva del
sueño
o Considerar intubación endotraqueal en
casos de broncoaspiracion, Glasgow menos
8 o pérdida de reflejos bulbares
 Control de la presión arterial
o Se considera tratamiento SOLO en casos de
elevaciones extremas (PAS>220 o
Indice
PAD>120mmHg en ictus isquémico o
PAS>180 o PAD>105mmHg en ictus
hemorrágico
o Dentro de las indicaciones asociadas al ictus
que requiere terapia antihipertensiva
inmediata se encuentran: insuficiencia
cardiaca, disección de aorta, infarto agudo
al miocardio, insuficiencia renal aguda y
trombolisis o heparina IV
o En caso de iniciar terapia IV se puede utilizar
nitropusiato o hidralazina y debe evitarse el
uso de calcio antagonistas.
o Pacientes con temperatura mayor a los
37,90C deben estudiarse por posible foco
séptico mediante examen general de orina,
exploración de piel, radiografía de tórax,
hemocultivo de 2 zonas diferentes.
o Antipiréticos en casos de temperatura axilar
mayor a 380C.
B. Balance de fluidos y electrolitos. Esto se maneja de la
siguiente forma:
 Evitar balances positivos ya que favorecen
edema cerebral (mantener balances negativos
de 300-350mL en pacientes con edema
cerebral)
 Suero fisiológico en todos excepto aquellos con
contraindicaciones específicas
 Considerar KCl 20mEq a cada litro de solución
 Soluciones hipotónicas (salina al 0.45% o
glucosada al 5%) están contraindicadas por
riego de edema cerebral. La solución glucosada
se considera solo en casos de pacientes con
hipoglicemias o en tratamiento con
hipoglicemiantes
C. Glicemia
 Objetivo de glicemia: 100-130mg/dL
 Monitoreo con glucómetro cada 2-4 horas sobre
todo en pacientes diabéticos
 En pacientes con glicemias mayores a 200mg/dL,
se debe iniciar insulina simple preprandial
 Pacientes con glicemias mayores a 300mg/dL se
inicia bomba de infusión de insulina simple
 En alcohólicos la corrección de la hipoglicemia
debe ir precedida por tiamina 100mg parenteral
 Deglución y alimentación
D. Manejo de la disfagia
 La disfagia es factor de riesgo para
broncoaspiración, neumonías, malnutrición y
deshidratación
 En la valoración inicial se hace deglutir al paciente
de 30 a 90cc de agua.
 Se valora esofagograma en pacientes reportados
como dudosos
 Controlar la textura de la dieta: siempre se inicia
con papilla
 Vigilar por tos durante la alimentación
121
  Colocar en postura Fowler o semi-Fowler durante
la alimentación y 45 minutos post alimentación
 En casos de disfagia se inicia alimentación enteral
 Gastrostomía en caso de disfagia mayor de 30
días o lesiones bulbares
E. Evolución clínica diaria (con NIHSS si es necesario)
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Mediante el monitoreo es posible evitar las complicaciones
más frecuentes, tales como:
A. Edema cerebral: se debe de sospechar de este
cuando el paciente presenta deterioro del sensorio,
progresión del déficit motor o del habla, en pacientes
con aumento de más de 3 puntos en la escala NIHSS
o en pacientes con infarto maligno de la arteria
cerebral media. Además debemos recordar que el
edema se ve agravado por fiebre, hipertensión,
hiperglicemia y el uso de soluciones hipotónicas.
Algunas de las medidas para el manejo son:
 Colocar la cabecera a 300
 Considerar tratamiento analgésico y sedación
 Considerar uso de agentes osmóticos (normalmente
manitol en bolos 1g/kg de peso ideal)
 El infarto maligno de cerebral media debe
presentarse a neurocirugía para valorar craniectomía
B. Retención aguda de orina o infección urinaria
 Manejo de las infecciones urinarias
o Es la complicación más frecuente en
pacientes con ictus, ocurre en la mayoría de
los casos por la cateterización (80%) o por
sonda vesical; por ende la sonda se coloca
solo en casos estrictamente necesarios y
todo paciente con sonda se le debe realizar
un EGO y un urocultivo
o Se debe mantener una adecuada hidratación
o Se valora el inicio de antibiótico profiláctico
(que cubra E. coli).
C. Bronconeumonía
 Deben tomarse medidas de prevención para su
aparición tales como: movilización temprana,
controlar la deglución con una posición adecuada,
etc.
 Considerar antibioticoterapia según gérmenes
frecuentes en el centro. Se sugiere iniciar con una
cefalosporina de 3ra generación y un antibiótico
contra anaerobios.
D. Convulsiones
 No se recomienda la profilaxis con anticonvulsivantes
ni tampoco se utilizan en casos de crisis convulsivas
agudas. Se inicia terapia anticonvulsivante en casos
de crisis recurrentes con fenitoína IV a dosis de
18mg/kg a 25-50mg por minuto y luego una dosis de
mantenimiento de 125mg/8 horas.
 Solicitar niveles de fenitoína semanalmente y
siempre monitorear con ECG.
Indice
 En caso de estado convulsivo se recomienda utilizar
midazolam en infusión a dosis de 5mg/ hora
inicialmente.
E. Trombosis venosa profunda o TEP
F. Úlceras en decúbito: pacientes obesos, con
hiperglicemia o hipoproteinemia presenta un riesgo
elevado de úlceras de decúbito. Para el manejo de
estas se debe:
 Utilizar membranas de protección en pacientes de
riesgo, así como cambiar de posición frecuentemente
 Utilizar antibióticos en casos de celulitis o sepsis
asociada y debridar en caso de úlceras grandes o
necróticas.
MANEJO DE HEMORRAGIA CEREBRAL
ESPONTÁNEA EN ADULTOS
La hemorragia cerebral espontánea es una emergencia, por lo
que un diagnóstico rápido y manejo adecuado es crucial
debido a las secuelas que se presentan pasadas solo unas
cuantas horas desde el inicio del cuadro. Se ve una disminución
en el puntaje de la Escala de Glasgow de aproximadamente 2
puntos entre atención prehospitalaria y la evaluación en el
departamento de emergencias, y si el paciente tiene deterioro
neurológico previo a la llegada al hospital el puntaje disminuye
en 6 puntos mientras que la mortalidad es de más de un 75%.
Estos datos reflejan la necesidad de un tratamiento agresivo
con el fin de disminuir el deterioro y las secuelas a largo plazo.
El esquema de manejo se divide en medidas generales y
tratamiento médico inicial.
A. Medidas generales incluyen acciones iniciales como
la elevación de cabeza a 30 grados, líquidos
intravenosos, monitorización no invasiva,
laboratorios generales, sonda orogástrica o
nasogástrica con la contraindicación de alimentos vía
oral, hipoventilación en fases iniciales, valoración del
pronóstico según escala ICH (Anexos) y la toma de
imágenes por medio de TAC o RMN.
B. El tratamiento médico se basa en el monitoreo de los
signos vitales, el control del volumen y del dolor; y la
prevención de sangrados posteriores o el
empeoramiento de la condición actual:
 Diuréticos osmóticos (manitol, solución salina
hipertónica). 

 Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular. 

 Profilaxis anticonvulsivante en hemorragia lobar. 

 Terapia antiepiléptica en pacientes que hayan
convulsionado.
 Control de causa de fiebre y manejo temprano con
antipiréticos. 

 Manejo con insulina si glicemia es mayor a 140
mg/dL. 

 Movilización y rehabilitación temprana en pacientes
clínicamente estables.
122
  Factor recombinante VIIa en primeras 3-4 horas
disminuye el sangrado.
Se tiene cuidado especial a la presión arterial y se maneja
según los valores encontrados en el paciente según: 
 urinarias en últimos 21 días
 PAS > 200mmHg o PAM > 150 con terapia intravenosa
agresiva y se vigila cada 5 
minutos. 
 compresibles en últimos 7 días
 PAS >180 mmHg o PAM > 130 (y probable PIC
elevada) se maneja con monitoreo de PIC y 
se
mantiene entre 60 - 80mmHg con bolos o infusión IV.
 PAS >180 mmHg o PAM > 130 (y probable PIC
normal), se maneja con la meta de 160/90 mmHg y
PAM menor a 110 mmHg. 

En el paciente con ictus es importante la prevención de
trombosis venosa profunda y un eventual embolismo
pulmonar, que puedan comprometer la perfusión. Se
recomienda compresión neumática intermitente y la
administración de Heparina no fraccionada o de bajo peso
molecular cuando se estabilizó el sangrado, generalmente
hasta el 3 o 4 día. Se puede emplear un filtro de vena cava
según decisión de Vascular Periférico en pacientes con
trombosis venosa o clínica de embolismo. Finalmente se
realiza la valoración global y criterio de experto para reiniciar
antiagregantes.
TRATAMIENTO CON TROM BOLISIS CON RTPA
El porcentaje final de pacientes trombolizados en las unidades
de ictus no sobrepasa el 10% y a pesar de que en casos
individuales se vea ciertos beneficios, no existe evidencia de
un impacto sobre la mortalidad y morbilidad general en ECV.
El activador del plasminógeno tisular es la enzima natural
sintetizada por las células endoteliales, su homólogo
farmacológico es sintetiza por técnicas recombinantes
originando Alteplasa. La enzima va a convertir el plasminógeno
a plasmina en una reacción acelerada en presencia de fibrina;
sin embargo, la opción farmacológica en altas dosis produce
proteólisis importante del fibrinógeno en plasma pero es
menor a la observada en urokinasa o streptokinasa, las
anteriores no son utilizadas en caso de hemorragia cerebral.
Se utiliza 0.9mg/kg en infusión IV, con una dosis máxima de
90mg; el 10% de la dosis preparada en pulso en 1min y resto
en 1h.
Los criterios de inclusión para indicar rtPA son:
 Diagnóstico de ECV ISQUÉMICO con déficit
neurológico mesurable, objetivamente NIHSS mayor
de 4 puntos
 Signos neurológicos que no mejoran
espontáneamente
 No tiene un déficit neurológico marcado,
contraindicado si NIHSS mayor de 24 puntos
 Descartados síntomas neurológicos producidos por
hemorragia subaracnoidea
 Inicio del déficit en las últimas 3 horas
Indice
 No ha tenido ictus cerebral, trauma encéfalocraneano
ni infartos del miocardio en últimos 3 meses

 No ha presentado sangrados de vías digestiva o
 No ha recibido cirugías mayores en últimos 14 días
 No ha recibido punciones profundas en sitios no
 Nunca ha tenido sangrados intracraneales
 Presión arterial sistólica menor a 185 mm Hg y
diastólica menor a 110 mm Hg
 No tiene evidencia de ningún sangrado o trauma
agudo (fractura) en el momento del examen físico
 Paciente no toma anticoagulantes. Si lo hace el INR
debe ser menor de 1.7
 Si ha recibido heparina en últimas 48 horas revisar
que el TPT esté en rango normal
 Conteo de plaquetas debe ser mayor de 100
000/mm3
 Glucemia debe ser mayor de 50 y menor de 400
mg/dL
 Descartar parálisis pos convulsiva de Todd
 TAC con lesión menor a 1/3 del hemisferio afectado
(contraindicado en lesiones grandes o multilobares)
 Informar al paciente y familiares sobre el
riesgo/beneficio del tratamiento
Si ya han pasado más de 3 horas desde el inicio del evento se
tiene otra ventana de 3 a 4,5h del evento:
 Se deben cumplir todos los criterios para el periodo
menor a 3 horas
 Menor de 80 años
 Sin historia de infarto al miocardio en los últimos 3m.
 En caso de ser diabético no debe haber tenido ECV
previos.
Una vez se elige al candidato idóneo para trombolisis se debe
tener un control riguroso de la presión arterial antes, durante
y después del procedimiento.
1. Antes:
 Se tromboliza al paciente con PAS menor a 185mmHg
y PAD menor a 110mmHg.
 Si PAS mayor de 185 y PAD 110mmHg se puede
utilizar Labetalol pulso IV 10 - 20mg en 1 – 2min
(puede repetir dosis una vez a los 10 minutos), o
Nicardipina en infusión IV a 5mg/h (ajustar la dosis
cada 5 – 15min de 2,5 en 2,5mg/h hasta un máximo
de 15mg/h; con una dosis de mantenimiento: 3
mg/hora).
 Si la PA no disminuye por debajo de 185/110mmHg
no aplicar rtPA.
2. Durante: Monitoreo de la presión cada 15min la hora
que dura la trombolisis.
3. Después: Monitoreo cada 15min durante las 2h
posteriores, cada 30min las 6h siguientes y cada hora
las 16h siguientes.
 Si PAS 180 – 230 mm Hg y PAD 105 – 120 mm Hg:
Labetalol pulso IV 10mg en 1 – 2min y repetir cada
123
 10min, hasta una dosis máxima de 300mg. Después
del 1er pulso también se puede montar una infusión
de Labetalol a dosis de 2 - 8mg/min.
 Si PAS > 230 mm Hg o PAD > 120 mm Hg se utiliza
Labetalol como indicado previamente ó
Nicardipina
en infusión IV 5 mg/h con ajustes de dosis cada 5min
de 2.5 en 2.5mg/h, con una dosis máxima de 15 mg/h.
Si no se controla la presión iniciar Nitroprusiato de
sodio o Hidralazina (5 - 20mg/2 - 4h).
MANEJO DE LA HEMO RRAGIA CEREBRAL
PRODUCIDA POR TROMBO LISIS
Una de las principales complicaciones del uso de trombolisis es
la hemorragia cerebral. Se debe sospechar sangrado si:
 Cefalea de inicio súbito
 Deterioro neurológico súbito decrito como aumento
de NIHSS en 3 o más puntos
 Náusea o vómito 

 Hipertensión aguda.
Acciones:
 TAC de cerebro sin medio de contraste STAT
 Reservar 6 - 8uds de plaquetas y 6 - 8uds
crioprecipitados a utilizar una vez se confirme el
sangrado por TAC.
 Revisar perfil de coagulación.
 Evaluar con Hematología y Neurocirugía decisión de
manejo posterior.
Si la hemorragia cerebral fue producida por rtPA directamente
se suspende la infusión (si inicia deterioro clínico con aumento
en 3ptos en la escala de NIHSS), se indica grupo sanguíneo y Rh
y pruebas de coagulación. Esta indicado suministrar de 4 – 6
unidades de crioprecipitados con el fin de mantener niveles de
fibrinógeno > 150mg/dl. Valorar interconsulta a neurocirugía
por razones necesarias. 
 se espera de 2-3 semanas que se debe seguir por TAC.
Otra complicación de la trombolisis es el angioedema, en este
caso se identifica primero los pacientes de riesgo que serían
los que tienen ictus frontales o insulares o que toman
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. Es
importante revisar la lengua varias veces durante los 20min
finales de la trombolisis y 20min luego de finalizar la aplicación
de rtPA:
 Si hay edema en lengua: Detener rtPA, aplicar
Difenhidramina o Clorfeniramina IV + Cimetidina o
Ranitidina IV.
 Si el angioedema continúa: Metilprednisolona 80-
100 mg IV STAT.
 Si empeora el cuadro: Epinefrina al 0.1% (1:1000) 0.3
cc SC STAT ó 0.5 cc Nebulizado STAT. Además se
evalúa por intubación orotraqueal. Si esta no es
posible por la lengua, interconsultar a ORL o UCI para
intubación con técnicas invasivas, cricotomía o
traqueostomía de emergencia.
Indice
TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES E N LA FASE
AGUDA DEL ICTUS
Descartada la Hemorragia por TAC y si el paciente no es
candidato a trombólisis y no presenta contraindicación para
Aspirina se agrega está a dosis carga de 300mg VO y luego se
continua con 100 mg VO
 Trombolizados: Se inicia a las 24h de haber terminado
el tratamiento (descartar hemorragia por TAC).
 Contraindicación Aspirina: Clopidogrel 300mg VO
dosis carga y después 75mg VO por día
 Doble antigregación: En Fallo Aspirina o enfermedad
2 o más lechos vasculares.
 Cilostazol: (Inhibidor de fosfodiesterasa y blanco
terapéutico al AMPc) Infartos lacunares, persistencia
de síntomas o enfermedad difusa intracraneal.
TRATAMIENTO CON HEPA RINA EN LA FASE AGUDA
DEL ICTUS
Indicaciones:
 Sospecha de propagación de trombo.
 Prevención temprana de recurrencia de embolismo.
 Mejorar el flujo sanguíneo colateral a la zona
isquémica.
 Considerase antes del evento en caso de ICT a
repetición.
 Disección aguda y trombosis de senos venosos, son
indicaciones claras de anticoagulación
Contraindicaciones:
 NIHSS>15
 Sangrado en TAC
 Prolongación anómala de TPT o INR
Anticoagulación se recomienda de forma temprana pero si hay
ruptura de la barrera hemato encefálica, el tiempo prudencial
Dosis: 40U/kg en infusión seguido de 15U/kg por hora. La
meta es TPT 45-90s.
ESTATINAS
Cuando los niveles de LDL > 100mg/dl con ECV y sin
contraindicación para estas. En pacientes con ictus isquémicos
y previo uso de estatinas, deben seguir el tratamiento
ininterrumpidamente a menos que haya contraindicación. En
pacientes con ictus del territorio posterior y placas
ateromatosas en arco aórtico se inician estatinas a menos que
haya contraindicaciones absolutas.
HEMORRAGIA CEREBRAL POR ANTICOAGULACIÓN
ASOCIADA A HEPARINA NO FRACCIONADA
 Suspender infusión.
 Sulfato de protamina 30mg IV en infusión lenta (1mg
de protamina revierte 100 U de Heparina no
fraccionada. El exceso de protamina también produce
anticoagulación).
124
  Monitorizar TPT cada 4h.

ASOCIADA A HEPARINA DE BAJO P ESO

MOLECULAR
 Sulfato de protamina solo neutraliza 60% de la
actividad anti Xa de las heparinas. Se recomienda
segunda dosis de 0.5 mg/100 U posterior al primer
bolo que debe ser de 1g/100 U.

WARFARINA
 Detener medicación y disminuir dosis según INR
inicial.
 Vitamina K 1-10 mg IV lento (1mg/min) cada
12h.Máximo de 25mg: Vigilar por Anafilaxia, si no:
o Plasma fresco 2-3 unidades.
o INR control cada 6h y valorar el suministro de
Plasma.

Indice
125
23. ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE.
Luis Eduardo Gómez Víquez. legvtb@hotmail.com
EM: esclerosis múltiple. LCR: líquido cefalorraquídeo. NMDA:
N-metil D-aspartato. UVB: radiación ultravioleta B. BHE:
barrera hematoencefálica. MHC: complejo mayor de
histocompatibilidad. IL: interleucina. PMB: proteína mielínica
básica. IFN: interferón. TH: linfocito T adyuvante. EMRR:
sclerosis multiple recurrente/remitente. EMPS: esclerosis
múltiple progresiva secundaria. EMPP: esclerosis múltiple
progresiva primaria. EMPR: esclerosis múltiple
progresiva/recurrente. MRI: imagen por resonancia
magnética. Ig: inmunoglobulina. E1P: esfingosina 1-fosfato
EMDA: encefalomielitis diseminada aguda.
Los trastornos desmielinizantes se caracterizan por
inflamación y destrucción selectiva de la mielina en el sistema
nervioso central, mientras el sistema nervioso periférico queda
indemne. La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad más
frecuente dentro de esta categoría y ocupa el segundo lugar
después de los traumatismos como causa de discapacidad
neurológica que comienza en la fase temprana y media de la
vida adulta.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
Enfermedad crónica caracterizada por la tríada de inflamación,
desmielinización con gliosis (tejido cicatricial) y pérdida
neuronal; su evolución tiene un patrón recurrencia-remisión o
puede ser progresiva. Las lesiones suelen ocurrir en diferentes
instantes y localizaciones del SNC. Afecta alrededor de 350 000
estadounidenses y 2.5 millones de personas en el mundo.
PATOGENIA.
Las lesiones nuevas de EM comienzan con un anillo perivenular
de mononucleares, particularmente células T y macrófagos
que también infiltran la sustancia blanca vecina. Se daña la
barrera hematoencefálica (BHE) en los sitios de inflamación,
pero a diferencia de la vasculitis, se conserva la pared vascular.
Hay afectación del sistema inmunitario humoral; una cantidad
reducida de linfocitos B infiltra el sistema nervioso, y en las
vainas de mielina en degeneración aparecen autoanticuerpos
específicos contra la misma. Al avanzar las lesiones proliferan
los astrocitos (gliosis); los oligodendrocitos supervivientes o los
que se diferencian a partir de neuroblastos pueden
remielinizar parcialmente los axones desnudos y así producir
las llamadas placas de sombra. Típicamente se habla de que los
axones permanecen intactos, pero también llegan a mostrar
destrucción parcial o total, en particular dentro de las lesiones
fuertemente inflamatorias. A nivel cortical hay inflamación y
formación de placas con amplia desaparición de axones, lo cual
denota muerte de las neuronas, en particular en casos
avanzados.
Indice
ALTERACIONES DE LA F ISIOLOGÍA.
El fenómeno desmielinizante a menudo origina un bloqueo de
conducción temporal, ya que se pierde la cobertura de la
mielina. Los conductos de sodio que antes estaban
concentrados en los nodos de Ranvier se distribuyen en el
axón, permitiendo una conducción continua (pero lenta) del
impulso eléctrico y no saltatoria, como debería ser
normalmente. Es un bloqueo incompleto, ya que sí se permite
la propagación de impulsos de baja frecuencia.
EPIDEMIOLOGÍA.
Relación 3:1 mujeres/hombres. La edad de inicio usualmente
es entre 20-40 años, pero se puede dar en cualquier momento.
Casi 10% debuta antes de 18 años de edad y un porcentaje
menor lo hace antes de los 10. La prevalencia es menor en los
trópicos, y al parecer la exposición a los rayos UVB es
protectora, ya que en países templados, la baja síntesis de
vitamina D sería un factor determinante en esta diferencia.
Se habla de posibles factores en la vida fetal o neonatal, ya que
se ve mayor prevalencia en gemelos dicigóticos y en niños que
nacen en ciertos meses del año, esto último podría estar ligado
al ciclo solar. Durante la adolescencia, habría un segundo
factor, ya que si un paciente se muda de una zona de alta
prevalencia de EM durante esa etapa de la vida, su riesgo se
vuelve similar al de la nueva zona, mientras si lo hace ya adulto,
mantiene el riesgo elevado. Un tercer factor serían las
condiciones socioeconómicas, que vendrían ligadas a
condiciones de salud y exposición a patógenos infecciosos.
CONSIDERACIONES GENÉ TICAS.
Los blancos tienen un mayor riesgo de EM que los africanos o
asiáticos. Se han implicado algunos alelos del MHC tipo II como
el DRB1, en particular la variante 15:01. Genes del receptor de
IL- 7 (CD127), el receptor de IL-2 (CD25) y la molécula LFA3
también se han vinculado al desarrollo de la misma.
INMUNOLOGÍA.
Linfocitos T aurorreactivos.
La proteína mielínica básica (PMB) es un importante antígeno
de células T en modelos de laboratorio y probablemente
también en la EM de seres humanos. Además, se ha visto que
DRBI 15:01 puede influir en la respuesta autoinmunitaria
porque se une con gran afinidad la PMB.y estimula la respuesta
de las células T. Se ha visto que habrían 2 poblaciones
celulares: linfocitos TH-1 que producen interferón γ (IFNγ), así
como la participación de linfocitos T 17 altamente
proinflamatorios que producen IL-17. Esta citosina se ha visto
aumentada en plasma y en lesiones de EM. Las citocinas de T-
1 incluyen IL-2, TNF-α y el IFN-γ; estos últimos 2 producen daño
directo sobre oligodendrocitos.
126
Autoinmunidad humoral.
En lesiones de EM y en el LCR hay un gran número de células B
con expansión clonal y propiedades de memoria o de linfocitos
productores de anticuerpos. Se ha detectado que los
autoanticuerpos específicos contra la mielina, algunos
dirigidos contra la glucoproteína de mielina de los
oligodendrocitos. Además, hay incremento en el LCR de las
concentraciones locales de inmunoglobulinas de síntesis local
y de anticuerpos oligoclonales (bandas oligoclonales)
derivados de la expansión de células plasmáticas con
restricción clonal.
Desencadenantes.
Algunos pacientes experimentan recurrencias de infecciones
inespecíficas de vías respiratorias altas, lo que sugiere que en
la patogenia de la EM quizás intervenga un mimetismo
molecular entre virus y antígenos mielínicos o superantígenos
virales.
Neurodegeneración.
En cada nueva lesión de EM hay daño a los axones; la pérdida
acumulativa de axones parece ser la principal causa de
incapacidad neurológica progresiva e irreversible en la EM. Se
pierde hasta 70% de los axones de los haces corticoespinales
laterales en pacientes con paraparesia avanzada; los
mecanismos que intervienen en la lesión axónica no están bien
dilucidados, y no se sabe si la desmielinización es un requisito
previo para el daño axónico en la esclerosis múltiple.
Es probable que la microglia cause daño a los axones a través
de la liberación de óxido nítrico y radicales de oxígeno, así
como a través del glutamato, que es tóxico para los
oligodendrocitos y neuronas. Los receptores NMDA (de
glutamato) se expresan sobre las membranas axónicas
desnudas (desmielinizadas) y ello tal vez constituye un
mecanismo para la penetración del calcio mediada por
glutamato y la necrosis celular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La esclerosis múltiple puede comenzar en forma repentina o
insidiosa. Las manifestaciones de la enfermedad son muy
variadas y dependen del sitio del SNC en que se encuentren las
lesiones.
Debilidad de las extremidades: pérdida de la potencia o de la
destreza, fatiga o trastornos de la marcha; puede ser por
síndrome de motoneurona superior o inferior.
Espasticidad: se acompaña a menudo de espasmos musculares
espontáneos e inducidos por movimiento y se da en más de
30% de los sujetos con EM.
Defectos visuales: producto de la neuritis óptica o diplopía.
Papiledema o atrofia óptica.
La uveítis: es rara y debe plantear la posibilidad de que hayan
otras entidades como sarcoidosis o linfoma.
Indice
Diplopía: puede ocurrir a causa de oftalmoplejía o de parálisis
del sexto par craneal (en raras ocasiones el tercero o el cuarto).
Nistagmo acentuado: se observa con el ojo en aducción,
ademád hay una pequeña desviación asimétrica.
Otras perturbaciones de la mirada: parálisis en la visión
horizontal, síndrome de “uno y medio” y nistagmo pendular
adquirido.
Síntomas sensitivos: parestesia e hipoestesia, dolor en el 50%
de pacientes.
Ataxia: por lo general se manifiesta como temblores
cerebelosos, disartria cerebelosa.
Disfunción vesical: en más de 90% de los pacientes con EM
Estreñimiento: en más de 30% de los enfermos. Con menor
frecuencia (15%) se presenta urgencia para la defecación o
incontinencia rectal.
Disfunción cognitiva: puede incluir amnesia, disminución de la
atención, dificultad para la solución de problemas, lentitud en
el procesamiento de la información y problemas de
desplazamiento entre las tareas cognitivas. Se pensó alguna
vez que la euforia era característica de la MS, pero en realidad
es poco común y sólo se observa en menos de 20% de los
enfermos.
Depresión: se presenta en alrededor de 50% de los pacientes,
puede ser reactiva, endógena o parte de la propia enfermedad
y contribuir a la fatiga.
Fatiga: en 90% de pacientes.
Disfunción sexual.
Debilidad facial: es consecuencia de la lesión en la
protuberancia y puede tener manifestaciones similares a la
parálisis de Bell idiopática.
Vértigo: puede aparecer de repente por lesiones en el tronco
del encéfalo, puede simular una laberintitis aguda.
Síntomas complementarios:
Sensibilidad al calor: se refiere a los síntomas del sistema
nervioso producidos por el aumento de la temperatura central
del cuerpo. Por ejemplo, durante una ducha caliente o con el
ejercicio físico puede haber visión borrosa total o parcial
transitoria en un solo lado (síntoma de Uhthoff).
El síntoma de Lhermitte: es una sensación similar a un choque
eléctrico (por lo general inducida por flexión u otros
movimientos del cuello) que se irradia hacia la región dorsal y
las piernas.
Síntomas paroxísticos se diferencian por ser breves (10 s a 2
min), por la gran frecuencia con que aparecen (cinco a 40
episodios al día), o por el hecho de que no alteran la conciencia
ni originan cambios en el electroencefalograma de fondo
durante los episodios. Siguen una evolución autolimitada que
culmina en la desaparición espontánea (por lo general duran
semanas o meses). Pueden ser desencadenados por la
hiperventilación o el movimiento. Los síndromes incluyen
127
signo de Lhermitte; contracciones tónicas de una extremidad,
la cara o el tronco (crisis tónicas); disartria y ataxia paroxísticas;
perturbaciones paroxísticas de la sensibilidad y otros
síndromes menos definidos.
Neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial y neuralgia del
glosofaríngeo: cuando la lesión desmielinizante abarca el
punto de entrada (o salida) de la raíz de los pares craneales V,
VII y IX.
La miocimia facial: está determinada por contracciones
rápidas y persistentes de los músculos de la cara o una
contracción que se propaga lentamente por la cara. Es
consecuencia de lesiones de los fascículos corticobulbares o el
trayecto del nervio facial en el tallo.
EVOLUCIÓN: 4 PATRONES.
1) Esclerosis múltiple recurrente/remitente (EMRR): 85% de los
casos al inicio y se caracteriza por ataques discretos con
evolución de días o semanas (rara vez de horas). A menudo se
produce la recuperación completa en las semanas o meses
siguientes. Si se afecta gravemente la ambulación durante un
ataque, alrededor de la mitad de los enfermos no mejorará. En
el lapso intercrítico están estables las funciones neurológicas.
2) Esclerosis múltiple progresiva secundaria (EMPS): siempre
comienza en la misma forma que la EMRR, pero en algún punto
la evolución clínica de la forma recurrente cambia, al grado que
se produce un deterioro continuo de las funciones, sin relación
con los ataques agudos (que pueden continuar o cesar en la
fase progresiva). Genera un grado mayor de discapacidad
neurológica fija que la EMRR. Para pacientes con EMRR, el
riesgo de desarrollar EMPS es cercano a 2% por año, lo que
significa que la mayor parte de EMRR finalmente evolucionará
a EMPS.
3) Esclerosis múltiple progresiva primaria (EMPP): alrededor
de 15% de los casos. Las personas no experimentan ataques,
sino un deterioro funcional constante desde que inicia la
enfermedad. La distribución por género es equitativa, la
enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de
edad cercana a 40 años) y la incapacidad se desarrolla con
rapidez (al menos con respecto al inicio del primer síntoma
clínico).
4) Esclerosis múltiple progresiva/recurrente (EMPR): que se
sobreañade a EMPP y EMPS; comprende alrededor de 5% de
los casos de EM. Tienen un deterioro incesante en su evolución
desde que comienza la enfermedad. Sin embargo, a semejanza
de lo que ocurre en la EMPS, a veces se sobreañaden ataques
a su evolución progresiva.
Indice
DIAGNÓSTICO.
No se dispone de un método definitivo para diagnosticar EM.
Los criterios diagnósticos de EM (criterios de McDonald)
clínicamente definida exigen documentar dos o más episodios
de síntomas y dos o más signos que reflejen alteraciones en los
fascículos de sustancia blanca anatómicamente no vecinos del
SNC. Los síntomas deben durar más de 24 h y surgir como
episodios separados por un mes o más.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICO S.
MRI: en más de 95% de los enfermos se detectan
anormalidades características, aunque más del 90% de las
lesiones visualizadas por MRI son asintomáticas. Hay un
incremento en la permeabilidad vascular por interrupción de
la barrera hematoencefálica, que se identifica por la fuga del
gadolinio (Gd) intravenoso al interior del parénquima cerebral.
Esta fuga aparece tempranamente en la evolución de una
lesión por EM y es un marcador útil de inflamación. El
contraste por gadolinio persiste alrededor de un mes, y la placa
residual de EM se torna visible por periodos indefinidos en la
forma de un área focal de hiperintensidad (lesión) en el estudio
potenciado en T2. A menudo las lesiones están orientadas en
sentido perpendicular a la superficie ventricular y
corresponden a un perfil patológico de desmielinización
perivenosa (dedos de Dawson). Las lesiones son multifocales
en encéfalo, tallo encefálico y médula espinal.
Lesiones de más de 6 mm ubicadas en el cuerpo calloso,
sustancia blanca periventricular, tronco del encéfalo, cerebelo
o médula espinal son de particular utilidad para el diagnóstico.
Potenciales provocados: 80-90% de los pacientes con EM
presentan anormalidades en potenciales evocados.
Análisis de LCR: las alteraciones incluyen pleocitosis de
mononucleares y mayor concentración de IgG sintetizada de
forma intratecal. La proteína total del LCR por lo general es
normal o un poco más elevada. La cuantificación de las bandas
oligoclonales en el LCR también valora la producción
intrarraquídea de IgG, se hace por electroforesis y en 75-90%
de pacientes se detectan 2 o más bandas. La pleocitosis > de
75 células/μl, la presencia de PMN o una concentración
proteínica mayor de 100mg/dL sugiere otros diagnósticos.
128
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Ningún signo o prueba clínica aislada confirmará el diagnóstico
de esclerosis múltiple. El diagnóstico se corrobora fácilmente
en un adulto joven con síntomas recurrentes y remitentes que
abarcan áreas de la sustancia blanca del SNC. Hay que pensar
en la posibilidad de que exista otra patología, en particular
cuando: 1) los síntomas se localizan exclusivamente en la fosa
posterior, la unión craneocervical o la médula espinal; 2) el
paciente tiene <15 ó >60 años de edad; 3) el trastorno clínico
avanza desde el comienzo; 4) la persona nunca experimentó
síntomas de la vista, sensitivos o de la vejiga; 5) los datos de
métodos de laboratorio (MRI, LCR, potenciales evocados) son
atípicos. Los síntomas poco comunes o raros en casos de EM
(como afasia, parkinsonismo corea, demencia aislada, atrofia
muscular acentuada, neuropatía periférica, pérdida episódica
de la conciencia, fiebre, cefalea, convulsiones o coma) orientan
hacia otra patología. El diagnóstico suele ser difícil en personas
cuyo comienzo fue rápido o “explosivo” (similar a una
apoplejía) o con síntomas leves y datos normales en la
exploración neurológica.
PRONÓSTICO.
La mayoría de los enfermos con EM presenta discapacidad
neurológica progresiva. En estudios más antiguos, 15 años
después del inicio, sólo 20% de ellos no tendrá limitaciones
funcionales; la mitad habrá avanzado hasta EMPS y necesitará
auxilio para desplazarse; además, se sabe que 25 años después
del inicio, alrededor de 80% del grupo de pacientes con EM
alcanza este grado de discapacidad.
Algunas manifestaciones clínicas sugieren un pronóstico más
favorable: neuritis óptica o síntomas sensoriales como
manifestaciones iniciales; menos de dos recaídas en el primer
año de la enfermedad y mínima alteración después de cinco
años. Por el contrario, los pacientes con ataxia del tronco,
temblor con la actividad, síntomas piramidales o enfermedad
de evolución progresiva tienen una mayor probabilidad de
sufrir incapacidad. Se piensa que la posibilidad de EM benigna
es menor de 20%. Los pacientes con EM benigna que 15 años
después del inicio tienen exploración neurológica normal,
probablemente seguirán igual. La supervivencia a los 25 años
con EM es sólo 85% respecto a la población general.
EFECTOS DEL EMBARAZO.
Las mujeres embarazadas que tienen MS experimentan menos
ataques de los previstos durante la gestación (especialmente
en el último trimestre), pero más ataques de los esperados en
los primeros tres meses posparto.
TRATAMIENTO.
a) Ataques agudos o episodios desmielinizantes iniciales.
Se usan esteroides para tratar primeros ataques o
exacerbaciones (se debe diferenciar de las
pseudoexacerbaciones, que son causadas por fiebre, infección
Indice
o la temperatura ambiental, en estas no es recomendable el
uso de esteroides). Consiste en metilprednisolona por vía
endovenosa a dosis de 500 a 1000 mg/día durante tres a cinco
días, sin una fase de disminución progresiva o seguida de un
ciclo de prednisona por vía oral que comienza con dosis de 60
a 80 mg/día, para disminuirla poco a poco en el curso de dos
semanas.
La plasmaféresis (cinco a siete cambios: 40 a 60 ml/kg por
cambio, cada 48 h durante 14 días) puede beneficiar a
pacientes con ataques fulminantes de desmielinización que no
mejoran con los glucocorticoides. Sin embargo, el costo es
grande y no hay pruebas concluyentes de su eficacia.
b) Tratamientos modificadores de la enfermedad contra
formas recurrentes de EM (EMRR o EMPS con
exacerbaciones).
En Estados Unidos, la FDA ha aprobado el uso de:
IFNβ1a e IFNβ1b.
Produce expresión reguladora de moléculas de MHC en las
células presentadoras de antígenos, inhibición de citocinas
proinflamatorias e incremento de las citocinas reguladoras,
inhibición de la proliferación de linfocitos T y limitación del
movimiento de células inflamatorias en el SNC.
Acetato de glatirámero.
Es un polipéptido sintético cuyo mecanismo de acción puede
incluir la inducción de células T supresoras del antígeno, unión
a moléculas de MHC y con ello desplazamiento la PMB fiada,
alteración del equilibrio entre citocinas proinflamatorias y
reguladoras. A veces con dicho fármaco surgen reacciones en
el sitio de inyección.
Natalizumab.
El natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido contra las subunidades α de la integrina α-β, molécula
de adherencia celular que se expresa en la superficie de los
linfocitos. Impide que estos últimos se unan a las células
endoteliales, con lo cual evita que dichas células traspasen la
BHE y entren al sistema nervioso central.
Fingolimod.
El fingolimod es un inhibidor de la esfingosina 1-fosfato, que
impide la salida de linfocitos desde los órganos linfoides
secundarios como los ganglios linfáticos y el bazo. Su
mecanismo de acción depende en parte del atrapamiento de
los linfocitos en la periferia y la capacidad de que ellos no
lleguen al cerebro, sin embargo, como los receptores de E1P
están expresados ampliamente en el tejido del SNC y el
fingolimod cruza la BHE, podría haber también efectos
centrales.
Clorhidrato de mitoxantrona.
Acción antineoplásica de varias maneras: al intercalarse en el
ADN y producir roturas bicatenarias y enlaces cruzados
intercatenarios, al interferir en la síntesis de ARN y con
inhibición de la topoisomerasa II.
129
Cladribina.
Análogo purínico que inhibe la síntesis y la reparación de DNA
y actúa como un inmunodepresor general.
c) Tratamientos modificadores de la enfermedad contra EM
progresiva
- EMPS.
Es probable que las dosis altas de IFNβ ejerzan un efecto
beneficioso en individuos con EMPS con recurrencias agudas.
Quizá el IFNβ sea ineficaz en personas con SPMS que no
presentan en ese momento ataques agudos.
- EMPP
Ningún tratamiento ha demostrado convincentemente que
modifica el curso de PPMS.
d) Uso de otros productos en casos de EMRR y EMPS.
Se ha utilizado en EMPS la azatioprina, metotrexato,
ciclofosfamida Metotrexato, Ig IV y corticosteroides en varios
estudios con resultados poco concluyentes.
e) Otros tratamientos probablemente útiles.
No se han probado científicamente, pero se mencionan las
dietas (como la de Swank), megadosis de vitaminas, orotato de
calcio, veneno de abejas, calostro de vaca, oxígeno
hiperbárico, procarina (combinación de histamina y cafeína),
quelación, acupuntura, acupresión, algunos productos
fitoterapéuticos chinos y la eliminación de amalgamas de
mercurio en piezas dentales. En la EM se ha sugerido la
participación de HV-6, EBV, clamidias o ambos, pero no han
sido confirmados y no se ha probado el uso de antivirales ni
antibióticos con ese fin. Se ha planteado la posibilidad de que
la insuficiencia cefalorraquídea crónica sea una causa de
esclerosis múltiple y por ello se plantearía la intervención
vasculoquirúrgica como una opción.
f) Tratamiento sintomático.
En todos los pacientes, es útil insistir en que se siga un modo
de vida sano que incluya conservar una actitud optimista,
cumplir con una dieta saludable y hacer ejercicios
regularmente según sean tolerados (la natación es bien
tolerada por el efecto sedante del agua fría).
- Corregir la hipovitaminosis B.
- Incluir en la alimentación ácidos grasos insaturados
de cadena larga (omega 3).
- La ataxia/temblor a menudo es intratable. En este
sentido a veces son útiles productos como
clonazepam, misolina, propranolol u ondansetrón.
- La espasticidad y los espasmos pueden mejorar con
fisioterapia, ejercicio regular y distensión. Algunos
medicamentos que pueden ser eficaces son
lioresal, diazepam, tizanidina, dantroleno y
clorhidrato de ciclobenzaprina.
- La debilidad a veces mejora con los antagonistas de
conductos de calcio como la 4aminopiridina,
3,4diaminopiridina.
Indice
- El dolor se trata con anticonvulsivantes
(carbamazepina, fenitoína, gabapentina, etc.),
antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina,
desipramina, etc.) o con antiarrítmicos
(mexiletina).
- Disfunción vesical: la restricción de líquidos
durante la noche o la micción voluntaria frecuente
suelen ser útiles, en caso contrario se trata con
fármacos específicos.
- Las infecciones de las vías urinarias deben ser
tratadas inmediato.
- El tratamiento del estreñimiento consiste en dietas
con fibra vegetal y abundantes líquidos. Son útiles
los laxantes naturales o de otro tipo. La
incontinencia fecal puede mejorar con disminución
de la cantidad de fibra vegetal en los alimentos.
- La depresión debe ser tratada y los fármacos útiles
para ese fin son los inhibidores de la recaptación
selectiva de serotonina y los antidepresivos
tricíclicos.
- La fatiga mejora con dispositivos de auxilio, ayuda
en el hogar o tratamiento satisfactorio de la
espasticidad.
- Los individuos con nicturia frecuente se pueden
beneficiar del consumo de anticolinérgicos a la
hora de acostarse
- Los síntomas paroxísticos mejoran
impresionantemente con dosis pequeñas de
anticonvulsivantes.
- La termosensibilidad mejora si se evita el calor o
con el uso de aire acondicionado o dispositivos de
enfriamiento.
g) Tratamientos experimentales promisorios.
1) Tratamientos combinados.
2) Anticuerpos monoclonales contra CD20, contra los
receptores de IL2 o contra CD52 para inducir un
agotamiento global de linfocitos.
3) Nuevos antagonistas del receptor de esfingosina 1-
fosfato
4) Uso de PMB o de un ligando peptídico similar para
inducir tolerancia específica al antígeno.
5) Inhibidores orales de la enzima deshidrogenasa de
dihidroorotato.
6) Estriol para inducir un estado similar al embarazo
7) Trasplante de médula ósea.
VARIANTES CLÍNICAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE.
La neuromielitis óptica o síndrome de Devic, es un trastorno
inflamatorio devastador que de manera típica comprende
ataques de neuritis óptica aguda y mielitis. Los ataques pueden
ser bilaterales (situación rara en la EM) o unilaterales; la
mielitis puede ser intensa y transversa (rara en EM) y
típicamente extensa en sentido longitudinal y abarcar tres o
más segmentos vertebrales contiguos. En la neuromielitis
óptica no se advierte que los síntomas sean progresivos. Es
menos frecuente en caucásicos que en asiáticos y africanos. Se
puede visualizar mejor como un síndrome de causas diversas.
130
Algunos individuos tienen un trastorno autoinmunitario
generalizado, en otros se vincula con una infección aguda por
virus de varicela zoster, EBV, VIH o tuberculosis. Algunos casos
raros al parecer son de origen paraneoplásico y acompañan a
cánceres de mamas, pulmones y de otro tipo. En el suero de
60 a 70% de los pacientes con el diagnóstico clínico de NMO se
identifica un autoanticuerpo altamente específico dirigido
contra la acuaporina-4, estos pacientes tienen alto riesgo de
recurrencias.
Los tratamientos con modificación de la enfermedad no han
sido estudiados rigurosamente en el caso de neuromielitis
óptica. Los ataques agudos de la enfermedad suelen ser
tratados con dosis grandes de corticoides y se ha utilizado
empíricamente la plasmaféresis.
La EM aguda (variante de Marburgo) es un proceso de
desmielinización fulminante que en algunos casos progresa de
forma inexorable a la muerte en uno o dos años. Por lo general
no hay remisión.
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA (EMDA) .
hiperproteinorraquia, y pleocitosis linfocítica; se han
señalado bandas oligoclonales transitorias en el LCR y
en la MRI se identifican cambios extensos en el encéfalo
y la médula espinal.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico se confirma fácilmente si existe el antecedente
de vacunación reciente o una enfermedad exantemática por
virus. En casos graves en que predomina la afectación cerebral
puede ser difícil descartar la encefalomielitis aguda causada
por virus de herpes simple o de otro tipo. Otras entidades por
considerar comprenden estados de hipercoagulabilidad que
incluyen el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la
vasculitis, el neurosarcoide o metástasis cancerosa. Es
frecuente que los síntomas y signos diseminados comiencen
de manera simultánea, lo cual es raro en la esclerosis múltiple;
el meningismo, somnolencia, coma o convulsiones sugieren
EMDA y no EM. A diferencia de lo observado en la EM, en la
EMDA el ataque al nervio óptico suele ser bilateral y la
mielopatía transversa completa.

Es otra patología, sigue una evolución monofásica y a menudo TRATAMIENTO.

se acompaña del antecedente de infección (encefalomielitis
posinfecciosa); en promedio, 5% de los casos de EMDA El tratamiento inicial es con glucocorticoides en dosis elevadas,
aparecen después de la vacunación. Es más frecuente en niños si no mejoran se puede dar un ciclo de plasmaféresis o
que en adultos. El signo definitorio de EMDA es la presencia de inmunoglobulina intravenosa.
pequeños focos muy diseminados de inflamación perivenular
y desmielinización. En la variante más explosiva de EMDA, la REFERENCIAS.
leucoencefalitis hemorrágica aguda, las lesiones son 1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Ed18.
vasculíticas y hemorrágicas y la evolución clínica es
devastadora. La forma posinfecciosa muy a menudo se vincula
con los exantemas virales de la niñez, el antecedente más
común es la infección por virus de sarampión (uno en 1 000
casos), aunque puede ser posterior a otros agentes
infecciosos. Probablemente el cuadro sea consecuencia de
respuestas inmunitarias cruzadas a microorganismos
infecciosos o a vacunas que más tarde desencadenan una
respuesta inflamatoria con desmielinización.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
En casos graves el comienzo es repentino y la evolución
rápida (horas o días). En la EMDA posinfecciosa el
síndrome neurológico suele comenzar en fase tardía de
la evolución de un cuadro viral, a medida que
desaparece el exantema. La fiebre reaparece y pueden
presentarse cefalea, meningismo y letargo que culmina
en coma. Las convulsiones son frecuentes. Siempre
aparecen signos de enfermedad neurológica diseminada
(como hemiparesia o tetraparesia), respuestas plantares
extensoras (Babinski), hiporreflexia o hiperreflexia
tendinosa, pérdida de la sensibilidad y afección del tallo
encefálico. En la EMDA por varicela por lo general se
advierte afección del cerebelo. Hay
Indice
131
 Degeneración Desmielinización
24. NEUROPATÍA PERIFÉRICA.
axónica segmentaria
Luis Eduardo Gómez Víquez. legvtb@hotmail.com Estudios de conducción en nervios motores

VCN: velocidad de conducción nerviosa. EMg: Amplitud de Disminuida Normal (salvo con
electromiografía. EBV: virus de Ebstein-Barr. CMV: potencial de CB)
citomegalovirus VIH: virus de inmunodeficiencia humana. acción motor
LCR: líquido cefalorraquídeo. Tx: tratamiento. Sx: síndrome. Latencia distal Normal Prolongada
AR: artritis reumatoidea. LES: lupus eritematoso sistémico. Dx:
diagnóstico. CMT: Charcot Marie Tooth. HDL: lipoproteínas de Velocidad de Normal Lenta
alta densidad. TGI, TGU, TRS: tractos gatrointestinal, conducción
genitourinario y respiratorio superior respectivamente. As, Pb,
Bloqueo de Ausente Presente
Li, Pt: arsénico, plomo, litio, platino
conducción
SÍNTOMAS: Dispersión Ausente Presente
- Debilidad o parálisis. temporal
- Disminución o ausencia de reflejos
Onda F Normal o ausente Prolongada o
osteotendinosos.
ausente
- Anestesia/hipoestesia.
- Parestesias, dolor, disestesias. Reflejo H Normal o ausente Prolongada o
- Ataxia sensorial, tremor. ausente
- Cambios tróficos: atrofia por denervación y
deformaciones ortopédicas. Estudios de conducción en nervios sensitivos
- Trastornos autonómicos. Amplitud de Disminuida Normal
- Fasciculaciones/espasmos. potencial de
PATRONES. acción
sensitivo
Axonal vs desmielinizante: esto se determina con estudios
electrofisiológicos, velocidad de conducción nerviosa (VCN), Latencia distal Normal Prolongada
potenciales evocados, electromiografía (EMG). Velocidad de Normal Lenta
Polineuropatía: afección generalizada de los nervios conducción
periféricos, debilidad distal, simétrica, generalmente bilateral,
EMG con aguja
síntomas sensitivos más marcados distalmente, hiporreflexia.
Actividad
Radiculopatía/polirradiculopatía: la polirradiculopatía difiere
espontánea
de la polineuropatía en que los síntomas tienen una
distribución más errática, asimétrica. Los síntomas sensitivos Fibrilaciones Presentes Ausentes
se distribuyen en el territorio de una o varias raíces nerviosas.
Presentes Ausentes
Las radiculopatías simples por lo general se deben a Fasciculaciones
compresiones en el canal vertebral, corresponden al territorio
de una raíz nerviosa. Potenciales de
unidad motora
Mononeuropatía: circunscrita a un nervio periférico.
Disminuida Disminuida
Mononeuropatía múltiple. Reclutamiento
Plexopatías. Morfología Duración Normal
prolongada/polifá
ESTUDIOS COMPLEMENTA RIOS.
sica
- Electrofisiología.
- Laboratorio: depende de la sospecha, se pueden
pedir hemograma, química sanguínea, función
renal y hepática, hemoglobina glicosilada,
anticuerpos para enfermedades reumáticas,
serología para infecciones, LCR…
- Biopsias: la biopsia de nervio solo sirve para
confirmar neuropatía amiloide o vasculítica. Las
biopsias de piel sirven para neuropatías de fibras
pequeñas.

Indice
132
 SÍNDROMES NEUROPÁTIC OS
PARÁLISIS MOTORA AGUDA CON TRASTORNO
SENSITIVO Y AUTONÓMICO VARIABLE.
POLINEUROPATÍA DESMI ELINIZANTE INFLAMATO RIA
AGUDA (SGB).
Entidad de origen autoinmune, 70% casos: antecedente de
infección TGI o TRS en las 1-3 semanas previa. En adultos se
relaciona con infecciones por C. jejuni, CMV, EBV, VIH, Se
manifiesta como un cuadro de parálisis motora flácida,
arrefléxica de evolución rápida que afecta primero
extremidades inferiores y luego superiores (Parálisis
Ascendente de Landry), con o sin alteraciones sensitivas, con
frecuencia síntomas disautonómicos graves
(bradi/taquicardia, hipo/hipertensión) y parálisis
diafragmática potencialmente mortal. No da fiebre al inicio ni
deterioro general. Hay relación con anticuerpos
antigangliósidos, especialmente en el Sx. de Miller-Fisher,
donde >90% tienen anti-GQ1b +.
VCN: bloqueo de la conducción. Axónica/desmielinzante.
LCR: disociación albúminocitológica: hiperproteinorraquia
(100-1000 mg/dL) sin pleocitosis; algunos pacientes tienen
pocas células (10-50cel/ul en 10% de los casos).
Tx: Soporte ventilatorio, monitoreo de signos vitales IV Ig
(inmunoglobulina intravenosa), plasmaféresis. Los esteroides
NO poseen efectividad.
Pronóstico: depende de la variante.
Las variantes dependen del patrón de lesión nerviosa. Lo más
importante es que la mayoría es una polineuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda (90%), las otras serían:
neuropatía axónica motora aguda, neuropatía axónica
sensorimotora aguda y el Sx de Miller-Fisher (asociación de
oftalmoparesia, ataxia y arreflexia agudas). El Dx de Guillain
Barré es clínico, debe haber debilidad progresiva con
hipo/arreflexia, el resto de hallazgos apoyan el diagnóstico. Se
recuperan cerca del 85% y la mortalidad es < 5%.
POLINEUROPATÍA DE LA ENFERMEDAD CRÍTICA.
Polineuropatía simétrica aguda o subaguda que se desarrolla
en el paciente crítico o posterior a shock séptico,
particularmente cuando presenta daño multiorgánico.
Presenta síntomas motores que van desde alteraciones en el
registro electrofisiológico, hasta cuadriparesias con falla
respiratoria. Los síntomas sensitivos suelen ser leves o
moderados, usualmente respeta pares craneales. Se
encuentran hallazgos en VCN de neuropatía axonal con LCR
normal.
Indice
POLINEUROPATÍA DIFTÉ RICA.
Polineuropatía que se presentaen 20-70% de pacientes, 3-4
semanas postinfección, como una debilidad fonodeglutoria y
defectos de la acomodación visual. Tx: antitoxina diftérica
antibióticos en las primeras 48hrs del inicio de síntomas de la
infección reduce el riesgo de neuropatía diftérica.
POLINEUROPATÍA PORFÍ RICA.
Una polineuropatía de predominio motor, más o menos
simétrica, puede ser la manifestación de una porfiria
intermitente aguda o la porfiria varegata (ambas de origen
hepático). En la primera, pueden observarse episodios de
psicosis, dolor abdominal y convulsiones. Tiene una patrón
recidivante, los niveles de porfobilinógeno y ácido delta-
aminolevulínico en orina contribuyen al diagnóstico.
POLINEUROPATÍAS AGUD AS TÓXICAS.
Por organofosforados, drogas, solventes industriales, metales
pesados, etc.
POLINEUROPATÍAS AGUDAS VASCULÍTICAS: LES,
POLIARTERITIS NODOSA, CHURG-STRAUSS.
PARÁLISIS SENSITIVO -MOTORA SUBAGUDA.
A diferencia de las neuropatías agudas, la mayoría presenta
sintomatología sensitiva prominente, y el daño es axonal.
Algunas excepciones son la neuropatía subaguda
desmielinizante inflamatoria y la diftérica. En general, se
acepta que en las neuropatías subagudas simétricas, la
principal causa será la deficiencia nutricional, intoxicación con
As o Pb, o inducida por medicamentos.
DEFICIENCIAS NUTRICIONALES.
- Asociada a alcoholismo.
- Tiamina (B1).
- Piridoxina (B6).
- Ácido pantoténico (B5).
- Pelagra (deficiencia de niacina, B3).
POLINEUROPATÍA PARAN EOPLÁSICA.
Neuropatía sensitiva (ataca ganglio de la raíz dorsal).
Parestesias, disestesias, ataxia. En LCR: puede haber
hiperproteinorraquia, pero es acelular. Está relacionado a
anticuerpos anti-Hu (también conocido como antinuclear
neuronal antibody type 1 (ANNA-1)). El principal cáncer que lo
produce es el Ca de células pequeñas del pulmón. Hay que
hacer estudio de imágenes, PET y demás para detectar el
tumor.
133
NEUROPATÍAS TÓXICAS SUBAGUDAS.
- As, Pb, Li, Pt.
NEUROPATÍA INDUCIDA POR DROGAS.
- Antineoplásicos: cisplatino, carboplatino, taxanos
(paclitaxel, docetaxel), vincristina.
- Antimicrobianos: isoniazida, nitrofurantoína.
- Amiodarona, hidralazina.
- Otros.
NEUROPATÍA DIABÉTICA.
Se puede manifestar como:
1. Polineuropatía sensitiva y sensitivomotora distal
simétrica (PNDS).
Pérdida de sensibilidad, hormigueo, ardor, dolor profundo.
Reducción de amplitud y leve disminución de VCN. Forma más
común de presentación.
2. Neuropatía autonómica.
Disfunción de termorregulación, anomalías pupilares, TGI y
TGU. Generalmente se acompaña de PNDS.
3. Neuropatía de las raíces de los plexos (Sx. de
Garland).
Dolor intenso en la región lumbar, cadera y muslo. Múltiples
neuropatías asimétricas bilaterales que requieren semanas o
meses para su recuperación, se presenta con más frecuencia
en el plexo lumbosacro y menos comúnmente en la región
torácica o cervical.
4. Mononeuropatías únicas o múltiples.
Nervio mediano, cubital, peroneo, femoral, femorocutáneo o
craneal (VII, seguido por el III, VI y IV PC).
5. Mononeuropatía multifocal.
VASCULITIS : POLIARTERITIS NODO SA,
GRANULOMATOSIS DE WE GENER,
CRIOGLOBULINEMIA, A R, LES.
- Sarcoidosis.
- Enfermedad de Lyme: una de las principales
manifestaciones es la mononeuropatía facial bilateral
o unilateral, aunque también se puede dar afectación
cervical y lumbar.
- Neuropatía asociada al VIH.
POLIRRADICULOPATÍA.
Este grupo de lesiones presenta un patrón de debilidad
generalmente en parches, asimétrico, afectando a los
músculos que comparten las mismas raíces motoras, pero en
diferente grado según su contribución a cada uno. El patrón
sensitivo es también en parches, afectando los segmentos
distales y proximales de los dermatomas afectados.
Frecuentemente se podría encontrar dolor en la región
paraespinal y mayor afectación de la musculatura proximal. En
los estudios electrofisiológicos típicamente se observa pérdida
de la respuesta F y H.
Indice
- Enfermedades de la columna vertebral que afectan
raíces espinales.
- Enfermedades infiltrativas en las meninges:
neoplasia, granulomatosas.
- Neuropatía intrínseca: infecciosa, inflamatoria o
diabética.
1. Polineuropatía sensorimotora crónica, formas
adquiridas
- Paraproteinemia.
- La neuropatía asociada con gammapatría
monoclonal de significado incierto: patrón
desmielinizante o mixto, Proteína monoclonal <
2g/dl y no hay evidencia de mieloma múltiple u
otras discracias malignas.
- Síndrome POEMS (Polineuropatía asociada a
organomegalia, endocrinopatía, proteína M y
cambios en piel). Asociado a edad avanzada, con
niveles elevados de cadenas ligeras en mieloma
múltiple (cadenas kappa) y osteosclerosis
(lambda). Dx: gammapatía de cadenas ligeras,
LCR: hiperproteinorraquia marcada, VCN, PET.
- Macroglobulinemia de Waldenström. (Linfoma
linfoplásmico que da gammapatía monoclonal
productora de IgM).
- Crioglobulinemia.
→
Amiloidosis primaria.
→
Diabetes.
→
Hipotiroidismo.
→
Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante
crónica. Variante similar a SGB, pero con progresión
crónica/recidivante y buena respuesta a esteroides.
→ Polineuropatía urémica (60% de ptes. con IRC, sobre
todo si están con diálisis peritoneal). Patrón axonal.
→ Neuropatía lepromatosa.
2. Polineuropatía sensorimotora crónica formas
genéticas.
Son las formas más frecuentes de neuropatía en la infancia. En
el desarrollo del niño, cuya musculatura aumenta de forma
natural en potencia y volumen con la edad, puede ser difícil
decidir si la enfermedad es progresiva, pero normalmente, hay
problemas para correr o caminar por lo se suelen presentar
lesiones de tobillo repetidas, "torpeza" o caídas. Algunas
lesiones indicativas son pie cavo, dedos en martillo, y, en
formas extremas, pie equino.
Charcot Marie Tooth.
Síndrome de varios trastornos con anomalías genéticas
distintivas. Los diferentes tipos se clasifican mediante la VCN,
los hallazgos patológicos, el tipo de herencia y los trastornos
genéticos encontrados.
CMT-1: forma más frecuente (2:1 vs tipo 2), se presenta en las
primeras 2 décadas de vida, los pacientes casi nunca aquejan
síntomas sensitivos, pero estos son evidentes a la exploración
física. Prevalencia 1:2500 en población general. VCN: <38m/s
134
(20-25). Herencia autosómica dominante, el tipo se determina
según estudios genéticos. El daño es prevalentemente
desmielinizante. CMT1A es el más frecuente (70%), y consiste
en una duplicación del PMP-22 en el cromosoma 17.
CMT-2: tiende a presentarse a edad más avanzada, síntomas
que inician generalmente en la segunda década de la vida.
VCN: leve disminución o normal. Herencia utosómica
dminante. El daño es prevalentemente axonal.
CMT-3 (Dejerine-Sottas): herencia autosómica recesiva.
Polineuropatía sensitivomotora desmielinizante hereditaria,
se manifiesta en la lactancia o la infancia temprana. Presentan
debilidad grave, VCN: 5-19m/s.
CMT-4: sumamente raro, autosómico recesivo, patrón de
lesión axonal-desmielinizante con sintomatología grave.
CMT1X: ligado al X, desmielinización y degeneración axónica,
más grave en hombres que en mujeres.
NEUROPATÍA HEREDITARIA CON SUPUESTAS
PARÁLISIS POR PRESIÓN.
Deleción del gen PMP22. Neuropatías recurrentes,
exacerbadas por presión leve, que pueden sufrir leve
degeneración desmielinizante que es poco evidente.
NEUROPATÍA HEREDITAR IA SENSITIVO-AUTONÓMICA.
Afectación sensitiva y autonómica, herencia y edad de
presentación varía según el tipo, son poco frecuentes, tienen
complicaciones infecciosas y amputaciones.
NEUROPATÍAS ASOCIADA S A TRASTORNOS
METABÓLICOS
Enfermedad de Refsum: desde la infacncia hasta la adultez
temprana. Polineuroptía Periférica, retinitis pigmentosa,
ataxia cerebelar, hiperproteinorraquia. La característica
principal es el aumeto de ácido fitánico en suero. Herencia AR.
NARP: neuropatía, ataxia, retinitis pigmentosa, patología
mitocondrial.
Abetalipoproteinemia: acantocitosis, retraso del crecimiento,
esteatorrea, neuropatía, bajo nivel de lipoproteínas.
Enfermedad de Tangier: nivel bajo de HDL, retinitis, amígdalas
amarillentas, neuropatía, córnea opaca, hepatolienomegalia
(hay déficit del transportador de HDL).
Enfermedad de Fabry: angioqueratoma corporal difuso
(lesiones maculopapulares, púrpuras alrededor de ombligo,
escroto, región inguinal y perineo). Trastorno dominante
ligado al X, disminución en la actividad de la galactosidasa alfa
con acumulación del trihexósido de ceramida en nervios y
vasos sanguíneos.
Indice
Acromegalia/gigantismo.
Amiloidosis familiar.
MONONEUROPATÍA/MONON EURO-PATÍA
MÚLTIPLE/PLEXOPATÍA.
Neuropatía del mediano:
Lo más frecuente es Sx del túnel del carpo, da entumecimiento
y parestesias en los dedos 1, 2,3 y la mitad del 4º. Además, da
hipoestesias, dolor neuropático, signo de Tinel positivo.
Neuropatía cubital en el codo (Sx. del túnel cubital):
Parestesias y entumecimiento en la parte nmedial de la mano,
la mitad del 4º dedo y todo el 5º dedo. Da hipostesias, Tinel +
en el codo y atrofia de los músculos inervados por el nervio. A
veces la compresión es en el canal de Guyon o en la mano, casi
siempre después de un traumatismo.
Neuropatía radial:
Signos y síntomas como caída de la muñeca, debilidad a la
extensión de los dedos, debilidad en la abducción del pulgar y
pérdida de sensibilidad en la cara dorsal del pliegue interdigital
entre 1 y 2º dedos.
Neuropatía del nervio cutáneo femorolateral:
Conocida en el bajo mundo como “meralgia parestésica”. El
nervio nace de los nervios espinales L2/3, cruza por el
ligamento inguinal e inerva la cara anterolateral del muslo
(“zona de la bolsa del pantalón”). Parestesias, entumecimiento
y dolor en esa zona que empeoran al estar de pie o caminar, se
alivian al sentarse. Dx: clínico.
Neuropatía femoral:
Los pacientes cursan con dificultad para extender la rodilla y
flexionar la cadera. Síntomas sensitivos en cara anterior del
muslo y pierna. Está disminuido el reflejo rotuliano. Algunas
causas son: complicaciones de un hematoma retroperitoneal;
posición de litotomía; artroplastia o luxación de la cadera;
oclusión de la arteria iliaca; procedimientos arteriales
femorales; infiltración por neoplasia hematógena maligna;
traumatismo inguinal penetrante; cirugía pélvica, incluidos
histerectomía y trasplante renal, y diabetes (una forma parcial
de plexopatía diabética lumbosacra); algunos casos son
idiopáticos.
Neuropatía ciática.
Producto de artroplastia de cadera, procedimientos pélvicos,
traumatismos, hematomas, infiltración tumoral y vasculitis. La
debilidad puede afectar todos los movimientos de los tobillos
y dedos de los pies, así como la flexión de la pierna en la rodilla;
se conservan la abducción y extensión del muslo en la cadera.
Existe pérdida sensitiva en todo el pie y la región lateral distal
de la pierna. La rama peronea del nervio ciático casi siempre
se afecta en forma desproporcionada a su contraparte tibial;
por tanto, es posible que sólo haya debilidad para la
dorsiflexión y eversión del tobillo, con conservación de la
flexión de la rodilla, inversión del tobillo y flexión plantar, todo
135
esto lo convierte en un diferencial de la neuropatía peronea
común.
Neuropatía peronea.
Se manifiesta como caída del pie (debilidad para la dorsiflexión
del tobillo, extensión de los dedos y eversión del tobillo) y
pérdida variable de la sensibilidad. Casi nunca hay dolor. Es
posible que comience por la mañana al despertar. Es necesario
distinguir la neuropatía peronea de la radiculopatía de L5. La
velocidad de conducción motora peronea está disminuida y la
amplitud se reduce al pasar la cabeza del peroné. El
tratamiento consiste en pérdida rápida de peso y en no cruzar
las piernas. La caída del pie se trata con una abrazadera para
tobillo. La mayor parte de los casos se resuelve en forma
espontánea en semanas o meses.
REFERENCIAS:
1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e.
2. Hauser SL, Amato AA. Síndrome de Guillain-Barré y
otras neuropatías mediadas por mecanismos
inmunitarios. In: Longo DL, Jameson L, Fauci AS,
Hauser SL, Loscalzo J. eds. . New York, NY: McGraw-
Hill; 2012
3. Ropper AH, Samuels MA. Chapter 46. Diseases of the
Peripheral Nerves. In:Ropper AH, Samuels
MA. eds. Adams & Victor's Principles of Neurology,
10e.New York, NY: McGraw-Hill; 2014.

PLEXOPATÍA BRAQUIAL. CAUSADA POR:

Neuropatía del plexo braquial mediada por mecanismos
inmunitarios
La neuropatía del plexo braquial inmunitaria recibe varios
nombres, como plexitis braquial aguda, amiotrofia neurálgica
y síndrome de Parsonage-Turner, se presenta con inicio agudo
de dolor intenso en la región del hombro. Por lo general, el
dolor intenso dura de varios días a unas cuantas semanas,
aunque a veces persiste un dolor sordo. Es posible que los
pacientes no perciban debilidad del brazo en la etapa
temprana de la evolución porque el dolor limita el movimiento.
Sin embargo, conforme el dolor se disipa se perciben la
debilidad y, a menudo, la pérdida sensitiva. En ocasiones los
ataques recurren.
Neoplasias.
Esternotomías.

PLEXOPATÍA LUMBOSACR A. CAUSADA POR:

→ Hematoma Retroperitoneal
→ Absceso en el psoas
→ Neoplasia maligna
→ Neoplasia benigna
→ Radiación
→ Amiloide
→ Radiculoplexopatía diabética
→ Radiculoplexopatía idiopática
→ Sarcoidosis
→ Oclusión/cirugía aórtica
→ Posición de litotomía
→ Artroplastia de cadera
→ Fractura pélvica
→ Lesión obstétrica

Indice
136
25. SÍNDROME DEMENCIAL Tabla 1. Clasificación de las demencias
Demencias Irreversibles (por Enfermedades
Luis Diego Alvarado, luisd-168@hotmail.com
degenerativas)
EA: Enfermedad de Alzheimer, DV: Demencia Vascular, DFT:
 Enfermedad de Alzheimer
Demencia Frontotemporal, DEH: Demencia por Enfermedad  Demencia Frontotemporal
de Huntington, EP: Enfermedad de Parkinson, DCL: Demencia  Por enfermedad de Huntington
por cuerpos de Lewis, DCJ: Demencia por Creutzfeldt-Jakob  Por enfermedad de Parkinson
 Por cuerpos de Lewy
INTRODUCCIÓN  Enfermedad por priones
 Degeneración corticobasal
La demencia es un síndrome de innumerables causas, se
Otras menos comunes:
define como el deterioro de los procesos cognitivos que
impide la realización satisfactoria de actividades cotidianas.  Parálisis Supranuclear progresiva
De todas las capacidades cognitivas (aprendizaje,  Atrofia multiorgánica
razonamiento, atención, memoria, resolución de problemas,  Ataxias hereditarias
toma de decisiones y procesamiento del lenguaje), es la  Esclerosis lateral amiotrófica
pérdida de memoria (amnesia) la más común en los ancianos,  Esclerosis Múltiple
pero no por eso todas han de ser consideradas como Otras Demencias (**Reversibles)
esperables. La mayoría de las demencias son progresivas,
 De origen vascular:
pero también existen variantes estáticas y fluctuantes.
o Infartos múltiples
ALTERACIONES ANATÓMI CAS o Enfermedad difusa de la sustancia blanca
 Enfermedades Metabólicas y endocrinológicas:
Según sea la afectación de cierto circuito funcional, así será el o Hipotiroidismo**
cuadro clínico. El comportamiento y los estados de ánimo son o Síndrome de Cushing
regulados por domapina, serotonina y noradrenalina; o Insuficiencia Hepática**
mientras que la atención y la memoria se regulan por  Hipovitaminosis:
acetilcolina. La EA empieza en corteza entorrinal, pasa a o Tiamina (B1): Encefalopatía de Wernicke
hipocampo y luego a la neocorteza parietal y temporal, de ahí o Cobalamina (B12): degeneración combinada
que se presente primero con amnesia, luego afasia y luego subaguda**
pérdida de la memoria espacial. La DV tiene daño focalizado, o Ácido nicotínico (B3): pelagra
pasa a corteza luego a regiones subcorticales, donde daña  Infecciones Crónicas:
vías. La DFT y la DEH inicia en la corteza frontal y regiones o VIH
subcorticales por lo que tienen menos afectación de memoria o Neurosífilis**
y más de comportamiento, estado de ánimo y juicios de valor. o Virus JC, tuberculosis, micosis**
 Traumatismo craneoencefálico y lesión cerebral
CAUSAS DE DEMENCIA
difusa:
El mayor factor de riesgo para que aparezca la demencia es el o Demencia Pugilística: (por encefalopatía
envejecimiento. No se sabe si la demencia es una traumática crónica en jugadores de boxeo)
consecuencia inevitable y normal del envejecimiento. La o Hematoma subdural crónico**
causa más común de demencias son: la EA y luego la DV o Estado post-anoxia/encefalitis
(frecuente en ancianos con poco acceso a servicios de salud). o Hidrocefalia normotensa**
Existen otras demencias que surgen de otras enfermedades.  Neoplasias cerebrales** (algunas)
Ver tabla 1.  Intoxicaciones:
o Drogas, fármacos, metales pesados**
o Alcoholismo crónico** por deficiencias
vitamínicas
o Toxinas orgánicas y enfermedades de
depósito
Demencias Asociadas a trastornos psiquiátricos:
 Depresión
 Esquizofrenia
 Reacción de conversión

Indice
137
La demencia luego de un diagnóstico corroborado de EP es
demencia por EP, pero si ocurre durante o antes del cuadro de
parkinsonismo, es la llamada DCL. En menores de 65 años, la
demencia por EA y la DFT tienen la misma incidencia.
El deterioro progresivo de la memoria episódica se ha
observado con el envejecimiento, se le conoce como: Olvido
Benigno del Anciano (OBA), este no disminuye la funcionalidad
del anciano significativamente. En estadios tempranos de la
presentación clásica de la EA (amnésica), la pérdida de
memoria puede pasar desapercibida o ser descrita como OBA.
Una vez que la pérdida de memoria es notada por el paciente
y la pareja y cae 1.5 desviaciones estándar bajo el promedio en
pruebas de memoria estandarizadas se puede aplicar el
término Deterioro Cognitivo Leve (DCL), sin embargo, el
paciente todavía se mantiene funcinal. Esto provee
información pronóstico, ya que 50% de los pacientes con DCL
(aproximadamente 12% por año), progresan a EA en 4 años. A
veces se tiende a reemplazar el término DCL por EA temprana
y sintomática, para hacer énfasis en que la responsable de esto
es la EA (siempre que se tenga evidencia clínica o de
biomarcadores que sugieran EA), en un paciente que todavía
se mantiene funcional. Si alguien se hiciera estos marcadores
y salieran positivos (imágenes de amiloide en una tomografía
por emisión de positrones o un Líquido Céfalo Raquídeo (LCR)
con Aβ disminuida y/o Tau aumentada) pero no tiene
síntomas, se le conoce como EA prodrómica. Que pase de DCL
a EA depende de si hay: un empeoramiento progresivo de su
memoria, antecedentes familiares de demencia, y otros
hallazgos compatibles con EA (Alelo de la Apo E4, atrofia
cortical y del hipocampo, ↓ de los niveles de Aβ en el LCR y ↑
de la proteína Tau).
Las enfermedades Degenerativas se acompañan de agregación
anormal de alguna proteína:
 EA: Aβ42, tau
 DCL: α sinucleína
 DFT: tau
 DEH: hungtintina
 DCJ: priones
1. Estudio del Paciente demenciado
Se debe preguntar por el inicio del cuadro, la duración y el
ritmo de evolución de la demencia. Si el inicio es agudo o
subagudo orienta a causas de delirio por intoxicaciones,
infecciones o alteraciones metabólicas. En los Alcohólicos
crónicos sospechar hipovitaminosis, como la deficiencia de B12
que se manifiesta con pérdida de sensibilidad y respuesta a
estímulos, con disminución de Babinski o la de B1 con la triada
de trastornos en la movilidad ocular, ataxia y/o confusión.
Convulsiones focales de inicio temprano sugieren metástasis o
neoplasias cerebrales primarias. La presencia de depresión
orienta a enfermedades psiquiátricas, pero también podría
verse en la EA. Antecedente de tratamiento del insomnio,
ansiedad, enfermedades psiquiátricas o epilepsia sugieren
intoxicación medicamentosa crónica.
Indice
EA: 75% de los pacientes presentan olvidos como
manifestación inicial, también podrían presentar: dificultad
para llevar las cuentas, manejar vehículos, salir de compras,
seguir instrucciones, aprender, memorizar. Síntoma principal
es la amnesia, pierden la memoria episódica. Tienen atrofia
corteza entorrinal e hipocampal.
DFT: tienen cambios de personalidad, euforia, consumo
compulsivo de alimentos, anhedonia, apatía, afasia,
agresividad y desinhibición con memoria espacial intacta. Al
examen físico podrían tener parálisis de la mirada vertical,
mano alienígena y distonías. Tienen atrofia frontal, insular y
temporal, respeta lóbulo parietal posterior.
DCL: alucinaciones visuales tempranas, parkinsonismo,
alteración del sueño REM, y el Síndrome de Capgras temprano
(que el cuidador fue sustituido por un impostor). Fluctuaciones
del estado de conciencia. Tienen memoria conservada. Tienen
atrofia parietal posterior y mínima del hipocampo.
DCJ: evolución rápida en semanas o meses, rigidez motora,
mioclonías, demencia, alteraciones del ánimo, ansiedad,
cinetosis y en la RMN se encuentra hiperactividad de ganglios
basales y tálamo.
DV: casi siempre repentina, variación temporal, antecedente
de infarto cerebral, evolución irregular y gradual, apatía,
caídas, debilidad focal y delirios, en pacientes hipertensos,
diabéticos, con fibrilación auricular y enfermedad vascular
periférica.
Las alteraciones del movimiento las pueden presentar la EP, la
DCL, la DV y la hidrocefalia normotensa. Si tenían conductas
sexuales de riesgo y/o utilizaban drogas intravenosas, podría
buscarse una causa infecciosa (VIH o Sífilis). La historia de
traumatismo cráneo encefálico sugiere hematoma subdural
crónico, demencia pugilística o hidrocefalia normotensa.
Para la evaluación del estado cognitivo y la evolución de la
demencia se utilizan pruebas psicométricas y escalas como el
Minimental. Un miniexamen cognitivo evalúa:
 Orientación: nombre propio, fecha de hoy, lugar
donde está
 Registro: identificación de 3 objetos
 Atención y cáculo: restar seriadamente 7 desde 100
 Evocar: recordar los 3 objetos previos
 Lenguaje: nombrar dos objetos cotidianos (lápiz,
reloj), repetir sílabas (no, va, ve, mu), cumplir una
órden de 3 fases (tome este papel, dóblelo por la
mitad y colóquelo sobre la mesa), cumplir órdenes
escritas (que cierre los ojos luego de leerlo en un
papel), pedir que escriba una frase coherente, pedir
al paciente que copie una figura.
ENFERMEDAD DE ALZHEI MER
Puede aparecer en cualquier década de la vida, pero es más
común luego de los 65 años. Se presenta como pérdida de la
memoria, seguida de una demencia progresiva y lenta
(evoluciona en años). Los cambios cognitivos en la EA inician
138
con déficits en la memoria, problemas con el lenguaje y luego
daño en la memoria espacial.
Clínica: Inicialmente se podría confundir con OBA o incluso
pasar inadvertida. Cuando el familiar o el paciente se percatan
de los problemas de memoria, ya se clasifica como DCL y de
estos, la mitad evolucionarán a EA en 4 años. El paciente puede
estar consciente al principio de sus deficiencias o podría no
estarlo (anosognosia). En etapas medias de la enfermedad la
persona no puede trabajar, se pierde fácilmente y necesita
supervisión constante. Las facultades de socialización todavía
están intactas, el comportamiento rutinario no se ha perdido
(por eso no se deben sacar de su entorno) y pueden mantener
conversaciones superficiales. En cuanto al deterioro del
lenguaje, primero inicia con la asignación de nombres, luego
comprensión y luego fluidez hasta llegar al mutismo. Pueden
tener afasia y apraxia (dificultad de realizar tareas motoras
aprendidas).Los problemas visuoespaciales tienen que ver con
vestirse, alimentarse y desplazarse. En etapas tardías todavía
caminan, pero sin un destino (vagan), no tienen juicios de valor
ni razonan. Pueden tener delirios sencillos (ideas de hurto e
infidelidad), pueden tener Síndrome de Capgras pero tardío
(en la DCL es temprano). Alternan entre euforia y agresividad
con pasividad y retraimiento. En la fase terminal están rígidos,
mudos, incontinentes, necesitan ayuda para comer, vestirse e
ir al baño. El paciente fallece por: desnutrición, infecciones,
embolia pulmonar, cardiopatía, pero a menudo por
broncoaspiración. La EA dura normalmente 8-10 años,
pudiendo extenderse hasta 25. Hay pacientes con evolución
constante y otros con lapsos en los que no tienen deterioro.
El diagnóstico diferencial se hace con las otras causas de
demencia (Tabla 1). En el LCR ↓ β-amiloide y ↑ proteína tau
hiperfosforilada. El diagnóstico se sospecha con: deterioro
progresivo de la memoria y orientación, laboratorios normales
(excepto el del LCR), imágenes de atrofia cortical o del
hipocampo y se confirma en la autopsia con la visualización al
microscopio de placas neuríticas y ovillos de neurofibrillas.
Luego de la necropsia 90% de los que se sospechaban EA se
confirman, el resto corresponde a otras causas (Tabla 1) o
incluso combinaciones de EA y DV.
Los factores de riesgo para padecer EA son la vejez, los
antecedentes heredofamiliares, ser mujer (no por la mayor
longevidad), bajo logro educativo. Se ha visto que alteraciones
genéticas del gen de la Proteína Precursora del Amiloide del
cromosoma 21 (por eso en el Sd de Down hay EA luego de los
40 años), así como de los genes de la presenilinas (PS) tanto la
1 (EA a los 45 años en promedio) como la 2 predisponen a EA
al aumentar las concentraciones de Aβ42. También mutaciones
de la APO ε 4 confiere mayor riesgo de padecer EA esporádico
o familiar de comienzo tardío, por eliminación menos efectiva
de la Aβ42. También se sabe que la hiperhomocisteinemia está
involucrada en la evolución hasta demencia.
El tratamiento de la EA es difícil y no es curativo, sino paliativo.
Al inicio recordatorios y libretas son útiles. La FDA autoriza el
uso de Donepezilo (10 mg/d), rivastigmina (6 mg BID),
galantamina (24 mg/d) (estos tres inhiben colinesterasas) y
Indice
memantina (10 mg/d) (antagonista de receptores NMDA de
glutamato). Estos tratamientos retrasan el deterioro cognitivo.
Se piensa que los AINE’s y las Estatinas podrían tener un efecto
protector contra la demencia. Se habla de usar antipsicóticos
para tratar los síntomas psiquiátricos que muchas veces se ven
en la EA, como agitación, insomnio y alucinaciones.
DEMENCIA VASCULAR
La demencia por enfermedad cerebrovascular (o
leucoencefalopatía arterioesclerótica subcortical) se divide
según su origen: de múltiples infartos y por ataque difuso de
toda la sustancia blanca. La aparición de la demencia depende
del volumen total de corteza infartada. A la exploración física
se encontrarían déficits neurológicos según sea el área
afectada. La DV y la EA pueden coexistir. La EA puede tener
angiopatía cerebral amiloide por la acumulación subendotelial
de esta. Lo que explica la relación entre EA y DV. Cuando la DV
se debe a múltiples infartos, se asocia a un inicio y progresión
más rápidos de la demencia. En la enfermedad difusa de la
sustancia blanca, se encuentran lesiones bilaterales que a
menudo coexisten con un infarto lacunar. En este caso se habla
de un comienzo gradual y evolución lenta de la demencia. En
etapas iniciales presentan: confusión leve, apatía, ansiedad,
psicosis y déficit de memoria. Más adelante presentan
problemas de juicios de valor, orientación y ya dependen de
terceros para actividades básicas. Luego pueden presentar
euforia, júbilo, depresión o agresividad. En etapas avanzadas
presentan incontinencia urinaria, disartria y signos
pseudobulbares (disfagia y labilidad emocional). Se ha visto
demencias en familias con antecedentes de migrañas y se
asocian a mutaciones del gen Notch 3. En enfermedades por
daño mitocondrial también se pueden ver infartos. El
tratamiento se centra en evitar la nueva lesión isquémica
controlando la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo y el
sedentarismo. No se recupera lo perdido, aunque cuando
fluctúa los familiares podrían pensar que hubo mejoría.
DEMENCIA FRONTOTEMPO RAL
Inicia a partir de los 50 años. En las primeras etapas
predominan los síntomas conductuales y es ya más avanzada
la enfermedad cuando se empieza a ver problemas de
memoria (a diferencia de la EA). La degeneración insular,
frontal, temporal y de glangios basales traduce anormalidades
de conducta (apatía, euforia, compulsiones), lenguaje y
motoras. Las pruebas cognitivas indican preservación de
memoria pero deficiencia en planificación, juicios de valor y
lenguaje. Estos pacientes no tienen “insight” de su
enfermedad. Presentan errores en la toma de decisiones. Las
neuronas se degeneran por acumulación intracelular de tau o
TDP en 90% de los casos, el 10% restante es por acumulación
de FUS. Tau estabiliza microtúbulos, las otras dos se desconoce
su función. No se conocen tratamientos que lentifiquen la
evolución o mejoren los síntomas. Se dice que los
antidepresivos ISRS mejoran mucho el comportamiento de
estas personas.
139
PARÁLISIS SUPRANUCLE AR PROGRESIVA (PSP)
Enfermedad degenerativa que afecta el tallo cerebral, los
ganglios basales, los circuitos límbicos y algunas partes de la
corteza. Los primeros síntomas son caídas y cambios de
personalidad (con psicosis, agresividad o apatía). Luego
aparecen trastornos oculomotores (espasmos mioclónicos)
que finalizan en oftalmoparesia. Pueden tener disartria,
disfagia y rigidez axial. Postura inestable, marcha lenta y cuello
en hiperextensión. Las caídas son por: rigidez axial,
incapacidad para mirar hacia abajo y criterio deficiente para
caminar. Conservan los reflejos oculo-cefálicos, por lo que se
considera que la parálisis ocular es suprenuclear (corteza
todavía corrige). La demencia que presentan se parece a la
DFT, con apatía, disfunción ejecutiva, juicios pobres, afasia,
trastornos del habla etc., que suelen anteceder a las
manifestaciones motoras. El paciente fallece entre los 5-10
años del inicio de los síntomas. Es por acumulación de proteína
Tau. Los ovillos neurofibrilares en la PSP son filamentos rectos,
en lugar de los helicoidales vistos en la EA. Se podría confundir
con EP pero los pacientes con Parkinson tienen conservada la
visión hacia abajo pero algunas veces puede verse afectada la
visión hacia arriba. 20% de pacientes con EP llegan a
demenciarse. Que empeora al avanzar mucho la enfermedad
en individuos enfermos de larga data.
DEGENERACIÓN CORTICO BASAL (DCB)
Presentan demencia de lenta evolución por gliosis y pérdida
neuronal en la corteza y ganglios basales. Inicia como cuadro
de rigidez, distonía y apraxia de un brazo y una mano (mano
alienígena o ajena) ya que tiene acciones motoras no
voluntarias. Otras veces se manifiesta con un cuadro
conductual, ejecutivo o de lenguaje o parkinsonismo
progresivo. Al avanzar se torna bilateral y causa disartria,
lentitud de la marcha, tremor de intención (al contrario de la
EP que es en reposo) y demencia. De nuevo es por acumulación
de Tau. Se desconoce su causa, no es heredable y no existe
tratamiento.
DEMENCIA DE LA ENFERMEDAD DE PAR KINSON Y
POR CUERPOS DE LEWY
La DCL se caracteriza por alucinaciones tempranas (por déficit
colinérgico frontal), parkinsonismo y fluctuaciones del estado
de conciencia. En los pacientes con EP también se podría
encontrar un cuadro similar al de DCL, sin deterioro cognitivo.
Típicamente aparece después del diagnóstico corroborado de
EP, si la demencia y el síndrome neuropsiquiátrico anteceden
al diagnóstico de EP se le llama DCL. Pero ambas se anteceden
por síntomas que indican daño del tallo cerebral y sustancia
negra, que involucra el depósito de α sinucleína. Estos
pacientes son muy sensibles a alteraciones metabólicas, por
ejemplo por infecciones o incluso por medicamentos (los de la
EP), lo que los predispone a rápidamente hacer un delirio, que
resuelve luego de solucionar la causa. La DCL tiene un perfil
más fluctuante con momentos de lucidez y tiene una cierta
conservación de la memoria. Puede haber una superposición
Indice
con EA y DCL con depósitos de α sinucleína, placas de beta
amiloide y ovillos neurofibrilares.
El tratamiento en estos casos de traslape son los inhibidores
de las colinesterasas, que resulta de mucha utilidad. Se suelen
utilizar también antidepresivos y antipsicóticos (pero
empeoran los síntomas extrapirimidales)
DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-
JAKOB (ENFERMEDAD PO R PRIONES)
Es una entidad rápidamente progresiva que asocia demencia,
signos corticales focales, rigidez y espasmos mioclónicos,
mueren en menos de un año del inicio de los síntomas. El
diagnóstico diferencial se hace con DCB y DCL por la rápida
progresión y las anormalidades cinéticas. También pensar en
encefalitis virales o bacterianas, vasculitis de SNC, linfoma o
síndromes para neoplásicos.
DEMENCIA POR ENFERME DAD DE HUNTINGTON
Es una encefalopatía degenerativa autosómica dominante. Los
signos clínicos son: corea, alteración de la conducta y de la
esfera ejecutiva. Normalmente inician a los 40 años. Hay
deterioro de la memoria hasta etapas tardías de la
enfermedad. Pero desde temprano tienen déficit en la
atención, el juicio, el estado de vigilia y las funciones
ejecutivas. La enfermedad dura 15 años.
DEMENCIA POR HIDROCE FALIA NORMOTENSA
Es una causa reversible de demencia. La triada clínica es:
marcha anormal (apráxica o atáxica), demencia (de leve a
moderada con deficiencias en las funciones ejecutivas) e
incontinencia urinaria. En las imágenes se documenta
ventriculomegalia lateral sin atrofia cortical. Es una
hidrocefalia comunicante. Desde el inicio presenta
alteraciones de la locomoción.
DEMENC IA POR HIPOVITAMINOS IS
Puede acompañarse de alcoholismo y ser debido a la
desnutrición existente o a propias del alcohol (muy raro). La
deficiencia de B1 ocasiona encefalopatía de Wernicke, se
presentan con: desnutrición, confusión, ataxia y diplopía.
También presentan daño a estructuras profundas, como el
tálamo dorsomedial (de ahí la amnesia). Es reversible en los
primeros tres días de incio de los síntomas si se administra
tiamina IV (100 mg/3d) y VO. Si no es tratada evoluciona a un
síndrome de demencia y amnesia irreversible, el síndrome de
Korsakoff, donde el paciente no recuerda información
reciente, con memoria inmediata normal, pero permanecen
intactas las memorias previas a la enfermedad. No hay
tratamiento para el síndrome de Korsakoff. En la deficiencia de
B12 (anemia perniciosa) origina anemia megaloblástica y
también lesiona el sistema nervioso (afectación de columnas
posteriores de la médula espinal, neuropatías periféricas y
desmielinización que es la que ocasiona la demencia. Si se trata
dando suplementos de la vitamina, se evita la progresión, pero
muchos de los daños son irreversibles.
140
INFECCIONES DEL SIST EMA NERVIOSO CENTRAL
Las infecciones del SNC se suelen presentar con delirio y
síntomas neurológicos agudos, aunque existen infecciones
crónicas que pueden producir un cuadro demencial. Se
sospecha meningitis crónica en pacientes con demencia,
cefalea, meningismo, alteración de pares craneales y/o
radiculopatías. La demencia se presenta con retraso
psicomotor, apatía y deficiencia de memoria. Se ve en 20-30%
de individuos en etapas avanzadas de SIDA y es causada ya sea
por infecciones oportunistas o por el mismo virus que tiene
tropismo por neuronas. En el caso de la neurosífilis ya casi no
se ven por el mejor tratamiento antibiótico que se dispone.
DEMENCIAS POR NEOPLA SIAS PRIMARIAS Y
METÁSTASIS A SNC
Presentan con alteraciones neurológicas focales y
convulsiones, no demencia. Se ve demencia si el crecimiento
ocupa la corteza frontal o temporal, en cuyo caso los pacientes
se presentarían con amnesia y cambios conductuales. El
síndrome paraneoplásico por carcinoma oculto (normalmente
pulmonar) provoca la encefalitis límbica y los pacientes se
presentan con confusión, agitación, convulsiones, deficiencia
de memoria, cambios emocionales y demencia.
TRATAMIENTO DE LAS D EMENCIAS
Los objetivos generales del tratamiento son combatir las
causas corregibles (si las hay) y brindar mayor comodidad al
Indice
paciente y a su cuidador. Primero se deben analizar todos los
medicamentos que el paciente está tomando y se procede a
eliminar todos aquellos que podrían estar causando un
deterioro cognitivo. En algunas causas, el paciente puede
asociar ansiedad, depresión que pueden ser tratados
satisfactoriamente con antidepresivos ISRS. Si el paciente
presentara problemas conductuales, estos pueden ser
tratados con antipsicóticos como fenotiazinas y también con
benzodiacepinas. En personas agresivas, agitadas y con
psicosis, se prefiere utilizar el antipsicótico quetiapina. Otra
intervención que se puede hacer, pero no desde el punto de
vista farmacológico es la de colocar calendarios y relojes
grandes y darle al paciente listas con recordatorios o tareas por
hacer. No olvidar tratar a los cuidadores si estos llegaran a
presentar depresión, ansiedad o desesperación y siempre
darles vacaciones para evitar la fatiga. Las casas de cuido
(asilos) suelen ser una opción para pacientes en etapas muy
avanzadas y que son dependientes un 100% de terceros para
tareas básicas como alimentarse e ir al baño.
REFERENCIAS:
Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L. MD.,
Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L.
MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 19 edición, en español.
141
 ANEXOS

Indice
142
Endocrinología

0
26. PATOLOGÍA TIROIDEA  Desórdenes infiltrativos: amiloidosis,
hemocromatosis, esclerodermia, tiroiditis de Riedel´s
Tania Miranda, Gabriel Molina  Sobreexpresión de la desyodinasa 3 con hemangioma
infantil
GENERALIDADES

La tiroides es una glándula neuroendocrina localizada anterior TRANSITORIO

a la tráquea entre el cartílago cricoides y la escotadura yugular.  Tiroiditis silente, incluyendo postparto
La tiroides normal pesa entre 12 y 20 gramos, está ricamente  Tiroiditis subaguda
vascularizada y tiene una consistencia blanda. Esta glándula  Descontinuación de tratamiento con tiroxina,
está formada por múltiples folículos que contienen células posterior a tratamiento con yodo radioactivo o
foliculares tiroideas. El coloide ocupa el interior del folículo y tiroidectomia.
está formado mayoritariamente por tiroglobulina, proteína
producida por las propias células foliculares que sirve de SECUNDARIO
precursor para la síntesis de las hormonas tiroideas.  Hipopituitarismo: tumores, cirugía, radiación,
desórdenes infiltrativos, Síndrome de Sheehan,
La tiroides produce dos hormonas: triyodotironina (T3) y trauma.
tiroxina (T4). Estas hormonas actúan sobre los receptores alfa
 Tratamiento con betacaroteno
y beta de hormona tiroidea y tienen una función muy
 Patología hipotalámica: tumor, trauma, desórdenes
importante en la diferenciación celular durante el desarrollo y
infiltrataivos, idiopático.
en la homeostasis termogénica y metabólica del adulto.
La regulación de las hormonas tiroideas se asocia al eje MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
hipotálamo-hipófisis-tiroides. El hipotálamo produce la TRH
que se encarga de estimular la producción hipofisiaria de TSH.
La TSH estimula la producción y liberación de hormonas SINTOMAS
tiroideas. Las hormonas tiroideas, a través de los receptores  Cansancio, debilidad
B2, tienen un retrocontrol negativo sobre la hipófisis y el  Piel seca
hipotálamo. La TSH se libera de manera pulsátil y sus niveles  Intolerancia al frío.
máximos se presentan en la noche.  Alopecia.
 Dificultad para la concentración y memoria.
Ciertos desórdenes pueden causar un sobreproducción
(Hipertiroidismo) o la deficiencia de hormonas tiroideas  Estreñimiento
(hipotiroidismo).  Ganancia de peso con poco apetito.
 Disnea
HIPOTIROIDISMO  Voz ronca. Disgonía.
 Oligomenorrea o Amenorrea
 Parestesias.
ETIOLOGÍA
 Disminución de la capacidad de audición.
Las causas tiroideas primarias constituyen más del 95% de los
casos y menos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico. SIGNOS
 Piel seca y frialdad distal en extremidades.
La principal causa de hipotiroidismo en el mundo es la
 Mixedema en cara, manos y pies.
deficiencia de hierro. En áreas donde existe suplementación de
 Alopecia difusa.
hierro, las principales causas son la tiroiditis de Hashimoto
 Bradicardia
(autoinmune) y causas iatrogénicas (tratamiento para
 Edema periférico.
hipertiroidismo).
 Enlentecimiento de reflejos osteotendinosos.
HIPOTIROIDISMO PRIMA RIO  Síndrome de túnel carpal
 Déficit de yodo (causa más frecuente a nivel mundial)
 Hipotirodismo autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto
(causa más frecuente en países desarrollados), HIPOTIROIDISMO CONGÉ NITO
Tiroiditis atrófica
 Iatrogénicas: tratamiento con yodo radioactivo,
PREVALENCIA
tiroidectomia.
 Fármacos: litio, drogas anti-tiroideas, interferon alfa, Ocurre en 1/4000 recién nacidos. Puede ser transitorio,
aminoglutetimida, sunitinib, amiodarona. especialmente si la madre posee anticuerpos contra los
 Hipotiroidismo congénito: disgenesias tiroideas, receptos de TSH o recibe hormonas anti-tiroideas, pero lo más
dishormomégenesis, mutación del receptor de TSH. común es que sea permanente.

Indice
143
El hipotiroidismo neonatal se asocia a disgenesias tiroideas
(80-85%), errores en la síntesis de hormona tiroidea (10-15%)
o por anticuerpos contra receptores de TSH (5%).
Es más común en niñas (2 veces la cantidad de niños).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría no tiene síntomas al nacer. Menos del 10% de los
diagnósticos se basan en manifestaciones clínicas (problemas
para succionar, hipotonía, hernia umbilical, retraso en
maduración ósea). Puede causar serias secuelas neurológicas
si no se da un tratamiento temprano. Se asocia a
malformaciones congénitas, especialmente cardíacas (4 veces
más en niños con hipotiroidismo congénito).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Importante: Tamizaje neonatal. Se basan en la medición de
niveles de TSH y T4.
Al confirmar el diagnóstico, se inicia el tratamiento con
levotiroxina (10-15ug/Kg por día) y se ajusta mediante el
monitoreo de TSH. Generalmente, los requerimientos de T4
son muy altos, especialmente en el primer año de vida. El
tratamiento temprano se asocia a un IQ normal. Se pueden
presentar ciertas anomalías en el neurodesarrollo en casos
severos, tratamiento tardío o subóptimo.
HIPOTIROIDISMO AUTOI NMUNE
CLASIFICACIÓN
Se asocia a tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis atrófica. El
proceso autoinmune reduce la función tiroidea gradualmente,
por lo que al inicio se presenta con una fase compensatoria.
Posteriormente, los niveles de T4 caen y los de TSH aumentan
iniciando la sintomatología.
PREVALENCIA
Incidencia anual: 4/1000 mujeres y 1/1000 hombres. Es más
común en la población japonesa. La edad de diagnóstico
promedio son los 60 años. Se encuentra un hipotiroidismo
subclínica del 6-8% de las mujeres y en 3% de los hombres. El
riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico es del 4% si
se tiene anticuerpos positivos.
PATOGÉNESIS
GENÉTICOS : Existen ciertos polimorfismos de HLA (HLA-D3, D4
y D5) y CTLA-4 asociados a esta patología. Estos polimorfismos
también se asocian a otras enfermedades autoinmunes como
DMII, enfermedad de Adisson, anemia perniciosa y vitíligo.
También se ha asociado un gen del cromosoma 21 que asocia
el hipotiroidismo en Síndrome de Down. La mayor
prevalencia en mujeres se cree que se relaciona con efectos de
los estrógenos en la respuesta inmune y factores genéticos
Indice
relacionados al cromosoma X (lo que aumenta la incidencia en
Síndrome de Turner).
AMBIENTALES: Una alta ingesta de yodo puede aumentar el
riesgo de hipotiroidismo autoinmune. La única infección que
se ha relacionado con esta patología es el síndrome de rubeola
congénita. La tiroiditis viral NO induce un hipotiroidismo
autoinmune.
El infiltrado linfocitario en el hipotiroidismo autoinmune está
compuesto por linfocitos B, T CD4 y T CD8 activos. La
destrucción celular se debe a la actividad de CD8 necrosis por
perforinas o apoptosis por granzimas B. Además, los linfocitos
T producen citoquinas (factor de necrosis tumoral, IL-1,
interferón gamma) que hacen la tiroides más susceptible a
apoptosis, alteran su función y aumentan la expresión de otras
células proinflamatorias. El uso de estas citoquinas para
terapia aumenta el riesgo de hipotiroidismo autoinmune.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El inicio es insidioso. La tiroiditis de Hashimoto se puede
presentar con un bocio asintomático (glándula firme, irregular,
con aumento de tamaño).
La tiroiditis atrófica o etapas finales de la de Hashimoto se
presentan con signos y síntomas típicos de hipotiroidismo.
Los pacientes se caracterizan por cambios en la piel como piel
seca, disminución de la sudoración, adelgazamiento de la
epidermis, hiperqueratosis del estrato córneo, palidez
amarillenta (depósito de carotenos), cara hinchada con
párpados edematosos y edema pretibial. También presentan
disminución del crecimiento ungueal, cabello seco y
quebradizo, alopecia difusa y disminución del grosor del tercio
distal de las cejas.
Se genera un aumento de peso asociado a una disminución del
apetito. Este aumento es modesto y se debe a la retención de
fluidos en tejidos.
Existe una disminución de la libido en ambos sexos y se
relaciona con oligomenorrea/amenorrea. La fertilidad
disminuye y aumenta la posibilidad de abortos. Existe un
aumento leve de prolactina que puede producir galactorrea.
La frecuencia y contractibilidad cardíaca están disminuidas,
mientras que las resistencias periféricas se encuentran
aumentadas (HTA, especialmente diastólica). Existe una
redistribución sanguínea que genera frialdad distal. Hasta 30%
de los pacientes presenta derrame pericárdico sin afectación
de la función cardiaca (puede generar disnea, alteración de
músculos respiratorios, apnea del sueño). Puede existir
acumulación de líquidos en otras cavidades como el oído
medio causando sordera conductiva o en la lengua y cuerpos
vocales causando voz ronca y alteraciones en el habla.
El síndrome de túnel del carpo y otros síndromes de
atrapamientos son comunes, al igual que rigidez, calambres y
dolor musculares. Puede existir enlentecimientos de reflejos
osteotendinosos y pseudomiotonia.
144
Se presenta alteraciones de la memoria y de la concentración
(disminución de metabolismo de glucosa a nivel cerebral). Se
pueden presentar otros trastornos neurológicos más raros
como demencia, psicosis y coma mixedematoso. La
encefalopatía de Hashimoto se define como un trastorno
neuroendocrino asociado a anticuerpos contra la peroxidasa
tiroides (TPO), mioclonias y disminución de la actividad en el
EEG.
El hipotiroidismo autoinmune se puede relacionar
fuertemente con otras enfermedades autoinmunes como
vitíligo, anemia perniciosa, enfermedad de Adisson, DMII.
Otras menos comunes son enfermedad celíaca, hepatitis
crónica, artritis reumatoide, LES, Miastenia Gravis, entre otras.
La oftalmopatía tiroidea ocurre en 5% de los pacientes con
hipotiroidismo autoinmune.
Es raro que se presente en niños, pero se podría presentar con
disminución en la velocidad de crecimiento, retraso de
maduración facial y de la aparición de dientes permanentes.
Las miopatías son más comunes en niños que en adultos.
Puede existir disminución del coeficiente intelectual si se
genera antes de los 3 años y es muy severa.
DIAGNÓSTICO
TSH NORMAL: descartar hipotiroidismo primario pero no
secundario. Una TSH normal o baja combinada con T4 libre
baja puede corresponder a un hipotiroidismo secundario. Una
TSH normal o alta con T4 libre elevada podría indicar una
situación de resistencia a las hormonas tiroideas.
TSH AUMENTADO: se necesitan niveles de T4 libre disminuidos
para confirmar hipotiroidismo clínico.
Los niveles de T4 son menos sensibles para identificar
hipotiroidismo subclínico con respecto a los niveles TSH,
podrían presentarse con TSH elevada con T4 libre normal. Los
niveles de T3 libres son normales en 25% de los pacientes, por
lo que no se miden para el diagnóstico.
ANTICUERPOS TPO (ANTI-TIROPEROXIDASA): presentes en
más del 90% de los pacientes. Los anticuerpos TBII
(inmunoglobulina inhibitoria ligada a tirotropina) solo está
presente en 10-20% de los pacientes.
BIOPSIA: puede utilizarse para confirmar el diagnóstico.
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Subclínico Primario
Secundario
TSH Aumentado Aumentado Disminuido/Nl
T4 Normal Disminuido Disminuido
T3 Normal Disminuido Disminuido
Otros laboratorios que pueden presentar alteraciones:
aumento en la CPK, aumento en triglicéridos y colesterol y
anemia.
Indice
OTRAS CAUSAS
HIPOTIROIDISMO IATRO GÉNICO
Primeros 3-4 meses de tratamiento con yodo radioactivo por
daño de la glándula por radiación, bajas dosis de tratamiento
con tiroxina, exceso de yodo (13% de los pacientes con
amiodarona), litio.
HIPOTIROIDISMO SECUN DARIO
Generalmente se acompaña de otras deficiencias hormonales
de hipófisis anterior. Los niveles de TSH pueden estar
normales, disminuidos o elevados. El diagnóstico se realiza con
niveles de T4 libres.
HIPOTIROIDISMO Y EMB ARAZO
Las mujeres con historia o alto riesgo de hipotiroidismo
(antecedentes personales o familiares, presencia de bocio,
signos y síntomas de hipotiroidismo, DMII, infertilidad, otras
enfermedades autoinmunes, antecedentes de abortos o
partos pretérminos) deben ser monitoreadas al inicio de su
embarazo para descartar un hipotiroidismo materno que
puede afectar el desarrollo neurológico del feto.
La presencia de anticuerpos en un paciente eutiroideo se
asocia a abortos que puede mejorar con el uso de levotiroxina.
La función tiroidea se debe evaluar inmediatamente posterior
al embarazo y al inicio del 2do y 3er trimestre.
Las dosis de levotiroxina se deben aumentar más del 50%
durante el embarazo y retornar a la dosis usual posterior al
parto.
TRATAMIENTO
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
El hipotiroidismo subclínico se refiere a evidencia bioquímica
de deficiencia de hormonas tiroideas que no presentan
manifestaciones clínicas de hipotiroidismo. Presentan una TSH
elevada con T4 Y T3 libres normales.
No existe recomendaciones universales para esta condición,
pero las guías no recomiendan tratamiento cuando los niveles
de TSH son menores a 10 mU/L. Además, es importante
verificar que la elevación de TSH se mantiene por más de 3
meses antes de dar tratamiento.
Existe un riesgo de progreso a hipotiroidismo clínico,
particularmente cuando los niveles de TSH están elevados y los
autoanticuerpos están presentes. Por esta razón, se puede
administrar con dosis bajas de levotiroxina (25-50ug/d) hasta
estabilizar los niveles de TSH. Si no se da tratamiento, la
función tiroidea se debe evaluar una vez al año.
145
HIPOTIROIDISMO CLÍNI CO
Si no existe función tiroidea residual, se recomienda 1,6
ug/kg/día de levotiroxina (normalmente de 100-150ug). Si
existe función residual, se puede dar una dosis menor. En
pacientes con hipotiroidismo posterior a enfermedad de
Graves, generalmente se mantiene cierta función por lo que se
recomienda dosis menores (75-125ug/d).
Los adultos menores de 60 años sin evidencia de cardiopatías
pueden iniciar con 50-100ug de levotiroxina por día. Los
ajustes se deben realizar según los niveles de TSH hasta llegar
a la meta (niveles normales de TSH, en la mitad inferior del
rango). Los ajustes en la dosis se dan en incrementos o
disminuciones de 12,5-25 ug. Los pacientes con supresión de
TSH aumentan el riesgo de fibrilación atrial y reducción de la
densidad ósea.
La respuesta de TSH es gradual, por esto se debe medir 2
meses posteriores al inicio del tratamiento o cambio de dosis.
Los efectos de la levotiroxina son lentos, pueden presentarse
de 3-6 meses después de niveles normales de TSH.
Posterior a la estabilización de los niveles de TSH, se
recomiendan medir los niveles de TSH de forma anual o incluso
cada 2-3 años si los niveles son estables por varios años.
En pacientes con un peso normal que toman más de 200ug de
levotiroxina por día con una TSH elevada indica mala
adherencia al tratamiento. La mala adherencia también puede
generar fluctuaciones en las pruebas de laboratorio, si el
paciente se toma la levotiroxina días antes de la prueba puede
elevar niveles de T4 pero no normalizar niveles de TSH.
Pueden existir requerimientos de aumentos en las dosis de
levotiroxina como alteraciones en la absorción intestinal,
terapia con estrógenos, colestiramina, sulfato ferroso, calcio,
lovastatina, rifampicina, amiodarona, carbamacepina y
fenitoína.
SITUACIONES ESPECIALES
La terapia con levotiroxina se ha asociado a pseudotumor
cerebral en niños. Inicia unos meses posteriores al inicio del
tratamiento.
Los adultos mayores requieren un 20% menos de levotiroxina.
En pacientes con enfermedad coronaria, la dosis inicial es de
12,5-25ug/d con incrementos similares cada 2-3 meses hasta
estabilizar la TSH.
La cirugía de emergencia, generalmente, es segura en
pacientes sin tratamientos para hipotiroidismo.
coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una situación final de un
hipotiroidismo no tratado o en el que ciertos factores
precipitantes han provocado alteraciones cardiovasculares y
de SNC. Esta condición tiene una alta mortalidad, a pesar de
un tratamiento intenso.
Indice
Se caracteriza por alteraciones del estado de conciencia,
convulsiones, hipotermia (hasta 23º), hipoglicemia,
hiponatremia y estupor.
Es más común en el adulto mayor y las mujeres.
Es precipitado por dificultad respiratoria, neumonías, ICC, IAM,
sangrados gastrointestinales y/o ECV. Se ha asociado a
procesos sépticos y exposición al frío. En general, la
hipoventilación genera hipoxemia e hipercapnia, lo que
contribuye a la aparición de esta patología.
La levotiroxina se administra inicialmente con un bolo IV único
de 500ug. Se puede continuar con 50-100ug/d. Si no existe
levotiroxina IV, se puede dar por sonda nasogástrica. También
se puede dar liotironina sódica IV o por sonda nasogástrica de
10-25ug cada 8-12 horas, pero en altas dosis se asocia a
arritmias. Otra opción es combinar levotiroxina (200ug) y
liotironina (25ug) en un bolo IV y seguir con 50-100ug de
levotiroxina/d y 10ug de liotironina cada 8 hrs.
Se debe dar terapias de soporte para mejorar otros
desórdenes metabólicos. Se requiere calentamiento externo si
la temperatura es menor a 30º por medio de mantas térmicas.
Se debe administrar hidrocortisona parenteral (50mg/6hrs)
por disfunción de la función adrenal en el hipotiroidismo.
Generalmente se necesita asistencia ventilatoria los primeras
48 hrs. Se puede necesitar solución glucosa o salina
hipertónica si presenta hipoglicemia o hiponatremia severa.
Evitar soluciones hipotónicas y sedantes. Analizar la necesidad
de antibióticos para tratar factores precipitantes como
infecciones respiratorias o urinarias.
HIPERTIROIDISMO
ETIOLOGÍA
El término Tirotoxicosis se refiere al exceso de hormona
tiroidea, o a una concentración mayor al rango fisiológico,
mientras el Hipertiroidismo se refiere al efecto sistémico de
este exceso, al resultado de una función tiroidea aumentada.
Las principales causas de Hipertiroidismo son la enfermedad
de Graves (EG), el Bocio Multinodular (BMN), y el Adenoma
Toxico (AT).
MANIFESTACIÓN CLÍNIC A
Sin importar su causa, se presentarán una serie de signos y
síntomas propios de este estado patológico. La presentación
clínica dependerá de la severidad y duración de la tirotoxicosis,
así como de la edad y sensibilidad individual. En pacientes
mayores la clínica puede ser sutil o enmascarada. La pérdida
de peso causada a pesar de aumento del apetito se explica por
una tasa metabólica aumentada. Aun así, este aumento de
apatito lleva a un aumento de peso hasta en un 5% de los
pacientes, por simple aumento de la ingesta.
146

Hiperactividad e irritabilidad pueden culminar en una
sensación de fatigabilidad. Puede confundirse con depresión
en el adulto mayor. Insomnio y pérdida de concentración son
manifestaciones comunes. Miopatía proximal, atrofia, e
hiperreflexia pueden presentarse, así como hipokalemia con
parálisis periódica, en asiáticos, principalmente.
El hallazgo cardiovascular más frecuente es la taquicardia
sinusal. El aumento del gasto cardiaco se expresa como pulsos
saltones, aumento de la presión de pulso, aparición de soplo
sistólico y propensión a compromiso cardiaco. Fibrilación atrial
común en >50 años, se cree que hay alteraciones o daño
silente previo en los pacientes que la presentan.
El paciente puede consultar por sudoración excesiva o
intolerancia al calor; eritema palmar y onicolisis son datos
comunes, así como alopecia difusa (hasta en 40% de los
pacientes). El tránsito intestinal se encuentra aumentado, por
lo que es frecuente la consulta por diarrea. La tasa de fracturas
esta levemente aumentada en estos pacientes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La causa más común de tirotoxicosis es la EG, por lo q es el
diagnostico por confirmar. La presencia de bocio difuso,
oftalmopatía, e historia familiar de autoinmunidad, son casi
confirmatorios de EG. Si la clínica no es típica, medición de TSI
o captación de I radioactivo ayudan a dilucidar la etiología de
la tirotoxicosis. Típicamente se diferenciara una captación
difusa (EG) de una focal (AT) o de una multifocal (BMN), así
como otras causas de tirotoxicosis menos frecuentes. Niveles
normales o elevados de TSH hablan sobre patología secundaria
como responsable de la tirotoxicosis, de origen hipofisario
principalmente. La presencia de T4 libre elevada y T3 libre
normal puede hablar sobre ingesta excesiva de yodo. Valores
Indice
normales de hormonas tiroideas por lo general excluyen estas
como posibles diagnósticos.
ENFERMEDAD DE GRAVES
EPIDEMIOLOGIA
La principal causa, responsable del 60-80% de
tirotoxicosis, se presenta hasta en un 2% de la población
femenina y 10:1 en relación con hombres. Su prevalencia varía
entre poblaciones, aumentando en zonas con ingesta elevada
de yodo. Hasta el 15% de quienes la padecen pueden cursar
con hipotiroidismo autoinmune. El fumado es un factor de
riesgo aislado, asociado al desarrollo de la oftalmopatía.
PATOGÉNESIS
Es causada por una confluencia de factores genéticos y
ambientales. La presencia de Polimorfismos en TSH-R, HLA-DR,
CD25 y CTLA-4 principalmente, se asocia a mayor
susceptibilidad. Aumento súbito de la ingesta de yodo puede
precipitar su aparición, así como durante el periodo post-
parto, o la fase de reconstitución inmune. Las
Inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI) causantes de
la hiperactividad glandular son producidas en tiroides, medula
ósea y nódulos linfáticos. Al ser también de una patología de
tipo autoinmune, la presencia de anti-TPO sirve como
marcador de actividad. No hay relación directa entre los
niveles de TSI y los de hormona tiroidea.
Las citoquinas juegan un rol importante en la oftalmopatía. La
invasión de células T a músculos extraoculares y posterior
liberación de estas (TNF, INF-γ, IL1), activación de fibroblastos
y consecuente producción de GAG, llevan a la inflamación
característica. Posteriormente se da una fibrosis irreversible de
estos músculos. Se cree que este tropismo de las células T se
debe a autoantígenos compartidos por la órbita y el TSH-R.
147
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Abarcan los síntomas generales de tirotoxicosis. El tamaño de
la glándula aumenta entre 2-3 veces generalmente, su
consistencia es firme, pero más suave que el BMN, puede
sentirse un frémito, consecuencia del flujo turbulento a la
glándula.
Aunque la retracción palpebral puede presentarse en
cualquier causa de hipertiroidismo por estimulación simpática,
pero en esta patología se ve acompañado de edema
periorbital, inyección conjuntival y marcada proptosis, lo que
conforma la oftalmopatía de Graves. Se presenta con un año
de diferencia de la EG en la mayoría de los casos y puede
presentarse en ausencia de la EG hasta en 10% de los
pacientes, y puede ser unilateral en 10% de ellos. Es frecuente
la manifestación de diplopía y en casos severos puede haber
compresión del nervio óptico y perdida permanente de la
visión.
La dermopatía tiroidea ocurre en <5% de los pacientes, en
región pretibial principalmente. Se describe como una placa
indurada, de coloración violácea y “piel de naranja”, en ciertas
ocasiones con formaciones nodulares. Las acropaquias se
presentan en <1% de los pacientes con EG. La presencia de
ambas está en intima relación con la presencia de
oftalmopatía.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
TSH suprimida y T4 libre elevada conforman el patrón
hormonal característico de EG. Aun así, es frecuente la
presentación de T4 libre normal y elevación aislada de T3 libre
(5% de los pacientes). La medición de anti-TPO o TBII pueden
confirmar el diagnóstico pero no son realizados de rutina.
El tratamiento se basa en antitiroideos que reduzcan la síntesis
o conversión de hormonas tiroideas, en radioyodo que reduzca
el tejido tiroideo, o resección quirúrgica definitiva
(tiroidectomía). Los principales antitiroideos son los de tipo
tionamida, el propiltiuracilo y metimazol. Ambos disminuyen
la acción de la PTO, la desyodinación de T4 y disminuyen
niveles de anticuerpos anti-tiroides. Metimazol el
medicamento de elección, 10-20mg Tid alrededor de 6
semanas y posterior valoración para terapia definitiva. Se
recomienda iniciar de manera temprana suplementación con
l-tiroxina. Se recomienda la adición de Beta bloqueadores para
un mejor control de síntomas adrenérgicos.
Aunque hay cierto porcentaje que remite solo con tratamiento
farmacológico, por convención se trata de forma definitiva con
radioyodo. La aplicación de radioyodo se recomienda posterior
a un ciclo de antitiroideos, por el riesgo de liberación
exagerada de hormonas tiroideas (tormenta tiroidea).
Igualmente se recomienda la administración pre quirúrgica de
antitiroideos, pues disminuye la vascularidad de la glándula.
La oftalmopatía se trata dependiendo de su severidad y
duración. En casos recientes y moderados el tratamiento del
hipertiroidismo es suficiente, además de ciertas medidas
Indice
preventivas como el uso de gotas y lentes oscuros, por
mencionar algunos. En otros escenarios se recomienda tratar
el edema con diuréticos, glucocorticoides, y en casos más
severos, intervención quirúrgica y liberación del nervio
BOCIO MULTINODULAR
EPIDEMIOLOGIA Y PAT OGÉNESIS
Presente hasta en 12% de ciertas poblaciones, prevalencia
aumenta con la edad, más común en mujeres. Esta hiperplasia
tiroidea es de tipo multifocal, evidenciado por la presencia de
nódulos policlonales, consecuencia de una respuesta a
factores de crecimiento y citokinas producidos localmente.
Un estímulo inicial elevado y sostenido del TSH-R, ya sea
autoinmune, por deficiencia de yodo, o por aumento de TSH
patológico, estimulara el crecimiento y actividad de la
glándula. Este crecimiento se caracteriza por ser desordenado
y por presentar migración de células inflamatorias y posterior
fibrosis. Histológicamente se observa una glándula muy
variada, con zonas quísticas llenas de coloide, zonas de
hemorragia, zonas hipercelulares y áreas de fibrosis. En este
caso se caracteriza por autonomía funcional de ciertas
regiones determinadas (no requieren estimulo de TSH).
CLÍNICA
Es común la presentación clínica como tirotoxicosis moderada
o incluso hipertiroidismo subclínico. Al ser más común
conforme avanza la edad, también es común su presentación
con compromiso cardiaco (fibrilación atrial, taquicardia) en
adultos mayores, así como síntomas aislados como tremor,
nerviosismo o pérdida de peso. Esto puede ser detonado por
un pico en la ingesta de yodo.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los niveles de hormonas tiroideas libres se encontrarán
ligeramente elevados (principalmente T3, T4 puede estar
normal), TSH disminuido. La captación glandular será irregular
con múltiples zonas hipercaptantes.
El tratamiento con antitiroideos no se recomienda, pues se ha
visto que aumenta el tamaño del bocio. El abordaje de elección
es la aplicación de radioyodo en las regiones hipercaptantes y
posterior valoración de la actividad autonómica glandular. Si
esta actividad persiste, el siguiente paso es la tiroidectomía, el
cual es frecuentemente el curso de evolución de los pacientes.
ADENOMA TÓXICO
También llamado nódulo solitario hiperfuncionante. Se debe a
adquisición de mutaciones somáticas en determinados TSH-R,
los cuales permanecen hiperestimulados y propician la
proliferación y aumento de función de determinada zona
folicular. Hasta en 90% de pacientes se identifican mutaciones
activadoras en TSH-R o subunidad Gsα.
148
En similitud al anterior, la tirotoxicosis suele ser moderada, y
el dato que más orienta a pensar en la patología es la presencia
de un nódulo único palpable; así como la ausencia de signos o
síntomas que hablen más de EG u otra causa de tirotoxicosis.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Característicamente se observará una zona de hipercaptación
focalizada y el resto de la glándula se observara hipocaptante,
pues su acción estará suprimida por dominancia del nódulo.
Los niveles de hormonas tiroideas serán similares a los
observados en BMN.
El tratamiento de elección en este caso es la ablación del
nódulo mediante el uso de radioyodo. Como el resto de la
glándula se encuentra suprimida, la captación de radioyodo
por tejido sano en mínima, al igual que el paño potencial que
este realiza fuera del nódulo. Se alcanza remisión completa en
3 meses en 75% de los casos. El abordaje quirúrgico también
es efectivo, y consiste en lobectomía o resección del adenoma.
La ablación del adenoma por aplicación de etanol o
radiofrecuencia térmica, ambos guiados por ultrasonido, han
temido resultados satisfactorios.

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.

Indice
149
27. BOCIO DIFUSO
Mario Escalante, mariosklant@gmail.com
BD: bocio difuso.
INTRODUCCIÓN
El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides,
que puede deberse a diferentes razones:
 Defectos de biosíntesis
 Deficiencia de yodo
 Enfermedad autoinmune
 Enfermedad nodular
CLASIFICACIÓN
Morfológicamente se puede clasificar los bocios de la
siguiente manera:
 Difusos: cuando la glándula palpada es
relativamente lisa y con crecimiento bilateral (no
necesariamente simétrico)
 Nodulares: cuando existe uno (bocio uninodular)
o varios (bocio multinodular) nódulos palpables
con el resto del tejido relativamente normal.
En la práctica clínica otra clasificación utilizada con
frecuencia es según su tamaño:
 Estado 1: detectable sólo a la palpación
 Estado 2: Palpable y visible con el cuello en
hiperextensión
 Estado 3: Visible en estado normal
 Estado 4: Visible a la distancia
Esta clasificación no tiene correlación comprobada con
etiología, pronóstico, severidad o clínica.
Cabe mencionar que, a su vez, los nódulos tiroideos
pueden ser
 Solitarios
 Múltiples
Cada uno de estos puede ser funcional/no funcional
Los nódulos tiroideos se estudian por aparte.
FISIOPATOLOGÍA
El mecanismo por el cual se llega al bocio depende de la
entidad que lo esté provocando. De esta manera:
Los defectos de la biosíntesis/la deficiencia de I- se traducen a
una disminución de síntesis de hormona tiroidea, por lo que
Indice
aumenta la TSH reflejamente y esta estimula el crecimiento de
la glándula tiroides
En la enfermedad de Graves, el bocio se debe a la interacción
única entre la inmunoglobulina estimuladora de tiroides (TSI-
el autoanticuerpo de la enfermedad de Graves) y el receptor
de TSH. Esto se estudia en la sección correspondiente a esa
patología.
La forma bociosa de la Enfermedad de Hashimoto se debe,
similarmente, a la deficiencia en la producción de hormonas
tiroides que eleva reflejamente la TSH. En esta patología
también influyen la infiltración linfocítica de la glándula y
factores de crecimiento inducidos por la reacción autoinmune.
En diferentes etiologías la fibrosis gradual y el crecimiento
desordenado de células tiroideas contribuye al crecimiento de
la glándula.
ETIOLOGÍA
El bocio difuso, (BD) en ausencia de nódulos (en cuyo caso sería
un bocio nodular) o de hipertiroidismo (en cual caso se
denominaría enfermedad de Graves), se conoce por varios
nombres incluyendo:
 BD no tóxico
 Bocio simple
 Bocio Coloide
Etiológicamente, en la enorme mayoría de los casos el BD se
debe a la deficiencia de yodo. Cuando afecta a más del 5% de
una población específica se denomina bocio endémico y
cuando afecta a menos, bocio esporádico (en estos casos,
muchas veces la etiología es desconocida).
En general es más frecuente en mujeres a nivel mundial,
debido, se supone, a trastornos auto inmunitarios subyacentes
o al aumento de necesidades durante la gestación.
En un excepcionalmente pequeño porcentaje de los casos, el
BD puede ser causado por los llamados bociógenos
ambientales. Esto aplica principalmente para los bocios
endémicos. Los bociógenos generalmente son de origen
vegetal.
Una última posible causa de BD es el conjunto de defectos
hereditarios de la biosíntesis hormonal. Se han descrito
anomalías en todos los pasos de esta última.
CLÍNICA/DIAGNÓSTICO
Son varios puntos importantes.
La exploración física de un BD revela una glándula con un
aumento de tamaño, muchas veces simétrico pero siempre
bilateral, no dolorosa, blanda y sin nódulos.
Lo más importante a la hora de evaluar un BD es
determinar si existe compromiso traqueal o esofágico.
Esto es infrecuente en el BD y más frecuente en el bocio
multinodular. El signo de Pemberton consiste en
síntomas de desfallecimiento + signos de congestión
facial + obstrucción venosa yugular al elevar los brazos
150
por encima de la cabeza. Esto lo que ocasiona es que la
glándula desplace la tiroides al estrecho torácico
superior, obstruyéndolo.
En todo paciente con BD es obligatorio realizar pruebas de
función tiroidea completas (TSH + T3 + T4). Se espera una T4
total disminuida con T3 y TSH normales (la TSH podría estar
mínimamente elevada). El hallazgo de una TSH baja +/- una
disminución de T3/T4, especialmente en el paciente anciano,
debe hacernos pensar en una secreción autónoma de
hormona tiroidea y debe hacernos descartar, principalmente,
enfermedad de Graves.
Adicionalmente, los anticuerpos anti TPO pueden ser útiles
para identificar a aquellos pacientes propensos a presentar
una enfermedad tiroidea autoinmune; también deben ser
parte de la evaluación.
Algunos autores mencionan la adición de solicitar una
concentración urinaria de yodo para apoyar la sospecha de
deficiencia. Se menciona que una concentración menor a 1
ug/dl se considera disminuida.

TRATAMIENTO

Recordar que el BD, por definición, no tiene síntomas

(habiendo excluido los obstructivos). Por esto, el paciente
probablemente busca una regresión en el tamaño de la
glándula. Existen dos alternativas principales:
 Administración de yodo
 Sustitución hormonas tiroideas
La dosis inicial de levotiroxina depende de la edad:
 50 ug/día en pacientes ancianos
 100 ug/día en pacientes jóvenes
 Esta dosis se titula hasta que la TSH se suprima a los
valores normales bajos, pero siempre detectables.
En cuanto a la regresión del bocio:
 Se da en los primeros 3 a 6 meses del tratamiento.
Posterior a esto es improbable.
 Se da en menos del 33% de los pacientes ancianos,
gracias al grado de fibrosis que ha adquirido la
glándula.
La cirugía está indicada solamente en los casos de compresión
traqueal o de obstrucción del estrecho torácico superior. Sin
embargo, estos probablemente son bocios multinodulares
tóxicos.

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.

Indice
151
 Anexos

Figure 2. Signo de Pemberton

Figura 2. Clasificación de los bocios

Indice
152
28. NÓDULO TIROIDEO Pacientes pueden referir dolor en el cuello, mandíbula u oído.
Si el nódulo es grande puede haber disfagia, “cosquilleo en la
Heidy Acosta, acostahei@gmail.com garganta” o dificultad respiratoria si ejerce presión en la vía
aérea. También puede producir ronquera si afecta el nervio
pero es raro.
DEFINICIÓN
Se refiere a cualquier crecimiento anormal de la cels tiroideas La prevalencia es más alta en niños, adultos <30 años o >60
años, ptes con antecedente de irradiación en cabeza o cuello,
formando un tumor dentro de la tiroides. La mayoría son
ptes con AHF de Ca Tiroides.
benignos.

DIAGNÓSTICO
ETIOLOGÍA
HC: preguntar por AHF de enfermedad tiroidea benigna o
Son más frecuentes en regiones con deficiencia de yodo, en las maligna, lesiones, crecimiento (velocidad, signos compresivos)
mujeres y en el envejecimiento. El cáncer de tiroides es la
EF: determinar tamaño, número, adhesión a planos, presencia
causa más importante del nódulo tiroideo ocurre en aprox. 5% de adenopatías. Al no tener síntomas la mayoría se descubre
de los nódulos. No se sabe cuál es la causa de los nódulos durante el examen de cuello que se hace por gripe u otra
tiroideos benignos. razón. Los nódulos no palpables (incidentalomas) tienen el
mismo riesgo de malignidad que los palpables.
Los tipos de nódulo tiroideo no cancerosos más comunes son
los nódulos coloideos y las neoplasias foliculares. Si un nódulo Establecer riesgo de cáncer:
produce hormona tiroidea independiente de las necesidades  Riesgo alto: crecimiento rápido, adherencia a planos
del cuerpo, se le llama nódulo autónomo y puede llevar a profundos, consistencia pétrea, adenopatías
hipertiroidismo. Si el nódulo está lleno de líquido o sangre se bilaterales, parálisis de cuerdas vocales.
le llama quiste de la tiroides.  Riesgo intermedio: <20 años, >60años, >4cm y
quístico, hombre, radiación cuello/cabeza antes de
El paciente con hipotiroidismo también puede tener un
los 14 años.
nódulo, especialmente si la causa es la tiroiditis de Hashimoto.  Riesgo bajo: sin síntomas.
EXAMEN DE LABORATORIO: T4 y TSH para saber cómo está
funcionando la glándula. La mayoría suele tener pruebas de
CAUSAS DE NÓDULOS TI ROIDEOS función tiroideas normales. TSH elevada o normal: se indica
BAAF, TSH baja: solicitar gammagrafía (ver algoritmos)
Benignas Malignas
BIOPSIA CON AGUJA FINA: por lo general se toman muestras
de diferentes partes del nódulo. Se recomienda para nódulos
Bocio multinodular Carcinoma papilar (+ frec)
> 1cm. El reporte puede informar:
Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular  Nódulo benigno: se obtiene hasta en el 80% de las biopsias
y con frecuencia indica un nódulo coloide. Generalmente
Quistes: coloidales, simples o Carcinoma medular
no se necesita sacar estos nódulos pero es posible que
hemorrágicos.
necesite otra biopsia especialmente si los nódulos
aumentan de tamaño.
Adenomas foliculares Carcinoma metastásico
(macrofoliculares y micro)  Nódulo maligno: se obtiene aproximadamente en el 5% de
(mama, renal, otros) las biopsias y generalmente indica cáncer papilar. Todos
estos deben extraerse con cirugía.
Adenoma de cel. de Hürthle Linfoma primario de tiroides
 Nódulo sospecho: se obtiene en aprox. 10% de las biopsias
Carcinoma anaplásico es indica un adenoma folicular (no canceroso) o un cáncer
folicular. Se procede a realizar una gammagrafía.
 Punción es no diagnostica o inadecuada: se obtiene hasta
en un 20% de las biopsias e indica que no se obtuvieron
suficientes cels para hacer el diagnóstico. Este resultado
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
es común cuando el nódulo es un quiste. Se debe repetir
La mayoría no causa ningún síntoma. Usualmente se descubre guiada por US.
en el examen físico o la persona puede notar un bulto al GAMMAGRAFÍA: se utiliza yodo radioactivo o Tc99 para
mirarse el cuello en el espejo. La mayor parte de los nódulos obtener una imagen de la glándula tiroides. Las células
palpables son > 1 cm de diámetro y depende de donde se cancerosas no captan yodo tan fácilmente como las cels
localice. normales.
Indice
153
Si esta prueba se hace en primera instancia, se usa para
determinar cuáles son los pacientes que necesitan biopsia. El
estudio por lo general indicará uno de los siguientes
resultados:
1) Nódulo frío: no capta yodo radioactivo de forma
normal. Está indicada biopsia de aguja fina y cirugía.
2) Nódulo funcionante: yodo radioactivo captado es
similar al de las cels normales. Probabilidad de cáncer
es muy pequeña por lo que no necesita biopsia de
inmediato. Tx expectante.
3) Nódulo caliente: yodo radioactivo captado es mayor
que el de las cels normales. La probabilidad de cáncer
es extremadamente baja y la biopsia no es necesaria.
Tx expectante.
Si la biopsia con aguja fina fue la primera prueba, la
gammagrafía se hace con el fin de evaluar un resultado de
biopsia sospechoso.
ULTRASONIDO: es de alta sensibilidad para determinar si un
nódulo es sólido o quístico, y determinar el tamaño. Se utiliza
para vigilar los nódulos que no se van a extraer (determinar si
crecen o disminuyen de tamaño). También ubica nódulos que
son muy pequeños y no se pueden palpar de ≥1mm.
Hallazgos asociados con alto riesgo de Ca tiroides: hipoecoico,
microcalcificaciones, vascularidad central, márgenes
irregulares, el nódulo es más alto que ancho.
Hallazgos asociados con bajo riesgo de Ca tiroides:
hiperecoico, calcificaciones grandes y gruesas, vascularidad
periférica, apariencia espongiforme, sombreado “cola de
cometa”.
CONCENTRACIÓN SÉRICA DE CALCITONINA: su uso es
controversial. Se sugiere para identificar a aquellos ptes con Ca
tiroides medular para mejorar supervivencia. Alta tasa de
falsos +.
TRATAMIENTO
 Tx quirúrgico para nódulos cancerígenos o con
sospecha. También en nódulos benignos que
aumentan de tamaño.
 Cualquier nódulo que no sea extraído deberá ser
observado cada 6-12 meses.
 Se puede reducir el tamaño el nódulo con hormona
tiroidea a dosis un poco más altas en el caso de
nódulos benignos.
 En nódulos grandes y multinodulares, en ptes > 60
años no está indicado el tx con levotiroxina.
 Levotiroxina: se da una dosis donde el TSH ande por 1
mlU/L, nunca menos de 0,1 mlU/L
 Necesario repetir biopsia si el nódulo crece.
 Se recomienda realizar una segunda biopsia 2-5 años
después para confirmar el estado benigno del nódulo.
 Ablación con yodo radioactivo o etanol.
Indice
NÓDULO SOLITARIO HIP ERFUNCIONAL
Se le llama adenoma tóxico, la mayoría de los pacientes con
nódulos solitarios hiperfuncionales presentan mutaciones
activadoras somáticas en el gen que codifica el TSH-R. Esto
lleva a un aumento en la proliferación y función de las cels.
foliculares.
La tirotoxicosis es leve. La presencia del nódulo tiroideo, que
suele ser lo suficientemente grande como para ser palpable y
la ausencia de características clínicas indicativas de la
enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis hace
sospechar este trastorno.
DIAGNÓSTICO:
Gammagrafía demuestra captación focal en el nódulo
hiperfuncional y la disminución de la captación en el resto de
la glándula (la actividad de la tiroides está suprimida)
TRATAMIENTO:
 Ablación con yodo radioactivo (I-131): se concentra en el
nódulo hiperfuncional con mínima captación y lesión del
tejido tiroideo normal. Se corrige en aproximadamente
75% de los pacientes en tres meses. En menos del 10%
aparece hipotiroidismo en los 5 años siguientes.
 Resección quirúrgica: suele limitarse a la enucleación del
adenoma o a resección de un lóbulo.
 Tx médico con antitiroideos y ß-bloqueadores: puede
normalizar la función pero no es el mejor tx a largo plazo.
 Inyecciones repetidas de etanol o ablación percutánea
térmica
BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO (BMNT)
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se produce hasta en 12% de los adultos, más frecuente en
mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. Es más común
en regiones donde hay déficit de yodo.
Suele haber gran variación en el tamaño de los nódulos. La
mayor parte son de origen policlonal (hay una respuesta
hiperplásica a fact de crecimiento y citocinas).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- TSH por lo general no esta elevada. La mayoría de los
pacientes se encuentran asintomáticos y eutiroideos.
- Usualmente se detecta durante el EF o porque el pte
refiere aumento en el tamaño del cuello.
- Con gran tamaño puede provocar síntomas de
compresión: disfagia, dificultad respiratoria (debe superar
el 70% del diámetro traqueal), plétora.
154
- Los BMNT sintomáticos suelen ser demasiado grandes o - Tx definitivo es la cirugía.
contienen áreas de fibrosis que causan compresión, o
ambas. REFERENCIAS
- El dolor repentino usualmente se debe a hemorragia en el
interior del nodulo, pero debe descartarse neoplasia Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
maligna. American Thryoid Association: Nódulos Tiroideos. 2014.
- La disfonía, que refleja compresión del nervio laríngeo
Ross, A. Diagnostic approach to and treatment of thyroid
recurrente también sugiere malignidad.
nodules. UpToDate. 2015.
DIAGNÓSTICO Clase Bocio y nódulos tiroideos. Dr. Peña (HMEX). I-2015.
Pruebas de TSH, TAC y RM para valorar la anatomía del bocio
y el alcance de la extensión retroesternal. Esofagograma con
bario. US para ver características de malignidad o para el BAF.

TRATAMIENTO
La mayor parte se trata de forma conservadora.
- Supresión con T4 es raramente eficaz e introduce riesgo
de tirotoxicosis. Si se decide usar se debe iniciar con dosis
bajas e ir titulando midiendo TSH para evitar supresión
excesiva.
- Evitar medios de contraste y sustancias con yodo para
evitar el fenómeno de Jod-Basedow.
- El yodo radioactivo logra reducir el bocio y puede suprimir
selectivamente regiones de autonomía. (3,7 MBq por
gramo de tejido). La eficacia puede aumentar
combinándola con TSH. Se reduce de un 40-50% el bocio.
- Cuando se produce compresión se dan glucocorticoides y
se opera.
BOCIO MULTINODULAR T ÓXICO (BMT)

La patogenia es similar a BMNT, la principal diferencia radica

en la presencia de autonomía funcional en el BMNT. Al igual
que en la anterior muchos nódulos son policlonales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis lleve.
- El paciente suele ser anciano y puede consultar con
fibrilación auricular o palpitaciones, taquicardia,
nerviosismo, temblores o pérdida de peso.
- Exposición reciente a fuentes de yodo exacerba la
tirotoxicosis.
- Nivel de TSH bajo, T4 nl o levemente aumentada, a
menudo T3 está más aumentada T4.
- Gammagrafía: captación heterogénea con múltiples
regiones de captación aumentada y reducida.

TRATAMIENTO
- Antitiroideos + ß-bloqueadores pueden normalizar la fxn
tiroidea y tratar las características de la tirotoxicosis. Este
tx estimula el crecimiento del bocio y no hay remisión
espontánea.
- El I-131 puede utilizarse para tratar áreas de producción
autónoma. Sin embargo, puede persistir cierto grado.

Indice
155
 ANEXOS

Indice
156
29. CÁNCER DE TIROID ES
Lindy González Hernández, tornerose91@hotmail.com
CA: Cáncer, Tx: Tratamiento, PTC: Carcinoma Papilar de
Tiroides, FTC: Carcinoma Folicular de Tiroides, ACT: Carcinoma
Anaplásico de Tiroides, NEM: Neoplasia Endocrina Múltiple,
THS-R: Receptor de TSH, Tg: Tiroglobulina
DEFINICIÓN
El carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente
del sistema endocrino; son tumores malignos que se pueden
originar en cualquiera de los tipos de células glandulares
(foliculares, células C productoras de calcitonina, linfocitos,
elementos del estroma y vasculares), aunque también pueden
ser metástasis de otras locaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del CA de tiroides a nivel mundial se estima en
~9/100,000 por año y aumenta con la edad (hasta alcanzar una
meseta después de los 50 años), es el doble de frecuente en
mujeres que en hombres, pero estos últimos poseen el peor
pronóstico. Así mismo, con respecto de la mortalidad, es muy
cercana a 0 % en sujetos menores de 40 años, se dice que
posteriormente tiene valores cercanos al 2 % y esto va
incrementando con la edad.
En Costa Rica, para el 2010, último año en que el Ministerio de
Salud emitió dichas estadísticas, la incidencia de CA de tiroides
era de 17,93/100,000 al año (ha ido en aumento) y 85 % de los
casos, son en mujeres. Sin embargo la mortalidad en nuestro
país, anda alrededor de 2,2 % y se mantiene constante.
ETIOPATOGENIA
La causa es desconocida, sin embargo se han relacionado una
serie de factores que podrían condicionar a un individuo, para
que desarrolle CA de tiroides.
RADIACIÓN
Esta predispone a roturas cromosómicas, causantes de
reordenamientos genéticos y pérdida de genes supresores de
tumores. En el pasado, se utilizaba radiación externa en
mediastino, cara, cabeza y cuello como tratamiento de
trastornos como el acné y aumento de tamaño de amígdalas
palatinas, etc. Hoy se sabe que esta radiación aumenta el
riesgo de presentar nódulos tiroideos (benignos y malignos),
se asocia a cánceres multicéntricos e incrementa la incidencia
de CA de tiroides a edades menores, siendo los niños más
susceptibles a sus efectos. También se ha ligado con radiación
por lluvia ácida. Cabe destacar, que la radiación por 131 I
contribuye muy poco a este riego (si es que lo hace).
TEORÍA DE ONCOGENES Y GENES SUPRESORES
Los CA de tiroides son de origen monoclonal (ocurre una
mutación que confiere de capacidad de crecimiento a una sola
célula). Además de las tasas de proliferación mayores, algunos
Indice
cánceres tienen defectos en apoptosis y características que
potencian la invasión, angiogénesis y capacidad de metástasis.
La literatura señala que se han analizado una serie de
mutaciones en las neoplasias de tiroides, sin que se haya
demostrado una adquisición ordenada de anomalías genéticas
que causen un “avance” de un estado benigno a uno maligno;
así mismo, se ha hallado que algunas mutaciones específicas
correlacionan con tipos de neoplasias tiroideas y que esto va
muy de la mano con su clasificación histológica. Algunos
ejemplos, se mencionarán a continuación:
MUTACIONES ACTIVADORAS DE TSH-R Y UNIDAD GSΑ:
se relacionan con nódulos de funcionamiento autónomo
(inducen crecimiento), sin embargo se ha visto que casi
siempre son benignos.
ACTIVACIÓN DE VÍAS DE SEÑALIZACIÓN RET-TRK1-RAS-
BRAF:
todas están relacionadas con PTC. Reordenamientos en RET
(cromosoma 10), lo hacen sensible a muchos promotores, lo
que causa la sobreexpresión de los receptores para los que
codifica (relacionados con tirosin cinasa) y lo mismo sucede
con TRK1 (cromosoma 1), que codifica para otra tirosin cinasa.
Diversos autores indican que el conocimiento de estas
mutaciones no es útil para predecir el pronóstico o respuesta
al Tx. Por otro lado, las mutaciones en BRAF constituyen la
alteración genética más común en PTC. Mutaciones en RAS se
ven en 20-30 % de neoplasias tiroideas, incluidas PTC y FTC.
Cabe destacar que alteraciones en RAS y BRAF activan vías de
MAPK (mitogen-activated protein kinase) y se sugiere que esto
es crítico para la génesis tumoral, independientemente de la
fase o etapa que desencadena la cascada, puesto que en el
mismo tumor, no aparecen de manera simultánea,
mutaciones de BRAF, RAS y RET, por ejemplo.
ALTERACIONES RELACIONADAS CON FTC:
ya se mencionó RAS, sin embargo se ha visto correspondencia
con rearreglos del factor de transcripción del desarrollo
tiroideo PAX8, con el receptor nuclear PPARγ y una serie de
deleciones de genes supresores de cáncer.
ALTERACIONES RELACIONADAS CON ATC:
mutaciones en BRAF hasta en el 50 % de los casos, en CTNNB1
(que codifica para una catenina beta) hasta en 66 % de los
casos y en p53 (gen supresor de tumores)
ALTERACIONES RELACIONADAS CON MTC:
cuando se asocia con MEN tipo 2, tiene mutación heredada del
gen RET (diferente de la que se da con PTC, en este caso, hay
activación constitutiva de la tirosin cinasa y NO
sobreexpresión de receptores, como ya se dijo en el punto b).
Un subgrupo de MTC esporádicos se acompaña de mutaciones
somáticas activadoras de RET.
La importancia diagnóstica molecular en Tx clínico del CA de
tiroides, se encuentra en investigación actualmente.
157
FISIOPATOLOGÍA
Su diseminación, metástasis y demás características, van a
depender del tipo de tumor del que se esté tratando.
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES
Es un carcinoma bien diferenciado y dependiente de TSH. Este
es el tipo más frecuente de CA de tiroides, constituye del 70-
90 % de los tumores malignos bien diferenciados de tiroides y
predomina en personas jóvenes, además de ser 2-3 veces más
frecuente en mujeres que en hombres.
El PTC suele ser multifocal e invadir localmente la glándula
tiroidea, extenderse a través de la cápsula tiroidea e invadir las
estructuras adyacentes del cuello. Pueden ser nódulos
solitarios o multicéntricos.
Tiende a diseminar por vía linfática, de tal manera que su
seguimiento se hace con ultrasonido de cuello, porque las
metástasis suelen ser locales, aunque puede hacerlas por vía
hematógena, principalmente a hueso y pulmón. Por el
crecimiento tan lento del tumor, podría acumular un número
importante de metástasis pulmonares, a veces con muy pocos
síntomas.
Si hay Tg elevadas con imágenes de cuello limpio en
Ultrasonido, pensar en metástasis pulmonar u ósea.
La afección de ganglios linfáticos, puede tolerarse bastante
bien pero correlaciona con riesgo aumentado de recidiva y
mortalidad (principalmente en ancianos).
Su pronóstico es muy bueno puesto que la mayoría se detecta
en estadios iniciales (I y II). La mortalidad es muy baja, pero
incrementa con los estadios y con la edad.
CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES
Es un carcinoma bien diferenciado. Este posee una incidencia
muy variable, es más frecuente en sitios con deficiencia de
yodo y en los extremos de la edad. El FTC tiende a diseminar
por vía hematógena, dando metástasis óseas, pulmonares y
del sistema nervioso central. Las tasas de mortalidad son
menos favorables que con PTC y se sugiere que es porque este
tumor suele hallarse frecuentemente en estadios IV. Algunas
características se relacionan con mal pronóstico, a saber: (1)
Presencia de metástasis a distancia, (2) tamaño del tumor
primario >4cm, (3) Presencia de células de Hürthle y (4)
Invasión vascular.
CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES
Es un carcinoma agresivo, POCO diferenciado. Posee un
pronóstico muy desfavorable y la mayoría de pacientes fallece
a los 6 meses postdiagnóstico (hasta 80 % mueren antes de 1
año).
Debido a su poca diferenciación, la captación de yodo es
deficiente, pero se dice que puede usarse terapéuticamente si
hay captación residual, así mismo, diversos tipos de
Indice
quimioterapia han sido inútiles y con respecto de radioterapia
externa, se indica que debe continuarse si se observa
respuesta por parte del tumor. El ATC tiene un crecimiento
muy rápido y doloroso de la tiroides, por lo que este último
dato, debe orientar su diagnóstico.
LINFOMA TIROIDEO
Se origina usualmente en el marco de una Tiroiditis de
Hashimoto. Es una tumoración tiroidea de expansión rápida (lo
que debe dar sospecha diagnóstica). Por lo general, se
presenta en forma de Linfoma difuso de células grandes.
CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES
El MTC puede ser esporádico o familiar, representa un 5 % de
los CA de tiroides. Tienen gran proliferación de Células C
productoras de calcitonina. Existen 3 formas familiares, a
saber: MEN 2ª, MEN 2B y MTC familiar sin otras características
de MEN. Generalmente, cuando se habla de agresividad, se
sabe que MEN 2B > MEN 2, y que el MTC familiar > MTC
esporádico. En estos casos, se dice que está justificado, en
todos los pacientes, la investigación sobre posible existencia
de mutaciones del gen RET, pues es posible ofrecer
asesoramiento genético a las personas con resultados
positivos, y así realzar pruebas genéticas a sus familiares.
La metástasis suele ser por vía linfática a ganglios regionales y
mediastínicos, pero con mucha frecuencia es a distancia
(hígado, pulmón, cuello, etc.)
En estos pacientes, se dice que la radioterapia externa y
quimioterapia pueden ofrecer un efecto paliativo si la
enfermedad está muy avanzada.
CLASIFICACIÓN
El American Joint Commitee on Cancer (AJCC) ha designado un
sistema de estadificación basado en la clasificación TNM
(tumor, ganglios, metástasis [tumor, nodes, metastases]) y es
el más utilizado (cuadro 1).
Cabe mencionar que existen otros sistemas de clasificación y
estadificación, que prestan atención a características
histológicas o factores como edad y sexo.
Cuadro 1. Clasificación del cáncer de tiroides
Los criterios son: T, tamaño y extensión del tumor primario (T1
≤1 cm; 1 cm < T2 ≤4 cm; T3 >4 cm; T4 invasión directa a través
de la cápsula tiroidea); N, ausencia (N0) o presencia (N1) de
158
afección linfática regional; M, ausencia (M0) o presencia (M1) FTC
de metástasis
BAAF o después de resección quirúrgica, sin embargo es difícil
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS de diagnosticar, porque la distinción entre neoplasias
foliculares benignas t malignas, se basa en la existencia de
A nivel clínico, es muy raro que un CA de tiroides dé signos de invasión en vasos, nervios o estructuras.
manifestaciones clínicas, pero lo que la literatura menciona
que <5 % de los pacientes presentarán síntomas como disnea,
disfagia y disfonía, por otro lado, un poco más de 10 % tendrán LINFOMA TIROIDEO
adenopatías, y casi el 100 % de los pacientes, va a presentar BAAF, que suele revelar láminas de células linfoides, difíciles
una masa tiroidea (nódulo), de hallazgo incidental o no. de diferenciar del CA de células pequeñas de pulmón o del ATC.
Importante: si el nódulo está formado por células tiroideas DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
que producen hormonas tiroideas de forma activa, el paciente
podría aquejar síntomas propios de hipertiroidismo.  Adenomas: macrofoliculares y microfoliculares.
 Carcinomas: papilar, folicular, anaplásico, medular.
DIAGNÓSTICO Y EVALUA CIÓN  Quistes.
 Nódulos dominantes, como parte de un bocio coloide
La evaluación inicial consta de Examen físico e historia clínica, multinodular no reconocido.
si se halla un nódulo tiroideo, se indica ultrasonido, que según  Enfermedades inflamatorias.
su resultado, puede o no, estar seguido por una BAAF (esto se  Linfomas.
menciona en el apartado 9).
CAMBIOS RA DIOLÓGICOS
Importante: el diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante
una BAAF o bien, posterior a resección. A nivel radiológico, se habla de que existen diversos Criterios
ecográficos de malignidad, los cuales se resumen a
Durante la evaluación inicial del nódulo tiroideo, es importante continuación.
que se determine la presencia o ausencia de una serie de
factores de riego de carcinoma de tiroides, los cuales se Características Bajo Riesgo Alto riesgo
resumen en el siguiente cuadro.
Mal definidos,
Cuadro 2. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides en Márgenes Definidos extensión
pacientes con un nódulo tiroideo. extracapsular

Redondos, bien Nódulo irregular, mal

Forma
formados. definido, ovalado

Microcalcificaciones Ausentes Presentes

Isoecogénico,
Ecogenicidad Hipoecoico
hiperecogénico.

Estructura Lesión quística Lesión sólida

Circulación Circulación periférica Circulación central

Tamaño Pequeños Grandes

Algunos datos importantes sobre el diagnóstico de diversos Importante:

tipos de CA de tiroides, se mencionarán a continuación.
PTC
BAAF o después de resección quirúrgica. Las características
citológicas típicas, ayudan a diagnosticarlo, entre ellas se
encuentran: (1) Presencia de cuerpos de psamoma y (2)
Núcleos escindidos con aspecto de “Anita la huerfanita” (por
presencia de nucléolos de gran tamaño y formación de
estructuras papilares).
(1) Si se presentan características de bajo riesgo, se dice que el
manejo es con Ultrasonido anual (podrían crecer y cambiar sus
características.
(2) Si hay 3 o más criterios de alto riesgo, se manda a hacer
biopsia.
LABORATORIOS
Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen: mediciones de T4
y TSH (meramente para determinar que la glándula está o no
funcionando normalmente). Los pacientes con nódulos
tiroideos, por lo general tienen estos exámenes normales.

Indice
159
Otras:
*Calcitonina la elevación de la concentración sérica, es un
marcador de enfermedad residual o recidivante en casos de
MTC.
*Tiroglobulina y TSH en el seguimiento postcirugía (se trata
más adelante).
TRATAMIENTO
CIRUGÍA
TODOS los cánceres de tiroides bien diferenciados (FTC, PTC)
deben resecarse. Además de extirpar la lesión primaria, la
cirugía permite establecer el diagnóstico histológico y la
estadificación precisos.
En el momento de la cirugía, es posible valorar diseminación a
ganglios linfáticos, los cuales se pueden extirpar durante la
intervención.
Las recomendaciones sobre amplitud de resección varían para
el estadio I, puesto que las tasas de supervivencia son similares
para la lobectomía y para la tiroidectomía subtotal. La
lobectomía, se asocia con menor incidencia de
hipoparatiroidismo y lesión de nervios laríngeos recurrentes,
sin embargo, no es posible vigilar las concentraciones de Tg ni
realizar gammagrafías corporales totales con Yodo radiactivo,
para el control posterior, si hay presencia de un lóbulo
residual. Además, si la estadificación final o el seguimiento
subsiguiente indican la necesidad de tratamiento o
gammagrafía con 131I, es preciso repetir la intervención
quirúrgica para extirpar el tejido tiroideo residual. Por este
motivo, es preferible realizar la tiroidectomía subtotal en la
mayoría de los pacientes (esto según el Harrison, en la práctica
clínica, se sabe que SIEMPRE HAY QUE REALIZAR Tiroidectomía
total bilateral).
Hoy en día, se ha utilizado cada vez más la radioablación para
eliminar tejido tiroideo residual después de extirpación,
porque puede destruir carcinomas tiroideos residuales o
multifocales y facilita el empleo de cuantificaciones de Tg y
gammagrama con yodo radiactivo, para vigilancia a largo plazo
y así eliminar el tejido normal o neoplásico residuales.
Importante: la cirugía también se aplica en MTC, pues a
diferencia de tumores derivados de células foliculares de la
tiroides, estos NO CAPTAN YODO (por lo que su utilización en
forma radiactiva, no es eficaz).
Por otro lado, si se trata de un Linfoma tiroideo, DEBE evitarse
la resección quirúrgica como tratamiento inicial, porque
puede provocar diseminación de una enfermedad que está
localizada en la tiroides y en los casos en que la estadificación
indique que hay enfermedad extratiroidea, el protocolo que se
sigue es el empleado en otras formas de linfoma.
Indice
TX SUPRESOR DE TSH
Como la mayoría de tumores siguen siendo sensibles a TSH, su
supresión con levotiroxina es un pilar en el Tx del CA de
tiroides. La supresión da un efecto terapéutico beneficioso
claro, pero no hay estudios prospectivos que indiquen el nivel
óptimo de supresión de TSH, por lo que un objetivo óptimo es
suprimirla hasta los niveles más bajos posibles, sin someter al
paciente a efectos secundarios innecesarios por tirotoxicosis.
 Si el paciente tiene bajo riesgo de recidiva, la TSH
debe andar en una concentración baja pero
detectable (0.1 a 0.5 mUI/L).
 Si el paciente tiene algo riesgo de recidiva o
enfermedad metastásica demostrada, la indicación
es supresión total, siempre que NO exista
contraindicación de tirotoxicosis leve; en este caso,
también debe vigilarse las concentraciones de T4 libre
para evitar un Tx excesivo.
TX CON YODO RADIACTI VO
El CA de tiroides bien diferenciado, continúa incorporando
yodo radiactivo, aunque con menor eficacia que las células
foliculares tiroideas normales. Esta captación está dada por la
expresión del NIS (simporte Na-I), que es estimulada por la TSH
y requiere expresión del TSH-R.
El tiempo de permanencia de la radiactividad, depende del
grado en que se conservan las funciones diferenciadas del
tumor, como el atrapamiento y organificación del I. Posterior
a la tiroidectomía casi total, persiste una cantidad de tejido
tiroideo importante, en especial en el lecho tiroideo y
alrededor de las glándulas paratiroideas. Por consiguiente, la
ablación con yodo es necesaria para eliminar el tejido tiroideo
normal restante y tratas las células tumorales residuales.
 Indicaciones la ablación postquirúrgica y el Tx con
yodo radiactivo, de los restos de PTC o FTC
identificados, disminuyen los índices de recidiva, pero
es poca su influencia en mortalidad, particularmente
en sujetos suyo riesgo es pequeño; este último grupo
incluye pacientes de PTC en estadio I, con tumores
primarios menores de 1.5 cm de diámetro; mientras
que si se trata de PTC de mayor tamaño, con
diseminación a ganglios adyacentes, FTC o signos de
metástasis, lo que se recomienda es ablación de
tiroides y Tx con yodo radiactivo.
 Ablación y Tratamiento con 131I la radioablación es
más efectiva cuando existe un tejido tiroideo normal
residual mínimo, por eso debe combinarse con la
resección quirúrgica. Una estrategia usual es:
 Tratar al paciente, durante varias semanas
después de la intervención quirúrgica con
Liotironina (isómero L de T3), con dosis de
24 ug BID o TID), seguido del retiro de la
hormona tiroidea. En situaciones ideales, la
concentración de TSH debe aumentar hasta
un valor superior a 50 mUI/L en unas 3-4
semanas. Qué tanto se eleve esa TSH
160
 depende mucho de la cantidad de tejido después de la ablación y con Tg basal <1ng/mL
tiroideo residual.  un número mayor de pruebas, refuerza el
Para ablación postquirúrgica, también se ha utilizado empleo de concentraciones de Tg estimulados
TSH humana recombinante, para mejorar la por TSH recombinante humana, un año después
captación de yodo radiactivo. Tiene eficacia similar a de la ablación, sin necesidad de gammagrama
la anulación de la hormona tiroidea y debe ser útil con yodo radiactivo. Se dice que si las
dado que los restos de tejido tiroideo, impiden el concentraciones de Tg estimuladas son bajas (<2
incremento adecuado de TSH endógena. ng/mL) y en forma óptima no detectable, será
posible tratar a estos pacientes con medidas
 El uso de una dosis de rastreo, antes del
supresoras y cuantificar la Tg no estimulada,
tratamiento (de 111 a 185 mBq, que equivale a
cada 6-12 meses. En ellos también hay que
3-5 mCi), puede indicar la cantidad de tejido
confirmar la ausencia de anticuerpos contra Tg.
residual y es un dato que orienta, respecto de la
 Si los sujetos tienen enfermedad residual en
dosis que se va a requerir para lograr la ablación.
gammagrama de todo el cuerpo o tienen Tg
Sin embargo, dadas las preocupaciones en
mayores, necesitarán tratamiento adicional con
cuanto a que surja “depresión funcional
yodo radiactivo.
persistente” por el radionúclido, que anule la
 Si los sujetos tienen imágenes negativas en
utilidad de nuevos tratamientos, se tiende a NO
gammagrafía, pero tienen Tg positivas (Tg> 5-10
USAR el rastreo previo al Tx, sino que se usa la
ng/mL), puede usarse una dosis grande de 131I,
ablación directamente (salvo que exista
porque se ha visto que obtienen cierto beneficio
sospecha de que la cantidad de tejido residual
terapéutico.
alterará el tratamiento).
Cabe mencionar, que el yodo radiactivo, también se usa como
 La ablación suele realizarse con dosis de 1110
radioterapia externa, para lesiones metastásicas específicas,
mBq (29-9 mCi) en forma extrahospitalaria, sin
principalmente cuando causan dolor óseo o existe riesgo de
embargo, la ablación suele ser más completa si
lesión neurológica.
se usan dosis de 131I de 1850-3700 mBq (50-100
mCi). Así mismo, la literatura señala, que es útil  Nuevos Tx potenciales se están estudiando
realizar un rastreo o grammagrama de todo el inhibidores de cinasas en vías blanco, que se sabe que
cuerpo, después del Tx con dosis grandes de están sobreactivadas en el CA de tiroides, como Ras,
yodo radiactivo, para identificar posibles BRAF, EGFR, VEGFR y las vías de angiogénesis. En
metástasis. estudios clínicos parciales, pequeños, se ha utilizado
Importante hay que indicarle al paciente, que en su dieta, Motesanib, Sorafenib y otros fármacos, sin embargo
debe procurar ingerir alimentos que tengan poco yodo (de la eficacia de estos, requiere estudios clínicos más
modo que la excreción de yodo por orina sea de <50 ug/d), grandes.
para mejorar la captación de yodo radiactivo.
 Seguimiento con gammagrama corporal total y
REFERENCIAS
mediciones de Tg se hace la gammagrafía corporal
total SEIS MESES postcirugía. Después de la ablación Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
de la tiroides, se usa TSH recombinante humana para
Datos de American Thyroid Association, 2012.
vigilancia y estimulación de la captación de Tg y 131I,
sin someter a los pacientes a etapa de supresión de González, A. Cáncer de tiroides ataca a más de 500 personas
hormona tiroidea y síntomas de hipotiroidismo por año en Costa Rica. La nación, 2014.
consecuentes.
Quirós.Tiroiditis y Cáncer de tiroides, San José, 2015.
 Otra posibilidad que se maneja, es que en
individuos que necesiten tratamiento con yodo Ministerio de Salud de CR. Plan nacional para la prevención y
radiactivo, se puede usar la estrategia control del cáncer, 2011-2017.
tradicional de supresión de hormona tiroidea,
para mejorar la TSH; es decir, cambiar la
Levotiroxina y emplear la Liotironina, para que
TSH aumente con mayor rapidez (porque T3 se
elimina más rápido). La TSH estimula la
concentración de Tg, por lo que debe
cuantificarse después de administrar la TSH
recombinante humana o cuando aumenta la TSH
después de la supresión de homrona tiroidea.
 En individuos con bajo riesgo, sin
manifestaciones clínicas de enfermedad residual

Indice
161
30. DIABETES MELLITUS
Jorge Rodríguez, joerod_146@hotmail.com
Abril Rodríguez, abril20rl@hotmail.com
Tatiana Víquez, tati2692@hotmail.com
EPIDEMIOLOGÍA
 Mundialmente en el año 2010: 285 millones de
casos, se estima que es la 5ta causa de muerte a
nivel mundial.
 En occidente: 2-6% de la población
 Sin diagnosticar: 50%
 En Costa Rica se estima: 5%. En estudio del 2004,
la prevalencia fue de 7.9%
 Por grupos etarios: de 20 a 39 años 2.8%, de 40
a 64 años 11% y en personas mayores a 65 años
un 22.4%.
 Por género: 7.6% mujeres y 8.3% hombres
INSULINA: BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN, ACCIÓ N
BIOSÍNTESIS
La insulina es producida en las células beta pancreáticas de los
islotes pancreáticos. Inicialmente se sintetiza como
polipéptido precursor denominado preproinsulina,
subsecuentemente por un proceso proteolítico se remueve
una porción amino-terminal dando como resultado la
proinsulina, la cual sufre luego una separación dando como
resultado el péptido-C y las cadenas A (21aa) y B (30aa) de
insulina, que se almacenan juntas y son co-secretadas por las
células beta. Debido a que el péptido-C tiene un aclaramiento
más lento que la insulina, es utilizado como marcador de
secreción de insulina y ayuda a discriminar entre las fuentes
exógenas y endógenas de insulina al evaluar estados
hipoglicémicos.
SECRECIÓN
Glucosa es el regulador principal de la secreción de insulina
(también tienen un rol en la secreción otros aminoácidos,
cetonas, nutrientes, pépticos gastrointestinales y embargo podría involucrar la formación de metabolitos de
neurotransmisores). Niveles de glucosa >3.9 mmol/L (70
mg/dL) estimula la síntesis de insulina. La secreción de insulina
estimulada por glucosa inicia con su transporte a la célula beta
por transporte facilitado. La fosforilación de la glucosa por la
glucokinasa es el paso limitante que controla la secreción de
insulina mediada por glucosa. El metabolismo de la glucosa-6-
fosfato por glicólisis genera ATP, que inhibe la actividad del
canal ATP de Potasio, que al inhibirse induce la despolarización
de la célula beta, lo cual abre canales de Calcio voltaje
dependientes y estimula la secreción de insulina.
Indice
ACCIÓN
Una vez que la insulina es secretada en el Sistema Porta
Venoso, 50% es removido y degradado por el hígado. La otra
parte entra en la circulación sistémica donde se une a
receptores en sitios específicos, los cuales estimulan actividad
intrínseca tirosinkinasa, lo que lleva a una autofosforilación del
receptor y reclutamiento de moléculas de señalización
intracelular. Posteriormente se inicia una compleja cascada de
reacciones de fosforilación y desfosforilación que resultan en
una amplia gama de efectos metabólicos y mitogénicos de la
insulina. Entre sus acciones está la translocación de GLUT4,
síntesis de glucógeno, síntesis proteica, litogenesia, etc.
PATOGENESIS
DM-1
Es el resultado de las interacciones de factores genéticos,
ambientales e inmunológicos que llevan a la destrucción de la
célula beta pancreática y la deficiencia de insulina. DM-1
resulta de una destrucción autoinmune de la célula beta, sin
embargo hay individuos con el genotipo clínico de DM-1 que
no presentan marcadores inmunológico ni genéticos.
Individuos con susceptibilidad genética tienen una masa
normal de células beta al nacer, pero inician una pérdida de la
misma secundaria a una destrucción autoinmune a los meses
o años, el cual se piensa que es desencadenado por estímulos
infecciosos o ambientales. La masa de células beta empieza a
disminuir así como la secreción de insulina, a pesar de que la
tolerancia normal a la glucosa se mantiene. Características de
la diabetes no se manifiestan hasta que un 70-80% de las
células beta han sido destruidas.
Susceptibilidad a DM-1 implican múltiples genes, la
concordancia entre gemelos idénticos corresponde a 40-60%.
FISIOPATOLOGÍA
Patológicamente, los islotes pancreáticos son infiltrados por
linfocitos (insulitis). Luego de que las células beta son
destruidas, los islotes se vuelven atróficos y los marcadores
desaparecen. Estudios han identificado anormalidades en la
inmunidad celular y humoral que incluyen autoanticuerpos de
células de los islotes, linfocitos activados en los islotes, nódulos
linfoides peripancreáticos y circulación sistémica, así como
liberación de citoquinas. Los mecanismos precisos de
destrucción de la célula beta son aún desconocidos, sin
óxido nítrico, apoptosis y citotoxicidad directa por CD8+.
FACTORES AMBIENTALES
Numerosos eventos ambientales se han propuesto como
desencadenante del proceso autoinmune en individuos con
susceptibilidad genética, sin embargo ninguno se ha ligado
exclusivamente con diabetes. Entre ellos se incluyen virus
(coxsackie, rubeola, enterovirus), proteínas de leche bovina y
compuestos de nitrosourea.
162
DM-2
La resistencia a la insulina y la secreción anormal de insulina
tienen un papel primordial en el desarrollo de DM-2.
DM-2 tiene un importante componente genético, la
concordancia entre gemelos idénticos es de 70-90%. Esta
enfermedad es politécnica y multifactorial, tomando en cuenta
la susceptibilidad genética y factores ambientales.
FISIOPATOLOGÍA
DM-2 se caracteriza por una secreción inadecuada de insulina,
excesiva producción de glucosa hepática y metabolismo graso
anormal. Obesidad visceral es muy común en estos pacientes.
En las etapas iniciales, la tolerancia a la glucosa se mantiene
normal a pesar de la resistencia a la insulina, debido a que las
células beta pancreáticas compensan al incrementar su aporte
de insulina. A medida que la resistencia a la insulina y la
compensación hiperinsulinémica progresa, los islotes
pancreáticos no logran sostener el estado hiperinsulinémico.
Tolerancia anormal a la glucosa, caracterizada por elevación de
la glucosa postprandial aparece a continuación. Una
disminución de la secreción de insulina y un aumento de la
secreción hepática de glucosa lleva a diabetes con
hiperglicemias en ayunas.
ANORMALIDADES METABÓLICAS
METABOLISMO GRASO Y MUSCULAR:
La resistencia a la insulina, habilidad disminuida de la insulina
para actuar efectivamente en diversos tejidos (músculo,
hígado, grasa), es la característica principal de la DM-2. La
resistencia a la insulina afecta la utilización de glucosa en
tejidos sensibles a la insulina y aumenta el aporte hepático de
glucosa, ambos contribuyendo a hiperglicemia. Se produce un
desbalance entre el metabolismo no oxidativo y el oxidativo de
la glucosa, acumulación de lípidos en miocitos, generación de
especies reactivas de oxígeno (que eventualmente aceleran
procesos ateroscleróticos). La obesidad acompañante es parte
del proceso patogénico, el aumento de masa adipocitaria lleva
a un incremento en los niveles de ácidos grasos circulantes. El
incremento en la producción de ácidos grasos libres y
adipoquinas podría causar la resistencia a la insulina en
músculo e hígado, además puede producir un estado
inflamatorio, que se ve en la elevación de marcadores de
inflamación como IL-6 y PCR.
SECRECIÓN ANORMAL DE INSULINA:
En DM-2 la secreción de insulina inicialmente aumenta en
respuesta a la resistencia periférica a la misma, para mantener
así una tolerancia normal a la glucosa. Eventualmente la
secreción de insulina progresa a un estado inadecuado. La
razón por la cual hay una disminución de la secreción es
incierta. Se ha propuesto que un segundo defecto genético
lleva a un fallo de la célula beta.
INCREMENTO EN LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y
LÍPIDOS:
Indice
En DM-2 la resistencia a la insulina a nivel hepático refleja el
fallo de la hiperinsulinemia para suprimir la gluconeogenesis,
lo que resulta en hiperglicemias en ayuno y disminución del
almacenamiento de glucógeno en estado postprandial. El
incremento en la producción hepática de glucosa ocurre de
manera temprana. Como resultado de la resistencia a la
insulina en tejido adiposo, lipólisis y el flujo de ácidos grasos
por los adipocitos aumenta, llevando a un incremento en la
síntesis de lípidos en los hepatocitos.
DEFINICIONES
Enfermedad crónica que comprende un grupo de trastornos
metabólicos caracterizado por presentar hiperglicemia. Las
causas pueden ser: deficiencia en la secreción de insulina,
disminución de la utilización de glucosa o aumento en la
producción.
Según la OMS, es una etiología múltiple causada por:
 Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo
de los carbohidratos, grasas y proteínas.
 Defecto en la secreción y/o acción de la insulina (con
exceso relativo de glucagón).
Es la primera causa de nefropatía terminal, amputaciones no
traumáticas y de ceguera en adultos. Se puede clasificar en:
1. La diabetes tipo 1 (DM-1) Se presenta usualmente en
niños y adultos jóvenes menores a 30 años (pero no
siempre, se pueden encontrar formas idiopáticas en
>60 años, y se estima que 5-10% de personas >30
años con diabetes, padecen de DM-1)
2. La tipo 2 (DM-2) es más frecuente e insidiosa,
comúnmente asintomática en los primeros años
antes del diagnóstico. La incidencia aumenta con la
edad y se presenta por lo general en adultos (cada vez
se diagnostica más en personas jóvenes por aumento
de obesidad) Los latinos tienen mayor riesgo.
3. Otros tipos específicos de diabetes:
o MODY (Maturity onset diabetes of the young): Se
transmite por herencia autosómica dominante,
inicio precoz de hiperglicemia (<25a) y trastorno
en la secreción de insulina.
o En un contexto de daño al páncreas exocrino:
fibrosis quística, pancreatitis, neoplasia,
hemocromatosis.
o Endocrinopatías (producción de hormonas que
antagonizan función de la insulina): acromegalia,
Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostatinoma,
aldosteronoma.
o Inducida por fármacos: glucocorticoides, ácido
nicotínico, agonistas beta adrenérgicos, tiazidas,
hidantoína, asparaginasa, interferón alfa, anti
psicóticos, epinefrina etc.
163
 o Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus,
Triglicéridos elevados ≥150mg/dl o con diagnóstico
virus coxsackie.
de hipertrigliceridemia con
o Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: tratamiento
síndrome del hombre rígido, ac contra el receptor
de insulina. HDL-C disminuido <40mg/dl en hombres o con
tratamiento
o Otros síndromes a veces asociados a diabetes:
Síndrome de Down, Klinefelter, Wolfram, Turner, <50mg/dl en mujeres o con
ataxia de Friedreich, corea de Huntigton, distrofia tratamiento
miotónica, porfiria, Prader-Willi.
Presión arterial elevada ≥130/≥85 mmHg o personas
4. Diabetes gestacional: Riesgo de 35 a 60% de padecer con tratamiento
DM en los próximos 10-20 años. antihipertensivp

Glucosa en ayunas ≥100mg/dl o con tratamiento

PREDIABETES por hiperglicemia crónica
Contempla a personas con intolerancia a los carbohidratos y
glicemia alterada en ayunas. No todos los individuos con
prediabetes desarrollarán diabetes. Existen dos tipos: DETECCIÓN DE DIABETE S TIPO 2
Glicemia en ayuna alterada (GAA): Valores de glicemia en Realizar glicemia en ayunas a toda personas ≥30 años
ayuna entre 100 y 125mg/dl. 11% de pacientes sin factores de
riesgo puede dar falso positivos. Realizar glicemia por laboratorio en ayunas a todas las
personas menores de 30 años que presenten al menos uno de
Intolerancia a los carbohidratos (ICHO): Valores 2h post-carga los siguientes factores de riesgo:
oral de 75g de glucosa en sangre venosa entre 141 y 199mg/dl.
*Estos presentan mayor riesgo de enfermedad coronaria.  Historia familiar de diabetes (en primer grado)
 Enfermedad ateroesclerótica
 Historia de diabetes gestacional
 Historia de un hijo macrosómico (> 4 Kg.)
 Historia de prediabetes*
 Hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg.)*
 Dislipidemia (triglicéridos >150 mg/dl o HDL < 50
mg/dL en mujeres y de< 40 mg/dL en hombres)*
 Obesidad abdominal aumentada
 Sobrepeso y obesidad (IMC ≥ 25 kg / m2)
 Síndrome de ovario poliquístico
Fuente: Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014  Acantosis nigricans
Modificaciones en los estilos de vida así como agentes  Sedentarismo
farmacológicos (metformina, TZD, orlistat, inhibidos de alfa-
glicosidasa) podrían prevenir su progresión a DM.  Tabaquismo
 Personas en tratamiento con medicamentos
antisicóticos y esteroides
Criterios para el diagnóstico del síndrome metabólico *Componentes del síndrome metabólico

Criterios Puntos de corte Realizar glicemia en ayunas para detectar DM-2 cada TRES
años en todo paciente ≥30 años sin factor de riesgo asociado.
Circunferencia de cintura ≥90cm en hombres
Considerar realizar la prueba CADA AÑO si presentan al menos
elevada
≥80cm en mujeres un factor de riesgo.
En aquellas personas que presentan una glicemia en ayunas
100-125 mg/dl y tengan al menos un factor de riesgo se debe
realizar una prueba de tolerancia con 75 gramos de glucosa
Indice
164
con determinación de glicemia a las dos horas, para diferenciar
a los individuos con diabetes (glicemia post carga ≥ 200mg/dl),
o con intolerancia a los carbohidratos (glicemia 141 – 199
mg/dl). TODA persona con pre diabetes se le debe de hacer
una glicemia y perfil lipídico cada año, además educar en
realizar cambios en el estilo de vida.
El personal de salud puede realizar tamizaje en población en
riesgo con biosensor o reflectómetro (sangre capilar). Si el
valor obtenido de glicemia es ≥100 mg/dl en ayunas o
≥140mg/dl dos horas después de comer debe ser referido. El
diagnóstico definitivo se efectúa mediante dos
determinaciones en días diferentes de la glicemia tomada en
ayunas en el laboratorio clínico.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
1. Glicemia en ayunas ≥126 mg/dL (>7.0 mmol/L) en dos
días diferentes precedido de 8 horas de ayuno.
2. Glicemia a cualquier hora del día ≥ 200 mg/dL (>11.1
mmol/L), acompañada de síntomas como poliuria,
polidipsia, pérdida de peso inexplicable.
3. Glicemia ≥ 200 mg/dL (>11.1mmmol/L) a las 2 horas
de una carga oral de 75 gramos de glucosa, aún en
ausencia de síntomas clásicos de diabetes.
Esos son los que menciona la guía (2007). Recientemente se
agregó otro criterio (Diabetes Care Volume 37, Supplement 1,
January 2014):
4. HbA1c ≥6.5%
La hemoglobina glicosilada (Hb A1c) y la glicemia en sangre
capilar se usan como pruebas de detección. La curva de
tolerancia la glucosa para el diagnóstico de DM-2 debe de
usarse sólo en las personas con prediabetes y mujeres post
parto que hicieron diabetes gestacional.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica debe enfocarse en la presencia de factores
de riesgo modificables, incluyendo peso corporal, consumo de
sodio y grasas, actividad física, presión arterial, depresión y
otros factores de estrés psicosocial y patrón de consumo de
alcohol y tabaco.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico inicial debe incluir al menos:
 2 mediciones separadas de la presión arterial
 Búsqueda de soplos carotídeos, ingurgitación yugular,
palpación de la glándula tiroides
 Medición de la talla, peso, circunferencia de la cintura
e IMC
 Fondo de ojo y programación anual del fondo de ojo
por Oftalmología (realizar tamizaje al menos cada 2
años para las personas sin retinopatía conocida)
Indice
 Búsqueda de cardiomegalia (latido apexiano),
arritmias y soplos cardiacos
 Examen de campos pulmonares
 Examen abdominal para buscar soplos,
hepatomegalia y masas o una pulsación aórtica
anormal
 Examen de las extremidades para determinar
alteraciones de los pulsos, soplos y edema
 Examen clínico de los pies
 Examen de la piel
 Evaluación neurológica.
LABORATORIO Y GABINETE
Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de
12 derivaciones, examen general de orina, glicemia,
hemoglobina glicosilada, hematocrito, creatinina, perfil
lipídico (colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y
triglicéridos), microalbuminuria y ácido úrico. Otras pruebas
adicionales pueden ser necesarias, por ejemplo, en el adulto
mayor el aclaramiento endógeno de creatinina, ya que la
creatinina no refleja necesariamente la función renal.
AUTOCONTROL
El auto cuidado incluye el auto monitoreo de la glucosa en
sangre, así como la responsabilidad del diabético de cumplir
diariamente con su tratamiento, efectuar un estilo de vida
saludable, cumplir con su plan de alimentación saludable, el
cuidado de los pies y no fumar.
REQUISITOS DE INCLUS IÓN AL PROGRAMA
Asistir a la consulta de atención médica. Personas en
tratamiento con insulina que requieran más de 4 dosis por día,
que no logran compensarse a pesar de recomendaciones de
alimentación saludable y actividad física o personas en
tratamiento con hipoglicemiantes orales con cifras de
hemoglobina glicosiladasuperiores a 8 en el caso de DM-2 y
personas adultas con DM-1 que se encuentran con
tratamiento intensivo.
Personas con motivación e interés que demuestren capacidad
para realizarlo de acuerdo a su capacidad motora, visual y
cognitiva.
Psicológicamente estables. Y con un nivel educativo básico
(saber leer y escribir).
Personas capacitadas en el manejo adecuado de su diabetes y
con capacidad para tomar decisiones con respecto a la
autoadecuación de las dosis de los medicamentos, de acuerdo
al esquema médico indicado.
Personas con presencia de comorbilidades limitantes, deben
acudir a la consulta con un familiar que se haga responsable
del auto monitoreo, previa capacitación del familiar y menores
165
de edad que deben tener el respaldo de los familiares, los
cuales serán capacitados.
CONSULTA A OTRAS ESP ECIALIDADES
OFTALMÓLOGO
 Al menos 1 vez al año para valorar la presencia de
retinopatía
NEFRÓLOGO
 Microalbuminuria según criterio médico o Proteinuria
clínica persistente (> 200 mcg/min o 300 mg/24
horas)
 Creatinina superior a 2-2.5 mg/dl o aclaramiento de
creatinina < 60-75/ml/min/1.73 m2.
MÉDICO INTERNISTA O ENDOCRINÓLOGO
 Sospecha de diabetes mellitus secundaria (excepto la
medicamentosa)
 Diabetes inestable, personas que por su característica
o complejidad sean de difícil control
 Alergia a la insulina
 Resistencia a la insulina (dosis superiores a 200 U por
día)
 Embarazo en una mujer diabética
 DM tipo 1 en el niño y adolescente
 Cualquier persona diabética si existen deficiencias de
recursos humanos o materiales para poder garantizar
un tratamiento o seguimiento correctos.
 Diabetes mellitus gestacional
GINECO-OBSTETRA
 Embarazo de mujer diabética, diabetes gestacional.
CIRUJANO VASCULAR
 Arteriopatía periférica: con dolor de reposo o dolor
nocturno en miembros inferiores
 Aumento de la claudicación intermitente:
o Disminución importante de pulsos
periféricos
o Ulceras que no curan o gangrena incipiente
CARDIÓLOGO
 Sospecha de cardiopatía isquémica
 HTA de difícil control
NEURÓLOGO
 Isquemia cerebral transitoria
 neuropatía diabética
Indice
URÓLOGO
 Disfunción eréctil
 hematuria persistente
REHABILITADOR
 Deformidades en pies
EMERGENCIAS
 Pie diabético (osteomielitis, absceso, gangrena)
 descompensaciones hiperoosmolar o cetoacidótica
 Hipoglicemias por sulfonilureas
 Sospecha de acidosis láctica
 Debut de DM 1
TRATAMIENTO NO FARMA COLÓGICO
Con respecto a este apartado, el tratamiento se centra en
educación, plan de alimentación, reducción de peso, actividad
física y cese del fumado.
EDUCACIÓN
Proporciona bases para un tratamiento exitoso: aumenta la
seguridad del tratamiento, mejora la calidad del control
metabólico, incrementa el bienestar psicosocial, previene
complicaciones, reduce los costos en el manejo de la
enfermedad, promueve estilos de vida saludables, mejora la
adherencia.
PLAN DE ALIMENTACIÓN
El objetivo es alcanzar el control de la glicemia, mejorar el
control de lípidos sanguíneos, prevenir o tratar las
complicaciones, alcanzar o mantener un peso razonable,
mejorar la salud general con una alimentación saludable. Se
deben definir horarios de alimentación, cantidad y tipo de
carbohidratos (leguminosas, granos enteros, vegetales, leches,
yogurt, frutas), realizar una selección adecuada del tipo de
grasas y aceites (restringir ácido rasos saturados y ácidos
grasos trans, que elevan colesterol y triglicéridos).
REDUCCIÓN DEL PESO
Se ha demostrado que mejora el control glicérido al aumentar
la sensibilidad de la insulina, la recaptura de glucosa y
disminuyendo la salida de glucosa hepática. Se recomienda
reducir el peso inicial en 5-7% del peso corporal en un periodo
de 6 meses.
ACTIVIDAD FÍSICA
En un adulto promedio con vida sedentaria, 30 minutos de
actividad física de intensidad moderada será suficiente para
obtener beneficios de salud. Entre los ejercicios
recomendados se prefieren los de predominio aeróbico, como
natación, ciclismo, remar, ejercicio en silla, ejercicio con los
brazos, u otras donde el paciente no esté de pie.
166
CESACIÓN DEL FUMADO
El fumado es un factor de riesgo cardiovascular bien
establecido y los diabéticos deben ser instruidos en la
importancia de dejar de fumar a cualquier edad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CONTROL DE HBA1C
El control estricto de la glicemia reduce el riesgo de aparición
y progresión de la retinopatía diabética y también el riesgo de
aparición y progresión de nefropatía diabética
En el estudio UKPDS, se logró demostrar una reducción de un
37% las complicaciones microvasculares (retinopatía,
neuropatía, nefropatía y otras complicaciones
microvasculares) con cada reducción absoluta de un 1% de la
HbA1c. Los de menor riesgo son los pacientes con HbA1c <6%.
El riesgo de complicaciones macrovasculares (accidente
vascular cerebral e infarto al miocardio) está asociado
especialmente al control de la hipertensión arterial y con el
nivel de hiperglicemia. En el estudio UKPDS, con cada
reducción de 1% de HbA1c se observó una reducción de un
12% de AVC, 16% de falla cardíaca y un 21% de cualquier
muerte asociada a diabetes.
La evidencia científica actual muestra que el tratamiento
intensivo con insulina obtiene un control más estricto de la
glicemia que el tratamiento tradicional.
De manera general:
 Se debe definir como parte de los objetivos del
tratamiento una reducción de los valores de la HbA1c
tan cercana a los valores normales como sea posible,
en general <7%, considerando el riesgo de
hipoglicemia como una complicación real que debe
ser evitada.
 Cualquier reducción de la HbA1c reduce el riesgo de
complicaciones vasculares
 Establecer el menor valor posible de HbA1c en los
pacientes en tratamiento con metformina, ya que su
riesgo de hipoglicemia es mínimo, a diferencia de los
pacientes que utilizan insulina o sulfonilureas.
Factores importantes a considerar para definir la reducción
necesaria de HbA1c:
 Efectos adversos del tratamiento
 Edad, IMC, presión arterial y perfil lipídico
 Presencia de complicaciones de la diabetes y
comorbilidades
 Decisión individual y circunstancias psicosociales.
Indice
PRINCIPIOS GENERALES
Se deben iniciar modificaciones en el estilo de vida por 3-6
meses. Si no logra alcanzar la meta de reducción de la glicemia
y la HbA1c <9%, se pueden iniciar medicamentos
hipoglicemiantes.
Iniciar medicamentos hipoglicemiantes junto con
modificaciones en el estilo de vida si el paciente presenta
glicemias > 200 mg/dL siempre que la HbA1c <9%
Considerar agregar un segundo medicamento hipoglicemiante
si no logra alcanzar las metas de reducción de la glicemia con
un único medicamento.
Utilizar metformina como medicamento de primera línea
Utilizar insulina como medicamento de primera línea en los
casos con hiperglicemia severa y HbA1c >9%
FÁRMACOS
METFORMINA
Es la primera línea de terapia oral en diabéticos tipo 2 con
sobrepeso (IMC >25). Entre sus efectos se encuentra la
disminución de la glicemia, produce un menor aumento de
peso y menos eventos de hipoglicemia en comparación con
otras terapias. Efectos secundarios: es común la intolerancia
gástrica (epigastralgia, diarrea) al inicio del tratamiento, por
ello se recomienda su ingesta con las comidas. La inducción de
acidosis láctica es rara y si se observa, es ante situaciones de
hipoxia crónica
Contraindicaciones:
 Creatinina sérica >1 .5 mg/dL
 Períodos de hipoxia tisular (hipoxia, sepsis, asma en
período agudo)
 Se debe retirar 3 días después de una inyección de
medio de contraste con yodo y reiniciar cuando exista
una buena función renal.
Se puede utilizar en combinación con hipoglicemiantes orales
o insulina cuando cada uno de los agentes por separado no
logra alcanzar los objetivos terapéuticos
GLIBENCLAMIDA
Se deben utilizar como el medicamento de primera línea si:
 No se tolera la metformina
 La metformina está contraindicada
 Si la persona no presenta sobrepeso.
La dosis diaria inicial es de 2.5 mg y la dosis máxima es de 15
mg. Se puede utilizar como un medicamento agregado al
tratamiento con metformina si el control glicémico no es
satisfactorio.
167
Se debe tener cuidado con el riesgo de hipoglicemias, más que  Con episodios frecuentes de hipoglicemia
todo en los adultos mayores.
 Que no perciben sus crisis hipoglicémicas
La presencia de insuficiencia renal contraindica el uso de
sulfonilureas y biguanidas.  Con comorbilidades significativas
 Mayores de 70 años
INSULINA
 Diabéticas embarazadas
Es necesaria como parte del manejo en la mayoría de los
pacientes con diabetes con 5-15 años de evolución. Se ha  Con diagnóstico de epilepsia.
asociado con mayor riesgo de hipoglicemia en comparación
con las otras terapias. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

El uso de metformina junto a una terapia con insulina reduce
el nivel de glicemia, el riesgo de hipoglicemia y no produce
aumento de peso
Considerar iniciar la terapia con una dosis diaria de NPH, en la
noche o en la mañana.
Tipos:
1. Insulina de acción rápida/simple
2. Insulina humana NPH de efecto prolongado (18-24
horas). Siempre se aplica en forma subcutánea.
Se encuentra indicada en los siguientes casos:
 Tratamiento de los diabéticos tipo 1
 Diabetes gestacional
 Después del parto
 Diabéticas embarazadas
 Tratamiento de diabéticos inestables, tanto tipo 1 y 2
 Tratamiento transitorio con insulina: cirugía, estrés,
IRC, trauma
 Falla secundaria a hipoglicemiantes orales en DM2
La persona diabética tiene un incremento de 2-4 veces más
riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular. La
mejor opción es el ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg a
todas las personas con diabetes tipo 2 mayores de 45 años sin
complicaciones o cualquier paciente diabético con
complicaciones vasculares independientemente de la edad
TRATAMIENTO DE LA DESCOMPENSACIÓN SIMPLE
HIPERGLICÉMICA
Sintomatología: se presenta con poliuria, polidipsia, polifagia,
deshidratación moderada, hiperglicemia, glucosuria positiva,
no cetonuria (ver más adelante)
Tratamiento:
 Buscar y tratar la causa de la descompensación
 Rehidratación oral: 1 L de solución hidratante en 2
horas.
 Insulina simple: 10 U SC cada 2 horas hasta alcanzar
una glicemia <250 mg/dL
TRATAMIENTO DURANTE UNA ENFERMEDAD
INTERCURRENTE
Se debe realizar una revisión del estado metabólico, buscar y
tratar la enfermedad intercurrente, plantearse el tratamiento
con insulina por un corto período.
COMPLICACIONES AGUDA S
HIPOGLICEMIAS

Esquemas: Se definen como (TRIADA WHIPLEE):

 Esquema con 1 dosis: iniciar con 0.3 U/kg de peso 1. El desarrollo de síntomas autonómicos o
ideal. Se administra antes del desayuno o a las 9 pm neuroglicopénicos
2. Una concentración baja de glicemia plasmática (≤ 50
 Esquema con 2 dosis: para personas no controladas
mg/dl)
con 1 dosis. Se inicia con 0.6 U/kg peso ideal, no
sobrepasar 1.2 U/kg. Dividir la dosis 2/3 antes del 3. Alivio de los síntomas con la administración de
desayuno y 1/3 a las 9 pm. carbohidratos
El riesgo más importante de un control glicémico estricto es la La hipoglicemia es una complicación grave, aunque
hipoglicemia. Por lo tanto se debe considerar no prescribir un relativamente infrecuente en el tratamiento de los pacientes
tratamiento intensivo con insulina en personas: con DM-2. Los pacientes tratados con insulina y que toman

Indice
168
sulfonilureas están en mayor riesgo (más riesgo al mediodía y
por la noche, o con enfermedad renal crónica). Generalmente
la hipoglicemia puede desarrollarse con los síntomas
habituales, aunque en las personas de edad avanzada son
frecuentes las alteraciones del comportamiento y otros
síntomas como el estado de sueño profundo.
COMPLICACIONES
Situaciones de riesgo que pueden suceder mientras el
individuo hipoglicémico se encuentra en el trabajo o en el
hogar (ej: manejando, caminando). Un coma hipoglicémico
prolongado puede asociarse con síntomas como paresia,
convulsiones y encefalopatía. Las posibles complicaciones a
largo plazo de una hipoglicemia severa consisten en una
alteración leve del estado intelectual y secuelas neurológicas
permanentes como hemiparesia y disfunción pontina.
SEVERIDAD
 Severa: Pérdida de consciencia (glicemia menor a
50mg/dl)
 Moderada: Síntomas autonómicos que puede
controlar el paciente educado
 Leve: Síntomas leves que el paciente puede controlar.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Autonómicos: tremor, palpitaciones, criodiaforesis,
ansiedad, hambre, nauseas, palidez.
 Neuroglicopénicos: menos concentración, confusión,
debilidad, somnolencia, cambios visuales, dificultad
para hablar, cefalea, mareo, cansancio.
TRATAMIENTO
Se debe evitar un tratamiento en exceso, lo que puede resultar
en una hiperglicemia de rebote y aumento de peso.
Tener presente que cuando el diabético se maneja con
hipoglicemiantes orales y/o insuficiencia renal la resolución de
la hipoglicemia toma mayor tiempo.
Se ha encontrado que 15 gramos de glucosa (una cucharada),
producen una elevación de la glicemia en 38 mg/dl en los
próximos 20 minutos, con un adecuado alivio de los síntomas
en la mayoría de las personas.
La utilización de 20 gramos de glucosa ha demostrado una
elevación de 65 mg/dl en los próximos 45 minutos.
Asegure que las personas hospitalizadas que utilizan insulina o
tienen riesgo de hipoglicemia, tengan una vía intravenosa
permeable; particularmente cuando se encuentran con
indicación de “nada vía oral” o durante procedimientos
quirúrgicos.
Trate a los adultos con síntomas leves o moderados de
hipoglicemia con 15 gramos de carbohidratos (glucosa en
tabletas o en solución). Recomiende guardar reposo por 15
minutos y repetir si la glicemia permanece ≤ 70 mg/dl.
Indice
Utilice 10-25 g de glucosa intravenosa (20-50 cc de Dextrosa
50%) en 1-3 minutos en aquellaspersonas inconscientes por
hipoglicemia.
Prevenga la reaparición de los síntomas hipoglicémicos una vez
corregido el cuadro, al garantizarque la persona ingiera sus
alimentos usuales según el momento del día.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
A menudo presentan náusea y vómito. El dolor abdominal
puede ser intenso. La hiperglucemia produce glucosuria,
disminución de volumen y taquicardia. Puede ocurrir
hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada
con vasodilatación periférica.
Dos signos clásicos de este trastorno son respiración de
Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y
aumento de los cuerpos cetónicos).
El letargo y depresión del sistema nervioso central pueden
evolucionar hasta el coma. En niños se observa con mayor
frecuencia edema cerebral (muy grave).
En la exploración física deben buscarse desencadenantes
(signos de infección, isquemia etc)
FISIOPATOLOGÍA
Es el resultado de déficit de insulina combinado con exceso de
hormonas antagonistas (glucagón, catecolaminas, cortisol y
hormona del crecimiento). El descenso de la proporción entre
insulina y glucagón incrementa la gluconeogénesis,
glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado,
además de incrementar el suministro al hígado de sustratos
procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres,
aminoácidos).
Además, la deficiencia de insulina reduce el transportador de
glucosa GLUT4, lo que baja la captación de glucosa en el
músculo esquelético y el tejido graso.
El descenso de los valores de insulina, combinado con
elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento,
aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres.
Normalmente, estos ácidos grasos libres son biotransformados
en triglicéridos y VLDL en el hígado, pero aquí la
hiperglucagonemia altera el metabolismo favoreciendo la
formación de cuerpos cetónicos (por activación de la enzima
carnitina palmitoiltransferasa I, que transporta los a. grasos al
interior de la mitocondria para beta oxidación y que da como
resultado la formación de Acetil-CoA, que engrandes
cantidades no puede ingresar al Ciclo de Krebs y se desvía a la
cetogénesis).
En el pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de
cetoácidos, que son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse
los depósitos de bicarbonato se produce la acidosis
metabólica.
169
El desencadenante es el aumento de las necesidades de
insulina, como sucede en caso de enfermedades
concomitantes.
ANOMALÍAS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO
Entonces, se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis
metabólica. Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10
mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3. A pesar del
déficit de potasio corporal total es frecuente que el potasio
sérico esté ligeramente elevado, como consecuencia de la
acidosis. También están disminuidas las reservas totales de
sodio, cloruro, fósforo y magnesio. La disminución del volumen
intravascular se refleja en un ascenso del nitrógeno ureico
sanguíneo y de la creatinina sérica. Las concentraciones de
sodio sérico están disminuidas como consecuencia de la
hiperglucemia: el sodio sérico ↓ 1.6 mmol/L (1.6 meq) por
cada 5.6 mmol/L (100 mg/100 ml) de ascenso de la glucosa
sérica.
El cuerpo cetónico hidroxibutirato β se sintetiza tres veces más
rápido que el acetoacetato (que se descompone en cetona),
pero éste es se detecta de mejor manera con un reactivo de
uso frecuente en la detección de cetosis (nitroprusiato). Pero
los valores de hidroxibutirato β reflejan con más precisión el
verdadero valor corporal de cetonas.
El diagnóstico diferencial incluye cetoacidosis por inanición,
cetoacidosis alcohólica (bicarbonato >15 meq/L) y otras
acidosis con aumento del desequilibrio aniónico.
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO
El paciente prototípico es un anciano con DM tipo 2 con
antecedentes de varias semanas de duración con poliuria,
pérdida de peso y disminución del consumo oral que culminan
en confusión mental, letargo o coma. Los datos de la
exploración física reflejan deshidratación grave e
hiperosmolalidad así como hipotensión, taquicardia y
trastorno del estado mental. (Es notable la ausencia de
síntomas como náusea, vómito, dolor abdominal y la
respiración de Kussmaul)
FACTORES PRECIPITANTES
Infarto, septicemia, neumonía y otras infecciones, o
situaciones que obstaculizan el consumo de agua
FISIOPATOLOGÍA
Causado por el déficit relativo de insulina y el aporte
insuficiente de líquidos. La hiperglucemia induce una diuresis
osmótica que provoca disminución del volumen intravascular.
No se comprende por completo la ausencia de cetosis.
ANOMALÍAS DE LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO
La hiperglucemia marcada de hasta 1 000 mg/dl
Hiperosmolalidad (>350 mosm/L) y la hiperazoemia prerrenal.
Indice
No suele haber acidosis ni cetonemia, o éstas son leves. Puede
haber una discreta acidosis con desequilibrio aniónico
secundario al aumento del ácido láctico.
COMPLICACIONES CRÓNI CAS
Se pueden dividir en dos grandes grupos: complicaciones
vasculares (micro y macro) y no vasculares. El riesgo de
complicaciones crónicas aumenta en función al tiempo y grado
de hiperglicemia.
Con respecto al control glicémico y las complicaciones, se ha
demostrado que al mejorar el control glicémico, lo cual se
refleja en los niveles de HbA1c, se da una disminución de
retinopatía, microalbuminuria, nefropatía y neuropatía.
COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
La ceguera es el resultado principal de la retinopatía progresiva
diabética y del edema macular. Se divide en dos etapas: una
no proliferatva en la que aparece a finales de la primera década
e inicios de la segunda década de la enfermedad y es marcada
por microaneurismas, hemorragias puntuales y algodonosas,
la cual progresa a cambios en el calibre de los vasos venosos,
anormalidades de la microvasculatura intraretiniana y
aumento en el número de aneurismas y hemorragias. La
segunda etapa, la proliferativa, está marcada por una
neovascularización en respuesta a la hipoxemia retinal , esos
vasos cerca del nervio óptico y de la mácula se rompen
fácilmente, llevando a hemorragias y fibrosis. El tratamiento
para esta condición se basa en la prevención, donde se deben
llevar a su vez controles intensivos de la presión arterial y de la
glicemia.
COMPLICACIONES RENALES
Como las otras complicaciones microvasculares, la patogénesis
de la nefropatía diabética se relaciona con hiperglicemia
crónica. Entre los mecanismos se habla de efectos de factores
solubles, alteraciones hemodinámicas en microcirculación
renal y cambios estructurales en el glomérulo. La historia
natural inicia con hiperperfusión glomerular e hipertrofia
renal, acompañado con un aumento de la TFG. Posteriormente
por engrosamiento de la membrana basal glomerular, la
hipertrofia glomerular y la expansión del volumen mesangial,
la TFG regresa a la normalidad. Luego de 10 años aparece
microalbuminuria y macroalbumiunria, lo que conlleva a su vez
a una disminución de la TFG. Acidosis tubular renal tipo IV
puede presentar en pacientes con DM. Estos individuos son
propensos a desarrollar hiperkalemias. También los pacientes
con DM son propensos a nefrotoxicidad por medios de
contraste. El tratamiento es la prevención por control de
glicemia. Microalbuminuria debe detectarse en las etapas
iniciales cuando terapias efectivas aun pueden ser instauradas.
Se recomienda test por microalbuminuria anuales. Tanto IECAs
como bloqueadores de receptor de angiotensina se podrían
utilizar para reducir la progresión de microalbuminuria a
macroalbuminuria, así como la disminución de la TFG asociada.
170
NEUROPATÍA
Ocurre en el 50% de los pacients diabéticos. Se puede
manifestar como polineuropatía, mononeuropatía y/o
neurópata autonómica. La forma más común de neuropatía
diabética es la polineuropatía simétrica distal.
Puede presentar hiperestesia, parasteis y disestesia, además
de sensación quemante, adormecimiento, empezando en los
pies y extendiéndose hacia proximal. El dolor se da
típicamente en miembros inferiores, usualmente en reposo y
durante la noche.
Mononeuropatía es menos común y se presenta como dolor
más debilidad motora, en distribución con un solo nervio,
sugiriendo etiología vascular. Se puede presentar
comúnmente afectación del III par craneal, dado como
diplopia, ptosis y oftalmoplejia. Pacientes DM también pueden
desarrollar disfunción autonómica, involucrando sistemas
colinérgicos, noradrenérgicos y peptidérgicos. Puede
involucrar múltiples sistemas: cardiovascular, genitourinario,
sudomotor, metabólico. El tratamiento es poco satisfactorio.
Dolor crónico puede tratarse con antidepresivos o
anticonvulsivantes, principalmente duloxetina y pregabalina.
DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Pueden presentar retraso del vaciamiento gástrico y
alteraciones de la motilidad del intestino delgado y colon
(estreñimiento o diarrea). Una característica frecuente de la
neuropatía vegetativa digestiva relacionada con la DM es la
diarrea nocturna que alterna con estreñimiento. Los
tratamiento son insatifactorios, los fármacos con eficacia
moderada son los agonistas dopamínicos como la
metoclopramida y la domperidona. La diarrea de origen
diabético se puede tratar con loperamida y puede mejorar con
ocreótido.
DISFUNCIÓN GENITOURINARIA
Entre las alteraciones genitourinarias puede provocar
cistopatías, disfunción eréctil y disfunción sexual femenina
(disminución de la libido, dispareunia, disminución de la
lubricación vaginal).
MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES
El Framingham Heart Study reveló un incremento notable de
arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca congestiva,
cardiopatía coronaria, infarto del miocardio y muerte súbita.
Recientemente, la American Heart Association definió a la
diabetes como factor de riesgo mayor de enfermedad
cardiovascular. Por lo tanto, es importante mejorar el control
glicémico tan pronto se diagnostique diabetes, sin embargo,
no está clara la meta glicémica para individuos con diabetes de
larga duración.
INFECCIONES
En los diabéticos, las infecciones son más frecuentes y más
graves. Se ha visto que la neumonía, las infecciones urinarias,
de piel y de tejidos blandos son más frecuentes en diabéticos.
Indice
El factor común en los sujetos con estas infecciones es el mal
control de la glicemia.
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
Las más frecuentes son cicatrización lenta de las heridas y
úlceras cutáneas. Las dermopatías diabéticas/pápulas
pretibiales pigmentadas se deben a traumatismos mecánicos
menores en la región pretibial y son más frecuentes en los
ancianos.
MANEJO DE COMPLICACI ONES CRÓNICAS DE
ACUERDO A LA GUÍA CCSS (2007)
RETINOPATÍA
La DM 2 puede haber estado presente durante mucho tiempo
antes del diagnóstico, de modo que la persona se puede
presentar con retinopatía diabética proliferativa al momento
del diagnóstico.
CLASIFICACIÓN:
La clasificación simplificada de la retinopatía diabética, basada
en el método modificado de Airlie House (también conocida
como el sistema Wisconsin), incluye:
 Retinopatía diabética no proliferativa:
Microaneurismas, manchas y/o hemorragiasen flama,
exudados duros, manchas en algodón, anormalidades
intrarretinianasmicrovasculares ycruces venosos.
 Retinopatía diabética proliferativa: crecimiento de
nuevos vasos y tejido concectivo, hemorragias
prerretinianas y/o en humor vítreo, desprendimiento
de retina.
 Edema macular: exudado capilar en las regiones
maculares y perimaculares. Puede ocurrir en
cualquier etapa de la retinopatía diabética, pero es
mucho más común enlos estadios más avanzados. La
detección del edema macular es muy importante, ya
que es la causamás frecuente de la pérdida de la
visión por retinopatía diabética.
Los siguientes son factores de riesgo que han mostrado una
asociación determinante en el desarrollo y progresión de la
retinopatía: duración de la diabetes, pobre control glicémico,
elevación de la presión arterial, microalbuminuria y
proteinuria, dislipidemia, embarazo y anemia.
Cerca de un 6 a 39% de las personas con DM 2 tienen
retinopatía al momento del diagnóstico, con un 4-8% que
presentan riesgo de pérdida de la visión. Entre las personas ya
diagnosticadas mayores de 30 años, se ha encontrado una
prevalencia que va de 29% a los 5 años del diagnóstico hasta
un 78% en aquellas personas con>15ª post diagnóstico.
MEDIDAS GENERALES
medir agudeza visual, fondo de ojo anual con dilatación,
evaluación con oftalmólogo cada 2 años en ausencia de lesión.
(Nota. Nunca dilatar pacientes que refieran dolor ocular u ojo
171
duro al tacto por riesgo de glaucoma, la descompensación
condiciona a trastornos en agudeza visual).
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Síntomas, signos o hallazgos neurológicos en una persona
diabético excluyendo causas de neuropatía no diabética. Es
responsable del 50-75% de las amputaciones no traumáticas,
la ausencia de síntomas y de signos no descarta que no exista
neuropatía. Es de dos tipos: PERIFERICA y/o AUTONOMICA. Los
nervios periféricos son los más afectados y la neuropatía es
predominantemente sensorial, sin embargo, existe afección
motora y en el sistema autónomo. Puede ser prevenida con un
excelente control metabólico.
*Recordar que en un 10% de las personas diabéticas presenta
neuropatía no diabética*.
EXÁMENES DE DETECCIÓN.
 Historia clínica exhaustiva, explorar reflejos, prueba
de sensación periférica (piernas): dolor, umbral de
vibración (usando un vibrómetro), temperatura y
reflejos.
 La reducción de la percepción al monofilamento de 10
gramos y disminución de la vibración
 Son un predictor de úlceras del pie.
 Exploración sensitiva. Se deben utilizar el
monofilamento y el diapasón de 126 Hz.
 Examen para enfermedad autonómica
cardiovascular, taquicardia de reposo, intolerancia al
ejercicio. Evaluar hipoestesia o anestesia.
 Valorar la presencia de una mononeuropatía en el
territorio óculomotor
 Buscar: Disfunción eréctil, vejiga neurogénica,
hipotensión ortostática, gastroparesia, constipación,
diarrea nocturna, intolerancia al calor, trastornos de
sudoración
o Tx para gastroparesia diabética:
metoclopramida y eritromicina.
o Tx para diarrea diabética: tetraciclina,
ciprofloxacina, metronidazol, loperamida.
La polineuropatía sensitiva distal es de las manifestaciones
clínicas más frecuentes en el curso de la enfermedad y se debe
sospechar ante la presencia de síntomas sensitivos como
adormecimiento de las plantas de los pies. A la exploración la
ausencia o disminución de reflejos aquíleos, así como la
disminución de la capacidad vibratoria, la temperatura y la
ausencia de discriminación entre dos estímulos diferentes:
agudo y romo en el primer ortejo apoyan el diagnóstico.
FORMAS MÁS FRECUENTES DE NEUROPATÍA DIABÉTICA
 Neuropatía periférica (distal y simétrica):
principalmente en miembros inferiores
Indice
 Mononeuropatía de nervio craneal: PC II, IV, VI o VII
 Neuropatía toracoabdominal (radiculoneuropatía)
 Mononeuropatía por atrapamiento: Túnel carpal,
cubital en el codo, ciática, pie caído, femoral, lateral
cutáneo (meralgiaparestésica), nervio
femorocutáneo lateral.
 Plexopatía
 Neuropatía por hipoglicemias (en región tenar,
hipotear) y autonómicas (cardiovascular, digestivo y
genitourinario).
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Afecta a un 34-45% de los hombres con diabetes. Tamizaje:
Todos los hombres adultos con diabetes tipo 2 deben ser
evaluados por la presencia de disfunción eréctil e historia de
función sexual.
Los problemas eyaculatorios son otra fuente común de
problemas sexuales en los hombres con diabetes, ocurriendo
hasta en un 32%.
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Estado claro de alteración de la función renal, asociado con
cambios morfológicos en el riñón, que pueden llevar a una
insuficiencia renal terminal. Es una enfermedad renal crónica
progresiva que se desarrolla en aproximadamente un tercio de
todas las personas con DM.
 Microalbuminuria: excreción sostenida de albúmina
en la orina entre 30-300 mg/día. Un adecuado
estimado de la excreción de albúmina puede ser
obtenido con la razón de albúmina:creatinina,
teniendo microalbuminuria sí la razón es > 2.5
mg/mmol en mujeres o >3.5 mg/mmol en hombres.
Una excreción de albúmina urinaria >20 mg/l en una
recolección cualificada por tiempo de orina también
indica presencia de microalbuminaria.
 Nefropatía diabética abierta: definida por un
incremento de la excreción urinaria de albúmina >300
mg/día (indicando proteinuria clínica).
Se han identificado varios factores de riesgo que llevan al
desarrollo o progresión de la neurópata diabética:
hiperglicemia, elevación de la presión arterial,
albuminuria/proteinuria, retinopatía, dislipidemia, fumado,
duración de la diabetes, factores familiars y genéticos.
El tamizaje por neurópata diabética debe realizarse en todo
diabético diagnosticado, con un adecuado control metabólico
y que no tenga enfermedad aguda asociada, esto mediante
test de microalbuminuria y proporción albúmino/creatinina,
cada año en caso de ser negativo.
172
  Se debe referir al especialista aquellos pacientes con
una razón albúmina: creatinina >30mg/mmol y/o
creatinina seria >1.5 mg/dL o una TFG
<60ml/min/1.73m2.
Un control estricto de la presión arterial, con niveles <130/80
mmHg minimiza la progresión de la disfunción renal. Debe
considerarse a los IECA como los medicamentos de primera
línea en las personas con microalbuminuria o nefropatía
debido al beneficio adicional en la función renal. Con respecto
al control glicémico, se debe controlar el riesgo cardiovascular
de los pacientes DM-2 de la misma manera que aquellos con
enfermedad coronaria estable (beta-bloquadores, IECA,
aspirina, estatinas y cesación del fumado. Se debe mantener
un buen control glicémico (HbA1c <7%) para reducir el riesgo
de nefropatía diabética.
REFERIR AL MÉDICO INTERNISTA DE SEGUNDO NIVEL
AQUELLOS PACIENTES DM-2 QUE PRESENTAN:
 Creatinina sérica > 1.5 mg/dL
 TFG <60 ml/min/1.73m2
 Rápido incremento en los niveles de
microalbuminuria o proteinuria
 Dificultad en lograr los niveles de PA adecuados
 Situaciones donde existe enfermedad renal no
diabético y/o coexiste con enfermedad renal
 Pie diabético
Es una complicación crónica que agrupa la neuropatía,
enfermedad arterial periférica y sepsis, cuyo principal riesgo es
llevar a un individuo a ulceración con alto riesgo de
amputación.
FACTORES DE RIESGO:
 Edad mayor de 40 años
 Sexo masculino
 Tabaquismo
 Duración clínica de la diabetes (>10 años)
 Neuropatía periférica
 Enfermedad vascular
 Deformidades anatómicas
 Historia de úlceras o amputaciones
NEUROPATÍA PERIFÉRICA:
Es la causa más frecuente de lesiones en pies. Interfiere en los
mecanismos normales de protección y permite que el paciente
sufra traumatismos que a menudo pasan inadvertidos. Puede
ser sensitivo- motora o autonómica. Síntomas y signos:
Sensitivo: sensación de quemadura, hormigueo, calambres.
Motores: debilidad y disminución o asusencia de reflejos.
Indice
Autonómico: sudoración disminuida.
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA:
El tabaquismo, las anormalidades en las lipoproteinas y la
hipertensión arterial son factores de riesgo importantes. Esta
alteración impide la resolución de las pequeñas heridas que la
piel puede tener, permitiendo que aumenten de tamaño y se
infecten.
Síntomas y signos: pies frios, claudicación intermitente, dolor
de reposo, ausencia de pulsos pedios, poplíteos, femorales,
piel brillante, llenado capilar prolongado, pérdida de vellos en
pies y ortejos, gangrena.
Diferencias clínicas entre úlceras del pie diabético:
SEPSIS:
Las griteras en la piel, fisuras en los callos y úlceras pueden ser
la puerta de entrada para las bacterias. En el diabético, la
infección lleva a formación de microtrombos en las pequeñas
arteriolas lo cual empeora la circulación distal.
Se valora el riesgo del pie diabético con PATONA: Pulsos, Arcos,
Tendones, Oseo, Neuropatía, Amputación. De acuerdo a los
puntajes que se le da a cada sección, se clasifica en riesgo bajo
0-3 (pie verde, control anual), moderado 4-8 (pie amarillo,
valoración al menos 3 veces por año) o alto >8 (pie rojo, referir
urgente a hospital).
Clasificación de úlceras en pie diabético de Wagner
Grado 0 Sín úlceras, pie de alto riesgo
Grado 1 Ulcera superficial, especialmente en
la primera cabeza metatarzal
Grado 2 Ulcera profunda, no hay compromiso
con el hueso
Grado 3 Absceso con compromiso del hueso
Grado 4 Gangrena localizada, en los dedos o
sobre los dedos
Grado 5 Gangrena en el pie completo
ABORDAJE:
 Etapa preventiva: realizar higiene del pie, cuidado de
las uñas, selección cuidadosa del calzado, revisión
diaria de los pies en busca de lesiones.
 Etapa curativa: dependiendo de la manifestación que
presente. Las úlceras son las más frecuentes y su
ubicación más común es en la superficie plantar del
pie.
173
  Etapa de rehabilitación: cuando el origen de la lesión
es neuropática, ayuda el uso de plantillas, de calzado
adecuado.
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO
Durante el embarazo se pueden presentar dos clases de DM:
 Diabetes Mellitus Pre-Gestacional: paciente conocida
diabética que se embaraza.
 Diabetes Mellitus Gestacional: paciente no conocida
diabética que se embaraza y a lo largo de la gestación
desarrolla DM.
DIABETES MELLITUS PRE-GESTACIONAL
Toda mujer diabética en edad reproductiva que desee un
embarazo debe tener control de su estado glicérido para
conseguir condiciones metabólicas ideales. Una vez
embarazada se debe remitir a control por especialista y decidir
el tratamiento con el propósito de evitar malformaciones
congénitas.
DIABETES MELLITUS GE STACIONAL
Representan el 90% de los casos de diabetes en mujeres
embarazadas. Existen una serie de factores de riesgo por DMG:
edad mayor o igual a 35 años, antecedentes heredofamiliares
por DM-2, obesidad, DMG previo, antecedente de producto
macrosómico, prediabetes previa, oligo/polihidramnios, HTA
inducida por el embarazo, macrosomía para la edad
gestacional, óbitos fetales sin causa aparente, malformaciones
del SNC.
DIAGNÓSTICO
Se diagnostica si la glicemia basal (ayunas) es >126 mg/dL o
una glicemia a cualquier hora del día >200 mg/dL, precisando
en casa caso su repetición para confirmarlo. Al hacer el
diagnóstico se remite a segundo o tercer nivel.
TAMIZAJE
A todas las mujeres no conocidas diabéticas que cursan el
embarazo entre la semana 24-28 de gestación, se suministra
50g de glucosa con un mínimo de 8 horas de ayuno y
determinar la glicemia una hora postcarga. En aquellas
mujeres con factor de riesgo se les debe realizar la prueba de
tamizaje en el primer contacto. Los resultados pueden ser los
siguientes:
Glicemia a la hora <130 mg/dL indica que la embarazada tiene
muy poco o casi nulo riesgo de DMG, curva de tolerancia a
glucosa no es requerida.
Glicemia a la hora >130 mg/dL indica que la embarazada tiene
una alta probabilidad de desarrollar DMG, por lo tanto debe
realizarse una curva de tolerancia a glucosa con 100 g de
Indice
glucosa con determinación de glicemia a los 0-60-120-180 min
(prueba de tamizaje NO hace el diagnóstica por sí misma).
Con la Curva de Tolerancia a la Glucosa, dos valores por arribas
de los rangos normales hacen diagnótico de DMG. Si
solamente un valor excede los límites se repite la prueba en un
mes.
Valores normales de CTG con 100 g de glucosa:
 0h: 95 mg/dL
 1h: 180 mg/dL
 2h: 155 mg/dL
 3h: 140 mg/dL
Si durante la gestación la paciente ha tenido como controles
glicéridos periódicos dos glicemia en ayunas >126 mg/dL, se le
considera diabética.
TRATAMIENTO
Después del parto, se debe dar una consulta para determinar
los criterios de riesgo postparto y reclasificar la paciente para
determinar si debe seguir su control con especialista o en
primer nivel. Luego del parto se debe revelaron en un lapso no
menor a 3 meses mediante una CTG con 75 g de glucosa y a 2
horas, ya que cerca de un 50% de las pacientes pueden
evolucionar a DM-2.
DIABETES MELLITUS EN EL ADULTO MAYOR
La evaluación de una persona adulta mayor con diabetes debe
ir acompañada de una valoración funcional y cognitiva básica.
Los objetivos de esta valoración es: evaluar la necesidad de
cuidados, establecer metas terapéuticas realistas y trazar un
plan diagnóstico y terapéutico individualizado.
La valoración de la esfera mental es importante porque la
demencia se produce con el doble de frecuencia en las
personas con diabtes que en aquellos sin diabetes y la
depresión también es más frecuentes en las personas
diabéticas.
Se debe buscar un control metabólico adecuado en el cual se
mantenga al paciente libre de síntomas de hiperglicemia, se
mantengan controladas las otras enfermedades crónicas
concomitantes, se pueda mantener un adecuado peso
corporal y prevenir hipoglicemias debido a los fármacos. Se
debe buscar el uso de fármacos mínimos necesarios y recurrir
174
a las redes de apoyo familiar y social para promover el
adecuado control.
Un inadecuado control metabólico no sólo favorece las
complicaciones, sino que predispone a infecciones,
deshidratación, poliuria, incontinencia y disminución de las
funciones cognitivas.
Una meta razonable de HbA1c en la persona adulta mayor con
buen estado funcional es de 7%. Para adultos mayores frágiles
y aquellos con expectativas de vida de menos de 5 años, se
puede plantear una meta de 8%.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN A RTERIAL
 La meta es PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg.
El aumento de la presión arterial es 1.5 a 2 veces más
prevalente en las personas con diabetes mellitus 2. Los
estudios muestran que por cada 10 mmHg que se logre reducir
la pAS, se disminuye en un 15% el riesgo de muerte
cardiovascular a 10 años.
Las personas con PAS ≥140 mmHg y PAD ≥90 mmHg deben
recibir tratamiento farmacológico junto con cambios en el
estilo de vida. Generalmente para alcanzar la meta, se
requieren dos o más antihipertensivos en dosis apropiadas.
Los fármacos recomendados son:
 Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina: son los más efectivos en la reducción de
la microalbuminuria
 Bloqueadores del receptor de angiotensina
 Beta bloqueadores
 Diuréticos
 Calcio antagonistas
Es importante tomar en cuenta que los antagonistas beta y las
tiazidas incrementan la resistencia a la insulina e influyen de
manera negativa en el perfil de lípidos.
La terapia debe iniciarse con enalapril. Si es necesario, se
agrega hidroclorotiazida y de ser necesario puede utilizarse
como una tercera línea el atenolol, amlodipina o referir al
especialista. Se puede considerar sustituir el enalapril por
irbesartan en los pacientes que no lo toleran por la tos.
DISLIPOPROTEINEMIAS
Es personas con diabetes se debe realizar un perfil lipídico una
vez al año. El patrón más común consiste en
hipertrigliceridemia y disminución del HDL.
 La meta primaria diabéticos >40 años sin enfermedad
cardiovascular es LDL <100 mg/dL, además de TG
<150 mg/dL y HDL >40 mg/dL en hombres y >50
mg/dL en mujeres como metas secundarias.
Las modificaciones dietéticas disminuyen el colesterol pero los
cambios son relativamente pequeños y con gran variabilidad
en el tiempo entre los pacientes. Se debe reescribir Lovastatina
Indice
como el medicamento de elección para disminuir los niveles de
colesterol como prevención primaria en los pacientes con
enfermedad vascular. En el segundo nivel de atención se debe
considerar combinar estatinas y fibratos a dosis moderadas si
no se logra disminuir LDL <100 mg/dL con dosis plenas de
estatinas o con niveles de TG >200 mg/dL. Se debe referir a
todo paciente con tratamiento combinado al segundo o tercer
nivel de atención. En caso de mialgias, suspender el fibrato y
consultar.
DIABETES TIPO 2 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La prevalencia de DM-2 en adultos, niños y adolescentes está
aumentando. Diferencias: En la DM-1, la presentación
usualmente es más aguda y hay historia de poliuria, polidipsia,
hiporexia (en vez de polifagia, pérdida de peso, deshidratación,
hiperglicemia y acidosis metabólica, como en la 2). Más del 85
% de las persona menores de edad con DM 2 tienen sobrepeso
y acantosis nigricans.
Cuando se inicia tratamiento con insulina se espera que la
persona alcance un estado euglicémico antes de cambiar a
tratamiento oral. Los 2 únicos tratamientos aprobados para
niños y adolescentes son insulina y metformina. El tratamiento
insulínico es necesario en personas que no logran alcanzar
euglicemia con intervención nutricional y ejercicio. Las
insulinas que se utilizan en la DM 2 en pediatría son las misma
insulinas que se utilizan en la DM 1 y la dosis varía (por lo
general entre 0.5 – 1.5 U/kg/d)
Niños y adolescentes hasta los 13 años con DM 2 deben ser
referidos a Endocrinología pediátrica y los mayores de 13 años
a la consulta con el especialista en Endocrinología.
DIABETES TIPO 1 EN NIÑO S Y ADOLESCENTES
La DM-1 es caracterizada por una elevación permanente y
progresiva de la glicemia, con tendencia a la cetoacidosis, y con
destrucción autoinmune de las células beta de los islotes de
Langerhans pancreáticos. Los criterios para establecer el
diagnóstico de diabetes en un niño o adolescente son
exactamente los mismos criterios que se utilizan en los
adultos. Los países nórdicos tienen tasas muy altas de DM-1
(en escandinavia la incidencia es de 57.4/100 000)
Los síntomas más llamativos son la poliuria y podipsia
secundaria. En niños mayores que ya controlan esfínteres es
notable la aparición de diuresis en la cama (incontinencia
urinaria). Generalmente estos síntomas se han presentado una
a dos semanas antes del diagnóstico.
El tratamiento debe dividirse en dos etapas bien definidas,
pero que inician juntas: el tratamiento de la fase inicial y la fase
de educación.
El tratamiento de la fase inicial: es el manejo de la cetoacidosis
y está dirigido a salvar la vida y evitar complicaciones y
secuelas permanentes. ¿Qué hacer antes sospecha de
debut? Tomar una vía periférica, indicar una Solución
Fisiológica a 10 cc/K, estabilizar hemodinámicamente y
trasladar al Hospital Nacional de Niños.
175
Educación: Comprende los tres pilares: nutrición, ejercicio e
insulinoterapia.
Cualquier niño o adolescente con DM 1 que requiera un
procedimiento quirúrgico con anestesia general debe ser
referido al Hospital Nacional de Niños para que la cirugía se
realice ahí.

MODY Y DIABETES NEON ATAL

Se han identificado algunas formas monogénicas. Seis

variantes de MODY, causadas por mutaciones en los genes que
codifican los factores de transcripción insulares enriquecidos,
o la glucocinasa son transmitidos con herencia autosómico
dominante.
MODY 1, MODY 3 y MODY 5 son causadas por mutaciones en
el factor de transcripción nuclear de hepatocitos
Las personas con MODY 2, resultado de mutaciones en el gen
de glucocinasa, tienen hiperglucemia leve a moderada que no
mejora con los hipoglucemiantes orales.
MODY 4 es una variante rara causada por mutaciones en el
factor promotor de insulina 1.
La diabetes transitoria o permanente del recién nacido
comienza antes de los seis meses de edad. La diabetes
permanente del recién nacido puede ser causada por
mutaciones genéticas, as causas principales de diabetes
neonatal permanente son las mutaciones en las subunidades
del conducto de potasio sensible a ATP (Kir6.2 y ABCC8).

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
CCSS. Guía para la tención de las personas diabéticas tipo 2,
2007.
Diabetes Care, Volume 37, 2014.

Indice
176
 ANEXOS

Indice
177
31. DISLIPIDEMIA
Francisco Ramirez, fran_4933@hotmail.com
HDL: high density lipoprotein), VLDL: Very-low-density
lipoprotein, LDL: low density lipoprotein, TG: triglicéridos, CT:
Colesterol total
Las dislipidemias son el conjunto de trastornos que se
caracterizan por el aumento en el nivel plasmático de los
niveles de colesterol, triglicéridos y que variablemente se
acompaña de una disminución en los niveles de HDL. La
mayoría de pacientes con dislipidemias tienen una
predisposición genética de carácter poligénico y una o más
contribuciones ambientales como por ejemplo estilos de vida,
condición médica asociada, fármacos etc. Con algunas
excepciones, un gran porcentaje de estos pacientes tienen
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y
aquellos con hipertrigliceridemia severa poseen riesgo
aumentado de pancreatitis aguda.
Existen 5 puntos claves en la regulación del metabolismo de los
lípidos a partir de los cuales se describirán las diferentes
patologías asociadas:
1) Ensamblaje y secreción de partículas de VLDL ricas en
triglicéridos por parte del hígado
2) Lipólisis de partículas ricas en triglicéridos por parte
de la lipoproteín lipasa
3) Aclaramiento de las lipoproteínas que contienen Apo
B por parte del hígado.
4) Metabolismo del colesterol en el hepatocito y el
enterocito
5) Transferencia de lípidos e hidrólisis de fosfolípidos en
el plasma.
DISLIPIDEMIAS CAUSAD AS POR SECRECIÓN
HEPÁTICA EXCESIVA DE VLDL
Caracterizadas clínicamente por:
● Triglicéridos altos
● HDL: bajo
● LDL: variable
● Apo B: elevada (sobre todo en la hiperlipidemia
familiar combinada)
● Signos y síntomas predominantes: al ser el patrón de
dislipidemia clásico del síndrome metabólico, estos
pacientes con frecuencia asocian obesidad,
intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina e
hipertensión.
CAUSAS PRIMARIAS (GENÉTICAS)
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA (HFC)
● Es un trastorno relativamente común. Se estima afecta
a 1-2% de la población general. Es una causa importante
de enfermedad arterial coronaria prematura.
Indice
● Además TG altos y HDL bajo, también poseen elevación
de LDL-C y LDL pequeñas y densas. Estas últimas se
sospechan cuando hay niveles de apoB
desproporcionadamente altos para el nivel de LDL.
● Aunque puede manifestarse en la infancia,
generalmente se expresa en su totalidad durante la
adultez.
● Hay 3 fenotipos diferentes de enfermedad: 1) pacientes
con solo LDL elevado 2) pacientes con solo TG elevados
3) pacientes TG y LDL elevados. Un mismo individuo
puede variar con el tiempo de un fenotipo a otro
dependiendo de factores como dieta, ejercicio, peso,
etc.
● La causa específica de sobreproducción de VLDL por
parte del hígado aún no se sabe y no se han identificado
aún mutaciones genéticas específicas. Se cree entonces
que es de carácter poligénico
● Diagnóstico: presencia de dislipidemia mixta (TG y
colesterol elevados) + historia familiar de enfermedad
arterial coronaria prematura.
LIPODISTROFIA
● Enfermedad caracterizada por imposibilidad de generar
tejido adiposo ya sea a nivel generalizado o solo en
algunos depósitos de grasa localizados.
● También elevan quilomicrones.
● La forma generalizada es rara y tienen ausencia total de
grasa subcutánea acompañado de marcada resistencia
a la insulina y deficiencia de leptina.
● La forma parcial es más frecuente y puede ser causada
por mutaciones en diferentes genes. Estos pacientes
poseen un aumento de la grasa a nivel truncal,
resistencia a la insulina, diabetes tipos 2 y esteatosis
hepática.
CAUSAS SE CUNDARIAS
DIETA ALTA EN CARBOHIDRATOS
Esto debido a un aumento de la disponibilidad de acetil
coA que en presencia de insulina desvía el metabolismo
hace la lipogénesis mediante la desfosforilación de la
acetil coA carboxilasa.
ALCOHOL
El consumo frecuente inhibe la beta oxidación de los
ácidos grasos y por lo tanto estos se utilizan para la
síntesis de VLDL. Sin embargo el alcohol también eleva
los niveles de HDL por lo que debe considerarse en todo
paciente con la combinación infrecuente de TG altos
con HDL elevado.
178
DROGAS
Estrógenos, beta bloqueadores, glucocorticoides, resinas
ligadoras de ácidos biliares y ácido retinoico. Los estrógenos al
igual que el alcohol tienen la combinación de TG y HDL
elevados.
OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA
También asocian elevación de LDL pequeñas y densas.
SÍNDROME NEFRÓTICO*
Disminución de la presión oncótica se cree es el estímulo para
la síntesis de lipoproteínas.
SÍNDROME DE CUSHING*
*En estas dos también se ve elevación de LDL.
DISLIPIDEMIAS CAUSAD AS POR ALTERACIÓN EN
LA LIPÓLISIS DE LAS LIPOPROTEÍNAS RICAS EN TG
Caracterizadas clínicamente por:
● Triglicéridos altos
● HDL: bajo
● LDL: usualmente normal.
● Apo B: usualmente normal.
● Signos y síntomas predominantes: Xantomatosis
eruptiva, pancreatitis aguda y hepatoesplenomegalia.
La xantomatosis eruptiva corresponde a pápulas
blanco amarillentas agrupadas en racimos ubicadas
en espalda, nalgas y superficies extensoras de brazos
y piernas.
Se deben a enfermedades que alteran la función de la
lipoproteín lipasa (LPL) que es producida por los adipocitos,
miocitos y cardiomioctios y transportada del espacio
subendotelial a la superficie vascular mediante una proteína
conocida como GPIHBP1 a la cual se encuentra anclada.
CAUSAS PRIMARIAS
SÍNDROME DE QUILOMICRONEMIA FAMILIAR
● Se debe a mutaciones en los genes que codifican para
la LPL o para la apoC-II, la cual funciona como cofactor
para la LPL. Ambas deficiencias se heredan de manera
autosómica recesiva pero los heterocigotos para la
LPL también pueden tener elevaciones moderadas de
TG. Los heterocigotos para la apoC-II usualmente
tienen TG normales.
● También elevan VLDL pero la quilomicronemia
predomina.
● Casi que invariablemente, los TG > 1000 mg/dL.
● Síntomas inician en la niñez con episodios recurrentes
de dolor abdominal debido a pancreatitis aguda.
Además de hepatoesplenomegalia y xantomatosis
eruptiva también asocian lipemia retinalis.
Indice
DEFICIENCIA DE APOA-V
● Esta proteína facilita el ensamblaje de los VLDL y
quilomicrones con la LPL por lo que individuos con
pérdida de función de ambos alelos desarrollan
hipertrigliceridemia. Los heterocigotos sin embargo,
también tienen elevaciones leves a moderadas de TG.
DEFICIENCIA DE GPIHBP1
● Mutaciones en homocigosis que interfieren con la
síntesis o plegamiento de esta proteína van a impedir
el transporte de la LPL al endotelio vascular y esta es
la razón de la hipertrigliceridemia.
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR:
● Es de carácter poligénico.
● Se diferencia de la HCF debido a que estos pacientes
NO tienen elevación de Apo B y además los niveles de
LDL están disminuidos debido a una conversión
deficiente de las lipoproteínas ricas en TG a LDL.
● NO tienen riesgo aumentado de enfermedad
coronario pero sí de pancreatitis aguda.
● Deben descartarse causas secundarias de
hipertrigliceridemia para poder hacer el diagnóstico.
CAUSAS SECUNDARIAS
OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA
Además de hiperproducción de VLDL como se vio
anteriormente, estos pacientes también tienen deficiencia en
la actividad de la LPL debido tanto a una disminución en la
transcripción del gen como a una sobreproducción de apoC-III
que a diferencia de la II, esta tiene acción inhibitoria sobre la
LPL.
DISLIPIDEMIAS CAUSAD AS POR ACLARAMIENTO
DEFICIENTE DE LIPOPR OTEÍNAS QUE CONTIENE N
APO B
Caracterizadas clínicamente por:
● Triglicéridos: variables
● HDL: variable
● LDL: elevado
● Apo B: elevada.
● Signos y síntomas predominantes: xantomas
tendinosos, arco corneal y enfermedad arterial
coronaria.
CAUSAS PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (AUTOSÓMICA
DOMINANTE TIPO 1)
● Se caracteriza por elevación de LDL en ausencia de
hipertrigliceridemia
● Causa: mutaciones de pérdida de función del receptor
de LDL
179
 ● El aumento del LDL se debe tanto a la disminución en
el aclaramiento hepático como a una mayor
conversión de IDL a LDL debido a que el metabolismo
de las IDL, que es también a través del receptor de
LDL, está disminuido.
● Homocigotos tienen niveles mucho mayores que
heterocigotos.
● La frecuencia de heterocigotos en la población
general es de 1 en 250 y estos pacientes tienen
hipercolesterolemia desde el nacimiento.
● Al ser de herencia autosómica dominante, se espera
que un 50% de los hermanos estén afectados.
● La historia familiar usualmente es positiva para EAC
prematura.
● En heterocigotos, los xantomas usualmente se ubican
en el dorso de la mano y en el tendón de Aquiles.
● Hombres heterocigotos no tratados tienen un 50% de
probabilidades de tener un infarto antes de los 60
años. El % exacto para mujeres no se tiene pero
también tienen un riesgo muy elevado.
● Dx genético usualmente no está disponible por lo que
se hace un dx clínico basado en hipercolesterolemia +
EAC prematura.
● Deben descartarse causas secundarias de
hipercolesterolemia tales como hipotiroidismo,
síndrome nefrótico o patología obstructiva del
hígado.
● Si LDL no se controla con dosis máximas de estatinas
+ resinas secuestradoras de ácidos biliares y/o
inhibidores de la absorción colesterol, son candidatos
a aféresis de LDL. Recientemente se están
desarrollando una nueva clase de fármacos conocidos
como inhibidores de PCSK9, ya que esta proteína
aumenta la degradación del receptor de LDL y por lo
tanto disminuye el aclaramiento de LDL.
● Los pacientes homocigotos para esta enfermedad
desarrollan EAC en la niñez o adultez temprana y si no
son tratados rara vez superan la segunda década de la
vida. Desarrollan xantomas tempranamente en
muñecas, rodillas, codos, nalgas, etc y la
aterosclerosis usualmente inicia en la raíz de la aorta
por lo que pueden desarrollar estenosis aórtica.
● Tx en homocigotos: lo mismo que se usa para el tx de
los heterocigotos, pero también se usa lomitapide y
mipomersen.
DEFICIENCIA FAMILIAR DE APOB-100
(HIPERCOLESTEROLEMIA AUTOSÓMICA DOMINANTE
TIPO II)
● Semeja la hipercolesterolemia familiar heterocigota,
con elevación de LDL y TG normales.
● Causa: mutaciones de la apo B100 en el dominio de
anclaje al receptor de LDL.
● Hay una reducción en la afinidad del LDL a su receptor
por lo que el aclaramiento se reduce.
● Es menos frecuente que la HF.
● Presencia de xantomas es menos frecuente que en la
HF.
Indice
● No se puede diferenciar clínicamente de la HF, pero
usualmente tienen niveles de LDL más bajos debido a
que no tienen alteración en el metabolismo de las IDL:
HIPERCOLESTEROLEMIA POR MUTACIONES EN PCSK9
(AUTOSÓMICA DOMINANTE TIPO III)
● Se debe a mutaciones de ganancia de función de la
proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9. Es
una proteína que se secreta y se une al receptor de
LDL y aumenta su degradación debido a que o dirige
al lisosoma y no a la superficie celular.
● Tx: Probablemente vayan a responder muy bien a los
inhibidores de PCSK9.
HIPERCOLESTEROLEMIA AUTOSÓMICA RECESIVA
● Causado por mutaciones en una proteína llamada
ARH o LDLRAP (LDL adaptor protein) necesaria para
llevar a cabo el proceso de endocitosis mediada por
receptor de las LDL:
● EAC usualmente no es sintomática hasta la tercera
década.
● Responden bien a estatinas aunque usualmente
requieren terapia adicional.
SITOSTEROLEMIA
● Enfermedad rara causada por mutaciones de pérdida
de función en ABCG5 y ABCG8 las cuales se expresan
en enterocitos y hepatocitos. Funcionan para expulsar
los esteroles vegetales (como el sitosterol) y animales
(como el colesterol) animales absorbidos hacia el
canalículo biliar o hacia la luz intestinal.
● Debido a la pérdida de función, se acumulan esteroles
vegetales en diferentes tejidos. El acúmulo a nivel
hepático ocasiona disminución en la síntesis de
receptores de LDL por lo cual éste se empieza a elevar.
● Se sospecha en pacientes con hipercolesterolemia
severa pero sin historia familiar y que además
responde muy bien a cambios en la dieta, ezetimibe
pero NO a estatinas.
ENFERMEDAD POR ALMACENAMIENTO DE ÉSTERES DE
COLESTEROL (CESD):
● Deficiencia de lipasa ácida lisosomal
● Patrón de herencia: autosómica recesiva.
● Poseen LDL alto, HDL bajo e hígado graso progresivo
que culmina en fibrosis hepática.
● La forma más severa se conoce con el nombre de
enfermedad de Wolman que se presenta en la
infancia y es rápidamente fatal.
DISBETAALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
● Dislipidemia mixta con elevación de colesterol y TG
similar a la hiperlipidemia familiar combinada.
● Causa: acumulación de remanentes de quilomicrones
y de VLDL (IDL)
● Se debe a variaciones genéticas en gen de apoE,
comúnmente se debe a la presencia de la variante
180
 apoE2, la cual tienen una habilidad reducida para
unirse a los receptores de lipoproteínas.
● Usualmente los homocigotos para apoE2 desarrollan
la hiperlipidemia solo cuando existe un factor
ambiental desencadenante como diabetes,
hipotiroidismo, enfermedad renal, etc.
● Presentan xantomas tuberoeruptivos y xantoma
estriado palmar. Los primeros son también pápulas
agrupadas en racimos pero que se presentan en
superficies de extensión de las articulaciones
principalmente codos, rodillas, nudillos aunque
también se pueden presentar en nalgas. Estas pápulas
además pueden crecer y llegar a alcanzar el tamaño
de una uva. El estriado palmar es una decoloración
anaranjada en los pliegues de las palmas. Ambos son
casi que patognomónicos de la enfermedad.
● Para calcular los niveles de remanentes de
quilomicrones y VLDL se debe hacer una beta
cuantificación mediante ultracentrifugación lo cual
nos va permitir calcular la razón de VLDL-c/TG totales
que usualmente es mayor a 0.3 en este trastorno. Esto
sirve para diferenciarlo de la hiperlipidemia familiar
combinada.
● Como hay una conversión defectuosa de VLDL a LDL,
los niveles de LDL más bien están disminuidos. Esto
solo se puede saber si se hace una determinación
directa de los niveles y NO con la fórmula de
Friedewald.
DEFICIENCIA DE LIPASA HEPÁTICA
● Dislipidemia mixta también con niveles elevados de
TG y colesterol, pero a diferencia de la anterior y la
HFC, aquí los niveles de HDL se encuentran elevados.
● Trastorno muy raro de carácter autosómico recesivo.
CAUSAS SECUNDARIAS
HIPOTIROIDISMO
Hay una disminución en la función del receptor de LDL
hepático. A todo paciente con elevación de LDL-c sin causa
aparente se le debe medir TSH. Hacen dislipidemia mixta.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hay acumulación VLDL y remanentes de lipoproteínas. Hacen
por lo tanto dislipidemia mixta.
OTRAS CAUSAS DE DISLIPIDEMIAS
ENFERMEDADES HEPÁTICAS O DE VÍAS BILIARES: por
ejemplo la colestasis que provoca hipercolesterolemia.
FÁRMACOS: además de los vistos anteriormente que
aumentan la producción de VLDL y por lo tanto tienden a
elevar los TG, las tiazidas, la ciclosporina y la carbamazepina
tienden a aumentar el colesterol.
Indice
ENFERMEDADES ASOCIADAS A NIVELES BAJOS DE
LIPOPROTEÍNAS QUE CONTIENEN APOB: por ejemplo la
abetalipoproteinemia por mutaciones en la MTP (microsomal
TG transfer protein), la hipobetalipoproteinemia familiar por
mutaciones que provocan genes truncados de la apoB y la
deficiencia de PCSK9.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A NIVELES BAJOS DE HDL:
se deben a mutaciones en la apoA1 necesaria para el
funcionamiento de la LCAT lo cual provoca xantomas planos
por depósito de colesterol no esterificado, la enfermedad de
Tangier que se debe a una deficiencia de la ABCA1 necesaria
para el transporte reverso del colesterol y la
hipoalfalipoproteinemia primaria que se debe a un
catabolismo acelerado de HDL.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A NIVELES ELEVADOS DE
HDL: aquí se encuentra la deficiencia de CETP que provoca
partículas de HDL muy cargadas de colesterol que son
aclaradas de manera más lenta. No se sabe todavía si provoca
o no mayor riesgo de enfermedad aterosclerótica
cardiovascular.
TAMIZAJE, DIAGNÓSTIC O Y TRATAMIENTO LAS
DISLIPIDEMIAS (BASAD O EN GUÍA DE 2004 DE LAS
CCSS)
Para realizar el diagnóstico de una dislipidemia se deben seguir
los siguientes 4 pasos:
1) IDENTIFICAR LA PO BLACIÓN EN RIESGO
Se debe realizar perfil lipídico a toda persona mayor de 30
años. Algunos casos especiales:
A. Medición de perfil lipídico antes de los 20-35 años solo
cuando exista:
a. Historia familiar de dislipidemias o de cardiopatía
precoz.
b. Enfermedades que cursen con dislipidemia,
i. Diabetes mellitus.
ii. Insuficiencia renal o hepática
iii. Enfermedades metabólicas.
c. Menores de 20 años con obesidad (IMC≥30).
B. No se recomienda medir el perfil lipídico:
a. Durante el embarazo, ya que este generalmente va
a cursar alterado, excepto en pacientes con historia
previa de hipertrigliceridemia.
b. En pacientes con IAM, el perfil lipídico se va a
alterar después de las primeras 48 horas por
reactantes de fase aguda, por lo que se recomienda
medir en las primeras 48 horas del inicio del dolor o
después del primer mes.
181
 y el indicador que se utiliza es el colesterol no HDL que
se calcula de la siguiente forma: CT-HDLc. El resultado
es una medida indirecta de VLDL+ LDLc. El colesterol
El seguimiento con perfil lipídico se hace: no HDL se puede utilizar incluso cuando los TG≥200
mg/dL.
● C/5 años si sale normal en individuos sanos mayores
Valores de referencia de laboratorio
Cuadro1. Clasificación de niveles de lípidos
 El nivel de colesterol total nos puede servir para tamizaje
COLESTEROL TOTAL de población, pero el blanco principal en el manejo de las
<200 Deseable
dislipidemias es el LDL.
 El nivel deseable de LDL depende de la estratificación de
200-239 Limítrofe alto riesgo CV.
 Niveles de TG>500 se asocian a riesgo de pancreatitis.
≥240 Alto
Además en pacientes con hipertrigliceridemia, el blanco
LDL-C secundario en el tratamiento es el colesterol no HDL cuyo
nivel deseable es 30 mg/dL arriba del LDL basándonos en
<100 Optimo la premisa de que el nivel normal de VLDL es 30 mg/dL.
100-129 Cercano a lo optimo Por ejemplo, en un diabético el nivel deseable de LDL es
<100 mg/dL y por lo tanto su nivel deseable de colesterol
130-159 Limítrofe alto no HDL es <130 mg/dL.
 El nivel deseable de HDL es >40 mg/dL en ambos sexos.
160-189 Alto
 En niños >2 años y adolescentes, los niveles deseables son:
≥190 Muy alto o CT <170 mg/dL
o LDL <110 mg/dL
HDL-C o HDL >40 mg/dL
<40 Bajo o TG <100 mg/dL

>60 Alto
3) CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS
TRIGLICÉRIDOS a. Hipercolesterolemia
<150 Normal
b. Hipertrigliceridemia
150-199 Limítrofe alto c. Dislipidemia mixta: hipercolesterolemia +
200-499 Alto
hipertrigliceridemia.

>500 Muy alto

de 20 años, enfatizando siempre en estilos de vida
saludable.
● Si el paciente tiene enfermedades que se asocian a
mayor riesgo cardiovascular como diabetes, HTA u
otros factores de riesgo como el fumado, se hace
c/año si es normal, o cada 3-6 meses hasta que se
normalice, de acuerdo al tratamiento que se le esté
dando.
2) DIAGNÓSTICO POR L ABORATORIO
Realiza el perfil lipídico completo en el individuo identificado
como de riesgo. Se debe haber tenido un ayuno de 12-14h y
no haber ingerido licor 24h antes. El perfil va a reportar:
1. Colesterol total (CT)
2. Triglicéridos (TG)
3. NIvel de HDL-colesterol
4. LDL-colesterol: Se calcula por medio de la fórmula
de Friedewald: LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl.
Cuando los TG ≥400 mg/dL. Esta fórmula no es válida
Indice
d. Hipoalfalipoproteinemia: disminución del HDL.
Posteriormente se clasifica si es origen primaria
(familiar) o secundaria a factores ambientales o
enfermedades asociadas (cuadro 2).
Las dislipidemias familiares deben referirse al nivel de
atención terciaria. Se puede sospechar si hay dos de los
siguientes criterios:
 Historia familiar de dislipidemias en primera
generación.
 Historia familiar y/o personal de cardiopatía precoz
en primera generación. Línea masculina menor de 55
años y femenina menor de 65 años.
 Nivel de dislipidemias generalmente duplica o triplica
los valores normales.
 Signos físicos como arcos corneales, xantomas,
xantelasmas, etc.
 Poca respuesta al tratamiento farmacológico.
Si no hay causa evidente de hipercolesterolemia debe pedirse
una TSH y en caso de que sea hipotiroidismo, se realiza un
perfil lipídico 6 semanas después de iniciar el tx.
182
CAUSAS PRINCIPALES DE HIPERTRIGLICERIDEMIA:  DM
● Ingesta etílica: suspender licor y repetir al mes.  Aneurisma de aorta abdominal
● DM descompensada: en pacientes no conocidos  Enfermedad carotidea sintomática
diabéticos ante una hipertrigliceridemia siempre  ≥3 factores de riesgo mayores
debemos hacer un control de glicemia de ayuno.
● Ingesta excesiva de carbohidratos simples, por *Se consideran prevención secundaria.
ejemplo: azúcar, miel de abeja, confites, chocolates, De acuerdo a estos datos se estratifica el riesgo en 3
postres. categorías:
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DISMINUCIÓN DE HDL
 Sedentarismo ● Bajo riesgo: pacientes con 0-1 factor de riesgo. Menos
 Tabaquismo de 10 de 100 pacientes van a tener un evento
 Hipertrigliceridemia cardiovascular a 10 años. LDL deseable: <160 mg/dl.
● Moderado riesgo: pacientes con 2 factores de riesgo.
 Drogas: progestinas, esteroides anabólicos y
Entre 10 y 20 de 100 pacientes van a tener un evento
corticosteroides
cardiovascular a 10 años. LDL deseable <130 mg/dl.
 Dietas muy bajas en grasas
● Alto riego: pacientes con antecedentes clínicos de
enfermedad aterosclerótica previa, o con
4) ESTRATIFICACIÓN DEL RIES GO CORONARIO equivalentes de riesgo coronario. Más de 20 de 100
pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.
Después de clasificar la dislipidemia, se estratifica con el riesgo El LDL deseable <100 mg/dL
con el fin de:
1. Determinar meta de LDL.
2. Conocer el riesgo del paciente de un evento CV a
los 10 años.
3. Determinar la urgencia en el inicio del tx.
Para la estratificación es necesario conocer:
A. Los 5 factores de riesgo mayores que modifican las
metas de LDL y el factor de riesgo favorable que es un
HDL>60 mg/dL. Si el paciente presenta este último se
le resta 1 al total de factores de riesgo mayores que
tenga.

