Universidad de Antioquia

ISSN: (en trmite)

Primera edicin: Marzo de 2017, Medelln

Periodicidad: anual
Impresin y terminacin: Publicaciones VID,
obra de la Congregacin Mariana

Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Prohibida la reproduccin sin autorizacin de la Universidad de

Antioquia

Comit editorial:
Edwin Uriel Surez Merchn
Edwin Jess Ariza Parra
Elsy Cristina Sierra Vargas
Paola Eugenia Pizano Ospina
Sebastin Ruiz Giraldo

Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

PBX: 2192420
Correo electrnico: medicinainterna@udea.edu.co

Centro de Extensin, Facultad de Medicina, Universidad de

Antioquia
PBX: 2196940 - 2196947

Fotografa tomada de: Osler Library

El contenido de la obra corresponde al derecho de expresin de

los autores y no compromete el pensamiento institucional de la
Universidad de Antioquia
 TABLA DE Contenido
CONTENIDOS

CARDIOLOGA
Enfoque diagnstico de dolor torcico agudo..................................................................7
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular................................................................ 18
Anticoagulacin en poblaciones especiales.................................................................. 25
Hipertensin arterial resistente y secundaria: enfoque y manejo.......................... 32
Enfoque del paciente con pericarditis ............................................................................40

NEUMOLOGA
Exacerbacin de la EPOC.................................................................................................... 56
Neumona grave.....................................................................................................................64

ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo........................................................................................................................ 72
Enfoque del paciente con hipertiroidismo ....................................................................80
Insuficiencia adrenal............................................................................................................. 88
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2 ...............................................98

HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia.................................................................106
Enfoque del paciente con anemia.................................................................................. 115
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia...............................................128
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado......................................................147
Enfoque del paciente con adenopatas.........................................................................159
Escenarios en trombosis venosa....................................................................................168
Cncer de primario desconocido....................................................................................179
Tamizacin en cncer.........................................................................................................188
 5

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfoque del paciente con fiebre de origen desconocido.........................................199
Diarrea en el paciente con VIH....................................................................................... 209
Enfermedad neurolgica en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana ...................................................................................219
Sntomas respiratorios en el paciente con VIH: enfoque prctico........................226
Enfoque del paciente con sndrome ictero hemorrgico.........................................234
Una aproximacin racional al paciente con sepsis...................................................251
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad
en escenarios diferentes...................................................................................................258
Enfoque del paciente con sospecha de tuberculosis pulmonar...........................266

REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica: cundo ordenarlos
y cmo interpretarlos.........................................................................................................273
Enfoque del paciente con dolor articular.....................................................................282
Enfoque del paciente con miopata................................................................................293
Enfoque del paciente con sospecha de vasculitis sistmica................................. 304

NEFROLOGA
Enfoque del paciente con sospecha de glomerulopata..........................................313
Enfermedad mineral sea en enfermedad renal crnica........................................321
Anemia y enfermedad renal crnica.............................................................................328

GASTROENTEROLOGA - HEPATOLOGA
Enfoque de la hipertensin portal..................................................................................335
Falla heptica aguda......................................................................................................... 343
Transtornos gastrointestinales funcionales: abordaje diagnstico.....................351
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa...................................................................361

EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico: aproximacin a su validez e interpretacin...............................369
6

Prlogo

Vivimos en un mundo dinmico y complejo. Da a da surgen nuevas

teoras, nuevos modelos, nuevas maneras de explicar y de tratar de
modificar nuestra realidad. Dado que nuestro foco de inters es la salud
y la vida de las personas, es perentorio revaluar de manera continua
nuestros conocimientos, destrezas y mtodos para poder ofrecer todos
nuestros esfuerzos basados en las mejores pruebas disponibles e intentar
conseguir los mejores resultados en el complejo escenario de la atencin
en salud.

El creciente acervo de informacin disponible convierte en un enorme

desafo nuestra necesidad y obligacin de mantenernos actualizados. La
especializacin constante de los saberes en medicina dificulta an ms
nuestra responsabilidad de mantenernos vigentes frente a los adelantos
constantes con que contamos para el ejercicio de nuestra profesin.

Hace varias dcadas los residentes de medicina interna, apoyados por

varios profesores del departamento, preparan cuidadosamente una serie
de temas de capital importancia del vasto y maravilloso campo de la
medicina interna y varias de sus supra especialidades, para entregarlos
mediante conferencias y memorias a toda la comunidad mdica. Para esta
nueva versin se espera seguir aumentando el alcance y el impacto de este
trabajo grupal de alta calidad mediante el crecimiento de la participacin
virtual en las conferencias y la entrega de memorias en formato electrnico.

Esperamos que esta coleccin de memorias sea de su completa

aceptacin y contribuyan en su crecimiento acadmico y en la atencin
de sus pacientes con las ms altas cualidades acadmicas y humanas.
Buen provecho!

Mauricio Restrepo Escobar, MD, MSc

Internista, reumatlogo, epidemilogo clnico
Profesor asociado
Jefe del Departamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
 7 CARDIOLOGA

Enfoque diagnstico
de dolor torcico agudo
Edwin J. Ariza Parra
Residente Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

El dolor torcico agudo (DTA) es el segundo motivo de consulta ms frecuente en el servicio de

urgencias y demanda destreza clnica para su adecuado abordaje, dado que un mal enfoque inicial
lleva a la inadecuada utilizacin de recursos y/o retraso en el tratamiento.

Existen mltiples etiologas, en su mayora de buen pronstico (2/3), frecuentemente de origen

gastrointestinal y osteomuscular. Sin embargo destacan 6 etiologas amenazantes de la vida, que
deben reconocerse y descartarse inicialmente.

Los pacientes sern clasificados segn 3 variables: estabilidad clnica, pronstico inmediato y
seguridad de dar alta temprana, para luego evaluar la probabilidad clnica de la sospecha diagnstica.

Sndrome coronario agudo (SCA)
Puede presentarse como angina inestable (AI)
o infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin
elevacin del segmento ST, siendo un 9-15%
de las causas de DTA. A su vez, 2% de los pa-
cientes que son dados de alta tienen el doble
de riesgo de muerte.
La AI se define dentro de 4 escenarios: angina en
reposo mayor de 20 minutos, angina posinfar-
to, angina in crescendo o angina de reciente co-
mienzo (ltimas 4 semanas clasificada como III o
IV segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa).
La causa ms comn es la obstruccin corona-
ria aterosclertica, siendo la prueba estndar la
coronariografa, sin embargo hay otras causas
de infarto agudo de miocardio sin obstruccin
aterosclertica trombtica (MINOCA) clasifi-
cadas a partir de la angiografa del ventrculo
izquierdo como causas epicrdicas (probable
trombo o espasmo) y microvasculares (miocar-
ditis, sndrome de takotsubo, microembolismo).
8
Dentro de las caractersticas del dolor (Tabla 1),
cabe mencionar que la reproduccin a la palpa-
cin y dolor pleurtico son predictores negativos
(LR-: 1.2), mientras la respuesta a nitroglicerina
no tiene implicacin diagnstica.
Adems el SCA puede presentarse sin dolor
torcico en mujeres y con menor evidencia en
edad avanzada y diabetes.
Tabla 1. I Variables que aumentan
la probabilidad de SCA
Factores de riesgo asociados a SCA LR+
Previa prueba estrs anormal 3.1
Enfermedad arterial perifrica 2.7
Caractersticas del dolor torcico
Irradiacin a ambos brazos 2.6
Similar a isquemia previa 2.2
Cambio en el patrn de dolor 2
Examen fsico
Hipotensin 3.9
Crpitos pulmonares 2 del 20% del basal (coeficiente de variacin de
Hallazgos electrocardiogrficos
Depresin del ST 5.3
Isquemia (inversin ST, onda Q o inversin
3.6
de T)
Inversin de la T 1.8
El electrocardiograma (EKG) debe realizarse en
los primeros 10 minutos del ingreso, su interpre-
tacin clasifica la probabilidad de enfermedad
coronaria y riesgo de mortalidad.
Inicialmente se debe definir la presencia de ele-
vacin del segmento ST, como aumento de 1
mm en 2 derivaciones contiguas, excepto en
v2 v3 el cual debe ser de 2.5 mm en hombres
menores de 40 aos o ms de 2 mm en mayores
de 40 aos, mientras que en mujeres es 1.5 mm.
Teniendo como diagnstico diferencial: pericar-
ditis, repolarizacin precoz, hiperkalemia, hiper-
trofia ventricular izquierda o bloqueo de rama
izquierda.
Existen otros hallazgos electrocardiogrficos
que ameritan reperfusin coronaria temprana
por alto riesgo de muerte: depresin del ST en
derivadas anteriores que sugieran IAM poste-
rior (realizar derivadas posteriores v7, v8 y v9:
OR 2.6), elevacin del ST en aVR con depresin
difusa del ST (OR 5.6) y ondas T hiperagudas que
se presentan de manera temprana (primeras
2.5 horas). No hay claridad en el impacto pro-
nstico de la inversin de la onda T mayor de 1
mm en 2 derivaciones contiguas; sin embargo,
el patrn de Wellens (inversin simtrica o bi-
fsica en derivadas anteriores) se correlaciona
con estenosis crtica de la arteria coronaria des-
cendente anterior (no trombtica) y por ende
con riesgo potencial de IAM anterior extenso.
La troponina es el mejor biomarcador para
IAM, y este se define como una elevacin
mayor al percentil 99 o disminucin/aumento
la prueba <10%), sin embargo existen causas
no isqumicas de su elevacin (Tabla 2). Su
interpretacin debe basarse segn el tiempo
de evolucin de dolor y el tipo de troponina
medida. En ltimos aos se ha ampliado el
uso de la troponina de alta sensibilidad la cual
aument la sensibilidad del 55% al 85% en las
primeras 3 horas de evolucin clnica, en caso
de presentacin menor de este tiempo se
requerir estudio seriado o algoritmo de 0-1
hora segn la troponina de alta sensibilidad
disponible (Elecsys, Architect, Dimension Vista).
Su resultado se correlaciona con mortalidad y
eventos isqumicos recurrentes, adems ayuda
a clasificar el IAM (Tabla 3).
 9 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo

Tabla 2. I Causas de elevacin de troponina provasopresina como marcador de IAM en las

diferentes a IAM tipo 1 primeras 3 horas, combinado con troponina se
Taquiarrimias logr un valor predictivo negativo de 96.5%, sin
embargo su uso est limitado al contexto de la
Tromboembolia pulmonar aguda o Diseccin
artica aguda
investigacin.
Miocarditis o Falla cardiaca El dolor torcico debe ser clasificado segn la
Emergencias hipertensivas probabilidad de SCA y contamos con la escala
Toxicidad miocrdica (Doxorrubicina, HEART y TIMI teniendo mejor rendimiento en
5-fluoracilo, veneno de serpiente) las categoras de alta o baja probabilidad (Tabla
Enfermedad cardiaca estructural (Estenosis 4). En los de intermedia o alta se les evaluar el
artica) riesgo de mortalidad para definir el mtodo de
Disfuncin renal y enfermedad cardiaca estratificacin segn la escala GRACE, sin em-
asociada bargo se requiere tener en cuenta otros factores
adicionales como inestabilidad hemodinmica
Espasmo coronario
o elctrica para definir el tiempo ventana para
ACV / hemorragia subaracnoidea realizacin de estudio invasivo (Tabla 5).
Hipo o hipertiroidismo
Rabdomiolisis En pacientes de bajo riesgo se realizar prueba
de provocacin de isquemia por imagen (gam-
Contusin o procedimientos cardiacos
magrafa de perfusin miocrdica, ecocardio-
grama estrs con ejercicio o farmacolgico,
cardio-resonancia, tomografa coronaria multi-
Tabla 3. I Clasificacin de Infarto Agudo
de Miocardio
corte), dentro de 72 horas o intrahospitalario, sin
embargo se ha observado que estos pacientes
Primario por trombosis coronaria
no presentan diferencias respecto a IAM a 30
Tipo 1 por ruptura o erosin de placa
aterosclertica dias (<1%), por tal razn con el tiempo en estos
pacientes podran evitarse estudios adicionales
Condicin secundaria que disminuye la
Tipo 2 relacin aporte/consumo de oxigeno
que no modifican desenlaces cardiovasculares y
miocrdico si se asocian a mayor frecuencia de coronariogra-
fas. En caso de IAMCEST se requiere reperfusin
Resultante de muerte previo al
Tipo 3 si hay disponibilidad de coronariografa/inter-
resultado de biomarcador cardiaco
vencin en <120 minutos, si no, se llevar a fi-
Posterior a intervencin coronaria
Tipo 4a brinlisis en los siguientes 30 minutos (Figura 1).
percutnea
Posterior a trombosis del stent con
Tipo 4b la elevacin de troponina mayor de 5
veces el percentil 99
Posterior a bypass aorto coronario
Tipo 5 con la elevacin de mayor de 10
veces el percentil 99

Otros biomarcadores de importancia son la

CPK-MB en re-infarto precoz y la recientemente
descrita copeptina, un neuropptido de la pre-
10
Tabla 4. I HEART score Tabla 5. I Grupos de riesgo para Coronariografa
Historia clnica: Muy alto riesgo (<2 horas)
No compatible de SCA 0 Inestabilidad hemodinmica
Sugestiva de SCA 1 Arritmia amenazante de la vida o paro cardiaco
Muy probable de SCA 2
Dolor recurrente o refractario
Electrocardiografa:
Falla cardiaca aguda
Normal 0
Elevacin no persistente del ST (< 20 minutos)
Alteracin en repolarizacin 1
Complicaciones mecnicas (comunicacin
Depresin del ST 2
interventricular o regurgitacin mitral por rotura
Age (edad) de msculo papilar)
<45 aos 0 Alto riesgo (< 24 horas)
45-65 aos 1
Troponina positiva
>65 aos 2
Cambios dinmicos del ST
Riesgo:
GRACE >140
0 factores de riesgo 0
1-2 factores de riesgo 1 Riesgo intermedio (24-72 horas)
>3 factores de riesgo 2 Enfermedad renal crnica
Troponina: Diabetes Mellitus
Normal 0 GRACE intermedio (109-140)
1-3 veces limite superior normal 1 Previa intervencin coronaria percutnea
>3 veces limite superior normal 2
Previa ciruga de bypass aortocoronario
Alta >7
Angina posinfarto
Intermedio e indeterminado 4-6
Bajo riesgo (estudio no invasivo)
Baja <3
No cumple ningn criterio previo

Figura 1. Algoritmo diagnstico de SCA

SOSPECHA DE SCA

SUPRADESNIVEL DEL ST SCASEST

ICP <120
minutos
NO SI
TROPONINA ALTA TROPONINA ALTA
SENSIBILIDAD < LSN SENSIBILIDAD > LSN

FIBRINOLISIS CORONARIOGRAFA Dolor > 6 horas Dolor < 6 horas > 5 veces LSN

Aumento >20%
REPETIR TROPONINA EN
HEART / TIMI IAMSEST
Sin cambios 3 HORAS

BAJO: DESCARTA SCA INTERMEDIO / ALTO

GRACE < 140: PRUEBA NO GRACE > 140:

INVASIVA CORONARIOGRAFA

ICP: Intervencin coronaria percutnea


Tromboembolia pulmonar aguda (TEP)
Los signos y sntomas son inespecficos, 1/3
presentan dolor torcico, siendo pleurtico en
caso de mbolo distal con infarto pulmonar o
anginoso si es central, reflejando posible isque-
mia del ventrculo derecho.
Se deben definir factores predisponentes, sin
embargo, un 30% de los pacientes no los tiene,
un 40% no tienen hipoxemia y en un 20% de los
casos el gradiente alveolo-arterial es normal. La
radiografa de trax puede tener hallazgos ines-
pecficos, rara vez tiene signos indirectos como
elevacin de hemidiafragma u oligohemia focal
(Signo de Westermark).
En EKG pueden encontrarse taquicardia si-
nusal (40%), inversin de las ondas T en las
derivaciones V1-V4, un patrn QR en V1, pa-
trn S1Q3T3 (complejo de Mcginn-White) y
bloqueo incompleto o completo de la rama
derecha del haz de His.
Para la valoracin de la probabilidad clnica, se
realizan las escalas validadas: Wells o Ginebra re-
visada (Tabla 6).
Tabla 6. I Score de Wells
Versin
simplificada
Otra causa que lo explique es
1
menos probable
Signos de TVP actual 1 La angiografa pulmonar se usa actualmente
Embolia previa 1 para guiar el tratamiento mediante catter
Inmovilizacin o ciruga reciente 1
Taquicardia 1
Hemoptisis 1
Cncer activo 1
Improbable 0-1
Probable 2
11 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo
En caso de ser improbable por las escalas, se
utiliza el dmero D como reflejo de la activacin
simultnea de la coagulacin y fibrinlisis, con
alta sensibilidad (95% cuando se hace por Eli-
sa) o con sensibilidad intermedia (<95% ltex
o aglutinacin), se deben conocer otras causas
que la elevan como cncer, hospitalizacin, ges-
tantes, inflamacin y ciruga. Ante la reduccin
de especificidad con la edad, se debe ajustar el
punto de corte de anormalidad (edad 10: en
pacientes > 50 aos).
En TEP probable la angiografa pulmonar por to-
mografa computarizada (TC) es el mtodo de
eleccin con una sensibilidad del 83% y una es-
pecificidad del 96% para probabilidad interme-
dia alta. Sin embargo tiene bajo valor predic-
tivo negativo (60%) en probabilidad alta y valor
predictivo negativo (58%) en probabilidad baja,
de ah la importancia de ser cauteloso en la inter-
pretacin del diagnstico en caso de discordan-
cia entre el juicio clnico y el resultado de la TC.
La gammagrafa pulmonar de ventilacin - per-
fusin con xenn-133 o Tecnecio 99 se reco-
mienda preferentemente en pacientes con alta
probabilidad clnica y una radiografa de trax
normal, pacientes jvenes (especialmente mu-
jeres), gestantes, con historia de anafilaxia in-
ducida por medios de contraste o enfermedad
renal avanzada. El resultado es reportado como
exploracin normal (que excluye el TEP), alta
probabilidad o no diagnstica.
percutneo, no como fin diagnstico. En la
actualidad su rendimiento es similar al tomo-
grfico y puede tener hasta 5% de complica-
ciones. La ecocardiografa puede detectar la
sobrecarga por presin y disfuncin del ventr-
culo derecho (VD), los hallazgos descritos son:
patrn de eyeccin del VD alterado (signo de
60-60) o contractilidad disminuida de la pared
12
libre del VD en comparacin con el vrtice del Diseccin artica aguda (DA)
VD (signo de McConnell) o la reduccin en la
excursin sistlica del plano del anillo de la Se presenta por ruptura de la capa media que
vlvula tricspide (TAPSE<16). Su utilidad est resulta en la separacin de las capas de la pa-
limitada a pacientes de alto riesgo, en los que red artica. Con incidencia aproximada de 3
la ausencia o presencia de signos ecocardio- x 100.000/ ao y generalmente se producen
grafcos de sobrecarga o disfuncin del VD, en contexto de factores de riesgo. Su clasifi-
atribuye o excluye al TEP como causa de la cacin (Stanford) se basa en el grado de DA y
inestabilidad hemodinmica. localizacin de la ruptura, que se correlaciona
con mortalidad en tipo A (proximal) de 25% y
La ecografa Doppler venosa muestra trombo- B (distal) del 12%.
sis venosa profunda (TVP) en un 30-50% de los
pacientes con TEP, con baja sensibilidad (39%) y Se presenta ms frecuente en varones (65%)
alta especificidad (99%). Siendo til en TEP sub- y aumenta con la edad (edad promedio 63
segmentario o contraindicacin para estudio aos). El pronstico es peor en mujeres, como
imaginolgico con signos clnicos de TVP. resultado de la presentacin atpica y el diag-
nstico tardo.
Finalmente el estudio depende de la disponibi-
lidad de la prueba y la experiencia con el mismo El dolor torcico es el sntoma ms frecuente,
(Figura 2). puede ser desgarrante; dolor dorsal (4%) y ab-
dominal (25%) en tipo A, menos comn en tipo
B (Tabla 7).

Figura 2. I Algoritmo diagnstico TEP

Sospecha de Embolia pulmonar (EP)

EP Con schock o hipotensin EP Son schock o hipotensin

Angiotac dispobible inmediatamente

Probabilidad clnica de
AngioTAC EP, juicio clnico o
Prediccin
AngioTAC
Disponible y
Ecocardiografa paciente
Positiva Negativa
Probabilidad clnica Probabilidad
baja-intermedia o EP clnica alta o EP
Sobrecarga del Ventrculo derecho improbable Probable
No Si
Buscar otras causas de
inestabilidad
para EP: Reperfusin Henodinmica Dimero D
Dmero positivo
primaria
AngioTAC
Buscar otras causas de Ninguna otra prueba
inestabilidad disponible o paciente
hemodinmica inestable

No se trata Sin EP

Se trata
 13 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo

Tabla 7. I
Presentacin clnica segn clasificacin
Sntomas Tipo A (Proximal) Tipo B (Distal)
Dolor torcico 80% 70%
Dolor dorsal 40% 70%
Aparicin sbita 85% 85%
Dolor migratorio <15% 20%
Regurgitacin artica 40-75% NA
Taponamiento cardaco <20% NA
Isquemia miocrdica 10-15% 10%
Falla cardiaca <10% <5%
Derrame pleural <15% 20%
Sncope <15% <5%
Dficit neurolgico <10% <5%
Isquemia mesentrica <5% NR
Lesin renal aguda <20% 10%
Isquemia crtica <10% 10%
Hipertensin arterial 36% 70%
Hipotensin 25% 4%
Dficit de pulso 30% 15%

En el EKG se observan alteraciones del ST T en mejores para evaluar la extensin y el compro-

50% (4% supra desnivel ST, 47% depresin del
ST/inversin de onda T) y en radiografa ensan-
chamiento del mediastino (>8 cmts o >1/3 del
total del trax).
El valor de dmero D desde el principio es muy
alto, comparado con otros trastornos en los que
es gradual y tiene mayor rendimiento en la pri-
mera hora (valor predictivo negativo de 96%).
La tomografa computarizada contrastada (S:
93% y E: 98%), cardio resonancia magntica (S
y E: 98%) y ecocardiograma transesofgico (TE)
(S: 99% y E: 89%), tienen similar rendimiento
diagnstico, sin embargo las dos primerias son
miso de las ramas, mientras que el ecocardio-
grama TE es til en pacientes inestables, moni-
torizacin de cambios en quirfano y cuidado
intensivo posoperatorio. El ecocardiograma
transtorcico (S: 77-80% E: 93-96%) puede uti-
lizarse, recordando su limitacin por menor
capacidad diagnstica en lesin distal (70%),
deformidad de la pared torcica, espacios inter-
costales estrechos, obesidad, enfisema pulmo-
nar y pacientes con ventilacin mecnica.
El triple descarte, se caracteriza por TC de >64
canales detectores para: SCA, TEP y DA. Su ven-
taja es la rpida investigacin de la causa de
DTA, con un alto valor predictivo negativo, su
14
uso an no sistematizado podra estar dirigido
a pacientes con simultneo riesgo intermedio
para las 3 condiciones.
El estudio diagnstico se puede basar en el re-
sultado de la escala pretest propuesto por Ame-
rican Heart Association (AHA), donde se aplica
un punto a cada grupo: condicin predispo-
nente, caractersticas de dolor y examen fsico:
0-1 puntos baja probabilidad o alta probabili-
dad 2 puntos (Tabla 8). En caso de baja proba-
bilidad se realizar dmero D con radiografa de
trax y en alta probabilidad el ecocardiograma
o tomografa segn disponibilidad (Figura 3).

Tabla 8 I Score de probabilidad para DA

Condiciones Caractersticas del dolor Examen fsico
Antecedente familiar de Dolor dorsal o abdominal Dficit de perfusin:
enfermedad artica descrito como: *Dficit de pulso
*Diferencia de presin sistlica
*Inicio sbito en extremidades
*Intensidad grave *Dficit neurolgico
Sndrome de Mafan *Desgarrante Soplo diastlico artico

Valvulopata previa Hipotensin o choque

Aneurisma artico conocido

Figura 3. I Algoritmo diagnstico de DA

Dmero D

Taponamiento pericrdico
Se presenta por compresin cardiaca lenta o r-
pida, debido a una acumulacin pericrdica de
lquido, pus, cogulos o gas.
El dolor puede mejorar al inclinarse hacia ade-
lante, y puede empeorar con inspiracin pro-
funda. Los signos clnicos incluyen taquicardia,
hipotensin, pulso paradjico, aumento de la
presin venosa yugular, ruidos cardiacos ate-
nuados, reduccin del voltaje electrocardio-
grfico con alternancia elctrica y aumento de
la silueta cardiaca en la radiografa de trax en
los casos de derrames de acumulacin lenta y
usualmente >300 mL.
La gravedad del trastorno clnico y hemodin-
mico depende principalmente de la velocidad
de acumulacin y secundariamente de la can-
tidad de contenido pericrdico, distensibilidad
del pericardio, de las presiones de llenado y la
distensibilidad de las cmaras cardiacas.
El EKG puede mostrar signos de pericarditis,
con voltajes QRS especialmente bajos, descen-
so de PR, elevacin difusa del ST o alternancia
elctrica.
La ecocardiografa es la herramienta diagnsti-
ca ms til para identificar el derrame pericrdi-
co, calcular tamao e impacto hemodinmico.
Adems de identificar los signos de tapona-
miento: oscilacin cardiaca, depresin diast-
lica inicial del VD, depresin diastlica tarda
de la aurcula derecha, movilidad anormal del
septum interventricular, variacin respiratoria
exagerada (> 25%) del flujo mitral de entrada,
disminucin inspiratoria y aumento espiratorio
del flujo antergrado diastlico de la vena pul-
monar o variacin respiratoria del tamao de
las cmaras ventriculares.
15 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo
La TC, cardioresonancia y cateterismo cardiaco
rara vez se utilizan dada la disponibilidad y ren-
dimiento del ecocardiograma.
Neumotrax a tensin no traumtico
Se caracteriza por inicio sbito de dolor asocia-
do a disnea, afectacin hemodinmica (ms fre-
cuente en pacientes con asistencia ventilatoria
mecnica) o dificultad respiratoria (pacientes
sin asistencia ventilatoria), abolicin unilateral
de murmullo vesicular y desplazamiento del
mediastino (desviacin traqueal e ingurgitacin
venosa yugular). Los mecanismos fisiopatol-
gicos propuestos son: disminucin de retorno
venoso, compresin de vena cava y reduccin
de presin intrapleural del lado afectado. Pue-
de ser primario, presente comnmente en
hombres jvenes con factores de riesgo como
tabaquismo, antecedentes familiares, homocis-
tinuria o sndrome de Marfan.
Los secundarios son frecuentemente asocia-
dos a EPOC, fibrosis qustica, neumona necro-
tizante (Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomo-
nas, Streptococcus pneumoniae), infeccin por
Pneumocystis jirovecii, tuberculosis y neoplasia
pulmonar. Otras ms raras como espondilitis
anquilosante, enfermedad intersticial pulmonar
(fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomio-
matosis, histiocitosis pulmonar de clulas de
Langerhans), sndrome de Birt Hogg Dub, sn-
drome de Sjgren, sndrome de Marfan, artritis
reumatoide o sarcoidosis.
Su diagnstico se realiza con signos clnicos
mencionados y la confirmacin por radiogra-
fa de trax, la tomografa computarizada no se
realiza a menos que se detecten anormalidades
en la radiografa de trax o se sospeche una
causa secundaria.
16
Ruptura esofgica
El dolor de origen esofgico comnmente es
secundario a enfermedad por reflujo gastro
esofgico caracterizado por dolor urente retro
esternal o menos frecuente el tipo opresivo
en caso de espasmo esofgico, puede ser se-
cundario a sndrome de Mallory Weis o ruptura
esofgica.
La ruptura espontanea o sndrome de Boerhaa-
ve se presenta posterior a mltiples episodios
de emesis por aumento de presin endolumi-
nal debido a falla en la relajacin del musculo
cricofaringeo y se presenta en el esfago distal
en la pared postero-lateral; la triada clnica de
Mackler: emesis, enfisema subcutneo y dolor
torcico solo se presenta en un 14%, puede
asociarse a fiebre en caso de mediastinitis y
tiene como clave diagnstica la aparicin de
hidroneumotorax a tensin; otro hallazgo es la
presencia de aire en zona mediastinal inferior
Figura 4. I Algoritmo diagnstico de DTA
Dolor Torcico Agudo
Etiologa amenanzante para la vida
- Psicgena
Esofagograma o TACT
Trax contrastado
izquierda retro cardiaca en forma de V (Signo V
de Naclerio). Se tiene como diagnstico diferen-
cial la ruptura de absceso pulmonar o lesin del
ducto torcico. El diagnstico puede realizarse
a partir de esofagograma o tomografa de trax
con contraste oral por la presencia de neumo-
mediastino. El diagnstico temprano se relacio-
na con menor mortalidad 10% vs 50% en tardo,
de ah la importancia de la radiografa de trax
en el abordaje inicial (Figura 4).
Conclusin
El abordaje diagnstico del dolor torcico agu-
do deber ser individualizado, basado en la pro-
babilidad clnica a partir de anamnesis, examen
fsico, y ayudas diagnosticas; todo esto, nos
da un enfoque clnico dirigido, un abordaje
concientizado, un diagnstico oportuno y por
ende la instauracin de tratamiento precoz y re-
duccin de morbimortalidad de los pacientes.
RX Trax
EKG
Neumotrax a
artica tensin
Dmero D,
Angio TAC
 17 CARDIOLOGA
El enfoque diagnstico de dolor torcido agudo

Lecturas recomendadas

1. Approach to the patient with chest pain. Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine 2015
2. Does This Patient With Chest Pain Have Acute Coronary Syndrome? The
Rational Clinical Examination Systematic Review JAMA 2015
3. Updates on Acute Coronary Syndrome A Review JAMA 2016
4. Copeptin for the Early Rule-out of Non-ST-elevation Myocardial Infarction
International Journal of Cardiology 2016.
5. ST-segment elevation: Differential diagnosis, caveats. CCJM 2015
6. Review Clinical interpretation of high sensitivity troponin T. Med Clin 2016.
7. Diagnostic Strategies for the Evaluation of Chest Pain. JACC 2016.
8. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients
Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European So-
ciety of Cardiology (ESC) 2015.
9. Gua de la Sociedad Espaola de Cardiologa (ESC) 2014 sobre el diagns-
tico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda.
10. Clinical Presentation of Patients With Tension Pneumothorax A Systematic
Review Ann Surg 2015.
11. A Review of Esophageal Chest Pain. Gastroenterology & Hepatology 2015.
18
Anticoagulacin oral
en fibrilacin auricular
Edison Muoz Ortiz
Mdico Internista, Cardilogo Clnico, Hospital Universitario San Vicente Fundacin,
Profesor Universidad de Antioquia.
Edwin Arvalo Guerrero
Mdico Internista, Cardilogo Clnico, Hospital Universitario San Vicente Fundacin,
Profesor Universidad de Antioquia.
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms
comn en el mundo y est asociada con un au-
mento significativo de morbilidad y mortalidad
debido a accidentes cerebrovasculares (ACV) y
embolia sistmica. La anticoagulacin oral es el
pilar de la prevencin de sta patologa, siendo
la nica terapia que ha demostrado disminucin
de la mortalidad en ste grupo de pacientes.
Hasta 2009, la warfarina y otros antagonistas
de la vitamina K eran la nica clase de anticoa-
gulantes orales disponibles; sin embargo, en
los ltimos aos se han desarrollado nuevos
anticoagulantes directos tambin llamados
anticoagulantes orales no antagonistas de la
vitamina K (NACO) como dabigatran, apixaban,
rivaroxaban y edoxaban, estando los 3 primeros
ya disponibles en el mercado nacional. Tanto la
warfarina como los NACO son altamente efec-
tivos en la prevencin de ACV, con ventajas y
desventajas en cada uno de ellos, que le gene-
ran dificultad y desafo al mdico en su prctica
clnica al momento de elegir un anticoagulante.
Por muchos aos, la terapia de anticoagulacin
oral con warfarina fue el tratamiento estndar
en los pacientes con FA con riesgo emblico,
siendo una terapia barata y con eficacia demos-
trada; sin embargo, su ventana teraputica es
estrecha, con dificultades en muchos casos en
mantener al paciente en los rangos teraputi-
cos apropiados, adems la warfarina tiene ml-
tiples interacciones medicamentosas y dietarias
y tiene variaciones en dosis muy amplia entre
diferentes individuos.
Muchos de los problemas de la warfarina se
han resuelto con el surgimiento de los NACO,
al tener menos interacciones, efectos terapu-
ticos ms predecibles por lo que no se requiere
realizar controles de coagulacin, y en los estu-
dios clnicos en FA, han mostrado su eficacia y
excelente perfil de seguridad; es por ello, que
las guas de prctica clnica cada da sugieren
ms ste tipo de terapias.
Pero, son los NACO mejores que la warfarina
para los pacientes con FA?, o en nuestro pas
se debe continuar el uso de la warfarina en esta
poblacin? Vamos a revisar las dos opciones
con el objetivo que el lector tenga herramientas
suficientes para decidirse por una u otra terapia.
 19 CARDIOLOGA
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular

Papel de la warfarina como los estudios ROCKET (Rivaroxaban) y RELY

(Dabigatran) excluyeron pacientes con prtesis
en fibrilacin auricular
mecnica o biolgica, aunque incluyeron pa-
cientes con reparaciones valvulares en el RELY;
Es an til la warfarina en la anticoagulacin
mientras los estudios ARISTOTLE (Apixaban) y
de pacientes con FA? La respuesta es que defi-
ENGAGE (Edoxaban) incluyen no solo pacientes
nitivamente la warfarina sigue siendo una tera-
con reparaciones valvulares, sino adems pa-
pia vigente en el paciente con FA y se discutirn
cientes con bioprtesis.
los escenarios donde sigue siendo el medica-
mento a utilizar.
Es claro con los resultados del estudio RE-ALIGN,
realizado con dabigatran, que los pacientes con
Fibrilacin auricular valvular
prtesis mecnicas tienen peores resultados
con dabigatran que con warfarina, y dichos re-
Los estudios de NACO se plantearon en pacien-
sultados ante la ausencia de estudios con los
tes con FA no valvular, sin embargo, dada la falta
otros NACO, se extrapolan a ellos; as mismo, la
de uniformidad en dicha definicin, los criterios
estenosis mitral reumtica, ha sido considerada
de exclusin son muy diferentes en los estu-
en todos los estudios un criterio de exclusin
dios, lo que limita la interpretacin del trmino
por su alto riesgo emblico y por ello se con-
FA valvular. Las guas AHA de FA del 2014, defi-
sidera tambin una entidad en la que se debe
nen la FA no valvular como aquella en ausencia
preferir la warfarina.
de estenosis mitral reumtica, vlvula cardiaca
mecnica o biolgica o reparacin de vlvula
La discusin se centra entonces en las biopr-
mitral; mientras que la guas ESC de 2010 se in-
tesis y en las reparaciones valvulares, donde
cluan los mismos grupos de pacientes, excep-
subanlisis de los estudios primarios, muestran
to el de reparacin valvular; sin embargo, en
resultados que favorecen a los NACO, sin embar-
su reciente actualizacin en la gua de 2016, la
go, dado el nmero tan bajo de pacientes no se
ESC reconoce tambin que no hay una defini-
pueden sacar conclusiones al respecto (Tabla
cin uniforme y por ello prefieren dejar de usar
2); es por eso que las guas ESC de FA del 2016,
el trmino FA valvular y mencionar los grupos
no consideran ninguna recomendacin en ste
de pacientes donde ms claridad hay respec-
grupo de pacientes y lo consideran una brecha
to a no usar NACO, que son los pacientes con
en la evidencia. Es ante esa falta de evidencia,
estenosis mitral reumtica moderada o grave y
que se debe considerar la warfarina como una
los pacientes con vlvula mecnica. En la tabla
alternativa adecuada, pues usar NACO sera un
1 se mencionan los criterios de exclusin de los
uso fuera de recomendacin.
diferentes estudios de NACO en lo referente a
intervenciones valvulares, donde se puede ver

Tabla 1. I Criterios de exclusin en estudios de NACO en FA en lo referente a intervenciones valvulares

Criterios de exclusin RELY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE
Prtesis mecnica X X X X
Prtesis biolgica X X
Reparaciones valvulares X
20
Tabla 2. I Pacientes con reparaciones valvulares y prtesis biolgicas en estudios con NACO
Estudio Pacientes totales Pacientes con
prtesis biolgica
ARISTOTLE 18.201
ENGAGE 21.105
Insuficiencia renal crnica avanzada
o enfermedad heptica
La enfermedad renal crnica avanzada es una
entidad que genera dificultades con cualquier
tipo de anticoagulacin, pues incluso con war-
farina se ha encontrado un aumento en el riesgo
de sangrado. Los NACO se han considerado se-
guros en pacientes con enfermedad renal leve
a moderada, pero todos los estudios primarios
de NACO han excluido pacientes con enferme-
dad renal con depuracin de creatinina menor
de 30 ml/min por frmula de Cockroft-Gault (en
el ARISTOTLE el criterio de exclusin era menor
de 25 ml/min, pero slo 1,5% de pacientes por
cada grupo tenan depuracin menor de 30
ml/min). Por dicha exclusin de los estudios, las
guas ESC de FA del 2016 consideran una bre-
cha en la evidencia sobre el uso de NACO en
depuraciones menores de 30 ml/min y por tan-
to la warfarina es una opcin adecuada en ste
grupo de pacientes.
En cuanto a la enfermedad heptica, se reco-
mienda evitar el uso de NACO en pacientes que
tienen una ALT mayor a 2 veces el lmite supe-
rior de la normalidad o una patologa heptica
Child-Pugh grado B o C (apixaban podra usarse
en Child-Pugh B con precaucin).
Interacciones que contraindican los NACO
Si bien con los NACO hay una disminucin mar-
cada en las interacciones farmacolgicas y die-
tarias, existen algunas interacciones muy rele-
vantes que pueden llevar a contraindicar el uso
Pacientes con % del total de
reparacin pacientes
valvular
251 1,3
191 No claro 0,9
de stos anticoagulantes. As con el rivaroxaban
y apixaban, los medicamentos que interfieran
con la CYP3A4, como los antifngicos azoles,
los inhibidores de proteasa en VIH, claritromici-
na y la rifampicina, tienen interacciones signi-
ficativas. Para dabigatran medicamentos que
inhiben la glicoprotena P como el verapami-
lo, azoles, quinidina, amiodarona o rifampicina
pueden alterar los niveles. Se recomienda al lec-
tor que antes del uso de stos anticoagulantes
se verifiquen interacciones posibles.
En los casos en los cuales las interacciones con-
traindican el uso de NACO, se deber definir la
necesidad del medicamento con el cual se ge-
nera la interaccin o usar warfarina como me-
dicamento anticoagulante con el seguimiento
adecuado del INR.
Pacientes estables con warfarina
La warfarina ha sido el anticoagulante de elec-
cin por muchos aos en los pacientes con FA,
con evidencia clara de disminucin de ACV y
de la mortalidad, con uso muy amplio en todo
el mundo con buenos resultados, tal como lo
reflejan los grupos asignados a warfarina en los
estudios sobre NACO. As, el uso de warfarina
si bien se limita por su intervalo teraputico
estrecho y la necesidad de monitoreo y ajuste
de dosis, es una medida teraputica muy ade-
cuada en aquellos pacientes adherentes que
logran mantener un adecuado tiempo en ran-
go teraputico (TRT), el cual debe ser mayor del
65% para que sea eficaz para la prevencin de
ACV y embolismo sistmico en pacientes con

FA. Para identificar al paciente adecuado, hay
ciertos parmetros clnicos que pueden ayudar
a identificar aquellos que pueden alcanzar un
buen TRT mediante el tratamiento con warfari-
na. Dichos parmetros se incluyen en la escala
SAMe-TT2R2. As pacientes con puntuaciones
adecuadas, tienen mejores TRT y una adecuada
proteccin con el uso de warfarina (escala no
validada para latinos).
Costos
Es muy clara la diferencia de costos entre la war-
farina y los NACO, sin embargo, las diferencias
en efectividad y seguridad hacen que la cos-
to-efectividad de las terapias no dependa solo
del precio bruto de los medicamentos, sino
adems de los desenlaces que se puedan pre-
venir. Los NACO han mostrado ser costo-efecti-
vos en pases desarrollados, pero la costo-efec-
tividad debe ser una variable evaluada en cada
pas de acuerdo a los recursos en salud. Es as
como diferentes artculos argumentan que la
warfarina puede ser el anticoagulante de elec-
cin en aquellos casos donde los NACO lleven
a un inaceptable incremento en el costo (escala
no validada para latinos).
Especficamente en nuestro pas, el Instituto
de Evaluacin Tecnolgica en Salud (IETS) rea-
liz en el 2015 un estudio de costo-efectividad
para Dabigatran, rivaroxaban y apixaban com-
parado contra warfarina para prevencin de
eventos tromboemblicos por FA no valvular,
encontrando que hasta la fecha del estudio,
si bien los NACO eran ms efectivos, no resul-
taban costo-efectivos para el umbral equiva-
lente a 3 veces el producto interno bruto per
capita del pas, aunque dejaban claro en el
anlisis de sensibilidad, que los resultados po-
dan ser sensibles a cambios en el precio de los
NACO, con lo cual podran ser costo-efectivos
en nuestro medio.
21 CARDIOLOGA
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular
Un anlisis de costo-efectividad ms reciente
en Colombia, mostr que para el umbral de 5
aos ninguna de las tres molculas en compa-
racin con warfarina fue costo-efectiva, en el
umbral de 10 aos solo Dabigatran y rivaroxa-
ban fueron costo-efectivos y con un horizonte
temporal de toda la vida y una tasa de descuen-
to del 3%, las tres molculas alcanzan el umbral
de costo-efectividad.
Otros
Un escenario a favor de la warfarina, es la posi-
bilidad de reversin del efecto anticoagulante
en casos de emergencia por sangrados o ciru-
ga; sin embargo, se encuentran en desarrollo
algunas molculas en un horizonte cercano (de
hecho, ya hay algunas aprobadas), que pueden
revertir el efecto anticoagulante de los NACO,
aunque claro est que muy posiblemente con
unos costos muy altos que limitarn la disponi-
bilidad y costo-efectividad.
Otros grupos de pacientes con datos insuficien-
tes por no estar bien representados en los estu-
dios de NACO y que pueden tener tericamen-
te anticoagulacin insuficiente o exagerada y
en los cuales potencialmente sea preferible la
warfarina, corresponde a los pacientes con obe-
sidad mrbida, o pacientes de muy bajo peso,
por lo que se requieren estudios adicionales.
Finalmente, los pacientes con sndrome antifos-
folpido, han sido anticoagulados con warfari-
na; y si bien son un grupo muy especfico, con
cierta frecuencia se pueden encontrar con FA.
En la actualidad se est desarrollando el estudio
de fase II/III RAPS que busca comparar rivaroxa-
ban contra warfarina en pacientes con sndro-
me antifosfolpido con o sin lupus eritematoso
sistmico.
22
Papel de los NACO en fibrilacin vencin de ACV o embolia sistmica. No hubo
diferencias significativas entre el rivaroxaban
auricular no valvular
y la warfarina con respecto a las tasas de he-
morragias. Los sangrados que resultaron mor-
Los NACO, como el inhibidor directo de la
tales ocurrieron con menos frecuencia en el
trombina (dabigatran) y los inhibidores del fac-
grupo de rivaroxaban, principalmente debido
tor Xa (apixaban rivaroxaban y edoxaban), son
a menores tasas de ACV hemorrgico y otras
una alternativa adecuada para la prevencin
hemorragias intracraneales. Por el contrario, el
de ACV en FA. Las principales ventajas, por lo
sangrado de los sitios gastrointestinales ocurri
cual su uso en la prctica clnica aumenta son
con ms frecuencia en el grupo rivaroxaban, al
los siguientes: todos los NACO tienen menos
igual que el sangrado que condujo a una cada
interacciones con frmacos y alimentos, efec-
en el nivel de hemoglobina o sangrado que re-
tos teraputicos ms predecibles por lo que no
quiri transfusin.
se requiere realizar controles de coagulacin y
definitivamente han mostrado eficacia y un ex-
El apixaban (estudio ARISTOTLE), en compara-
celente perfil de seguridad que los hacen muy
cin con la warfarina, redujo significativamen-
atractivos.
te el riesgo de ACV o embolia sistmica en
un 21%, sangrado mayor en un 31% y muerte
Eficacia y mejor perfil de seguridad
en un 11%. En comparacin con la warfarina,
apixaban se asoci con una reduccin en la tasa
En el estudio RELY se encontr que ambas do-
de sangrado gastrointestinal. Este fue el primer
sis de dabigatran (150 mg y 110 mg dos veces al
estudio que demostr superioridad en compa-
da) no eran inferiores a la warfarina con respec-
racin con la warfarina en la prevencin de un
to al resultado de eficacia primario de un ACV o
ACV o embolia sistmica, causando menos san-
embolia sistmica. Adems, se encontr que la
grado y resultando en una menor mortalidad.
dosis de 150 mg de dabigatran era superior a la
warfarina con respecto al ACV o embolia sistmi-
Por ltimo, un meta-anlisis reciente basado en
ca, y la dosis de 110 mg fue superior a la warfari-
estudios que compararon altas dosis de NACO
na con respecto a la hemorragia mayor. Las tasas
con warfarina, demostr que los NACO reduje-
de hemorragia intracraneal fueron significativa-
ron significativamente las tasas de ACV o em-
mente menores con ambas dosis de dabigatran
bolia sistmica en un 19% (principalmente por
en comparacin con la warfarina. A pesar de las
ACV hemorrgicos), con una mortalidad 10%
tasas generales ms bajas de sangrado en otros
menor, y la hemorragia intracraneal se redujo a
sitios, hubo un aumento en la tasa de sangrado
la mitad, pero las complicaciones por sangrado
gastrointestinal con la dosis ms alta de dabiga-
gastrointestinal fueron superiores.
tran. Se requiere un pH gstrico bajo para mejo-
rar la absorcin de dabigatran; por lo tanto, las
En los pacientes elegibles, los estudios apo-
cpsulas contienen grnulos revestidos con un
yan una preferencia por los NACO ms que la
ncleo de cido tartrico. Esta acidez puede ex-
warfarina. Sin embargo, no todos los pacientes
plicar en parte la mayor incidencia de sntomas
son candidatos a recibir un NACO. Grupos im-
disppticos y el aumento del riesgo de sangrado
portantes ya mencionados siguen estando in-
gastrointestinal con la dosis de 150 mg.
suficientemente representados en los estudios
clnicos, que incluyen la edad avanzada, obesos,
Rivaroxaban (estudio ROCKET-AF) se encontr
enfermedad renal crnica grave, embarazadas.
que no es inferior a la warfarina para la pre-

Otros grupos estn contraindicados como la FA
valvular y la enfermedad heptica grave.
Conclusiones
Con todo lo expuesto, nuestra respuesta a la
pregunta son los NACO mejores que la warfa-
rina para los pacientes con FA? o en nuestro
pas se debe continuar el uso de la warfarina
en esta poblacin? La respuesta es compleja,
pues si bien los NACO cada vez son ms usa-
dos de acuerdo a las recomendaciones de las
guas de FA, la warfarina sigue siendo una tera-
23 CARDIOLOGA
Anticoagulacin oral en fibrilacin auricular
pia de eleccin o al menos una terapia alterna-
tiva adecuada en algunos grupos de pacientes,
que se ha utilizado ampliamente en el mundo
con buenos resultados. Se deben considerar las
contraindicaciones y poblaciones no incluidas
en los estudios de NACO, adems del costo en
Colombia. As, mientras que una nueva era de
la anticoagulacin est desarrollndose, la deci-
sin de utilizar un NACO o la warfarina es indivi-
dualizada, teniendo muy en cuenta que el com-
promiso del paciente y entorno social es vital
para la ptima implementacin de estrategias
para la prevencin del ACV en la FA.
24

Lecturas recomendadas

1. DiBiase L. Use of direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

and valvular heart lesions. J Am Heart Assoc 2016;5(2):1-9.
2. Tran H, Joseph J, Young L et al. New oral anticoagulants: a practical guide
on prescription, laboratory testing and peri-procedural/bleeding manage-
ment. Inter Med J 2014;44:525-536.
3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51.
4. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al. Edoxaban versus warfarin in pa-
tients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104.
5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonval-
vular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91.
6. Gragner CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M et al. Dabigatran versus warfa-
rin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-
14.
8. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline
for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
2014;64:e1-e76.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC guidelines for the mana-
gement of atrial fibrillation development in collaboration with EACTS. Eur
Heart J 2016;[Epub ahead of print].
10. Anlisis de costo-efectividad de dabigatran, rivaroxaban y apixaban com-
parado con warfarina para prevencin de fenmenos trombo emblicos e
isqumicos en pacientes adultos con fibrilacin auricular no valvular en Co-
lombia. Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud (IETS). Noviembre de
2015.
11. Garca-Pena AA. Evaluacin de costo-efectividad de los nuevos anticoagu-
lantes orales en pacientes con fibrilacin auricular no valvular. Rev Colomb
Cardiol. 2016;[Epub ahead of print].
12. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al.Comparison of the efficacy and
safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibri-
llation: a meta-analysis of randomised trials.Lancet2014;383:955-62.
 25 CARDIOLOGA

Anticoagulacin en
poblaciones especiales
Fabio Nelson Figueroa Agudelo
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Diana Giraldo Mndez

Medica Internista, Medicina Vascular. Universidad de Antioquia. Hospital Universitario
San Vicente Fundacin

Introduccin

La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) como la trombosis venosa profunda (TVP) y la

tromboembolia pulmonar (TEP) impactan en la salud de los pacientes al igual que en los sistemas
de salud. Existe un grupo de pacientes que tienen alto riesgo de sufrir ETV, como son: ancianos,
embarazadas, personas con cncer o insuficiencia renal terminal. Debido al alto riesgo para presentar
efectos secundarios/adversos con la anticoagulacin, han sido excluidos de la gran mayora de los
ensayos clnicos que validan esta terapia en diferentes situaciones. Este captulo tratar de ofrecer
una visin general sobre el manejo anticoagulante en estos grupos.

Anticoagulacin en el adulto mayor

Las principales indicaciones para ofrecer an-
ticoagulacin a estos pacientes son la ETV, fi-
brilacin auricular (FA) y enfermedad valvular
cardiaca. La FA es la arritmia ms comn en las
personas mayores y su prevalencia tiene una re-
lacin directa con la edad. A pesar de esto hay
subutilizacin de la terapia anticoagulante de-
bido a la sobreestimacin del riesgo de sangra-
do. Debido a esto hay que tener en cuenta va-
rias consideraciones para garantizar un uso de
seguro de anticoagulantes en esta poblacin:
Riesgo de sangrado: la incidencia de sangra-
do mayor aumenta con la edad como se ha
demostrado varias cohortes de clnicas de
anticoagulacin. Definiendo como factores
predictores la edad avanzada, hipertensin
arterial (HTA), antecedentes de enfermedad
cerebrovascular (ECV), aumento de la inten-
26
sidad de la anticoagulacin, historia previa de
sangrados, gnero femenino y la polifarmacia
incluyendo medicamentos anti-plaquetarios.
Teniendo en cuenta esto se han propuesto
modelos de prediccin para sangrados en
el paciente que va a recibir anticoagulacin,
siendo el HASBLED ( Hypertension, Abnormal
renal/liver, Stroke, Bleeding, Elderly, Drugs or Al-
cohol) una de las escalas ms utilizadas (pun-
taje 3 es de alto riesgo) sin embargo esta
herramienta se aplica con el fin de estimar la
probabilidad de sangrado y no como criterio
para contraindicar la anticoagulacin.
Funcin renal disminuida: producto del en-
vejecimiento normal. Siendo importante
estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG)
idealmente por la frmula de Cockcroft -
Gault (que fue la ms usada en los estudios
de validacin farmacolgica) para hacer
ajustes en la dosis de la anticoagulacin es-
pecialmente heparinas de bajo peso mole-
cular (HBPM) y los nuevos anticoagulantes
orales (NAOs) como los inhibidores directos
del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) o inhi-
bidores de la trombina (dabigatran).
Comorbilidades: siempre interrogar sobre
sntomas sugestivos, como enfermedad
diverticular, malignidad activa, trombocito-
penia y ditesis hemorrgica, las cuales au-
mentan el riesgo de sangrado.
Riesgo de cadas: la cual tiene asociacin
con hemorragia intracraneal traumtica, por
lo cual es indispensable definir trastornos de
la marcha o secuelas motoras de ECV previa.
Interacciones farmacolgicas: cualquier anti-
coagulante oral o parenteral tiene interaccio-
nes, especialmente la warfarina; hay que te-
ner precaucin con los AINEs, adems el uso
concomitante con anti-plaquetarios aumen-
ta sustancialmente el riesgo de sangrado.
Adicionalmente siempre hay que balancear el
beneficio/riesgo de dar anticoagulacin a un
paciente adulto mayor, hay que educarlo apro-
piadamente y definir su red de apoyo para el
correcto uso de la medicacin, puesto que un
mal soporte social/familiar aumenta el riesgo
de falla teraputica por sub-dosificacin o por
el contrario presentar sobre-anticoagulacin.
Sobre el tipo de anticoagulante a utilizar hay
que considerar lo descrito anteriormente, la
principal limitante es la alteracin de la funcin
renal para los NAOs, pero tienen la ventaja de
no requerir seguimiento del INR ni presentan
interacciones farmacolgicas importantes. Al
compararlos con los antagonistas de la vitami-
na K (AVK), no fueron inferiores en prevencin
de ECV en pacientes con FA, se resalta que el
estudio de apixaban (ARISTOTLE) fue el nico
que ajust la dosis para pacientes 80 aos de-
mostrando un adecuado perfil de seguridad.
Por otro lado la warfarina no requiere ajuste de
dosis en insuficiencia renal, pero requiere ac-
ceso a servicios de salud donde se pueda con-
trolar el INR de forma regular, dada la fragilidad
y declinacin funcional en el paciente adulto
mayor se debe de iniciar a dosis ms bajas de
las habituales. En la tabla 1 se describen algunas
recomendaciones sobre la anticoagulacin de
estos pacientes.
Anticoagulacin en embarazadas
El embarazo es un estado protrombtico, debi-
do a factores anatmicos, cambios hemostti-
cos como aumento de los factores de coagu-
lacin, y una fibrinlisis disminuida, generando
un mayor riesgo de ETV. Las causas que obligan
a dar anticoagulacin a una mujer embarazada
incluyen: vlvulas cardiacas protsicas, FA, ETV
en sitios usuales o inusuales como trombosis
del seno venoso cerebral. Adicionalmente se
recomienda que las mujeres embarazadas con
 27 CARDIOLOGA
Anticoagulacin en poblaciones especiales

Tabla 1. Recomendaciones para anticoagulacin en el paciente adulto mayor

Definir el soporte social, y educar para asegurar el correcto uso de la medicacin

Siempre definir el riesgo de sangrados por medio del HAS-BLED

Calcular la TFG con Cockcroft - Gault antes de usar HBPM o NAOs

Para ETV y FA, iniciar warfarina a dosis 2,5 a 5 mg da y ajustar al tercer da, para mantener un INR de 2-3

Ajustar anticoagulacin segn INR 3-4( Reducir 10% semanal), 4-5( Suspender una dosis y reducir 10%
semanal), 5-9 (Suspender hasta lograr meta, luego reducir 15% semanal) si >9 actuar segn las guias del
American College of Chest Physicians (Chest. 2008 ; 133 ( suppl 6 ): 160S - 198S)

En FA no valvular, se puede usar apixaban 2,5 mg VO cada 12 horas para pacientes 80 aos y/o con peso
60 kg o Cr. >1,5 mg/dl
En IAM con elevacin del ST, se recomienda ajuste de enoxaparina a 0,75 mg/kg cada 12 horas SC para
pacientes 75 aos

antecedente de ETV debern de recibir profi- tgenos (categora B de la FDA). En trminos

laxis durante la gestacin y hasta seis semanas
postparto.
Hay que tener precaucin con el uso de warfari-
na puesto que atraviesa libremente la placenta,
tiene efectos teratgenos especialmente en el
primer trimestre, adems de aumentar el ries-
go de abortos y complicaciones hemorrgicas
fetales, principalmente a dosis > 5 mg da, por
lo cual la Food and Drug Administration (FDA)
la clasifica como categora X (contraindicada).
Sin embargo las mujeres con vlvulas cardiacas
mecnicas de alto riesgo tromboemblico (po-
sicin mitral, de generacin vieja como de disco
o bola, o historia de tromboembolia) donde las
heparinas no han demostrado ser superiores a
la warfarina para prevenir tromboembolia, sta
ltima pasa a ser categora D, pudindose usar
despus de la semana 12 a dosis < 5 mg da.
La warfarina no pasa a la leche materna y no
contraindica la lactancia. En la tabla 2 se dan al-
gunas recomendaciones sobre anticoagulacin
en esta poblacin.
Las heparinas son seguras en cualquier mo-
mento del embarazo, no atraviesan la barrera
placentaria y no se asocian con efectos tera-
generales (aparte de vlvulas mecnicas car-
diacas), las HBPM son la anticoagulacin de
eleccin en las mujeres embarazadas para el
resto de indicaciones, demostrando en varios
estudios ser seguras y efectivas. La heparina no
fraccionada (HNF) se prefiere cuando se con-
traindican las HBPM por alteracin severa de la
TFG o cuando se requiere rpido control de la
coagulacin (cerca al parto o se requiere ciruga
a corto plazo) por su vida media corta. Debido
a que el uso prolongado de heparinas aumenta
el riesgo de prdida de densidad mineral sea,
es obligatoria la suplementacin con calcio y vi-
tamina D. Al igual que la warfarina las heparinas
no pasan a la leche materna.
Los NAOs hasta el momento no han sido eva-
luados por ensayos clnicos controlados en mu-
jeres embarazadas limitando informacin sobre
su eficacia y seguridad fetal, por lo cual no son
terapias de eleccin en estas pacientes. Para
las mujeres que las venan recibiendo NAOs y
quedan embarazadas se obliga al cambio por
HBPM. Adicionalmente los NAOs no se deben
de administrar durante la lactancia debido a
que atraviesan a la leche materna.
28
Tabla 2. I Recomendaciones para anticoagulacin en embarazadas
Asesorar a las mujeres en edad frtil sobre los riesgos teratgenos de la warfarina
El uso de anticoagulacin obliga seguimientos de alto riesgo obsttrico
No dar warfarina, excepto en pacientes con vlvulas mecnicas de alto riesgo tromboemblico.
Si requiere dosis 5 mg da para llegar a INR de 2,5 (excepto en posicin mitral donde deber ser INR de
3) se puede continuar durante el primer trimestre hasta una semanas antes del parto (recomendacin
IIa, evidencia B)
Si requiere dosis > 5 mg da, las primeras 12 semanas se administra HBPM con seguimiento de niveles
de anti-Xa, luego puede seguir con warfarina que se cambiar nuevamente a heparinas una semana
antes del parto
Si el trabajo de parto inicia usando warfarina, se indica cesrea
Las HBPM son la terapia anticoagulante preferida, se puede iniciar desde el primer trimestre, hasta 24
horas antes del parto
Enoxaparina a 1 mg/kg SC cada 12 horas
Dalteparina 100 UI/kg SC cada 12 horas
Para TVP y TEP anticoagulacin 3-6 meses con factores de riesgo transitorios (embarazo, inmovilidad,
cirugas), y se deber de continuar al menos 6 semanas postparto
Durante el uso de heparinas, controlar el conteo de plaquetas. Para identificar trombocitopenia inducida por
heparinas (TIH)
Al usar heparinas > 4 semanas, dar 1200 mg de calcio elemental y 800 UI de vitamina D
Mujeres con ETV previa y alto riesgo de recurrencia (ETV no provocada, relacionada al embarazo, o mltiple)
se recomienda profilaxis durante todo el embarazo y postparto por 6 semanas con HBPM:
Enoxaparina a 40 mg SC da
Dalteparina 5000 UI SC da

Anticoagulacin en paciente iniciar anticoagulacin un paciente con cncer,

con cncer
La malignidad predispone a ETV recurrente,
por factores protrombticos del mismo cncer,
como las terapias asociadas siendo la quimio-
terapia y las cirugas los dos factores externos
ms importantes de hipercoagulabilidad. Las
indicaciones y contraindicaciones para el ma-
nejo de ETV en el paciente con cncer son
iguales para el que no lo tiene. Sin embargo la
anticoagulacin durante un proceso maligno
activo es ms complicada debido a las tasas
ms altas de recurrencia y un mayor riesgo de
sangrado (especialmente aquellos que tienen
malignidad del sistema nervioso central y del
tracto gastrointestinal). Por lo cual siempre hay
que sopesar los beneficios sobre los riesgos de
adems de tener en cuenta el pronstico, la es-
peranza de vida, y las preferencias del mismo
paciente. En la tabla 3 se describen algunas re-
comendaciones para la anticoagulacin en esta
poblacin.
Debido al alto riesgo de ETV, las medidas de
tromboprofilaxis son de gran importancia, es-
pecialmente cuando hay intervenciones qui-
rrgicas, o en el paciente hospitalizado. Sin em-
bargo no se recomienda de forma rutinaria el
paciente que va a ser sometido a quimioterapia
sistmica ambulatoria, excepto en quienes pre-
sentan cncer de pncreas o pulmonar.
La anticoagulacin de TVP y TEP, en el paciente
con malignidad se puede dividir en varios mo-
mentos:

Terapia inicial: los primeros diez das debe-
r de manejarse con HBPM idealmente, a
no ser que la TFG no lo permita obligando
al uso de HNF. No hay datos suficientes para
soportar el uso de NAOs en este momento
por lo cual no es recomendable.
Terapia de largo plazo: la cual se deber man-
tener entre 3-6 meses, igualmente se prefie-
ren HBPM incluyendo al paciente ambulato-
rio. La warfarina se han comparado con HBPM
demostrando ser menos efectiva para reducir
la ETV recurrente, sin embargo al igual que los
NAOs pueden ser una opcin en el paciente
que no desea las aplicaciones subcutneas o
ha presentado TIH, siempre y cuando el ma-
nejo sea guiado por un experto.
Terapia extendida: se administra > 6 meses.
La malignidad activa es un factor de riesgo
para recurrencia de ETV as como para au-
mento de las tasas de sangrado. Por lo cual
la decisin de extender la anticoagulacin
en quienes continan con el cncer activo
debe de individualizarse teniendo en cuenta
los riesgos y beneficios. De considerarse se
prefieren HBPM a los anticoagulantes orales.
En el caso de recurrencia de ETV, a pesar de la
anticoagulacin, se puede ajustar la dosis de
HBPM, hacer cambio de terapia o incluso colo-
car un filtro de vena cava.
Anticoagulacin en el paciente con
enfermedad renal crnica (ERC)
Este grupo de pacientes, son un reto debido al
riesgo trombtico y hemorrgico simultaneo que
tienen, adems de que algunos anticoagulantes
como las HBPM y los NAOs dependen de la fun-
cin renal para su depuracin lo cual aumenta
el riesgo de sangrados a dosis no ajustadas. Para
estos pacientes adems de las ETV habituales, se
29 CARDIOLOGA
Anticoagulacin en poblaciones especiales
Tabla 3. I Recomendaciones para
anticoagulacin en pacientes con cncer
Siempre verificar la tromboprofilaxis en el
paciente postquirrgico y el paciente hospitalizado
Administrar tromboprofilaxis con enoxaparina 40
mg SC da, en pacientes que reciben quimioterapia
sistmica para malignidad pancretica o pulmonar
(localizada o metastsica)
Primero tener cuenta el pronstico, las
expectativa de vida, soporte social y decisiones del
paciente antes de iniciar la anticoagulacin
Malignidades del SNC (primaria o metastsicas)
son una contraindicacin relativa para
anticoagulacin, por lo cual se deber discutir con
un experto
Manejo de TVP o TEP
Terapia inicial (primeros diez das), con HBPM:
- Enoxaparina: 1,5 mg/kg SC da o 1 mg/kg SC
cada 12 horas
- Dalteparina: 200 UI/kg SC da o 100 U/kg SC
cada 12 horas
Terapia de largo plazo: (3-6 meses), con
HBPM, de no ser posible se puede administrar
warfarina o NAOs (en pacientes con cncer
estable o que no reciban quimioterapia
sistmica)
Terapia extendida: se recomienda en pacientes
con cncer activo, o ETV recurrente a pesar
de la anticoagulacin. De eleccin HBMP,
revalorando su continuidad segn terminacin
de la quimioterapia, cura del cncer, riesgo de
sangrados y esperanza de vida
ETV recurrente:
Aumentar la dosis de la HBPM 20-25%
Cambiar a HBPM en pacientes que reciben
anticoagulacin oral
Considerar filtro de vena cava inferior
ha detectado mayor prevalencia de FA, as como
trombosis de catteres venosos para dilisis. En
la tabla 4 se resumen algunas recomendaciones
sobre el manejo en esta poblacin.
La eliminacin de la warfarina depende princi-
palmente del hgado y no del rin, por lo cual
no requiere ajuste de su dosis en ERC. Sin em-
bargo hay que tener precaucin en los pacientes
con ERC estadio 4-5 que tienen un INR ms lbil.
30
Este medicamento es de eleccin en pacientes
con FA o ETV con ERC terminal en hemodilisis
(HD) donde las HBPM y los NAOs se pueden acu-
mular aumentando el riesgo de sangrados.
La HNF se elimina en su mayor parte por el siste-
ma reticuloendotelial, sin requerir ajustes de dosis
en ERC. Es segura para tromboprofilaxis y anticoa-
gulacin inicial en pacientes con ETV, que estn
en HD, adems de que su vida media corta per-
mite un rpido control de la coagulacin cuando
se va a realizar algn procedimiento invasivo.
Las HBPM si dependen de la eliminacin renal,
lo cual hicieron que se excluyeran pacientes
con ERC avanzada (estadio 4-5) en la mayora
de ensayos clnicos. Debido a esto y al riesgo
de acumulacin en ERC se aconseja hacer ajus-
tes de la dosis cuando la TFG es < 30 ml/min
idealmente controlando niveles de anti-Xa para
evitar las sobre-anticoagulacin, aunque en Co-
lombia este recurso es limitado en la mayora
de centros hospitalarios.
Los NAOs tambin se depuran por el rin, su
utilizacin es conflictiva en varios escenarios y
en trminos generales no se indican cuando la
TFG es < 15 ml/min, requieren ajuste de dosis
entre 15-50 ml/min. Son una alternativa segura
y validada a dosis plenas en FA, TVP y TEP con
TFG > 50 ml/min.
Cuando un paciente con ERC en cualquier esta-
dio est con HBPM o NAOs, es sumamente im-
portante estar controlando y calculando la TFG
para definir cambios en la dosis o suspensin
de la medicacin, especialmente en situaciones
como infecciones, falla cardiaca, hemorragias
etc. que pueden inducir lesin renal aguda.
Tabla 4. I Recomendaciones para anticoagula-
cin en pacientes con ERC
Paciente con ERC terminal en HD:
Warfarina para el manejo de la FA iniciando a
dosis de 2,5-5 mg para un INR de 2,5
HNF bolo de 80UI/kg IV, luego a 18 UI/kg/hora
(ajustar segn nomograma de PTT) para el
manejo inicial de TVP o TEP
HNF 5000 UI SC cada 8-12 horas para
tromboprofilaxis (evitar heparina IV
durante la HD)
Paciente con TFG < 30 ml/min, que requiere
tromboprofilaxis
Enoxaparina 20 mg SC da
Dalterapina 2500 - 5000 UI SC (segn algunos
autores no necesita ajuste)
Paciente con ETV, y TFG < 30 ml/min que
necesite anticoagulacin:
Enoxaparina a 1 mg/kg SC da
Dalteparina no necesita ajuste pero se recomienda
controlar niveles de anti-Xa de 0,5-1,5 UI/ml
Paciente con FA no valvular o ETV, con depuracin
>30 ml/min se recomienda:
Apixaban 5 mg cada 12 horas VO
Apixaban 2,5 cada 12 horas VO para FA si Creatinina
>1,5 mg/ml y (80 aos o peso 60 kg)
Conclusiones
Cada paciente con ETV, FA, o trombosis arterial,
tiene sus propias particularidades, las cuales se
debern tener en cuenta en el momento de
escoger la anticoagulacin ms eficaz y segura.
Se recomienda que en poblaciones especiales
como el adulto mayor, embarazadas, pacientes
con cncer o ERC el manejo ambulatorio sea
guiado por grupos expertos como Clnicas de
Anticoagulacin, con el fin de estar controlan-
do la respuesta clnica y reevaluando la necesi-
dad cambiar o mantener el tratamiento.
 31 CARDIOLOGA
Anticoagulacin en poblaciones especiales

Lecturas recomendadas

1. Oral anticoagulation in special population and conditions. J Assoc Physi-

cians India. 2014 Jun; 62(6 Suppl):34-42.
2. Capodanno D, Angiolillo D. Antithrombotic therapy in the elderly. Journal of
the American College of Cardiology. 2010; 56(21):1683-1692.
3. Bates S, Greer I, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic
therapy, and pregnancy. Chest. 2012; 141(2):691S-736S.
4. Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al. International clinical practice
guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treat-
ment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with can-
cer. The Lancet Oncology. 2016; 17(10):452-466.
5. Hughes S, Szeki I, Nash M, Thachil J. Anticoagulation in chronic kidney disea-
se patients-the practical aspects. Clinical Kidney Journal. 2014;7(5):442-
449.
32

Hipertensin arterial resistente

y secundaria: enfoque y manejo
Kevin Ruales Mora
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Fernando Lpez Urbano

Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

La hipertensin arterial resistente (HAR) es la persistencia de cifras tensinales fuera de metas a

pesar del uso de 3 antihipertensivos, al menos uno de ellos un diurtico y la hipertensin refractaria
(HTR), es definida como la persistencia de cifras tensinales elevadas a pesar del uso de 5 clases de
medicamentos antihipertensivos.

Este es un proceso relativamente comn, con una incidencia del 10% al 20% de los pacientes hipertensos,
en algunos estudios muestran una mayor asociacin con personas mayores de 55 aos, raza negra,
obesidad, diabetes y enfermedad renal crnica, los cuales no solo tienen una mayor incidencia, sino
tambin una mayor tasa de desenlaces adversos. De la mano con este diagnstico va la hipertensin
secundaria (HAS) la cual es causante de los casos de hipertensin hasta en un 5 a 10%.

Definicin y epidemiologa tan hasta un 50% ms de posibilidades de pre-

A partir de grandes ensayos clnicos referentes a
terapia antihipertensiva (ALLHAT, ASCOT, CUM-
PLIR, VIDA, INVESTIR, Y CONVINCE) se sugiere que
la prevalencia de la HAR podra ser tan alta como
del 35%. Sin embargo estas poblaciones conte-
nan pacientes con grandes comorbilidades, por
lo que estudios prospectivos con muestras ms
heterogneas sugieren una sobreestimacin y
que la prevalencia real es cercana al 20%.
Es importante recordar que pacientes con hi-
pertensin arterial (HTA) no controlada presen-
sentar desenlaces cardiovasculares adversos.
La HAR se ha definido por el momento segn
las sociedades americanas y europeas de car-
diologa como la presin sangunea sistlica
> 140 mmHg y presin diastlica > 90, por al
menos 1 mes despus de tener apropiados
cambios en el estilo de vida y el uso adecuado
de medicamentos uno de ellos un diurtico a
dosis plena, combinado con otros dos medica-
mentos cada uno de clases diferentes a dosis
optima, sin embargo esta definicin no excluye
otras causas de pseudo-HTA (tabla 1) y se que-
 33 CARDIOLOGA
Hipertensin arterial resistente y secundaria

Tabla 1: I Definiciones principales

Concepto Definicin
HTA esencial Elevacin de la presin sangunea sin causa conocida o especfica.
Hipertensin enmascarada Presin sangunea < 140/90 en consulta, con presin mayor en casa.
Hipertensin de bata Presin sangunea > 140/90 en consulta y < 130/85 en casa.
blanca (HBB)
HAR Presin sangunea > 140/90 con 3 o ms antihipertensivos uno de ellos
diurtico.
HTR Presin sangunea > 140/90 con 5 antihipertensivos y probable poca
respuesta a antagonistas del receptor de mineralocorticoides.
HAS Causa conocida: SAHOS, estenosis de arteria renal, enfermedad renal
intrnseca, hiperaldosteronismo primario, trastornos tiroideos, coartacin de
aorta.

da corta en lograr diferenciar a aquellos pacien-
tes con una verdadera HAR.
La patogenia no est claramente definida, lo
que se ha visto es una menor elevacin de la
aldosterona y supresin de renina plasmtica,
lo anterior combinado a mltiples factores de-
pendo de la etiologa, conlleva a un aumento
del volumen circulante a pesar de un gasto car-
diaco adecuado.
requieren ms que seguimiento, algunos estu-
dios prospectivos determinan que un 20 30%
de ellos desarrollaran HAR verdadera en un se-
guimiento a 6 meses.
La segunda opcin es la ingesta inadecua-
da de medicamentos, cuya prevalencia va del
8 al 40%. Se puede realizar una aproximacin
mediante el interrogatorio, el auto monitoreo,
el conteo de pldoras o con el promedio de re-
cambio de la formula mdica.

Aproximacin al paciente con Segn las guas NICE, se recomienda el uso

sospecha de HAR
Antes del diagnstico de HAR verdadera se de-
ben excluir la HBB y la no toma de los medica-
mentos que se ha descrito hasta en un 30% de
los casos.
La HBB es el incremento de la tensin arterial
en consulta, con unos niveles adecuados en
casa, el diagnostico se realiza con el monitoreo
de presin ambulatoria (MAPA) en 24 horas,
que consiste en encontrar una presin prome-
dio <130/80 (presin arterial diurna < 135/85
y nocturna < 120/80) con una aumento en el
consultorio > 140/90, si bien estos pacientes no
del MAPA en 24 horas es mandatorio para el
diagnstico, estratificacin del riesgo y para
iniciar un protocolo de bsqueda de etiologa.
Una vez se realiza el diagnostico el siguiente
paso adems del ajuste de antihipertensivos,
es descartar causas secundarias y realizar en lo
posible un manejo dirigido.
Hipertensin arterial secundaria
Estudios demuestran que alrededor de un 10%
de la HAR es explicada por causas secundarias.
El anlisis del MAPA de 24 horas tambin nos
brinda la posibilidad de realizar un acercamien-
34
to a los diagnsticos diferenciales y la presencia
de remodelacin vascular. Por un lado es de vi-
tal importancia evaluar no solo los valores de
la presin arterial sino tambin evaluar el com-
portamiento con el ritmo circadiano (ausencia
de variacin mayor del 10% de la presin arterial
al dormir, o el incremento de la presin arterial
durante el sueo), dado que su presencia sugie-
ren descartar causas comunes de hipertensin
como sndrome de apnea hipopnea del sueo
(SAHOS), enfermedad vascular o del parnquima
renal e hiperaldosteronismo primario (tabla 2).
La aproximacin a las causas secundarias debe
hacerse basado en prevalencias por grupos de
edad de manera racional y ordenada segn
factores de riesgo, en este captulo se mencio-
narn las causas ms comunes en adultos, sin
embargo cabe mencionar en el paciente joven
a la coartacin de aorta como uno de los prin-
cipales diagnsticos diferenciales y en mujeres
jvenes el consumo de estrgenos.
Causas ms comunes de HAS
1. Apnea obstructiva del sueo: se caracteriza
por la hipopnea y apnea causada por el co-
lapso de las vas respiratorias superiores du-
rante el sueo. Los pacientes presentan som-
nolencia diurna, ronquera, cefalea matutina,
falta de concentracin e irritabilidad. Los me-
canismos propuestos para explicar la eleva-
cin de la presin arterial han sido la estimu-
lacin del sistema simptico, como tambin
alteraciones del sistema renina angiotensina
aldosterona (RAA) ambas como resultado de
hipoxemia nocturna recurrente.
2. Enfermedad del parnquima renal: principal
causa de HAS en nios, la segunda en adul-
tos. El anlisis de orina con la concentracin
de creatinina srica son los mejores mtodos
de tamizacin y si estn alterados el siguiente
paso obligatorio es el ultrasonido renal.
3. Estenosis de arteria renal: la displasia fibro-
muscular de la arteria renal es una causa
muy importante, por lo cual una evaluacin
imagenolgica (ultrasonido o angiografa)
son mandatorios. Si esta patologa es de-
tectada es prioritario realizar evaluacin
de otros lechos vasculares principalmente
del sistema nervioso. En adultos la primera
causa de estenosis arterial renal es ateroes-
clertica. Dentro de las claves diagnosticas
se encuentran la auscultacin de soplo ab-
dominal, deterioro de la funcin renal tras
el tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueado-
res de los receptores de angiotensina y en
pacientes diabticos o fumadores el empeo-
ramiento de la HTA.
4. Aldosteronismo primario: se presenta por la
produccin elevada de aldosterona inde-
pendiente del sistema R-A-A. Esta entidad se
caracteriza por HTA, actividad de renina plas-
mtica reducida e incremento de la secre-
cin de aldosterona. Las claves diagnosticas
no son especficas y solo cerca del 40% de
los pacientes tienen hipokalemia. El tamizaje
se realiza con la relacin aldosterona/renina
plasmtica. Si esta es alta, las pruebas confir-
matorias usualmente utilizadas son la infusin
con solucin salina, carga con sodio o test de
supresin con captopril. Recientemente fue
descrita una prueba que combina el tamizaje
y la confirmacin, basada en el test de supre-
sin con fludrocortisona ms dexametasona
y bloqueo con valsartan ms captopril, con
resultados prometedores, dado que su vali-
dacin ahorrar tiempo en el diagnstico.
Tratamiento de HAR
Se debe considerar primero manejar las causas
secundarias de HTA no controlada o proble-
mas intrnsecos de cada paciente, tales como
la adherencia, el adecuado uso, prescripcin
 35 CARDIOLOGA
Hipertensin arterial resistente y secundaria

Tabla 2: I Causas secundarias

Hallazgos
Condiciones Prevalencia % Clnica Tamizaje clnicos y de
laboratorio
SAHOS 30 60 Ronquidos, Cuestionario de Aumento de la
somnolencia, Epworth >10, circunferencia
Cefalea matutina. polisomnografa del cuello,
con ndice apnea/ obesidad
hipopnea>5 x hora.
Aldosteronismo 10 20 Polidipsia, poliuria, Relacin Aldosterona Hipokalemia,
primario fatiga, constipacin srica/ actividad de la aumento de
renina plasmtica > actividad del eje
30 >5.7 si se utiliza RAA.
concentracin de
renina.
Estenosis de la 10 20 Diabetes, Ecografa Doppler de Asimetra del
arteria renal fumadores arterias renales. tamao renal
>1.5 cmts
Enfermedad de 2 10 Nocturia, Creatinina, Aumento de
parnquima renal fumadores, Uroanlisis, ecografa la creatinina,
diabetes, falla renal. proteinuria.
renal previa.
Trastorno tiroideo 12 Sntomas de hiper TSH Hipertiroidismo:
o hipotiroidismo TSH baja, T3 y
T4 altos
Hipotiroidismo:
TSH alta, T4
baja.
Sndrome de <1% Impotencia, fatiga, Cortisol en orina Cortisol,
Cushing aumento de peso. de 24H y test de glucosa,
dexametasona colesterol
elevados.
Feocromocitoma < 1% Cefalea, Metanefrinas Aumento de las
palpitaciones, , en plasma y Metanefrinas >3
flushing, ansiedad, catecolaminas en veces el lmite
HTA paroxstica orina de 24H superior normal.

y titulacin de los medicamentos, entre otras
y de esta manera no estar frente a un caso de
pseudo-HAR, ya habiendo descartado esto, se
deben plantear estrategias para el manejo anti-
hipertensivo. Cabe recalcar que para pacientes
mayores de 60 aos las metas deben ser ms
laxas segn las recomendaciones en el JNC 8
(<150/90), considerar adems que en mayores
de 75 aos no diabticos hay una tendencia a
tener cifras sistlicas menores de 120, segn
datos obtenidos del estudio SPRINT.
Recordar que para manejo de la HAR debe
haber una combinacin de inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
antagonista de los receptores de la angiotensina
II (ARAII) ms un calcio antagonista, esta
combinacin se ha difundido ampliamente
36
Figura 1. I Algoritmo de enfoque diagnstico

Paciente con PA mayor o

igual a 140/90.

*Tomando 3 antihipertensivos a
dosis plena, mnimo un diurtico

MAPA de 24 horas

PA mayor o igual a 130/80

SI NO

PP mayor o igual a 63
1. Hipertensin de bata blanca
Cambios con el sueo
2. Mala adherencia al

SI NO

HAS Rigidez arterial

SI NO NO SI

Tratamiento Ingesta elevada de Evaluar respuesta y tratamiento

dirigido sodio

Sustancias
interfiriendo

por las guas internacionales por la evidencia
de reduccin en la mortalidad por cualquier
causa. Evitar IECA ms ARA II dado el aumento
de efectos adversos y no efecto sumatorio en el
control de presin arterial.
La siguiente estrategia es optimizar la dosis del
diurtico a dosis mxima tolerada. Es importan-
te considerar la potencia farmacolgica de los
diferentes diurticos tiazdicos con la siguiente
relacin: bendroflumetiazida > clortalidona >
hidrochlorotiazida. Se ha demostrado que la
clortalidona es hasta dos veces ms potente
que la hidroclorotiazida y con mejor perfil far-
macolgico relacionado con eventos adversos
a dosis mayores.
Por consiguiente, los pacientes con HAR deben
tener la combinacin de medicamentos A+C+D
(por sus siglas en ingls A, angiotensin-conver-
ting enzyme inhibitor or angiotensin-receptor
blocker; C calcium channel blocker; D, thiazi-
de(-like) diuretic), y si con las dosis ms altas to-
leradas no se alcanzan cifras meta se procede al
uso de una cuarta lnea de medicamentos.

Se ha considerado que la aproximacin y el uso
de una cuarta lnea de medicamento sean en-
focados segn la posible etiologa de la HAR, ya
sea por expansin del volumen, actividad del
sistema nervioso simptico o endurecimiento
de la pared arterial, para iniciar ya sea antago-
nistas de mineralocorticoides o antagonistas de
los receptores alfa.
En pacientes con expansin de volumen se re-
comienda los antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides, siempre y cuando el pota-
sio sanguneo sea menor de 4,5 mmol/L, basa-
dos en el estudio clnico aleatorizado ASPIRANT
(por sus siglas en ingls: addition of spironolac-
tone in patients with resistant arterial hiperten-
sin), y el ASPIRANT-EXT donde en este ltimo
a las 8 semanas de tratamiento comparando es-
pironolactona 25mg diarios contra placebo, los
valores de la presin sistlica disminuyeron ms
en el grupo de espironolactona con diferencias
en las medias de presin arterial sistlica de -9,8,
-13, -10,5 y -9,9 mm Hg en el da, noche, con-
trol de 24 horas ambulatorio y en consultorio,
respectivamente (P<0.001 para todos) y en pre-
sin diastlica las diferencias fueron -3,2, -6,4,
-3,5 y 3 mm Hg (P=0.013, P<0.001, P=0.005, y
P=0.003). Con eventos adversos como aumen-
to del potasio srico, aumento de la creatinina y
albuminuria pero sin ser clnicamente significa-
tivos. La meta de presin sistlica <140mm Hg
fue alcanzada en el 73% de los pacientes usan-
do espironolactona y 41% en el brazo del grupo
placebo (P=0.001). Incluso durante la terapia de
reemplazo renal se ha documentado que dosis
de espironolactona de 50mg puede ser seguro
y eficaz para reducir la presin sangunea. Es as
como pudiera utilizarse espironolactona (2550
mg/da) o eplerenona (50100 mg/da en caso
de ginecomastia con espironolactona).
En caso de tener la combinacin A+C+D ms
antagonista de la aldosterona y no haber logra-
do metas, se recomienda hacer una tamizacin
para intervenciones basadas en dispositivos,
37 CARDIOLOGA
Hipertensin arterial resistente y secundaria
que consiste en realizar un MAPA por 24 horas,
medir la velocidad de onda de pulso (VOP) o
presin de pulso (PP) central. Si de lo anterior
se encuentra una HTA sistlica aislada y/o en-
durecimiento de la pared arterial (VOP >10 /s
o PP 24>63 mmHg o PP central >55 mmHg) el
paciente no es candidato a una intervencin
basada en dispositivo, de lo contrario se debe
considerar esta ltima, ya sea con estimulacin
de los baroreceptores carotideos o ya en mbi-
tos investigativos la denervacin renal basada
en catter (dado sus resultados negativos en el
estudio SHAM).
Para aquellos pacientes no candidatos a terapia
con dispositivos se debe enfocar segn los ha-
llazgos clnicos propios de cada paciente, como
el aumento de volumen (edemas perifricos,
aumento de la excrecin de sodio, aumento de
las presiones de llenado del ventrculo izquier-
do, entre otras) o la activacin simptica y el
endurecimiento de la pared arterial (aumento
promedio de la frecuencia cardaca en el MAPA
de 24 horas y el incremento VOP o PP).
Figura 2. I Estrategia de manejo en caso de no res-
puesta cuarta lnea de tratamiento
A+C+D
+
Antagonistas de la aldosterona
MAPA 24 horas
Medir VOP
o PP central
Hipertensin sistlica aislada
Endurecimiento arterial o PP central > 55mmHg
No SI
Considerar intervencin
basada en dispositivo
Intervencin NO basada
en dispositivo
38
Figura 3. I Tratamiento de HTR segn condicin clnica.