B. Si el paciente ha tenido un evento clínico

aterosclerótico previo (IAM, AVC, ICT o EAP) o una
situación que curse con el mismo riesgo que las
anteriores (“equivalentes de riesgo”) que son*:

Indice
183
ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS
SÍNDROME METABÓLICO (SM)
También se le conoce como síndrome de Reaman.
Corresponde a una serie de anormalidades metabólicas,
hemodinámicas y renales cuyos constituyentes principales
son: resistencia a la insulina-hiperinsulinemia, obesidad
abdominal, anormalidades en el ritmo circadiano de la presión
arterial y frecuencia cardiaca, el síndrome diabético-
dislipidémico, hipercoagulabilidad, hiperuricemia y 
microalbuminuria. Todos estos contribuyen a un riesgo
aumentado de morbimortalidad por enfermedades CV y DM II.
Causa principal: estilos de vida inadecuados, principalmente
dietas altas en grasas y sedentarismo.
La dislipidemia del SM se caracteriza por hipertrigliceridemia
en ayunas y postprandial + HDL disminuido + elevación de LDL
pequeñas y densas evidenciado por un aumento en el nivel de
apoB.
Indice
TRATAMIENTO CON CAMBIOS EN ESTILO DE VID A
Los cambios en el estilo de vida son el medio más rentable de
reducción del riesgo de enfermedad coronaria y
cerebrovascular y son base tanto en prevención primaria
como en secundaria.
ACTIVIDAD FÍSICA
De acuerdo al CDC el ejercicio produce los siguientes efectos:
 Reduce el riesgo de morir de enfermedades cardiacas
 Reduce el riesgo de tener un segundo IAM
 Disminuye colesterol total y TG y puede aumentar
HDL y disminuir LDL.
 Disminuye el riesgo de desarrollar HTA
 Ayuda a disminuir la presión sanguínea en personas
con HTA
 Reduce el riesgo de desarrollar DM II
 Disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de colon
 Ayuda a mantener un peso corporal sano
disminuyendo el IMC
 Reduce sentimientos de depresión y ansiedad
 Promueve bienestar psicológico
Previene osteoporosis.
 Ayuda a que los adultos mayores no se fatiguen
excesivamente.
Esquema recomendado de ejercicio de acuerdo a la AHA: 30-
60 min de actividad física diaria, 4 a 6 veces/semana de
moderada intensidad.
TABACO
 Intervenciones breves de 2-3 min brindad por un
profesional en salud logra que un 5-6% de los
fumadores abandones el tabaco al cabo de un año.
 Consejería estructurada mediante una consulta de 15
min de duración.
 Clínica de cesación de fumado con equipo
transdisciplinario para casos difíciles.
184
ALCOHOL 4) Mantener presión arterial entre los valores normales:
debe reducirse el consumo de sal de mesa y
A pesar de que algunos estudios revelan asociación entre el
productos que utilizan sal como preservante, así
consumo de alcohol y la reducción de eventos CV, no se
como reducir el peso, disminuir el consumo de
recomienda como sustancia cardioprotectora pues efectos
alcohol y aumentar la actividad física.
adversos pesan más que beneficios.

TRATAMIENTO DIETÉTICO Recomendaciones en prevención secundaria

Recomendaciones en prevención primaria Para enfermedad CV: Se hace mucho énfasis en la reducción
La reducción en la ingesta de grasas saturadas y colesterol de los ácidos grasos saturados y el colesterol. Si el colesterol
reduce el riesgo de enfermedad CV. total >240 mg/dl y TG>200 mg/dl se debe referir a la consulta
de nutrición.
4 pilares en el tratamiento dietético:
 Para SM y DM: se recomienda el consumo de
1) Plan de alimentación saludable: carbohidratos complejos que contengan fibra soluble
 Consumir frutas y vegetales frescos y variados además de la restricción de grasas saturadas y de
diariamente: al menos 3 porciones de frutas y 2 azucares. Las grasas saturadas junto con el colesterol
de vegetales (1 taza cruda o media cocida). deben restringirse a no más del 7% del valor
 Consumir en variedad alimentos que son fuentes energético de la dieta y no más de 200 mg de
de carbohidratos complejos. Esto ayuda a reducir colesterol. Deben sustituirse las grasas saturadas por
el LDL debido al aporte de fibra soluble (avena, monoinsaturadas. En total las grasas deben ser un 25-
frijoles, garbanzos) 30% del valor energético de la dieta. Si hay TG altos,
 Consumir productos de origen animal bajos en la energía de los carbohidratos no debe sobrepasar el
grasa: lácteos y carnes bajas en grasa contienen 50%.
menos ácidos grasos saturados y colesterol y
ayudan a disminuir LDL. Debe recomendarse el  En hipertrigliceridemia severa es importante la
consumo de pescado que es rico en ácidos grasos restricción de grasa y azucares e incluir ácidos grasos
omega 3. \ omega 3 que inhiben la síntesis de VLDL y disminuyen
 Moderar el consumo de frituras la lipemia postprandial.
 Comer menos azucares como azúcar de mesa,
siropes, confites, helados, gaseosas, repostería,
etc.
REFERENCIAS
2) Alcanzar y mantener un perfil lipídico dentro de los
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
límites normales:
 Evitar ácidos grasos saturados, transinsaturados
y el colesterol que son los componentes
alimentarios que mayor elevan el LDL.
 Consumir más ácidos grasos monoinsaturados
(aceite de oliva, aguacate, aceite de soya) que
disminuyen LDL y TG; ácidos grasos
poliinsaturados como el aceite girasol o de maíz
que disminuye colesterol total y TG y además
fibrasoluble (frijoles, frutas, panes, arroz integral)
que reduce LDL.
 Antioxidantes como carotenoides, vitamina E, C y
selenio pueden ayudar a disminuir los procesos
oxidativos aterogénicos.

3) Alcanzar y mantener un peso saludable: el exceso de

grasa corporal especialmente en la cintura se asocia a
mayor riesgo CV y SM. La reducción del peso debe ser
lenta y segura por lo que NO se recomienda grandes
restricciones calóricas sino pequeñas reducciones
energéticas con un mayor gasto mediante actividad
física. Énfasis en alimentación siempre es reducir
azucares y grasas saturadas.

Indice
185
 ANEXOS
La guía que fue expuesta está basada en el ATP III, sin embargo en el 2013
salió el ATP IV. Aquí les dejo algunas de las cosas más importantes que
cambiaron.
PUNTOS NUEVOS
● Se identificaron 4 grupos que reciben beneficio con el uso de estatinas
de moderada (reducción de LDL-c de 30 a 50%) y alta intensidad
(reducción de 50 o más) para uso ya sea en prevención primaria o
secundaria. Estos grupos no incluyen pacientes con ICC NHYA II-IV o que
reciben hemodiálisis pues en ellos los estudios no demostraron
reducción de eventos en ASCVD.
● No hay estudios randomizados controlados que apoyen continuar
usando niveles meta de LDL-C o HDL-C.
● La intensidad de la estatina apropiada debe usarse con el fin de reducir
el riesgo cardiovascular aterosclerótico (ASCVD*) a los que
probablemente se beneficien más.
● Terapias no estatinas no proveen aceptable reducción de riesgo ASCVD
en comparación con sus potenciales efectos adversos.
● Se recomienda el uso de calculadoras de riesgo (Pooled Cohort
Equations) para estimar el riesgo a 10 años de ASCVD** tanto en
hombre y mujeres negros y blancos.
● Se identifican grupos de alto riesgo de ASCVD que no se benefician de
la terapia.
● Decisiones para iniciar tratamiento en pacientes no incluidos en los 4
grupos de riesgo puede basarse en biomarcadores o tests no invasivos.
*ASCVD clínica se define como:
● SCA
● Historia de infarto al miocardio
● Angina estable o inestable
● Antecedente de revascularización arterial
● Ictus o isquemia cerebral transitoria
● Enfermedad arterial periférica de probable origen aterosclerótico.
**Riesgo de ASCVD a 10 años incluye:
● Infarto agudo al miocardio no fatal
● Muerte por enfermedad coronaria
● Ictus fatal y no fatal
Nivel de LDL-c se puede usar para ver respuesta y adherencia al tratamiento,
NO como meta
OBSERVACIONES IMPORT ANTE S
● La terapia con estatinas reduce el riesgo de ASCVD cuando los niveles
base de LDL-C son mayores o iguales a 70 mg/dL.
● Reducción en el riesgo es proporcional al riesgo de base.
Los 4 grupos de riesgo donde claramente el beneficio de las estatinas superan
el riesgo de efectos adversos son:
1. Individuos con ASCVD clínica. Sólo incluye pacientes después de los 21
años. Se recomienda estatina de alta intensidad excepto que no sea
candidato o tenga 76 años o más, grupos a los cuales se le recomienda
estatina de moderada intensidad. No se recomienda usar calculadora de
riesgo en estos pacientes.
2. Elevaciones primarias de LDL-c mayores o iguales a 190 mg/dL en
pacientes mayores de 21 años. No se recomienda usar calculadora de
riesgo. Se recomienda estatina de alta intensidad a menos que no sea
candidato. En estos pacientes deben buscarse causas de hiperlipidemia
secundaria y es razonable bajar el LDL al menos un 50%. Se ha visto que
por cada 39 mg/dL de reducción en el LDL-C, riesgo de ASCVD disminuye
en un 20%. Si no toleran estatina de alta intensidad, debe usarse la
máxima dosis tolerable. Este es el único grupo de pacientes donde se
Indice
recomienda agregar un segundo medicamento para bajar aún más los
niveles de LDL-C.
3. Diabéticos tipo I o II entre 40 y 75 años con LDL-c entre 70 y 189 mg/dL
sin evidencia clínica de ASCVD. Se recomienda usar calculadora de riesgo
para decidir intensidad de la estatina; aquellos con riesgo de 7.5% o más
deben usar estatina de alta intensidad (nivel de evidencia IIa). Para todos
los demás, se usa estatina de intensidad moderada. En individuos menos
de 40 o más de 75 se debe valorar riesgo beneficio en el uso de estatinas.
4. Pacientes entre 40 y 75 años sin diabetes y sin ASCVD clínica pero con
riesgo estimado de ASCVD ** a los 10 años mayor o igual a 7.5% Se debe
calcular c/4-6 años si el individuo aún no ha iniciado la terapia. Se usan
estatinas de moderada a alta intensidad. También es razonable dar
estatinas de moderada intensidad a pacientes con riesgo entre 5 y 7.5%
Menos de 40 o más de 70 años e individuos con riesgo menor de 5%, se
debe evaluar riesgo beneficio. La reducción del riesgo relativo de ASCVD
es similar para todos los pacientes en el rango de 70 a 189 (30% con
estatinas de baja intensidad, 45% con estatinas de alta intensidad), sin
embargo la magnitud de la reducción de RR es proporcional a la
reducción de LDL, por lo que estatinas de alta intensidad podrían reducir
más que las estatinas de moderada o baja intensidad. Por otra parte la
disminución del riesgo absoluto es proporcional al riesgo base del
paciente y a la intensidad de la estatina utilizada.
Principales efectos adversos de las estatinas a considerar en prevención
primaria
 Nuevos casos de diabetes: esta es el efecto adverso más
importante a tomar en cuenta. 0.1 casos extra por cada 100
personas tratadas con estatinas de moderada intensidad y 0.3
casos en aquellos con estatinas de alta intensidad por 1 año.
 Miopatía: 0.01 casos por cada 100. Tanto grupo placebo como
grupo tratado con estatinas experimentaron la misma tasa de
síntomas musculares.
 AVC hemorrágico: 0.01 casos por cada 100.
Pacientes en mayor riesgo para efectos adversos por estatinas:
● Múltiples comorbilidades, incluyendo insuficiencia renal o insuficiencia
hepática.
● Antecedente de intolerancia a estatinas o desórdenes musculares.
● ALT mayor a 3 veces el límite superior sin explicación.
● Uso concomitante de otras drogas que afectan metabolismo de las
estatinas.
● Edad mayor a 75 años.
● Historia de ictus hemorrágico.
● Raza asiática.
A considerar antes y durante el tratamiento:
● ALT basal debe hacerse a todos los pacientes antes de iniciar la terapia.
● CK se mide si se desarrollan síntomas musculares. Solo se hacen niveles
basales en pacientes en mayor riesgo de efectos adversos por estatinas
● Pedir PFH durante el tx si hay signos o síntomas de hepatotoxicidad.
● Se puede considerar disminuir la dosis de estatina si se presenta un nivel
de LDL-c menor a 40 mg/dL en DOS tomas consecutivas.
● Simvastatina a 80 mg no se debe usar.
● Debe hacerse tamizaje por diabetes a todos los pacientes que reciben
estatinas. En caso de que desarrollen, se debe incitar a cambios en el
estilo de vida incluyendo dieta, ejercicio, cese del tabaco. La estatina no
se suspende.
186
32.1 SÍNDROME METABÓLICO
Jefté Córdoba, gustavocordoba30@gmail.com
DEFINICIÓN
Síndrome metabólico son una serie de desórdenes o
anormalidades metabólicas que en conjunto son considerados
factor de riesgo para desarrollar diabetes y enfermedad
cardiovascular. La hiperglucemia, dislipemia, obesidad
abdominal e hipertensión son componentes críticos del
síndrome metabólico. Con los años, se han propuesto y
debatido muchas definiciones del síndrome y en 2009 una
declaración de consenso de varias organizaciones, entre ellas
la Federación Internacional de Diabetes y American Heart
Association define "síndrome metabólico" como la presencia
de tres de los siguientes criterios:
o Circunferencia abdominal > 94 cm ( 37 pulgadas) en
hombres y > 80 cm ( 31 pulgadas) en las mujeres
(estos son puntos de corte porque es específica para
cada población y país)
o Hipertrigliceridemia ≥150 mg / dl ( 1,7 mmol / L) o
seguir un tratamiento específico para este trastorno
de los lípidos
o HDL colesterol < 40 mg / dl ( 1 mmol / L ) en hombres
y < 50 mg / dl ( 1,3mmol / L ) o seguir un tratamiento
específico para este trastorno de los lípidos
o Presión arterial ≥130 / 85 mm Hg o seguir un
tratamiento para una hipertensión previamente
diagnosticada.
o Glucosa en ayunas ≥100 mg / dl ( 5,6 mmol / L) o
diabetes tipo 2 ya diagnosticada
FISIOPATOLOGÍA
El origen fisiopatológico del síndrome metabólico aún está en
discusión. Se ha sugerido que la fisiopatología está basada
principalmente en la resistencia a insulina, como origen del
conjunto de anormalidades que conforman el síndrome. Dada
la estrecha relación entre obesidad abdominal e insulino
resistencia, se ha planteado también que la obesidad
abdominal sería el más importante de los factores de riesgo y
el que conllevaría al desencadenamiento de las demás
anormalidades en el síndrome. La obesidad abdominal, que
implica el aumento y acúmulo de grasa a nivel visceral
(depósito de tejido graso principalmente en hígado, músculo y
páncreas), tendría la mayor implicancia en el desarrollo del
síndrome.
Esta grasa visceral implica la formación en el tejido graso de
sustancias químicas llamadas adipoquinas, que favorecen
estados proinflamatorios y protromboticos, que a su vez van a
Indice
conducir o contribuir al desarrollo de insulino resistencia,
hiperinsulinemia, alteración en la fibrinólisis y disfunción
endotelial. Una adipoquina en particular, la adiponectina, a
diferencia del resto, se encuentra disminuida en esta situación,
siendo dicha condición asociada a un incremento del nivel de
triglicéridos, disminución de HDL, elevación de apoliproteína B
y presencia de partículas pequeñas y densas de LDL,
contribuyendo al estado aterotrombótico que representa el
perfil inflamatorio de la adiposidad visceral.
EPIDEMIOLOGIA
El incremento en la prevalencia de síndrome metabólico a
nivel mundial es alarmante, más aun si se toma en cuenta que
es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de
diabetes, o un estado prediabético, por ser mejor predictor de
diabetes que solo la intolerancia a la glucosa. El impacto del
SM ha sido demostrado por el incremento de la enfermedad
ateroesclerótica subclínica en pacientes con el síndrome, aún
sin el diagnóstico de diabetes. En países como Estados Unidos
y México, la prevalencia del SM es alrededor de 25% de su
población adulta.
EVALUACION
La evaluación del síndrome metabólico debiera realizarse a
personas obesas, aquellos con diagnóstico de dislipidemias,
intolerancia a la glucosa, hipertensión y diabéticos. La
importancia de la evaluación de SM en diabéticos tipo 2, radica
en que hay evidencia de reducción de riesgo cardiovascular en
ausencia de SM, además de ser los factores de riesgo para el
desarrollo de síndrome metabólico los mismos que para
desarrollo de enfermedad cardiovascular o diabetes. Se
sugiere buscar SM en personas con factores de riesgo de
desarrollar diabetes, como los descritos por la American
Diabetes Association (ADA), entre ellos, personas que no
realicen o tengan escasa actividad física, con antecedente
familiar de diabetes o enfermedad cardiovascular y mujeres
con ovario poliquístico o madres con hijos macrosómicos (más
de 4,1 kg), considerando riesgo bajo o moderado según
corresponda por el número de factores presentes.
La evaluación del SM debe sustentarse en una buena historia
clínica donde se evalué los antecedentes de la persona y se
realice un buen examen físico. La evaluación correcta de cada
componente del SM nos llevará a buen diagnóstico y a detectar
personas de riesgo alto que pudieran no estar siendo
consideradas como tal, siendo tratadas por factores de riesgo
individuales.
SUGERENCIAS DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL
DE DIABETES PARA UNA BUENA EVALUACIÓN:
EVALUACIÓN DEL PERÍMETRO ABDOMINAL: debe
realizarse con el paciente en posición de pie al final de una
espiración normal, con los brazos relajados a cada lado. La
medida debe tomarse a la altura de la línea media axilar, en el
punto imaginario que se encuentra entre la parte inferior de la
187
última costilla y el punto más alto de la cresta iliaca (principal
punto de referencia).
DETERMINACIÓN DE GLICEMIA EN AYUNAS: debe
realizarse con por lo menos ocho horas previas de ayuno y en
las primeras horas de la mañana, pues sabemos que
fisiológicamente el organismo tendrá una respuesta hepática
compensatoria si no ingerimos alimentos y la medición no será
exacta.
DETERMINACIÓN DE TRIGLICÉRIDOS Y DE COLESTEROL
HDL: también debe realizarse con por lo menos ocho horas
previas de ayuno y en las primeras horas de la mañana. La
concentración de triglicéridos puede variar según lo descrito
para glucosa, no así el valor de HDL. Sin embargo, se
recomienda que la medición de ambos sea en ayunas).
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL: debe realizarse
cuando la persona esté descansada y tranquila. No debe
tomarse después del ejercicio o si la persona se siente
estresada. Es importante recalcar que no se está
diagnosticando hipertensión arterial. Por tanto, el objetivo
debe ser claro respecto al valor de referencia (130/85 mmHg)
para el diagnóstico de SM.
TRATAMIENTO:
MODIFICACIONES AGUDA S
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
a) Modificaciones en el estilo de vida:
b) Modificaciones dietéticas encaminadas a la pérdida de
peso
c) Actividad física de intensidad moderada: 30 min al día
d) Cese del fumado
TERAPIA FARMACOLOGICA
● Considerar el uso de orlistat y otros agentes
aprobados en pacientes que no han respondido a la
dieta y ejercicio si el IMC> 30 kg / m2 o un IMC de 27
a 30 kg / m 2 con condiciones comórbidas. Importante
que el tratamiento farmacológico todavía tiene que
ser en conjunto con una dieta y ejercicio.
a. Hipertensión: considerar IECAS y ARA II
como primera línea terapia.
b. hiperlipidemia: Las nuevas directrices
especifican cuatro grupos que merecen
terapia intensiva o moderadamente
intensiva con estatinas:
1) Personas con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica clínica.
2) Personas con LDL ≥190 mg / dL
3) Personas con diabetes, en edad de 40 a 75
años
Indice
4) Personas que no tienen diabetes, de 40 años
a 75 años con LDL entre 70-190 mg / dl, y
riesgo ASCVD a 10 años de 7,5% o superior.
● Diabetes:
 Objetivo HgAIC <7,0%
 Metformina como primera línea para mejorar la
sensibilidad a la insulina
● Tratar a los factores de riesgo cardiovascular:
 Considerar el uso de aspirina. La aspirina debe
iniciarse en pacientes con síndrome metabólico y
un riesgo cardiovascular de Framingham
intermedio o elevado, si no existen
contraindicaciones.
 El riesgo puede reducirse con la pérdida de peso,
ejercicio, dejar de fumar, control de la presión
arterial y la diabetes y el tratamiento de la
hiperlipidemia.
MODIFICACIONES CRÓNICAS
a- Incentivar aún más las modificaciones del estilo de
vida
b- Tratamiento farmacológico y manejo quirúrgico
(cirugía bariatrica) para mantener los objetivos
terapéuticos descritos anteriormente.
c- La pérdida de peso puede prevenir la progresión de la
enfermedad. El tratamiento adecuado de la obesidad,
la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes puede
mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad.
REFERENCIAS A OTRAS ESPECIALIDADES
● Para nutricionista para obtener asesoramiento
dietético
● Para endocrinología si se dificulta alcanzar los
objetivos terapéuticos
● Para cirujano bariátrico si el paciente cumple criterios
quirúrgicos
REFERENCIAS
Alberti KG, et al. Harmonizing the metabolic syndrome, 2009.
Lorenzo et al. Adult Treatment Panel III definitions of the
metabolic syndrome in nondiabetic subjects. Diabetes Care.
2006.
188
32.2 OBESIDAD años tenían sobrepeso y obesidad y hasta el 77,3% de
las mujeres entre los 20 y 64 años. (Encuesta Nacional
Angie Blanco, angievolt@gmail.com de Nutrición 2008-2009)

DEFINICIÓN REGULACIÓN FISIOLÓGI CA DEL BALANCE

ENERGÉTICO
La obesidad es un estado de exceso de tejido adiposo. No
siempre es equivalente a aumento de peso corporal, ya que La regulación del peso depende de una interrelación compleja
algunas personas podrían tener un aumento de su peso a de señales hormonales y nerviosas. Un regulador importante
expensas de una gran cantidad de masa muscular. de las respuestas adaptativas es la hormona derivada de los
adipocitos, la leptina, que actúa a principalmente a nivel
El método más utilizado para medir la obesidad es el índice de hipotalámico.
masa corporal (peso/talla2, expresado en kg/m2). Otros
métodos son la antropometría (mediante la medición del
¿CÓMO SE REGULA EL APETITO?
pliegue cutáneo), la densitometría (peso bajo el agua), TAC,
resonancia magnética y la impedancia eléctrica. Un IMC
superior a 30 es considerado como obesidad, sin embargo, la
morbilidad aumenta progresivamente cuando el IMC es
superior a 25, por lo tanto las personas con un IMC entre 25 y
30 requieren intervención terapéutica, especialmente si
presentan factores de riesgo, como la hipertensión e
intolerancia a la glucosa.
Se debe considerar que la grasa intraabdominal y subcutánea
abdominal está más relacionada con: resistencia a la insulina,
diabetes, hipertensión, hiperlipidemia e hiperandrogenismo.
Se propone que esta relación se debe a que los adipocitos
intraabdominales tienen mayor actividad lipolítica que los de
los otros depósitos.

Valores de índice cintura-cadera

normales
SEÑALES QUE ALCANZAN CENTRO HIPOTALÁMICO
Mujeres: menor a 0,9
Hombres: menor a 1 - Impulsos nerviosos aferentes:
o Aferencias vagales: Llevan la información
procedente de las vísceras, por ejemplo, la
PREVALENCIA:
distensión del aparato digestivo.
 En Estados Unidos: Entre el 2007 y el 2008, el 33,9% - Hormonas:
de los adultos estadounidenses eran obesos y hasta
o Leptina, insulina, cortisol y péptidos
en 68% de adultos estadounidenses mayores de 20
intestinales (grelina, péptido YY,
años eran obesos. La obesidad extrema (IMC ≥40)
colecitocinina).
afecta a 4.7% de la población.
- Metabolitos
 En Costa Rica: En el año 2008, la prevalencia fue del
29%. Hasta el 64% de los hombres entre los 20 y 64 o Glucosa (por ejemplo, la hipoglicemia
produce sensación de hambre).

Las señales mencionadas anteriormente, influyen en la

expresión y liberación de distintos péptidos hipotalámicos,
como por ejemplo, el neuropéptido Y, el péptido
relacionado con agouti (AgRP), la hormona estimuladora de
los melanocitos alfa (α-MSH) y la hormona concentradora
de melanina (MCH).

COMPONENTES DEL GASTO ENERGÉTICO

- El índice metabólico basal o de reposo (el
metabolismo basal constituye el 70% del gasto
energético diario)

Indice
189
 - El costo energético de la metabolización y Otros factores ambientales que pueden relacionarse con la
almacenamiento de los alimentos
- El Efecto térmico del ejercicio (la actividad física
aporta un 5-10% del gasto energético)
- Termogénesis adaptativa: Esta se lleva a cabo en el
tejido adiposo pardo, el cual cuenta con proteínas de
desacoplamiento (UCP-1) en sus mitocondrias, las
cuales disipan el gradiente de iones de hidrógeno en
la cadena de la respiración oxidativa y gasta la energía
acumulada en forma de calor. La actividad del tejido
adiposo pardo aumenta por acción central de la
leptina, efectuada a través del sistema nervioso
simpático, que inerva este tejido.
LOS ADIPOCITOS Y EL TEJIDO ADIPOSO
En la obesidad se da un aumento tanto del número de
adipocitos como de su tamaño, además aumenta el número de
macrófagos infiltrantes, los cuales se forman a partir de los
preadipocitos mesenquimatosos, mediante una cascada de
factores de transcripción. Uno de los factores clave en este
proceso es el receptor activado por el proliferador de los
peroxisomas gamma (PPAR-γ).
Los adipocitos actúan como depósito para el almacenamiento
de la grasa, pero también son células endocrinas que liberan
múltiples moléculas de forma regular, entre ellas:
- Leptina
- Citoquinas: TNF α, IL-6
- Factores del complemento: Factor D
- Protrombóticos: Inhibidor del activador del
plasminógeno I
- Reguladores de la presión arterial: Angiotensinógeno
- RBP4 (proteína de unión retiniana) y resistina: Sus
niveles aumentan en la obesidad e inducen
resistencia a la insulina.
La adiponectina es una proteína que abunda en el
tejido adiposo, pero sus niveles disminuyen en la
obesidad. Se encarga de intensifican la sensibilidad
a la insulina y la oxidación de lípidos y además
posee propiedades de protección vascular.
ETIOLOGÍA DE LA OBES IDAD
FUNCIÓN DE LOS GENES Y DEL AMBIENTE:
Hay una clara influencia genética, pero la herencia no es
mendeliana. Además, el ambiente desempeña una
participación esencial en la obesidad, así como los factores
culturales, que se relacionan con la disponibilidad de alimentos
y la composición de la dieta (las dietas con exceso de grasa,
principalmente cuando se combinan con alimentos
abundantes en carbohidratos simples).
Indice
obesidad son la privación del sueño, cambios en el microbioma
intestinal y probablemente las infecciones virales.
SÍNDROMES GENÉTICOS ESPECÍFICOS
 Mutación del gen ob: Su producto es la leptina, péptido
secretado por las células adiposas y que actúa a nivel
hipotalámico (estimula POMC e incrementa α-MSH) y su
producción aumenta cuando incrementan los depósitos
adiposos. Cuando sus niveles son altos, la ingestión de
alimentos disminuye y el gasto energético aumenta. Se han
descrito varias familias con obesidad mórbida de comienzo
precoz debida a mutaciones que inactivan la leptina o su
receptor, sin embargo, aún no hay pruebas de que las
mutaciones de los genes de la leptina o su receptor
desempeñen una función importante en las formas
habituales de obesidad.
 Otras mutaciones:
 Las mutaciones del gen que codifica la
proopiomelanocortina provocan obesidad grave debida a
la falta de síntesis de MSH alfa, neuropéptido que inhibe
el apetito al actuar como agonista en los receptores de
melanocortina 4.
 Las mutaciones de la proenzima convertasa 1 (PC-1)
causan obesidad por la imposibilidad de sintetizar α-MSH
a partir de su precursor, el péptido POMC.
 La expresión excesiva del péptido relacionado con agouti
produce obesidad, al oponerse a la acción de la α-MSH en
los receptores MC4.
 Se han identificado más de 10 loci relacionados con la
obesidad, pero en conjunto explican menos del 3% de las
variaciones interindividuales en el IMC. Se calcula que el
factor hereditario de la obesidad es de 40 a 70%, por lo
que es probable que aún deban identificarse muchos de
estos loci.
 Síndromes vinculados con obesidad:
 Síndrome de Prader-Willi
 Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
 Síndrome de Ahlstrom
 Síndrome de Cohen
 Síndrome de Carpenter
 Otros síndromes específicos vinculados a obesidad
 SÍNDROME DE CUSHING: La obesidad puede vincularse
con la reactivación local de cortisol en la grasa por acción
de la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, enzima que
transforma la cortisona en cortisol. Sin embargo, más del
90% de los obesos responden normalmente a la prueba de
supresión con dexametasona.
190
 HIPOTIROIDISMO: Debe tomarse como una posibilidad
en la valoración de obesidad. Gran parte del aumento de
peso del hipotiroidismo se debe al mixedema.
 INSULINOMA: Las personas con insulinomas pueden
presentar obesidad debido a la sobrealimentación que
realizan para evitar los síntomas de la hipoglucemia. El
aumento de sustrato, junto con los altos niveles de insulina,
estimulan el almacenamiento de energía en forma de
grasa.
 CRANEOFARINGIOMA Y OTROS TRASTORNOS
HIPOTALÁMICOS: Se da una alteración funcional de los
sistemas hipotalámicos que controlan la saciedad, el
hambre y el gasto energético.
 La HORMONA DEL CRECIMIENTO posee actividad
lipolítica, esta disminuye en la obesidad y aumenta con el
adelgazamiento
PATOGENIA DE LA OBESIDAD HABITUAL:
La obesidad puede deberse al aumento del consumo de
energía, a la disminución de su gasto, o a una combinación de
ambos factores. Uno de los conceptos que se estudian
actualmente es el de “punto de ajuste” del peso corporal, este
señala la presencia de sensores en tejido adiposo y un
adipostato presenta a nivel hipotalámico. Cuando disminuye
los depósitos de grasa, la señal emitida por el adipostato es
baja y el hipotálamo responde estimulando el hambre y
disminuyendo el gasto energético para conservar la energía,
por el contrario, cuando hay abundantes depósitos de grasa, la
señal del adipostato aumenta y el hipotálamo responde
disminuyendo el hambre e incrementando el gasto energético.
El reciente descubrimiento del gen ob y de su producto, la
leptina, y el gen db, cuyo producto es el receptor de leptina,
proporcionan una base molecular a este concepto fisiológico.
LA LEPTINA EN LA OBE SIDAD TÍPICA
La gran mayoría de las personas obesas tiene niveles altos de
leptina, pero no mutaciones de ella ni de su receptor. Por
tanto, se podría pensar que se trata de una “resistencia
funcional a la leptina”, sin embargo, no se ha establecido dicho
mecanismo. Estudios en animales han señalado que hay
inhibidores de señales de la leptina que intervienen en su
resistencia, como SOCS3 y PTP1b.
CONSECUENCIAS PATOLÓ GICAS DE LA OBESIDAD
La obesidad se asocia con un aumento de 50 a 100% en el
riesgo de muerte de todos los orígenes, en comparación con
los sujetos de peso normal, sobre todo por causas
cardiovasculares. Los índices de mortalidad aumentan
conforme lo hace la obesidad, si en particular se acompaña de
un aumento de la grasa intraabdominal.
Indice
Resistencia a la insulina y DM tipo 2
La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características dominantes
de la obesidad, aumentan con el incremento de peso y disminuyen con el
adelgazamiento. Hasta 80% de los pacientes con DM tipo 2 es obeso, sin
embargo, no todo paciente obeso es diabético, ya que se necesita de una
interacción entre la resistencia a la insulina y otros factores, como la alteración
en la secreción de insulina.
Link entre obesidad y resistencia a la insulina
 La insulina regula a la baja su receptor
 Hay un aumento de ácidos grasos libres y estos alteran la acción de
la insulina
 Se acumulan lípidos en el interior de la célula
 En los obesos, hay una expresión alterada de péptidos producidos
por adipocitos (TNF-α, IL-6, RBP4, resistina), los cuales pueden
modificar la acción de la insulina.
Trastornos de la reproducción
Hombres: Se presenta hipogonadismo. En hombres con más del 160% del peso
ideal, disminuyen las concentraciones plasmáticas de testosterona y globulina
ligadora de hormonas sexuales (SHBG) y aumentan los niveles de estrógenos, sin
embargo, en la mayoría de estos casos se mantiene la libido y la
espermatogénesis. Con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede disminuir
la testosterona libre.
Mujeres: Alteraciones menstruales. Además, se da un aumento de la producción
de andrógenos, disminución de la SHBG e incremento de la conversión periférica
de andrógenos en estrógenos. La mayoría de las mujeres obesas con
oligomenorrea presentan síndrome de ovario poliquístico (40% de las mujeres
con SOP son obesas).
Enfermedad cardiovascular
La obesidad es un factor de riesgo independiente para la incidencia de
enfermedad cardiovascular. El índice cintura:cadera podría ser el mejor factor
de predicción de este riesgo. La obesidad centrípeta se relaciona con un mayor
nivel de LDL, VLDL y de triglicéridos, además se relaciona con disminución en los
niveles de HDL, de adiponectina y adipocina.
Neumopatía
Se da una disminución de la distensibilidad de la pared torácica, mayor trabajo
respiratorio, un incremento de la ventilación por minuto (por aumento del
metabolismo) y disminución de la capacidad residual funcional y del volumen de
reserva espiratorio.
En personas muy obesas, se puede observar apnea hípnica (puede ser
obstructiva, central o mixta) y el síndrome de hipoventilación por obesidad, en
donde hay una disminución en la respuesta a la hipoxia e hipercapnia.
Enfermedades hepatobiliares
La obesidad se relaciona con hepatopatía grasa no alcohólica, la cual puede
progresar a esteatohepatitis inflamatoria no alcohólica y con menos frecuencia
a cirrosis y carcinoma hepatocelular. Además se vincula con mayor incidencia de
cálculos biliares, principalmente de colesterol.
Cáncer
En varones obesos, se presenta mayor mortalidad por cáncer, incluyendo cáncer
de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata. En mujeres, la obesidad se
asocia con una cifra mayor de mortalidad por cáncer de vesícula biliar, conductos
biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios.
Enfermedades óseas, articulares y cutáneas
 Mayor riesgo de artrosis, por sobrepeso añadido
 Mayor prevalencia de gota
 Acantosis nigricans (en pliegues cutáneos del cuello, codos y espacios
interfalángicos dorsales, esta disminuye con el adelgazamiento)
 Aumenta la fragilidad de la piel, principalmente a nivel de pliegues, lo que
conlleva a un mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras
 Estasis venosa
191
 IMC Clase de Riesgo de
Causas secundarias de obesidad (kg/m2) obesidad enfermedad
Síndrome de ovario poliquístico Peso <18.5
Hipotiroidismo deficiente
Síndrome de Cushing
Peso 18.5–24.9
Enfermedad hipotalámica
normal
Fármacos (insulina, sulfonilureas, (sano)
tiazolidinedionas, hormonas esteroideas,
litio, antidepresivos tricíclicos, IMAOs, Sobrepeso 25.0–29.9 Aumenta
paroxetina, mirtazapina, valproato,
Obesidad 30.0–34.9 I Alto
gabapentina, carbamazepina)
Obesidad 35.0–39.9 II Muy alto
Obesidad ≥40 III Extraordinariamente
VALORACIÓN DE LA OBE SIDAD extrema alto
Las cinco etapas principales para valorar la obesidad son:
1. Interrogatorio centrado en la obesidad El exceso de grasa abdominal se relaciona de manera
2. Exploración física para conocer el grado y tipo de independiente con un mayor riesgo de diabetes mellitus y de
obesidad enfermedades cardiovasculares. Se valora mediante la
medición de circunferencia abdominal (esta se mide por
3. Problemas coexistentes
encima de la cresta iliaca) o el índice cintura/cadera.
4. Nivel de condición física
5. Disposición de la persona para aceptar y practicar ÓRGANOS Y SISTEMAS AFECTADOS POR LA OBESIDAD
cambios en su estilo de vida. Se deben valorar cuadros coexistentes, síntomas iniciales y
factores de riesgo. Además, en todas las personas obesas se
INTERROGATORIO CENTR ADO EN LA OBESIDAD debe realizar pruebas de perfiles lipídicos en ayuno, niveles de
glicemia y medición de la presión arterial.
Con el fin de identificar características conductuales y causas
secundarias de obesidad, se debe realizar las siguientes 6 Los sujetos con un riesgo absoluto altísimo incluyen: aquellos
preguntas: con cardiopatía coronaria corroborada; presencia de otras
enfermedades ateroescleróticas (ej: arteriopatía periférica,
 ¿Qué factores contribuyen a la obesidad del paciente? aneurisma en aorta abdominal, enfermedad sintomática de
 ¿En qué forma la obesidad afecta la salud del arteria carótida), diabetes mellitus y apnea del sueño.
individuo?
 ¿Cuál es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de
la obesidad? TRATAMIENTO DE LA OB ESIDAD

Categoría de IMC
 ¿Cuáles son los objetivos y expectativas del paciente? 
 ¿La persona está motivada para comenzar un 30
4
programa de control y conservación del peso? Tratamiento 25-26.9 27-29.9 - 35-39.9
0
35
 ¿Qué tipo de ayuda necesita el paciente? Si hay Si hay
Dieta,
enfermed enfermed
ejercicio,
ad ad + + +
ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y CIRCUNFERENCI A tratamiento
coexisten coexisten
conductual
ABDOMINAL te te
Para valorar el grado de obesidad se deben valorar los
Si hay
siguientes tres datos antropométricos: peso, talla y enfermed
Farmacotera
circunferencia abdominal. El índice de masa corporal se puede ad + + +
pia
calcular a partir del peso en kg y talla en metros (kg/ m2) o a coexisten
te
partir del peso en libras y talla en pulgadas (libras/pulg 2 x 703).
Si hay
Cirugía enfermedadcoexist +
ente

Indice
192
El objetivo principal del tratamiento es mejorar los cuadros
coexistentes provenientes de la obesidad y disminuir el riesgo
de su presentación en el futuro. El tratamiento de la obesidad
siempre comienza con modificaciones del estilo de vida y
puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de
riesgo basada en IMC (ver el siguiente cuadro). Un objetivo
realista es la pérdida inicial de 10% del peso, en un lapso de
seis meses.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

 Considerar: costumbres alimentarias, actividad física
y modificación conductual
 Los cambios en el estilo de vida originan una
disminución de 3 a 5 kg, si se comparan con las
medidas usuales de cuidado o con no tener
tratamiento.
 Dieta: iniciar el tratamiento con una disminución de
500 a 1 000 kcal/día en comparación con el consumo
habitual de la persona; el objetivo es perder de 0.5 a
1 kg de peso por semana.
 Sugerencias: consumir porciones más pequeñas;
comer más frutas y verduras; comer más cereales
integrales, escoger cortes de carnes menos grasos y
productos lácteos descremados, restringir alimentos
fritos y otras grasas y aceites adicionados e ingerir
agua sola en vez de bebidas calóricas.
 Recomendaciones de U.S. Department of Agriculture
Dietary Guidelines for Americans del 2005:
abundantes cereales integrales, frutas, verduras y
fibra vegetal, consumir dos raciones (8 onzas) de
pescado con abundantes ácidos omega 3 por semana;
disminuir la cantidad de sodio a menos de 2 300
mg/día; consumir tres tazas de leche al día (o
productos lácteos con poca grasa o descremados);
limitar el consumo de colesterol a menos de 300
mg/día y un aporte de grasas totales del 20 a 35% de
las calorías diarias, y el de grasas saturadas, menos de
10% de dichas calorías.
 Existen dietas bajas en carbohidratos y abundantes en
proteínas, estas parecen ser más eficaces para reducir

Indice
193
 el IMC, para disminuir triglicéridos, aumentar HDL y
controlar la sensación de hambre a corto plazo, en
comparación con las dietas con bajo contenido de
grasas. Sin embargo, luego de 1 año, no existe una
diferencia significativa entre las dietas. En varios
estudios, se ha demostrado que el mejor factor
pronóstico para pérdida de peso, es el apego a la dieta
y no el tipo de dieta.
 Dieta muy baja en calorías: Su principal fin es
estimular una pérdida de peso más rápida (13 a 23 kg)
en un lapso de tres a seis meses y debe ser prescrita
solamente por médicos bariátricos. Las indicaciones
para iniciar este tipo de dieta son:
 Que la persona tenga motivación muy intensa
 Obesidad sea moderada o grave
 Que se hayan implementado previamente
estrategias más conservadoras para el
adelgazamiento, pero sin resultados.
 Que la persona tenga un problema médico que
mejoraría a muy breve plazo con la pérdida
ponderal rápida.
El peligro de formación de cálculos vesiculares
aumenta exponencialmente si la pérdida ponderal es
mayor de 1.5 kg/semana. Esto se puede evitar con
ácido ursodesoxicólico, 600 mg/día.
ACTIVIDAD FÍSICA COM O TRATAMIENTO
El método conductual más eficaz para el tratamiento de la
obesidad es la combinación de la modificación de la dieta y el
ejercicio. Las Physical Activity Guidelines for Americans del
2008, recomiendan que los adultos realicen 150 minutos a la
semana de actividad física moderadamente intensa o 75
minutos de actividad física aerobia enérgica realizada en
episodios de al menos 10 min, de preferencia repartidos a lo
largo de la semana.
A menudo se necesita más de 300 minutos de actividad
moderada por semana para perder peso y para mantener
dicha pérdida. La cantidad de ejercicio se debe implementar
gradualmente, ya que para muchas personas pueden resultar
desalentadoras estas recomendaciones.
FARMACOTERAPIA
Conviene considerar la farmacoterapia complementaria en
sujetos con IMC >30 o IMC de 27 con comorbilidades
secundarias a la obesidad y con fallo al tratamiento con dieta
y actividad física. El tratamiento mejor estudiado es la
supresión del apetito con fármacos que modifican las
monoaminas neurotransmisoras en SNC. La segunda
estrategia es disminuir la absorción selectiva de
macronutrientes, como las grasas el tracto gastrointestinal.
Indice
Anorexígenos que actúan a nivel de SNC
Estos intensifican la saciedad y disminuyen el hambre, esto permite
disminuir el consumo calórico sin que la persona sienta que se le priva de
alimentos. Estos actúan en las regiones ventromedial y lateral del
hipotálamo. Su efecto se da por medio de las monoaminas: noradrenalina,
serotonina y dopamina.
Ejemplos:
- Agentes simpaticomiméticos clásicos: Benzfetamina, fendimetrazina,
dietilpropión, mazindol y fentermina. Estos estimulan la liberación de
noradrenalina o bloquean su recaptación.
- Inhibidor de la recaptación de serotonina y NA: Sibutramina, esta no
guarda relación con las anfetaminas y causa adicción. En el 2010 fue
retirado del mercado por aumento en el riesgo de infarto miocárdico
no letal y de apoplejía en personas con enfermedad cardiovascular
previa.
Fármacos de disminuyen la absorción de grasas
Orlistat:
Inhibidor potente de la: lipasa gástrica, lipasa pancreática, carboxiléster
lipasa y fosfolipasa A2, las cuales son las enzimas encargadas de la hidrólisis
de grasas de alimento en el ser humano.
En dosis terapéuticas de 120 mg tres veces al día, bloquea la digestión y la
absorción de aproximadamente 30% de la grasa de alimentos.
Estudios clínicos aleatorizados han demostrado que después del primer
año, la pérdida ponderal con Orlistat fue de 9 a 10%, en comparación con
la pérdida de 4 a 6% en los grupos placebo.
Efectos adversos: En al menos 10% de las personas, principalmente al inicio
del tratamiento  meteorismo, urgencia para defecar, esteatorrea. Puede
disminuir concentración sérica de vitaminas liposolubles, por lo tanto se
recomienda complementos vitamínicos.
EL SISTEMA DE ENDOCANABINOIDES
Se han identificado dos endocanabinoides: la anandamina y el
2-araquidonilglicérido y también los receptores de
canabinoides CB1 (abundantes en encéfalo) y CB2 (presente en
células inmunitarias). Se cree que el sistema de
endocanabinoides encefálicos controla la ingesta de
alimentos, al reforzar la motivación para identificar y consumir
aquellos con alto valor estimulante y regular acciones de otros
mediadores del apetito.
El primer antagonista selectivo del receptor CB1 fue
Rimonabant, estudios clínicos demostraron la eficacia de este
fármaco para pérdida de peso, disminución de circunferencia
abdominal y de factores de riesgo cardiovasculares, sin
embargo, aumentaba el riesgo de efectos neurológicos y
psiquiátricos, como convulsiones e ideación suicida, por lo
tanto no se considera una terapia segura en la actualidad, ya
que sería ideal desarrollar antagonistas de CB1 que no
penetren en el tejido encefálico y que se dirijan de manera
selectiva al sistema endocanabinoide periférico.
194
FÁRMACOS EN DESARROLLO CONTRA LA OBESIDAD REFERENCIAS
Tratamientos combinados que han completado estudios de Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
fase III
- Bupropion (inhibidor de recauptura de dopamina y
NA) + Naltrexona (antagonista de los receptores de
opioides)
- Bupropion + Zonisamida (anticonvulsivo con actividad
serotoninérgica y dopaminérgica)
- Fentermina (liberador de catecolaminas) +
Topiramato (anticonvulsivante que modula
receptores GABA): combinación rechazada por FDA
en 2010, por posibles riesgos teratógenos del
topiramato en mujeres en edad fértil.
Tratamientos en monoterapia que han completado estudios de
fase III
- Lorcaserin: Agonista de receptores de 5- HT2C, su
solicitud inicial fue rechazada por la FDA por dudas de
ña eficacia de pérdida de peso en personas con
sobrepeso y obesidad no diabéticas y por aparición de
adenocarcinoma de mama en ratas.

CIRUGÍA
La cirugía bariátrica puede ser considerada en personas con
obesidad grave (IMC ≥40) o individuos con obesidad moderada
(IMC ≥35) que tienen otro problema médico grave.
Las operaciones para pérdida ponderal son de dos tipos:
a. Restrictivas: Limita la cantidad de alimento que puede
retener el estómago y lentifica el vaciamiento
gástrico.
o Ejemplos: Gastroplastía vertical con banda,
LASGB (Laparoscopic adjustable silicone
gastric banding)
b. Restrictivas con malabsorción selectiva:
o Ejemplos: Derivación gástrica en Y de Roux,
derivación biliopancreática, biliopancreática
con exclusión duodenal

Metaanálisis y estudios observacionales sugieren que la cirugía

bariátrica es el método de pérdida ponderal más eficaz para
personas con obesidad grave, se puede obtener una pérdida
total promedio de 30 a 35% del peso corporal, que se mantiene
casi en el 60% de los pacientes a los cinco años. Además, tiene
un impacto positivo en enfermedades secundarias a la
obesidad, como DM, HTA, apnea obstructiva del sueño,
dislipidemia y esteatosis hepática no alcohólica.

- Complicaciones más frecuentes de la cirugía:

estenosis del estoma o úlceras marginales, se
presenta en un 5 a 15% de los pacientes.
- Efectos adversos: Los métodos de restricción-
malabsorción agravan el peligro de deficiencias de
micronutrientes como vitamina B12, hierro, ácido
fólico, calcio y vitamina D.

Indice
195
33. SÍNDROME DE CUSHING
Gustavo Montero, gmonso@hotmail.com
SC: Síndrome de Cushing ACTH: hormona adenocorticotropa
CRH: hormona liberadora de corticotropina DHEA-S:
dehidroepiandrosterona sulfatado DXM: dexametasona CSPI:
Cateterismo de senos petrosos inferiores. RM: resonancia
magnética TC: tomografía computadorizada PET: tomografía
por emisión de positrones
FISIOLOGÍA:
Las glándulas suprarrenales en adultos pesan de 6-8g. La
corteza produce las hormonas esteroideas y la médula
produce catecolaminas. La producción de las tres principales
clases de esteroides ocurre en zonas específicas:
 Glomerulosa (capa más externa): mineralocortioides,
principalmente aldosterona
 Fascicular (capa media): glucocorticoides,
principalmente cortisol
 Reticular (capa más interna): andrógenos adrenales,
principalmente dehidroepiandrosterona y si
conjugado sufatado.
Figura 1. Estructura de la glándula suprarenal. Tomado del Cecil.
El efecto principal de la ACTH es estimular a la glándula
adrenal para producir cortisol. También estimula la secreción
de andrógenos adrenales y mineralocorticoides, sin embargo
la producción de mineralocorticoides está controlada
principalmente por mecanismos no dependientes de ACTH,
como el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Es por
esto que los efectos mineralocorticoides están preservados en
casos de deficiencia de ACTH, no así en insuficiencia adrenal
primaria que se caracteriza por pérdida de función
glucocorticoides y mineralocorticoides.
CRH es el estimulador más importante de la secreción de
ACTH, mientras que cortisol inhibe la secreción de ACTH,
agota la respuesta de ACTH al estímulo de CRH y disminuye
la producción de CRH (ver figura 2). Luego de una supresión
prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal por
glucocorticoides, la cantidad de la secreción endógena de CRH
está limitada y requiere varios meses para recuperarse.
Indice
La secreción de ACTH es pulsátil (10 a 80 pg/mL). La secreción
de ACTH y cortisol tienen un ritmo circadiano, siendo mayor en
la madrugada, varias horas después de haber iniciado el sueño,
por lo que los niveles de cortisol son más altos al inicio de la
mañana; estos alcanzan el punto más bajo al anochecer. Los
pacientes con Enfermedad de Cushing pierden este ritmo
circadiano, se exhibe un aplanamiento de la secreción de
estas hormonas.
La secreción de ACTH puede ser estimulada por estrés
psicológico, anticipación, miedo. La depresión está asociada
con activación del eje y hay alteración en la test de supresión
con dexamentasona (de esto se hablará más adelante). La
hipoglicemia induce secreción de ACTH por mecanismos
centrales, por lo que la secreción de cortisol es uno de los
mecanismos contrareguladores que aumentan la producción
de glucosa. La hipoglicemia inducida por insulina provee un
mecanismo para probar la integridad del eje. Un trauma serio
o una infección pueden activar una variedad de citoquinas que
estimulan la secreción de CRH y ACTH
ETIOLOGÍA
El término SC se refiere a las manifestaciones del exceso de
corticoesteroides, y esto puede ser dependiente de ACTH
(adenoma hipofisiario corticotrofo, secreción ectópica de
ACTH por tumores no hipofisiarios) o independiente de ACTH
(adenoma corticosuprarrenal, hiperplasia suprarenal nodular),
así como iatrogénico. Usualmente se debe a dosis
suprafisiológicas de glucocorticoides y raramente debido a
producción excesiva de corticoesteroides por corteza
suprarenal. Básicamente, los SC de causa endógena se pueden
dividir en tres trastornos patogénicos distintos (ver figura 3):
 SC hipofisario o enfermedad de Cushing: más
frecuente de las causas endógenas
 SC suprarrenal
 SC ectópico
Cerca del 40% se deben a enfermedad de Cushing, en el cual
las manifestaciones de hipercortisolismo se deben a un
adenoma pituitario benigno hipersecretor de ACTH. Dicho
adenoma usulamente es pequeño (menor a 5mm) y
usualmente (98%) está localizado en la hipófisis anterior, solo
un 2% se encuentran en la posterior. Es tres veces más
frecuente en mujeres que en hombres y en raras ocasiones se
puede encontrar en el contexto de una neoplasia endocrina
múltiple tipo 1.
Alrededor del 10% se deben a neoplasias secretoras de ACTH
no pituitarias o ectópicas. Dentro de las neoplasias asociadas
se mencionan: carcinoma pulmonar de células pequeñas (más
frecuente), carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma,
tumor de islotes pancreáticos, entre otros. En este grupo se
encuentra comunmente hipocalemia e hiperpigmentación.
Cerca del 30% de los casos se deben a secreción excesiva de
cortisol por las suprarrenales, independiente de ACTH, de
hecho los niveles de esta están bajos. Muchos de estos casos
196
se deben a tumores suprarrenales unilaterales. Los adenomas
adrenales benignos son generalmente pequeños y producen
más que todo cortisol; los carcinomas adrenocorticales son
usualmente grandes cuando se diagnostican y pueden
producir exceso de cortisol así como de andrógenos, lo que
resulta en hirsutismo y virilización. La hiperplasia
macronodular adrenal independiente de ACTH puede
también producir hipercortisolismo debido a una
estimulación anormal de las células de la corteza adrenal por
hormonas como catecolaminas, vasopresina, serotonina,
hCG/LH o por el péptido inhibitorio gástrico y esta última es la
causa de SC dependiente de alimentos. Puede ser causado
también por mutaciones en ciertas proteínas, descritos en
síndromes como el McCune Albright y la enfermedad
suprarenal nodular pigmentada primaria.
Figura 2. Eje hipotálamo-hipófisis-adrenal en condiciones fisiológicas y
patológicas. A) Fisiológico. B) Enfermedad de Cushing. C) Secreción ectópica
de ACTH por tumor no pituitario secretor de ACTH. D) SC indepediente de
ACTH por tumor adrenal secretor de cortisol. E) Pseudocushing: un estímulo
central aumenta CRH que aumenta ACTH que aumenta cortisol. Tomado del
Cecil.
Figura 3. Etiología del SC
HALLAZGOS CLÍNICOS
Los glucocorticoides afectan a casi todas las células del cuerpo,
por lo que se ven manifestaciones multisistémicas en esta
enfermedad. Las características más prominentes se deben a
Indice
una regulación ascendente de gluconeogénesis, lipólisis y
catabolismo de proteínas. Habrán manifestaciones de
mineralocorticoides como edema, hipertensión diastólica e
hipopotasemia. El exceso de glucocorticoides también tiene
efectos en los sistemas regulatorios centrales, ocasionando
supresión de gonadotrofinas (hipogonadismo y amenorrea)
así como supresión del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
llevando a una disminución de la TSH. (Ver figura 4) Las
características habituales del síndrome de Cushing incluyen:
 Obesidad centripeta
 Plétora facial (cara de luna llena)
 Grasa supraclavicular
 Abdomen protuberante
 Jiba de búfalo
 Extremidades delgadas: la atrofia muscular causa
debilidad y dificultad para incorporarse o subir
escaleras.
 En mujeres puede presentarse oligomenorrea o
amenorrea y en hombres disfunción eréctil o
hipogonadismo.
 Lumbalgia
 Cefalea
 Hipertensión
 Osteoporosis
 Necrosis avascular ósea
 Acné
 Piel adelgazada
 Infecciones superficiales en piel
 Suceptibilidad a infecciones oportunistas
 Hirsutismo
 Mala cicatrización
 Alteraciones psiquiátricas
 Hematomas y fragilidad capilar
 Estrías rojo-vinosas: en cadera, senos y abdomen
 Edemas en miembros inferiores
 Hiperpigmentación
 Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos
(DM e intolerancia a los hidratos de carbono)
 Nefrolitiasis
 Sed y polyuria (con o sin glucosuria)
 Glaucoma
En los casos de SC ectópico, los síntomas y signos típicos del SC
pueden no aparecer, y las manifestaciones cardinales
consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis
hipopotasémica, miopatía proximal e hiperpigmentación
cutánea. No deben confundirse la presencia de hipopotasemia
y alcalosis metabólica con el hiperaldosteronismo primario, en
el que también aparecen.
La evidencia de virilización (hirsutismo, clitoromegalia,
calvicie) es más habitual en el carcinoma suprarrenal (existe
producción de andrógenos concomitantemente). En el varón,
el carcinoma suprarrenal productor de estrógenos produce
ginecomastia, y en la mujer, hemorragias disfuncionales.
197
 Figura 4. Algunas manifestaciones clínicas del SC. Tomado del CTO
HALLAZGOS EN LABORAT ORIOS
Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de
forma variable, excepto en el SC iatrógeno, que estarán
disminuidos, salvo en el caso de que se trate de productos
como la cortisona o hidrocortisona que también estarán
elevados.
Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y
eosinopenia; también la hiperglicemia y glucosuria.
En el carcinoma suprarrenal es frecuente la elevación de
andrógenos. Los carcinomas suprarrenales funcionantes
pueden tener elevación de los precursores de la
esteroidogénesis como 170H-progesterona, 11-desoxicortisol
o androstendiona.
Por sus efectos mineralocorticoides, puede haber alcalosis
metabólica hipopotasémica con hipocloremia. Como ya se
mencionó, la presencia de hipopotasemia es típica del
síndrome de Cushing de origen ectópico que la presentan en
más del 90 % de los casos o carcinomas suprarrenales
productores de cantidades muy elevadas de cortisol o/y
aldosterona, mientras que aparece en menos del 10 % de los
casos de síndrome de Cushing central.
DIAGNÓSTICO
Primero descartar el uso de glucocorticoides exógenos.
El proceso diagnóstico en caso de etiología endógena está
dividido en dos etapas: diagnóstico bioquímico y etiológico.
Indice
Figura 5. Flujograma diagnóstico de SC. Tomado del CTO
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
PRIMERA LÍNEA: cortisoluria 24h, pruebas de supresión con
DXM y cortisol en saliva
CORTISOLURIA 24H: Muestras de dos días diferentes, tres
veces superior al límite máximo, junto con otra prueba
anormal confirma el diagnóstico de síndrome de Cushing.
PRUEBAS DE SUPRESIÓN CON DOSIS BAJAS DE DXM:
 Test de Nugent: 1mg de DXM a las 11-12pm y se mide
a las 8-9am de la mañana siguiente en ayunas. Si es
mayor a 1,8 microgramos/dL, sería positiva.
 Test de Liddle: 0,5mg DXM cada 6h durante 2 días. 2-
6h después de la última administración se determina
el cortisol, si es mayor a 1,8microgramos/dL, sería
positiva. Más complicada que la anterior en el sentido
de lograr el cumplimiento de manera ambulatoria.
CORTISOL EN SALIVA: cortisol elevado por encima del límite
superior en dos días diferentes a las 11-12pm. Útil en SC
cíclico o episódico.
SEGUNDA LÍNEA: Si existen resultados equívocos con las
pruebas anteriores y exista elevada sospecha clínica de SC se
recurre a estas:
cortisol sérico nocturno y test de supresión
con DXM + estímulo con CR.
198
CORTISOL SÉRICO NOCTURNO: fisiológicamente, el cortisol
plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La
comprobación de este hecho descarta el SC, y la falta de
supresión lo diagnosticaría.
PRUEBA COMBINADA DE SUPRESIÓN CON 2 MG DE DXM +
ESTÍMULO CON CRH: Determinación de cortisol tras la
administración de CRH a las dos horas del test de Liddle clásico.
Aquellos con SC experimentan una elevación de la
concentración plasmática de cortisol y ACTH tras la
administración de CRH.
• Consideraciones especiales:
o Embarazo: se recomienda el empleo del cortisol libre
urinario y NO los test de supresión con DXM.
o Epilepsia: se recomienda el empleo del cortisol libre
urinario o del cortisol en saliva, pero NO los test de
supresión con DXM.
o Insuficiencia renal: se recomiendan los test de supresión
con dexametasona y NO el cortisol libre urinario.
o Sospecha de SC cíclico: se recomienda el empleo de
cortisol libre urinario o cortisol en saliva.
o Incidentalomas suprarrenales: se recomienda el empleo
de la supresión nocturna con DXM y NO el cortisol libre
urinario.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Con el diagnóstico bioquímico determinamos el exceso de
corticoesteroides que determina el SC. Ahora con el etiológico
buscamos la causa de ese exceso.
PRIMER PASO: determinar si es ACTH dependiente (central
o ectópico) o independiente (suprarrenal).
 ACTH <5 pg/ml: es ACTH independiente y directamente
se procede a realizar una prueba de imagen suprarrenal
 ACTH > 20 pg/ml: es ACTH dependiente
 Ante resultados intermedios (de 5 a 20 pg/ml) aunque lo
más probable es que se trate de un Cushing ACTH
dependiente, realizaremos una prueba de CRH.
Harrison menciona que si ACTH es mayor a 15 pg/ml se
considera como ACTH dependiente (Ver anexo 1).
TEST DE 8 DXT DE LIDDLE FUERTE (test largo de supresión
fuerte): Se realiza con 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/día
durante dos días). Se considera una respuesta positiva cuando
el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90% de
su valor basal tras la administración de la DXM . También es
posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de 8
mg nocturno de DXM.
Prueba positiva:
 Microadenoma hipofisiario secretor de ACTH
Prueba negativa:
 Neoplasias suprarrenales
Indice
 Macroadenomas hipofisiarios productores de ACTH
 Tumores productores de ACTH ectópica
PRUEBAS DE VALORACIÓN DEL EJE : Test de CRH. Se basa en el
principio de que el Cushing central mantiene un eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal relativamente intacto. Se
realiza administrando CRH intravenosa y determinando la
ACTH y el cortisol posteriormente. Una respuesta positiva al
CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) ocurre
en la mayoría de los pacientes con disfunción hipotalámica o
tumor hipofisario productor de ACTH (macroadenoma y
microadenoma). Un 10% de los pacientes con enfermedad de
Cushing no responden al test.
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS INFERIORES : El principal
problema diagnóstico consiste en la diferenciación de la
enfermedad de Cushing (por microadenoma) versus tumores
que producen ACTH de forma ectópica
¿Cuándo se debe realizar un cateterismo bilateral de los
senos petrosos inferiores? Si SC es ACTH dependiente (es
decir, niveles de ACTH no suprimidos) y:
 No existe una imagen tumoral clara en la hipófisis (>
6 mm)
 Las pruebas de supresión fuerte y CRH no son
definitivas
 Existe hipopotasemia y/o alcalosis metabólica (más
frecuentes en el Cushing ectópico)
La demostración de un gradiente petroso-periférico de ACTH
(mayor nivel en seno petroso que en vena periférica) permite
localizar el lugar de hipersecreción de ACTH en la hipófisis. Si
no hay gradiente, se orienta el SC como de origen ectópico
productor de ACTH. El gradiente se debe estimular mediante
la administración de CRH. O sea, positivo en microadenoma
hiposifiario productor de ACTH y negativo en ectópico.
PRUEBAS DE IMAGEN
 RM selar con gadolinio: Es de elección para la
detección de tumores hipofisarios.
 TC de corte fino: De elección en caso de Cushing ACTH
independiente para la valoración de las glándulas
suprarrenales. También debe realizarse
(toracoabdominal) cuando se sospecha un tumor
ectópico secretor de ACTH o CRH para proceder a su
localización.
 RM abdominal: En casos de Cushing adrenal puede
aportar información adicional en caso de sospecha de
malignidad.
 PET: Algunos trabajos han demostrado utilidad en la
localización de algunos Cushing ectópicos y en el
diagnóstico diferencial entre adenomas y
carcinomas suprarrenales, y así como en el estadiaje
de éstos últimos.
199
 CLAVES DIAGNÓSTICAS Tratamie Suprarrenal Suprarrenalectomía Suprarrenale
nto ectomía unilateral si es resecable ctomía
unilateral + terapia adyuvante bilateral
Obesidad centrípeta, atrofia muscular, piel adelgazada, laparoscópi (mitotano y radioterapia)
hirsutismo, estrías rojas-violáceas ca si hay riesgo de
recurrencia
Cambios psicológicos
Si no es resecable solo
mitotano y radioterapia
Osteoporosis, hipertensión, pobre cicatrización

Tabla 2. Diagnóstico diferencial del SC ACTH independiente

Hiperglicemia, glucosuria, leucocitosis, linfocitopenia,
hipocalemia
DIAGNÓSTICOS DIFEREN CIALES

Cortisol sérico y urinario libre elevado Las principales causas de pseudocushing son depresión,
obesisdad grave, alcoholismo crónico y enfermedades que
No hay supresión por dexamentasona causen gran estrés.

 Alcoholismo: pueden tener hipercortisolismo y

manifestaciones clínicas. La prueba de elección es la
supresión del alcohol, tras lo cual el cortisol a las 0:00h
Características Microadenoma Macroadenoma Ectópico Ectópico es indetectable a los cinco días.
hipofisiario hipofisiario agresivo oculto  Embarazadas: ACTH en suero, cortisol libre en orina
elevados y cortisol en suero por altos niveles de cortisol
Supresión con Sí No No Sí/No unido a globulinas.
8 DXM  Enfermos críticos: hipercortisolismo con supresión de
ACTH en suero.
Estimulación Sí responde Sí responde No Sí/No  Depresión: casi indistinguible bioquímicamente del SC,
del eje* pero sin signos clínicos de SC.
 Anorexia nerviosa: cortisol libre elevado en orina y
Otras pruebas RM selar, CSPI RM selar TC TC, CSPI pérdida de masa muscular.
 Obesidad severa: usualmente no tienen cortisol en orina
*Aumenta ACTH y cortisol con CRH libre elevado y tienen un ritmo circadiano de cortisol
normal.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del SC ACTH dependiente  Lipodistrofia parcial familiar tipo 1: obesidad central y
cara de luna de llena con extremidades delgadas por
Caracterí Adenoma Carcinoma Hiperplasia atrofia de grasa subcutánea, sin embargo estos pacientes
sticas nodular tienen músculos fuertes y puede tener hipertrofia
muscular a diferencia de SC.
Bioquími DHEA-S DHEA-S y precursores de Respeuesta
 Pacientes recibiento terapia antiretroviral por VIH:
cas normal o esteroidogénesis aberrante a frecuentemente desarrollan lipodistrofia parcial con
bajo aumentados ADH, extremidades delgadas y obesidad central con jiba de
catecolamina búfalo que puede mimetizar SC.
s,  Incidentalomas adrenales: usualmente son beningnos
angiotensina pero es necesario descartar si son malignos o secretores.
II, hormonas Son diagnósticos diferenciales de carcinoma adrenal,
gastrointestin feocromocitoma, metástasis, linfoma, mielolipoma,
ales, LH, hCG
infección y quistes.

Imagen Pequeño Gran tamaño, necrosis, Micronódulos

tamaño hemorragia, o
calcificaciones, invasion macronódulo
de estructuras s bilaterales
adyacentes, metástasis,

Indice
200
TRATAMIENTO
 Básicamente el tratamiento de elección es quirúrgico en
la mayoría de casos.
 También pueden usarse terapias médicas:

 Inhibidores de cortisol: ketokonazol,

aminoglutetimida, etomidato (anestésico
intravenoso que inhibe conversion de 11-
desoxicortisol a cortisol). El control farmacológico del
hipercortisolismo, que se suele iniciar con
ketoconazol, está indicado en los casos graves antes
de la cirugía (para controlar la secreción exagerada de
cortisol y las alteraciones metabólicas secundarias).

 Suprarrenalectomía médica: con tratamiento

antineplásico con mitotano. Actua sobre la corteza
fascicular y reticular.

 Radioterapia: si no se alcanza curación tras la cirugía

transesfenoidal o pacientes con exploración quirúrgica
normal que hayan manifestado deseos futuros de
fertilidad.

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
CTO, Endocrinología, 8va edición.
Current, 2015.
Goldman’s Cecil Medicine 24th edition

Indice
201
 ANEXOS

Anexo 1. Flujograma diagnóstico. Tomado del Harrison

Indice
202
34. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL trombocitopenia inducida por heparina y
trauma.
Alonso Charpentier, alonso.charpentier.arias@gmail.com
 ENFERMEDAD METASTÁSICA: Principalmente
HHS: Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal, ISR: Insuficiencia cáncer de pulmón, mama y gástrico
Suprarrenal, CMV: Citomegalovirus, VIH: Virus de
Inmunodeficiencia Humana, ACTH: Hormona  ENFERMEDADES DE DEPÓSITO: Amiloidosis,
adrenocorticotropa, POMC: Proopiomelanocortina, MSH: hemocromatosis, sarcoidosis
Hormona Estimulante de Melanocitos, CRH: Hormona
 FÁRMACOS: Ketoconazol, etomidato, rifampicina,
Liberadora de Corticotropinas, SRAA: Sistema Renina-
anticonvulsivantes.
Angiotensina-Aldosterona.

DEFINICIÓN: ISR SECUNDARIA

Enfermedad que consiste en deficiencia de una o más de las  FÁRMACOS: Tratamiento mayor a 15 días con
líneas hormonales producidas por la glándula suprarrenal. Sea esteroides, incluso en dosis menores a 10mg de
esta una deficiencia de coricoesteroides sola o en conjunto con prednisona. Según el Dr. Jiménez del HMX dosis
una deficiencia de mineralocorticoides. superiores a 7.5mg ya pueden generar ISR. El
Megestrol también puede generarlo ya que tiene
EPIDEMIOLOGÍA cierto efecto glucocorticoide.
La insuficiencia suprarrenal tiene una prevalencia de 5 casos
 TUMORES HIPOFISIARIOS
por cada 10000 personas. Esto puede separarse en 3 casos por
cada 10000 que se dan por daño al eje HHS y 2 por cada 10000  TUMORES DE LA REGIÓN HIPOFISIARIA:

que se dan como insuficiencia suprarrenal primaria. La causa

Craneofaringioma, ependimoma, meningioma.
más frecuente es la causa adquirida, se presenta como  RADIACIÓN HIPOFISIARIA
supresión del eje HHS producto de tratamiento con corticoides
exógenos.  HIPOFISITIS AUTOINMUNE

CLASIFICACIÓN  SÍNDROME DE SHEEHAN

Puede ser primario o secundaria  INFILTRACIÓN DE LA HIPÓFISIS : Tuberculosis,

sarcoidosis, granulomatosis de Wegener,
 Primaria: Puede ser tanto congénita cómo adquirida. metástasis.
Se le conoce como la enfermedad de Addison.

 Secundaria: es la más frecuente. Por lesión en el eje FISIOPATOLOGÍA

HHS Las manifestaciones patológicas van a variar según la causa,
ETIOLOGÍA por ejemplo, cuando se trata de una causa primaria pero de
evolución lenta como la adrenalitis autoinmune, la secreción
La principal causa es iatrogénica por suspensión súbita basal de la glándula no se verá alterada, sin embargo la
de la terpia con esteroides. glándula no va a poder manejar el estrés, entonces se podría
desencadenar una crisis de ISR durante el ejercicio o después
ISR PRIMARIA de alguna infección. La imsuficiencia de la glándula produce
 ADRENALITIS AUTOINMUNE: Es la causa más elevación de los niveles de ACTH y de otras hormonas como la
frecuente. La primera causa es como parte del POMC y MSH.
síndrome poliglandular autoinmune del tipo 2.
Cuando se trata de una causa medicamentosa, la insuficiencia
Otras causas de adrenalitis autoinmune es como
se produce ya que durante el curso de la terapia bajan los
parte del síndrome poliglandular autoinmune
niveles de CRH y ACTH en respuesta a los altos niveles de
tipo 1 (se ve en niños) y adrenoleucodistrofia
esteroides circulantes, y al suspenderse bruscamente, caen los
ligada al X siendo esta una causa rara.
niveles de esteroides pero las células del hipotálamo e
 CAUSAS INFECCIOSAS: Tuberculosis, CMV. hipófisis son incapaces de responder adecuadamente.
Histoplasmosis, VIH, criptococosis
Cuando se da ISR secundaria a deficiencia de ACTH, no se
 VASCULAR: Hemorragia (síndrome de
estimula la glándula y bajan los niveles de cortisol y de
Waterhouse-Friedrichsen), trombosis,
Indice
203
andrógenos adrenales, sin embargo, el sistema SRAA se
mantiene sin alteraciones ya que no es dependiente de ACTH.
Al igual que como se explicó anteriormente, las
manifestaciones al inicio de la enfermedad se van a generar
sólo ante un estresor, sin embargo conforme la enfermedad
progresa, la deficiencia comienza a manifestarse en la vida
diaria y en estadios finales ya hay una muy pobre producción
de ACTH pero a la vez se desarrolla poca respuesta de la
glándula aún con administración de ACTH exógeno.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
PRESENTES EN AMBAS PRIMARIA Y SECUNDARIA:
Debilidad, fatiga,anorexia, hipotensión ortostática, náuseas,
vómitos, hipoglicemia, hiponatremia, pérdida de vello púbico
y axilar en mujeres, disminución de la libido.
EXCLUSIVAS DE LA ISR PRIMARIA: (SE DEBEN A LA
AUSENCIA DE ALDOSTERONA Y ELEVADOS NIVELES DE
ACTH):
Hipotensión ortostática, hipercalemia, hiperpigmentación,
hambre de sal.
EXCLUSIVAS DE LA ISR SECUNDARIA:
Pueden presentar manifestaciones en otros ejes endocrinos
por ejemplo tiroides, gónadas, prolactina.
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
El diagnóstico se hace mediante pruebas de laboratorio junto
con pruebas de estimulación.
Lo primero es medir el cortisol a primera hora de la mañana
Niveles >18 microgramos son excluyentes y niveles <3
microgramos son diagnósticos.
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON COSINTROPINA: Se inyectan
250microgramos de cosintropina y a los 60 minutos se miden
los niveles de cortisol, y deben estar >18. Si no alcanzan estos
niveles se intuye que la suprarrenal no puede producir
suficientes corticotropinas a pesar del estímulo. Esto habla de
una causa primaria o una secundaria ya cronificada y que ha
atrofiado las glándulas.
Indice
Una vez que se tiene establecida la insuficiencia suprarrenal,
se pueden pedir niveles de ACTH para estratificar si es primaria
o secundaria.
Se pueden considerar pruebas de imagen, en cuyo caso se
recomienda la resonancia magnética si se desea ver hipófisis y
el TAC para valorar suprarrenales.
Algo importante es que no se debe aguardar a los resultados
de las pruebas en un paciente con sospecha de ISR para iniciar
la terapia. En pacientes agudamente enfermos se recomienda
medir los niveles de cortisol a primera hora, compensar al
paciente y posponer las pruebas de estimulación hasta tiempo
después.
TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA AGUDA
 Reposición de volumen con solución salina 1L/h con
vigilancia cardiaca continua.
 Hidrocortisona intravenosa 50-100mg cada 6-8h. Se
inicia con un bolo de 100mg (La hidrocortisona tiene
efecto mineralocorticoide, no hace falta reposición
adicional de mineralocorticoides hasta que se decida
reducir la dosis a <50mg)
 Tratar la hipoglicemia si la hubiera.
 Cuidados de soporte
INSUFICIENCIA CRÓNIC A
 Hidrocortisona 20-30mg VO divididos en 2/3 de la
dosis por la mañana y 1/3 a la primera hora de la tarde
 Prednisona 5mg VO por la mañana
 Fludrocortisona 0.05-1mg VO por la mañana (para
tener adecuado efecto mineralocorticoide)

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
McPhee, et al. Pathophysiology Of Disease. New York, 2003.
Sabatine, Marc S. Pocket Medicine, 2014.
204
35.1 HIPERFUNCIÓN DE LA HIPÓFISIS
Pamela Guillen, pamelagui10@hotmail.com
TUMORES HIPOFISIARIO S
Los adenomas de la hipófisis son la causa más frecuente de los
síndromes de hipersecreción e hiposecreción de hormonas
hipofisarias en el adulto.
Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas
en uno de los cinco tipos celulares de la adenohipófisis. El
fenotipo clínico y bioquímico de estos tumores depende del
tipo celular del que proceden. Así, los derivados de las células
lactotrofas (PRL), somatotrofas (GH), corticotrofas (ACTH),
tirotrofas (TSH) o gonadotrofas (LH, FSH) secretan cantidades
excesivas de la hormona correspondiente.
Los tumores con actividad hormonal se caracterizan por tener
secreción autónoma, con escasa respuesta
retroalimentación a las vías fisiológicas normales de inhibición.
Cuando la imagen de la resonancia magnética (RM) hace
sospechar la presencia de un adenoma hipofisario, el estudio
hormonal inicial suele incluir: 1) cuantificación de las
concentraciones basales de PRL; 2) factor de crecimiento
similar a la insulina I (IGF), 3) cortisol libre en orina de 24 h o
prueba de supresión con dexametasona oral durante una
noche (1 mg) o ambas; 4) concentración de la subunidad α de
FSH y LH, y 5) pruebas de función tiroidea. Dependiendo de los
resultados de estos exámenes se realizan o no otros estudios.
ADENOHIPÓFISIS
La adenohipófisis produce seis hormonas importantes:
Prolactina (PRL), Hormona de crecimiento (GH), Hormona
adrenocorticotropica (ACTH), Hormona luteinizante (LH),
Hormona folículo estimulante (FSH) y Hormona estimulante de
la tiroides (TSH).
HIPERPOLACTINEMIA
La PRL es la única hormona hipofisaria en la que el mecanismo
de regulación central predominante es inhibitorio, es mediado
por la dopamina por medio de los receptores D2.
La hiperprolactinemia es el síndrome de hipersecreción
hipofisaria más frecuente.
CAUSAS
 Los adenomas hipofisarios secretores de PRL
(prolactinomas) son la causa más frecuente de elevación
de la concentración de PRL ˃200 μg/L.
 El embarazo y la lactancia son causas fisiológicas
importantes de hiperprolactinemia.
 El hipotiroidismo primario se asocia a una
hiperprolactinemia leve por la secreción compensadora
de TRH.
Indice
 Lesiones de la región hipotalámico-hipofisaria que alteran
la síntesis hipotalámica de dopamina.
 Tumores, quistes, enfermedades infiltrantes y las
alteraciones que son consecuencia de la radiación del
hipotálamo causan una elevación de la concentración de
PRL cifras de 30 a 100μg/L.
 Los adenomas plurihormonales (incluidos los tumores
secretores de GH y ACTH) pueden producir una
hipersecreción directa de PRL.
 La inhibición o alteración farmacológica de la función del
receptor dopaminergico a menudo provoca
hiperprolactinemia (antipsicóticos y antidepresivos
constituyen una causa común de hiperprolactinemia leve).
 Los estrógenos, y la TRH son causas hormonales que
inducen la secreción de prolactina.
CUADRO CLÍNICO Y DIA GNÓSTICO
de
Los síntomas fundamentales son:
 En la mujer son amenorrea, galactorrea e infertilidad: La
galactorrea aparece en hasta 80% de las pacientes, suele
ser bilateral y espontánea, pero puede ser unilateral o
surgir solo tras la manipulación manual. También asocian
disminución de la libido, aumento de peso e hirsutismo
leve.
 En los varones los síntomas iniciales son disminución de la
libido, infertilidad o pérdida de visión (por compresión
del nervio óptico).
 La galactorrea verdadera es rara en varones con
hiperprolactinemia.
 Si el trastorno es muy prolongado, los efectos secundarios
del hipogonadismo se harán evidentes, con osteopenia,
reducción de la masa muscular y del crecimiento de la
barba.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Para valorar la hipersecreción:
 Necesario medir la concentración basal de PRL en ayunas
(normales <20 μg/L).
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa de las concentraciones
aumentadas de PRL y debe ir dirigido a normalizar la
concentración de PRL para aliviar sus efectos supresores de la
función gonadal, detener la galactorrea y conservar la
densidad mineral del hueso.
Los agonistas de la dopamina son eficaces para la mayor parte
de las causas de hiperprolactinemia
205
PROLACTINOMA
ETIOLOGÍA Y PREVALEN CIA
Los tumores que se originan en las células lactotrofas
constituyen alrededor de la mitad de todos los tumores
hipofisarios funcionales.
También suelen observarse tumores mixtos que secretan
combinaciones de GH y PRL, ACTH y PRL y, en raras ocasiones,
TSH y PRL.
o Los microadenomas son <1cm de diámetro y no suelen
infiltrar la región parasillar, la proporción entre mujeres y
varones de los microprolactinomas es de 20:1
o Los macroadenomas miden >1 cm de diámetro, son
localmente infiltrantes y pueden comprimir las
estructuras adyacentes. La proporción es de 1:1.
Suele existir una proporción directa entre el tamaño del tumor
y las concentraciones de PRL; las cifras >250 μg/L suelen
corresponder a macroadenomas.
CLÍNICA
En las mujeres, estos tumores suelen manifestarse con
amenorrea, esterilidad y galactorrea.
Los tumores que se extienden más allá de la silla pueden
producir defectos del campo visual u otros efectos secundarios
al efecto de masa.
En los varones suelen manifestarse con disfunción eréctil,
perdida de la libido, esterilidad o signos de compresión del
SNC (cefaleas y defectos visuales).
DIAGNÓSTICO
Una vez excluidas las causas de hiperprolactinemia de tipo
fisiológico y farmacológico conocidas se considerara probable
el diagnóstico de prolactinoma si la concentración de PRL es
superior a 200 μg/L.
TRATAMIENTO
o No siempre es necesario tratarlos si no se desea la
fertilidad.
o Para evitar la osteopenia y otras consecuencias del
hipoestrogenismo, está indicado administrar estrógenos.
o Estas pacientes se deben vigilar cuantificando
periódicamente la PRL y con resonancia magnética.
o En los microadenomas sintomáticos, los objetivos
terapéuticos consisten en controlar la
hiperprolactinemia, reducir el tamaño del tumor,
restablecer el ciclo menstrual y la fertilidad y mejorar la
galactorrea.
o En cuanto a los macroadenomas, antes de iniciar la
administración de agonistas de la dopamina hay que
explorar cuidadosamente los campos visuales.
Indice
TRATAMIENTO MÉDICO
Se utilizan agonistas orales de la dopamina (cabergolina o
bromocriptina), estos fármacos inhiben la secreción y la
síntesis de PRL y la proliferación de las células lactotrofas.
Los agonistas de la dopamina deben titularse para lograr la
máxima supresión de PRL y el restablecimiento de la función
reproductora.
CABERGOLINA
La cabergolina es un agonista de la dopamina de acción
prolongada que tiene gran afinidad por el receptor D2. Este
fármaco suprime con eficacia a la PRL durante más de 14 días
después de una dosis oral única, e induce reducción del
tamaño del prolactinoma en casi todos los pacientes. Es eficaz
en los individuos resistentes a la bromocriptina.
BROMOCRIPTINA
La bromocriptina, es un agonista del receptor de dopamina
que suprime la secreción de prolactina. Como su acción es
breve, es el preferido una vez que la paciente desea
embarazarse.
EFECTOS ADVERSOS DE AGONISTAS DOPAMINA
Estreñimiento, congestión nasal, boca seca, pesadillas,
insomnio y vértigo.
La reducción de la posología suele resolver estos problemas.
En términos generales, con la cabergolina se han observado
menos reacciones adversas.
CIRUGÍA
Las indicaciones para la extirpación quirúrgica del adenoma,
son la resistencia o intolerancia a la dopamina y la presencia
de un macroadenoma infiltrante que provoca alteraciones
visuales y no responde con rapidez al tratamiento
farmacológico.
Tras la extirpación quirúrgica se logra la reducción inicial de la
PRL en 70% de los casos, pero solo en 30% de ellos se consigue
una ablación satisfactoria.
RADIOTERAPIA
En los prolactinomas, la radioterapia se reserva para los
pacientes con tumores agresivos que no responden a los
agonistas de la dopamina administrados en las dosis máximas
toleradas, a la cirugía o a ambos.
ACROMEGALIA
ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de la hipersecreción de GH son los
adenomas de las células somatotrofas, aunque en raras
ocasiones puede deberse a otras lesiones extra hipofisarias.
Además hay adenomas mixtos que pueden secretar tanto GH
206
como PRL o tumores plurihormonales que además de GH,
secretan ACTH.
CUADRO CLÍNICO Y DIA GNÓSTICO
Las manifestaciones variables de hipersecreción de GH y IGF-I
aparecen lentamente y se requieren 10 años o mas antes de
que se establezca el diagnostico clínico.
Los rasgos faciales adquieren un aspecto tosco característico,
con nariz grande y carnosa, abombamiento frontal,
prognatismo, ampliación del espacio entre los incisivos
inferiores y aumento del tamaño de manos y pies.
Otras manifestaciones son hiperhidrosis, voz profunda, piel
grasienta, artropatía, cifosis, síndrome del túnel del carpo,
debilidad y fatiga de los músculos proximales, acantosis
nigricans y fibromas péndulos cutáneos.
Se produce visceromegalia generalizada, cardiomegalia,
macroglosia y aumento de tamaño de la tiroides.
La consecuencia clínica más importante del exceso de GH
afecta al aparato cardiovascular: en pacientes no tratados se
presenta cardiopatía isquémica, miocardiopatías, hipertrofia
ventricular izquierda, disminución de la función diastólica e
hipertensión.
Hasta 60% de los enfermos presenta obstrucción de las vías
respiratorias altas con apnea del sueño.
El 25% padece diabetes mellitus y la mayoría no tolera la
administración de cargas de glucosa (ya que la GH contrarresta
la acción de la insulina).
La acromegalia se asocia con un mayor riesgo de pólipos en
colon y con mortalidad por cáncer de colon.
La mortalidad global se triplica principalmente a causa de los
trastornos cardiovasculares o vasculares cerebrales y
enfermedades respiratorias.
En los niños y adolescentes, el inicio de la hipersecreción de
GH antes de que se hayan cerrado las epífisis de los huesos
largos provoca gigantismo hipofisario.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Ante sospecha clínica se debe medir IGF-I. Puesto que la
secreción de GH es de tipo pulsátil y una medición al azar no
permite diagnosticar ni excluir la enfermedad, ni es
directamente proporcional a la gravedad de la misma.
El diagnóstico de acromegalia se confirma demostrando la
falta de supresión de GH a <0.4 μg/L de 1 a 2 h después de
una sobrecarga oral de glucosa (75 g).
TRATAMIENTO
Objetivo: controlar la hipersecreción de GH y de IGF-I, detener
el crecimiento tumoral, mejorar las enfermedades asociadas,
restaurar las tasas de mortalidad y preservar la función
hipofisaria.
Indice
CIRUGÍA
En la mayoría de los pacientes el tx inicial consiste en la
extirpación quirúrgica del adenoma secretor de GH.
ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
Se utilizan como tratamiento coadyuvante para reducir el
tamaño de los macroadenomas antes de la cirugía;
proporcionar un alivio inmediato de los síntomas debilitantes
y reducir la hipersecreción de GH en los pacientes que
rechazan la cirugía; o cuando esta no logra restablecer el
control bioquímico.
Los análogos de la somatostatina ejercen sus efectos a través
de los receptores SSTR2 y SSTR5, expresados por los tumores
secretores de GH.
El análogo es relativamente resistente a la degradación en el
plasma y su potencia en cuanto a la supresión de la GH es 40
veces superior a la de la somatostatina natural.
El octreotido y lanreotido, en preparaciones de depósito de
acción prolongada, son el tratamiento farmacológico preferido
para la acromegalia. Son bien tolerados y sus efectos adversos
son de corta duración.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE GH
El pegvisomant bloquea la unión de la GH periférica con su
receptor. En consecuencia suprime la concentración sérica de
IGF-I y así reduce los efectos del exceso de GH.
AGONISTAS DE DOPAMINA
Por lo general se necesitan dosis altas de bromocriptina (≥20
mg/ dia) o cabergolina (0.5 mg/dia) para obtener una eficacia
terapéutica pequeña sobre la GH.
RADIOTERAPIA
En los enfermos que no toleran o no responden al tratamiento
farmacológico coadyuvante puede ser necesaria la
radioterapia o la repetición de la cirugía.
Ventaja: Los pacientes no deben permanecer bajo tratamiento
durante un tiempo prolongado, reduce la masa tumoral y con
el tiempo, disminuye la concentración de GH.
Desventaja: elevada frecuencia de hipopituitarismo tardío y la
lentitud de la respuesta bioquímica (5 a 15 años). La
radioterapia es poco eficaz para normalizar la concentración
de IGF-I.
Los pacientes que no toleran o no responden al tratamiento
medicamentoso unimodal, se pueden beneficiar de
tratamientos combinados o se les puede ofrecer radioterapia.
207
SÍNDROME DE CUSHING
ETIOLOGÍA Y PREVALEN CIA
Los adenomas productores de ACTH representan 10 a 15% de
todos los tumores hipofisarios y causan el 70% de los casos de
síndrome de Cushing endógeno.
Debe recordarse que el hipercortisolismo iatrogeno es la causa
más frecuente de manifestaciones de cushing.
Estos adenomas hipofisarios secretan cantidades ilimitadas de
ACTH, con la consiguiente hipercortisolemia, sin embargo, las
dosis altas de glucocorticoides los inhiben parcialmente, lo que
proporciona la base para las pruebas dinámicas que permiten
distinguir entre las causas hipofisarias y no hipofisarias de
síndrome de Cushing.
Suelen diagnosticarse pronto a causa de las manifestaciones
clínicas del síndrome de Cushing y la mayor parte de ellos son
pequeños microadenomas.
CUADRO CLÍNICO Y DIA GNÓSTICO
Las manifestaciones típicas del exceso crónico de cortisol son
piel fina, obesidad central, hipertensión, cara de luna llena,
estrías purpúreas y facilidad para la formación de
hematomas, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus,
disfunción gonadal, osteoporosis, debilidad muscular
proximal, signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo) y
trastornos psicológicos (depresión, manía y psicosis).
Asocia alteraciones hematológicas como leucocitosis,
linfopenia y eosinofilia.
La causa de muerte más importante son las enfermedades
cardiovasculares, pero también son mayores la frecuencia de
infecciones y el riesgo de suicidio.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Para establecer el diagnóstico es necesario demostrar
hipercortisolismo endógeno.
 El cortisol libre en orina de 24h constituye una prueba
precisa y barata.
 Otra opción es demostrar la ausencia de supresión del
cortisol plasmático en la prueba de supresión nocturna
con 1mg de dexametasona. Puesto que la secreción de
cortisol alcanza sus concentraciones mínimas por la
noche, su elevación en las muestras obtenidas a media
noche respalda el diagnóstico de síndrome de Cushing.
 La concentración plasmática basal de ACTH permite
distinguir a los pacientes con síndrome de Cushing
independiente de la secreción de ACTH (glucocorticoides
suprarrenales o exógenos) de los dependientes ACTH
(ACTH hipofisaria o ectópica).
 Pruebas dinámicas basadas en la sensibilidad diferencial a
la retroalimentación ejercida por los glucocorticoides o el
estimulo de la ACTH en respuesta a la CRH o la reducción
Indice
del cortisol para discriminar entre la fuente hipofisaria o
ectópica del exceso de ACTH.
La mayor parte de los tumores hipofisarios secretores de ACTH
tiene un diámetro menor de 5 mm y aproximadamente la
mitad no se puede detectar por medio de una resonancia
magnética.
TRATAMIENTO
CIRUGÍA
El tratamiento de elección es la extirpación transesfenoidal
selectiva con la que se consiguen remisiones de alrededor de
80% en los microadenomas, pero solo <50% en los
macroadenomas.
Tras la extirpación satisfactoria del tumor, la mayoría de los
pacientes pasa por un periodo posoperatorio de insuficiencia
suprarrenal que puede durar hasta 12 meses y que
habitualmente requiere la administración de cortisol en dosis
bajas por los síntomas de falta de esteroides y a la supresión
del eje.
Cuando la cirugía inicial fracasa, a veces esta indicado repetirla
o puede recurrirse a la radioterapia, aunque con ella solo se
produce la curación en 15% de los pacientes.
En pacientes de edad avanzada, en los cuales el crecimiento y
la fertilidad no son ya importantes, puede ser necesaria una
hemihipofisectomia o una hipofisectomia total, si no se
identifica el adenoma.
RADIACIÓN
La radiación es lenta y parcialmente eficaz en los adultos, de
manera que se debe combinar con inhibidores de la
esteroidogénesis para bloquear el efecto suprarrenal que
consiste en concentraciones elevadas persistentes de ACTH.
MÉDICO
El uso de los inhibidores de la esteroidogenesis ha reducido la
necesidad de la suprarrenalectomía bilateral.
La deficiencia de glucocorticoides es un posible efecto
colateral adverso de los fármacos utilizados para bloquear la
esteroidogenesis.
Fármacos utilizados:
o La metirapona inhibe la actividad de 11β-hidroxilasa y
normaliza el cortisol plasmático hasta en 75% de los
pacientes.
o Aminoglutetimida, trilostano, ciproheptadina y
etomidato.
208
ADENOMAS HIPOFISARIO S PRODUCTORES
DE GONADOTROPINAS
ETIOLOGÍA Y PREVALEN CIA
Los adenomas hipofisiarios productores de gonadotropinas
generalmente son adenomas no funcionantes. Es típico que
estos tumores produzcan pequeñas cantidades de
gonadotropinas integras (generalmente FSH), así como
subunidades α o β.
CUADRO CLÍNICO Y DIA GNÓSTICO
Los tumores clínicamente no funcionales pueden manifestarse
por presión sobre el quiasma óptico y otros síntomas de
extensión local o pueden descubrirse de en una RM efectuada
por otra indicación (incidentaloma).
En raras ocasiones, una mujer con un gran tumor productor de
FSH y LH puede sufrir trastornos menstruales o
hiperestimulación ovárica.
Lo más frecuente es que la compresión del tallo de la hipófisis
cause la atenuación de la LH, con manifestaciones de
hipogonadismo y la concentración de prolactina suele elevarse
ligeramente, también como consecuencia de la compresión
del tallo hipofisario.
En los tumores no funcionales y en los que secretan
gonadotropinas, el diagnóstico se basa en el análisis
inmunohistoquímico del tejido tumoral extirpado, ya que los
efectos de masa de estos tumores suelen obligar a la cirugía.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En 10 a 15% de los pacientes con tumores no funcionales
puede encontrarse una elevación de la concentración libre de
la subunidad α.
En las mujeres, la concentración basal peri menopáusica o
posmenopáusica de FSH es difícil de distinguir de los
incrementos de causa tumoral.
En los varones si es posible diagnosticar tumores secretores
de gonadotropinas cuando se observa un ligero ascenso de
las mismas (FSH > LH) junto a un tumor hipofisario. A pesar de
la concentración normal o aumentada de la LH, la
concentración de testosterona suele ser reducida como reflejo
de la disminución de la actividad biológica de LH o de la pérdida
de su pulsatilidad normal.
Como este patrón hormonal es similar al de la insuficiencia
gonadal primaria y al del envejecimiento, el hallazgo de un
incremento aislado de las gonadotropinas no basta para
establecer el diagnóstico de tumor secretor de dichas
hormonas.
La prueba de GnRH no ayuda a establecer el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Indice
Los adenomas no funcionales pequeños y asintomáticos que
no ponen en riesgo la visión pueden vigilarse con RM y
estudios del campo visual seriados sin necesidad de operar de
inmediato. Sin embargo, en el caso de los macroadenomas de
mayor tamaño, la cirugía transesfenoidal es la única forma
eficaz de reducir el tamaño del tumor y aliviar el efecto de
masa.
Cuando persiste una cantidad considerable de tumor después
de la resección transesfenoidal puede estar indicada la
radioterapia coadyuvante para evitar su crecimiento.
El antagonista selectivo de la GnRH, GnRH Nal-Glu, suprime la
hipersecreción de FSH, pero no tiene efecto sobre el volumen
del adenoma.
ADENOMAS SECRETORES DE TSH
ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA
Los macroadenomas productores de TSH son raros pero
cuando ocurren son grandes e infiltrantes.
Los pacientes presentan bocio e hipertiroidismo, secundarios
a la producción excesiva de TSH.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la demostración de concentraciones de T4 libre en
suero, secreción de TSH inadecuadamente normal o alta y
signos de adenoma hipofisario en RM.
Es importante excluir otras causas de secreción inadecuada de
TSH como: resistencia a la hormona tiroidea o un trastorno
autosómico dominante causado por mutaciones del receptor
β de la hormona tiroidea.
TRATAMIENTO
CIRUGIA
El tx inicial consiste en la extirpación o reducción quirúrgica
de masa del tumor por vía transesfenoidal.
En casi dos terceras partes de los casos se consigue normalizar
las concentraciones circulantes de hormona tiroidea después
de la cirugía.
MÉDICO
La ablación de la tiroides o la administración de fármacos
antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo) pueden reducir la
concentración de hormona tiroidea.
El tratamiento con análogos de la somatostatina normaliza con
eficacia la hipersecreción de TSH y de la subunidad α, reduce
el tamaño del tumor en 50% de los pacientes, mejora los
campos visuales en 75% de los mismos y en la mayoría de los
enfermos restablece el eutiroidismo.
Como los análogos de somatostatina producen una notable
supresión de TSH, el hipotiroidismo bioquímico requiere de la
209
administración concomitante de hormona tiroidea, que
además controla el crecimiento del tumor.
NEUROHIPÓFISIS
La neurohipófisis, está formada por axones que se originan en
grandes cuerpos celulares situados en los núcleos supraóptico
y paraventricular del hipotálamo. Produce dos hormonas:
arginina vasopresina, conocida como hormona antidiurética
(ADH) y la oxitocina.
La ADH actúa sobre los túbulos renales reduciendo la perdida
de agua al concentrar la orina. La producción excesiva o
inapropiada de ADH predispone a padecer hiponatremia si no
se reduce el consumo de agua al mismo tiempo que la
excreción de orina.
HIPONATREMIA
CARACTERÍSTICAS CLÍN ICAS
La secreción o actividad excesivas de ADH provoca la
producción de un menor volumen de orina muy concentrada.
Lo que genera una retención hídrica excesiva con expansión y
dilución de todos los líquidos corporales.
Cuando la hiponatremia es gradual o ha estado presente por
varios días, casi siempre es asintomática.
Por el contrario, cuando surge en forma aguda casi siempre se
acompaña de síntomas y signos de intoxicación hídrica que
comprenden cefalea, confusión, anorexia, nauseas, vómito,
coma y convulsiones.
La hiponatremia grave puede ser letal.
ETIOLOGÍA
La hiponatremia y la hipodilución urinaria pueden ser causadas
por un defecto primario o secundario en la regulación de la
secreción o la actividad de la ADH.
PRIMARIA
Se conoce como el síndrome de antidiuresis inapropiada
(SIADH).
Causas: producción ectópica de ADH por cáncer pulmonar u
otras neoplasias, liberación ectópica por algunas
enfermedades o fármacos y administración de ADH o
desmopresina exógenas o de grandes dosis de oxitocina.
El SIADH por lo general es autolimitado y remite de manera
espontánea en 2-3 semanas, sin embargo 10% de los casos son
crónicos.
SECUNDARIA
Tienen diversos orígenes y se les subdivide en tres tipos según
la naturaleza del estimulo anormal y el volumen de liquido
extracelular.
Indice
o El tipo I surge en estados edematógenos con retención de
sodio como insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis o
nefrosis. Se acompaña de retención excesiva de agua y
sodio que se piensa son estimulados por la gran
disminución del volumen sanguíneo “efectivo” causado
por el bajo gasto cardiaco, la redistribución de plasma del
espacio intravascular al intersticial, o ambos.
o El tipo II aparece en estados de depleción de sodio como
la gastroenteritis grave, abuso de diuréticos o deficiencia
de mineralocorticoides y proviene del estimulo de la ADH
por una gran hipovolemia, hipotensión o en ambas.
En los dos tipos la secrecion aumentada de ADH al parecer se
debe al “reajuste” del osmostato hacia la baja.
o El tipo III es consecuencia del estímulo no osmótico ni
hemodinámico de ADH como nauseas o deficiencia aislada
de glucocorticoides que producen una forma de
hiponatremia euvolemica similar al SIADH.
Se pueden diferenciar debido a que la causa de exceso en
la secreción de ADH en el tipo III, se puede corregir en
forma rápida y completa con tratamientos (antieméticos
o glucocorticoides) que no son útiles en el SIADH.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando se altera la supresión osmótica de la antidiuresis
ocurre retención de agua y dilución de los líquidos corporales
solo si el ingreso de agua excede la tasa de las perdidas
obligatoria, insensible y urinaria.
El ingreso excesivo de agua proviene en ocasiones de un
defecto en la osmorregulación de la sed, pero también puede
ser psicógeno o iatrogénico (por la administración) IV de
soluciones hipotónicas.
En el SIAD, la retención excesiva de agua expande el volumen
de agua extracelular e intracelular, aumenta la filtración
glomerular y la secreción de hormona natriuretica auricular,
suprime la actividad de la renina plasmática y aumenta la
excreción urinaria de sodio. Dicha natriuresis disminuye el
sodio corporal total y esto sirve para antagonizar la
hipervolemia extracelular pero agrava la hiponatremia.
El aumento en el volumen intracelular da como resultado
edema de las células cerebrales e incremento de la presión
intracraneal, lo que probablemente causa los síntomas de
intoxicación hídrica aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las personas con hiponatremia difiere
dependiendo del tipo, gravedad y duración de los síntomas.
o En los sujetos con SIADH y pocos síntomas el objetivo es
reducir poco a poco el agua corporal limitando el ingreso
210
 total de líquidos por debajo de la suma de pérdidas
insensibles y urinarias.
El agua proveniente de los alimentos (300 a 700 ml/día)
por lo general satisface casi en forma completa las
pérdidas insensibles basales en los adultos; por tal razón,
el ingreso total de líquidos como mínimo debe ser 500 ml
menor que la diuresis. Si se consigue, esta deficiencia
suele reducir el agua corporal y aumenta el sodio sérico
aproximadamente 1 a 2% al día.
o Los antagonistas no peptídicos de la ADH que bloquean el
efecto antidiurético se han utilizado en forma
experimental para tratar el SIADH.
Estos fármacos aumentan la excreción de agua libre en la
orina por un mecanismo que depende de la dosis,
situación que si se combina con una restricción moderada
del ingreso de líquidos, reduce el agua corporal y corrige
la hiponatremia.

o Si se desea una corrección mas rápida de la hiponatremia

para eliminar los síntomas y signos graves, la restricción
REFERENCIAS
de líquidos puede complementarse con venoclisis de
solución salina hipertónica (3%). Este tratamiento Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.
también tiene la ventaja de que corrige la deficiencia de
sodio que constituye la causa parcial de la hiponatremia
en el SIADH, además de que provoca una diuresis de
solutos que sirve para eliminar parte del exceso de agua.

o Si la hiponatremia ha persistido por más de 24 a 48h y se

corrige con excesiva rapidez, la solución salina intravenosa
puede causar una mielinólisis pontina central, síndrome
neurológico agudo que pone en peligro la vida del
paciente y se caracteriza por tetraparesia, ataxia y
movimientos extraoculares anormales.

El riesgo de esta complicación se reduce si se observan

algunas precauciones: la solucion salina al 3% debe
administrarse a una velocidad ≤0.05 ml/kg de peso
corporal por minuto; el efecto se vigila constantemente
cuantificando en forma repetida el sodio sérico al menos
una vez cada 2h y la venoclisis se interrumpe tan pronto
como el sodio sérico aumenta 12 mmol/L o alcanza 130
mmol/L.

También se debe vigilar continuamente la diuresis, porque

el SIADH puede remitir en forma espontánea en cualquier
momento y provocar diuresis acuosa aguda que acelere la
velocidad con que se eleva el sodio sérico a causa de la
restricción de líquidos y la solución salina intravenosa al
3%.

o En el SIAD crónico la hiponatremia se corrige con la

administración de demeclociclina por vía oral tres o cuatro
veces al día o fludrocortisona por vía oral dos veces al día.
El efecto de la demeclociclina se manifiesta 7-14 días
después y es causado por la producción de una forma
reversible de Diabetes insípida nefrógena.

El efecto de la fludrocortisona se manifiesta en 1-2

semanas y es producido por un aumento de la retención
de sodio y, posiblemente, por la inhibición de la sed.
También aumenta la eliminación urinaria de potasio, que
puede ser necesario reponer a través de la dieta o con
suplementos. La fludrocortisona puede inducir
hipertensión, que en algunos casos obliga a interrumpir el
tratamiento.
Indice
211
35.2 HIPOFUNCION HIPOFISIARIA
Katherine González Ramírez, correo
Adenohipófisis
La adenohipofisis se conoce con frecuencia como glándula
mediadora pues es, con el hipotálamo, la que organiza la
compleja función reguladora de muchas otras glándulas
endocrinas. La adenohipofisis produce 6 hormonas: prolactina,
hormona de crecimiento, corticotropina, hormona
luteinizante, hormona estimulante del folículo y hormona
estimulante de la tiroides.
La deficiencia hormonal puede ser hereditaria o adquirida.
La causa del hipopituitarismo es la falta de producción de una
o varias hormonas tróficas de la adenohipofisis. La hipofunción
hipofisaria es consecuencia, en ocasiones, de trastornos
hereditarios, pero por lo general se trata de un efecto de masa
provocada por algún tumor, inflamación o lesión vascular.
DEFICIENCIA DE HORMO NA DEL CRECIMIENTO
DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) EN
NIÑOS:
DEFICIENCIA DE GH
La deficiencia aislada de GH se caracteriza por talla baja,
micropene, incremento de tejido graso, voz de tono agudo y
propensión a la hipoglucemia a causa de la acción insulínica sin
oposición. En 33% de los pacientes la deficiencia es de tipo
familiar y puede ser AD, AR o ligada al X.
MUTACIONES EN EL RECEPTOR DE GHRH
Las mutaciones recesivas del receptor de GHRH en sujetos con
enanismo proporcionado grave se acompañan de
concentraciones basales de GH bajas que no aumentan con la
administración de GHRH, GHRP o hipoglucemia inducida por
insulina.
INSENSIBILIDAD A LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
Ésta se debe a defectos de la estructura o de la emisión de
señales del receptor de GH. Las mutaciones homocigotas o
heterocigotas del receptor de GH se acompañan de
insensibilidad parcial o completa a la hormona y falla del
crecimiento. El Dx se basa en concentraciones normales o
elevadas de GH, con disminución de la GHBP circulante y
concentraciones bajas de IGF-I.
DEFICIENCIA DE GH EN EL ADULTO:
Este trastorno suele deberse a una lesión hipotalámica o de las
células somatotropas de la hipófisis. La deficiencia hormonal
hipofisaria adquirida sigue un patrón secuencial típico, en el
que la pérdida de la reserva adecuada de GH anuncia la
posterior deficiencia de otras hormonas. El orden de secuencia
Indice
de la pérdida hormonal suele ser GH FSH/LH  TSH 
ACTH.
CUADRO CLÍNICO
CLÍNICA:
 Alteración de la calidad de vida
 Disminución de la energía y la actividad
 Disminución de la capacidad de concentración
 Baja autoestima
 Aumento de la masa grasa corporal
 Depósito central de la grasa
 Alteración de la función cardiaca
 Perfil lipídico anormal
 Ateroesclerosis
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS DE IMAGEN:
 Hipófisis: tumor o lesión estructural
 Hueso: disminución de la densidad mineral ósea
 Abdomen: exceso de grasa epiploica.
LABORATORIO:
 Respuesta de GH <3 ng/ml
 IGF-I e IGFBP3 bajos o normales
 Elevación de colesterol LDL
TRATAMIENTO
Una vez que se confirma de manera inequívoca el Dx, casi
siempre está indicado administrar GH.
Las contraindicaciones son: una neoplasia activa, HT
intracraneal o diabetes no controlada y retinopatía.
La dosis inicial es de 0.1-0.2 mg/ día debe ajustarse (hasta un
máximo de 1.25 mg/día) de forma que la concentración de IGF-
I se mantenga en cifras medias de los límites normales para la
edad y sexo.
DEFICIENCIA DE ACTH
CUADRO CLÍNICO
La insuficiencia suprarrenal secundaria se debe a la deficiencia
de ACTH hipofisiaria.
Se caracteriza por: fatiga, debilidad, anorexia, náusea, vómito
y, a veces hipoglucemia.
La causa más frecuente de deficiencia de ACTH es la
interrupción de la administración de glucocorticoides tras un
tratamiento que indujo la supresión del eje HPA. La deficiencia
aislada de ACTH puede ocurrir tras la extirpación quirúrgica de
un adenoma hipofisario secretor de ACTH que inhibía el eje
HPA.
212
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
La concentración excesivamente baja de ACTH acompañada de
una concentración reducida de cortisol es característica de la
reserva reducida de ACTH. La concentración basal baja de
cortisol explica su respuesta mínima al estímulo con ACTH y a
alteración de su respuesta a la hipoglucemia inducida con
insulina o la prueba con metirapona o con hormona liberadora
de corticotropina.
TRATAMIENTO
El Tx sustitutivo con glucocorticoides mejora la mayor parte de
las manifestaciones de la deficiencia de ACTH. La dosis diaria
total de hidrocortisona no debe superar los 30 mg, divididos
en 2-3 tomas. La prednisona (5mg cada mañana; 2.5 mg cada
noche) tiene una acción más prolongada y menos efectos
mineralocorticoides que la hidrocortisona.
DEFICIENCIA DE GONAD OTROPINAS
La manifestación más frecuente del hipopituitarismo en el
adulto es el hipogonadismo, incluso cuando la deficiencia
afecte también a otras hormonas.
CUADRO CLÍNICO
En la mujer premenopáusica, el hipogonadismo
hipogonadotrópico se manifiesta como una disminución de la
función ovárica que provoca oligomenorrea o amenorrea,
esterilidad, disminución de las secreciones vaginales y de la
libido y atrofia mamaria.
En los varones adultos hipogonadales, la insuficiencia
testicular secundaria produce disminución de la libido y de la
potencia, esterilidad, pérdida de masa muscular, debilidad,
disminución del crecimiento de la barba y del vello corporal,
testículos blandos y unas arrugas faciales finas características.
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
El hipogonadismo central se acompaña de una concentración
sérica excesivamente reducida de gonadotropinas
acompañada de un descenso de las hormonas sexuales
(testosterona en los varones y estradiol en las mujeres). La
secreciond e gonadotropinas es pulsatil, por lo que es
necesario medir varias veces la concentración o utilizar
muestras de suero de varios donadores para que el estudio
adquiera validez. Los varones muestran anormalidades en el
análisis del semen.
La GnRH intravenosa (100 µg) estimula la secreción de LH (que
alcanza su nivel máximo en 30 min) y de FSH (con una meseta
durante los 60 min sigtes) en las células gonadotropas. Las
respuestas normales varían según la fase del ciclo menstrual,
la edad y el sexo del paciente. En general, la concentración de
Indice
LH aumenta unas 3 veces, mientras que las respuestas de la
FSH son menos pronunciadas.
TRATAMIENTO
En los varones, el aporte sustitutivo de testosterona es
necesario para lograr y mantener un crecimiento y desarrollo
normales de los genitales externos, de los caracteres sexuales
secundarios, de la conducta sexual masculina y de los efectos
anabolizantes de los esteroides, incluidas la función muscular
y la masa ósea.
La testosterona se administra en inyecciones intramusculares
cada 1-4 semanas o en forma de parches que se cambian a
diario.
Las inyecciones de gonadotropinas a lo largo de 12-18 meses
permiten restablecer la fertilidad. El tx pulsátil con GnRH (25-
150 ng/kg cada 2 horas), administrado por medio de una
bomba de infusión subcutánea, también resulta eficaz como tx
del hipogonadismo hipogonadotrópico cuando se desea la
fertilidad.
En las mujeres premenopáusicas, el aporte cíclico de
estrógenos y progesterona mantiene los caracteres sexuales
secundarios y la integridad del aparato genitourinario y evita
la osteoporosis prematura. Para inducir la ovulación se utiliza
el tx con gonadotropinas.
DEFICIENCIA DE TSH
Las manifestaciones de hipotiroidismo central por deficiencia
de TSH son similares a las del hipotiroidismo primario, aunque
generalmente más leves. El hipotiroidismo hipofisario se
caracteriza por una concentración basal reducida de TSH
acompañada de concentraciones asimismo bajas de hormona
tiroidea libre.
La TRH (200 µg) inyectada por vía IV eleva al doble o triple la
concentración de TSH (y PRL) en un lapso de 30 min. La TRH se
utiliza para evaluar la reserva de TSH, pero las anormalidades
del eje tiroideo suelen ser detectadas con base en la
concentración de tiroxina (T4) y TSH libres, de manera que la
concentración de TRH rara vez está indicada.
Tras comprobar que la función suprarrenal es adecuada se
debe iniciar el Tx sustitutivo con hormona tiroidea.
Neurohipófisis
DEFICIENCIA EN LA SE CRECIÓN Y ACCIÓN DE LA
VASOPRESINA: DIABETE S INSÍPIDA
CARACTERÍSTICAS CLÍN ICAS:
La secreción o acción reducidas de la ADH (hormona
Antidiurética) se manifiesta en forma de Diabetes Insípida,
síndrome caracterizado por la producción de grandes
volúmenes de orina diluida. La Poliuria origina polaquiuria,
enuresis y nicturia que pueden afectar el sueño y causar fatiga
213
o somnolencia diurna de carácter leve. También se acompaña REFERENCIAS
de sed y del correspondiente aumento en la ingestión de
líquidos. Principios de Medicina Interna de Harrison, 18 edición.

ETIOLOGÍA
La secreción deficiente de ADH puede ser primaria o
secundaria. La forma primaria suele deberse a la agenesia o a
la destrucción irreversible de la Neurohipófisis. Las causas son
diversos trastornos congénitos, adquiridos o genéticos, pero
casi la mitad de los casos son idiopáticos.
En la deficiencia secundaria la secreción de la hormona es
inhibida por la ingestión excesiva de líquidos.

FISIOPATOLOGÍA
Cuando la secreción o la acción de la ADH se reducen a menos
de 80%-85% de lo normal la concentración de la orina cesa y la
diuresis aumenta hasta producir síntomas. Si la deficiencia de
ADH es primaria la poliuria provoca una reducción mínima (1%-
2%) del agua corporal y un aumento equivalente de la
osmolaridad plasmática y la concentración del sodio
plasmático, lo que estimula la sed y provoca un aumento
compensador de la ingestión de agua.
La patogenia de la polidipsia y la poliuria de la polidipsia
primaria es la opuesta a la de la DI central, nefrógena y
gravídica. La ingestión excesiva de líquidos aumenta
ligeramente el agua corporal, reduciendo la osmolaridad
plasmática, la secreción de ADH y la concentración de la orina,
lo cual provoca un aumento compensador de la eliminación
urinaria de agua libre que varía según la ingestión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia, sed persistente
o todo el conjunto de síntomas, habrá que reunir la orina de
24 h mientras la persona ingiere líquidos libremente. Si el
volumen es mayor de 50ml/kg de peso al día (3500 ml en un
varón de 70 kg) existe poliuria. Si la osmolaridad de la orina es
mayor de 300 mOsm/L, la poliuria se debe a la diuresis de
solutos y habrá que buscar glucosuria u otras causas menos
comunes para su excreción excesiva. Sin embargo, si la
osmolaridad es < 300 mOsm/L, el paciente tiene una diuresis
acuosa y se le debe someter a nuevas pruebas para determinar
el tipo de DI que padece.

TRATAMIENTO
Los signos y síntomas de DI hipofisaria no complicada
desaparecen por completo con la administración de
desmopresina, análogo sintético de la ADH.
Actúa selectivamente sobre los receptores V2 aumentando la
concentración urinaria y reduciendo el flujo de orina por medio
de un mecanismo que depende de la dosis.
La desmopresina se aplica por inyección IV o SC, inhalación
nasal o comprimidos ingeribles.
Indice
214
Hematología

214
36. INDICES HEMATICOS RETICULOCITOS

Jorge Rodríguez R, joerod_146@aol.com Valoran la producción de eritrocitos en la médula ósea. Cuando

los eritroblastos pierden el núcleo, se transforman en
INTRODUCCION reticulocitos y se liberan a la sangre periférica, donde
permanecen 48h como tales hasta convertirse en eritrocitos
El hemograma o biometría hemática es uno de los estudios que maduros. Se aceptan como cifra normal 1-2%. son
se solicitan con más frecuencia al laboratorio tanto en determinantes en la clasificación fisiopatológica de las
pacientes ambulatorios como hospitalizado; asimismo, es el anemias, las cuales se dividen de acuerdo con los mecanismos
primer examen al que se enfrenta el clínico en la valoración de producción en arregenerativas, regenerativas y por
diagnóstica del paciente. secuestro.
Este examen considera y valora 3 estirpes celulares distintas, Recordar que se debe hacer la corrección con el hematocrito
cada una con funciones diferentes entre sí, pero que del paciente y el valor normal (45 en la siguiente fórmula).
comparten un origen común en la médula ósea: eritrocitos,
leucocitos y plaquetas.
El hemograma es útil para el diagnóstico y vigilancia de
diversos trastornos, pero se utiliza más a menudo para el
seguimiento de pacientes con quimioterapia o radioterapia, y
también para establecer los diagnósticos de síndrome
anémico, síndrome febril o síndrome purpúrico.

Otra forma de interpretación de los reticulocitos para el

diagnóstico diferencial de anemias es mediante el índice
reticulocitario, el cual se calcula de la siguiente manera:

SERIE ERITROCITARIA

Consiste en la cuantificación de los índices eritrocitarios

primarios y secundarios. Los primarios se establecen
directamente en el laboratorio a partir de la muestra de sangre
total del paciente en estudio y constan de la cuantificación de
hemoglobina, hematocrito y el número de eritrocitos. Por otra
parte, los índices eritrocitarios secundarios son el volumen
corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media
(HCM) y la concentración media de hemoglobina corpuscular
(CMHC), y se calculan a partir de los índices primarios.
Con respecto al VCM se puede clasificar en microcitosis,
normocitosis y macrocitosis, mientras que al analizar la HCM
se puede clasificar en hipocromía y normocromía; esta
clasificación es de gran utilidad diagnóstica a la hora de
interpretar un hemograma.

SERIE LEUCOCITARIA

En los que concierne a estas células, se efectúan tres estudios

principales: recuento total, recuento diferencial de leucocitos,
recuente diferencial de Schilling. Se acepta como normal
valores de 4000 a 10000 leucocitos/microlitro.

Indice
215

Ver anexos para valores del libro de Metodología de Análisis
Clínico del Dr. Briceño, HSJD.
El recuento diferencial de leucocitos se expresa como los
valores porcentuales relativos que se obtienen al contar 100
leucocitos al microscopio en un frotis teñido con colorante de
Wright. Por otra parte el recuento diferencial de Shillong se
efectúa en el caso de neutrófilos y ofrece el porcentaje de éstos
junto a la cifra total de 100 leucocitos; lo normal es que
predominen los neutrófilos de mayor grado de maduración.
DIFERENCIA ENTRE LOS VALORES PORCENTUALES Y
ABSOLUTOS DE LOS LEU COCITOS
El recuento de leucocitos porcentual considera 100 células y
las cifras absolutas la totalidad de los leucocitos. cuando más
grande sea la muestra, tanto mayor será la precisión de los
resultados.
Por esta razón, para evitar que los resultados expresados en
valores porcentuales o relativos induzcan conclusiones
erróneas, se deben calcular los valores absolutos mediante el
recuento total.
Ejemplo de la diferencia entre valores porcentuales y
absolutos, así como su respectiva interpretación:
Indice
PLAQUETAS
Los valores normales de las plaquetas varían en adultos de
150000-400000, dando niveles inferiores trombocitopenia y
niveles mayores trombocitosis.
Existen distintas causas de alteraciones en el conteo
plaquetario, como se puede apreciar en la siguiente tabla:
INTERPRETACION DE LA BIOMETRIA MECANICA
Los siguientes son algunos ejemplos de bromearías que
incluyen los datos más comunes encontrados en las
enfermedades hematológicas, además de otros estudios
independientes relevantes para el diagnósticos específicos.
Cabe resaltar que no sólo las enfermedades hematológicas
causan alteraciones del hemograma, siempre se deben
considerar otras como las enfermedades infecciosas dentro
del diagnóstico diferencial.
ENFERMEDADES PRINCIP ALES QUE AFECTAN A L A
SERIE ERITROCITARIA
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
En los índices eritrocitarios primarios se observa la intensidad
de la anemia. Además, ésta se acompaña de una población de
eritrocitos pequeños o microcitosis por VCM e hipocráticos por
HCM. En los reticulocitos no hay una respuesta importante por
lo que se encuentran normales o ligeramente aumentados.
216
 ESFEROCITOSIS HEREDI TARIA
Es una de las anemias hereditarias hemolíticas más comunes.
La anemia puede ser de distinta intensidad. El VCM indica que
ANEMIA MEGALOBL ÁSTICA se trata de un eritrocito pequeño, pero con el contenido de
hemoglobina normal, lo que se corrobora en el frotis de sangre
Corresponde a una anemia crónica común. De manera
periférica con la presencia de microesferocitos. Es común
característica se relaciona con pancitopenia (anemia,
encontrar una respuesta intensa de la médula ósea, que
leucopenia y trombocitopenia). En el paciente con
intenta compensar la destrucción de los eritrocitos. La prueba
pancitopenia se deben tener en cuenta para el diagnóstico
de Coombs directa debe ser negativa, dado que se trata de un
diferencial la anemia megaloblástica, la anemia aplásica y la
defecto intrínseco en la membrana del glóbulo rojo.
leucemia aguda. Se presenta con macrocitosis y neutrófilos
polilobulados.

ANEMIA HEMOLÍTICA POR AUTOANTICUE RPOS

Es la causa más común de anemia hemofílica adquirida. Se
sospecha su presencia cuando hay anemia normocítica
normocrómica acompañada de hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto, además de reticulocitosis importante.
Por lo general, los reticulocitos son más grandes que los
glóbulos rojos maduros, por lo que puede incrementarse el
VCM. El diagnóstico se confirma con la prueba de Coombs
directa positiva, lo que indica la presencia de anticuerpos IgG
ANEMIA APLÁSICA
adheridos a la membrana de los eritrocitos circulantes.
Es causa de pancitopenia con índices eritrocitarios secundarios
normales, lo que indica que los eritrocitos son normocíticos y
normocrómicos. La respuesta de la médula ósea es insuficiente
y se observa con la escasa presencia de reticulocitos (anemia
arregenerativa).

Indice
217
ENFERMEDADES PRINCIPALES QUE AFECTA N A LOS
LEUCOCITOS

LEUCEMIA AGUDA ENFERMEDADES PRINCIP ALES QUE AFECTAN A L AS

Se le debe considerar en el diagnóstico diferencial del paciente
con pancitopenia. La anemia en normocítica normocrómica. El
diagnóstico y la clasificación específica del tipo de leucemia
aguda se basan en la presencia de leucocitos normales, bajos
o altos, pero en la maor parte de los casos acompañados de
blastocitos. Como los bastos desplazan a los elementos
normales de la médula ósea, se presenta la neutropenia
absoluta.
PLAQUETAS
PÚRPURA TROMBÓTICA AUTOINMUNE
La alteración más importante se encuentra en las plaquetas,
que registran valores menores de 100000 por microlitro.
Desde el punto de vista clínico, el paciente puede manifestar
síndrome purpúrico (petequias, equimosis, gingivorragia,
hematura, etc). La aspiración de médula ósea suministra
resultados normales co presencia de megacariocitos, lo que
indica que la destrucción se lleva a cabo en la sangre periférica
por la presencia de anticuerpos de origen autoinmune o
isoinmune contra las plaquetas.

LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÓNICA

Se destaca una lecocitosis considerables, incluso hasta 400000
leucocitos/microlitro. En el diferencial predominan los
elementos maduros, como neutrófilos en banda,
promielocitos, mielocitos, metamielocitos e incluso
mieloblastos. Los valores plaquetarios pueden ser normales o REFERENCIAS:
altos. La aspiración de médula ósea hace evidente la 1. Jaime J, Gómez D. Hematología: La sangre y sus
hipercelularidad que se manifiesta en ella. enfermedades. Mc Graw Hill. 3era Edición.
2. Longo, Fauci, Kasper, et al. Principios de Medicina
Interna de Harrison. Mc Graw Hill. 17ma Edición.

Indice
218
 Anexos
Datos Dr. Briceño, HSJD

Parámetro Unidades Intervalo

Hematocrito % 38-47

Hemoglobina g/dL 12.5-14.8

# eritrocitos x10 6 4.00-5.60

VCM fL 90-101

HCM pg 26-35
CHCM g/dL 31-35
# leucocitos /mm3 5000-10000
% 20-45
Linfocitos
x10 3 0.80-4.50
% 2-10
Monocitos
x10 3 - 0.80
% 40-70
Neutrófilos
x10 3 1.80-6.50
% -3
Eosinófilos
x10 3 - 0.70
% -1
Basófilos
x10 3 - 0.10

Plaquetas /mm3 200000-40000

Indice
219
37. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA Y
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA Y
CRÓNICA
Greivin Picado, gpm231@hotmail.com
Hb.: hemoglobina. Hcto.: Hematocrito. GR: Glóbulos Rojos.
MO: médula ósea. GI: Gastrointestinal. VCM: volumen
corpuscular medio.
DEFINICIÓN
Se considera anemia la presencia de concentración de la
hemoglobina (Hb), que se encuentra por debajo del límite
inferior del intervalo de referencia, es decir, bajo dos
Desviaciones Estándar del valor promedio. La OMS define
anemia como un nivel de hemoglobina <130 g/L (13 g/dL) en
hombres y <120 g/L (12 g/dL) en mujeres.
Hay varios factores que condicionan el intervalo de referencia
de la Hb, los cuales deben ser considerados en el momento de
diagnóstico de anemia, entre los cuales están:
 Sexo: ♀ 12, 5 – 14, 5 g/dl; ♂ 13, 5 – 15, 5 g/dl.
 Edad: Los valores de Hb. fluctúan en los niños, llegando a
los valores propios del adulto, en la mujer a los 15 años y
en el hombre a los 18 años.
 Embarazo: En el 2º semestre del embarazo los valores de
Hb. bajan por fenómeno de hemodilución, con aumento
del volumen plasmático y con la disminución de la
concentración de la Hb. pueden llegar hasta valores de
10,5g/dl. Es una condición fisiológica
 Insuficiencia cardiaca y otros estados edematosos: se
detecta valores menores de Hcto. y Hb, que se produce
por fenómenos de hemodilución. Son condiciones
patológicas.
 Aumento de proteínas plasmáticas como por ejemplo en
el mieloma múltiple y se debe a aumento de la presión
oncótica.
 Posición y horario en que se toma de la muestra: en
posición horizontal y tarde, baja Hb.
 Grandes fumadores: presentan ascenso de 12g/ dl. de Hb.
 Altura: concentraciones de Hb. mayores.
Hay que olvidarse del Hematocrito para definir una anemia,
pues por ejemplo debido a condiciones del paciente como la
deshidratación, el hematocrito podría aumentar con la misma
cantidad de glóbulos rojos y dar un falso positivo.
ETIOLOGÍA
** (Ver Figura 1 al final del tema en anexos) **
La pérdida de sangre es la principal causa. La destrucción de
GR aumentada o hemólisis como en telangiectasias o válvulas
mecánicas. Y la falla en la producción en deficiencias
nutricionales (Hierro, Vitamina B12) o reducción en los
precursores eritroides. La eritropoyesis ineficaz la
encontramos en anemia en enfermedad crónica, una falla
endocrina (tiroides, pituitaria), insuficiencia renal, anemia
refractaria o en talasemia.
Indice
CLASIFICACIÓN
La clasificación funcional de anemia tiene tres categorías
mayores:
1. Defecto en la producción en MO: por
hipoproliferación.
2. Defecto en la maduración de GR: por eritropoyesis
inefectiva
3. Disminuye sobrevida de GR: por hemorragia o
hemolisis.
Una anemia hipoproliferativa es típicamente vista con una baja
producción de reticulocitos junto con un pequeño o sin cambio
en la morfología del GR (normocítica/normocrómica). Los
desórdenes en la maduración típicamente tienen una ligera a
moderada elevación en la producción reticulocitaria que se
puede acompañar de, ya sea macrocitosis o microcitosis. El
incremento en la destrucción de GR secundario a hemólisis
lleva a un incremento en la producción reticulocitaria de al
menos tres veces lo normal.
Un índice reticulocitario >2.5 indican una posible hemólisis. Un
índice reticulocitario <2 indican hipoproliferación o también un
desorden en la maduración. Estas últimas posibilidades se
logran distinguir con frotis de sangre periférica o por un
aspirado de MO.
** (Ver Figura 2 al final del tema en anexos) **
Anemias hipoproliferativas: defecto en la producción de
hematíes. La mayor parte (75%) de las anemias que se
observan en la práctica clínica son de este tipo, es decir, se
deben a un trastorno de la respuesta adecuada de producción
eritroide medular en relación con el grado de anemia. Las
anemias pueden deberse a lesión medular, déficit de hierro o
alteración de la respuesta normal de la eritropoyetina frente a
la anemia (refleja una supresión de la liberación de
eritropoyetina por las citocinas de origen inflamatorio, una
reducción de la necesidad metabólica o la desaparición
permanente de las células intersticiales peritubulares como
parte de una nefropatía terminal). Las mediciones que facilitan
la diferenciación entre estos trastornos son los estudios del
aporte de hierro y el estudio de la médula ósea.
Trastornos de la maduración de los precursores eritroides: Se
diagnostican inicialmente por la combinación de un índice de
producción de reticulocitos bajo y una morfología eritrocitaria
característica. Los pacientes presentan una anemia
macrocítica (VCM > 100 fL) o microcítica (VCM < 80 fL). Los
desórdenes de la maduración son divididos en dos categorías:
defectos en la maduración nuclear (asociados a macrocitosis y
con diagnóstico diferencial: estudios de la morfología medular
y las tinciones para demostración del hierro, mediciones de los
niveles de ácido fólico y vitamina B12) y defectos en la
maduración citoplasmática (asociado a microcitosis e
hipocromía y que debe llevar estudios del aporte de hierro
para el diagnóstico diferencial y el tratamiento). El índice
reticulocitario bajo es un reflejo de la eritropoyesis ineficaz
que se debe al trastorno en la maduración de los precursores.
220
Incremento en la destrucción de hematíes: Identificación fácil
por el incremento del índice de producción de reticulocitos
junto con una morfología de los hematíes normocítica o sólo
ligeramente macrocítica. Esta combinación es un reflejo de la
capacidad de la médula eritroide para compensar una anemia
por pérdida de sangre o por hemólisis de hematíes mediante un
incremento de la producción de eritrocitos. La respuesta frente
a la pérdida de sangre está limitada por la disponibilidad del
aporte de hierro, la respuesta reticulocitaria inicial
habitualmente no es mayor de tres veces el valor basal y puede
tener una duración muy corta. Por el contrario, los pacientes con
anemias hemolíticas agudas o crónicas alcanzan niveles de
producción muchos mayores y los mantienen de forma
indefinida. Diagnóstico diferencial: de la causa de una anemia
hemolítica aguda o crónica requiere la integración cuidadosa de
los datos raciales y familiares en la historia clínica, del patrón
de presentación clínica y de ciertos estudios analíticos dirigidos:
morfología de los hematíes, electroforesis de la hemoglobina o
las pruebas de detección de déficit enzimáticos.
OTRA CLASIFICACIÓN EL DEFECTO FUNCIONAL EN LA
ERITROPOYESIS:
1. Según el valor de los reticulocitos: (1.5 es el valor
normal)
 Falla en la producción: [retis bajos]
o Anemia aplástica y mielodisplasia.
o Infiltrativas.
o Anemia megaloblástica
o Anemias hipocrómicas: talasemia o anemia
ferropriva
 Aumento en la destrucción: [retis altos] (Anemias
Hemolíticas)
o Desorden primarios de la membrana celular
del GR (p.ej. esferocitosis, defecto en una
proteína del glóbulo rojo)
o Desordenes secundarios de la membrana
celular del GR (Hepatópatas, Insuficiencia
renal, dislipidemias, sepsis)
o Anemias Inmuno-hemolíticas
o Anemias hemolíticas causadas por infección
del GR (ej. Malaria)
o Anemias hemolíticas Cuerpos de Heinz (son
acumulaciones de Hb, que se altera por
tóxicos)
o Anemias Hemolíticas causadas por Defectos
glicolíticos.
o Hemoglobinopatías (los dos grupos más
importantes son la talasemia y la
drepanositosis).
o Anemias de Esplenomegalia (la causa más
frecuente de anemia y esplenomegalia con
anemia es cirrosis).
2. Otra clasificación morfológica (según VCM):
** (Ver Figura 3 al final del tema en anexos) **
Indice
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
La mayoría se producen como consecuencia de los
mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben a la
hipoxemia o a la propia enfermedad responsable de la anemia.
También van a depender de la rapidez con que se desarrolla.
Factores de compensación dentro de los cuales se encuentran:
 Disminución de la afinidad de la Hb. por el O2: Al haber un
descenso de la Hb. de hasta 3g/dl. se activa este
mecanismo, el cual se expresa en un desplazamiento hacia
la derecha de la curva de afinidad de a Hb. por O2.
 Vasoconstricción: Los primeros territorios en disminuir su
flujo sanguíneo para llevar a cabo el mecanismo de
redistribución de flujo son la piel y el riñón. La palidez es
la manifestación de la vasoconstricción cutánea (Hb. está
entre 89g/dl) se evidencia en lecho ungueal y conjuntivas.
 Taquicardia: El aumento de la frecuencia cardiaca es para
aumentar el gasto cardiaca y así el aporte de O2 a los
tejidos.
Dentro de los síntomas, el más frecuente es la astenia
progresiva. También es frecuente el cambio de humor con
irritabilidad, disminución de la libido, falta de concentración y
de memoria, insomnio, palpitaciones, disnea, cefalea, vértigos,
calambres. En caso de anemia intensa pueden aparecer signos
de insuficiencia cardiaca.
Signos: Palidez de piel y mucosas. Puede auscultarse un soplo
sistólico, de grado III/VI, especialmente en ápex o en el foco
pulmonar y desaparece al corregir la anemia.
TRATAMIENTO
Un aspecto clave en el inicio del tratamiento de media a
moderada anemia es que solo se trata si se tiene un
diagnóstico específico. Raramente en el manejo de la anemia
severa, llega a requerir una transfusión de GR después del
diagnóstico hecho. Frecuentemente la causa de la anemia es
multifactorial. Por ejemplo, un paciente con una artritis
reumatoide severa que ha estado tomando antiinflamatorios,
puede tener una anemia hipoproliferativa asociada a la
enfermedad crónica sumado a una pérdida sanguínea por
sangrado GI intermitente. En cada circunstancia es importante
evaluar los niveles de hierro antes y durante el tratamiento de
cualquier anemia. EPO recombinante se puede usar
adjuntamente para el manejo de la anemia y mejorar el
pronóstico de pacientes con enfermedad renal crónica en
diálisis y reduce la necesidad de transfusión de pacientes
oncológicos con anemia recibiendo quimioterapia. En
resumen, cada tratamiento para cada tipo de anemia se debe
de basar en su diagnóstico realizado.
REFERENCIAS:
Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L. MD.,
Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L.
MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 17° edición.
221
 Anexos
FIGURA 1:

Hemorragia Excesiva Disminución en la producción de GR Aumento en la destrucción de GR

Aguda: Déficit de Hierro Esplenomegalia

 Accidente Déficit de Vitamina B12 Lesión mecánica de GR

 Cirugía Déficit de Vitamina C Reacción Autoinmune contra GR

 Nacimiento Déficit de ácido fólico Hemoglobinuria Paróxística Nocturna

Enfermedad Crónica Esferocitosis Hereditaria
 Rotura de vasos sanguíneos
Eliptocitosis Hereditaria
Crónica:
Deficiencia de G6DP
 Hemorroides
Drepanocitosis
 Sangrado nasal
Hemoglobinopatía C
 Ulceras gástricas o intestino delgado
Hemoglobinopatía S-C
 Cáncer o pólipos GI
Hemoglobinopatía E
 Tumores en riñón o vejiga Talasemia
 Sangrado menstrual intenso

Anemia
FIGURA 2:
Conteo Total Sangre y
Conteo reticulocitos

Indice Indice
<2.5 >2.5

Morfología GR Hemólisis o
Hemorragia
Normocítico Micro o
normocrómico macrocítico
Pérdida sangre,
Desorden en
Hipoproliferativo hemólisis
maduración
intravascular,
defecto
Disminuye Defectos metabólico,
Daño MO: Deficiencia Estimulación: Defectos
citoplasmáticos: nucleares: defecto
Infiltación/fibrosis. Hierro Inflamación, Deficiencia de Deficiencia de membrana,
Aplasia Defecto hierro, folatos, Def. hemoglobinopatía
metabólico o talasemia, , destrucción
Enfermedad Vit. B12,
anemia Toxicidad inmune
renal sideroblástica. drogas,
Anemia
FIGURA 3: refractaria

Anemia

VCM >80 fL
VCM < 80 fL VCM 80-100 fL

Anemias microcíticas:
Amenia Normocítica: Anemia Macrocítica:
* Anemia por déficit de
* Anemia por déficit de Fe * Anemia inducida por drogas
Fe
* Anemia por Enf. Crónica * Anemia por deficiencia de
* Talasemia
folatos
* Anemia por enf. * Anemia Hemolítica
* Aplasia medular
Crónica * Aplasia medular, toxicidad
medular por drogas * Daño hepático crónico
* Anemia sideroblástica
Indice
222
38.1 LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
Miguel Hernández Brenes, Sigicr@hotmail.com
DEFINICIÓN:
Se trata de un grupo heterogéneo de enfermedades
neoplásicas que involucran las células precursoras del sistema
hematopoyético (granulocitos, monocitos, eritrocitos o
megacariocitos). Esta proliferación clonal de dichos
precursores mieloides genera: 1. Acumulación de células
malignas en médula ósea, sangre periférica y otros tejidos y 2.
Disfunción en la producción de células normales por parte de
la médula ósea produciendo así, casi invariablemente, anemia
y trombocitopenia (ver más adelante en manifestaciones
clínicas). De acuerdo a su evolución y tratamiento las
leucemias mieloides se clasifican de manera tradicional como
agudas o crónicas (en este resumen se habla solo de de las
agudas).
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia de la leucemia mieloide aguda (LMA) se aproxima
a 3.5 casos por 100 000 habitantes por año (datos de EUA y
Europa), siendo mayor en varones que en mujeres 4,3:2,9 . Se
incrementan con la edad 1,7 en <65 años vs. 15.9 en >65 años
y la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 67
años (ver figura 1).
Es la leucemia aguda más común en adultos siendo hasta el
80% de las leucemias que padecen, contrario a menos del 10%
de las leucemias que padecen los niños (la excepción es el
primer año de vida, ver figura 1). Además la incidencia parece
ser similar entre personas de distintas razas, aunque ya un
estudio indico que la mayor incidencia se da en blancos no
hispanos (gringos) vs blancos hispanos y negros, donde parece
que la incidencia es un poco menor (3/100.000).
Debido a que está asociado con factores ambientales,
genéticos, entre otros es necesario tener en cuenta grupos
especiales que podrían tener mayor riesgo como por ejemplo:
 Trisomía 21.
 Anemia de Fanconi.
 Anemia aplásica.
 Exposición a factores ambientales (ver más adelante).
ETIOPATOGÉNESIS:
Se han establecido algunos factores de riesgo para el
desarrollo de LMA, sin que aún exista evidencia directa de que
entre estos se encuentre algún virus, de los que si se cuenta
evidencia como agentes causales son la: herencia, radiación,
químicos (exposición crónica a benceno), fármacos
(quimioterapéuticos que dañan el ADN) y tabaco; existen una
lista más amplia de agentes y condiciones que pueden
predisponer a la LMA (ver cuadro 1). A pesar de esto la
mayoría de los pacientes no han estado expuestos a un factor
causal antecedente.
Indice
Herencia: Ciertos síndromes en que existen aneuploidías de
los cromosomas de las células somáticas, como la trisomía 21,
se relacionan con incremento de la incidencia de LMA. Los
trastornos hereditarios en que hay reparación inapropiada del
DNA, como la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom y la
ataxiatelangiectasia, también se relacionan. La neutropenia
congénita (síndrome de Kostmann) es una enfermedad en la
que hay mutaciones del receptor del factor estimulante de
colonias de granulocitos y, con frecuencia, de la elastasa de los
neutrófilos, y puede evolucionar hacia LMA. Los síndromes
mieloproliferativos también pueden transformarse en LMA .
Radiación: La radiación en dosis altas, como la que
experimentaron los sobrevivientes de los bombardeos
atómicos en Japón o los accidentes de reactores nucleares,
incrementan el riesgo de leucemia mieloide, mismo que
alcanza su máximo entre cinco y siete años después de la
exposición. La sola radiación terapéutica parece generar un
riesgo bajo de LMA, pero puede incrementarlo en personas
también expuestas a sustancias alquilantes. Algunos
radioisótopos emisores de radiación de alta transferencia
como el dióxido de torio también aumentan el riesgo.
Exposiciones químicas y de otros tipos: La exposición al
benceno, el solvente que se utiliza en las industrias químicas,
plásticas, huleras y farmacéuticas, se relaciona con aumento
de la incidencia de LMA. Este aumento de la incidencia de la
LMA relacionada con la exposición al benceno no se ha visto
en estudios de sitios industriales en los que las regulaciones
estrictas con respecto a la exposición al benceno han sido
implementadas. La exposición a los productos del petróleo, la
pintura, los líquidos para embalsamamiento, el óxido de
etileno, los herbicidas y los pesticidas, también se asocian a un
riesgo más alto de LMA.
Fármacos: Los fármacos anticancerosos son la causa principal
de LMA relacionada con tratamientos médicos. Las leucemias
asociadas a alquilantes surgen cuatro a seis años después de
la exposición, las leucemias vinculadas con el inhibidor de la
topoisomerasa II aparecen entre uno y tres años después de
la exposición. Cloranfenicol, fenilbutazona y, con menos
frecuencia, cloroquina y metoxipsoraleno pueden inducir
insuficiencia de la médula ósea que evolucione hacia LMA.
Tabaco: Existe una asociación significativa entre el consumo de
tabaco y la LMA con un riesgo relativo de aproximadamente
1,5 a 2,0.
4-CLASFICACIÓN
Existen al momento dos sistemas el de la OMS del año 2001
(ver cuadro 2) y el del grupo cooperativo Francés-Americano-
Británico (FAB) de la década de los 1970 (ver cuadro 3). El
sistema de clasificación FAB es útil y se sigue usando
comúnmente para agrupar la LMA en subtipos. Sin embargo,
este sistema no toma en consideración muchos de los factores
que se sabe afectan el pronóstico principal motivo por el que
se diseño el sistema de la OMS.
Una diferencia importante entre los sistemas de la OMS y el
FAB es la cifra de referencia para blastos que se utiliza para el
223
diagnóstico de la LMA, en oposición al síndrome
mielodisplásico; de acuerdo con la clasificación a la OMS,
corresponde a 20%, pero es de 30% en el FAB.
PUNTOS IMPORTANTES E N LA CLASIFICACIÓN DE LA
OMS
El inmunofenotipo es importante para diferenciar entre LMA
y LLA, además de identificar algunos tipos de LMA, esto se hace
mediante la citometria de flujo que si bien es útil, tiene uso
amplio y en ciertos casos resulta esencial para el diagnóstico
de la LMA, su función es sólo de respaldo en la definición de
los distintos subtipos de LMA cuando se utiliza la clasificación
de la OMS. Las características clínicas también son relevantes
para subdividirlas por ejemplo se divide la LMA relacionada
con tratamiento como una entidad distinta, o la LMA que se
desarrolla a partir de cambios mielodisplásicos (tomados como
antecedente de mielodisplasia) ya que es probable que las
manifestaciones clínicas contribuyan al pronóstico de la LMA,
y por ende se incluyen en esa clasificación.
Los cambios genéticos son igualmente relevantes y esta es la
primer clasificación que toma en cuenta la información
genética, evidente en la designación de la LMA M3 (antigua
FAB) o leucemia promielocítica aguda en base a un reacomodo
citogenético (t(15;17)(q22;q12), o el producto de fusión PML-
RARA de la translocación). Las anomalías cromosómicas
recurrentes en la LMA también pueden asociarse a
manifestaciones clínicas específicas. Las que se relacionan más
a menudo con edad menor son t(8;21) y t(15;17), y con la edad
avanzada, del(5q) y del(7q). Los sarcomas mieloides se asocian
a t(8;21), en tanto la coagulación intravascular diseminada a
t(15;17). La clasificación de la OMS separa los tipos
citogenéticos o moleculares recurrentes de la LMA, y obliga al
médico a seguir los pasos apropiados para identificar en forma
adecuada la entidad y hacer los ajustes correspondientes al
tratamiento.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
SÍNTOMAS
Los pacientes con LMA casi siempre se presentan con síntomas
inespecíficos que inician de forma gradual o abrupta, y que son
consecuencia de anemia, leucocitosis, leucopenia o disfunción
leucocítica, o bien trombocitopenia. Casi la mitad refiere
sintomatología con duración de ≤3 meses antes de que se
establezca el diagnóstico de leucemia. La mitad de los
individuos menciona la fatiga como primer síntoma, pero la
mayoría refiere fatiga o debilidad en el momento del
diagnóstico. La anorexia y la pérdida de peso son frecuentes.
La fiebre con o sin infección identificable constituye el síntoma
inicial en cerca del 10% de los pacientes.
En 5% se observan signos de hemostasia anormal (hemorragia,
equimosis). En ocasiones, el síntoma de presentación lo
constituyen dolor óseo, linfadenopatía, tos inespecífica,
cefalea o diaforesis. Muy pocas veces, los individuos se
presentan con síntomas secundarios a un sarcoma mieloide,
Indice
que es una tumoración conformada por blastos mieloides que
se desarrolla en sitios anatómicos distintos a la médula ósea.
Los sitios afectados son con más frecuencia piel, ganglios
linfáticos, tubo digestivo, tejidos blandos y testículos.
HALLAZGOS FÍSICOS
Fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía,
hipersensibilidad a la palpación del esternón, y datos de
infección y hemorragia, se detectan con frecuencia en el
momento del diagnóstico. La hemorragia que se relaciona con
coagulopatía también puede presentarse en la LMA
monocítica, así como con grados extremos de leucocitosis o
trombocitopenia en otros subtipos morfológicos. En 15% de
los individuos se detectan hemorragias retinianas. La
infiltración del tejido gingival, la piel, los tejidos blandos o las
meninges por blastos leucémicos en el momento del
diagnóstico es característica de subtipos monocíticos, y de
personas con anomalías cromosómicas del 11q23.
HALLAZGOS HEMATOLÓGI COS
Suele haber anemia en el momento del diagnóstico, y puede
ser intensa. Su grado varía mucho sin importar los demás
hallazgos hematológicos, la esplenomegalia o la duración de
los síntomas. La anemia suele ser normocítica normocrómica.
La disminución de la eritropoyesis muchas veces se debe a una
reducción del número de reticulocitos, y la vida de los
eritrocitos disminuye por efecto de su destrucción acelerada.
La hemorragia activa también contribuye a la anemia. La
mediana del recuento leucocítico en el momento de la
presentación se ubica en torno a 15 000 células/μl. Entre 25 y
40% de los individuos presenta recuentos <5 000 células/μl, y
20% muestra >100 000 células/μl. Menos del 5% de las
personas carece de células leucémicas detectables en sangre.
La morfología de la célula maligna varía entre los distintos
subgrupos.. Es posible observar mal funcionamiento de los
neutrófilos por la existencia de anomalías de la fagocitosis y la
migración, así como alteraciones morfológicas, como la
lobulación anormal y granulación deficiente. En el momento
del diagnóstico se observan recuentos plaquetarios <100 000
plaquetas/μl en alrededor del 75% de los individuos, y cerca
del 25% tiene recuentos <25 000 plaquetas/μl. Es posible
observar tanto anomalías morfológicas como funcionales en
las plaquetas, en especial un mayor tamaño y configuraciones
atípicas con granulación anormal, e incapacidad plaquetaria
para agregarse o adherirse entre sí con normalidad.
DIAGNOSTICO Y DIAGNÓ STICOS DIFERENCIALES
Se hace con los siguientes dos criterios:
 Documentar infiltración de médula ósea de al menos
20% de blastos, la presencia de 20% o más de blastos
en la sangre periférica es también diagnóstico de la
LMA. Las excepciones a esto son las leucemias con
ciertas anomalías genéticas, como los que tienen t (8;
21), inv (16), o t (15; 17), y el sarcoma mieloide, que
224
 se considera diagnóstico de la LMA sin tener en
cuenta el recuento de blastos. Además, la leucemia
promielocítica aguda y eritroleucemia aguda tienen
diferente de diagnóstico
criterios.
 las celulas leucemicas debe demostrarse su origen
mieloide ya sea por presencia de bastones de Auer,
positividad para mieloperoxidasa u otros marcadores
reconocidos.
En cuanto a los diagnósticos diferenciales algunos de
importancia son: síndromes mielodisplásicos sobre todo
cuanto el porcentaje de blastos este cercano al 20%, Leucemia
linfoblástica aguda, deficiencia de vit B12 que pueden imitar
una eritroleucemia, la seudoleucemia (producida por drogas o
la infección de Pseudomona) que imita una LMA
promielocítica.
TRATAMIENTO (VER ALG ORITMO DE
TRATAMIENTO EN FIGUR A 2)
Valoración previa al tratamiento: Una vez que se sospecha el
diagnóstico de LMA, debe llevarse a cabo una valoración
rápida e iniciar el tratamiento apropiado. Además de
identificar el subtipo específico de leucemia, los estudios
iniciales deben valorar la integridad funcional general de los
sistemas orgánicos principales. Los factores que tienen
importancia pronostica, ya sea para lograr una remisión
completa (CR, complete remission) o para predecir la duración
de la CR, también deben determinarse antes de iniciar el
tratamiento.
La mayoría de los enfermos cursa con anemia y
trombocitopenia en el momento de la presentación. De ser
necesaria, la sustitución de los componentes hemáticos
apropiados debe iniciarse con prontitud. El inicio de la
quimioterapia puede intensificar la hiperuricemia, y suele
iniciarse de inmediato la administración de alopurinol y la
hiperhidratación en el momento del diagnóstico. La
rasburicasa (oxidasa úrica recombinante) también es útil para
el tratamiento de la nefropatía por ácido úrico, y suele permitir
la normalización de la concentración sérica de este ácido pocas
horas después de administrar una sola dosis.
FACTORES PRONÓSTICOS
La remisión completa se define después del análisis tanto de
la sangre como de la médula ósea. El recuento de neutrófilos
en sangre debe ser ≥1 000 células/μl, y el recuento
plaquetario, ≥100 000 plaquetas/μl. La concentración de
hemoglobina no se toma en consideración para definir la
remisión completa. No debe haber blastos circulantes. Si bien
es posible detectar blastos aislados en la sangre durante la
regeneración de la médula ósea, deben desaparecer en los
análisis sucesivos. La médula ósea debe contener <5% de
blastos y no deben identificarse cuerpos de Auer. No debe
haber leucemia extramedular.
La edad en el momento del diagnóstico se encuentra entre los
factores de riesgo más importantes. En algunas series, el
Indice
recuento leucocítico alto en el momento de la presentación
constituye un factor pronóstico independiente para alcanzar la
remisión completa.
Los hallazgos cromosómicos en el momento del diagnóstico
constituyen en la actualidad el factor pronóstico
independiente más importante. Los pacientes con t(15;17)
tienen un pronóstico muy bueno (curación en cerca del 85%),
aquéllos con t(8;21) e inv(16) tienen un pronóstico bueno
(curación en cerca del 55%), pero los individuos sin anomalía
genética tienen posibilidad de evolución favorable moderada
(curación en casi el 40%). Las personas con cariotipo complejo,
t(6;9), inv(3) o deleciones del cromosoma 7 tienen un
pronóstico muy malo.
38.2 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)
DEFINICIÓN
Se trata de una neoplasia resultante de las mutaciones
somáticas en distintos pasos del desarrollo de una sola célula
progenitora linfoide. El inmunofenotipo de las células
leucémicas en el diagnóstico refleja el nivel de diferenciación
alcanzado por el clon dominante.
EPIDEMIOLOGÍA
Tiene un pico de incidencia entre los 2 y 5 años de edad siendo
la neoplasia mas común en niños hasta el 30% de todos los
cáncer diagnosticados en la niñez, es 5 veces más común que
la LMA. Su incidencia es de 3,4 casos por 100 000 y es más
común en niñas que niños así como en niños blancos que en
negros y su incidencia aumenta en hispanos blancos. Algunos
síndrome como el síndrome de Down, neurofibromatosas 1,
ataxia telangectasia aumentan el riesgo de incidencia. En la
figura 3 se puede ver el gráfico de incidencia.
ETIOPATOGENIA
El inicio y progresión hacia una LLA incluye múltiples
mutaciones que llevan a perdida de función celular, bloqueo
de su maduración y perdida de señales apoptóticas entre
otras. Múltiples agentes ambientales han sido estudiados,
siendo los más plausibles la radiación y químicos.
Síndromes genéticos: solo un 5% se asocian a esto, algunos
como la trisomía 21 tienen un riesgo de 10 a 30 veces mayor
de padecer LLA. Y enfermedades autosómicas recesivas que
incrementan la fragilidad cromosómica como la ataxia
telangiectasia (70 veces más riesgo) o el síndrome de Bloom.
Factores ambientales: En el útero (pero no después del parto),
la exposición a los rayos X confiere un ligero aumento del
riesgo de LLA, que se correlaciona positivamente con el
número de exposiciones. Sólo aproximadamente el 1% de las
leucemias podría atribuirse a esta causa. Otras causas como
tabaco o pesticidas han sido propuestas.
225
CLASIFICACIÓN
Se utilizan varios parámetros para su clasificación, entre ellos
se tiene (ver cuadro 4 y 5):
 Morfología: para dicha característica se toma en cuenta la
clasificación FAB que incorpora características de tamaño,
cantidad de citoplasma, prominencia de nucléolos. Dando
como resultado tres fenotipos L1 (células pequeñas con
citoplasma condensado) y corresponde al 85% de las LLA,
L2 que poseen múltiples nucléolos y cromatina menos
densa, L3 citoplasma con mucha basofilia y vacuolización.
El pronóstico empeora conforme se avanza de L1 a L3.
 Inmunofenotipo: se utilizan los marcadores CD10 y CD19
para diferenciarlos en pre B, B y T.
 Citogenética: estudia los re-arreglos cromosómicos de las
células leucémias lo cual conlleva utilidad clínica debido a
su pronóstico. Entre los marcadores de mal pronostico se
tiene t(9;22) o cromosoma filadelfia t(variable;11q23),
hiperdiploidia extrema (59 a 84 cromosomas); los
marcadores buen pronostico son t(12;21), hiperdiploidia
(54 a 58 cromosomas).
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS (VER CUADRO 6) .
La mayoría de los síntomas son no específicos (fiebre,
sangrado, dolor óseo, adenopatías). La persistencia de
cualquiera de estos signos o síntomas debe encender la alarma
para pensar en malignidad. El dolor óseo afecta
particularmente huesos largos y es causado por la infiltración
del periostio, está presente hasta en un 31% de los casos y en
la mitad de los casos hay cambios radiológicos. Si incluye SNC
puede dar síntomas de hipertensión endocraneana (menos de
5% de los casos).
Las adenopatías están presentes en por lo menos 50% de los
casos de LLA se debe recordar que las adenopatías asociadas
con malignidades son firmes elásticas y no dolorosa. Se debe
revisar si hay masas testiculares las cuales si son persistentes y
no dolorosas se deben biopsiar. Si existe masa mediastínica
anterior puede estrechar la tráquea, causando dificultad
respiratoria. Tales masas también pueden asociarse con
derrames pleurales, comprometiendo aún más la función
respiratoria. Además, una masa mediastinal puede obstruir la
vena cava superior, lo que resulta en el síndrome de vena cava
superior, que se manifiesta como dolor, disfagia,
disnea o hinchazón del cuello, la cara y las extremidades
superiores.
La mayora de niños presentan anemia y/o trombocitopenia
con el recuento de leucocitos normales o deprimidas y
linfoblastos en frotis de sangre periférica. 50% tendrán mas de
10 mil leucocitos y un 20% más de 50 mil leucocitos en el
hemograma
DIAGNÓSTICO
Requerirá un aspirado de médula ósea donde se obtendrá el
porcentaje de blastos y luego marcadores específicos para su
clasificación (inmunofenotipo, cariotipo, etc), es posible hacer
el diagnostico a través de muestras de sangre periférica
Indice
aunque el porcentaje de blastos mínimo para el diagnóstico
aún no se ha definido con certeza. El examen de aspirado de
médula es preferible para el diagnóstico de todos porque tanto
como un 10% de los pacientes carecen de blastos circulantes en
el momento del diagnóstico y porque las células de la médula
son mejores que las células de sangre para estudios genéticos.
LLA puede presentarse clínicamente ya sea como una lesión de
masa o como la leucemia. Aunque la distinción en algunos
pacientes es arbitraria, ALL es el término preferido cuando la
médula ósea contiene más de 25 por ciento de linfoblastos,
mientras que el linfoma es el término preferido cuando el
proceso se limita a una lesión de masa con mínima o ninguna
sangre y médula ósea participación.
Se necesita una radiografía de tórax en busca de masa de
mediastino (presente en 8% de los niños y 10-15% en adultos
(Ver figura 5) que tenga o no derrame pleural. El examen del
líquido cefalorraquídeo (LCR) es un procedimiento de
diagnóstico esencial. Los blastos leucémicos se pueden
identificar hasta en una tercera parte de los pacientes
pediátricos y aproximadamente el 5% de los; la mayoría de
estos pacientes carecen de síntomas neurológicos.
Tradicionalmente, la leucemia en SNC se define por la
presencia de al menos 5% leucocitos por microlitro en el LCR
(con las células blásticas leucémicas aparentes en una muestra
citocentrifugadas) o por la presencia de parálisis de los nervios
craneales.
7- DIAGNÓSTICOS DIFERENCI ALES
 Artritis idiopática juvenil: al igual que la osteomielitis
se deben descartar debido al dolor ósea que
presentan.
 Osteomielitis.
 Epstein-Barr virus: por lo que es necesario pedir las
serologías correspondientes en pacientes con
citopenias, adenopatías, entre otros.
 PTI: Debido a su sintomatología con plaquetopenia,
sangrados, petequias o equimosis se debe incluir en
el diagnostico diferencial.
 Pertusis o parapertusis, caracterizadas por la gran
linfocitosis que pueden presentar pero generalmente
sin linfoblastos.
 Anemia aplásica.
 Linfocitosis aguda por infección.
 Otras neoplasias que involucren médula ósea como
sarcoma de Ewing, rerinoblstoma, neuroblastoma,
etc.
8-TRATAMIENTO
Tiene varios puntos: tratamiento de soporte que incluye uso
racional de derivados hemáticos, control del vómito, dolor y
soporte psicosocial. Al igual que con la LMA se debe prevenir
y/o tratar la hiperuricemia que se presenta frecuentemente,
para lo cual se puede usar alopurinol y fluidoterapia. Hay que
vigilar la infección e iniciar cobertura de amplio espectro en
pacientes con neutropenia especialmente.
226
En cuanto a la quimioterapia no hay un consenso ya que se 7. Horton, T & P. Steuber. Overview of the presentation
trata de una enfermedad muy heterogenea con distintos and diagnosis of acute lymphoblastic leukemia in
subtipos, se suelen dividir en LLA de riesgo estándar, alto y muy children and adolescents. Tomado de: UptoDate
alto en niños mientras que en adultos se dividen en dos grupos
de riesgo. El primer objetivo de la terapia es la inducción de la
remisión lo más rápido posible y los regímenes para esto
incluyen típicamente un glucocorticoide (prednisolona,
dexametaxona) mas vincristina y L-asparginasa en niños o
antraciclinas en adultos.
En la segunda etapa, la consolidación, se utilizan generlmente
dosis altas de metrotexte con o sin mercaptopurina, con L-
asparginaasa y doxorubicina seguido de tioguanina, citarabina
y ciclofosfamida. Por último el tratamiento de mantenimiento
usualmente consiste en mercaptopurina semanalmente por 2
o 3 años. Para evitar recaída en SNC se debe dar tratamiento
intratecal con esteroides, l-asparginasa y metrotexate.
Leucemia linfoblástica de precursores de los linfocitos B (la
de mayor porcentaje de casos)
El tratamiento de los pacientes con leucemia linfoblástica de
precursores de los linfocitos B comprende la inducción de una
remisión con un esquema de quimioterapia combinada, una
fase de consolidación que consiste en la administración
general de fármacos en dosis altas y de un tratamiento para
erradicar la afectación del SNC y al final, un periodo de
tratamiento continuo para evitar las recidivas y conseguir la
curación. En los niños, el porcentaje total de curaciones es de
90%, mientras que alrededor del 50% de los adultos sobrevive
un periodo prolongado sin signos de la enfermedad. Esto
último es consecuencia del gran porcentaje de anomalías
citogenéticas desfavorables que presentan los adultos con ALL
de células pre-B.
El linfoma linfoblástico de precursores de linfocitos B es una
forma rara de manifestarse las neoplasias linfoblásticas de
precursores de los linfocitos B. Estos pacientes muestran una
transformación rápida a la leucemia y deben ser tratados como
si desde el comienzo la hubieran tenido. Los pocos enfermos
que en el comienzo tienen la enfermedad circunscrita a
ganglios linfáticos tienen una tasa alta de curación.

REFERENCIAS:
3. Williams Hematology, Eighth Edition tomado de:
http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.sibdi
.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=358&sectionid
=39835810
4. Harrison. Principios de Medicina Interna 18° edición.
Tomado de:
http://harrisonmedicina.mhmedical.com.ezproxy.sib
di.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=865&sectioni
d=68908891
5. Schiffer, C & J. Anastasi. Classification of acute
myeloid leukemia tomado de: UptoDate.
6. Schiffer, C & J. Anastasi. Clinical manifestations,
pathologic features, and diagnosis of acute myeloid
leukemia. Tomado de: UptoDate.

Indice
227
 Anexos

The annual incidence of acute myelogenous leukemia as a function of age. There is a relatively small increase to about 1.5 cases per 100,000 population in the first year
of life year representing congenital, neonatal, and infant LMA. The incidence falls to a nadir of 0.4 new cases per 100,000 population over the first 10 years of life and
then rises again to 1 case per 100,000 in the second decade of life. From about 25 years of age, the incidence increases exponentially (log-linear) to about 20 cases per
100,000 population in octogenarians.

Figura 1, incidencia anual de LMA, tomado del Williams.

*Los números en cuanto a incidencia varían un poco según la fuente pero son muy similares, en el resumen se toman los datos del
Harrison y UpTodate.
Cuadro 1. Condiciones que predisponen a la LMA. Tomado del Williams.

Indice
228
 Cuadro 2. Clasificación de la OMS de la LMA.

Cuadro 3. Clasificación FAB de la LMA

Indice
229
Figura 2. Algoritmo de manejo básico de la LMA, este consiste en tres etapas: inducción de la remisión, consolidación y
mantenimiento.
*CR: remisión completa.
** HSCT: trasplante de células madre hematopoyéticas.

Figura 4. Incidencia de la LLA según edad y sexo.

Indice
230
 Cuadro 4. Características para la clasificación de la LLA.

Tomado de: Clase del Dr. Vargas del curso de patología II del HMX del 2014.

Cuadro 5. Clasificación completa según inmunofenotipo y sus características.

*Tomado del Williams

Indice
231
 Cuadro 6. Síntomas y signos comunes en la LLA.

Figura 5. Ejemplo de una masa mediastinica anterior en un varón de 12 años con LLA.

Indice
232
39. SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVO
Mariela Rojas, marielarojas.q@gmail.com
SMP: Síndrome Mieloproliferativo; LMC: Leucemia Mielógena Crónica; LCN:
Leucemia Crónica Neutrófila; LCE: Leucemia Crónica Eosinófila; PV: Policitemia Vera;
MFP: Mielofibrosis Primaria; TE: Trombocitosis Esencial; EPO: eritropoyetina
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades dentro de este grupo tienen la característica
de que todas comparten su origen de una célula madre
hematopoyética multipotencial, la sobreproducción de uno o
más elementos formes de la sangre sin displasia significativa,
la predilección por la hematopoyesis extramedular, la
mielofibrosis y una tasa variable de transformación en
leucemia aguda. Sin embargo, al interior de esta clasificación
general hay una importante heterogeneidad de los fenotipos.
Algunas enfermedades, como la leucemia mielógena crónica
(LMC), la leucemia crónica neutrófila (LCN) y la leucemia
crónica eosinó fila (LCE), expresan sobre todo un fenotipo
mieloide, en tanto en otras, como la policitemia vera (PV), la
mielofibrosis primaria (MFP) y la trombocitosis esencial (TE),
predomina la hiperplasia eritroide o megacarioci ́tica. Los
últimos tres trastornos, a diferencia de los tres primeros,
también parecen poder transformarse entre sí.́
Esta heterogeneidad fenotípica tiene una base genética; la
LMC es consecuencia de una translocación balanceada entre
los cromosomas 9 y 22; la LCN se relaciona con una
translocación t(15;19); la LCE ocurre por deleción o
translocaciones balanceadas que afectan al gen PDGFRα. Por
el contrario, en mayor o menor grado, PV, MFP y TE se
caracterizan por la expresión de una mutación del JAK2, V617F,
que produce la activación constitutiva de esta tirosina cinasa
esencial para la función de los receptores de eritropoyetina y
trombopoyetina, pero no del receptor del factor estimulante
de colonias de granulocitos. Esta diferencia esencial también
se refleja en la evolución natural de LMC, LCN y LCE, que suele
medirse en añ os, y su tasa alta de transformación en leucemia
aguda. Por el contrario, la evolución natural de PV, MFP y TE
suele medirse en décadas, y su transformación en leucemia
aguda es rara en ausencia de exposición a sustancias
mutágenas.
POLICITEMIA VERA
DEFINICIÓN
La PV es un trastorno clonal que afecta a una célula
progenitora hematopoyética multipotencial, y en el cual se
acumulan eritrocitos, granulocitos y plaquetas con fenotipo
normal en ausencia de un esti ́mulo fisiológico reconocible. El
más frecuente de los trastornos mieloproliferativos crónicos,
la PV, se presenta en dos de cada 100 000 personas, afecta a
adultos de cualquier edad y se incrementa con la edad hasta
alcanzar tasas de 18 por 100 000 personas. Hay transmisión
Indice
familiar, pero es infrecuente, y los casos esporádicos
predominan en mujeres.
ETIOLOGÍA
La etiología de la PV se desconoce. Aunque hasta en 30% de
los pacientes con PV sin tratamiento se documentan anomalías
cromosómicas no aleatorias tales como las que afectan al 20q
y las trisomías 8 y 9, no hay una anomalía citogenética que se
haya relacionado en forma constante con el trastorno. Sin
embargo, al parecer una mutación del dominio de auto
inhibición de pseudocinasa de la tirosina cinasa JAK2
desempeña una función central en la patogénesis de la PV.
FISIOPATOLOGÍA
La JAK2 es miembro de una familia de tirosinas cinasas que
carecen de receptor, y que funge como la tirosina cinasa
relacionada para los receptores de eritropoyetina y
trombopoyetina. También se desempeña como chaperona
obligada de estos receptores en el aparato de Golgi y se
encarga de su expresión en la superficie celular. El cambio de
conformación que inducen la eritropoyetina y la
trombopoyetina al unirse con sus receptores específicos
desencadena la autofosforilación de la JAK2, la fosforilación
del receptor y la fosforilación de las proteínas que participan
en la proliferación, diferenciación y resistencia de la célula a la
apoptosis. La activación constitutiva de la JAK2 puede explicar
la formación de colonias eritroides sin dependencia de
eritropoyetina, así como la hipersensibilidad de las células
progenitoras eritroides a la eritropoyetina y otros factores de
crecimiento hematopoyéticos en la PV, su resistencia in vitro a
la apoptosis en ausencia de eritropoyetina, su diferenciación
terminal rápida y su expresión intensa de Bcl-XL, todas las
cuales son características de la PV.
El gen JAK2 se ubica en el brazo corto del cromosoma 9 y la
pérdida de la heterocigosis del 9p, por efecto de
recombinación mitótica, es la anomalía citogenética más
frecuente en la PV. El segmento de 9p afectado contiene el
locus de JAK2; la pérdida de la heterocigosis de esta región
conduce a la homocigosis del gen JAK2 V617F mutante. Más
del 90% de los pacientes con PV expresa esta mutación, así
como cerca del 50% de quienes padecen MFP y TE. El estado
homocigótico para la mutación se detecta en alrededor del
30% de los pacientes con PV y en 60% de aquéllos con MFP; es
rara la homocigosis en la TE. JAK2 V617F constituye la base de
muchas de las características fenotípicas y bioquímicas de la
PV, como el incremento de la actividad de la fosfatasa alcalina
leucocítica; sin embargo, no puede explicar en su totalidad el
fenotipo completo de la PV y quizá no sea la lesión
desencadenante en estos tres SMP. En primer lugar, algunos
pacientes con PV con el mismo fenotipo y enfermedad clonal
documentada carecen de esta mutación. En segundo lugar, los
pacientes con TE y MFP cuentan con la misma mutación, pero
tienen fenotipo clínico distinto. En tercer lugar, la PV familiar
puede desarrollarse sin la mutación, incluso cuando otros
miembros de la misma familia la expresan. En cuarto lugar que
233
no todas las células de la clona maligna expresan JAK2 V617F.
Un quinto aspecto es que se ha observado JAK2 V617F en
pacientes con eritrocitosis idiopática de larga duración. Sexto,
al parecer en algunos pacientes el JAK2 V617F se adquiere
después de otra mutación. Por último, en algunos pacientes
con PV o TE positiva a JAK2 V617F, puede generarse leucemia
aguda a partir de una célula progenitora que no cuenta con la
mutación. Sin embargo, si bien la JAK2 V617F sola podri ́a no
ser suficiente para desencadenar la PV, resulta esencial para la
transformación de la TE en PV, aunque no lo es para su
transformación en MFP.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Si bien la esplenomegalia puede ser el signo de presentación
de la PV, es más frecuente que el trastorno se reconozca por la
detección incidental de un incremento de la hemoglobina o el
hematócrito. A excepción del prurito acuagénico (provocado
por el contacto con agua), no hay si ́ntomas que distingan a la
PV de la eritrocitosis de otra etiologi ́a.
La eritrocitosis descontrolada produce hiperviscosidad, que
desencadena si ́ntomas neurológicos como:
 Vértigo.
 Acúfenos.
 Cefalea
 Trastornos visuales
 Isquemia cerebral transitoria.
La hipertensión sistólica también constituye una manifestación
del aumento de la masa eritroci ́tica. En algunos pacientes, la
manifestación de presentació n de la PV es la trombosis venosa
o arterial. Puede distribuirse en cualquier vaso; sin embargo,
los cerebrales, cardiacos y mesentéricos son los que se afectan
con más frecuencia. La trombosis venosa intraabdominal es en
especial frecuente en mujeres jó venes y puede resultar
catastrófica si ocurre una obstrucción súbita y completa de la
vena hepática. De hecho, la PV debe sospecharse en cualquier
paciente que desarrolle trombosis de la vena hepática.
Isquemia digital, tendencia a la formación de equimosis,
epistaxis, enfermedad ácido péptica o hemorragia de tubo
digestivo pueden ocurrir a consecuencia de la estasia vascular
o la trombocitosis. Eritema, ardor y dolor en extremidades
definen un complejo sintomático conocido como
eritromelalgia, otra complicación de la trombocitosis de la PV
por efecto del aumento de la agregación plaquetaria. Dada la
tasa alta de recambio de células hematopoyéticas, el trastorno
también puede complicarse por hiperuricemia con gota
secundaria, litiasis de ácido ú rico y si ́ntomas ocasionados por
el hipermetabolismo.
DIAGNÓSTICO/LABORATO RIO
Cuando la PV se manifiesta por eritrocitosis combinada con
leucocitosis, trombocitosis o ambas, el diagnóstico se hace
evidente. Sin embargo, cuando los pacientes cursan sólo con
incremento de la hemoglobina o el hematócrito, o sólo con
Indice
trombocitosis, la valoración diagnóstica se complica debido a
la gran cantidad de posibilidades diagnósticas:
 Por hipoxia
 Por nefropatía
 Por tumores
 Por fármacos
 Por enfermedades familiares
 PV
Por otra parte, a menos que la concentración de hemoglobina
sea ≥20g/100ml (hematoocrito, ≥60%), no es posible distinguir
una eritrocitosis verdadera de trastornos que producen
contracción del volumen plasmático. Una caracteri ́stica
peculiar de la PV es que la expansión del volumen plasmático
puede enmascarar el aumento de la masa eritroci ́tica; por eso,
resulta obligada la cuantificación tanto de la masa eritroci ́tica
como del volumen plasmático para determinar la presencia de
eritrocitosis absoluta y diferenciarla de la relativa. Esto es
cierto incluso ante el hallazgo de la mutación JAK2 V617F,
porque no todos los pacientes con PV la expresan, en tanto
individuos sin PV si ́ pueden hacerlo.
Una vez que se determina la existencia de eritrocitosis
absoluta, debe identificarse su causa. La concentración alta de
eritropoyetina en plasma sugiere ya sea una causa hipóxica de
eritrocitosis o la producción autónoma de eritropoyetina, en
cuyo caso resulta apropiado analizar la función pulmonar y
solicitar una tomografi ́a computarizada del abdomen para
valorar la anatomi ́a renal y hepática. A pesar de esto, una
concentración normal de eritropoyetina no excluye una causa
secundaria de eritrocitosis o PV. En la PV, a diferencia de la
eritrocitosis hipóxica, la saturación arterial de oxi ́geno es
normal. Sin embargo, una saturación normal de oxi ́geno no
excluye la existencia de una hemoglobina con afinidad alta
como causa de eritrocitosis.
Otras pruebas de laboratorio que son de ayuda para el
diagnóstico incluyen el recuento eritroci ́tico, el volumen
corpuscular medio y la amplitud de la distribución del volumen
eritroci ́tico. Sólo hay tres situaciones que producen
eritrocitosis microci ́tica: rasgo de talasemia β, eritrocitosis
hipóxica y PV. En el rasgo de talasemia β, la amplitud de la
distribución del volumen eritroci ́tico es normal, en tanto en la
eritrocitosis hipóxica y la PV, suele ser más amplia a
consecuencia de la deficiencia de hierro. En la actualidad, el
ensayo para la detección de JAK2 V617F desplaza a otros
estudios para establecer el diagnóstico de PV. Por supuesto, en
pacientes con enfermedad ácido péptica asociada, una
hemorragia de tubo digestivo oculta podri ́a generar un cuadro
de anemia hipocrómica microci ́tica, y enmascarar la presencia
de PV.
El aspirado y la biopsia de la médula ósea no aportan
información diagnóstica especi ́fica, porque ésta puede ser
normal o indistinguible de la TE o la MFP, y a menos que exista
necesidad de excluir otro trastorno no es necesario realizar
estos procedimientos.
La ausencia de un marcador citogenético no excluye el
diagnóstico.
234
COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones cli ́nicas de la PV guardan
relación directa con el aumento de la viscosidad sangui ́nea que
se asocia al incremento de la masa eritroci ́tica, y de manera
indirecta con la intensificación del recambio de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas aunado al incremento secundario de la
producción de ácido úrico y citocinas. Esto último parece
explicar los si ́ntomas generales, en tanto la enfermedad
ulcerosa péptica puede deberse a H. pylori, y el prurito que se
relaciona con el trastorno puede ser consecuencia de la
activación de los basó filos por efecto de la mutación JAK2
V617F. La esplenomegalia sú bita puede asociarse al infarto
esplénico. La mielofibrosis parece ser parte de la evolución
natural de la enfermedad, no obstante es un proceso reactivo
reversible que en si ́ mismo no impide la hematopoyesis y
carece de importancia pronóstica. Sin embargo, en algunos
pacientes la mielofibrosis se acompañ a de hematopoyesis
extramedular importante, hepatoesplenomegalia y anemia
dependiente de transfusión, que son manifestaciones de la
insuficiencia de células madre. La organomegalia puede
producir malestar mecánico importante, hipertensión portal y
caquexia progresiva. A pesar de que la incidencia de leucemia
aguda no linfoci ́tica aumenta en la PV, su incidencia en
pacientes que no están expuestos a quimioterapia o radiación
es baja y su aparición guarda relación con el desarrollo de la
hematopoyesis extramedular, la hepatoesplenomegalia y la
anemia dependiente de transfusiones o la exposición a la
quimioterapia. Resulta importante que la quimioterapia sola,
incluida la hidroxiurea, se vincula con leucemia aguda que se
desarrolla a partir de células madre negativas a JAK2 V617F.
La eritromelalgia es un si ́ndrome curioso de etiologi ́a
desconocida que se asocia a la trombocitosis, que afecta en
particular a las extremidades inferiores y suele manifestarse
por eritema, calor y dolor en la extremidad afectada y, en
ocasiones, infarto digital. Ocurre con frecuencia variable en
pacientes con algún SMP y suele responder al uso de
salicilatos. Algunos de los si ́ntomas neuroló gicos centrales que
se observan en pacientes con PV, como la migrañ a ocular,
parecen corresponder a una variante de eritromelalgia.
Si no se controla, la eritrocitosis puede desencadenar
trombosis que afecte órganos vitales como hi ́gado, corazón,
encéfalo o pulmones. Los pacientes con esplenomegalia
masiva muestran tendencia peculiar a los episodios
trombóticos, debido a que el aumento simultáneo del volumen
plasmático enmascara el grado verdadero de incremento de la
masa eritroci ́tica si se calcula a partir de la concetración del
hematócrito o la hemoglobina. Un hematócrito o una
concentración de hemoglobina “normales” en un paciente con
PV y esplenomegalia masiva deben considerarse indicadores
de aumento de la masa eritroci ́tica, hasta que se compruebe lo
contrario.
TRATAMIENTO
La PV suele ser un trastorno poco activo cuyo curso clínico es
de décadas, y su manejo debe corresponder a ese ritmo. La
Indice
trombosis debida a la eritrocitosis es la complicación más
importante y resulta obligado el mantenimiento de una
concentración de hemoglobina ≤140g/L (14g/100ml
hematocrito <45%) en varones, y ≤120g/L (12g/100ml
hematocrito <42%) en mujeres, para evitar las complicaciones
trombóticas.
La flebotomía sirve al inicio para reducir la hiperviscosidad al
llevar la masa eritrocítica hasta un intervalo normal. La
flebotomía periódica consecutiva sirve para mantener la masa
eritrocitica dentro de los límites normales e inducir un estado
de deficiencia de hierro que impida la reexpansión acelerada
de la misma. En casi todos los pacientes con PV, una vez que
se alcanza un estado con deficiencia de hierro sólo suele
necesitarse flebotomía a intervalos de tres meses. Ni la
flebotomía ni la deficiencia de hierro incrementan el recuento
plaquetario que deriva de la enfermedad misma, y la
trombocitosis en la PV no guarda correlación con la trombosis,
a diferencia de la correlación importante entre la eritrocitosis
y la trombosis en esta enfermedad.
El uso de salicilatos como tónico contra la trombosis en
individuos con PV no sólo tiene potencial lesivo si la masa
eritrocítica no se controla mediante flebotomía, sino que
constituye un remedio de eficacia no comprobada.
Los anticoagulantes sólo están indicados cuando ocurre un
cuadro de trombosis y su vigilancia podría complicarse por el
desequilibrio artificial que genera el anticoagulante del tubo
de precipitado respecto del plasma, que tiene lugar cuando la
sangre de estos pacientes se analiza para determinar el tiempo
de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina si hay un
incremento sustancial de la masa eritrocítica.
La hiperuricemia (<10 mg/100 ml) asintomática no necesita
tratamiento, pero debe administrarse alopurinol para evitar un
aumento adicional del ácido úrico si se utiliza quimioterapia
para reducir la esplenomegalia o la leucocitosis, o para tratar
el prurito.
El prurito generalizado resistente a los antihistamínicos o
antidepresivos, puede constituir un problema importante en
la PV; otras opciones para paliación son e1 interferón α(IFN-
α), los psolarenos con luz ultravioleta tipo A y la hidroxiurea.
La trombocitosis asintomática no necesita tratamiento, a
menos que el recuento plaquetario se eleve en grado
suficiente para producir una variante adquirida de enfermedad
de von Willebrand.
La esplenomegalia sintomática puede manejarse con IFN-α, no
obstante el medicamento puede relacionarse con efectos
secundarios importantes cuando su uso es prolongado. El IFN-
α pegilado produce remisiones completas en pacientes con PV,
y su utilidad en este trastorno pudiera ir en aumento.
La anagrelida, un inhibidor de la fosfodiesterasa, puede
disminuir el recuento plaquetario y, si se tolera, es preferible a
la hidroxiurea debido a que carece de toxicidad sobre la
médula ósea y de hecho protege contra la trombosis venosa. A
veces es necesario reducir el número de plaquetas para
manejar la eritromelalgia o la migraña ocular en caso de que
235
los salicilatos no sean eficaces o que el número de plaquetas
sea suficiente para causar una diátesís hemorrágica, pero sólo
hasta el grado en que se alivien los síntomas.
Si es necesario utilizar un fármaco citotóxico, se prefiere la
hidroxiurea, pero este medicamento no previene la trombosis
o la mielofibrosis en este trastorno en si mismo leucemógeno,
por lo que sólo debe administrarse por el periodo más breve
posible.
En algunos pacientes la esplenomegalia masiva que no
responde al tratamiento de reducción y se relaciona con
pérdida de peso incoercible hace necesaria la esplenectomía.
En algunos individuos con enfermedad en fase terminal puede
surgir hipertensión pulmonar por efecto de la fibrosis y de la
hematopoyesis extramedular. El alotrasplante de médula ósea
puede tener efecto curativo en pacientes jóvenes. Varios
inhibidores de JAK2 se encuentran en estudio clínico.
MIELOFIBROSIS PRIMAR IA
DEFINICIÓN
La MFP crónica (que también se denomina mielofibrosis
idiopática, metaplasia mieloide agnogénica o mielofibrosis con
metaplasia mieloide) es un trastorno por clonación de una
célula progenitora hematopoyética multipotencial, que tiene
etiologi ́a desconocida y se caracteriza por fibrosis de la médula
ósea, hematopoyesis extramedular y esplenomegalia. La MFP
es el trastorno mieloproliferativo crónico menos frecuente, y
es difi ́cil establecer este diagnóstico en ausencia de un
marcador clonal especi ́fico debido a que la mielofibrosis y la
esplenomegalia también son caracteri ́sticas tanto de la PV
como de la LMC. Por otra parte, la mielofibrosis y la
esplenomegalia también se presentan en distintos trastornos
benignos y malignos, muchos de los cuales son sensibles a
tratamientos especi ́ficos que no son eficaces en la MFP.
A diferencia de otros trastornos mieloproliferativos crónicos y
la denominada mielofibrosis aguda o maligna, que puede
presentarse a cualquier edad, la MFP afecta en especial a
varones en el sexto decenio de la vida o más.
ETIOLOGÍA
La etiologi ́a de la MFP se desconoce. Son comunes anomali ́as
cromosó micas no aleatorias tales como 9p, 20q–, 13q–,
trisomi ́a 8 o 9, o trisomi ́a parcial 1q, pero no se ha identificado
alguna anomali ́a citogenética especi ́fica para la enfermedad.
En alrededor del 50% de los pacientes con MFP existe la
mutación JAK2 V617F, y las mutaciones del gen Mpl del
receptor de trombopoyetina ocurren en cerca del 5%.
FISIOPATOLOGÍA
La fibrosis en este trastorno se asocia a la sobreproducción del
factor β de crecimiento transformador y de inhibidores hi ́sticos
de las metaloproteinasas, en tanto la osteoesclerosis se
Indice
relaciona con sobreproducción de osteoprotegerina, un
inhibidor de osteoclastos. La angiogénesis medular se debe al
aumento de la producción del factor vascular de crecimiento
endotelial. Es importante mencionar que los fibroblastos en la
MFP son de origen policlonal y no forman parte de la clona
neoplásica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay signos o síntomas específicos en la PMF, muchos
pacientes se encuentran asintomáticos en el momento de la
presentación, y la enfermedad suele detectarse por la
identificación de: esplenomegalia, resultados anormales en la
biometría hemática, o ambos, durante una valoración de
rutina. Dentro de los resultados anormales en la biometría
hemática: la regla es la anemia, por lo general leve al inicio, al
tiempo que los recuentos de leucocitos y plaquetas pueden
ser: normales, altos, o incluso estar deprimidos.
A diferencia de los otros trastornos mieloproliferativos
crónicos asociados, algunos malestares de presentación
frecuentes son:
 Sudoración nocturna
 Fatiga
 Pérdida de peso
La hepatomegalia leve puede acompañar a la esplenomegalia,
y es inusual en ausencia de esta.
Otros hallazgos que se pueden presentar son:
 Elevación de las concentraciones séricas de la lactato
deshidrogenasa y fosfatasa alcalina.
 Presencia en las radiografías de osteonecrosis.
 Ascitis, hipertensión portal, pulmonar, o intracraneal,
obstrucción intestinal o ureteral, taponamiento
pericárdico, compresión medular, o nódulos
cutáneos, producto de la hematopoyesis
extramedular excesiva.
 Infarto esplénico, que se acompaña de fiebre y dolor
pleurítico producto del crecimiento esplénico
rápidamente progresivo.
 Hiperuricemia y gota secundaria.
DIAGNÓSTICO
 Sangre periférica: Dado que la enfermedad se caracteriza
por fibrosis medular y mieloptisis (ocupación de la
médula normal), es característica la presencia: de
dacriocitos (eritrocitos en forma de lágrima) y reacción
leucoeritroblástica (formas jóvenes de todas las series
hematopoyéticas), característicos de la hematopoyesis
extramedular.
 Médula ósea: Presenta un aspirado seco, en virtud de la
fibrosis medular y una biopsia que pone en manifiesto la
fibrosis tanto reticulocítica como colagénica. La biopsia
puede revelar hipercelularidad con hiperplasia de las tres
líneas celulares y, en particular, aumento de los
megacariocitos, que aparecen en cúmulos y muestras
núcleos displásicos grandes.
236
En cerca del 50% de los pacientes con MFP, al igual que en la
PV y la TE, se expresa la mutación JAK2 V617F, con frecuencia
como variante homocigota.
Una característica interesante de la MFP son las anomalías
autoinmunitarias tales como los complejos inmunitarios, los
anticuerpos antinucleares, el factor reumatoide, o los
resultados positivos de la prueba de Coombs; pero se
desconoce si representan una reacción del hospedador ante e
trastorno o participan en la patogénesis. También, por razones
que se desconocen, el número de células CD34+ circulantes se
incrementa en forma marcada en la MFP (>15 000 células/µL),
en comparación con otros trastornos mieloproliferativos
crónicos.
COMPLICACIONES
La supervivencia de la MFP varía con las manifestaciones
clínicas específicas, pero es menor que en los pacientes con PV
y TE.
La evolución natural de la MFP se caracteriza por: insuficiencia
progresiva de la médula ósea, con anemia dependiente de
transfusión y organomegalia creciente por efecto de la
hematopoyesis extramedular.
Cerca del 10% de los pacientes muestra transformación
espontánea en una variante agresiva de leucemia aguda para
la que suele ser ineficaz el tratamiento.
Entre los factores importantes que pronostican la aceleración
de la enfermedad están:
 Anemia
 Leucocitosis
 Trombocitopenia
 Mieloblastos circulantes
 Edad mayor a 65 años
 Anomalías citogenéticas complejas
 Síntomas generales como fiebre inexplicable,
sudoración nocturna o pérdida de peso
TRATAMIENTO
No hay tratamiento específico para la MFP, a excepción del
trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos en
personas jóvenes (único tratamiento curativo).
El tratamiento es más que todo enfocado a los síntomas:
 Anemia: Transfusiones, EPO, andrógenos y folatos. Sin
embargo ni la EPO ni los andrógenos como el danazol
muestran eficacia constante como tratamiento para la
anemia, la EPO puede agravar la esplenomegalia y es
ineficaz si la concentración sérica de EPO es >125mU/L.
 Esplenomegalia masiva o cuando produce síntomas
graves: Esplenectomía, sin embargo tras la
esplenectomía, la mayor masa hematopoyética queda
albergada en el hígado y esto puede ocasionar una
hepatomegalia progresiva, además de la trombocitosis
rebote y pérdida de la capacidad hematopoyética. Por
Indice
causas inexplicables la esplenectomía aumenta el riesgo
de transformación blástica.
 Organomegalia: Hidroxiurea en fase proliferativa y en fase
fibrótica se ha utilizado talidomida y esteroides.
 Hiperuricemia: Alopurinol
 Síntomas generales y controlar las complicaciones
autoinmunitarias: glucocorticoides solos o combinados
con talidomida.
TROMBOCITOSIS ESENCI AL
DEFINICIÓN
Es un trastorno clonal de etiología desconocida que involucra
a una célula hematopoyética multipotencial y se manifiesta
por una sobreproducción de plaquetas sin causa identificable.
Es un trastorno infrecuente, con predominio en mujeres.
Puede presentarse a cualquier edad en el adulto, muchas
veces sin síntomas o trastornos de la hemostasia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La TE se identifica casi siempre de manera incidental cuando
se cuantifican las plaquetas para una valoración de rutina. No
existen síntomas o signos específicos para la TE, pero estos
pacientes pueden tener tendencias hemorrágicas y
trombóticas, que se manifiestan en el primer caso como
facilidad para la formación de equimosis, y en el segundo caso
como oclusiones microvasculares transitorias.
Se pueden encontrar una leve leucocitosis neutrofílica y la
anemia es inusual. También la gran masa de plaquetas
circulantes puede impedir la cuantificación exacta del potasio
sérico por la liberación de este elemento desde las plaquetas
en el momento de la coagulación. Este tipo de hiperpotasemia
constituye un artefacto de laboratorio y no se relaciona con
anomalías electrocardiográficas.
En la TE se presentan anomalías citogenéticas no aleatorias,
pero son raras, y no hay algunas anomalía específica o
constante notoria, ni siquiera aquellas que afectan a los
cromosomas 3 y 1, en los que se localizan los genes de la
trombopoyetina y de su receptor Mpl, respectivamente. Es
importante recordar que los megacariocitos necesitan de la
trombopoyetina para madurar, en ausencia de esta se altera la
reduplicación endomitótica de los megacariocitos y, por
extensión, el desarrollo citoplásmico necesario para la
producción de plaquetas.
DIAGNÓSTICO
La trombocitosis se detecta en una variedad amplia de
trastornos clínicos, por lo que la cifra absoluta de plaquetas no
es un auxiliar diagnóstico útil para distinguir entre las
etiologías benignas y clonales de trombocitosis.
Alrededor del 50% de los pacientes con TE expresan la
mutación JAK2 V617F, y cuando esta mutación está ausente es
237
obligatorio la valoración citogenética para determinar si la
trombosis se debe a una leucemia mieloide crónica o a un
trastorno mielodisplásico.

Es importante tener en cuenta que lo que puede parecer una

TE puede transformarse en PV o MFP tras un periodo de
muchos años, y revelar así la naturaleza real del trastornos
Mieloproliferativo crónico subyacente. Existe sobreposición
suficiente de la carga del alilo JAK2 V617F en los neutródilos de
la TE y la PV, de manera que no puede utilizarse como
característica diagnóstica específica; sólo la cuantificación de
la masa eritrocitaria y el volumen plasmático permiten
distinguir entre la PV y la TE.

COMPLICACIONES
Muchas veces se considera que un recuento plaquetario alto
genera estasis vascular y trombosis; sin embargo ningún
estudio controlado ha comprobado esta asociación. Por el
contrario, las cifras plaquetarias muy altas se relacionan en
especial con hemorragia secundaria a enfermedad de von
Willebrand adquirida.
La atención debe centrarse en el paciente y no en el recuento
plaquetario; por ejemplo algunos de los problemas
neurológicos más dramáticos en la SE TE relacionan con la
migraña y sólo responden a la reducción del recuento
plaquetario, en tanto que otros síntomas como la
eritromelalgia se solucionan con rapidez con inhibidores de la
ciclooxiegenasa 1 de las plaquetas, sin reducir el número de
plaquetas.

TRATAMIENTO
Los pacientes con TE de bajo riesgo, es decir que no tengan
factores de riesgo vascular y/o sean menores de 60 años, no
precisan tratamiento. No hay consenso en usar dosis de
aspirina a dosis bajas o no.
Los pacientes de alto riesgo, es decir lo que sí tienen factores
de y/o son mayores de 60 años deben recibir tratamiento
mielosupresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre
400.000 y 450.000/dL. La Hidroxiurea es el tratamiento de
elección actual entre los citostáticos. Se puede dar aspirina a
dosis baja; excepto en trombocitosis extremas, ya que puede
incrementar el riesgo de sangrado.

REFERENCIAS
 Spivak, J. (2012). Policitemia vera y otros trastornos
mieloproliferativos. En D. Longo, A. Fauci, D. Kasper,
S. Hauser, L. Jameson, & J. Loscalzo, Harrison
Principios de Medicina Interna (decimoctava ed., Vol.
I, págs. 898-904). México D.F.: McGraw Hill.
 Síndromes mieloproliferativos crónicos. (s.f.). En
Manual CTO de medicina y cirugía hematología
(octava ed., págs. 35-41). Grupo CTO.

Indice
238
40. LINFOMA DE HODGKIN / NO-HODGKIN con el objetivo de clasificar a las malignidades linfoides en
entidades clínicas y patológicas relevantes desde el punto de
Julián Martínez Calvo, julianmartinezc98@gmail.com vista clínico y terapéutico.

INTRODUCCIÓN ASPECTOS GENERALES D E LAS MALIG NIDADES

LINFOIDES
Los linfomas constituyen malignidades originadas de células
del sistema inmune en diferentes estadíos de diferenciación.
Es por esto que son neoplasias muy variables desde el punto ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
de vista morfológico, inmunológico y clínico. Algunos, en
ocasiones, pueden manifestarse como leucemias (es decir, el
tumor primario se origina en médula ósea y se disemina en la
sangre periférica), mientras que otros se manifiestan
predominantemente como linfomas (es decir, como tumores
sólidos del sistema inmune). Otros pueden tener componente
tanto leucémico/linfoma. Los patrones clínicos también
pueden cambiar de acuerdo al curso natural de la enfermedad
(por ejemplo, un linfoma se transforma en leucemia con el
avance de la enfermedad).
Clasificación de la OMS para neoplasias linfoides (Ver Cuadro
Resumen al final del texto)
Las leucemias y los linfomas, clásicamente, han tenido
sistemas de clasificación por separado. En el caso de las
leucemias, estas han sido dividas como agudas o crónicas de
acuerdo a la supervivencia promedio para cada grupo. Por su
parte, las leucemias crónicas se subdividieron como linfoides o
mieloides según la morfología celular. Por otro lado, las Imagen 1. Puede observarse al conjunto de las diferentes
malignidades linfoides graficadas desde el punto de vista de
leucemias agudas suelen ser de origen blástico con pocas
prevalencia.
características morfológicas que permitan la identificación
celular. Por lo que se recurre a la utilización de tinciones En la imagen anterior (ver Imagen 1), puede observarse que
citoquímicas que permitan identificarlas como linfoides o del grupo de las leucemias, la de mayor prevalencia en el
mieloides. Occidente es la Leucemia Linfoide Crónica (CLL). Esta es más
frecuente en adultos, y extremadamente rara en niños. Tiene
Las leucemias linfoides agudas (ALL) han sido clasificadas de preferencia por el sexo masculino y las personas de raza
acuerdo al sistema Franco-Americano-Británico (FAB) de la blanca. Se desconoce su etiología.
siguiente manera:
Por otro lado, las leucemias linfoides agudas son más comunes
1. Malignidades linfoides de blastos uniformes más bien en niños. La L3, o leucemia de Burkitt, parece
pequeños: L1 (por ejemplo la Leucemia Linfoblástica presentarse con más frecuencia en niños de países en vías de
Aguda Típica de la Niñez, LLA). desarrollo, relacionada al virus de Epstein-Barr (EBV). En
2. Malignidades linfoides con células de tamaño general, se observan en niños de estrato socioeconómico alto,
variable: L2. y el riesgo aumenta en presencia de trisomía 21 (así como para
3. Malignidades linfoides de células uniformes con la leucemia mieloide aguda, LMA). La radiación ha sido
citoplasma basófilo y a veces vacuolado: L3 (por relacionada con aumento de riesgo de producir una ALL de
ejemplo, componente leucémico del Linfoma de células T. En adultos, se desconoce su etiología, pero se ha
Células de Burkitt). observado que su incidencia aumenta con la edad. La
La clasificación anterior se complementa con la exposición industrial, a agroquímicos y el fumado aumentan el
inmunohistoquímica (revela si la leucemia se origina de células riesgo. Sin embargo, el diagnóstico de LMA es más frecuente
T o B) y las anormalidades citogenéticas más frecuentes (Para en adultos que el de ALL.
los linfomas de Hodgkin, la única anormalidad genética
documentada es la aneuploidía) (Ver Anexo 1) Haciendo ahora referencia al linfoma de Hodgkin, la evidencia
experimental sugiere que se origina de células B. Tiene
Los linfomas no Hodgkin han sido separados de los linfomas de preferencia por pacientes masculinos y de raza blanca. Su
Hodgkin por la presencia de las células de Sternberg-Reed para incidencia es bimodal, diagnosticándose con mayor frecuencia
el último caso. Sin embargo, la clasificación de los linfomas no en la década de los 20 y de los 80 años. En el primer grupo
Hodgkin constituyó todo un problema que fue resuelto por etario, la variedad esclerosis nodular es la más frecuente. Las
consenso por la Organización Mundial de la Salud (WHO) en variedades de celularidad mixta o depleción linfoide se
1999, con el planteamiento de un sistema clasificatorio que diagnostican más en el segundo grupo, así como en paciente
toma en cuenta la morfología, inmunología, genética y clínica,
Indice
239
con HIV y los del tercer mundo. El HIV es un factor de riesgo
para desarrollar linfoma de Hodgkin, así como el EBV.
Los linfomas no Hodgkin son más frecuentes en hombres de
mayor edad. Las inmunodeficiencias primarias y secundarias
son el mayor factor de riesgo en el desarrollo de esta
neoplasia. Su incidencia varía geográficamente. Y un gran
número de factores ambientales han sido implicados en su
aparición (agentes infecciosos como el virus Linfotrópico-T
Humano (HTLV-1) en el caso del linfoma de células T del adulto;
exposiciones químicas y tratamientos médicos). Así mismo, los
pacientes con linfoma de Hodgkin tiene mayor riesgo de
presentar luego un linfoma no Hodgkin. No se ha establecido
si obedece a la enfermedad propiamente, o como
consecuencia de su tratamiento.
Particularmente, el EBV ha sido implicado en la patogenia del
linfoma de Burkitt en América Central, y otros linfomas no
Hodgkin en pacientes inmunosuprimidos en países
occidentales. Así mismo, se le relaciona con la mayoría de
linfomas primarios del SNC. Por otro lado, el HIV ha sido
Imagen 2. Vía de diferenciación normal de una célula B, y su
relacionado con el linfomas no Hodgkin de células B.
relación con linfomas de células B. Los estadíos de desarrollo
La infección por H. pylori ha sido implicada en la patogenia del pueden identificarse mediante los marcadores HLA-DR, CD10,
linfoma tipo MALT gástrico. El tratamiento antibiótico de la CD19, DC20, CD21, CD22, CD5 y CD38. El rearreglo de las
infección causa la regresión de la enfermedad. cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (HCR) ocurre
temprano en la diferenciación, así como el rearreglo o deleción
La infección por Hepatitis C crónica predispone a la aparición
de las cadenas ligeras (κR or D, λR or D). Se puede observar
del linfoma linfoplasmocítico. El Herpes virus 8 se relaciona con
también el estadío de diferenciación en el cual normalmente
linfoma de efusión primaria en pacientes HIV positivos, y
suelen verse las células malignas. Siglas: TdT (Transferasa
enfermedad de Castleman multicéntrica, un síndrome de
Terminal, una enzima celular). SL (Linfoma Linfocítico de
linfadenopatías difusas con síntomas sistémicos como fiebre,
Células Pequeñas).
pérdida de peso y malestar general.

INMUNOLOGÍA

Existe una célula progenitora hematopoyética que da origen a

las células de las líneas linfoide, mieloide, eritroide, monocítica
y megacariocítica, que mediante la activación de diversos
factores de transcripción determinados, se restringe a la línea
linfoide, y así da origen a las células T y B. El 75% de las
leucemias de origen linfoide, y el 90% de los linfomas, se
originan de células B. El rearreglo de los genes de las
inmunoglobulinas es el que determina la diferenciación de una
célula B. Mientras que la migración de la célula al timo, la
confina a la línea de células T. Estos procesos modifican la
expresión de proteínas de membrana para cada línea a lo largo
de la diferenciación, lo que se ilustra en las siguientes
imágenes (ver Imagen 2 e Imagen 3)

Imagen 3. Vía de diferenciación normal de una célula T, y su

relación con linfomas de células T. Los estadíos de
diferenciación son diferenciados gracias a los marcadores CD1,
CD2, CD3, CD4, CD5, CD6, CD7, CD8, CD38 y CD71. Los
receptores de antígenos de células T (TCR) sufren rearreglos en
el timo, y la célula T madura migra a los ganglios linfáticos y
sangre periférica. Siglas: ALL (Leucemia Linfoide Aguda), T-ALL,
T cell ALL, T-LL (Linfoma Linfoblástico de Células T), T-CLL

Indice
240
(Leucemia Linfoide Crónica de Células T), CTCL (Linfoma
Cutáneo de Células T), NHL (Linfoma No-Hodgkin)
Debe tenerse claro que el estadío de maduración del linfoma
no predice su curso natural. El ejemplo clásico, es el Linfoma
de Burkitt, que se considera la más agresiva leucemia linfoide,
y cuyas células tienen el fenotipo de una célula B centro
folicular madura, que expresa IgM en su superficie. En cambio,
leucemias que expresan antígenos de células menos
diferenciadas, generalmente presentan cursos menos
agresivos y de mejor pronóstico curativo. El estadío tampoco
indica o predice el momento en el cual una mutación
determinada pudo dar origen a la neoplasia. Sin embargo, el
fenotipo de superficie celular sí es útil desde el punto de vista
del establecimiento del diagnóstico diferencial entre los
linfomas similares al microscopio de luz.
Las anormalidades genéticas pueden tener un valor
pronóstico:
1. Leucemia Linfoide Crónica de Células B/Linfoma
linfocítico de células pequeñas (CLL de células B):
Trisomía 12 es de mal pronóstico.
2. LLA: Traslocación (9;22) o del gen MLL del cromosoma
11q23 son de mal pronóstico tanto en niños como
adultos. t(4;11) predomina en pacientes jóvenes,
femeninas, con altos conteos leucocitarios y
morfología L1. t(8;14) predomina en hombres
mayores, con invasión del SNC y morfología L3. Estas
últimas son de mal pronóstico. La hiperploidía podría
ser de buen pronóstico en niños.
3. Las neoplasias de células B con expresión de célula
centrofolicular son de mejor pronóstico que aquellas
que semejan más células B periféricas activadas.
ABORDAJE DEL PACIENT E
La evaluación del paciente con sospecha de linfoma debe
iniciar con una historia clínica y examen físico completos.
El estudio de un paciente con LLA concluye con los hallazgos
del hemograma, química sérica, biopsia de médula ósea (con
análisis inmunológico y genético) y Punción Lumbar (PL). La
edad, características genéticas del tumor, conteo celular y la
clínica son los factores pronóstico en esta neoplasia.
Para la CLL, se requiere el hemograma, la química sérica, la
electroforesis de proteínas y biopsia de médula ósea. La
imagenología de tórax y abdomen permite describir
linfadenopatías sospechosas. Si no hay involucramiento de
ganglios, y además no hay organomegalia o falla medular
(plaquetas por debajo de 100000/mm3 o hemoglobina menor
a 10 mg/dl), el pronóstico es mejor. La fisiopatología de la
insuficiencia medular debe establecerse, ya que de ello
depende el tratamiento. Si se trata, por ejemplo, de un
mecanismo autoinmune ligado a la enfermedad, esta puede
controlarse con glucocorticoides, y resección quirúrgica del
bazo en caso de hiperesplenismo. Esto no influye, sin embargo,
en el pronóstico.
Indice
La CLL puede complicarse con anemia hemolítica autoinmune,
trombocitopenia autoinmune e hipogammaglobulinemia. En
este último caso, puede brindarse γ-globulina mensualmente
(cuando el paciente experimenta infección severa).
La evaluación inicial del paciente es similar tanto para
enfermedad de Hodgkin como linfomas no Hodgkin. Tiene una
base anatómica, de acuerdo a la clasificación de Ann-Arbor (ver
Anexo 2).
La evaluación en Linfoma de Hodgkin implica: hemograma,
VES, química sérica, TAC de tórax, abdomen y pelvis, y biopsia
de médula ósea. PET o TAC con galio puede utilizarse al
finalizar la terapia para valorar enfermedad residual, sobre
todo mediastinal.
En el caso de Linfomas no Hodgkin, debe adicionarse a lo
anterior niveles de DHL y β2-microglobulina, así como
electroforesis de proteínas. Aunque el estadiaje anatómico se
realiza también con la clasificación de Ann-Arbor, se utiliza
además el International Prognostic Index (IPI) para valorar el
pronóstico del paciente (ver Anexo 3. Importante revisar los
factores pronóstico en el anexo).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, TRATAMIENTO Y
PRONÓSTICO DE MALIGNIDADES LINFOIDES
ESPECÍFICAS
LINFOMAS NO HODGKIN
NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE CÉLULAS B
Leucemia Linfoblástica de Precursores de Células B/Linfoma
En la niñez, como ya se mencionó, la neoplasia más común de
células linfoides la constituye la LLA, siendo su presentación
como linfoma rara tanto en niños como en adultos (sin
embargo, muchas progresan rápidamente como leucemia y
aún así tienen excelente tasa de curación).
Histología. Las células
son de estirpe pre-B, con
tamaños heterogéneos,
núcleos redondeados,
aumento de la relación
núcleo/citoplasma, y
ausencia de gránulos
citoplasmáticos (ver
imagen a la derecha)
Clínica. Arroja datos de
falla medular, como palidez, fatiga, sangrado, fiebre e
infección, relacionadas a citopenias periféricas (anemia,
trombocitopenia e incluso leucopenia, aunque puede
presentarse leucocitosis o conteo leucocitario normal). En el
caso de leucemias, suele haber compromiso de ganglios
linfáticos, hepatoesplenomegalia, infiltración del SNC o
cutánea, y aumento del tamaño testicular.
Diagnóstico: se realiza con biopsia de médula ósea, que indica
presencia de linfoblastos infiltrantes malignos.
241

Factores de mal pronóstico: Conteo elevado de leucocitos,
enfermedad sintomática del SNC y anormalidades
citogenéticas desfavorables (t(9;22) en adultos).
Tratamiento. Inducción de remisión con quimioterapia. Fase
de consolidación: terapia sistémica de alta dosis más profilaxis
en SNC. Terapia de continuación: Busca disminuir riesgo de
recaídas y tiempo de cura. En niños, se cura el 90% de los casos.
50% de los adultos sobreviven libres de enfermedad. La
enfermedad tipo linfoma se trata de la misma manera.
NEOPLASIAS DE CÉLULAS B PERIFÉRICAS (MADURAS)
Leucemia Linfoide Crónica de Células B (CLL)/Linfoma
Linfocítico de Células Pequeñas
Es la leucemia linfoide más común. Su presentación como
linfoma representa el 7% de neoplasias no Hodgkin.
Histología. Gran cantidad
de linfocitos frágiles, bien
diferenciados, pequeños,
que pueden romperse y
presentarse como
“manchas” celulares en el
extendido de sangre
periférica (ver Imagen a la
izquierda)
Clínica. Se presenta en mayores de 65 años, generalmente
hombres. Suelen presentarse síntomas B (fiebre, pérdida de
peso y sudoración nocturna) (33%), fatiga, infiltración de
médula ósea (72%), infecciones frecuentes, y en ocasiones
compromiso gastrointestinal (3%). La presentación como
linfoma implica presencia de adenopatías. Suele haber anemia
hemolítica autoinmune, hipogammaglobulinemia y
trombocitopenia autoinmune. También se ha relacionado a
aplasia eritrocitaria.
Diagnóstico. El hemograma revela conteos leucocitarios que
superan los 4-10x109 células/L, de estirpe monoclonal con
expresión de CD5. La biopsia de médula ósea confirma el
diagnóstico. La trisomía 12 se presenta en 25-30% de los
pacientes. Los linfomas, hasta en un 75%, tienden a tener
infiltración de médula ósea, y algunas células tumorales
circulantes. El diagnóstico diferencial suele establecerse
gracias a la inmunohistoquímica.
Pronóstico. Depende del estadiaje anatómico. La citogenética
ha demostrado que 50% de los casos presentan mutaciones en
los genes de inmunoglobulinas, así como expresión de CD38.
El 50% que carece de estas mutaciones, o no expresan este CD,
presentan peor pronóstico.
Tratamiento. Enfermedad asintomática, exceptuando
linfocitosis e infiltración de médula ósea: seguimiento de la
enfermedad. Sobrevida: 10 años, incluso libre de tratamiento.
Linfadenopatias y/o hepatoesplenomegalia con niveles
normales de eritrocitos: No requieren tratamiento sino hasta
fases intermedias de la enfermedad. Sobrevida: 7 años.
Indice
Generalmente, deberán iniciar tratamiento en pocos años.
Falla de médula ósea: Requieren inicio de terapia. Sobrevida:
1,5 años. Deben tratarse las manifestaciones autoinmunes o
de hipogammaglobulinemia concomitantemente a la
quimioterapia. Linfoma con IPI bajo: sobrevida del 75% a 5
años. Con IPI alto: sobrevida menor al 40% a 5 años.
Linfoma de células B de zona marginal extranodal de tipo
MALT
Los MALT-linfomas representan el 8% de todas las neoplasias
no-Hodgkin.
Clínica. Se presenta generalmente en pacientes de 60 años,
levemente más frecuente en mujeres. 19% presentan
síntomas B, y un 14% infiltración de médula ósea. 50% se
presenta en tracto gastrointestinal. Puede presentarse en ojos,
estómago, intestinos, pulmones, tiroides, glándulas salivales,
piel, tejidos blandos, vejiga, riñón y SNC. La mayoría son de
localización gástrica (95% con infección por H. pylori). 40% de
los casos son enfermedad localizada en el tejido de origen,
mientras que un 30% presenta extensión a ganglios locales. Las
manifestaciones autoinmunes incluyen Síndrome de Sjögren
secundario, tiroiditis de Hashimoto, gastritis por Helicobacter,
conjuntivitis por C. psittaci, o infecciones cutánea por Borrelia.
Diagnóstico. Requiere del estudio histológico por parte de un
hematopatólogo experto, quien observa el patrón infiltrativo
típico de linfocitos B pequeños monoclonales, CD5 negativos.
Suele transformarse a linfoma difuso de células grandes B,
cuyo diagnóstico también depende de biopsia (y que suele
asociar más cantidad de metástasis a distancia). Los estudios
de imagen describen masas de nueva aparición, o asociados
con síntomas locales. Importante tamizar por infección con H.
pylori y realización de endoscopía.
Tratamiento. En caso de MALT-linfoma gástrico, el
tratamiento de la infección por H. pylori logra remisión en 80%
de los casos. Signos de enfermedad molecular, sin embargo,
pueden presentarse 12-18 meses después. Solo enfermedad
progresiva indica mayor tratamiento (que en conjunto con
pacientes con enfermedad avanzada, consiste generalmente
en adición de clorambucilo).
Pronóstico. Generalmente, bueno. Sobrevida a 5 años de 75%.
IPI bajo: 90%. IPI elevado: 40% o menos.
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO
Representa el 6% de los linfomas no Hodgkin. Suelen presentar
la t(11;14), sobreexpresando la proteína BCL-1 (ciclina-1).
Clínica. La edad promedio de aparición es a los 63 años. Afecta
en mayor proporción a los hombres. 28% de los casos
presentan síntomas B, y un 64% infiltración de médula ósea.
Solo un 9% presenta compromiso de tracto gastrointestinal
(pólipos linfomatosos), que generalmente, cuando se
presenta, se acompaña de compromiso del anillo de Waldeyer.
Lo más común, es que se presente como adenopatías
palpables, acompañadas generalmente de síntomas
sistémicos.
242
Diagnóstico. Requiere del estudio de la biopsia por un
hematopatólogo. Las células suelen presentar núcleos con
patrón indentado. Son neoplasias CD5 positivas.
Tratamiento. Enfermedad localizada: quimioterapia seguida
de radioterapia. Enfermedad diseminada: Pobre respuesta.
Muy pocos pacientes logran remisión completa. Implica
quimioterapia seguida de trasplante de médula ósea. Paciente
adulto mayor asintomático: Seguimiento de la enfermedad.
Ocasionalmente, se adiciones quimioterapia con un único
agente. Leucemia aguda: quimioterapia múltiple agresiva.
Pronóstico. Sobrevida a 5 años con IPI elevado: 25%. Con IPI
bajo: 50%.
Linfoma Folicular
Corresponde al 22% de todos los linfomas no Hodgkin.
Histología. Se observa una
arquitectura nodal normal
con expansiones nodulares
de células tumorales. Se
observan linfocitos
pequeños con núcleos
troceados, mezclados con
linfocitos grandes con
cromatina vesicular y médula ósea. Un 18% presentará compromiso gastrointestinal.
nucléolos prominentes (ver
Imagen a la Izquierda)
Clínica. Se suele diagnosticar en promedio a los 59 años. 28%
presenta síntomas B, mientras que un 48% presenta
infiltración de médula ósea. 4% desarrolla compromiso
gastrointestinal. Suele presentarse como linfadenopatías
indoloras. Puede, sin embargo, comprometer cualquier
órgano, y tener componente extranodal. Menos del 10%
tendrá un IPI elevado. Existe una probabilidad alta de
transformación a linfoma difuso de células grandes B, de hasta
5-7% por año. Son factores predictivos de esta transformación
el rápido crecimiento de las linfadenopatías y la presentación
sistémica de la enfermedad (síntomas B. Esto empeora el
pronóstico).
Diagnóstico. Suele bastar con los hallazgos histopatológicos en
la biopsia. Se observan tanto células pequeñas troceadas
(“núcleo en trozos”) como células grandes en proporciones
variables, organizadas en un patrón de crecimiento folicular
(se clasifica según el fenotipo de la mayoría de las células
observadas, con fines pronósticos, siendo peor para el
predominio de células grandes). Son confirmatorias del
diagnóstico la presencia de inmunofenotipo B, presencia de
t(14;18), y expresión de la proteína BCL-2. Su principal
diagnóstico diferencial es la hiperplasia folicular reactiva.
Puede coexistir con linfoma difuso de células grandes B.
Tratamiento. Es de las neoplasias con mejor respuesta al
tratamiento con radioterapia y quimioterapia. 25% de los
casos presentan regresión espontánea transitoria sin terapia.
Paciente asintomático: No requiere tratamiento, sino estricta
Indice
vigilancia, en especial en pacientes mayores con enfermedad
avanzada. El tratamiento indicado, caso contrario, es la
quimioterapia, con una remisión total del 50-75% de los casos.
Algunos pacientes recaen en menos de 2 años, mientras que
un 20% permanece en remisión a 10 años. El linfoma folicular
localizado, que representa el 15% de los casos, puede tratarse
con radioterapia.
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
El es linfoma no Hogkin más común, representa
aproximadamente un tercio de los casos.
Histología. Se observan
células heterogéneas,
aunque predominan las
grandes con nucléolos
prominentes con
cromatina vesicular (ver
Imagen a la Derecha)
Clínica. Suele
diagnosticarse, en
promedio, a los 64 años. Una variante primariamente
mediastinal suele presentarse a edades menores (37 años),
siendo un 66% de los casos en pacientes femeninas. 33%
desarrollan síntomas B. Un 16% presentará compromiso de la
Puede presentarse como enfermedad ganglionar primaria,
aunque en algunos casos se comporta como enfermedad
extranodal, afectando los sitios ya mencionados en 15-20% de
los casos.
Diagnóstico. Puede ser realizado por un hematopatólogo con
experiencia, que analice la biopsia, la cual es imperante dado
que puede comprometer prácticamente cualquier órgano. Los
estudios moleculares y citogenéticos no son indispensables
para el diagnóstico. Sin embargo, la sobreexpresión del gen
BCL-2 puede ser predictor de recaída de la enfermedad.
Tratamiento. El tratamiento inicial consiste en un régimen de
quimioterapia combinada. En casos de enfermedad avanzada,
el IPI predice la probable respuesta al tratamiento. Otros
predictores de respuesta al tratamiento incluyen las
características moleculares del tumor, tipos de citoquinas
circulantes y receptores solubles. Existe quimioterapia de
rescate para los casos que presenten recaída de la
enfermedad, o para aquellos que inicialmente son refractarios
al tratamiento. El transplante autólogo de médula ósea resulta
mejor que la quimioterapia de rescate, aumentando la
sobrevida libre de enfermedad hasta en un 40% de los casos
que permanecen quimiosensibles después de la recaída.
LINFOMA DE BURKITT/LEUCEMIA
Es una enfermedad rara en adultos, siendo hasta el 1% de los
linfomas no Hodgkin. Por el contrario, en niños representa
hasta un 30% de los casos. Su forma leucémica representa una
pequeña porción de las leucemias linfoides agudas.
243
 Histología. Las células son
homogéneas tanto en
forma como tamaño. Son
redondas, con múltiples
nucléolos, y su citoplasma
es basófilo con múltiples
vesículas. Se observa la
presencia de macrófagos
con citoplasma pálido, lo
que, contra la coloración
azulada generalizada, da la apariencia de “cielo estrellado”
(ver Imagen a la Izquierda)
Clínica. Suele diagnosticarse a los 31 años. Afecta sobre todo a
los hombres, siendo un 89% de los casos. 22% presenta
síntomas B, mientras que un 33% infiltración de la médula
ósea. Solo un 11% presenta compromiso gastrointestinal.
Existen 3 formas clínicas:
1. Endémica
2. Esporádica
3. Asociada a inmunosupresión
Las primeras dos suelen a afectar a niños de África. La segunda
también afecta a niños de Occidente. La tercera forma suele
asociarse a infección por VIH.
En la mayoría de los casos, se presenta como linfadenopatías,
o como una masa abdominal. Es rápidamente progresiva (se
considera la neoplasia de más rápida progresión del ser
humano), y suele hacer infiltración al SNC. Su identificación
temprana puede influir en el pronóstico del placiente.
Diagnóstico. Es morfológico. La demostración de un alto índice
de proliferación, y la presencia de la t(8;14) son confirmatorias
del diagnóstico. Para el hematopatólogo, puede suponer un
reto diferenciarlo de un linfoma difuso de células grandes B.
Sin embargo, el índice de proliferación celular (incluso en
ocasiones, hasta de un 100%) permite identificar al linfoma de
Burkitt (esto se asocia a disregulación de c-myc). Dado que
suele afectar SNC, es indispensable realizar una PL.
Tratamiento. Este debe iniciarse en las primeras 48 horas del
diagnóstico. Consiste en quimioterapia múltiple e intensiva. Es
mandatorio realizar quimioprofilaxis del SNC. La cura es de un
70-80% de los casos, tanto en niños como en adultos. Si existe
recaída, la efectividad del tratamiento de rescate es mucho
menor.
OTRAS MALIGNIDADES DE CÉLULAS B
1. Leucemia Prolinfocítica de células B. Las células de
esta neoplasia son grandes, con nucléolos
prominentes, que involucran sangre periférica e
invaden médula ósea. La clínica consiste en pocas
adenopatías, leucocitosis y esplenomegalia. La
respuesta total a la quimioterapia es poco probable.
2. Leucemia de células Peludas. Es rara. Se presenta
generalmente en hombres de mayor edad. La
presentación general es pancitopenia, aunque el
paciente puede presentar leucemia. Es frecuente la
Indice
esplenomegalia. La membrana de las células
tumorales exhibe proyecciones que semejan vellos,
tanto en la microscopía de luz como en la electrónica,
de ahí su nombre. La aspiración de la médula ósea
resulta casi imposible. La biopsia revela fibrosis e
infiltración difusa por células tumorales. La
enfermedad predispone a infección por
Mycobacterium avium y a síndromes vasculíticos.
Responde adecuadamente a la quimioterapia,
teniendo remisión clínica completa y un largo tiempo
libre de enfermedad.
3. Linfoma Esplénico de la Zona Marginal. Se caracteriza
por la infiltración de células pequeñas monoclonales
B en la pulpa blanca esplénica. La terapia efectiva es
la esplenectomía. El estudio de la pieza quirúrgica
confirma el diagnóstico. Aunque su curso es
sumamente indolente, responde bien a la
quimioterapia.
4. Linfoma linfoplasmocítico. Manifestación tisular de la
macroglobulinemia de Waldeström, una enfermedad
de células B. Se le ha asociado al virus de la Hepatitis
C. La clínica típica implica compromiso ganglionar,
esplenomegalia e infiltración de la médula ósea. En
ocasiones, compromete la sangre periférica. Es un
tumor CD5 negativo. Presentan altos títulos de IgM,
lo que causa hiperviscosidad sanguínea. Debe
tratarse con quimioterapia. Si fuese necesario, se
busca también disminuir la concentración de
inmunoglobulinas séricas. La sobrevida a 5 años
ronda el 60%.
5. Linfoma Nodal de la Zona Marginal (Linfoma
Monocitoide de células B). Representa cerca del 1%
de los linfomas no-Hodgkin. Predomina levemente en
mujeres. Un tercio de los pacientes presenta
compromiso de la médula ósea, y ocasionalmente, se
comporta como leucemia. El tratamiento es igual al
del linfoma folicular. La sobrevida a los 5 años es del
60%.
NEOPLASIAS DE PRECURSORES DE CÉLULAS T
LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE PRECURSORES DE
CÉLULAS T/LINFOMA
Clínica. Estos linfomas pueden presentarse como LLA, o
comportarse como linfomas agresivos. Es más frecuente en
niños y adultos jóvenes, y tiende a afectar levemente más a
hombres. Generalmente causa pancitopenia por compromiso
de la médula ósea, pero su severidad es menor en
comparación a la LLA de células B. En ocasiones, se presenta
con conteos de leucocitos muy elevados,
hepatoesplenomegalia, masas mediastinales, y
linfadenopatías. El patrón de presentación clínica es el de un
hombre joven con masa mediastinal y derrame pleural. Tiende
a producir infiltración del SNC, siendo esta encontrada al
momento del diagnóstico con frecuencia.
244
Tratamiento. Consiste en quimioterapia. El beneficio se
obtiene con fases de inducción y consolidación intensas. El
pronóstico es excelente en los casos en que se presenta como
enfermedad localizada. La edad tiende a ser un factor
pronóstico, siendo peor a mayor edad. Como parte del
tratamiento de primera línea, el trasplante de médula ósea es
una opción en pacientes adultos jóvenes con niveles altos de
DHL y compromiso de la médula ósea o del SNC.
NEOPLASIAS DE CÉLULA S T MADURAS (PERIFÉR ICAS)
MICOSIS FUNGOIDE (LINFOMA CUTÁNEO DE CÉLULAS
T)
Suele presentarse en pacientes con edades entre los 50-60
años, afectando principalmente a hombres y pacientes de raza
negra.
Clínica. Es una enfermedad de curso indolente que suele
manifestarse como lesiones eccematosas o dermatitis con
evolución de varios años. Las lesiones tienden a pasar de
máculas hasta placas y neoformaciones. Las biopsias obtenidas
en estadíos tempranos son difíciles de interpretar. El
diagnóstico, por tanto, suele hacerse observando la evolución
del paciente. En etapas avanzadas, puede diseminarse a
ganglios linfáticos y vísceras. Cuando produce eritrodermia, y
hay células circulantes, se denomina Síndrome de Sézary.
Tratamiento. En etapas tempranas, puede tratarse y curarse
con radioterapia que cubra la totalidad de la piel. La
enfermedad más avanzada puede ser tratada con esteroides
tópicos, mostaza de nitrógeno tópico, fototerapia, fotoféresis
extracorpórea, retinoides, radiación con rayos de electrones,
interferón, anticuerpos, inhibidores de la deacetilasa de
histonas, y terapia con citotóxicos sistémica. Sin embargo, este
constituye un manejo paliativo.
LINFOMA DE CÉLULAS T DEL ADULTO/LEUCEMIA
Consiste en una manifestación clínica de la infección por el
retrovirus HTLV-1. Este virus puede ser transmitido a través de
la placenta, la leche materna, transfusiones sanguíneas y
mediante las relaciones sexuales. Sin embargo, es más
probable el desarrollo de linfoma cuando la transmisión se ha
dado por medio de la leche materna (riesgo de 2,5%, latencia
de 55 años).
Clínica. En algunos casos, los pacientes presentan un curso
clínico latente y sobrevidas elevadas. Sin embargo, la mayoría
presentan enfermedad agresiva con adenopatías,
hepatoesplenomegalia, infiltraciones cutáneas (pápulas,
placas, neoformaciones y úlceras) y pulmonares (sea
consolidación neoplásica o infecciosa por la inmunosupresión
que causa el tumor), hipercalcemia y lesiones óseas líticas, y
elevación de DHL. La médula ósea puede infiltrarse, pero la
anemia y la trombocitopenia no son muy marcadas.
Diagnóstico. Lo realiza el hematopatólogo, que reconoce la
morfología clásica de la neoplasia, el inmunofenotipo T (CD4
positivo) y la presencia de anticuerpos circulantes anti-HTLV-1.
Indice
El estudio de la sangre periférica revela linfocitos T
pleomórficos, con núcleos indentados (células en flor) (Ver
Imagen a la Derecha).
Tratamiento. Consiste en combinaciones múltiples de
quimioterapéuticos que en la mayoría de los casos no logran
remisión de la enfermedad. La sobrevida promedio es de 7
meses.
LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS T
GRANDES/LINFOMA DE CELULARIDAD NULA
Las células del tumor
expresan el marcador CD30,
y presentan la t(2;5), así
como sobreexpresión de la
kinasa del linfoma
anaplásico (ALK).
Representa el 2% de los
linfomas no-Hodgkin.
Clínica. Generalmente, afecta a pacientes jóvenes (en
promedio, 33 años), y en un 70% de los casos, a hombres. La
mitad de los pacientes presenta síntomas sistémicos y
elevación de la DHL. El compromiso de la médula ósea es raro.
Pero suele afectar a la piel y los pulmones. La variante cutánea
tiene un curso más indolente y se denomina Linfoma Cutáneo
Anaplásico de células T/Linfoma de Celularidad Nula.
Diagnóstico. Lo realiza el hematopatólogo, quien es capaz de
identificar la morfología clásica de la neoplasia, así como el
inmunofenotipo CD30 de las células neoplásicas. La presencia
de la t(2;5) y sobreexpresión del ALK son confirmatorias del
diagnóstico.
Tratamiento. Suele utilizarse terapias dirigidas contra linfomas
agresivos, como el ya mencionado para el linfoma difuso de
células grandes B. Dada su morfología anaplásica, es el linfoma
con mejor sobrevida (75% a 5 años). El pronóstico es mejor
para los pacientes que sobreexpresan la proteína ALK, así
como los que tienen un IPI bajo.
LINFOMA DE CÉLULAS T PERIFÉRICAS
Consiste en un grupo heterogéneo de neoplasias agresivas con
células cuyo inmunofenotipo es el de células T maduras.
Constituyen un 7% de todos los linfomas no-Hodgkin.
Clínica. Afecta en un 55% de los casos a hombres. 50%
presenta síntomas B, y un 36% presentará compromiso de la
médula ósea. El IPI al momento del diagnóstico suele ser
elevado por lo que solo un 25% sobrevive a 5 años.
Diagnóstico. Requiere, para cualquiera de sus formas, la
identificación por parte de un hematopatólogo experto, quien
analiza la biopsia y realiza la identificación del inmunofenotipo.
La mayoría presenta inmunofenotipo CD4, pero pueden
presentarse pequeñas cantidad de células CD8 o incluso NK.
Tratamiento. Se utiliza el mismo esquema que para el linfoma
difuso de células grandes B. En el cuido de pacientes jóvenes,
245
 dado el mal pronóstico, suele ofrecerse el trasplante de
médula ósea como opción de primera línea.
SÍNDROMES CLÍNICOS POR LINFOMAS DE CÉLULAS T
PERIFÉRICAS
1. Linfoma de Células T Angioinmunoblástico. Representa el
20% de los linfomas de células T. Suele presentarse con
adenopatías, fiebre, pérdida de peso, exantema cutáneo, e
hipergammaglobulinemia policlonal.
2. Linfoma Extranodal de Células T/NK Tipo Nasal. Es más
frecuente en Asia y Sur América. Se cree que el EBV podría
jugar un rol etiológico. Suele afectar la vía aérea superior,
pero puede afectar otros órganos. Su curso es muy
agresivo, y suele presentarse con un síndrome
hemofagocítico (anemia causada por fagocitosis por células
monocíticas y macrófagos). El pronóstico es pobre, aunque
algunos pacientes responden a la quimioterapia.
3. Linfoma de células T Intestinal tipo Enteropatía. Es un
desorden raro que puede afectar a pacientes con
enteropatía por gluten que no ha sido tratada. El paciente
se observa demacrado, y suele presentar perforación
intestinal. Su pronóstico es pobre.
4. Linfoma de Células T Hepatoesplénico γδ. Enfermedad
sistémica que cursa con infiltración sinusoidal del hígado,
bazo y médula ósea. No suele presentarse con masas
palpables. Su pronóstico es pobre.
5. Linfoma de células T similar a Paniculitis Subcutánea. Es
una enfermedad rara. Se presenta como múltiples nódulos
subcutáneos que tienden a ulcerarse. El síndrome
hemofagocítico es común. La respuesta al tratamiento es
pobre.
ENFERMEDAD DE HODGKI N
ENFERMEDAD DE HODGKI N CLÁSICA
La Enfermedad de Hodgkin se caracteriza por la presencia de
células raras con inmunofenotipo B que presentan rearreglos
en los genes de inmunoglobulinas, pero que no las expresan en
su superficie. Estas se presentan en infiltrados inflamatorios
policlonales, dado que el tumor libera citoquinas
proinflamatorias.
Diagnóstico diferencial. Procesos inflamatorios,
mononucleosis, linfomas no-Hodgkin, adenopatía inducida por
fenitoína y malignidades no linfomatosas.
Clínica. La mayoría de los casos se presentan con adenopatías
induradas, localizadas en cuello, axila y región supraclavicular.
La mitad de los casos presenta compromiso mediastinal, e
incluso puede ser la manifestación inicial. La presentación
subdiafragmática es menos frecuente, pero se presenta en su
mayoría en pacientes mayores, masculinos. Un tercio se
presenta con síntomas B, y ocasionalmente se presenta como
fiebre de origen desconocido (lo cual es más frecuente en
pacientes mayores con enfermedad abdominal tipo
celularidad mixta). Algunos casos se presentan con fiebre de
Pel-Ebstein, término que describe un patrón febril que cura con
fiebre persistente por días a semanas, seguido de periodos
Indice
afebriles que luego recurren con fiebre. Las manifestaciones
inusuales de la enfermedad incluyen: prurito inexplicable,
eritema nodoso y atrofia ictiosiforme, degeneración
cerebelosa paraneoplásica, síndrome nefrótico, anemia
hemolítica autoinmune, trombocitopenia, hipercalcemia y
dolor de ganglios linfáticos con el consumo de alcohol.
Diagnóstico. Lo hace un hematopatólogo experto con el
estudio de la biopsia. La enfermedad de Hodgkin tipo Esclerosis
Nodular es la más frecuentemente diagnosticada e Estados
Unidos. Las formas de celularidad mixta o depleción de
linfocitos predominan en el paciente con VIH.
Estadiaje. Implica: historia clínica y examen físico cuidadosos,
hemograma completo, VES, química sérica (con niveles de
DHL), radiografía y/o TAC de tórax, abdomen y pelvis, y biopsia
de médula ósea.
Tratamiento. La enfermedad de Hodgkin localizada se cura
hasta en un 90% de los casos. Así mismo, esto puede
observarse con la radioterapia en pacientes con buenos
factores pronósticos. El tratamiento inicial consiste en la
quimioterapia, aunque también pueden darse periodos cortos
de quimioterapia seguidos de radioterapia en los casos con
enfermedad localizada y factores pronósticos favorecedores.
La quimioterapia completa debe ofrecerse cuando la
enfermedad es extensa o presenta síntomas B. Los pacientes
que presentan recaída de su enfermedad ante un primer ciclo
de tratamiento aún pueden curarse, en especial si este solo
había consistido en radioterapia. Para los casos de
quimioterapia completa previa, el trasplante de médula ósea
puede curar el 50% de los casos. Dado el alto rango de cura de
la enfermedad, los estudios actuales se centran más bien en el
manejo de las complicaciones a largo plazo del tratamiento de
la enfermedad de Hodgkin (malignidades secundarias o
enfermedad cardiaca).
ENFERMEDAD DE HODGKIN DE PREDOMINIO
LINFOCÍTICO NODULAR
Es una entidad rara dentro de los linfomas de Hodgkin que
representa el 5% de todos los casos. Se dice que presenta
mucha relación con los linfomas no-Hodgkin, dado que
presentan expansiones monoclonales de células B con
inmunofenotipos variables, expresan cadenas J, CD45 y
Antígeno de Membrana Epitelial (EMA), y carecen de CD15 y
CD30, marcadores clásicos de la células de Sternberg-Reed.
Clínica. Generalmente, se presenta como una neoplasia con un
patrón de crecimiento nodular. Su curso es crónico, tiende a
recaer y puede transformarse en un linfoma difuso de células
grandes B.
Tratamiento. Es controversial. Incluso de sugiere no tratar la
enfermedad y dar seguimiento clínico estricto. La enfermedad
localizada puede tratarse con radioterapia, y la enfermedad
diseminada con quimioterapia igual a la ofrecida a los
pacientes con Enfermedad de Hodgkin Clásica.
Indiferentemente de la terapia, la sobrevida a largo plazo es
mayor al 80%.
246
Cuadro Resumen
Clasificación de la WHO de las Malignidades Linfoides
B Cell
Precursor B cell neoplasm
Precursor B lymphoblastic
leukemia/lymphoma (precursor B
cell acute lymphoblastic leukemia)
Mature (peripheral) B
cell neoplasms
B cell chronic lymphocytic
leukemia/small lymphocytic
lymphoma
B cell prolymphocytic leukemia
Lymphoplasmacytic lymphoma
Splenic marginal zone B cell
lymphoma (± villous lymphocytes)
Hairy cell leukemia
Plasma cell
myeloma/plasmacytoma
Extranodal marginal zone B cell
lymphoma of MALT type
Mantle cell lymphoma
Follicular lymphoma
Nodal marginal zone B cell
lymphoma (± monocytoid B cells)
Diffuse large B cell lymphoma
Burkitt's lymphoma/Burkitt's cell
leukemia
Note: Malignancies in bold occur in at least 1% of patients.
Abbreviations: HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer; WHO, World
Health Organization.
Indice
T Cell Hodgkin's Disease
Nodular lymphocyte-predominant
Precursor T cell neoplasm
Hodgkin's disease
Precursor T lymphoblastic
lymphoma/leukemia (precursor T
cell acute lymphoblastic leukemia)
Mature (peripheral) T cell
Classical Hodgkin's disease
neoplasms
T cell prolymphocytic leukemia Nodular sclerosis Hodgkin's disease
Lymphocyte-rich classic Hodgkin's
T cell granular lymphocytic leukemia
disease
Aggressive NK cell leukemia Mixed-cellularity Hodgkin's disease
Adult T cell lymphoma/leukemia Lymphocyte-depletion Hodgkin's
(HTLV-I+) disease
Extranodal NK/T cell lymphoma,
nasal type
Enteropathy-type T cell lymphoma
Hepatosplenic γδ T cell lymphoma
Subcutaneous panniculitis-like T cell
lymphoma
Mycosis fungoides/Sézary's
syndrome
Anaplastic large cell lymphoma,
primary cutaneous type
Peripheral T cell lymphoma, not
otherwise specified (NOS)
Angioimmunoblastic T cell
lymphoma
Anaplastic large cell lymphoma,
primary systemic type
247
Anexo 1. Clasificación de las Leucemias Linfoides Agudas (ALL)

Immunologic % of FAB Cytogenetic

Subtype Cases Subtype Abnormalities
Pre-B ALL 75 L1, L2 t(9;22), t(4;11),
T cell ALL 20 L1, L2 t(1;19)
B cell ALL 5 L3 14q11 or 7q34
t(8;14), t(8;22), t(2;8)

Anexo 2. Sistema de Estadiaje de Ann Arbor para Enfermedad de Hodgkin

Stage Definition
I Involvement of a single lymph node region or lymphoid structure (e.g., spleen, thymus, Waldeyer's ring)
II Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (the mediastinum is a
single site; hilar lymph nodes should be considered “lateralized” and, when involved on both sides,
constitute stage II disease)
III Involvement of lymph node regions or lymphoid structures on both sides of the diaphragm
III1 Subdiaphragmatic involvement limited to spleen, splenic hilar nodes, celiac nodes, or portal nodes
III2 Subdiaphragmatic involvement includes paraaortic, iliac, or mesenteric nodes plus structures in III1
IV Involvement of extranodal site(s) beyond that designated as “E”
More than one extranodal deposit at any location
Any involvement of liver or bone marrow
A No symptoms
B Unexplained weight loss of >10% of the body weight during the 6 months before staging investigation
Unexplained, persistent, or recurrent fever with temperatures >38°C during the previous month
Recurrent drenching night sweats during the previous month
E Localized, solitary involvement of extralymphatic tissue, excluding liver and bone marrow

Indice
248
Anexo 3. Índice Pronóstico Internacional (IPI) para Linfomas no-Hodgkin

Five clinical risk factors:

Age ≥ 60 years
Serum lactate dehydrogenase levels elevated
Performance status ≥2 (ECOG) or ≤ 70 (Karnofsky)
Ann Arbor stage III or IV
>1 site of extranodal involvement
Patients are assigned a number for each risk factor they have
Patients are grouped differently based upon the type of lymphoma
For diffuse large B cell lymphoma:
0, 1 factor = low risk: 35% of cases; 5-year survival, 73%
2 factors = low-intermediate risk: 27% of cases; 5-year survival, 51%
3 factors = high-intermediate risk: 22% of cases; 5-year survival, 43%
4, 5 factors = high risk: 16% of cases; 5-year survival, 26%
For diffuse large B cell lymphoma treated with R-CHOP:
0 factor = very good: 10% of cases; 5-year survival, 94%
1, 2 factors = good: 45% of cases; 5-year survival, 79%
3, 4, 5 factors = poor: 45% of cases; 5-year survival, 55%

Abbreviations: ECOG, Eastern Cooperative Oncology

Group; RCHOP, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone.

Nota: A follicular lymphoma–specific IPI (FLIPI) has been proposed that replaces performance status with hemoglobin level [<120
g/L (<12 g/dL)] and number of extranodal sites with number of nodal sites (more than four). Low risk (zero or one factor) was
assigned to 36% of patients, intermediate risk (two factors) to 37%, and poor risk (more than two factors) to 27% of patients.

REFERENCIA
 Longo D.L. (2012). Chapter 110. Malignancies of
Lymphoid Cells. In Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L.,
Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo J (Eds),Harrison's
Principles of Internal Medicine, 18e. Retrieved March
30,
2015fromhttp://accessmedicine.mhmedical.com.ezp
roxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=331&
Sectionid=40726848.

Indice
249
41. ABORDAJE DE ADENOPATÍAS AGUDA Y CAUSAS
CRÓNICA 1. Enfermedades infecciosas
a. Por virus: síndrome de mononucleosis infecciosa
Helberth Montero, helberthmontero@hotmail.com (EBV, CMV), hepatitis infecciosa, herpes simple,
INTRODUCCIÓN
herpesvirus 6, virus de varicela-zoster, rubéola,
sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis
El médico debe decidir al final si la linfadenopatía es un dato epidémica, variolovacuna, herpesvirus 8
normal o si es necesario un estudio con mayor profundidad, b. Por bacterias: estreptococos, estafilococos,
incluso hasta llegar a la biopsia. Los niños y los adultos jóvenes linforreticulosis benigna, brucelosis, tularemia, peste,
sanos presentan con frecuencia ganglios linfáticos palpables chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis,
(<1 cm) submandibulares blandos y planos. Por su parte, los infección por micobacterias atípicas, sífilis primaria y
adultos sanos pueden presentar ganglios inguinales palpables secundaria, difteria, lepra
de hasta 2 cm, que se consideran dentro de la normalidad. No c. Hongos; histoplasmosis, coccidioidomicosis,
está justificado el estudio complementario de estos ganglios paracoccidioidomicosis
linfáticos normales. Por el contrario, si el médico piensa que el d. Clamidias: linfogranuloma venéreo, tracoma
o los ganglios linfáticos pueden ser patológicos, es necesario e. Parásitos: toxoplasmosis, leishmaniosis,
establecer un diagnóstico más preciso. tripanosomosis, filariosis
f. Rickettsias: tifus de la maleza, rickettsiosis
EPIDEMIOLOGÍA exantemática, fiebre Q
La linfadenopatía puede ser una manifestación primaria o 2. Enfermedades de origen inmunitario
secundaria de múltiples enfermedades, como se puede a. Artritis reumatoide
observar en el cuadro 1. El estudio de la linfadenopatía en la b. Artritis reumatoide juvenil
medicina primaria ha demostrado que más de las dos terceras c. Enfermedad mixta de tejido conjuntivo
partes de los pacientes presentan causas inespecíficas o d. Lupus eritematoso sistémico
enfermedades de las vías respiratorias superiores (virales o e. Dermatomiositis
bacterianas), y que menos del 1% tiene una neoplasia maligna. f. Síndrome de Sjögren
En un estudio, 84% de los pacientes referidos para valoración g. Enfermedad del suero
de linfadenopatías presentaba un diagnóstico “benigno”. El h. Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoína,
restante 16% presentaba una neoplasia maligna (linfoma o hidralazina, alopurinol, primidona, sales de oro,
adenocarcinoma metastásico). De los individuos con carbamazepina y otros
linfadenopatía benigna, 63% presentaba una causa
i. Linfadenopatía angioinmunoblástica
inespecífica o reactiva (sin agente causal) mientras que en el
j. Cirrosis biliar primaria
resto se demostró una causa específica, con mayor frecuencia
mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis o tuberculosis. Por k. Enfermedad de injerto contra hospedador
tanto, la generalidad de los pacientes con linfadenopatía l. Trastorno relacionado con inyección de silicona
presenta una causa inespecífica que exige muy pocas pruebas (silicones)
diagnósticas. m. Síndrome linfoproliferativo autoinmunitario
3. Cánceres
CLASIFICACIÓN a. De la sangre: enfermedad de Hodgkin, linfomas no
 Adenopatía local o regional implica la afectación de Hodgkin, leucemia linfocítica aguda o crónica,
una única zona anatómica. tricoleucemia, histiocitosis maligna, amiloidosis
 Adenopatía generalizada se ha definido como la b. Metastásica: proveniente de innumerables sitios
afección de tres o más zonas no contiguas de ganglios primarios
linfáticos. 4. Enfermedades de depósitos de lípidos: Gaucher,
Muchas de las causas de linfadenopatía pueden producir Niemann-Pick, Fabry, Tangier
adenopatía local o generalizada, de modo que esta distinción 5. Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo
tiene una utilidad limitada para el diagnóstico diferencial. No 6. Otros trastornos
obstante, la linfadenopatía generalizada se vincula a menudo a. Enfermedad de Castleman (hiperplasia de ganglios
con procesos no malignos, como la mononucleosis infecciosa linfáticos gigantes)
o citomegalovirus, la toxoplasmosis, el sida, otras infecciones b. Sarcoidosis
virales, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad mixta c. Linfadenitis dermatopática
del tejido conjuntivo. Las leucemias linfocíticas, agudas y d. Granulomatosis linfomatoide
crónicas, así como los linfomas malignos también pueden e. Linfadenitis necrosante histiocítica (enfermedad de
causar adenopatía generalizada en los adultos. Kikuchi)
f. Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva
(enfermedad de Rosai-Dorfman)

Indice
250
 g. Síndrome de ganglios linfáticos mucocutáneos
(enfermedad de Kawasaki)
h. Histiocitosis X
i. Fiebre mediterránea familiar
j. Hipertrigliceridemia intensa
k. Transformación vascular de senos
l. Seudotumor inflamatorio de ganglio linfático
m. Insuficiencia cardiaca congestiva
CLÍNICA
La anamnesis debe poner en evidencia el contexto en el que
aparece la linfadenopatía. Es necesario descartar la presencia
de síntomas como faringitis, tos, fiebre, sudoración nocturna,
fatiga, pérdida de peso o dolor en los ganglios linfáticos. Otra
información importante en la anamnesis son la edad del
paciente, su sexo, su ocupación laboral, la posible exposición a
animales de compañía, sus hábitos sexuales y el posible
consumo de fármacos como la difenilhidantoína. Por ejemplo,
los niños y adultos jóvenes suelen presentar trastornos
benignos (es decir, no malignos), que explican la
linfadenopatía, como infecciones virales o bacterianas del
sistema respiratorio superior, mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis y, en algunos países, tuberculosis, que se
acompañan a menudo de linfadenopatía. Por el contrario,
después de los 50 años de edad, aumenta la incidencia de
procesos malignos y disminuye la de trastornos de carácter
benigno.
La exploración física puede ofrecer datos muy útiles, como la
extensión de la linfadenopatía (local o generalizada), el
tamaño de los ganglios linfáticos, su textura, la presencia o
ausencia de sensibilidad dolorosa en los mismos, signos de
inflamación sobre los ganglios, lesiones cutáneas en esta
misma localización y esplenomegalia.
En los pacientes adultos con adenopatía cervical y
antecedentes de tabaquismo está indicada una exploración
otorrinolaringológica concienzuda (oído, nariz y garganta).
El sitio de la adenopatía localizada puede proporcionar datos
útiles acerca de la causa.
- Adenopatías occipitales: suele reflejar una infección
de la piel cabelluda.
- Adenopatía preauricular: acompaña a las infecciones
conjuntivales y a la linforreticulosis benigna.
- Adenopatía cervical: La localización más frecuente de
la adenopatía regional es el cuello, y la mayor parte
de las causas de la misma son benignas: infecciones
del aparato respiratorio superior, lesiones bucales y
dentales, mononucleosis infecciosa y otras
enfermedades virales. Las principales causas de tipo
maligno son los procesos cancerosos metastásicos
con tumor primario en cabeza y cuello, mama y
tiroides.
- Adenopatía supraclavicular: El crecimiento de los
ganglios linfáticos supraclaviculares y escalenos
siempre es patológico. Debido a que estos ganglios
linfáticos drenan regiones del pulmón y del espacio
retroperitoneal, su agrandamiento puede reflejar un
Indice
linfoma, otros tumores malignos o procesos
infecciosos originados en estas zonas. El ganglio de
Virchow es un ganglio linfático supraclavicular
izquierdo agrandado e infiltrado por cáncer
metastásico procedente de un carcinoma primario de
origen digestivo. Las metástasis en los ganglios
linfáticos supraclaviculares también se pueden
producir por carcinomas de pulmón, mama, testículo
u ovario. La tuberculosis, la sarcoidosis y la
toxoplasmosis son causas no neoplásicas de
adenopatía supraclavicular.
- Adenopatía axilar suele ser secundaria a lesiones o
infecciones en la extremidad superior ipsilateral.
Entre las causas de tipo maligno se encuentran el
melanoma y el linfoma y, en las mujeres, el cáncer de
mama.
- Adenopatía inguinal: suele ser secundaria a
infecciones o traumatismos de las extremidades
inferiores y puede acompañar a algunas
enfermedades de transmisión sexual como el
linfogranuloma venéreo, la sífilis primaria, el herpes
genital o el chancroide. Estos ganglios linfáticos
también pueden infiltrarse por linfomas y por cáncer
metastásico procedente de tumores primarios
situados en el recto, los genitales o las extremidades
inferiores (melanoma).
El tamaño y la textura del o de los ganglios linfáticos, así como
la presencia de dolor, son parámetros útiles en la valoración de
los pacientes con linfadenopatía.
Tamaño: Los ganglios con un área <1 cm2 son casi siempre
secundarios a causas reactivas inespecíficas benignas. En un
análisis retrospectivo el diámetro máximo >2 cm sirvió como
factor analítico para definir si la biopsia podría revelar un
proceso maligno o granulomatoso. Los pacientes con uno o
varios ganglios ≤1 cm2 deben permanecer bajo observación
tras descartar que padecen una mononucleosis infecciosa, una
toxoplasmosis, o ambas, a menos que presenten síntomas y
signos de una enfermedad sistémica subyacente.
Textura: los ganglios linfáticos se pueden describir como
blanda, firme, elástica, dura, discreta, compacta, sensible,
móvil o fija.
Dolor: La sensibilidad dolorosa se produce cuando la cápsula
se distiende por el crecimiento rápido del ganglio, en general
a causa de un proceso inflamatorio. Algunas enfermedades
malignas, como la leucemia aguda, pueden producir un
agrandamiento rápido con dolor de los ganglios linfáticos.
Los ganglios linfáticos infiltrados por linfoma suelen ser
grandes, bien delimitados, simétricos, elásticos, duros, móviles
y no dolorosos. Los ganglios infiltrados por cáncer metastásico
suelen ser duros, no dolorosos y no móviles debido a su fijación
a los tejidos adyacentes. La coexistencia de esplenomegalia en
los pacientes con linfadenopatía indica la presencia de una
enfermedad sistémica como la mononucleosis infecciosa, el
linfoma, la leucemia aguda o crónica, el lupus eritematoso
sistémico, la sarcoidosis, la toxoplasmosis, la linforreticulosis
251
benigna o algún otro trastorno hematológico menos
frecuente. Los antecedentes personales del paciente pueden
proporcionar datos útiles acerca del proceso sistémico
subyacente.
Los cuadros de presentación no superficial (torácico o
abdominal) de la adenopatía se suelen detectar mediante un
estudio diagnóstico dirigido por la aparición de algún síntoma.
Adenopatía torácica: se puede observar en un estudio
radiológico torácico ordinario o durante el estudio diagnóstico
de un cuadro adenopático superficial. También se puede
observar porque el paciente presenta tos o sibilancias por
compresión de la vía respiratoria; ronquera por afectación del
nervio laríngeo recurrente; disfagia por compresión esofágica,
o tumefacción del cuello, la cara o los brazos secundaria a
compresión de la vena cava superior o la vena subclavia. El
diagnóstico diferencial de la adenopatía mediastínica e hiliar
comprende procesos pulmonares primarios y enfermedades
sistémicas que afectan en forma característica a los ganglios
mediastínicos o del hilio pulmonar. En las personas jóvenes, la
adenopatía mediastínica se vincula con mononucleosis
infecciosa y sarcoidosis. En las regiones endémicas, la
histoplasmosis puede causar afección ganglionar paratraqueal
unilateral que simula un linfoma. La tuberculosis también
puede dar lugar a adenopatía unilateral. En los ancianos, el
diagnóstico diferencial comprende el cáncer pulmonar
primario (en particular en los fumadores), los linfomas, el
carcinoma metastásico (en general por tumor pulmonar
primario), la tuberculosis, la infección por hongos y la
sarcoidosis.
Adenopatía intraabdominal: El agrandamiento de los ganglios
linfáticos intraabdominales o retroperitoneales suele indicar
un proceso maligno. Aunque la tuberculosis puede aparecer
como una linfadenitis mesentérica, en estos casos es más
frecuente el linfoma o, en los varones jóvenes, los tumores de
células germinales.
LABORATORIO
El hemograma puede ofrecer datos útiles para el diagnóstico
de leucemia aguda o crónica, mononucleosis por EBV o CMV,
linfoma con componente leucémico, infección piógena o
citopenias inmunitarias en enfermedades como el lupus
eritematoso sistémico.
Los estudios serológicos pueden demostrar la presencia de
anticuerpos específicos frente a componentes del EBV, el CMV,
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros
virus; Toxoplasma gondii; Brucella, etc. Si se sospecha un lupus
eritematoso sistémico, está justificada la titulación de
anticuerpos antinucleares y contra el ácido
desoxirribonucleico.
La radiografía de tórax suele ser negativa, pero la presencia de
un infiltrado pulmonar o de linfadenopatía mediastínica puede
sugerir tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfoma,
cáncer pulmonar primario o cáncer metastásico, todo lo cual
justifica una investigación más detallada.
Indice
Se han utilizado diversos estudios de imagen tomografía
computarizada, resonancia magnética, ecografía, Doppler en
color para diferenciar los ganglios linfáticos benignos de los
malignos, en particular en los pacientes con cáncer de cabeza
y cuello.
La CT y la MRI tienen un grado de exactitud semejante (65 a
90%) en el diagnóstico de las metástasis enviadas a los ganglios
linfáticos cervicales.
La ecografía se ha utilizado para medir el eje longitudinal (L) y
transversal (T), así como el cociente L/T, en los ganglios
cervicales. Un cociente L/T menor de dos presenta una
sensibilidad y una especificidad de 95% para diferenciar los
ganglios linfáticos benignos y malignos en los pacientes con
cáncer de cabeza y cuello. Este cociente tiene más
especificidad y sensibilidad que la palpación o la medición
aislada de cualquiera de los ejes longitudinal o transversal.
Biopsia ganglionar: Las indicaciones son imprecisas, aunque
representan un instrumento diagnóstico muy valioso. La
decisión de realizar una biopsia se puede tomar muy pronto en
la valoración del paciente o retrasarla hasta dos semanas. La
biopsia se debe realizar en la fase inicial cuando la anamnesis
y la exploración física del paciente sugieren una neoplasia
maligna; por ejemplo, un ganglio linfático cervical solitario,
duro y no doloroso en un paciente de edad avanzada que es
fumador crónico, una adenopatía supraclavicular o una
adenopatía solitaria o generalizada con textura firme, móvil y
sugestiva de linfoma. Cuando se sospecha un cáncer primario
de la cabeza o el cuello debido a la presencia de un ganglio
linfático cervical solitario y duro, se debe realizar una
cuidadosa exploración otorrinolaringológica. Cualquier lesión
de la mucosa que despierte la sospecha de un proceso
neoplásico primario debe ser sometida, en primer lugar, a
biopsia. Si no se detecta ninguna lesión mucosa, es necesario
efectuar una biopsia de escisión del ganglio linfático de mayor
tamaño. La punción-aspiración con aguja fina no debe ser el
primer procedimiento diagnóstico. La mayor parte de los
diagnósticos necesita una cantidad de tejido mayor que la que
puede proporcionar esta técnica de punción-aspiración, y con
frecuencia su realización retrasa el diagnóstico definitivo. La
punción-aspiración con aguja fina se debe reservar para los
nódulos tiroideos y para confirmar la recaída en pacientes con
una neoplasia primaria maligna conocida. Cuando el médico de
atención primaria tiene dudas sobre la realización de la
biopsia, es conveniente que consulte con un hematólogo o un
oncólogo. En el marco de la atención primaria, la proporción
de pacientes con linfadenopatía que necesitan una biopsia es
menor del 5%. Este porcentaje es bastante mayor en la
medicina de nivel terciario, es decir, en los servicios de
hematología, oncología u otorrinolaringología.
Dos grupos de investigación identificaron factores de
predicción positivos y negativos para malignidad con el fin de
establecer cuando se considera realizar una biopsia.
Factores de predicción positivos:
252
  tamaño ganglionar >2 cm de diámetro con radiografía
torácica patológica
 edad >40 años,
 localización supraclavicular,
 tamaño ganglionar >2.25 cm2
 textura dura
 ausencia de dolor o sensibilidad
Factores de predicción negativos:
 sintomatología otorrinolaringológica
 edad <40 años,
 tamaño ganglionar <1.0 cm2,
 textura blanda
 sensibles o dolorosos.
La mayoría de los pacientes con linfadenopatía no precisa una
biopsia, y por lo menos la mitad tampoco necesita la
realización de estudios de laboratorio. Si la anamnesis y la
exploración física del paciente indican una causa benigna de la
linfadenopatía, se puede realizar un seguimiento a las dos a
cuatro semanas. Debe pedirse al paciente que acuda a la
consulta en caso de que el o los ganglios aumenten de tamaño.
Las adenopatías que no disminuyen o revierten a una
apariencia más benigna deben se biopsiadas.
No están indicados los antibióticos en los cuadros de
linfadenopatía, salvo que exista una prueba convincente de
infección bacteriana. Tampoco se debe tratar la linfadenopatía
con glucocorticoides, debido a que su efecto linfolítico puede
ocultar algunos diagnósticos (linfoma, leucemia, enfermedad
de Castleman) y puede contribuir a un retraso en la curación o
a la activación de alguna infección subyacente. Una excepción
a esta regla es la obstrucción faríngea con riesgo para la vida
debido a un agrandamiento del tejido linfoide del anillo de
Waldeyer que a veces se observa en la mononucleosis
infecciosa.

REFERENCIAS
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 17 edición, en español
 Textbook of Family Medicine, Robert E. Rakel,
Saunders. 7 edición en ingles.

Indice
253
42.1 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA (PTT)
Yulian Rojas Mora, julian7rojas@gmail.com
vWF: Factor de von Willebrand, CID: Coagulación Intravascular
Diseminada, CSC: Conteo Sanguíneo Completo, LES: Lupus
Eritematoso Sistémico
Las microangiopatías trombocitopénicas trombóticas
representan un grupo de trastornos que se caracterizan por
trombocitopenia, una anemia hemolítica microangiopática
que se pone de manifiesto por la fragmentación de los
eritrocitos y datos de hemólisis en los estudios de laboratorio,
al igual que trombosis microvasculares. Esto incluye la PTT y el
síndrome urémico hemolítico.
DEFINICIÓN
La PTT es un trastorno de la sangre que provoca la formación
de coágulos en pequeños vasos sanguíneos alrededor del
cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario. Se caracteriza por
una péntada de datos que incluyen anemia hemolítica
microangiopática, trombocitopenia, insuficiencia renal, datos
neurológicos y fiebre.
EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome completamente declarado es menos frecuente en
la actualidad, tal vez a causa de un diagnóstico más oportuno.
El advenimiento del tratamiento con plasmaféresis mejoró
notablemente el pronóstico en los pacientes y disminuyó la
mortalidad desde 85-100% hasta 10-30%.
Parece que la PTT es más frecuente en mujeres. No se ha
definido una distribución geográfica o racial. La PTT es más
frecuente en personas infectadas con VIH y en embarazadas.
ETIOLOGÍA
En algunos casos, el trastorno es hereditario y los pacientes
nacen con la deficiencia de la metaloproteasa ADAMTS13, que
desdobla al vWF.
Esta afección también puede estar relacionada con:
 Trasplante de médula ósea.
 Cáncer.
 Quimioterapia.
 Trasplante de células madre hematopoyéticas.
 Infección por VIH.
 Terapia de reemplazo hormonal y estrógenos.
 Medicamentos (entre ellos ticlopidina, clopidogrel,
guinina y ciclosporina A)
FISIOPATOLOGÍA
La patogenia de la PTT hereditaria (síndrome de Upshaw-
Schulman) e idiopática tiene relación con la deficiencia de la
metaloproteasa ADAMTS13, que desdobla al vWF. El vWF casi
siempre es secretado por las células endoteliales a manera de
multímeros ultragrandes, los cuales luego son desdoblados por
ADAMTS13. Se considera que la persistencia de las moléculas
Indice
ultragrandes del vWF contribuye a la adhesión y agregación
anormales de las plaquetas. Sin embargo, este defecto por sí
mismo no basta para producir PTT ya que los individuos con
falta de ADAMTS13 presentan PTT sólo en forma episódica. No
se han definido otros factores desencadenantes. En la
actualidad el grado de actividad de ADAMTS13 se puede
detectar mediante análisis de laboratorio, lo mismo que de
anticuerpos. Sin embargo, todavía no se han definido análisis
con suficiente sensibilidad y especificidad que sirvan de guía
para el tratamiento clínico. La PTT en el embarazo no tiene una
relación clara con ADAMTS13.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
 Sangrado en la piel o membranas mucosas.
 Cambios en el estado de conciencia.
 Confusión.
 Fatigabilidad.
 Fiebre.
 Cefalea.
 Taquicardia.
 Palidez.
 Manchas purpurinas en la piel producidas por
pequeños vasos sangrantes cerca de la superficie
cutánea (púrpura per se).
 Disnea.
 Debilidad.
 Ictericia.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes que presentan una trombocitopenia nueva,
con o sin datos de insuficiencia renal y otros elementos de PTT
típica, deben obtenerse los datos de laboratorio para descartar
CID y evaluar datos de la anemia hemolítica microangiopática.
Los datos que apoyan el diagnóstico de PTT incluyen:
 Aumento en la deshidrogenasa láctica
 Aumento en la bilirrubina indirecta
 Disminución de la haptoglobina
 Aumento en el recuento de reticulocitos
 Prueba de antiglobulina directa negativa
Se analizará el frotis de sangre periférica para buscar datos de
esquistocitos. La policromasia también suele presentarse
debido a un mayor número de eritrocitos jóvenes y a menudo
se observan eritrocitos nucleados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Síndrome urémico-hemolítico
 Síndrome de Evans
 CID
 Otras trombocitopenias autoinmunes: Lupus
eritematoso sistémico con afectación neurológica.
Hemoglobinuria paroxística nocturna con
complicaciones trombóticas
254
LABORATORIO
 Nivel de actividad de ADAMTS13.
 Bilirrubina.
 Frotis de sangre.
 CSC.
 Nivel de creatinina.
 Nivel de deshidrogenasa láctica (DHL).
 Biopsia de la membrana mucosa.
 Conteo de plaquetas.
 Análisis de orina.
 Electroforesis para el factor de Von Willebrand.
TRATAMIENTO
La plasmaféresis sigue siendo la parte fundamental del
tratamiento de la PTT. La PTT mediada por anticuerpo
ADAMTS13 (PTT idiopática) al parecer responde mejor a la
plasmaféresis, la cual se continúa hasta que el recuento
plaquetario sea normal y se resuelvan los signos de hemólisis
durante por lo menos dos días. Si bien nunca se ha evaluado
en un ensayo clínico, el empleo de glucocorticoides al parecer
es un enfoque razonable, pero sólo se utilizará como un
complemento de la plasmaféresis. Además, se ha comunicado
que otros tratamientos inmunomoduladores son eficaces en la
PTT resistente o recidivante, entre los cuales se incluye
rituximab, vincristina, ciclofosfamida y esplenectomía. Aun no
se ha definido la utilidad del rituximab en el tratamiento del
trastorno. Se observa una tasa de recidiva importante: 25-45%
en los primeros 30 días de la “remisión” inicial y 12-40% en las
recaídas tardías. Las recaídas son más frecuentes en pacientes
con deficiencia grave de ADAMTS13AK al inicio del cuadro
clínico.
42.2 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
(PTI)
DEFINICIÓN
También llamada púrpura trombocitopénica inmunitaria, es un
trastorno en el que hay destrucción de las plaquetas mediada
por mecanismos inmunitarios que producen anticuerpos
antiplaquetarios y tal vez inhibición de la liberación de
plaquetas a partir de los megacariocitos. Los anticuerpos se
fijan a las plaquetas y el bazo destruye las plaquetas que llevan
los anticuerpos.
EPIDEMIOLOGÍA
En los niños casi siempre es una enfermedad aguda, muy a
menudo después de una infección viral, y se limita por si ́ sola.
En los adultos por lo general tiene una evolución más crónica.
La púrpura trombocitopénica idiopática afecta más a mujeres
que a hombres (relación 3:1) y es más común en niños que en
adultos. En los niños, la enfermedad afecta por igual a ambos
sexos.
Indice
ETIOLOGÍA
La PTI se llama secundaria si se relaciona con algún trastorno
subyacente; las causas frecuentes son:
 Trastornos autoinmunitarios, sobre todo LES.
 Infecciones, como VIH y hepatitis C. No está clara la
relación de PTI con la infección por Helicobacter
pylori.
 Embarazo.
 Medicamentoso.
CLASIFICACIÓN
Existen dos tipos de PTI:
 Púrpura Trombocitopénica Aguda
Se ve con más frecuencia en niños de corta edad (de 2 a 6
años de edad). Los síntomas pueden seguir a una
enfermedad vírica, como la varicela. La PTI aguda
normalmente tiene un inicio muy repentino y por lo
general los síntomas desaparecen en menos de seis meses
(a menudo en unas cuantas semanas). Por lo general, el
trastorno no se repite. La PTI aguda es la forma más
común del trastorno.
 Púrpura Trombocitopénica Crónica
El inicio del trastorno puede suceder a cualquier edad, y
los síntomas pueden durar un período mínimo de seis
meses, o varios años. Los adultos tienen esta forma de la
enfermedad más a menudo que los niños, pero afecta
también a adolescentes. La PTI crónica puede reaparecer
a menudo y necesita un cuidado de seguimiento continuo
con un hematólogo.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
La PTI se caracteriza por
 Hemorragia mucocutánea.
 Recuento plaquetario bajo, a menudo muy bajo, y por
lo demás, el resto de las células y el frotis de sangre
periférica son normales.
 Equimosis y petequias.
 Trombocitopenia identificada de manera incidental
en un CSC de rutina.
 Puede haber hemorragia mucocutánea, como la que
se observa en la mucosa bucal, tubo digestivo o por
hemorragia menstrual intensa.
 En casos raros hay hemorragia que pone en peligro la
vida, incluso en el sistema nervioso central.
 La púrpura húmeda (vesículas hemorrágicas en la
boca) y las hemorragias retinianas pueden anunciar
una hemorragia que amenaza la vida.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas de laboratorio para anticuerpos (pruebas
serológicas) casi nunca son útiles por la baja sensibilidad y
especificidad de las pruebas actuales. El examen de la medula
ósea puede reservarse para adultos mayores (por lo general
>60 años de edad); sujetos con otros signos o resultados
255
anómalos de laboratorio no explicados por la PTI; y pacientes
que no responden al tratamiento inicial. El frotis de sangre
periférica puede mostrar plaquetas grandes con morfología
normal. Según los antecedentes hemorrágicos, puede haber
anemia por deficiencia de hierro.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
Si la trombocitopenia se acompaña de anemia o leucopenia,
deberán descartarse otras patologías causantes,
fundamentalmente leucemia aguda y aplasia medular. La
punción o biopsia de médula ósea en estos casos permitirá
llegar al diagnóstico correcto. Si el paciente presenta una
trombocitopenia aislada, se deberá descartar que sea
secundaria a enfermedad de base, en cuyo caso las más
frecuentes son LES, infección por VIH, mononucleosis
infecciosa y linfoma no Hodgkin. Si los estudios
complementarios correspondientes no arrojan resultados que
muestren una causa evidente para la trombocitopenia, el
diagnóstico diferencial se deberá realizar fundamentalmente
con algunos síndromes de insuficiencia medular que pueden
presentar trombocitopenia como manifestación inicial o única,
y con algunas trombocitopatías hereditarias que manifiestan
trombocitopenia. Dentro de los síndromes de insuficiencia
medular se deben considerar, fundamentalmente, la
trombocitopenia amegacariocítica congénita y la
trombocitopenia con ausencia de radio; en algunas
oportunidades, las aplasias medulares, adquiridas o
constitucionales (anemia de Fanconi), pueden comenzar con
trombocitopenia aislada que se mantiene durante un tiempo
más o menos prolongado hasta que aparecen las otras
citopenias. También en estos casos, la punción o la biopsia de
médula ósea permitirá llegar al diagnóstico correcto. El
diagnóstico de las trombocitopatías hereditarias es complejo,
por lo que debe recurrirse a estudios de funcionalidad
plaquetaria (adhesividad y agregación), microscopia
electrónica y detección de la mutación a nivel molecular.
LABORATORIO
El estudio de laboratorio se enfoca en buscar causas de PTI
secundaria y deben incluir:
 Pruebas para infección por VIH y hepatitis C (otras
infecciones, si está indicado).
 Pruebas serológicas para LES.
 Electroforesis de proteínas séricas y concentración de
inmunoglobulina para detectar la posible
hipogammaglobulinemia.
 Pruebas selectivas para deficiencia de IgA o
gammapati ́as.
 Prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs)
a fin de descartar anemia hemolítica autoinmunitaria
combinada con PTI (síndrome de Evans).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la PTI emplea fármacos que reducen la
captación reticuloendotelial de las plaquetas unidas con
anticuerpos. El diagnóstico de PTI no siempre obliga a
Indice
tratamiento. Las personas con cifras de plaquetas mayores a
30 000/µl no parecen tener mayor mortalidad relacionada con
la trombocitopenia.
La terapéutica inicial en pacientes sin síntomas hemorrágicos
significativos, trombocitopenia grave <5 000/µl) o signos de
hemorragia inminente (como hemorragia retiniana o
hemorragias grandes de la mucosa bucal) puede instituirse
como régimen ambulatorio con un solo fármaco. Po lo general,
con prednisona en dosis de 1mg/kg, aunque en estas
situaciones también se usa la inmunoglobulina Rh0(D) en dosis
de 50-75 µg/kg. La inmunoglobulina Rh0(D) debe usarse sólo
en pacientes Rh-positivos, dado que el mecanismo de acción
es la producción de hemólisis limitada con las células cubiertas
con anticuerpos que “saturan” los receptores Fc, lo que inhibe
la función del este receptor. Se recomienda la vigilancia de laos
pacientes durante 8 horas después de la infusión por la rara
complicación hemólisis Intravascular grave. La
gammaglobulina intravenosa (IVIgG), constituida por
anticuerpos acumulados, sobre todo tipo de IgG, también
bloquea el sistema receptor Fc, pero parece actuar por
mecanismos distintos. La IVIgG es más eficaz que el anti-Rh0(D)
en pacientes sometidos a esplenectomía. La dosis de IVIgG es
2g/kg en total, dividida en dosis durante dos a cinco días. Los
efectos colaterales casi siempre se relacionan con el volumen
de infusión y a menudo incluyen meningitis aséptica e
insuficiencia renal. Todas las preparaciones de
inmunoglobulina provienen de plasma humano y se tratan
para desactivar cualquier virus.
Los pacientes con PTI grave o síntomas de hemorragia se
hospitalizan y reciben tratamiento combinado con dosis altas
de glucocorticoides e IVIgG o anti-Rh0(D); cuando es necesario,
se utilizan fármacos inmunosupresores. El rituximab ha
resultado eficaz en el tratamiento de PTI resistente.
La esplenectomía se ha usado en el tratamiento de pacientes
que recaen después de la reducción gradual de
glucocorticoides; esta operación se conserva como una opción
terapéutica importante. Sin embargo, más pacientes entran en
remisión que antes, después de cierto tiempo. Si el recuento
de plaquetas es lo bastante alto, la observación o el
tratamiento intermitente con anti-Rh0(D) o IVIgG pueden ser
estrategias razonables en espera de ver si la PTI se resuelve. Se
recomienda la vacunación contra bacterias encapsuladas
(neumococos, meningococo y Haemophilus influenzae, según
la edad del paciente y exposición potencial) antes de la
esplenectomía. La presencia de bazos accesorios es una causa
muy rara de recidiva.
Ahora se cuenta con agonistas del receptor para
trombopoyetina para el tratamiento de PTI. Dos fármacos,
romiplostin (intravenoso) y eltrombopag (vía oral), inducen
respuesta en muchos enfermos con PTI resistentes.
REFERENCIA
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 17 edición, en español
256
43. HEMOFILIAS
Jorge Rodríguez R, joerod_146@aol.com
DEFINICIÓN
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica recesiva ligada a
X producida por mutaciones en el gen F8 (hemofilia A o
hemofilia clásica) o el gen F9 (hemofilia B).
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad afecta a uno de cada 10 000 varones en todo el
mundo, en todos los grupos étnicos; la hemofilia A representa
80% de todos los casos. Los varones son los afectados
clínicamente porque las mujeres, que son portadoras de un
solo gen mutado, por lo general son asintomáticas.
FISIOPATOLOGÍA
En el caso de la Hemofilia A la mutación del gen F8 produce
una deficiencia del FVIII, mientras que en el caso de la
Hemofilia B la mutación del gen F9 produce una deficiencia del
FIX de la coagulación.
DIAGNÓSTICO
Típicamente, las pruebas globales de la coagulación muestran
sólo una prolongación aislada del aPTT. Los pacientes con
hemofilia tienen tiempos de sangrado y recuentos
plaquetarios normales. El diagnóstico se establece después de
la determinación específica de la actividad coagulante de FVIII
o FIX.
PRESENTACI ÓN CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico, la hemofilia A y la hemofilia B
son indistinguibles. El fenotipo de una enfermedad se
correlaciona con la actividad residual del FVIII o el FIX y se
clasifica como grave (<1%), moderada (1 a 5%) o leve (6 a 30%).
En las formas grave y moderada, la enfermedad se caracteriza
por episodios hemorrágicos en las articulaciones
(hemartrosis), tejidos blandos y músculos después de un
traumatismo menor o incluso en forma espontánea; por otra
parte, los pacientes con enfermedad leve experimentan
hemorragias poco frecuentes que por lo general son
consecutivas a traumatismos.
A temprana edad, la hemorragia se presenta después de la
circuncisión o raras veces como hemorragia intracraneal. Es
más evidente cuando los niños comienzan a caminar o a
gatear. En la forma grave, las manifestaciones hemorrágicas
más comunes son las hemartrosis recidivantes, que pueden
afectar a toda la articulación pero que afectan principalmente
a rodillas, codos, tobillos, hombros y caderas.
Las hemartrosis agudas son dolorosas, los signos clínicos
consisten en edema local y eritema. Para evitar el dolor, el
paciente adopta una posición fija, lo que tarde o temprano
desencadena contracturas musculares. Los niños muy
pequeños que no pueden comunicarse verbalmente muestran
Indice
irritabilidad e inmovilidad de la articulación afectada. Las
hemartrosis crónicas son debilitantes y se presenta
engrosamiento de la sinovia y sinovitis en respuesta a la sangre
intraarticular.
Después de que se ha lesionado una articulación, los episodios
de hemorragia recidivante originan la “articulación diana”
clínicamente reconocida, que luego establece un ciclo vicioso
de hemorragia, la cual produce una deformidad articular
progresiva que en los casos críticos requiere tratamiento
quirúrgico como única opción terapéutica.
Los hematomas que se producen en los músculos de las partes
distales de las extremidades originan compresión externa de
arterias, venas o nervios, que puede evolucionar a un
síndrome compartimental.
La hemorragia en el espacio orofaríngeo, sistema nervioso
central o retroperitoneo es potencialmente letal y requiere
tratamiento inmediato. Las hemorragias retroperitoneales
pueden acumular grandes cantidades de sangre junto con la
formación de tumoraciones con calcificación y reacción de
tejido inflamatorio (síndrome de pseudotumor); también
pueden lesionar el nervio femoral. Asimismo se pueden formar
pseudotumores en los huesos, sobre todo en los huesos largos
de las extremidades inferiores.
La hematuria es frecuente en pacientes con hemofilia, aun
cuando no haya trastornos genitourinarios. A menudo cede
espontáneamente y no requiere un tratamiento específico.
TRATAMIENTO
Sin tratamiento, los pacientes con hemofilia grave tienen una
esperanza de vida limitada. El tratamiento restitutivo de factor
en la hemofilia puede administrarse después de un episodio
hemorrágico o de manera profiláctica.
La profilaxis primaria se define como un método para
mantener el factor de la coagulación faltante en
concentraciones de aproximadamente 1% o más con
regularidad a fin de evitar hemorragias, sobre todo el inicio de
hemartrosis. Los niños hemofílicos que reciben infusiones
periódicas de FVIII (3 días/semana) o FIX (2 días/semana)
pueden llegar a la pubertad sin presentar anomalías articulares
detectables.
La profilaxis se ha vuelto cada vez más frecuente en los
pacientes jóvenes. Aunque es muy recomendable, hay factores
limitantes considerables en muchos pacientes, como el costo
elevado y las dificultades para establecer el acceso en las venas
periféricas de pacientes jóvenes, además de los riesgos de
infecciones y trombosis que conllevan los catéteres venosos
centrales permanentes.
Las consideraciones generales en relación al tratamiento de las
hemorragias en la hemofilia incluyen:
1. La necesidad de iniciar el tratamiento lo más pronto
posible debido a que los síntomas suelen preceder a
datos objetivos de hemorragia.
257
 2. La necesidad de evitar fármacos que dificulten la
función plaquetaria como ácido acetil salicílico o
medicamentos que lo contienen; para controlar el
dolor, son preferibles ibuprofeno o el propoxifeno.
Los factores VIII y IX se dosifican en unidades. Se define una
unidad (U) como la cantidad de FVIII (100 ng/ml) o FIX (5
μg/ml) en 1 ml de plasma normal. Una unidad de FVIII por
kilogramo de peso corporal aumenta la concentración
plasmática de FVIII en 2%.
 Dosis de FVIII (UI) = concentraciones de FVIII diana –
concentraciones iniciales de FVIII × peso corporal (kg) ×
0.5 U/kg
 Dosis de FIX (UI) = concentraciones de FIX diana –
concentraciones iniciales de FIX × peso corporal (kg) × 1.0
U/kg
Debido a la semivida de 8 a 12 h del FVIII se requieren
inyecciones dos veces por día para mantener las
concentraciones terapéuticas, en tanto que la semivida del FIX
es más prolongada, aproximadamente 24 h, de manera que
basta con una inyección una vez al día.
En situaciones específicas, como después de intervenciones
quirúrgicas, es conveniente la infusión continua de factor en
virtud de su seguridad para lograr concentraciones
persistentes de factor a un costo total más bajo.
Las hemorragias leves como las hemartrosis no complicadas o
los hematomas superficiales requieren tratamiento inicial con
concentraciones de factor de 30 a 50%. Los hematomas de
gran tamaño o las hemorragias hacia los músculos profundos
requieren concentraciones de factor de 50% o incluso más
altas cuando no mejoran los síntomas clínicos y puede
requerirse la restitución del factor durante una semana o más.
Para controlar hemorragias importantes, incluidas las que
afectan los espacios orofaríngeos, el sistema nervioso central
y el retroperitoneo, se requieren concentraciones de proteína
persistentes de 50 a 100% durante siete a 10 días.
El reemplazo profiláctico para intervenciones quirúrgicas tiene
por objeto lograr concentraciones de factor normales (100%)
durante un periodo de siete a 10 días. Los procedimientos de
cirugía bucal conllevan lesión considerable de tejidos, que por
lo general requieren reemplazo de factor durante uno a tres
días junto con la administración de antifibrinolíticos orales.
TRATAMIENTO NO TRANS FUCIONAL
1. DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopresina): Análogo
sintético de la vasopresina que produce un aumento
transitorio del factor VIII y del factor de von Willebrand),
pero no en el factor IX, a través de un mecanismo que
implica la liberación por las células endoteliales.
2. Antifibrinolíticos: La hemorragia en las encías, en el
aparato digestivo y durante los procedimientos de cirugía
bucal requieren el empleo de antifibrinolíticos orales
como el ácido aminocaproico o ácido tranexámico para
Indice
controlar la hemostasia local. La duración del tratamiento
dependiendo de la indicación clínica es de una semana o
más. Estos fármacos no están indicados para controlar la
hematuria debido al riesgo de formación de un cuadro
obstructivo en la luz de las estructuras del aparato
genitourinario.
COMPLICACIONES DEL T RATAMIENTO
FORMACIÓN DE INHIBIDOR
La formación de aloanticuerpos para FVIII o FIX en la actualidad
representa la principal complicación del tratamiento de la
hemofilia. Se estima que la prevalencia de inhibidores al FVIII
es de 5 a 10% de todos los casos y de casi 20% en los pacientes
con hemofilia A grave. Sólo se detectan inhibidores de FIX en 3
a 5% de todos los pacientes con hemofilia B. El grupo con
riesgo elevado de formar inhibidores incluye deficiencia grave,
antecedente familiar de inhibidores, ascendencia africana,
mutaciones en el gen de FVIII o FIX que producen deleción de
grandes regiones de codificación o redisposiciones burdas de
genes. Los inhibidores suelen presentarse en las primeras
etapas de la vida, con una mediana a los dos años de edad y
después de una exposición acumulada de 10 días. Sin embargo,
el tratamiento intensivo de reemplazo, como en caso de
cirugía mayor, hemorragia intracraneal o traumatismo,
aumenta el riesgo de formación de inhibidores en pacientes de
todas las edades que requieren vigilancia estrecha de
laboratorio durante las semanas siguientes.
Se sospecha el diagnóstico clínico de inhibidor cuando los
pacientes no responden a restitución de factor a dosis
terapéuticas. Los inhibidores aumentan tanto la morbilidad
como la mortalidad en la hemofilia. La prueba de laboratorio
que se requiere para confirmar la presencia de un inhibidor es
un aPTT mezclado con plasma normal. En la mayoría de los
pacientes hemofílicos, una mezcla de 1:1 con plasma normal
corrige por completo el aPTT. En los pacientes con inhibidor, el
aPTT en una mezcla de 1:1 está anormalmente prolongado,
debido a que el inhibidor neutraliza la actividad de coagulación
del factor VIII del plasma normal.
PROBLEMAS CLÍNICOS EN HEMOFÍLICOS QUE
ENVEJECEN
Se ha logrado una mejoría continua en el tratamiento de la
hemofilia desde el aumento de la población adulta que vive
hasta pasada la madurez en los países pobres. La esperanza de
vida de un paciente con hemofilia grave es sólo ~10 años
menor que la de la población masculina general. En personas
con hemofilia leve o moderada, la esperanza de vida se
aproxima a la de la población masculina sin coagulopatía. Los
hemofílicos ancianos tienen problemas diferentes a los de la
generación más joven; tienen artropatía más grave y dolor
crónico por tratamiento inferior al óptimo, además de tasas
elevadas de infecciones con HCV y VIH (por uso de
crioprecipitados no estériles).
258
Los datos iniciales indican que la mortalidad por enfermedad
coronaria es menor en los hemofílicos que en la población
masculina general. Es probable que el estado hipocoagulable
subyacente tenga un efecto protector contra la formación de
trombos, pero no previene la aterogénesis. Como ocurre en la
población general, estos pacientes están expuestos a factores
de riesgo cardiovascular como la edad, obesidad y tabaquismo.
Además, la inactividad física, hipertensión y nefropatía crónica
son frecuentes en los pacientes hemofílicos.
Debe evitarse el tratamiento de restitución excesivo y es
prudente infundir despacio los concentrados de factor. La
infusión continua del factor de coagulación es preferible a las
dosis en bolos en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular que se someten a procedimientos con
penetración corporal. El tratamiento de un episodio isquémico
agudo y la revascularización coronaria deben incluir la
colaboración de hematólogos e internistas. La suposición
temprana de que la hemofilia protege contra la enfermedad
vascular oclusiva podría cambiar en esta población que
envejece.
El cáncer es la causa más frecuente de mortalidad en los
pacientes ancianos con hemofilia, ya que tienen riesgo de
neoplasias malignas vinculadas con HCV y VIH.

TRATAMIENTO DE PORTADORES DE HEMOFILIA

Por lo general, los portadores de hemofilia, con
concentraciones de factor ~50% de lo normal, no se consideran
con riesgo de hemorragia. Sin embargo, hay informes de un
amplio intervalo de valores (22 a 116%) debido a la
desactivación aleatoria del cromosoma X (lionización). Por lo
tanto, es importante medir la concentración del factor en los
portadores para identificar a los que tienen riesgo hemorrágico
y optimizar el tratamiento preoperatorio y posoperatorio.

HEMOFILIA Y EMBARAZO

Durante el embarazo, las concentraciones de FVIII y FIX

aumentan en forma gradual hasta el parto. La concentración
de FVIII aumenta al doble o triple en comparación con las
mujeres no embarazadas, pero el aumento de FIX es menos
pronunciado. Después del parto se observa un rápido descenso
de las cifras gestacionales de factores de coagulación. Esto
representa un riesgo inminente de hemorragia que puede
prevenirse con la infusión de concentrado del factor hasta
alcanzar concentraciones de 50 a 70% de lo normal durante
tres días en caso de parto vaginal, y hasta cinco días después
de una cesárea. En los casos leves, se recomienda el uso de
DDAVP y fármacos antifibrinolíticos.

REFERENCIAS

 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.

L. MD., Braunwad, E. MD., Fauci, A. S. MD., et at. Mc
Graw Hill, 17 Edición.

Indice
259
44. ANEMIAS
TIBC: capacidad total de fijación de hierro. RE: retículo
endoplasmático. RDW: amplitud de la distribución del
volumen eritrocítico
44.1 FERROPENIA Y OTRAS ANEMIAS
HIPOPROLIFEREATIVA.
Las anemias que se asocian con eritrocitos normocíticos y
normocrómicos y una respuesta de reticulocitos muy baja
(índice reticulocítico <2.0 a 2.5) son las llamadas anemias
arregenerativas. Esta categoría comprende la ferropenia
temprana (antes de que se produzcan eritrocitos hipocrómicos
microcíticos), la inflamación aguda y crónica (que comprende
muchos tumores malignos), la insuficiencia renal, la
malnutrición proteínica y las deficiencias endocrinas y las
anemias por lesión medular.
Las anemias arregenerativas son las más frecuentes y de ellas,
la más común es la anemia vinculada a inflamación aguda y
crónica. Esta anemia, como la ferropenia, guarda relación en
parte con un metabolismo anómalo del hierro. Las anemias
que acompañan a la insuficiencia renal, la inflamación, el
cáncer y los estados hipometabólicos se caracterizan por una
respuesta anormal de la eritropoyetina a la anemia.
METABOLISMO DEL HIER RO
El hierro es absorbido del alimento o liberado desde los
depósitos, circula en el plasma unido a la transferrina, la
proteína transportadora de hierro. La transferrina es una
glucoproteína bilobulada con dos lugares de unión para el
hierro. La transferrina que transporta el hierro se presenta en
dos formas: monoférrica (un átomo de hierro) y diférrica (dos
átomos de hierro). En condiciones normales, el hierro unido a
la transferrina cambia más de seis a ocho veces por día. Con
una concentración plasmática de hierro normal, de 80 a 100
μg/100 ml, la cantidad de hierro que pasa por las reservas de
transferrina es de 20 a 24 mg/día. Figura 1.
Figura 1. Intercambio interno de hierro. En condiciones
normales, cerca del 80% del hierro que pasa por las reservas
de transferrina plasmática se recicla a partir de los eritrocitos
destruidos. Se necesita una absorción de hierro de la
Indice
alimentación de 1 mg/día en el hombre y de 1.4 mg/día en la
mujer, para mantener la homeostasia. Mientras la saturación
de la transferrina se mantiene entre 20 y 60% y no aumenta la
eritropoyesis, no es necesario utilizar los depósitos de hierro.
Sin embargo, en caso de hemorragia, falta de hierro en la
alimentación o absorción deficiente del mismo se pueden
movilizar hasta 40 mg/día del hierro de los depósitos. RE,
reticuloendotelial.
Producida la interacción de la transferrina portadora de hierro
con su receptor, el complejo se interioriza a través de las
fositas revestidas de clatrina y se transporta a un endosoma
ácido, en cuyo interior, con pH bajo, se libera el hierro. Éste
queda a disposición para la síntesis de hem, en tanto el
complejo transferrina-receptor se recicla hacia la superficie de
la célula, donde la inmensa mayoría de la transferrina se vuelve
a liberar hacia la circulación y el receptor de transferrina se
ancla de nuevo a la membrana celular.
En el interior de la célula eritroide, el hierro que excede la
cantidad necesaria para la síntesis de hemoglobina se une a
una proteína de almacenamiento, la apoferritina, para formar
ferritina. En una persona normal, el promedio de vida del
eritrocito es de 120 días. Por tanto, se recambia cada día entre
0.8 y 1% de los eritrocitos. Al final de su vida, el eritrocito es
reconocido como envejecido por las células del sistema
reticuloendotelial. Si bien la hemorragia o la hemólisis genera
una demanda de hierro que se debe suministrar a la médula
ósea, otras situaciones, como la inflamación, interfieren en la
liberación del hierro de los depósitos y pueden provocar un
rápido descenso del hierro sérico.
Los lactantes, los niños y los adolescentes pueden ser
incapaces de mantener un balance de hierro normal por las
demandas del crecimiento y el menor aporte alimentario.
Durante los dos últimos trimestres del embarazo las
necesidades diarias de hierro aumentan a 5 o 6 mg. Esta es la
razón por la cual en los países desarrollados se prescriben
complementos de hierro a las embarazadas de manera casi
general.
La absorción de hierro se produce en gran medida en el
intestino delgado proximal y es un proceso que se regula con
sumo cuidado. Para su absorción, el hierro debe ser captado
por las células de la luz intestinal. Este proceso se facilita por
el contenido ácido del estómago, que mantiene el hierro en
solución.
ANEMIA FERROPENICA.
En forma global, la mitad de los casos de anemia se atribuye a
la deficiencia de hierro y ocasionan cerca de 841 000
fallecimientos cada año a nivel mundial.
La deficiencia de hierro se divide en 3 fases. La primera es de
balance negativo de hierro en el cual las necesidades (o
pérdidas) del mineral rebasan la capacidad del organismo para
absorber hierro de los alimentos. La primera etapa es
consecuencia de diversos mecanismos fisiológicos que
incluyen hemorragia, embarazo (en el cual la necesidad de
hierro para producir eritrocitos fetales rebasa la capacidad de
260
la madre para suministrarlo), los lapsos de crecimiento rápido
repentino de la adolescencia o la ingestión insuficiente de
hierro en los alimentos. La pérdida hemática mayor de 10 a 20
ml de eritrocitos al día excede la cantidad de hierro que
absorbe el intestino en una dieta normal.
Cuando se agotan los depósitos de hierro, el hierro sérico
empieza a descender. La TIBC aumenta de manera gradual, al
igual que las concentraciones de protoporfirina eritrocítica.
Por definición, no existen depósitos de hierro cuando la
concentración sérica de ferritina es <15 μg/L. Mientras el
hierro sérico permanezca dentro de los límites normales, la
síntesis de hemoglobina no se afectará, a pesar de la reducción
de los depósitos de hierro.
CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA.
Aumento de la demanda de hierro
 Crecimiento rápido en la infancia o adolescencia.
 Embarazo.
 Tratamiento con eritropoyetina.
Aumento en la perdidas de hierro.
 Hemorragia crónica.
 Menstruación.
 Hemorragia aguda.
 Donación de sangre.
 Sangría como tratamiento de policitemia verdadera.
Disminución de la ingesta o la absorción de hierro.
 Alimentación deficiente.
 Malabsorción por patología (esprue, enf. De Crohn.
 Malabsorción por cirugía (posgastrectomía).
 Inflamación aguda y crónica.
mediante la siguiente fórmula: sideremia × 100 ÷ TIBC. Los
estados de ferropenia se vinculan con valores de saturación
inferiores a 20%..
Ferritina sérica
El hierro libre es tóxico para las células, y el organismo ha
establecido un elaborado conjunto de mecanismos de
protección para ligar el hierro en diversos compartimientos
hísticos. En el interior de las células, el hierro se almacena
formando complejos con proteínas en forma de ferritina o
hemosiderina. La apoferritina se une al hierro ferroso libre y lo
almacena en estado férrico. A medida que se acumula ferritina
en el seno de las células del sistema RE, se forman agregados
de proteína en forma de hemosiderina. El hierro de la ferritina
o de la hemosiderina puede extraerse para su liberación por
las células RE, si bien la hemosiderina no está tan disponible.
En condiciones de estado estable, las concentraciones séricas
de ferritina guardan relación con los depósitos totales de
hierro corporales; por tanto, la concentración sérica de
ferritina es la prueba de laboratorio más cómoda para
estimar los depósitos de hierro. El valor normal de la ferritina
varía con la edad y el género de la persona. (Figura 2). Los
varones adultos tienen valores séricos de ferritina cercanos a
100 μg/L, mientras que las concentraciones de las mujeres
adultas son de cerca de 30 μg/L. A medida que se agotan los
depósitos de hierro, la ferritina sérica desciende a <15 μg/L.
Estas concentraciones son diagnósticas de ausencia de
depósitos de hierro corporal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA FERROPENIA.

Una regla fundamental es que la aparición de ferropenia en un
varón adulto indica una hemorragia de tubo digestivo mientras
no se demuestre lo contrario. Los signos relacionados con la
ferropenia dependen de la gravedad y la cronicidad de la
anemia, aparte de los signos habituales de la anemia (fatiga,
palidez, disminución de la capacidad de ejercicio). La queilosis
(fisuras en las comisuras de los labios) y la coiloniquia (uñas en
Figura 2. Concentraciones de ferritina sérica en función del
cuchara) son signos de ferropenia hística (definición: Que es
género y la edad. El agotamiento de los depósitos de hierro y
propio de un tejido orgánico o está relacionado con él)
la ferropenia conllevan un descenso de la concentración sérica
avanzada. El diagnóstico de la ferropenia se suele basar en los
hasta menos de 20 μg/L
datos de laboratorio.
Evaluación de los depósitos de hierro de la médula ósea
ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL HIERRO. Aunque también se pueden estimar los depósitos de hierro de
la célula reticuloendotelial mediante la tinción de un aspirado
Hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro
o una biopsia de la médula ósea, la medición de la ferritina
El hierro sérico (sideremia) representa la cantidad de hierro sérica ha sustituido en gran medida a los aspirados de médula
circulante unido a la transferrina. La TIBC es una medida ósea para evaluar los depósitos de hierro. (Cuadro 1). La
indirecta de la transferrina circulante. Los límites normales del concentración sérica de ferritina es un indicador más eficaz de
hierro sérico oscilan entre 50 y 150 μg/100 ml; la TIBC normal la sobrecarga de hierro que la tinción de la médula ósea para
es de 300 a 360 μg/100 ml. La saturación de la transferrina, el hierro. Sin embargo, aparte del hierro de los depósitos, la
que en condiciones normales es de 25 a 50%, se obtiene tinción de la médula ósea proporciona información sobre el

Indice
261
suministro real de hierro a los eritroblastos en desarrollo. En DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
condiciones normales, cuando el frotis de médula ósea se tiñe
para detección de hierro, entre 20 y 40% de los eritroblastos En el diagnóstico diferencial de una anemia microcítica
en desarrollo, denominados sideroblastos, tendrá granos de hipocrómica sólo es necesario considerar tres trastornos
ferritina visibles en su citoplasma. Esto significa que el hierro aparte de la ferropenia (Cuadro 2). El primero son los defectos
es más del necesario para la síntesis de hemoglobina. En los hereditarios de la síntesis de las cadenas de globina: las
estados en los que está bloqueada la liberación del hierro de talasemias. Se diferencian con facilidad de la ferropenia por las
los depósitos, será detectable el hierro en el RE, pero los concentraciones séricas de hierro, porque en las talasemias es
sideroblastos serán escasos o faltarán por completo. En los característico que los valores de sideremia y saturación de
síndromes mielodisplásicos existe una disfunción mitocondrial transferrina sean por lo menos normales, si no altos. Además,
y la acumulación de hierro en las mitocondrias se presenta en la RDW pequeña en la talasemia y elevada en la ferropenia.
forma de collar en torno al núcleo del eritroblasto. Estas
Anemia
células se denominan sideroblastos en anillo. Ferro Inflama
Pruebas Talasemia sidero
penia ción
Depositos de Tincion del hierro Ferritina sérica blástica
hierro medular (0-4 +) ug/L
Normal Micro/hipo
Micro/
0 0 <15 Frotis micro/ con Variable
hipo
hipo dianocitos
1 – 300mg Indicios a 1+ 15 – 30
Normal a Normal a
Sideremia <30 <50
300 – 800mg 2+ 30 – 60 alta alta

800 – 1000mg 3+ 60 – 150 TIBC >360 <300 Normal Normal

1 – 2g 4+ >150 Saturación
<10 10 – 20 30 – 80 30 – 80
(%)
Sobrecarga de
>500 - 1000
hierro Ferritina 30 –
<15 50 -300 50- 300
(ug/L) 200
Cuadro 1. Parámetros de los depósitos de hierro
Concentración de protoporfirina eritrocítica Clase de Anormal β;
Normal Normal Normal
Hb normal α
La protoporfirina es un intermediario en la vía de síntesis del
hem. En situaciones en las que aumenta la síntesis del hem se Cuadro 2. Diagnóstico de la anemia microcítica.
acumula protoporfirina en el eritrocito, lo cual puede ser un
reflejo de un suministro deficiente de hierro a los precursores El segundo trastorno es la enfermedad inflamatoria crónica
eritroides para mantener la síntesis de hemoglobina. Los con un suministro deficiente de hierro a la médula eritroide.
valores normales son <30 μg/100 ml de eritrocitos. En la En general, la anemia de los trastornos crónicos es normocítica
ferropenia se observan valores superiores a 100 μg/100 ml. y normocrómica. Son los valores de hierro los que suelen
Las causas más frecuentes de aumento de la protoporfirina esclarecer el diagnóstico diferencial, porque la ferritina es
eritrocítica son la ferropenia absoluta o relativa y la normal o alta y el porcentaje de saturación de transferrina y la
intoxicación por plomo. TIBC suelen ser inferiores a lo normal.

Concentraciones séricas de la proteína receptora de la
transferrina
Como las células eritroides son las que más receptores de
transferrina poseen en su superficie de entre todas las células
del organismo y dado que se libera la proteína receptora de la
transferrina de las células a la circulación, las concentraciones
séricas de la proteína receptora de la transferrina reflejan la
masa eritroide medular total. Otra situación en la que se
incrementan las concentraciones de proteína receptora de la
transferrina es la ferropenia absoluta. Los valores normales
determinados mediante inmunoanálisis son de 4 a 9 μg/L.
Indice
Por último, los síndromes mielodisplásicos son el tercer
trastorno. Algunos pacientes con mielodisplasia padecen una
alteración de la síntesis de hemoglobina con disfunción
mitocondrial que tiene como consecuencia una interferencia
en la incorporación del hierro al hem. También en este caso los
valores de hierro revelan la presencia de depósitos normales y
un suministro más que suficiente a la médula, a pesar de la
microcitosis y la hipocromía.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA.
La gravedad y la causa de la anemia ferropénica definirán la
estrategia de tratamiento. Como ejemplo, los ancianos
sintomáticos con ferropenia intensa e inestabilidad
cardiovascular necesitarán transfusiones de eritrocitos. Las
262
personas jóvenes con una anemia compensada pueden
tratarse de forma más conservadora con sustitución de hierro.
La cuestión más importante en este último caso es la
identificación precisa de la causa de la ferropenia.
En la mayor parte de los casos de ferropenia (embarazadas,
niños y adolescentes en crecimiento, pacientes con episodios
infrecuentes de hemorragia y quienes tienen una ingestión
alimentaria deficiente de hierro) bastará el tratamiento con
hierro oral. En los pacientes con hemorragias de causa
infrecuente o malabsorción son prioritarias las pruebas
diagnósticas específicas y el tratamiento apropiado. Una vez
realizado el diagnóstico de anemia ferropénica y de su causa,
hay tres modalidades terapéuticas fundamentales:
TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS
La transfusión de eritrocitos se reserva para las personas con
anemia sintomática, inestabilidad cardiovascular, pérdida de
sangre continua y excesiva, cualquiera que sea su origen, y
aquéllos que necesitan una cirugía inmediata. La transfusión
estabiliza al paciente mientras se revisan las otras opciones.
TRATAMIENTO CON HIERRO ORAL
En un paciente asintomático con anemia ferropénica
establecida, suele ser suficiente el tratamiento con hierro por
vía oral. Se cuenta con múltiples preparados, que van desde
sales de hierro simples hasta compuestos complejos de hierro
diseñados para su liberación sostenida a lo largo de todo el
intestino delgado. Aunque los diversos preparados contienen
cantidades distintas de hierro, en general se absorben bien y
son eficaces en el tratamiento. Algunos contienen otros
compuestos orientados a favorecer la absorción del hierro,
como el ácido cítrico. En el tratamiento de sustitución de
hierro se acostumbra administrar hasta 300 mg de hierro
elemental al día, normalmente como tres o cuatro
comprimidos de hierro (cada uno con un contenido de 50 a 65
mg de hierro elemental) administrados en el transcurso del
día. Lo más conveniente es tomar los preparados de hierro con
el estómago vacío, porque los alimentos pueden inhibir la
absorción de hierro. Una dosis de 200 a 300 mg de hierro
elemental por día debe dar lugar a la absorción de hasta 50 mg
de hierro/día. Esto sostiene una producción de eritrocitos el
doble o el triple de la normal en una persona cuya médula
funciona bien y con un estímulo apropiado de eritropoyetina.
Sin embargo, a medida que aumenta la concentración de
hemoglobina decrece la estimulación por la eritropoyetina y
disminuye la cantidad de hierro absorbida. El objetivo del
tratamiento en las personas con una anemia ferropénica no es
sólo resolver la anemia, sino también proporcionar depósitos
de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro. Para lograrlo será necesario
mantener el tratamiento durante un periodo de seis a 12
meses después de la corrección de la anemia.
De las complicaciones del tratamiento con hierro
administrado por vía oral las más frecuentes son las molestias
digestivas, que se dan en 15 a 20% de los pacientes. En estos
casos, es frecuente que el dolor abdominal, las náuseas, los
Indice
vómitos o el estreñimiento provoquen el incumplimiento del
tratamiento.
La respuesta al tratamiento con hierro varía según el estímulo
de la eritropoyetina y la tasa de absorción. El recuento
reticulocítico debe empezar a aumentar en cuatro a siete días
posteriores al inicio del tratamiento y alcanza un máximo a la
semana y media. La ausencia de respuesta puede deberse a
una mala absorción, al incumplimiento terapéutico (frecuente)
o a un diagnóstico confuso. La absorción normal hará que el
nivel de hierro sérico aumente a 100 μg/100 ml, como mínimo.
Si persiste la ferropenia a pesar del tratamiento adecuado,
será necesario cambiar a la administración parenteral del
hierro.
TRATAMIENTO PARENTERAL CON HIERRO
Se puede administrar hierro por vía intravenosa a aquellos
pacientes incapaces de tolerar el hierro por vía oral, cuyas
necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro
en forma continua, en general por una hemorragia de tubo
digestivo persistente.
Hay dos maneras de emplear el hierro parenteral: una consiste
en administrar la dosis total de hierro necesaria para corregir
el déficit de hemoglobina y proporcionar al paciente depósitos
de por lo menos 500mg. La segunda es repetir dosis pequeñas
de hierro parenteral a lo largo de un periodo prolongado. Esta
última opción es frecuente en los centros de diálisis, en los que
no es raro que se administren 100 mg de hierro elemental a la
semana durante 10 semanas para aumentar la respuesta
eritropoyética al tratamiento con eritropoyetina
recombinante. La cantidad de hierro que necesita un
determinado paciente se calcula con la siguiente fórmula:
Peso corporal (kg) x 2.3 x (15 – Hb del paciente,
g/100ml) + 500 o 1000mg (para los depósitos).
Varios días después de la infusión de una dosis alta de hierro
aparecen los síntomas generalizados entre los que están
artralgias, erupción cutánea y febrícula. Éstos pueden estar
relacionados con la dosis, pero no impiden el uso posterior del
hierro parenteral en el paciente. Hasta la fecha, los pacientes
con sensibilidad al hierro-dextrano han podido tratarse sin
peligro con gluconato de hierro.
Si se va a administrar una dosis alta de hierro-dextrano (>100
mg), el preparado debe diluirse en glucosa al 5% en agua o
solución salina a 0.9%. La solución de hierro se puede
administrar en el transcurso de 60 a 90 min (en el caso de las
dosis altas) o a una velocidad de infusión que resulte cómoda
para la enfermera o el médico que la realiza. Si al principio de
la infusión de hierro aparecen dolor precordial, sibilancias,
disminución de la presión arterial u otras manifestaciones
generales, la infusión de hierro, sea con una solución de dosis
alta o con una dosis de prueba, debe suspenderse de
inmediato.
263
 eritrocitos próximos al final de su ciclo de vida natural. (Cuadro

OTRAS ANEMIAS HIPOPR OLIFERATIVAS.

Estados
Ferropen Inflama Nefropat
Pruebas hipometa
ia ción ía
ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN AGUDA Y bólicos
CRÓNICA (ANEMIA DE L A INFLAMACIÓN)
Leve a Leve a
La anemia de la inflamación (que comprende inflamación, Anemia Leve Leve
intensa intensa
infección, lesión hística y trastornos vinculados a la liberación
de citocinas proinflamatorias, ejemplo: cáncer) es una de las MCV (fl) 60-90 80-90 90 90
formas más frecuentes de anemia que se encuentran en la
clínica y probablemente la más importante en el diagnóstico Normo-
diferencial de la ferropenia, porque muchas de las Normo Normo Normocíti
Morfología microcí
características de la anemia obedecen a un suministro cítica cítica ca
tica
deficiente de hierro a la médula, a pesar de la presencia de
depósitos de hierro normales o aumentados. Esto se refleja en
un hierro sérico bajo, una saturación de transferrina de 15 a Sideremia <30 <50 Normal Normal
20% y una ferritina sérica normal o aumentada. Las
concentraciones séricas de ferritina suelen ser la característica TIBC >360 <300 Normal Normal
diferencial más importante entre la verdadera anemia
ferropénica y la eritropoyesis ferropénica vinculada a la Saturación
inflamación. Es frecuente que las concentraciones de ferritina <10 10-20 Normal Normal
(%)
se incrementen tres veces por encima de las basales en
presencia de inflamación. Todos estos cambios se deben a los Ferritina
efectos de las citocinas inflamatorias y la hepcidina, la sérica <15 30-200 115-150 Normal
hormona esencial para la regulación del hierro, a distintos (μg/L)
niveles de la eritropoyesis.
Depósitos
La interleucina 1 (IL-1) disminuye en forma directa la 0 2-4+ 1-4+ Normal
de hierro
producción de eritropoyetina en respuesta a la anemia. La IL-
1, mediante la liberación de interferón γ (IFN-γ) por células 3)
accesorias, suprime la respuesta de la médula eritroide a la
eritropoyetina, un efecto que se puede vencer con la
administración de más eritropoyetina in vitro e in vivo. Cuadro 3. Diagnóstico de las anemias hipoproliferativas.
Además, el factor de necrosis tumoral, al actuar por medio de
la liberación de IFN-γ por parte de células del estroma de ANEMIA DE NEFROPATÍA CRÓNICA
médula ósea, suprime también la respuesta a la
La nefropatía crónica progresiva suele acompañarse de anemia
eritropoyetina. La hepcidina, elaborada por el hígado,
hipoproliferativa moderada o pronunciada, el grado de anemia
aumenta en casos de inflamación y suprime la absorción de
guarda relación con la fase de la nefropatía crónica. Los
hierro y su liberación de los sitios de almacenamiento. El
eritrocitos suelen ser normocíticos y normocrómicos. La
resultado global es la anemia hipoproliferativa crónica con
concentración de reticulocitos es baja. La anemia se debe
cambios clásicos en el metabolismo del hierro.
sobre todo a la incapacidad de producir cantidades suficientes
En la inflamación crónica, es la enfermedad subyacente la que de eritropoyetina y a un acortamiento de la supervivencia de
determina la gravedad y las características de la anemia. Por los eritrocitos.
ejemplo, muchos enfermos de cáncer padecen también
La valoración del hierro proporciona información que permite
anemia, que suele ser normocítica y normocrómica. Por el
distinguir la anemia de la nefropatía crónica de otras formas
contrario, los pacientes con artritis reumatoide activa de larga
de anemia hipoproliferativa (cuadro 3) y orientar el
evolución o con infecciones crónicas, como la tuberculosis,
tratamiento.
tendrán una anemia microcítica e hipocrómica. En ambos
casos la médula ósea es hipoproliferativa, pero las diferencias ANEMIA EN LOS ESTADO S HIPOMETABÓLICOS
en los índices eritrocíticos son el reflejo de las existentes en la
disponibilidad de hierro para la síntesis de hemoglobina. Los pacientes privados de comida, en especial de proteínas y
quienes sufren diversos trastornos endocrinos que disminuyen
La anemia vinculada a la inflamación o la infección aguda suele el índice metabólico, pueden presentar una anemia
ser leve, pero con el tiempo se hace más pronunciada. La hipoproliferativa ligera o moderada.
infección aguda produce un descenso de la concentración de
hemoglobina de 2 o 3 g/100 ml en uno o dos días; esto suele
estar relacionado en gran parte con la hemólisis de los DEFICIENCIAS ENDOCRINAS

Indice
264
La testosterona y los esteroides anabolizantes aumentan la
eritropoyesis. La esterilización y la administración de
estrógenos a los varones disminuye la eritropoyesis. Los
hipotiroideos y quienes sufren un déficit de hormonas
hipofisarias pueden presentar también una anemia ligera La
anemia suele revertirse con la corrección del déficit hormonal.
MALNUTRICIÓN PROTEÍN ICA
La disminución del aporte de proteínas en los alimentos puede
ocasionar una anemia hipoproliferativa leve o moderada. La
prevalencia de esta forma de anemia llega a ser alta en los
ancianos. Las carencias de otros nutrientes (hierro, folato)
pueden también complicar el cuadro clínico, pero no ser
evidentes en el momento del diagnóstico. Las variaciones de
los índices eritrocíticos con la realimentación deben propiciar
un estudio de la situación del hierro, el folato y la vitamina B12.
ANEMIA EN LAS HEPATO PATÍAS
En los pacientes con hepatopatía crónica de casi cualquier
origen puede aparecer una anemia hipoproliferativa leve. El
frotis de sangre periférica puede mostrar equinocitos y
estomatocitos por la acumulación de un exceso de colesterol
en la membrana, a causa de la carencia de la lecitina colesterol
aciltransferasa. La deficiencia de folato por un aporte
insuficiente en la alimentación y la ferropenia por hemorragia
y un consumo alimentario insuficiente pueden modificar los
índices eritrocíticos.
dosis habitual de EPO es de 50 a 150 U/kg tres veces a la
semana por vía intravenosa. Si las concentraciones de hierro
son adecuadas se suelen alcanzar niveles de hemoglobina de
10 a 12 g/dL en cuatro a seis semanas; 90% de estos pacientes
reacciona al tratamiento. La dosis que se necesita para corregir
la anemia en los pacientes con cáncer es mayor y llega a 300
U/kg de peso tres veces por semana, y con ella reacciona sólo
60% de los enfermos.
44.2. HEMOGLOBINOPATIAS
ESTRUCTURA DE LA HEM OGLOBINA.
Cada una de ellas consta de un tetrámero de cadenas
polipeptídicas de globina: un par de cadenas similares a α y un
par de cadenas similares a β. La principal hemoglobina del
adulto, HbA, tiene la estructura α2β2. La hemoglobina fetal
HbF (α2γ2) predomina durante la mayor parte del embarazo,
y la HbA2 (α2δ2) es una hemoglobina menor del adulto.
Cada cadena de globina envuelve entre sus pliegues un solo
anillo hem, que consiste en un anillo de protoporfirina IX que
forma un complejo con un único átomo de hierro en estado
ferroso (Fe2+). Cada fracción hem puede unir una única
molécula de oxígeno, de modo que cada molécula de
hemoglobina puede transportar hasta cuatro moléculas de
oxígeno.
FUNCIÓN DE LA HEMOGLOBINA.

TRATAMIENTO Para mantener el transporte de oxígeno, la hemoglobina se

tiene que unir de forma eficaz al O2, a la presión parcial de
Muchos pacientes con anemias hipoproliferativas recuperan la oxígeno (PO2) del alvéolo, retenerlo y liberarlo a los tejidos a
concentración normal de hemoglobina cuando se trata de la PO2 de los lechos capilares hísticos.
manera adecuada la enfermedad subyacente. Las dos formas
más importantes de tratamiento son las transfusiones y la El efecto de Bohr es la capacidad de la hemoglobina para
eritropoyetina. descargar más oxígeno a los tejidos a un pH bajo. Se debe a la
acción estabilizadora de los protones sobre la
desoxihemoglobina, la cual fija protones con más facilidad con
TRANSFUSIONES la oxihemoglobina porque ésta es más débil. (Figura 3)
Los umbrales de transfusión se deben modificar con base en
los síntomas del paciente. En general, los individuos sin
enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves pueden
tolerar concentraciones de hemoglobina superiores a 8 g/dL y
no necesitan intervención hasta que la hemoglobina
disminuye por debajo de esa concentración. Algunos pacientes
en situación fisiológica más delicada necesitan que se
mantenga su concentración de hemoglobina por encima de 11
g/dL. Una unidad típica de concentrado de eritrocitos aumenta
la concentración de hemoglobina 1g/dL.

ERITROPOYETINA (EPO)
La eritropoyetina tiene una utilidad particular en las anemias
en donde las concentraciones de eritropoyetina endógena son Figura 3. Curva de disociación oxígeno-hemoglobina.
inadecuadamente bajas, como en la nefropatía crónica o la
anemia de la inflamación crónica. Se debe estudiar el estado
del hierro y completarlo, con el fin de lograr un efecto óptimo
de la eritropoyetina. En los pacientes con nefropatía crónica la
Indice
265
CLASIFICACION DE LAS HEMOGLOBINOPATÍAS.
1. Hemoglobinopatías estructurales: hemoglobinas con
alteraciones de la secuencia de aminoácidos que
causan alteraciones de la función o de las
propiedades físicas o químicas.
a. Polimerización anómala de la hemoglobina: HbS,
drepanogénesis de la hemoglobina
b. Alteración de la afinidad por el oxígeno
a. Alta afinidad: policitemia
b. Baja afinidad: cianosis, seudoanemia
c. Hemoglobinas que se oxidan con facilidad
a. Hemoglobinas inestables: anemia
hemolítica, ictericia
b. Hemoglobinas M:
metahemoglobinemia, cianosis
d. Talasemias: biosíntesis deficiente de las cadenas
de globina
a. Talasemias α
b. Talasemias β
c. Talasemias δβ, γδβ, αβ
e. Variantes de la hemoglobina talasémica: Hb con
estructura anormal vinculada con la herencia de
un fenotipo talasémico.
a. HbE
b. Hb constant spring
c. Hb Lepore
f. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal,
persistencia en adultos de concentraciones altas
de HbF
g. Hemoglobinopatías adquiridas
h. Metahemoglobina debida a exposición a tóxicos
i. Sulfohemoglobina debida a exposición a tóxicos
j. Carboxihemoglobina
k. HbH en eritroleucemia
l. HbF alta en estados de estrés eritroide y displasia
de la médula ósea
EPIDEMIOLOGIA
Las hemoglobinopatías son muy frecuentes en las zonas
geográficas en las que el paludismo es endémico. Las
talasemias son los trastornos genéticos más frecuentes en el
mundo, y afectan a casi 200 millones de personas. Alrededor
del 15% de los individuos de raza negra es portador
asintomático de una talasemia α; el rasgo talasémico α
(menor) se detecta en 3% de los de raza negra y en 1 a 15% de
los de ascendencia mediterránea. La incidencia de talasemia β
es de 10 a 15% en las personas de origen mediterráneo y del
sudeste asiático, y de 0.8% en los de raza negra. El número de
casos graves de talasemia en Estados Unidos es de cerca de 1
000. La drepanocitosis es la hemoglobinopatía estructural más
frecuente; su forma heterocigota afecta a cerca del 8% de los
de raza negra y la forma homocigota a uno de cada 400. Entre
2 y 3% de los estadounidenses de raza negra es portador de un
alelo de hemoglobina C.
Indice
HERENCIA
Las hemoglobinopatías son rasgos autosómicos codominantes,
es decir, los heterocigotos compuestos que heredan un alelo
mutante anormal diferente de cada progenitor presentan
características combinadas. Por ejemplo, los pacientes que
heredan drepanocitosis talasémica β presentan rasgos de
talasemia β y de drepanocitosis.
DETECCIÓN Y DESCRIPC IÓN DE LAS
HEMOGLOBINOPATÍAS. M ÉTODOS GENERALES
La electroforesis se utiliza de manera generalizada para
analizar la hemoglobina. Es necesario medir cada hemoglobina
para clasificar el rasgo drepanocítico, los síndromes de
talasemia drepanocítica o la enfermedad por células
germinativas hematopoyéticas (HbSC) y para vigilar el avance
de la exsanguinotransfusión para reducir el porcentaje de HbS
circulante.
La evaluación con pruebas de laboratorio es un complemento
y no el elemento diagnóstico primario. El diagnóstico se define
mejor si se identifican datos característicos de la anamnesis,
signos físicos, morfología en el frotis de sangre periférica y
anomalías en la biometría hemática completa (p. ej.,
microcitosis profunda con anemia mínima, en el rasgo
talasémico).
HEMOGLOBINAS CON EST RUCTURAS ANORMALES.
SÍNDROMES DREPANOCIT ICOS
Los síndromes drepanocíticos (falciformes) se producen por
una mutación del gen de la globina β que sustituye por valina
el sexto aminoácido, el ácido glutámico. La HbS (α2β26
Glu→Val) se polimeriza de forma reversible cuando se
desoxigena para formar una red gelatinosa de polímeros
fibrosos que incrementa la rigidez de la membrana del
eritrocito. Estos cambios producen también la forma de hoz
característica. Los drepanocitos pierden la flexibilidad
necesaria para atravesar los capilares finos. Estas anomalías
provocan episodios impredecibles de vasooclusión
microvascular y destrucción prematura de los eritrocitos
(anemia hemolítica). La hemólisis se produce porque el bazo
destruye los eritrocitos anormales. Las células rígidas y
adherentes obstruyen también los capilares y las vénulas
pequeñas y con ello desencadenan isquemia hística, dolor
agudo y lesión gradual de los órganos terminales. Entre las
manifestaciones más importantes están los accesos de dolor
isquémico (es decir, crisis dolorosas) y la disfunción isquémica
o infarto franco del bazo, sistema nervioso central, huesos,
hígado, riñones y pulmones.
266
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DREPANOCI TOSIS
La mayoría de los pacientes con síndromes drepanocíticos
padece anemia hemolítica, con valores del hematócrito de 15
a 30% y reticulocitosis importante. La participación de los
reticulocitos adherentes en la vasooclusión puede ser la
explicación de estos efectos paradójicos.
La vasooclusión causa manifestaciones diversas; los episodios
intermitentes en las estructuras conjuntivas y locomotoras
producen isquemia dolorosa que se manifiesta en forma de
dolor espontáneo y a la palpación agudo, fiebre, taquicardia y
ansiedad. Estos episodios recurrentes, denominados crisis
dolorosas, son la manifestación clínica más común. El dolor
puede aparecer en casi cualquier lugar del cuerpo y durar
pocas horas a dos semanas. Las crisis repetidas que obligan al
ingreso hospitalario (>3 por año). Entre los factores que las
producen se cuentan la infección, la fiebre, el ejercicio
excesivo, la ansiedad, las variaciones repentinas de la
temperatura, la hipoxia o los medios de contraste
hipertónicos.
Los microinfartos repetidos destruyen tejidos que tienen
lechos microvasculares con tendencia a formar drepanocitos.
Por eso, es frecuente que el bazo se infarte en los primeros 18
a 36 meses de vida, lo que origina susceptibilidad a las
infecciones, en particular a las neumocócicas. La obstrucción
venosa aguda del bazo (crisis de secuestro esplénico), un
hecho poco frecuente en la niñez temprana, puede obligar a la
práctica de transfusión, esplenectomía o ambas, de forma
urgente, para evitar el atrapamiento de todo el gasto arterial
en el bazo obstruido. La oclusión de los vasos de la retina
puede ocasionar hemorragia, neovascularización y, al final,
desprendimientos. La necrosis renal más extensa culmina en la
insuficiencia renal en los adultos, una causa tardía frecuente
de muerte. Una complicación muy dolorosa en los varones es
el priapismo, debido al infarto del drenaje venoso peniano y la
consecuencia frecuente es la impotencia permanente.
El síndrome torácico agudo es una manifestación peculiar que
se caracteriza por dolor precordial, taquipnea, fiebre, tos y
desaturación arterial de oxígeno. Se piensa que el síndrome
torácico agudo refleja drepanogénesis en el propio pulmón, lo
que produce dolor y disfunción pulmonar transitorios. Puede
resultar difícil o imposible diferenciar el síndrome torácico
agudo, de otras entidades.
Algunos pacientes permanecen prácticamente asintomáticos
hasta la edad adulta o incluso durante toda ella, mientras que
otros sufren desde la niñez temprana crisis repetidas que
obligan a la hospitalización. La enfermedad por hemoglobina
SC, una de las variantes más frecuentes de drepanocitosis, a
menudo se caracteriza por menor intensidad de anemia
hemolítica y una mayor propensión a desarrollar retinopatía y
necrosis aséptica de los huesos. Sin embargo, en la mayor
parte de los aspectos las manifestaciones clínicas son similares
a las de la drepanocitosis.
Indice
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL RASGO
DREPANOCÍTICO
El rasgo drepanocítico suele ser asintomático. La anemia y las
crisis dolorosas son muy raras. Un síntoma infrecuente, pero
muy característico, es la hematuria asintomática, que a
menudo se observa en varones adolescentes y que
probablemente se debe a la necrosis papilar. La isostenuria es
una manifestación común del mismo trastorno.
DIAGNÓSTICO
Es fácil sospechar la existencia de los síndromes drepanocíticos
con base en la anemia hemolítica característica, la morfología
de los eritrocitos y los episodios intermitentes de dolor
isquémico. El diagnóstico se confirma por medio de la
electroforesis de hemoglobina y las pruebas de
drepanogénesis descritas. Es importante la definición
detallada del perfil exacto de la hemoglobina del paciente,
porque la talasemia drepanocítica y la enfermedad por
hemoglobina SC tienen pronóstico y características clínicas
diferentes. Es importante la obtención del genotipo de los
miembros de la familia y las posibles parejas progenitoras,
para el asesoramiento genético. Los detalles de los
antecedentes de la niñez ayudan a confirmar el pronóstico y a
seleccionar a los individuos aptos para los tratamientos
experimentales o enérgicos. Los factores que conllevan mayor
morbilidad y mortalidad son: más de tres crisis por año que
obligan a la hospitalización, neutrofilia crónica, antecedentes
de secuestro esplénico o síndrome de mano-pie y segundos
episodios de síndrome torácico agudo. Los pacientes con
antecedente de accidente vascular cerebral tienen mayor
riesgo de sufrir episodios repetidos y necesitan
exsanguinotransfusiones parciales, así como una vigilancia
muy escrupulosa con mediciones del flujo carotídeo con
Doppler. Los pacientes con crisis graves o repetidas del
síndrome torácico agudo necesitan apoyo de por vida
mediante transfusiones y, de ser posible, se utilizan
exsanguinotransfusiones parciales.
TRATAMIENTO
El mejor elemento que protege del exceso de visitas al servicio
de urgencias, la hospitalización y la habituación a los
analgésicos narcóticos, es estar familiarizado con la identidad
de los síntomas. Otras medidas preventivas son las
exploraciones repetidas con lámpara de hendidura para vigilar
la aparición de retinopatía; la profilaxis antibiótica apropiada
para los pacientes sin bazo durante las manipulaciones
dentales u otros procedimientos con penetración corporal; la
hidratación enérgica por vía oral antes o durante los periodos
de ejercicio extremo, la exposición al calor o al frío, la tensión
emocional o la infección. Las vacunas con neumococos y
Haemophilus influenzae son menos eficaces en individuos a
los que se ha extirpado el bazo; por tal razón, hay que
aplicarlas en fecha temprana de la vida a los individuos con
drepanocitosis.
267
El tratamiento de una crisis dolorosa aguda consiste en
hidratación vigorosa, valoración minuciosa en busca de las
causas primarias (como la infección) y la analgesia intensiva
con el uso inmediato de analgésicos, Para controlar el dolor
intenso se administrará morfina (0.1 a 0.15 mg/kg cada 3 a 4
h). El dolor óseo puede mejorar también con cetorolaco (30 a
60 mg como dosis inicial y seguir con 15 a 30 mg cada 6 a 8 h).
Con la inhalación de óxido nitroso se puede obtener analgesia
a corto plazo, pero hay que tener cuidado de evitar la hipoxia
y la depresión respiratoria. El óxido nitroso también
incrementa la afinidad por el O2 y aminora el aporte de este
gas a los tejidos. Debe ser utilizado sólo por expertos. Una gran
parte de las crisis muestra resolución entre uno y siete días. La
transfusión de sangre se debe reservar para los casos
extremos; la transfusión no acorta la crisis.
En los adultos hay que pensar en la posibilidad de necrosis
aséptica o artropatía drepanocítica, sobre todo si el dolor y la
inmovilidad se repiten o se vuelven crónicos en una única
localización. Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser
eficaces en la artropatía drepanocítica.
El síndrome torácico agudo es una urgencia médica que debe
tratarse en una unidad de cuidados intensivos. Se vigilará con
cuidado la hidratación para no desencadenar edema
pulmonar, y la oxigenoterapia debe ser en especial enérgica
para proteger la saturación arterial. La valoración diagnóstica
en busca de neumonía o embolia pulmonar debe ser
meticulosa, porque puede presentarse con síntomas atípicos.
Es crucial la práctica de transfusiones con el fin de mantener el
hematócrito >30 y de la exsanguinotransfusión de urgencia si
la saturación arterial disminuye a <90%. Una miocardiopatía
drepanocítica o una coronariopatía prematura puede
deteriorar la función cardiaca en los últimos años.
El avance más importante en el tratamiento de la
drepanocitosis ha sido la introducción de la hidroxiurea como
piedra angular del tratamiento de los pacientes con síntomas
graves. La hidroxiurea (10 a 30 mg/kg/día) aumenta el nivel
de la hemoglobina fetal y puede ejercer también efectos
beneficiosos en la hidratación de los eritrocitos, la adhesión a
la pared vascular y la supresión del número de granulocitos y
reticulocitos; de hecho, la dosis se ajusta para mantener un
recuento leucocítico de entre 5 000 y 8 000/μl. Los leucocitos
y los reticulocitos pueden desempeñar una función importante
en la patogenia de las crisis drepanocíticas y su supresión
puede constituir un beneficio sustancial del tratamiento con
hidroxiurea.
Se debe considerar el empleo de hidroxiurea en los pacientes
que experimentan episodios repetidos de síndrome torácico
agudo o más de tres crisis al año que obliguen a la
hospitalización. Se está estudiando la utilidad de este fármaco
para reducir la incidencia de otras complicaciones (p. ej.,
priapismo, retinopatía), así como sus efectos secundarios a
largo plazo. La hidroxiurea ofrece amplios beneficios a la
mayoría de los pacientes cuya enfermedad es tan grave que
altera su estado funcional y mejora la tasa de sobrevida. En la
Indice
mayoría de los enfermos las concentraciones de HbF
aumentan a los pocos meses.
El trasplante de médula ósea puede lograr curación definitiva,
pero sólo se sabe que resulta eficaz y seguro en los niños. Es
probable que los esquemas de preparación por medio de
mieloablación parcial (“mini” trasplantes) permitan utilizar de
manera más generalizada este método. Los niños que sí sufren
un accidente vascular cerebral deben ser sometidos por lo
menos durante tres a cinco años a un programa de
exsanguinotransfusión enérgica, porque el riesgo de nuevos
accidentes de ese tipo es en extremo alto.
METAHEMOGLOBINEMIAS
La metahemoglobina se genera por la oxidación de las
fracciones hem al estado férrico, lo que origina un color
azulado-pardo, lodoso, similar a la cianosis. La
metahemoglobina tiene una afinidad tan alta por el oxígeno
que prácticamente no libera nada a los tejidos. Las
concentraciones >50 a 60% suelen ser letales.
La metahemoglobinemia congénita es consecuencia de
mutaciones de la globina que estabilizan el hierro en estado
férrico, o por mutaciones que merman las enzimas que
reducen la metahemoglobina a hemoglobina (p. ej.,
metahemoglobina reductasa, NADP diaforasa). La
metahemoglobinemia adquirida es producida por toxinas que
oxidan el hierro hem, principalmente el nitrato y los
compuestos que contienen nitritos, como los fármacos que se
utilizan en cardiología y anestesiología.
En los individuos con síntomas de hipoxia y aspecto cianótico,
pero con PaO2 suficientemente alta como para que la
hemoglobina estuviera saturada por completo de oxígeno, se
debe sospechar metahemoglobinemia. No siempre se
identifica el antecedente de ingestión de nitrito u otro
oxidante; es posible que algunos pacientes no se hayan
percatado de algunas exposiciones, y en otros casos puede
tratarse de intentos de suicidio. El aspecto “sucio” de la sangre
recién extraída puede ser un indicio decisivo. La prueba
diagnóstica más adecuada es la medición del contenido de
metahemoglobina, que suele realizarse como recurso de
urgencia.
La metahemoglobinemia con frecuencia causa síntomas de
isquemia cerebral si la metahemoglobina está en
concentraciones >15%; las concentraciones >60% suelen ser
letales. La inyección intravenosa de 1 mg de azul de
metileno/kg de peso, es un tratamiento de urgencia eficaz. En
los casos más leves y en el seguimiento de los graves es posible
el tratamiento por vía oral con azul de metileno (60 mg tres o
cuatro veces al día) o ácido ascórbico (300 a 600 mg/día).
SINDROMES TALASÉMICO S.
Los síndromes talasémicos son trastornos hereditarios de la
biosíntesis de las globinas α o β. La disponibilidad reducida de
globina disminuye la producción de tetrámeros de
hemoglobina, lo que da lugar a hipocromía y microcitosis. La
acumulación desequilibrada de cadenas domina el fenotipo
268
clínico. La gravedad clínica varía mucho de acuerdo con el
grado de trastorno de la síntesis de la globina afectada, de la
síntesis alterada de otras cadenas de globina y de la herencia
simultánea de otros alelos anormales de globina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS SÍNDROME S
TALASEMICOS Β
La hipocromía y la microcitosis caracterizan a todas las formas
de talasemia β, ante la menor cantidad de tetrámeros de
hemoglobina. En los heterocigotos (rasgo de talasemia β) es la
única anomalía que se detecta. La anemia es mínima. En
estados homocigotos más graves, la acumulación de globinas
α y β no equilibrada hace que se acumulen cadenas α impares
muy insolubles. Estas cadenas forman cuerpos de inclusión
tóxicos que destruirán los eritroblastos en desarrollo en la
médula. Sobrevivirán pocos de los proeritroblastos que
comienzan su maduración eritroide. La anemia profunda
resultante estimula la liberación de eritropoyetina y la
hiperplasia diploide compensatoria, pero la respuesta de la
médula es saboteada por la eritropoyesis ineficaz. La anemia
persiste. La hiperplasia eritroide puede tornarse profusa y
producir masas de tejido eritropoyético extramedular en el
hígado y el bazo.
La expansión masiva de la médula ósea altera el crecimiento y
el desarrollo. Los niños presentan la facies característica de
“ardilla” por hiperplasia de la médula ósea maxilar y
abombamiento frontal. Puede ocurrir pérdida de peso y
fractura patológica de los huesos largos y las vértebras por
invasión cortical de elementos eritroides y un retraso del
crecimiento importante. La anemia hemolítica origina
hepatoesplenomegalia, úlceras en las piernas, cálculos biliares
e insuficiencia cardiaca de gasto alto. El consumo de los
recursos calóricos para apoyar a la eritropoyesis lleva a la
inanición, propensión a las infecciones, disfunción endocrina y,
en los casos más graves, a la muerte en el transcurso del primer
decenio de vida. Las transfusiones de eritrocitos hechas por
largo tiempo mejoran el suministro de oxígeno, suprimen la
eritropoyesis ineficaz y prolongan la vida, pero los efectos
secundarios inevitables, en especial la sobrecarga de hierro,
suelen ser letales hacia los 30 años de edad.
Los genes de la globina γ pueden reemplazar a las cadenas β,
lo que genera más hemoglobina y disminuye la carga de
inclusiones de globina α. Para reflejar esta heterogeneidad
clínica se emplean los términos de talasemia β mayor y
talasemia β intermedia. Los pacientes con talasemia β mayor
necesitan apoyo transfusional intensivo para vivir. Los
afectados por talasemia β intermedia tienen un fenotipo más
leve y pueden sobrevivir sin transfusión. Los términos
talasemia β menor y rasgo talasémico β describen a los
heterocigotos asintomáticos de talasemia β.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS TALASEM IAS
El diagnóstico de talasemia mayor β se hace con facilidad
durante la niñez, por la presencia de anemia profunda
acompañada de los signos característicos de eritropoyesis
Indice
ineficaz masiva: hepatoesplenomegalia, microcitosis
profunda, una imagen característica del frotis de sangre,
mayores niveles de HbF, HbA2, o ambas. Muchos pacientes
necesitan hipertransfusión por largo tiempo para mantener un
hematócrito de por lo menos 27 a 30%, de modo que se
suprima la eritropoyesis. Se precisa esplenectomía cuando las
necesidades anuales de transfusión aumentan >50%. Pueden
resultar útiles los complementos de ácido fólico. Se
recomienda la vacunación contra neumococo, en previsión de
una posible esplenectomía, al igual que la vigilancia rigurosa
en busca de infecciones, úlceras en las piernas y trastornos de
las vías biliares. Muchos pacientes presentan deficiencias
endocrinas a causa de la sobrecarga de hierro.
Los pacientes con talasemia β intermedia presentan estigmas
semejantes, pero pueden sobrevivir sin hipertransfusiones de
largo plazo. El tratamiento es en especial problemático debido
a que varios factores pueden agravar la anemia, entre los que
están las infecciones, el comienzo de la pubertad y la presencia
de esplenomegalia e hiperesplenismo. Algunos pacientes se
benefician en última instancia de la esplenectomía. La eritrona
aumentada puede producir absorción excesiva del hierro de
alimentos y hemosiderosis, aun sin transfusión.
La talasemia β menor (es decir, rasgo talasémico) suele
manifestarse por microcitosis profunda e hipocromía con
dianocitos, pero la anemia es sólo mínima o leve. El volumen
corpuscular medio rara vez supera los 75 fl; el hematócrito
pocas veces es <30 a 33%. El análisis de la hemoglobina revela
HbA2 alta (3.5 a 7.5%), pero algunas variedades se acompañan
de HbA normal y HbF normal o elevada.
Las personas con rasgo talasémico α suelen tener hipocromía
ligera y microcitosis, habitualmente sin anemia. Las
concentraciones de HbA2 y HbF son normales. Las personas
afectadas sólo necesitan asesoramiento genético.
44.3. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.
A. VICTOR HOFFBRAND
Grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfológicos
propios de los eritrocitos en fase de desarrollo. La anemia se
basa en una eritropoyesis ineficaz. La causa suele ser
deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o folato, pero en
ocasiones es producida por anomalías genéticas o adquiridas
que alteran el metabolismo de estas vitaminas o por defectos
en la síntesis de ADN que son independientes de la cobalamina
o el folato (cuadro 105-1).
COBALAMINA
Posee un átomo de cobalto en el centro de un anillo de corrina.
En la naturaleza mayormente como 2-desoxiadenosil o Ado (en
mitocondrias) que es el cofactor para la enzima metilmalonil-
CoA mutasa. La otra cobalamina natural importante es la
metilcobalamina (en el plasma humano y el citoplasma celular)
que es el cofactor para la metionina sintasa. También existen
cantidades menores de hidroxocobalamina que es en lo que se
269
convierten con rapidez la metilcobalamina y adocobalamina al
exponerse a la luz solar.
Fuentes alimenticias y necesidades: Única para el ser humano
son los alimentos de origen animal: carne, pescado y
productos lácteos. La alimentación occidental regular
proporciona 5-30 μg diarios de cobalamina y se elimina (orina
y heces) entre 1 a 3 μg (0.1% de las reservas del organismo).
Las necesidades diarias son de 1 a 3 μg. El organismo no
degrada cobalamina. Las reservas corporales= 2 a 3 mg
(suficientes para 3-4 años si se interrumpe por completo el
aporte).
Absorción: Hay dos mecanismos
Pasivo a través de las mucosas bucal, duodenal e ileal; es
rápido pero en extremo ineficaz y permite absorber <1% de
una dosis oral.
Activo (fisiológico) en íleon, eficaz para dosis orales pequeñas
de cobalamina. La cobalamina liberada de los alimentos por
enzimas en el estómago, duodeno y yeyuno; se combinan de
manera con una glucoproteína salival: haptocorrina (HC). En
el intestino la HC es digerida por la tripsina pancreática y la
cobalamina es transferida al factor intrínseco (FI). El FI se
produce en las células parietales gástricas del fondo y cuerpo
gástricos y su secreción es paralela a la del ácido clorhídrico. El
complejo FI-cobalamina pasa al íleon, donde el FI se adhiere a
la cubilina (receptor) de los enterocitos. El complejo penetra
en la célula ileal donde se destruye el FI. Después de 6 h, la
cobalamina aparece en la sangre de la vena porta unida a la
transcobalamina (TC) II.
Todos los días ingresan a la bilis entre 0.5 y 5.0 μg de
cobalamina. Su molécula se une al FI y una parte importante
de la cobalamina biliar se reabosorbe.
Transporte: En plasma 2 proteínas importantes
1. TC I: 66% saturado con cobalamina. No estimula la
penetración de cobalamina en los tejidos. Los
receptores de glucoproteínas en las células hepáticas
extraen TC I del plasma el cual a su vez transporta
análogos de cobalamina hacia el hígado para su
excreción por bilis.
2. TC II: sintetizada por el hígado, macrófagos, íleon y
endotelio vascular. Transporta 20 a 60 ng de
cobalamina/L de plasma y la libera con facilidad hacia
la médula, placenta y otros tejidos. El complejo TC II-
cobalamina es fagocitado por endocitosis y el
complejo se degrada. La cobalamina “libre” se
exporta a través de un transportador de fármacos
llamado proteína 1 de resistencia a múltiples
fármacos.
FOLATO
Folato alimentario: El ácido fólico (pteroilglutámico) es
amarillenta, cristalina e hidrosoluble presente en la mayoría de
alimentos pero en mayores concentraciones: hígado, levadura,
espinaca, vegetales verdes y granos (>100 μg/100 g). Folato en
la alimentación occidental es de unos 250 μg/ día. Es destruido
Indice
fácilmente por el calentamiento. El folato total en el adulto es
de 10 mg (hígado mayor reserva). Las necesidades diarias son
de 100 μg (reservas para 3-4 meses en caso de deficiencia
rápida y grave).
Absorción: Se absorben rápidamente 50% del folato de los
alimentos que son convertidos en 5-metilTHF (5-MTHF) en la
mucosa de la porción superior del intestino delgado. Los
monoglutamatos viajan por transporte activo a través del
enterocito. Las dosis mayores de 400 μg de ácido
pteroilglutámico se absorben casi sin cambios y se convierten
en folato natural en el hígado. Las dosis menores son
convertidas en 5-MTHF durante su absorción intestinal. Todos
los días entran a la bilis alrededor de 60 a 90 μg de folato, que
son excretados hacia el intestino delgado.
Transporte: En plasma: 1/3 unido débilmente a la albúmina y
2/3 libres. En los líquidos corporales (plasma, líquido
cefalorraquídeo, leche, bilis) casi todo el folato consta de 5-
MTHF en forma de monoglutamato.
Funciones bioquímicas: Actúan como coenzimas en la
transferencia de unidades de un solo carbono.
 Intervienen en la síntesis de purina y de pirimidina
necesaria para la replicación de ADN y ARN.
 Interviene en la síntesis de metionina en la que se
regenera THF. La metionina, otro producto de la
reacción con la metionina sintasa, es el precursor de
la S- adenosilmetionina (SAM), el donador general de
metilo que interviene en más de 100 reacciones de la
metiltransferasa.
 Durante la síntesis de timidilato, el 5,10-metileno-THF
es oxidado para formar DHF (dihidrofolato). La
enzima DHF reductasa convierte a éste en THF. Los
fármacos metotrexato, pirimetamina y trimetoprim,
inhiben la DHF reductasa de manera que impiden la
formación de coenzimas de THF activas a partir del
DHF.
Manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones clínicas en los casos más
graves son las de la anemia. La anorexia suele ser notable y
puede haber pérdida de peso, diarrea o estreñimiento. La
deficiencia de folato o cobalamina se acompaña de glositis,
queilosis comisural, febrícula en los pacientes con anemia más
pronunciada, ictericia (por bilirrubina no conjugada) e
hiperpigmentación reversible de la piel con melanina. La
trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con
la deficiencia de vitamina C o el consumo de alcohol en los
pacientes desnutridos. La anemia y el recuento leucocítico
bajo predisponen a las infecciones, en particular de los
aparatos respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina
se ha vinculado con alteraciones de la función bactericida de
los fagocitos.
Efectos generales de las deficiencias de cobalamina y folato en
los tejidos.
Superficies epiteliales: Después de la médula, tejidos que se
dañan con más frecuencia son las superficies epiteliales de la
270
boca, estómago, intestino delgado y los aparatos respiratorio,
urinario y genital femenino. Las células muestran macrocitosis
con un incremento del número de células multinucleadas y
moribundas. Las deficiencias ocasionan anomalías en el frotis
del cuello uterino.
Complicaciones durante el embarazo: Daño en gónadas y es
común la infecundidad tanto en varones como en mujeres con
deficiencia de folato o cobalamina. La deficiencia de folato en
la madre es una causa de premadurez y la deficiencia de folato
y cobalamina provoca abortos recidivantes y defectos del tubo
neural.
Defectos del Tubo Neural: La administración de complementos
de ácido fólico al momento de la concepción y en las primeras
12 semanas del embarazo reduce casi 70% la frecuencia de
defectos en el tubo neural (anencefalia, mielomeningocele,
encefalocele y espina bífida) en el feto además de labio y
paladar hendido. La mayor parte de este efecto protector se
obtiene con 0.4 mg/día de ácido fólico desde el momento de
la fecundación. En general cuanto más bajo es el folato
materno mayor es el riesgo para el feto.
Enfermedades cardiovasculares: Los niños con homocistinuria
pronunciada (concentración sanguínea ≥100 μmol/L) por
deficiencia de una de tres enzimas: metionina sintetasa,
MTHFR o cistationina sintetasa sufren vasculopatías
(cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral o
embolias pulmonares) durante la adolescencia o al comienzo
de la vida adulta.
Neoplasias malignas: En algunos estudios el ácido fólico
profiláctico durante el embarazo reduce la frecuencia ulterior
de leucemia linfoblástica aguda (LLA) durante la infancia, una
relación negativa significativa con el polimorfismo MTHFR
C677T y las leucemias con translocaciones de líneas celulares
mixtas. Una relación positiva con hiperdiploidía en lactantes
con LLA o leucemia mieloide aguda o con LLA infantil. También
se han observado diversas asociaciones tanto positivas como
negativas en la incidencia de leucemia linfoblástica aguda del
adulto. La mayor parte de los estudios indica que el ácido fólico
profiláctico también protege contra los adenomas de colon.
Tumores como linfomas foliculares, cáncer de mama y gástrico
se han asociado a polimorfismos de folato o a las
concentraciones de éste. En vista de que es probable que el
ácido fólico “alimente” a los tumores, quizá se deba evitar en
los individuos con tumores establecidos, a menos que se
acompañen de anemia megaloblástica pronunciada por
deficiencia de folato.
Manifestaciones neurológicas: Deficiencia de cobalamina
provoca neuropatía periférica bilateral o degeneración
(desmielinización) de las vías piramidales y posteriores de la
médula espinal y, con menos frecuencia, atrofia óptica o
síntomas cerebrales. El paciente (mayoría masculino)
manifiesta parestesias, debilidad muscular o dificultad para
caminar y algunas veces demencia, trastornos psicóticos o
visión defectuosa. La deficiencia prolongada de cobalamina en
la alimentación durante la infancia entorpece el desarrollo del
encéfalo y provoca deficiencia intelectual. Se ha relacionado
Indice
concentraciones séricas bajas de folato o cobalamina y altas de
homocisteína con el deterioro cognitivo y la demencia de la
enfermedad de Alzheimer.
Importante: pte no anémico con trastornos neurológicos o
psiquiátricos y una concentración sérica de cobalamina
reducida o en el límite de la normalidad hay que establecer si
la deficiencia de cobalamina es significativa (frotis de sangre,
gastrina sérica y anticuerpos contra FI o células parietales,
medir el ácido metilmalónico (MMA) sérico) e intentar un
tratamiento con cobalamina mínimo tres meses para
determinar si los síntomas mejoran.
Datos hematológicos
Sangre periférica: Presencia de macrocitos ovalados con
anisocitosis considerable y poiquilocitosis. El VCM por lo
general es >100 fl, a menos que exista alguna causa de
microcitosis (deficiencia de hierro o rasgo de talasemia).
Algunos neutrófilos son hipersegmentados (más de cinco
lóbulos nucleares). En ocasiones hay leucopenia por reducción
de los granulocitos y linfocitos. Si bien suele ser >1.5 × 109/L;
el recuento de plaquetas es moderadamente reducido, raras
veces <40 × 109/L. La gravedad de todos estos cambios es
paralela al grado de la anemia. En el paciente sin anemia, el
único signo del trastorno de fondo es la presencia de algunos
macrocitos y neutrófilos hipersegmentados en la sangre
periférica.
Médula ósea: En anemia grave la médula es hipercelular con
acumulación de células primitivas a causa de la muerte
selectiva por apoptosis de las formas más maduras. Son
característicos los metamielocitos gigantes y de formas
anormales y los megacariocitos hiperpoliploides gigantes. En
los pacientes menos anémicos, los cambios en la médula son
difíciles de reconocer. Se han utilizado los términos
intermedio, leve e incipiente. El término megaloblastoide se
utiliza para describir a las células con núcleos de aspecto
inmaduro y hemoglobinización defectuosa que por lo general
se observan en la mielodisplasia.
Hematopoyesis ineficaz: Se acompaña de acumulación de
bilirrubina no conjugada en el plasma por la muerte de los
eritrocitos nucleados en la médula (eritropoyesis ineficaz).
Otros datos son incremento del urobilinógeno urinario,
haptoglobinas reducidas y hemosiderina urinaria positiva, así
como aumento de la concentración de lactato deshidrogenasa.
El resultado débilmente positivo en la prueba de antiglobulina
directa a causa del complemento puede llevar a un diagnóstico
falso de anemia hemolítica autoinmunitaria.
CAUSAS DE DEFICIENCI A DE COBALAMINA
Suele deberse a la absorción deficiente. La única otra causa es
el aporte insuficiente en la alimentación.
Aporte insuficiente en la alimentación
Adultos: Vegetarianos que no comen carne, pescado, huevos,
quesos y otros productos animales; y los que se alimentan de
manera inadecuada: pobreza o trastorno psiquiátrico.
271
Lactantes: Nacidos de madres con carencia grave de
cobalamina manifiestan una anemia megaloblástica alrededor
de los 3-6 meses de edad puesto que nacen con una reserva
reducida de cobalamina y con leche materna que contiene
poca cobalamina. También se ha demostrado en estos
lactantes retraso del crecimiento, alteraciones del desarrollo
psicomotor y otras secuelas neurológicas.
Causas gástricas de absorción deficiente de cobalamina
Véanse los cuadros 105-3 y 105-4.
Anemia perniciosa: Ausencia de FI a consecuencia de atrofia
gástrica. Enfermedad común en originarios del norte de
Europa pero ocurre en todos los países y grupos étnicos.
Incidencia varones 1: mujeres 1.6 (caucásicos), y la edad
máxima de inicio es de 60 años; sólo 10% de los pacientes tiene
<40 años de edad. Raza negra y latinoamericanos la edad de
inicio es menor. Es más frecuente en familiares cercanos y
personas con otras alteraciones autoinmunitarias de órganos
específicos (enf. de la tiroides, vitíligo, hipoparatiroidismo,
Addison). También se vincula con la hipogammaglobulinemia,
el encanecimiento prematuro, los ojos azules y el grupo
sanguíneo A. En algunas series se ha observado cierta relación
con el antígeno leucocítico humano (HLA) 3 y con HLA-B8, -B12
y -BW15 en los pacientes con alguna endocrinopatía. La
secreción gástrica de ácido clorhídrico, pepsina y FI disminuye
en forma considerable. La concentración sérica de gastrina se
incrementa y la de pepsinógeno I disminuye.
Biopsia gástrica: Atrofia de todas las capas del cuerpo y el
fondo del estómago, con pérdida de los elementos
glandulares, ausencia de células parietales y principales; y
sustitución por células de la mucosa, un infiltrado de células
inflamatorias mixtas (exceso de CD4) y en ocasiones
metaplasia intestinal. La mucosa del antro se conserva bien. La
anemia perniciosa rara vez se acompaña de infección por
Helicobacter pylori, pero se dice que la gastritis atrófica
incipiente se asocia a gastritis por H. pylori y se manifiesta en
los jóvenes en forma de anemia ferropénica, pero en los
ancianos como anemia perniciosa.
Anticuerpos séricos: En anemia perniciosa dos tipos de
inmunoglobulina G contra el FI: Ac “bloqueador” o tipo I
impide la combinación de FI con cobalamina (55% ptes) y Ac
“de unión” o tipo II impide la unión del FI con la mucosa ileal
(35% ptes). Los Ac contra FI cruzan la placenta y ocasionan
deficiencia transitoria del FI en el recién nacido. Se ha
detectado Ac contra FI en el jugo gástrico de cerca del 80% de
los individuos con anemia perniciosa que reducen la absorción
de la cobalamina de los alimentos al combinarse con pequeñas
cantidades del FI restante. El Ac contra las células parietales
aparece en casi el 90% de los pacientes adultos con anemia
perniciosa, pero a menudo se detecta en otros individuos.
Anemia perniciosa juvenil: Simula una anemia perniciosa de los
adultos. Atrofia gástrica, aclorhidria y Ac contra FI en el suero,
aunque no suelen aparecer Ac contra células parietales.
Alrededor de la mitad de estos ptes padece alguna
Indice
endocrinopatía concomitante (tiroiditis autoinmunitaria,
Addison, hipoparatiroidismo) y/o candidiasis mucocutánea.
Deficiencia congénita de FI o anomalías funcionales: Anemia
megaloblástica durante el 1er año de vida (puede aparecer a
los 20 años). El niño carece de FI demostrable, pero tanto su
mucosa gástrica como su secreción de ácido son normales. La
herencia es AR. No Ac contra células parietales ni FI. Hay
variantes en las que el niño nace con FI que se detecta por
métodos inmunológicos, pero es inestable o inactivo en
términos funcionales incapaz de unir cobalamina o de facilitar
su captación por medio de los receptores ileales.
Gastrectomía Total: Es inevitable la deficiencia de cobalamina,
hay que dar tratamiento profiláctico. Del 10-15% de los ptes
sometidos a una gastrectomía parcial manifiesta también esta
deficiencia. Es dependiente de la magnitud de la resección y de
los depósitos previos de cobalamina en el organismo.
Absorción deficiente de la cobalamina alimenticia: Falta de
liberación de cobalamina de las proteínas de unión en los
alimentos (frecuente en el adulto mayor). Se acompaña de una
concentración sérica reducida de cobalamina, con o sin
aumento de la concentración sérica de MMA y homocisteína.
CAUSAS INTESTINALES DE ABSORCIÓN DEFICIE NTE DE
COBALAMINA
Síndrome del asa intestinal con estancamiento: Lesiones
intestinales en las que los microorganismos fecales colonizan
la parte superior del intestino delgado: diverticulosis yeyunal,
enteroanastomosis, estenosis, fístula intestinal o con un asa
intestinal anatómica por enfermedad de Crohn, tuberculosis o
una cirugía.
Resección ileal: La resección ≥1.2 m de íleon terminal suele
ocasionar malabsorción de cobalamina. Las bacterias del colon
contribuyen aún más a la instauración de la deficiencia de
cobalamina.
Absorción deficiente selectiva de cobalamina con proteinuria
(síndrome de Imerslund: síndrome de Imerslund-Gräsbeck;
absorción deficiente congénita de cobalamina; anemia
megaloblástica autosómica recesiva, MGA1): Enfermedad
herencia AR es la causa más frecuente de anemia
megaloblástica consecutiva a deficiencia de cobalamina en la
lactancia en los países occidentales. Los pacientes secretan
cantidades normales de FI y ácido gástrico, pero no pueden
absorber cobalamina. Más del 90% de los pacientes exhibe
proteinuria inespecífica, pero el funcionamiento renal por lo
demás es normal y la biopsia renal no ha demostrado defectos
renales uniformes. Algunos ptes padecen aminoaciduria y
anomalías renales congénitas, como duplicación de la pelvis
renal.
Esprue tropical: agudo y subagudo la mayoría poseen
absorción deficiente de cobalamina; en la crónica persiste
como la principal alteración, en la que el enfermo manifiesta
anemia megaloblástica o neuropatía a consecuencia de la
deficiencia de cobalamina. Generalmente mejora tras la
272
antibioticoterapia y en las primeras etapas, con tratamiento a
base de ácido fólico.
Infestación por la tenia del pescado: La tenia del pescado
(Diphyllobo- thrium latum) habita en el intestino delgado del
ser humano y acumula cobalamina de los alimentos lo que
impide su absorción. El parásito se encuentra en pescado
crudo o parcialmente cocido. Sólo las personas con una
infestación grave padecen anemia megaloblástica o
neuropatía por cobalamina.
Enteropatía por gluten: 30% ptes que no reciben tratamiento
sufren absorción deficiente de cobalamina (quienes la
enfermedad se extiende hasta el íleon). No suele ser grave y se
corrige con una alimentación sin gluten.
Pancreatitis crónica grave: Falta de tripsina obstaculiza la
disponibilidad de la cobalamina adherida al fijador gástrico que
no es factor intrínseco (R) para su absorción.
Infección por VIH: cobalamina sérica tiende a descender y es
subnormal en 10 a 35% de los ptes con sida. En algunos con
concentraciones séricas subnormales de cobalamina se ha
demostrado absorción deficiente de cobalamina que no se
corrige con FI. Rara vez la deficiencia de cobalamina es tan
grave como para originar anemia megaloblástica o neuropatía.
Síndrome de Zollinger-Ellison: Absorción deficiente de
cobalamina ya que no se libera cobalamina de la proteína
fijadora de R a consecuencia de la inactivación de la tripsina
pancreática por la gran acidez y por la interferencia con la
unión de la cobalamina al FI.
Radioterapia: De cuerpo completo como circunscrita al íleon
(ej: complicación de la radioterapia pélvica por un carcinoma
uterino).
Enfermedad de injerto contra hospedador: flora intestinal
anormal o por lesión de la mucosa ileal. Mayoritariamente en
intestino delgado.
Fármacos: En el cuadro 105-4. Sin embargo la anemia
megaloblástica por estos fármacos es poco frecuente.
ANOMALÍAS EN EL METABOLISMO DE LA
COBALAMINA
Deficiencia o anomalía congénita de la transcobalamina II:
Lactantes con deficiencia de TC II manifiestan anemia
megaloblástica a las pocas semanas de nacimiento. La
concentración sérica de cobalamina y folato es normal, pero la
anemia responde a las inyecciones masivas (ej. 1 mg 3 veces
por semana) de cobalamina. En ocasiones la proteína existe
pero es funcionalmente inerte.
Acidemia y aciduria metilmalónica congénita: Lactantes
enfermos desde el nacimiento y manifiestan vómito, retraso
del crecimiento, acidosis metabólica grave, cetosis y retraso
mental. La anemia, cuando existe, es normocítica y
normoblástica. La causa de esta enfermedad es un defecto
funcional de la metilmalonil CoA mutasa mitocondrial o de su
cofactor adocobalamina.
Indice
Anomalías adquiridas del metabolismo de la cobalamina
inhalación de óxido nitroso: El óxido nitroso oxida en forma
irreversible a la metilcobalamina para convertirla en un
precursor inactivo, lo que desactiva a la metionina sintasa. Se
ha observado anemia megaloblástica en los pacientes
sometidos a anestesia prolongada con N2O (ej. UCI).
Neuropatía que simula la neuropatía por cobalamina en los
dentistas y anestesiólogos que tienen contacto repetido con el
N2O.
CAUSAS DE DEFICIEN CIA DE FOLATO
Nutricional: La mayoría de los ptes poseen un elemento
nutricional. Actualmente está limitada a grupos de riesgo
elevado con mayores necesidades de folato. La deficiencia
nutricional de folato ocurre en el síndrome de kwashiorkor y el
escorbuto, lo mismo que en lactantes con infecciones
repetidas o que son alimentados sólo con leche de cabra, la
cual contiene poco folato.
Absorción deficiente: En esprue tropical y la enteropatía por
gluten. En el síndrome congénito infrecuente de absorción
deficiente selectiva de folato por la mutación del
transportador de folato acoplado a proteínas (PCFT), existe un
defecto en el transporte de folato hacia el LCR y estos
pacientes tienen anemia megaloblástica que responde a dosis
fisiológicas de ácido fólico por vía parenteral pero no por vía
oral. También exhiben retraso mental, convulsiones y otras
anomalías del SNC.
APROVECHAMIENTO O PÉ RDIDA EXCESIVA
Embarazo: Las necesidades de folato aumentan de 200 a 300
μg hasta cerca de 400 μg/día durante el embarazo normal. La
anemia megaloblástica se previene con tratamiento
profiláctico de ácido fólico.
Premadurez: Recién nacido (RN) de término o prematuro,
posee una mayor concentración sérica y eritrocítica de folato
que el adulto. Sin embargo, la demanda de folato en el RN es
hasta 10 veces mayor que la del adulto con base en el peso, y
la concentración de folato desciende con rapidez a los valores
mínimos alrededor de las 6 semanas de edad. En prematuros
suele descender más pronunciado y a valores subnormales.
Esto ocurre sobre todo en los lactantes más pequeños (<1 500
g de peso al nacer) y en aquellos que tienen dificultades para
alimentarse o infecciones o que se han sometido a múltiples
exsanguino-transfusiones. En estos lactantes se debe
administrar ácido fólico profilácticamente.
Trastornos hematológicos: Deficiencia de folato suele
acompaña a la anemia hemolítica crónica: drepanocitosis
(mayoritariamente), la anemia hemolítica autoinmunitaria y la
esferocitosis congénita. En éstas y en otras enfermedades que
se acompañan de un mayor recambio celular (ej. mielofibrosis,
neoplasias malignas) la deficiencia de folato es consecuencia
de una reutilización insuficiente después de realizar sus
funciones como coenzima.
273
Trastornos inflamatorios: Enfermedades inflamatorias
crónicas: tuberculosis, artritis reumatoide, enfermedad de
Crohn, psoriasis, dermatitis exfoliativa, endocarditis
bacteriana e infecciones bacterianas crónicas; ocasionan
deficiencia al reducir el apetito e incrementar la demanda de
folato.
Homocistinuria: Defecto metabólico raro en la conversión de
homocisteína en cistationina. La deficiencia es causada por el
aprovechamiento excesivo por mayor conversión
compensadora de homocisteína en metionina.
Diálisis prolongada: Puesto que el folato se une en forma débil
a las proteínas plasmáticas, es eliminado con facilidad del
plasma por medio de diálisis. Ptes con anorexia, vómito,
infecciones o hemólisis, las reservas de folato tienden a
agotarse.
Insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatías: Algunos de
estos ptes eliminan un exceso de folato mayor de 100 μg/día
por vía urinaria. La causa es la liberación de folato por los
hepatocitos lesionados.
Fármacos antifolato: Tratamiento prolongado con
difenilhidantoína o primidona, con o sin barbitúricos, exhiben
una concentración sérica y eritrocítica reducida de folato. El
alcohol también es un antagonista del folato que responde a
las cantidades normales de folato de la alimentación o a dosis
fisiológicas de ácido fólico pero sólo cuando se retira el alcohol.
Los fármacos que inhiben la DHF reductasa son metotrexato,
pirimetamina y trimetoprim. El metotrexato tiene la acción
más potente contra la enzima humana, en tanto que el
trimetoprim es muy activo contra la enzima bacteriana y es
probable que cause anemia megaloblástica cuando se
administra con sulfametoxazol en ptes con deficiencia
preexistente de folato o cobalamina. La actividad de la
pirimetamina es intermedia. El antídoto para estos fármacos
es el ácido folínico (5-formil-THF).
DIAGNÓSTICO DE LAS DEFICIENCIAS DE COBALAMINA
Y FOLATO
Se establece al identificar las anomalías correspondientes en la
sangre periférica y al analizar la concentración sanguínea de las
vitaminas.
Cobalamina sérica
Por medio de ELISA. Concentración sérica normal fluctúa
desde 118-148 pmol/L (160 a 200 ng/L) hasta cerca de 738
pmol/L (1000 ng/L). En los pates con anemia megaloblástica
por deficiencia de cobalamina, la concentración suele ser <74
pmol/L (100 ng/L). En general, cuanto más grave es la
deficiencia, más reducida es la concentración sérica de
cobalamina. Los valores de 74 a 148 pmol/L (100 y 200 ng/L)
se consideran en el límite de la normalidad (aparecen en el
embarazo en ptes con anemia megaloblástica por deficiencia
de folato).
Metilmalonato (MMA) y homocisteína en suero: En anemia o
neuropatía la concentración sérica de MMA es alta. El MMA y
Indice
la homocisteína en suero se han recomendado para el
diagnóstico de la deficiencia de cobalamina en las primeras
etapas (aun sin anomalías hematológicas o concentraciones
subnormales de cobalamina en suero). El MMA fluctúa en los
ptes con insuficiencia renal. Ambas se incrementan un poco en
30% personas sanas, con una concentración sérica hasta de
258 pmol/L (350 ng/L) y una concentración sérica de folato
normal. No se ha esclarecido si estas concentraciones un poco
altas tienen consecuencias clínicas.
La concentración de homocisteína no se utiliza para
diagnosticar deficiencia de cobalamina o de folato. Ésta
incrementa en la deficiencia de cobalamina y folato en las
primeras etapas, pero también aumenta en otros trastornos
como nefropatía crónica, alcoholismo, tabaquismo, deficiencia
de piridoxina, hipotiroidismo, esteroides, ciclosporina,
tratamiento de sustitución hormonal o anticonceptivos orales,
adultos mayores.
Otras pruebas: Diagnóstico de anemia perniciosa con gastrina
sérica (incrementa) y pepsinógeno I sérico (disminuye (90 a
92%)), aunque también sucede en otras enfermedades.
Asimismo, se utilizan los análisis de FI y Ac contra células
parietales, y pruebas para diagnosticar cada enfermedad
intestinal.
Folato sérico
Por medio de ELISA. Valor normal es de 11-82 nmol/L (2-15
μg/L). La concentración sérica se reduce en todos los ptes con
deficiencia de folato. Refleja la alimentación reciente. Puede
encontrarse reducido antes de que aparezcan los datos
hematológicos o bioquímicos de deficiencia. El folato sérico se
incrementa en la deficiencia grave de cobalamina por el
bloqueo en la conversión de MTHF a THF en el interior de las
células.
Folato eritrocítico: Para medir las reservas de folato en el
organismo. Valor normal entre 880-3520 μmol/L (160-640
μg/L) de eritrocitos. En los pates con anemia megaloblástica
por deficiencia de folato la concentración es subnormal, pero
también lo es en casi 2/3 de los pacientes con deficiencia
pronunciada de cobalamina. Falsos normales ptes con
deficiencia de folato que reciben una transfusión sanguínea
reciente o padecen reticulocitosis.
TRATAMIENTO: ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Administrar sólo la vitamina apropiada (cobalamina o folato).
En ptes muy graves en ocasiones es necesario administrar
dosis altas de ambas vitaminas. La transfusión es innecesaria e
inconveniente. Cuando es indispensable se administra poco a
poco en forma de paquete eritrocítico, 1-2 unidades, con el
tratamiento habitual de la insuficiencia cardiaca en caso
necesario. No es necesario administrar potasio. Algunas veces
las plaquetas se incrementan en exceso entre 1-2 semanas
después de iniciado el tratamiento. Cuando las plaquetas se
elevan >800 × 109/L, se administra tratamiento
antiplaquetario, ej. ácido acetilsalicílico.
274
Deficiencia de Cobalamina: Casi siempre deben recibir metotrexato o de otros inhibidores de la dihidrofolato
tratamiento durante el resto de la vida por medio de reductasa.
inyecciones. Se utiliza la hidroxicobalamina o
Ácido fólico profiláctico: Alimentos fortificados con ácido fólico
cianocobalamina. Las indicaciones para empezar el
(en grano o harina) para prevenir los defectos del tubo neural.
tratamiento con cobalamina comprenden una anemia
En pacientes sometidos a diálisis crónica y en los alimentos
megaloblástica demostrada u otras anomalías hematológicas,
parenterales.
así como neuropatía secundaria a la deficiencia. Los pacientes
con una concentración sérica de cobalamina en el límite de la Embarazo: 400 μg/día de ácido fólico antes y durante todo el
normalidad sin anomalías hematológicas ni de otro tipo se embarazo. En las mujeres que han tenido un feto con un
vigilan para cerciorarse que la deficiencia no avance. Cuando defecto en el tubo neural se recomienda administrar 5 mg/día
se ha demostrado absorción deficiente de cobalamina o cuando se contempla la posibilidad de embarazo y durante
incremento del MMA sérico, los pacientes deben recibir toda la gestación subsiguiente.
tratamiento de mantenimiento. La cobalamina se administra a
Lactancia e infancia: Prematuros durante las primeras 6
todo paciente sometido a una gastrectomía total o resección
semanas de vida se debe administrar ácido fólico en forma
ileal. Los sujetos sometidos a una reducción gástrica por
sistemática (ej. 1 mg/día) a quienes pesan <1 500 g al nacer o
obesidad o que reciben tratamiento prolongado con
a los prematuros de mayor peso que necesitan
inhibidores de la bomba de protones se vigilan y, si es
exsanguinotransfusiones o que manifiestan dificultades para la
necesario, se les administra cobalamina.
alimentación, infecciones, vómito y diarrea.
Los depósitos del organismo casi siempre se sustituyen con 6
inyecciones IM de 1000 μg de hidroxicobalamina a intervalos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA INDEPENDIENTE DE LA
de 3-7 días. En los pacientes con neuropatía por cobalamina las
DEFICIENCIA DE COBALAMINA O DE FOLATO O DE
dosis son más frecuentes, pero no se ha demostrado que la
ALTERACIONES EN SU METABOLISMO
respuesta mejore. Reacciones alérgicas es raro.
Anemia que aparece con muchos fármacos antimetabólicos
Tratamiento de mantenimiento: 1000 μg de (ej. hidroxiurea, arabinósido de citosina, 6-mercaptopurina)
hidroxicobalamina por vía IM cada 3 meses. En la Anemia que inhiben la replicación del DNA. Los antivirales análogos de
Perniciosa se utilizan grandes dosis orales de cianocobalamina nucleósidos que se utilizan en el tratamiento de la infección
(1000-2000 μg) como sustitución y mantenimiento de por VIH también ocasionan macrocitosis y cambios
cobalamina, ej. en la absorción deficiente alimenticia de megaloblásticos en la médula ósea. En la aciduria orótica,
cobalamina. También se ha propuesto el tratamiento existe un defecto de dos enzimas consecutivas en la síntesis de
sublingual cuando las inyecciones son difíciles por tendencia las purinas. Esta enfermedad responde al tratamiento con
hemorrágica y en los individuos que no toleran el tratamiento uridina, la cual se desvía del bloqueo.
oral.
Deficiencia de Folato Dosis diaria de 5 a 15 mg de ácido fólico
VO. La duración del tratamiento depende de la enfermedad de
fondo. Se acostumbra prolongarlo durante 4 meses, cuando ya
se han eliminado los eritrocitos con deficiencia de folato y han
sido sustituidos por poblaciones nuevas con abundante folato.
Antes de administrar grandes dosis de ácido fólico es necesario
excluir la posibilidad de deficiencia de cobalamina y si la hay,
corregirla; de lo contrario el paciente manifestará neuropatía
por cobalamina pese a que la anemia por deficiencia de
cobalamina responda al tratamiento con folato.
Cuando la causa subyacente de la deficiencia no se puede
corregir y recurra (ej. diálisis crónica, anemias hemolíticas,
enteropatía por gluten), es necesario administrar tratamiento
prolongado con ácido fólico. Deficiencia leve pero crónica es
preferible animar al paciente a que mejore su consumo en la
alimentación después de corregir la deficiencia con un régimen
corto de ácido fólico. En tratamiento prolongado con ácido
fólico es importante medir la concentración sérica de
cobalamina a intervalos regulares (ej. 1 por año) para excluir la
posibilidad de una deficiencia simultánea de cobalamina.
Ácido folínico (5-formil-THF). Esta es una forma estable de
folato completamente reducido. Se administra por VO o
parenteral para superar los efectos secundarios del
Indice
275
44.4. ANEMIAS HEMOLÍTICAS Y ANEMIA
CONSECUTIVA A HEMORRAGIA AGUDA.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS:
Este tipo de anemia se debe a un incremento en la destrucción
de eritrocitos. Pueden ser hereditarias o adquiridas.
CLASIFICACIÓN:
 Evolución: agudas o crónicas.
 Sitio de hemólisis puede ser intravascular o
extravascular.
 Mecanismo: secundarias a causas intracorpusculares
o extracorpusculares.
CLÍNICA Y LABORATORIO:
Lo que distingue a la anemia hemolítica de otras anemias es
que el paciente tiene signos y síntomas que se originan en
forma directa por la hemolisis (cuadro 106.2)
Indice
Clínica: el principal signo es ictericia, el paciente puede referir
pigmentación de la orina. En muchos casos el bazo aumenta de
tamaño (sitio preferencial de la hemolisis), algunas veces
también hay hepatomegalia. En todas las formas congénitas
graves se advierten cambios esqueléticos a consecuencia de la
hiperactividad de la medula ósea (aunque nunca son tan
graves como la talasemia).
Los datos de laboratorio están relacionados con la hemolisis en
sí y con la respuesta eritropoyetica de la medula ósea; la
hemolisis provoca en el suero un incremento de la bilirrubina
no conjugada y de la aspartato transaminasa (AST); el
urobilinogeno aumenta tanto en orina como en heces fecales.
Cuando la hemolisis es en su mayor parte intravascular, el
signo principal es hemoglobinuria (a menudo acompañada de
hemosiderinuria); en el suero aumentan la hemoglobina y la
lactato deshidrogenasa (LDH) y disminuye la haptoglobina. La
concentración de bilirrubina es normal o un poco alta. El signo
principal de la respuesta eritropoyetica de la medula ósea es la
reticulocitosis (tanto en el porcentaje como en el recuento
absoluto de reticulocitos) que se acompaña de un incremento
del volumen corpuscular medio (MCV). En el frotis sanguíneo
se observa la presencia de macrocitos, también aparece
policromasia y algunas veces eritrocitos nucleados.
FISIOPATOLOGÍA:
La velocidad de hemolisis sobrepasa la capacidad de la medula
ósea para producir más eritrocitos; el proceso fisiopatológico
esencial común en todas las anemias hemolíticas es un
aumento del recambio de eritrocitos, disminución de la vida
del eritrocito (120 días).
- Si el episodio hemolítico es transitorio, no genera
consecuencias de largo plazo con excepción de una
mayor necesidad de factores eritropoyeticos, en
especial ácido fólico.
- Cuando la hemolisis es recurrente o persistente, la
mayor producción de bilirrubinas favorece la
formación de cálculos biliares. Cuando una
proporción considerable de la hemolisis se lleva a
cabo en el bazo se origina esplenomegalia y en
ocasiones hiperesplenismo con neutropenia o
trombocitopenia resultantes.
- También tiene consecuencias metabólicas: en
hemolisis intravascular crónica la hemoglobinuria
persistente ocasionara una pérdida considerable de
hierro; mientras que la hemolisis extravascular
crónica origina una sobrecarga crónica de hierro que
ocasiona hemocromatosis secundaria; dando lesiones
sobre todo en el hígado (cirrosis), y en el musculo
cardiaco (insuficiencia cardiaca).
Hemólisis compensada frente a anemia hemolítica: La
destrucción de los eritrocitos es un estímulo potente para la
eritropoyesis, que es regulada por la eritropoyetina (EPO) que
produce el riñón. Este mecanismo es tan eficaz que en muchos
casos el aumento de la producción de eritrocitos por la medula
ósea puede equilibrar por completo una mayor destrucción de
eritrocitos. En estas circunstancias, se dice que la hemolisis
276
esta compensada. La fisiopatología de la hemolisis
compensada es similar a la descrita, excepto que no hay
anemia.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS:
ANEMIAS HEMOLÍTICAS CAUSADAS POR ANOMALÍAS
DEL COMPLEJO MEMBRANA-CITOESQUELETO:
Cualquier anomalía de alguno de los componentes del
complejo membrana-citoesqueleto produce alteraciones y
ocasiona deficiencias estructurales que finalmente dan por
resultado hemolisis. Antes de la lisis de los eritrocitos, estos a
menudo muestran cambios morfológicos más o menos
específicos que alteran la forma de disco biconcavo normal.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA:
relativamente común (1/5000). Trastorno autosómico
dominante (paciente heterocigoto; algunas variantes graves
son más bien autosómicas recesivas (el paciente es
homocigoto)). Presencia de esferocitosis en la sangre
periférica. Eritrocitos anormalmente susceptibles a la lisis en
medios hipotónicos (existencia de una fragilidad osmótica es
la principal prueba diagnóstica). Es genéticamente
heterogénea, puede originarse por diversas mutaciones en
uno de varios genes.
Gravedad clínica variable. Los signos clínicos principales son
ictericia, esplenomegalia y a menudo cálculos biliares. En los
casos más leves, la hemolisis suele ser compensada, lo que
ocasiona variaciones en el tiempo, incluso en el mismo
paciente, puesto que las enfermedades concomitantes (p. ej.,
infecciones) causan descompensación. La anemia casi siempre
es normocítica con la morfología característica. Incremento de
la concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC).
No hay un tratamiento causal, no se ha encontrado la manera
de corregir el defecto básico en la estructura membrana-
citoesqueleto; durante mucho tiempo se ha considerado que
la esplenectomía es una de las principales medidas
terapeúticas. Algunos pacientes requieren además de
colecistectomía
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA:
la enfermedad recibe su nombre por la forma de los
eritrocitos, pero no hay una correlación directa entre la
morfología eliptocítica y la gravedad clínica. De hecho, algunos
casos leves e incluso asintomáticos muestran casi 100% de
eliptocitos, mientras que en casos graves predominan toda
clase de poiquilocitos anómalos. Las manifestaciones clínicas y
el tratamiento recomendado son similares a los que se
describieron para la esferocitosis hereditaria.
ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE DE CATIONES:
herencia autosómica dominante, se caracterizan por
incremento del sodio intracelular en los eritrocitos con
reducción concomitante del potasio (seudohiperpotasemia: ya
Indice
que los niveles de K+ en sangre pueden observarse elevados).
En algunas familias se asocia a un aumento del agua y como
resultado los eritrocitos se sobrehidratan (MCHC reducida) y
en el frotis sanguíneo la palidez central redonda es sustituida
por una palidez central lineal, lo que confiere a esta
enfermedad el nombre de estomatocitosis. En otras familias
los eritrocitos se encuentran deshidratados (MCHC elevada) y
su rigidez ulterior confiere a esta enfermedad el nombre de
xerocitosis. La hemolisis varia de relativamente leve a bastante
pronunciada. La esplenectomía está contraindicada, porque en
la mayor parte de los casos va seguida de complicaciones
tromboembólicas graves.
ANOMALÍAS ENZIMÁTICAS:
a. Anomalías en la vía glucolítica los eritrocitos
dependen en forma exclusiva de la porción anaerobia
de la vía glucolítica para producir energía en forma de
ATP; la mayor parte del ATP que necesita el eritrocito
es para el transporte de cationes contra un gradiente de
concentración a través de la membrana, si esto fracasa
el resultado será una enfermedad hemolítica.
 Deficiencia de piruvato cinasa: tiene una prevalencia
estimada de 1:10 000. El cuadro clínico es el de una
anemia hemolítica que a menudo se presenta en el
recién nacido con ictericia neonatal; la ictericia
persiste y suele asociarse a una reticulocitosis muy
elevada. La anemia es de gravedad variable. El
tratamiento consiste en administrar en forma constante
ácido fólico VO, transfusiones sanguíneas PRN,
quelación de hierro cuando las necesidades
transfusionales son tan considerables que producen
una sobrecarga de hierro. Esplenectomía en casos muy
graves.
 Otras anomalías en las enzimas glucolíticas: son muy
raros, de gravedad variable. No es extraño que la
sintomatología se encubra como una ictericia neonatal
grave, la cual exige exsanguinotransfusión; si es
menos grave puede mantenerse asintomática o
detectarse en forma incidental. Suele haber
esplenomegalia. Algunos casos afectan al SNC
(algunas veces con retraso mental grave (sobre todo en
el caso de deficiencia de la triosa fosfato isomerasa))
o al sistema neuromuscular. El diagnóstico no es
difícil: triada consistente de anemia
normomacrocítica, reticulocitosis e
hiperbilirrubinemia. En la mayor parte de los casos de
enzimopatías glucolíticas destacan por ausencia de
anomalías morfológicas en los eritrocitos
b. Anomalías del metabolismo de oxidación-reducción:
 Deficiencia de G6PD: la glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa en los eritrocitos constituye la única
fuente de NADPH que defiende en forma directa a
estas células a través del glutatión (GSH) contra la
lesión oxidativa.
277
Epidemiología: por lo menos 400 millones de personas tienen
un gen para la deficiencia de G6PD. La deficiencia de G6PD, por
otro lado, confiere resistencia al paludismo (Plasmodium
falciparum).
Clínica: mayoría de las personas asintomáticas durante toda su
vida. Sin embargo, existe un mayor riesgo de presentar
ictericia neonatal y de sufrir anemia hemolítica aguda cuando
se les administran diversas sustancias oxidativas. En algunos
lactantes con deficiencia de G6PD la ictericia neonatal es
pronunciada, en especial cuando se acompaña de premadurez,
infección o factores ambientales, si el tratamiento es
incorrecto se genera kernicterus y daño neurológico
permanente. La anemia hemolítica aguda es resultado de tres
tipos de factores desencadenantes: 1) habas, 2) infecciones y
3) fármacos.
Lo habitual es que la crisis hemolítica comience con malestar
general, debilidad y dolor abdominal o lumbar. Después de
varias horas hasta dos o tres días ictericia y a menudo
coloración oscura de la orina por hemoglobinuria. La anemia
es de moderada a exagerada, normocítica y normocrómica y
es secundaria en parte a hemolisis intravascular. Por lo tanto
se acompaña de hemoglobinemia, hemoglobinuria, LDH alta y
haptoglobina plasmática reducida o ausente. El frotis
sanguíneo muestra anisocitosis, policromasia y esferocitos.
La característica más frecuente es la presencia de
poiquilocitos aberrantes con eritrocitos que parecen tener una
distribución irregular de la hemoglobina (hemifantasmas) y
eritrocitos que parecen tener partes mordidas (células
vacuoladas). La LDH se incrementa al igual que la bilirrubina no
conjugada, lo que indica que también hay hemolisis
extravascular. La amenaza más grave de la anemia hemolítica
aguda en los adultos es la aparición de insuficiencia renal
aguda (extraordinariamente rara en los niños).
Diagnóstico de laboratorio: se confirma con los métodos
semicuantitativos conocidos como estudios de detección
sistemática.
Tratamiento: la anemia en gran parte es prevenible si se evita
la exposición a factores desencadenantes en sujetos
detectados con anterioridad. Ante un caso de anemia
hemolítica aguda y una vez que se diagnostica su causa, no
suele ser necesario administrar tratamiento específico, pero
algunas anemias pronunciadas, sobre todo en niños, y es
indispensable transfusiones sanguíneas. En caso de
insuficiencia renal aguda se realiza una hemodiálisis. El
tratamiento de la ictericia neonatal que acompaña a la
deficiencia de G6PD es el mismo que el de la ictericia neonatal
por cualquier otra causa.
 Otras anormalidades en el sistema redox:
poiquilocitosis infantil: se asocia a deficiencia de
glutatión peroxidasa (GSHPx) debido a una deficiencia
nutricional transitoria de selenio, un elemento
esencial para la actividad de la glutation peroxidasa.
Es una anemia hemolítica grave, rara y peculiar, que
Indice
por lo general cede en forma espontanea y que ocurre
en el primer mes de vida.
 Deficiencia de pirimidina 5′-nucleotidasa (P5N):
enzima fundamental para el catabolismo de los
nucleótidos que se forman por la degradación de
ácidos nucleicos durante las últimas fases de la
maduración de las células eritroides. Una de sus
características más distintivas es la anomalía
morfológica de los eritrocitos: punteado basófilo.
Este fenómeno es raro, la anemia perdura durante
toda la vida, su gravedad es variable y algunas veces
responde a la esplenectomía.
SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO FAMILIAR
(ATÍPICO / SHU):
Grupo de enfermedades infrecuentes, sobre todo en niños,
que se caracterizan por anemia hemolítica microangiopática
con eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre periférica,
trombocitopenia (casi siempre leve) e insuficiencia renal
aguda. Presencia de mutaciones en varios genes que codifican
proteínas reguladoras del complemento: factor H del
complemento (CFH), CD46 o proteína cofactor de membrana
(MCP), factor I del complemento (CFI), componente C3 del
complemento, factor B del complemento (CFB) y
trombomodulina. En este grupo la hemolisis es resultado de un
defecto hereditario extrínseco a los eritrocitos. El SHU atípico
es una enfermedad grave con una mortalidad que alcanza 15%
durante la fase aguda y de hasta 50% en los casos que
degeneran en nefropatía terminal. A menudo se resuelve en
forma espontánea y el mejor tratamiento comprobado es la
plasmaféresis.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS:
DESTRUCCIÓN MECÁNICA DE ERITROCITOS:
Los eritrocitos se caracterizan por su gran elasticidad que les
permite ajustarse al interior de los capilares que son miles de
veces más pequeños que ellos mismos; sin embargo, existen
cuando menos dos situaciones en las que se laceran o
desgastan. El resultado es una hemólisis intravascular que
genera hemoglobinuria. Asociado a varias situaciones: la
hemoglobinuria de la marcha (aguda, provocada, corredor de
maratón). La otra situación es crónica e iatrogena (anemia
hemolítica microangiopática); se observa en pacientes con
prótesis valvulares cardiacas. Tratamiento: si es leve el
suministro de hierro es suficiente.
SUSTANCIAS TÓXICAS Y FÁRMACOS:
Las sustancias químicas pueden ser hemolíticas a través de
mecanismos oxidativos, la hemolisis al parecer es regulada por
una acción química directa sobre los eritrocitos. Fármacos
ocasionan hemolisis a través de por lo menos otros dos
mecanismos. 1) puede comportarse como un hapteno e
inducir la producción de anticuerpos. La hemolisis cederá
cuando se suspenda la administración del fármaco (penicilina).
278
2) Un fármaco puede desencadenar, tal vez a través de un
mimetismo, la producción de un anticuerpo frente a un
antígeno eritrocítico (metildopa). Por lo general la anemia
hemolítica desaparece de manera gradual una vez que se
suspende el medicamento.
INFECCIONES: EL PALUDISMO, ESCHERICHIA COLI
O157:
H7 productora de toxina Shiga (SHU en niños). Clostridium
perfringens (causa hemolisis intravascular grave producida por
una toxina con actividad de lecitinasa). En ocasiones se
observa anemia hemolítica, sobre todo en los niños, con
septicemia o endocarditis por diversos microorganismos.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA:
es la forma más frecuente de anemia hemolítica adquirida.
Fisiopatología: es causada por un autoanticuerpo dirigido
contra un antígeno/una molécula presente en la superficie de
los eritrocitos. Una vez que un eritrocito es recubierto por
anticuerpo, será destruido por uno o más mecanismos: la
destrucción de los eritrocitos que ocurre en cualquier sitio
donde los macrófagos sean abundantes (bazo**, hígado y
medula ósea) se denomina hemólisis extravascular. En
determinadas circunstancias la naturaleza del anticuerpo (casi
siempre IgM) es tal que el complejo antigeno-anticuerpo en la
superficie de los eritrocitos activa al complemento (C), en
consecuencia, se forma gran cantidad de complejo de ataque
de membrana y los eritrocitos se destruyen directamente; esto
se conoce como hemólisis intravascular. Clínica: comienzo
repentino. La concentración de hemoglobina desciende en un
lapso de varios días hasta 4 g/100 ml; ictericia y algunas veces
esplenomegalia. Cuando la hemolisis es intravascular, el signo
característico será hemoglobinuria. La prueba diagnóstica es la
prueba de Coombs. Puede aparecer en forma independiente o
presentarse como parte de una enfermedad autoinmunitaria
más general (lupus eritematoso sistémico), en algunos casos,
durante la primera presentación o después, se asocia a
trombocitopenia autoinmunitaria (síndrome de Evans).
Tratamiento: inmediato, casi siempre incluye transfusión de
eritrocitos. Además de la transfusión sanguínea de urgencia, el
tratamiento de primera línea es la administración de
corticoesteroides. En 50% de los casos la prednisona (1
mg/kg/día) induce una remisión inmediata. Las recaídas son
frecuentes. Una segunda línea de tratamiento, que podría
consistir en esplenectomía (al eliminar uno de los principales
sitios de hemolisis, mejora la anemia o disminuye la necesidad
de utilizar otros tratamientos) o rituximab (anti-CD20; causa
remisiones hasta en 80% de los pacientes). Fármacos de
tercera línea: azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina e
inmunoglobulina IV. En casos resistentes y graves se han
realizado alotrasplantes o autotrasplantes de células madre
hematopoyeticas, algunas veces con éxito.
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA:
es una forma bastante rara de anemia hemolítica
autoinmunitaria, se presenta sobre todo en los niños, en
Indice
general desencadenada por una infección viral, que casi
siempre cede en forma espontánea y se caracteriza por la
implicación del llamado anticuerpo de Donath-Landsteiner.
Hemolisis intravascular que produce hemoglobinuria.
Tratamiento: transfusión sanguínea.
CRIOAGLUTININEMIA:
forma de anemia hemolítica autoinmunitaria crónica que suele
afectar a los ancianos. La hemolisis es más notable cuando se
expone el cuerpo al frio. En la electroforesis se manifiesta
como gammapatia monoclonal. Al ser el anticuerpo IgM, la
crioaglutininemia guarda relación con la macroglobulinemia
de Waldenstrom. Tratamiento: evitar exposición al frio, la
transfusión sanguínea no es muy eficaz; el tratamiento
inmunodepresor/citotóxico con azatioprina o ciclofosfamida
reduce la concentración de anticuerpos, pero su eficacia clínica
es limitada, la prednisona y la esplenectomía no tienen efecto.
El 60% de los pacientes responden a Rituximab
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA:
anemia hemolítica crónica adquirida caracterizada por
hemolisis intravascular persistente sujeta a exacerbaciones
recurrentes. A menudo se acompaña de pancitopenia y clara
tendencia hacia la formación de trombosis venosas. Más
frecuente en mujeres, prevalencia de 1-5/millón. No datos de
susceptibilidad hereditaria. Clínica: paciente consulta por
hematuria. Algunas veces, la anemia se acompaña desde el
principio de neutropenia, trombocitopenia. Otros: dolor
abdominal intenso, cuando la trombosis afecta las venas
hepáticas puede ocasionar hepatomegalia aguda y ascitis, es
decir, un síndrome de Budd-Chiari desarrollado. Puede
evolucionar hacia la anemia aplásica, raras veces (1 al 2% de
los casos) termina en una leucemia mieloide aguda. La anemia
suele ser normo-macrocítica, con morfología eritrocitica
normal y sin mayores datos; puede volverse microcitica si se le
permite al paciente caer en ferropenia como resultado de la
hematuria crónica.
La bilirrubina no conjugada esta leve o moderadamente alta,
la LDH casi siempre está muy elevada y la haptoglobina no
suele ser detectable. Fisiopatología: La hemolisis se debe a una
anomalía intrínseca del eritrocito, que lo vuelve muy sensible
al complemento activado, sea activado por medio de la vía
alternativa o a través de una reacción antígeno-anticuerpo.
Tratamiento: puede ser un trastorno de toda la vida; los
complementos de ácido fólico (por lo menos 3 mg/día) son
indispensables, es importante medir en forma periódica el
hierro sérico y administrar complementos del mismo cuando
se necesitan. Otro: anticuerpo monoclonal humanizado,
eculizumab, contra el componente C5 del complemento. El
único tratamiento que cura en forma definitiva es el
alotrasplante de medula ósea.
279
ANEMIA POR HEMORRAGI A AGUDA:

La hemorragia provoca anemia por dos mecanismos

principales:
 Eliminación inmediata de eritrocitos.
 Agotamiento de los depósitos de hierro cuando la
hemorragia es prolongada, lo que termina por
generar ferropenia.
La anemia poshemorrágica después de una hemorragia aguda.
Puede ser externa (traumatismo o hemorragia obstétrica) o
interna (hemorragia de tubo digestivo, rotura de bazo, rotura
de un embarazo ectópico, hemorragia subaracnoidea).
Hay tres etapas clínicas/fisiopatológicas:
1. Característica predominante es la hipovolemia, los
peligros principales son sincope e insuficiencia renal
aguda. La concentración de hemoglobina no se
modifica.
2. Respuesta de urgencia: los barorreceptores y
receptores de estiramiento causan la liberación de
vasopresina y otros péptidos y el líquido se desplaza ANEMIA APLÁSICA (AA) :
del compartimiento extravascular al intravascular,
generando hemodilución; la hipovolemia se convierte
de manera gradual en anemia. El grado de anemia DEFINICIÓN
refleja la magnitud de la hemorragia.
Pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la MO.
3. Siempre y cuando la hemorragia se detenga, la
respuesta de la medula ósea mejora en forma gradual
la anemia. TIPOS:
El diagnostico de anemia poshemorragica suele ser sencillo, Aplásica adquirida, aplásica iatrogénica (incluida por
cuando se observa un descenso repentino de la hemoglobina, quimioterapia), e inespecífica como la anemia de Fanconi.
sin importar los antecedentes que ofrezca el paciente, se debe
sospechar de este tipo de anemia. La anemia aplásica adquirida tiene una presentación clásica:
inicio súbito, con recuento celular bajo y precedida de hepatitis
Respecto del tratamiento: el método que debe seguirse consta seronegativa o un ciclo terapéutico de un fármaco que la
de dos partes. desencadena. Puede presentar anemia, leucopenia y
1. En muchos casos es necesario sustituir de inmediato trombocitopenia.
la sangre perdida (transfusión).
2. Mientras se resuelve la urgencia, es fundamental EPIDEMIOLOGÍA
detener la hemorragia y eliminar su origen.
Igual en ambos sexos. Bifásica: antes o durante el segundo
decenio y en ancianos.
44.5. ANEMIA APLÁSICA, MIELODISPLASIAS Y
SD RELACIONADOS CON INSUFICIENCIA DE
MÉDULA ÓSEA. ETIOLOGÍA
La mayor parte es idiopática, causas multifactoriales:
Las enfermedades hematológicas debidas a deficiencia de la
asociados a otros síndromes, exposición a fármacos, radiación,
médula ósea son: anemia aplásica, síndromes
sustancias químicas, infecciones, enfermedades inmunes,
mielodisplásicos, aplasia eritrocítica pura y mieloptisis.
embarazo, hemoglobinuria paroxística nocturna, trastornos
En la deficiencia de médula ósea es frecuente la pancitopenia. congénitos.
Se debe hacer un diagnóstico correcto y diferenciar entre los
Radiación: es una grave secuela aguda de la radiación. Ejemplo
síndromes que cursan con deficiencia de la médula ósea y
son los accidentes nucleares, personal de salud, laboratorios y
aquellos donde la destrucción celular es periférica. (Véase
la industria. Los síntomas y su evolución dependen de la dosis.
cuadro 107-1)
Los efectos tardíos son las mielodisplasias (MDS) y la leucemia.
Sustancias químicas: benceno. Asociado a anemia aplásica,
leucemia aguda y otras alteraciones de la sangre. También

Indice
280
puede influir la vulnerabilidad del paciente. Ha disminuido linfocitos T citotóxicos activados que presentan pacientes con
debido a las regulaciones industriales. AA, presentando un aumento de TH1 y FNT que induce la
apoptosis a través de la activación de fas en las células que
Fármacos: los antineoplásicos, reacciones idiosincráticas de
tiene CD34. Factores extrínsecos: desencadenan una
otros fármacos, AINES, sulfamidas, antitiroideos,
respuesta inmunitaria patológica, fármacos, hepatitis
psicofármacos, penicilamina, alopurinol y el oro.
seronegativa, sugieren polimorfismos en los antígenos de HLA
Infecciones: hepatitis es la infección previa más frecuente y genes de citosina que son predisponentes.
(seronegativa).
Enfermedades inmunitarias: hay aplasia como complicación de MANIFESTACIONES CLÍNICAS
la enfermedad de injerto contra hospedador, otros son Sd Inicio súbito o gradual, hemorragias (primer síntoma),
vascular de la colágena y el lupus. debilidad, disnea, sensación de martilleo en los oídos, rara vez
Embarazo: es rara en este periodo y desaparece después del se asocia a infección. Los pacientes se ven bastante bien en
parto u aborto. muchos casos, cuando hay síntomas constitucionales se deben
sospechar también otras causas. Interrogar por antecedente
Hemoglubinuria paroxística nocturna (HPN): hay una mutación de: fármacos, contacto con sustancias tóxicas, enfermedades
del PIG-A en una célula madre hematopoyética. Esta célula al
virales, AHF y fibrosis pulmonar o hepática.
proliferar genera un clon deficiente en las proteínas de la
membrana celular unidas a glucosilfosfstidilinositol, también,
la función medular puede alterarse debido a hematopoyesis EXPLORACIÓN FÍSICA
defectuosa. Con el tiempo los portadores pueden evolucionar Petequias, equimosis, hemorragias retinianas, sangre en
a aplasia medular con pancitopenia. Trastornos congénitos: orificio cervicouterino, sangre oculta en heces. Palidez de
Anemia de Fanconi: es autosómica recesiva, tienen anomalías mucosas y piel. Es rara la esplenomegalia y adenopatías.
congénitas del desarrollo, pancitopenia progresiva y mayor Descartar fenotipos característicos (A. de Fanconi).
disposición a cáncer. Los cromosomas en este caso son
suceptibles a sustancias que establecen enlaces cruzados con LABORATORIO:
ADN (eso establece diagnóstico). El fenotipo: corta estatura,
Médula ósea
manchas café con leche y anomalías que afectan el radio, Sangre periférica Estudios auxiliares
(aspiración)
pulgar y aparato genitourinario. Se han establecido 12
defectos genéticos. El más común es la anemia de Fanconi tipo
Frotis con eritros Rotura
A (gen FANCA). grandes, cromosómica con
Punción blanca:
Disqueratosis congénita: leucoplasia en membranas mucosas, plaquetas y diepoxibutano o
fibrosis o mieloptisis.
uñas distróficas, hiperpigmentación reticular y aparición de granulocitos mitomicina C.
escasos. (descarta Fanconi)
anemia aplásica durante la niñez. Debida a mutación en el
complejo de reparación del telómero. Frotis: eritrocitos, Estudio de rotura
Sd Schwachman-Diamond: presenta insuficiencia de MO, linfos residuales y cromosómica es
pancreática y malabsorción. VCM aumentado células del negativo en AA
estroma.(aplasia típica y positivos
grave) en MDS.
FISIOPATOLOGÍA
Biopsia: grasa y < 25% Serología: infección
Daño grave en la MO, donde el tejido se ha sustituido por grasa Retis bajos o en del espacio con por EB y VIH. En
en la biopsia. Se observan escasas células hematopoyéticas cero. células hepatitis son
jóvenes y al momento del diagnóstico la reserva de células hematopoyéticas. negativos.
madre se encuentra hasta en menos de 1%. En las anemias
aplásicas constitucionales hay un defecto intrínseco en la TAC, RM y
célula madre (A. de Fanconi), donde hay telómeros cortos, Las células ecografía:
Linfos normal o
estas mutaciones genéticas tienen penetrancia y clínica hematopoyéticas dimensiones del
bajo.
variable. tienen forma normal. bazo, infiltración
vertebral.
En el daño extrínseco de la MO por trauma, radioterapia o
sustancias tóxicas, la alteración genética en el metabolismo Megacariocitos
Mielocitos
enzimático y la eliminación de sustancias tóxicas en estos escasos o no hay. Los
indican leucemia
pacientes puede generar intermediarios tóxicos a MO. granulomas indican
o MDS.
etiología infecciosa.
Lesiones del sistema inmunológico: factores intrínsecos: se
proponen varios mecanismos afectados como la globulina
antilinfocitos la cual explica el rechazo a transplantes entre
gemelos idénticos. Otro factor es un aumento en las clonas de
Indice
281
DIAGNÓSTICO
Es la combinación de pancitopenia y MO con grasa. Se
sospecha en pacientes jóvenes con clínica. En el diagnóstico
diferencial se excluyen causas hematológicas y no
hematológicas. La MO ósea en casos adquiridos y
constitucionales presenta diferencias morfológicas
características. Se sospecha con los AHF.
PRONÓSTICO
Evolución natural es rápida y mortal. Es rara la recuperación
espontánea. El factor pronóstico determinante es el recuento
sanguíneo, las formas graves presentan: recuento absoluto de
neutrófilos en <500/μl, recuento de plaquetas < 20 mil/μl y
cifras corregidas de retis en <1%.
persiste, suponer infecciones micóticas (Candida o
Aspergillus), se debe suministrar antimicóticos. Otras medidas
son: lavado de manos, uso de antibióticos no absorbibles,
tratamiento en unidad de aislamiento, transfusiones de
eritrocitos y plaquetas.
El objetivo es mantener las plaquetas en > de 10 mil/μl, se
puede transfundir 2 veces por semana. Es necesario suprimir
la menstruación, evitar el uso de AAS y AINES.
La hemoglobina se debe mantener en 70 g/L como mínimo
para que pueda responder a pérdidas normales del paciente
con MO defectuosa. Se puede suministrar 2U de sangre por
semana. Es necesario agregar quelantes de Fe en estos
pacientes para evitar la hemocromatosis secundaria.
APLASIA ERITROCÍTICA PURA (PRCA)

TRATAMIENTO
Las principales opciones son: transplante de células madre, o
supresión completa del sistema inmunológico para permitir la
recuperación residual de la MO. Factores de crecimiento
hematopoyéticos y glucocorticoides no proporcionan
beneficios o son limitados. Los glucocorticoides evitan la
producción de reacciones inmunes a los tratamientos.
El halotransplante en niños es una opción terapéutica
importante cuando hay un hermano donador compatible. En
el transplante en adultos se debe considerar la edad y la
neutropenia del paciente.
La inmunosupresión se realiza con globulina antitimocito
combinada con ciclosporina induce recuperación en 60 a 70%
de casos. La globulina antitimocito y la antilinfocítico se
administran en infusión IV en el transcurso de 4 y 5 días
(respectivamente). La ciclosporina se da VO en dosis altas
hasta alcanzar niveles de 150 a 200 ng/ml, sus efectos adversos
más importantes son: HTA, nefrotoxicosis, convulsiones e
infecciones oportunistas (Pneumocystis carinii). Los
inmunosupresores se utilizan se emplean en pacientes con AA
que no tienen un donador apropiado.
El incremento en el número de granulocitos se ve en dos meses
de tratamiento. Puede presentar recaída una vez que se
suspende la ciclosporina.
GENERALIDADES
Hay insuficiencia medular de una sola clase de células que
generan ausencia o disminución de las células precursoras
dando lugar a:
a. Anemia arregenerativa (aplasia eritrocítica pura)
b. Trombocitopenia en la megacariocitosis.
c. Neutropenia sin células mieloides en la
agranulocitosis.
Las líneas celulares no afectadas son normales. Se han
asociado a algunos fármacos (agranulocitosis).
INCIDENCIA
Más frecuente en ancianos y mujeres. (AA y agranulocitosis)
DEFINICIÓN
Se caracteriza por reticulocitopenia y ausencia o escasos retis
en MO.
En adultos es adquirida, en pacientes jóvenes asocia Sd de la
anemia Diamond-Blackfan o PRCA congénita, estos casos
responden bien a glucocorticoides y la etiología se asocia a
mutaciones de genes del procesamiento de RNAr.
Clasificación cuadro 107-4.

COMPLICACIONES
Puede aparecer MDS de características típicas en MO en un
15% de los pacientes tratados, otros pueden presentar
leucemia o algunos casos pancitopenia. Algunos casos con HPN
pueden presentar hemólisis si se expande la clona.

MEDIDAS DE SOSTÉN
En casos de infección con neutropenia intensa, usar
antibióticos de amplio espectro perenterales de forma intensa.
Pueden ser: ceftazidima, aminoglucósido más cefalosporina
más una penicilina semisintética. Todo esto mientras se cultiva
para dar terapia específica. Se puede agregar Vancomicina. Si
Indice
282
 CLASIFICACIÓN
Es compleja y cambiante. Se han elaborado esquemas
nosológicos del MSD las entidades más importantes son la de
1083 de la French-American-British Cooperative Group y la
clasificación (2002) de la Organización Mundial de la Salud.
Algunas características son:

French-American-British OMS.
Cooperative Group

Definió cuatro tipos de

anemias y la LMC:
Acepta que la distinción
1. Resistente al tratamiento entre RAEB-t y leucemia
(RA); mieloide aguda es
arbitraria y agrupa ambas
2. Resistente con
entidades bajo el rubro de
sideroblastos anulares
leucemia aguda.
(RARS);
En su etiología puede presentar varias asociaciones clínicas
importantes: timomas, linfocitosis con granulaciones grandes, 3. Resistente al tratamiento
LLC, hipogammaglobulinemia, reacción idiocincrática a con exceso de blastos (RAEB);
fármacos (raro), mecanismos inmunitarios donde el más
4. Resistente al tratamiento
común es la inhibición de la eritropoyesis por linfos T.
con exceso de blastos en
Infección persistente por parvovirusB19: Causa PRCA que se transformación (RAEB-t)
puede combatir. En pacientes con hemólisis subyacente el
parvovirus B19 causa una crisis aplásica transitoria y empeora
la anemia debido a falta de eritropoyesis. La MO muestra EPIDEMILOGÍA:
aplasia eritrocítica y aparición de normoblastos gigantes. Su
El MSD idiopático predomina en ancianos, promedio de edad
trofismo por los eritrocitos se debe a que usa el antígeno
de 70 años, predominio en varones. Es una variante común de
eritrocítico P como receptor celular para penetrar los
insuficiencia de MO: tasa de 35 a > 100 casos/ millón en la
eritrocitos. Los pacientes presentan síntomas cutáneos o
población general y en ancianos de 120 a > 500/ millón.
articulares mediados por depósito de inmunocomplejos.

ETIOLOGÍA
TRATAMIENTO
Exposición a benceno, radiación, secundario a tratamiento
Establecer inicialmente enfermedades subyacentes y
antineoplásico combinados (radioterapia más alquilantes
exposición a fármacos.
radiomiméticos como bulsufán).
La mayoría responde a esquema básico de inmunosupresores
y glucocorticoides: azatioprina, ciclosporina, ATG, FISIOPATOLOGÍA
ciclofosfamida y daclizumab (anti IL-2). En PRCA idiopática se
usan inmunosupresores. En aplasia eritrocitaria se pueden Trastorno clonal de células madre hematopoyéticas que
usar transfusiones y quelantes de hierro. provocan alteración de proliferación y diferenciación de las
células. Se asocian alteraciones citogenéticas en más de 50%
En pacientes con infección por parvovirus: inmunoglobulina IV de los pacientes: pérdida de supresión tumoral, activación de
0.4 g/kg/día por 5 días. oncogenes. Se asocian a pérdidas en Cr 5,7 y 20, trisomía 8. El
número y tipo de alteraciones se asocia a trasformación
MIELODISPLASIA (MDS)
leucémica y pronóstico. Las consecuencias fisiopatológicas de
las alteraciones genéticas son eritropoyesis ineficaz y
DEFINICIÓN alteraciones del metabolismo del hierro.
Grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que se
caracterizan por “citopenias” que resultan de estados MANIFESTACIONES CLÍNICAS
dismórficos de las células de la MO que son consecuencia de Cansancio, debilidad y palidez que aparece gradualmente, sin
una producción ineficaz de células sanguíneas. embargo, el 50 % no tiene síntomas y su diagnóstico es casual
en laboratorio. Generalmente no asocian pérdida de peso o
fiebre. Un 20 % puede tener esplenomegalia.

Indice
283
LABORATORIO: de la leucemia y aumenta supervivencia. El MSD es resistente
a quimioterapia citotóxica. Algunas farmacoterapias sugeridas
Sangre Médula ósea para mejora recuento hemático son: análogos de pirimidinas,
azacitidina (SC cada 24 h por 7 días, intervalos de 4 semanas y
- Hay anemia, asociada a - Celularidad normal o por 5 siclos), decitabina en IV continua 8h por 3 días.
bicitopenia o abundante, 20% casos tiene
pancitopenia. hipocelularidad.
- Macrocitosis. - No hay un dato morfológico ANEMIAS MIELOPTÍSICA S:
característico para
- Plaquetas grandes sin Es una mielofibrosis secundaria reactiva a un proceso invasivo
diagnóstico.
granulaciones y de la MO por células tumorales. Los cánceres asociados más
disfuncionales. - Observar: cambios comunes son: cáncer epitelial de glándula mamaria, pulmón y
diseritropoyéticos y próstata, neuroblastoma. También se asocia a infecciones por
- neutrófilos con pocos
sideroblastos anormales en la micobacterias, hongos, VIH y sarcoidosis. También secundaria
gránulos, disfuncionales,
línea eritroide, granulación a radioterapia o fármacos radiomiméticos y otros procesos
con cuerpos de Döhle y
escasa, hiposegmentación, hematológicos (LMC, MM, linfomas).
núcleos en anillo,
aumento de mieloblástos y
segmentación escasa y Tiene 3 manifestaciones características:
megacariocitos (núcleos
anormal.
desorganizados). El número a. Mielofibrosis.
- Hay mieloblastos (# de blastos se asocia al b. Ocupación de la diáfisis de los huesos largos por tejido
establece pronóstico) pronóstico. hematopoyético y en localizaciones extramedulares
- Leucocitos normales (bazo, hígado, ganglios).
(excepto en LMC). c. Eritropoyesis ineficaz.
Su etiología es desconocida. Hay una hipótesis que habla de
factores de crecimiento que escaparon de la regulación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: normal.
- Deficiencias de vitamina B12 y folatos. Destaca la pancitopenia, a pesar del gran número de células
- Déficit de B6. progenitoras circulantes. Cuando es secundaria se encuentra
- Intoxicación viral aguda. asociada a anemia normo normo.
- Reacciones a fármacos o intoxicación a sustancias
químicas. Sospechar el diagnóstico si se encuentra en frotis
- Aplasia medular. leucoeritroblastosis característica. Los eritros se ven deformes,
- Anemia resistente a tratmiento con exceso de hay leucocitosis, mielocitos, promielocitos y mieloblastos
blastos. circulando. Plaquetas abundantes y gigantes. Es imposible
- Leucemia aguda en fase inicial. aspirar MO.

REFERENCIAS
PRONÓSTICO
Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L. MD.,
Varía dependiendo de la etiología. Se establece de acuerdo al
Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L.
Sistema Internacional de Clasificación Pronóstica (IPSS).
MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 18 edición, en español.
(cuadro 107-6-anexos). Fallecen a causa de las complicaciones
Capitulos 103, 104, 105, 106, 107
de la pancitopenia. Signos de mal pronóstico son:
empeoramiento brusco de la pancitopenia, aparición de
alteraciones cromosómicas nuevas, mielofibrisis y aumento de - Natalia Núñez González. Capítulos 103 y 104.
blastos. naty_07ng@yahoo.com
- María del Mar García Zúñiga. Capítulo 105.
TRATAMIENTO mariadelmar.garciazu@gmail.com
- Gloriana Masis Morales. Capítulo 106.
Transplante de células madre es el único que ofrece curación glorymasism@gmail.com
con supervivencia a 3 años del 50 %. El tratamiento - Arianna Hernández Arce. Capítulo 107.
farmacológico es insatisfactorio y en su mayoría sólo mejoran ariha.253@gmail.com
el recuento hemático. Otros lo mejoran y retrasan la aparición

Indice
284
Anexos

Indice
285
Dermatología

285
45. DERMATITIS ATÓPICA, SEBORREICA Y DE
CONTACTO
Paula Villalobos Víquez, pauviviz@gmail.com
DEFINICIÓN
Eccema o dermatitis, suele utilizarse de manera indistinta. El
eccema es un “perfil reactivo” que surge con signos clínicos
variables y es el signo histológico común de la espongiosis
(edema intercelular de la epidermis). El trastorno es la
expresión común final de diversas enfermedades. Las lesiones
primarias pueden incluir máculas, pápulas y vesículas
eritematosas que coalescen para formar placas y manchas. En
el eccema grave, predominan lesiones secundarias por
infección o excoriación y se caracterizan por exudado y costras.
En cuadros eccematosos crónicos, la imagen característica del
eccema puede distorsionarse por liquenificación.
DERMATITIS ATÓPICA
DEFINICIÓN
Es la expresión cutánea del estado atópico, caracterizado por
el antecedente familiar de asma, rinitis alérgica o eccema.
EPIDEMIOLOGÍA
50% de los pacientes se presenta en el transcurso del 1er año
de vida y 80% en los primeros 5 años.
80% termina por expresar de modo simultáneo rinitis alérgica
o asma en fases posteriores de la vida.
ETIOLOGÍA
Existe una clara predisposición genética: Si los 2 progenitores
están afectados, más de 80% de sus hijos manifiesta la
enfermedad.
Alteraciones de la inmunorregulación:
 Aumento de la síntesis de IgE
 Elevación de la IgE sérica
 Trastornos de las reacciones de hipersensibilidad
retrasada. A la inflamación cutánea por DA
contribuyen tanto los Th2 como los Th1. Muestra un
patrón bifásico de activación de células T.
No hay consenso en cuanto a la participación de los alergenos
alimentarios y son escasas las evidencias de que éstos puedan
ser factores causales después de la lactancia.
FISIOPATOLOGÍA Y MAN IFESTACIONES CLÍNICA S
 Prurito y rascado (exacerban con sequedad de la piel)
 Evolución clínica que dura más de 6 semanas,
caracterizada por exacerbaciones y remisiones
Indice
 Lesiones típicas de dermatitis eccematosa
 Antecedentes personales o familiares de atópia
 Liquenificación de la piel
En el lactante: Manchas inflamatorias exudativas, vesículas
diminutas y placas costrosas ubicadas en cara, cuello,
superficies extensoras e ingles.
En la infancia y la adolescencia: Dermatitis de las zonas de
flexión, sobre todo en las fosas antecubital y poplítea.
En adultos: Pueden mostrar involución espontánea, pero más
del 50% que las padeció de niños, la presentará en la vida
adulta. A menudo tienen enfermedad local que se manifiesta
en forma de liquenificación y excoriaciones (Eccema de la
mano o Liquen simple crónico).
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
El diagnóstico es clínico. En la presentación local, puede
sospecharse por:
 Antecedentes clínicos personales o familiares
característicos
 Presencia de estigmas:
o Palidez peribucal
o Pliegue cutáneo adicional debajo del
párpado inferior (línea de Dennie-Morgan)
o Intensificación de las líneas de las palmas
 Mayor incidencia de infecciones cutáneas (en
particular por Staphylococcus aureus).
Los niveles de IgE pueden estar elevados (en el 85%)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Dermatitis seborreica
 Dermatitis de contacto irritativa o alérgica
 Psoriasis
 Eccema numular
 Dermatofitosis
 Primeros estadios de micosis fungoide
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Cultivo bacteriano: Frecuente colonización por S.
aureus
 Cultivo por virus: Descartar infección por VHS
 Análisis de sangre: Eosinofilia y aumento de IgE sérico
 Dermatopatología: Espongiosis (acantosis de
intensidad variable, con escaso edema intercelular
intraepidérmico)
TRATAMIENTO
 Evitar irritantes cutáneos
 Mantener una hidratación cutánea adecuada
 Tratar pronto las lesiones cutáneas infectadas de
manera secundaria.
 Baños con agua templada, pero no caliente
 Usar sólo jabón de baño neutro
286
  Inmediatamente después del baño y con la piel aún DERMATITIS SEBORREIC A
húmeda, aplicar en las zonas con dermatitis un
antiinflamatorio en crema, y humectar todas las
demás zonas. DEFINICIÓN
 Glucocorticoides tópicos de potencia pequeña a Esta enfermedad es común y crónica y se caracteriza por
intermedia (Cuidado con la atrofia cutánea y la escamas grasientas sobre placas o zonas eritematosas, en
posibilidad de absorción a nivel sistémico, con los regiones donde las glándulas sebáceas son más activas.
agentes más potentes).
 Para utilizar en la cara y las áreas intertriginosas, EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
elegir glucocorticoides tópicos de poca potencia o Puede aparecer durante las primeras semanas de vida, en este
AINEs, para llevar al mínimo el peligro de atrofia de la contexto, se observa en piel cabelluda (costra láctea), cara o
piel. ingles. Rara vez se encuentra en los niños después de la
 Las lesiones cutáneas con costra y exudado pueden lactancia, aunque se hace evidente de nuevo durante la vida
infectarse por S. aureus, si se sospecha la infección, adulta (20-50 años o más).
obtener cultivo y emprender el uso de antibióticos
Se observa con frecuencia en los pacientes con Parkinson,
sistémicos. Es preferible utilizar inicialmente
apoplejías, parálisis facial, e infección por VIH, pero la mayoría
penicilinas o cefalosporinas resistentes a la
de las personas con dermatitis seborreica no padece ninguna
penicilinasa -dicloxacilina o la cefalexina (250 mg
enfermedad subyacente.
cuatro veces al día x 7 a 10 días)- (Seleccionar
antibiótico según resultados de cultivo) También pueden ser factores pre-disponentes los
neurolépticos y el estrés emocional.
o Para el tratamiento de S. aureus resistente a
meticilina de origen extrahospitalario (CA- En inmunosupresión parece mediar Malassezia furfur, dada su
MRSA) se usa trimetoprim-sulfametoxazol respuesta al ketoconazol y sulfuro de selenio vía tópica.
(1 tableta de potencia doble, BID); doxiciclina Además se ven lesiones similares en deficiencias alimentarias
(100 mg BID) o clindamicina (300 a 450 mg (Zinc, niacina y piridoxina).
QID) por 7 a 10 días.
 Como complemento, pueden ser útiles los lavados FISIOPATOLOGÍA
con antibacterianos o baños de hipoclorito de sodio
Piel roja-anaranjada o blanco-grisácea, a menudo con máculas
diluido (al 0.005%) y la aplicación intermitente de
y pápulas de descamación sebácea o seca, y placas, bien
mupirocina en vías nasales.
delimitadas.
 Erradicar el prurito es esencial, por lo que los
En pliegue auricular es frecuente la presencia de costras
antihistamínicos pueden ser muy útiles, por la
pegajosas y fisuras.
sedación leve que originan. Utilizar preferentemente
en horas sueño. (A diferencia de sus efectos en la En cuero cabelludo, descamación general (caspa).
urticaria, los antihistamínicos no sedantes y los
Lesiones dispersas e independientes entre sí en cara y tronco.
antagonistas selectivos de los receptores H 2 tienen
escasa utilidad para controlar el prurito de la
dermatitis atópica.) MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Limitar el uso de glucocorticoides sistémicos a las Prurito variable, que a menudo aumenta con la sudoración.
exacerbaciones graves que no responden a la medida
El sitio que ataca con mayor frecuencia es la piel cabelluda
terapéutica tópica conservadora. Ya que en el
(caspa intensa). En la cara, afecta cejas, párpados, glabela y
paciente crónico, tan sólo proporcionan un
pliegues nasolabiales. También es frecuente la descamación
aclaramiento cutáneo de corta duración y a menudo
del conducto auditivo externo. Las zonas retroauriculares se
hay un posterior empeoramiento de la dermatitis.
tornan maceradas y dolorosas al tacto.
 En los pacientes que no respondan a los tratamientos
También aparece en la zona central del tórax, las axilas, las
convencionales, valorar la realización de pruebas
ingles, los pliegues submamarios y el pliegue interglúteo.
cutáneas, a fin de descartar una dermatitis por
contacto alérgica. En raras ocasiones origina dermatitis generalizada.

DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
Anamnesis y clínica.

Indice
287
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Psoriasis vulgar leve
 Impétigo
 Dermatofitosis
 Pitiriasis versicolor
 Candidiosis intertriginosa
 Lupus eritomatoso subagudo
 Pápulas seborreicas en sífilis secundaria
LABORATORIO
Dermatopatología: paraqueratosis focal con escasos
neutrófilos, acantosis moderada y espongiosis. Inflamación
inespecífica de la dermis. Característico: presencia de
neutrófilos en extremos de aberturas foliculares dilatadas, que
aparecen en forma de costras o escamas.
TRATAMIENTO
Se requiere un tratamiento inicial seguido por uno de
mantenimiento a largo plazo.
 El tratamiento a base de glucocorticoides tópicos de poca
potencia suele ser eficaz con un antimicótico local.
 Las zonas de la piel cabelluda y la barba se benefician a
veces con shampoo contra la caspa, que debe permanecer
3 a 5 min en esos sitios antes de ser lavados.
 Las soluciones tópicas de glucocorticoides de alta potencia
(betametasona o clobetasol) son eficaces para controlar la
afectación intensa de la piel cabelluda. Ese tipo de
glucocorticoides no debe utilizarse en la cara, porque su
uso puede originar rosácea o atrofia inducida por
corticoesteroides. (Usar por periodos cortos de tiempo)
 La literatura reporta que la radiación UV esbeneficiosa en
muchos pacientes.
 En lactantes, para eliminar la costra láctea, utilizar
compresas de aceite de oliva caliente, seguido de
shampoo de ketoconazol, crema de hidrocortisona al 1 -
2,5 %, crema de ketoconazol al 2%
 Antihistamínicos.
DERMATITIS POR CONTA CTO
DEFINICIÓN
La dermatitis por contacto es un proceso inflamatorio de la piel
causado por uno o varios agentes exógenos que la lesionan de
manera directa o indirecta.
Las lesiones clínicas de la dermatitis por contacto pueden ser
agudas (húmedas y edematosas) o crónicas (secas, engrosadas
y escamosas), según sea la persistencia de la agresión.
Clasificación
 Dermatitis por contacto irritante (DCI)
 Dermatitis por contacto alérgica (DCA)
Indice
DERMATITIS POR CONTA CTO IRRITANTE
EPIDEMIOLOGÍA
Forma más frecuente de enfermedad ocupacional de la piel,
aunque no siempre es ocupacional.
ETIOLOGÍA
La lesión puede estar producida por una característica
inherente a un compuesto. Ej.: Aquélla inducida por un ácido
o una base concentrada.
Puede aparecer después de una única exposición a una
sustancia tóxica para la piel, según la concentración del agente,
la penetrabilidad y el espesor del estrato corneo. Sin embago,
la mayoría de veces, depende de la sensibilización que se haya
tenido (exposición crónica), así con ínfimas cantidades, puede
ocurrir una reacción irritativa.
Agentes Etiológicos comunes: Abrasivos, sustancias oxidantes
o reductoras, productos de limpieza, enzimas, animales,
secreciones, tierra, polvo, exposición excesiva al agua.
Factores predisponentes: Antecedentes de DA, piel blanca,
temperaturas bajas, bajo nivel de humedad, oclusión e
irritación mecánica.
FISIOPATOLOGÍA
Por lo general, se encuentra bien delimitada y a menudo se
localiza en las zonas de piel fina (párpados, zonas
intertriginosas) o en áreas en las cuales el irritante estuvo
tapado.
Las lesiones varían desde un mínimo eritema cutáneo hasta
regiones de edema marcado, vesículas y úlceras. Las dermatitis
crónicas por irritantes de baja intensidad constituyen el tipo
más habitual de dermatitis por contacto irritante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las zonas afectadas con mayor frecuencia son las manos.
En algunos individuos puede que se presenten únicamente
síntomas subjetivos (quemazón, escozor, picor), y en algunos
casos los síntomas pueden tardar en aparecer hasta 8-24
horas post exposición, presentando en estos casos más
sensación de quemado que picor.
TRATAMIENTO
 Evitar los irritantes
 Utilizar guantes o ropa protectora
 Vendajes húmedos con gasa empapada en solución de
Burow.
 Se puede drenar las vesículas más grandes, pero no se
debe retirar el techo de las vesículas.
 Glucocorticoides de clase I, vía tópica
288
 En el caso de personas que necesitan terapéutica
sistémica, basta la ingestión diaria de prednisona, cuya
dosis se comenzará a razón de 1 mg/kg, pero 60 mg/día
serán suficientes. Habrá que disminuir la dosis en un lapso
de dos a tres semanas y cada fracción diaria se administra
en la mañana, con alimentos.
DERMATITIS POR CONTA CTO ALÉRGICA
EPIDEMIOLOGÍA
Es frecuente, se estima que es más frecuente la no
ocupacional que la ocupacional.
La edad no influye en la capacidad de sensibilización, sin
embargo la DCA es infrecuente en niños pequeños y en
personas mayores de 70 años
ETIOLOGÍA
Los agentes que producen dermatitis de contacto alérgica,
inducen una respuesta inmunitaria ante un antígeno
específico, desencadenan una reacción de hipersensibilidad
tipo IV (mediada por células o retardada). Ej.: Dermatitis por
hiedra venenosa.
Un sensibilizador potente, sensibiliza aproximadamente en
una semana, mientras que la sensibilización a alérgenos
débiles puede tardar meses o años.
La causa más frecuente de ACD es la exposición a las plantas,
en concreto a los miembros de la familia Anacardiaceae, como
el género Toxicodendron. La hiedra, el roble y el zumaque
venenosos son miembros de este género.
Alérgenos: Son muy variables, desde sales metálicas y
antibióticos, colorantes o productos vegetales.
FISIOPATOLOGÍA
El antígeno es captado por las células de Langerhans de la
epidermis, quienes procesan el antígeno y lo llevan a los
ganglios linfáticos de drenaje. Los linfoscitos T sensibilizados
abandonan el ganglio y penetran en la circulación, se alojan en
piel y luego de una nueva presentación por las células de
Langerhans del mismo antígeno específico, producen y median
la liberación de diversas citoquinas por otras células. Toda la
piel se sensibiliza al alérgeno de contacto y reaccionará
siempre que vuelva a presentar el alérgeno específico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los miembros del género Toxicodendron producen una
reacción alérgica caracterizada por eritema, vesiculación y
prurito intenso.
El exantema suele ser lineal, correspondiente a las zonas de la
piel que estuvieron en contacto con las plantas.
Indice
La erupción en el individuo sensibilizado, comienza 48 horas o
días después del contacto con el alérgeno, y las exposiciones
repetidas crean una reacción in crescendo.
Los síntomas y el aspecto de la DCA dependen de la gravedad,
la localización y la duración.
Agudo: Eritema bien delimitado y edema, vesículas o pápulas
no umbilicadas. En casos severos, ampollas, erosiones
confluentes exudativas, y costras.
Subagudo: Placas de eritema leve con escamas pequeñas y
secas, a veces asociadas a pápulas firmes, rojas.
Crónico: Liquenificación, descamación con pápulas satélites,
excoriaciones, eritema y pigmentación.
Inicialmente se limita a la zona de contacto con el alérgeno.
Síntomas subjetivos: Prurito intenso, (gravedad: escozor y
dolor).
Síntomas generales: síndrome de “enfermedad aguda”, fiebre.
*Siempre se limita al lugar de exposición al alérgeno,
inicialmente, los bordes están bien delimitados, sin embargo,
puede extenderse más allá del lugar de exposición.
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN
Anamnesis y clínica.
Histopatología puede ser útil
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Dermatitis irritativa de contacto
 Dematitis atópica
 Dermatitis seborreica
 Psoriasis
 Dermatofitosis epidérmica
 Erupción fija medicamentosa
 Erisipela
 Fito-fotodermatitis
LABORATORIO
Dermatopatología:
 Agudo: Prototipo de la dermatitis espongiótica.
Eosinófilos en epidermis, e infiltración por monocitos e
histiocitos en la dermis.
 Crónico: Espongiosis más acantosis, hiperqueratosis e
infiltrado linfocitario.
Pruebas con parche: Positiva, muestra eritema y pápulas y a
veces vesículas, limitados al lugar de la prueba. Realizar en
zonas previamente respetadas. No utilizar en pacientes con
dermatitis activa extensa o que estén en tratamiento con
glucocorticoides sistémicos.
289
TRATAMIENTO
 Suprimir la exposición al alérgeno
 Tratamiento vía tópica: pomadas y geles con
glucocorticoide (clase I- III) son eficaces en las
lesiones iniciales no ampollosas.
 Se puede drenar veículas de mayor tamaño sin
eliminar techo
 Vendajes húmedos con gasa empapada en solución
de Burow.
 Tratamiento sistémico: En casos graves, y lesiones
exudativas, glucocorticoides, prednisona,
comenzando con 70 mg (adultos), reduciendo la dosis
en escalones de 5 o 10 mg/día en 1 o 2 semanas

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.
Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica,
5ta edición.
Clase: Dermatitis Seborreica HCG, 2015.

Indice
290
46. DERMATOSIS POR PARASITOSIS:
ESCABIASIS, PEDICULOSIS, LARVA MIGRANS,
MIASIS
Cuiting Feng, c.feng@hotmail.com
ESCABIASIS
Conocida como sarna, es una parasitosis cutánea producida
por Sarcoptes scabiei var. hominis, fácilmente transmisible por
contacto(por lo que se considera una enfermedad familiar, de
asilos, escuela, cárcel). Caracterizado por prurito generalizado
e incoercible. Es una enfermedad parasitaria y reaccional a la
vez.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta a cualquier persona, de cualquier edad o género y a
todas las clases sociales, aunque más frecuentemente a las
personas con falta de aseo personal.
ETIOLOGÍA
Sarcoptes scabiei var. .
FISIOPATOLOGÍA
La persona suele ser parasitada por aproximadamente 10
ácaros. La aparición de las lesiones intervienen en las
reacciones de hipersensibilización inmediata y retarda, para
que exista prurito, debe haber hipersensibilización.
CLASIFICACIÓN
 Sarna
 Sarna noruega
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Enfermedad exclusivamente cutánea y muy pruriginosa, afecta
extensas áreas del cuerpo, que varían según la edad.
 Lactantes: todo el cuerpo, palmas y plantas, piel
cabelluda.
 Niños y adultos: respeta las líneas de Hebra: tronco,
axilas e ingles, caras anteriores, muñecas,
interdigitales, escroto y pene, pezones y areola.
Su aspecto es muy polimórfico: pápulas, vesículas, costras
hemáticas fundamentalmente. El túnel producido por el
parásito casi no es observable por lo general, llamado también
surco intradérmico: se observan como crestas lineales o
serpentiginosas, grisáceas o de color piel de aproximadamente
0.5 a 1 cm de longitud con una vesícula o pápula en el extremo.
La patología se puede complicar con una impetiginización por
rascado, ya que es una patología muy pruriginosa y aumenta
durante la noche. Entonces en este se puede observar pústulas
y costras melicéricas. Cuando las pústulas aparecen en los
espacios interdigitales se presenta el signo del cirujano, se
observa principalmente en niños. La variante de sarna noruega
Indice
o costrosa, su presentación de la enfermedad es más severa.
Se da una reproducción masiva del parásito y no de 10 ácaros
como el anterior. Las lesiones son más extensas, no respetan
las líneas de Hebra y predominan en ellas las escamas, las
costras melicéricas y la hiperqueratosis, hay distrofia ungueal
y en cambio el prurito es mínimo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se da por medio de la clínica, con datos
sugestivos: erupciones papulosa con costras hemáticas y muy
pruriginosas en los sitios descritos; además del dato
epidemiológico de otros pacientes en la familia.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Cimiciasis
 Pediculosis
 Dermatitis de contacto
 Impétigo
 Forunculosis
LABORATORIOS
No se requiere exámenes de laboratorio ni la búsqueda del
parásito.
TRATAMIENTOS
Primero se deben tratar las complicaciones: impétigo y
dermatitis por contacto.
El tratamiento puede ser tópico o sistémico:
 Tópico: benzoato de bencilo al 20%.
 Sistémico: ivermectina 150 a 200 microgramso por kg
en dosis única o puede repetirse una segunda dosis a
la semana siguiente.
Las personas con parasitación y sus contactos más cercanos
deben ser tratados simultáneamente, con o sin síntomas. La
aplicación del tratamiento tópico es más eficaz después del
baño, y debe de realizarse en toda la piel.
PEDICULOSIS
EPIDEMIOLOGÍA
 Se presenta en especial en personas desaseadas y que
viven en hacinamiento.
 La pediculosis del pubis se transmite por relación
sexual.
 La población más susceptible: pediátrica.
 Su transmisión es mediante contacto directo.
ETIOLOGIA
 Pediculus humanus
 Phthirus pubi
291
CLASIFICACIÓN
Existen varias variedades de pediculus:
 P. capitis: pediculosis de la piel cabelluda.
 P. vestimenti: pediculosis del vestido y del cuerpo.
 P. pubis: fundamentalmente en el vello púbico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infecciones asociadas: sarna, piojos de la cabeza y ladilla.
PEDICULOSIS DE LA PIEL CABELLUDA
El piojo negro o gris parasita a toda piel cabelluda, bigote,
barba. Se sitúa sobretodo en la región occipital, los
movimientos del parásito origina intenso prurito lo cual puede
provocar impétigo secundario al rascado en esta región.
(Generalmente es motivo de consulta en niños). Al examinar
se puede ver el parásito en el cabello y las liendres que
adheridas al cabello.
PEDICULOSIS DEL CUERPO Y VESTIDO
El piojo blanco se encuentra en la ropa de personas sucias,
vagabundos que nunca se bañan, ni se cambia de ropa, el piojo
deposita sus huevos que pueden observarse junto con los
adultos en las costuras de la ropa.
PEDICULOSIS DEL PUBIS
Llamado vulgarmente ladilla. Este parásito es más ancho y
corto que los anteriores que presentan ganchos en sus patas
para agarrar el vello del pubis. Este es sedentario, se mueve
poco, por lo que a veces los pacientes llegan al consultorio
indicando que ha sacado el parásito de la región del pubis. Al
examinar se puede observar el piojo y sus liendres y a veces
puntos blancos sobre la ropa interior que son las deposiciones
del parásito, en la piel puede ver las huellas del rascado.
DIAGNOSTICO
Es clínico, observar la presencia del parásito y las liendres.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Tiña capitis
 Impétigo
 Escabiasis
LABORATORIOS
No son necesarios para el diagnóstico de la enfermedad.
TRATAMIENTOS
 Tópicos: Permetrina al 1% o benzoato de bencilo al
25%.
 Oral: Ivermectina 250 microgramo por kg.
Indice
LARVA MIGRANS
Conocida también como Eritema reptante o dermatitis
verminosa serpentiginosa y es producida por las larvas de
varias especies de anquilostoma sobre todo de la variedad
caninum y brasiliensis, que penetran por la piel en las personas
que se ponen en contacto con el parásito.
EPIDEMIOLOGÍA
No hay predisposición por edad ni género, sin embargo
predominan en personas que no usan calzado y caminan
descalzos por las playas o duermen en ellas.
ETIOLOGIA
 Anquilostoma caninum
 Anquilostoma brasiliensis
FISIOPATOLOGÍA
El ser humano es un huésped aberrante que adquirió el
parásito a través de las excretas de los animales. Las larvas de
la tercera fase atraviesan la piel y migra varios milímetros por
día. Generalmente se ubican entre el estrato germinativo y el
estrato córneo. Esto provoca una reacción inflamatoria con
eosinofilia. Generalmente no son capaces de emigrar hacia
más profundo y mueren al cabo de unos meses.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Prurito local horas posterior a la entrada de la larva a la piel.
Después de que penetró hacia la piel, la larva va a labrar un
túnel que crece día con día, lo cual clínicamente se revela como
una línea de uno o dos mm. de ancho de trayecto sinuoso que
termina habitualmente en una vesícula donde se encuentra la
larva. En ocasiones se puede observar que hay túneles que se
entrecruzan. Y siempre se rodea por una zona eritematosa,
inflamatoria y de predominio en las extremidades inferiores y
en el tronco, producen un intenso prurito que facilita su
infección posterior.
DIAGNÓSTICO
Lesiones tipo surco, elevada, lineales, serpenginosas de uno 2
a 3 mm de ancho que contiene líquido seroso. Según la
cantidad de larvas que penetró a la piel, así será la cantidad de
lesiones.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
 Larvas currens
 Fito-fotodermatitis
 Eritema migratorio de burreliosis de Lyme
 Picadura de medusas, otras lesiones serpenginosas
causadas por otros parásitos
292
LABORATORIOS
Eosinofilia en el hemograma.
TRATAMIENTOS
 Tiabendazol VO: 50mg/kg/día fraccionada en dos
dosis por 2- 5 días.
 Ivermectina VO: 6mg dos veces al día.
 Albendazol VO: 400 mg/día por 3 días.
MIASIS
Parasitosis de la piel u otro órgano por las larvas de moscas del
genero calliphora y dermatobia. Afecta habitualmente las
cavidades naturales y ulceraciones infectadas. Las larvas de
dermatobia son transportadas por mosquitos, garrapatas u
otros insectos que al picar, introducen sus larvas al sitio
produciendo lesiones tipo furunculoides, muy dolorosas,
debido a la inflamación que produce la larva tratando de salir.
ETIOLOGÍA
 Dermatobia hominis
 Cochliomyia hominivorax
 Cochliomyia macellaria
CLASIFICACIÓN
DERMATOBIA HOMINIS
El famoso tórsalo, el más común que se ve en CR.
COCHLIOMYIA HOMINIVORAX
Por su nombre sabemos que se trata de una mosca
devoradora de hombre, causa las famosas gusaneras. Son
biontófagas, es decir, comen tejido vivo
COCHLIOMYIA MACELLARIA
También causa gusaneras, pero tiene una particularidad muy
especial, es necrobiontofaga, consumen tejido necrótico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MIASIS FURUNCULOSA
Hay formación de una lesión tumoral tipo furunculosa, lesión
como tipo cráter levantado, una entrada, zona de
enrojecimiento, y parte relativamente duro. Consiste en el
95% de las miasis de CR.
Hay una larva por lesión, es decir, cada furúnculo hay una
larva. La larva tiene su parte anterior hacia dentro y la parte
posterior hacia fuera, ya que ellos respiran por los espiráculos
que están en la parte posterior. La lesión va estar creciendo
conforme crece la larva. Va a ser una lesión furunculosa con
cierta secreción medio transparente, NO purulenta, con un
dolor punzante. Cada vez de que la larva se mueve, o se
alimentar va a sentir como una punzada de aguja. Si hay
Indice
infección secundaria a bacterias, va a haber enrojecimiento. El
exudado es seropurulento, pero es más seroso que purulento,
es como agua, no pus como tal. Generalmente la persona va a
sentir que algo se mueve o que algo le punza.
COCHLIOMYIA HOMINIVORAX:
A diferencia de la anterior que solo tenía una larva por lesión,
en este caso, hay un montón de larvas (hasta cientos).
La lesión va a ser extensa con mucho dolor y prurito que va a
molestar mucho. Afecta cavidades abiertas o lesiones previas,
dura aproximadamente 10 días la lesión, las larvas salen solas,
forman pupas, y se va la mosca. Pero como el ciclo de vida es
tan corto, tiende a darse reinfecciones, la persona puede durar
un mes con la gusanera, viene y sale otra generación de
moscas, por eso es común la reinfección.
COCHLIOMYIA MACELLARIA
La C. macellaria solo causa lesiones secundarias, porque solo
están en tejido muerto.
DIAGNOSTICO
Presencia de larvas, dependiendo de la localización.
TRATAMIENTOS
MIASIS FURUNCULOSA
 Extracción de la larva, lo que se hace comúnmente es
tapar el orificio con vaselina, u otra sustancia,
entonces cuando la larva se siente asfixiado, sale.
 Se puede mandar a cirugía.
 Se puede dar antibióticos localmente si hay infección
por bacterias en general.
COCHLIOMYIA HOMINIVORAX Y MACELLARIA
Dependiendo del tamaño de la lesión, puede ser hospitalario
o ambulatorio dependiendo de la gravedad de infestación e
infección.
Los métodos mecánicos son necesarios para retirar las larvas
mediante pinza bajo visión microscópica.
En la miasis cavitatoria o gusanera hay que dar tx general por
el dolor intenso. Entonces es difícil de saber si hay dolor si se
tratara de una persona en coma, sedado, o con problemas de
habla. Es necesario la anestesia general debido al dolor que
provoca su manipulación.
Se ha visto que el té de albahaca hace que las larvas salgan de
la lesión en las gusaneras.
La ivermectina mata las larvas y permite retirarlos después de
forma mecánica, porque las larvas pueden tratar de huir. Se
puede succionar en caso de que estén en los oídos. El
tratamiento para aliviar el dolor es rápido, es notoria la
desaparición del dolor, en las primeras 24 horas del inicio del
tratamiento.
293
REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.
Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica,
5ta edición.
Saúl Amado. Lecciones de dermatología, 15 edición.
Clase Enfermedades Infecciosas HCG, 2013.

Indice
294
 TRAUMATISMOS:
47. COMPLEJO VASCULAR CUTÁNEO
Desencadenantes del proceso ulceroso.
Paula Villalobos Víquez, pauviviz@gmail.com
AGENTES MICROBIANOS Y AGRESORES TÓPICOS:
Sinonimia: Úlcera crónica de la pierna, complejo de pierna,
úlcera varicosa, úlcera por estasis. Complican el cuadro.

DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA

Síndrome plurilesional de una o ambas piernas, que afecta
tejidos blandos, vasos y en ocasiones huesos, y que no
obedece a causas específicas: infecciosas o parasitarias y que
tampoco se debe a una causa circulatoria definida.
EPIDEMIOLOGÍA
 Ligeramente más común en el hombre.
 Más afectados entre los 50 y 60 años.
 Estrecha relación con la ocupación (trabajar de pie
por muchas horas) y los embarazos.
ETIOLOGÍA
El mecanismo de cómo se produce todo el proceso hasta llegar
a la ulceración, no está bien determinado. Actualmente está la
hipótesis que menciona que la anoxia tisular es la base del
proceso: La hipertensión venosa ambulatoria se transmite a la
red capilar de la piel y tejido celular subcutáneo, se ensanchan
los poros endoteliales, permitiendo el escape de fibrinógeno al
líquido intersticial y se forman complejos de fibrina pericapilar,
lo cual conduce a la anoxia tisular.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS

Algunos factores que se cree que intervienen, son:

Hipertensión Distensión de
EDEMA FISIOLÓGICO DE LAS PIERNAS: Escape de
venosa poros
fibrinógeno
Toda persona presenta un edema vespertino, el cual es bien ambulatoria endolteliales
tolerado por la elasticidad de los tejidos. El paciente con
complejo de pierna, tiene el ciclo invertido, es decir, el edema
disminuye después de la jornada, tal vez por la pérdida de Formación de Barrera para
elasticidad o fibrosis que va presentando. complejos de difusión de CO2 Anoxia tisular
fibrina capilar y nutrientes
MENOR RESISTENCIA DE LA PIEL DE LAS PIERNAS:
La piel de las piernas es de una fragilidad reconocida y su poder
de regeneración es muy bajo. Pequeñas desviaciones
circulatorias ahí, son más precoces y manifiestas debido a la Muy diversas. Se localiza en las piernas, habitualmente es
fuerza gravitacional. unilateral, predomina en la izquierda (2:1). Lesiones se
localizan generalmente en el tercio inferior, alrededor de los
FACTOR HERENCIA: maléolos, y suben hasta el tercio medio, o hasta la rodilla, rara
Insuficiencia valvular venosa. vez más allá, afecta ambas caras, pero con más frecuencia
hacia la interna.
FACTOR VASCULAR:
El factor venoso es el más importante, secundariamente se
Hay gran polimorfismo de lesiones, se puede ver:
involucran los linfáticos. Cuando el dispositivo valvular que
regula la circulación contra la gravedad propulsada por el  Manchas eritematosas y pigmentadas, color ocre
corazón, falla, se da la estasis venosa, fenómeno inicial de este  Escamas
proceso, y después las alteraciones de las paredes venosas con  Costras mielicéricas
dilatación de las mismas (várices). Las venas también pueden  Ulceraciones
sufrir estados inflamatorios en sus paredes (flebitis con o sin  Liquenificación
trombos), lo cual aumenta o produce la insuficiencia venosa  Ampollas
crónica.  Cicatrices
POSICIÓN ORTOSTÁTICA: Se pueden distinguir varias fases (pueden o no sucederse
cronológicamente):
La posición erecta, favorece el aumento de presión en las
venas, esto aunado a factores que aumentan la presión como Edema: Unilateral, blando, vespertino, no doloroso, sensación
el embarazo o tumores pélvicos. De ahí que el estar de pie sea de pesantez en piernas y pies. Puede o no haber várices
un factor predisponente, no tanto así el caminar. visibles.
Dermatitis ocre o hipostásica: En meses o años la piel va
adquiriendo un color rojizo acompañado de prurito más o
menos intenso (ocasiona rascado y aplicación de diversas
Indice
295
sustancias tópicas, lo que puede conducir a una dermatitis por
contacto: más eritema, vesiculación, costras mielicéricas y más
prurito; también puede impetiginizar: pústulas y costras
mielicéricas).
Ulceración: Resultado de un traumatismo sobre la piel
afectada, preferentemente en el tercio inferior de la pierna, a
nivel de los maléolos o por encima de ellos. Son de borde neto,
cortados a pico, de fondo sucio y de forma siempre irregular.
Profundidad variable (exulceración, o inclusive descubren
tendones o hueso). Dolorosas (no hay relación con el tamaño).
La piel que las rodea siempre está afectada. No siempre
existen las ulceraciones en el complejo vascular cutáneo.
Cicatriz fibrosa: Puede haber várices visibles en mayor o
menor grado y alteraciones de las uñas que se ven gruesas y
opacas.
DIAGNÓSTICO/EVALUACI ÓN/ PRONÓSTICO
Se debe valorar el papel que juegan los factores mencionados,
por lo que se requiere un equipo formado por un dermatólogo,
un angiólogo, y un cirujano plástico para así poder conducir
una terapia racional.
El pronóstico es siempre malo para el órgano y la función. Estos
pacientes llevan el padecimiento toda su vida, pueden lograr
más o menos mejoría de sus ulceraciones, pero no la curación
definitiva, teniendo limitaciones de sus actividades.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
Ulceraciones de las piernas debidas a:
 Lepra
 Tuberculosis
 Sífilis
 Micosis profundas
 Ectima
 Diabetes
 Raynaud
 Buerger
 Hipertensión
 Tabes
 Siringomielia
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento efectivo para todos los casos, por lo
que se deben combinar medidas tradicionales y los nuevos
recursos.
DERMATOLÓGICO:
Aconsejar:
 Reposo en cama
 Mantener las extremidades ligeramente elevadas,
para ayudar al retorno venoso.
 Evitar estar de pie
 Caminar
 Generar leve compresión sobre las piernas y la
ulceración para mejorar la circulación de retorno
Indice
mediante la presión y elasticidad de vendas o medias
elásticas, o botas de Unna
 Estimular la granulación y aplanar los bordes de las
ulceraciones con esponjas de hule espuma más la
venda elástica.
 Tratamiento local de las ulceraciones, sobre todo si
están infectadas, con:
 Fomentos con sulfato de cobre al 1 x 1000
 Aplicación posterior de pomadas con vioformo al 3%
o subcarbonato de fierro al 3%
 Evitar los antibióticos, sulfonamidas y nitrofuranos
tópicos altamente sensibilizantes.
 Para la dermatitis ocre y de contacto, si la piel está
eczematosa, aplicar primero fomentos de agua de
manzanilla o de vegeto hasta secar la piel y después
continuar con pomadas o pastas inertes a base de
óxido de zinc o calamina.
 Antibióticos y sulfas sistémicos están indicados
cuando haya infección.
 Enzimas y vasodilatadores son de relativa utilidad,
pero las pomadas cicatrizantes con placenta y otros
ingredientes son prácticamente inútiles.
 Sulfato de zinc VO a dosis de 200 mg 2 o 3 veces al día
por 2 meses, supone una acción sobre los
fibroblastos, estimulando la cicatrización.
En general es el conjunto de medidas indicadas las que
conducen a la mejoría del paciente y no a la cura del paciente,
ya que esta piel fibrosada, pigmentada, será fácil presa de
dermatitis y las ulceraciones podrán volverse a presentar con
el menor descuido.
De ahí que es necesario explicar las PRECAUCIONES que debe
tener:
 Evitar jabón, pomadas y traumatismos.
 Usar lubricantes y vendas elásticas
 Evitar permanecer mucho tiempo de pie.
Se estudian las propiedades cicatrizantes de nuevos
medicamentos:
 Fenitoína tópica (uso por 4 semanas estimula
fibroblastos). No existe presentación tópica, entonces
se puede usar la suspensión que se emplea en niños
con epilepsia.
 Ketanserina, es un antiserotonínico, hipotensor, que
ayuda a la ciactrización bloqueando la serotonina y
favoreciendo la irrigación de los tejidos. Se usa en
forma de crema y ayuda a la granulación y posterior
epitelización de las lesiones.
 Membranas hidrocoloides, evitan que la úlcera esté
descubierta, mejora el dolor y la infección.
 Pentoxifilina, es un hemorreológico derivado de las
xantinas, mejora irrigación de los tejidos, 1 o 2
tabletas de 400 mg VO por 2 o 3 meses.
 Fleboconstrictores son de poca ayuda.
296
 Tratamiento

 Dermatológico:
o Aseo de la región
o Soluciones y pomadas
antisépticas
o Pastas y pomadas inertes
o Fenitoíona, Ketanserina,
Pentoxifilina
o Membranas oclusivas
o Bota de Unna
o Vendajes compresivos
o Reposo, elevación de las
piernas
 Angiológico
 Ortopédico
ANGIOLÓGICO:
Se debe hacer un cuidadoso estudio. Ligar venas por que sí,
conduce al empeoramiento del cuadro.

QUIRÚRGICO-ORTOPÉDICO:
Uso de aparatos ortopédicos para evitar deformaciones (en
ocasiones).
Aplicación de injertos en extensas ulceraciones, pero también
debe estudiarse bien el estado de los tejidos: ulceración limpia,
buena granulación, sin bordes fibrosos y buena circulación, de
otra manera se empeora el cuadro.

REFERENCIAS
Saúl Amado. Lecciones de dermatología, 15 edición.

Indice
297
48. MICOSIS SUPERFICIAL: TIÑA Y CANDIASIS El tratamiento es Griseofulvina 15 mg/kg (11-20 mg/kg)
diariamente, mínimo por 3 meses. Ayuda el champú de brea y
Cuiting Feng, c.feng@hotmail.com domeboro, también le pueden mandar miconazol tópico.

TIÑA T. PEDIS
Se conoce con este nombre a un grupo de padecimientos TIPO INTERDIGITAL
cutáneos producidos por hongos parásitos estrictos de la
queratina de la piel y sus anexos que llamamos dermatofitos. Afecta el espacio entre el quinto y el cuarto dedo. Hay de dos
tipos: seca y descamativa, y maceración, con fisura. Se
presenta con personas que presenta hiperhidrosis.
ETIOLOGÍA
 Trychopyton TIPO EN MOCASÍN:
 Microsporum Es un eritema bien delimitado en el talón, planta del pie y los
 Epidermophytum bordes laterales, con pápulas en el borde, con escamas finas,
puede estar afectado uno o ambos pies.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
T. DE LA MANO
T. CAPITIS
Generalmente afecta a la mano dominante y se asocia a T.
Es una enfermedad de la infancia. Porque con la pubertad el pedis. Se tienen dos variedades, una que sí parece tiña porque
cambio de pH en la piel crea resistencia para el desarrollo de tiene un borde activo y otra que es nada más hiperqueratosis
esta patología. y descamación de las palmas (como las manos de un albañil).
El parásito proviene de otro niño infectado o de un animal La descamación tiende a ser lineal, en los pliegues y con mucha
(generalmente gato o perro). frecuencia solo una mano está afectada.
Puede ser por Trycophyton tonsurans que es antropofílico y el
T. INGUINAL Y T. CRURIS
Microsporum canis que es de animales; entonces se van a
tener dos tipos de tiña en la cabeza: la inflamatoria y la no Se da en los muslos y en la región inguinal. Se asocia a tiña del
inflamatoria. pie.

INFLAMATORIA: Se presenta con un borde activo, con curación central, placa de

gran tamaño, bien delimitada, suele tener pápulas en los
Se produce por rechazo al organismo. Llamado Querión de bordes.
Celso. Es un área alopécica, inflamatoria polifistulizada, de días
de evolución. Generalmente se les da antibióticos y no T. CORPORIS
responden. El proceso inflamatorio es por tratar de destruir al
En la piel glabra del cuerpo, con exclusión de manos y pies.
Microsporum canis (más frecuente), el pelo se pierde no
Placa eritematosa con curación central, de tamaño variable,
porque se lo coma el hongo, sino por la respuesta inflamatoria.
borde activo o no, puede tener pápulas o vesículas en el borde,
Se presentan placas alopécicas por eso es una prioridad darle
avanza hacia la periferia.
tratamiento porque la alopecia es definitiva. Es de progresión
subaguda por lo cual para ver una lesión de 2 cm tiene que T. DE LA CARA
haber trascurrido aproximadamente dos semanas o hasta más.
Se les da Griseofulvina o terbinafina, pero como queda con una Se presenta más frecuentemente en niños, con historia en
placa alopécica y una generalmente se operan. contacto con animales. Las lesiones comienzan como una placa
eritematosa que avanza con curación central.
NO INFLAMATORIA:
Es la microspórica, hay descamación pero no inflamación. Se DIAGNÓSTICO
produce fractura del pelo, están cortados a distintos niveles,
Es clínico y se complementa con laboratorio (cultivos y examen
pero casi siempre a nivel de la base. Si se le hace examen
directo).
directo y cultivo por hongos, usualmente en nuestro medio es
por T. tonsurans. Si se hacen estudios al resto de la familia
probablemente tengan, los padres pueden ser portadores LABORATORIOS
crónicos, esto se produce porque en la adolescencia se Examen directo, se observan las hifas de los dermatofitos.
producen cambios en el pH y en las condiciones que no le
permiten al hongo desarrollarse. Al paciente se le manda
Griseofulvina o Terbinafina, el shampoo para que lo use TRATAMIENTOS
periódicamente. En la CCSS generalmente hay bifonazol o miconazol. Este
grupo de medicamentos llamados azolados hay tópicos y hay
sistémicos y hay una nueva generación que son los triazolados,
Indice
298
que son una molécula mejorada que hace que el hongo se DIAGNÓSTICO
muera más fácilmente.
Es necesario encontrar la C. albicans en grandes cantidades y
CANDIDIASIS relacionarlo con la clínica.

Parasitosis de la piel y las mucosas y en ocasiones de vísceras

por levaduras del género Candida, especialmente por DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
C.albicans. Generalmente son lesiones superficiales, rara vez  Dermatofitos
se introduce más allá de la capa córnea, dependiendo del
estado inmunológico del huésped. Este es un parásito LABORATORIOS
oportunista. Examen directo con KOH, donde se observan pseudohifas.
Los factores que predisponen al desarrollo de candidiasis
comprenden: disminución del pH, maceración, humedad, TRATAMIENTO
dermatosis previa, enfermedad metabólica como diabetes.
Como se mencionó anteriormente este es un parásito
oportunista, entonces para tratarlo es indispensable modificar
ETIOLOGÍA las condiciones del fondo que lo vuelve vulnerable, como
 C. albicans tratar la diabetes, los cambios de pH, entre otras dependiente
de la condición. Los tratamientos médicos que se puede
MANIFESTACIONES CLÍNICAS utilizar son los imidazoles, tantos tópicos como orales, los
La topografía anatómica va a tener diferentes cuales resultan muy efectivos.
manifestaciones:

MUCOSA
REFERENCIAS
Placas blanquecinas, algodonosas, como residuos de leche que
puede afectar la mucosa de los carrillos, la lengua, velo del Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica,
paladar, encías e incluso invadir toda la boca hasta la tráquea 5ta edición.
o salirse de la boca y producir fisuras con cubiertas de material Saúl Amado. Lecciones de dermatología, 15 edición.
blanquecino en las comisuras labiales; estas son lesiones
dolorosas. Clase Dermatología HCG, 2015.

En la mucosa vaginal puede presentarse como un exudado

lechoso y la mucosa se encuentra eritematosa, inflamada y
pruriginosa. También pueden presentarse lesiones
anorrectales cuando hay diarreas causadas por Candida.

PIEL
Las lesiones en piel aparece en personas con susceptibilidad:
maceración, aplicación de esteroides por el método oclusivo.
Los sitios en que aparecen las lesiones por cándida son a nivel
de pliegues interdigitales en manos y pies, inguinales,
submamarios, axilas, intergluteos y periné. Se trata de fisuras
y erosiones eritematosas, maceración, vesículas y pústulas y
algunas costras y escamas. En los pies las lesiones se asemejan
a la tiña, producen mal olor y son pruriginosas.
En niños pequeños contribuyen a formar la llamada dermatitis
por pañal que se observa por la orina y la maceración, que
favorece su crecimiento. Las lesiones se localizan a nivel de las
regiones inguinales, glúteas y genitales, extensas zonas
eritematosas con vesículas y pústulas, costras y escamas con
intenso ardor y prurito.

UÑAS
La afección a las uñas se observa en personas que mantienen
mucho tiempo las manos dentro del agua, como las
empacadoras de frutas, de pescado, etc. El reborde ungueal se
observa inflamado, eritematoso, desprendido de la uña.
Indice
299
49. PSICODERMATOSIS
Cuiting Feng, c.feng@hotmail.com
CLASIFICACIÓN
La psicodermatosis o trastornos dermatológicos de etiología
psiquiátrica se puede clasificar en:
1. Delirios
o Síndrome dismórficos
o Delirios de parasitosis
2. Hábitos compulsivos
o Excoriaciones neuróticas
3. Síndrome facticio
SÍNDROME DISMÓRFICO
Es un síndrome en donde los pacientes consideran que su
imagen aparece deformada ante los ojos de los demás y esto
se convierte casi en una obsesión. Este por lo general no
consulta a un psiquiatra sino a un dermatólogo o al cirujano
plástico.
El prototipo de paciente es una mujer joven y soltera que
presenta ansiedad y un elevado de grado de infelicidad.
Las quejas dermatológicas más frecuentes son:
- Faciales: arrugas, acné, cicatrices, hipertricosis,
sequedad de labios.
- cuero cabelludo: calvicie incipiente, aumento del
crecimiento del pelo.
- Genitales: en hombres refiere glándulas sebáceas
normales en el pene, escroto rojo; mientras que en
mujeres vulva roja, olor vaginal.
- Hiperhidrosis y brombidrosis (mal olor corporal).
TRATAMIENTO
Este es un problema, una estrategia que puede aplicar el
dermatólogo es mostrar su acuerdo con el paciente en que
existe un problema y de este modo establecer una alianza
terapéutica. Si el paciente y el médico no llegan a ponerse de
acuerdo en que el motivo de consulta es una alteración de la
piel o del pelo ampliamente exagerada, entonces el paciente
debería ser referido al psiquiatra.
DELIRIOS DE PARASITO SIS
Ocurre en adultos y dura meses o años, se asocia a dolor o
parestesias y se caracteriza por la presencia de numerosas
lesiones cutáneas, en su mayoría excoriaciones que el paciente
atribuye realmente a una parasitosis. El comienzo es un prurito
o parestesia puede estar relacionado con xerosis o realmente
con una parasitosis tratada en el pasado
Los se autolesionan con sus uñas o perforan su piel con agujas
o pinzas para eliminar los supuestos parásitos.
Es importante descartar otras causas del prurito.
Indice
Este es un problema grave, porque el paciente sufre
verdaderamente y rechaza solicitar ayuda psiquiátrica. El
paciente puede vender su casa o mudarse para huir del
parásito.
TRATAMIENTO
El paciente debe ser visto por el psiquiatra al menos en una
ocasión y la recomendación del tratamiento farmacológico
consiste en pimozida más un antidepresivo.
El tratamiento por lo general es difícil y no da resultados.
EXCORIACIONES NEURÓT ICAS
Es más frecuente en las mujeres y en el tercer al quinto
decenios de la vida. Pueden estar relacionadas con un
acontecimiento específico o con estrés crónico, los pacientes
niegan rascarse o frotarse.
Las lesiones clínicas son una mezcla de varios tipos de lesiones,
principalmente las excoriaciones, son más frecuentes en la
cara, espalda y extremidades, pero puede estar también en
otras localizaciones.
Las lesiones pueden ser máculas despigmentadas, atróficas o
hiperpigmentadas, pueden ser cicatrices. Las lesiones suelen
localizarse en lugares en donde se pueden alcanzar las manos
y por lo tanto el centro de la espalda esta respetada.
El diagnóstico puede ser engañoso y lo que inicialmente
parecen ser excoriaciones neuróticas podría ser una causa
grave de prurito.
TRATAMIENTO
Cuando el problema no se resuelve es necesario referirlo a
psiquiatría, ya que puede provocar desfiguración de la cara y
perturbar notablemente al paciente y la familia.
La evolución puede es prolongada si no se acometen los
ajustes vitales necesarios.
La pimozida puede resultar útil, pero es necesario emplearla
con precaución y con el consejo y orientación de un
psicofarmacólogo, también puede emplear antidepresivos.
TRASTORNOS FACTICIOS
En estos trastornos, las lesiones cutáneas son autoprovocadas,
el paciente niega la responsabilidad o bien se determina que el
paciente se está mutilando deliberadamente la piel.
Se da en adultos jóvenes, siendo más frecuente en el sexo
femenino. La historia de la evolución de las lesiones es vaga
(historia vacía). Las lesiones pueden estar presentes durante
semanas, meses o años.
El paciente puede tener un aspecto normal y actuar en todo
momento de manera normal, aunque frecuentemente existe
un afecto raro sobre una personalidad extraña. Las lesiones
son cicatrices, úlceras, esfacelos (membrana necrótica densa
adherente). La forma de las lesiones puede ser lineal, de
300
configuraciones extrañas, patrones geométricos, únicos o REFERENCIAS
múltiples y es muy raro que las lesiones se encuentro en la
cara.  Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología
Clínica, 5ta edición.
Es importante descartar infecciones crónicas, granulomas y  Saúl Amado. Lecciones de dermatología, 15 edición.
vasculitis. El diagnósticos es difícil, pero la naturaleza de las
lesiones (su forma extraña) puede sugerir de inmediato una
causa artificial.
Es importante descartar cualquier posible causa y realizar una
biopsia antes de atribuir el diagnostico a dermatosis artefacta,
tanto por el bien del paciente como el del médico, ya que
puede enfrentarse a un proceso de responsabilidad
profesional si pasa por alto el diagnostico de un proceso
patológico verdadero. Esto hace difícil la tarea, con frecuencia
existe un trastorno serio de personalidad, estrés psicosocial o
ambos.
Este proceso requiere un tacto extremo por parte del médico
que puede evitar un desenlace mortal (suicidio) intentando
lograr la suficiente empatía con el paciente como para
averiguar la causa. Esta varía según la naturaleza del problema
psiquiátrico. El cuadro puede persistir durante años en un
paciente que ha seleccionado la piel como el órgano diana de
sus conflictos. En la mayoría de los pacientes es obligado la
consulta y el tratamiento a cargo de un psiquiatra.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SAUL AMADO

PRIMER GRUPO
 Eritrofobia,
 Hiperhidrosis
 Onicofagia
 Fobias
 TricotilomanÍa
 Dermatitis facticia
 Excoriaciones neuróticas
 Delirio de parasitosis.
SEGUNDO GRUPO
 Vitíligo
 Alopecia
 Urticaria
 Neurodermatitis diseminada
 Neurodermatitis localizada
TERCER GRUPO
 Psoriasis
 Líquen plano
 Rosácea
 Acné

Indice
301
50. TUMORES BENIGNOS DE PIEL hiperqueratósicos. NO mayor a 1 cm de dm, de
consistencia firme o blanda. Pueden tener vellos.
Adrita Jiménez, superadri30@hotmail.com  NM intradérmicos: pápulas o nódulos muy bien
definidos, color piel, rosado o bronceado. Son
Trastornos de melanocitos redondos, abombados con superficie lisa, menor a 1
cm de dm, aparecen a partir de la 2da-3ra década.
NEVOS MELANOCÍTICOS (NM) ADQUIRIDOS Pueden tener vellos.
DIAGNÓSTICO
Son protuberancias benignas adquiridas que surgen en forma
de acúmulos de melanocitos. Con la clínica (ABCDEF), si hay duda dermatoscopía. Si no es
posible descartar malignidad resecar con bordes estrechos y
EPIDEMIOLOGÍA hacer biopsia.
Más frecuente en raza caucásica y menos frecuente en raza DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
negra o piel pigmentada.  Unión: toda lesión plana con pigmentación; lentigo
solar, nevus atípico, lentigo maligno.
ETIOLOGÍA
 Compuesto: queratosis seborreica, melanoma de
Asociado a raza, herencia y exposición al sol que es un factor extensión superficial pequeño, melanoma nodular
de inducción. pequeño, CA basocelular pigmentado,
dermatofibroma, nevus de Spitz, nevus azul.
CLÍNICA
 Intradérmico: CA basocelular, neurofibroma,
Aparecen al comienzo de la niñez y alcanzan su pico máximo tricoepitelioma, dermatofibroma, hiperplasia
en los inicios de la vida adulta. Después hay involución gradual sebácea.
y fibrosis de las lesiones. La mayoría desaparece después de TRATAMIENTO
los 60 años
No requiere. Vigilar si presentan dolor o prurito persistente o
SÍNTOMAS hemorragia.
Asintomáticos, cuando crecen pueden presentar prurito. Indicación para extirpar.

CLASIFICACIÓN  Sitio: piel cabelluda donde sea difícil el seguimiento,

mucosas, zona anogenital.
De acuerdo a nivel histológico.  Cambio rápido de tamaño, color, bordes.
 NM de unión: se encuentra en unión dermo-  Erosión sin trauma.
epidérmica de la membrana basal (intraepidérmico).  SIEMPRE que se vaya a extirpar por razones estéticas
Es plano y oscuro. estar 100% que es benigno.
 NM compuesto: invaden dermis papilar, tiene nidos
en dermis y epidermis. Es elevado y oscuro. NM CON HALO
 NM intradérmico: melanocitos están en dermis,
(perdieron la capacidad de producir melanina, de EPIDEMIOLOGÍA
forma normal esta solo se produce en los melanocitos
1% de novo o en pacientes con vitíligo.
de la epidermis). Es elevado y claro.
EVOLUCIÓN ETIOLOGÍA
Inicia como nevus de unión, cambia a compuesto y por último Es causada por un mecanismo autoimmune lo cual lleva a
a nevus intradérmico. Empiezan a aparecer en la infancia. apoptosis de los melanocitos.

LESIONES CUTÁNEAS LESIONES CUTÁNEAS

Máculas, pápulas o nódulos menores a 1 cm de dm,
circunscritos y con pigmentación adquirida.
 NM de unión: máculas o con ligera elevación, color
uniforme, bronceado, pardo, pardo oscuro o negro.
Redondos u ovales con bordes lisos o regulares.
NUNCA dm mayor a 1 cm.
 NM compuesto: pápulas o nódulos color pardo,
pardo oscuro o negros. Son abombados, lisos, con
superficie en empedrado. Borde regular muy bien
definido. Pueden ser papilomatosos o
NM rodeado por un halo o franja de leucodermia.
 Leucodermia: disminución en la cantidad de melanina
en los melanocitos o desaparición de los melanocitos
en la unión dermoepidérmica.
EVOLUCIÓN
El halo denota regresión.
 En la etapa inicial tienen un borde eritematoso que
después desaparece.

Indice
302
  Se forma el halo blanquecino alrededor del NM En general benigno, es raro pero puede malignizar.
preexixtente.
 Desaparece el NM. DIAGNÓSTICO
 Repigmentación del halo. La parte clara que presentan solo se puede diferenciar con Luz
Importante: el halo puede estar presente en n. azul, NM de Wood.
congénito, n. Spitz, melanoma o metástasis, dermatofibroma
y neurofibromas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

N. AZUL
NM congénito con pigmentación heterogénea, manchas café
con leche.
CLÍNICA TRATAMIENTO
 Azul común.
 Azul celular: puede MALIGNIZAR. No requiere, tomar en cuenta historia de estabilidad,
 NM azul compuesto: benigno. apariencia clínica, riesgo de melanoma y estética.

ETIOLOGÍA
Adquirido. Proliferación de melanocitos dérmicos productores N. SPITZ
de melanina. Miden menos de 1 cm; los celulares pueden tener
bordes irregulares. EPIDEMIOLOGÍA

LESIONES CUTÁNEAS Está en individuos de todas las edades pero 33% se presentan
en menores de 10 años y es muy raro en mayores de 40.
Pápula o nódulo color grisáceo, negro o azul oscuro de
consistencia firme. La epidermis se ve lisa lo cual denota que LESIONES CUTÁNEAS
la lesión es en dermis.
Nódulo benigno, abombado, sin vello, con diámetro menor a 1
EVOLUCIÓN cm, lisos, color uniforme rojo, bronceado o rosado. De
consistencia firme. Principalmente en cabeza y cuello.
Una vez adquirido en general se mantienen estables. Los
celulares pueden malignizar. EVOLUCIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Inicia en meses, generalmente presenta antecedente de

crecimiento rápido reciente.
Tatuajes que sufren traumas, melanoma, dermatofibroma,
tumor glómico, granuloma piógeno, DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO Histopatología para confirmar clínica.

En general no requieren tratamiento. El celular siempre se DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

tiene que extirpar o cuando hay aumento de tamaño.
Depende de color.
 Si es sin color o rojo: cualquier pápula
N. SPILUS hiperpigmentada: granuloma piógeno, hemangioma,
molusco contagioso, dermatofibroma, melanoma
EPIDEMIOLOGÍA nodular, queloide, melanoma amelánico, NM
intradérmico.
1-2% niños raza blanca, 1% adultos blancos.
 Pigmento: melanoma, hematoma, nevus azul.
CLÍNICA TRATAMIENTO
Muy raro al nacimiento, más común que aparezca en la Extirpación.
infancia. Se han asociado con anormalidades vasculares, del
SNC o de tejido conectivo. MANCHA MONGÓLICA

LESIONES CUTÁNEAS EPIDEMIOLOGÍA

Mácula pigmentada que va desde pocos cm hasta zonas
extensas (más de 15 cm), de color pardo claro con muchas
máculas pequeñas color pardo oscuro de 2-3 mm o pápulas
dispersas en el fondo. El fondo puede ser tan claro que no se
ve. Se presenta más en torso y extremidades.
Más común en personas de origen asiático o norteamericano
nativo, raro en caucásicos.
ETIOLOGÍA
Congénita, se da por melanocitosis dérmica

EVOLUCIÓN
Indice
303
LESIONES CUTÁNEAS
Dermatosis macular de color azul o gris localizada
ETIOLOGÍA
característicamente en la región lumbosacra. Puede estar
también en dorso y piel cabelluda. Proceso proliferativo localizado en el mesénquima
angioblástico. Hay una mutación en la regulación de la
EVOLUCIÓN proliferación de células endoteliales
Puede desaparecer al comienzo de la niñez.
LESIONES CUTÁNEAS
Lesiones blandas de color rojo vivo a violeta oscuro,
N. DE OTA
comprimibles. Son nódulos o placas de 1-8 cm de tamaño.
Cuando está iniciando la regresión, en la zona central, tienen
una zona blanquecina-grisácea.
EPIDEMIOLOGÍA
Más común en población asiática, raro en caucásicos. CLÍNICA
En general son solitarias, localizadas o extendidas en una
ETIOLOGÍA
región. 50% se encuentran en cabeza y cuello y 25% en tronco.
Congénito. Pueden ulcerarse. Hay algunos tipos especiales:

CLÍNICA  Hemangioma profundo: o cavernoso. Se encuentra en

capa más baja de la dermis y grasa subcutánea. Son
Abarca piel y mucosas inervadas por la 1era y 2da rama del
tumoraciones localizadas, firmes, de consistencia
trigémino. Puede estar en paladar duro, conjuntivas,
elástica, color azulado o piel de aspecto normal con
escleróticas y membrana timpánica y ser bilateral. LC: mezcla
telangiectasias en piel suprayacente. No involuciona
moteada de hiperpigmentación color azul y pardo en la piel.
como el superficial.
EVOLUCIÓN  Hemangioma múltiple: múltiples pápulas de color
rojo cereza y pequeñas, menores a 2 cm, que pueden
Comienza en la niñez o pubertad y persiste toda la vida. Es afectar solo piel o piel y órganos internos.
infrecuente pero puede malignizar.  Hemangiomas congénitos: pueden ser de involución
rápida o sin involución, el cual requiere cirugía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EVOLUCIÓN
Mancha mongólica.
 Fase proliferativa: duran de 3 a 9 meses. Hay un
TRATAMIENTO aumento rápido de tamaño en el primer año de vida.
 Regresión: es gradual, se da en un lapso de 2 a 6 años.
Láser.  Involución: a los 10 años suele completarse pero varía
mucho; no se relaciones con el tamaño, sitio o
aspecto de la lesión.
TUMORES VASCULARES Y MALFORMACIONES En 80% de las lesiones no quedan cambios residuales en la piel.
VASCULARES. El resto puede tener atrofia, despigmentación, telangiectasias
Tumor: hiperplasia endotelial. y cicatrices.
Malformación: errores en la morfogénesis, aparecen
DIAGNÓSTICO
en la vida intrauterina. Muchas están desde el
nacimiento y otras se manifiestan años después. Clínica, también se usa resonancia, US Doppler y arteriografía.
Crecen de forma proporcional.
TRATAMIENTO
Valorar tamaño, localización, implicaciones psicosociales,
Tumor vascular afectación de funciones vitales. Hay que valorar cada una de
las lesiones. En la mayoría de los casos lo mejor es no
HEMANGIOMA DE LACTANCIA intervenir.

No están presentes desde el nacimiento.  Quirúrgicas: láser, criocirugía.

 Farmacológico: altas dosis de glucocorticoides
EPIDEMIOLOGÍA intralesionales y sistémico
propranolol.
Incidencia de 1-2,5% en recién nacidos, en caucásicos hasta un
10%. Más común en mujeres, en un proporción 3:1.

Indice
304

GRANULOMA PIÓGENO
ETIOLOGÍA
Por trauma, son agregados de capilares con edema.
CLÍNICA
Es una lesión de aparición rápido y desarrollo rápido que suele
manifestarse después de traumatismos menores. Se
presentan como un nódulo vascular solitario y erosionado que
sangran de modo espontáneo o después de cualquier trauma
menor. Se presenta más en manos pies, labios y boca.
LESIONES CUTÁNEAS
Pápula o nódulo color rojo vivo, oscuro o violáceo que presenta
un collar de epidermis hiperplásica en la base.
unilaterales y aparecen principalmente en la cara. Pueden
afectar mucosas de conjuntiva y boca.
Hay una variante llamada N. flámeo de la nuca: en 33 %de los
lactantes y tiende a mostrar regresión espontánea, pueden
estar también en párpados y entrecejo. No es una
malformación en sí, sino una vasodilatación transitoria.
LESIONES CUTÁNEAS
Mácula de colores variables hasta violeta que van desde
rosado hasta violeta. Sigue distribución por dermatomas.
EVOLUCIÓN
Nunca desaparece con la edad. Con la edad presenta pápulas
o nódulos de consistencia elástica que ocasionan desfiguración
importante. El área afectada aumenta en proporción a la talla.
TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Impulsos láser.

Melanoma nodular amelánico. ANGIOMA ARACNIFORME

TRATAMIENTO
Extirpación o curetraje con electrodisección en la base o
imiquimod tópico.
TUMOR GLÓMICO
Cuerpo glómico: unidad anatómica y funcional compuesta de
fibra muscular lisa y células glómicas que rodean los espacios
endoteliales. Actúa como una derivación arteriovenosa.
CLÍNICA
Ataque de dolor paroxísticos iniciados principalmente por el
frío. Aparecen en yemas y lecho ungueal, en manos, pies, piel
de la oreja y centro de la cara.
LESIONES CUTÁNEAS
Pápulas o nódulos subcutáneos o subungueales muy dolorosos
al tacto.
EPIDEMIOLOGÍA
Es más común en mujeres y se puede presentar en niños.
CLÍNICA
Aparece más en cara, antebrazos y manos. Puede acompañar
estados hiperestrogénicos como el embarazo (en 66% hay
presencia de dos o más) o anticonceptivos orales o
enfermedad hepática.
LESIONES CUTÁNEAS
Telangiectasia focal roja de capilares muy dilatados que
irradian de una arteriola central (punctum). Este punctum es el
sitio de la arteriola nutricia y los vasos telangiectásicos
maculares irradian de ella. Hasta 1,5 cm de dm y es solitaria
por lo general
EVOLUCIÓN
En niños y embarazadas pueden tener regresión espontánea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO

Leimioma. En la diascopía la telangiectasia palidece y la arteriola central

puede pulsar.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Extirpación.
Ataxia-telangiectasia o telangiectasia de esclerodermia
sistémica.
Malformaciones vasculares
TRATAMIENTO
MANCHA EN VINO DE OPORTO
Electrocirugía o láser.
CLÍNICA
Se asocia con malformaciones vasculares de ojos y
leptomeninges (Síndrome de Sturge-Webber). En general son

Indice
305
LAGO VENOSO ANGIOQUERATOMA

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
Aparece en personas mayores de 50 años. Se da por hiperqueratosis de capilares y venillas post-capilares
que están apiñadas en el cuerpo papilar debajo de la
ETIOLOGÍA epidermis. Hay trombosis de los vasos. Es más común en
Desconocida pero se ha asociado con exposición solar. hombres blancos y es común en los genitales.

CLÍNICA CLÍNICA

Asintomática. Es un tumor vascular con elementos queratósicos. Aparece

LESIONES CUTÁNEAS
Pápula de color azul intenso a violáceo que es consecuencia de
la dilatación de las venas. Es una cavidad dilatada revestida por
una sola capa de células endoteliales aplanadas, llena de
eritrocitos y rodeada por una pared fina de tejido fibroso.
EVOLUCIÓN
Lesiones son pocas y persisten por años.
DIAGNÓSTICO
Clínica, lesión puede comprimirse de manera parcial y
transluminada por diaconía. Se diagnóstica como lesión
vascular con el dermatoscopio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Melanoma nodular, CA basocelular pigmentado y granuloma
piógeno
TRATAMIENTO
Por estética. Electrocirugía, laser y en muy pocas ocasiones
ablación quirúrgica.
ANGIOMAS EN CEREZA ( NEVUS RUBÍ)
EPIDEMIOLOGÍA
Aparecen cerca de los 30 años y aumentan en número con
edad. Casi todos los ancianos presentan varias lesiones.
como una lesión solitaria.
LESIONES CUTÁNEAS
Pápulas violáceas oscuras o negras, queratósicas o placas
pequeñas duras al tacto que no pueden ser comprimidas al
diascopio.
 A. de Fordyce: es la más frecuente. Afecta escroto y
vulva; son pápulas múltiples de 4 o menos mm de dm,
de color rojo oscuro; son abundantes.
 A. de Mibelli: pápulas de color rosadas, rojos oscuro
o negras que aparecen en codos, rodillas y dorso de
las manos. Es una enfermedad autosómica
dominante rara, más común en mujeres.
 A. corporal difuso o Enfermedad de Fabry: trastornos
recesivo ligado a X. alteración metabólica por
deficiencia de a-galactosidasa; hay acumulación de
esfingolípidos. Son lesiones abudnantes, color rojo
oscuro, puntiformes y menos a 1 mm. Están la mitad
inferior del cuerpo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Melanoma nodular pequeño o de extensión superficialal,
nevus y sarcoma de Kaposi.
TRATAMIENTO
Electrocauterio o láser.
Malformaciones linfáticas

CLÍNICA LINFA NGIOMA

Asintomáticas.
LESIONES CUTÁNEAS
Lesiones vasculares, abombadas, de color rojo, violáceo o
incluso negras de aproximadamente 3 mm o pueden tener
formas de manchas pequeñas y rojas que asemejan petequias.
TRATAMIENTO
Electrocoagulación o laser por cuestiones estéticas.
CLÍNICA
Tiene el aspecto de un tumor subcutáneo blando que deforma
la cara o la extremidad. Si miden más de 1 cm se llaman
macroquistes o higroma quístico
LESIONES CUTÁNEAS
Vesículas macroscópicas, pequeñas y múltiples, agrupadas,
llenas de líquido transparente o serosanguinolento. No son
vesículas verdaderas, son microquistes que están en plano
profundo de la dermis e hipodermis.

Indice
306
EVOLUCIÓN
Aparece desde el nacimiento o lactancia o en la niñez y puede
desaparecer de manera espontánea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fibro o rabdomiosarcoma, hemangioma, malformación
venosa, teratoma, fibrosarcoma.
TRATAMIENTO
Se puede extirpar o tratar con escleroterapia.
Malformaciones venocapilares
MALFORMACIONES VENOC APILARES
CLÍNICA
Hay hinchazón blanda y comprimible de tejidos profundos.
Pueden complicarse con úlceras o hemorragias, cicatrices e
infecciones secundarias. Pueden interferir con alimentación,
respiración o visión si están muy cerca de los párpados.
Algunos son muy sensibles y dolorosos al tacto.
 Hamartoma vascular: afectan partes profundas, hay
agrandamiento difuso de una extremidad, puede
afectar m. esquelético y atrofiarlo. Aparecen venas
dilatadas y fístulas arteriovenosas.
 Hemangioma cavernoso azul: es una malformación
que es dolorosa de manera espontánea o al tacto. Es
una zona de inflamación comprimible, blanda de
color azul en dermis y tejido subcutáneo. Aparece en
tronco y brazos, puede presentar hiperhidrosis
localizada.
LESIONES CUTÁNEAS
Protuberancias de partes blandas de forma abombada o
multinodular, si se extienden a la epidermis pueden ser
verrugosas, no tiene bordes bien definidos y varían en tamaño.
Tienen color normal y la zona nodular es azul-violácea.
EVOLUCIÓN
No se manifiestan al nacimiento, lo hacen hasta la infancia
TRATAMIENTO
No hay tratamiento efectivo, excepto compresión. Si son
lesiones grandes se usan cirugía y coagulación intravascular.
Pueden ser eficaces glucocorticoides a dosis altas, interferón y
propranolol.
Indice
Quistes y pseudoquistes diversos
QUISTE EPIDERMOIDE
EPIDEMIOLOGÍA
Quiste más frecuente en la piel. Afecta adultos jóvenes o de
edad mediana.
ETIOLOGÍA
Se forma por inclusión quística del epitelio dentro de la dermis
que se llena de queratina y restos con muchos lípidos. Proviene
de la epidermis o del epitelio del folículo piloso.
CLÍNICA
Aparece en cara, cuello, mitad superior del tronco y escroto. El
contenido es queratináceo, de color crema con consistencia
pastosa y olor a queso rancio.
LESIONES CUTÁNEAS
Suele ser solitaria. Es un nódulo dérmico o subcutáneo, que
mide de 0.5 a 5cm y que suele tener conexión con la superficie
por medio de poros llenos de queratina.
EVOLUCIÓN
Son benignos. Pueden romperse o infectarse. Cuando se
rompe el contenido quístico es irritante y genera una reacción
inflamatoria con dolor muy intenso (NO es lo mismo que
infectado).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quistes pilares (tricolémicos), lipomas.
TRATAMIENTO
Escisión completa. Corticosteroides intralesionales si hay
mucha inflamación y drenaje y antibióticos si hay infección.
QUISTE TRICOLÉMIC O
EPIDEMIOLOGÍA
Segundo en frecuencia, en 5-10% de la población, más
frecuente en mujeres de mediana edad.
ETIOLOGÍA
Se originan del epitelio que está entre la glándula sebácea y el
músculo erecto del pelo. Se da porque el epitelio tiene rápida
queratinización.
CLÍNICA
90% en piel cabelluda. La pared del quiste es gruesa y se puede
extraer contenido de forma completa. Contiene queratina muy
densa y homogénea que suele estar calcificada.
307
LESIONES CUTÁNEAS QUISTE MIXOIDE DIGIT AL
Nódulos o protuberancias de 0.5 a 5 cm, abombados, firmes y
lisos. No tienen poro o punto central como en los q. EPIDEMIOLOGÍA
epidermoides. Aparece en personas mayores de 60 años.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
En general son benignos. Si se rompe puede inflamarse y Pseudoquiste que aparece sobre la articulación interfalángica
causar mucho dolor, pueden infectarse o ulcerarse. distal y la base de la uña del dedo de la mano o del pie. Cuando
está sobre la matriz ungueal da distrofia de la uña, forma un
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
surco de 1-2 mm.
Lipomas, quiste epidermoide.
LESIONES CUTÁNEAS
TRATAMIENTO
Quiste solitario de consistencia de caucho, translúcido. Puede
Escisión completa. tener líquido viscoso, gelatinoso y transparente.

QUISTE EPIDÉRMICO DE INCLUSIÓN

ETIOLOGÍA TRATAMIENTO

Traumas, se da implantación de la epidermis en la dermis. La Extirpación quirúrgica, incisión, drenaje.

epidermis prolifera y se acumula queratina en el interior de la
cavidad quística. Neoplasia e hiperplasia benigna de
diverso tipo
CLÍNICA
Surge más en dedos de las manos y plantas de los pies. QUERATOSIS SEBORREIC A

LESIONES CUTÁNEAS EPIDEMIOLOGÍA

Nódulo dérmico. Rara vez aparece antes de los 30 años. Un poco más frecuente
y más extensa en hombres.
TRATAMIENTO
Escisión. ETIOLOGÍA
Son hereditarias.

MILIO CLÍNICA
Lesión aislada o generalizada que abarca la cara, tronco y
EPIDEMIOLOGÍA extremidades superiores. En las mujeres puede aparecer en la
Aparecen en cualquier edad, incluso lactantes. región submamaria. En personas de piel oscura, si aparecen
lesiones pequeñas, negras y mútiples en cara se llaman
ETIOLOGÍA dermatosis papulosa negra.
Surgen de novo, con otras dermatosis como ampollas o LESIONES CUTÁNEAS
vesículas subepidérmicas o con traumatismos.  Temprana: pápula pequeña, apenas elevada de 1-3
mm, que después se transforma en una placa de
CLÍNICA
mayor tamaño con o sin pigmento. Tiene superficie
Aparece en párpados, carrillos, frente y folículos pilosebáceos. grasosa y al verla de cerca tiene un moteado fino.
En infantes, en el paladar duro se conocen como perlas de  Tardía: placa de superficie verrugosa y aspecto
Epstein. adherido y grasoso. En la dermoscopía se observa
quistes corniformes. Tamaño va de 1-6 cm. Son
LESIONES CUTÁNEAS nódulos planos de color pardo, gris, negro o color de
Quiste epidérmico de queratina, color blanco-amarillento, la piel, redondos u ovales.
superficial, de 1-2 mm de dm. EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO Son lesiones benignas. A veces se irritan o traumatizan y
provocan dolor y sangrado.
Incisión y extracción del contenido.

Indice
308
DIAGNÓSTICO CLÍNICA
Clínica. Hay 3 variantes solitario, múltiple o desmoplásico. Aparecen
principalmente en nariz, labio superior y mejilla. Pueden estar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL en tronco, cuello y cuero cabelludo.
 Máculas bronceadas: lentigo solar, queratosis
actínica pigmentada. LESIONES CUTÁNEAS
 Pápulas, placas verrugosas, negras, bronceados o Pueden ser pápulas de la piel o rosadas, que aumentan poco a
color piel: CA de células basales pigmentado, poco en número, de 5-8 mm. En general solitarios pero pueden
melanoma. ser nodulares o placas mal definidas.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Son benignas, no requieren tratamiento a menos que sea por
estética. CA basocelular.

NEVUS DE BECKER TRATAMIENTO

Si es único remoción quirúrgica, si es múltiple se usa
EPIDEMIOLOGÍA crioterapia, electrodisección o láser de CO2.
Afecta más a hombres y a personas de todas las razas.

ETIOLOGÍA SIRINGOMA
Es una anomalía de desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
Aparecen más en mujeres a partir de la pubertad. Su
Asintomática. Es un hamartoma pigmentado, hay anomalía en frecuencia aumenta en personas con Síndrome de Down.
el desarrollo que incluye cambios de pigmentación y
proliferación capilar. Aparece más en hombros y dorso. ETIOLOGÍA
Son adenomas benignos de los conductos ecrinos. Se pueden
SÍNTOMAS
formar por obstrucción de queratina.
Asintomática
CLÍNICA
LESIONES CUTÁNEAS
A menudo son múltiples y aparecen más en zona periorbitaria
Mancha con superficie verrugosa, papulosa, muy similar a la inferior (por lo general de forma simétrica) y en los párpados.
acantosis nigricans. Tiene color pardo claro y una distribución
Otros lugares: cara, axilas, ombligo, mitad superior del tórax y
geográfica con bordes muy definidos.
vulva.
EVOLUCIÓN
LESIONES CUTÁNEAS
Después que aparece la hiperpigmentación hay hipertricosis
Pápulas numerosas, pequeñas, lisas, firmes, amarillentas o de
en las zonas pigmentadas. La lesión se extiende por uno o dos
color de la piel de 1-2 mm de dm.
años, después permanece estable. Raramente disminuye su
color. TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Electrocirugía.
Nevo melanocítico congénito (el n. de Becker nos está
presente desde el nacimiento), manchas café con leche.
HIPERPLASIA SEBÁCEA
TRATAMIENTO
EPIDEMIOLOGÍA
Estético (hipertricosis).
Muy frecuente en adultos mayores; afecta a también a
personas que ha recibido trasplante de órgano sólido y que son
TRICOEPITELIOMA tratadas con ciclosporina.

ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
Hay un agrandamiento del lóbulo sebáceo alrededor del
Se presenta más en adultos mayores o en la pubertad.
infundíbulo folicular. Causa desconocida.
Indice
309
LESIONES CUTÁNEAS sistematizado y si están en la mitad del cuerpo se llaman n.
unius lateris.
Miden de 1-3 mm de dm, tienen telangiectasias y umbilicación
central, son blandas a la palpación y con la presión lateral firme
LESIONES CUTÁNEAS
puede expulsar un pequeño glóbulo de sebo.
Lesiones color de la piel, pardo o pardo-grisáceo. Compuestas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL por pápulas verrugosas apiñadas y circunscritas, a menudo con
distribución lineal. Las lesiones lineales tienen eritema,
CA basocelular.
descamación y costras. Pueden juntarse para formar placas
TRATAMIENTO papilomatosas bien definidas.

Eliminación con electrocauterio con luz o crioterapia.

EVOLUCIÓN
NEVO SEBÁCEO Las lesiones poco a poco se agrandan y se estabilizan en la
adolescencia
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es una malformación congénita de diferenciación sebácea.
Liquen estratus, liquen plano, psoriasis linear y verrugosa
CLÍNICA
TRATAMIENTO
Se presenta más en cara, cuero cabelludo, región preauricular
y cuello. Extirpación.

LESIONES CUTÁNEAS
Placa de 1-2 cm, elevada, delgada, a vece de mayor tamaño,
color naranja característico y superficie en empedrado o Neoplasias e hiperplasias dérmicas y
verrugosa. subcutáneas benignas
EVOLUCIÓN LIPOMA
Al inicio es apenas elevada al nacimiento, en la pubertad hay
un desarrollo de las glándulas sebáceas importante, EPIDEMIOLOGÍA
hiperplasia de aspecto verrugosa. Al final presentan desarrollo
Es la neoplasia de tejido blando más común. Aparece más en
de neoplasias benignas y malignas, 1% van a presentar
adultos entre los 40-60 años
carcinoma de células basales.
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Malformaciones subcutáneas benignas solas o múltiples, no
Nevo epidérmico, aplasia cutis, alopecia congénita.
dolorosas. Aparecen más en cuello, tronco y extremidades.
TRATAMIENTO Son adipocitos normales dentro de una trama de tejido
conjuntivo. Pueden presentarse de forma múltiple o familiar.
Remoción quirúrgica.
LESIONES CUTÁNEAS
Son blandas, redondeadas o lobuladas y se desplazan contra la
NEVO E PIDÉRMICO piel que las cubre. Pueden ser pequeños y medir hasta 5 cm.

EPIDEMIOLOGÍA TRATAMIENTO
Presentes desde el nacimiento pero pueden aparecer en la Extracción por estética.
lactancia y muy raro en la pubertad. Todos los que están en
cabeza y cuello están presentes desde el nacimiento.
DERMATOFIBROMA
ETIOLOGÍA
Hiperplasia de estructuras epidérmicas y anexos. ETIOLOGÍA

CLÍNICA Se cree que es una rección histiocítica tardía a la picadura de

un artrópodo.
Hay variantes como el nevo epidérmico verrugoso, puede ser
localizado o múltiple. Si son extensos se llama n. epidérmico

Indice
310
CLÍNICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al realizar comprensión lateral genera el llamado “signo del Dermatofibroma, dermatofibrosarcoma, tumor desmoide,
hoyuelo”. cicatriz con sarcoidososis y granuloma de cuerpo extraño.

LESIONES CUTÁNEAS TRATAMIENTO

Nódulo asintomático de 3-10 mm de dm, abombado (puede
estar hundido). La superficie puede ser opaca, brillante o
exfoliativa. Es firme y de color variable, desde rosado pardo o
chocolate oscuro con bordes no muy definidos.
EVOLUCIÓN
Surge en el curso de meses y persiste sin cambiar de tamaño
durante años. A veces presenta regresión espontánea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Melanoma maligno.
Ninguno es totalmente eficaz.
 Glucocorticoides intralesionales: inyección de
triamcinolona cada mes disminuye prurito e
hipersensibilidad y también el volumen. Bastante
eficacia en cicatrices hipertróficas pequeñas no tanto
en queloides.
 Extirpación quirúrgica: suelen reaperer y de mayor
tamaño que la original. Es beneficiosa con
radioterapia post-operatoria inmediata.
 Prevención: evitar procedimientos estéticos o
prevenir con dispositivos compresivos.

TRATAMIENTO
REFERENCIAS
No necesita a menos que presente síntomas o este en zonas
donde puede sufrir trauma. Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica,
5ta edición.
CICATRICES HIPERTRÓF ICAS Y QUELOIDES

EPIDEMIOLOGÍA
Pueden aparecer en cualquier edad. Igual incidencia en
hombres y mujeres. Más comunes en personas de raza negra.

ETIOLOGÍA
Desconocida. Aparecen después de una lesión en la piel. El
queloide puede aparecer de manera espontánea sin el
antecedente de lesión, por lo general en la zona preesternal.

CLÍNICA
En general es asintomático, puede ser pruriginoso o doloroso
si se le toca. Pueden tener disposición lineal, ovales o
redondas. Se presentan más en lóbulos de las orejas, hombros,
mitad superior del dorso y tórax.
 C. hipertróficas: tienden a mostrar engrosamiento y
se circunscriben más o menos al sitio de la lesión
original.
 C. queloides: pueden ser nodulares o extenderse más
allá de la lesión original.
LESIONES CUTÁNEAS
Pápulas, a veces nódulos o grandes lesiones tuberosas. Tienen
color de la piel normal pero pueden tener color rojo vivo o
azulado. Son duras y de superficie lisa.

EVOLUCIÓN
Las hipertróficas tienden a mostrar involución, con el tiempo
se aplanan y son más blandas.

DIAGNÓSTICO
Clínico.