A+C+D

Expansin de volumen Actividad simptica Endurecimiento arterial

Antagonistas aldosterona Doxazosina Doxazosina

Diurtico de ASA Carvedilol Antagonistas aldosterona

Carvedilol o doxazosina Antagonitas aldosterona Carvedilol

En el caso de persistir expansin de volumen consumo de sal (si la natriuresis excede 12 gr

adicionar diurtico (ej. Furosemida) con espe-
cial control en la hiponatremia. Si persisten los
sntomas de hiperactividad simptica adicionar
un beta-bloqueador con propiedades vasodila-
tadoras (ej. nevibolol) o un betabloqueador no
selectivo (ej. carvedilol) pueden ser considera-
dos. En caso de endurecimiento arterial los an-
tagonistas de la aldosterona han demostrado
tener efectos favorables en la presin arterial y
la remodelacin vascular.
Cambios del estilo de vida
por da [200mmol], se puede considerar exce-
siva), evitar el consumo de alcohol, realizar ac-
tividad fsica regular, incrementar el consumo
de vegetales y disminuir el consumo de grasas
animales. Esto aunque puede ser modesto tie-
ne relevancia clnica si se suman las estrategias
como por ejemplo 2 a 8 mm Hg solo con la
restriccin de sodio en la dieta (con la meta de
excrecin renal de sodio menores de 100 mmol
por da), de 2 a 4 mm Hg con la reduccin del
consumo del alcohol, y 4 a 9 mm Hg con acti-
vidad fsica regular (como caminatas de 30 a 45
minutos diario).

Los cambios del estilo de vida, tambin se re-

comiendan en pacientes con IMC > 25 Kg m2
o IMC >30 reducir el peso, reducir el exceso de
 39 CARDIOLOGA
Hipertensin arterial resistente y secundaria

Lecturas recomendadas

1. Verdalles , Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Quiroga B, Galan I, Verde E,

et al. Prevalencia y caractersticas de los pacientes con hipertensin arterial
resistente y enfermedad renal crnica. 2016;6(5):5239.
2. Rimoldi SF, Messerli FH, Bangalore S, Scherrer U. Resistant hypertension:
What the cardiologist needs to know. Eur Heart J. 2015;36(40):26862695c.
3. Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based
approach. Am Fam Physician [Internet]. 2010;82(12):14718.
4. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: When,
who, and how to screen? Eur Heart J. 2014;35(19):112.
5. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: Definition, pre-
valence and outcomes. J Hum Hypertens [Internet]. 2014;28(8):4638.
6. Rosa J, Zelinka T, Petrk O, trauch B, Holaj R, Widimsk J. Should All Pa-
tients with Resistant Hypertension Receive Spironolactone? Curr Hypertens
Rep [Internet]. 2016;18(11):81.
7. Williams B, Macdonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, et al.
Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the op-
timal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): A randomised,
double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):205968.
8. Siddiqui M, Calhoun DA. Refractory versus resistant hypertension. Curr Opin
Nephrol Hypertens [Internet]. 2016;1.
40

Enfoque del paciente

con pericarditis
Edwin J. Ariza Parra
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Edwin Uriel Surez M.

Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Caso clnico

Hombre de 25 aos, sin antecedentes relevantes, consulta por dolor torcico pleurtico izquierdo
de 3 horas de duracin, que irradia a regin de trapecio izquierdo y se alivia con la inclinacin hacia
adelante. En el examen fsico ansioso, frecuencia cardiaca regular de 104 latidos por minuto, presin
arterial de 125/80 mm Hg, sin pulso paradjico, y temperatura de 37,8 C. A la auscultacin con roce
de friccin en borde esternal izquierdo. El electrocardiograma (EKG) revela elevacin del segmento ST
en mltiples derivaciones. Cul es el diagnstico y tratamiento de este caso?

Generalidades cardaca (infarto de miocardio o pospericardio-

Las enfermedades del pericardio son relativa-
mente frecuentes en la prctica clnica y pue-
den presentarse de forma aislada o ser la mani-
festacin de una enfermedad sistmica.
Los principales sndromes pericrdicos son: pe-
ricarditis, derrame pericrdico aislado, tapona-
miento cardaco, pericarditis constrictiva y las
masas pericrdicas.
La pericarditis puede ser aguda, subaguda, cr-
nica y/o recurrente. Aunque la mayora de las
agudas son idiopticas (90%), se deben tener
en cuenta otras causas como: infecciosas (pre-
sumiblemente virales en su mayora), poslesin
toma), reumatolgicas (esencialmente lupus,
enfermedad de Still o vasculitis de grandes va-
sos), malignas o ms raras dentro de los sndro-
mes auto-inflamatorios.
La pericarditis aguda (probable sub-diagnsti-
co y sub-registro) es responsable del 5% de los
dolores torcicos no-isqumicos en el servicio
de urgencias. Es ms frecuente entre los 16-65
aos y ocurre con mayor frecuencia en hom-
bres que en mujeres, con una relacin 3:1.
La gran mayora de las pericarditis agudas
son autolimitadas (al ser idiopticas o presu-
miblemente virales) y responden de manera
temprana al tratamiento inicial (solo el 5% no
 41 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

responden); escenario donde la colchicina ha Tabla 1. I Definiciones y criterios diagnsticos

demostrado una reduccin significativa en la
recurrencia de los eventos como tratamiento
coadyuvante a los anti-inflamatorios.
Existen algunas formas asociadas a miocardi-
tis (miopericarditis o perimiocarditis) donde
el pronstico y enfoque diagnstico pueden
variar.
de pericarditis (adaptado de Gua ESC 2015)
Pericarditis Definicin y criterios diagnsticos
Aguda Sndrome pericrdico inflamatorio que se debe diagnosticar con
al menos dos de los siguientes criterios
1. Dolor torcico pericardtico
2. Roces pericrdicos
3. Elevacin difusa del segmento ST de nueva aparicin o
deprecin PR en el ECG
4, Derrame pericrdico (nuevo o empeoramiento)
Hallazgos adicionales de apoyo:
- Elevacin de marcadores de inflamcin (protena C reactiva,
tasa de sedimentacin eritrocitaria y recuento leucocitario)
- Evidencia de inflamacin pericrdica por imagen (TC, RMC)

Incesante Pericarditis > 4-6 semanas pero < 3 meses sin remisin

Recurrente Recurrencia de pericarditis despus de un primer episodio

Definicin y enfoque diagnstico documentado de periarditis aguda e intervalo libre de sntomas
de 4-6 semanas o ms*

Crnica Pericarditis > 3 meses

La pericarditis aguda, corresponde a un sndro-
me clnico derivado de la inflamacin del peri-
cardio con o sin derrame; el diagnstico clnico
puede hacerse con la presencia de dos o ms
criterios (Tabla 1):
2. Roce o frote pericrdico (< 33%): se presenta
1. Dolor torcico (>85%): es agudo, tpicamen-
te empeora con la inspiracin profunda y
posicin supina y mejora con la sedestacin
y/o con la inclinacin hacia adelante, y pue-
de irradiarse al brazo izquierdo y al trapecio
(tabla 2).
como un sonido superficial de friccin que
se aprecia mejor con el diafragma del fonen-
doscopio apoyado contra el borde esternal
izquierdo.

Tabla 2. I Caractersticas clnicas de la pericarditis aguda vs isquemia miocrdica aguda

(Modificada de Ariyarajah V & Spodick DH. Cardiology in Review 2007;15: 2430)

Parmetro Pericardititis aguda Isquemia miocrdica aguda Tromboembolia pulmonar

Tipo de dolor Retroesternal, sbito,
punzante, puede irradiarse
(mandbula, cuello, brazos),
compromete el m. trapecio,
persistente (puede aumentar
y disminuir)
Exacerbacin del dolor Movimientos corporales,
decbito supino, inspiracin
Alivio del dolor Sin efecto con los nitratos
Friccin o frote pericrdico Patognomnico, usualmente Puede presentarse en los das
trifsico (hasta el 85% de los
pacientes)
Soplo, S3, S4 Ausente (a menors que sea
pre-existente)
Congestin pulmonar, Ausente, a menos que tenga
cardiomgalia (Rx) taponamiento cardaco
Treoesternal, usualmente
gradual, "in crescendo",
opresivo, gravativo,
usualmente se irradia
(mandbula, cuello, brazos), no
compromete el m. trapecio,
usualmente intermitente,
episdico
No relacionado con los
movimientos corporales,
posicin o fase respiratoria
Usualmente mejora con los
nitratos
Raro. Un frote pieural puede
post-infarto, pero no en la fase
aguda del evento isqumico
Pueden estar presentes
Puede estar presente
Anterior, posterior, o lateral,
sbito, punzante, se puede
irradiar a la espalda
No se modifica con la posicin,
aumenta con la respiracin
profunda
Sin efecto con los nitratos
encontrarse en el 3% de los
pacientes
Ausente (a menos que sea
pre-existente)
Ausente, a menos que tenga
taponamiento cardaco
42
Figura 1 I Cambios electrocardiogrficos en pericarditis aguda (Tomado de Lange RA, Hillis D. Acute pericarditis. N
Engl Med. 2004; 351: 2195-202).
Figura 2. I Fases de la pericarditis
I II
3. Cambios electrocardiogrficos (hasta el 60%):
implica la inflamacin de la capa visceral del
pericardio (la capa parietal es elctricamente
inerte). Clsicamente se describen cuatro fa-
ses en el EKG (Figura 1 y 2; Tabla 3 y 4):
a) Nueva elevacin generalizada del seg-
mento ST no debe confundirse con un
IAMST.
III IV
b) Depresin del PR: puede presentarse en
ausencia de la elevacin del ST y ser el
nico marcador.
c) Depresin del ST e inversin de ondas T
(asimtricas): puede persistir semanas a
meses incluso despus de la resolucin
clnica.
d) Bajo voltaje: no hace parte de manifesta-
ciones ms frecuentes, pero al igual que
 43 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Tabla 3. I Manifestaciones electrocardiogrficas de pericarditis aguda vs isquemia miocrdica y

repolarizacin precoz (Modificada de Ariyarajah V & Spodick DH. Cardiology in Review 2007;15: 2430) * Ver consenso: The
early repolarization pattern. J Am Coll Cardiol 2015;66:4707

Isquemia miocrdica Repolarizacin

Manifestaciones EKG Pericardititis aguda
aguda precoz *
Desviacin de PR Frecuente, (Fase I, II) Ausente Ocasional, en algunas
depresin horizontal o derivaciones (regional)
pendiente ascendente
"upsloping"
Ondas Q anormales Ausente Comunes (previamente Ausente
llamado "IAM Q"): cicatriz
transmural
Prdida de la progresin Ausente Presente Ausente
del voltaje de la onda R
Eje J-ST Elevacin difusa / Elevacin localizada, Elevacin localizada
Fase I), Patrn concavo cambios recprocos y concava hacia arriba, sin
hacia arriba (signo de la convexo hacia abajo. cambios dinmicos
"bandera"). Depende de la Puede tener cambios
fase (das usualmente) dinmicos
Razn ST/T (V6) Usualmente > O.25 No aplica Usualmente < 0.25
Onda T Amplitud normal. Se Usualmente Altas, simtricas,
invierten luego de que el simtricas, profundas ocasionalmente
punto J vuelve a la lnea o altas "puntiagudas" invertidas mientres el ST
base (Fase III) o bifsicas localizadas. permanece elevado
Invertidas cuando el ST
permanece an elevado
Arritmias Ausente Comn Ausente
ventriculares, bloqueo
auriculoventricular

Tabla 4. I Hallazgos electrocardiogrficos de las 4 fases de la pericarditis aguda

Fases Tiempo de evolucin Caractersticas
Fase I Das - 2 semanas Depresin difusa del segmento PR (I, II, III, aVL, V2-
V6), con cambios recprocos en aVR y V1. Elevacin
cncava hacia abajo, difusa del segmento ST (I, II, III,
aVF, V1) con depresin recproca (en aVR, V1)
Fase II 1 - 2 semanas Normalizacin del ST, aplanamiento de las ondas T
con disminucin de su amplitud
Fase III 3 - varias semanas Inversin de la onda T
Fase IV Varias semanas Normalizacin a EKG basal
44
la alternancia elctrica, deben alertar al
clnico sobre la presencia de derrame pe-
ricrdico con o sin taponamiento.
4. Derrame pericrdico (hasta en el 60%): en
personas sanas, la cavidad pericrdica contie-
ne 15-50 mL de un ultra-filtrado de plasma.
La gran mayora de los derrames en pericar-
ditis aguda son pequeos (pericarditis seca);
son grandes (>20mm de amplitud en la eco-
cardiografa) solo en el 3% de los casos y, el
riesgo de desarrollar taponamiento cardaco
subsecuente es bajo, depende ms de la ve-
locidad de instauracin que de la cantidad
contenida. Cuando se presenta se deben sos-
pechar causas especficas como tuberculosis,
infeccin pigena o malignidad.
Otros sntomas inespecficos que se pueden
encontrar son: disnea, tos, hipo, y disfagia. La
exploracin fsica puede variar desde examen
fsico normal en aquellos pacientes clnicamen-
te estables, hasta ingurgitacin yugular, dismi-
nucin de ruidos cardiacos y pulso paradjico
(LR+:5.9, LR-: 0.03) en caso de taponamiento
cardiaco.
Soportan el diagnstico:
Leucocitosis con PCR y/o VSG elevadas
Imagen con evidencia de inflamacin peri-
crdica (principalmente TC o RMN). La radio-
grafa de trax convencional en su proyec-
cin postero-anterior usualmente es normal
(pericarditis seca); algunos casos pueden
mostrar el signo de corazn en frasco
(Flask-Shape) una forma de cardiomegalia,
usualmente vista con >300 cc de derrame.
Punto clave: el dolor torcico es el sntoma
heraldo. La evaluacin primaria se encaminar
a descartar primariamente un evento coronario
agudo (mayor impacto epidemiolgico y en
morbimortalidad); as la semiologa acuciosa
del dolor, la auscultacin detallada, el EKG, la ra-
diografa de trax y los estudios bsicos son las
herramientas esenciales. Posteriormente ante la
probabilidad clnica se realizar una ecocardio-
grafa y estudios etiolgicos segn corresponda.
Es til analizar el lquido pericrdico
en todos los pacientes?
Los datos son limitados y no est indicada la
pericardiocentesis en todos los pacientes, a me-
nos que presente (Figura 3):
Taponamiento cardaco
Derrame pericrdico sintomtico de gran ta-
mao
Ausencia de respuesta a tratamiento
mdico
Sospecha de etiologa pigena, tuberculo-
sa o neoplsica
Buscamos etiologa?
Una vez considerado el diagnstico de pericar-
ditis, la historia clnica nos puede orientar ha-
cia la etiologa ms probable. La mayora sern
idiopticas (presumiblemente virales) y por tan-
to no ameritarn estudios de extensin dado el
costo y la complejidad de las tcnicas invasivas
en lquido pericrdico y/o tejido, excepto la se-
rologa en sangre para hepatitis C y VIH.
En los pacientes que se presenten con: (1) sn-
tomas o signos de enfermedad sistmica (P.ej:
fiebre prolongada, rash, poliartritis, elevacin
de aminotransferasas, hiperferritinemia o falla
renal) o (2) pericarditis recurrente, deber sos-
pecharse una causa especfica (el 10% de todos
los casos aproximadamente), y es en ste esce-
nario donde vale la pena ampliar los estudios
de manera racional segn la sospecha clnica
(Tabla 5, 6, y 7).
 45 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Figura 3. I Algoritmo para la clasificacin del derrame pericrdico (adaptado de Gua ESC 2015)

Taponamiento cardaco o
sospecha de etiologa bacte-
riana o neoplsica?

Si No

Pericardiocentesis y Marcadores inflamato-

bsqueda etiolgica rios elevados?

Si No

Tratamiento antiinflamatorio Enfermedad asociada co-

emprico (tratar como una nocida?
pericarditis) No
Seguimiento
Si No

Derrame pericrdico
Derrame pericrdico
probablemente relacionado.
grande (> 20 mm)?
Tratar la enfermedad

Considere pericardiocen-
tesis y drenaje si es crni-
Si co (> 3 meses)

Tabla 5. I Etiologa de enfermedades pericrdicas (adaptado de Gua ESC 2015).

46

Tabla 6.I Estudio diagnstico segn la sospecha clnica de las etiologas frecuentes en pacientes de
alto riesgo (adaptado de Gua ESC 2015).

Propuesta de un esquema diagnstico para algunas condiciones

clnicas frecuentes en pacientes de alto riesgo

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos citoplsmticos antineutrfilos; BNP: pptido natriurtico de tipo B; CEA: antgeno
carcinoembrionario; CMV: citomegalovirus; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ENA: anticuerpo antiantgeno nuclear extrable;
FMF: fiebre mediterrnea familiar; HCV: virus de la hepatitis C; HHV: Herpesvirus humano; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana;
IFN: interfern gamma; IGRA: prueba de liberacin de IFN; PET: tomografa por emisin de positrones; RCP: reaccin en cadena de la
polimerasa; RMC: resonancia magntica cardiaca; TB: tuberculosis; TC: tomografa computarizada; TRAPS: sndrome peridico asociado al
receptor del factor de necrosis tumoral; TSH: tirotropina; VEB: virus de Epstein-Barr.
a. Considere conservar una muestra estril para anlisis posteriores.
b. Vase la seccin de pericarditis viral: actualmente estos estudios no tienen implicaciones teraputicas ni pronsticas.
IGRA son anlisis sanguneos que pueden ayudar a diagnosticar una infeccin por Mycobacterium tuberculosis. No ayudan a diferenciar entre
infeccin tuberculosa latente y tuberculosis.
 47 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Tabla 7. I Lquido pericrdico: claves diagnsticas

Fngico 0 ++ + 0 0 0

AR: artritis reumatoide; LES: lupus eritematoso sistmico; ERC: enfermedad renal crnica; IAM: infarto agudo de miocardio.

Consideracin: en Colombia no existen es- Tratamiento

tudios que muestren la distribucin causal de
la pericarditis; sin embargo, es considerado un Lo primero es ubicar el mbito donde se reali-
pas de prevalencia intermedia para tuberculo- zar el tratamiento: hospitalario o ambulatorio.
sis (TB). En algunos sectores de Medelln, por Para ello hay que tener en cuenta algunos fac-
ejemplo, la prevalencia se comporta como un tores riesgo (Figura 4).
pequeo pas africano (de alta prevalencia),
por tanto, ante la presencia de pericarditis (en
especial subaguda o crnica) hay que sospe-
char TB (Tabla 8).
48
Tabla 8. I Frecuencia de las causas reportadas de pericarditis aguda segn
el tipo de poblacin estudiada.

Figura. 4 I Clasificacin y abordaje inicial de paciente con sospecha de pericarditis

(adaptado de Gua ESC 2015).
 49 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Lo segundo son las medidas no farmacolgicas,
dentro de las cuales la ms relevante es la res-
triccin de actividad fsica hasta que resuelvan
los sntomas y se normalice: la PCR (en no de-
portistas), el EKG y ecocardiograma (deportis-
tas). Arbitrariamente se ha definido un periodo
de restriccin de 3 meses para deportistas (se-
gn consenso de expertos).
La base del tratamiento farmacolgico son los
anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o el
cido acetil saliclico (ASA) segn las caracters-
ticas de cada paciente (Tabla 9 y 10).
La colchicina est recomendada a dosis bajas
y ajustadas por el peso para mejorar respuesta
y prevenir recurrencias. En los ensayos clnicos
(COPE, 2005; ICAP, 2013) en pericarditis aguda se
demostr una reduccin en la recurrencia del
44% en el mejor de los casos, con un nmero ne-
cesario a tratar (NNT) de 4, e incluso en los des-
enlaces secundarios se vio potenciar la resolu-
cin sintomtica mejorando los tiempos de hos-
pitalizacin. As mismo en pericarditis recurrente
(CORP, 2011; CORP-2, 2014), se ha demostrado su
papel en la reduccin de las tasas de recurren-
cia. Sin embargo, se debe tener precaucin en el
grupo de pacientes excluidos de los ensayos cl-
nicos como: creatinina >2.5 mg/dL, enfermedad
heptica grave o aminotransferasas elevadas
>1.5 veces el lmite superior normal, miopata,
pericarditis tuberculosa, neoplsica o purulenta,
creatin-fosfoquinasa elevada, discrasia sangu-
nea y enfermedad intestinal inflamatoria.
Por otra parte, en el escenario de ciruga carda-
ca (COPPS, 2010; COPPS-2, 2014) se demostr
que puede ser una medida preventiva del sn-
drome pospericardiotoma (NNT:8), derrame
pericrdico (NNT:10) y derrame pleural (NNT:8)
a expensas de aumentar el riesgo de efectos ad-
versos gastrointestinales al doble con respecto
al grupo control (placebo).
Los glucocorticoides a dosis intermedias se de-
ben considerar como segunda lnea para pa-
cientes con contraindicacin a los AINE/ ASA o
falta de respuesta. Se deben suspender progresi-
vamente una vez se normalice la PCR (Tabla 11).

Tabla 9. I Tratamiento anti- inflamatorio de pericarditis aguda

Tabla 10. I Tratamiento anti- inflamatorio de pericarditis recurrente

50
Tabla 11 I .Reduccion progresiva de esteroides (Prednisona)

Dosis inicial de 0,25-0,50 mg/kg/da Pauta de reduccin

> 50 mg 10 mg/da cada 1-2 semanas

50-25 mg 5-10 mg/da cad 1-2 semanas

25-15 mg 2,5 mg/da cada 2-4 semanas

< 15 mg 1,25-2,5 mg/da cada 2-6 semanas

En tercera lnea se encuentran la azatioprina, la mente son tratamientos off-label recomenda-

inmunoglobulina intravenosa o anakinra (anti- das por los expertos y que se deben definir en
cuerpo monoclonal anti-IL-1). Y en cuarta lnea conjunto con el grupo de cardiologa y ciruga
est la pericardiectoma. Estrategias que actual- cardiovascular (Figura 5).

Figura 5. I Algoritmo teraputico para pericarditis aguda y recurrente

(adaptado de Gua ESC 2015)

Diagnstico de pericarditis aguda

(2 de 4 criterios clnicos: dolor torcico pericrdico, roce pericrdico, cambios en ECG;
derrame pericrdico)

AAS o AINE + colchicina + restriccin

Primera lnea
de la actividad fsica

Dosis bajas de corticoides

Segunda lnea (en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa
infecciosa)

Pericarditis recurrente
(despus de un intervalo libre de sntomas de 4-6
semanas)

AAS o AINE + colchicina + restriccin

Primera lnea
de la actividad fsica

Dosis bajas de corticoides

Segunda lnea (en caso de contraindicacin a AAS/AINE/colchicina y despus de excluir una causa
infecciosa)

Inmunoglobulina intravenosa o anakinra o

Tercera lnea
azatioprina*

Cuarta lnea
Cuarta Pericardiectoma
 51 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Pronstico Los principales factores de mal pronstico para

Como se mencion previamente, la gran ma-
yora de las pericarditis agudas son autolimita-
das (idiopticas o presumiblemente virales) y
responden de manera temprana al tratamiento
inicial. Solo el 5% no responden al tratamien-
to inicial, 1 a 2 % presentan taponamiento car-
diaco y hasta el 15 a 30% recurren (1 o 2 veces
ms) despus de la mejora inicial. Aquellas en
las que se obvia la colchicina, la recurrencia (o
curso incesante) puede ser del 30% y hasta 50%
si son tratadas con esteroides solamente.
pericarditis complicada son:
Respuesta incompleta a los AINE
Curso subagudo (o incesante > 4 semanas y
<3 meses)
Derrame pericrdico mayor (> 20mm de es-
pacio diastlico libre de ecos)
Taponamiento cardaco
Ausencia de respuesta al tratamiento con
AINE los primeros 7 das
Usar glucocorticoides, no usar colchicina o
tratamientos incompletos

La pericarditis constrictiva, es un reto diagnsti- Sin desestimar otros factores del contexto cl-
co (Tabla 12), se presenta en: nico: inmunosupresin, presencia de enferme-
dad sistmica, trauma, tratamiento con anticoa-
<1% de las idiopticas gulantes orales.
2-5% de las auto-inmunes o neoplsicas
30% en las causadas por pigenos (purulen-
tas) o Mycobacterium tuberculosis.

Tabla 12. I Hallazgos diferenciales en el diagnstico de pericarditis constrictiva

Ev al uacin diagnstica Pe rica rditis c onst rict iva

Hallazgos fsicos Kussmaul, golpe pericrdico

Signo de Kussmaul,
ECG

Radiografa de trax

Ecocardiografa Muesca septal

Variacin respiratoria de pico de velocidad de la onda E mitral >25% y variacin

Doppler tisular: pico e > 8,0 cm/s

Cateterizacin cardaca Signo de raz cuadrada o dip and plateau , presiones diastlicas ventricular derecha
ventricular izquierda igualadas, interdependencia ventricular (evaluada por una
y ventrucular
razn de rea sistlica > 1.1)*
TC/RMC
ventricular (RMC
(TMC cine en tiempo real)
52
Escenarios especiales predomina ms el componente miocrdico
que pericrdico). En este punto, la epide-
Miopericarditis: puede presentarse has- miologa local tampoco est bien definida,
ta en un 15%, la pericarditis y miocarditis y por tanto, se debe seguir considerando la
comparten etiologas comunes y se pueden enfermedad de Chagas en fase aguda como
encontrar superpuestas. La presentacin cl- una posible etiologa infecciosa (Tabla 13; Fi-
nica es de dolor torcico (con otros signos gura 6).
de pericarditis) ms la presencia de marca-
dores de lesin miocrdica (esencialmente
troponinas). Se deben tener en cuenta por Tabla 13. I Causas infecciosas de miocarditis.
tanto las mismas causas, sin desestimar la
presencia de tuberculosis en nuestro me-
dio. El compromiso miocrdico en pericar-
cruzi
ditis usualmente tiene buen pronstico, sin
evolucin a falla cardaca o mortalidad. Sin
embargo, cuando se deteriora la funcin
ventricular izquierda o existen lesiones fo-
cales (perimiocarditis) es necesario ampliar
los estudios diagnsticos etiolgicos (pues

Figura 6. I Enfoque diagnstico de miocarditis asociada.

(gota gruesa, Strout,

Selologa)

En ste caso es mandatorio la hospitaliza-
cin, y de igual manera se descartar un sn-
drome coronario agudo.
El tratamiento de la miopericarditis es simi-
lar al de la pericarditis. Excepto que no hay
suficientes datos para la recomendacin sis-
temtica de colchicina (como si lo es para
pericarditis aguda y recurrente). De igual
manera en caso de documentar una causa
subyacente o enfermedad sistmica (p.ej.
lupus o tuberculosis) se deber dirigir la te-
rapia a sta entidad.
Pericarditis crnica: se debe sospechar
TB o neoplasia principalmente.
- Tuberculosis: es ms frecuente que la
purulenta (4% de la enfermedad pericr-
dica globalmente), se presentan como
derrame pericrdico masivo en la mayo-
ra de los pacientes y 1/3 tienen compro-
miso pulmonar concomitante. El estudio
del lquido pericrdico est indicado y se
pueden documentar diferentes hallazgos
que sugieren el diagnstico: exudado
con una razn glucosa pericardio/sri-
ca en promedio de 0.7 con recuento de
neutrfilos aproximado del 50%. El ADA >
40 o IGRA elevado, pueden orientar (sen-
sibilidad >90% en algunas series). Vale la
pena mencionar que la PCR para Myco-
bacterium tuberculosis tiene una sensibili-
dad limitada (60% aproximadamente). La
biopsia no siempre es necesaria para ini-
ciar tratamiento emprico, y tiene mejor
rendimiento diagnstico cuando se adi-
ciona a los hallazgos histopatolgicos, el
cultivo y la PCR. Alrededor del 50% van a
evolucionar a pericarditis constrictiva a 6
meses (el tratamiento puede prevenirla).
El tratamiento antituberculoso se prolon-
ga por 6-9 meses y los esteroides tienen
una recomendacin an controvertida
53 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis
(IIb, ESC 2015). La pericardiectoma se
realiza solo si no mejora en los primeros
dos meses de tratamiento anti-TB.
- Neoplsica: puede ser primaria de pe-
ricardio (raro; benignos o malignos); de
los malignos el mesotelioma es el ms
comn, casi siempre incurable y de los
tumores secundarios se originan con ma-
yor frecuencia en: pulmn, mama, me-
lanoma, linfoma o leucemia. Pueden ser
pequeos o grandes, con taponamiento
subsecuente y su diagnstico se basa en
el anlisis del lquido pericrdico sumado
a la biopsia. La citologa del lquido es po-
sitiva entre el 67-92% (baja deteccin para
mesotelioma o linfoma). La imunohisto-
qumica puede ayudar a diferenciarlos y,
los marcadores tumorales en el lquido
pericrdico no estn recomendados de
manera sistemtica. El rendimiento diag-
nstico de la biopsia por pericardioscopio
tiene una sensibilidad reportada de hasta
el 97% a diferencia de la biopsia a ciegas
de hasta 65%. El tratamiento depende de
la causa.
Prevencin
La colchicina reduce a la mitad las recurrencias
de pericarditis aguda (primer episodio y recu-
rrencias) y es eficaz para prevenir del sndrome
pospericardiotoma.
En la pericarditis de origen neoplsico, la pre-
vencin de las recurrencias se logra con la ins-
tilacin intrapericrdica de agentes esclerosan-
tes y citotxicos.
54
Conclusiones

La pericarditis aguda debe ser un diagnstico

diferencial a tener en cuenta en pacientes que
se presentan con dolor torcico, con el fin de
realizar un tratamiento oportuno que reduzca
las complicaciones a corto y mediano plazo. El
acercamiento diagnstico bsicamente depen-
de de la semiologa del dolor y los hallazgos
electrocardiogrficos. A pesar de que la mayora
tienen manifestaciones aisladas al pericardio, al-
gunas claves en la historia clnica pueden suge-
rir una condicin subyacente as como su po-
tencial asociacin con miocarditis. Las formas
recurrentes y crnicas deben abordarse de una
manera diferente, buscando enfermedades sis-
tmicas, tuberculosis o neoplasias subyacentes.
 55 CARDIOLOGA
Enfoque del paciente con pericarditis

Lecturas recomendadas

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56
Exacerbacin de la EPOC
Camilo Aristizbal Garca
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Juan Guillermo Gamboa
Especialista en Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Profesor del
departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
El objetivo del captulo es resolver de forma
prctica algunas de las preguntas que nos rea-
lizamos los clnicos al enfrentar pacientes con
exacerbacin aguda de la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica (EPOC) en el servicio
de urgencias, y de esta manera aclarar cules
son las conductas a tomar con base en la me-
jor evidencia.
1. Cmo se define una exacerbacin
aguda de la EPOC (EA-EPOC)?
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmo-
nar Obstructiva Crnica (GOLD), define la EA-
EPOC como un evento agudo caracterizado
por el empeoramiento de los sntomas respi-
ratorios, que sobrepasa la variacin del da a
da y que lleva a cambios en la medicacin.
Es un diagnstico clnico y se define por un
cambio agudo en uno o ms de los siguientes
sntomas: tos: incremento en su frecuencia o
intensidad; esputo: aumento en su volumen
y/o cambio en la coloracin; y disnea: incre-
mento en su intensidad.
Aunque no hay aceptacin universal, se ha apli-
cado la clasificacin de Anthonisen para clasifi-
car las EA-EPOC de la siguiente forma: exacer-
bacin tipo 1: incremento en la disnea, en el
volumen y purulencia del esputo. Exacerbacin
tipo 2: cuando solo dos de estos tres sntomas
estn presentes. Exacerbacin tipo 3: la ocu-
rrencia de uno de los tres sntomas.
2. Cules son los factores de riesgo
y las causas de la EA-EPOC?
A medida que empeora la limitacin en el flu-
jo areo (medido mediante el VEF1) aumenta
el riesgo de exacerbaciones. Pero sin duda, el
mejor predictor de exacerbacin, a travs de
todos los estadios del GOLD, es la historia de
exacerbaciones previas. Estudios observacio-
nales han encontrado factores de riesgo adi-
cionales como reflujo gastro-esofgico, enve-
jecimiento, historia de exposicin antibitica,
hipersecrecin mucosa en vas areas, eosinofi-
lia, hipertensin pulmonar y presencia de otras
comorbilidades mdicas. En nuestro medio, el
inadecuado manejo de los pacientes con EPOC,
es un factor de riesgo importante para exacer-
baciones, los errores ms comunes incluyen el
empleo de inhaladores de accin corta como
nica medida teraputica en pacientes con
EPOC avanzado, la falta de vacunacin contra
neumococo e influenza y la no prescripcin de
rehabilitacin pulmonar.
 57 NEUMOLOGA
CIRUGA
Exarcerbacin de la EPOC

Aunque hasta en una tercera parte de los casos 3. A qu paciente ofrecer manejo
no se identifica la etiologa, puede ser til divi-
ambulatorio?
dir las causas de la EA-EPOC en tres categoras:
1) infeccin de las vas respiratorias: viral, bacte-
Se considera que ms del 80% de las EA-EPOC
riana o mixta. 2) Incremento en la inflamacin
pueden ser manejadas ambulatoriamente, en
de la va area de origen no infeccioso, por
algunos casos con medidas iniciales tomadas
ejemplo, por exposicin a gases laborales o ma-
en el servicio de urgencias. Aunque la gua
terial particulado. 3) Patologa alternativa que
GOLD sugiere un eventual manejo ambulatorio,
desestabiliza la EPOC, como tromboembolia
no define criterios de pacientes susceptibles de
pulmonar, falla cardaca o neumotrax. Un es-
esta opcin.
tudio pos-mortem en pacientes con EA-EPOC
fallecidos tempranamente (< 24h), encontr
El enfoque inicial es netamente clnico, e inclu-
que las causas principales de muerte fueron
ye realizar radiografa de trax para buscar neu-
falla cardaca (37%), neumona (28%), embolia
mona, neumotrax y otros diagnsticos dife-
pulmonar (21%) y EPOC (14%).
renciales; pulso-oximetra o idealmente gases
arteriales para determinar la gravedad y as de-
Las infecciones son el motivo de exacerbacin
finir la indicacin de terapias avanzadas como la
en el 70% de los casos, la mitad de ellas son de
ventilacin mecnica; y, para algunos, reactantes
origen bacteriano, siendo Haemophilus influen-
de fase aguda que pueden ayudar a predecir la
zae el germen ms frecuente (13-50%), seguido
respuesta al tratamiento antibitico.
de Streptococcus pneumoniae (7-26%), Moraxe-
lla catarrhalis (9-21%) y Pseudomonas aeruginosa
En nuestro concepto pueden ser manejados
(1-13%). Los agentes virales dan cuenta del 34%
ambulatoriamente, los que cumplan todas las
de las EA-EPOC, y aunque existen diferencias
siguientes:
geogrficas, en general, los principales agentes
son picornavirus (17.3%), influenza (7.1%), virus
EPOC no grave (VEF-1 >50% o sin oxgeno
sincitial respiratorio (5.3%) y coronavirus (3.1%).
suplementario ambulatorio).
Ausencia de otras comorbilidades mdicas.
Respecto a la etiologa es importante desta-
Exacerbacin leve: no es precisa su defini-
car que: 1) es rara la morbilidad infecciosa por
cin en la literatura. Usualmente son pa-
grmenes atpicos, por lo que la teraputica no
cientes hemodinmicamente estables, sin
debe dirigirse, en principio, contra estos gr-
disnea en reposo, que no describen limi-
menes. 2) Por la colonizacin bacteriana usual
tacin de sus actividades cotidianas y que
de las vas areas inferiores (hasta 29% en EPOC
no exhiben incremento en las demandas
estable), no se recomienda cultivo de esputo de
usuales de O2.
entrada; ste debe limitarse a las EA-EPOC con
Buen soporte social y fcil acceso a los ser-
sospecha de origen bacteriano y sin respuesta
vicios de salud.
inicial a los antibiticos. 3) No est claro cundo
Sin ningn signo o sntoma de gravedad:
solicitar panel viral en la EA-EPOC, pero se pue-
uso de msculos accesorios, movimiento
de considerar en pacientes con sospecha de
paradjico del trax, cianosis, edemas peri-
infeccin por virus de la influenza, idealmente
fricos, inestabilidad hemodinmica o alte-
estudio con PCR.
racin del estado de conciencia.
58
4. Esteroides, cundo se indican?
La gua GOLD recomienda en todo paciente
con EA-EPOC el uso de prednisona oral (igual
equivalencia glucocorticoide con prednisolo-
na, PDN), 40 mg al da por 5 das, amparados
en el estudio REDUCE publicado en JAMA en el
ao 2013; sin embargo, sealamos que algunos
pacientes podran beneficiarse de cursos ms
prolongados dependiendo de la gravedad y la
respuesta al tratamiento. Su principal beneficio
consiste en la reduccin en los reingresos tem-
pranos y en las fallas de tratamiento; adems
de acortar el tiempo de recuperacin y brindar
mejora en otros parmetros (disnea, hipoxemia
y valores de VEF1).
En relacin a los esteroides inhalados, existen
ensayos clnicos con budesonida inhalada que
por medio de medidas surrogadas (mejora en
el VEF1) cumplen criterios de no inferioridad en
comparacin con la PDN. La gua GOLD seala
que podra ser una alternativa a la PDN oral. Sin
embargo debe considerarse que su efectividad
ha sido medida en desenlaces surrogados y
que sera ms costoso, por lo que no recomen-
damos su uso en nuestro medio.
En el meta-anlisis de Cochrane del 2014 reali-
zado por Walters JA y colaboradores, no se en-
contr diferencias entre los esquemas de este-
roide parenteral vs oral en trminos de mortali-
dad, recadas o fallas en el tratamiento; pero s,
se identific una mayor tasa de eventos adver-
sos con la administracin parenteral, explicado
por el mayor riesgo de hiperglicemia (OR 4.89;
95% IC 1.20 - 19.94). Por lo anterior, considera-
mos que mientras no haya contraindicacin la
eleccin debe ser esteroide oral. En los casos en
que se requiera emplear la va parenteral (ejem-
plo, pacientes en falla ventilatoria), sugerimos
utilizar el esquema planteado por Ala y colabo-
radores: metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 h
IV por 72 horas, luego 0.5 mg/kg cada 12 h IV
del da 4 al 6, y finalmente 0.5 mg/kg/da del
da 7 al 10.
5. Cules son las opciones en
broncodilatacin?
Los broncodilatadores son el pilar de la tera-
pia en la EA-EPOC y son de gran importancia
para el control sintomtico. En la primera lnea
se encuentran los agonistas B2 de corta accin
(salbutamol), asociados a los anticolinrgicos
de rpida accin (bromuro de ipratropio). Los
inhaladores de accin prolongada como el sal-
meterol, formoterol, glicopirronio, tiotropio, en
otros, no ofrecen ventaja alguna en la EA-EPOC,
al menos demostrada en estudios clnicos; sin
embargo, en aquellos pacientes que ya los re-
ciban crnicamente, se puede considerar con-
tinuarlos. La gua GOLD, seala la importancia
de iniciar la terapia de mantenimiento con los
inhaladores de accin prolongada tan pronto
sea posible antes del alta hospitalaria.
Las dosis ptimas de los broncodilatadores no
han sido definidas en estudios clnicos. En el caso
del salbutamol, se han descrito varios esquemas
para el manejo de la EA-EPOC (varias de ellas ex-
trapoladas de la indicacin para asma):
Nebulizacin: 2.5 mg cada 20 minutos por
3 dosis, luego 2.5 mg cada 1 a 4 horas. Nair
et al, no demostr mayor beneficio espiro-
mtrico con dosis de 5 mg en EA-EPOC. De
igual manera no hay datos clnicos sobre la
nebulizacin continua pero extrapolado de
asma la dosis sera de 10-15 mg/hora.
Inhalador de dosis medida: 4 a 8 puffs cada
20 minutos hasta mximo 4 horas. Luego
cada 1 a 4 horas a necesidad.
Para el bromuro de ipratropio las dosis usuales
son:

Nebulizacin: 0.5 mg (500 mcg) cada 20 mi-
nutos por 3 dosis, luego cada 4 a 8 horas.
Inhalador de dosis medida: 8 puff cada 20
minutos a necesidad hasta mximo 3 horas.
Luego 2 a 4 puff cada 4 a 8 horas.
6. Xantinas y sulfato de magnesio
en EA-EPOC
No hay evidencia que soporte el uso de las me-
tilxantinas en la EA-EPOC, adems de que se
asocian a una mayor tasa de eventos adversos,
principalmente nuseas y vmito.
De igual forma, la nueva gua no hace mencin
del uso de sulfato de magnesio (SM) en EA-
EPOC. Una revisin sistemtica realizado por
Shivanthan MC y colaboradores, identific 4
RCT que evaluaron el uso de este medicamento,
pero por la variabilidad de los desenlaces me-
didos no fue posible realizar un meta-anlisis.
Dos de los cuatro RCTs identificaron mejora en
medidas surrogadas como el flujo espiratorio
pico, sin impacto en desenlaces clnicos como
intubacin, das de hospitalizacin o muerte.
Ms recientemente se publicaron otros 3 RCT:
Mukerji (2015), Solooki (2014) y Cmert (2016).
En el primero se demostr mejora del VEF1, sin
evidencia de impactos clnicos relevantes; en el
ltimo, evaluando SM inhalado ms bromuro
de ipratropio vs monoterapia con bromuro de
ipratropio, se demostr mejora en los puntajes
de disnea.
Los resultados de los diferentes RCT son incon-
sistentes, y los que tienen hallazgos positivos
son desenlaces surrogados, por lo que con la
evidencia actual no podemos dar una reco-
mendacin para el uso de SM en EA-EPOC.
59 NEUMOLOGA
CIRUGA
Exarcerbacin de la EPOC
7. Cundo tratar con antibiticos,
cul usar y por cunto tiempo?
La enorme heterogeneidad entre los diferentes
estudios sobre antimicrobianos en EA-EPOC
han hecho que el beneficio reconocido de s-
tos sea muy variable. Las revisiones sistemticas
realizadas por Ram y colaboradores (Cochrane)
y Puhan y colaboradores, sealaron que el efec-
to benfico de los antimicrobianos depende de
la gravedad de la exacerbacin, siendo los pa-
cientes con EA-EPOC graves quienes presentan
reduccin en las tasas de mortalidad y de falla
en la teraputica, en contraste con las EA-EPOC
leves a moderadas.
La evidencia soporta el uso de antibiticos en
pacientes con sospecha de infeccin bacteriana.
A la fecha, la purulencia en el esputo, descrita
por Anthonisen en la dcada de los 80 del siglo
pasado, sigue siendo el mejor predictor de so-
breinfeccin bacteriana pues tiene una alta co-
rrelacin con la presencia de bacterias en la va
respiratoria inferior durante las EA-EPOC. Como
lo seala la gua GOLD, se indica su uso en:
EA-EPOC con 3/3 sntomas cardinales o An-
thonisen 1.
EA-EPOC con 2/3 sntomas cardinales o An-
thonisen 2, siendo uno de ellos purulencia
en el esputo.
EA-EPOC con soporte ventilatorio, invasivo o
no invasivo.
Algunos estudios sugieren el empleo de anti-
microbianos hasta en el 80% de los casos tota-
les de EA-EPOC, mientras que la purulencia en
el esputo solo es descrita entre el 39% al 64% de
los casos, sealando sobreuso de los mismos.
En relacin a la eleccin del tipo de
antimicrobiano, no existe una clase
consistentemente superior en la literatura; sin
embargo, hay tres preguntas que impactan
60
la eleccin: 1) El manejo ser ambulatorio u
hospitalario? 2) Tiene factores de riesgo para
desenlaces adversos? 3) Tiene factores de riesgo
para Pseudomonas aeruginosa?. La aproximacin
tambin depender de la microbiologa local.
Al respecto, exponemos el algoritmo 1,
propuesto en MandZo, por las dificultades al
acceso de amoxicilna/clavulanato (costosa y
fuera del POS), usualmente reciben terapia con
doxiciclina o un macrlido, independiente de
la presencia de otros factores de riesgo. Por el
contrario, el grupo de pacientes candidato a
manejo intrahospitalario, usualmente recibe
tratamiento con ampicilina/sulbactam, sin
indicacin de asociar un macrlido por lo
explicado de la infrecuente etiologa atpica
en este contexto, en contraste con su uso
adecuado en las neumonas adquiridas en
la comunidad. En aquellos con factores de
riesgo para Pseudomonas aeruginosa, si la
evolucin clnica no es satisfactoria, se cambia
a piperacilina/tazobactam, o se usa desde el
inicio en pacientes ms graves (falla ventilatoria
o sepsis) donde no hay tiempo de observar la
evolucin clnica.
De todas las opciones, queremos sealar que
en nuestro medio las quinolonas respiratorias
son agentes de segunda lnea para el trata-
miento contra Mycobacterium tuberculosis, por
lo que en lo posible debe limitarse su uso. Ade-
ms, debe recordarse que el uso de fluoroqui-
nolonas incrementa el riesgo de infeccin por
Clostridium difficile y prolonga el QT (rasgo com-
partido con los macrlidos).
El tiempo de tratamiento recomendado por la
gua GOLD es entre 5 a 10 das. Falagas y co-
laboradores realizaron un meta-anlisis compa-
rando 5-7 das de tratamiento vs ms de 7 das,
demostrando que los cursos de tratamiento
cortos son tan efectivos como los largos (Algo-
ritmo 1).
8. Criterios de ventilacin mecnica
no invasiva (VMNI) y de ventilacin
mecnica invasiva (VMI)
Indicaciones VMNI: al menos 1 de las siguientes:
pH arterial 7.35 y/o PaCO2 45 mmHg
Disnea grave con incremento en el trabajo
respiratorio o fatiga ventilatoria: empleo de
msculos accesorios, movimiento paradjico
del abdomen o retracciones intercostales.
Aunque los parmetros ptimos no estn defi-
nidos, una aproximacin inicial razonable sera
elegir un modo espontneo, con una presin
inspiratoria de 8 a 12 cm H2O y una presin po-
sitiva al final de la espiracin (PEEP) de 3 a 5 cm
H2O. Ajustes posteriores se harn a necesidad
para favorecer el control de la disnea y el aco-
plamiento con la VMNI.
Indicaciones VMI
Falla, intolerancia o contraindicacin a
la VMNI
Paro cardiorrespiratorio
Inminencia de paro respiratorio (apneas
o gasping)
Disminucin del estado de alerta o
inquietud motora
Incapacidad para proteger la va area
(broncoaspiracin o incapacidad para
manejar las secreciones respiratorias)
Bradicardia menor a 50 lpm y
disminucin del estado de alerta
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias ventriculares graves
La decisin de trasladar el paciente a unidad de
cuidado intensivo debe tomarse teniendo en
consideracin la clase funcional, la gravedad de
la enfermedad y el pronstico del paciente. En
 61 NEUMOLOGA
CIRUGA
Exarcerbacin de la EPOC

Algoritmo 1. Adaptado de Mandells Infectious diseases. Chapter: 67.

AB e n E A- EP OC

PURULENCIA
VOL. ESPUTO
DISNEA

LEVE 1/3 MODERADA 2/3

- EPOC GRAVE DE BASE O COMORBILIDADES

- ANCIANO
- EXACERBADOR FRECUENTE
- FALLA VENTILATORIA

BRONCODILATADOR NO SI

AMBULATORIO HOSPITALIZADO

Factores de riesgo para P. aeuginosa

- MAYOR 60
- VEF. 1 menor - Mas de 4 cursos de AB/ltimo ao
- Ms de 3 EA - Hospitalizacion ltimos 90 das
- Enfermedad - Cultivo (+) para PA
- VEF1 menor del 50%

Sin mejora o
empeoramiento a los 3 NO SI NO SI
das

AMOXICILINA/CLAVULANATO QUINOLONA MOXIFLOXACINA PIPERACICLINA/TAZO

RESPIRATORIA
CEFALOSPORINAS DE 2DA (Cefpodoxime,
CEFTAZIDEMA
Cefuroxime, Cefdinir) LEVOFLOXACINA
CEFEPIME
DOXICICLINA AMOXICILINA/
CLAVULANATO CEFTRIAXONA
LEVOFLOXACINA
MACRLIDO
CEFOTAXIME

TMP/SMX CIPROFLOXACINA
SI FR
Pseudomonas spp

AB: antibitico

relacin a los parmetros ventilatorios iniciales dilatadores de accin prolongada y la terapia

se sugiere iniciar con un modo asistido, volu-
men corriente de 6-8 mL/kg, relacin inspira-
cin/espiracin de 1:4 - 1:5, PEEP 5 cm H2O, fre-
cuencia respiratoria 8-10 rpm y flujo inspiratorio
de 80-100mL/min.
de rehabilitacin pulmonar. Aunque hay al-
guna evidencia que puede soportar el uso de
antibitico profilctico (macrlidos, doxiciclina,
etc), sugerimos dejar esta intervencin a gru-
pos de expertos.

9. Prevencin?

La prevencin requiere un manejo ptimo de

la EPOC estable. Es muy importante el cese del
tabaquismo, la vacunacin contra influenza y
neumococo, el inicio oportuno de los bronco-
62
Conclusin

La exacerbacin de la EPOC es uno de los prin-

cipales motivos de consulta en los servicios
de urgencias, una vez diagnosticada debe de-
finirse una causa precipitante, determinar si
hay sobreinfeccin bacteriana y proceder con
el tratamiento que a la fecha est basado en el
aumento de la frecuencia de los broncodilata-
dores de accin corta, esteroide sistmico por 5
das, tratamiento antibitico cuando procede y
definir la indicacin de soporte ventilatorio.
 63 NEUMOLOGA
CIRUGA
Exarcerbacin de la EPOC

Lecturas recomendadas

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. http://www.goldcopd.
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13. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC.
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14. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, et al. Short- versus long-duration antimicro-
bial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimi-
crob Chemother 2008; 62:442.
64
Neumona grave
Viviana Marcela Muoz Corts
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Qu es neumona?
La neumona es el proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar, causado por diversas
especies de bacterias, virus, hongos o parsitos
que afectan la porcin distal del tracto respira-
torio (bronquiolos y alvolos), y cuya expresin
final es la alteracin del intercambio gaseoso, la
liberacin de citoquinas y de mediadores infla-
matorios. Todo esto se traduce en un complejo
de sntomas y signos de compromiso del tracto
respiratorio inferior, respuesta inflamatoria sis-
tmica y evidencia de dicho compromiso en la
radiografa del trax.
Definiciones:
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): es
aquella que se da en pacientes que no se en-
cuentran hospitalizados o en aquellos hospitali-
zados en quienes los sntomas y signos ocurren
en las primeras 48 horas luego de su ingreso.
Neumona nosocomial: es aquella que se pre-
senta 48 horas despus de que el paciente ha
ingresado al hospital.
Neumona asociada al cuidado de la salud: se
presenta en residentes de hogares geritricos,
de cuidado crnico, o en quienes estn en tra-
tamiento ambulatorio en contacto frecuente
con instituciones prestadoras de salud.
Por qu es importante?
La neumona es una enfermedad comn y po-
tencialmente grave, con una incidencia mun-
dial de 1 a 11 casos por 1000 habitantes/ao,
de los cuales del 10-30% requieren manejo en
Unidad de Cuidados Intensivos y estos son los
que se denominan neumona grave. Se asocia
con una morbilidad y mortalidad considerables,
particularmente en pacientes adultos mayores
y en aquellos con comorbilidades significativas.
Es la primera causa de muerte por enfermeda-
des infecciosas en el mundo, con una tasa de
mortalidad hasta del 50% en los pacientes con
el espectro grave de la enfermedad. En Colom-
bia no hay un sistema adecuado de vigilancia
epidemiolgica que permita saber con exacti-
tud la magnitud del problema.
El paciente tiene neumona?
El diagnstico de neumona se establece por
los datos de una adecuada historia clnica, exa-
men fsico y estudio radiolgico.
 65 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave

Si el paciente tiene sntomas de infeccin Qu tan grave est el paciente y

respiratoria aguda (fiebre, malestar general
dnde debo tratarlo?
con tos o expectoracin) se debe examinar la
presencia de taquicardia (>100 por minuto),
Antes de seleccionar un tratamiento adecuado
taquipnea (>20 por minuto), temperatura oral
es esencial definir si el paciente puede ser tratado
mayor a 38C, y anormalidades a la auscultacin
de forma ambulatoria, si requiere hospitalizacin
del trax (disminucin de murmullo vesicular,
en sala general o si necesita unidad de cuidados
crpitos o egofona), si estos hallazgos no
intensivos (UCI), y para saber esto, es necesario
estn la probabilidad de que el paciente tenga
conocer la gravedad del cuadro clnico.
neumona es muy baja y no se recomienda
realizar otros exmenes. Si por el contrario,
En trminos generales, para definir qu tan pe-
el paciente tiene alguno de estos, se debe
ligrosa es la neumona en el paciente, es nece-
realizar una radiografa de trax para descartar
sario conocer: la capacidad para mantener la
consolidacin neumnica.
ingesta oral, la probabilidad de cumplimiento
del tratamiento antibitico, la historia de abuso
El diagnstico de neumona se basa en los si-
de sustancias, enfermedad mental o deterioro
guientes criterios:
cognitivo y finalmente, la situacin social y el
estado funcional del paciente.
1. Signos y sntomas de infeccin respiratoria
aguda baja: tos con expectoracin purulen-
Se han desarrollado reglas de prediccin para
ta, disnea, dolor pleurtico y algn signo de
ayudar en la decisin del lugar de la aten-
consolidacin (pulmonar) al examen fsico.
cin.Las dos reglas de prediccin ms comn-
2. Signos y sntomas sistmicos: fiebre, taqui-
mente usadas son el ndice de Gravedad de la
cardia, taquipnea, diaforesis, escalofros,
neumona (PSI) y el CURB-65. En 2006 se valid
mialgias generalizadas y confusin.
CRB-65, (sin necesidad del BUN) sin perder ca-
3. Hallazgos en la radiografa de trax: infiltra-
pacidad discriminativa y permitiendo su uso en
dos, alveolares o intersticiales segmentarios
cualquier nivel de atencin.
en uno o ms lbulos que no estaban pre-
El CURB-65 utiliza cinco variables pronsticas:
viamente. Se debe tener en cuenta que hay
pacientes que pueden tener inicialmente
Confusin: calificacin menor a 8 en el test
una radiografa de trax normal: pacientes
mental abreviado. (Tabla 1).
deshidratados, ancianos o inmunosuprimi-
Urea: BUN >19.
dos, por lo que en ellos se debe repetir es-
Respiracin: Frecuencia respiratoria mayor a
tudio radiolgico en 24- 48 horas si la sospe-
30 por minuto.
cha clnica persiste.
B:presin arterial (Blood pressure) sistlica
<90 mmHg o diastlica 60 mmHg.
Recordar que los adultos mayores pueden de-
Edad 65aos.
butar con sntomas atpicos como confusin y
delirium como nico sntoma.
Por cada una de las variables que esten presen-
ten se suma un punto, as, la calificacin ms
baja es cero y la ms alta es cinco. La mortalidad
66
es proporcional a la calificacin obtenida. La Tabla 2 I PSI (Pneumonia Severity Index).
puntuacin total se clasifica en 3 grupos: I, II, III.
Caratersticas Puntos

Puntuacin de 0-1: Grupo I: Tratamiento ambu- Factores demogrficos

latorio. Edad Edad en
aos
Hombre 0
Puntuacin de 2: Grupo II: Tratamiento hospita-
Mujer -10
lario. Residente en albergue +10
Enfermedades coexistentes
Puntuacin de 3, 4 y 5: Grupo III: Neumona gra-
ve: Hospitalizar en UCI. Neoplasia +30
Enfermedad heptica +20
Insuficiencia cardiaca congestiva +10
Enfermedad cerobrovascular +10
Tabla 1. I Test mental abreviado Enfermedad renal +10

Preguntas Puntuacin Incorrecta Hallazgos al examen fsico

Correcta Alteracin del estado mental +20
Edad 1 0 Frecuencia respiratoria >30 por minuto +20
Presin arterial sistlica <90 mmHg +20
Fecha de nacimiento 1 0
Temperatura <35C O >40C +15
Tiempo (hora, da, 1 0 Pulso > 125 por minuto +10
noche)
Hallazgos radiogrficos y de laboratorio
Ao 1 0
Nombre del hospital 1 0 pH arterial <7.35 +30
BUN>30 +20
Reconocimiento de 2 1 0
Sodio<130 +20
personas
Glucosa>250 +10
Recordar direcciones 1 0 Hematocrito<30% +10
Nombres de 1 0 PaO2<60 mmHg +10
personajes de Derrame pleural +10
actualidad
Fecha de 1 0
acontecimientos
histricos
La clasificacin de riesgo PSI se correlaciona di-
Contar nmeros 1 0 rectamente con la tasa de mortalidad y segn
hacia atrs
esta se define el lugar de tratamiento. (Tabla3).
Puntaje total 1 0

Las escalas PSI y CURB- 65, estn diseadas para

El otro sistema de prediccin de gravedad es el
PSI. Aunque ha sido mas estudiado y es el ms
completo y validado, requiere una evaluacin
compleja. En este score la edad y la presencia
de enfermedades concomitantes tiene mas
peso diagnstico. No tiene diferencias significa-
tivas con el CURB-65 para definir sitio de trata-
miento y mortalidad.
reconocer aquellos casos cuyo manejo se pue-
de hacer sin peligro fuera del hospital, pero no
son buenas para predecir la probabilidad de
que se necesite tratamiento en la UCI. Por esta
razn, la gua Colombiana de neumona reco-
mienda utilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para
definir la hospitalizacin en salas generales o
el manejo ambulatorio y los criterios ATS/IDSA
2007 para definir el ingreso en la UCI:
 67 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave

Tabla 3. I Estratificacin de riesgo

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%) Lugar de tratamiento
Bajo I 0,1 Ambulatorio
Bajo II <70 0,6 Ambulatorio
Bajo III 71 a 90 0,9 - 2,8 Observacin u Hospitalizacin
Moderado IV 91 a 130 9,3 Hospitalizacin
Alto V >130 27,0 Hospitalizacin
Puntaje total = edad + puntaje obtenido

Criterios mayores: 1. Exmenes de laboratorio para evaluar la dis-

a) Choque sptico (necesidad de vasopre-
sores).
b) Insuficiencia respiratoria aguda que re-
quiera respiracin mecnica asistida.
Criterios menores
a) Frecuencia respiratoria de 30 respiracio-
nes por minuto o ms.
b) Relacin PaO2/FiO2 250.
c) Infiltrados multilobares.
d) Presencia de confusin/desorientacin
e) BUN 20 mg/dl.
f ) Leucopenia (Leucocitos <4000)
g) Trombocitopenia (<100.000)
h) Hipotermia (Temperatura <36C)
i) Hipotensin arterial que requiera perfu-
sin de lquidos.
La presencia de un criterio mayor o de 3 crite-
rios menores (de 9 descritos) define la neumo-
na grave y obliga a la internacin del paciente
en la UCI.
Luego de determinarse que el paciente tiene
neumona grave que necesita tratamiento in-
trahospitalario y en la UCI, se deben realizar los
exmenes pertinentes y comenzar el manejo
adecuado. A continuacin se enumeran los pa-
raclnicos que deben realizarse al paciente con
neumona grave:
funcin orgnica: hemoleucograma (HLG),
BUN, creatinina, glucemia, TP, TPT, gases ar-
teriales, bilirrubina total y directa, lactato,
gases venosos centrales para orientar la re-
animacin guiada por metas.
2. Tincin de gram y cultivo de esputo con
pruebas de sensibilidad.
3. Baciloscopias seriadas de esputo (#3)
4. Estudio de esputo o de secreciones respira-
torias para virus.
5. Hemocultivos (dos frascos, con 20 ml de
sangre en cada uno), deben ser tomados en
sitios diferentes debido al mayor rendimien-
to y posibilidad de encontrar patgenos que
no estn cubiertos por la terapia antibitica
emprica.
6. Estudio del derrame pleural cuando sea sig-
nificativo: >1 cm en proyeccin en decbito
lateral con rayo horizontal y ms de 5 cm en
proyeccin lateral de pie. Con estudios cito-
qumicos y microbiolgicos.
7. Fibrobroncoscopia, aspiracin o lavado
broncoalveolar: en el paciente con ventila-
cin mecnica asistida, para tomar muestras
de va area inferior con cultivos cuantitati-
vos.
8. Antgeno urinario para Legionella pneumo-
phila, implica la posibilidad de una fuente
ambiental a la que pueden estar expuestos
otros individuos susceptibles.
9. Antgeno urinario para S. pneumoniae.
68
Cmo debo tratar el paciente A. El neumococo sigue siendo el microorganis-
mo ms frecuente y por ello el rgimen de
con neumona grave?
antibitico debe incluir siempre un betalac-
tmico.
El tratamiento se basa en medidas generales y
antibioticoterapia.
B. En pacientes con neumona grave adquirida
en la comunidad se recomienda el uso de
1. Medidas generales:
terapia combinada de un betalactmico (de
eleccin ampicilina/sulbactam) con claritro-
A. Reanimacin protocolizada con metas de
micina y adems oseltamivir.
sepsis:
- Presin venosa central (PVC) de 8-12
C. Los pacientes con NAC grave son ms pro-
mmHg.
pensos a ser infectados con patgenos dis-
- Presin arterial media (PAM): >65 mmHg.
tintos a S. pneumoniae, incluyendo S. aureus,
- Diuresis 0.5 cc/kg/hora.
P. aeruginosa, y otros bacilos gramnegativos,
- Saturacin venosa de O2 > 70%.
por lo que el tratamiento emprico debe ser
combinado y guiado segn la presencia de
B. Oxgeno para saturacin >90% o intubacin
factores de riesgo y comorbilidades.
orotraqueal inmediata si hay hipoxemia gra-
ve (presin arterial de oxgeno / fraccin de
Los principales factores de riesgo para dichos
oxgeno inspirado [PaO2/FiO2 <150) o se
microorganismos son:
evidencia inminencia de falla ventilatoria
(frecuencia respiratoria mayor de 30, uso
*Streptococcus pneumoniae resistente a penicili-
de msculos accesorios, a pesar de requeri-
nas: ser mayor de 65 aos, haber recibido beta-
miento de alta FIO2).
lactmicos en das previos, tener enfermedades
concomitantes y/o estado de inmunosupresin
C. Profilaxis para enfermedad tromboemblica.
(ms de 10 mg /da de prednisolona).
D. Manejo adecuado de las comorbilidades.
*Gram negativos: residencia en hogar geritri-
co, presencia de comorbilidades, broncoaspira-
2. Antibiticos:
cin, hospitalizacin previa, el uso reciente de
antimicrobianos y el antecedente de enferme-
Identificar el microorganismo implicado en ge-
dades pulmonares.
neral es difcil y en casos de neumona grave
siempre debe tratar de aislarse, sin embargo, los
*P. aeruginosa: presencia de enfermedades
estudios microbiolgicos tardan das y el trata-
pulmonares estructurales (ej. bronquiectasias,
miento antibitico debe iniciarse en menos de
EPOC), alcoholismo, hospitalizacin previa, an-
1 hora, previa toma de cultivos (siempre que
tibiticos previos por 7 das o ms y malnutri-
sea posible). Por esta razn es necesario consi-
cin.
derar la etiologa ms probable y se debe tener
en cuenta lo siguiente:
*Legionella pneumophila: es transmitida por el
agua, suele encontrarse en lagos, ros, arroyos,
aguas termales y otros sistemas hdricos. Se
consideran en riesgo los jvenes, fumadores,

pacientes con neumona grave, que hayan teni-
do estada en hotel o viajes en cruceros 2 sema-
nas antes de los sntomas.
*SAMR (S. aureus meticilino resistente): uso de
drogas IV, dispositivos intravasculares, ERC en
hemodilisis, absceso pulmonar, infeccin en
piel grave, neumona multilobar. Aunque la in-
feccin es una causa infrecuente de neumona,
se asocia con una condicin grave de rpida
progresin, con presencia de cavitaciones y fa-
lla multiorgnica.
Recomendaciones:
1. Presencia de factores de riesgo para bacte-
rias gram negativas: Se aconseja el uso de pi-
peracilina-tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas
o cefepime 2 gr iv cada 8 horas.
2. Riesgo para infeccin porP. aeruginosa: pi-
peracilina tazobactam 4.5 gr iv cada 6 horas.
3. Legionella pneumophila/atpicos: claritromi-
cina 500 mg iv cada 12 horas (en neumona
grave siempre se debe cubrir Legionella y
atpicos).
4. SAMR: vancomicina 1 gr iv cada 12 horas o
linezolid (si hay contraindicacin para van-
comicina, no usar como monoterapia en
bacteriemia) 600 mg iv cada 12 horas.
5. Streptococcus pneumoniae resistente a peni-
cilinas: ceftriaxona 2 gr iv al da.
6. Neumona grave siempre debe recibir osel-
tamivir 75 mg vo cada 12 horas, por el virus
de la influenza.
69 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave
Otras consideraciones:
No se recomienda el uso de fluoroquinolo-
nas porque son muy importantes en el tra-
tamiento de la infeccin por M.tuberculosis
multidrogoresistente, y podra inducir cepas
resistentes. Podra usarse si hay alergia a las
penicilinas.
Como alternativa a la ampicilina-sulbactam,
se recomienda la cefuroxima.
No se recomienda el uso de tigeciclina en la
neumona adquirida en comunidad.
El uso de ceftriaxona queda limitado sola-
mente a los pacientes en los que se sospe-
cha resistencia a la penicilina; en estos casos
tambin se debe asociar con claritromicina
500 mg cada 12 horas.
Cuando existe evidencia de uso previo de
antibiticos posibles inductores de betalac-
tamasas de espectro extendido, (como las
cefalosporinas de segunda o tercera genera-
cin) se recomienda el uso de meropenem
o imipenem.
Cundo cambio el antibitico
de intravenoso a va oral?
El paciente debe estar hemodinmicamente
estable, con temperatura < 37,8 C, frecuencia
cardaca < 100 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria < 24 por minuto, presin arterial sis-
tlica > 90 mmHg durante ms de 8 horas sin
vasopresores, ausencia de embolia sptica o de
diseminacin hematgena de la enfermedad,
enfermedades concomitantes estabilizadas,
que no haya evidencia de compromiso cogni-
tivo ni mental y que exista la capacidad para la
ingestin oral adecuada.
70
En cuanto al tiempo de tratamiento depende
de la estabilidad clnica del paciente y el mi-
croorganismo aislado. As por microorganismos
atpicos 10-14 das y SAMR 21 das.
Terapia adyuvante
El uso de esteroides se ha debatido, especial-
mente en el desenlace de la mortalidad, en al-
gunos meta-anlisis se ha reportado una reduc-
cin de la duracin de la estancia hospitalaria
en promedio de 1.21 das con el uso de corti-
coesteroides, reduccin de la mortalidad en el
3% y disminucin de la ventilacin mecnica
5%. Un estudio multicntrico controlado de
asignacin aleatoria mostr menor tiempo para
alcanzar la estabilidad clnica en pacientes con
neumona que reciben prednisona oral (50 mg
al da durante 7 das) en relacin con el grupo
placebo (3.0 das vs 4.4 das).
Conclusin
La neumona sigue siendo la primera causa de
sepsis a nivel mundial y es la infeccin con ma-
yor mortalidad, por tanto, reconocer los signos
de alarma permite identificar adecuadamente
aquellos pacientes que tienen mayor riesgo
de muerte y que requieren manejo avanzado
y rpido, para iniciar racional y oportunamen-
te los antibiticos, individualizando la seleccin
segn los factores de riesgo y las comorbilida-
des. Adicionalmente se debe recordar que el
paciente con neumona grave necesita estar en
una unidad de cuidados intensivos donde se
pueda monitorizar la reanimacin guiada por
metas y ajustar tratamiento segn su evolucin
y los hallazgos microbiolgicos.

En resumen, aunque los corticosteroides se

han asociado con mejor supervivencia en el
subgrupo de pacientes con infecciones graves
adquiridas en la comunidad, no hay resultados
concluyentes porque los ensayos incluidos en
los meta-anlisis son pequeos, tienen alta he-
terogeneidad y datos insuficientes para evaluar
la mortalidad, adems no hay informacin dis-
ponible para elegir el mejor tipo de esteroide,
dosis y tiempo de uso, por lo que las guas en
el momento, slo los recomiendan cuando hay
insuficiencia adrenal concomitante evidencia-
da por niveles de cortisol bajos.

Otra terapia adyuvante que algunos investiga-

dores han propuesto son las estatinas debido
a su efecto antiinflamatorio y capacidad de re-
ducir eventos cardiovasculares, pero sus efectos
son controvertidos y no hay recomendaciones
al respecto.
 71 NEUMOLOGA
CIRUGA
Neumona grave

Lecturas recomendadas

1. Community-acquired pneumonia. Elena Prina, et al. Lancet. August 13, 2015.

2. Defining Severe Pneumonia. Samuel M. Brown, et al. Clin Chest Med. 2011
September ;32(3): 469479.
3. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated
Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases So-
ciety of America and the American Thoracic Society. Andre C. Kalil. Et al.
Clinical Infectious Diseases 2016:63.
4. Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la neu-
mona adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Infectio.
2013;17.
5. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et
al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society con-
sensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults. Clin.
6. Infect Dis. 2007; 44: S27-72.
7. FineMJ, AubleT,YealyDM,et al.A prediction rule to identify low-risk patients
with community-acquired pneumonia. N Engl J Med1997;336: 243-50.
8. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R , et al. Defining community acquired
pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study.Thorax2003;58:37782.
9. Reed A.C. Siemieniuk, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized
With Community Acquired Pneumonia. A Systematic Review and Meta-analy-
sis. Annals of Internal Medicine. Vol. 163 No. 7 6 October 2015.
10. Cheng M, Pan ZY, Yang J, Gao YD. Corticosteroid therapy for severe communi-
ty-acquired pneumonia: a meta-analysis. Respir Care 2014; 59: 55763.
11. Khan AR, Riaz M, Bin Abdulhak AA, et al. The role of statins in prevention and
treatment of community acquired pneumonia: a systematic review and me-
ta-analysis. Plos One 2013; 8: e52929.
72

Hipotiroidismo
Andrs Felipe Cardona Arias
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Juliana Castao Rendn

Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Alejandro Romn-Gonzlez
Endocrinlogo Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Docente de Ctedra, Universidad de
Antioquia

Caso clnico

Mujer, 28 aos, sin antecedentes de importancia, cuadro clnico de 8 meses de evolucin consistente
en somnolencia excesiva, cansancio, astenia, adinamia, cada del cabello, uas quebradizas,
calambres musculares frecuentes, constipacin, aumento subjetivo de peso, anhedonia y mareo.
A la revisin por sistemas refiere que tiene ciclos menstruales irregulares desde hace 2 aos, con
dismenorrea moderada, no planifica. Al examen fsico con signos vitales normales, peso: 55 kg, talla:
1.57 m, perdida de la cola de las cejas, bocio grado I, piel delgada y seca, lentificacin de la fase de
relajacin de los reflejos osteotendinosos aquilianos, resto del examen fsico normal. Trae paraclnicos
con: Hemoglobina: 11.2 g/dL, hematocrito: 34%, volumen corpuscular medio: 115 fL, hemoglobina
corpuscular media: 28.3 pg, leucocitos: 8.800 clulas, TSH: 46.2 mUI/L (0.4-4), T4L: 0.2 ng/dL (0.7
1.6), prolactina: 69 ng/mL (2 29), ferritina: 110 ng/mL (12 150), vitamina B12: 94 pg/mL (200 900),
funcin renal y heptica normal. Cmo debe enfocarse este caso?

Introduccin tivo de este captulo es dar un enfoque general

El hipotiroidismo es una patologa muy fre-
cuente y ms del 90% de las causas correspon-
den a fallo primario de la glndula tiroidea. Al
igual que la mayora de enfermedades endo-
crinas y autoinmunes, es mucho ms frecuente
en mujeres jvenes, se presenta con sintoma-
tologa inespecfica, su diagnstico es sencillo
de realizar y el tratamiento mejora los sntomas
y la calidad de vida de manera radical. El obje-
del hipotiroidismo en el adulto, su diagnstico
y pautas para un adecuado tratamiento.
Definicin
La glndula tiroides, en personas sanas, secre-
ta diariamente alrededor de 94 a 110 mcg de
T4 y 10 a 22 mcg de T3, siempre y cuando se
garantice una adecuada ingesta de yodo. Todo

esto bajo el estricto control de la TSH y la TRH
por medio de retroalimentacin negativa (si
hay concentraciones altas de T4 y T3) o positi-
va (si hay concentraciones bajas de T4 y T3). Las
hormonas tiroideas regulan principalmente el
metabolismo de los rganos por diferentes vas
se sealizacin que escapan al objetivo de esta
revisin.
El hipotiroidismo es la manifestacin de la sn-
tesis insuficiente de hormona tiroidea. Puede
deberse a un defecto directo en la maquinaria
glandular tiroidea (primario), problemas en la
secrecin de TSH por la glndula hipfisis (se-
cundario) o por afectacin hipotalmica que
disminuye la liberacin de TRH (terciario). Cabe
resaltar que el hipotiroidismo es una definicin
bioqumica y siempre debe ser confirmada con
la determinacin de las hormonas circulantes
en sangre perifrica.
Epidemiologa
Se desconoce la frecuencia de esta entidad en
Colombia, diferentes expertos locales conside-
ran que puede estar en alrededor del 4 al 7%
de la poblacin. El National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES III), en poblacin
residente en Estados Unidos (nativos, negros,
blancos, mexicanos), reuni los datos de ms
de 17.000 pacientes donde fueron analizadas
las concentraciones de TSH, T4t, antiTPO y an-
ticuerpos anti tiroglobulina (AntiTg) encontrn-
dose una prevalencia del hipotiroidismo en
4.6% de la poblacin (0.3% clnico y 4.3% sub-
clnico). Adems se describi la positividad de
los antiTPO y los antiTg en alrededor del 10%
de la poblacin, siendo ms comn en muje-
res blancas. Solo los antiTPO se asociaron tanto
al desarrollo de hipo como de hipertiroidismo,
por lo que debe tenerse en cuenta que aunque
este marcador est presente en casi todos los
pacientes con hipotiroidismo autoinmune, no
73 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
es completamente especifico de esta patologa.
La edad es un factor fundamental, ya que se ha
descrito que las concentraciones de TSH au-
mentan directamente con esta, sin que exista
evidencia de enfermedad, por lo que se debe
siempre contextualizar cada paciente. Estudios
epidemiolgicos han encontrado que pacien-
tes >80 aos podran tener concentraciones de
TSH cercanas a 7 mUI/L sin que esto sea reflejo
de alguna enfermedad.
La relacin mujer a hombre es de 4-10 a 1 res-
pectivamente, con una edad de presentacin
entre la tercera y la sexta dcada de la vida,
aumentando su prevalencia e incidencia con
la edad, principalmente en pacientes con an-
tecedentes de importancia como: familiares
con hipotiroidismo, raza blanca, enfermedades
autoinmunes, exposicin a yodo radioactivo, ci-
ruga tiroidea, irradiacin de cabeza y cuello y
el uso de medicamentos como el carbonato de
litio y la amiodarona.
Etiologa
La principal causa de hipotiroidismo en el mun-
do es la deficiencia de yodo, en especial en re-
giones apartadas y montaosas. En los pases
industrializados y en las regiones con adecuado
suministro de yodo como Colombia, la tiroiditis
autoinmune crnica es la etiologa ms comn
(90-95%). Otras causas de hipotiroidismo estn
enumeradas en la tabla 2.
La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis
autoinmune crnica fue descrita en 1912 en
pacientes con bocio en los que se evidenciaba
un infiltrado linfocitario importante en la
patologa, siendo este ltimo hallazgo el
marcador patognomnico de esta afectacin
junto con la destruccin folicular y la hiperplasia
segmentaria. No se sabe a ciencia cierta porque
se desarrollan los diferentes anticuerpos contra
74
componentes estructurales de la tiroides, siendo
los ms importantes los antiTPO. Su curso es
generalmente indolente debido a la prdida
gradual de la funcin tiroidea en el tiempo,
por lo que pueden pasar meses o incluso
aos hasta que se den las manifestaciones
clnicas. Hasta el 15% de los pacientes pueden
experimentar sntomas de tirotoxicosis en
etapas tempranas de la enfermedad, conocida
como Hashitoxicosis, entidad que resuelve de
manera espontnea y es seguida por una etapa
de hipotiroidismo que puede ser transitoria o
ms comnmente definitiva.
La tiroidectoma, tanto parcial o total, debida a
cncer de tiroides, bocios compresivos u otras
etiologas, junto con la utilizacin de yodo ra-
dioactivo para hipertiroidismo, dan cuenta de la
segunda causa de hipotiroidismo, siendo tam-
bin ms comn en las mujeres.
Manifestaciones clnicas
La sintomatologa en este escenario clnico es
bastante inespecfica y depende principalmen-
te del enlentecimiento generalizado del meta-
bolismo corporal y la velocidad de instauracin
Tabla 1. I Causas de hipotiroidismo
Primario
Deficiencia de Yodo
Tiroiditis autoinmune (Hashimoto, de Quervain,
postparto)
Tiroidectoma parcial o total
Exposicin a yodo radioactivo
Irradiacin a cabeza y cuello
Medicamentos: litio, amiodarona, rivabirina,
interferones, inhibidores de tirosina quinasa
Trauma directo
del dficit hormonal. Es as, como en pacientes
postiroidectoma pueden manifestar sntomas
en pocos das posteriores al procedimiento,
siendo pobremente tolerados; en cambio en
los pacientes con etiologa autoinmune prima-
ria, los sntomas comienzan a aparecer cuando
se ha perdido la gran mayora del parnquima
tiroideo, lo cual puede ocurrir en el transcurso
de meses e incluso aos.
Los principales sntomas relatados por los pa-
cientes hipotiroideos se dividen segn el siste-
ma afectado as:
Neurolgico: bradipsiquia, bradilalia, ata-
xia, falta de concentracin, alteraciones en
la memoria reciente, somnolencia diurna,
visin borrosa.
Piel y mucosas: palidez, resequedad, ca-
bello quebradizo y delgado, uas frgiles,
mixedema generalizado (en estadios avan-
zados).
Cuello: bocio difuso, doloroso (Tiroiditis
de De Quervain), disfagia, disfona con voz
gruesa, globus farngeo.
Secundario / Terciario
Ciruga hipofisiaria
Adenoma hipofisiario
Apopleja hipofisiaria
Sndrome de Sheehan
Hipofisitis autoinmune
Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis,
hemocromatosis, histiocitosis X
Infecciones: tuberculosis, mucormicosis, sfilis
 75 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo

Cardiopulmonar: bradicardia, disnea, into-
lerancia al ejercicio, empeoramiento de sn-
tomas de falla cardiaca o anginosos.
Gastrointestinal: constipacin, disgueu-
sia, distensin abdominal, aumento de peso
leve (no es usual que el hipotiroidismo lleve
a estadios avanzados de obesidad aunque
puede presentarse como comorbilidad de
esta patologa).
Reproductivo: disfuncin erctil, disminu-
cin de la libido, alteraciones menstruales,
infertilidad.
Osteomuscular: Debilidad muscular de
predominio proximal, mialgias, artralgias,
calambres y en casos ms raros pueden in-
clusive encontrarse sndromes de atrapa-
miento como tnel del carpo (por depsito
de glucosaminoglucanos en el mixedema),
dedos en gatillo o alteraciones como con-
tractura de Dupuytren.
Psiquitricos: depresin, labilidad emocio-
nal, trastorno mental orgnico (en estadios
avanzados).
Los hallazgos al examen fsico tambin son bas-
tante inespecficos, pero la conjuncin de estos
en el contexto clnico adecuado, aumenta la
sospecha clnica de hipotiroidismo como son:
bocio difuso o nodular, palidez o ictericia, xe-
rodermia, macroglosia, facies abotagadas, voz
ronca, relajacin retardada de los reflejos os-
teotendinosos (especialmente el aquiliano, ms
especfico). En hipotiroidismo grave se puede
presentar derrame pericrdico, ascitis, hipoter-
mia, estupor o coma.
Alteraciones bioqumicas
En la tabla 2 se muestra como son los diferentes
perfiles hormonales tiroideos segn sea el sitio
de afectacin.
Siempre hay que estar muy atentos a las uni-
dades en las cuales se estn reportando las
concentraciones hormonales, junto con sus
respectivos valores de referencia ya que estos
varan dependiendo de cada laboratorio y de
las tcnicas usadas para su determinacin. Ade-
ms hay que tener en cuenta que se est repor-
tando, ya que no es igualmente interpretable la

Tabla 2. I Perfiles hormonales en hipotiroidismo.

Hipotiroidismo/Hormona TSH T4L T3t AntiTPO
Primario Elevada Disminuida Normal o Positivos (segn
disminuida etiologa)
Secundario Normal o Disminuida Normal o Negativos
disminuida disminuida
Terciario* Normal o Disminuida Normal o Negativos
disminuida disminuida
Subclnico Elevada en Normal Normal Desde dbil hasta
diferentes marcadamente
rangos positivos

TSH: Thyroid Stimulating Hormone, T4L: Tiroxina libre, T3t: Tironina total, AntiTPO: Anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales.

*Para diferenciar entre hipotiroidismo secundario y terciario debe realizarse una buena historia clnica, en ocasiones estudios imagi-
nolgicos y medicin de TRH: thyrotropin-releasing hormone, que no esta ampliamente disponible y no es costo efectiva.
76
medicin de T4L que de tiroxina total (T4t), esta
ltima refleja la cantidad tanto de tiroxina uni-
da a su globulina transportadora como la libre
y puede estar falsamente aumentada en condi-
ciones que predispongan al aumento de dicha
globulina como el embarazo o el consumo de
anticonceptivos (por efecto de los estrgenos).
El tamizaje en pacientes sintomticos siempre
debe hacerse con la medicin de la TSH en san-
gre, si esta es alta, debe repetirse la medicin
junto con T4L en un plazo de 3 a 6 semanas. No
hay un consenso sobre la tamizacin universal,
la Asociacin Americana de Tiroides (ATA por
sus siglas en ingls) considera que debe reali-
zarse despus de los 35 aos y posteriormente
cada 5 aos con concentraciones de TSH, pero
esta prctica no es ampliamente aceptada.
Otras organizaciones proponen edades ms
tardas, considerar factores de riesgo o incluso
algunas estn en contra de la tamizacin en
personas asintomticas.
En trminos generales, la mayora de los labo-
ratorios locales confiables tienen mediciones
de TSH de tercera generacin cuyas concen-
traciones normales estn en 0.4 a 4 mUI/L. Las
concentraciones de T4L estn entre 0.7 a 1.6
ng/dL. De rutina no es necesaria la medicin
de T3t, esta se reserva para algunos casos de
duda diagnostica, coma mixedematoso o para
orientar a otras etiologas como el sndrome del
eutiroideo enfermo.
La medicin de antiTPO se debe realizar en
todo paciente en quien se documente hipo-
tiroidismo ya que su presencia en ttulos altos
orienta casi sin lugar a dudas a patologa prima-
ria, aunque su ausencia no la descarta debido a
que hay otros anticuerpos que no se miden de
rutina y pudieran encontrarse en un porcentaje
bajo de pacientes.
El hipotiroidismo primario se asocia en bue-
na proporcin de pacientes a otras patologas
autoinmunes como lo es la anemia perniciosa
(10%), enfermedad celiaca (5%), enfermedades
endocrinas (diabetes tipo 1, enfermedad de
Addison) u otras enfermedades reumatolgicas
(3-10%).
Otros hallazgos paraclnicos importantes son:
anemia de volmenes altos, hipercolesterole-
mia (por disminucin de la captacin hepti-
ca), hipertrigliceridemia, hiperprolactinemia,
aumento de la creatinina quinasa (CPK, en mio-
pata distiroidea), hiponatremia e hipokalemia
(una disminucin en el sodio de 0.14 mmol/L
por cada 10 mU/L de aumento en la TSH, re-
sultado de disminucin en el gasto cardaco y
tasa de filtracin glomerular; propia del estado
mixedematoso).
Hipotiroidismo subclnico
Usualmente es un hallazgo incidental. El diag-
nstico es bioqumico y se caracteriza por con-
centraciones de TSH altas con T4L normales.
An es motivo de discusin si esta patologa
debe tratarse o no. Se sabe que en pacientes
con antiTPO positivos e hipotiroidismo subcl-
nico, la tasa de conversin a enfermedad ma-
nifiesta es de alrededor de 4% al ao. Se reco-
mienda tratar principalmente si la TSH es persis-
tentemente elevada ( >10 mUI/L), anticuerpos
positivos, sntomas relacionados con hipotiroi-
dismo, bocio o ndulos muy grandes, mujer
con deseo de embarazo o en embarazo.
Tratamiento
Fue solo hasta 1950 cuando se logr aislar la sal
de T4 y junto con esto, el desarrollo de esta su-
plencia hormonal. Sin dudas, la levotiroxina sin-
ttica (T4L) es la primera lnea de tratamiento.

Solo se absorbe el 70 a 80% de la dosis ingerida,
con picos sanguneos entre 2 a 4 horas y su vida
media es de cerca de 7 das.
La dosis inicial vara segn la causa del hipoti-
roidismo, la edad y las comorbilidades. En pa-
cientes sanos, la dosis es de 1 a 1.6 mcg/kg/da
y esto est dado principalmente por la funcin
tiroidea residual del paciente ya que no es lo
mismo que se presente con TSH: 20 mUI/L a
TSH: 50 mUI/L. En general, en una mujer de 50
kg con hipotiroidismo primario autoinmune,
la dosis vara entre 50 a 75 mcg/da. Siempre
se debe recordar que los pacientes ancianos
(> 60 aos) y/o con antecedentes o mltiples
factores de riesgo para enfermedad coronaria
o angina, la dosis inicial debe ser mucho me-
nor (25 a 50 mcg/da) con escalamiento cada
6 a 8 semanas debido al riesgo subyacente de
desencadenar arritmias, empeoramiento de la
angina o sndrome coronario agudo.
En Colombia estn cubiertas por el sistema ge-
neral de seguridad social todas las concentra-
ciones de levotiroxina (25, 50, 75, 88, 100, 112,
125, 137, 150, 175, 200 y 300 mcg). Cabe resal-
tar que, aunque hay estudios de bioequivalen-
cia entre los genricos y los medicamentos de
marca, en la prctica clnica esto no es tan cier-
to, encontrndose que los pacientes son ms
fcilmente controlados con los ltimos ya que
estos tienen otras caractersticas como lo son
blisters metalizados que protegen la molcula
ya que esta es sensible a la luz. Adems, levoti-
roxina es un medicamento de estrecho margen
teraputico y las diferentes marcas no tienen
estudios de intercambiabilidad.
La forma ideal de tomar la levotiroxina es en
ayunas, 1 hora antes del desayuno o cualquier
otro medicamento, con un vaso de agua. Sin
embargo existen otras tcnicas como lo es to-
mrsela antes de acostarse, 2 a 3 horas despus
de la ltima comida o algunos han propuesto
77 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo
una sola toma a la semana de la dosis total, aun-
que sin tanta evidencia en la literatura. De una
buena tcnica de administracin depende la
mayor parte del xito de la terapia.
El seguimiento debe hacerse inicialmente a las
6 a 8 semanas para comprobar el descenso de
la TSH pues puede demorarse dependiendo de
la etiologa. La meta principal es mejorar los sn-
tomas y la calidad de vida del paciente adems
de mantener las concentraciones de TSH en
rangos normales. En caso que la TSH permanez-
ca elevada, pueden realizarse ajustes de dosis
entre 10-20% de la dosis semanal con control
nuevamente en 6 a 8 semanas. Este ajuste equi-
vale regularmente a un aumento de 1 tableta
a la semana. Esta misma vigilancia debe reali-
zarse en pacientes que cambian de marca. En
caso que el paciente desarrolle sntomas de hi-
pertiroidismo o tenga concentraciones de TSH
suprimidas, un ajuste similar al anterior, pero
suprimiendo una dosis semanal, puede ser rea-
lizado con control en 6 a 8 semanas. Cuando
se alcancen concentraciones estables de TSH
y el paciente se encuentre asintomtico, los
controles pueden realizarse cada 6 a 12 meses
dependiendo de la preferencia de este. Pacien-
tes que permanecen sintomticos a pesar de
tener TSH en rango normal, puede aumentarse
sutilmente la dosis para lograr concentracio-
nes en la mitad inferior del rango de referencia
(generalmente entre 0.4 a 2 mU/L) y siempre
descartar otras causas de los sntomas como
anemia, ferropenia, deficiencia de vitamina B12,
insuficiencia adrenal, trastornos del sueo o en-
fermedad psiquitricas como depresin o tras-
torno de ansiedad. El rol de la suplementacin
conjunta de T3 an es debatido y la evidencia
no es muy buena, pudiendo tener algo de uso
en el paciente sintomtico a pesar de estar en
metas o en casos raros de polimorfismos de la
desyodinasa II.
78
Resolucin del caso
Estamos ante una paciente con un cuadro cl-
nico clsico de hipotiroidismo primario (autoin-
mune). Tiene asociado adems anemia macro-
citica y dficit de vitamina B12 que pudiera ser
explicado por anemia perniciosa. La hiperpro-
Algoritmo 1. I Gua rpida sobre el enfoque del hipotiroidismo
lactinemia leve es secundaria al hipotiroidismo.
Se beneficiara de estudios adicionales como
anticuerpos contra el factor intrnseco gstrico
(inicialmente) y antiTPO. La dosis inicial de le-
votiroxina puede ser entre 75 a 88 mcg/da por
las concentraciones tan altas de TSH y el control
debe realizarse en 6 a 8 semanas.
Sospecha de hipotiroidismo central
(Secundario o terciario)
 79 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Hipotiroidismo

Lecturas recomendadas

1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypo-
thyroidism. Thyroid. 2014 Dec;24(12):1670-751.
2. Miot F, Dupuy C, Dumont J, et al. Chapter 2 Thyroid Hormone Synthesis And
Secretion. [Updated 2015 Sep 2]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al.,
editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285550/.
3. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T4, and thyroid
antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Heal-
th and Nutrition Examination Survey (NHANES III) J Clin Endocrinol Metab.
2002;87(2):48999.
4. Vanderpump MPJ. The epidemiology of thyroid diseases. In: Braverman LE,
Utiger RD (eds). Werner and Ingbars The Thyroid: A Fundamental and Clinical
Text, 9th edn. JB Lippincott-Raven: Philadelphia, 2005,398496.
5. Gerold Huber, Jean-Jacques Staub, Christian Meier, et al. Prospective study
of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of
thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab.
2002 Jul; 87(7): 32213226.
6. Pearce E, Farwell A, Braverman E, Thyroiditis, N Engl J Med 2003; 348:2646-
2655.
7. Polikar R, Burguer A, Scherrer U, The thyroid and the heart. Circulation.
1993;87: 1435-1441.
8. Cakir M, Samanci N, Balci N, Kemal M. Musculoskeletal manifestations in pa-
tients with thyroid disease. Volume 59, Issue 2. 2003, 162167.
9. Biondi B, Wartofsky L. Treatment with thyroid hormone. Endocrine Reviews 35:
433512, 2014.
80

Enfoque del paciente

con hipertiroidismo
Julin Zea Lopera
Residente medicina interna, Universidad de Antioquia

Sergio A. Londoo Tabares

Residente medicina interna, Universidad de Antioquia

Caso clnico

Mujer de 35 aos, consulta por cuadro clnico de 6 meses evolucin consistente en sensacin de
palpitaciones, insomnio de conciliacin, ansiedad y prdida de peso involuntaria de 5 kg sin hiporexia.
En su familia tiene una hermana que sufre de la tiroides. Al examen fsico se encuentra con frecuencia
cardiaca de 110, presin arterial 125/80, afebril. Sin oftalmopata. Tiroides palpable, no dolorosa, sin
ndulos. Piel seca. Edema pre-tibial bilateral, duro, sin fvea. Tiene resultado de TSH en 0.000 mU/L
(0,4-4,5 mUI/L) y T4L en 4 ug/dL (0.8 1.4 ug/dL). Se solicita gammagrafa de tiroides la cual reporta
bocio difuso hipercaptante.

Generalidades radioactivo va a ser baja (hipocaptante), mientras

La tirotoxicosis es un estado clnico caracterizado
por el aumento de los niveles circulantes de hor-
monas tiroideas. Mientras que el hipertiroidismo
se caracteriza por la sntesis y secrecin excesiva
de hormona tiroidea por la glndula, resultando
en niveles inapropiadamente elevados de esta
hormona. Por tanto, una tirotoxicosis puede ser
hipertiroidea o no-hipertiroidea. La tirotoxicosis
va a resultar en un estado de metabolismo acele-
rado, lo que va a explicar la mayora de manifes-
taciones clnicas. En el caso de la tirotoxicosis sin
hipertiroidismo la captacin glandular de yodo
que en el hipertiroidismo verdadero (tirotoxico-
sis con hipertiroidismo) la captacin de yodo
usualmente va a ser normal o va a estar acen-
tuado, dado el funcionamiento aumentado de la
glndula (normo o hipercaptante).
El hipertiroidismo puede ser clnico (manifies-
to) o subclnico. El clnico se da cuando existen
bajos niveles de hormona estimulante de la ti-
roides (TSH) y niveles aumentados de hormo-
nas tiroideas (T4, T3 o ambas). El subclnico se
caracteriza por niveles bajos de TSH, con niveles
normales de hormonas tiroideas (T4 y T3).

Epidemiologia
La prevalencia del hipertiroidismo es 0.8% en
Europa y de 1.3% en USA (0.5% clnico y 0.7%
subclnico). Aumenta con la edad y es ms fre-
cuente en mujeres (5:1). Las principales causas
de hipertiroidismo son la enfermedad de Gra-
ves, el bocio multinodular txico y el adenoma
txico.
El pico de presentacin est entre los 20 y 50
aos, dado por un aumento de la prevalencia
de enfermedad de Graves. El bocio multinodu-
lar txico frecuentemente se presenta luego de
los 50 aos, opuesto al adenoma, que se pre-
senta en edades ms tempranas.
La enfermedad de Graves representa el 60-80%
de todos los casos, el bocio multinodular da el
10-15% y el adenoma txico el 3-5%. Esta distri-
bucin se da en zonas con consumo adecua-
do de yodo en la dieta, pero en caso de haber
deficiencia de yodo la proporcin de hiperti-
roidismo por adenoma y bocio multinodular
txico llega hasta a un 50% del total de casos.
Colombia se considera una zona con adecuada
suplencia de yodo.
Etiologa
Las causas del hipertiroidismo son todas aque-
llas enfermedades que llevan a un funciona-
miento aumentado de la glndula tiroides, en
la tabla 1 se muestran las causas de tirotoxicosis
y se sealan aquellas relacionadas con hiperti-
roidismo.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de hipertiroidismo son
relativamente inespecficos, lo cual dificulta en
muchas oportunidades el diagnstico oportuno.
81 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Enfoque del paciente con hipertirodismo
Tabla 1. Causas de tirotoxicosis.
Trastornos asociados con hiperfuncin
tiroidea (Hipertiroidismo verdadero)
1. Produccin excesiva de TSH
Tirotropomas
2. Estimuladores tiroideos anmalos
Enfermedad de Graves
Produccin excesiva BHCG (mola,
coriocarcinoma, hipermesis gravdica)
Autonoma tiroidea intrnseca
- Adenoma hiperfuncionante
- Bocio multinodular txico (enfermedad de
Plummer)
Trastornos no asociados con hiperfuncin
tiroidea
1. Alteraciones del almacenamiento hormonal
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis crnica con tirotoxicosis transitoria
2. Fuentes extra-tiroideas de hormonas tiroideas
Tirotoxicosis facticia
Tirotoxicosis por ingesta de hamburguesas
(previamente se usaba tejido tiroideo bovino)
Tejido tiroideo ectpico
- Struma ovarii
- Carcinoma de tiroides metastsico
(folicular)
Adems, al tratarse de una enfermedad
sistmica, los signos y sntomas podrn afectar
cualquier rgano. Esto le da a la enfermedad
gran variedad de presentacin incluso entre
personas de una misma poblacin o grupo
etario. Los signos y sntomas que se han descrito
con mayor frecuencia son: palpitaciones (75%),
debilidad (75%), intolerancia al calor (55%),
alteraciones del sueo (42%), prdida de peso
involuntario sin hiporexia (68%) y taquicardia
(67%). El bocio se describe un 35% de los
pacientes aproximadamente y la oftalmopata
en un 24% de los pacientes con enfermedad de
Graves. Las arritmias (principalmente fibrilacin
auricular) son ms frecuentes en mayores de 65
aos e implican mayor riesgo cardiovascular.
El hipertiroidismo apattico se presenta
82
en pacientes ancianos y puede cursar con
depresin, fatiga, u otros sntomas ms difciles
de detectar como prdida de peso.
En la enfermedad de Graves habrn rasgos ca-
ractersticos como la presencia de bocio difuso
(frecuentemente no nodular), dermopata (ede-
ma pretibial), y exoftalmos (50%). Esta ltima es
conocida como oftalmopata de Graves, consis-
te en la inflamacin de los tejidos retrooculares,
especialmente la grasa retroocular y acumula-
cin de glicosaminoglicanos hidroflicos, lo cual
finalmente se manifiesta con exoftalmos e infla-
macin de los tejidos blandos secundarios a la
congestin venosa. Generalmente el compro-
miso es bilateral, pero hasta 15% de los pacien-
tes pueden presentarse con oftalmopata unila-
teral. La ausencia de oftalmopata no descarta
hipertiroidismo.
Vale la pena recordar que los sntomas y signos
descritos anteriormente no son los nicos que
se presentan en el hipertiroidismo/tirotoxicosis,
simplemente son los reportados con mayor fre-
cuencia en algunos estudios observacionales.
En la tabla 2 se resumen algunos signos y snto-
mas de la enfermedad.
Tabla 2. Sntomas y signos
de hipertiroidismo
Tabla 2. I Sntomas y signos de hipertiroidismo
Sntomas Palpitaciones, prdida de
peso, intolerancia al calor,
nerviosismo, debilidad,
alteraciones del sueo,
alteraciones menstruales.
Signos Taquicardia, exoftalmos,
temblor distal, bocio, piel
seca, edema pretibial.
Paraclnicos
Se mencionan a continuacin las principales
herramientas para el diagnstico y enfoque del
hipertiroidismo:
1. TSH: pequeos cambios en la concentracin
de hormonas tiroideas producen cambios in-
versos, de marcada intensidad, en la concen-
tracin de la TSH srica. Teniendo en cuenta
esto, decimos que la medicin de la TSH es
el marcador ms preciso de funcin tiroidea
que la medicin de hormona tiroidea. Valo-
res normales de la TSH excluyen alteraciones
significativas en la mayora de los casos. Con
los ensayos de primera generacin de la TSH
era imposible detectar niveles bajos de dicha
hormona debido a que tenan una sensibili-
dad funcional de aproximadamente 1 mU/L.
En los ltimos 20 aos, con el desarrollo de
los ensayos de segunda y tercera generacin
se ha aumentado la sensibilidad (10 100 ve-
ces ms sensibles). En los pacientes con tiro-
toxicosis e hipertiroidismo se esperan valores
de TSH suprimidos o al menos por debajo del
lmite inferior de la normalidad (< 0,5 mU/L).
Una excepcin en este caso seran aquellos
pacientes con secrecin ectpica de hormo-
na estimulante de la tiroides, en quienes se
espera una TSH y T4L elevadas (ausencia de
retroalimentacin del eje hipotlamo-hipfi-
sis-tiroides).
2. T4 libre: la medicin de hormona total puede
no reflejar el estado real de funcin tiroidea
ya que solo la fraccin libre es activa (99.97%
se encuentra unida a protenas) y muchos
factores pueden alterar la unin a protenas:
embarazo, hepatitis virales, ACOs, tamoxife-
no, estrgenos, consumo de opioides, entre
otros, que producen aumento de TBG (glo-
bulina de unin tiroidea), de manera que se
disminuye la biodisponibilidad por disminu-
cin de la fraccin libre de la hormona. Por

otro lado, los niveles de la TBG disminuyen
(aumentando fraccin libre de la hormona)
en enfermedad heptica crnica, sndrome
nefrtico, enfermedad sistmica grave, uso
de andrgenos o glucocorticoides. Algunos
medicamentos tambin interfieren con la
unin de la hormona a protenas, entre los
cuales se encuentran: heparina, furosemida,
fenitoina, carbamazepina, diazepam, salici-
latos y AINEs. Teniendo en cuenta esto, se
prefiere la medicin de la fraccin libre de
la hormona tiroidea, sin olvidar que esta
tambin se puede ver afectada en aquellos
pacientes que estn recibiendo heparina no
fraccionada y HBPM, mostrando niveles fal-
samente elevados.
3. T3: su utilidad se limita al escenario del pa-
ciente con TSH suprimida y T4 libre normal,
con sntomas de tirotoxicosis, conocido
como T3 toxicosis. Esta situacin correspon-
de al 10% de los casos de enfermedad de
Graves. Adems en caso de contar con el
valor de T3, se puede utilizar la relacin T3/
T4 para orientar la posible etiologa, consi-
derando que T3 se encuentra ms alto en
pacientes con hipertiroidismo crnico. Las
unidades son mg/ml en T3 y ug/dl para T4.
RelacinT3/T4L alta (>20): Graves, bocio
multinodular txico, adenoma tiroideo.
Relacin T3/T4L baja (<20): tiroiditis.
4. TRAb (anticuerpos contra el receptor de
TSH): pueden ser estimulantes, neutros o
bloqueantes; son un mtodo alterno a la
gammagrafa de tiroides para diagnstico
de enfermedad de Graves. La ventaja de esta
prueba es su fcil disponibilidad y el menor
costo. Los ensayos de tercera generacin tie-
nen una sensibilidad y especificidad de 97%
y 99% respectivamente para el diagnstico
de enfermedad de Graves. Un estudio publi-
cado en 2013 encontr una relacin direc-
83 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Enfoque del paciente con hipertirodismo
tamente proporcional entre la positividad
de los anticuerpos y la presencia y actividad
de la oftalmopata, lo cual nos da a entender
que es una herramienta til para el enfoque
clnico. Por otro lado, ttulos muy altos su-
gieren una posibilidad baja de remisin con
medicamentos anti-tiroideos y sera una me-
jor opcin un tratamiento definitivo como el
yodo radioactivo.
5. Tiroglobulina: tiene utilidad en aquellos
casos en los cuales se sospecha tirotoxico-
sis facticia por administracin exgena de
hormona tiroidea. En estos pacientes se en-
cuentra un valor suprimido de tiroglobulina,
ya que la produccin de hormonas tiroideas
est regulada a la baja.
Imgenes diagnsticas
Como estudios imagenolgicos tendremos:
1. Gammagrafa de tiroides: esta prueba est
contraindicada en gestantes. Puede orientar
respecto a la posible etiologa segn el pa-
trn de captacin del radiomarcador. En la
enfermedad de Graves se encontrar bocio
difuso hipercaptante, mientras que un ade-
noma txico suele presentarse como una
regin nica hipercaptante con hipocapta-
cin en el resto de la glndula. En los casos
de tiroiditis suele encontrarse hipocaptacin
generalizada, al igual que sucede en la tiro-
toxicosis facticia. En la grfica nmero 1 se
ven algunos de los patrones ms comunes
del hipertiroidismo.
2. Ecografa de tiroides: su principal utilidad en
los pacientes con hipertiroidismo radica en
la evaluacin ms juiciosa de aquellos pa-
cientes con ndulos palpables. En aquellos
pacientes con diagnstico de enfermedad
de Graves no se trata de un estudio obligato-
84
Grfica 1. I Patrones de hipertiroidismo en gammagrafa de tiroides
A. Enfermedad de Graves, bocio difuso hipercaptante. B. Tiroiditis, ausencia de captacin. C. Adenoma txico,
ndulo hipercaptante. D. Bocio multinodular txico, mltiples ndulos hipercaptantes.
rio, sin embargo debera considerarse debi-
do a que a travs de esta, podemos obtener
un estimado del tamao de la glndula, de-
teccin de ndulos, evaluar contenido coloi-
de y el incremento en la vasculatura. Es im-
portante resaltar que el estudio de ecografa
debe ser acompaado de Doppler, el cual es
particularmente til en la enfermedad de
Graves, donde se ha descrito el infierno tiroi-
deo (patrn en mosaico de colores, produ-
cido por shunts arteriovenosos).
Enfoque
La primera prueba que se debe realizar en un
paciente con sospecha de hipertiroidismo/
tirotoxicosis por clnica o porque curse con al-
guna condicin que pueda ser desencadena-
da o exacerbada por el hipertiroidismo (falla
cardiaca, fibrilacin auricular, entre otras) es la
TSH, ya que posee la mayor sensibilidad en el
diagnstico de enfermedades tiroideas. En caso
de encontrarla normal, es muy poco probable
que el paciente curse con hipertiroidismo, pero
si se encuentra suprimida (TSH < 0,05), se debe
solicitar T4L.
La presencia de TSH suprimida y T4L elevada
hace el diagnstico de tirotoxicosis, si existe
clnica evidente de enfermedad de Graves (of-
talmopata, bocio tiroideo no nodular, sntomas
de tirotoxicosis), con eso es suficiente para ha-
cer este diagnstico. Pero si no es claro, se debe
solicitar una gammagrafa de tiroides, la cual
orientar a la posible etiologa de acuerdo a
los patrones previamente planteados. En caso
de no contar con gammagrafa de tiroides o
el paciente tenga contraindicada esta prueba
(gestante) se pueden medir los TRAb y realizar
un Doppler de la glndula, los cuales en caso de
estar positivos hacen diagnstico.
Si se tiene una TSH suprimida y el estudio de
T4L es normal, adems se cuenta con sntomas
de tirotoxicosis, se debe solicitar la T3; que en
caso de estar elevada se har el diagnstico de
T3 toxicosis (propia de las formas ms crnicas)
y se proceder a realizar diagnstico por clnica
de enfermedad de Graves o si es necesario, soli-
citar el estudio de gammagrafa. Por otro lado, si
lo encontrado en el examen fsico corresponde
a enfermedad tiroidea nodular, asociado a TSH
suprimida y T4L o T3 elevada, se debe sospe-
char adenoma o bocio multinodular txico y
solicitar estudio de gammagrafa a travs del
cual se confirmar la sospecha. En caso de te-
ner una TSH suprimida y el estudio de T4L y T3
sea normal, se hablar de hipertiroidismo sub-
clnico.
En la tabla 3 se ven algunos de los patrones
paraclnicos previamente mencionados y en la
grfica 2 se plantea el algoritmo del paciente
con tirotoxicosis.
 85 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Enfoque del paciente con hipertirodismo

Tabla 3. I Perfil tiroideo en tirotoxicosis

TSH T4L Diagnstico Conducta
Disminuida Aumentada Tirotoxicosis Buscar etiologa
Disminuida Normal Hipertiroidismo Clnica de tirotoxicosis:
subclnico Vs ordenar T3
tirotoxicosis T3
Aumentada Aumentada Hipertiroidismo central Repetir pruebas (confirmar)
(Adenoma productor RMN- cerebral con nfasis en
de TSH) regin selar.

Algoritmo 1. I Paciente con tirotoxicosis

Sospecha de tirotoxicosis
o indicacin de pruebas
tiroideas

TSH
T4L
t3

TSH baja TSH normal o

TSH baja TSH normal
T4L y T3 elevada
T4L y T3 elevadas T4L y T3
T4L y T3
normales normales
elevadas

Secrecin
Hipertiroidismo inadecuada de Eutiroideo
subclnico TSH

Adenoma pituitario secretor

Resistencia pituitaria a TSH
Segn
preferencia

Gammagrafa Ecografa y Doppler de

de tiroides tiroides + TRAb

Alta captacin de iodo: Baja captacin

Alta captacin de iodo: Hallazgos variables en Bocio nodular y TRAb Tiroides agrandadas sin
focal en ndulo solitario o de iodo
difuso ecografa y TRAb negativos negativos ndulos + TRAb positivos
asimtrico

Graves Hipertiroidismo ectpico Bocio multinodular

Bocio multinodular txico
No hipertiroidismo: tiroiditis, txico Graves
Adenoma txico
iatrogenia, etc. Adenoma txico

Tratamiento ca adecuada. En la enfermedad de Graves se de-

ber escoger alguna de las tres modalidades de
Se darn nociones generales del tratamiento, tratamiento (anti-tiroideos, yodo radioactivo y
las cuales no reemplazan las recomendaciones ciruga), mientras que el paciente con adenoma
y principios farmacolgicos encontrados en las txico o bocio multinodular txico debe ser lle-
guas de manejo que deben ser la base para el vado a un mtodo definitivo (ciruga o yodote-
manejo de estos pacientes. El tratamiento va a rapia), ya que es poco frecuente que entren en
estar dirigido segn la etiologa del hipertiroidis- remisin de su enfermedad. A grandes rasgos
mo, es decir que se debe tener un diagnstico se puede esquematizar en tres pilares:
etiolgico claro para poder definir la teraputi-
86
1. Medicamentos: los dos grupos farmacolgi-
cos utilizados son los antitiroideos y los be-
tabloqueadores, tabla 4.
a. Tionamidas antitiroideas: son metimazol,
propiltiouracilo y carbimazol. El de
primera lnea en la enfermedad de Graves,
segn las guas ATA/AACE, es el metimazol,
por tener mejor eficacia, mayor tiempo
de vida media y duracin de la accin
(una toma al da) y menor tasa de efectos
adversos (principalmente lesin heptica),
respecto al propiltiouracilo. La nica
indicacin para utilizar el propiltiouracilo
es el primer trimestre del embarazo.
Las tionamidas tienen mltiples
efectos adversos: brote pruriginoso,
artralgias, colestasis o elevacin de
transaminasas, agranulocitosis, entre
otros. Se recomienda al lector ampliar
las consideraciones respecto a los
efectos adversos, ya que esto puede
determinar la suspensin del tratamiento
farmacolgico e indicar la necesidad de
una medida teraputica definitiva.
b. Betabloqueadores: permiten el alivio de
los sntomas, especialmente de la taqui-
cardia, temblor, ansiedad, diaforesis y
debilidad muscular. La dosis se titula de
acuerdo a la mejora sintomtica.
2. Ablacin con yodo radioactivo: es un proce-
dimiento seguro y costo efectivo, puede ser
de primera lnea en la enfermedad de Gra-
Tabla 4. I Medicamentos utilizados en el hipertiroidismo
Grupo Medicamentos
Tionamidas Metimazol
Propiltiouracilo
Betabloqueadores Propranolol
Metoprolol
ves, bocio multinodular txico o adenoma
txico. Est contraindicado en la gestacin,
mujer lactante, mujer que planea quedar
embarazada y en aquellos pacientes que no
puede seguir las recomendaciones de segu-
ridad del uso de terapia radioactiva.
3. Ciruga: es el tratamiento ms efectivo para la
enfermedad de Graves. Se ha visto que la tiroi-
dectoma total tiene mayor tasa de xito que
la tiroidectoma subtotal, sin diferencia a la
tasa de complicaciones. Puede estar indicada
en pacientes con grandes bocios, baja capta-
cin del yodo radioactivo, cncer de tiroides
sospechado o confirmado, entre otros.
Resolucin del caso clnico
El cuadro clnico descrito al inicio del captulo
corresponde a la presentacin clsica de una
enfermedad de Graves, la cual se describi pre-
viamente. Conocer el diagnstico etiolgico del
hipertiroidismo es fundamental al momento de
definir una terapia. Una paciente pudiese pre-
sentarse de una manera algo similar, pero tra-
tarse de una tiroiditis o una tirotoxicosis facticia
y en estos casos las conductas a seguir seran
completamente diferentes (posiblemente ma-
nejo expectante y suspender ingesta de hor-
mona tiroidea respectivamente).
Presentacin Dosis
Tableta 5 mg 0,5-1 mg/kg/da
Tableta 50 mg 10 mg/kg da
Tabletas 40 mg 20-40 mg cada 6-8 horas
Tabletas 50 mg 25-50 mg cada 8-12 horas
 87 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Enfoque del paciente con hipertirodismo

Lecturas recomendadas

1. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet (London, England).

2016; 388(10047):906-918.
2. Cooper DS, Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Semin 1142. Lan-
cet. 2012; 379(379):1142-1154.
3. Menconi F, Marcocci C, Marin M. Diagnosis and classification of Graves disea-
se. Autoimmun Rev. 13(4-5):398-402.
4. Hiromatsu Y, Eguchi H, Tani J, Kasaoka M, Teshima Y. Graves ophthalmopa-
thy: epidemiology and natural history. Intern Med. 2014; 53(5):353-360. http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24583420. Accessed October 3, 2016.
5. Pimentel L, Hansen KN. Thyroid disease in the emergency department: a clini-
cal and laboratory review. J Emerg Med. 2005; 28(2):201-209.
6. Devereaux D, Tewelde SZ. Hyperthyroidism and thyrotoxicosis. Emerg Med
Clin North Am. 2014; 32(2):277-292.
88

Insuficiencia adrenal
Mauricio Mnera Garca
Residente Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Pablo Alberto Castao Ceballos

Fellow Endocrinologa y metabolismo, Universidad de Antioquia

Introduccin

Es un desorden potencialmente mortal que puede resultar de una alteracin de la glndula suprarrenal
(insuficiencia adrenal primaria) o del eje hipotlamo-hipfisis (insuficiencia adrenal secundaria y
terciaria). Fue descrita en 1855 por Thomas Addison, con los sntomas cardinales: debilidad, fatiga,
anorexia, dolor abdominal, hipotensin ortosttica y ansias de consumo de sal.

El conocimiento de esta enfermedad es importante ya que el diagnstico es pasado por alto por una
proporcin significativa del personal mdico y su tratamiento, una vez se conocen algunos conceptos
bsicos, es relativamente sencillo.

Epidemiologa Fisiologa

En Europa, la prevalencia de insuficiencia adre- En el hipotlamo se produce la hormona libe-

nal primaria ha aumentado de 40-70 casos por
milln de habitantes en la dcada 1960, a 93-
144 casos por milln al final del siglo XX; con
una incidencia actual calculada en 4.4 casos por
milln de habitantes-ao.
La insuficiencia adrenal secundaria y terciaria
tiene una prevalencia estimada de 150-280 ca-
sos por milln, siendo ms comn en mujeres.
La edad pico del diagnstico es entre 50 a 60
aos y se presenta particularmente en aquellos
pacientes que recibieron irradiacin en sistema
nervioso central.
radora de corticotropina (CRH), que estimula
a su vez, de manera cclica, a las clulas corti-
cotropas en la hipfisis anterior para la sntesis
y liberacin de hormona adrenocorticotropa
(ACTH). La secrecin de ACTH es pulstil y est
regulada por tres sistemas: un ritmo circdico,
un sistema de retroalimentacin de asa cerra-
da que responde al cortisol circulante en forma
negativa y un sistema de asa abierta que cana-
liza los estmulos del estrs. La ACTH proviene
de una pro-hormona, pro-opio-melanocortina
(POMC), que adems da origen a las endorfinas,
lipotropinas y melanotropinas

La ACTH estimula la glndula adrenal para pro-
ducir glucocorticoides (principalmente cortisol)
y hormonas sexuales en la zona fasciculata y re-
ticular de la corteza adrenal respectivamente.
La produccin de mineralocorticoides (aldoste-
rona), en la zona glomerulosa es independien-
te del estmulo central y es regulado por el eje
renina angiotensina-aldosterona, en respuesta
a cambios de volemia y de niveles sricos de
potasio principalmente.
El cortisol ejerce retroalimentacin negativa a
la hipfisis y al hipotlamo, para mantener con-
centraciones regulares del mismo.
Los glucocorticoides tienen mltiples funciones:
interviene en el metabolismo de carbohidratos,
lpidos, protenas, disminuyen sntesis de col-
geno en piel, inhiben la funcin de osteoblastos,
aumentan la presin arterial, estimulan la pro-
duccin de angiotensingeno, causan linfocito-
penia y neutrofilia, inhiben la produccin de in-
munoglobulinas y suprimen la secrecin de TSH.
En personas con ciclos sueo-vigilia convencio-
nales, las concentraciones ms bajas de cortisol
plasmtico ocurren entre las 24:00 y 04:00 h y
las ms altas entre las 08:00 y 09:00 h
Causas
La insuficiencia adrenal puede ser primaria si
la afectacin se localiza en la glndula adrenal,
con prdida en la produccin glucocorticoide
y mineralocorticoide o secundaria si hay defi-
ciencia de produccin y liberacin de ACTH en
la hipfisis o, terciaria si hay deficiencia de CRH
en hipotlamo.
Causas de insuficiencia adrenal primaria:
Adrenalitis autoinmune: principal causa de
insuficiencia adrenal primaria en pases desa-
89 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Insuficiencia adrenal
Figura 1. Regulacin de la produccin de cortisol
en sujetos sanos
Estrs
Activacin
Hipotlamo
CRH
Activacin
Pituitaria anterior
ACTH
Activacin Inhibicin
Glndula adrenal
Cortisol
Tomado de Bancos I. Diagnosis and management of adrenal
insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):216-26.
rrollados, correspondiendo a un 68-94% de to-
das las causas. Puede ocurrir de manera aislada
en un 30-40% de los casos, y se conoce como
enfermedad de Addison; o en combinacin con
otras enfermedades autoinmunes, conforman-
do los sndromes poliglandulares tipo I (5-15%)
o II (50%).
En casos de adrenalitis autoinmune hay pro-
duccin de autoanticuerpos contra las enzimas
esteroidognicas, principalmente la 21-hidroxi-
lasa, encontrndose en el 86% de los pacientes.
El sndrome poliglandular autoinmune tipo I,
se acompaa de hipoparatiroidismo (76-93%),
candidiasis mucocutnea (87-100%), falla ovri-
ca prematura (17-50%), y en menor proporcin,
de vitligo, enfermedad celaca, anemia perni-
ciosa, sndrome de Sjgren y otros. Se debe a
90
mutacin en el gen que codifica para la prote-
na AIRE en el cromosoma 21q22.3.
El sndrome poliglandular tipo II, se acompaa
de enfermedad tiroidea autoinmune (60%), dia-
betes tipo I (15%), y en menor proporcin, de
vitligo, anemia perniciosa, alopecia y enferme-
dad celaca.
Hiperplasia suprarrenal congnita: causa
monognica ms frecuente de insuficiencia
adrenal congnita, con una incidencia de 1
por cada 15.000 personas-ao. En el 95% se da
por mutacin en el gen que codifica la 21-hi-
droxilasa.
Adrenoleucodistrofia: enfermedad gentica
ligada al cromosoma X, resulta en oxidacin de-
fectuosa de cidos grasos libres, acumulndose
en tejidos neuronales y glndulas adrenales.
Adrenalitis infecciosa:
Tuberculosis: casi siempre hay compromiso
extra adrenal por tuberculosis. Suele haber
aumento de tamao de las glndulas aso-
ciado a calcificaciones (50%) detectables por
imgenes. Muchas veces la insuficiencia per-
siste a pesar del tratamiento antituberculoso.
Infecciones fngicas: puede ocurrir en histo-
plasmosis diseminada o paracoccidioidomi-
cosis, rara vez en otras infecciones.
Otras: Sfilis, Tripanosomiasis y Citomegalovi-
rus son causas raras de insuficiencia adrenal.
Hemorragia o trombosis adrenal bilateral:
causada por infecciones como meningococ-
cemia (sndrome de Waterhouse-Friederichsen),
Pseudomonas aeruginosa, Pneumococo, Sta-
phylococcus aureus. Tambin puede ser preci-
pitada por factores no infecciosos como uso
de anticoagulantes, sndrome antifosfolpido y
trombocitopenia.
Metstasis adrenales: Principalmente en
cncer de pulmn, mama, melanoma. Debe
comprometer el 90% de la corteza adrenal de
ambas glndulas para que se manifieste la en-
fermedad.
Frmacos: Etomidato, Ketoconazol, Metirapo-
na, Fluconazol. Otros frmacos en pacientes
con baja reserva adrenal o hipofisiaria: Barbit-
ricos, Fenitona, Rifampicina.
Otras causas: adrenalectoma bilateral, sar-
coidosis, amiloidosis, hemocromatosis, histio-
citosis.
Causas de insuficiencia adrenal secundaria:
Lo ms frecuente es que se presente en el con-
texto de panhipopituitarismo. En la tabla 1 se
resumen las principales causas.
El dficit aislado de ACTH es raro, puede ser ad-
quirido o hereditario por mutacin en los genes
para la POMC o Pro-convertasa 1.
Tabla 1. I Causas de panhipopituitarismo
Silla turca vaca
Post quirrgica
Post ablativa
Post traumtica
Hipofisitis
Absceso cerebral
Adenomas pituitarios o selares
Apopleja pituitaria
Infarto hipofisiario
Hemocromatosis, Sarcoidosis, Tuberculosis,
linfomas, Granulomatosis con Poliangeitis
Deficiencia combinada de hormonas hipofisiarias
 91 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Insuficiencia adrenal

Causas de Insuficiencia adrenal terciaria: 3. Grado de estrs al que se somete el pa-

Una de las formas ms frecuentes ocurre con
la suspensin no programada de las dosis fi-
siolgicas o teraputicas de glucocorticoides,
donde hay un freno del eje desde el hipotla-
mo, con CRH y ACTH bajas, sin reserva adrenal
ni central. Esto tambin se presenta en pacien-
tes con sndrome de Cushing tras reseccin del
adenoma adrenal o hipofisiario.
Tambin se puede presentar en enfermedades
infiltrativas hipotalmicas, pos-radioterapia,
pos-ciruga o pos-trauma.
Las dosis suprafisiolgicas de progestgenos y
el uso crnico de opioides pueden frenar el eje
hipotlamo-hipfisis-adrenal produciendo in-
suficiencia adrenal.
ciente: es ms probable que se manifieste
la insuficiencia adrenal ante situaciones de
estrs mayor (ciruga mayor, deshidratacin,
sepsis) donde se necesita la respuesta fisio-
lgica de la glndula adrenal para controlar
el estado inflamatorio o para reestablecer la
volemia y la osmolalidad srica.
Insuficiencia adrenal crnica
Primaria:
Los pacientes tienen sntomas de deficiencia
de glucocorticoides, mineralocorticoides y, las
mujeres, pueden tener sntomas asociados a
deficiencia de andrgenos como disminucin
de vello pbico, axilar y prdida de la libido.
Los sntomas y signos son inespecficos e insi-
diosos. Se resumen en la tabla 2.

Manifestaciones clnicas Tabla 2. I

Signos, sntomas y Frecuencia
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia laboratorios (%)
adrenal son variables y dependen fundamen- Fatiga 84-95
talmente de 3 condiciones. Hiporexia 53-67
Prdida de peso (2-15 kg) 66-76
1. La ms importante es si la insuficiencia es
Diarrea 16
primaria, secundaria o terciara. Los pacien-
tes con insuficiencia primaria tienen insufi- Constipacin 33
ciencia glucocorticoide y mineralocorticoi- Nuseas, vmito y dolor abdominal 42-62
de, mientras que en la secundaria y terciaria Dolor musculoesqueltico 36-40
slo hay afectacin de la produccin glu- Depresin 20-40
cocorticoide. Psicosis 20-40
Hiperpigmentacin 41-74
2. Velocidad de instauracin de la enferme-
Deseo de consumo de sal 38-64
dad, siendo ms frecuente la crisis adrenal
en las entidades sbitas: hemorragia, infarto Hipotensin postural 55-68
adrenal bilateral o suspensin abrupta del Hiponatremia 70-80
consumo de glucocorticoides. En cambio, la Hiperkalemia 30-40
presencia de hiperpigmentacin indica un Hipercalcemia 6
proceso crnico. Anemia 11-15
Eosinofilia 17
92
La hiperpigmentacin es el signo ms espec-
fico. Se presenta slo en casos de insuficiencia
adrenal primaria crnica por aumento de la
POMC. Suele darse en reas foto expuestas, zo-
nas con pigmentacin fisiolgica (axilas, perin)
y en las expuestas a friccin; tambin en labios
y en mucosa yugal. La coloracin en piel es de
aspecto bronceado.
Secundaria:
Los sntomas son los mismos que los presenta-
dos en la insuficiencia primaria, con las siguien-
tes consideraciones:
La hipoglucemia es ms comn en las for-
mas secundarias y terciarias, debido a la
deficiencia asociada de hormona del creci-
miento que se presenta en un tercio de los
pacientes.
La deshidratacin y la hipotensin son raras.
No se presenta hiperkalemia. Puede haber
hiponatremia por aumento de la liberacin
de vasopresina.
Menos frecuencia de sntomas gastrointesti-
nales.
Cefalea, alteraciones visuales, signos y snto-
mas de hipofuncin de otros ejes, derivados
de tumores hipotalmicos o hipofisiarios si
esta es la causa.
Crisis adrenal
Se caracteriza por deshidratacin, choque e hi-
poperfusin que suele ser refractario a reanima-
cin hdrica y vasoactivos. Este estado se acom-
paa frecuentemente de sntomas y hallazgos
de laboratorio que aunque inespecficos, de-
ben alertar la presencia de esta entidad.
La crisis adrenal se puede presentar en varios
escenarios:
Insuficiencia adrenal primaria sin diagns-
tico ni tratamiento que se expone a estrs
mayor (ciruga, infeccin o deshidratacin).
Insuficiencia adrenal primaria en suplencia
con glucocorticoides y mineralocorticoides
que durante una situacin de estrs no au-
menta la dosis.
Suspensin abrupta de los glucocorticoides
cuando luego de uso crnico (por lo menos
5 mg de prednisolona o equivalente por
ms de 21 das).
Rara vez ocurre crisis adrenal en pacientes con
insuficiencia secundaria o terciara por preservar
la funcin mineralocorticoide.
Los sntomas que acompaan a la crisis adrenal son:
Tabla 4. I
Fatiga
Nuseas y vmito
Diarrea o constipacin
Anorexia
Prdida de peso
Fiebre
Deseo de consumo de sal
Dolor abdominal
Hiperpigmentacin

Tabla 3. I Diferencias puntuales entre insuficiencia adrenal primaria de central.

Caracterstica Primaria Secundaria y terciaria
Piel Hiperpigmentacin Palidez
Sodio Bajo Bajo o normal
Potasio Alto Normal

Adaptado: Boullion, R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin North Am 2006.

La crisis adrenal muchas veces es desencade-
nada por infecciones, especialmente del tracto
gastrointestinal. La presencia de fiebre siempre
obliga a descartar infecciones, aunque puede
ser explicada por la insuficiencia adrenal per se,
y es razonable dar cubrimiento antibitico.
El dolor abdominal suele ser intenso y no es in-
frecuente que estos pacientes sean llevados a
exploracin quirrgica por sospecha de abdo-
men agudo.
La presencia de choque, dolor en flancos, acom-
paado de los sntomas o hallazgo de laborato-
rio previamente descritos, hace sospechar infar-
to adrenal bilateral.
No hay consenso sobre los criterios para definir
la crisis adrenal, sin embargo, basndose en la
recomendacin de expertos, la Sociedad Euro-
pea de Endocrinologa propuso en el 2015 los
siguientes criterios:
1. Deterioro del estado de salud en general
acompaado de 2 de los siguientes:
- Presin arterial sistlica < 100
- Nuseas o vmito
- Fatiga
- Fiebre
- Somnolencia
- Hiponatremia menor de 132 mmol/l
- Hipoglucemia
2. Mejora clnica tras la administracin de hi-
drocortisona parenteral.
Deben cumplirse ambos criterios.
93 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Insuficiencia adrenal
Diagnstico
El enfoque comienza por demostrar la deficien-
cia de cortisol, luego clasificarla como de origen
primario o secundario y finalmente hacer una
bsqueda de la etiologa.
En el ciclo circadiano de personas sanas, la con-
centracin srica basal de cortisol es ms alta
en la maana (10-20 ug/dL) que en la tarde, por
lo que una medicin de cortisol baja (<5 mcg/
dL) en las primeras horas de la maana (entre 8
y 9 AM) sugiere el diagnstico, aunque se debe
confirmar con pruebas dinmicas; si no hay dis-
ponibilidad de stas una medicin de ACTH (>2
veces de valor basal) es altamente sugestivo de
insuficiencia adrenal primaria.
Dentro de las pruebas dinmicas, el gold stan-
dard para la evaluacin del eje hipotlamo-hi-
pfisis-adrenal es la prueba de tolerancia a
insulina, tiene la desventaja de ser compleja,
requerir manejo intrahospitalario y ser riesgo-
sa (contraindicada en pacientes con enferme-
dad coronaria o epilepsia). Se basa en inducir
hipoglicemia (< 40 mg/dL) con una dosis nica
de insulina (0.1 U/kg IV); se realiza medicin de
cortisol a los -30, 0, 30, 45, 60 y 90 minutos y
se considera normal con cortisol mayor de 18
mcg/dL.
La prueba de estimulacin con ACTH es la ms
realizada en la prctica. Actualmente existen
varios tipos, la ms comn es la prueba de es-
timulacin con dosis estndar de ACTH sintti-
ca (Tetracosactide). En sta se aplica 250g de
corticotropina intravenosa o intramuscular y se
mide el cortisol al momento de la aplicacin, a
los 30 y 60 minutos posteriores. Valores de cor-
tisol menores de 18 ug/dL en cualquiera de las
2 mediciones confirman el diagnstico.
La estimulacin sostenida con corticotropina
exgena es una prueba empleada para
94
diferenciar insuficiencia suprarrenal primaria
y secundaria o terciaria. Mediante la infusin
de 250 ug de corticotropina en 8 a 24 horas
por 2-3 das consecutivos, se logra respuesta
adrenal en el caso de insuficiencia secundaria
o terciaria mientras que en la insuficiencia
adrenal primaria no hay cambios. La respuesta
se evala con la medicin de cortisol srico
basal, cortisol urinario de 24 horas y 17
hidroxicorticoesteroides antes y luego de la
infusin del frmaco.
En el contexto del paciente crticamente enfer-
mo (UCI) hay dos conceptos bsicos: el primero
es la insuficiencia adrenal absoluta (divida cmo
se mencion anteriormente en primaria, secun-
daria y terciaria) y usualmente es consecuencia
de la combinacin de situaciones en el estado
crtico del paciente, cmo por ejemplo: sepsis,
estado proinflamatorio, coagulopata, uso de
medicamentos, etc; donde el diagnstico se
realiza en un adecuado contexto clnico y con
concentraciones bajas de cortisol (<5mcg/dL).
El segundo concepto, la insuficiencia de corti-
coesteroides relacionada con enfermedad crti-
ca (CIRCI) definida como una deficiencia transi-
toria, funcional y adquirida durante una enfer-
medad crtica que implica una corteza suprarre-
nal insuficientemente activada en relacin con
el grado de estrs. Esa definicin reemplaza el
concepto de insuficiencia adrenal relativa pues
los mecanismos por la cual se producen no slo
afectan la corteza suprarrenal (alteracin de la
regulacin de ACTH por citoquinas proinflama-
torias, isquemia o necrosis en la hipfisis ante-
rior, neuropptidos y estrs oxidativo con alte-
racin sntesis precursores cortisol, enfermedad
heptica, resistencia cortisol en tejidos).
En cuanto al diagnstico comienza con la pre-
sentacin clnica. La hipotensin refractaria a la
reanimacin con lquidos y vasopresores puede
ser signos de CIRCI, incluso cuando no existen
otros sntomas de insuficiencia suprarrenal. Los
criterios diagnsticos sugeridos para CIRCI en
pacientes crticos se han basado en un estudio
histrico de Annane et al que identificaron una
respuesta mxima de incremento de cortisol en
plasma de < 9 mcg/dL despus de 250 mg de
ACTH con un cortisol basal > 34mcg/dl (Este
grupo con la mortalidad ms alta). Sin embar-
go, estos hallazgos no han sido replicados por
otros investigadores, lo que explica por qu ac-
tualmente no hay consenso. Otros autores han
sugerido que el diagnstico de CIRCI puede
realizarse mediante una concentracin aleato-
ria de cortisol plasmtico <10 mcg/dl durante
una enfermedad crtica.
Luego de establecer la deficiencia de cortisol,
una medicin de niveles basales de cortico-
tropina permite diferenciar entre insuficiencia
adrenal primaria y de origen central. En la pri-
mera, la concentracin plasmtica est elevada
y generalmente se asocia con altos niveles de
renina y aldosterona baja. Por el contrario, en
causas secundarias o terciarias, los niveles de
ACTH estan bajos o en el lmite inferior de nor-
malidad.
En caso de confirmar origen primario, el diag-
nstico etiolgico debe comenzar por medi-
cin de anticuerpos contra 21-hidroxilasa; si son
negativos se debe proceder a realizar imagen
de adrenales para evaluar tamao y hallazgos
sugestivos de infeccin, infiltracin, hemorra-
gia, o tumores. En nuestro medio se suele reali-
zar primero la imagen por la mayor frecuencia
de causas infecciosas. Si se documenta el origen
central se debe establecer la etiologa median-
te estudios de otros ejes hormonales e imagen
de SNC segn el contexto.
 95 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Insuficiencia adrenal

Tratamiento de la insuficiencia tomas de sobredosificacin (aumento de peso,

insomnio, edema perifrico) o subdosificacin
adrenal
(hiporexia, astenia, letargo, hiperpigmentacin
de la piel, nuseas o emesis). Raramente se re-
Las adrenales producen normalmente entre 5
quieren ms de 25 mg de hidrocortisona al da
a 10 mg de cortisol por m2, lo cual equivale, en
o su equivalente para control sintomtico.
adultos, a una dosis total de hidrocortisona de 15
a 25 mg, o prednisolona de 4 a 5 mg; esta dosis
El reemplazo mineralocorticoide debe ser par-
se reparte en 2-3 dosis al da, con primera dosis
te del tratamiento para los pacientes con in-
inmediatamente al levantarse (1/2 a 2/3 de dosis
suficiencia adrenal primaria. La fludrocortisona
total) y la ltima dosis mnimo 4 horas antes de
es de eleccin a dosis de 0.05-0.2 mg/da y se
dormir. La prednisolona se puede dar en una sola
debe acompaar de una dieta rica en sal y ade-
dosis diaria, pero a menudo los pacientes tienen
cuada hidratacin. Se debe monitorizar con los
sntomas en la tarde que obligan a repartirla.
niveles de presin arterial, sodio y potasio.
El seguimiento de la respuesta se hace con base
El tratamiento de la insuficienia adrenal se resu-
en la clnica, teniendo en cuenta los signos y sn-
me en la siguiente tabla.

Tabla 5. I Dosis de esteroides de reemplazo para situaciones de estrs

Tipo de procedimiento Accin Sugerida
Ciruga mayor Hidrocortisona 100 mg Infusin hidrocortisona 200 mg/da o 50mg
IV o IM antes de iniciar c/6h por 24- 48 horas, o hasta que inicie va
anestesia oral. Luego esteroide oral al doble de la dosis
usual por 24-48 horas y continuar dosis usual
Parto Hidrocortisona 100 mg IV Luego del parto dar esteroide oral al doble
o IM al iniciar el trabajo de de la dosis usual por 24 a 48 horas y luego
parto. continuar dosis usual.
Ciruga menor o ciruga dental Hidrocortisona 2575 mg Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
mayor IV o IM antes de iniciar por 24 horas y luego continuar dosis usual.
antestesia
Procedimientos gastro Admisin hospiatalaria para Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
intestinales con laxantes. la preparacin la noche por 24 horas y luego continuar dosis usual.
anterior, dar Hidrocortisona
100 mg IV o IM y reponer
lquidos endovenosos.
Manejo en casa de enfermedad Esteroide a doble dosis Mantener por 2-3 das dosis inicial y luego
aguda usual si temperatura >38C continuar dosis usual.
o triple >39C

Procedimiento dental
Procedimiento menor
Crisis adrenal
Dosis usual extra 1 hora
antes del procedimiento.
Usualmente no requiere
ajuste
Hidrocortisona 100 mg IV
bolo
Dar esteroide oral al doble de la dosis usual
por 24 horas y luego continuar dosis usual.
Dar dosis usual extra en caso de que tenga
sntomas post procedimiento.
Inmediatamente hidrocortisona 200 mg IV
infusin contina por 24 horas luego reducir
100 mg IV por 24 horas por los siguientes das.
 96
Infografa I Insuficiencia adrenal
Insuficiencia adrenal

Prdida de peso
Anorexia Deterioro del estado de salud ms 2 de los siguientes:
Debilidad Presin arteriral sistlica < 100
Dolor abdominal Nuseas o vmito
Depresin Fatiga
Hipotensin ortosttica Signos y sntomas Fiebre inexplicable
Hiperpigmentacin Somnolencia
Hiponatremia Hiponatremia menor de 132 mmol/l
Hiperkalemia Hipoglucemia
Anemia Dolor abdominal inexplicable
Eosinofilia

Sangrar para cortisol y/o ACTH Crisis adrenal

Determinar niveles de cortisol 8 am (No debe retrasar el tratamiento

Normal Bajo

S Reanimacin hdrica
S Disponibilidd de test estimulacin ACTH** Tratamiento con Hidrocortisona IV
Alta sospecha clnica?
Test estimulacin ACTH

Normal
No No
Indeterminado Cortisol bajo

Diagnstico
diferencial ACTH alta*
Prueba tolerancia insulina Confirma insuficiencia adrenal Medir niveles ACTH

Anormal
Normal
Insuficiencia adrenal primaria Evaluar causas

Estimulacin CRH ACTH baja

Insuficiencia adrenal central Tratamiento enfermedad Imagen adrenal
base si es posible Medicin de anticuerpos 17 hidroxilasa

Respuesta exagerada y prolongada Sin respuesta

Insuficiencia adrenal terciaria

Insuficiencia adrenal secundaria

Hidrocortisona
Evaluar causas Tratamiento Prednisolona
Fludorocortisona (slo insuficiencia primaria)

** En caso de no disponer test estimilacin ACTH, se recomienda combinar niveles de cortisol < 5mcg/dl con valores de ACTH para estableder diagnstico
* ACTH > 2 veces del lmite superior normales
 97 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Insuficiencia adrenal

Lecturas recomendadas

1. Husebye ES, Allolio B, Arlt W, Badenhoop K, Bensing S, Betterle C, et al. Jour-

nal of internal medicine. 2014;275(2):104-15.
2. Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W. Diagnosis and management of adre-
nal insufficiency. The lancet Diabetes & endocrinology. 2015;3(3):216-26.
3. Napier C, Pearce SH. Current and emerging therapies for Addison's disease.
Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity. 2014;21(3):147-53.
4. Johannsson G, Falorni A, Skrtic S, Lennernas H, Quinkler M, Monson JP, et al.
Adrenal insufficiency: review of clinical outcomes with current glucocorticoid
replacement therapy. Clinical endocrinology. 2015;82(1):2-11.
5. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet.
2014;383(9935):2152-67.
6. Stefan R. Bornstein, Bruno Allolio, Wiebke Arlt,et al. Diagnosis and Treatment
of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Gui-
deline. December 2015. The journal of clinical endocrinology and metabolism,
101, 364-89.
98

Manejo farmacolgico
de la diabetes mellitus tipo 2
Alejandro Romn-Gonzlez
Profesor de Ctedra Universidad de Antioquia. Endocrinlogo Hospital Universitario San Vicente
Fundacin

Caso clnico

Paciente de 40 aos de edad con obesidad grado II e historia familiar en el padre de diabetes mellitus
tipo 2. En un control se encontr con glucemia en 180 y HbA1c en 9.5%. Se inici manejo con dieta
y estilo de vida. Asiste al primer control del programa de manejo de paciente con diabetes con una
HbA1c de 9% y glucemia en 182. La microalbuminuria es negativa. No trae perfil lipdico. Cul es el
manejo farmacolgico de este paciente?

Metformina asociadas a acidosis lctica, situaciones que se

Es el medicamento de eleccin para el mane-
jo de la diabetes tipo 2. Suprime la produccin
heptica de glucosa, mejora la sensibilidad a la
insulina en el msculo, interfiere con el meta-
bolismo de la glucosa y el lactato en el tracto
gastrointestinal (TGI) y parece aumentar las
concentraciones del pptido relacionado con
el glucagn tipo 1 (GLP-1) endgeno. Es una
terapia buena, de fcil acceso, con bajo riesgo
de hipoglucemia y puede usarse en combina-
cin con todos los otros anti-diabticos incluso
con insulina. Lo nico que obliga a suspender
su uso continuo es la falla renal con depuracin
menor a 30 ml/min. Hay condiciones donde
se recomienda no usarla como son la presen-
cia de falla cardaca descompensada, falla he-
ptica aguda, falla renal aguda y condiciones
presentan frecuentemente en el paciente hos-
pitalizado, de all la recomendacin estadouni-
dense de no usarla en el mbito nosocomial.
El sistema de salud incluye todas las concen-
traciones de metformina. Sin embargo, existen
otras presentaciones en el mercado como ta-
bletas de liberacin prolongada o en polvo, y
combinada con otros medicamentos como
sulfonilureas, inhibidores de la dipeptidil pepti-
dasa 4 (iDPP4) e inhibidores del los cotranspor-
tadores de sodio glucosa (SGLT-2).
La prctica nuestra es iniciar con media a una
tableta de 850 mg diaria por una semana con
el almuerzo o cena y aumentar progresiva-
mente la dosis hasta llegar a una tableta cada
12 horas en la segunda a tercera semana. De
esta forma se minimiza la intolerancia gastroin-

testinal. Aunque la dosis mxima es 2550 mg (1
tableta de 850 mg cada 8 horas) es infrecuente
que lleguemos a esta dosis, dado que la eficacia
de esta dosis es muy similar a la de 1500 mg y
usualmente si el paciente no est en metas de
HbA1c se debe adicionar otra terapia. Adems,
dosis mayores pueden causar mayor incidencia
de efectos adversos gastrointestinales. De las op-
ciones teraputicas existentes para la diabetes
tipo 2 la metformina sigue siendo la medicacin
de eleccin por su perfil de seguridad, bajo costo
y experiencia acumulada en el tiempo. La met-
formina no es un frmaco para perder peso. La
reduccin promedio con este medicamento es
de 2 kilos, valor que clnicamente no es til. Su
uso en pacientes obesos solo est indicado para
tratamiento de la prediabetes. En mujeres con
sndrome de ovario poliqustico se usa como
co-adyuvante en la induccin de ovulacin.
Intolerancia a la metformina:
El problema de esta terapia es la intolerancia
gastrointestinal, que en algunos casos es tan
grave e incmoda que puede llevar a la sus-
pensin del medicamento. Se presenta diarrea
entre el 12-53%, nusea y vmito en el 7-26%.
Estos efectos usualmente desaparecen en el
tiempo. Como estrategias podemos iniciar una
tableta diaria por una semana y luego aumen-
tar la dosis o cambiar el paciente a una dosis de
liberacin prolongada (diarrea 10-17%, nusea
y vmito 7-9%) o combinarla con iDPP4.
Sulfonilureas
Estos medicamentos se unen a su receptor
(SUR1) en la clula beta pancretica, despo-
larizndola y creando un influjo de calcio que
resulta en secrecin de insulina. Como ventajas
tenemos la potencia y rapidez en el control glu-
cmico y los aos de experiencia con esta tera-
pia. Como efecto adverso importante tenemos
99 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2
la prdida en el control glucmico a los 2 aos
de uso (por agotamiento de la clula beta), el
mayor riesgo de hipoglucemias y el aumento
en el peso corporal. Debe recordarse que ante
la presencia de una hipoglucemia grave aso-
ciada a sulfonilureas el paciente requiere hos-
pitalizacin por 72 horas para vigilancia por lo
prolongado de su vida media y evaluacin de la
funcin renal, pues est contraindicada en pa-
cientes con depuracin menor de 50 ml/min.
La glibenclamida viene en presentacin de ta-
bletas de 5 mg, es la nica opcin de las sulfo-
nilureas existente en el POS (hay otras sulfoni-
lureas con ventajas adicionales que permite su
uso en falla renal). Se recuerda que, aunque la
dosis mxima descrita es de 20 mg/da, la dosis
mxima real en la prctica diaria es de 10 mg/
da, dado que por encima de este tratamiento
aumentan marcadamente los efectos adversos.
En nuestro medio se tienen otras sulfonilureas
disponibles: glimepirida en tabletas de 2 y 4 mg
y la glicazida de liberacin prolongada en table-
tas de 30 mg.
Inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4
El efecto incretina es aquel en el cual una carga
oral de glucosa produce una mayor elevacin
en los valores de insulina que una carga intrave-
nosa. Este efecto se explica por la secrecin de
hormonas gastrointestinales conocidas como
GLP-1 y Polipptido Inhibitorio Gstrico o Pp-
tido Insulinotrpico Dependiente de Glucosa
(GIP). Estas hormonas actan mediante recepto-
res acoplados a protenas G en la superficie de
la clula beta pancretica, estimulando la secre-
cin de insulina (son responsables de la primera
fase de la secrecin de insulina). Adems, actan
en el SNC generando saciedad y disminuyen el
vaciamiento gstrico. Por ende contribuyen con
la sensacin de plenitud posprandial.
100
Los iDPP4 son frmacos orales que actan im-
pidiendo la degradacin del GLP-1 mediante la
inhibicin de la enzima DPP 4, lo que genera
un aumento modesto en los niveles de la in-
cretina GLP-1, cuya vida media normalmente
es de pocos segundos. Tienen la ventaja de no
producir hipoglucemia (a no ser que se asocien
con sulfonilureas o insulina), que son orales y
tienen un efecto neutro sobre el peso. Los estu-
dios recientes han demostrado seguridad car-
diovascular con el uso hasta por 2-3 aos. Sin
embargo, existe controversia con respecto al
aumento en las hospitalizaciones por falla car-
daca, en particular con saxagliptina. La dismi-
nucin en los valores de HbA1c es en promedio
de un 0.7%, teniendo en cuenta que ser mayor
la reduccin entra ms alto sea el valor inicial
de la HbA1c. La ventaja importante de este
medicamento es el uso oral, los pocos efectos
adversos y la posibilidad de uso en falla renal.
En el mercado tenemos disponible sitagliptina,
linagliptina, saxagliptina y vildagliptina, todos
como presentacin nica o combinados con
metformina.
Inhibidores del SGLT-2:
Los cotransportadores de sodio glucosa (SGLT)
son simportadores de sodio y glucosa localiza-
dos en el intestino y en el rin, all permiten el
paso del sodio y la glucosa del lumen hacia la
clula. El SGLT-2 est localizado en el rin y es
responsable de absorber la mayora de la gluco-
sa filtrada (cerca de un 90%), el otro 10% es rea-
lizado por el SGLT-1. En estados de hipergluce-
mia sostenida, especialmente con valores ma-
yores de 180 mg/dl, se pierde el lmite renal de
absorcin de la glucosa y se produce glucosuria.
En los pacientes diabticos este fenmeno esta
alterado, dado que la reabsorcin de glucosa
est elevada, por un aumento en la actividad o
de la expresin del SGLT2, lo cual contribuye a
la hiperglucemia. Ahora bien, si se inhibe este
transportador, se puede eliminar glucosa por la
orina y mejorar el control glucmico. Aunque
lo normal sera pensar que la glucosuria puede
tener efectos deletreos tericos, en el modelo
natural de la inhibicin del SGLT-2, la Glucosuria
Familiar Aislada, a pesar de tener valores eleva-
dos de glucosuria, la funcin renal es normal y
no tiene hiper o hipoglucemia. Esta condicin
es producida por mutaciones en el gen de este
co-transportador, es heredada de forma auto-
smica recesiva y se encuentran valores de glu-
cosuria hasta de 100 gramos/da.
Este modelo ha establecido las bases tericas
para que se desarrollaran medicamentos inhibi-
dores de los SGLT2 (iSGLT-2), hoy en da conoci-
dos como gliflozinas, de los cuales tenemos en
Colombia: dapagliflozina, canagliflozina y em-
pagliflozina. Estos medicamentos permiten eli-
minar glucosa en un valor de 60-90 gramos por
da. Se estima que pueden disminuir la HbA1c
en un 0.54% y controlan la glucemia en ayunas
y la postprandial. No aumentan el peso y por
el contario pueden disminuirlo en un prome-
dio de 2 a 3 kilogramos. Puede usarse combi-
nado con metformina, sulfonilureas o insulina o
como terapia de inicio.
Otros efectos benficos descritos son la dismi-
nucin en la presin arterial sistlica de unos
3-5 mmHg, un discreto descenso en los trigli-
cridos y el LDL y un aumento del HDL. El es-
tudio Empareg Outcome con empagliflozina
demostr en pacientes diabticos de muy alto
riesgo mejora en el desenlace compuesto pri-
mario cardiovascular (14%) con disminucin de
la mortalidad cardiovascular (38%). Queda pen-
diente la publicacin de estudios de desenlaces
cardiovasculares para saber si este efecto es de
clase o de molcula. La FDA aprob empagli-
flozina como medicamento para disminucin
del riesgo cardiovascular en pacientes con dia-
betes de muy alto riesgo y las guas canadien-
ses de diabetes y las europeas de cardiologa lo

recomiendan en esta misma poblacin. Como
efectos adversos se ha descrito un aumento en
infecciones vaginales y urinarias, sin aumentar
el riesgo de pielonefritis. Esta terapia puede
usarse de forma crnica, independiente de si
hay o no insulinopenia. Sin embargo, se requie-
re tener funcin renal normal (depuracin ma-
yor de 45 ml/min).
Anlogos del GLP-1
Los anlogos de GLP-1 permiten lograr concen-
traciones farmacolgicas de esta incretina en
sangre generando un control glucmico acep-
table. Una ventaja importante de estos medica-
mentos es su efecto en el peso, de manera dosis
dependiente, con una mayor efectividad que el
Orlistat. En particular liraglutide en dosis de 3.0
mg (Saxenda) ha sido aprobado para el mane-
jo de la obesidad en Estados Unidos y Europa.
Adicionalmente, tienen un efecto benfico
sobre la presin arterial y el perfil lipdico. Con
respecto al beneficio cardiovascular parecen
existir diferencias con respecto a la vida media
de estos medicamentos. Lixisenatide demostr
seguridad cardiovascular, pero liraglutide de-
mostr beneficio en el desenlace compuesto
cardiovascular (13%) y semaglutide demostr
seguridad y en anlisis post-hoc mejora en el
desenlace cardiovascular (26%).
Las desventajas actuales son: que su aplicacin
es inyectada, su alto costo respecto a otros me-
dicamentos hipoglucemiantes y la presencia de
nuseas y vmito (usualmente en la primera se-
mana. En la tabla 1 se muestran las presentacio-
nes disponibles en nuestro medio. Sin embar-
go, son junto con insulina, los medicamentos
ms potentes y completos para el tratamiento
de la diabetes.
101 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2
Insulinas
Finalmente tenemos las insulinas, este es el
medicamento ms potente para controlar la
glucemia con la ventaja que no tienen una do-
sis techo para alcanzar metas de HbA1c. Teri-
camente todo paciente diabtico podra llegar
a requerir este tratamiento y de ah el nfasis
que vamos a hacer en manejar esta terapia
adecuadamente.
Los avances en tecnologas recombinantes han
permitido pasar de insulinas bovinas o porcinas
con sus problemas inherentes de inmunogeni-
cidad a insulinas humanas y de all en los lti-
mos 15 aos a insulinas anlogas. Las insulinas
anlogas han permitido una mayor facilidad en
el manejo de la diabetes y de la insulinoterapia,
mayor flexibilidad para los pacientes (especial-
mente aquellos que saben hacer conteo de
carbohidratos) y una disminucin en la tasa de
hipoglucemias, especialmente las nocturnas y
sintomticas.
Actualmente tenemos disponibles mltiples
tipos de insulina que pueden clasificarse se-
gn su farmacocintica en insulinas ultralen-
tas (Glargina, Detemir, Glargina 300 y Deglu-
dec), lenta (NPH), rpidas (cristalina o regular)
o ultrarpidas (Lispro, Aspart y Glulisina) o bien
clasificarlas desde el punto de vista clnico en
terapias basales (Glargina, Detemir, NPH, Deglu-
dec, Glargina 300) y en terapias prandiales (Cris-
talina, Lispro, Aspart y Glulisina). De uso infre-
cuente en nuestro medio tenemos las insulinas
premezcladas con dosis fijas (una insulina basal
con una insulina prandial) para uso dos o tres
aplicaciones al da.
Las ventajas de la insulina hoy en da yacen
no solamente en su eficacia sino en los avan-
ces tcnicos que han permitido tener nuevas
presentaciones como lapiceros con cartucho
recargable o lapiceros prellenados biodegrada-
102
bles, lo cual permite una administracin mucho
ms fcil y exacta, especialmente para pacien-
tes con limitaciones osteo-musculares como
aquellos con osteoartritis y artritis reumatoide
o para personas con limitaciones visuales, dado
que los lapiceros tienen clic audible al cuantifi-
car la dosis. A su vez estos lapiceros requieren
agujas, las cuales han avanzado en su minia-
turizacin hasta llegar a 0.23 mm por 4 mm a
6 mm de longitud minimizando as el dolor y
la posibilidad de quedar por fuera del espacio
subcutneo al administrarse.
Las indicaciones para el uso de insulina son:
complicaciones agudas de la diabetes (como la
cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar
hiperglicmico), glucemia al azar mayor de 350
o mayor de 300 en ayunas y el pobre control
glucmico a pesar de tratamiento oral (HbA1c
elevada pese al uso de 2 grupos de hipogluce-
miantes a dosis alta) y/o inyectable en pacien-
tes con diabetes tipo 2.
En pacientes con diabetes tipo 2 que requieran
inicio de insulina, se puede iniciar como tera-
pia basal en una dosis de 0.2 unidades/kg/da
(generalmente se inicia con 10 unidades sub-
cutneas por da) o tambin podemos iniciarla
como insulina prandial. Ambos esquemas estn
estudiados y validados en la literatura, pero la
prctica clnica diaria, una mejor satisfaccin,
menos hipoglucemias y las recomendaciones
de la ADA y de la AACE favorecen el inicio de un
esquema basal.
Terapias menos usadas
Tiazolidinedionas
La controversia mundial con respecto a su se-
guridad cardiovascular produjo el retiro del
mercado de la rosiglitazona y el uso menos fre-
cuente de la pioglitazona. Estos frmacos son
agonistas de los receptores PPAR- (del ingls
Peroxisome-proliferator-activated-receptor ). Su
efecto es aumentar la adipognesis subcut-
nea, lo cual disminuye la sntesis de cidos gra-
sos libres, tambin mejoran la sensibilidad he-
ptica y muscular a la insulina, hacindola una
alternativa til en pacientes con intolerancia
a la metformina y con resistencia a la insulina.
Sin embargo, producen edema, aumento en
el riesgo de falla cardaca y su inicio de accin
es lento. Adicionalmente su uso a largo plazo
aumenta el riesgo de fracturas y podran tener
relacin con tumores de la vejiga. Este perfil de
riesgo hace que sean terapias de uso infrecuen-
te y limitado al especialista.
Acarbosa
Es un medicamento efectivo para el control glu-
cmico, especialmente el posprandial y tiene
evidencia para la prevencin de diabetes. Ac-
ta al inhibir la alfa-glucosidasa impidiendo la
degradacin de carbohidratos en el tracto gas-
trointestinal. Sin embargo, la presencia de efec-
tos adversos gastrointestinales (diarrea 31%,
dolor abdominal 19% y flatulencia 74%) hacen
que sea un tratamiento poco tolerado por los
pacientes y por ende poco usado en la prcti-
ca clnica. Su presentacin es en tabletas de 25,
50 y 100 mg, se inician con dosis bajas admi-
nistrndose con el inicio de la comida principal.
Puede aumentarse hasta 100 mg cada 8 horas.
Combinaciones futuras
Las combinaciones futuras son la mezcla de
liraglutide e insulina Degludec en un mismo
lapicero (Ideglira o Xultophy) o la combinacin
de insulina glargina con lixisenatide (Lixilan). Esta
combinacin permite tener dos medicamentos
inyectables en el mismo lapicero, con excelente
control de la glucemia basal y prandial,
neutralizacin del aumento de peso inducido
por insulina, mitigacin de efectos adversos

gastrointestinales del GLP1 por una titulacin
lenta y bajo riesgo de hipoglucemia. Los
estudios que avalan estos medicamentos son
los estudios DUAL y LIXILAN.
Otros manejos farmacolgicos
complementarios
Aspirina: se recomienda en mayores de 50 aos
o si son menores de esta edad si tiene mltiples
factores de riesgo cardiovascular
Estatina: se recomienda en pacientes de 40 a
75 aos de edad el uso de estatina de mode-
rada intensidad. Si el paciente tuvo un evento
cardiovascular requiere terapia de alta intensi-
dad (atorvastatina 80 mg/da o rosuvastatina 40
mg/da)
Manejo de la presin arterial: se recomienda en
la gua ADA 2017 que si no hay albuminuria se
puede usar cualquiera de los 4 grupos aproba-
dos (IECAS; ARA2, diurticos tipo tiazida o calcio
antagonistas no dihidropiridinicos). Si hay albu-
minuria se recomienda el uso de IECA o ARA2
como primera lnea de tratamiento.
Puntos clave
El manejo farmacolgico de la diabetes inicia
con metformina. Si en el prximo control la glu-
cemia esta por fuera de metas se debe intensi-
ficar la terapia con distintas alternativas basado
en las caractersticas clnicas del paciente y del
valor de HbA1c. Si la HbA1c es ms de 8% en
el control o al inicio se puede Usar iDPP4, iS-
GLT2, GLP-1 o insulina. Mi preferencia es usar un
medicamento que afecte varios mecanismos
de la fisiopatologa de diabetes como un GLP1
o un iSGLT2, sin embargo hay sitios con acce-
sos limitado a estos medicamentos por lo que
siempre la insulina ser un alternativa que bien
usada es una excelente herramienta de mane-
jo. La gua colombiana favorece como segunda
103 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2
lnea al manejo con iDPP4 y como alternativa
el iSGLT2, sin embargo, esta gua fue previo a
los estudios de desenlaces cardiovasculares. En
pacientes con diabetes y evento cardiovascular
debe usarse en Colombia hasta que tengamos
ms estudios empagliflozina o liraglutide. En el
algoritmo 1 est mi propuesta de manejo de
estos pacientes teniendo en cuenta que los
iSGLT-2 son ms baratos que los anlogos de
GLP-1 siendo estos medicamentos muy com-
pletos y una excelente droga en el tratamiento
de la diabetes.
Tabla 1. I Presentaciones de anlogos de GLP-1
Exenatide LAR (Bydureon).
Lapicero 2 mg. Dosis 2 mg semanal
Liraglutide(Victoza)
Lapicero 6 mg/ml por 3 ml.
Dosis: Inicio 0.6 mg la primera semana, luego
aumento a 1.2 mg/da y luego a 1.8 mg/da. Cada
lapicero dura 10 das a la dosis de 1.8 mg/da (3
lapiceros/mes)
Lixisenatide (Lyxumia)
Lixisenatide pluma prellenada 50 mcg/ml (10
mcg/0.2ml)
Lixisenatide pluma prellenada 100 mcg/ml (20
mcg/0.2 ml)
Cada pluma trae 14 dosis
Se inicia 10 mcg una vez al da por 14 das y luego
se aumenta a 20 mcg/da
Dulaglutide (Trulicity)
Lapicero 0.75 mg y 1.5 mg.
Dosis 0.75 mg semana o 1.5 mg/semana segn
control glucmico.
104
Algoritmo 1. I Manejo de diabetes con un evento cardiovascular

Metformina*
Muy alto riesco CV? Semaglutide*
Si

Principal
1. *Evale
Determinante: Empa* 1 contraindicaciones
El costo y preferencia del
paciente
HbA1c por fuera
de metas%?

Liraglutide*
 105 CIRUGA
ENDOCRINOLOGA
Manejo farmacolgico de la diabetes mellitus tipo 2

Lecturas recomendadas

1. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017.

2. Ministerio de Salud Y Proteccin social. Gua de Prctica Clnica para el diag-
nstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la pobla-
cin mayor de 18 aos. Gua N GPC-2015-51. Edicin 1.
106

Enfoque del paciente

con trombocitopenia
Huxlhey Braulio Cabrera Garca
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

Las plaquetas provienen de la fragmentacin de los megacariocitos, producidos en la mdula

sea por estmulo de la trombopoyetina (hormona de produccin heptica); su vida media es
de alrededor de 7 a 10 das y tienen un papel fundamental en la integridad endotelial, lo que
refleja su rol en el mantenimiento de la hemostasia primaria.

La trombocitopenia se define como el recuen- co de las posibilidades diagnsticas se sugiere

to plaquetario por debajo del percentil 2.5 de
la curva de distribucin normal poblacional,
que corresponde a valores absolutos inferiores
a 150.000/mm3 (NHANES III). Es un motivo fre-
cuente de evaluacin por parte de los servicios
de medicina interna y hematologa. La bsque-
da del trastorno primario es el pilar fundamen-
tal en el abordaje de este hallazgo.
La trombocitopenia es evidente cuando la mag-
nitud causada por determinado proceso fisio-
patolgico sobrepasa la capacidad de produc-
cin plaquetaria de la mdula sea (ver tabla
No. 1). No es inusual en la prctica clnica que
haya ms de un mecanismo implicado.
Existen muchas causas de trombocitopenia,
pero para estrechar de forma rpida del abani-
el siguiente enfoque secuencial:
1. Confirme la trombocitopenia e identifique al
mismo tiempo otras alteraciones hematolgicas
concomitantes
Es necesario descartar pseudotrombocitope-
nia, un fenmeno exvivo que se presenta cuan-
do se utiliza EDTA para la toma de la muestra.
Es causado por la circulacin de anticuerpos
antiplaquetarios dirigidos contra glicoprotenas
de membrana que se exteriorizan cuando se
exponen a dicho anticoagulante, favoreciendo
la formacin de acmulos de plaquetas que
el contador automtico identifica en algunas
oportunidades como leucocitos (causando
pseudoleucocitosis con predominio de neutr-
filos). Su incidencia vara en la poblacin gene-
 107 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia

Tabla No. 1. I Mecanismos causales de trombocitopenia.

Evento fisiopatolgico primario Ejemplos
Aumento de la destruccin mediada TI (primaria o secundaria LES, SAF, VIH, Hepatitis C, H. pylori,
de forma inmune LLC), HIT, sndrome de Evans, asociada a medicamentos.
Prpura postransfusional.
Aumento de la destruccin de forma Microangiopatas trombticas (PTT, SHU, MATMC, HELLP, crisis
no inmune renal de esclerosis sistmica, HTAM, sndrome antifosfolpidos
catastrfico), CID, linfohistiocitosis hemofagoctica, dispositivos
(BCIAP, DAV), Bypass cardiopulmonar, valvulopatas,
aneurismas, malformaciones vasculares, sndrome de
Kasabach-Merritt.
Disminucin de la produccin Hepatopata crnica (disminucin de la produccin de
trombopoyetina), enfermedades primarias de la mdula sea
(enfermedades linfo y mieloproliferativas, mielodisplasia,
mieloptisis, aplasia), txicos (incluye medicamentos,
quimioterapia y radioterapia), deficiencia de hematnicos
(Vitamina B12, cido flico), Parvovirus B19. Alteraciones
congnitas: Anomala de May-Hegglin, sndrome de Bernard-
Soulier, sndrome de Fechtner, sndrome de Sebastian, sndrome
de Epstein, sndrome de plaquetas grises (suelen cursar con
plaquetas gigantes), sndrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad
de VW-2B, macrotrombocitopenia mediterrnea, sndrome TAR
o agenesia del radio con trombocitopenia (suelen cursar con
plaquetas de tamao normal).
Redistribucin secuestro Hiperesplenismo
Dilucional Reanimacin intensiva (trauma o shock)
Pseudotrombocitopenia Uso de EDTA para la toma de muestra

TI: Trombocitopenia inmune, LES: Lupus Eritematoso Sistmico, SAF: Sndrome anti-fosfolpidos, LLC: Leucemia linfoctica crn-
ica, HIT: trombocitopenia inducida por heparina, PTT: prpura trombocitopnica trombtica, SHU: sndrome hemoltico urm-
ico, MATMC: microangiopata trombtica mediada por complemento (o tambin llamado sndrome hemoltico urmico atpico),
HELLP: (Hemlisis, Elevated Liver enzimes, Low Platelet count), HTAM: Hipertensin arterial maligna, CID: coagulacin intravas-
cular diseminada, BCIAP: baln de contrapulsacin intra-artico, DAV: dispositivo de asistencia ventricular. VW-2B: Von Willebrand
2B. El sndrome de Kasabach-Merrit corresponde a un tumor de estirpe vascular con trombocitopenia y coagulopata de consumo.
Adaptado de Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to
Thrombocytopenia in the Hospital. Hosp Med Clin 2 (2013) e422e436

ral entre 0.09 al 0.21% y logra explicar entre el
15 y 30% de las trombocitopenias aisladas. Otro
evento causal de pseudotrombocitopenia me-
diada por EDTA es el satelitismo plaquetario, en
el cual el anticoagulante promueve la aparicin
de anticuerpos anti GIIb/IIIa, haciendo que las
plaquetas se adhieran a los neutrfilos y mono-
citos (va receptor Fc leucocitario).
En este punto es importante realizar un re-
cuento plaquetario con citrato (tubo de tapa
azul), y en caso de confirmarse un recuento pla-
quetario bajo se complementa el estudio con
un extendido de sangre perifrica; con stos
es posible descartar pseudotrombocitopenia,
y diferenciar entre trombocitopenia aislada y
la relacionada con otros trastornos sistmicos,
108
dado que algunos hallazgos (otras citopenias o
alteraciones morfolgicas distintivas) pueden
sugerir una causa especfica (ver figura No 1).
2. Evale la magnitud de la trombocitope-
nia y el riesgo de sangrado.
Por consenso se ha clasificado de acuerdo al re-
cuento plaquetario como:
Trombocitopenia leve: conteos
100.000 y 150.000/mm3.
Trombocitopenia moderada: conteos entre
50.000 y 100.000/mm3. Hace susceptibles al
sangrado a pacientes que requieran procedi-
mientos ortopdicos, cardiovasculares o del
neuroeje (incluyendo anestesia regional). No
suele relacionarse con sangrado espontneo,
y en caso de presentarse se debe sospechar
un trastorno cualitativo plaquetario asociado.
Trombocitopenia severa: conteos inferiores
a 50.000/mm3. Este lmite se ha conocido
de forma tradicional como rango hemost-
tico, dado que por debajo de ste valor se
contraindican procedimientos quirrgicos,
la anticoagulacin y el riesgo de sangrado
aumenta significativamente (aunque no hay
un patrn lineal, el riesgo est influencia-
do por la condicin clnica), por lo que los
pacientes suelen cursar con epistaxis, gin-
givorragia, petequias, equimosis, melenas,
hematoquezia y menorragia. El sangrado in-
entre motivado que amenaza la vida suele presen-
tarse con recuentos plaquetarios menores
de 20.000/mm3 (y especialmente menores
de 10.000/mm3). La presencia de prpura
hmeda (sangrado por mucosa nasal u oral)
debe alertar sobre el alto riesgo de sangrado
en especial en el SNC.
En algunas oportunidades descensos im-
portantes del recuento plaquetario pero con
nadir dentro del rango de referencia pueden
considerarse significativos si el contexto cl-
nico lo sugiere.

Figura No 1. I Enfoque del paciente con trombocitopenia. Importancia del extendido

de sangre perifrica

** Malaria, Babesiosis o Erliquisosis. Los pacientes con TI pueden tener plaquetas grandes.
Adaptado de Stasy R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:191-7.
 109 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia

La identificacin de los pacientes con alto ries- se confirma la trombocitopenia y se ha evalua-

go de sangrado es importante dada la proba-
ble necesidad de requerir terapia transfusional
o teraputica especfica de forma emergente
segn la causa.
3. Revise de forma dirigida
la historia clnica
El abordaje adecuado de cualquier paciente
parte de una historia clnica completa; una vez
do el riesgo del sangrado es necesario revisar
el historial de sntomas, antecedentes, signos
clnicos y ayudas diagnsticas disponibles. En
ese momento se podra hacer un interrogato-
rio dirigido ante la carencia de datos o alguna
inconsistencia. Un aspecto de vital importancia
es la evaluacin de los hemogramas previos del
paciente, dado que con este dato se podra ha-
cer una aproximacin a la cronologa del even-
to. Se proponen como cardinales los siguientes
datos (ver tabla No 2):

Tabla No. 2 I Elementos relevantes de la historia clnica para la evaluacin del paciente con
trombocitopenia
Historia Sntomas de sangrado: epistaxis, sangrado gingival, menorragia, petequias,
equimosis, hematoquezia, melenas
Retos hemostticos: nacimiento, trauma, extracciones dentales, cirugas previas
Fiebre. Viaje a zonas endmicas de Arbovirus, Erliquiosis, Malaria o Babesiosis.
Historia de transfusiones o tatuajes
Consumo de alcohol o sustancias psicoactivas
Enfermedad heptica, hepatitis
Factores de riesgo para VIH
Antecedentes farmacolgicos: en especial inhibidores de la funcin plaquetaria,
suplementos herbales, agua tnica (Quinina), vacunas recuentes. Ver tabla 3.
Hospitalizaciones recientes, exposicin a heparina
Historia familiar de sangrado
Fecha de ltima menstruacin. Complicaciones obsttricas previas.
Revisin por sistemas detallada (neoplasias, infecciones, enfermedades
reumatolgicas)

Examen fsico Palidez, Taquicardia

Petequias, prpura, equimosis, hemorragias en astilla, sangrado por mucosas
Adenopatas o visceromegalias
Estigmas de hepatopata crnica
Soplo cardiaco

Adaptado de Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to Thrombocytopenia in the Hospital. Hosp Med Clin 2 (2013) e422e436
110
Tabla 3. I Medicamentos comnmente asociados con trombocitopenia y
mecanismo implicado.
Medicamento Mecanismo
Abciximab Inmune
Acetaminofn Inmune (con un metabolito)
Alentuzumab Similar a TI
Amiodarona Inmune
Antibiticos B-lactmicos Inmune
Carbamazepina Inmune
Ceftriaxona Inmune
Daptomicina Supresin medular (dependiente de dosis)
Eftifibatide Inmune
Etambutol Inmune
Furosemida Inmune
Sales de oro Supresin medular
Haloperidol Inmune
Heparina HIT
Ibuprofeno Inmune (con medicamento o metabolitos)
Irinotecan Inmune
Levofloxacina Inmune
Linezolid Supresin medular (dependiente de dosis)
Vacunas (MMR) Similar a TI
Mirtazapina Inmune
Naproxeno Inmune (con un metabolito)
Oxaliplatino Inmune
Penicilina Inmune
Fenitona Inmune
Piperacilina Inmune
Quinidina Inmune
Quinina Inmune
Ranitidina Inmune
Rifampicina Inmune
Simvastatina Inmune
Sulfonamidas Inmune
Suramina Inmune
Tirofibn Inmune
Trimetoprim-Sulfametoxazol Inmune (contra Sulfametoxazol)
cido Valproico Supresin medular (dependiente de dosis)
Vancomicina Inmune

MMR: Sarampin, Rubola y Paperas. Para que se atribuya la trombocitopenia al frmaco se requiere que: el uso del medicamento
preceda la aparicin del descenso plaquetario, debe haber mejora (sostenida y completa) con la suspensin, no hay otro frmaco
que explique el hallazgo (no se usaron antes o el recuento plaquetario permaneci normal tras continuarlo o reintroducirlo), y se de-
ben excluir otras causas de trombocitopenia (es un diagnstico de exclusin). Los medicamentos en negrilla tienen mayor nmero
de reportes
Tomado de George J, Arnold D. Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia.
UpToDate, Last topic update: Nov 14, 2016.
 111 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia

4. Ubique a su paciente de acuerdo al esce- giro al enfoque que puede generar este estudio
nario clnico y descarte causas potencial- en caso de ser positivo (poltica de tamizaje uni-
mente fatales versal).