Indice
311
51. LESIONES EPITELIALES PRECANCEROSAS
Julián Martínez Calvo, julianmartinezc98@gmail.com
INTRODUCCIÓN
Se consideran lesiones precancerosas o premalignas aquellas
lesiones epiteliales que poseen potencial de transformación en
carcinomas invasores, que se caracterizan por la atipia
intraepidérmica. Todas estas lesiones, además, presentan la
capacidad de convertirse en carcinomas epidermoides
(Carcinoma de Células Escamosas, SCC), por lo que se ha
establecido que estas lesiones son un continuo de
diferenciación maligna, con un extremo determinado por la
displasia, y un paso final definido por el carcinoma.
Generalmente, hace referencia solo a lesiones
queratinocíticas, y no a aquellas derivadas de otras células
epiteliales.
QUERATOSIS ACTÍNICA (AK)
DEFINICIÓN
También denominadas queratosis solares o seniles, consisten
en neoplasias desarrolladas a partir de queratinocitos
citológicamente anormales, que se desarrollan como
respuesta a la exposición prolongada a la luz ultravioleta (UV).
Presentan potencial para transformarse en SCC (se considera
el primer paso en un continuo de transformación maligna), por
lo que en la actualidad se han intentado definir como
neoplasias malignas per sé, dándose por hecho que consisten
en SCC in situ. Se consideran el predictor más importante de la
probabilidad de un individuo de presentar un melanoma o
neoplasias epidérmicas no melanoma (NMSC, Non Melanoma
Skin Cancer), por lo que siempre ameritan seguimiento
longitudinal e intervención temprana.
EPIDEMIOLOGÍA
Se han considerado como factores de riesgo en su aparición los
siguientes (siendo los más importantes los primeros 2
enlistados):
La susceptibilidad individual (siendo englobada en este punto
la edad, ya que se considera que a mayor edad, mayor
prevalencia de AK, siendo de hasta 80% en adultos blancos
entre los 60-69 años. Así mismo, se ha descrito una mayor
prevalencia en el hombre, siendo más acentuada a edades
menores, y en pacientes con fototipos cutáneos I y II.)
La exposición acumulativa a la luz UV (80% de las lesiones se
encuentran en zonas de fotoexposición, como cuero
cabelludo, cabeza, cuello, antebrazos y dorso de las manos. La
edad (si le exposición inicia en edades tempranas, mayor es el
riesgo), el sexo, ocupación, actividades recreacionales y el
lugar de residencia son factores que modifican la exposición
acumulativa a la luz UV del individuo).
Indice
La inmunosupresión.
Síndromes genéticos (como el xeroderma pigmentoso y
albinismo)
Historia previa de AK u otras neoplasias de piel.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNE SIS
La luz UV participa en la aparición de AK y SCC de dos formas:
por un lado, causa lesión directa del ADN celular (siendo pivote
la mutación del gen de la proteína p53). Cuando este no es
adecuadamente reparado, repercute en el crecimiento y
favorece la formación del tumor al incidir sobre los
mecanismos de apoptosis y desarrollo celular. Por otra parte,
actúa como un inhibidor de la respuesta inmune normal de
destrucción de las células tumorales.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Generalmente, consistirá en un paciente adulto mayor, de piel
blanca y ojos claros, que presenta historia de exposición
acumulativa a la luz UV a lo largo de su vida, que generalmente
sufre quemaduras solares en vez de broncearse, y presenta
evidencia de elastosis solar al examen de la piel (esto no
excluye a los individuos jóvenes, mientras presenten historia
de exposición acumulativa a la luz solar).
TOPOGRAFÍA
Su topografía se correlaciona con superficies expuestas a la luz
solar (como ya ha sido mencionado).
MORFOLOGÍA
Correlaciona con la variante clínica correspondiente:
ERITEMATOSA
Tipo clásico. Generalmente, son eritematosas, de 2-6mm,
aplanadas, rasposas o ásperas, o
consisten en pápulas con
escama. Se palpan mejor de lo
que se visualizan. Suelen
sobresalir sobre piel circundante
fotolesionada (elastosis solar,
despigmentación, decoloración
amarillenta, efélides o lentigos
solares, telangiectasias y piel con
zonas de hundimiento)
HIPERTRÓFICA (HAK)
Pápula o placa gruesa, áspera y descamativa del color de la
piel, o blanco-grisácea o eritematosa. Sobresalen en
antebrazos, cuero cabelludo y dorso de las manos. La biopsia
permite diferencia una HAK de un SCC.
312
CUERNO CUTÁNEO ulceración, sangrado, rápido crecimiento, o recurrencia o
Tipo de HAK que sobresale como una proyección cónica desde persistencia al tratamiento, orientan más hacia SCC.
una base papular eritematosa o hiperpigmentada. Cerca de un
38-40% de los casos de cuerno cutáneo corresponden a AK, CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
dado que pueden
El pronóstico de la AK consiste en regresión, persistencia o
aparecer como
transformación maligna. El riesgo de progresión a SCC
manifestación de
(considerado entre 1-20%) depende de factores tales como la
otras patologías,
extensión de la lesión, su tiempo de evolución, y el número de
como SCC. La biopsia
las mismas. El dolor y la inflamación de la lesión han sido
es útil para establecer
considerados marcadores de progresión de la enfermedad.
el diagnóstico
diferencial (ver
imagen a la derecha). TRATAMIENTO

QUEILITIS ACTÍNICA Busca evitar la progresión de la enfermedad hacia una

transformación maligna, a la vez que combate los síntomas,
Corresponden a AK confluentes en los labios, generalmente, el especialmente el dolor y el prurito. La terapia puede
inferior. Estos se observan agrietados, con escamas y clasificarse como terapia dirigida a la lesión, o terapias de
eritematosos, a veces con fisuras o erosiones. El reborde del campo.
labio se observa indefinido, y pueden hallarse zonas de
hiperqueratosis y leucoplaquia. TERAPIA DIRIGIDA A LA LESIÓN
Áreas induradas o ulceradas
Generalmente son destructivas, es decir, que aseguran la
persistentemente deben
remoción de la lesión. Entre ellas, se cuenta con:
biopsiarse para descartar SCC
1. Criocirugía con nitrógeno líquido.
(ver imagen a la izquierda).
2. Curetaje.
3. Escisión con bisturí.
AK PIGMENTADA TERAPIAS DE CAMPO
Pápula o placa plana, café u oscura, con escamas. Suele ser Abarcan áreas mayores, incluidas aquellas zonas perilesionales
difícil de diferenciar respeto a un lentigo solar o lentigo fotolesionadas, que incluyen AK clínicas y subclínicas. Se
maligno melanoma. recomiendan en pacientes con piel lesionada moderada o
severamente por la luz UV, o en casos en los cuales las terapias
AK PIGMENTADA DE EXTENSIÓN
dirigidas sean difíciles de aplicar o resulten muy dolorosas.
Suele hallarse en el cuero cabelludo o cara. Consiste en una
lesión amplia, verrucosa, o placa aplanada, con escamas y  Terapia con agentes tópicos: 5-FU, crema de
colores variables. imiquimod al 5% o gel de diclofenaco al 3%.
 Terapia quirúrgica: cryopeeling, dermabrasión,
AK PROLIFERATIVA peeling químico de profundidad intermedia o
profunda, terapia con láser o fotodinámica.
Placa oval, eritematosa, en expansión, con escamas y bordes
indefinidos.
PREVENCIÓN
AK CONJUNTIVAL La educación y prevención deben dirigirse a poblaciones tales
Tipo de pterigion (crecimiento anormal del tejido de la como niños y adolescentes, poblaciones de alto riesgo, y
conjuntiva ocular) en forma de cuña, gruesa y opaca, población en general. Evitar la exposición a la luz UV es la
generalmente cercana al limbo entre la conjuntiva y la córnea, mejor conducta para evitar la aparición de AK. Medidas que
que en ocasiones se extiende a esta. pueden facilitar lo anterior incluyen: evitar la exposición a la
luz solar del mediodía, utilizar protectores solares de alto
SIGNOS Y SÍNTOMAS espectro, utilizar sombreros, lentes y ropa protectora, y
consumir vitamina D VO con el fin de evitar la deficiencia de
Prurito, dolor punzante o quemazón, formación de costras y
dicho nutriente.
sangrado.

DIAGNÓSTICO
Se considera un diagnóstico clínico. Su diagnóstico diferencial
más importante es el SCC. Aunque no existen parámetros
clínicos confiables para establecer si se trata de uno u otro,
hallazgos tales como induración, dolor, gran tamaño,
Indice
313
QUERATOSIS ARSENICAL (ARK)
DEFINICIÓN
Son lesiones precancerosas
relacionadas a arsenicismo
crónico, que pueden
transformarse en SCC invasores.
EPIDEMIOLOGÍA
Se relaciona a la exposición
crónica a arsénico, que puede ocurrir en diversas ocupaciones,
sea por contacto directo con el metal, o indirecto mediante
agua contaminada o vertederos. Entre ellas destacan la
minería, fundiciones, agricultura, computación, galvanoplastia
y la industria de semiconductores o vidrio. Generalmente, la
exposición ocurre de manera insidiosa, dado que existe una
latencia de hasta 50 años antes de que se desarrollen las
manifestaciones. Tanto una alta dosis total acumulada, como
el tiempo de exposición prolongado, son variables que
aumentan la probabilidad de que aparezca ArK.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNE SIS
El arsénico es un metaloide que puede hallarse tanto de forma
orgánica como inorgánica, y en tres estados oxidativos:
metaloide, trivalente y tetravalente. Es la forma trivalente la
que representa mayor toxicidad para el ser humano. Dado que
el metabolismo del arsénico ocurre por metilación, las
hepatopatías aumentan el potencial tóxico del metal.
Respecto a la ArK, se desconocen los mecanismos que llevan a
su aparición. Se sabe que el arsénico reacciona con los grupos
sulfhidrilo de diversas proteínas, lo que modifica sus funciones.
Así mismo, induce mutaciones cromosómicas, rupturas
cromosómicas, intercambios entre cromátides hermanas y
mutaciones de p53.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Las ArK son lesiones papulares precisas que se palpan mejor de
lo que se ven.
TOPOGRAFÍA
Suelen hallarse en zonas de roce y trauma constante, como
palmas y plantas (esta localización es más frecuente cuando la
exposición ha ocurrido mediante fármacos que contienen
arsénico, como lo son algunos antiparasitarios o
quimioterapéuticos en el manejo de enfermedades
hematológicas). En manos, se les halla con mucha frecuencia
en los bordes laterales y la región tenar, así como los bordes
de los dedos. En ocasiones se encuentran en el dorso de los
dedos y las articulaciones.
Indice
MORFOLOGÍA
Son generalmente pápulas puntuales, pequeñas, amarillentas
y queratósicas, aunque a veces son placas eritematosas
descamativas o pigmentadas (ver imagen a la izquierda)
EVOLUCIÓN
Su aparición presenta un periodo de latencia tan variable
como de 9-30 años.
El arsenicismo crónico ha sido relacionado con la aparición de
SCC in situ (Enfermedad de Bowen, BD), SCC y carcinoma
basocelular (BCC), con periodos de latencia de 40 años en
promedio. Dada la etiología, la localización de estas lesiones es
más amplia que le explicada para el caso de las relacionadas a
la luz UV.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ArK y arsenicismo crónico deben sospecharse
cuando un paciente presente las lesiones características,
especialmente en palmas y plantas, o múltiples BD, SCC o BCC,
más aún si estas últimas se encuentran en zonas no expuestas
a la luz solar. Deberá así indagarse sobre una posible
exposición a arsénico en al menos un rango de 10-40 años
antes del desarrollo de la clínica, sea de forma médica,
ocupacional o ambiental. La biopsia debe realizarse si la lesión
es cambiante, se torna eritematosa, o ulcerada, para descartar
progresión a malignidad. Debe además solicitarse un
hemograma, pruebas de función renal y hepática, análisis de
pelo y uñas para determinar la concentración de arsénico y
estudios de conducción nerviosa sensori-motoras si se
sospecha además neuropatía periférica.
CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
Su evolución es crónica, incluso de muchos años, pero se cree
que la progresión a SCC es relativamente rara. Sin embargo,
aquellos SCC originados de ArK son más agresivos localmente,
tienden a hacer metástasis y son de más difícil manejo en
comparación con aquellos originados de una AK.
TRATAMIENTO
El manejo incluye la valoración constante de las lesiones,
recomendablemente cada 6 meses. El tratamiento de ArK no
es mandatorio, pero se puede ofrecer cuando genere malestar
al paciente. Opciones terapéuticas incluyen la escisión,
curetaje con o sin electrocirugía, criocirugía, tratamiento con
láser o tópico con 5-FU.
QUERATOSIS TÉRMICAS (TK)
DEFINICIÓN
Consisten en lesiones queratósicas producto de la exposición
crónica a fuentes de luz infrarroja, que tienen el potencial de
transformarse en SCC. La lesión precursora, el eritema ab igne,
se produce con la exposición crónica a laptops, sábanas y
314
almohadillas calentadoras, fuego abierto, estufas y motores
ferroviarios.
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce su incidencia y prevalencia, así como el
porcentaje de TK que evolucionan a SCC.
HALLAZGOS CLÍNICOS
La lesión clásica de la TK es el
eritema ab igne, una mácula
eritematosa o café, fija, gruesa y
reticulada, localizada en la zona
expuesta al calor (ver imagen a la
derecha). La TK per sé se desarrolla
sobre estas lesiones como pápulas y
placas hiperqueratósicas.
DIAGNÓSTICO
Amerita la biopsia. Esta no solo confirma el diagnóstico, sino
que permite valorar si existe progresión a SCC invasor.
TRATAMIENTO
Opciones terapéuticas razonables incluyen la escisión, el
curetaje con o sin electrocirugía, la terapia con láser y la
criocirugía. Si el paciente se presenta con eritema ab igne,
debe aconsejársele discontinuar la exposición a la fuente de
luz infrarroja y darle seguimiento continuo con el examen
físico.
QUERATOSIS POR HIDRO CARBUROS (HK)
DEFINICIÓN
Consisten en lesiones cutáneas precancerosas queratósicas
que aparecen en individuos expuestos a hidrocarburos
policíclicos aromáticos (PAH) (estos son productos de la
combustión incompleta y destilación de carbón, gas natural y
aceite de esquisto, un tipo de roca. Sus fuentes, por tanto,
incluyen alquitrán, combustibles, aceites lubricantes, aceite de
esquisto y betún). Se relacionan con el desarrollo de
queratoacantomas y SCC.
EPIDEMIOLOGÍA
Tienden a aparecer en pacientes que entran en contacto
directo con fuentes de PAH. Entre ellos, trabajadores de
destilación y extracción de carbón y esquisto, preservadores
de maderas, techadores, trabajadores de asfalto,
pavimentación y mantenimiento de carreteras, así como
fabricantes de betún expuestos al humo que estas sustancias
despiden al calentarse. Así mismo, ingenieros de diesel,
trabajadores de vías de ferrocarril, artesanos de ladrillos, y
personas expuestas a aceites minerales, aceites de corte
(refrigerantes y lubricantes) y refrigerantes.
Indice
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
El cáncer de piel relacionado a HK implica un contacto dérmico
directo con la fuente de PAH, no así su inhalación (que se ha
relacionado con cáncer de pulmón). No se conoce la patogenia
del cáncer de piel secundario a HK, pero se cree que, al igual
que en cáncer de pulmón, implica mutaciones de p53. El
periodo de latencia antes de la aparición de HK es tan largo
como entre 2,5-45 años.
HALLAZGOS CLÍNICOS
TOPOGRAFÍA
Suelen hallarse en cara, labio superior, fosas nasales,
antebrazos, muñecas, dorso del pie, piernas, vulva y escroto.
MORFOLOGÍA
Las HK son pápulas pequeñas, redondas u ovales, planas, de
coloración grisácea, que son fácilmente removibles sin que
exista sangrado. Pueden tornarse grandes y de aspecto
verrugoso. Estas lesiones pueden acompañarse de acné,
hiperpigmentación en parches y telangiectasias.
DIAGNÓSTICO
Es clínico. Sin embargo, la lesión elemental es difícil de
identificar respecto a aquellas relacionadas con ArK y AK. Por
lo que debe existir una fuerte sospecha y una excelente
historia clínica que recoja información relacionada a la
exposición a PAH. El examen físico es útil si se identifican
además cambios esperables a la exposición a PAH, como ya se
mencionó. La biopsia en estos casos es poco útil.
TRATAMIENTO Y PRONÓS TICO
Se desconoce el riesgo exacto de progresión de HK a SCC. Se
recomienda la escisión de la lesión, en especial si se halla en
escroto, vulva, o mucosas, dado el alto riesgo de que
eventualmente exista metástasis. Otras opciones incluyen el
curetaje con o sin electrocirugía y la criocirugía. La prevención
es la clave para evitar la aparición de HK en ocupaciones de
riesgo. En estos casos, se recomienda el seguimiento.
QUERATOSIS POR RADIA CIÓN CRÓNICA (CRK)
DEFINICIÓN
Son lesiones precancerosas queratinocíticas que se producen
en piel expuesta por muchos años a fuentes de radiación
ionizante (por ejemplo, como terapia médica, rayos de grenz,
rayos X; personal médico u odontólogos). En este caso, se
excluyen la radiación UV e infrarroja. Se relacionan con un
aumento en el riesgo de aparición de SCC y BCC (El segundo
con mayor frecuencia. En menor medida, también con
sarcomas y melanomas).
315
HALLAZGOS CLÍNICOS
TOPOGRAFÍA
El sitio de irradiación primario es el determinante del tipo de
malignidad que el paciente desarrollará. Generalmente, se
originan en zonas de dermatitis crónica por radiación o úlceras
secundarias a radiación, aunque también se reportan casos
que se originan en zonas de la piel en apariencia sanas. Sin
embargo, existe predilección de afección de palmas, plantas y
superficies mucosas. Las neoplasias que se originan por este
mecanismo son generalmente múltiples, recurrentes y con un
bajo margen de curación.
MORFOLOGÍA
Son pápulas o placas hiperqueratósicas. Nótese tanto las CRK,
así como el SCC.
a cicatrices por quemaduras (generalmente, ulceraciones) se
agrupan bajo el término de úlcera de Marjolin (se denomina
aguda si se desarrolla en el primer año posterior a la
quemadura. Es crónica si, por el contrario, supera el año). Se
estima que un 2% de estas cicatrices experimenta
transformación maligna, con un periodo de latencia de 36 años
en promedio para la forma crónica de la Úlcera de Marjolin.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se desconoce en general la fisiopatología que explica la
degeneración maligna. En el caso de las cicatrices por
quemaduras, se ha propuesto la existencia de una toxina
carcinógena liberada con el mecanismo lesivo, así como la
existencia de una “zona inmunoprivilegiada” en el sitio de la
cicatriz. Así mismo, podría jugar un papel la irritación crónica
perilesional, carcinogénesis de múltiples pasos, o lesión directa
del ADN con la quemadura. Además, la cicatriz por quemadura
es propensa a malignización, dado que tarda más en repararse
que otras cicatrices, se exponen a trauma repetido y rechazo
de colgajo.

HALLAZGOS CLÍNICOS

TOPOGRAFÍA
Extremidades y articulaciones, probablemente secundario al
alto rango de trauma que experimentan estas regiones.

EVOLUCIÓN
Se reportan periodos de latencia entre la radiación y la
aparición de CRK y cáncer de piel muy largos, en promedio de
56 años. Este se acorta inversamente proporcional a la dosis
de radiación absorbida.
MORFOLOGÍA
Son pápulas, placas o erosiones hiperqueratósicas en el sitio
de la cicatriz. Generalmente, la malignidad se desarrolla
secundaria a la aparición de ulceraciones recurrentes,
generalmente en un margen activo de las mismas.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los tratamientos de elección son la escisión y la cirugía de
Mohs, dado que los SCC secundarios a radiación generalmente
presentan mayor probabilidad de producir metástasis. Otras
terapias están en estudio. Es importante descartar siempre
otras malignidades internas, y dar seguimiento al paciente
expuesto a radiación ionizante. Debe aconsejarse disminuir la
exposición a otras fuentes de radiación, como la UV.
SÍNTOMAS
QUERATOSIS DE CICATR ICES CRÓNICAS (CSK) Sangrado, dolor y olor fétido.

DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN
La biopsia es mandatoria en cualquier cicatriz con lesiones,
Las CSK son lesiones queratinocíticas precancerosas que
ulceraciones o erosiones persistentes o recurrentes. En las
surgen a partir de cicatrices de larga data. Suelen relacionarse
úlceras que aparecen en una cicatriz por quemadura, dado que
a procesos que implican cicatrización crónica, como
por lo general la malignidad aparece en un solo sitio de la
ulceraciones, cicatrices por quemaduras, senos pilonidales,
úlcera, es necesario realizar múltiples biopsias excisionales
senos con drenaje, osteomielitis crónica, cicatrices por
para descartar el diagnóstico.
vacunación, hidradenitis crónica supurativa, cicatrices por
congelación o acné vulgar. Los cambios malignos relacionados

Indice
316
CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
Generalmente, evolucionan hacia SCC in situ e invasor. En el
caso de los invasores, son localmente muy agresivos y
producen metástasis hasta en un 35% de los casos (50% en
caso de aquellas localizadas en miembros inferiores). Si hay
metástasis local a ganglios linfáticos, es un indicador de mal
pronóstico.
TRATAMIENTO Y PREVEN CIÓN
El tratamiento de elección es la escisión con márgenes
amplios, de hasta 2 cm. La prevención implica el cuidado
pronto de la lesión o injerto, prevención y tratamiento
temprano de infecciones, y desarrollo de contracturas.
QUERATOSIS REACCIONA LES (RK)
DEFINICIÓN
Son lesiones queratinocíticas premalignas que se originan
secundarias a procesos inflamatorios crónicos de larga data,
como el lupus eritematoso cutáneo, necrobiosis lipoídica,
granuloma inguinal, epidermólisis bulosa, pénfigo vulgar,
liquen plano y micosis profundas crónicas. Forman parte de un
continuo en el desarrollo de SCC, de características muy
similares a aquellos desarrollados a partir de CSK.
HALLAZGOS CLÍNICOS
Son pápulas o placas hiperqueratósicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MÁS IMPORTANTE
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.
QUERATOSIS PUVA (PUV AK)
DEFINICIÓN
Las PUVAK (Luz UVA más Psoralenos, PUVA), son lesiones
queratinocíticas que aparecen en individuos expuestos a
tratamiento PUVA para combatir algunas enfermedad de la
piel. La terapia PUVA se ha relacionado con el desarrollo de
queratosis de una forma dosis-dependiente, así como con SCC,
melanoma y carcinoma de células de Merkel.
Lesiones Epiteliales Precancerosas
asociadas a Virus
2 lesiones precancerosas epiteliales asociadas a virus son la
Papulosis Bowenoide (BP) y la Epidermodisplasia Verruciforme
(EV), aunque no son las únicas. Otras lesiones incluyen a la
Indice
neoplasia intraepitelial cervical (CIN), perianal (PaIN), anal
(AIN), del pene (PIN), vulvar (VIN), y la enfermedad
periungueal o digital de Bowen. Estas lesiones se abordarán
más adelante. En este apartado se hará énfasis en BP y EV.
Todas comparten el hecho de desarrollarse como
manifestación de la infección con subtipos de alto riesgo
(oncogénicos) del virus del papiloma humano (hrHPV).
PAPULOSIS BOWENOIDE (BP)
DEFINICIÓN
Son lesiones precancerosas relacionadas al HPV,
especialmente con los virus 16 y 18, aunque también con los
subtipos 31-35, 39, 42, 48 y 51-54.
HALLAZGOS CLÍNICOS
TOPOGRAFÍA
Son lesiones localizadas en los genitales de individuos
predispuestos, generalmente jóvenes, que
histopatológicamente presentan cambios compatibles con SCC
in situ.
MORFOLOGÍA
Pápulas y placas verrugosas pigmentadas
.
EVOLUCIÓN
Variable, pero generalmente benigna. Puede sufrir regresión
espontánea, persistir o evolucionar hasta BD o SCC invasor (en
1-2,6%). La BP es altamente contagiosa, y debe darse
seguimiento periódico tanto al paciente como a su pareja,
dado el alto riesgo de desarrollar BD, SCC, y cáncer de vulva y
cérvix. Así mismo, debería tamizarse por HIV y otras
enfermedades de transmisión sexual.
TRATAMIENTO
Generalmente responde adecuadamente a terapia local, pero
recurre con frecuencia. Puede recurrirse al curetaje con o son
electrocirugía, terapia con láser, criocirugía y escisión. La
terapia con imiquimod en crema al 5% ha exhibido resultados
promisorios.
317
EPIDERMODISPLASIA VE RRUCIFORME (EV)
DEFINICIÓN
Condición rara, hereditaria, de la piel, que se desarrolla cuando
individuos genéticamente predispuestos se infectan con HPV 5
u 8 (explica un 90% de los casos. El 10% restante se debe a
otros subtipos). Se presenta generalmente en la niñez, y se
relaciona a mutaciones de un gen localizado en el cromosoma
17 (17q25). Recientemente, se han descrito otros dos genes,
EVER 1 y 2, localizados en la misma región ya descrita del
cromosoma 17.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNE SIS
Factores predisponentes incluyen la exposición a luz solar,
arsenicismo crónico, radiación ionizante, inmunosupresión, y
algunos subtipos de HPV (hasta en un 30% de los casos de BD
no genital). También la terapia PUVA ha sido implicada.
HALLAZGOS CLÍNICOS
TOPOGRAFÍA
Tiene predilección por sitios expuestos a la luz solar, pero
puede afectar cualquier sitio de la piel.

MORFOLOGÍA
Generalmente, son placas
HALLAZGOS CLÍNICOS delgadas, discretas, de
crecimiento lento, rosadas o
MORFOLOGÍA
eritematosas con bordes
Son pápulas o placas planas, rosadas y delgadas, que pueden irregulares pero bien
semejar verrugas planas. Igualmente, pueden ser máculas demarcados con escamas o
hipopigmentadas o eritematosas, descamativas, muy similares costras, similares a una placa de
a la tiña versicolor. psoriasis. Puede haber
Evolución hiperqueratosis o cambios
verrugosos, y un 1-2% de los
Entre un 30-60% de los casos desarrollan malignidad a partir casos pueden ser pigmentados (ver imagen a la izquierda).
de EV, generalmente en zonas expuestas a la luz UV o en Existe una variante intertriginosa, siendo una mácula o placa
contexto de inmunosupresión, entre la 5-6 décadas de vida. llorosa y eritematosa. Así mismo, la variante periungueal se
manifiesta como una placa delgada,
TRATAMIENTO descamativa y eritematosa
alrededor del margen de la cutícula,
No existe terapia específica ni efectiva. Existen reportes de uso acompañada de erosiones con
de crema de imiquimod al 5%, pero con resultados costras, decoloración de la uña o
contradictorios. eritroniquia, placas verrugosas y
onicolisis, o destrucción de la placa
ungueal (ver imagen a la derecha).

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCA MOSAS IN SITU

(ENFERMEDAD DE BOWEN, BD) DIAGNÓSTICO
Es complejo, dada la gran cantidad de diagnósticos
DEFINICIÓN diferenciales. Se considera clínico e histopatológico.

La BD es un SCC in situ con potencial de progresar a SCC

invasor, que afecta la piel y las mucosas. CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
Sin tratamiento, la BD progresa a carcinoma invasor en un
EPIDEMIOLOGÍA rango del 3-5%. Un 13% de las neoplasias originadas de BD
producen metástasis, y cerca de un 10% de los casos fallecen
Puede presentarse en adultos a cualquier edad, pero es raro con enfermedad multisistémica. Por lo tanto, BD a cualquier
en menores de 30 años (generalmente, se presenta en edad es un fuerte predictor de desarrollo de NMSC.
mayores de 60 años). Afecta de igual manera a hombres y
mujeres, y puede hallarse en cualquier parte del cuerpo, pero
existe predilección por zonas fotoexpuestas, como cabeza y TRATAMIENTO
cuello, y piernas, particularmente en las mujeres. Es raro en Existen múltiples modalidades terapéuticas, que se dividen en
pacientes de raza negra. Generalmente son lesiones únicas, tres categorías:
pero en un 10-20% de los casos se reportan como múltiples.
1. Terapias quirúrgicas y destructivas: Escisión, cirugía
micrográfica de Mohs, curetaje con o sin
electrocirugía, quimioablasión con ácido
tricloroacético (TCA) y criocirugía.
Indice
318
 2. Terapias tópicas: 5-FU y crema de imiquimod al 5%.
3. Terapias ablativas no quirúrgicas: láser, fototerapia o
terapia fotodinámica.
La escogencia de una u otra modalidad terapéutica depende
del tamaño y localización de la BD, así como de las
características individuales, como edad o capacidad de
curación. Si hay falla a una terapia no quirúrgica, amerita una
modalidad de este tipo.
Lesiones Precancerosas del Tracto
Anogenital Inferior
NEOPLASIA INTRAEPITE LIAL ANAL Y PERIANAL
(AIN Y PAIN, RESPECT IVAMENTE)
DEFINICIONES
AIN
Lesión premaligna relacionada con el HPV, precursora del SCC
anal, el cual es un análogo embriológico e histopatológico de
la CIN. Mientras que la AIN 1 no necesariamente progresa de
forma directa a SCC, las AIN 2 y 3 son precursoras de alto grado
que denotan displasia moderada y severa, respectivamente.
AIN se relaciona a un alto porcentaje de recurrencia una vez
tratado.
PAIN .
Lesión precancerosa precursora del SCC cutáneo perianal,
menos relacionado con HPV en comparación con AIN. 5%
progresa a SCC.
EPIDEMIOLOGÍA
Son factores de riesgo para el desarrollo de AIN la infección por
HPV (16, 18, 31 y 33), las relaciones sexuales anales (hombres
que tienen sexo con hombres), infección por HIV, fumado, e
historia de CIN en mujeres.
HALLAZGOS CLÍNICOS
AIN
TOPOGRAFÍA
Piel perianal.
MORFOLOGÍA
Muy variable: Placas rosadas bien delimitadas, pápulas o
placas hiperpigmentadas agrupadas, pápulas o placas
verrugosas y úlceras o erosiones persistentes.
SÍNTOMAS
Puede cursar asintomático, o presentarse prurito, dolor,
sangrado, tenesmo o descarga.
Indice
PAIN
MORFOLOGÍA
Placas pigmentadas o eritematosas bien delimitadas, aunque
se caracteriza por la variabilidad clínica.
DIAGNÓSTICO
Implica siempre la biopsia excisional o en sacabocados de la
lesión sospechosa. Se requiere además anoscopia de alta
resolución y citología anal. En mujeres debe descartarse
además CIN. Siempre debe darse seguimiento para descatar
AIN o PaIN en pacientes HIV positivos, hombres que tienen
sexo con hombres, mujeres con CIN, VIN o VaIN, y pacientes
inmunosuprimidos.
CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
AIN: raramente sufre regresión, indiferentemente del estado
inmunológico del paciente. En hombres que tienen sexo con
hombres, son factores de riesgo de progresión a SCC anal y
perianal la infección por HIV, depleción de CD4 e infección por
HPV de alto riesgo. La recurrencia es muy frecuente.
TRATAMIENTO
AIN: Debe ser tratado apenas se diagnostica. Sin embargo, se
desconoce el mejor método terapéutico, dado que se carece
de estudios.
PAIN: Escisión local amplia, cirugía de Mohs o agentes tópicos.
NEOPLASIA INTRAEPITE LIAL VULVAR (VIN)
DEFINICIÓN
Lesión precancerosa de alto grado de la vulva que puede
evolucionar a SCC vulvar. Se clasifica en tres grupos: tipo 1 o
usual, tipo 2 o diferenciado, y tipo3 o sin diferenciación
EPIDEMIOLOGÍA
Generalmente afecta a mujeres jóvenes (75% de los casos),
excepto el VIN 2, que generalmente afecta a mujeres
postmenopáusicas. Su incidencia global ha ido en aumento en
los últimos años.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Se relaciona con los HPV 16, 18 y 31, y hasta en un 50% con
CIN, por lo que un diagnóstico de VIN implica referencia a
ginecología para descartar CIN (en menor medida para el caso
de VIN2). Así mismo, otros factores de riesgo adicionales
incluyen el tabaquismo, la inmunosupresión y las ETS.
319
HALLAZGOS CLÍNICOS
MORFOLOGÍA
Variedad clínica: placa eritematosa bien definida, placa
blaquecina verrugosa, pápulas o placas pigmentadas
agrupadas, erosiones o úlceras. Se extienden al perineo y piel
adyacente. VIN2 puede presentarse como una placa
hiperqueratósica eritematosa, placas o pápulas verrugosas,
nódulos o úlceras.
SÍNTOMAS
Hasta 50% de los casos cursan con síntomas: prurito (el
principal), dolor, quemazón, disuria, sangrado, descarga,
lesión palpable o úlcera persistente.
DIAGNÓSTICO
Cualquier lesión sospechosa amerita biopsia, sea excisional o
en sacabocados, con el objetivo de valorar extensión y
profundidad.
CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
Sin tratamiento, la VIN puede sufrir regresión (especialmente
en pacientes jóvenes, con edad promedio de 20 años),
persistir, o evolucionar a SCC. Un tercio recurre después del
tratamiento, y un 4-8% progresa a SCC.
TRATAMIENTO Y PREVEN CIÓN
El tratamiento incluye la escisión quirúrgica, la vulvectomía
parcial o total, ablación láser, o terapias de campo como las
cremas de 5-FU o imiquimod al 5%. La escogencia de la
modalidad terapéutica debe ser discutida con un ginecólogo.
La prevención es posible mediante la vacunación contra HPV
hasta en 2/3 de los casos.
NEOPLASIA INTRAEPITE LIAL DEL PENE (PIN)
DEFINICIÓN
Consiste en una lesión precancerosa del pene que puede
progresar a SCC del mismo. Presenta dos variantes clínicas: BD
genital (GBD) y Eritroplasia de Queyrat (EQ).
EPIDEMIOLOGÍA
PIN y SCC del pene son enfermedades raras en el mundo
Occidental, sin embargo, su incidencia ha aumentado en los
países desarrollados. Generalmente afecta a hombres no
circuncidados y de edades avanzadas (6-7 décadas de vida).
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNE SIS
Son factores de riesgo para el desarrollo de PIN la higiene
pobre, retención de esmegma, fimosis y cualquier condición
inflamatoria o infecciosa que afecte al pene. Así mismo, se ha
Indice
relacionado con los subtipos de HPV 16, 18, 31 y 33, liquen
escleroso del pene (LS), HIV, inmunosupresión, uso de tabaco,
luz UV y PUVA. Respecto a la fisiopatología, se han propuestos
dos vías oncogénicas: una HPV dependiente (que se presenta
en pacientes jóvenes expuestos al virus por contacto sexual,
dando una morfología clínica verrugosa), y otra independiente
(que generalmente afecta a pacientes mayores, e implica
trastornos de la maduración y diferenciación de los
queratinocitos). Un 30% de estos casos se precede por LS.
HALLAZGOS CLÍNICOS
TOPOGRAFÍA
Generalmente, se originan en regiones mucosas del pene:
glande, surco coronal, prepucio y meato urinario. Menos del
5% se originan del tallo del pene. Cuando se origina de las
regiones mucosas, se denomina EQ (se ha relacionado más con
HPV 8), mientras que si proviene del tronco del pene, GBD.
MORFOLOGÍA
La EQ se presenta como placas bien
demarcadas, brillantes, eritematosas o
aterciopeladas. Puede acompañarse de
prurito, dolor, sangrado, costras y
dificultad para retraer el prepucio.
Progresa a SCC del pene en un 3-6% de
los casos (ver imagen a la izquierda). La
GBD de manifiesta como una placa bien
delimitada, única, eritematosa o pigmentada, que puede
observarse llorosa, con escamas, erosiones o costras.
DIAGNÓSTICO
Siempre amerita biopsia de las lesiones sospechosas.
CURSO CLÍNICO Y PRON ÓSTICO
Es muy probable la progresión de una PIN a SCC invasor si no
se tratan, siendo más probable en el caso de EQ respecto a
GBD. Cuando SCC se desarrolla, un 20% presenta compromiso
nodal regional, y metástasis a distancia.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El tratamiento consiste en escisión local, cirugía de Mohs,
ablación láser, crema de imiquimod al 5% o 5-FU. La pareja
debe estudiarse también para descartar CIN, VIN o AIN. La
prevención implica la circuncisión neonatal, prevención de
fimosis, dejar el fumado, tratamiento de cualquier infección o
enfermedad inflamatoria del pene, y evitar la luz UV o PUVA
en esta región.
320
 Lesiones potencialmente
malignas de la cavidad oral
LEUCOPLAQUIA ORAL (O L)
DEFINICIÓN
Lesión predominantemente blanquecina no contagiosa que no
puede caracterizarse como otra lesión conocida o atribuida a
alguna enfermedad. Es la más frecuente de las lesiones
precancerosas de cavidad oral, y puede convertirse en SCC de
la cavidad oral (OSCC).
EPIDEMIOLOGÍA, ETIOL OGÍA Y PATOGENIA
Prevalencia global de 0,2%-5%. Es 6 veces más común en
fumadores que en no fumadores. El alcohol también es un
factor de riesgo independiente, indiferentemente del tipo o
cantidad. Es controversial si el HPV forma parte de su etiología.
Puede clasificarse como OL homogénea o no homogénea.
MORFOLOGÍA
OL homogénea es una lesión blanca, plana y uniforme. La OL
no homogénea puede exhibir regiones eritematosas; es
irregular, plana, ulcerativa o verrugosa. Posee una
probabilidad 4-5 veces mayor de transformación maligna en
comparación con OL homogénea. La OL verrugosa proliferativa
no se relaciona al tabaco, y posee más riesgo de
transformación maligna.
DIAGNÓSTICO
Es clínico, al identificar la lesión blanca y fija ya descrita. La
biopsia es mandatoria si existe sospecha de OSCC.
TRATAMIENTO Y PREVEN CIÓN
Puede recurrirse a la escisión de la lesión, pero presenta un
rango amplio de recurrencia. Así mismo, la terapia láser es una
opción. El seguimiento del paciente es crucial, cada 3-6 meses,

HALLAZGOS CLÍNICOS
dado el alto riesgo de OSCC y otras neoplasias malignas de
cabeza y cuello.
ERITROPLAQUIA (ERITR OPLASIA) ORAL (O E)
DEFINICIÓN
Es una mácula eritematosa que no puede ser caracterizada
como otra lesión o como manifestación de una enfermedad
conocida, una vez descartadas causas infecciosas,
inflamatorias, vasculares o traumáticas. 50% se presenta en la
cavidad oral. Se le considera la más peligrosa de las lesiones
precancerosas de la cavidad oral, dada la alta progresión a
cáncer.
EPIDEMIOLOGÍA, ETIOL OGÍA Y PATOGENIA
Es rara, su prevalencia ronda 0,2-0,83%. Se relaciona con el
consumo de alcohol y tabaco, y no tiene predilección de
género.
HALLAZGOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
Se considera de exclusión. Puede recurrirse a la biopsia si se
desconoce la causa de la lesión durante el abordaje inicial,
persiste luego de días o semanas, o se halla en localizaciones
de riesgo.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El tratamiento es imperativo, pero se desconoce la mejor
modalidad. Suele recomendarse la escisión o la cirugía de
Mohs. Debe siempre revalorarse periódicamente al paciente,
una vez tratada la lesión, y descartarse otras neoplasias de
cabeza y cuello, vía aérea o tracto digestivo. Debe
discontinuarse el alcohol, tabaco y cualquier otro estímulo
cancerígeno.
REFERENCIAS
Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica,
5ta edición.

TOPOGRAFÍA
La OE puede hallarse tanto intracavitaria, o en el reborde del
labio inferior.

MORFOLOGÍA
Mácula, generalmente única, eritematosa, plana, lisa,
asintomática. Sobresale del resto de la mucosa rosada, normal,
de la cavidad oral.

Indice
321
52. CARCINOMA BASOCELULAR, EPIDERMOIDE Y
MELANOMA
Xiomara Moya, moyaxioma_04@yahoo.es
MELANOMA
DEFINICIÓN
Es un cáncer extraordinariamente maligno de los melanocitos;
que son células cromógenas que nacen de la cresta neural y
migran a la piel, las meninges, las membranas mucosas, la zona
superior del esófago y los ojos. Dichas células en cada uno de
los órganos mencionados tienen la posibilidad de
transformarse en cancerosas.
EPIDEMIOLOGÍA
Ataca adultos de cualquier edad y cualquier raza, aunque con
algunas preferencias. Está generalmente situado en zonas
visibles de exposición a la luz UV.
Es predominantemente un cáncer de personas de piel blanca
(98% de los casos), y su incidencia se vincula con las
coordenadas de latitud, lo cual constituye una prueba de peso
de la importancia de la exposición a la luz solar.
El ataque a los varones es un poco mayor que el de las mujeres
(1.3:1) y la mediana de edad en la fecha del diagnóstico es
después de los 55 años.
En las personas de piel oscura los melanomas de la piel se
diagnostican muy a menudo en un estadio más elevado y
tardío y por ello tienden a mostrar pronósticos peores.
Además, en personas que no tienen piel blanca, se observa una
frecuencia mucho mayor de ataque de esta neoplasia en sitios
lejanos, como debajo de las uñas, en plantas de pies y palmas
de manos, y también en las mucosas.
FACTORES DE RIESGO*
o Nevos corporales totales (a mayor #, más riesgo)
o Antecedente familiar de melanoma (5-10% de los casos
de melanoma)
o Antecedente personal de melanoma (el más factor
importante, aumenta riesgo 10x)
o Nevos displásicos
o Color de piel blanca o cabello rojo u ojos claros
o Poca capacidad para soportar bronceados
o Pecas
o Exposición a rayo UV/quemaduras/cabinas bronceado
o Mutación CDKN2**
o Variantes de MC1R ***
* Alrededor de 25% de los melanomas tiene relación histo-
lógica con los nevos, pero la mayor parte aparecen de novo.
Los nevos relacionados suelen tener bordes irregulares e
Indice
imprecisos y la distribución del pigmento es mucho más
variada que la que se observa en nevos benignos adquiridos.
* Los nevos melanocíticos congénitos, especialmente los
gigantes (>20cm), pueden ser precursores de melanoma
(riesgo 6% mayor que el resto) por ello se recomienda la
extirpación profiláctica escalonada.
*En los melanomas familiares los pacientes tienden a ser más
jóvenes, lesiones más delgadas, mejor supervivencia y suelen
haber mútliples melanomas primarios.
** Mutaciones del gen regulador en el ciclo celular, del
inhibidor 2A de cinasa dependiente de ciclina (CDKN2A): El
resultado final de la pérdida de CDKN2A es la inactivación de
dos vías supresoras de tumores, muy importantes:
Retinoblastoma (RB) y p53, que controlan la incorporación de
las células en el ciclo celular.
***El gen del receptor de melanocortina-1 (MC1R) también es
un factor de predisposición a presentar el melanoma
hereditario. La radiación solar estimula la producción de
melanocortina [hormona melanocitoestimulante α (αMSH)],
ligando del MC1R, que es un receptor que regula la cantidad y
el tipo del pigmento producido. Hay varios tipos (polimórfico)
pero uno sobre todo que no protege del sol y enrojece el
cabello (por lo que las personas con cabello rojo tienen más
susceptibilidad de melanoma)
CLASIFICACIÓN
Cuatro tipos mayores de melanomas cutáneos.
SEGÚN EXTENSIÓN INICIAL
RADIAL:
Incluye el (1) melanoma de extensión superficial; (2)
melanoma léntigo maligno, y (3) melanoma acral lentiginoso.
La lesión pasa por un periodo de proliferación superficial
(llamado también radial) en la cual aumenta de tamaño, pero
no penetra en plano profundo. En ese periodo hay mayor
posibilidad de curar la neoplasia por extirpación quirúrgica.
Los melanomas de crecimiento radial se caracterizan por
bordes irregulares y a veces con muescas, variaciones en la
distribución del pigmento y en el color; con signos tardíos
como hemorragias, úlceras y dolor.
-- Ver cuadro N°1 para la clasificación según TIPO --
VERTICAL:
El cuarto tipo o melanoma nodular no tiene una fase
identificable de proliferación radial y suele aparecer como una
lesión con invasión profunda, que desde el principio envía
metástasis. Cuando los tumores comienzan a penetrar en
planos profundos de la piel = fase de crecimiento vertical. Los
melanomas nodulares
322
 Duración
de la
Tipo Sitios Edad existencia Color Otras IMG
al Dx

Lentigo Superf. 70a 5-20 años En zonas planas predominan

maligno Expuestas a la o más tonos de pardo y bronceado,
luz solar como aunque a veces hay zonas grises
región malar blanquecinas; en los nódulos el
de rostro, sien color es pardo rojizo, gris azuloso
o negro azuloso
Cualquier sitio
(más común
De en la zona 40-50 1-7 años Tonos de pardo mezclados con Es la variante
extensión superior del a rojo azuloso (violáceo); negro más común y es
superficial dorso en azuloso; pardo rojizo y a menudo más frecuente
varones, y en rosa blanquecino y el borde de la en personas de
las mujeres, lesión es visible, cuando menos en piel blanca
dorso y parte o hay elevación palpable (o
piernas) tiene ambas características)

Melanoma cualquiera 40-50 Meses- Azul rojizo (violeta) o negro Aparece más a
nodular a <5años azuloso; el color puede ser menudo en
uniforme o mezclado con pardo o sujetos de piel
negro. negra y
asiáticos.

Melanoma Palmas y 60a 1-10 En zonas planas predomina el Aparece más a

lentiginoso plantas, lecho pardo oscuro; en las placas y menudo en
acral ungueal zonas elevadas predomina el sujetos de piel
negro-pardo o el negroazuloso. negra, asiáticos
y membranas e hispanos.
mucosas Forma de una mácula o placa
hiperpigmentada c/difusión lateral
del pigmento.
Existe una clasificación molecular que los divide según el sitio
tienen color pardo negruzco oscuro, hasta nódulos de color
de lesión y la magnitud de exposición al sol; 1) Melanomas
azuloso-negruzco.
cutáneos sin daño crónico inducido por la luz solar; 2)
Un quinto tipo de melanoma, el desmoplásico, se acompaña melanomas cutáneos con dicho tipo de daño a largo plazo; 3)
de respuesta fibrótica, invasión de nervios y una mayor melanomas de mucosas y 4) melanomas de zonas distales
tendencia a reaparición local. (acrales).

Ilustración 3. Melanoma desmoplásico
En ocasiones, los melanomas tienen aspecto clínico
amelanótico. El análisis molecular de cada melanoma aportará
las bases para diferenciar entre los nevos benignos y los
melanomas, definir las subclases, señalar la magnitud de la
exposición a rayos ultravioleta (UV) y precisar el estado
mutacional del tumor, elementos que servirán como base para
la selección del tratamiento.
PATOGENIA:
La radiación solar ultravioleta ocasiona cambios genéticos en
la piel, disminuye la función inmunitaria, incrementa la
producción de factores de crecimiento e induce la formación
de especies del oxígeno reactivas que dañan el DNA y que
afectan queratinocitos y melanocitos
Las mutaciones afectan vías que inducen la proliferación
celular e inhiben las vías normales de apoptosis en respuesta a
la reparación de DNA. Los melanocitos alterados acumulan los
daños de DNA y se produce la selección en lo que toca a todos
los atributos que constituyen el fenotipo canceroso: invasión,
metástasis y angiogénesis.

Indice
323
BIOPSIA
Toda lesión cutánea pigmentada cuyo tamaño o forma hayan
cambiado o que posea otras manifestaciones que sugieran un
melanoma maligno, es elegible para biopsia. La técnica
recomendada es la llamada excisional o por extirpación
Si surgen grandes lesiones u otras en sitios anatómicos en que
es imposible la técnica excisional (como la cara, las manos o los
pies), es aceptable el método incisional a través de gran parte
de la zona nodular o más oscura de la lesión y, en caso de
haberla, debe incluir la fase de crecimiento vertical del tumor
primario. La biopsia incisional al parecer no facilita la extensión
del melanoma.
La imagen histopatológica debe ser estudiada por elementos
tales como: el espesor según la escala de Breslow, las mitosis
por milímetro cuadrado en lesiones que tienen 1 mm o menos,
la presencia o ausencia de úlceras y el estado de los bordes
periféricos y profundos. El espesor de la escala de Breslow es
el grosor máximo de un melanoma cutáneo primario medido
en la laminilla, desde el extremo superior de la capa granulosa
epidérmica o desde la base de la úlcera, hasta el plano más
profundo del tumor.
FACTORES PRONÓSTICOS
El elemento que mejor anticipa el peligro de metástasis es el
espesor de la lesión, según la escala de Breslow. Otros factores
importantes incluyen. La presencia de úlceras, signos de
ataque ganglionar, medición de lactato deshidrogenasa sérica
y presencia y sitio de metástasis a distancia. Otro factor
determinante es el sitio anatómico, y entre las zonas
favorables están el antebrazo y la pierna (se descartan los
pies), en tanto que los sitios desfavorables son la piel
cabelluda, las manos, los pies y las membranas mucosas.
 MUJERES: la identificación suele ser más temprana dado
que a menudo tienen melanoma en la pierna (más visible).
Si se encuentran en Estadios I y II tienen mejor
supervivencia que los varones.
 ANCIANOS: y varones en particular tienen peor pronóstico,
tanto por un Dx más tardío como por (con lo que el tumor
se engruesa más), y en parte a que hay una proporción
mayor de melanomas acrales en los varones.
 JÓVENES: existe un mayor peligro de metástasis a ganglios
linfáticos.
ESTADIFICACIÓN
 I: espesor <2mm
 II: <2mm + ulceración ó bien de 2-4 mm o >4mm pero
sin úlceras
 III: ganglios linfáticos positivos/ganglio centinela+
 IV: con metástasis a distancia; en orden de severidad:
piel y plano subcutáneo( M1a); pulmón (M1b); otras
vísceras (M1C) o con DHL elevada.
Indice
CLÍNICA
Todo individuo con melanoma debe ser sometido a anamnesis
y exploración física minuciosa en que se identifiquen síntomas
que pudieran explicar metástasis, como malestar general,
adelgazamiento, cefaleas, dificultad visual y dolor. La
exploración física debe orientarse al sitio del melanoma
primario, en un intento de identificar enfermedad persistente
o nódulos dérmicos o subcutáneos que pudieran constituir
metástasis satélites o en tránsito. Se incluirán también los
ganglios linfáticos regionales, el sistema nervioso central, el
hígado y los pulmones.
LABORATORIOS
Se pide: hemograma, perfil metabólico y DHL. La presencia de
anemia microcítica debe plantear la sospecha de que existan
metástasis en intestinos, particularmente el intestino delgado,
y si hay incremento inexplicado de DHL se emprenderá sin
demora una valoración más extensa que incluya TAC o PET.
TRATAMIENTO
Estadios I y II: se maneja con resección; a mayor espesor del
melanoma, hay que dejar mayor borde libre, algunas
excepciones se hacen en zonas como la cara, manos y pies.
Además es importante la inclusión de grasa subcutánea en la
pieza. Se recomienda la biopsia de ganglio centinela (excepto
en lesiones ≤1mm o <1 mitosis/mm2), y en quienes se tenga
positividad se requiere una linfadenectomía completa.
Estadio III: linfadenectomía completa y se añade la terapia
coadyuvante, que puede ser radioterapia la cual disminuye las
recidivas pero no mejora la supervivencia global y se piensa dar
más si son ganglios >3cm o que sean ataques múltiples. La
terapia coadyuvante sistémica el único fármaco aprobado por
la FDA es el Interferón α2b, que se da durante 1 año; tiene
efectos tóxicos como disminución de la funcionalidad y
depresión.
Estadio IV: Las metástasis del melanoma por lo común no son
curables y la mediana de supervivencia va de 6 a 15 meses,
según el órgano u órganos afectados. El incremento del nivel
sérico de DHL en una persona con metástasis es un signo de
mal pronóstico
La Dacarbazina es el único quimioterapéutico aprobado por la
FDA contra el melanoma con respuesta >20% y sí hay en la
CCSS  ; mientras que las combinaciones medicamentosas no
han mejorado la supervivencia (otros fármacos con respuesta
<20% son temozolamida, cisplatino, paclitaxel, carmustina …)
Aunque la FDA no ha aprobado la temozolamida (que también
comparte un metabolito activo con la Dacarbazina) se ha
utilizado ampliamente porque es fácil su administración oral,
su tolerancia es excelente y penetra la barrera
hematoencefálica.
La inmunoterapia también es utilizada en esta etapa, en
especial IL-2, Ipilimubab (anti- linfocitos T citotóxicos).
Igualmente las medidas paliativas osn importantes pues la
mayoría de pacientes en este estadio son incurables.
324
VIGILANCIA
En todos los enfermos de melanoma se recomienda, como
mínimo, practicar una vez al año una revisión de la piel y citas
de vigilancia clínica que incluye cada tres a seis meses, durante
dos años, la anamnesis y la exploración física exhaustivas, para
seguir con el mismo sistema cada tres a 12 meses durante los
tres años siguientes y a partir de esa fecha, cada año, según lo
indiquen los datos del cuadro clínico.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Evitar la exposición intensa a los rayos ultravioleta en el
mediodía y no usar cabinas para broncearse, así como la
aplicación rutinaria de bloqueadores solares ultravioleta A/B
de amplio espectro (UV-A/UV-B) con un factor de protección
solar ≥15.
CÁNCER CUTÁNEO NO ME LANOMA
Es la neoplasia más frecuente en EE.UU.
TIPOS
1. Carcinoma Basocelular: constituyeel 70-80% de los no
melanomas.
2. Carcinoma epidermoide ó espinocelular: sólo el 20% pero
con mayor importancia por su capacidad de dar metástasis.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Las causas son multifactoriales. La de mayor importancia
posiblemente sea la exposición acumulativa a la luz solar, en
particular el espectro UV-B; así como otros como género
masculino, senectud, piel blanca, cabello rubio o rojizo, ojos
azules o verdes, la tendencia a presentar quemaduras solares
fácilmente, exposición al arsénico en agua de pozos o de
fuentes industriales, úlceras crónicas, radiación ionizante,
entre otros.
Además, fumar cigarrillos aumenta el peligro de que en labios
o boca surja carcinoma epidermoide, asimismo pueden actuar
como co-carcinógenos los virus de papiloma humano y la luz
UV.
Los factores del hospedador que conllevan un mayor peligro
incluyen la inmunodepresión inducida por enfermedades o
drogas (fármacos), que aumentan el riesgo de carcinoma
espinocelular.
GENÉTICA
Algunos cuadros hereditarios terminan por mostrar cáncer de
la piel:
 Albinismo
 Xeroderma pigmentoso,
 Síndromes de Rombo y de Bazex-Dupré-Christol,
 Síndrome de nevo basocelular
Indice
CUADRO CLÍNICO
Suelen ser asintomáticos, pero en lesiones avanzadas se
observan úlceras tórpidas que no curan, hemorragia o dolor.
BASOCELULAR
Neoplasia que nace de las células basales de la epidermis. Se
presenta como placas exfoliativas eritematosas y troncales
que poco a poco se agrandan (subtipo superficial), nódulo
perlino pequeño de crecimiento lento, a menudo con vasos
telangiectásicos finos en su superficie (subtipo nodular), con
presencia de melanina (tipo pigmentado). Otros subtipos: el
morfeaforme/fibrótico y el micronodular surgen como placas
solitarias, aplanadas o levemente deprimidas, endurecidas,
blanquecinas o amarillenta y son además los más invasores y
responden menos al tratamiento
La evolución natural de esta forma de carcinoma es la de una
neoplasia de agrandamiento lento con invasión local y hay
mayor probabilidad si está en el centro de la cara, los oídos o
la piel cabelluda.
El tratamiento más frecuente consiste en electrodesecación
raspado (curetaje), extirpación (excisión); el primero en
tumores menos peligrosos. Otros son la criocirugía,
radioterapia, laserterapia, cirugía micrográfica de Mohs
(modalidad preferida en el caso de lesiones recurrentes, en las
que están en un sitio de alto riesgo o que son grandes e
indefinidas y en que es de máxima importancia a la
conservación del tejido(p.ej., los párpados).
La aplicación local de 5-fluorouracilo debe circunscribirse a
BCC superficial. Los inmunomoduladores tópicos como el
imiquimod son promisorios para tratar BCC superficiales e
incluso los nodulares pequeños.
ESPINOCELULAR
Neoplasia maligna de células epidérmicas, queratinizante.
Puede proliferar con rapidez y enviar metástasis en un 0.3-
5.2% de los casos, más a ganglios linfáticos. De morfología muy
variable, con bordes no-definidos y a veces adhesión a
estructuras subyacentes.
Las queratosis y las queilitis actínicas, son sus formas
precancerosas.
La enfermedad de Bowen es la forma in situ de éste carcinoma,
y se presenta como placa eritematosa exfoliativa.
Los tumores que nacen en la piel dañada por la luz solar tienen
un menor potencial metastásico que las que surgen en
superficies protegidas. Si nace en una cicatriz, superficie
genital o mucosa o en una úlcera crónica entonces la capacidad
de metástasis aumenta.
Tratamiento: Métodos corrientes para tal fin son la extirpación
quirúrgica, la radioterapia y ácido 13-cis-retinoico + Interferón
α.
REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edicion
325
Cardiología

325
53. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
Elena Ramírez, elena.ramirezch@gmail.com
ECG: electrocardiograma, MS: miembro superior, MI:
miembro inferior, SA: sinoauricular, AV: atrioventricular,
BRHH: bloqueo rama has de Hiz, lpm: latidos por minuto.

SISTEMA DE CONDUCCIÓ N CARDIACO

La despolarización cardiaca es el paso que da origen a la

contracción, y el estímulo para que esta suceda normalmente
se origina en el nodo SA, el cual está formado por células
marcapaso que poseen automatismo. A continuación, el
impulso corre por los haces internodales hasta el nodo AV y
luego al Haz de His. El haz de His se bifurca en 2 ramas
principales, la derecha y la izquierda (que a su vez posee una
rama anterior y posterior), y mediante las fibras de Purkinje
transmiten la onda de despolarización hacia el miocardio
ventricular.
INTERPRETACIÓN DEL E CG
El ECG corresponde al registro gráfico de los potenciales
eléctricos generados por el corazón durante el ciclo cardiaco,
para tal efecto se colocan electrodos registradores en las
derivaciones establecidas, dispuestos en el plano frontal y
transversal. Son 12 derivaciones convencionales que registran
la diferencia de potenciales entre los electrodos colocados en
la superficie de la piel. En conjunto los electrodos de los planos
frontal y transversal ofrecen una representación
tridimensional de la actividad eléctrica del corazón.
Ilustración 4 Derivaciones ECG
En el papel milimétrico, el voltaje estándar es de 1 mV en 10
mm, en el eje de las ordenadas. Mientras que la velocidad
establecida es de 25 mm por segundo, en el eje de las abscisas
(de manera que 1 mm es igual a 0,04 s).
CICLO CAR DIACO Y VECTORES
ELECTROCARDIOGRÁFICO S
Puesto que las ondas de despolarización y repolarización
cardiaca poseen una dirección y magnitud determinadas,
pueden representarse mediante vectores. Si el vector se
acerca a un electrodo dado, la onda se va a inscribir positiva
(hacia arriba), mientras que si se aleja se va a inscribir negativa
(hacia abajo).

Plano frontal: (en extremidades) La despolarización del nodo SA, al tratarse de una región tan
pequeña, no es visible en el ECG. Lo primero en visualizarse
 Bipolares: corresponde a la despolarización atrial, cuyo vector se dirige
 I: electrodo positivo en MS izquierdo y hacia abajo, adelante y a la izquierda, resultando en una onda
negativo en MS derecho P positiva en las derivaciones del ECG que exploren la región
 II: electrodo positivo en MI izquierdo y inferior. La repolarización atrial no es visible.
negativo en MS derecho
 III: electrodo positivo en MI izquierdo y
negativo en MS izquierdo
 Unipolares:
 aVL: electrodo positivo en MS izquierdo
 aVR: electrodo positivo en MS derecho
 aVF: electrodo positivo en MI izquierdo
Plano transversal: (precordiales)
 V1: cuarto espacio intercostal derecho, línea esternal
derecha
 V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, línea
esternal izquierda
 V3: equidistante a V2 y V4
 V4: quinto espacio intercostal izquierdo, línea medio
clavicular
Seguidamente puede observarse en complejo QRS, el cual
 V5: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar
representa la despolarización ventricular mediante 3 vectores.
anterior
Esta inicia en el tabique interventricular y el primer vector se
 V6: quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar
dirige hacia abajo y a la izquierda, dando como resultado la
media
onda Q. Seguidamente se despolarizan las paredes libres
ventriculares con un vector dirigido hacia arriba y a la

Indice
326
izquierda, dando origen a la onda R. El tercer y último vector
resulta de la despolarización de las regiones basales por lo que
va hacia la derecha y origina la onda S. La onda T corresponde
a la repolarización ventricular y es de la misma polaridad del
complejo QRS, a pesar de ser el proceso opuesto, debido a que
la repolarización ocurre en dirección inversa a la
despolarización, es decir de epicardio a endocardio. También
existe la onda U que corresponde a una deflexión <1 mm que
sigue a la onda T y posee su misma polaridad.
REGIONES ANATÓMICAS MIOCÁRDICAS EN EL EC G
SEGÚN SU VASCULARIZA CIÓN
 II, III y avF exploran la región inferior del miocardio,
territorio de la arteria coronaria derecha
 I y avL exploran la región lateral alta, territorio de la
arteria circunfleja
 V1 y V2 exploran el tabique interventricular
 V3 y V4 corresponden a la región anterior, territorio
de arteria descendente anterior
 V5 y V6 corresponden a la región lateral, también
arteria descendente anterior
 La región posterior no tiene derivaciones que la
exploren (sin embargo se pueden generar
proyecciones “en espejo” en las derivadas opuestas,
entonces por ejemplo una elevación de ST posterior
equivaldría a una depresión reciproca en V1 – V3). La
región posterior es territorio de la arteria coronaria
derecha.
ANÁLISIS DEL ECG
RITMO
El ritmo sinusal normal requiere:
 Presencia de ondas P antes de cada QRS
 Onda P sea positiva en II, III y avF
 Frecuencia entre 60 – 100 latidos por minuto en
reposo
FRECUENCIA
Se contabiliza tiempo entre intervalos RR y midiendo el tiempo
entre una despolarización y otra se puede saber
aproximadamente cuantas habrá en 1 min.
EJE DEL VECTOR PRINCIPAL DEL QRS
 Normalmente se sitúa entre -30 y +100.
 Si es más negativo que -30 se dice que el eje está
desviado a la izquierda
 Si es más positivo que +100 está desviado a la derecha
Un eje desviado a la izquierda puede ser una variación normal
o puede indicar trastornos como hipertrofia del ventrículo
izquierdo, bloqueo de la rama anterior izquierda del haz de His
o infarto de miocardio de la cara inferior.
Un eje desviado a la derecha también puede corresponder a
una variante normal (sobre todo en adultos jóvenes o niños),
estados de sobrecarga ventricular derecha, infarto de pared
Indice
lateral del ventrículo izquierdo, dextrocardia o bloqueo rama
posterior izquierda del haz de His.
Se calcula:
1. Observando polaridad del segundo vector ventricular
en DI, si es positiva se dirige hacia la izquierda el
vector, y si es negativa hacia la derecha.
2. Observando polaridad del segundo vector ventricular
en avF, si es positiva se dirige hacia abajo el vector, y
si es negativa el vector se dirige hacia arriba.
3. Una vez determinado el cuadrante en que se
encuentra el eje se observan en el ECG las dos
derivaciones que quedan dentro del cuadrante y se
selecciona el complejo de mayor amplitud.
ANÁLISIS DE SEGMENTOS E INTERVALOS
Recordar que el intervalo incluye las ondas mientras que el
segmento es solo la línea isoeléctrica entre ambas ondas.
 Intervalo PP: refleja la frecuencia de auto
despolarización sinusal.
 Intervalo PR: duración normal es de 0,12 a 0,20
segundos. Traduce el tiempo que tarda el impulso
eléctrico en recorrer el sistema de conducción. PR
largo indica bloqueo en el sistema de conducción. El
acortamiento del PR puede indicar la presencia de
una vía accesoria que genere pre excitación
ventricular.
 Intervalo QRS: duración de despolarización
ventricular.
 Segmento ST: de suma importancia en caso de
isquemia miocárdica. Valorar su elevación o
depresión.
 Intervalo QT: duración del potencial de acción
miocárdico, abarca despolarización y repolarización.
Su prolongación puede ser debido a defectos
genéticos en canales iónicos, isquemia miocárdica,
bradicardia, alteraciones electrolíticas como
hipokalemia o uso de fármacos anti arrítmicos.
También puede acortarse en el caso de defectos
genéticos de canales iónicos, hipercalcemia y
fármacos como intoxicación digitálica.
Para corregir el intervalo QT se utiliza la formula:
𝑸𝑻
𝑸𝑻𝒄: Debe medir normalmente < 0,44 s.
√𝑹−𝑹
ANÁLISIS DE ONDAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS
 Onda P: si se prolonga indica retardo en la conducción
inter o intraatrial, lo cual puede ser un fenómeno
eléctrico o indicar dilatación atrial.
 Complejo QRS: dura de 0,04 a 0, 11 segundos. Su
prolongación indica retardo en la activación
intraventricular, es decir no por el sistema de
conducción, sino por el viaje de los impulsos por el
propio miocardio. Esto sucede por:
 Bloqueo de rama de haz de His: si bien el
impulso eléctrico alcanza uno de los
ventrículos por su respectiva rama, el otro
327
 ventrículo es despolarizado por corrientes
que preceden a través del propio miocardio.
 Ritmo cardiaco se origina directamente en
uno de los dos ventrículos, sin intervención
del sistema de conducción.
 Síndromes de pre excitación ventricular.
 Se analiza la morfología normal de las ondas, por
ejemplo la onda R normalmente es pequeña en V1 y
aumenta progresivamente su voltaje hasta V5-V6,
mientras que la onda S es grande en V1 y decrece
hasta casi desaparecer en V5-V6.
 La onda Q es patológica si dura más de 0,04 s o si su
amplitud es mayor a la tercera parte de la amplitud
de la onda R.
PRINCIPALES ANOMALÍA S DEL ECG
DILATACIÓN E HIPERTROFIA CARDIACAS
BLOQUEOS DE RAMA DEL HAZ DE HIS (BRHH)
El principal cambio es una prolongación del complejo QRS. Un
bloqueo de rama completo generará un QRS > 120 ms,
mientras que un hemibloqueo generará un QRS entre 100 y
120 ms. El vector del QRS suele desplazarse en dirección de la
región miocárdica donde se retrasa la despolarización. Los
BRHH pueden ser intermitentes o crónicos, en algunos casos
guardan relación con la frecuencia cardiaca y aparecen cuando
se excede cierto umbral.
La rama izquierda se divide en hemirama anterior y posterior,
la hemirama posterior ingresa rápidamente al tabique
interventricular. La rama derecha en cambio llega hasta el ápex
y recién ahí comienza a dar las fibras de Purkinje. De manera
que si la rama izquierda no está bien se va a manifestar desde
el inicio del complejo QRS, mientras que si es la derecha la del
problema se va a manifestar más tardíamente en el QRS.

Dilatación atrio izquierdo: onda P bifásica en V1 u onda P BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS:
mellada y ancha (>120 ms) en una o más derivaciones
frontales. (Anexo 1) Puede estar presente tanto en personas sin lesión cardiaca
estructural como en enfermedades cardiacas congénitas y
Dilatación atrio derecho: aumenta la amplitud de la onda P adquiridas. Se observa en el ECG:
(>2.5 mm) (Anexo 2)
 rSR en V1
HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA:  RS en V6 (con onda S ancha)
 Onda R alta en V1 (R>S)
 Desviación del eje a la derecha
 Inversión onda T en derivaciones precordiales
derechas
 Ondas S prominentes en derivaciones precordiales
izquierdas
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA: (ANEXO 3)
 Ondas R altas en derivaciones precordiales izquierdas
(R > 35 mm en V5 o V6)
 Ondas S profundas en derivaciones precordiales
derechas
 Suma de S en V1 + R en V5 o V6 > 36 mm
 Alteraciones en la repolarización como inversión de la Ilustración 5 Bloqueo de Rama DERECHA haz de His
onda T
 Desviación del eje a la izquierda BLOQUEO RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS:
 Puede cursar con bloqueo parcial o completo de rama Principalmente es indicador de 4 patologías: coronariopatía,
izquierda del haz de His hipertensión arterial, valvulopatía aórtica grave o
FACTORES METABÓLICOS Miocardiopatía.
 Hiperkalemia: ondas T estrechas y “picudas”  QS en V1 (complejos anchos y predominantemente
 Hipokalemia: prolongación del QT y ondas U negativos)
prominentes  Onda R ancha en DI y V6
 Antiarrítmicos tipo IA y tipo III prolongan QT  Cuando hay BRIHH el intervalo ST y onda T pierden
 Hipotermia y hemorragia craneal también pueden especificidad a la hora de evaluar supra o infra
prolongar QT desnivel.
 Hipocalcemia prolonga QT
 Hipercalcemia acorta QT
 Glucósidos digitalicos acortan QT

Indice
328
 elevación del segmento ST y en ocasiones ondas T agudas y
positivas en el sitio de isquemia.
Si la isquemia es subendocárdica, el vector ST se desvía hacia
el tejido subendocardico y cavidad ventricular, de modo que
se demuestra depresión del segmento ST.
También se manifiestan alteraciones en la repolarización.

MECANISMOS DE LAS AR RITMIAS CARDIACAS

El sistema de conducción cardiaco se encarga de la generación

y conducción del impulso eléctrico. Una alteración en
cualquiera de estas funciones puede dar origen a un trastorno
en el ritmo cardiaco.
Ilustración 6 Bloqueo de Rama IZQUIERDA haz de His
Los trastornos en la generación del impulso corresponden a:
HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO  Alteraciones en el automatismo normal
 rS en DI y avL  Automatismo anormal: de alguna estructura que no
 Eje desviado a la derecha lo tiene normalmente
 Ritmos disparados por pos despolarizaciones
tempranas o tardías. Las posdespolarizaciones son
oscilaciones del voltaje de membrana que ocurren
durante (tempranas) o después (tardías) del
potencial de acción, y se atribuyen a una acumulación
excesiva de calcio intracelular. Las pos
despolarizaciones tempranas originan extrasístoles
ventriculares que desencadenan taquicardia
ventricular polimorfa (torsade de pointes), y las pos
despolarizaciones tardías pueden causar
taquiarritmias supraventriculares.
Los trastornos en la conducción del impulso corresponden al
fenómeno de bloqueo y reentrada.
La conducción longitudinal del impulso eléctrico debe ser
Ilustración 7 Hemibloqueo POSTERIOR izquierdo haz de His
homogénea a lo largo del tejido, sin embargo ante la presencia
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO de un bloqueo, debido a razones anatómicas (como necrosis
 rS en DII, DIII y avF antigua) o funcionales (como isquemia), se genera un
 Eje desviado a la izquierda impedimento al pasaje del impulso. En las zonas distales al
bloqueo el tejido es excitable, por lo que puede ser
despolarizado de forma retrograda a partir de corrientes de
impulsos adyacentes. Si el tejido normal ha recuperado su
excitabilidad, el frente retrogrado puede volver a
despolarizarlo, generando una reentrada. La reentrada es
responsable del 90% de las taquiarritmias.

BRADIARRITMIAS

DISFUNCIÓN DEL NODO SA

Ilustración 8 Hemibloqueo ANTERIOR izquierdo haz de His
ISQUEMIA E INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
El ECG es la base del diagnóstico de cardiopatía isquémica
aguda o crónica. (Anexos 4-6)
Si la isquemia es transmural, el vector ST suele desviarse en
dirección de las capas externas (epicardio), generando una
Puede ser de etiología intrínseca o extrínseca. Las causas
extrínsecas suelen estar relacionadas a fármacos,
hipotiroidismo, hipertensión craneal o hipoxemia y revierten
al corregir la causa subyacente.
A nivel del ECG se puede observar: (Anexo 7)
 Bradicardia sinusal
 Paro sinusal
 Taquicardia supraventricular alternante (síndrome
taquicardia/bradicardia)

Indice
329
  Latidos o ritmo de escape
Clínicamente puede manifestarse con hipotensión, sincope y
debilidad.
BLOQUEO AV
La unión AV está compuesta por el nodo AV y el sistema His-
Purkinje. El deterioro de la conducción por estas estructuras
suele ser dado por cardiopatía isquémica, Hipertensiva u otras
funcionales.
Se divide en 3 grados desde el punto de vista
electrocardiográfico:
 Primer grado: prolongación de PR (Anexo 8)
 Segundo grado:
 Tipo I o Wenckebach: alargamiento
progresivo del PR hasta que la P no es
seguida de un QRS. (Anexo 9)
 Tipo II o Mobitz: una onda P no seguida de
QRS sin alargamiento del PR previo. (Anexo
10)
 Tercer grado o completo: disociación AV, ondas P no
guardan relación con los QRS. Las despolarizaciones
atriales no son conducidas hacia los ventrículos, por
lo tanto estos no se contraen a partir de impulsos
provenientes de los atrios. (Anexo 11)
El marcapaso permanente es el único tratamiento fiable de las
bradicardias sintomáticas ante la ausencia de causas
extrínsecas y reversibles.
TAQUIARRITMIAS
El termino hace referencia a las variantes sostenida y no
sostenida de taquicardia que tienen origen a partir de focos en
el miocardio o circuitos de reentrada.
Clínicamente se manifiestan como palpitaciones o aceleración
de pulso. Las taquiarritmias muy rápidas se acompañan de
deterioro hemodinámico con mareo o sincope por disminución
del gasto cardiaco, o disnea por aumento en la presión de
llenado de cavidades cardiacas.
Se clasifican en taquiarritmias supraventriculares, las cuales
suelen poseer un complejo QRS angosto (excepto en el caso de
coexistir con un BRHH), y las ventriculares, cuyo complejo QRS
es ancho debido al origen ventricular del impulso.
 La perdida de contractibilidad y vaciamiento en las
orejuelas auriculares, lo cual aumenta el riesgo de
que se formen coágulos y eventos tromboembólicos
subsiguientes
FLUTTER AURICULAR (ANEXO 13)
Se origina de un circuito de reentrada fijo a nivel del atrio
derecho en el 80% de los casos. En el Flutter atrial clásico se
tiene una frecuencia auricular de 260 a 300 lpm con una
respuesta ventricular 2:1, o sea de 130 a 150 lpm.
En el ECG se observa aspecto aserrado de las ondas P en las
derivaciones II, III y avF.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (ANEXO 14)
Engloba varias entidades cuya presentación en el ECG es muy
similar, pueden originarse ya sea por reentrada intranodal o
atrioventricular. Suelen presentarse en sujetos jóvenes sin
cardiopatía estructural.
Uno de los mecanismos de reentrada atrioventricular
corresponde a la presencia de una vía accesoria, como en el
caso del Síndrome de Wolff-Parkinson-White. En el WPW la
vía accesoria, en ritmo normal, permite la conducción
atrioventricular y activación ventricular independiente de la
vía normal, de manera que los ventrículos van a ser
despolarizados por estos dos frentes, lo cual se transcribe en
el ECG como:
 Complejo QRS de fusión, puede ser más ancho
 Segmento PR corto
 Onda delta, muesca al inicio del QRS
Esto es debido a que este fascículo adicional no posee la
propiedad de conducción decremental del nodo AV, por lo que
el QRS se inscribe rápidamente ya que la despolarización
ventricular inicia más rápido.
En cambio, durante la Taquicardia el impulso pasa por la vía
normal de manera anterógrada y por la vía accesoria de
manera retrógrada, generando un intervalo RR idéntico. No va
a haber onda delta ya que no hay pre excitación pues el
impulso solo recorre la vía accesoria de manera retrógrada.

TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

FIBRILACIÓN AURICULAR (ANEXO 12)

Arritmia sostenida más común, se caracteriza por actividad
auricular desorganizada, rápida e irregular, llegando a
frecuencias auriculares de 300-700 lpm. La frecuencia
ventricular también es irregular ya que depende de las
propiedades de conducción de la unión AV, por lo general varía
entre 120 – 160 lpm. En el ECG no se observa onda P.
La importancia clínica de la fibrilación atrial recae en:
 La perdida de la contractibilidad auricular
 La respuesta ventricular excesivamente rápida
Indice
330
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Se dan fuera de la red Purkinje de manera que generan QRS
amplios de duración superior a los 140 ms. En algunos casos
poseen cierto grado de periodicidad, generando patrones de
bigeminismo o trigeminismo.

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Frecuencias mayores a 100 lpm originadas bajo el haz de His.
Los complejos QRS originados pueden ser de morfología
uniforme o polimorfa según sea el proceso etiológico
subyacente.

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA (ANEXO 15)

Es una taquicardia regular de QRS ancho con frecuencia entre
100 y 200 lpm y disociación atrio ventricular. Suele haber un
foco estable de taquicardia en ausencia de cardiopatía
estructural.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA (ANEXO 16)

Esta sugiere un proceso dinámico e inestable, suele ser
desencadenada por isquemia aguda, miocarditis o cambios
dinámicos en la longitud de QT. Usualmente tiene por
mecanismo la presencia de post despolarizaciones
precedentes.
El ritmo ventricular es rápido y de morfología cambiante.
Puede degenerar a fibrilación ventricular.
Anomalías genéticas que predisponen a arritmias ventriculares
polimorfas:
 Síndrome de QT largo
 Síndrome de QT corto
 Síndrome de Brugada
FIBRILACIÓN VENTRICULAR (ANEXO 17)
Es causada por múltiples circuitos de reentrada en los
ventrículos que llevan a una frecuencia ventricular elevada y
colapso hemodinámico.
No existen ondas electrocardiográficas diferenciables, solo
actividad ventricular desorganizada y de baja amplitud.

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.
Gutiérrez O. Atlas de Electrocardiografía: Casos clínicos con
discusión fisiopatológica, 2009.
Michelle C, et al. A Patient with Syncope. N Engl J Med, 2013.

Indice
331
 Anexos

A B

Anexo 2.
Anexo 1. Agrandamiento Atrio
Agrandamient
Izquierdo: se observa onda P
o Atrio
“mellada” en A y onda P bifásica en
Derecho
B.

Anexo 3. Hipertrofia Ventrículo Izquierdo: onda R prominente en precordiales izquierdas, onda S profunda en precordiales derechas,
eje desviado a la izquierda, onda T negativa anterolateral. (Todo sugiere aumento en la masa ventricular izquierda)

Anexo 4. Isquemia Crónica reproducible con el ejercicio. A la izquierda ECG en reposo. A la derecha ECG durante prueba de esfuerzo
donde se observa supradesnivel de ST en V1 e infradesnivel de ST en V5-V6. (También hay criterios de hipertrofia ventricular izquierda)

Indice
332
 Anexo 5. Isquemia miocárdica transmural: supradesnivel ST en región antero-septal.

A B C D

Anexo 6. Evolución electrocardiográfica de un IAM. A: Normal. B. Supradesnivel ST. C. A las 6-12 horas empieza a aparecer onda Q. D.
Onda Q remanente indicativa de necrosis.

Anexo 7. Disfunción sinusal: se observa bradicardia y una pausa sinusal.

Anexo 8. Bloqueo AV de primer grado: PR con duración de 0,28 s.

Anexo 9. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckeback.

Anexo 10. Bloqueo AV segundo grado Mobitz tipo II.

Indice
333
 Anexo 11. Bloqueo AV tercer grado.

Anexo 12. Fibrilación atrial.

Anexo 13. Flutter atrial.

Anexo 14. Taquicardia Paroxística Supraventricular.

Anexo 15. Taquicardia Ventricular Monomorfa.

Anexo 16. Taquicardia Ventricular Polimorfa.

Anexo 17. Fibrilación Ventricular.

Indice
334
54. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Natalia Jiménez, natije14@gmail.com; Rolando Zamora,
rolandozamoragonzalez@gmail.com
CI: cardiopatía isquémica, IAM: infarto agudo de miocardio,
CPK: Creatincinasa, SCA: síndrome coronario agudo, SCACEST:
SCA con elevación del ST, SCASEST: SCA sin elevación del ST,
EKG: electrocardiograma, HVI: hipertrofia ventricular
izquierda, AI: angina inestable, IAMSEST: infarto agudo de
miocardio sin elevación del ST, IAMCEST: infarto agudo de
miocardio con elevación del ST, NTG: nitroglicerina, BRI:
bloqueo de rama izquierda, ICP: Intervención Coronaria
Percutánea, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva
Este resumen se basa en la primera edición (2013) de la Guía
para el diagnóstico y tratamiento de las personas con SCA de
la CCSS, salvo que se especifique lo contrario.
INTRODUCCIÓN
Las personas con CI pertenecen a dos grandes grupos: sujetos
con arteriopatía coronaria crónica, cuyo cuadro inicial más
frecuente es la angina estable, y los pacientes con síndromes
coronarios agudos. En este resumen se abordarán por
separado estos dos grupos, pero primero se abarcaran
conceptos importantes, factores de riesgo y epidemiología de
las entidades en común.
CONCEPTOS
1. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: trastorno en que parte del
miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxígeno; dado por un desequilibrio entre el aporte de oxígeno
y la demanda de este por el miocardio.
2. ANGINA ESTABLE: dolor torácico retroesternal que aparece
con el ejercicio o esfuerzo físico, cede con el reposo y dura
menos de 20 minutos. De acuerdo con el Harrison también se
describe como angina estable el dolor torácico que cede en
menos de 20 minutos con el uso de NTG. No presenta
elevación de biomarcadores.
3. SCA: conjunto de entidades clínicas secundarias a la
obstrucción brusca del flujo coronario, con el consiguiente
desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la demanda; con
gravedad y pronósticos variables de acuerdo al área y
funcionalidad afectada. Incluye la AI, el IAMSEST y el IAMCEST.
De los pacientes con SCA aproximadamente 60% tienen AI y el
40% IAM; de estos, ⅔ tienen IAMSEST, mientras que el tercio
restante presenta IAMCEST.
a. SCASEST: El SCASEST incluye a la AI y al IAMSEST. El
diagnóstico diferencial entre ambos puede ser difícil
en un inicio y las manifestaciones clínicas usualmente
tienen un comportamiento dinámico, debido a que su
fisiopatología incluye la presencia de un trombo
parcialmente o intermitentemente oclusivo. La
elevación de biomarcadores representa el punto de
diferencia entre ambas entidades clínicas.
b. SCACEST: este término se utiliza de forma
Indice
intercambiable con IAMCEST en la guía CCSS.
4. ANGINA INESTABLE: incluye:
 Angina en reposo prolongada, usualmente mayor a veinte
minutos.
 Angina intensa de inicio reciente, en los últimos dos meses,
al menos clase funcional III de la Sociedad Canadiense de
Cardiología (Tabla 1).
 Angina en aumento o in crescendo; angina previamente
diagnosticada que se hace más frecuente, tiene mayor
duración y/o aparece a una menor intensidad del ejercicio;
aumento de una clase funcional o al menos clase funcional
III, según la Sociedad Canadiense de Cardiología.
 Angina post-infarto: se define como aquella que inicia en las
primeras 24 horas posterior a un IAM.
5. IAMSEST: Se define en presencia de elevación de las
isoenzimas cardiacas CPK-MB o troponina, sin que exista una
elevación del segmento ST en el EKG.
6. IAMCEST: Se define en presencia de elevación de las
isoenzimas CPK-MB o troponina, con una elevación persistente
del segmento ST en el EKG.
Tabla 2 Clasificación de Angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense
DEFINICIÓN UNIVERSAL DE IAM
Este concepto incluye varias posibles definiciones:
1. Aumento o descenso de biomarcadores
(preferiblemente troponina) por encima del percentil
99 del valor normal, asociado con una de las siguientes:
 Síntomas de isquemia. 

 EKG con datos de nueva isquemia: cambios en el
segmento ST, onda T o un BRI.
 Aparición de ondas Q patológicas en el EKG. 

2. Perdida nueva de miocardio viable demostrado por una
técnica de imagen.
3. Muerte de origen cardiaco súbita, a menudo con
síntomas compatibles con isquemia miocárdica y
acompañada de nueva elevación del segmento ST o
nuevo BRI y o evidencia de trombo fresco en la
coronariografía o en la autopsia. 

335
 4. En personas con ICP y troponina basal normal, la
elevación de enzimas cardiacas por encima del
percentil 99 indica necrosis miocárdica
periprocedimiento 
y la elevación 3 veces superior al
valor normal define el IAM.
5. En personas con cirugía de revascularización y
troponina basal normal, la elevación de enzimas
cardiacas por encima del percentil 99 indica necrosis
miocárdica periprocedimiento y los aumentos por
encima de 5 veces el valor normal, asociados a nuevas
ondas Q o BRI, o angiografía que demuestre una nueva
oclusión de arteria coronaria nativa o injerto coronario,
o una técnica de imagen que demuestre nueva pérdida
de miocardio viable, constituyen los criterios para
diagnosticar IAM asociado a cirugía
revascularización.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de
muerte en Costa Rica desde 1970 y, de estas, un 40% se deben
al IAM. La mayoría de muertes por enfermedad cardiovascular
se dan en pacientes mayores de 45 años y en hombres. Según
la OMS la enfermedad cardiovascular es la principal causa de
muerte a nivel mundial.
La CI causa más muertes y discapacidad, y tiene un costo
monetario mayor que cualquier otra enfermedad en los países
desarrollados.
Los datos registrados evidencian que el IAMSEST es más
frecuente que el IAMCEST. La mortalidad intrahospitalaria es
más elevada en pacientes con IAMCEST, pero en un periodo de
seis meses post IAM la tasa de mortalidad es similar en ambos
grupos. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes
evidencia que la tasa de mortalidad total es mayor en el
IAMSEST que en el IAMCEST; con una diferencia de casi el 50%
más de mortalidad en el grupo de IAMSEST a los 4 años.
FACTORES DE RIESGO
Estilos de vida modificables:
 Fumado
 Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y calorías
 Dieta baja en vegetales y frutas
 Excesivo consumo de alcohol
 Poca actividad física
Características bioquímicas/fisiológicas modificables:
 Colesterol LDL y total elevados
 Colesterol HDL bajo
 Hipertrigliceridemia
 Diabetes mellitus y prediabetes
 HTA
 Obesidad abdominal
 Factores trombogénicos
Indice
Características personales no modificables:
 Edad
 Sexo masculino
 Historia familiar de enfermedad coronaria a edad temprana
(H<45 años, M<55 años). 

 Historia personal de enfermedad cardiovascular.
A. ARTERIOPATÍA CORO NARIA CRÓNICA
FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad arterial coronaria es una enfermedad
multifactorial y hasta en el 95% de las personas es secundaria
de a ateroesclerosis. La ateroesclerosis de las arterias coronarias,
genera patología cuando llega a ser suficiente para disminuir
la irrigación de una porción del miocardio. Al reducir la luz de
las arterias coronarias, la ateroesclerosis limita el incremento
de la perfusión cuando aumenta la demanda, por ejemplo
durante el ejercicio. Cuando esa obstrucción luminal es
pronunciada, disminuye la perfusión del miocardio aún en
estado basal.
El flujo coronario también puede verse disminuido por
trombos, espasmos, émbolos coronarios o el estrechamiento
de orificios coronarios por aortitis sifilítica. También, se puede
presentar cuando aumenta la demanda de oxigeno por
ejemplo en HVI. Además, se puede dar cuando disminuye la
capacidad de transporte del oxígeno como en anemia,
condición que puede reducir el umbral isquémico en pacientes
con obstrucción coronaria moderada. A menudo coexisten dos
o más causas de cardiopatía isquémica en un mismo paciente.
Los principales factores de riesgo (LDL, HDL, HTA, DM,
tabaquismo) alteran las funciones del endotelio sano, por
ejemplo afectan el control local del tono vascular, la
conservación de una superficie antitrombótica y la
disminución de la adherencia de células inflamatorias.
Esto lleva a formación de trombos, vasoconstricción
inadecuada e interacciones anormales entre monocitos,
plaquetas y células endoteliales y finalmente culmina en la
acumulación de grasa, células musculares, fibroblastos y
matriz intracelular debajo de la capa íntima, lo que define la
formación de la placa ateroesclerótica.
Las placas ateroscleróticas aparecen con mayor frecuencia en
sitios de turbulencia del flujo, por ejemplo las ramificaciones
arteriales.
Si la estenosis arterial ocasionada disminuye a la mitad el
diámetro de una arteria epicárdica, se limita la capacidad de
autorregulación del flujo miocárdico al aumentar la demanda;
cuando el diámetro se reduce cerca de 80%, la circulación en
reposo llega a disminuir; y si se reduce aún más el orificio
estenosado, puede disminuir el flujo coronario de manera
notable y originar isquemia miocárdica en reposo con un
mínimo de esfuerzo.
336
A menudo la estenosis coronaria crónica se asocia al desarrollo  Algunos hallazgos como cambios del ST o en la onda T, HVI
de vasos colaterales, los cuales pueden llegar a dar un flujo y alteraciones de la conducción son sugestivas de CI, pero
suficiente para mantener al miocardio en reposo, pero no al son inespecíficas.
aumentar la demanda (ejercicio, estrés emocional,  Los cambios dinámicos del ST y la onda T que acompañan a
taquicardia, excitación). los episodios anginosos y despúes desaparecen son más
específicos.
La cardiopatía isquémica crónica se manifiesta clínicamente
como una angina estable. PRUEBA DE ESFUERZO
 Prueba diagnóstica más utilizada. Consiste en un aumento
progresivo de la carga de trabajo en una banda sinfín
DIAGNÓSTICO mientras se vigilan de forma continua el EKG, los síntomas y
la presión arterial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANGINA ESTABLE  Se interrumpe la prueba ante la aparición de:
El paciente típico es un hombre mayor de 50 años o mujer o síntomas (dolor, disnea, mareos, fatiga)
mayor de 60 que aqueja más de un mes de: o Depresión ST >0,2 mV (2mm)
o Disminución PAS > 10 mmHg
 Molestia en el tórax descrita como sensación de pesantez,
o Taquiarritmia ventricular
opresión, asfixia, sofocación, rara vez como dolor franco. Al
 El objetivo de la prueba es identificar signos EKG típicos de
pedir al paciente ubicar el dolor se encuentra el signo de
isquemia y relacionarlos con el dolor torácico.
Levine +.
 La respuesta isquémica del ST se define como una depresión
 Dolor creciente-decreciente, con duración aprox. de 2-5
plana > 0,1 mV por debajo de la basal.
minutos (máximo 20).
 Las pruebas de esfuerzo negativas en las que no se alcanza
 Puede irradiar a base de la mandíbula, hombros, brazos,
el 85% de la FC máxima no son diagnósticas.
espalda, base del cuello, región interescapular, dientes,
 Con un resultado +, la probabilidad de padecer CI es 98% si
epigastrio.
el paciente es un hombre >50 años con antecedentes de
 De manera típica es causado por el ejercicio, estrés
angina y que presenta dolor torácico durante la prueba.
emocional, actividad sexual, también puede ser por una
 La sensibilidad global de la prueba es 75% por lo que un
comida pesada, exposición al frío.
resultado negativo no descarta una CI.
 Puede presentarse en la noche, esto debido a disminución
 Contraindicaciones: angina en reposo en las ultimas 48h,
de O2 o taquicardia episódica.
ritmo cardiaco inestable, estenosis aórtica grave,
 Desaparece con el reposo casi siempre 1-5 min después o
miocarditis aguda, ICC no controlada, hipertensión
más rápido si se usa NTG.
pulmonar y endocarditis infecciosa activa.
 Equivalentes anginosos: disnea, náuseas, fatiga, desmayo.
 La presencia de dolor o de una depresión del ST >0.2 mV con
HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO
una carga de trabajo baja, (antes de completar el estadio II
 Los datos de la exploración física suelen ser normales.
del protocolo de Bruce) y una depresión del segmento ST
 Importante buscar signos de ateroesclerosis en otros sitios
que persista más de 5 min después de terminar el esfuerzo,
como soplos carotideos, aneurismas abdominales y
aumentan la especificidad de la prueba e indican CI grave,
disminución de pulsos.
así como un alto riesgo de complicaciones futuras.
 Se deben buscar signos de hiperlipidemia como xantomas,
 Si el paciente no esta en condiciones de hacer ejercicio o si
también manchas de nicotina en los dedos y signos de
surgen anomalías en el EKG en reposo se se procede a los
anemia o problemas tiroideos.
estudios de imágenes.
 Cardiomegalia a la palpación.
 En la auscultación se pueden encontrar soplos, tercer o
cuarto ruido o soplo sistólico apical por insuficiencia mitral
cuando IAM previos han afectado músculos papilares.
Estos cambios se auscultan mejor con el paciente en
decúbito lateral izquierdo.
LABORATORIOS
 Es importante estudiar al paciente por los factores de riesgo
como diabetes mellitus, por medio de exámenes como EGO,
glicemia, HbA1c, pruebas de función renal.
 Descartar dislipidemias por medio de un perfil de lípidos.
 Es importante realizar una radiografía de tórax en búsqueda
de cardiomegalia o signos de ICC para apoyar el diagnostico.
EKG:
 Es normal en 50% de los pacientes con angina de pecho
estable típica, sin embargo se pueden identificar signos de
infarto previo.
Indice
337
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Cuando el EKG en reposo es anormal (p. Ej. depresión del ST >1
mm en reposo, BRI) puede aumentarse la información
proporcionada por la prueba de esfuerzo haciendo un estudio
de imagen con perfusión miocárdica tras la administración
intravenosa de un radioisótopo como el talio-201 o tecnecio-
99m sestamibi durante el ejercicio (prueba de esfuerzo
farmacológica).
La prueba radioisotópica farmacológica de esfuerzo, es más
sensible que la prueba electrocardiográfica de esfuerzo para el
diagnóstico de la enfermedad coronaria.
Por otro lado, un número considerable de pacientes que
precisan pruebas de esfuerzo no puede hacer ejercicio debido
diversas razones. En estas circunstancias, en vez del ejercicio
puede administrarse Dipiridamol o Adenosina para originar un
“robo coronario” al incrementar de manera temporal el flujo
en segmentos indemnes de los vasos coronarios, a expensas
de segmentos afectados. Otra opción consiste en aumentar
poco a poco el goteo de Dobutamina para aumentar el
consumo de O2. Se dispone de diversos estudios de imagen
que se usan junto con estos fármacos estimulantes para
detectar la isquemia del miocardio por medio de la aparición
de un defecto transitorio de perfusión.
ARTERIOGRAFÍA CORONARIA
Este método de diagnóstico perfila la luz de las coronarias y se
utiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria grave. Sin
embargo, no ofrece información sobre la pared arterial, por lo
que con frecuencia no se observa la ateroesclerosis
pronunciada que no obstruye la luz.
MANEJO Y TRATAMIENTO
El plan terapéutico consiste en: 1) explicar al paciente el
padecimiento; 2) identificar y atender los cuadros que agravan
el problema; 3) recomendar la realización de adaptaciones de
la actividad diaria; 4) corregir los factores de riesgo; 5)
administrar farmacoterapia.
1. Explicación al paciente: los pacientes con CI necesitan
entender su enfermedad lo mejor posible y comprender
que pueden tener una vida larga y útil.
2. Identificación de los factores agravantes: Ciertas
enfermedades pueden incrementar la demanda de O 2 o
disminuir el aporte de O2 al miocardio.
 La HVI, la valvulopatía aórtica y la miocardiopatía
hipertrófica pueden causar o contribuir a la angina y
habrá que descartarlas.
 La obesidad, HTA e hipertiroidismo se deben tratar para
reducir las crisis de angina.
 La corrección de otras condiciones como enfermedades
pulmonares o anemia, puede reducir o incluso eliminar
los síntomas anginosos.
Indice
3. Adaptación de la actividad:.
 Los pacientes deben reducir sus requerimientos
energéticos durante la mañana, después de las comidas
y durante la época de frío.
 El acondicionamiento físico mejora la tolerancia al
esfuerzo y surte efectos psicológicos beneficiosos
considerables, por lo tanto se recomienda un programa
de ejercicios isotónicos dentro de los límites del umbral
anginoso del paciente, que no exceda el 80% de la
frecuencia cardiaca que se acompaña de isquemia en la
prueba de esfuerzo.
4. Tratamiento de los factores de riesgo:
 Se debe reducir el consumo de ácidos grasos saturados
e insaturados trans y de calorías, para lograr un peso
corporal óptimo.
 Se debe insistir en el adelgazamiento y el ejercicio
regular.
 El tabaquismo acelera la aterosclerosis en personas de
ambos sexos y de cualquier edad e incrementa el riesgo
de trombosis, inestabilidad de las placas e IAM. Se debe
insistir en su cese.
 Existen pruebas de que el tratamiento prolongado y
eficaz de la HTA puede reducir el número de
complicaciones coronarias, por lo que esta debe tener
un adecuado control.
 El tratamiento de la dislipidemia es imprescindible para
obtener alivio a largo plazo de la angina, reducir las
necesidades de revascularización y disminuir la
incidencia de IAM.
5. Tratamiento farmacológico: Para obtener el beneficio
máximo del tratamiento médico contra CI, suele ser
necesario combinar fármacos de clases diferentes y
ajustar la dosis con base en el perfil individual de factores
de riesgo, síntomas, respuestas hemodinámicas y efectos
adversos.
a. Nitratos:
 Entre sus mecanismos de acción se encuentran que
producen venodilatación sistémica con disminución
concomitante del volumen y la presión del ventrículo
izquierdo, con lo que disminuye la tensión del
miocardio y sus necesidades de oxígeno, además
producen dilatación de los vasos epicárdicos y un mayor
flujo sanguíneo a los vasos colaterales; todo esto por
medio de la liberación de óxido nítrico al ser
metabolizados. También ejercen una actividad
antitrombótica.
 Su absorción es más rápida y completa a través de las
mucosas, por lo que la NTG se administra por vía
sublingual en comprimidos de 0.4-0.6 mg.
 Los pacientes con angina deben tomar el medicamento
para aliviar el dolor y también unos 5 min antes de
realizar cualquier esfuerzo que pueda provocar el
episodio, como medida profiláctica.
338
  Ninguno de los nitratos de acción prolongada es tan
eficaz como la NTG SL para el alivio rápido de la angina.
b. Bloqueadores adrenérgicos β:
 Componente importante del tratamiento ya que
reducen la demanda de O2 del miocardio porque
inhiben el aumento de la frecuencia cardiaca, la presión
arterial y la contractilidad asociadas a la actividad
adrenérgica.
 Contraindicaciones relativas incluyen el asma y la
obstrucción reversible de la vía respiratoria de
pacientes con EPOC, trastornos de la conducción
atrioventricular, bradicardia intensa, fenómeno de
Raynaud y antecedentes de depresión.
c. Bloqueadores de canales de calcio:
 Son vasodilatadores coronarios que disminuyen la
necesidad de O2 por parte del miocardio, la
contractilidad de esta capa y la presión arterial.
 estos efectos farmacológicos en combinación son
ventajosos y por ello los fármacos mencionados tienen
la misma eficacia que los bloqueadores β en el
tratamiento de la angina de pecho.
 Están indicados cuando los bloqueadores β están
contraindicados, no son tolerados o son ineficaces.
 Aunque por lo general la combinación de antagonistas
del calcio, bloqueadores β y nitratos consigue
resultados satisfactorios, resulta esencial ajustar en
forma individual la dosis de estas combinaciones.
o El verapamilo no se debe administrar de manera
habitual junto con bloqueadores β por sus efectos
combinados sobre la FC y la contractilidad.
o El diltiazem se puede combinar con bloqueadores
β con cautela en los pacientes con una función
ventricular normal y sin alteraciones de la
conducción.
o La amlodipina y los bloqueadores β poseen
acciones complementarias sobre la irrigación
coronaria y la demanda miocárdica de oxígeno.
Mientras que con la primera se reduce la presión
arterial y se dilatan las coronarias, con los
segundos se reducen la FC y la contractilidad.
o La amlodipina y los demás antagonistas del calcio
de 2da generación (nicardipina, isradipina,
nifedipina de acción prolongada y felodipina) son
vasodilatadores poderosos y útiles en el
tratamiento simultáneo de la angina y la
hipertensión.
o Las dihidropiridinas de acción corta se deben
evitar por el riesgo de precipitar un infarto, sobre
todo en ausencia de bloqueadores beta.
d. AAS:
 Inhibidor irreversible de la actividad de la COX
plaquetaria y, por tanto, interfiere con la activación de
las plaquetas.
 La administración prolongada de 75-325 mg VO/día
Indice
reduce los episodios coronarios en los adultos
sintomáticos mayores de 50 años de edad, los pacientes
con angina estable crónica y los enfermos con angina
inestable que han sobrevivido a un IAM.
 Los individuos con CI, en ausencia de hemorragia
digestiva, alergia o dispepsia, deben recibir este
fármaco.
 Se pueden utilizar otros antiplaquetarios como el
Clopidogrel o Prasugrel.
e. IECAs:
 Los IECAs son beneficiosos en pacientes con CI de
mayor riesgo, en particular si padecen diabetes
mellitus, disfunción del ventrículo izquierdo y también
en aquellos en quienes no se ha logrado un control
adecuado de la presión arterial y el LDL con
bloqueadores β y estatinas.
 La administración sistemática de IECAs a pacientes con
CI y sin las condiciones mencionadas, no disminuirá la
frecuencia de episodios agudos y, por consiguiente, no
se justifica.
B. SÍNDROME CORONARI O AGUDO
FISIOPATOLOGÍA:
La ruptura de las placas ateromatosas de alto riesgo en las
arterias coronarias es el sustrato fisiopatológico común de los
SCA con isquemia, como son la angina inestable o IAM con o
sin elevación del segmento ST.
Una vez que la placa ateroesclerótica es erosionada y su
contenido se expone a la sangre, se da activación y agregación
plaquetaria y la activación de la cascada de coagulación. El
trombo formado de plaquetas y fibrina, atrapa eritrocitos y
reduce el flujo coronario, lo que hace que surjan
manifestaciones clínicas de isquemia. Las plaquetas juegan un
papel fundamental en la transformación de una placa
ateroesclerótica estable a una inestable.
La ulceración o ruptura de la placa ateroesclerótica expone la
matriz subendotelial, exponiendo a su vez el factor hístico (o
tisular, principal factor responsable de la trombosis coronaria)
y el colágeno a la sangre circulante. En primer lugar se da la
adherencia plaquetaria a través de la unión de la glucoproteína
(GP) Ib plaquetaria al factor Von Willebrand y de la GP VI al
colágeno. A continuación se da la activación plaquetaria que
lleva a un cambio en la forma de las plaquetas de una forma
discoide lisa a una forma espiculada, aumentando la superficie
en la que se genera trombina; produciendo activación de los
gránulos alfa de las plaquetas con la consecuente liberación de
serotonina, tromboxano A2 y otras sustancia quimiotácticas
que estimulan la agregación plaquetaria. Luego se produce un
aumento importante en la expresión de GPIIb/IIIa en la
superficie de la plaqueta y una mayor afinidad por el
fibrinógeno.
La última etapa consiste en la agregación plaquetaria que lleva
a la formación de un coágulo de plaquetas. El fibrinógeno se
339
une a la GPIIb/IIIa incrementando la agregación plaquetaria. Al
formarse el coágulo de plaquetas se produce la activación del
sistema de coagulación, se da la activación del factor X, lo que
lleva a la formación de trombina. La trombina convierte el
fibrinógeno en fibrina y se produce un fuerte estímulo de
agregación plaquetaria; además se activa el factor XIII que
estabiliza el coágulo, formando enlaces cruzados.
Durante la privación de O2 no es posible para el miocardio
metabolizar ácidos grasos, y la glucosa es degrada hasta
producir lactato, el pH intracelular disminuye y los niveles de
ATP intracelular también.
La duración del desequilibrio entre aporte y demanda
miocárdica define la reversibilidad del daño (>20 min en
ausencia de vasos colaterales define la irreversibilidad)
extendiéndose la necrosis del endocardio hacia el epicardio. La
necrosis del tejido miocárdico puede variar de acuerdo a la
extensión de la circulación colateral y a los determinantes del
consumo de oxígeno del mismo, dando la posibilidad de una
recuperación miocárdica significativa en algunos casos.
IAMSEST
Se han identificado cuatro procesos fisiopatológicos que
contribuyen a la génesis del IAMSEST:
1. Rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo
sobreañadido (causa más común)
2. Obstrucción dinámica (por ejemplo el vasoespasmo en la
angina de Printzmetal)
3. Obstrucción mecánica progresiva (por ejemplo
ateroesclerosis coronaria de progresión rápida)
4. Angina inestable secundaria vinculada a una mayor
necesidad de O2 por el miocardio por ejemplo en
taquicardia o anemia.
En los IAMSEST y en la AI, la obstrucción parcial o incompleta
de la luz de la arteria por un trombo es más frecuente que la
oclusión total. El episodio agudo implica por lo general la
formación de un trombo parcialmente oclusivo (a diferencia
del IAMCEST) sobre una placa ateroesclerótica o la erosión o
ruptura de ésta. En el AI o IAMSEST se da una secuencia de
eventos típicos caracterizado por una disminución en el flujo
sanguíneo coronario, llevando a una reducción en la saturación
de oxígeno, luego un descenso en el segmento ST, seguido de
aumento de la presión arterial, frecuencia cardiaca y dolor
torácico.
Entre los pacientes con IAMSEST el 40% tienen enfermedad
coronaria de una sola arteria, el 30% tienen compromiso en 2
arterias, el 15% en tres y el 10% no tienen estenosis crítica
aparente.
IAMCEST
Los pacientes con IAMCEST tienen una alta probabilidad de
haber sufrido una oclusión completa por un trombo del lumen
de la arteria coronaria que irriga la zona infartada; provocando
una necrosis amplia en el miocardio irrigado por la arteria
Indice
coronaria ocluida, produciendo típicamente una elevación del
ST en el EKG.
El IAM se puede presentar en cualquier momento del día pero
se han visto variaciones circadianas de manera que algunos
grupos de pacientes presentan el ataque más frecuentemente
por las mañanas.
DIAGNÓSTICO
HALLAZGOS EN LA HISTORIA CLÍNICA EN SCA
 Dolor torácico intenso retroesternal o epigástrico, irradiado
a las mismas zonas que en la angina estable. De
características pesado, opresivo, punzante, quemante (15-
30 minutos de duración)
 El dolor no se modifica con los cambios en posición o
respiración
 Puede no presentarse el dolor principalmente en pacientes
adultos mayores o con DM
 Se suele encontrar un factor desencadenante como
ejercicio vigoroso, estrés emocional y no desaparece al
detener la actividad
 También puede desencadenarse durante el reposo
 Debilidad, náuseas, vomito, mareos
 Ansiedad, sensación de muerte inminente
 Disnea, criodiaforesis, piel pálida y fría
 Molestias epigástricas
 Síncope
 La presentación es atípica (dolor epigástrico, dolor en
miembro superior derecho, mareo, criodiaforesis, náuseas
o dificultad respiratoria) en un 20% de los casos, (más en
diabéticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia
intensa). Hasta el 40% de los pacientes diabéticos pueden
tener IAM silentes o mínimamente sintomáticos.
 En los ancianos la confusión, palidez, fatiga o disnea pueden
ser sugestivos de IAM, también puede observarse
exacerbación de ICC o hipotensión de origen no claro.
HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO EN SCA
 Se pueden encontrar todos los hallazgos del paciente con
arteriopatía coronaria crónica o es posible encontrar
pacientes sin hallazgos patológicos.
 La exploración física debe estar orientada a buscar signos de
ICC, hipoperfusión periférica, soplos cardiacos, presión
venosa yugular aumentada, edema pulmonar y edema
periférico.
 Se puede hallar ansiedad, angustia, sudoración y taquipnea.
 Se puede presentar con hiperactividad simpática
(taquicardia sinusal, hipertensión) o hiperactividad
parasimpática (hipotensión, bradicardia).
 En IAM transmural se puede encontrar frote pericárdico.
 Datos de insuficiencia ventricular derecha: ingurgitación
yugular, hepatomegalia y edemas podálicos
 Disfunción ventricular izquierda: crepitaciones pulmonares,
tercero o cuarto ruido, ritmo de galope, hipotensión.
 Incrementos en la temperatura de hasta 38ºC.
340
 La presencia de un soplo sistólico nuevo sugiere
regurgitación mitral por disfunción o ruptura de músculos
papilares o ruptura del tabique interventricular.
 Trastornos del ritmo cardíaco.
 Se debe realizar una exploración neurológica en búsqueda
de alteraciones cognitivas o motoras.
Tabla 3 Hallazgos al examen físico SCA
MARCADORES BIOQUIMICOS
 CPK: La CPK y su enzima miocárdica (CPK-MB) se elevan en
el IAM. La CPK-MB aumenta a las 4-6 horas, alcanza el
máximo a las 18-24 horas y se normaliza a los 2-3 días. Su
especificidad es menor a la de la troponina.
 Troponina: El marcador de elección es la troponina (I o T),
aumenta de 3 a 12 horas después del inicio del IAM, alcanza
un pico a las 24-48 horas, para volver de nuevo a su valor
basal en 7-14 días. Tiene una elevada especificidad y es útil
en el diagnóstico tardío de IAM. Cuenta además con valor
pronóstico relevante y el nivel de su aumento es
directamente proporcional al riesgo de muerte cardiaca.
Ante la sospecha de un SCA se debe solicitar una primera
troponina a las 3 horas del inicio de los síntomas y se debe
repetir con intervalos no menores de 6 horas.
EKG
Los cambios en el SCA se pueden observar en el registro de 12
derivaciones, y en casos necesarios en las derivaciones
derechas. A continuación se muestran los cambios según la
etapa de afectación miocárdica:
Tabla 3 Cambios en ECG según la etapa de la afectación miocárdica
Indice
Es importante notar que el nivel de elevación del ST
considerado como significativo va a variar de acuerdo a si es
en derivaciones de las extremidades o si es en las precordiales:
Tabla 4 Manifestaciones ECG de IAM en ausencia HVI o BRI
Tabla 5 Definición ECG de elevación del segmento ST en el SCA
Además, las derivaciones del EKG en las que se producen
cambios en el segmento ST son útiles para conocer la
localización de la isquemia y la arteria coronaria afectada:
- Anteroseptal: V1-V4
- Anterior extenso: V1-V6, DI, aVL
- Lateral: DI, V5, V6, aVL
- Inferior: DII, DIII, aVF
- Posterior: Depresión del ST en V1-V2 con ondas T picudas
- Ventrículo derecho: V3R, V4R
Algunas de las condiciones que pueden dificultar el diagnóstico
EKG son BRI, la hipertrofia ventricular, el síndrome de Wolff–
Parkinson–White, la repolarización precoz y el posoperatorio
inmediato de cirugía coronaria.
Es importante recordar que los cambios en la onda T y/o el
segmento ST no son específicos de isquemia (cambios
inespecíficos en la repolarización) y en estos casos la alteración
es difusa. Pueden encontrarse alterados en: pericarditis, HVI,
BRI, síndrome de Brugada, uso de digoxina, alteraciones del
potasio y en personas adultas mayores. Personas con
hemorragia subaracnoidea, pericarditis, miocardiopatía
hipertrófica y pancreatitis pueden presentar cambios
electrocardiográficos que pueden confundirse con un IAM. En
el contexto de un BRI crónico, los siguientes criterios son de
utilidad para distinguir la isquemia miocárdica:
 Elevación de ST ≥ 1mm en derivaciones con QRS positivo
 Depresión de ST ≥ 1mm en V1-V3
 Elevación de ST ≥ 5mm en derivaciones con complejo QRS
negativo.
Si el EKG es normal en el momento de la valoración inicial y el
cuadro clínico es muy sugestivo, ya sea por las características
del dolor o por los factores de riesgo de la persona, se deben
341
realizar registros periódicos de acuerdo al juicio clínico. Se
recomienda repetir el EKG:
 En pacientes con dolor típico, en un período de 30 a 60
minutos
 En presencia de dolor atípico con factores de riesgo, en
menos de 2 horas.
 En el resto de los casos, el EKG debe repetirse por lo menos
a las 6 horas.
Con base en todo lo mencionado el enfoque para distinguir
entre angina inestable, IAMCEST e IAMSEST se hace de la
siguiente manera:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La evaluación inicial de los pacientes con posible SCA incluye
considerar causas no coronarias para el desarrollo de síntomas
no explicados. En la siguiente tabla se presentan causas de
dolor torácico:
Indice
MANEJO Y TRATAMIENTO
Para mayor entendimiento de este apartado ver algoritmo de manejo según
CCSS en Anexos
MANEJO DE SCA A NIVEL PREHOSPITALARIO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN:
I. Realización de EKG de 12 derivaciones; de no estar
disponible, referir con prontitud a un centro con
condiciones de realizarlo. 

II. Canalizar dos vías venosas periféricas con catéter No.
18, de preferencia (colocar sello de heparina en una
vía). 

III. Administrar oxígeno 2-3 L/min por cánula nasal. 

IV. Administrar AAS 200-300 mg (masticado en caso de
tener cubierta entérica). 

V. Administrar NTG sublingual 0.5 mg o 0.6 mg (según
disponibilidad) cada 5 minutos, máx. 3 dosis. No
utilizar en presencia de:
a. Hipotensión (PAS< 90mmHg). 

b. Bradicardia (FC < 50 lpm).
c. Taquicardia (>100 lpm)
VI. En caso de no resolver con la tercera dosis de NTG SL,
se puede administrar morfina 2–4 mg IV en bolo. (No
utilizar en presencia de hipotensión) 

VII. Traslado en ambulancia al Servicio de Emergencias
del II Nivel. 

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN NO HOSPITALARIO:
Los puntos A al F de la atención de primer nivel se realizan de
igual forma en el segundo nivel de atención, más los siguientes:
 Monitorización EKG contínua (con disponibilidad de
observación de la persona en los establecimientos
con condiciones adecuadas).
 Administrar atropina 0.5 – 1mg IV en caso de
bradicardia sintomática o reacción vagal.
 Traslado en ambulancia al Servicio de Emergencias
del Centro Hospitalario más cercano, previa
coordinación y con Referencia de traslado que
incluya:
 Historia clínica completa y examen físico
 Exámenes complementarios: EKG (original o copia) y
estudios de laboratorio. 

ABORDAJE DEL SCA EN SERVICIO DE EMERGENCIAS
1. EKG completo en los primeros 10 min. Monitorización
electrocardiográfica continua. En presencia de IAM
inferior se deben obtener derivaciones derechas para
descartar IAMVD.
2. Laboratorios: en el abordaje inicial: Hemograma, PFR,
electrolitos (Na y K), glicemia, perfil de lípidos,
enzimas cardiacas y tiempos de coagulación.
3. Oxígeno: debe administrarse cuando la saturación
arterial es <90% (Evidencia B). Es razonable
342
 administrarlo a todas las personas con IAM no
complicado durante las primeras 6 horas (Evidencia C)
4. NTG:
a. SL: con igual dosificación e indicaciones que
en I nivel.
b. IV: está indicada en personas con angina o
equivalente anginoso persistente, control de
HTA o manejo de la congestión pulmonar.
c. No utilizar en presencia de: hipotensión,
bradicardia taquicardia, sospecha IAMVD,
uso previo (24h) de inhibidores de
fosfodiesterasa (48h para tadalafilo).
5. AAS, igual dosificación que en I nivel.
6. Morfina, con igual dosificación e indicaciones que en
I nivel.
ESTRATIFICACION DE RIESGO
SCACEST
En estos pacientes se estratifica el riesgo de mortalidad
mediante la exploración física según la clasificación de Killip y
por medio de la escala TIMI:
Tabla 4 Clasificación de Killip para la estratificación clínica
Tabla 5 Escala de Riesgo TIMI para IAMCEST
SCASEST
La estratificación del riesgo es de gran utilidad en el contexto
de aquellos pacientes que se presentan con un cuadro agudo
compatible con SCA, pero con hallazgos inespecíficos en el EKG
o bien normal y biomarcadores negativos. Sirve para optimizar
la elección de quienes van a recibir tratamiento antiagregante
o anticoagulante y, más aún, quiénes serán llevados a estudios
invasivos (ICP). En estos se utiliza la estratificación de riesgo de
Braunwald, la cual va orientada a definir cuál es la probabilidad
de que los síntomas y signos del paciente representen un SCA
secundario a CI y, en una segunda instancia, cuál es la
probabilidad de una evolución clínica adversa o
complicaciones en pacientes de riesgo medio o alto, con el fin
de dar un manejo médico o invasivo óptimo. Además se usa
una escala TIMI específica para el SCASEST. (Ver anexos- Tablas
Indice
12-14)
TERAPIA FARMACOLÓGIC A
Se presentan las recomendaciones terapéuticas que han
demostrado una mejor relación riesgo-beneficio:
 Pacientes con IAMCEST son candidatos a reperfusión.
 Los pacientes con AI o IAMSEST no son candidatos a
reperfusión farmacológica, pero si deben recibir
tratamiento antiisquémico, seguida en algunos casos por
ICP.
 El tratamiento antiagregante y antitrombótico se debe
suministrar a todos los pacientes con SCA,
independientemente de la ausencia o presencia de la
elevación del segmento ST.
a. Clopidogrel: Bloqueador oral del receptor plaquetario de
ADP. Ha demostrado disminución significativa en la tasa de
eventos cardiovasculares (mortalidad cardiovascular, IAM no
fatal y evento cerebrovascular isquémico no fatal) y mortalidad
general, con un leve aumento en el riesgo de sangrado mayor.
 En el SCASEST, se recomienda su uso dentro de las primeras
4h de presentación al hospital o dentro de las 6h previas a
la realización de una intervención coronaria percutánea
electiva.
 Se debe administrar dosis de carga de 300 mg sumado a las
medidas farmacológicas usuales (AAS o anticoagulación) y
previo a ICP.
b. Tirofibán (inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa) Su uso está
indicado en pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a
una ICP.
 Dosis de inicio: 0.4 μg/kg/min IV durante 30 minutos;
seguido por una infusión continua a 0.1 μg/kg/min IV
durante el procedimiento y por 24 o 48 horas.
c. Beta-bloqueadores: En ausencia de contraindicaciones, se
recomienda inicio de ß-bloqueadores orales (atenolol o
carvedilol) (Clase I – Nivel de evidencia A) dentro de las
primeras 24h de hospitalización.
 La dosis inicial de atenolol es de 25-50mg/d, y luego se
titula según respuesta o aparición de condiciones que
contraindiquen su uso.
 Contraindicaciones: Fallo ventricular izquierdo moderado
a severo, edema agudo de pulmón, Bradicardia,
Hipotensión arterial (PAS<100 mmHg), hipoperfusión
periférica, Bloqueo AV de 2 o 3 grado, Hiperreactividad
bronquial.
 Se ha demostrado que los bloqueadores β prolongan la
esperanza de vida después del infarto agudo del
miocardio, situación que no ocurre con los bloqueadores
de calcio, razón por la cual los primeros pudieran ser
preferibles en sujetos con angina y daño del ventrículo
izquierdo.
d. Anticoagulación: 
El uso de tratamiento anticoagulante ha
sido uno de los pilares del manejo del SCA, habiéndose
demostrado una disminución de la mortalidad global.

343
 1. IAMCEST que recibe fibrinólisis para reperfusión:
Enoxaparina
 <75 años: bolo 30 mg IV, seguido de
1mg/kg/12h SC, iniciando 15 minutos luego del
bolo. 
Duración mínima 48h, y se puede
extender hasta 8 días. En caso de aclaramiento
renal de creatinina < 30 ml/min, la dosis de
mantenimiento es de 0.5 mg/kg/12h. 
 en los primeros días del evento, a una dosis de 40mg/d. Se
 ≥75 años con función renal conservada: no se
indica dosis de carga, se recomienda dosis de
0,75mg/kg/12h SC. Duración mínima 48 h, y se
puede extender hasta 8 días. 

2. IAMCEST que serán sometidos a ICP primaria:
heparina no fraccionada. 
 Dosis de carga 60UI/kg
hasta un máximo 4000UI, seguido por una infusión
de 12UI/kg/h, hasta un máximo de 1000 UI/h, con un
objetivo de TPT de 1,5 veces el valor normal. 
 paciente al servicio de emergencias, a este tiempo se le conoce
3. SCASEST:
Heparina no fraccionada es de elección. La
enoxaparina es una alternativa terapéutica para el
manejo de estos pacientes. La decisión debe ser
tomada en relación con las condiciones propias de
cada unidad de atención.
 Heparina no fraccionada: dosis de carga 60
UI/kg hasta un máximo 4000 UI, seguido por
una infusión de 12 UI/kg/h, hasta un máximo de
1000 UI/h, con un objetivo de TPT de 1,5 veces
el valor normal. 

 Enoxaparina: 1 mg/kg/12h por un mínimo de
48 h y se puede extender hasta 8 días. Ante
aclaramiento de creatinina <30 ml/min,
disminuir la dosis a 0.5 mg/kg/12h. 

e. Bloqueadores de canales de calcio: No existe evidencia de
que sean una alternativa al uso de ß-bloqueadores. Puede
considerarse su uso en casos donde hay isquemia
persistente o recurrente y que no toleran o tienen una
respuesta subóptima a los ß-bloqueadores. No se debe
utilizar verapamilo en pacientes con ICC Clase III-IV. (Nivel
de evidencia C).
f. Enalapril: Preferiblemente se debe administrar en las
primeras 24h del IAM, en ausencia de
contraindicaciones: Hipotensión arterial o historia previa
de angioedema por IECAs.
Está recomendado su uso en
personas con FEVI < 40%, IAM anterior o congestión
pulmonar dentro de las primeras 24 h, a una dosis de 5-
20mg/d (Clase I – Nivel de evidencia A); así como en los
demás casos, su uso también está recomendado.
Indice
g. Irbesartán: Su uso está indicado en pacientes que no
toleran enalapril, a una dosis de 75 a 300mg/día. (Nivel de
evidencia A). 

h. Lovastatina: Ha demostrado reducción consistente en
marcadores de inflamación y complicaciones como
reinfarto, angina recurrente y arritmias, cuando se inicia
recomienda el inicio en las primeras 24h; sin embargo, no
existe beneficio como parte de la terapia inicial, como
dosis de carga. 
En personas que ya están tomando dicho
medicamento, la recomendación es continuarlo. 

REPERFUSION CORONARI A AGUDA
FIBRINÓLISIS (SOLO EN IAMCEST):
De acuerdo al Harrison, si no hay contraindicaciones
presentes, este tratamiento debería de iniciarse idealmente
dentro de los primeros 30 min en los que se presenta el
como “door-to-needle” time. La meta principal de la fibrinólisis
es la restauración pronta del flujo coronario completo. La FDA
ha aprobado los siguientes agentes trombolíticos: activador
del plasminógeno tisular (tPA), streptokinasa (STK),
tenecteplasa y reteplasa. Todos actúan produciendo la
conversión de plasminógeno a plasmina, la cual
subsecuentemente lisa los trombos de fibrina.
Volviendo a la guía de la CCSS, esta no especifica cual de los
agentes se utiliza o esta disponible. Las indicaciones son la
siguientes:
- Elevación del ST y menos de 12h de evolución de los
síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y
relativas. (Clase I – Nivel de Evidencia A). 

- Presencia de BRI nuevo o presumiblemente nuevo y menos
de 12h de evolución de los síntomas, en ausencia de
contraindicaciones absolutas y relativas. (Clase I – Nivel de
Evidencia A). 

- Síntomas de menos de 12h de evolución, en ausencia de
contraindicaciones absolutas y relativas, con hallazgos de
IAM posterior.(Clase IIa – Nivel de Evidencia C).
- Elevación del ST y entre 12 y 24 h de evolución de los
síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y
relativas. (Clase IIa – Nivel de Evidencia B).
- NO debe ser administrada en personas asintomáticas con
inicio de los síntomas de más de 24h de evolución. (Clase III
– Nivel de Evidencia C). 

- NO se debe administrar en casos de depresión del segmento
ST, excepto en los casos de IAM posterior.
Las contraindicaciones son las siguientes:
344
Tabla 6 Tabla 8 Contraindicaciones para la Trombolisis
Para evaluar si la reperfusión fue efectiva, se utilizan los
siguientes criterios:
1. alivio temprano del dolor
2. disminución en al menos un 50-70% la elevación del ST
(con la estreptoquinasa la mejoría se puede observar
entre 90-180 min)
3. marcadores bioquímicos: elevación temprana de CPK-MB
y troponina (alta sensibilidad y especificidad en los 60-90
min post trombolisis).
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA
SCACEST:
a. ICP primaria o directa: es aquella que se lleva a cabo en
el paciente que no ha recibido fibrinolíticos intravenosos
para el manejo de su IAM.
b. ICP de rescate o temprana: es cuando el paciente es
llevado a angioplastia porque no hay evidencia de
reperfusión con el trombolítico intravenoso y existen
datos de inestabilidad hemodinámica.
c. ICP diferida postrombolisis: es la que se realiza después
de 24 a 36 horas posteriores a la administración del
trombolítico, exista o no evidencia de isquemia residual.
El mayor beneficio se consigue si se realiza en las
primeras 12 horas del comienzo de los síntomas.
SCASEST:
En cuanto al paciente con SCASEST la decisión acerca de
realizar la terapia invasiva (se asume ICP) o conservadora se
basa en las siguientes características:
Indice
Tabla 7 Terapia invasiva vs conservadora en SCASEST
REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
En algunos casos se requiere un abordaje quirúrgico
(bypass/puente coronario), en aquellas lesiones de arterias
epicárdicas mayores a 70% o en lesiones de tronco mayores a
50%. Se adjuntan las indicaciones descritas (ver anexos).
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
Una vez que se haya estabilizado el paciente se deben valorar
sus necesidades nutricionales para la recuperación. 
En la fase
aguda posterior al evento coronario: Considerar nada vía oral
durante las primeras horas. 
Iniciar con dieta de líquidos
claros. 
Ajustar el consumo de líquidos. Según la evolución del
paciente se deberán individualizar sus requerimientos
nutricionales. 
Se recomienda la valoración por parte del
Servicio de Nutrición antes de que el paciente sea egresado.
COMPLICACIONES DEL S CA
ELÉCTRICAS
TAQUIARRITMIAS
1. Arritmias Ventriculares
 La fibrilación ventricular es la responsable de la
mortalidad temprana en el IAM, con mayor
incidencia en las primeras 4h.
 Las arritmias ventriculares post-IAM se asocian a un
aumento en 6 veces de la mortalidad.
 El uso profiláctico de antiarrítmicos no está
recomendado en personas con sospecha de SCA o
IAM.
 La hipokalemia se ha asociado con arritmias
ventriculares por lo que es prudente mantener un K
sérico >4.0 mEq/L y magnesio sérico >2.0 mEq/L.
2. Arritmias Auriculares
 La incidencia de fibrilación auricular varía desde un
2.3 a un 21% en el contexto de un SCA. Dentro de
345
 los factores predictores se encuentran la edad
avanzada, la presencia de ICC, la frecuencia cardíaca
de ingreso y la disfunción del VI. Su presencia es un
predictor de mortalidad.
 La presentación aguda de este tipo de arritmias en
el contexto de un SCA representa una mayor
demanda miocárdica de oxígeno y por lo tanto es
prioritario un control adecuado de la frecuencia
cardíaca.
 El uso de beta bloqueadores o Ca antagonistas
puede resultar en compromiso de la función de
bomba, por lo que se puede utilizar digoxina con o
sin el uso concomitante de amiodarona. En casos en
donde se presenta isquemia intratable, compromiso
hemodinámico severo o no se observa respuesta
con la terapia farmacológica, se recomienda el uso
de la cardioversión eléctrica.
BRADIARRITMIAS
 Ocurren con mayor frecuencia en IAM inferiores, siendo la
bradicardia sinusal la más común (usualmente en las
primeras 4-6h del evento).
 La bradicardia sinusal no empeora el pronóstico y podría
tener un efecto protector al disminuir el consumo
miocárdico de oxígeno, a menos que se acompañe de
hipotensión arterial.
 Deben tratarse aquellos pacientes con compromiso del
gasto cardíaco, congestión pulmonar o arritmias
ventriculares, y el fármaco de elección es la atropina.
BLOQUEOS ATRIOVENTRICULARES (BAV)
 El BAV de I grado se da en 4-15% de los pacientes. No
requiere tratamiento; solamente se debe tener cuidado con
el uso de fármacos que comprometan la conducción AV.
 El BAV de II grado Mobitz I puede ocurrir en las primeras 72
h de un IAM ínferoposterior y usualmente dura menos de 7
días. Es benigno y no ocupa tratamiento específico.
 El Mobitz II puede ocurrir como una progresión del BAV de
I grado en el contexto de un evento inferior o posterior,
pero aquellos que se desarrollan durante un IAM anterior
se asocian a mayor compromiso miocárdico y por lo tanto,
a un peor pronóstico. El Mobitz II es menos común y puede
ocurrir por afección intranodal (IAM inferoposterior) o
infranodal (IAM anterior extenso).
 El BAV completo (III grado) ocurre en 5-7% pacientes con
IAM. En los IAM anteriores puede darse de manera súbita.
 En los BAV de II y III grado, cuando se dan en presencia de
IAM inferiores y/o posteriores, usualmente su evolución y
pronóstico es mejor que cuando aparecen en el contexto de
IAM anteriores.
MECÁNICAS
- Los defectos mecánicos, cuando ocurren, se presentan
usualmente en la primera semana después del IAMCEST.
- El hallazgo de un soplo cardiaco debe sugerir la presencia de
una ruptura del septum interventricular o una
regurgitación mitral secundaria a ruptura de un musculo
papilar.
- El diagnóstico generalmente se confirma con un estudio
Indice
ecocardiográfico.
- La reparación quirúrgica es mandatoria, debido a que el
tratamiento médico se asocia con una mortalidad
extremadamente alta. La arteriografía es necesaria para
conocer la anatomía coronaria y definir la necesidad de
revascularización concomitante.
- De acuerdo al Harrison, la falla de la bomba cardiaca es la
causa primaria de mortalidad intrahospitaliaria secundaria
a un IAMCEST. Los signos mas comunes son crépitos y un S3
y S4. A nivel hemodinámico se presenta de forma
característica una elevación de la presión de llenado del
ventrículo izquierdo y elevación de la presión arterial
pulmonar. La clasificación de Killip, divide a los pacientes en
cuatro grupos de acuerdo al nivel de falla cardiaca que
presenten posterior a un infarto con base en signos clínicos
y radiológicos (ver tabla 10).
- También se puede producir un aneurisma ventricular en la
pared anterior del VI, asociado a oclusión total de la arteria
descendente anterior y a una zona extensa de IAM. Las
consecuencias clínicas son angina, falla cardiaca,
tromboembolismo y arritmias ventriculares.
- Otra complicación mecánica que se puede presentar es
ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, lo cual
puede llevar a un taponamiento cardiaco por el derrame
sanguíneo a nivel del saco pericárdico.
OTRAS COMPLICACIONES
INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO (IAMVD)
- Incluye un amplio espectro de condiciones, desde una
disfunción leve y asintomática del VD hasta el choque
cardiogénico.
- La mayoría de los pacientes retorna a una función normal
del VD en un período de semanas a meses.
- La isquemia del VD puede demostrarse hasta en la mitad de
los IAMCEST de pared inferior, pero solo 10-15% presentan
cambios hemodinámicos clásicos.
- El IAMVD se debe investigar en toda persona con IAMCEST
inferior, por lo que en estos casos se debe tomar un EKG con
derivaciones derechas.
- La triada de hipotensión, campos pulmonares limpios e
ingurgitación yugular es característica del IAMVD. Es
específica pero poco sensible.
- El signo de Kussmaul es sensible y específico en IAMVD.
- La elevación de 1 mm en el ST en V1 y en la derivación
precordial derecha V4R es el hallazgo con mayor poder de
predicción en las personas con isquemia del VD. Este
hallazgo puede ser transitorio.
- Una presentación clínica frecuente es el desarrollo de una
hipotensión profunda posterior a la administración de NTG
SL, donde el grado de hipotensión está fuera de proporción
con la severidad electrocardiográfica del IAM.
- El tratamiento del IAMVD está dirigido a mantener la
precarga del VD, reducir la poscarga, soporte inotrópico en
la disfunción del VD y reperfusión temprana.
- Los nitratos y los diuréticos pueden disminuir el gasto
cardiaco y provocar una hipotensión severa en presencia de
un VD isquémico.
- La administración de volumen con solución salina
346
 frecuentemente resuelve la hipotensión y mejora el gasto cada 12h, con o sin dosis de carga (0.5-1.0 mg, luego 1.0 mg
cardiaco, es el primer paso en el manejo de la hipotensión cada 2h hasta presentar síntomas gastrointestinales o
asociada con IAMVD; sin embargo, el soporte inotrópico alcanzar dosis máxima de 8 mg). 

(dobutamina), se debe iniciar rápidamente si el gasto
cardiaco no mejora después de 0.5-1 L de líquidos IV.
- El bloqueo AV de alto grado es frecuente en este escenario REFERENCIAS
clínico y puede ocurrir hasta en la mitad de los casos. La Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.
estimulación secuencial atrioventricular aumenta
significativamente el GC y puede revertir el choque. Guía para diagnóstico y tratamiento de las personas con
- La fibrilación atrial puede ocurrir hasta en un tercio de los síndrome coronario agudo. CCSS, 2013.
casos y tiene profundos efectos hemodinámicos. La
cardioversión se debe considerar tan pronto se presenten
los primeros signos de compromiso hemodinámico.
PERICARDITIS
- La pericarditis en el IAMCEST ocurre con extensión de la
necrosis a través de todo el grosor de la pared miocárdica al
epicardio.
- Pacientes con pericarditis tienen IAM más extensos, una
fracción de eyección más baja y una incidencia más alta de
falla cardiaca.
- Puede aparecer varias semanas después del IAM.
- Se puede presentar como un malestar torácico anterior que
recuerda la isquemia, sin embargo, el dolor pericárdico
usualmente tiene características distintivas, como el dolor
pleurítico, la irradiación al hombro izquierdo, la escápula o
el músculo trapecio y se acompaña de frote pericárdico.
A nivel del EKG se pueden observar 4 fases:

o I Fase: elevación del ST difusa con convexidad hacia

arriba y infradesnivel del segmento PR. 

o II Fase: normalización de los segmentos PR y ST. 

o III Fase: inversión difusa de la onda T.
o IV Fase: normalización de las ondas T. 

El derrame pericárdico es evidente en el ecocardiograma en
más del 40% de los casos, pero es inusual que tenga
consecuencias hemodinámicas. Un derrame leve no es
diagnóstico de pericarditis debido a que se puede demostrar
en la mayoría de los pacientes con IAMCEST. El síndrome de
Dressler, un tipo de carditis autoinmune, prácticamente ha
desaparecido en la era de la reperfusión.

Dentro del manejo de la pericarditis:

- AAS (200-300 mg/d) es el tratamiento de escogencia, pero

dosis altas (500 mg cada 4-6 h) pueden ser necesarias.
- AINES: se pueden considerar para el alivio del dolor; sin
embargo, no se deben usar por periodos prolongados,
debido a su efecto sobre la función plaquetaria, el riesgo
aumentado de adelgazamiento de la cicatriz miocárdica y de
expansión del IAM.
- Los esteroides son eficaces en el alivio del dolor, pero se
asocian con adelgazamiento de la cicatriz y ruptura
miocárdica. Se deben utilizar como último recurso.
- La colchicina puede ser efectiva para tratar o prevenir la
recurrencia de la pericarditis aguda posterior al tratamiento
convencional. Se puede administrar en una dosis de 0.5 mg

Indice
347
 ANEXOS

Ilustración 9. Algoritmo manejo SCA CCSS

Indice
348
 Indicaciones para revascularización quirúrgica:

Indice
349
55. MIOCARDIOPATÍAS
Mario Escalante, mariosklant@gmail.com
DEFINICIÓN
Las miocardiopatías son las enfermedades del músculo
cardiaco. Desde el 2006 se utiliza como definición “aquel grupo
heterogéneo de enfermedades del miocardio con etiología
variada, frecuentemente genética, asociadas a disfunción
mecánica o eléctrica que usualmente, mas no
invariablemente, exhiben hipertrofia ventricular o dilatación”.
European Society of Cardiology (ESC) en el 2008 lo define
como: Un desorden miocárdico en el que el músculo cardiaco
es estructural y funcionalmente anormal en la ausencia de
CAD, HTA, enfermedad valvular o enfermedad congénita que
expliquen la disfunción”.
Es decir y para ejemplificar, la hipertrofia del VI observada en
pacientes hipertensos no es una miocardiopatía, según las
definiciones vigentes.
CLASIFICACIÓN
A pesar de que hay varias, la que se considera más relevante
clínicamente es la de 1995 de la WHO en conjunto con la ISFC.
Clasifica las miocardiopatías en 5 tipos:
a) Miocardiopatía dilatada
b) Miocardiopatía hipertrófica
c) Miocardiopatía restrictiva
d) Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
e) No clasificables
Las tres primeras son las de mayor relevancia clínica y para las
que existe mayor cantidad de literatura.
FISIOPATOLOGÍA
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Caracterizada por un ventrículo izquierdo agrandado con
función sistólica deficiente (FE disminuida). Frecuentemente
está acompañada, además, de disfunción diastólica pero
excepcionalmente esta es igual de relevante que la disfunción
sistólica. Es común el adelgazamiento parietal del ventrículo
izquierdo.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Existe hipertrofia del VI no asociada a sobrecarga volumétrica
o de la postcarga (ie HTA).
La hipertrofia comúnmente es asimétrica: puede afectar
predominantemente el septo interventricular, el ápice del
ventrículo izquierdo o la pared libre. También existe la forma
con hipertrofia generalizada (sin asimetría predominante). Lo
más común en la población occidental es que se afecte, sobre
todo, el septo interventricular. Comúnmente existe una
obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo, dado
por una combinación de la hipertrofia septal y un
desplazamiento anterior de la válvula mitral. Este último
fenómeno es dado por un efecto Venturi; durante la sístole el
Indice
septo interventricular tiene un movimiento interno que origina
una obstrucción al flujo suficiente para que éste adquiera altas
velocidades, las cuales “jalan”, en la mayoría de las ocasiones,
la valva anterior de la válvula mitral (mas todo el aparato
valvular puede estar involucrado). En ocasiones se observa el
fenómeno de ventrículo vacío al final de la sístole.
Sin embargo, pocas veces la FE está afectada y esta es una
patología de disfunción diastólica, predominantemente. Por
esto, la obstrucción al flujo se vuelve más notoria cuando
actúan factores que incrementan la contractilidad miocárdica
(ritmos de escape, estimulación simpática, drogas) o que
disminuyan el llenado del VI (valsalva, ejercicio,
vasodilatadores).
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
Caracterizada por una disfunción en el llenado ventricular con
una función contráctil conservada. En ambos ventrículos hay
incrementos de las tensiones telediastólicas. La disfunción
sistólica puede aparecer en etapas muy tardías de la
enfermedad.
ETIOLOGÍA
CARDIOPATÍA DILATADA
MIOCARDITIS INFECCIOSA
a) Virus: Parvovirus B19 + HHV6 >> Coxsackie,
adenovirus, echovirus, poliovirus, influenza, CMV,
EBV, hepatitis C, VIH.
b) Parásitos: Enfermedad Chagas, toxoplasmosis.
c) Bacterias: Especialmente difteria y esptreptococo
hemolítico B (diferente a la afección usual de fiebre
reumática). Además, las toxinas de los clostridios.
Bacterias del tipo Borrelia con la enfermedad de Lyme
excepcionalmente pueden causarla, pero es más
común la afección al sistema de conducción eléctrico.
También, la rickettsiosis.
MIOCARDITIS NO INFECCIOSA
a) Rechazo al trasplante cardiaco
b) Miocarditis granulomatosa: sarcoidosis y/o
miocarditis por células gigantes. También la
miocarditis eosinofílica y la miocardiopatía periparto.
MIOCARDIOPATÍA TÓXICA
a) La principal causa es el alcohol, el riesgo aumenta en
aquellos pacientes que superan los 7 tragos por día
por más de 5 años. Es una causa frecuente (en algunos
estudios >10% de los casos de insuficiencia cardiaca
aguda) pero poco identificada.
b) Cocaína, anfetaminas
c) Antineoplásicos
MIOCARDIOPATÍA METABÓLICA
a) Deficiencias nutricionales: Beri-beri (deficiencia de
tiamina)
b) Hemocromatosis (pero es más frecuente que resulte
en una miocardiopatía restrictiva).
350
CAUSAS GENÉTICAS
a)Responsables de hasta el 30% de las miocardiopatías
dilatadas.
b) Mutaciones en proteínas del citoesqueleto, nucleares
o filamentosas.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
a) 50% son genéticas con una herencia autosómica
dominante y penetrancia variable. Muchísimas
mutaciones se han descrito (el pronóstico
correlaciona directamente con la mutación específica
del paciente); la mayoría se relacionan con genes
codificantes para cadenas pesadas de miosina o
proteínas involucradas en el manejo del calcio.
b) 50% esporádicas/idiopáticas
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
a) Autoinmune: esclerodermia, dermato/polimiositis.
b) Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis.
c) Enfermedades de almacenamiento: Gaucher’s, Fabry.
EPIDEMIOLOGIA
CARDIOPATÍA DILATADA
a) Incidencia: 5-8/100 000 por año.
b) Prevalencia: 1/2500.
c) Razón más común de necesidad de trasplante
cardiaco.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
a) Prevalencia: 1/500 adultos (es altísima).
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
Las tres miocardiopatías comparten ciertas características de
su presentación general. Es común la intolerancia al ejercicio,
astenia y disnea, incluso de mínimos esfuerzos. El edema
periférico es poco común, especialmente en pacientes
jóvenes. Los tres tipos comúnmente resultan en el síndrome
de insuficiencia cardiaca congestiva. Además, las tres pueden
asociarse a regurgitaciones de cualquier válvula AV, ángor
típico/atípico, taquiarritmias supraventriculares/ventriculares
y eventos cardioembólicos.
Como es de esperarse, la manifestación clínica puede variar de
acuerdo a la etiología de la miocardiopatía. Así, el espectro de
presentaciones de la miocardiopatía dilatada, por ejemplo, es
tan amplio como su gama de causas. Sin embargo, la
presentación clínica unificadora y más común es la clínica de
insuficiencia cardiaca, especialmente de índole congestiva.
Dependiendo de la etiología, el ángor es una presentación
clínica posible. Esto aplica, sobre todo, a las miocarditis.
Otras presentaciones iniciales posibles son eventos
cardioembólicos, arritmias o soplos nuevos (por ejemplo,
insuficiencia mitral en miocardiopatía dilatada).
CARDIOPATÍA DILATADA
Evolución larvada. Crépitos en bases pulmonares,
ingurgitación yugular, cardiomegalia, S3 auscultado, soplo de
insuficiencia mitral, edema periférico/ascitis.
Indice
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
Disnea + dolor torácico. Asocian síncope (principalmente post-
ejercicio). Además: pulso bisferiens, impulso apical triple, S4
en la auscultación, soplo de estenosis aórtica (sin embargo, la
obstrucción es subaórtica e incluso submitral) que aumenta en
intensidad con la maniobra de Valsalva y la posición erguida, y
disminuye en posición supina o de cuclillas (diferencia
semiológica importante con el soplo de estenosis aórtica).
Adicionalmente, es común que se asocie a arritmias y estas
conllevan un peor pronóstico. Principalmente, se observa
junto con fibrilaciones atriales y diversas arritmias
ventriculares (estas últimas son responsables de muchos casos
de muerte súbita en estos pacientes). Puede también haber
soplo de insuficiencia mitral.
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
Lo más importante es que debe diferenciarse de la pericarditis
constrictiva. En el caso de la miocardiopatía restrictiva, la
respiración no afecta las presiones venosas pulmonares y
centrales (observable en la vena yugular) tanto como en la
pericarditis (signo de Kussmaul ausente en esta patología,
generalmente). Adicionalmente se presentan con insuficiencia
cardiaca de predominio derecho, resistencia al tratamiento
con diuréticos y eventos cardioembólicos. Se puede auscultar
un S4 y soplos de insuficiencia mitral o tricuspídea.
DIAGNOSTICO
CARDIOPATÍA DILATADA
El diagnóstico se hace mediante un ecocardiograma que
demuestre la presencia fenotípica de miocardiopatía dilatada
y que confirme la disminución de la función sistólica. Además,
es útil para descartar lesiones valvulares o de otra índole. Otros
estudios de utilidad incluyen la medición de flujos con Doppler
a color, pruebas de esfuerzo miocárdico aunadas a imágenes
de perfusión y resonancia magnética.
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
El diagnóstico se hace con el ecocardiograma. Se observa
hipertrofia generalmente asimétrica, movimiento sistólico
anterior de la válvula mitral, una cavidad izquierda disminuida
e hipercontráctil y un llenado diastólico atrasado y disminuido.
La modalidad Doppler suele revelar flujo turbulento y un
gradiente dinámico significativo en el tracto de salida del VI.
Además, se pueden observar diferentes grados de insuficiencia
mitral. Se recomienda realizar estudios de esfuerzo para
evaluar por arritmias ventriculares (adicionar un estudio
Holter por la misma razón).
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
De nuevo el estudio por excelencia es el ecocardiograma, sin
embargo para esta patología no hay signos tan fidedignos. Un
ECG con voltaje disminuido de manera difusa junto con un
ecocardiograma que muestra un miocardio hipoquinético es
sugestivo. Generalmente se aprecia agrandamiento de ambas
aurículas.
351
LABORATORIO MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
La droga inicial y más importante es un beta bloqueador. Los
CARDIOPATÍA DILATADA bloqueadores de canales de calcio han mostrado utilidad, sin
Es frecuente la aparición de cambios no específicos y difusos embargo tienen efectos vasodilatadores que son de
en el segmento ST, taquicardia sinusal y la aparición de un preocupación en esta patología. Generalmente se adiciona un
nuevo bloqueo de rama izquierda. En la placa de tórax se diurético. La presencia de arritmias empeora el pronóstico
aprecia cardiomegalia, congestión pulmonar y en ocasiones considerablemente, por lo que en estos pacientes (a diferencia
derrames pleurales. de otras patologías, especialmente la miocardiopatía dilatada)
se benefician casi siempre de tratamiento agresivo anti
MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA arrítmico o ablación quirúrgica. La implantación de
marcapasos es una opción terapéutica, especialmente el uso
En el ECG se observa HVI (25% de los pacientes presentan ECG de desfibriladores ventriculares en pacientes con arritmias
completamente normales). Las ondas Q septales normales (V6 ventriculares comprobadas durante el ejercicio o que tengan
por ejemplo) suelen estar exageradas en estos pacientes; no historia familiar positiva por muerte súbita. El embarazo es un
confundir con IAM. En la radiografía de tórax generalmente no agravante de la patología; no se recomienda el cese del beta
hay hallazgos (recordar que la hipertrofia es concéntrica). bloqueador.
Importante mencionar que la aorta ascendente no suele
mostrarse dilatada, como sí en el caso de la estenosis aórtica. MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
TRATAMIENTO El tratamiento disponible es escaso (tanto etiológicamente
como para la condición restrictiva). Generalmente se
Importante: Cualquiera de las miocardiopatías se puede
recomienda una diuresis leve y controlada, ya que el exceso
presentar como una insuficiencia cardiaca, crónica o aguda, y
perjudica la función renal y no tiene grandes beneficios desde
el tratamiento en este caso es aquel adecuado para la
el punto de vista CV. El control de la PA también es importante
insuficiencia cardiaca. Aquí se discute el tratamiento para la
y todo paciente se debe valorar por su potencial arritmogénico
miocardiopatía en sí, especialmente su forma crónica, y no el
y la necesidad de anticoagulación. Lamentablemente muchos
tratamiento de la insuficiencia cardiaca propiamente dicha.
de los casos de miocardiopatía restrictiva necesitarán de
trasplante
CARDIOPATÍA DILATADA
Son tres puntos importantes: el manejo de la PA, la decisión de
tratar la etiología y la decisión con respecto a la
REFERENCIAS
anticoagulación.
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.
a) El manejo, para la mayoría de los pacientes, se basa en el
uso de inhibidores de la ECA, beta bloqueador, diurético y
antagonistas de aldosterona, ya que el manejo adecuado
de la PA juega un papel importante en el pronóstico. LA
fibrilación atrial, si está presente, se debe estabilizar
únicamente si es de alta respuesta o de respuesta
variable. El uso de calcio antagonista generalmente no se
recomienda.

b) Dependiente de la etiología, el tratamiento necesario

puede ser desde uno de sostén y monitorización hasta el
trasplante cardiaco. Sin embargo, verdaderamente son
pocos los casos que requieren tratamiento específico a su
etiología. Estos casos incluyen la miocardiopatía dilatada
por alcohol y las causas endocrinas. Existe controversia
con respecto a la decisión de inmunosuprimir ciertos
pacientes (periparto, miocarditis de células gigantes,
eosinofílica).

c) La prevalencia concomitante de fibrilación atrial y

fenómenos embólicos pulmonares y arteriales periféricos
es elevada en estos pacientes. La recomendación para la
anticoagulación es fuerte pero, como siempre, se debe
individualizar. Las guías para anticoagulación dependiente
de etiología (por ejemplo, las guías de anticoagulación en
ACFA) generalmente aplican.

Indice 352
56. CARDIOPATÍAS VALVULARES
Ana Castro Montero, anita.castro.montero@gmail.com; Juan
Carlos Vega Chaves, juanca77vech@hotmail.com
A. ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGÍA
La fiebre reumática es la principal causa de estenosis mitral, en
el cuadro 1 se mencionan otras causas, no obstante menos
frecuentes. En el 40% de los pacientes con fiebre reumática o
el antecedente, ocurre una estenosis mitral pura o
predominante. Sin embargo, en estos pacientes, la estenosis
mitral puede acompañarse de insuficiencia mitral y
valvulopatía aórtica.
Con la reducción en la incidencia de fiebre reumática
(especialmente en países desarrollados), la estenosis mitral
disminuyó de forma considerables en las últimas décadas.
Tabla 8 Causas de estenosis mitral
 Fiebre reumática
 Estenosis mitral congénita
Estenosis mitral  Calcificación del anillo mitral
 Lupus eritematoso sistémico
 Artritis reumatoide
 Endocarditis infecciosa
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En estenosis mitral reumática, las válvulas están engrosadas de
forma difusa por tejido fibroso o depósitos calcificados, las
cuerdas tendinosas se fusionan y acortan y las válvulas se
tornan rígidas, lo que provoca un estrechamiento del vértice
valvular. Esto altera el flujo sanguíneo, y la válvula queda
expuesta a traumatismo producto de ese flujo alterado. Esto
inmoviliza aún más las valvas y estrecha el orificio, lo que
incluso puede llevar a la formación de trombos.
FISIOPATOLOGÍA
En un adulto sano, el orificio de la válvula mitral mide 4-6 cm2.
Una obstrucción importante se produce cuando el orificio
mide menos de 2cm2. Es está condición el flujo solo podría
pasar del atrio izquierdo al ventrículo izquierdo por un
gradiente de presión atrio-ventricular anormalmente elevado,
lo cual es un dato hemodinámico esencial de la estenosis
mitral.
La estenosis mitral grave se produce cuando el orificio mide
menos de 1cm2. Por lo que se necesitaría una presión en el
atrio izquierdo de casi 25mmHg (normal 2-5) para mantener
el gasto cardíaco.
Estos aumentos de la presión atrial izquierda llevan a un
aumento de la presión venosa pulmonar, lo que reduce la
elasticidad pulmonar y produce disnea de esfuerzo, por el
Indice
aumento de flujo a través del orificio mitral, que elevaría aún
más la presión atrial izquierda.
Además, un incremento en la frecuencia cardíaca (producido
durante el esfuerzo), acorta la duración de la diástole en mayor
proporción que la sístole, por lo que se disminuye el tiempo
disponible para el flujo a través de la válvula mitral, elevando
aún más la presión atrial izquierda, lo que a su vez produce
aumento de la presión en circulación pulmonar.
En estenosis mitra grave, se produce un aumento considerable
de la resistencia vascular pulmonar, la presión de la arteria
pulmonar permanecería elevada incluso en reposo, originando
elevación secundaria de la presión y volumen del ventrículo
derecho al final de la diástole.
En estenosis mitral moderada (1-1,5 cm2), el gasto cardíaco en
reposo es normal, mientras que en estenosis mitral grave
(menos de 1cm2), el gasto cardíaco en reposo es menor al
normal y en ejercicio no se eleva o incluso desciende más.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS
Posterior a una carditis reumática, la aparición de síntomas de
estenosis mitral de da hasta dos décadas después, una vez que
los síntomas aparecen, se da una progresión continua de la
enfermedad, con pobre pronóstico a un plazo de 2-5 años.
Los principales síntomas se dan por la elevación que la presión
en atrio izquierdo que a su vez aumenta la presión en la
circulación pulmonar, y son disnea y tos que generalmente
aparecen con cambios súbitos en la frecuencia cardíaca o en l
gasto cardíaco, que se pueden dar por: ejercicio, excitación,
fiebre, taquiarritmias, relaciones sexuales, embarazo,
tirotoxicosis.
Conforme la estenosis progresa, grados menores de actividad
precipitan los síntomas, llegando a tener ortopnea y disnea
paroxística nocturna.
Más tardíamente puede aparecer hemoptisis debida a rotura
de las conexiones venosas entre el sistema pulmonar y
bronquial secundario a la hipertensión pulmonar crónica. Por
esto mismo pueden aparecer embolias pulmonares e
infecciones pulmonares. Además están descritos embolias
sistémicas por formación de trombos en atrio izquierdo.
SIGNOS
Algunos pacientes presentan rubor malar y cara congestionada
y cianótica, puede haber ingurgitación yugular en pacientes
con hipertensión pulmonar importante o estenos tricuspídea
asociada. En línea para esternal izquierda se puede palpar un
choque de punta del ventrículo derecho que indica
agrandamiento del mismo (producto de la hipertensión
pulmonar secundaria a la estenosis mitral).
El primer ruido cardíaco por lo general se acentúa y se retrasa
un poco. El componente pulmonar del segundo ruido se
acentúa y puede haber desdoblamiento del segundo ruido. El
chasquido de apertura de la mitral se puede auscultar, y se
353
continúa con un soplo diastólico de tono alto que se ausculta
mejor en el vértice del corazón y en decúbito lateral izquierdo.
Este soplo se acentúa con ejercicio leve (poniendo al paciente
a agacharse 5 veces). En algunos pacientes pueden haber
soplos sistólicos en foco mitral que no indicarían insuficiencia
mitral.
En pacientes con hipertensión pulmonar grave puede
auscultarse un soplo pansistólico por insuficiencia tricuspídea
funcional que se intensifica durante inspiración y disminuye en
espiración (signo de Carvallo).
En pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar
grave puede aparecer el soplo de Graham Steel, que se
produce por dilatación del anillo de la válvula pulmonar, se
ausculta en borde izquierdo de esternón, diastólico, similar al
de insuficiencia pulmonar.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
 En EKG puede presentarse onda P bifásica (dilatación
atrial izquierda), si hay hipertensión pulmonar grave
el eje puede estar desviado a la derecha.
 En ECO el flujo por la mitral está alterado, se pueden
ver calcificaciones de la válvula.
 En Rx de tórax puede haber prominencia de arterias
pulmonares, enderezamiento del borde izquierdo de
la silueta cardíaca, dilatación de venas pulmonares
del lóbulo superior.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAL
 Insuficiencia mitral se puede confundir por el soplo
que producen, sin embargo en insuficiencia no existe
el chasquido de apertura y casi siempre se acompaña
de datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo.
 Comunicación interatrial se puede confundir.
 Mixoma de aurícula izquierda que obstruya el
vaciamiento de la aurícula izquierda.
TRATAMIENTO
 Es importante que ante la sospecha se administre
profilaxis con penicilina contra infecciones por
estreptococo beta hemolítico del grupo A
 Para el control de los síntomas es importante la
reducción del consumo de sodio y dar diuréticos VO.
 Beta antagonistas y antagonistas de canales de calcio
que no sean del grupo de las dihidropiridinas para
controlar frecuencia cardíaca en casos con fibrilación
atrial.
 Warfarina para evitar embolismos, especialmente en
pacientes con fibrilación atrial.
 Quirúrgico con valvulotomía mitral.
Indice
B. INSUFICIENCIA MIT RAL
ETIOLOGÍA
Es consecuencia de anomalías o enfermedades que afectan 1
o más de los 5 componentes de la válvula mitral (valvas, anillos,
cuerdas tendinososas, músculos papilares, miocardio
subyacente).
La insuficiencia mitral aguda puede ocurrir después de infarto
miocárdico con rotura de músculos papilares, después de
traumatismos torácicos o como consecuencia de una
endocarditis infecciosa.
La crónica puede ser conciencia de miocardiopatía hipertrófica
y dilatada, enfermedades reumáticas, congénita o calcificación
del anillo mitral (nefropatía avanzada).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Sin importar la causa, tiende a ser progresiva, ya que el
agrandamiento del atrio izquierdo produce tensión en la valva
posterior, separándola del orificio y agravando así las
disfunción valvular, además la dilatación del ventrículo
izquierdo aumenta la insuficiencia, que a su vez dilata más el
atrio y el ventrículo, originando un círculo vicioso que puede
llevar a rotura que cuerdas tendinososas. Hay un aforismo que
dice: insuficiencia mitral engendra insuficiencia mitral.
FISIOPATOLOGÍA
La post carga del ventrículo izquierdo está disminuida en
insuficiencia mitral. Hay reflujo del ventrículo izquierdo al atrio
durante la sístole. La compensación inicial consiste en un
vaciamiento más completo del ventrículo izquierdo, sin
embargo el volumen de éste ventrículo aumenta
progresivamente a medida que se eleva la gravedad de la
insuficiencia.
El incremento del volumen ventricular se acompaña de
reducción del gasto cardíaco anterógrado, pero al mismo
tiempo aumenta la distensibilidad ventricular de forma que la
presión diastólica del ventrículo no se eleva sino hasta etapas
avanzadas de la enfermedad.
El grado de reflujo depende de la presión sistólica del
ventrículo izquierdo y del tamaño del orificio de reflujo, que a
su vez depende del grado de dilatación del ventrículo
izquierdo.
La insuficiencia mitral grave no isquémica se define como un
volumen de reflujo mayor a 60 ml/latido, una fracción de
reflujo mayor a 50% y la isquémica grave se relaciona con un
orificio de reflujo con un área mayor a 0,3cm2.
354
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SÍNTOMAS
Pacientes con insuficiencias leves o moderadas son
asintomáticos.
Cuando es grave, los principales síntomas son ortopnea, disnea
de esfuerzo y fatiga, las palpitaciones pueden ser comunes y
es posible que sean el inicio de una fibrilación atrial secundaria.
Puede ocurrir insuficiencia cardíaca derecha en casos crónicos
graves con compromiso de circulación pulmonar.
SIGNOS
A menudo se palpa un frémito sistólico en el vértice del
corazón por la hiperdinamia del ventrículo izquierdo en sístole.
En casos graves la presión arterial puede reducirse con una
presión pulso estrecha, esto por la disminución del flujo
anterógrado.
El primer ruido generalmente está ausente o con un soplo
holosistólico. En casos graves la válvula aórtica puede cerrarse
de forma prematura, lo que da origen a un desdoblamiento
fisiológico del segundo ruido.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En EKG pueden haber datos de dilatación de atrio izquierdo y
en casos graves de atrio derecho. La insuficiencia mitral crónica
se ha asociado con fibrilación atrial.
En ECO se valoran los volúmenes telesistólico y telediastólico
del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y se observa la
estructura de las valvas y músculos papilares. Con doppler se
puede ver el reflujo.
En Rx de tórax se puede ver crecimiento del atrio izquierdo y
puede observarse edema intersticial pulmonar en casos
crónicos.
TRATAMIENTO
Warfarina si aparece fibrilación atrial, para tener un INR meta
de 2-3. Diuréticos y vasodilatadores están indicados. Y
reparación quirúrgica de la válvula.
C. PROLAPSO DE VALVU LA MITRAL
Nombres alternativos: síndrome del chasquido y soplo
sistólico, síndrome de Barlow, síndrome de válvula flotante,
síndrome de la valva mitral ondulante.
ETIOLOGÍA
Es un síndrome clínico muy frecuente y variable el cual se
produce por múltiples mecanismos patológicos del aparato
mitral.
Puede ser por exceso y redundancia del tejido de la valva, a
menudo afectado por un proceso degenerativo mixomatoso
Indice
con una gran concentración de ácidos glucosaminoglicanos,
también genéticamente por trastornos de tejido colágeno y
también por deformidades esqueléticas en tórax y columna
dorsal.
La degeneración mixomatosa casi siempre se limita a la mitral,
sin embargo puede afectar la tricúspide y la aorta. También
puede ser una secuela rara de la fiebre reumática.
FISIOPATOLOGÍA
Puede generar tensión excesiva de los músculos papilares, que
a su vez provoca disfunción e isquemia de estos músculos y del
miocardio ventricular subyacente, la rotura de las cuerdas
tendinosas y la dilatación y calcificación progresivas del anillo
también contribuyen a la insuficiencia valvular, que a su vez
aumentan la tensión sobre el aparato valvular mitral enfermo
generando un círculo vicioso.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede ser tan benigna como un soplo sistólico de insuficiencia
mitral hasta una insuficiencia mitral grave por rotura de
cuerdas y valva inestable.
Puede haber palpitaciones, mareo y sincope, fibrilación atrial y
arritmias, muerte súbita puede ocurrir pero es poco común. Se
ha reportado casos de isquemia cerebral transitoria como
consecuencia de la formación de émbolos de la válvula mitral.
En la auscultación lo más frecuente es un chasquido a mitad de
sístole, seguido de un soplo sistólico crecendo-decrecendo.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
El diagnóstico se hace con ecografía y se debe dar profilaxis con
penicilina, además se dan beta bloqueadores para manejo se
síntomas, warfarina y aspirina como profilaxis. Y si el grado de
prolapso lo amerita, corrección quirúrgica.
D. ESTENOSIS AÓRTICA
EPIDEMIOLOGÍA
 Afecta aproximadamente ¼ parte de pacientes con
cardiopatía valvular crónica
 80% son varones
ETIOLOGÍA
Se produce por calcificación degenerativa de las cúspides
aórticas
355
Tabla 9 Causas de Estenosis Aórtica
Angina de pecho Desequilibrio entre el aumento de las
necesidades de oxígeno (aumenta la
Congénitas: bicúspide Puede estar ya estenótica en el masa cardíaca) y la diminución de su
nacimiento o presenta una disponibilidad (compresión de
deformación que hace las coronarias)
valvas más vulnerables a la
sobrecarga hemodinámica, lo Síncope de Por  de la presión arterial por
que causa engrosamiento y esfuerzo vasodilatación de los músculos durante
calcificación el ejercicio en presencia de un gasto
cardíaco fijo.
Calcificación Los factores de riesgo de
degenerativa (por edad) aterosclerosis también El gasto cardíaco reposo suele mantenerse normal hasta las
(causa más común en constituyen factores de riesgo fases tardías por lo tanto hasta ese momento van a presentar
EEUU) de calcificación aórtica síntomas de bajo gasto (fatigabilidad importante, cianosis
periférica). También de manera tardía puede presentar
Fiebre reumática: casi Produce fusión de comisuras síntomas de insuficiencia cardíaca ventricular izquierda,
siempre se asocia a que puede originar una válvula hipertensión pulmonar grave e insuficiencia tricuspídea.
afección de la válvula de aspecto bicuspídeo que la
mitral. hace vulnerable a SIGNOS
traumatismo.  Puede existir fibrilación auricular que indica la posibilidad
de valvulopatía mitral asociada.
 En estadios avanzados disminuye la presión sistólica y la
FISIOPATOLOGÍA presión de pulso
La obstrucción del infundíbulo del ventrículo izquierdo va a  Pulso periférico débil y lento
presentarse gradualmente a lo largo de los años, por lo que el  Onda a del pulso venoso yugular acentuada
gasto cardíaco se mantiene por la presencia de hipertrofia  En estenosis valvular congénita no calcificada se ausculta
concéntrica del ventrículo izquierdo. un ruido protosistólico de expulsión que desaparece
cuando se calcifica la válvula.
Puede existir un gradiente de presión valvular transaórtico
 Conforme progresa la estenosis aórtica se prolonga la
grande por muchos años sin que haya reducción del gasto
sístole ventricular izquierda por lo que los componentes
cardíaco, sin embargo al final se va a presentar: dilatación del
de S2 pueden llegar a ser sincrónicos o incluso darse un
ventrículo izquierdo, disminución de la distensibilidad por
desdoblamiento paradójico de S2.
hipertrofia y disminución de la función ventricular izquierda.
 Frecuentemente se oye un cuarto ruido en la punta por
Se considera obstrucción grave si hay un gradiente de presión elevación de la presión telediastólica ventricular izquierda
sistólica promedio 40mmHg con gasto cardiaco normal o área  Cuando el ventrículo se dilata aparece S3
de orificio aórtico efectiva de 1cm2 (tercera parte de un  El soplo típicamente es meso sistólico de expulsión:
orificio normal). comienza poco después de S, aumenta su intensidad
El ventrículo izquierdo hipertrofiado aumenta las necesidades hasta un máximo a mitad del periodo expulsivo y finaliza
de oxígeno del miocardio y además comprime las arterias antes del cierre de la aórtica.
coronarias provocando isquemia especialmente del  En pacientes con obstrucción grave el soplo es III/IV.
subendocardio. Cuando ya hay insuficiencia cardíaca el soplo es suave y
corto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LABORATORIOS
SÍNTOMAS  EKG: en pacientes con estenosis aórtica grave hay
Puede ser asintomática por muchos años por la hipertrofia datos de hipertrofia ventricular izquierda, depresión
compensatoria, los síntomas suelen iniciar cuando el orificio del segmento ST e inversión de la onda T en I y aVL y
valvular se estrecha alrededor de 1cm2. precordiales izquierdas.
 No correlaciona con la gravedad y la ausencia de
Tres síntomas cardinales: hallazgos no excluye el diagnóstico.
Disnea de Por elevación de la presión capilar  Ecocardiograma: hipertrofia del ventrículo izquierdo
esfuerzo pulmonar secundaria a  de la presión y presencia de múltiples ecos brillantes y gruesos
diastólica del ventrículo izquierdo, por producidos en la válvula.
distensibilidad disminuida de este.  Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia si
hay dilatación del ventrículo izquierdo y/o dilatación
post estenotica de la aorta ascendente.

Indice
356
TRATAMIENTO
El reemplazo valvular está indicado en pacientes con estenosis
aórtica grave que se encuentren sintomáticos, con
manifestaciones de disfunción del ventrículo izquierdo
(fracción de eyección menor al 50%) y en aquellos con raíz
aórtica en expansión o con aneurisma (aunque estén
asintomáticos).
Los asintomáticos se vigilan con ecocardiografías anuales,
vigilancia clínica y modificación de factores de riesgo.
disminuye el aporte (por la disminución de la presión arterial
durante la diástole).
En una insuficiencia aórtica aguda grave (trauma o
endocarditis) el ventrículo izquierdo no se dilata lo suficiente
para mantener el volumen sistólico y la presión ventricular
izquierda diastólica se eleva y esto lleva a aumento de la
presión atrial izquierda y presión de enclavamiento pulmonar
que puede llevar a edema pulmonar o choque cardiogénico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

E. INSUFICIENCIA AÓR TICA

En etapas tempranas se puede presentar: percepción de los
latidos cardíacos (especialmente en decúbito), palpitaciones y
pulsaciones en la cabeza durante ejercicio.
ETIOLOGÍA: La disnea de esfuerzo suele ser el primer síntoma seguida de
Puede deberse a una valvulopatía primaria (66% de los ortopnea, disnea paroxística nocturna y diaforesis excesiva.
pacientes con regurgitación aórtica) o a una enfermedad Muchos pueden manifestar dolor anginoso que puede
primaria de la raíz aórtica aparecer en reposo o ejercicio, a veces son prolongados y no
responden bien a nitroglicerina sublingual.
Tabla 10 Causas de insuficiencia aórtica
En las fases tardías aparecen signos de acumulación de
Valvular Enfermedad de la raíz líquidos: hepatomegalia congestiva, edemas.
aórtica
SIGNOS
Congénita (bicúspide) Disección aórtica  En insuficiencia aortica crónica grave es posible observar
Endocarditis Degeneración quística de la la distensión y colapso brusco de grandes arterias.
capa media: síndrome de  Pulso arterial: Son característicos el pulso de Corrigan,
Fienre reumática pulso de Quincke, Signo de Traube y Signo de Duroziez.
Marfán, válvula aórtica
Mixomatosa bicúspide, aneurisma  El choque de la punta es intenso y desplazado hacia afuera
familiar no sindrómico. y abajo.
Traumática  La mayoría no presenta el ruido de cierre de la válvula
Aortitis aórtica.
Sífilis
Hipertensión  El soplo es diastólico de alta frecuencia, silbante y
Espondilitis anquilosante
decreciente, que se oye mejor en e tercer espacio
intercostal. Conforme aumenta la gravedad se hace más
Engrosamiento, deformidad Ensanchamiento del anillo
fuerte y largo.
y acortamiento de las valvas aórtico y separación de las
 También se puede auscultar un soplo mesosistólico de
valvas.
expulsión, el soplo de Austin Flint y es frecuente la
presencia de un tercer ruido
FISIOPATOLOGÍA
Se presenta un aumento del volumen sistólico total del LABORATORIOS
ventrículo izquierdo (suma del volumen sistólico anterógrado  EKG: en la IA crónica grave hay signos de hipertrofia
y del volumen que refluye al ventrículo). La principal ventricular. Además depresión del segmento ST e
compensación hemodinámica es el aumento de la presión inversión de la onda T (sobrecarga del VI)
telediastólica del ventrículo izquierdo (precarga).  Ecocardiograma: útil para determinar la causa de la
insuficiencia y detectar si hay dilatación del anillo
Se produce una dilatación del ventrículo izquierdo que permite aórtico.
que se expulse un mayor volumen sistólico, sin embargo estas  Radiografía de Tórax: se puede percibir si hay
medidas compensativas van a fallar eventualmente (10- dilatación aneurismática de la aorta, pero la
15años) y a medida que se deteriora la función del ventrículo ecocardiografía es más sensible.
izquierdo, aumenta el volumen telediastólico y disminuye la
fracción de expulsión y el volumen sistólico anterógrado.
También se acompaña de un considerable engrosamiento de TRATAMIENTO
la pared ventricular izquierda.  IA aguda: pueden responder a diuréticos IV y
vasodilatadores y está indicada la operación urgente.
Se puede presentar también isquemia miocárdica porque
 IA crónica: se realiza reemplazo valvular a pacientes
aumenta la demanda de oxígeno (por aumento de la masa) y
sintomáticos, sin importar la función ventricular

Indice
357
 izquierda y en pacientes asintomáticos con disfunción
ventricular grave (fracción de yección menor al 50%).
Si no tiene indicación de operación se vigilan cada 3 a 12 meses
con estudio clínicos y ecocardiograma.
F. ESTENOSIS TRICUSP IDEA
ETIOLOGÍA
Generalmente es de origen reumático, es mucho menos
frecuente que la estenosis mitral. Es más frecuente en mujeres
que en hombres. Son pocos los casos de causa no reumática,
las congénitas son la otra causa.
FISIOPATOLOGÍA
En estenosis tricuspídea hay un gradiente de presión diastólica
entre el atrio y el ventrículo derecho aumentado, que se
incrementa cuando el flujo de sangre por la tricúspide
aumenta como por ejemplo durante la inspiración, y si
disminuye cuando el flujo es menor como sucede en
espiración. Un gradiente de 4 mmHg es suficiente para
producir elevación de la presión del atrio derecho hasta cifras
que producen congestión venosa sistémica. La onda de
contracción del atrio derecho puede incluso ser igual que la
presión sistólica del ventrículo derecho. Esto puede producir
un gasto cardíaco bajo que no aumenta en ejercicio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La estenosis tricuspídea casi siempre es precedida de
estenosis mitral, por lo que los síntomas iniciales
generalmente van a ser de congestión pulmonar y
fatiga.
 Puede haber hepatomegalia, ascitis y edema por la
congestión venosa sistémica. Puede incluso provocar
cirrosis, ictericia y desnutrición grave.
 Hay distensión de venas yugulares.
 Hay presencia de soplo diastólico que se ausculta
mejor en el borde esternal izquierdo que aumenta
durante la inspiración y se reduce durante la
espiración y maniobra de valsalva.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
 En EKG se observan ondas P picudas que denotan
dilatación de atrio derecho.
 En Rx de torax hay prominencia de aurícula derecha y
vena cava superior y no hay signos de congestión
pulmonar. El ECO proporciona información útil con
respecto al flujo sanguíneo y morfología de la válvula.
 El tratamiento se basa en diuréticos y restricción de
Na.
 En casos necesarios se interviene quirúrgicamente.
Indice
G. INSUFICIENCIA TRI CUSPIDEA
ETIOLOGÍA
Lo más frecuente es que sea funcional y secundaria a una
dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricuspideo.
Puede ser congénita, o causada por infarto de músculos
papilares de ventrículo derecho, por radiación, por fibrosis
endomiocárdica, por endocarditis infecciosa o por
traumatismos.
FISIOPATOLOGÍA
La funcional que es la más común se da cuando hay
agrandamiento del ventrículo derecho por cualquier causa,
especialmente cuando hay hipertensión pulmonar grave.
Se da una congestión venosa general y una reducción del gasto
cardíaco a expensas de ventrículo derecho.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Son las mismas que las de estenosis tricuspídea:
hepatomegalia, ascitis, ingurgitación yugular, edema, puede
haber derrame pleural. Suele haber fibrilación atrial. Hay soplo
holosistólico que se ausculta en borde izquierdo de esternón
que aumenta durante inspiración.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
 En EKG hay datos de hipertrofia ventricular derecha.
 En el ECO hay cambios en la válvula y alteraciones en
el flujo con flujo retrógrado.
 Se trata la hipertensión pulmonar y los síntomas, casi
nunca requiere intervención quirúrgica.
H. INSUFICIENCIA PULMONAR
ETIOLOGÍA
La anomalía adquirida más frecuente es insuficiencia
secundaria a dilatación del anillo valvular como consecuencia
de hipertensión pulmonar.
Ocurre casi en todos los pacientes que son sometidos a cirugía
de reparación de tetralogía de Fallot.
FISIOPATOLOGÍA
Suele tener poco impacto hemodinámico a menos que se
presente hipertensión pulmonar grave
CLÍNICA
Se produce el soplo de Graham Steell (soplo diastólica de alta
frecuencia, decreciente y silbante en borde esternal izquierdo)
que es difícil de diferenciar del soplo de la insuficiencia aórtica.
358
I. ESTENOSIS PULMONA R CONGÉNITA

CLÍNICA
Si la estenosis es leve (gradiente transvalvular menor a
50mmHg) suelen estar asintomáticos y tienen casi nula
progresión con la edad.
En estenosis severa (gradiente transvalvular mayor a
80mmHG) la gravedad si puede progresasr con el tiempo y los
síntomas van a depender del grado de obstrucción (fatiga,
disnea, síncope, insuficiencia ventricular derecha).
La expulsión del ventrículo derecho es prolongada y el ruido de
cierre de la válvula pulmonar está retrasado y atenuado
(segundo ruido ampliamente desdoblado).
Debido a la hipertrofia ventricular derecha se necesita una
contracción auricular enérgica para aumentar llenado
ventricular y esto se manifiesta con: cuarto ruido cardíaco,
onda a prominente y pulsaciones pre sistólicas en hígado.
El soplo es sistólico, áspero, creciente-decreciente y presenta
frémito en el borde esternal superior izquierdo.

DIAGNÓSTICO
ECG: si es severa se encuentran datos de hipertrofia del
ventrículo derecho.
La ecografía permite visualizar las características estructurales
de la válvula pulmonar

REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edición.

Indice
359
57.1. HIPERTENSION ARTERAL
Melissa Chacón, Kimberly Arguello, Ariana Hernandez
INTRODUCCIÓN
Es una de las principales enfermedades a nivel general. En todo
el mundo, cada año ocasiona 7.6 millones de fallecimientos (13
a 15% del total). La hipertensión duplica el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, que incluyen cardiopatía
coronaria, insuficiencia congestiva cardiaca, enfermedad
cerebrovascular isquémica y hemorrágica, insuficiencia renal y
arteriopatía periférica.
EPIDEMIOLOGÍA
La hipertensión está presente en todas las poblaciones, salvo
unos sujetos que viven en sociedades primitivas. En sociedades
industrializadas, la presión arterial aumenta en los primeros
dos decenios de la vida. En adultos, la presión diastólica
también aumenta en forma progresiva hasta que la persona
tiene unos 55 años, fecha después de la cual tiende a disminuir.
La probabilidad de que una persona de edad madura o
avanzada desarrolle hipertensión durante toda su existencia es
de 90%.
En Estados Unidos casi un 30% sufre hipertensión. La
posibilidad de hipertensión aumenta con el envejecimiento y
en sujetos que tienen ≥60 años, la prevalencia es de 65.4%. En
los estadounidenses de raza negra, el incremento de la presión
arterial surge en fecha más temprana, suele ser más intenso y
ocasiona cifras más altas de mortalidad y morbilidad.
Los factores ambientales y los genéticos pueden contribuir a
las variaciones regionales y raciales en la presión arterial y la
prevalencia de la hipertensión. Se ha calculado que 60% de los
hipertensos tienen sobrepeso >20%. La prevalencia de
hipertensión está vinculada con la ingestión de cloruro de
sodio en los alimentos. También pueden contribuir a la
hipertensión el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y los
bajos niveles de actividad física.
La adopción, la condición gemelar y estudios familiares
corroboran que en las cifras de presión arterial y la
hipertensión existe un notable componente hereditario. Las
posibilidades de herencia en la presión arterial están entre 15
a 35%, la posibilidad de herencia es cercana a 60% en varones
y 30 a 40% en mujeres.
CONSIDERACIONES GENÉ TICAS
Se han identificado variantes genéticas específicas, pero estas
últimas no son aplicables a la mayoría de enfermos (>98%) de
hipertensión esencial. Es posible que la hipertensión
constituya un trastorno poligénico en el cual la combinación de
los genes actúa concertadamente con la exposición ambiental.
Las estrategias cartográficas comparativas permiten identificar
regiones genómicas que pudieran participar en la regulación
de la presión arterial. En estudios de asociación se compararon
Indice
en algunos sujetos hipertensos y testigos normotensos, genes
o regiones cromosómicas específicas probablemente
involucradas. Pruebas actuales sugieren que los genes que
codifican componentes del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona junto con polimorfismos del angiotensinógeno y
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pudieran
intervenir en la hipertensión y en la sensibilidad de la presión
arterial al cloruro de sodio de los alimentos. Otros genes que
quizá intervienen en la hipertensión son los que codifican el
receptor AT1, la aldosterona sintasa y los receptores
adrenérgicos β2.
Las pruebas preliminares sugieren que también pueden existir
determinantes genéticos del daño a un órgano efector,
atribuibles a la hipertensión. Estudios en familias señalan
notable posibilidad de heredar una masa ventricular izquierda
particular y se advierte considerable variación individual en las
respuestas del corazón a la hipertensión.
En lo futuro es posible que con los análisis de DNA se puedan
identificar anticipadamente los riesgos de cada persona para
padecer hipertensión y el daño a órganos efectores y también
para detectar a quienes responderán a clases específicas de
fármacos antihipertensores.
MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN
Para plantear datos básicos que permitan entender la
patogenia y las opciones terapéuticas, será útil conocer
factores que intervienen en la regulación de la presión arterial
normal y elevada. Los dos factores determinantes de la presión
mencionada son el gasto cardiaco y la resistencia periférica. El
volumen sistólico depende de la contractilidad del miocardio y
de la magnitud del compartimiento vascular.
VOLUMEN INTRAVASCULAR
El volumen vascular es un factor determinante de la presión
arterial, a largo plazo. El sodio es un ion predominantemente
extracelular y un determinante primario del volumen
extracelular. Cuando el consumo de cloruro de sodio rebasa la
capacidad de los riñones para excretar sodio, en el comienzo
se expande el volumen intravascular y aumenta el gasto
cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares (incluidos los
riñones y el cerebro) tienen la capacidad de autorregular su
flujo sanguíneo y si es necesario conservar de manera
constante dicho flujo, incluso si aumenta la presión arterial,
deberá aumentar la resistencia dentro de ese lecho, con base
en la ecuación siguiente:
360

El efecto del sodio en la presión arterial proviene del hecho de
que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto que las
sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la
presión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en
respuesta al consumo de grandes cantidades de cloruro de
sodio, se incrementa la excreción del sodio por orina y se
conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremento
de la presión arterial.
Por lo contrario, los trastornos con pérdida de sodio se
acompañan de cifras más bajas en la presión arterial. La
nefropatía terminal es un ejemplo extremo de hipertensión
que depende del volumen. En casi 80% de tales pacientes es
posible controlar el volumen vascular y la hipertensión, con
diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanismo de la
hipertensión proviene de una mayor actividad del sistema de
renina-angiotensina y es posible que reaccione y mejore con el
antagonismo farmacológico de dicho sistema.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
El sistema nervioso autónomo conserva la homeostasia
cardiovascular, por la intervención de señales de presión,
volumen y de quimiorreceptores. Los reflejos adrenérgicos
modulan la presión arterial a breve plazo y la función
adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y
volumétricos y contribuyen a la regulación a largo plazo de la
presión arterial. Las tres catecolaminas endógenas son
noradrenalina, adrenalina y dopamina y las tres intervienen en
forma importante en la regulación cardiovascular tónica y
fásica.
Con base en sus características fisiológicas y farmacológicas se
ha dividido a los receptores adrenérgicos en: α1, α2, β1 y β2. Los
receptores α son ocupados y activados con mayor avidez por
la noradrenalina que por la adrenalina, contraria para los
receptores β. Los receptores α1 están situados en las células
postsinápticas en el músculo liso y desencadenan
vasoconstricción. Los receptores α2 están en las membranas
presinápticas de terminaciones de nervios posganglionares
que sintetizan noradrenalina, actúan como controladores de
retroalimentación negativa, que inhibe la mayor liberación de
noradrenalina. En los riñones, los receptores adrenérgicos
α1 intensifica la reabsorción de sodio en los túbulos renales. La
activación de los receptores β1 del miocardio estimula la
frecuencia y la potencia de las contracciones del corazón y
como consecuencia de ello, aumenta el gasto cardiaco. La
activación del receptor β1 también estimula la liberación de
renina, por el riñón. La activación de los receptores β2 por
parte de la adrenalina relaja el músculo liso de los vasos y los
dilata.
La disminución del número de receptores puede ser
consecuencia de los altos niveles sostenidos de catecolaminas
Indice
y brinda una explicación para la menor reactividad
(taquifilaxia) a las catecolaminas. Por el contrario, cuando
disminuye en forma crónica la concentración de sustancias
neurotransmisoras, puede aumentar el número de receptores
adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual surge una
mayor reactividad al neurotransmisor. Por ejemplo, la
clonidina es un antihipertensor que actúa al nivel central como
agonista α2 que inhibe los estímulos simpáticos. Con la
interrupción repentina de la administración de dicho
antihipertensor se produce a veces hipertensión de rebote, tal
vez como consecuencia del incremento del número de los
receptores α1.
Un barorreflejo arterial es mediado por terminaciones
sensitivas sensibles al estiramiento en los senos carotídeos y
en el cayado aórtico. La velocidad de descarga de impulsos de
tales barorreceptores aumenta con la presión arterial y el
efecto neto es una disminución de la estimulación simpática,
con lo cual disminuye la presión arterial y se lentifica la
frecuencia cardiaca; A pesar de ello, la actividad de dichos
barorreceptores disminuye o se adapta a incrementos
sostenidos en la presión arterial.
SISTEMA DE RENINA -ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Este sistema contribuye a regular la presión arterial más bien
por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la
angiotensina II y las propiedades de retención de sodio, de la
aldosterona. Se han identificado tres estímulos primarios de la
secreción de renina: 1) menor transporte de cloruro de sodio
en la región distal de la RAGAH, que está en relación directa
con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); 2)
disminución de la presión o el estiramiento dentro de la
arteriola renal aferente (mecanismo baroreceptor), y 3)
estimulación de tipo simpático de las células reninógenas a
través de receptores adrenérgicos β 1.
La angiotensina II, al actuar predominantemente en los
receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1) en las membranas
celulares, termina por ser una potente sustancia presora, el
principal factor trófico para la secreción de aldosterona por
parte de la zona glomerular de las suprarrenales y un mitógeno
potente que estimula a las células del músculo liso en los vasos
y la proliferación de miocitos. La angiotensina II, también
interviene en la patogenia de la ateroesclerosis, a través de
una acción celular directa en la pared vascular. Se ha
identificado a un receptor de tipo 2 de la angiotensina II (AT2).
Está distribuido ampliamente en los riñones y ejerce efectos
funcionales contrarios al del receptor AT1, induce
vasodilatación, excreción de sodio e inhibición de la
proliferación celular y la formación de matriz. Datos
experimentales sugieren que el receptor AT2 incrementa la
remodelación vascular al estimular la apoptosis de las células
de músculo liso y contribuye a la regulación de la filtración
glomerular. El bloqueo del receptor AT1 induce un incremento
de la actividad del receptor AT2.
Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de
hipertensión que depende de dicha sustancia
361
(hemangiopericitomas, tumores de Wilms). Se han descrito
carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, páncreas,
colon y suprarrenales. El angiotensinógeno, la renina y la
angiotensina II también son sintetizados en muchos tejidos en
forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, aorta, arterias,
corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos,
ovarios, testículos, útero, bazo y la piel.
La angiotensina II es el factor trófico primario que regula la
síntesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerular de
la corteza suprarrenal. La síntesis de dicha hormona también
depende del potasio y su secreción puede disminuir en sujetos
que han perdido potasio. Los incrementos agudos de las
concentraciones de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
también hacen que aumente la secreción de aldosterona.
La hormona es un mineralocorticoide potente que incrementa
la reabsorción de sodio. La neutralidad eléctrica se conserva
por el intercambio de iones de potasio e hidrógeno, por sodio.
En consecuencia la mayor secreción de aldosterona puede
ocasionar hipopotasemia y alcalosis. La pérdida de potasio
puede inhibir la síntesis de aldosterona, razón por la cual
clínicamente es necesario corregir la hipopotasemia antes de
valorar y buscar hiperaldosteronismo en el paciente.
La aldosterona también actúa en células no epiteliales
efectoras. La activación de los receptores de
mineralocorticoides ocasiona fibrosis del miocardio,
nefroesclerosis e inflamación y remodelamiento vasculares, tal
vez como consecuencia del estrés oxidativo.
La mayor actividad del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona no siempre culmina en hipertensión. En reacción
a una dieta con poco cloruro de sodio, a causa de la
disminución del volumen circulante, es posible conservar la
presión arterial y por medio de la mayor actividad del sistema
mencionado.
MECANISMOS VASCULARES
El radio interior y la distensibilidad de las arterias de resistencia
también constituyen factores determinantes de la presión
arterial. La resistencia al flujo varía en sentido inverso a la
cuarta potencia del radio y como consecuencia, disminuciones
pequeñas en el diámetro interior incrementan
significativamente la resistencia de la arteria.
Los sujetos hipertensos muestran arterias más rígidas y los
pacientes con arterioesclerosis pueden tener en particular
presiones sistólicas altas y ensanchamiento de la presión
diferencial. Se cuenta con diversos recursos para valorar la
rigidez o la distensibilidad arterial, como ecografía y
resonancia magnética nuclear.
La función del endotelio vascular también modula el tono de
vasos; el óxido nítrico es un vasodilatador potente. La
vasodilatación que depende de endotelio puede ser valorada
en respuesta a un vasodilatador endoarterial que depende de
endotelio, como la acetilcolina en goteo intravascular. La
endotelina es un péptido vasoconstrictor.Pruebas escasas
Indice
sugieren que la distensibilidad vascular y la vasodilatación que
depende del endotelio pueden mejorar con ejercicios
aeróbicos, pérdida de peso y antihipertensores.
CONSECUENCIAS PATOLÓ GICAS DE LA HT
CORAZÓN
Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en
sujetos hipertensos. La cardiopatía por hipertensión es el
resultado de adaptaciones estructurales y funcionales que
culminan en hipertrofia de ventrículo izquierdo, CHF,
anormalidades del flujo sanguíneo por arteriopatía coronaria
ateroesclerótica y enfermedad microvascular, así como
arritmias cardiacas. Es posible diagnosticar la hipertrofia de
ventrículo izquierdo por electrocardiografía y ecocardiografía
(más sensible). Por medio del control intensivo de la
hipertensión es posible que la hipertrofia de ventrículo
izquierdo muestre regresión o se revierta.
CEREBRO
La apoplejía (o accidente cerebrovascular) ocupa el segundo
lugar en frecuencia como causa de muerte. El factor de mayor
peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hipertensión.
La incidencia de la apoplejía aumenta progresivamente
conforme lo hacen las cifras de presión arterial, en particular
la presión sistólica en personas mayores de 65 años de edad.
El tratamiento de la hipertensión, como hecho corroborado,
disminuye la incidencia de accidentes isquémicos o
hemorrágicos.
La deficiencia cognitiva y la demencia por hipertensión pueden
ser consecuencia de un gran infarto causado por oclusión de
un vaso “estratégico” de mayor calibre o múltiples infartos
lagunares causados por enfermedad oclusiva de vasos finos.
El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites
amplios de presiones arteriales (presión media, de 50-150
mmHg) por autorregulación del flujo sanguíneo. En individuos
con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la
encefalopatía depende de la falla de la autorregulación de la
corriente cerebral en el límite superior de lo normal, con lo
cual hay vasodilatación y exceso de riego. Los signos y síntomas
de encefalopatía por hipertensión también incluyen cefalea
intensa, náuseas y vómitos (a menudo a manera de proyectil),
signos neurológicos focales y alteraciones en el estado
psíquico. La encefalopatía hipertensiva sin tratamiento puede
evolucionar y llegar al estupor, el coma, las convulsiones y la
muerte, en término de horas.
RIÑÓN
Los riñones son órganos que pueden recibir los efectos de la
hipertensión y a su vez ser causa de ella. La nefropatía primaria
constituye la entidad más común que origina hipertensión
secundaria. Entre los mecanismos de la hipertensión de origen
renal están la menor capacidad de los riñones para excretar
sodio, la secreción excesiva de renina y la hiperactividad del
362
sistema nervioso simpático. Por lo contrario, la hipertensión es
un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía terminal. El
riesgo de los riñones tiene más relación con la presión sistólica
y es mayor en varones de raza negra. La proteinuria es un
marcador fiable de la gravedad de la nefropatía crónica (más
de 3 g de proteína/24 h).
ARTERIAS PERIFÉRICAS
Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de
la hipertensión, pueden recibir los efectos de la enfermedad
ateroesclerótica que es consecuencia de la hipertensión de
larga evolución. Uno de los síntomas clásicos es la claudicación
intermitente; se caracteriza por dolor molesto de las
pantorrillas o en la región de las nalgas durante la marcha, que
cede con el reposo. El índice tarsal/braquial es un recurso útil
para valorar la presión de la enfermedad arterial y se define
por la proporción entre la presión sistólica medida en el tarso
y en el brazo, por métodos no penetrantes. El índice
tarsal/braquial <0.90 se considera como confirmatorio del
diagnóstico de PAD y depende de la estenosis >50% en uno de
los principales vasos de la extremidad pélvica, cuando menos.
DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN
Desde la perspectiva epidemiológica no existe una cifra clara
de presión arterial que sirva para definir a la hipertensión. El
riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada
aumento de 20 mmHg en la presión sistólica y de 10 mmHg en
la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión
sistólica y la diferencial son los elementos de mayor peso que
permiten anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular,
en comparación con la presión diastólica.
En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el
nivel de presión arterial en la cual el tratamiento que se
emprenda disminuye las cifras de morbilidad y mortalidad por
presión arterial. En términos generales, los criterios clínicos
actuales para definir la hipertensión se basan en el promedio
de dos o más “lecturas” de presión arterial (sujeto sedente)
durante dos o más visitas extrahospitalarias. Una clasificación
reciente recomienda criterios para definir lo que es presión
normal, prehipertensión, hipertensión (etapas I y II) e
hipertensión sistólica aislada, situación frecuente en los
ancianos.
En niños y adolescentes se define la hipertensión como la
presión sistólica, la diastólica o ambas, que siempre están
arriba del percentil 95 correspondiente a edad, género y talla.
Indice
Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 son
prehipertensión (intervenciones en el modo de vida).
La presión arterial tiende a ser mayor en las primeras horas de
la mañana, que en otras horas del día. Precisamente en las
primeras horas del día también son más frecuentes el infarto
del miocardio y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Las
presiones medidas durante la noche por lo común son 10 a
20% menores que las del día y la “disminución” tensional
nocturna atenuada se acompaña de un mayor riesgo de
mostrar enfermedad cardiovascular. Los criterios
recomendados para diagnosticar hipertensión son: presión
promedio con el sujeto consciente y despierto ≥135/85 mmHg
y presión con el sujeto somnoliento ≥120/75 mmHg; los niveles
recién señalados son muy cercanos a la cifra de 140/90 mmHg
de la presión medida en una clínica. Las personas con la
hipertensión de “bata blanca” también están expuestas a un
mayor peligro de presentar hipertensión sostenida.
TRASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN
Con arreglo a los métodos de selección y definición, el 80 a 95%
tienen “hipertensión esencial” (conocida también como
hipertensión primaria o idiopática). El 5 a 20% hipertensión
“secundaria”.
HIPERTENSIÓN ESENCIA L
La hipertensión esencial tiende a ser de carácter familiar y
posiblemente constituya una consecuencia de la interacción
entre factores ambientales y genéticos. La prevalencia de esa
forma de hipertensión aumenta con la edad. Es posible que la
hipertensión esencial represente a toda una gama de
trastornos con fisiopatologías básicas diferentes. En la mayor
parte de los individuos con hipertensión establecida es mayor
la resistencia periférica y el gasto cardiaco es normal o
disminuye; sin embargo, en personas más jóvenes con
hipertensión leve o lábil puede aumentar el gasto cardiaco y la
resistencia periférica puede ser normal. Los pacientes
hiperreninémicos pueden tener una forma vasoconstrictora de
la hipertensión, en tanto que los hiporreninémicos pueden
tener hipertensión que depende del volumen vascular
OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO
Hay un vínculo perfectamente probado entre la obesidad
(índice de masa corporal >30 kg/m2) y la hipertensión. La grasa
de distribución central tiene más riesgo que la grasa periférica.
363
Se supo que 60% de los adultos hipertensos tenía sobrepeso
mayor de 20%. Se ha definido que 60 a 70% de la hipertensión
en adultos puede ser atribuible directamente a la adiposidad.
Son resistentes a la insulina 25 a 50% de sujetos no obesos no
diabéticos pero hipertensos. La introducción de estrategias
para modificar el modo de vida y las farmacoterapias deben
abarcar el riesgo global.
ENFERMEDADES DEL PAR ÉNQUIMA RENAL
La hipertensión aparece en >80% de sujetos en insuficiencia
renal crónica. Por lo contrario, la hipertensión puede ocasionar
nefroesclerosis y en algunos casos es difícil decidir si el primer
trastorno fue la hipertensión o la nefropatía. La proteinuria >1
000 mg/día y un sedimento activo en orina indican nefropatía
primaria.
HIPERTENSIÓN RENOVAS CULAR
La hipertensión causada por una lesión oclusiva de una arteria
renal, llamada hipertensión renovascular, constituye una
forma potencialmente curable de la hipertensión. Dos grupos
de pacientes que están en peligro de presentar este trastorno
son los ancianos arterioescleróticos que poseen alguna placa
que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen,
y también los individuos con displasia fibromuscular.. La
mejoría con los antihipertensivos no descarta la existencia del
trastorno, pero entre los elementos que plantean la
posibilidad de hipertensión renovascular están hipertensión
grave o resistente al tratamiento, pérdida reciente del control
de la hipertensión o hipertensión moderadamente intensa de
comienzo reciente y deterioro inexplicable de la función renal
o de dicha función, que acompañan al uso de un inhibidor de
la ACE. En promedio, la mitad de los pacientes de hipertensión
renovascular tiene un soplo en el abdomen o en el flanco.Los
sujetos con enfermedad fibromuscular tienen resultados más
favorables que los pacientes de lesiones ateroescleróticas,
posiblemente por tener menor edad, por ser su hipertensión
más breve y mostrar un grado menor de ataque sistémico.
ALDOSTERONISMO PRIMA RIO
Es una forma potencialmente curable de hipertensión. En
sujetos con dicho trastorno primario, la mayor producción de
aldosterona no depende del sistema de renina-angiotensina y
las consecuencias son retención de sodio, hipertensión,
hipopotasemia y disminución de PRA. La prevalencia varía de
<2% a casi 15% de las personas hipertensas. Hay que pensar en
la presencia de aldosteronismo primario en todo sujeto con
hipertensión resistente al tratamiento. El incremento
tensional en tales pacientes puede acompañarse de
intolerancia a la glucosa.
Es importante practicar la tomografía computarizada
(CT, computed tomography) de suprarrenales en todo
individuo diagnosticado con aldosteronismo primario. Si no se
obtienen resultados diagnósticos con la tomografía
comentada es posible detectar el adenoma por un
Indice
gammagrama suprarrenal después de la prueba de supresión
con dexametasona (0.5 mg cada 6 h durante 7 días); sin
embargo, la técnica en cuestión tiene menor sensibilidad en lo
que toca a adenomas <1.5 cm.
La medición de la aldosterona plasmática en las muestras de
sangre venosa de ambas suprarrenales, si la realiza un
radiólogo experto, constituye el método más preciso para
diferenciar entre las formas unilateral y bilateral de
aldosteronismo primario.
En términos generales, la hipertensión mejora con la cirugía en
sujetos con adenoma, pero no en pacientes con hiperplasia
suprarrenal bilateral. Los individuos con hiperplasia bilateral
deben recibir tratamiento médico. El régimen medicamentoso
para ellos y también para los sujetos con un adenoma que no
son elegibles para cirugía, debe incluir un antagonista de
aldosterona y si es necesario, otros diuréticos que ahorren
potasio.
SÍNDROME DE CUSHING
El síndrome de Cushing proviene de la producción excesiva de
cortisol, por la secreción de ACTH en exceso (por un tumor
hipofisario u otra neoplasia ectópica) o la producción
suprarrenal de cortisol que no depende de ACTH. La
hipertensión se observa en 75 a 80% de sujetos con el
síndrome mencionado.
FEOCROMOCITOMA
Los tumores secretores de catecolaminas están situados en la
médula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido
paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la
causa de hipertensión en 0.05% de pacientes,
aproximadamente. En caso de no detectar el feocromocitoma,
pueden surgir consecuencias cardiovasculares letales. En un
porcentaje pequeño de pacientes la adrenalina es la
catecolamina predominante que secreta el tumor, y el cuadro
inicial en ellos incluye hipotensión y no hipertensión.
CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN
APNEA OBSTRUCTIVA DE L SUEÑO
Aparece hipertensión en más de la mitad de las personas con
este trastorno, independientemente de la obesidad. La
intensidad de la hipertensión guarda relación con la de la
apnea. Se debe considerar esta causa en casos de hipertensión
farmacorresistente. En sujetos obesos adelgazar puede aliviar
la apnea y la hipertensión acompañante. CPAP también es un
tratamiento eficaz durante el sueño, esta puede mejorar la
respuesta a los antihipertensivos.
ESTRECHAMIENTO O COA RTACIÓN DE AORTA
Entidad cardiovascular congénita que con más frecuencia
causa hipertensión. Incluso si en la lactancia se corrige la
lesión, 30% de los sujetos terminará con HTA. Entre las
364
opciones terapéuticas están la reparación quirúrgica y la
angioplastia con globo. La esperanza normal de vida no se
cumple en muchos, pues pueden mostrar hipertensión
persistente y morir por cardiopatía isquémica, hemorragia
cerebral o aneurisma aórtico.
ALGUNAS ENDOCRINOPATÍAS
Las tiroidopatía y acromegalia causan hipertensión. El
hipotiroidismo puede causar de tipo diastólico leve, mientras
que el hipertiroidismo de tipo sistólica. La hipercalcemia, que
con mayor frecuencia es secundaria a hiperparatiroidismo
primario, puede culminar en hipertensión.
HIPERTENSIÓN MONÓGENA
Se han identificado diversas formas que se pueden detectar
por sus fenotipos característicos y confirmar por análisis
genético. Por ejemplo, en la deficiencia de 17 α hidroxilasa se
disminuye la síntesis de hormonas sexuales y de cortisol, esto
disminuye la retroalimentación negativa en la producción de
ACTH, aumentando la síntesis de esteroides en sentido
proximal al bloqueo enzimático, llevando a mayor síntesis de
mineralocorticoides y como consecuencia a hipertensión e
hipocalemia. Lo anterior puede ser tratado con dosis pequeñas
de glucocorticoides. La deficiencia de 11 β hidroxilasa
ocasiona un sd suprarenogenital con retención de sodio, hay
un aumento de mineralocorticoides y desviación hacia la
síntesis de andrógenos. Los pacientes con deficiencia de 11 β
hidroxiesteroide deshidrogenasa tienen menor capacidad de
metabolizar cortisol y la hipertensión depende de la activación
de los receptores de mineralocorticoides por parte del cortisol.
En el sd de Liddle hay una activación constitucional de
conductos de sodio en la zona distal del túbulo renal, con lo
que hay una absorción excesiva de sodio, se resuelve con
amilorida. Otros causas: Nefropatía polisquística,
feocromocitoma, hipertensión exacerbada en el embarazo.
ESTUDIO DEL PACIENTE
ANAMNESIS
Se debe confirmar el diagnóstico, identificar otros factores de
riesgo cardiovascular y causas 2rias de hipertensión,
consecuencias de la hipertensión y otras enfermedades
concomitantes.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (PA)
La persona debe estar sentada tranquilamente en una silla con
los pies en el suelo por 5 min. Se deben realizar mínimo 2
mediciones. El centro del manguito debe estar a nivel del
corazón y la anchura del manguito debe ser mínimo 40% de la
superficie del brazo, y la longitud debe rodear mínimo 80% de
la circunferencia del brazo. Se debe desinflar a una velocidad
de 2mmhg/s. La medición seriada de la PA a nivel ambulatorio
durante 24 horas permite anticipar con mayor precisión el
Indice
riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero este método
por lo común no se utiliza y suele reservarse en sospecha de
HTA ficticia o de bata blanca, hipotensión sintomática e
hipertensión episódica.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se debe incluir medición de peso y talla. En el estudio inicial se
debe medir la PA en ambos brazos, en decúbito, sedente y de
pie, preferiblemente. En menores de 30 años, se debe realizar
al menos una medición en extremidades inferiores. Se debe
registrar la frecuencia cardiaca, palpar cuello en búsqueda de
anomalías tiroideas, fondo de ojo, auscultación en búsqueda
de soplos (2R intenso por cierre de válvula aórtica y 4R),
palpación de pulsos femoral y pedio, palpación de choque de
punta (intensificado, sostenido y desplazado hacia afuera
apunta a hipertrofia de VI), búsqueda de soplo abdominal
(posibilidad de hipertensión renovascular). También, se deben
buscar signos de insuficiencia cardiaca congestiva y examen
neurológico.
MÉTODOS DE LABORATORIO
En el siguiente cuadro se incluyen los laboratorios
recomendados en una valoración inicial. Luego de iniciado
tratamiento se deben repetir: pruebas de función renal,
electrolitos, glucosa en ayunas y lípidos, tal esquema se repite
anualmente.
Estudios básicos de laboratorio
Riñones Análisis microscópico de orina, excreción albúmina
BUN sérico/creatinina sérica.
Endocrino Sodio, potasio y calcio séricos, TSH
Metabolismo Glicemia en ayunas, colesterol total, HDL y LDL, TGC
Otros Hematocrito, ECG
TRATAMIENTO
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Se recomiendan en las personas con prehipertensión y como
complemento de la farmacoterapia en sujetos hipertensos. La
trascendencia de estas modificaciones es mayor en sujetos
hipertensos, pero estudio han demostrado que adelgazar y
disminuir el consumo de NaCl evita la aparición de
hipertensión. En el siguiente cuadro se mencionan
modificaciones para controlar la hipertensión.
365
 Modificaciones para controlar la hipertensión
Disminución de Alcanzar y conservar IMC <25 mg/m2
peso
Disminución de <6 g NaCl/d
sal de mesa
Adaptar el plan Abundantes frutas, verduras, productos lácteos
dietético a tipo con poca grasa y un menor contenido de grasas
DASH saturadas y totales
Moderación de ≤2 copas/d hombres; ≤1 copa/d mujeres
consumo de
bebidas
alcohólicas
Actividad física Actividad aeróbica 30 min/d
Disminuciones en el peso de 9.2 kg se han relacionado a
disminuciones en la PA de 6.3/3.2 mmHg. Restringir la ingesta
de diaria de NaCl a 4.4-7.4 g permite disminuciones de 3.7-
4.9//0.9-2.9 mmHg en hipertensos y menores en
normotensos.
FARMACOTERAPIA
Es recomendable en PA ≥140/90 mmHg. La disminución de 10-
12mmHg de la P.sistólica y 5-6mmHg de diastólica confiere
disminuciones relativas de riesgo de 35-40% para apoplejía y
12-16% para cardiopatía congestiva en término de 5 años de
hacer iniciado el tx. La selección de los medicamentos y sus
combinaciones deben individualizarse, ya que la respuesta a
cada medicamento es muy variable entre individuos.
- Diuréticos: dosis pequeñas de tiazídicos suelen
utilizarse como recurso inicial, solos o combinados, a
largo plazo actúan convasodilatadores. La amilorida y
el triamtereno son antihipertensivos débiles pero
pueden utilizarse en combinación tiazidas para evitar
hipopotasemia. Los diuréticos que actúan a nivel del
asa de Henle, se reservan para sujetos con
disminución de TFG (o creatininas >2.5mg/100ml),
insuficiencia cardiaca congestiva o retención de sodio
y edema.
- Antagonistas del SRAA: los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y los
bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB)
pueden utilizarse solos o en combinación con
diuréticos, antagonistas de calcio y bloqueadores α.
Ambos han demostrado que mejoran la acción de la
insulina y aplacan los efectos adversos de los
diuréticos en el metabolismo de glucosa. La
combinación entre ellos 2 son menos eficaces que si
se combinan uno o el otro con otro medicamento.
Alrededor del 15% de los pacientes que usan IECAs
Indice
aparece una tos seca. Otro efecto de IECAs y ARB es
la hiperpotasemia por hipoaldosteronismo. También
se tienen a los inhibidores de la renina o Aliskiren,
pero no se considera un antihipertensor de 1era línea.
- Antagonistas de aldosterona: la espironolactona es
un antagonista no selectivo, puede utilizarse solo o en
combinación con un tiazídico. La espironolactona se
une a receptores de progesterona y andrógenos, por
lo que puede dar ginecomastia, impotencia y
anormalidades menstruales. La eplerenona al ser
selectivo no ocasiona dichos efectos.
- Bloqueadores β: disminuyen la PA al aminorar gasto
cardiaco, efecto a nivel de SNC e inhibición de la
liberación de renina. Son eficaces en sujetos
hipertensos con taquicardia y su potencia
hipotensora es intensificada si se combina con un
diurético. Al parecer, no existe diferencia en la
potencia antihipertensora entre bloqueadores
cardioselectivos y no selectivos.
- Bloqueadores adrenérgicos α: disminuyen la PA al
disminuir la resistencia vascular periférica. Son
antihipertensores hipertensores eficaces solos o en
combinación, pero no han demostrado disminución
de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
- Simpaticolíticos: los agonistas α2 simpáticos con
acción central disminuyen la resistencia periférica al
inhibir la estimulación simpática. Pueden ser útiles en
sujetos con neuropatía del sistema autónomo que
muestras amplias variaciones en la PA.
- Antagonistas de canales de calcio: disminuyen la
resistencia vascular al bloquear el canal L. Solos o en
combinación (IECAs, bloqueadores β y bloqueadores
α1) disminuyen eficazmente la PA. Los efectos
adversos son hiperemia, cefalea y edema con las
dihidropiridinas.
- Vasodilatadores directos: disminuyen la resistencia
periférica. No se les considera primera línea, pero son
eficaces en una combinación con un diurético y un
bloqueador β. La hidralazina tiene acciones
antioxidantes e de intensificación del óxido nítrico,
puede inducir un sd similar al lupus. El minoxidilo se
utiliza en sujetos con insuficiencia renal, resistentes a
otros fármacos, puede dar hipertricosis y derrame
pericárdico.
En promedio las dosis ordinarias de casi todos los
antihipertensivos disminuyen 8-10/4-7 mmHg la PA. Los
pacientes más jóvenes pueden tener mayor respuesta a los
bloqueadores β e IECA; los >50 años pueden tener mayor
respuesta a diuréticos y antagonistas de calcio. Los IECAs y los
366
ARB pueden disminuir los puntos finales cardiovasculares y Fármacos en urgencias hipertensivas
renales, disminuyen la presión intraglomerular y la proteinuria, Encefalopatía • Nitroprusiato
retrasan la evolución de la insuficiencia renal. Los IECAs hipertensiva • Nicardipino
atenuan la aparición de hipertrofia de VI, mejoran el cuadro • Labetalol
sintomático y el riesgo de muerte por ICC, dan mayor Hipertensión maligna • Labetalol
• Nicardipino
protección coronaria que los antagonistas de canales de calcio,
• Nitroprusiato
pero estos últimos brindan más protección contra apoplejías. Apoplejía (accidente • Nitroprusiato
Estudios han demostrado que en sujetos de alto riesgo cerebrovascular) • Nicardipino
disminuye más el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos • Labetalol
la combinación de IECA+ antagonista canal de calcio y IECA + IAM / angina • Nitroglicerina
diurético. inestable • Nicardipino
• Labetalol
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Insuficiencia • Nitroglicerina
La protección máxima contra los puntos finales ventricular izquierda • Enalaprilat
cardiovasculares se logra con PAS <135-140mmHg y PAD <80- aguda • Diuréticos de Asa
85 mmHg, aunque no hasta el nivel de un no hipertenso. En Disección de aorta • Nitroprusiato
• Esmolol
diabetes, cardiopatía coronaria, nefropatía crónica u otros
• Labetalol
factores de riesgo la meta es más estricta <130/80mmHg. En Crisis adrenérgica • Fentolamina
pacientes con proteinuria (>1g/d) se debe fijar una cifra aún • Nitroprusiato
menor de PAS <120mmHg. En insuficiencia cardiaca sería la Hipertensión • Nitroglicerina
cifra mínima que no se acompañe de hipoperfusión. Se postoperatoria • Nitroprusiato
desconoce la proporción riesgo/beneficio del tratamiento en • Nicardipino
>80 años, pero posiblemente convenga metas menos • Labetalol
intensivas. Preemclampsia / • Hidralazina
eclampsia • Labetalol
HIPERTENSIÓN RESISTE NTE AL TX • Nicardipino
Presiones persistentemente >140/90mmHg, a pesar de recibir
3 o más antihipertensivos, en combinaciones razonables y
dosis completas. En estos casos, se deben incluir mediciones
seriadas en casa y una valoración más extensa de causas 2rias.

EMERGENCIAS POR HIPE RTENSIÓN

La rapidez con la que se disminuye la PA depende del grado de
daño a órgano terminal y no el nivel tensional.
La hipertensión maligna es un síndrome donde aumenta
repentinamente la PA, clínicamente se identifica por la
retinopatía progresiva, deterioro de la función renal con
proteinuria, anemia hemolítica microangiopática y
encefalopatía, siempre se debe preguntar por uso de IMAOs y
fármacos estupefacientes (cocaína, afetaminas).
En hipertensos, los límites superior e inferior de la
autorregulación del flujo sanguíneo se desplazan a niveles más
altos de PA, por ello la disminución rápida de PA por debajo del
límite inferior de autorregulación puede llevar a isquemia o
infarto cerebral. Con medidas muy intensivas podría disminuir
el flujo renal o coronario. El objetivo inicial es disminuir, en
término de minutos a 2 h, la PAM en 25% o a 160/100-
110mmHg la PA. En sujetos con infarto cerebral elegibles para
recibir trombolíticos es recomendado el uso de
antihipertensivos solo si PAS >220mmHg o PAD >130mmHg,
con una meta de <185/<110 mmHg. En personas con apoplejía
hemorrágica es recomendado tx si PA >180/>130mmHg.

Indice
367
 Fármacos orales utilizados para tratar hipertensión

Clase de fármaco Ejemplos Dosis diaria usual Otras indicaciones Contraindicaciones

(frecuencia/d) Cautela

Diuréticos Hidroclorotiazida 6.25-50mg (1-2) **ICC por disfunción sistólica e *Diabetes, dislipidemia,
insuficiencia renal hiperuricemia, gota,
- Tiazidas* Clortalinoda 25-50 mg (1) hipopotasemia
ICC por disfunción sistólica y
aldosteronismo 1rio IR, hiperpotasemia
- Con acción en asa de Furosemida** 40-80mg (2-3)
Henle* Espironolactona 25-100mg (1-2) IR, hiperpotasemia
- Antagonistas de
Eplerenona 50-100mg(1-2)
aldosterona
- Ahorradores de Amilorida 5-10mg (1-2)
Potasio
Triamtereno 50-100mg (1-2)

Bloqueadores β Atenolol 25-100mg (1) Angina, ICC, postinfarto, Asma, EPOC, bloqueo
taquicardia, taquiarritmias cardiaco de 2do o 3er grado,
- Cardioselectivos Metoproplol 25-100mg(1-2) ventriculares sd
Propranolol 40-160mg(2) de disfunción sinusal
- No selectivos
- Acción α/β Labetalol 200-800mg(2)
Carvedilol 12.550mg(2)

Antagonistas α Prazosina 2-20mg(2-3) Prostatismo

- Selectivos Doxazosina 1-16 mg(1)

Terazosina 1-10 mg(1-2)

- No selectivos Fenoxibenzamina 20-120 mg(2-3) Feocromocitoma

Simpaticolítico Clonidina 0.1-0.6 mg(2) Efectos adversos:

Somnolencia, xerostomía e
- Con acción central Metildopa 250-1000 mg(2) hipertensión rebote al
Reserpina 0.05-0.25 mg(1) dejarlo

Guanfacina 0.5-2 mg(1)

IECAs Captopril 25-200 mg(2) Post IAM, sd coronarios, ICC, IRA, estenosis
nefropatía
Lisinopril 10-40 mg(1) de ambas arterias renales,
embarazo,
Ramipril 2.5-20 mg(1-2)
hiperpotasemia

ARB Losartán 25-100 mg(1-2) ICC, nefropatía, tos por IECA, Igual que IECAs
Valsartán 80-320 mg(1)
Candesartán 2-32 mg(1-2)

Inhibidor de renina Aliskiren 150-300 mg(1) Nefropatía diabética Embarazo

Antagonistas de calcio Nifedipino 30-60mg (1)

-Dihidropiridinas Verapamilo 120-360mg(1-2) Post IAM, taquicardia Bloqueo cardiaco 2do- 3er
supreventricular, angina grado
-No dihidropiridinas Diltiazem 180-420mg(1)

Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100mg(2) Ef adv: sd similar al lupus

Minoxidilo 2.5-80mg (1-2) Hipertricosis y derrame
pericárdico

Indice
368
57.2. GUÍA CCSS DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA HTA, 2009
PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. HTA:
hipertensión arterial. HIV: hipertrofia ventricular izquierda. DOB:
daño a órgano blanco. Tx: tratamiento. CEV: cambios en estilo de vida.
EL PROBLEMA DE LA HIPERTENSIÓN EN CR
Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa
de muerte en CR. Las tres causas de muerte que se encuentran
relacionadas con la HTA como factor de riesgo son la
enfermedad isquémica coronaria, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad hipertensiva.
El grupo de edad que presenta el mayor porcentaje de casos
es el de 75 y más años con un 56% de las muertes por esta
causa. El 55,6% de las muertes corresponde al sexo masculino.
En la Encuesta Multinacional de Diabetes y Factores de Riesgo
asociados, la prevalencia de HTA fue de 25,6%. La prevalencia
de prehipertensión arterial fue de 25,5%.
DEFINICIÓN
Personas de 18 años o más con PAS mayor o igual a 140mmHg
y/o PAD mayor o igual a 90mmHg.
Para diagnosticar a una persona como hipertensa se requiere
de al menos dos valoraciones en diferentes ocasiones
espaciadas entre sí por un tiempo de al menos un mes.
MEDICIÓN
La medición exacta exige que se preste atención especial a la
preparación de la persona, a la técnica estandarizada y al
equipo a utilizar. Cuando se utiliza el procedimiento adecuado
se evitan mediciones erróneas.
Indice
DETECCIÓN
La detección de la HTA consiste en efectuar la medición de la
PA en toda persona de 18 años o más, al menos una vez al año.
Se considera sospecha de hipertensión cuando el promedio de
dos mediciones seguidas en el brazo de mayor valor de la PA
es 130/80mmHg. Si se trata de una mujer embarazada la
referencia debe ser con prioridad.
Deben referirse para valoración médica inmediata a aquellas
personas que presenten:
 PA mayor o igual a 180/110mmHg.
 PA mayor o igual a 140/90mmHg en presencia de alguno de
los siguientes síntomas:
o Disnea
o Dolor de pecho
o Pérdida de fuerza en alguna extremidad
o Dificultad para hablar
PRIMERA VALORACION POR LA SOSPECHA DE HTA
Anamnesis completa: diagnóstico previo de HTA;
medicamentos tomados; síntomas de enfermedad coronaria;
ICC, ECV, enfermedad arterial periférica, nefropatía, DM,
dislipidemia; historia familiar de HTA; historia por cambio de
peso, actividad física, tabaquismo, alimentación, consumo
actual de medicamentos; síntomas que sugieran hipertensión
secundaria.
Examen físico: presión arterial, la frecuencia cardiaca, los
índices antropométricos (peso y talla, IMC y circunferencia de
cintura), fondo de ojo, cuello en busca de soplos o
ingurgitación yugular, choque de punta (por HIV), arritmia, 3er
o 4to ruido, pulsación aórtica o soplo en abdomen, pulsos
arteriales en las 4 extremidades y examen neurológico básico.
En cuanto a la educación a la persona se debe explicar que no
se va a dar tratamiento hasta una segunda consulta que es
cuando se confirma el diagnóstico.
Identificar factores de riesgo:
1. Fumado
2. Consumo diario de alcohol (>2 onzas en hombres y >1
onza en mujeres)
3. Ingesta excesiva de sodio.
4. Alimentación rica en grasas saturadas y/o pobre en
frutas y vegetales.
5. Sedentarismo.
6. IMC y circunferencia superior a los valores normales.
369
Conducta a seguir según valores de PA: Conducta a seguir según las cifras de PA en la 2da visita:

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
 Edad (hombres>55 años, mujeres>65 años)
 Fumado
 Dislipidemia
 Diabetes Mellitus
SEGUNDA VALORACIÓN DE DIAGNÓSTICO
 Prediabetes: glicemia en ayunas 100-125mg/dL.
Los objetivos son efectuar el diagnostico de HTA, determinar Intolerancia a los carbohidratos 140-199 mg/dL (a las 2h
presencia de daño en órgano blanco, descartar HTA de curva de tolerancia a la glucosa 75g)
secundaria, enfermedades cardiovasculares clínicamente
detectables e iniciar tratamiento.  Historia familiar de Enfermedad Cardiovascular (Hombres
<55 años y mujeres <65 años)
Tomar nuevamente 2 tomas de PA (con 2 minutos de intervalo
 Obesidad abdominal (Circunferencia de cintura:
entre una y otra en el brazo de mayor valor con la persona
hombres>90cm y mujeres>80cm)
sentada) y chequeo de exámenes que se hayan solicitado.
 Niveles de presión de pulso >70mmHg (en adultos
Clasificar la HTA del paciente:
mayores)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) VALORAR LA LESIÓN A ÓRGANO BLANCO
 Datos EKG y ecocardiográficos de HVI
Optima <120 <80  Engrosamiento de pared carotídea o presencia de
placa
Normal 120-129 80-84  Índice tobillo/brazo (ABI)<0.9
 Aumento leve de Cr plasmática: Hombres 1.3-
Prehipertensión 130-139 85-89
(normal alta) 1.5mg/dL; Mujeres 1.2-1.4mg/dL
 Disminución en el aclaramiento de creatinina
Hipertensión (<60ml/min)
 Microalbuminuria 30-300mg/24h o relación
Grado 1 140-159 90-99 albumina/creatinina: Hombres >=22mg/g;
mujeres>=31mg/g
Grado 2 160-179 100-109
RETINOPATÍA
Grado 3 >= 180 >=110

Indice
370
TRATAMIENTO
Objetivo: El objetivo del tratamiento en la HTA es reducir la
morbilidad y mortalidad con la menor intervención posible.
Mediante la combinación de reducción de las cifras de PA y
modificación y control de otros factores de riesgo. Se puede
alcanzar mediante intervenciones no farmacológicas por sí
solas o acompañadas de tratamiento farmacológico.
Se busca cifras de PAS <140mmHg y PAD <90mmHg al mismo
tiempo que se modifican otros factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular.
Inicio del tx según riesgo y estadio:
CRISIS HIPERTENSIVAS
URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación severa (>180/120) sin evidencia de disfunción aguda
y progresiva de los órganos blanco. Se instaura tx
antihipertensivo, manejo ambulatorio, se valora ANTES de 1
sem con exámenes de lab y EKG en reposo. Los ptes llegan
asintomáticos. No bajar la PA bruscamente.
Manejo: En personas que ya tienen tratamiento para HTA:
Ajustar el régimen del medicamento aumentando su dosis si es
posible o agregar un segundo medicamento y recalcar la
importancia una de dieta baja en sodio.
Indice
En pacientes sin tx previo iniciar con amlodipina 5mg VO 1 vez
al día, atenolol 50mg VO 1 vez al día, o enalapril 20mg VO 1
vez al día. Se puede dar hidroclorotiazida pero no como
monoterapia.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
HTA (cualquier cifra) junto a daño agudo en órgano blanco.
Evaluar y referir a 2 o 3 nivel de atención.
En primer nivel de atención: administrar oxígeno
suplementario, vía endovenosa, aspirina 200mg masticados y
nitroglicerina sublingual ante sospecha síndrome coronario
agudo, no diuréticos ni nifedipina. Uso de morfina si es
necesario.
Signos de emergencia hipertensiva:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Todas las personas hipertensas deben recibir indicaciones
sobre los cambios a un estilo de vida saludable porque: Son
efectivos para reducir las cifras de PA, contribuyen a reducir la
necesidad de usar medicamentos y maximizan la efectividad
de los mismos, inciden favorablemente sobre otros factores de
riesgo, tienen una excelente relación riesgo/beneficio.
Peso: Se recomienda iniciar con reducción del 10% del peso
inicial.
Alimentación: baja en grasas y dulces. Alta en granos y sus
productos, vegetales, frutas y productos lácteos bajos en
grasa.
Ingesta de sal: Se debe instruir a la persona a cocinar sin sal,
no agregar sal en la mesa, evitar las comidas saladas, enlatadas
o procesadas y dar énfasis a los alimentos frescos.
Actividad física: aeróbica.
371
Si en un período de hasta 6 meses en una persona con riesgo
B e HTA grado 1 o de hasta 12 meses en el caso de riesgo A e
HTA grado 1, no se ha logrado alcanzar la meta de PA se debe
recurrir al tratamiento farmacológico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Selección del medicamento inicial:
Tabla 16. Patologías concomitantes.
Indice
VER ANEXO 1: Grupos de antihipertensivos con sus respectivas
indicaciones y contraindicaciones.
EDUCACIÓN
Qué es la HTA, sus riesgos y pronóstico.
Cuál va a ser su tratamiento: medicamentos, horario, posibles
efectos secundarios, interacciones con otros fármacos, riesgos
y otras complicaciones. Medidas adicionales para el control de
la HTA.
En caso de ser una persona portadora de HTA crónica: Integrar
a grupos no mayores de 15 personas para charlas por un
equipo multidisciplinario y continuar el reforzamiento en la
consulta individual.
SEGUIMIENTO
La mayoría de las personas deben ser vistas 2 meses
posteriores al inicio del tratamiento para determinar si se ha
alcanzado el control de la HTA, el grado de adherencia al
tratamiento y la presencia de efectos adversos. Cuando las
metas de la PA y de control de factores de riesgo se han
alcanzado, se puede aumentar el intervalo entre visitas.
Metas:
Si la meta no es alcanzada en 2 meses:
HTA resistente: se define como la PA que permanece por arriba
de la meta a pesar del uso concomitante de 3 medicamentos
antihipertensivos de clases diferentes. Deben ser referidos al
especialista.
¿CUÁNDO REFERIR AL ESPECIALISTA?
 Sospecha de HTA secundaria.
 HTA resistente.
 Hipotensión ortostática.
 Cardiopatía isquémica.
 Insuficiencia cardiaca.
372
 Enfermedad cerebrovascular.
 Insuficiencia renal.
 Proteinuria confirmada mayor o igual a 300mg en 24
horas.
ACTIVIDA D Y EJERCICIO FÍSICO EN LA PERSONA
HIPERTENSA

En las personas diagnosticadas con HTA se debe tener algunas

precauciones especiales a la hora de recomendar la actividad
física como parte del tratamiento.
Cuando existe riesgo familiar de desarrollar HTA la actividad
física puede tener un efecto protector.
 Leve: natación, ejercicios en el agua, ciclismo, elíptica.
En personas con HTA, la actividad física forma parte del  Moderada: escaladora, caminar, caminata al aire
tratamiento, pues ayuda a que los antihipertensivos sean más
libre, aeróbicos de bajo impacto.
eficaces y puede contribuir a disminuir las dosis necesarias.
 Fuerte: Saltar suiza, carrera, fútbol, baloncesto,
Se requiere 3 meses de actividad física regular para lograr un ejercicio aeróbico con salto y carrera.
efecto estabilizador sobre la PA. Los beneficios solo duran en
tanto se continúe el ejercicio.
Actividad física: movimiento voluntario realizado por los
músculos esqueléticos, que produce un gasto de energía
adicional al que nuestro organismo necesita para mantener las
funciones vitales.
Ejercicio: cuando la actividad física se planifica, organiza y
sistematiza con el objeto de mejorar o mantener la forma
física.
La frecuencia, la duración y la intensidad deben ser mínimas
cuando la persona inicia el programa y se debe aumentar
gradualmente acorde con la condición física de la persona. Su
programación debe ubicarse en tres etapas:
1. Inicio: De 4 a 5 semanas de duración.
2. Desarrollo: consiste en el aumento gradual de la
actividad física y puede durar hasta 6 meses.
3. Mantenimiento: Cuando la persona ha logrado
adherencia a la actividad física y una adaptación
progresiva a una mejor condición física.
Evitar el ejercicio si la PAS es > 180mmHg o si la PAD es >
110mmHg.

ACTIVIDADES SEGÚN IMPACTO Si se presenta cualquiera de los síntomas o signos de alarma,

Bajo Impacto: caminar, natación, ciclismo (estacionario en
especial), baile popular, danza aeróbica sin saltos, ejercicio en
el agua.
Alto Impacto: ciclismo (ruta y montaña), saltar suiza, danza
aeróbica con saltos, fútbol, baloncesto
Caminar es la actividad física ideal.
se debe detener cualquier actividad física. Si alguno de estos
persiste o empeora, solicitar atención médica incluso si tiende
a desaparecer.
A continuación se encuentran un programa de caminata y otro
para empezar a correr y de fortalecimiento muscular.
Programa de caminata: El programa incrementa
progresivamente, la intensidad, la frecuencia y la duración.

Indice
373
Programa de fortalecimiento para principiantes:

IECA´S
Reducen la morbi-mortalidad en ICC y retardan la progresión
de la enfermedad renal en DM 2. Menos eficientes en personas
de raza negra. Incluidos dentro de la LOM (CCSS):

MEDICAMENTOS PARA EL TX DE LA HTA.

a- Diuréticos
b- IECA´s
c- ARA II
d- Bloqueadores de canales de Ca2+
e- β- Bloqueadores
f- Agentes de acción central
g- Vasodilatadores directos

DIURÉTICOS
Permiten la excreción renal de agua y electrolitos. Pueden
utilizarse solos o en combinación con otros medicamentos.
Incluidos dentro de la LOM (CCSS):

Indice
374
ARA II angina y provocar muerte súbita. Incluidos dentro de la LOM
(CCSS):
Bloqueo selectivo de los receptores de AT1, con lo que reducen
el efecto de la angiotensina II. Utilizados en personas con
alguna contraindicación comprobada al uso de enalapril.
Incluidos dentro de la LOM (CCSS):

BLOQUEADORES DE CANA LES DE CA 2 +

Inhiben la entrada de Ca2+ a la célula a través de canales lentos.
Producen: dilatación de las arterias coronarias, periféricas y
arteriolas (al disminuir [Ca2+] intracelular). Beneficio en la
prevención de AVC en el adulto mayor con HTA sistólica.
Incluidos dentro de la LOM (CCSS):
AGENTES DE ACCIÓN CE NTRAL
La metildopa estimula los receptores α-adrenérgicos,
produciendo reducción del tono simpático y PA. Elección
durante el embarazo. Puede provocar sedación y, en el adulto
mayor, depresión (por lo que se trata de evitar). Incluidos
dentro de la LOM (CCSS):

Β- BLOQUEADORES
Antagonistas competitivos de los receptores β- adrenérgicos.
No se recomienda su uso en pacientes con EPOC o enfermedad
vascular periférica. La retirada brusca puede exacerbar la
VASODILATADORES DIRECTOS
Hidralazina actúa principalmente sobre arteriolas. Reduce: PA
y resistencias periféricas, pero produce retención de líquidos,
taquicardia e incremento del gasto cardíaco. Incrementa el
flujo sanguíneo renal y cerebral, efecto más marcado sobre la
PAD que la PAS. Incluidos dentro de la LOM (CCSS):

Indice
375
NITROPRUSIATO DE SOD IO
De acción corta (de 1 a 10 min). Produce vasodilatación
periférica y reduce las resistencias periféricas, tanto en venas
como arteriolas. Indicado en la reducción inmediata de la PA
en emergencias hipertensivas. Incluidos dentro de la LOM
(CCSS):
GUÍA DE ALIMENTACIÓN PARA HTA
La PA puede ser reducida por medio de una alimentación que
contenga (basada en la dieta DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension): minerales (potasio, calcio y magnesio),
proteínas y fibra dietética. Esta dieta incluye: frutas, vegetales,
productos lácteos bajos en grasa, pollo, pescado, frijoles,
aceites saludables y la disminución de carnes, bebidas
azucaradas, dulces y azúcar de mesa. Se recomienda la
referencia al profesional de nutrición en caso de
individualización de la dieta.
Indice
Recomendaciones Adicionales:
 Utilice solo una cucharadita de sal/día al inicio, luego
disminuya hasta la mitad.
 Prefiera consumir los alimentos en forma natural, ya que
al cocinarlos, liberan mayor cantidad de Na+.
 Leer las etiquetas de los alimentos y escoger el que
contenga menos cantidad de Na+ (bajo contenido: menos
de 140 mg).
 NO adicionar sal a los alimentos ya preparados.
 Evitar alimentos que tengan sal visible, ejemplo: papas
fritas, patacones, etc.
 Evite freír sus alimentos
 Personas con nefropatía hipertensiva o diabética
restringir la ingesta proteica (0.8 g/kg de peso).
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EM BARAZO
El papel del médico general del primer nivel de atención con
respecto a esta patología: Consejo a hipertensas en edad
reproductiva (pre-gestacional), detección temprana de
factores de riesgo para desarrollo de HTA, diagnóstico
provisional y referencia a segundo o tercer nivel (según
corresponda) para su posterior manejo y monitoreo del
control de la mujer en el segundo o tercer nivel.
Toda mujer en la que se detecte los siguientes factores debe
ser referida para consejería en un segundo o tercer nivel:
 HTA en embarazos anteriores.
 Presencia de factores de riesgo: Nuliparidad asociada con
edad mayor de 35 años o pérdidas gestacionales a repetición
o embarazos múltiples.
376
 Patologías de fondo: Diabetes Mellitus, trastornos
inmunológicos, nefropatías, obesidad mórbida (IMC >40
kg/m2), síndrome metabólico, hipertensión arterial crónica,
endocrinopatías, enfermedades hematológicas.

DIAGNÓSTICO EN EL PRIMER NIVEL

Además del control prenatal, se procederá con los
siguientes puntos:
1. Clínico: Realizar la toma de PA.
2. Laboratorio: Examen general de orina con técnica aséptica,
medida en dos muestras simples con un intervalo de 4 horas o
más, con presencia de proteinuria 1+ o más. Hemoglobina,
hematocrito y plaquetas.
Si se sospecha el dx se debe referir a la mujer para ser valorada
por un especialista en Gineco-Obstetricia. No se debe iniciar
tratamiento antihipertensivo. Si la mujer toma enalapril (u otro Inducción de maduración pulmonar: Betametasona 12mg IM
IECA) o irbesartán (u otro ARA II) debe cambiarse por α- c/24 horas, 2 dosis (ciclo único). Dexametasona 6 mg IM c/12
metildopa hasta su valoración por el especialista ya que se horas, 4 dosis (ciclo único).
asocian a restricción del crecimiento intrauterino,
oligohidramnios, insuficiencia renal neonatal y muerte En caso de mantenerse estable por 48 horas, puede ser
neonatal. egresada y darse seguimiento ambulatorio en Control Prenatal
y/o Perinatología (1 ó 2 veces por semana).

DIAGNOSTICO EN EL SE GUNDO Y TERCER NIVEL

MANEJO EN PREECLAMSI A SEVERA
Lo anterior +:
Se debe manejar SIEMPRE en un hospital que cuente con
 Laboratorio: Proteinuria: Orina de 24 horas: Aclaramiento Unidad de Cuidados Intensivos para adultos y neonatal. En
de creatinina. Albuminuria ≥ 300 mg/24 horas. caso de embarazo ≤ 28 semanas, se maneja en Hospital de
 Estudios adicionales para estratificación de riesgo en mujer tercer nivel.
hospitalizada: Hemograma completo y plaquetas y frotis de Criterios diagnósticos:
sangre periférica, pruebas de función renal: nitrógeno
 PAS ≥ 160 mmHg.
ureico y creatinina, aclaramiento de creatinina, ácido úrico,
 PAD ≥ 110 mmHg.
pruebas hepáticas, pruebas de coagulación.
 Edema generalizado (anasarca) o eventualmente edema
 Valoración del bienestar fetal Ultrasonido obstétrico y
agudo de pulmón.
pruebas cardiotocográficas.
 Proteinuria > de 5g/24 horas (o 4 + en examen general de
MANEJO EN PREECLAMPS IA LEVE orina).
 Oliguria.
Criterios diagnósticos:
 Trastornos visuales o deterioro neurológico progresivo.
• PAS 140–159 mmHg.  Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho
• PAD 90–109 mmHg. severo y persistente.
• Presencia de edema en cara y/o manos, asociado con un  Cianosis o disnea progresiva.
aumento de peso de por lo menos 2 kg/mes.  Síndrome de HELLP.
 Restricción del crecimiento intrauterino,
• Proteinuria de 0.3–5 g/24 h.
oligohidramnios, alteración de las pruebas de bienestar
• Conteo plaquetario normal. fetal o flujometría con ausencia de diástole o flujo
• Ausencia de signos neurohipertensivos. reverso en arteria umbilical y/o ductus venoso.
• Pruebas de bienestar fetal normales.

Indice
377
  Interrupción del embarazo independientemente de la edad
gestacional y la madurez pulmonar por la vía más rápida.

MANEJO DE HIPERTENSIÓN CRÓNICA

 Glucocorticoides
 Antihipertensivos:
o Hidralazina 5 mg en bolo IV (amp. 20 mg/mL), control de
PA cada 5 min, repetir c/20 min hasta PAD 90–100
mmHg.
o Alfa metildopa 250–500 mg c/8 horas VO (dosis máxima
3 g/día).
 Prevención de convulsiones:
o Sulfato de magnesio: Dosis de carga: 4 g diluidos en 100
mL de SG 5%pasar a 1 g/min (amp. 2 g/10 mL IV). Dosis
de mantenimiento 1g/h IV en bomba de infusión.
HTA diagnosticada antes de la semana 20 de embarazo
(excepto en gestación múltiple o enfermedad gestacional del
trofoblasto) o HTA previo al embarazo o HTA después de la
semana 6 del puerperio, o en cualquier momento posterior del
intervalo intergenésico.
No suspender el tratamiento antihipertensivo. Si la mujer toma
enalapril (u otro IECA) o irbesartán (u otro ARA II) debe
cambiarse por α-metildopa hasta su valoración por el
especialista.
Modificación de esquema terapéutico antihipertensivo según
cifras de PA: Alfa metildopa: (droga de elección). Dosis 250–
1000 mg c/8 VO horas, máximo 3 g por día VO.
En caso de no obtener control adecuado, puede utilizarse
amlodipina. Los diuréticos no utilizarlos en caso de
vasculopatía hipertensiva, preeclampsia sobreagregada o
alteración en perfusión útero-placentaria.

MANEJO DE ECLAMPSIA
Presencia de convulsiones y/o coma en un estado hipertensivo
del embarazo en ausencia de antecedentes de epilepsia o
trastorno neurológico previo.
 Monitorizar actividad cardiaca fetal posterior a las
convulsiones.
 Anticonvulsivantes:
o Sulfato de Magnesio (ampolla 2 g/10 mL) Dosis de
carga: 4g diluidos en 100 mL de SG 5% pasar a 1 g/min
IV. Dosis de mantenimiento 1g/h IV en bomba de
infusión hasta 24 horas posparto. Antídoto: Gluconato
de calcio al 20% 1g IV lento (10-20 min).
o Difenilhidantoína (ampolla 250 mg/5 mL, cápsulas
100mg). Dosis de carga: 750–1000mg en SF 250mL IV en
30 min. Mantenimiento 100–125mg IV ó VO c/8 h.
 Antihipertensivo:
o Hidralazina (ampollas 20mg/1mL) 5mg en bolo IV,
control de PA c/ 5 min. Repetir c/20 min hasta PAD 90–
100mmHg.

Indice
378
HTA ASOCIADA CON O TRAS CONDICIONES
HTA asociada con anticonceptivos orales: Su uso puede
aumentar la PAS y la PAD de 4 a 9 mmHg a partir de su valor
basal. Se podría utilizar anticonceptivos orales en mujeres
hipertensas siempre y cuando sean menores de 35 años, no
tengan otras comorbilidades, no muestren signos de lesión a
órgano blanco a nivel vascular y no fumen.
HTA con terapia de reemplazo hormonal: La terapia de
reemplazo hormonal no está recomendada para la
cardioprotección en mujeres postmenopáusicas. Si es
aconsejable un control estricto de la PA en mujeres con
tratamiento hormonal sustitutivo y si fuera necesario dar
tratamiento antihipertensivo.
HTA EN EL ADULTO MAY OR
La PAS aumenta de manera exponencial a partir de los 30 años,
y la PAD lo hace de manera paralela hasta la edad de 55 años,
luego de lo cual inicia una disminución progresiva, haciendo
que conforme aumenta la edad, después de los 60 años, la
presión de pulso (PP) aumente.
La edad avanzada por sí sola, no debe considerarse como un
elemento clínico que justifique la falta de tratamiento, el
tratamiento parcial o el seguimiento inadecuado de la
patología cardiovascular en personas mayores. Para aquellas
personas que conservan su independencia funcional, un buen
estado nutricional, integridad cognitiva y que pueden tener un
apego adecuado a los programas de ejercicio físico, deben
mantenerse las cifras de PA meta planteadas en esta guía. Sin
embargo, aquellos adultos mayores que son dependientes
para actividades básicas de la vida diaria, que presentan
pérdida de peso no voluntaria, disminución importante en la
ingesta diaria de alimentos, pobre tolerancia al ejercicio,
desgaste físico, deterioro cognitivo o demencia, las metas para
el control de la presión podrían ser menos estrictas, ya que la
disminución excesiva de las cifras de PA podría desembocar en
pérdida de la calidad de vida.
Se recomienda que durante el seguimiento a las personas
adultas mayores en tratamientos antihipertensivos, la PP no
debe sobrepasar los 70 mmHg, ya que a niveles superiores a
este valor, el riesgo cardiovascular se incrementa, incluso
sobrepasando los esperados para cualquier elevación de la
PAS, en este grupo de edad.
HTA Y EL TRABAJO
Factores que pueden agravar la HTA en el trabajo:
 Características personales de cada individuo (edad,
género, estilos de vida, patologías adyacentes).
 Concentración del agente contaminante en el trabajo:
existen químicos que se relacionan con patología cardiaca
como por ejemplo: arsénico, bario, bisulfuro de carbono,
mercurio, hidrocarburos, compuestos orgánicos
nitrogenados, nitratos orgánicos, plaguicidas
organofosforados, plomo.
Indice
 Tiempo de exposición, jornada o periodo medio.
 Contaminantes físicos: ruido, calor, frío.
 Contaminantes biológicos: hongos y bacterias.
 Presencia de múltiples contaminantes al mismo tiempo.
 Variables que determinen el intercambio térmico
(velocidad, humedad y temperatura del aire,
temperaturas de paredes y objetos, inadecuado uso del
equipo de protección personal o falta del mismo).
 Organización y contenidos del trabajo (estrés). Factores
ergonómicos.
 Duración y configuración del tiempo de trabajo.
HTA DE “BATA BLANCA” O ELEVACIÓN AISLADA
DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL CONSULTORIO
El uso de las tomas de PA en el hogar y de manera ambulatoria
permitieron descubrirla condición llamada HTA aislada en el
consultorio o de “bata blanca”, en la que la PA en la consulta
es ≥140/90mmHg mientras que la registrada de manera
ambulatoria o en el hogar se mantiene en sus rangos normales.
Existe evidencia de que la HTA aislada en el consultorio es una
condición de transición hacia HTA sostenida. Además, está
presente en personas hipertensas en estadío I, de edad
avanzada, no tabaquistas, con HTA de reciente diagnóstico,
con visitas infrecuentes al consultorio y en mujeres. Además
de la correcta identificación de estos sujetos mediante
monitoreo domiciliar o ambulatorio de la PA, el tratamiento
farmacológico está recomendado cuando existe daño a órgano
blanco o en presencia de alto riesgo cardiovascular.
GUÍAS PARA EL DIAGNÓ STICO Y MANEJO DE LA
HTA EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
Presión arterial normal: Definida como valores de PAS y PAD
menor al percentilo (p) 90 según el sexo, la edad y el percentil
de talla (p-talla) de mujeres y varones.
Hipertensión: Definida como la PAS y PAD por encima del p95
según el sexo, la edad y el percentilo de talla, determinada
como tal en al menos tres ocasiones distintas. La PA entre p90
y p95 se define como un estado de prehipertensión en
niños(as) o bien, cualquier valor de PA ≥120/80 mmHg, se debe
considerar también como prehipertensión, aunque estos
valores sean menores al p90 según sexo, la edad y la talla.
A todo niño(a) mayor de 3 años que sea valorado(a) en una
consulta médica se le debe determinar la PA sin excepción
alguna.
Condiciones en menores de 3 años bajo las cuales se debe
considerar obligatoria la medición de la PA:
 Historia de prematuridad, muy bajo peso al nacer u otra
condición neonatal que haya requerido atención en la
unidad de cuidados neonatales.
 Enfermedad cardiaca congénita (reparada o no).
 Infecciones del tracto urinario recurrentes, proteinuria,
hematuria.
379
 Enfermedad renal conocida o malformaciones urológicas.
 Historia familiar de enfermedades renales congénitas.
 Trasplante de órganos sólidos.
 Tratamiento con drogas conocidas que eleven PA.
 Otras enfermedades sistémicas asociadas a HTA
(neurofibromatosis, esclerosis tuberosa).
 Evidencia de elevación de presión intracraneal.
Presión arterial media (PAM): La determinación de la PAM NO
es un parámetro útil para el diagnóstico de HTA, pues las tablas
no contemplan los valores de PAM por percentilos. Sin
embargo, la PAM es útil para el seguimiento de HTA,
determinación del riesgo de daño al órgano blanco, resistencia
al tratamiento, síntomas de hipotensión o HTA de difícil
manejo como en IRC o DM.
ETIOLOGÍA
En personas menores de 13 años, la HTA secundaria y
potencialmente curable corresponde al 90% de los casos.
Mientras los niños (as) entre 1 a 5 años, las nefropatías
parenquimatosas representa el 78% y tiende a disminuir con la
edad, cuya causa más frecuente es el reflujo vesico-uretral. No
obstante cuando no se logra determinar la etiología se conoce
como HTA esencial, donde incluye la interacción de factores
medio ambientales y genéticos.
Las más causas más frecuentes por grupo etario son:
 Recién nacidos: trombosis de la arteria renal, estenosis de
la arteria renal, malformaciones renales, coartación de la
aorta, displasia broncopulmonar.
 Lactantes a los seis años: enfermedades renales
parenquimatosas, estenosis de la arteria renal, coartación
de la aorta.
 6 a 10 años: enfermedades renales parenquimatosas,
estenosis de la arteria renal, hipertensión primaria.
 Adolescentes: hipertensión primaria, enfermedades
renales parenquimatosas.
HIPERTENSIÓNARTERIAL PRIMARIA
Usualmente corresponde estadio I, PA entre el percentil 95 y
99, asociada a historia familiar de HTA o enfermedad
cardiovascular, además, la mayoría de los niños y adolescentes
con HTA primaria presentan obesidad. El sobrepeso
predispone al síndrome de resistencia a la insulina o síndrome
metabólico, lo anterior incrementa el riesgo para enfermedad
cardiovascular. Además, se debe identificar la dislipidemia en
personas obesas con PA entre el percentil 90-94 y en todos los
niños con PA mayores al percentil 95. Considerar realizar
HbA1c o test de tolerancia a la glucosa en caso de historia
importante de DM tipo 2.
HIPERTENSIÓN ARTERIA L SECUNDARIA
La HTA secundaria se presenta más frecuentemente en
población pediátrica que en adultos, y usualmente en niños
Indice
más pequeños con HTA en estadio II. Además, se recomienda
realizar una exhaustiva historia clínica y examen físico para
determinar la existencia de desórdenes sistémicos o daño a
órgano blanco.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTI CA Y SEGUIMIENTO
 PA normal (< 90 percentilo): se recomienda controlar en
cada exploración física, dieta saludable, actividad física y
descanso adecuados.
 Prehipertensión (percentilo 90-95 o PA > 120/80 en
adolescentes): se recomienda controlar PA cada 6 meses,
estilos de vida saludables. No se requiere tratamiento
farmacológico, excepto en enfermedad crónica real, DM,
falla cardiaca o HVI.
 Hipertensión Estadío I (percentilo 95-99): al tener el
diagnóstico, referir para control en 1-2 semanas o más
pronto si la persona está sintomática. Debe ser referido a
la consulta de Nefrología del Hospital Nacional de Niños.
 Hipertensión Estadio II (> percentilo 99): una vez
diagnosticado, debe evaluarse y referir dentro de 1
semana o inmediatamente si está sintomática. Debe ser
referido a la consulta de Nefrología del Hospital Nacional
de Niños.
TRATAMIENTO
Tratamiento No farmacológico: indicado en todos los casos
con sobrepeso, incluyendo los prehipertensos y los
hipertensos.
 Manejo del peso: excesiva ganancia de peso se asocia a
elevación del PA.
 Alimentación: se recomienda disminución del tamaño de
porciones, evitar alimentos ricos en azúcar y abundantes
calorías, aumentar ingesta de frutas, vegetales y desayuno
saludable. Ingesta de sodio de 4 a 8 años es 1.2g /día y
niños mayores es de 1.5 g/día. Solicitar ayuda de
nutricionista, evaluar en primeras citas hábitos
alimenticios familiares.
 Actividad física: se recomienda realizar actividad física
aeróbica de 30 a 60 minutos diarios y reducir la actividad
sedentaria a menos de 2 horas por día.
Tratamiento de HTA crónica:
Iniciar tratamiento farmacológico:
 Hipertensión sintomática.
 Hipertensión de tipo secundaria.
 Daño a órgano blanco por HTA.
 HTA asociada a DM tipo 1 y 2.
 HTA persistente a pesar del tratamiento no farmacológico.
380
Metas: Tratamiento de emergencia: Tratar agresivamente si es
sintomática. Si es asintomática, disminuir PA lentamente.
 PA < percentilo 90.
Meta: reducir un 20-25% de PA inicial en las primeras horas,
 Efectos secundarios mínimos. luego disminuir gradualmente a niveles normales en varias
 Usar dosis mínima eficaz. semanas.

ANEXO 13. HTA SECUNDARIA

El objetivo del tratamiento es llevar a persona con HTA no

complicada, sin daño a órgano blanco, valores de PA menores
al percentilo 95, y en caso de personas con enfermedad renal
crónica, DM o daño a órgano blanco mantener PA menor al
percentilo 90.

Se recomienda que todas las drogas sean prescritas de esta

manera, iniciar con única dosis, aumentar dosis hasta controlar
PA, cuando se llega a dosis máxima o efectos secundarios se
debe asociar con otra droga de clase diferente.
Indice
381
ETIOLOGÍAS
Drogas y otras sustancias: éstas pueden inducir HTA,
exacerbar HTA bien controlada o antagonizar los efectos de
fármacos antihipertensivos.
Hipertensión Renovascular: tales como lesiones
ateroescleróticas, displasia fibromuscular y fibrodisplasia de la
media.
Coartación de Aorta: incluye los tipos preductal o infantil y
postductal o de la edad adulta.
Causas endocronológicas: entre las que se encuentran
deficiencia de 11Β- hidroxilasa, deficiencia de 11Β-
hidroxiesteriode deshidrogenasa, deficiencia de 17 α-
hidroxilasa, Síndrome de Cushing, Aldosteronismo primario,
hipo o hipertiroidsmo, feocromocitoma.