Las causas de trombocitopenia son distintas 5. Confirme la causa

dependiendo del contexto clnico donde se
evale, ya sea unidad de cuidado intensivo ur-
gencias, sala general o el escenario ambulatorio
(ver tabla No 4). Descarte embarazo (mujeres
en edad frtil) y causas potencialmente fatales.
Cabe anotar que todo paciente con tromboci-
topenia debe tener serologa para VIH dado el
Quizs con el ejercicio hecho previamente ya
exista con alta probabilidad una o varias cau-
sas probables. Dirija las ayudas diagnsticas de
acuerdo a la sospecha (uso racional de ayudas
diagnsticas), se propone un esquema bsico
en la Tabla No 5.

Tabla No 4. I Escenarios particulares en el paciente con trombocitopenia

Escenario clnico
Unidad de cuidado intensivo
Paciente con cardiopata
Embarazo
Entidades
Infecciones graves (CID, hiperesplenismo, supresin medular, efecto de
medicamentos, linfohistiocitosis hemofagoctica)
PTT, SHU, MATMC
Trombocitopenia dilucional (reanimacin)
Enfermedad heptica grave
Enfermedad hemato-oncolgica grave o en QT
Bypass aortocoronario, HIT, dilucional, inhibidores de la GIIb/IIIa o asociada
a otros medicamentos
Trombocitopenia gestacional (5% de las mujeres embarazadas), HELLP,
Pre-eclampsia, PTT/SHU, TI, abrupcio de placenta (con o sin CID)

Trombosis asociada HIT, HPN, SAF. Menos frecuente: microangiopatas trombticas, CID.

Ambulatorio TI, medicamentos, infecciones (VIH, Hepatitis C, H. pylori, CMV, VEB),

enfermedades del tejido conectivo (LES, AR, SAF), hiperesplenismo,
sndrome mielodisplsico, vacunacin, trombocitopenia congnita, ICV.

QT: Quimioterapia, HPN: Hemoglobinuria paroxstica nocturna, CMV: Citomegalovirus, VEB: Virus de Ebstein Barr, AR: Artritis reu-
matoide, ICV: Inmunodeficiencia comn variable. En negrilla se destacan las causas potencialmente fatales, la identificacin rpida
de las mismas permitir una intervencin oportuna.

Adaptado de Stasy R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:191-7
112
Tabla No 5. I Estudios diagnsticos opcionales de acuerdo a la sospecha
Sospecha Estudio diagnstico
Microangiopata trombtica Recuento de esquistocitos, Haptoglobina, recuento de
reticulocitos, Bilirrubina total y directa (la diferencia muestra
el valor de la indirecta), LDH. ADAMTS13 (no necesario para
instaurar manejo)
CID PT, PTT (prolongados), Fibringeno (disminuido), Dmero D
(elevado)
Hepatopata crnica Perfil heptico completo. Ecografa de abdomen, elastografa,
RMN, Doppler de circulacin portal. Serologas para virus
hepatotropos.
Megaloblastosis cido flico, Vitamina B12 (cido metil-malnico y homocistena),
Cobre
HIT Anticuerpos anti-FP4 (slo en casos de probabilidad intermedia)
LES ANA, antiDNA
SAF Anticoagulante lpico, Anti-cardiolipinas IgM e IgG, anti-B2
glicoprotena 1 IgM e IgG
Gammapata monoclonal Electroforesis de protenas, inmunofijacin
Aplasia medular, sndrome linfo Aspirado y biopsia de mdula sea (con sus respectivos estudios
o mieloproliferativo, sndrome complementarios: histopatologa, tinciones, citometra, cariotipo,
mielodisplsico, enfermedad de citogentica, mielocultivos, etc).
depsito (Ej Enf de Gaucher),
Mieloptisis (compromiso tumoral Si aplica: biopsia de ganglio linftico, citometra de flujo en sangre
metastsico, infecciones), perifrica.
linfohistiocitosis hemofagoctica
HPN Citometra de flujo (CD55, CD59)

Adaptado de Wong E, Rose M. Why Does My Patient Have Thrombocytopenia?. Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 231252

El diagnstico de trombocitopenia inmune es - Coombs directo

un diagnstico de exclusin, es decir, slo si
no se identifica una causa despus una evalua-
cin juiciosa. Los estudios mnimos requeridos
(adicionales al recuento de plaquetas con Citra-
to, el extendido de sangre perifrica, el test de
embarazo si aplica y la serologa para VIH) para
contemplar esta posibilidad diagnstica inclu-
yen:
- Serologa para Hepatitis C
- Ecografa abdominal total
- Rx de trax
- Anticuerpos anti-nucleares
- Hemoclasificacin (incluyendo RH)
- Estudio de mdula sea (si mayor de 60
aos) *
- En caso de dispepsia: ETDS o estudio en
aliento para H. pylori *
- Medicin de Inmunoglobulinas*
* Opcionales, controversiales.
6. Inicie terapia de acuerdo a la etiologa
En la tabla No 6 se resumen las intervenciones
teraputicas de eleccin de acuerdo a la noxa
causal de la trombocitopenia (se enumeran las
causas ms frecuentes en el contexto agudo).
 113 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con trombocitopenia

Tabla No 6. I Principales causas de trombocitopenia y su respectivo manejo

Enfermedad
TI
Asociada a medicamentos
Infecciones
CID
Microangiopatas trombticas
HIT
Leucemia, Linfoma, Mielodisplasia,
Gammapata monoclonal
Enfermedad megaloblstica
Linfohistiocitosis hemofagoctica
Terapia
Si recuento plaquetario <30.000/mm3 sin sangrado considere inicio
de esteroides; en caso de no respuesta o requerir procedimiento
quirrgico se puede considerar Inmunoglobulina. En caso de
presentar sangrado: transfusin de plaquetas, esteroides (IV) e
Inmunoglobulina. Descartar causas secundarias.
Suspender probable agente causal y observacin
Soporte, manejo especfico
Soporte. Manejo de la causa subyacente (infeccin, leucemia
promieloctica, trauma, calamidad obsttrica, etc)
PTT/SHU/MATMC: Soporte, plasmafresis. En MATMC se postula
el uso de Eculizumab. Crisis renal de esclerosis sistmica:
Captopril. HTAM: Terapia antihipertensiva. SAF catastrfico:
anticoagulacin, terapia inmunomoduladora
Suspender heparina (contraindicacin para uso futuro), terapia
anticoagulante (Argatrobn, Fondaparinaux)
Manejo quimioteraputico especfico
Reposicin de micronutriente carente
Terapia de la noxa causal. Esteroides, Inmunoglobulina.

Pre-eclampsia, HELLP, abrupcio de Terminacin del embarazo

placenta
HPN Considerar uso de Eculizumab (si hay indicacin).

Perlas Clnicas: Contraindicacin para transfusin de pla-

Rara vez el secuestro esplnico explica re-
cuentos plaquetarios menores a 50.000/
mm3. En dicho caso ser necesario descar-
tar otras causas adicionales.
quetas: HIT, microangiopatas trombticas (a
menos que se asocien a sangrado sin otra
causa que lo explique) y PTI (usar solo en ca-
sos de extrema urgencia, dado el riesgo de
acentuar el fenmeno inmunolgico).

La trombocitopenia gestacional suele pre-
sentarse hacia el tercer trimestre de embara-
zo y rara vez cursa con recuento plaquetario
menor a 70.000/mm3; en caso de sobrepasar
ste umbral deben buscarse otras causas.
Los pacientes con diagnstico de HIT deben
recibir anticoagulacin sin tener en cuenta
el recuento plaquetario.

Rara vez un Sndrome antifosfolpidos cursa

con un recuento plaquetario < 50.000/mm3.
A pesar de los bajos conteos no hay asocia-
cin con sangrado.
114

Lecturas recomendadas

1. Dadas las limitaciones de esta publicacin sugerimos a los lectores

complementar el estudio con los siguientes textos:
2. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program. 2012;2012:191-7
3. Hernandez, E, Talamanates E, Kirimis E. An Approach to Thrombocyto-
penia in the Hospital. Hosp Med Clin 2. 2013; e422e436
4. Wong E, Rose M. Why Does My Patient Have Thrombocytopenia?. Hema-
tol Oncol Clin N Am 26. 2012; 231252
5. George J, Arnold D. Approach to the adult with unexplained thrombo-
cytopenia. UpToDate, Last topic update: Nov 14, 2016.
6. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to
evaluation and management. South Med J. 2006 May;99(5):491-8; quiz
499-500, 533.
7. Arnold D, Lim W. A rational approach to the diagnosis and management
of thrombocytopenia in the hospitalized patient. Semin Hematol. 2011
Oct;48(4):251-8.

De igual forma se sugiere revisar de forma detalla cada una de las patologas que
causan trombocitopenia.
 115 HEMATOLOGA - ONCOLOGA

Enfoque del paciente

con anemia
Paola Pizano
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Edwin Uriel Surez M.

Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

La anemia es la alteracin hematolgica mas frecuente que enfrenta el clnico en su prctica

diaria. La historia clnica sistemtica permitir guiar la interpretacin del hemograma, el recuento
de reticulocitos y el extendido de sangre perifrica, herramientas que permitirn una aproximacin
diagnstica inicial. El objetivo de esta revisin es plantear un abordaje diagnstico al paciente con
anemia y revisar a travs de cuestionamientos las consideraciones mas relevantes de esta afeccin.

Definicin Fisiopatologa

La anemia se define como la disminucin en la La produccin de eritrocitos maduros se logra

masa eritrocitaria, situacin que se ve reflejada
en el descenso de la hemoglobina y el hema-
tocrito, medidas que dependen principalmen-
te de la distribucin Gaussiana de la poblacin
estudiada, segn la edad y gnero principal-
mente. Los puntos de corte actuales segn el
gnero comprenden de 13 a 14.2 g/dL en hom-
bres y de 11.6 a 12.3 g/dL en mujeres. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud, unos niveles
<13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres,
hacen el diagnstico de anemia. Algunas series
sugieren que la hemoglobina en afroamerica-
nos tiende a ser menor (0.8 a 0.7g/dL), quizs
por la alta frecuencia de -talasemia en estos
pacientes.
a travs de la eritropoyesis, proceso regulado
mediante el cual las clulas madre en la mdu-
la sea son estimuladas por la eritropoyetina
(EPO) y otros factores que facilitan la diferencia-
cin de las clulas inmaduras a los precursores
de glbulos rojos (reticulocitos, caracterizados
por tener RNA residual) y finalmente, a eritroci-
tos, (fig. 1) que con una vida promedio de 100 a
120 das, finalmente son removidos de la circu-
lacin por el sistema retculo endotelial. En un
estado de equilibrio, la produccin y destruc-
cin de los glbulos rojos es equivalente, este
punto es fundamental para entender los meca-
nismos de gnesis y perpetuacin de la anemia,
que se resumen en tres categoras: disminucin
116
en la produccin (trastornos hipoproliferativos),
aumento en la destruccin (hemlisis) o prdi-
das agudas o crnicas por hemorragia.
Presentacin clnica
Existen puntos clave en la historia clnica que
pueden orientar hacia la causa subyacente de la
anemia: el uso del algunos frmacos puede pro-
ducir depresin de la mdula sea o hemlisis, ellas, clasificndola en anemia microctica (< 80
la historia de exposicin ocupacional a plomo u
otros elementos podra relacionarse con toxici-
dad medular, un pobre estado nutricional en el
paciente hace pensar en causas carenciales, la
presencia de pica (hielo o maizena) sugiere fe-
rropenia, por ltimo, la existencia de historia fa-
miliar de anemia debe hacer considerar causas
heredables como las talasemias o esferocitosis
en formas leves de aparicin en la adultez.
Los sntomas del sndrome anmico dependen
de tres variables principalmente: el grado de la
anemia, la velocidad de instauracin y el estado
basal de salud del paciente demanda de ox-
geno). Es mucho menos probable que un pa-
ciente presente sntomas si el trastorno aparece
progresivamente, pues los mecanismos com-
pensatorios intentarn mantener la homeosta-
sis y con ello se modularn las manifestaciones.
La disnea, la fatiga, los signos de estado hiper-
dinmico (pulsos saltones, palpitaciones, ta-
quicardia, soplo diastlico de Cabot Locke), la
palidez mucocutnea, la ictericia (hemlisis),
la queilitis angular y la koiloniquia (ferropenia)
pueden estar presentes en grados variables. El
espectro grave de la enfermedad puede incluir
letargia, confusin, falla cardaca, angina, arrit-
mias e incluso infarto de miocardio (tipo 2). Por
su parte, la esplenomegalia tendr relacin con
ciertos trastornos segn el momento de apari-
cin, si es temprana sugerir anemia hemoltica
congnita como talasemia, anemia falciforme o
esferocitosis hereditaria; si es de aparicin tar-
da, deber considerarse anemia hemoltica au-
toinmune o enfermedad mieloproliferativa.
Abordaje diagnstico
Existen varias formas de hacer el abordaje ini-
cial del paciente con anemia, la evaluacin del
volumen corpuscular medio (VCM) es una de
fL), normoctica (80-100 fL) o macroctica (>100
fL). Esta ser la principal estrategia utilizada para
esta revisin. El algoritmo 1 y la tabla 1 resumen
y puntualizan las etiologas relacionadas con
este enfoque y describen los pasos subsecuen-
tes en la evaluacin.
Anemia Microctica
1. Tiene el paciente deficiencia de hierro?
La deficiencia de hierro es la causa mas comn
de anemia microctica y la medicin de la ferri-
tina es fundamental para el diagnstico. Exis-
ten varios puntos de corte para ferropenia que
varan en sensibilidad y especificidad, el lmite
de 30 ug/L (S 92% y E 83%) en el contexto de
anemia, tiene un muy buen rendimiento diag-
nstico. Sin embargo, algunos pacientes con
comorbilidades como la enfermedad renal
crnica (ERC) tienen un punto de corte dife-
rente (Tabla 2). En ese orden de ideas, es poco
probable cursar con anemia ferropnica si se
esta frente a una ferritina >100 ug/L, incluso
en el contexto de inflamacin, no siendo as
para valores mas bajos, donde esta situacin
es debatida (la ferritina se comporta como un
reactante de fase aguda positivo pudiendo
ocultar un verdadero valor bajo basal). Cabe
resaltar que los dems estudios que incluye la
ferrocintica (ej. saturacin de transferrina, hie-
rro srico), no aportan un mayor rendimiento
que ayude a discriminar entre la ferropenia y
 117 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con anemia

Tabla 1. I Utilidad del volumen corpuscular medio y el ancho de distribucin eritrocitaria

en el diagnstico de anema
VCM bajo (<80 fL)
ADE Anemia de enfermedad crnica
Normal - Talasemia (trazo)
Hemoglobina E (trazo)
ADE Deficiencia de hierro
Elevado Anemia falciforme
- talasemia
VCM normal (80-99 fL) VCM alto (>100 fL)
Prdidas sanguneas agudas Anemia aplsica
Anemia de enfermedad crnica Hepatopata crnica
Anemia de enfermedad renal Quimioterapia, antivirales o alcohol
Deficiencia temprana de hierro, cido Deficiencia de cido flico o vitamina B12
flico o vitamina B12 Anemia hemoltica autoimune
Anemia dimrfica (ej. deficiencia de Quimioterapia citotxica
hierro + deficiencia de folatos) Hepatopata crnica
Anemia falciforme Mielodisplasia
Hepatopata crnica
Mielodisplasia

prdidas ginecolgicas. Existen algunas claves

Tabla 2-. I Puntos de corte de ferritina para
el diagnstico de ferropenia en diferentes
escenarios
Valor en
Variable
g/L
Deficiencia de hierro <15
Anemia por deficiencia de hierro <30
Deficiencia de hierro en
<100
enfermedad renal crnica
Enfermedad renal crnica en
<200
hemodilisis
la anemia por enfermedad crnica. En ambas
situaciones la concentracin de hierro srico
y la saturacin de transferrina estn reducidas
reflejando la deficiencia absoluta de hierro
en la ferropenia, y la captura del hierro por el
sistema retculo endotelial en la hipoferremia
propia de la enfermedad crnica. Por su par-
te, la medicin de los receptores solubles de
transferrina si son tiles para discriminar entre
ambos trastornos pues se incrementan en la
deficiencia de hierro (Tabla 3).
La anemia ferropnica es entonces la princi-
pal causa de anemia hipoproliferativa, seguida
por la anemia de la enfermedad crnica y la de
ERC. Su principal etiologa en el paciente adul-
to son las prdidas gastrointestinales, y en la
mujer adicionalmente deben considerarse las
que ayudan a diferenciar este trastorno de los
dems: la anemia ferropnica generalmente se
asocia a bajo VCM y es heterognea (aumento
del ancho de distribucin eritrocitario, ADE), el
extendido de sangre perifrica demuestra poi-
kilocitosis y/o anisocitosis y puede haber trom-
bocitosis reactiva.
2. Si se descart deficiencia de hierro, Es la
microcitosis reciente o de larga data?
Si la microcitosis es una condicin de larga data
(varios aos) deber considerarse una alteracin
congnita y entre ellas, la mas relevante ser la
talasemia. A diferencia de la anemia ferropni-
ca, en este trastorno el conteo de glbulos ro-
jos es alto y puede encontrarse microcitosis sin
anemia (aunque la policitemia asociada a la fe-
rropenia tambin podra cursar con esta carac-
terstica). En el extendido de sangre perifrica el
punteado basfilo y las clulas en diana son los
hallazgos mas relevantes. A su vez, la relacin
entre el VCM/Recuento de glbulos rojos (ndi-
ce de Mentzer) < 13 est a favor de talasemia
sobre ferropenia, pero no es un clculo sensible
ni especfico; otros algoritmos ms complejos
(England) han sido propuestos con mejor rendi-
miento. La talasemia se define entonces como
una hemoglobinopata explicada por la dismi-
nucin en la produccin de cualquiera de las
118
Tabla 3. I Niveles sricos que diferencian anemia por enfermedad crnica de anemia
por deficiencia de hierro

Anemia por Anemia por Deficiencia

Variable Ambas condiciones*
Enfermedad Crnica de Hierro
Hierro Reducido Reducido Reducido
Transferrina Reducida o normal Aumentada Reducida
Saturacin o transferrina Reducida Reducida Reducida
Receptor soluble de
Normal Aumentado Normal o aumentado
transferrina
Relacin del log del
receptor soluble de Baja (<1) Alta (>2) Alta (>2)
transferrina/ferritina
Niveles citoquinas Aumentados Normales Aumentados
Ferritina Normal a aumentada Reducida Reducida a normal
*Paciente con ambas condiciones incluyen aquellos con anemia por enfermedad crnica y deficiencia de hierro real
Tomada y modificada de Weiss, G., Goodnough, L.T. Anemia of Choronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23

cadenas de globina ( talasemia o talasemia)
o por una alteracin estructural de las mismas
(ej. Hemoglobina E). Esta situacin resulta en
microcitosis y tiene una alteracin caracterstica
en la electroforesis de hemoglobina que gua
el diagnstico. Sin embargo, la talasemia es la
excepcin, pues requiere siempre de un estudio
gentico para confirmarse.
La mayor parte de la hemoglobina A, (hemoglo-
bina normal en el adulto), esta formada por can-
tidades iguales de y globinas (). La ta-
lasemia se produce por mutacin en cualquiera
de los 4 genes que codifican para la cadena
globina, esto se traducir en una presentacin
clnica amplia que abarca desde el portador si-
lente (mutacin en 1 de 4 genes), trazo talasmi-
co (mutacin en 2 de 4 genes, caracterizado por
anemia y microcitosis leve), exceso de cadenas
con la formacin de tetrmeros: hemoglobina
H (mutacin en 3 de 4 genes, con anemia grave
y microcitosis) y por ltimo el hydrops fetalis que
es incompatible con la vida (hemoglobina Bart:
mutacin en todos los genes).
Las talasemias, tienen una expresin clnica
menos compleja pues solo hay 2 genes impli-
cados, que de mutarse se traducir en: trazo ta-
lasmico (1 de 2 genes mutados) o enfermedad
sintomtica (mutacin en ambos genes), se ha
descrito una forma conocida como talasemia
intermedia en la cual el paciente aun tiene ca-
pacidad de sntesis residual de cadenas . En la
electroforesis de hemoglobina se encontrar
un aumento en la hemoglobina F () y A2
(), siendo suficiente para el diagnstico.
Por el contrario, si la microcitosis es de reciente
aparicin, la anemia por enfermedad crnica
podra ser la explicacin, pues aunque usual-
mente es normoctica, en ciertas condiciones
puede cursar con microcitosis (artritis reuma-
toide, diabetes mellitus, polimialgia reumtica,
enfermedades del tejido conectivo, infecciones
crnicas, neoplasias como el cncer de clu-
las renales, el linfoma Hodgkin, entre otras). Por
ltimo, la anemia sideroblstica hereditaria o
adquirida, aunque es menos frecuente, debe
considerarse como diagnstico diferencial en el
paciente con microcitosis. As, una nemotecnia
anglosajona sobre las causas de microcitosis,

puede recordarse fcilmente como TICS: Thala-
semia, Iron, Chronic, Sideroblastic.
Anemia Normoctica
La anemia por enfermedad crnica es la princi-
pal causa de anemia normoctica (presente en
aproximadamente 6% de los pacientes hospitali-
zados). Los mecanismos implicados en este tipo
de anemia y las etiologas relacionadas com-
prenden: disminucin en la produccin (anemia
por enfermedad crnica, anemia aplsica, dficit
de micronutrientes entre otros), aumento en la
destruccin (hemlisis) y prdidas (hemorragias).
1. Existe una condicin fcilmente tratable?
Aunque la caracterstica usual de las anemias
carenciales es la microcitosis y la macrocitosis,
por ferropenia y deficiencia de cido flico (B9)
y/o vitamina B12 respectivamente, en la ane-
mia normoctica deben estudiarse siempre los
dficit de estos micronutrientes, pues pueden
ser la manifestacin de las fases tempranas o
de la superposicin de ambas alteraciones. La
anemia de la ERC es otra de las consideraciones
a tener en cuenta en pacientes con este antece-
dente, puesto que la disminucin de la tasa de
filtracin glomerular (TFG) por lo general cursa
con anemia que puede ir de leve a grave segn
su estadio, apareciendo cuando la TFG es me-
nor de 60 mL/min y llegando a estar presente
Tabla 4. I Diferencias entre Hemlisis Intravascular de Extravascular
Test Todos los tipo
Conteo de reticulocitos Aumentado
Lactato deshidrogenasa Aumentada
Bilirrubina indirecta Aumentada o normal
Haptoglobina Disminuida
Hemosiderina urinaria Presente o ausente
Tomada y modificada de Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc. 2003; 78:1274-1280
119 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con anemia
hasta en el 90% de los pacientes con TFG <30
mL/min siendo rara cuando est >80 mL/min.
Un estimado es que por cada 10 ml/min de
descenso en la TGF, habr una disminucin de
1 gramo en la hemoglobina o de un 3% en el
hematocrito.
La hemlisis es otra de las causas frecuentes
de este grupo, deber sospecharse ante un
paciente que tenga anemia regenerativa (de-
finida por el incremento en el conteo de reti-
culocitos, mayor de 2.5% corregidos) asociada
a hiperbilirrubinemia indirecta, incremento en
la deshidrogenasa lctica (DHL) y descenso en
la haptoglobina (Tabla 4). La haptoglobina baja,
menor de 25 mg/dL es casi siempre por hem-
lisis (sensibilidad: 83%, E:96%), pero si est >25
mg/dL asociada a una DHL normal, la sensibili-
dad aumenta (92%) para "descartar" hemlisis.
La etiologa de la hemlisis puede ser variable,
grosso modo podr clasificarse en causas here-
dadas o adquiridas, (Tabla 5), en causas autoin-
munes y no autoinmunes (con la realizacin de
un Coombs directo inicialmente y si es positivo,
el fraccionado) o segn el sitio principal de la
hemlisis en, intravascular (dentro de los va-
sos sanguneos) o extravascular (en el sistema
retculo endotelial). Las anemias de etiologa
autoinmune o por alteraciones intrnsecas del
eritrocito por lo general son extravasculares y
las microangiopatas, las asociadas a infeccin o
Anemias Hemolticas
Intravascular Extravascular
Aumentado Aumentado
Aumentada Aumentada
Aumentada Aumentada o normal
Disminuida Disminuida
Presente Ausente
 Anticuerpos contra antgenos de la superficie de los

120 eritrocitos

Tabla 5. I Generalidades de las Anemias Hemolticas

Tipo Etiologa Asociaciones Diagnstico Tratamiento
Adquiridas Anticuerpos contra Idioptica, Esferocitos y Tratamiento de
Inmuno-mediada antgenos de la malignidad, Coombs directo la causa de base,
superficie de los frmacos, positivo suspender el
eritrocitos enfermedades frmaco implicado,
autoinmunes, esteroides,
infecciones, esplenectoma,
transfusiones gammaglobulina,
plasmafresis,
agentes citotxicos,
danazol, evitar fro
Microangioptica Dao mecnico PTT, SHU, CID, Esquistoscitos Tratamiento de la
del eritrocitos enla preeclampsia, causa base
circulacin eclampsia,
hipertensin
"maligna", vlvulas
protsicas
Infeccin Malaria, babesiosis, Cultivos, gota Antibiticos
infecciones por gruesa y fina,
Clostridium serologas
Hereditarias Deficiencia de G6PD Infecciones, Medicin de la Suspender
Enzimopatas frmacos, ingestin actividad de G6PD medicamentos
de habas (baja) relacionados, tratar
la infeccin
Membranopatas Esferocitosis Esferocitos, historia Esplenectoma
hereditaria familiar, Coombs en algunos casos
directo negativo moderados y en
la mayora de los
casos graves
Hemoglobinopatas Talasemia y Electroferesis cido flico,
anemia de clulas de hemoglobina, transfusiones
falciformes estudios genticos

PTT: prpura trombocitopnica, SHU: sndrome hemoltico urmico, CID: coagulacin intravascular diseminada, G6PD: glucosa-6fosfato-
deshidrogenasa
* Otras causas de hemlisis adquirida incluyen esplenomegalia, enfermedad heptica terminal (spurr cell hemolytic anemia),
hemoglobinuria paroxstica por frio, hemoglobinuria paroxstica nocturna, picaduras de insectos y mordeduras de araas.
+ Otras causas seleccionadas de hemlisis heredada incluyen enfermedad de wilson, formas menos frecuente de membranopatas
(eliptocitosis hereditaria), enzimopata (deficiencia de piruvato kinasa) y hemoglobinopata variantes de hemoglobina inestables
Tomada y modificada de Dhallwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physician. 2004;69(11):2599-606

aquellas inducidas por qumicos, intravasculares 2. De descartarse las causas anteriores

(algoritmo 2). El extendido de sangre perifrica
juega un papel importante en la aproximacin
inicial de la anemia hemoltica, las principales
claves segn sus hallazgos se describen en la
(Tabla 6).
Existe anemia por enfermedad crnica o
un trastorno primario de la mdula sea?
Adems de considerar estas dos opciones,
siempre se deben descartar por la historia cl-
nica otras posibilidades que expliquen la ane-
Tabla 6. I Caractersticas del Extendido de sangre Perifrica
Morfologa eritrocitaria Defincin
Policromasia Eritrocitos grandes, azulados, que carecen de la palidez central al
verlos al ESP. El color azulado es resultado del ARN residual
Punteado basfilo Mltiples puntos pequeos azulados en la porcin de los
eritrocitos: aparece por la tincin de polirribosomas agregados en
eritrocitos jvenes cirulantes
Cuerpos de Inclusiones irregulares, mltples grisceas en la porcin visible
Pappenhelmer de los eritrocitos en el ASP: compuestos por agregados de
ribosomas, ferritina y mitocondria
Cuerpos de Helnz Mltiples inclusiones redondas grisseas visibles luego de
la tincin con cristal violeta en el ESP, generlamente en el
contexto de bite cells- Representa agregados de hemoglobina
desnaturalizada
Cuerpos de Hawell-Joly Usualmente una o mas iclusiones prpura en el eritrocito visible
en el ESP, representan fragmentos residuales con contenido de
cromatina nuclear
Esquistocitos Eritrocitos fragmentados en una variedad de formas y tamaos
que incluyen clulas en forma de cascos. Indica que cizallamiento
de los eritrocitos en la circulacin
Esferocitos Esferocitos que han perdido su palidez y parecen esfricos. Indica
prdida de la interidad del citoesqueleto por causas internas o
externas
Dacriocitos Eritrocitos en forma de lgrima o pera visibles en el ESP,
indicativos de estrs mecnico sobre el eritrocito al salir de la
mdula sea o al pasar por el bazo
Equinocitos Eritrocitos con ondulaciones suaves presentes en toda la
superficie circunferencial. Patognesis desconocida
Acantocitos Eritrocitos que tienen espinas en su superficie circunferencial.
Reflejan composicin tpica anormal en la membrana celular del
eritrocito
ESP: extendido de sangre perifrica. PTT: prpura trombocitopnica tronbtica. SHU: sndrome hemoltico urmico. CID: coagulacin intravascular diseminada. G6PD:
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
Interpretacin
Produccin y liberacin rpida de eritrocitos desde la
mdula sea, aumento del conteo de reculocitos, se ven
principalmente en anemia hemoltica
Se ven en una gran variedad de desrdenes eritropoyticos,
incluyendo anemias hemolticas congnitas y adquiridas y
ocasionalmente en intoxicacin por plomo
Disfuncin eritropoytica en anemias congnitas como
hemoglobinopatas, particularmente en la hipofuncin
esplnica en anemias adquiridas como anemia megaloblstica
Indicativos de lesin oxidativa al eritrocito, como ocurre en
deficiencia de G6PD o con menor frecuencia en hemoglovinas
inestables
Asociado con estados de hipofuncin esplnica o luego de una
esplenectoma
Asociado con anemias hemolticas microangioptica: DID; PTT
o SHU, as como otras causas mecnicas de hemlisis como
las vlvulas protsicas
Asociado con esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica
121
autoinmune. Puede observarse tambin asociado a los
esquisitocitos en anemia hemoltica por microangiopata
Vistos en una variedad de condiciones que incluyen anemias
congnitas como talasemias y desrdenes adquiridos como la
anemia megaloblstica. Puede sugerir tambin mielopsis
Indicativo de uremia cuando se presenta en ESP
Mas comunmente indicativo de hepatopata crnica cuando
aparece en nmero significativo. Tambin se ven en
apetalipoproteinemia y en eritrocitos que no tentan el grupo
sanguneo antgeno de Kell
Enfoque del paciente con anemia
HEMATOLOGA - ONCOLOGA
122
mia (uso de frmacos, cirugas o traumas re-
cientes, alcoholismo, exposicin a qumicos,
entre otros).
Las enfermedades sistmicas como infeccio-
nes crnicas, malignidad, enfermedades del
tejido conectivo y endocrinopatas son causas
frecuentes de anemia por enfermedad crnica,
segunda en frecuencia luego de la anemia fe-
rropnica. Normalmente, el hierro se absorbe
en el tracto gastrointestinal y es transportado
por la transferrina para la formacin de eritro-
citos nuevos, almacenndose el exceso en el
hgado. En la anemia por enfermedad crnica,
la respuesta inflamatoria disminuye la absor-
cin del hierro llevando a una reduccin en la
saturacin de la transferrina y a una alteracin
en la liberacin de sus depsitos, ambos meca-
nismos mediados por la hepcidina. Todo esto
resulta finalmente en la falta de disponibilidad
de hierro y en la limitacin de su utilizacin.
Como se mencion previamente, la ferritina es
clave para la diferenciacin con la anemia por
deficiencia de hierro, pues tanto el hierro srico
como la saturacin de transferrina pueden estar
bajos en ambas condiciones.
Los trastornos primarios de la mdula sea
constituyen otra de las alternativas diagnsticas
y ante su sospecha el estudio juicioso del exten-
dido de sangre perifrica junto con un recuento
bajo de reticulocitos (corregidos por hemato-
crito y factor de maduracin) es fundamental
para el enfoque inicial (Tabla 6). Otro dato que
puede orientar hacia un trastorno primario de
la mdula sea, es la afeccin de otras lneas B12 y cido flico compatibles con deficien-
celulares (leucopenia, trombocitopenia). Con
toda esta informacin, el clnico deber poner
en juicio la pertinencia del estudio de mdula
sea (biopsia y aspirado), segn la condicin
del paciente, su edad y pronstico.
Anemia Macroctica
La macrocitosis se describe como un VCM
>100fL y puede estar relacionada con diferen-
tes escenarios: un metabolismo anormal en los
cidos nucleicos de los precursores eritroides
(deficiencia de folatos o cobalamina, frmacos);
una maduracin anormal del eritrocito (sndro-
me mielodisplsico, leucemia aguda); el abuso
de alcohol y enfermedades sistmicas como el
hipotiroidismo o la hepatopata crnica. Otra
causa de macrocitosis, suele ser la reticuloci-
tosis (por hemlisis por ejemplo), al tener un
VCM promedio de 150 fL, los reticulocitos son
computados con glbulos rojos maduros y el
volumen informado ser mayor.
1. Existen frmacos o sustancias
relacionadas con la macrocitosis?
Se ha descrito la relacin entre el consumo cier-
tos frmacos y sustancias con la aparicin de
macrocitosis, por lo tanto, si un paciente tiene
un VCM alto es imperativo descartar inicialmen-
te esta causa. El consumo crnico de alcohol,
metformina, hidroxiurea, metotrexate, TMP-SMX,
entre otros estn relacionados con este hallazgo.
2. Tiene el paciente algn dficit
nutricional que explique el trastorno?
Como se haba mencionado previamente, el
dficit de vitamina B 12 y cido flico (B9) son
las principales causas carenciales de macrocito-
sis. La Tabla 7, muestra los niveles de vitamina
cia. En pacientes con valores lmite o normales
(ante la sospecha clnica), la medicin de cido
metilmalnico (cofactor de la vitamina B12 para
la conversin de metilmalonil coenzima A en
succinil coenzima A) es til para detectar la falta
del micronutriente, y valores normales hacen el
diagnstico improbable.
 123 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con anemia

Por su parte, el rendimiento del cido flico s-
rico es cuestionable, puesto que sus niveles tie-
nen una amplia variacin segn el aporte die-
tario, siendo mas precisa la medicin del cido
flico eritrocitario. Adicionalmente, es posible
determinar esta carencia nutricional con la me-
dicin de niveles de homocistena srica (esta se
incrementa en la deficiencia de cido flico por
la limitacin para la conversin de homocistena
a metionina), que de estar normales, hacen mu-
cho menos probable este diagnstico.
En ambas circunstancias, la macrocitosis es ex-
plicada por la disincrona entre la maduracin
del citoplasma y el ncleo produciendo ade-
ms del aumento en el VCM, inmadurez nuclear
e hipersegmentacin en los neutrfilos, esto
lleva a una eritropoyesis ineficaz que resulta en
hemlisis intramedular y aumento de la LDH.
Clnicamente el hallazgo de sntomas neuro-
lgicos (afeccin en los cordones posteriores,
parestesias o compromiso del estado mental),
glositis, malabsorcin y trombosis (en sitios in-
usuales, tericamente por la hiperhomocistei-
nemia) deben hacer considerar esta afeccin.
En casos mas dramticos la presentacin inicial
de estas deficiencias nutricionales puede ser
con pancitopenia.
Si los estudios de micronutrientes son normales
y no hay frmacos relacionados con la macroci-
tosis, Es el trastorno leve (100-110 fL) o grave
(>110 fL)?
Ante una macrocitosis grave no relacionada con
frmacos ni con consumo de alcohol y habien-
do descartado las causas carenciales, se debe
considerar la posibilidad de un trastorno prima-
rio de la mdula sea, como sndrome mielo-
displsico, anemia aplsica, entre otros. En este
caso estara indicado el estudio con aspirado y
biopsia de mdula sea.
Conclusin
Se describi entonces a travs de una serie de
pasos el abordaje del paciente adulto con ane-
mia, considerando desde las causas mas fre-
cuentes hasta los trastornos mas especficos a
travs del uso de elementos clave para su apro-
ximacin inicial.

De demostrarse deficiencia de vitamina B12 es

imperativo buscar la etiologa, de ber estudiar-
se la posibilidad de anemia perniciosa (medi-
cin de niveles de anticuerpos contra el factor
intrnseco) como la causa ms frecuente. Otras
causas incluyen los trastornos malabsortivos
primarios (enfermedad inflamatoria intestinal,
sprue celaco), el antecedente de ciruga bari-
trica, el uso crnico de inhibidores de bomba
de protones (asociacin laxa) o ciertos hbitos
nutricionales especficos (dietas veganas o ve-
getarianas).
 124
ANEXO

Figura 1. I Eritropoyesis.

Proeritoblasto Eritoblasto Eritoblasto Eritoblasto Reticulocito

basofilico Policromatofilico Ortocromtico

Tomada y modificada de Hoffman R., Benz E., Silbertein L., Hesiop H., Weitz J., Anastasi J. Approach to anemia in the adult and child.
Hematology Basic Principies and Practice. Elsevler; 2013 p 418-426.
Algoritmo 2. I Enfoque del paciente con anemia. Cortesa Dr. Andrs Garca, internista

ANEMIA

MICROCTICA NORMOCTICA MACROCTICA

Ferritina 1. Hipovitaminosis
Reiculocitos B12/B9
(% corregido) 2. Medicamentos
3. Alcoholismo
< 50 >50
4. Hipotiroidismo
5. Enf. heptica
< 2.5 % > 2.5 %
6. Reticulocitosis
Tratar Enf. crnica?

Arregenerativa Regenerativa
Si No Sin causa
clara
Solicitar Evaluar
Talasemia o anemia hematnicos presencia de
sideroblstica? (ferritina, B12, hemorragia o
cido flico) hemlisis
A.B.M.O. :
Electroforesis de Hb SMD?
125

LDH, BT, BI,

Dficit?
Haptoglobina, ESP

Si No
Hemoltica No Hemoltica

Enf. crnica o
Tratar
ERC? Coombs

Si NO
Enfoque del paciente con anemia

A.B.M.O.
HEMATOLOGA - ONCOLOGA
 126

Algoritmo 3. I Enfoque del paciente con anemia hemoltica. Cortesa Dr. Andrs Garca, internista

ANEMIA HEMOLTICA

Coombs directo

Autoinmune (LES, AR, SSC). Neoplasias

(LL, LH/LHN)
Negativo Positivo AHAI
Tumores slidos
Medicamentos (alfa-metildopa).
Idioptica

Factores
Intracorpusculares Factores extracorpusculares

Complejo Maquinaria
Destruccin mecnica de los eritrocitos: Por aumento de la sensibilidad
membrana- metablica Hemoglobinopatas
hemoglobinuria de la marca y cicroangiopata por a lisis complemento
citoesqueleto (enzimas)
destruccin mediada por vlvulas protsicas

AH microangioptica: PTT/SHU Hemoglobinuria parxistica

Esferocitosis
hereditaria Deficiencia de nocturna
Anemia de clulas Infecciones: Malaria, Clostridium perfringes
G6PD
Eliptospirosis falciformes
Deficiencia de Txicos y drogas oxgeno hiperbrico, nitratos,
hereditaria Falasemias
piruvato kinasa clorados, azul de metileno, dapsona, cisplatino,
Estomatocitosis plomo rivabirina, veneno de serpiente
 127 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con anemia

Lecturas recomendadas

1. Hoffman R., Benz E., Silbertein L., Heslop H., Weitz J., Anastasi J. Ap-
proach to anemia in the adult and child. Hematology Basic Principles and
Practice. Elsevier; 2013 p 418-426.
2. Cascio, M. J., DeLoughery, T. G. Anemia: Evaluation and Diagnostic Tests.
Med Clin N Am. 2017; 101: 263284.
3. Schrier, S.L. Approach to the adult patient with anemia. In: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate,Waltham, MA.
4. Tefferi, A. Anemia in Adults: A Contemporary Approach to Diagnosis.
Mayo Clin Proc. 2003; 78:1274-1280.
5. Camaschella, C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med 2015;372:1832-
43.
6. Lopez, A., Cacoub, P., Macdougall, I.C., Peyrin-Biroulet, L. Iron deficiency
anaemia. Lancet. 2016; 387(10021):907-16.
7. Weiss, G., Goodnough, L.T. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med
2005;352:1011-23.
8. DeLoughery, T.G. Microcytic Anemia. N Engl J Med 2014;371:1324-31.
9. Benz, E.J. Clinical manifestations and diagnosis of the thalassemias. In:
UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,Waltham, MA.
10. Brill, J.R., Baumgardner, D.J. Normocytic Anemia. Am Fam Physician.
2000; 62(10):2255-2263.
11. Macdougall I, Eckardt K. Anemia in Chronic Kidney Disease. In: Floege J,
Johnson R, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. Phila-
delphia: Saunders/Elsevier; 2010 p. 967-974.
12. Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM Jr. Hemolytic anemia. Am Fam Physi-
cian. 2004;69(11):2599-606.
13. Stabler, S. P. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.
14. Schrier, S.L. Diagnosis of Hemolytic anemia in the adult. In: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate,Waltham, MA.
128

Abordaje diagnstico
del paciente con pancitopenia
Edwin Uriel Surez M.
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Caso clnico

Mujer de 25 aos con historia de hipotiroidismo. Consulta por fatiga y prdida de peso durante 3
semanas. Tena una TSH reciente de 11 uU/mL (rango normal 0.5 5 uU/mL) y una T4 libre de 0.7
ng/dL (rango normal 0.7-1.5 ng/dL). El hemograma demostr un recuento de leucocitos de 2.600/uL,
plaquetas de 86.000/uL, hemoglobina 6.3 grs/dL, volumen corpuscular medio de 107 fl y reticulocitos
de 3.1 %. La deshidrogenasa lctica en 3116 U/L(rango normal 0-271), haptoglobina de 8 mg/dL
(rango normal 30-200), vitamina B12 en 1313 pg/mL (rango normal 200-933) y cido flico mayor de
25 ng/mL (normal > 5.0). El extendido de sangre perifrica revel macrocitos, dacriocitos y neutrfilos
hipersegmentados.

Cul sera el paso siguiente para definir la pro-
bable causa de la pancitopenia?
Introduccin
La hematopoyesis es un proceso dinmico
construido en el microambiente de algunos
rganos que desarrollan sta funcin depen-
diente de la edad y la demanda requerida. La
mdula sea, suple este rol en la mayora de los
adultos, pero en algunas situaciones de alto re-
querimiento (p.ej., anemias hemolticas, sndro-
mes mieloproliferativos crnicos, entre otros)
el hgado y/o el bazo recuperan sta funcin,
intentando lograr un balance hematopoytico.
La pancitopenia, es una las manifestaciones de
la prdida de dicho balance e indica la disminu-
cin simultnea en el recuento de las tres prin-
cipales lneas celulares, por disminucin en su
produccin (1), aumento en la destruccin (2),
y/o por secuestro (3). De manera prctica pue-
de ser un problema perifrico (descenso de
los elementos formes de la sangre) y/o central
(disminucin de las clulas hematopoyticas
en la mdula sea), ya sea por un defecto con-
gnito o adquirido. En ste captulo me referir
principalmente a las formas adquiridas (propias
de la edad adulta).
As, intentar ubicarlos de manera prctica en
una de las formas de enfocar ste signo (mto-

do deductivo), que sirva como fuente de con-
sulta rpida, que puede ahondarse tanto como
desee el lector en las lecturas recomendadas al
final de captulo.
Definicin
Pancitopenia, como su prefijo griego lo indica,
se refiere a la disminucin en el recuento simul-
tneo de las tres lneas celulares: glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas. Es un signo que
puede identificarse en el hemograma e indica
la bsqueda de una enfermedad.
La organizacin mundial de la salud (OMS) ha
establecido puntos de corte que ayudan a es-
tandarizar la definicin y as homogenizar los
registros, pero est basada en el recuento ab-
soluto de neutrfilos (RAN) ms que de leuco-
citos totales, probablemente porque evalan
esencialmente causas hematolgicas clonales
(Tabla 1). Para efectos prcticos, se tendr en
cuenta el descenso total de leucocitos ms que
el RAN.
Clasificaciones
Existen varias formas no excluyentes de clasifi-
car la pancitopenia (Figura 1):
Predecible o no predecible: depende de
si existe un factor causal claro (por ejemplo
medicamentos y/o txicos principalmente).
Tabla 1. I Definiciones de pancitopenia
Categora Hemoglobina (g/dL)
OMS <12 (M), <13 (H)
Citopenias <12 (M), < 13 (H)
M: mujeres. H: hombres. RAN: recuento absoluto de neutrfilos.
129 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
Congnita o adquirida.
Central o perifrica: tambin llamadas in-
trnseca o extrnseca respectivamente.
Asintomtica o sintomtica: y a su vez
puede ser:
- Leve o grave: La anemia sintomtica, el
recuento de leucocitos <500 /uL y de
plaquetas <20.000 /uL, infieren estudios
y tratamiento urgente (24-48 horas). Las
formas graves corresponden principal-
mente a leucemias agudas, anemia apl-
sica y al sndrome hemofagoctico.
- Aguda o crnica: las formas transitorias
frecuentemente se deben a quimiotera-
pia citotxica (sin consenso en el tiempo
exacto definido para ello).
Al momento de identificarla, ser necesario
ubicarla en algunas de stas categoras, con el
objeto de dirigir el enfoque diagnstico y tera-
putico inicial.
Epidemiologa
Los datos son limitados y basados en registros
o estudios relativamente pequeos, con varia-
bilidad en la definicin, edad, regin geogrfica
y dependen directamente de la causa subya-
cente, sujetos al sesgo de seleccin (centros
hematolgicos). Es probable que en el mbito
intrahospitalario la causa ms frecuente sea la
farmacolgica. Por tanto, cuando revisen las
principales publicaciones en el tema, identifica-
ran la heterogeneidad de las estimaciones. En
Leucocitos (x / 109) Plaquetas (x 109)
< 1,8 (RAN) < 150
<4 <150
 130
Algoritmo 1. I Algoritmo de causas

PANCITOPENIA

ADQUIRIDA HEREDITARIA

Central Perifrica SFMH SHF 1

Aplasia Mieloptisis H. Ineficaz Secuestro Destruccin 1. A. Fanconi

2. S. S-Diamond
3. Disqueratosis
congnita
1. SMP 1. Dficit de B12/9 HTP,
AA,HPN 2. SLP 2. SMD infiltracin Inmuno (LES; S.
3. LMA/LLA 3. Hipocupremia neoplsica, Evans), SHF
4. MM Infeccin
5. Metstasis
6. Infecciones
7. Enf. de depsito

AA: enemia aplsica; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna. SMP: sndrome mieloproliferativo; SLP: sndrome linfoproliferativo. LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoide aguda;
MM: mieloma mltiple; SMD: sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofagogoctico; SFMH: sndrome de falla medular hereditaria

Tabla 2. I Causas de pancitopenia (generales)
Enfermedad de Gaucher
HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna; EICH: enfermedad injerto contra hesped; SLP: sndrome linfoproliferativo; SMD: sndrome
mielodisplsico; MM: mieloma mltiple.
Colombia no disponemos de datos explorato-
rios aplicables sobre el comportamiento en las
diferentes categoras.
Enfoque etiolgico
Lo primero y esencial es la historia clnica que
puede dirigir hacia la causa y a su repercusin
clnica (si es sintomtica o asintomtica, si es
leve o grave y si coexiste compromiso extra-he-
matolgico).
La anamnesis debe ser holstica y deductiva,
y hago nfasis en los detalles que muchas ve-
ces se desestiman, por ejemplo la edad (no
es excluyente de etiologa, pero en <65 aos
por ejemplo, son infrecuentes los sndromes
mielodisplsicos primarios), los hbitos de ali-
mentacin (vegetariano estricto?, nutricin
parenteral prolongada?, trastorno mental
relacionado?), el uso de medicamentos y/o
txicos (preguntando reiterativamente y es-
pecialmente en aquellos no evocados: fue
131 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
usuario de quimioterapia en algn momento
de su vida?, recibe alguna suplencia con zinc:
hipocupremia?) y la historia familiar (algunas
causas hereditarias pueden tener su debut en
la edad adulta temprana) (Tabla 2).
La segunda parte es la exploracin fsica cefalo-
caudal minuciosa, buscando el reflejo sistmico
a veces asintomtico (tiene adenopatas y/o
hepatoesplenomegalia?, es masiva?, tiene le-
siones en la piel?).
El desarrollo sistemtico y ordenado de la histo-
ria, permitir en gran parte de los casos deter-
minar si es una pancitopenia predecible, here-
ditaria y/o carencial principalmente.
Manifestaciones clnicas
Las citopenias pueden hallarse de manera in-
cidental en un hemograma o ser sugeridas cl-
nicamente ante la presencia de palidez, fatiga,
fiebre prolongada y tendencia a los sangrados.
132
Las manifestaciones clnicas pueden ser propias mejor ms adelante en los puntos clave de al-
de la condicin subyacente o estar directamen- gunas entidades.
te relacionadas con el grado de citopenia(s):

Anemia: sndrome anmico, que es indis- Ayudas diagnsticas iniciales

tinguible de la etiologa pero universal en las
diferentes formas de pancitopenia. Se carac-
teriza por palidez y/o ictericia, fatiga, astenia
y falla cardaca (de alto gasto).
Trombocitopenia: alteraciones de la he-
mostasia (primaria), como sangrados (es-
pontneos o excesivos en procedimientos
invasivos), petequias y equimosis (incluso
sin referencia de trauma o con contusiones
leves).
Aunadas a la historia clnica, permitirn diluci-
dar a diferentes niveles la probable causa (Tabla
3). Se darn puntos clave de algunas de ellas,
reconociendo las limitaciones en los estudios
observacionales que han evaluado su rendi-
miento diagnstico. Estudios especficos se
mencionarn en la descripcin de cada enfer-
medad (Tabla 4 y 5).

Leucopenia (neutropenia): derivados de

Hemograma
infecciones pigenas a repeticin (fiebre,
Reviste importancia en el diagnstico de la
odinofagia y mucositis).
pancitopenia y su gravedad, ms que en su
etiologa. Algunos parmetros pueden orientar
La presencia de prdida de peso involuntaria
hacia la causa ms probable, principalmente el
(con hiporexia) es el heraldo de una infeccin
volumen corpuscular medio (VCM) y el ancho
crnica (tuberculosis o virus de la inmunodefi-
de distribucin (ADE).
ciencia humana, VIH) o una malignidad subya-
cente. La presencia de adenopatas (frecuen-
VCM: especialmente cuando hay macroci-
temente generalizadas) con o sin esplenome-
tosis (>100 fl) nos orienta a: megaloblastosis,
galia orientan hacia causas clonales (linfomas),
sndrome mielodisplsico (SMD), medica-
infecciones diseminadas (tuberculosis, hongos
mentos, anemia aplsica y reticulocitosis (El
o VIH) o enfermedades del tejido conectivo
VCM del reticulocito es en promedio 150 fl).
(lupus eritematoso sistmico, LES). La espleno-
El extendido de sangre perifrica (ESP) con-
megalia es un hallazgo frecuente excepto en
firma si se trata de una macrocitosis oval
anemia aplsica. Cuando es masiva (de mane-
(megaloblastosis, SMD) o redondeada.
ra prctica la que supera la lnea media o llega
hasta la fosa iliaca, o tiene ms de 8-10 cm por
ADE: generalmente es alto (> 15%, hete-
debajo del borde costal inferior) se debe sos-
rognea) en la mayora de condiciones, sin
pechar: mielofibrosis primaria, tricoleucemia,
embargo en la anemia aplsica es homo-
linfoma no Hodgkin, enfermedad de Gaucher,
gneo.
histoplasmosis, leishmaniasis visceral o malaria
crnica (esplenomegalia tropical o hiperreacti-
va), principalmente. ESP

Las manifestaciones relacionadas con la con- Aunque no son patognomnicas y tienden a

dicin subyacente son variables y se describen compartirse, algunas claves pueden orientar

Tabla 3. I Medicamentos y txicos asociados a aplasia e hipoplasia medular.
Rd: radiacin. TMP-SMX: trimetroprim sulfametoxazol. CyC: ciclofosfamida. PTU: propiltiouracilo. MMF:
mofetil miofenolato
hacia la causa. Dado que es operador depen-
diente, debe ser ledo e interpretado por al-
guien con entrenamiento en enfermedades
hematolgicas.
Reticulocitos
En pancitopenia podemos usar el recuento ab-
soluto de reticulocitos (ms que el corregido)
para orientar el posible mecanismo subyacente
y as dirigir los estudios:
> 100.000/uL: descartar sepsis, hemlisis
(excluyendo primero sangrado, suplencia de
factores: vitamina B12, cido flico, hierro o
eritropoyetina)
25.000 a 50.000/uL: probable origen central
(descartar inicialmente dficit de B12/B9)
<25.000/uL: sugiere origen central (descar-
tar anemia aplsica por ejemplo)
133 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
Deshidrogenasa lctica (DHL)
En presencia de otros marcadores ayuda a defi-
nir hemlisis (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia
indirecta, haptoglobina baja). La haptoglobina
baja, menor de 25 mg/dL es casi siempre por
hemlisis (sensibilidad: 83%, E:96%), pero si est
>25 mg/dL asociada a una DHL normal, la sensi-
bilidad aumenta (92%) para "descartar" hemlisis.
La hipovitaminosis B12 (megaloblastosis) usual-
mente mantiene elevada la DHL, secundario a
hemlisis intramedular (pero con reticulocitope-
nia por dficit del factor hematnico), a diferencia
por ejemplo del SMD, que a pesar de tener VCM
alto la DHL usualmente est en rango normal.
Adicionalmente valores aumentados sin otros
parmetros que sugieran hemlisis, indican
alto recambio celular, clsico de los linfomas (al
activar la va anaerobia a nivel citoplasmtico
hiptesis).
 134
Tabla 4. I Hallazgos clave 1.

PRUEBA HALLAZGOS CLAVE

Hemograma Grado de pancitopenia. VCM (particularmente alto) y ADE orientan

Linfocitocis relativa: AA. Monocitopenia: tricoleucemia.
Reticulocitos Reticulocitopenia (<25.000): orienta hacia causas centrales, principalmente AA. Reticulocitosis (>100.000): orienta
hacia hemlisis con respuesta medular intacta o suplencia de factores hematnicos (Vitamina B12 o B9, ferritina, EPO)
lo que sugiere causa central
CMF perifrica til esencialmente en AA/HPN
Vitamina B12, Folatos En caso de tener rangos normales (B12: >300 pg/mL, B9 > 5ng/mL) se pueden medir marcadores con mayor
especificidad (Hipovitaminosis B12: homocistena y cido metilmalnico; excluyendo falla renal. En hipovitaminosis B9:
niveles de folato eritrocitario) o realizar un A.B.M.O.
Pefil heptico, DHL, Algunos parmetros soportan o descartan algunas entidades tanto perifricas (SHF, hiperesplenismo, hemlisis) como
ferritina centrales (infiltrativas)
Perfil de enfermedades VIH, VDRL, Hepatotropos comunes: dentro del panel diagnstico inicial (incluso antes de definir algunos tratamientos).
infecciosas Menos frecuentemente se solicitan estudios para parvovirus B19, CMV, VEB.
ANAs, Coombs En sospecha de autoinmunidad. ENAs: si ANAs son +.
Rx de trax En la mayora de los pacientes en bsqueda de lesiones que sugieran infeccin o neoplasia principalmente. Otros
estudios de imagen se solicitarn dependiendo de los hallazgos y contexto clnico.
Mielograma Evaluacin cualitativa. Los cambios secundarios a dficit de hematnicos pueden ser muy similares a los cambios
displsicos por lo que no debe hacerse mielograma a menos que se hayan corregido los niveles de micronutientes.
CMF y citogentica Orienta hacia desrdenes clonales hematolgicos. Definen factores pronstico. En algunos casos se puede realizar
FISH o amplificacin de cidos nuclecos por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Biopsia de mdula sea Definir si es hipcelular, normo e hipercelular. "Seco": puede indicar mielofibrosis o infiltracin (en contra de AA).
Evaluacin con tinciones bsicas, especiales, e IHQ. En ocasiones estudios de biologa molecular.
Estudios microbiolgicos Directos, tinciones, mielocultivos, PCR (p.ej. tuberculosis, histoplasmosis, leishmaniasis)

VCM: volumen corpuscular medio; ADE: ancho de distribucin; ESP: extendido de sangre perifrica; ANAs: anticuerpos antinucleare; ENAs: anticuerpos nucleares extractables; EPO:
eritropoyetina; CMF: citometra de flujo; AA: anemia aplsica; SMP: sndrome mieloproliferativo; SMD: sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofogoctico; Mtb: Mycobacterium
tuberculosis; IHQ: inmunohistoqumica; FISH: hibridacin fluorescente in situ.
 Tabla 5. I Hallasgos clave 2

TB /
Parmetro D-B12 S. Evans SHF AA HPN SMD SMP Hair-L LNH
HONGOS
Fiebre - -/+ -/+ -/+ - - - ++ - +

Ictericia + ++ - - + - - - - -

Espleno -/+ -/+ + - -/+ - +/+++ -/+/+++ +++ -/-/+++

Adenoparas - -/+ + - - - - ++ -/+ ++

Trombosis - - - - ++ - ++ - - -

Macro +++ - - - - ++ - - - -

ADE+ ++ + N/+ + + + + + + +

Esquisitocitos -/+ ++ - N ++ - - - - -

RLE - - - - - - ++(*) -/+ - -/+

DHL ++ ++ ++ - ++ - - - - -

Coombs - -/+ - - - - - - - -
135

Ferritina N/+ N/+ +++ N N N N/+ M/++ N/++ N/++

Reticulocitos - ++ - - ++ - - - - -

Celularidad MO + - - --- - -/+ + -/+(**) - +

Hipercalcemia - - - - - - - ++ - ++

D - B12: dficit de vitamina B12; Macro: macrocitosis; ADE+: heterognea; HPN: hemoglobinuria paroxstica nocturna; AA: anemia aplsica; SMP: sndrome mieloproliferativo; SMD: sndrome mielodisplsico;
SHF: sndrome hemofagoctico; Hair-L: leucemia de clulas peludas; LNH: linfoma no Hodgkin; RLE: reaccin leucoeritroblstica; * En el SMP, principlamente en la mielofibrosis primaria. ** Depende del
mecanismo de la tuberculosis: si es por hemofagocitosis genera una mdula hipocelular, si es por ranulomas es normocelular, y si es por hiperesplenismo hipercelular.
- ausencia; --- hipocelularidad; + puede estar presente; -/+ puede estar o no presente; ++ frecuente; +++ muy frecuente; -/++/+++ variable desde ausente hasta masiva; N normal; N/+ normal o elevacin leve
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
HEMATOLOGA - ONCOLOGA
136
Ferritina
Algunos condiciones cursan con hiperferritinemia
(>1000 ng/mL) y pancitopenia, dentro de las
que cabe resaltar: (1) neoplasias hematolgicas
(especialmente linfomas no Hodgkin), (2)
sndrome hemofagoctico y (3) choque
sptico. De stas, la entidad que ms causa
hiperferritinemia es el sndrome hemofagoctico
(llamado secundario o sndrome de activacin
del macrfago) que puede ir desde 900 hasta
190.000 ng/mL.
Aspirado y biopsia de mdula sea
A pesar de ser invasivo es un procedimiento se-
guro, que ayuda a determinar la etiologa a tra-
vs de la evaluacin de alteraciones cualitativas
(mielograma) y cuantitativas (biopsia de mdu-
la sea). Est indicado en la mayora de casos
de pancitopenia, a menos que otra causa sea la
ms probable (medicamentos, sepsis, hiperten-
sin portal, hipovitaminosis B12).
El aspirado permite evaluar especficamente
(aspecto cualitativo): citologa (cambios me-
galoblsticos, displsicos, infiltracin) inmu-
nofenotipo (citometra de flujo para evaluar
clonalidad) y citogentica (til en diagnstico
y pronstico en algunos trastornos).
La biopsia permite evaluar celularidad (aspecto
cuantitativo): (100 edad, aproximadamente):
hipocelular (disminucin en la produccin:
post-quimioterapia, anemia aplsica, sepsis)
o normo/hipercelular (indica produccin
inefectiva, incremento en la destruccin o se-
cuestro). En algunas patologas infiltrativas (por
ejemplo amiloidosis o enfermedad de Gaucher),
la biopsia resulta especialmente til.
Adicionalmente los estudios microbiolgicos
pueden soportar el diagnstico etiolgico
cuando se sospecha infeccin a ste nivel (di-
rectos, tinciones especiales, cultivos y biologa
molecular) y los estudios perifricos no han te-
nido un buen rendimiento, especialmente en
tuberculosis, histoplasmosis, o leishmaniasis.
Pancitopenias perifricas
Se deben a: (1) secuestro esplnico hiperesple-
nismo o a (2) destruccin perifrica (que a su
vez puede ser: inmune o no inmune).
1. Secuestro esplnico
El bazo se encarga de mantener el control de
calidad de los elementos formes de la sangre,
eliminando las clulas circulantes al terminar
su ciclo fisiolgico. Cuando aumenta su ta-
mao tambin lo hace sta por lo que suele
producirse mayor retencin y destruccin de
clulas sanguneas, condicin conocida como
hiperesplenismo. Principalmente se genera
anemia, pero la pancitopenia no es despre-
ciable (Tabla 6). Clnicamente se reconoce por
una ttrada: pancitopenia, esplenomegalia (o
hipertensin portal demostrada), mdula sea
hipercelular y resolucin de las citopenias con
la esplenectoma.
2. Destruccin perifrica
El sndrome de Evans, es la presencia de ane-
mia hemoltica autoinmune y trombocitopenia
inmune y/o en raros casos (15%) neutropenia
autoinmune. Algunos autores le han asignado
ste epnimo a la presencia de bicitopenia o
pancitopenia autoinmune asociada a LES, in-
fecciones por virus C, VIH, inmunodeficiencia
comn variable, posterior a trasplante alog-
nico de clulas hematopoyticos, sndromes
linfoproliferativos o menos frecuentemente a
timoma.

Tabla 6. I Causas de hiperesplenismo.
Categora
Citopenias inmunes
Infecciones
Inflamacin crnica
Sndromes congestivos
Infiltrativas
Otras
AHAI: anemia hemoltica autoinmune; PTI: prpura trombocitopnica inmune; TB: tuberculosis; EI: endocarditis infecciosa; LES: lupus eritematoso
sistmico; AR: artritis reumatoidea.
Obviando las pancitopenias predecibles
post-quimioterapia y las anemias aplsicas in-
ducidas por medicamentos (mielograma y cito-
metra de flujo con frenos madurativos), existen
algunos frmacos capaces de generar citope-
nias inmunomediadas a travs de la formacin
de anticuerpos que tienen reactividad cruzada
con el elemento forme sanguneo o a travs
de complejos antgeno-anticuerpo que pasiva-
mente se unen a las clulas sanguneas y fijan
el complemento. Frecuentemente con quinina,
sulfonamidas y rifampicina.
Sndrome hemofagoctico
Se caracteriza por presentar citopenias perifri-
cas secundarias a destruccin celular (no inmu-
ne) por proliferacin incontrolada de macrfa-
gos en la mdula sea, ganglios linfticos, bazo
e hgado, con una intensa actividad fagoctica
de clulas hematopoyticas. Puede ser primario
(congnito) o secundario; ste ltimo relacio-
nado con varias entidades, entre ellas algunas
autoinmunes (donde se denomina sndrome
de activacin de macrfago: Enfermedad de
Still, enfermedad de Kawasaki, LES, entre otras),
137 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
Causas
AHAI, Neutropenia imnune, PTI
TB, Leishmania, Malaria, Brucelocis, EI, Nononucleosis
LES, AR, Sarcoidosis
Cirrosis heptica, Trombosis espleno-portal, S. Budd-Chiari,
Falla cardaca
Linfomas, Tricoleucemia, E. Depsito, Amiloidosis
Tumores, quistes esplnicos o idioptico
infecciones o neoplasias hematolgicas princi-
palmente.
Pancitopenias centrales
Se agrupan en 3 grandes categoras: aplasia/hi-
poplasia medular, mieloptisis, y hematopoyesis
ineficaz.
1. Aplasia e hipoplasia medular
Considera la anemia aplsica y la HPN (Figura 2).
Anemia aplsica
Se caracteriza por un reemplazo del tejido he-
matopoytico medular por tejido adiposo en
ausencia de una patologa primaria que infil-
tre, generando una mdula sea hipocelular.
Usualmente es idioptica (70%) pero se puede
asociar a diferentes factores etiolgicos (descar-
tar enfermedades autoinmunes, esencialmente
LES). Se presenta tanto en nios como adultos,
con una presentacin bimodal: 10-25 aos y
despus de los 60.
138
Figura 2. I Causas de hiperesplenismo.

ANEMIA APLSICA
ADQUIRIDA

Idioptica Secundaria

Medicamentos
Virus Enf. Autoinmunes Otras
& Txicos

Medicamentos Txicos

Ab: cloranfenicol, Benceno VIH LES

sulfonamidas,
Perclorato potsico VEB, CMV S. Sjgren
fluocitosina
Insecticidas Parvovirus B19 Fascitis eosinoflica
Antitiroideos
Anticonvulsivantes Hepatitis viral A, B EICH

AINE
Alopurinol
Metildopa
Litio

Ab: antibiticos; VIH: virus de inmunodeficiencia adquirida; VEB: virus de Ebstein-Barr, CMV: citomegalovirus;
LES: lupus eritematoso sistmico; EICH: enfermedad injerto contra husped.

La ausencia de adenopatas y esplenome- frtil con anemia hemoltica intravascular

galia es caracterstica, y su presencia debe
alertar al clnico a otras etiologas de dicha
pancitopenia.
Los estudios en sangre revelan pancitopenia
con reticulocitopenia absoluta y morfologa
normal (o inespecfica). El extendido de sangre
perifrica usualmente documenta linfocitosis
(del 70-90% del recuento leucocitario).
La mdula sea es hipocelular, con disminu-
cin de todas las series, espacios medulares
compuestos por grasa (sin fibrosis). Las clulas
hematopoyticas residuales son morfolgica-
mente normales. Para su diagnstico y clasifi-
cacin, deben usarse los criterios del Dr. Bruce
Camitta.
HPN
Enfermedad adquirida, de naturaleza clonal,
por alteracin de la clula madre. Se caracteri-
za por presentarse en adultos jvenes, en edad
(coombs negativa), falla medular y trombo-
sis en territorios venosos. Se genera por una
mutacin en el gen GPI-A3 (dficit de glucosil-
fosfatidilinositol) que conlleva a que los eritro-
citos (principalmente) sean incapaces de inac-
tivar el complemento y por lo tanto se produce
hemlisis intravascular.
La HPN puede aparecer de manera aislada (cl-
sica) o luego de una anemia aplsica o bien
complicarse con ella durante su evolucin (2%),
o menos frecuentemente con un SMD o leuce-
mia mieloide aguda (LMA) (<5%). Hasta 2/3 de
los pacientes con anemia aplsica tienen clonas
de HPN, pero la progresin a HPN como tal es
infrecuente, por otra parte cerca de 1/3 de los
pacientes con HPN tienen una anemia aplsica
previa.
La citometra de flujo en sangre perifrica per-
mite confirmar o excluir el diagnstico (utiliza
anticuerpos monoclonales que se unen a pro-
 139 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia

tenas ancladas a GPI: CD59 y CD55 principal-
mente). La mdula suele ser normocelular a
hipercelular a menos que se acompae de
anemia aplsica, donde sera hipocelular.
2. Mieloptisis
Mieloptisis es el reemplazo del tejido hemato-
poytico normal por clulas clonales (clsica-
mente desde un tumor slido: gstrico y prs-
tata principalmente) o por fibrosis. La mielofi-
brosis es el depsito de colgeno en la mdula
sea, que puede ser primario (mielofibrosis pri-
maria, MFP) o secundario (Tabla 7). La presen-
tacin clnica es variable desde aumento de los
recuentos celulares de manera clonal y hema-
topoyesis extramedular (fase inicial), formas de
anemia grave con esplenomegalia (masiva en
mielofibrosis primaria) hasta pancitopenia de
diferente grado. El ESP es til cuando revela al-
teraciones morfolgicas que sugieren mielop-
tisis como la reaccin leucoeritroblstica (com-
binacin de dacriocitos o clulas en lgrima,
eritroblastos y leucocitos inmaduros con o sin
plaquetas gigantes).
Sndromes mieloproliferativos crnicos
Son alteraciones clonales de clulas maduras
pluripotenciales de la mdula sea que generan
mieloproliferacin y comprometen las series gra-
nuloctica, megacarioctica y eritrocitaria. Tienen
el potencial inherente de degenerarse en LMA o
mielofibrosis. Por tanto la fibrosis es comn a to-
dos los procesos en fase avanzada, y constituye
un fenmeno reactivo a la proliferacin neopl-
sica, pudiendo presentarse con pancitopenia. In-
cluyen 8 hemopatas, sin embargo 4 son las ms
frecuentes o clsicas (Figura 3).
Leucemias agudas
Se generan por la proliferacin no controlada
de una clona de clulas inmaduras de la hema-
topoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea,
generando falla medular por la supresin del cre-
cimiento y de la diferenciacin de las clulas he-
matopoyticas normales. El estadio secundario a
la destruccin medular conlleva a pancitopenia.
La leucemia linfoide aguda (LLA) es ms frecuen-
te en la infancia y suele tener preponderancia
por el sistema nervioso central de manera tem-
prana. El diagnstico se hace usualmente por la
presencia de ms del 20% de linfoblastos en la
mdula sea (caracterizados por morfologa, ci-
toqumica, inmunohistoqumica y citogentica).
La LMA comprende la mayora de leucemias
agudas en los adultos. En el aspirado se obser-

Tabla 7 I Causas de mieloptisis.

Causas Descripcin
Metstasis Clulas tumorales de un tumor gstrico o prosttico principalmente
Infecciones Tuberculosis, Micosis profundas
E. Granulomatosa crnica Tuberculosis, Sarcoidosis
E. Hematolgicas Linfomas, Leucemias, Mielodisplasias
E. Depsito Enfermedad de Gaucher
140
Figura 3. I SMP crnicos (Modificada de: Tefferi A, Pardanani A. Myeloproliferative
Neoplasms A Contemporary Review. JAMA Oncol. 2015;1(1):97-105)

SMD SMD/SMP SMP Neoplasias L & M

con Eosinofilia

Sin citosis
LMC (Bcr-abl1: 100%)
Diseritropoyesis, PV (JAK2: 99%)
Clsicas
Disgranulopoyesis TE (JAK2/CALR/MPL: 85%)
MFP (JAK2/CALR/MPL: 90%)
Monocitosis

Granulocitosis
Trombocitosis

Eritrocitosis

Mastocitosis

Eosinofilia

LNC, LEC, MS, NM

no clasificables

SMP: sndromes mieloproliferativos crnicos; L & M: lifoides y mieloides; LMC: leucemia mieloide crnica:
PV: policitemia vera; TE: trombocitosis esencial; MFP: mielofribrosis primaria; LNC: leucemia neutroflica
crnica; LEC: leucemia eosinoflica crnica; MS: mastocitosis sistmica; NM: neoplasias mieloproliferativas.

va una infiltracin con hiato leucmico, es de-
cir, sin diferenciacin hacia estadios posteriores,
que tienen diferente aspecto segn la variedad
citolgica de LMA (Ver nueva clasificacin OMS
de neoplasias hematolgicas, 2016). Actual-
mente se deberan caracterizar no solo por
morfologa, reactividad citoqumica, citometra
de flujo, sino por estudio citogentico.
El pronstico de las LLA ha mejorado consi-
derablemente gracias al trasplante autlogo
de mdula sea. Las formas mieloides, LMA, a
su vez, han logrado avances en los protocolos
quimioteraputicos dirigidos segn el perfil ci-
togentico.
Gammapatas monoclonales
El mieloma mltiple es una neoplasia de clu-
las plasmticas en adultos mayores de 50 aos.
Cursa con dolor seo por fracturas, hipercalce-
mia secundaria, anemia, enfermedad renal cr-
nica (CRAB: nemotecnia anglosajona (traduce
cangrejo en ingls): Calcium, Renal, Anemia,
Bone), y proliferacin clonal de clulas plasm-
ticas en mdula sea 10%, entre otras mani-
festaciones. En sus etapas finales, la infiltracin
de la mdula sea mayor al 50% agrega leuco-
penia y trombocitopenia, siendo un hallazgo
infrecuente en la prctica clnica (4%).
Otras
Debo mencionar que existen formas de mie-
lofibrosis secundaria a origen neoplsico (por
metastsis: mama, pulmn y prstata principal-
mente, o paraneoplsica) y no neoplsico: tu-
berculosis diseminada, micosis profundas (his-
 141 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia

toplasma principalmente) y enfermedades de lugar a una hematopoyesis ineficaz con deten-

depsito (Gaucher). cin de la maduracin pudiendo compromete
las 3 lneas celulares en la mdula sea.

3. Hematopoyesis ineficaz Se debe a hipovitaminosis B12 (cobalamina:

Se caracteriza por la disminucin en la produc-
cin de clulas sanguneas a pesar de un incre-
mento en los precursores medulares, por dficit
de factores hematnicos. Las principales son: (1)
el dficit de factores de maduracin (cobalami-
na y folatos) que produce hematopoyesis me-
galoblstica y (2) los SMD.
encontrada en alimentos de origen animal) y/o
B9 (folatos: encontrado en alimentos de origen
animal y vegetal). La etiologa de la carencia en
la mayora de situaciones es por dficit aislado
de B12 o conjunto B12/B9 (hasta el 60%) gene-
rado por varios mecanismos (Tabla 8), dentro
de los cuales, el autoinmune (anemia pernicio-
sa) es la ms frecuente.

Otra entidad menos frecuente y poco mencio-
nada es la hipocupremia (dficit de cobre en
contexto de: nutricin parenteral total a largo
plazo, ciruga gastrointestinal malabsortiva in-
cluyendo la baritrica, y/o exceso de zinc que
acta como un quelante), y en ocasiones pue-
de confundirse con SMD.
Anemia megaloblstica
Se presenta por una disminucin en la sntesis
de DNA que provoca un trastorno madurativo
de los precursores eritroides y mieloides que da
La clnica es multisistmica, desde alteraciones
del estado general (por prdida significativa de
peso, astenia y fatiga), dermatolgicos (lesio-
nes en piel y mucosas (xerosis, glositis atrfica),
gastrointestinales (diarrea y dispepsia) y neuro-
lgicos (propios de vitamina B12 no por B9) por
neuropata perifrica, degeneracin combinada
subaguda de la mdula espinal o desmieliniza-
cin focal de la sustancia blanca, hasta simular
un proceso linfoproliferativo tipo leucemia agu-
da, dada la coexistencia de prdida de peso, pan-
citopenia, (con reticulocitopenia y DHL elevada)

Tabla 8 I Hipovitaminosis B12 (cianocobalamina)

Mecanismo Descripcin
Pobre absorcin a. Autoinmune: anemia perniciosa (Acs contra el FIG o clulas parientales
gstricas aislada o en contexto de SPA).
Infrecuente antes de los 30 aos. La > en 5-7 dcada
b. No inmune: gastritis atrfica con hipo o aclorhidria (ciruga gstrica, infeccin
crnica por H. pylori (?), vagotoma, entre otras)
Ingesta inadecuada o Alcohlicos y vegetarianos estrictos
malnutricin
Aumento de Embarazo: usualmente con malnutricin subyacente
requerimientos
Medicamentos Dficit de B12: Uso crnico de metformina, IBP (?), colchicina, colestiramina,
sulfasalazina, ACOs, fenitona
Dficit de B9: metotrexate, TMP, pentamidina, pirimetamina

Acs: anticuerpos; FIG: factor intrnseco gstrico; SPA: sndrome poliglandurar autoinmune. IBP: inhibidores de bomba de protones; ACOs: anticonceptivos
orales. TMP: trimetroprim.
142
asociadas a hepatoesplenomegalia (por hema-
topoyesis extramedular). Ms raro, es la presen-
cia de trombosis en sitios inusuales, tericamen-
te por la hiperhomocisteinemia asociada.
El hemograma puede ser normal hasta en un
25% de los pacientes con hipovitaminosis B12
en estadios tempranos. Lo llamativo de los pa-
rmetros morfolgicos suele ser la macrocitosis
(especfica cuando es >110 fl) con ADE aumen-
tada (por la anisopoiquilocitosis). El ESP adicio-
nalmente muestra macroovalocitos y neutrfi-
los hipersegmentados (>3% de neutrfilos con
>5 lbulos, que puede preceder a la anemia y
macrocitosis). La determinacin de cobalamina
en suero suele ser menor de 200 pg/mL (sen-
sibilidad hasta del 97%) y los niveles de folatos
suelen ser inferiores a 3 ng/mL; sin embargo, los
falsos positivos y negativos pueden ser hasta
del 20%. Por tanto se recomiendan marcadores
ms especficos (Tabla 4) o si hay alta sospecha
clnica iniciar empricamente suplencia con se-
guimiento o realizar estudios en mdula sea.
La mdula sea es hipercelular, con hiperpla-
sia eritroide (aumento relativo de los precurso-
res eritroides), metamielocitos gigantes y ma-
duracin megaloblstica. No se requiere para el
diagnstico, sin embargo en situaciones donde
no mejoren los recuentos reticulocitarios ini-
cialmente, se debe considerar para descartar
otras entidades. Adems, es ms confiable rea-
lizar el mielograma una vez se hayan repletado
los dficit de factores hematnicos.
Ante la sospecha de anemia perniciosa se debe
realizar la medicin de anticuerpos contra el
factor intrnseco gstrico (muy especficos, pre-
sentes hasta en el 70% de los casos) y estudio
histolgico de la mucosa gstrica.
SMD
Son un grupo heterogneo de desrdenes he-
matolgicos clonales malignos de las clulas
madre hematopoyticas, con una inherente ten-
dencia a la transformacin leucmica. Clsica-
mente caracterizados por citopenias en sangre
perifrica de curso usualmente indolente a pesar
de la hipercelularidad de la mdula sea.
El riesgo incrementa con la edad avanzada; la
mayora tienen ms de 60 aos (media entre
70-80 aos) y una relacin hombre: mujer, 3:1.
Aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con
anemia no explica puede tener hallazgos com-
patibles con SMD. Siempre, es importante defi-
nir si se trata de un SMD primario o secunda-
rio. El secundario se relaciona con la exposicin
a agentes quimioteraputicos (p.ej. alquilantes,
antraciclinas), radiacin ionizante, o derivados
del benceno. Existen a su vez diferentes varian-
tes, que merecen revisin en otras fuentes (aso-
ciadas a VIH o LES).
El diagnstico se basa en la presencia de cito-
penias perifricas (usualmente con macrocito-
sis heterognea, comnmente entre 100-110
fl) y displasia mieloide (granuloctica y/o me-
gacarioctica en >10%) sugerida por hipolobu-
lacin, anomala pseudo Pelger Hut, blastos y
plaquetas gigantes hipogranulares (que pue-
den preceder al diagnstico de mielodisplasia
hasta 10 aos), con anormalidades clonales
y citogenticas (hasta en el 50% de los casos)
tiles en determinar el pronstico. La biopsia,
a diferencia del mielograma, no permite ver
adecuadamente los cambios morfolgicos por
la decalcificacin.
Caso clnico
A pesar de que los niveles de vitamina B12 y
B9 no estn disminuidos, la presencia de DHL
elevada, haptoblogina baja y macrocitosis
con neutrfilos hipersegmentados en el ESP,
indican que el siguiente paso es medir niveles
de cido metilmalnico y homocistena.
Adems, en una mujer joven con antecedente
de hipotiroidismo primario (probablemente

autoinmune) en quien debera descartarse una
anemia perniciosa, posiblemente en el contexto
de un sndrome poliglandular autoinmune.
El hipotiroidismo (y el hipopituitarismo)
pueden generar pancitopenia, sin embargo,
es infrecuente y usualmente en el contexto de
formas graves.
143 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
Conclusiones
El abordaje inicial de la pancitopenia empieza
por una historia clnica detallada que permi-
ta interpretar las ayudas diagnsticas inicia-
les, buscando identificar las principales causas
predecibles o no, sean perifricas o centrales, y
esencialmente aquellas potencialmente trata-
bles, antes de su evaluacin a travs de un estu-
dio de mdula sea (Figura 4. Enfoque prctico
de la pancitopenia).
 144
Figura 4. I Enfoque prctico de la pancitopenia.

PANCITOPENIA

Medicamentos,
Historia Clnica Txicos,
Quimioterapia, VIH

Esplenomegalia

SI NO

Masiva No Masiva VCM ESP

Tricoleucemia, Macrocitosis Reaccin

Secuestro Destruccin
MFP, L.E.B. / Blastos
Histoplasmosis
Leishmaniasis
Malaria Megalob. SMD/AA Hemlisis Mieloptisis
HTP, Linfoma, /Leucemia
(hiperreactiva), S. Evans, SHF
Depsito Infecciones
Coombs
B12/B9 (+/-, ANAS),
A.B.M.O * A.B.M.O *
A.B.M.O * LDH, BI Citometra
A.B.M.O.*

Dficit Normal

AMM & A.B.M.O *

homo
 PANCITOPENIA

Historia clnica

Descartar:
Txicos,
Medicamentos,
Quimioterapia

Estudios iniciales: Estudios segn contexto:

- Reticulocitos - Hemocultivos
- Ferritina, vitamina B12/B9, DHL - Perfil autoinmune: ANAs y
- Perfil renal y heptico Coombs
- Serologa VIH - Triglicridos, fibringeno
- Tiempos de coagulacin - . metilmalnico, homocistena,
folato intraeritrocitario
- Radiografa de trax
- Citometra de flujo para HPN

Causa identificada?

SI NO o sospecha de
origen central

Tratar la causa
A.B.M.O
145

subyacente

Hipocelular: AA,
Hipercelular: SMD,
SMD hipoplsico,
SMP, SLP,
SHF, Sepsis,
Tricoleucemia,
Frmacos,
causas perifricas
mielofibrosis

VCM: volumen corpuscular medio; ESP: extendido de sangre perifrica; ANAs: anticuerpos antinucleares; AA: anemia aplsica; SMP:
sndrome mieloproliferativo; SLP: sndrome linfoproliferativo. LMA: leucemia mieloide aguda; LLA: leucemia linfoide aguda; SMD:
sndrome mielodisplsico; SHF: sndrome hemofogactico; HTP: hipertensin portal; LES: lupus eritematoso sistmico; AMM: cido
metilmalnico; Homo: homocistena; * Ver celularidad. Lnea punteada: podra considerarse
Abordaje diagnstico del paciente con pancitopenia
HEMATOLOGA - ONCOLOGA
146

Lecturas recomendadas

1. Weinzierl EP, Arber DA. The differential diagnosis and bone marrow eva-
luation of new-onset pancytopenia. Am J Clin Pathol. 2013 Jan;139(1):
9-29.
2. Onuoha C, Arshad J, Astle J, et al. Novel Developments in Leukopenia
and Pancytopenia. Prim Care. 2016 Dec; 43(4):559573.
3. Severini J, Tardo C, Bellanting M, et al. Abordaje del paciente con pan-
citopenia [Internet]. Rosario, Argentina: 2010. Disponible en: http://www.
clinica-unr.com.ar/2015web/Downloads/Revisiones%20 %20Pancitope-
nia.pdf.
4. Marks PW. Approach to anemia in the adult and child. En: Hoffman R,
Benz EJ, Silberstein LE, et al., editors. Hematology: Basic Principles and
Practice. Philadelphia: Elsevier; 2013. p. 418-426.
5. Stabler SP. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med. 2013;368:149-60.
6. Dhaliwal G, Cornett PA, Tierney LM. Hemolytic Anemia. Am Fam Physi-
cian 2004;69:2599-2606.
7. Jain A, Naniwadekar M. An etiological reappraisal of pancytopenia - lar-
gest series reported to date from a single tertiary care teaching hospital.
BMC Hematol. 2013 Nov 6;13(1):10.
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nia. Hum Pathol. 2013 Jun;44(6):1154-64.
9. Devitt KA, Lunde JH, Lewis MR. New onset pancytopenia in adults: a re-
view of underlying pathologies and their associated clinical and labora-
tory findings. Leuk Lymphoma. 2014 May;55(5):1099-105.
10. Foran JM, Shammo JM. Clinical presentation, diagnosis, and prognosis
of myelodysplastic syndromes. Am J Med. 2012 Jul;125(7 Suppl):S6-13.

Enfoque del paciente con
tendencia al sangrado
Oliver Gerardo Perilla Surez.
Mdico Internista, Universidad de Antioquia. Residente de hematologa
clnica Universidad Nacional
Son mltiples los motivos de consulta de un pa-
ciente con una sospecha de sangrado anormal:
el propio paciente refiriendo historia de san-
grados a repeticin usualmente espontneos
o con mnimos traumas, la presencia de una
tendencia al sangrado en varios miembros de
la familia, el resultado anormal de alguna prue-
ba de coagulacin ordenada como parte de un
examen de rutina o durante la preparacin para
ciruga, la historia de sangrado difuso inexplica-
do o desproporcionado con una ciruga o trau-
ma, o el paciente con mltiples comorbilida-
des, usualmente hospitalizado, quien desarrolla
sangrado como una nueva complicacin.
Existe una gran dificultad en definir la presencia
de sangrado anormal, en especial cuando esta
tendencia no es grave. Los pacientes tienen va-
loraciones variables de sus sntomas hemorr-
gicos. Algunos pacientes ignoran sntomas sig-
nificativos y otros exageran sntomas menores.
De ah la importancia de realizar un enfoque
ordenado con una adecuada anamnesis, un
examen fsico dirigido y una solicitud racional
de paraclnicos.
147 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
En el presente captulo se pretende abordar el
enfoque general del paciente con tendencia al
sangrado, el cual inicia con una historia clni-
ca y un examen fsico completos, luego de lo
cual tendremos un diagnstico sindromtico:
1) sangrado por alteracin de factores de coa-
gulacin o de la fibrinolisis, 2) sangrado de ori-
gen purprico o 3) mixto y un posible origen
del problema: heredado o adquirido. Poste-
riormente se realizarn los paraclnicos bsicos
iniciales: TP/TPT y recuento plaquetario, con los
cuales tendremos un diagnstico presuntivo
que pasaremos a confirmar con pruebas espe-
cficas de ser necesario. El enfoque clnico de la
trombocitopenia o de las alteraciones funcio-
nales plaquetarias no ser abordado por limita-
ciones de espacio. Se presume el conocimiento
del lector sobre las etapas de la hemostasia y
la cascada de la coagulacin, a continuacin se
presenta un esquema y definiciones bsicas.
Bajo el trmino hemostasia primaria agrupamos
la respuesta vascular y plaquetaria luego de una
agresin a la pared vascular. Hay contraccin de
la pared vascular por reflejo neurohormonal y
contacto de las plaquetas con el subendotelio
para la formacin del tapn plaquetario prima-
148
Figura 1. Modelo de cascada de la coagulacin y
su correlacin con los tiempos de coagulacin.
Intrinseca
XII, PK
HK
XI VII
IX
VIII
Comn
X
V
TPTT II P grado, ej: hemofilia, enfermedad de Von
Fibrogeno
Fibrina
rio. Posteriormente se activa la cascada de coa-
gulacin que finaliza con la formacin de la ma-
lla de fibrina (tapn hemosttico secundario)
que refuerza y completa el tapn plaquetario,
proceso conocido como hemostasia secunda-
ria. Simultneamente por la liberacin endote-
lial de activador tisular del plasmingeno, del
activador del plasmingeno tipo urokinasa por
parte del endotelio y la plaqueta, adems del
factor XII y la calicrena, se activa el sistema fi-
brinoltico para limitar la extensin del cogulo.
Dentro de la historia clnica inicial de un
paciente con tendencia al sangrado se
debe:
1. Confirmar objetivamente la informacin
aportada por el paciente: historia de hos-
pitalizaciones previas o consultas por san-
grado, resultados de laboratorio, historia de
trasfusiones, historia de anemia o de suplen-
cia de hierro oral o intravenosa. La pregun-
ta: Presenta moretones con facilidad o m-
nimos traumas?, puede generar respuestas
vagas y subjetivas. Muchos expertos utilizan
cuestionarios estandarizados como el ble-
Factor tisular
eding score (recomendado en las guas de
enfermedad de Von Willebrand), sin embar-
Extrnseca
go, ningn cuestionario sustituye el dilogo
entre el mdico y su paciente.
2. Realizar las nueve preguntas recomendadas
para buscar una alteracin de la hemostasia:
a. Tiene algn familiar que tenga alguna
enfermedad que lo predisponga al san-
Willebrand?
b. Ha tenido algn sangrado prolongado
Tiempo de
luego de heridas triviales? (Sangrado que
trombina dure ms de 15 minutos o que recurra
dentro de los siete das siguientes).
c. Ha presentado sangrado excesivo, pro-
longado o recurrente luego de alguna
ciruga? Indague tambin sobre requeri-
miento transfusional asociado.
d. Presenta equimosis o hematomas (utili-
zar la palabra moretones o morados en
la entrevista) con traumas mnimos?
e. Ha tenido algn episodio de sangrado
nasal que haya demorado ms de diez
minutos en detenerse o por el cual haya
requerido atencin hospitalaria?
f. Ha presentado sangrado abundante,
prolongado o recurrente luego de extrac-
ciones dentarias? (las extracciones mola-
res son retos hemostticos ms fuertes
que las de otros dientes).
g. Ha presentado sangrado en la materia
fecal? (en especial con estudios endos-
cpicos negativos o que haya requerido
consulta a urgencias).
h. Le han diagnosticado alguna vez ane-
mia o ha requerido tratamiento con su-
plementos de hierro o transfusiones?

i. Presenta menstruaciones abundantes?
(presencia de cogulos, sangrado abun-
dante por ms de tres das, duracin to-
tal mayor de siete das, anemia asociada).
Para objetivar ms este hallazgo, ayde-
se de escalas como el pictorial bleeding
assessment chart (PBAC) disponible en
muchos sitios de internet.
3. Realizar una historia medicamentosa com-
pleta con particular nfasis en el uso de ci-
do acetil saliclico y otros antiplaquetarios
(inhibidores P2Y12 y de glicoprotena IIbIIIa),
anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxa-
ban, dabigatrn, apixaban, edoxaban, entre
otros), aplicacin de heparinas, fibrinolticos,
antiinflamatorios no esteroideos y corticoi-
des. El uso de antidepresivos inhibidores
de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
paroxetina, sertralina) y anticonvulsivantes
como el cido valproico (trombocitopenia
y en algunos estudios prolongacin del
TPT), se han asociado recientemente con un
mayor riesgo de sangrado. Registrar el uso
de herbales o medicinas alternativas: por
ejemplo Ginkgo biloba y ginseng causan dis-
funcin plaquetaria. En pacientes con trom-
bocitopenia la historia medicamentosa es
especialmente importante. Los medicamen-
tos tambin pueden afectar la hemostasia
indirectamente a travs de sus efectos en la
funcin heptica o renal.
4. Realizar una historia nutricional para evaluar
posibilidades diagnsticas como: deficien-
cia de vitamina K (tambin relacionada con
el uso de antibiticos de amplio espectro o
enfermedades colestsicas), deficiencia de
vitamina C (en especial si hay sntomas su-
gestivos de escorbuto: sangrado gingival,
aflojamiento dentario, prpura perifolicular),
y hallazgos de desnutricin y malabsorcin
con deficiencia vitamnica secundaria.
149 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado
5. Realizar una historia familiar completa. Si
hay alteraciones de sangrado en mltiples
familiares realice un rbol genealgico. Alte-
raciones ligadas al sexo sugieren hemofilia A
o B (afectados los hombres, las mujeres slo
en el raro caso de padre hemoflico y madre
portadora), un patrn autosmico dominan-
te sugiere enfermedad de Von Willebrand (ti-
pos 1 o 2) y un patrn autosmico recesivo
se presenta en deficiencias congnitas de
factores de coagulacin, alteraciones pla-
quetarias heredadas y enfermedad de Von
Willebrand tipo 3. La ausencia de historia fa-
miliar no descarta del todo un defecto con-
gnito (el 30% de los pacientes con hemofi-
lia no tienen historia familiar y su alteracin
se explica por mutaciones de novo).
6. Evaluar sntomas y signos de enfermeda-
des sistmicas que pueden comprometer
la hemostasia: cirrosis, insuficiencia renal,
enfermedades mieloproliferativas, leucemia
aguda, mielodisplasia, anemia aplsica, en-
tre otros.
Examen fsico
1. Buscar cuidadosamente en toda la exten-
sin de la piel petequias, lesiones purpri-
cas, vibices (hemorragias cutneas que se
presentan en forma de surcos o estras), su-
fusiones (especialmente conjuntivales) que
indican sangrado de origen plaquetario o
por alteracin de la pared vascular (Ehler
Danlos, escorbuto, enfermedad de Cushing).
Las lesiones petequiales son frecuentes en
las piernas donde la presin hidrosttica es
ms alta. Hemorragias petequiales alrededor
de folculos pilosos sugieren escorbuto. Las
lesiones petequiales y purpricas palpables
sugieren vasculitis ms que una alteracin
de la hemostasia.
150
2. Evaluar los signos de sangrado activo en sitios
de trauma, incisiones quirrgicas y drenes.
3. La presencia de edema articular, deformi-
dades articulares, quistes y pseudotumores
hemoflicos, prdida de movilidad en el caso
de hemorragias previas a repeticin (comn
en la artropata hemoflica, deficiencia seve-
ra de factor VII y enfermedad de Von Wille-
brand tipo 3). Las hemartrosis, los hemato-
mas musculares (ilaco, psoas, cuadrceps,
bceps) y las grandes equmosis sugieren
sangrado por alteracin de los factores
de coagulacin. No olvidar examinar sitios
de venopuncin, sitios de inyeccin y sitios
de insercin de catteres. La presencia de al-
teraciones neurolgicas explicadas por san-
grados previos en sistema nervioso central
o neuropatas como secuela de sndrome
compartimental por hematomas muscula-
res previos.
4. Buscar telangiectasias que en el sndrome
de Rend Osler Weber pueden afectar el bor-
de de los labios y la lengua. Hay que distin-
guirlas de las telangiectasias en araa de los
pacientes con enfermedad heptica crnica.
Por el envejecimiento pueden ser tambin
un hallazgo normal.
5. No olvidar el examen de la cavidad oral en
bsqueda de sangrado gingival, petequias o
sangrado activo que sugiera prpura hme-
da. Recordar que las encas pueden sufrir in-
filtracin por leucemia mieloide aguda (tipo
M4 y M5).
6. Bsqueda de signos clnicos que sugieran
enfermedades sistmicas asociadas.
a. Enfermedades hematolgicas: palidez,
adenomegalias, hepatomegalia, esple-
nomegalia, sntomas B: fiebre, diaforesis
nocturna profusa y prdida de peso.
b. Enfermedades hepticas agudas o cr-
nicas: ictericia, hepatomegalia, nevus en
araa, eritema palmar, contractura de Du-
puytren.
c. Signos de enfermedades endocrinas como
hipotiroidismo o Sndrome de Cushing
(obesidad centrpeta, hipertensin, estras
purpricas, cara de luna llena, joroba de
bfalo, irritabilidad, atrofia muscular).
d. Hiperextensibilidad (Sndrome de Ehlers-
Danlos).
e. Signos que sugieran alteracin del san-
grado sindrmica (albinismo, sordera, au-
sencia de radio).
Diagnstico sindromtico: con el registro
completo de los sntomas y los hallazgos
del examen fsico clasificar la alteracin de
la hemostasia en:
1. Sangrado tipo defecto de la coagulacin
(aqu se incluyen tambin alteraciones de
la fibrinolisis). Caracterizado por la presencia
de hemartrosis, hematomas en tejidos blandos
y musculares, grandes equmosis. La alteracin
de los factores puede ser por alteracin de la
sntesis congnita o adquirida, por consumo
excesivo como en el caso de CID o por presen-
cia de inhibidores de la coagulacin.
2. Sangrado tipo purprico (alteracin pla-
quetaria o de los vasos sanguneos). Carac-
terizado por la presencia de sangrado mucoso
y cutneo con petequias y lesiones purpricas.
La alteracin plaquetaria puede ser cuantitativa
(trombocitopenia o trombocitosis extremas) o
funcional.
3. Sangrados de presentacin mixta. Gene-
rados por patologas que afectan los factores
de coagulacin y las plaquetas: enfermedad de
Von Willebrand (especialmente la tipo 3), enfer-
medad heptica, coagulacin intravascular di-
seminada (DIC), trombastenia de Glanzmann.
 151 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado

Tabla 1. I Distincin clnica entre sangrado por defectos de la coagulacin o de tipo purprico.
Alteracin plaquetaria o de vasos
Hallazgo Alteracin de la coagulacin
sanguneos (purprica)
Petequias Raro Caracterstico
Hematomas disecantes Caractersticos Raro
profundos
Equmosis superficial Comunes, usualmente grandes Caractersticos, usualmente pequeos y
y solitarios mltiples
Hemartrosis Caractersticos Raro
Sangrado retardado Comn Raro
Sangrado por cortes Mnimo Persistente, usualmente profuso.
superficiales y excoriaciones
Sexo del paciente 80%-90% de formas heredadas Relativamente ms comn en mujeres
ocurre en hombres
Historia familiar positiva Comn Raro (excepto en enfermedad de Von
Willebrand y THH (telangiectasia
hemorrgica hereditaria)

Perlas clnicas 4. Los pacientes con alteraciones hemorrgicas

1. La mayora de los casos de sangrado no es-
tn relacionados con una alteracin de la
coagulacin.
2. La deficiencia de factor VIII, IX y la enferme-
dad de Von Willebrand constituyen la ma-
yora de las alteraciones heredadas de los
factores de coagulacin. En general, son
mucho ms comunes las alteraciones adqui-
ridas que las heredadas.
3. Dentro de las causas adquiridas de una ten-
dencia al sangrado considerar: medicamen-
tos (ya comentados), deficiencias adquiridas
de factores inmunolgicas (anticuerpos
contra factor VIII, VwF) o no inmunolgicas
(deficiencia de vitamina K, antagonistas de
vitamina K, enfermedad heptica, CID), en-
fermedad de Von Willebrand adquirida (por
paraprotenas, estenosis artica, entre otras),
trombocitopenia autoinmune, uremia
(trombocitopata secundaria), hipotiroidis-
mo, sndrome de Cushing, escorbuto.
graves (hemofilia A o B graves, enfermedad
de Von Willebrand tipo 3, trombastenia de
Glanzmann) invariablemente tendrn histo-
ria de sangrado anormal y frecuentemente
hemorragias espontneas. Pacientes con
hemofilia o enfermedad de Von Willebrand
leve pueden no tener historia de sangrado
anormal. Si un paciente nunca ha tenido un
reto hemosttico (extracciones dentarias, ci-
rugas, trauma o partos), la ausencia de una
historia de sangrado no excluye una altera-
cin leve de la hemostasia.
5. El sangrado recurrente que se presenta siem-
pre en un rgano o sistema especfico (gas-
trointestinal, hematuria, epistaxis) usualmen-
te es causado ms por una alteracin local
como una neoplasia, lcera o angiodisplasia
que por una anormalidad hemosttica.
6. La hematemesis y la hemoptisis casi nunca
son la presentacin de una alteracin de la
hemostasia. Lo que se puede presentar es
que un problema de la hemostasia asociado
152
a una anormalidad anatmica de alguno de
estos sistemas genere un sangrado ms gra-
ve del esperado o que se combine un efecto
farmacolgico como en el caso del sangrado
de los pacientes con gastritis que ingieren
aspirina. Igualmente en casos de insuficien-
cia heptica se puede combinar la presencia
de vrices esofgicas con las alteraciones de
la coagulacin asociadas a la cirrosis.
7. Las mismas consideraciones anotadas en
los dos puntos anteriores para el sangrado
rectal, anotando que en pacientes con di-
vertculos, hemorroides o angiodisplasias,
la presencia de alteraciones plaquetarias y
enfermedad de Von Willebrand puede con-
tribuir al sangrado recurrente.
8. El sangrado excesivo asociado con la afei-
tada es ms comn en pacientes con alte-
raciones plaquetarias o enfermedad de Von
Willebrand.
9. La epistaxis recurrente es comn en pacien-
tes con alteraciones plaquetarias y enferme-
dad de Von Willebrand. Tambin es frecuente
en pacientes con telangiectasia hemorr-
gica hereditaria (Sndrome de Rend Osler
Weber). La epistaxis unilateral responde a
alteraciones vasculares locales ms que a al-
teraciones de la coagulacin.
10. La menorragia es comn en mujeres con al-
teraciones plaquetarias o con enfermedad
de Von Willebrand.
11. El sangrado espontneo en mucosa orofa-
rngea asociado usualmente con visualiza-
cin de ampollas hemorrgicas en el pala-
dar recibe el nombre de prpura hmeda,
se presenta usualmente en pacientes con
trombocitopenia autoinmune primaria
cuando el conteo de plaquetas es muy bajo
(por lo general menor de 10.000/mm3) y es
un signo que puede predecir el desarrollo
de sangrado retininiano o en el sistema ner-
vioso central.
12. El sangrado gingival se observa tambin en
pacientes con alteraciones plaquetarias y
en enfermedad de Von Willebrand. Recordar
que es frecuente en la poblacin general
asociado a gingivitis.
13. En los pacientes con sospecha de trombo-
citopenia inmune primaria no olvidar nunca
solicitar un extendido de sangre perifrica,
dado que la presencia de plaquetas gigan-
tes puede sugerir un sndrome de Bernard
Soulier, un sndrome de plaquetas grises o
una macrotrombocitopenia familiar.
14. La hemorragia postparto puede ser manifes-
tacin de una alteracin de la hemostasia,
excepto en pacientes con enfermedad de
Von Willebrand leve a moderada por el incre-
mento del factor de Von Willebrand durante
el embarazo.
15. La historia de abortos espontneos asociado
a sangrado o incluso tambin a trombosis
debe alertar sobre la posibilidad de una al-
teracin del fibringeno cuantitativa (hipofi-
brinogenemia) o cualitativa (disfibrinogene-
mia). Tambin de sndrome antifosfolpido
(en el cual es ms comn la trombosis, pero
puede presentarse el sangrado generado
por anticuerpos antiprotrombina) o de defi-
ciencia de factor XIII.
16. Las hemartrosis son la presentacin clnica
caracterstica del hemoflico.
17. La hemorragia postquirrgica es un dato im-
portante en los pacientes con alteraciones
de la hemostasia. Cuando la ciruga se realiza
en sitios de alta actividad fibrinoltica como
el tracto urinario, cavidad nasal, amgdalas o
cavidad oral, a pesar de que parezcan ciru-
gas pequeas, la posibilidad de sangrado
grave es muchsimo ms alta.
18. Historia de sangrado luego de circuncisin:
considerar alteraciones graves de la he-
mostasia como la hemofilia A, hemofilia B y
trombastenia de Glanzmann.
 153 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado

19. Historia de sangrado por el mun umbili- Pruebas de laboratorio

cal: caracterstico de deficiencia de factor XIII
y afibrinogenemia.
20. En los ancianos es frecuente la presencia de
lesiones equimticas o purpricas rojas u
oscuras en superficies extensores de brazos
y antebrazos. Estas lesiones reciben el nom-
bre de prpura senil, en algunas ocasiones
estas lesiones aumentan con el uso de anti-
plaquetarios. No tienen tratamiento espec-
fico, excepto en algunos casos en los cuales
puede haber deficiencia concomitante de
vitamina C con mejora de las lesiones luego
de la suplencia.
21. La presencia de lesiones equimticas tipo
ojos de mapache en ancianos sin antece-
dente de trauma, debe hacer sospechar
amiloidosis. Las lesiones pueden aparecer
tambin en superficies extensores. Se ha
atribuido a deficiencia de factor X por su se-
cuestro en las fibras de amiloide.
El estudio inicial de laboratorio debe guiarse
por la sospecha clnica inicial. Sin embargo en la
mayora de casos enfocamos los pacientes ba-
sados en los resultados de tres pruebas bsicas:
tiempo de protrombina (TP) para estudiar la va
extrnseca y la va comn de la coagulacin,
tiempo parcial de tromboplastina (TPT) para es-
tudiar la va intrnseca y comn, y el recuento de
plaquetas como la prueba ms confiable para
evaluar la hemostasia primaria. Aunque no es
absoluto, las alteraciones congnitas tienden a
afectar pasos individuales en la hemostasia (un
solo factor), mientras que las adquiridas afec-
tan usualmente mltiples factores y generan
tambin alteraciones plaquetarias (enfermedad
heptica, CID, deficiencia de vitamina K, uso de
warfarina, etc).
El uso del INR (razn internacional normaliza-
da), parmetro derivado del TP y del ndice de

Figura 1. I Valoracin del paciente con sangrado tipo purprico con conteo plaquetario normal.

Sangrado mucocutneo, con

conteo plaquetario normal
y no explicado por efecto
medicamentoso

Niveles de factor VIII, factor de Von

Willebrand antgeno, factor de Von
Willebrand actividad (cofactor de
ristocetina).

Alteraciones de la funcin
Enfermedad de Von Willebrand plaquetaria:
Estudios de funcin plaquetaria
(PFA-100), morfologa plaquetaria,
agregometra, citometra de flujo y
pruebas de liberacin de grnulos.
154
sensibilidad de la tromboplastina utilizada, ha La realizacin del tiempo de sangra para valo-
sido validado solamente para monitorizar el racin de la hemostasia primaria y la integridad
tratamiento con warfarina, situacin en la cual de la pared vascular no es recomendada ac-
se espera disminucin de los factores vitami- tualmente por su falta de especificidad. Nuevas
na K dependientes nicamente. Su aplicacin pruebas como el PFA-100 son prometedoras
en otros contextos clnicos no est valida- para remplazarlo, pero an no se ha determina-
da y muestra una amplia variabilidad en sus do del todo su rendimiento diagnstico.
resultados.
Debe recordarse que los tiempos de coagula-
Antes de interpretar la prolongacin de los cin (TP y TPT) slo se prolongan cuando la de-
tiempos de coagulacin debe verificarse en ficiencia de los factores es menor del 20 a 30%.
una segunda toma y analizar las variables Pacientes con deficiencias leves de factor VIII, IX,
preanalticas involucradas. Se debe revisar la XI pueden tener un TPT normal, por lo cual si la
proporcin sangre: anticoagulante que debe sospecha clnica es alta se recomienda realizar
ser de 9:1 en caso de un hematocrito normal, determinacin de los niveles del factor espec-
pero que vara cuanto el hematocrito es mayor fico. Igualmente hay causas de sangrado clara-
de 55% o en presencia de anemia. Esta es una mente establecidas que cursan con pruebas de
tarea usualmente de enfermera o del personal coagulacin normales (ver tabla 3).
de laboratorio, pero que tiene gran influencia
sobre el resultado de la prueba en casos de he- Para distinguir entre un estado de deficien-
matocritos anormales. Otras variables a tener cia de factores y la presencia de inhibidores
en cuenta son: la contaminacin de la muestra se debe repetir la prueba alterada, TP y/o TPT
con heparina, hemlisis, llenado incompleto usando una mezcla 1:1 del plasma del pacien-
del tubo, muestras con presencia de fibrina o te con plasma normal. Si la mezcla normaliza el
la marcacin incorrecta de la muestra. TP o TPT prolongado se considera que hay una
deficiencia de factores. Si la mezcla muestra un
TP o TPT an prolongados se concluye que hay
Tabla 2. I Ajuste de volumen de anticoagulante presencia de un inhibidor. La deteccin de inhi-
(citrato 3,2%) conforme al hematocrito del bidores para el factor VIII (hemofilia adquirida)
paciente.
requiere incubacin del plasma por una a dos
Volumen horas a 37C antes de realizar la prueba.
Hematocrito Volumen de
anticoagu-
% sangre (ml)
lante (ml)
Para interpretar los resultados de los estudios
80 0,19 4,81 de mezclas, se sugiere aplicar el ndice de Ros-
75 0,24 4,76 ner: = ((TC tiempo de coagulacin mezcla TC
70 0,29 4,71 plasma normal) / TC paciente) x 100. Valores
superiores al 11% indican falta de correccin y
65 0,33 4,67
presencia de inhibidores, valores menores indi-
60 0,37 4,63
can deficiencia de factores.
28-55 0,50 4,50
25 0,66 4,34 Si se demuestra la accin de un inhibidor, se-
20 0,70 4,30 gn nuestra sospecha clnica solicitaremos es-
tudio para anticoagulante lpico (especialmen-
18 0,71 4,29
te si hay historia de trombosis, slo 10% de los
15 0,73 4,27
 155 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado

Tabla 3. I Perfiles posibles de las pruebas iniciales de laboratorio en pacientes

con historia de sangrado
Recuento de
TP TPT Diagnstico diferencial
plaquetas
Prolongado Normal Normal Comn: deficiencia adquirida de factor VII
(enfermedad heptica temprana, deficiencia leve
de vitamina K, warfarina dosis teraputicas).
Raro: inhibidores contra el factor VII,
disfibrinogenemia, algunos casos de CID,
deficiencia heredada de factor VII.
Normal Prolongado+ Normal Comn: deficiencia o inhibidores para el factor
VIII, IX, XI; enfermedad de Von Willebrand*,
heparina en dosis teraputicas, inhibidores
directos de trombina.
Raro: Inhibidor lpico con defecto plaquetario
asociado cualitativo, heparinoide circulante,
enfermedad de Von Willebrand adquirida.
Prolongado Prolongado Normal Comn: deficiencia de vitamina K, enfermedad
heptica, warfarina y heparina en dosis de
sobreanticoagulacin, superwarfarinas.
Raro: deficiencia o inhibidores para el factor
X o V, protrombina o fibringeno, inhibidor
lpico con actividad contra protrombina, CID,
disfibrinogenemia, fibrinolisis primaria.
Prolongado Prolongado Disminuido Comn: CID, enfermedad heptica.
Raro: Heparina con trombocitopenia asociada.
Normal Normal Disminuido Valoracin del paciente con trombocitopenia.
Normal Normal Aumentado Neoplasias mieloproliferativas (usualmente por
enfermedad de Von Willebrand adquirida).
Normal Normal Normal Ver tabla de causas de sangrado con pruebas
normales.

* La mayora de los pacientes con enfermedad de Von Willebrand tendrn un TPT normal. Los pacientes con enfermedad de Von Willebrand tipo 2B
pueden tener trombocitopenia asociada.

+ Pacientes con deficiencias de factor XII, precalicrena y kiningeno de alto peso molecular (va intrnseca) tienen TPT prolongado pero no tendencia
al sangrado. Los pacientes con deficiencia del factor XII incluso pueden tener tendencia a la trombosis. En personas de ancestro europeo la deficien-
cia de factor XII puede verse en el 2,3%, por lo cual puede ser la principal causa de TPT que corrige en la prueba de mezclas.

pacientes pueden tener tendencia a sangrado)
o para inhibidores especficos de algn factor
de la coagulacin (los ms comunes contra fac-
tor VIII hemofilia adquirida y factor de Von
Willebrand. En el caso de deficiencia de facto-
res, si la deficiencia est en la va intrnseca (TPT
prolongado), descartaremos las deficiencias de
factor VIII, IX, XI (en ese orden). En el caso de
compromiso de la va extrnseca (TP prolon-
gado) el estudio se limita al factor VII como se
analizar ms adelante. La deficiencia de fac-
tores en el contexto de prolongacin de TP y
TPT sugiere compromiso de factores de la va
comn, cuyas causas ms comnes son las ad-
quiridas o secundarias (uso de anticoagulantes,
enfermedad heptica, deficiencia de vitamina
K, CID, amiloidosis, sndromes mieloproliferati-
vos, entre otros); en este caso, si el diagnstico
156
clnico es claro, no sera necesario la determina-
cin de niveles de factores de coagulacin, sta
se aplicara si la sospecha fuera una deficiencia
congnita de factor X, factor V o fibringeno,
o si quisiramos documentar el efecto de una
enfermedad sistmica sobre un factor especfi-
co (por ejemplo la disminucin del factor X por
amiloidosis). La deficiencia congnita de facto-
res de la va comn o el desarrollo de inhibido-
res especficos es excepcional.
El estudio de un paciente con TP prolongado
y TPT normal con tendencia al sangrado sugie-
re deficiente de factor VII de origen:
1. Congnito: rara, pero la ms comn de las
deficiencias aisladas de factor luego de las
hemofilias.
2. Adquirida: representa la mayora de las cau-
sas y por cuya evaluacin debe empezar el
estudio. La presencia de inhibidores con-
tra el factor VII es excepcional. Las causas
se desglosan en la tabla 2. Muchas de es-
tas condiciones (enfermedad heptica, uso
de warfarina) comprometen otros factores
aparte del VII, sin embargo tempranamente
slo comprometen el TP dado la vida media
corta de este factor. A mayor severidad de
la enfermedad o mayor grado de sobrean-
ticoagulacin por ejemplo con warfarina se
suele observar prolongacin del TPT.
Un TPT prolongado con TP normal en un pa-
ciente con tendencia al sangrado sugiere tres
posibilidades:
1. Compromiso de la va intrnseca por defi-
ciencia de factores de los cuales slo la del
VIII, IX y XI estn asociados con sangrado (he-
mofilias A, B y C). Si hay niveles disminuidos
de factor VIII debe de todas formas medirse
niveles de factor de Von Willebrand (antge-
no y actividad) para descartar enfermedad
de Von Willebrand, dado que la disminucin
de este factor causa disminucin del factor
VIII. Los pacientes con hemofilia expuestos a
tratamiento con factor VIII pueden desarro-
llar anticuerpos inhibidores que neutralizan
la actividad del factor; se debe hacer una
bsqueda activa de estos cada seis a doce
meses, antes de procedimientos quirrgicos
o cuando el paciente no responde a las dosis
de factor VIII usuales.
2. Presencia de inhibidores especficos con-
tra alguno de estos factores de los cuales la
presencia de inhibidores adquiridos contra
el factor VIII es la ms comn (hemofilia ad-
quirida). La gran mayora de casos ocurre en
pacientes ancianos quienes debutan con
grandes equimosis, hematomas musculares
o en tejidos blandos. La mitad de los casos
son secundarios a otras enfermedades au-
toinmunes o neoplasias hematolgicas o no
hematolgicas. El inicio de inmunosupre-
sin es urgente.
3. Presencia de inhibidores no especficos de
un solo factor como el anticoagulante lpi-
co o heparinoides circulantes. La gran mayo-
ra de estos casos est relacionado con trom-
bosis. Sin embargo, un pequeo porcentaje
de pacientes puede presentar sangrado re-
lacionado con actividad del inhibidor contra
el factor II o trombocitopenia. Se ha descrito
el sndrome LAHPS: sndrome de anticoagu-
lante lpico con hipoprotrombinemia.
4. Efecto de la heparina.
La prolongacin del TP y TPT sugiere defectos
en protenas de la va comn (fibringeno, fac-
tor II, V, X). Previamente se comentaron las cau-
sas. Ver tambin tabla 3.
 157 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con tendencia al sangrado

Figura 2. I Evaluacin del paciente con historia de sangrado y un TPT prolongado.

TPT prolongado
Tp normal

Descartar inhibidores (realizar prueba

de mezclas
Excluir efecto de la heparina

Niveles de factor VIII

Disminudos Normales

Nivels de factor de Von Willebrand Niveles de factor IX

(antgeno).
Cofactor de ristocetina (actividad
funcional del Von Willebrand.
Disminudos Normales

Anormal Normal Hemofilia B Niveles de factor XI

Enfermedad de Hemofilia A Normales Disminuidos

Von Willebrand

Deficiencia de factor
XI
158
Tabla 4. I Causas de sangrado con pruebas de coagulacin normales
Alteraciones de la funcin plaquetaria
Medicamentos
Alteraciones de vas de la coagulacin
Fragilidad vascular anormal
Heredadas: Sndrome de Bernard Soulier, trombastenia de Glanzmann,
Enfermedad del pool de almacenamiento plaquetario, sndrome de
Scott.
Adquiridas: Uremia, cirrosis, paraproteinemias.
Antiplaquetarios: aspirina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, abciximab,
eptifibatide.
AINES.
ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
cido valproico.
Suplementos herbales.
Deficiencia de factor XIII.
Enfermedad de Von Willebrand.
Algunas formas de disfibrinogenemia.
Formas leves de alteraciones de la coagulacin como la deficiencia de
factor XI.
Deficiencia de alfa 2 antiplasmina.
Deficiencia del inhibidor del activador de plasmingeno tipo 1.
Amiloidosis.
Escorbuto.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Crioglobulinemia.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria.

Tabla 5. I Algunas pruebas especiales

Tiempo de trombina
Tiempo de reptilasa
Fibringeno
Productos de degradacin de la
fibrina: fragmento X, fragmento Y,
D y E.
Dmero D
Otros paraclnicos que valoran la
fibrinolisis
Evala la conversin de fibringeno a fibrina. Se prolonga en afibrinogenemia,
hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia, uso de inhibidores de trombina (heparina)
o de la polimerizacin de fibrina (paraprotenas, productos de degradacin de
fibrina), CID, enfermedad heptica.
La reptilasa tiene una accin similar a la trombina. El tiempo de reptilasa no es
inhibido por la heparina y puede utilizarse en lugar del tiempo de trombina en la
evaluacin del fibringeno en pacientes heparinizados.
Se recomienda medirlo por el mtodo funcional de Clauss. En casos de
disfibrinogenemia se observa discrepancia entre el mtodo funcional y la
cantidad de fibringeno presente. Indicado en CID, enfermedad heptica,
sospecha de alteraciones cuantitativas o funcionales del fibringeno, uso de
fibrinolticos.
Aumentados en CID, fibringenolisis, enfermedad heptica, disfibrinogenemia,
uso de trombolticos.
En resumen, se eleva en fibrinolisis primaria y secundaria.
CID, cirugia reciente, embarazo, enfermedad tromboemblica. Elevado en causas
de fibrinolisis secundaria (degradacin de fibrina), no en la primaria (activacin
del plasmingeno sin depsito de fibrina).
- Complejos plasmina alfa 2 plasmina inhibidor.
- Niveles de PAI-1 (inhibidor de activador de plasmingeno tipo 1).
- Niveles de tPA (activador de plasmingeno tisular).
- TAFI (Inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina).
- Tiempo de lisis del cogulo de euglobinas.
- Tromboelastografa, tromboelastometra.
 159 HEMATOLOGA - ONCOLOGA

Enfoque del paciente

con adenopatas
Alejandro Hernndez Arango
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

El enfoque del paciente que se presenta al mdico con adenopatas est dirigido a determinar la
etiologa, que puede llegar a ser muy variada, yendo desde una infeccin viral aguda que se resolver
sin tratamiento especfico hasta la manifestacin inicial de una enfermedad grave como cncer o
tuberculosis. Por lo tanto, saber cmo diferenciar estas patologas es clave.

El objetivo de este captulo, ms que describir
todas las posibles enfermedades que pueden
causar adenopatas, es ofrecer al lector un gru-
po de herramientas prcticas con las cuales se
pueda enfocar, con una correcta interpretacin
de los hallazgos, el origen de las adenopatas y
predecir, basado en la evidencia clnica actual,
la probabilidad de una enfermedad grave que
requiera tratamiento prioritario o una entidad
que solo requiera seguimiento.
Por qu aumenta de tamao un
ganglio linftico?
Los ganglios linfticos reciben fluido extrace-
lular que contiene numerosos antgenos a los
cuales reaccionan los linfocitos que se encuen-
tran en el ganglio y puede aumentar de tama-
o por varias razones:
1. Aumento del nmero de linfocitos (de for-
ma policlonal o monoclonal).
2. Infiltracin por clulas no linfoides o agentes
infecciosos (neutrfilos o neoplsicas).
3. Edema por inflamacin sistmica.
4. Depsito de sustancias que ms tarde los
macrfagos fagocitan.
Existen formas clnicas para predecir cul de es-
tos mecanismos produciendo el aumento de
tamao del ganglio, basados en los datos de la
historia clnica, el examen fsico y algunas ayu-
das imagenolgicas que se describirn a conti-
nuacin.
160
Etiologa A trastornos linfoproliferativos atpicos: en-
fermedad de Castleman.
En un estudio de 550 pacientes referidos a una G granulomatosa: histoplasmosis, micobac-
clnica de adenopatas, donde a todos se les terias, Cryptococcus neoformans, sarcoidosis, en-
realizaba biopsia, se encontr el siguiente per- fermedad por araazo de gato, silicosis, beriliosis.
fil: 21% tumores malignos 4 % tumores benig- O Otros.
nos, 39.7% reactiva o etiologa benigna, 32%
otras etiologas (incluyendo infecciosa). Entre
las causas malignas se encontraban: trastornos Contexto del hallazgo
linfoproliferativos en 65% (el ms comn fue el
linfoma Hodgkin, seguido del linfoma B difuso La historia clnica es la herramienta que ms
de clulas grandes), cncer metastsico en 30% datos aporta para contextualizar el hallazgo y
(la mayora de los casos tumores de cabeza y orientar a la causa.
cuello) y otros tumores malignos (incluyendo
trastornos mieloproliferativos) en 4%. El tiempo de evolucin puede orientar a la etio-
loga, menos de 2 meses y ms de 1 ao hacen
En la prctica clnica general, la distribucin es menos probable el origen neoplsico.
diferente a los centros de referencia. La propor-
cin de malignidad depende de la edad: 0.4% Se debe interrogar el uso de medicamentos,
en menores de 40 aos y hasta 4% en los ma- ya que algunos pueden producir adenopatas
yores de esta edad. La probabilidad de cncer (tabla 1).
tambin cambia segn la localizacin de la
adenopata, y algunas, como las supraclavicula- Tabla 1. I Medicamentos que pueden causar
res, son muy sospechosas de malignidad. Adenopatas
Alopurinol Fenitoina
La mnemotecnia CHICAGO recoge las principa- Atenolol Primidona
les posibilidades diagnsticas. Captopril Pirimetamina
Carbamazepina Derivados de la Quinidina
Sales derivadas del Trimetoprim/
C Cncer: oro sulfametoxazol
Neoplasias hematolgicas: enfermedad Hidralazina Sulindac
de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leuce- Penicilinas
mia.
Metastsico: tumores de cabeza y cue- Elementos que hacen sospechar
llo, mama, pulmn, rin, otros.
H Hipersensibilidad: enfermedad del suero, neoplasias
medicamentos.
I Infecciones: El antecedente de tabaquismo, alcoholismo,
Viral: virus de Epstein-Barr, citomegalovi- inmunosupresin, irradiacin e historia familiar
rus, VIH. de cncer aumentan la posibilidad de maligni-
Bacteriana: Tuberculosis dad. La triada de fiebre, prdida de peso (ms
Hongos, protozoarios, Rickettsias, helmintos. de 10% en 6 meses) y sudoracin nocturna,
C trastornos del tejido conectivo: lupus eri- conocida como sntomas B est asociada con
tematoso sistmico, artritis reumatoide, derma- trastornos linfoproliferativos, tuberculosis o en-
tomiositis. fermedades del tejido conectivo. La asociacin

con prpura, trombosis, pancitopenia y esple-
nomegalia hace sospechar leucemia aguda,
que se considera una urgencia mdica y requie-
re una pronta remisin a un centro de alta com-
plejidad para su oportuno diagnstico.
Un elemento importante es la presencia de
dolor, pues, en general, las adenopatas de ori-
gen neoplsico no son dolorosas; sin embar-
go, los tumores con alto grado de proliferacin
pueden ser dolorosos porque el centro del
ganglio hace necrosis. La presencia de dolor
cuando el paciente toma alcohol se asocia a
linfoma Hodgkin.
Otro dato importante es la presencia de prurito
generalizado, que se encuentra en 30% de los
pacientes con linfoma Hodgkin y 10% de los pa-
cientes con linfoma no Hodgkin.
Elementos que hacen sospechar
infecciones
Las ms comunes son las infecciones respirato-
rias superiores, especialmente la faringoamig-
dalitis por Streptococcus -hemoltico del grupo
A, la cual debera ser confirmada por la prueba
rpida de antgeno, con el fin de disminuir el
uso indiscriminado de antibiticos.
La triada de fiebre, faringitis y esplenomegalia
es caracterstica de mononucleosis infecciosa,
causada por el virus de Epstein-Barr (EBV); ade-
ms, se puede presentar un exantema maculo-
papular luego de la exposicin a betalactami-
cos, que puede ser interpretado errneamente
como una reaccin alrgica. Es tpico encontrar
un conteo de linfocitos superior al 50% (con
>10% atpicos), neutropenia y trombocitopenia
leves. Para su confirmacin, requiere la realiza-
cin de anticuerpos heterfilos o IgM contra el
antgeno de la capside viral (VCA) que son posi-
tivos a la semana del inicio de los sntomas.
161 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con adenopatas
Es importante hacer el diagnstico diferencial
con el sndrome mononucleosis-like, que es
causado por Citomegalovirus (CMV) y que a
diferencia del EBV, produce elevacin leve de
transaminasas en el 92% de los casos. Otra cau-
sa de sndrome mononucleosis-like es la infec-
cin aguda por Toxoplasma gondii, en especial
en condiciones de higiene deficientes y asocia-
do al consumo de carne cruda; se debe confir-
mar mediante la medicin de anticuerpos IgM
e IgG contra T. gondii, la presencia de IgM posi-
tiva con IgG negativa confirma la infeccin agu-
da, mientras que si ambas son positivas puede
tratarse de una infeccin aguda o pasada, pues
la IgM puede persistir hasta por 2 aos. Tambin
se debe considerar la posibilidad de sndrome
retroviral agudo por VIH en pacientes con exan-
tema y faringitis, en especial si tienen factores
de riesgo. La presencia de adenopatas epitro-
cleares tiene un LR de 4.5 para infeccin por
HIV; ante la sospecha, se debe solicitar ELISA de
cuarta generacin para VIH.
El sndrome ulceroglandular se caracteriza por
la triada de ulceracin en la regin distal de ex-
tremidades, fiebre y adenopata regional est
relacionado con tularemia, Rickettsia spp y Her-
pes simple. El sndrome oculoglandular se ca-
racteriza por conjuntivitis, adenopatas preau-
riculares y submandibulares y es causado por
Bartonella henselae, tularemia e infecciones por
Enterovirus y Adenovirus.
Elementos que hacen sospechar
otras enfermedades
La presencia de exantema, anemia, neuropa-
ta, miopata y artritis o artralgias deben hacer
sospechar enfermedades del tejido conectivo.
Las reacciones de hipersensibilidad tipo DRESS
pueden causar adenopatas generalizadas, se
deben considerar ante la presencia de fiebre,
exantema, eosinofilia y hepatitis, en especial si
162
hay antecedentes de exposicin medicamen-
tosa. Finalmente existen causas menos comu-
nes que son resumidas por el acrnimo SHAK.
Tabla 2. I Causas poco comunes
de la linfadenopata (SHAK)6
Sarcoidosis
Silicosis / beriliosis
Storage (deposito): Gaucher, Niemann-Pick,
enfermedad de Fabry, enfermedad de Tangier
Hipertiroidismo
Histiocitosis X
Hipertrigliceridemia grave
Angiofolicular hiperplasia (enfermedad de
Castleman)
Angioimmunoblastica
Kawasaki
Kikuchi
Kimura
Caractersticas de la adenopata
Las caractersticas importantes para describir
de una adenopata son: la ubicacin, el tamao,
el nmero, la dureza y el dolor al tacto.
Las adenopatas adheridas a planos profundos,
que no permiten la movilizacin, sugieren la in-
vasin maligna de estructuras adyacentes. Las
adenopatas duras, con consistencia de roca
estn relacionadas con la fibrosis provocada por
un tumor. En cambio, las adenopata pequeas
y mltiples descritas como perdigones bajo la
piel, generalmente inguinales, no tienen un sin
significado patolgico claro.
Con respecto al tamao se debe indicar el pro-
ducto del ancho mximo por el alto mximo
en cm2 (ej: una adenopata de 2.5 cm x 3 cm
se debe describir de 7.5 cm2) pues esta es la
media utilizada en los estudios para discriminar
malignidad de benignidad.
Localizacin
Un adulto normal tiene aproximadamente 400
a 450 ganglios linfticos, aunque slo una cuar-
ta parte estn en lugares palpables, distribui-
dos as: 30 en el miembro superior y la axila, 20
en el miembro inferior y 60 a 70 en la cabeza
y el cuello. La mayora de los pacientes (35% a
83%) se presentan adenopatas cervicales, 1% a
29% con adenopatas supraclaviculares, 4% al
24% con adenopatas axilares, 3% al 16% con
adenopatas inguinales y del 16% al 32% con
adenopatas generalizadas (definidas como la
afectacin de 2 o ms cadenas ganglionares no
contiguas).
La localizacin es de gran valor, pues a los gan-
glios linfticos llega la linfa (lquido extracelular)
de sitios anatmicos especficos, por lo que es
importante ampliar la investigacin del rea
correspondiente a cada zona de drenaje en
busca de alguna pista que pueda orientar hacia
la etiologa (Ver tabla 3). Adems, existen locali-
zaciones que tienen una fuerte asociacin con
patologas graves subyacentes: epitroclear, um-
bilical, supraclavicular y prelarngeo.
Algunas adenopatas especificas a tener en cuen-
ta son: la adenopata de Delfos (por el orculo
griego) en la lnea media pre-larngea que pue-
de ser un signo de cncer de tiroides, metstasis
de cncer de cuello o enfermedad inflamatoria
tiroidea, y se asocia con alta mortalidad; el gan-
glio de la Hermana Mara Jos, de localizacin
periumbilical, relacionado con carcinomas pl-
vicos e intraabdominales, tambin de mal pro-
nstico; y el ganglio de Virchow (supraclavicular
izquierdo) que en 87% de los casos representa
una metstasis de un tumor supradiafragmtico
izquierdo (mama, pulmn) o intraabdominal, en
cambio, las adenopatas supraclaviculares dere-
 163 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con adenopatas

Tabla 3. I
Grupo de los ganglios linfticos Sitios
Preauricular Conjuntiva, cuero cabelludo regin temporal, canal auditivo anterior.
Posterior auricular Regin parietal y temporal del cuero cabelludo.
Partida Frente, regin media de la cara, cuero cabelludo temporal, canal
auditivo externo, odo medio, glndulas partidas, encas.
Cervical-superficial Glndula partida, laringe inferior, conducto auditivo.
Cervical Laringe, tiroides, boca, esfago, senos paranasales, amgdalas,
adenoides, regin posterior del cuero cabelludo, cuello, nariz.
Occipital Regin posterior del cuero cabelludo.
Submandibular nariz, labios, lengua, mejillas, glndulas submandibulares, mucosa
bucal.
Submentoniana Piso de la boca, labio inferior.
Supraclavicular izquierdo Hemitrax izquierdo y abdomen.
(Virchow)
Supraclavicular derecho Hemitrax derecho.
Axilar Parte inferior del cuello, extremidades superiores, trax lateral, pared
torcica.
Deltopectoral Extremidad superior.
Epitroclear Extremidad superior por debajo del codo.
Inguinal Extremidad inferior, regin genital, glteos, pared abdominal debajo
del ombligo.
Poplteo Extremidad inferior por debajo de la rodilla.
Tomado de Henry M, Kamat D. Integrating basic science into clinical teaching initiative series: approach to lymphadenopathy. Clin
Pediatr (Phila) 2011;50(8):685.

chas se asocian a lesiones supradiafragmticas ciente incluyendo, especialemtne, las de origen

derechas. maligno y granulomatoso. A continuacin, se
describirn los hallazgos con mayor capacidad
Cundo es patolgico un ganglio de discriminar entre la presencia y ausencia de
desde el punto de vista clnico? enfermedad grave.

El trmino Likelihood Ratio (LR) se refiere a la
probabilidad (expresada como un cociente),
de que un paciente con un hallazgo especifico
tenga una enfermedad determinada, en com-
paracin con un paciente sin dicho hallazgo.
Los diferentes estudios definen enfermedad
grave como aquella que requiere algn tipo de
tratamiento que impacte el pronstico del pa-
Los hallazgos con mayor asociacin con enfer-
medad grave son: el prurito generalizado (LR
= 4.9), los ganglios fijos (LR = 10.9), el tamao
mayor de 9 cm2 (LR = 8,4), la prdida de peso
significativa (LR = 3,4), la consistencia dura (LR =
3,2), las adenopatas supraclaviculares (LR = 3,2),
y la edad de mayor a 40 (LR=2,4). En cambio, los
hallazgos que reducen la probabilidad de causa
grave son: la edad menor de 40 aos (LR = 0,4), el
164
tamao de menos de 4 cm2 (LR = 0,4) y el dolor a Tabla 4. I Lymph Node score.
la palpacin (LR = 0,4) y la presencia de faringitis
Hallazgo Puntos
(LR = 0,2).
Edad> 40 aos +5
La presencia de exantema, fiebre, hepatoesple- Sensibilidad a la palpacin 5
nomegalia o ubicacin no especifica de la ad-
Tamao de los ganglios
enopata tienen poco valor discriminatorio (to-
dos con LR muy prximos al 1). <1 cm 2 0
1 - 3.99 cm 2
+4
La presencia de adenopatas generalizadas tam- 4 - 8.99 cm 2 +8
poco es til para la diferenciacin porque se en-
9 cm 2 +12
cuentra con la misma frecuencia en los trastor-
nos benignos (ej. mononucleosis infecciosa) que Prurito generalizado +4
en los trastornos graves (ej. linfoma). Supraclavicular +3
Adenopatia dura +2
Con estos elementos, se cre un puntaje co- Factor de correccin 6
nocido como Lymph Node Score, para predecir
Factor de correccin aplicable siempre para
la probabilidad de malignidad (tabla 4). Este el clculo del puntaje.
puntaje fue validado en una cohorte de 160
pacientes encontrando una sensibilidad 95.7%
y una especificidad de 89.2%. Un puntaje -3 o Cules adenopatas se deben
menos prcticamente descarta enfermedad estudiar con biopsia?
grave (LR = 0,04), entre -2 y -1 est en contra
de una causa grave (LR = 0,1), entre 5 y 6 est Existen varios enfoques propuestos para defi-
a favor de un trastorno grave (LR = 5,1), y 7 o nir a qu ganglio se le debe hacer biopsia. La
ms es prcticamente diagnstico de enfer- historia clnica, el examen fsico, los paraclni-
medad grave (LR = 21,9); Las puntuaciones de cos bsicos, los estudios de imagen y el Lymph
0 a 4 se consideran indeterminadas. Node Score son de gran utilidad para definir
que adenopata requiere estudio. En general,
si no se tiene alguno de los factores de riesgo
Caracterizacin imagenolgica propuestos anteriormente se puede considerar
de la adenopata observacin durante 3-4 semanas y repetir la
ultrasonografa y el examen fsico, en caso de
Hasta ahora se ha discutido la importancia de crecimiento o cambio de las caractersticas, se
la clnica en el estudio de las adenopatas, sin debe considerar realizar biopsia.
embargo, las ayudas imagenolgicas tambin
aportan informacin valiosa. La ultrasonografa Si hay varias cadenas ganglionares afectadas se
es til para el estudio de las adenopatas perif- debe realizar la biopsia del ganglio de caracte-
ricas mientras que la tomografa y la resonancia rsticas ms sospechosas; si todos son muy simi-
magntica permiten el estudio de las torcicas y lares, se prefieren los cervicales seguidos por los
abdominoplvicas. axilares y por ltimo los inguinales.

Se describen en la tabla 5 se resumen las caracte- Existen tres tcnicas para la biopsia: aspiracin
rsticas imagenolgicas que ayudan a distinguir con aguja fina, aspiracin con aguja gruesa y es-
entre adenopatas benignas y malignas. cisional. En los casos sin etiologa clara, en espe-
 165 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con adenopatas

Figura 1. I Probabilidad de enfermedad seria de una adenopata

Disminuye Aumenta

-45% -30% -15% +15% +30% +45%

LRs 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 LRs

Lymph node score < -3 Lymph node score > 7

Lymph node score -2 -1

Edad < 40 aos Fijo a planos profundos

Tamao > 9cm2

Lymph node score 5-6

Prdida de peso
Supraclaviculares o duros

Tabla 5. I Criterios ecogrficos de linfadenopata benigna vs neoplsica

L/s* Flujo
Forma Borde Ecogenicidad Hilio RI ** PI ***
Ratio sanguneo
Presente-
Benignos Ovoide Varios Alta> 2 Isoecoicos Bajo <0,8 <1.5 Hiliar
Normal
Perifrica o
Neoplsicos Redondo Definido Bajo <2 Hipoecoicos Ausente Alto> 0,8 > 1,5
miscelneo

* Eje longitudinal/eje corto (L / S); ** ndice de resistencia (IR); *** ndice de pulsatilidad (PI);
En los ganglios linfticos enmaraados, la frontera no est marcada.

cial si existe la posibilidad de linfoma, se requiere Hiperplasia folicular: El patrn histopatolgi-

la biopsia escicional, pues se requiere observar la
arquitectura completa del ganglio linftico para
definir la zona donde se encuentra la prolifera-
cin monoclonal, adems de realizar marcadores
genticos y de inmunohistoqumica, para poder
clasificar el tipo de linfoma. En cambio, cuando
existe una neoplasia ya diagnosticada, y lo que
se desea es saber si una adenopata corresponde
a una metstasis, la biopsia por aspiracin con
aguja fina puede ser suficiente.
co es un aumento en el tamao y nmero
de las clulas B en el centro germinal. Se ve
en las infecciones, trastornos autoinmunes y
las reacciones no especficas.
Hiperplasia paracortical: El patrn es la exten-
sin de las clulas T en la regin paracortical.
Se ve en infecciones virales, enfermedades
de la piel, reacciones a frmacos y reaccio-
nes no especficas.

El resultado de la biopsia puede ser adenopata Hiperplasia sinusoidal: El patrn histopatol-

reactiva que es una proliferacin no neoplsi- gico incluye la expansin de las clulas his-
ca, policlonal, debida a un estmulo antignico. tiocitos de la mdula y los senos corticales.
Existen 5 patrones de reactividad benigna: Se ve en los ganglios linfticos de drenaje de
166
las extremidades debido a lesiones inflama-
torias y tumores malignos.
Inflamacin granulomatosa: La caractersti-
ca patolgica es la formacin de granuloma
histioctico. Se observa principalmente en la
tuberculosis y la sarcoidosis.
Linfadenitis aguda: Se encuentra infiltracin
de polimorfonucleares (PMN) y pocas clu-
las linfoides en un fondo necrtico. General-
mente se observa en los ganglios linfticos
de los tejidos afectados por infecciones bac-
terianas.
Adems existen algunos patrones histolgicos
caractersticos:
Precursores grandes de linaje B transforma-
dos rodeados por algunas clulas plasmti-
cas con citoplasma basfilo: se encuentran
en la infeccin por el virus de Epstein-Barr,
pueden confundirse con la enfermedad de
Hodgkin en la cual se ven las clulas de Reed
Stemberg.
Los hallazgos histolgicos de citomegalovi-
rus son similares a las del virus de Epstein-Ba-
rr, pero con inclusiones intranucleares eosi-
nfilas.
Mycobacterium Tuberculosis produce una
inflamacin granulomatosa crnica con c-
lulas de Langerhans gigantes, necrosis casei-
ficante y calcificacin.
Microabscesos satlites, rodeados por una
inflamacin granulomatosa, son los hallaz-
gos distintivos de la enfermedad por araa-
zo de gato.
Granuloma epitelioide no necrotizante es
una caracterstica de la sarcoidosis.
Conclusiones
Las adenopatas son una manifestacin de un
proceso patolgico subyacente que puede o
no ser grave. La historia clnica y examen fsico
completo, acompaados de ayudas diagns-
ticas seleccionadas son de gran utilidad para
definir que pacientes requieren estudios ms
profundos y quienes requieren solo vigilancia.
Se debe recordar el principio de Ockham que
indica que las explicaciones nunca deben mul-
tiplicar las causas sin necesidad (Pluralitas non
est ponenda sine necessitate) por lo que si un
paciente se presenta con una constelacin de
manifestaciones lo ms probable es que todas
sean explicadas por una etiologa nica, aun-
que esto no se aplica a pacientes inmunocom-
prometidos.
 167 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Enfoque del paciente con adenopatas

Lecturas recomendadas
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168
Escenarios en trombosis
venosa
Jos Albeiro Ramrez
Residente Medicina Interna, Universidad de Antioquia
El tromboembolismo venoso es un problema
mayor para el sistema de salud, corresponde
aproximadamente al 1% de las hospitalizacio-
nes y es la tercera enfermedad vascular en fre-
cuencia despus del infarto de miocardio y el
accidente cerebrovascular. Es una importante
causa de morbilidad y mortalidad, no solo por
el mismo tromboembolismo, sino tambin por
el tratamiento que conlleva riesgos conside-
rables; aunque la mayora de los casos corres-
ponden a trombosis de miembros inferiores,
otros sitios tambin se pueden afectar y tiene
sus propios riesgos y consecuencias que se de-
ben conocer para realizar un manejo adecuado.
En ste captulo se realizar una breve revisin El principal factor de riesgo para trombosis ve-
acerca de algunos de algunos de los escenarios
importantes en trombosis venosa, diferentes a
la trombosis venosa profunda proximal.
Trombosis venosa superficial
La incidencia de trombosis venosa superficial en
la poblacin general es del 0.64%. La vena safena
mayor se compromete en el 50-60% de los ca-
sos, la safena menor 1-15% y las tributarias el 30-
40%, las venas superficiales en otros territorios se
afectan con menor frecuencia y usualmente el
curso es autolimitado. Cabe sealar que en los
pacientes hospitalizados las venas de los miem-
bros superiores se afectan con una frecuencia
del 25-35% por el uso de catteres.
Tradicionalmente se ha considerado una con-
dicin benigna, pero se ha demostrado que es-
tos pacientes tienen una incidencia 4 a 6 veces
mayor de trombosis venosa profunda (TVP) y
embolismo pulmonar; y en los estudios pros-
pectivos aproximadamente 10.6% de los pacien-
tes desarrollan alguna complicacin (extensin
dentro del sistema superficial, TVP, embolismo
pulmonar).
nosa superficial en miembros inferiores es la pre-
sencia de venas varicosas que se presenta en 80-
90% de los casos, otros factores de riesgo en ge-
neral son similares que en los casos de trombosis
profunda como lo son la edad avanzada, obesi-
dad, cncer activo, enfermedad tromboemb-
lica previa, embarazo, anticonceptivos orales/
terapia de reemplazo hormonal, ciruga reciente,
enfermedades autoinmunes (particularmente
sndrome de Behcet y tromboangeitis obliteran-
te). stos tambin son factores asociados con las
complicaciones tromboemblicas, junto con la
extensin del compromiso trombtico, el com-
promiso de venas perforantes y la cercana a la

unin safeno-femoral (especialmente <3cm,
que constituye un equivalente de TVP)
El diagnstico de la enfermedad se basa en la
clnica, que tiene las limitaciones de no determi-
nar la real extensin de la trombosis, ni evaluar el
riesgo o el compromiso del sistema venoso pro-
fundo, por lo que algunos expertos consideran
que es mandatorio la realizacin de una ecogra-
fa doppler para confirmar el hallazgo y evaluar la
anatoma, especialmente en miembros inferio-
res, ya que existen estudios observacionales que
demuestran la presencia concomitante de TVP
hasta en el 23% de los casos. El dmero D no tie-
ne lugar actualmente en el proceso diagnstico
de la trombosis superficial.
En cuanto al tratamiento de stos pacientes,
los estudios realizados hasta el momento tie-
nen una amplia variabilidad metodolgica, con
diferentes manejos en cada caso que impiden
realizar estimados absolutos, por lo que existe
poca evidencia de calidad en cuanto al mane-
jo. Adems, los pacientes con ms alto riesgo
de complicaciones, como son los que tienen
trombosis de la safena mayor <3cm de distan-
cia de la unin safeno-femoral y los pacientes
con cncer, han sido excluidos de la mayara de
los ensayos clnicos, por lo que no existen ade-
cuados datos acerca del manejo. En la tabla 1
se resumen las estrategias teraputicas segn
los distintos escenarios. Consideraciones pun-
Tabla 1. I Tratamiento de la trombosis venosa superficial
Escenario
Trombo a <3cm de la unin safenofemoral
Trombo con una longitud >4-5cm y a >3cm de la
unin safenofemoral
Trombo con una longitud <4-5 y a >3cm de la
unin safenoemoral
TVP: trombosis venosa profunda, HBPM: heparina de bajo peso molecular, AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
169 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Escenarios en trombosis venosa
tuales del tratamiento: 1) en pacientes con cn-
cer se debe dar anticoagulacin indefinida con
heparinas de bajo peso molecular; 2) la ciruga
no est indicada en el manejo de la trombosis
venosa superficial, si bien se ha sugerido para
trombosis superficial de miembros inferiores
recurrente o refractaria, no hay datos slidos al
respecto; 3) no hay evidencia de que las medias
de compresin mejoren los resultados.
En los pacientes con trombosis venosa superficial
de miembros superiores el principal factor aso-
ciado es el uso de catteres; la principal medida
teraputica es retirar el acceso y el uso de antiin-
flamatorios locales o sistmicos para control de
los sntomas. En pacientes con compromiso de la
vena ceflica o baslica proximal a sistema venoso
profundo o en quienes no mejoren con las medi-
das sintomticas, algunos expertos recomiendan
uso de manejo antitrombtico como en los casos
de compromiso de extremidades inferiores, aun-
que esto no est estudiado y el medicamento, las
dosis y el tiempo no se han definido.
La afeccin de otros sitios (trax, mama, pene)
solo requiere uso de medidas sintomticas ya
que hay resolucin espontanea en 6 a 8 sema-
nas y no hay riesgo de embolismo.
En general no hay indicacin de estudiar
trombofilias hereditarias o adquiridas en los pa-
cientes con trombosis venosa superficial.
Tratamiento
Anticoagulacin teraputica como TVP
Warfarina o nuevo anticoagulante por 3 meses
Fondaparinoux 2.5mg da por 45 das o dosis
teraputicas o intermedias de HBPM por 4 a 6 semanas
AINES orales o tpicos por 8 a 12 das
170
Trombosis venosa profunda extensin de la enfermedad, las complicacio-
nes tromboemblicas, ni la mortalidad. Aunque
distal (TVPD)
una de las principales explicaciones probable-
mente se encuentra en la inclusin de pacien-
Este es particularmente un escenario en el
tes de bajo riesgo en los estudios y el diseo de
que existe muy poca informacin y la mayora
los mismos, por lo que se considera que solo los
proviene de estudios observacionales y de di-
pacientes con factores de riesgo para progre-
seos metodolgicos dudosos; se estima que
sin y complicaciones se anticoagulen.
en general constituye aproximadamente el 30
al 50% de los casos de trombosis de miembros
El tratamiento de estos pacientes depende de
inferiores, aunque en el ambiente hospitalario
la extrapolacin de datos de trombosis venosa
solo corresponde al 20%. Los datos acerca de la
profunda proximal y de opiniones de expertos.
historia natural son muy variables y en muchos
La anticoagulacin debe considerarse en ciertas
casos no permiten evaluar adecuadamente los
condiciones clnicas (tabla 2). No se ha definido
resultados ya que los escenarios en los cuales
el tiempo de tratamiento con anticoagulantes
se diagnstica la TVPD son diversos y los datos
y no existe ningn estudio que nos lo aclare;
usualmente son combinados (ej; paciente asin-
por recomendacin de expertos, usualmente
tomtico hospitalizado, paciente con sospecha
los pacientes se anticoagulan por 3 meses, y en
de trombosis venosa profunda, paciente con
casos donde el factor causante sea transitorio o
embolismo pulmonar en busca del origen), al-
modificable (ej; ciruga, uso de anticonceptivos)
gunos estudios estiman que sin tratamiento la
se podra anticoagular por 6 semanas. Tampoco
extensin a nivel proximal vara entre el 1 al 9%,
existen datos acerca de cul es la mejor estrate-
el riesgo de embolismo pulmonar entre el 0 al
gia de anticoagulacin, pero en general se pue-
5.8% y el de sndrome postromboflebtico es
de usar un nuevo anticoagulante o warfarina,
del 11% a 5 aos.
y en los casos asociados a cncer heparinas de
bajo peso molecular.
En cuanto al diagnstico se deben tener en
cuenta que el dmero D y la ecografa doppler
tienen menor sensibilidad para la deteccin de
trombosis profunda a nivel distal, e incluso sta Tabla 2. I Condiciones que favorecen la anticoa-
gulacin en trombosis venosa profunda distal
tiene una sensibilidad de solo el 50 al 75%, por
lo que estos factores tambin afectan los resul- Eventos tromboemblicos venosos previos
Evento idioptico
tados en la historia natural de la enfermedad,
Evento secundario a inmovilizacin
existiendo varios casos de TVPD no diagnosti- Evento que ocurre durante el embarazo o el
cados y no seguidos. puerperio
Trombosis involucrando ms de una vena en la
En los pacientes que son tratados de forma ini- pierna o que sea extenso >5cm
Trombosis distal en ambas piernas
cial y se suspende la anticoagulacin la recu-
Cncer activo o quimioterapia
rrencia del evento es de aproximadamente el Presencia de enfermedades predisponentes (ej;
2.7% y la tasa de embolismo pulmonar es apro- enfermedad inflamatoria intestinal)
ximadamente del 0.9%; los principales factores Trombofilias conocidas
asociados con recurrencia son edad >50 aos, Dmero D positivo
sexo masculino y evento inicial no provocado.
Pero hasta el momento no existe evidencia
contundente de que el tratamiento reduzca la
 171 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Escenarios en trombosis venosa

En los pacientes que no se anticoagulan de for-
ma inicial se recomienda realizar seguimiento
ecogrfico a las 2 semanas y si presenta exten-
sin de la trombosis dentro del sistema venoso
distal o hacia el sistema venoso proximal se re-
comienda iniciar anticoagulacin. Es importan-
te anotar que en caso de compromiso aislado
de las venas musculares (soleos o gastrocne-
mios) no se requiere uso de anticoagulacin
por su bajo riesgo de complicaciones.
Las complicaciones que puede provocar son las
siguientes:
Sndrome post-trombtico 7 a 46% depen-
diendo de criterios y poblacin utilizados, es-
pecialmente en trombosis axilar y subclavia.
Embolismo pulmonar 3-12% especialmente
en casos secundarios
Trombosis recurrente del 4-8% a dos aos

Trombosis venosa profunda En cuanto al diagnstico se hace de forma si-

de miembros superiores
Representa el 11% del total de trombosis veno-
sas profundas y se clasifica en primaria o secun-
daria (tabla 3).
milar al de la TVP de miembros inferiores, de-
pendiendo del nivel del riesgo (tabla 4), usando
dmero D para los casos de probabilidad clnica
baja e intermedia, y tcnicas de imagen en los
casos de alta probabilidad. Tener en cuenta las
siguientes consideraciones:

Tabla 3. I Clasificacin etiolgica de la trombosis venosa profunda de miembros superiores.

Primaria 1/3 de los casos
Sndrome del oprculo torcico
Esfuerzo (Sndrome de Paget- Schroetter)
Espontnea
Factores de riesgo
Joven
Hombre atltico
Actividad recurrente del miembro superior
Anormalidades anatmicas del oprculo torcico
(congnitas y adquiridas)
Trombofilias (Factor V Leyden; mutacin del gen de la
protrombina G20210A; deficiencia de protena S, C, y
antitrombina)

Secundaria 2/3 de los casos Factores de riesgo relacionados con el catter

Asociada a catteres (hemodilisis,
quimioterapia, marcapasos) constituye 45-
55% de los casos
Cncer
Trastornos de coagulacin
Ciruga del miembro superior/inmovilizacin
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Anticonceptivos orales
Embarazo
Insercin por el lado izquierdo
Ms de un intento de insercin
Punta del cateter cercana a la unin atriocava
Material (polietileno y polivinilcloruro > silicona y
poliuretano)
Nmero de lmenes (triple lumen >doble lumen)
Cateterizacin previa en el mismo sitio
Tiempo prolongado de permanencia (>2 semanas)
Infeccin del catter
Factores relacionados con cncer
Hipercoagulabilidad, compresin venosa, invasin
vascular, catter central, radioterapia, quimioterapia
Cncer de ovario, adenocarcinoma de pulmn, cncer
metastsico, trombosis previa
172
Un dmero D negativo aunque descarta cau-
sas trombticas de obstruccin, no descarta
otras causas mecnicas como compresin
por tumores o anomalas anatmicas.
La ecografa Doppler es el examen de elec-
cin para la confirmacin, aunque puede
tener una visualizacin limitada en trombos
murales no totalmente obstructivos y en
trombos en subclavia proximal, aunque en
estos casos el flujo Doppler puede sugerir el
diagnstico.
Venografa solo en casos de alta sospecha y
estudios equvocos.
Otras opciones menos invasivas pueden ser
la angiografa por TC (tomografa computari-
zada) o por RMN (resonancia magntica nu-
clear) que pueden reemplazar la venografa
y dar informacin de la anatoma torcica.
Tabla 4. I Puntaje de probabilidad clnica
de trombosis venosa profunda de miembro
superior
Caracterstica Puntaje
Catter intravenoso
Dolor localizado
Edema con fvea unilateral
Otro diagnstico probable
0 puntos: baja probabilidad (tasa de trombosis 13%)
1 punto: probabilidad intermedia (tasa de trombosis 38%)
> 2 puntos: alta probabilidad (tasa de trombosis 69%)
En el estudio de un caso primario se debe tener
en cuenta los siguientes puntos:
Siempre evaluar anormalidades anatmi-
cas, la mayora de las veces son asintomti-
cas previo a la trombosis, el primer estudio
es una radiografa de trax para evaluar la
anatoma sea. Si no hay compromiso seo
y el caso es de un paciente joven, atltico,
con actividad fsica frecuente se puede de-
terminar que la anormalidad anatmica es
resultado de alteraciones musculares y en
stos casos se evaluar con una exploracin
quirrgica para descompresin. Si no es un
caso tpico se podra evaluar la anatoma
con una TC o RMN.
Si no hay evidencia de anormalidades ana-
tmicas y no hay otros factores de riego
se debe sospechar malignidad oculta y en
segunda instancia una trombofilia de base,
aunque por los datos que existen actual-
mente no hay una recomendacin especfi-
ca acerca de la realizacin de una bsqueda
de estas enfermedades. Usualmente las im-
genes tomadas de forma inicial (TC o RMN si
se realizan) nos ayudan a evaluar la presencia
de cncer, adems de realizar los respectivos
tamizajes segn las poblaciones de riesgo.
Actualmente no hay una recomendacin
para el estudio de tromboflias hereditarias y
en la mayora de los casos no van a cambiar
el manejo.
Las tablas 5 y 6 resumen las recomendaciones
1
acerca del tratamiento de la trombosis profun-
da de miembro superior, segn su clasificacin
1
etiolgica.
1
-1
Trombosis en sitios inusuales
Trombosis venosa cerebral: Constituye el
0.5% de los accidentes cerebrales, la edad me-
dia de presentacin son los 40 aos y el 75% de
los afectados son mujeres. La mortalidad gene-
ral es del 9% y los factores de riesgo son diver-
sos (tabla 7), encontrandose al menos uno en el
85% de los casos solo por la historia clnica.
 173 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Escenarios en trombosis venosa

Tabla 5. I Tratamiento de la trombosis primaria de miembro superior

Anticoagulacin por mnimo 3 meses
En pacientes con sntomas leves, sntomas de ms de dos semanas o que son
intermitentes es la terapia de primer eleccin
El uso de anticoagulantes es similar a la TVP de miembros inferiores.
Anticoagulacin Inicialmente anticoagular con HBPM, HNF (alto riesgo de sangrado, enfermedad
renal crnica y en caso que requiera trombolsis) o fondapaurinox dependiendo del
paciente y continuar con anticoagulantes orales, con el que se tiene experiencia
es con warfarina, no se han evaluado los NOAC en este escenario, aunque no hay
contraindicaciones para su uso.
En caso de inicio agudo de trombosis axilo-subclavia de menos de dos semanas de
evolucin y sntomas moderados a graves realizar trombolsis, se prefiere realizarla
Trombolisis
guiada por catter ya que tiene mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del
vaso.
En pacientes con anormalidades anatmicas que causan compresin venosa se
recomienda correccin quirrgica con venoplastia (el tipo de correccin depende de
la anomala).
Ciruga En pacientes que no se ha encontrado una anomala anatmica en estudios previos y
no se ha encontrado una causa secundaria, algunos recomiendan retirar la primera
costilla torcica.
El beneficio es independiente del tiempo de evolucin

Tabla 6. I Tratamiento de la trombosis secundaria de miembro superior

Anticoagulacin La anticoagulacin inicial se realiza con HBPM o HNF dependiendo del perfil del
paciente y se continua con anticoagulantes orales. Existe experiencia con warfarina
no as con NOAC.
El tiempo de anticoagulacin depende del factor, en caso de cateter se da
anticoagulacin mientras se tenga el cateter en el lugar y sis se retira por 3 meses
En cncer se anticoagula con HBPM completas por un mes y despus reducir el
75% por al menos 3 a 6 meses, aunque se da por tiempo extendido dependiendo del
cncer, su estado de remisin y el tratamiento.
Trombolisis Igual manejo que en el escenario previo
Manejo del catter No es necesario retirar el catter si ste es funcional y se requiere para el manejo
Se retira en los siguientes casos: infeccin asociada, no funcionante, imposibilidad
para anticoagular, manifestaciones persistentes a pesar de anticoagulacin
Se prefiere anticoagular por 5 das antes de retirar el catter aunque la evidencia es
dbil

HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF: Heparina no fraccionada, NOAC: Nuevo anticoagulante oral

El estudio de eleccin para el diagnstico es la dl descarta la presencia de enfermedad, sin re-

angiografa por resonancia magntica, en su
defecto puede usarse la angiografa por tomo-
grafa computarizada, y la angiografa por sus-
traccin digital solo en casos de resultados no
concluyentes. El uso de dmero D est indicado
en los pacientes que no tienen una alta proba-
bilidad de enfermedad un resultado <500mcg/
querimiento de usar imgenes avanzadas.
En caso de no encontrar un factor claramente
relacionado con el desarrollo de la enfermedad
se deben hacer estudios para trombofilias, con
nfasis en los siguientes:
174
Tabla 7. I Factores de riesgo para trombosis Deficiencia de antitrombina
venosa cerebral Deficiencia de protenas S
Cncer Deficiencia de protena C
Ciruga Factor V Leiden
Traumatismo craneoenceflico
Mutacin del gen de la protrombina
Puncin lumbar
G20210A
Meningitis
Otitis, mastoiditis, sinusitis Anticoagulante lpico, anticuerpos anticar-
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo diolipina y anti beta-2-glicoproteina I
hormonal Hemoglobinuria paroxstica nocturna en
Medicamentos (danazol, andrgenos, litio, caso de anemia hemoltica, deficiencia de
vitamina A, inmunoglobulina intravenosa) hierro no explicada o pancitopenia
xtasis
Embarazo/puerperio El manejo de los pacientes se resume en la
Factor V de Leiden tabla 8.
Deficiencia de protena C, S, antitrombina
Sndrome antifosfolpido Trombosis esplcnica: se encuentran in-
Hiperhomocisteinemia
cluidas la trombosis venosa portal, trombosis
Enfermedad del tejido conectivo
venosa mesentrica (TVM), trombosis venosa
Sndrome mieloproliferativos
esplnica (TVE) y el sndrome de Budd-Chiari
Leucemia
(SBC). Los principales factores de riesgo para su
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
desarrollo se encuentran en la tabla 9.

Tabla 8. I Tratamiento de la trombosis venosa cerebral

Terapia Consideraciones
Anticoagulacin en el periodo Iniciar HBPM o HNF por los primeros 7 a 14 das hasta que el
agudo paciente se estabilice
Anticoagulacin definitiva Se debe continuar con un anticoagulante oral, con warfarina existe
mayor experiencia y no existen estudios con NOAC (aunque esto no
indica que no se peuda usar)
Primer episodios provocado por 3 a 6 meses
Primer episodios no provocado por 6 a 12 meses y en los que tiene
una trombofilia leve
Pacientes con episodios recurrente, trombofilia grave se
anticoagulan de forma indefinida
Trombolisis En casos en que el paciente tenga deterioro de su estado neurolgico
y se descarte que sea por hemorragia o herniacin. El mtodo si
sistmico o guiado por catter no ha sido estudiado, depende de la
experiencia de cada centro y las comorbilidades del paciente
Hemicraniectomia En caso de deterioro del estado neurolgico con evidencia de efecto
de masa por edema o hemorragia intracerebral importante

HBPM: Heparina de bajo peso molecular, HNF: Heparina no fraccionada, NOAC: Nuevo anticoagulante oral. Trombofilia leve: heterocigotos para
factor V Leiden, heterocigoto para mutacin gen de protrombina G20210A. Trombofilia grave: deficiencia de protena C, S, antitrombina, sndro-
me de anticuerpos antifosfolpido, homocigoto para factor V Leiden o mutacin del gen de la protrombina G20210A o heterocigoto combinado
 175 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Escenarios en trombosis venosa

Tabla 9. I Factores de riesgo para trombosis esplcnica

Trastornos abdominales e intervenciones
Agudos: Pancreatitis, peritonitis, enfermedad inflamatoria intestinal, deverticulitis, hidatidosis,
esplenectoma, ciruga abdominal general, escleroterapia para varices esofgicas, trauma abdominal
(principalmente para trombosis venosa portal y TVM)
Crnico: Cirrosis, cncer abdominal, hipertensin portal (principalmente para trombosis venosa portal y
TVM)
Trastornos mieloproliferativos (especialmente en SBC en el 50% de los casos se encuentra)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastornos tromboflicos hereditarios (deficiencia de antitrombina, deficiencia de protena C, deficiencia de
protena S, factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina G20210A)
Sndrome antifosfolpido
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo hormonal (principalmente para SBC)
Enfermedades autoinmunes (enfermedad de Behcet)
Marcadores biolgicos en trastornos subclnicos (mutacin JAK2V617)

La edad media de presentacin en general son depende principalmente de recomendaciones

los 53 aos con 58-62% correspondiendo al
sexo femenino, aunque en el SBC usualmente
la edad de presentacin es menor y predomina
en mujeres.
En cuanto al diagnstico los estudios de elec-
cin son la tomografa computarizada o la re-
sonancia magntica que tienen alta precisin
diagnstica e incluso ayudan a descubrir la etio-
loga en muchos casos; la ecografa doppler es
til en la trombosis portal y el SBC teniendo una
sensibilidad del 90% y valor predictivo negativo
del 98%, no es til en la trombosis mesentrica.
La recurrencia general es aproximadamente del
24% a 10 aos y en cuanto a la supervivencia,
para el SBC a un ao es aproximadamente del
82% y los principales factores de mal prons-
tico son encefalopata, ascitis, prolongacin de
tiempo protrombina y bilirrubina elevada. Para
la trombosis portal la supervivencia a un ao es
del 62% en general y excluyendo a los pacien-
tes con cirrosis y cncer es del 92%. En la TVM
la mortalidad es aproximadamente del 20% y
el principal factor asociado es la presencia de
infarto intestinal. El manejo de estos pacientes
de expertos y se resumen en las tablas 10 y 11.
En general siempre se debera evaluar la pre-
sencia de factores de riesgo, en un cuarto de
los pacientes se presentan ms de uno, y tener
en cuenta las siguientes recomendaciones:
Realizar siempre JAK2 V617F para evaluar un
posible trastorno mieloproliferativo sin no
hay una causa obvia
Evaluar la existencia de una hemoglobinuria
paroxstica nocturna si el JAK2V617F es ne-
gativo y especialmente si hay citopenias y/o
deshidrogenasa lctica elevada
No hay evidencia que el estudio de trombo-
filias hereditarias altere el manejo
Oclusin de la vena retiniana: segunda en-
fermedad vascular ocular en frecuencia des-
pus de la retinopata diabtica con una preva-
lencia entre 0.4 a 4.6% y es ms frecuente en
ancianos; se clasifica segn el compromiso de
la vena central o de sus ramas y si el compromi-
so es isqumico o no isqumico. Los factores de
riesgo se describen en la tabla 12.
176
Tabla 10. I Tratamiento de la trombosis esplcnica
Manejo en el perodo agudo
Presentacin Tratamiento
Paciente no cirrtico, Considera dosis completa de HBPM, e iniciar anticoagulante oral despus de
sintomtico con trombosis 48-72 horas si no hay sangrado
esplcnica
Trombosis esplcnica Dosis completas de HBPM por un mes y despus reducir el 75% por al
asociada a cncer menos 3 a 6 meses
Conteo plaquetario Reducir la dosis de HBPM al 50% y retrasar el anticoagulante oral hasta que
>30000 y <50000/mm3 se recupere la trombocitopenia
Conteo plaquetario No administrar anticoagulantes
<30000
Cirrtico con trombosis Considere dosis completas de HBPM despus de evaluar (y tratar) la
portal sintomtica presencia de varices esofgicas, inicie warfarina una vez el paciente se
encuentre estable y sin sangrado
Trombosis encontrada de Use el mismo tratamiento que para los pacientes sintomticos a menos que
forma incidental una o ms de las siguientes condiciones se identifica: trombosis no oclusiva,
probablemente no reciente y limitada a un segmento venosos; no factor de
riesgo permanente o no factor reciente removible (<1 mes); pronstico de la
enfermedad de base es pobre

Tabla 11. I Manejo del periodo crnico

Todos los pacientes con trombosis esplcnica
Pacientes con trombosis secundaria a ciruga
Paciente con trombosis portal, TVM secundaria a
factor transitorio no quirrgico
Pacientes con trombosis portal, TVM secundaria
a factor de riesgo permanente (ej, cirrosis,
enfermedad inflamatoria crnica, cncer,
trombofilia grave, neoplasia mieloproliferativa,
trastornos autoinmunes)
Paciente con trombosis esplcnica no provocada
Paciente con SBC
Al menos 3 meses de anticoagulacin
Descontinuacin del tratamiento en 3 a 6 meses
Descontinuar el tratamiento despus de 6-12 meses
Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
sangrado
Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
sangrado
Indefinido con evaluacin peridica del riesgo de
sangrado

El pronstico depende de la agudeza visual al rrollo de hemorragia vtrea y glaucoma. El riesgo

momento de la presentacin y es mejor para el
compromiso de las ramas y para las lesiones no
isqumicas, usualmente el periodo de mxima
recuperacin son los primeros 3 meses. Como
complicaciones puede producir edema macular,
neovascularizacin del iris y la retina con desa-
de recurrencia es del 1% anual y del 10 al 15% de
presentar oclusin contralateral.
En el estudio de estos pacientes siempre
se deben valorar los factores de riesgo
cardiovascular y realizar los manejos segn los
 177 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Escenarios en trombosis venosa

Actualmente no existe evidencia de calidad

Tabla 12. I Factores de riesgo para trombosis de
la vena retiniana suficiente para recomendar el uso de medica-
mentos antitrombticos; solo estara indicado
Edad avanzada
el uso de heparinas de bajo peso molecular a
Hipertensin arterial
dosis de anticoagulacin en caso de oclusin
Diabetes mellitus
de la vena central de la retina de < de 15 das de
Tabaquismo
evolucin y en pacientes que tiene un trastorno
Obesidad
hipercoagulable de base por 1 a 3 meses. El uso
Factor V Leiden
de aspirina no est indicado para el manejo de
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
esta entidad, su administracin depende de los
Hiperhomocisteinemia
Glaucoma
factores de riesgo cardiovascular que presente
Anormalidades arteriales retinianas
el paciente.

El manejo de las complicaciones como el ede-

ma macular y la neovascularizacin requiere el
problemas encontrados, tienen mayor riesgo
uso de factores antiangiognicos intraoculares,
de accidentes cerebrovasculares e infarto
esteroides intraoculares y fotocoagulacin, se
de miocardio. En < de 50 aos y sin factores
realiza por parte de oftalmologa.
de riesgo cardiovascular algunos expertos
recomiendan la bsqueda de sndrome
antifosfolpido, pero no se benefician de
estudio de otras trombofilias.
178

Lecturas recomendadas

1. Baumann Kreuziger L, Onwuemene O, Kolesar E; et al. Systematic re-

view of anticoagulant treatment of catheter-related thrombosis. Thromb
Res.2015 Dec;136(6):1103-9.
2. Riva N,Donadini MP,Dentali F; et al. Clinical approach to splanchnic vein
thrombosis: Risk factors and treatment. Thromb Res.2012 Oct;130 Suppl
1:S1-3.
3. Gulati D,Strbian D,Sundararajan S. Diagnosis and Management of Cere-
bral Venous Thrombosis. Stroke.2014 Feb;45(2):e16-8.
4. Ageno W,Beyer-Westendorf J,Garcia DA, et al. Guidance for the mana-
gement of venous thrombosis in unusual sites. J Thromb Thromboly-
sis.2016 Jan;41(1):129-43.
5. Tait C,Baglin T,Watson H; et al. Guidelines on the investigation and ma-
nagement of venous thrombosis at unusual sites. Br J Haematol.2012
Oct;159(1):28-38.
6. Palareti G. How I treat isolated distal deep vein thrombosis (IDDVT).
Blood.2014 Mar 20;123(12):1802-9.
7. Ageno W,Dentali F,Squizzato A. How I treat splanchnic vein thrombosis.
Blood.2014 Dec 11;124(25):3685-91.
8. Crawford JD, Liem TK, Moneta GL. Management of catheter-ssociated
upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc SurgVenousLymphat
Disord. 2016 Jul;4(3):375-9.
9. Robert-Ebadi H, Righini M. Management of distal deep vein thrombosis.
Thromb Res. 2016 Nov 10;149:48-55.
10. Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Hae-
most.2015 Jul;13(7):1175-83.
11. Ageno W. Managing unusual presentations of venous thromboembolism.
J Thromb Thrombolysis.2015 Apr;39(3):304-10.
12. Garcia-Horton A,Al-Ani F,Lazo-Langner A. Retinal vein thrombosis: The
Internists role in the etiologic and therapeutic management. Thromb
Res.2016 Dec;148:118-124.
13. Moll S. Thrombophilia: clinicalpractical aspects. J Thromb Thromboly-
sis.2015 Apr;39(3):367-78.
14. Czihal M,Hoffmann U. Kucher N. Clinical Practice: Deep-Vein Thrombosis
of the Upper Extremities. N Engl J Med.2011 Mar 3;364(9):861-9.Vasc
Med.2011 Jun;16(3):191-202.
 179 HEMATOLOGA - ONCOLOGA

Cncer de primario
desconocido
Elsy Cristina Sierra Vargas
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

Alrededor del 10% de los pacientes con diagnstico nuevo de cncer se presentan con sntomas
secundarios a metstasis como nica evidencia de la enfermedad. En muchos de estos casos el sitio
del tumor primario se sospechar con base en la presentacin clnica y podr ser identificado luego de
realizar algunos exmenes. Sin embargo, en un pequeo nmero de pacientes con metstasis la neoplasia
primaria nunca se encuentra, condicin que se conoce como cncer de primario desconocido o neoplasia
primaria oculta. Este diagnstico representa un reto para mdicos de atencin primaria y especialistas,
tiene gran impacto en la salud del paciente y alta carga econmica para el sistema de salud.

En este captulo se discutirn las generalidades y el abordaje diagnstico de los pacientes con cncer
de primario desconocido. Los aspectos relacionados con el tratamiento estn por fuera del alcance de
este texto y se sugiere al lector revisar las referencias recomendadas para mayor informacin.