Indice
382
 Anexos

Indice
383
Efectos adversos de los antihipertensivos

Indice
384
Indice
385
58. INSUFICIENCIA CARDIACA 20-30% de los casos de IC quedan con causa no clara, en este
caso se habla de miocardiopatía no isquémica, dilatada o
Jose Luis Lee Hernández, joseluisleeh@gmail.com idiopática. Otro porcentaje cada vez más estudiado es el grupo
de miocardiopatía dilatada familiar, las cuales en su mayoría
IC: Insuficiencia Cardiaca, VI: Ventrículo Izq., VD: Ventrículo
son hereditarias autosómicas dominantes.
derecho, FE: Fracción de Eyección
En la Figura 1 se puede observar una lista de las posibles
EPIDEMIOLOGÍA etiologías descritas en la literatura que pueden finalizar en
La IC es una patología que en su mayoría se asocia a la estado de IC clasificadas según la FE, o bien las causas que por
población adulta, principalmente en países industrializados, estado crónico de alto gasto cardiaco llegan a disfunción
sin descartar su posible aparición en zonas más pobres, sin cardiaca, estas últimas son poco probables que lleguen a IC en
embargo en ambas poblaciones se presentan con etiologías un corazón sano, sin embargo ante la presencia de alguna
distintas. En países industrializados se estima una prevalencia mínima falla estructural o funcional, puede exacerbarse y
de 6-10% de la población mayor a 65 años y en exponencial culminar en IC.
aumento conforme a la edad. Debido a que actualmente la PRONÓSTICO
sobrevida de los pacientes cardiópatas es mayor, aumenta de
igual manera la prevalencia de IC como estadio final de estos 30-40% de los pacientes fallece en menos de un año a partir
padecimientos. del diagnóstico, mientras que aproximadamente el 70% fallece
en los primeros 70 años, a pesar del tratamiento que se le
La clasificación de la IC se ha propuesto en 2 grandes grupos,
pueda brindar. A pesar de que es complicado establecer un
distribuidos aproximadamente 50% cada uno. El primer grupo
pronóstico certero el Estado Funcional estima
la IC con FE disminuida (≤40%), también conocida como IC
aproximadamente la evolución del paciente. La clasificación
sistólica o izquierda. El segundo grupo son los pacientes con FE
más utilizada en estos casos es la:
normal o conservada (≥40%) también conocida como IC
diastólica o derecha. De esta segunda se tiene menor Clasificación de la New York Heart Association (NYHA)
conocimiento de su fisiopatología.
Capacidad funcional Valoración objetiva
ETIOLOGÍA
Enfermedad cardiaca pero sin
Toda alteración estructural o funcional del ventrículo izquierdo Clase I
limitación física.
predispone al desarrollo de IC. La principal etiología de su
desarrollo es la enfermedad arterial coronaria que representa
Enfermedad cardiaca con
aproximadamente 60-75% de los casos de IC, asociado a esto
ligera limitación de la
la hipertensión arterial concomitante en el 75% de los casos de
actividad física. Actividad
IC. La diabetes mellitus juega un rol importante, aunque su
Clase II física produce fatiga,
fisiopatología no está totalmente clara.
palpitaciones, disnea o
angina.
-Mortalidad anual 5-10%

Limitación notable de la
actividad física. Sin afectación
Clase III en reposo. Palpitaciones,
disnea, angina ante esfuerzos
leves

Enfermedad produce
incapacidad para realizar
cualquier actividad. Los
Clase IV síntomas pueden estar
presentes en reposo.
-Mortalidad anual 30-70%

Indice
386
FISIOPATOLOGÍA
La IC se presenta desde el momento que se presenta el caso
inicial que causa daño al miocardio y que resulta en pérdida
funcional de los miocitos cardiacos. Este puede ser un evento
agudo como un infarto al miocardio o bien un proceso
progresivo como la hipertensión arterial crónica. Al
presentarse esta disfunción del músculo cardiaco y la
incapacidad para generar la fuerza de eyección necesaria se
activan diversos mecanismos compensadores como el sistema
nervioso adrenérgico, sistema renina-angiotensina-
aldosterona y citoquinas vasodilatadoras como
prostaglandinas, péptido atrial natriurético y cerebral
natriurético. Estos restablecen la función cardiaca a corto
plazo, razón por la cual existe un periodo asintomático en la
enfermedad. Sin embargo su activación sostenida de estos
sistemas se produce daño al órgano blanco, en este caso el
corazón, generando un avance progresivo del remodelamiento
del ventrículo izquierdo y descompensación cardiaca
progresiva.
La presencia crónica de estas moléculas compensadoras
produce alteración a nivel de los miocitos desde su expresión
genética, hasta cambios histológicamente observables, como
hipertrofia, apoptosis y necrosis celular. Además se producen
cambios en la matriz extracelular que la vuelven no apta para
el sostén de los miocitos lo cual culmina en una disfunción de
la contractilidad del tejido cardiaco. Siendo que estos
mecanismos están involucrados directamente en la
fisiopatología de la IC, se justifica el abolirlos
farmacológicamente para intentar evitar el progreso de la
enfermedad. Para ello se utilizan medicamentos como los
IECAs o Bloqueadores Beta Adrenérgicos.
Condiciones genéticas, sexo, edad y el entorno pueden influir
en el grado de activación de los mecanismos compensadores,
estos modulan la función del ventrículo izquierdo. Estas
condiciones hacen que el paciente en un inicio se mantenga en
su fase asintomática, no obstante de igual manera terminan
presentando síntomas evidentes y las morbimortalidades
características de esta enfermedad.
Por otra parte la IC con FE conservada su fisiopatología es
mucho menos conocida. Anteriormente se pensaba que la
disfunción diastólica era el mecanismo involucrado, sin
embargo últimos estudios sugieren otros mecanismos como el
aumento en la rigidez vascular y alteración de la función renal.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
La fatiga y la disnea son los síntomas cardinales de la
insuficiencia cardiaca, presentes en prácticamente la totalidad
de los pacientes, aparte es un marcador importante del grado
de la enfermedad, siendo más severos conforme avanza la
misma. La fatiga es causada principalmente por la disminución
del gasto cardiaco.
El mecanismo de la disnea aparenta ser debido a la congestión
pulmonar y acumulación de líquido intersticial y alveolar. Otros
mecanismos se sugieren como el incremento en la resistencia
Indice
de vías respiratorias, fatiga de músculos respiratorios y
posiblemente anemia concomitante exacerban el cuadro. En
grados iniciales la disnea se aparece en presencia de esfuerzos,
mientras que posteriormente se presenta inclusive en reposo.
La ortopnea se describe con disnea que ocurren en decúbito y
aparece en grados avanzados de la enfermedad y es un signo
bastante específico de la enfermedad. Se manifiesta con tos
noctura frecuentemente, y que alivia al sentarse. Estos
pacientes suelen utilizar varias almohadas para dormir para
evitar la aparición de la disnea. Otras patologías como
obesidad y ascitis pueden presentar ortopnea.
La Disnea paroxística nocturna es la aparición de disnea grave
de aparición en la noche, y que con frecuencia despierta al
paciente después de un par de horas de estar dormido. El
incremento en la presión de las arterias bronquiales y la
compresión de las vías respiratorias sumado al edema
pulmonar favorecen la aparición del cuadro.
Otro síntoma de aparición tardía es la alteración en el patrón
respiratorio, principalmente respiración de Cheyne-Stokes, la
cual se presenta en el 40% de los pacientes con IC avanzada.
Se encuentra relacionado a un gasto cardiaco bajo, por lo que
correlaciona con enfermedad avanzada.
El cuadro clínico puede ser muy variado, aparte de lo explicado
anteriormente, la sintomatología puede incluir, anoréxia,
náusas, saciedad precoz y dolor abdominal, probablemente
relacionado a congestión de la pared intestinal y/o congestión
hepática. En casos avanzados puede verse la aparición de
sintomas neurológicas principalmente en pacientes con
antecedentes de ateroesclerosis y enfermedad avanzada.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La observación del paciente es importante desde el momento
que inicia la consulta médica. En IC moderada el paciente no
presenta sintomatología en reposo mientras que un paciente
con IC avanzada presentará la disnea desde el momento de
entrar inclusive al momento de hablar. La presión arterial
sistólica puede estar normal o elevada, mientras que en IC
avanzada suele presentarse disminuida.
La taquicardia, la vasoconstricción periférica con frialdad y
cianosis distal se debe a la descarga adrenal exagerada como
parte de los mecanismos compensadores explicados
previamente. Otro signo que puede evaluarse es la presencia
de ingurgitación yugular mayor a 3cm sobre el manubrio
esternal, la cual refleja aumento de la presión venosa.
La exploración de campos pulmonares es importante en busca
de crépitos, debido a la congestión y edema pulmonar. La
presencia de estos suele ser bilateral y en ocasiones
acompañarse de sibilancias, condición conocida como asma
cardiaca. En pacientes sin neumopatía pulmonar la presencia
de estertores son específicos de IC. Los estertores no se
presentan en IC crónica, sino que es una condición aguda. A
pesar de que la mayoría son bilaterales, existe predominancia
por la cavidad pleural derecha.
387
La exploración cardiaca no suele dar mucha evidencia de la
presencia o el avance de la enfermedad. Lo más accesible en el
examen físico es determinar la presencia o no de
cardiomegalia. Esto por medio de la evaluación del choque de
la punta, la cual estaría desplazada hacia abajo y fuera de la
línea medio clavicular de estar presente dicha condición. En
esta misma evaluación, la hipertrofia ventricular ocasiona un
choque de punta sostenido.
La auscultación suele ser normal, sin embargo puede haber
presencia de un tercer ruido cardiaca (S3) en pacientes con
sobrecarga de volumen asociado a taquicardia y taquipnea.
Suele reflejar compromiso hemodinámico grave. Por otra
parte la presencia de un cuarto ruido cardiaca no es específico
de IC, a no ser que se asocia de disfunción diastólica.
La exploración abdominal en etapas avanzadas, suele
asociarse a hepatomegalia, generalmente dolorosa y ascitis
como signo tardío de la enfermedad, así como alteración de las
pruebas de función hepática a causa de hipoxia hepatocelular.
Otro signo característico de la enfermedad avanzada y
descompensada es la presencia de edemas en miembros
inferiores, estos suelen aparecer en tobillos y región pretibial
y sitios de declive. Sin embargo no se suelen presentar en
pacientes que hayan recibido adecuada terapia diurética.
La caquexia cardiaca es otro signo que puede aparecer en
estadios avanzados. Su mecanismo no se tiene bien estudiado,
pero se cree que es multifactorial. Los principales propuestos
son la elevación de la tasa metabólica en reposo, nauseas,
vómito (por la hepatomegalia) además del aumento de
citosinas como TNF. Por último la absorción intestinal puede
estar alterada debido a la congestión intestinal por la
congestión venosa local.
DIAGNÓSTICO
Los signos y síntomas descritos no bastan para hacer el
diagnóstico de IC sin embargo, dicha clínica asociado a
características de alto riesgo levantan un grado alto de
sospecha que permite expandir los estudios solicitados.
Estudios posteriores requieren valoración hematológica
completa, electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina sérica,
pruebas de función hepática y examen general de orina. Otras
pruebas que no son de rutina, pero son necesaria en ciertos
pacientes como, glicemias en ayunas, perfil lipídico, y pruebas
de función tiroidea según el contexto del paciente.
Otro examen que no puede faltar es el electrocardiograma. Es
importante si el paciente tiene ECG previos evaluarlos de
forma comparativa. Este examen es útil en la identificación de
hipertrofia del ventrículo izquierdo o antecedentes de infarto
del miocardio (como presencia de ondas Q), medir el complejo
QRS para valorar si es necesaria la cardioversión. La presencia
de un ECG normal disminuye significativamente las
posibilidades de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
La radiografía de tórax tiene importancia en la valoración de la
silueta cardiaca, en busca de cardiomegalia y aumente de la
vasculatura pulmonar, situaciones fundamentales para
establecer el tratamiento que más beneficie al paciente.
Indice
Además es una herramienta últil para descartar otras
patologías que pueden presentar clínica como la sugestiva de
IC. El dato más importante obtenido por este examen es la
Fracción de Eyección, el cual aporta el diagnóstico y la
clasificación del mismo.
Además es un examen rápido que puede orientar a IC con FE
conservada, si se presenta dilatación auricular izquierda e
hipertrofia ventricular ipsilateral asociado a alteración del
llenado diastólico. Otro dato de suma importancia es la
medición de las presiones pulmonares, ya que de las mayores
complicaciones de la IC avanzada es la hipertensión arterial
pulmonar.
Exámenes de laboratorio más específicos son útiles en el
diagnóstico, como la medición de Péptido natriurético tipo B
(BNP) y pro-BNP los cuales son liberados del corazón en niveles
elevados cuando existe IC. Estos son marcadores para la IC con
FE disminuida, inclusive en enfermedad leve donde se liberan
en niveles menores. Existen condiciones que alteran los niveles
de estos péptidos por lo que no se puede dejar de lado la parte
clínica y exámenes descritos previamente.
Los niveles se encuentran elevados con mayor frecuencia a
mayor edad y con el deterioro de la función renal. Por otro lado
en pacientes obesos los niveles pueden ser bajos y con el
tratamiento adecuado de su condición. Por estas variaciones
no se recomienda la medición del BNP como guía de
tratamiento. Los niveles de otras enzimas cardiacas también
suelen encontrarse elevadas, sin embargo no se recomienda el
uso de estos para ajustar el tratamiento.
Otro examen utilizado con frecuencia en cardiología son las
pruebas de esfuerzo, sin embargo estas NO se recomiendan de
forma rutinaria en pacientes con IC debidamente
diagnosticada. Sin embargo puede considerarse, en caso de
que se piense en realizar un trasplante cardiaco. Pacientes con
captación máxima de oxígeno menor a 14ml/kg/min han
demostrado mejor supervivencia, con el trasplante que con el
manejo médico de su padecimiento.
DIAGNÓSTICOS DIFEREN CIALES
Los principales diagnósticos diferenciales incluyen 1)
Condiciones que favorezcan la retención de sal y agua con
ausencia de daño al miocardio. 2) Edema pulmonar no
cardiogénico. El excluir estos últimos suele ser difícil sin el uso
de estudios de imágenes y pruebas de función pulmonar.
Según la clínica presentada, se pueden sugerir una amplia
gama de diagnósticos diferenciales. Se puede considerar la
medición de pro-BNP o BNP, los cuales en niveles bajos
sugieren una causa no cardiogénica de la clínica.
TRATAMIENTO
La IC tiene 4 etapas, al clasificar a los pacientes en estas se basa
para la elección del manejo de cada paciente.
388
 Con factores de riesgo para
Clase A
IC, pero sin daño estructural
Daño estructural pero
Clase B
asintomático
Clase C
Daño estructural y
sintomatología de IC
Clase D IC resistente a tratamiento.
Es necesario el tratamiento adecuado de pacientes en Clase B
y C, para evitar el progreso a Clase D. Estos últimos se manejan
con tratamiento sintomático.
Para pacientes asintomáticos y con disfunción sistólica se
busca bloquear los mecanismos neurohumorales para evitar el
progreso de la remodelación cardiaca. En pacientes ya
sintomáticos se debe hacer unu adecuando manejo de
líquidos, disminuir la incapacidad, reducir el riesgo de
progresión y de muerte.
Los dos pilares del tratamiento de la IC contemplan los
diuréticos y el bloqueo neurohumoral. Además se deben evitar
factores precipitantes que descompensen el estado del
paciente (ver figura 2).
PACIENTE CON FE MENO R A 40%
El médico debe controlar de forma adecuada enfermedades
concomitantes, como HTA, DM, enf. Arterial coronaria e
importante el cese del fumado, y limitar el consumo de
alcohol. El paciente debe hacer cambios en su estilo de vida
como evitar temperaturas extremas, esfuerzo físico
extenuante y evitar el uso de AINEs. No obstante el ejercicio
habitual moderado es beneficiones en grados NYHA I-III.
Los pacientes deben recibir las vacunas de influenza y
neumococo, por el riesgo mayor de infecciones de vías
respiratorias.
Figura 2. Factores precipitantes de descompensación cardiaca
aguda en IC crónica
En cuanto a la dieta se recomienda la restricción de sodio, a 2-
3 gramos por día en TODOS los pacientes con IC. Mientras que
la restricción de líquidos, menos de 2L/día se recomienda en
Indice
pacientes con hiponatremia (130mEq/L) o de dificil manejo a
pesar de tratamiento antidiurético, a pesar de altas dosis.
Se recomienda la administración de suplementos calóricos en
pacientes con pérdida de peso no intensional. El uso de
anabólicos no se recomienda, por el riesgo de retención de
líquidos.
Los diuréticos son los únicos fármacos que han demostrado
controlar la descompensación hídrica del paciente cardiópata
y reducir síntomas como la disnea y el edema, al mantener la
euvolemia del paciente.
Los diuréticos preferiblemente utilizados son los diuréticos de
asa, los cuales actúan bloqueando la reabsorción de Na+, K+ y
Cl-. Estos incrementan la Fracción excretada de sodio un 20-
25%. Por otra parte también se pueden utilizar diuréticos tipo
tiazidas (incrementa FE de Sodio en 5-10%) o bien
espironolactona, el cual es un diurético ahorrador de potasio
que además tiene efecto a nivel hormonal.
La terapia diurética debe comenzarse a dosis bajas, e ir
aumentando la dosis según la mejoría clínica del paciente. La
vía intravenosa puede ser necesaria en descompensaciones
agudas severas. Una vez estable el diurético debe continuarse
para prevenir recurrencia de retención de sal y agua.
La resistencia al tratamiento puede ser debido al uso crónico
de los diuréticos y su efecto a nivel del riñón o al progreso de
la IC. Para ello puede considerarse adicionar un diurético tipo
tiazida. Debe tratar de evitar el uso diario de la terapia
combinada por su potencial riesgo renal.
El médico tratante debe estar al pendiente de los efectos
adversos de la terapia diurética como hipovolemia, fallo renal,
y trastornos electrolíticos, de los cuales el más problemático
suele ser la hipokalemia. La cual aumenta el riesgo de
arritmias.
Los tratamientos que previenen el progreso de la enfermedad
son aquellos que modulan la respuesta neurohormonal
“compensadora”. Estos además alivian los síntomas de la IC, y
estabilizan y/o revierten el remodelamiento cardiaco. Siendo
los β-Bloqueadores y los IECAs fundamentales en el manejo.
Específicamente los IECAs son tratamiento fundamental en
todo paciente diagnosticada con IC con disminución del a FE
con o sin síntomas. Estos no solo bloquean el sistema renina
angiotensina aldosterona, sino que además inhiben la cininasa
II, potenciando su efecto.
Estos fármacos estabilizan la remodelación, disminuyen las
hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Su efecto
puede atenuarse si existe retención de líquidos por lo que se
debe considerar el uso de diuréticos antes de iniciar la terapia.
Son fármacos que suelen ser bien tolerados, pero si los efectos
de la hipotensión interrumpen la vida diaria o exacerban la
lesión renal debe disminuir la dosis. Otro efecto adverso es la
tos, en pacientes que este síntoma se presenta de forma
intensa, considerar el uso de antagonistas de receptores de
angiotensina (ARA-II), los cuales son mejor tolerados y también
modifican el progreso de la enfermedad. Ambos
389
medicamentos pueden presentar hiperpotasemia, en especial
si utiliza otros fármacos que favorezcan dicha condición.
Otro gran avance en el tratamiento es el uso de bloqueadores
adrenérgicos β. El bloquedo de los receptores β1, β2 y α1 que
proveen ciertos fármacos principalmente asociados a IECAS o
ARA-II revierten el proceso de remodelamiento cardiaco y
progreso de la enfermedad, prolongando la sobrevida.
Al igual que los IECAS, se debe comenzar con dosis bajas y
aumentar, sin embargo el aumento de dosis de los β
bloqueadores debe hacerse al menos con 2 semanas de
prueba para prevenir efectos adversos que comprometan
perfusión tisular o empeore la retención de líquidos. Estos
efectos se observan generalmente en los primeros 5 días de
tratamiento.
Pacientes que desarrollen bradicardias menores a 50ltm,
bloqueos cardiacos grado 2 o 3 o hipotensión sintomática
deben disminuir la dosis. Esta terapia no se recomienda en
pacientes asmáticos, por riesgo de broncoespasmo.
Otro tratamiento útil en el manejo de ciertos pacientes, son los
antagonistas de aldosterona, como la espironolactona. Estos
se clasifican como diuréticos ahorradores de potasio, pero
además bloquean el efecto de la aldosterona. El uso crónico de
este medicamento puede hacer que los niveles de aldosterona
vuelvan a la normalidad aún con el medicamento.
Este medicamento se recomienda para pacientes NYHA IV, es
decir que sean refractarios al tratamiento previamente
descrito, o bien NYHA III de difícil manejo asociado a FE menor
a 35% y dosis máximas de los medicamentos previos.
El uso de este medicamento no se recomienda en pacientes
con creatinina sérica mayor a 2.5mg/100ml o potasio mayor a
5mEq/L. 10% de los usuarios pueden desarrollar ginecomastia
dolorosa.
Se debe considerar el uso de digitálicos en pacientes que a
pesar de recibir el tratamiento a dosis estándar permanecen
sintomáticos. Esto en pacientes con disfunción sistólica
asociado a fibrilación auricular. La concentración sérica de
digoxina debe ser menor a 1ng/ml, y el riesgo de intoxicación
con este es elevado, principalmente en adultos mayores y
lesión renal.
Se debe considerar la anticoagulación oral con warfarina, en
pacientes con disfunción sistólica y fibrilación auricular crónica
por el riesgo elevado de trombosis. Se recomiendan INR entre
2 – 3. En pacientes con cardiopatía isquémica aguda e infarto
extenso anterior o trombo documentado, se recomienda el
uso de warfarina por los primeros 3 meses.
Se puede utilizar Ac. Acetilsalicílico a dosis bajas como
prevención de infarto miocárdico y muerte.
Otra consideración importante en estos pacientes es la
presencia de arritmias en 15-30% de los pacientes, la cual es
causa común de descompensación. Se recomienda el uso
agudo y para mantenimiento del ritmo sinusal, la amiodarona,
por no tener efecto inotrópico positivo, a diferencia de la
mayoría de los antiarritmicos. Considerar que este
Indice
medicamento aumenta las concentraciones de digoxina. Otra
medida posible es el uso de desfibriladores implantables o la
terapia de resincronización cardiaca. Esta última en pacientes
con FE ≤35% asociado a QRS ≥120ms.
PACIENTE CON FE CONSERVADA
No existe gran evidencia sobre el manejo de estos pacientes y
el beneficio que recibirían. Por lo que la recomendación es el
manejo de la enfermedad cardiaca subyacente, y el manejo de
factores precipitantes. Considerar la restricción de sodio en la
dieta y el bloqueo de la activación neurohormonal con IECAs y
Bloqueadores adrenérgicos. El uso de diuréticos debe limitarse
a dosis bajas, de ser necesarios.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
El tratamiento de crisis debe enfocarse en: Estabilizar
hemodinámicamente al paciente, identificar y tratar la causa
de la descompensación y retomar el tratamiento ambulatorio.
Los dos mecanismos principales de descompensación son: El
aumento en las presiones de llenado del VI y la disminución del
gasto cardiaco.
El tratamiento de estos pacientes debe valorarse según el
estado hemodinámico (“secos o húmedos”) y el estado de
perfusión (“fríos o calientes”)
Junto a los diuréticos, los fármacos más utilizados en estas
situaciones son los Vasodilatadores, como la nitroglicerina o el
nitroprusiato. Estos permiten disminuir las presiones de
llenado del VI y mejora el gasto cardiaco anterógrado.
Los fármacos inotrópicos positivos actúan directamente al
aumentar la contractilidad cardiaca, mejorando el gasto
cardiaco y disminuyendo la presión de llenado del VI. La
dobutamina es el fármaco más utilizado de esta familia. El uso
por más de 72 horas cursa con taquifilaxia y existe el riesgo de
taquiarritmias e isquemia.
Por otro lado algunos pacientes requieren el uso de
vasoconstrictores para mantener la presión arterial sistémica
y procurar una adecuada perfusión tisular. De estos la
dopamina o la adrenalina son los más utilizados como
vasopresores e inotrópicos simultáneamente.
En pacientes que no responden a la terapia farmacológica, se
debe considerar las intervenciones mecánicas, como balones
de contrapulsación intraaórtico, dispositivos de asistencia del
VI e inclusive el trasplante cardiaco.
Los criterios de alta de estos pacientes incluyen al menos 24
horas de estabilidad hídrica, presión arterial y función renal,
con tratamiento oral aplicable en el hogar. El proceso de
educación debe ser consiente para evitar recaídas. No se debe
egresar a ningún paciente con disnea o hipotensión en reposo
o a esfuerzos leves.
REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, 17 edicióN
390
Neumología

391
59. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRÓNICA (EPOC)
Fabiola Segura, fabi_segura18@hotmail.com
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, CVF:
capacidad vital forzada, PaO2: presión arterial de oxígeno,
PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono.
DEFINICIÓN
EPOC se define como un estado patológico que se caracteriza
por una limitación del flujo de aire que no es del todo
reversible. Incluye el enfisema, un cuadro que se define en
términos anatómicos y se caracteriza por destrucción y
ensanchamiento de los alveolos pulmonares; la bronquitis
crónica, un cuadro que se define en términos clínicos por tos
crónica productiva, y la enfermedad de las vías respiratorias
finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos.
Se considera que existe EPOC cuando hay una obstrucción
duradera del flujo de aire; la bronquitis crónica sin obstrucción
no se incluye dentro de esta.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es la cuarta causa de fallecimientos en Estados
Unidos, país en el que afecta a >10 millones de personas.
También es una enfermedad que adquiere cada vez más
importancia en todo el mundo como problema de salud
pública. Las estimaciones sugieren que esta neumopatía
pasará del sexto al tercer lugar como la causa más frecuente
de muerte en todo el mundo en 2020. Generalmente inicia
después de los 40 años.
FACTORES DE RIESGO
→ Tabaquismo: es el principal factor de riesgo ambiental.
Los efectos del humo del tabaco sobre la función
pulmonar parecen depender de la intensidad de la
exposición al tabaquismo, de la cronología de esta
exposición durante el crecimiento y de la función basal
pulmonar de la persona. Se ha visto un descenso en el
VEF1 en relación de dosis-respuesta con los
paquetes/año consumidos.
→ Reactividad de las vías respiratorias: la tendencia de la
broncoconstricción a intensificarse por reacción a
diversos estímulos exógenos es un elemento importante
para pronosticar el deterioro posterior de la función
pulmonar.
→ Infecciones de las vías respiratorias: no causan
disminuciones importantes en la función pulmonar a
largo plazo pero son causa importante de exacerbaciones
de la enfermedad.
→ Polvo y sustancias químicas ocupacionales: la exposición
generalizada a polvos en la extracción de carbón y oro en
minas, el trabajo en fábricas de algodón, etc, provoca un
incremento de los síntomas en las vías respiratorias y la
frecuencia de las obstrucciones del flujo de aire.
→ Contaminación atmosférica: síntomas se intensifican en
habitantes de zonas urbanas.
Indice
→ Exposición pasiva o secundaria al humo de tabaco: en
fetos y niños ocasiona una disminución importante del
crecimiento y función pulmonar. En adultos podría estar
vinculado con disminución en la función pulmonar.
→ Consideraciones genéticas: como el déficit marcado de
alfa 1 antitripsina. Son poco frecuentes, pero sí se ha
demostrado que los factores genéticos influyen en la
predisposición a que aparezca la enfermedad.
EVOLUCIÓN NATURAL
Casi todas las personas tienen un incremento constante de
esta función con el crecimiento desde la niñez y la
adolescencia, para seguir con una disminución gradual con el
envejecimiento. El riesgo de que al final una persona muera
por EPOC guarda una relación cercana con los menores niveles
de VEF1. Las personas pueden morir o quedar discapacitadas
por una EPOC a consecuencia del ritmo normal de disminución
después de una menor fase de crecimiento, de un comienzo
temprano de la disminución de la función pulmonar luego de
crecimiento normal o de una disminución acelerada después
del crecimiento normal.
La rapidez con que disminuye la función pulmonar puede
modificarse al cambiar las exposiciones ambientales como
abandonar el tabaquismo. El efecto es más beneficioso cuando
se deja de fumar a edades más tempranas. Es posible que haya
factores genéticos que contribuyan al nivel de función
pulmonar que se alcanza durante el crecimiento y también al
ritmo de disminución de la respuesta al tabaquismo y,
potencialmente, también a otros factores ambientales.
FISIOPATOLOGÍA
El signo típico de la EPOC es una disminución persistente del
flujo espiratorio forzado. También se observan incrementos
del volumen residual y del cociente volumen residual:
capacidad pulmonar total, una distribución desigual de la
ventilación y desigualdad en el cociente ventilación/perfusión.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATO RIAS
Las personas con obstrucción del flujo de aire vinculada a EPOC
muestran un menor cociente VEF1/CVF a largo plazo. A
diferencia de lo observado en el asma, la disminución de
VEF1 en la EPOC rara vez presenta respuestas importantes a
los broncodilatadores inhalados, aunque es frecuente advertir
mejorías incluso de 15%.
El flujo durante la espiración forzada es resultado del equilibrio
entre la retracción elástica de los pulmones en apoyo del flujo
y la resistencia de las vías respiratorias que lo limitan. En los
pulmones normales, y también en los afectados por la EPOC,
el flujo espiratorio máximo disminuye conforme se vacían los
pulmones, ya que el parénquima tiene cada vez menos
retracción elástica y se reduce el área transversal de las vías
respiratorias, de modo que aumenta la resistencia al flujo de
aire.
La disminución del flujo que coincide con la disminución del
volumen pulmonar se advierte con facilidad en el componente
391
espiratorio de la curva flujo-volumen. En las etapas iniciales de
la EPOC, la anomalía en el flujo de aire se detecta sólo cuando
los volúmenes pulmonares son equivalentes a la capacidad
residual funcional o menores que ella (cercanos al volumen
residual). En la etapa más avanzada, toda la curva muestra un
flujo espiratorio menor de lo normal.
HIPERINSUFLACIÓN
En la EPOC a menudo hay “atrapamiento de aire” (incremento
del volumen residual y del cociente entre el volumen residual
y la capacidad pulmonar total) e hiperinsuflación progresiva
(mayor capacidad pulmonar total) en las etapas tardías de la
enfermedad. La hiperinsuflación del tórax durante la fase
ventilatoria conserva el flujo espiratorio máximo, pues, al
aumentar el volumen pulmonar, se incrementa la presión de la
retracción elástica y se ensanchan las vías respiratorias, de
forma que disminuye la resistencia aérea.
La hiperinsuflación ayuda a compensar la obstrucción de las
vías respiratorias. Sin embargo, la insuflación excesiva puede
desplazar el diafragma hacia abajo, haciéndole asumir una
posición aplanada con los siguientes efectos adversos:
→ Al disminuir la zona de aposición entre el diafragma y
la pared del abdomen, la presión abdominal positiva
durante la inspiración no se aplica con la misma
eficacia a la pared del tórax, lo que frena el
movimiento de la caja torácica y disminuye la
inspiración.
→ Las fibras musculares del diafragma aplanado son más
cortas que las de la cúpula curva normal, por lo cual
son menos capaces de generar presiones inspiratorias
en comparación con lo normal.
→ El diafragma aplanado (que tiene un mayor radio de
curvatura, r) debe generar una tensión mayor (t) para
producir la tensión transpulmonar (p) necesaria para
la ventilación; ello sigue la ley de Laplace, p = 2t/r.
Como la caja torácica se distiende más allá de su
volumen normal de reposo, durante la fase
ventilatoria los músculos inspiratorios deben
esforzarse en superar la resistencia de dicha caja a la
mayor inflación, en vez de obtener la ayuda normal
de la pared torácica al retraerse hacia fuera hasta
llegar a su volumen de reposo.
INTERCAMBIO DE GASES
La PaO2 por lo común queda cerca de la normal hasta que el
VEF1 disminuye alrededor de la mitad del valor previsto, e
incluso niveles mucho menores de VEF1 se pueden acompañar
de una PaO2 normal, por lo menos en el reposo. No cabe
esperar una elevación de la PaCO2 hasta que el VEF1 es <25%
del valor previsto, e incluso en tal situación quizá no surja. La
hipertensión pulmonar de gravedad suficiente como para
causar una cardiopatía pulmonar e insuficiencia del ventrículo
derecho por EPOC surge sólo en las personas que muestran
una disminución muy marcada del VEF1 (<25% de la cifra
prevista) junto con hipoxemia crónica (PaO2 <55 mmHg),
Indice
aunque a veces, en particular con el ejercicio, en una etapa
más temprana se produce un moderado aumento de la presión
de la arteria pulmonar.
Signos característicos de la EPOC son la ventilación dispar y la
desigualdad entre la ventilación y perfusión, lo cual refleja la
naturaleza heterogénea del cuadro patológico dentro de las
vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Los estudios
fisiológicos señalan la existencia de compartimientos
parenquimatosos múltiples con distintas tasas de ventilación,
debido a diferencias regionales de distensibilidad y resistencia
de la vía respiratoria. La desigualdad entre ventilación y
perfusión explica, en esencia, toda la disminución de la PaO2
que se observa en la EPOC; los cortocircuitos son mínimos. El
dato anterior explica la eficacia de los incrementos pequeños
de oxígeno inspirado para combatir la hipoxemia causada por
la EPOC y, con ello, la necesidad de considerar otros problemas
diferentes de la EPOC si es difícil corregir la hipoxemia con
cantidades pequeñas de oxígeno suplementario en la persona
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
PATOGENIA
La limitación del flujo de aire, que constituye el principal
cambio funcional de la EPOC, se debe a una obstrucción de las
vías respiratorias finas y al enfisema, como se señaló antes. La
fibrosis que rodea a estas vías parece contribuir en forma
relevante. No se han dilucidado los mecanismos que culminan
en la acumulación de colágena alrededor de las vías
respiratorias, incluso en presencia de una mayor actividad de
colagenasa. A pesar de que podría parecer paradójico, se han
identificado algunos mecanismos posibles por los que una
proteinasa podría predisponer a la fibrosis, y comprenden la
activación proteolítica del factor transformador del
crecimiento β (TGF-β).
La patogenia del enfisema se puede clasificar en cuatro
fenómenos interrelacionados:
1. Exposición crónica al humo de tabaco, que podría
reclutar células inflamatorias al interior de los
espacios aéreos terminales del pulmón.
2. Liberación por parte de las células inflamatorias de
proteinasas elastolíticas que dañan la matriz
extracelular de los pulmones.
3. Muerte de la estructura celular por el estrés oxidativo
y pérdida de unión a la matriz celular.
4. Aumento de tamaño de los espacios aéreos (lo que
define al enfisema pulmonar), por la reparación
ineficaz de la elastina y de otros componentes de la
matriz extracelular.
Hipótesis de elastasa:antielastasa: la elastina es el principal
componente de las fibras elásticas que le da estabilidad a la
matriz extracelular, que es fundamental para la integridad de
las vías respiratorias de pequeño calibre y del parénquima
pulmonar. La hipótesis de elastasa:antielastasa, establece que
el equilibrio entre las enzimas que degradan a la elastina y sus
inhibidores determina la susceptibilidad de los pulmones a la
destrucción, lo que produce aumento de tamaño de los
392
espacios aéreos. Esta hipótesis sigue siendo el mecanismo
prevalente para el desarrollo de enfisema. Sin embargo,
después se identificó una red compleja de células inmunitarias
e inflamatorias y otras proteinasas que contribuyen al
enfisema.
Cambios patológicos: los cambios predominantes se dan en las
vías aéreas, pero también se dan en el parénquima pulmonar
y la vasculatura. El patrón en el que se dan depende de las
enfermedades de base que tenga la persona, la suceptibilidad
individual y la severidad de la enfermedad. Los principales
aspectos patológicos son los siguientes:
→ Vías aéreas: inflamación crónica, incremento de
células caliciformes, hiperplasia de glándulas
mucosas, fibrosis, reducción del diámetro y número
de vías aéreas pequeñas y colapso de la vía aérea por
la pérdida de rigidez causada por la destrucción
alveolar en el enfisema. La inflamación crónica en
EPOC es caracterizada por la presencia de linfocitos
CD8, neutrófilos, monocitos y macrófagos. A
diferencia del asma en la que se encuentran más
linfocitos CD4, eosinófilos e interleukinas 4 y 5.
→ Parénquima pulmonar: el enfisema se caracteriza por
la destrucción de los espacios en que se produce el
intercambio de gases, es decir, los bronquíolos
respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos.
Las paredes se perforan, y luego se obliteran, al
coalescer muchos espacios aislados para formar otros
anormales de mayor volumen. Los macrófagos se
acumulan en los bronquíolos respiratorios en los
fumadores jóvenes. También aumenta el número de
linfocitos T, sobre todo los CD8+, en el espacio
alveolar de los fumadores. La parte del acino que es
afectada por la dilatación permanente o destrucción
es la que determina el subtipo de enfisema, los más
importantes son:
 Centroacinar: el que con mayor frecuencia
surge en los casos de tabaquismo, se
caracteriza por un agrandamiento de los
espacios aéreos que al principio surge en los
bronquíolos respiratorios, es más notable en
los lóbulos superiores y los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores, y suele
ser muy focal.
 Panacinar: denota un agrandamiento
anormal de espacios aéreos distribuidos de
manera uniforme dentro de las unidades
acinares y entre ellas, suele observarse en
personas con deficiencia de α1AT y muestra
predilección por los lóbulos inferiores.
→ Vasculatura: hiperplasia de la íntima e
hipertrofia/hiperplasia del músculo liso por la
vasoconstricción hipóxica crónica de las arterias
pulmonares pequeñas. La destrucción de los alveolos
puede llevar a la pérdida de áreas asociadas de la
cama capilar pulmonar y a la poda de la vasculatura
distal, que se puede detectar radiológicamente.
Indice
→ Muerte celular: el agrandamiento del espacio aéreo
con pérdida de las unidades alveolares depende de la
desaparición de la matriz extracelular y de las células.
La apoptosis puede ocurrir por el mayor estrés
oxidativo por la acción directa de fumar cigarrillos y
por la inflamación. La captación de las células en
apoptosis por los macrófagos genera la producción de
factores de crecimiento y disminuye la inflamación,
con lo que favorece la reparación pulmonar. El humo
del tabaco interfiere en la captación de las células en
apoptosis por los macrófagos, lo que limita la
reparación.
→ Reparación ineficaz: no es mucha la capacidad del
pulmón adulto para reparar los alvéolos dañados. Es
poco probable que pueda reiniciarse el proceso de
tabicación encargado de la génesis de los alvéolos
durante el desarrollo pulmonar. Es difícil para el ser
humano adulto restaurar en su totalidad una matriz
extracelular apropiada, en particular las fibras
elásticas funcionales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANAMNESIS
Los tres síntomas más frecuentes son:
→ Tos crónica: puede ser intermitente o no productiva
→ Producción de esputo/expetoración crónica
→ Disnea de esfuerzos lentamente progresiva: signo
temprano más común.
La aparición y evolución de la obstrucción del flujo de aire
constituyen procesos graduales, pero muchas personas
señalan la fecha de inicio de la enfermedad y lo atribuyen a una
enfermedad aguda o una exacerbación. Sin embargo, la
anamnesis cuidadosa suele revelar la presencia de signos y
síntomas antes de la exacerbación aguda.
Son muy difíciles en sujetos con EPOC las actividades que
incluyen un trabajo intenso de los brazos. Conforme se agrava
la EPOC, el signo principal es la disnea cada vez más intensa
con el ejercicio, con una disminución creciente de las
actividades.
Junto al empeoramiento de la obstrucción del flujo de aire se
advierte una mayor frecuencia de exacerbaciones. También
puede observarse hipoxemia en reposo, y esto obliga a utilizar
oxígeno suplementario.
SIGNOS FÍSICOS
- En las etapas iniciales, los datos de la exploración
física pueden ser completamente normales.
- Signos de hiperinsuflación: “tórax en tonel” que tiene
mayores volúmenes pulmonares y disminución de la
excursión del diafragma, se identifica en la percusión.
- Enfermedad más grave: prolongación de la fase
espiratoria y sibilancias, empleo de los músculos
accesorios de la respiración, la clásica postura en
393
 “trípode” para facilitar la acción de los músculos
esternocleidomastoideos, escalenos e intercostales,
cianosis en los labios y los lechos ungueales,
consunción generalizada con reducción de peso
notable, disminución de la masa de ambos músculos
temporales, pérdida difusa del tejido adiposo
subcutáneo, ingestión de alimentos insuficiente y
mayores niveles de citocinas inflamatorias. Algunos
presentan un desplazamiento paradójico de la parrilla
costal hacia dentro con cada inspiración (signo de
Hoover), lo que se debe a una alteración del vector de
la contracción diafragmática sobre la caja torácica a
consecuencia de la hiperinsuflación crónica.
- Fumadores persistentes: signos de tabaquismo
activo, como olor a nicotina o manchas de nicotina en
las uñas.
- Pocas veces surgen signos de insuficiencia manifiesta
de las cavidades derechas del corazón, la llamada
cardiopatía pulmonar o corazón pulmonar, desde que
se cuenta con oxígeno suplementario.
- El hipocratismo digital NO es un signo de EPOC y su
aparición debe llevar a buscar otras causas como
cáncer pulmonar.
Dos tipos de paciente según las enseñanzas tradicionales:
1. Con predominio de enfisema: se les denomina
“resopladores rosados”, son delgados, no presentan
cianosis en reposo y utilizan en forma notable los
músculos accesorios.
2. Con predominio de bronquitis: están más propensos
a la obesidad y a manifestar cianosis (“obesos
cianóticos”).
No obstante, la evidencia muestra que la mayoría de los
enfermos tiene manifestaciones tanto de bronquitis como de
enfisema y mediante la exploración física no es posible
diferenciar de manera confiable las dos enfermedades.
EVALUACIÓN
LABORATORIO:
 Ningún examen de laboratorio es diagnóstico, pero
ayudan a excluir otras causas.
- Hemograma (anemia)
- Péptido natriurético cerebral (BNP), pro-BNP N-
terminal (insuficiencia cardiaca)
- Glicemia, nitrógeno ureico, creatinina, electrolitos,
calcio, fósforo, hormona estimulante tiroidea.
- Gases arteriales y oximetría: pueden detectar la
hipoxemia durante el reposo o el ejercicio. El estado
de los gases en sangre arterial aporta otros datos
sobre la ventilación alveolar y el estado acido base, al
medir la PCO2 y el pH arteriales. En pacientes estables
con EPOC con función renal normal, se puede
identificar indirectamente hipercapnia crónica con un
bicarbonato sérico elevado por alcalosis metabólica
compensatoria.
Indice
- Concentraciones séricas de alfa 1 antitripsina: se debe
tomar en todos los pacientes sintomáticos con
obstrucción persistente en la espirometría.
 Pruebas de función pulmonar: la espirometría es el
gold standard para el diagnóstico de EPOC, se
recomienda hacer cuando hay sospecha del
diagnóstico. También sirve para determinar la
severidad de la limitación del flujo aéreo, evaluar la
respuesta a medicamentos y seguir la progresión de
la enfermedad.
- Espirometría: se realiza pre y post
broncodilatador para determinar si hay
limitación del flujo aéreo y si esta es
parcialmente reversible o irreversible. El
signo determinante de la EPOC es la
obstrucción del flujo de aire que se
demuestra con una disminución del
VEF1/CVF (determina presencia de
limitación del flujo, valor menor a 0,70 o
debajo del quinto percentil) y del VEF1
(determina severidad de limitación del flujo).
Al empeorar la enfermedad, pueden
aumentar los volúmenes pulmonares y, con
ello, parámetros como la capacidad
pulmonar total y residual funcional y el
volumen residual. Las personas con
enfisema pueden mostrar una menor
capacidad de difusión, lo que refleja la
destrucción del parénquima característica
de la enfermedad.
IMÁGENES:
- Radiografías: ayudan a clasificar el tipo de EPOC.
Signos del tipo de bullas claras, borramiento de la
trama vascular y del parénquima o hiperlucidez
sugieren la presencia de enfisema. Los mayores
volúmenes pulmonares y el aplanamiento del
diafragma sugieren hiperinsuflación, pero no aportan
datos sobre cronicidad.
- Tomografía computarizada: el método definitivo para
confirmar la presencia o ausencia de enfisema. Desde
el punto de vista práctico, dicho método influye poco
en el tratamiento de la enfermedad, excepto en las
personas en las que se piensa utilizar la cirugía.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
Se debe considerar en todo paciente que presente disnea, tos
crónica y/o expectoración en el contexto de una historia de
exposición a factores de riesgo de la enfermedad,
fundamentalmente al humo de tabaco. Para el diagnóstico se
requiere la realización de una espirometría en la que se
confirme la presencia de una obstrucción crónica al flujo
aéreo, que la proporción entre VEF1/CVF sea menor a 0,70 tras
la prueba postbroncodilatación.
394
Se dice que el nivel de VEF1 no es tan buen predictor de la
enfermedad como único factor, por lo que se recomienda el
tratamiento basado en una estrategia de valoración
combinada, teniendo en cuenta el impacto de la enfermedad
como el riesgo futuro de progresión de la misma.
Según la Guía de la Iniciativa Global para la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica, Los aspectos a evaluar son:
 Síntomas: se recomienda el uso de cuestionarios validados
como la Prueba de evaluación de la EPOC (CAT) o el
Cuestionario clínico para la EPOC (CCQ). La escala
modificada del Consejo Británico de Investigación Médica
(mMRC) proporciona exclusivamente una evaluación de la
disnea.
 Grado de limitación del flujo aéreo (espirometría):
 Riesgo de exacerbaciones: una exacerbación se define
como un episodio agudo caracterizado por un
agravamiento de los síntomas respiratorios que
trasciende las variaciones normales diarias y precisa un
cambio en la medicación. El mejor factor pronóstico de
exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) es un
historial de episodios previos tratados. El riesgo de
exacerbaciones también se incrementa a medida que se
agrava la limitación del flujo aéreo. La hospitalización por
una exacerbación de EPOC se asocia a un pronóstico
adverso con un incremento en el riesgo de muerte.
 Comorbilidades: suelen verse afectados
enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresión
y ansiedad, disfunción muscular esquelética, síndrome
metabólico y cáncer pulmonar. Estas comorbilidades
pueden influir en los índices de mortalidad y
hospitalización.
 Evaluación combinada de la EPOC:
Indice
10. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Asma: inicio precoz, síntomas varían ampliamente de
un día a otro, síntomas empeoran en la
noche/mañana, presencia de alergia, rinitis y/o
eccema, antecedentes familiares de asma.
- Insuficiencia cardiaca congestiva: la radiografía
muestra dilatación cardiaca, edema pulmonar, las
pruebas de función pulmonar indican restricción del
volumen, no limitación del flujo aéreo.
- Bronquiectasias: grandes volúmenes de esputo
purulento y tos, frecuentemente asociada a infección
bacteriana, la radiografía o TAC muestra dilatación
bronquial, engrosamiento de la pared bronquial.
- Tuberculosis: inicio a cualquier edad, la radiografía
por muestra infiltrado pulmonar, confirmación
microbiológica, prevalencia local elevada de
tuberculosis.
- Bronquiolitis obliterante: inicio a edades más
tempranas, no fumadores, pueden existir
antecedentes de artritis reumatoide o exposición
aguda a humos, se observa tras un trasplante de
pulmón o médula ósea, el TAC en la espiración
muestra áreas hipodensas.
- Panbronquiolitis difusa: se observa
predominantemente en pacientes de ascendencia
asiática, la mayoría son hombres no fumadores,
padecen sinusitis crónica, la radiografía o TAC
muestran pequeñas opacidades nodulares
centrolobulillares difusas e hiperinsuflación.
395
TRATAMIENTO
EPOC ESTABLE
Sólo tres intervenciones han demostrado influir en la evolución
de pacientes con EPOC:
1. Interrupción del tabaquismo
2. Oxigenoterapia en individuos con hipoxemia crónica
3. Cirugía de reducción de volumen pulmonar en
pacientes selectos con enfisema.
A la fecha existe evidencia sugestiva, pero no definitiva, de que
el uso de glucocorticoides inhalados puede modificar las tasas
de mortalidad (pero no la función pulmonar).
Todos los tratamientos actuales se orientan a mejorar los
síntomas y disminuir la frecuencia y la intensidad de las
exacerbaciones.
FARMACOTERAPIA:
 Dejar de fumar
Se ha demostrado que los fumadores de mediana edad que
pudieron abandonar el tabaquismo mostraron una mejoría
extraordinaria en el ritmo de deterioro de su función pulmonar
y volvieron a mostrar cambios anuales semejantes a los de los
sujetos que no fumaban. Se pueden utilizar el bupropión
(antidepresivo), el tratamiento de sustitución con nicotina
(chicle, parche transdérmico y aerosol nasal) y vareniclina
(agonista/antagonista del ácido nicotínico).
 Broncodilatadores
Mejoran los síntomas. Se prefiere la vía nasal (inhalado)
porque se maximiza el efecto directo en las vías aéreas y hay
menor incidencia de efectos secundarios. Están disponibles en
formulaciones de corta y larga duración. Todos los pacientes
sintomáticos con EPOC deberían de usar uno de corta duración
por razones necesarias y si los síntomas no son controlados
adecuadamente, se agrega uno de larga duración.
-Anticolinérgicos: El bromuro de ipratropio mejora los
síntomas y produce una mejoría aguda del FEV1. El tiotropio
mejora los síntomas y reduce las exacerbaciones. Los efectos
secundarios son menores y, en los individuos sintomáticos con
EPOC, se recomienda un periodo de prueba con
anticolinérgicos inhalados.
-Agonistas beta: dan beneficios sintomáticos. Sus efectos
secundarios principales son el temblor y la taquicardia. Los de
larga acción, como el salmeterol, brindan beneficios similares
a los del bromuro de ipratropio. Su uso es más cómodo que el
de los medicamentos de acción más breve. Se ha demostrado
que añadir un agonista β a un anticolinérgico inhalado
aumenta los beneficios.
Indice
 Glucocorticoides inhalados
En los pacientes con EPOC y VEF1 menor a 60%, el tratamiento
regular con estos fármacos mejora los síntomas, la función
pulmonar y la calidad de vida, además disminuye la frecuencia
de exacerbaciones. Su uso se ha asociado al incremento de las
tasas de candidiasis orofaríngea, la tasa de pérdida de la
densidad mineral ósea y neumonías. No se recomienda la
monoterapia a largo plazo.
 Glucocorticoides orales
No es recomendable a largo plazo, ya que conlleva efectos
secundarios importantes, como osteoporosis, aumento de
peso, cataratas, intolerancia a la glucosa y un mayor peligro de
infecciones.
 Tratamiento combinado: Corticoesteroides +
Broncodilatadores inhalados
La combinación inhalada de un corticoesteroide con un beta 2
agonista de acción prolongada es más efectiva que cualquiera
de los componentes individualmente para mejorar la función
pulmonar y reducir las exacerbaciones. Sin embargo se asocia
a un incremento en el riesgo de neumonía.
 Teofilina
Origina incrementos pequeños en las tasas de flujo espiratorio
y la capacidad vital, y una mejoría leve de los niveles arteriales
de oxígeno y dióxido de carbono en las personas con EPOC
moderada o intensa. Entre los efectos secundarios están
náuseas, taquicardias y temblores.
 Inhibidores de fosfodiesterasa-4
En pacientes con estadios GOLD 3 y 4 con antecedentes de
exacerbaciones y bronquitis crónica, reduce las
exacerbaciones tratadas con corticoesteroides orales. Dichos
efectos también se observan cuando se agregan a los
broncodilatadores de acción prolongada.
 Oxígeno suplementario
Ha sido el único elemento terapéutico que ha disminuido la
mortalidad en los sujetos con EPOC. En las personas con
hipoxemia en reposo (saturación de O2 en reposo ≤88 o <90%
con signos de hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca
derecha), se ha demostrado que el uso de oxígeno influye
decisivamente en las tasas de mortalidad. En estos pacientes,
los beneficios en la mortalidad son proporcionales con el
número de horas/día de oxígeno utilizado.
396

 Otros fármacos
-N-acetilcisteína: por sus propiedades mucolíticas y obstrucción moderada o grave muestran de 1 a 3 crisis al año.
antioxidantes.
-Alfa 1 antitrispsina IV: para personas con deficiencia grave,
para reforzar el nivel de esta enzima.
TRATAMIENTOS NO FARM ACOLÓGICOS:
 Vacunas
La vacuna contra la influenza reduce los índices de enfermedad
grave y de mortalidad en estos pacientes. Se recomiendan con
virus inactivados muertos o vivos, 1 vez al año. La
neumocóccica polisacárida se recomienda en mayores de 65
años.
 Rehabilitación pulmonar
Programa terapéutico que incorpora la enseñanza y el
condicionamiento cardiovascular. En el caso de la EPOC, se ha
demostrado que mejora la calidad de vida, la disnea y la
capacidad de ejercicio y disminuye la frecuencia de
hospitalización. Un programa efectivo tiene una duración
mínima de 6 semanas, entre más tiempo, más beneficios.
Indice
 Cirugías para disminuir el volumen pulmonar
Reduce la mortalidad y alivia los síntomas en algunos
enfisematosos. Entre las características importantes para el
pronóstico están la distribución anatómica del enfisema y la
capacidad de hacer ejercicio después de la rehabilitación. Las
personas cuyo enfisema predomina en los lóbulos superiores y
que tienen una pequeña capacidad de ejercicio después de la
rehabilitación, tienden más a beneficiarse de las operaciones
para disminuir el volumen pulmonar. Se descarta a los
pacientes con enfermedad significativa de la pleura,
desacondicionamiento extremo, insuficiencia cardiaca
congestiva y otros cuadros coexistentes graves.
 Trasplante de pulmón
La EPOC constituye la única indicación prioritaria del trasplante
de pulmón. Las recomendaciones actuales son que los
individuos elegibles tengan menos de 65 años, discapacidad
profunda a pesar de usar el máximo tratamiento médico y que
no padezcan otros trastornos coexistentes, como
hepatopatías, nefropatías o cardiopatías. A diferencia de la
cirugía, no constituyen contraindicaciones para el trasplante
de pulmón factores como la distribución anatómica del
enfisema y la presencia de hipertensión pulmonar.
EXACERBACIONES
Son un signo importante del curso natural de la EPOC,
episodios que incluyen:
- Intensificación de la disnea y de la tos
- Cambios en el volumen y las características del esputo
- A veces otros signos de enfermedad, como fiebre,
mialgias o faringitis
La frecuencia de exacerbaciones se incrementa conforme se
intensifica la obstrucción del flujo de aire; los individuos con
Sin embargo, algunos individuos con obstrucción grave del
flujo del aire no presentan exacerbaciones frecuentes.
La atención del sujeto que presenta una exacerbación consiste
en valorar la gravedad del padecimiento y de los componentes
agudo y crónico, intentar identificar el factor desencadenante
de la exacerbación y emprender un tratamiento.
CAUSAS DESENCADENANTES Y ESTRATEGIAS QUE
DISMINUYEN LA FRECUE NCIA DE EXACERBACION ES:
- Infecciones bacterianas de vías respiratorias: a pesar
de que son la mayoría, no brinda beneficios la
administración de antibióticos supresores o en forma
alternada.
- Infecciones virales de vías respiratorias
- En una minoría de los casos no se identifica ningún
factor desencadenante concreto
→ Manejo: es importante realizar la anamnesis y el
examen físico para definir la gravedad de la
exacerbación y la intensidad de la enfermedad
preexistente. Entre más grave, más necesidad de
hospitalizar al paciente.
397
 → Radiografía de tórax: a las personas con EPOC grave Glucocorticoides
primaria y disfunción moderada o grave o las que
En los sujetos hospitalizados se ha demostrado que los
muestren signos focalizados.
glucocorticoides acortan la permanencia hospitalaria, aceleran
→ Gases arteriales: en todo individuo con EPOC
la recuperación y reducen la posibilidad de exacerbaciones o
avanzada que tenga antecedentes de hipercapnia,
recidivas ulteriores en un lapso incluso de 6 meses. Los
cambios de su estado psíquico (confusión,
lineamientos de la GOLD recomiendan 30 a 40 mg de
somnolencia) o muestren angustia o discapacidad
prednisolona oral o su equivalente en un lapso de 10 a 14 días.
extrema.
La hiperglucemia, sobre todo en los individuos en quienes ya
→ Pruebas de función pulmonar: a diferencia de su
se ha diagnosticado diabetes, es la complicación inmediata
utilidad en el tratamiento de las exacerbaciones del
notificada con mayor frecuencia con los glucocorticoides. Se
asma, no se ha demostrado que ayude a establecer el
pueden usar glucocorticoides inhalados en los individuos con
diagnóstico o el tratamiento de las exacerbaciones de
exacerbaciones frecuentes o en quienes tienen algún
la EPOC.
componente asmático (reversibilidad importante de las
pruebas de función pulmonar o mejoría sintomática
INDICACIONES PARA HOSPITALIZACIÓN:
extraordinaria después de usar broncodilatadores inhalados)
- Incremento notorio de los síntomas
- Nuevos signos físicos Soporte mecánico ventilatorio
- Acidosis respiratoria, hipercapnia, hipoxemia
- Ventilación con presión positiva sin penetración
importante
corporal en los pacientes con insuficiencia
- Enfermedad subyacente grave
respiratoria, disminuye de manera significativa la tasa
- Comorbilidades importantes
de mortalidad, la necesidad de intubación, las
- Ausencia de respuesta al tratamiento médico inicial
complicaciones del tratamiento y la duración de la
- Exacerbaciones frecuentes
estancia hospitalaria.
- Edad avanzada
- Ventilación mecánica con penetración corporal
- Situación personal que no permita la observación
(convencional) mediante una sonda endotraqueal
cuidadosa ni la administración del tratamiento
está indicada en los pacientes con insuficiencia
recetado.
respiratoria grave a pesar del tratamiento inicial, la
TRATAMIENTO: hipoxemia potencialmente letal, la hipercapnia grave
Oxígeno o la acidosis, el deterioro notorio del estado psíquico,
el paro respiratorio, la inestabilidad hemodinámica y
Es importante administrar O2 suplementario para que la otras complicaciones.
saturación arterial sea ≥90%. El impulso respiratorio por
hipoxia interviene poco en los individuos con EPOC. Algunos
Entre los factores que deben considerarse durante el soporte
estudios han demostrado que, en los sujetos con hipercapnia
mecánico de la ventilación están la necesidad de brindar un
aguda y crónica, la administración de O2 suplementario no
tiempo espiratorio suficiente a los individuos con obstrucción
disminuye la ventilación por minuto. En algunos pacientes,
grave del flujo de aire y la presencia de una auto-PEEP (presión
este tratamiento sí hace que aumente un poco la PCO2
positiva teleespiratoria intrínseca), lo que puede obligarles a
arterial, sobre todo al modificar las relaciones de
realizar importantes esfuerzos para desencadenar cada
ventilación/perfusión; esto no debe constituir ningún
respiración cuando la ventilación está en la modalidad de
obstáculo para que los médicos aporten el oxígeno necesario
ventilación a demanda.
para corregir la hipoxemia.
Broncodilatadores REFERENCIAS:
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw
En condiciones normales, al paciente se le trata con un
agonista beta inhalado, preferiblemente un agonista beta de Hill, 18 edición.
2. Iniciativa global para la Enfermedad Pulmonar
acción corta, a menudo con la adición de un anticolinérgico. Su
Obstructiva Crónica. Guía de bolsillo para el
frecuencia de administración depende de la gravedad de la
exacerbación. El tratamiento suele iniciar con nebulizaciones. diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC.
Actualizado en 2014.
Antibióticos 3. Ferguson, G., Make, B. Management of stable chronic
Las personas con EPOC suelen mostrar colonización por obstructive pulmonary disease. Up to Date.
posibles patógenos de vías respiratorias. Suele ser difícil Actualizado en 2015.
identificar la bacteria causante, las más comunes son S.
pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.

Indice
398
60. COR PULMONALE
Francisco Ramírez
También conocido como corazón pulmonar o cardiopatía
pulmonar. Se define como la dilatación, hipertrofia y/o
alteración en la función del ventrículo derecho (VD) en
respuesta a enfermedades de la vasculatura o del parénquima
pulmonar.
ETIOLOGÍA
Se desarrolla en respuesta a cambios agudos o crónicos en la
vasculatura y/o en el parénquima pulmonar que son
suficientes para causar hipertensión pulmonar. Los avances en
ecografía bidimensional con Doppler y en los marcadores
biológicos (BNP) han facilitado la detección de este
padecimiento. Una vez que el paciente con enfermedad
pulmonar desarrolla cardiopatía pulmonar, su pronóstico
empeora.
La principal causa es la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) que junto a la bronquitis crónica causan
aproximadamente 50% de los casos en USA. La severidad del
cor pulmonale por EPOC correlaciona con la magnitud de la
hipoxemia, hipercapnia y obstrucción aérea. En la mayoría de
pacientes con EPOC el cor pulmonale se tiene a acompañar de
hipertensión pulmonar moderada (con una presión arterial
pulmonar ≤40 mmHg).
En el caso de las neuropatías intersticiales donde la
destrucción fibrótica del parénquima pulmonar conllevan a
oclusión de la vasculatura pulmonar, la elevación de la presión
de la arteria pulmonar tiende a ser sustancialmente mayor que
en el EPOC e incluso existe una correlación inversa entre la
presión de la arteria pulmonar y la capacidad de difusión de
monóxido de carbono así como con la supervivencia del
paciente. En el cuadro 1 se muestran las principales causas de
cor pulmonale crónico.
FISIOPATOLOGÍA Y MEC ANISMOS BÁSICOS
El mecanismo común de todas las patologías que ocasionan
cor pulmonale es la hipertensión pulmonar suficiente para
producir dilatación del VD. Debido a esto van a haber
consecuencias sistémicas que llevan a alteración del gasto
cardiaco y en la homeostasis de sal y agua.
La respuesta del VD a la hipertensión pulmonar depende de la
rapidez de instalación y gravedad de la sobrecarga de presión.
Así, el cor pulmonale agudo generalmente ocurre después de
un estímulo súbito y grave con dilatación e insuficiencia del VD
pero sin hipertrofia como lo sería una embolia pulmonar
masiva. Sin embargo es más frecuente la forma crónica
causada por hipertensión pulmonar de evolución más lenta y
progresiva que causa hipertrofia del VD modesta inicial y
dilatación posterior.
La descompensación del cor pulmonale puede darse por:
 Fenómenos intermitentes: corresponden a aquellos
que inducen vasoconstricción pulmonar e incremento
Indice
de la poscarga del VD como la hipoxemia y en especial
la acidosis respiratoria secundaria a hipercapnia como
se ve en los pacientes con síndrome de
hipoventilación por obesidad.
 Fenómenos sostenidos: por ejemplo exacerbaciones
del EPOC, embolia pulmonar aguda y ventilación
mecánica con presión positiva.
 Alteraciones en el volumen del VD: ocurren cuando
hay aumento en la retención de sal y agua, arritmias
auriculares, policitemia, infecciones graves y un
cortocircuito extracardiaco grande de izquierda a
derecha.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
SÍNTOMAS:
Casi siempre se explican por el trastorno pulmonar
subyacente. Los más frecuentes son
 Disnea: manifestación más frecuente. Es resultado
del aumento del trabajo respiratorio ya sea por
cambios en la recuperación elástica de los pulmones
como en la fibrosis pulmonar, alteraciones de la
mecánica respiratoria como en el EPOC o por
ventilación ineficiente como en las enfermedades
vasculares primarias. La ortopnea y la disnea
paroxística nocturna rara vez son síntomas de
insuficiencia cardiaca derecha aislada y por lo tanto si
están presentes generalmente indican disfunción
cardiaca izquierda concurrente.
 Sincope: puede ser tusígeno o de esfuerzo. Es
resultado de la incapacidad del VD para bombear
sangre en forma adecuada a las cavidades izquierdas.
 Dolor abdominal y ascitis
 Edemas bipodálicos: son resultado de la activación
neurohormonal, aumento de llenado del VD y/o por
hipercapnia e hipoxemia que pueden causar
vasodilatación periférica y edema.
 Angina de esfuerzo: puede estar presente sin que
enfermedad coronaria. Se debe al aumento de la
demanda miocárdica que durante el esfuerzo lleva a
isquemia ventricular subendocárdica derecha.
SIGNOS
Debidos a la hipertensión pulmonar
 Aumento en la intensidad de S2
 Desdoblamiento de S2: esto puede estar ausente si
hay un bloqueo de rama derecha concomitante.
 Soplo holosistólico en el borde esternal inferior
izquierdo debido a insuficiencia tricúspidea. El
aumento de este soplo en inspiración (“signo de
399
 Carvallo”) puede desaparecer conforme empeora la ventilación/perfusión se mantiene como el más
insuficiencia del VD. En cor pulmonale más avanzados adecuado para diagnostica enfermedad
se puede auscultar un soplo diastólico de tromboembólica crónica.
regurgitación pulmonar.
 Resonancia magnética nuclear: parece ser superior a
Debidos a la insuficiencia cardiaca derecha la ecografía para valorar estructura y función del VD.
Sirve sobre todo en paciente cuya enfermedad
 Taquipnea
pulmonar dificulta visualización por ecografía.
 Aumento de las presiones yugulares: pueden tener
 Cateterismo cardiaco derecho: confirma el
ondas v prominente debido a la insuficiencia
diagnostico de hipertensión pulmonar y descarta el
tricúspidea. Cuando el ventrículo aún no se ha
aumento de presiones cardiacas izquierdas como
dilatado y solo esta hipertrofiado pueden haber
causa de la ICC derecha.
ondas a prominentes por el aumento de las presiones
derechas.  Medición de BNP y BNP amino terminal: sus
concentraciones se elevan por el estiramiento del VD
 S4 derecho.
y hay aumentos drásticos en la embolia pulmonar
 Hepatomegalia y edemas bipodálicos aguda.
 Choque de punta intenso del VD sobre el borde TRATAMIENTO
esternal izquierdo o en epigastrio.
Va enfocado a tres puntos:
 Cianosis: es hallazgo tardío y se debe a la combinación
de disminución del gasto cardiaco + alteraciones en la  Poscarga ventricular derecha: puede disminuirse
relación V/Q. tratando la enfermedad pulmonar subyacente para
lograr disminuir la resistencia vascular pulmonar. Esto
DIAGNOSTICO puede conseguirse por ejemplo administrando
oxígeno a los pacientes que cursan con hipoxemia
Debido a que la causa más común de ICC derecha NO son las
para disminuir la vasoconstricción hipóxica. La
enfermedades pulmonares sino la ICC izquierda siempre debe
saturación debe mantenerse ≥90-92%. También es
valorar al paciente en busca de disfunción sistólica y diastólica
esencia la disminución del trabajo respiratorio con
del VI. Tests importantes de hacer:
ventilación mecánica sin penetración corporal y
 Radiografía de tórax: puede mostrar aumento de broncodilatación. Los vasodilatadores pulmonares no
tamaño de la arteria pulmonar principal, de los vasos tienen eficacia comprobada en casos de HT pulmonar
hiliares y de la porción descendente de la arteria y cor pulmonale secundarios a enfermedades del
pulmonar derecha. Esto como consecuencia del HT parénquima o síndrome con hipoventilación.
pulmonar. En la vista lateral puede observarse
 Presiones ventriculares derechas: han mostrado ser
perdida del espacio aéreo retroesternal debido a
eficaces en la insuficiencia ventricular derecha. Su uso
agrandamiento del VD.
crónico se ve limitado pues debe evitarse la alcalosis
 Electrocardiograma: se puede observar una P por contracción de volumen que podría agravar la
pulmonale (≥2.5 mV en DII, DIII o aVF), desviación del hipercapnia.
eje a la derecha, hipertrofia del VD y bloqueo de rama
 Contractilidad ventricular derecha: la digoxina
derecha. El patrón S1Q3 con o sin inversión de la onda
produce un beneficio incierto y puede causar
T en DIII puede estar presente si el cor pulmonale es
arritmias en presencia de hipoxia hística y acidosis.
agudo.
Por lo tanto NO está indicada en el tratamiento del
 Ecocardiografía bidimensional: permite medir el cor pulmonale en ausencia de fibrilación atrial
grosor del VD, las dimensiones de la cavidad y la coexistente o disfunción ventricular izquierda.
anatomía de las válvulas pulmonares y tricúspide.
Además puede observarse movimiento paradójico del
tabique interventricular durante la sístole si hay HT
pulmonar. Puede complementarse con Doppler para
valorar las presiones arteriales pulmonares.
 Espirometría y volúmenes pulmonares: para
identificar trastornos obstructivos o restrictivos.
Puede complementarse con unos gases arteriales
para ver si hay presencia de hipoxemia o hipercapnia.
 Tomografía computarizada helicoidal de tórax: ayuda
en el dx de tromboembolia aguda, pero el gamma de
Indice
400
 Cuadro 1. Causas de cor pulmonale crónico

Enfermedades que producen vasoconstricción

hipóxica

Bronquitis crónica

EPOC

Fibrosis quística

Hipoventilación crónica
Obesidad
Enfermedades neuromusculares
Disfunción de la pared torácica

Vivir en grandes alturas

Enfermedades que causas obstrucción del lecho

vascular pulmonar

Enfermedad tromboembólica, aguda o crónica

Hipertensión arterial pulmonar

Enfermedad oclusiva venosa pulmonar

Enfermedades que causan compromiso

parenquimatoso

Bronquitis crónica

EPOC

Bronquiectasias

Fibrosis quística

Neumoconiosis

Sarcoidosis

Enfermedad pulmonar intersticial

BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Ed18.

Indice
401
 ETIOLOGÍA:
61. ASMA BRONQUIAL
El asma es un trastorno heterogéneo en el que guardan
Tatiana Víquez
relación tanto factores genéticos y ambientales.
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, CVF:
 Atopia: es el principal factor de riesgo para padecer
capacidad vital forzad, PEF: flujo espiratorio máximo, SABA:
asma. Los asmáticos por lo común padecen otras
short action beta 2-agonists, ICS: inhaled corticoesteroid
enfermedades atópicas, en particular rinitis alériga
DEFINICIÓN: que puede identificarse en más del 80% de ellos y
dermatitis atópica (eccema)
Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada  Asma intrínseca: se refiere a una pequeña proporción
por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por la de asmáticos (aproximadamente un 10%) y son los
historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, que obtienen resultados negativos en las pruebas
opresión torácica y tos que varía en el tiempo y en intensidad, cutáneas a alergenos inhalados y concentraciones
todo esto junto con una limitación al flujo de aire espiratorio normales de IgE. Estos pacientes por lo regular
variable. presentan la enfermedad en una épica ulterior
(adultos), tienen pólipos nasales concomitantes y
EPIDEMIOLOGÍA:
algunos son sensibles al ácido acetilsalicílico. El asma
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en estos pacientes suele ser más intensa y
en el mundo y afecta a cerca de 300 millones de personas. En persistente.
los últimos 30 años ha aumentado la prevalencia en los países  Infecciones: son frecuentes como elementos
industrializados, pero al parecer se ha estabilizado, y en desencadenantes de exacerbaciones asmáticas, pero
promedio, tiene una frecuencia aproximada de 10-12% en no hay certeza de que en realidad intervengan en la
adultos y 15% en los niños. etiología.
 Factores ambientales: es posible que estos factores
En Costa Rica, las enfermedades respiratorias son la causa más
en los primeros años de la vida sean los que
frecuente de atención de urgencia en ambos sexos.
determinen que personas atópicas se volverán
asmáticas. Se han encontrado asociaciones con la
Estadísticas alimentación (deficiencia de vitamina D),
contaminación atmosférica, alergenos, exposición
1996: enfermedades de laboral.
aparato respiratorio:
32.29% --> 5.59% Asma y
Atenciones de 1.06% estado asmático FISIOPATOLOGÍA:
urgencia por sexo Los tres componentes principales del asma son:
2001: 35.1% --> 2.95%
1996-2001
Asma y 3.29% estado a) Inflamación crónica de la mucosa bronquial: esta
asmático inflamación es persistente a pesar de que los
síntomas son episódicos. La mucosa respiratoria se
encuentra infiltrada por eosinófilos y linfocitos T
1987: enfermedades de activados y hay activación de mastocitos. La magnitud
aparato respiratorio: de la inflamación no es proporcional a la intensidad
17.31% --> 2.10% de asma y de la enfermedad e incluso se observa en sujetos
Atención en consulta atópicos sin síntomas de asma. Se dice que
enfisema
externa 1987-2002 mediadores como la histamina, la prostaglandina D2
2002: 13.23% y los leucotrienos contraen a las fibras de músculo
Predomina en el sexo lisod e las vías respiratorias, acentúan la
permeabilidad microvascular, incrementan la
masculino
secreción de moco y atraen a otras células
Ha ido disminuyendo y en el inflamatorias. Esta inflamación crónica puede tener
2001 hay una tasa de 1.62 ciertos efectos que contribuyen al desarrollo del
Tasa de mortalidad por 100 000 habitantes asma:
(predominando levemente  Epitelio de las vías respiratorias: ocurre un daño
epitelial en donde se pierde la función de barrera
en mujeres)
para permitir la penetración de alergenos
Indice
402
  Fibrosis: tiene una membrana basal engrosada
 Hipersecreción mucosa: esto contribuye a los
tapones viscoso que obstreuyen las vías
respiratorias de los asmáticos.
b) Hiperreactividad bronquial: es la anomalía funcional
en la enfermedad y resulta en la estrechez de la vía
aérea en respuesta a un estímulo que suele ser inocuo
en una persona normal. Esto se debe a la inflamación
y a los procesos de reparación de la vía aérea y es
parcialmente reversible con tratamiento.
c) Obstrucción bronquial, con el consiguiente aumento
de la resistencia a los flujos aéreos
La limitación del flujo aéreo se debe sobre todo a la
broncoconstricción, pero también contribuyen otros factores
como el edema de la pared bronquial, la congestión vascular y
la obstrucción de luz por secreciones. Lo anterior ocasiona una
reducción del FEV1, la relación entre FEV1/CVF y en el PEF.
El cierre precoz de vías respiratorias periféricas origina
hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento
del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones
agudas.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS:
Las siguientes características pueden sugerir que el cuadro del
paciente sea asma:
 Más de un síntoma (sibilancias, disnea, tos, opresión
torácica) en adultos
 Los síntomas suelen empeorar en la noche o
temprano en la mañana
 Síntomas varían en el tiempo y en intensidad
 Síntomas son desencadenados por infecciones
virales, ejercicio, exposición a alergenos, cambios
climáticos, risa o irritantes (humo de carros, cigarro,
olores fuertes)
 Se van "hacia el pecho" o duran más de 10 días los
cuadros gripales?
 Mejoría de los síntomas con broncodilatadores y/o
esteroides
El paciente además de lo anterior, puede señalar dificultad
para llenar de aire sus pulmones. Con frecuencia, se acompaña
de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la
respiración. Se ha descrito que antes del ataque a veces surgen
algunos síntomas prodrómicos como prurito debajo de la
quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable.
Los signos físicos típicos son los estertores en todo el tórax
durante la inspiración y en gran medida durante la espiración.
Indice
DIAGNÓSTICO:
Se requieren básicamente dos criterios:
1. Historia de síntomas respiratorios variables:
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos
2. Una limitación al flujo espiratorio variable
confirmada:
 Una variabilidad excesiva en la función pulmonar
documentada por uno o más de los siguientes:
 Test de reversibilidad con
broncodilatadores: aumento en FEV de
>12% o >200 mL despues de 10-15 min de
inhalar un beta 2 agonista de acción corta
 Aumento significativo en la función
pulmonar posterior al uso de 4 semanas de
tratamiento anti-inflamatorio
 Test de ejercicio positivo: caída en FEV1 de
>10% y >200 mL del basal
 Respuesta bronquial positiva: caída del
FEV1 >20% con dosis estándar de
metacolina o histamina.
 Limitación al flujo aéreo documentada
*Los estudios en sangre no suelen arrojar datos útiles. En
algunos pacientes se miden la IgE total en suero y además IgE
específicos contra alergenos inhalados.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
La radiografía de tórax suele ser normal, pero en los individuos
más graves puede mostrar hiperinsuflación pulmonar.
La tomografía computarizada de alta resolución exhibe áreas
de bronquiectasias en las personas con asma grabe y puede
haber engrosamiento de las paredes bronquiales, pero estos
cambios no son patognomónicos del asma.
CLASIFICACIÓN DEL AS MA/NIVELES DE CONTRO L
Las guías de la CCSS, las cuales utilizan el GINA de 1998, utilizan
una clasificación distinta, en la cual dividen en cuatro grupos:
Paso 1: intermitente: el cual es el equivalente al nivel
controlado.
Paso 2: leve persistente
Paso 3: moderado persistente: el equivalente a parcialmente
controlado.
Paso 4: severo persistente: el equivalente a mal controlado.
403
  Inhibidores de leucotrienos
 Beta 2 agonistas de acción larga en combinación con
esteroides inhalados
 Teofilina de liberación prolongada
 Cromonas
 Terapia anti-IgE.

Los aliviadores son los que utilizan cuando se necesitan que

actuán rápidamente para revertir la broncoconstricción y
aliviar los síntomas. Incluye a:
 Beta-2 agonistas de acción corta
 Anticolinérgicos inhalados
 Teofilina de acción corta.

DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL:

Este despende del grupo etáreo en el que se encuentren, pero

en general en adultos:

 Enfermedades infecciosas de vías aéreas superiores,

cuadros gripales, bronquiolitis, tuberculosis
 Enfermedades obstructivas localizadas como
trastornos de la glotis que provocan estridor: cáncer
de laringe, cuerpo extraño, disfunción de cuerdas
vocales
 Enfermedades obstructivas generalizada:
bronquiectasias, EPOC, bronquiolitis obliterante,
fibrosis quística
 Deficiencia de alfa 1 antitripsina
 Enfermedades restrictivas:
 Pulmonares: sarcoidosis, alveolitis alérgica
extrínseca, asbestosis
 Pleurales: derrame pleural, neumotórax
 Deformidades de pared torácica: xifoescoliosis
 Miopatias que afectan los músculos respiratorios NOTAS:
 Problemas subdiafragmáticos: obesidad, ascitis
 Se utilizará un β2 agonista de acción corta como
tratamiento para alivio rápido en pasos 1-3. No
deberá excederse de 3-4 veces al día a menos que
**Niños: estridor congénito, laringomalacia, anillos vasculares,
esté en crisis
hemangiomas subglóticos.

 Para todos los pasos, una vez controlados los

TRATAMIENTO: síntomas, el tratamiento debe mantenerse al menos
3 meses para luego hacer una reducción de los mismo
El objetivo principal del tratamiento es alcanzar y mantener tratando de mantener la mínima medicación
un control clínico. Estos medicamentos se pueden clasificar requerida
como controladores y aliviadores.
Los controladores son los que se deben tomar todos los días a
 Los asmáticos intermitentes con exacerbaciones
largo plazo para mantener el asma bajo control. Incluye a:
severas deben ser tratados como si fueran
 Esteroides sistémicos e inhalados moderados persistentes
Indice
404
FÁRMACOS:
1. Agonistas beta 2 inhalados: su acción principal es
relajar en todo el árbol respiratorio a las células del
músculo liso y actuar como antagonistas funcionales,
lo que revierte y evita la contracción de dichas células
inducida por los broncoconstrictores conocidos. Se
suelen administrar vía inhalada para atenuar sus
efectos secundarios. Tienen una duración de 3 a 6
horas y el inicio de su acción es de forma rápida. Sus
efectos secundarios comprenden tremor,
taquicardia, hipocalemia.
2. Anticolinérgicos: los antagonistas de los receptores
muscarínicos (bromuro de ipatropio) evitan la
broncoconstricción inducida por los nervios
colinérgicos y la secreción de moco. Son mucho
menos eficaces que los agonistas beta 2 como
antiasmáticos puesto que inhiben sólo el
componente colinérgico de la broncoconstricción.
Debido a lo anterior, se utilizan sólo como
broncodilatadores adicionales en el asma no
controlada por otros medicamentos inhalados. Sus
efectos secundarios son la xerostomía y en ancianos
se puede observar retención urinaria y glaucoma.
3. Teofilina: da su efecto broncodiltador por la
inhibición de las fosfodiesterasas en las células de
músculo liso del árbol bronquial, que aumenta la
concentración de AMP cíclico. Se puede utilizar como
broncodilatador adicional en individuos con asma
grave. Sus efectos secundarios dependen de la
concentración plasmáticas, los más comunes son
nauseas, vómitos, cefalea, taquicardia y si se utilizan
grandes concentraciones aparecen arritmias
cardíacas y convulsiones epilépticas.
4. Corticoesteroides inhalados: son los controladores
más eficaces del asma ya que disminuyen el número
de células inflamatorias y también su activación en el
árbol bronquial. Comúnmente se aplican dos veces al
día, pero a veces son eficaces sól una vez en el caso
de que los síntomas no sean intensos. Los efectos
adversos locales incluyen disfonía y candidiasis bucal,
cuya frecuencia puede disminuir con un espaciador.
Indice
5. Corticoesteroides orales: se recurre a un ciclo de
estos fármacos para combatir las exacerbaciones
agudas de la enfermedad
6. Modificadores de leucotrienos: son menos eficaces
que los corticoesteroides inhalados para el control de
la enfermedad y ejercen menos efectos sobre la
inflamación del árbol bronquial, pero son útiles como
tratamiento complementario en algunos sujetos en
quienes no se logra control con dosis bajas de
corticoesteroides inhalados.
7. Cromonas: son controladores del asma que parecen
inhibir la activación de los mastocitos. Son poco útiles
en el tratamiento a largo plazo por su acción corta, ya
que hay que administrarlas mínimo cuatro veces al
día por inhalación.
8. Anti IgE: el omalizumab es un anticuerpo bloqueador
que neutraliza la IgE circulante sin unirse a la IgE unida
a las células. Se ha demostrado que reduce el número
de exacervaciones en individuos con asma grave y
mejora el control de la enfermedad. Se aplica por vía
subcutánea cada dos a cuatro semanas.
Medicamentos disponibles en la CCSS:
 Salbutamol 4mg tabletas ranuradas
 Teofilina 150 mg tabletas
 Teofilina 250 a 300 mg tabletas ranuradas
 Aminofilina 250 mg IV ampolla 10 mL
 Beclometasona dipropionato inahalador (100 ug por
dosis)
 Acido cromoglicico 5 mg/dosis inhalador oral
 Bromuro de ipatropio monihidrato 0.02 mg
inhalador oral
 Bromuro de ipatropio anhidro 250 mcg/mL
nebulizador
 Salbutamol 0.1 mg/dosis
 Salbutamol sulfato jarabe
 Salbutamol 0.5% solución respiratoria
 Teofilina 50 mg/5 mL
 Montelukast 10 mg tableta recubierta
 Formoterol fumarato 9 mg/dosis o 12 mg/dosis
inhalación oral
405
METAS POR LOGRAR CON EL TRATAMIENTO A  Problemas socioeconómicos o psicológicos
LARGO PLAZO:  Exposiciones a: humo, alergenos
 Obtener el control de los síntomas  Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis, alergia a
 Prevenir las exacerbaciones alimentos confirmada
 Mantener la función pulmonar cerca de los valores  Eosinofilia en esputo o sangre
normales  Embarazo
 Mantener niveles normales de actividad incluyendo  >1 exacerbación severa en los últimos 12 meses
el ejercicio  Si alguna vez ha estado intubado o internado en
 Evitar los efectos adversos de los medicamentos unidad de cuidados intensivos por asma
 Prevenir el desarrollo de limitación al flujo aéreo EVALUACIÓN CLÍNICA D E LA SEVERIDAD DE UN A
irreversible CRISIS ASMÁTICA
 Prevenir la mortalidad por asma
Control de desencadenantes y factores ambientales:
 La exposición de pacientes asmáticos a irritantes o
alergenos a los que sean sensibles incrementa los
síntomas y precipita exacerbaciones asmáticas
 En pacientes con asma persistente con medicación
diaria, se debería:
 Identificar exposición a alergenos
 Valorar sensibilidad a alergenos ambientales
mediante la anamnesis del paciente
 Utilizar test cutáneos o in vitro para evaluar
sensibilidad a alérgenos domésticos
 Evaluar los resultados positivos de los test en el
contexto de la historia médica del paciente
 Los pacientes con asma deberían evitar:
 Exposición a alergenos a los cuales sean sensibles
 Exposición a humo de tabaco
 El ejercicio cuando los niveles de polución sean
elevados
 Uso de beta bloqueadores
 Comidas o medicamentos que contengan sulfitos En el asma grave aguda, los pacientes se percatan de que el
o las que sean alérgicos inhalador no anula o lo hace de modo insuficiente: la sensación
 Pacientes adultos con asma persistente severo, creciente de opresión retroesternal, las sibilancias y la disnea.
pólipos nasales o historia de sensibilidad a la aspirina En las exacerbaciones intensas, el individuo puede quedar
o AINES, se les aconsejará que eviten el uso de estos prácticamente sin aire, es incapaz de completar frases y
también puede mostrar cianosis.
fármacos para prevenir exacerbaciones severas
 Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujo En la exploración, por lo general, se observa hiperventilación e
gastroesofágico deben ser tratados por estas hiperinflación y taquicardia. Los gases arteriales muestran
patologías hipoxia y PCO2 a menudo baja por la hiperventilación.
 Los pacientes con asma persistente serán vacunados
anualmente contra la gripe.
Factores de riesgo para exacerbaciones:

 Síntomas de asma no controlados

 Uso de SABA excesivo
 Uso inadecuado de ICS: poca adherencia, mala
técnica
 FEV1 bajo, especialmente si es <60% de lo esperado
Indice
406
MANEJO DE LA EXACERB ACIÓN DEL ASMA Asma en el embarazo: cerca del 33% de las asmáticas
embarazadas mejora durante la gestación, otro 33% muestra
deterioro y el 33% restante no muestra cambios. Es
importante conservar el control satisfactorio de la
enfermedad durante esta etapa. Los fármacos más utilizados
como los beta 2 agonistas de acción corta, los
corticoesteroides inhalados y la teofilina se dice que son
inocuos y sin capacidad teratógena.

Asma en el tabaquista: cerca del 20% de los asmáticos fuma,

por lo cual ellos tienen la enfemedad en su forma más grave y
hay datos que demuestran que el tabaquismo interfiere en las
acciones de corticoesteroides y por ello, en estos pacientes se
necesitan dosis mayores para el control de la enfermedad. El
abandono del tabaquismo mejora la función pulmonar y
revierte la resistencia a los esteroides.

Asma en cirugías: si el asma está controlada de forma

satisfactoria, no existe contraindicación para la anestesia
general e intubación.

CRITERIOS PARA TRASL ADAR UN PACIENTE EN BIBLIOGRAFÍA:

CRISIS DE A CENTRO DE SEGUNDO O TERCER
NIVEL
 Que la estimación clínica de la crisis sea severa o de  Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
paro inminente D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
 Que no presente respuesta adecuada a los beta 2 S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 17 edición, en español.
agonistas al final de la primera hora de tratamiento
 CCSS. Guías para la detección, diagnóstico y
(flujo pico menor a 60%)
tratamiento del asma bronquial en la edad adulta y
 Que el paciente tenga criterios que lo clasifiquen adulta mayor en el primer nivel de atención. San José,
como de alto riesgo de mortalidad de asma, por Costa Rica 2006.
ejemplo:  GINA. Global strategy for asthma management and
 Historia pasada de asma severa (especialmente si prevention. 2014
ha requerido hospitalización o terapia intensiva  GINA. Global strategy for asthma management and
prevention. 2012
 Síntomas prolongados antes de la consulta actual
 Haber estado bajo tratamiento con esteroides en
los días previos
 Dificultad para el acceso al centro de salud o para
disponer de los medicamentos apropiados
 Malas condiciones socioeconómicas en general

CONSIDERACIONES ESPE CIALES:

Asma en el anciano: es importante en cuanto al tratamiento

vigilar las interacciones con los otros fármacos que este
ingiera, por ejemplo se debe tener cuidado con los beta
bloqueadores, inhibidores de la COX y fármacos que pueden
afectar el metabolismo de la teofilina. Además se debe vigilar
los efectos secundarios de los tratamientos.

Indice
407
62. RINITIS ALERGICA
Silvia Avilés, silvia.aviles.v.@gmail.com
No encontré mucho de esto en el Harrison, me base en otros
artículos que cito al final.
INTRODUCCIÓN Y DEFIN ICIÓN:
La rinitis es la presencia de uno o más de los siguientes
síntomas nasales:
 Estornudos
 Rinorrea (anterior y / o posterior)
 La congestión nasal (nariz tapada)
 Picazón nasal.
La rinitis es común y afecta a casi todo el mundo en un
momento u otro. Muchos casos pueden ser clasificados en un
síndrome específico, cada uno con sus propias causas y
tratamientos. Estos síndromes son reconocidos
principalmente por los patrones de síntomas y, en menor
medida, los signos físicos.
"Rinosinusitis" es un término que abarca los trastornos que
afectan tanto a las fosas nasales y senos paranasales, y tiene
síntomas que se solapan pero distintos de la rinitis pura.
Las formas más comunes de la rinitis incluyen las siguientes:
 La rinitis alérgica
 Varias formas de rinitis no alérgica
 Rinitis debido a los problemas nasales estructurales
 Rinitis atrófica
 Rinitis del embarazo
 La rinitis ocupacional
Las causas menos comunes de la rinitis son enfermedades
sistémicas que pueden presentarse con rinitis prominente y
rinitis causada por medicamentos nasales o sistémicos.
Condiciones poco frecuentes que pueden imitar la rinitis
incluyen tumores nasales y la fuga de líquido cefalorraquídeo
(LCR) en la cavidad nasal.
DEFINICIÓN:
La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de la
mucosa nasal mediada por anticuerpos IgE alérgeno -
específico, con participación de diversas células, citocinas y
mediadores, cuyos síntomas principales, desencadenados por
la exposición a alérgenos se caracteriza por paroxismos de
estornudos, rinorrea y obstrucción nasal, a menudo
acompañados de picazón en los ojos, la nariz y el paladar. El
goteo postnasal, tos, irritabilidad y fatiga son otros síntomas
comunes.
Indice
EPIDEMIOLOGIA
10 a 30 por ciento de los adultos y hasta un 40 por ciento de
los niños sufren de rinitis alérgica. El riesgo es mayor en las
personas con eccema o asma. La prevalencia en el mundo
industrializado es cada vez mayor, sobre todo en las zonas
urbanas.
La rinitis alérgica puede comenzar a cualquier edad. La mayoría
de los individuos afectados desarrollan síntomas como niños o
adultos jóvenes.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
En la nariz los pólenes provenientes de las plantas o
glicoproteínas provenientes de insectos, conocidas como
aeroalergenos, por sus características inducen la producción
de IgE por parte del linfocito B. Luego de varios contactos con
los aeroalergenos, la IgE va adhiriéndose a receptores de alta
afinidad (FCeRI) que para ella existen en los mastocitos, células
normalmente encontradas en el tejido nasal, en un proceso
conocido como sensibilización y que puede durar un tiempo
variable dependiendo de la concentración del alérgeno y de
factores genéticos del individuo. Luego de pasar una cierta
concentración de alérgenos en la superficie del mastocito, se
genera un estímulo intracelular que induce la liberación de
mediadores por parte del mastocito y de otras células que
como los basófilos y eosinófilos también tienen receptores de
alta afinidad para la IgE. El mastocito posee en su interior
moléculas preformadas como la histamina, N-tosil-L y
mediadores que son inducidos en el momento de la liberación
como los derivados del ácido araquidónico por la acción de la
fosfolipasa A2, es decir, prostaglandinas, PGF2, leucotrienos
como el LTB4, tromboxanos y el factor activador plaquetario
(PAF). Las prostaglandinas, la histamina y otros, generan
vasodilatación y aumento en la permeabilidad vascular con el
fin de facilitar el acceso de más células en el tejido nasal. Los
polimorfonucleares neutrófilos aprovechan la vasodilatación e
inician su migración al tejido.
Citoquinas inducen a su vez a la síntesis de proteínas
quimiotácticas (quimioquinas) y de más citoquinas
proinflamatorias en las células epiteliales las que consolidan la
inflamación local logrando un mayor número de
polimorfonucleares activados con la capacidad de destruir
sustancias extrañas que aún se encuentren en el tejido
circundante.
Hay un círculo vicioso iniciado por los alergenos que al posarse
sobre la IgE de los mastocitos inducen su degranulación, las
citoquinas producidas por estas células promueven la
respuesta Th2 en los linfocitos TCD4 los que activan la síntesis
de IgE por el linfocito B.
Los mediadores liberados y sus efectos se asocian
directamente con la presentación del cuadro clínico. Así, la
vasodilatación inducida se traduce en congestión nasal, el
aumento de la permeabilidad vascular en rinorrea, y la
irritación del sistema nervioso autónomo en prurito y
estornudos.
408
FACTORES DE RIESGO
Los Siguientes Factores de Riesgo son propuestos o
identificados para la rinitis alérgica:
• Los Antecedentes Familiares de atopia (es decir, la
predisposición genética a desarrollar enfermedades
alérgicas)
• El sexo masculino
• Nacimiento Durante la temporada de polen
• Estado Primogénito
• El uso temprano de Antibióticos
• La exposición al tabaquismo materno durante el
Primer Año de Vida
• La Exposición a alérgenos de interiores, como
alérgenos de ácaros del polvo
• IgE sérica> 100 unidades / ml, antes de los seis años
• La Presencia de alérgenos Específicos
inmunoglobulina E (IgE)
Una revisión de varios estudios informó que la presencia de
cada uno de estos factores se asoció con una razón de
probabilidad positiva para el diagnóstico que varió de tres a
cinco.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
La rinitis alérgica se presenta con paroxismos de estornudos,
rinorrea, obstrucción nasal y picazón nasal. El goteo postnasal,
tos, irritabilidad y fatiga son otros síntomas comunes. Algunos
pacientes experimentan prurito del paladar y el oído interno.
La combinación de prurito nasal, rinorrea acuosa, congestión
nasal (nariz tapada), y los estornudos son típicos. Picazón nasal
ayuda a distinguir la rinitis alérgica de la mayoría de otras
formas de rinitis. En los niños la picazón nasal a menudo se
manifiesta con diversos tipos de roce en la nariz, en lugar de
realmente quejarse de picor.
Aproximadamente el 40 por ciento de los adultos y los niños,
reportan la falta de sueño y más del 75 por ciento se queja de
fatiga. El ronquido debido a la congestión nasal se reporta a
menudo por miembros de la familia del paciente.
Comorbilidades comunes incluyen aumento de la frecuencia
de dolores de cabeza, la rinosinusitis (aproximadamente el 40
por ciento), y el asma (aproximadamente el 35 por ciento).
La rinitis alérgica se asocia con una serie de problemas
cognitivos y psiquiátricos en niños y adolescentes, incluyendo
el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, las
puntuaciones de los exámenes más bajos durante las
temporadas de polen, mala concentración, rendimiento
atlético deteriorada, y baja autoestima. En los adultos, la rinitis
alérgica está asociada con la ansiedad, depresión, disminución
del rendimiento y la productividad del trabajo académico (y
más baja que la de los pacientes con asma), el rendimiento
sexual alterado.
Indice
Hallazgos físicos de la rinitis alérgica crónica, que se
encuentran principalmente en los niños, pueden incluir "ojeras
alérgicas", y un pliegue nasal transverso, que se forma por
frotar repetidamente la nariz y empujar la punta de la nariz
con la mano en respuesta a la picazón nasal (el "saludo
alérgico").
CLASIFICACIÓN
La rinitis alérgica se puede clasificar por el patrón temporal
(intermitente o persistente) y por la gravedad (leve o
moderada-grave).
 Intermitente - síntomas están presentes al menos
cuatro días por semana o por menos de cuatro
semanas
 Persistentes - síntomas están presentes más de
cuatro días a la semana y durante más de cuatro
semanas
de
 Leve - Ninguno de los elementos que se enumeran a
continuación para "severa moderada" están
presentes
 Moderada severa - Uno o más de los siguientes
elementos está presente:
o Alteración del sueño
o Deterioro de la escuela o el rendimiento
laboral
o Deterioro de las actividades diarias, el ocio,
y / o actividades deportivas
o Síntomas molestos
Síntomas persistentes / perennes son más comunes que los
síntomas puramente intermitentes o estacionales, aunque
muchos pacientes tienen síntomas perennes con
exacerbaciones estacionales. La rinitis alergia estacional es
generalmente causada por el polen de árboles, pastos y
malezas. Dependiendo de la zona geográfica, los periodos de
polinización para ciertos tipos de plantas son bien conocidos.
Los síntomas de la rinitis alérgica estacional son predecibles y
reproducibles de año en año. La rinitis alérgica perenne
generalmente refleja la alergia a los alergenos de interior
como los ácaros del polvo, cucarachas, esporas de moho,
caspa de animales. La rinitis perenne debido a alérgenos del
aire libre es común en regiones subtropicales con estaciones
polinizadoras largas y con la exposición a alérgenos en el
trabajo.
DIAGNOSTICO/ EVALUAC IÓN
El diagnóstico de rinitis se basa en la clínica y en ocasiones en
demostrar la IgE específica al alérgeno.
El diagnóstico se hace sobre bases clínicas basadas en la
presencia de síntomas característicos (es decir, paroxismos de
409
estornudos, rinorrea, obstrucción nasal, picor nasal, goteo
nasal, tos, irritabilidad y fatiga), una historia clínica sugestiva
(incluyendo la presencia de factores de riesgo), y los hallazgos
de apoyo en el examen físico. Pruebas de la piel a alérgenos
confirma que el paciente está sensibilizado a aeroalergenos,
aunque no es necesario para el diagnóstico inicial.
El examen de la mucosa nasal anterior con un otoscopio
puede ser normal, pero puede proporcionar información útil.
La mucosa nasal en pacientes con rinitis alérgica clásicamente
aparece edematosa y pálida. En contraste, la mucosa nasal en
pacientes con rinitis no alérgica suele ser normal en color, y es
roja intensa en pacientes con una rinosinusitis viral aguda o
rinitis medicamentosa.
Si los síntomas del paciente resultan difíciles de manejar o el
gatillo (s) para los síntomas no es evidente, se indica una
evaluación adicional para demostrar que el paciente está
sensibilizado a aeroalergenos y que los síntomas se producen
cuando se expone a los alérgenos en cuestión. Sensibilización
puede demostrarse con cualquiera de las pruebas cutáneas de
alergia o pruebas in vitro para alérgeno-específico de
inmunoglobulina E (IgE).
Una respuesta positiva a un ensayo terapéutico de cualquiera
de los glucocorticoides nasales tópicos o antihistamínicos
tópicos no establece de manera concluyente un diagnóstico de
la rinitis alérgica, porque estas terapias también son eficaces
en el tratamiento de la rinitis no alérgica.
EL EXAMEN FÍSICO
La nariz, orofaringe, tímpanos, y los ojos deben ser
examinados, ya que cada una de estas estructuras puede
mostrar hallazgos de la rinitis alérgica o trastornos asociados.
Las estructuras internas de la nariz y la mucosa nasal pueden
ser visualizadas utilizando un otoscopio de oficina estándar
con una punta desechable
DIAGNOSTICO DEFERENC IAL
Varios otros trastornos pueden imitar la rinitis alérgica o
coexistir con ella en los niños mayores y adultos.
Niños menores de dos años de edad: debido a que la
sensibilización alérgica lleva unos años en desarrollarse, otros
trastornos deben ser considerados en niños muy pequeños
que tienen síntomas de rinitis persistente. Estos incluyen
hipertrofia de las adenoides, sinusitis aguda o crónica,
anomalías congénitas (Atresia de coanas), cuerpos extraños, y
pólipos nasales.
 Niños mayores y adultos: rinitis infecciosa aguda,
rinitis no alérgica crónica, rinosinusitis crónica,
Obstrucción nasal, Disminución del sentido del olfato,
Dolor facial, rinitis medicamentosa, rinitis atrófica,
Rinitis asociado con cambios hormonales, rinitis
unilateral o pólipos nasales, rinitis con trastornos
inmunológicos (Granulomatosis de Wegener (de
Wegener) y policondritis recidivante)
Indice
CAMBIOS RADIOLÓGICOS
Imágenes no se realizan generalmente en el diagnóstico de la
rinitis alérgica, a no ser que se sospecha una condición
concomitante como la rinosinusitis crónica (CRS) o hay
antecedentes de traumatismo facial o características que
sugieren anomalías anatómicas (congestión unilateral o de
obstrucción).
LABORATORIO:
Laboratorios de rutina suelen ser normales. Ni eosinófilos de
sangre periférica ni los niveles totales de inmunoglobulina
sérica E (IgE) (elevados en sólo el 30 a 40 por ciento de los
pacientes) son lo suficientemente sensibles para ayudar a
diagnosticar la rinitis alérgica.
TRATAMIENTO:
El manejo de la rinitis alérgica implica los siguientes
componentes:
 Evitar los alérgenos.
 Farmacoterapia.
 Inmunoterapia alergénica: La inmunoterapia puede
administrarse como inyecciones subcutáneas, para
un número limitado de alérgenos, o como
comprimidos sublinguales.
La terapia farmacológica más eficaz para los pacientes con
síntomas nasales persistentes y significativos es un spray nasal
de glucocorticoides. Otras terapias incluyen antihistamínicos
orales, aerosoles nasales antihistamínicos, estabilizadores de
los mastocitos, modificadores de leucotrienos, y de ipratropio.
En contraste, los aerosoles descongestionantes nasales y los
glucocorticoides sistémicos no deben usarse para el
tratamiento de rutina de la rinitis alérgica.
 Glucocorticoides intranasales: glucocorticoides
intranasales tópicos (INGCs) son actualmente la
terapia de mantenimiento más eficaz para la rinitis
alérgica y causan pocos efectos secundarios a las
dosis recomendadas. INGCs son particularmente
eficaces en el tratamiento de la congestión nasal.
Agentes específicos incluyen beclometasona,
flunisolida, budesonida, propionato de fluticasona,
furoato de mometasona, furoato de fluticasona,
ciclesonida
 Los antihistamínicos orales - Los antihistamínicos
suelen reducir la picazón, estornudos y rinorrea, con
menos impacto en la congestión nasal, en
comparación con glucocorticoides intranasales.
Antihistamínicos H1 se dividen en agentes de primera
generación y segunda generación.
410
BIBLIOGRAFÍA:
 Richard D deShazo. Allergic rhinitis: Clinical
manifestations, epidemiology, and diagnosis.
Uptodate.
 Rodríguez, J. Fisiopatología de la Rinitis Alérgica.
Revista de Inmunología: Vol. 08
No.http://encolombia.com/medicina/revistas-
medicas/alergia/vol-839/alergia8399fisiopatologia14/
 Richard D deShazo Pharmacotherapy of allergic
rhinitis. Uptodat.

Indice
411
63. NEUMONÍA
Gabriel Hernández
Monserrat Solís
Definición: Infección AGUDA del parénquima pulmonar
asociada a síntomas o signos de infección respiratoria baja y se
acompaña de la presencia de un infiltrado nuevo en la
radiografía de tórax o hallazgos característicos de una
consolidación pulmonar, con o sin el aislamiento de un
germen. Se clasifica en neumonía adquirida en la comunidad
(NAC), neumonía adquirida en el hospital (HAP), neumonía
asociada al uso de ventilador (VAP) y una nueva categoría,
denominada neumonía asociada con la atención de la salud
(HCAP). Esto es debido a que los pacientes ahora acuden al
hospital con patógenos multirresistentes que antes solo se
veían en hospitales, lo cual se asocia al uso indiscriminado de
antibióticos, el uso ambulatorio de antibióticos IV, la
transferencia más temprana de los pacientes de hospitales a
hogares u otros centros de salud, el envejecimiento
generalizado de la población y tratamientos
inmunomoduladores más extensos.
EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad global de la neumonía en USA: es de aprox. 5-7%.
En América Latina es de un 10-13%. La mayor incidencia es en
personas de corta edad o adultos mayores. Si es un adulto
mayor la mortalidad sube al menos 3 veces: 17-18%. Si el
adulto mayor viene de una institución, la mortalidad se
duplica. Si la neumonía es muy grave, tanto que requiere el
traslado del paciente a cuidados intensivos, la mortalidad sube
hasta un 40%. En USA, el 80% de las neumonías se manejan
fuera de los hospitales, en nuestra región se tienen que
internar entre el 40-50% de los casos
PREVENCIÓN
Vacuna neumocócccia polivalente (23 polisacáridos): en >65
años, con enfermedades crónicas de riesgo o
inmunodepresión. Se da una segunda dosis a los 6 años.
Vacuna contra influenza: se administra anualmente en
personas con riesgo de complicaciones por influenza; >65
años, residentes de centros de cuido o asilos, pacientes con
enfermedades pulmonares o cardiovasculares, pacientes
hospitalizados con desordenes metabólicos crónicos,
trabajadores de la salud o personas que sean potenciales
transmisores del virus a pacientes de alto riesgo.
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de
microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos
desencadenada por el hospedador. La forma mediante la cual
los microorganismos llegan a la vía aérea son:
Aspiración del contenido orofaríngeo: corresponde al
mecanismo más común por el cual el pulmón es inoculado. La
microaspiración de contenido orofaríngeo sucede en sujetos
Indice
sanos al dormir. Por tanto, la colonización de la orofaringe con
agentes patogénicos como Streptococcus pneumoniae podría
llevar a la entrega de suficiente cantidad de organismos como
para infectar el pulmón. La aspiración de volúmenes grandes
generalmente solo ocurre en individuos con alteración del
sensorio, secuelas neurológicas, enfermedades del sistema
neuromuscular, anormalidades en reflejo de la tos o el reflejo
nauseoso, reflujo gastroesofágico significativo o dispositivos
que atraviesan vía aérea superior como sondas nasogástricas.
A su vez, la aspiración de volúmenes grandes puede entregar
grandes números de bacterias anaerobias tracto respiratorio
inferior, desencadenando infección anaerobia, riesgo de
derrames pleurales paraneumónicos y formación de abscesos.
Inhalación de gotas aerosolizadas: es el segundo mecanismo
más frecuente. Gotas aerosolizadas suspendidas en el aire de
0,5-1um que contienen microorganismos pueden ser
inhaladas y llegar a los alveolos. Hay un número limitado de
microorganismos que pueden adquirirse de tal manera, los
cuales son relativamente agresivos, como Mycobacterium
tuberculosis, Legionella pneumophilla, Yersinia pestis, Bacillus
anthracis (ántrax) y muchos agentes virales.
Diseminación hematógena: es menos común, se asocia a
sepsis estafilococica, endocarditis derecha (ambas asociadas al
uso de drogas intravenosas), y a bacteremias gram negativas,
particularmente en hospedadores gram negativos.
Inoculación directa: mucho menos frecuente. Implica que
desde el exterior un microorganismo logra alcanzar los
pulmones directamente brincándose cualquier obstáculo. Por
ejemplo, una herida penetrante que alcance pulmón o en
procedimientos quirúrgicos.
Continuidad anatómica: Infección cercana al pulmón puede
invadir directamente, destruyendo todas las barreras
intermedias entre ellas. Por ejemplo, absceso subfrénicos,
infecciones en espacios pleurales o mediastínicas.
La vía respiratoria se compone de diversos mecanismos de
defensa:
 Cilios y cornetes nasales capturan las grandes
partículas inhaladas antes de que alcancen la porción
baja de las vías respiratorias.
 las ramificaciones del árbol traqueobronquial
atrapan las partículas en el epitelio de revestimiento,
en donde por mecanismos de eliminación o limpieza
mucociliar y factores antibacterianos locales, el
patógeno es eliminado o destruido.
 El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos
protegen contra la broncoaspiración.
 La flora normal que se adhiere a las células mucosas
de la orofaringe impide que se adhieran bacterias
patógenas e impiden el riesgo potencial de neumonía
por las mismas.
Al ser vencidas estas barreras o cuando los microorganismos
tienen la pequeñez suficiente (0,5-2um) para llegar a los
alveolos por inhalación, los macrófagos alveolares son
eficientes para eliminarlos. Los macrófagos son auxiliados por
412
proteínas locales (A y D del factor surfactante) que poseen  Tabaquismo
propiedades opsonizantes, actividad antibacteriana y antiviral.  Inmunodepresión
Al ser rebasada la capacidad de los macrófagos se  Hospitalización
desencadena una respuesta inflamatoria para reforzar las  Enfermedades neuromusculares, secuelas
defensas de la zona baja de las vías respiratorias, lo cual neurológicas
genera el síndrome clínico. La liberación de mediadores  Edad >70 años
inflamatorios como IL-1y TNF ocasiona fiebre. Quimiocinas
como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos,
estimulan la liberación de neutrófilos que son atraídos al
pulmón y generan leucocitosis periférica y secreciones
purulentas. Los mediadores inflamatorios generan fuga
alveolocapilar localizada (al menos al inicio), que se evidencia
como estertores, e infiltrado en radiografías, y sobrecarga
capilar que genera hipoxemia. La respuesta vasoconstrictora
a la hipoxia por estar los alveolos llenos de líquido puede ser
interferida por algunas bacterias, ocasionando hipoxemia
grave. La disminución del volumen y distensibilidad pulmonar
por fuga capilar, hipoxemia, intensificación del impulso
respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el
broncospasmo por la propia infección, culminan en disnea. La
alteración de estos parámetros y desviación intrapulmonar de
sangre podrían ocasionar la muerte.

PATOLOGÍA

La neumonía clásica pasa por una serie de cambios

histopatológicos:
 Edema: fase inicial, dada por presencia de exudado
proteináceo y bacterias en alveolos
 Hepatización roja: presencia de eritrocitos en
exudado intraalveolar celular junto con neutrófilos y
bacterias
 Hepatización gris: hay lisis y degradación de
eritrocitos, predominan neutrófilos, abundan
depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias.
Corresponde a la contención satisfactoria de la
infección, mejora el intercambio de gases.
 Resolución: domina el macrófago en espacio alveolar,
ha cedido la inflamación

63.1 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
Neumonía en pacientes que desarrollan síntomas en la
comunidad, o en las primeras 48 horas de internamiento. No
incluye pacientes que fueron hospitalizados al menos 2 días en ETIOLOGÍA
los 90 días previos a la infección, pacientes que residen en
asilos o centros de cuido, pacientes con antibioticoterapia IV, Ciertas factores se asocian con patógenos específicos, en los
quimioterapia o sanamiento de heridas en los últimos 30 días anexos se incluye una tabla para guiarse.
o pacientes atendidos en centros de hemodiálisis los últimos  Agentes bacterianos típicos: Streptococcus
30 días. pneumoniae (más común), Haemophilus influenzae,
y en algunos pacientes S. aureus y bacilos gram
FACTORES DE RIESGO negativos como Klebsiella pneumoniae, Moraxella
 Enfermedades pulmonares: EPOC, asma, catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa.
bronquiectasias, Factores de riesgo para neumonía por S. pneumoniae:
 Alcoholismo demencia senil, cuadros convulsivos, insuficiencia cardíaca,

Indice
413
enfermedad vascular cerebral, alcoholismo, tabaquismo,
EPOC, VIH, DM, síndrome nefrótico, trastornos del sistema
inmune como uso crónico de esteroides, esplenectomizados.
 Agentes bacterianos atípicos: Legionella sp,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
(se ha visto un aumento en la incidencia por estos dos
últimos patógenos)
 Virus: Son 18% de NAC. hantavirus, metaneumovirus,
coronavirus (ocasiona el SARS), virus neumotropicos
como influenza, adenovirus y virus sincitiales
respiratorios. Su gravedad radíca en que predispone
a infecciones bacterianas, por ejemplo el virus de
influenza predispone a infección por S. pneumoniae y
S. aureus.
 1/3 de los casos son de etiología mixta.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CLINICA
 Fiebre, escalofríos
 Sudoración
 Taquicardia
 Tos con expectoración purulenta o hemoptoica
 Disnea
 Dolor torácico, dolor pleurítico si hay afección de la
pleura
 Síntomas digestivos: 20% de pacientes presentan
nausea, vómito y diarrea
 Fatiga, cefalea, mialgia, artralgias
 Alteración del estado de consciencia en adultos
mayores
EXAMEN FISICO
• Inspección: taquipnea y uso de músculos accesorios
de la respiración
• Palpación: frémito vocal táctil más intenso
• Percusión: matidez
• Auscultación: murmullo vesicular aumentado,
crépitos, estertores, soplo tubáreo.
→ Pectoriloquia (palabras susurradas se auscultan con
mayor claridad),
Indice
→ Broncofonía (palabras habladas se auscultan con
mayor claridad)
→ Egofonía (cuando el paciente dice ''E'' se escucha ''A'')
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Se enfoca en confirmar la sospecha del cuadro y su severidad.
La evaluación clínica es poco sensible y específica, por lo que
es esencial el uso de radiografía de tórax en caso de sospecha
de NAC.
Radiografía de tórax: una opacidad pulmonar en imágenes es
necesaria para establecer el diagnóstico clínico, no etiológico.
Se debe solicitiar una radiografía posteroanterior y una lateral.
Los hallazgos varían desde infiltrados alveolares algodonosos,
consolidaciones lobares con broncograma aéreo, infiltrados
intersticiales. Puede observarse derrames pleurales o
cavitaciones. En caso de observar un derrame pleural, se debe
solicitar una radiografía en decúbito lateral con rayo
tangencial, y de ser de más de 10mm realizar una
toracocentésis y análisis del líquido. Tomar en cuenta que las
opacidades toman 6 semanas o más en desaparecer,
dependiendo del paciente. No hay ningún patrón
patognomónico para agentes infecciosos específicos, sin
embargo ciertas imágenes hacen sospechar de ciertos
agentes.
 Compromiso difuso bilateral sugiere: Legionella,
Pneumocystis (pensar en HIV) y viral.
 Neumonía de focos múltiples: S. aureus.
 Compromiso de lóbulos inferiores: Gram negativas
 Neumonía necrotizante: Gram negativas, S. aureus,
anaerobios, enterobacterias. Cavitaciones se asocian
a S. aureus, M. tuberculosis, hongos endémicos como
Coccidioides sp y Aspergillus sp en
inmunocomprometidos.
 Compromiso lobar: S. pneumonia, sin embargo, la
mayoría de las infecciones por este agente son
multilobares.
 Infiltrados difusos intersticiales y alveolares:
infecciones virales como citomegalovirus, influenza o
virus respiratorio sincicial.
 Disociación clínico radiológica: M. pneumoniae.
Clínica no concuerda con las imágenes.
LABORATORIO
 SaO2% y gases arteriales.
 Hemograma: generalmente presentan leucocitosis de
15,000 a 30,000 de predominio neutrofílico
 Panel bioquímico: glicemia, electrolitos, nitrogeno
ureico, creatinina, bilirrubina, enzimas hepáticas.
 ELISA-VIH: especialmente en pacientes jóvenes sin
factores de riesgo
 Procalcitonina: permite diferenciar neumología viral
de bacteriana. En general, se habla de valores
<0,1mcg/L no se recomienda prescribir
antibacterianos, mientras que valores >0,25mcg/L se
414
 recomienda el uso de estos. Se habla de que al iniciar
la terapia antibiótica, la procalcitonina debe reducirse
en un plazo de 24-48 horas, indicando buena
respuesta.
 PCR: útil en diagnóstico de neumonía bacteriana,
aunque menos sensible que la procalcitonina.
Elevaciones >40mg/L tiene sensibilidad y  Pacientes en UCI deben tener todos los estudios
especificidad de 70 y 90%.
Los datos obtenidos permiten decidir si un paciente se maneja
ambulatoriamente, se maneja intrahospitalariamente, o se
interna en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se puede basar
en los parámetros del CURB-65 para la decisión de
internamiento, sin embargo esta deja por fuera datos
importantes, como cercanía al servicio de salud, red de apoyo,
patología pulmonar previa, etc. Se pueden usar los criterios de
neumonía severa de las guías de IDS/ATS 2007 para la
decisión de manejo en UCI
OTROS ESTUDIOS
 TAC: solicitar en caso de mala respuesta al
tratamiento o si imagen radiológica no es clara.
 Broncoscopía: se deja para la toma de muestras
mediante lavado broncoalveolar en pacientes en los
que el retraso diagnóstico puede tener consecuencias
importantes, como inmunodepremimidos o aquellos
que no han respondido a la terapia antimicrobial
inicial. Otros escenarios incluyen imagen de empiema
en radiografía o evidencia de obstrucción
endobronquial.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Indice
 Es opcional en pacientes de manejo ambulatorio,
dado que el tratamiento empírico es casi siempre
efectivo
 En pacientes de manejo intrahospitalario con
condiciones de riesgo, se detalla más adelante en
cada estudio
posibles para hacer el tratamiento lo más específico
posible al agente infeccioso determinado.
Cultivo y Tinción Gram de Esputo: la tinción sugiere
organismos etiológicos y permite determinar si la muestra es
adecuada para cultivarse. Para que una muestra sea adecuada
para cultivo debe tener >25 neutrófilos y <10 células epiteliales
escamosas en un campo de bajo poder. A su vez, debe venir de
la vía aérea inferior (tosida) y tomada antes de iniciar
antibióticos y llevada al laboratiorio en menos de 2horas. Tiene
baja sensibilidad y especificidad (<50%). Se indica en pacientes
ingresados a la UCI, pacientes hospitalizados con lesiones
cavitarias, alcoholismo, enfermedades pulmonares
estructurales, inmunodepresión o derrame pleural.
Hemocultivo: Solo 5-14% de los cultivos en pacientes
hospitalizados con NAC son positivos. Por tanto, se
recomienda enviarlos en pacientes hospitalizados de alto
riesgo, como neutropenia, asplenia o deficiencias de
complemento, hepatopatía crónica o neumonía severa.
Test de Antígenos: detectan antígenos Legionella
pneumophilla y S. pneumoniae en orina con alta sensividad y
escpecificidad, incluso posterior al inicio de antibióticos. Se
debe usar el de L. pneumophilla en pacientes alcohólicos, que
viajaron en las últimas 2 semanas, con derrame pleural o
neumonía severa. El de S. pneumoniae se envía en las mismas
condiciones que un hemocultivo. La prueba rápida para virus
de Influenza es poco sensible.
Reacción en cadena de polimerasa: detectan una variedad de
patógenos como L. pneumophila y Mycobacterias. En
pacientes con neumonía por neumococo, una carga alta por
PCR sugiere riesgo aumentado de shock séptico,
requerimiento de ventilación mecánica y muerte. Podría ser
útil en determinar cuáles pacientes deberían ser ingresados a
la UCI.
TRATAMIENTO
Inicio temprano del tratamiento antibiótico, el resultado de los
laboratorios no debe retrasarlo, y no debe administrarse antes
de la toma de muestras para cultivo.
El tratamiento antibiótico óptimo sería patógeno dirigido, pero
un diagnóstico microbiológico definitivo rara vez está
disponible en las primeras horas de presentación. Por lo tanto,
las opciones antibióticas iniciales suelen ser empíricas,
basadas en la agudeza del cuadro, el contexto clínico, factores
de riesgo del paciente para patógenos específicos, patrones
locales de resistencia antibiótica y tratando de darle cobertura
a los agentes de mayor morbi-mortalidad.
415
 63.2 NEUMONÍA NOSOCOMIAL
Terapia antibiótica DEFINICIONES

Ambulatorio Neumonía adquirida en el hospital: se produce> 48 horas

después de la admisión a un centro médico.
Previamente Sano
Neumonía asociada a la atención de salud: ocurren en
 Sin uso previo de  Uso previo de ATB
pacientes no hospitalizados que se encuentran en contacto
ATB (no darle el que
extenso con la asistencia sanitaria.
B-lactámico uso)
Fluoroquinolona Neumonía asociada a la ventilación mecánica: se desarrolla
Macrólido
después de la intubación endotraqueal y VMA.
Macrólido + Amoxacilina a
Doxiciclina
altas dosis EPIDEMIOLOGÍA
Macrólido + Amoxacilina- Representan una causa importante de morbi-mortalidad a
Clavulonato pesar del uso generalizado de medidas de prevención, y de
Comorbilidades avances en diagnóstico y tratamiento. Es la segunda causa de
infección entre pacientes hospitalizados y es la principal causa
 Sin uso previo de  Uso previo de ATB principal de muerte (20-50%).
ATB Fluroquinolona respiratoria
Fluoroquinolona FISIOPATOLOGÍA
Macrólido + Beta lactámico a
respiratoria
altas dosis Dado que el acceso al tracto respiratorio inferior se produce
(moxifloxacina,
principalmente a través de la microaspiración, la neumonía
gemifloxacina,
nosocomial comienza con la colonización de la faringe y
levofloxacina)
posiblemente del estómago, con bacterias del entorno
Macrólido + Beta hospitalario. Esta colonización es promovida por:
lactámico
Factores exógenos: instrumentación de la v.a. superior con
 Neumonía por  Influenza con sondas nasogástricas y endotraqueales, contaminación de
aspiración sobreinfección manos, equipos y aerosoles, tratamiento antibiótico de
Clindamicina bacteriana amplio.
Vancomicina Factores del paciente: desnutrición, edad avanzada, alteración
Amoxacilina + clavulonato
Linezolid de la conciencia, trastornos de la deglución, y enfermedad
pulmonar subyacente y enfermedades sistémicas, que alteran
Otra cobertura contra SAMR los mecanismos de defensa.
Internamiento (No UCI) La intubación traqueal aumenta el riesgo de infección
 Sin uso previo de  Uso previo de ATB respiratoria baja por obstrucción mecánica de la tráquea,
ATB (no darle el que trauma y deterioro de la depuración mucociliar e interferencia
Beta lactámico + uso) con la tos.
macrólido Fluoroquinolona El ácido gástrico puede jugar un papel importante en la
Fluoroquinolona Beta lactámico + macrólido protección contra las neumonías nosocomiales. Estudios
observacionales han sugerido que la elevación del pH gástrico
Internamiento en UCI debido a los antiácidos (antagonistas H2, IBP), o a la
 Neumonía severa  Tx alimentación enteral se asocia con sobrecrecimiento
bacteriano gástrico, y con colonización traqueobronquial.
Beta lactámico + antipseudomónico
macrólido Ceftazidime +aminoglicósido
Beta lactámico + Carbapenémicos FACTORES DE RIESGO
fluoroquinolona  Terapia antibiótica en los últimos 90 días
 Hospitalización de cuidados agudos durante al menos
Fuente: Infectología HSJD. 2 días en los últimos 90 días.
 Hospitalización actual durante 5 días o más.
 Residencia en un hogar de ancianos o centro de
atención prolongada.
 Terapia de infusión en el hogar, incluyendo
antibióticos, en los últimos 30 días.

Indice
416
  Diálisis crónica dentro de los últimos 30 días.
 Inicio de cuidado de heridas
 Familiares con una infección que implica un patógeno
multiresistente
 Enfermedad o terapia inmunosupresora.
ETIOLOGÍA
Los organismos más comunes responsables de la neumonía
nosocomial incluyen S. aureus (sensible y resistentes a la
meticilina), P. aeruginosa , bacilos gramnegativos incluyendo
no productores de betalactamasas y productores de
betalactamasas (Enterobacter sp., K. pneumoniae y E.
coli). Pacientes en VMA pueden contagiarse con especies de
Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia. Neumonía
asociada a la atención de salud pueden tener organismos
comunes (S pneumoniae, H. influenzae ) con mayor resistencia
a ATB. También los organismos anaerobios (Bacteroides,
estreptococos anaerobios, Fusobacterium) pueden causar
neumonía en el paciente hospitalizado; y cuando se aíslan, son
comúnmente parte de una flora
polimicrobiana. Micobacterias, hongos, clamidias, virus,
rickettsias, y organismos protozoarios son causas poco
frecuentes.
La aspiración endotraqueal, puede utilizarse para obtener
secresiones del tracto respiratorio inferior para análisis,
sobretodo en pacientes con VMA. Estos cultivo tienen un valor
predictivo negativo significativo, pero el valor predictivo
positivo es limitado en el diagnóstico de la causa específica de
la infección.
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y, a menudo
confundido por otros procesos que pueden llevar inicialmente
a hospitalización o ingreso en la UCI.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la neumonía nosocomial, al igual que el de
NAC, suele ser empírico. Debido a la alta tasa de mortalidad, el
tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospecha
neumonía. El mejor tratamiento va a depender del paciente,
patrones de resistencia y tipos bacterianos locales. Después de
los resultados de los cultivos puede cambiarse el ATB o
continuar con terapia de amplio espectro. La duración debe ser
individualizada basado en el patógeno, gravedad de la
enfermedad, respuesta a la terapia, y las condiciones
comórbidas.

MANIFESTACIONES CLÍN ICAS REFERENCIAS

Los síntomas y signos son inespecíficos. Sin embargo, dos o
más hallazgos clínicos principales deben estar presentes
(fiebre, leucocitosis, esputo purulento), en el marco de una
opacidad pulmonar nueva o progresiva en la radiografía de
tórax (sensibilidad: 70%, especificidad: 75%). La saturación de
oxígeno también puede empeorar.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
 Harrison Medicina Interna. Ed18.
 Current Medical Diagnosis and Treatment. 2015
 Goldman-Cecil Medicine Ed24
 Guías IDS/ATS Neumonía 2007.
 Transcripción Neumonía 2015, Dr. Faerrin.

De nuevos síntomas de las vías respiratorias inferiores en

pacientes hospitalizados incluye: insuficiencia cardíaca,
atelectasia, aspiración, SDRA, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos.

DIAGNÓSTICO

Se deben realizar cultivos de sangre de dos sitios diferentes.

Estos pueden identificar el patógeno en un 20%, un cultivo
positivo se asocia con mayor riesgo de complicaciones y de
otros sitios de infección.
La tinción Gram y el cultivo de esputo, no son sensibles ni
específicas para el diagnóstico, la identificación de una
bacteria no prueba que ese sea el agente etiológico. Sin
embargo, se pueden utilizar los cultivos para identificar
patrones de sensibilidad bacteriana.
El hemograma, química sérica, oximetría, ayudan a definir la
gravedad de la enfermedad, identificar complicaciones y
determinar la necesidad de VMA.

Indice
417
Fuente: Goldman’s Cecil Medicine. Current Medical
Diagnosis & Treatment 2015

Indice
418
64. INFECCIONES RESPIRATORIAS (VÍAS RINOVIRUS
SUPERIOR E INFERIOR) De la familia de picornaviridae (fam de los enterovirus),
Fernando Murillo carentes de cápsula y lábiles en ácido. Usan la molécula de
adhesión intracelular 1 como receptor (ICAM-1). De los
Se considera que representa el 50% de las patologías agudas, estudios realizados, son la causa del 50% de los cuadros de
y su incidencia es de 3 a 5,6 casos/año/persona; siendo más resfriado común; donde se presentan en brotes cuando hay
frecuentes en niños menores de un año. Es una importante estaciones de clima templado.
causa de incapacidad laboral y escolar, así como de uso
inadecuado de antibióticos, dado que el 75% de los casos son Se propagan por medio de gotitas respiratorias y otras
de etiología viral. secreciones infectadas, y pueden vivir hasta 3 horas en
superficies de plástico, lo que indica que las superficies pueden
Se conocen 10 géneros de virus que causan IVRS (Infección de contribuir a la transmisión del virus. La exposición a frío, fatiga
vía respiratoria superior); pero que en niños puede llegar a y deprivación de sueño no se relacionan con infecciones por
causar IVRI (Infección de vía respiratoria inferior). De manera este virus.
clásica se dividen estas patologías en: resfriado común,
faringitis, laringotraqueobronquitis (casi exclusiva de niños Epidemiológicamente, tiene una distribución mundial, con
pequeños y de clínica muy similar), traqueítis, bronquiolitis, presencia de anticuerpos muy variable entre distintos países.
entre otros, de los cuales cada uno tiene epidemiología y Asimismo, tampoco hay un predominio entre la circulación de
clínica; pero cada virus puede dar varios de estos cuadros los serotipos del virus.
clínicos a la vez, y es difícil hacer el diagnóstico independiente Se conoce poco sobre la patogenia de la infección. Se sabe que
de estas patologías. se une a la ICAM-1 y luego produce edema, congestión y
Los virus más comunes son rinovirus, coronavirus, sincitial cubierta de secreción mucosa. Hay poca inflamación con
respiratorio, parainfluenza, adenovirus y virus de influenza. En glándulas secretoras de la submucosa hiperactivas. La
algunos casos, los herpes virus pueden relacionarse con eliminación del virus coincide con la aparición de síntomas,
laringitis e IVRI, y algunos enterovirus pueden causar aunque se desconocen los mecanismos inmunitarios que
enfermedades respiratorias. expliquen estos fenómenos.
Clínicamente, el paciente tiene un resfriado común. Inicia los
Virus Patología frecuente Patología ocasional síntomas con rinorrea, estornudos y congestión nasal que se
acompaña de dolor de garganta; puede presentar malestar y
Exacerbación de asma
Rinovirus Resfriado común cefalea, y en muy pocos casos fiebre. El cuadro puede durar de
y bronquitis crónica
4 a 9 días, causando exacerbación de enfermedades crónicas
Exacerbación de asma en adultos (como asma) y rara vez causan IVRI (en niños
Coronavirus Resfriado común menores a 1 año). No suele dejar secuelas, pero se pueden
y bronquitis crónica
presentar obstrucciones de la Trompa de Eustaquio y de
Virus orificios paranasales. Es imposible hacer un diagnóstico
Neumonía y Resfriado común en
respiratorio etiológico con solo clínica, y esto es poco útil. Este se hace por
bronquiolitis en niños adultos
sincitial medio de lavados y de PCR.

Adenovirus
Resfriado común y Brotes de enfermedad CORONAVIRUS
faringitis respiratoria aguda
Inicialmente, se conocían causa de infección los virus tipo 1 y
Gripe A Gripe Neumonía 2, sin embargo, la cepa tipo 2 se puede asociar al SARS (SARS-
CoV, por sus siglas en inglés). Este es un virus de muy difícil
Gripe B Gripe Rinitis y faringitis cultivo, por lo que este método diagnóstico se ha limitado
mucho su investigación.
Enfermedad aguda
febril indiferenciada La infección por coronavirus se distribuye ampliamente por
Enterovirus Rinitis y faringitis
con componente todo el mundo, con la aparición de anticuerpos detectables
respiratorio temprano en la vida, y su prevalencia aumenta conforme
aumenta la edad. Producen del 10 al 35% de los resfriados
Gingivoestomatitis y comunes, generan brotes en las épocas donde el rinovirus
Herpes virus Traqueítis y neumonía
faringoamigdalitis. tiene poca incidencia.
Metaneu- Se han documentado brotes de SARS-CoV desde el 2002-2003;
IVRS + IVRI en niños IVRS en adultos
movirus al parecer el reservorio animal fue un murciélago; pero se ha
documentado la infección humano-humano, se tiene un
Fuente: Harrison, capítulo 186. mecanismo de transmisión desconocido, sin embargo se
sospecha que median factores ambientales.

Indice
419
PATOGENIA
Infectan las células ciliadas por medio del receptor de N-
aminopeptidasa o de ácido siálico produciendo daño tisular y
descarga de citoquinas y quimioquinas que son responsables
de los síntomas del resfriado común. Cuando se infecta por el
virus SARS-CoV, este usa el receptor de ECA, que lleva a una
enfermedad sistémica que lleva a presencia del virus en
diversas secreciones, formación de membranas hialinas,
descamación de neumocitos, infiltrado intersticial y
transformación en células gigantes de neumocitos tipo II; a
nivel sistémico se ve una mayor concentración de
quimioquinas y citoquinas proinflamatorias.
Se manifiesta luego de 2 a 7 días de incubación. La SARS-CoV
inicia con fiebre, malestar generalizado, mialgias, seguida por
1 o 2 días de tos no productiva y disnea. Las radiografías
muestran muchos patrones: desde infiltrados, zonas de
consolidación; que predominan en la periferia y a nivel basal.
Como complicaciones puede presentarse el síndrome de
insuficiencia aguda respiratoria. Los factores agravantes son
edad >50 años, enfermedad cardiovascular, diabetes y
hepatitis. En cuanto al resfriado común, por lo general
presenta los mismos síntomas y signos que la IVRS por
rinovirus.
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR)
Es un pneumovirus de la familia Paramyxoviridae. Es un virus
capsulado que tiene la capacidad que hacer que las células
infectadas in vitro se fusionen y formen un sincicio
multinucleado. Produce dos proteínas, una proteína G, que
sirve para adherirse a las células y una proteína F que hace que
las membranas celulares se fusionen. La gran cantidad de
antígenos se debe a la gran cantidad de subtipos de proteínas
G, la proteína F es constante.
El VSR es el principal causante de IVRI en lactantes y el principal
patógeno de vías respiratorias en niños. Se cree que su
comportamiento es por brotes, entre el invierno y la
primavera. Se cree que todos los niños mayores de 2 años han
sido contagiados por el VSR, genera hasta el 75% de
bronquiolitis y 25% de las neumonías del lactante que
ameritan hospitalización. En adultos, la infección por VSR es
por lo general leve (síntomas de resfriado común), excepto en
pacientes inmunosuprimidos o que realizaran un trasplante,
donde se presenta una neumonitis viral.
Este virus se trasmite por medio de contactos directos, fómites
y autoinoculación desde conjuntiva y mucosa nasal; aerosoles
como la tos y el estornudo. El periodo de incubación de este
virus puede ir desde 2 semanas o más.
Este virus (independientemente si es cuadro de bronquiolitis o
neumonía grave) produce necrosis del epitelio bronquiolar,
infiltrado peribronquial de linfocitos y mononucleares, hay una
ocupación de líquido en los alveolos. La respuesta inmune es
poco duradera y no es completa, por eso es frecuente la
reinfección. Según estudios, la inmunidad es compartida entre
IgA de la mucosa nasal y las células T citotóxicas.
Indice
El virus genera gran variedad de enfermedades. En lactantes
genera neumonías, IVRI, bronquiolitis y traqueítis; las cuales
comparten el hecho de que inicial con rinorrea, fiebre ligera,
tos y sibilancias, con una recuperación paulatina en 2 semanas.
Enfermedades más graves aparecen taquipnea, disnea,
hipoxia, cianosis y apnea; los estudios radiológicos muestra
insuflación y engrosamiento peribronquial. La afectación grave
se presenta principalmente en niños con cardiopatías
congénitas, displasia broncopulmonar, inmunodepresión y
síndrome nefrótico. En adultos, por lo general la infecección
de este virus suele manifestarse como un resfriado común. Sin
embargo es capaz se manifestarse como una neumonía, la cual
es más frecuente en personas adultas mayores que viven en
un centro de asistencia (asilos). Es una causa de morbilidad y
mortalidad importante en receptores de trasplante.
El diagnóstico de infección por VSR se hace examinando
factores epidemiológicos, brotes de enfermedad grave en
lactantes; mientras que en los adultos no se distinguien con
certeza los casos causados por este virus.
En el caso de infecciones por este virus, el tratamiento de las
IVRS va dirigido al alivio de los síntomas, mientras que cuando
se trata de IVRI, se usan medidas como terapéuticas
respiratorias, hidratación, oxígeno humificado y
broncodilatadores. La asociación americana de Pediatría
recomienda el uso de ribavirina en aerosol para recién nacidos
y lactantes con enfermedad grave. Se considera su uso en
recién nacidos prematuros, con displasia broncopulmonar,
cardiopatía congénita e inmunosupresión. Para la profilaxis se
cuenta con inmunoglobina contra VRS, la cual se aplica
mensualmente a niños lactantes menores de 2 años con
displasia broncopulmonar, cardiopatías cianógenas o
prematuros.
METANEUMOVIRUS
Un paramyxovirus similar a los metanuemovirus aviares. Son
partículas de varias formas y tamaños, son virus ARN capaces
de sintetizar 9 proteínas. Solo se cuenta con un tipo antigénico
con dos genotipos (A y B).
Tiene una distribución mundial, y la infección por este virus
ocurre temprano en la vida, por lo que a los 5 años se estima
que todos los niños tienen anticuerpos circulantes contra este
virus.
Se manifiesta muy similar al VRS, sin embargo, es más
frecuente en niños mayores y en adultos. Puede causar
síndromes desde: asintomático, resfriado común y neumonía;
bronquitis, traqueítis, crup. Las infecciones graves suelen verse
solo en pacientes inmunosuprimidos por cualquier causa.
Se hace el diagnóstico por medio de aspirado nasal y
secreciones respiratorias que se someten a PCR o
inmunofluorescencia. Se trata con ribavirina (con efectividad
desconocida) y medidas de soporte. Las vacunas contra este
virus aún están en etapas temprano de desarrollo.
420

PARAINFLUENZA
Es un virus ARN que tiene dos glucoproteínas: una
hemaglutinina y neuroaminidasa y la otra posee actividad de
fusión. Codifica para 6 proteínas, y hay 5 serotipos que
comparten antígenos.
Tiene una distribución mundial, se adquiere la infección
durante la infancia temprana, a los 5 años ya se cuenta con
antígenos contra este virus. Se cree que produce del 4,3 al 22%
de las infecciones de vías respiratorias; siendo la segunda
causa de IVRI en niños.
No se conocen los mecanismos de inmunidad que se tienen
contra este virus, pero se cree que median IgA de efecto local,
así como anticuerpos maternos.
Se manifiesta como un cuadro febril agudo, que sigue de
coriza, dolor faríngeo, disfonía y tos. Puede presentarse una
laringotraqueobronquitis grave donde la fiebre continúa y hay
odinofagia. La mayoría de ocasiones, los niños se recuperan en
2 días, algunos pacientes reportan que tienen estrecheces que
pueden llegar a producir hipoxia. Al examen físico se
encuentra que hay secreción nasofaríngea, rubor
bucofaríngeo y estertores. A la placa de tórax se aprecia
atrapamiento de aire e infiltrados intersticiales.
Solo se puede hacer el diagnóstico clínico en niños con
laringotraqueobronquitis; el resto de cuadros clínicos solo se
diagnostica por medio de pruebas que se le realizan a las
secreciones faríngeas, frotis de hisopo o lavados
nasofaríngeos. Cobra importancia hacer el diagnostico de una
epiglotitis ya que esta puede ser viral o causada por H.
influenzae.
El tratamiento para las IVRS se hará sintomático, salvo si hay
complicaciones como una sobreinfección bacteriana. Los casos
de laringotraqueobronquitis se hospitalizarán en la medida de
lo posible para evitar síndrome disneico agudo, en cuyo caso
se administra oxígeno humificado y epinefrina racémica. Se
pueden considerar los glucocorticoides (aerosol o sistémica)
en caso de infecciones severas, ya que no se cuenta con terapia
antiviral específica. Aun no se tiene tampoco vacuna contra
virus de parainfluenza.
ADENOVIRUS
Son virus ADN complejos. La cápside consta de unidades
hexónicas con determinantes antigénicos específicos para
cada grupo. El virus genera una infección lítica de las células o
infección latente en células linfoides.
Las infecciones por adenovirus son más frecuentes en niños y
lactantes, provocan casi el 10% de las infecciones en niños,
pero <2% de las infecciones respiratorias en adultos, dado que
este grupo etario tiene anticuerpos contra distintos serotipos
de virus, lo que indica que las infecciones predominan en la
infancia y dejan huella inmunológica. Se trasmite por
inhalación del virus, inoculación en conjuntiva y probable
fecal-oral.
Indice
Este virus ocasiona varios síndromes clínicos, el principal es la
IVRS, y de manera muy rara ocasiona IVRI, neumonía o
bronquiolitis. Algunos serotipos específicos causan fiebre
faringoconjuntival, que es una enfermedad febril aguda que se
manifiesta en brotes; que se manifiesta como conjuntivitis
bilateral de aspecto granulomatoso. Se puede acompañar de
febrícula, dolor faríngeo, rinitis y adenopatía cervical, por lo
general luego de una o dos semanas tiene cura espontánea.
También puede causar faringitis febril sin conjuntivitis. En el
adulto se presenta más frecuente la enfermedad respiratoria
aguda de los reclutas, causada por adenovirus 4 y 7.
Otros cuadros clínicos que presentan los adenovirus son
diarreas agudas en niños pequeños; cistitis hemorrágica,
queratoconjuntivitis generalizada, y en receptores de
trasplante genera neumonía, nefritis, hepatitis, colitis y
encefalitis.
La infección por adenovirus se sospecha ante la presencia de
brotes de infecciones respiratorias en reclutas y algunos
síndromes clásicos descritos como la fiebre faringoconjuntival
o la queratoconjuntivitis epidémica.
Para las infecciones por adenovirus solo se dispone de
tratamiento sintomático y de sostén, ya que no existe ningún
compuesto antiviral eficaz en la clínica. Se han preparado
vacunas de virus vivos contra adenovirus 4 y 7, son vacunas de
cápsulas entéricas con virus vivo no atenuado; sin embargo, se
descontinuó en el 1999, desde entonces han surgido nuevos
brotes por adenovirus 4 y 7.
INFLUENZA O GRIPE
La gripe es una enfermedad aguda de vías respiratorias
causada por el virus de la influenza. Esta enfermedad aguda se
acompaña de fiebre, cefalea, mialgia, y debilidad. Se producen
brotes anuales.
El agenta causal es de la familia Orthomyxoviridae que forma
3 grupos génicos separados A, B y C, esto por las proteínas
antigénicas que produce: la nucleoproteína (NP) y la proteína
de matriz (M). Este virus es un ARN que presenta genoma
fragmentado por lo que provoca redisposición génica durante
la infección, por lo que genera nuevos virus A.
Esta redisposición génica permite subdividir al virus tipo A,
basándose en las proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y
la neuroaminidasa (N). De la proteína H hay 16 suptipos y 9 de
la proteína N, generando todas las posibles combinaciones. Sin
embargo, solo algunas de estas (H1, H2, H3, N1 y N2) generan
epidemias en seres humanos.
El ciclo de infección empieza cuando el virus penetra las células
por endocitosis mediada por receptor, que es la hemaglutinina
que se une al receptor del ácido siálico; luego de esto se forma
el endosoma que lleva el virus al citoplasma y se genera la
replicación; y la neuroaminidasa actua para degradar los
receptores, mediar en la defensa del organismo contra la
enfermedad y la liberación de virus.
421
VIRUS A
El brote más extenso fue causado por este virus, el cual tiene
alta variabilidad en las proteínas N y H. Desde 1977, se han
descrito que los brotes más frecuentes son de los virus A/H1N1
y A/H3N2.
Gripe aviar (A/H5N1) se presentó en 2010, y tuvo un total de
478 casos, esta epidemia es importante porque es de las pocas
que no tienen transmisión humano-humano y la mortalidad
llegó al 60% de los infectados.
Gripe A pandémico e interpandémico: las principales
variaciones se ven en la proteína H. Los virus interpandémicos
presentan poca variabilidad entre estas proteínas, mientras
que los virus pandémicos han cambiado tanto esta proteína
que se hacen resistentes a la inmunidad de la población.
El primer signo de que hay una epidemia es el aumento en la
cantidad de niños con enfermedad febril, seguido del aumento
en los casos de adultos y al final se ve un aumento en los casos
de hospitalizaciones por neumonía, empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca y exacerbaciones de enfermedades
pulmonares crónicas; y en algunos contextos, el aumento de
las muertes por neumonía y gripe.
Los determinantes de la magnitud de la pandemia son: el
grado de inmunidad de la población y su capacidad para
producir brotes (dada la escasa o nula inmunidad poblacional).
Las olas de pandemia continúan varios años hasta que ya la
población tenga una inmunidad aceptable, en donde los
nuevos brotes serán menores y causado por mutaciones más
pequeñas.
Las infecciones del virus A aparece durante todo el año en las
zonas tropicales, mientras que en climas más templados; las
infecciones aparecen en los meses de invierno.
VIRUS B Y C
El virus B genera brotes mucho menos extensos que los
descritos antes. La hemaglutinina y la neuroamininidasa del
virus B tienden a ser más estables (variaciones menos
frecuentes y extensas). Los escasos brotes que se reportan son
en escuelas, campos miliares y asilos. La complicación más
severa de este virus es el síndrome de Reye.
El síndrome de Reye se presenta como una esteatosis hepática
microvesicular, se cree de origen inmunológico, donde se
cruzan los antígenos del virus gripe B y la exposición a
salicilatos.
El virus C causa muy pocos casos en humanos, y se ha
vinculado con síntomas de resfriado común y IVRS, aunque la
mayoría de pacientes cursan asintomáticos.
TASAS DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR GRI PE.
Muchos de los pacientes que fallecen tienen enfermedades de
fondo que colocan en riesgo de desarrollar complicaciones; las
cuales son por lo general, pulmonares. Los trastornos de alto
riesgo son cardiopatías, neumopatías y senectud. Asimismo, el
Indice
virus A tiende a ser mucho más grave en niños de 0 a 4 años y
en mujeres embarazadas.
PATOGENIA E INMUNIDAD
El proceso inicial es la infección del epitelio cilíndrico ciliado de
las vías respiratorias por cualquiera que sea las formas de
contagio (estornudos, secreciones de otro infectado, fómites,
etc.), y puede infectar a otras células como epitelio alveolar,
macrófagos y glándulas. Hay una primera réplica de 4 a 6
horas, en la cual se replica para atacar a células vecinas. El
periodo de incubación dura de 18 a 72 horas. Esta infección
produce cambios degenerativos como granulación, turgencia y
núcleos picnóticos, que llevan a una necrosis del epitelio y
descamación. El grado de réplica viral quizá constituya un
factor importante en la patogenia de la enfermedad.
Se manifiesta con signos como fiebre, cefalea, mialgias y rara
vez hay virus extrapulmonar; por lo que estos signos sistémicos
se deben probablemente a las citoquinas.
La respuesta inmune de las gripes comprende la interrelación
de diferentes anticuerpos. Los mediadores más importantes
son los anticuerpos anti-hemaglitinina, los cuales se vinculan
con protección de la infección. Los anticuerpos generados en
la mucosa de las vías respiratorias son de tipo IgA y también
median en algún grado la protección contra la infección. Luego
de la infección se detectan respuestas inmuntarias mediadas
por células, que muestra alguna especificidad de antígeno. Aun
no se conocen con exactitud los mecanismos ni factores de
defensa del organismo contra el virus, ni la interrupción de la
dispersión, ni la curación; se sabe que se interrumpe la
dispersión se da de 2 a 5 días posterior a que aparezcan los
síntomas.
La gripe se caracteriza por síntomas de índole general que
empiezan de manera súbita; cefalea, febrículas, escalofríos,
mialgias y malestar en general, con síntomas respiratorios
como tos y faringitis. La presentación es muy variable; van
desde cuadros asintomáticos, leves hasta postración grave en
cama. La fiebre puede llegar hasta los 41°C, luego del cual
puede venir una defervescencia gradual hasta por 3 días. La
cefalea suele ser frontal y muy molesta. Las mialgias suelen
presentarse en miembros inferiores y en la región lumbosacra.
El examen de la faringe puede reportarse como normal a pesar
de la inflamación. Cuando hay alteraciones se ve una
hiperemia de la mucosa faríngea y descarga de secreción
posnasal. En muy raros casos hay algún signo en la exploración
de tórax, como sibilancias y estertores. Aunque la aparición de
disnea, hiperpnea, cianosis y signos de consolidación deberían
hacer sospechar de complicaciones pulmonares por gripe,
aunque hay muchos más reportes de trastornos de la
ventilación poco intensos por lo que la afectación pulmonar
subclínica es la más frecuente.
En la gripe sin complicaciones, el cuadro agudo se resuelve en
1 semana, y la tos puede persistir hasta dos semanas de más.
COMPLICACIONES
422
Aparecen en niños menores de 4 años, embarazadas, mayores
de 65, neumópatas, cardiópatas, niños que hayan recibido
tratamiento de ácido acetilsalicílico, pacientes con
alteraciones respiratorias, personas en asilos, pacientes con
alteraciones metabólicas crónicas, alteraciones renales e
inmunodeficiencias. Las complicaciones pueden ser
pulmonares y extrapulmonares.
Pulmonares: la neumonía es la más grave de todas. Hay de tres
tipos:
a. Neumonía primaria por virus: es la menos
frecuente pero la más grave. Inicia con una gripe
aguda pero no involuciona, sino que evoluciona con
fiebre persistente, disnea y cianosis. Clínicamente
puede haber estertores y signos de infiltrados difusos
pulmonares que pueden llevar a síndrome de
insuficiencia respiratoria del adulto. En casos
mortales hay una importante reacción inflamatoria en
tabiques alveolares con edema e infiltración celular,
con membranas hialinas que recubren tanto alveolos
como conductos alveolares. Es más frecuente en
cardiópatas con estenosis mitral.
b. Neumonía bacteriana secundaria: es posterior a la
resolución de la gripe aguda, y que 3 días posteriores
reaparece la fiebre y síntomas y signos de neumonía
bacteriana (tos, esputo purulento, consolidación
pulmonar). Cuando hay ataque del virus se crea un
medio para que se reproduzcan bacterias como S.
pneumonie, S.aureus y H. influenzae. Afecta más a
personas cardiópatas, neumópatas crónicos y
personas de edad avanzada.
c. Neumonía mixta: es la presentación más frecuente.
Se presenta como: un cuadro inicial de gripe aguda
que puede presentar mejoría por un par de días y
luego exacerbar las condiciones clínicas y por último
presentarse como una neumonía bacteriana. En la
radiografía se ven zonas infiltradas y partes de
consolidación pulmonar; pero se presentan en menor
cantidad que las afectaciones propiamente dichas por
una viral primaria o una secundaria.
Otras complicaciones pulmonares son: exacerbación de EPOC,
bronquitis crónica, laringotraqueobronquitis, sinusitis y otitis
media.
Extrapulmonares: la complicación más severa es el Síndrome
de Reye en niños que sufren infección por virus tipo B y
consumieron ácido acetilsalicílico.
La miositis es muy inusual y se puede diferenciar por el dolor
intenso a la palpación de músculos afectados, por lo general
de miembros inferiores. Se diagnostica con creatina
fosfocinasa elevada, aldolasa y demostrar el virus en los
músculos.
Entre 1918 y 1919 hubo informes de miocarditis y pericarditis
posterior a la infección por gripe. Se han documentado casos
Indice
de afectación al SNC, síndrome de Guillia-Barré, mielitis
trasversa y encefalitis durante la gripe.
Asimismo se han documentado casos donde la infección por
virus de gripe A exacerba las enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y enferemdad renal crónica que llevan a la
muerte de los pacientes.
Algunos casos de complicaciones por gripe aviar hablan de
diarrea, afectación al SNC y fallo de múltiples órganos con
muerte por fallo de bomba y renal.
DIAGNOSTICO
Es posible detectar el virus en el material obtenido del
exudado faríngeo, nasofaríngeo o esputo. Se puede confirmar
el diagnóstico en cultivo hístico de 48 – 72 horas; así como por
detección de antígenos virales. Otro estudio rápido es detectar
en 4 veces los títulos de anticuerpos antihemaglutinina.
El diagnóstico diferencial se debe hacer principalmente en los
casos esporádicos, donde se pueden presentar infecciones por
Mycoplasma pneumonie, otros virus o faringitis por
estreptococos o una neumonía incipiente.
TRATAMIENTO:
Se dispone de antivirales específicos contra la gripe.
Oseltamivir y zanavimir acorta la duración de la gripe
complicada; es posible que el zanamivir exacerbe el
broncoespasmo y asma; el oseltamivir provoca náuseas y
vómito, y efectos neuropsiquíatricos adversos en niños.
El tratamiento de amantadina o rimantadina acorta la
duración de las gripes complicadas. Se asocia en el 10% de los
casos a efectos secundarios como ansiedad, insomnio,
dificultad para concentrarse. Debe administrarse la mitad de
la dosis en personas con edad avanzada y enfermedad renal.
Se ha demostrado la eficiencia terapéutica de los compuestos
en casos de gripe no complicada; aunque no hay evidencia de
que prevenga las complicaciones propias de la enfermedad. En
el caso de la neumonía primaria; las medidas terapéuticas se
enfocan a mejorar la oxigenación y mejorar las condiciones
respiratorias y hemodinámicas.
No debe usarse antibioticoterapia hasta demostrar la
existencia de una neumonía secundaria. Esta debe hacerse
basándose en la sensibilidad del germen a los antibióticos; si
no se tiene un cultivo; entonces se procede de manera
empírica contra los microorganismos más frecuentes.
En caso de gripe no complicada deberá pensarse en medidas
sintomáticas, no en antivirales. Se puede usar paracetamol o
AINES contra la cefalea, mialgias y la fiebre. Se debe evitar el
uso de salicilatos en niños. La tos es autolimitada, por eso no
se recomienda el uso de antitusígenos; y si resulta muy
molesta se debe usar codeína. Se recomienda además, buena
hidratación.
423
PROFILAXIS
Es el principal recurso de salud pública, se cuentan con dos
tipos de vacuna: virus vivos atenuados y de virus inactivos (50-
80% protección). Se producen a partir de brotes de gripe A y B
que circularon en estaciones anteriores; y según los
pronósticos de cuáles son los virus que van a circular.
Algunas de los efectos adversos de las vacunas son que hasta
el 5% de los vacunados pueden presentar febrícula y síntomas
generales hasta 8-14 horas posterior a la vacunación. En
algunas campañas de vacunación (1976, 1992-1994) hubo
reportes de pacientes con síndrome de Guillian Barré.
En niños se recomienda una vacuna hecha de virus vivos
atenuados que se aplica por nebulización, la cual brinda una
protección mayora al 90%.
Las indicaciones para la vacunación son aquellas personas que
presenten los factores de riesgo para presentar
complicaciones por virus de la gripe. Aunque conforme
avanzan las campañas de vacunación se amplían los grupos
poblacionales a los que se les administran.
No se recomienda la aplicación de terapia retroviral para la
profilaxis de las infecciones por virus de la gripe; por los casos
de resistencia y los perfiles actuales de los fármacos con los
que se cuentan para tratar las gripes complicadas. Asimismo,
no se recomienda la profilaxis en sujetos sanos con exposición
extrahospitalaria.
La utilización simultánea de profilácticos y virus vivos
atenuados se debe evitar por posibles alteraciones en la
respuesta inmunitaria; se pueden utilizar hasta 48 horas
posterior a la vacunación.
En cuanto a los brotes nosocomiales, se debe usar fármacos
para su control y medidas preventivas para evitar contagio;
dichas medidas se harán de manera diaria y cuando se detecte
actividad viral durante el tiempo que dure el brote.

REFERENCIAS
 Harrison Medicina Interna. Ed18. Capítulos 186 y 187

Indice
424
65. CÁNCER DE PULMÓN
Susan Rosales Quirós, susanrq30@gmail.com
Gabriel Hernández Romero, gabrielhdez93@gmail.com
Carcinoma de pulmón no microcítico o de células no pequeñas
(NSCLC). carcinoma de Pulmón microcítico o de células
pequeñas (SCLC) CR( Cociente de Riesgo) RR (Riesgo relativo)
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) Receptor de Factor de
Crecimiento Epidérmico (EGFR) Antecedentes
Heredofamiliares (AHF)- Coagulación intravascular diseminada
(CID)
INTRODUCCION
Originado del epitelio respiratorio, se divide en Carcinoma de
pulmón no microcítico NSCLC (de células NO pequeñas) que
representan el 85% de tumores pulmonares y carcinoma de
Pulmón microcítico SCLC (de células pequeñas)
Otras neoplasias menos frecuentes no incluídas en esta
revisión: carcinoma adenoescamoso, mesotelioma,
carcinoides, tumor de glándulas bronquiales, partes blandas
(sarcomas) blastomas y linfomas.
EPIDEMIOLOGIA
 Causa más frecuente de fallecimiento por neoplasia
en ambos sexos (de acuerdo al Harrison 18ed).
 Aproximadamente 13% de todos los canceres en el
mundo
 Incidencia y mortalidad refleja habito tabáquico
 Tabaquismo causa principal de Ca. Plumón sin
embargo, 60% de casos recién dx son fumadores
nuevos (<100cigarros en la vida) o antiguos
fumadores (>100 cigarros en la vida que abanderaron
habito hace> 1 año)
 Incidencia en países menos desarrollados aumenta
por consumo de tabaco
 1/5 ♀ y 1/12 ♂ dx con Ca. Pulmón nunca fumaron.
 Rara antes de los 40 años, cifras aumentan hasta los
80 años y luego disminuyen
 Probabilidad Ca Pulmón en la vida ♂ 8%, ♀ 6%
 En USA se estima que 1/14 H y M tendrá riesgo de
desarrollar ca. Pulmón en su vida.
 Incidencia varia con grupos raciales, más en
afroamericanos
 Antes de los 50años la mortalidad es >25% en sujetos
raza negra que ♀blancas.
 ♂ afroamericanos tienen mayor incidencia y
mortalidad
 USA de origen hispano, asiático e indios incidencia 40-
50% de la correspondiente a sujetos blancos
Indice
 Media de edad dx en ambos sexos 71 años
 Fumar a edad más temprana puede explicar aparición
de Ca. Pulmón a edades más tempranas
FACTORES DE RIESGO
TABACO
 80-90% de Ca. Pulmón originado por tabaquismo,
fumadores tienen aumento de 10x o mas en riesgo de
dicho cáncer.
 Cada 15 cigarrillos1 mutación genética
 Riesgo es menor en personas que abandonan este
hábito
 ex fumadores 9x mas riesgo que no fumadores en
comparación con 20x de quienes persisten.
 Disminución de riesgo aumenta con periodo de cese,
sin embargo a pesar de haberlo dejado hace mucho
tiempo, tienen mayor riesgo de Ca. Pulmón
 Hay identificadas mas de 40 carcinógenos en el humo
del tabaco.
 Ca. Pulmón correlaciona con # cigarros fumados al
día, años fumados, edad de inicio, grado de inhalación
contenido de alquitrán y nicotina y consumo de
tabaco sin filtros.
 Paciente que nunca ha fumado CR Ca. Pulmón1. <
1 paq/día  15. ½ a1 paq/día 17. 1-2paq/día 42.
>2 paq/día 64. CR de ex fumadores depende de
duración de abstinencia, valores de 1.5-2 requieren
30 años de abstinencia.
 Fumar pipas o puros factor de riesgo pero menor que
el de cigarro, también posible relación fumar
marihuana o cocaína pero menos estudiada.
 Fumado altera metabolismo de antineoplásico
 Interrupción de fumado antes de llegar a etapa media
anula más de 90% riesgo de cáncer , poco beneficio
solamente disminuir #cigarros, abandono de fumado
es beneficioso en pacientes ya diagnosticados ,
mejora supervivencia, calidad de vida menos efectos
adversos de tx FDA ha aprobado bupropión y
varenilina.
Exposición ambiental al humo de tabaco (fumador pasivo):
Riesgo menor al de fumador activo, incremento de 20-30% en
frecuencia de Cáncer en no fumadores casados con
fumadores. También se da en puestos de trabajo. Niveles de
exposición al humo dependen de espacio cerrado e intensidad
de consumo
OTRAS EXPOSICIONES
425
Carcinógenos conocido (grupo1) para Ca. Pulmón: Radón,
(radiación ionizante alfa) Asbestos, Amianto (fumadores
expuestos tienen RR 50x mayor que no fumadores no
expuestos. Latencia de desarrollo Ca 25-40 años). Arsénico
(fumadores expuestos más riesgo). Berilio (minería y
fabricación de cerámica), Bis (clorometil) Éter, Cadmio, Cromo
(aumenta riesgo de cáncer 2-3x). Níquel, (Riesgo aumenta
1.56x) Cloruro de vinilo. Hidrocarburos policíclicos aromáticos
(RR desarrollo Ca. Pulmón 1,5-2,5X)
Carcinógenos Probables (Grupo 2A); acrilonitrilo,
formaldehido y humo de combustión diesel.
Carcinógenos Posibles (Grupo 2B): acetaldehído, sílice y
humos de fundición.
Se estima que 9% Ca. Pulmón en ♂ y 2% en ♀ se deben a
exposición profesional
Neumopatía preexistente: tabaquismo produce inflamación
crónica y destrucción de tejido pulmonar que da lugar a EPOC,
los EPOC tienen 4x mas riesgo de Ca. Pulmón
 Pacientes con FPI o secundaria a asbestosis o
inhalación de sílice también tienen mayor riesgo.
 Bronquitis crónica, enfisema y tuberculosis asocian
mayor riesgo.
HERENCIA
 En función de tabaquismo: familiares de primer grado
de pacientes con Ca. Pulmón RR 2-6X, segundo grado
1,28 y tercer grado RR 1.14
 Pacientes no fumadores con AHF Ca. Pulmón riesgo 2-
4x mayor
 Riesgo familiar pueda deberse a exposición
compartida de humo o susceptibilidad genética
 Algunos polimorfismos enzimáticos sobre todo
CYP1A1 o fragilidad cromosómica, se vinculan con
génesis de Ca. Pulmón
 Familiares de primer grado de casos Ca. Pulmón 2-3x
más riesgo de Ca. Pulmón y otros canceres , muchos
no relacionados con fumado
 Se sugiere que genes específicos, variantes alélicas o
ambas pueden contribuir a susceptibilidad
 Mutaciones hereditarias en genes RB y p54 (Sd Li-
Fraumeni) a veces desarrollan este Ca.
 Posible mutación en línea germinal que comprenda
EGFR esté vinculada con susceptibilidad a Ca-
Pulmón.

INMUNOHISTOQUIMICA ( VER CUADRO 89.2

DIETA
- Riesgo mayor en dieta baja en frutas y verduras en
vida adulta (algunos estudios advierten que en
fumadores que complementaban dieta con frutas y
verduras aumentó incidencia)
- Concentraciones plasmáticas bajas de
antioxidantes como A y E asocian carcinoma
- Suplementos de B carotenos aumenta incidencia
cáncer
- Mayor consumo de grasa, mayor incidencia
carcinoma
- Concentración sanguínea elevada de selenio asocia
menor riesgo
DIFERENCIAS DE SEXO Y RACIALES
♀fumadoras CR 1.2-1.7 > ♂ (posiblemente por hormonas
como estrógenos, diferencias entre sexos en metabolismo de
nicotina, variaciones sexuales en CYP400)
ADJUNTO)
Utilizada para corroborar diferenciación neuroendocrina
intratumoral: enolasa específica de neuronas (NSE) CD56 o
moléculas de adherencia a neuronas (NCAM) sinaptofisina,
cromogranina y Leu 7
vit.
Útil para diferenciar entre adenocarcinoma primario y
metastásico: mas de70% adenocarcinoma pulmonar positivo
para Factor 1 de transcripción tiroidea TTF-1 (Ca primario
pulmón, si se excluye Ca primario de tiroides) , pero si no
aparece este factor no descarta posibilidad de Ca primario
(también está en tumores neuroendocrinos pulmonares y
extra pulmonares)
Citoquinas 7 y 20 combinadas útiles para dxd (Ck7 y CK20 en
NSCLC no epidermoide, SCLC y mesotelioma. Ca epidermoide
– para ambas
Mesotelioma +: CK5/6, calretinina y gen 1 de tumor de Wilms
WT-1
PATOGENIA MOLECULAR

Elevados índices de incidencia y mortalidad en ♂
afroamericanos posiblemente por mayor consumo de tabaco,
diferencia en metabolismo de humo y mayor ingesta de grasa
INFECCIÓN POR VIH
Algunos estudios indican riesgo aumentado en VIH, sobretodo
como consecuencia de tabaquismo ♂10: 1♀
 Cáncer: Cambios dinámicos en genoma donde células
neoplásicas muestran: autosuficiencia en señales de
crecimiento, insensibilidad a señales anti
crecimiento, evasión de apoptosis, potencial ilimitado
de réplica, angiogénesis sostenida e invasión de
tejidos y metástasis
 Son resultado de acumulación de mutaciones de
hiperfunción de oncogenes y mutaciones de

Indice
426
 hipofunción en los genes supresores de tumores. La
sucesión es totalmente diferente en cada entidad
histopatológica
 Adenocarcinoma células epiteliales tipo II
(alveolares) capacidad de originar tumores
 Tumores de células pequeñascélulas
neuroendocrinas
 Las células cancerosas de pulmón tienen múltiples
anormalidades cromosómicas.
-Oncogenes implicados se encuentra la familia MYC. En SCLC Y
NSCLC. En adenocarcinoma se han identificado aberraciones
en genes que codifican proteínas de señalización que
perpetúan células tumorales. Pueden actuar como puntos
débiles entre ellos MYC-c, Her2/neu y Bcl-2, K-ras. Los cuales
culminan en proliferación celular, angiogénesis, metástasis y
disminución de apoptosis
-Genes supresiones de tumores (oncogenes recesivos)
inactivos durante patogenia del Ca. Pulmón. Entre ellos TP53,
RB1. Prácticamente, ente el 90% de SCLC posee mutaciones en
estos genes. Algunos genes supresiones de tumores del
cromosoma 3(3p) parecen intervenir en todos los Ca. Pulmón
-Factores de crecimiento secretados Pueden tener acciones
paracrinas o autocrinas. Algunos ejemplos son el péptido
liberador de gastrina (GRP), IGF-1, y factor de crecimiento de
hepatocitos
-Mutaciones activadores de gen EGFR están involucradas en
proliferación de ciclo celular
-Epigenética alteraciones como hipometilación, alteración de
regulación de ADN metiltransferasa I, hipermetilacion
CLÍNICA (VER CUADRO 89.3 Y 89.4 ADJUNTOS )
 Más de 50% se dx en fase avanzada
 Paciente prototipo: fumador activo o ex fumador
comúnmente en sétimo decenio de vida. El
antecedente de tos crónica con o sin hemoptisis en
fumador activo o que lo fue además de tener EPOC,
de 40 años o mas debe investigarse en busca de Ca.
Pulmón incluso con Rx tórax normal
 Neumonía persistente sin signos generales, que no
mejora con ciclos repetidos de AB, motivo de
investigación
 El cáncer sin antecedente de fumando es más común
en mujeres y asiáticos, usualmente pacientes más
jóvenes
 15% de los que se diagnostican no tienen síntomas
inicialmente
 Los signos y síntomas inespecíficos: anorexia, 30%,
pérdida de peso, astenia en 1/3 y anemia y fiebre en
10-20
Indice
 Mas del 80% tiene inicialmente 3 o más síntomas o
signos consecuencia del tumor debilidad, fiebre y
sudores nocturnos
LESIÓN PULMONAR: CRECIMIENTO LOCAL DE L
TUMOR, INFILTRACIÓN U OBSTRUCCIÓN DEPENDE DE
TAMAÑO Y LOCALIZACIÓ N,
 Síntoma más frecuente: tos (45%) inespecífico y
también se observa en fumadores con EPOC,
 Hemoptisis en 30% , pero es más probable que sea
por bronquitis y bronquiectasias
 Disnea 30-50%, sibilancias son infrecuentes como
síntoma inicial.
 Neumonía que no responda a tx convencional.
 Tumor Central o endobronquial: tos, hemoptisis,
sibilancia, estridor, disnea o neumonitis
postobstructiva.
 Tumores periféricos: tos y dolor (pleura o pared
torácica) disnea restrictiva y síntomas de absceso
pulmonar
DISEMINACIÓN INTRATO RÁCICA:
Extensión directa del tumor o metástasis e ganglios regionales.
 Compresión tráquea, esófago y disfagia secundaria,
tos asociada a deglución o neumonitis por aspiración
sugieren fistulas (raras)
 Ronquera asocia parálisis de N.Laríngeo recurrente
(menos de 20%) mas en lado izquierdo.
 Paralasis de N. Frénico elevación de
hemidiafragma, hipo y disnea.
 Tumores apicalessíndrome de Pancoast, (tumor del
surco superior)
 Síndrome de Horner(enoftalmos, ptosis, miosis y
anhidrosis)
 Derrame pleural con dolor o disnea,
 dolor por destrucción costal ,
 Atrofia de músculos de Mano y distribución dolor de
raíces C8-T1, T2 por infiltración de plexo braquial
 Síndrome de VCS (edema facial, plétora, edema
miembro superior, dilatación de venas del cuello,
patrón venosos prominente en tórax) mayoría cel.
pequeñas y lado derecho. por compresión o
infiltración de tumor o ganglios puede causar disnea
 Otras manifestaciones: derrame pleural, derrame
pericárdico, diseminación cardiaca que produce ICC,
arritmias o taponamiento, diseminación linfangítica
427
 en pulmones con hipoxemia y disnea, insuficiencia  Síndromes hematológicos y vasculares: estados de
respiratoria y esputo hipercoagulabilidad, tromboflebitis migratoria ( Sd.
Trousseau) y endocarditis trombótica no bacteriana
(marantica) émbolos arteriales y CID, hemorragia, anemia,
granulocitosis
 Manifestaciones cutáneas: dermatomiositis, acantosis
DISEMINACIÓN EXTRATO RÁCICA - METÁSTASIS pigmentada, eritema anular súbito e hiperqueratosis
50% en carcinoma epidermoide, 80% adenocarcinoma y NSCLC palmo-plantar.
y > 95% SCLC. Cuadro inicial de 33% pacientes incluye síntomas
consecuencia de metástasis a distancia
SCLC 60% NSCLC 30-40% tiene diseminación hematógena a la
hora del dx
 Metástasis óseas: vertebras, costillas, pelvisdolor
 Metástasis hepáticas dolor cuadrante superior
derecho astenia y adelgazamiento
 Metástasis suprarrenal generalmente no provoca
síntomas además de dolor
 Metástasis encefálicas puede no presentar nada,
nauseas, vómitos, cefaleas, convulsiones , confusión
cambios de personalidad y signo neurológicos según
localización
 Metástasis epidurales menos frecuentes

SÍNDROMES PARANEOPLÁ SICOS

10-20% aproximadamente
Anorexia, caquexia, pérdida de peso en 30% fiebres,
inmunodepresión. Perdida ponderal >10% mal pronostico
 Síndromes endocrinos en 12% hipercalcemia
producción ectópica de PTH o péptido relacionado con
PTH (de las complicaciones metabólicas mas frecuentes y
letales) , Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética hiponatremia y secreción ectópica de
ACTH hipopotasemia
 Otros menos comunes_ producción subB de GCH,
prolactina, gastrina, hormona de crecimiento, factor
estimulante de tiroides, sustancia parecida a insulina y
calcitonina
 Síndromes neurológicos: relativamente raros, mayoría
SCLC, pueden tener mecanismos autoinmunes, Sd Eatonn-
Lambert, ceguera retiniana, encefalopatía límbica,
degeneración cerebelosa, neuropatía sensitiva subaguda,
neuritis óptica.
 Manifestaciones esqueléticas: hipocratismo digital 30% y
osteoartropatía primaria hipertrófica,(1-10%) fracturas
patologías, compresión medular
 Ceguera retiniana
 Medula ósea: citopenias o leucoeritroblastocis

Indice
428

PATOLOGÍA
Cáncer de pulmón hace referencia a tumores que derivan del
epitelio respiratorio (bronquios, bronquiolos y alveolos). La
OMS los clasifica en cuatro tipos principales: cáncer de células
pequeñas y, dentro del grupo de cáncer de células no-
pequeñas está el adenocarcinoma, carcinoma de células
escamosas (carcinoma epidermoide) y carcinoma de células
grandes. Estos cuatro tipos histológicos corresponden al 90%
de todos los cánceres pulmonares, donde el resto son
carcinomas indiferenciados, carcinoides, tumores de glándulas
bronquiales (como tumores mucoepidermoides) y otros más
raros. A su vez, pueden tener presentaciones histológicas
únicas o mixtas.
Todos los tipos histológicos pueden hallarse en pacientes
fumadores. Históricamente, se asociaba con tabaquismo
severo el de células escamosas y el de células pequeñas, sin
embargo ha habido un descenso en el consumo de tabaco, de
manera que hay menor incidencia de estos tipos. En pacientes
que nunca fumaron el más común es el adenocarcinoma, el
cual es el tipo más común de cáncer de pulmón.
Carcinoma de células pequeñas: tumor neuroendocrino poco
diferenciado. Tiende a presentarse como una masa central con
crecimiento endobronquial. Se asocia fuertemente con
tabaquismo. Se asocian a producción de hormonas peptídicas
como ACTH, vasopresina, factor atrial natriuretico y péptido
liberador de gastrina, lo cual se asocia a síndromes
paraneoplásicos. Al diagnóstico tienden a estar ampliamente
diseminados. Raramente curables quirúrgicamente aunque
estén localizados. Tienden a responder más favorablemente a
agentes quimioterapéuticos citotóxicos tradicionales.
Carcinoma de células no-pequeñas: 30% potencialmente
curables con resección quirúrgica
Carcinoma de células escamosas (epidermoide): son de
presentación central y se asocian a tabaquismo.
Adenocarcinomas: Periféricos, pueden estar asociados a
tabaquismo, de igual manera es el tipo más común en no
fumadores. Histológicamente, puede incluir glándulas,
Indice
estructuras papilares, patrón bronquioloalveolar, mucina
celular o un patrón sólido si es poco diferenciado. Incluye el
subtipo de carcinoma bronquiolo-alveolar (CBA), el cual crece
sobre los alveolos sin invadir, el cual radiológicamente se
puede presentar como una masa única, un infiltrado
algodonoso, lesión multinodular difusa o como patrón de
vidrio esmerilado en TAC. Lo más común es adenocarcinoma
con rasgos de CBA.
Carcinoma de células grandes: periféricos y poco
diferenciados, sin rasgos de otros tipos.
DIAGNÓSTICO Y ESTADI AJE (VER ANEXOS)
Ante la sospecha clínica, se aborda y se realiza el estadiaje
enfocándose en la HC en determinar los cambios en
funcionalidad y la pérdida de peso, examen físico, tipo
histológico en material de biopsia, hemograma, perfil
bioquímico con pruebas de función renal y hepáticas,
electrolitos, glicemia, calcio, fósforo. Incluir radiografía de
tórax y TAC (incluyendo la parte superior de abdomen y
glándulas suprarrenales), RM de SNC y gama óseo si se
sospecha metástasis a estos órganos, tomando en cuenta que
20-30% de los cánceres de células pequeñas tienen metástasis
a médula ósea al diagnóstico. Se usa la tomografía por emisión
de positrones (PET) para evaluar diseminación regional y
metástasis.
El diagnóstico se realiza al realizar un análisis citológico de una
muestra del tejido. La aspiración con aguja fina tanto
transbronquial como transtorácica es el mejor método
diagnóstico, solo superado por la combinación de los
especímenes obtenidos por broncoscopía.
 Broncoscopía: aspiración con aguja fina (mayor
sensibilidad), biopsia tisular guiada por US, cepillado
bronquial, lavado bronquial o bronquio-alveolar.
 Aspiración con aguja fina transtorácica: útil para lesiones
periféricas.
 Citología de esputo: menos sensible para lesiones
periféricas, buena sensibilidad para lesiones centrales. En
general, se recomienda análisis de tres esputos
consecutivos para alcanzar sensibilidad mayor a 90% y
mejor certeza diagnóstica.
 En sospecha de enfermedad metastásica: biopsia
percutánea de masa de tejido blando, lesión ósea lítica,
biopsia de médula ósea, lesión pleural o hepática, o
estudio de células por toracocentésis.
 Biopsia abierta de pulmón: método más invasivo. Puede
tomarse una muestra del tejido o realizar aspiración con
aguja fina.
Estadiaje anatómico: determina localización anatómica y
metástasis
CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (SISTEMA
TNM-TAMAÑONODULOSMETÁSTASIS)
429
1. Realizar TAC, PET o TAC-PET (mejor para identificar ganglios
mediastinales aumentados de tamaño o metástasis
extratorácicas). En caso de ser positivo debe confirmarse con
análisis citológico.
2. Evaluar compromiso de ganglios: técnicas de imagen en
combinación con métodos no invasivos o invasivos. 1/4 de los
pacientes tendrán metástasis a ganglios mediastinales al
diagnóstico.
Contraindicaciones para resección quirúrgica potencialmente
curativa
 metástasis extratorácica, a pulmón contralateral, a
ganglios supraclaviculares o a ganglios mediastinales
contralaterales
 síndrome de vena cava superior
 compromiso del nervio frénico o cuerdas vocales
 derrame pleural maligno
ED (extensive stage disease): enfermedad metastásica.
Taponamiento cardiaco, derrame pleural maligno,
compromiso de parénquima pulmonar bilateral califican como
ED porque no se pueden abarcar efectivamente con un solo
puerto de radiación. Son el 70% de pacientes al diagnóstico.
MANEJO DE CÁNCER DE CÉLULAS NO-PEQUEÑAS
Estadío I y II: resección quirúrgica. Incluye tumores de más de
5cm y menos de 7cm en diámetro con ganglios ipsilaterales
peribronquiales o intrapulmonares, o T3 sin ganglios positivos.
En caso de que no sea candidato para cirugía se usa
radioterapia.
Estadío IB mayor a 4cm, II y IIIA: resección quirúrgica con
quimioterapia adyuvante. Puede Con cisplatino o
carboplatino. Para estadíos III, si hay compromiso de ganglios
mayores a 2cm, con enfermedad extraganglionar o
enfermedad en múltiples estaciones ganglionares se considera
irresecable.

 taponamiento cardíaco Estadíos IIIA, IIIB irresecables: Quimioradioterapia

 tumor a menos de 2cm de la carina sin compromiso de Estadíos IV: quimioterapia. Cualquier M es IV. En caso de ser
carina (T3; potencialmente curable con quimioterapia T1, una masa resecable, sin adenopatías con una única
combinada con cirugía cuando no hay metástasis a metástasis a SNC, puede hacerse resección quirúrgica. Se han
ganglios mediastinales o subcarinales (N2-N3)) obtenido buenos resultados en sobrevida al usar

Estadiaje fisiológico: evalúa la tolerancia del paciente a

diferentes procedimientos quirúrgicos como
neumonectomía, lobectomía, segmentectomía o
resección en cuña. Se basa en pruebas de función
respiratoria como volumen espiratorio forzado en primer
segundo (FEV1) y capacidad de difusión pulmonar para
CO (DLCO). También se evalúa comorbilidades y
tolerancia al ejericio.
 Neumonectomía: FEV1 de más de 2L o 80% del valor
predicho, DLCO mayor a 60%
 Lobectomía: FEV1 de más de 1,5L y DLCO mayor a
50%.
 Segmentectomía y resección en cuña: son para
aquellos pacientes que no pueden tolerar los
anteriores. Se asocia a mayor riesgo de recurrencia.
quimioterapia junto con un anticuerpo monoclonal anti-VEGF,
para inhibir la angiogénesis.
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS (SISTEMA DE
DOS ESTADÍOS)
TRATAMIENTOS MOLECUL ARES
1. Iniciar con TAC de tórax y abdomen, resonancia magnética
Ante el advenimiento del estudio de perfiles moleculares, el
de SNC (10% positivo en asintomáticos) y gamma óseo si hay
tratamiento dirigido hacia mutaciones específicas ha logrado
evidencia clínica que sugiera compromiso.
mejorar la terapia en el cáncer de pulmón. Estas tres
LD (limited stage disease): confinado al hemitórax ipsilateral mutaciones son mutuamente exclusivas.
que puede abarcarse con un solo puerto de radiación.
Mutaciones en EGFR: casi exclusivas de adenocarcinomas. Más
Compromiso contralateral de ganglios supraclaviculares, de
comunes en pacientes femeninas, no fumadoras y en
vena cava superior, o nervio laringeo recurrente sigue siendo
poblaciones asiáticas. Se usa un inhibidor de la tirosina quinasa
LD, dado que está al alcance de un solo puerto de radiación. En
como erlotinig y gefitinib en lugar de quimioterapia basada en
pacientes que respondieron
platinos como línea.

Indice
430
Mutaciones en producto de fusión del gen EML4-ALK: 5% de
todos los pacientes con Ca de cel no-peq. Usualmente en
poblaciones jóvenes, con adenocarcinoma, no fumadores. Se
usa criozitinib, el cual mostró ser mejor que quimioterapia
estándar y de segunda línea.
Mutaciones en K-Ras: 25% de pacientes con adenocarcinomas,
se asocia con fumado, pobre pronóstico y típicamente no
responden a inhibición de EGFR.

MANEJO DE PACIENTES CON CÁNCER DE CÉLULA S

PEQUEÑAS

LD: quimioradioterapia. En caso de haber respuesta completa

al tratamiento, se recomienda radioterapia profiláctica
craneal.
ED: quimioterapia y/o radioterapia paliativa.

MANEJO DE NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Se define como una densidad en radiografía de tórax

completamente rodeada por parénquima pulmonar normal,
con márgenes circunscritos, de cualquier forma, con diámetro
usualmente de 1-6cm, asintomática. El manejo se basa en la
estimación del riesgo de cáncer basándose en edad, historia de
fumado y las características en imágenes. Se asocia como
predictores independientes de malignidad el diámetro, patrón
espiculado, localización el lóbulo superior asociado con edad,
tabaquismo y diagnostico previo de cáncer. Se asocian con
benignidad la falta de crecimiento en 2 años y patrón de
calcificación benigno.

BIBLIOGRAFÍA
1. Harrison Medicina Interna. Ed18.
2. Current Medical Diagnosis and Treatment. 2015
3. Goldman-Cecil Medicine Ed24

Indice
431
ANEXOS

Indice
432
66. TUBERCULOSIS
Ana María Gutierrez anigu10@hotmail.com
Gustavo Montero gmonso@hotmail.com
BK: bacilo de Koch TB: tuberculosis TBP: tuberculosis
pulmonar TBE: tuberculosis extrapulmonar SR: sintomático
respiratorio BAAR: bacilo ácido-alcohol resistente TPI:
tratamiento profiláctico con isoniazida
ETIOLOGÍA
Las especies integradas en el Mycobacterium
 tuberculosis
complex incluyen diversos bacilos ácido-alcohol resistentes,
aerobios estrictos, no esporulados, inmóviles y no productores
de toxinas.
Las especies más importantes en la clínica humana son:
 Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch:
implicado en la inmensa mayoría de los casos de
enfermedad tuberculosa
 M. bovis: responsable de algunos casos de
tuberculosis intestinal contraída tras la ingesta de
productos lácteos no pasteurizados.
M. africanum y M. microti pueden producir patología de forma
más excepcional. El M. tuberculosis es muy sensible al calor,
luz solar y luz ultravioleta y por el contrario, resistente al frío,
la congelación y la desecación. Puede permanecer en estado
latente o durmiente durante días e inclusive años.
PATOGENIA
Transmisión: de persona a persona por medio de aerosoles
que el enfermo expulsa cuando habla, canta, estornuda y
especialmente cuando tose (en cada gota que el paciente
expulse van de 200-300 bacilos). Estas gotitas cargadas de
bacilos se secan rápidamente y las más pequeñas pueden
permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y de
esta forma contagiar a otras personas que las inhalan. Si a su
vez los microorganismos logran implantarse en el espacio
alveolar, comienzan a multiplicarse, produciéndose de esta
forma la infección.
Es transmisible todo el tiempo durante el cual un enfermo
bacilífero expulse en el esputo bacilos tuberculosos viables.
Algunos enfermos no tratados o tratados inadecuadamente
pueden expulsar intermitentemente bacilos en el esputo
durante años. El grado de transmisibilidad depende del
número de bacilos expulsados y su virulencia, calidad de la
ventilación de la exposición de los bacilos al sol o a la luz
ultravioleta.
Condiciones para que ocurra la infección: hacinamiento
(orfanatos, hogares de ansianos, cárceles, extrema pobreza)
con alguien infectado y tener contacto con el mismo (1 hora
diaria o más).
Indice
Período de incubación: (desde el momento de la infección
hasta que aparece la lesión primaria en el pulmón) es de 2 a 10
semanas, aproximadamente.
El 90% de las veces que hubo contacto con la bacteria no se
desarrolla la enfermedad, pues es controlada por la
inmunidad innata o específica; los macrófagos alveolares
eliminan al bacilo tuberculoso sin intervención de los
linfocitos, por lo que no se produce la infección. Esto es cierto
para las personas que son inmunocompetentes, no así para los
inmunocomprometidos, especialmente las personas que
padecen de VIH los cuales llegan a tener 300-400 veces más de
posibilidades de desarrollar la enferemedad. Las
inmunosupresiones de índole medicamentosa como los
esteroides, anti-TNF y quimioterapia por ejemplo tienen una
prevalencia similar a la observada en pacientes con VIH.
La infección por M. tuberculosis tiene lugar cuando los
macrófagos alveolares no son capaces de contener y eliminar
al bacilo en un primer momento. Se produce así su replicación,
inicialmente a nivel alveolar, con posterior diseminación
mediante los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos
regionales. La expresión radiológica de este proceso origina el
denominado "complejo primario de Ghon" (neumonitis +
linfangitis + adenitis).
Tras el drenaje linfático el germen alcanza la sangre,
diseminándose por vía hematógena al resto de órganos. Esta
diseminación hematógena suele ser silente y se acompaña de
la aparición de una hipersensibilidad retardada o celular (tipo
IV) al microorganismo, en la que participan los linfocitos T (que
forman parte de la inmunidad específica o adquirida). Una vez
activados, los linfocitos T (fundamentalmente CD4+ con dife-
renciación Th1) segregan diversas citocinas (entre las que
destaca el interferón-gamma) que favorecen la migración y
activación de macrófagos, dando lugar así a la formación de
granulomas que mantienen "contenido" al bacilo, gracias
fundamentalmente a ese estímulo de los linfocitos T. Aunque
M. tuberculosis puede sobrevivir en su interior, su crecimiento
se ve inhibido por la baja presión de oxígeno y la presencia
de un pH ácido, permaneciendo así en estado latente durante
meses, años o, en la mayor parte de los casos (90%), toda la
vida del sujeto.
TB activa: se da cuando los microorganismos latentes se
reactivan, normalmente con una disminución de las defensas
inmunológicas. Esta reactivación puede tener lugar en
órganos distintos del pulmón y, si la disminución de defensas
es grave, produce una infección generalizada en forma de
tuberculosis miliar (que vendría a ser una especie de
bacteriemia por M. tuber- culosis).
Infección por VIH: constituye actualmente el principal factor
de riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa y, a su
vez, la tuberculosis supone una de las enfermedades
definitorias de SIDA siendo la más frecuente en nuestro medio.
Aunque la reactivación pueda tener lugar al cabo de décadas
(como en sujetos de edad avanzada que se infectaron en la
juventud), hay que recordar que la mayoría de los casos de
enfermedad tuberculosa se dan en los 2 primeros años
433
siguientes a la primoinfección. Tan sólo el 10% de los
infectados por M. tuberculosis desarrollarán enfermedad en
algún momento a lo largo de su vida.
EPIDEMIOLOGIA:
 TBP: diagnosticada con más frecuencia es la
pulmonar la cual representa el 80% de los casos.
 TBE: en estas, las más frecuentemente diagnosticadas
son la TB ganglionar y la pleural.
 La mayor cantidad de casos se presentan a partir de
los 25 años, con una tendencia hacia los grupos de
mayor edad.
 Sexo masculino es el más afectado
CLÍNICA
TBP: Más frecuente (80% de casos). Única forma de
tuberculosis que puede ser contagiosa. Pueden ser más o
menos infectante dependiendo de resultado de baciloscopia:
 Baciloscopia positiva por BAAR: altamente
infectantes, en especial los que más tosen.
 Baciloscopia negativa por BAAR o que son positivos
solamente por cultivo: son de 7-10 veces menos
infecciosos.
Signos y síntomas: tos persistente ≥ 2 semanas, con
expectoración productiva, que puede sesr a veces
sanguinolenta. También puede presentar fatiga, pérdida de
peso, anorexia, adinamia, fiesbre vespertina, sudoración
nocturna, disnea y en algunos casos dolor torácico.
TB Miliar: tuberculosis diseminada que afecta múltiples
órganos al mismo tiempo. Tiende a presentarse en
inmunocomprometidos (VIH, inmunosupresores, enfermedad
inmunológica y hematológica, glucocorticoides, diabéticos,
toxicomanías, desnutrición, etc.).
Síntomas: fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatias,
hepatoesplenomegalia. Presenta hallazgos pulmonares
características (infiltrado miliar).
TBE: Afecta otros órganos fuera de los pulmones,
frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna
vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el
sistema nervioso o el abdomen. La tuberculosis puede afectar
cualquier parte del organismo. Los casos extra-pulmonares
son raramente contagiosos, a menos que presenten al mismo
tiempo una tuberculosis pulmonar.
Signos y síntomas: fatiga, pérdida de peso, anorexia,
adinamia, fiebre vespertina, sudoración nocturna, así como
signos y síntomas del órgano afectado.
Indice
TIPOS DE TBE:
TB Pleural: puede presentarse como pleuritis aguda o crónica
con fiebre o febrícula, dolor torácico tipo pleurítico, tos seca,
deterioro del estado general, perdida de peso, astenia, disnea
progresiva.
Puede presentar derrame pleural con exudado de predominio
linfocitario con aumento de actividad de adenosin desaminasa
(ADA) en algunos casos.
TB linfática cervical: Constituye la forma más frecuente de
tuberculosis extrapulmonar y es más habitual en niños y en
adultos coinfectados por el VIH. Produce linfadenopatía y
granulomas con necrosis caseosa. Puede aparecer como
enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello
(escrófula) o en forma de adenopatías generalizadas.
El ganglio tiene consistencia gomosa, no suele ser doloroso y
puede fistulizar a piel drenando de forma espontánea
material caseoso. En ocasiones, es necesaria la resección
quirúrgica. DxD: linfadenopatías por virus como EBV, CMV, y
algunos hongos como histoplasmosis; malignidades como el
linfoma Hodgkin y no hodgkin también pueden producir
granulomas pero sin necrosis caseosa, cáncer de pulmón,
entre otros.
TB Renal: Si se excluye la afección ganglionar, la TB renal sería
la localización extrapulmonar más frecuente. Se produce por
diseminación sanguínea de la infección primaria.
Habitualmente se desarrolla 5 a 15 años más tarde después
de la primera infección. Habitualmente unilateral, comienza
usualmente en corteza renal y avanza destruyendo el tejido
renal, formando una cavidad. Si el material inflamatorio
obstruye los uréteres, la presión retrógrada puede provocar
una destrucción difusa del riñón o absceso renal; la infección
se disemina hacia el uréter (que puede obstruirse), y hacia la
vejiga (donde puede formar úlceras).
Clínicamente el paciente puede presenter un síndrome
miccional: disuria, hematuria, micción frecuente, dolor
lumbar y piúria estéril con orina ácida. De manera
intermitente puede presentarse BK positiva en orina, aunque
no es frecuente. Puede producirse absceso renal en casos
avanzados. (DxD: Chlamydia puede producir piuria estéril
también).
TB genital femenino: consecuencia de diseminación
hematógena. El bacilo infecta el endometrio y las trompas de
Falopio, por lo que tendrían dolor pélvico, irregularidad
menstrual, infertilidad, y puede progresar a abscesos y puede
producir embarazo ectópico.
TB genital masculino: la próstata, vesículas seminales y
epidídimo están comprometidos separadamente o en
conjunto. La infección puede provenir por diseminación
sanguínea o del tracto urinario. Puede evidenciarse por
aumento de tamaño de un testículo que se vuelve duro e
irregular, generalmente desde el comienzo de su polo
superior. Habitualmente es levemente doloroso. La lesión del
epidídimo puede transformarse en un absceso, que
434
compromete la piel y genera una fístula. La próstata puede
palparse irregular y puede ser que se palpen las vesículas
seminales. En un 40% de los casos, el paciente presentará los
síntomas y signos de tuberculosis urinaria.
TB osteoarticular: resultan de la llegada de bacilos a la médula
del hueso por diseminación hematógena (con evidencia de
lesión pulmonar active en el 30-50% de las veces). La
localización vertebral es la más frecuente (mal de Pott) sobre
todo en la parte inferior de la columna dorsal y lumbar,
superior al 50%. La TB ósea puede afectar epífisis, metáfisis y
diáfisis, pero tiene mayor predilección por epífisis y metáfisis
secundaria a afectación articular. El cuadro clínico suele ser
inespecífico; lo más constante es el dolor acompañado de
impotencia funcional de la articulación afectada.
Hay manifestaciones locales de inflamación de grado variable
(aumento de volume típicamente, el calor y rubor pueden
estar ausentes). Es usual que el cuadro aparezca después de
un golpe. Fiebre y compromiso del estado general suelen no
ser importantes. La tuberculosis articular afecta
fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como
caderas y rodillas.
TB cutánea: infrecuente. Ocurre por inoculación directa con el
bacilo a través de lesiones de continuidad o diseminación de
otros órganos. Usualmente las lesiones pueden cursar con
linfadenitis regional asociada, seguida por diseminación
sistémica. Otras formas de presentación son el Lupus Vulgaris,
Tuberculoide y el Eritema Nodoso. Produce úlceras crónicas
que no responden al tratamiento. Se vería en ancianos,
diabéticos, debilitados.
Ojos: granuloma coroideo.
Serositis: pleuritis, meningitis, pericarditis y peritonitis. La
presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes es poco
frecuente, por lo que el diagnóstico suele ser difícil. La
pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis
constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el
tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por
vía hematógena y, en ocasiones, se asocia por contigüidad a
tuberculosis intestinal; esta última produce un cuadro clínico
muy semejante a la enfermedad inflamatoria intestinal,
siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más
frecuentes.
Meningitis tuberculosa: Suele ser una forma de meningitis
subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base
encefálica y se acompaña de fiebre, tos vómito, parálisis de
pares craneales (especialmente, los oculomotores),
confusión, letargía y signos meníngeos; ocasiona secuelas
neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos
pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran
tamaño) meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones
y se manifiestan años después de la infección meníngea. El LCR
suele ser claro, con aumento de células (predominio
linfocitario, pero en etapas muy tempranas es predominio
PMN), proteínas altas y glucorraquia baja. El LCR debe
cultivarse para confirmar diagnóstico. En el tratamiento,
Indice
además de medicación antituberculosa, se aconseja
tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas.
El tuberculoma se puede confundir con masas neoplásicas
malignas u otras como las infecciones por criptococosis,
histoplasma y sobre todo la toxoplasmosis. En la TAC se ve
como una masa en el cerebro que puede dar confusión (no es
lo más frecuente), lo más común es compromiso de nervios
craneales III y IV. También puede afectar el sistema
ventricular, impedir el flujo normal del LCR y manifestarse
como hidrocefalia.
TB digestivo: A nivel de vísceras sólidas puede comprometer el
bazo donde se producen lesiones focales, hígado donde
produce múltiples lesiones granulomatosas. Las
manifestaciones por afección del tubo digestivo deben
diferenciarse de una infección o de una neoplasia. Puede
producir síndrome de malabsorción. Las lesiones
granulomatosas que se presentan en la mucosa intestinal son
Dx diferencial de la enfermedad de Crhon, el diagnóstico se
hace con biopsia más cutivo.
Todo paciente con diagnóstico de TBP más TBE, se clasifica
como caso TBP.
DEFINICIÓN OPERATIVA DE CASO
SR: Toda persona de 10 años o más que consulta por primera
vez a un establecimiento de salud por cualquier causa y al
interrogatorio manifiesta: tos, expectoración y/o hemoptisis
> 2 semanas de evolución. (Los niños menores de 10 años no
se incluyen dentro de la definición de caso antes mencionada
por las siguientes razones: las formas pulmonares suelen ser
lesiones cerradas y de escasa población bacilar, por lo que solo
una minoría presenta tuberculosis con baciloscopía positiva.
Muchos niños no son capaces de expectorar adecuadamente
para recolectar esputo).
CLASIFICACIÓN DE PACIENTE
 Caso nuevo: paciente con diagnóstico de TB cualquier
forma, que nunca ha recibido tratamiento
antituberculoso o lo ha recibido menos de un mes.

 Recaída: paciente que habiendo sido declarado
curado de una TB de cualquier forma después de un
435
 ciclo completo de tratamiento, vuelve a presentar TB
pulmonar.
 Traslado entrante: paciente al cual se le diagnosticó
TB cualquier forma en otro país, y que es referido a
un establecimiento de salud, para iniciar o continuar
un esquema de tratamiento y baciloscopías de
control.
 limpiar cualquier residuo con papel higiénico u otro
 Abandono recuperado: paciente al cual se le
diagnosticó TB cualquier forma que habiendo iniciado
un esquema de tratamiento y lo ha tomado por más
de un mes e interrumpe el mismo por dos meses o
más y vuelve a ser captado por personal de salud.
 Sospecha de fracaso: paciente que persiste con
baciloscopías positivas al segundo o tercer mes,
quinto o final de tratamiento.
 muestra y la entrega al laboratorio, y recordar proteger la
 Fracaso: paciente con baciloscopías positivas al
segundo, tercero, quinto o final de tratamiento con
cultivo positivo confirmatorio.
 Monoresistente: resistencia a un solo fármaco
 BAAR se colorean por el método de Ziehl-Neelsen, y luego se
 Polirresistente: cuando hay resistencia a dos o más
fármacos sin que la resistencia corresponda a
Isoniazida y Rifampicina simultáneamente.

 Paciente Multirresistente; resistencia a rifampicina e
isoniazida simultáneamente.

 Paciente XDR: si aparte de la resistencia a
rifampicina e isoniazida, también lo son a
quinolonas y a algunos de los fármacos de segunda
línea parenteral.
DIAGNÓSTICO
DX MICROBIOLÓGICO
Baciloscopía: Se le debe indicar al paciente de recolectar 3
muestras de esputo: con 2 esputos (+) se confirma TBP.
Forma de recolectar una buena muestra: proporcione al
paciente una bolsa conteniendo tres envases de boca ancha
con su respectiva tapa de rosca, debidamente rotulados en el
cuerpo del frasco con: nombre y apellidos del SR, fecha y
número de muestra (#1, #2 y #3).
 corresponda.
Explicar que de preferencia las muestras deben ser
recolectadas a primeras horas de la mañana, en ayunas, sin
lavarse la boca (muestra matutina) y en un lugar ventilado, de
la siguiente forma:
1. Inspirar profundamente
2. Retener el aire
Indice
3. Eliminar la flema por un esfuerzo de tos

4. Repetir este procedimiento al menos tres veces para
recolectar una cantidad adecuada de esputo (tres a
cinco cc).

5. Una vez recolectada la muestra cerrar el frasco,
tipo de papel, el cual debe ser depositado en el
servicio sanitario, letrina o quemarse.

6. Colocarlo en la bolsa de plástico y en un sitio fresco
protegido de la luz solar o fluorescente hasta
completar las tres muestras que debe entregar al
personal de salud en el EBAIS correspondiente.
No deben pasar más de 48 horas entre la recolección de la
muestra del sol y la luz UV.
Este es el método de elección para todos los SR. Consiste en el
examen microscópico directo de una muestra de
expectoración. Es una técnica de laboratorio en la que los
identifican y cuentan al microscopio.
La búsqueda del bacilo de la tuberculosis en el esputo es el
recurso central para la detección, el diagnósico y el
tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Es un
procedimiento sencillo, rápido (tarda 24 horas en estar listo),
eficiente y de bajo costo que permite detectar 10,000
bacilos/ml. El microbiólogo lo reporta así:
No se observan BAAR No se encuentran BAAR en 100 campos
o menos de tres BAAR en 300 campos.
Número exacto de 2 a 9 BAAR en 100 campos.
bacilos en 100 campos
Positivo (+) 10-99 BAAR en 100 campos.
Positivo (++) 1-10 BAAR por campo en 50 campos
Positivo (+++) Más de 10 BAAR por carpo en 20 campos
En caso de que el reporte de laboratorio indique número
exacto  se debe solicitar una nueva serie de esputos  de
persistir el mismo resultado, indicar cultivo. Si el paciente
clínicamente está sintomático referir al especialista según
Los BK (-) transmiten hasta 10 veces menos la enfermedad.
La baciloscopia puede ser útil para evaluar evolución y
respuesta al tratamiento.
Niños menores de 10, deben ser referidos al pediatra si
cuentan con dos de la siguientes tres características: HC
detallada compatible, nexo epidemiológico, factores
epidemiológicos de riesgo para adquirir TB.
436
Cultivo de esputo, jugo gástrico, líquido pleural o biopsia: es histopatología, estudio radiológico y experiencia
el Gold Standard. Con 10 bacilos ya se puede cultivar, pero clínica.
tarda 6-8 semanas, ya que el crecimiento es muy lento. El
o TBE renal: EGO que reporte hematuria, piuria.
método es Lowenstein-Jensen.
Pielograma intravenoso puede ser útil.
Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía,
o TBE genial femenino y masculino: biopsia y cultivo
pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacilos
por ml (la concentración mínima detectada por la baciloscopía Los casos de TB asociados a VIH son en su mayoría
es de 10.000 bacilos por ml). indistinguibles de aquellos donde no existe coinfección. Puede
existir un aumento de TBP BK (-) y/o TBE.
El cultivo debe indicarse solamente en los siguientes casos:
A. Biopsia: método invasivo donde se toma una muestra del
 En el diagnóstico del SR con repetidas baciloscopías
órgano afectado la cual idealmente debe ser cultivada.
negativas
 Usos:

 En el diagnóstico de localizaciones extrapulmonares
  Diagnóstico de la TB extrapulmonar

 En toda muestra pediátrica (contenido gástrico,  TBP con baciloscopía negativa.

biopsias, orina, LCR)
 B. Broncoscopia: Es un procedimiento endoscópico invasivo
utilizado por el especialista según su criterio. Y se realizará
 Pacientes con tuberculosis y VIH positivo, enfermo de en los pacientes con clínica sugestiva de TBP si los frotis
SIDA, Diabetes mellitus, tratamiento inmunosupresor están negativos.
 Para identificar correctamente las cepas aisladas

DX RADIOLÓGICO
 Para confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías
No es fiable utilizado en forma individual, porque es una
positivas del quinto mes en adelante)
 técnica sensible pero inespecífica. La aparición de imágenes
 En todo paciente antes tratado y con baciloscopías radiológicas sugestivas de tuberculosis (como tuberculomas,
positivas cavernas, infiltrado nodular, consolidación pulmonar y
adenopatías parahiliares, derrame pleural) no permite
El cultivo para conteo de colonias se indica en pacientes cuya afirmar el diagnóstico ya que pueden ser asociadas a otras
baciloscopía es positiva al 5to, 6to y 8vo mes de tratamiento, enfermedades como infecciones por hongos, bacterias o ser
deben cultivarse para conocer el número de colonias y secuelas de tuberculosis previas.
compararlo con el cultivo al inicio del tratamiento. Así el
médico tratante puede conocer la respuesta del paciente y el Las radiografías torácicas son útiles en este tipo de pacientes,
cumplimiento del tratamiento, sin que el cultivo necesite ser pero deben ser interpretadas en el contexto clínico y nexo
enviado al Inciensa para su identificación. epidemiológico por médico especialista.
Imagen: radiografía de tórax
Negativo (-) No se observan colonias (después de 60
de paciente con tuberculosis
días)
avanzada.
Positivo de # 1-20 colonias
Positivo (+) 20-100 colonias
Positivo (++) Más de 100 colonias separadas
Positivo (+++) Colonias confluentes
Las pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos se
indican a pacientes clasificados como recaída, fracaso,
abandono recuperado o casos crónicos que inician
tratamiento, mala evolución clínca y sospecha de TB
multiresistente, así como a los contactos de los TB
multiresistentes.
 Paciente con clínica sugestiva, con tres esputos
negativos por BAAR, referir para esputo de
muestra obtenida de lavado bronquio-alveolar,
biopsia o estudios radiológicos analizados por el
experto.
 En caso de TBE, el diagnóstico lo realiza un
médico de II o III nivel de atención utilizando:
cultivo de muestra de lesion extrapulmonar,
Indice
437
 Imagen: radiografía de tórax  Tuberculosis muy agudas o graves
mostrando cavidades en estadío
avanzado de TB, los focos de Ghon  Formas miliares

tienden a ser más pequeños.
 Meningitis


 Infección por el VIH

 Otras infecciones virales y bacterianas


 Vacunaciones con virus vivos


 Corticoides y drogas inmunosupresoras


DX INMUNOLÓGICO  Edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12

PPD, tuberculina: es menos específico. Es un derivado proteico semanas de vida, ancianos)
purificado. Antes se creía que era diagnóstico, pero se ha visto  Desnutrición proteica.
que no, ya que solo demuestra una reacción de
hipersensibilidad mediada por linfocitos T contra el bacilo, Tras la infección, puede demorar de 2-12 semanas antes de
indica es que el individuo ha sido infectado en algún obtener respuesta a la PPD (período de ventana).
momento con una micobacteria y que se ha sensibilizado a sus
antígenos, no indica enfermedad. El problema es que la
respuesta no es específica para TB sino que reacciona para
otras micobacterias. La PPD puede reaccionar en pacientes a
los que se les aplico la vacuna BCG, por lo que en países donde
no se vacuna con BCG, sirve para determinar contacto con el
bacilo.
Prueba negativa: no excluye totalmente infección o
enfermedad. Hasta un 10% de los niños
inmunocomprometidos con baciloscopia positiva no
reaccionan inicialmente a la PPD. En general pacientes con
VIH, tratamiento inmunodepresor o malignidades pueden dar
negativa la PPD. Esta prueba hay que manejarla con cautela,
ya que eventualmente solo ayudaría a decidir cuales pacientes
darle quimioprofilaxis. Una PPD negativa en un paciente con
VIH, malignidad o tratamiento con esteroides, no indica que DIAGNÓSTIVO EN MENORES DE 10 AÑOS:
no tiene riesgo de desarrollar una TB.
 Aislamiento de bacilo en esputo: el diagnóstico de TB
Para decir que una PPD es reactiva, el área de reacción debe en niños es difícil ya que el aislamiento del bacilo en
alcanzar al menos unos 5 mm. Ahora bien, con una PPD el esputo sólo se logra en 6% de niños con PPD
reactiva se puede orientar a la elección de candidatos para positiva.
quimioprofilaxis por TB:
 Diagnóstico clínico: síntomas y signos tienen poca
 Reacción de menos de 5 mm pero sensibilidad y especificidad, ya que la TB puede ser
inmunocomprometida.
 asintomática en 50% de niños.
 Inmunocompetente, con área de reacción de 5 a15 Diagnóstico de TB en niños es por lo tanto INDIRECTO y se basa
mm pero con exposición ocupacional (hospitales).
 en combinación de criterios:
 Aislamiento del bacilo
 Cualquier paciente con reacción de más de 15mm.
 Granuloma específico (hallazgo histopatológico)
En Costa Rica se usa la PPD para estos fines, pero en un mundo
ideal debería utilizarse una medición de IFN-γ con ELISA, para  PPD +
medir la liberación de esta sustancia por los linfocitos T en
respuesta a los antígenos de M. tuberculosis como se hace en  Antecedente epidemiológico de TB
países desarrollados  Radiografía sugestiva
Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina, (que  Cuadro clínico sugestivo
pueden dar falsos negativos):

Indice
438
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Antecedentes familiares en busca de contactos
 Antecedentes personales
o Vacunación con BCG
o Antecedentes de TB o realización de PPD
o Presencia de inmunodeficiencias
o Exposición a posibles fuentes de contagio
 Sintomatología sugestiva de TB
 Fiebre prolongada, cansancio, anorexia, pérdida de
peso.
 Tos y disnea
 Estridor o sibilancias (adenopatías mediastínicas,
granuloma endo-bronquial)
 Dolor en punta de costado (pleuresía)
 Signos y síntomas de afectación de SNC (meningitis,
tuberculoma cerebral)
 Adenopatias (adenitis)
 Sinovitis de articulación grande (artritis)
 Cifosis progresiva o dolor de esplada con o sin
afectación de nervios periféricos (espondilitis)
 Dolor abdominal o franca peritonitis (TB abdominal)
 Hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias)
 Examen físico: inespecíficos y poco significativos en
formas leves y moderadas de la enfermedad. A veces
el eritema nodoso o la conjuntivitis flictenular pueden
ser los únicos signos clínicos.
Intervalo entre el contagio e inicio de fénomeno:
Fenómeno Tiempo
PPD + 4-8 semanas
Complejo primario 1-3 meses
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO:
PPD: La reacción debe ser medida cuantitativamente en mm
de induración después de 48-72 h. Prueba negativa: no
descarta TB en niño.
La única indicación de la PPD es investigar TB en niños de alto
riesgo de contraer la enfermedad. No se usa como tamizaje
para ver prevalencia en población, ni para monitorizar
evolución o respuesta a tx. No usar para medir severidad. No
repetir si hay previa con resultado positivo.
Recomendaciones para realización en niños y adolescentes:
 Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB
activa
 Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de
enfermedad tuberculosa
 Niños viajeros procedentes de zonas endémicas,
rcomendable después de 10 semanas de regreso
 Antes de tratamiento con inmunosupresores,
corticoesteroides o antagonistas de TNF α
 Infectados por VIH
Interpretación reactiva:
 Induración > 5 mm: en niños en contacto intimo con
caso índice o sospechoso de TB, niños sospechosos de
TB clínica o radiológica, niños inmunosupresos o VIH
+ y en niños con conversión de la prueba antes
negativa.
 Induración > 10 mm: en cualquier otro caso, incluido
el niño inmigrante, viajero y el resto de niños sanos,
independientemente de existir antecedentes de
vacunación con BCG.
Las vacunas por virus atenuados, pueden producir anergia
tuberculínica durante 4-6 semanas. La PPD puede realizarse
simultáneamente a la administración de estas vacunas, pero
en caso de administración previa de las mismas, la prueba
debe postponerse por 4-6 semanas.

Complicaciones :

Locales pulmonares 3-9 meses

Derrame pleural (+ en 3-12 meses

adolescentes)

Formas TB:

Miliar/Meníngea >3 meses

Ósea 10-36 meses

Piel > 5 años

Renal > 10 años

Indice
439

Tener en cuenta:
BCG: La inmunización con BCG al nacer, en todo recién
nacido con peso superior a los 2500g, es una práctica de
salud pública ampliamente difundida en nuestro país.
 En
términos de protección contra la enfermedad algunos
estudios revelan apenas un 50% de efectividad contra TB
Pulmonar y aproximadamente un 80% de eficacia contra
TB meníngea o diseminada.
El dato más confiable para
conocer el antecedente de vacunación con BCG en un
paciente es el hecho de que conste en el carné de vacunas
el registro de que ese paciente efectivamente fue vacunado
con BCG en el periodo neonatal. La ausencia de cicatriz de
la vacuna no implica que la vacunación no fue efectiva o
que debe obligatoriamente recibir de nuevo la
inmunización. En ausencia de cicatriz y sin registro en el
carné de vacunación debe ser referido al pediatra.
Relación BCG y PPD: La reactividad de la PPD por BCG
desaparece alrededor de los tres años, cuando la BCG se
aplica al nacer (se recomienda a los pediatras no tomar en
cuenta el antecedente de vacunación con BCG a la hora de
interpretar la PPD).
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
 Esputo: en niños capaces de expectorar.
 Jugos Gastricos: la envía el médico pediatra. Es la
muestra más sensible para detección de M.
tuberculosis en niños con sintomatología respiratoria
prolongada, sin embargo la sensibiliad para detección
en niños sin tos o sin cambios radiológicos es muy
baja. Se recolectan 2 muestras con sonda
nasogástrica, sin agregar solución salina y el niño
debe sesr hospitalizado para esto.
 Lavado bronqueoalveolar: se realiza broncoscopia en
niños cuando se sospecha de lesiones
endobronquiales, sospecha de compresión
ectrinseca, descartar diagnosticos diferenciales, toma
de desiciones terapéuticas como uso de corticoides,
ante respuesta inadecuada a tx, valoraxion de
evolución de lesiones bronquiales o toma de
muestras.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
No hay lesión patognomónica. Suele adopatar las siguientes
formas: adenopatica, neumónica, cavitada, endobronqueal
(en < 4 años), miliares y otras como masa pulmonar con
calcificación, necrosis y cavitación.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Las siguientes condiciones son causa de lesiones cavitarias
pulmonares y síntomas sugestivos de tuberculosis incluyendo
fiebre, tos y pérdida de peso:
Indice
- Infeccion por micobacteria no tuberculosa: fatiga, disnea
y hemoptisis ocacional. Fiebre y pérdida de peso son
menos frecuentes que en pacientes con tuberculosis. Se
distingue de la TB mediante resultados de cultivo y tests
de diagnóstico molecular.
- Infeccion fúngica: neumonía fúngica puede incluir
manifestaciones como neumonía, nódulo pulmonar y
cavidades pulmonares. Se distingue de la TB por medio de
conocer si hubo exposición epidemiológica y resultados
de cultivo.
- Absceso pulmonar: generalmente se presenta con fiebre,
tos y producción de esputo pero sin escalofríos. En las
radiografías de tórax usualmente se ven infiltrados con
una cavidad. Se distingue de TB por medio de resultados
de cultivo
- Embolo séptico: Se distingue de TB por medio de un
hemocultivo y ecocardiografía.
- Cáncer de pulmón: más comúnmente presentan tos,
hemoptisis, dolor torácico y disnea.Se distingue de TB por
medio de resultados histopatológicos.
- Linfoma: este se presenta típicamente con una masa de
rápido crecimiento con fiebre, sudoración nocturna y
pérdida de peso. Se distingue de TB por medio de
resultados histopatológicos.
10. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO A PERSON AS > 10 AÑOS:
El tratamiento acortado estrictamente supervisado es la mejor
estrategia para asegurar tasas de curación altas. Ésta basado en
la quimioterapia de corta duración.
A. Condiciones para realizar la quimioterapia
correctamente:
- Régimen de 6-8 meses de qumioterapia, según
corresponda.
- Utilización de asociación apropiada de 4-5
medicamentos antituberculosos potentes en fase
inicial (rifampicina, isoniacida, pirazinamida,
etambutol y estreptomicina).
- Prescribir las dosis adecuadas para preveir aparición
de resistencia.
- Tratamiento estrictamente supervisado de
medicamentos para prevenir recaída por:
o Personal de enfermería durante la hospitalización de
paciente
o Personal de un establecimiento público o empresa de
forma ambulatoria
o ATAP a nivel domiciliar
440
 o Líder comunitario capacitado en zonas de difícil
acceso.
- Brindar atención farmacéutica al enfermo de TB: por
parte del farmaceuta, que al inicio del esquema de
tratamiento y durante el mismo, deberá brindar
información a pacientes y contactos sobre el tx
antifimico y posibles reacciones adversas para
fomentar adherencia y uso racional de
medicamentos.
B. Medicamentos antituberculosos esenciales:
Tienen efecto bactericida (erradican bacilos en multiplicación
activa), efecto esterilizante (capacidad de matar bacterias
persistentes y lograr curación) y previenen de aparición de
resistencia. Los principales son:
- Isoniacida y Rifampicina: efecto bactericida más
potente.
- Pirazinamida y Estreptomicina: bactericidas cotro
ciertas poblaciones de bacilos. La Pirazinamida en pH
ácido es activa contra los bacilos del interior de
macrófagos. La Estreptomicina es activa contra los
bacilos extracelulares de rápida multiplicación.
- Etambutol: bacteriostático (sólo reduce la velocidad
de crecimiento de las micobacterias) que se utiliza en
asociación con fármacos potentes para evitar
aparición de bacilos resistentes.
Fármacos antituberculosos
Primera línea Segunda línea
Isoniacida Pas
Rifampicina Cidoserina
Piracinamida Etionamida
Etambutol Protionamida
Estreptomicina Viomicina
Rifabutina
Oflaxacino
Kanamicina
Amikacina
Los fármacos de segunda línea se usan es casos de TB
resistente a tx con fármacos de primera línea y en infecciones
por micobacterias atípicas.
ETAPAS DEL TRATAMIENTO:
- Fase intensiva inicial: con 4-5 medicamentos para
disminuir la proliferación de los bacilos resistentes.
Produce una reducción rápida del número de
micobacterias y la capacidad de infectar del paciente.
- Fase de continuación: con 2-3 medicamentos.
Indice
TIPOS DE ESQUEMA:
TRATAMIENTO ACORTADO:
Fases
→ Fase inicial: 2 meses con 4 medicamentos (Isoniacida
(H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E)),
dosis diaria, en una sola toma 2 horas antes o 2 horas
después del desayuno de lunes a sábado.
→ Fase de continuación: 4 meses con 2 medicamentos
(Isoniacida y Rifampicina), administrados 3 veces por
semana, en una sola toma 2 horas antes o después del
desayuno. En casos especiales como la coninfeccion
con VIH u otra inmunosupresión, esta fase puede ser
diaria (lunes a domingo).
- Indicaciones: pacientes nuevos con diagnóstico de
TBP por baciloscopia u otro método, que no han
recibido tx previo o lo han tomado menos de 1 mes.
→ Baciloscopía control: se realizan únicamente en
pacientes diagnosticados por esputo, en la siguiente
fecha:
 Fase inicial: 1 semana antes de finalizar el 2 mes de
tratamiento.
 Fase continuación: 1 semana antes de finalizar el 5
mes y otra 1 semana antes de finalizar el 6 mes.
Extension del tratamiento:
 Pasar a fase de continuación, si la baciloscopia al final
del 2 mes sale negativa.
 Si la baciloscopia se mantiene positiva al finalizar la
fase inicial, se debe extender por 1 mes más el
tratamiento con los 4 medicamentos y solicitar
cultivo y prueba de Bacilo Resistencia (PBR), además
es importante revisar aplicación correcta de
tratamiento. Continuar con fase de continuación.
- Si el cultivo sale negativo se debe finalizar el esquema
de tratamiento.
- Si cultivo sale positivo, continuar con fase de
continuación y esperar prueba de baciloresistencia.
En caso de resistencia referir a neumología de
hospital correspondiente.
-
RETRATAMIENTO:
A todos los casos de TB antes tratados diagnosticados por
baciloscopia, se les debe indicar cultivo, antes de iniciar el
esquema de tratamiento. Si este tiene más de 30 colonias,
solicitar PBR.
Fases
→ Fase inicial: 3 meses. Los primeros 2 meses con 5
medicamentos. Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y
441
 Etambutol V.O., dosis diaria, en una sola toma 2 horas
antes o 2 horas después del desayuno de lunes a
sábado. Y Estreptomicina (S) intramuscular,
administrada por personal de salud de lunes a viernes.
→ En el último mes de fase inicial se administra
solamente los de V.O.
→ Fase de continuación: 5 meses con 3 medicamentos
(Isoniacida, Rifampicina y Etambutol), administrados 3
veces por semana, en una sola toma 2 horas antes o
después del desayuno.
Indicaciones: pacientes con fracaso del tx, recaída,
abandono recuperado y paceientes que no hayan
logrado completar el régimen terapéutico
establecido.
→ Nivel en que se inicia el esquema: en casos de recaida
y abandono recuperado se inicia en primer nivel de
atención, pero en casos de fracaso de tx deben ser
referidos a especialista.
→ Baciloscopía control:
a) Fase inicial: 1 semana antes de finalizar el 3 mes de
tratamiento.
b) Fase continuación: 1 semana antes de finalizar el 5
mes y otra 1 semana antes de finalizar el 8 mes.
Extension del tratamiento:
→ Pasar a fase de continuación, si la baciloscopia al final
del 3 mes sale negativa y cuya PBR de diagnóstico
muestra sensibilidad plena a todos los medicamentos
utilizados.
→ Si la baciloscopia se mantiene positiva al finalizar la
fase inicial, se debe extender el tratamiento por 1
mes más, con los 4 medicamentos orales, solicitar
nuevo cultivo y revisar aplicación correcta.
→ Si el cultivo es negativo se continúa con el esquema
prescrito.
→ Si el cultivo es positivo, continuar con fase de
continuación y esperar de resultado de prueba de
bacilo resistencia. En caso de resistencia, referir a
neumología.
(Según el manual OCT, en el tx estándar, casos en que no se
pueda usar Pirazinamida, se puede usar 2 meses de Izoniacida
+ Rifampicina + Etambutol o Estreptomicina y 7 meses de
Izoniacina con Rifampicina.)
Seguimiento de casos de baciloscopia negativa y TBE: en estos
casos el control se realiza con sguimiento clínico. El
pronónostico y respuesta a tx no se puede evaluar por
evolución radiológica, por lo cual no se practicara más que 1
radiografía al inicio y al final del tx si se dispone del recurso.
Indice
REFERENCIA DE CASOS DE TB A ESPECIALISTA:
→ Pacientes con respuesta inadecuada al tx antifímico
inicial: con mala evolución clínica y radiológica.
→ Fracaso al tx.
→ Niños o adultos infectados por VIH o sida.
→ TB resistente a fármacos de 1 línea.
→ TBE
→ En caso de efectos adversos a medicamentos
antifímicos.
TRATAMIENTO ANTITUBE RCULOSO EN SITUACION ES
ESPECIALES:
Mujer embarazada: referir a 2 o 3 nivel de atención. Todos los
medicamentos antiTB se pueden usar con seguridad en
embaraza, excepto la Estreptomicina por nefro y ototoxicidad
al feto. Esquema indicado: acortado por 6 meses. Referir a
paciente a embarazo de alto riesgo.
Lactancia materna: no contraindicado el uso de fármacos
antiTB, pues las concentraciones que alcanzan en la leche son
muy bajas. Este fármaco presente en la leche no sirve como tx
eficaz de enfermedad o prevención en lactante. Especialista
decidirá la utilización o no de Estreptomicina.
Mujeres tomando anticonceptivos orales: la rifampicina
disminuye el efecto de los ACO, por lo que se debe aconsejar
adoptar otro método.
Enfermedad renal avanzada: el Etambutol y la Estreptomicina
son nefrotoxicos por lo que en estos pacientes se recomienda
el esquema 2HRZ/4HR, con control y seguimiento muy
cercano, por mayores posibilidades de resistencia al no
emplearse el E en fase inicial. Recomendación: test de
aclaramiento de creatinina en orina de 24 h pre inicio de tx. En
pacientes en diálisis, hay que dar tx al terminar cada sesión de
diálisis.
Antecedente de alcoholismo: la presencia de hepatomegalia
no es contraindicación para el esquema básico HRZE.
TBE: se debe usar los mismos esquemas terapéuticos a las
mismas dosis que para los casos de TBP. Excepto en Mal de
Pott, TB miliar y meningitis TB donde podría extenderse el
tratamiento a 9 o 12 meses según criterio de especialista.
TRATAMIENTO A PERSONAS < 10 AÑOS:
Dado que en el país solo se cuenta con comprimidos de:
Isoniacida 300 mg, Etambutol 400 mg y Pirazinamida 500 mg,
las dosis pediátricas deberán ser ajustadas a la tableta
completa o fracción de la misma, no triturarla ni disolverla en
agua. Dosis en fase inicial:
442
 estrategia de tratamiento acortado estrictamente
Medicamento Vía Dosis diaria Dosis
supervisado.
(Lunes – Sabado) Máxima
Criterios de referencia de pacientes a la Clínica de TB en HNN:
Isoniacida (H) VO 10-15 mg/kg 300 mg atención de pacientes con TBP será en servicio de neumología
Tableta 300 mg y TBE será en servicio de neumología. Criterios:
→ Paciente inmunosuprimido
Rifampicina (R) VO 10-20 mg/kg 600 mg
→ Manejo de complicaciones por tx antifímico
Cápsula 300 mg
→ Enfermedad tuberculosa complicada
Suspension 100
mg/cdta → Contactos con pacientes adultos portadores de TB
mutiresistente confirmada
Pirazinamida (Z) VO 20-40 mg/kg 2000 mg → Todo paciente menor de 5 años contacto de paciente
Tableta 500 mg TBP, que se encuentre sintomático para completar
estudios por TBE
Etambutol (E) VO 15-25 mg/kg 2500 mg → Todo RN con sospecha de TB congénita o neonatal
Tableta 400 mg Pacientes que sean referidos a esta consulta deben tener
exámenes paraclínicos de base, radiografia de tóxax y PPD.
Estreptomicina (S) IM 20-40 mg/kg 1000 mg
Frasco 1g
11. TB MULTIRESISTENTE

Definición: casos de tuberculosis, generalmente pulmonar,

Con Isoniacida se recomienda suplemento con Piridoxina 1-2 donde el bacilo tuberculoso presenta resistencia a uno o más
mg/kg/dia. La Pirazinamida puede disminuir los niveles de medicamentos antiTB de primera línea como Rifampicina,
Isoniacida. Pacientes con menos de 50 kg no toleran dosis Isoniazida, Etambutol y Estreptomicina.
mayores a 500-700 mg/dia de Estreptomicina. Ajustar dosis en
caso de insuficiencia renal Resistencias: se dan en forma natural por mutación
expontanea, siempre que haya una colonia con más de 1
Dosis en fases de continuación: millón de gérmenes. Para vencer esta resistencia natural, se
precisa de la combinación de al menos 3 fármacos.
Medicamento Vía Dosis diaria Dosis
(Lunes – Sabado) Máxima Según forma de adquirirlo:
→ Primarias: sin historia de tx previo, por contagio de
Isoniacida (H) VO 8-12 mg/kg 300 mg microorganismo resistente.
Tableta 300 mg → Secundarias o adquiridas: debidas a tx previo
incorrecto.
Rifampicina (R) VO 8-12 mg/kg 600 mg
Según número de fármacos a los que son resistentes:
Cápsula 300 mg
→ Monoresistentes: resistetes a 1 fármaco
Suspension 100
mg/cdta → Multiresistentes: si la resistencia afecta a Isoniacida y
Rifampicina
Pirazinamida (Z) VO 30-40 mg/kg 2000 mg → Poliresistentes: resistencia a 2 o más fármacos, sin
Tableta 500 mg necesidad de que sea multiresistente.
→ Extremadamente resistente (XMDR-TB): si aparte de
Etambutol (E) VO 25-35 mg/kg 2500 mg
la resistencia a Rifampicina e Isoniacida, también son
Tableta 400 mg resistentes a quinolonas y a fármacos de 2 linea
parentera.
Estreptomicina (S) IM 12-18 mg/kg 1000 mg
Factores de riesgo: mal cumplimiento de tx, efermos con sida
Frasco 1g o VIH +, idigentes, privados de libertad, inmigrantes en países
con altas tasas de prevalencia o programas anti TB
inadecuados, exposición a TB resistentes, toxicomanías,
En casos de pacientes con PPD + sin síntomas se recomienda recaídas y paciente que ha recibido un régimen terapéutico
tratamiento con Isoniacida 10-15 mg/kg por 6 meses bajo la

Indice
443
inadecuado con dosis bajas, monoterapia o duración
incorrecta.
Casos de TB con sospecha de multiresistencia: una vez que se
tiene la sospecha debe comprobarse con la PBR y referir a
especialista. Cada caso será presentado en la Comisión
Nacional de TB, en donde se discutirá el tx a seguir.
 Fase inicial: se realizara intrahospitalariamente.
 Fase continuación: se continuara en área de salud
correspondiente, en donde se continuara con el
esquema estrictamente supervisado y con citas
mensuales.
Control: deben ser seguidos durante 1 año más posterior a su
egreso por el personal de salud:
 Citas cada 3 meses para valorar evolución clínica.
 Citas cada 6 meses para realizar cultivos.
TB EN LATENTE
Un neonato nacido de madre con TB activa usualmente se
separa de la madre hasta que ya no es infecciosa.
 Neonato asintomático + PPD (-) < 5 mm + Rx Tórax
normal: iniciar quimioprofilaxis con INH 10 mg/kg/dia
por 3 meses y repetir la PPD al completar 3 meses de
quimioprofilaxis:
→ Si la prueba es negativa: se suspende la
quimioprofilaxis y se aplica BCG.
→ Si la prueba es > 5 mm y el niño sigue asintomático:
completar quimioprofilaxis por 6 meses.
 Si presenta síntomas deberá darse tratamiento
completo.
COINFECCIÓN TB/VIH
La infección por VIH se asocia a tuberculosis por los siguientes
mecanismos:
→ Reactivaciones endógenas
→ Reinfeción exógena
→ Progresión de infección reciente.
El impacto es bidireccional; la TB puede aumentar la carga
viral, acelerando la progresión de la infección por VIH y al
disminuir los linfocitos CD4 se afecta la presentación clínica y
evolución de la tuberculosis. La TB se puede presentar en
cualquier estadío de la enfermedad por VIH,
independientemente de los niveles de CD4.
Los signos y síntomas de TB que usualmente se presenta en los
pacientes imunocompetentes pueden estar ausente en los
pacientes coinfectados donde los síntomas más importantes
pueden limitarse a fiebre, tos reciente, pérdida de peso y
Indice
diaforesis nocturna. La tos crónica y la hemoptisis son menos
frecuentes porque hay menos cavitación, inflamación e
irritación endobronquial.
En general el examen físico y los hallazgos radiológicos no son
específicos de la TB en este tipo de pacientes, por lo que el
diagnóstico no se debe basar en ellos. Los pacientes con
tuberculosis, deben ser tamizados por VIH; si este resulta
positivo debe ser referido al hospital correspondiente para
confirmar el diagnóstico, la carga viral por VIH y del CD4 para
el manejo adecuado de la coinfección.
La tos en la persona con VIH siempre debe ser investigada,
independientemente de sus características o duración,
recogiendo tres muestras de esputo para el diagnóstico
bacteriológico de TB mediante frotis, cultivo, tipificación de
micobacterias y pruebas de sensibilidad en todos los casos.
Los pacientes con avanzado estado de imunosupresión por VIH
con conteos bajos de CD4, tienen menos probabilidad de tener
baciloscopías positivas. La coinfección VIH/TB predispone a
TBE, donde las más frecuentes son: ganglionar, pleural,
abdominal, pericárdica, miliar y meníngea; siendo la ósea y
genitourinaria menos frecuentes.
En todo paciente con TBE es necesario investigar siempre la TB
pulmonar. No obstante, muchos pacientes con TBE no tienen
la forma pulmonar concomitante.
 Por otro lado, el diagnóstico
de TBE con frecuencia es difícil. Estos pacientes se presentan
con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración nocturna,
pérdida de peso) y síntomas relacionados al sitio de la
enfermedad. El poder hacer un diagnóstico de TBE depende de
la disponibilidad de herramientas diagnósticas especializadas
según el sitio comprometido como estudios de gabinete,
estudios histopatológicos, cultivos, determinación de
Adenosina desaminasa (ADA) y otras pruebas de apoyo
diagnóstico como la PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa).
PREVENCIÓN DE LA TB EN PACIENTES CON VIH :
La mejor manera de prevenir la tuberculosis es dar
tratamiento efectivo a las personas con TB infecciosa, para
así interrumpir la cadena de transmisión. En el ambiente
hospitalario la interrupción de la transmisión se debe realizar
con el aislamiento respiratorio de los pacientes con TBP
activa para evitar el contacto con pacientes susceptibles como
los pacientes VIH positivos.
El tratamiento profiláctico con isoniazida o tratamiento de la
infección Pisoniazida por un periodo de 9 meses, lo cual
disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad por TB en un
período de 2 a 4 años. La prueba de tuberculina o PPD, aunque
no es indispensable para indicar el tratamiento preventivo,
puede identificar aquellas personas con la infección
tuberculosa latente que son las que más se benefician con esta
intervención.
La efectividad del TPI en pacientes con VIH es todavía más
significativa cuando se acompaña de terapia antirretroviral.
Las personas con TPI estrictamente supervisada deben ser
444
evaluadas periódicamente (al inicio, al mes, 3, 6 meses PRN)
para documentar ausencia de toxicidad por el medicamento o
presencia de síntomas compatibles con enfermedad
tuberculosa active, ya que la TPI sólo debe administrarse
cuando se ha descartado la TB activa porque el tratamiento de
esta con un solo medicamento puede inducir
drogorresistencia.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIÓN VIH/TB
En general el esquema de tratamiento antifímico para el
paciente coinfectado es igual al utilizado en pacientes
seronegativos. Lo recomendado es lo siguiente:
 INDICACIONES PARA REALIZAR LA PPD:
→ Régimen para pacientes nuevos: 2HRZE/4HR
 enfermedad tuberculosa: infección por el VIH, adictos
→ Régimen de retratamiento con medicamentos de
primera línea: 2HRZES/1HRZE/5HRE
→ Régimen para TBE el tratamiento es el establecido
previamente para pacientes seronegativos. En TB
osteoarticular, enfermedad de Pott, TB meníngea y
TB miliar la segunda fase se puede prolongar hasta
completar de 9 a 12 meses de tratamiento total.
En aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento
antiretroviral y que desarrollan la tuberculosis este tratamento
debe mantenerse, y se debe tomar en cuenta que la
rifampicina induce el metabolismo de los Inhibidores de
proteasa combinados con ritonavir, en ese caso el especialista
a cargo debe plantear los cambios pertinentes. Si el paciente
no está recibiendo antiretrovirales porque no cumple criterios
o porque se trata de un caso nuevo, deberá iniciar el
tratamiento antifímico de inmediato y también deberá recibir
antiretrovirales ya que la tuberculosis es una enfermedad
definitoria de Sida.
PREVENCIÓN Y VIGILAN CIA
Definición de contacto: Persona que convive, trabaja o
estudia, en condiciones de hacinamiento, o mala ventilación y
proximidad de menos de un metro de distancia (sin tomar en
cuenta número de horas), con un enfermo de TBP con: frotis
por BK positivo, cultivo positivo (de esputo o aspirado
bronquial), radiografía de tórax que presente imágenes
compatibles con tuberculosis inactiva baciloscopía negativa.
Cuando el caso de TB corresponda a una forma TBE se debe
realizar la visita domiciliar para investigar sobre el caso índice
de TBP que pudo haber sido la fuente de transmisión del
Mycobacterium tuberculosis. Esta se inicia hasta que el caso
de tuberculosis sea confirmado.
 Se utiliza la metodología de
los anillos alrededor del caso índice:
→ Primer anillo: familiares o convivientes del enfermo
→ Segundo anillo: compañeros de trabajo y/o estudio
→ Tercer anillo: contactos sociales frecuentes
Indice
¿CÓMO REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DE
CONTACTOS?
Sintomáticos respiratorios: realizar 3 baciloscopías de esputo.
Si éstas son negativas, solicitar cultivo.
Solo si éste es negativo
y el paciente cumple con alguno de los criterios antes
expuestos serán tributarios a quimioprofilaxis, con isoniazida
por seis meses estrictamen
Contactos sin síntomas respiratorios: realizar radiografía de
tórax y PPD
→ Personas con mayor riesgo para el desarrollo de
adrogas, marginados sociales, extranjeros
procedentes de países de alta incidencia.

→ Enfermedades inmunosupresoras: leucemia y
linfomas, neoplasias sólidas, Diabetes Mellitus.
→ Tratamiento con terapia inmunosupresora
prolongada: terapia anti-TNF, uso de interferón e
Inhibidores de la tirosinKinasa, esteroides orales de
uso crónico, candidatos a trasplantes, quimioterapia
y radioterapia.

→ Personas que constituyen un riesgo social y
epidemiológico si desarrollan una TB activa:
cuidadores deguarderías infantiles o educadores,
personal de Salud con exposición a la tuberculosis,
personal de Salud de nuevo ingreso, personal que
labora en sitios de privación de libertad,
antecedentes de Silicosis.
INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS:
Resultados de radiografía de tórax normal y con resultado de
PPD (≥ 5 mm y ≤15 mm): Se indicará quimioprofilaxis con
Isoniazida por seis meses estrictamente supervisada si
cumplen con los siguientes factores de riesgo: infección por
VIH. enfermedades inmunosupresoras (Leucemia, linfoma,
neoplasias sólidas, colagenopatía, entre otras), terapia
inmunosupresora prolongada (esteroides, inteferon
quimioterapia, etc).
Resultados de radiografía de tórax normal y resultado de PPD
> 15 mm: se les brinda quimioprofilaxis a todos sin excepción.
Tratamiento: Isoniazida por vía oral, 300 mg/día, por seis
meses. Previo al inicio de tratamiento realizar pruebas de
función hepática y éstas se repetirán de ser necesario ante
cualquier síntoma y signo de alarma que sugieran afección
hepática (ictericia, dolor abdominal en Hipocondrio derecho,
náuseas, vómitos, etc).
En caso de que una persona se rehuse a tomar el tratamiento
profiláctico, el personal de salud utilizará las medidas
establecidas en la ley general de salud para estos casos. Y si a
445
pesar de esto el paciente se niega, llenar el formulario de no
aceptación de quimioprofilaxis (Este formulario se encuentra
en el Manual de Normas de Atención y Vigilancia para el contro
de la Tuberculosis del Ministerio de Salud de Costa Rica. 2012).

NOTIFICACIÓN

La boleta VE01 será confeccionada hasta que el caso de TB sea

confirmado por el personal del establecimiento de salud.
Formularios que deben ser llenados: estos formularios vienen
como anexos en el Manual de Normas de Atención y Vigilancia
para control de Tuberculosis del Ministerio de Salud de CR,
2012
→ Boleta VE01
→ Formularios de registro de SR (búsqueda pasiva y
activa)
→ Solicitud de baciloscopía
→ Solicitud de cultivo y PBR
→ Libro de registro de casos (hoja electrónica en Excel)
→ Libro de registro del laboratorio
→ Ficha de tratamiento
→ Hoja de referencia y contrareferencia (adultos y
niños)
→ Ficha de investigación de contactos
→ Formulario consentimiento informado para prueba
de VIH
→ Formularios de auditorías: abandono, fallecido y
fracaso
→ Formulario de administración de quimioprofilaxis

BIBILIOGRAFIA:
1. Manual de Normas de Atención y Vigilancia para el
contro de la Tuberculosis. Ministerio de Salud de
Costa Rica. 2012
2. Manual CTO, Infectología, Tuberculosis.
3. Clase de Tuberculosis de Medicina Interna I, Hospital
San Juan de Dios. Impartida por el Dr. Campos.