Definicin La definicin excluye a aquellos pacientes que

El cncer de primario desconocido (en ingls
cancer of unknown primary -CUP-) se define
como la confirmacin histolgica de una me-
tstasis para la cual el sitio anatmico del tumor
que le dio origen no puede ser identificado lue-
go de realizar un abordaje diagnstico estn-
dar. Aunque no hay consenso universal sobre
la extensin de la evaluacin diagnstica, para
la mayora de los autores incluye: anamnesis y
examen fsico minuciosos, exmenes bsicos
de laboratorio y tomografa contrastada de t-
rax, abdomen y pelvis.
durante el abordaje diagnstico inicial se les
identifica el tumor primario; por esto se sugiere
que mientras se completan los estudios corres-
pondientes, los pacientes que debutan con en-
fermedad metastsica sin un primario evidente
tengan diagnstico de metstasis de primario
no definido o metstasis en estudio.
Es importante resaltar que, as las caractersti-
cas radiolgicas sean altamente sugestivas de
metstasis, no es correcto hacer diagnstico
de CUP sin una biopsia que la demuestre. Esta
aproximacin difiere de la del paciente con
180
diagnstico nuevo de cncer (ejemplo: cncer
de mama), a quien en los estudios de exten-
sin se le encuentran lesiones sospechosas de
metstasis (ejemplo: lesiones seas); en este
escenario no es necesario realizar biopsia de la
lesin sospechosa porque se conoce el sitio y
comportamiento del tumor primario.
Fisiopatologa
Los CUP son un grupo heterogneo de tumores
con un fenotipo nico que los distingue de los
otros cnceres. Se caracterizan por presentar di-
seminacin temprana y agresiva, un patrn me-
tastsico impredecible que involucra distribucin
atpica de las siembras y compromiso de varios r-
ganos, y una progresin rpida de la enfermedad.
Los eventos biolgicos que permiten que el
tumor primario no sea detectado luego de ha-
ber producido metstasis no son claros, pero se
han propuesto varias hiptesis: la rpida desa-
paricin del tumor luego de hacer metstasis; el
desarrollo de metstasis antes de que el cncer
primario sea detectable; o la inhibicin relativa
o absoluta del crecimiento del tumor primario,
que lo hace muy pequeo para ser identificado
por mtodos convencionales.
Algunos autores han postulado que los pacien-
tes con CUP tienen anormalidades cromosmi-
cas nicas que le confieren a sta entidad un
comportamiento biolgico distintivo indepen-
diente del tumor primario, sin embargo, los re-
sultados de las investigaciones no son conclu-
yentes. La presencia de deleciones y trasloca-
ciones en el brazo corto de los cromosomas 1 y
12 han sido identificadas en pacientes con CUP,
pero tambin en otras neoplasias avanzadas. Se
ha demostrado sobreexpresin de varios onco-
genes, incluyendo c-myc, Ras, BCL-2 y p53, pero
la frecuencia de estos hallazgos no parece ser
diferente a la de otros tumores slidos.
Aunque hay evidencia de que los pacientes
con CUP tienen mayor expresin de factores
de crecimiento vascular (como el factor de cre-
cimiento endotelial vascular -VEGF-), no se ha
encontrado diferencias en la angiognesis, me-
dida por la densidad de la microvasculatura, en-
tre pacientes con CUP y metstasis heptica y
pacientes con metstasis hepticas de primario
conocido.
Epidemiologa
El CUP es uno de los diez cnceres ms comu-
nes en el mundo y da cuenta del 3-5% de todas
las neoplasias diagnosticadas en pases desa-
rrollados. En Estados Unidos tiene una inciden-
cia global de 4.1 por 100.000 personas-ao, que
aumenta dramticamente con la edad, llegan-
do a ser de 48 casos por 100.000 personas-ao
en mayores de 80 aos. La edad promedio al
diagnstico es 60 aos. Se describe que es ms
frecuente en hombres (relacin hombre-mujer
de 1.3 : 1), sin embargo la prevalencia por g-
nero vara con la localizacin de la metstasis,
por ejemplo el CUP que se manifiesta como
adenocarcinoma papilar peritoneal es mucho
ms comn en mujeres. Como se trata de un
grupo heterogneo de neoplasias, no se han
encontrado factores de riesgo especficos que
contribuyan a su patognesis.
Ms del 50% de los pacientes con CUP tiene
ms de un sitio de metstasis al momento del
diagnstico, y un tercio tiene compromiso de
tres o ms rganos. Los sitios ms comunes de
compromiso metastsico son hgado, pulmo-
nes, huesos y ganglios linfticos.
A pesar de una evaluacin diagnstica exhaus-
tiva, la neoplasia primaria permanece oculta
en ms del 70% de los pacientes. En quienes
se realiza evaluacin post-mortem, el tumor
primario se encuentra en 50-80% de los casos,

los sitios ms comunes son pulmn, pncreas e
hgado (tabla 1).
Tabla 1. I Sitio anatmico del tumor primario en
pacientes que en vida tuvieron diagnstico de
CUP (resultados de estudios de autopsia)
Origen Frecuencia (%)
Pulmn
Pncreas
Hgado/vas biliares
Rin/adrenales
Colon/recto
Ovario/prstata
Estmago
Vejiga/urter
Mama
Otro
Modificado de: Eur J Cancer. 2007;43(14):2026-36
Enfoque diagnstico (figura 1)
El enfoque del paciente con sospecha de CUP
empieza con la confirmacin histolgica de la
metstasis. Algunas veces ser necesario que
el patlogo revise la muestra de tejido y realice
marcadores de inmunohistoqumica (IHQ) es-
peciales para asegurarse que no se haya pasa-
do por alto ningn detalle. Una vez confirmada
la enfermedad metastsica, el clnico deber
realizar una historia clnica completa, solicitar
pruebas bsicas de laboratorio, estudios tomo-
grficos contrastados y, en casos seleccionados,
algunos exmenes complementarios. A conti-
nuacin, se explican los aspectos ms relevan-
tes del abordaje diagnstico del paciente con
sospecha de CUP.
Histopatologa
El anlisis del tejido obtenido con la biopsia
clsicamente sigue tres pasos. El primero es de-
181 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Cncer de primario desconocido
finir si se trata de un tumor epitelial o no-epi-
telial, esto es importante porque casi todos los
pacientes con CUP tienen tumores epiteliales
(carcinoma), as que con frecuencia los pacien-
tes con tumores no-epiteliales (melanoma,
linfoma o sarcoma) son excluidos de los algo-
ritmos diagnsticos de CUP. El segundo paso
27 es precisar a cul de las siguientes categoras
pertenece el tumor epitelial: adenocarcinoma
24
bien diferenciado o moderadamente diferen-
8 ciado (60-70% de los casos), adenocarcinoma/
8 carcinoma pobremente diferenciado (20-30%),
7 carcinoma escamocelular (5%), o neoplasia in-
7
diferenciada (5%; la mayora de las neoplasias
indiferenciadas se logran caracterizar por IHQ
6
en tumor neuroendocrino o tumor de clulas
0,01 germinales). El tercer paso busca establecer la
0,007 localizacin del tumor primario mediante un
10 panel de anticuerpos contra citoqueratinas (ta-
bla 2), pero cabe mencionar que la IHQ seala
el tejido de origen en menos del 30% de los pa-
cientes con CUP.
Historia clnica
El tumor primario usualmente es asintomtico,
as que por lo general las manifestaciones clni-
cas de los pacientes con CUP estn determina-
das por el sitio de la metstasis. Por ejemplo, el
paciente puede consultar por dolor seo y ste
ser el primer sntoma de una fractura patolgi-
ca por siembras en hueso; o consultar por dis-
tensin abdominal y ascitis, y ello ser el debut
de una carcinomatosis peritoneal.
Durante la anamnesis se debe hacer nfasis en
ciertos aspectos que eventualmente podran
servir para orientar la localizacin del tumor
primario:
Antecedente personal de cncer. Si es posi-
tivo, indagar por su localizacin, estudios de
imagen realizados y tratamiento.
 182
Figura 1. I Enfoque diagnstico del cncer de primario desconocido

Cncer primario
desconocido

Revisin de la patologa y
marcadores de IHQ

Estudios
Historia clnica detallada Paraclnicos bsicos
seleccionados

Con nfasis en HLG Mamografa: todas las PSA: hombres con EDS, colonoscopia:
Cirugas previas Ionograma mujeres2 metstasis seas sntomas o hallazgos de IHQ PET/CT: carcinoma
Cabeza y cuello Perfil heptico Resonancia de mamas: osteoblsticas que orienten a enfermedad escamocelular cervical3
Mamas y TV Funcin renal mujeres con adenoCA BHCG y AFP: hombres < del aparato digestivo
Testculos y TR Uroanlis axilar aislado y 65 aos con enfermedad
mamografa negativa metastsica de la lnea Fibrobroncoscopia:
media sntomas respiratorios
TAC contrastada CA-125: mujeres con o hallazgos anormal en Imagen alternativa: TAC
de trax, carcinomatosis peritoneal. imagen de trax de cuello contrastada
abdomen y Cromogranina A: tumor
pelvis1 neuroendocrino. Nasofibrolaringoscopia:
carcinoma escamocelular
cervical

Abreviaturas: IHQ: inmunohistoqumica; TV: tacto vaginal; TR: tacto rectal; adenoCA: adenocarcinoma; PSA: antgeno especfico de prstata; BHCG:
gonadotropina corinica humana; AFP: alfa fetoprotena; EDS: endoscopia digestiva superior; PET/CT: tomografa por emisin de positrones.

En lugares donde no est disponible, iniciar estudio con radiografa de trax y ecografa de abdomen.
Algunos autores recomiendan la mamografa solo en mujeres con metstasis por adenocarcinoma.
Evaluar extensin de la enfermedad y planear radioterapia.

Tabla 2. I Perfil de citoqueratinas (CK) en algunos de los tumores primarios ms frecuentes
Perfil de CK CK20 negativo
CK7 positivo Ca de pulmn (80% tienen positivo
TTF1)
Ca de mama (complementar IHQ con
ER, PR, HER2)
Ca no mucinoso de ovario
Ca de pncreas
Colangiocarcinoma
CK7 negativo Hepatocarcinoma
Ca renal
Ca de prstata
Abreviaturas: TTF1: factor de transcripcin tiroideo 1; ER: receptor de estrgenos; PR: receptor de progesterona; HER2: receptor 2 de factor de creci-
miento epidrmico humano; CDX2: protena caudal homeobox 2.
Modificado de: Nat Rev Clin Oncol. 2011; 8(12):701-10
Cirugas previas (reseccin de lunares, cole-
cistectoma, etc) y si se realiz estudio his-
topatolgico del espcimen obtenido. Es
importante porque en la lesin resecada pu-
diera estar el tumor primario.
Lesiones documentadas en el pasado (ejem-
plo: ndulo pulmonar o ndulo heptico),
nunca biopsiadas, y que desaparecen en el
seguimiento. Como se mencion, una de la
hiptesis en CUP es la rpida involucin del
tumor luego de hacer metstasis.
Antecedente familiar de cncer, por el riesgo
hereditario de algunos tumores.
Un examen fsico completo debe incluir: evalua-
cin cuidadosa de la cabeza y el cuello; explora-
cin de lesiones en piel; revisin de cuello, axilas
y regin inguinal en busca de adenopatas; exa-
men de mamas y tacto vaginal en las mujeres; y
examen testicular y tacto rectal en los hombres.
Exmenes de laboratorio
A todo paciente que debuta con una lesin
metastsica debe realizrsele hemoleucogra-
ma, ionograma (que incluya calcio y fsforo),
perfil bioqumico heptico (transaminasas, bi-
lirrubinas, fosfatasa alcalina y gama glutamil
183 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Cncer de primario desconocido
CK20 positivo
Ca de pncreas
Ca de vejiga
Ca gstrico
Colangiocarcinoma
Ca de colon (CDX2 positivo)
Ca mucinoso de ovario
transpeptidasa), funcin renal (creatinina y BUN)
y uroanlisis. Se sugiere adems determinar el
nivel srico de lactato deshidrogenasa (LDH)
porque tiene valor pronstico.
Las guas americana y europea recomiendan
solicitar sangre oculta en materia fecal como
parte del abordaje inicial del CUP, no obstante,
esta prueba tiene baja sensibilidad para detec-
tar lesiones pequeas y proximales en el trac-
to gastrointestinal, y un alto nmero de falsos
positivos y negativos, por lo que su rendimiento
diagnstico es limitado.
Es frecuente que se ordenen mltiples marcado-
res tumorales (CA 19-9, CA-125, antgeno carci-
noembrionario, alfa fetoprotena, entre otros),
con la creencia que pueden ser tiles en la bs-
queda del tumor primario; sin embargo, debe re-
cordarse que los pacientes con CUP suelen tener
elevaciones inespecficas de varios de ellos. Se ha
demostrado que los marcadores tumorales care-
cen de valor diagnstico y pronstico en CUP, y
por tanto no est indicado su medicin rutinaria.
Existen situaciones especficas donde los marca-
dores tumorales pudieran tener algn papel en
el enfoque diagnstico del CUP, aunque para al-
gunos autores su utilidad es debatida (ver estu-
dios diagnsticos en escenarios especiales).
184
Imgenes
En ausencia de contraindicaciones como falla
renal o alergia al medio de contraste, se reco-
mienda realizar tomografa contrastada de t-
rax, abdomen y pelvis a todo paciente con sos-
pecha de CUP. Esto permitir la deteccin del
primario en 20-35% de los casos, y en el resto
de pacientes (verdaderos CUP), evaluar la exten-
sin de la enfermedad metastsica. En nuestro
pas, en sitios donde no se cuente con el recur-
so, puede ser razonable comenzar la evaluacin
diagnstica con radiografa de trax y ecografa
de abdomen, mientras se remite al paciente a
una institucin de mayor complejidad.
Estudios diagnsticos en escenarios
especiales
Idealmente el paciente debe ser evaluado por
oncologa para apoyar la decisin sobre la per-
tinencia de cualquier estudio adicional al abor-
daje diagnstico estndar ya mencionado.
Marcadores tumorales: las guas sugieren so-
licitar:
- Antgeno prosttico especfico (PSA) para
hombres con metstasis seas de adeno-
carcinoma; su elevacin orienta a cncer
de prstata.
- Alfa fetoprotena y subunidad beta de
la gonadotropina corinica humana
(-HCG) para hombres menores de 65
aos con enfermedad metastsica de
la lnea media (compromiso ganglionar
mediastinal o masa retroperitoneal); la
elevacin de ambos apunta a un tumor
de clulas germinales extragonadal.
- CA-125 para mujeres con carcinomatosis
peritoneal o compromiso retroperitoneal;
si est elevado sugiere cncer de ovario,
pero debe recordarse que este marcador
tiene baja sensibilidad (en particular en
estadios tempranos de la enfermedad) y
baja especificidad (sobre todo en muje-
res premenopusicas).
Mamografa: la mayora de los autores la re-
comienda para todas las mujeres con CUP.
Otros sugieren realizarla solo en mujeres
con metstasis por adenocarcinoma, espe-
cialmente si existe compromiso ganglionar
axilar.
Resonancia magntica de mamas: permite la
deteccin de hasta el 75% de casos de cn-
cer de mama mamogrficamente ocultos. Se
recomienda en mujeres con adenocarcino-
ma axilar aislado con mamografa no diag-
nstica. Si se llegara a encontrar una lesin
en la resonancia (no visible ni por ecografa
ni por mamografa), no es claro qu conduc-
ta tomar, las opciones son: 1) biopsia guiada
por resonancia (generalmente el recurso no
est disponible), 2) biopsia a ciegas de la le-
sin con base en las referencias anatmicas
obtenidas por resonancia y 3) mastectoma
unilateral, si existe alta sospecha que el seno
es el sitio del tumor primario.
Endoscopia digestiva superior, colonosco-
pia: indicadas solo en pacientes con snto-
mas digestivos relevantes o en caso que los
marcadores de IHQ sugieran que la metsta-
sis tiene origen en el tracto gastrointestinal
(tabla 2).
Nasofibrolaringoscopia: se recomienda rea-
lizar en pacientes con carcinoma escamoce-
lular cervical.
Fibrobroncospia: se recomienda en pacien-
tes con sntomas respiratorios relevantes o
con hallazgos anormales en la imagen de
trax (ejemplo: ndulos pulmonares).
Ecografa testicular: puede considerarse en
hombres con enfermedad metastsica de la
lnea media y niveles elevados de -HCG y
alfa fetoprotena.

Tomografa por emisin de positrones
combinada con tomografa computarizada
(PET/CT): tiene una sensibilidad de 55-100%
y una especificidad de 73-100% para el
diagnstico del primario en pacientes con
CUP. La frecuencia de deteccin del tumor
primario es en promedio de 37%, con un
rango que va de 22% a 57% segn diferentes
estudios. Los tumores de pulmn (33%),
cabeza y cuello (27%) y pncreas (5%) son los
ms diagnosticados por este mtodo. En la
revisin sistemtica de Sve y colaboradores,
el resultado de la PET modific la conducta
teraputica en 35% de los pacientes con
CUP sometidos a un abordaje diagnstico
estndar. En la actualidad, la PET/CT se reserva
para pacientes con carcinoma escamocelular
cervical de primario desconocido, con el fin
de determinar la extensin de la enfermedad,
planear la radioterapia y hacer seguimiento
del tratamiento. Para el resto de pacientes
con CUP, el papel de la PET/CT es limitado,
no se ha demostrado que su rendimiento
sea superior al de la tomografa, y no se
recomienda su uso rutinario. En pacientes
con carcinoma escamocelular cervical la
tomografa contrastada de cuello es una
alternativa a la PET/CT.
Pronstico
El CUP se encuentra entre las primeras seis cau-
sas de muerte por cncer en pases desarrolla-
dos. La supervivencia promedio de los pacien-
tes con CUP que participan en ensayos clnicos
es de 6-10 meses, pero en estudios poblacio-
nales se describe una supervivencia promedio
de tan solo 2-3 meses. Cerca del 75% de los
pacientes fallecen en el primer ao luego del
diagnstico.
Se ha observado que el pronstico de los pa-
cientes con CUP vara segn la presentacin
185 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Cncer de primario desconocido
clnica y los hallazgos histolgicos, lo que ha
llevado a establecer diferentes subtipos clni-
co-patolgicos (tabla 3) de la enfermedad. La
finalidad de esta clasificacin es definir qu
pacientes pudieran beneficiarse de estrategias
especficas de tratamiento. La mayora de pa-
cientes con CUP (80-85%) pertenecen al grupo
de pronstico desfavorable, y usualmente reci-
ben quimioterapia emprica basada en platinos.
El resto de pacientes (15-20%), considerados
de buen pronstico, deberan recibir un trata-
miento similar al de pacientes con enfermedad
metastsica equivalente de primario conocido;
con esto se alcanza un control de la enferme-
dad a largo plazo en 30-60% de los casos.
Otros factores predictores de mal pronstico
son: sexo masculino, ECOG mayor o igual a 2,
puntaje de comorbilidad alto, edad mayor a 65
aos, tabaquismo (ms de 10 paquetes-ao),
prdida de peso, nmero de sitios con mets-
tasis, LDH elevada en suero e hipoalbuminemia.
Conclusin
El CUP es un grupo heterogneo de neoplasias,
de comportamiento agresivo y elevada morta-
lidad. La evaluacin diagnstica estndar del
paciente con sospecha de CUP incluye, adems
de la confirmacin histolgica de la metstasis,
una historia clnica completa, pruebas de labo-
ratorio y tomografas. Otros exmenes se reser-
van para situaciones especficas. La mayora de
los pacientes con CUP tienen un pronstico
desfavorable, con una supervivencia promedio
menor a 5 meses. Sin embargo, los que tienen
un subtipo clnico-patolgico de buen prons-
tico podrn alcanzar un aceptable control de la
enfermedad con tratamiento especfico.
186
Tabla 3. I Subtipos clnico-patolgicos de CUP y su clasificacin pronstica
Pronstico favorable Pronstico desfavorable
Mujeres con adenoCa papilar peritoneal AdenoCa metastsico a hgado u otros rganos
Mujeres con adenoCa axilar aislado AdenoCa no papilar peritoneal
Ca escamocelular que compromete ganglios Mltiples metstasis cerebrales
cervicales Mltiples metstasis pulmonares o pleurales
CUP neuroendocrino Metstasis seas lticas de adenoCa
CUP pequeo y de localizacin nica, Ca escamocelular de la cavidad abdomino-plvica
potencialmente resecable
Hombres con metstasis seas osteoblsticas y
PSA elevado
AdenoCa con perfil de cncer de colon (CK7-,
CK20+, CDX2+)
Carcinoma pobremente diferenciado de la lnea
media
 187 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Cncer de primario desconocido

Lecturas recomendadas

1. Fizazi K, Greco FA, Pavlidis N, et al. Cancers of unknown primary site:

ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2015; 26 Suppl 5:v133-8.
2. Metastatic malignant disease of unknown primary origin in adults: diagno-
sis and management. NICE guideline. Published 26 July 2010. En internet:
nice.org.uk/guidance/cg104
3. Occult primary (cancer of unknown primary). NCCN Clinical Practice Gui-
delines in Oncology. Version 2.2017. En internet: https://www.nccn.org/
professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
4. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Cancer of unknown primary site. Lancet
2012; 379: 142835.
5. Varadhachary G, Raber MN. Cancer of unknown primary site. N Engl J Med
2014; 371:757-65.
6. Massard C, Loriot Y, Fizazi K. Carcinomas of an unknown primary ori-
gin-diagnosis and treatment. Nat Rev Clin Oncol. 2011; 8(12):701-10.
7. Kwee TC, Kwee RM. Combined FDG-PET/CT for the detection of unknown
primary tumors: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2009;
19(3):731-44.
8. Sve P, Billotey C, Broussolle C, et al. The role of 2-deoxy-2-[F-18]fluo-
ro-D-glucose positron emission tomography in disseminated carcinoma of
unknown primary site. Cancer. 2007; 109(2):292-9.
9. Mller AK, Loft A, Berthelsen AK, et al. A prospective comparison of
18F-FDG PET/CT and CT as diagnostic tools to identify the primary tumor
site in patients with extracervical carcinoma of unknown primary site. On-
cologist 2012; 17: 11461154.
188

Tamizacin en cncer
Carlos Jos Atencia Flrez
Mdico Internista, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario de San Vicente Fundacin

Introduccin

A pesar de los avances en el campo de la medicina en los ltimos 10 aos, las neoplasias malignas
continan ocupando los primeros lugares de las listas de mortalidad. De acuerdo con la base de
datos SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), las tasas de sobrevida global han mejorado
para casi todos los tumores en los ltimos 40 aos. Esto se ha podido lograr debido a la deteccin
temprana de los tipos ms frecuentes de cncer. La deteccin en estadios tempranos es entonces
una prioridad en esta tarea y el mdico general juega un papel fundamental en ello, siendo el primer
contacto para iniciar la tamizacin de los pacientes. Es por ello que este captulo pretende resumir
las recomendaciones de las diversas guas (ACS, American cncer Society, USPSTF, US Preventive
Services Task Force, NCCN, National Comprehensive Cancer Network).

Importancia de la enfermedad ambientales; por lo que las recomendaciones

neoplsica
De acuerdo con GLOBOCAN para el ao 2016
en Colombia aproximadamente se realizaron
205 diagnsticos al da de enfermedades neo-
plsicas y 150 personas fallecieron cada da por
sta misma causa. La tasa de incidencia ajusta-
da por edad anual para todos los cnceres (no
melanoma) en el perodo 2001 2015 fue de
186 casos por cada 100.000 habitantes en hom-
bres y 196 casos en mujeres. La Tabla 1 resume
la incidencia y muerte por cncer en los Estados
Unidos. La incidencia del cncer es una variable
relacionada con la edad, el gnero, la poblacin
estudiada y los factores de riesgo genticos y
en la utilidad de la tamizacin depende tam-
bin de las variaciones poblacionales, por ejem-
plo solo Japn tiene en sus guas de prctica
contemplada la tamizacin y deteccin de cn-
cer de estmago (incidencia en Japn 62 por
100.000 en hombres).
La tamizacin se usa para detectar la enferme-
dad neoplsica temprana en personas quienes
no presentan sntomas ni signos de la enferme-
dad; por ello si el paciente presenta sntomas y
signos est indicado realizar una prueba diag-
nstica (tal como cuando hay sndromes para-
neoplsicos o sntomas compresivos relaciona-
dos con la masa tumoral). La tamizacin debe
 189 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Tamizacin en cncer

Tabla 1. I Nuevos casos y muertes estimados dependiendo del tipo de cncer.

Tipo de cncer Casos nuevos estimados Muertes estimadas
Mama 234.190 40.730

Colorrectal 132.700 49.700

Prstata 220.800 27.540

Pulmn 221.200 158.040

ser una prueba relativamente rpida, sensible,
barata y reproducible de modo que se pueda
aplicar a una gran cantidad de individuos de
una poblacin en riesgo y que permita redu-
cir la aparicin de la enfermedad en estadios
tardos o de muerte asociado con la enferme-
dad neoplsica. La tamizacin no es una prue-
ba diagnstica y no est exenta de problemas
como son los sesgo de tiempo y sesgo de so-
brediagnstico, los cuales son inherentes a los
estudios que demuestran la utilidad de una u
otra prueba de tamizacin en enfermedades
neoplsicas. A continuacin se discuten las
principales recomendaciones de las socieda-
des cientficas para la tamizacin del cncer de
mama, colorrectal, prstata, pulmn y cervix.
Tamizacin y deteccin de cncer
de mama
En Colombia, el cncer de mama tiene una
incidencia de 31 por 100.000 habitantes. Es la
segunda causa de muerte por cncer en los es-
tados unidos principalmente en mujeres de 20
a 59 aos de edad. La tamizacin por mamo-
grafa ha tenido un impacto significativo en las
tasas de deteccin temprana y esto se ha tra-
ducido en una disminucin del 20 30% en la
mortalidad por cncer de mama. Pero a pesar
de las recomendaciones de las guas de prc-
tica, cerca de 15% de los casos siguen siendo
diagnosticados cuando la paciente se presenta
con masa mamaria palpable no detectada en
la mamografa y 30% son diagnosticados como
una masa mamaria durante el intervalo entre
mamografas. Es claro que ya con manifesta-
ciones clnicas la paciente debe ir a la triple se-
cuencia diagnstica basada en las caractersti-
cas del examen fsico (incluyendo palpacin de
las mamas y de ganglios axilares), mamografa
digital biplanar diagnstica e interpretada por
el sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and
Data System) o ecografa mamaria en menores
de 30 aos y biopsia por trucut guiada.
Existe an controversia sobre si iniciar la tami-
zacin en mujeres menores de 40 aos permite
una deteccin ms temprana (2 aos en prome-
dio antes de ser detectados por palpacin) pero
el hacerlo puede asociarse a sobrediagnstico
y a imgenes y procedimientos innecesarios.
El intervalo de la tamizacin debe individuali-
zarse dependiendo de la edad, historia familiar,
predisposicin gentica, historia de exposicin
a radiacin y antecedente de cncer. La edad
hasta la cual realizar tamizacin difiere entre las
guas de prctica: NCCN sostiene que la tamiza-
cin debe hacerse de manera indefinida, mien-
tras que la ACS recomienda realizarla hasta que
la expectativa de vida sea menor a 10 aos y la
USPSTF hasta los 74 aos.
190
Tabla 2. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de mama.
National Comprehensive
American Cancer Society US Preventive Task Force
Cancer Network
Mujeres de 40 a 44 aos debera La decisin para comenzar la Mujeres mayores de 40 aos
ofrecerce la opcin de iniciar tamizacin bienal con mamografa deberan tener un examen
tamizacin anual con mamografa. antes de los 50 aos debe ser mamario anual, mamografa
individualizada y tomar en cuenta anual y educacin.
Mujeres de 45 a 54 aos el contexto del paciente en
mamografa cada ao. relacin a beneficios y daos. Se deben manifestar los
beneficios, riesgos y limitaciones
Mujeres mayores a 55 aos Mujeres de 50 a 74 aos de la tamizacin de cncer de
mamografa cada 2 aos. mamografa de tamizacin bienal. mama.

Tamizacin y deteccin de cncer Las recomendaciones sobre la tamizacin de

colorrectal
La incidencia de cncer colorrectal en Colom-
bia se estima en 11 por 100.000 habitantes. Las
recomendaciones de las guas de prctica so-
bre la tamizacin con colonoscopia (desde los
50 aos para poblacin de riesgo estndar) han
tenido un impacto significativo en las tasas de
deteccin temprana y esto se ha traducido en
una disminucin significativa de las tasas de
mortalidad. La manifestacin clnica del cncer
colorrectal depende de su ubicacin: de este
modo, el tumor de colon del lado izquierdo se
manifiesta con hematoquezia, dolor tipo cli-
co, cambios en el hbito fecal y obstrucciones
parciales; el tumor de colon derecho se mani-
fiesta como anemia por deficiencia de hierro de
causa no clara y los tumores de recto se pre-
sentan con tenesmo, dolor rectal y disminucin
del calibre de las heces. En otras oportunidades,
puede manifestarse como infecciones urina-
rias, fecaluria y neumaturia (debidas a fstulas
colo-vesicales) y de manera menos frecuente
como abscesos abdominales localizados (per-
foracin) o bacteriemia por S. gallolyticum (an-
tes S. bovis). El 20% de los cnceres colorrectales
tienen metstasis en el momento del diagns-
tico (usualmente ganglios, hgado, pulmn y
peritoneo).
cncer colorrectal son muy consistentes entre
las 3 guas de prctica. Existen varios mtodos
de tamizacin de cncer de colon que varan
dependiendo si son invasivos o no, su capaci-
dad para deteccin de plipos (lesiones que
pueden ser premalignas: adenomatosos de his-
tologa vellosa, > 3 en nmero, >1 cm de tama-
o o con alto grado de displasia), capacidad de
detectar pequeos plipos y el intervalo entre
el cual se deben realizar. No existe una estrate-
gia para tamizacin de cncer colorrectal mejor
que otra, por ello, la estrategia ms efectiva es
aquella a la que el paciente se pueda adherir
consistentemente (Tabla 4).
Tamizacin y deteccin de cncer
de prstata
En Colombia la incidencia del cncer de prs-
tata es de 42 por 100.000 habitantes. El uso
sistemtico del antgeno prosttico especfico
(PSA) ha incrementado las tasas de deteccin
del cncer de prstata de bajo y de alto grado.
Sin embargo la mortalidad por cncer desde el
advenimiento del PSA, no ha cambiado signifi-
cativamente en los ltimos aos. Ms an, algu-
nos estudios que evaluaron la utilidad de la ta-
mizacin del PSA en la deteccin de cncer de
 191 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Tamizacin en cncer

Tabla 3. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer colorrectal.

American Cancer Society
Iniciar a los 50 aos en hombres
y mujeres usando una de las
siguientes pruebas:
Pruebas que detectan plipos y
cncer:
Sigmoidoscopia flexible cada 5
aos
Colonoscopia cada 10 aos
Enema de bario con doble
contraste cada 5 aos
Tomografa con colonografa cada
5 aos.
Pruebas que detectan SOLO
cncer:
Prueba sangre oculta en heces
(guayaco) cada ao
Prueba inmunoqumica de sangre
en heces cada ao
Prueba de DNA en materia fecal
cada 1 a 3 aos.
National Comprehensive
US Preventive Task Force
Cancer Network
La tamizacin para cncer Pacientes de 50 aos y mayores
colorrectal usando prueba sangre deben tamizarse para cncer
oculta en heces, sigmoidoscopia colorrectal con colonoscopia,
o colonoscopia en adultos inician prueba de sangre oculta en heces
desde los 50 aos y continan de alta sensibilidad (guayaco),
hasta los 75 aos. prueba inmunoqumica de sangre
en heces o sigmoidoscopia
Los riesgos y beneficios de flexible
cada una de estos mtodos de
tamizacin varan. con o sin
La evidencia es insuficiente para Prueba de DNA en materia fecal
evaluar los riesgos y beneficios de cada 3 aos.
la tomografa con colonografa y
la prueba de DNA en materia fecal
como modalidades de tamizacin
para cncer colorrectal.

prstata han evidenciado un sobrediagnstico opciones de tratamiento disponibles para ese

del 23 al 42% y la necesidad de realizar la tami-
zacin a 1.000 hombres entre los 55 a 90 aos,
cada 4 aos solo para poder evitar 1 muerte por
cncer. Adicionalmente, la biopsia de prstata
est asociada con complicaciones infecciosas y
hemorragia adems de ansiedad e incomodi-
dad para el paciente.
Por otro lado, los estudios utilizaron la tcnica
de biopsia por sextantes, en cambio en la actua-
lidad se utiliza la tcnica extendida de biopsia
de la lesin, la cual es menos mrbida. As mis-
mo algunos expertos piensan que los estudios
han subestimado la utilidad de la tamizacin
de cncer de prstata con PSA, ya que la mis-
ma se aplic a pacientes mayores de 60 aos
(media de edad en la mayora de estudios) y ar-
gumentan que personas ms jvenes pudieron
beneficiarse. Adicionalmente el intervalo de la
tamizacin con PSA se realiz cada 4 aos y las
momento no eran tan buenas como las que
contamos en la actualidad. Estos argumentos
a favor y en contra se reflejan en la controver-
sia entre las recomendaciones de las guas de
prctica clnica del ACS y el USPSTF.
La mayora de hombres con estadio temprano
de cncer de prstata no tienen sntomas atri-
buibles a la enfermedad neoplsica. Los snto-
mas obstructivos (dubitacin, disminucin del
chorro, retencin y nicturia) son comunes pero
relacionados a la hiperplasia prosttica benigna
(HPB) que se ve con frecuencia en edades de la
tamizacin. Los sntomas de un cncer de prs-
tata localmente avanzado incluyen hematuria,
hematospermia y disfuncin erctil de comien-
zo reciente. Finalmente el cncer de prstata
hace metstasis a hueso (PSA > 10 ng/mL usual-
mente) comnmente a vertebras y esternn y
se asocia a dolor agudo o insidioso. La extensin
192
Tabla 4.I Comparacin de las caractersticas de las estrategias de tamizacin en cncer colorrectal.
*No se incluye la prueba de DNA en materia fecal ni la de septina 9 metilada circulante (SEPT9 DNA) ya que
su efecto en la mortalidad es desconocido y solo fueron comparados con colonoscopia para deteccin y debido
a su limitada difusin en el medio
Estrategia
Deteccin
y efecto en Calidad de Sensibilidad Costo- Requerimientos y
de lesiones
mortalidad en la evidencia (%) efectividad conveniencias
premalignas
cncer
Prueba sangre Existen Cncer: Costo- Se puede hacer en No es confiable
oculta en heces ensayos 50-75 efectivo casa (3 muestras) para detectar
(FOBT) clnicos para Adenoma: comparado FOBT no especifica lesiones
FOBT pero 20-25 con no de Hb humana. premalignas
Prueba no para FIT. Cncer: realizar No detecta
inmunoqumica FIT es ms 60 -85 tamizacin adenomas
de sangre en precisa que Adenoma avanzados.
heces (FIT) FOBT 20-50
( 32%)
Sigmoidoscopia Existen Cncer: Costo- Preparacin del Puede detectar
flexible ( 27%) ensayos >95 efectivo colon. lesiones
clnicos Adenoma: comparado No detecta premalignas
90 con no lesiones
realizar proximales (mas
tamizacin alla de40 cm)
Colonoscopia Estudio de Cncer: Costo- Preparacin Puede detectar
( 68%) cohorte >95 efectivo del colon total lesiones
prospectivo Adenoma: comparado y sedacin, es premalignas
88-98 con no invasivo (eventos
realizar adversos 4/1000)
tamizacin
Tomografa con No hay Cncer: Menos Requiere No es confiable
colonografa ensayos >90 efectivo y preparacin pero para detectar
(?) clnicos Adenoma: ms costoso no sedacin. lesiones < 6mm
90 que las Hallazgos
anteriores incidentales!

del compromiso seo es proporcional a la eleva-
cin de la fosfatasa alcalina y al grado de anemia.
En resumen, probablemente ciertos grupos de
riesgo que se beneficien ms de la tamizacin
de cncer de prstata mediante PSA que otros
serian candidatos ms aplicables a la tamiza-
cin: pacientes afrodescendientes, historia fa-
miliar de cncer de prstata (ms si fue diagnos-
ticado en edades tempranas), mayores de 45 a
50 aos y con expectativas de vida superiores a
10 aos.
Respecto al examen rectal digital (DRE) para la
tamizacin de cncer de prstata clnicamente
significativo (CSPC) en hombres, solo las guas
de NCCN recomienda su realizacin. El CSCP est
definido como aquellos de alto riesgo por las
guas de practica (PSA >10 ng/Ml, Puntaje Glea-
son >7, estadio >T2b en individuos < 75 aos).
Al comparar la prueba de PSA con el DRE para
tamizacin y deteccin temprana de cncer
de prstata, el DRE detecto del total de tumo-
res 13% con resultado de PSA normal, pero de

Tabla 5. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de prstata.
American Cancer Society US Preventive Task Force
Se debe ayudar a tomar una Recomendacin en contra de la
decisin informada sobre tamizacin con PSA para cncer
los riesgos, beneficios e de prstata en hombres.
incertidumbres respecto a la
tamizacin. Iniciando:
A los 50 aos si el riesgo es
estndar
A los 45 aos si el riesgo
es alto (afrodescendientes,
antecedente #1 familiar 1er grado
cosanguinidad de cncer de
prstata y menores de 65 aos)
A los 40 aos si el riesgo
es altsimo (antecedente >1
familiar 1er grado cosanguinidad
con cncer de prstata y con
diagnosticado en edad temprana)
estos tumores solo 2% eran CSPC. La tasa de
deteccin de CSPC fue mayor (20%) cuando
ambas pruebas fueron anormales. Esto sugiere
que el DRE utilizado para tamizacin de cncer
de prstata solo permite detectar un porcenta-
je inferior y que los beneficios de su realizacin
deben ser equilibrados por los daos de un
examen potencialmente incomodo e invasivo
para los pacientes.
Algunos autores han sugerido realizar tamiza-
cin pero de una manera ms inteligente. Una
de las aproximaciones consiste en cuantificar el
cambio de PSA anual, la densidad de PSA ajus-
tada por el tamao de la prstata o la medicin
de la fraccin total y libre de PSA como ndices
ajustados y que tienen una especificidad ms
alta que el PSA aislada:
Cambio anual de PSA >0,75 ng/mL/ao
(para valores basales inferiores a 4 un cam-
bio de 0,5 a 0,75 ng/mL/ao ya debe sugerir
evaluacin)
193 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Tamizacin en cncer
National Comprehensive
Cancer Network
Basado en: historia familiar,
raza y enfermedad prosttica;
los hombres entre 45 a 75 aos
deben tener un dilogo con sus
mdicos acerca de los riesgos y
beneficios de la tamizacin para
cncer de prstata incluyendo
PSA y examen rectal digital (DRE).
La tamizacin con PSA
debe hacerse cada 4 aos e
interpretarla segn su valor de
acuerdo a la edad (en general >4
ng/mL)
Tabla 6. I Valores sugeridos de PSA segn el
grupo etario.
Niveles p99th de PSA
Rango de edad (aos)
(ng/mL)
40 49 <2,5
50 59 <3,5
60 69 <4,5
70 79 <6,5
Densidad de PSA >0,15 ng/mL/cm3 (valor de
PSA ajustada al volumen de la prstata)
Medicin de las fracciones de PSA libre <10%
(no asociada a antiquimiotripsina).
Recientemente se ha estudiado el 4K score: Esta
prueba est basada en el anlisis de regresin
logstica de variables clnicas (edad, DRE) anal-
ticas (PSA, PSA libre, PSA intacto y Kalikreina hu-
mana 2) y patologa (puntaje Gleason - opcio-
nal) para predecir la aparicin de cncer de alto
grado que requieran tratamiento y la necesidad
194
de biopsia. Se estima que la prueba 4K podra
reducir el nmero de biopsias innecesarias deri-
vadas de la tamizacin en un 50%.
Tamizacin y deteccin de cncer
de pulmn
En Colombia la incidencia de cncer de pulmn
es de 16 por 100000 habitantes. El cncer de pul-
mn es el segundo en frecuencia en el mundo
(muy cerca del cncer de mama) pero la morta-
lidad relacionada con esta enfermedad neopl-
sica supera la suma de la mortalidad por todos
los dems cnceres (mama, prstata y colon).
La mortalidad por cncer de pulmn ha em-
pezado a disminuir tanto en mujeres como en
hombres debido a la reduccin en el consumo
de cigarrillo/ tabaco. Debido a que los estudios
que permitieron sustentar cientficamente el uso
de la tamizacin en cncer de pulmn son muy
recientes, el impacto de la tamizacin puede no
ser apreciada hasta dentro de 5 a 10 aos.
La presentacin clnica del cncer de pulmn en centros con extensa experiencia en tomo-
puede depender del tipo histolgico. As el cn-
cer de pulmn de clulas pequeas (SCLC) y el
carcinoma escamocelular se presentan con sn-
tomas relacionados con el compromiso de vas
areas centrales (tos, hemoptisis y neumona
obstructiva) y signos como sibilancias o estri-
dor. Los adenocarcinomas son ms frecuentes
en no fumadores y su ubicacin es ms peri-
frica. La disnea puede observarse como re-
sultado de diseminacin linfangtica, embolia
pulmonar, neumotrax, derrame pleural, tapo-
namiento cardiaco por derrame pericrdico. El
dolor torcico es un sntoma de presentacin
de neoplasias de pulmn avanzadas y se origi-
na por extensin a mediastino, pleura y pared
torcica. La broncorrea es una caracterstica del
carcinoma broncoalveolar, un subtipo de cn-
cer de pulmn de clula no pequea (NSCLC).
El cncer de pulmn avanzado puede generar
efectos compresivos sobre estructuras intrato-
rcicas: sndrome de vena cava, sndrome de
Horner, sndrome de Pancoast, parlisis diafrag-
mtica y disfona. El cncer de pulmn comn-
mente hace metstasis a hgado y glndulas
adrenales. Para el tiempo del diagnstico 20 a
30% de los pacientes con SCLC tiene sntomas
de metstasis al sistema nervioso central.
La tamizacin de cncer de pulmn es contro-
versial debido a que estudios previos de gran
tamao haban fallado en mostrar beneficio cl-
nico en tasas de sobrevida. Algunos crticos de
los estudios argumentan la ausencia de grupo
control, sesgos de sobrediagnstico (aproxima-
damente 18%), de tiempo y una medicin del
desenlace sesgada. Se recomienda, basado en
los resultados de los estudios, que pacientes de
55 a 75 aos con historia de tabaquismo y en
buen estado de salud, discutan con sus mdi-
cos los beneficios, limitaciones y daos poten-
ciales de la tamizacin de cncer de pulmn. La
gua de prctica de la ACS enfatiza que la tami-
zacin de cncer de pulmn debera hacerse
grafa de baja dosis.
Si la imagen detecta un ndulo pulmonar, su
tamao, forma y consistencia (densidad) son
cruciales en determinar la conducta. Si en la
TAC de baja dosis se documenta una lesin en-
dobronquial o un ndulo slido mayor a 8 mm,
el clnico debe ordenar una nueva en 1 mes (o
realizar un PET-CT). El diagnstico debe con-
firmarse con biopsia dependiendo de su ubi-
cacin (por broncoscopia o guiada por TAC) o
remocin quirrgica del ndulo si es localizado,
accesible y resecable (teniendo en cuenta la
evaluacin de la fisiologa pulmonar).
 195 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Tamizacin en cncer

Tabla 7. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de pulmn.

American Cancer Society
Pacientes quienes cumplan todos
los siguientes criterios pueden
ser candidatos a tamizacin de
cncer de pulmn:
Edad entre 55 a 74 aos
En buen estado de salud
Fumador >30 aos/paquete
Fumador actual o en los ltimos
15 aos
National Comprehensive
US Preventive Task Force
Cancer Network
La tamizacin anual para cncer Para pacientes en alto riesgo
de pulmn con tomografa (edad 55 a 74 aos con consumo
computarizada de baja dosis de 30 aos paquete o ms, o que
en adultos de 55 a 80 aos haya cesado el consumo <15
quienes tienen un antecedente de aos)
tabaquismo superior a 30 aos
paquete o fumador actual o que O
haya cesado el consumo en los
ltimos 15 aos (la tamizacin Edad de 55 aos con consumo
debe terminar si ha cesado de tabquico de 20 aos paquete
fumar por > 15 aos, o desarrolle y un factor de riesgo adicional
un problema de salud que limite distinto a tabaquismo pasivo.
sustancialmente su expectativa
de vida o su habilidad para tener
una ciruga curativa).

Tamizacin y deteccin de cncer La inclusin de la prueba de deteccin de DNA

de VPH (virus del papiloma humano) median-
de cervix uterino
te captura de hbridos ha mejorado las tasas
de deteccin y la sobrevida de la enfermedad
En Colombia el cncer de cervix tiene una in-
neoplsica. La sensibilidad superior al 95% y
cidencia de 19 por 100.000 habitantes y es el
especificidad cercana al 98% han permitido
segundo tipo de cncer ms frecuente en
incluirlo en el algoritmo de evaluacin permi-
mujeres despus del cncer de mama. Desde
tiendo identificar las pacientes que requieran
hace ms de 20 aos en pases desarrollados
colposcopia y biopsia. La tamizacion con la
la tamizacin de cncer de cervix utilizando la
prueba de deteccin de DNA de VPH se debe
citologa crvico-vaginal (CCV) ha demostrado
iniciar 10 aos despus del inicio de la citologa
consistentemente su capacidad para la detec-
(21 aos). Como la mayora de las mujeres son
cin temprana y mejorar las tasas de sobrevida.
infectadas y resuelven la infeccin durante este
En nuestro pas las barreras sociales y culturales
lapso, la persistencia del DNA del VPH es el pri-
para la implementacin no han permitido que
mer paso previo a la neoplasia intraepitelial de
la tamizacin en CCV tenga el impacto que ha
cervix (NIC).
tenido en pases desarrollados. Posterior a la ta-
mizacin, la interpretacin de la citologa crvi-
co-vaginal debe hacerse con base en el sistema
de lectura consensuado internacionalmente Conclusiones
(consenso de Bethesda) para que el reporte de
la calidad de la muestra y de los resultados sea La utilizacin de la tamizacin en enfermeda-
reproducible y permita a los clnicos tomar de- des neoplsicas para poblacin en riesgo han
cisiones con el paciente. demostrado su impacto en las tasas de detec-
cin temprana y en la sobrevida, en seleccio-
nados tipos de cncer (p. ej: cncer de cervix y
196
Tabla 8. I Recomendacin de guas de prctica para la tamizacin de cncer de cervix uterino.
American Cancer Society
Mujeres independientemente de
si son o no sexualmente activas
deben ir a tamizacin para cncer
de cervix:
Edad 21 a 29 aos: realizar
citologa crvico-vaginal
convencional (CCV) cada 1 ao.
Si 3 CCV son negativas se puede
espaciar la tamizacion cada 3
aos
Edad 30 a 65 aos: realizar
deteccin de ADN de Virus de
Papiloma Humano (VPH) cada 5
aos.
Edad >65 aos: terminar la
tamizacin, si esta ha sido
adecuada y negativa por 20 aos.
National Comprehensive
US Preventive Task Force
Cancer Network
Mujeres con histerectoma por Mujeres independientemente de
causa benigna y que tengan antecedente de inmunizacin
3 resultados consecutivos pasiva (vacunacin) contra la
de citologa cervico-vaginal infeccin por VPH deben ir a
satisfactorias y negativas para tamizacin para cncer de cervix.
malignidad, pueden suspender la
tamizacin.
De utilizarse la prueba de
citologa crvico-vaginal en base
liquida la tamizacin debe iniciar a
los 25 aos y el intervalo hacerlo
cada 5 aos.

colon). Las pruebas que se deben utilizar para
tamizacin deberan ser rpidas, sensibles, ba-
ratas y reproducibles de modo que se pueda
aplicar a una gran cantidad de individuos de
una poblacin en riesgo asintomticos y que
permita reducir la aparicin de la enfermedad
en estadios tardos o de muerte asociado con
la enfermedad neoplsica. Pacientes con snto-
mas sistmicos o locales asociados con el cn-
cer deben ir al proceso diagnstico usual para
ese cncer teniendo en cuenta las probabilida-
des de sitios de metstasis ms frecuente, su
estado funcional y las opciones de tratamiento.
En los tipos de cncer cuyos estudios no han
demostrado un efecto positivo, preciso y no
sesgado, su impacto en la salud del paciente o
que no se asocian a una alta morbimortalidad
por sobrediagnstico (p ej: cncer de mama y
pulmn) la decisin de realizar la tamizacin
depende de una decisin informada con el pa-
ciente de sus limitaciones, beneficios y riesgo.
En los tipos de cncer donde no hay beneficios
y la tamizacin puede causar claramente dao
se recomienda, en general, no realizar tamiza-
cin (cncer de prstata) y para este tipo de
cnceres, la agenda en la investigacin futu-
ra debe incluir nuevos mtodos de deteccin
ms sofisticados y su evaluacin realizarse en
ensayos clnicos controlados para evitar el so-
brediagnstico, el sesgo de tiempo y con des-
enlaces que evaluen su efecto en la mortalidad
y calidad de vida del paciente.
 197 HEMATOLOGA - ONCOLOGA
Tamizacin en cncer

Figura 1. I Estrategia diagnstica y tamizacin de cncer cervix uterino (Tomado de Gua Cncer de Cuello
Uterino. Instituto Nacional de ologa. Ministerio de la Proteccin Social http://cancer.gov.co)

Prueba ADN-VPH

Negativa Positiva

Procesar citologa

Todas las muestras

negativas CV<ASCUS

Colposcopia

Negativa Positiva

(* 2) Biopsia de 4 Biopsia guiada

cuadrantes y una aleatoria

Negativa Positiva

Prueba ADN_VPH Tratamiento

a los 18 meses

Negativa Positiva

Prueba ADN.VPH
Colposcopia
a los 3 o 5 aos
Prueba ADN-VPH a
los 3 o 5 aos
198

Lecturas recomendadas

1. Ospina M; Huertas J; Montao J; Rivillas J. Observatorio Nacional de

Cncer Colombia mayo 15 2015.
2. International Agency for Research on Cancer (IARC), Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) GLOBOCAN 2016 [Internet] http://globocan,iarc.
fr/factsheet.asp.
3. Pardo C. Incidencia y Mortalidad por cncer en Colombia 2002 2006
Bogot: Instituto nacional de Cancerologa; 2015.
4. Zeichner S, Montero A. Detecting cancer: Pearls for the primary care
physician. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 83, Number 7.
July 2016.
5. Tao C, Kovell C, Terlecki R. Is it time to abandon digital rectal examina-
tion? Lessons from the PLCO Cancer Screening Trial and peer-reviewed
literature. Curr Med Res and Opin june 2016.
6. Inadomi J. Screening for Colorectal Neoplasia. N Engl J Med 2017; 376:
149 56.
7. Lieberman D. Screening for Colorectal Cancer. N Engl J Med 2009; 361:
1179 87.
8. Church TR, Black WC, Aberle DR et al. Results of initial low-dose com-
puted tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013;
368:19801991.
9. Welch G, Ransohoff D. Overstating the Evidence for Lung Cancer Screen-
ing. The International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP)
Study. Arch Intern Med. 2007;167 (21):22892295.
10. Aberle DR, Adams AM, Berg CD. National Lung Screening Trial Research
Team N Eng J Med. 2011;365: 395-409.
11. Nielsen C. Six screening tests for adults: Whats recommended? Whats
controversial? Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 81, Number
11. November 2014.

Enfoque del paciente con
fiebre de origen desconocido
Sebastin Ruiz Giraldo
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
El paciente con un sndrome febril prolongado
para el que no se logra encontrar una explica-
cin con facilidad ha representado un desafo
para los clnicos desde la antigedad, y aun hoy,
con el avance de las ayudas diagnsticas, con-
tina siendo un gran reto tanto para el mdico
general como para el internista.
En 1961, Petersdorf and Beeson definieron la
Fiebre de origen desconocido (FOD) como la
presencia de fiebre (>38.3 C) por ms de 3 se-
manas y cuya etiologa no se ha aclarado luego
de 1 semana de estudio hospitalario. El progre-
so de las ayudas diagnsticas llevo a Durack y
Street, en 1991, a reducir el tiempo a 3 das in-
trahospitalarios o 3 visitas ambulatorias.
Este captulo busca facilitar una aproximacin
lgica y ordenada al diagnstico del paciente
con FOD; no pretende ser una revisin exhaus-
tiva de todas las posibles causas de FOD.
Aproximacin al paciente con fiebre
de origen desconocido
Para el momento en que un paciente es clasifi-
cado como FOD, la mayora de las infecciones
febriles agudas y las enfermedades con cuadros
199 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
clsicos y floridos se habrn resuelto o habrn
sido diagnosticadas. La mayora de los casos de
FOD tienen enfermedades relativamente co-
munes, pero con pocos hallazgos orientadores,
que tienen periodos de exacerbacin y remi-
sin, que se manifiestan de forma atpica o que
han sido parcialmente tratadas con antibiticos
empricos.
Ms de 200 enfermedades se han reportado
como causas de FOD, pero la mayora de los ca-
sos es producida por unas cuantas entidades. La
frecuencia relativa de las causas cambia signifi-
cativamente dependiendo de la epidemiologia
local. Mientras que en los pases en desarrollo
predominan las infecciones, en los pases desa-
rrollados han sido superadas por las enferme-
dades reumatolgicas (Tabla 1). No se dispone
de estudios en la poblacin colombiana.
Tambin se reconocen las categoras de FOD
nosocomial, FOD asociada a neutropenia y
FOD asociada al VIH, que tienen un espectro
de posibilidades diferente a la FOD clsica, sin
embargo, los principios generales del enfoque
tambin pueden aplicarse a estas poblaciones.
El estudio del paciente con FOD puede con-
ceptualizarse en 3 fases, partiendo desde los
200
Tabla 1. I Causas de FOD en 4 series
Tabak. Turquia, 2003.
N=117
Infecciones 40 (34%)
Tuberculosis 28
Endocarditis infecciosa 3
Fiebre tifoidea 2
Otras: Malaria,
Brucelosis, criptococosis,
enfermedad de
Lyme, pielonefritis,
Citomegalovirus,
parvovirus B19
Reumatolgicas 27
(23%)
Enfermedad de Still 13
Arteritis de clulas
gigantes 4
Lupus eritematoso
sistmico 3
Otras vasculitis 3
Otras: Fiebre reumtica,
artritis idioptica juvenil,
sarcoidosis
Neoplasias 22 (19%)
Linfoma Hodgkin 8
Linfoma no Hodgkin 7
Solidos 5
Otras hematolgicas 2
Miscelneas 12 (10%)
Tiroiditis subaguda 4
Cirrosis 2
Otras: Histiocitosis
X, colitis ulcerativa,
sndrome de Sweet
Sin diagnstico 16
(14%)
Larson. Estados
Bandyopadhyay. India, Zenone. Francia, 2006.
Unidos, 1961-1982.
2011. N=164 N=144
N=205
Infecciones 84 (51%) Infecciones 68 (33%) Infecciones 33 (30.8%)
Tuberculosis 46 Abscesos abdominales 22 Virus de Epstein-Barr 7
VIH 12 Mycobacterias 14 Sinusitis e infeccin
Abscesos 8 Infeccin urinaria 6 dental 5
Meningitis no tuberculosa Endocarditis 5 Citomegalovirus 4
6 Citomegalovirus 4 Fiebre Q 4
Otras: Infeccin urinaria, Otras: Psitacosis, Otras: Absceso
Leishmaniasis, Malaria, Brucelosis, bacteriemia, abdominal, tuberculosis,
infeccin respiratoria, malaria, hepatitis infeccin urinaria,
sepsis por Gram amebiana, candidiasis, neumona, Bartonella
negativos. sinusitis, henselae, Brucelosis,
malaria.
Reumatolgicas 24 (15%) Reumatolgicas 28 (14%) Reumatolgicas 38 (35.5%)
Lupus eritematoso Fiebre reumtica 7 Arteritis de clulas
sistmico 5 Enfermedad de Still 6 gigantes 18
Fiebre reumtica 6 Lupus eritematoso Otras vasculitis 6
Enfermedad de Kikuchi 3 sistmico 5 Enfermedad de Still 4
Otras: Enfermedad de Sarcoidosis 4 Artritis reumatoide 4
Still Enfermedad mixta Arteritis de clulas Otras: Sarcoidosis.
del tejido conectivo. gigantes 3
Poliarteritis nodosa 2
Otras vasculitis 1
Neoplasias 36 (22%) Neoplasias 52 (25%) Neoplasias 14 (13.1%)
Leucemias 24 Linfoma no Hodgkin 11 Colon 4
Linfomas 12 Leucemia 7 Otros solidos 4
Linfoma Hodgkin 6 Linfomas 4
Otras hematolgicas 6 Otras hematolgicas 2
Solidos 20
Otras 2
Miscelneas 0 Miscelneas 37 (18%) Miscelneas 22
Fiebre facticia 10 (20.6%)
Fiebre peridica 5 Hipertermia habitual 8
Embolia pulmonar 4 Fiebre facticia 5
Hematomas 3 Fiebre por medicamentos
Otras: Hepatitis 2
granulomatosa, Crohn, Otras: enfermedad de
pericarditis, fiebre Crohn, tromboembolia
mediterrnea familiar. venosa, fiebre
mediterrnea familiar.
Sin diagnstico 20 Sin diagnstico 20 Sin diagnstico 37
(12%) (10%) (25%)

estudios ms generales e inespecficos y pro-
gresando hacia estudios ms especficos e in-
vasivos, siempre guiado por la historia clnica.
No se debe caer en el error frecuente de soli-
citar paraclnicos desordenadamente, intentan-
do descartar todas las enfermedades posibles,
pues esto malgasta recursos buscando enfer-
medades poco probables, mientras que deja de
lado las etiologas ms probables. Se debe tener
en cuenta que esta secuencia no es rgida y que
algunos estudios pueden realizarse en una u
otra fase, segn las condiciones particulares del
paciente. Adems, el enfoque debe irse ajustan-
do a la nueva informacin que vaya surgiendo.
Primera fase:
El propsito de esta fase es establecer la catego-
ra ms probable de FOD en la que se encuentra
el paciente (infecciosa, reumatolgica, neoplsi-
ca o miscelnea) y plantear las principales sos-
pechas dentro de esta categora.
Comienza por una anamnesis completa, con n-
fasis los sntomas que acompaan la fiebre, los
cuales deben preguntarse explcitamente, pues,
por su inicio insidioso, muchos pacientes pueden
no referirlos espontneamente. Ningn sntoma
debe considerarse irrelevante, pues puede ser la
clave para el diagnstico (se debe recordar que la
mayora de los pacientes tienen una enfermedad
comn con una manifestacin atpica).
Los antecedentes personales completos son
indispensables. Se debe hacer nfasis en expo-
siciones ocupacionales o recreativas, contacto
con animales o personas enfermas, hbitos die-
tarios, procedimientos invasivos (aun los remo-
tos), implantacin de dispositivos, condiciones
inflamatorias intra-abdominales (aun si no fue
intervenida quirrgicamente), historia de enfer-
medades autoinmunes, de cncer, irradiacin o
quimioterapia. Tambin se deben conocer los
medicamentos de consumo actual o pasado,
201 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre de origen desconocido
incluyendo aquellos de venta libre y los natu-
ristas, pues pueden ser una causa de FOD o en-
mascarar la enfermedad de base (antibiticos
y antipirticos). La historia familiar tambin es
importante para identificar exposiciones comu-
nes y sndromes familiares de fiebre recurrente.
La Tabla 2 resume algunas exposiciones impor-
tantes y las enfermedades asociadas.
El examen fsico debe prestar especial atencin
a las regiones frecuentemente olvidadas: fondo
de ojo, arterias temporales, senos paranasales,
cavidad oral, columna vertebral (dolor focal),
cadenas ganglionares, hepatoesplenomegalia,
perin, genitales, ano y piel. Adems, en el pa-
ciente anciano o inmvil se deben buscar ulce-
ras por presin.
La Tabla 3 resume los estudios que se deben
realizar durante la primera fase, en la mayora
de los pacientes.
Con la informacin obtenida durante esta fase, el
mdico debe poder ubicar al paciente en alguna
de las categoras diagnosticas mencionadas. La
Tabla 4 recoge algunos hallazgos que orientan el
diagnstico. Ninguno de estos es especifico por
s solo; deben evaluarse en conjunto.
Segunda fase:
Busca confirmar o descartar las sospechas diag-
nosticas que surgen en la primera fase.
Comienza con una revisin de la anamnesis y el
examen fsico, enfocndose en los diferenciales
planteados en la fase anterior, lo cual revela ha-
llazgos importantes en una proporcin signifi-
cativa de pacientes.
Los paraclnicos solicitados deben ser
congruentes con la sospecha clnica y se debe
evitar solicitarlos de forma indiscriminada, sin
un sustento clnico, pues esto lleva a errores
202
Tabla 2. I Exposiciones relevantes
Exposicin Enfermedad
Procedimiento dental Endocarditis
Ciruga, catteres Endocarditis, osteomielitis, absceso
Sintomtico respiratorio Tuberculosis
Agua contaminada Leptospirosis
Alimentos contaminados Fiebre tifoidea
Lcteos no pasteurizados Brucelosis
Trasfusin CMV, VIH
Conductas sexuales de riesgo VIH, Sfilis
Drogas IV Endocarditis, osteomielitis
Carne cruda Toxoplasmosis, triquinosis
Gatos Toxoplasmosis, B. henselae
Roedores Leptospirosis, Y. pestis, S. minus, S. moniliformis, Tularemia
Vacas, ovejas, cabras, cerdos Brucelosis, ntrax
Partos de animales Fiebre Q, Brucelosiosis
Mosquitos y moscas (jejenes) Malaria, leishmaniasis
Garrapatas Ehrlichiosis, anaplasmosis, Babesiosis, Lyme, tularemia

diagnsticos. La Tabla 5 resume algunos de los

Tabla 3. I Paraclnicos de 1 fase
paraclnicos a considerar durante esta fase. Esta
Hemoleucograma con sedimentacin/PCR lista no es exhaustiva y se pueden considerar
Funcin renal y electrolitos otras pruebas segn la sospecha especifica.
Perfil heptico (incluyendo fosfatasa alcalina)
Deshidrogenasa lctica
La prueba de naproxeno
Citoqumico de orina
La utilidad del naproxeno, el ibuprofeno y la in-
Hemocultivos para aerobios
dometacina para reducir la fiebre en pacientes
Urocultivo* con cncer es bien conocida, por lo que algu-
Radiografa de trax nos autores han planteado que la desaparicin
Ecografa abdominal/plvica* de la fiebre luego de la administracin de estos
Electroforesis de protenas en suero
medicamentos indica una neoplasia y su per-
sistencia indica infeccin. Sin embargo, el ni-
ELISA para VIH
co estudio que evalu sistemticamente esta
Gota gruesa* prueba no encontr diferencias significativas
*Depende del contexto clinico en la respuesta entre ambos grupos (55% vs
38% respectivamente).

Tabla 4. I Hallazgos sospechosos
Infeccin
Jvenes
Prdida de peso
Procedimientos, Invasiones, dispositivos, catteres
Historia de inflamacin abdominal
Inmunosupresin
Contacto con animales, personas enfermas, agua o
comida contaminada.
Zona endmica para malaria o leishmaniasis visceral
(residente o viajero)
Conductas sexuales de riesgo/drogas IV
Antibiticos empricos previos
Soplo cardiaco nuevo/fenmenos emblicos.
Leucocitosis marcada
Cultivos positivos en el contexto clnico apropiado
Neoplasia
Ancianos
Prdida de peso
Cambios en el hbito intestinal
Saciedad temprana
Fumador
Exposicin a carcingenos
Cncer previo
Quimioterapia o radioterapia previa
Adenopatas/masa
Hematuria
Pancitopenia
Eosinofilia
Pico gamma en electroforesis
Elevacin marcada de LDH
Tercera fase
Cuando las primeras dos fases de la evaluacin
no han logrado establecer el diagnostico, se
procede a la tercera fase, que comprende prue-
bas ms invasivas y estudios de imagenologa
especial. En general, los pacientes que llegan
hasta este punto sin diagnostico tienen causas
infrecuentes de FOD. Al igual que en las fases
previas, antes de proceder a solicitar paraclni-
cos se deben reevaluar la historia clnica y los
paraclnicos previos, buscando hallazgos que
hayan sido pasados por alto.
203 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre de origen desconocido
Reumatolgico
Mujer en edad reproductiva y mayores de 50
Ms de 1 ao de enfermedad
Historia personal/familiar de autoinmunidad
Mialgias (cintura plvica/escapular y pantorrillas)
Artralgias/artritis
Raynaud
Manifestaciones en piel y mucosas
Fenmenos visuales
Cambios en arteria temporal
Linfopenia
Proteinuria
VSG >50 en mayor de 50 aos.
Miscelneo
Polifarmacia
Fiebres peridicas
Historia familiar de fiebre recurrente
Exposicin a txicos
Alcoholismo
Biopsia de medula sea. Es til para el diag-
nstico de neoplasias hematolgicas (leu-
cemias, mieloma mltiple) y enfermedades
infecciosas (tuberculosis, histoplasmosis, lei-
shmaniasis, Salmonella spp.). La presencia de
alteraciones en el hemograma, en especial
cuando se encuentran formas inmaduras de
la serie mieloide y eritroide (reaccin leucoe-
ritroblstica) y ms de dos cruces de dacrioci-
tos (eritrocitos con forma de lagrima) es sos-
pechosa de infiltracin de la medula sea.
Biopsiaheptica. La infiltracin heptica es
comn en todas las categoras de FOD. La
204
Tabla 5. I Paraclnicos de fase 2 (segn la sospecha clnica)
TAC contrastado/Resonancia de abdomen
TAC contrastado de trax
TAC de trax de alta resolucin
Gammagrafa sea
Baciloscopia, cultivo de esputo para micobacterias,
PCR para M. tuberculosis en esputo
Cultivos de sangre y orina para micobacterias
Ecocardiografa trastorcica/trasesofgica
TAC de senos paranasales
Radiografa panormica de mandbula
Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar
Fundoscopia por oftalmologa
Estudio y cultivo de otros lquidos corporales
(pleural, cefalorraqudeo, articular)
Antigeno urinario de Histoplasma capsulatum
Serologas especficas: VDRL, CMV, EBV, Rickettsias,
Brucella, Bartonella, Toxoplasma, Yersinia, malaria,
Virus hepatotropos, etc.
biopsia percutnea es una consideracin
importante cuando existen alteraciones en
el perfil heptico, en especial elevacin mar-
cada de fosfatasa alcalina con mnima eleva-
cin de transaminasas y bilirrubinas (perfil
infiltrativo).
Laparoscopia diagnstica. Con la disponibi-
lidad de imgenes de alta sensibilidad para
patologas abdominales (Resonancia mag-
ntica), la necesidad de laparoscopia diag-
nostica ha disminuido considerablemente.
PET-CT con 18-Fluorodeoxiglucosa. El PET-
CT con 18-FDG es una modalidad atractiva
para el estudio de la FOD, por su capacidad
de identificar sitios de actividad metablica
incrementada con una buena resolucin
espacial, lo que permite seleccionar tejidos
susceptibles de biopsia. En los ltimos aos,
ANAs, ENAs, AntiDNA
Factor reumatoide
ANCAs
Complemento
Crioglobulinas
Biopsia de arteria temporal
CPK total
Coombs directo
Crioaglutininas
Endoscopia o colonoscopia con biopsias
Inmunofijacin en suero y orina
Biopsia de adenopatas
TSH
Ferritina (enfermedad de Still principalmente)
varios estudios (la mayora retrospectivos y
con importantes sesgos) han evaluado su
utilidad en FOD, encontrando una alta sen-
sibilidad (88-100%), especificidad variable
(23-97%), y en 26-67% de los pacientes con-
tribuyo de forma significativa al diagnstico.
Su utilidad parece ser mayor en las enferme-
dades infecciosas y neoplsicas. Estos resul-
tados han llevado a algunos autores a pro-
poner que se realice el PET-CT en fases ms
tempranas de la evaluacin, pero su papel
an es discutido.
Causas principales
A continuacin se discuten brevemente las
causas ms importantes de FOD, con nfasis en
las pistas sutiles que llevan a sospechar el diag-
nstico.

Infecciones
Tuberculosis. Es la principal causa infecciosa, en
especial la forma miliar, ganglionar y renal. La
presencia de piuria estril es sugestiva.
Endocarditis infecciosa. Se debe sospechar en
quienes han sido sometidos a procedimientos
y en aquellos con soplo cardiaco nuevo o cam-
biante, en presencia de bacteriemia o manifes-
taciones embolicas. Los sntomas constitucio-
nales pueden dominar el cuadro.
Absceso intraabdominal o plvico. Debe sos-
pecharse en los pacientes que han sufrido en-
fermedades inflamatorias abdominales o han
sido sometidos a ciruga. Los sntomas abdo-
minales pueden ser mnimos, en especial en
ancianos. La ecografa tiene pobre sensibilidad
para este diagnstico, por lo que ante la sospe-
cha se prefiere la tomografa contrastada o re-
sonancia magntica.
Fiebre tifoidea. Cerca del 50% de los pacientes
no presentan sntomas gastrointestinales. La
exposicin a alimentos contaminados, espleno-
megalia, bradicardia relativa y leucopenia son
sospechosos. Puede requerir cultivo de medula
sea para el diagnstico.
Epstein Barr, CMV y toxoplasma. Se manifies-
tan como sndromes mononucleosicos (adeno-
patas, faringitis), pero en ocasiones pueden te-
ner manifestaciones mnimas. La presencia de
linfocitos atpicos y elevacin de transaminasas
son sugestivos.
Leishmaniasis visceral. Se presenta con hepa-
toesplenomegalia (masiva), adenopatas y cito-
penias. En Colombia se han reportado casos en
los departamentos de Bolvar, Crdoba, Cun-
dinamarca, Huila, Norte de Santander, Tolima,
Santander y Sucre. Puede presentarse como
reactivacin, luego de muchos aos de aban-
donar una zona endmica
205 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre de origen desconocido
Brucelosis. Puede presentarse con dolor lum-
bar y cambios sutiles del estado mental como
nicas manifestaciones. El consumo de lcteos
no pasteurizados y contacto con ganado son
sospechosos.
Malaria. puede presentarse en forma de esple-
nomegalia malrica hiperreactiva, con fiebre,
esplenomegalia masiva y hemolisis. La gota
gruesa generalmente es negativa y el diagnos-
tico se hace por serologa IgM para malaria.
Enfermedades reumatolgicas
Arteritis de clulas gigantes. Es la principal
causa reumatolgica y la principal causa de
FOD en ancianos. Puede tener manifestaciones
atpicas (tos, prdida auditiva, claudicacin de
las extremidades, compromiso artico, mesen-
trico o coronario). 15% pueden tener compro-
miso limitado a la aorta y la fiebre ser la nica
manifestacin. Debe sospecharse en mayores
de 50 aos con una VSG elevada (generalmente
mayor a 50 mm/h).
Enfermedad de Still del adulto. La fiebre puede
preceder a la artritis por semanas o meses hasta
en la mitad de los casos; el exantema color sal-
mn evanescente, la odinofagia y la leucocito-
sis marcada en ausencia de infeccin sugieren
el diagnostico. Los anticuerpos antinucleares y
el factor reumatoide son negativos.
Artritis reumatoide (AR). Puede presentarse
como FOD en especial en el contexto de vas-
culitis reumatoide o sndrome de Felty (AR con
esplenomegalia y neutropenia asociadas) y
cuando las manifestaciones articulares no son
muy marcadas.
Lupus. El paciente puede tener fiebre por la
enfermedad o por infecciones. La gran varie-
dad de manifestaciones dificulta el diagnostico.
La presencia de compromiso heptico est en
contra de esta posibilidad.
206
Poliarteritis nodosa. Las manifestaciones clsi-
cas son cutneas (Ulceras y ndulos) y neurol-
gicas (polineruopata o mononeuritis mltiple),
pero estas pueden ser sutiles o estar ausentes.
El dolor marcado en pantorrillas, dolor abdomi-
nal e hipertensin renovascular son pistas im-
portantes del diagnstico.
Neoplasias
Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin). Son la prin-
cipal causa neoplasica. El LH se presenta como
adenopatas regionales, en tanto que el LNH es
discontinuo y multifocal. La presencia de prurito
(en especial durante el bao -prurito acuagni-
co- o con el consumo de alcohol), leucopenia o
leucocitosis, eosinofilia, ferritina y fosfatasa alca-
lina elevadas son pistas hacia este diagnstico.
Leucemias. La fiebre es la manifestacin inicial
hasta en el 50% de las leucemias linfoblsticas
agudas y 15-20% de las leucemias mieloides
agudas, y puede ser producida tanto por la
leucemia como por infecciones asociadas. Los
dolores seos (en especial el dolor esternal), la
infiltracin gingival (en leucemia mieloide agu-
da), las citopenias y la presencia de clulas in-
maduras perifrica sugieren el diagnstico. Al-
gunos pacientes pueden no tener leucocitosis
en sangre perifrica (leucemia aleucemica). El
diagnostico requiere estudio de la medula sea.
Otras neoplasias. El mieloma mltiple es una
causa infrecuente de FOD. Los carcinomas gas-
trointestinales, en especial los de colon y pn-
creas pueden producir pocos sntomas y son
difciles de detectar en la mayora de estudios
de imagen. Los tumores del sistema nervioso
pueden producir fiebre por alteracin de la ter-
morregulacin, cuando afectan el hipotlamo.
Causas miscelneas
Fiebre por medicamentos. Las clases ms fre-
cuentemente implicadas son las sulfas, los
antibiticos (en especial betalactmicos), los
anticonvulsivantes, los analgsicos y algunos
antiarrtmicos. Los pacientes generalmente se
ven bien para el grado de fiebre. La presencia
de eosinofilia, linfocitos atpicos y elevacin de
transaminasas sugieren esta posibilidad. Puede
presentarse en cualquier momento de la tera-
pia y no todos presentan exantema.
Neutropenia cclica. Se caracteriza por periodos
de neutropenia y fiebre que se presentan peri-
dicamente (por lo general cada 21 das). Entre los
episodios el paciente est bien y sin neutropenia.
La periodicidad es la principal pista.
Hipertermia habitual. Febrculas (38C) inter-
mitentes que se presentan en mujeres jvenes.
La causa es desconocida.
Terapia Emprica
En general las terapias empricas son intiles
y perjudiciales en el paciente con FOD, pues
retardan y dificultan el diagnstico definitivo.
Las excepciones a la regla son los pacientes
con fuerte sospecha de tuberculosis (u otra in-
feccin) con deterioro grave y acelerado de su
estado general; y los pacientes con sospecha
fuerte de arteritis de clulas gigantes y compro-
miso visual, quienes requieren inicio de esteroi-
des aun antes de la biopsia.
Conclusiones
La fiebre de origen desconocido es un reto
diagnstico incluso para los clnicos ms expe-
rimentados, por lo que se requiere una aproxi-
macin lgica y ordenada, guiada por la historia
clnica, y un uso racional y con sustento clnico
de las ayudas diagnosticas disponibles, para lo-
grar establecer un diagnstico oportuno.
 207 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Fiebre de origen desconocido

Figura 1 I

Fiebre de 38.3 C en varias mediciones

Sin diagnstico luego de
>3 dias hospitalarios o >3 visitas ambulatorias

FOD

Historia clnica de FOD Hemoleucograma

VSG y PCR
Funcin renal y electrolitos
Enfermedades previas
Exposiciones (tabla 2) Deshidrogenasa lctica
Alimentos y agua Citoqumico de orina
Animales emocultivos para aerbicos
Medicamentos Urocultivo*
Cirugas e invasiones Radiografa de trax
Ecografa abdominal/plvica*
Antecentes familiares
Electroforesis de protenas en suero
ELISA para VIH
FASE 1 Exmen fsico completo
Gota gruesa*

Sospecha clinica
(Ta bla 4)

Infecciones Reumatolgica Neoplasias Miscelaneas

Tuberculosis
Endocarditis Arteritis de clulas gigantes Linfomas
Abceso abdominal plvico olimialgia reumtica Otras hematolgicas Tiroiditis subaguda
Sinusitis o infeccin dental Still Colon Fiebre por medicamentos
Fiebre tifoidea Lupus Otros slidos Fiebre facticia
EBV o VMV AR Otras
Otras Otras Vasculitis

Sospecha clinica

FASE 2 Historia clnica y exmen fsico enfocado

Paraclnicos dirigidos (tabla 5)

Sospecha clinica

FASE 3 Reevaluar HC, EF y estudios previos

Paraclnicos especiales:
PET / CT
Biopsia y aspirado de mdula sea
Biopsia heptica
Laparoscpia diagnstica
208

Lecturas recomendadas

1. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases.
Medicine (Baltimore). 1961 Feb;40:130.
2. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined.
Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:3551.
3. Cunha BA. Fever of Unknown Origin: Focused Diagnostic Approach Based on
Clinical Clues from the History, Physical Examination, and Laboratory Tests.
Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):113787.
4. Zenone T. Fever of Unknown Origin in Rheumatic Diseases. Infect Dis Clin
North Am. 2007 Dec;21(4):111535.
5. Cunha BA. Fever of Unknown Origin: Clinical Overview of Classic and Cu-
rrent Concepts. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):867915.
6. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown
origin in the 1980s. An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med.
1992 Jan;152(1):515.
7. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a
non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006 Aug 1;38(8):6328.
8. Tabak F, Mert A, Celik AD, Ozaras R, Altiparmak MR, Ozturk R, et al. Fever of
unknown origin in Turkey. Infection [Internet]. 2003 Dec;31(6):41720.
9. De La Hoz F, Enrique M, Duran M. Protocolo de Vigilancia en Salud Pblica
LEISHMANIASIS Hernn Quijada Bonilla.
10. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis?
JAMA. 2002 Jan 2;287(1):92101.
11. Tolia J, Smith LG. Fever of Unknown Origin: Historical and Physical Clues
to Making the Diagnosis. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):91736.
12. Vanderschueren S, Knockaert DC, Peetermans WE, Bobbaers HJ. Lack of
value of the naproxen test in the differential diagnosis of prolonged febrile
illnesses. Am J Med. 2003 Nov;115(7):5725.
13. Sioka C, Assimakopoulos A, Fotopoulos A. The diagnostic role of 18 F fluo-
rodeoxyglucose positron emission tomography in patients with fever of un-
known origin. Eur J Clin Invest. 2015 Jun;45(6):6018.
 209 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Diarrea en el paciente con VIH

Oscar Arlex Muoz Meja
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

Previo al advenimiento de la terapia anti-retroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en ingls),
la diarrea en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue esencialmente
consecuencia de infecciones oportunistas y represent una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en este grupo de pacientes. Su incidencia y severidad es mas alta a mayor inmunosupresin y
por ende mayor carga viral. Por el contrario, en el contexto del uso de antirretrovirales (ARV), control de
la replicacin viral y aumento de los linfocitos CD4+, las etiologas no infecciosas son la principal causa
de diarrea y las etiologas infecciosas son similares a las de individuos inmunocompetentes. (Figura 1).

Tres estudios en la era HAART ofrecen una idea de la prevalencia de diarrea este grupo de pacientes.
Siddiqui et al. compar 163 pacientes VIH+ (92% con HAART), con 253 individuos sanos. La diarrea
fue cuatro veces mas frecuente en pacientes HIV positivos que en los negativos (28.2% vs 7.1%
respectivamente P < 0.001). Zingmond et al. describi 2 cohortes estadounidenses, reportando diarrea
crnica en el 53% de los 3745 pacientes incluidos. Harding et al. en Reino Unido evalu 778 pacientes,
(67% con HAART). Encontrando que el 54% experiment diarrea en los 7 das previos.

Fisiopatologa La mayor expresin del C-C quimioquina re-

El tracto GI es blanco de la infeccin por VIH,
esto se debe a que el intestino alberga la masa
mas grande de tejido linfoide del cuerpo hu-
mano, el GALT (gut associated lymphoid tissue).
La infeccin por HIV genera cambios significa-
tivos en la estructura y funcin inmunolgica
gastrointestinal. En las primeras semanas de la
infeccin hay deplecin de los CD4+ en la l-
mina propia mucosa, incluso antes de cualquier
disminucin de CD4+ en la periferia.
ceptor tipo 5 (CCR5) en tracto gastrointestinal,
correceptor fundamental para entrada del VIH a
los linfocitos CD4, favorece altas tasas de infec-
cin linfocitaria, replicacin viral y destruccin
de los linfocitos CD4+. A pesar del uso de po-
tentes ARV, el VIH persiste en los linfocitos del
GALT, incluso luego de la replecin de las clu-
las T CD4* en la periferia.
La deplecin en la mucosa intestinal de los lin-
focitos T ayudadores 17 (Th17) - subtipo de las
clulas CD4+ - lleva a alteracin de la integri-
dad de la pared mucosa intestinal y aumenta la
210
Figura 1. I Causas comunes de diarrea en VIH en relacin con el conteo de CD4, carga viral y tiempo
desde el inicio de la infeccin.

Diarrea relacionada con seroconversin VIH

Carga viral sin ARV
Causas de diarrea conforme progresa el VIH
Conteo CD4 sin ARV
Causas de diarrea relacionada con ARV Conteo CD4 luego de iniciar AR

VIH Efectos adversos de ARV

1,000,000 seroconversin 1200

100

100,000
Carga viral (copias/mL)

800

Conteo CD4
600

Infecciones bacterianas
10,000 Tuberculosis 400
Isospora belli

Cyclospora Cayetanensis 200

Strongyloides
Malignidad GI Criptosporidios
Microsporidios MAC CMV
1,000 0
0-6 semanas 10 aos
Tiempo desde la infeccin
Modificado de: Referencia 6

Figura 1: Causas de diarrea en diferentes estadios de la enfermedad por VIH: luego de la seroconversin, el conteo
CD4 se recupera para caer gradualmente en un promedio de 5 aos. Las lneas punteadas indican el impacto del inicio
de los ARV sobre el conteo de CD4. La sobreposicin de las diferentes causas de diarrea al inicio de los ARV subrayan la
potencial dificultad diagnstica en este grupo de pacientes.

translocacin de grmenes y productos micro- el estrs oxidativo y la apoptosis. La Gp120 del

bianos desde el lumen hacia la circulacin sis-
tmica, contribuyendo a la activacin inmune
crnica que se asocia a degeneracin de ml-
tiples rganos (ateroesclerosis cardiovascular,
dao heptico y declinacin neuro-cognitiva.
VIH tambin puede alterar la secrecin de iones
y la arquitectura intracelular. La protena R del
VIH (Vpr, del ingles viral protein R) se ha asociado
a inflamacin y alteracin de la funcin barrera
en el enterocito.

El VIH puede infectar directamente al entero-
cito, afectando la diferenciacin celular, y alte-
rando su funcin secretora y absortiva. Existen
protenas virales con efectos txicos en el tracto
GI, como la protena Tat que induce secrecin
de cloro en el enterocito y en la mucosa colni-
ca, inhibe la proliferacin de enterocitos, activa
La hipocloridia, comn en individuos VIH+, re-
duce la barrera de cido gstrico a la infeccin
por patgenos GI. Adicionalmente, hay un cam-
bio en la composicin de la poblacin micro-
biana en el intestino, contribuyendo al dao de
la inmunidad mucosa intestinal. Esta disbiosis
consiste en la disminucin de la poblacin de

Lactobacillus, Eubacterium, Coprococcus, y Blau-
tia, con el aumento de poblaciones de Esche-
richia, Campylobacter, Pseudomonas, y Acineto-
bacter.
Diagnstico
Una adecuada anamnesis y un completo exa-
men fsico son fundamentales en el enfoque
de estos pacientes. No todos los episodios de
diarrea requerirn estudios adicionales, pero a
mayor severidad de la diarrea e inmunosupre-
sin ser mas probable identificar una etiologa
infecciosa. En pacientes con diarrea aguda (<7
das) sin compromiso sistmico e independien-
te del valor de CD4, las causas mas comunes se-
rn las infecciosas de origen viral, nicamente
requerirn manejo sintomtico y solo debern
estudiarse aquellos que cursen con deshidrata-
cin grave y compromiso del estado general.
En casos de diarrea crnica (>28 das) sin altera-
cin de otros rganos o sistemas y con CD4 alto
(>200 clulas por microlitro), disminuir noto-
riamente la probabilidad de infeccin y deber
enfocarse como diarrea crnica en individuo
inmunocompetente. Cualquier punto de corte
sugerido en los CD4 es arbitrario y debe mirarse
en el contexto del paciente.
Las infecciones ocasionadas por patgenos en-
tricos tienen un curso clnico mas prolongado y
grave en el individuo con VIH. Algunas especies
de Salmonella son hasta 20 veces mas frecuen-
tes en esta poblacin, se asocian a desnutricin
como factor predisponente y pueden manifes-
tarse como enfermedad invasiva con alta mor-
talidad. La Shigelosis pueden causar enfermedad
intestinal grave, con tasas de bacteriemia de
hasta 50%. La infeccin por Campylobacter sp, se
presenta con dolor abdominal, fiebre, diarrea y
en ocasiones disentera o proctitis. Cerca del 10%
exhibe bacteriemia. El linfogranuloma venreo
(LGV), mas frecuente en hombres que tienen
211 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Diarrea en el paciente con VIH
sexo con hombres (HSH), puede causar procto-
colitis y llevar a absceso perirrectal, estenosis y
fistulizacin. Clostridium difficile es mas frecuen-
te en individuos con SIDA avanzado (CD4+ < 50
cel/L) y debe sospecharse en aquellos con uso
reciente de antibiticos, aunque en nuestro me-
dio es una causa infrecuente. Puede causar colitis
pseudomembranosa y progresar a megacolon
txico. El complejo Mycobacterium avium es mas
frecuente en SIDA avanzado, se acompaa de
fiebre, prdida de peso y usualmente afecta el in-
testino delgado, pero puede afectar la totalidad
del tracto GI y con frecuencia invade el sistema
reticuloendotelial.
Entamoeba histolytica es cada vez mas frecuen-
te asociada a la infeccin por VIH+, puede cau-
sar colitis, ulceracin, hematoquezia e incluso
megacolon txico. La infeccin por Cryptospo-
ridium parvum puede manifestarse como en-
fermedad diarreica intermitente en estadios ini-
ciales de VIH, o presentarse con diarrea acuosa
grave, sndrome malabsortivo o diarrea crnica
en aquellos severamente comprometidos. En
ausencia de uso de ARV y CD4+ < 300 cel/L, su
incidencia es de cerca de 1 % por ao. En el 75%
de casos se acompaa por dolor abdominal
clico y en el 25% se presenta nausea y/o v-
mito. Criptosporidium spp puede causar enfer-
medad del tracto biliar y ocasionar colecistitis
con o sin colangitis y pancreatitis secundaria a
estenosis papilar. Similar a Criptosporidium spp,
otros parsitos como Cystoisospora, Cyclospora
cayetanensis, y Giardia lamblia, afectan el intes-
tino delgado y causar diarrea, dolor abdominal
y malabsorcin.
Se ha reportado compromiso intestinal y dia-
rrea hasta en el 60% de los pacientes con histo-
plasmosis invasiva, representando un diagns-
tico diferencial en reas endmicas como Co-
lombia. Afecta especialmente el leon terminal
pero puede afectar cualquier segmento GI. Las
microsporidias (previamente consideradas pro-
212
tozoos), cursan con sndrome diarrico similar
otras coccidias y se han relacionado con gran
variedad de manifestaciones extraintestinales:
ocular, cerebral, muscular, heptico. Existen
otros hongos como Coccidoides immitis y Peni-
cillium marneffei causantes de diarrea crnica
pero son infrecuentes en nuestro medio y son
endmicos en el sureste de Norteamrica y en
el sureste asitico, respectivamente.
Citomegalovirus (CMV) es el virus mas frecuen-
temente asociado a diarrea en el paciente con
SIDA, usualmente con CD4 <50 cel/L. Afecta
cualquier segmento GI pero clsicamente gene-
ra colitis, que puede cursar con hematoquezia,
dolor abdominal, perforaciones o sntomas sis-
tmicos como fiebre o prdida de peso. Las re-
cadas son comunes y siempre debe vigilarse el
compromiso retiniano concomitante. Otros virus
frecuentes en el inmunocompetente afectan de
igual manera al paciente con VIH. En general se
manifiestan con diarrea aguda autolimitada pero
pueden llevar compromiso sistmico por des-
hidratacin grave. Norovirus se asocia a brotes
especialmente en reclusorios, albergues o sitios
concurridos (cruceros, ancianatos). Rotavirus se
presenta de manera estacionaria y puede oca-
sionar diarrea crnica por malabsorcin. Otros
como Calicivirus, Adenovirus y Astrovirus se pre-
sentan mas frecuentemente en nios pero espo-
rdicamente afectan adultos.
Con un adecuado abordaje se puede lograr la
identificacin del germen causal de la diarrea
hasta en el 85% de casos. Se propone realizar
el diagnstico de la diarrea en VIH de manera
secuencial y en etapas (figura 2).
Etapa 1: Evaluacin del compromiso por
patgenos
Caracterizar la duracin, cantidad, caracters-
ticas de la diarrea y otros sntomas asociados
ayudar a definir la necesidad de exmenes
complementarios, hospitalizacin o el tipo de
estudio a solicitar (tabla 1 y 2). Se debe valorar el
estado nutricional y el grado de deshidratacin.
La fiebre objetiva es un indicio importante de
etiologa infecciosa, pero su ausencia no des-
carta infeccin. La diarrea de alto dbito, que
ocurre da y noche y no se asocia a alimentos
(secretora) es altamente sugestiva de infeccin
por coccidias o CMV. Aquella que se asocia a
distensin abdominal, meteorismo y esteato-
rrea sugiere malabsorcin por Giardia spp. o
compromiso pancretico asociado. La hepa-
toesplenomegalia puede indicar infeccin por
micobacterias, hepatitis, compromiso fngico
o etiologa maligna. El examen rectal puede
revelar signos de infecciones de transmisin
sexual, sangrado, sensibilidad y presencia de
masas. Deben revisarse cuidadosamente los
antecedentes farmacolgicos, historia de viajes,
contactos sintomticos, ingestiones recientes,
historia familiar, quirrgica y social.
Se requiere mnimo de 3 muestras de materia
fecal tomadas en un periodo de 10 das. El esp-
cimen debe tener 1-2 gr de muestra y transpor-
tarse inmediatamente al laboratorio. Se debe
realizar examen microbiolgico de huevos y
parsitos, tincin tricrmico, Ziehl-Neelsen (ZN)
y ZN modificado. Dependiendo del contexto
clnico, realizar bsqueda de Salmonella sp, Shi-
gella sp, Campylobacter sp, Clostridium difficile
y complejo Mycobacterium avium; realizar es-
tudios de deteccin de antgenos o PCR para
protozoos segn la sospecha clnica y disponi-
bilidad del estudio diagnstico.
Se debe medir el grado de inmunosupresin y
establecer el espectro de posibles infecciones
oportunistas a travs del conteo de CD4. La car-
ga viral de VIH ayuda a determinar la respuesta
a los ARV, su aumento es el signo mas tempra-
no de no adherencia, falla en el tratamiento o
resistencia, incluso antes de ocurrir reduccin
en el conteo de linfocitos CD4.
 213 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Diarrea en el paciente con VIH

Etapa 2: Evaluacin del tracto gastrointestinal Etapa 3: Evaluacin del rgimen HAART

Si no hay patgenos identificados y la diarrea Sospechar como la causa principal de diarrea

persiste o es grave, se debe realizar estudio en-
doscpico e histopatolgico del tracto GI para
descartar causas observables de diarrea. A ma-
yor inmunosupresin y severidad de la diarrea,
menor debe ser el umbral para realizar estudios
endoscpicos. Si el cuadro clnico sugiere en-
teritis, se debe iniciar con EDS superior y biop-
sias duodenales. Si la sospecha clnica sugiere
colitis, an existe debate con respecto al uso de
sigmoidoscopia vs colonoscopia total en estos
pacientes. La recomendacin general es realizar
colonoscopia total con ileoscopia terminal fun-
damentalmente en casos de diarrea grave o en
conteos CD4 menor de 100 cel/L.
Los estudios de imagen abdominal se utilizan
cuando hay sospecha de malignidad, de com-
plicaciones por colitis o para valorar enferme-
dad de la va biliar.
en quienes utilizan ARV, particularmente cuan-
do es el nico sntoma y los CD4 son altos.
Las molestias GI dan cuenta de 1/3 de todos
lo eventos adversos con el uso de ARV, repor-
tndose diarrea grado 2 a 4 hasta en el 19% de
pacientes. La diarrea crnica representa un sn-
toma frecuente, se asocia a descontinuacin de
la terapia, aumenta el riesgo de resistencia far-
macolgica y de falla en el tratamiento virol-
gico. Como mecanismos propuestos se incluye
el aumento de la conductancia de cloro en los
canales calcio-dependientes, apoptosis celular,
disminucin de la proliferacin de clulas epi-
teliales, necrosis y cambios en la funcin de la
barrera intestinal. Se reportan incidencias tan
altas como en el 28% con el uso de inhibidores
de proteasa, 14% con anlogos no nuclesidos
y hasta 18% con anlogos de nuclesidos, este
ltimo relacionado con toxicidad mitocondrial.

Tabla 1. I Etiologa de la diarrea segn clnica y estado de inmunosupresin

Compromiso Intestino delgado Anorectal
Intestino grueso (Colitis)
regional (gastroenteritis) (proctitis)
Deposiciones abundantes, Deposiciones de menor volumen Tenesmo
acuosas, claras, ftidas, pero mas frecuentes. Tenesmo, intenso,
Claves
lientricas. Distensin abdominal, Defecacin dolorosa y hematoquezia disquezia,
clnicas
clico en abdomen superior o urgencia
medio, prdida de peso.
Salmonella sp a, b Campylobacter sp. a, b Herpes Virus
Escherichia Coli (enterotoxignica Shigella sp. b Simplex b
y enteropatgena) Yersinia sp. b Neisseria
Cryptosporidium sp. a, c Escherichia Coli b gonorrhea b
Microsporidium sp. a, c (Enterohemorrgica y Chlamydia
Grmenes
Cystoisospora sp. c enteroinvasiva) trachomatisb
asociados
Cyclospora sp. c Clostridium difficile Treponema
Giardia lamblia (ID alto) Entamoeba histolytica b pallidum
Histoplasma capsulatum a, d Citomegalovirus a, d
Micobacterium Tuberculosis a, d Complejo Mycobacterium avium a, c
Rotavirus, Norovirus, Astrovirus Adenovirus
Modificado de: Referencia 2
a
Afecta cualquier segmento gastrointestinal. Mas frecuente que ocurra donde se lista en la tabla.b Asociado a coito anal. c Mayor riesgo con CD4
<50cel/uL. d Predomina en segmento ileocecal
214
Etapa 4: Evaluacin del otras causas no infeccio-
sas de diarrea
Si ninguna de las etapas diagnsticas anterio-
res revela la causa de la diarrea, y es persistente,
considerar otros diagnsticos diferenciales de
diarrea crnica no asociados al VIH (figura 2).
La enteropata por VIH es una forma idioptica
de diarrea crnica. La evidencia histolgica de
atrofia de vellosidades, hiperplasia de criptas
epiteliales e infiltracin linfoctica de la lmina
propia apoyan el diagnstico. Se asocia a ma-
labsorcin de cidos biliares y vitamina B12.
Puede ocurrir en cualquier fase de la infeccin
por VIH. Se h a observado mejora notable con
HAART, pero puede tambin ocurrir en pacien-
tes que vienen recibindolo.
El linfoma no Hodgkin (LNH) de clulas B es 60-
200 veces mas frecuente en VIH, se relaciona
principalmente al virus Ebstein Barr, y las cate-
goras mas frecuentemente asociadas a com-
promiso GI son los linfomas de Burkitt y linfoma
difuso de clulas B.
El sarcoma de Kaposi, causado por el herpes
virus 8, es 2800 veces mas frecuente en indivi-
duos infectados por VIH sin terapia ARV y hasta
800 veces an con terapia HAART. Se manifiesta
como enfermedad multifocal con compromiso
Tabla 2. I Criterios de clasificacin de la diarrea en VIH segn gravedad.
Grado 1 Grado 2
Leve Moderado
Episodios transitorios o Episodios persistentes de
intermitentes de MF no MF no formada a lquida
formada o un aumento o un aumento de 4-6
3 deposiciones en 24 deposiciones en 24 horas
horas
Modificado de: Referencia 2
Abreviaturas: MF: materia fecal; IV: intravenosa
de la submucosa GI. Puede presentarse con dia-
rrea, sangrado GI (tumor hipervascularizado),
perforacin y obstruccin.
La pancreatitis secundaria a VIH o a otros agen-
tes infecciosos (ej, hepatitis viral) y no infeccio-
sos (ej didanosina), son causa establecida de
pancreatitis crnica, diarrea crnica, esteatorrea
y malabsorcin de grasas y vitaminas. La insu-
ficiencia pancretica exocrina (elastasa fecal <
200mcg/g) se ha observado hasta en el 45% de
individuos VIH+ con diarrea crnica en algunas
series de casos. La suplementacin con enzimas
pancreticas es relativamente barata y efectiva,
por lo que la insuficiencia pancretica debera
ser evaluada como parte rutinaria del enfoque
de diarrea crnica en VIH.
La neuropata autonmica es una complicacin
bien conocida de la infeccin por VIH. El com-
promiso GI tiene varias vas de presentacin,
siendo la diarrea la mas angustiosa y debili-
tante. Puede ocurrir en cualquier estado de la
infeccin por VIH y a diferencia de otras condi-
ciones asociadas a neuropata autonmica (ej,
diabetes), no hay una relacin entre la severi-
dad de la neuropata y la diarrea.
Grado 4
Grado 3
Potencialmente
Grave
mortal
Diarrea sanguinolenta Consecuencias
o un aumento de 7 potencialmente mortales.
deposiciones en 24 Ej: choque hipovolmico
horas o requerimiento de
hidratacin IV
Figura 2: I Algoritmo de enfoque diagnstico en el paciente con diarrea y VIH.
215
Diarrea en el paciente con VIH
CIRUGA

Propuesta del autor.

Abreviaturas: MF: materia fecal; EDS: endoscopia digestiva superior; SRE: sistema retculo endotelial; ARV: antiretrovirales, MAC: complejo Micobacterium Avium, CMV: citomegalovirus
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
216
Tratamiento
El tratamiento de la diarrea depender de la
causa subyacente. La tabla 4 resume el trata-
miento de las causas mas frecuentes de diarrea
infecciosa en VIH. En las formas no infecciosas
existen medidas farmacolgicas y no farmaco-
lgicas de soporte pero con poca evidencia que
apoye su uso. Pueden iniciarse agentes antimo-
tilidad tipo difenoxilato + atropina (lomotil) o
loperamida, aunque este ltimo interacciona
con algunos ARV limitando su uso.
El agente antisecretor crofelemer (Fulyzaq), fue
aprobado por la FDA en 2012 para el manejo
sintomtico de la diarrea no infecciosa y uso de
ARV. Acta reduciendo la secrecin de cloruro
y agua en el epitelio intestinal por la inhibicin
del AMPc en los canales de cloro activados por
calcio y los reguladores de conductancia trans-
membrana de fibrosis qustica (CaCC y CFTR
por sus siglas en ingls). El estudio ADVENT
demostr su eficacia y seguridad en 374 indivi-
duos VIH+ con diarrea no infecciosa y CD4 >100
cel/uL. Demostr reduccin de la diarrea ( 2
deposiciones acuosas por semana por al me-
nos 2 a 4 semanas comparado contra placebo:
17.6% versus 8% respectivamente, p= 0.01). No
hubo interacciones con ARV, fue mnimamente
absorbida y no tuvo impacto negativo en los
parmetros clnicos de inmunidad (CD4 o car-
ga viral). En la actualidad no se comercializa en
Colombia.
Conclusiones
La diarrea es una complicacin comn en la
infeccin por VIH. El diagnstico diferencial es
amplio y requiere de una completa anamne-
sis y examen fsico. La diarrea de origen no in-
feccioso secundario al uso de ARV representa
la causa mas comn en la era HAART, pero se
desconoce la epidemiologa local actual. El tra-
tamiento depender de la causa subyacente. La
diarrea de origen infeccioso requerir manejo
antimicrobiano especfico. Para la diarrea no in-
fecciosa solo existe el tratamiento de soporte.
El Crofelemer ha demostrado reducir significa-
tivamente los sntomas asociados a diarrea no
infecciosa, lo que probablemente mejorar la
calidad de vida y la adherencia a los ARV.
 217 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Diarrea en el paciente con VIH

Tabla 3: I Tratamiento de causas mas frecuentes de diarrea infecciosa en VIH

Patgeno Tratamiento Alternativa
Protozoos
Criptosporidium Nitazoxanida 500-1000mg c12h por 14 d Paromomicina 500mg c6h por 14 d
Cyclospora sp. TMP/S 160/800mg 1 tab c12h por 10 d Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d
CystoIsospora Belli TMP/S 160/800mg 1 tab c12h por 10 d Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 10 d,
luego 3 veces por semana
Giardia Lamblia Metronidazol 250mg c8h por 5 d Tinidazol 2 gr dosis nica
Virus
CItomegalovirus Ganciclovir 5mg/k IV c12h por 3-4 sem Foscarnet 60mg/k IV c8h por 2-3 sem
Valganciclovir 900mg c12h por 3-4sem,
Herpes simplex Aciclovir 200-800 mg 5 veces/da por Foscarnet 40mg/k IV c8h por 3 sem
7-14 d
Bacterias
Salmonella sp, Ceftriaxona 1-2g c24h por 7 d Amoxicilina 1g c8h por 7-14 d
Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d TMP/S 160/800 1 tab c12h por 10-14 d
Shigella flexneri Ciprofloxacina 500mg c12h por 3 - 7 d TMP/S 160/800 1 tab c12h por 3-14 d
Ampicilina 500mg c6h por 5 d Ceftriaxona 1-2g c24h por 7 d
Campilobacter jejuni Eritromicina 500mg c6h por 7 d Tetraciclina 500mg c6h por 7 d
Clostridium difficile Ciprofloxacina 500mg c12h por 7 d Vancomicina 125mg c24h por 10-14 d
Metronidazol 500mg c8h por 7-10 d
Mycobacterium HRZE por 2 meses, seguido de HR por 4
tuberculosis meses mas (dosis segn el peso)
Mycobaterium avium Claritromicina 500mg c12h + Etambutol Azitromicina 500-600mg c24h +
complex 15-25mg/k c24h etambutol

Hongos
Histoplasma Anfotericina B 0.7mg/kg IV c24h por 3 Itraconazol 200mg c8h por 3 d, seguido
capsulatum sem, luego Itraconazol 200mg c12h por de 200mg c12h por 12 meses.
mnimo 1 ao y hasta tener mas de 150
CD4/uL

Modificado de: Referencia 8

Abreviaturas: h: horas; d: das; Sem: semanas. HRZE: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (P), Etambutol (E); TMP/S: Trimetoprim/sulfame-
toxazol
218

Lecturas recomendadas

1. Dikman A, Schonfeld, E. Human Immunodeficiency Virus-Associated Diar-

rhea: Still an Issue in the Era of Antiretroviral Therapy. Dig Dis Sci (2015)
60:22362245.
2. MacArthur R. Management of Noninfectious Diarrhea Associated With HIV
and Highly Active Antiretroviral Therapy. Am J Manag Care. 2013;19(11
suppl):S238-S245.
3. Clay, P, Crutchley R. Noninfectious Diarrhea in HIV Seropositive Individu-
als: a Review of Prevalence Rates, Etiology, and Management in the Era of
Combination Antiretroviral Therapy. Infect Dis Ther (2014) 3:103122
4. Logan C, Beadsworth B. HIV and diarrhoea: what is new?. Curr Opin Infect
Dis 2016, 29:486494.
5. MacArthur R, DuPont H. Etiology and Pharmacologic Management of Non-
infectious Diarrhea in HIV-Infected Individuals in the Highly Active Antiret-
roviral Therapy Era. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):8607.
6. Feasey N, Healey P. Review article: the aetiology, investigation and man-
agement of diarrhoea in the HIV-positive patient. Aliment Pharmacol Ther
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7. Castro J, Chin-Beckford N. Crofelemer for the symptomatic relief of nonin-
fectious diarrhea in adult patients with HIV/AIDS on anti-retroviral therapy.
Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2015. 8(6), 683690.
8. Smith, F.D. Complications of HIV/AIDS and other secondary Immunodefi-
ciencies. In: Podolsky DK, Camilleri M, Fitz JG et al, editors. Yamadas Text-
book of Gastroenterology, Vol 1 6th Edition United Kingdom: Wiley Black-
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9. Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Re-
lated Disorders. In: Barnes PJ. Longo DL, Fauci AS, et al, editors. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 19th edition. United States: McGraw-Hill.
2015. P: 1215-1285.
10. Andrew, E. Human Immunodeficiency Virus-Associated Diarrhea: Still an
Issue in the Era of Antiretroviral Therapy. Dig Dis Sci (2015) 60:22362245.

Enfermedad neurolgica
en la infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana
Sandra Milena Campo Snchez
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
La infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana
(VIH) se ha convertido en una pandemia con 37 millones
de infectados actualmente, la mayora residentes en pa-
ses de bajos y medianos ingresos y pertenecientes a gru-
pos de alto riesgo como hombres que tienen sexo con
hombres, trabajadores sexuales, prisioneros y usuarios de
drogas intravenosas que estn en la edad ms producti-
va de la vida (15-49 aos).
La enfermedad neurolgica en la infeccin por VIH pre-
vio al uso de la Terapia Antirretroviral Altamente Efecti-
va (HAART) era la manifestacin inicial en el 10% de los
pacientes, 30-50% de los mismos la desarrollaban en el
curso de la enfermedad y 80% tenan hallazgos en la au-
topsia, sin embargo, despus de HAART, su incidencia ha
disminuido y ha cambiado el espectro de la misma.
Al enfrentarse a un paciente con VIH y sntomas neuro-
lgicos es importante tener en cuenta algunos aspectos
iniciales para el enfoque: 1. Posible focalizacin anatmi-
ca de acuerdo con la clnica. 2. Duracin de los sntomas
(aguda, subaguda o crnica). 3. Estado de inmunosupre-
sin del paciente. 4. Otras condiciones que puedan suge-
rir alguna etiologa en particular como otras infecciones
de transmisin sexual en usuarios de drogas intraveno-
sas y el Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune
(IRIS) secundario al inicio del tratamiento antirretroviral.
5. La posibilidad de que el paciente presente entidades
diferentes a infecciones oportunistas como es el caso del
Accidente Cerebrovascular (ACV) y las encefalopatas t-
xicas y metablicas. Una vez se tenga la imagen cerebral,
las caractersticas de la(s) lesiones y su localizacin ayuda-
rn a definir los estudios adicionales a realizar y a encon-
trar la etiologa del cuadro. Adicionalmente, los pacientes
219 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
pueden presentar mielopata y alteraciones del Sistema
Nervioso Perifrico (SNP) que se describirn brevemente.
Alteraciones del Sistema Nervioso
Central (SNC)
De acuerdo con la localizacin anatmica podemos divi-
dir las alteraciones en difusas y focales (ver figura 1):
Alteraciones difusas
Se caracterizan por presentar alteraciones cognitivas y
disfuncin motora simtrica, no hay signos focales. Pue-
de o no haber alteracin del estado de consciencia.
Meningitis asptica
Puede presentarse durante el sndrome retroviral agudo
con cefalea, rigidez de nuca, fiebre, nuseas y vmito.
El Lquido Cefalorraqudeo (LCR) muestra pleocitosis de
predominio linfocitario (10-100 clulas/l). El tratamiento
es sintomtico, ya que es una condicin autolimitada y
aunque puede recurrir en cualquier momento durante la
enfermedad, es de buen pronstico.
Neurosfilis
Hasta en el 6% de los pacientes con VIH, se puede pre-
sentar en cualquier momento de la enfermedad y pro-
duce mltiples cuadros como meningitis con parlisis de
pares craneales, enfermedad meningovascular con ACV
o arteritis, demencia con parlisis general, tabes dorsalis y
220
neuropatas perifricas, asemejndose as a los trastornos
que el VIH per se puede producir. La meningitis sifiltica
se presenta como otras meningitis con cefalea, confu-
sin, nusea, vmito y rigidez de nuca, pueden coexistir
hallazgos perifricos como el rash de la sfilis secundaria.
En el LCR hay pleocitosis, hiperproteinorraquia, aumento
de Inmunoglobulina G (IgG) y bandas oligoclonales, todo
lo cual puede estar presente en pacientes con VIH sin
neurosfilis, principalmente si tienen carga viral positiva
en LCR. Para el diagnstico se prefiere la prueba reagni-
ca pues el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
tiene sensibilidad muy variable (30-70%). El tratamiento
es penicilina cristalina 4 millones unidades/4 horas por
10-14 das y en los alrgicos ceftriaxona 2 gr/da por 14
das. Se debe realizar seguimiento con LCR cada 6 meses
hasta que la pleocitosis desparezca y el VDRL o la prueba
reagnica sean no reactivos.
Meningitis por Cryptococcus neoformans
La causa ms frecuente de meningitis, se presenta princi-
palmente en pacientes con 100 CD4. La mayora de los
pacientes presentan cefalea y fiebre, hay signos menn-
geos en 40%, y puede haber alteracin del estado de
consciencia. El LCR tiene una presin de apertura muy
elevada, pleocitosis, hiperproteinorraquia, hipoglucorra-
quia en 50% de los casos y tinta china positiva en el 60-
80%, adems, se encuentra ltex para el Antgeno (Ag)
de Cryptococcus positivo en sangre y LCR. El tratamiento
consiste en una fase de induccin con anfotericina B (3-4
mg/kg/da) y flucitosina (100 mg/kg/da) por 2 semanas
seguida de una consolidacin con fluconazol 400 mg/da
por 8 semanas y un mantenimiento con fluconazol 200
mg/da por mnimo 1 ao hasta la recuperacin inmuno-
lgica (100 CD4) y carga viral indetectable con HAART
por 3 meses. Debido al aumento de la presin intracra-
neana, pueden requerir puncin lumbar (PL) repetida o
derivaciones de LCR. La HAART se debe iniciar 2-10 se-
manas despus del inicio del tratamiento por el riesgo de
que se presente el IRIS.
Meningitis tuberculosa
Ms de 1 milln de personas estn coinfectadas por VIH
y tuberculosis. La tuberculosis de SNC se puede presen-
tar como meningitis, tuberculomas, abscesos y lesin de
mdula espinal. La meningitis tuberculosa es la manifes-
tacin ms frecuente, tiene un curso subagudo y se pre-
senta con fiebre, cefalea, alteracin de consciencia, me-
ningismo y parlisis de pares, puede haber signos focales
como hemiplejia y frecuentemente tienen tuberculosis
diseminada o afectacin extramenngea (50%). En el LCR
hay pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
La sensibilidad de la tincin para Bacilo cido-Alcohol
Resistente (BAAR) es de slo 10-20% y la del cultivo llega
al 50%. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para
Mycobacterium tuberculosis puede ser til para el diag-
nstico rpido pero su sensibilidad es 50-60%. El manejo
se instaura con la sospecha por clnica y el LCR, es una
primera fase de 2 meses con un tetraconjugado y una
segunda de 9-12 meses con biconjugado y se agrega es-
teroide al manejo agudo para disminuir mortalidad. La
HAART se debe iniciar 8 semanas despus del inicio del
tratamiento por el riesgo de que se presente el IRIS.
Trastorno neurocognitivo asociado al VIH
Se presenta en el 15% de los pacientes, puede ser ma-
nifestacin inicial en el 3-10% y es la manifestacin neu-
rolgica ms prevalente en los pacientes con HAART y
supervivencia ms prolongada. Su espectro va desde d-
ficit cognitivo leve hasta demencia y es producido por el
VIH per se. Se divide en 3 categoras: el dficit neurocog-
nitivo asintomtico, el leve y la demencia asociada al VIH.
En el asintomtico hay fallas en 2 dominios de pruebas
neuropsicolgicas, sin hallazgos clnicos, pueden progre-
sar hasta hacerse sintomticos, aunque el curso de la en-
fermedad es variable. En el leve, adems, hay afectacin
de la vida diaria con menor productividad laboral, puede
haber alteraciones de la marcha, temblor y alteraciones
en la motricidad fina. La demencia es subcortical con
dficit cognitivo similar al del Parkinson o el Huntington.
El LCR tiene pleocitosis e hiperproteinorraquia y las im-
genes muestran atrofia subcortical difusa. El tratamiento
es el del VIH, pero muchos no mejoran completamente
a pesar del manejo debido a la pobre penetracin de la
mayora de los antirretrovirales a cerebro y una respuesta
inflamatoria que se da tempranamente y puede llevar a
dao neuronal.
Encefalitis por Citomegalovirus (CMV)
Se presenta en pacientes con CD4 50. Puede causar
encefalitis, polirradiculitis, mielitis y retinitis. Se presenta
de manera subaguda con letargia, confusin, alteracio-
nes de la marcha, cefalea y puede haber convulsiones,
parlisis de pares y ataxia, as como infeccin concomi-
tante en otros sitios. El diagnstico se realiza con PCR
en LCR (sensibilidad del 95%). Las imgenes muestran
hiperintensidades lineales periventriculares, general-
mente simtricas. El LCR tiene pleocitosis e hiperpro-
teinorraquia, pero puede ser normal. El tratamiento es
con ganciclovir 5mg /kg/12horas ms foscarnet 90 mg/
kg/12horas por 3-6 semanas y HAART 2 semanas des-
pus del inicio del tratamiento. El mantenimiento es
con valganciclovir 900 mg/da.

IRIS
Representa una respuesta exagerada del sistema inmune
recuperado a Ag residuales de oportunistas tanto vivos
como muertos. Puede ocurrir en cualquier rgano. Los
principales predictores son un conteo muy bajo de CD4,
la presencia de una infeccin oportunista y una recupe-
racin inmune rpida medida indirectamente por la cada
de la carga viral. Hay 2 tipos: paradjico en el que el pacien-
te fue tratado para una infeccin oportunista y presenta
empeoramiento paradjico de la clnica despus del inicio
de HAART y el desenmascarado en el que el paciente no
tena infeccin oportunista reconocida y presenta deterio-
ro neurolgico de novo con HAART. Los patgenos ms
asociados son Cryptococcus neoformans, Mycobacterium
tuberculosis, virus JC, CMV, Virus Herpes Simplex (HSV), Pneu-
mocystis jirovecii y es raro con Toxoplasma gondii y Epstein
Barr (linfoma primario del SCN) y a veces por el VIH per se.
La mayora de pacientes con IRIS no requieren tratamiento
especfico, pero aquellos con compromiso grave del siste-
ma nervioso requieren manejo con esteroides a altas dosis.
Otras
Cabe recordar que los pacientes pueden presentar otras
meningitis bacterianas (Neisseria meningitides, Streptococ-
cus pneumoniae, etc.), encefalopatas txicas (sedantes,
narcticos, etc.), encefalopatas metablicas (falla renal,
heptica, hipoxia, etc.), encefalitis por VHS con presen-
tacin atpica respecto a la de los inmunocompetentes,
encefalitis por VIH, cefalea por VIH sin infeccin ni altera-
ciones del LCR, con caractersticas y manejo similares al
de la migraa.
Alteraciones focales
Se caracterizan por la presencia de signos y sntomas fo-
cales como hemiparesia, hemianopsia, afasia, apraxia (he-
misfricos), vrtigo, ataxia, diplopia, signos piramidales
(cerebelosos o de tallo). Pueden aparecer como lesiones
con efecto de masa.
Toxoplasmosis cerebral
Se produce por la reactivacin de la infeccin latente. Era
muy prevalente al inicio de la epidemia, ha disminuido por
el uso de Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX) como
profilaxis para Pneumocystis jirovecii, que tambin es acti-
va contra T. gondii, y al uso de HAART. Sin embargo, sigue
siendo la complicacin neurolgica ms frecuente en pa-
cientes con recuentos de CD4 bajos (100). Se presenta de
manera subaguda con cefalea, confusin, fiebre, letargo,
convulsiones en el 30% y el 70% tiene signos focales como
221 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedad neurolgica y VIH
hemiparesia, parlisis de pares, ataxia y dficit sensitivo. La
serologa es positiva (IgG) en la mayora de casos, con IgM
generalmente negativa, por lo que si la IgG es negativa el
diagnstico es menos probable. Las alteraciones del LCR
son inespecficas (pleocitosis e hiperproteinorraquia) y se
puede realizar PCR en LCR, con sensibilidad del 50-98%. La
resonancia magntica (la tcnica ms sensible) y la tomo-
grafa contrastada con cortes tardos muestran las lesiones
hipodensas, con realce en anillo en el 90% y mltiples en el
75%, ubicadas en la unin corticomedular, sustancia blan-
ca y ganglios basales, con edema alrededor y produciendo
efecto de masa. Con el diagnstico presuntivo se inicia el
manejo con pirimetamina 200 mg/da, luego 75 mg/da y
sulfadiazina 1.5 gr/da con cido folnico por 6 semanas, sin
embargo, en nuestro medio no disponemos de los mis-
mos, por lo que el manejo se realiza con TMP/SMX 5 mg/
kg y 25 mg/kg/12horas. Los esteroides se deben reservar
para pacientes con efecto de masa e hipertensin intracra-
neana, ya que pueden enmascarar la evolucin del cua-
dro (disminuye los sntomas) y otros diagnsticos como
el linfoma primario de SNC que responde a los mismos.
La terapia de mantenimiento es con TMP/SMX hasta que
el paciente reciba HAART, tenga carga viral indetectable y
CD4 200 por 6 meses.
Linfoma primario del SNC
Se presenta en 2-6% de los pacientes, especialmente con
CD4 50. La variedad ms frecuente es el linfoma difuso
de clulas B grandes. Se presenta de manera subaguda
con confusin, letargo y alteraciones de la memoria ini-
ciales y luego signos focales como hemiparesia, afasia,
convulsiones y parlisis de pares, generalmente no hay
fiebre ni cefalea, lo que ayuda a diferenciarlo de la toxo-
plasmosis cerebral, cuyas lesiones son casi idnticas. El
LCR tiene hallazgos inespecficos (pleocitosis e hiperpro-
teinorraquia), se debe hacer citologa en busca de clulas
malignas y citometra de flujo que tiene mayor sensibili-
dad. La mayora se asocian a infeccin por Epstein Barr, y
la PCR se puede usar tanto para diagnstico como para
seguimiento, especialmente en pacientes en los que no
se va a realizar biopsia. Las imgenes muestran lesiones
que pueden ser mltiples o no y con realce en anillo in-
distinguible del de las lesiones de la toxoplasmosis ce-
rebral, se localizan ms en el cuerpo calloso, la sustan-
cia blanca periventricular y la corteza y pueden ejercer
efecto de masa. La tomografa por emisin de positrones
ha mostrado utilidad para diferenciar ambas entidades.
La biopsia cerebral da el diagnstico final. El tratamiento
es con esteroide y dosis altas de metotrexate, as como
HAART, la radioterapia que una vez se us ampliamente,
ha mostrado que no mejora significativamente la sobre-
vida, por lo que se reserva para algunos casos puntuales.
222
Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
Es una enfermedad desmielinizante producida por el vi-
rus JC, su incidencia ha disminuido con la introduccin
de la HAART. Ocurre como una reactivacin en pacientes
con CD4 100, aunque tambin con conteos mayores. Se
presenta de manera subaguda con signos focales como
ataxia, hemiparesia, alteraciones del movimiento, altera-
ciones cognitivas o comportamentales y alteraciones vi-
suales corticales, puede haber convulsiones, la cefalea es
inusual. El diagnstico se hace con PCR para el virus JC en
LCR con sensibilidad de 76%, el cual tiene hallazgos ines-
pecficos (pleocitosis e hiperproteinorraquia). Las imge-
nes muestran reas multifocales asimtricas o simtricas
de desmielinizacin de la materia blanca que no abarcan
territorios vasculares, no producen efecto de masa y no
realzan con el contraste. La mortalidad es alta y el nico
manejo que hay es la HAART.
Accidente cerebrovascular
Se presenta en 1-5% de pacientes y hasta 34% en autop-
sias. Se puede producir por varios mecanismos: infec-
ciones oportunistas (Mycobacterium tuberculosis, sfilis,
Varicela zoster), vasculopata, cardioembolia y coagulo-
pata. Adems la inflamacin crnica, los antirretrovirales sensitivo. El LCR tiene hallazgos inespecficos y las im-
y la mayor sobrevida llevan a una mayor prevalencia de
factores de riesgo convencionales como hipertensin ar-
terial, diabetes y dislipidemia. Los paciente son ms jve-
nes y es ms frecuente el isqumico que el hemorrgico.
Aunque la presentacin clnica con dficit focal es usual,
tambin hay presentaciones atpicas con confusin, fie-
bre, prdida de la conciencia y dficit focal progresivo.
Se deben realizar imgenes y paraclnicos pertinentes
para descartar causas tratables como infecciones opor-
tunistas. El manejo agudo con trombolisis no est bien
establecido en esta poblacin, as como el uso de me-
dicamentos para prevencin secundaria en ausencia de
factores de riesgo convencionales, por lo tanto la deci-
sin debe ser individualizada.
Otras
Existen otras entidades que se pueden presentar con
focalizacin como son la infeccin por Mycobacterium
tuberculosis (tuberculomas), Nocardia asteroides, hongos
(Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp, Histoplasma cap-
sulatum, Coccidiodes immitis) o parsitos (Entamoeba, Try-
panosoma cruzi), as como lesiones macronodulares por
CMV y gliomas.
Mielopata Vacuolar
Se encuentra en el 17-46% de autopsias. Es una manifes-
tacin de enfermedad avanzada. Se presenta con debili-
dad, espasticidad y alteraciones sensitivas en miembros
inferiores, impotencia sexual e incontinencia urinaria y
fecal, siendo progresivas y llevando a parlisis, sin nivel
genes de la mdula espinal son normales. El diagnsti-
co es de exclusin. Clnica y patolgicamente es similar
a la degeneracin subaguda combinada producida por
la deficiencia de vitamina B12 que es frecuente en estos
pacientes. El manejo es sintomtico y con HAART, aun-
que no est bien establecido.
 223 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedad neurolgica y VIH

Tabal 1. I Alteraciones del SNP

Etiologa y
Enfermedad Evolucin Clnica Paraclnicos Manejo
patognesis
Polineuropata Meses Desconocida Dolor simtrico, Velocidad de Sintomtico
distal simtrica (toxicidad por sensacin urente Neurocondu- (analgsicos,
HAART?) en pies y dedos, ccin/Electro- anticonvulsi
entumecimiento, miografa (VNC/ -vantes,
sin debilidad, EMG): neuropata antidepresivos)
reflejos aquilianos axonal
ausentes o
disminuidos
Polineuropata Aguda: 4 Auto- Debilidad VNC/EMG: Ig intravenosa,
desmielinizante semanas inmunidad ascendente rpida polineuropata plasmafresis
inflamatoria Crnica: 8 con arreflexia desmielinizante
semanas generalizada, LCR: pleocitosis,
sensibilidad hiperproteino-
relativamente rraquia y cultivos
conservada negativos
Mononeuritis Variable CMV y Dficit motor VNC/EMG: Para CMV si
multiplex (semanas a vasculitis o sensitivo defectos CD4 50
meses) asimtrico multifocales
asimtricos
LCR o biopsia
de nervio para
descartar CMV
Polirradiculo- Das a CMV Debilidad rpida y VNC/EMG: Ganciclovir +
pata progresiva semana entumecimiento afectacin de foscarnet para
en miembros races nerviosas CMV
inferiores y rea en mltiples
perineal con niveles
reflejos rotulianos LCR para
y aquilianos o descartar CMV
ausentes

Tomado de: Bilgrami M, OKeefe. Handb Clin Neurol. 2014;121:1321-44.

 224
Figura 1: I Enfoque enfermedad neurolgica en VIH

FOCALIZACIN
NEUROLGICA

SI NO

Neuroimagen Neuroimagen

No lesin focal
Lesin focal No lesin focal Lesin focal Cambios en
materia blanca

Estado de
Efecto de masa
conciencia

SI NO Normal Alterado

volumen sustancia Slo materia PL: PCR, Ag, cultivo+ PL: inespecfica PL: negativa PL: PCR, Ag, cultivo+
Caractersticas de la lesin blanca y gris blanca
Trastorno
Compatible con Accidente neurocognitivo
Linfoma Lesiones Afectacin Puncin lumbar Meningitis
toxoplasmosis cerebrovascular asociado al VIH Meningitis criptoccica
Primario ganglios Hemisferio criptoccica
Cefalea por VIH* Encelopata Encefalitis por CMV
Serologa De SNC basales posterior Encefalitis por CMV
metablica Encefalitis por VIH
Toxoplasma PCR para virus Encefalitis por VHS
Encefalopata txica Meningitis tuberculosa
JC * Meningitis sifiltica
Otras meningitis Otras meningitis
+ - PL: citologa PL: Ag Meningoencefalitis Otras meningitis
O PCR para aspticas bacterianas
EBV + + Criptoccica focal Leucoencefalopata aspticas
IRIS
Manejo Puncon multifocal IRIS
emprico lumbar progresiva
Linfoma
No diag-
Primario
nstica
Respuesta Sin de SNC
buena respuesta

Toxoplas- Biopcia cerebral Meningitis criptoccica

mosis
Tuberculosis, Nocardia, glioma, hongos,
parsitos

Tomado y modificado de: Spudich S, Price R. Neurological disease. En: Dolin R, Masur H, Saag M, editors. Churchill Livingstone;2008. p.
1075-1101.
 225 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Enfermedad neurolgica y VIH

Lecturas recomendadas

1. Spudiins. Neurological disease. En: Dolin R, Masur H, Saag M, editors. Churchill Livings-
tone;2008. p. 1075-1101.
2. Siddiqi O, Koralnik I. Enfermedades neurolgicas causadas por el VIH tipo 1 e infeccio-
nes oportunistas. En: Bennett J, Dolin R, Blaser M, editors. Elsevier; 2015. p. 1651-1667.
3. Bilgrami M, OKeefe. Handb Clin Neurol. 2014;121:1321-44.
4. Gabbai A, Castelo A, Bulle A. Handb Clin Neurol. 2013;115:515-29.
5. Bhatia N, Chow F. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16:62-71.
6. Veltman J, Bristow C, klausner J. J Int AIDS Soc. 2014;17:1-10.
7. Clifford D, Ances B. Lancet Infect Dis. 2013;13:97686.
8. Singer E, Thames A. Neurol Clin. 2016;34:3353.
9. Singer E, Valdes-Sueiras M, Commins D, et al. Neurol Clin.2010;28:253275.
10. Tan I, Smith B, von Gelder G, et al. Lancet Neurol. 2012;11:60517.
11. Nath A. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(6):15571576.
12. Saylors D, Dickens A, Sacktor N, et al. Nat Rev Neurol. 2016;12(5):309-23.
226

Sntomas respiratorios
en el paciente
con VIH: enfoque prctico
Daniel Montoya Roldn
Mdico y Cirujano Universidad de Antioquia, residente Medicina Interna III ao Universidad Ponti-
ficia Bolivariana.

Guillermo Salazar Villa

Mdico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana, residente Medicina Interna III ao Universidad
Pontificia Bolivariana.

Introduccin

El enfoque del paciente con VIH y sntomas respiratorios es determinante en el servicio de urgencias,
dado que pueden presentar alteraciones respiratorias de diversa ndole; si bien el primer paso es
descartar alguna infeccin oportunista; las infecciones por grmenes comunes son ms frecuentes en
esta poblacin, por esto se debe realizar un abordaje diagnstico basado en el cuadro clnico, tiempo de
evolucin, el grado de inmunosupresin determinado por el conteo de CD4+ y los hallazgos radiogrficos.
Sin olvidar que hay otro grupo de enfermedades pulmonares no infecciosas que pueden ser frecuentes
y que pueden estar asociadas al mayor riesgo de complicaciones derivadas del tabaquismo como la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin
y carcinoma bronco gnico).

En este captulo se mencionarn las herramientas tiles para el enfoque y diagnstico de los pacientes
VIH positivos con afectacin pulmonar ; sin incluir las estrategias especficas de tratamiento dado que
se escapan a los objetivos de esta revisin.

Epidemiologa mophylus influenzae y Staphylococcus aureus,) y

En los pacientes ambulatorios VIH positivos la
causa ms frecuente de compromiso respirato-
rio es la bronquitis y las infecciones respiratorias
superiores; no obstante los aquellos que requie-
ren hospitalizacin presentan epidemiologa
diferente, predominando en estos la neumona
bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Hae-
la neumona por Pneumocystis spp., en menor
proporcin virus, micobacterias y hongos que
varan segn la prevalencia geogrfica, as mis-
mo se debe resaltar que la causa ms frecuente
de ingreso a unidad de cuidado crtico es la falla
ventilatoria cuyo germen causal ms importan-
te es Pneumocystis spp, seguido de neumonas
bacterianas. En el caso de Colombia es nece-

sario sospechar tuberculosis o histoplasmosis
debido a su prevalencia en nuestro medio y no
pasar por alto que pueden coexistir ms de un
germen oportunista simultneamente.
Cuadro clnico
Los sntomas respiratorios suelen ser ms fre-
cuentes a medida que cae el recuento de linfoci-
tos CD 4+, hay algunos aspectos claves que pue-
den orientar a determinadas etiologas y que de-
ben indagarse a profundidad durante el interro-
gatorio, sin embargo, el elemento fundamental a
definir es la estabilidad hemodinmica y el grado
de dificultad respiratoria, dado que de esto va a
depender la necesidad de manejo emergente.
Tos y expectoracin: es frecuente que la
bronquitis crnica y la neumona produzcan
expectoracin purulenta y aumento en can-
tidad del mismo, a diferencia de la neumo-
na por Pneumocystis donde predomina la
tos seca no productiva.
Tiempo de evolucin: las neumonas bac-
terianas suelen ser cuadros agudos de 3 a
5 das de duracin de los sntomas y rpida
evolucin, a diferencia de cuadros subagu-
dos que varan entre 2 y 4 semanas mas ca-
ractersticos de neumonas por Pneumocys-
tis spp, este ltimo suele manifestarse como
una disnea progresiva y puede tener como
indicador una prueba muy sensible pero
poco especifica es la desaturacin de oxige-
no con el ejercicio.
Sntomas constitucionales: la fiebre, sudora-
cin nocturna y la prdida de peso cuando
se asocian a los sntomas respiratorios pue-
den orientar a diseminacin sistmica de la
enfermedad, condiciones infecciosas como
tuberculosis o infeccin fngica y neoplsi-
cas como linfoma.
227 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sntomas respiratorios en pacientes VIH
Adenopatas y hepatoesplenomegalia: su-
gieren enfermedad diseminada, entre estas
es fundamental descartar la presencia de tu-
berculosis o enfermedad mictica como his-
toplasmosis, tambin pueden corresponder
a linfoma no Hodgkin.
Cefalea: la presencia de sntomas respirato-
rios asociados a cefalea, principalmente en
pacientes con CD4+ menores a 200, debe
obligar a descartar la presencia de Crypto-
coccus neoformans, el cual puede producir
meningitis y tiene como puerta de entrada
los pulmones.
Aspecto general
Puede parecer algo superficial, pero es tal vez
uno de los criterios mas importantes para defi-
nir la gravedad. Aquellos que se presentan con
disnea franca, hipoxemia, deterioro ventilatorio
o spticos van a requerir un manejo urgente
con hospitalizacin para estudios adicionales,
las condiciones que pueden con mayor proba-
bilidad presentar manifestaciones similares son
la neumona por Pneumocystis y las neumonas
bacterianas, estas dos etiologas son las respon-
sables de la mayora de hospitalizaciones en
unidades de cuidado intensivo debido a falla
ventilatoria, por lo que ante la presencia de mal
estado general y dificultad respiratoria se deben
descartar ambas, aunque igualmente se pue-
den encontrar Cryptococcus, Citomegalovirus y
Mycobacterium tuberculosis entre otras. Se debe
realizar rpidamente el traslado a unidades de
cuidado crtico en quienes tengan indicacin,
dado que el retraso en el mismo se relacionan
con incremento en la mortalidad.
Un paciente que luce en buen estado general,
estable y con sntomas respiratorios leves, sin
compromiso de su mecnica ventilatoria obliga
a recordar que condiciones como la EPOC y la
228
bronquitis crnica son prevalentes y usualmen-
Imagen 1. I Neumona bacteriana
te no requieren hospitalizacin; sin embargo, se
debe hacer un descarte imaginolgico de Tu-
berculosis, Linfoma, carcinoma broncognico y
sarcoma de Kaposi.

Radiologa

El estudio radiogrfico con placa simple de t-

rax puede ser de gran utilidad, aunque no hay
hallazgos patognomnicos de una u otra etio-
loga, si pueden ser orientativos y cobran mayor
validez al interpretarlos a la luz de un adecuado
Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298
examen fsico e interrogatorio.

La neumona bacteriana es la etiologa ms fre- Imagen 2. I CD4 menor de 200, patrn reticular
cuente y sus hallazgos radiogrficos en el pa- caracterstico de neumonia por Pneumocystis
ciente con VIH, no difieren de los de la poblacin
no infectada; 71% va a presentar distribucin lo-
cal y 29% difusa, en cuanto al patrn, 55% pue-
den presentar infiltrado lobar o consolidacin y
alrededor del 20% se manifestar con infiltrado
intersticial; pudiendo acompaarse de derrame
pleural y en menor medida adenopata intra to-
rcica. El microorganismo ms comn asociado
a consolidacion es Streptococcus pneumoniae,
seguido de Haemophilus influenzae, aunque este
ltimo puede tambin ocasionar infiltrados in- Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298
distinguibles de neumona por Pneumocystis.

La presencia de cavitaciones es usualmente Imagen 3. I Densidades en vidrio esmerilado en

secundaria a Mycobacterium tuberculosis pero neumona por Pneumocystis.
puede asociarse con neumona por Pseudomo-
nas aeuruginosa, Rhodococcus equi, Salmonella
spp., Coccidioides immitis y Cryptococcus spp.

En el caso de una neumona por Pneumocystis

los hallazgos ms frecuentes son infiltrados di-
fusos bilaterales de patrn intersticial (Alas de
mariposa), opacidades difusas reticulares o gra-
nulares, en algunos casos se pueden encontrar
quistes y signos de panalizacin y hasta un 10%
pueden tener radiografa normal. Tomado de Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 283298

La Mycobacterium tuberculosis puede tener un
espectro de presentacin segn la capacidad
de respuesta inmune que tenga el hospedero;
las formas tpicas cavitarias disminuyen su fre-
cuencia a medida que desciende el conteo de
CD4+, esto en relacin al cambio de predomin-
io de respuesta inmune que pasa de Th1 a Th2.
En los quienes tengan conteos de CD 4+ por
debajo de 200 predominan el infiltrado intersti-
cial, miliar e incluso con consolidacin del lbu-
lo medio, usualmente asociado a adenopatas.
Hay que recordar que hasta el 9% puede tener
placa rayos X de trax normal y que la ausencia
de hallazgos de cavernas es frecuente, por lo
que no se debe desestimar a la ligera este di-
agnstico.
El Cryptococcus neoformans hace su ingreso a
travs del pulmn y como tal puede compro-
meterlo, cuando esto sucede suele encontrarse
compromiso difuso con compromiso intersti-
cial o alveolar, no es infrecuente el hallazgo de
cavitaciones o de ndulos; en el caso de Cito-
megalovirus suele encontrarse compromiso
intersticial usualmente bilateral. Por su parte el
Sarcoma de Kaposi se presenta con opacidades
bilaterales de distribucin perihiliar que pre-
dominan en lbulos medio e inferior, son co-
munes los derrames pleurales y la presencia de
lneas de B Kerley.
En la mayora de los casos la placa simple de
trax sumado a la clnica puede sugerir el diag-
nstico, no obstante en algunos casos una
Tomografa computarizada de alta resolucin
(TCAR) puede ser de gran utilidad, sobre todo
cuando hay sospecha de neumona por Pneu-
mocystis y la radiografa es normal o no brinda
mucha informacin, en ese escenario el hallaz-
go de densidades en vidrio esmerilado es fre-
cuente, pero no es especifico. La tomografa de
trax adems es una buena herramienta para
evaluar ndulos pulmonares, adenopatas in-
tratorcicas y como gua para procedimientos.
229 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sntomas respiratorios en pacientes VIH
Conteo de CD4
El conteo de linfocitos CD4+ es un excelente
indicador el estado inmunolgico y por lo tan-
to puede ser de ayuda para definir el riesgo de
presentar enfermedad por algunos grmenes
oportunistas, inclusive de grmenes tpicos;
se ha demostrado que el riesgo de neumona
bacteriana es 5 veces mayor en pacientes con
CD4+ menores a 200 comparados con conteos
superiores a 500. Como factor adicional el gra-
do de respuesta inmune es un determinante
de la posibilidad de presentar algunas compli-
caciones o manifestaciones ms graves como
la neumona bacterimica o tuberculosis dise-
minada, adems ayuda a definir la necesidad de
profilaxis para algunos grmenes oportunistas.
Algunas condiciones que comprometen las vas
respiratorias pueden estar presentes indepen-
diente de su conteo de CD4+ como el asma,
la EPOC, neumonas bacterianas, tuberculosis,
carcinoma broncognico, linfomas e hiperten-
sin pulmonar; pero a medida que disminuye
el conteo de linfocitos T CD4+(<200) son ms
frecuentes las infecciones oportunistas.
Menos de 200 CD4+:
Pneumocystis jirovecci: el 95% de las neumo-
nas por Pneumocystis ocurren en conteos
menores a 200 CD4+, a su vez tener menos
de 200 CD4+ incrementa 5 veces el riesgo
de presentar esta condicin .
Cryptococcus neoformans: en un trabajo re-
trospectivo se concluy que la enfermedad
por Cryptococcus se presenta cuando el ran-
go de linfocitos T CD4+ se encuentra de 2 a
220 con una media de 46..
230
Menos de 100 CD4+:
A este nivel se hace mas frecuente las infeccio-
nes por Pseudomonas aeuruginosa y Toxoplas-
ma gondii con medias de 50 linfocitos CD4+,
hay que destacar que el sarcoma de Kaposi co-
mienza a hacerse ms frecuente en este rango
y el 68% de los casos se presentan con menos
de 50 CD4+.
Menos de 50 CD4+:
En este grado de inmunosupresin se destacan
las infecciones diseminadas por micobacterias
no tuberculosas y por micosis endmicas como
Histoplasma capsulatum y no endmicas como
Aspergillus, adems Citomegalovirus siempre es
una posibilidad a tener en cuenta en este grupo.
Laboratorio
El laboratorio de microbiologa debe usarse en
forma racional y siempre sobre la base de la
sospecha diagnstica apuntando a la probabi-
lidad del individuo de presentar una enferme-
dad especifica.
Hemocultivos: resultan de utilidad cuando se
sospecha neumona bacteriana, si bien usual-
mente el rendimiento de hemocultivos en
neumona es pobre, en aquellos con CD4+
por debajo de 200 tienen mayor probabili-
dad de presentar neumona bacterimica,
con la ventaja de documentar el germen y su
sensibilidad. Los hemocultivos para hongos y
micobacterias tambin incrementan su ren-
dimiento , por lo que se debe solicitar.
Antgenos: el antgeno de Histoplasma en
orina es detectado en ms del 90% de los
pacientes VIH positivos con enfermedad di-
seminada y en un 75% con histoplasmosis
pulmonar aguda, se aumenta el rendimien-
to cuando se toma en sangre y orina; el an-
tgeno srico de Cryptococcus es altamente
especifico pero tiene pobre sensibilidad para
la enfermedad limitada al pulmn, su rendi-
miento aumenta significativamente cuando
hay compromiso neurolgico concomitante.
Serologa: no resulta de mucha utilidad pe-
dir anticuerpos para Citomegalovirus, Pneu-
mocystis o algunos otros grmenes, pues no
son un indicador fiable para distinguir entre
enfermedad aguda o latente, por lo que no
se solicitan.
Estudios de PCR: la prueba de PCR para My-
cobacterium tuberculosis tiene alta sensibili-
dad y especificidad tanto en esputo como
en lavado broncoalveolar, adems tiene
como beneficio la identificacin de resisten-
cias a Rifampicina.
Estudio de esputo: el gram de esputo, baci-
loscopias y cultivo pueden resultar tiles en
el estudio de neumona bacteriana y tuber-
culosis, es muy til las tinciones especiales
para neumona por Pneumocystis (Metena-
mina de plata, calcoflor blanco, Giemsa,
Wright, Diff-Quick, azul de toluidina e inmu-
nofluorescencia directa), pero con la limita-
cin de la ausencia de expectoracin.
Lactato deshidrogenasa: los niveles eleva-
dos de lactato deshidrogenasa son altamen-
te sensibles para Pneumocystis pero bastan-
te inespecficos, se consideran un marcador
de gravedad de la neumona y niveles bajos
hace poco probable el diagnstico.
Gases arteriales: deben solicitarse en los que
tengan enfermedad pulmonar moderada a
grave, son determinantes en definir el com-
promiso ventilatorio que puede presentar el
paciente y en el caso especifico de neumona
por Pneumocystis, sirven para definir la necesi-
dad de adicionar tratamiento con esteroides.
 231 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sntomas respiratorios en pacientes VIH

Estudio invasivo aquellos casos en los que no se ha logrado

Fibrobroncoscopia: es una prueba diag-
nstica con alto rendimiento y pocas com-
plicaciones, se considera en todo paciente
VIH que por su condicin clnica requiera
de un diagnstico rpido y certero, adems,
teniendo en cuenta que el rendimiento de
las pruebas en esputo es menor; permite
realizar lavado broncoalveolar y a partir de
all complementar estudios microbiolgi-
cos como cultivos y biologa molecular, por
lo cual es el Gold Standard en diagnstico;
puede usarse tambin para toma de biop-
sia transbronquial en caso de ser necesario,
pero esta no se usa de rutina, pues la combi-
nacin de lavado broncoalveolar y pruebas
microbiolgicas logra el diagnstico en mas
del 95% de los casos.
Biopsias: las biopsias guiadas por tomo-
grafa o transbronquiales se reservan para
el diagnstico a pesar de haber utilizado ra-
cionalmente los estudios disponibles, o para
aquellos casos con sospecha de sarcoma de
Kaposi donde es importante tener muestra
para estudio histopatolgico, en adenopa-
tas o lesiones en parnquima no accesibles
de otra manera. El diagnstico de infeccin
por Citomegalovirus se confirma con cam-
bios citopticos en el epitelio respiratorio,
sin embargo debe evaluarse el riesgo sobre
el beneficio de estudio invasivo y su diag-
nstico podra realizarse con la documenta-
cin en otro rgano (retinitis, colitis).
Algoritmos diagnsticos:
A continuacin se presenta una aproximacin
diagnstica basada en los conceptos previa-
mente mencionados, se plantean 2 algoritmos
partiendo del recuento de CD4 mayor o menor
de 200.

Figura 1. I Algoritmo pacientes con mas de 200 CD4.

Mas de 200 CD4

Rayos X torax

Alteracin
Normal difusa

Sntomas Subagudo
Buen aspecto Luce enfermo Alteracin 3-5 das
focal
Neumona Neumona por
Bronquitis TACAR para
bacteriana atpicos TB,
infeccin descartar
respiratoria enfermedad hongos y raro
superior o Alveolar PCP
enfermedad Cavitario Ndular
no pulmonar
Sntomas Subagudo
Aislamiento Ndulo o
3-5 das
respiratorio masa sospe-
Neumona char linfoma
Neumona sospecha TB
atpicos, NH masa
bacteriana nica Ca
TB, hongos,
broncogenico
linfoma NH

TACAR: tomografa de alta resolucin, TB: tuberculosis, Linfoma NH: linfoma no hodgkin, PCP: neumona por Pneumocystis.
232
Figura 2: I Algoritmo pacientes con menos de 200 CD4.

Menos de 200 CD4

Rayos X torax

Normal Patrn Miliar Nodular

alveolar Reticular,
granular o menos 1 cm mas de 1 cm Solitario o
Sntomas Sntomas intersticial
Buen aspecto Luce enfermo masa
3-5 das > 5 das
Tuberculosis,
Sntomas Sntomas si hay riesgo
3-5 das > 5 das de exposicin Considere Considere Ca
Neumona infeccin neoplasia broncognico
Infeccin Histoplasma
Realizar bacteriana Neumona
respiratoria Neumona o Coccidiodo-
TACAR fngica TB,
superior, bacteriana micosis
Sospeche PCP Neumona
bronquitis,
PCP, TB Kposi o fngica,
descartar
> 50 CD4 Linfoma Cryptococcus,
PCP
CMV, PCP,
temprano o
hongos CMV,
Kaposi
toxoplasma

TACAR: tomografa de alta resolucin, TB: tuberculosis, Linfoma NH: linfoma no hodgkin, PCP: neumona por Pneumocystis, CMV: Citomegalovirus

Conclusin racional de las pruebas de laboratorio y de mi-

Enfrentarse al paciente VIH positivo con snto-
mas respiratorios, siempre ser un reto para el
clnico debido al amplio espectro de etiologas.
Tener conocimiento del comportamiento clni-
co, los hallazgos radiogrficos tpicos y la epide-
miologa de algunas etiologas segn el grado
de inmunosupresin, dejan sentadas las bases
para llevar a buen trmino el ejercicio diagns-
tico, el cual se debe complementar con un uso
crobiologa, a partir del rgano principalmente
afectado, en este caso el pulmn, como recuer-
da la clsica ley de Sutton.
Despus del abordaje en el servicio de urgen-
cias y detectar en forma precisa a aquellos que
requieren atencin urgente, se debe revisar
e indagar por factores que puedan potencial-
mente ponerlos en situaciones de riesgo y diri-
girlos a control rutinario de su condicin.
 233 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sntomas respiratorios en pacientes VIH

Lecturas recomendadas

1. Sarkar P, Rasheed HF. Clinical review: Respiratory failure in HIV-infected

patients--a changing picture. Crit Care. 2013 Jun 14;17(3):228.
2. Murray JF. Epidemiology of human immunodeficiency virus-associated
pulmonary disease. Clin Chest Med. 2013 Jun;34(2):16579.
3. Tokman S, Huang L. Evaluation of Respiratory Disease. Clinics in Chest
Medicine. 2013 Jun;34(2):191204.
4. Feldman C, Anderson R. HIV-associated bacterial pneumonia. Clin Chest
Med. 2013 Jun;34(2):20516.
5. Dierberg KL, Chaisson RE. Human immunodeficiency virus-associated
tuberculosis: update on prevention and treatment. Clin Chest Med. 2013
Jun;34(2):21728.
6. Miller RF, Huang L, Walzer PD. Pneumocystis pneumonia associated with
human immunodeficiency virus. Clin Chest Med. 2013 Jun;34(2):22941.
7. Huang Laurence. Respiratory disease. In: AIDS Therapy. 3rd edition. New
york: Saag editors; 2007.
8. Capocci S, Lipman M. Respiratory infections in HIV-infected adults: epi-
demiology, clinical features, diagnosis and treatment. Curr Opin Pulm
Med. 2013 May;19(3):23843.
9. Allen CM, Al-Jahdali HH, Irion KL, et al. Imaging lung manifestations of
HIV/AIDS. Ann Thorac Med. 2010 Oct;5(4):20116.
234

Enfoque del paciente con

sndrome ictero hemorrgico
Paola Pizano
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

El sndrome Ictero Hemorrgico como su nombre lo indica, rene ciertas enfermedades febriles
agudas que cursan con ictericia y manifestaciones hemorrgicas. Aunque su pronstico es variable,
por lo general corresponde al espectro grave de estas enfermedades y es por esto que el mdico
debe alertarse al encontrar un cuadro clnico acorde, pues solo ante una sospecha diagnstica segn
el contexto epidemiolgico del paciente y ciertos hallazgos de laboratorio ser posible, en algunos
escenarios, diferenciar la etiologa o al menos iniciar un tratamiento oportuno si esta indicado, para
as evitar complicaciones que pudieran ser letales. Las tablas 1 y 2 intentan integrar este grupo de
enfermedades destacando las caractersticas mas importantes de cada una y resaltando los puntos
clave que pudieran orientar a la diferenciacin entre ellas.

Se describirn entonces las enfermedades mas frecuentes y relevantes que en nuestro medio incluyen
ambas manifestaciones dentro del espectro de presentacin clnica: ictericia y hemorragia.

Leptospirosis identificado 21 especies de Leptospira, 11 de ellas

La leptospirosis es una zoonosis de amplia dis-
tribucin, prevalente en zonas templadas y tro-
picales siendo 10 veces mas frecuente en estas
ltimas, aunque es endmica mundialmente.
Por su espectro tan amplio de presentacin y
su similitud con otras enfermedades infeccio-
sas existe subreporte y los datos epidemiolgi-
cos son escasos.
Las espiroquetas patgenas del gnero Leptos-
pira son las causantes del cuadro clnico. Se han
patgenas, de estas la mas conocida es L. interro-
gans. Son bacterias aerobias obligadas, con do-
ble membrana que comparte caractersticas de
bacterias gram negativas y gram positivas.
La leptospirosis se mantiene en circulacin en
el medio ambiente por la infeccin renal crni-
ca de los animales portadores, predominante-
mente roedores (algunos mamferos pequeos,
ganado y animales domsticos tambin son
fuentes de infeccin), mediante la excrecin
de bacterias en la orina de forma intermitente
 235 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico

Tabla 1 I Caractersticas clnicas de las enfermedades febriles agudas con presentacin de sndrome
ictero hemorrgico
Variable Leptospirosis Fiebre Tifoidea Rickettsiosis Dengue Fiebre Amarilla Malaria
Perodo de 5 a 15 das 8 a 14 das 2 a 14 das 4 a 7 aos 3 a 6 das 8 a 25 das
incubacin (das) (variable)
Vector No No Garrapata familia Mosquito gnero Mosquito gnero Mosquito gnero
Ixodidae Aedes Aegypti Aedes Aegypti Anopheles
Fiebre 38-40C en fases >38C disociacin >39C en el 90% >38.5C de 39C puede llegar 40-41C, fiebre
graves >40C esfingotrmica de los casos, instalcin brusca a 41, signo de terciaria, cuartiaria
procede el Rash en la fase crtica Faget ya no son
febrculas frecuentes
Contexto Contacto con Consumo de Antecedente Antecedente Viaje a zona Viaje a zona
epidemiolgico roedores, productos de picadura de de picadura de endmica endmica
inmersin en ros o pasteurizados, garrapata mosquito, Viaje a
masas de agua zonas con mal zona endmica
control sanitario
Cefalea +++, pulstil, ++ +++ +++, dolor + ++
bitemporal frontal con dolor
retroocular
Mialgias ++ + + +++, dolor seo, ++ -/+
artralgias
Rash -/+ maculopapular +, manchas +++, mculas +++, fase - -/+
o petequial, rosadas en el eritematosas, febril, mculas
pretibial tronco, 25% de desde tobillos eritematosas fase
los casos y muecas recuperacin islas
al centro blancas en mas rojo
(centrpeto)
palmas y plantas
Hepatomegalia -/+ -/+, 10% de los -/+, 15% de los -/+ infrecuente - -/+
casos casos graves
Ictericia +++, caracterstico -/+ 1-3% de los +, 9% de los +, en casos de +++ +, leve en no
en el sndrome pacientes casos, mas dengue grave complicada,
de Weil frecuente en mas frecuente
pacientes graves en malaria
complicada
Otros sntomas Inyeccin Tos no productiva, 4% casos con Dolor abdominal, Vmito negro Espenomegalia
conjuntival. estreimiento, necrosis cutnea disminucin de la en ripio de caf
En casos lengua saburral distal presin del pulso (Melanemesis),
graves:meningitis cambios
asptica, oligura, inespecficos, EKG
falla ventilatoria segmento ST-T
Trombocitopenia ++, signo de mal - ++, 30-50% ms +++ + +/++, presente
pronstico frecuente en en malaria
casos graves complicada
Leucopenia - -/+ puede haber -/+ ++ +, puede haber -
leucositosis leucocitosis en la
fase inicial
Anemia +, se da en casos - -/+ - ++, hiperbilirrubina -/+ indirecta por la
graves, puede directa hemlisis
haber hemlisis
Coagulopata -/+, puede -/+, infrecuente -/+, infrecuente +, puede haber CID +++, AST puede +, se elevan en el
prologar TPT pero puede existir pero puede existir estar mayor que 25% de los casos
CID CID ALT por dao
muscular y
cardaco. Pueden
ser >1000UI/L
Aminotrans- +/++, elevacin ++, AST>ALT, +, elevacin de +++, AST puede +++, AST puede +, se elevan en el
ferasas hasta 200U elevacin de AST del 30-60% estar mayor que estar mayor que 25% de los casos
2 a 3 veces, ALT, puede ser ALT por dao
si >500UI/L > 1000 UI/L en muscular y
sospechar otra dengue grave cardaco. Pueden
causa ser >1000 UI/L
Bilirrubinas ++++ - -/+ - ++, -/+, indirecta por
hiperbilirrubina hiperbilirrubemia la hemlisis
directa directa
Funcin renal Aumento de la - Puede haber IRA IRA en 3% de los Puede haber IRA IRA con anuria,
creatinina por IRA pre renal o NTA casos pre renal o NTA puede haber
hemoglobinuria
Otros CPK elevada, Otras infecciones 50% de casos con Hemoconcentracin Albuminuria Hipoglicemia
laboratorios Hiperamilasemia bacterianas Hiponatremia por microhematuria
(pancreatitis) asociadas SIADH, aumento
osteomielitis, de LDH y CPK
neumona, SHU
236
Tabla 2. I Puntos clave de las enfermedades que incluye el Sndrome Ictero Hermorrgico
Enfermedad Claves potencialmente diagnstica
Malaria Fiebre terciaria benigna (P. vivax) o maligna (P. Falciparum).
Entre los episodios febriles hay resolucin casi completa de la fiebre y los sntomas
Leptospirosis Fiebre en patrn bifsico, con fase de resolucin breve de los sntomas y reaparicin
posterior de stos.
El dolor muscular en pantorrillas es carcterstico.
La cefalea aparece luego de la fase febril o con la fase inmune.
Pueden presentarse sntomas respiratorios como tos seca, rinorrea, taquipnea y disnea.
Fiebre amarilla Fiebre en patrn bsico, con fase de resolucin breve de los sntomas y reaparicin
posterior de stos.
Albuminuria, microhematuria y trombocitopenia.
Dengue Luego de la resolucin de la fiebre aparecen las complicaciones hemorrgicas y el
choque.
La diarrea y el dolor abdominal son frecuentes
Fiebre Tifoidea La mayor parte de los adultos cursa con estreimiento en la presentacin inicial.
Considerar ante la presencia de brotes locales.
Fiebre y dolor abdominal persistente: lcera gstrica o perforacin ileal.
Rickettsiosis La cefalea aparece concomitante con la fiebre.
Considerar ante la presencia de brotes locales.
Pueden presentarse sntomas respiratorios como tos seca, rinorrea, taquipnea y disnea.

o indefinida, contaminando principalmente el la invasin tisular) y por dao directo de las c-

agua. lulas parenquimatosas.

El humano se infecta al tener contacto directo
con la orina o los tejidos de los animales infec-
tados, o a travs del contacto indirecto con el
agua o la tierra contaminados; esta ltima es la
forma de contagio mas frecuente, tanto, que ha
llevado a brotes de infeccin por exposicin re-
creativa (ej. eventos deportivos). Adicionalmen-
te puede infectarse por inhalacin de gotas
microscpicas, aunque esta va es infrecuente.
Leptospira entra por las mucosas o por la piel le-
sionada generando bacteriemia de forma inme-
diata. En sangre se multiplica y posteriormente
invade los dems tejidos.
La mayor parte de las lesiones se producen por
dao endotelial (vasculitis sistmica que facilita
El curso clnico de esta infeccin es variable,
comprende desde la enfermedad subclnica,
hasta dos sndromes clnicos: una enfermedad
sistmica autolimitada (90% de los casos) y una
enfermedad grave, potencialmente letal (con
afeccin renal, heptica y pulmonar).
Esta infeccin se ha descrito como una enfer-
medad bifsica, con una fase aguda de 8 a 10
das (fase leptospirmica) caracterizada por sn-
tomas generales, seguido de un par de das de
remisin, que se continan con la fase inmune,
cuando aparecen las manifestaciones mas gra-
ves. En muchos casos no hay distincin entre las
dos fases de la enfermedad. Fig. 1.
 237 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico

Figura 1. I Naturaleza bifsica de la leptospirosis y estudios complementarios en diferentes fases de

la enfermedad.

Las muestras 1 y 2 para serologa son de fase aguda; 3 es una muestra en la fase de convalecencia que puede facilitar la deteccin de una respuesta
inmunitaria diferida, y 4 y 5 son muestras de seguimiento que pueden aportar informacin epidemiolgica, como el probable serogrupo infectante.
LCR, lquido cefalorraqudeo. (Tomada de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, Octava edicin.)

El perodo de incubacin es 5 a 15 das. El ini-
cio de la fase aguda (septicmica) de la enfer-
medad es sbito, con fiebre (38-40C), escalo-
fros, mialgias, cefalea intensa y retroorbitaria,
inyeccin conjuntival, tos y faringitis, tambin
se pueden presentar dolor abdominal, nauseas,
vmito y diarrea. La inyeccin conjuntival y el
dolor a la palpacin de la pantorrilla y la regin
lumbar son muy caractersticos. Con menos fre-
cuencia aparece hepatoesplenomegalia y linfa-
denopatas. En esta fase puede haber deteccin
de leptospiras en sangre y en LCR.
En la fase inmune puede aparecer ictericia, in-
yeccin conjuntival (con o sin hemorragia), do-
lor ocular, mialgias, insuficiencia renal, arritmias,
sntomas pulmonares, pancreatitis y/o menin-
gitis asptica, esta ltima en el 80% de los ca-
sos, caracterizada por cefalea intensa con o sin
trastorno confusional (el LCR presenta pleoci-
tosis lintoctica, proteinorraquia leve y glucosa
normal). Con menor frecuencia aparece menin-
goencefalitis, mielitis transversa o sndrome de
Guillain-Barr.
El sndrome de Weil es la forma mas grave, con
una tasa de mortalidad entre el 5 al 40%. Se ca-
racteriza por insuficiencia heptica e insuficien-
cia renal aguda que pueden acompaarse de
hemorragia alveolar, arritmias y choque sptico.
El compromiso heptico se caracteriza por hiper-
bilirrubinemia directa con elevacin moderada
de las aminotransferasas (no mas de 200UI gene-
ralmente). La insuficiencia renal se acompaa de
hipokalemia e hiponatremia, el dao es causado
por nefritis intersticial aguda aunque puede ha-
ber glomerulonefritis por inmunocomplejos. La
trombocitopenia es aislada, sin CID.
238
El compromiso pulmonar puede ser nico (sn-
drome de hemorragia pulmonar grave), con he-
moptisis franca. Las alteraciones en la RX de t-
rax predominan en los lbulos inferiores, desde
ndulos pequeos hasta infiltrados alveolares
mas extensos, simulando un SDRA.
Puede haber cambios electrocardiogrficos: fi-
brilacin auricular y flutter, ectopias ventricula-
res y taquicardia ventricular. Se ha demostrado
en algunos casos arteritis coronaria, aortitis y
miocarditis intersticial.
Entre los factores de mal pronstico se encuen-
tran: tener mas de 40 aos, alteracin del esta-
do de conciencia, insuficiencia renal aguda (Cr
> 3mg/dl), insuficiencia respiratoria, arritmias y
choque.
Para el diagnstico, los mtodos directos impli-
can la visualizacin de las leptospiras median-
te el estudio de campo oscuro en muestras de
sangre u orina, con valores bajos de sensibilidad
y especificidad (40% y 60% respectivamente). El
diagnstico histolgico puede realizarse me-
diante inmunohistoqumica. El cultivo en san-
gre u orina tiene una sensibilidad variable del
5-50% y es altamente especfico, sin embargo,
es lento y requiere una tcnica especializada.
Entre los mtodos indirectos, la microaglutina-
cin (MAT) es el anlisis estndar de referencia
de la OMS. Detecta anticuerpos aglutinantes
(totales) en suero y se define como confirma-
cin serolgica al aumentar cuatro veces el t-
tulo de MAT comparando muestras de suero
en fase aguda y de convalecencia. Tiene una
sensibilidad del 90% y una especificidad ligera-
mente mayor. Adicionalmente, existen pruebas
de mayor disponibilidad que detectan IgM por
ELISA, inmunofluorescencia indirecta, fijacin
del complemento, entre otras. Esta pruebas, de
ser positivas, orientan al clnico a iniciar el trata-
miento, de lo contrario requeriran ser repetidas
en la fase aguda tarda (7-10 das luego del ini-
cio de los sntomas). Por su sensibilidad variable
(25-90%), deben confirmarse con MAT.
En cuanto al tratamiento, se ha demostrado
disminucin de la duracin de la enfermedad
y de la mortalidad con el inicio temprano de la
terapia antibitica. Clsicamente el tratamiento
consiste en penicilina cristalina IV 4 a 6 millones
de unidades cada 4 a 6 horas por 7 a 14 das se-
gn la gravedad del cuadro. La ceftriaxona (1 a 2
g al da) es tan efectiva como la penicilina. Para
las formas leves se sugiere doxiciclina 100mg
v.o. cada 12 horas por 7 a 10 das. En nuestro
medio, en la zona del Urab, considerando la
posibilidad de rickettsiosis y/o fiebre tifoidea,
algunos centros utilizan un esquema biconjun-
gado (ceftriaxona ms doxiciclina) para tratar
las tres etiologas. Por ltimo, en caso de viaje
a reas de riesgo se puede prescribir doxicicli-
na (200mg v.o./semana) durante el tiempo de
exposicin potencial, que a pesar de no evitar
la infeccin, previene morbilidad y mortalidad
por la enfermedad.
Malaria
La malaria es la enfermedad parasitaria mas im-
portante que afecta al ser humano. Cada ao
se producen entre 300 a 500 millones de casos
aproximadamente. En nuestro pas esta infec-
cin representa un problema de salud pblica,
pues cerca del 85% del territorio colombiano
est en situacin ptima para la transmisin.
Las zonas con mayor endemia son: el valle del
ro Sin, el Bajo Cauca, Urab y la Costa Pacfica.
Esta infeccin protozoaria es causada por 5 es-
pecies del genero Plasmodium, las mas frecuen-
tes son P. falciparum y P. vivax, por su parte P.
ovale, P. malariae y P. knowlesi (parsito implicado
en la infeccin de los monos) tambin causan in-
feccin. En nuestro medio, P. falciparum y P. vi-
vax son las que prevalecen. Las hembras de los

mosquitos del gnero Anopheles son los vecto-
res encargados de la transmisin.
El ciclo vital de Plasmodium es complejo, e im-
plica una fase sexual (esporogonia) que se da
en el mosquito y una fase asexual (esquizogo-
nia) que ocurre en el hospedero humano, esta
ltima incluye un perodo de infeccin heptica
(que puede prolongarse como forma latente en
la infeccin por P. vivax y P. ovale) y un perodo
intraeritrocitario. Fig 2.
La patognesis de la enfermedad vara segn
la especie de Plasmodium, siendo P. falciparum
la que tiene mas particularidades, lo cual expli-
ca su capacidad para producir infeccin grave.
En la infeccin por P. falciparum se producen
protuberancias (knobs) en la superficie de los
Figura 2. I Ciclo vital del Plasmodium y patrones de recidiva y recrudescencia de la enfermedad
(Tomada de Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica. Octava edicin).
239 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico
eritrocitos infectados (de 12 a 15 horas luego
de la invasin) que facilitan la citoadherencia a
receptores endoteliales de vnulas y capilares y
ocasionalmente a otros eritrocitos infectados y
no infectados. Esta adherencia causa secuestro
de los glbulos rojos invadidos por parsitos en
los rganos vitales (ej. cerebro, placenta), inter-
firiendo con la microcirculacin y la funcin en-
dotelial. Como resultado, el conteo perifrico de
parsitos subestima el nmero total. En las otras
malarias el secuestro no es tan alto. En cuanto
a la invasin eritrocitaria, P. vivax solo invade
formas jvenes causando aumento del tamao
celular y deformidad de los glbulos rojos, por
su parte, P. falciparum es menos selectivo y por
esto puede alcanzar alta densidad parasitaria,
adems de comprometer la capacidad de de-
formidad de los glbulos rojos infectados, los
240
no infectados tambin se vuelven mas rgidos y
esto compromete el flujo por obstruccin. En el
husped se produce un aumento en la funcin
esplnica y en la depuracin de eritrocitos pa-
rasitados y no parasitados.
Luego de la picadura del mosquito, el perodo
de incubacin (tiempo entre la infeccin y la
fiebre), corresponde al tiempo necesario para la
propagacin de los parsitos en la sangre lue-
go de la evolucin en la esquizogonia hepti-
ca (ver figura 2). En promedio, dura de 8 a 25
das, aunque puede variar segn la especie y el
estado inmune del paciente. En esta fase suele
haber sntomas inespecficos como hiporexia y
malestar general. El cuadro clnico clsico se ca-
racteriza por escalofros, cefalea, cianosis labial
y ungueal y dolor abdominal que se contina
con los paroxismos de fiebre (hasta 40-41C)
y sudoracin, que pueden tener una periodi-
cidad variable segn la especie (tiempo de la
replicacin de los parsitos, ej. fiebres cuartanas
y tercianas), intercalados con perodos asinto-
mticos. Luego de algunos das puede haber
hepatoesplenomegalia e ictericia leve.
En el 2010 la OMS defini los criterios de ma-
laria grave por P. falciparum (ver tabla 3). Estas
complicaciones varan segn la inmunidad y la
edad del paciente, siendo mas frecuente en el
adulto la postracin, el compromiso del estado
de conciencia, las convulsiones (malaria cere-
bral), la dificultad respiratoria, la anemia, la hi-
poglicemia, la acidosis y la hiperlactatemia. Por
Tabla 3. I Criterios de malaria grave, OMS 2010
Malaria cerebral
Postracin
Alteracin del estado de conciencia
Ms de dos convulsiones en 24 horas
Edema pulmonar
SDRA
Anemia normoctica (hemoglobina 5 g/dL.
hematocrito 15%)
Insuficiencia renal definida como diuresis 400
mL/24 horas en adultos o creatinina 3 mg/dL
Hipoglicemia (glucosa 2,2 mmol/L o 40 mg/dL)
Choque
Acidosis metablica
Hiperparasitemia 5%

Figura 3. I Manifestaciones de Malaria por P. falciparum por edad.