Indice
446
ANEXOS

Indice
447
Indice
448
67. INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES
Rolando Zamora González
rolandozamoragonzalez@gmail.com
El resumen a continuación se realizó con base en el artículo
Physiological Approach to Assessment of Acid-Base
Disturbances publicado en el NEJM en Octubre del 2014, el
cual utiliza una serie de pasos para abordar los trastornos
acido base desde un punto de vista fisiológico. También se
revisó el material del curso de medio interno del Dr. Briceño
en aras de tomar en cuenta el enfoque de este a nivel local, y
se revisó el Harrison para buscar los valores de referencia que
se usan en dicho libro, dado que es el libro de referencia.
El abordaje fisiológico usa principalmente el sistema buffer
ácido carbónico-bicarbonato. Basado en el principio isohídrico,
el sistema caracteriza a los ácidos como donadores de
hidrogeniones y a las bases como aceptores de hidrogeniones.
Este sistema es importante para mantener control de la
homeostasis acido-base, y ésta, fundamental para el
mantenimiento de la vida. En este abordaje, un cambio
primario en la presión parcial de dióxido de carbono (PCO 2)
causa una respuesta secundaria adaptativa en la
concentración de bicarbonato y viceversa, un cambio primario
en la concentración de bicarbonato causa una respuesta
secundaria adaptativa en la PCO2. Cambios mas allá de estas
respuestas secundarias reflejan cambios adicionales en el
status acido-base y por lo tanto la existencia de un trastorno
acido-base mixto. Los cuatro cambios acido-base primarios o
simples se componen de dos trastornos metabólicos (acidosis
y alcalosis) y dos trastornos respiratorios (acidosis y alcalosis).
La concentración de hidrogeniones es regulada de forma muy
estricta debido a que cambios en esta concentración alteran
virtualmente todas la funciones a nivel de las membranas y de
las proteínas. Dado que la concentración plasmática de
hidrogeniones es normalmente muy baja (alrededor de 40
nmol por litro), en la práctica clínica se usa el pH (el logaritmo
negativo de la concentración de hidrogeniones) para indicar el
estatus ácido base. Los términos acidemia y alcalemia se
refieren a estados en los que el pH sanguíneo es
anormalmente acido o alcalino. Tradicionalmente, la
determinación de los valores acido-base se basa en la ecuación
de Henderson-Hasselbach: pH=pK+log10( [HCO3] ÷ [0.03 x
PaCO2] ), donde la esta en mmoles/l y la PaCO 2 en mmHg. Un
trastorno acido base es llamado metabólico cuando el cambio
primario se atribuye a un cambio en la [HCO3] mientras que se
llama respiratorio cuando el cambio primario se da en la
función respiratoria, representado por un cambio en la PaCO 2.
PASO #1: HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSIC O
El primer paso en la valoración de un trastorno ácido base es
una evaluación clínica adecuada. Varios síntomas y signos
pueden orientar hacia la causa subyacente del trastorno. Estos
incluyen los signos vitales, el examen neurológico, signos de
infección, status pulmonar (FR, respiración Kussmaul,
cianosis), y síntomas gastrointestinales (vómitos, diarrea). La
Indice
presencia de antecedentes patológicos de importancia (ej.
DM, cardiopatía, nefropatía, hepatopatías, neumopatía) así
como el embarazo, pueden orientar también hacia una posible
causa. Otro detalle a indagar es el consumo de tóxicos y
medicamentos que puedan afectar el balance acido base así
como evaluar signos de intoxicación (ej. Alteraciones visuales
secundarias al consumo de metanol).
PASO#2: DETERMINACIÓ N DEL TRASTORNO
PRIMARIO Y SU RESPUE STA SECUNDARIA
El rango de pH compatible con la vida es de 6.8-7.8. Los valores
de referencia varían según la literatura que se utilice; según el
artículo consultado son pH (7.38-7.42), PaCO2 (36-40 mmmHg)
HCO3 (22-26 mmol/l). El Harrison menciona que el pH arterial
es mantenido de 7.35-7.45 por los sistemas buffer, y los
mecanismos de regulación renal y pulmonar pero no menciona
rangos del HCO3 ni la PaCO2. Es importante notar que la PCO2
y el HCO3 varían según la presión barométrica en la que se
esté. En la siguiente tabla, tomada del curso de análisis clínico
del Dr. Briceño, se observa esta variación y cuales son los
valores de referencia en San José:
Tabla 11. Valores de pH, pO2, HCO3 y pCO2 en sangre arterial
según altitud y presión barométrica
Entonces, lo primero a observar para determinar cual es el
cambio primario es el pH. Si esta debajo de 7.38 se considera
que el paciente tiene acidemia mientras que si está por encima
de 7.42, alcalemia. Para determinar si es metabólico o
respiratorio hay que analizar el valor del HCO3 y de la pCO2.
Para el caso de acidemia, si se acompaña de una disminución
del HCO3 mas allá del límite inferior tomado como referencia
entonces se está ante una acidosis metabólica. Si por el
contrario, la acidemia se acompaña de un aumento de la pCO2
mas allá del limite superior tomado como referencia se está
ante una acidosis respiratoria. En el caso de alcalemia, si esta
se acompaña de un aumento del HCO3 mas allá del limite
superior tomado como referencia entonces se está ante una
alcalosis metabólica y finalmente si se acompaña de una
disminución de la PCO2 por debajo del limite inferior normal
tomado como referencia entonces se está ante una alcalosis
respiratoria.
449

Ilustración 10. Determinación del trastorno acido base primario
El siguiente paso es determinar cuál es la respuesta secundaria
esperada ante el trastorno primario. Esto, debido a que
observaciones empíricas de diversos estudios sugieren que la
respuesta secundaria para mantener la homeostasis es
predecible y calculable. En respuesta a cambios metabólicos,
la respuesta respiratoria compensatoria se desarrolla
rápidamente y un nuevo estado estacionario en la PCO2 se
alcanza en pocas horas. Por el contrario, en casos de trastornos
respiratorios persistentes, la compensación metabólica se
desarrolla lentamente y se requieren de 2-5 días para que el
HCO3 plasmático alcance un nuevo estado estacionario. Los
cambios respiratorios son además clasificados en agudos o
crónicos dependiendo de la magnitud del cambio en el HCO3.
La siguiente tabla muestra los cambios compensatorios
esperados de cada trastorno según el material del curso de
medio interno del Dr. Briceño:
Los trastornos acido-base mixtos se diagnostican cuando la
respuesta secundaria difiere (por exceso o defecto) de las
respuestas secundarias esperadas ante un trastorno primario,
sugiriendo la existencia de una mezcla de dos o mas procesos
ocurriendo al mismo tiempo. En la tabla 3 (ANEXOS) se
muestran los cuatro trastornos primarios, sus respuestas
compensatorias esperadas, el tiempo de esta respuesta, y
cuando pensar en la existencia de un trastorno mixto según
cada caso.
PASO #3: EVALUACIÓN DEL COMPONENTE
METABÓLICO DE UN TRA STORNO ÁCIDO -BASE
Tabla 2. Compensación esperada en trastornos ácido base
El tercer paso consiste en considerar el componente
metabólico del trastorno acido base.
5
Este parece ser un error del libro
Indice
ACIDOSIS METABÓLICA
Al evaluar una acidosis metabólica es de utilidad calcular la
brecha aniónica (BA) para su clasificación. El concepto de BA
se explica a continuación. Para mantener la electroneutralidad
la suma de las cargas iónicas positivas plasmáticas es
equivalente a las negativas: Na + K + Ca + Mg + H+ + cationes
no medibles = Cl- + HCO3- + CO3- + OH- + albúmina + fosfato +
sulfato + lactato + aniones no medibles (inorgánicos). Para
efectos prácticos, el medir todos estos iones de forma rutinaria
es innecesaria porque sus concentraciones son muy bajas.
Basta con utilizar los tres iones con la máxima concentración
plasmática y que presentan las mayores variaciones en su
concentración para calcular el exceso de “aniones no
medibles”. Este “exceso” de aniones no medibles es lo que se
conoce como brecha aniónica (aunque realmente no existe in
vivo por el principio de electroneutralidad). Esta se calcula de
manera simplificada así: 

BA= [Na] - {[Cl]+[HCO3]}
Los rangos normales de la BA varían en los diferentes
laboratorios y van de 3 hasta 15 mmol/l con un promedio de 8-
12 mmol/l, por lo que hay que interpretarlo según el rango del
laboratorio que se este utilizando. Según el Harrison el valor
normal va de 10-12 mmol/l. Ver mas detalles en resumen 15.
Acidosis y alcalosis.
De esta forma, las acidosis metabólicas se pueden dividir en
dos grandes grupos:
AM con BA aumentada (AMBAA): La BA aumenta cuando la
concentración de HCO3 disminuye de forma relativa a los
niveles de Na y Cl debido a: sobreproducción de ácido (ej.
Cetoacidosis, lactacidosis), disminución en la excreción de
ácido (ej. Falla renal avanzada), lisis celular (ej. Rabdomiólisis),
ganancia de ácido exógeno (ej. intoxicación con metanol). Una
de las principales causas de AMBAA es la acidosis láctica, pero
es importante tener en cuenta que la BA tiene una sensibilidad
y especificidad menor del 80% para identificar niveles elevados
de lactato por lo que al sospechar este tipo de acidosis es
necesaria la medición de niveles de lactato en sangre y no
basta solo con la BA. También es muy importante tener en
cuenta que la BA debe ser ajustada según la concentración de
albúmina ya que esta puede representar hasta un 75% de la
BA. Por cada 1g/dl que baje la albumina la BA debe ser
aumentada de 2.3-2.5 mmol/l. Según el Harrison por cada
1g/dl que baje la albúmina de 4.5 la BA disminuye 2.5 mmol/l.5
(En el curso de medio interno del HJSD, la corrección se realiza
diferente: Por cada 1g/dl que baje la albumina debajo de 4g/dl
la BA debe ser aumentada 4 mmol/l.)
Ver mas causas y detalles de AMBAA en el resumen
15. Acidosis y alcalosis.
450
 1. AM con BA normal (AMBAN): el cloruro juega un
papel fundamental en la regulación acido-base tanto
intra como extracelular. Una AMBAN ocurre cuando
la disminución en iones de HCO3 corresponde con un
aumento en iones de Cl para retener la
electroneutralidad, por lo que también recibe el
nombre de acidosis metabólica hiperclorémica. Esto
se da principalmente cuando hay pérdidas
gastrointestinales o renales de HCO3. También se
puede adquirir por la infusión de grandes cantidades
de solución salina (0.9%). Para evaluar una AMBAN,
se debe medir la capacidad de acidificación urinaria.
Esta se mide básicamente por medio de la excreción
renal de amonio, dado que la mayoría de H+ se
excretan de esta forma. Por lo tanto, la excreción de
amonio debería de aumentar como respuesta
compensatoria frente a una acidosis extrarenal, si el
riñón está actuando adecuadamente. Por el
contrario, si el riñón es el causante de la acidosis
hiperclorémica entonces no habrá una adecuada
acidificación urinaria y la excreción renal de amonio
estará disminuida. Sin embargo, dado que esta no se
mide normalmente, se usan la brecha aniónica
urinaria (BAU) y la brecha osmolar urinaria (BOU)
como medidas indirectas de la excreción de amonio.
La BAU (también llamada carga neta urinaria) se calcula de la
siguiente forma: [Na]+[K]-[Cl]. Esta es negativa cuando la causa
de la AMBAN es extrarenal, pero cuando disminuye la
excreción de amonio por alteración renal (falla renal, acidosis
tubular renal distal, o hipoaldosteronismo), la BAU se vuelve
positiva. Cabe destacar que la medición de la BAU no es
confiable cuando hay poliuria, pH urinario >6.5, o cuando el
amonio se excreta con otro anión en lugar de cloruro. Además
para que se de una adecuada acidificación urinaria se requiere
un aporte adecuado de sodio a nivel tubular renal distal, por lo
que el uso de la BAU es cuestionable cuando el NaU es menor
de 20 mmol/l. En estos casos la BOU se considera mas
confiable. La BOU es la diferencia entre la osmolaridad urinaria
(OsmU) medida y la calculada. Una BOU menor de 40 mmol/l
indica una alteración en la excreción renal de amonio, es decir
sugiere que la causa de la AMBAN es renal. La OsmU se calcula
de la siguiente manera:
𝑚𝑔
𝑢𝑟𝑒𝑎 ( ) 𝐺𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎 (
𝑚𝑔
) El siguiente paso es considerar la posibilidad de que exista un
𝑑𝑙 𝑑𝑙
𝑂𝑠𝑚𝑈 = 2𝑥[𝑁𝑎] + 2𝑥[𝐾] + + trastorno acido-base metabólico mixto. En la AMBAA, la
2.8 18
ALCALOSIS METABÓLICA
El riñón es altamente eficiente excretando grandes cantidades
de HCO3, por lo que para que se genere alcalosis metabólica
se requiere no solo un aumento en la cantidad de álcali sino
también una disminución en la excreción de HCO3. La pérdida
de fluido gástrico y el uso de diuréticos son las principales
causas de alcalosis metabólica. En este caso, la forma de
Indice
evaluar el trastorno es por medio de la medición de cloruro en
orina, lo que divide a la alcalosis metabólica en salino-sensible
o salino-resistente. Esto divide a las causas de alcalosis
metabólica en básicamente dos grupos, aquellas relacionadas
con una disminución del VCE y aquellas que relacionadas con
un exceso de actividad mineralocorticoide. Cuando el volumen
circulante efectivo disminuye, los riñones aumentan la
reabsorción del Na filtrado y asociado a este se reabsorben
también Cl y HCO3, principalmente por medio del SRAA. En
consecuencia, disminuye la concentración de Cl en orina.
Cuando el cloruro esta bajo en orina (<25 mmol/l) se le
denomina salino sensible, porque sugiere que el riñón es capaz
de aumentar la reabsorción de NaCl en respuesta a una
disminución del VCE. Por lo tanto, con una administración de
fluidos con componente salino, se restablece el VCE y se
corrige la alcalosis metabólica. Es decir, la alcalosis es sensible
a la administración de líquidos salinos.
Por el contrario, cuando el cloruro esta elevado (>40mmol/l)
se le denomina salino resistente, porque sugiere que el riñón
no esta aumentado la reabsorción de NaCl, y mas bien la causa
de la alcalosis se ubica a nivel renal, al haber una excreción
inapropiada de NaCl que refleja usualmente un exceso de
actividad mineralocorticoide o hipocalemia severa. En este
caso la administración de solución salina no corrige la alcalosis
metabólica, y es por esto que se le denomina salino resistente.
La alcalosis metabólica inducida por diuréticos es una
excepción debido a que la concentración de cloruro en orina
estará aumentado hasta que el efecto del diurético
desaparezca, después de esto la concentración de Cl caerá por
debajo de 25 mmol/l, especialmente justo después de
suspenderlos ya que el riñón estará muy estimulado a
reabsorber. Otras causas importantes de alcalosis metabólica
salino resistentes son los síndromes de Barter y de Gittelman,
la hipercalcemia severa y la deficiencia severa de magnesio.
Contrario al hiperaldosteronismo estas últimas causas no
están asociadas a retención de Na. Cabe mencionar que según
el material del curso de medio interno del Dr. Briceño, el corte
para sal sensible y sal resistente es 15 mmol/l (>15 mmol/l
resistente y <15 sensible)
PASO #4: EVALUACIÓN DE LA PRESENCIA DE
TRASTORNOS METABÓ LICOS MIXTOS
magnitud del aumento de la BA llamada delta BA o ∆BA se
relaciona con la magnitud de la disminución en los iones de
[HCO3] ó ∆[HCO3]. El delta gap es la comparación entre el
aumento (delta) en la BA por encima del limite superior normal
de referencia (ej. 12 mmol/l) y la disminución (delta) en la
[HCO3] por debajo del limite inferior normal de referencia (ej.
24 mmol/l). Esto se puede representar de la siguiente forma:
∆Gap= ∆BA-∆[HCO3]
451
En la cetoacidosis hay una correlación 1:1 entre el aumento en
la BA y la disminución del [HCO3], dando como resultado un
Acidosis
delta gap aproximado de 0. En la lactacidosis, la disminución
Respiratoria
en la [HCO3] es 0.6 veces el aumento en la BA. (Esta diferencia
se debe probablemente a un menor aclaramiento renal de
lactato en comparación a cuerpos cetónicos). Si el delta
gap=0±5 mmol/l en un paciente con cetoacidosis ó 0.6x(∆ Aguda Crónica
gap)=0±5 mmol/l en un paciente con lactacidosis, se esta
frente a una AMBAA simple. Una diferencia mayor a 5 mmol/l
sugiere la presencia de alcalosis metabólica concomitante,
A-a elevada
mientras que una menor a 5 mmol/l sugiere la presencia de A-a elevada (causas A-a normal
(causas
A-a normal
pulmonares) (causas EP) (casuas EP)
AMBAN concomitante. En algunos casos el hecho de que pulmonares)

hayan valores normales en la [HCO3], PaCO2 y pH no garantiza

la ausencia de un trastorno acido-base. Un aumento de >5
Depresión de
mmol/l en el delta gap puede ser el único indicio de un Obstrucción
aérea (ej.
vía
crisis
centro respiratorio
EPOC
Enfermedad
por trauma, neuromuscular
trastorno mixto acido base subyacente. asma)
encefalitis, drogas

PASO #5 BRECHA OSMOLAL SÉRICA (O

PLASMÁTICA)
Alcalosis
Respiratoria

El quinto paso en la evaluación de un trastorno acido base es

tomar en consideración la brecha osmolar en cualquier
Aguda Crónica
paciente con: AMBAA, coma, sospecha de intoxicación con
alcoholes, ó paciente hospitalizado con riesgo aumentado de
intoxicación iatrogénica con propilenglicol (ej. Altas dosis
Lorazepam en pacientes sedados en UCI). Esta consideración A-a elevada(casuas A-a normal (causas
A-a elevada
A-a normal (causas
(causas
debe hacerse ya que en la clínica es una forma de inferir una pulmonares) EP)
pulmonares)
EP)

intoxicación con alcoholes, dado que la confirmación de estas

intoxicaciones por medio de mediciones de laboratorio
generalmente no esta disponible de forma rápida. Entonces Nemonía, EAP, TEP,
dolor, ansiedad,
EVC, meningitis,
TEP en embarazo,
fala hepatica con
Hipertirodisimo,
broncoaspiración, embarazo, falla
por medio de la brecha osmolar se pueden considerar la ICC, sepsis
fiiebre, anemia neumonía por
hepatica
severa, trauma broncosapiración
existencia de dicha intoxicación de forma rápida, y en
consecuencia hacer el manejo adecuado inmediato. La brecha Ilustración 2. Trastornos respiratorios
osmolal es la diferencia entre la osmolalidad sérica medida y
la calculada. Esta se calcula de la siguiente manera: Para distinguir patologías pulmonares de extrapulmonares, se
𝑚𝑔 𝑚𝑔 𝑚𝑔
evalúa la PaO2 relativa a la ventilación, y también se toma en
𝑁𝑖𝑡𝑟𝑜𝑔𝑒𝑛𝑜 𝑈𝑟𝑒𝑖𝑐𝑜 ( ) 𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 ( ) 𝑒𝑡𝑎𝑛𝑜𝑙
2𝑥[𝑁𝑎] + 𝑑𝑙
+ 𝑑𝑙
+( 𝑑𝑙
) cuenta la diferencia alveolo-arterial de tensión de oxígeno (A-
2.8 18 3.7
a). La diferencia entre la presión parcial de oxígeno del lado
alveolar y del lado arterial de la membrana alveolo-capilar va
a estar elevada si el paciente tiene una patología pulmonar
Según el Harrison la brecha osmolal normal va de 10- asociada. La PaO2 a nivel alveolar no es igual a la PaO2 a nivel
15mOsm/kgH20. En intoxicaciones con etilenglicol y metanol,
de la circulación arterial pulmonar debido a que se da una
la BO estará aumentada poco después de la ingestión pero no
hipoventilación fisiológica en ciertas porciones de los
será hasta varias horas después que se generen cantidades pulmones. Por lo tanto, la diferencia alveolo-arterial de O2
sustanciales de ácidos, es decir que la BO se altera antes
normal es aproximadamente entre 5-10 mmHg en personas
incluso de que el paciente tenga una AMBAA a nivel de
jóvenes sanas y entre 15-10 en adultos mayores sanos. Dado
laboratorio. Además, los síntomas se presentan de forma que con la edad esta aumenta, una forma de estimarla según
retrasada en casos en que se de intoxicación concomitante con la edad es de la siguiente manera: (edad/4)+4. La verdadera
etanol debido a la competición de estos por la enzima alcohol
forma de calcularla es por medio de la siguiente fórmula:
deshidrogenasa.

PASO #6: EVALUACIÓN DEL COMPONENTE

RESPIRATORIO 𝑃𝑎𝐶𝑂2
𝐴 − 𝑎 = [𝐹𝑖𝑂2(𝑃𝐵 − 𝑃𝐻20) − ] – 𝑃𝑎𝑂2
𝑐𝑜𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑟𝑒𝑠𝑝𝑖𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑜
El componente respiratorio de un trastorno acido-base puede
ser clasificado diferenciando entre trastornos de carácter
agudo y de carácter crónico, así como evaluando el nivel de La fracción de oxigeno inspirado a aire ambiente
oxigenación. La hipoxemia puede inducir alcalosis respiratoria. (FiO2) es 0.21, la presión barométrica (PB) es 760 mmHg a nivel
Indice
452
del mar (667 en San José), y la presión de vapor de agua (PH20)
es 47 mmHg a una temperatura corporal de 37 0. El cociente
respiratorio o cociente de intercambio gaseoso es
aproximadamente 0.8, pero varía de acuerdo a la utilización
relativa de carbohidratos, proteínas y grasas. Por lo tanto a nivel
del mar y a una temperatura corporal de 37 0, la A-a se calcula
así:

𝐴 − 𝑎 = ⌊(760 − 47)0.21 − 𝑃𝐶𝑂2⁄0.8⌋ − 𝑃𝑎𝑂2

ó lo que termina siendo lo mismo y la fórmula empleada en el

resumen 15. Acidosis y alcalosis: 150-PaO2-1.25PaCO2
Entonces los trastornos respiratorios se pueden clasificar de la
siguiente forma:

PASO#7: INTERPRETACIÓN DEL TRASTOR NO EN EL

CONTEXTO CLÍNICO

Finalmente, el último paso es determinar la causa del trastorno

o trastornos acido-base que se hayan identificado. La
evaluación de los datos de laboratorio tienen que concordar
con la clínica del paciente. También es importante buscar otra
información, aparte de los pasos mencionados previamente, y
que sea mas específica para lo que uno esta sospechando, que
apoye el diagnóstico que uno tenga. Por ejemplo, por medio
de la medición de la brecha de saturación de oxígeno (la
diferencia entre la saturación de O2 medida y la calculada), en
intoxicaciones con monóxido de carbono o en
metahemoglobinemia.
Los flujogramas (ANEXOS, ilustraciones 3 y 4) resumen la
información y fueron realizados con base en flujogramas del
artículo revisado y el material del curso de medio interno del
Dr. Briceño.

REFERENCIAS:
1. Berend K, de Vries A, Gans R. Physiological Approach to
Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J Med
2014; 371: 434-45.
2. DuBose TD: Acidosis y Alcalosis, en Longo D.L., Fauci A.S.,
Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J, Loscalzo
J (Eds) Harrison's Principles of Internal Medicine, 18thed.
McGrawHill, 2012.
3. Briceño R, Luis Fdo. Medio Interno Hidroelectrolítico y
Acido-Base. Medicina Interna - Universidad de Costa
Rica - HSJD.

Indice
453
Trastorno Acidosis Metabólica Alcalosis metabólica Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria
primario

valores de pH<7.38 + [HCO3]< 22 pH>7.42 + [HCO3]> 26 pH <7.38 + PaCO2 >42 pH>7.42+PaCO2<38

referencia (según
el artículo del
NEJM, ya que el
Harrison no
establece valores )

Respuesta Respiratoria Respiratoria (Hipoventilación) Aumento en reabsorción

compensatoria (Hiperventilación) HCO3:

esperada -
- PaCO2=1.5x[HCO3]+8 mmol/l que [HCO3] c/ mmHg que disminuya la
(del Harrison) ± 2 (formula de - mmHg que aumente la PaCO2 PaCO2 (por debajo de 40)
(se puede usar Winter) mmol/l que [HCO3] (por encima de 40 mmHg)
cualquiera pero la - - PaCO2=[HCO3]+15
mas utilizada es la por c/ mmol/l que
primera) [HCO3] c/ mmHg que disminuya la
- PaCO2=[HCO3]+15 c/ mmHg que aumente la PaCO2 (por debajo de 40)
PaCO2 (por encima de 40)

Tiempo en 12-24 h 24-36h 2-5 d 2-5 d

completarse la
respuesta

Trastornos Si el valor de la PaCO2 Si el valor de la PaCO2 difiere Si el valor del [HCO3] difiere Si el valor del [HCO3] difiere
mixtos difiere del valor de del valor de compensación del valor de compensación del valor de compensación
compensación esperado: esperado: esperado: esperado:
presentes?
-PaCO2>PaCO2 esperada - PaCO2>PaCO2 esperada  HCO3>HCO3 esperado  HCO3>HCO3 esperado 
 podría tener Ac Resp podría tener Ac Resp podría tener Alk Met podría tener Alk Met
asociada
- PaCO2<PaCO2 esperada  HCO3< HCO3 esperado HCO3< HCO3 esperado
-PaCO2<PaCO2 esperada podría tener Alk Resp podría tener Ac Met podría tener Ac Met
 podría tener Alk Resp
asociada

Indice
454
Indice
455
Gastroenterología

456
68. ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
Pamela Guillén,pamelagui10@hotmail.com
La úlcera péptica es un complejo sintomático que se
caracteriza por un dolor epigástrico quemante, exacerbado
por el ayuno y que mejora con la alimentación.
Una úlcera se define como la pérdida de la integridad de la
mucosa que produce un defecto local o excavación a causa de
inflamación activa.
FISIOLOGÍA GÁSTRICA
DEFENSA DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL
La integridad de la mucosa se conserva gracias a un sistema
que proporciona defensa y reparación a la mucosa:
o Moco y bicarbonato actúan como barrera fisicoquímica
contra múltiples moléculas.
o pH y las uniones estrechas intracelulares.
o Péptidos y prostaglandinas: metabolitos del ácido
araquidónico que regulan la liberación de bicarbonato y
moco en la mucosa, inhiben la secreción de las células
parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo
sanguíneo y la restitución celular epitelial. Una enzima
importante en síntesis de prostaglandinas es la
ciclooxigenasa (COX). La COX-1 se expresa en el estómago
de manera constitutiva y se encarga de la preservación de
la integridad de la mucosa del tubo digestivo.
o Óxido nítrico: importante para mantener la integridad de
la mucosa gástrica. La enzima NO-sintetasa se expresa de
forma constitutiva en la mucosa.
FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA
En el estómago se sintetizan el ácido clorhídrico y el
pepsinógeno, ambos contribuyen a la digestión de proteínas,
la absorción de hierro y vitamina B12 y la destrucción de las
bacterias ingeridas.
La secreción ácida, un proceso que requiere gran consumo de
energía, y presenta 2 fases:
La secreción basal tiene un patrón circadiano y es mayor
durante la noche y menor durante la mañana. Los principales
factores que contribuyen son los estímulos colinérgicos a
través del nervio vago y los estímulos histaminérgicos de
origen gástrico.
La secreción estimulada tiene tres fases:
Cefálica: sus componentes son la vista, el olfato y el gusto de
los alimentos y estimulan la secreción a través del nervio vago.
Gástrica: se activa una vez que el alimento penetra en el
estómago, los nutrientes y la distensión de la pared gástrica
estimulan las células G para que liberen gastrina, que a su vez
activa a las células parietales para la producción de ácido.
Intestinal: inicia cuando el alimento penetra en el intestino; se
da por la distensión de la luz y la asimilación de nutrientes.
Indice
Durante dicha etapa, también empiezan a funcionar unas vías
que inhiben la generación de ácido gástrico (somatostaina,
factores nerviosos centrales y periféricos, humorales como la
amilina, péptido natriurético auricular, colecistocinina, grelina,
secretina y serotonina).
Tipos de células
La célula parietal expresa receptores para diversos
estimulantes de la secreción de ácido, incluidas histamina (H2),
gastrina (colecistocinina B y receptor de gastrina) y acetilcolina
(M3). Cada una de estas vías regula una serie de secuencias
descendentes de cinasas que regulan a la bomba secretora de
ácido, H+,K+-ATPasa.
Las células parietales además generan factor intrínseco.
La célula principal situada en mayor medida en el fondo
gástrico, sintetiza y secreta pepsinógeno, el precursor inactivo
de la enzima proteolítica pepsina. El medio ácido (pH bajo (<2))
es necesario para la actividad de la pepsina, ésta disminuye con
un pH de 4 y queda irreversible, desactivada y desnaturalizada
a un pH ≥7.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA
La úlcera péptica comprende las úlceras de localización tanto
gástrica como duodenal y con frecuencia son de naturaleza
crónica. Las úlceras se definen como una ruptura de la
superficie de la mucosa >5 mm de tamaño, que en profundidad
alcanza la submucosa.
La infección por H. pylori y AINES explican la mayor parte de
las úlceras duodenales y gástricas.
Úlceras duodenales
Se localizan principalmente en la primera porción del duodeno
(>95%), generalmente miden ≤1 cm de diámetro (aunque
pueden alcanzar 3-6cm), están delimitadas y su profundidad
en ocasiones alcanza la muscular propia. Raramente son
malignas.
La secreción ácida basal y nocturna se halla incrementada y la
de bicarbonato está reducida.
Úlceras gástricas
Las úlceras gástricas benignas se localizan distales a la unión
entre el antro y la mucosa secretora ácida, son muy raras en el
fondo gástrico y tienen similitud histológica con las
duodenales. Las causadas con H. pylori se asocian con gastritis
antral, mientras que las relacionadas con AINES no se
acompañan de gastritis activa crónica. Las úlceras gástricas en
ocasiones constituyen un cáncer, por lo que se debe obtener
una biopsia en cuanto se descubren.
Se clasifican según su ubicación:
 Tipo I: aparecen en el cuerpo gástrico y se acompaña de
una producción reducida de ácido gástrico.
 Tipo II: aparecen en el antro y la cantidad de ácido gástrico
es reducida o normal.
456
 Tipo III: aparecen a 3cm del píloro y suelen acompañarse
de úlceras duodenales y una producción normal o excesiva
de ácido gástrico. Tipo IV: aparecen en el cardias y se
acompañan de hipoproducción de ácido gástrico.
H. PYLORI Y TRASTORN OS PÉPTICOS
La infección gástrica por H. pylori se encuentra en la mayor
parte de los casos de úlcera péptica y también es importante
en la aparición de linfomas que se originan en el MALT y en el
adenocarcinoma gástrico.
FISIOPATOLOGÍA
El resultado final de la infección por H. pylori (gastritis, úlcera
péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) es determinado
por una compleja interrelación entre factores del hospedador
y la bacteria.
Factores bacterianos: H. pylori facilita su propia estancia
gástrica, induce daño de la mucosa y evita las defensas del
hospedador gracias a su estructura, adhesinas, perforinas y
enzimas.
Factores del hospedador: predisposición genética para la
adquisición de H. pylori, además de la duración, localización, y
respuesta inflamatoria ante la infección.
La razón por la cual H. pylori genera úlceras duodenales aún se
desconoce.
CLÍNICA
Anamnesis
El dolor epigástrico, descrito como quemante o lacerante, se
puede presentar en la úlcera duodenal y en la gástrica.
Úlcera duodenal: El patrón típico del dolor aparece de 90min
a 3h antes de una comida y se alivia con antiácidos o alimentos.
Hasta un 66% de los pacientes presenta un dolor que los
despierta durante la noche, sin embargo este dato no es
diagnóstico, ya que también está presente en 33% de los
sujetos con dispepsia no ulcerosa.
Úlcera gástrica: Las molestias se desencadenan con la
ingestión de alimentos. La náusea y la pérdida de peso son
frecuentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es frecuente encontrar hiperestesia epigástrica tanto en úlcera
duodenal como gástrica.
La exploración física es esencial para detectar signos de
complicaciones de la úlcera.
COMPLICACIONES
La variación en la intensidad o la distribución del dolor
abdominal, así como el inicio de síntomas acompañantes,
como náusea, vómito o ambos, pueden ser indicadores de una
complicación de la úlcera.
Indice
1. HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO
Es la complicación más frecuente de la úlcera péptica. Se
produce en casi 15% de los pacientes y con mayor frecuencia
en individuos >60 años de edad. La tasa de mortalidad es de 5
a 10%.
2. PERFORACIÓN
Es la segunda complicación más frecuente, se describe hasta
en 6 a 7% de los pacientes con úlcera péptica. Al igual que en
el caso de la hemorragia, su incidencia es mayor en pacientes
de mayor edad.
La penetración es una forma de perforación en la que el lecho
ulceroso tuneliza hasta un órgano adyacente. Las úlceras
duodenales tienden a penetrar en dirección posterior, hacia el
páncreas, provocando pancreatitis, mientras que las gástricas
tienden a hacerlo hacia el lóbulo hepático izquierdo.
3. OBSTRUCCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA
GÁSTRICO
Es la complicación menos frecuente, ocurre en 1 o 2% de los
pacientes.
o Obstrucción relativa: originada por la inflamación y el
edema provocados por una úlcera en la región
peripilórica, con frecuencia esta resuelve cuando la úlcera
cicatriza.
o Obstrucción mecánica fija consecutiva a la cicatrización en
las áreas peripilóricas, en este caso, es necesaria la
endoscopia para proceder a una dilatación o intervenir
quirúrgicamente.
Los signos y los síntomas pueden aparecer de forma
gradual: Saciedad temprana, náusea, vómito, aumento del
dolor abdominal posprandial y pérdida de peso.
VALORACION DIAGNÓSTI CA
Para descartar la presencia de una úlcera es necesario realizar
un estudio radiográfico (con bario) o una endoscopia.
Estudio radiográfico
Los estudios con bario del tubo digestivo proximal se utilizan
con frecuencia en el estudio de una úlcera.
o Una úlcera duodenal se observa con bordes bien
delimitados, de modo habitual en el bulbo.
o Una ulcera gástrica puede ser benigna (ulcera bien
definido con pliegues mucosos que se originan en su
borde) o maligna ( úlceras >3 cm o las que se vinculan con
un tumor)
Hasta 8% de las úlceras gástricas de aspecto radiográfico
benigno son malignas en la endoscopia o la intervención
quirúrgica por lo que a TODA úlcera gástrica se le debe realizar
una endoscopia con biopsia.
Endoscopia
Constituye el medio más sensible y específico de estudiar el
tubo digestivo superior. Permite la visualización directa de la
mucosa, facilita la documentación fotográfica de las anomalías
457
mucosas y permite toma de biopsias de los tejidos para
descartar lesiones malignas o infección por H. pylori.
La endoscopia es útil para identificar lesiones demasiado
pequeñas para ser detectadas en la exploración radiográfica,
así como para estudiar alteraciones radiográficas atípicas o
determinar si una úlcera es el origen de una hemorragia.
Métodos diagnósticos de H. pylori:
Métodos con penetración: necesaria endoscopia con toma de
biopsia. Se han creado diversos métodos de ureasa para
biopsia (PyloriTek, CLOtest, Hpfast, Pronto Dry), estudios
histológicos y cultivo.
13
Sin penetración: serología, prueba de urea marcada con
o 14C en el aliento y antígenos de H. pylori (Hp) en heces.
DX DIFERENCIAL
La lista de trastornos del tubo digestivo y de otro tipo que
pueden simular una úlcera de estómago o duodeno es
bastante extensa. Los más frecuentes:
o Dispepsia no ulcerosa conocida como dispepsia
funcional o esencial.
o Tumores digestivos proximales, el reflujo gastroesofágico,
las vasculopatías, la enfermedad pancreatobiliar (cólico
biliar, pancreatitis crónica) y enfermedad de Crohn
gastroduodenal.
TRATAMIENTO ÚLCERA PÉPTICA
Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la
úlcera péptica estaba centrado en disminuir el ácido.
Actualmente el tratamiento se basa en la erradicación de H.
pylori y en las medidas terapéuticas o la prevención de la
enfermedad inducida por AINES.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la úlcera
péptica son los siguientes:
1. Fármacos neutralizadores o inhibidores del ácido
Antiácidos
Actualmente no se utilizan como fármaco principal, pero los
pacientes los emplean con frecuencia para aliviar los síntomas
de dispepsia. El más utilizado es la mezcla de hidróxido de
aluminio e hidróxido de magnesio. Además el carbonato
cálcico y el bicarbonato sódico son potentes antiácidos.
Antagonistas de los receptores H2
Cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina y sus estructuras
guardan homología con la histamina. A pesar de la diferente
potencia, a dosis adecuadas todos inhiben de modo notable la
secreción ácida basal y estimulada y consiguen tasas similares
de cicatrización de la úlcera. Se toma una dosis durante la
noche antes de acostarse.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Indice
Omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y
pantoprazol son derivados benzimidazólicos sustituidos, se
unen de forma covalente a la H+,K+-ATPasa y la inhiben de
manera irreversible. Son los agentes inhibidores del ácido más
potentes e inhiben todas las fases de la secreción de ácido
gástrico.
El comienzo de la acción es rápido, con un efecto inhibidor
máximo del ácido entre 2 y 6 h después de la administración y
la inhibición dura ~ 72 a 96 h.
Dado que es necesario que las bombas estén activadas para
que estos fármacos generen su efecto, su eficacia es máxima si
se proporcionan antes de una comida.
C
2. Citoprotectores
Sucralfato
El sucralfato es un compuesto insoluble en agua y se convierte
en una pasta viscosa en estómago y duodeno, que se une
principalmente a los lugares de ulceración activa. Puede actuar
por diversos mecanismos como barrera fisicoquímica, al
fomentar la acción trófica, incrementar la síntesis de
prostaglandinas, estimular la secreción de moco y bicarbonato
y favorecer la defensa y la reparación de la mucosa.
Preparación con bismuto
El subcitrato coloidal de bismuto y el subsalicilato de bismuto
son de uso común para el tratamiento de H. pylori. Los
mecanismos por los cuales estos fármacos inducen la
cicatrización de la úlcera no están claros.
Análogos de las prostaglandinas
El principal es el misoprostol. Se cree que el mecanismo por el
cual este fármaco de absorción rápida ejerce su efecto
terapéutico es la preservación de la defensa y la reparación de
la mucosa.
TRATAMIENTO DE H. PY LORI
H. pylori se debe erradicar en los pacientes con úlcera péptica
demostrada. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas
(el dolor o la dispepsia), favorecer la cicatrización de la úlcera
y evitar su recurrencia o las complicaciones.
Ningún medicamento por sí solo es eficaz para erradicar el
microorganismo, y el mayor beneficio se obtiene con el
tratamiento combinado por 14 días.
En el siguiente cuadro se muestran los regímenes terapéuticos
sugeridos para la erradicación de H. pylori:
458
 Tratamiento triple
La prevención primaria de ulceración inducida por AINES
1. Subsalicilato de bismuto, metronidazol y puede llevarse a cabo con misoprostol o un IBP.

tetraciclina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO
2. Ranitidina o citrato de bismuto,
La intervención quirúrgica puede considerarse para tratar
claritromicina o metronidazol y tetraciclina. enfermedad médicamente resistente o una situación de
3. Omeprazol, claritromicina y metronidazole o urgencia para combatir alguna complicación de la úlcera.

amoxicilina.
REFERENCIA
Tratamiento cuádruple
 Principios de Medicina Interna de Harrison. Edición
Omeprazol, subsalicilato de bismuto, 18.
metronidazol y tetracicilina.

La elección de una de estas combinaciones en particular

dependerá de diversos factores, como eficacia, tolerancia del
paciente, resistencia a alguno de los antibióticos y costo.
Hoy día se dispone de dos formulaciones que contienen el
tratamiento completo contra H. pylori:
o Lansoprazol, claritromicina y amoxicilina que se
administran dos veces al día durante 14 días
o BSS (subsalicilato de bismuto, tetraciclina y metronidazol)
se administra cuatro veces al día junto con un antisecretor
(IBP o antagonista de H2) por al menos 14 días.
El tratamiento triple, aunque es eficaz, tiene diversas
limitaciones, entre las que se incluye el riesgo de
incumplimiento del paciente y la aparición de efectos
adversos.
El hecho que el tratamiento triple no erradique H. pylori casi
siempre se debe a la infección por un microorganismo
resistente.
El paso siguiente debe ser el uso de cuatro productos, entre los
cuales el metronidazol es sustituido por claritromicina (o
viceversa).
TRATAMIENTO DE LESIÓ N GÁSTRICA O DUODENA L
RELACIONADA CON AINE S

Se debe tratar la úlcera activa además de prevenir las lesiones

futuras.
1. Idealmente, se debe interrumpir la administración del
fármaco lesivo como primer paso terapéutico y si es
posible está indicado administrar un fármaco inhibidor de
ácido (antagonista de H2, IBP).
2. Si no se pueden interrumpir los AINES, se debe dar
inhibidores de bomba de protones, ya que sólo los IBP
pueden cicatrizar las úlceras gástricas o duodenales,
independientemente de que se interrumpa o no el
tratamiento con AINES.
El método para la prevención primaria incluye evitar estos
fármacos, con el empleo de AINES que son menos nocivos y el
uso de medidas médicas concomitantes para evitar la lesión
inducida por AINES.
Indice
459
69.1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Se dice que EII es una respuesta inmunitaria inapropiada a la
microbiótica comensal endógena del intestino. Normalmente
Juan Carlos Vega Chaves, juanca77vech@hotmail.com en los intestinos hay activación inmunitaria crónica por la
presencia de la flora (inflamación fisiológica), pero hay vías
reguladoras que impiden que se dé una respuesta inmunitaria
EII: enfermedad inflamatoria intestinal, EC: enfermedad de completa, se cree que en EII esa regulación es deficiente.
Crohn, CUCI: colitis ulcerativa crónica inespecífica
La respuesta inflamatoria de origen inmunitario, una vez
inducida por parte de las células del epitelio intestinal y células
DEFINICIÓN: dendríticas debido la sensibilidad inmunitaria innata anormal
a la flora intestinal, es perpetuada por la activación de
Es un trastorno inmunitario crónico del intestino. Hay dos tipos linfocitos T, y se extiende por una cascada de mediadores
principales: colitis ulcerativa crónica inespecífica y enfermedad inflamatorios como IL-1, IL-6 y TNF. Estos a su vez, inducen
de Crohn. fibrogénesis, producción de colágeno, activación de
metaloproteinasas hísticas, generación de más mediadores
EPIDEMIOLOGÍA:
inflamatorios y mayor producción de factor de von Willebrand
a nivel local. En circunstancias normales, esos mediadores
Mayor frecuencia en Europa y Norteamérica. La incidencia ha inflamatorios se producen ante una agresión tisular y son
aumentado en las últimas décadas, especialmente en niños. inhibidas en el momento adecuado para reducir daño hístico.
Cuando la enfermedad se hace crónica existe riesgo Sin embargo, en EII, su actividad no es regulada y se produce
aumentado de cáncer de colon. un desequilibrio entre los mediadores proinflamatorios y los
antiinflamatorios.
Las zonas urbanas y la clase socioeconómica alta tienen mayor
prevalencia de EII.
FACTORES INVOLUCRADO S EN LA PATOGENIA
En el siguiente cuadro se detallan datos epidemiológicos de EII.
Hay factores genéticos fuertemente involucrados en la
CUCI CROHN
etiología de EII. Además se ha asociado que muchos de esos
factores genéticos (los mismos tanto para CUCI como para
Incidencia 2,2-14/100 000 3,1-14,6/100
Crohn) también se asocian a riesgo de padecer otras
0000
enfermedades de mediación inmunitaria, algunas
Edad de inicio 15-30 Y 60-80 15-30 Y 60-80 enfermedades que comparten los mismos factores genéticos
de riesgo con EII son: artritis reumatoide, psoriasis, espondilitis
Relación 1/1 1.8/1 anquilosante, LES, asma, DM tipo I.
hombre/mujer Además, hay factores exógenos que se han asociado pero no
identificado apropiadamente. Estudios de observación
Tabaquismo Previene la Puede causar la sugieren que patógenos como Salmonella, Shigella,
enfermedad enfermedad Campylobacter yClostridium difficile pueden inducir el cuadro
de EII al inducir una respuesta inflamatoria que el sistema
Anticonceptivos No aumenta Aumenta riesgo inmunitario de las mucosas no puede controlar. Aunque como
orales riesgo se mencionó anteriormente, es posible que en una persona
con EII la microbiota normal se perciba incorrectamente como
Apendicectomía Protectora No protectora patógenos.
Gemelos 6% 58% concordancia Asimismo, hay factores psicosociales que empeoran los
monocigoticos concordancia síntomas: estrés, enfermedad subyacente, muerte de un
familiar, separaciones de pareja, conflictos interpersonales
Gemelos 0% 4% concordancia etc.
dicigoticos concordancia
COLITIS ULCERATIVA C RÓNICA INESPECÍFICA

ETIOLOGÍA Y PATOGENI A CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS

La hipótesis más aceptada es que en personas con
predisposición genética interactúan factores exógenos (tipo o
modificaciones en la flora intestinal) y endógenos (funciones
inmunitarias) hasta originar un estado crónico de mala
regulación de la función inmunitaria de la mucosa.
Indice
El proceso inflamatorio se circunscribe a la mucosa y
submucosa superficial y respeta capas más profundas, excepto
en casos de enfermedad fulminante.
Hay dos signos histológicos claves que sirven para diferenciarla
de otro proceso inflamatorio, por ejemplo infeccioso. Primero,
las criptas del colon se deforman, pueden ser bífidas y en
460
escaso número y a menudo con un espacio entre la base de la
cripta y la capa muscular de la mucosa. Segundo, hay múltiples
agregados linfoides basales y puede haber signos como
congestión vascular de la mucosa con edema, hemorragia focal
e infiltrado de células inflamatorias.
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS:
Abarca el recto y se extiende en sentido proximal hasta afectar
el colon en su totalidad o en parte, aunque en la mitad de los
pacientes se circunscribe al recto y al sigmoide. La propagación
proximal ocurre en continuidad sin que haya zonas de mucosa
respetadas.
Puede extenderse 2-3 cm al ileon y da cambios en la mucosa
por ileítis por reflujo pero de poca importancia clínica.
Aunque con endoscopia pueden haber zonas de la mucosa con
apariencia normal, si se toma biopsia de esas zonas si se van a
encontrar alteraciones sugestivas de CUCI.
La apariencia de la mucosa es un eritema y una superficie
granulosa fina. En enfermedad más grave se pueden encontrar
ulceraciones y una mucosa hemorrágica y edematosa.
En enfermedad prolongada puede haber pólipos inflamatorios
como consecuencia de la regeneración epitelial, además,
atrofia, estenosis y acortamiento del colon.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los principales síntomas son: diarrea, rectorragia, tenesmo,
secreción de moco y dolor abdominal tipo cólico. La intensidad
de los síntomas depende de la extensión de la enfermedad.
Puede tener una manifestación aguda, pero los síntomas
generales pueden haber estado presentes semanas o meses
antes, sin embargo generalmente son tan intermitentes y
leves que el paciente no consulta.
Cuando la enfermedad es más distal (proctitis o
proctosigmoiditis), es común que el paciente presente
estreñimiento, y cuando logran defecar las heces tienen en su
superficie sangre roja no modificada.
Cuando la enfermedad abarca mayor parte del colon, ocurre
diarrea sanguinolenta y la motilidad del colon se altera por la
inflamación, con un tránsito más rápido que ocasiona diarrea
más grave, líquida y sanguinolenta. A menudo la diarrea es por
la noche, por el ritmo circadiano del cortisol, o postprandial.
Puede presentarse: nausea, vómito, anorexia, fiebre y pérdida
de peso. Puede haber dolor a la palpación abdominal.
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Puede acompañarse de incremento de reactantes de fase
aguda (VES, PCR), y disminución de niveles de hemoglobina.
Lactoferrina en heces tiene alta sensibilidad y especificidad
para detectar inflamación intestinal.
Indice
En enfermedad grave los niveles séricos de albúmina
descienden rápidamente.
Hay que descartar bacterias, toxinas y parásitos en heces y
hacer biopsia para ver la arquitectura histológica de la mucosa.
Se hace una endoscopia para ver la magnitud, extensión y
gravedad de la enfermedad.
En Rx con enema de bario se ve granulación fina de la mucosa.
En TAC o ultrasonido (que no son tan útiles) es común
encontrar engrosamiento de la pared de colon.
COMPLICACIONES:
Puede haber hemorragia masiva en casos graves pero es poco
común (1% de los casos).
Puede haber megacolon tóxico, perforación con una
peritonitis que es la complicación más peligrosa, colectomía y
pacientes ostomizados es otra complicación.
Estenosis en colon por el proceso inflamatorio.
Los pacientes de larga evolución tienen más riesgo de
presentar displasia epitelial de colon y carcinoma.
ENFERMEDAD DE CROHN
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS:
Las primeras lesiones son úlceras aftosas y abscesos crípticos
focales con agregados de macrófagos que forman granulomas
no caseificantes en todas las capas de la pared intestinal. Estos
granulomas son la lesión patognomónica de EC, pueden verse
incluso en ganglios linfáticos, mesenterio, peritoneo, hígado y
páncreas.
Puede haber agregados linfoides subserosos o submucosos y
hay zonas respetadas micro y macroscópicamente.
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS:
Puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca
hasta el ano. El recto a menudo se encuentra intacto.
Es segmentaria; zonas sanas rodeadas de mucosa enferma, es
un proceso transmural, en endoscopia se ven úlceras aftosas,
pueden haber adherencias y formación de fístulas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El proceso inflamatorio evoluciona conforme a uno de los dos
modelos de la enfermedad: fibroestenósico-obstructivo o
penetrante fistuloso.
Además, las manifestaciones clínicas dependen de la
localización de la enfermedad.
Ileocolitis: el sitio más frecuente de inflamación es el ileon
terminal, se manifiesta como una diarrea crónica con dolor en
cuadrante inferior derecho tipo cólico que precede la
461
defecación y se alivia con ella, comúnmente se asocia fiebre y Bacterias: Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia, C. difficile,
pérdida de peso. Chlamydia.
La inflamación puede ser tal que se logre palpar una Micobacterias: TB
tumoración inflamatoria en cuadrante inferior derecho.
Parásitos: amebas, isospora, trichurir, estrongiloides
Con la cronicidad de la enfermedad puede haber obstrucción
Virus: CMV, herpes, VIH.
por el proceso inflamatorio que causa estrechamiento gradual
y estenosis fibrótica. Generalmente son episodios de Hongos: histoplasmosis, cándida, aspergillus.
obstrucción intermitentes con dolor postprandial.
Enfermedades inflamatorias: apendicitis, diverticulitis, colitis
Otro curso es adelgazamiento de la pared con isquémica, colitis colagenosa linfocítica, colitis neutropénica.
microperforaciones y formación de fístulas con asas
Neoplasias: linfoma, carcinoma metastásico, carcinoma de
adyacentes, piel, vejiga o formación de absceso mesentérico.
íleon, poliposis familiar.
Yeyunoileitis: la inflamación extensa en esta zona se asocia a
En el cuadro siguiente se resumen las diferencias entre CUCI y
pérdida de la superficie digestiva y absortiva lo que provoca
EC.
malabsorción y esteatorrea. Con deficiencias nutricionales,
hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, incluso
CUCI CROHN
coagulopatía. Deficiencias vitamínicas y minerales.
Colitis y perianal: cursan con fiebre, malestar general, diarrea, Clínicas
dolor abdominal tipo cólico. Puede haber úlceras profundas
que produzcan hemorragias pero no es tan común. La Sangre en heces Si ocasional
inflamación grave puede llevar a megacolon tóxico, a menudo
hay estenosis de colon, hemorroides, incontinecia fecal, Moco en heces Si Ocasional
fístulas o abscesos.
Dolor Ocasional Frecuente
Gastroduodenal: naúsea, vómito y dolor epigástrico.
Masa abdominal Rara Si
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE:
Dolor perianal No Frecuente
Aumento de VES y PCR, anemia, leucocitosis,
hipoalbuminemia. fístulas No Si
En endoscopia se ven zonas respetadas, úlceras aftosas, en
ocasiones fístulas o estenosis. Obstrucción de No Frecuente
intestino delgado
En Rx se pueden ver engrosamientos de pliegues, y si la
enfermedad es grave se ven abscesos. Obstrucción de Rara Frecuente
En biopsia se ven granulomas. colon

Se recomienda una enterografia con TAC que permite ver los Respuesta a No Si
cambios inflamatorios que existan el intestino. antibióticos

COMPLICACIONES: ANCA-positivos Frecuente Raro

Al ser un proceso transmural, surgen adherencias en la serosa Endoscópicas

que permiten la formación directa de fístulas. En 1-2% de los
casos aparece perforación del íleon. Recto respetado Raramente Frecuente
Abscesos intraabdominales y pélvicos y obstrucciones
intestinales son complicaciones más frecuentes. Enfermedad Si Raro
continua

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE EII Empedrado No Si

Hay muchas enfermedades con características similares a EII,
incluso, al principio de la enfermedad hasta en el 15% de los Granulomas en No Si
casos es difícil distinguir entre CUCI y EC y se hace el biopsia
diagnóstico definitivo con la evolución de la enfermedad.
Radiográficas
Las infecciones de intestino delgado y colon pueden simular
una CUCI o una EC.

Indice
462
 Intestino delgado No Si UROLÓGICAS:
anormal Obstrucciones uretrales y fístulas. En EC 20% de los pacientes
tiene nefrolitiasis
Íleon terminal No Si
anormal
OSTEOPATÍAS METABÓLICAS:
Colitis No Si Hasta 30% de los pacientes tienen disminución de la masa
segmentaria ósea, debido a la hipocalcemia y absorción deficiente y a las IL-
1, IL-6 y TNF producto de la inflamación crónica.
Colitis asimétrica No Si
TRATAMIENTO EII:
estenosis ocasionales Frecuentes
La sulfasalazina es el elemento básico para el tratamiento de
CUCI, su utilidad es limitada para EC.
Los glucocorticoides se usan para la remisión de ambas pero
no son eficaces en el tratamiento de sostén de ninguna de las
2.
MANIFESTACIONES EXTR AINTESTINALES DE EII
Antibióticos son eficaces solo para EC activa inflamatoria,
Hasta un tercio de los pacientes tiene por lo menos una fistulosa y perianal.
manifestación gastrointestinal.
Azatioprina y 6-mercaptopurina se usan en ambas para inhibir
la respuesta inflamatoria.
DERMATOLÓGICAS:
Metrotexato se usa para inducir remisión y bajar dosis de
Eritema nodoso en 15% de pacientes con EC y 10% de
glucocorticoides.
pacientes con CUCI. El eritema nodos son nódulos rojos,
calientes y tensos que aparecen en cara anterior de miembros Ciclosporina puede constituir una alternativa a la colectomía.
inferiores, tobillos, pantorrillas, muslos y brazos Tacrolimus ha demostrado utilidad en EII resistente en niños o
Las lesiones cutáneas se desarrollan una vez que han aparecido en adultos con enfermedad extendida.
los síntomas gastrointestinales, a menudo se acompañan de Tratamientos biológicos se reservan para pacientes con EC de
artritis periférica. moderada a grave que no ha respondido a otros tratamientos,
Otra manifestación dermatológica es la piodermia gangrenosa, son infliximab y natalizumab.
que se observa en 12% de pacientes con CUCI y casi nunca en Cirugía en casos necesarios.
EC, no se asocia con síntomas gastrointestinales, empieza
como una pústula que se extiende de forma concéntrica para INDICACIONES PARA CIRUGÍA
socavar con rapidez la piel sana. Son lesiones que se ulceran y
tienen bordes violáceos rodeados de un anillo de eritema. CUCI: enfermedad resistente, enfermedad fulminante,
megacolon tóxico, perforación de colon, hemorragia colica
masiva, obstrucción de colon, displasia de colon, profilaxis de
REUMATOLÓGICAS: cáncer.
Artritis periférica, más a menudo en EC, se empeoran con los
EC: estenosis u obstrucción de intestino, hemorragia masiva,
síntomas gastrointestinales, son asimétricas, poliarticulares y
fístula, absceso, enfermedad perianal que responde a
migratorias y en articulaciones grandes.
tratamiento, enfermedad fulminante, displasia de colon,
Espondilitis anquilosante ocurre en 10% de pacientes con EII, profilaxis de cáncer.
más común en EC que en CUCI.

OCULARES:
Hasta el 10% de los pacientes con EII tienen complicaciones
oculares, las más comunes son: conjuntivitis, uveítis anterior,
epiescleritis. Se manifiestan como dolor ocular, fotofobia,
visión borrosa y cefalea.

HEPATOBILIARES:
Esteatosis hepática, colelitiasis, colangitis esclerosante

Indice
463
69.2 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (IBS)
Elena Ramírez, elena.ramirezch@gmail.com
IBS: síndrome de intestino irritable, 5HT: Serotonina
Trastorno intestinal digestivo funcional caracterizado por
alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal, en
ausencia de anomalías estructurales. Su diagnóstico es
puramente clínico.
Respecto a la epidemología, afecta al 10-20% de la población,
predomina en mujeres, las manifestaciones suelen iniciar en la
adolescencia o adultez y puede cursar con otros trastornos
funcionales como fibromialgia, cefalea, dorsalgia o síntomas
genitourinarios.
FISIOPATOLOGÍA:
 Anomalías motoras Gastrointestinales: el índice de
motilidad y amplitud máxima de las contracciones
propagadas de alta amplitud en pacientes con IBS de
predominio diarreico fueron más altos que en
individuos sanos.
 Hipersensibilidad visceral: presentan respuestas
sensitivas excesivas a los estímulos viscerales, esta
respuesta podría explicarse por nociceptores
silenciosos en órgano terminal, modulación del
sistema nervioso central y regulación cortical tónica
que llevan a hiperalgesia y neuroplastidad.
 Trastornos de la regulación del SNC: síntomas
exacerban ante estrés y trastornos emocionales.
 Manifestaciones psicológicas anormales: los factores
psicológicos modifican los umbrales de dolor en
pacientes con IBS, existe vínculo entre abuso previo y
aparición de IBS.
 IBS pos infeccioso: se ha relacionado a infecciones por
Salmonella, Shiguella y Campylobacter. Cambios
agudos de enteritis por Campylobacter como
aumento en la cantidad de linfocitos T, células
neuroendocrinoas y en la permeabilidad de la mucosa
podrían persistir por más de un año y contribuir al IBS
pos infeccioso.
 Activación inmunitaria e inflamación de la mucosa:
signos persistentes de inflamación mínima de la
mucosa contribuyen a la hipersensibilidad.
 Vías anormales de serotonina: el número de células
enterocromafines del colón que contienen serotonina
(5HT) aumenta en pacientes con IBS de predominio
diarreico, además también se aumentan las
concentraciones de 5HT séricas posprandiales.
 Alteración de la flora intestinal
Indice
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS:
 Dolor abdominal: de intensidad y ubicación variable,
con frecuencia es episódico y de tipo retortijón, suele
exacerbarse con la alimentación o estrés emocional y
aliviar con la defecación. En mujeres empeora
durante la fase pre menstrual y menstrual.
 Alteración de los hábitos intestinales: es la
manifestación más constante, se caracteriza por
estreñimiento alternado con diarrea, por lo general
con predominio de uno de los dos.
 Gas y flatulencia: suelen aquejar distención
abdominal y aumento de los eructos o flatulencia.
(Fisiopatológicamente los pacientes con intestino
irritable no generan más cantidad de gas intestinal de
lo normal, lo que sugiere que lo que tienen sea
trastornos en el tránsito de cargas de gases y menor
tolerancia a éstas.)
 Síntomas de la porción superior del tracto digestivo:
de 25-50% refieren dispepsia, pirosis, náusea y
vómito.
 La presencia de síntomas como fiebre, pérdida de
peso, anemia, masa palpable, hemorragia intestinal y
malabsorción son señal de alarma y NO se deben a
IBS.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ROMA III :
Dolor o discomfort abdominal recurrente por al menos 3 días
al mes durante los últimos 3 meses asociado a 2 de los
siguientes:
 Mejora con la defecación
 Asociado con cambio en la frecuencia de las
deposiciones
 Asociado con cambio en la forma de las deposiciones
(aspecto)
Además, los síntomas deben haber iniciado al menos 6 meses
previos.
CLASIFICACIÓN:
 IBS con predominio diarreico: > 25% presentación
diarrea con < 25% de constipación del total de
movimientos intestinales, más común en hombres.
 IBS con predominio de constipación: >25%
presentación constipación con < 25% de diarrea del
total de movimientos intestinales, más común en
mujeres.
 IBS mixto: >25% presentación diarrea con >25% de
constipación del total de movimientos intestinales.
 IBS no clasificable: anormalidad insuficiente en la
consistencia de las heces para cumplir los tipos
anteriores.
464
DIAGNÓSTICOS DIFEREN CIALES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Enfermedad intestinal inflamatoria, infecciones  Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L.
gastrointestinales, enfermedad celiaca, intolerancia a la MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD.,
lactosa, hipo/hiper tiroidismo, carcinoma de colon o recto, Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 17
endometriosos, entre otras. edición, en español.
TRATAMIENTO:
 Sustancias voluminógenas: como fibra, debido a que  Ford, A. et all. American College of Gastroenterology
aumentan el tránsito intestinal en caso de predominio Monograph on the Management of Irritable Bowel
de constipación y se cree que al fijar el agua, Syndrome and Chronic Idiopathic Constipation. Am J
Gastroenterol 2014; 109:S2 – S26; doi:
previendo tanto la hidratación como deshidratación
10.1038/ajg.2014.187
excesiva de las heces, podrían ser útiles también en
predominio diarreico.
 Espasmolíticos: anticolinérgicos pueden presentar
alivio temporal de los síntomas. Para el dolor ANEXOS
postprandial deben administrarse 30 min antes de las
comidas.
 Antidiarreicos: Loperamida 2 a 4 mg cada 4 o 6 h
 Antidepresivos tricíclicos: retrasan la propagación del
complejo motor migratorio del tránsito intestinal.
Como imipramina y amitriptilina
 Antidepresivos Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina como Fluoxetina y
paroxetina
 Agonistas y antagonistas de la recapatación de
serotonina: debido a que el mecanismo de
generación de IBS es variado se pueden utilizar tanto
agonistas como antagonistas según el balance de
serotonina. El receptor de serotonina tipo 3 tienen un
rol relevante en el dolor visceral, de manera que sus
antagonistas pueden disminuir dicho dolor. En la
actualidad de los varios agonistas y antagonistas que
fueron desarrollados para el tratamiento de IBS solo
Alosetron y Ramosetron (ambos son antagonistas 5
HT3) se encuentran disponibles en ciertas localidades.
Alosetron solo se utiliza en mujeres con IBS
predominio diarreico muy severo, pues posee efectos
adversos como constipación y colitis isquémica.
 Los antibióticos, prebióticos y probióticos pueden
utilizarse para tratar de equilibrar la flora intestinal
aunque no hay evidencia suficiente para recomendar
su uso. Figura1. Algoritmo Diagnóstico IBS
El tratamiento debe orientarse según la sintomatología del
paciente, entonces pueden utilizarse:
 Antiespasmódicos y antidepresivos para el dolor
abdominal
 Loperamida para el IBS con predominio diarreico
 Fibra, proquinéticos y laxantes para el IBS con
predominio de constipación.

Indice
465
70. COLELITIASIS
Greivin Picado. gpm231@hotmail.com
EPIDEMIOLOGÍA
Los cálculos biliares son bastante frecuentes en la mayoría de
los países occidentales. En los Estados Unidos, 7,9% en
hombres y 16,6% en mujeres. La prevalencia es alta en los
mexicano-americanos (8,9% en los hombres, el 26,7% en las
mujeres), intermedio entre los blancos no hispanos (8,6% en
los hombres, el 16,6% en las mujeres), y baja para los
afroamericanos (5,3% en los hombres, el 13,9% en las
mujeres).
Los cálculos biliares se forman debido a la composición
anormal de bilis. Se dividen en dos tipos principales: los
cálculos de colesterol representan más del 80% del total y con
cálculos de pigmento menos de 20%. Cálculos biliares de
colesterol por lo general contienen> 50% de monohidrato de
colesterol más una mezcla de sales de calcio, pigmentos
biliares, y proteínas. Los cálculos de pigmentos se componen
principalmente de bilirrubinato calcio; que contienen <20% de
colesterol y se clasifican en tipos de "negro" y "marrón", este
último formando secundario a una infección biliar crónica.
FISIOPATOLOGÍA
LAS PIEDRAS DE COLES TEROL Y EL BARRO BILIAR
El colesterol es esencialmente insoluble en agua y requiere
propagación acuosa en micelas o vesículas, requieren un
segundo lípido para solubilizar el colesterol. El colesterol y los
fosfolípidos son secretadas en la bilis en vesículas unilamelares
de doble capa, que se convierten en micelas mixtas que se
componen de ácidos biliares, fosfolípidos y colesterol por la
acción de los ácidos biliares. Si hay un exceso de colesterol en
relación con fosfolípidos y ácidos biliares, se vuelve inestables,
quedan vesículas ricas en colesterol, que se agregan en
grandes vesículas multilamelares de la cual precipitan cristales
de colesterol.
Hay varios mecanismos importantes en la formación de la bilis
litogénica (formación de piedra). El más importante es el
aumento la secreción biliar de colesterol. Esto puede ocurrir
en asociación con la obesidad, el síndrome metabólico, ingesta
alta en calorías y las dietas ricas en colesterol, o drogas (por
ejemplo, clofibrato) y puede ser el resultado de una mayor
actividad de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA)
reductasa, la cual es la limitante de la velocidad de síntesis
hepática de colesterol, y aumento de la captación hepática de
colesterol de la sangre. En los pacientes con cálculos biliares,
el colesterol de la dieta aumenta la secreción biliar de
colesterol. Además de los factores ambientales tales como
dieta alta en calorías y las dietas ricas en colesterol, los factores
genéticos juegan un papel importante en la enfermedad de
cálculos biliares. Un polimorfismo de nucleótido único del gen
que codifica el transportador de colesterol hepática ABCG5/G8
se ha encontrado en 21% de los pacientes con cálculos biliares,
Indice
pero sólo en el 9% de la población general. Se cree que causa
una ganancia de la función del transportador de colesterol y
para contribuir a la hipersecreción de colesterol. Una alta
prevalencia de cálculos biliares se encuentra entre los
familiares de primer grado de los portadores de cálculos
biliares y en ciertas poblaciones étnicas, como los indios
americanos, así como indios chilenos y chilenas hispanos.
Un exceso de colesterol biliar en relación con los ácidos biliares
y fosfolípidos se debe principalmente a la hipersecreción de
colesterol, pero la hiposecreción de los ácidos biliares o
fosfolípidos puede contribuir también. Una perturbación
adicional del metabolismo de los ácidos biliares puede
contribuir a la sobresaturación de la bilis con colesterol que
mejora la conversión de ácido cólico a desoxicólico ácido, con
el reemplazo del depósito de ácido cólico por un depósito de
ácido desoxicólico. Puede ser el resultado de una mayor
deshidroxilación de ácido cólico y el aumento de la absorción
de ácido desoxicólico recién formado. Un aumento de la
secreción desoxicolato está asociada con hipersecreción de
colesterol en la bilis.
Otro mecanismo importante en la formación de cálculos
biliares de colesterol es hipomotilidad de la vesícula biliar.
Estudios ecográficos muestran que los pacientes de cálculos
biliares muestran un aumento del volumen de la vesícula biliar
durante el ayuno y también después de una comida de prueba
(volumen residual) y que el vaciamiento fraccionado después
de la estimulación de la vesícula biliar se redujo.
El barro biliar es un material grueso, mucoso, que después de
un examen microscópico revela cristales de lecitina-colesterol
líquidos, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato
calcio y geles de mucina. Barro biliar típicamente forma una
capa de media luna en la porción más dependientes de la
vesícula biliar. La presencia de barro biliar implica dos
anormalidades: (1) el equilibrio normal entre la secreción de
mucina y la eliminación de la vesícula biliar se ha trastornado
y (2) se ha producido la nucleación de solutos biliares. Ese
barro biliar puede ser una forma precursora de la enfermedad
de cálculos biliares. Cabe destacar que el lodo biliar puede
desarrollar con trastornos que causan hipomotilidad de la
vesícula biliar; es decir, cirugía, quemaduras, nutrición
parenteral total, el embarazo y los anticonceptivos orales,
todos los cuales están asociados con la formación de cálculos
biliares. Sin embargo, la presencia de barro biliar implica la
sobresaturación de la bilis con colesterol o ya sea bilirrubinato
calcio.
Otras dos condiciones están asociadas con litos de colesterol-
piedra o formación barro biliar: el embarazo y la reducción
rápida de peso a través de una dieta muy baja en calorías.
Parece que hay dos cambios clave durante el embarazo que
contribuyen a un "estado colelitogénico": (1) un marcado
incremento en la saturación de colesterol de la bilis durante el
tercer trimestre y (2) la contracción de la vesícula biliar lenta
en respuesta a una comida estándar, lo que resulta en
deterioro del vaciamiento vesicular. Varios estudios muestran
la reversión de estas anomalías muy rápidamente después del
466
parto. Durante el embarazo, los lodos de la vesícula biliar se
desarrolla en el 20-30% de las mujeres y los cálculos biliares en
12.5%. Aunque barro biliar es un hallazgo frecuente durante el
embarazo, por lo general es asintomático y suele desaparecer
espontáneamente después del parto. Los cálculos biliares, que
son menos comunes que los barros biliares y frecuentemente
asociado con cólico biliar, también pueden desaparecer
después del parto.
Aproximadamente el 10-20% de las personas con reducción de
peso rápida logrados a través de la dieta muy baja en calorías
van a desarrollar cálculos biliares.
Para resumir, la enfermedad de cálculos biliares de colesterol
se produce debido a varios defectos, que incluyen (1) la
sobresaturación la bilis con colesterol, (2) la nucleación de
monohidrato de colesterol con la retención del cristal
posterior y el crecimiento de la piedra, y (3) la función motora
anormal de la vesícula biliar con retraso en el vaciado y la
estasis.
LOS CÁLCULOS PIGMENT ADOS
Cálculos pigmentados negros se componen de bilirrubinato
calcio o polímeros como los complejos puros con calcio y
glicoproteínas de mucina. Son más comunes en pacientes que
tienen estados hemolíticos crónicos (con aumento de la
bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis hepática, síndrome de
Gilbert, o fibrosis quística. Piedras de la vesícula biliar en
pacientes con enfermedades ileales, resección ileal o
derivación ileal en general también tienen cálculos de
pigmento negro. La recirculación enterohepática de la
bilirrubina en estados de enfermedad ileal contribuye a su
patogénesis. Piedras pigmento marrón se componen de sales
de calcio de la bilirrubina no conjugada con diferentes
cantidades de colesterol y proteína. Son causadas por la
presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada,
insoluble en la bilis que precipita para formar piedras. La
formación de cálculos de pigmento es especialmente
prominente en los asiáticos y con frecuencia se asocia con
infecciones en la vesícula y vías biliares.
DIAGNÓSTICO
La ecografía de la vesícula biliar es muy precisa en la
identificación de colelitiasis. Piedras tan pequeñas como 1,5
mm de diámetro pueden ser identificados con seguridad
siempre que se utilicen criterios firmes [por ejemplo, "sombra"
de opacidades que se encuentran dentro del lumen de la
vesícula biliar y que el cambio de posición del paciente (por
gravedad)]. Barro biliar es un material de baja actividad
ecogénica que típicamente forma una capa en la posición que
más depende de la vesícula biliar. Esta capa se desplaza con los
cambios posturales, pero no produce sombra acústica; estas
dos características distinguen barro del cálculo biliar. El
ultrasonido también se puede utilizar para evaluar la función
de vaciado de la vesícula biliar.
La radiografía simple de abdomen puede detectar cálculos
biliares que contienen suficiente calcio para ser opaco a la
Indice
radiación (10-15% de colesterol y ~ 50% de los cálculos de
pigmento). La radiografía simple también puede ser de utilidad
en el diagnóstico de colecistitis enfisematosa, vesícula de
porcelana, la bilis calcárea, e íleo biliar.
Los radiofármacos tales como ácidos iminodiacético N-
sustituidos marcados con 99mTc (Hida, DIDA, DISIDA, etc.) se
extraen rápidamente de la sangre y se excretan en el árbol
biliar en alta concentración, incluso en la presencia de leves a
moderadas elevaciones de bilirrubina en suero. La falta de la
imagen de la vesícula biliar en presencia de visualización ductal
biliar puede indicar una obstrucción del conducto cístico,
colecistitis aguda o crónica, o ausencia quirúrgica del órgano.
Tales exploraciones tienen alguna aplicación en el diagnóstico
de colecistitis aguda.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
Los cálculos biliares suelen producir síntomas por inflamación
u obstrucción después de su migración hacia el conducto
cístico o colédoco. El síntoma más específico y característico
de la enfermedad de cálculos biliares es el cólico biliar que es
un dolor constante y, a menudo de larga duración. Se produce
un aumento de la presión intraluminal y distensión de la
víscera que no puede ser aliviado por contracciones repetitivas
biliares. El dolor visceral resultante es característicamente un
dolor severo y regular, en el epigastrio o en el cuadrante
superior derecho (CSD) del abdomen con radiación frecuente
a la zona interescapular, escápula derecha, o en el hombro.
El cólico biliar comienza de repente y puede persistir con
intensidad severa durante 15 minutos a 5 horas, remitiendo de
forma gradual o rápidamente. Es constante en lugar de
intermitente por lo tanto, la palabra “cólico” debe ser
considerada como un término equivocado, aunque es de uso
generalizado. Un episodio de dolor biliar que persista más de
5 h debe hacer sospechar de la colecistitis aguda. Las náuseas
y los vómitos con frecuencia acompañan a los episodios de
dolor biliar. Un nivel elevado de bilirrubina sérica y/o fosfatasa
alcalina sugiere una piedra del Conducto Biliar Común. Fiebre
o escalofríos con dolor biliar por lo general implican una
complicación, es decir, colecistitis, pancreatitis o colangitis. Las
quejas de llenura epigástrica, dispepsia, eructos o flatulencias,
especialmente después de una comida rica en grasas, no
deben confundirse con el dolor biliar. Tales síntomas son
provocados con frecuencia de pacientes con o sin enfermedad
de cálculos biliares, pero no son específicos de cálculos biliares.
El cólico biliar puede ser precipitado por el consumo de una
comida grasa, por el consumo de una gran comida después de
un período de ayuno prolongado, o por comer una comida
normal; con frecuencia es nocturna.
Las complicaciones que requieren la colecistectomía son
mucho más comunes en los pacientes de cálculos biliares que
han desarrollado síntomas de dolor biliar. Los pacientes que
tienen cálculos biliares a una edad temprana son más
propensos a desarrollar síntomas de colelitiasis que los
pacientes > 60 años en el momento del diagnóstico inicial. Los
pacientes con diabetes mellitus, los cálculos biliares pueden
ser algo más susceptibles a complicaciones sépticas.
467
TRATAMIENTO colecistectomía electiva. Sin embargo, los pacientes con
enfermedad de cálculos biliares de colesterol que desarrollan
coledocolitiasis recurrente después de la colecistectomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO deben estar en tratamiento a largo plazo con ácido
En los pacientes de cálculos biliares asintomáticos, el riesgo de ursodesoxicólico (AUDC).
desarrollar síntomas o complicaciones que requieren cirugía es
bastante pequeña (en el intervalo de 1-2% por año). Por lo
tanto, una recomendación para la colecistectomía en un BIBLIOGRAFÍA
paciente con cálculos biliares, probablemente, debería basarse  Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L.
en la evaluación de tres factores: (1) la presencia de síntomas
MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD.,
que son lo suficientemente frecuentes o lo suficientemente
grave como para interferir con la rutina general del paciente; Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 17
(2) la presencia de una complicación antes de enfermedad de edición, en español
cálculos biliares, es decir, la historia de la colecistitis aguda,
pancreatitis, fístula biliar, etc.; o (3) la presencia de una
condición subyacente que predispone al paciente a un mayor
riesgo de complicaciones de cálculos biliares (por ejemplo, la
vesícula biliar calcificada o de porcelana y/o un ataque previo
de la colecistitis aguda, independientemente del estado
sintomático actual). Los pacientes con cálculos biliares muy
grandes (> 3 cm de diámetro) y los pacientes que tienen
cálculos biliares en la vesícula congénitamente anómala
también podrían ser considerados para la colecistectomía
profiláctica. Aunque la edad temprana es un factor
preocupante en pacientes de cálculos biliares asintomáticos,
pocos ahora recomiendan la colecistectomía de rutina en
todos los pacientes jóvenes con piedras silenciosas.
Colecistectomía laparoscópica es un enfoque de mínimo
acceso para la extracción de la vesícula biliar junto con sus
piedras. Sus ventajas incluyen una estancia notablemente
acortada hospital, discapacidad mínima, así como reducción
de costes, y es el procedimiento de elección para la mayoría de
los pacientes remitidos para la colecistectomía electiva. La
colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el "estándar
de oro" para el tratamiento de la colelitiasis sintomática.

TERAPIA DE DISOLUCIÓN MÉDICA BILIAR

El ácido ursodesoxicólico (AUDC) disminuye la saturación de
colesterol de la bilis y también para producir una fase cristalina
líquida lamelar en la bilis que permite una dispersión de
piedras de colesterol por medios físico-químicos. AUDC
también puede retardar la nucleación de cristales de
colesterol. Para obtener buenos resultados dentro de un plazo
razonable, esta terapia se debe limitar a las piedras
radiolúcidas de menos de 5 mm de diámetro. La dosis de AUDC
debe ser de 10-15 mg / kg por día. Piedras más grandes de 15
mm de tamaño raramente se disuelven. Los cálculos de
pigmentos no responden a la terapia de AUDC. Probablemente
≤10% de pacientes con colelitiasis sintomática son candidatos
para este tratamiento. Sin embargo, además del problema del
disgusto de piedras recurrentes (30-50% más de 3-5 años de
seguimiento), también existe el factor de tomar un
medicamento caro para un máximo de 2 años. Las ventajas y
el éxito de la colecistectomía laparoscópica han reducido en
gran medida el papel de la disolución de cálculos biliares a los
pacientes que desean evitar o no son candidatos para la

Indice
468
71. HEPATOPATÍAS AGUDAS Y CRÓNICAS COLESTÁSICO (OBSTRUCTIVO):
 Inhibición del flujo biliar
Ana María Gutiérrez, anigu10@hotmail.com.
 ↑↑ FA / ↑↑ GGT /↑ ALT
Desiree Guevara, gdessi93@hotmail.com
ALT: Alanina aminotransferasa. AST: Aspartato  Ej: colelitiasis, obstrucción maligna, cirrosis biliar
aminotransferasa. FA: fosfatasa alcalina. GGT: gamma primaria.
glutamil transpeptidasa MIXTO:
 Signos de lesiones hepatocelular y colestática
ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD
 ↑ ALT / ↑FA
HEPÁTICA
 Ej: Formas colestáticas de la hepatitis vírica y en muchos
Existen muchas causas de enfermedad hepática (Tabla 1). El
trastornos del hígado inducidos por fármacos.
estudio de estos pacientes debe dirigirse a:
1) Establecer el diagnóstico etiológico: puede dirigirse
mediante diferentes patrones que guíen a una etiología
específica (ver sección “Patrones de lesión hepática”)
2) Determinar la gravedad de la enfermedad (grado):
activa o inactiva y leve, moderada o grave
3) Establecer el estadio de la enfermedad (estadificación):
aguda y crónica (forma en que se abordará en el
resumen)
PATRONES DE LESIÓN H EPÁTICA
Una típica batería de pruebas sanguíneas utilizada como
valoración inicial de enfermedad hepática es la determinación
de los valores de:
 Alanina aminotransferasa (ALT)
 Aspartato aminotransferasa (AST)
 Fosfatasa alcalina (FA)
 Bilirrubina directa y total
 Albúmina
 Tiempo de protrombina

ALT, AST, FA y bilirrubinas indican principalmente la capacidad

de destoxificación y excreción hepática, mientras que
albúmina y tiempo de protrombina la función biosintética del
hígado. El patrón de las alteraciones generalmente se puede
dividir como (ver Tabla 2):

HEPATOCELULAR:
 Predominan lesión, inflamación y necrosis
 ↑↑ ALT / AST
 Ej: Hepatitis víricas agudas (↑↑ ALT) o hepatopatía
alcohólica (↑↑ AST)
 Las elevaciones intensas (> 1 000 U/L) se producen casi
exclusivamente en los trastornos asociados a lesión
hepatocelular extensa, como:
o Hepatitis víricas
o Lesión hepática isquémica (hipotensión
prolongada o insuficiencia cardiaca aguda)
o Lesiones hepáticas inducidas por toxinas o
fármacos

Indice
469
71.1 HEPATOPATÍAS AGUDAS
VH Virus de hepatitis Ag Antígeno Ac Anticuerpo
I. Generalidades
La hepatopatía aguda comprende varios trastornos hepáticos
de causa y gravedad variables que persisten durante menos de
seis meses.
II. Principales causas
HEPATITIS VIRALES
GENERALIDADES
Es una infección generalizada que afecta sobre todo al hígado.
No hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis
sea directamente citopático para los hepatocitos, se sugiere
que las manifestaciones clínicas y la evolución que siguen a la
lesión hepática aguda propia de la hepatitis vírica son
determinadas por respuestas inmunitarias del hospedador.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas y signos: la hepatitis vírica aguda aparece tras un
periodo de incubación que varía según el virus responsable
(ver tabla 3).
- Fase prodrómica: son generales y variables, como
anorexia, náuseas, vómito, fatiga, malestar, artralgias,
mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos y coriza,
pueden preceder en 1-2 semanas a la aparición de la
ictericia.
o Fiebre baja (38-39 C): es más frecuente en
hepatitis A y E que en las formas B y C, salvo
cuando la hepatitis B va precedida de un
síndrome similar a la enfermedad del suero. En
raras ocasiones los síntomas generales se
acompañan de fiebre > a 39,5 C.
o Orina oscura y heces de color arcilla: pueden
estar presentes 1-5 días antes de que aparezca
clínicamente la ictericia
- Fase ictérica: cuando aparece la ictericia, suelen disminuir
los síntomas generales prodrómicos, aunque algunos
pacientes tienen ligera pérdida de peso (2,5-5 kg) que se
mantiene durante la fase ictérica. Además presentan:
o Hígado agrandado, doloroso (dolor y molestias
en hipocondrio derecho)
o Colestasis por obstrucción biliar extra hepática,
que rara vez sucede.
o Esplenomegalia y adenopatías cervicales, en 10-
20% de los pacientes.
o Angiomas en araña son poco frecuentes.
Desaparecen en fase de convalecencia.
Indice
- Fase de recuperación: síntomas generales ceden pero aún
persiste:
o Ligera hepatomegalia
o Alteraciones en bioquímica hepática
La duración de la fase post ictérica es variable, entre 2-12
semanas y generalmente es mayor en hepatitis B y C agudas.
Recuperación clínica y bioquímica completa:
- Hepatitis A y E: en 1-2 meses después de inicio de ictericia
- Hepatitis B y C: 3-4 meses después de inicio de ictericia en
casos auto limitados no complicados.
Gran proporción de pacientes con hepatitis aguda nunca
experimenta ictericia.
LABORATORIOS
Comportamiento de aminotransferasas durante las diferentes
fases:
- Fase prodrómica: ALT y AST se elevan de manera variable.
La elevación aguda de estas enzimas no correlaciona bien
con el grado de lesión hepatocítica.
- Fase ictérica: máxima elevación que oscila entre 400-4000
UI o más.
- Fase de recuperación: disminuyen progresivamente.
El diagnóstico de hepatitis anictérica se basa en las
manifestaciones clínicas y en la elevación de
aminotrasferasas.
COMPORTAMIENTO DE BILIRRUBINA:
La ictericia se ve en piel y esclerótica cuando llega a niveles
séricos de 43 pmol/L (2,5 mg/100mi). En la fase ictérica los
niveles de bilirrubina se elevan a niveles de 85-340 pmol/L (5-
20 mg/100 mi). La bilirrubina sérica puede seguir elevándose
aunque los niveles de aminotransferasas inicien su descenso.
La bilirrubina total se reparte equitativamente entre
conjugada y no conjugada. Niveles mayores a 340 indican
pronóstico desfavorable.
Otros hallazgos de laboratorio:
- Neutropenia y linfopenia: son transitorias y seguidas de
linfocitosis relativa.
- Tiempo de protrombina: es importante de determinar,
porque un aumento puede hablar de un trastorno grave
en síntesis hepática con peor pronóstico.
- Hipoglicemia: en casos graves debido a los vómitos
prolongados, ingesta disminuida y reservas insuficientes
de glucógeno hepático.
- Fosfatasa alcalina: normal o ligeramente elevada.
- En algunos pacientes se ha visto esteatorrea leve y
transitoria, ligera microhematuria y proteinuria mínima.
- Gama Globulina: ligera y difusa elevación.
- Se pueden detectar aumento de autoanticuerpos como
anti musculo liso o antimicrosomas de hígado y riñón,
470
 pero son inespecíficos. Por el contrario los Ac específicos
del virus, que aparecen durante la infección o después de
esta, son marcadores serológicos con utilidad diagnóstica.
Rara vez está indicada la biopsia hepática en la hepatitis vírica
aguda, salvo cuando hay dudas diagnósticas o clínica
sugerente de hepatitis crónica.
Un paciente con hepatitis aguda debe ser sometido a 4
pruebas serológicas:
- IgM anti VHA
- HBsAg
- IgM anti VHB
- Anti VHC
La ausencia de cualquier marcador serológico apoya el
diagnóstico de hepatitis no A, no B, no C si el contexto
epidemiológico es el adecuado.
PRONÓSTICO
Ver tabla 3.
- Mal pronóstico: cuando hay rasgos clínicos iniciales de
ascitis, edema periférico, encefalopatía hepatopatía
- Afección hepatocelular grave: cuando hay alargamiento
del tiempo de protrombina (PT), la concentración baja de
albúmina sérica, hipoglicemia o tasas elevadas de
bilirrubina
Los pacientes con estas características clínicas y de laboratorio
requieren ingreso hospitalario inmediato.
COMPLICACIONES
- Recaída de la hepatitis
- Hepatitis colestasica
- Hepatitis Fulminante: es la complicación más temida y es
la necrosis masiva del hígado, es una condición rara. Se
observa más en hepatitis B, D y E, raramente ocurre en
hepatitis A pero ocurre más a menudo en adultos mayores
y pacientes con hepatopatía crónica subyacente (hepatitis
B y C crónica). La hepatitis B comprende más del 50% de
los casos y muchos de estos están vinculados con infección
por hepatitis D y otros con hepatitis C crónica subyacente.
Signos y síntomas: encefalopatía hepática, TP muy
aumentado. Cuando el paciente entra en insuficiencia
hepática con encefalopatía presenta: decremento rápido
del tamaño del hígado + aumento de la concentración de
bilirrubina + prolongación de TP, incluso con decremento
de concentración de aminotransferasas + signos de
confusión, desorientación, somnolencia, ascitis y edema,
indica que el paciente sufre
- Hepatitis crónica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedades víricas como Mononucleosis infecciosa o
debidas a Citomegalovirus, Herpes Simple, virus
Coxsackie, Toxoplasmosis, pueden compartir
Indice
determinadas características clínicas con la hepatitis vírica
y originar elevación de aminotransferasas séricas y con
menor frecuencia, de la concentración de bilirrubina
sérica. En general casi todas las infecciones víricas pueden
producir elevación de transaminasas.
- Otras causas raras de lesión hepática que se pueden
confundir con hepatitis son: Leptospira, Candida, Brucella,
Mycobacteria y Pneumocystis
- Muchos medicamentos o anestésicos pueden producir
hepatitis aguda o colestasis.
- Hepatitis alcohólica
- Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente
TRATAMIENTO
Aparte del tratamiento específico de la hepatitis B y C (se
detalla más adelante), en gran parte de los casos de hepatitis
vírica aguda no suele necesario tratamiento. Aunque las
formas clínicas graves exigen hospitalización, la mayoría no
necesita atención hospitalaria.
- El reposo en cama estricto y prolongado no es esencial
para la recuperación pero muchos pacientes mejoran con
restricción de actividad física.
- Es deseable una dieta hipercalórica y dado a que muchos
pacientes sienten nausea al final del día, el aporte calórico
principal se tolera mejor por la mañana.
- La nutrición intravenosa es necesaria en fase aguda si el
paciente sufre de vómito persistente y no puede
alimentarse adecuadamente vía oral.
- Si surge prurito se puede usar colestiramina que secuestra
ácidos biliares.
- No usar glucocorticoides.
Como a veces no se cuenta con tratamiento y el tratamiento
sólo funciona en algunos pacientes, lo importante es la
profilaxis con inmunización (vacunas). Aislamiento físico: no
necesario, sólo en pacientes con hepatitis A o E con
incontinencia fecal o B o C con hemorragia profusa.
Causada por virus ARN (excepto el de la hepatitis B que es
ADN):
VIRUS DE HEpATITIS A
GENERALIDADES
- Hepatovirus de la familiar picornavirus.
- Su actividad vírica se anula con ebullición durante 1 min,
por contacto con formaldehido o cloro o con radiación
ultravioleta.
- Periodo de incubación de aproximadamente 4 semanas.
- El virus solo se reproduce en el hígado pero está presente
en hígado, bilis, heces y sangre durante la fase final del
periodo de incubación y en la fase aguda preictérica.
471
 Cuando inicia la ictericia, persiste en hígado pero su
presencia en heces, viremia e infectividad disminuyen.
- Sólo se asocia a hepatitis aguda
- La prevalencia de anti-VHA, un excelente marcador de
infección previa, se incrementa con la edad y el estado
socioeconómico bajo.
TRANSMISIÓN
Casi exclusivamente por vía fecal-oral, por lo que la
diseminación aumenta con higiene personal deficiente y
hacinamiento.
DIAGNÓSTICO
En la etapa aguda de la enfermedad se hace el diagnóstico con
anticuerpos IgM anti-VHA que rara vez duran más de 6-12
meses, ya que en la clínica habitual no se dispone de pruebas
para detectar el VHA en heces o suero. Una vez superada la
enfermedad aguda, los IgG se detectan de forma indefinida.
VIRUS DE HEPATITIS B
GENERALIDADES
- Se encuentra dentro de la familia de los Hepadnavirus.
- Se asocia a hepatitis aguda y crónica
PATOGENIA
Lesión hepática mediada por inmunidad: células T citotóxicas
sensibilizadas para reconocer Ag del hospedero y virus B en la
superficie de células hepáticas que llevan a destrucción de las
células hepáticas infectadas con el virus.
MANIFESTACIONES EXTR AHEPÁTICAS
- Síndrome ocasionalmente prodrómico similar a la
enfermedad del suero en hepatitis B aguda depende del
depósito de inmunocomplejos circulantes del HBsAg-Anti-
HBs en las paredes de los vasos sanguíneos de los tejidos,
lo cual activa el sistema de complemento
(hipocomplentemia).
- La hepatitis B crónica puede sufrir otras enfermedades por
inmunocomplejos como:
o Glomerulonefritis con síndrome nefrótico.
Indice
o De los enfermos por VHB sólo 1% desarrollan
poliarteritis nudosa pero el 20-30% de los
pacientes con poliarteritis nudosa tienen HBsAg
en suero.
TRANSMISIÓN
- Vía percutánea: es una de las más importantes en la
transmisión de la hepatitis B pero gran parte de las
hepatitis transmitidas por transfusiones sanguíneas no
son causadas por el VHB, además en aproximadamente
1/3 de los pacientes con hepatitis aguda B no tienen
antecedentes de ninguna exposición percutánea
identificable.
El HBsAg se encuentra en casi todos los fluidos corporales
de personas infectadas y en algunos de estos fluidos es
infeccioso como en semen, saliva y el más infeccioso es el
suero.
- Vías no percutáneas de contagio: las más importantes son
contacto íntimo (especialmente sexual) y trasmisión
perinatal. La vía oral es una ruta potencial de contagio
pero poco eficaz.
Los datos epidemiológicos sugieren que la transmisión
perinatal se da al momento del parto y la probabilidad de
transmisión depende de la presencia de HBeAg.
- Personas de alto riesgo: personas de lejano oriente,
algunos países tropicales, Síndrome de Down, Lepra
Lepromatosa, leucemias, enfermedad de Hodgkin,
poliarteritis nudosa, nefropatía crónica en hemodiálisis,
drogadictos que utilizan agujas, cónyuges de persona con
infección aguda, persona promiscua, personal sanitario
expuesto de sangre, personas que necesitan transfusiones
repetidas especialmente de concentrados obtenidos de
múltiples donaciones, personas que trabajan o residen en
centros para pacientes con deficiencias de desarrollo o
presidiarios. El riesgo de adquirir el virus por transfusión
sanguínea es bajo (1/230 000). La introducción de la
vacuna, origino un descenso de 90% en incidencia de
nuevas infecciones.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de fase aguda: HBsAg, IgM anti-HBc
Diagnóstico de fase crónica: IgG anti HBc, HBsAg
472

Antígenos y anticuerpos presentes en hepatitis B:
- Ag: HBsAg  Ac: Anti-HBs
Posterior a la infección, el primer marcador vírico detectable
en el suero en las primeras 12 semanas, por lo general entre
las 8-12 semanas, es el HBsAg. Se usa para tamizar donantes
de sangre. La presencia de este antígeno circulante precede
a las elevaciones de aminotransferasas séricas y síntomas
clínicos por 2-6 semanas y se sigue detectando en la fase
ictérica o sintomática de la hepatitis aguda, rara vez persiste
por más de 6 meses, si persiste por más de 6 meses nos habla
de hepatitis crónica. Una vez que desaparece el Ag s, se
detecta en suero el Anticuerpo contra HBsAg (anti HBs), el
cual persiste indefinidamente y es el anticuerpo protector.
HBsAg positivo, con o sin IgM anti HBc, indica infección
por VHB. Si hay IgM se considera una infección aguda y si
no hay se considera una infección crónica. También se
puede establecer diagnóstico de VHB en ausencia de
HBsAg si se detecta IgM anti-HBc.
El título de HBsAg tiene poca relación con la gravedad clínica,
es más puede existir una correlación inversa con el grado de
lesión hepatocelular.
- Ag: HBcAg Ac: Anti-HBc IgM o IgG
El anti HBc es fácil de detectar al cabo de 1-2 semanas de
aparición del HBsAg y semanas o meses antes de que
aparezcan concentraciones detectables de anti HBs. Ante
presencia de anti HBc positivos, la diferenciación entre agudo
y crónico puede lograrse determinanado el tipo de Ig que
constituye el anti HBc, la IgM predomina en los primeros 6
meses, mientras que la IgG predomina transcurrido este
periodo. Al ser el primer Ac en positivizar, es importante
porque se encuentra positivo durante el periodo de ventana
en que el Ag s se negativiza y el Anti s aún no es positivo.
- Ag: HBeAg Ac: Anti-HBe
El Ag e, correlaciona con multiplicación vírica e infecciosidad.
Detectar el Ag e tiene poca utilidad en casos típicos de
infección aguda, sin embargo son importantes en pacientes
con infección prolongada. De igual manera, concentraciones
Indice
en suero de VHB ADN hablan de infección activa y replicación
en hígado.
En pacientes inmunocompetentes, existe correlación entre
marcadores de multiplicación del virus y lesión hepática.
Inmunización con vacuna de hepatitis B: contiene HBsAg, por
lo que el único marcador serológico seria anti HBs.
Los antígenos de la hepatitis B y el VHB ADN se han identificado
fuera del hígado, en sitios como ganglios linfáticos, médula
ósea, linfocitos circulantes, bazo y páncreas que podrían
explicar recurrencias en trasplantes hepáticos.
TRATAMIENTO
Casi el 99% de los adultos previamente sanos se recuperan
completamente sin tratamiento, por lo tanto, es poco
probable que el tratamiento antivírico mejore las tasas de
recuperación y no es necesario emplearlo. En casos de
hepatitis B aguda grave, se ha intentado con éxito el
tratamiento con lamivudina oral (Uno de los análogos de
nucleósido empleados para tratamiento de hepatitis B crónica)
VIRUS DE HEPATITIS C :
GENERALIDADES
Único miembro del genero Hepacivirus en la familia
Elaviviridae.
PATOGENIA
Las inmunoreacciones celulares y la elaboración de citoquinas
antivíricas por los linfocitos T, contribuyen a contener la
infección y la patogenia de la lesión hepática asociada a
hepatitis c. Se dice ahora que las células T CD4 tienen
participación en la patogenia, ya que a través de las citoquinas
que elaboran, estimulan a las células T citotóxicas específicas
de VHC. Estas respuestas inmunes son más intensas en
pacientes que se recuperan de la infección que en aquellos que
llegan a infección crónica  infección persistente se da por
deficiencia de las respuestas inmunitarias adaptativas al VHC.
Está demostrado que las proteínas del VHC interfieren en la
inmunidad innata al ocasionar bloqueo de la respuesta de
interferón tipo 1.
Se sabe que las células citotóxicas del sistema inmune innato,
contribuyen a limitar la infección cuando no se expresan en
473
grado suficiente las moléculas de HLA de clase 1 necesarias
para inmunidad adaptiva satisfactoria.
MANIFESTACIONES EXTR AHEPÁTICAS
- Crioglobulinemia mixta esencial: una proporción
importante de los pacientes con esto presentan infección
crónica por VHC por lo que se han asociado.
- Glomerulonefritis por inmunocomplejos.
TRASMISIÓN
- Transfusiones sanguíneas: por medio de nuevas técnicas
de detección en la sangre de donantes como análisis anti
VHC de segunda generación y complementado con
pruebas de PCR automatizadas para determinar ARN de
VHC, se ha logrado llevar la transmisión a niveles casi
imperceptibles (1/ 2,3 millones).
- Vía percutánea: uso de drogas intravenosas
- Exposición laboral a sangre, que aumenta en las unidades
de hemodiálisis.
- Sexual y perinatal: por ser una infección transmitida por
sangre. Sin embargo ambos modos de infección son
ineficaces, a diferencia de la hepatitis B.
- La lactancia materna no incrementa el riesgo de infección
en el niño.
- Grupos de frecuencia creciente: pacientes en
hemodiálisis, trasplante de órganos, transfusiones.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de fase aguda: anti-VHC (tipos: C33C, C22-3, NS5)
esta es la más sensible y la forma diagnóstica, pero también se
tiene la prueba de ARN del VHC. El ARN de VHC puede aparecer
antes de que haya elevación de transaminasas y de la aparición
de anti VHC. Indicaciones para usar prueba ARN:
- Individuos inmunodeprimidos, los valores de anti-VHC
pueden ser indetectables y para establecer el diagnóstico
puede ser necesario recurrir a la determinación de ARN
del VHC.
- Sospecha de anti VHC falso positivo, por ejemplo por
presencia de factor reumatoide en la circulación, se puede
realizar un análisis de ARN de VHC.
Diagnóstico de fase crónica: anti-VHC (tipos: C100-3, C33c,
C22-3, NS5) y ARN del VHC.
TRATAMIENTO
En casos típicos de hepatitis C aguda, la recuperación es rara y
la evolución a la hepatitis crónica es la norma. Los metaanálisis
sugieren que el tratamiento con interféron alfa (3 millones de
U por vía subcutánea 3 veces por semana) es benéfico, pues
reduce la tasa de cronicidad al inducir respuestas mantenidas
Indice
en 30-70% de los pacientes. La eficacia del interferón pegilado
de larga duración con ribavirina es mayor que la monoterapia.
VIRUS DE HEPATITIS D :
GENERALIDADES
- El VHD coinfecta con el VHB o con otros hepadnavirus y
que necesita de su ayuda funcional para multiplicarse y
expresarse.
- Es sensible al formol.
- Pertenece a la familia de Deltaviridae, no tiene efecto
citotóxico directo, pero aumenta la respuesta inmune
hacia VHB por lo que la lesión es mediada por inmunidad
- Puede ocurrir en presencia de infección aguda o crónica
de hepatitis B, la duración de la hepatitis B determina la
duración de la hepatitis D. Pero la hepatitis aguda en
personas con hepatitis B crónica no solo se debe a
sobreinfecciones, sino que puede ser por seroconversión
de HBeAg a anti HBe o por reactivación espontanea del
virus.
TRANSMISIÓN
Sangre o sexual. Existen dos patrones epidemiológicos:
- Países mediterráneos (África del norte, Europa del sur y
cercano Oriente), donde la infección es endémica en
sujetos con hepatitis B. Se transmite más por ruta no
percutánea, especialmente contacto íntimo.
- Zonas no endémicas (EUA y norte de Europa) donde la
infección está restringida a personas que están expuestas
a sangre frecuentemente como drogadictos y hemofílicos.
DIAGNÓSTICO
VHD Ag y Ac Anti VHD, este último es más práctico pero dura
30-40 días en aparecer. El anti-VHD deja de detectarse una vez
que desaparece el HBsAg, por lo que es difícil hacer un
diagnóstico serológico retrospectivo de infección aguda
autolimitada simultánea de VHB y VHV. Los análisis para
detectar ARN VHD, ayudan a establecer si existe multiplicación
y el grado de infecciosidad.
VIRUS DE HEPATITIS E
GENERALIDADES
 Más comúnmente genera hepatitis aguda y rara vez
hepatitis crónica.
 Género único: hepevirus, dentro de la familia
Hepeviridae.
 El virus se ha detectado en heces, bilis e hígado y se
excreta en heces en fase final del periodo de incubación.
474
TRANSMISIÓN
Fecal-oral (contaminación de suministros de agua), viajeros a
zonas endémicas como India, Asia, África y Centroamérica, en
estas zonas la hepatitis E es la más común de las hepatitis
agudas. Además los reservorios animales contribuyen a la
perpetuación de este virus, más que todo los cerdos.
A diferencia de otros microorganismos de transmisión
entérica, el VHC tiene una baja transmisión interpersonal
desde los sujetos infectados a los que están en contacto
estrecho con ellos.
DIAGNÓSTICO
Se detectan anticuerpos anti VHE IgM e IgG pero disminuyen
rápidamente tras la infección aguda hasta alcanzar valores
bajos a los 9-12 meses. Actualmente no hay métodos
serológicos para detectar la infección por VHE disponibles en
la clínica habitual.
MANIFESTACIONES EXTR A HEPÁTICAS
Artritis, pancreatitis, neurológicos
También se han identificado otros microorganismos
transmitidos por transfusiones, por ejemplo el virus de
hepatitis G y virus TT, pero no producen hepatitis.
Indice
Las lesiones patológicas típicas de todos los tipos de hepatitis
vírica son similares y consisten en infiltrado panlobulillar de
células mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de
células de Kupffer y grados variables de colestasis, con alta
regeneración de hepatocitos. En la hepatitis C, la lesión
histológica posee escasa inflamación.
LESIONES POR FÀRMACO S
GENERALIDADES
Los productos hepatotóxicos dañan al hepatocito de manera
directa, a través de radicales libres o producto intermedio del
metabolismo que causa peroxidación de lípidos de membrana
y lesiona la célula. Los fármacos o sus metabolitos también
pueden distorsionar la membrana celular u otras moléculas de
la célula, bloquean vías bioquímicas o alteran integridad
celular.
- La mayor parte de hepatotoxicidad por fármacos es
regulada por un metabolito tóxico de fase I.
- La hepatitis por toxicidad directa es predecible y dosis
dependiente
- La hepatitis por reacción idiosincrática suele ser poco
frecuente e impredecible, no es dosis dependiente. Se
475
 acompañan de reacciones de hipersensibilidad (erupción
cutánea, fiebre, leucocitosis, eosinofilia)
- Hay casos donde hay un leve aumento de transaminasas
pero son transitorios y no progresivos, los cuales tienen
resolución si se continúa el fármaco como con isoniazida,
valproato, fenilhidantoina.
- Pueden producir lesiones agudas y crónicas
PRINCIPALES CAUSAS
- Acetaminofén (Fármaco tóxico directo)
o Produce necrosis hepática centrolobulillar
cuando se ingiere en grandes cantidades.
o Causa más común en EUA e Inglaterra de
insuficiencia hepática aguda.
o Dosis toxica aguda
 Adulto: 10 g
 Niño: 200 mg/kg
o Dosis tóxica crónica
 Adulto: 4g/d
 Niño:75 mg/d
o Mecanismo de acción: se absorbe rápidamente y
una parte es metabolizada prinicipalmente por
reacción de fase II a metabolitos sulfato y
glucurónido inocuos, una pequeña parte se
metaboliza por citocromo 2E1, formando un
metabolito tóxico: NAPQI. El cual puede ser
convertido por medio del Glutatión en Ácido
Mercapturico y cistena conjugadas que no son
tóxicos. El problema se da cuando se forman
cantidades excesivas de NAPQI o cuando hay
bajas concentraciones de glutatión.
o El alcohol induce el citocromo 2E1.
o Estadios:
 Preclínico (0-24 h): asintomático o sx
inespecíficos como náuseas, vómitos,
astenia.
 Inicio de daño hepático (24-72 h):
alteración de pruebas de función
hepática.
 Hepatopatía tóxica (72-96 h)
 Recuperación (5-7 d)
o Consecuencia: Insuficiencia hepática aguda.
o Importante ante sospecha: Medir nivel sérico en
las primeras 4-24 h.
o A pesar de todo esto, en pacientes con
hepatopatía no alcohólica, el acetaminofén en
dosis recomendadas es el analgésico más seguro
- Halonato (Reacción idiosincrática)
- Metildopa (Reacción tóxica e idiosincrática): alteración
hepática leve y es común que desaparezca aunque no se
suspenda el fármaco.
Indice
- Isoniazida (Reacción tóxica e idiosincrática): en 10% de los
casos, pero los niveles de transaminasas se normalizan en
pocas semanas aunque se mantenga o se interrumpa el
medicamento.
- Valproato de Sodio (Reacción tóxica e idiosincrática): se ha
relacionado con toxicidad hepática grave y en raras
ocuasiones con muerte. 45% elevan aminotransferasas
séricas de manera asintomática pero no tiene mucha
importancia. Lo más probable es que el tóxico sea uno de
sus metabolitos. La toxicidad es más común en personas
con deficiencias de enzimas mitocondriales por lo que
pueden mejorar con administrar carnitina IV.
- Fenitoina (Reacción idiosincrática)
- Amiodarona (Reacción tóxica e idiosincrática)
- Eritromicina (Reacción idiosincrática colestásica)
- Anticonceptivos orales (Colestásica)
- Trimetropin Sulfametoxazol (Reacción idiosincrática)
- Estatinas (Reacción idiosincrática mixta hepatocelular y
colestásica)
- Nutrición parenteral total (Esteatosis, colestasis)
- Medicina alternativa (Reacción idiosincrática, esteatosis)
- Antiretroviricos contra VIH
TRATAMIENTO
- En gran parte consiste en tratamiento de soporte.
Medicamento específico: N- acetilcisteína en la intoxicación
por acetaminofén. Vía oral se da 140 mg/kg de dosis de carga
y luego 70 mg/kg cada 4 h, son 17 dosis en total. También se
puede dar IV. Este tratamiento se inicia en a las primeras 8 h
de ingestión, pero puede ser eficaz incluso al cabo de 24-36 h.
La elección de que paciente tratar dependerá del nomograma,
el cual compara las horas de ingestión con concentraciones
sanguíneas de acetaminofén y así estima el riesgo de
hepatotoxicidad.
- El trasplante hepático puede salvar vidas en pacientes con
hepatitis fulminante debida a hepatotoxicidad
medicamentosa.
- Ante las primeras manifestaciones de reacción adversa se
debe interrumpir el medicamento sospechoso.
HEPATOPATÍA POR ALCO HOL
GENERALIDADES
Ingesta crónica y excesiva de alcohol es una de las mayores
causas de enfermedad hepática. Produce 3 lesiones mayores:
- Hígado graso: es la más común. El acúmulo de grasa inicial
se da a nivel perivenular, donde se localiza la alcohol
deshidrogenasa que es la mayor enzima responsable del
metabolismo del alcohol. Con forme continua la ingesta,
476
 el acúmulo de grasa se extiende a todo el lóbulo. Es
reversible si se para la ingesta.
- Hepatitis Alcohólico: precursor de cirrosis.
- Cirrosis
El alcohol es considerado un hepatotóxico crónico, pero sólo
10-20% de los alcohólicos desarrollaran hepatitis alcohólica. El
incremento en cirrosis y sus complicaciones esta
correlacionado con el aumento del volumen de alcohol
consumido, sin importar el género.
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNE SIS
- Cantidad y tiempo de ingesta alcohólica son los factores
de riesgo más importantes para desarrollar enfermedad
hepática. El tiempo que dure en desarrollarse la
enfermedad hepática dependerá directamente de la
cantidad consumida.
- Progresión más allá de hígado graso parece requerir de
factores de riesgo adicionales.
- Mujeres son más susceptibles a lesiones hepáticas,
desarrollando lesiones hepáticas con mucho menos
ingesta de alcohol que en hombres.
- Hepatitis C crónica es una importante comorbilidad en
progresión de la enfermedad hepática a cirrosis y
carcinoma hepatocelular.
CLÍNICA
Hígado graso no alcohólico: son sutiles y es común que sean
un hallazgo incidental. A menudo hepatomegalia es el único
hallazgo clínico. Ocasionalmente, los pacientes con hígado
graso se presentan con molestias en el cuadrante superior
derecho, náuseas y en ocasiones raras ictericia.
Hepatitis alcohólica: asocia una gran cantidad de
características clínicas como fiebre, nevus araña, ictericia,
dolor abdominal y simulación de abdomen agudo en los casos
sintomáticos. Hay muchos pacientes que son totalmente
asintomáticos. La hipertensión portal, ascitis o sangrado
variceal pueden ocurrir en ausencia de cirrosis.
Cirrosis alcohólica: características clínicas idénticas a otras
causas de cirrosis.
o La hiperbilirrubinemia está acompañada de
modestos aumentos de fosfatasa alcalina.
o Alteración en la función de síntesis del hepatocito
indican un trastorno más serio. Entonces
hipoalbuminemia y coagulopatia son más
comunes en lesión hepática avanzada.
TRATAMIENTO
- Lo más importante es abstinencia de alcohol para lo que
puede ser necesario consejería o programas para cese de
ingesta de alcohol.
- Manejo de parte nutricional y psicosocial.
- Esteroides: ya que se ha visto el papel de citoquinas
inflamatorias en perpetuación de la lesión. Está indicado
en pacientes con hepatitis alcohólica severa,
principalmente en mujeres con encefalopatía por esta
causa. No se debe dar en pacientes con sangrado
gastrointestinal activo, insuficiencia renal o pancreatitis.
- Inhibidores específicos de TNF: como pentoxifilina, han
demostrado aumento en la sobrevida, sobre todo debido
a disminución en síndrome hepatorenal. Se pueden usar
como alternativa a glucocorticoides. No usar anticuerpos
monoclonales que neutralicen el TNF sérico.
- Trasplante hepático: está indicado en pacientes
seleccionados y motivados con cirrosis terminal. Deben
ser evaluados como candidatos después de un tiempo de
sobriedad. No en hepatitis alcohólica.

LABORATORIO Y EXÁMEN ES COMPLEMENTARIOS

- Hígado graso no alcohólico: las anormalidades en
laboratorio son inespecíficas e incluyen:
o Modestas elevaciones de AST, ALT y GGT,
comúnmente acompañadas de
hipertrigliceridemia e hiperbilirrubinemia.
o Ultrasonido permite detectar infiltración grasa y
tamaño hepático.
- Hepatitis Alcohólica:
o AST y ALT están usualmente elevados de 2-7
veces. Raramente se elevan más de 400 UI y la
relación AST/ALT es mayor a 1.
Indice
477
71.2 HEPATOPATÍAS CRÓNICAS
NAFLD: Nonalcoholic fatty liver diseas. NASH: nonalcoholic
steatohepatitis. HAI: hepatitis autoinmune
GENERALIDADES
La hepatopatía crónica comprende a varios trastornos
hepáticos de causa y gravedad variables que persisten durante
más de seis meses. Las variedades leves no avanzan o lo hacen
lentamente, en tanto que las más graves se acompañan de
cicatrización y organización estructural que, en fases
avanzadas, culminan en los hallazgos histológicos de fibrosis y
el compromiso de la función hepática (cirrosis)
I. Principales causas
HEPATITIS VIRALES CR ÓNICAS
GENERALIDADES
- Se define como necroinflamación del hígado por más de
3-6 meses, demostrado por elevación persistente de
aminotransferasas o hallazgos histológicos característicos.
- Incluye a VHB, VHC y VHD
- Hepatitis B: 9 % cronifican y esto puede llevar a estado
portador asintomático, 50% se curan de la hepatitis
crónica, hepatitis crónica persistente o hepatitis crónica
activa que puede llevar a cirrosis y a hepatocarcinoma.
- Hepatitis C: 50-90% se curan, las otras cronifican. De las
que cronifican, 30% desarrolla cirrosis que se pueden
descompensar o desarrollar hepatocarcinoma.
DIAGNÓSTICO
En los pacientes con hepatitis viral crónica, los análisis deben
de ser:
- HBsAg
- Anti-VHC
La presencia de anti VHC apoya y la determinación del ARN
VHC confirma el diagnóstico de hepatitis C crónica. Si se
establece un diagnóstico serológico de hepatitis B crónica,
para valorar el grado de infecciosidad está indicado realizar
análisis de HBeAg y anti-HBe. La determinación de ADN del
VHB en estos pacientes proporciona un método más sensible
y cuantitativo para valorar la multiplicación vírica, y resulta
muy útil para medir respuesta a tratamiento antivírico.
TRATAMIENTO
- Hepatitis B crónica con o sin hepatitis D: deben ser
tratados con un nucleosido, análogo de nucleótido o
interferón pegilado. Los dos primeros se prefieren por su
mejor tolerancia vía oral. Sin embargo los nucleosidos y
Indice
análogos de nucleótidos no son efectivos en tratamiento
de hepatitis D crónica.
- Hepatitis C crónica: Interferón pegilado + Ribavirina
-
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA
GENERALIDADES
Es el hígado graso no asociado a la ingesta alcohólica. (Non
alcoholic fatty liver disease -NAFLD-), es la enfermedad
hepática crónica más común en muchas partes del mundo.
NAFLD abarca un espectro de la patología hepática con
diferentes pronósticos clínicos, incluye esteatohepatitis simple
que con el paso del tiempo evoluciona a NASH (non alcoholic
steatohepatitis) donde ya se presenta un proceso inflamatorio,
con la posible aparición ulterior de fibrosis y cirrosis.
PATOGÉNESIS:
No está del todo claro, pero se postula el siguiente mecanismo
que va avanzando con el tiempo:
Esteatosis: es que la síntesis o absorción de triglicéridos (TG)
en los hepatocitos sobrepasa la capacidad de eliminación, lo
que lleva a la acumulación de TG dentro de los hepatocitos.
Esto aumenta ante la presencia de obesidad (mayor acúmulo
de TG, aumento de mediadores inflamatorios, resistencia a la
insulina, hiperinsulinemia)
Daño celular: TG no son tóxicos por sí mismo pero si sus
precursores (ácidos grasos y diacilglicerol) y sus productos
metabólicos (especies reactivas de oxígeno), los cuales pueden
dañar al hepatocito (lipotoxicidad). Además se generan
citoquinas proinflamatorias. NASH es la manifestación
morfológica de lipotoxicidad y la respuesta de cicatrización.
Fibrosis: resultado de la reparación inútil, es decir, la
acumulación progresiva de células curativas disfuncionales,
matriz fibrosa, y vasculatura anormal (cicatrización), en lugar
de la reconstrucción eficiente. Estos pacientes tienen mayor
riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.
478
DIAGNÓSTICO: Afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más
prevalente en la mujer.
 Historia Clínica: Especial atención en:
*Obesidad *Hipotiroidismo Tiene un curso fluctuante y heterogéneo, lo que determina la
variabilidad de sus manifestaciones clínicas.
*Fatiga crónica *Apnea obstructiva del sueño
*Diabetes *Síndrome de dolor crónico La historia natural de esta enfermedad demuestra que se trata
*Resistencia a la insulina de una hepatopatía potencialmente grave y de mal pronóstico
*Síndrome metabólico en los pacientes no tratados, evolucionando a cirrosis e
insuficiencia hepática. Cuando reúne todos los criterios de
*Dolor en cuadrante superior derecho
gravedad, este tipo de hepatitis crónica alcanza una tasa de
mortalidad a seis meses hasta de 40%. Con base en los
Descartar ingesta etílica importante (mujeres: más de una estimados actuales de la historia natural de la hepatitis
bebida al día / hombre: más de dos bebidas al día) u otras autoinmunitaria tratada, los índices de supervivencia a 10 años
causas de acúmulo de grasa en el hígado (ej: fármacos Tabla son de 80 a 90%.
4.) y daño hepático por virus, enfermedad autoinmune,
enfermedad metabólica. PATOGÉNESIS:
 Examen físico: generalmente normal, usualmente no hay La contundencia de las pruebas sugiere que la lesión hepática
hepatomegalia. Se pueden encontrar estigmas de gradual en los pacientes con hepatitis autoinmunitaria es
hepatopatía crónica en casos de enfermedad muy resultado de un ataque inmunitario gobernado por inmunidad
evolucionada. celular dirigido contra los hepatocitos. La predisposición a la
autoinmunidad es heredada, en tanto que la especificidad
 Laboratorios: se puede observar elevación leve de
hepática de esta lesión se desencadena por factores
aminotransferasas, pero pueden estar normales. ambientales detonantes (p. ej., químicos o virus).
 US: primera en línea en los estudios por imagen. También
Autoanticuerpos circulantes son frecuentes en los pacientes
se puede utilizar el TAC y RM.
con este trastorno (anticuerpos antinucleares [ANAS],
 Biopsia: permite realizar el diagnóstico definitivo y principalmente en un patrón homogéneo, anti músculo liso
descartar otras causas, se debe valorar riesgo beneficio. [AML], liver kidney/microsome [LKM -1], soluble liver antigen
[Anti SLA] , entre otros.
TRATAMIENTO
Tabla 4.Medicamentos asociados a Esteatosis Hepática
 Pérdida de peso: Dieta y ejercicio (principal), fx como
orlistat y topiramato para facilitar pérdida de peso Citotóxicos / citostáticos Otros medicamentos y
están disponibles pero su rol en NAFLD es toxinas
experimental. L Asparaginasa Amiodarona
 Fármacos: no hay fx aprobados para tx de NAFLD. Se
Azacitidina 4,4'Diethylaminoethox
ha estudiado el uso de metformina, tiazolinedionas
Azaserina yhexesterol
(pioglitazona y rosiglitazona) con el fin de mejorar
resistencia a la insulina, antioxidantes para disminuir Bleomicina Etionina
radicales libres pero no han sido aprobados por la FDA Metotrexate Bromuro de etilo
debido a inconsistencia en estudios clínicos. Estrógenos
Puromicina
 Cirugía bariátrica: se puede considerar en ciertos
Tetraciclina Glucocorticoides
casos.
La doxiciclina Antirretrovirales de
HEPATITIS AUTOINMUNE (HAI) gran actividad
Metales
Hidralazina
Antimonio
GENERALIDADES Hipoglicina
Sales de bario
La HAI es una hepatopatía necroinflamatoria crónica y Orotato
progresiva de etiología desconocida. Las importantes Cromatos
manifestaciones extrahepáticas de autoinmunidad, al igual Fósforo
Maleato perhexilina
que las anormalidades seroinmunitarias de este trastorno, Safrol
Compuestos de talio
apoyan un proceso inmunitario como base de su patogenia, sin
embargo, no siempre aparecen autoanticuerpos y otras Compuestos de uranio Tamoxifeno
características típicas de la autoinmunidad.

Indice
479
Se ha demostrado que mecanismos inmunes humorales anemia hemolítica autoinmunitaria, colitis ulcerosa,
desempeñan un papel en las manifestaciones extrahepáticas glomerulonefritis proliferativa, diabetes mellitus juvenil y
de la hepatitis autoinmune e idiopática. Artralgias, artritis, síndrome de Sjógren.
vasculitis cutánea, y glomerulonefritis que ocurren en
pacientes con hepatitis autoinmune parecen estar mediados Se deben descartar otras posibles causas de daño hepático
por la deposición de complejos inmunes circulantes y (NASH, alcohol, virus, fármacos).
activación posterior del complemento.
 Examen físico:
TIPOS: o Puede ser normal
o Puede presentar signos de enfermedades
Tabla 5. **No hay consenso de que también se presentan la HAI autoinmunes concomitantes (ej Lupus)
tipo III como categoría aparte, sino más bien sería parte del o En casos más avanzados pueden encontrarse
espectro de la HAI tipo I.
signos de hepatitis crónica como hepatomegalia,
telangectasias, ictericia, esplenomegalia, ascitis...
Tabla 5. Tipos de HAI  Laboratorios:
Tipo I Tipo II **Tipo III o Pruebas hepáticas: muy variables pero lo más
común:
LKM-1  ↑ transaminasas
(contra o Electroforesis: HIPERGAMAGLOBULINEMIA
Anticuer ANA, AML citocromo o Marcadores de autoinmunidad
Anti SLA
pos pANCA P450-2D6) *ANA *AML
Anti citosol *LKM -1 *Anti SLA
hepático 1  Biopsia hepática: Hepatitis de interfase de actividad
moderada o grave con o sin hepatitis lobular o puente de
HLA DR3 /DR4 DRB1 /DQB1 -
necrosis central portal, pero sin lesiones biliares o
Sexo Mujeres Mujeres Mujeres granulomas bien definidos u otros cambios prominentes
sugestivos de una etiología diferente.
Edad Adultos Niños -
Norte  Criterios Diagnóstico: Para establecer el diagnóstico se ha
Distribuci América propuesto un sistema de puntuación que evalúa datos
Mediterráneo -
ón /Norte clínicos, bioquímicos, serológicos e histológicos, así como
Europa la eficacia del tratamiento con corticoides.

-Más -
frecuente Característica
-Más grave,
s similares a
Caracterí -Mayor más casos de
HAI tipo I
sticas relación a hepatitis
pero suelen
característic fulminante
ser más
as tipo lupus graves

DIAGNÓSTICO:
 Historia Clínica: Puede aparecer de forma insidiosa o
abrupta. La clínica es muy inespecífica, pueden
presentarse de alguna de las siguientes formas:
o Asintomáticos (solamente alteración de pruebas
hepáticas)
o Clínica similar a la que de describe en hepatitis
viral crónica
o Presentar síntomas inespecíficos como astenia,
fatiga, dolor cuadrante superior
o Fallo hepático fulminante.

Es frecuente que se asocie a otros trastornos

inmunológicos, como tiroiditis, artritis reumatoide,
Indice
480
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  En estadios terminales, el trasplante hepático es una
opción.
Hepatitis viral crónica debe descartarse, así como Enfermedad
de Wilson, y es muy importante hacer diagnóstico diferencial
con cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria
CIRROSIS BILIAR PRIM ARIA (CBP)
que cuentan con un trasfondo autoinmune (Tabla 6).
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de la HAI
GENERALIDADES
HAI CBP CEP Enfermedad hepática colestásica, progresiva. Se caracteriza
Mujer: por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las
4:1 9:1 1:2 vías biliares de calibre pequeño y mediano. Se desconoce su
Hombre
causa.
Alteracione
s analíticas Más común en mujeres con una mediana de edad de casi 50
ALT,AST GGT,FA GGT,FA años al momento del diagnóstico.
predominan
tes La enfermedad es progresiva desde la lesión inicial a nivel de
↑ Ig IgG IgM IgG,IgM los conductos biliares hasta llegar a la cirrosis como
consecuencia de la inflamación crónica y el desarrollo de
ANA, SMA, fibrosis.
Anticuerpos LKM-1, pANCA, AMA pANCA
Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se presentan en casi
SLA 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos
A3, B8, DR3, autoanticuerpos reconocen proteínas de la membrana
Asoc. HLA DR8 B8, DR3, DR4 intermitocondrial que son enzimas del complejo de la
DR4
deshidrogenasa de piruvato Estos autoanticuerpos no son
Destrucci patógenos sino más bien marcadores útiles para establecer un
Lesión
ón diagnóstico de cirrosis biliar primaria.
Hepatitis fibrótica
Histología conducto
interfase conductos
s
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
biliares
biliares
Cuatro etapas distintivas de la enfermedad (Manual CTO):
Dilatación/ Estadio I: colangitis destructiva no supurativa crónica, se
Colangiogra Estenosis observa una alteración de las células epiteliales de los
Normal Normal
fía conductos conductos biliares producida por linfocitos T CD8. Estos
biliares conductillos biliares necróticos se localizan en el centro de
lesiones granulomatosas formadas por histiocitos, linfocitos,
Fuente: Manual CTO células plasmáticas, eosinófilos y a veces células gigantes. En
este estadio, la inflamación permanece confinada al espacio
porta. Es en el que con másfrecuencia se ven granulomas
TRATAMIENTO:
El objetivo del tratamiento es la normalización bioquímica Estadio II: muchos espacios porta aparecen fibróticos y el
completa, la resolución histológica de la actividad infiltrado inflamatorio sale del espacio porta, afectando al
necroinflamatoria, la remisión de la sintomatología clínica y parénquima hepático periportal. Los conductos biliares
evitar recidivas de la enfermedad, sin embargo no se ha visto normales desaparecen y se ven conductos biliares tortuosos y
que evite completamente la progresión a cirrosis. atípicos. Los hepatocitos periportales aparecen vacuolados y
rodeados por macrófagos espumosos.
 Prednisona: es el tx de 1er línea, se puede iniciar a
dosis de 20 mg/d, lo usual es llegar a 60 mg/d y luego Estadio III: progresa la lesión, apareciendo septos fibrosos que
bajar a dosis de 20 mg/d. conectan diversos espacios porta.
 Azatioprina: (50 mg/d) se puede usar en combinación Estadio IV: cirrosis franca que puede ser micronodular o
con predinisona (30mg/d) con el fin de disminuir los macronodular.
efectos adversos de los glucocorticoides.
 Algunos pacientes no responden al tratamiento
DIAGNÓSTICO:
estándar, siendo los tratamientos alternativos
 Historia Clínica:
disponibles la ciclosporina, el tacrolimus, el
micofenolato mofetilo, la 6-MPy el rituximab entre o Fatiga y Prurito: son los síntomas más frecuente
otros.

Indice
481
 o Asintomáticos: gran parte de los pacientes no víricas, toxinas, predisposición genética y mecanismos
presentan ningún síntoma al momento del inmunitarios
diagnóstico.
o Se puede presentar osteopatía metabólica ANATOMÍA PATOLÓGICA:
o Síntomas de hepatopatía avanzada cuando hay Proliferación de las vías biliares y colangitis fibrosa
progreso de la enfermedad. (pericolangitis).
 Examen físico:
o Puede ser normal DIAGNÓSTICO:
o Puede mostrar ictericia y otras complicaciones  Historia Clínica:
de la hepatopatía crónica que incluyen o Hepatopatía colestátsica: fatiga, prurito,
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema. esteatorrea, deficiencias de vitaminas
o Otras manifestaciones que son específicas: liposolubles.
hiperpigmentación, xantelasma y xantoma, que o Se puede presentar osteopatía metabólica
están relacionados con las alteraciones en el  Laboratorios:
metabolismo del colesterol o Pruebas hepáticas: patrón colestásico
 Laboratorios:  ↑ FA / GGT
o Pruebas hepáticas: patrón colestásico  ↑ leve transaminasas
 ↑ FA / GGT o Electroforesis: ↑ IgM
 ↑ leve transaminasas o Anticuerpos
o Electroforesis: ↑ IgM pANCA es positivo en casi 65%
o Anticuerpos  Biopsia hepática: A menudo, los cambios de la colangitis
 AMA (90% de los casos) esclerosante primaria que se observan en la biopsia
 Biopsia hepática: muy importante en pacientes negativos hepática no son patognomónicos y para establecer el
para AMA. (10%) diagnóstico deben obtenerse estudios de imágenes de las
vías biliares.
Hasta 10% de los pacientes con cirrosis biliar primaria
característica tendrán manifestaciones de HAI también y se  Colangiopancreatografía por RM o
definen como portadores de un síndrome "superpuesto". conlangiopancreatografía retrógrada endoscópica: para
valorar estenosis en la vía biliar.
TRATAMIENTO: Más de 50% de los individuos con esta última enfermedad
 Ácido ursodesoxicólico: (13 a 15 mg/kg por día) también presentan colitis ulcerosa por consiguiente, una vez
mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas que se establece un diagnóstico de colangitis esclerosante
de la enfermedad. La mejoría es mayor cuando el primaria se llevará a cabo la colonoscopia para buscar datos de
colitis ulcerosa.
tratamiento se instaura en una etapa incipiente. No
suele tolerarse bien el medicamento y NO RESULVE NI Una complicación temida de la colangitis esclerosante primaria
CURA LA ENFERMEDAD. es el desarrollo de colangiocarcinoma.
 Tratamiento sintomático para prurito: ej:
antihistamínicos. TRATAMIENTO:
 No hay tratamiento específico
 Tratamiento sintomático para prurito: ej:
COLANGITIS ESCLEROSA NTE PRIMARIA (CEP)
antihistamínicos

GENERALIDADES
Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se
caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo
el árbol biliar. Este proceso patológico tarde o temprano
produce obstrucción del árbol biliar intrahepático y
extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión
portal e insuficiencia hepática.
Todavía no se conoce la causa de la colangitis esclerosante
primaria pese a muchas investigaciones sobre los diversos
mecanismos relacionados con infecciones bacterianas y
Indice
ENFERMEDAD DE WILSON
GENERALIDADES
Trastorno autosómico recesivo causado por mutaciones en el
gen ATP7B, que codifica una unidad de transporte de
membrana, de cobre-ATPasa.
Distribución mundial con una frecuencia de 1 en 30 mil-40 mil,
sin embargo en Costa Rica la incidencia es de 4,9 casos en
482
100mil habitantes, con mayor frecuencia en las zonas de - Psiquiátrica: Las manifestaciones son diversas y
Puriscal, Acosta, Aserrí y Dota. comprenden desinhibición emocional (rabietas,
accesos de llanto), depresión, hiperactividad o
PATOGÉNESIS (CLASE): desinhibición sexual.
El cobre es un metal esencial, esto relacionado al hecho de que - Anillo de Kayser-Fleischer. Es un acumulo de cobre
es un co-factor de muchas enzimas. Los requerimientos son de en la membrana Descemet de la córnea. Hay en otras
0,9mg/día, lo demás se excreta por la orina. La proporción de enfermedades (cirrosis biliar primaria, hepatitis
ese cobre que se absorbe permanece en los enterocitos a nivel crónica activa).
de unas proteínas que se encargan del almacenaje llamadas
- Otras manifestaciones: Algunas pacientes sufren
metalotioneínas. A partir de aquí, es llevado a la circulación por
abortos espontáneos repetidos, amenorrea,
la proteína transportadora ATP7A que se encuentra en la
membrana de los enterocitos y pasa a la circulación portal colelitiasis y la nefrolitiasis.
asociado a la albúmina. El cobre llega al hepatocito y se puede
unir a la ATOX1 (una chaperona de metales), que la va a llevar DIAGNÓSTICO:
a unirse a la ATP 7B. A través de la proteína transportadora
ATP 7B llega al retículo endoplasmático y se una a la + implica la utilidad del método
apoceruloplasmina para formar ceruloplasmina. La
ceruloplasmina se libera a la circulación y transporta el 90% del Tabla 7. Pruebas diagnósticas en Enfermedad de Wilson
cobre plasmático Otro porcentaje de este cobre que entra a los
Valor
hepatocitos, se une a la proteína ATP 7B y es excretado a través
Normal
de la vía biliar.
La ATP7B es la proteína que se encuentra mutada en esta Ceruloplasmina
sérica 18 -35
enfermedad. Esta mutación no permite que se forme la Bajo en 90% de los casos
mg/dl
ceruloplasmina ni que se excrete a través de la vía biliar; es (+)
decir, bloquea los dos mecanismos mediante los cuales el
cobre sale de los hepatocitos. Esto lo que produce es un Anillo de En 99% casos con afectación
acumulo de cobre donde en cierta cantidad es tóxico y va a cerebral
Kayser-Fleischer. -
llegar a destruirlos. En 30-50% casos afectación
(++) hepática
La concentración sérica de cobre suele ser menor que lo
normal en virtud de la cifra reducida de ceruloplasmina en la >100 μg en ptes sintomáticos
sangre. A medida que avanza la enfermedad, la concentración Cobre en orina de 20–50
sérica de cobre separado de la ceruloplasmina (cobre "libre" y 24 h (+++) 60-100 μg en pts
μg
en orina) se eleva, lo cual ocasiona la acumulación de este presintomáticos
elemento en otras partes del organismo, como el cerebro, con 20–50
los consecuentes trastornos neurológicos y psiquiátricos. Cobre hepático
μg/g de >200 μg hacen diagnóstico
(++++)
tejido
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Identificar 1 alelo
- Hepática: bastante común en la infancia. Es muy Análisis genético
(heterocigoto)
variable, desde una hepatitis aguda hasta un cuadro (++++)
Identificar 2 alelos
de hepatopatía crónica descompensada, así como Para hermanos
(homocigoto)
falla hepática fulminante. Cuando se presenta
insuficiencia hepática grave a menudo se acompaña
de anemia hemolítica por la gran cantidad de cobre - El diagnóstico por exelencia es la biopsia hepática.
que se libera al torrente sanguíneo. - Se pueden realizar RM y TAC para demostrar el
- Neurológica: más común en pacientes mayores a los acúmulo de cubre en sistema nervioso.
20 años. La principal afección es a nivel de ganglios - Importante realizar tamizaje en la familia.
basales, bulbo raquídeo, tálamo, cerebelo y áreas
subcorticales presentando alteraciones frecuentes TRATAMIENTO:
como distonías, incoordinación y tremor, así como  Penicilamina: (500 mg/BID)
disartria y disfagia. Algunos presentan una “sonrisa o Incrementa la excreción urinaria de cobre
vacía” y parálisis facial. Pueden presentarse también (quelante)
síntomas autonómicos, pérdida de la memoria, o Fue anteriormente el tratamiento primario, pero
cefaleas tipo jaqueca y convulsiones. ahora juega un papel menor, debido a su

Indice
483
 toxicidad y porque a menudo empeora la
enfermedad neurológica existente si se utiliza
como terapia inicial. Debe ir acompañada de
piridoxina (25 mg /d).
 Trientina: (500 mg/BID)
o Incrementa la excreción urinaria de cobre e
impide la absorción intestinal.
o Es un quelante de Cu menos tóxico.
 Zinc:
o Disminuye la absorción intestinal de Cu y a nivel
hepático une cobre de manera atóxica.
o Tratamiento de elección para los pacientes con
hepatitis o cirrosis, pero sin evidencia de
descompensación hepática o neurológica
CIRROSIS
GENERALIDADES
Condición definida histopatológicamente, y corresponde a la
consecuencia morfológica y vía final común de la mayoría de
hepatopatías crónicas ya vistas, fármacos y tóxicos y otras
enfermedades como la hemocromatosis, deficiencia de alfa-1-
antitripsina y fibrosis quística.
Otras causas no tan frecuentes de cirrosis pueden ser la
insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis crónica y la
obstrucción crónica de venas hepáticas.
Los pacientes con cirrosis tienen mayor riesgo de desarrollar
hepatocarcinoma.
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Sea cual sea la causa de la cirrosis, las características
patológicas consisten en la aparición de fibrosis de un grado tal
que se produce una distorsión estructural y se forman nódulos
de regeneración. Esto da por resultado una disminución en la
masa hepatocelular y por tanto en la función, lo mismo que
alteraciones en el flujo sanguíneo. La estimulación de la
fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas
hepáticas lo cual conlleva la formación de mayores cantidades
de colágeno y otros compuestos de la matriz extracelular.
DIAGNÓSTICO:
- Historia Clínica: Depende de si esta se encuentra
compensada o descompensada y de la causa de la
cirrosis. Los pacientes con cirrosis compensada
pueden estar completamente asintomáticos y no
presentar ninguna alteración analítica.
Los pacientes con cirrosis descompensada pueden
presentar alguna de las grandes complicaciones que se
verán más adelante.
Indice
 Examen físico: En general se puede encontrar:
 Ictericia
 Desnutrición
 Telangectasias
 Circulación venosa colateral
 Eritema palmar
 Contractura del Dupuytren
 Hipertrofia parotídea
 Ginecomastia y distribución feminoide del vello
 Hipoplasia genital
 Hepatomegalia y puede aparecer esplenomegalia
 Esteatorrea
 Hemorroides
 Calambres musculares
 Laboratorios: dependen de lo avanzado de la
enfermedad, pero se puede encontrar:
o ↑ leves de las transaminasas
o Enzimas de colestasis suelen estar elevados en
las cirrosis biliares (cuando se da por colestasis)
o ↓ albúmina (fases avanzadas)
o ↑ policlonal de las gammaglobulinas (fases
avanzadas)
o Alteraciones de la coagulación ( disminución de
la síntesis de factores hepáticos)
o Aumento de la actividad fibrinolítica.
o Trombopenia o leucopenia (Hiperesplenismo)
o Hipocolesterolemia en cirrosis no biliares e
hipercolesterolemia en las biliares.
 Biopsia: permite valoran el grado y la estadificación de la
lesión.
 Clasificación clínica: La clasificación de Child-Pugh se
resume en BATEA: 3 parámetros analíticos que informan
acerca de la función del hepatocito (bilirrubina, albúmina
y tiempo de protrombina) y 2 parámetros clínicos (ascitis
y encefalopatía). Tabla 8.
484
 o Esplenomegalia e hiperesplenismo: trombocitopenia y
Tabla 8. Clasificación Child-Pugh de la cirrosis
leucopenia
Puntaje
Factor Unidades
1 2 3
Bilirrubina
mg/dL <2.0 2.0–3.0 >3.0
sérica
Albúmina
g/dL >3.5 3.0–3.5 <3.0
sérica
seg
Tiempo <4 4–6 >6
prolong
protrombina
INR <1.7 1.7–2.3 >2.3
Control
Control
Ascitis No inadecuad
Fácil
o
Encefalopatía Fase
No Mínima
hepática avanzada
A ( 5–6 puntos): Cirrosis compensada
B (7–9 puntos) C (≥10 punto).
>7: Cirrosis descompensada
Figura 1. Fisiopatología de la hipertensión portal (HTP) y de sus
principales complicaciones (varices y ascitis) (Manual CTO)

TRATAMIENTO:
- No existe ningún tratamiento que modifique
claramente la historia natural de la cirrosis.
- El tratamiento va dirigido a la causa específica o bien
a las complicaciones.
- Hoy día, en los casos en situación terminal es posible
la realización de trasplante hepático si no hay una
contraindicación.
PRINCIPALES COMPLICA CIONES:
HIPERTENSIÓN PORTAL:
 Elevación del gradiente de presión venosa hepática a >5
mmHg.
 Causada por una combinación de dos procesos
hemodinámicos que ocurren en forma simultánea (fig 1):
1) un aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo
sanguíneo a través del hígado como consecuencia de
cirrosis y nódulos regenerativos
2) un incremento en el flujo sanguíneo esplácnico consecutivo
a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico.
ASCITIS:
 Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
 La causa más común de ascitis es la hipertensión portal
relacionada con cirrosis; sin embargo, puede concurrir por
causas malignas o infecciosas.
 Los pacientes por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de
líquido en el abdomen antes de percatarse que está
aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico
es masivo se altera la función respiratoria y los individuos
se quejan de disnea. Se acompaña de la aparición de
edema periférico.
 Cuando los pacientes presentan ascitis por primera vez se
recomienda llevar a cabo una paracentesis diagnóstica a fin
de caracterizar el líquido. Esto incluirá la determinación del
contenido de proteína total y de albúmina, recuentos
eritrocíticos con cuenta diferencial, cultivos, amilasa y
citología.
 Tratamiento:
o Restricción de Na en la dieta
o Diuréticos (espironolactona, furosemida)
o Parecentesis

 La hipertensión portal es la causa directa de: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:

o Hemorragia por várices tubo digestivo superior  Alteración en el estado mental y en el funcionamiento
o Ascitis cognitivo que se presenta en pacientes con insuficiencia
hepática.

Indice
485
 Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son
eliminadas por el hígado debido a los cortocircuitos
vasculares y la disminución en la masa hepática llegan al
cerebro y ocasionan los síntomas. Compuestos y
metabolitos que contribuyen a la aparición de
encefalopatía incluyen algunos neurotransmisores falsos y
mercaptanos.
Figura 2. Grados de encefalopatía hepática (internet)
 Tratamiento:
o Lactulosa: disacárido no absorbible, que produce
acidificación del medio colónico. Contribuye a la
eliminación de los productos nitrogenados en el intestino
que contribuyen al desarrollo de la encefalopatía. La
meta del tratamiento con lactulosa es fomentar dos a tres
deposiciones blandas por día.
o Los antibióticos que no se absorben bien a menudo se
utilizan como fármacos complementarios en pacientes
que han tenido dificultades con la lactulosa (neomicina y
metronidazol)
o A veces lo único que se requiere es la hidratación y la
corrección del desequilibrio electrolítico.
o No se recomienda la restricción proteica.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA:
 Infección espontánea del líquido ascítico sin un origen
intraabdominal.
 La translocación bacteriana es el supuesto mecanismo del
desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea y consiste
en que la microflora intestinal atraviesa el intestino hacia
los ganglios linfáticos mesentéricos y esto ocasiona
bacteriemia y siembra bacteriana en el líquido ascítico.
Indice
 Los microorganismos más comunes son Escherichia coli y
otras bacterias intestinales
 También se encuentran bacterias grampositivas como
Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus y especies
del género Enterococcus
 Clínica: fiebre, alteraciones en el estado mental, elevación
en el recuento leucocítico y dolor o malestar abdominal o
pueden no presentar alguna de estas manifestaciones
 Diagnóstico: análisis líquido ascítico
o Cuenta absoluta >250/mm3 neutrófilos.
o Cultivo Se obtendrán cultivos a la cabecera del paciente
cuando se obtenga
 Tratamiento:
o Cefalosporina de segunda generación: Cefotaxima es el
que se usa con más frecuencia.
o Profilaxis (Antibiótico 1 vez/semana): pacientes con
hemorragia por várices individuos que han tenido uno
o varios episodios de peritonitis bacteriana espontánea
SÍNDROME HEPATORENAL:
 Forma de insuficiencia renal funcional sin patología renal
que ocurre en casi 10% de los pacientes con cirrosis
avanzada o insuficiencia hepática aguda.
 Se presentan alteraciones notables en la circulación renal
arterial, éstas incluyen un aumento en la resistencia
vascular que se acompaña de una reducción en la
resistencia vascular periférica.
 La causa de la vasoconstricción renal probablemente es
multifactorial y no se ha dilucidado bien.
 Diagnóstico: suele establecerse cuando hay una gran
cantidad de ascitis en personas que tienen un aumento
progresivo en la creatinina. Requiere la exclusión de otras
causas de insuficiencia renal aguda
 Tipos:
o Snd hepatorrenal tipo 1: alteración gradual en el
funcionamiento renal y una disminución importante
en la depuración de creatinina en una a dos semanas
después de la presentación.
o Snd hepatorrenal tipo 2: se caracteriza por una
disminución en la tasa de filtración glomerular y una
elevación en la concentración sérica de creatinina,
pero es muy estable y conlleva un mejor pronóstico
que el síndrome hepatorrenal tipo 1.
 Tratamiento:
o Se pretende aumentar el volumen intravascular
o Se puede utilizar midodrina, un agonista alfa, junto
con octreótido y albúmina intravenosa.
o El mejor tratamiento para el síndrome hepatorrenal
es el trasplante hepático.
486
REFERENCIAS
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper, D.L.
MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD.,
Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw Hill, 19
edición.
a. Cap 357: Approach to the Patient with Liver Disease
b. Cap 358: Evaluation of Liver Function
c. Cap 360: Acute Viral Hepatitis
d. Cap 361: Toxic and Drug-Induced Hepatitis
e. Cap 362: Chronic Hepatitis
f. Cap 363: Alcoholic Liver Disease
g. Cap 364: Nonalcoholic Fatty Liver Diseases and
Nonalcoholic Steatohepatitis
h. Cap 365: Cirrhosis and Its Complications
i. Cap 367e: Genetic, Metabolic, and Infiltrative
Diseases Affecting the liver
j. Cap 429: Wilson’s Disease
 Manual CTO 8a Edición. Digestivo y cirugía general.
 Clase Enfermedad De Wilson. Dr. Rojas. HMX. 2013.

Indice
487
72. PANCREATITIS AGUDA
Miguel Hernández Brenes, sigicr@hotmail.com
CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; PA:
pancreatitis aguda; SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
INTRODUCCIÓN Y EPIDE MIOLOGÍA
La PA puede variar desde la pancreatitis intersticial que se
presenta como un cuadro leve de resolución espontánea,
hasta la pancreatitis necrotizante donde la necrosis se
correlaciona con la gravedad de la crisis. Su incidencia varía
según región y causa, en Estados Unidos va en aumento con
alrededor de 70 hospitalizaciones/100.000 personas por año y
200.000 mil casos nuevos por anuales.
Las causas más comunes son: cálculos biliares incluidas las
microlitiasis, alcohol, hipertrigliceridemia, post-CPRE,
traumatismos en particular contusión de abdomen, estados
posoperatorios, fármacos como azatriopina, 6 multiorgánica.
mercaptopurina, sulfonamidas, estrógenos, tetracilicina,
valproato y fármacos contra VIH, y por último la disfunción del
esfínter de Oddi.
Dentro de las causas poco frecuentes se tienen: causas
vasculares y vasculitis (estados de isquemia-deficiencia de
riego después de cirugía cardiaca), trastornos del tejido
conjuntito y púrpura trombocitopénica trombótica, cáncer de
páncreas, hipercalcemia, divertículo periampollar, páncreas
divisum, pancreatitis hereditaria, fibrosis quística e
insuficiencia renal, infecciones y cuadros autoinmunes son
menos frecuentes. En negrita se resalta las causas a
considerar en pacientes con PA repetitivas sin causa
manifiesta.
ETIOPATOGENIA:
La PA tiene muchas causas (ya mencionadas) sin que
aún se sepan los mecanismos exactos que inducen
inflamación; los cálculos siguen siendo la causa principal (de
30-60%), el alcohol ocupa el segundo lugar (cifras de EUA) sin
embargo, la incidencia entre alcohólicos es baja por lo que se
sabe que existen factores de susceptibilidad no identificados.
La hipertrigliceridemia explica de 1,3% a 8% de los casos donde
las concentraciones de triglicéridos suelen ser mayores a
1000mg/dl, el mismo alcohol o algunos fármacos como causa
de hipertrigliceridemia pueden desencadenar los cuadros de
PA. Por su parte los fármacos explican de 2-5% de los casos de
PA mediadas por una reacción de hipersensibilidad o
generación de un metabolito tóxico.
La teoría actual indica que la patología surge cuando
se activan enzimas proteolíticas como tripsinógeno,
proteoelastasa, entre otras a nivel pancreático y no en el
intestino, se piensa que factores como: endo y exotoxinas,
infecciones, isquemia, anoxia, calcio y traumatismos facilitan
la activación de la tripsina; esta en particular además de
Indice
digerir el tejido pancreático y peripancreático activa otras
enzimas tales como la elastasa y fosfolipasa A2, existe también
la activación espontánea de la tripsina.
Se reconocen tres fases:
 Activación de tripsina mediada por hidrolasas lisosómicas
como catepsina B.
 Activación, quimioatracción y secuestro de leucocitos y
macrófagos en el órgano, lo que intensifica la inflamación.
 Efectos de las enzimas y citoquinas activas que causan
proteólisis, edema, hemorragia, daño vascular además de
3 tipos de necrosis (coagulativa, grasa y de células del
parénquima). Todo esto ocasiona liberación de péptidos
bradicinina y similares, sustancias vasoactivas e histamina
que ocasionan vasodilatación, mayor permeabilidad
vascular y edema generando efecto en muchos órganos,
sobre todo en pulmones por lo que puede surgir el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda así como falla
CLÍNICA:
a) historia clínica y examen físico: el dolor abdominal es el
síntoma principal de la PA, varía desde una molestia leve hasta
un dolor intenso e incapacitante, por lo general es constante
ubicado en el epigastrio y región periumbilical que irradia a
dorso, tórax, costados y mitad inferior del vientre. Suele ser
más intenso en decúbito y alivia al flexionar el tronco hacia
adelante con las rodillas elevadas (similar a la posición fetal).
A menudo surgen vómitos, distensión abdominal (por
hipomotilidad y peritonitis química), dolor a la palpación con
rigidez y disminución de ruidos intestinales. El paciente luce
álgico y ansioso; es frecuente signos como febrícula,
taquicardia e hipotensión. El estado de shock puede surgir
secundario a hipovolemia por paso de proteínas al espacio
retroperitoneal, mayor vasodilatación por las citoquinas
liberadas y/o por los efectos generales de las enzimas
lipolíticas en la circulación.
La ictericia no es frecuente y hasta un 20% de los
casos se tienen signos a nivel respiratorio como estertores en
ambas bases, atelectasia, derrame pleural (más frecuente del
lado izquierdo). Si se observa un agrandamiento en la parte
inferior del vientre se puede tratar de un agrandamiento del
páncreas posterior a un pseudoquiste (entre 4 y 6 semanas)
además se puede ver el sigo de Cullen y Turner que son poco
comunes pero denotan pancreatitis necrotizante grave.
b) laboratorio e imágenes: el diagnóstico se corrobora por lo
común con aumento de lipasa y amilasa con cifras 3 veces
superior a lo normal, si se han descartado entidades como
perforación, isquemia e infarto del intestino; no existe
correlación entre los niveles de enzimas y la intensidad de la
PA. La amilasa tiende a la normalidad después de 3-7 días sin
importar la clínica mientras que la isoamilasa y lipasa se
alteran durante 7-14 días.
488
 Suele verse leucocitosis de entre 15 y 20 mil, entre
mayor gravedad mayor hemoconcentración que se evidencia
con hematocrito mayor a 44% siendo esto el precursor de la
forma más grave de la enfermedad como lo son la necrosis,
hiperazoemia con BUN mayor a 22mg/dl (factor importante de
riesgo de muerte) o ambos por la pérdida de plasma en el
espacio retroperitoneal. Se puede ver además hiperglicemia,
hipocalcemia, hiperbilirrubinemia (se normaliza en un plazo de
4 días), aumento de fosfatasa alcalina y AST (orientan a causa
vesicular).
El aumento e DHL por arriba de 500u/dl lleva mal
pronóstico y 5-10% de los pacientes presentan hipoxemia que
puede preceder un síndrome de insuficiencia respuesta aguda.
El EKG suele ser normal pero puede haber alteraciones de ST y
onda T que imiten un infarto de miocardio.
El TAC confirma la impresión clínica incluso si enzimas
no exceden el triple, también ayuda a orientar la gravedad y
riesgos de morbimortalidad, así como para valorar las
complicaciones del cuadro agudo aunque esto último aumenta
su sensibilidad conforme pasan los días por lo que se repite a
los 3-5 días para excluir necrosis. El TAC puede mostrar un
contraste anormal del parénquima pancreático (PA
intersticial), falta de contraste (PA necrotizante) y además que
permite valorar las complicaciones como pseudoquistes,
necrosis tabicada y acumulación de líquido (ver mas adelante)
(para ampliar e ilustrar la información puede consultar cuadro
312-1 y las figuras 313-1, 313-2, y 313-3 del Harrison edición
18). Por último, el ultrasonido es útil en sospecha de
enfermedad de la vesícula.
IAGNÓSTICO Y DIAGNÓS TICO DIFERENCIAL:
Para plantear el diagnóstico de pancreatitis aguda se
necesita la presencia de dos de los elementos siguientes: 1)
dolor abdominal típico, 2) incremento de tres o más veces el
nivel de amilasa sérica, de lipasa o de ambos metabolitos, 3)
signos confirmatorios en los estudios de imágenes
transversales del abdomen, o bien, los tres elementos en
conjunto. Los marcadores de gravedad en 24 horas son:
 SIRS:
 temperatura >38° o <36°C.
 Pulso >90.
 Taquipnea >24.
 leucocitosis >12 000 células.
 Hemoconcentración (hematocrito mayor a 44%).
 BISAP
 B) Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) >22
mg%
 I) Trastornos del estado psíquico
 S) SIRS: 2/4 presentes
 A) Edad >60 años
 P) Derrame pleural
 Falla orgánica
 Cardiovascular: presión sistólica <90 mmHg,
frecuencia cardiaca >130
 Pulmonar: Pao <60 mmHg
Indice
 Creatinina sérica en riñón >2.0 mg%
Durante la hospitalización la intensidad se define
con la presencia de falla persistente de órganos, necrosis
pancreática e infección hospitalaria. Las entidades por incluir
en el diagnóstico diferencial son: 1) perforación de víscera
hueca y en particular enfermedad ulcerosa péptica; 2)
colecistitis aguda en este el dolor nace más hacia el lado
derecho puede ser más intenso y por lo general no hay íleo
adinámico ambos tienen en común el aumento de amilasa
sérica y cólico vesicular; 3) obstrucción intestinal aguda; 4)
oclusión vascular mesentérica es común en adultos mayores
presentan diarrea sanguinolenta y distensión abdominal; 5)
cólico renal; 6) infarto del miocardio; 7) aneurisma disecante
de la aorta; 8) trastornos del tejido conjuntivo con vasculitis;
9) neumonía; y 10) cetoacidosis diabética la cual no aumenta
lipasa sérica pero si la amilasa sérica total.
La valoración de la gravedad de la PA es decisiva en la
selección del tratamiento, los índices tradicionales para valorar
tal variable como los de APACHE II y de Ranson no han tenido
utilidad clínica porque son difíciles y lentos (se utilizaban para
definir gravedad Ranson mayor o igual a 3 APACHE II mayor o
igual a 8). En la actualidad el Bedside Index of Severity in Acute
Pancreatitis conocida como BISAP (ver atrás) ha probado ser
de mayor utilidad al pronosticar riesgo de mortalidad
aumentada en los pacientes con 3 o más de los criterios en
las primeras 24 horas de hospitalización.
Además de estos índices se tienen otras herramientas
para valorar la gravedad; en general se pueden separar en 1)
factores de riesgo de gravedad (>60 años, obesidad con BMI
≥30 y una enfermedad coexistente) y 2) marcadores de
gravedad propiamente dichos:
a) en 24 horas: APACHE, BISAP, SIRS, hiperazoemia
hemoconcentración y falla de órganos (todos
comentados anteriormente).
b) Durante la hospitalización: los marcadores de intensidad
incluyen falla persistente de órganos que duró más de
48 h y necrosis pancreática (comentados
anteriormente).
Su evolución se estudia en dos fases: la primera dura
1-2 semanas donde la gravedad está dada por parámetros
clínicos y no hallazgos morfológicos y donde el hallazgo clínico
mas importante es la falla orgánica persistente (más de 48
horas) ya que es la causa más común de muerte. En la segunda
fase tanto la falla orgánica como hallazgos morfológicos de
consumo (pancreatitis necrotizante) definen la intensidad.
Existen índices basados en TAC (CTSI) que ayudan a
definir el grado de necrosis y por lo tanto la gravedad, además
de que hacen la diferencia con la pancreatitis intersticial. Sin
embargo se debe aclarar que la variante necrotizante es poco
común siendo la mayoría la pancreatitis intersticial.
En base a la clínica se puede definir 2 formas clínicas:
la pancreatitis aguda benigna, la cual transcurre sin falla de
órganos o esta es de forma transitoria, y que mejora con las
medidas de sostén habituales de dicha patologia; contrario a
489
la pancreatitis aguda grave. Como se menciono anteriormente
también se puede clasificar en PA necrotizante y PA intersticial
(la más común).
TRATAMIENTO:
En casi todos los enfermos (85 a 90%) con pancreatitis
aguda la enfermedad se resuelve en forma espontánea
comúnmente en término de tres a siete días de haber
emprendido el tratamiento. Las medidas habituales
comprenden: 1) analgésicos contra el dolor; 2) soluciones y
coloides por vía IV para conservar el volumen intravascular
normal, y 3) ayuno absoluto.
Una vez que se sabe que el paciente no tolerará la
alimentación por la boca (decisión que por lo común se hace
en término de 48 a 72 h), habrá que pensar en la nutrición
enteral por sobre la parenteral debido a que conserva la
integridad de la barrera intestinal y evita la translocación de
bacterias, es menos cara y genera menos complicaciones que
la parenteral. Cuando los individuos con pancreatitis
necrotizante comienzan a ingerir alimentos también habrá que
considerar la adición de enzimas pancreáticas e inhibidores de
la bomba de protones para auxiliar en la digestión de grasas y
aplacar el ácido estomacal.
En la actualidad los antibióticos con fin profiláctico no
tienen utilidad alguna en la pancreatitis intersticial ni en la
necrotizante; sin embargo es razonable comenzar el uso de los
antibióticos en el individuo que al parecer tiene septicemia,
mientras llegan los resultados de los cultivos, y si estos últimos
son negativos, se interrumpirá la administración de los
antibióticos para llevar al mínimo el peligro de que surja una
micosis sobreañadida.
Se realiza aspiración percutánea del material
necrótico para tinción de gram y cultivo de haber corroborado
PA necrotizante y signos persistentes de posible infección
(leucocitosis, fiebre, falla orgánica) siempre y cuando hayan
transcurrido más de 7 a 10 días; una vez que se corrobora el
diagnóstico de necrosis infectada, habrá que emprender el uso
de antibióticos apropiados y se emprenderá el desbridamiento
quirúrgico.
La CPRE está indicada en PA grave de origen biliar, con
falla de órganos, colangitis o ambas entidades (en este caso en
menos de 24 horas), también en pacientes con obstrucción
persistente de vía biliares, colocación de endoprotesis en el
conducto de Wirsung. Realizar un TAC con medio de contraste
y de tipo dinámico de 3 a 5 días post hospitalización aporta
datos útiles sobre la gravedad y el pronóstico, debido a la
controversia en cuanto al medio de contraste y si aumenta la
necrosis, actualmente se recomienda solamente después de
administración de líquidos inicial intensiva.
Por último, el tratamiento de pacientes de
pancreatitis acompañada de hipertrigliceridemia incluye: 1)
adelgazamiento hasta llegar al peso ideal; 2) dieta con
restricción de lípidos; 3) ejercicio; 4) evitar el consumo de
alcohol y de fármaco que aumenten el nivel de triglicéridos
séricos (como estrógenos, vitamina A, tiazidas y propanolol), y
5) control de la diabetes.
Indice
COMPLICACIONES:
La infección de la necrosis suele ocurrir después de 7-
10 días como mínimo, y lo más común es encontrar bacterias
gramnegativas de origen entérico. Presencia de fiebre
persistente leucocitosis y falla de algún órgano en un individuo
con PA necrotizante deben hacer levantar la alarma de
necrosis infectada. En la necrosis tabicada el tejido destruido
queda encapsulado por tejido fibroso, y es necesario
diferenciarla del pseudoquiste (Ver a continuación) ya que en
un TAC con medio ambas se muestran como estructuras
redondeadas de baja atenuación rodeadas por tejido fibroso
de mayor contraste.
En cuanto a los pseudoquistes estos son cúmulos
extrapancreáticos de líquido que contiene enzimas y restos
celulares, no cuentan con revestimiento epitelial si no que se
rodea de tejido necrótico, de granulación y fibroso. Gracias a
ultrasonido se puede diferenciar el pseudoquiste del páncreas
inflamado que produce masa palpable, además de poder ver
su evolución; el TAC y la RM lo diferencian de la necrosis
tabicada y permiten identificar cuando el pseudoquiste está
infectado debido al hallazgo de gas en la estructura.
Debido a la tendencia a resolución espontanea dentro
de las primeas 6 semanas, el tratamiento aceptado para los
pacientes con pseudoquiste de síntomas mínimos y sin
consumo de alcohol será expectante; si este no resuelve se
podría complicar con: 1) dolor, 2) ruptura, 3) hemorragia y 4)
abscesos, de las cuales la 2 y 3 son particularmente graves y
deben sospecharse en pacientes en el caso de que aumente
del volumen o tamaño de la masa; un soplo localizado en ella
y disminución repentina del nivel de hemoglobina y el valor
hematocrito sin una pérdida hemática externa obvia, el
tratamiento en estos casos será intervencionista. En la necrosis
tabicada si está indicado el drenaje.
Algunas otras complicaciones que se pueden
mencionar: aneurismas, retinopatía de Purtscher (amaurosis
repentina e intensa en pacientes con PA), trombosis de vasos,
infarto intestinal, ascitis de origen pancreático, ictericia
obstructiva, derrame pleural, atelectasia, hipotensión, muerte
súbita, hipovolemia, derrame pericárdico, síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda del adulto, psicosis,
encefalopatía, hiperglicemia, hipocalcemia, necrosis tubular
aguda, coagulación intravascular diseminada, úlcera péptica,
gastritis erosiva, entre otras.
Por último La incidencia de pancreatitis aguda ha
aumentado en individuos con sida, por dos causas: 1) la
elevada incidencia de infecciones que afectan el páncreas
como las causadas por virus citomegálico, Cryptosporidium, y
el complejo de Mycobacterium avium; y 2) el consumo
frecuente de fármacos como didanosina, pentamidina,
trimetoprimsulfametoxazol e inhibidores de proteasa por
parte de los enfermos de sida
REFERENCIAS:
 Harrison. Principios de Medicina Interna 18° edición.
capitulo 313.
490
73.1 SÍNDROME DIARREICO
Michelle Muñoz, michellemunozhl@gmail.com
Susan Rosales, susanrq30@gmail.com
ED: Enfermedad Diarreica
GENERALIDADES DE LA ED
- Definición subjetiva: diarrea se define como la presencia
de heces líquidas en número de 3 o más en 24h (OMS). O
como el aumento en el volumen, la frecuencia y
disminución de la consistencia de las heces respecto al
hábito usual de cada individuo.
- Definición objetiva: >200-500g de heces/d
- Existen varias causas: factores dietéticos, trastornos
genéticos, agentes infecciosos (>90% de ED aguda),
medicamentos, isquemia, sustancias tóxicas.
La diarrea infecciosa puede ser causada por diferentes
patógenos (bacterias, virus, parásitos). En CR los de mayor
frecuencia son: Rotavirus, Shigella, Salmonella,
Escherichia coli patógena, Clostridium perfringens,
Parásitos
- Los enteropatógenos afectan el estado fisiológico normal
del intestino a través de toxina y/o invadiendo mucosa
intestinal; alterando el equilibrio entre la secreción y la
absorción intestinal.
- La ED es de declaración obligatoria a través del reporte
colectivo semanal.
CLASIFICACION CLINIC A DE LA ED
Los cuadros de diarrea se clasifican de acuerdo al tiempo de
evolución y características macroscópicas de las deposiciones.
 Tiempo de evolución:
- Aguda: <14d (usualmente dura 3-7d)
- Persistente: >14d 1; si dura de 2-4 semanas 2
- Crónico: aquel cuadro que se presenta como
consecuencia de un defecto congénito o adquirido, NO
infeccioso. No establece un tiempo de presentación ya
que estará manifiesta mientras persista la causa
desencadenante 1. Cuadro de >4 semanas de evolución2.
 Características macroscópicas de las deposiciones:
- Diarrea acuosa o secretora: heces líquidas sin sangre
(rotavirus, Salmonella, Shigella (cuadro inicial),
Escherichia coli enterotoxigénica y enterohemorrágica,
Aeromonas, vibrios).
- Disenteriforme: deposiciones con sangre acompañada o
no por moco (Shigella, Campylobacter jejuni, E. coli
enteroinvasiva).
 Localización:
Indice
- Colon derecho o intestino delgado: heces líquidas,
abundantes, que asocian dolor abdominal tipo cólico, hay
ausencia de tenesmo y es poco frecuente que asocien pus
o sangre
- Colon sigmoides y recto: deposiciones escasas,
mucopurulentas y sanguinolentas, asocian mucho dolor
(sacro o hipogástrico) y tenesmo.
 Según mecanismo fisiopatológico:
- Diarrea secretora: hay una alteración del transporte
electrolítico, por lo que hay una disminución en la
absorción de líquido. Es una diarrea que persiste en
ayuno, no aumenta al comer y se caracteriza por una
disminución en la brecha aniónica.
Se da por una secreción neta de aniones (Cl- y HCO3-) y/o
por inhibición de la absorción de Na+.
Causas
1) Infecciones (es la principal causa)
2) Péptidos como el péptido intestinal vasoactivo
producidos por tumores neuroendocrinos que
actúan como enterotoxinas.
3) Pérdida de superficie intestinal consecuencia de
cirugía, enfermedad celiaca, enfermedad
inflamatoria intestinal.
4) Tránsito intestinal alterado (ej: esclerodermia).
5) Diabetes Mellitus.
6) Isquemia mesentérica
7) Medicamentos
- Diarrea osmótica: por ingesta de sustancias que no se
absorben con facilidad causando un aumento de la
presión osmótica en el lumen del tubo digestivo y un
consecuente arrastre de líquido hacia el lumen. Es una
diarrea que desaparece con el ayuno o eliminando el
agente que la produce. En estos casos el pH fecal es bajo,
la brecha aniónica está aumentada y hay una
hipernatremia.
- Diarrea motora: se da por un aumento de motilidad y
velocidad de tránsito intestinal. Mejora después del ayuno
prolongado y el diagnostico es de exclusión.
- Diarrea exudativa: se da por ruptura de integridad de la
mucosa (inflamación y ulceración). Hay presencia de moco
y sangre.
MANEJO CLINICO DEL P ACIENTE CON ED
Comprende la evaluación del estado de hidratación, de
nutrición, de la probable etiología del cuadro y de patologías
asociadas.
 Evaluación del estado de hidratación (ver Tabla 1):
Para evaluar la gravedad de la ED se revisa: duración de la
diarrea; presencia de fiebre; aspecto, número y volumen de las
deposiciones por día; presencia y cuantificación de vómitos;
491
tipo y cantidad de alimentos recibidos previos al cuadro clínico;
administración de medicamentos; diuresis previa; valorar
estado nutricional del paciente.
Además, se debe de pesar al paciente; revisar los signos
vitales, la condición de fontanela en lactantes y el signo del
pliegue; hacer TR en ancianos y evaluar el estado mental y
funcional en los ancianos.
Luego de la evaluación clínica se debe de anotar la condición
en que se encuentra el paciente y el plan de manejo que se
utilizará:
- Paciente con diarrea sin signos de deshidratación
(Plan A)
- Paciente con diarrea con deshidratación leve o
moderada (Plan B)
- Paciente con diarrea con deshidratación grave o
shock (Plan C)
 Planes de rehidratación
 Plan A: Se aplica para prevenir deshidratación.
El manejo se realiza en el hogar siempre y cuando las
condiciones socioeconómicas, geográficas y culturales lo
permitan.
Medidas: aumentar ingesta de líquidos y seguir dando los
alimentos habituales; observando al paciente para identificar
los signos de deshidratación. Algunos líquidos que se pueden
administrar: agua de arroz, jugos naturales, sopa de cereales o
pollo (sin sal), yogurt, o soluciones de rehidratación oral con
30-60mEq/L de sodio. NO dar: bebidas gaseosas, tés, café,
suplementos dietéticos ni rehidratantes para deportistas; ya
que son hiperosmolares y tienen muy poco contenido de sodio
y potasio.
Poblaciones especiales: En lactantes se continúa con leche
materna o fórmula mezclada con igual cantidad de agua. En
ancianos se eliminan los diuréticos y laxantes no necesarios.
4 reglas para los cuidadores: (1) Dar al paciente más líquido
que de costumbre; (2) Dar al paciente alimentos: con potasio -
banano-, en cantidad que desee, 5-7 veces/d, alimentos fáciles
de digerir; (3) Enseñar a reconocer signos de alarma –
deshidratación y reconsultar PRN; (4) Prevenir nuevos
episodios de diarrea
 Plan B: Se aplica un volumen de líquidos para reemplazar
el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o
vómitos.
- Soluciones de Rehidratación Oral (SRO), si tolera VO: a libre
demanda o en pacientes pequeños se les ofrece en
cucharaditas al ritmo más rápido que se pueda. Si se
presentan vómitos, se esperan 10 minutos y se reinicia la
administración del suero oral en menor cantidad y mayor
frecuencia.
Indice
- Población infantil: se inicia la administración de suero oral
a razón de 5gotas/Kg/min y si en 15min hay buena
tolerancia se pasa a 10gotas/Kg/min.
- Población adulta: se inicia la administración de suero oral a
razón de 600mL/h y si en 30 min hay buena tolerancia se
pasa a 750-1000mL/h
- Se examina al paciente c/4h para replantear el plan
- En <1a que han tolerado el plan B se le indica a la madre
que le dé leche materna entre las dosis de suero oral (o
100-200mL de fórmula).
- Si persisten los vómitos o aparece distención abdominal se
aplica Plan C
- Una vez hidratado se pasa a Plan A
 Plan C: es una emergencia médica, tiene como objetivo
reponer el déficit de líquidos y electrolitos con el fin de
sacarlo del estado de hipovolemia y ponerlo en
condiciones de aplicarle el Plan B.
- Las soluciones parenterales recomendadas son: la Dacca y
la Solución 90 (Solución Pizarro)
- Esquema para terapia endovenosa rápida: 100mL/Kg en
3h (primera hora: 50ml/kg / segunda y tercera hora:
25ml/kg)
- Si se tolera y se completa la hidratación se pasa al Plan A
- Si la letargia y el estado de deshidratación no normalizan
se prolonga el tratamiento 1h más
- Si paciente está consciente, tolera VO y no se ha
rehidratado completamente se pasa a Plan B
 Hospitalización
La indicación de hospitalización debe ser individualizada;
como regla general, ningún paciente en el Plan A, algunos
pacientes del Plan B y todos los del Plan C son admitidos al
hospital.
 Otros medicamentos
 Antimicrobianos: se usan cuando las SRO, los probióticos
y el tratamiento sintomático no funcionan.
La ED causada por virus después de 2-3d mejoran (sin
necesidad de antibióticos).
Los pacientes con diarrea sanguinolenta deben de ser
tratados empíricamente con antimicrobianos efectivos
contra Shigella.
A manera general, las diarreas que necesitan de
antibióticos pueden ser tratados con Ciprofloxacino
(500mg c/12h por 3-5d), sin embargo la elección del
antimicrobiano siempre va a depender de la PSA. Cuando
se sospecha de giardiosis se puede dar tratamiento
empírico con Metronidazol.
 Entre los medicamentos NO recomendados están: los que
disminuyen motilidad intestinal (anticolinérgicos), los que
492
 absorben fluidos y toxinas, los antiheméticos
(antihistamínicos H1, dimenhidrinato).
 Procedimientos de Laboratorio
A todo paciente con ED aguda se le debe de tomar una muestra
de heces para su estudio directo o su respectivo coprocultivo.
Se deben de recolectar entre 2-5g de muestra y en caso de
tener que enviarse al laboratorio de referencia debe de
conservarse a 4°C y no deben de almacenarse por más de 24h
(en caso de contenido de agentes bacterianos) o por más de 2-
3d (en caso de contenido de agentes virales).
 Criterios de egreso
Una vez completados los planes B y C, se seguirá el plan A que
consiste en probar la tolerancia de ingestión de alimentos. La
tolerancia oral se inicia una vez que el paciente está
completamente rehidratado y se espera 30min a que se
termine de absorber el suero oral. En lactantes se solicita a la
madre que reinicie lactancia materna (o fórmula); y si se tolera
esta y dieta complementaria, al cabo de 3h puede darse de alta
al paciente. En el paciente adulto, una vez aceptado el Plan A
con dieta usual podrá ser dado de alta si en 3h no ha vuelto a
vomitar.
En caso de un adulto mayor, se le da salida si su hidratación es
normal, si no tiene vómitos y tolera su alimentación, si sus
evacuaciones diarreicas tienen un volumen <500mL/d y si sus
padecimientos de fondo están compensados.
Al egreso se proveen sobrecitos de SRO suficientes para 3d y
se dan recomendaciones de reconsultar en caso de:
evacuaciones abundantes y persistentes por más de 2d, si
reaparecen vómitos frecuentes, si el paciente no quiere comer
ni beber, si aparecen signos de deshidratación, si hay fiebre, si
las evacuaciones contienen sangre, si tienen más sed de lo
usual, si tiene diarrea por más de 2 sem, si tiene deterioro del
estado de consciencia.
Contraindicaciones para dar el egreso: reaparición de vómitos
abundantes (>4/h), reaparición de diarrea con gasto fecal alto,
condiciones socioeconómicas muy malas, condiciones
mentales deficientes que no garanticen el seguimiento del
Plan A. Estos casos se internan.
COMPLICACIONES DE LA DIARREA AGUDA
Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran:
- Hipocalemia: puede causar debilidad muscular, íleo
paralítico, arritmias cardíacas.
- Hipoglucemia: por agotamiento de las reservas de
glucógeno hepático y por uso de soluciones parenterales
sin glucosa.
- Sobrehidratación: se manifiesta por edema generalizado,
edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva.
Indice
- Insuficiencia Renal Aguda: sobre todo en pacientes que
consultan tardíamente.
MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENTIVAS
1. Educar sobre el lavado de manos después de defecar o
cambiar pañales, antes de preparar alimentos o antes de
dar de comer.
2. Lavado de manos antes de examinar cada paciente.
3. Cocinar bien los alimentos.
4. Consumir agua potable o hervir agua.
5. Disponer en forma adecuada las excretas.
6. Depositar basura y pañales en recipientes adecuados,
antes de eliminar los pañales agregarles una cucharadita
de cloro comercial.
7. Lavar bien las frutas y verduras.
8. No consumir alimentos de dudosa procedencia.
9. Evitar automedicación.
10. Consultar tempranamente.
73.2 SÍNDROME DIARREICO CRÓNICO
Inhibidor de bomba de protones (IBP); Biopsia (Bx)
DEFINICION
Cuando la diarrea dura mas de cuatro semanas hay que
descartar trastornos subyacentes, hay muchas causas, la
mayoría son NO infecciosas.
CCSS: Es aquella que se presenta como consecuencia de un
defecto congénito adquirido, no infeccioso, No se establece un
tiempo de presentación, ya que estará manifiesta mientras
persista la causa desencadenante.
CLASIFICACION SEGÚN MECANISMO
FISIOPATOLOGICO
A) Diarrea Secretora: alteración en transporte de líquidos y
electrolitos a través de la mucosa: característicamente
voluminosa, acuosa, generalmente indolora y persistente
a pesar de ayuno, no hay malabsorción por lo que la
osmolaridad fecal depende de normalidad de electrolitos
endógenos.
 Fármacos efectos adversos de fármacos y tóxicos son la
causa mas frecuente de esta diarrea. Laxantes, consumo a
largo plazo de etanol lesiona enterocito, arsénico, algunas
infecciones bacterianas crónicas.
 Ablación intestinal, enfermedad de mucosa o fistula
enterocólica disminución de superficie para reabsorber
líquidos secretados, tiende a empeorar con comida,
(diarrea secretora idiopática 40% de diarreas crónicas
inexplicables), o malabsorción idiopática de ácidos
493
 biliares, obstrucción parcial intestinal, estenosis o
retención fecal pueden producir evacuación voluminosa
por hipersecreción.
 Hormonas: raro, tumores carcinoides metastásico de tubo
digestivo, carcinoides bronquiales primarios. Debido a
secretagogos como histamina, serotonina,
prostaglandinas y cininas (1/3 de gastrinoma produce
diarrea y un 10% única manifestación clínica). Mayoría por
digestión deficiente de grasas, pH bajo inactiva enzimas
pancreáticas. Otros tumores VIPoma, carcinoma medular
de tiroides, mastocitosis generalizada,, adenomas vellosos
colorectales.
 Defectos congénitos de absorción de iones: mutaciones
genéticas que afectan Cl/HCO3 o Na/H, déficit hormonal
como insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
B) Diarrea Osmótica al ingerir solutos osmóticamente
activos y poco absorbibles que atraen liquido al lumen.
Desaparece con el ayuno o al interrumpir ingestión de
producto nocivo.
 Laxantes osmóticos como Mg caracterizada por diferencia
osmótica en los excrementos.
 Malabsorción de carbohidratos: defectos congénitos o
adquiridos de disacaridasas y otras enzimas del borde en
cepillo, de las mas comunes: deficiencia de lactasa afecta
75% de no caucásicos a nivel mundial y entre 5-30% en
USA.
C) Causas Esteatorreas: diarrea grasosa, de difícil
eliminación y fétidas acompañadas de perdida de peso y
carencias nutricionales. La cantidad de heces rebasa lo
normal (7g/d).
 Mala digestión intraluminal casi siempre por insuficiencia
exocrina del páncreas, cuando se pierde mas del 90% de
función secretora, pancreatitis crónica, fibrosis quística,
obstrucción de conductos pancreáticos y somatostinoma.
 Malabsorción a través de la mucosa: absorción deficiente
en enteropatías como enfermedad celiaca (afecta al 1% de
la población) caracterizado por atrofia de vellosidades e
hiperplasia de criptas a nivel proximal. Esprue tropical, en
pacientes de clima tropical o viajeros a estas zonas que
mejora con antibióticos. Enfermedad de Whipple por
bacilo Tropheryma whipplei. Defectos en formación de
quilomicrones como abetalipoproteinemia o infecciones
como giardiasis y medicamentos como colquicina,
colestiramina, neomicina e isquemia crónica.
 Obstrucción linfática postmucosa malabsorción de grasas
+ pérdida de proteínas en linfangiectasia intestinal
congénita, obstrucción adquirida linfática por trauma,
tumores o infecciones.
D) Causas infamatorias: suele acompañarse de dolor, fiebre
hemorragia otras manifestaciones de inflamación,
Indice
dependiendo del sitio puede haber mala absorción de
grasas, defectos de absorción de líquidos y electrolitos e
hipersecreción o hiperperistaltismo. En heces es común
encontrar leucocitos o proteínas leucocíticas como
calproteína, inflamaciones graves pueden producir
anasarca. Todo anciano o persona de mediana edad con
diarrea crónica inflamatoria mas si es sanguinolenta
debes estudiarse para descartar tumor color rectal.
 Enfermedad Inflamatoria intestinal idiopática: CUCI y
Crohn , son las causas mas frecuentes de diarrea crónica
en adulos. Colitis microscópica en pacientes con diarrea
liquida crónica en mujeres de edad madura pacientes que
reciben AINES, estatinas, IBP, e inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina, mejora con bismuto, agonista de
opioides o budesonida, loperamida
 Inmunodeficiencias primarias o secundarias: deficiencia
selectiva de IgA o hipogammaglobulinemia variable
común.
 Gastroenteritis eosinofílica en pacientes con
antecedentes de atopia, cristales de Charcot-Leyden.
 Otras causas: enterocolitis por radiación, enfermedad
injerto vs huésped, Sd de Behcet y Síndrome Cronkhite-
Candnada.
E) Por trastornos de la motilidad intestinal: características
de diarrea secretora pero tránsito gastrointestinal rápido
puede generar esteatorrea leve con expulsión de hasta 14
g/d de grasa. Hipertiroidismo, síndrome carcinoide y
fármacos como proquinéticos y prostaglandinas pueden
producir hiperperistaltismo seguido de diarrea, diarrea de
origen diabético a menudo acompañada de neuropatía
periferia y puede deberse a trastornos de motilidad
intestinal. Síndrome de colon irritable (frecuencia 10%
incidencia anual 1-2%) que ceses una respuesta
sensomotora anormal de intestino delegado y colon , que
cesan por la noche y alterna con periodos de
estreñimiento, además de dolor abdominal que alivia al
defecar.
F) Diarrea fingida hasta 15% de diarrea consultada en
hospitales, Sd Münchausen o bulimia, paciente se auto
administra secretamente laxantes solos o con diuréticos,
o añaden a la muestra de heces agua (osmolaridad baja) u
orina (osmolaridad alta)a, también suelen presentar
hipotensión e hipopotasemia.
494
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DIARREA FIG 40 -3
PRUEBAS DE DETECCIÓN INICIAL
 Sangre por el rectocolonoscopía+ Bx.
 Características que sugieran malabsorciónintestino
delgado imagenología, Bx y material de aspiración
 Dolor agravado durante defecación y cede con ella,
percepción de evacuación incompletadetección
enfocado a enfermedad orgánica
 No datos de sangrado ni malabsorciónpensar en
diarrea funcional, exclusión alimentaria como lactosa
o sorbitol y estudios de detección enfocados a
enfermedad orgánica
ESTUDIOS DE DETECCIÓ N INICIAL CENTRADOS EN
ENFERMEDAD ORGÁNICA
 Disminución de Hb y albumina, anormalidad en VCM
y HCM, exceso de grasacolonoscopía + Bx. Intestino
delgado radio imagen, Bx material de aspiración y
medir grasa en 24h
o Grasa en heces>20g/d valorar función
pancreática
o Datos normales y grasa <14g/día transito
intestinal completo
 Disminución de Kvolumen, osmolaridad y pH de
heces, buscar laxantes y detectar hormonas
 Datos normales en pruebas de detección
inicialopioides+ vigilancia diarrea crónica
persistente
Mediante anamnesis: exploración y estudios sistemáticos de
sangre se busaca identificar el mecanismo de diarrea, valorar
estado nutricional y de líquidos y electrolitos.
Anamnesis: comienzo, duración, evolución y factores que lo
empeoran o alivian, características de heces, incontinencia,
fiebre, perdida de peso, dolor, factores de riesgo como viajar,
fármacos, contacto con personas con diarrea y
Indice
manifestaciones extra intestinales. Antecedentes familiares de
colon irritable .
Examen físico: buscar tumoraciones tiroideas, sibilancias,
soplos, edemas, hepatomegalias, masas abdominales,
adenopatías fistulas perianales y relajación del esfínter.
En sangre periférica: leucocitosis, VES, PCR (inflamación),
anemia (sangrado o carencias nutricionales), eosinofilia
(parasitosis, neoplasia, alergia) Ac contra transglutaminasa
puede ser útil para identificad enfermedad celiaca.
 En la primera visita esta indicado realizar un ciclo
terapéutico de prueba cunado se sospecha un trastorno
preciso como una diarrea acuosa que cesa con ayuno en
paciente jovendieta baja en lactosa inflamación
persistente después de una excursiónmetronidazol.
 Cuando se sospecha un Síndrome de colon irritable
proctosigmoidoscopía con Bx de mucosa , puede usar
antiespasmódicos, antidiarreicos, antidepresivos o
ansiolíticos.
 Todo paciente con diarrea crónica y hematoquezia debe
estudiarse con colonoscopía y análisis microbiológico de
heces.
 2/3 después de primer estudio singani sin descubrir causas
de diarrea, la reunión de heces de varios días puede
ayudar a confirmar dx o identificar tipo de diarrea. Si
pesan >200g/d hay que realizar concentración de
electrolitos, pH, buscar hemorragia oculta, leucocitos,
valorización cuantitativa de grasa y buscar presencia de
laxantes.
 En diarreas secretoras (acuosa, diferencia osmótica
normal) buscar efectos secundarios de laxantes, examen
de heces en busca de parásitos y análisis de Ag de Giardia
(prueba más sensible para giardiasis)realizar cultivos de
colonias, pruebas con glucosa o xilosa espirada (prueba
del aliento).
 Endoscopía alta, colonoscopia, Bx y radiografía de
intestino delgado útil en descartar enfermedad
estructural o trastorno inflamatorio.
 Detección de hormonas peptídicas: gastrina VIP,
calcitonina, hormona tiroidea, TSH o acido 5-
OHindolacético o histamina en orina.
 Estudios adicionales en diarrea osmótica: demostrar
intolerancia a lactosa o ingesta de magnesio(causas mas
importantes de esta enfermedad) pH fecal
bajomalabsorción de carbohidratos, malabsorción de
lactosa prueba del aliento con lactosa. Heces con alto
contenido de magnesio o laxante e pensar en ingestión
inadvertida o subrepticiaayuda psiquiátrica.
495
 En esteatorrea confirmada realizar endoscopía con Bx de 2. Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
intestino delgado y aspiración en busca de Giardia, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
además podría realizarse estudios radiológicos de S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
intestino delgado o estudios de insuficiencia exocrina del Hill, 17 edición, en español.
páncreas con secretina-colecistocinina.
 Sospechar diarrea inflamatoria crónica en heces con
sangre o leucocitos, realizar coprocultivos, examen de
heces en busca de parásitos y análisis de toxina C. difficile,
colonoscopia con Bx y si se indica, examen de intestino
delgado con medio de contraste

TRATAMIENTO
Varía según la causa

 Curativo: si se puede erradicar la causa:

o extirpar cáncer colorectal
o antibióticos en enfermedad de Whipple
o Interrumpir consumo de fármaco nocivo
 Supresor: controlar mecanismos subyacentes
o Eliminación de lactosa en deficiencia de lactasa
o Suprimir alimentos con gluten en enfermedad
celiaca
o Utilizar glucocorticoides o antiinflamatorio en
enfermedad inflamatoria intestinal,
o Adsortivos como colestiramina en malabsorción
de ácidos biliares
o IBP en hipersecreción gástrica de gastrinoma
o Análogos de somatostatina (ocreotido) en
carcinomas malignos,
o Inhibidores de prostaglandinas (indometacina)
en carcinoma medular de tiroides
o Enzimas pancreáticas en insuficiencia endocrina
 Empírico: cuando causa o mecanismo exacto no es
evidente:
o opiáceos de acción leve como difenoxilato o
loperamida útiles en diarrea acuosa de poca o
moderada intensidad, si es mas grave codeína,
estos deben evitarse en enfermedad inflamatoria
intestinal porque podrían desencadenar
megacolon tóxico.
o Clonidina (agonista a2) puede suprimir diarrea
diabética.
Reposición de líquidos y electrolitos medida terapéutica en
todos los pacientes con diarrea crónica, a veces es necesario
reponer vitaminas liposolubles en esteatorrea crónica.

REFERENCIAS
1. CCSS. (2009). Guías para el manejo clínico de la
enfermedad diarreica aguda

Indice
496
Indice
497
Indice
498
74. HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS (HIATALES) presentan tanto en Tipo I como Tipo II, estos se deben al reflujo
gastroesofágico consecutivo a deficiencia subyacente de tipo
Stefanny Picado stefpr89@gmail.com mecánico en el cardias).

Gracias a la radiología clínica se vio que esta patología es

relativamente frecuente y puede ser asintomática. Se han
identificado 3 tipos de hernia hiatal esofágica:

a) Hernia deslizante (Tipo I): dislocación cefálica del

cardias en el mediastino posterior
b) Hernia paraesofágica o por rodamiento (Tipo II):
dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en
posición normal
c) Hernia mixta o combinada deslizante por
rodamiento (Tipo III): dislocación cefálica del cardias
y fondo gástrico
d) Taxonómicamente podría existir una hernia hiatal
tipo IV cuando se hernia algún otro órgano, por lo
general es el colon.

La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la

migración de todo el estómago hacia el tórax cuando gira 180
grados sobre su eje longitudinal, con el cardias y el píloro como
puntos de fijación (denominado estómago intratorácico).
INCIDENCIA Y FACTORES ETIOLÓGICOS:
Incidencia real no se conoce porque puede ser asintomática.
Cuando hay síntomas gastrointestinales, la incidencia de la
hernia hiatal deslizante es 7 veces mayor que la paraesofágica
(tipo II). La PEH (hernia paraesofágica) se conoce como hernia
hiatal gigante. El gradiente de presión entre el abdomen y el
tórax incrementa el tamaño de la hernia y la tipo I puede pasar
a tipo III. La tipo IV es muy poco frecuente. La edad promedio
de presentación en la tipo II es de 61 años mientras que la
deslizante (tipo I) es a los 48 años. Las paraesofágicas son más
frecuentes en mujeres con una proporción de 4:1.
La incidencia según edad se podría explicar por deterioro
estructural de la membrana frenoesofágica por
adelgazamiento de la capa fascial superior de dicha membrana
y pérdida de la elasticidad de la capa fascial inferior (que son
la continuación supra e infradiafragmáticas respectivamente,
de las fascias intratorácicas y transversas). Como consecuencia
la membrana frenoesofágica cede y se estira en dirección
craneal por la persistencia de la presión intrabdominal y el
tirón que produce el acortamiento del esófago durante la
deglución
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS:
La clínica varía según tipo de herniación, la PEH tiene mayor
sintomatología de tipo disfagia y plenitud postprandial (por
compresión del esófago subyacente por el cardias distendido
o por la torsión de la unión gastroesofágica derivada del giro
del estómago al desplazarse cada vez más hacia el tórax). Los
síntomas característicos de pirosis y regurgitación se
Indice
Figura 1. Ilustración de la clasificación de las hernias diafragmáticas.
Síntomas respiratorios como disnea por compresión o
neumonías por aspiración son comunes en hernias
paraesofágicas.
La anemia a causa del sangrado recurrente que proviene de la
ulceración de la mucosa gástrica en la porción herniada del
estómago, se puede ver hasta en un tercio de los casos de PEH,
con la reparación de la hernia los casos de anemia que se
resuelven supera el 90%.
Con el tiempo el estómago migra hasta el tórax y causa
obstrucción intermitente por la rotación que experimenta.
Como se dijo, muchos pacientes con PEH son asintomáticos
pero esta patología igual pone su vida en riesgo ya que puede
generar fenómenos súbitos catastróficos como sangrado
excesivo o formación de vólvulos con obstrucción aguda o
infarto del estómago .
Cuando hay dilatación leve del estómago, se reduce el aporte
sanguíneo gástrico, lo cual produce isquemia gástrica,
ulceración, perforación y sepsis. No se conoce bien la
probabilidad de incarceración.
Los síntomas de la hernia hiatal deslizante (tipo I) son más
funcionales (regurgitación, pirosis y disfagia). Estas personas
tienen defecto mecánico en el esfínter esofágico inferior lo que
da lugar al reflujo del jugo gástrico hacia el esófago. La disfagia
se da por edema de la mucosa, anillo de Schatzki (es lo mismo
que anillo esofágico inferior, estrechamiento a nivel de la
porción inferior del esófago), estrechamiento o incapacidad
para organizar la actividad peristáltica en el cuerpo esofágico
como consecuencia de la enfermedad.
499
En pruebas fisiológicas con vigilancia 24 h de pH esofágico
demuestran mayor exposición del esófago al ácido gástrico en
60% de enfermos con PEH y en 71% con hernia deslizante.
DIAGNÓSTICO:
La radiografía torácica con el paciente en posición vertical
permite diagnosticar la hernia hiatal si muestra un nivel
hidroaéreo detrás de la sombra cardíaca. Por lo general,
debido a una PEH o un estómago intratorácico.
El estudio del tubo digestivo superior con bario es más exacto
para el diagnóstico de la tipo II, ya que la forma deslizante
puede reducirse a menudo de forma espontánea. Como la PEH
es una herniación permanente, el estudio con trago de bario
confirma el diagnóstico en todos los casos.
La esofagoscopia con fibra óptica es útil para el diagnóstico y
clasificación de la hernia hiatal porque se puede retroflexionar
el instrumento, la de tipo deslizante se identifica al localizar
una bolsa recubierta con pliegues gástricos que se extiende
por encima de la impresión que causa el borde del diafragma
o al medir por lo menos 2 cm del borde del diafragma y la unión
escamocolumnar. La PEH se identifica al colocar
endoscopio en retroversión y observar un orificio separado,
adyacente a la unión gastroesofágica por el cual ascienden los
pliegues gástricos. La hernia hiatal tipo III o mixta se identifica
al encontrar una bolsa recubierta con pliegues gástricos por
encima del diafragma y al comprobar que la unión
gastroesofágica se encuentra a la mitad del largo total de la
bolsa.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la PEH es quirúrgico. Se discute sobre:
A) Indicaciones para la reparación: si el paciente tiene PEH,
tiene indicación para realizar la cirugía, ya que como se vio
antes, existen complicaciones catastróficas y la reparación
de urgencia se relaciona con elevada mortalidad (la
mortalidad es <1% en procedimientos electivos).
B) El procedimiento quirúrgico: puede ser transabdominal
(endoscópica o abierta) y transtorácica, cada una con sus
ventajas y desventajas. El abordaje transtorácico facilita la
movilización esofágica completa y la extirpación del saco
herniario. La toracotomía también permite la
gastroplastía ocasional, que es necesaria para el
alargamiento esofágico a fin de lograr una reparación libre
de tensión. El abordaje transabdominal facilita la
reducción del vólvulo, que a menudo se relaciona con la
PEH. En este abordaje la movilización esofágica lleva
consigo el riesgo de causar daño nervioso (N. Vago).
La reparación laparoscópica de una PEH pura o tipo III está
en un orden de magnitud más difícil que la funduplicación
de Nissen laparoscópica estándar. Por lo que se prefiere
que si se realiza sea por personal con experiencia. Hay
varias razones: vólvulo vertical y horizontal del estómago
que se presenta a menudo, dificulta la identificación de la
anatomía esofágica, la disección de un saco herniario
paraesofágico grande casi siempre provoca hemorragia
Indice
considerable y oscurece el campo quirúrgico, por último,
el tejido redundante presente en la unión gastroesofágica
frustra la creación de la funduplicación.
C) La función de la funduplicatura en la reparación de la
hernia hiatal gigante: hay controversia con respecto si es
necesario realizar un procedimiento antirreflujo en todos
los sujetos o solo en algunos casos específicos. Esto por
la frecuencia en las complicaciones post cirugía que se
presentan y por la duración ligeramente mayor del
procedimiento y el mayor costo que significa una
intervención quirúrgica adicional. La mayoría de cirujanos
lo recomiendan ya que la incidencia en estudios de
vigilancia 24h de pH es de 60% y por otra parte no existe
relación entre los síntomas de los enfermos con PEH y el
grado de suficiencia del cardias. Además, la
disección de la porción gastroesofágica del esófago podría
causar reflujo posoperatorio pesar de obtener datos
negativos en la vigilancia posoperatoria de pH.
D)
RESULTADOS:
Se da alivio de los síntomas en PEH en >90% de los casos. La
el
bibliografía actual sugiere que la reparación laparoscópica de
PEH es exitosa, mejora síntomas en 80-90% de los casos y solo
10%-15% presentan recurrencia. Sin embargo, cada vez se
vuelve más importante el problema de la recurrencia porque
en la actualidad esta es la causa más común de falla. En la
reparación de la tipo III hay registros de 6-13% de recurrencia
pero se basan en la necesidad de una segunda operación. Se
dice que la recurrencia anatómica puede ser hasta de 45% en
pacientes sometidos a cirugía laparoscópica.
Los principios de la reparación de una hernia hiatal
intratorácica grande son análogos a los del procedimiento
abierto; reducción de la hernia, excisión del saco peritoneal,
reparación de los pilares y funduplicación. Pueden existir
complicaciones para este procedimiento como:
I. La abertura hiatal de una hernia grande es amplia y
los pilares diafragmáticos derechos e izquierdos están
separados por 4 cm o más, cierre problemático por
tensión.
II. Es posible que el pilar derecho carezca de tejido
resistente y las suturas lo desgarren con facilidad.
III. El tejido redundante presente en la unión
gastroesofágica después de la disección de saco
retrasa la creación de la funduplicación.
Se ha sugerido el uso de una maya prostética en estas cirugías
de reparación, tanto abiertas como laparoscópicas, pero sus
beneficios son discutidos y la mayoría prefiere evitar su uso de
ser posible. A diferencia de las hernias inguinales, esta es un
área muy dinámica y el material protético desarrolla erosión
pero no se ha establecido la frecuencia con la que se da.
FUENTE:
 Principios de Cirugía Schwartz, 9na edición.
500
75. HELICOBACTER PYLORI
Kenneth Quiel, kielk6@hotmail.com
GENERALIDADES DE LA BACTERIA
La bacteria, inicialmente denominada Campylobacter
pyloridis, es un bacilo gram negativo que se encuentra de
modo habitual en las porciones más profundas del moco que
recubre la mucosa gástrica. Puede fijarse al epitelio gástrico,
pero en circunstancias normales no parece invadir las células.
Está estratégicamente diseñada para vivir en el medio agresivo
del estómago, tiene forma de S y contiene múltiples flagelos
recubiertos que le permiten su movilidad en el entorno
mucoso.
H. pylori es microaerófilo, es decir necesita concentraciones
pequeñas de oxígeno y su proliferación es lenta.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de H. pylori varía en todo el planeta y depende
del estándar global de vida en cada región.
En zonas en desarrollo el 80% de la población puede estar
infectada al cumplir 20 años, mientras que la prevalencia es de
20 a 50% en países industrializados. Dicha colonización
constituye el principal factor de riesgo para producción de
úlceras pépticas y también adenocarcinoma gástrico y tejido
linfoide asociado a la mucosa (MALT) gástrica.
Los factores que predisponen a tasas mayores de colonización
son: bajo nivel socioeconómico, hacinamiento en el hogar,
condiciones de vida antihigiénicas, insalubridad de alimentos
o agua y exposición al contenido gástrico de una persona
infectada.
Los seres humanos constituyen el único reservorio importante
de H. pylori.
TRANSMISIÓN
La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona
por vía oral o fecal-oral.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
La colonización por H. pylori induce una respuesta hística en el
estómago, la llamada gastritis superficial crónica que incluye
infiltración de la mucosa por mononucleares y
polimorfonucleares.
El microorganismo es capaz de mostrar adaptaciones que
impiden la estimulación excesiva del sistema inmunitario, pero
la colonización se acompaña de una respuesta que incluye la
producción de anticuerpos locales y sistémicos, así como
respuestas mediadas por células. Sin embargo, estas
respuestas no son suficientes para eliminar la bacteria.
Muchas de las personas colonizadas por H. pylori no presentan
manifestaciones clínicas, ya que estas dependen de una
combinación de factores: diferencias de las cepas bacterianas,
Indice
susceptibilidad del hospedador a la enfermedad y factores del
entorno.
PATOGENIA
La publicación de algunas secuencias genómicas completas de
H. pylori desde 1997 ha permitido el progreso significativo en
los conocimientos de los aspectos biológicos del
microorganismo. Se ha definido que codifica alrededor de
1500 proteínas, entre ellas existen factores que son
determinantes esenciales de la patogenia mediada por H.
pylori y la colonización, como proteína de membrana externa
(proteínas Hop), ureasa y la citotoxina vacuolante (Vac A),
entre otras.
La primera etapa en la infección por H. pylori depende de la
movilidad de la bacteria y su capacidad de producir ureasa.
Esta genera amoniaco a partir de la urea, fase esencial para
alcalinizar el pH del entorno. Otros factores bacterianos son
catalasa, lipasa, adhesinas, factor activador de plaquetas y pic
B (que induce citocinas).
Algunos factores de virulencia de H. pylori son más comunes
entre cepas que generan enfermedad en comparación con
aquellas que no la producen, entre ellos:
 La mayor parte de las cepas de H. pylori contienen un
fragmento genómico que codifica la isla de patogenia cag
(cag-PAI,cag pathogenicity island). La isla cag es un grupo
de genes que codifican un sistema de secreción
bacteriana, por medio del cual una proteína específica,
CagA, es translocada al interior de las células epiteliales
donde afecta la transducción de señales de células del
hospedador e induce cambios proliferativos, del
citoesqueleto e inflamatorios y la producción de citocinas.
 La proteína VacA presente de manera frecuente en sujetos
con enfermedad ulceropéptica o carcinoma gástrico
 Adhesinas como BabA y SabA
 Genes que no se han definido del todo como dupA.
Los determinantes mejor definidos de enfermedad en el
hospedador son los polimorfismos genéticos que culminan en
una mayor activación de la respuesta inmunitaria innata, como
polimorfismos en los genes de citocinas o los que codifican las
proteínas de reconocimiento bacteriano, como los receptores
TLR (Tolllike receptors).
Además, los cofactores ambientales son importantes en la
patogenia: por ejemplo el tabaquismo empeora las úlceras y
cáncer en personas que tienen H. pylori, los alimentos con
abundante cloruro de sodio y los conservados que tienen tal
sustancia incrementan el riesgo de que aparezca cáncer,
mientas que las dietas con abundantes antioxidantes y
vitamina C son protectoras.
Las características de la inflamación gástrica se vinculan con el
riesgo de que aparezca enfermedad: la gastritis predominante
en el antro muestra un vínculo con úlceras duodenales y la
pangastritis quizá sea el antecedente de úlceras y
adenocarcinoma gástricos. Dicha diferencia explica el hecho de
que los pacientes con úlceras duodenales no tengan gran
501
riesgo de presentar adenocarcinoma gástrico a pesar de estar
colonizados por H. pylori.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
Prácticamente todas las personas colonizadas por H. pylori
muestran una respuesta de hospedador, que en general ha
sido calificada como gastritis crónica, pero menos del 15%
presentan enfermedades que provienen de úlcera péptica,
adenocarcinoma o linfoma gástrico. (Ver imagen)
La colonización por H. pylori incrementa el riesgo permanente
de enfermar por úlcera péptica, cáncer fuera del cardias
gástrico y linfoma gástrico no Hodgkin de células B.
A diferencia de ello, hay estudios que indican que la
colonización por H. pylori (en particular con las cepas que
tienen cagA) protege de adenocarcinoma esofágico y de
lesiones premalignas, como el esófago de Barrett.
Con respecto a las úlceras pépticas >80% de las úlceras
duodenales y >60% de las úlceras gástricas se vinculan con la
colonización por H. pylori.
Muchos linfomas de células B gástricos de bajo grado que
nacen del MALT son inducidos por proliferación de células T, la
que a su vez es inducida por la estimulación de antígeno de H.
pylori; las neoplasias estimuladas por dicho antígeno pueden
mostrar regresión total o parcial después de erradicar el
microorganismo, pero necesitan vigilancia cuidadosa por largo
tiempo.
Estudios demuestran una posible participación protectora de
H. pylori contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el
esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico y el cardias
gástrico. Las principales pruebas son:
1) Hay una relación cronológica entre la prevalencia
decreciente de colonización gástrica por H. pylori y una
incidencia creciente de tales padecimientos
2) Prevalencia de colonización por H. pylori (en particular
cepas proinflamatorias cagA) es notablemente menor en
personas con dichas enfermedades esofágicas que en sujetos
sanos.
El mecanismo que explica dicho efecto protector al parecer
incluye la hipoclorhidria inducida por H. pylori.
Indice
Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor la
participación de H. pylori en otros cuadros patológicos
gástricos, entre ellos este microorganismo podría ser el factor
desencadenante inicial de la gastritis autoinmunitaria, de la
anemia perniciosa y quizá también predisponga a algunos
enfermos a la ferropenia, por medio de la pérdida oculta de
sangre, la hipoclorhidria con menor absorción de hierro o por
ambos factores.
Estudios recientes han señalado una relación inversa de H.
pylori que posee cagA con asma infantil, rinitis alérgica
primaveral y trastornos atípicos. No se tiene claro si la
presencia y la actividad de H. pylori es simplemente un
marcador de enfermedad o guarda un vínculo causal con la
protección contra dichos padecimientos.
DIAGNÓSTICO
Los métodos para identificar H. pylori se dividen en dos grupos:
con penetración corporal, los cuales necesitan de la
endoscopia de la zona alta del tubo digestivo y que se basan
en el análisis de muestras gástricas de biopsias, y los métodos
sin penetración corporal (ver cuadro).
MÉTODOS CON PENETRAC IÓN CORPORAL
Los estudios endoscópicos casi nunca se practican en la fase
inicial del tratamiento de jóvenes dispépticos sin síntomas
“alarmantes”, pero suelen realizarse para descartar cáncer en
pacientes de edad avanzada.
 El método más cómodo es la prueba de ureasa en la
muestra histopatológica, en la cual se colocan en un gel
que contiene urea y un indicador, una gran muestra de
tejido antral o dos muestras pequeñas. La presencia de
ureasa proveniente de H. pylori altera el pH y con ello se
produce un cambio colorimétrico, por lo regular en
minutos u horas.
 El análisis histológico de las muestras de biopsia en busca
de H. pylori utiliza un colorante especial (Giemsa
502
 modificado o argéntico), que permita la visualización
óptima del microorganismo.
 El cultivo microbiológico es muy específico, pero a veces
es insensible, dada la dificultad de aislar a H. pylori. Una
vez identificado el microorganismo en el cultivo, se puede
confirmar su identidad por su aspecto típico con la tinción
de Gramm y las reacciones positivas de oxidasa, catalasa y
ureasa. Además es posible precisar la susceptibilidad del
microorganismo a los antibióticos.
MÉTODOS SIN PENETRAC IÓN CORPORAL
El método sin penetración corporal para identificar H. pylori es
fundamental y normativo, cuando no es necesario descartar el
cáncer gástrico por endoscopia.
 La prueba que más a menudo genera resultados precisos
es la de urea en el aliento. En este estudio la persona bebe
una solución de urea marcada con un isótopo no
radiactivo (C) y después sopla en el interior de un tubo. De
existir ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se
detecta en muestras de aliento del dióxido de carbono
marcado.
 Antígenos en heces es otra técnica sencilla y que puede
ser menos costosa en comparación con la identificación de
urea en el aliento, aunque es un poco menos exacta.
 Técnicas serológicas que miden concentraciones
específicas de IgG en el suero por medio de una técnica de
enzimoinmunoanálisis de adsorción o
inmunotransferencia son los métodos más sencillos.
ALGORITMO: Tratamiento de la infección por H. pylori.
en el título de anticuerpos específicos de H. pylori es
demasiado lenta como para tener utilidad práctica.
TRATAMIENTO
Indicaciones para iniciar el tratamiento:
 Presencia de úlceras duodenales o gástricas por H. pylori
o un linfoma gástrico de células B de bajo grado.
 Dispepsia simple después de diagnóstico por medios sin
penetración corporal y en casos de dispepsia funcional, ya
que hasta un 7% se benefician del tratamiento.
 Sujetos que tienen un antecedente familiar de cáncer
gástrico.
Con la monoterapia no se obtienen buenos resultados, porque
no hay un aporte adecuado del antibiótico hasta la
colonización. La ineficacia de la monoterapia ha originado que
se elaboren regímenes con múltiples fármacos y, de ellos, los
más apropiados son las combinaciones triples y cuádruples.
En el comienzo, los regímenes comentados generaron tasas de
erradicación de H. pylori >90% en muchos estudios; sin
embargo, en años recientes, se ha tornado cada vez más
frecuente la resistencia a los antibióticos fundamentales, por
lo que las tasas de erradicación de H. pylori son de 75 a 80% en
el caso de casi todos los regímenes utilizados.
Los regímenes actuales consisten en un inhibidor de la bomba
de protones (IBP) o citrato de bismuto, ranitidina o dos o tres
antimicrobianos administrados durante siete a 14 días (Ver
cuadro).
Los dos factores más importantes para que se obtengan
buenos resultados con el tratamiento de H. pylori son el
cumplimiento minucioso del régimen terapéutico por parte del
paciente y la utilización de fármacos a los cuales la cepa de H.
pylori del paciente no haya adquirido resistencia.

Los métodos de identificación de urea en el aliento, del

antígeno en heces y los basados en biopsias pueden utilizarse
en conjunto para valorar los buenos resultados del
tratamiento, sin embargo en ocasiones, se usan métodos
basados en biopsia en vez de la prueba de urea en el aliento en
las citas de vigilancia después del tratamiento. La principal
indicación para practicar estos estudios con penetración
corporal es la úlcera gástrica; en tal trastorno, a diferencia de
la úlcera duodenal, es importante corroborar la curación y
descartar un adenocarcinoma gástrico.
Las pruebas serológicas no se utilizan para vigilar los buenos
resultados del tratamiento, dado que la disminución gradual

Indice
503
 Aclaraciones del cuadro anterior: PROFILAXIS

a. Los datos del metaanálisis indican que un ciclo de Hoy en día, en el ámbito extrahospitalario no se recomienda
tratamiento de 14 días genera resultados emprender los métodos de detección sistemática de H. pylori
mejores que los de un ciclo de siete días. o el tratamiento como forma de profilaxis primaria del cáncer
gástrico o las úlceras pépticas en poblaciones asintomáticas
b. Es posible sustituir al omeprazol por cualquier IBP
debido a:
en una dosis equivalente o, en el caso de los
regímenes 1 y 2, por sustrato de bismuto y o Los efectos adversos de los regímenes con múltiples
ranitidina (400 mg). antibióticos (que son frecuentes y pueden ser muy
c. Constituye el régimen de segunda elección más intensos)
o Resistencia a antibióticos que puede surgir en H. pylori u
utilizado.
otras bacterias
d. A pesar de que se han utilizado de forma seriada o La ansiedad que surge en personas por lo demás sanas,
los dos ciclos de cinco días con fármacos en particular si no se tienen buenos resultados con el
diferentes, datos recientes sugieren que con esta tratamiento
estrategia no se obtienen beneficios adicionales. o La existencia (aparente) de un subgrupo de sujetos que
Por esa razón, es posible obtener la misma terminarán por mostrar síntomas de reflujo
eficacia mediante los ciclos de 10 días con los gastroesofágico después del tratamiento.
cuatro fármacos en combinación y quizá REFERENCIA
refuercen el cumplimiento por parte del  Harrison. Principios de Medicina Interna 18° edición.
paciente. Capítulo 151
e. Puede ser conveniente evitar su uso en
Un problema
poblacionescadadonde
vez mayor es lala resistencia
es común a la
infección por
claritromicina
Clostridium difficile después de usar antibióticosLa
y, en menor magnitud, al metronidazol.
resistencia al primer antibiótico es menos común, pero en caso
de amplio espectro.
de haberla suele culminar en ineficacia terapéutica. La
resistencia al metronidazol son más frecuentes, pero pueden
ser eliminadas con regímenes que contienen dicho fármaco, en
los cuales hay sólo reducción mínima de la eficacia.
La valoración de la susceptibilidad a antibióticos antes de
emprender el tratamiento sería una medida óptima, pero casi
nunca se inicia porque se necesita endoscopia y biopsia de la
mucosa para obtener H. pylori para cultivo y porque muchos
laboratorios de microbiología no tienen experiencia en el
cultivo de dicho microorganismo. En caso de no contar con
datos sobre la susceptibilidad, habrá que obtener el
antecedente de uso de antibióticos previo.
Cuando el tratamiento inicial contra H. pylori es ineficaz, se
puede utilizar un nuevo tratamiento con otros fármacos y con
bases empíricas, en particular aquel que incluya cuatro
medicamentos.
La segunda estrategia abarca endoscopia, obtención de
material de biopsia y cultivo además del tratamiento basado
en la sensibilidad corroborada a antibióticos. Si fracasa el
nuevo tratamiento, en circunstancias óptimas habría que
repetir los estudios de susceptibilidad, aunque a menudo se
utilizan medidas terapéuticas de tercera elección con bases
empíricas.
Después de utilizar compuestos de bismuto solos o de
regímenes con tres fármacos, pueden desaparecer las especies
de Helicobacter gástrico diferentes de pylori.

Indice
504
Infectología

0
76. ANTIMICROBIANOS
Daniel Casares Fallas, dcasaresf@hotmail.com
Ariana Vargas Ruiz, arivaru_05@msn.com
MIC: Minimal Inhibitory Concentration. PK-PD: Perfil
Farmacocinético-Farmacodinámico. Cmáx: concentración
sérica máxima. AUC: área bajo la curva de concentración
sérica. ITU: Infección del Tracto Urinario. MBC: Minimal
Bactericidal Concentrations. TMP-SMX: trimetropim-
sulfametoxasol.
El desarrollo de vacunas y fármacos que previenen y curan las
infecciones bacterianas es una de las contribuciones más
importantes del siglo XX a la longevidad y a la calidad de vida
humanas. El empleo racional de los fármacos antibacterianos
comprende: 1) entender los mecanismos de acción de los
medicamentos, su espectro de actividad, farmacocinética,
farmacodinamia, toxicidad e interacciones; 2) conocer los
mecanismos subyacentes a la resistencia bacteriana, y 3)
emplear los esquemas para limitar la resistencia.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los antibacterianos van dirigidos contra objetivos concretos
que no existen en las células de los mamíferos. Los bactericidas
matan a las bacterias comprendidas en su espectro de
actividad; los bacteriostáticos únicamente inhiben el
crecimiento bacteriano. A pesar de que la actividad
bacteriostática resulta adecuada para el tratamiento de la
mayor parte de las infecciones, en ocasiones es necesario
recurrir a la actividad bactericida para curar a los pacientes con
un sistema inmunitario alterado (p. ej., neutropenia), en
ciertos focos infecciosos protegidos (p. ej., endocarditis o
meningitis) o en determinadas infecciones (p. ej., bacteriemia
complicada por Staphylococcus aureus).
INHIBICIÓN DE LA SÍN TESIS DE LA PARED CE LULAR
Las células bacterianas poseen una pared rígida por fuera de la
membrana celular que las protege contra la rotura osmótica.
El peptidoglucano, es la estructura que confiere rigidez a la
pared celular tanto en las gramnegativas como en las
grampositivas. En las grampositivas, el peptidoglucano es una
estructura laminar externa a la membrana celular y tiene un
grosor considerable (20 a 80 nm), mientras que en las
gramnegativas existe una membrana externa situada por fuera
de una capa de peptidoglucano muy fina (1 nm).
Los antibióticos dirigidos contra cualquier fase de la síntesis,
exportación, organización o formación de los enlaces cruzados
del peptidoglucano inhiben el crecimiento de las células
bacterianas y, en la mayor parte de los casos, provocan su
muerte. El peptidoglucano está formado por: 1) un esqueleto
de N-acetilglucosamina y N-ácido acetilmurámico; 2) una
cadena de cuatro aminoácidos que se extienden desde el
esqueleto (péptidos precursores), y 3) un puente peptídico que
forma enlaces cruzados con las cadenas peptídicas. El
peptidoglucano se forma por la adición de subunidades (un
azúcar unido a sus cinco aminoácidos), que se organizan en el
citoplasma, desde donde son transportados a través de la
membrana hacia la superficie de la célula. Los enlaces cruzados
posteriores se establecen tras la separación del aminoácido
terminal del péptido precursor. Prácticamente todos los
antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular
bacteriana son bactericidas. Sin embargo, gran parte de la
pérdida de la integridad de la pared celular después del
tratamiento con estos fármacos se debe a las enzimas de
remodelación de la pared celular que tiene la propia bacteria
(autolisinas), las cuales desdoblan los enlaces de
peptidoglucanos durante el curso normal del crecimiento de la
célula. En presencia de antibacterianos que inhiben el
crecimiento de la pared celular, la autólisis continúa sin que
ocurra una reparación normal de la pared celular; la célula
bacteriana se debilita y acaba por experimentar lisis. Ejemplo
de fármacos:
Bacitracina: inhibe la conversión a la forma activa a partir del
transportador que conduce las subunidades hidrosolubles del
peptidoglucano citoplásmico a través de la membrana celular
hasta el exterior de la célula.
Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina y telavancina
[lipoglucopéptida], son antibióticos de alto peso molecular que
se unen al componente d-alanina-d-alanina terminal del
péptido precursor cuando las subunidades están ya fuera de la
célula, pero aún unidas al lípido transportador. Este enlace
inhibe estéricamente la adición de las subunidades al
esqueleto del peptidoglucano.
Antibióticos lactámicos β: penicilinas, cefalosporinas,
carbapenem y monobactam; caracterizados por tener un anillo
beta lactámico, impiden la reacción de formación de los
enlaces cruzados llamada transpeptidación, en donde el
aminoácido que establece el enlace cruzado se fija a la
penúltima d-alanina gracias a la acción de las enzimas
transpeptidasas. El anillo beta lactámico de estos antibióticos
forma un enlace acilo covalente irreversible con la enzima
transpeptidasa, impidiendo la reacción de formación del
enlace cruzado. Las transpeptidasas y otras enzimas similares
que intervienen en la formación de enlaces cruzados reciben
el nombre de proteínas de unión a la penicilina (PBP, penicillin-
binding proteins), ya que poseen lugares activos donde se
unen a los antibióticos beta lactámicos.
INHIBICIÓN DE LA SÍN TESIS DE PROTEÍNAS
Actúan en los ribosomas bacterianos, la distinta composición
de los ribosomas entre humanos y bacterias les confiere
selectividad.
Aminoglucósidos: gentamicina, kanamicina, tobramicina,
estreptomicina, neomicina y amikacina. Ejercen su efecto
antibacteriano uniéndose de modo irreversible a la subunidad
30S del ribosoma e inhiben la translocación del peptidil-tRNA
del sitio A al P. La captación de estos antibióticos y su
penetración a través de la membrana celular es un proceso
aerobio que necesita energía, su actividad disminuye mucho
en los medios anaerobios. La espectinomicina, también actúa
505
en la subunidad ribosómica 30S, pero su mecanismo de acción
es distinto y es más bien bacteriostático que bactericida.
Macrólidos, cetólidos y lincosamidas: eritromicina,
claritromicina y azitromicina, telitromicina (cetólido). Se fijan
de manera específica a la porción 50S de los ribosomas
bacterianos e inhiben el alargamiento de la cadena proteínica.
Las lincosamidas (clindamicina y lincomicina), aunque no
guardan relación estructuralmente con los macrólidos,
también se unen a la subunidad 50S de los ribosomas de una
manera casi idéntica a la de éstos.
Estreptograminas: Las estreptograminas [quinupristina
(estreptogramina B) y dalfopristina (estreptogramina A)], se
unen a la subunidad ribosómica 50S y bloquean la síntesis de
proteínas. La estreptogramina B se une al sitio ribosómico
similar al sitio de unión de los macrólidos y lincosamidas,
mientras que la estreptogramina A se adhiere a otro sitio
ribosómico, bloqueando la última fase de la síntesis de
proteínas. Ambas estreptograminas actúan de manera
sinérgica para matar a las bacterias cuando la cepa es sensible
a ambos componentes.
Cloranfenicol: se une de manera reversible a la porción 50S del
ribosoma bacteriano en un lugar cercano, pero no idéntico, al
de unión de los macrólidos y las lincosamidas. La unión del
cloranfenicol al ribosoma inhibe la formación de enlaces
peptídicos mediante el bloqueo de la unión del extremo
terminal amino del aminoacil-tRNA al ribosoma.
Linezolid: única oxazolidinona; se une a la subunidad
ribosómica 50S y bloquea el comienzo de la síntesis de
proteínas.
Tetraciclinas y glicilciclinas Las tetraciclinas (tetraciclina,
doxiciclina y minociclina) y las glicilciclinas (tigeciclina);
establecen interacciones reversibles con la subunidad 30S (de
manera distinta a los aminoglucósidos) de los ribosomas
bacterianos, bloqueando la unión del tRNA aminoacilo al
complejo mRNA-ribosoma.
Mupirocina La mupirocina (ácido seudomónico) inhibe la tRNA
sintetasa de la isoleucina al competir con la isoleucina
bacteriana por su sitio de fijación en la enzima y así agotar las
reservas celulares de tRNA cargadas de isoleucina.
Inhibición del metabolismo bacteriano
Los antimetabolitos son productos de síntesis que interfieren
en la síntesis de ácido fólico en las bacterias. Los productos de
la vía de síntesis del ácido fólico actúan como coenzimas para
las reacciones de transferencia del carbono uno, que son
esenciales para la síntesis de timidina, de todas las purinas y
de varios aminoácidos. La inhibición de la síntesis de folatos
detiene el crecimiento de la célula bacteriana y, en algunos
casos, provoca la muerte celular.
Sulfonamidas: sulfisoxazol, sulfadiazina y sulfametoxazol, son
análogos estructurales del ácido p-aminobenzoico (PABA), uno
de los tres componentes estructurales del ácido fólico. El
primer paso en la síntesis del ácido fólico es la adición de PABA
a la pteridina, catalizado por la ácido dihidropteroico sintetasa.
Indice
Las sulfonamidas compiten con el PABA como sustratos para la
enzima. El efecto selectivo de las sulfonamidas se debe a que
las bacterias sintetizan ácido fólico, mientras que las células de
los mamíferos la adquieren de fuentes exógenas. Sin embargo,
la presencia de un exceso de PABA, timidina y purinas reduce
mucho la actividad de las sulfonamidas y en algunas
infecciones pueden existir concentraciones altas de estas
sustancias procedentes de la degradación del tejido y de los
leucocitos.
Trimetoprim es una diaminopirimidina, un análogo estructural
de la fracción pteridina del ácido fólico. Es un inhibidor
competitivo de la dihidrofolato reductasa. Al igual que las
sulfonamidas, la actividad del trimetoprim se ve alterada por
la timina o la timidina exógenas.
INHIBICIÓN DE LA SÍN TESIS O DE LA ACTIVIDAD DEL
ÁCIDO NUCLEICO
Quinolonas: entre ellas el ácido nalidíxico, ciprofloxacina,
levofloxacina y moxifloxacina, son productos sintéticos que
inhiben la actividad de la subunidad A de las enzimas
bacterianas DNA girasa y topoisomerasa IV, causativas del
superenrollamiento negativo del DNA, una conformación
esencial para su replicación en la célula intacta y la inhibición
de estas resulta letal para las células bacterianas. El antibiótico
novobiocina también interfiere la actividad de la DNA girasa,
pero actuando sobre la subunidad B.
Rifampicina se une íntimamente a la subunidad B de la RNA
polimerasa dependiente del DNA e inhibe la transcripción del
DNA a RNA. La RNA polimerasa de las células de los mamíferos
no es sensible a este medicamento.
Nitrofurantoína: los nitrofuranos son reducidos por la enzima
bacteriana para dar lugar a productos intermediarios muy
reactivos y de vida corta que parecen causar, directa o
indirectamente, la rotura de la hebra de ADN.
Metronidazol: un imidazol sintético, es activo frente a una
amplia variedad de bacterias anaerobias y protozoarios. La
reducción del grupo nitro del metronidazol o del sistema de
electrotransporte anaeróbico de las bacterias produce una
serie transitoria de intermediarios reactivos que por lo visto
lesionan al ADN.
Alteración de la permeabilidad de la membrana celular
Polimixinas: polimixina B y colistina (polimixina E), actúan
como compuestos catiónicos y alteran la permeabilidad de las
membranas citoplásmicas interna y externa de las bacterias
gramnegativas.
Gramicidina A: actúa como ionóforo, formando poros o
canales en las bicapas lipídicas.
Daptomicina: es un nuevo antibiótico lipopeptídico
bactericida, su inserción en la membrana celular de la bacteria
grampositiva forma un canal que ocasiona despolarización de
la membrana por el flujo de iones intracelulares, lo cual
desencadena la muerte celular.
506
MECANISMOS DE RESIST ENCIA
Algunas bacterias poseen resistencia intrínseca a
determinados grupos de antibacterianos por ej: los anaerobios
a los aminoglucósidos y las gramnegativas a la vancomicina.
Además, las bacterias que son por lo común sensibles a los
antibacterianos pueden adquirir resistencia, la cual es una de
las limitaciones más importantes en el uso de antibacterianos.
La aparición de esta resistencia puede deberse a una mutación
de genes residentes o a la adquisición de nuevos genes, que
suelen pasar de célula a célula en elementos genéticos móviles
como los plásmidos, los transposones y los bacteriófagos. Las
poblaciones bacterianas resistentes proliferan en zonas donde
se utilizan mucho los antimicrobianos, en las que alcanzan una
ventaja selectiva sobre las poblaciones sensibles. Los
principales mecanismos usados por las bacterias para resistir
la acción de los antimicrobianos son la inactivación del
producto, la alteración o la sobreproducción del objetivo
antibacteriano mediante una mutación del gen que codifica la
proteína diana, la adquisición de un nuevo gen que codifica un
objetivo no sensible al fármaco, la disminución de la
permeabilidad de la envoltura celular al medicamento y la
eliminación activa del producto de la zona periplasmática o del
interior de la célula.
ANTIBIÓTICOS B LACTÁ MICOS
La resistencia a estos se desarrolla a través de varios
mecanismos. El más frecuente es la destrucción del fármaco
por las beta lactamasas. Las beta lactamasas de las
gramnegativas sólo se encuentran en el periplasma, entre las
membranas interna y externa, mientras que las grampositivas
las secretan hacia el medio que las rodea. Estas enzimas tienen
mayor afinidad por el antibiótico que éste por su objetivo. La
unión da lugar a la hidrólisis del anillo beta lactámico. Los
genes que codifican las beta lactamasas se encuentran en
localizaciones tanto cromosómicas como extracromosómicas y
tanto en bacterias grampositivas como en gramnegativas.
Muchos antibióticos beta lactámicos de “generación
avanzada”, como la ceftriaxona y la cefepima, son estables en
presencia de beta lactamasas y son activas contra bacterias
resistentes a los beta lactámicos más antiguos. Sin embargo,
las beta lactamasas de espectro amplio (ESBL, extended-
spectrum beta-lactamases), sean adquiridas en elementos
genéticos móviles por bacterias gramnegativas (p. ej.,
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli) o estén presentes
como genes cromosómicos estables (p. ej., especies del género
Enterobacter), tienen amplia especificidad de sustrato,
hidrolizando prácticamente todas las penicilinas y las
cefalosporinas. Los carbapenémicos por lo general son
resistentes a la hidrólisis por ESBL y son los fármacos de
elección para el tratamiento de las infecciones causadas por
Enterobacteriaceae productoras de ESBL. Sin embargo, ya
surgieron Enterobacteriaceae (en especial, K. pneumoniae)
que sintetizan carbapenemasas y son resistentes a casi todos
los antibióticos β lactámicos. Una estrategia que se diseñó para
evitar la resistencia por las beta lactamasas es combinar al beta
lactámico con un inhibidor que se une ávidamente a la enzima
Indice
inactivadora, evitando que ataque al antimicrobiano. Por
desgracia, los inhibidores: ácido clavulánico, sulbactam y
tazobactam; no se unen a todas las beta lactamasas
cromosómicas o carbapenemasas. Un último mecanismo de
resistencia característico de las bacterias gramnegativas
consiste en la combinación de una menor permeabilidad de la
membrana externa y un rápido flujo de salida del antibiótico
desde el periplasma hacia el exterior de la célula. Las
mutaciones de los genes que codifican unas proteínas de la
membrana externa denominadas porinas reduce la entrada de
los antibióticos beta lactámicos en el interior de la célula, al
mismo tiempo que otras proteínas forman canales que
bombean activamente a los beta lactámicos hacia el exterior.
Ejemplos de este mecanismo: la resistencia de
Enterobacteriaceae a algunas cefalosporinas y la de las
Pseudomonas a las cefalosporinas y a la piperacilina.
VANCOMICINA
El enterococo resistente a la vancomicina (VRE, vancomycin-
resistant enterococci) se describió en 1988 y a partir de
entonces se ha diseminado en todo el mundo. Los genes que
codifican la resistencia son llevados en plásmidos y en
transposomas que pueden brincar de los plásmidos a los
cromosomas. La resistencia se da por enzimas que sustituyen
al d-lactato por d-alanina en el peptidoglucano, de manera que
ya no existe un objetivo apropiado para la unión de la
vancomicina y al parecer esta alteración no modifica la
integridad de la pared celular. Hay resistencia en Enterococcus
faecium y existen cepas de S. aureus y S. epidermidis,
resistentes a la vancomicina que se conocen como S. aureus
con susceptibilidad intermedia a la vancomicina (VISA). Estas
cepas clínicas no han adquirido los genes que gobiernan la
resistencia a la vancomicina en el enterococo, pero son
bacterias mutantes con paredes celulares muy gruesas.
AMINOGLUCÓSIDOS
El más frecuente de los mecanismos de resistencia a los
aminoglucósidos es la inactivación del antibiótico por medio
de enzimas que modifican los aminoglucósidos, por lo general
codificadas por plásmidos. El fármaco modificado es menos
activo, ya que pierde capacidad para unirse al objetivo
ribosómico. Estas enzimas se han encontrado tanto en
bacterias gramnegativas como en grampositivas. Un segundo
mecanismo de resistencia, identificado en Pseudomonas
aeruginosa, es la disminución de la captación del antibiótico,
probablemente por alteraciones en la membrana externa de la
bacteria. Una tercera forma emergente de resistencia en las
gramnegativas es la metilación del RNA blanco de la unidad
16S del ribosoma, que se encuentra mediada por las metilasas
que codifican los plásmidos.
MACRÓLIDOS, CETÓLIDO S, LINCOSAMIDAS,
ESTREPTOGRAMINAS Y CLORANFENICOL
La resistencia de las bacterias grampositivas puede deberse a
la producción de una enzima que realiza la metilación del RNA
507
ribosómico, interfiriendo con la adherencia del antimicrobiano
a su objetivo. Este es el mecanismo contra la eritromicina,
claritromicina, azitromicina, clindamicina y estreptogramina B.
La resistencia a la estreptogramina B transforma a la
quinupristina-dalfopristina de un antimicrobiano bactericida
en un bacteriostático. El estreptococo también suele causar
activamente la emisión de macrólidos y el estafilococo puede
provocar la emisión de macrólidos, clindamicina y
estreptogramina A, inactivar a la estreptogramina A por medio
de acetilación y la estreptogramina B por acetilación o
hidrólisis. Los cetólidos, como la telitromicina, tienen actividad
contra la mayor parte de las cepas de Streptococcus
pneumoniae que son resistentes a los macrólidos. En cuanto al
cloranfenicol, la mayor parte de las bacterias resistentes
produce una enzima codificada por un plásmido, la
cloranfenicol acetiltransferasa que inactiva al fármaco por
acetilación.
TETRACICLINAS Y TIGE CICLINA
El mecanismo más frecuente de resistencia a la tetraciclina de
las gramnegativas es una bomba de expulsión activa codificada
por un plásmido. En las grampositivas, la resistencia se debe a
la salida activa o a alteraciones ribosómicas que reducen la
unión del antibiótico a su lugar de acción. La tigeciclina, tiene
actividad contra bacterias resistentes a la tetraciclina en virtud
de que no es eliminada por el reflujo y se puede unir a los
ribosomas alterados.
TRIMETOPRIM Y SULFON AMIDAS
El mecanismo más prevalente de resistencia tanto en las
bacterias grampositivas como en las gramnegativas, es la
adquisición de genes codificados por plásmidos que producen
un objetivo nuevo no sensible a estos fármacos.
QUINOLONAS
El mecanismo más frecuente es el desarrollo de una o varias
mutaciones en las DNA girasas y topoisomerasa IV que impiden
la interferencia de los antibióticos en la actividad de las
enzimas. Algunas bacterias gramnegativas desarrollan
mutaciones que reducen la permeabilidad de la porina de la
membrana externa, al tiempo que producen una salida activa
del fármaco del citoplasma. En las bacterias grampositivas se
encuentran mutaciones que favorecen la expulsión activa de
las quinolonas.
RIFAMPICINA
La resistencia se da a través de mutaciones de la subunidad B
de la RNA polimerasa que impiden la unión de la enzima al
antibiótico. Limita su uso con estafilococos.
Indice
LINEZOLID
Los enterococos, estreptococos y estafilococos adquieren
resistencia in vitro a través de la mutación del sitio de unión de
rRNA 23S.
RESISTENCIAS MÚLTIPLES A LOS ANTIBIÓTICO S
Los dos mecanismos más importantes son la adquisición de
varios genes de resistencia no relacionados entre ellos, que se
produce mediante pasos secuenciales de transferencia de
genes y selección ambiental en zonas de uso intensivo de
antibióticos e involucra a las especies gramnegativas, los
enterococos, los estafilococos de ambientes nosocomiales y
las cepas de salmonela, gonococos y neumococos adquiridas
en la comunidad. El otro mecanismo es el desarrollo de
mutaciones en un solo gen o en un complejo de genes que
inducen resistencia frente a distinto grupos de antibióticos.
Estas se pueden seleccionar en un solo paso y afectan a genes
que codifican porinas de la membrana externa y proteínas de
flujo de salida en las bacterias gramnegativas. Estas
mutaciones actúan en beta lactámicos, quinolonas,
tetraciclinas, cloranfenicol y aminoglucósidos.
FARMACOCINÉTICA DE L OS ANTIBIÓTICOS
ABSORCIÓN
Se refiere a la velocidad y magnitud de la biodisponibilidad
sistémica de un fármaco después de su administración oral,
intramuscular (IM) o intravenosa (IV).
Administración oral: la biodisponibilidad de un antimicrobiano
varía de 10 a 20% (eritromicina y penicilina G) hasta casi 100%
(amoxicilina, clindamicina, metronidazol, doxiciclina, TMP-
SMX, linezolid y casi todas las fluoroquinolonas). Carece de
importancia siempre y cuando la concentración del fármaco en
el sitio de la infección sea suficiente para inhibir o aniquilar al
microorganismo patógeno. No obstante, la eficacia
terapéutica en ocasiones se altera cuando la absorción se
reduce por efecto de una situación fisiológica o patológica
(como la presencia de alimento u otros fármacos) o
interacciones medicamentosas (como las de las quinolonas y
los metales).
Administración intramuscular: puede ser adecuada para
indicaciones específicas que requieren un efecto “inmediato”
y fiable, como en las formulaciones de penicilina de acción
prolongada como la benzatina y la procaína y con dosis únicas
de ceftriaxona en infecciones gonocócicas no complicadas.
Administración intravenosa (IV): es adecuada cuando los
antibacterianos por vía oral no son eficaces contra un
patógeno determinado, cuando la biodisponibilidad de la vía
oral es dudosa o cuando se necesitan dosis mayores de las que
pueden administrarse por dicha vía. La biodisponibilidad es de
100% y las concentraciones séricas alcanzan su máximo al final
de la administración.
508
DISTRIBUCIÓN
Para que sea efectivo, el antibacteriano debe exceder la MIC
del microorganismo patógeno. Las concentraciones séricas
suelen superar la MIC de las bacterias sensibles, pero como la
mayor parte de las infecciones son extravasculares, el
antibiótico también ha de distribuirse y alcanzar el lugar de la
infección. Las concentraciones de la mayor parte de los
antibacterianos en el líquido intersticial son similares a las del
fármaco libre en el suero. Sin embargo, cuando la infección se
encuentra en un lugar “protegido” : el líquido cefalorraquídeo,
el ojo, la próstata o las vegetaciones cardiacas infectadas,
puede requerirse administrar dosis parenterales altas o
proceder a la administración local durante periodos
prolongados. Además, aunque un antibacteriano pueda
incluso penetrar en el lugar de la infección, es posible que su
actividad se vea contrarrestada por factores del medio local,
como un pH desfavorable o la inactivación producida por los
productos de la degradación celular. La mayor parte de las
bacterias que producen infecciones humanas son
extracelulares. Los intracelulares como Legionella, Chlamydia,
Brucella y Salmonella pueden persistir o provocar recidivas. En
general, los beta lactámicos, la vancomicina y los
aminoglucósidos apenas penetran en las células, mientras que
los macrólidos, los cetólidos, las tetraciclinas, el metronidazol,
el cloranfenicol, la rifampicina, el TMP-SMX y las quinolonas sí
lo hacen.
METABOLISMO Y ELIMIN ACIÓN
Como otros fármacos, los antibacterianos se eliminan a través
del hígado (metabolismo o eliminación biliar), por excreción
renal en forma intacta o metabolizada o mediante una
combinación de estos dos procesos. En la mayor parte de los
casos, el metabolismo de los fármacos provoca la pérdida de
su actividad in vitro, aunque algunos fármacos, como la
cefotaxima, la rifampicina y la claritromicina, originan
metabolitos bioactivos que pueden contribuir a la eficacia
global del fármaco. La aplicación más práctica de los
conocimientos sobre la forma de excreción de un
antibacteriano guarda relación con los ajustes de la posología
necesarios cuando la capacidad de eliminación está mermada
(cuadro 133-3). En el caso de los fármacos que son depurados
principalmente intactos mediante filtración glomerular, la
depuración del compuesto se correlaciona con la depuración
de la creatinina. En el caso de los fármacos cuya eliminación es
principalmente por vía hepática, no hay un solo marcador que
sea de utilidad para ajustar la dosificación en pacientes con
hepatopatía. Sin embargo, en enfermos con hepatopatía
grave, la capacidad metabólica residual suele ser suficiente
para impedir la acumulación y los efectos tóxicos.
Indice
PRINCIPIOS DE LA QUI MIOTERAPIA
ANTIMICROBIANA
La elección del antibacteriano depende de:
 Farmacocinética
 Reacciones adversas de compuestos activos
 Sitio de infección
 Estado inmunitario del paciente
 Evidencia de eficacia con base en estudios clínicos
 Si todos los factores son iguales, se elige el
antibacteriano menos caro
SENSIBILIDAD DE LAS BACTERIAS A LOS
ANTIBACTERIANOS IN V ITRO
Uno de los principios básicos de la quimioterapia, es obtener
siempre que sea posible una muestra del material que
contiene al microorganismo infectante antes de comenzar el
tratamiento para realizar una identificación preliminar por
medio del examen microscópico de muestras teñidas y cultivar
al microorganismo para su identificación definitiva y realizar
pruebas de sensibilidad para elegir el esquema con el menor
espectro eficaz.
La prueba de sensibilidad está diseñada para calcular la
sensibilidad de una cepa clínica bacteriana a determinado
antibacteriano en circunstancias estandarizadas. Estas
circunstancias favorecen el crecimiento rápido de los
microorganismos aerobios o facultativos y evalúa únicamente
la bacteriostasis. Para valorar la actividad antimicrobiana
bactericida se necesitan pruebas especiales.
FARMACODINÁMICA: REL ACIÓN ENTRE
FARMACOCINÉTICA Y SE NSIBILIDAD IN VITRO Y
RESPUESTA CLÍNICA
Las bacterias son sensibles a un fármaco cuando la
concentración sérica máxima que puede lograrse supera por lo
menos en 4 veces a la MIC. Cada antibiótico tiene una
concentración de punto de rompimiento que separa a las
bacterias sensibles de las resistentes. Cuando la mayor parte
de las cepas aisladas de una especie bacteriana determinada
sufre inhibición con concentraciones inferiores a la del punto
de rompimiento, se considera que el microorganismo se
encuentra dentro del espectro de actividad del antibiótico.
Explicación de la siguiente figura: Se considera que un
microorganismo es “susceptible” a un antibiótico si su MIC se
encuentra por debajo de la concentración de “valor crítico”.
Las investigaciones sobre PK-PD exploran distintos índices
farmacodinámicos y respuestas clínicas, que incluyen la
proporción entre la Cmáx y la MIC (Cmáx/MIC), la proporción
entre el AUC frente a la curva del tiempo de la MIC (AUC/MIC),
y el tiempo durante el cual las concentraciones séricas exceden
la MIC (T > MIC).
509

El perfil PK-PD de un grupo de antibióticos se caracteriza bien
como dependiente de la concentración (fluoroquinolonas,
aminoglucósidos), de modo que el aumento de la
concentración del antibiótico conlleva una mayor velocidad de
muerte bacteriana, o bien como dependiente del tiempo
(lactámicos beta), en el que la reducción de la densidad
bacteriana es proporcional al tiempo durante el que la
concentración supera la MIC.
La siguiente es una tabla con los índices farmacodinámicos de
las principales clases de antibióticos.
ESTADO DEL HOSPEDADO R
A la hora de planificar una quimioterapia antibacteriana deben
tenerse en cuenta varios aspectos relativos al hospedador:
 Función inmunitaria: ante todo las funciones de
opsonización y fagocitosis.
 Embarazo: aumenta el riesgo de toxicidad de
determinados antibacterianos en la madre, afecta a la
disposición y a la farmacocinética de los fármacos y,
debido al riesgo de toxicidad fetal, limita mucho la
elección de fármacos.
 Infecciones virales concomitantes: la frecuencia de
reacciones adversas a antibacterianos puede ser
demasiado alta.
 Edad
 Sexo
 Factores raciales
 Estado de excreción
SITIO DE LA INFECCIÓN
La localización de la infección puede tener gran importancia en
la elección del antimicrobiano y de la posología que se debe
administrar:
 Meningitis: optar por fármacos que atraviesen la
barrera hematoencefálica.
 Endocarditis bacterianas
 Osteomielitis
Indice
 Prostatitis crónica: la mayor parte de los antibióticos
no penetra en los capilares no fenestrados que irrigan
la próstata.
 Infecciones intraoculares: falta de fenestraciones en
los capilares retinianos impide la penetración del
medicamento en el humor vítreo a partir de la sangre.
 Abscesos
 ITU
QUIMIOTERAPIA COMBIN ADA
Determinadas circunstancias exigen el uso de más de un
antibacteriano:
 Prevención de aparición de mutantes resistentes
 Actividad sinérgica o aditiva: disminuye la MIC o la
MBC de cada uno o de todos los fármacos estudiados
en una combinación frente a una bacteria específica.
 Tratamiento contra múltiples posibles patógenos:
cuando se sospecha una mezcla de patógenos o bien
el paciente está en estado crítico a causa de una
infección aún no identificada en tanto se esperan los
resultados de los cultivos y de las pruebas de
sensibilidad.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
 La elección del fármaco se basa en los resultados de
los estudios de identificación de los patógenos
habituales en ese lugar o entorno clínico, en
consideraciones farmacodinámicas y en el perfil de
resistencias de los patógenos probables en un
hospital o zona geográfica determinados. Las
situaciones en las que está indicado el tratamiento
empírico son:
 Infecciones potencialmente letales
 Tratamiento de las infecciones extrahospitalarias
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO
En el cuadro 133-6 se enumeran las infecciones y los
antibacterianos específicos que figuran entre los
medicamentos de elección.
REACCIONES ADVERSAS
Se clasifican en:
 Relacionadas con la dosis o “tóxicas”, algunos
ejemplos son: nefrotoxicidad provocada por
aminoglucósidos, trombocitopenia provocada por
linezolida, convulsiones provocadas por penicilinas y
reacciones anafilactoides desencadenadas por la
vancomicina.
 Imprevisibles: idiosincráticas o alérgicas.
510
INTERACCIONES MEDICA MENTOSAS
En el cuadro 133-8 se enumeran las interacciones más
frecuentes y mejor documentadas de los antibacterianos con
otros fármacos y se clasifica su importancia, a continuación los
puntos más importantes:
 Macrólidos y Cetólidos: la eritromicina, la
claritromicina y la telitromicina inhiben la enzima
CYP3A4.
 Quinupristina-Dalfopristina: esta combinación inhibe
a CYP3A4.
 Linezolida: es un inhibidor de la oxidasa de
monoamina.
1. Se debe evitar su administración concomitante con
simpaticomiméticos y con alimentos que tienen
concentraciones elevadas de tiramina.
2. En muchos informes de casos se describe el
síndrome de serotonina consecutivo a la
administración concomitante de linezolida con
inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina.
 Tetraciclinas: estas disminuyen su absorción cuando
se coadministran con cationes divalentes o trivalentes
como antiácidos, compuestos de hierro o productos
lácteos.
 Sulfonamidas: aumentan el efecto
hipoprotrombinémico de la warfarina al inhibir su
metabolismo o al desplazar la unión a proteínas.
 Fluoroquinolonas:
1. La quelación de todas las fluoroquinolonas por los
cationes bivalentes y trivalentes desencadena una
disminución importante de su absorción.
2. Los pacientes que reciben glucocorticoides se
encuentran en riesgo mayor de rotura tendinosa.
 Rifampicina: excelente inductor de muchas enzimas
del citocromo P450 y aumenta la eliminación hepática
de varios fármacos.
 Metronidazol:
1. Produce un síndrome similar al del disulfiram
cuando se ingiere alcohol.
2. La inhibición del metabolismo de la warfarina por
el metronidazol provoca una elevación importante
de los tiempos de protrombina.
importante) o lo antes posible después del contacto
con la persona afectada (p. ej., profilaxis de la
meningitis meningocócica).
El cuadro 133-9 recoge las principales indicaciones de la
profilaxis antibacteriana en el adulto.
DURACIÓN DEL TRATAMI ENTO
Hasta hace poco había pocos incentivos para establecer la
duración más apropiada del tratamiento; a los pacientes se les
prescribía un esquema de 7 a 10 días de tratamiento para la
mayor parte de las infecciones comunes. En una serie de
estudios recientes se han evaluado duraciones de tratamiento
más breves que las que se utilizaban antes, lo que incluye al
tratamiento de pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad (5 días) y aquellos con neumonía relacionada con
el ventilador (7-8 días). En el cuadro 133-10 se enumeran las
infecciones bacterianas comunes en las que ya se han
establecido principios o en las que existe suficiente experiencia
clínica como para establecer la duración del tratamiento. La
prueba final de que una infección bacteriana se ha curado es
la ausencia de recaídas (recurrencia de la infección con el
mismo microorganismo que causó la primera infección) al
suspender el tratamiento. El tratamiento que se extiende más
allá de su límite de eficacia aumenta los efectos secundarios
del fármaco y facilita la selección de bacterias resistentes. Las
infecciones que deben tratarse de nuevo por fracaso
terapéutico, casi siempre requieren un esquema prolongado
(más de cuatro semanas) con combinaciones de
antibacterianos.
BIBLIOGRAFÍA
Harrison: Principios de Medicina Interna. 18 ed.

PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS

Los principios básicos de la profilaxis antimicrobiana son los

siguientes:
 El riesgo o la gravedad potencial de la infección debe
ser mayor que el riesgo de efectos secundarios del
antibacteriano.
 El antibacteriano debe administrarse durante el
periodo más breve posible necesario para evitar las
infecciones previsibles
 El antibacteriano debe administrarse antes del
periodo de exposición esperado (p. ej., 1 h antes de
profilaxis quirúrgica, este es la indicación más
Indice
511
Anexos

Indice
512
Indice
513
Indice
514
Indice
515
Indice
516
Indice
517
77. HEMOCULTIVO
Daniel Casares Fallas, dcasaresf@hotmail.com
1. INTRODUCCIÓN Y DE FINICIÓN
La sangre es una de las muestras más importantes recibidas por
los laboratorios de microbiología para cultivo y el hemocultivo
es el método más sensible para la detección de bacteremia o
funguemia.
El aislamiento del microorganismo causal a partir de los
hemocultivos es crucial no sólo para el diagnóstico, sino para
definir la sensibilidad antimicrobiana y para la planificación del
tratamiento de la patología a tratar.
2. INDICACIONES
 Antes de iniciar la terapia antimicrobiana en pacientes
que haya sospecha de bacteremia o funguemia, esto
incluye pacientes hospitalizados y ambulatorios que
cursen con fiebre y leucocitosis o lecucopenia (aunque
un leucograma normal no descarta la bacteremia).
 Antes de iniciar la terapia antimicrobiana en pacientes
con casos confirmados o sospechosos de sepsis,
meningitis, osteomielitis, artritis, endocarditis,
4. TIPOS DE BACTEREM IA
peritonitis, neumonía y fiebre de origen desconocido.
 Los hemocultivos de seguimiento se realizan al primer
o segundo día de iniciada la terapia antimicrobiana
para la documentación de que el tratamiento fue el
óptimo.
3. FORMA DE TOMAR HE MOCULTIVOS
Es importante mencionar que la sangre arterial presenta el
mismo resultado que la sangre venosa y que la recolección de
la muestra durante la fiebre, no es específico ni sensible de la
presencia de bacteremia.
1. Llene la solicitud de laboratorio y explique el
5. BIBLIOGRAFÍA
procedimiento al paciente.
2. El torniquete debe ser puesto y la vena palpada antes
de la desinfección (si se pretende palpar la vena
después de la desinfección debe ser con guantes
estériles).
3. Tres métodos para reducir la contaminación son:
 Desinfección del sitio de venopunción con torundas
impregnadas con alcohol de 70% (3 veces o hasta que
Indice
la superficie quede limpia) seguido de tintura de yodo
al 2% o clorhexidina (3 veces en círculos centrífugos).
 Evitar la recolección de la muestra a través de líneas
intravenosas ya tomadas.
 Además la persona que toma la muestra debe
recordar las medidas universales de prevención
contra los fluidos corporales.
4. Se debe dejar que las medidas de desinfección se
sequen al aire (al menos un minuto).
5. Obtener la cantidad óptima de sangre en adultos para
cada cultivo que es 20mL o en su defecto un mínimo
10mL (recordar que la cantidad de muestra es
proporcional a la capacidad de detección de la
bacteremia).
6. Inmediatamente después se aplica presión sobre el
sitio de punción (después de remover la aguja) con un
algodón limpio.
7. Coloque la muestra en la botella de cultivo.
8. Repita en sitios diferentes hasta cumplir con la
cantidad de muestras deseadas (Se deben tomar 2
muestras, preferiblemente 3, de diferentes lugares).
9. Lleve las botellas al laboratorio cuanto antes.
 Intermitente: la bacteria está presente en sangre
seguida por periodos sin bacteremia, este es el patrón
más común; esta es la razón por la que se toman
hemocultivos con una diferencia de 24h. Ejemplos:
después de manipular tejidos infectados o después de
la instrumentación de superficies mucosas
contaminadas (procedimiento dental).
 Continua: usualmente demuestra una infección
endovascular persistente como una endocarditis o
una endarteriris.
 Doern, G. Blood cultures for the detection of
bacteremia. Uptodate 2015.
 Karchmer A.W. (2012). Endocarditis infecciosa. In
Longo D.L., Jameson L, Fauci A.S., Hauser S.L., Loscalzo
J (Eds), . Retrieved julio 17,
2015 fromhttp://harrisonmedicina.mhmedical.com.e
zproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=865
&Sectionid=68937383.
 O’Connell T. Chapter 217 Drawing Blood Cultures en
Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.
Elsevier 2011.
518
78. ENFERMEDAD DE CHAGAS
Ana Castro, anita.castro.montero@gmail.com
DEFINICIÓN
Es una zoonosis causada por el parásito protozoario
Trypanosoma cruzi. La enfermedad de Chagas aguda es, en
general, una enfermedad febril leve debida a la infección
reciente por el microorganismo. Tras la resolución espontánea
de la forma aguda, la mayoría de los infectados permanece el
resto de sus vidas en un estado indeterminado de enfermedad
crónica que se caracteriza por:
 Parasitemia subclínica
 Anticuerpos contra T. cruzi fácilmente detectables
 Ausencia de síntomas
Una minoría de las personas con infección crónica va a
desarrollar lesiones cardíacas y gastrointestinales que pueden
provocar manifestaciones graves.
CICLO VITAL Y TRANSM ISIÓN
Se transmite a los mamíferos hospedadores por medio de
insectos hematófagos del género Triatoma o chinches
redúvidos. Los insectos se infectan al chupar la sangre de
animales o seres humanos que contienen parásitos
circulantes. Los microorganismo ingeridos se multiplican en el
intestino de los redúvidos y las formas infecciosas se liberan en
las heces de estos. La transmisión a un segundo vertebrado se
produce cuando soluciones de continuidad de la piel, mucosas
o conjuntivas se contaminan con heces de redúvidos que
contienen los parásitos infecciosos.
También se puede transmitir por medio de transfusión de
sangre provenientes de personas infectadas, de la madre el
feto o en accidentes de laboratorio.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los cambios histológicos locales consisten en la presencia de
parásitos intracelulares en los leucocitos y las células del tejido
subcutáneo, edema intersticial, infiltración leucocitaria e
hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos adyacentes.
Cuando se disemina a través de la sangre, los músculos,
incluido el miocardio, pueden resultar intensamente
parasitados. Los pseudoquistes característicos presentes en
los cortes de los tejidos infectados son acumulaciones
intracelulares de parásitos en fase de multiplicación.
EPIDEMIOLOGÍA
Se encuentra solo en América. La infección humana por T. cruzi
es, principalmente, un problema de salubridad de las zonas
rulares pobres de México, América central y América del sur.
La mayor parte de las infecciones recientes en medios rurales
aparecen en niños.
Actualmente ha habido una marcada disminución en la
frecuencia de transmisión por la vía de transfusiones
Indice
sanguíneas, conforme se han puesto en práctica programas
eficaces para examinar la sangre donada.
En la actualidad se estima que 12 millones de personas tienen
infección crónica por T. cruzi y de estas entre un 10-30%
desarrollan síntomas por lesiones cardíacas o
gastrointestinales.
CLÍNICA
ENFERMEDAD AGUDA.
Los primeros signos aparecen al menos una semana después
de la infección. Cuando los microorganismos penetran por una
laceración en la piel puede aparecer una zona indurada de
eritema y edema que se conoce como: chagoma, acompañada
de linfadenopatía local.
El signo de Romaña, que es la manifestación clásica, consiste
en edema indoloro unilateral del párpado y los tejidos
perioculares e indica que la vía de entrada fue conjuntival.
Estos signos locales se siguen con malestar general, anorexia y
edema facial y en las extremidades inferiores. También puede
aparecer erupción morbiliforme. Puede haber linfadenopatías
generalizadas y hepatoesplenomegalia. Es raro que aparezca
miocarditis grave y la mayor parte de las muertes por
enfermedad de Chagas aguda se debe a insuficiencia cardíaca.
Las manifestaciones agudas desaparecen casi de forma
espontánea en casi la totalidad de los enfermos, dando paso a
la fase asintomática crónica.
ENFERMEDAD CRÓNICA.
La enfermedad crónica sintomática aparece años o incluso
décadas después de ña infección inicial. Suele afectar el
corazón y los síntomas se deben a trastornos del ritmo,
miocardiopatía y tromboembolias. La alteración observada
con mayor frecuencia en la electrocardiografía es e loqueo de
rama derecha, pero también son comunes otras formas de
bloqueo atrioventriuclar, extrasístoles ventriculares,
taquiarritmias y bradiarritmias. La miocardiopatía suele
produce insuficiencia cardíaca derecha o biventricular y
pueden ocurrir embolias por trombos murales en el cerebro u
otras zonas.
Los enfermos con megaesófago refieren disfagia, odinofagia,
dolor torácico y regurgitación. Puede haber bronco aspiración
especialmente durante el sueño y son frecuentes los episodios
repetidos de neumonitis por esta causa.
Los enfermos con megacolon manifiestan dolor abdominal y
estreñimiento crónico. El megacolon avanzado puede
provocar obstrucción, vólvulos, septicemia y muerte.
519
DIAGNÓSTICO
ENFERMEDAD AGUDA.
Requiere la detección de los parásitos. El examen microscópico
de la sangre fresca con anticoagulante o de la capa leucocítica
es la forma más sencilla de descubrir los microorganismos.
También se observan en frotis de sangre finos o gruesos
teñidos con Giemsa.
Si son infructuosos los intentos de visualizar los organismos se
puede recurrir a la reacción en cadena de la polimerasa o al
hemocultivo en medios especializados. El hemocultivo tiene la
desventaja de que se necesitan semanas para obtener
resultados positivos.
Los métodos serológicos NO son útiles para el diagnóstico de
la enfermedad aguda.
ENFERMEDAD CRÓNICA.
Se diagnostica al detectar anticuerpos específicos que se fijan
a antígenos de T. cruzi. NO es indispensable demostrar la
presencia del parásito.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Chagas no es satisfactorio.
Durante muchos años solo se ha contado con dos fármacos: el
nifurtimox y el benznidazol, por desgracia no son eficaces a
menudo causas efectos adversos graves.
ENFERMEDAD CRÓNICA.
Los índices de curación parasitológica en personas con
infección crónica son de menos del 10%. El consenso actual es
que todas las personas infectadas con T. cruzi de hasta 18 años
de edad, deben recibir benznidazol o nifurtimox.
El trasplante de corazón constituye una opción para personas
con cardiopatía chagásica terminal. El índice de supervivencia
de los pacientes es mayor que el de las personas en quienes se
realiza el trasplante por otras razones.
PREVENCIÓN
El control de la transmisión depende de la disminución de la
población domiciliaria del vector, a través de los programas de
fumigación con insecticidas, mejoras a las condiciones de la
vivienda y sensibilización de las personas vulnerables.
El personal de laboratorio que trabaja con T. cruzi y con
vectores infectados debe usar guantes y protección ocular.
BIBLIOGRAFÍA
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 17 edición, en español.

ENFERMEDAD AGUDA.
El nifurtimox acorta notablemente la duración de los síntomas
y de la parasitemia y disminuye el índice de la mortalidad. Sin
embargo los estudios demuestran que solo el 70% de las
infecciones agudas se curan parasitológicamente con un ciclo
completo de tratamiento.
Se debe iniciar cuanto antes en la fase aguda y los efectos
secundarios habituales son: dolor abdominal, anorexia,
nauseas, vómito y pérdida de peso. Las posibles reacciones
neurológicas son: inquietud, desorientación, insomnio,
espasmos, parestesias, convulsiones y polineuritis.
La dosis diaria aconsejada en el adulto es 8-10mg/kg, para los
adolescentes 12.5-15mg/Kg y para los niños de uno a diez
años, 15-20mg/kg. El fármaco se administra por vía oral, divido
en cuatro tomas diarias y el tratamiento se debe mantener
entre 90 y 120 días.
La eficacia del Benznidazol es similar a la del nifurtimox; se ha
notificado un pindice de curación de 90% en lactantes con
infección congénita tratados antes de cumplir 12 meses de
edad. Algunos efectos adversos son neuropatía periférica,
erupciones y granulocitopenia. Lo dosis oral recomendada es
de 5mg/kg/día, por 60 días. En los países de américa latina se
considera el benznidazol como el fármaco más indicado.

Indice
520
79. CHIKUNGUNYA
Alejandro Rojas Chávez, alerojasch@hotmail.com
Chikunguya: CHIKV

Resumen (única informac del Harrison)

Etiología: virus chikinguya
Es una enfermedad endémica de África y se ha
extendido a Asia recientemente
Se transmite por medio del mosquito Aedes
aegypti, Aedes albopictus.
PI: 2-3 días
Descripción: erupción maculopapulosa, de
predominio en cara y miembros superiores. Hay
fiebre, escalofríos, sx generales como cefalea,
EPIDEMIOLOGÍA
fotofobia, hiperemia conjuntival, anorexia, dolor
abdominal a. Transmisión:
Se acompaña de artralgias migratorias Picadura del mosquito Aedes aegypti, Aedes albopictus.
poliarticulares sobre todo en articulaciones
pequeñas. Puede transmitirse durante el III trimestres del embarazo e
Puede haber epistaxis o petequias, pero la incluso durante el parto si se encuentra en la fase virémica.
enfermedad no es una causa frecuente de fiebre Otras: incluye transfusiones sanguíneas, por agujas
hemorrágica. contaminadas.
Recuperación lenta, incluso la rigidez y dolor b. Reservorio: el reservorio principal son los humanos, aunque
articular puede durar varios años se ha descrito en roedores, otros primates, aves…
DEFINICIÓN
c.Periodo Incubación: 1-12 d, en promedio de 3-7 d
Enfermedad febril aguda causada por el virus Chikunguya
Al tratarse de un virus transmitido por artrópodos, transmitido
(virus ARN del género Alfavirus), transmitida por la picadura
por la hembra del mosquito Aedes, su ciclo de replicación es
del género Aedes. Afecta a todos los grupos de edad y a ambos
enfermo-mosquito-sano. Tiene una fase de replicación
sexos. La fiebre se caracteriza por una alta carga virémica y
extrínseca cuando la hembra pica a una persona infectada, y
cambios en los laboratorios como linfopenia y
luego un periodo intrínseco cuando la hembra infectada pica a
trombocitopenia
otro huésped.
Se han descrito dos ciclos de replicación del virus: uno silvestre
CICLO REPLICACIÓN en África y uno de áreas urbanas en Asia y el resto del mundo.
Virus de la familia Togaviridae, tiene una estructura
icosaedrica y envuelta por lípidos. Es sensible a la desecación y
a temperaturas mayores a los 58 grados. Es un virus ARN.
El virus entra a la célula por medio de endocitosis por un
mecanismo dependiente del pH.
Tiene dos proteínas que se encargan de unirse a las células y
llevar a cabo la fusión: E1 y E2. La E2 sirve para el anclaje La E1
ayuda a la fusión mediante un proceso dependiente de pH
ácido, permitiendo cambios conformacionales en la cubierta
viral. Además, se requiere colesterol tanto para la fusión como
para la germinación del virus de la célula huésped.
Existe 5 proteínas estructurales claves: C, E3, E2, 6k, E1;
necesarias para el ensamblaje y gemación del virus d. Factores que favorecen la transmisión:
Incluye: clima tropical, fenómeno del Niño y la Niña, manejo
inadecuado de desechos, agua almacenada

Indice
521

PATOGÉNESIS
El virus tiene afinidad por células endoteliales, fibroblastos,
macrófagos, mientras que células linfoides y monocitos son
poco susceptibles a él.
La carga viral y la mortalidad son indicadores muy
convenientes para la actividad antiviral. Además, mediante
modelos animales, se vio que la respuesta inmune está
asociado a la vía de IFN-α. En aquellos casos donde donde no
haya una respuesta a IFN α, se dan cuadro hemorrágicos y
shock.
La viremia se pueden encontrar positivas alrededor de los días
1-6, y la replicación puede ser detectada durante la primer
semana, según modelos animales con monos. Al día 7-9, el
virus ya se puede detectar en todos los órganos, y el material
genético del virus puede ser encontrado hasta 3 meses
después.
Ciertos estudios demostraron que los virus se pueden
encontrar en algunos tejidos días después de que no se hallen
en sangre.
CUADRO CLÍNICO
Sx principales:
-Fiebre: inicio súbito, mayor a 38,5 C, resuelve en 3-5 d
-Poliartralgias principalmente en articulaciones pequeñas,
simétrica. Intensidad variable. Aunque es raro puede haber
derrame articular.
-Rash: tipo maculo papular eritematoso de predominio tronco
y extremidades, el cual desaparece a la digitopresión. Dura 3-
7d
Otros síntomas: cefalea, dolor espalda, mialgias, náuseas y
vómitos, conjuntivitis.
Manifestaciones pediátricas
 Neonatos:
Los niños nacidos de madres infectadas tienen un riesgo de
contraer la enfermedad hasta en un 50% durante el periparto,
Indice
pero las manifestaciones aparecen desde el 3 hasta el 5 día.
Tienen: fiebre, problemas para la alimentación, irritabilidad,
edema distal, manifestaciones en piel. Las formas más graves
pueden ir desde dificultad respiratoria, CID, shock
hipovolémico, convulsiones y miocarditis.
En el hemograma, puede haber linfopenia y plaquetopenia.
 Infantes
Fiebre, síntomas constitucionales como letargia, irritabilidad.
Respeta cara y cavidad oral.
 Escolares/adolescentes
Fiebre, conjuntivitis, edema palpebral, artritis-artralgias,
adenopatías. Las manifestaciones reumáticas son menos
frecuentes que en el adulto. Pueden haber manifestaciones
atípicas como diarrea, vómito, convulsiones, púrpura,
dermatitis bulosa.
MANIFESTACIONES SUBA GUDAS Y CRÓNICAS
Fase subaguda: posterior a los 10 d y pueden extenderse hasta
por 3 meses. Reaparecen los síntomas caracterizados por
poliartritis distal, exacerbación dolor, tensinovitis, sd túnel
carpal, burisits, sd Reynaud, debilidad crónica
Fase crónica: síntomas persistentes por más de 3 meses hasta
18 meses-3 años. Generalmente, no hay cambios significativos
en radiografías o laboratorios.
Factores riesgo cronicidad: mayores de 65 años., fases agudas
severas, APP de artropatías, embarazo
Sx: dolor crónico, artralgias (incluso puede haber destrucción
articular), fatiga, depresión.
MANIFESTACIONES INUS UALES: EN 0,3% DE LOS
CASOS
Neurológico: meningitis, encefalopatía, Guillain Barré, paresia,
parálisis, neuropatía, sd cerebeloso
Ocular: neuritis óptica, iridociclitis, episcleritis, retinitis, uveítis
Cardiovasc: miocarditis, pericarditis, insuf cardiaca, arritmias,
IAM
Dermatológico: hiperpigmentación fotosensible, úlceras.
Renal: nefritis, IRA
Otros: discrasias sanguíneas, neumonía, insuf respiratoria,
hepatitis, pancreatitis, SIADH, hipoadrenalismo.
522
MANIFESTACIONES EN EL EMBARAZO influenza, leptospirosis, rickettsiosis, malaria, rubeola,
infección por VIH, mononucleosis, hepatitis, sepsis, fiebre
I trimestre: riesgo de abortos tifoidea, Kawasaki, fiebre amarilla, sarampión, hantavirus,
Riesgo es mucho mayor en el parto parvovirus.

Cesárea no es un factor protector

Tratar de posponer el embarazo hasta 7 d posteriores a la
etapa aguda
Manifestaciones graves de la enfermedad
Falla respiratoria: neumonía, edema pulmonar
Descompensación cardiaca, miocarditis
Meningoencefalitis, hepatitis
Descamación y lesiones bulosas en piel
Grupos de riesgo de gravedad
 Neonatos,
 Menores de un año
 Mayores 65 años
 Comorbilidades: DM, HTA, IRC, TB,
inmunosupresión, drepanocitosis
 Embarazo
 Malaria: ha habido exposición en un área endémica,
Presenta anemia, bilirrubina > 1,3 mg/dl.Triada:
fiebre, trombocitopenia, esplenomegalia en
pacientes provenientes de zonas endémicas.
 Influenza: sx respiratorios como tos, disnea. Tienen
fiebre, malestar general, mialgias y artraglias
 Fiebre amarilla: PI de 3-4 d. Tienen síntomas como
fiebre alta, cefalea, fotofobia, anorexia, náuseas,
vómitos, esplenomegalia. Puede haber disfunción
hepática, renal o del SNC así como hemorragias,
alcanzando tasas de mortalidad del 50%
 Leptospirosis: posterior a la exposición ambiental, se
da un cuadro de fiebre, mialgias, cefalea, diarrea y
conjuntivitis. Es raro la presencia de artralgias
 Sarampión: tos, conjuntivitis, coriza, fiebre, manchas
cáncer,
de Koplik, exantema maculopapular
 Dengue: principal dx diferencial

Signos de alarma
 Intolerancia vía oral o vómitos frecuentes
 Posibilidad co infección con dengue
 Fiebre persistente mayor a 5 d
*Ninguno es propio del CHIKV propiamente

TRATAMIENTO
LABORATORIOS
El manejo es sintomático
Hemograma: linfopenia moderada-severa, trombocitopenia
leve
PREVENCIÓN:
Aumento PCR, VES, función hepática alterada
 Uso repelente
Otros: función renal, electrolitos
 Procurar no tener agua estancada
Si la muestra de suero enviada al INCIENSA para su análisis
tiene menos de 5 días de evolución, se utiliza PCR  Evitar que un paciente en fase aguda sea picado por
un mosquito para evitar infección de otros.
Si la muestra tiene de 6-10 días, se procesa mediante un ELISA
donde se detectan IgM e IgG anti CHIKV. Las concentraciones  Utilizar ropa que reduzca la exposición de la piel a los
de IgM alcanzan su máximo pico a las 3-5 semanas, durando vectores
hasta 2 meses

DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL

Algunos diagnósticos que deben ser excluidos son: dengue,

artritis reumatoidea juvenil, artritis postinfecciosa, meningitis,
Indice
523
TRATAMIENTO: Detección ácido nucleicos, seroconversión o aumento
del título de Ac, aislamiento viral”
Hidratación
Uso de acetaminofén como analgésico de primera opción a BIBLIOGRAFÍA
dosis de 500mg -1 g cada 6 h para adultos; 15-20 mg/kg/dosis
Harrison. Principios de Medicina Interna 18 ed
en niños.
Chikunguya fever: epidemiology, clinical síndrome,
Antihistamínicos si hay prurito pathogenesis and therapy. Antiviral research, 2013
No se recomienda uso de aspirina u otro tipo de AINES en la Lineamientos para la organización de la atención y manejo de
fase febril
los pacientes con Chikunguya, CCSS, 2014
Un peq grupo de pacientes cursan con dolor neuropático
Chikunguya: protocolo de vigilancia y manejo clínico,
responden a antiepilépticos y antidepresivos
Ministerio de Salud, 2014
Tratar el dolor articular con tramadol
Casos subagudos o crónicos, se pueden tratan con AINES, si no
responden deben referirse a reumatología donde se pueden
tratar con esteroides por un corto plazo, antipalúdicos como
hidroxicloroquina (no se usan en fase aguda) o metrotexate
No existe alguna vacuna para su prevención

Criterios referir a un centro hospitalario:

 Comorbilidades descompensadas
 Manifestaciones atípicas de alto riesgo
 Co infección con dengue
 Intolerancia vía oral
 Embarazo
 Dolor crónico persistente
 Depresión

PROCEDIMIENTOS DE VI GILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA

Paciente con CHIKV es de declaración obligatoria individual

Definición de caso
->Caso sospechoso
“Todo persona que inicia con fiebre mayor a 38,5 C, artralgias
o artritis de forma aguda menor a 10 d, no explicadas por otra
condición médica que reside o ha visitado áreas endémicas o
epidémicas en las últimas 2 semanas

->Caso probable
“Todo sospechoso con un resultado IgM positivo

->Caso confirmado
“Cualquier sospechoso con resultado positivo por:
Indice
524
80. SÍNDROME FEBRIL
Abigail González, abigonzalezc@gmail.com
FOD: Fiebre de origen desconocido, IL: Interleuquina, TNF:
Factor de necrosis tumoral, VES: Velocidad de
eritrosedimentación, AINES: Antiinflamatorio no esteroideo,
EBV: Epstein-Barr virus, CMV: Citomegalovirus, IMAO:
Inhibidores de la monoaminooxidasa, ISRS: Inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina.
 Hipertermia. Incremento no controlado de la
temperatura corporal que sobrepasa la capacidad del
cuerpo para perder calor sin ningún cambio en el
punto termostático hipotalámico. La hipertermia no
conlleva la formación de moléculas pirógenas.
 Pirógeno. Toda sustancia productora de fiebre,
incluidos pirógenos exógenos (p. ej., toxinas
microbianas, lipopolisacárido, superantígenos) y
citocinas pirógenas (p. ej., IL-1, IL-6, TNF).

FIEBRE
DEFINICIONES
 Temperatura. El centro termorregulador
hipotalámico equilibra el exceso de producción de PATOGENIA
calor generado por la actividad metabólica en El punto termostático hipotalámico aumenta y ocasiona
musculo e hígado disipando el calor de la piel y los vasoconstricción periférica (es decir, conservación del calor). El
pulmones para mantener una temperatura corporal paciente siente frío a consecuencia de la desviación de la
normal de 36.8°C ± 0.4°C, con una variación diurna sangre hacia los órganos internos. Los mecanismos de
(más baja en el horario A.M. y más alta en el horario producción de calor (p. ej., estremecimiento, aumento de la
P.M.). termogénesis hepática) ayudan a incrementar la temperatura
 Fiebre. Una elevación de la temperatura corporal corporal hasta el nuevo punto termostático. Los incrementos
(>37.2°C por la mañana y >37.7°C por la noche) junto de la prostaglandina E2 en sangre periférica contribuyen a las
con un incremento del punto termostático mialgias y artralgias inespecíficas que a menudo acompañan a
hipotalámico. la fiebre. Cuando el punto termostático vuelve a disminuir por
 Fiebre de origen desconocido (FOD). Por lo general la resolución o el tratamiento de la fiebre, comienzan los
designa temperaturas >38.3°C en varias ocasiones procesos de perdida de calor (es decir, vasodilatación
durante un periodo definido y los estudios periférica y diaforesis).
diagnósticos no revelan su causa. La FOD se puede
clasificar también en varias categorías:
 FOD característica. Fiebre que dura más de tres
semanas en la que tres consultas externas, tres días
en el hospital o una semana de estudios ambulatorios
“congruentes y traumáticos” no permiten dilucidar
una causa.
 FOD hospitalaria. Por lo menos tres días de
investigación diagnostica y dos días de incubación en
cultivo no logran determinar una causa de la fiebre en
un paciente hospitalizado que no tiene infección
durante la hospitalización.
 FOD neutropénica. Por lo menos tres días de
investigación diagnostica y dos días de incubación en
cultivo no logran dilucidar una causa de fiebre en un
paciente con recuento de neutrófilos <500/μl o es de
esperar que disminuya a esa cifra en un lapso de uno
a dos días. Figura 1. Cronología de hechos necesarios para inducir la
 FOD relacionada con VIH. Fiebre en un paciente fiebre.
infectado por VIH, que dura >4 semanas en pacientes ABREVIATURAS: AMP, 5 -monofosfato de adenosina; IFN,
externos o >3 días en pacientes hospitalizados, en los interferón; IL, interleucina; PGE2, prostaglandina E2; TNF, factor de
que la investigación apropiada (lo que comprende la necrosis tumoral.
incubación de cultivos durante dos días) no revela
ninguna causa.
 Hiperpirexia. Temperatura >41.5°C que pueden
presentarse con infecciones graves pero que son más CAUSA
frecuentes en caso de hemorragias del sistema
La mayor parte de las fiebres se relacionan con infecciones
nervioso central.
auto-limitadas (por lo general virales) y obedecen a causas que
son fáciles de identificar.
Indice
525
ESTUDIO DEL PACIENTE
 Anamnesis. Es necesario un interrogatorio detallado
con especial atención a la sucesión cronológica de las
manifestaciones clínicas (p. ej., en caso de exantema,
lugar de inicio y dirección y rapidez de diseminación;
véase adelante) y la relación de síntomas con los
fármacos, la exposición a mascotas, el contacto con
enfermos, contactos sexuales, viajes, traumatismo y
si el paciente es portador de prótesis.
 Exploración física. Esta debe ser minuciosa. Se utiliza
una región constante para tomar las temperaturas. Se
observan las posibles disociaciones de temperatura y
pulso (bradicardia relativa); a veces se presentan, por
ejemplo, en caso de fiebre tifoidea, brucelosis,
leptospirosis o fiebre artificial. Se presta atención
detallada a cualquier exantema y se definen con
precisión sus características sobresalientes.
1. Tipo de lesión (p. ej., macula, pápula, nódulo,
vesícula, pústula, purpura, ulcera), configuración (p.
ej., anular o en diana), disposición, distribución (p. ej.,
central o periférica).
2. Clasificación del exantema.
a) Exantemas maculopapulosos de distribución central
(p. ej., exantemas virales, erupciones exantematosas
provocadas por fármacos).
b) Exantemas periféricos (p. ej., fiebre exantemática de
las Montañas Rocallosas, sífilis secundaria,
endocarditis bacteriana.
c) Eritemas descamativos confluentes (p. ej., síndrome
de choque toxico).
d) Exantemas vesiculobulosos (p. ej., varicela, infección
primaria por HSV, ectima gangrenoso).
e) Exantemas seudourticariales. Cuando hay fiebre, por
lo general por vasculitis urticarial a consecuencia de
enfermedad por suero, enfermedades del tejido
conjuntivo, infecciones (virus de la hepatitis B,
enterovirus o parásitos) o neoplasias malignas (sobre
todo linfoma).
f) Erupciones nodulares (p. ej., infección micótica
diseminada, eritema nodular, síndrome de Sweet).
g) Erupciones purpúricas (p. ej., meningococemia, fiebre
hemorrágica viral, gonococemia diseminada).
h) Erupciones con ulceras o escaras (p. ej.,
enfermedades por rickettsias, tularemia, carbunco).
 Pruebas de laboratorio. Biometría hemática completa
con diferencial, VES y proteína C reactiva; otras
pruebas dependerán de los antecedentes y la
exploración física.
Indice
TRATAMIENTO
 Se pueden utilizar antipiréticos en las infecciones virales o
bacterianas frecuentes y pueden aliviar los síntomas sin
lentificar la resolución de la infección. No obstante, puede
ser útil no administrar antipiréticos, para valorar la eficacia
de un antibiótico especifico o para diagnosticar trastornos
con disociaciones de la temperatura y el pulso o fiebres
recidivantes (p. ej., infección por Plasmodium o de
Borrelia sp).
 Se recomienda el tratamiento de la fiebre en pacientes con
alteraciones preexistentes de la función cardiaca, pulmonar
o del sistema nervioso central para reducir la demanda de
oxígeno.
 Ácido acetilsalicílico, AINES y glucocorticoides son
antipiréticos eficaces. Se prefiere el paracetamol porque no
encubre los signos de inflamación, no altera la función de
las plaquetas y no se acompaña de síndrome de Reye.
 Los pacientes con hiperpirexia se tratan con sabanas
enfriadoras además de los antipiréticos orales.
FIEBRE DE ORIGEN DES CONOCIDO
ETIOLOGÍA
Las posibles causas difieren según la categoría de FOD.
 FOD característica. Las causas a valorar son:
o Infección, por ejemplo tuberculosis extra
pulmonar; infección por EBV, CMV o VIH;
abscesos ocultos; endocarditis;
enfermedades micóticas. Las infecciones
siguen siendo una causa principal
diagnosticable de FOD y contribuyen a
alrededor de 25% de los casos en estudios
recientes.
o Neoplasias, por ejemplo, adenocarcinoma
de colon.
o Enfermedades inflamatorias no infecciosas
diversas, por ejemplo, enfermedades
reumatológicas sistémicas, vasculitis,
enfermedades granulomatosas. En los
pacientes >50 años de edad, la arteritis de
células gigantes contribuye con 15 a 20% de
los casos de FOD.
o Enfermedades diversas, por ejemplo
embolia pulmonar, síndromes febriles
hereditarios, fiebre medicamentosa, fiebres
artificiales.
 FOD hospitalaria. Más de 50% de los casos se deben a
infección (p. ej., cuerpos extraños infectados o
catéteres, colitis por Clostridium difficile, sinusitis).
Las causas no infecciosas (p. ej., fiebre
medicamentosa, embolia pulmonar, colecistitis
alitiásica) representan cerca de 25% de los casos.
526
  FOD neutropénica. Más de 50 a 60% de aquellos con
neutropenia febril está infectado y 20% tiene
bacteriemia. Son comunes las infecciones por
Candida y Aspergillus.
 FOD relacionada con VIH. Más de 80% de los
pacientes tiene infección y la causa infecciosa
específica depende del grado de inmunodepresión y
de la región geográfica. La fiebre medicamentosa y el
linfoma también son posibles causas.
ESTUDIO DEL PACIENTE
En la investigación diagnostica se debe considerar el país de
origen del paciente, los viajes recientes y a lugares distantes,
las exposiciones ambientales relacionadas con pasatiempos y
mascotas. En la Figura 2 se ilustra una valoración diagnostica
de la FOD.
a. Los indicios clave potencialmente diagnósticos pueden ser
hallazgos clave en los antecedentes, signos localizados o
síntomas clave.
b. La biopsia hepática con aguja así como cualquier otro tejido
se utiliza dependiendo de los indicios clave “potencialmente
diagnósticos”.
c. Las pruebas penetrantes podrían comprender laparoscopia.
Indice
d. El tratamiento empírico es el último recurso, dado el
pronóstico favorable de la mayoría de los pacientes con FOD
que persisten sin ningún diagnóstico.
Figura 2. Valoración del paciente con FOD característica.
ABREVIATURAS: ANA, anticuerpo antinuclear; CBC,
biometría hemática completa; CMV, citomegalovirus; CRP,
proteína C reactiva; Diff, diferencial; EBV, virus de Epstein-
Barr; ESR, velocidad de sedimentación globular; FDG,
fluorodesoxiglucosa F18; NSAID, antiinflamatorios no
esteroideos; PET, tomografía por emisión de positrones; PMN,
leucocitos polimorfonucleares; PPD, derivado de proteína
purificada; SPEP, electroforesis de proteína en suero; TIBC,
capacidad total de fijación de hierro; VDRL, prueba de los
Venereal Disease Research Laboratory.
TRATAMIENTO
En los pacientes con FOD característica es importante la
observación continua y la exploración y evitar el tratamiento
empírico de “escopetazo”.
 La inestabilidad de los signos vitales, la neutropenia y
los trastornos inmunodeficientes pueden ser motivo
para administrar tratamiento empírico anti infeccioso
en una etapa más temprana.
 Se evita la administración de glucocorticoides y AINES
a menos que se haya descartado en gran parte la
infección y a menos que las enfermedades
inflamatorias sean probables y debilitantes o
potencialmente peligrosas.
PRONÓSTICO
Cuando no se identifica ningún origen subyacente de la FOD
después de la observación prolongada (>6 meses), el
pronóstico por lo general es favorable.
527
HIPERTERMIA
CAUSAS
Cuadro 1. Causas de síndromes de hipertermia
La exposición al calor exógeno (p. ej., insolación) y la
producción de calor endógeno (p. ej., hipertermia provocada
por fármacos, hipertermia maligna) son dos mecanismos
mediante los cuales la hipertermia puede originar
temperaturas internas peligrosamente altas.
 Insolación: insuficiencia termorreguladora asociada a
un ambiente tibio; puede clasificarse como de
esfuerzo (p. ej., por ejercicio en condiciones de gran
calor o humedad) o de no esfuerzo (que por lo general
ocurre en niños muy pequeños o en ancianos durante
ondas de calor).
 Hipertermia provocada por fármacos: causada por
fármacos como inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO), antidepresivos tricíclicos, anfetaminas y
cocaína y otros fármacos ilícitos.
 Hipertermia maligna: respuesta hipertérmica y
sistémica (p. ej., rigidez muscular, rabdomiólisis,
inestabilidad cardiovascular) en pacientes con una
anomalía genética que produce un incremento rápido
del calcio intracelular en respuesta a los anestésicos
por inhalación o a la succinilcolina. Este trastorno
poco común suele ser letal.
 Síndrome neuroléptico maligno: causado por la
administración de neurolépticos (p. ej., haloperidol) o
Indice
la suspensión de fármacos dopaminérgicos y que se
caracteriza por rigidez muscular en “tubería de
plomo”, efectos secundarios extra piramidales,
perdida de la regulación autonómica e hipertermia.
 Síndrome serotoninérgico: causado por inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),
IMAO y otros fármacos serotoninérgicos. Este
síndrome puede distinguirse clínicamente del
síndrome neuroléptico maligno por la presentación
de diarrea, temblores y mioclono más que por la
rigidez en tubería de plomo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Temperatura central alta asociada a un antecedente
pertinente (exposición al calor, determinados fármacos) y
sequedad de la piel, alucinaciones, delirio, dilatación pupilar,
rigidez muscular o incremento de las concentraciones de
creatina fosfocinasa.
DIAGNÓSTICO
Puede ser difícil distinguir la fiebre de la hipertermia. Los
antecedentes clínicos suelen ser muy útiles (p. ej., un
antecedente de exposición al calor o tratamiento con fármacos
que interfieren en la termorregulación).
 Los pacientes hipertérmicos tienen piel seca y
caliente; los antipiréticos no reducen la temperatura
corporal.
 Los pacientes febriles pueden tener piel fría (a
consecuencia de la vasoconstricción) o piel caliente y
húmeda; los antipiréticos por lo general producen
alguna reducción de la temperatura corporal.
TRATAMIENTO
 Enfriamiento físico por medios físicos externos (p. ej.,
aplicación de esponjas, ventiladores, sabanas
enfriadoras, baños de hielo) o enfriamiento interno
(p. ej., lavado gástrico o peritoneal con solución salina
helada). En casos extremos, será necesaria
hemodiálisis o derivación cardiopulmonar con
enfriamiento de la sangre.
 Líquidos IV, dado el riesgo de deshidratación.
 Se pueden utilizar fármacos si es lo apropiado.
 La hipertermia maligna, el síndrome neuroléptico
maligno y la hipertermia provocada por fármacos se
han de tratar con dantroleno (1 a 2.5 mg/kg IV cada 6
h durante un mínimo de 24 a 48 h); el dantroleno
también es útil en el síndrome serotoninérgico y en la
tirotoxicosis.
 El síndrome neuroléptico maligno también se puede
tratar con bromocriptina, levodopa, amantadina o
nifedipino o mediante la parálisis muscular provocada
con curare y pancuronio.
 La sobredosis de antidepresivo tricíclico se puede
tratar con fisostigmina.
528
REFERENCIAS
1. Longo, D. et al. (2012) Harrison: Principios de
Medicina Interna. 18° Edición. México, D.F.: McGraw
Hill. Páginas 143-164.

Indice
529
 81. SEPSIS
Gabriel Hernández, gabrielhdez93@gmail.com
Abreviaciones
Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), microorganismos
(MO), coagulación intravascular diseminada (CID).
DEFINICIONES
Este documento se basa en las definiciones clásicas.
Definiciones Clásicas
Infección: Respuesta inflamatoria
asociada a la presencia de MO en
un sitio generalmente estéril, o
por sobrecrecimiento de MO en
un lugar no estéril.
Bacteremia: Presencia de
bacterias viables en sangre
evidenciada por hemocultivo. No
sugiere sepsis, pueden ser
transitorias y sin importancia
clínica
Respuesta inflamatoria
sistémica
2 o > de las siguientes:
Fiebre >38°C o hipotermia <36°C
Taquipnea >20 rpm/ PaCO2
<32mmHg
FC> 90 lpm
Leucocitosis > 12000/mm3/
leucopenia (<4000mm3)/ > 10%
bandas
Sepsis: SIRS asociado a infección.
Sepsis severa: sepsis con
evidencia de falla de órganos
Shock Séptico: Sepsis
acompañado por hipotensión
refractario a corrección con
fluidos por al menos durante 1
hora
o;
Necesidad de utilizar
vasopresores para mantener
PAS<90mmHg o PAM<70mmHg.
Se habla de refractario si persiste
por más de 1 hora sin responder
a fluidoterapia
Indice
Las definiciones propuestas para sepsis carecen de
especificidad, dado que la respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS) puede presentarse no solo en procesos infecciosos, sino
que también puede verse implicada en procesos traumáticos,
pancreatitis, pacientes quemados, vasculitis, consumo de
sustancias tóxicas, etc.
ETIOLOGÍA
La invasión de MO al torrente sanguíneo no es esencial, dado
que la inflamación local puede desencadenar disfunción de
órganos a distancia e hipotensión. De hecho, los hemocultivos
solo están positivos en un 20-40% de los casos de sepsis severa
Definiciones Nuevas y 40-70% de los casos de shock séptico.
Infección severa
En orden de frecuencia, las causas más comunes son
(clásicamente sepsis):
infección con 1. Neumonía
inflamación sistémica 2. Infección del tracto urinario
3. Infección intrabdominal
sin lesión de otros
En orden de frecuencia, los agentes causales más comunes son
órganos remotos al sitio
de infección - Bacilos gram negativos, siendo E. coli y Pseudomonas
Sepsis (clásicamente los más frecuentes
sepsis severa): proceso - Cocos gram positivos, siendo S. aureus el más
infeccioso caracterizado frecuente
por lesión tisular - Hongos, siendo Candida el más frecuente.
producto de
hipoperfusión y FISIOPATOLOGÍA
disregulación inmune  La sepsis implica una adaptación sistémica
inadecuada en respuesta a la presencia de un MO, la
cual es determinada genéticamente. Por tanto, hay
factores tanto del hospedero como del MO que
determinan la respuesta. Entre factores de riesgo de
severidad del huésped se incluye la inmunosupresión,
patologías crónicas y extremos de edad.
 Hay una invasión por uno o múltiples agentes
patógenos que atraviesan las barreras epiteliales en
un tejido determinado, evaden el aclaramiento por
defensas innatas humorales y celulares, y se presenta
la infección. Las células mieloides del sistema inmune
innato reconocer a los patógenos a través de
receptores de patrones de reconocimiento (como
receptores toll-like) en la superficie de células y
compartimientos endosomales.
 Receptores Toll-like reconocen partículas de los MO,
como el lipopolisacarido (LPS) de bacterias gram
negativas, lipopeptidos de bacterias gram positivas,
B-glucanos de pared celular de fungi, ARN y proteínas
virales, flagelos bacterianos y o bien, DAMPs (damage
associated molecular patterns), que son estructuras
intracelulares que son liberadas producto de daño
celular y estimulan una respuesta inflamatoria.
 El reconocimiento de los agentes patógenos
desencadena la producción y liberación de citoquinas
(TNF-a, IL-1B, IL12, IL17), quimioquinas, prostanoides,
leucotrienos, etc, que aumentan el flujo sanguíneo al
tejido infectado, aumento de la permeabilidad
vascular, reclutamiento de neutrófilos y otras células
530
 al sitio de infección, con estimulación de vías
nociceptivas.
 A nivel sistémico, se activan vías proinflamatorias
como antiinflamatorias a través de citoquinas, hay
señalización al eje hipotálamo-hipófisis-adrenal,
activación de la cascada de la coagulación, activación
endotelial; donde el endotelio se vuelve
procoagulante y proadherente a plaquetas y
neutrófilos. Los neutrófilos liberan proteasas,
citoquinas y especies reactivas de oxígeno y
prostanoides vasoactivos, todo esto genera daño
endotelial.
 La oxido-nitrico sintasa se induce por citoquinas,
generando producción masiva de NO, generando
vasodilatación y aumento de permeabilidad. El NO se
combina con especies reactivas de oxígeno,
generando sustancias dañinas que llevan a daño
mitocondrial y apoptosis.
 Estos son los mecanismos que llevan a injuria de
órganos, e hipotensión sistémica, por tanto,
hipoperfusión y shock. La secuencia usual de
compromiso de órganos inicia con compromiso
circulatorio (taquicardia que antecede hipotensión),
luego un compromiso secundario se produce en
riñones, luego en sistema respiratorio, encefalopatía
y un compromiso terciario de hígado y sistema de
coagulación.
CARS (SINDROME DE RESPUESTA ANTIINFLAMATORIA
COMPENSATORIA)
A pesar de que la respuesta es tanto proinflamatoria como
antiinflamatoria, se ha visto que hay predominio de la última.
Tardíamente, la respuesta sistémica de manera sostenida lleva
a disfunción e inmunoparálisis. Se presenta:
 disfunción y apoptosis de linfocitos
 receptores de HLA reducidos
 inactivación de monocitos
 aumento de IL10 y PGE2
 hipotermia, leucopenia, anergia cutánea
 incapacidad de erradicar la infección
 infecciones secundarias
CLÍNICA
Es variable en cada paciente, las manifestaciones se
sobreimponen a los signos y síntomas de la infección primaria
del paciente. La mayoría presenta SIRS, sin embargo su forma
de presentación varía entre cada individuo.
 Desorientación, alteración del estado de consciencia;
particularmente en adultos mayores
 Adultos mayores, neonatos, pacientes alcohólicos o
en estados urémicos pueden no presentar fiebre.
 Taquipnea puede ser evidencia de compromiso
respiratorio o compensación de acidosis metabólica
con hiperventilación, produciendo alcalosis
Indice
respiratoria. A nivel pulmonar, puede haber hipoxia
marcada asociada a edema intersticial, inflamación o
inestabilidad hemodinámica. Puede desarrollarse
síndrome de distress respiratorio agudo, dado por
una PaO2 menos a 50mmHg y una FiO2 de más de
50%.
 La alteración del estado mental y miopatía asociada a
sepsis pueden llevara a compromiso muscular y poco
esfuerzo respiratorio ameritando ventilación
invasiva.
 Celulitis, pústulas, bulas u otras lesiones
hemorrágicas se pueden desarrollar al darse invasión
cutánea por bacterias o fungi, como también
producto de toxinas distribuidas en sangre.
 Inestabilidad hemodinámica: producto de bajo gasto
cardiaco, depleción de volumen y disminución de
resistencias vasculares periféricas.
 Hipotensión y taquicardia: los pacientes pueden
presentarse sin hipotermia inicialmente, dado que
hay vasodilatación sistémica y compensación
cardiaca, que si progresa el shock lleva a disfunción
miocárdica, bajo gasto y vasoconstricción periférica,
dando extremidades frías.
 Oliguria: por hipoperfusión renal o daño directo renal
por el proceso infeccioso-inflamatorio, puede indicar
IRA en desarrollo.
 Trombocitopenia y coagulopatía: pueden presentar
petequias o purpura. Puede producirse coagulación
intravascular diseminada (CID), con deposición de
trombina a través de la microcirculación. Pueden
haber hemorragias difusas producto de activación
excesiva y degradación de factores de coagulación.
 Lactoacidosis: debido a hipoperfusión con disfunción
mitocondrial y alteración en aclaramiento hepático
de ácido láctico.
 Ictericia con hiperbilirrubinemia directa y colestasis
debido a disfunción canalicular
 Insuficiencia suprarrenal: manifestada por
hipotensión refractaria a fluidoterapia.
531
 Criterios diagnósticos del 2012 de la SSC Harrison 19Ed

Variables Generales Sepsis Severa

Fiebre (> 38.3°C) Cardiovascular: PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg que
Hipotermia (< 36°C) responde a fluidoterapia IV
FC > 90 o más de 2 DS por arriba del valor normal para
la edad Renal: Oliguria <0.5 mL/kg/h por 1 h a pesar de
Taquipnea fluidoterapia IV
Alteración del estado mental
Edema significativo o balance positivo (> 20mL/kg en Respiratorio: PaO2/FiO2<250 o, si el pulmón es el
24hr) único orgando fallando, <200
Hiperglicemia (> 140mg/dL) en ausencia de diabetes
Hematológico: Plaquetas <80,000mm3 o disminución
Variables Inflamatorias del 50% respecto al valor más alto en los últimos 3 días
Leucocitosis > 12000 mm3
Leucopenia < 4000 mm3 Ácidosis metabólica no explicable: pH <7.30 o niveles
> 10% bandas de lactato >1,5 veces del valor normal reportado
PCR 2 DS por encima del valor normal
Procalcitonina en plasma 2 DS por encima del valor
normal

Variables Hemodinámicas
Hipotensión arterial (PAS < 90mm Hg, PAM < 70mm
Hg, o una disminución de PAS > 40mm Hg en adultos,
o disminución por debajo de 2 DS del valor normal
para la edad

Variables de Disfunción Orgánica

Hipoxemia Arterial (PaO2/Fio2 < 300)
Oliguria (< 0.5mL/kg/hr por al menos 2 horas a pesar
de fluidoterapia)
Aumento de Creatinina > 2mg/dL
Coagulopatía (INR > 1.5 or TTP > 60 s)
Íleo (ausencia de peristalsis)
Trombocitopenia (< 100,000 mm3)
Hiperbilirubinemia (BT > 2mg/dL)

Variables de Perfusión Tisular

Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
Disminución del llenado capilar

DIAGNÓSTICO  En caso de catéteres, se debe obtener una muestra de

 No hay prueba para el diagnóstico específico. Se
realiza mediante presencia confirmada o sospecha de
infección sumado a los datos de respuesta
inflamatoria sistémica y compromiso multiorgánico.
Se puede apoyar en criterios diagnósticos como los
que se encuentran en la tabla 2.
 El diagnóstico definitivo requiere la identificación del
agente causal en sangre o el sitio local de infección.
Se deben obtener al menos 2 muestras de sangre de
diferentes sitios de venopunción para hemocultivo.
cada lumen del catéter y otra por venopunción. Como
se menciono anteriormente, el diagnóstico definitivo
con el agente causal no siempre se obtiene,
especialmente cuando ha habido administración
previa de antibióticos.
 Se puede realizar PCR, tinciones gram, cultivo del
material del sitio primario de infección para
determinar la etiología microbiana.

Indice
532

TRATAMIENTO
- El manejo debe ser temprano, en la primera hora de
presentación. Para su éxito, requiere medidas
urgentes para tratar la infección, dar soporte
hemodinámico y respiratorio y remover o drenar
tejidos infectados.
- Antibioticoterapia (ver anexos): debe iniciarse tan
pronto las muestras hayan sido tomadas. Un retraso
mayor a 1 hora se asocia con peores tasas de
sobrevida. Debe iniciarse cobertura amplia empírica
contra gram positivos y negativos, con dosis máximas
recomendadas IV, ajustando el régimen en caso de IR.
Se debe dar el régimen por al menos 1 semana,
dependiendo del sitio de infección, el drenaje
quirúrgico adecuado, enfermedades concomitantes y
la susceptibilidad del agente. La ausencia de un
agente identificable no justifica descontinuar la
terapia, dado que se ha visto que es beneficiosa aún
con cultivos negativos.
- Remover fuente de infección: debe revisarse sitios
ocultos de infección como pulmones, abdomen y
tracto urinario. Considerar sinusitis en pacientes
intubados con métodos invasivos vía nasal. Se debe
remover catéteres y tomar cultivo del mismo.
- Medidas de soporte: restaurar soporte de oxígeno
adecuado a tejidos es la meta primordial.
→ Fluidoterapia IV: 1-2L de solución salina al 0,9% en
1-2h, evitando edema pulmonar al mantener
presión venosa central en 8-12cm H20 (mmHg).
Otras fuentes hablan de retos con 30ml/kg de
cristaloides en 15-30minutos en pacientes sépticos
con sospecha de depleción de volumen. Se tienen
como metas de resucitación una PAM ≥65 mm Hg,
SO2% en la vena cava superior ≥65 mm Hg, o
venosa mixta ≥65%. Se recomienda mantener una
excreción urinaria >0,5 ml/kg/h al dar fluidoterapia
continua, o administración de furosemida si es
necesario.
→ Si no hay mejoría en presiones, se debe dar
vasopresores, usando norepinefrina por vía
central. De segunda opción, epinefrina, y como
salvamento, vasopresina. En caso de bajo gasto
cardiaco, con altas presiones de llenado por
disfunción miocárdica se puede usar dobutamina.
→ Esteroides: debe sospecharse insuficiencia
suprarrenal en pacientes hipotensos que no
responden a resucitación con fluidos. Se administra
hidrocortisona (50mg IV cada 6h, y en caso de
mejoría en 24-48h se continua por 5-7 fías antes de
disminuir dosis y descontinuarla. Algunas fuentes
sugieren que debería usarse shock séptico
refractario (ausencia de respuesta a fluidoterapia y
vasopresores por más de una hora). No disminuyen
mortalidad, solo mejoran respuesta y hay
reversibilidad más temprana de shock.
Indice
→ Terapia ventilatoria: indicada en hipoxemia
progresiva, hipercapnia, deterioro neurológico,
fallo de músculos respiratorios. Taquipnea
sostenida >30 rpm es indicador de colapso
respiratorio inminente. La ventilación mecánica se
inicia para asegura oxigenación adecuada, desviar
la sangre de los músculos de la respiración,
prevenir aspiración orofaríngea y reducir poscarga
cardiaca. Se recomienda dar un volumen tidal de
6ml/kg.
→ Se recomienda dar profilaxis para ulcera
gastrointestinal por estrés con anti-H2 o bomba
inhibiora de protones.
→ Transfusión con glóbulos rojos: recomendada
generalmente cuando la hemoglobina desciende a
7g/dl o menos, con un nivel meta de 9g/dl en
adultos. Pacientes en CID requieres de transfusión
de plaquetas y plasma fresco congelado.
→ Hemodialisis intermitente/Hemofiltración veno-
venosa continua: indicada en pacientes
hipercatabólicos y en fallo renal agudo.
→ Heparina de bajo peso molecular: profilaxis para
trombosis venosa profunda. Usar medias de
compresión en u otros dispositivos de compresión
si está contraindicada la terapia con heparina.
→ Soporte nutricional: en bajas dosis, para reducir el
hipercatabolismo.
→ Mantener glicemia en 110-180mg/dl.
PRONÓSTICO
 20-35% de pacientes con sepsis severa y 40-60% de
pacientes con shock séptico muere en 30 días. Otros
mueren en 6 meses. Las muertes tardías resultar por
mal control de infección, inmunosupresión,
complicaciones del cuidado intensivo, fallo de
múltiples órganos, o la enfermedad de fondo del
paciente. La tasa de mortalidad es similar en aquellos
con cultivos positivos tanto negativos. Se pueden usar
sistemas pronósticos como el APACHE II. Factores
predictores de mal pronóstico incluyen extremos de
edad y condiciones de fondo. Daño cognitivo residual
puede presentarse en sobrevivientes,
particularmente adultos mayores.
BIBIOGRAFÍA:
 Clase de Sepsis, Infectología HSJD, 2015, Dr.
Villalobos.
 Principios de Medicina Interna, Harrison Ed19, 2015.
 Cecil Essentials of Medicine, 2015.
 Guías Surviving Sepsis Campaign 2012
533
Anexos

CLASE INFECTOLOGÍA HSJD 2015

SEPSIS PULMON ABDOMEN PIEL TGU MENINGES
ATB Penicilina o Aminoglucósido Vancomicina ± Aminoglucósido ± Penicilina/
empírico en cefalosporinas de (cefalosporinas Aminoglucósido Cefalosporinas 3a Cefalosporinas 3a ±
CR tercera generación 3a/ampicilina)+ / Oxacilina Ampicilina si
y cobertura para Metronidazol sospecha de Listeria
atípicos.
Cefalosporina + Vancomicina +
macrolido o ceftriaxona +
fluoroquinolona dexametasona
Nosocomial: cefalosporinas/carbapenémicos/vancomicina

HARRISON ED19
Condición Inmunocompetente Neutropenia <500 Esplenectomizado Drogas IV Sida
ATB 1. Piperacilina- 1. Imipenem- 1. Cefotaxime o 1. Vancomicina 1. Cefepime o
Empírico tazobactam cilastatina, o ceftriaxone. es esencial. piperacillin-
2. Imipenem- meropenem, o 2. Si es alérgico a tazobactam +
cilastatina, cefepime b-lactámicos, tobramicina
ertapenem, 2. Piperacilina- usar 2. Si alérgico a
meropenem tazobacam + Vancomicina + B-lactámicos,
3. Cefepime tobramicina. moxifloxacina ciprofloxacina
4. Alergia a B- Añadir o levofloxacina o
lactámicos: Vancomicina si 3. levofloxacina,
ciprofloxacina es paciente con + vancomicina
levofloxacina + riesgo de + tobramicina
clindamicina infección por
Añadir Vancomicina MRSA
a cada uno de los 3. Añadir
régimenes anteriores. tratamiendo
contra hongos
si paciente está
hipotenso, ha
recibido terapia
de amplia
cobertura atb o
permanece
febril por más
de 5 días
posterior a
inicio de atb.

Indice
534
83.1. CÓLERA  La fimbria corregulada por toxinas (TCP) es
importante para la sobrevivencia y colonización del
Alejandro Rojas Ch, alerojasch@hotmail.com I.delgado.
Abreviaciones: SRO: solución rehidratación oral; PI: periodo Los factores de virulencia son regulados por la proteína ToxR y
incubación. por el número de bacterias presente.
DEFINICIÓN En el I. delgado, se genera la toxina con una fracción A y una
B:
Enfermedad diarreica aguda causada por V.cholerae que
puede producir una deshidratación profunda y de rápido Fracción A: se transfiere ADP-ribosa a una proteína específica
avance que funciona como regulador de la ciclasa de adenilato y luego
se unen a la GTP. Por lo tanto, se aumenta la actividad de la
EPIDEMIOLOGÍA ciclasa y se produce acumulación del AMPc.
Enfermedad nativa de la India. Fracción B: se une a las células epiteliales para la liberación de
Predomina en zonas de pobreza o desplazados. la fracción A.

Afecta principalmente a niños en regiones endémicas. AMPc facilita la inhibición de la entrada de sodio a las
vellosidades y se activa la salida de cloruro, lo que lleva a un
Los casos se disparan en estaciones de alta temperatura y aumento de líquido y termina produciendo una diarrea acuosa
aumento de las precipitaciones. que puede llevar a un shock y acidosis metabólica
En África, se reportan más del 90% de los casos del mundo, sin En síntesis, la alteración de la ciclasa de adenilato es el
tener cifras exactas. principal mecanismo por el cual la toxina lleva a un exceso en
Los serogrupos O1/O139 son los que producen los cuadros la secreción de líquidos.
endémicos
CLÍNICA
Cada año, se producen 3 millones de casos de cólera que  Múltiples y diversas manifestaciones, que pueden ir
culminan en 100 mil muertes anuales. de un cuadro leve hasta un cuadro de diarrea letal y
En el caso de Latinoamérica, la última pandemia se dio en explosiva.
1991, por el biotipo Tor quien logró establecerse en fuentes de  Inicio repentino, de tipo acuosa, indolora. Puede
agua dulce. acompañarse de vómitos. No hay fiebre
 El volumen fecal pude llegar a los 250 ml/kg en 24h
Infección: PI: 24-48 h, contagio es por medio del consumo de  Heces: líquido claro “agua de arroz”, sin sangre, con
agua y alimentos contaminados. Afecta más a individuos del poco moco, olor no molesto.
grupo sanguíneo O y menos a los AB  Sx asoc a trastornos hidroelectrolíticos
 Sx asoc a deshidratación: hipotensión postural,
MICROBIOLOGÍA debilidad, taquicardia, disminución llenado capilar,
oliguria, pulsos débiles, hundimiento ojos,
V.cholerae es un bacilo gram negativo curvo, con flagelos muy somnolencia.
móviles, anaerobios.  Complicaciones: asoc a la pérdida de volumen como
insuficiencia renal y necrosis tubular aguda.
La especie se subdivide en 200 serogrupos según el LPS, donde
los principlaes son O1 y O139, causantes del cólera endémico
Grado deshidratación Manifestaciones
Se han definido dos biotipos para el serogupo O1 : el clásico y Leve Sed, <5% de pérdida de peso
El Tor
Moderada Sed, hipotensión postural,
Hábitat: agua salada de las costas taquicardia, debilidad,
No se conoce ningún reservorio animal, pero el ser humano disminuc llenado capilar,
llega a funcionar como un método para la diseminación de la sequedad boca y lengua, no
enfermedad. lágrimas, pérdida de peso
entre 5-10%
PATOGENIA Profunda Inconsciente, letárgico,
pulso débil, ojos hundidos,
Factores de virulencia: TCP y las enterotoxinas
>10% de pérdida de peso
 La enfermedad está mediada por enterotoxinas,
producidas por el vibrión en el intestino delgado.

Indice
535
LABORATORIOS
 Elevación del hematocrito por hemoconcentración
 Leucocitosis con neutrofilia leve.
 Aumento del nitrógeno ureico y creatinina =
hiperazoemia prerrenal.
 Bicarbonato <15 mmol/L, con Na+, K+, Cl- normales.
 pH ~7,2
DIAGNÓSTICO
El Dx es clínico, el cual se confirma con la presencia de
V.cholerae en heces.
Identificación del MO: puede ser por microscopio de campo
oscuro o por medio del cultivo en agar de tiosulfato-citrato-
sales biliares-acarosa o agar tauroclorato-telurita-gelatina
TRATAMIENTO
A base de líquidos para recuperar la euvolemia lo más pronto
posible.
El uso de SRO aprovecha los mecanismos de transporte de
hexosa-sodio para desplazar el sodio ionizado a través de la
mucosa intestinal junto con moléculas de transporte activo
como la glucosa.
La OMS recomienda soluciones de baja osmolaridad para el
tratamiento de deshidratación por diarreas agudas.
 El SRO de baja osmolaridad de la OMS contiene:
75 mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, 65 mmol/L de
cloruro, 10 mmol/L de citrato y 75 de glucosa para un total de
245 mmol/L
Uso de sonda nasogástrica para aquellos casos que no pueden
ingerir líquidos, sin embargo, el tratamiento se optimiza por
uso de soluciones IV.
Recordar la implementación extra de potasio.
El déficit total de líquidos puede ser sustituido en las primeras
3-6 h, y de esa cantidad, la mitad se sustituye en la primer hora.
El uso de ATB se deja solo para casos de deshidratación severa
como por ejemplo doxiciclina o tetraciclina. Si hay resistencia
a ellos, se recomienda ciprofloxacina, eritromicina o
azitromicina, estas últimas en casos de embarazo o niños.
Grado deshidratación y edad-Tratamiento
Leve:
<2 a: 50-100 ml de SRO, max 0,5 l/d
2-9 a: 100-200 ml de SRO, max 1 l/d
>10 a: todo el vol que se quiera hasta un max de 2 l/d
Moderada
<4 m o <5 kg: 200-400 ml de SRO
4-11 m o entre 5-8 kg: 400-600 ml
12-23 m o entre 8 y 11 kg: 600-800 ml
2-4 a o entre 11 y 16 kg: 800-1200 ml
5-12 a o entre 16 y 30 kg: 1200-2200 ml
>15 a o > de 30 kg: 2200-4000 ml
Indice
Grave
Todas las edades y pesos: uso de lactato de Ringer con
lactato IV: 100 ml/kg en 3h. Dar en total 200 ml/kg/24h,
continuar hasta que la persona esté consciente.
PROFILAXIS
 Abastecimiento agua limpia
 Instalaciones sanitarias higiénicas
 Normas de higiene para la preparación de alimentos
Respecto a las vacunas, se creó una vacuna de bacterias
muertas IM, sin embargo, presentó muchos efectos adversos y
brindaba poca protección.
Actualmente, se está trabajando en dos vacunas orales. Una
de células enteras muertas con la que la tasa de protección fue
notable, sin embargo, a los 3 años, la inmunidad disminuyó un
50%. Tiene mejores resultados si se aplica en mayores de 5
años.
La OMS recomienda el uso de vacunas solo en aquellas
poblaciones con un riesgo endémico de la enfermedad.
OTRAS ESPECIES DE VI BRIONES
Aquellos que no producen cólera. Se pueden dividir en
aquellos que ocasionan afectación del tubo digestivo o
aquellos que afectan los tejidos blandos.
CAUSANTES DE TRASTOR NOS DEL TUBO DIGESTIVO
 Vibrio parahaemolyticus: se atribuye al consumo de
mariscos.
PI: 4h-4dsx duran 3 d
Ocasiona una diarrea acuosa, cólicos abdominales, náuseas y
vómitos. Otro cuadro menos frecuente es una diarrea
disentérica.
 Vibrio cholerae no colérico
No son del tipo O1/O139, se distribuye en ambientes marinos,
causa cuadros de gastroenteritis con heces menos
voluminosas, con sangre o moco, fiebre, náuseas, vómtios.
Puede causar una deshidratación profunda
PI: <2d, y dura 2-7 d.
CAUSANTES DE INFECCI ONES DE TEJIDOS BLAN DOS O
BACTEREMIAS
 Vibrio vulnificus: es una infección inusual, habita en
ambientes de agua salada.
Se ha asociado a dos síndromes principalmente:
-Septicemia primaria que tiende a afectar principalmente a
hepatópatas, con insuficiencia renal o trastornos
hematopoyéticos, inmunosuprimidos.
PI de 16 h, presenta sx como malestar, escalofríos y fiebre,
afección cutánea principalmente en miembros inferiores que
incluye eritema, equimosis, ampollas y vesículas.
536
Laboratorio: leucopenia, trombocitopenia, productos de
degradación de fibrina.
Alta tasa de mortalidad~50%
Tx: deshibridamiento intensivo, ATB como cefalosporinas de
tercera generación, fluoroquinolonas, tetraciclinas.
-Infección de heridas e incisiones que ataca a individuos sin
enfermedades primarias en contacto con agua contaminada.
PI: ~12 h
Sx: eritema, dolor intenso, celulitis que se propaga rápido.
Pueden haber lesiones ampollosas o necróticas. Hay fiebre y
leucocitosis.
Tx: deshibridamiento intensivo, ATB
 Vibrio alginolyticus: infecciones en heridas, oídos y
ojos, es el que más tolera concentraciones salinas
>10%. Responde bien a los antibióticos como
tetraciclina.
REFERENCIAS
Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 17
edición.

Indice
537
83.2 DENGUE
Jefte Cordoba Granados, gustavocordoba30@gmail.com
INTRODUCCIÓN:
El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémico-
epidémico, transmitida por mosquitos del género Aedes,
principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la
arbovirosis (Arthropod-Borne-Virus ó Arbovirus) más
importante a nivel mundial en términos de morbilidad,
mortalidad y afectación económica La enfermedad tiene
diversas formas de expresión clínica: desde fiebre
indiferenciada (frecuente en niños) y fiebre con cefalea, gran
malestar general, dolores osteomioarticulares, con o sin
exantema, leucopenia y algún tipo de sangrado hasta formas
graves que habiendo comenzado con lo anterior presenta
choque hipovolémico por extravasación de plasma, con
trombocitopenia moderada o intensa y con grandes
hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones.
EPIDEMIOLOGIA :
El dengue es un problema de salud pública que ha afectado a
nuestro país desde su reemergencia en 1993, con
repercusiones no sólo en el ámbito de la salud, sino también
en el laboral, económico y social. El Aedes aegypti, se
reproduce en depósitos de agua, por lo que el hábitat humano
juega un papel muy importante para que se dé el ciclo de
transmisión. Desde entonces y durante los 18 años
subsiguientes, se han producido epidemias inicialmente en las
regiones Pacífico Central y Chorotega, y posteriormente se fue
expandiendo al resto del territorio nacional. En este periodo,
se han diagnosticado 203.313 personas con dengue, 812 con
dengue hemorrágico y ha ocasionado 19 fallecimientos. Los
cuatro serotipos de dengue han circulado en el país, y desde el
año 2008, se han detectado los serotipos 1, 2 y 3.
Esta enfermedad, presenta un comportamiento estacional,
incrementándose el número de casos con el ingreso de la
época lluviosa, entre las semanas epidemiológicas 18 a 21, a
excepción fue el año 2005, en que el incremento se adelantó
en 8 semanas, siendo el año que más casos se dieron en
nuestro país. El año 2007 inició con un número elevado de
casos, que disminuyó alcanzando una meseta entre las
semanas epidemiológicas 12 y 20, para volverse a incrementar
con la época lluviosa, alcanzando un total de 26504 casos,
siendo el año con el mayor número de casos de dengue
hemorrágico y fallecimientos. Las regiones más afectadas
durante todo el periodo han sido en orden decreciente, la
Pacífico Central, la Chorotega, la Huetar Atlántica, la central
Norte, la Central Sur y la Brunca. En los últimos 6 años, el
orden se mantiene con la única diferencia de que la región
Pacífico Central pasa a ocupar el tercer lugar. Las tres regiones
restantes también han presentado casos, pero su incidencia es
significativamente inferior.
Los países de las Américas al igual que nuestro país han sido
afectados por el Dengue, observándose una tendencia
creciente desde el año 1993. El año 2009, contrario a lo que
Indice
sucedió en nuestro país, ha sido el año con el mayor número
de casos, más de un millón. Los serotipos circulantes en el
continente son D1, D2, D3 y D4.
ETIOLOGÍA:
El complejo dengue lo constituyen cuatro serotipos virales
serológicamente diferenciables (Dengue 1, 2, 3 y 4) que
comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que
cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad,
aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor
cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos
por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan
de las proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana
(M) y cápside (C), así como un genoma de acido ribonucleico
(ARN), También tienen otras proteínas no estructurales (NS):
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3. Los virus del
dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia
Flaviviridae.
La inmunidad que deja la infección por cada serotipo viral es
duradera, probablemente de por vida y se expresa por la
presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes hemotípicos. No
existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las
primeras semanas o meses después de la infección. Sin
embargo, cuando una persona tiene Ac subneutralizantes
contra uno de los virus del dengue y es infectado por otro
serotipo viral se produce una respuesta infrecuente, casi
exclusiva de la infección por dengue: una amplificación
dependiente de anticuerpos (ADA) que se traduce en una
elevada replicación viral y aumento de la viremia, lo cual
condiciona y favorece el desarrollo la forma grave de la
enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA
Existen diversas teorías patogénicas para explicar las formas
graves del dengue. Según la teoría secuencial, una segunda
infección producida por otro serotipo produce una
amplificación de la infección mediada por anticuerpos o
inmunoamplificación con una gran replicación viral y aumento
de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad.
Otras teorías consideran que las diferencias en la
patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves
del dengue. En la práctica, en una misma epidemia de dengue
coexisten factores del huésped y factores del virus, así como
factores epidemiológicos o ambientales. Cuando el virus es
introducido en la piel, la primera célula diana es la célula
dendrítica presente en la epidermis, principalmente las células
de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito
T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son
identificados por los monocitos y células endoteliales, que
también cumplen la función presentadora. Los primeros
linfocitos en activarse son los CD4+ y posteriormente los CD8+,
con liberación de citoquinas.
La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora
(y conducir a la curación) o patogénica expresada por una
“disregulación” que se caracteriza por una producción excesiva
538
de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2
e inversión del índice CD4 / CD8.
El aumento excesivo de citoquinas produce un aumento de la
permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación
de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del
dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el
espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y a
veces shock hipovolémico.
La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los
primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad
puede influir favorablemente en la desaparición del virus o
puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y
disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del
paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos
del huésped, tales como los endotelios, hepatocitos,
miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, lo
cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante
esta infección. La trombocitopenia se produce por destrucción
de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-
mediado. Los sangrados durante el dengue no están en
relación directa con la intensidad de la trombocitopenia pues
se producen por un conjunto de factores. Las causas de los
sangrados en el dengue son múltiples incluidos los efectos
vasculares del dengue y algunas alteraciones de la coagulación
por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el
plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre
los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinólisis.
El período de shock por dengue se presenta el día que
desaparece la fiebre (día 0) y dura 72 horas o menos. El
descenso de la presión arterial media (PAM) tiene un
comportamiento variable: puede aparecer una vez (62% de los
casos), dos o más veces durante este período que usualmente
es de 24 horas. La duración de esta caída de la PAM varía entre
15 minutos y 39 horas, más frecuentemente entre 2 y 12 horas
en 67% los casos.
CUADRO CLÍNICO
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente y
puede causar una enfermedad de variada intensidad que
incluye desde formas febriles con dolores en el cuerpo y con
mayor o menor afectación del organismo hasta cuadros graves
de choque y grandes hemorragias. Hasta ahora se ha aceptado
que la diferencia principal entre el dengue clásico o fiebre del
dengue (FD) y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) no son
precisamente los sangrados sino la extravasación de plasma,
en particular cuando tiene expresión y repercusión clínica
porque se expresa en aumento significativo del hematocrito y
por colección de líquido en cavidades serosas, tales como
derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico.
El espectro clínico del dengue tan variado nos explica la
diversidad de cuadros clínicos que podemos encontrar en una
misma familia o población durante un brote epidémico, pues
algunos pacientes (quizás la mayoría) estarán sólo ligeramente
afectados y erróneamente ni siquiera procuraran los servicios
médicos, otros tendrán síntomas escasos (oligosintomáticos) y
Indice
otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás con
una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte, a veces
en pocas horas. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede
producir cualquier cuadro clínico del referido espectro.
También existen las formas clínicas que por no ser tan
frecuentes se les llama “atípicas” que resultan de la afectación
especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía,
miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la
afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que
también se asocian a mortalidad.
El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de
corta duración (no más de una semana en casi el 90% de las
veces). Su expresión puede modificarse con el paso de los días
y puede también agravar de manera súbita, por lo cual el
enfermo necesita que el medico lo atienda de modo repetido,
preferentemente todos los días. El curso de la enfermedad del
dengue pasa por tres etapas clínicas: 1- la etapa febril; la única
para la inmensa mayoría de los enfermos, 2- la etapa crítica y
la etapa de recuperación.
La etapa febril es variable en su duración y se asocia a la
presencia del virus en sangre (viremia). Como en otras
enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la caída
de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener
sudoración, falta de fuerzas o algún decaimiento, todo de tipo
transitorio, pero habitualmente el propio paciente se percata
que evoluciona hacia la mejoría. Otras veces, la caída de la
fiebre se asocia al momento en que el paciente agrava, y la
defervescencia anuncia, por tanto, el inicio de la etapa crítica
de la enfermedad.
SINTOMATOLOGÍA:
Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de
intensidad variable, aunque puede ser antecedida por diversos
pródromos. La fiebre se asocia a cefalea y vómitos, así como
dolores en el cuerpo que es el cuadro de “dengue clásico”
mejor llamada fiebre dengue (FD). En los niños, es frecuente
que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la fiebre
este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La
fiebre puede durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del
gusto bastante característicos. Puede haber enrojecimiento de
la faringe aunque otros síntomas y signos del aparato
respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir
dolor abdominal discreto y diarreas, esto último más frecuente
en los pacientes menores de dos años y en los adultos.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio es muy importante para diferenciar el dengue de
otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones
pero en distinto orden de presentación (leptospirosis,
meningococemia, influenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y,
además, constituye la única posibilidad de detectar
precozmente cual es el paciente de dengue que puede
evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma clínica
grave de dengue hemorrágico y shock por dengue. En los
primeros días aparece exantema en un porcentaje variable de
539
los pacientes; no se ha demostrado que el exantema sea un
factor de pronóstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante
las primeras 48 horas de enfermedad y pueden extenderse
durante algunos días más en la que pudiéramos considerar
como la etapa febril de la enfermedad, durante la cual no es
posible conocer si el paciente va a permanecer con síntomas y
signos de dengue clásico todo el tiempo y va a evolucionar a la
curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue
grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los
adultos (como período más frecuente pero no exclusivo de los
enfermos que evolucionan al dengue grave), la fiebre
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se
constata derrame pleural o ascítico, los vómitos aumentan en
frecuencia y comienza la etapa critica de la enfermedad, por
cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalación del
shock. También en esta etapa se hace evidente la
hepatomegalia.
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la
vez que los estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía
abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o
bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con el
shock. El recuento plaquetario muestra un descenso
progresivo hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del
shock para después ascender rápidamente y normalizarse en
pocos días. El choque se presenta con una frecuencia 4 o 5
veces mayor en el momento de la caída de la fiebre o en las
primeras 24 horas de la desaparición de ésta que durante la
etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del shock,
tales como el dolor abdominal intenso y mantenido, vómitos
frecuentes, somnolencia y/o irritabilidad, así como la caída
brusca de la temperatura conducente a hipotermia a veces
asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la
existencia de una pérdida de líquidos hacia el espacio
extravascular que – por tener un volumen exagerado y
producirse de manera súbita el paciente difícilmente podrá
compensar o no podrá compensar por sí solo. Por tanto, los
signos de alarma indican el momento en el cual el paciente
puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones
hidroelectrolíticas en cantidades suficientes para reponer las
perdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces
agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos,
diarreas). No tienen que estar presente, de inicio, todos los
signos clínicos de shock. Basta constatar la disminución de la
presion arterial diferencial o presión del pulso, la cual
generalmente ha sido precedido por signos de inestabilidad
hemodinámica (taquicardia, frialdad, llenado capilar
enlentecido, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la
hipotensión para diagnosticar shock.
Los signos la mayoría de las veces tienen duración de algunas
horas. Cuando el shock se hace prolongado o recurrente, o sea,
se prolonga más de 12 ó 24 horas y excepcionalmente más de
48 horas, se aprecian en el pulmón imágenes radiológicas de
Indice
edema intersticial a veces semejando lesiones neumónicas.
Más adelante puede instalarse un síndrome de dificultad
respiratoria por edema pulmonar no cardiogénico, con
ensombrecimiento del pronóstico.
Después de la etapa crítica, el enfermo pasa un tiempo variable
en la etapa de recuperación que también requiere de la
atención médica pues durante este período es que el paciente
debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos que se
había extravasado hasta normalizar todas sus funciones
vitales; en el niño y el adulto sano esta diuresis aumentada es
bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a
cardiópatas, nefrópatas o personas ancianas. Debe vigilarse
también una posible coinfección bacteriana, casi siempre
pulmonar, así como la aparición del llamado exantema tardío
(10 días y después). Algunos pacientes adultos se mantienen
muchos días con astenia y algunos refieren bradipsiquia
durante semanas.
EXÁMENES DE LABORATO RIO CLÍNICO Y DE
IMÁGENES
Es probable que el médico que atiende un paciente con FD
indique un recuento leucocitario en busca de la frecuente
leucopenia, la cual puede ser intensa hasta mostrar menos de
1.000 leucocitos x mm cúbico. La fórmula diferencial hará
evidente la neutropenia propia de la fase inicial de la
enfermedad, algunas células en banda y linfocitos atípicos. El
hematocrito y el recuento plaquetario serán los exámenes de
laboratorio clínico indispensables en el paciente que se
sospeche pueda evolucionar hacia el dengue grave, con
extravasación de líquidos, choque y hemorragias, aunque su
realización no es estrictamente necesaria durante el
seguimiento del caso febril sospechoso de dengue si no hay
sangrados espontáneos. Los enfermos que requieren
hematocritos y recuentos plaquetarios, generalmente los
necesitan seriados durante varios días.
El estudio del paciente debe completarse según el cuadro
clínico, las posibilidades del lugar y el tipo de atención que esté
recibiendo: ambulatoria o con hospitalización, en este
segundo caso puede incluir la realización de coagulograma
completo, eritrosedimentación, proteínas totales, electrolitos
, gasometría, urea, creatinina, transaminasas u otras enzimas
en sangre que expresen citólisis hepática, así como
medulograma, si fuera necesario. Para el diagnóstico
diferencial
El médico en determinados casos puede requerir del
hemocultivo, gota gruesa, estudio del líquido cefalorraquídeo
(citoquímico y bacteriológico) y otras pruebas más específicas.
Los estudios radiológicos de tórax y la ultrasonografía
abdominal son muy útiles en el dengue hemorrágico, así como
el electrocardiograma y el ecocardiograma si se considera una
posible afectación miocárdica. Con este último se puede
identificar un derrame pericárdico, pero también algo mas
importante: una contractilidad miocárdica disminuida que sea
expresión de miocarditis por dengue.
540
El estudio radiológico de tórax (vistas anteroposterior y lateral)
permite conocer la presencia de derrame pleural, así como
cardiomegalia u otra alteración torácica. En la última década,
la utilización de estudios sonográficos ha permitido la
identificación temprana de ascitis, derrame pleural y
pericárdico, así como el engrosamiento de la pared de la
vesícula biliar por edema de la pared, todos los cuales son
signos de extravasación de líquidos, así como el diagnostico de
acúmulos de líquido en las áreas perirenales que han sido
asociadas al shock por dengue y que no tienen otra explicación
que la propia fuga capilar, en esta ocasión hacia el espacio
retroperitoneal.
Se dispone de la posibilidad del cultivo y aislamiento de virus
dengue a partir de la sangre de los pacientes durante la etapa
febril. Este método sigue siendo la regla de oro pero resulta
costoso y trabajoso, por lo cual no es aplicable a la mayoría de
los pacientes. Tampoco abundan los laboratorios de virología
con capacidad de cultivo y aislamiento. Más factible resulta la
aplicación de técnicas de biología molecular para la detección
del genoma viral. Se utiliza la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y también la
carga viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo
real.
Con mucho, las técnicas de diagnóstico serológico son las más
utilizadas internacionalmente, particularmente aquéllas para
determinar la inmunoglobulina M específica de dengue (IgM)
y la inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros métodos.
El estudio serológico para IgM no debe indicarse antes del 5to
día o preferentemente a partir del 6to día. No constituye, por
tanto, una ayuda al médico de asistencia para decidir
conductas, pues el paciente puede agravar a partir del 3to ó
4to día. No obstante, es importante indicar estos estudios
serológicos, pues el resultado de laboratorio completa el
trípode diagnóstico junto con la clínica y la epidemiología. Las
pruebas de laboratorio para identificar antígenos virales, en
particular para identificar alguna de las proteínas no
estructurales del virus dengue ya existen (determinación de
antígenos NS1) y están en proceso de validación e introducción
en la práctica. Son especialmente útiles en los primeros cuatro
días de la etapa febril de la enfermedad.
Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del
dengue en: fiebre del dengue (FD), fiebre hemorrágica dengue
(FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SSD). Para
considerar que un enfermo es un caso de FD (o dengue
clásico), el enfermo debe presentar fiebre y dos síntomas de
los siguientes: cefalea, dolor retroocular, dolores
osteomioarticulares, exantema, leucopenia y algún sangrado.
En los últimos años se han publicado artículos que cuestionan
la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida,
demasiado dependiente de resultados de laboratorio y no
inclusiva de enfermos de dengue con otras formas de
gravedad, tales como la afectación particular del Sistema
Nervioso Central (encefalitis), del corazón (miocarditis) o del
hígado (hepatitis grave). Tampoco era útil para el manejo
Indice
clínico de los enfermos. Por tal razón, el TDR/OMS (Programa
de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades
Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud) auspició
un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control) el
cual publico un estudio en el cual se concluyó que de 18 a 40%
de los casos no podían ser clasificados mediante la clasificación
de la OMS, y más de 15% de casos con choque tampoco podían
ser clasificados como casos graves de dengue, porque no
cumplían con alguno de los criterios para ser considerado caso
de FHD/SCD. El estudio también tuvo otro resultado
consistente en la propuesta de una clasificación binaria de la
enfermedad: dengue y dengue severo.
Los criterios de dengue severo fueron los siguientes: a)
Extravasación severa de plasma, expresada en shock
hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso
de líquidos acumulado en el pulmón. b) Hemorragias severas,
según criterio del médico tratante, y c) la afectación de
órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas
superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la
afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por
dengue.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97%
de especificidad.
El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos
y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes
de agravar. Estos signos de alarma permiten identificar
tempranamente el enfermo de dengue que va a evolucionar a
Dengue Severo y sobretodo permite al médico iniciar de
manera precoz el tratamiento con reposición de líquidos por
vía intravenosa y, de esa manera, mejorar el pronóstico del
enfermo. El dolor abdominal o el dolor referido a la palpación
de abdomen fue un factor de riesgo significativo para adultos
y niños, así como el sangramiento de mucosas y la
trombocitopenia menor de 10.000 x mm cúbico. En el adulto,
otros signos de alarma fueron la letargia –entendida como
somnolencia, a veces alternando con irritabilidad,
hipoalbuminemia y el hematocrito elevado.
MANEJO Y TRATAMIENTO :
Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen
tratamiento. La carencia de una droga antiviral u otro
medicamento específico puede ser sustituida exitosamente
por la aplicación de un conjunto de conocimientos que permite
la clasificación de los pacientes según sus síntomas y etapa de
la enfermedad, así como el reconocimiento precoz de los
signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y
permite al médico “ir por delante” de las complicaciones y
decidir las conductas terapéuticas más adecuadas.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento
clínico y epidemiológico, y precisar la duración de los síntomas,
a partir del primer día con fiebre; además, debe hacérsele un
examen físico, para diagnosticar otras causas de fiebre que
también concurren durante las epidemias de dengue.
Los pacientes se pueden clasificar en uno de tres grupos (A, B
y C) y decidir conductas:
541
 A. enviarlo a casa con orientaciones y tratamiento
ambulatorio (grupo A),
B. hospitalización para una estrecha observación y
tratamiento médico (grupo B)
C. tratamiento intensivo urgente (grupo C).
GRUPO A. PACIENTES Q UE PUEDEN SER ENVIAD OS A
SU HOGAR
Son pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de
líquido por la boca, mantienen buena diuresis, no tienen signos
de alarma, particularmente durante la defervescencia. A los
pacientes ambulatorios se les debe ver todos los días en busca
de signos de alarma hasta que se encuentren fuera del período
crítico (al menos dos días después de la caída de la fiebre).
Debe orientárseles guardar reposo en cama, ingerir líquidos
en abundante cantidad (más de cinco vasos de tamaño
promedio para adultos o lo correspondiente a niños) de leche,
jugos de frutas. El agua sola no es suficiente para reponer las
perdidas de electrolitos asociadas a la sudoración, vómitos u
otras pérdidas. Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la
fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca más de 4 g por día
para los adultos y a la dosis de 10-15 mg x Kg de peso x día en
niños), así como aplicar agua en la piel con esponjas hasta
hacer descender la temperatura. No dar aspirina ni
antiinflamatorios no esteroideos. Debe educarse al paciente y
a su familia respecto a los signos de alarma que deben ser
vigilados para acudir prontamente al medico, particularmente
al momento de la caída de la fiebre , tales como dolor
abdominal, vómitos frecuentes y somnolencia, así como el
sangrado de mucosas, incluido el sangramiento excesivo
durante la menstruación.
GRUPO B – PACIENTES QUE DEBEN SER INTERNADOS
EN UN HOSPITAL PARA MEJOR OBSERVACIÓN Y
TRATAMIENTO
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes
manifestaciones:
Signos de alarma
Condiciones médicas coexistentes que pueden hacer más
complicado el dengue o su manejo, tales como: estado de
gestación, edades extremas de la vida (menores de un año y
ancianos, obesidad, diabetes mellitus, enfermedades
hemolíticas crónicas y cualquier enfermedad crónica. o
pacientes que reciben tratamiento mantenido con
anticoagulantes o corticoides, así como circunstancias sociales
tales como vivir sólo, o vivir muy distante de la unidad de salud
sin medio de transportación confiable.
Plan de acción con los pacientes que tienen signos de alarma:
Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (IV) utilizando
soluciones cristaloides, como solución salina isotónica al 0.9%,
u otra. Comenzar por 5-7 ml x Kg x hora y posteriormente
mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta
clínica del paciente. Si fuera posible, tomar una muestra de
sangre para hematocrito antes de iniciar la reposición de
líquidos por via IV y después repetir el hematocrito
Indice
periódicamente. Administrar la cantidad mínima necesaria
para mantener la adecuada perfusión y una diuresis adecuada
(0.5 ml x kg x hora). Habitualmente se necesita continuar esta
administración de líquidos por vía IV durante 48 horas. Si hay
empeoramiento clínico o elevación del hematocrito, aumentar
la dosis de cristaloides IV a 10 ml x kg de peso x hora hasta la
estabilización del paciente o hasta su remisión a una unidad de
Cuidados Intensivos (UCI).
Plan de acción para los pacientes sin signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por la
boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolución de los
síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra
enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir
líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquido por vía IV
utilizando solución salina al 0.9%, con o sin dextrosa, a una
dosis de mantenimiento. Debe monitorearse la temperatura,
el balance de ingresos y perdidas de líquidos, la diuresis y la
aparición de cualquier signo de alarma, así como la elevación
progresiva del hematocrito asociada a la disminución
progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente
corto.
GRUPO C – PACIENTES QUE REQUIE REN
TRATAMIENTO DE EMERG ENCIA Y CUIDADOS
INTENSIVOS PORQUE TIENEN DENGUE SEVERO
El plan de acción consiste en el tratamiento del choque
mediante resucitación con aporte por vía IV de soluciones
cristaloides a 10-20 ml x kg x hora en la primera hora y
reevaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo de
llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir en segu la
condición del paciene reducir progresivamente la cantidad de
líquidos, si es que el paciente evidencia mejoría, o repetir un
segundo bolo de cristaloides si los signos vitales son aun
inestables y si el hematocrito se ha elevado , lo cual sugiere
que el shock persiste
Si la condición del paciente mejora, los líquidos intravenosos
se deben reducirgradualmente a 5–7 ml/kg por hora durante 1
a 2 horas, luego a 3–5 ml/kg por hora durante 2 a 4 horas,
luego a 2–3 ml/kg por hora, y luego según el estado
hemodinámico, el cual puede mantenerse hasta por 24–48
horas.
Si los signos vitales todavía se encuentran inestables (es decir,
el choque persiste), revisar el valor del hematocrito después
del primer bolo. Si el hematocrito aumenta o todavía
permanece elevado (>50%), repetir un segundo bolo de
solución de cristaloides a 10–20 ml/kg por hora durante una
hora. Si después de este segundo bolo se observa mejoría,
reducir la tasa a 7–10 ml/kg por hora durante 1 a 2 horas y
luego continuar reduciendo, según lo indicado anteriormente.
Si el valor del hematocrito disminuye en comparación con el
valor del hematocrito inicial (<40% en niños y mujeres adultas,
<45% en hombres adultos), esto es indicativo de sangrado y de
la necesidad de practicar pruebas de compatibilidad y
transfundir sangre lo más pronto posible. Los pacientes con
choque por dengue deben ser monitoreadas frecuentemente
542
hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe mantenerse
un cuidadoso balance de todos los líquidos que recibe y pierde.
Los pacientes con dengue severo deben ser atendidos en un
lugar donde reciban cuidados intensivos.

LINEAMIENTOS DEL MIN ISTERIO DE SALUD DE

COSTA RICA :

DEFINICIONES OPERATI VAS

Caso sospechoso:
Enfermedad aguda febril mayor de 38° C de inicio súbito y
brusco, con una duración de hasta 10 días, en la que no se
pueda detectar foco evidente de infección y que usualmente
se acompaña de dos o más de las siguientes manifestaciones:
cefalea, mialgia, artralgia, dolor retro-ocular, erupción cutánea
y presencia o no de sangrado.
Caso confirmado:
a) Sospechoso con resultado de laboratorio positivo para
dengue, ó
b) Sospechoso con nexo epidemiológico1 con casos
confirmados por laboratorio.
Caso Sospechoso de Dengue Hemorrágico:
Todo paciente con manifestaciones de dengue clásico más
evidencia de fuga capilar (clínica, laboratorial, radiológica o por
ultrasonografía), más la presencia de al menos uno de los
siguientes criterios:
• Trombocitopenia igual o menor 100,000 plaquetas/mm3
• Manifestaciones de sangrado o extravasación
• Hemoconcentración
• Hipoproteinemia
Caso Confirmado de Dengue Hemorrágico:
Caso sospechoso de dengue hemorrágico con resultado
laboratorial positivo, o con nexo epidemiológico con casos
confirmados por laboratorio.

BIBLIOGRAFÍA:
A. Dengue, guias para el diagnóstico, tratamiento,
prevención y control. 2009. OMS
B. Lineamientos Nacionales para el Control del Dengue.
2010. Ministerio de salud .Costa Rica.
C. Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 17 edición, en español.

Indice
543
84. LEPTOSPIROSIS
Oscar Alfaro Argüello:oscaralfaroa@gmail.com
LCR: Líquido cefalorraquídeo AG: ácidos grasos LS:
Leptospiras Ac: anticuerpos ATB: antibióticos LRA: Lesión
renal aguda
INTRODUCCIÓN
Zoonosis causada por Espiroquetas del género Leptospira, de
las 20 especies que hay 9 son patógenas, 5 patógenas
intermediarias y las demás son saprófitas. Son fuertemente
móviles y es imposible identificarlas en microscopía de luz por
lo que se usa la de campo oscuro o contraste de fase, la especie
más patógena es L interrogans con serovariedad
Icterohaemorrhagiae y Copenhageni.
Es difícil aislarlas en cultivo de muestras clínicas (sangre, orina
y LCR). No pueden fermentar la glucosa y usan AG de cadena
larga como fuente de energía y también como medio de cultivo
(ácido oléico).
EPIDEMIOLOGÍA
Zoonosis mayormente tropical donde las ratas (principal),
perros, bovinos y cerdos son los principales transmisores,
incluso vacunados y asintomáticos pueden transmitir por
medio de LS en orina. La transmisión a humanos se da por
medio de contacto con orina contaminada, tierra húmeda
contaminada o tejido infectado. Los casos aumentan en
temporada lluviosa y lugares húmedos, afecta más a gente en
contacto con animales o con malas prácticas higiénicas y
varones.
Los factores de riesgo incluyen:
 Exposición ocupacional (exposición con animales o en
el campo)
 Actividades recreacionales (acuáticas).
 Exposición doméstica (mascotas o animales de
granja).
 Otras (descalzos, exposición en laboratorio,
transplacentaria etc).
PATOGENIA
LS infectan a las personas a través de las mucosas (conjuntiva,
boca, amígdalas, etc) o por disrupciones en la piel, las LS
resisten las barreras inmunes innatas (complemento) y
proliferan en sangre o extracelular dentro de órganos y se
disemina por vía hematógena a todo el cuerpo. El período de
incubación es de 5-14 días y en los días 3-10 se pueden
encontrar LS en sangre.
Conforme aumentan los Ac, las LS desaparecen en sangre pero
persisten en los órganos (cerebro, pulmón, corazón y riñón).
En el ciclo vital las LS atraviesan las células epiteliales de los
túbulos renales y se excretan en orina.
Indice
CLÍNICA
Incluye disfunción de varios órganos que puede presentarse en
3 fases:
1. Infección subclínica (más común).
2. Cuadro febril indiferenciado.
3. Enfermedad de Weil (grave).
La fase 1 dura de 3-10 días y se encuentran LS en sangre y se
pueden cultivar, la fase 2 no reacciona a ATB y se encuentran
LS en orina y la fase 3 puede ser fulminante. Sin embargo hay
otra clasificación bifásica donde la primera es de aguda
bacteremia y la segunda es inmune.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Ningún signo o síntoma es patognomónico pero tenemos
varios comunes: Dilatación conjuntival y secreción, eritema
faríngeo sin exudado, dolor muscular a la palpación,
adenopatías, estertores a la auscultación pulmonar o matidez
en zonas de hemorragia pleural, exantema máculo-papular,
ictericia, meningismo, hipo o arreflexia.
HISTORIA NATURAL
Si es de tipo leve cura espontáneamente de 7-10 días sin
secuelas, pero el Dx es difícil de tener de forma temprana y no
hay biomarcadores para analizar la progresión. Los pacientes
muestran reaparición de fiebre y síntomas constitucionales de
3-10 días después con la desaparición de LS en sangre y la
aparición de Ac en sangre (fase que no mejora con ATB).
ENFERMEDAD DE WEIL
Manifestación más grave, se manifiesta con:
 Ictericia.
 Lesión renal aguda (LRA)
 Hipotensión
 Hemorragia (predominante alveolar)
Pero puede incluir otros sitios como cerebro, tubo
gastrointestinal, pericardio y otras presentaciones como
meningitis aséptica, uveítis, colecistitis, abdomen agudo y
pancreatitis.
La ictericia no siempre se acompaña de necrosis fulminante
hepática ni daño hepatocelular sino que puede solo tener
valores anormales de laboratorio, presenta hepato y
esplenomegalia, LRA puede ser oligurica o no oligurica que
puede asociar hipomagnesemia e hipocalemia. La hipotensión
viene por la lesión tubular aguda y la oliguria.
La afección cardíaca se presenta con cambios inespecíficos en
ST y T, bloqueo rama derecha y dilatación ventricular (denota
miocarditis). El ataque al músculo estriado se manifiesta en
mialgias y en piel se ven equimosis y petequias.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar por exposición a vectores,
Laboratorio sus datos son inespecíficos sin embargo los
siguientes hacen sospechar: concentraciones altas séricas de
544
nitrógeno ureico y creatinina e hiperbilirrubinemia conjugada Indicación Régimen
y no conjugada con aumento de aminotransferasas de 5x el Leve Doxiciclina 100mg PO
límite superior y alteraciones electrolíticas por inhibición del BID.
transportador NKCC renal (hiponatremia, hipokalemia) Amoxiciclina 500mg
PO TID.
Examen de orina tiene leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos Ampicilina 500mg PO
y granulosos y proteinuria. TID
Hemograma Hay leucocitosis (enfermedad grave) o
Moderada-grave Ceftriaxona 1g día IV.
leucopenia, anemia hemolítica, anemia leve-moderada y
Cefotaxima 1g IV c/6h
trombocitopenia
Penicilina 1.5 mill
Radiografías pueden mostrar infiltrados alveolares con unidades IV o IM c/6h
hemoptisis pero no esputo y tambien infiltrados intersticiales
difusos o infiltrados en la base que denoten hemorragia
alveolar difusa.
LCR: Pleocitosis neutrofílica o linfocítica con elevación de Profilaxis Doxiciclina 200mg PO
proteínas moderada y concentración de glucosa normal. 1 semana
Azitromicina 250mg
El diagnóstico definitivo es mediante el hallazgo de LS en
PO 1 ó 2 veces semana
cultivos o por antígenos en muestras para cultivo. El estudio
directo de LS en sangre o u orina es rápido pero no
recomendado por alta presencia de artefactos. El estudio con
PCR no está muchas veces disponible y su negativo no descarta
Dx. Existe también la prueba de aglutinación microscópica que
es demasiado especializada, esta estudia los serotipos por El cuadro poco intenso casi nunca se identifica y resuelve sin
medio de Ac, sin embargo esta prueba este suele ser negativa ATB. En ocasiones el uso de ATB produce descompensaión
en los primeros 7-10 días. aguda con reacción de Jarisc-Herxherimer (por endotoxinas)
por lo que se debe dar plasmaféresis.
Las LS se pueden cultivar en sangre u orina de 7-10 días de
enfermedad y positivan 2-4 semanas. Los cultivos de orina PRONÓSTICO
pueden permanecer positivos a pesar de años y de ATB.
Depende la severidad y la disfunción orgánica, factores como
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL senectud, afección pulmonar, mayor cantidad de creatinina
 Fiebre y mialgia intensa: Influenza pero se rechaza sérica, oliguria y trombocitopenia. La enfermedad no deja
por falta de coriza, faringitis y tos. secuelas a pesar de que dura mucho en volver a estadios
 Paludismo, Rickettsiosis, arbovirus, fiebre tifoidea, previos y la hepatopatía y hemorragia pulmonar no terminan
virus Hanta(fiebre con afección renal y pulmonar) y en disfunción permanente.
hepatitis viral.
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
No se ha corroborado la utilidad de ATB, el uso acorta la
evolución a fase intensa, es necesario usarlos para combatir la No hay vacuna, se limitan a la dada por ATB en caso de corto
fase intensa. plazo cuando son previstas y a largo plazo con ATB es ineficaz
por lo que se recomienda higiene.

REFERENCIAS
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Ed18.
2. Nick Day. UpToDate. 2015.

Indice
545
Anexos

Indice
546
85. MALARIA
Jefté Córdoba Granados, gustavocordoba30@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La malaria también conocida como paludismo es una
enfermedad infecciosa con amplia distribución mundial, y que
ha estado vigente por muchos años. Es producida por el
protozoario Plasmodium, el cual se trasmite por el mosquito
Anopheles. Esta enfermedad es endémica en poblaciones con
clima tropical y en países pobres.
EPIDEMIOLOGIA
La malaria es considerada una de las enfermedades tropicales
más importantes por su alta prevalencia. Se estima que hay
alrededor de 300 a 500 millones de casos y 1.5 a 2.7 millones
de muertes cada año. El noventa por ciento de estas muertes
se dan en África, y la mayoría de los casos involucra niños
menores 5 años, adultos mayores a 70 años y embarazadas. El
P. falciparum lo podemos encontrar principalmente en África,
Haití, República Dominicana, mientras que P. vivax se localiza
en Centro América e India. En Costa Rica tiene un área malárica
de 35,436 km2 equivalente al 69.5% del territorio nacional con
características endémicas desde 1992. Las regiones con mayor
afectación son la Huetar Atlántica, Brunca y Huetar Norte.
PATOGÉNESIS:
Se conocen 4 especies de Plasmodium infectantes para el
hombre las cuales son P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P.
ovale. El ciclo de vida del Plasmodium se divide en asexual que
se realiza en el humano y sexual que se realiza en el mosquito
Anopheles hembra. El ciclo asexual consta de 2 etapas:
Etapa hepática tras la picadura del mosquito, éste inocula el
esporozoito existente en su saliva en la sangre del huésped.
Los esporozoitos pasan al torrente sanguíneo hasta que llegan
a los hepatocitos del hígado aquí se multiplican
posteriormente se rompe el hepatocito, apareciendo un nuevo
estadío del Plasmodium, el merozoito. Las infecciones por P.
vivax y P. ovale una parte de las formas intrahepaticas no se
dividen inmediatamente sino que permanecen quiescentes
durante meses y años antes de iniciar su reproducción, por lo
que puede ser causas de recidivas. Los merozoitos vuelven al
torrente sanguíneo, donde penetran en los eritrocitos. Esta
afinidad por los eritrocitos se deben a el antígeno de superficie
de dichas células; además, se ha visto de la especie P. vivax se
relaciona también con los antígenos del grupo sanguíneo
Duffy.
Etapa eritrocítica en los eritrocitos, los merozoitos comienzan
a alimentarse de la hemoglobina contenida en éstos,
apareciendo entonces el trofozoito. Nuevamente por
esquizogénesis se multiplica en el interior de dichas células.
También se rompe la célula, en este caso el eritrocito,
liberando nuevos merozoitos. La mayoría de los merozoitos
continúan con este ciclo infectando nuevos eritrocitos, pero
algunos no se convierten en gametocitos, masculinos y
Indice
femeninos. El ciclo sexual se da en el mosquito Anopheles
hembra, el cual adquiere el Plasmodium mediante la picadura
al humano infectado con gametocitos femeninos y masculinos
que se encuentran en el torrente sanguíneo. Estos gametocitos
forman un cigoto en el intestino medio del insecto, el cigoto
madura hasta formarse un ovocineto que migra a la glándula
salival del insecto.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS:
Al inicio las manifestaciones son inespecíficas, el 100% refieren
fiebre la cual puede ser cíclica repitiéndose cada 48 a 72 horas,
dependiendo de la especie y la sincronía de los parásitos en
reproducción, pero no siempre presenta esta periodicidad en
la fiebre. La fiebre es acompañada de escalofríos, cefalea,
debilidad, insomnio, artralgias, mialgias, calambres. Entre los
periodos de fiebre el paciente puede cursar asintomático. Al
examen físico es inespecífico en el que podemos encontrar
palidez, hepatoesplenomegalia. Signos como la ictericia,
alteración de la conciencia, convulsiones pueden indicar un
cuadro severo. Rara vez se encuentra rash, linfadenopatías o
datos de alteración pulmonar.
CLASIFICACIÓN:
Aguda o no inmune: cuadro febril con tendencia periodicidad
con o sin síntomas inespecíficos antes expuestos, en individuos
sanos, no inmunes, con nexo epidemiológico.
Crónica o Inmune: esta se presenta en habitantes de zonas
endémicas los cuales han presentado la infección en forma
repetida. La clínica de estos pacientes es menos severa,
(subaguda) la fiebre es poco usual en comparación con la
infección aguda, y puede ir acompañada de anemia severa,
baja parasitemia, hepatoesplenomegalia.
Severa: asociada a P. falciparum, y definida por la OMS como
aquella persona con parasitemia positiva, con uno o más de los
siguientes síntomas: alteración de la conciencia, alteración
pulmonar o edema agudo de pulmón, sangrado anormal,
ictericia, hemoglobinuria, anemia severa. Se cree que estas
alteraciones se deben por la adherencia del parásito a la
microvasculatura cerebral y el proceso inflamatorio que
produce en este sitio.
COMPLICACIONES
MALARIA CEREBRAL:
El coma es la manifestación típica y de mal pronóstico en
malaria por P. falciparum, ya que tiene una tasa de mortalidad
20% a pesar del tratamiento. Se manifiesta como una
encefalopatía simétrica difusa en las que hay alteraciones de
la conciencia en diferentes grados hasta el coma. El 15% de los
pacientes presenta hemorragias retinianas. Las convulsiones
son generalizadas y frecuentes, por lo general sin secuelas
neurológicas posteriores, al menos que curse con anemia
grave o hipoglucemia importante
547
HIPOGLICEMIAS:
Es una complicación frecuente e importante y de mal
pronóstico. Esta se debe a una insuficiencia en el metabolismo
de la glucosa, asociado al incremento en el consumo en el
hospedero y el parásito. Esto muchas veces es complicado por
la administración de quinina, ya que este medicamento
produce insuficiencia hepática.
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO:
Puede presentarse incluso días después de haber iniciado el
tratamiento. Tiene una tasa de mortalidad mayor al 80% y
también se puede observar en el paludismo por p. vivax.
INSUFICIENCIA RENAL:
Por lo general se ve en adultos y no en niños, se cree que el
secuestro de eritrocitos interfiere en la microcirculación renal
y en el metabolismo regional. Este síndrome es similar a la
necrosis tubular aguda.
EMBARAZO Y MALARIA
En zonas de transmisión estables puede cursar asintomática.
Mientras que en zonas de transmisión inestables pueden
presentar infecciones graves y son particularmente
vulnerables a una parasitemia, anemia, hipoglicemia y edema
agudo de pulmón. Entre los factores de riesgo a
complicaciones son ser primigesta, adolescente o multípara.
Las principales complicaciones son el sufrimiento fetal, parto
prematuro y el aborto, y el bajo peso al nacer. El paludismo
congénito se presenta en menos del 5% de las madres
infectadas y se relaciona directamente con la carga de parásito
presente en la sangre y placenta.
DIAGNÓSTICO:
En la actualidad se cuenta con varias opciones diagnósticas. El
diagnóstico clínico es muy inexacto incluso en áreas
endémicas, ya que tiene una especificidad (20 a 60%) en
comparación con la microscopía. La microscopia es el estándar
de oro en el diagnóstico de la malaria. Se pueden realizar
extensiones de sangre fina y gruesa; de las cuales la última
tiene la ventaja de que concentra los parásitos (20 a 40 veces
más que las extensiones finas).
Para realizar la microscopía las extensiones se tiñen con
Giemsa, la cual permite observar las manchas de Schüffner
típicas de la infección en especial por P. vivax. La microscopía
permite el diagnóstico de infecciones mixtas y cuantificación
del parásito, por lo que permite monitorizar el tratamiento. La
desventaja de esta técnica es que requiere experiencia y
tratamiento por parte del personal que la realiza. Hay estudios
que demuestran que para realizar la gota gruesa la muestra de
sangre se puede obtener por digito punsión o por punción
venosa sin alterar los niveles de parasitemia o el diagnóstico.
Hay otros métodos diagnósticos que no se utiliza por su
complejidad o por su alto costo. La prueba rápida (RDT’S)
Indice
determina anticuerpos, en unas tiras en forma simple, solo
permite identificar al P. falciparum y P.vivax. No permite
cuantificar la parasitemia y se cree que es subóptima en
recuentos bajos del parásito. Tiene una sensibilidad del 92,7%
y una especificidad de 99,2% paran P. falciparum en zonas
endémicas. PCR realiza una amplificación de los genes del
parásito (plásmidos). Es sensible (90%) y muy específica (casi
100%).
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL:
La malaria al tener una variedad de síntomas inespecíficos, su
diagnóstico siempre debe de estar presente ante un cuadro
febril; debe ser considerada en pacientes con historia de viaje
reciente sobre todo en áreas endémicas, posterior a
trasfusiones, trasplantes de órganos. Ningún antimalárico
utilizado como profilaxis puede garantizar protección absoluta
en la actualidad. Algunas entidades con las que se debe realizar
el diagnóstico diferencial son: hepatitis virales,
citomegalovirus, Epstein Barr Virus, Leptospirosis, dengue,
fiebre amarilla entre otros.
TRATAMIENTO:
Régimen de tratamiento para el p. vivax: La Cloroquina a una
dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado por periodo
de 3 días, asociado a la primaquina a una dosis de 0.25 a 0.5mg
base por kilogramo de peso. Ambos medicamentos son
efectivos para evitar parásitos en fase latente en el hígado y
para prevenir recaídas. Alternativas de tratamiento como la
amodiaquina, la cual tiene una efectividad para p. vivax
resistente a la Cloroquina, con una frecuencia de curación
mayor del 90%. Dosis bajas de primaquina de 0.5 a 0.75 por
kilogramo de peso por periodo de 15 días en asociación con la
Cloroquina o cualquier otro antimalárico efectivo, es esencial
para prevenir recaídas. Dosis altas de primaquina 0.75 mg de
base por kilogramo de peso, una dosis por semana por 8
semanas se recomienda para evitar recaídas por p. vivax y p.
ovale en pacientes con deficiencia G6PD.Tratamientos para el
P. falciparum. El tratamiento de pacientes con
hiperparasitemia sin signos de enfermedad severa Los
derivados de la artemisina, deben ser dados por un curso de
tratamiento de 5 a 7 días: La Artesunata con una dosis carga
de kilogramo de peso de 4mg seguida por una dosis de 2mg
por periodo de 4 a 6 días más la mefloquina a una dosis de 25
mg por kilogramo de peso. Los derivados de la artemisina se
recomiendan para el tratamiento de p. falciparum en el
segundo y tercer trimestre del embarazo.
PREVENCIÓN:
Erradicar el mosquito Anopheles de zonas tropicales es difícil,
por lo que se ha establecido diferentes medidas para evitar la
malaria. Evitar la exposición en las que suele picar el mosquito
(amanecer y atardecer). El Uso de repelente con N-N-dietil-3-
metilbenzamida (DDT) al 50% es de uso seguro, aún en
embarazadas. Toldos en camas impregnados de insecticidas.
La profilaxis va depender de los patrones locales de
sensibilidad farmacológica del Plasmodium. El uso de este no
548
es 100% seguro. Esta se debe iniciar una semana antes de
viajar a zonas endémicas y 4 semanas posterior a dicho viaje.
La primera opción es la Cloroquina en zonas de P. falciparum
sensibles. Su resistencia ha ido en aumento inclusive con el P.
vivax. Es el único medicamento seguro para el embarazo. La
mefloquina es la primera opción en especies resistentes a la
Cloroquina. Su uso es seguro en el II y III trimestre del
embarazo. La doxiciclina es una buena alternativa pero puede
producir diarrea y no se debe administrar en menores de 8
años ni en embarazadas.

REFERENCIAS:
 WHO global malaria program. Malaria mundial report
2014.
 Malaria. Revista medica de Costa Rica y
Centroamerica LXV (582) 77-81; 2008.
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
Hill, 18 edición, en español.

Indice
549
86. SÍFILIS
Adriana Jiménez C, superadri30@hotmail.com
SNC: Sistema nervioso Central. n: Líquido cefaloraquídeo.
DEFINICIÓN
La sífilis es una infección crónica generalizada causada
por Treponema pallidum, la cual se transmite por vía sexual y
se caracteriza por fases de actividad separadas por periodos de
latencia.
DESCRIPCIÓN GENERAL
Tiene un periodo de incubación de dos a seis semanas, luego
aparece la lesión primaria, que con frecuencia se acompaña de
linfadenopatía regional. La fase secundaria, que por lo general
presenta lesiones mucocutáneas diseminadas y grandes rasgos, a la de la sífilis infecciosa en mujeres, en el
linfadenopatías generalizadas, va seguida de una fase latente
de infección subclínica que dura años o decenios. Puede
presentarse afectación SNC en una fase temprana de la
infección, con o sin manifestaciones clínicas.
Aproximadamente cerca de 33% de los pacientes no tratados
tendrán el periodo terciario, el cual se caracteriza por lesiones
mucocutáneas, musculoesqueléticas o parenquimatosas de
carácter destructivo, por aortitis o manifestaciones tardías del
SNC.
ETIOLOGÍA
Es causada por el Treponema pallidum, subespecie pallidum,
correspondiente a la familia Spirochaetales. El T. pallidum es
una espiroqueta fina que tiene alrededor una membrana
citoplásmica trilaminar, una capa delicada de peptidoglucanos
y una membrana exterior con abundantes lípidos que contiene
una cantidad relativamente pequeña de proteínas integrales
de membrana; se desplaza gracias a endoflagelos que lo
rodean en forma espiral.
No puede cultivarse in vitro, es un microorganismo posee muy
pocas capacidades metabólicas porque no tiene los genes
necesarios para la síntesis de novo de muchos aminoácidos,
nucleótidos y lípidos, tampoco posee los genes que codifican
las enzimas del ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa pero
para compensarlo tiene muchos genes que codifican a los
transportadores de aminoácidos, carbohidratos y cationes
El único hospedador natural de T. pallidum es el ser humano;
las espiroquetas infectan muchos animales, pero sólo los seres
humanos y algunos simios presentan de manera regular
lesiones sifilíticas.
TRANSMISIÓN
Casi todos los casos se adquieren por contacto sexual con
personas que tienen lesiones contagiosas (chancro, placas
mucosas, exantemas cutáneos o condilomas planos). Hay otras
formas de contagio que son menos frecuente, como por
ejemplo a través de contactos no venéreos o de una
transfusión de sangre contaminada, así como la infección
intrauterina y el trasplante de órgano.
Indice
EPIDEMIOLOGÍA
Estados Unidos
Desde la aparición de la penicilina, el número total de casos de
sífilis notificados cada año en Estados Unidos disminuyó de
modo significativo a un mínimo de 31 575 en el año 2000. Éstos
se presentan más en hombres que tienen relaciones sexuales
con hombres, muchos de los cuales presentan coinfección por
VIH. También se ha dado un incremento del número de casos
en mujeres. En 1990 la epidemia alcanzó su punto máximo con
predominio en hombres y mujeres heterosexuales
afroestadounidenses; la tasa de sífilis primaria y secundaria
entre afroestadounidenses bajó pero sigue siendo más alta
que para otros grupos raciales y étnicos.
En cuanto a la incidencia de sífilis congénita corresponde, a
2008 se reportaron 431 casos en lactantes menores de un año
de edad.
Se sabe que de 33 a 50% de las personas señaladas como
contactos sexuales de individuos que tienen sífilis infecciosa
terminaron por infectarse. Muchos contactos de ese tipo ya
habrán manifestado signos de sífilis cuando sean atendidos
por primera vez y aproximadamente 30% de los contactos
asintomáticos revisados en el transcurso de 30 días de la
exposición en realidad se encuentra en un lapso de incubación
de la enfermedad y luego presentará sífilis infecciosa si no
reciben tratamiento, es por esto que la identificación y el
tratamiento de todas las parejas sexuales con exposición
reciente sigue siendo de los aspectos importantes para el
control de la enfermedad.
SÍFILIS ALREDEDOR DE L MUNDO
El número de casos de infección nueva se calcula cada año en
12 millones. Las regiones más afectadas incluyen los países
subsaharianos de África, Sudamérica, China y el sudeste de
Asia. En todo el mundo, se informa que la sífilis congénita
genera hasta 50% de los casos de mortinatalidad y se calcula
que se presentan entre 50 000 y 1.5 millones de cuadros
clínicos de sífilis congénita cada año.
EVOLUCIÓN Y PATOGENI A DE LA SÍFILIS NO
TRATADA
El T.pallidum atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o las
erosiones microscópicas de la piel y, en pocas horas, penetra
en los vasos linfáticos y en la sangre y produce una infección
generalizada antes de que aparezca la lesión primaria; durante
este periodo la sangre de un paciente con sífilis temprana o en
fase de incubación es contagiosa.
Aproximadamente el tiempo de reproducción in vivo en la fase
activa de la sífilis temprana es de 30 horas y el periodo de
incubación es inversamente proporcional al número de
microorganismos inoculados; la dosis infectante (50%) para
inoculación intradérmica en seres humanos es de
aproximadamente 57 microorganismos y la concentración de
treponemas por lo común llega a 107/ g de tejido antes de que
550
surja la lesión clínica y se calcula que para que aparezca una
enfermedad adquirida por mecanismos naturales se necesita
que el inóculo tenga en promedio 500 a 1000
microorganismos.
El tiempo promedio de incubación es de 21 días y rara vez
excede de seis semanas (1), aunque su periodo de incubación
puede variar entre 10 y 90 días (2). La lesión primaria aparece
en el sitio de inoculación, persiste cuatro a seis semanas y
después cura de manera espontánea. En el análisis
histopatológico hay infiltración perivascular de linfocitos T
CD4+ y CD8+, plasmocitos y macrófagos, con proliferación del
endotelio capilar y obliteración de vasos finos. Se da la
fagocitosis por macrófagos de microorganismos opsonizados,
se destruyen y debido a esto el chancro muestra involución
espontánea.
Después de la fase primaria evoluciona a sífilis secundaria, las
manifestaciones generales y mucocutáneas de la sífilis
secundaria aparecen casi siempre en seis a ocho semanas
después de curar el chancro. Se dice que 15% de los pacientes
con la forma secundaria siguen teniendo chancros activos o en
cicatrización y las fases pueden superponerse con mayor
frecuencia en individuos que también están infectados por
VIH. Hay otros pacientes en los cuales las lesiones secundarias
aparecen varios meses después de curar el chancro y algunos
individuos pueden pasar a la fase latente sin haber tenido
nunca lesiones secundarias identificables.
Los microorganismos se encuentran en muchos tejidos,
incluidos el humor acuoso y el líquido cefalorraquídeo (LCR).
La invasión del SNC por T. pallidum se produce en las primeras
semanas o meses de la infección y hasta 40% de los pacientes
muestra alteraciones de la composición del LCR durante el
periodo secundario.
Las lesiones secundarias remiten en dos a seis semanas y
después la infección pasa por una fase latente que sólo se
detecta con las pruebas serológicas. Antes de los antibióticos,
33% de las personas con sífilis latente no tratada terminaba en
la enfermedad terciaria. En el presente, en países
industrializados, se ha eliminado casi por completo gracias al
tratamiento específico de la sífilis temprana y latente y
también a las medidas terapéuticas complementarias,
exceptuando los casos de neurosífilis en personas infectadas
por VIH.
Los tipos más frecuentes de manifestaciones terciarias incluían
gomas (una lesión granulomatosa por lo común benigna), sífilis
cardiovascular (que afectaba por lo regular los vasa
vasorum de la aorta ascendente y que ocasionaban un
aneurisma) y la neurosífilis sintomática (tabes dorsal y
paresias). La afección asintomática del SNC se puede
demostrar hasta en 25% de los pacientes con sífilis latente
tardía. Se desconocen los factores que favorecen el desarrollo
y el empeoramiento progresivo de la sífilis terciaria.
Indice
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
SÍFILIS PRIMARIA
El chancro primario (Imagen 1, Anexos) típico suele iniciar con
una sola pápula indolora se erosiona rápidamente y se
endurece; su borde, así como la base de la úlcera, adquiere una
consistencia cartilaginosa, muy característica a la palpación. En
hombres heterosexuales, el chancro suele ubicarse en el pene,
mientras que en hombres homosexuales puede aparecer en el
conducto anal, el recto, la boca o los genitales externos. En las
mujeres, las localizaciones más frecuentes son el cuello uterino
y los labios vulvares. En las mujeres la sífilis primaria pasa
inadvertida de forma más frecuente en comparación con los
hombres así como en hombres homosexuales
Es frecuente que las lesiones primarias sean atípicas, su
aspecto depende del número de treponemas inoculados y del
estado inmunitario del paciente. En pacientes no inmunizados,
un inóculo grande produce una lesión ulcerosa cuyo análisis en
campo oscuro resulta positivo, pero en los individuos con
antecedentes de sífilis ese mismo inóculo puede generar una
pequeña pápula que resulta negativa en el estudio sobre
campo oscuro o una infección latente asintomática pero
seropositiva o una ausencia completa de respuesta. Los
inóculos pequeños pueden originar únicamente una lesión
papulosa, incluso en las personas no inmunes, debido a esto se
debe sospechar sífilis siempre que se valora una lesión genital
atípica, aunque sea negativa en el análisis en campo oscuro.
Diagnóstico diferencial: lesiones causadas por el virus del
herpes simple, cancroide, traumatismos y donovanosis
La lesión sifilítica primaria por lo general se acompaña de
linfadenopatías regionales (usualmente inguinales) que
aparecen en la primera semana tras el comienzo de la
infección. Los ganglios son indoloros, de consistencia firme y
no supuran. Estas linfadenopatías inguinales son bilaterales y
pueden aparecer tanto en el chancro anal como en el chancro
de los genitales externos. El chancro se cura casi siempre en
cuatro a seis semanas (límites de dos a 12 semanas), pero las
linfadenopatías pueden persistir meses.
SÍFILIS SECUNDARIA
Tiene múltiples manifestaciones, suelen contarse lesiones
mucocutáneas y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El
chancro primario en fase de cicatrización puede persistir
incluso en 15% de los enfermos y a menudo hay superposición
de fases en individuos que también tienen infección por VIH.
El exantema cutáneo consiste en lesiones maculosas,
papulosas, papuloescamosas y, a veces, pustulosas llamadas
sifílides; con frecuencia coexisten varias lesiones de distinta
morfología. El exantema puede ser muy leve y alrededor de
25% de los pacientes con un exantema visible de sífilis
secundaria puede ignorar la existencia de estas lesiones
cutáneas.
551
Las lesiones iniciales incluyen máculas de color rojo pálido o
rosa, circunscritas y no pruriginosas repartidas en el tronco y
la zona proximal de las extremidades, que evolucionan a
lesiones papulosas distribuidas ampliamente, las cuales a
menudo afectan palmas de las manos y plantas de los pies; hay
casos raros en los que surgen lesiones necróticas graves (lúes
maligna); se detectan con más frecuencia en individuos con
infección por VIH. La alteración de los folículos pilosos puede
originar alopecia irregular en la piel cabelluda, los párpados o
la barba incluso en 5% de los casos.
En áreas intertriginosas calientes y húmedas (por lo común en
la zona perianal, la vulva y el escroto) las pápulas se pueden
agrandar hasta originar lesiones amplias, húmedas, de color
rosa o gris blanquecinas muy infectantes llamadas condilomas
planos (Imagen 4, Anexos) en 10% de las personas con sífilis
secundaria. Las erosiones de la mucosa superficial (placas
mucosas) aparecen en 10 a 15% de los enfermos y casi siempre
lo hacen en la mucosa de la boca o los genitales. La placa típica
que aparece en mucosa es una erosión indolora de color gris
plateado, con la periferia roja.
Los síntomas generales que pueden preceder o acompañar
son: dolor faríngeo (15 a 30%), fiebre (5 a 8%), pérdida de peso
(2 a 20%), malestar general (25%), anorexia (2 a 10%),
cefalalgia (10%) y meningismo (5%). Sólo en 1 a 2% de los casos
se observa meningitis aguda, pero hasta en 40% de los
pacientes se detecta elevación del recuento celular así como
de la concentración de proteínas en LCR y, en 30% de los casos
de sífilis primaria y secundaria, se aísla T. pallidum en dicho
líquido.
Hay complicaciones menos frecuentes como hepatitis,
nefropatía, lesiones digestivas (gastritis hipertrófica, placas de
proctitis, colitis ulcerosa o una tumoración rectosigmoidea),
artritis y periostitis. Los signos oculares que sugieren sífilis
secundaria son alteraciones pupilares y neuritis óptica, así
como las clásicas iritis o uveítis. La afección del hígado es más
frecuente aunque por lo general se mantienen asintomáticos,
sin embargo hasta 25% de los enfermos puede tener
anomalías en las pruebas de la función hepática. La afectación
renal suele deberse al depósito de complejos inmunitarios y
desencadena proteinuria vinculada con un síndrome nefrótico
agudo.
Se notan linfadenopatías generalizadas no dolorosas en 85%
de los pacientes con sífilis secundaria. En comparación con la
sífilis primaria, las manifestaciones de la sífilis secundaria
muestran involución espontánea en uno a seis meses.
SÍFILIS LATENTE
El diagnóstico de sífilis latente se establece en una persona sin
tratamiento al encontrar pruebas serológicas positivas con
resultados normales en el análisis del líquido cefalorraquídeo
y ausencia de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
Se suele sospechar por los antecedentes de lesiones de la sífilis
primaria o secundaria, por el antecedente de una exposición a
la sífilis o por el nacimiento de un neonato afectado de sífilis
congénita.
Indice
La duración que ha tenido la infección latente (que influye en
la selección del tratamiento apropiado) se puede averiguar
cuando existe una prueba serológica anterior que dio un
resultado negativo o si se conocen las fechas de aparición de
las lesiones o del contacto sospechoso.
La sífilis latente temprana se limita al primer año después de
la infección, mientras que la tardía, persiste un año o más (o
un lapso desconocido). El T. pallidum puede aparecer de forma
intermitente en la sangre durante la fase de latencia y, en la
embarazada, la enfermedad puede infectar al feto. También se
ha visto casos donde se ha transmitido el microorganismo y
contagiado la enfermedad por transfusiones de sangre u
órganos donados de individuos con sífilis latente. Hoy en día,
es muy inusual la evolución hasta la forma clínica tardía, pero
hay duda en cuanto a la curación espontánea de la
enfermedad.
SÍFILIS TERCIARIA
AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
La neurosíflis comúnmente se ha considerado una
manifestación tardía de la sífilis, lo cual es un concepto
inexacto porque la sífilis del SNC se extiende por una escala
que abarca desde la invasión temprana (por lo común las
primeras semanas o meses de la infección), pasando por una
afección asintomática que dura meses o años y, en algunos
casos, hasta el surgimiento de manifestaciones neurológicas
tempranas o tardías.
NEUROSÍFILIS ASINTOMÁTICA
El diagnóstico se hace en personas sin síntomas ni signos del
sistema nervioso, pero que muestran anomalías del LCR, como
pleocitosis por mononucleares, elevación de las
concentraciones de proteínas o reactividad del LCR en el
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
Hay alteraciones en el LCR en hasta 40% de los casos de sífilis
primaria o secundaria y en 25% de los pacientes con sífilis
latente. La presencia de T. pallidum en el LCR suele
relacionarse con otras alteraciones del mismo; sin embargo es
posible obtener microorganismos en líquidos normales.
Los pacientes con sífilis temprana que presentan este tipo de
datos, cursan de hecho con neurosífilis asintomática y deben
ser tratados, especialmente individuos con coinfección por
VIH. Antes de la penicilina, el riesgo de padecer neurosífilis
clínica en pacientes asintomáticos que no recibían tratamiento
era proporcional a la intensidad de los cambios en el LCR, con
una probabilidad de evolución a neurosífilis clínica de
aproximadamente 20% durante los primeros 10 años, pero
que se incrementaba con el transcurso del tiempo. La
neurosífilis es más común en personas con infección por VIH,
por lo tanto es poco probable que los individuos sin trastornos
inmunitarios, con sífilis latente, que no reciben tratamiento y
con un análisis normal del LCR presenten neurosífilis.
552
NEUROSÍFILIS SINTOMÁTICA
Desde la introducción de los antibióticos, la neurosífilis no
suele manifestarse con su cuadro clínico clásico, sino más bien
como un síndrome mixto, leve o incompleto. Las variantes
clínicas de la neurosífilis sintomática incluyen:
 Sífilis meníngea: el inicio de los síntomas suele tener
lugar menos de un año después de la infección. Puede
manifestarse por cefalea, náusea, vómito, rigidez de
nuca, afectación de pares craneales, convulsiones y
cambios en el estado psíquico. El cuadro clínico anterior
coincide cronológicamente con la etapa secundaria o
aparece después de ella. Las personas que se presentan
por uveítis, iritis o hipoacusia con frecuencia padecen
sífilis meníngea, pero estos datos clínicos también
pueden observarse en individuos con LCR normal.
 Meningovascular: los síntomas pueden aparecer hasta
10 años después de adquirida la infección. Corresponde
a un cuadro clínico de meningitis unido a uno de vasculitis
que afecta vasos de pequeño, mediano o grueso calibre.
La manifestación más frecuente es un estado de choque
por afección de la arteria cerebral media en un adulto
relativamente joven; sin embargo, a diferencia de los
estados de choque habituales de origen trombótico o
embólico que son de comienzo súbito, es frecuente que
la sífilis meningovascular se manifieste después de unos
pródromos de encefalitis subaguda (con cefalea, vértigo,
insomnio y trastornos psicológicos) que van seguidos
gradualmente por una apoplejía.
 Parenquimatosa: incluye parálisis general y tabes dorsal,
síntomas inician aproximadamente 20 años en el caso de
la parálisis general y entre 25 y 30 años en la tabes dorsal.
o Las manifestaciones de la parálisis general indican la
existencia de una lesión parenquimatosa extensa y
corresponden mnemotécnicamente a la palabra
inglesa paresis:
- Personalidad
- Afectos.
- Reflejos: exaltados.
- Eye: ojo, pupilas de Argyll-Robertson.
- Sensorio: ilusiones, ideas delirantes,
alucinaciones.
- Intelecto: disminución de la memoria
reciente y de la capacidad de orientación,
cálculo, juicio y razonamiento.
- Speech: el habla.
o La tabes dorsal produce los signos y los síntomas
correspondientes a la desmielinización de los
cordones posteriores, las raíces y los ganglios
dorsales. Los síntomas consisten en ataxia de la
marcha con ampliación de la base de sustentación y
caída del pie, parestesias, trastornos vesicales,
impotencia, arreflexia y pérdida de sensibilidad a la
posición, el dolor profundo y la temperatura. La
reducción de sensibilidad al dolor puede ir seguida de
una degeneración trófica articular (articulaciones de
Charcot) y de úlceras perforantes de los pies. Las
Indice
pupilas de Argyll-Robertson, pequeñas e irregulares,
que es un signo propio de tabes y la parálisis general,
conservan la reacción a la acomodación, pero no al
estímulo de la luz. En la tabes también es frecuente
la atrofia óptica.
OTRAS MANIFESTACIONE S DE LA SÍFILIS TARDÍA
SÍFILIS CARDIOVASCULAR
Las manifestaciones cardiovasculares que suelen aparecer 10
a 40 años después de la infección, son atribuibles a la
endarteritis obliterante de los vasa vasorum que se encargan
de llevar sangre a los grandes vasos. La afectación
cardiovascular da origen a aortitis no complicada, insuficiencia
aórtica, aneurisma sacular (casi siempre en la aorta
ascendente) o estenosis en los orificios coronarios. Hoy en día,
en países desarrollados rara vez se identifica esta forma de
sífilis tardía. La calcificación lineal de la aorta ascendente en las
radiografías de tórax sugiere aortitis sifilítica asintomática,
dado que solo la ateroesclerosis rara vez ocasiona tal signo. Los
aneurismas sifilíticos (por lo común, saculares y a veces
fusiformes) no desencadenan disección aórtica. Sólo en uno de
10 casos de aneurismas aórticos de origen sifilítico está
afectada la aorta abdominal.
SÍFILIS BENIGNA TARDÍA (GOMAS)
Las gomas (Imagen 5, Anexos) suelen ser lesiones solitarias
muy pequeñas o de varios centímetros de diámetro. En el
estudio histopatológico, se observa inflamación
granulomatosa con una zona necrótica central por endarteritis
obliterante. Es inusual detectar a T. pallidum, pero ha sido
posible identificarlo en estas lesiones por medio de PCR o
aislarlo. El tratamiento con penicilina permite su eliminación
rápida, lo cual confirma que el treponema constituyó el
estímulo para que apareciera la inflamación.
Entre los sitios más habituales están la piel y el esqueleto; sin
embargo, puede afectar cualquier órgano (lo cual incluye
cerebro). Las gomas cutáneas originan lesiones nodulares o
ulcerosas indoloras, inconstantes e induradas. Las gomas en
esqueleto con frecuencia afectan huesos largos, aunque
pueden hacerlo en cualquier hueso; en la porción alta de las
vías respiratorias pueden perforar el tabique nasal o el paladar.
Diagnóstico diferencial: otros cuadros granulomatosos
crónicos, como tuberculosis, sarcoidosis, lepra y micosis
profundas
SÍFILIS CONGÉNITA
La transmisión de T. pallidum de una mujer sifilítica al feto a
través de la placenta puede producirse en cualquier momento
del embarazo, pero las lesiones de la sífilis congénita aparecen
por lo general pasado el cuarto mes de la gestación, cuando el
feto comienza a generar inmunidad, esto sugiere que la
patogenia de la sífilis congénita, al igual que la del adulto,
depende más de la respuesta inmunitaria del hospedador que
del efecto tóxico directo de T. pallidum.
553
El riesgo aproximado de infección del feto a partir de una
madre con sífilis temprana no tratada es de 75-95% y que
desciende alrededor de 35% en las madres con sífilis de más
de dos años de duración. El tratamiento adecuado de la mujer
antes de la decimosexta semana de la gestación debe evitar el
daño al feto y el tratamiento de la madre antes del tercer
trimestre sirve para atender de modo adecuado al producto
infectado.
Las infecciones maternas no tratadas pueden causar la
pérdida fetal hasta en 40% de los casos (los abortos son menos
frecuentes porque las lesiones fetales son tardías),
prematuridad, muerte neonatal o sífilis congénita si el lactante
sobrevive. La sífilis congénita fulminante es la única que se
manifiesta clínicamente en el momento del parto, cuando el
lactante nace vivo y su pronóstico es muy desfavorable.
El problema más frecuente es el del lactante nace con
apariencia sano pero la madre tiene pruebas serológicas
positivas. Si la prevalencia de sífilis es alta o si la paciente tiene
riesgo intenso de reinfección, las pruebas serológicas de sífilis
deben repetirse en el tercer trimestre y en el momento del
parto.
Las manifestaciones de la sífilis congénita incluyen:
 Manifestaciones tempranas, que aparecen en los dos
primeros años de la vida (a menudo entre las dos y las
10 semanas de vida), son contagiosas y similares a las
manifestaciones de la sífilis secundaria del adulto.
 Manifestaciones tardías, que aparecen después de
dos años y no son contagiosas.
 Los estigmas residuales.
Las primeras manifestaciones de la sífilis congénita (que
aparecen dos a seis semanas después del parto) incluyen:
 Rinitis o “coriza” (23%).
 Lesiones mucocutáneas (35 a 41%).
 Cambios óseos (61%) que incluyen osteocondritis,
osteítis y periostitis detectable por estudios
radiográficos de huesos largos.
 Hepatoesplenomegalia (50%).
 Linfadenopatía (32%).
 Anemia (34%).
 Ictericia (30%).
 Trombocitopenia y leucocitosis.
 En 22% de los recién nacidos infectados, se puede
detectar invasión del SNC por T. pallidum.
 La muerte neonatal es causada por hemorragia
pulmonar, infección bacteriana secundaria o hepatitis
grave.
La sífilis congénita tardía (no tratada después de los dos años
de edad) es subclínica en 60% de los casos, puede incluir:
 Queratitis intersticial: aparece entre los cinco y los 25
años de edad.
 Sordera del par VIII.
 Artropatía recurrente. Los derrames bilaterales de la
rodilla se denominan articulaciones de Clutton.
Indice
 Alrededor de 33% de los pacientes no tratados
padece neurosífilis asintomática y 25% de los
mayores de seis años de edad presenta
manifestaciones clínicas de la neurosífilis.
 Periostitis gomosa: aparece entre los cinco y los 20
años de edad e igual que en la sífilis endémica no
venérea, tiene tendencia a originar lesiones
destructivas del paladar y del tabique nasal.
Los estigmas clásicos comprenden:
 Dientes de Hutchinson: (Imagen 6, Anexos) incisivos
superiores centrales muy espaciados con una muesca
en el centro y en forma de clavija.
 Molares en “mora”: molares del sexto año con
múltiples cúspides mal desarrolladas
 Puente nasal en “silla de montar”.
 Tibias en sable.
Diagnóstico diferencial: otras infecciones congénitas
generalizadas, como rubéola, infección por citomegalovirus o
del herpes, toxoplasmosis y, por último, de la eritroblastosis
fetal.
ESTUDIOS DE LABORATO RIO
DEMOSTRACIÓN DEL MIC ROORGANISMO
No se puede detectar T. pallidum por medio de cultivos. Se ha
utilizado la microscopia de campo oscuro y la tinción con
anticuerpos inmunofluorescentes para identificar la
espiroqueta en muestras de lesiones húmedas, como chancros
o condilomas planos
El T.pallidum puede identificarse en los tejidos por medio de
tinciones argénticas apropiadas; en los tejidos se pueden
mostrar con mayor certeza en los laboratorios de investigación
por medio de técnicas, como PCR o de inmunofluorescencia o
inmunohistoquímica con utilización de anticuerpos
monoclonales o policlonales específicos contra T. pallidum.
PRUEBAS SEROLÓGICAS DE LA SÍFILIS
Hay dos clases de pruebas serológicas para investigar la sífilis:
treponémicas y no treponémicas. Ambas son positivas en las
personas que presentan cualquier infección causada por
treponemas.
Las pruebas más usadas para identificar sífilis por medio de
anticuerpos no treponémicos son:
 La reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma
reagin): es más fácil de usar y se realiza con suero no
calentado; es el método más adecuado para el
diagnóstico serológico rápido y puede automatizarse.
 VDRL: sigue siendo la norma para el estudio del LCR.
Estas cuantifican la concentración de IgG e IgM contra un
complejo antigénico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Las
pruebas RPR y VDRL se recomiendan para el cribado inicial o
para la cuantificación de los anticuerpos séricos. El título
obtenido manifiesta la actividad de la enfermedad, aumenta
554
durante la evolución de la sífilis temprana y a menudo rebasa
la concentración de 1:32 en la sífilis secundaria. Después de un
tratamiento para la sífilis temprana, una reducción persistente
de cuatro diluciones o más (p. ej., una disminución de 1:32 a
1:8) se considera una respuesta adecuada.
Los títulos de VDRL no tienen correspondencia directa con los
de RPR y es necesario emplear como prueba única la
cuantificación seriada. El título de RPR puede ser de utilidad
para determinar qué pacientes pueden beneficiarse del
análisis del LCR.
Las pruebas treponémicas cuantifican los anticuerpos con
antígenos nativos o recombinantes de T. pallidum y entre ellas
se encuentran:
 Prueba fluorescente de absorción de anticuerpos
antitreponémicos (FTA-ABS, fluorescent treponemal
antibody-absorbed).
 Aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA, T.
pallidum particle agglutination).
 La prueba de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA,
T. pallidum hemagglutination): se usa de forma
amplia en Europa, pero no se encuentra disponible en
Estados Unidos.
Cuando se utiliza para confirmar resultados positivos con
estudios no treponémicos, los métodos treponémicos tienen
un valor predictivo positivo muy alto para el diagnóstico de la
enfermedad, sin embargo, en la detección primaria (cribado),
estos tienen falsos positivos incluso en 1 a 2% de los sujetos
estudiados. Las pruebas treponémicas tienen posibilidad de
seguir presentando reactividad incluso tras un tratamiento
adecuado y no permiten diferenciar entre una infección previa
por T. pallidum de una activa.
También existen las pruebas treponémicas de tira
inmunocromatográfica (ICS,immunochromatographic strip) y
los enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassays), que
dependen en gran medida de la reactividad a antígenos
recombinantes; los EIA treponémicos se encuentran
autorizados como pruebas de confirmación. Debido a que las
pruebas treponémicas no distinguen la sífilis activa de la
tratada o pueden arrojar resultados falsos positivos, existe un
algoritmo que ayuda a interpretar un resultado reactivo tras la
detección con EIA.
Indice
Imagen 7. Algoritmo para la interpretación de los resultados de
los enzimoinmunoanálisis (EIA) que se utilizan para la
detección de la sífilis. RPR, reagina rápida en plasma; VDRL,
Venereal Disease Research Laboratory; TPPA, aglutinación de
partículas de T. pallidum; FTA-ABS, prueba fluorescente de
absorción de anticuerpos antitreponémicos. (Con base en las
2010 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines de
los Centers for Disease Control and Prevention.)
Tanto las pruebas no treponémicas como las treponémicas
pueden generar resultados negativos en la sífilis primaria
temprana pero todas las pruebas son reactivas en la sífilis
secundaria (<1% de los pacientes con títulos altos tiene alguna
prueba no treponémica sin reactividad o con reactividad débil
con el suero sin dilución).
La sensibilidad y los títulos del VDRL y la RPR podrían bajar en
personas con sífilis latente o tardía, pero las pruebas
treponémicas mantienen su sensibilidad en estas fases. Ya sea
que los títulos de la prueba no treponémica bajen o la prueba
pierda su reactividad tras el tratamiento de la sífilis temprana,
las pruebas treponémicas muchas veces conservan su
reactividad luego del tratamiento y no son útiles para decir el
estado de infección en sujetos con sífilis previa.
En resumen se debe conocer bien los tres usos de los estudios
serológicos de sífilis:
1. Propósitos de detección inicial o diagnóstico (RPR o
VDRL).
2. Medición cuantitativa de anticuerpos para evaluar la
actividad de la sífilis clínica o vigilar la respuesta al
tratamiento (RPR o VDRL).
3. Confirmación del diagnóstico de sífilis en individuos
que muestran reactividad a las pruebas RPR o VDRL
(FTA-ABS, TPPA, EIA).
Hay pruebas que se hacen con IgM, pero los estudios han
demostrado que las pruebas de IgM no tienen utilidad en
adultos con sífilis; los títulos de IgM parecen declinar tras el
tratamiento y la presencia o la ausencia de IgM específica no
tiene correlación estrecha con la infección por T. pallidum;
tampoco se recomienda alguna de las pruebas de IgM
disponibles en el comercio para la valoración de recién nacidos
con sospecha de sífilis congénita.
MÉTODOS SEROLÓGICOS CON RESULTADOS
POSITIVOS FALSOS PAR A SÍFILIS
Los antígenos lipídicos de los métodos no treponémicos son
similares a los presentes en los tejidos del ser humano y estas
pruebas pueden ser reactivas, por lo general con títulos 1:8, en
personas sin infección.
En individuos en quienes se lleva a cabo la detección de la sífilis
debido a la existencia de factores de riesgo, sospecha clínica o
antecedente de exposición, aproximadamente 1% de los
estudios reactivos correspondió a pruebas falsas positivas; los
falsos positivos se limitan más a sujetos con cuadros
autoinmunitarios o consumo de fármacos inyectables. La
prevalencia de resultados positivos falsos aumenta con el
555
envejecimiento y se acerca a 10% en individuos >70 años de
Sospecha de falla
edad. Cuando la prueba no treponémica fue falsa positiva, se
terapéutica
descarta la sífilis mediante un método treponémico no
reactivo.

VALORACIÓN DE LA NEU ROSÍFILIS VALORACIÓN DE LA SÍFILIS EN PACIENTES

INFECTADOS POR EL VIH
La afectación del SNC se detecta por medio de:
Las personas más expuestas a contraer la sífilis son también las
1. Investigación de pleocitosis en el análisis de LCR (>5 más expuestas a adquirir la infección por VIH; es frecuente que
leucocitos/μl). estas dos infecciones coexistan. La sífilis y otras enfermedades
2. Mayor concentración de proteínas (>45 mg/100 ml). causantes de úlceras genitales pueden ser factores de riesgo
3. Reactividad en la prueba VDRL. importantes para adquirir y transmitir la infección por el VIH.
El incremento del recuento celular y la concentración de
proteínas en el LCR no son específicos de la neurosífilis y En cuanto a la clínica, algunas de las manifestaciones pueden
pueden confundirse con la coinfección por VIH. La prueba del alterarse en pacientes con una infección simultánea por el VIH
VDRL en el LCR es muy específica y, si muestra reactividad, se y pueden presentar recurrencias neurológicas después del
considera diagnóstica de neurosífilis; a pesar de esto, la prueba tratamiento habitual.
puede carecer de reactividad incluso en personas con Es importante estudiar por sífilis a toda persona con infección
neurosífilis sintomática. La prueba de FTA-ABS en el LCR es por VIH recién diagnosticada y, vicerversa, investigar infección
reactiva en todas las fases de la sífilis, una prueba de FTA-ABS por este virus en todo sujeto con sífilis recién diagnosticada.
sin reactividad en el LCR puede utilizarse para de descartar Como se mencionó en el cuadro anterior se puede usar el título
neurosífilis asintomática. de la RPR y el recuento de células T CD4+ para identificar a los
Todos los pacientes con infección por T. pallidum que pacientes con riesgo más alto de presentar neurosífilis y
muestran signos o síntomas congruentes con afectación someterlos a punción lumbar. Es importante realizar pruebas
neurológica u oftálmica deben someterse a análisis del LCR, serológicas tras el tratamiento en todos los pacientes con
independientemente de la fase en que se encuentre la sífilis, en particular los afectados también por el VIH.
enfermedad. La punción lumbar en todos los pacientes
TRATAMIENTO
asintomáticos que no han recibido tratamiento por sífilis
resulta impráctica e innecesaria. Hasta el día de hoy, el mejor tratamiento para todos los
Ahora se cuenta con lineamientos para la identificación de los periodos de la sífilis es la penicilina G, que en bajas
pacientes con sífilis, que podrían beneficiarse con el análisis del concentraciones destruye al Treponema. Otros antibióticos
LCR en búsqueda de datos de neurosífilis, las indicaciones para eficaces son las tetraciclinas y las cefalosporinas; los
el análisis del LCR se encuentra en el siguiente cuadro. aminoglucósidos y la espectomicina solo inhiben al Treponema
en dosis muy altas y las sulfonamidas y las quinolonas son
Cuadro 1. Indicaciones para realizar el análisis del líquido ineficaces.
cefalorraquídeo (LCR) en adultos con sífilis en cualquier fase.
La azitromicina ha sido un fármaco eficaz por vía oral, sin
Todos los pacientes Indicaciones adicionales en embargo hay cepas que tiene mutaciones en el ARNr 23S que
tiene resistencia contra los macrólidos. Las cepas resistentes se
infección por VIH
han encontrado en distintas regiones de Norteamérica, Europa
y en casi todas las muestras obtenidas en China, por el contrario
Signos o síntomas de Recuento de linfocitos T CD4+
en partes de África se ha demostrado la eficacia clínica.
afectación del sistema ≤350 células/μl oAlgunos
nervioso central [p. ej., expertos recomiendan el Pacientes con síflis temprana y sus contactos
meningitis, hipoacusia, análisis del LCR en todas las
Lo que más se utiliza es la penicilina G benzatínica, una sola
disfunción de pares personas con infección por
dosis de 2,4 millones de unidades. Se recomiendan medidas
craneales, alteración del VIH.
preventivas en sujetos que han estado expuestos en los 90 días
estado mental,
anteriores a sífilis, para ellos la dosis profiláctica es igual a la
afectación oftálmica (p.
que se indica para el tratamiento de síflis temprana. Con la
ej., uveítis, iritis,
penicilina los pacientes se curan en más del 95% los casos de
anomalías pupilares),
sífilis temprana pero puede haber recuerrencia en especial en
ataxia, pérdida de la
individuos con VIH.
sensibilidad a la
vibración] Sífilis latente y tardía
Cuando el LCR es normal, el tratamiento recomendado es
Título de RPR o VDRL
penicilina G benzatínica, 7,2 millones de unidades en total.
≥1:32
Esta dosis es muy efectiva en la sífilis terciaria benigna pero no

Indice
556
en sífilis cardiovascular porque no se revierte ni el aneurisma La reacción de Jarisch-Herxheimer aparece en
ni la insuficiencia aórtica. aproximadamente 50% de los pacientes con sífilis primaria, en
90% de los que tienen la enfermedad secundaria y en una
Alergia a la penicilina
proporción menor de aquéllos con enfermedad en etapa
En caso de alergia se recomienda: ulterior. El cuadro clínico se reduce en un lapso de 12 a 24 h. El
eritema y el edema de las lesiones mucocutáneas se acentúan
1. Ciclo de 2 semanas con doxiciclina o tetraciclina en
en los sujetos con sífilis secundaria. Esta es una respuesta leve
sífilis temprana.
y transitoria, no se necesitan esteroides ni otros
2. Ciclo de 4 semanas en sífilis tardía o latente con
antiinflamatorios; pueden provocar contracciones uterinas
doxiciclina o tetraciclina.
leves pero rara vez terminan en parto prematuro.
Valoración y tratamiento de la sífilis congénita
Neurosífilis
Los recién nacidos tengan o no infección, nacidos de una
En este caso la penicilina G benzatínica no produce
madre con pruebas serológicas reactivas, pueden mostrar
concentraciones detectables del fármaco en el LCR por lo que
reactividad debido a la transferencia transplacentaria del
no se recomienda para la neurosíflis. Tanto para los pacientes
anticuerpo IgG de la madre. Si es un lactante asintomático
con neursífilis sintomática como asintomática deben recibir
nacido de una mujer que fue tratada de modo adecuado con
tratamiento con penicilina acuosa. Con la administración de
penicilina durante el primer o segundo trimestre del
penicilina cristalina G acuosa o penicilina G procaínica acuosa
embarazo, se pueden practicar cada mes estudios
más probenecid es con lo que se puede asegurar
cuantitativos no treponémicos para evaluar la disminución
concetraciones del fármaco que maten al Treponema.
apropiada de los títulos de anticuerpos; si los títulos crecen o
En el caso de la sífilis meníngea la respuesta clínica a la persisten indican que hay infección por lo que debe recibir
penicilina es muy buena pero en la que existe el daño del tratamiento. La detección de anticuerpo IgM en fase neonatal
parénquima sirve sólo para frenar la evolución de la puede ser útil, pero hoy en día no se recomienda llevar a cabo
enfermedad. Se define recurrencia neurológica tras el alguno de los métodos comerciales.
tratamiento de la neurosífilis con penicilina IV en dosis altas en
El lactante debe ser tratado desde su nacimiento en las
un paciente con coinfección de VIH, en estos casos no se han
situaciones siguientes:
estudiado otras opciones terapeúticas, lo que se realiza es una
vigilancia minuciosa y en estos pacientes está justificado  Si se desconoce la situación terapéutica de la mujer
repetir el tratamiento. En individuos con alergia a la penicilina seropositiva;
demostrada por medio de pruebas cutáneas se recomienda la  Si ella recibió de manera inadecuada penicilina o
desensibilización y el uso de penicilina. fármacos no penicilínicos;
Sífilis en el embarazo  Si se le aplicó tratamiento con penicilina en el tercer
trimestre o si es difícil vigilar de modo seriado al niño.
En la primera revisión prenatal toda embarazada será El LCR debe estudiarse para obtener valores “iniciales” antes
estudiada por medio de una prueba no treponémica y esta se del tratamiento. La penicilina es el único fármaco
debe repetir en el tercer trimestre y en el parto en toda recomendado para tratar la sífilis en lactantes.
paciente con riesgo alto de exposición. Si es una paciente
embarazada no tratada con sospecha de sífilis se le debe
realizar valoración inmediata y comenzar el tratamiento de Cuadro 2. Recomendaciones para el tratamiento de sífilis.
acuerdo a la fase de la enfermedad. La penicilina es el único
fármaco recomendado contra sífilis en el mbarazo, si la mujer Etapa de la Pacientes sin Pacientes con
es alérgica confirmada se debe desensibilizar y administrar sífilis alergia a la alergia confirmada
penicilina según los lineamientos. Una vez que se finalizó el penicilina a la penicilinab
tratamiento se debe repetir cada mes una prueba no
treponémica cuantitativa para valorar la eficacia terapéutica. Primaria, LCR normal o no LCR normal o no
Aquellas mujeres tratadas en las cuales los títulos aumenten secundaria o analizado: penicilin analizado: clorhidrat
cuatro veces o no se reducen a la cuarta parte a lo largo de un temprana a G benzatínica o de tetraciclina
periode de tres meses deben recibir un tratamiento de nuevo. latente (dosis única de 2.4 (500 mg PO cuatro
Reacción de Jarisch-Herxheimer mU por vía IM) veces al día) o
doxiciclina (100 mg
Al comenzar el tratamiento se puede dar una reacción, que por LCR
PO dos veces al día)
lo general es benigna, que presenta: fiebre, escalofríos, anormal: tratar
por dos semanas
mialgias, cefaleas, taquicardia, taquipnea, neutrofilia y como neurosífilis
vasodilatación con hipotensión leve. Se cree que la reacción LCR anormal: tratar
surge por las lipoproteínas liberadas por T. pallidum en fase de como neurosífilis
muerte.

Indice
557
 meses. En aquellos pacientes que tiene coinfección con VIH
Tardía LCR normal o no LCR normal y
recomienda una revisión clínica y serológica más frecuente, a
latente (o analizado: penicilin paciente sin
los tres, seis, nueve, 12 y 24 meses, sin importar en la fase de
latente de a G benzatínica infección por
la sífilis en la que se encuentre.
duración no (2.4 mU IM, cada VIH: clorhidrato de
precisada), semana durante tetraciclina (500 mg Después de que se trató de manera correcta la sífilis primaria
cardiovascula tres semanas) PO cuatro veces al o secundaria seropositiva, en su primer episodio, los títulos de
r o terciaria día) o doxiciclina VDRL o RPR disminuyen poco a poco y se negativizan a los 12
LCR
benigna (100 mg PO dos meses en 40 a 75% de los casos primarios seropositivos y en 20
anormal: tratar
veces al día) a 40% de los casos secundarios. Los pacientes con infección por
como neurosífilis
durante cuatro VIH o antecedente de algún cuadro previo de sífilis tienen
semanas menos probabilidad de perder la reactividad en las pruebas de
VDRL o RPR.
LCR normal y
paciente con Hay que pensar en repetir el tratamiento si las respuestas
infección por serológicas no son adecuadas o si persisten o reaparecen los
VIH: desensibilizació signos clínicos. En los individuos que al inicio tienen títulos
n y tratamiento con bajos de VDRL o RPR y no tengan la disminución cuádruple
penicilina si no es después de recibir penicilina no está justificado repetir el
posible asegurar la tratamiento, a menos que aumente el título o aparezcan signos
observancia y síntomas de sífilis. Las pruebas treponémicas pueden seguir
terapéutica siendo positivas a pesar de tratar la sífilispor esto estos
estudios son inútiles en la vigilancia de la respuesta a las
LCR anormal: tratar
medidas terapéuticas.
como neurosífilis
La actividad de la neurosífilis (sintomática o asintomática)
Neurosífilis Penicilina G Desensibilización y tiene su relación más fuerte con la pleocitosis en el LCR y tal
(asintomática cristalina acuosa tratamiento con variable constituye el índice más sensible de respuesta al
o (18-24 mU/día IV, penicilinac tratamiento. El análisis del LCR debe repetirse cada seis meses
sintomática) con la hasta que el recuento celular sea normal. La pleocitosis en el
administración de LCR disminuye a valores normales tras un lapso de tres a 12
3-4 mU c/4 h o meses en personas tratadas de manera adecuada que no
infusión continua tengan infección por VIH.
IV) durante 10-14
días En personas con VIH la persistencia de pleocitosis leve se
puede deber a la presencia de éste (VIH) en el LCR; por lo que
o es difícil distinguir entre esta situación e ineficacia terapéutica.
Penicilina G La elevación de las proteínas en el LCR disminuye con más
procaínica acuosa lentitud y el título de VDRL disminuye en el LCR poco a poco en
(2.4 mU/día IM) y, el transcurso de años.
además,
probenecid oral REFERENCIAS
(500 mg cuatro  Harrison
veces al día),  Wolff K, Johnson R, Saavedra A.P. (2013). Section 30.
ambos durante 10- Sexually Transmitted Diseases. In Wolff K, Johnson
14 días R, Saavedra A.P. (Eds), FITZPATRICK'S COLOR
ATLAS AND SYNOPSIS OF CLINICAL
Sífilis en el Según la etapa Desensibilización y DERMATOLOGY, 7E. Retrieved August 10,
embarazo clínica tratamiento con 2015fromhttp://accessmedicine.mhmedical.com.ezpr
penicilina oxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=682&S
ectionid=45130163.
 Katz K.A. (2012). Chapter 200. Syphilis. In Goldsmith
L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell
Valoración seriada de respuestas al tratamiento.
D.J., Wolff K (Eds), FITZPATRICK'S
La eficacia de las medidas terapéuticas debe valorarse por DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE,
medio de la clínica y al mismo se vigila que el título 8E. Retrieved August 16,
determinado mediante VDRL o RPR disminuya a la cuarta parte 2015 fromhttp://accessmedicine.mhmedical.com.ezpr
(p. ej., de 1:32 a 1:8). Si tienen sífilis primaria o secundaria oxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=392&S
deben valorarse seis y 12 meses después de recibir ectionid=41138930.
tratamiento y las personas con sífilis latente a los seis, 12 y 24
Indice
558
 Sífilis Primaria.

Chancro: se forma una pápula parecida a un botón en

el lugar de la inoculación y se transforma en una
erosión indolora que luego se ulcera con un borde
elevado y con escaso exudado seroso. Pueden
formarse costras en la superficie.

Tamaño: de milímetro hasta 1-2 cm. Lo más común es

que sean lesiones únicas.

Principales zonas afectadas: genitales. En hombres

porción interna del prepucio, surco coronal del glande,
cuerpo y base del pene.
Imagen 1. Chancro sifilítico.
Mujer: cuello uterino, vagina, vulva, clítoris y mama.

Extragenital: ano, recto, boca, labios, lengua, dedos de

las manos (dolorosas), mama, pezón.

Linfaadenopatías: aparecen en un lapso no mayor a 7

días. Ganglios delimitados firmes, gomosos, no
hipersensibles, más común unilaterales. Persisten
meses.

Imagen 2. Chancro sifilítico en lengua.

DDX: herpes genital, úlcera traumática, erupción
medicamentosa, cancroide y linfagranuloma venéreo.

Tx: Penicilina G Benzatínica 2,4 mU IM, dos única.

Doxiciclina, 100 mg BID por 14 días.

Fuente: Wolff et al, 2013.

Indice
559
 Sífilis Secundaria.
Clínica: aparecen de 2-6 meses después de la infección primaria,
2-10 semanas después de la aparición del chancro primario o 6-8
semanas después de la cicatrización.
Sx: fiebre, faringitis, périda de peso, malestar general, anorexia,
cefalea, meningismo y lesiones mucocutáneas que son
asintomáticas.
Lesiones dérmicas: máculas y pápulas de 0,5-1 cm, redondas u
ovaladas, color pardo, rosado-rojo. El primer exantema es
maculoso y débil, después puede ser pápulo-escamoso, pústuloso
o acneirforme.
Pueden ser pápulas firmes o blandas, como el condiloma lata. En
Imagen 2. Pápulas queratósicas múltiples.
recaídas las lesiones son arciformes, bien definidas, dispersas y
por lo general simétricas.
Condiloma lata: más frecuente en región ano-genital y boca pero
puede estar en cualquier superficie corporal donde la humedad
se acumula (axilas, zonas interdigitales).
Cabello: pérdida difusa en sienes y región parietal. Alopecia
apolillada sobre piel cabelluda y región de la barba. Pérdida de
pestañas y tercio externo de las cejas.
Mucosas: máculas y pápulas de 0,5-1 cm de diamétro,
asintomáticas, redondas u ovaladas, ligeramente elevadas,
cubiertas por una membrana blanca o gris hiperqueratósica.
Linfadenopatías: generalizada. Cervico-uterina, suboccipital,
inguinal, epitroclear y axilar. Hay esplenomegalia.
Otras: afectación músculo-esquelética (periostitis de huesos
Imagen 4. Condiloma Lata.
largos, sobre todo tibia), artralgias, iritis bacteriana aguda,
neuritis óptica, uveítis, faringitis difusa, gastritis hipertrófica,
hepatitis, proctitis, colitis ulcerosa, masa rectosigmoidea,
glomerulonefritis, síndrome nefrótico, cistitis y prostatitis.
Evolución: aparecen erupciones recidivantes después de
intervalis asintomáticos de un mes de duración. Al principio es
un exantema débil, maculoso, rosado, lesiones no bien definidas.
Después son parduas, papulosas y más circunscritas. Los
síntomas pueden durar 2-6 semanas.
DDx: exantema. Erupción por fármacos, pitiriasis rosada,
exantema vírico, mononucleosis infecciosa, tiñas, condilomas
acuminados, psoriasis aguda en gota, liquen plano.
Tx: Penicilina G Benzatínica 2,4 mU IM, dos única. Doxiciclina,
100 mg BID por 14 días.
Fuente: Wolff et al, 2013.

Indice
560
 Sífilis terciaria y tardía.

Manifestaciones Clínicas

Goma: placas nodulares o papuloescamosas que pueden

ulcerarse. Pueden expandirse con rápidez y causar
destrucción o ser indoloras y resolver dejando cicatriz. Son
solitarias y puede estar afectada cualquier parte de la piel
(más piel cabelluda, tórax y cara). Afectación interna:
sistema esquelético (huesos largos, piernas), bucofaringe,
vías respiratorias superiores, laringe, hígado, estómago.

DDx: placa+ulcaración+granuloma. Tuerculosis cutánea,

linfoma, infecciones micóticas diseminadas.

Neurosífilis asintomática: en 25% de los pacientes con

sífilis latente tardía. No hay síntomas, signos neurológicos o
Imagen 5. Gomas en fosa poplítea (3). alteración en el LCR. 20% evoluciona a sintomática en los
primeros 10 años.

Sífilis meníngea: síntomas comienzan en menos de un año

después de la infección. Cefalea, naúsea, vómito, rígidez
nucal, parálisis de pares craneales, convulsiones y cambios
en el estado mental.

Sífilis meningovascular: síntomas inician 10 años después

del a infección. Pródromo de encefalitis subaguda; se
acompaña de accidente cerebrovascular y síndrome
vascular progresivo.

Paresia: general: inicia 20 años después de la infección.

PARESIS: paresia, afecto, reflejos (hiperactivos), ojo (eyes,
púpilas de Argyll Robertson), sensorio (ilusiones, delirios y
alucinaciones), intelecto (disminución de la memoria
receinte, orientación cálculos, jucio) y lenguaje (Speech).

Tabes dorsal: síntomas inician 25-30 años después. Marcha

atáxica de base amplia y arrastre del pie, parestesia,
transtornos de la vejiga, impotencia, arreflexia pérdida de
la posición, dolor profundo, sensaciones de temperatura
(arituclaciones de Charcot o neuropáticas, úlceras en pie) y
atrofia óptica.

Sífilis cardiovascular: endarteritis obliterante de los vasos.

En 10% de los casos de sífilis tardía no tratada. Se presenta
10-40 años después de la infección. Aortitis no complicada,
insuficiencia aórtica, aneurisma sacular y estenosis de los
orificios coronarios.

TX: Penincilina benzatínica, 2,4 mU IM una vez a la semana

por 3 semanas. Neurosífilis: directrices de la CDC.

Indice Fuente: Wolff et al, 2013.

561
 Sífilis neonatal congénita

Transmisión: durante gestación o parto.

Manifestaciones iniciales: aparecen antes de los 2

Imagen 6. Eupción bulosa en un recién nacido por
sífilis
años. Es infecciosa; aparecen ampollas, vesículas en
las palmas y las plantas, descamación superficial,
petequias, lesiones pápulo-escamosas, parches
mucosos y condiloma lata . 23% tienen rinitis o
cuadro catarral. Osteocondritis, osteítis y
periostitis. Hepatoesplenomegalia, ictericia,
linfadenopatía; anemia, trombocitopenia y
leucocitosis.

Manifestaciones tardías: después de los 2 años. No

es infecciosa, similar a la sífilis tardía del adulto.
Sífilis cardiovasculas, queratosis intersticial, sordera
por afectación del octavo par, artropatía
recidivante, derrames bilaterales de rodilla
(articulaciones de Clutton). Periostisis gomosa que
destruye el tabique nasal y paladar. Hay neurosífilis
asintomática (33%) y sintomática (25%).

Imagen 6. Dientes de Hutchison (3)

Estigmas residuales: Dientes de Hutchison
(hendidura central, ampliamente espaciados,
incisivos centrales superiores en forma de clavija,
molares en forma de mora). Fascies anormales:
nariz en silla de montar, maxilares mal
desarrollados, estrías en ángulos de la boca.
Espinillas en sable, sordera nerviosa, coriorretinitis
antigua, atrofia óptica, opacidades de la córnea.

Tx: directrices de la CDC. El tratamiento adecuado

de la madre antes de la decimosexta semana del
embarazo evita el daño fetal.

Fuente: Wolff et al, 2013.

Indice
562
87. VIH Y SIDA
Oscar Alfaro oscaralfaroa@gmail.com
MHC: complejo mayor de histocompatibilidad TR:
Transcriptasa reversa TARV: Tratamiento anti retroviral ETS
Enfermedades de transmisión sexual ACO anticonceptivos
orales LCR Líquido cefalorraquídeo Anc Anticuerpos WB
Western Blot
DEFINICIÓN
Se clasifica según los niveles de CD4+ y categorías clínicas, en
este nivel si el recuento de CD4<200/ul se clasifica como SIDA
tenga o no síntomas de enfermedades oportunistas. Una vez
que los enfermos entran en situación clínica definida ejemplo
B no pueden volver al A aún si el cuadro cede, la definición de
SIDA es para vigilancia no para atención práctica.
Categorías clínicas
Linfocitos A B C (SIDA)
CD4+ (asintomática) (sintomática)
>500/ul A1 B1 C1
200-499/ul A2 B2 C2
<200/ul A3 B3 C3
AGENTE ETIOLÓGICO
El VIH pertenece a los retrovirus subfamilia lentivirus, existen
dos versiones de VIH la 1 y 2 siendo la primera la más frecuente
en infección, cuenta con subtipos (M, N, O, P) siendo M la más
común. El virus posee dos proteínas principales en su cubierta
la gp120 externa y la gp41 transmembrana. El virión produce
yemas a partir de la célula infectada y se incorpora a proteínas
del hospedero entre ellas MHC.
CICLO REPLICACIÓN
El virus usa ARN que mediante su TR le permite pasar a ADN.
Mediante la proteína gp120 se pega al CD4+ de la célula
hospedera (Linfocitos colaboradores, macrófagos y
monocitos), cuando se da este acople el virión fija
correceptores que son CCR5 y CXCR4 acoplados a proteínas G
que le da tropismo celular. Luego de que se da el acople gp120-
CD4+ se unen las membranas celular con la del virión y la
molécula gp41 que penetra la membrana celular y permite el
vaciamiento de ARN viral y enzimas al citoplasma, este
complejo de enzimas cataboliza el paso de ARN a ADN y se
integra este al núcleo, en este punto el genoma viral es
vulnerable a proteínas como TRIM5 fuerte en macacos pero
inhibida en humano por lo que no protege y APOBEC que evita
la progresión inhibiendo las TR sin embargo el virus desarrolló
proteínas Vif que degradan APOBEC.
Cuando el ADN viral se está formado se integra al ADN celular
por integrasas donde puede estar latente o expresarse con
variabilidad genética o producción activa del virus. Finalmente
Indice
cuando produce los viriones es necesaria la acción de la
proteasa viral para que estos sean maduros; por lo que el
bloqueo de esta junto con la TR son blancos terapéuticos.
TRANSMISIÓN
Contacto sexual, sangre y hemoderivados, madre al hijo
durante el parto o lactancia, no hay por contacto casual o
picaduras de insectos.
Sexual: Modo más frecuente, es ineficiente (0.38-0.04 sin
protección ni TARV), se encuentra en líquido seminal en
material acelular y linfocitos y monocitos, también en frotis de
cérvix y líquido vaginal. Existe mayor riesgo por coito anal
receptivo 1.4% sin protección por mayor vulnerabilidad de la
mucosa.
La infección puede ser por: 1) Inoculación directa a sangre por
traumatismo 2) infección a células vulnerables (Langerhans),
es más común la infección de hombre a mujer que al revés,
también las úlceras y las ETS aumenta la posibilidad de
contagio por lo que el tratar estas disminuye la probabilidad.
La cantidad de VIH es un factor determinante en el riesgo de
transmisión donde la seroconversión es menor con < 1 700
copias de ANR/ml, el uso de TARV disminuye la posibilidad de
contagio en un 92% y aumenta con títulos séricos altos del
virus (inicio de enfermedad o etapas avanzadas).La
circuncisión asocia menor contagio en varones heterosexuales
no tanto en homosexuales y el uso de ACO aumenta incidencia
por no usar condón, las mujeres jóvenes suelen ser más
susceptibles.
El sexo oral tiene un porcentaje de transmisión aún menor que
el coito anal sin embargo hay reportes en cunninlingus como
introductor. El uso de drogas recreativas asocia mayor riesgo
porque predispone a prácticas inseguras.
Sangre: Transfusiones con sangre contaminada,
hemoderivados, transplantes hísticos, instrumental
contaminado (jeringas, agujas, algodón agua etc). Las personas
en riesgo son consumidores de drogas inyectadas y
hemofílicos, transplantados o trasfundidos con material
contaminado. Las plaquetas, eritrocitos, leucocitos y plasma
muestran contagio mientras que gammaglobulina,
inmunoglobina de Hepatitis B, vacuna contra Hep B obtenida
de plasma no asocian transmisión.
Desde la implementación de análisis de sangre y derivados en
1985 la transmisión de este tipo se ha reducido en gran escala,
sin embargo no se elimina este tipo de contagio ej de 16
millones de donaciones 11 personas se contagiarán. Esto
porque en los primeros 10-15 días de infección es indetectable
el virus
Ocupacional: Es un riesgo pequeño de carácter accidental de
quiénes manipulan material contaminado, se estima que es de
un 0.3% por pinchazo si no recibe TARV en las 24h siguientes,
actualmente se da TARV profiláctico después de un contacto
ocupacional(pinchazo o contacto con mucosa),no se hay
reportes de contagio con líquidos corporales como LCR,
sinovial, amniótico etc y no hay demostrado con vómito,
563
heces, sudor, orina, esputo u orina a menos que contenga
sangre, se han reportado casos esporádicos por mordeduras.
Materno Fetal y lactante: Puede ocurrir en vida fetal, en el
parto o durante lactancia, en el feto se puede iniciar desde el I
o II trimestre pero el mayor riesgo es en el período perinatal,
salen los siguientes porcentajes:
 23%-30% antes de nacer.
 50%-60% al nacer.
 15-25% lactantes.
Los títulos de ARN viral y la CD4+ correlación con riesgo de
contagio. Un intervalo largo de rotura de membranas,
corioamnioitis, ETS en embarazo, uso de drogas, Parto
prematuro y procedimientos obstétricos (Corioamniocentesis
etc) predisponen a infección.
El tratamiento de madres embarazadas es con Zidovudina
desde el inicio del II semestre hasta el parto y primeras 6
semanas del bebé donde la tasa de transmisión es de 1% con
cesárea al producto. En países pobres el uso de dosis única
Nevirapina dada al inicio de labor de parto y a las 72h de nacido
al bebé es efectivo.
El amamantamiento es importante en contagio en países en
desarrollo, el riesgo de transmisión de este tipo se aumenta en
los primeros meses, en países en desarrollo si la madre no
tiene sustitución a la leche materna se aconseja tratarla con
TARV.
Otros líquidos: La saliva tiene títulos muy bajos del virus
además esta posee agentes antivirales intrínsecos como IgA,
IgM e IgG y demás mecanismos que desmantelan al virión y lo
inactivan. Hay reportes de contagio con saliva pero son por
disrupciones en las mucosas entre las personas. Los fluidos
corporales siempre deben manejarse como desechos
biopeligrosos a excepción del sudor y lágrimas.
EPIDEMIOLOGÍA
Pandemia que afecta más a países en desarrollo, la
prevalencia ha aumentado 4x desde 1990 sin embargo la
incidencia ha disminuido, las regiones más afectadas están en
África Subsahariana. El contagio en hombres es principalmente
en homosexuales y después en heterosexuales y en mujeres es
por contacto heterosexual y pos consumo de drogas
inyectadas.
FISIOPATOLOGÍA Y PAT OGENIA
La característica fundamental es una inmunodeficiencia de los
T helpers (CD4+) , la disminución de estos es por infección y
destrucción directa del linfocito por el virus y eliminación de
infectados por medio del sistema inmune, los pacientes están
en riesgo de infecciones oportunistas y de neoplasias.Los
mecanismos patogénicos son multifactoriales y multifásicos
según su estadio.
FENÓMENOS TEMPRANOS
Conforme el virus disemina se acumula en ganglios linfáticos
regionales y a otros compartimentos linfoides (MALT y GALT),
Indice
los primeros viriones llamados fundadores son fácilmente
neutralizados por Anc pero conforme aumenta la replicación
se da una glicosilación que vuelve a los viriones resistentes a la
neutralización. Las viremias agudas dan pie a un síndrome
agudo por VIH que se presenta en 50% de las personas por
varias semanas con un cuadro similar a una mononucleosis. El
grado inicial de viremia en la infección primaria no determina
la velocidad de progresión.
INFECCIÓN CRÓNICA Y PERSISTENTE
El virus raramente es eliminado a pesar de enérgica respuesta
celular y humoral, se desarrolla una infección donde el
individuo presenta replicación variada por 10 años hasta
presentar enfermedad clínica. En pacientes con TARV que
tienen <50 copias ARN de VIH/ml hay una replicación baja pero
continua.
EVASIÓN DEL SISTEMA INMUNE
Este virus tiene varios mecanismos para lograr evadir su
eliminación:
 Replicación continua.
 Diversidad por mutaciones o combinaciones.
 Selección de mutantes que escapan de CD8+.
 Disminución de moléculas de HLA (fallo en eliminar
células infectadas).
 Oculta y varía los epitopos de proteínas gp120.
 Secuestro de linfocitos en sitios de privilegio inmune
(SNC).
 Pool de células infectadas en estado latente.
ENFERMEDAD AVANZADA
Cuando no hay uso de TARV o mal apego el conteo de CD4+
<200 cél/ul y se presentan síntomas de enfermedad general o
de infecciones oportunistas, incluso podrían llegar a conteos
de cero. El virus se alberga en tejidos linfoides y se ha visto que
con el paso del tiempo destruye los folículos germinales y
causa depósito de colágeno dejándolos inservibles
aumentando aún más la inmunodeficiencia.
ACTIVACIÓN INMUNITARIA E INFLAMACIÓN
Estos procesos contribuyen al curso de la enfermedad por
varias razones:
1. Aumenta la replicación de VIH.
2. Inducción de disfunción inmunitaria.
3. Mayor incidencia de trastornos crónicos.
La sobrevivencia del paciente con VIH ha aumentado por lo
que se ha visto un aumento de trastornos crónicos
relacionados con la enfermedad entre ellos están:
Sd envejecimiento Fragilidad ósea Cánceres
acelerado
Enf cardio-vasc Diabetes Enf Renal
Enf hepática Disfunción neurocognitiva
564
El VIH puede desencadenar fenómenos de apoptosis por sí 2 negativos =
+o Descarto VIH
solo, también puede producir desórdenes autoinmunes por interminado = Positiva =
varios mecanismos como reacciones cruzadas por Anc, Repito prueba Infección VIH
mimetismo de partículas del virus, dentro de estos trastornos
puede estar: Psoriasis, Púrpura Trombocitopénica, Sd + / indeterminado = Negativa = Falso
antifosfolípidos, Enfermedad de Graves y cirrosis biliar Elisa Inmunotransferencia
primaria. El uso de TARV se ha visto el Síndrome inflamatorio
de reconstitución inmunitaria que es un fenómeno Indeterminada**
autoinmune que asocia deterioro del estado clínico, suele Repetir en 4 -6sem
Negativo Descarto VIH
limitarse a un órgano y es frecuente al iniciar el TARV.

NEUROPATOGENIA
**Si el resultado del WB es indeterminado se debe hacer los
Los individuos con VIH pueden tener lesiones en sustancia siguientes análisis:
blanca y pérdida de neuronas se cree que por vías indirectas
de la infección que causa el propio virus, además toxinas por  Captación antígeno p24.
parte de los monocitos tienen su cabida. Manifestaciones  Análisis ARN VIH.
como neuropatía periférica, trastornos neuropsiquiátricos.  PCR ADN VIH
 Pruebas serológicas para VIH-2.
SARCOMA DE KAPOSI Si son positivas estas pruebas anteriores y el WB muestra
progresión entonces está el Dx provisional de VIH porque es
Existen 4 variedades epidemiológicas siendo la tipo 3
necesaria otra WB confirmatoria.Si las pruebas son negativas y
(relacionada a trasplantes) y 4 (relacionada a VIH)
no hay progresión del WB entonces es negativo.
relacionadas como oportunistas en VIH+ .Esta neoplasia está
dada por proliferación de células fusiformes (vasculares,
endoteliales y muscular lisa). ACLARACIÓN*

DIAGNÓSTICO
ELISA: Es la prueba de detección sistemática, su sensibilidad es
de 99.5% su especificidad es baja, esta prueba determina la
presencia de Anc Anti-VIH y detecta Antígenos p24 de VIH.
Algunas situaciones pueden dar falsos positivos tales como:
 Post embarazo.
 Post transfusión sanguínea o Post trasplante.
 Hepatopatías.
 Vacunación reciente contra gripe u otros virus.
Los resultados son: Negativo, inconcluso y positivo. Estos dos
últimos deben someterse a un examen más específico por
inmunotransferencia.
Inmunotransferencia/Western Blot: Prueba de confirmación,
se basa en los diferentes pesos moleculares de los antígenos
p24, gp41 y gp120/160 y los Anc correspondientes, se separan
según peso y se colocan frente a frente los Antígeno-Anc y si
se forman 2 bandas de 3 la prueba es confirmatoria .La prueba
es negativa cuando no hay bandas a pesos moleculares de las
proteínas anteriores.
El Harrison usa para la detección de VIH el procedimiento antes
ejemplificado sin embargo ya esto no se usa, sino que el
esquema actual es:
2 Pruebas rápidas + 1 EIA
Esto porque el WB es caro y complejo. El EIA es una prueba que
reconoce anticuerpos y antígenos y es positiva desde la
segunda semana de infección.
RECUENTO CD4+
Indicador de competencia inmune del sujeto. Conteos < 200/ul
tiene alto riesgo de contraer infecciones por P jiroveci y <50 ul
de complejo MAC o T gondii. Pacientes recién diagnosticados
deben hacerse recuentos cada 3-6m, el inicio de TARV es con
< 350 ul y un descenso de CD4+ del 25% es indicación de
cambio de TARV (esperar 2 valores confirmatorios), si el
descenso es mucho se debe dar profilaxis para las infección
anteriores.
MANIFESTACIONES CLÍN ICAS
 Sd Agudo
 Estado asintomático
 Enfermedad avanzada

SD AGUDO POR VIH

50-70% lo padecen en las primeras 6 semanas después de la
infección primaria. Los síntomas duran de 1 a varias semanas y
ceden con la reacción inmune contra VIH, pueden haber

Indice
565
infecciones oportunistas en este período. Inicialmente hay ENFERMEDADES APARATO CARDIOVASCULAR
linfopenia y luego inversión de relación CD4+/CD8+ con
elevación de los últimos. Los pacientes se recuperan La cardiopatía coronaria es común, la infección por VIH o TARV
espontáneamente y tienen una leve disminución de CD4+ que puede compararse como factores de riesgo como tabaquismo.
se mantiene constante antes de que comience a disminuir Se ve un aumento del colesterol total y disminución de HDL.
progresivamente. Con el uso de TARV en esta etapa puede También está la cardiopatía por VIH que es de tipo dilatada y
haber ELISA negativo que positiviza al interrumpir el TARV. congestiva. (Chagas, Sarcoma Kaposi, Toxoplasmosis pueden
causar miocardiopatía también) y finalmente hay reportes de
Manifestaciones Clínicas de Sd Agudo por VIH males vasculares y derrames pericárdicos.
Generales Neurológicas
BUCOFARINGE Y APARATO DI GESTIVO
Fiebre Malestar Meningitis Neuropatía
periférica Pueden obedecer a una infección secundaria o al linfoma o
sarcoma de Kaposi (muchas veces acompañante).La
Dolor Náuseas/ Encefalitis Mielopatía
candidiosis oral, leucoplasia vellosa y úlceras aftosas son las
retroorbitario
vómitos presentaciones más comunes (muchas veces causadas por EBV
y demuestra estados avanzados de infección < 300 CD4+).
Mialgias/Artra Anorexia Dermatológicas
lgias La esofagitis e infecciones de intestino delgado y grueso son
comunes por varios patógenos que causan diarrea, vómitos y
Faringitis Pérdida peso Exantema maculo- fiebre. La aclorhidia es común en los pacientes infectados sin
papular embargo los problemas gástricos son raros. La colitis por CMV
Cefalea Linfadenopatías
Úlceras mucocutáneas fue común antes del TARV y era de tipo diarreica no
sanguinolenta.
La evaluación inicial debe ser análisis de heces seriados en
LATENCIA CLÍNICA búsqueda de parásitos, C difficile y demás patógenos. Si el
Este período varía pero la media es de 10 años para no examen es negativo se recomienda una endoscopía en
tratados, la velocidad progresión de la enfermedad está ligada búsqueda de Microsporidium o MicobactericasSi todos sale
al nivel de ARN VIH. Existe un grupo llamado individuos élite a negativo se establece el dx de presunción de enteropatía por
los cuales la concentración de ARN de VIH es mínima por lo que VIH.
son asintomáticos a pesar de que los CD4+ disminuyen.
LINFADENOPATÍA GENER ALIZADA PERSISTENTE
ENFERMEDAD SINTOMÁTI CA Se define como adenopatía palpable en dos o más regiones
Antes vimos este viene por disminución de CD4+ a rangos de extrainguinales por más de tres meses sin otra explicación más
SIDA donde el paciente está susceptible a infecciones que por las infecciónes de VIH.
oportunistas y males crónicos.
ALTERACIONES ENDOCRI NAS
ENFERMEDADES APARATO RESPIRATORIO Síndrome lipodistrófico (elevaciones de TGC plasmáticos,
La Bronquitis aguda y sinusitis están presentes en todas las colesterol y HDL, hiperinsulinismo, hiperglicemias.
fases de VIH se cree que por mayor aumento de encapsulados
como H Influenzae y S pneumonidae, también se puede ver ALTERACIONES INMUNIT ARIAS Y REUMÁTICAS
mucormicosis. Las manifestaciones más definitorias tienen su
cabida en este grupo siendo las siguientes más comunes: Pueden ir desde reacciones de hipersensiblidad, Artritis
reactivas (más común), alergia a los medicamentos. Suelen
 Neumonía bacteriana presentar anticuerpos positivos (ANA, ANCA, FR) sin embargo
 Recurrencia de Tuberculosis. se ha visto que no tienen mayor incidencia de enfermedades y
 Neumonía por P. jirovecci. que más bien LES y AR mejoran en infectados con VIH.
La neumonía por Pneumocystis sigue siendo la más común
aunque ha disminuido por el uso de TARV, asocia pérdida de
peso, sudoración nocturna y candidiasis oral, además entre los ÍNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN
síntomas inespecíficos que son fiebre y tos con expectoración INMUNITARIA
blanquecina. En en caso de Tuberculosis se debe usar Después de iniciar TARV hay un empeoramiento paradójico de
Rifampicina en lugar de Rifabutina por interacción con TARV, la infección oportunista pre existente, exacerbaciones de
también el inicio de ambas terapias(Anti-TB y TARV) asocia Sd enfermedades autoinmunes previas o desarrollo de novo. Es
inflamatorio de reconstitución inmune por lo que se frecuente en infecciones con Micobacterias no tratadas.
recomienda atrasar 2-8 semanas el inicio de TARV en pacientes
que llegan sin tx y con TB.
Indice
566
ENFERMEDADES DEL SIS TEMA HEMATOPOYÉTICO Hay tres categorías para los Linfomas en el paciente VIH que
son:
Se presentan linfadenopatías, anemia, leucopenia y
trombocitopenia más comúnmente, la neutropenia suele 1. Linfoma inmunoblástico III-IV que es el 60 % de los casos
darse en un 50% de los pacientes y suele ser leve. 2. Linfoma de Burkitt
3. Linfoma primario de SNC.
Valoración inicial del paciente VIH
TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS
Historia Clínica y Perfil Lípidos y Minimental
Inicio con un exantema macular similar a rosácea en el
Examen Físico glicemia en
síndrome de seroconversión aguda, hasta el sarcoma de
ayunas
Kaposi en etapas crónicas. Pueden haber reactivaciones de Estadiaje
HZV, foliculitis, molusco contagioso, reacciones a
Biometría Conteo CD4+ Inmunizaciones
medicamentos como Stevens-Johnson.
Hemática
Determinar ARN Neumococo
de VIH en plasma
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Hepatitis
Son causa de gran morbilidad, pueden ser por la historia Química Prueba de VDRL Serologías
natural de la infección o por infecciones oportunistas sanguínea Hepatitis ABC
(Toxoplasmosis, criptococosis, leucoencefalopatía progresiva
multifocal y linfomas primarios de SNC). Se observan Bilirrubinas y PFH Anticuerpos de Dermoreacción
problemas neurológicas por el carácter inflamatorio y Anti-Toxoplasma PPD (TB)
desmielinizantes o degenerativo propio de la enfermedad. Asesoramiento respecto a evolución y transmisión
Meningitis aséptica se puede ser en cualquier estadio menos Ayudar a otros posibles contagiados
en infección primaria. La demencia relacionada a VIH es común
y una complicación tardía de la enfermedad y se clasifica como
subcortical. La encefalopatía por VIH es la primera enfermedad
definidora de SIDA. TRATAMIENTO
- Si el paciente viene con enfermedad oportunista se
Pueden presentar ictus, mielopatías y polirradiculopatía
trata esta primero y después se inicia TARV.
muchas veces asociada a CMV. Las neuropatías periféricas son
- Nunca se usan los medicamentos en monoterapia.
comunes y de variada presentación.
- El tratamiento es de por vida y no cura la enfermedad.

ENFERMEDADES OFTALMOLÓGICAS TIPOS DE TERAPIA

La más grave es la retinitis por CMV que se presenta como Basadas en No Nucléosidos
pérdida progresiva e indolora de la visión, pueden manifestar 1 ITRNN + 2 ITRN (eje central)
visión borrosa, fotopsias y cuerpso flotantes. También el HSV
o el HZV pueden producir una retinitis necrosante bilateral Basado en Inhibidores de Proteasa
aguda. 1 ó 2 IP + 2 ITRN (eje central)
Basado en Inbidores de Nucléosidos
SÍNDROME DE EMANCIPA CIÓN GENERALIZADA
3 ITRN Si ninguno de los otros anteriores es posible
Es la pérdida de peso involuntaria superior al 10% asociada a
la aparición intermitente o constante de fiebre y diarrea
crónica o cansancio por más de 30 días. Es un trastorno MEDICAMENTOS
definidor de SIDA. ITRN I Proteasa
Zidovudina (Desuso) Indinavir (Desuso)
ENFERMEDADES NEOPLÁS ICAS
Lamivudina (Desuso) Nelfinavir (Desuso)
Las definidoras de SIDA son: Sarcoma de Kaposi, Linfomas No
Hodgkin y Carcinoma cérvico-uterino. Muchas otras neoplasias Abacavir Lopinavir
presentan alta incidencia pero no son definitorias de SIDA por
Tenofovir Ritonavir
ejemplo Mieloma múltiple, cáncer hepático, testicular,
bucofaríngeo por mencionar algunos. ITRNN I Integrasa
El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia multicéntrica formada Efavirenz Ratelgravir
por varios nódulos vasculares que aparecen en la piel, mucosas
y vísceras. Su evolución puede ir desde indolente hasta una
afección cutánea y visceral fulminante.
Indice
567
ACLARACIÓN
En la CCSS se usan los que están en desuso y no hay I de
Integrasa.
Kaletra: Lopinavir + Ritonavir (Potenciador)

VIH EN EL PROFESIONA L SANITARIO

La mayoría de los contagios son por pinchazos sin embargo

poseen una frecuencia baja.En caso de que el personal se haya
expuesto a material contaminado se recomienda seguir los
pasos siguientes:
1. Lavar la herida con antiséptico.
2. Usar 2 ITRN por 4 semanas en exposición habitual o 2
ITRN + IP por 4 semanas por exposiciones de alto
riesgo.
CUANDO MANDAR PRUEBA S DE SEROLOGÍAS
- Trabajador de Salud cada año.
- Vida sexual activa cada 5 años.
- Embarazadas I trimestre (Primera consulta).
- Signos de inmunosupresión (Candidiasis oral, TB,
Hepatitis).
- Donadores sangre u órganos.
- A Solicitud
BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Medicina Interna de Harrison, Ed18

Indice
568
88. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
(ITS)
Javier Jarquín Arguedas, jarquin192@hotmail.com
GONORREA
Es causado por N. gonorrhoeae, gram negativo.
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente entre mujeres de 15 a 19 años y hombres
entre 20 y 24 años. Frecuencia de infección: 40-60% en un solo
encuentro sin protección. La probabilidad de adquirir VIH
aumenta si la persona infectada también tiene gonorrea.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Uretritis: La mayor parte de los casos son causados por este
microorganismo. Incubación de 2 a 7 días. Las complicaciones
poco frecuentes incluyen epididimitis, prostatitis, edema del
pene, abscesos, fístulas, vesiculitis seminal y balanitis, si el
sujeto no está circundado.
Cervicitis: incubación de 10 días. La infección concurrente con
N. gonorrhoeae y C. trachomatis está docuementada hasta en
40% de las infecciones gonocóccicas genitales.
Gonorrea anorrectal: se disemina por los exudados del cuello
uterino en mujeres, rara vez es el único sitio de infección. Las
cepas anorrectales en varones homosexuales tienden a ser
más resistentes a los antibióticos, que los aislados en otros
sitios.
Gonorrea faríngea: casi siempre es una infección asintomática
causada por la exposición sexual oral-genital y casi siempre
coexiste con infección genital. La mayor parte de los casos
resuelve de manera espontánea. Si es sintomática, es más
difícil de erradicar que la forma genital.
Gonorrea ocular: por autoinoculación. Se caracteriza por
secreción purulenta profusa, ulceración y perforación corneal
ocasionales.
Gonorrea en el embarazo: infección en el primer trimestre
pueden ocasionar pérdida fetal. En el tercer trimestre puede
causar rotura prolongada de membranas, parto prematuro,
corioamnionitis, septicemia neonatal, sufrimiento perinatal y
muerte.
Oftalmía neonatal: la forma más frecuente de gonorrea en
neonatos, se previene con gotas profilácticas de nitrato de
plata al 1%, pero el tratamiento requiere antibióticos
sistémicos
Artritis gonocóccica e infección gonocóccia diseminada: las
cepas de infección gonocóccica diseminada resisten la acción
bactericida del suero humano y a menudo no producen
inflamación de órganos genitales. La menstruación es un factor
de riesgo para la diseminación; dos tercios de las pacientes con
infección gonocóccica diseminada son mujeres. La artritis se
manifiesta como artralgia junto con tenosinovitis, lesiones
Indice
cutáneas en rodillas, codos y articulaciones distales. Existen
lesiones cutáneas en 75% de los casos e incluyen pápulas y
pústulas, a menudo con hemorragia. La artritis supurativa
afecta una o dos articulaciones, casi siempre rodillas, muñecas,
tobillos y codos.
DIAGNÓSTICO
-Un frotis con tinción de Gram de los exudados uretrales que
contenga ≥5 neutrófilos por campo de alto poder es
diagnóstico de N. gonorrhoeae si es positivo para diplococos
intracelulares gram negativos. En su lugar puede examinarse el
sedimento centrifugado de los primeros 20-30ml de orina
emitida en el día.
-Los diplococos intracelulares gram negativos en el frotis con
tinción de Gram del moco cervical son específicos, pero con
sensibilidad menor al 50% para gonorrea.
-Cultivos de secreción endocervical tiene sensibilidad de 80-
90%.
-Cultivo en medio de Thayer-Martin u otro selectivo para
gonococos.
TRATAMIENTO
Infección gonocóccica no complicada del cérvix, uretra, faringe
o recto: Ceftriaxona 125mg IM, dosis única.
Por el riesgo de infección concomitante por Chlamydia, se
recomienda prescribir la Ceftriaxona junto con:
-Azitromicina 1g VO, dosis única o bien,
-Doxiciclina 100mg VO cada 12h por 7 días.
Ya no se recomiendan las fluoroquinolonas por la resistencia
creciente de N. gonorrhoeae.
Epididimitis: Ceftriaxona 250mg IM en dosis única, seguida de
Doxiciclina 100mg VO c/12h por 10 días.
Conjuntivitis gonocóccica (adulto): Ceftriaxona 1g IM, dosis
única
Oftalmía neonatal: Ceftriaxona 25-50mg/kg IV, dosis única,
dosis máxima 125mg
Infección gonocóccica diseminada: -Ceftriaxona 1g IM o IV
cada 24h
-Cefotaxima 1g IV c/8h.
CLAMIDIA
Es causado por C. trachomatis. Las variaciones serológicas D a
K se relacionan con infecciones de transmisión sexual.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una de las infecciones de transmisión sexual más
frecuentes. La población más afectada es la misma que
569
aquellas afectadas por gonorrea. Es más frecuente la
enfermedad asintomática o con datos clínicos leves, pero la
morbilidad es mayor con Chlamydia que con N. gonorrhoeae.
C. trachomatis se ha identificado en las trompas uterinas o en
el endometrio hasta en la mitad de las mujeres con EPI. La
infecundidad por cicatrización de las trompas tiene una
relación importante con el antecedente de infección por C.
trachomatis.
SÍNDROMES CLÍNICOS
Uretritis: causa la mayor parte de las uretritis, junto con el N.
gonorrhoeae. La Chlamydia causa el 30-40% de los casos de
uretritis no gonocóccica.
Epididimitis: es la principal causa de esta patología en varones
jóvenes sexualmente activos y con menor frecuencia el N.
gonorrhoeae.
Cervicitis, salpingitis, EPI y proctitis
Síndrome de Reiter: conjuntivitis, uretritis o cervicitis, artritis y
lesiones mucocutáneas. C. trachomatis se recuepra de la
uretra hasta en 70% de los varones con s. Reiter
Linfogranuloma venéreo (LGV): tiene un periodo de incubación
de entre 3 días a 6 semanas. Las variaciones serológicas L1, L2
y L3 producen el LGV. Estas cepas son poco comunes: son
inusualmente invasivas y afectan el tejido linfático. Comienza
como una pápula, pústula o vesícula, de 2-10mm, usualmente
única, firme y de dolor variable. Es de bordes elevados,
redondos u ovales. De profundidad y base variable. A menudo
la lesión genital primaria no se detecta a pesar de la
linfadenopatía: se detecta primaria en casi un tercio de los
varones y a veces en las mujeres. La linfadenopatía es
dolorosa, puede supurar, es loculada y casi siempre unilateral.
El LGV se acompaña de síntomas sistémicos. Presenta
adenopatía dolorosa por arriba y debajo del ligamento
inguinal.
DIAGNÓSTICO
-Examen microscópico directo de raspados de tejidos:
sensibilidad baja
-Aislamiento del microorganismo en cultivo celular: baja
sensibilidad
-Técnicas sin cultivo: prueba de anticuerpo
inmunofluorescente directo, ELISA, PCR, reacción en cadena
de la ligasa o amplificación medidada por transcripción. Las
pruebas rebasan la sensibilidad del cultivo y permite usar
muestras de orina en lugar de exudado uretral o del cuello
uterino.
-Detección de anticuerpo en suero o secreciones locales: poca
utilidad, salvo en LGV.
TRATAMIENTO
Uretritis: -Azitromicina 1g VO, dosis única.
Indice
-Doxiciclina 100mg VO cada 12h por 7 días.
Epididimitis: Ceftriaxona 250mg IM en dosis única, seguida de
Doxiciclina 100mg VO c/12h por 10 días.
LGV: Doxiciclina 100mg VO c/12h o Eritromicina 500mg VO
c/6h, al menos por 3 semanas.
VIRUS HERPES SIMPLE
Es causado por los virus Herpes Simple (HSV) tipos 1 y 2. Las
lesiones genitales causadas por HSV-1 tienen índices de
recurrencia más bajos en el primer año (≈55%) que las
causadas por HSV-2 (≈90%)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Este virus tiene un periodo de incubación de entre 2 y 7 días.
Comienza como vesículas pequeñas (1-2mm), múltiples,
eritematosas, superficiales, sensibles, con linfadenopatías
inguinales firmes, sensibles, bilaterales en el episodio inicial.
Los síntomas locales incluyen dolor, disuria, secreción vaginal
y uretral. Los primeros episodios de herpes genital pueden
acompañarse de fiebre, cefalea, malestar general y mialgias.
En mujeres, puede causar prurito vulvar, ardor, irritación y
lesiones, así como disuria externa y dispareunia vulvar. Más del
80% de las mujeres con herpes genital primario tiene
afectación cervical o uretral, manifestado como lesiones
ulcerativas en el endocérvix.
DIAGNÓSTICO
-El método diagnóstico más exacto es el aislamiento de HSV en
cultivo hístico o la demostración del antígenos o ADN del HSV
en los raspados de lesiones.
-La reacción en cadena (PCR) se usa cada vez más a menudo
para detectar ADN del HSV y es más sensible que el cultivo en
sitios mucosos.
TRATAMIENTO
Primeros episodios: -Aciclovir 400mg c/8h
-Valaciclovir 1g c/12h
-Famciclovir 250mg c/12h. Todos por 7-14 días.
Episodios recurrentes: -Aciclovir 800mg c/8h por 2 días
-Valaciclovir 500mg c/12h por 3 días
-Famciclovir 750-1000mg c/12h por un día o 1550mg en dosis
única
VIRUS DEL PAPILOMA H UMANO
Es causado por el virus del papiloma humano (VPH). Los tipos
6 y 11 causan el 90% de las verrugas anogenitales (condilomas
acuminados). Los tipos 16, 18, 31, 33 y 45 tienen una fuerte
570
relación con el cáncer de cérvix, pues causan el 70% de estos MANIFESTACIONES CLÍNICAS
tipos de cáncer. La mayor parte de las infecciones resuelven en
forma espontánea Tiene un periodo de incubación de 4-28 días. Puede ser
asintomática, aún en mujeres. Se caracteriza por irritación
vulvar, secreción vaginal profusa, purulenta, amarillo-verdosa,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS espumosa, maloliente y con un pH típico ≥5.0. Además se
Este virus posee un periodo de incubación de generalmente 3- presenta prurito vulvar, disuria, frecuencia urinaria, dolor
4 meses, aunque puede variar desde un mes hasta dos años. El abdominal bajo y dispareunia. Los síntomas pueden ser peores
paciente presenta verrugas comunes, plantares y anogenitales durante la menstruación. Puede ocurrir sangrado postcoital.
en la piel, así como en la mucosa genital. El examen físico revela eritema vulvar y de la mucosa vaginal.
El “cérvix afresado” puede ser visible tanto en el cérvix como
DIAGNÓSTICO en la vagina. En infecciones crónicas, los síntomas y signos son
más leves y pueden incluir prurito, dispareunia y escasa
-Visualización directa: puede ayudarse con la aplicación de secreción vaginal.
ácido acético 3-5% en las lesiones.
En hombres, la infección por T. vaginalis es asintomática en
-El Papanicolau, así como raspados de la mucosa anal más del 75% de los casos y usualmente es transitoria
muestran evidencia citológica de infección por el VPH. (resolución espontánea en los primeros 10 días), aunque
-PCR infecciones no tratadas pueden perdurar por meses. Los
síntomas, cuando están presentes, son los mismos que para
una uretritis por cualquier causa y consisten en una descarga
TRATAMIENTO
uretral clara o mucopurulenta y/o disuria. También pueden
Muchas lesiones resuelven de forma espontánea. El tener prurito leve o sensación quemante en el pene luego de
tratamiento actual no es del todo eficaz y algunos fármacos las relaciones sexuales.
tienen efectos adversos significativos. El tratamiento se basa
en:
CONSECUENCIAS
-Crioterapia
En mujeres, la tricomoniasis no tratada puede evolucionar a
-Podofilina (10-25%) uretritis o cistitis. Además, esta patología ha sido asociada con
neoplasias cervicales, sepsis de la herida post histerectomía,
-Ácido tricloroacético (80-90%)
EPI en mujeres infectadas con VIH e infertilidad. También
-Escisión quirúrgica puede incrementar la susceptibilidad de infección por VIH. La
infección por tricomonas durante el embarazo está asociado
-Interferón intralesional
con ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y
-Cirugía láser parto de un niño con bajo peso al nacer. Los niños nacidos de
madres infectadas pueden contraer la infección durante el
parto. En hombres, la tricomoniasis se ha asociado con
VACUNACIÓN
prostatitis, balanopostitis, epididimitis, infertilidad y cáncer de
Se recomienda la vacuna tetravalente (VPH tipos 6, 11, 16 y 18) próstata.
para mujeres entre 9 y 26 años.

TRICOMONIASIS DIAGNÓSTICO

Causado por el Trichomonas vaginalis. -Observación directa del microorganismo (frotis de secreción)
-Cultivo de la secreción
EPIDEMIOLOGÍA
Es la infección de transmisión sexual no viral más común a nivel TRATAMIENTO
mundial, su prevalencia en mujeres ronda el 3-9% y se -Metronidazol o Tinidazol 2g VO en dosis única
incrementa con la edad. Las mujeres resultan afectadas más a
menudo que los hombres. La tricomoniasis es una de las tres -Metronidazol 500mg VO c/12h por 7 días
mayores causas de molestias vaginales entre mujeres en edad MICOPLASMA
reproductiva, junto con la vaginosis bacteriana y la candidiasis
vulvovaginal. La coexistencia de T. vaginalis y patógenos que Causado por Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, U.
causan la vaginosis bacteriana es común, con tasas de urealyticum y el M. hominis.
coinfección de 60-80%. Puede causar uretritis en los hombres;
sin embargo, la infección es a menudo asintomática. En parejas
masculinas de mujeres infectadas, la prevalencia ronda el 70%.

Indice
571
SÍNDROMES CLÍNICOS
Uretritis: el M. genitalium es la causa más probable de uretritis
no gonocóccica negativa para Chlamydia
Vaginosis bacteriana: M. hominis y el ureaplasma son parte de
la flora compleja de la vaginosis bacteriana. Se asocia a EPI e
infecundidad por factor tubario.
Puede relacionarse con artritis reactiva y s. Reiter, que casi
siempre se deben a C. trachomatis.
DIAGNÓSTICO
Debido a que estas bacterias son ubicuas, no es necesario
aislar la bacteria.
TRATAMIENTO
Uretritis: -Azitromicina 1g VO, dosis única (más efectiva)
-Doxiciclina 100mg VO cada 12h por 7 días.
CHANCROIDE
Es causado por el Haemophilus ducreyi.
EPIDEMIOLOGÍA
Es un problema significativo en los países en desarrollo. Se
relaciona con infección por VIH por ulceraciones genitales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Esta infección tiene un periodo de incubación de 1-14 días.
Inicia como una pústula, de diámetro variable, blandas, muy
dolorosas (contrario al chancro sifilítico), que sangran con
facilidad, casi siempre múltiples y con tendencia a confluir. Los
bordes son irregulares, socavados y deshilachados. Presenta
linfadenopatías dolorosas, que pueden supurar, loculadas y
casi siempre unilaterales.
DIAGNÓSTICO
-PCR para H. ducreyi.
TRATAMIENTO
-Azitromicina 1g VO en dosis única
-Ciprofloxacina 500mg VO c/12h por 3 días
-Ceftriaxona 250mg IM dosis única
-Eritromicina 500mg c/8h por una semana.
DONOVANOSIS, GRANULO MA INGUINAL O
GRANULOMA VENÉREO
Es causado por Klebsiella granulomatis. La infección es
endémica en el Caribe, el sur de África y el sureste de la India.
Indice
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de inclubación de esta bacteria es de 1-4 semanas y
hasta 6 meses. Comienza como una pápula, de tamaño
variable, de consistencia dura, usualmente no dolorosa. De
bordes elevados e irregulares. Con base eritematosa y que
sangra con facilidad. Puede variar en cantidad de lesiones. No
presenta adenopatías. Las lesiones crecen despacio y causan
inflamación genital.
DIAGNÓSTICO
-Se basa en la identificación de los cuerpos de Donovan
intracelulares típicos dentro de grandes células
mononucleares en los frottis de lesinoes o muestras de
biopsia.
-PCR y prueba serológica
TRATAMIENTO
-Azitromicina 500mg/d o 1g cada semana hasta la curación de
las lesiones, por lo general de 3 a 5 semanas.
-Doxiciclina 100mg c/12h
Estas enfermedades también pueden abordarse según el
síndrome clínico
URETRITIS EN HOMBRES
Los pacientes se presentan con secreción uretral
mucopurulenta. La mayor parte de los casos se deben a N.
gonorrhoeae o C. trachomatis. Otros microorganismos
causales son U. urealyticum, M. genitalium, T. vaginalis y HSV.
TRATAMIENTO
Ceftriaxona 125mg IM, dosis única; junto con:
Azitromicina 1g VO, dosis única o bien,
Doxiciclina 100mg VO c/12h por 7 días.
URETRITIS EN MUJERES
Es causada por C. trachomatis, N. gonorrhoeae y a veces por
HSV. La disuria interna o externa, esta última se observa con
vulvovaginitis. Casi nunca hay urgencia urinaria ni poliaquiuria,
distinto a la cistitis bacteriana. La piuria con menos de 100
patógenos urinarios por mililitro en el urocultivo apoya el
diagnóstico de uretritis y no de cistitis.
TRATAMIENTO
Ceftriaxona 125mg IM, dosis única; junto con:
Azitromicina 1g VO, dosis única o bien,
Doxiciclina 100mg VO c/12h por 7 días.
572
EPIDIDIMITIS

En varones jóvenes sexualmente activos, se debe a C.

trachomatis y con menor frecuencia, N. gonorrhoeae.
En ancianos o después de instrumentación de vías urinarias,
considerar patógenos urinarios. En varones que practican el
papel activo en el sexo anal, considerar enterobacterias.
Por lo general, hay dolor testicular unilateral al principio,
inflamación intraescrotal, sensibilidad y fiebre. Es necesario
descartar torsión testicular, trauma y tumor.

INFECCIONES VULVOVAGINALES

Las infecciones vulvovaginales se relacionan con un mayor

riesgo de adquirir VIH.
La vaginosis bacteriana se caracteriza por mal olor vaginal y
aumento ligero a moderado de secreción vaginal blanca,
hoomogénea con pH casi siempre >4.5. Tanto la tricomoniasis
como la vaginosis bacteriana al comienzo del embarazo se
asocian a trabajo de parto prematuro.
La candidiasis vulvovaginal se desarrolla con mayor frecuencia
en mujeres con enfermedades sistémicas como diabetes o VIH.

TRATAMIENTO
Candidiasis vulvovaginal: -Miconazol 100mg en óvulos
-Clotrimazol 100mg en óvulos vaginal
*Ambos una vez al día por 7 días.
-Fluconazol 150mg en dosis única.
Vaginosis bacteriana: -Metronidazol 500mg VO c/12h por 7
días
-Clindamicina en crema al 2%, un aplicador lleno por vía vaginal
por la noche durante 7 días.
El tratamiento prenatal de T. vaginalis o vaginosis bacteriana
no reduce los índices de morbilidad perinatal ni parto
prematuro.

CERVICITIS MUCOPURUL ENTA

Es la inflamación del epitelio cilíndrico y el subepitelio del

endocérvix. Es causado principalmente por: N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y M. genitalium. Se manifiesta como secreción
mucopurulenta del orificio cervical, con ≥20 neutrófilos por
campo de alto poder en la tinción de gram del moco cervical.

Indice
573
Psiquiatría
89. PSICOFÁRMACOS
Gustavo Montero Solano, gmonso@hotmail.com
1. DEFINICIÓN:
Las sustancias psicotrópicas o psicoactivas son medicamentos
que actúan primariamente a nivel del sistema nervioso central
induciendo cambios en los procesos de pensamiento,
percepción, afecto, estado de vigilia y comportamiento tanto
normales como patológicos.
2. PRINCIPIOS GENERALES
 Tratamiento sintomático únicamente: no modifica el
proceso básico del trastorno mental.
 Los efectos del medicamento están en relación directa con
el mecanismo de acción.
 Se debe individualizar: considerar factores genéticos, AHF,
comorbilidades, estados fisiológicos (embarazo,
convalecencia), edad, intensidad del trastorno mental.
 Evitar polifarmacia
 Usar la menor dosis efectivaEste resumen incluye:
antipsicóticos, ansiolíticos y antidepresivos. Se incluyen
los fármacos y las presentaciones con que cuenta la CCSS.
3. ANTIPSICÓTICOS
Se considera que el primer antipsicótico efectivo fue la
reserpina que se comenzó a utilizar en la década de 1930, sin
embargo producía con mucha frecuencia depresiones severas
por lo que su efectividad se vio opacada.
El primer medicamento realmente revolucionario de este
grupo fue la clorpromazina (Largactil) que apareció en el
mercado en 1952, marcando el inicio de la psicofarmacología
como una rama importante de la farmacología y una
revolución dentro del campo de la psiquiatría. Con su
introducción en clínica, una gran cantidad de pacientes
hospitalizados por largo tiempo pudieron manejarse en sus
comunidades y el número de camas de los grandes hospitales
mentales comenzó a declinar.
Mecanismo de acción en común: bloqueo de los
receptores D2 tanto del nigroestriado como los
mesolímbicos
Del grado de afinidad por estos receptores va a depender la
facilidad con que produzcan extrapiramidalismo. Los
antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina), se
unen a estos receptores en menor proporción y producen
menos problemas. Anteriormente se consideraba que para
que una sustancia tuviera efecto antipsicótico debía producir
extrapiramidalismo, ahora se sabe que existen sustancias que
producen extrapiramidalismo y no poseen efectos
antipsicóticos como los antidepresivos tricíclicos y la
metoclopramida.
3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS
ANTIPSICÓTICOS
 Son efectivos en el tratamiento de las psicosis tanto
orgánicas como funcionales, agudas o crónicas.
 Disminuyen la actividad psicomotora llegando a dar
cuadros de catatonia, sin que se produzca sueño
profundo.
 Son eficaces para controlar la hiperexcitabilidad, la
agitación y la agresividad de cualquier etiología.
 Son capaces de producir extrapiramidalismo.
 Su acción es a nivel subcortical, lo que los diferencia de los
barbitúricos, bromuros e hidrato de cloral, cuya acción es
cortical.
 Producen hipotermia
 Aumentan la actividad neuronal de las células del
tálamo, disminuyendo el umbral a las crisis convulsivas,
llegando a producirse convulsiones espontáneamente,
sin que esto implique que el paciente sea epiléptico.
 Pueden producir hipotensión arterial y/o hipotensión
postural ya que son bloqueadores alfa adrenérgicos. El
efecto hipotensor se produce por una depresión del
centro vasomotor del bulbo raquídeo y por una dilatación
del extremo venoso del lecho capilar. La hipotensión
postural se debe a un bloqueo de la cadena ganglionar del
sistema nervioso simpático que hace que la respuesta
vasopresora, al ponerse de pie, se haga más lentamente.
 Poseen efecto antiemético. Esto es importante porque
podría ocultar uno de los síntomas característicos de la
hipertensión intracraneana como es el vómito.
 Bloquean las aferencias sensoriales, por lo que elevan el
umbral al dolor. Esto los convierte en un recurso adicional
para los pacientes que tienen un dolor muy intenso como
los que sufren de cáncer terminal y en los que la morfina
ha dejado de ser efectiva.
 Producen indiferencia afectiva y quietud emocional con lo
que se logra una menor reactividad a los estímulos
ambientales.
 Bloquean sistemas enzimáticos en el cerebro que
determinan una disminución de las percepciones tanto
normales como patológicas.
 Su mecanismo de acción principal consiste en el bloqueo
a los receptores dopaminérgicos que son los que se han
asociado a la producción de las alucinaciones y las ideas
delirantes.
3.2 FASES DURANTE EL TIEMPO DE ADMINISTRA CIÓN:
El efecto antipsicótico no se logra inmediamente después de
que se administra el fármaco, sino que debe pasar por tres
fases:
 Durante la primera semana de tratamiento se
presenta sedación, efectos anticolinérgicos,
extrapiramidalismo, hipotensión arterial, etc. pero
no se nota un cambio importante en los síntomas
psicóticos ya que deben atravesar la barrera
hematoencefálica y producir modificaciones en los
receptores que requieren un tiempo considerable
574
 para establecerse. Si se interrumpe el tratamiento en
esta fase, rápidamente reaparecen los síntomas
previos.
 A los 12 y 15 días de tratamiento, la sintomatología
psicótica empieza a responder y persiste durante el
tiempo que se mantengan niveles plasmáticos
efectivos del medicamento.
3.3 PRINCIPIOS GENE RALES DE LOS ANTIPSI CÓTICOS
 Son medicamentos potentes que pueden dar efectos
secundarios muy importantes, por lo que siempre hay
que tener presente la relación riesgo-beneficio en donde
se tenga certeza de que el beneficio va a ser mucho
mayor.
 En situaciones de emergencia, siempre es recomendable
administrarlos por vía intramuscular cada 6 – 8 horas.
 Las dosis orales de mantenimiento son una tercera parte
menor que las necesarias para remitir la crisis
intrahospitalariamente. La cantidad de medicamento es
directamente proporcional a la intensidad de los síntomas
o sea que a mayor severidad mayor dosis. Cuando el
paciente está en fase de mantenimiento, tiene pocos o
ningún síntoma, lo que explica el por qué de la
disminución de la dosis.
 En el tratamiento de mantenimiento se pueden
administrar en una sola dosis al acostarse ya que
producen menos efectos secundarios, facilitan el
cumplimiento del tratamiento y siguen siendo efectivos ya
que la sustancia madre y sus metabolitos activos se
acumulan en los tejidos adiposos y se van liberando
lentamente, prolongando su acción.
 Debe escogerse el antipsicótico de acuerdo a las
características individuales de cada paciente y al tipo de la
psicopatología que presenta.
 Es preferible involucrar a los familiares en el tratamiento,
ya que a veces el paciente no se da cuenta de lo enfermo
que está y tiende a descontinuar el tratamiento.
 En pacientes que no son disciplinados en el
cumplimiento de las indicaciones, es preferible utilizar los
antipsicóticos de depósito como el decanoato de
flufenazina.
 No es aconsejable cambiar de un antipsicótico antes de
15 días de estarlo utilizando, ya que ese es el período de
latencia que requiere para comenzar a actuar y no se
puede tener certeza de que ha sido inefectivo.
 No deben de suspenderse abruptamente ya que pueden
producir un cuadro similar a la disquinesia tardía, pero de
corta duración; algunos signos neurológicos y cuadros
confusionales.
 Después de haberlos estado tomando en forma continua,
debe disminuirse la dosis en el transcurso de un mes.
 La duración del tratamiento va a depender de algunos
factores. Se estima que si se trata del primer episodio, la
duración es de 1 año. Si es el segundo episodio, la
duración es de 2 años. Después del tercero el
tratamiento es continuo. Cuando existen antecedentes
familiares de personas que han tenido esquizofrenia, el
periodo de tratamiento tiende a ser más prolongado.
Indice
Cuando existen factores precipitantes como la muerte de
un familiar, el tratamiento tiende a ser de más corta
duración que cuando no existe. Cuando el paciente tiene
antecedentes personales de ser muy tímido, inhibido y de
pocas relaciones interpersonales, el tratamiento tiende a
ser más prolongado.
3.4 CLASIFICACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS:
 Clasificación clínica:
o Antipsicoticos sedantes
 Va a predominar el efecto sedante, tranquilizante e
inductor de sueño. A mayor efecto anticolinérgico, menor
incisividad.
 Los más típicos representantes de este grupo son:
Clorpromazina y Levomepromazina.
 Reacción adversa más frecuente: hipotensión arterial.
 Están más indicados en las esquizofrenias en donde
predominan la agitación, la intranquilidad y el insomnia
o Antipsicóticos incisivos
 Su efecto principal va a ser la supresión de las ideas
delirantes y las alucinaciones, por lo que son más
utilizados en las esquizofrenias en donde predominan
estos síntomas.
 Los representantes más característicos de este grupo son:
Trifluoperazina, Perfenazina, Decaonato de Flufenazina y
Haloperidol.
 Clasificación bioquímica:
o Antipsicóticos típicos
 Los selectivos tienen bloqueo α1 y D2. (Haloperidol,
imagen izquierda)
 Clorpromazina (representado por la imagen de la derecha)
también tiene bloqueo α1 y D2, pero menos potente.
Además actúa sobre receptores de Ach (M1) e Histamina
(H1).
 Extrapiramidalismo con más frecuencia y no van a tener
efecto sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia
(apatía, anhedonia, alogia, asocialidad).
 Tienden a producir más disquinesia tardía que los
atípicos con el uso prolongado.
 Los representantes de este grupo son: Clorpromazina,
Levomepromazina, Trifluoperazina, Perfenazina,
Decanoato de flufenazina y Haloperidol.
575
 o Antipsicóticos atípicos
Estas sustancias bloquean al receptor dopaminérgico y al
serotonérgico simultáneamente.
 Son agonistas parciales: al unirse el ligando al receptor,
no es tan afín, entonces evita que se una la dopamina a
ese nivel, pero ese bloqueo no es tan fuerte ni tan
prolongado en el tiempo.
 Los antipsicóticos atípicos bloquean el receptor 5HT2A,
lo cual lleva a un aumento de dopamina. Este receptor no
es muy abundante en la vía mesolímbica, pero si es muy
abundante en la vía mesocortical.
Entonces al dar el fármaco antipsicótico lo que hacemos es
bloquear la neurona dopaminérgica, pero ¿qué pasa con el
antagonismo 5HT2A?
La neurona serotoninérgica a ese nivel bloquea dopamina por
medio de una interneurona GABA, entonces la serotonina
estimula a GABA que bloquea dopamina. Si con el fármaco
antipsicótico bloqueamos el estimulador (serotonina) del
bloqueador (GABA), indirectamente se promueve el estímulo
sobre dopamina. Por medio de este mecanismo, se
disminuyen los efectos secundarios negativos con los atípicos,
es un bloqueo con menos efecto colateral, dado que el
antagonismo 5HT2A se ubica más en vía mesocortical.
𝟏
 Recordemos esta ecuación: 𝑺𝒆𝒓𝒐𝒕𝒐𝒏𝒊𝒏𝒂 =
𝑫𝒐𝒑𝒂𝒎𝒊𝒏𝒂
 Producen muy poco extrapiramidalismo y mejoran los
síntomas negativos de la esquizofrenia (apatía,
anhedonia, alogia, asocialidad).
 Tienden a producir muy poca disquinesia tardía.
 Los representantes de este grupo son: Clozapina,
Risperidona y Olanzapina.
Disquinesia tardía:
 Es otro tipo de extrapiramidalismo, que se ve a largo plazo
y desgraciadamente es irreversible.
 Se explica porque el cuerpo aprende a hacer una
regulación ascendente de receptores dopaminérgicos al
recibir el tratamiento por un periodo prolongado. Si se
sube la dosis del antipsicótico, que es un
antidopaminérgico, se logran inhibir todos los receptores
nuevos que se están expresando, por lo que se puede
controlar por un tiempo, pero luego la disquinesia vuelve
peor porque se expresan aún más receptores.
 Los antipsicóticos de 2da generación no dan disquinesia
Indice
tardía, clozapina especialmente)
3.5 MEDICAMENTOS DE ESTA CATEGORÍA (VER ANEXO
2 “ANTIPSICÓTICOS”)
 Clorpromazina (Largactil ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría y clínicas del dolor
 Buen efecto sedante
 Presentaciones: tab. 25 y 100 mg y ampollas de 50 mg
para uso intramuscular.
 Sus indicaciones son: esquizofrenia con agitación e
insomnio, trastorno afectivo bipolar en fase maniacal o
hipomaniacal, trastornos mentales orgánicos (epilepsia,
trauma craneal, tumor cerebral) con psicosis, insomnio
rebelde a tratamiento, retardo mental con crisis de
agresividad, a dosis bajas en cuadros ansiosos rebeldes a
los tranquilizantes usuales y en algunos trastornos
psicosomáticos como colitis nerviosa.
 Dentro de sus contraindicaciones están: las nefro y
hepatopatías en donde existe disminución funcional ya
que tiende a acumularse en el organismo y dar efectos
secundarios difíciles de manejar. En los epilépticos
compensados pueden presentarse crisis convulsivas ya
que baja el umbral a las mismas por lo que deben
observarse y si se presentan, elevar la dosis de los
anticonvulsivantes. En madres que están amamantando a
bebés recién nacidos debe tenerse precaución ya que
puede pasar a la leche y producir sedación o
convulsiones en el niño. Durante el primer trimestre del
embarazo debe evitarse su uso ya que puede producir
problemas de bajo peso neonatal y alteraciones
anatómicas en corazón.
 Su principal reacción adversa es la somnolencia Otra
reacción adversa frecuente es la hipotensión arterial que
cuando disminuye a menos de 90/60, hay que disminuir
la dosis y si no hay respuesta debe cambiarse el
antipsicótico por uno que produzca menos hipotensión
como es la Trifluoperazina (Stelazine ®).
 Levomepromazina (Sinogán ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría
 Buen efecto sedante
 Presentaciones: tab de 25 y ampollas de 25 mg para uso
intramuscular.
 Sus indicaciones son: esquizofrenia con agitación e
insomnio asociado a otro antipsicótico que tenga más
poder incisivo (antidelirante y antialucinatorio), trastorno
afectivo bipolar en fase maniacal o hipomaniacal,
trastornos mentales orgánicos (epilepsia, trauma craneal,
tumor cerebral) con psicosis, insomnio rebelde a
tratamiento, retardo mental con crisis de agresividad.
 Dentro de sus contraindicaciones están: las nefro y
hepatopatías en donde existe disminución funcional ya
que tiende a acumularse en el organismo y dar efectos
secundarios difíciles de manejar.
 Su principal reacción adversa es la somnolencia. Otra
reacción adversa frecuente es la hipotensión arterial que
cuando disminuye a menos de 90/60, hay que disminuir la
576
 dosis y si no hay respuesta debe cambiarse el antipsicótico
por uno que produzca menos hipotensión como es la
trifluperazina (Stelazine ®).
 Trifluoperazina (Stelazine ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría
 Potente efecto incisivo (antialucinatorio y antidelirante),
pero es poco sedante.
 Presentaciones: tabletas recubiertas de 5 mg.
 Su principal reacción adversa es el extrapiramidalismo.
Estas reacciones requieren de tratamiento
antiparkinsoniano como biperideno (Akinetón®).
 Sus indicaciones son: esquizofrenia, trastorno afectivo
bipolar en fase depresiva con elementos psicóticos,
trastornos ansiosos que no han respondido a
tranquilizantes usuales puede utilizarse a dosis bajas y en
el autismo infantil se puede utilizar a la dosis bajas.
 Sus contraindicaciones son las nefro y hepatopatías en
donde existe disminución funcional ya que tiende a
acumularse en el organismo y dar efectos secundarios
difíciles de manejar. Debe usarse con precaución en los
pacientes en los que un efecto anticolinérgico puede
agravar el cuadro como es: glaucoma de ángulo abierto,
hipertrofia prostática y estreñimiento crónico.
 Perfenazina ( Trilafón ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría y oncología para uso en
pacientes con emesis secundaria a quimioterapia
refractaria a otras alternativas.
 Es en todo similar a la trifluperazina solo que es
ligeramente más sedante.
 Presentación: tabletas recubiertas de 4 mg.
 Decanoato de flufenazina (Decanoato de Anatensol
®):
 Uso exclusivo de psiquiatría
 Presentación: Solución inyectable, ampolla de 1ml,
25mg/ml
 Se presenta únicamente en la forma de depósito, unida a
una molécula de ácido decanoico conteniendo 1 cc con 25
mg para uso IM. Esto le permite una liberación
prolongada que puede mantener niveles plasmáticos
efectivos durante 2 a 4 semanas.
 Sus características son similares a las de la trifluperazina.
 Es muy útil para el paciente renuente a tomar su
tratamiento o que lo abandona con frecuencia.
 Haloperidol ( Haldol ®):
 Disponible para medicina general
 Tiene una estructura química diferente a los anteriores.
 Presentaciones: Solución oral, tableta de 5mg, solución
inyectable en ampolla de 1ml (5mg/ml).
 Efectos secundarios: extrapiramidalismo (tics, temblores,
rigidez muscular, distonía aguda).
 La sedación y la retención urinaria son menos frecuentes
ya que no tiene tanto efecto anticolinérgico.
Indice
¿Si al servicio social nos llega un paciente psicótico que le
ponemos?
 Haloperidol IM 5 mg c/20 minutos. Si en la farmacia
nos dicen que no podemos recetar Haloperidol, insistir
en que sí podemos.
 La dosis de Haloperidol en gotas cambia en el tiempo, la
hacen menos o más potente. Entonces se recomienda que
si la vamos a mandar siempre llamar y preguntar a
cuánto está la potencia y cuanto equivale en gotas.
 Clozapina (Leponex ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría para psicosis refractarias y
con monitoreo hematológico.
 Es un atípico, prácticamente no produce
extrapiramidalismo.
Útil en el tratamiento de la disquinesia tardía ya que tiene

un efecto bloqueante de los receptores 5HT2.
 Presentación: tabletas de 100 mg.
 Su acción sobre los receptores de la dopamina es
diferente a la de otros neurolépticos ya que se liga no sólo
a los receptores D2 como lo hacen los otros
antipsicóticos, sino que también a los receptores de tipo
D4 que no están tan vinculados al sistema
extrapiramidal y que están relacionados con los procesos
de pensamiento.
 Posee una alta afinidad por los receptores 5HT2, incluso
mayor que la que posee por los receptores
dopaminérgicos, lo que hace que tenga un efecto
terapéutico sobre los síntomas negativos de la
esquizofrenia ya que liberan a las neuronas
nigroestriatales de la inhibición serotonérgica.
 Además aumenta la síntesis de Dopamina lo que produce
un aumento de la misma en el cuerpo estriado, evitando
que aparezcan los fenómenos extrapiramidales. El
período de latencia es de 10 días aunque se pueden
apreciar mejorías importantes antes de ese lapso.
 Comparando su potencia con la clorpromazina se ha visto
que 100 mg de clorpromazina equivalen a 25 mg de
clozapina.
 Se ha usado la clozapina en trastornos del
comportamiento de diversa etiología y se ha visto que los
síntomas de agresividad, irritabilidad, intranquilidad
motora, desconfianza y disforia tienden a remitir en
forma satisfactoria.
 Entre sus indicaciones están: las distintas formas de
esquizofrenia, algunas psicosis orgánicas p.e. asociadas a
demencia de tipo multi-infarto y la enfermedad de
Alzheimer (a dosis bajas) y en estados paranoides.
 Contraindicado su uso en: casos de delirio alcohólico,
estados comatosos, hepato y nefropatía, historia de
discrasias sanguíneas y embarazo.
 Entre las reacciones adversas, las que se diferencian de
los antipsicóticos usuales son: sialorrea marcada,
sudoración, taquicardia de 120 latidos por minuto y
ocasionalmente incontinencia urinaria. Puede producir
crisis convulsivas en el 5% de los pacientes. Es capaz de
577
 deprimir la médula ósea en el 1% de los pacientes
tratados produciendo leucopenias y granulocitopenias.
 Risperidona ( Risperdal ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría infantil y especialistas en
neurodesarrollo.
 Presentación: tableta de 1mg.
 Comparte con la clozapina su poca capacidad de producir
extrapidamidalismo debido a que tienen poca afinidad
por los receptores D2. Entre menor sea la capacidad de
bloquear a los receptores D2 menos efectiva es una
sustancia en su capacidad para corregir los síntomas
positivos de la esquizofrenia, pero produce menos
extrapiramidalismo.
 Además, tiene una acción de bloqueo a los receptores 5-
HT2 que han sido relacionados con los síntomas negativos
de la esquizofrenia. Esta acción también le confiere cierto
efecto antidisquinético, al igual que la clozapina.
 Los efectos secundarios más frecuentes: insomnio,
agitación, ansiedad, cefalea. Menos frecuentes son:
somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentración,
náusea, disfunción en la erección y en la eyaculación,
rinitis y rash.
 En dosis altas o en pacientes sensibles, puede producir
trastornos en la marcha.
 Olanzapina ( Zyprexa ®, Telorzan ®):
 No está en la CCSS
 La olanzapina (Zyprexa) tiene gran afinidad por los
receptores 5 HT2a , D1 y D4, mientras que la afinidad por
los D2 es mucho menor.
 Produce muy poco extrapiramidalismo a las dosis
efectivas usuales.
 No ocasiona disminución en el número de leucocitos ni
agranulocitosis por lo que no requiere controles
hematológicos frecuentes.
 Las reacciones adversas más frecuentes son:
somnolencia, mareos, estreñimiento, aumento de peso,
hiperprolactinemia e hipotensión postural.
 Durante su administración se puede presentar elevación
transitoria de las transaminasas glutámico pirúvicas.
 En pacientes que están recibiendo antihipertensivos debe
usarse con precaución ya que puede potencializar el
efecto hipotensor.
 Debe usarse con precaución en: pacientes con demencia
de tipo Alzheimer ya que puede producirles disfagia con
dificultades en la deglución. Además en pacientes con
glaucoma de ángulo estrecho, historia de íleo paralítico
y aquellos con infarto reciente de miocardio o
insuficiencia cardiaca.
3.6 ELECCIÓN DEL ANTIPSICÓTICO
 Sintomatología positiva: olanzapina, risperidona,
haloperidol.
 Mal apego al tratamiento: usar medicamentos de
depósito - Decanoato de flufenacina en CCSS
Indice
 Insomnio: aprovechar efectos secundarios del
tratamiento, los más anticolinérgicos para que lo sede
como Clorpromazina
 Adultos mayores: evitamos la clorpromazina por
efecto anticolinérgico
 Síndrome metabólico: evitar los atípicos.
 Paciente embarazada: TEC
3.7 ¿CÓMO TRATAMOS EL EXTRAPIRAMIDALISMO
(BRADIQUINESIA, TREM OR, INESTABILIDAD
POSTURAL, DISTONÍA A GUDA)?
Con anticolinérgicos. ¿Por qué? Al bloquear receptores D2 a
nivel nigroestriatal se da una menor entrada de dopamina y se
alteran las vías directa e indirecta. Al bloquear receptores de
Ach presinápticos se provoca que se dé una secreción mínima
de dopamina y esto hace que el efecto antidopaminérgico se
aminore. Son solamente usados en un período corto y cuando
la reducción de la dosis no ha logrado reducir el
extrapiramidalismo.
 Biperideno:
o Iniciar con 2 mg AM o medio día,vía oral
o Aumente a dosis efectiva 3-8 mg por día.
o Existe presentación IM; usar ésta si el
paciente llega con el extrapiramidalismo.
DOSIS IMPORTANTES A SABER:
Medicamento Haloperidol Clorpromazina
Dosis inicial 2-5mg 50-300mg
Dosis efectiva 3-20 mg/día 50-300mg
Vía de VO/ IM VO/IM
administración
4. ANSIOLÍTICOS
4.1 CONCEPTOS DE ANSIEDAD Y ANGUSTIA
La ansiedad es una sensación desagradable de que algo malo
puede suceder en el futuro inmediato o remoto. Cuando es
normal, la persona puede identificar los elementos que
considera de riesgo potencial y en cierta forma, es un
mecanismo de defensa que le permite enfrentar los peligros y
darles la mejor respuesta posible en el menor tiempo. Cuando
es patológica, no logran identificar causas desencadenantes
o se le asigna un peligro desproporcionado a algo que no lo
tiene. En este caso la ansiedad cobra una intensidad mayor,
dura más tiempo y le da al individuo la sensación de que no
la puede controlar. En este caso es cuando se busca ayuda
para manejarla adecuadamente. Se asocia a las sensaciones de
terror, horror, alarma, susto, pánico o preocupación. Siempre
es egodistónica y está dirigida hacia el futuro lo que genera
mucha inseguridad. Cuando es patológica no hay una
amenaza real o su intensidad objetivamente es
desproporcionada.
578
El término angustia se refiere a las manifestaciones somáticas
de la ansiedad y generalmente coexisten. Pero hay personas
que sólo se quejan de las palpitaciones precordiales, de la
frialdad de manos y pies, de la sudoración o de la sensación
de opresión torácica. Desde el punto de vista
psicofarmacológico, en los casos de angustia se pueden utilizar
los antiadrenérgicos o los betabloqueadores que eliminan
estos síntomas en el ámbito periférico sin producir mayor
sedación. Las benzodiacepinas actúan fundamentalmente
sobre el componente psíquico de tal forma que los síntomas
físicos desaparecen secundariamente. Estas diferencias entre
ansiedad y angustia son puramente académicas ya que en la
práctica se utilizan como sinónimos.
La ansiedad es un término que se utiliza para caracterizar un
síntoma o una enfermedad. La angustia se genera en el
sistema límbico. Para que su sensación se haga consciente,
ésta tiene que ascender a corteza. Por sus conexiones con el
hipotálamo y la hipófisis se van a presentar los trastornos
hormonales que acompañan a la angustia como pueden ser:
hipertiroidismo, amenorreas, hipermenorreas, ciclos
anovulatorios, hipoadrenocortisolismo, etc. Por sus
conexiones con el tálamo, se relaciona con el sistema
neurovegetativo que nos va a dar alteraciones en la piel como
palidez, frialdad, rubicundez, hipertensión arterial, úlcera
gástrica, colitis espasmódica.
Cuando se ha llegado a la conclusión de que el paciente tiene
un cuadro ansioso, entonces se procede a evaluar si amerita o
no tratamiento psicofarmacológico, ya que tal vez otra
modalidad terapéutica puede ser más efectiva como p.e.
insistir en hábitos de higiene mental, modificar los hábitos de
trabajo, aumentar el tiempo disponible a actividades
recreativas, un tratamiento psiquiátrico más especializado
como psicoterapia o terapia de familia.
Cuando se ha tomado la decisión de usar ansiolíticos, debe
tomarse en cuenta que:
 Únicamente brindan alivio sintomático mientras las
concentraciones sanguíneas sean efectivas. Cuando el
producto es metabolizado, las condiciones previas
vuelven a reaparecer.
 Capacidad de adherencia afecta directamente.
Los trastornos ansiosos abarcan una gama grande de cuadros
como: los trastornos por ansiedad generalizada, las crisis de
pánico, la agorafobia y las distintas formas de fobias.
Aproximadamente el 3% de la población general sufre de un
trastorno de ansiedad generalizada que amerita tratamiento.
La agorafobia y los trastornos de pánico se presentan también
en el 3% de la población. Las fobias llegan al 4% de la
población. Los trastornos ansiosos se presentan con más
frecuencia en el sexo femenino en una relación de 2:1 y son
más frecuentes en personas entre los 15 y los 35 años de
edad.
Desde el punto de vista biológico, los trastornos ansiosos
Indice
están relacionados con:
 Aumento en la disponibilidad de neurotransmisores
excitatorios, especialmente norepinefrina (NA).
 O con un aumento en la sensibilidad del receptor
postsináptico a los mismos.
 O con ambos mecanismos a la vez.
Tomando esto en cuenta, el tratamiento va a consistir en:
 Disminuir la disponibilidad de los neurotransmisores
excitatorios.
 Aumentar la disponibilidad de los
neurotransmisores inhibitorios.
 Disminuir la excitabilidad del receptor postsináptico.
4.2 PRINCIPIOS GENER ALES DE LOS ANSIOLÍTICOS
 La ansiedad se debe a un aumento de la disponibilidad de
noradrenalina a nivel del sistema nervioso central,
especialmente a nivel de sistema límbico. Los ansiolíticos
deben tratar de disminuir este exceso y lo logran de varias
formas: bien sea aumentando la disponibilidad del GABA,
o inhibiendo la síntesis de noradrenalina, o bloqueando
al receptor de noradrenalina.
 Disminuyen los síntomas de la ansiedad a nivel del
sistema límbico que es subcortical, por lo que se
diferencian los barbitúricos y el alcohol, cuyo mecanismo
de acción es cortical y tiende a producir somnolencia muy
rápidamente.
 Atenúan las consecuencias del comportamiento ante la
frustración, lo que hace que se generen menos síntomas
ansiosos.
 A dosis altas inducen al sueño.

 No modifican las alucinaciones ni las ideas delirantes.
 Pueden agravar las depresiones inhibidas.
 Disminuyen el estado de vigilia, por lo que deben
utilizarse con precaución en: los choferes de trailer o los
que manejan máquinas peligrosas, los pacientes que
están ingiriendo otros depresores del sistema nervioso
central como antihistamínicos o alcohol.
 Son capaces de dar un síndrome de abstinencia
caracterizado por: Intranquilidad, irritabilidad, insomnio,
dolores musculares, temblores, agitación, sudoración,
nausea, sabor metálico en la boca, hipersensibilidad al
tacto, fotofobia, visión borrosa, hiperacusia, cuadros
confusionales, mareos.
 Debe tenerse presente que en niños, los cuadros ansiosos
generalmente reflejan situaciones conflictivas que tienen
en el ambiente en que se desenvuelven y si éstas no se
eliminan, persistirán los síntomas.
4.3 MEDICAMENTOS DE ESTA CATEGORÍA (VER ANEXO
3 “ANSIOLÍTICOS”)
 Diazepam (Valium ®, Diazepán MK ®):
 Disponible al médico general
 Uno de los tranquilizantes más utilizados y del que se
tiene mayor experiencia.
 Benzodiacepina de acción prolongada.
 Los receptores de GABA-A (receptores ionotrópicos para
579
 cloruro y bicarbonato) tienen varias subunidades: , β y γ.
Las benzodiacepinas actúan sobre los receptores GABA-A
que tengan subunidades  1, 2, 3 y 5 y aumentan la
frecuencia de apertura del canal. Esto permite el influjo
de más cloruro, que favorece la hiperpolarización y
disminución de la frecuencia de disparo de las neuronas,
por lo que se clasifican como fármacos depresores.
 Efecto ansiolítico potente y además posee efecto
miorrelajante.
 Tiene una vida media de eliminación de 20 a 50 horas por
lo que le confiere propiedades de eliminación lenta.
 Presentaciones: tabletas ranuradas de 5mg y solución
inyectable en ampollas de 2ml (10 mg).
 Indicado en todo tipo de trastorno ansioso, cuadros
tensionales, en situaciones de estrés, en cefalea de tipo
tensional, irritabilidad, intranquilidad, insomnia. En
cuadros de tipo disociativo (crisis histéricas) es preferible
utilizar la vía intramuscular en dosis de 10 mg IM cada 6 u
8 horas.
 Contraindicado en miastenia gravis. En el primer
trimestre del embarazo debe evitarse aunque si fuera
absolutamente necesario ya que la intensidad del cuadro
amenaza la continuación del embarazo, debe proponerse
a la futura madre para que decida si acepta el riesgo o no.
 Los adultos mayores toleran poco este tipo de
medicamentos ya que podrían sufrir caídas o pérdida del
control de esfínteres, por lo que debe usarse un
ansiolítico de acción más corta o uno no
benzodiacepínico como la buspirona o hidroxizina
 En pacientes con insuficiencia hepática y renal debe
utilizarse a dosis bajas ya que tiende a acumularse en el
organismo.
 Los pacientes que tienen una depresión inhibida pueden
empeorar con el uso de este.
 La principal reacción adversa es la somnolencia
 Lorazepam (Ativán ®):
 Disponible al médico general.
 Benzodiacepina de acción corta.
 Efecto ansiolítico es potente y efecto miorrelajante.
 Tiene una vida media de eliminación de 10 a 20 horas por
lo que se considera de acción corta. Esto lo hace útil en el
paciente con disfunción hepática o renal leve ya que no
produce metabolitos activos. Sin embargo, por esta
misma causa lo hace más propenso a producir
habituaciones.
 Presentación: tabletas de 2 mg.
 Está indicado en todo tipo de trastorno ansioso, cuadros
tensionales, en situaciones de estrés, en cefalea de tipo
tensional, irritabilidad, intranquilidad, insomnio.
 La principal reacción adversa es la somnolencia
 En el paciente adulto mayor puede presentarse
incontinencia de esfínteres por lo que debe usarse un
ansiolítico de acción más corta o uno no benzodiacepínico
como la buspirona o hidroxizina.
 Alprazolam (Tafil ®, Ansiolit ®):
 La CCSS no cuenta con este medicamento, pero es muy
Indice
utilizado por fuera.
 Benzodiacepina antidepresiva.
 Efecto ansiolítico potente y además ligero efecto
antidepresivo.
 Vida media de eliminación de 11 horas por lo que se
considera de acción intermedia.
 Está indicado en todo tipo de trastorno ansioso
especialmente en los que se presentan algunos síntomas
de tipo depresivo, cuadros tensionales, en situaciones de
estrés, en cefalea de tipo tensional, en colitis de tipo
nervioso, en trastorno dermatológicos de origen tensional
como la dermatitis atópica.
 Hidroxizina (Atarax ®):
 Disponible para medico general.
 Ansiolítico con una acción dual: ansiolítica y antialérgica.
 Está indicada en todo tipo de trastorno ansioso, cuadros
tensionales, en situaciones de estrés, en cefalea de tipo
tensional, sedante, en colitis de tipo nervioso, en
trastorno dermatológicos de origen tensional como la
dermatitis atópica, asma bronquial.
 Viene en tabletas de 25 mg y en jarabe con 10 mg / cdita
(5ml).
 No posee efectos miorrelajantes, por lo que se puede
utilizar en adultos mayores y en niños.
 También constituye una alternativa para los pacientes que
no toleran las benzodiacepinas.
 Propranolol (Inderal ®):
 Disponible para medicina general.
 No se puede considerar como un ansiolítico clásico, ya
que tiene poca acción sobre el sistema nervioso central,
pero tiene la capacidad de bloquear las manifestaciones
periféricas de la ansiedad como son: la sudoración y la
frialdad de manos, la taquicardia y el temblor.
 Debe evitarse el uso de este medicamento en aquellos
pacientes que tienen o han tenido crisis de asma
bronquial ya que pueden provocar broncoespasmo.
 Presentación: tabletas de 40mg.
 Existe un producto que tiene una acción más selectiva
sobre el miocardio que es el atenolol (Tenormín ®) y es
muy útil para los pacientes que tienen un temor
desmedido a la taquicardia (taquicardiofobia).
 Buspirona ( Brispar ® ):
 La CCSS no cuenta con este medicamento.
 No está relacionado con las benzodiazepinas y se
considera que produce ansiolisis sin inducir sedación.
 Prácticamente no produce habituación.
 Su efecto ansiolítico es leve por lo que es muy útil para
personas sensibles al efecto sedante de los
medicamentos.
 No potencializa al alcohol ni a otros medicamentos
sedantes, por lo que está indicado en personas que ya
están tomando alguno de estos productos.
 Tampoco tiene acción miorrelajante y se puede usar en
adultos mayores.
580
  Difenhidramina (Benadryl ®):
 Disponible para medicina general.
 No posee actividad ansiolítica primaria, pero se vio que
producían sedación como efecto secundario inespecífico
y por esta razón es que se utilizan para tratamiento de
los trastornos ansiosos.
 Presentación: cápsulas de 50 mg y en El Benadryl viene en
cápsulas de 25 mg, comprimidos de 50 mg, jarabe en
frasco de 120 o 100cc, 12.5 mg/cdita.
 Los pacientes de la tercera edad constituyen un grupo que
se pueden beneficiar de estas sustancias.
 Prometazina (Fenergán ®):
 Disponible para medicina general.
 Antihistamínico inespecífico con acción sedante y
antiparkinsoniana.
 Presentación: ampollas de 2cc con 50 mg, intramuscular,
por lo que su uso es más limitado a casos de emergencias
y por un período de tiempo no mayor de 3 días.
 Se puede administrar simultáneamente con haloperidol
para potencializar el efecto sedante y evitar el
extrapiramidalismo.
 Trifluoperazina (Stelazine ®):
 Uso exclusivo de psiquiatría.
 Pertenece al grupo de los antipsicóticos.
 En dosis bajas se puede utilizar para el tratamiento de
pacientes que no han respondido a los otros ansiolíticos.
Sin embargo, por sus reacciones adversas de tipo
extrapiramidal su uso debe ser muy restringido.
 Debido a que bloquea a los receptores a la dopamina y a
la norepinefrina, se justifica su uso en los trastornos
ansiosos resistentes.
 Ventajas: no producen miorrelajación ni habituación (se
recetan en formularios corrientes) y dan poca
somnolencia a dosis bajas.
 Presentación: tabletas de 5 mg.
 Haloperidol ( Haldol ® ):
 Antipsicótico que se puede utilizar como ansiolítico (ya
discutido).
5. ANTIDEPRESIVOS
La depresión se presenta con mucha frecuencia en los
pacientes ambulatorios y hospitalizados. Puede constituir una
entidad nosológica en sí misma, llamándose depresión
primaria, o formar parte de otra enfermedad en cuyo caso se
llama depresión secundaria.
Es importante reconocer los tres neurotransimisores
implicados y sus funciones:
Indice
5.1 FASES DE ACCIÓN
Cuando se inicia el tratamiento con antidepresivos se debe
esperar a que estos produzcan los cambios químicos
necesarios para que la persona llegue a mejorar. Cuando una
persona muestra un cambio muy importante al segundo o
tercer día de tomar estas sustancias se considera que esto se
debe a un efecto placebo, que no depende ni del tipo ni de la
dosis del antidepresivo que se esté tomando. Algunos
antidepresivos poseen un efecto estimulante inespecífico
similar al que poseen las anfetaminas por lo que el paciente
puede experimentar alguna mejoría sin que se considere un
efecto antidepresivo propiamente dicho y que dura poco
tiempo si el medicamento se suspende.
I. Período de latencia: Generalmente dura de 8 a 12 días y
en el se observan básicamente los efectos secundarios de
la medicación por lo que algunos pacientes abandonan el
tratamiento sin lograr mejoría. Dentro de esas reacciones
se mencionan: somnolencia, insomnio, mareos, cefalea,
sequedad de boca, obstrucción nasal y nerviosismo.
Cuando el antidepresivo posee efecto anfetamínico se
puede notar en este período una disminución del
cansancio y una tendencia de insomnio.
II. Período antidepresivo propiamente dicho: Se inicia
aproximadamente al doceavo día y se mantiene durante
el tiempo en que el paciente tome la medicación a una
dosis efectiva. El efecto pleno se espera a las 4-8
semanas.
5.2 FASES DEL TRATAMIENTO:
• Aguda: inicio hasta remisión (ausencia de sintomas). (0-6
meses)
• Continuación: 6 meses – 2 años
• Mantenimiento: 2 años a un plazo indefinido.
5.3 ESCALA DE HAMILTON (VER ANEXO 5)
NO ES UNA ESCALA DIAGNÓSTICA, es utilizada para medir la
respuesta al tratamiento antidepresivo.
 Depresión leve: >7 puntos.
 Depresión moderada: >15 puntos.
581
 Depresión severa: >20 puntos.
 HAM-D disminuye 50%: Respuesta
 HAM-D ≤ 7 puntos: Remisión
5.4 ESTADOS DE MEJORÍA CLÍNICA
 Respuesta: disminución de ≥50% de los síntomas en las
primeras 2 semanas.
 Remisión: ausencia de síntomas o con ≤ 7 en escala de
Hamilton.
 Recuperación: > 6 meses en remisión.
5.5 ESTADOS DE EMPE ORAMIENTO
 Mala respuesta: aumento o < 50% de reducción de
síntomas a las 2 semanas. Si en 2 semanas no mejoró, se
aumenta la dosis y se refiere a psiquiatría.
 Recaída: episodio depresivo vuelve en < 6 meses.
 Recurrencia: episodio depresivo vuelve en > 6 meses de
estabilidad (26 semanas). El trastorno depresivo
recurrente es cuando hay 2 o más episodios de
depresión a lo largo de la vida.
5.6 PRINCIPIOS GENER ALES DE LOS ANTIDEPRESIVOS
 Hay que esperar a que pase el periodo de latencia para
ver su efecto: tienen que atravesar la barrera
hematoencefálica y modificar las condiciones de los
neurotransmisores, lo que requiere cierto tiempo.
 Deben tomarse diariamente: Esto favorece el
mantenimiento de un nivel plasmático estable y optimiza
los resultados.
 No deben suspenderse apenas hayan desaparecido los
síntomas depresivos: Si el tratamiento se suspende
prematuramente, pueden ocurrir recaídas a las 2 o 4
semanas de la suspensión y pueden ser más severas que
el episodio inicial.
 Usar dosis efectivas: algunos médicos prefieren usar dosis
muy bajas de antidepresivos para evitar la aparición de
reacciones adversas, pero entonces no se obtiene el
efecto primario y se prolonga innecesariamente la
depresión.
 Usarlos durante un tiempo adecuado: La mayoría de las
depresiones requieren de tres a seis meses de
tratamiento. Cuando existen antecedentes familiares de
depresiones o intentos de suicidio los tratamientos
tienden a ser más largos.
 Respuesta a tratamiento: Si tomamos en cuenta la
población de deprimidos, tanto los que buscan como los
que no buscan tratamiento se ha visto que el 25% de ellos
responden sin ningún tratamiento. Un 40% responden a
factores placebo como vitaminas, polifosfatos,
tranquilizantes, cambios en la vida rutinaria y con el inicio
de algunas actividades nuevas. Cuando se emplea un
antidepresivo en una dosis adecuada el porcentaje de
mejoría se eleva a un 80%. En algunos casos se requiere
el uso de terapia electroconvulsiva con lo que sube el
porcentaje de mejoría a un 92%. Existe un 8% de
pacientes que no responden a ningún tratamiento
Indice
conocido y que con el transcurso del tiempo mejora
espontáneamente.
 Disminuir dosis paulatinamente en caso de suspención.
5.7 CRITERIOS DE MAN TENIMIENTO DEL
TRATAMIENTO ANTIDEPR ESIVO
o ≥ 3 episodios de depresión mayor
o 2 episodios con ≥1 factores de riesgo:
- ≥1 intentos de suicidio.
- Primer episodio < 20 años o > 60 años, pues son
pacientes más vulnerables.
- ≥ 2 episodios en último año, pues esto significa
que el paciente recayó muy rápido.
- Recurrencia o remisión incompleta
- Depresión Dual
- Depresión asociada al consumo de sustancias ej:
el depresivo que se mete guaro para tratar de
bajarse la tristeza o el que se mete coca porque
si no se siente demasiado triste.
- Síntomas psicóticos asociados.
5.8 MEDICAMENTOS DE ESTA CATEGORÍA (VER ANEXO
4 “ANTIDEPRESIVOS”)
 Antidepresivos Tricíclicos:
 Son inhibidores de la recaptura de serotonina y
noradrenalina: así aumentan estos neurotransmisores
 Efecos secundarios: Bloqueo parcial de receptores de
histamina (efecto sedante, por lo que se prefiere darlo en
HS), acetilcolina (constipación, bradicardia, boca seca,
problemas visuales y problemas de memoria) y bloqueo
alfa (hipotensión postural).
 A nivel adrenérgico también da un bloqueo que puede
ser ansiolítico, sin embargo es un bloqueo secundario.
 Mejoran el funcionamiento sináptico de la noradrenalina
y la serotonina, a expensas de importantes efectos
adversos.
 Son el estándar de oro en depresión, sin embargo no son
primera línea.
 No todos los tricíclicos funcionan igual. El perfil que tienen
en la mejoría de la parte serotoninérgica o noradrenérgica
es variable entre cada medicamento.

582
 o Imipramina (Tofranil ®) o Clomipramina (Anafranil ®):
 Uso de medicina general  La CCSS no cuenta con este medicamento.
 Primer antidepresivo que salió a la práctica clínica  Es similar a los dos anteriores, pero tiene un mayor
 Se requieren de 1 a 3 semanas de periodo de latencia efector bloqueador de la serotonina por lo que lo hace
para que se pueda manifestar el efecto antidepresivo muy útil en el manejo de pacientes que sufren de
propiamente dicho. Antes de ese tiempo, se hacen trastorno obsesivo-compulsivo.
evidentes únicamente los efectos secundarios.
 Las depresiones de tipo endógeno de moderadas a  Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
severas, son las que mejor responden. (ISRS)
 Es el medicamento de primera elección para el  Tomando en cuenta la ecuación que habíamos visto
tratamiento de la enuresis nocturna de los niños anteriormente en la sección de antipsicóticos: bloquean
 En algunos pacientes cuya depresión se acompaña de la recaptura de serotonina, aumenta serotonina,
aumento de peso debido a que se aumenta la ingesta de disminuye dopamina.
alimentos por tensión, la imipramina puede ser útil para  Un ISRS disminuyen la líbido, porque secundariamente
corregir ambos factores. disminuye la acción de la dopamina en ciertos receptores.
Este es un punto importante a tomar en cuenta, ya que en
 Tiene la ventaja, al igual que el resto de antidepresivos, la escala de Hamilton, el deseo sexual es uno de los
de que no crea hábito aún tomándolo durante mucho parámetros que se miden.
tiempo.  Es vital decirle al paciente que durante los primeros 15
 Presentación: tabletas recubiertas de 10 y 25 mg. días de tratamiento puede presentarse aumento de la
 Está contraindicado en pacientes que están ingiriendo ansiedad, pero después de dos semanas de haber iniciado
concomitantemente inhibidores de la MAO. Deben el tratamiento se normaliza este aspecto.
dejarse pasar 14 días de suspendido el IMAO para poder
iniciar la imipramina. También en personas que han
tenido recientemente de un infarto miocárdico o que
sufren de miocardiopatías, arritmias cardíacas,
insuficiencia cardíaca congestiva o taquicardia. Aquellos
pacientes en los que un efecto anticolinérgico puede ser
o Fluoxetina (Prozac ®):
peligroso como los que sufren de glaucoma de ángulo
 Disponible para medicina general.
cerrado, hipertrofia prostática o estreñimiento crónico
 Fue lanzado en 1988 y constituye el primer representante
deben tener mucho cuidado.
de los ISRS.
 Principales efectos secundarios: efectos anticolinérgicos
 Tiene la duración de acción más prolongada, ya que su
como obstrucción nasal, sequedad de boca, dificultad
metabolito, la norfluoxetina tiene una vida media
para iniciar el chorro al orinar, retención urinaria o
sumamente prolongada.
taquicardia refleja. Estos efectos disminuyen con el
 Fluoxetina puede provocar hiponatremia en los adultos
tiempo de administración o al disminuir la dosis.
mayores, sin embargo esto no es una contraindicación
 En adultos mayores pueden presentarse periodos de
para dárselo a un adulto mayor a menos de que este tenga
confusión. En estos casos se recomienda suspender el
hiponatremia de base.
tratamiento y usar otro antidepresivo.
 Además, se da en la mañana (mejoran la calidad del sueño
 Pueden presentarse efectos secundarios a
si se da en la mañana, porque si se da en la noche más bien
sobreestimulación del sistema nervioso central como
producen insomnio)
temblores, parestesias, tinitus, incoordinación, aumento
 Presentación: cápsulas de 20 mg.
en las percepciones (hiperpatía) y sudoración.
 La dosis diaria usual es de 20 a 40 mg.
o Amitriptilina (Tryptanol ®)
o Citalopram (Cipramil ®):
 Uso de medicina general.
 La CCSS no cuenta con este medicamento.
 Es un producto muy similar en todo al anterior.
 Se liga débilmente a las proteínas plasmáticas por lo que
 Se diferencia del anterior en que este es un poco más
tiene pocas interacciones con otras sustancias que
sedante.
también se ligan a ellas, por lo que es ideal para adultos
 Presentación: tabletas 10mg.
mayores.
 Tiene las mismas indicaciones que la imipramina excepto
que no se usa en enuresis nocturna.
o Escitalopram (Lexapro ®):
 Por su efecto sedante es más efectivo en las depresiones
 No disponible en CCSS.
ansiosas o mixtas.
 En el alcoholismo ha demostrado ser también efectivo.
o Fluvoxamina (Luvox ®):
 No disponible en CCSS.
Indice
583

o Sertralina (Altruline ®):
 No disponible en CCSS.
o Paroxetina (Paxil ®):
 No disponible en CCSS.
 Inhibidores selectivos de la recaptura de
noradrenalina
o Reboxetina (Edronax ®):
 La CCSS no cuenta con este medicamento.
 Se ha visto que no es muy efectivo y los estudios no le han
dado mucho apoyo.
 Al tener una alta selectividad por la norepinefrina lo hace
presentar pocas reacciones adversas.
 Dentro de las reacciones adversas más frecuentes están:
boca seca, estreñimiento, sudoración, insomnio, vértigo,
temblores.
 Inhibidores selectivos de receptores de
noradrenalina y serotonina
 Estos ya son un poco más complejos. La neurona es muy
grande y tiene autoreceptores que lo que hacen es sensar
si la neurona debería seguir liberando neurotransmisores
o debería detenerse. Al bloquear estos receptores α2 con
el medicamento se bloquea la señal donde la neurona
dice: “ya liberé suficiente” por lo que va seguir secretando
neurotransmisores. El efecto al final va a ser el mismo:
aumentar los neurotransmisores en la hendidura, la
diferencia radica en que aquí esto se logra mediante el
bloqueo de autoreceptores. También tienen un bloqueo
parcial del 5-HT2 y 5-HT3 postsináptico a expensas de que
se promueva el 5-HT1.
 La CCSS no cuenta con Mirtazapina, pero si es muy
utilizada fuera de la institución.
 Inhibidores de la recaptura de noradrenalina y
serotonina (también llamados duales)
 Aunque los ISRS recapturan noradrenalina también, estos
son más fuertes para hacerlo. Es decir, los ISRS son más
selectivos que los duales.
o Venlafaxina
 Disponible en la CCSS para uso exclusivo de psiquiatría.
 Indicación: depresión recurrente.
Indice
 Presentacion: cápsulas de liberación prolongada de 75mg.
 Inhibidores de recaptura de noradrenalina y
dopamina
 Son muy eficaces para los que tienen problemas en la
parte del deseo sexual y disfunción eréctil.
 La dopamina está involucrada en todo lo que es adicción
a drogas pesadas como la cocaína, éxtasis, ácidos etc. A
nivel mesolímico un estímulo dopaminérgico activa el
circuito del placer o de la recompensa, por lo que en
pacientes que necesitan esta satisfacción
dopaminérgica, estos medicamentos son adecuados.
o Bupropión:
 La CCSS no dispone de este medicamento.
 Por consenso, es el antidepresivo de elección para varias
condiciones, entre ellas pacientes con patología de
consumo de sustancias como la cocaína y para pacientes
que quieran dejar de fumar (ya que también inhibe, en
cierta medida, los receptores ACh de manera secundaria,
no tan fuerte como lo hace el tricíclico, pero sí lo suficiente
como para inhibir ese efecto nicotínico que le da la
nicotina al paciente).
 Estos medicamentos, al igual que todos los
antidepresivos, NO causan dependencia.
 Su efecto dopaminérgico se debe a que actúa en el
transportador de la dopamina que lo que hace es
recapturar la dopamina para después metabolizarla,
degradarla y almacenarla en las vesículas sinápticas.
 Inhibidores de la monoamino oxidasa
 Hasta los años 80 eran de los medicamentos de elección,
ahora son muy anecdóticos.
 Su función es inhibir la monoamino oxidasa, cuya función
es degradar los neurotransmisores tanto en la hendidura
sináptica (IMAO-A) como dentro de la neurona (IMAO-B).
 Son mucho peores que cualquier otro antidepresivo en
cuanto a efectos secundarios.
5.9 ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO
Es muy importante la individualización del paciente tomando
en cuenta el perfil de afectos adversos. Por ejemplo a
 Mujer en edad reproductiva: ISRS
 Embarazo y lactancia: fluoxetina o sertralina. No se da
paroxetina por riesgo de hipertensión pulmonar, de
defectos del ducto arterioso y de síndrome de retirada
del recién nacido. Tampoco se recomiendan tricíclicos.
o Suspender el ISRS a la semana 34, porque también le
estaría dando cargas de serotonina al recién nacido;
post-parto esos niveles de serotonina caen y se puede
producir un síndrome de abstinencia en el neonato.
Entonces, con los ISRS o con cualquier antidepresivo,
hay que hacer una retirada parcial en caso de
embarazo.
o Se retoma el antidepresivo (fluoxetina o sertralina) en
el postparto. Se recomienda esperar un par de horas
584
 después de tomar el antidepresivo antes de iniciar REFERENCIAS:
con la lactancia.  Clases del Dr. Carlos E. Zoch Zannini, Universidad de Costa
 Problemas en la parte de la sexualidad: no se van a buscar Rica, HNP, CCSS, Sección de Psiquiatría, Curso ME4016,
tanto los ISRS, sería mejor el bupropión. Año 2000.
 Consumo de sustancia + depresión: bupropión  Transcripción de Clase de Antipsicóticos del Dr. Chavarría,
 Adulto mayor: no se van a elegir los tricíclicos. Busco Universidad de Costa Rica, HNP, año 2014, II semestre.
mirtazapina  Transcripción de Clase de Antidepresivos del Dr.
 Trastorno afectivo bipolar: el problema del antidepresivo Chavarría, Universidad de Costa Rica, HNP, año 2014, II
es que les puede despertar la manía, por lo que hay que semestre.
saber que el antidepresivo que menos vira a la manía es  LOM, 2014
el bupropión.
 Tercera actualización de la LOM 2014.
 La pérdida de memoria: uno de los mecanismos por el
cual se deteriora el adulto mayor hasta llegar a la
demencia, es por problemas a nivel colinérgico, por un
deterioro colinérgico global y si agravamos ese deterioro
colinérgico con medicamentos que tengan perfil
anticolinérgico vamos a acelerar el proceso
degenerativo. Entonces, depresión asociada a síntomas
cognitivos no se deberían dar los antidepresivos
tricíclicos.
 Depresión + ansiedad: Los antidepresivos que funcionan
más para la ansiedad son los ISRS, especialmente la
sertralina. Como ya se mencionó, los ISRS provocan
ansiedad en los primeros días de uso, pero hay una
regulación a la baja de receptores con el tiempo. Lo que
se puede hacer para que no se pongan tan mal en los
primeros días es darle una benzodiacepina mientras se
adapta al ISRS y luego suspenderla.
 Ideas obsesivas: los ISRS son los más efectivos
 Depresión + pérdida de peso e hiporexia: mirtazapina
 Depresión + psicosis: referir al HNP.
 Por eficacia, los más eficaces son: citalopram, la
venlafaxina, el bupropión y la sertralina
 Por tolerabilidad, hay que ver cuáles son los efectos
secundarios que puede presentar el paciente o qué
efectos secundarios presenta.
o ¿Cuál es la zona de cuerpo que tiene más receptores
serotoninérgicos? El tracto gastrointestinal. Por lo
que el problema de dar agonistas serotoninérgicos
va a ser los efectos adversos en la parte digestiva.
Producen nauseas, vómitos, epigastralgia al principio
cuando están empezando. Si yo sé que mi paciente
tiene tendencia a la somatización y a los síntomas
somáticos de la parte gastrointestinal, no sería
apropiado el ISRS.

5.10 PRESENTACIONES Y DOSIS IMPORTANTES

Medicam Presentació Dosis Dosis Dosis

ento n inicial óptima máxima
Fluoxetina 20mg 10mg 20mg 40-60mg
Imipramin 10mg y 25mg 100mg 150-
a 25mg 1-3/día 1-3/día 225mg 1-
3/día
Amitriptili 10mg 25mg 100mg 100mg
na 1-3/día 1-3/día 1-3/día

Indice
585
ANEXOS
Anexo 1. LOM

Anexo 2. Antipsicóticos

Indice
586
 Anexo 4. Antidepresivos

Anexo 3. Ansiolíticos

Indice
587
 Anexo 5. Escala de Hamilton

Indice
588
90. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Oscar Alfaro A, oscaralfaroa@gmail.com.
TP:Trastorno de Personalidad
INTRODUCCIÓN
Personalidad: Conjunto de características psicológicas del
individuo que determinan su comportamiento (forma de
comportarse, relacionarse,pensar,sentir y enfrentar conflictos
internos y externos. Toda persona tiene rasgos de una
personalidad que son más marcados pero a la vez flexibles, lo
cual no sucede en un trastorno.
Trastorno: Patrones de conducta arraigados y perdurables, se
presentan en todo momento (no solo en crisis).Son
desviaciones extremas o relevantes de la forma en que el
individuo promedio dentro del contexto sociocultural, piensa,
percibe, siente y se relaciona con los demás.
Con frecuencia asocia deterioro funcional de la actividad
social.La mayoría de los TP son egosintónicos
(comportamientos,valores y sentimientos en armonía o
aceptables para las necesidades del yo).Un TP no es una
enfermedad pero hace a quienes lo tienen más susceptibles a
ciertas situaciones principalmente estresores.
Los TP son procesos dinámicos esto quiere decir que un día
presentan todas las características mientras que otros días
puede que presenten menos o incluso que presente
características de otro TP que pueden hacernos sospechar de
un episodio mixto, sin embargo para que sea este debe tener
los criterios de dos TP al mismo tiempo.
Los TP se manifiestan en 2 o más de los siguientes ámbitos
1)Cognición: Forma en que se percibe o interpreta el individuo.
2)Afectividad: amplitud,intensidad,labilidad y respuesta
emocional 3)Funcionamiento interpersonal 4)Control de
impulsos.
DESARROLLO DE TP
Hay varias teorías sin embargo carecen de explicación de
fisiopatológica, algunos son: 1)Disminución de serotonina
2)Vinculantes a fallo de desarrollo (cuando hay un fallo en una
de las etapas de desarrollo propuestas por Freud se da una
fijación de estas y se desarrolla el TP) 3)Distorsiones del niño
hacia su figura de apego (padre o madre).
EPIDEMIOLOGÍA
-Se dice que entre 10-13% de la población tiene algún TP
-Son más frecuentes en comunidades socioeconómicamente
inestables.
- La mitad de la población carcelaria tiene TP antisocial.
-Hay diferencias de presentación según el sexo:
 En hombres predominan: narcisista, paranoide,
antisocial, esquizoide y obsesivo-compulsivo.
 En mujeres predomina: histérico, límite, evasivo y
dependiente.
Indice
DIAGNÓSTICO
Se deben tener varias consideraciones al momento de
considerar un TP 1)Este dentro de la definición de TP o sea
debe ser inflexible y causar un deterioro funcional social 2)La
forma del comportamiento es duradera y no se limita a crisis y
es generalizado en todas las esferas de la vida 3)El diagnóstico
se hace hasta los 18 años pero puede iniciar desde la
adolescencia 4) Comportamiento no se explica por otro
padecimiento psiquiátrico 5)No se explica por uso de
sustancias.
CLASIFICACIÓN DE LOS TP SEGÚN LA APA
Tipo A: Predominan la extrañeza y la excentricidad.
Incluyen el 1)Paranoide 2)Esquizoide 3)Esquizotípico.
Tipo B: Son dramáticos y emocionales.
Incluyen 1)Antisocial 2)Límite 3)Histriónico 4)Narcisista.
TIPO C: SON ansiosos y fóbicos.
Incluyen 1)Evitativo 2)Dependiente 3)Obsesivo compulsivo.
TIPO A
1) PARANOIDE
Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás.Sus
motivos se interpretan como malévolos.Se manifiesta por
cuatro (o más) de los hechos criterios:
1. Sospecha sin base suficiente de que los demás
explotan,causan daño o decepcionan al individuo.
2. Preocupación injustificada acerca de la lealtad o confianza
de los amigos o colegas.
3. Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo de
que la información se use en su contra.
4. Lectura encubierta de significados denigrantes o
amenazadores en comentarios o actos sin malicia.
5. Rencor persistente (No olvida los insultos, injurias o
desaires).
6. Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es
apreciable por los demás y disposición a reaccionar
rápidamente con enfado o a contraatacar.
7. Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad
del cónyuge.
2) ESQUIZOIDE
Desapego en las relaciones sociales y poca variedad de
expresión de las emociones en contextos interpersonales, se
manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:
1. No desea ni disfruta las relaciones íntimas,incluido el formar
parte de una familia.
2. Elige actividades solitarias.
3. Poco interés en tener experiencias sexuales con otra
persona.
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4. Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
5. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus
familiares de primer grado.
6. Indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
7. Emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana.
3) ESQUIZOTÍPICO
Deficiencias sociales e interpersonales,se manifiesta por un
malestar agudo y poca capacidad para las relaciones
estrechas.Se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:
1. Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).
2. Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el
comportamiento y que no concuerda con las normas
subculturales (p ej supersticiones, creencia en la clarividencia,
la telepatía o un “sexto sentido”; en niños y adolescentes,
fantasías o preocupaciones extravagantes).
3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones
corporales.
4. Pensamientos y discurso extraños (p ej vago, circunstancial,
metafórico, super elaborado o estereotipado).
5. Suspicacia o ideas paranoides.
6. Afecto inapropiado o limitado.
7. Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
8. No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus
familiares de primer grado.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la
familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que
a juicios negativos sobre sí mismo.
TIPO B
1) ANTISOCIAL
Inatención y vulneración de los derechos de los demás, se
manifiesta por tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los
comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones
repetidas que son motivo de detención.
2. Engaño (se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de
alias o estafa para provecho o placer personal).
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o
agresiones físicas repetidas.
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los
demás.
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la
incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral
coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
Indice
7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con
indiferencia o racionalización del hecho de haber herido,
maltratado o robado a alguien.
2) LÍMITE
Inestabilidad de las relaciones interpersonales, autoimagen y
afecto, impulsividad intensa, que comienza,se manifiesta por
cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o
imaginado.(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de
automutilación que figuran en el Criterio 5).
2. Relaciones interpersonales inestables e intensas con una
alternancia entre idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y
persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente
autolesivas (p ej gastos, sexo, drogas, conducción temeraria,
atracones alimentarios)(Nota: No incluir el comportamiento
suicida ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de
suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del
estado de ánimo (p ej episodios intensos de disforia,
irritabilidad o ansiedad que generalmente duran horas y rara
vez unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la
ira (p ej exhibición frecuente de genio, enfado constante,
peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o
síntomas disociativos graves.
3) HISTRIÓNICO
Emotividad excesiva y de búsqueda de atención,se manifiesta
por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro
de atención.
2. La interacción con los demás con frecuencia tiene un
comportamiento sexualmente seductor o provocativo
inapropiado.
3. Cambios rápidos y expresión plana de las emociones.
4. Utiliza el aspecto físico para atraer la atención.
5. Estilo de hablar que se basa excesivamente en las
impresiones y que carece de detalles.
6. Autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la
emoción.
7. Es sugestionable (fácilmente influenciable por los demás o
por las circunstancias).
8. Considera que las relaciones son más estrechas de lo que
son en realidad.
590
4) NARCISISTA
Grandeza (en la fantasía o en el comportamiento) y que se
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Sentimientos de grandeza y prepotencia (p ej exagera sus
logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin
contar con los correspondientes éxitos).
2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza
o amor ideal ilimitado.
3. Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden
comprenderle o sólo puede relacionarse con otras personas (o
instituciones) especiales o de alto estatus.
4. Necesidad excesiva de admiración.
5. Muestra un sentimiento de privilegio (expectativas no
razonables de tratamiento especialmente favorable o de
cumplimiento automático de sus expectativas).
6. Explota las relaciones interpersonales (se aprovecha de los
demás para sus propios fines).
7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a
identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
8. Envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
9. Actitudes arrogantes, de superioridad.
TIPO C
1) EVASIVO
Inhibición social, sentimientos de incompetencia e
hipersensibilidad a la evaluación negativa, se manifiesta por
cuatro (o más) de los hechos siguientes:
1. Evita actividades laborales que implican un contacto
interpersonal significativo por miedo a la crítica, la
desaprobación o el rechazo.
2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los
demás a no ser que esté seguro de ser apreciado.
3. Retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo
avergüencen o ridiculicen.
4. Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones
sociales.
5. Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales
debido al sentimiento de falta de adaptación.
6. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco
atractivo personal o inferior a los demás.
7. Reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades porque le pueden resultar embarazosas.
2)DEPENDIENTE
Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que
conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y
miedo a la separación, se manifiesta por cinco (o más) de los
hechos siguientes:
Indice
1. Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la
tranquilización excesiva de otras personas.
2. Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la
mayoría de los ámbitos importantes de su vida.
3. Dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por
miedo a perder su apoyo o aprobación.
4. Dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo
(debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad
y no por falta de motivación o energía).
5. Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de
los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que
le desagradan.
6. Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo
exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo.
7. Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia
otra relación para que le cuiden y apoyen.
8. Preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y
tenga que cuidar de sí mismo.
3) OBSESIVO COMPULSIVO
Preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
franqueza y la eficiencia,se manifiesta por cuatro (o más) de
los siguientes hechos:
1. Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden,
la organización o los programas hasta el punto de que descuida
el objetivo principal de la actividad.
2. Perfeccionismo que interfiere con la terminación de las
tareas (p ej es incapaz de completar un proyecto porque no se
cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
3. Dedicación excesiva al trabajo y la productividad que
excluye las actividades de ocio y los amigos (no se explica por
una necesidad económica manifiesta).
4. Demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia
de moralidad, ética o valores (que no se explica por una
identificación cultural o religiosa).
5.Incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles
aunque no tengan un valor sentimental.
6. Poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los
demás se sometan exactamente a su manera de hacer las
cosas.
7. Avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero
como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
NOTA: El TP obsesivo compulsivo se debe diferenciar del TOC,
en este segundo las ideas de orden son intrusivas y molestas
para la personas o sea son egodistónicas.
FUENTE
 DSM-5 / Clase TP HNP 2014
591
91. ESQUIZOFRENIA
Mariela Rojas
DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
5th Ed; CID-10: International Classification of Diseases; LH:
Hormona lueinizante; FSH: Hormona folículo estimulante; GH:
Hormona de crecimiento; CI: Coeficiente intelectual
1. DEFINICIÓN
Tabla 2. Fases de la esquizofrenia
Fase En los meses previos al brote psicótico se
prodrómica pueden encontrar cambios de la
personalidad, con abandono de actividades
sociales, retraimiento, irritabilidad, etc.
Puede asociar molestias físicas vagas o
mostrar interés en actividades que hasta
entonces eran poco habituales en él.

La esquizofrenia es uen trastorno mental psicótico, de Fase De forma rápida aparecen alteraciones del
etiología desconocida, caracterizado por alteraciones del psicótica pensamiento, tanto en su contenido
pensamiento, del estado de ánimo, y del comportamiento. (delirios) como en el curso (bloqueos,
neologismos) o en la forma (disgregación,
1.1 Alteraciones del pensamiento: Se manifiestan por una El inicio del asociaciones laxas, ecolalia).
distorsión de la realidad, acompañada a veces de delirios brote
y alucinaciones, y de una fragmentación de las psicótico se Son frecuentes las alteraciones en la
asociaciones, que determina un trastorno característico percepción (alucinaciones, principalmente
denomina
del habla. clásicamente auditivas)

1.2 Alteraciones del estado de ánimo: Abarca la “trema”. La conducta se desorganiza de forma muy
ambivalencia y respuestas afectivas inadecuadas. llamativa.

1.3 Trastorno del comportamiento: Puede manifestarse
por un retraimiento apático o una actividad grotesca.
Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar síntomas
tanto positivos como negativos (tabla 1). Los síntomas
“positivos” son fenómenos que aparecen como consecuencia
de la enfermedad y no son parte de la experiencia normal,
estos suelen ser de curso breve, agudos y fáciles de identificar
y valorar; mientras que los síntomas “negativos” son
propiedades normales del funcionamiento psicológico que se
deterioran por la enfermedad, estos son crónicos, tienden a
ser estables en el tiempo, y son difíciles de valorar.
Tabla 1. Síntomas positivo y negativos
Síntomas Positivos Síntomas Negativos
Delirios Aplanamiento afectivo
Alucinaciones Alogia
Fase residual Destacan alteraciones de la afectividad
acompañadas de intenso retraimiento
social y de pensamiento o conducta
extraños.
2. EPIDEMIOLOGÍA
2.1 Incidencia y prevalencia:
 Afecta a lo largo de la vida al 1% de la población
mundial.
 Se discute si la incidencia ha disminuido en las
últimas décadas, actualmente se habla de 15-20
casos por cada 100.000 habitantes al año.
 Agregación familiar:
 10-12% en familiares de primer grado

Comportamiento Abolición  40% en hijos de ambos padres

desorganizado
Anhedonia
La esquizofrenia habitualmente es crónica y su evolución pasa
por una fase prodrómica, otra activa y una tercera residual. En
la fase activa (brote psicótico), se produce una pérdida de
contacto con la realidad, predominando los delirios y
alucinaciones, mientras que en las fases prodrómica y residual,
a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un
correcto juicio de la realidad. Es llamativa la alteración de la
afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación de la
memoria y de la orientación. En la tabla 2 se muestras las
principales características de estas tres fases.
esquizofrénicos
 50% en gemelos monocigóticos
 80% carece de padres/hermanos
enfermos
2.2 Sexo y edad:
 La prevalencia es igual en ambos sexos, sin
embargo el debut suele ser más temprano en
hombres (15-25 años) que en mujeres (25-35
años).
 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años (la
mitad de los casos sucede antes de los 25 años)
 Es raro el inicio antes de los 10 años (se denomina
esquizofrenia de inicio temprano) o después de los
45 años (esquizofrenia de inicio tardío).

Indice
592
 2.3 Infección y estación natal: Hay una mayor incidencia en
los nacidos en los meses de invierno (enero-abril en el
hemisferio norte y julio-setiembre en el sur), lo que se
ha relacionado con una posible infección viral materna
durante el segundo trimestre de gestación.
2.4 Raza y religión: Menos frecuente en judíos que
protestantes y católicos, y la prevalencia es mayor entre
las poblaciones no blancas.
2.5 Enfermedades somáticas y psíquicas: La tasa de
mortalidad es mayor que en la población general. La
principal causa de muerte en esquizofrénicos es el
suicidio (10%).
3. ETIOLOGÍA
No se puede considerar como causal ningún factor aislado,
dentro de los factores que influyen en la etiología de la
esquizofrenia se incluyen los siguientes:
3.1 Factores genéticos: El factor de máximo riesgo para
padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer
grado afectado de la enfermedad. Se han propuesto
teorías monogénicas y poligénicas, siendo la teoría
poligénica la que parece más acorde con la presentación
de la esquizofrenia.
 Consanguinidad: La incidencia en las familias
es mayor que en la población general y la
concordancia entre gemelos monocigotos
excede la de los dicigotos.
 Estudios de adopción: 1) La prevalencia de la
esquizofrenia es mayor entre los padres
biológicos de hijos adoptivos esquizofrénicos
que entre los padres adoptivos. 2) Los gemelos
monocigotos criados aparte muestran la
misma tasa de concordancia que los criados
por separado. 3) Las tasas de esquizofrenia no
aumentan entre los hijos nacidos de padres no
afectados sino criados por un padre
esquizofrénico.
3.2 Factores bioquímicos: La interrelación compleja entre
los diferentes sistemas neurotransmisores, incluidas las
interacciones entre la serotonina y la dopamina, aparte
de los efectos de los aminoácidos neurotransmisores
sobre las monoaminas hacen que las teorías basadas en
un solo neurotransmisor parezcan simplistas e
incompletas.
 Hipótesis dopaminérgica: Los síntomas esquizofrénicos
pueden obedecer a un incremento en la actividad
dopaminérgica del sistema límbico (síntomas positivos) y
a un descenso en la actividad dopaminérgica frontal
(síntomas negativos).
 Hipótesis noradrenérgica: El incremento en las cifras de
noradrenalina en la esquizofrenia aumenta la
sensibilización a los estímulos sensoriales.
Indice
 Hipótesis gabaérgica: La disminución en la actividad de
GABA aumenta la actividad de la dopamina.
 Hipótesis serotoninérgica: El metabolismo de la
serotonina se halla, al parecer, alterado en algunos casos
de esquizofrenia crónica. Se ha descrito tanto la
hiperserotoninemia como la hiposerotoninemia. El
antagonismo de los receptores serotoninérgicos es
fundamental para reducir los síntomas psicóticos. Los
estudios sobre los trastornos del estado de ánimo revelan
que la actividad serotoninérgica está implicada en la
conducta suicida e impulsiva que pueden manifestar los
pacientes esquizofrénicos.
 Hipótesis glutamatérgica: La hipofunción del receptor de
glutamato de tipo NMDA se ha propuesto como causa de
los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia,
basándose en los efectos psicóticos observados con los
antagonistas de NMDA.
 Teoría sobre el desarrollo neural: Existen indicios de una
migración neuronal anómala durante el segundo
trimestre del desarrollo fetal.
3.3 Factores sociales y ambientales: No existen factores
sociales o ambientales que provoquen esquizofrenia; sin
embargo la presencia de una gran cantidad de enfermos
de nivel socioeconómico bajo se puede explicar por un
proceso de pérdida de habilidades sociales y laborales
secundario a la enfermedad que condicionaría una
pobre integración a la sociedad (hipótesis de descenso
social). También como sucede en muchas enfermedades
psiquiátricas crónicas y deteriorantes, se ha
demostrado que los pacientes son muy sensibles a los
acontecimientos estresantes como consecuencia de sus
dificultades para manejar las emociones, se ha visto que
los pacientes cuyas familias expresan las emociones de
forma intensa presentan tasas de recaída más altas que
aquellos con una familia menos emotiva; se ha
demostrado una reducción en el número de recaídas
mediante la utilización de psicoterapia familiar.
3.4 Neuropatología: Se ha evidenciado alteraciones en el
funcionamiento de los lóbulos frontales, tanto en
pruebas neuropsicológicas como en pruebas de
neuroimagen funcional (descenso de la perfusión en el
SPECT, hipometabolismo en PET).
 Los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento
de la actividad dopaminérgica en los ganglios basales,
detectados en técnicas de neuroimagen funcional, que
se revierte con el tratamiento con antipsicóticos
(antidopaminérgicos).
 Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventrículos
laterales, pérdida de la asimetría cerebral normal y
cambios en la densidad neuronal.
 Existe disminución del tamaño de algunas regiones
cerebrales (hipocampo, amígdala, circunvolución
parahipocampal), con afectación en algunos casos de
los ganglios basales.
593
4. DIAGNÓSTICO
Los criterios diagnósticos actuales corresponden con los del
DSM-V (tabla 3) y el CID-10 (ver tabla 4). La esquizofrenia es un
diagnóstico fenomenológico basado en la observación y
descripción del paciente, casi todos los componentes del
examen mental suelen mostrar anomalías.
Tabla 3. DSM-V Criterios diagnósticos de Esquizofrenia
A. Dos (o más) de los siguientes, presentes durante una
parte significativa de un período de un 1 mes (o menos
si ha sido tratado con éxito). Al menos uno de estos
debe ser (1), (2), ó (3):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado
4. Comportamiento gravemente desorganizado o
catatónico
5. Síntomas negativos
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en una
o más áreas importantes de actividad, como lo es el
trabajo, las relaciones interpersonales y el cuidado
personal, está claramente por debajo del nivel previo
al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la
infancia o adolescencia, hay fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de funcionamiento
interpersonal, académico o laboral).
C. Persisten signos continuos de la alteración durante al
menos 6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir
al menos 1 mes de síntomas (o menos si fue tratado
con éxito) que cumplan el criterio A, y puede incluir
los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los
signos de la alteración pueden manifestarse sólo por
síntomas negativos o por dos o más síntomas de la
lista del criterio A, presentes de forma atenuada.
D. El trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo
bipolar con síntomas psicóticos se han descartado
debido a: 1) No ha habido ningún episodio depresivo
mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la
fase activa, o 2) si los episodios de alteración anímica
han aparecido durante los síntomas de la fase activa,
pero su duración total ha sido breve en relación con la
duración de los períodos activos y residual del
trastorno.
E. El trastorno no puede ser atribuido a los efectos
fisiológicos por el consumo de una sustancia o a
alguna condición médica.
F. Si hay historia de trastorno de espectro autista o de
trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
Indice
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas
delirantes o alucinaciones, junto con los otros
síntomas de esquizofrenia, también se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si ha sido tratado
con éxito)
Tabla 4. CID-10 Criterios diagnósticos
G1. Al menos uno de los síndromes, síntomas, y signos que
se enumeran a continuación en (1) , o al menos dos de los
síntomas y signos enumerados en ( 2 ) , debe estar presente
durante la mayor parte del tiempo durante un episodio de
enfermedad psicótica duraderas durante al menos un mes
(o en algún momento durante la mayor parte de los días)
(1) Al menos uno de los siguientes:
a) Pensamiento en eco, robo del pensamiento,
inserción del pensamiento, o difusión del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o
de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o
acciones o sensaciones concretas y percepción
delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia
actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que
proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no
son adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles.
(2) O al menos dos de los siguientes:
e) Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad, cuando se acompañan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin
contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del
pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de
neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como
excitación, posturas características o flexibilidad
cérea, negativismo, mutismo y estupor.
h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta emocional (estas
últimas habitualmente conducen a retraimiento
social y disminución de la competencia social).
Debe quedar claro que estos síntomas no se
deban a depresión o a medicación neuroléptica.
G2. Criterio de exclusión: Si el paciente también cumple con
los criterios para episodio maníaco o episodio depresivo, los
criterios establecidos en G1.1 y G1.2 deben haberse
cumplido antes de la alteración del estado de ánimo.
G3. El trastorno no es atribuible a enfermedad cerebral
orgánica, o al alcohol, o relacionado con la intoxicación,
dependencia o suspensión de drogas.
594
Las principales diferencias entre los dos sistemas están en los
criterios del curso longitudinal. El DSM-V requiere una
duración de al menos 6 meses (con un mínimo de 1 mes de
síntomas activos), frente a sólo un 1 mes de la CID-10. Además,
el DSM-V requiere de deterioro de la función social y
ocupacional, en contraste con el CID- 10, que no tiene tal
requisito para el diagnóstico de la esquizofrenia. Además, el
DSM-V requiere que se descarte el trastorno de estado de
ánimo y esquizoafectivo para hacer el diagnóstico de
esquizofrenia, mientras que con el CID- 10, un paciente con un
episodio depresivo o maníaco todavía puede cumplir los
criterios para esquizofrenia, si los criterios para esquizofrenia
se cumplieron antes de la aparición del episodio afectivo.
5. SUBTIPOS
En función del tipo de síntomas que predominen, se
diferencian las siguientes formas de esquizofrenia:
5.1 Paranoide:
 Es la más frecuente.
 Está caracterizado fundamentalmente por la
presencia de delirios de persecución o de
grandeza.
 Las alucinaciones auditivas frecuentemente se
refieren a único tema, habitualmente de
persecución.
 Los pacientes suelen mostrarse tensos, suspicaces,
cautelosos, reservados, y a veces, hostiles o
agresivos.
 Ninguno de los siguientes: incoherencia,
asociaciones laxas, afecto aplanado, o totalmente
inadecuado, comportamiento catatónico,
comportamiento muy desorganizado. La
inteligencia permanece intacta.
 Es la forma de comienzo más tardío, la que produce
un menos deterioro funcional, y la que tiene una
mejor respuesta a tratamiento (mejor pronóstico).
5.2 Desorganizado (hebefrénica):
 Caracterizado por una regresión notable a un
comportamiento primitivo, desinhibido y caótico.
 Está marcada por las alteraciones graves de la
conducta y del afecto: incoherencia, disminución
notable de la asociación de ideas, afecto aplanado
o totalmente inadecuado, trastorno acusado del
pensamiento, aspecto ruinoso, sonrisa abierta e
incongruente y gesticulación.
 Es la forma de inicio más precoz (antes de los 25
años) y la de peor pronóstico.
5.3 Catatónica:
 El rasgo clásico es un trastorno marcado de la
función motora conocido como flexibilidad cérea.
Indice
 Puede haber rigidez, estupor, adopción de
posturas grotescas, ecopraxia; los pacientes
pueden adoptar posturas incómodas durante
mucho tiempo.
 Excitación sin ningún propósito con riesgo de daño
para sí mismo o los demás.
 Pueden ocurrir trastornos del habla, por ejemplo
ecolalia o mutismo.
 Algunos requieren asistencia médica por
malnutrición, agotamientos o febrícula asociada.
5.4 Indiferenciado:
 Delirios llamativos, alucinaciones, incoherencia o
alteraciones graves del comportamiento.
 No cumple los criterios del tipo paranoide,
catatónico, o desorganizado.
5.5 Residual: Se diagnostica cuando, después de un
episodio esquizofrénico, desaparecen los síntomas
positivos pero persisten los síntomas negativos.
 Ausencia de delirios llamativos, alucinaciones,
incoherencia o alteraciones graves del
comportamiento.
 Signos continuos de alteración de dos o más
síntomas residuales como: embotamiento
emocional o retraimiento social.
5.6 Otros subtipos:
a. Tipo I (positivo) y tipo II (negativo): Este sistema
en la presencia de los síntomas positivos o
negativos; los pacientes de tipo I manifiestan
síntomas mayoritariamente síntomas positivos y
los del tipo II mayoritariamente síntomas
negativos.
b. Parafenia: Su inicio tiene lugar pasados los 45 años
de edad, cursa con delirios y con alucinaciones muy
abigarradas y con escaso deterioro de la
personalidad; en la actualidad se considera una
forma tardía de la esquizofrenia paranoide.
c. Esquizofrenia simple: En la que, en ausencia de
síntomas positivos, se desarrollan de manera
gradual e insidiosa síntomas negativos, con escasa
respuesta emocional. El síntoma principal es la
renuncia del paciente a la vida social y laboral.
d. Esquizofrenia de comienzo temprano: Es muy
rara, es la que aparece en la infancia.
e. Esquizofrenia de comienzo tardío: Comienza
después de los 45 años, es más frecuente entre las
mujeres, suele ser de tipo paranoide, y responde
bien a la medicación.
595
Los subtipos diagnósticos de la esquizofrenia son similares en 6.5 Pruebas neuropsicológicas: Los pacientes
el DSM-V y en el CID-10, en la tabla 5 se describen las esquizofrénicos tienen cocientes de inteligencia más
principales diferencias entre ambos. bajos que los no esquizofrénicos; con la progresión de la
enfermedad disminuye el CI.
Tabla 5. DSM-V y CID-10 subtipos de esquizofrenia
Subtipo DSM-V CID-10 7. FACTORES PSICODINÁMI COS
Paranoide Uno o más delirios o Delirios paranoides
alucinaciones auditivas comúnmente con
Es imprescindible entender la dinámica del paciente para
frecuentes alucinaciones auditivas conocer totalmente el significado simbólico de los síntomas. La
Desorganizado Lenguaje y Cambios importantes en experiencia interna del paciente se suele caracterizar por
comportamiento el afecto, delirios y confusión y un desbordamiento de los estímulos sensoriales;
desorganizado con alucinaciones
afecto plano o fragmentadas,
los mecanismos de defensa se basan en los intentos del yo por
inapropiado comportamiento abordar estos afectos poderosos. Hay tres defensas primitivas
irresponsable e fundamentales que interfieren en el análisis de la realidad:
impredecible,
manierismos frecuentes. 1) Proyección psicótica o atribución de las sensaciones
Catatónico Dos de los siguientes: Alteraciones internas de agresión, sexualidad, caos y confusión al
Inmovilidad o estupor, psicomotoras mundo exterior, en lugar de reconocerlas como
movilidad excesiva, predominantes que
procedentes del mundo interior; se confunden los
negativismo excesivo, pueden alternar entre
mutismo, movimientos extremos, incluyendo al límites entre la experiencia interna y externa.
voluntarios peculiares, menos uno de los
posturas, manierismos, siguientes: estupor,
2) Formación reactiva, se refiere a la transformación de
ecolalia, ecopraxia excitación, negativismo, una idea o impulso molesto en su antagonista.
rigidez, flexibilidad cérea,
automatismo de mando
3) Negación psicótica, que se refiere a transformar los
y perseveración en el estímulos que confunden en delirios y alucinaciones.
habla.
Indiferenciado Por exclusión de los Por exclusión de los
otros subtipos otros subtipos
8. DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
Simple No existe Desarrollo progresivo de
comportamiento
8.1 Trastornos médicos neurológicos: Presenta alteración
extraño, mal
funcionamiento, de la memoria, orientación, cognición, alucinaciones
embotamiento afectivo, visuales y signos de lesión del SNC.
sin ideas delirantes o
alucinaciones. 8.2 Trastorno esquizofreniforme: Síntomas pueden ser
Residual Al menos un episodio Evidencia de idénticos a los de la esquizofrenia pero duran menos de
psicótico que cumpla esquizofrenia, con 6 meses, además de que el deterioro es menos acusado
con los criterios de persistencia de síntomas
y el pronóstico es más favorable.
esquizofrenia, con negativos por al menos
persistencia de un años sin psicosis 8.3 Trastorno psicótico leve: Los síntomas duran menos de
síntomas negativos o activa
un mes y vienen precedidos de un estrés psicosocial
síntomas residuales
claramente reconocible.
8.4 Trastornos del estado del ánimo: Los episodios
6. PRUEBAS DE LABORATOR IO Y PSICOLÓGICAS maníacos y depresivos mayores del trastorno bipolar I y
el trastorno depresivo mayor pueden cursar con
6.1 Electroencefalograma: Por lo general es normal, pero síntomas psicóticos, sin embargo estos síntomas son
algunos muestras una actividad alfa disminuida y theta breves respecto a los criterios esenciales.
y delta aumentada, anormalidades paroxísticas y mayor
sensibilidad a los métodos de activación. 8.5 Trastorno esquizoafectivo: Los síntomas del estado de
ánimo aparecen al mismo tiempo que los de
6.2 Estudios con potenciales evocados: Hipersensibilidad esquizofrenia, pero los delirios o alucinaciones deben
inicial a la estimulación sensorial con supresión estar presentes durante 2 semanas, sin que haya ningún
compensatoria posterior del procesamiento de la síntoma destacado en alguna fase de la enfermedad.
información en los centros corticales superiores.
8.6 Trastorno psicótico no especificado: Psicosis atípica con
6.3 Estudios inmunológicos: Presencia de linfocitos atípicos un cuadro clínico confuso.
y un descenso de los linfocitos citolíticos naturales en
algunos casos. 8.7 Trastornos delirantes: Delirios sistematizados y no
grotescos que duran como mínimo 6 meses dentro del
6.4 Estudios endocrinológicos: Algunos muestran contexto de una personalidad intacta y con una función
disminución de LH y FSH, menor respuesta a la conservada.
prolactina y de la GH.

Indice
596
 8.8 Trastornos de la personalidad: En general no hay 10. TRATAMIENTO
síntomas psicóticos pero cuando aparecen suelen ser
pasajeros y no llamativos. El tratamiento clínico del paciente esquizofrénico abarca el
tratamiento tanto farmacológico como psicológico.
8.9 Trastorno facticio y fingimiento: Debido a que ninguna
prueba de laboratorio ni marcador biológico puede
confirmar el diagnóstico de esquizofrenia, los síntomas 10.1 Tratamiento psicológico: Psicoterapia individual y
se pueden fingir. grupal para el conocimiento de la enfermedad
8.10Trastorno generalizado del desarrollo: Suelen (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas
reconocerse antes de los 3 años y no hay delirios, emocionales que acarrea, así como terapia de familia.
alucinaciones ni un claro trastorno formal del Las medidas de rehabilitación psicológica y sociolaboral
pensamiento. son uno de los pilares en el tratamiento psicosocial,
buscando una integración del paciente en la sociedad y
8.11Retraso mental: Alteraciones intelectuales,
permitiendo evitar la hospitalización prolongada en un
conductuales y afectivas que denotan esquizofrenia
buen número de pacientes.
pero sin síntomas psicóticos.
10.2 Tratamiento farmacológico: Los antipsicóticos abarcan
8.12Creencias culturales compartidas: Las creencias
los: 1) antagonistas de los receptores de dopamina y 2)
aparentemente extrañas que se comparten y aceptan
antagonistas de los receptores de la serotonina.
por un grupo cultural no se consideran psicóticas.
a. Selección del medicamento:
 Antagonistas de los receptores dopaminérgicos:
9. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTI CO Son los antipsicóticos típicos, estos son efectivos
Los síntomas prodrómicos suelen estar presentes durante para tratas los síntomas positivos de la
meses antes de que se establezca el diagnóstico definitivo. El esquizofrenia, sin embargo tienden a producir más
comienzo ocurre, por lo general al final de la adolescencia y efectos secundarios extrapiramidales,
comienzo de la juventud, las mujeres enferman casi siempre a especialmente los de alta potencia como el
mayor edad que los hombres. La evolución de la esquizofrenia haloperidol. Los de baja potencia como la
se caracteriza por el deterioro a lo largo del tiempo, con brotes clorpromazina inducen más sedación,
agudos superpuestos a un cuadro crónico. Las tasas de recaída hipotensión y efectos anticolinérgicos.
se aproximan al 40% a los 2 años con tratamiento  Antagonistas de la serotonina y dopamina: Son los
farmacológico y al 80% a los 2 años sin medicación. La mitad antipsicóticos atípicos, los cuales producen un
de los pacientes intenta suicidarse, el 10% lo consigue. En la bloqueo más potentes de los receptores 5-HT2 y
tabla 6 se enlistan una serie de características que denotan un grados variables de bloqueo de los receptores D2.
pronóstico favorable o desfavorable en la esquizofrenia. Estos medicamentos mejoran dos grupos de
discapacidad característicos de la esquizofrenia: 1)
Tabla 6. Características que denotan un pronóstico síntomas positivos y 2) síntomas negativos.
favorable o desfavorable en la esquizofrenia Estos producen menos efectos secundarios
Pronóstico favorable Pronóstico desfavorable extrapiramidales, no elevan los valores de prolactina
Inicio tardío Comienzo temprano y suelen causar menos discinesia tardía.
Factores precipitantes claros Ningún factor precipitante Como grupo, estos preparados inducen mucha
Inicio agudo Comienzo insidioso sedación y aumento de peso. Estos se prescriben
Antecedentes sociales, Antecedentes sociales, mucho como tratamiento de primera línea a los
sexuales y laborales sexuales y laborales poco pacientes con esquizofrenia, entre ellos se
satisfactorias antes del favorables antes del trastorno encuentran: la risperidona, olanzapina, clozapina, y
trastorno Solteros, divorciados o viudos ziprasidona.
Síntomas de trastorno afectivo Antecedentes familiares de
b. Posología: Se recomienda una dosis fija y moderada
(principalmente depresivos) esquizofrenia
que se mantenga durante 4-6 semanas para tratar
Casados Malos sistemas de apoyo
los episodios psicóticos agudos. Los pacientes con un
Antecedentes familiares de Síntomas negativos
primer episodio pueden responder
trastornos del estado de ánimo Signos y síntomas neurológicos
satisfactoriamente a dosis más bajas, mientras que
Buenos sistemas de apoyo Antecedente de trauma aquellos con un trastorno crónico refractario pueden
Síntomas positivos perinatal precisar dosis más altas.
Sexo femenino Ninguna remisión en 3 años
Muchas recaídas c. Mantenimiento: La esquizofrenia suele ser una
Antecedentes de agresión
enfermedad crónica que requiere tratamiento
prolongado con medicación antipsicótica para

Indice
597
 disminuir el riesgo de recaídas. Si un paciente ha
permanecido estable durante 1 año, entonces se
puede reducir poco a poco la medicación hasta la
dosis mínima eficaz.
 Otros medicamentos: Si la medicación antipsicótica
habitual no surte efecto por sí sola, se puede obtener
cierta mejoría con otros medicamentos, como la adición
de litio, benzodiacepinas, ácido valproico, y
carbamazepina.
10.3 Electrochoque: Puede ayudar en psicosis aguda y en el
subtipo catatónico.

REFERENCIAS
 Esquizofrenia. (s.f.). En Manual CTO de medicina y
cirugía psiquiatría (octava ed., págs. 34-39). Grupo
CTO.
 Lewis, S., Escalona, R., & Keith, S. (2009).
Phenomenology of Schizophrenia. En B. Sadock, V.
Sadock, & P. Ruiz, Kaplan & Sadocks Comprehensive
Textbook of Psychiatry (págs. 1433-1450).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
 Sadock, B., & Sadock, V. (2008). Esquizofrenia. En B.
Sadock, & V. Sadock, Kaplan & Sadock Manual de
bolsillo de psiquiatría clínica (págs. 104-116).
Barcelona, España: Lippincott Williams &Wilkins.

Indice
598
92. SÍNDROME DEPRESIVO
Oscar Alfaro A, oscaralfaroa@gmail.com.
TB: Trastorno Bipolar TD: Trastorno depresivo DM: Depresión
Mayor NT Neurotransmisores NA: Noradrenalina S:Serotonina
D:Dopamina TP: Trastorno de Personalidad
CONCEPTOS BÁSICOS
Estado de ánimo: Tono interno mantenido que influye en el
comportamiento de la persona. Puede ser normal, elevado o
deprimido.
Afecto: Es la expresión externa del estado de ánimo.
Hipomanía: Síntomas de manía que no satisfacen los criterios
del DSM-V.
Ciclotimia: Dos años de hipomanías frecuentes sin ajustarse al
Dx de manía o TB.
Distimia: Dos años de estado deprimido leve más dos síntomas
de DM
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del estado de ánimo son dados por la pérdida
de sentido de control y el sufrimiento subjetivo de un gran
malestar. Estos pacientes tienen un continuo de variaciones
normales de su estado de ánimo pero atribuyen una calidad
inexplicable a su estado patológico predominante.
Los pacientes que tienen únicamente episodios depresivos
mayores tiene un trastorno depresivo mayor o depresión
unipolar.Los que tienen estados maníacos y depresivos o de
manía sola tiene un trastorno bipolar.
CLASIFICACIÓN DM SEG ÚN DSM-5
A)Cinco o más de los síntomas en un período de 2 semanas y
con un cambio en el funcionamiento previo y al menos uno de
los síntomas es: 1) Ánimo deprimido o 2)Pérdida de interés o
placer.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del
día,casi todos los días, de la observación subjetiva o
de observación de terceros.
2. Disminución importante de interés o placer de las
actividades de la mayor parte del día,la mayoría de los
días.
3. Pérdida o aumento de peso sin hacer dieta o
disminución del apetito (niños considerar falla para
progresar).
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o retraso psicomotor.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimiento de culpabilidad o inutilidad excesiva.
8. Disminución de concentración o toma decisiones.
9. Pensamientos de muerte recurrentes.
Indice
B) Síntomas causan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral, funcionamiento.
C) Episodio no se puede atribuir a efectos fisiológicos de una
sustancia o afección médica
D) No se explica por ningún otro trastorno psiquiátrico.
E) Nunca ha habido episodio maníaco o hipomaníaco.
EPIDEMIOLOGÍA
Es una enfermedad común con una prevalencia a lo largo de la
vida del 17%.
-Sexo: más común en mujeres aprox 2X atribuido a factores
hormonales,parto, estresantes psicosociales y modelos de
indefensión adquirida.
-Edad: varía desde infancia o edad avanzada, últimamente
aumenta en menores de 20 años.
-Situación Conyugal: Más común en personas con relaciones
interpersonales estrechas, divorciadas o separadas.
-Factor cultural: Es más frecuente en áreas rurales que
urbanas.
COMORBILIDAD
A menudo asocian además de abuso de sustancias, trastorno
de angustia, TOC y trastorno de ansiedad social, trastornos
alimentarios y riesgo de suicidio o autolesión.
ETIOLOGÍA
1) AMINAS BIÓGENAS
Principalmente NA y S son las más implicadas.
- NA: La regulación negativa o disminución de la sensibilidad
de los receptores β-adrenérgicos sugiere la mayor causa.
También hay receptores β pre-sinápticos que cuando se
activan disminuyen la NA liberada.
-S: La asociación de bajas cantidades de esta se asocia a TD.
-D: La disminución de esta ya sea pre o post sináptica se asocia
a TD. Se ha postulado la hipoactividad del receptor D1 y de la
vía mesolímbica dopaminérgica.
-Ach: Los agonistas de esta han demostrado aumentar los
síntomas del TD y provocar trastornos del sueño.
-GABA: Tiene un efecto inhibidor en las vías mesocorticales y
mesolímbicas.En el TD hay una disminución de GABA.
-Glutamato: Se une a los receptores NMDA que son muchos
en el hipocampo y en altas concentraciones produce los
efectos neurocognitivos negativos de un TD.
2) ALTERACIONES DE REGULACIÓN HORMONAL
El estrés prolongado causa disminución de factores tróficos
cerebrales y a la larga muerte celular por lo que un trauma
precoz puede causar cambios de atrofia a nivel de corteza.La
hipercortisolemia tiene nexo con la depresión,la detección de
599
esta para TD se toma con la presencia de Cortisol en orina o
en sangre.
El eje tiroideo esta muchas veces implicado donde varios
pacientes con TD tienen un aumento de TSH no diagnosticado.
Hormona de crecimiento se ha descrito su disminución en TD.
Prolactina no se ha demostrado disminución en su secreción
circadiana basal pero sí poca respuesta a antagonistas de
serotonina que normalmente la eleva.
TRASTORNOS ASOCIADOS
ALTERACIONES DEL SUEÑO
El TD se asocia a la pérdida de prematura del sueño (onda
lenta) y al aumento de vigilia nocturna (se demuestra en
1.aumento de despertares nocturnos 2.descenso horas sueño
3.aumento sueño REM 4.aumento temperatura corporal
central.El aumento del sueño REM y la disminución del sueño
de onda lenta hace una disminución en la latencia del sueño
REM que causa resistencia a psicoterapia por lo que se debe
iniciar terapia farmacológica.
TRASTORNOS INMUNITAR IOS
Disminución de activación de Linfocitos ante mitógenos y otras
alteraciones de inmunidad celular.
ESTUDIOS RADIOLÓGICO S
RM y TAC permiten observar anormalidades en subcorticales
que son las más comunes, se describe el aumento de
ventrículos, atrofia cortical y ensanchamiento de surcos.
Funcionalmente en el TD lo que más se observa es la menor
actividad metabólica del cerebro anterior y aumento del
metabolismo de la glucosa en zonas límbicas.
FACTORES GENÉTICOS
Un hijo tiene un riesgo de 10-25% de tener un trastorno
afectivo si un padre ya tiene uno, aumenta al doble si son los
dos y aumenta aún más entre más familiares afectados. El
riesgo aumenta más si los afectados son familiares de primer
grado y disminuye con la distancia. En estudios con gemelos se
ha observado que la predisposición de un TD alcanza un 50-
70% aumentando en monocigotos. Finalmente los
cromosomas mas envueltos en el TD son los 18q y 22q.
FACTORES PSICOSOCIALES
El estrés ambiental es el mayor factor desencadenante, una de
las teorías establece que en un primer episodio de estrés se
dan cambios de larga duración en la biología cerebral
modificando NT y sistemas de señalización intraneuronal
provocando a la larga elevado riesgo de TD sin factores
estresantes externos existentes.
Estos períodos de estrés antes mencionados deben ser
grandes por lo que les llamaron Períodos vitales, entre ellos se
Indice
enumeran: Pérdida de un padre antes de los 11 años, pérdida
de un cónyuge y desempleo.
FACTORES DE PERSONALIDAD
No existe un tipo de personalidad que por sí solo predisponga
a TD ya que cualquier persona bajo las circunstancias
apropiadas puede desarrollar un TD.Los TP TOC,limítrofe e
histriónico tienen mayor riesgo que otros.
FACTORES PSICODINÁMI COS
Se enumeraron en 4:
1) Trastornos relación madre-hijo en fase oral (10-18m). 2)
Pérdida real o imaginaria de objetos. 3) Introyección
(mecanismo de defensa donde se internalizan las amenazas
externas para aliviarlas y se adoptan rasgos de conducta
externos para sobrellevar el problema) de los objetos
perdidos. 4) Sentimientos de odio se dirigen al yo porque la
pérdida del objeto deseado produce amor-odio.
Otra teoría enfoca que el TD se da cuando la persona descubre
que la persona o ideal que busca no le responderá de la forma
en que sus expectativas desean.Un ejemplo claro se da cuando
los padres no incentivan la autoestima y autocohesión en sus
hijos.
TEORÍA COGNITIVA
Se basa en tres esferas que se dan porque la persona con TD
crea distorsiones cognitivas que reciben los datos externos e
internos de una forma alterada llamadas Representaciones
depresogénicas.
1) Autopercepción negativa.
2) Sobre el ambiente al considerarlo hostil y exigente.
3) Sobre el futuro ya que se tiene la expectativa de sufrir y
fracasar.
El tratamiento busca modificar estas distorsiones.
INDEFENSIÓN APRENDID A
La depresión se enlaza con la experiencia de situaciones
incontrolables .Por ejemplo al exponer a perros a descargas
eléctricas de las que no pueden escapar estos se mantienen
pasivos y sin moverse. Esta conducta varía cuando el paciente
adquiere un sentimiento de control y dominio del entorno.
DIAGNÓSTICO
Para el TD se usan la clasificación del DSM-5 de DM que ya
vimos.
Es importante saber distinguir un TD único de uno con varios
episodios ya que en el primero la evolución es incierta que
podía ir de una afección psiquiátrica diferente a un TD o una
afección médica que manifestó con un TD
TD recidivante es cuando tienen al menos 2 episodios, se usan
dos variables que son 1) Los síntomas y 2) La duración de la
600
resolución. Es importante para considerar un TD recidivante
deben haber 2 meses entre episodios sin síntomas entre este
tiempo.
EXPLORACIÓN DEL ESTA DO MENTAL
- Descripción general: Retraso psicomotor generalizado es el
síntoma más frecuente aunque puede haber agitación.
Posición encorvada sin moviminetos espontáneos y una
mirada que no es directa.
- Estado de ánimo: Aislamiento y disminución de la
actividad.
- Habla: Disminuye la velocidad y volumen, responden con
monosílabos y respuestas diferidas en tiempo.
- Trastornos de percepción: Pueden tener ideas delirantes o
alucinaciones. Las ideas delirantes son en general de culpa,
inutilidad y pobreza. Ideas delirantes no congruentes con
el estado de ánimo mejor plantear otro Dx.
- Pensamientos: Son negativos hacia ellos y hacia el mundo
y comprende rumiaciones no delirantes de culpa,pobreza,
muerte y suicido.
- Memoria: Presentan una pseudodemencia depresiva
donde tienen falta de concentración y mala memoria.
- Control de impulsos: 10-15% cometen suicidio y 2/3 tienen
ideación suicida.Puede haber suicidio paradójico que es un
mayor riesgo de este cuando los pacientes se están
recuperando ya que tiene más energía.
- Juicio e introspección: Se valora revisando las acciones del
paciente en un pasado reciente.Los paciente resalta
excesivamente sus síntomas,su trastorno y sus problemas
vitales.
- Fiabilidad: Resaltan lo mano y omiten lo bueno por lo que
se debe indagar más o con otras fuentes.
ESCALAS
Hay varias entre ellas la Hamilton vista en el curso de
psiquiatría pero existen Zung y Raskin.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
o Problemas médicos.
o Uso de sustancias.
o Medicamentos.
o Problemas neurológicos:Parkinson y enfermedades
desmielinizantes como Alzheimer,epilepsia,AVC y
tumores.
o Otros trastornos mentales.
o Duelo no complicado:La diferenciación con DM es por la
intensidad de los síntomas ejemplo la ideación mórbida
por cosas inútiles,ideación suicida,culpabilidad por la
muerte,momificación (dejar todo lo del fallecido como
este las dejó) y reacción grave en los aniversarios.
EVOLUCIÓN
-Duración: No tratado dura entre 6-13 meses y los tratados 3
meses, la retirada de antidepresivos antes de los 3m implica
recidiva, a medida que evoluciona el TD los episodios son más
frecuentes y duran más.
PRONÓSTICO
Tiende a cronificar y los pacientes tienden a recidivar.El
porcentaje de recuperación disminuye con el aumento de
episodios.Hay indicadores de buen y mal pronóstico que se
verán a continuación:
-Buen pronóstico:Episodio Leve,ausencia de síntomas
psicóticos,estancia hospitalaria breve,amistades sólidas en
adolescencia , funcionamiento familiar estable y
funcionamiento social homogéneo en los últimos 5 años antes
del episodio.Otros son ausencia de un TP y de otro trastorno
psiquiátrico.
-Mal pronóstico:Trastorno distímico asociado,abuso de
sustancias,trastorno de ansiedad y antecedente depresivo
previo.
HOSPITALIZACIÓN
Riesgo de suicidio u homicidio,disminución del paciente de
obtener alimento y refugio y necesidad de realizar
procedimientos diagnósticos.
TRATAMIENTO
-Farmacológico: Duran entre 2-3 semanas en hacer efecto y
hay muchos tipos.
-Psicoterapia (cognitiva,interpersonal y conductual).
-Terapia de psicoanálisis.
-Terapia familiar.
-Estimulación del Nervio Vago.
-Privación de sueño (aumenta la manía en los TB I y mejora en
DM)
-Fototerapia
ELECCIÓN DE TERAPIA FARMACOLÓGICA
No existen diferencias en eficacia ni velocidad de respuesta
por lo que la terapia inicial se adecua según las propiedades
farmacológicas del medicamento, interacciones y efectos
secundarios.

Entre más rápido se identifiquen y traten los síntomas

precoces más se evita la evolución del TD.Un 50% tienen el
primer episodio antes de los 40 años,una aparición posterior a
esta edad suele descartar Historia familiar,TP,trastornos del
estado de ánimo y abuso de OH.

Indice
601
93. ENFERMEDAD BIPOLAR
Stefanny Picado, stefpr89@gmail.com
Tanto el trastornos bipolar como los trastornos depresivos,
distímicos y ciclotímicos eran los anteriormente llamados
trastornos afectivos, ahora se prefiere trastornos en el estado
de ánimo. La incidencia del trastorno bipolar Tipo I ronda el
1%, mucho más bajo que el trastorno depresivo mayor, con
mayor frecuencia a la edad de 30 años. Puede también ocurrir
en la infancia y la edad mayor. Afecta por igual a hombres y
mujeres. El trastorno bipolar tipo II es menos frecuente, afecta
alrededor de 0.5% de la población.
Tanto en manía como en depresión, se da un descenso de las
funciones inmunitarias. En cuanto a los trastornos del sueño,
se caracterizan por despertares múltiples y disminución del
periodo total de sueño. En cuanto a la genética, se ha visto que
los trastornos bipolares se acumulan por familia, en particular
los trastornos bipolares tipo I y se ven asociados los
cromosomas 5, 11 y X. si lo presenta uno de los padres, la
posibilidad de que aparezca en un hijo es del 25%, mientras
que si son ambos sube a un 50-75% y con un gemelo
monocigoto hasta 90%.
Pruebas de laboratorio, imagen cerebral y psicológicas:
disminución de la respuesta del TSH al ser estimulado con TRH
en manía. En el TAC se ve una dilatación de ventrículos
cerebrales. Los estudios por espectroscopía por resonancia
magnética han demostrado en TAB tipo I resultados
compatibles con la hipótesis fisiopatogénica de la regulación
anómala en el metabolismo de los fosfolípidos de membrana.
Dentro de las pruebas psicológicas más importantes que
tenemos están las escalas de evaluación. Estas sirven para
facilitar el diagnóstico y evaluar la eficacia del tratamiento.
Tenemos la escala de manía de Young por ejemplo. La prueba
de apercepción temática consiste en 30 dibujos que muestran
situaciones ambiguas y acontecimientos interpersonales. El
paciente debe relatar una historia sobre cada escena, se van a
diferenciar las escenas dependiendo del trastorno del estado
de ánimo que presenten, los depresivos contarán historias
tristes y los que estén en manía, contarán historias grandiosas
y espectaculares.
El trastorno bipolar se trata de un trastorno caracterizado por
la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en
los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del
enfermo están profundamente alterados, de forma que en
ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado
de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad
(manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado
de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad
(depresión). La duración de la alteración del estado de ánimo
debe mantenerse al menos por 1 semana y presentar al menos
3 de los síntomas que se enumeran posteriormente.
Lo característico es que se produzca una recuperación
completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros
trastornos del humor (afectivos, como depresión) la incidencia
en ambos sexos es aproximadamente la misma.
Indice
Dado que los enfermos que sufren únicamente episodios
repetidos de manía son relativamente escasos y de
características muy parecidas (antecedentes familiares,
personalidad premórbida, edad de comienzo y pronóstico a
largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos
episodios ocasionales de depresión, estos enfermos se
clasifican como otro trastorno bipolar.
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera
brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila
entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración
mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar
más (su duración mediana es de 6 meses), aunque rara vez se
prolongan más de un año, excepto en personas de edad
avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a
raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas
psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial
para el diagnóstico.
El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde
la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y
la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy
variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las
depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la
edad media de la vida.
A pesar de que el concepto original de "psicosis maníaco-
depresiva" también incluía enfermos que sufrían únicamente
de depresión, el término trastorno o psicosis maníaco
depresiva se usa ahora preferentemente como sinónimo del
trastorno bipolar.
Incluye:
 Trastorno maníaco-depresivo
 Psicosis maníaco-depresiva
 Reacción maníaco-depresiva
Excluye:
 Ciclotimia: periodos alteradas de hipomanía y
depresión moderada. Es crónico y no psicótico.
 Trastorno bipolar, episodio maníaco
El TAB tipo I se caracteriza por la aparición de episodios de
manía con un episodio depresivo mayor o sin él. El TAB tipo II
tiene episodios depresivos con al menos y episodio maniaco o
sin él (según Kaplan)
EL EPISODIO MANIACO
Características.
Información extraída de la anamnesis:
a) Comportamiento errático y desinhibido (gastos
excesivos, hipersexualidad y promiscuidad, viajes
impulsivos)
b) Participación exagerada en actividades y
responsabilidades
c) Escasa tolerancia a la frustración con brotes de ira e
irritabilidad.
d) Signos vegetativos (aumento de libido,
adelgazamiento, anorexia insomnio y energía
excesiva)
602
Información extraída del examen mental:
a) Aspecto general y comportamiento: agitación
psicomotora, ropa seductora y llamativa, maquillaje
excesivo, poca atención al aspecto personal o
combinaciones grotescas de vestidos.
b) Afecto: lábil e intenso
c) Estado de ánimo: eufórico, expansivo, irritable.
d) Habla: apresurada, voz alta, exagerada y puede ser
incoherente.
e) Contenido del pensamiento: elevación de la
autoestima, grandiosidad, egocentrismo extremo,
delirios y en menor medida alucinaciones
congruentes con el estado de ánimo.
f) Proceso del pensamiento: fuga de ideas,
pensamiento fugaz, asociaciones fóbicas ruidosas,
circunstancialidad y tangencialidad.
g) Conciencia: distraibilidad enorme, dificultad de
concentración, memoria intacta
h) Introspección y juicio: muy alterados
EPISODIO HIPOMANIACO :
Periodo diferenciado durante el que el estado de ánimo se
encuentra persistentemente elevado, expansivo o irritable,
durante al menos 4 días y que es claramente diferente al
estado de ánimo habitual.
Al menos 3 de las siguientes:
a) Autoestima elevada o grandiosidad
b) Disminución en la necesidad de dormir
c) Hablador o verborreico
d) Fuga de ideas o pensamiento acelerado
e) Distraibilidad
f) Aumento de la actividad intencionada o aumento
psicomotor
g) Implicación excesiva en actividades placenteras que
pueden producir consecuencias graves
Los cambios son apreciables por terceros pero no es
suficientemente grave como para provocar un deterioro
laboral o social importante o que requieran hospitalización.
OTROS TIPOS DE TRAST ORNOS BIPOLARES:
 TAB de ciclos rápidos: 4 o más episodios depresivos,
maniacos o mixtos en 12 meses, sigue una evolución
más crónica que los TAB sin episodios alternantes.
 Hipomanía: elevación del estado de ánimo
acompañado de una menor necesidad para dormir,
hipoactividad y busca del hedonismo. Menos intensa
que la manía sin ningún rasgo psicótico.
F31.0 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
HIPOMANÍACO
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
1. El episodio actual satisfaga las pautas de hipomanía y
Indice
2. Se haya presentado al menos otro episodio
hipomaníaco, maníaco, depresivo o mixto en el
pasado.
F31.1 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
MANÍACO SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
a) el episodio actual satisfaga las pautas de manía sin síntomas
psicóticos y
b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
F31.2 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
MANÍACO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
a) el episodio actual satisfaga las pautas de manía con
síntomas psicóticos y
b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
Se puede especificar si los síntomas psicóticos del
episodio actual son congruentes y no congruentes con el
estado de ánimo.
F31.3 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
DEPRESIVO LEVE O MODERADO
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo
leve o moderado y
b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
Se puede utilizar un quinto carácter para especificar
la presencia o ausencia de síntomas somáticos en el episodio
depresivo actual.
 F31.30 sin síntomas somáticos
 F31.31 con síntomas somáticos
F31.4 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
DEPRESIVO GRAVE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo
grave sin síntomas psicóticos y
b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
603
F31.5 TRASTORNO BIPOLAR, EPISODIO ACTUAL
DEPRESIVO GRAVE CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS
Pautas para el diagnóstico
Para un diagnóstico preciso es necesario que:
a) el episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo
grave con síntomas psicóticos y
b) se haya presentado al menos otro episodio hipomaníaco,
maníaco, depresivo o mixto en el pasado.
Se puede especificar si los síntomas psicóticos son
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo.
F31.6 TRASTORNO BIPO LAR, EPISODIO ACTUAL MIXTO
El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio
hipomaníaco, maníaco o mixto y en la actualidad presenta una
mezcla o una sucesión rápida de síntomas maníacos,
hipomaníacos y depresivos.
Pautas para el diagnóstico
Aunque las formas clásicas de trastorno bipolar consisten en la
alternancia de los episodios maníacos y depresivos, separados
por períodos de estado de ánimo normal, no es raro que un
estado de humor depresivo se acompañe durante días o
semanas de hiperactividad y logorrea (necesidad de hablar
constante) o que un humor maníaco e ideas de grandeza se
acompañe de agitación y pérdida de la vitalidad y de la libido.
Los síntomas maníacos y depresivos pueden también alternar
rápidamente, de día en día o incluso de hora en hora. El
diagnóstico de trastorno bipolar mixto sólo deberá hacerse si
ambos tipos de síntomas, depresivos y maníacos, son
igualmente destacados durante la mayor parte del episodio
actual de enfermedad, que debe durar como mínimo dos
semanas.
Excluye: episodio afectivo mixto aislado
F31.7 TRASTORNO BIPOLAR, ACTUALMENTE EN
REMISIÓN
El enfermo ha padecido al menos un episodio maníaco,
hipomaníaco o mixto en el pasado y por lo menos otro
episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto, pero en la
actualidad no sufre ninguna alteración significativa del estado
de ánimo ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede
estar recibiendo tratamiento para reducir el riesgo de que se
presenten futuros episodios.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL:
1. Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad
médica: tumor cerebral, trastorno metabólico, VIH,
enfermedad de Parkinson, entre otros.
2. Intoxicaciones: intoxicación crónica con mercurio
produce síntomas maníacos.
3. Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias:
medicamentos o toxinas como cocaína, anfetaminas,
propranolol y esteroides. Los síntomas pueden ser
Indice
depresivos o maníacos. Pueden ocurrir de manera
simultánea al abuso y dependencia de sustancias.
4. Esquizofrenia: puede remedar un episodio maníaco,
depresivo mayor o mixto con rasgos psicóticos. Para
diferenciarlos se usa la respuesta a medicamentos, la
historia familiar y los antecedentes personales.
5. Trastorno de la personalidad
6. Trastorno esquizoafectivo
7. Otros trastornos mentales: por ejemplo de alimentación,
somatomorfos.
CAUSAS:
A. Neurológicas: epilepsia, enfermedad de Fahr,
neurosífilis, esclerosis múltiple, enfermedad de
Huntington, neoplasias, traumatismo, enfermedad de
Wilson.
B. Endocrinas: relacionadas con la menstruación,
trastornos tiroideos y el puerperio.
C. Infecciosas e inflamatorias: VIH y LES.
D. Médicas: uremia y carencias vitamínicas
E. Farmacológicas: anfetaminas, antidepresivos,
metilfenidato, alucinógenos, corticoides, captopril,
cocaína, entre otros.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTI CO:
El 45% de los episodios maníacos recidiva. Los episodios
maníacos no tratados duran de 3 a 6 meses y muestra un alto
índice de recurrencia. Del 80 al 90% de los pacientes maníacos
termina experimentando un episodio depresivo completo. El
pronóstico es regular, 15% de recuperación, 50-60% tiene una
recuperación parcial (múltiples recaídas con buena función
entre los episodios) y indicio de síntomas crónicos y deterioro
social del tercio restante.
TRATAMIENTO:
1. Biológicos:
a. Litio, divalproex y olanzapina: tratamiento de
primera línea para la fase maniacal del TAB, la
carbamazepina es otro perfectamente utilizado.
Gabapentina y lamotrigina también se usan. El
topiramato es un antiepiléptico con efecto en TAB.
b. Manía mixta o disfórica: carbamazepina, divalproex y
ácido valproico se prefieren antes que el litio, al igual
que en ciclos ráppidos y manía psicótica, pacientes
con antecedentes de numerosos episodios maníacos
o con abuso concomitante de sustancias.
c. Episodios maniacos agudos: requiere el uso
concomitante de sedantes potentes.
d. Fármacos más utilizados al comienzo del
tratamiento: clonazepam (1mg cada 4-6h) y el
lorazepam (2mg cada 4-6h). Haloperidol 2-10mg/d,
olanzapina 2,5-10mg/d y la risperidona 0,5-6 mg/d.
Los pacientes bipolares son muy sensibles a los
efectos secundarios de los antipsicóticos típicos, estos
suelen usarse en monoterapia o para el control
agudo.
604
 e. El litio: sigue siendo una piedra angular en TAB. Los riesgo de exantema (10%), el SSJ afecta al 0,1% de los
valores sanguíneos necesarios están entre 0,8-1,2 pacientes. Otros efectos secundarios: náuseas,
mEq/L. el ensayo terapéutico debe durar al menos 4 sedación, ataxia e insomnio. 25-50mg durante 2
semanas y mantener por al menos 2 semanas estos semanas y se va aumentando levemente de 150- 250
niveles. El estudio previo comprende: hemograma mg dos veces al día. El valproato aumenta los niveles
completo, EKG, pruebas de función tiroidea, de lamotrigina.
nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica y prueba i. Topiramato: entre sus efectos segundarios e
de embarazo. El litio tiene un índice terapéutico encuentran fatiga y embotamiento cognitivo,
estrecho y puede tornarse tóxico (>2mEq/L) produce adelgazamiento, en pacientes con TAB y
rápidamente si el paciente se deshidrata. Se puede sobrepeso se ha llegado a ver una reducción del 5%
iniciar con 300mg 3 veces al día, a los 5 días se valoran del peso corporal. Dosis inicial de 25-50mg/d, máximo
niveles y se hacen ajustes necesarios. Efectos de 400mg/d.
adversos: sed, poliuria, temblor, sabor metálico, 2. Psicológicos: psicoterapia combinada con fármacos
embotamiento cognitivo y molestias antimaniacales, es más eficaz que la terapia únicamente
gastrointestinales. Puede inducir hipotiroidismo y con fármacos. No está indicada en episodio maníaco, en
rara vez toxicidad renal. Es primera línea en este caso es mejor lo farmacológico y protección física del
depresión bipolar. paciente.
f. Acido valproico y divalproex: margen terapéutico a. Cognitiva: para mejorar adherencia a tratamiento
mayor y son eficaces con 50-125mcg/ml. Estudio con litio
previo: hemograma y pruebas de función hepática. b. Conductual: para poner límites al comportamiento
Prueba de embarazo porque pueden inducir defectos impulsivo o inadecuado.
en el cierre del tubo neural. Puede producir c. Apoyo grupal y familiar
trombocitopenia y aumento de transaminasas,
benigna y autolimitada. Los efectos secundarios más LITERATURA UTILIZADA:
frecuentes: caída de pelo, sudoración, aumento de
 Compendio de Psiquiatría, Kaplan & Sadock, cuarta
peso y temblor. Las molestias gastrointestinales se
evitan al dar el fármaco con cubierta entérica y ajuste edición.
de dosis. Una dosis carga del ácido valproico se puede  CIE-10
administrar con una dosis carga para el control de
síntomas agudo (20mg/kg en varias tomas), se asocia
a mejores niveles terapéuticos y una mejora en los
síntomas antes de 7 días.
g. Carbamazepina: se ajusta en función de la respuesta,
más que de los niveles sanguíneos (4-12 mcg/ml).
Estudio previo: hemograma completo, función
hepática, EKG, electrolitos, reticulocitos y prueba de
embarazo. Efectos secundarios: náuseas, sedación y
ataxia. Rara vez se observa hepatotoxicidad,
hiponatremia o mielosupresión. Erupción en 10% de
los casos, el Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es
raro pero potencialmente mortal. Dosis inicial de 200-
600mg/d y se ajusta cada 5 días según respuesta.
Mejoría puede tardar entre 7 y 14 días después de
obtener dosis terapéutica. Es inductor enzimático del
haloperidol y es autoinductor, las muchas
interacciones medicamentosas la relegan a una
segunda línea.
h. Lamotrigina y gabapentina: antiepilépticos con
propiedades antidepresivas, antimaniacales y
estabilizadores del ánimo. No requieren vigilancia
sanguínea, la gabapentina se excreta únicamente por
riñones, efectos secundarios benignos como sedación
o activación, mareos y fatiga. No interacciona con
medicamentos. La dosis se ajusta en insuficiencia
renal. La dosis va desde 300 hasta 3600mg/d, tiene
semivida corta y se dosifica hasta 3 veces al día. La
lamotrigina requiere ajuste gradual para reducir

Indice
605
94. ALCOHOLISMO
Luis Diego Alvarado, luisd-168@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
El alcoholismo incluye el abuso del alcohol y la dependencia del
mismo. El riesgo a los largo de la vida de tener desórdenes por
uso de alcohol es de 15% para hombres y 8-10% para mujeres.
El alcohol es una droga que causa cambios tanto agudos como
crónicos en casi todos los sistemas neuroquímicos. No
debemos descartar alcoholismo en aquella persona que se
presente con depresión, ansiedad, insomnio y problemas en
su vida. El alcohólico promedio tiene una familia, un empleo y
conserva un alto nivel de funcionamiento, el estereotipo del
alcohólico indigente es más una excepción (una rareza) que la
regla.
Todas las drogas que se usan en exceso activan directamente
el sistema de recompensa del cerebro, responsable del
reforzamiento de estos comportamientos y la producción de
memorias. Al activar el sistema, producen sentimientos de
placer, el llamado “high” de cada droga. Individuos con niveles
bajos de auto-control (que tienen alteraciones de los
mecanismos inhibitorios del cerebro) están predispuestos a
desarrollar un trastorno por abuso de sustancias, por lo que, a
través de los comportamientos de la persona, se puede prever
un futuro desorden por uso de sustancias.
Los desórdenes relacionados a sustancias se dividen en dos
clases: aquellos causados por el uso de la sustancia y aquellos
inducidos directamente por la sustancia (por la intoxicación o
la abstinencia a la sustancia).
DESÓRDENES RELACIONA DOS AL ALCOHOL
DESORDEN POR USO DE ALCOHOL
 Criterios diagnósticos del DSM-V:
Un patrón problemático de uso de alcohol, que lleva a una
discapacidad o estrés, manifestado por al menos 2 de los
siguientes en un periodo de 12 meses:
1- consumo de alcohol en grandes cantidades o por un
período mayor al previsto.
2- deseo persistente o esfuerzo sin éxito de dejar el alcohol o
controlar el uso de alcohol.
3- dedica mucho tiempo en actividades necesarias para
obtener alcohol, usar alcohol y recuperarse de sus efectos.
4- ansias o deseo fuerte de usar alcohol (Craving)
5- uso de alcohol recurrente resultando en una falla para
cumplir con sus obligaciones en el trabajo, escuela, casa.
6- continúa uso de alcohol a pesar de los persistentes o
recurrentes problemas sociales o interpersonales
causados o exacerbados por sus efectos.
7- deja de hacer o reduce el tiempo de actividades sociales,
ocupacionales o recreacionales importantes por estar
usando alcohol.
8- uso recurrente de alcohol en situaciones en las que
representa un daño físico
Indice
9- continúa uso de alcohol a pesar de saber que le causa
problemas físicos y psicológicos recurrentes que
claramente fueron causados o exacerbados por el alcohol.
10- presenta tolerancia, definido como: 1. necesidad de
cantidades cada vez más altas de alcohol para lograr la
intoxicación o el efecto deseado o 2. un efecto
marcadamente reducido con el uso continuo de la misma
cantidad de alcohol.
11- síndrome de abstinencia, manifestado por: 1. síndrome de
abstinencia de alcohol característico (criterios A y B del Sd.
Abstinencia al Alcohol) y 2. uso de sustancias como el
alcohol o benzodiacepinas para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
Primero se debería valorar al paciente por dependencia al
alcohol (con o sin síntomas fisiológicos como tolerancia o
abstinencia - por lo que estos dos no necesariamente están
presentes en una persona con dependencia). Si se descarta,
pero el paciente tiene problemas por el uso del alcohol, se
diagnostica con abuso de alcohol.
El CID-10 tiene otro diagnóstico menos severo que la
dependencia al alcohol: el uso dañino. Que es una interferencia
repetitiva, con el funcionamiento, físico o fisiológico de la
salud.
Una vez que se desarrolla un patrón de uso repetitivo e
intenso, los individuos con trastorno por uso de alcohol
dedicarán periodos de tiempo sustanciales a obtener y
consumir bebidas alcohólicas. El craving o esas ansias por
tomar, están manifestadas por un fuerte deseo de tomar que
hace difícil pensar en otras cosas. El individuo puede llegar a
utilizar el alcohol en circunstancias peligrosas pero el mismo y
para otros, como conducir, nadar u operar maquinaria pesada.
Estos individuos continúan con el consumo de licor a pesar de
saber que este presenta consecuencias físicas (cirrosis, pérdida
de consciencia), psicológicas (depresión), sociales o
interpersonales (discusiones con la pareja u otros mientras se
encuentra intoxicado).
 Características Asociadas: puede acompañarse de
desórdenes por uso y abuso de otras sustancias, como
cannabis, cocaína, anfetaminas, sedativos e hipnóticos,
incluso se podría utilizar el alcohol para combatir los
efectos de estas otras sustancias.
El uso continuo de alcohol puede afectar casi cualquier
órgano y sistema. A nivel gastrointestinal produce:
gastritis, úlceras estomacales y/o duodenales, 15% de los
consumidores fuertes desarrollan cirrosis y/o pancreatitis
(no se sabe porque no todos lo hacen) y aumenta el riesgo
de cáncer en casi cualquier parte del tracto digestivo. A
nivel cardiovascular: hipertensión (grado uno),
cardiomiopatía alcohólica, con el incremento de
triglicéridos y de LDL que se observa en los alcohólicos
sumado a los visto anteriormente, aumente el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Sistema nervioso:
neuropatía periférica manifestada como debilidad,
parestesias e hipoestesias periféricas, déficits cognitivos,
pérdida severa de memoria y cambios degenerativos no
recuperables en el cerebelo, esto debido a la acción
606
 directa tóxica del alcohol, a los traumas que sufren y a los
déficits nutricionales (hipovitaminosis, particularmente
vitamina B y tiamina). Otro efecto a nivel de SNC raro pero
a la vez temido es el síndrome de Wernicke-Korsakoff
(desorden amnésico persistente inducido por el alcohol),
donde la habilidad para guardar recuerdos nuevos se
pierde. Por último, aumenta el riesgo de suicidio, tanto
durante la intoxicación, como en la depresión inducida o
el trastorno afectivo bipolar inducido por alcohol.
 Prevalencia: puede ser tan alta como 12.4% en hombres
adultos y 4.9% en mujeres.
 Curso típico: el primer episodio ocurre en la mitad de la
adolescencia. Existe un primer pico de personas con
trastorno por uso de alcohol al final de la adolescencia-
principios de la segunda década, pero el pico mayor es a
finales de la tercera década de vida. Pueden haber
periodos de remisión (donde no cumple todos los
criterios para poder llamarse trastorno por al menos 3
meses). Casi siempre, luego de una crisis o problema
grave causado por el alcohol, esta persona decide dejar
de tomar, puede pasar varias semanas en abstinencia, se
sigue de periodos cortos de ingesta restringida y
moderada, sin embargo, apenas vuelven a probar el
alcohol es altamente probable que el consumo se escale
de manera rápida y el trastorno se desarrolle
nuevamente. Con los adolescentes es típico que este
trastorno sea co-mórbido a un trastorno de conducta
(trastorno de la personalidad tipo antisocial), junto con
trastornos por uso de otras sustancias (cannabis,
cocaína). Altos niveles de impulsividad se asocian con
riesgo elevado de desarrollar trastorno por uso de
sustancias.
 El riesgo más elevado de recaída se encuentra en los
primeros 12 meses de la recuperación (luego de la última
bebida).
A. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL
 Criterios diagnósticos:
1. Ingestión reciente de alcohol
2. Cambios problemáticos, clínicamente significativos,
fisiológicos o de comportamiento (comportamiento
sexual inapropiado, comportamiento agresivo,
labilidad afectiva, alteración del juicio) que se
desarrollan durante o poco después de la ingestión de
alcohol.
3. uno o más de los siguientes signos o síntomas
desarrollándose durante o poco después del uso del
alcohol:
 habla arrastrando las palabras
 incoordinación
 marcha inestable
 nistagmus
 alteración de la memoria o la atención
 estupor o coma
4. los signos y síntomas no son atribuibles a otra
condición médica y no son mejor explicados por otro
Indice
trastorno mental incluyendo intoxicación con otra
sustancia.
B. ABSTINENCIA AL ALCOHOL
 Criterios diagnósticos:
1. cesación (o reducción) en el uso fuerte y prolongado de
alcohol
2. 2 o más de los siguientes, desarrollándose en horas-
pocos días luego de la cesación (o reducción) del uso
de alcohol como descrito en el criterio 1:
 hiperactividad autonómica (sudor, frecuencia de
pulso mayor a 100 latidos/min
 aumento en tremor de la mano
 insomnio
 nauseas o vómitos
 alucinaciones o ilusiones transitorias tanto
visuales, táctiles o auditivas
 agitación psicomotora
 ansiedad
 convulsiones generalizadas tónico-clónicas
3. los síntomas y signos del criterio 2 causan estrés
clínicamente significativo, problemas sociales,
ocupacionales o de otras áreas de funcionamiento.
4. los signos y síntomas no son atribuibles a otra
condición médica y no son mejor explicados por otro
trastorno mental incluyendo intoxicación o abstinencia
con otra sustancia
Los síntomas de la abstinencia al alcohol se desarrollan
típicamente dentro de las primeras 4-12 horas luego de
haber reducido el consumo o dejado el alcohol y pueden
continuar su consumo para evitar síntomas a pesar de que
sepan lo dañino que es esto
C. OTROS DESORDENES INDUCIDOS POR EL
ALCOHOL
Son diagnosticados cuando los síntomas característicos de
cada uno son tan severos que requieren tratamiento
independiente a la intoxicación alcohólica
 psicosis inducida por alcohol
 trastorno afectivo bipolar inducido por alcohol
 trastorno depresivo inducido por alcohol
 trastorno ansioso inducido por alcohol
 trastorno del sueño inducido por alcohol
 disfunción sexual inducida por alcohol
 alteración neurocognitiva (moderada o severa)
inducida por alcohol

D. DESORDEN RELACIONADO AL ALCOHOL, SIN
ESPECIFICAR
En esta categoría están aquellas presentaciones en las que los
síntomas característicos de un desorden relacionado al alcohol
que causa alteraciones médicas, sociales, ocupacionales, o de
otras áreas del funcionamiento, predominan, pero no cumplen
completamente los criterios para algún desorden específico
607
relacionado al alcohol o de cualquiera de los desórdenes
relacionados a sustancias y adicciones.
En el DSM-IV se hablaba de 2 tipos de desórdenes relacionados
al consumo del alcohol:
1. Desórdenes por uso de alcohol:
 Dependencia al alcohol: debe cumplir criterios de
dependencia a una sustancia, junto con una historia
larga de problemas causados por el alcohol, un
periodo largo de vida consumiéndolo y evidencia
física de un posible síndrome de abstinencia. La
dependencia física se manifiesta con el síndrome
de abstinencia al dejar el alcohol.
 Abuso del alcohol: personas con problemas
sociales, legales, interpersonales y laborales por
consumir alcohol, siempre que no sea dependiente
a este. Ocurren problemas por una vez que se fue
de fiesta, se intoxicó e hizo algo que no debía.
2. Desórdenes inducidos por el alcohol:
 Intoxicación alcohólica
 Abstinencia alcohólica
 Trastornos psiquiátricos inducidos por alcohol
FARMACOLOGÍA DEL ALC OHOL:
El etanol (el alcohol usado en las bebidas), es una molécula
simple que se absorbe rápidamente por la mucosa del sistema
digestivo desde la boca hasta el esófago. El resto del intestino
no es muy bueno absorbiéndolo, pero por su gran extensión,
termina siendo la parte proximal del intestino delgado el lugar
donde se absorbe la mayor parte del alcohol, lugar donde
también se absorben las vitaminas del complejo B. El alcohol
entra rápido a la circulación y debido a su alta solubilidad, se
distribuye en todo el cuerpo.
Los distintos tipos de bebidas (vino, cerveza y los
destilados), todas tienen etanol, pero difieren en otros
componentes, encargados de darle su sabor característico a
cada una, aunque tienen cierta influencia sobre el cuerpo
humano, no se comparan a los efectos del etanol.
Una bebida estándar de alcohol es aquella que tiene
10-12 gramos de etanol. En la cerveza sería 12 onzas de cerveza
de 3.5%, 5 onzas de vino de 12% y 1.5 onzas de cualquier
destilado, de aproximadamente 40% de etanol. Para la persona
promedio de 70 Kg, una medida estándar de alcohol, eleva 15-
20 mg/dL (0.15-0.20 g/dL) el nivel de alcohol en sangre. Esa
cantidad se metaboliza en una hora. Se absorbe más rápido el
alcohol con un estómago vacío o si se toma junto con bebidas
carbonatadas (cubalibre).
2-10% del alcohol es excretado sin cambios por los
riñones, el sudor y el pulmón (el que se pide con el
alcoholímetro de exhalación). El resto del alcohol se
metaboliza en el hígado a través de 4 vías, todas con producto
final el acetaldehído. La enzima que procesa la mayor parte es
la alcohol deshidrogenasa (ADH) que está en el citosol del
hepatocito, si lo niveles son muy altos, se metaboliza por
oxidación en el sistema de microsomas del retículo
Indice
endoplásmico liso (MEOS del REL). El factor limitante del
metabolismo es que el hígado tiene que encargarse del
hidrogenión que se produce como desecho. Lo hace gracias a
un cofactor que es escaso la adenina nicotinamida dinucleótido
(NAD). El acetaldehído es luego destruido por la alcohol-
deshidrogenasa (ADHL) en el citosol y la mitocondria del
hepatocito, este paso es tan rápido que casi no se detectan
ADHL en sangre luego de tomar. Altos niveles de ADHL se
asocian a liberación de histaminas y catecolaminas
estimulantes que contribuyen a los cambios en la presión
arterial, a las náuseas y al vómito. Bajos niveles de ALDH, como
los vistos en asiáticos y en las mujeres, contribuyen a bajo nivel
de tolerancia al alcohol así como menor riesgo de desarrollar
algún trastorno por uso de alcohol.
Todas las sustancias de abuso cambian la manera en
la que la persona siente, casi siempre hacia una manera
placentera, promoviendo el consumo futuro. Las sustancias
cuyo efecto principal es producir somnolencia y disminución de
la actividad neuronal se califican como depresores, sedativos o
hipnóticos, tal es el caso del alcohol, así como las
benzodiacepinas, los barbitúricos y otras drogas relacionadas.
La intoxicación con sobre dosis de estas sustancias es similar y
potencialmente mortal debido a la depresión respiratoria.
Ocurre tolerancia cruzada a otras drogas depresoras si se abusa
de alguna de ellas y por último tienen síndromes de abstinencia
similares.
A nivel neuroquímico, el alcohol interfiere en sistemas
dopaminérgicos, aumentando la dopamina. También aumenta
los niveles de serotonina y de sus receptores. El tercer sistema
que afecta es la sensibilidad del receptor de benzodiacepinas
al GABA (sobretodo el GABA-A), con efectos sedativos,
inductores del sueño, anticonvulsivantes y relajante muscular.
También altera los receptres de glutamato (especialmente los
de NMDA), con efectos amortiguados durante la intoxicación e
hiperactividad en la abstinencia. Por último, altera el sistema
relacionado a opioide del cerebro, con impacto sobre los
niveles de adenosina, neuroesteroides y acetilcolina.
-La tolerancia es la habilidad de tolerar cada vez
mayores cantidades de sustancia así como requerir más
sustancia para alcanzar el mismo efecto. Esto se debe por lo
menos a tres procesos: 1. Tolerancia del Comportamiento: el
alcohólico aprende a comportarse y a hacer tareas más o
menos bien estando bajo los efectos del alcohol; 2. Tolerancia
farmacocinética: adaptación de los sistemas que metabolizan
alcohol (ADH y MEOS); 3. Tolerancia Farmacodinámica
(celular): la más importante, es una adaptación del sistema
nervioso donde este trata de funcionar incluso con niveles
altos de alcohol en sangre (incluso llegando a 600 mg/dL), una
vez que se presenta tolerancia a los efectos de alguna droga
depresiva, es muy probable que también la presente para una
segunda droga depresiva. Si se llega a tomar dos depresivos al
mismo tiempo el efecto se puede potenciar, con un resultado
mortal.
-Las ansias (craving): la motivación, el deseo de buscar
y consumir alcohol. Fluctúa durante el tiempo. Existe una
608
activación del sistema límbico, corteza orbitofrontal e insular En la rehabilitación se incluyen 3 componentes
así como en el cerebelo. Al tomar, se produce un aumento de principales: 1. mantener altos niveles de motivación para
receptores Mu de opioides (especialmente durante la permanecer abstemio; 2. ayudar al paciente a reajustarse a su
abstinencia), lo que contribuye a producir el “craving”. El estilo de vida maximizando su funcionalidad y disminuyendo el
medicamento naltrexone puede ayudar en esto. riesgo de ingerir alcohol y 3. Prevenir recaídas. Para hacer esto
último, la persona que está ayudando al paciente a dejar el
-Blackouts: alteración de la memoria (amnesia
alcohol, le debe ayudar a identificar las situaciones de riesgo
anterógrada) por el periodo durante el cual la persona estaba
para consumir alcohol y qué hacer cuando sienta el craving o
bebiendo de manera intensa, pero se mantenía despierta. Esto
alguno de los efectos de la abstinencia. Si el paciente
porque los depresores del SNC interfieren con los procesos de
presentara insomnio o ansiedad durante esta etapa también se
adquisición y solidificación de la memoria, diferente al Sd de
podrían usar las benzodiacepinas para ayudarlo.
Wernicke-Korsakoff.
Se tienen 2 medicamentos que se han probado ayudan en
Nivel OH Acciones el tratamiento de la dependencia al alcohol al interferir en los
(mg/dL) circuitos de recompensa. El primero es acamprosate, análogo
de la taurina, que se asemeja al GABA. que llega a antagonizar
20-30 Enlentecimiento de las acciones y la hiperactividad de los receptores de glutamato NMDA que se
del pensamiento ve durante la abstinencia. El segundo medicamento es la
30-80 Aumenta problemas motores y naltrexona, un antagonista de opioides vía oral de duración
cognitivos prolongada (también usado en la sobredosis con opioides),
este bloquea los receptores de opioides e impide que se sienta
80-200 Aumenta la incoordinación, errores
el “high”. Un tercer medicamento se ha usado también, es un
de juicio, labilidad afectiva
sensibilizador al alcohol, se llama disulfiram, entonces al ingerir
200-300 Nistagmus, alteración del habla, alcohol tienen una sensación desconfortante, por lo que ellos
blackouts mimos eventualmente dejaran de tomar.
> 300 Alteración de signos vitales, posible Se recomienda participar de grupos de autoayuda, como
muerte los Alcohólicos Anónimos.
Tabla 1: efectos vistos según el nivel de alcohol en sangre.

TRATAMIENTO:
REFERENCIAS
El pilar del tratamiento del alcoholismo consiste en una
serie de pasos que maximicen la motivación por la abstinencia,
ayuden a la persona a reestructurar su vida si alcohol y -.
minimizar la oportunidad de recaída con otras sustancias
depresoras. Una vez diagnosticado el trastorno, se siguen 3 -.
pasos generales: 1. intervención; 2. detoxificación; 3.
rehabilitación incluyendo la prevención de recaídas.
Una persona con abuso o dependencia primero debe de
enfrentarse con la realidad de su trastorno (intervención), se
debe luchar contra la negación, se hace énfasis en lo que el
alcohol le ha causado y lo que le ha hecho a él y a su familia.
Luego de esto se debe detoxificar, si es necesario. Primero
se hace una evaluación médica completa, se estudia por otras
comorbilidades psiquiátricas y se da reposo, nutrición
adecuada, hidratación y suplementos vitamínicos, como
tiamina. Los primeros 5 días se pueden dar un depresor de SNC
para cubrir los efectos del alcohol, el cual se va disminuyendo
paulatinamente. Para el Sd. de abstinencia leve o moderado se
prefieren benzodiacepinas, tanto de acción corta como la
lorazepam así como de acción prolongada como diazepam o
clordiazepóxido. Si el síndrome de abstinencia es severo, con
disfunción autonómica, agitación y confusión, incluido el
delirium por abstinencia (delirium tremens). Se trata el
problema médico si lo presenta de primero. Luego se
disminuyen los síntomas ya sea con benzodiacepinas o incluso
antipsicóticos como el haloperidol (Haldol).

Indice
609
95. INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN/SUICIDIO.
Miguel Hernández Brenes, sigicr@hotmail.com
DEFINICIÓN
La palabra suicidio deriva del latin y significa “matarse a si
mismo”. Si se culmina, se trata de un acto mortal que satisface
el deseo de la persona de morir, por lo tanto es: “un acto letal
que representa el deseo de morir de la persona”. Es casi
siempre el resultado de una enfermedad mental, por lo
general la depresión y es por lo tanto susceptible de
tratamiento psicológico y farmacológico. Existe una escalada
entre las intenciones suicidas y su puesta en práctica.
La identificación del paciente potencialmente suicida es una de
las tareas más importantes de la psiquiatría, siendo la principal
emergencia para un profesional en salud mental. Existen
distintos términos como por ejemplo las conductas
parasuicidas que en la práctica se llegan a usar indistintamente
que sin embargo deben conocerse y aplicarse de manera
correcta, entre ellas se tiene:
 Suicidio: muerte autoinfligida con signos (explícitos e
implícitos) de que la persona intentaba morir.
 Tentativa de suicidio: conducta autodestructiva con un
resultado distinto de la muerte, que se acompaña de
signos (explícitos e implícitos) de que la persona ha
intentado morir.
 Tentativa abortada de suicidio: conducta potencialmente
autodestructiva con signos (explícitos o implícitos) de que
la persona intentaba morir pero detuvo la tentativa antes
de que ocurriera daño físico.
 Parasuicida: pacientes que se lesionan mediante
automutilaciones (p. ej., cortes en la piel) pero que, en
general, no desean morir.
 Ideación suicida: pensamientos sobre el deseo de morir;
su gravedad varia en función de la especificidad de los
planes suicidas y del grado de intento suicida.
 Intento suicida: expectativa subjetiva y deseo de poner
fin a la vida propia.
 Letalidad de la conducta suicida: peligro objetivo para la
vida asociado a un método o acción suicidas (p. ej., saltar
desde las alturas resulta muy letal, mientras que hacerse
cortes en las muñecas lo es menos).
EPIDEMIOLOGÍA
La tasa es de 12,5 por 100 000 habitantes a nivel mundial,
variando mucho entre regiones por ejemplo 25/100mil en
región escandinava vs. <10/100mil en España, Países bajos,
Irlanda. Existe un cambio en los grupos etarios ya que ha
aumentado de dos a tres veces en el grupo de 15-24 años, y es
la octava causa de muerte en los EUA (superando al homicidio)
por detrás de enfermedades cardiacas, cáncer, enfermedades
vasculocerebrales enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
Indice
accidentes, neumonía, gripe y diabetes mellitus. Alrededor del
mundo 250 000 personas intentan suicidarse cada año.
FACTORES DE RIESGO
Existen ciertos grupos y/o factores en los que existe mayor
incidencia del suicidio por lo que se debe prestar especial
cuidado a estos, por ejemplo la OMS en su guía de la mhGAP
para suicidio evaluar intentos o ideas suicidas en pacientes con
cualquier trastorno psiquiátrico mayor (depresión, psicosis),
pacientes con epilepsia, trastorno del desarrollo, trastorno de
la conducta, demencia, trastornos por uso de alcohol o drogas,
dolor crónico y alteraciones emocionales agudas.
No solo los trastornos psiquiátricos son factores de riesgo, a
continuación se describen los más relevantes:
 Sexo: el riesgo de suicidio es 4 veces mayor en hombres
aunque los intentos suicidas son más frecuentes en las
mujeres, esta diferencia de hechos consumados esta en
relación a que los hombres utilizan métodos con mayor
letalidad.
 Edad: aumentan con la edad, en los hombres la incidencia
máxima se observa a partir de los 45 años en las mujeres
a los 55 años, las personas mayores se intentan suicidar
menos pero lo hacen con mayor letalidad no obstante
como ya se menciono actualmente los índices de suicidio
han aumentado en personas de 15-24 años.
 Raza: dos de cada tres son varones de raza blanca.
 Religión: la tasa más alta se da entre los protestantes y la
más baja, entre los católicos, judíos y musulmanes.
 Estado civil: la tasa se duplica entre las personas solteras
en comparación con las casadas. Las personas
divorciadas, separadas o viudas muestran tasas cuatro o
cinco veces superiores a las de las personas casadas. Los
hombres divorciados registran 69 suicidios por 100 000
frente a 18 por 100 000 de las mujeres divorciadas. La
muerte del cónyuge aumenta el riesgo. La presencia de
niños pequeños en el hogar protege a las mujeres frente
al suicidio. Las personas homosexuales corren más riesgo
que las heterosexuales.
 Salud física: las enfermedades medicas o quirúrgicas
suponen un factor de alto riesgo, sobre todo si se asocian
a dolor o a enfermedad crónica o terminal.
 empleo: cuanto más alto el nivel social más riesgo de
suicidio pero un descenso en la escala social también
aumenta el riesgo, el trabajo en general protege ero
algunas profesiones como los médicos, agentes de
policía, artistas, mecánicos, abogados y agentes de
seguro. Es más probable en personas desempleadas y
aumenta en épocas de recesión o crisis económica.
 Enfermedad mental: es riesgo de un paciente psiquiátrico
es de 2 a 3 veces mayor, hasta un 95% de las personas
610
 que se suicidan tienen un trastorno mental
diagnosticado. Los trastornos depresivos corresponden a
un 80% de este 95%, esquizofrenia 10% y demencias o
delirium un 5%, las personas con depresión y delirio se
encuentran en máximo riesgo de suicidio.
- Trastornos depresivos: los trastornos del estado de
ánimo son los que más veces se asocian al suicidio.
La mitad de las personas que cometen suicidio está
deprimida. El 15 % de los pacientes deprimidos se
mata.
- Esquizofrenia: la mayoría de los pacientes que
comete suicidio lo hace durante los primeros años
de la enfermedad. El 10 % de las personas que
cometen suicidio son esquizofrenicos con delirios
prominentes.
- Dependencia del alcohol y de otras sustancias: La
dependencia del alcohol aumenta el riesgo de
suicidio, sobre todo si la persona se encuentra
también deprimida. La tasa de suicidio entre las
personas dependientes de la heroina o de otras
drogas es aproximadamente 20 veces mayor que en
la población general.
- Trastornos de la personalidad: El trastorno límite de
la personalidad se asocia a una tasa elevada de
conducta parasuicida. Se cree que el 5 % de las
personas con un trastorno antisocial de la
personalidad comete suicidio, sobre todo los
reclusos de prisiones. Los presos muestran la tasa
mas alta de suicidio de cualquier grupo.
- e. Demencia y delirium. Mayor riesgo entre los
pacientes con demencia y delirium, sobre todo
secundario al abuso de alcohol o acompanado de
sintomas psicoticos.
- Trastorno de ansiedad: Casi el 20 % de los pacientes
con un trastorno de angustia y fobia social efectua
tentativas frustradas de suicidio.
 Otros factores de riesgo: Deseo inequívoco de morir,
sensación de desesperanza, pocas posibilidades de
rescate, acopio de pastillas, acceso a medios letales o
armas de fuego, antecedentes familiares de suicidio o
de depresión, fantasías de reunión con los seres
queridos ya muertos, tentativa previa de suicidio (el
mejor indicador de riesgo elevado), antecedentes de
abuso fisico o sexual en la infancia.
ETIOLOGÍA:
Debido a que es evidente que no se tiene una causa clara del
origen del suicidio y que puede ser explicado desde múltiples
puntos de vista se ha tratado de estudiar desde el ámbito
sociológico, psicológico, biológico y genético. Los datos
sociológicos aportados por Durkheim llevaron a indicar que el
Indice
suicidio está relacionado con los factores de cohesión social lo
que logra explicar porque hay grupos de mayor riesgo entre los
solteros, religiones menos cohesivas o porque hay mayor
factor protector entre otros como los católicos.
Psicológicamente Freud explico que el suicidio representa una
agresión dirigida hacia el interior contra un objeto de amor
introyectado, mientras que Menninger concibió el acto como
un homicidio invertido debido a la ira del paciente contra otra
persona. Biológicamente se ha visto una disminución en la
serototina como causa de conducta suicida. En cuanto a
genética los estudios de gemelos han logrado dar evidencia
sólida de las bases hereditarias que puede tener este acto,
como lo es con otros trastornos psiquiátricos.
PREDICCIÓN DEL ACTO SUICIDA:
Como ya se adelanto con los factores de riesgo, estos se deben
toman en cuenta para predecir factores de alto y bajo riesgo
(ver cuadro 1). Los masculinos mayores a 45 años con
dependencia de alcohol, con historia previa de intentos y
hospitalizaciones psiquiátricas se deben manejar como el
perfil de mayor cuidado.
TRATAMIENTO (VER CUA DRO 2 Y 3):
La mayoría de los suicidios pueden prevenirse ya que a
menudos se asocian a una evaluación inadecuada. La
evaluación del potencial suicida requiere anamnesis
psiquiátrica completa, una evaluación detallada del estado
mental y una búsqueda de síntomas depresivos, de ideación
suicida, intenciones, planes y tentativas suicidas. La falta de
planes de futuro, donación de propiedades personales,
redacción de testamento y sufrimiento reciente se deben
tener como signos de alarma.
La decisión de ingresar al paciente se basa en el diagnostico,
gravedad de la depresión, ideación suicidad, red de apoyo y
ausencia o presencia de los factores de riesgo ya mencionados,
esta es la decisión más importante en cuanto al manejo del
paciente. El médico debe adoptar una estrategia directa si
decide el tratamiento ambulatorio, pedir al paciente que
acceda a llamarle si pierden la confianza en su capacidad de
controlar sus impulsos suicidas por lo tanto el médico debe
comprometerse a acceder a una llamada a cualquier hora del
día en el caso de que el paciente llegue a este punto.
Si por algún motivo el paciente no accede a la hospitalización,
la familia debe comprometerse a estar con el paciente las 24
horas del día, al mismo se le inicia tratamiento intensivo con
antidepresivos o antisicóticos en función del trastorno
subyacente, algunos fármacos como la risperidona es útil para
ambas sintomatologías. La psicoterapia puede aliviar parte del
intenso sufrimiento del paciente, además se le debe disuadir
de que tome decisiones importantes para su vida en esta
etapa.
Se debe tener cuidado con el riesgo elevado en pacientes que
se están recuperando de una depresión suicida ya que al
mejorar sus síntomas de enlentecimiento motor pueden llevar
a cabo sus planes, esto se le conoce como suicidio paradójico.
611
Los cambios clínicos donde el paciente repentinamente este  Interrogar siempre por las tentativas anteriores de
en paz consigo mismo también debe ser signo de cuidado, suicidio, que podrían relacionarse con otras
aunque no es frecuente algunos pacientes mienten a su tentativas futuras.
siquiatra acerca de sus intenciones suicidas.
 Preguntar siempre por el acceso a las armas de fuego;
RESUMEN DEL TRATAMIE NTO éste aumenta el riesgo del paciente suicida.
 No dejar marchar a los pacientes del servicio de
1. No dejar nunca solo al paciente suicida; eliminar cualquier
urgencias si no se tiene la certeza de que no se harán
objeto potencialmente peligroso de la habitación.
daño a sí mismos.
2. Examinar si la tentativa estaba prevista o era impulsiva.
 No creer nunca que la familia o los amigos sabrán
Establecer la letalidad del método, las posibilidades de
descubrimiento (si el paciente estaba solo o lo había notificado vigilar a un paciente durante las 24 h del día. Si el
a alguna persona) y la reacción al ser salvado (si se sintió paciente necesita esta supervisión, hay que ingresarlo
frustrado o aliviado). Averiguar, asimismo, si han cambiado los en el hospital.
factores que motivaron la tentativa.  Si no está seguro del nivel de riesgo o del desarrollo
3. Los pacientes con depresión grave pueden recibir de la acción a seguir, involucre a otros en lugar de
tratamiento ambulatorio si sus familias son capaces de afrontarlo solo.
vigilarlos estrechamente y si es posible iniciar con rapidez el
tratamiento. En los demás casos se necesita la hospitalización. REFERENCIAS:
4. La ideación suicida de los pacientes alcohólicos suele remitir  Kaplan & Sadock Manual de Bolsillo de Psiquiatría
con la abstinencia en unos días. Si la depresión persiste después Clínica
de que hayan desaparecido los signos psicológicos de la  Sadock, B y V. Sadock. Kaplan & Sadock Sinopsis de
abstinencia del alcohol, debe sospecharse claramente una Psiquiatría. 10° edición
depresión mayor. Todos los pacientes suicidas intoxicados por  Nota: Esta guía de la OMS de la mhGAP viene un
el alcohol o las drogas necesitan una nueva evaluación cuando
algoritmo por si desean ampliar o repasar el tema:
se encuentren sobrios.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/978924
5. Las ideas suicidas de los pacientes esquizofrénicos se deben 3548067_spa.pdf paginas de la 73 a la 78.
tomar en serio, porque tienden a emplear métodos violentos,
sumamente letales y, a veces, extraños.
6. Los pacientes con trastornos de la personalidad responden
sobre todo a la confrontación empática y la ayuda para
resolver el problema que precipito la tentativa de suicidio y al
que ellos, por lo general, contribuyeron.
7. Se aconseja una hospitalización prolongada para combatir
el trastorno que contribuye a la automutilación; la
hospitalización breve no suele influir en esta conducta
habitual. Los pacientes para-suicidas pueden mejorar con una
rehabilitación duradera; a veces, se precisan ingresos
hospitalarios breves e intermitentes, pero no cabe esperar que
un tratamiento corto modifique significativamente la
evolución.

CONSEJOS CLÍNICOS PA RA EL TRATAMIENTO

 Preguntar por las ideas suicidas, en particular los
planes para hacerse daño. Las preguntas sobre el
suicidio no siembran la idea.
 No dudar en preguntar al paciente si «desea morir».
El enfoque directo es el más eficaz.
 Realizar la entrevista en un lugar seguro. Se conocen
casos de pacientes que se tiraron por la ventana.
 No ofrecer una tranquilización falsa (p. ej., «la
mayoría de la gente piensa en matarse a sí misma
alguna vez»).

Indice
612
 ANEXOS
Cuadro 1. Factores a tomar en cuenta en el momento de evaluar la
conducta suicida para su predicción.

Cuadro 2. Recomendaciones generales para el abordaje de un paciente

con ideación suicida. Tomado del Kaplan guía de bolsillo.

Indice
613
Cuadro 3. Guía para la decisión de manejo de un paciente con intento
suicida. Tomado del Kapplan.

Cuadro 4. Escala SAD PERSON para la evaluación y manejo del

intento suicida. A pesar de no estar validada aún como
herramienta objetiva puede ser un indicador clínico que nos
ayude a orientarnos.
Factor Puntos
S= sex (hombre 1
A= age (mayor de 45) 1
D= depresión 1
P= previous suicide attempt 1
E= etanol abuse 1
R= rational thinking loss 1
S= social supports lacking 1
O= organized plan 1
N= no spouse (soltero) 1
S= Sicknes (enfermedad 1
crónica debilitante

Indice
614
96. TRASTORNO DE ANSIEDAD
Stefanny Picado stefpr89@gmail.com
DEFINICIÓN:
La ansiedad es un estado que se acompaña de una sensación
intensa de temor y de molestias somáticas, como palpitaciones
y sudoración, que denotan la hiperactividad del SNA (sistema
nervioso autónomo). Influye en cognición y distorsiona
percepción. Se diferencia del miedo porque en este sí hay una
amenaza conocida.
EPIDEMIOLOGÍA:
Es el trastorno psiquiátrico más frecuente (1 de cada 4
individuos). La prevalencia a 12 meses es del 17%. Más
frecuente en mujeres. La prevalencia disminuye con forme
aumenta la posición social.
ETIOLOGÍA:
A. Biológica: reacción vegetativa exagerada con
incremento del tono simpático. Catecolaminas se
elevan con la mayor producción de metabolitos de
NA. Menor latencia del sueño REM y de la etapa IV del
sueño. Disminución de GABA conlleva a
hiperactividad del SNC. Alteraciones serotoninérgicas
y el incremento de la actividad dopaminérgica.
Aumenta actividad de la corteza temporal. El locus
ceruleus (NA) es hiperactivo en ansiedad y crisis de
pánico.
B. Psicoanalítica: la ansiedad se relaciona, a lo largo del
desarrollo, con los temores infantiles a la
desintegración, que provienen de la pérdida real o
imaginaria de un objeto querido o del miedo del daño
físico.
C. Teoría del aprendizaje: la ansiedad es producida por
una frustración o estrés mantenido o intenso. Luego
se torna una respuesta acondicionada. Se puede
aprender mediante patrones de ansiedad
parenterales. A ansiedad se asocia a un estimulo
aterrador natural, la transferencia hacia otro
estímulo, a través de condicionamiento, produce una
fobia a un objeto o situación nueva o diferente. Los
patrones erróneos, distorsionados o
contraproducentes son característicos.
D. Estudios genéticos: la mitad de los pacientes con
estos trastornos tiene al menos 1 familiar afectado.
5% de los pacientes muy afectados, muestran una
alteración en el gen asociado al metabolismo del
transportador de la serotonina.
CLASIFICACIÓN:
1. Trastorno de angustia con agorafobia o sin ella: crisis
espontáneas de angustia se pueden presentar
asociadas a agorafobia (miedo a los espacios abiertos)
o no. Evolución de la angustia: crisis subclícinas
crisis completas de angustiaansiedad
Indice
anticipatoria evitación fóbica de situaciones
concretas AGORAFOBIA. Puede llevar al aviso de
alcohol y otras dragos, depresión, restricciones
laborales y sociales. Los pacientes con angustia
presentan molestias somáticas asociadas a la
disfunción del SNA,hay mayor riesgo en mujeres.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren
todas las condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos o vegetativos, son
manifestaciones primarias de ansiedad y no
secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas
delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita o predomina en al menos
dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares
públicos, viajar lejos de casa o viajar solo y
c) la evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una
característica destacada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe recordarse que algunos agorafóbicos experimentan muy
poca ansiedad, porque son capaces de evitar
sistemáticamente sus situaciones fóbicas. La presencia de
otros síntomas tales como depresión, despersonalización,
síntomas obsesivos y fobias sociales no invalida el diagnóstico,
con tal de que no sean predominantes en el cuadro clínico. Sin
embargo, si el enfermo ya estaba claramente deprimido
cuando los síntomas fóbicos aparecieron por primera vez, el
diagnóstico más adecuado puede ser episodio depresivo. Esto
último es más frecuente en los casos de comienzo tardío.
2. Agorafobia sin historia de trastorno de angustia: se
acompaña de un temor a la imposibilidad de escapar
o fugarse. Pueden ser pacientes que no salen de la
casa nunca.
3. Trastorno de ansiedad generalizada: preocupación
excesiva por situaciones cotidianas. Los síntomas
pueden fluctuar y solaparse. La ansiedad es difícil de
controlar, produce sufrimiento subjetivo y altera
áreas de la vida importantes. Afecta hasta un 45% de
la población y tiene una relación mujer: hombre de
2:1.
PAUTAS PARA EL DIA GNÓSTICO
El enfermo debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de
los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos
deben estar presentes rasgos de:
a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades
venideras, sentirse "al límite", dificultades de
concentración, etc.
b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices,
cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse)
615
 c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración,
taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo,
sequedad de boca, etc.).
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante
de seguridad y las quejas somáticas recurrentes. La presencia
transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en
particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal
de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben
satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32), trastorno
de ansiedad fóbica, trastorno de pánico o trastorno obsesivo-
compulsivo.
Incluye:
 Estado de ansiedad
 Neurosis de ansiedad
 Reacción de ansiedad
Excluye:
 Neurastenia
4. Fobia específica: miedo irracional a un objeto y la
persona experimenta una enorme ansiedad al estar
en contacto con el objeto o animal y trata de evitarlo
a toda costa. Se da hasta en 25% de la población.
También es más frecuente en mujeres.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las
condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos o vegetativos, son
manifestaciones primarias de la ansiedad y no
secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas
delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o
situaciones fóbicas específicos y
c) estas situaciones son evitadas, en la medida de lo
posible.
Incluye:
 Zoofobias
 Claustrofobia
 Acrofobia
 Fobia a los exámenes
 Fobia simple
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que tener en cuenta que, a diferencia de lo que
sucede en la agorafobia y en las fobias sociales, están
ausentes otros síntomas psiquiátricos. Las fobias a
lesiones sangrantes se diferencian del resto en que en
lugar de taquicardia se acompañan de bradicardia y
síncope. Los temores a enfermedades específicas tales
como el cáncer, cardiopatías o infecciones venéreas,
deben clasificarse en trastorno hipocondriaco, a menos
que hagan referencia a las situaciones específicas en las
que pudiera contraerse la enfermedad. Si la convicción de
Indice
enfermedad adquiriese una intensidad delirante, debe de
clasificarse en trastorno de ideas delirantes persistente.
Los enfermos que están convencidos que tienen una
anormalidad o deformidad de una parte o partes
concretas específicas del cuerpo (generalmente la cara),
que no son objetivas (a veces calificados de
dismorfofóbicos), deben clasificarse en trastorno
hipocondriaco o trastorno de ideas delirantes,
dependiendo de la intensidad y persistencia de su
convicción.
5. Fobia social: miedo irracional a situaciones públicas,
puede acompañarse de crisis de angustia. Aparición
más frecuente en la adolescencia. Afecta al 13% de las
personas y no hay diferencia entre sexos.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las
condiciones siguientes:
a) los síntomas, psicológicos comportamentales o
vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y
no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas
delirantes u obsesivas
b) esta ansiedad se limita o predomina en situaciones
sociales concretas y determinadas y
c) es muy llamativa la evitación de estas situaciones fóbicas.
Incluye:
 Antropofobia
 Neurosis social
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que tener en cuenta que con fecuencia los síntomas
agorafóbicos y depresivos son destacados y que ambos
tipos contribuir a que el enfermo se recluya en su hogar.
Si la distinción los dos diagnósticos es muy difícil debe
darse preferencia al de agorafobia. No debe hacerse un
diagnóstico de depresión, a menos que pueda
identificarse claramente un síndrome depresivo florido.
6. Trastorno obsesivo-compulsivo: comprende ideas,
imágenes, rumiaciones, impulsos o pensamientos
(obsesiones) intrusos y recurrentes o patrones
repetidos de comportamiento y acción
(compulsiones), ambas son ajenas al Yo y producen
ansiedad, si se opone resistencia. Prevalencia varía
entre 2 y 3%, se afectan igual ambos sexos. Edad
media de inicio es a los 22 años.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una
fuente importante de angustia o de incapacidad durante la
mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas,
616
síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas
obsesivos deben tener las características siguientes:
a) son reconocidos como pensamientos o impulsos
propios
b) se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos
uno de los pensamientos o actos, aunque estén
presentes otros a los que el enfermo ya no se resista
c) la idea o la realización del acto no deben ser en sí
mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o
ansiedad no debe considerarse placentero en este
sentido) y
d) los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser
reiterados y molestos.
Incluye:
Neurosis obsesivo-compulsiva
Neurosis obsesiva
Neurosis anancástica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La diferenciación entre trastorno obsesivo-compulsivo y
un trastorno depresivo puede ser muy difícil ya que los
síntomas obsesivos y depresivos coexisten con mucha
frecuencia. Durante un episodio agudo debe darse prioridad a
los síntomas que primero aparecieron y si ambos están
presentes en la misma intensidad es mejor considerar la
depresión como primaria. En trastornos crónicos se dará
prioridad a los síntomas que persisten más frecuentemente en
ausencia de los otros.
Ataques de pánico ocasionales o síntomas fóbicos leves no
excluyen el diagnóstico. Sin embargo, los síntomas obsesivos
que se presentan en el curso de la esquizofrenia, del síndrome
de Gilles de la Tourette o de trastornos mentales orgánicos
deberán ser considerados como parte de estos trastornos.
Es útil distinguir entre pensamientos obsesivos y actos
compulsivos aunque frecuentemente coexistan, y destacar los
que predominan, porque a menudo requieren diferentes
tratamientos.
7. Trastorno por estrés postraumático y agudo: la
ansiedad la produce un acontecimiento
extramadamente estresante, que se revive durante
las pesadillas o los pensamientos diurnos. Los
síntomas de la experiencia revivida, evitación e
hipervigilancia por 1 mes, si es menos de esto se dice
que es un trastorno por estrés agudo. Es dos veces
más frecuente en las mujeres, sigue una evolución
crónica y puede acompañarse de abuso de sustancias
y depresión.
8. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad
médica: gama amplia de enfermedades médicas y
neurológicas que pueden causar síntomas de la
ansiedad.
Indice
9. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
10. Trastorno mixto ansioso-depresivo: Esta categoría
debe usarse cuando están presentes síntomas de
ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos
predomina claramente ni tiene la intensidad
suficiente como para justificar un diagnóstico por
separado.
Una ansiedad grave, acompañada de depresión de
intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las
categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica.
Cuando ambas series de síntomas, depresivos y ansiosos estén
presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico
individual deben recogerse ambos trastornos y no debería
usarse esta categoría. Si por razones prácticas de codificación
sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de
depresión.
Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones,
sequedad de boca, molestias epigástricas, etc.) deben estar
presentes aunque sólo sea de un modo intermitente. No debe
utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones
respecto a estos síntomas vegetativos. Si síntomas que
satisfacen las pautas de este trastorno se presentan
estrechamente relacionados con cambios biográficos
significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe
utilizarse la categoría, Trastornos de adaptación. Este tipo de
enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente
leves se ve con frecuencia en atención primaria y su
prevalencia es aún mayor en la población general, pero la
mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos
o psiquiátricos.
Incluye:
 Depresión ansiosa (leve o no persistente)
Excluye:
 Depresión ansiosa persistente.
11. Trastorno de ansiedad no especificado:
i. Trastorno adaptativo con ansiedad: paciente con
situación estresante clara, cuya ansiedad excesiva
surge en los primeros 3 meses y no se extiende por
más de 6.
ii. Ansiedad secundaria a otro trastorno
psiquiátrico: 70% de los pacientes deprimidos
sufren ansiedad. Esquizofrenia suele tener
ansiedad psicótica, el delirium y la demencia
ansiedad por reacción catastrófica.
iii. Ansiedad situativa: situaciones estresantes
desbordan de manera pasajera la capacidad de
afrontamiento, puede ser por evocar eventos
pasados.
iv. Ansiedad de muerte: implica miedos de
indefensión, envejecimiento, pérdida de control y
pérdida de seres queridos. Además miedo a la
muerte y la agonía.
v. Ansiedad de separación y ansiedad frente a los
extraños: sobre todo adultos con regresión.
617
 vi. Ansiedad relacionada con la pérdida de
autoestima: relacionada con enfermedad,
pérdida del trabajo, si se experimenta como
derrota o fracaso.
vii. Ansiedad relacionada con la pérdida de
autocontrol: por ejemplo con enfermedades
médicas, hospitalizaciones, pérdida de la
autonomía laboral.
viii. Ansiedad relacionada con la dependencia o
intimidad: cuando no se han resuelto las
necesidades previas de dependencia o en un
hospital, donde se entrega el control.
ix. Ansiedad relacionada con la culpa y el castigo:
paciente que espera castigo por un delito
imaginario o real puede sufrir ansiedad y hasta
autoinfringir el castigo.
F41.0 TRASTORNO DE PÁNICO (ANSIEDAD PAROXÍSTICA
EPISÓDICA)
Su característica esencial es la presencia de crisis
recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna
situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por
tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los
síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es
frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor
precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación
de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi
constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder
el control o a enloquecer.
Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero puede
durar más.
Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que
predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el
miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de
tal manera que los que los padecen terminan por salir,
escapar,de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una
situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una
multitud, como consecuencia el enfermo, puede en el
futurotratar de evitar esa situación. Del mismo modo,
frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener
miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico
a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro
ataque de pánico.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en
una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la
gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el
diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal
sólo en ausencia de cualquiera de las fobias.
Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios
ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el
período de un mes:
Indice
a) en circunstancias en las que no hay un peligro
objetivo
b) no deben presentarse sólo en situaciones
conocidas o previsibles y
c) en el período entre las crisis el individuo debe
además estar relativamente libre de ansiedad aunque
es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
INCLUYE:
 Ataques de pánico
 Estados de pánico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los episodios de pánico deben distinguirse de las crisis
de pánico que se presentan en los trastornos fóbicos claros,
como ya se ha mencionado. Las crisis de pánico pueden ser
secundarias a un trastorno depresivo, en especial en varones.
Trastorno de pánico no debe ser el diagnóstico principal si
simultáneamente se satisfacen las pautas de trastorno
depresivo.
SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DE ANS IEDAD:
 Sensación de terror
 Dificultad de concentración
 Hipervigilancia
 Insomnio
 Disminución de la libido
 Molestias estomacales “estómago revuelto”
 Sensación de “nudo en la garganta”
SIGNOS SOMÁTICOS:
 Temblor, agitación, fasciculación
 Dolor de espalda y cefalea
 Tensión muscular
 Disnea, hiperventilación
 Fatigabilidad
 Respuesta de sobresalto
 Hiperactividad vegetativa: sudoración, manos frías,
diarrea, sequedad de boca, polaquiuria, taquicardia y
palpitación.
 Parestesias
 Dificultad para la degluciónDiagnóstico:
Las pruebas de laboratorio y las imágenes cerebrales no son de
mucha utilidad. Las sustancias inductoras de ansiedad
son:dióxido de carbono, lactato de sodio, cafeína, yohimbina,
antagonistas de GABA, isoprenalina.
 Pruebas psicológicas: prueba de Rorschach (atención
exagerada a detallesTOC, formas anatómicas y
daño físico suscitan fobias, formas no estructuradas,
movimientos de animales o colores muy intensos
desencadenan ansiedad). Prueba de apercepción
temática, dibujo de una persona, cuestionario
multifacético de personalidad de Minnesota, entre
otras herramientas, pueden ser utilizadas en
diferentes espectros del trastorno.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL:
618
  Trastorno depresivo: del 50-70% de los pacientes
depresivos muestran ansiedad y alrededor del 20-
30% de los pacientes ansiosos tienen depresión.
 Esquizofrenia: angustia y obsesiones se pueden
confundir.
 TAB tipo I: durante el episodio maniaco puede sufrir
de ansiedad terrible
 Psicosis atípica: presenta ansiedad también.
 Trastorno adaptativo con ansiedad : paciente con
situación psicosocial estresante en los primeros 3
meses del inicio
 Enfermedades médicas y neurológicas:
hipertiroidismo no diagnosticado, , neoplasias
cerebrales, epilepsia, esclerosis múltiple, enfermedad
de Wilson o de Huntintong, trastornos generalizados
como hipoxia, anemia e insuficiencia pulmonar.
Trastornos endocrinos (tiroides, paratiroides,
hipófisis, suprarrenales), enfermedades inflamatorias
(LES, AR, arteritis temporal), carencia de B12, pelagra,
angina de pecho, hipoglicemia, entre muchas otras.
 Trastornos relacionados con sustancias: cafeína,
cannabis, anfetaminas, abstinencia a alcohol,
antihistamínicos, cafeína y opiáceos.
 Trastorno cognitivo: la cognición se interfiere si hay
ansiedad intensa.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
a. Trastorno de angustia: la evolución es crónica, con
remisiones y exacerbaciones. Las crisis de angustia
suelen recidivar de 2 a 3 veces por semana, los
pacientes tienen más riesgo de suicidio. Responden
bien a terapia farmacológica y psicoterapia
combinada.
b. Trastorno fóbico: curso crónico, puede empeorar o
extenderse sin tratamiento. La agorafobia es la fobia
más rebelde. El pronóstico es bueno con tratamiento.
c. Trastorno obsesivo-compulsivo: evolución crónica
con fluctuación de los síntomas.la farmacoterápia
tiene más efecto que la psicoterapia pero la respuesta
mejora si se combina. El pronóstico con el
tratamiento es aceptable.
d. Trastorno de ansiedad generalizada: evolución
crónica, síntomas disminuyen cuando el paciente
envejece. El pronóstico es bueno con el tratamiento
(solo farmacológico mejora el 70%).
e. Trastorno por estrés postraumático: evolución es
crónica, se revive periódicamente durante varios años
y el pronóstico empeora si ha tenido psicoterapia
anteriormente.
TRATAMIENTO:
Tiene un enfoque psicofarmacológico y psicoterapia (terapia
cognitivo conductual (TCC), psicodinámica, terapia limitada en
el tiempo, terapia de grupo y terapia familiar).
A. Farmacológico:
a. Benzodiacepinas: reducen el número y la
intensidad de las crisis de angustia. Ayuda frente a
la fobia social y específica. Los más habituales son
Indice
el alprazolam, clonazepam, diazepam y
lorazepam. El alprazolam combate con eficacia el
trastorno de angustia y la ansiedad asociada.
b. ISRS: citalopram, escitalopram, paroxetina
(angustia), venlafaxina y sertralina. Son más
seguros que los tricíclicos porque no son letales en
sobredosis y no tienen efecto anticolinérgicos.
Efectos secundarios más comunes: náuseas,
cefaleas y disfunción sexual. Algunos pacientes
necesitan benzodiacpinas por 2 a 4 semanas
mientras los ISRS tienen su efecto. Usar con
cuidado en niños y adolescentes pues aumenta el
riesgo de suicidio.
c. Antidepresivos tricíclicos: reducen la ansiedad y
su intensidad, más en trastorno obsesivo-
compulsivo. Los fármacos habituales son la
imipramina, nortriptilina y clomipramina.
d. IMAO: no son primera línea por sus efectos
colaterales graves (crisis hipertensivas graves
secundarias a la ingestión de alimentos con
tiramina). No se pueden consumir
simpaticomiméticos ni opiáceos que pueden
producir la muerte. Fenelzina y tranilzipronina son
las de uso habitual.
e. Otros: betabloqueadores (propranolol y atenolol
inhiben signos somáticos, se puede tomar una
dosis única antes del evento fóbico como hablar
en público). Buspirona (ansiedad generalizada,
actúa lento, puede producir mareos y cefalea).
Antiepilépticos ansiolíticos (gabapentina,
tiagabina y valproato).
B. Psicológico:
a. Psicoterapia de apoyo: se basa en el uso de
conceptos psicodinámicos y la alianza terapéutica.
Alentar y fortalecer las defensas adaptativas y
combatir las malas adaptaciones
b. Psicoterapia orientada a la introspección: el
objetivo es aumentar la introspección del paciente
acerca de los conflictos psicológicos
c. Terapia conductual: basada en refuerzos positivos
y refuerzos negativos
d. Terapia cognitiva: se basa en la premisa de que el
comportamiento inadaptado obedece a
distorsiones en la forma en que las personas se
perciben a sí mismas y en el modo en que las
personas las perciben a ellas.
e. Terapia de grupo: los grupos pueden ser desde os
que brindan mejora en las capacidades sociales
hasta los que dan alivio de los síntomas
LITERATURA UTILIZADA:
 Compendio de Psiquiatría, Kaplan & Sadock, cuarta
edición.
 CIE-10
619
97. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Stefanny Picado, stefpr89@gmail.com
Se caracterizan por notable alteración de dicha conducta. Los
dos trastornos más importantes son la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa. La obesidad también se trata pero no es una
categoría según DSM-IV ni CIE-10.
ANOREXIA NERVIOSA
Trastorno caracterizado por la distorsión de la imagen
corporal, presencia de una pérdida deliberada de peso,
inducida o mantenida por el mismo enfermo que puede llevar
a desnutrición grave y es potencialmente mortal (mortalidad
de 5-18%). Tiene mayor frecuencia en mujeres adolescentes o
jóvenes, es raro que afecte varones adolescentes o jóvenes,
niños o mujeres menopáusicas. Los pacientes adelgazan por
descenso espectacular del aporte de alimentos, ejercicios
rigurosos o atracones seguidos de purgas.
ETIOLOGÍA:
1. Biológica: mayor concordancia en gemelos monocigotos,
entre hermanas, neurobiológicamente se ha visto un
descenso en 3-metoxi-4hidroxifenilglicol en orina y LCR
relacionado con menor recambio y actividad
noradrenérgica. La actividad opioide endógena disminuye
por el ayuno. Mayor actividad en el núcleo caudado en
anorexia que cuando ganan de peso. En RM se ve un
déficit de la sustancia gris durante la enfermedad que a
veces persiste en la recuperación. Predisposición genética.
2. Psicológica: constituye una reacción a la demanda de
independencia y a la actividad social o sexual de la
adolescencia.
3. Social: relación estrecha pero difícil con los padres, la
sociedad hace énfasis en la delgadez y ejercicios.
DIAGNÓSTICO:
Existen 2 tipos:
1. Tipo restrictivo: sin atracones, limitan alimentos comen
la menor cantidad posible, muestras rasgos
obsesivos/compulsivos con los alimentos.
2. Tipo compulsivo/purgativo: comparten rasgos con
bulimia nerviosa, historia propia o de familiares obesos.
El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar
presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Pérdida significativa de peso (IMC o de Quetelet de
menos de 17,5): Los enfermos prepúberes pueden no
experimentar la ganancia de peso propia del período
de crecimiento
b) La pérdida de peso está originada por el propio
enfermo, a través de:
Indice
1. Evitación de consumo de "alimentos que
engordan" y por uno o más de uno de los
síntomas siguientes:
2. Vómitos autoprovocados
3. Purgas intestinales autoprovocadas
4. Ejercicio excesivo
5. Consumo de fármacos anorexígenos o
diuréticos
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una
idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura
o la flacidez de las formas corporales
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje
hipotalámicohipofisario-gonadal: en la mujer se
manifiesta como amenorrea y en el varón como una
pérdida del interés y de la potencia sexual (una
excepción aparente la constituye la persistencia de
sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen
una terapia hormonal de sustitución, por lo general
con píldoras contraceptivas). También pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del
crecimiento y de cortisol, alteraciones del
metabolismo periférico de la hormona tiroidea y
anomalías en la secreción de insulina
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la
secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o
incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las
mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria; en los varones persisten los
genitales infantiles). Si se produce una recuperación,
la pubertad suele completarse, pero la menarquía es
tardía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedades médicas y trastornos por abuso de
sustancias: tumores cerebrales y trastornos intestinales
como la enfermedad de Crohn o el síndrome de
malabsorción.
2. Trastorno depresivo: El paciente con anorexia nerviosa
siente hambre, si es depresión esto no sucede, además no
tienen control sobre ingestas de calorías ni les preocupa la
obesidad.
3. Trastorno de somatización: amenorrea es rara y no hay
miedo al sobrepeso
4. Esquizofrenia: delirios sobre la comida (como que está
envenenada), es raro el temor al sobrepeso
5. Bulimia Nerviosa: el adelgazamiento casi nunca excede
del 15%, se da en 30-50% de los pacientes con anorexia
nerviosa en los 2 primeros años de esta.
En anorexia nerviosa los pacientes no tienen historia de
relaciones sexuales ni libido, en bulimia nerviosa mantienen
actividad sexual y libido normal o alta.
620
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Es muy variable, puede recuperar de manera espontánea sin
tratamiento, requerir varios tratamientos, tener recaídas
después de haber aumentado de peso, tienen peor pronóstico
las restrictivas que las que las compulsivas/purgativas o
pueden tener evolución con deterioro gradual y muerte.
TRATAMIENTO
 Hospitalización:
La primera consideración es restablecer el estado nutricional,
pero 20% inferior al teórico para la talla requiere
hospitalización, por debajo del 30% se prefiere hospitalizar en
un servicio de psiquiatría por 2-6 meses (terapia conductual,
psicoterapia individual y familiar, educación y terapia con
psicotrópicos en algunos casos). A largo plazo el paciente debe
manifestar su voluntad por participar para que el tratamiento
tenga efecto.
 Psicológico:
i. Terapia cognitivo- conductual: en medios ambulatorios u
hospitalarios. Se da reestructuración cognitiva (que el
paciente desafía sus conceptos nucleares sobre
apariencia, peso, alimentación). Los pacientes aprender a
elaborar estrategias para afrontar sus problemas de
alimentación y relaciones interpersonales.
ii. Psicoterapia dinámica: en la fase inicial se da la creación
de la alianza terapéutica si esta no se da, la terapia será
inútil.
iii. Terapia familiar: es necesario un análisis familiar de los
pacientes que viven con su familia para dar
asesoramiento.
iv. Farmacológica: los pacientes suelen rechazar el
tratamiento farmacológico y no existe ninguno con
eficacia comprobada, se ha visto aumento de peso con
fluoxetina. Algunos estudios apoyan el uso de
ciproheptadina, hay resultados variables con
clomipramina, pimozida y clorpromazina. Los
antidepresivos se recomienda solo si coexiste trastorno
depresivo mayor y con el bajo peso aumenta riesgo de
hipotensión, arritmias y deshidratación. El riesgo
disminuye al alcanzar un estado nutricional adecuado.
ANOREXIA NERVIOSA A TÍPICA
Casos en los que faltan una o más de las características
principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o
pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan
un cuadro clínico bastante característico. Este tipo de
enfermos es más frecuente en psiquiatría de interconsulta y
enlace y en atención primaria. También pueden incluirse aquí
enfermos que tengan todos los síntomas importantes de la
anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este término no debe
de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se
parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una
etiología somática conocida.
Indice
BULIMIA NERVIOSA
Síndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta
descontrolada, excesiva y compulsiva de gran cantidad de
alimentos en un periodo corto (atracón) seguida por vómitos
inducidos, uso de lactantes o diuréticos, ayuno, ejercicio
exagerado por una preocupación exagerada por el control del
peso corporal.
Existen dos tipos: el tipo purgativo y no purgativo (tienen
menos distorsión de su imagen corporal, menos ansiedad pero
son propensos a obesidad). Edad de presentación ligeramente
más tardía que la anorexia nerviosa. Los pacientes del tipo
purgativo tiene riesgo por vómitos repetidos pueden dar lugar
a trastornos del equilibrio electrolítico, a complicaciones
somáticas (tetania, crisis comiciales, arritmias cardíacas o
debilidad muscular), hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica y
a una mayor pérdida de peso.
DIAGNÓSTICO
Deben estar presentes todas las alteraciones, son pautas
diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse
algunas variaciones, tal y como se indica:
a) Preocupación continua por la comida, con deseos
irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por
sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante
los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos
cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así
producido mediante uno o más de uno de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como
supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.
Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste
puede abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar,
y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy
inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso
óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen
antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo
entre ambos trastornos de varios meses o años.
Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida
o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una
moderada pérdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.
Incluye: bulimia sin especificar hiperorexia nerviosa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La bulimia nerviosa debe ser diferenciada de:
- Trastornos del tracto digestivo superior que pueden
producir vómitos repetidos (no existe la
psicopatología característica)
621
 - Alteración más profunda de la personalidad: ya que
el trastorno de la conducta alimentaria puede
coexistir con dependencia al alcohol y conducta
antisocial (por ejemplo robar en comercios)
- Trastornos depresivos (ya que los enfermos
bulímicos padecen con frecuencia síntomas
depresivos).
- Trastorno limítrofe de la personalidad
- Enfermedad neurológica: tumores en SNC,
condiciones que den hipersomnia, aumento del
aptito, aumento de la actividad oral y sexual.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El 60% se recupera completamente pero la tasa de recaída
llega hasta el 50% durante 5 años. La evolución puede ser
crónica pero no invalidante.
TRATAMIENTO
 Hospitalización
Por alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, riesgo de
suicidio, riesgo de esofagitis, caries, complicaciones con
potencial mortal.
 Psicológico:
Terapia cognitivo-conductual: debe considerarse el primer
tratamiento para esta enfermedad. Comprende 20 sesiones en
5-6 meses. Se busca interrumpir el ciclo conductual vicioso de
atracón y purga y modificar las cogniciones y creencias
disfuncionales de la persona sobre el alimento, el peso, la
imagen corporal y el concepto de sí mismo.
Psicoterapia dinámica: tiene una tendencia a concretar los
mecanismos introyectivos y proyectivos de defensa. Los
alimentos se dividen en 2 categorías, los que nutren y los que
dañan. Los primeros se pueden ingerir y conservar y los
segundos son los basura, que simbolizan odio y destrucción y
son los que son expulsados en el vómito.
Farmacológica: a diferencia que en anorexia, los
antidepresivos sí surten buen efecto en esta patología
(imipramina, desimipramina y los IMAO). La fluoxetina ayuda
a disminuir atracones y episodios purgativos siguientes.
Carbamazepina y litio funcionan en pacientes con trastornos
asociados del estado de ánimo, no disminuyen atracones.
BULIMIA NERVIOSA ATÍ PICA
Cuando faltan una o más una de las características principales
de la bulimia nerviosa, pero que por lo demás presentan un
cuadro clínico bastante típico. Los enfermos tienen con
frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero
presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de
vómitos o purgas. No son raros síndromes parciales
acompañados de síntomas depresivos. Incluye: bulimia con
peso normal
Indice
HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES
PSICOLÓGICAS
Se debe codificar de acuerdo con en este apartado la ingesta
excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y
que da lugar a obesidad. La obesidad es más común en mujeres
y entre ellas en las que son de estratos socioeconómicos más
bajos. Duelos, accidentes, intervenciones quirúrgicas y
acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar
lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos
predispuestos a la ganancia de peso.
La obesidad como causa de alteraciones psicológicas no debe
ser codificada aquí. La obesidad puede hacer que el enfermo
se sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y
desencadenar una falta de confianza en las relaciones
interpersonales. Puede exagerarse la valoración subjetiva de
las dimensiones corporales.
Para codificar la obesidad como causa misma de alteración
psicológica se deben usar categorías tales como, otros
trastornos del humor (afectivos), trastorno mixto ansioso-
depresivo y trastorno neurótico sin especificación.
La obesidad considerada como efecto indeseable del
tratamiento a largo plazo con neurolépticos, antidepresivos u
otro tipo de medicación psicotrópica no debe codificarse aquí,
sino en obesidad inducida por fármacos, añadiendo un código
adicional del capítulo XX del CIE-10 (causas externas), para
identificar el fármaco.
La obesidad puede provocar a veces el seguir una dieta que
puede dar lugar a síntomas afectivos menores (ansiedad,
nerviosismo, debilidad e irritabilidad) o, más raramente, a
síntomas depresivos graves ("depresión de la dieta"). Incluye:
hiperfagia psicógena. Excluye: polifagia sin especificación,
obesidad.
VÓMITOS EN OTRAS ALT ERACIONES
PSICOLÓGICAS
Además de la bulimia nerviosa en las que el vómito es
autoprovocado, pueden presentarse vómitos repetidos en los
trastornos disociativos (de conversión), en la hipocondría, en
la que los vómitos pueden ser uno de los múltiples síntomas
corporales y en el embarazo. Incluye: vómitos psicógenos
hiperemesis gravídica psicógena Excluye: nauseas y vómitos
sin especificación.
OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Incluye: disminución psicógena del apetito pica de origen
orgánico en adultos.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA SIN
ESPECIFICACIÓN
Pueden presentar conductas variadas:
 Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades
importante de comida.
622
 Mujeres con criterios de anorexia pero con
menstruaciones regulares.
 Pacientes que cumplen con criterios de anorexia pero a
pesar de la importante pérdida de peso, se encuentra en
los límites de normalidad.
 Pacientes que cumplen con todos los criterios de bulimia
nerviosa pero los atracones son menos de 2 veces por
semana o durante menos de 3 meses.
 Empleo regular de conductas compensatorias
inadecuadas después de haber comido cantidades
normales de comida, en individuos de peso normal.
 Persona presenta los atracones pero no tiene las
conductas compensatorias inapropiadas y típicas de la
bulimia, no tienen fijación con la silueta y el peso.
BIBLIOGRAFÍA
 Compendio de Psiquiatría, Kaplan & Sadock, cuarta
edición.
 CIE-10

Indice
623
98. FOBIAS
Alejandro Rojas Ch, alerojasch@hotmail.com
DEFINICIÓN
Las fobias corresponden a trastornos de ansiedad que se
producen ante situaciones externas al sujeto* bien definidas,
que por sí solas no son peligrosas. Su característica
fundamental es un miedo intenso y persistente, donde su
diagnóstico requiere la aparición de una ansiedad intensa
hasta llegar a la angustia. Se distingue dos tipos principales de
fobias:
 Fobia social: condición crónica caracterizada por la
evitación a la mayoría de las situaciones sociales que
pueden resultar embarazosas. Dxdif: TP por evitación
 Fobia específica: ante un objeto específico. Pueden
anticipar el daño o pueden angustiarse con el
pensamiento de perder el control
Por lo que estas situaciones se evitan toleran con miedo,
donde la máxima gravedad del trastorno se suele presentar
como crisis de pánico. El imaginar la posibilidad de entrar en
contacto con la situación suele generar ansiedad anticipatoria.
Los trastornos de ansiedad fóbica suelen coexistir con
trastornos depresivos.
*Si son situaciones no externas, se clasificarían como trastorno
hipocondriaco o un trastorno de ideas delirantes persistentes.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos fóbicos son frecuentes y afectan alrededor del
5%-10% de la población. Los criterios para el diagnóstico se
cumplen en la etapa inicial de la vida adulta, pero es frecuente
que desde la niñez temprana el sujeto muestre síntomas
sugestivos. En aquellos casos donde la fobia se asocia a
angustia y no se diagnostica, hay un aumento en las
complicaciones como trastornos de ansiedad, trastorno
depresivo mayor y trastornos por abuso de sustancia.
FOBIA ESPECÍFICA
Prevalencia: 11% a lo largo de la vida. Es mucho más frecuente
que la fobia social, siendo así el trastorno mental más común
entre las mujeres y el segundo en hombres, donde hay una
prevalencia del 13,6-16,1% en mujeres, y del 5,2-6,7% en
hombres.
La edad de inicio varía según el tipo de fobia, por ejemplo: la
de tipo ambiente natural; sangre-inyecciones es a los 5-9 años;
mientras que el tipo situacional es a los 30 años.
Las fobias más frecuentes son: a animales, a tormentas, a
alturas, a enfermedades y a la muerte.
Indice
Fobia social
Su prevalencia oscila 3-13%. Afecta más a mujeres que a
hombres.
La edad de inicio es durante la adolescencia.
COMORBILIDADES
Es más frecuente encontrarlas en los casos de fobia social,
donde las personas tienen antecedentes de trastornos de
ansiedad, del estado de ánimo, abuso de sustancias, bulimia
nerviosa y TP de evitación
En el caso de fobias específicas, éstas se asocian
principalmente con ansiedad, abuso de sustancias y del estado
de ánimo.
ETIOLOGÍA
Factores conductuales:
1. Modelo de Pavlov tradicional de estímulo-respuesta: la
ansiedad se da por un estímulo que atemoriza de manera
natural y se produce de forma contigua a un estímulo
inherentemente neutro, donde al emparejar ambos estímulos,
el estímulo neutro adquiere la capacidad de inducir ansiedad
por sí mismo.
2. Teoría clásica de estímulo-respuesta: el estímulo
condicionado pierde potencia si no se refuerza con la
repetición. En el caso de las fobias, esto no se cumple pues los
síntomas pueden durar años sin ningún refuerzo aparente.
3. Teoría del condicionamiento operante permite explicar la
ansiedad producida como un método para obviar el efecto
doloroso y donde la presencia de patrones de evitación
estables por largos periodos tienen la capacidad de disminuir
la ansiedad
4. Teoría del aprendizaje: solo explica las manifestaciones de
una forma muy superficial
Factores psicoanalíticos
Permite explicar la ansiedad como la forma en que un impulso
inconsciente busca expresarse conscientemente, alertando al
yo para que refuerce sus defensas.
Freud explica las fobias como el resultado de un conflicto
centrado en una situación edípica infantil no resuelta, donde
los intentos de represión no tienen un éxito completo, por lo
que se buscan otros mecanismos de defensa:
 El desplazamiento (el sujeto desplaza el conflicto a un
objeto sin relevancia que puede provocar ansiedad).
 La simbolización (el objeto tiene una conexión
asociativa directa con el origen del conflicto).
 La evitación
624
La combinación de estos mecanismos logra eliminar la
ansiedad. Sin embargo, la ansiedad se controla a costa de la
creación de una neurosis fóbica.
Factores psicodinámicos de las fobias
Las fobias son el resultado de la combinación de factores
genéticos (inhibición conductual a lo no familiar) y factores
ambientales crónicos que actúan sobre la disposición
temperamental.
Mecanismos de defensa: desplazamiento, proyección,
evitación
Factores estresantes: humillación, críticas por el hermano
mayor, pérdida, separación de los progenitores.
Se externaliza un patrón característico de relaciones de
objeto interno en situaciones sociales
Anticipación a la humillación, críticas, ridículo
Principales estado de afecto: vergüenza y lo embarazoso
Familiares pueden potenciar la conducto y/o obstruir la
terapia
La autoexposición es el principio básico del Tx
Fobia específica
Es el resultado de emparejar un objeto/situación específico
con las emociones de miedo y ansiedad. Por ejemplo, se ha
postulado que las fobias son el resultado de una tendencia
inespecífica a experimentar miedo asociado a una experiencia
emocional, donde el individuo asocia de forma permanente
ambos escenarios. También, se ha propuesto que la fobia sea
el resultado del modelado, donde el sujeto observa la reacción
en otro.
*Existe un importante factor familiar, se ha visto que 2/3 de
los sujetos con fobias tienen un familiar de primer grado con el
mismo tipo de fobia.
Fobia social
Se ha propuesto la presencia de un patrón de inhibición
conductual, principalmente en aquellos hijos de padres con
trastorno de angustia, que puede llevar a estados de timidez
patológica. Asociado a este fenómeno, hay factores
psicológicos como tener padres con fobia social, poco
afectuosos o sobreprotectores.
Factores neuroquímicos: permiten diferenciar dos tipos de
fobia social:
 Fobia de actuación: liberan mayor cantidad de
adrenalina o noradrenalina. Los antagonistas
adrenérgicos son la base de su tratamiento
 Fobia generalizada: disfunción dopaminérgica
Factores genéticos: más frecuente si hay familiares de primer
grado con fobia social.
Indice
CUADRO CLÍNICO
Aparición de ansiedad intensa al exponerse a la situación
específica o al anticiparla que pueden llevar a una crisis de
angustia.
El sujeto buscará evitar el estímulo.
En el examen mental, el sujeto presenta un miedo irracional y
egodistónico.
DIAGNÓSTICO
Fobias específicas
Fobias restringidas a situaciones muy específicas. Aunque la
situación desencadenante suele ser específica y concreta, el
contacto con ella puede provocar pánico. Se puede dividir:
 Tipo animal
 Tipo fuerzas de la naturaleza/ambiental: más en
niños
 Tipo sangre, inyecciones, heridas
 Tipo situacionales: más común 20-25 a
 Otros
Criterios diagnósticos CIE-10
1-Presencia de, al menos uno:
-Miedo marcado a un objeto/situación específica
-Evitación marcada a un objeto/situación específica
2-Los síntomas de ansiedad se deben manifestar en algún
momento desde el inicio del trastorno
3-Malestar emocional significativo ocasionado por sx o la
evitación, y que el sujeto reconoce como excesivo
4- Los Sx se limitan a la situación temida
Ejemplos:
 Acrofobia: miedo a las alturas
 Agorafobia: miedo a los espacios abiertos
 Ailurafobia: miedo a los gatos
 Cinofobia: miedo a los perros
 Claustrofobia: miedo a los espacios cerrados
 Hidrofobia: miedo al agua
 Misofobia: miedo a la suciedad y
microorganismos
 Pirofobia: miedo al fuego
 Xenofobia: miedo a los extranjeros
 Zoofobia: miedo a los animales
Fobias sociales
Es el miedo a ser examinado por otras personas, lo que
conduce a evitar situaciones de encuentro social. Las formas
más graves se asocian a una baja autoestima y miedo a las
críticas. En algunas ocasiones, el paciente consulta por
manifestaciones secundarias al problema primordial. Incluye la
antropofobia y neurosis social.
625
Criterios diagnósticos CIE-10
1-Presencia de cualquiera de los siguientes escenarios
-Miedo marcado a ser el foco de atención o a comportarse de
un modo que resultase humillante
-Evitación notable a ser el foco de atención o a comportarse de
un modo que resultase humillante
2- Al menos dos síntomas de ansiedad ante la situación temida,
los cuales deben presentarse en al menos una ocasión:
ruborización, miedo a vomitar, necesidad imperiosa a orinar o
defecar.
3-Malestar emocional significativo ocasionado por lo síntomas o
la conducta de evitación que el paciente reconoce irrazonable
4-Los sx se limitan a situaciones temidas
5-Criterio de exclusión: los criterios 1) y 2), no se deben a
alucinaciones, ideas delirantes, TOC, esquizofrenia o secundario
a creencias populares.
DIAGNÓSTICO DIFERENC IAL
1. Miedo y timidez: a diferencia de las fobias, los síntomas no
deterioran la capacidad funcional del paciente.
2. Enfermedades orgánicas como consumo drogas
alucinógenas, tumores SNC, AVC: los síntomas fóbicos se
presentan en compañía de otros síntomas indicativos de
alteraciones físicas, neurológicas o del estado mental.
3. Esquizofrenia: los síntomas fóbicos pueden ser parte de la
psicosis, pero el paciente no tiene introspección de la
irracionalidad de sus miedos.
4. Trastorno de angustia, agorafobia: en las fobias, la
ansiedad se da inmediatamente después de la exposición
al estímulo. Además, en los trastornos de angustia, los
síntomas disminuyen si otras personas también lo
padecen. En los trastornos de ansiedad, los síntomas
acompañantes suelen ser: disnea, vértigo, sensación
ahogo, miedo a morir; en las fobias son rubefacción,
mioclonías.
5. Trastorno de personalidad por evitación
Fobia específica Fobia social
TOC Trastorno depresivo mayor
Hipocondría: miedo a sufrir TP esquizoide: ausencia
una enfermedad. La fobia interés a la socialización, no
sería miedo a contraerla es miedo
TP paranoide: es un miedo
generalizado, no es
específico
Indice
PRONÓSTICO Y EVOLUCI ÓN
A pesar de haber pocos estudios y datos al respecto:
Las fobias específicas tienden a predominar en la infancia se
son de tipo sangre/inyecciones, animales o ambiental;
mientras que en adultos es más frecuente la situacional. La
mayoría de fobias que inician en la infancia, continúan en la
edad adulta y la gravedad se mantiene constante
En las fobias sociales, se inician en la infancia y pueden llegar
a distorsionar la vida del individuo en un futuro.
Gravedad Puede estimarse según el grado de evitación
según el contexto cultural y contabilizando los ataques de
pánico.
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FOBIAS
Terapia conductual: se utilizan dos técnicas: la
desensibilización sistemática (exposición serial a estímulos que
provocan ansiedad y se trata con ansiolíticos y técnicas de
relajación) y la exposición intensiva al estímulo fóbico sea
mediante imágenes o in vivo
Psicoterapia orientada a la introspección: permite a los
pacientes comprender el origen de la fobia, el fenómeno del
beneficio secundario y la función de la resistencia. Además,
permite que ellos mismos busquen estrategias para afrontar
los miedos.
Otros: hipnosis, terapia de apoyo, terapia familiar.
Tratamiento farmacológico
 β-adrenérgicos: son poco eficaces en la fobia social
 Inhibidores MAO: alivian la fobia social
 Benzodiacepinas: son útiles para reducir la conducta
de evitación temerosa
Fobia específica: se trata con terapia de exposición gradual y
auto controlable con el uso de técnicas para el control de la
ansiedad. Se pueden usar antagonistas adrenérgicos.
Fobia social: fármacos recomendados son los ISRS,
benzodiacepinas (clonazepam, alprazolam), venlafaxina,
buspirona. En la de tipo actuación, se recomiendan
antagonistas adrenérgicos o benzodiacepinasde acción corta o
intermedia
*Se han visto mejores resultados si se combina el tratamiento
farmacológico con las diversas terapias
 Agorafobia (según el CIE-10 , este trastorno sí es
parte de las fobias; según el Kaplan y el DSM-IV es
parte de los trastornos de angustia)
626
TRASTORNO DE ANGUSTI A
Los trastornos de angustia se definen como una crisis intensa,
aislada y aguda de ansiedad acompañada por la sensación de
catástrofe inminente. Puede acompañarse o no de la
agorafobia. Por lo general, las crisis son inesperadas, no se
asocian a ningún estímulo identificable. Sus principales
síntomas son el miedo extremo, la sensación de muerte y la
catástrofe inminente. Además, hay síntomas relacionados
como: taquicardia, disnea, diaforesis.
Crisis angustia: se define como la aparición temporal y aislada
de miedo o malestar intenso acompañado de síntomas como:
taquicardia, sudoración, temblor, sensación ahogo, dolor
torácico, náuseas, miedo a morir, miedo a perder el control,
etc
ASPECTOS DINÁMICOS DE LOS TRASTORNOS DE
ANGUSTIA
DIAGNÓSTICO TRASTORN O DE ANGUSTIA CON O SIN
AGAROFOBIA
*Crisis de angustia inesperadas recidivantes
*Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más)
de uno (o más) de los siguientes síntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto
de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado
con las crisis.
*Presencia o no de agarofobia
*Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
*Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia
social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales
Indice
temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones
fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al
exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el
tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático
(p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones
altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de
separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).
Agorafobia: fobias que engloban miedos a salir de casa, ir a
lugares públicos o viajar solo. A menudo se presentan con
síntomas depresivos u obsesivos. La evitación de la situación
es prominente con frecuencia y algunos agorofóbicos
experimentan poca ansiedad porque son capaces de evitar las
situaciones fóbicas.
Es raro que se presente aislado del trastorno de angustia.
Criterios diagnósticos agarofobia CIE-10
1-Miedo o evitación a, al menos dos: multitudes, lugares
públicos, viajar solo, viajar lejos de casa.
2-Al menos dos síntomas de ansiedad en las situaciones
temidas deben haberse presentado juntos, en al menos una
ocasión:
-Sx autonómicos: palpitaciones, sudoración, tremor,
sequedad de boca
-Sx en tórax y abdomen: dificultad respirar, sensación de
ahogo, dolor, náuseas
-Sx relac con el estado mental: sensación mareo,
inestabilidad, aturdimiento; sensación de que los objetos
son irreales (desrealización) o que uno está lejos de la
situación (despersonalización); sensación de perder el
control; miedo a morir
-Sx generales: sofocos-escalofríos, sensación de
hormigueo
3- Los Sx de ansiedad o evitación causan un malestar
significativo y el sujeto reconoce que es irracional
4- Los Sx se restringen a las situaciones fóbicas
5- Criterio de exclusión: el miedo no es consecuencia de
ideas delirantes, alucinaciones u otros trastornos orgánicos,
o secundario a creencias culturales.
REFERENCIAS
 Clasificación de los trastornos mentales CIE-10
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw
Hill, 17 edición, en español.
 Compendio Kaplan de Psiquiatría
627
ANEXOS
Adjunto criterios diagnósticos para las fobias según DSM-IV
Criterios diagnósticos Fobia social según DSM-IV
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones
sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve
expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar
o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo
teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad)
que sea humillante o embarazoso.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca
casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad,
que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o
irracional.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas
se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar
intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es)
social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus
relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
producen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del
cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6
meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben
a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia,
trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico
corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o
trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental,
el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos
procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los
temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición
de conductas alimentarias anormales en la anorexia
nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría
de las situaciones sociales (considerar también el
diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por
evitación)
Indice
Criterios diagnósticos Fobia específica según DMS-IV
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto
o situación específicos (p. ej., volar, precipicios, animales,
administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional
o más o menos relacionada con una situación determinada.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o
irracional.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a
costa de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación
ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es)
temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de
la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clínicamente
significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas
debe haber sido de 6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos
de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones
específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-
compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con
ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés
postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados
con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de
ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela),
fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por
miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia
con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de
angustia.
628
 Criterios diagnósticos agarofobia DSM-IV
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o
situaciones donde escapar puede resultar difícil (o
embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de
angustia inesperada o más o menos relacionada con una
situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar
relacionados con un conjunto de situaciones características,
entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse
con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil.
B. Estas situaciones se evitan, se resisten a costa de un
malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca
una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o
se hace indispensable la presencia de un conocido para
soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
como fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo-
compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno
de ansiedad por separación

Indice
629
Toxicología

0
100. INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS Y
HERBICIDAS
Adriana Jiménez, superadri30@hotmail.com
Sistema nervioso central (SNC); Acetilcolinesterasa (AchCo),
Acetilcolina (Ach); Organoclorinas (OCs).
INSECTICIDAS
Los insecticidas son sustancias tóxicas para el Sistema nervioso
central (SNC). La toxicidad puede ser aguda, crónica y secuelas
retardadas después de la exposición aguda. Existen 5 clases de
insecticidas que se usan hoy en día (1):
1. Organofosforados.
2. Carbamatos.
3. Organoclorinas.
4. Piretroides.
5. Neonicotinoides.
Y hay otro compuesto que se llama el N,N-dietil-3-
metilbenzamida (DEET) que se encuentra rotulado como un
insecticida para uso como repelente. Los organofosforados y
los carbamatos son inhibidores de la colinesterasa que han
sustituido los organoclorinas como insecticidas porque tiene
mayor efectividad y no permanecen en el ambiente ni en los
tejidos humanos (1).
EPIDEMIOLOGÍA
Cada año ocurren alrededor de 300 000 muertes a nivel
mundial por pesticidas, siendo los insecticidas los responsables
por la mayoría de las muertes. Los organofosforados y los
carbamatos son los insecticidas que más comúnmente se
asocian con enfermedad (1).
ORGANOFOSFORADOS
Los que se usan más comúnmente son el diazinón, el acefato,
el malatión, paratión y cloporifós; estos varían en potencia, los
compuestos más potentes, como el paratión, se usa
principalmente en agricultura. Los de mediana potencia, como
cumafós y triclorfón, se usan en cuidado animal. Las
intoxicaciones por organofosforados se dan principalmente
por exposición accidental en la casa, áreas que fueron
recientemente rociadas, agricultura, industria o transporte de
estos productos. La absorción sistémica ocurre por inhalación,
por las membranas de las mucosas, transdérmica,
transconjuntival o por exposición gastrointestinal (1).
FISIOPATOLOGÍA
Los organofosforados y los carbamatos inhiben la enzima
Acetilcolinesterasa (AchCo). La AchC se encuentra
principalmente en la membrana de los eritrocitos, tejido
nervioso y músculo esquelético. La colinesterasa plasmática
(pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa) se encuentra en el
suero, hígado, páncreas y cerebro. Esta inhibición de la AchCo
provoca que se acumule la acetilcolina (Ach) en las sinapsis
Indice
nerviosas y en las uniones neuromusculares dando una
sobreestimulación de los receptores de Ach (1).
Esta sobrestimulación inicial es seguida por una parálisis de la
transmisión sináptica colinérgica en el SNC, ganglios
autonómicos, terminaciones simpáticas y parasimpáticas (por
ejemplo glándulas sudoríparas) y nervios somáticos. El exceso
de Ach da una crisis colinérgica que se manifiesta a nivel
central y periférico (1).
Los organofosforados se unen de forma irreversible a la AchCo
(en inglés se le dice “aging”: es el término que describe la
unión permanente e irreversible de los organofosforados a la
AchCo (1) o la fosforilación irreversible de la coliensterasa (3)),
inactivando la enzima por fosforilación. El tiempo en que se da
la unión permanente entre la enzima y el compuesto varía
desde minutos a días, una vez que se da la unión la actividad
enzimática queda destruida de forma permanente por lo que
se debe sintetizar una enzima nueva en un periodo de semanas
antes que los síntomas resuelvan y la función enzimática
normal regrese. Los antídotos se tienen que dar antes de que
ocurra esta unión para que sean efectivos (1).
CLÍNICA
La presentación clínica depende del agente ingerido, cantidad
absorbida y la vía de exposición. La intoxicación con
organofosforados no es un sola entidad, tiene una variabilidad
importante en el la evolución de la clínica; la mayoría de los
pacientes intoxicados de forma aguda son sintomáticos en las
primeras 8 horas y casi todos ya lo son en las primeras 24
horas. Los compuestos que son altamente liposolubles pueden
presentar síntomas tardíos o recurrentes y signos por la
redistribución desde el tejido adiposo. Algunos como el
malatión se asocian con irritación local de la piel y del tracto
respiratorio resultando en dermatitis y sibilancias sin
evidencias de absorción sistémica (1).
La intoxicación aguda sistémica por organofosforados dan
síntomas a nivel de SNC muscarínicos, nicotínicos y
manifestaciones motoras. En intoxicaciones de leves a
moderadas los síntomas se presentan en varias combinaciones
y el tiempo de inicio es variable, es más rápido si el contacto
fue por inhalación y menor si fue por absorción transdérmica
(1).
SÍNTOMAS CENTRALES COLINÉRGICOS: ansiedad, labilidad
emocional, tremor, cefalea, mareo, confusión mental,
delirium, alucinaciones y convulsiones; pueden presentar
depresión de los centros respiratorios (1).
SÍNTOMAS MUSCARÍNICOS: salivación, lagrimeo, diaforesis,
incontinencia urinaria, diarrea, malestar gastrointestinal,
emesis y bradicardia, con envenenamientos severos puede
haber bradicardia o taquicardia. Pueden tener hipoxia y
taquicardia por el broncoespasmo y la broncorrea. Las púpilas
mióticas y la visión borrosa se dan por los efectos colinérgicos
en los constrictores de la pupila y el cuerpo ciliar (1).
SÍNTOMAS NICOTÍNICOS: la Ach es el neurotransmisor
presináptico que actúa en los receptores nicotínicos en los
630
ganglios simpáticos y la médula adrenal. La sobrestimulación efectos neuropsiquiátricos que se han asociado con exposición
da palidez, midriasis, taquicardia e hipertensión. La crónica incluyen disfunción cognitiva, alteración de la memoria
estimulación parasimpática usualmente predomina pero es y alteraciones psiquiátricas como depresión (1).
común que se presenten síntomas autonómicos mixtos. La
estimulación nicotínica en la placa neuromuscular provoca
fasciculaciones, calambres y debilidad muscular. El síndrome
puede progresar a parálisis y arreflexia lo cual puede dificultar DIAGNÓSTICO
la detección de convulsiones; la parálisis de los músculos Se basa en historia clínica, la presencia de signos sugestivos,
respiratorios causan fallo respiratorio agudo y muerte. La exámenes de laboratorios. El diagnóstico es generalmente
miosisis y las fasciculaciones son signos confiables de toxicidad difícil debido a la amplia variedad de hallazgos clínicos que
por organofosforados (1). varían entre intoxicaciones agudas y crónicas (1).
NEUROPATÍA RETARDADA INDUCIDA POR Algunos pacientes presentan un olor característico como
ORGANOFOSFORADOS: ocurre de 1-3 semanas después del hidrocarbono o un olor como a “ajo”, lo cual puede ayudar en
envenenamiento agudo. Es un síndrome mixto sensomotor el diagnóstico. La presentación colinérgica puede variar
debido a la inhibición de una esterasa; puede empezar con dependiendo de la predominancia muscarínica, nicotínica y
calambres y puede progresar a debilidad y parálisis, simulando manifestaciones neurológicas centrales y la severidad de la
un Síndrome de Guillain-Barré (1). intoxicación (1).
Existe una mnemotecnia utilizada para la identificación de
síntomas muscarínicos y colinérgicos llamada “SLUDGE/ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DUMBELS” y “KILLER Bs” (1)
SLUDGE DUMBELs
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS: todas las causas no-
Salivation (salivación) Defecation tóxicas que provoquen cambios en el estado mental, coma o
convulsiones.
Lacrimation (lagrimeo) Urination
MANIFESTACIONES MUSCARÍNICAS: exacerbación
Urinary incontinence Muscle weakness, miosis asmática, EPOC, edema pulmonar cardiogénico,
(incontinencia urinaria) (debilidad muscular, miosis) gastroenteritis aguda, intoxicación con hongos y bradicardia
primaria o hipotensión. La miosis puede aparecer de forma
Defecation (defecación) Bradycardia, bronchorrhea,
tardía mientras que la presencia de midriasis puede indicar
bronchospasm
hipoxia. La exposición ocular puede causar miosis persistente.
Gastrointestinal pain (dolor Emesis MANIFESTACIONES NICOTÍNICAS: pueden similar otras
gastrointestinal) causas de disfunción muscular y falla resporatoria. Las toxinas
Emesis Lacrimation simpaticomiméticas y otras causas de hiperactividad simpática
como síndromes de abstinencia, deben ser considerados
KILLER Bs: Salivation cuando predominan signos y síntomas de estimulación
Bradycardia, bronchorrhea, nicotínica. Se deben considerar también exposición a agentes
bronchospasm colinérgicos usados para el tratamiento de glaucoma,
(bradycardia, broncorrea, miastenia gravis y Alzheimer.
broncoespasmo.)
Los exámenes funcionales de las colinesterasas del plasma y
los glóbulos rojos tienen utilidad variable para el diagnóstico.
La actividad enzimática de la colinesterasa de los glóbulos rojos
Existen secuelas neurológicas y de comportamiento después es un indicador más acertado de inhibición de la colinesterasa
de la intoxicación aguda, estos incluyen: déficits sináptica pero la colinesterasa plasmática es más fácil de
neuropsiquiátricos y parálisis. Los organofosforados más obtener y estudiar. El grado de la inhibición necesaria para
liposolubles pueden no producir síntomas inmediatos de producir alteraciones sintomáticas es variable, pero los
toxicidad, en su lugar pueden producir este tipo de secuelas síntomas generalmente ocurren cuando la enzima se
retardadas (1). encuentra disminuida en 50% con base a los valores de base.
En teoría los niveles de colinesterasa debería correlacionar con
Las exposiciones de crónicas de bajo grado a
la toxicidad pero pueden haber falsos negativos, con pacientes
organosfosforados es más común en trabajadores de granjas,
sintomáticos que tiene las determinaciones en rangos
trabajadores en plantas de pesticidas y pacientes que usan
normales (1).
preparaciones colinérgicas oftalmológicas. Los síntomas son
menos dramáticos y más inespecíficos, presentan cefalea, A menos que se de Pralidoxina antes de que ocúrrala unión
nausea, debilidad, diarrea, fatiga o síndrome colinérgico muy entre compuesto y la AchCo (“aging”), AchCo plasmática dura
sútil, estos síntomas se presentan en grados variables. Los entre 4-6 semanas y la AchCo de los glóbulos rojos entre 90-

Indice
631
120 días en volver a los valores de base después de la
exposición. Los niveles de la AchCo tienen POCO valor
pronóstico en pacientes que tiene intoxicación aguda por
organofosforados. En exposición crónica, cuando los niveles
caen de forma gradual, los síntomas pueden ser sutiles (1).
Los niveles plasmáticos de AchCo pueden estar bajos en
variantes genéticas, enfermedades crónicas disfunción
hepática, cirrosis, malnutrición, disminución de albúmina
sérica, neoplasias, infección y embarazo. La AchCo eritrocitaria
se ve afectada por valores que influyen en el tiempo de
circulación de los eritrocitos, por ejemplo las
hemoglobinopatías (1).
Los exámenes de laboratorio de rutina anormales no son
diagnósticos pero pueden evidenciar pancreatitis, hipo o
hiperglicemia, leucocitosis y alteración hepática. En casos
severos la radiografía de tórax puede evidenciar edema
pulmonar. El EKG puede tener anormalidades como: disritmias
ventriculres, torsades de pointes, ritmos idioventriculares,
bloqueos atroventriculares y prolongación del intervalo QT. El
QT prolongado correlaciona con la severidad y la mortalidad
en intoxicaciones severas. En la electromiografía se puede
identificar y cuantificar la inhibición de la AChCo en las uniones
neuromusculares (1).
TRATAMIENTO
Consiste en: control de la vía aérea, soporte aéreo intensivo,
medidas de soporte general, prevención de la absorción y
administración de antídotos. El tratamiento nunca se debe
retrasar en espera de los niveles de colinesterasa (1).
Los trabajadores del área de salud deben utilizar protección
para evitar intoxicación secundaria. El paciente debe alejarse
del área contaminada, toda la ropa y accesorios deben ser
quitados y desechados. El paciente debe ser inmediatamente
descontaminado con abundantes cantidades de agua y jabón,
esto incluye áreas como cuero cabelludo, uñar, piel, conjuntiva
y pliegues cutáneos (1).
Se le debe colocar al paciente oxígeno, monitoreo cardiaco y
oxímetro de pulso. Se puede aplicar succión para ayudar a
limpiar las vías aéreas de secreciones por la salivación, la
broncorrea o la emesis. Se puede requerir intubación
endotraqueal en casos de coma, convulsiones, fallo
respiratorio, excesod e secreciones o broncoespasmo severo c
Se debe utilizar un agente no-despolarizante cuando el
bloqueo neuromuscular es necesario. Se debe colocar una vía
IV y obtener muestras de sangre para determinar el estado
basal y los niveles de colinesterasas. En caso de hipotensión se
pueden usar bolos de cristaloides isotónicos. El lavado gástrico
es ampliamente usado a pesar de la falta de evidencia que diga
que mejora los resultados. Dado la rápida instauración de los
síntomas después de la ingestión es poco probables que el
lavado gástrico vaya a ser beneficioso excepto en aquellos
pacientes que se presenten en las primeras 2 horas después de
la ingestión; también puede utilizar carbón activado o
alcalinización urinaria, aunque no hay mucha evidencia. La
Indice
protección de la vía aérea es importante previo al lavado para
evitar la aspiración (1).
La atropina y pralidoxina son antídotos que se usan en
intoxicaciones significativas. La atropina es un antagonista
competitivo de la Ach. a nivel central y periférico en los
receptores muscarínicos, se usa para revertir los efectos
muscarínicos a nivel central y periférico secundario a excesiva
estimulación parasimpática. En cuanto a dosis, pueden ser
necesarias dosis altas, se administra hasta las secreciones
traquebronquiales disminuyan (1).
La atropina se da en dosis escalonadas hasta que la mejoría
clínica es evidente. Se comienzan con 2-5 mg IV y se dobla la
dosis administrada cada 5 minutos hasta que se limpien las
secreciones. Se debe revisar las secreciones, la saturación de
oxígeno y la frecuencia respiratoria. La indicación más
importante para la reaplicación de la atropina es la presencia
de sibilancias y broncorrea. La taquicardia no es una
contraindicación para la administración de atropina cuando
hay secreción respiratoria severa. Una vez que se controlaron
las secreciones, se aplican infusión continua de atropina en
casos seleccionados (3). En niños la dosis es de 0.01-0.04
mg/kg IV. Cuando no es posible administrarlo por vía
intravenosa, se puede administrar intramuscular 6 mg; la dosis
necesaria para secar las secreciones puede ser de cientos de
miligramos y en algunos casos es necesario una terapia
prolongada (3)
Existen otros agentes antimuscarínicos, como el glicopirrolato,
que ha demostrado revertir los efectos muscarínicos
periféricos pero no penetran el SNC por lo que son menos
beneficiosos que la atropina que si tiene buena penetración
(3). Es importante tener en cuenta que la atropina no revierte
la debilidad muscular (1).
Los compuestos llamados oximas reactivan la AchCo al
desplazar a los organofosforados del sitio activo de la enzima
(1). Pralidoxina: es una oxima que reactiva las colinesterasas
cuando se administra antes de que se de el “aging”. La
evidencia en cuanto al uso de las oximas y sus beneficios es
inconclusa, sin embargo todavía se recomienda su uso en
intoxicaciones por organofosforados. La dosis es de 1-2 g en
adultos y en niños es de 20-40 mg/kg (máximo 1 gramo, se
debe dar con solución salina en infusión en 5-10 minutos) (1).
Es más efectiva antes de que se dé la fosforilación irreversible
pero también puede ser efectiva si se da después,
especialmente si la exposición fue a compuestos altamente
liposubles que son liberados desde la grasa en días o semanas
(3).
El tiempo que se tiene que usar no es claro, pero se cree que
lo mejor es continuarlo por 24 horas después de que el
paciente se volvió asintomático. La pralidoxina no se
recomienda en la intoxicación por carbamatos, sin embargo si
se desconoce el agente y el paciente está intoxicado
significativamente se debe dar de forma empírica (3).
Clínicamente la pralidoxina aminora los síntomas
muscarínicos, nicotínicos y los síntomas neurológicos
632
centrales. Revierte la parálisis muscular si se da de forma
temprana. La respuesta a la pralidoxina, con disminución de la
debilidad muscular y las fasciculaciones usualmente ocurre
dentro de los primeros 10-40 minutos de la administración.
Esta se puede dar también intramuscular. Si la parálisis no
resuelve después de la primera administración o vuelve se
prefiere usar una infusión continua, de 500 mg/h en adultos o
de 5-10 mg/kg/h en niños, que bolos a repetición. La terapia
recomendada por la OMS es un bolo de 30 mg/kg IV seguido
por una infusión de 8 mg/kg/h (1).
Las convulsiones se manejan con protección a la vía aérea,
oxígeno, benzodiacepinas, atropina y paralidoxina. La atropina
puede prevenir o parar las convulsiones debido a la
sobreestimulación colinérgica que ocurre en los primero
minutos. Alteraciones en el ritmo cardiaco se manejan con
terapia de soporte y antídotos; la atropina se usa tanto para la
bradi como la taquicardia. La taquicardia no es una
contraindicación para el uso de la atropina, ya que esta puede
ser provocada de forma secundaria al broncoespasmo y la
broncorrea (1).
DISPOSICIÓN Y SEGUIMIENTO
Las exposiciones mínimas pueden requerir únicamente
descontaminación y observación por 6 a 8 horas para detectar
efectos retardados. Se les debe decir que deben evitar
reexposiciones porque exposiciones secuenciales pueden
producir toxicidad por acumulación, por lo que los pacientes
que deben regresar al trabajo se les debe limitar una futura
exposición. Toda la ropa, incluida fajas y zapatos, se debe
descartar adecuadamente (como material peligroso) ya que se
han visto recrudescencia de la intoxicación por ropa o cuero
contaminado, inclusive después del lavado (1).
En caso de intoxicaciones severas, estos pacientes se deben
ingresar a unidad de cuidados intensivos. La mayoría de los
pacientes responde a la Pralidoxina, con aumento en los
niveles de AchCo, en las primeras 48 horas. Si no hay daño
cerebral por hipoxia y el paciente es tratado de forma
temprana, recuperación sintomática ocurre en 10 días. Si las
toxinas son liposolubles, el paciente puede presentar síntomas
por períodos más prolongados; durante un periodo de
semana, mientras se resintetizan las nuevas enzimas, los
pacientes puede requerir terapia de soporte y soporte
respiratorio. El final del tratamiento está determiando por la
ausencia signos y síntomas (1).
Después de una intoxicación aguda, el paciente puede
presenter una variedad de secuela neurológicas y síntomas no
específicos que pueden durar desde días hasta meses e
inclusive de por vida. La muerte por organofosforados
usualmente ocurre en las primeras 24 horas en aquellos que
no reciben tratamiento. Las principales causas de muerte son
falla respiratoria secundaria a parálisis de los músculos
respiratorios, depresión neurológica o broncorrea (1).
Indice
CARBAMATOS
Los N-metil carbamatos (carbaril, pirimicarb, propoxur,
trimetacarb) son inhibidores de la AchCo que se encuentran
estructuralmente relacionados con los compuestos
organofosforados. Las formas medicinales incluyen la
fisostigmina, piridostigmina y neostigmina (1).
FISIOPATOLOGÍA
Pueden ser tóxicos después exposición dérmica, inhalación y
exposición gastrointestinal. Se unen de forma transitoria y
reversible a la AchCo por medio de la carbamilación. Esto
ocurre al unirse de forma transitoria a un residuo de serina en
el sitio activo de la colinesterasa. La regeneración de la
actividad enzimática por disociación del carbamil de la enzima
ocurre desde minutos hasta horas después, por lo tanto en
estos casos el “aging” no se da. Una de las principales
diferencias con los organofosforados es que no es necesario
que se sintetice enzima nueva para que se restaure la función
normal de la enzima (1).
CLÍNICA
Los síntomas son en intoxicación aguda son similares a los de
la crisis colinérgica que se da en la intoxicación por
organofosforados pero son de duración más corta. Los
carbamatos no penetran el SNC de forma efectiva en adultos
por lo que hay menos toxicidad central, no ocurren
convulsiones; en niños la presentación es diferente, hay
predominio del depresión del SNC y efectos nicotínicos (1).
DIAGNÓSTICO
Los niveles de colinesterasa y la actividad enzimática puede
regresar de forma espontánea en 4-8 horas después de la
exposición. Generalmente la medición de los niveles de AchCo
no son útiles ya que van a ser relativamente normales por la
rápida descarbamilación (1).
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial es igual que en los organofosforados. La
atropina es el antídoto de elección para los síntomas
muscarínicos, generalmente esto es lo único que es necesario
mientras la AchCo se disocia de forma espontánea y recupera
su función, usualmente dentro las primeras 24 horas; la
terapia, en general, no se ocupa por más de 6-12 horas. El uso
de pralidoxina es controversial, la unión enzima-carbamato
tiene una vida media de 30 minutos y no es una unión
irreversible por lo que la pralidoxina no es muy necesaria. Se
han reportado algunos casos en humanos en donde la
pralidoxina puede potenciar la toxicidad del mono-metil-
carbamato, como el carbaril por lo que la pralidoxina se debe
evitar en intoxicaciones solo con carbaril. La pralidoxina se
debe usar en intoxicaciones mixtas con organofosforados o si
el insecticida es desconocido (1).
633
Generalmente la morbilidad y mortalidad en la intoxicación
por carbamatos es limitada por la unión transitoria y la rápida
reactivación enzimática. Los carbamatos son menos tóxicos
que organofosforados y el curso clínico es más benigno, la
mayoría de los pacientes se recupera en 24 horas. En
intoxicaciones leves la observación es suficiente, en las
moderadas es necesario observación del 24 horas que incluye
evaluación para ver si hay toxicidad concomitante por
ingredientes inactivos o vectores como los hidrocarbonos (1).
ORGANOCLORINAS (OCS)
Las OCs son compuestos clorinados de estructura cíclica y alto
peso molecular. En contraste con los solventes clorinados y
fumigantes, estos tienen baja volatilidad y son estimulantes
del SNC en lugar de anestésicos. El prototipo de las OCs es el
Diclorodifeniltricloroetano (DDT), antes de que fuera
prohibido para la mayoría de los usos, se usaba en agricultura
y en programas de control de mosquitos y otros insectos que
transmiten enfermedades como la fiebre amarilla y la malaria.
El DDT y una familia llamada ciclodienos (aldrin, dieldrin,
clordano y hepataclor) permanecían en el ambiente y se
acumulaban, fueron prohibidos entre 1988 y 1989, el dicofol y
endosulfan son los únicos OCs permitidos actualmente en
Estados Unidos (2), en el resto del mundo estos insecticidas
continúan en uso. El clordano, heptaclor, dieldrin y aldrin se
usan para el control de termitas y roedores; el lindano
(hexaclorociclohexano) es una OCs para uso en jardines, sarna
y piojos, este compuesto se absorbe bien por ingestión e
inhalación. Hay absorción dérmica especialmente en piel
erosionada o aplicaciones a repetición. Los niños y los adultos
mayores pueden desarrollar neurotoxicidad y convulsiones
con usos terapéuticos de lindano. (1).
FISIOPATOLOGÍA
Las OCs son estimulantes del SNC y pueden ser tóxicos después
exposición dérmica, inhalación o vía gastrointestinal. Las OCs
antagonizan la inhibición mediada, por GABA, de las neuronas
centrales llevando a que haya una hiperexcitabilidad. La
toxicidad se da por descargas neuronales repetitivas debido a
una disminución en la permeabilidad de los canales de sodio.
Las OCs son altamente liposolubles y se acumulan en los
tejidos, la mayoría son capaces de inducir el sistema
enzimático del hígado por lo que la eficacia de otros
medicamentos que son inactivados por este sistema se reduce
en presencia de las OCs (1).
CLÍNICA
Los síntomas que predominan son los síntomas neurológicos.
Las intoxicaciones leves se presentan cpn mareos, ataxia,
fatiga, malestar, cefalea, estimulación neurológica con
hiperexcitabilidad, irritabilidad, delirium, tremor, mioclonias y
parestesias faciales. Las OCs son disueltos en solventes
hidrocarbonos que por ellos mismos pueden causar sedación,
coma y neumonitis por aspiración. Tanto por las OCs como por
los solventes se puede dar sensibilización del miocardio a las
Indice
catecolaminas endógenas. Los efectos neurológicos por
exposición crónica a bajos niveles de clordano incluye déficit
de balance, tiempo de reacción y memoria verbal (1).
En exposiciones crónicas también se ha reportado cáncer en
animales, especialmente cáncer de hígado en roedores, y
anemia aplásica. La clordecona genera nervios, tremor,
pérdida de peso, clonus, dolor pleurítico, artralgias y un
síndroma que se asemeja al Pseudotumor cerebro en
trabajadores sobreexpuestos (2).
DIAGNÓSTICO
La historia es lo más importante, también es muy importante
si se puede obtener el envase o la etiqueta del producto ya que
puede aportar información valiosa del producto y los
disolventes. La evaluación de laboratorio generalmente no es
útil, sólo en laboratorios especializados se pueden detectar en
el plasma y la orina (1).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar otras causas de sobreactividad del SNC,
especialmente intoxicaciones con drogas; en presencia de
convulsiones se debe considerar infección del SNC (2).
TRATAMIENTO
No hay antídotos por lo que el tratamiento va a ser de soporte
(2). Incluye la administración de oxígeno, intubación para la
hipoxia que se produce secundaria a las convulsiones,
aspiración y falla respiratoria. Para las convulsiones están
indicadas las benzodiacepinas; puede ser necesario controlar
las disrritmias pero en este caso se debe EVITAR la epinefrina
porque tanto las OCs como los solventes sensibilizan el
miocardio a las catecolaminas endógenas. La hipertemia se
maneja con técnicas externas de enfriamiento; se debe quitar
toda la ropa y realizar una descontaminación de la piel con
detergente y agua, se deben evitar el uso de aceites porque
promueven la absorción (1).
El carbón activado y el lavado gástrico pueden ser útiles en
ingestas recientes y la resina de intercambio Colestiramina es
potencialmente útil en pacientes sintomáticos que fueron
expuestos a Clordecona (1).
DISPOSICIÓN Y SEGUIMIENTO
Los Pacientes deben ser observados por 6 horas y deben ser
ingresados al hospital si se desarrollan signos de intoxicación
significativos o si el producto ingerido contenía un
hidrocarbono.
PIRETRINAS Y PIRETRO IDES
EPIDEMIOLOGÍA
El uso y las intoxicaciones han ido en aumento. Las piretrinas
son extractos activos naturales derivados de las planta
634
Crisantemo y los piretroides son análogos sintéticos de las
piretrinas. Los piretroides son considerados más seguros que
las OCs y los organofosforados, sin embargo tienen mayor
potencia, persistencia en el ambiente y tienen vida media
mayor que las piretrinas. Se usan comúnmente en forma de
aerosoles en dispensadores automáticos en áreas públicas, por
lo que la inhalación es la forma más común de exposición;
estos compuestos se encuentran disponibles en forma de
polvos y líquidos con bases de hidrocarbonos. Las piretrinas
son ingredientes comunes en insecticidas, pediculicidas y
escabicidas para uso más doméstico. Son rápidamente
metabolizados por los que son de toxicidad baja en los
humanos.
FISIOPATOLOGÍA
La toxicidad se da por absorción dérmica, inhalación o
ingestión. Los piretroides bloquean los canales de sodio en la
membrana neuronal provocando descargas repetitivas,
también hay un efecto adicional en los receptores de GABA.
Otros efectos incluyen: transmisión colinérgica nicotínica,
liberación de norepinefrina e interferencia con el intercambio
de sodios y calcio a través de las membranas (1).
CLÍNICA
Causan afectación dérmica, pulmonar, gastrointestinal y
neurológica. El efecto más común de las piretrinas son
reacciones de hipersensibilidad alérgicas, estas se manifiestan
como dermatitis, asma, rinitis alérgica, neumonitis y anafilaxis.
La irritación de la vía aérea superior e inferior con
broncoespasmo por la inhalación. Cuando se absorben estos
compuestos son metabolizados por el hígado rápidamente lo
que resulta en toxicidad sistémica mínima (1).
Dependiendo del área afectada así serán las manifestaciones
(2):
 Dermatitis por contacto: eritema, vesículas, pápulas y
prurito.
 Rinitis alérgica: congestion nasal, dolor de garganta.
 Asma: sibilancias, tos, disnea.
Los piretroides son los responsables de las intoxicaciones
sistémicas que ocurren de forma ocasional en las
intoxicaciones ocupacionales. Los síntomas sistémicos
incluyen parestesias, hiperexcitabilidad, tremor,
incoordinación, convulsiones, debilidad muscular, fallo
respiratorio y síntomas más inespecíficos como mareos,
cefalea, naúseas, vómitos, diarrea y fatiga. Alteración de la
conciencia, fasciculaciones, edema de pulmón y convulsiones
pueden presentarse en intoxicaciones severas cuando es por
ingestión.
DIAGNÓSTICO
Depende en la historia, es muy importante saber si hubo
exposición ya que los laboratorios son de poca utilidad (1).
Indice
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Reacciones alérgicas a pesticidas, plantas, flores, picadura de
insectos (2) y consumo de estimulantes neurológicos (1).
TRATAMIENTO
Consiste en eliminar la fuente de exposición, descontaminar
piel, ojos o tracto gastrointestinal. Se les da tratamiento para
las manifestaciones alérgicas y cuidados de soporte (1). Lo
principal es eliminar la exposición; en dermatitis de contacto
se les pueden dar esteroides tópicos, la rinitis alérgica se trata
con antihistamínicos, descongestionantes y esteroides nasal si
es necesario y el asma puede ser tratado con
broncodilatadores y esteroides. En caso de anafilaxis se puede
requerir epinefrina, aminofilina y corticoesteroides
parenterales. Las cremas que contienen vitamina E pueden
ayudar a aliviar las parestesias que se dan por el contacto con
los piretroides. La irritación respiratoria generalmente es corta
y no requiere tratamiento a menos que se presenten síntomas
de vía aérea inferior (2).
DISPOSICIÓN Y SEGUIMIENTO
La disposición del paciente depende de la severidad del asma
y las manifestaciones alérgicas. El curso clínico generalmente
es benigno y en la mayoría de las exposiciones incidentales el
internamiento del paciente no es necesario.
NEONICOTINOIDES
Son una clase nueva de insecticidas. Los casos reportados se
limitan a casos de auto-ingestión y algunos casos de exposición
dérmica. Los casos reportados con imidaclopride son, en su
mayoría, cases leves, con síntomas como: naúsea, vómito,
diarrea y cefalea (1).
N,N-DIETIL-3-METILBENZAMIDA (DEET )
El DEET es ampliamente usado como repelente de insectos,
viene en una variedad de formulaciones que varían en la
concentraciónvan, desde 5-10%. En general, si se les da un uso
adecuado son seguros, la toxicidad puede ocurrir cuando se
ingiere o hay exposición prolongada en piel dañada (1).
El DEET se absorbe a través de la piel, es una neurotoxina que
causa convulsiones cuando se ingieren grandes cantidades o
en exposición dérmica grande de productos con alta
concentración. Los más susceptibles a la intoxicación por
absorción dérmica son los niños. La absorción por piel ocurre
en las primeras 2 horas de la aplicación pero el pico de la
concentración se puede retrasar horas (1).
Las manifestaciones sistémicas son raras, se manifiestan como
inquietud, insomnia, alteración del comportamiento,
confusión, depresión neurológica, arrastre de palabras, ataxia,
tremor, calambres, hipertonía y convulsiones que pueden
ocurrir con o sin pródromo. En casos en que la exposición ha
sido muy grande se ha reportado hipotensión y bradicardia (1).
635
TRATAMIENTO
Incluye benzodiacepinas para las convulsiones,
descontaminación del piel con detergente y agua y carbón
activado cuando la ingesta es reciente. La mayoría de los
pacientes se recupera con tratamiento de soporte (1).
HERBICIDAS
Los herbicidas son pesticidas que se utilizan para prevenir o
controlar el crecimiento de plantas o eliminarla una vez que ha
aparecido. Actualmente ha reemplazado los métodos
mecánicos para le control de la maleza y son actualmente la
categoría más grandes de pesticidas usados en la agricultura
(2). La mayoría de los herbicidas tienen mecansimos de acción
selectivos, son específicos para la bioquímica de las plantas por
lo que tienen toxicidad en mamíferos baja excepto por dos: los
ácidos clorofenoxiacéticos y los bipiridilos, estos son los que se
han identificado que causan efectos serios en los humanos (1).
MECANISMO DE ACCIÓN
Exceptuando por los bipiridilos (paraquat y diquat) la mayoría
de los herbicidas no causan toxicidad significativa en
mamíferos. Para los herbicidas de baja toxicidad no se tiene
mucha información acerca su farmacocinética (2).
CLÍNICA
Algunas formulaciones tiene solventes orgánicos,
surfactantes, emulsificantes y otros aditivos que pueden
causar irritación ocular, nasal o de faringe en los trabajadores
encargados de esparcirlos así como dermatitis cuando hay
contacto prolongado, de lo contrario no tienen efectos en los
humanos (2).
Como la mayoría tiene poco o ningún efecto en los humanos,
el tratamiento es sintomático. La irritación y la dermatitis
deberían resolver rápido una vez que se elimine la exposición
(2).
CLOROFENOXIÁCIDOS.
Son hormonas sintéticas de plantas (1), los compuestos más
utilizados son el 2,4- Ácido Diclorofenoxiacético (2,4D), el 2-
metil-4- Ácido clorofenoxiacético (MCPA) y el 2,4,5-Ácido
Tricolofenoxiacético (2,4,5-T) (2).
FISIOPATOLOGÍA
La vía metabólica o el mecanismo de toxicidad es desconocido;
esta se puede dar por contacto dérmico, inhalación o
ingestión. La absorción puede producir toxicidad neurológica,
cardiaca y en músculo esquelético.
Indice
CLÍNICA
Efectos agudos (2):
 Irritación tópica (eritema, ardor), dolor en faringe y
pecho y tos.
 Por ingestión: depresión del SNC, miotonías,
rabdomiolisis, fallo renal, nausea, vómitos e
hipotensión severa.
En los efectos crónicos se ha reportados casos de neuropatía
periférica (2).
La exposición local en ojo y mucosas provoca irritación que
puede durar hasta días. Después del a ingestión se puede
presentar vómitos, náuseas y diarrea. Si hay toxicidad
pulmonar pueden presentar disnea, taquipnea y síntomas de
edema pulmonar. Los efectos cardiovasculares incluyen
hipotensión, taquicardia y disritmia. Pueden presentar
cambios en el estado mental y convulsiones; la toxicdad
muscular se manifiesta como suavidad en los músculos,
fasciculaciones, miotonía y rabdomiolisis, también pueden
presentar hipertermia. (1).
DIAGNÓSTICO
Se basa en la historia. Hay algunos exámenes que no son
específicos pero pueden ayudar a demostrar acidosis
metabólica, rabdomiolisis o presencia de disfunción hepato-
renal (1).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Causas de miopatía aguda (1).
TRATAMIENTO
El tratamiento es de soporte, incluye medidas de
descontaminación, soporte respiratorio para falla respiratoria
relacionada con la miopatía. La alcalinización urinaria aumenta
la eliminación de estos compuesto y ese recomienda en
pacientes con intoxicaciones severas. También se puede
utilizar la hemodiálisis para mejorar la eliminación. Se deben
monitorizar por rabdomiolisis y tartar si es necesario (1). El
tratamiento agudo y de la neuropatía periférica son
completamente sintomáticos. Se debe evitar la administración
de grandes volúmenes de fluidos para aumentar la diuresis
porque se corre el riesgo de provocar edema de pulmón (2).
BIPIRIDILOS
Los bipiridilos, paraquat y diquat, son herbicidas de contacto
no selectivos, ambos son ampliamente utilizados y tienen una
morbilidad significativa (1).
El paraquat es un herbicida no selectivo de acción rápida. Es
manufacturado en forma de líquido, gránulos y aereosoles; es
común encontrarlo combinado con diquat y otros herbicidas.
La ingestión es la responsable de la mayoría de las muertes por
paraquat. La inhalación y exposición a sprays es muy irritante
para la vía aérea y la conjuntiva (1).
636
FISIOPATOLOGÍA
El paraquat es un irritante local severo y un tóxico sistémico
devastador. La dosis letal a una concentración de 20% es de
10-20 ml en adultos y de 5-10 ml en niños. La absorción
transdémrica es mínima en ausencia de lesiones de piel;
cuando se ingiera la absorción es muy rápida, alcanzan el pico
de concentración en minutos hasta 2 horas después de la
ingestión, luego de esto es distribuido en todos los órganos con
las mayores concentraciones en pulmón y riñones.
El paraquat se acumula en las células alveolares, donde es
transformado a especies reactivas de oxígeno,
específicamente en el radical superóxido. Este anión es
responsable de la peroxidación lípidica que lleva a la
degradación de las membranas celualres, disfunción celular y
muerte.
La reacción redox da como resultado dos fases en la lesión
pulmonar:
 La fase inicial, de destrucción, es caracterizada por la
pérdida de las células alveolares tipo I y II, infiltración
por células inflamatorias y hemorragia (1).
 La segunda fase, la proliferativa, se caracteriza por
fibrosis en el intersticio y en los espacios alveolares.
El paraquat y el oxígeno favorecen la toxicidad de
cada uno al mantener la reacción redox (1).
En algunos casos se puede presentar lesión miocárdica y
necrosis de las glándulas adrenales (1).
El diquat tiene una estructura y un mecanismo de acción
similar al paraquat pero es menos tóxico. Las formulaciones
del diquat no contienen tintes o eméticos como el paraquat.
Las dosis letales son similares a las del paraquat pero las
intoxicaciones severas son menos comunes, hay menor
ocurrencia de lesión pulmonar y fibrosis ya que el diquat tiene
menor afinidad por el tejido pulmonar. Es un cáustico en la piel
y el tracto gastrointestinal, la exposición puede provocar
necrosis renal y hepática (1).
CLÍNICA
CONTACTO CON LA PIEL Y EL TRACTO RESPIRATORIO:
irritación, fisuras en piel, agrietamiento y discoloración de las
uñas, conjuntivitis, dolor en faringe y tos (2). Los efectos
cáusticos del paraquar producen irritación local y ulceración de
las superficies epiteliales. En exposiciones de la córnea se
pueden dar lesiones corrosivas. En vías respiratoria superior la
exposición puede provocar lesión de la mucosa y epistaxis; la
inhalación puede producir tos, disnea, dolor torácico, edema
de pulmón, epistaxis y hemoptisis.
INGESTIÓN: de forma temprana (1-4 días) presentan dolor
oral y abdominal, nauseas, vómitos y diarrea; después (24-72
horas) presentan lesión hepática, ictericia, aumento de las
enzimas hepáticas y lesión renal (proteinuria, hematuria,
piuria, aumento del nitrógeno ureico y creatinina). De forma
tardía (3-4 días) presentan fibrosis pulmonar (tos, disnea,
taquipnea, cianosis y falla respiratoria) (2). En las mucosas
Indice
presentan lesiones y ulceraciones, sensación ardorosa en los
labios o boca seguida por ulceración 1-2 días después; se
presenta dolor bucofaríngeo, esofágico y abdominal. Las
lesiones cáusticas pueden ocurrir en minutos u horas.
Presentan hipovolemia por la pérdida de fluidos del tracto
gastrointestinal y disminución de la ingesta (1).
Los efectos multisistémicos incluyen: corrosión del tracto
gastrointestinal, insuficiencia renal aguda, insuficiencia
cardíaca, fallo hepático y lesión pulmonar extensa. Los efectos
son evidentes en unas cuantas horas en ingestas grandes sin
embargo lo más típico es que las manifestaciones de falla renal
y la necrosis hepatocelular se presente entre el segundo y
quinto día con fibrosis pulmonar progresiva que lleva a una
hipoxemia refractaria entre 5 días y semanas después. La
acidosis metabólica (láctica) es común como resultado de la
hipoxemia y la falla multisistémica (1).
DIQUAT: la ingestión presenta los mismos síntomas que el
paraquat excepto por la fibrosis pulmonar tardía (2).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y tratamiento tempranos son importantes, la
historia puede ayudar a identificar si fue una ingesta accidental
o no y la ruta de exposición. El análisis cualitativo y cuantitativo
de paraquat en orina y sangre pueden ayudar en el diagnóstico
y también en pronóstico porque existen normogramas que
predicen la supervivencia con base en la concentración del
paraquart plasmático y el tiempo de la ingestión. Si el la
concentración, después de 10 horas, es >0.4 milligram/L el
pronóstico de sobrevivencia es bajo.
Para monitorear la toxicidad se utilizan pruebas de función
pulmonar, radiografías de tórax y gases arteriales. Las
alteraciones en los laboratorios reflejan la necrosis
multisistémica. En las radiografías de tórax se puede observar
neumotórax o neumomediastino debido a la ruptura esofágica
por el efecto; se puede observar consolidaciones difusas que
indican lesión en el parénquima pulmonar. Idealmente se
debería realizar endoscopía para identificar la extensión y la
severidad en las lesiones de las mucosas.
TRATAMIENTO
La meta del tratamiento temprano es la descontaminación
vigorosa para prevenir la toxicidad pulmonar. Cualquier
exposición el paraquat es una emergencia médica con
hospitalización indicada aún si el paciente está asintomático.
El tratamiento temprano es principalmente de soporte pero es
un importante determinante en la sobrevivencia. Una de las
medidas es prevenir la formación del radical superóxido al usar
oxígeno inspirado bajo para producir una hipoxemia
terapéutica con el fin de reducir la lesión pulmonar (1). El
oxígeno suplementario se debe evitar a menos que haya falla
respiratoria severa (1).
Se debe remover toda la ropa y descontaminar la piel con
detergente suave y agua, se debe tener cuidado con las
abrasiones porque puede aumentar la absorción. Si hay
637
irritación conjuntival, se debe irrigar con cantidades
abundantes de agua o solución salina (1).
Como se puede producir pérdidas de fluidos y electrolitos por
el daño al tracto gastrointestinal y el vómito se debe mantener
el volumen intravascular y la producción de orina para evitar
falla renal. El dolor asociado con lesiones orofaríngeas puede
ser tratado con opioides y se recomiendo realizar lavado
gástrico a través de un tubo a pesar del riesgo de perforación
(1).
Para limpiar el tracto gastrointestinal se debe usar
absorbentes que se unen al paraquat. Se puede utilizar carbón
activado, 1-2 gramos/kg, tierra diatomea de Fuller o
diatomitas, 1-2 gramos/kg en una suspensión acuosa al 15% o
bentonita, 1-2 gramos/kg en una suspensión acuosa al 7% (la
tierra diatomea o la bentonita se pueden administrar a 7
gramos/dl en suspensión salina, al menos 2 litros (2)). Estas se
deben usar y repetir cada 4 horas (1).
La hemoperfusión con carbón puede remover el paraquat por
lo que se debe iniciar lo ma´s pronto posible y se debe continua
por 6-8 horas. En ocasiones se utiliza metilprednisolona y
ciclofosfamida porque pueden mejorar los resutlados (1).
El tratamiento de soporte incluye: protección de la vía aérea,
mantenimiento del volumen intravascular, alivio del dolor,
tratamiento de la falla renal aguda y sus posibles
complicaciones y tratamiento de infecciones. Es muy
importante el mantenimiento de la función renal porque se
evita el acúmulo en otros tejidos (1).
DISPOSICIÓN Y SEGUIMIENTO
Las tasas de mortalidad son muy altas, de hasta un 75%. El
resultado está determinado por la cantidad ingerida, empeora
si la concentración era muy alta y el estómago estaba vacío, si
hay ulceraciones del tracto gastrointestinal superior y falla
renal. Lo usual es que la ingesta de soluciones cocnentradas
sea fatal, si son formulaciones diluidas raramente causan
muerte (1).
Hay escalas pronosticar con base en la cantidad ingerida, si la
ingesta fue de <20 milligramos/kg paraquat produce síntomas
gastrointestinales moderados, generalmente se recuperan sin
secuelas. La ingestión de 20-40 miligramos/kg termina en
muerte entre 5 días y varias semans después de la ingesta por
la fibrosis pulmonar. Si ingirió más de 40-50 miligramos/kg la
muerte se da en 1-5 días por falla orgánica sistémica, efectos
gastrointestinales corrosivos y shock cardiogénico (1).
El tratamiento para la intoxicación con diquat es similar al del
paraquat y a pesar de tener menor toxicidad tiene una tasa de
mortalidad del 50% (1).
GLIFOSATO
El glifosato es una herbicida organofosforado (2), es un
ingrediente activo que es ampliamente utilizado en las
preparaciones disponibles para el consumidor para el uso en
jardines, con este intoxicaciones severas ocurren en ingestas
Indice
masivas del producto diluido o concentrado. La exposición por
medio de inhalación causa irritación respiratoria mientras que
la absorción dérmica es pobre, por lo que los síntomas se dan
principalmente por la ingesta.
CLÍNICA
Incluye irritación y erosión de las mucosas, náuseas, vómitos,
dolor abdominal y diarreaa. Pueden presentar fallo de órganos
diseminado con colapso cardiovascular refractario y disritmias.
Otros síntomas incluyen distres respiratorio que puede
requerir intubación, acidosis metabólica, taquicardia, falla
renal e hipercalemia (1).
El tratamiento se limita a carbón activado, tratamiento de
soporte con especial atención a la oxigenación y la ventilación,
disminución de las complicaciones por los efectos corrosivos,
tratamiento de la hipercalemia y tratamiento de soporte para
mantener la circualción. Los pacientes que tuvieron ingestas
pequeñas y están asintomáticos se observan por 6 horas (1).
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638
101. ACCIDENTE OFÍDICO
Marco Salazar Ríos, msalarios@gmail.com
GENERALIDADES
Se estima que un 3 % de los casos que llegan a un servicio de
emergencias, son personas mordidas por una serpiente NO
venenosa. “Mordeduras secas”, que se dan cuando una
serpiente venenosa, muerde sin transmitir veneno
1. ELAPIDAE: producen 1 % de los accidentes por año, si se
toma en cuenta que hay 500-600 casos/año de
mordeduras de serpiente; 5-6 serían por este tipo. Se
divide en 2 grupos:
 Serpiente marina.
 Corales: muy abundantes en el país, pero producen
muy pocos accidentes (1 %).
2. VIPERIDAE: cerca del 90 % de los accidentes. La más
importante, porque tiene las serpientes que hacen más
envenenamiento.
Terciopelo (más importante), cascabel, bocaracá, lora, etc.
ELAPIDAE
1. SERPIENTE MARINA: todo su ciclo lo realiza en el mar
(océano Pacífico), pero a veces sale a la playa y llega a morir
porque no logra sobrevivir. Su veneno es muy potente y
neurotóxico, sin embargo no se produce suero antiofídico ya
que no hay accidentes en humanos por esta serpiente. La
razón es que tienen una boca muy pequeña y fina, es muy
tímida y no busca la confrontación.
2. CORALES: La cabeza es muy pequeña y la apertura bucal
muy limitada. Prácticamente solo puede morder un dedo. Hay
serpientes no venenosas que copian el patrón de colores de
serpientes venenosas (mimetismo), Las no venenosas asustan
con este mimetismo. Para distinguirlas recordar que las
venenosas tienen 2 características:
1. Anillos completos en dorso y en vientre: las no
venenosas algunas las tienen completo y otras
incompleto.
2. Secuencia de colores de los anillos: RANA(rojo-
amarillo-negro-amarillo).
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE L ENVENENAMIENTO
Los venenos de serpientes son secreciones producidas por una
glándula exocrina, en la región maxilar (como la parótida o un
acino pancreático). El veneno es un fluido muy complejo con
gran concentración de proteínas. Los venenos de corales:
 Se caracterizan por tener neurotoxinas.
 Actúa en SNP. Por ser proteínas relativamente
grandes, no logran atravesar la barrera
hematoencefálica, neurotoxicidad es solo periférica.
Indice
 Se deposita por la vía subcutánea pero no produce
lesión tisular importante. Sí dolor pero NO edema,
necrosis NI sangrado importantes.
 Las toxinas se absorben por la vía linfática.
 Su sitio primario de acción es la unión
neuromuscular, por afinidad por el receptor de
acetilcolina. Esto ocasiona que la Ach no estimule el
receptor colinérgico postsináptico y se genera una
parálisis flácida, porque no hay contracción
muscular.
 Clínicamente se manifiesta al cabo de varias horas de
la mordedura (1-12 horas), apareciendo primero la
ptosis palpebral (los músculos de los párpados son
muy lábiles hacia el veneno, probablemente por su
densidad importante de receptores), luego parálisis
de músculos faciales y eventualmente el problema
más grave es una parálisis de los músculos de la
respiración (causa de muerte). Se presentan también
parestesias, disnea, disartria, salivación, diplopía,
oftalmoplegía y fasciculaciones. No hay alteraciones
hemodinámicas, renales, ni cardiotoxicidad.
El hecho de que las manifestaciones puedan presentarse
incluso 12 horas después de la mordedura, es lo que justifica
que al recibir un paciente que haya sido mordido por
serpiente, que no está presentando clínica alguna, deba ser
dejado en observación por lo menos 12 horas para evitar
complicaciones.
VIPERIDAE
La terciopelo (Bothrops asper) por ser responsable de 60-70 %
de todos los casos y prácticamente de todas las muertes
cuando ocurren. Es una serpiente adaptada a zonas agrícolas
(cerca de las casas, potreros, cultivos, etc.). Es agresiva e
inyecta mucho veneno, para cualquier mordedura de
serpiente de esta familia se utiliza el suero polivalente.
Los vipéridos se pueden reconocer como venenosas si a ambos
lados de la cabeza tienen 2 orificios: foseta nasal y foseta loreal
(entre el ojo y la foseta nasal), esta última es termorreceptora.
Las no venenosas solamente tienen 1 por lado y es la nasal.
Los venenos de los vipéridos son -desde el punto de vista
bioquímico- una mezcla de proteínas, pero NO tienen
neurotoxinas, lo que tienen son enzimas hidrolíticas.
Principalmente tienen proteinasas (metaloproteinasas,
serinaproteinasas) y fosfolipasas A2, hialuronidasas,
nucleotidasas, etc.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE L ENVENENAMIENTO
Las primeras manifestaciones clínicas de una mordedura de
un vipérido son el edema y el dolor. Se producen
principalmente porque cuando el veneno ingresa a los tejidos
inicia un cuadro inflamatorio muy fuerte, hay liberación de
mediadores endógenos de la inflamación, hay degranulación
639
de mastocitos y se libera histamina, hay proteólisis y aparecen
quininas. Además, se libera ácido araquidónico de las
membranas y se sintetizan eicosanoides, leucotrienos y
prostagandinas, se produce factor activador de plaquetas, se
activan metaloproteinasas de matriz y empiezan a degradar la
matriz extracelular, también se producen citoquinas sobre
todo TNF e IL 1 y 6, y se activa el complemento C3a, C5a. Es
una reacción inflamatoria muy fuerte que ocurre casi de
inmediato y esos son los mediadores (endógenos) que van a
producir aumento de la permeabilidad vascular y dolor.
El suero antiofídico no es muy eficiente controlando el edema
porque no puede hacer nada si ya se liberaron todas esas
sustancias proinflamatorias. Por esta razón la evolución del
edema no debe ser un parámetro para juzgar si el suero sirvió
o no.
El edema tiene 2 consecuencias fisiopatológicas muy
importantes:
1. Si es un edema grande que abarca varios segmentos
de la extremidad, representa el desplazamiento de un
gran volumen de fluido del compartimiento vascular
al intersticial y eso puede contribuir
significativamente a un cuadro hipovolémico, que
puede llevar a un shock cardiovascular.
2. En ciertos compartimentos musculares,
particularmente el tibial anterior, esta liberación de
fluido empieza a generar un aumento en la presión
intracompartimental. Si esa salida es muy grande
puede llegar a presiones de 35—40 mmHG generando
un síndrome compartimental, que si no se maneja
bien puede causar necrosis isquémica distal
importante.
*La otra lesión importante es la hemorragia en el sitio de la
mordedura, que se manifiesta como equimosis y sangrado.
LESIÓN VASCULAR POR TOXINAS
Lo que hacen las toxinas hemorrágicas (metaloproteinasas), es
hidrolizar las proteínas que conforman la membrana basal,
cortan enlaces peptídicos de laminina, colágeno IV, heparán
sulfato, etc. Todas estas proteínas formna una red de sostén
para el capilar, especialmente para las células endoteliales. Al
cortarlo debilitan el andamio del endotelio (que es la
membrana basal).
Es un mecanismo de 2 pasos, el primer paso es cortar esos
enlaces, el segundo paso es que las mismas fuerzas que operan
la microcirculación como la presión hidrostática y las fuerzas
de cizalla, se encargan de distender el endotelio que ya no
tiene el soporte de su andamio y termina por romperse
llevando a hemorragia.
LESIÓN CUTÁNEA POR TOXINAS
El efecto de las metaloproteinasas en otras membranas
basales, causa separación de la dermis con la epidermis,
Indice
produciendo flictenas o ampollas, de contenido
serosanguinolento.
Tres medidas ante una mordida que NO se deben realizar son:
torniquete, incisión y succión, pues eso más bien concentraría
el veneno y generaría más daño local. Lo que se debe hacer es
tranquilizar a la persona y llevarla al hospital.
LESIÓN MUSCULAR POR TOXINAS
El efecto local más grave (y dramático) es la mionecrosis. Este
efecto sí revierte con el suero, si se da a tiempo, puesto que el
efecto de la toxina suele ser bastante rápido. Se ha visto que
hay un componente de daño directo y otro indirecto sobre la
célula muscular.
 Efecto directo: El veneno de serpiente cuenta con
Fosfolipasa A2 (miotoxinas), que hidrolizan los
fosfolípidos de la membrana plasmática, generando
un influjo de Ca por gradiente de concentración, que
lleva a hipercontracción de miofilamentos,
activación de lipasas, envenenamiento de las
mitocondrias y muerte celular.
 Efecto indirecto: la afección de la perfusión por el
daño microvascular, isquemia secundaria a
angionecrosis y trombosis. *Tomar en cuenta que
puede haber síndrome compartimental, lo que
empeoraría la isquemia.
INFECCIÓN LOCAL POR VENENO
Alta carga bacteriana, millones de bacterias por mL, posee
cocos gram (+), Clostridium spp., enterobacterias gram (-),
anaerobios, etc. Además del veneno, la cavidad oral de la
serpiente es sumamente contaminada. Y en un tejido
isquémico y necrótico, las toxinas generan un microambiente
apropiado para la infección, puede ocasionar abscesos,
sepsis; por eso casi siempre el tratamiento va con ATB
concomitante e incluso se deben drenar los abscesos.
La inflamación puede ayudar a resolver la lesión local, pero en
este caso, se tiene una respuesta inflamatoria muy prominente
que si no se controla, podría llegar a contribuir con el daño
tisular local.
EFECTOS SISTÉMICOS PROBLEMÁTICOS
FACTORES QUE AFECTAN COAGULACIÓN
La cascada de la coagulación: El veneno se inyecta vía IM
generalmente (los vipéridos tienen colmillos más grandes) y es
absorbido por vía linfática, de hecho una de las
manifestaciones es la linfangitis y la linfadenitis, llegando a
circulación sistémica eventualmente.
HEMORRAGIA SISTÉMICA, muy típica la gingivorragia,
hemoptisis, hematuria, hematemesis, hematomas y lo más
serio serían los sangrados a nivel de SNC (que podrían
ocasionar manifestaciones y complicaciones neurológicas por
640
AVC; recordar que NO son neurotóxicos propiamente dichos). Se han inyectado ratones con estos venenos, donde
Esta hemorragia sistémica que lleva a hipovolemia, no solo se claramente hay hemorragias masiva, pero algo interesante es
debe a la acción de las metaloproteinasas que rompen el vaso, que hay una hemoconcentración (elevación del hematocrito
sino a un efecto procoagulante. drásticamente). Se produce un aumento de la viscosidad, que
puede producir eventualmente sintomatología, debido a
El veneno de terciopelo (como otros venenos de vipéridos)
alteración en la perfusión. Lo anterior sucede porque las
tienen componentes procoagulante potentes y se tendrá
toxinas (sin ser hemorrágicas), aumentan la permeabilidad
acción procoagulante en 3 puntos (que actúan en la “vía
vascular (se pierde más plasma que elementos formes,
común” de la coagulación):
entonces se hemoconcentra).
Enzimas que activan protrombina: esto lleva a activación de la
protrombina que actúa sobre la trombina (que convierte el ALTERACIONES RENALES
fibrinógeno en fibrina), muy potente y es una Ocurren cuando hay distribución sistémica, las
metaloproteinasa (el principal). metaloproteinasas lesionan el glomérulo llevando a
hematuria, lesión tubular por isquemia secundaria a la
Enzimas proteolíticas tipo trombina: que actúan directamente hipovolemia e hipoperfusión, lesión tubular por nefrotoxicidad
sobre el fibrinógeno que la pasa a fibrina. Se le llama trombina directa por veneno no está bien demostrado. Todo esto puede
llevar a insuficiencia renal aguda, que se manifiesta como
símil.
oliguria o anuria, incremento de la creatinina… Se les debe
hacer monitoreo con pruebas de función renal, ver el
Activadores del factor X: en otros venenos, no en el de
sedimento urinario.
terciopelo.
El cuadro puede ser: leve, moderado o severo y depende
Si el veneno fuese inyectado de forma intravenosa (muy, muy mucho del inóculo de veneno
pocos casos), produce cuadros de CID debido al efecto
procoagulante del veneno, aquí si generaría trombos grandes. COMPLICACIONES EN EN VENENAMIENTOS POR
VIPÉRIDOS
En la mayoría de los casos, el veneno ingresa lentamente a 1. Infección (osteomielitis ha sido descrita), hasta sepsis.
circulación (SC o IM) y empiezan a producir microtrombos de
fibrina que se van acumulando en la microvasculatura y en las 2. Necrosis local, sobretodo del tejido muscular.
paredes de los vasos. 3. Hemorragia sistémica.
 El proceso mencionado, genera gasto del
4. AVC.
fibrinógeno, lo cual paradójicamente lleva a un
estado hemorrágico por la desfibrinogenación 5. “Distrés” respiratorio agudo, con edema de pulmón.
(incoaguabilidad). 6. IRA.
 Los tiempos de coagulación en estos pacientes 7. Aborto: el veneno degrada barrera placentaria y llega
suelen ser infinitos con niveles de fibrinógeno bajos, a circulación fetal.
productos de degradación de fibrina elevado
(porque se activan los mecanismos de degradación de LABORATORIOS EN MORDEDURA DE VIPÉRIDOS
fibrina) y dímero D elevado. 1. Pruebas de coagulación: se alteran muy rápido y van
En lugares alejados donde no se tiene laboratorio clínico, se empeorando con el tiempo.
toma muestra de sangre venosa y se coloca en un tubo seco 2. Hemograma con recuento de plaquetas:
(sin anticoagulante) y se deja reposar a temperatura ambiente trombocitopenias, leucocitosis y desviación a la
20 minutos. Pasado el tiempo se le da vuelta. Si está líquida
izquierda a veces.
hay problemas de coagulación. De esta manera es posible
monitorear el avance del envenenamiento. En los hospitales 3. Sedimento urinario y urea sérica.
centrales se utiliza la medición de TP, TPT y fibrinógeno. 4. Creatinina sérica y enzimas para evaluar daño tisular
(CPK)
El veneno también causa afectación de las plaquetas: hay
trombocitopenia en un 30 % de los casos. También ocurre ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR
hipoagregación plaquetaria, porque afecta los receptores de  En casos de una mordedura de serpiente no
las plaquetas que median la agregación (disentigrinas), la venenosa lo que puede ocurrir es una inflamación
destrucción de la vasculatura, la desfibrigenación y la local e infección. Manejo: limpieza de la lesión y
hipoagregación plaquetaria, lo que lleva a un sangrado profuso
antibióticos profilácticos. En otros países hay
y shock cardiovascular hipovolémico (puede darse también un
shock séptico, si hay infección bacteriana). serpientes que sí son muy venenosas, solo que no
pueden inyectar el veneno porque tienen los colmillos

Indice
641
 muy atrás, que sí han llevado a mortalidad como en
Sudáfrica, pero en CR es muy raro y lo más que puede
pasar es lo antes descrito; y tal vez sangrado
alrededor de la mordedura.
 Las serpientes más bebés tienen un veneno muy
concentrado y pueden dar un cuadro hemorrágico
muy grave. Los cuadros más severos los dan las
serpientes adultas porque inyectan más veneno en
cantidad. Se está estudiando como varía el veneno de
las serpientes durante su crecimiento (para adaptarse
a los animales que comen). Pero no se debe juzgar la
severidad de la mordida por el tamaño de la serpiente
y se tiene como regla que si es una serpiente mayor
de un metro, se considera un accidente ofídico
potencialmente peligroso (por la cantidad de
veneno).
 Dentro de las bacterias más frecuentes ubicados en la
saliva de la serpiente, están: Staphylococcus aureus y
Aeromona spp.; también Clostridium spp.
 Importante el sitio anatómico, ya que el 50 % ocurren
en los pies y el 30 % en las manos, pero una
mordedura en cabeza o tronco tiende a ser más
severa. También es importante la cantidad de veneno
inyectado y la edad de la víctima.
 Una serpiente puede morder varias veces, si Ud. no es
suficientemente rápido como para quitársela de
encima. Cada vez que muerde, inyecta menos
veneno.
 La razón por la cual la mayoría de las consultas por
mordedura de serpientes se trata de mordidas por
serpientes venenosas es por que las venenosas son
más agresivas, en cambios las no venenos cuando
ven gente no suelen atacar, sino que huyen. Otra
razón es que si a uno lo muerde una no venenosa y no
se pone mal, no va a consultar; en cambio las
venenosas dan cuadros aparatosos que lo hacen
consultar.
 No se recomienda dar suero antiofídico si no hay
signos de envenenamiento en la mordedura por
vipéridos (con corales es un poco distinto). Recordar
que el envenenamiento aparece rápido, en cuestión
de minutos y lo más frecuente es edema y dolor.
 Recordar también que si hay mordida, hay varias
posibilidades: (1) No hay envenenamiento; (2)
Envenenamiento neurotóxico en corales o serpientes
marinas; (3) Envenenamiento con daño tisular local y
sangrados por vipéridos.
Indice
TRATAMIENTO DEL ENVE NENAMIENTO POR
MORDEDURA DE SERPIENTE EN CENTROAMÉRICA
PRIMEROS AUXILIOS
Lo que se debe hacer es tranquilizar a la persona, inmovilizar
la extremidad mordida (para que no se distribuya), trasladar
rápidamente al centro de salud. En Costa Rica la gente dura
en promedio 3 horas en llegar al centro de salud, lo cual está
muy bien. Lo que NO se debe hacer es usar torniquete o
ligadura, succión con la boca o aparatos de succión,
compresas frías, descargas eléctricas, aplicar sustancias
químicas o naturales o hacer incisiones.
TRATAMIENTO HOSPITAL ARIO
SUERO ANTIOFÍDICO – ANTIVENENOTERAPIA
(ANTIGUAMENTE CONOCIDO COMO SEROTERAPIA)
El eje de la terapia es la seroterapia (se conocía así porque se
inyectaba suero completo/crudo de caballo al paciente, pero
ahora se inyecta purificado) o más correctamente dicho
antivenenoterapia. Se producen dos sueros en el instituto
Clodomiro Picado, donde se tienen 100 caballos para su
producción y se distribuye a todo el país. Uno es el suero
polivalente (producto de la inyección de veneno de terciopelo,
cascabel y matabuey) para mordeduras por vipéridos y el otro
es el suero anticoral para la familia Elapidae. La especificidad
de las inmunoglobulinas de ambas es diferente y un factor de
riesgo de su uso es la reacción que puede tener el paciente por
ser producto animal (pero su producción en grandes
cantidades es más barato que los sintéticos).
Hay 2 aspectos centrales en el tratamiento hospitalario:
1. Administración de antiveneno eficaz rápidamente,
es lo primero que hay que hacer.
2. Considerar terapias complementarias
Entonces llega un mordido por serpiente y lo primero que se
debe hacer un correcto abordaje diagnóstico. En este sentido,
es importante no tomar en cuenta las descripciones de la
serpiente que den los pacientes o sus acompañantes pues la
gente inventa, exagera, no recuerda bien y nos confunde (esa
información si suele ser valiosa en las mordidas de coral
porque si resulta orientadora). Si el paciente trae la serpiente,
ahí mismo hacemos el diagnóstico. El hecho que sea un
vipérido no nos hace el diagnóstico de envenenamiento, ya
que hay casos en que se da una mordedura seca donde la
serpiente muerde pero no inyecta veneno, un 15% de los casos
de mordedura por vipéridos son mordeduras secas que no
requieres antivenenoterapia. Para hacer el diagnóstico, deben
reinar los criterios clínicos objetivos (dolor severo, sangrado,
coagulopatía, por ejemplo) y los exámenes de laboratorio
para decidir si se da o no la terapia. El problema es que el
suero antiofídico es un derivado de suero de caballo, por lo
642
que si lo damos y no se ameritaba, estamos sensibilizando
contra el suero en vano.
En segundo lugar, se debe hacer una valoración de la
severidad del caso:
 Leve: edema local, se ven los orificios de los colmillos,
dolor local. Ejm, la lora venenosa que muerde
generalmente en las manos a agricultores, que causa
edema y dolor local sin manifestaciones sistémicas.
Esta vive en arbustos, y suele morder a recolectores
de café.
 Moderada: edema en varios segmentos, sin necrosis,
alteraciones sistémicas mínimas como hipotensión
leve o coagulopatía.
 Severa: necrosis local importante, edema importante
en varios segmentos y compromiso sistémico
(hemorragia sistémica, LRA, shock cardiogénico,
etcétera).
Sin embargo, es importante recordar que los
envenenamientos ofídicos son eventos dinámicos, por lo que
la severidad puede variar rápidamente de un momento a otro.
Es por eso que algunas organizaciones prefieren que no se
clasifique la mordedura, sino el diagnóstico de un accidente
ofídico.
***El suero viene en frascos de 10 mL (en CR se distribuye
líquido, pero en otros países vienen liofilizados). Se elabora
inyectando el veneno en pequeñas cantidades en un caballo
(sin que el caballo se sienta mal) al cabo de un tiempo de estar
repitiendo esto se sangra al caballo en su vena yugular, la
sangre se separa, le devuelven los glóbulos rojos al caballo, el
plasma se purifica y se tiene un suero purificado con
inmunoglobulinas anticoral o antivipéridos. El suero tiene una
fecha de vencimiento de 3 años, en refrigeración. Se sabe que
la estabilidad del suero es mucho mayor a esto, entonces si se
tiene un suero vencido hace 3 meses, se puede administrar ese
suero.
El suero antiofídico viene en frascos de 10mL, el Instituto
Clodomiro Picado lo vende a la CCSS en forma líquida, mientras
que otros países lo compran liofilizado y hay que
resuspenderlo. En Costa Rica, en general se consigue frío, pero
para esto tiene que tener un proceso adecuado de
refrigeración.
Para los cuadros leves se recomienda aplicar 5 frascos (p.ej.
mordedura por una serpiente lora) y para casos moderados y
severos 10 frascos.
No obstante, en bastantes hospitales, los clínicos dicen que
“no se la juegan” y administran siempre 10 frascos (100ml), es
decir, si hay evidencia de envenenamiento, van 10 frascos. Y es
una medida adecuada porque hasta que no se tengan
marcadores de laboratorio para saber cuánto veneno inyectó
Indice
la serpiente, no es posible determinar que tan serio puede
llegar a ser el cuadro.
Reacciones adversas:
Hasta muchos años se hacía una prueba intradérmica, para ver
si la persona era alérgica al suero antiofídico, lo que pasa es
que el valor predictivo de esas pruebas era malísimo, hay
muchos falsos positivos y falsos negativos, entonces no sirve y
su uso se ha descartado. Actualmente no se hace ninguna
prueba previa.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo 1, mediadas por IgE
ocurren casi nunca (menos de un 0,1%) porque nadie está
sensibilizado contra el suero de caballo y recordemos que en
esta reacción se necesita una sensibilización previa.
Lo que sí ocurre (1 de cada 5 pacientes, un 10-15%) es una
reacción anafilactoide (no mediada por IgE) mucho más leve,
donde la persona no requiere una sensibilización y ocurre en
los primeros 20-30min. El cuadro consiste en una urticaria y
prurito (reacciones cutáneas), y en pocos casos también
broncoespasmo, cólicos e hipotensión.
¿Qué hacer en caso de reacciones adversas inmediatas?
1. Suspender antiveneno
2. Tratar reacción adversa: antihistamínicos y
esteroides IV, o en casos severos (broncoespasmo)
adrenalina 1:1000 IM o SC si la coagulación está
alterada para evitar la formación de un hematoma.
Pero en general, las reacciones son leves y responden
muy bien al tratamiento con antihistamínicos y
esteroides.
3. Cuando se controla la reacción (en aprox. 20min), se
puede continuar con el antiveneno.
De no haber reacción adversa en los primeros 20-30min se
aumenta la velocidad de infusión para que pase en 1-2 horas.
A los pacientes, debe de avisárseles que una semana o 15
días luego del tratamiento con el suero antiofídico puede
darse una reacción tardía que es la enfermedad del suero:
artralgia, urticaria, prurito, fiebre.
Se debe a formación de complejos inmunes entre el suero (5g
de proteínas de caballo) y los Ac producidos por el sujeto, los
cuales se depositan en la vasculatura y articulaciones, dando la
sintomatología característica. Dura 4-5 días y es tratada con
esteroides. Es muy molesta y los pacientes en ocasiones se
confunden con que “la intoxicación volvió”.
¿Cuándo administrar una segunda dosis de suero?
Con los vipéridos:
643
- La hemorragia se controla entre 3-5 horas (6horas) luego de
la administración
- La coagulación se controla parcialmente a las 10-12 horas, y
totalmente controlada las 24 horas (este tiempo considera el
tiempo que al hígado le toma resintetizar los factores de la
coagulación. Si se presenta mejoría clínica en este tiempo, la
dosis fue óptima. De lo contrario, requiere una nueva dosis)
- En caso de que no se dé lo anterior, se debe colocar una
dosis adicional de 5-10 frascos, de acuerdo a la condición
específica en cada caso. Esto se hace muy pocas veces en
nuestro país.
Lo que sucede muchas veces es que los médicos ven que el
paciente no mejora y no mejora, y ya a las 3 horas deciden
colocarle más suero, y como las pruebas de coagulación no
mejoran, le colocan aún más a las 6 horas, pero el hígado no
ha tenido suficiente tiempo para producir los factores de la
coagulación. Si no se conoce de estos intervalos de tiempo, se
puede caer en una sobre administración de suero innecesaria.
Entonces, para determinar si hay que aplicar un segundo ciclo
de suero vamos a fijarnos en dos marcadores:
 Cese de sangrado
 Corrección parcial o total de las pruebas de
coagulación
Y adicionalmente, podemos valorar el estado general del
paciente, si persiste hipotenso, etc.
fresco congelado luego de administrar el suero
antiofídico, lo cual corrige más rápidamente la
coagulopatía (no está aprobado e Costa Rica, pero se
ha demostrado utilidad en
 Alteraciones renales: vigilancia de diuresis y valores
de urea y creatinina*, sedimento urinario. Se ha visto
que solamente el volumen en el que se diluye el suero
antiofídico es suficiente para restablecer la diuresis.
Pero si no se da esto puede recurrirse a diuréticos
(manitol, furosemida), diálisis en caso de de IRC (muy
raro).
 Alteraciones locales: desinfección de sitios de
mordedura, debridación de tejido necrótico, drenaje
de abscesos, determinar si existe síndrome
compartimental (presión > 30 mmHg), sobre todo en
compartimento tibial anterior y en la mano mediante
Doppler, hipoestesia, dolor, etc. y tratarla con
fasciotomía o descompresión quirúrgica para evitar
una necrosis. Entre más pronto se coloque el suero,
menor riesgo de que se desarrolle esto.
 Intubación endotraqueal y ventilación mecánica en
casos de dificultad respiratoria o parálisis

REFERENCIAS
TERAPIA COMPLEMENTAR IA
 Harrison, edición 17.
 Profilaxis contra el tétano: Administrar toxoide  Transcripción Toxicología Clínica I semestre 2015.
tetánico o antitoxina tetánica de acuerdo a la historia  Libro información Instituto Clodomiro Picado. (más
de vacunación. La boca de las serpientes tiene relevante que el Harrison)
muchas especies del género Clostridium sp. Se
administra luego de 12 horas, con el fin de evitar
sangrado IM por coagulopatía.

 Administrar penicilina y AB de amplio espectro (p.ej.

aminoglicósido) en caso de mordedura por vipéridos
y no así tan sistemáticamente en caso de mordedura
por coral porque son pocas las infecciones que se dan
y no hay tanta destrucción de tejido. Esta
combinación cubre enterobacterias, cocos Gram+, y
clostridios.

 Tratamiento del dolor: uso de analgésicos como

tramal y morfina en dolores muy severos.

 Expansores de volumen para el tratamiento de

alteraciones cardiovasculares: Se debe administrar el
suero antiofídico antes de pensar en terapia con
expansores de plasma, incluso la misma solución en la
que va el suero puede ayudar a expandir el
intravascular. Podría valorarse el uso de plasma
Indice
644
102. DROGADICCION
Helberth Montero, helberthmontero@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La dependencia puede desarrollarse sin adicción y la adicción
implica mucho más que la dependencia por sí misma.
La dependencia física se desarrolla mediante el reajuste de
mecanismos celulares homeostáticos para permitir el
funcionamiento normal a pesar de la presencia continua de un
fármaco; cuando el consumo de un fármaco se detiene de
manera repentina, se produce un síndrome de abstinencia.
La abstinencia del alcohol y otros hipnóticos sedantes causa
hiperactividad del sistema nervioso, mientras que la
abstinencia de los psicoestimulantes produce fatiga y
sedación.
La tolerancia es la disminución en la respuesta a un fármaco
que, como la dependencia, se desarrolla después del uso
repetido. Se debe a un cambio en el metabolismo
farmacológico (tolerancia farmacocinética) o en la señalización
celular (tolerancia farmacodinámica). Es importante reconocer
que muchos fármacos no adictivos inducen tolerancia y
dependencia física, como los antagonistas adrenérgicos β (p.
ej., propranolol) y los agonistas adrenérgicos α2 (p. ej.,
clonidina).
Lo que coloca aparte a los fármacos de abuso es su capacidad
única de producir euforia, un estado emocional positivo
caracterizado por sensaciones placenteras intensas que son
gratificantes y tienen un efecto reforzador, ya que motivan a
los consumidores a consumir la sustancia en forma repetida.
Se desarrolla tolerancia a las propiedades más gratificantes de
la mayor parte de las drogas durante los periodos de consumo
intenso, lo que fomenta el consumo de dosis más altas de la
sustancia. Además, se desarrolla dependencia
psicológica (o motivacional) por el reajuste de los mecanismos
celulares en regiones cerebrales vinculadas con la
gratificación, lo que genera los síntomas emocionales
negativos parecidos a la depresión durante la abstinencia de la
droga.
Los fármacos adictivos también pueden causar sensibilización,
un aumento en el efecto del compuesto con el uso repetido,
como lo ejemplifica la psicosis paranoide causada por el
consumo crónico de cocaína y otros psicoestimulantes (p. ej.,
anfetamina). Por lo tanto, la adicción se origina por los cambios
inducidos por la sustancia en las regiones cerebrales que
conducen a una mezcla compleja de tolerancia, sensibilización
y dependencia motivacional, además de los intensos efectos
condicionantes de estas sustancias mediadas por los circuitos
cerebrales de la memoria.
EPIDEMIOLOGÍA
Los adictos a drogas intravenosas representan el grupo aislado
más grande de personas con sida en diversas áreas
metropolitanas de Estados Unidos, Europa y Asia. El consumo
Indice
de drogas es más alto en personas con enfermedades
psiquiátricas.
OPIOIDES
No sólo actúan sobre los tres tipos de receptores de opiáceo
(μ, κ y δ), sino también en la cascada de los sistemas del
segundo, el tercero y el cuarto mensajeros intracelulares, así
como sobre los potenciales de acción.
INTOXICACIÓN
El cuadro clínico consiste en respiraciones superficiales y
lentas, miosis pupilar (la midriasis no ocurre hasta que
sobreviene la anoxia cerebral grave), bradicardia, hipotermia y
estupor o estado de coma. Para el tratamiento de la sobredosis
es necesaria la naloxona y el apoyo de las funciones vitales,
incluida la intubación si es necesaria. Se administra naloxona
en dosis de 0.4 a 2 mg IV o IM, con una respuesta esperada al
cabo de 1 a 2 min. Cuando 10 mg de naloxona no logran
producir euforia en el paciente, es posible identificar otra
causa de la toxicidad. No obstante, antes de alcanzar tales
dosis elevadas de naloxona es importante reconocer que el
objetivo es neutralizar la depresión respiratoria y no
administrar tanta naloxona que precipite una abstinencia de
opiáceo. Puesto que la naloxona sólo dura algunas horas y la
mayor parte de los opiáceos persiste un lapso
considerablemente mayor, se utilizan a menudo la vigilancia
estrecha y un goteo de naloxona IV para proporcionar un nivel
continuo de antagonismo durante 24 a 72 h, lo que depende
del opiáceo usado en sobredosis. El apoyo a las funciones
vitales puede comprender administración de oxígeno y
respiración con presión positiva, líquidos intravenosos,
fármacos vasopresores para tratar la hipotensión y vigilancia
cardiaca para detectar la prolongación del intervalo QT, lo cual
suele necesitar tratamiento. El carbón activado y el lavado
gástrico pueden ser útiles para la administración por vía oral,
pero se necesita la intubación si el paciente sufre estupor.
ABSTINENCIA
Raramente es fatal, presentan vómitos, diarrea, dolor,
rinorrea, inestabilidad térmica, insomnio, ansiedad, disforia,
midriasis y bostezos. Los principios de la destoxificación son los
mismos instituidos con todas las drogas: sustituir la droga
objeto de abuso con una droga de acción más prolongada,
activa por vía oral y farmacológicamente equivalente,
estabilizar al paciente con ese fármaco y a continuación retirar
en forma gradual el fármaco utilizado como sustituto. La
metadona tiene admirables características que la hacen
adecuada para tal uso en personas dependientes de opioides;
la buprenorfina, agonista parcial de los receptores μ,
representa otra opción. Asimismo, se ha empleado la clonidina
para la destoxificación, un simpaticolítico de acción central. Al
reducir los impulsos eferentes simpáticos centrales, la
clonidina mitiga muchos de los signos de la hiperactividad
simpática. La clonidina no tiene acción narcótica ni produce
adicción.
645
COCAÍNA
La cocaína es un estimulante y anestésico local con potentes
propiedades vasoconstrictoras. La cocaína intensifica las
concentraciones sinápticas de los neurotransmisores
monoamínicos dopamina, noradrenalina y serotonina al unirse
a proteínas transportadoras en las neuronas presinápticas y
bloquear la recaptación.
INTOXICACIÓN
Se presentan con midriasis, cefalea, hiperventilación, disnea,
tos, dolor torácico, sibilancias, hemoptisis, broncoespasmo,
edema pulmonar, psicosis, tremor, hiperreflexia, convulsiones,
EVC, edema cerebral, nauseas, vómitos, IRA, fiebre,
hipertermia y rabdomiolisis. El tratamiento de la sobredosis de
cocaína representa una urgencia médica que se trata de
manera más adecuada en una unidad de cuidados intensivos.
La toxicidad de la cocaína produce un estado hiperadrenérgico
caracterizado por hipertensión, taquicardia, convulsiones
tonicoclónicas, disnea y arritmias ventriculares. El diazepam
intravenoso en dosis hasta de 0.5 mg/kg, administrado
durante 8 h, resulta eficaz en el control de las convulsiones. Las
arritmias ventriculares se han tratado con éxito mediante la
administración de 0.5 a 1 mg de propranolol por vía
intravenosa. Debido a que muchos casos de mortalidad
relacionada con la cocaína también se han vinculado con el
consumo simultáneo de otras drogas ilegales (en particular
heroína), el médico debe estar preparado para instituir un
tratamiento de urgencia eficaz frente a la toxicosis por
múltiples drogas.
ABSTINENCIA
Depresión, ansiedad, fatiga, anhedonia, aumento de apetito,
hipersomnolencia. Con el fin de reducir la duración y la
gravedad del abuso y la dependencia de la cocaína, se han
administrado muchos de los fármacos actualmente empleados
para el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos.
Todavía se halla en fase de investigación algún medicamento
que sea inocuo y efectivo para la destoxificación de cocaína o
mantener la abstinencia. La psicoterapia es efectiva en algunos
casos, pero no existe ningún tipo de psicoterapia o
modificación conductual que sea especialmente favorable.
SEDANTES -HIPNÓTICOS
INTOXICACIÓN
Disartria, ataxia, depresión respiratoria, depresión, estupor,
coma y muerte. El tratamiento involucra soporte respiratorio
y evacuación gastrointestinal. El carbón activado es
particularmente útil en caso de barbitúricos, y la alcalinización
de la orina en fenobarbital. El flumazenilo se utiliza en
intoxicaciones por benzodiacepinas, sin embargo puede
desencadenar convulsiones y arritmias en caso de
intoxicaciones mixtas o en pacientes con dependencia.
Indice
ABSTINENCIA
Taquicardia, hipertensión, fiebre, agitación, ansiedad,
alucinaciones, insomnio, irritabilidad, alteración del sensorio,
tremor, tinnitus, anorexia, diarrea, nausea, convulsiones,
delirium y muerte. Se trata una de dos formas disminución
simple o con sustitución. El método simple consiste en
disminuir la dosis no más de 10% cada 1-2 semanas hasta llegar
a una disminución del 75% de la dosis inicial y entonces se
disminuye 5% cada 2-4 semanas. El método de sustitución
involucra cambiar la benzodiacepina de larga duración o el
fenobarbital por un fármaco de corta duración e ir bajando la
dosis como se describió.
MARIHUANA Y COMPUEST OS DE CANNABIS
Se han identificado receptores canabinoides específicos (CB1 y
CB2) en el sistema nervioso central y periférico. Hay una alta
densidad de estos receptores en la corteza cerebral, los
ganglios de la base y el hipocampo. Los linfocitos T y B también
poseen los receptores mencionados y éstos median al parecer
las propiedades antiinflamatorias e inmuno-reguladoras de
tales compuestos.
INTOXICACIÓN
Miosis, inyección conjuntival, cefalea, taquipnea, taquicardia,
hipotensión ortostática, tremor, ataxia, retención urinaria. Los
efectos agudos de la intoxicación por marihuana son
relativamente benignos en los usuarios sanos, pero esta droga
precipita trastornos emocionales graves en los individuos con
problemas psicóticos o neuróticos previos. El tratamiento
consiste en medidas de soporte.
ABSTINENCIA
Se han informado signos y síntomas de abstinencia en los
usuarios crónicos de cannabis y la magnitud de los síntomas
depende de la cantidad y duración del consumo. Estos
síntomas casi siempre alcanzan su punto máximo varios días
después de haber interrumpido el uso crónico y comprenden
irritabilidad, anorexia y trastornos del sueño. Los signos y
síntomas de abstinencia en los usuarios crónicos de marihuana
son casi siempre relativamente leves en comparación con los
observados en los adictos a los opiáceos o al alcohol, y rara vez
requieren intervención médica o farmacológica. Después del
consumo continuado de compuestos de cannabis durante
largos periodos pueden aparecer síndromes de supresión más
graves y prolongados.
METANFETAMINA
Es un liberador de acción mixta de la monoamina con actividad
en los sistemas de la dopamina, serotonina y noradrenalina.
INTOXICACIÓN
La clínica es similar a la de la cocaína. El tratamiento de la
sobredosis de metanfetamina es en buena medida
sintomático. El cloruro amónico puede ser útil para acidificar
646
la orina y potenciar la eliminación de la droga. La hipertensión
puede responder al nitroprusiato sódico o antagonistas
adrenérgicos α. Los sedantes disminuyen la agitación y otros
signos de hiperactividad del sistema nervioso central.
ABSTINENCIA
La clínica es similar a la de la cocaína al igual que el
tratamiento.
MDMA O ÉXTASIS
El MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina), o éxtasis, es un
derivado de la metanfetamina. Por lo regular se consume por
vía oral, pero puede inyectarse o inhalarse; sus efectos duran
3 a 6 h. Además de los efectos similares a los de la
metanfetamina, el MDMA puede provocar alucinaciones
vívidas y otras alteraciones perceptivas.
INTOXICACIONES
Bruxismo, cefalea, diaforesis, taquicardia, flushing,
hipertensión, aumento de tono muscular, IRA, hipertermia
maligna y rabdomiolisis. El tratamiento es de soporte.
ABSTINENCIA
Depresión, ansiedad, fatiga, dificultad para concentrarse,
mialgias.
LSD
Es un alucinógeno potente; una dosis oral tan baja como 20 μg
induce efectos psicológicos y fisiológicos profundos. Minutos
después de la ingestión por vía oral de 0.5 a 2 μg/kg aparecen
síntomas y signos como taquicardia, hipertensión, dilatación
de las pupilas, temblor e hiperpirexia. En los siguientes 30 min
a la ingestión del fármaco se produce una serie de alteraciones
extrañas, a menudo discordantes, de la percepción y el estado
de ánimo, como ilusiones visuales, sinestesias y labilidad
extrema del estado de ánimo. Estos efectos de la LSD pueden
durar 12 a 18 h, a pesar de que su semivida es tan sólo de 3 h.
INTOXICACIÓN
Midriasis, piloerección, diaforesis, hipertensión, taquicardia,
hiperreflexia, tremor, convulsiones, nausea, vómito, retención
urinario, desregulación térmica. El tratamiento es de soporte.
ABSTINENCIA
La abstinencia súbita después del uso continuado no produce
signos ni síntomas de supresión.
FENCICLIDINA O PCP
Las dosis reducidas (5 mg) producen agitación, excitación, mala
coordinación motriz, disartria y analgesia. Los signos físicos de
intoxicación comprenden nistagmo horizontal o vertical,
rubor, diaforesis e hiperacusia. Los cambios conductuales
Indice
abarcan distorsiones de la imagen corporal, desorganización
del pensamiento y sensación de enajenación. Las dosis
mayores de PCP (5 a 10 mg) producen salivación abundante,
vómito, mioclonía, fiebre, estupor o coma. Una dosis de PCP
≥10 mg genera convulsiones, opistótonos y postura de
descerebración, seguidos de coma prolongado.
INTOXICACIÓN
Requiere medidas rápidas de soporte vital, con tratamiento del
coma, las convulsiones y la depresión respiratoria en una
unidad de cuidados intensivos. No existe un antídoto o
antagonista específico para la PCP, pero su excreción puede
facilitarse mediante acidificación de la orina y lavado gástrico.
La muerte por sobredosis de PCP puede sobrevenir como
consecuencia de combinaciones de hipersecreción faríngea,
hipertermia, depresión respiratoria, hipertensión grave,
convulsiones, encefalopatía hipertensiva y hemorragia
intracerebral. La psicosis aguda provocada por la PCP
constituye una urgencia psiquiátrica puesto que estos
pacientes se encuentran en peligro de suicidarse o ejercer
violencia extrema contra otros. Se ha administrado haloperidol
(5 mg IM) cada hora para suprimir la conducta psicótica.
ABSTINENCIA
Depresión, ansiedad, irritabilidad, hipersomnolencia,
diaforesis, tremor, disforia.
OTRAS DROGAS
Varias drogas a menudo se conocen como “drogas de club”.
Las más utilizadas son flunitrazepam, ácido hidroxibutírico γ y
cetamina. La metanfetamina, MDMA y LSD también se
consideran drogas de club. El abuso de las drogas de club a
dosis elevadas, en particular si se combinan con alcohol, puede
ser letal y constituye una urgencia médica. El ácido
hidroxibutírico γ (GHB) y cetamina se identifican en sangre y el
flunitrazepam en orina y muestras de cabello. La intoxicación
por flunitrazepam y ácido hidroxibutírico γ se corrige con
antagonistas de los receptores de benzodiazepinas y
GABAB, respectivamente.
FLUNITRAZEPAM
se conoce como “droga para facilitar el abuso sexual” o “rufis”.
La droga acentúa la actividad de los receptores GABAA y la
sobredosis se corrige con flumazenilo, antagonista de los
receptores benzodiazepínicos. El flunitrazepam se administra
por vía oral, si bien también se puede inhalar o inyectar. A
menudo se combina con alcohol u opiáceos, lo que incrementa
sus efectos sedantes e hipnóticos y el riesgo de sufrir
accidentes automovilísticos. La sobredosis provoca depresión
respiratoria peligrosa y coma. Si se interrumpe de modo
repentino después de utilizarlo en forma crónica, aparece un
síndrome de abstinencia a las benzodiazepinas que consta de
ansiedad, insomnio, pensamiento desordenado y
convulsiones.
647
EL ÁCIDO HIDROXIBUTÍRICO Γ (GHB) Cuadro 1. Tiempos de detección en orina
Algunas veces se combina con alcohol y otras drogas y se ha
referido en varios casos de abuso sexual en una cita. Por lo Droga Tiempo de detección
general se consume por vía oral y carece de color u olor
Metanfetamina, 1-3 días
distintivos. Sus propiedades estimulantes se atribuyen a su
actividad agonista en el receptor del GHB, pero también posee anfetamina
efectos sedantes a dosis altas que reflejan su actividad a nivel
Barbitúricos Corta duración: 1-4 días.
de los receptores de GABAB. Los efectos sedantes del GHB se
Larga duración: varias semanas
revierten con antagonistas de GABAB y sus efectos sobre la
liberación de dopamina se invierten con antagonistas de los Benzodiacepinas Muy variable
opiáceos (naloxona, naltrexona). Las dosis reducidas de GHB
producen euforia y desinhibición, mientras que las dosis Cocaína 3 días
elevadas generan náusea, agitación, convulsiones y sedación,
lo que provoca pérdida del conocimiento y muerte por LSD 2-5 días
depresión respiratoria.
Marihuana 1 puro: 2 días Mucho consumo:
27 días
CETAMINA
La cetamina eleva la frecuencia cardiaca y la presión arterial, Metadona 2-3 días
lo cual causa menos depresión respiratoria que otros
anestésicos. Su popularidad como droga de club refleja su Opioides 1-2 días
potencial para inducir un estado disociativo con sensación de
Fenciclidina 7 días
despersonalización, acompañado de alucinaciones intensas y
amnesia ulterior. Se administra por vía oral, se fuma (a Propoxifeno 6 horas a 2 días
menudo en combinación con tabaco o marihuana) o se inyecta
por vía intramuscular o intravenosa. Al igual que la PCP, se fija Cada prueba de orina puede presentar falsos positivos debido
a los receptores de NMDA y actúa como antagonista no a uno o varios fármacos, excepto la prueba para cocaína en la
competitivo del NMDA. cual ningún fármaco daría un falso positivo.
ABUSO DE MÚLTIPLES D ROGAS
TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN
El tratamiento adecuado de este problema, al igual que el de
otras formas de toxicomanía, requiere programas de Se basa en las terapias de comportamiento, entre las cuales se
intervención innovadores. El primer paso es el tratamiento de encuentran:
desintoxicación, un proceso que puede resultar difícil debido a  Terapia comportamiento-cognición
que el paciente ha abusado de diversas drogas con diferentes
acciones farmacológicas (p. ej., alcohol, opiáceos y cocaína).  Manejo de contingencias
Muchas veces, los pacientes no recuerdan e incluso niegan el
consumo simultáneo de varios productos, por lo cual la  Terapia de mejora motivacional
evaluación diagnóstica debe incluir siempre un análisis de  Comunidades terapéuticas
orina para la detección cualitativa de las sustancias
psicoactivas y sus metabolitos. El tratamiento de la  Programa de 12 pasos
politoxicomanía requiere la hospitalización o la atención en
una residencia durante la fase de desintoxicación y la fase REFERENCIAS
inicial de abstinencia de la droga. Siempre que sea posible se
 Principios de Medicina Interna de Harrison, Kasper,
debe recurrir a las instituciones especializadas para el
tratamiento de los toxicómanos. La desintoxicación de los D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser,
pacientes que abusan de varias drogas en consulta externa es S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Mc Graw
probablemente ineficaz y puede resultar peligrosa. Hill, 17 edición, en español
 Textbook of Family Medicine, Robert E. Rakel,
LABORATORIO Saunders. 7 edición en ingles.
La detección de drogas se puede realizar mediante pruebas de
sangre, cabello, fluidos orales, sudor y la orina. Lo más común
es la prueba de orina.

Indice
648
Notas