100 Ictericia
Acidosis
Coma
80 Falla renal
Proporcin de pacientes (%)

Anemia
Convulsiones
60 Choque

40

20

0
0 5 10 20 30 40 50 60
Edad (aos)

Tomada y modificada de White, N. J. et al. Malaria. Lancet. 2014; 383 (9918): 723-35

Figura 4. I Patogenia de la malaria grave por P. falciparum.
Citoadherencia
Obstruccin
Rosetas
microvascular
Deformidad de los eritrocitos
Hipovolemia
Vmitos
Diarrea
Fiebre
Destruccin de eritrocitos
Supresin de la mdula sea
Anemia grave
Deficiencia de nutrientes
Infecciones
Tomada de Mandell, Douglas y Bennet. Enfermedades infecciosas. Principios y prctica, Octava edicin
lo general, la malaria grave ocurre con parasite-
mias altas (50.000 anillos de Pf/L o la presencia
de esquizontemia de P. falciparum). Fig 3 y 4.
La malaria tiene una caracterstica especial y es
que ha modificado de forma importante el ge-
noma humano, influyendo en la seleccin de
polimorfismos genticos que confieren cierta
resistencia y ventaja de supervivencia frente a
esta infeccin en las reas geogrficas de ma-
yor transmisin como: anemia falciforme, tala-
semias, variantes de hemoglobina (C y S), defi-
ciencia de G6PD, y cambios en las protenas de
membrana.
Para el diagnstico es fundamental la sospecha
clnica y epidemiolgica, junto con la bsqueda
de los parsitos en sangre. El mtodo de refe-
rencia por facilidad y disponibilidad es la gota
gruesa (sensibilidad del 80% y especificidad
del 100%) que permite identificar la especie
de Plasmodium, las formas parasitarias y hacer
el conteo de parsitos; sin embargo, puede no
detectar parasitemias bajas (50-500 parsitos/
L), situacin importante en la infeccin por P.
241 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico
Citocinas
Malaria inflamatorias
cerebral Hipoglucemia
Hiperpirexia
Acidosis
metablica
Infeccin
Dicultad respiratoria aguda
Sepsis/ SDRA
respiratoria
Aspiracin
falciparum donde se pueden presentar falsos
bajos recuentos por el secuestro parasitario
en los capilares de rganos (hgado, cerebro,
mdula, bazo). En este caso, deber repetirse
el frotis de sangre cada 12 horas si el inicial es
negativo, hasta que se establezca o se descarte
el diagnstico. La densidad parasitaria debe se-
guirse durante y despus del tratamiento para
verificar la resolucin de la infeccin.
Adicionalmente existen pruebas diagnsticas
rpidas que se han implementado para com-
plementar el diagnstico microscpico.
En cuanto al tratamiento debern tenerse en
cuenta varios aspectos: la especie de Plasmo-
dium, la gravedad del cuadro clnico, la etapa
del ciclo de vida del parsito y la sensibilidad de
la cepa a la terapia. Se remite al lector a las refe-
rencias (lecturas recomendadas) para la revisin
de los esquemas de tratamiento en Colombia
en la infeccin por P. Falciparum (artemeter lu-
mefantrine), P vivax (cloroquina + primaquina),
malaria mixta y malaria complicada por P. falci-
parum (artesunato IV).
242
La prevencin depender del uso de toldillos,
insecticidas y repelentes en las zonas donde
existe el vector con el fin de reducir la transmi-
sin de la enfermedad. Se ha invertido tiempo
y recursos en el desarrollo de vacunas contra la
malaria, sin embargo hasta ahora, los estudios
han mostrado tasas de efectividad menores al
50% lo que limita su utilizacin.
Dengue
El dengue es una arbovirosis (por su sigla en in-
gls arthropod-borned virus) causada por cual-
quiera de sus cuatro serotipos (DENV 1-4). Esta
infeccin ha pasado de ser una enfermedad es-
pordica a un problema de salud pblica, pues
su expansin geogrfica ha causado impacto
social (morbimortalidad) y econmico.
Segn la OMS la incidencia global es de 50 a
100 millones de infecciones por ao, situacin
que es preocupante pues casi dos tercios de la
poblacin del planeta esta en riesgo y la letali-
dad del dengue grave sin tratamiento adecua-
do asciende al 20%.
El virus del dengue pertenece a la familia flavivi-
ride, gnero flavivirus. Su genoma es de ARN de
cadena sencilla y codifica para protenas funcio-
nales y estructurales. La transmisin se produce
por la hembra del mosquito Aedes aegypti, que
es uno de los vectores de mayor distribucin
urbana. Al picar al individuo con viremia, se ini-
cia el perodo de incubacin extrnseco en el
vector, con una duracin de 8 a 12 das, tiempo
despus del cual el mosquito ser infectante
hasta su deceso. El riesgo de infeccin luego de
transfusiones o trasplante de rganos es plausi-
ble pues esta puede tener curso asintomtico,
sin embargo es infrecuente.
Luego de la picadura del mosquito, el perodo
de incubacin de la enfermedad es de 4 a 8
das. La replicacin viral se produce en los gan-
glios linfticos locales para posteriormente (2-3
das despus), diseminarse por va hematgena
a otros tejidos. La duracin de la viremia en pro-
medio es de 4-7 das, perodo durante el cual el
paciente esta febril hasta que se depura el virus
de la sangre das despus de la defervescencia.
El espectro de presentacin clnica es amplio,
comprende desde un sndrome febril autolimi-
tado hasta formas graves que culminan en cho-
que hasta en un 15% de los enfermos.
El 1997 la OMS clasific la enfermedad basn-
dose en la gravedad del caso: Dengue clsico
y Dengue hemorrgico/Sndrome de Choque
por Dengue, sin embargo aunque el desarrollo
de algoritmos diagnsticos y de tratamiento
impactaron mortalidad, la baja sensibilidad de
los criterios (65%), llev a la subestimacin de
muchos casos y sus potenciales complicacio-
nes. Por este motivo, en 2009 se desarroll una
nueva clasificacin que reemplaz los concep-
tos previos por fases de la enfermedad como
se describir a continuacin (fig. 5). Con esta
clasificacin solo el 3.5% de los casos graves no
logran identificarse.
Fase febril: luego del perodo de incubacin
se presenta fiebre elevada (>38.5C) de ins-
tauracin brusca, acompaada de escalofros,
cefalea retro-ocular y vmito. Las mialgias son
una de las claves diagnsticas en este padeci-
miento, se han demostrado cambios histolgi-
cos con infiltracin mononuclear perivascular
y acumulacin de lpidos en el msculo. Los
dolores seos, que le han dado la denomina-
cin de fiebre quebrantahuesos, aparecen en
esta fase y son producidos por la infeccin del
virus en los elementos de la mdula sea, si-
tuacin que va muy acorde con el hallazgo de
citopenias en este perodo: trombocitopenia y
linfopenia leves. Adicionalmente puede encon-
trarse inyeccin conjuntival, anorexia, astenia y
 243 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico

Figura 5. I Dengue, evaluacin clnica y paraclnica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Da de enfermedad

Temperatura

Eventos clnicos
Shock Reabsorcin
potenciales Deshidratacin Sangrado de sobrecarga

Dao de rgano

Cambios Plaquetas
hematolgicos

Hematocrito

Serologa Viremia
y virologa

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Extravasacin del plasma

Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin.

rash eritematoso maculopapular. Las manifesta- hemoconcentracin (incremento en el hema-

ciones hemorrgicas de esta fase son menores
(epistaxis, petequias, gingivorragia) y no indican
precisamente enfermedad grave. Puede haber
sntomas respiratorios y gastrointestinales que
aunque inusuales, no son suficientes para des-
cartar la enfermedad.
Fase crtica: En el cuarto a quinto da de la en-
fermedad, cuando desaparece la fiebre, algunos
pacientes pueden presentar un sndrome de
fuga capilar, ocasionado por el aumento de la
permeabilidad en los pequeos vasos. En esta
fase, que tiene una duracin aproximada de 24
a 48 horas, el grado de extravasacin plasmti-
ca reflejado en los signos de alarma, predecir
el riesgo de complicaciones (choque). Fig 6. La
tocrito) y el descenso mas marcado en el con-
teo plaquetario son constantes en este perodo.
El riesgo de progresin a la fase grave de la en-
fermedad puede reducirse con el seguimiento
estrecho y la reanimacin hdrica.
- Dengue grave: es consecuencia de la extra-
vasacin plasmtica masiva, trastornos de
la coagulacin y dao de rgano (heptico,
miocrdico y nervioso). Es aquel paciente
que luego de la fase febril desarrolla: cho-
que, sangrado mayor o dao de rgano (en-
cefalopata, miocardiopata o hepatopata),
habiendo o no presentado previamente sig-
nos de alarma. Fig 6.
244
Figura 6. I Clasificacin revisada del dengue
signos de alarma Dengue grave

1. Escape intenso de
Sin signos de Con signos de fluidos.
alarma alarma 2. Hemorragia grave.
3. Dao grave de rganos

Dengue probable Signos de alarma* Escape grave de plasma que lleva al

Viven/ viaj a reas endmicas
de dengue
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Nuseas, vmito.
Rash
Mialgias y artralgias
Test de torniaquete +
leucopenia
Cualquier signo de alarma
Shock (DDS).
Dolor espontneo o provocado de Acumulacin de fluidos y distrs
abdomen. respiratorio.
Vmitos persistentes.
Acumulacin clnica de fluidos. Sangrado grave segn evaluacin
Sangrado de mucosas. del clnico
Letargia, irritabilidad.
Hepatomegalia > 2 cm. Dao grave de rganos
Laboratorio. Aumento del HTO Hgado AST o ALT > 1.000.
junto con rpida cada de las SNC alteracin del sensorio.
plaquetas. Corazn y otros rganos

*Requiere observacin estricta e intevencin mdica

Confirmado por laboratorio

(Importante si no hay escape de lquidos)

Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin

Fase de recuperacin: luego de la fase crtica,
el paciente presenta mejora en su estado gene-
ral. En este perodo puede aparecer el exantema
clsico de islas blancas en mar rojo, pruriginoso,
con afeccin de palmas y plantas. Adems, al ser
en este momento cuando se reabsorbe el lqui-
do extravasado, hay riesgo de sobrecarga hdrica
principalmente en el adulto mayor, pacientes re-
nales o con disfuncin cardaca.
El diagnstico se basa en la deteccin de com-
ponentes virales o indirectamente por serolo-
ga; segn la fase de la enfermedad en la que se
encuentre el paciente, uno u otro mtodo ser
mas sensible. En la fase febril (antes del quinto
da), podr detectarse el antgeno NS1 (proteina
viral no estructural) por ELISA o prueba rpida
(S 90%, E 60-80%), de estar negativo no se des-
carta la infeccin y cabe anotar, que en el con-
texto de infeccin secundaria la sensibilidad de
la prueba es mucho menor (60-80%). La ampli-
ficacin de cidos nucleicos por PCR a la fecha
tiene uso en el campo de la investigacin.
El diagnstico serolgico consiste en la detec-
cin de altos niveles de IgM por ELISA o prue-
ba rpida, principalmente luego del da 4 de la
enfermedad. La evidencia de seroconversin
(diagnstico confirmatorio) o de ttulos positi-
vos ante una clnica sugestiva (diagnstico pre-
suntivo), son suficientes. En infecciones secun-
darias, el conteo de IgG puede sobrepasar los
niveles de IgM.
A la fecha, no existen antivirales efectivos para
el tratamiento del dengue, por lo cual la terapia
consta del manejo sintomtico y de soporte.
Los pacientes con signos de alarma, sangrados
importantes u otras complicaciones debern
hospitalizarse, los dems podrn seguirse am-

bulatoriamente con cuadro hemtico comple-
to inicial y hematocrito con conteo plaquetario
diario para detectar la fuga capilar (elevacin
del hematocrito asociado o no a mayor trom-
bocitopenia). La intervencin mas importante
en los pacientes con alguna complicacin es
la hidratacin parenteral con soluciones cris-
taloides isotnicas con la meta de mantener
buen gasto urinario y buena perfusin. En la
fase de recuperacin deber vigilarse el riesgo
de sobrecarga. Las transfusiones de glbulos
rojos solo estan indicadas en caso de sangrado
masivo, en cuanto a la transfusin de plaque-
tas aunque existe controversia, en caso de san-
grado mayor y conteo menor de 50.000 podra
realizarse, la indicacin profilctica es debatida,
algunos autores la recomiendan en valores me-
nores a 10.000 plaquetas/mcL.
Por ltimo, se debe recordar que la prevencin
de esta enfermedad depender del control del
vector y de las fuentes del mismo.
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica
causada por la enterobacteria Salmonella typhi,
un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo,
para el cual el nico husped y reservorio na-
tural es el humano. Su transmisin se da per-
sona a persona por va oro fecal o a travs de la
ingestin de comida o agua contaminada con
heces. La distribucin de esta infeccin es mun-
dial, sin embargo hay mayor prevalencia en las
reas de menor sanidad (Asia y frica). La inci-
dencia y prevalencia estn subestimadas por la
falta de diagnstico. En Colombia tambin hay
subreporte a pesar de la notificacin obligato-
ria. Cabe resaltar que los serotipos paratyphi A, B
y a veces C, pueden causar un cuadro similar a
la fiebre tifoidea pero de menor gravedad.
245 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico
Una vez se ingiere el bacilo, este evade la barre-
ra del cido gstrico y alcanza el intestino del-
gado, donde tras atravesar el epitelio invade las
clulas M y alcanza las placas de peyer. All, la
bacteria es fagocitada por las clulas presenta-
doras de antgenos (CPA), llevando a la forma-
cin de focos infecciosos y a su vez a infeccin
del epitelio. Por el crecimiento bacteriano y la
respuesta inflamatoria local se generan lesiones
en la pared intestinal que pueden ulcerarse y
perforarse (3-10% de los casos). Adems de in-
vadir las placas de peyer, las bacterias tambin
invaden la circulacin linftica y causan bacte-
riemia, generando infeccin secundaria en el
hgado, bazo, mdula sea y vescula biliar (lu-
gar donde reside la bacteria en los portadores
crnicos).
El perodo de incubacin es de 10 das en pro-
medio. La presentacin clsica de la enferme-
dad en pacientes no tratados inicia con fiebre,
cefalea, anorexia, astenia y tos seca en la prime-
ra semana, puede haber disociacin esfingotr-
mica (signo de Faget) que es una de los elemen-
tos clave en esta infeccin. Durante la segun-
da y tercera semana estos sntomas son mas
prominentes, la fiebre es persistente y elevada,
puede presentarse dolor abdominal y hepato-
esplenomegalia. En los adultos es frecuente la
constipacin y en el 30% de los pacientes pue-
de aparecer un exantema maculopapular color
salmn en el tronco y el abdomen (manchas
rosadas). El compromiso heptico es comn,
con elevacin de transaminasas y bilirrubinas.
La enfermedad grave se presenta del 10 al 15%
de los casos con sangrado intestinal (10%), en-
cefalopata (17%) y perforacin intestinal como
se mencion previamente. Tener algn grado
de inmunosupresin y consumir anticidos cr-
nicamente puede conferir riesgo. Los pacientes
pueden presentar leucocitosis o leucopenia, el
hematocrito y las plaquetas pueden ser nor-
males o bajos. Es frecuente que haya elevacin
de aminotransferasas de 2 a 3 veces por enci-
246
ma de lmite superior normal y en ocasiones
puede existir hepatitis grave, sin embargo, una
elevacin > 500 UI/l debe hacer considerar otra
causa. Hasta el 3% de los pacientes puede pre-
sentar ictericia.
El diagnstico es difcil pues la combinacin de
sensibilidad y especificidad de los mtodos dis-
ponibles (cultivos, pruebas serolgicas), es limita-
do. Por esto, muchas veces esta indicado el trata-
miento emprico basado en la sospecha clnica.
Un cultivo positivo con el contexto clnico apro-
piado es clave. El cultivo en mdula sea es el
gold standard con una sensibilidad que asciende
hasta el 90%. Los hemocultivos son positivos en
el 40 a 80% de los pacientes, principalmente en
la primera semana, al final de la tercera semana la
sensibilidad cae a un 50%. El coprocultivo es po-
sitivo sobretodo en la tercera semana, til para
detectar principalmente portadores crnicos. El
urocultivo tiene un desempeo limitado. S. typhi
tambin se puede aislar de las manchas rosadas,
secreciones bronquiales, bilis, entre otros. La se-
roaglutinacin (prueba de Widal) es poco espe-
cfica. Las pruebas serolgicas por ELISA y Dot
Blot son tiles pues detectan anticuerpos IgG e
IgM pero son menos sensibles y especficas que
los cultivos.
El tratamiento antibitico debe iniciarse pronto
para evitar complicaciones, recadas y el desa-
rrollo del estado de portador crnico. Actual-
mente las fluoroquinolonas son el medicamen-
to de eleccin en la infeccin por cepas sensi-
bles, ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 5
a 7 das, en los casos complicados debe admi-
nistrarse intravenosa y extender la terapia hasta
14 das. Si la cepa es resistente, las cefalospori-
nas de tercera generacin son el medicamento
de eleccin: ceftriaxona o cefotaxime durante
7 a 14 das. En los pacientes con complicacio-
nes neurolgicas puede considerarse adicionar
dexametasona a la terapia antibitica.
Rickettsiosis
Las rickettsiosis son infecciones zoonticas cau-
sadas por las bacterias del gnero Rickettsia y
Orienta, de la familia Rickettsiaceae. Son mi-
croorganismos intracelulares obligados, que se
clasifican en cuatro grupos segn el genoma:
ancestral (no son patgenas para humanos),
grupo del tifo; grupo de las fiebres manchadas
o exantemticas, (R. rickettsii) y grupo transicio-
nal. Se abordar la infeccin por el grupo de las
fiebres manchadas, especficamente R. rickett-
sii, pues los casos documentados en Colombia
han sido relacionados con esta especie. El pri-
mer brote reportado, conocido por el nombre
de Fiebre del Tobia, fue una serie de casos ocu-
rridos en el Valle del Tobia, Cundinamarca entre
1934 y 1936. De 2006 a 2008 se registraron nue-
vos casos (Necocl, Turbo) para una prevalencia
del 49% y una letalidad hasta del 54%.
La transmisin de R. rickettsii es por artrpodos:
garrapatas de la familia Ixodidae (gneros Am-
blyomma, Dermacentor y Rhipicephalus). R. ricke-
ttsii no necesita un reservorio vertebrado pues
infecta toda su progenie, razn por la cual el
hombre es un husped accidental. El perodo
de incubacin es de 5 a 14 das luego de la pi-
cadura, cuando la sangre del paciente entra en
contacto con la saliva infectada del vector. Lue-
go de esto, las bacterias penetran la piel y alcan-
zan en los vasos las clulas endoteliales que son
el blanco primario, all se replican ocasionando
vasculitis, proceso que explica el espectro gra-
ve de la enfermedad. El inicio del cuadro clnico
se da con fiebre alta, mialgias y cefalea; antes
del exantema caracterstico pueden aparecer
nuseas, vmito, dolor abdominal y diarrea. La
erupcin cutnea es una de las claves poten-
cialmente diagnsticas pues es caracterstica
(hasta en el 80% de los casos), el 50% de los
pacientes a las 72 horas ya tiene manifestacio-
nes en piel y al quinto da casi el 90%. El rash,
caracterizado por mculas rosadas que pueden

evolucionar a petequias, comienza alrededor
de las muecas y los tobillos y se extiende de
forma centrpeta, comprometiendo adems
palmas y plantas (signo muy sugestivo de esta
enfermedad). En casos graves (4%) puede ha-
ber necrosis en reas distales. Ocasionalmente
puede aparecer ictericia. Algunos pacientes de-
sarrollan sntomas neurolgicos por meningitis
o meningoencefalitis, y de no tratarse oportu-
namente, el pronstico neurolgico es malo
con secuelas como la encefalopata global resi-
dual. Puede haber lesin renal aguda prerrenal
por hipovolemia o necrosis tubular aguda. Adi-
cionalmente se ha reportado edema pulmonar
no cardiognico, derrames pleurales y SDRA.
La muerte sobreviene entre 7 a 10 das luego
del inicio del cuadro si no se brinda tratamiento
temprano. El desenlace fatal es mas frecuente
en los pacientes con hepatomegalia, ictericia,
insuficiencia renal y sntomas neurolgicos.
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos,
puede haber aumento de clulas mieloides in-
maduras perifricas, adems de anemia y trom-
bocitopenia. Aunque puede existir prolonga-
cin en los tiempos de coagulacin y descenso
del fibringeno, la coagulopata es infrecuente.
Hasta el 50% de los pacientes puede presentar
hiponatremia por SIADH y elevacin de amino-
transferasas y bilirrubinas.
Ante la dificultad para un diagnstico definitivo
y la alta mortalidad de los pacientes con fiebres
manchadas por R. rickettsii, se debe ofrecer tra-
tamiento oportuno (antes de 5 das de haber
iniciado los sntomas) si existe sospecha por el
contexto clnico y epidemiolgico. La mayora
de laboratorios no pueden cultivar R. rickettsii,
por lo cual el diagnstico definitivo depender
de tener una serologa positiva, (en promedio
aparece del da 7 al 10), siendo casi siempre un
diagnstico retrospectivo, sin ser til para la de-
cisin clnica. La otra herramienta diagnstica
es la realizacin de inmunofluorescencia direc-
247 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico
ta en las biopsias de piel afectada, este proce-
dimiento cuenta con una sensibilidad casi del
90% pero se limita a laboratorios de investiga-
cin, debera hacerse mximo hasta 12 horas
despus de la primera dosis de antibitico. Por
esta razn, el tratamiento emprico es esencial
para prevenir la muerte de los pacientes y qui-
zs sea mayor el beneficio que el riesgo de ofre-
cer antibiticoterapia aun sin confirmacin de
laboratorio, el manejo consiste en doxiciclina
100mg cada 12 horas va oral por 7 a 10 das
(debe continuarse al menos por dos das mas
despus de que el paciente este afebril).
Fiebre amarilla
La fiebre amarilla fue la primera arbovirosis des-
crita y la primera enfermedad en la que se de-
mostr una etiologa viral. Es causada por el vi-
rus de la fiebre amarilla, un flavivirus de la familia
Flaviviridae, con genoma ARN de cadena senci-
lla. Hoy en da esta enfermedad nicamente se
transmite en frica y Suramrica, con reportes
de hasta 200.000 casos anuales.
Existen dos ciclos ecolgicos implicados en la
propagacin de la infeccin, el ciclo selvtico
en el cual un primate no humano es el hospe-
dero y el vector (en Amrica) los mosquitos de
los gneros Haemagogus y Sabethes y un ciclo
urbano en el que el ser humano es el husped
y el vector son los mosquitos del gnero Aedes
aegypti. Otras formas de transmisin incluyen la
lactancia materna, las transfusiones y el uso de
agujas contaminadas.
Luego de la picadura del vector, el virus es
transportado por las clulas dendrticas al siste-
ma linftico (ganglios y bazo) all se replica para
posteriormente hacer la primera viremia que es
asintomtica y permite la propagacin a otros
rganos, donde se replica de nuevo y con la se-
gunda viremia aparecen los sntomas de la en-
248
fermedad. El perodo de incubacin de la infec-
cin es de 3 a 6 das aproximadamente. El cua-
dro inicia con fiebre alta de instauracin brusca,
escalofros, cefalea, mialgias, nuseas y vmito,
clnicamente el paciente presenta inyeccin
conjuntival, eritema facial y puede cursar con
disociacin esfingotrmica (signo de Faget).
Esta fase se denomina perodo de infeccin y
tiene una duracin de 2 a 5 das, coincide con
la viremia detectable y puede asociarse a leu-
copenia y a elevacin de las aminotransferasas.
Cuando la fiebre resuelve, el paciente mejora y
esto constituye la enfermedad abortiva.
Sin embargo, en el 15% de los casos el curso no
es benigno y tras 48 horas de remisin se inicia
el perodo de intoxicacin. En esta fase reapa-
rece la fiebre con dolor abdominal, ictericia, oli-
guria y manifestaciones hemorrgicas: hemate-
mesis clsicamente descrita como en ripio de
caf, entre otras complicaciones por sangrado
(epistaxis, melenas, gingivorragia, metrorragia).
Este cuadro grave puede resolverse de 7 a 10
das pero hasta el 20% de los pacientes tiene un
desenlace letal (50% en las edades extremas).
Hasta dos meses despus del inicio de la enfer-
medad puede haber elevacin de las amino-
transferasas que resuelven posteriormente sin
dejar secuelas. Fig 7.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio, sue-
le haber trombocitopenia y adems disfuncin
plaquetaria. El aumento de las aminotransferar-
sas puede superar las 1.000UI/l y generalmente
la AST se eleva mas por el compromiso carda-
co y muscular. Adicionalmente puede haber
ictericia por aumento de la bilirrubina directa
(aumento en promedio hasta 15mg/dl), estas
alteraciones son explicadas por el dao hep-
tico que produce la infeccin: apoptosis de los
hepatocitos generando los cuerpos eosinofli-
cos o de Councilman. El compromiso renal se

Figura 7. I Diagrama del curso clnico y de las alteraciones de laboratorio de la fiebre amarilla.
Perodo de Perodo de
infeccin intoxicacin

Temperatura
Vmito
Malestar
Sntomas y Postracin
Cefalea
signos Dolor abdominal
Mialgia
Ictericia
Dolor lumbar
Oliguria
Nuseas
Hemorragias
Mareo
Hipotensin
Bradicardia
Estupor o coma

Leucopenia Trombocitopenia
Hallazgos de Neutropenia AST, ALT
laboratorio AST, ALT Proteinuria
Viremia Azohemia
Anticuerpos IgM

0 2 4 6 8 10

AST: aminotransferasa de aspartato. ALT: aminotransferasa de alanina. IgM: inmunoglobulina M.

Tomada de Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de Homo Sapiens. Primera edicin

evidencia con la elevacin de los azoados y la
proteinuria que puede llegar a ser franca (hasta
20g/L) y se acompaa a menudo de hematuria
microscpica y cilindros. En el electrocardiogra-
ma puede encontrarse bradicardia, extrassto-
les y cambios inespecficos del segmento ST-T.
El diagnstico de la fiebre amarilla puede hacer-
se a travs de varios mtodos, la limitacin con-
siste en la poca disponibilidad de estas ayudas,
pues se centra en los laboratorios de referencia.
Durante los primeros das puede detectarse el
virus por aislamiento o RT-PCR en suero. La de-
teccin de anticuerpos por ELISA se utiliza con
frecuencia, estos aparecen luego del quinto da,
aunque su rendimiento es limitado por los fal-
sos negativos en la etapa muy temprana de la
enfermedad y por los falsos positivos ante in-
249 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Sndrome ictero hemorrgico
fecciones previas o recientes por otros flavivirus.
No existen medicamentos antivirales tiles para
el manejo de esta infeccin, razn por la cual el
tratamiento es de soporte.
Conclusin
Se realiz entonces una revisin breve de cada
una de las enfermedades febriles agudas que se
incluyen en el sndrome ictero hemorrgico, in-
tentado comparar sus puntos clave para lograr la
diferenciacin a travs de la clnica y el laborato-
rio. Aunque estas son las infecciones que tienen
mayor importancia en nuestro medio, en otras
latitudes existen enfermedades que tambin
hacen parte del diagnstico diferencial y deben
tenerse en cuenta segn sea el caso.
250

Lecturas recomendadas

1. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y prcti-

ca, Octava edicin. ELSEVIER, 2015.
2. Vesga O., Vlez L., Leiderman E., Restrepo A. Enfermedades Infecciosas de
Homo Sapiens. Primera edicin. CIB, 2015.
3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services.
4. UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
5. Guzman, M. G., & Harris, E. (2015). Dengue. The Lancet, 385(9966), 453-
465.
6. Simmons, C. P., Farrar, J. J., van Vinh Chau, N., & Wills, B. (2012). Dengue.
New England Journal of Medicine, 366(15), 1423-1432.
7. Wain J, Hendriksen RS, et al. (2014). Typhoid Fever. The Lancet
,385(9973),1136-45.
8. Bhan, M. K., Bahl, R., & Bhatnagar, S. (2005). Typhoid and paratyphoid fever.
The Lancet, 366(9487), 749-762.
9. White, N. J., Pukrittayakamee, S., Hien, T. T., Faiz, M. A., Mokuolu, O. A., &
Dondorp, A. M. Malaria. Lancet [Internet]. 2014; 383 (9918): 72335.
10. Hidalgo, M. (2007). Rocky Mountain Spotted Fever, Colombia-Volume 13,
Number 7July 2007-Emerging Infectious Disease journal-CDC.
11. Hidalgo, M., Faccini-Martnez, . A., & Valbuena, G. (2013). Rickettsiosis
transmitidas por garrapatas en las Amricas: avances clnicos y epidemio-
lgicos, y retos en el diagnstico. Biomdica, 33(Sup1), 161-78.
12. Corts, J. A., Romero-Moreno, L. F., Aguirre-Len, C. A., Pinzn-Lozano, L.,
& Cuervo, S. I. (2016). Enfoque clnico del sndrome febril agudo en Colom-
bia. Infectio.
 251 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Una aproximacin racional

al paciente con sepsis
Fabin Jaimes B.
MD. MSc. PhD. Profesor Titular, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

La sepsis se ha definido como una respuesta sistmica del ser humano a una infeccin bacteriana
aguda, suficientemente errtica y desproporcionada como para llegar a generar deterioro en la funcin
de diversos rganos y sistemas e incluso causar la muerte. En los ltimos aos se han propuesto
algunas modificaciones a su definicin y clasificacin, desde el punto de vista del diagnstico, que deben
ser miradas con cautela para su aplicacin en la prctica clnica real. En esta revisin se mostrarn
los aspectos ms relevantes de las nuevas propuestas, junto con su apreciacin crtica, as como los
componentes fundamentales del tratamiento para estos pacientes.

sepsis y el choque sptico y, quizs lo ms con-

Lo ms relevante de la nueva
propuesta
Un grupo de 19 expertos de diversas especiali-
dades mdicas fue convocado por la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidado Intensivo
(ESICM) y la Sociedad de Medicina de Cuida-
do Crtico (SCCM, de Estados Unidos), quienes
entre Enero de 2014 y Enero de 2015 desarro-
llaron un intenso trabajo que dio origen a las
recomendaciones publicadas en 2016, con el
aval de varias sociedades cientficas mundiales,
denominadas Sepsis-3 (1). Los aspectos ms re-
levantes de estas recomendaciones se pueden
resumir en cuatro componentes: una defini-
cin actualizada del sndrome de la sepsis, nue-
vos criterios clnicos para identificar y definir la
troversial, una nueva combinacin de criterios
clnicos para la identificacin, en pacientes con
sospecha de infeccin, de aquellos con un peor
pronstico: el llamado qSOFA (SOFA rpido).
La nueva definicin: la sepsis se define como
una disfuncin de rganos que amenaza la vida
y es causada por una respuesta desregulada del
hospedero a la infeccin. Esta definicin enfa-
tiza la importancia de una respuesta a la infec-
cin que no es homeosttica y que tiene una
potencial letalidad muy superior a la de una
infeccin sencilla. Del mismo modo, el hecho
de involucrar disfuncin de rganos indica que
su fisiopatologa es mucho ms compleja que
la de una infeccin simplemente acompaada
de respuesta inflamatoria, y es consistente con
la visin de que existen alteraciones celulares
252
especficas subyacentes a las anormalidades
fisiolgicas y bioqumicas que se observan en
rganos y sistemas. De acuerdo con esta nueva
definicin, el trmino sepsis grave se conside-
r innecesario.
Criterios clnicos para identificar los pacien-
tes con sepsis: a pesar de no contar en la actua-
lidad con una medida clnica que refleje directa
y exactamente el concepto de una respuesta
desregulada del hospedero, muchos hallazgos
del examen fsico y las pruebas de laboratorio
son indicios claros de inflamacin o disfuncin
de rganos. Por tanto, y luego del anlisis de
una extensa base de datos de pacientes atendi-
dos en 12 hospitales de Pennsylvania, los exper-
tos recomiendan usar un cambio en el puntaje
SOFA (Sequential Organ Failure Assesment) total
de dos puntos o ms como la definicin de
disfuncin de rganos. El puntaje SOFA es una
combinacin de criterios clnicos y de laborato-
rio que cuantifica la magnitud de la disfuncin
de rganos (tabla 1) y su valor inicial se presu-
me como cero, a menos que el paciente tenga
una disfuncin conocida previo al inicio de la
infeccin. Dependiendo del riesgo de base, un
puntaje 2 puede identificar un aumento del
riesgo de muerte entre 2 y 25 veces, con res-
pecto a puntajes < 2.
Criterios clnicos para identificar los pacien-
tes con choque sptico: el consenso se inclin
por una visin ms amplia que diferenciara el
choque sptico de la disfuncin cardiovascular
aislada, y lo defini como un subgrupo de la
sepsis en el cual las anormalidades circulatorias
y del metabolismo celular subyacentes son tan
profundas que llevan a un incremento sustan-
cial en la mortalidad. Una extensa revisin sis-
temtica de la literatura, un proceso iterativo
de preguntas y respuestas entre los expertos
denominado mtodo Delphi y una verificacin
en al menos tres cohortes retrospectivas inde-
pendientes, llev a los expertos a concluir que
los pacientes con choque sptico pueden ser
identificados por un valor de lactato srico >

Tabla 1. I Puntaje SOFA para disfuncin de rganos e identificacin de pacientes con sepsis
Puntaje rgano 0 1 2 3 4
Respiratorio: PaO2/ < 200 con < 100 con
FIO2 400 < 400 < 300 ventilacin ventilacin
mecnica mecnica
Coagulacin:
150 < 150 < 100 < 50 < 20
plaquetas x103/L
Hgado: bilirrubina,
< 1,2 1,2 1,9 2 5,9 6 11,9 > 12
mg/dL
Cardiovascular: Epinefrina o NE
Dopamina < 5 Dopamina,
PAM o vasopresores 70 < 70 > 0,1 g/kg/
g/kg/min epinefrina o NE
min
Neurolgico: Escala
15 12-14 10-12 6-9 <6
Glasgow
Renal: creatinina, mg/ 3,5 4,9 o
> 5 o diuresis <
dL < 1,2 1,2-1,9 2 3,4 diuresis < 500
200 cc/da
cc/da

PAM, presin arterial media en mm Hg; NE, norepinefrina; PaO2, presin arterial de oxgeno; FIO2, fraccin inspirada de oxgeno

2 mmol/L (> 18 mg/dL) y la necesidad de me-
dicamentos vasopresores para mantener una
presin arterial media 65 mm Hg, en ausencia
de hipovolemia. Esta combinacin de criterios
se puede asociar con una mortalidad hospita-
laria superior al 40% y ofrece una identificacin
ms robusta del concepto fisiolgico y epide-
miolgico del choque sptico que cada uno
de los criterios individuales. Es importante re-
calcar que la aproximacin y el manejo clnico
no deben cambiar por esta definicin, porque
la identificacin del paciente hipotenso que
no responde a lquidos debe ser anterior a la
necesidad de vasopresores y a los resultados
del lactato. Esta nueva definicin fue validada
en una cohorte multicntrica de Medelln (2),
donde encontramos menor de frecuencia de
choque sptico con respecto a la definicin an-
terior (10,8% vs. 22,8%, respectivamente), pero
una mortalidad hospitalaria significativamente
mayor (36,5% vs. 16,4%).
Identificacin de pacientes con probabili-
dad de mal pronstico: el consenso propone
un nuevo puntaje clnico, denominado qSOFA
o SOFA rpido, para identificar aquellos pa-
cientes con sospecha de infeccin que podran
tener un peor pronstico. En escenarios clnicos
fuera de la unidad de cuidado intensivo (UCI),
como urgencias o salas generales, la presen-
cia de al menos dos de los siguientes criterios
sugerira al mdico la necesidad de investigar
ms detalladamente la disfuncin de rganos,
iniciar o escalar el tratamiento apropiado o
considerar el traslado a UCI o a monitorizacin
especial: frecuencia respiratoria 22 respiracio-
nes/minuto, presin arterial sistlica 100 mm
Hg o alteracin del estado mental, usualmente
detectada por medio de una escala de coma de
Glasgow < 15. Segn una publicacin adicio-
nal del mismo consenso (3), estos tres criterios
con sus puntos de corte especficos se selec-
cionaron entre 21 potenciales candidatos por
medio de un modelo estadstico especial y una
253 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Una aproximacin racional al paciente con sepsis
medida de desempeo dada por el rea bajo la
curva ROC (AUROC). El anterior proceso se de-
sarroll y valid en 4 cohortes retrospectivas y
una prospectiva de Estados Unidos y Europa,
con aproximadamente 2 millones de historias
clnicas disponibles. La medida AUROC deter-
mina la capacidad de una prueba para separar
los individuos con una condicin de aquellos
que no la tienen, y sus valores estn entre 0,5
para el peor y 1 para el mejor desempeo,
respectivamente. El qSOFA tuvo un AUROC
de 0,81 para la prediccin de mortalidad en
pacientes fuera de UCI en la cohorte inicial y
valores entre 0,71-0,78 para las otras 4 cohor-
tes (3). Dado que la mayora de datos para el
anlisis anterior fueron tomados de bases ad-
ministrativas retrospectivas, es necesaria una
validacin prospectiva, externa e indepen-
diente del qSOFA. Nosotros realizamos dicha
validacin en tres cohortes prospectivas en
hospitales de Medelln con diferentes criterios
de inclusin por urgencias: definicin de in-
feccin de acuerdo con los criterios del Centro
de Control de Enfermedades (CDC), sospecha
clnica de infeccin o sospecha de infeccin
ms disfuncin de al menos un rgano (4).
La mejor AUROC para mortalidad fue de 0,64
para la cohorte con la ms estricta definicin
de infeccin, en la cual tambin estuvo la me-
jor sensibilidad (49%), mientras que la mejor
especificidad se encontr en la cohorte ms
general de sospecha de infeccin (87%). De
acuerdo con lo anterior, la utilidad del qSOFA,
al menos en nuestro medio, es cuestionable;
y si bien su presencia podra facilitar la identi-
ficacin de pacientes en riesgo de muerte, la
presencia de uno o ningn criterio no debe
retrasar ni el diagnstico ni el tratamiento
en aquellos pacientes que el mdico juzgue
conveniente.
El obstculo ms grande para la introduccin
de un modelo de diagnstico adecuado es la
carencia de una definicin reproducible que
254
identifique el estndar de oro para la sepsis. La
respuesta del ser humano a la infeccin aguda
es extremadamente compleja, heterognea,
dinmica y afectada por mltiples factores in-
ternos como la gentica y las comorbilidades
o externos como el tiempo hasta la consulta
y la oportunidad de la atencin mdica. Por
lo tanto, es entendible que aproximadamente
en cada dcada se proponga una nueva defi-
nicin y diferentes herramientas de diagnsti-
co. No obstante, el enfoque inicial o la sospe-
cha clnica puede ser razonablemente dirigida
desde los motivos de consulta del paciente:
en al menos un 85-90% de los casos conside-
rados como sepsis en nuestros hospitales es
identificable una fuente primaria de infeccin
(urinaria, respiratoria, piel y tejidos blandos, in-
traabdominal, otros) y en menos de un 10% no
se identifica inicialmente el foco de la misma
(5). Por otra parte, en esos pacientes con sn-
tomas derivados de una probable infeccin el
hallazgo del examen fsico que parece ser ms
constante es la taquicardia, con un valor pro-
medio entre 93 y 99 latidos por minuto. Es decir
que ante un paciente que presente sntomas
comunes de infeccin de cualquier etiologa
junto con taquicardia, es aceptable pensar que
pueda tener una condicin que amerite trata-
miento intrahospitalario. En muchos casos esa
necesidad de hospitalizacin es obvia por otros
hallazgos del examen fsico como la alteracin
del estado mental, la taquipnea, la hipotensin,
la fiebre extrema o la hipotermia. En otros pa-
cientes, en cambio, la nica evidencia de un
riesgo aumentado de muerte est dada por la
hiperlactatemia (6, 7), o por otras pruebas de
laboratorio cuya anormalidad sugiere la pres-
encia de disfuncin de rganos como la trom-
bocitopenia, la prolongacin de los tiempos de
coagulacin, el aumento en el dmero D, el au-
mento de los azoados o la hiperbilirrubinemia.
En conclusin, una anamnesis adecuada y un
examen clnico completo pueden ser sufici-
entes en la mayora de situaciones para tomar
la decisin de hospitalizar o al menos de dejar
en observacin a un paciente con sospecha o
confirmacin de infeccin; y en esos pacientes
en observacin u hospitalizacin, las pruebas
de laboratorio mnimas deben incluir lactato,
pruebas de coagulacin, funcin renal, funcin
heptica y gases arteriales.
El tratamiento bsico
de las primeras horas
El tratamiento bsico, una vez se concluye el
diagnstico de sepsis, ha estado orientado en
los ltimos aos por las recomendaciones de la
campaa de supervivencia a la sepsis (Surviving
Sepsis Campaign. http://www.survivingsepsis.
org/Guidelines/Pages/default.aspx). No obstan-
te, dichas recomendaciones deben ser adap-
tadas e incluso potencialmente modificadas
de acuerdo con las particularidades del medio
local; pero siempre es necesario tener en cuenta
que las primeras 3-6 horas de identificacin y de
atencin bsica son cruciales para la superviven-
cia de los pacientes, especialmente en los casos de
choque sptico.
1. Ante la sospecha de infeccin y sepsis, incluso sin
hipotensin, un primer bolo de cristaloides de
500 - 1000 cc en la primera hora puede ser muy
til para mejorar la perfusin sistmica. Cuando
hay clara hipotensin, definida como presin
arterial sistlica < 90-100 mm Hg, este bolo
inicial puede ser de 1500 a 2000 cc y se debe
pasar en menos de una hora e incluso repe-
tirse. El inicio de esta reanimacin con lqui-
dos necesita, a su vez, la cuantificacin de la
eliminacin urinaria de las primeras horas y la
vigilancia clnica de los signos de sobrecarga
pulmonar de volumen.
2. Los primeros exmenes de laboratorio, adems
del lactato y los otros explicados anteriormente,
deben incluir una solicitud de hemocultivos de

al menos dos muestras de 20 cc de sangre
perifrica cada una y tomadas con una dife-
rencia de al menos 20 minutos. Si bien estos
resultados, al igual que los cultivos de otras
muestras relacionadas con la que se conside-
ra fuente primaria de infeccin, no cambian
nada del tratamiento inicial, son extremada-
mente tiles para la orientacin y/o reduc-
cin posterior del tratamiento antibitico.
3. Una vez se tomen las muestras para cultivos, el
tratamiento antibitico se debe iniciar rpida-
mente por va intravenosa y a la mayor dosis
posible. La seleccin emprica del antibiti-
co depende fundamentalmente de la que
se considera fuente primaria de infeccin y
del tipo de microorganismos comnmente
implicados en la misma (Gram negativos en
infecciones urinarias y Gram positivos en in-
fecciones simples de piel y tejidos blandos,
por ejemplo). Usualmente no es necesario, y
puede incluso ser nocivo, emplear combina-
ciones de antibiticos de manera emprica en
infecciones diferentes de la neumona; pero
el cubrimiento inicial s podra en algunos
casos considerar un espectro amplio de mi-
crorganismos. Cualquier seleccin inicial de
antibiticos, sin embargo, debe ser revisada y
re-evaluada cada da para un potencial de-es-
calamiento a un espectro ms dirigido.
4. El paciente que se presenta con hipotensin
necesita un tratamiento mucho ms cuida-
doso y una vigilancia ms estricta, que gene-
ralmente es imposible por fuera de una Uni-
dad de Cuidado Intensivo. Un acceso venoso
central con un catter subclavio, yugular o
femoral es necesario para el suministro de
vasopresores y eventualmente para cuan-
tificar ciertas medidas relacionadas con el
funcionamiento cardiaco. Igualmente, una
lnea arterial invasiva es necesaria para te-
ner certeza en lograr la meta de mantener
la presin arterial media (PAM) por encima
255 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Una aproximacin racional al paciente con sepsis
de 65-70 mm Hg. Esta misma consideracin
de la necesidad de remisin a UCI se aplica
cuando el paciente tiene otras manifestacio-
nes de hipoperfusin aunque la hipotensin
no sea evidente: alteracin del estado men-
tal, piel fra y sudorosa con retardo del llena-
do capilar, eliminacin urinaria menor de 0.5
ml/kg/hora en las primeras 4 horas o valor
de lactato superior a 4 mmol/litro.
5. La persistencia de hipotensin a pesar de los
bolos de cristaloides indica la necesidad de
usar medicamentos vasopresores. El frma-
co vasopresor de primera eleccin es la
norepinefrina, que se debe iniciar en infu-
sin continua y con titulacin hasta lograr
las metas de PAM de 65-70 mm Hg. Dado
que este medicamento se debe aplicar por
una vena central, puede ser necesario hasta
realizar dicho procedimiento y/o conseguir
la admisin a UCI, suministrar durante un
breve periodo de tiempo dopamina por
una vena perifrica a una dosis titulada de
5 a 10 g/kg/min que permita mejorar la
presin arterial.
6- Se debe vigilar estrechamente el estado de oxi-
genacin y la ocurrencia del sndrome de difi-
cultad respiratoria aguda del adulto (ARDS). La
primera indicacin es la sencilla determina-
cin de la frecuencia respiratoria al ingreso
en todos los pacientes. Esta simple medida
permite identificar seales bsicas de hipoxia
como una frecuencia respiratoria mayor de
20-24 respiraciones por minuto, la cual debe
ser corroborada y cuantificada con el resul-
tado de una gasimetra arterial. Si se cuenta
con un oxmetro de pulso, aquellos pacien-
tes con saturacin menor al 95% necesitan
vigilancia ms estrecha, radiografa de trax
y gases arteriales. El ndice de oxigenacin
dado por el valor de presin arterial de ox-
geno (PaO2) dividido por el valor de la frac-
cin inspirada de oxgeno (FiO2), PaO2/FiO2,
256
en valores inferiores a 300 es la confirmacin
de un trastorno de oxigenacin que requie-
re cuidado especial.

Las anteriores recomendaciones bsicas para

realizar en las primeras 3-6 horas de atencin
deberan permitir estabilizar a la mayora de
pacientes, y tambin reconocer a aquellos que
necesitan soporte vital avanzado. Nunca sobra
recordar que la sepsis mata ms personas en
el mundo que el cncer o los infartos, y que la
principal medida de salud pblica contra mu-
chas de estas muertes innecesarias es que los
mdicos piensen en el diagnstico de sepsis, lo
sospechen cuando es pertinente en los pacien-
tes que atienden con sospecha de infecciones
agudas de cualquier etiologa o gravedad, y
que acten rpidamente en consonancia con
esa sospecha.
 257 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Una aproximacin racional al paciente con sepsis

Lecturas recomendadas

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer

M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA : the journal of the American Medical Association.
2016;315(8):801-10.
2. Jaimes F, Ascuntar J, Hincapie C, Valencia M, Vallejo C, Moncayo G, et al.
New clinical criteria for septic shock are valid and reproducible: An indepen-
dent prospective cohort. Critical care medicine. 2016;44(12):417.
3. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et
al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA : the
journal of the American Medical Association. 2016;315(8):762-74.
4. Jaimes F, Leon A, Ascuntar J, Nio C, Londoo J, Plaza M, et al. Prospective
validation of qSOFA in emergency services: A useless bedside clinical score.
Critical care medicine. 2016;44(12):429.
5. Leon AL, Hoyos NA, Barrera LI, De La Rosa G, Dennis R, Duenas C, et al.
Clinical course of sepsis, severe sepsis, and septic shock in a cohort of in-
fected patients from ten Colombian hospitals. BMC infectious diseases.
2013;13:345.
6. Londono J, Leon AL, Rodriguez F, Barrera L, de la Rosa G, Dennis R, et al.
[Serum lactate in the emergency department as a prognostic factor in pa-
tients with sepsis without hypotension]. Medicina clinica. 2013;141(6):246-
51.
7. Jaimes F, Londoo J, Nio C, Morales C, Leon J, Mejia L, et al. No associa-
tion of clinical hypoperfusion variables with lactate clearance and mortality.
Critical care medicine. 2016;44(12):98.
258

Infeccin urinaria: visin

de una misma enfermedad
en escenarios diferentes
Juan Guillermo Gamboa Arroyave.
Especialista en Medicina Interna, Hospital Universitario San Vicente Fundacin. Profesor del depar-
tamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Introduccin

La infeccin urinaria es el proceso inflamatorio de cualquier estructura del tracto urinario secundario
a la infeccin por microorganismos, casi siempre bacterias, pero pueden estar implicados hongos,
micobacterias, y ms remotamente parsitos y virus. De aqu en adelante se har referencia a la
infeccin urinaria de etiologa bacteriana. Ms del 90% de las infecciones urinarias son ocasionadas por
enterobacterias, dentro de las que resalta E. coli, que dan cuenta de ms del 80% de los aislamientos.
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la segunda causa de sepsis reportada en la literatura mundial;
sin embargo, en el estudio realizado en Colombia por Jaimes et al, se encontr a la infeccin urinaria
como la primera causa de septicemia, ocasionando 28.6% de las infecciones adquiridas en la comunidad,
y seguida por neumona e infecciones de tejidos blandos en un 22.8% y 21.8%, respectivamente.
Ocasiona 8 millones de consultas cada ao en EEUU, un milln de ellas en urgencias, y da cuenta de
aproximadamente 100.000 hospitalizaciones anuales.

Aunque la infeccin urinaria es muy frecuente, bacteriuria asintomtica y el diagnstico de la

existe una preocupacin mundial por su sobre-
diagnstico, tanto en los servicios de urgencias
como en los ambulatorios, y el consecuente so-
breuso de antibiticos. En 2014 el CDC public
una cifra alarmante en cuanto al uso de antibi-
tico en infeccin urinaria, 39% de las prescrip-
ciones en el medio hospitalario fueron innece-
sarias. Es muy probable que en nuestro medio
la situacin sea mucho peor como consecuen-
cia de la limitacin del laboratorio de microbio-
loga en los primeros niveles de atencin. Por lo
anterior, tal vez el objetivo ms importante de
este captulo es intentar dejar claro el concepto
infeccin urinaria sintomtica.
La prevalencia de las infecciones urinarias es
mayor en mujeres, aunque en el perodo neo-
natal es ms frecuente en hombres. Despus de
los 50 aos la diferencia se acorta entre ambos
gneros como consecuencia de la hiperplasia
prosttica, que favorece la obstruccin de la va
urinaria y aumento de los episodios de infec-
cin. Entre los 20 y los 40 aos alrededor del 5%
de la mujeres tienen bacteriuria asintomtica,
pero puede llegar al 50% en la poblacin adul-
ta mayor de ambos gneros. Alrededor del 50 a

80% de las mujeres presentarn en su vida por
lo menos un episodio de infeccin urinaria, que
casi siempre se trata de cistitis, y aproximada-
mente el 20 a 30% de las mujeres con un episo-
dio de ITU, tendrn recurrencia.
La causa ms frecuente de ITU es E. coli siendo
el 75 a 90% de los aislamientos, seguido de S.
saprophyticus en un 5 a 15% (principalmente
en mujeres jvenes con cistitis), y otros bacilos
Gram negativos en el 5 a 10% restante (Kleb-
siella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter). En los
casos de ITU complicada, E. coli sigue siendo el
microorganismo ms frecuente, pero aparecen
tambin Pseudomonas aeruginosa, Staphylococ-
cus aureus, Acinetobacter baumannii, Morganella
morganii y Enterococcus faecalis. En los casos de
pielonefritis hematgena, menos del 2% de los
casos, se debe considerar Salmonella spp, S. au-
reus y Candida spp.
Como en todas las enfermedades infecciosas, la
patognesis de la ITU depende de la interaccin
entre ambiente, hospedero y patgeno. En el
ambiente los factores ms importantes son los
cambios en el pH vaginal y de la flora de lacto-
bacilos a enterobacterias, el coito y el uso de dis-
positivos externos (por ejemplo, sonda vesical).
En el hospedero se deben tener en cuenta las
malformaciones de la va urinaria, morbilidades
como la diabetes y predisposicin gentica (se
han encontrado polimorfismos que se asocian
con mayor incidencia y con recurrencia). Final-
mente, en el patgeno, se ha descrito sobre todo
en E. coli, la presencia de factores de virulencia
como fimbrias P (mayor capacidad de invasin), y
pili tipo 1 que favorece la unin al urotelio.
Manifestaciones clnicas
Como sntomas urinarios se deben reconocer:
disuria (LR positivo 1.5), polaquiuria (LR positivo
1.8), pujo, tenesmo vesical y urgencia. Adems,
259 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad
puede relatarse hematuria y, cuando la infec-
cin es alta, se presenta fiebre, dolor abdomi-
nal, dolor en flancos, dolor lumbar y se puede
encontrar en el examen fsico dolor con la pu-
o-percusin en el ngulo costovertebral (LR
positivo 1.7). En pielonefritis tambin es muy
frecuente encontrar cefalea, nuseas, vmito,
diarrea y sntomas generales. La ausencia de
sntomas urinarios bajos no descarta el diag-
nstico de pielonefritis, solo el 30-50% de los
pacientes con ITU alta tienen sntomas irritati-
vos. La hiperpigmentacin, la fetidez, el aspecto
turbio y el sedimento en la orina no son snto-
mas urinarios y no deben llevar a la realizacin
de estudios adicionales en la orina (como uroa-
nlisis o urocultivo), en ausencia de otros snto-
mas. La historia de flujo vaginal, irritacin vulvar
o su evidencia en el examen fsico, en ausencia
de compromiso sistmico, disminuyen la pro-
babilidad de infeccin urinaria, con LR negativo
de 0.34, 0.24 y 0.69, respectivamente.
Hay escenarios en los que esas manifestaciones
clnicas tienen menos utilidad como en los pa-
cientes con alteracin de la conciencia, los que
se encuentran bajo sedacin en unidades de
cuidado crtico, los pacientes con alteraciones
neurolgicas graves de base, o con trauma ra-
quimedular, y en los ancianos, donde la nica
manifestacin puede ser un sndrome confu-
sional agudo. All es donde cobra mayor impor-
tancia un estudio juicioso y sistemtico de una
posible infeccin.
Diagnstico
Para el diagnstico lo ms importante es rea-
lizar una historia clnica y un examen fsico
completos y exhaustivos. Una vez se tengan
elementos para considerar infeccin urinaria
debern realizarse diferentes ayudas diagns-
ticas que dependern del escenario y la grave-
dad del paciente.
260
Uroanlisis: es el estudio ms importante en
la evaluacin de la infeccin urinaria. La sen-
sibilidad es buena y aumenta a medida que
se van sumando hallazgos. La piuria es el ele-
mento de mayor relevancia, definida como la
presencia de ms de 10 leucocitos/ml o ms
de 5 leucocitos por campo de alto poder en
la evaluacin del sedimento, teniendo la pri-
mera mayor rendimiento diagnstico por ser
ms sensible e igualmente especfica. La es-
terasa leucocitaria tiene sensibilidad y espe-
cificidad para detectar ms de 10 leucocitos/
ml en orina, del 72% y 82%, respectivamente.
Los nitritos tienen una sensibilidad del 54%
y una especificidad del 98%. La sensibilidad
de ambos hallazgos juntos es del 43% y la es-
pecificad del 96%. Adems, se puede encon-
trar hematuria y proteinuria, pero estos dos
hallazgos siempre deben juzgarse segn el
contexto clnico dada la posibilidad de que se
presenten como manifestacin de un sndro-
me nefrtico.
Urocultivo: cuando se obtiene crecimiento
de ms de 100.000 (105) unidades formado-
ras de colonias (UFC) por mililitro de un mi-
croorganismo en una muestra tomada por
miccin espontnea, la sensibilidad y espe-
cificidad para el diagnstico son de aproxi-
madamente 90%. La evidencia disponible
en la actualidad ha favorecido el diagnstico
de ITU en pacientes sintomticos al obtener
crecimiento de tan solo 100 (102) UFC/ml de
una misma bacteria. Con esto se logr au-
mentar la sensibilidad a un 95%, y apenas
se sacrifica discretamente la especificidad.
Cuando se toma la muestra por catter vesi-
cal, en cualquier escenario, se considera po-
sitiva al obtener 100 (102) UFC/ml de un mi-
croorganismo. Si se toma una muestra por
puncin suprapbica, el crecimiento de tan
solo una bacteria es suficiente para el diag-
nstico de ITU.
Hemocultivos: no est indicada la realizacin
de hemocultivos en ITU baja. En pielonefri-
tis no complicada se ha reportado un rendi-
miento hasta del 25%, aunque en ese esce-
nario probablemente no cambie el manejo la
realizacin de hemocultivos. En sepsis e ITU
alta complicada su realizacin es imperativa.
Pruebas de funcin renal: en infecciones altas
siempre debe evaluarse la funcin renal por
varios motivos: 1) La alteracin es un marca-
dor de afeccin sistmica. 2) Puede alertar so-
bre la presencia de una nefropata obstructiva
de base o de una complicacin. 3) Es funda-
mental conocer la tasa de filtracin glomeru-
lar para la prescripcin de antibiticos.
Reactantes de fase aguda: la leucocitosis con
neutrofilia, el aumento en los valores de pro-
tena C reactiva y de velocidad de sedimen-
tacin globular, sugieren la presencia de un
proceso inflamatorio activo. Carecen de espe-
cificidad pero en algunos escenarios pueden
ayudar a desenmascarar el compromiso sist-
mico causado por una infeccin urinaria.
Estudios de extensin para evaluar disfun-
cin orgnica: cuando se presenta un pacien-
te con septicemia se debe evaluar, adems
de todo lo anterior, la oxigenacin con gases
arteriales, la perfusin tisular con la medicin
de cido lctico, las pruebas bioqumicas he-
pticas y las pruebas de coagulacin.
Indicaciones de ecografa
de vas urinarias y otras imgenes
diagnsticas
La realizacin de una imagen para evaluar el
rbol urinario no est indicada en todos los ca-
sos de infeccin urinaria; y cuando s lo est la
ultrasonografa es suficiente para la evaluacin.
Varios estudios observacionales han mostrado

los escenarios donde con mayor frecuencia se
encuentran anormalidades en la va urinaria:
Pacientes con antecedente de malformacin
de la va urinaria, tienen mayor riesgo de pre-
sentar complicaciones.
Pacientes con historia de urolitiasis o con
sintomatologa que sugiere urolitiasis. Aun-
que la ecografa debe ser el estudio inicial, el
mtodo diagnstico de eleccin es la uroto-
mografa simple.
Persistencia de fiebre luego de 72 horas de
tratamiento antibitico efectivo, obliga a
descartar absceso renal o pionefrosis.
Pacientes con diabetes mellitus. Por el riesgo
aumentado de pielonefritis y cistitis enfise-
matosas.
Hombres, en jvenes por anormalidades
congnitas de la va urinaria; y en adultos
mayores, por el alto riesgo de uropata obs-
tructiva.
Pacientes inmunosuprimidos.
Alteracin de la funcin renal (aguda o
crnica).
Infecciones urinarias recurrentes (dos o
ms en 6 meses, o tres o ms en un ao),
por el alto riesgo de alteracin anatmica o
funcional.
Podra considerarse en pacientes con sepsis
y disfuncin orgnica, en quienes la detec-
cin temprana de colecciones o nefropata
obstructiva llevarn a intervenciones que
mejoren el pronstico en el tratamiento de
la infeccin.
Aunque el grupo es grande, en la mayora de
los casos no se requiere ninguna imagen para
el diagnstico de una infeccin urinaria. Todos
los escenarios anteriores se consideran como
infeccin urinaria complicada.
261 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad
Tratamiento
En el tratamiento se deben tener en cuenta dos
pilares: las medidas generales y el tratamiento
antibitico. Dentro de las medidas generales
debe distinguirse el paciente que se encuentra
crticamente enfermo, con sepsis, garantizando
la reanimacin segn los parmetros de la Sur-
viving Sepsis Campaign.
Con el fin de reducir la morbilidad y la mortali-
dad, cuando el paciente curse con sepsis o cho-
que sptico no deber retardarse el inicio del
tratamiento antibitico ms all de una hora.
Considerar la etiologa ms probable permitir
al clnico establecer el mejor tratamiento anti-
bitico emprico, que concuerda, casi siempre,
con el esquema antibitico definitivo. La etiolo-
ga ms frecuente en todos los grupos es E. coli,
seguida del resto de bacilos Gram negativos
mencionados anteriormente.
En cistitis:
Nitrofurantona, tabletas de 100 mg, una
cada 6 horas por 5 das.
Trimetroprim/sulfametoxazol tabletas
160/800 mg, una tableta cada 12 horas por
3 das. La eleccin de este medicamento de-
pende de la resistencia local. En el nuestro
la sensibilidad descrita est por debajo del
50% de los aislamientos.
Fosfomicina, sobres de 3 g. Un sobre dosis
nica. Es una excelente eleccin por la facili-
dad para tomarlo pero como desventaja tie-
ne su costo en nuestro medio, y que no est
incluida en el plan obligatorio de salud (POS).
Ciprofloxacina u otras fluoroquinolonas. La
dosis depender de la quinolona escogida,
la nica que se encuentra en el POS para
esta indicacin es ciprofloxacina. En nuestro
medio la tasa de resistencia se acerca al 40%
262
y por esa razn su indicacin como primera
eleccin queda cuestionada. El tratamiento
se debe dar por 3 das.
En pielonefritis, el tratamiento depender de la
condicin clnica, que a su vez determinar la croorganismo en dos urocultivos tomados por
indicacin de hospitalizacin. Nitrofurantona miccin espontnea de manera consecutiva, y
y fosfomicina no son opciones de tratamien-
to para pielonefritis porque caracen de efecto
sobre el parnquima renal. En nuestro medio
la resistencia de E. coli a ampicilina/sulbactam
supera el 50% y por eso no se debe considerar
una opcin para el tratamiento. Para el paciente
candidato a tratamiento ambulatorio las guas
sugieren una dosis inicial de ceftriaxona de 1 g,
o de un aminoglicsido, seguido del tratamien-
to con quinolonas mientras se tiene disponible
el resultado del urocultivo. Cuando se decide
manejo intrahospitalario el tratamiento emp-
rico pudiera estar basado en quinolonas, pero
por la resistencia referida anteriormente se pre-
fiere el uso de betalactmicos, como aztreonam
(aunque quedara por fuera el tratamiento de
cocos Gram positivos como E. faecalis y S. au-
reus, como la frecuencia de estos aislamientos
es baja podra ser una buena opcin); pipera-
cilina/tazobactam (en la actualidad es el trata-
miento emprico de eleccin en muchas insti-
tuciones de la ciudad); ceftriaxona (su uso se
limita por la mayor capacidad de induccin de
betalactamasas de espectro extendido BLEE-); y
aminoglicsidos (una excelente opcin, sobre
todo en pacientes jvenes y sin alteracin de
la funcin renal; se prefiere amikacina porque la
sensibilidad de E. coli en nuestro medio se acer-
ca al 100%). Cuando se sospeche infeccin por
grmenes multirresistentes o con expresin de
BLEE, el tratamiento emprico debe ser iniciado
con carbapenems o aminoglicsidos.
El tratamiento debe prolongarse por 7 das,
cuando haya ITU complicada por 10 a 14 das,
y en caso de absceso perinfrico, adems del
drenaje cuando esta indicado, por 21 a 28 das.
Algunos escenarios especiales
Bacteriuria asintomtica: se define bacteriu-
ria asintomtica, en mujeres, como la presen-
cia de ms de 100.000 UFC de un mismo mi-
en ausencia completa de sntomas urinarios.
En hombres solo se requiere una muestra para
el diagnstico. Cuando la muestra se toma a
travs de catter vesical, en cualquier gnero,
solo requiere de una muestra con crecimien-
to de ms de 100 (102) UFC de un microorga-
nismo. Puede asociarse con piuria, nitritos, o
cualquier hallazgo anormal en el uroanlisis,
sin que ello condicione el diagnstico de in-
feccin urinaria sintomtica. Tratar una bac-
teriuria asintomtica aumenta hasta 30% el
riesgo de infeccin urinaria sintomtica en el
siguiente ao, con el agravante de una mayor
probabilidad de ser ocasionada por grmenes
resistentes. La evidencia actual solo respalda el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
las mujeres embarazadas, por el riesgo aumen-
tado de pielonefritis y de eventos adversos re-
lacionados con la gestacin; procedimientos
urolgicos cruentos, es decir que conlleven le-
sin del urotelio o sangrado; y segn algunos
autores, en los primeros tres meses luego del
trasplante renal. Tratar la bacteriuria asintom-
tica en mujeres embarazadas disminuye 75%
el riesgo de desarrollar pielonefritis.
Mujeres: en mujeres en edad reproductiva la
presencia de sntomas urinarios bajos y un uroa-
nlisis sugestivo de infeccin, en ausencia de
flujo vaginal anormal e irritacin vulvar, hacen
el diagnstico de cistitis aguda (cuando no hay
sntomas sistmicos). En la ltima versin de las
guas IDSA recomiendan incluso dar tratamien-
to antibitico sin necesidad de urocultivo, em-
pleando nitrofurantona, fosfomicina, trimetro-
prim/sulfametoxazol o quinolonas. Sin embar-
go, teniendo en cuenta el grave problema de

resistencia a los antibiticos que hay en nuestro
medio y la ausencia de conocimiento de perfi-
les de sensibilidad en este escenario, podramos
considerar, siempre que sea posible, realizar un
urocultivo antes de iniciar el tratamiento anti-
bitico. Cuando se trate de infeccin urinaria
alta o en los casos de ITU complicada, siempre
se debe tomar uroanlisis y urocultivo, y si hay
compromiso sistmico tambin hemocultivos.
Es fundamental resaltar que en pacientes crti-
camente enfermos, la toma de muestras para
los estudios microbiolgicos no debe retardar
el inicio de antibitico.
Mujeres ancianas (mayores de 65 aos):
en esta poblacin la incidencia de bacteriuria
asintomtica es mucho mayor, se ha reportado
desde el 16% hasta el 50%. Adems, con mucha
frecuencia existen sntomas urinarios crnicos
como consecuencia de incontinencia e irrita-
cin vulvar. Se han realizado mltiples estudios
para evaluar la presencia de sntomas en esta
poblacin y hasta ahora se reconocen como
probables sntomas urinarios la disuria aguda
(menor de 7 das), el empeoramiento de la ur-
gencia, y la polaquiuria, con LR positivo de 1.31,
1.29 y 1.16, respectivamente. En 25 a 50% de los
casos los sntomas urinarios se resuelven en la
primera semana sin usar antibiticos, y ello so-
porta la posibilidad de realizar una evaluacin
juiciosa pues el retardo en el inicio de antibiti-
co, siempre y cuando la paciente no curse con
sepsis, no se asocia a eventos adversos. Con
mucha frecuencia las pacientes consultan por
delirium como consecuencia de la deshidrata-
cin que se produce al disminuir la ingesta de
lquidos para evitar la polaquiuria derivada de
la incontinencia, y solo con la hidratacin se re-
suelven los sntomas.
Hombres: ya se ha hecho referencia en el texto
acerca de la particularidad de la infeccin urina-
ria en hombres. Para puntualizar es importante
reconocer el aumento en la incidencia de ITU
263 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad
en los hombres mayores de 50 aos como con-
secuencia de la enfermedad prosttica, los sn-
tomas urinarios no varan, pero es importante
diferenciarlos de los sntomas urinarios del trac-
to inferior crnicos que se presentan en los pa-
cientes con hiperplasia prosttica. Como se pre-
sume patologa obstructiva se considera que la
ITU en hombres es complicada y por esa razn
siempre se debera evaluar con imagen por lo
menos en el primer episodio. En los hombres
siempre se debe tener en cuenta como diag-
nstico diferencial la prostatitis aguda.
Infeccin urinaria asociada a catter vesical
y en pacientes con trauma raquimedular:
lo ms importante con relacin a la infeccin
asociada a catter es reevaluar la indicacin de
sondas vesicales permanentes, cateterismos
vesicales intermitentes, bien sea transitorios o
de uso prolongado. En las guas de la IDSA se
dedica una seccin importante a dar recomen-
daciones para disminuir el uso de sondas vesi-
cales (por ejemplo: vigilancia activa de la pres-
cripcin de sondas, alarmas en los pacientes
con sondas, mdicos dedicados a vigilar estos
aspectos, y educacin continua). La incidencia
de ITU cuando se usan cateterismos intermiten-
tes es 0.41/100 personas/da, 0.36/100 perso-
nas/da cuando se usan catteres tipo condn
(conocidos en nuestro medio como urofundas
o uroships), comparado con 2.7/100 personas/
da cuando se deja una sonda vesical perma-
nente. La prevalencia de bacteriuria asintom-
tica en los pacientes que usan cateterismos in-
termitentes o a quienes les realizaron esfintero-
toma es del 50%, la mitad en comparacin con
los pacientes con sonda vesical permanente, en
donde la prevalencia se acerca al 100%.
La orina hiperpigmentada y ftida no distingue
entre bacteriuria asintomtica e infeccin urina-
ria. En los pacientes con sonda vesical pueden
aparecer como manifestaciones clnicas dolor
suprapbico, dolor costovertebral, fiebre y com-
264
promiso sistmico, en ausencia de sntomas uri-
narios, aunque ocasionalmente puede aparecer
quejas de estranguria y tenesmo vesical.

En los pacientes con trauma raquimedular la

ausencia de sntomas cuando el nivel sensitivo
es alto hace que el diagnstico de infeccin uri-
naria sea un reto; sin embargo, algunos signos
y sntomas como la sensacin de malestar, el
aumento de la espasticidad, hiperreflexia, in-
continencia, y la disrreflexia autonmica, se han
asociado significativamente con la presencia de
infeccin urinaria activa.
 265 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Infeccin urinaria: visin de una misma enfermedad

Lecturas recomendadas

1. Mandell, Douglas and Benetts. Principles and practices of infectious disea-

se. Octava edicin, ao 2015, captulo 74.
2. Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jame-
son, Joseph Loscalzo. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19 edicin,
ao 2015, Urinary Tract Infections Pyelonephritis and Prostatitis, captulo
162.
3. Vesga, O., Vlez, L., Leiderman, E., Restrepo, A. Fundamentos de Medicina
Enfermedades infecciosas de Homo sapiens. Primera edicin, ao 2005, In-
fecciones del tracto urinario. Captulo 59.
4. Hoonton, T. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med
2012;366:1028-37.
5. Raynor, M. Urinary Infections in Men. Med Clin N Am 95 (2011) 4354.
6. Gupta, K. Urinary Tract Infection in the clinic. Ann Intern Med.
2012;156:ITC3-1.
7. Mody, L. Urinary Tract Infections in Older Women. JAMA. 2014;311(8):844-
854.
8. Gupta, K, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment
of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Up-
date by the Infectious Diseases Society of America and the European So-
ciety for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases
2011;52(5):e103e120
266
Enfoque del paciente
con sospecha de tuberculosis
pulmonar
Karen Andrea Garca Rueda
Residentes de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Sebastin Snchez Lpez
Residentes de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Las micobacterias pertenecen a la familia My-
cobacteriaceae, dentro de la cual se ubica el
complejo M. tuberculosis, que comprende va-
rias especies patgenas, la ms importante de
ellas M. tuberculosis, que ocasiona la mayora de
infecciones a nivel mundial (excepto en frica,
donde hasta el 50% de estas se dan por M. afri-
canum). Respecto a las caractersticas del agen-
te, destaca ser un bacilo aerobio obligado, no
esporulado, y con crecimiento lento debido a
los lpidos que forman su pared, caractersticas
que lo convierten en un bacilo cido-alcohol
resistente (BAAR, resistente a la decoloracin
con cido y alcohol).
La trasmisin de la infeccin se da tpicamente
por la inhalacin de aerosoles, microgotas de
menos de 5 m, las cuales contienen cada una
entre 1 y 5 bacilos, y son capaces de permane-
cer en el ambiente hasta 30 minutos despus
de ser expulsadas. La efectividad de dicha tras-
misin aumenta con la intimidad del contacto
y con la carga bacilifera de la fuente.
Una vez los bacilos llegan a los alveolos son fa-
gocitados por macrfagos no activados, don-
de inician su replicacin intracelular. Algunos
individuos logran controlar la replicacin por
medio de la inmunidad innata, quedando li-
bres del microorganismo pero sin memoria
inmunolgica; sin embargo, en la mayora de
los casos el macrfago es incapaz de controlar
la infeccin dado el bloqueo del fagolisosoma
que ejerce el bacilo a travs del sistema ESX-
1, quedando as establecida la infeccin en el
parnquima pulmonar. A partir de este rgano
se disemina a travs del sistema linftico, tras-
portado por macrfagos infectados, hacia los
ganglios mediastinales, y en individuos con
un sistema inmune no completamente com-
petente, prcticamente a cualquier rgano.
Posteriormente se desarrolla la inmunidad ad-
quirida, permitiendo el control de la infeccin
a travs de una respuesta de hipersensibilidad
tipo IV, proceso durante el cual el paciente pue-
de manifestar eritema nodoso, conjuntivitis flic-
tenular, fiebre, y malestar general. Durante esta
fase adems se da la conversin de la prueba
de tuberculina (3-9 semanas despus) y la apa-
ricin de los complejos de Ghon, Ranke y Simon,
que son la manifestacin radiolgica de la ne-
crosis del foco pulmonar primario, parnquima
y ganglios mediastnicos, y focos metastsicos
respectivamente. Sin embargo la presencia de

determinados factores (coinfeccin con el virus
de la inmunodeficiencia humana, VIH, diabetes
mellitus, tabaquismo, consumo frecuente de al-
cohol, neoplasias hematolgicas, gastrectoma,
estar en terapia con inmunosupresores y la si-
licosis) puede generar enfermedad progresiva
(en cualquiera de los rganos que hayan sido
alcanzados por el bacilo) o reactivacin de la
enfermedad despus de llevar un tiempo inde-
terminado de latencia. La presentacin clnica
de la enfermedad activa vara segn el rgano,
y en este caso se hablar principalmente de la
enfermedad pulmonar.
Las primeras fases de Tuberculosis (TB) son asin-
tomticas y la infeccin puede ser descubierta
incidentalmente en una radiografa de trax. Sin
embargo, el crecimiento de la poblacin de ba-
cilos ocasiona la aparicin de sntomas, y en la
mayora de los casos, la presentacin clnica es
ms o menos homognea: sntomas constitu-
cionales inespecficos, entre los cuales destaca
la prdida de peso involuntaria con hiporexia,
tos con duracin mayor de dos semanas, sien-
do generalmente productiva y ocasionalmente
hemoptoica, asociada a dolor torcico variable,
fiebre o sudoracin nocturna, y un examen fsi-
co pulmonar que puede ser normal o tener ha-
llazgos auscultatorios anormales como roncus,
sibilancias, soplo tubrico, entre otros. La disnea
es infrecuente en TB y su hallazgo debe hacer
sospechar complicaciones locales o compromi-
so pulmonar extenso.
Respecto a la TB extrapulmonar, debe mencio-
narse que las dos presentaciones ms comunes
son la TB pleural y ganglionar. La primera ocurre
en el 20% de los casos, especialmente en pa-
cientes coinfectados con VIH. El compromiso
pleural es unilateral y est asociado a fiebre, do-
lor pleurtico, disnea, y tos seca. Para la segunda
forma, los ganglios cervicales se ven frecuen-
temente comprometidos aunque puede ex-
tenderse a otros grupos, con compromiso asi-
267 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tuberculosis pulmonar
mtrico, crecimiento rpido y tamaos >4 cm,
fluctuantes, y no dolorosos. En estos pacientes,
si se obtiene una radiografa de trax se pueden
apreciar adenopatas hiliares o mediastinales.
Diagnstico
El diagnstico de la tuberculosis implica, ade-
ms de un cuadro clnico compatible, la de-
mostracin microbiolgica de la infeccin por
tuberculosis, para esto existen varios mtodos,
a saber:
Examen directo con tinciones para baci-
los cido alcohol resistentes (BAAR) en
esputo: Es un mtodo rpido y econmico
aunque con baja sensibilidad (30-60%) por
lo que se requiere hacer muestras seriadas
(en general 3 muestras consecutivas) para
aumentar la misma. La prueba solo detecta
la presencia o no de BAAR, pero no puede
determinar si se trata o no de M. tuberculosis,
pues esto solo puede identificarse a travs
del cultivo.
Cultivos: es la prueba de referencia para el
diagnstico, en general tienen una sensibi-
lidad cercana al 90% independiente del m-
todo usado (medio slido: Lowenstein-Jen-
sen, Ogawa; o medio lquido: Middelbrook
7H10, 7H11 y caldo 7H9), y son la base para
la deteccin del agente, diferenciacin entre
micobacterias tuberculosas y no tuberculo-
sas, y la aplicacin de las pruebas de sensibi-
lidad a frmacos, por lo que siempre que se
sospeche tuberculosis es necesario cultivar
las muestras, independiente del resultado
de los dems mtodos utilizados.
Deteccin de cidos nucleicos: En conjun-
to las pruebas moleculares son ms espec-
ficas que sensibles, por lo cual un resultado
negativo en una de ellas en un paciente con
268
alta sospecha no me descarta el diagnstico, y
al igual que con el examen directo, la muestra
debe cultivarse. Un caso especial lo presenta
la prueba Gene-Xpert, que adems de tener
un rendimiento superior a las baciloscopias
seriadas, permite determinar la sensibilidad a
rifampicina de la micobacteria aislada (muta-
cin en el gen rpoB, presente en el 95% de las
cebas de M. tuberculosis resistentes, que a su
vez son tambin resistentes a isoniazida en su
mayora). Sin embargo en miras a la optimi-
zacin de recursos, actualmente tiene esce-
narios especficos donde debe ser solicitada;
segn la normatividad colombiana se debe
usar esta prueba para evaluar susceptibilidad
microbiolgica en:
- Personas previamente tratadas para TB
- Poblaciones vulnerables: privado de li-
bertad, escolar, personal de salud, alber-
gues geritricos, fuerzas militares y de
polica, habitantes de calle, poblacin
migrante, caso de tuberculosis en fron-
tera, e indgenas.
- Poblacin de alto riesgo: VIH y otras for-
mas de inmunosupresin, diabetes, des-
nutricin, embarazo, EPOC, farmacode-
pendientes.
- Para el diagnstico de TB activa, el rendi-
miento de la prueba depende de la posi-
tivad de la baciloscopia (examen directo),
y en casos en los que sta sea negativa y
la sospecha clnica persista (intermedia a
alta) su utilidad reviste importancia para
el diagnstico de infeccin de novo.
Adenosina Deaminasa (ADA): es una en-
zima presente en el linfocito T maduro, que
aumenta en respuesta a la activacin del
mismo (por lo que como se comprender
su especificidad no es muy alta), tiene papel
especialmente en la tuberculosis pleural, no
as en la forma pulmonar.
Tuberculina: no es una prueba diagns-
tica de enfermedad sino de infeccin, y se
basa en la hipersensibilidad retardada que
generan las micobacterias al entrar en con-
tacto con el organismo. Se plantean varios
inconvenientes a la hora de acercase al diag-
nstico a travs de esta prueba: En primer
lugar, las protenas usadas para el test son
comunes a varias micobacterias, por lo tan-
to su positividad indica que hay respuesta
inmune frente a alguna de estas, no nece-
sariamente M. tuberculosis; en segundo lugar
existen falsos negativos en caso de disminu-
cin en la capacidad del sistema inmune o
por efecto booster (tomar nueva tuberculina
en 1 semana). No obstante, continua sien-
do til por lo que se considera importante
explicar al lector su interpretacin segn el
grupo poblacional al que pertenezca el pa-
ciente (tabla 1).
Pruebas basadas en el Interfern gam-
ma: tampoco es una prueba diagnstica de
enfermedad sino de infeccin, el mecanis-
mo en el que se fundamenta es en la pro-
duccin de interfern- por los linfocitos T
del paciente al ser expuestos a antgenos de
M.tuberculosis como ESAT-6 y CFP-10, lo cual
hace que el problema de interaccin con la
exposicin a otras micobacterias sea supe-
rado; sin embargo, la sensibilidad respecto a
la tuberculina no cambia y el costo si incre-
menta.

Tabla 1: I Interpretacin de la prueba de tuberculina
Poblacin
VIH, Trasplantados, inmunosuprimidos, contactos recientes con TB
Usuarios de drogas IV, empleados o residentes en instituciones como prisiones,
hospitales, hogares de paso, personal de laboratorio de microbiologa, pacientes
con silicosis, DM, ERC, oncolgicos, gastrectoma, derivacin yeyuno-ileal o
pacientes con prdida 10% del peso corporal ideal.
Resto de poblacin
Tomado y Adaptado de (15)
Tratamiento y seguimiento
La TB representa el mejor ejemplo de cambio
de la historia natural de la enfermedad con in-
tervencin mdica, pues previo al uso de an-
tifmicos la mortalidad alcanzaba el 50%. En
cambio desde el inicio de la era antibitica se
considera a la tuberculosis una enfermedad cu-
rable y con mortalidad prevenible. Al revisar las
caractersticas de los aislamientos se encuen-
tra que el 80% de estos corresponden a mico-
bacterias susceptibles a todos los tratamien-
tos, por lo que las fallas teraputicas se deben
esencialmente a esquemas inadecuados o a
falta de adherencia al tratamiento; por lo cual
el tratamiento para la tuberculosis pulmonar
debe seguir ciertos principios segn la organi-
zacin mundial de la salud: acortado (duracin
de seis meses), supervisado (las pastillas deben
ser ingeridas frente al personal de salud), basa-
do en un esquema diario (lunes a sbado) por
dos meses de la combinacin isoniazida (H), ri-
fampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E)
o estreptomicina (S) seguido por una fase de
cuatro meses de administracin tres veces por
semana de H + R. Lo anterior es vlido cuando
la infeccin se da por micobacterias sensibles.
En la tabla 2 se resumen las indicaciones para
inicio de tratamiento anti tuberculoso as como
la posologa.
269 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tuberculosis pulmonar
Positividad
5 mm
10 mm
15 mm
La figura 1 muestra cmo se realiza el trata-
miento y seguimiento del paciente con sos-
pecha TB pulmonar, recordando que antes de
iniciar el tratamiento debieron haberse recolec-
tado 3 muestras seriadas para tinciones y culti-
vo, y al menos uno de los especmenes debi
ser analizado con pruebas moleculares (cuando
estn disponibles e indicadas). Se inicia esque-
ma estndar durante los dos primeros meses. Al
cabo de dos meses de tratamiento efectivo se
repiten las muestras para baciloscopias y culti-
vos. Si en la radiografa inicial no se apreciaban
cavitaciones, o el paciente es TB cultivo-negati-
vo y hay buena respuesta al completar los dos
meses, la fase de continuacin con H + R puede
acortarse a 2 meses. De manera alternativa, si
existen dudas acerca de lo adecuado del pro-
ceso diagnstico, el rgimen estndar de 6 me-
ses sigue siendo el preferido. Si por el contrario,
exista una cavitacin en los rayos X iniciales o
el cultivo al completar dos meses es positivo, la
fase de continuacin debe prolongarse hasta
completar 9 meses con H+R.
La elevacin de enzimas hepticas es un even-
to comn mientras se administra el tratamiento
estndar contra TB, y normalmente no ocasiona
problemas ni conlleva a la suspensin de los
frmacos. No obstante, en ocasiones se puede
presentar una hepatitis grave, especialmente
en pacientes de edad avanzada o con hepato-
patas de base. Por lo tanto, debe hacerse un
270
Tabla 2: I indicaciones para el inicio y rgimen de tratamiento
A favor de iniciar tratamiento En contra de iniciar tratamiento
Crticamente enfermo o con alto riesgo de progresin y Sin exposicin a TB
sospecha de TB Alto riesgo de efectos adversos
< 2 aos de edad Imagen no compatible con TB
Alta exposicin a TB Baciloscopia positiva con PCR negativa
Imagen compatible o pruebas de hipersensibilidad Baciloscopia negativa y PCR negativa
positivas con demoras en la confirmacin Sntomas no tpicos de TB
microbiolgica Diagnstico alterno ms probable
Baciloscopia positiva y PCR (+) Bajo riesgo de transmisin
Baciloscopia negativa y PCR (+)
Sntomas tpicos de TB
Alto riesgo de transmisin
Fase Medicamentos Posologa
Intensiva Tabletas con dosis fijas de H (75 mg) 30-39kg: 2 tabletas
2 meses R (150 mg) Z (400 mg) y E (275 mg). 40-54kg: 3 tabletas
54kg: 4 tabletas
Continuacin Tabletas con dosis fijas de H (75 mg) 30-39kg: 2 tabletas
4 meses R (150 mg) 40-54kg: 3 tabletas
54kg: 4 tabletas
Ambas fases Piridoxina 25-50 mg/da

Tomado y Adaptado de (12)

PCR: reaccin en cadena de la polimerasa (en referencia a las pruebas de deteccin de cidos nucleicos)

Figura 1. I Algoritmo para el tratamiento de la tuberculosis

Tomado y adaptado de (12)

 271 CIRUGA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Tuberculosis pulmonar

monitoreo peridico de las enzimas hepticas y considerar la administracin de al menos dos

y bilirrubinas (antes de iniciar tratamiento y lue- medicamentos nuevos a los que el bacilo fue-
go cada 1-4 semanas por la primera fase), las se sensible al comienzo del esquema, al menos
cuales si presentan una elevacin asintomtica hasta conocer los resultados del antibiograma.
5 veces su valor normal o 3 veces su valor En este escenario tambin se aconseja monito-
normal acompaado de sntomas sugestivos, rizar los valores sricos de los antituberculosos.
debe suspenderse el tratamiento de inmediato,
descartar otras causas de hepatopata, y hacer Para los casos de resistencia, toxicidad o intole-
una vigilancia cercana del paciente. Una vez la rancia a medicamentos de primera lnea, existe
ALT vuelva a su valor normal (o cercano al ba- un grupo de frmacos de segunda lnea que
sal) podr reiniciarse el tratamiento, reintrodu- pueden ser utilizados: amikacina (A), kanamici-
ciendo del medicamento menos hepatotxico na (K), capreomicina (C); etionamida (Eto), pro-
al ms hepatotxico (R<H<Z). Hay que recordar tionamida, cicloserina (Cs), acido para-amino
aadir piridoxina (vitamina B6) al tratamiento saliclico (PAS) y fluoroquinolonas (ofloxacina,
para disminuir el riesgo de neuropata inducido levofloxacina, moxifloxacina), siendo estas lti-
por isoniazida (en poblaciones de alto riesgo: mas las favoritas a usar en caso de tuberculosis
embarazadas, lactantes, coninfectados con VIH, MDR. Igualmente, dada la aparicin de cepas
diabetes, alcoholismo, malnutricin, enferme- XDR otros agentes han entrado a formar parte
dad renal crnica, o edad avanzada). De igual del arsenal teraputico: amoxicilina/clavulana-
manera, los individuos que reciben etambutol, to, linezolid, clofazimina, y los nitroimidazoles.
se les debe evaluar mensualmente la agudeza Los problemas derivados de la aparicin de es-
visual y la discriminacin de colores rojo-verde tas cepas resistentes de M.tuberculosis y el uso
(carta de Ishihara) para descartar la aparicin de de frmacos de segunda y tercera lnea son la
toxicidad ptica. alta frecuencia de fallo teraputico, el alto cos-
to, difcil implementacin, y su perfil magnifica-
En una minora de pacientes, las baciloscopias do de efectos adversos.
siguen siendo positivas una vez los cultivos se
negativizan, lo que podra representar bacilos
inactivos expulsados desde focos caseosos. Sin
embargo, cuando los cultivos siguen siendo
positivos a los 4 meses se considera un fracaso
en el tratamiento. Entre las causas para que esto
suceda estn la resistencia farmacolgica, la fal-
ta de seguimiento al tratamiento, ya sea por
toxicidad o por no adherencia del paciente, y
los defectos en la absorcin de los frmacos. En
casos de resistencia, deben realizarse pruebas
de sensibilidad para la deteccin de resistencia
a isoniazida y rifampicina (M.tuberculosis multi-
frmaco resistente/MTB-MDR), o resistencia a
isoniazida, rifampicina, una fluoquinolona y al
menos un frmaco de segunda lnea inyectable
como amikacina, kanamicina, capreomicina (M.
tuberculosis extensamente resistente/MTB-XDR),
272

Lecturas recomendadas

1. Bennett J, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of
infectious diseases. Principles and Practice of Infectious Diseases. 2012. 3060-3065 p.
2. Russell DG. Mycobacterium tuberculosis and the intimate discourse of a chronic infec-
tion. Immunol Rev. 2011;240(1):25268
3. Lewandowski CM, Co-investigator N, Lewandowski CM. WHO Global tuberculosis report
2015. 2015;168999.
4. Zumla A, Schaaf S. Tuberculosis. A Comprehensive Clinical Reference. Clin Infec Dis.
2010;50(2):288
5. WHO. Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis
Policy statement. Who. 2011;(March):112. Available from: http://whqlibdoc.who.int/pu-
blications/2011/9789241501613_eng.pdf
6. Robledo JA, Mejia GI, Morcillo N, Chacon L, Camacho M, Luna J, et al. Evaluation of a
rapid culture method for tuberculosis diagnosis: a Latin American multi-center study. Int
J Tuberc Lung Dis. 2006;10(6):6139.
7. Hale YM, Pfyffer GE, Salfinger M. Laboratory diagnosis of mycobacterial infections: new
tools and lessons learned. Clin Infect Dis 2001;33(6):83446
8. WHO. Automated Real-time Nucleic Acid Amplification Technology for Rapid and Simul-
taneous Detection of Tuberculosis and Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF System
Policy Statement WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Policy statement. 2011
9. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J, et al. British Infection
Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous
system in adults and children. J Infect . 2009 Sep;59(3):16787.
10. WHO. WHO | The use of lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the
diagnosis and screening of active tuberculosis in people living with HIV. 2015
11. Ministerio de salud y proteccin social. actualizacin de los lineamientos para el manejo
programtico de tuberculosis y lepra en colombia. colombia; 2015 p. 27.
12. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official Ame-
rican Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases
Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tubercu-
losis. Clin Infect Dis 2016
13. Chan ED, Iseman MD. Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a
review. Curr Opin Infect Dis. 2008;21(6):58795.
14. World Health Organisation. WHO | Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). World
Health Organisation. 2014. p. 1.
15. Vesga O, Velez L, Leiderman E, Restrepo A. Enfermedades infecciosas de Homo sapiens.
Medellin, Colombia: Corporacion para investigaciones biologicas, CIB; 2015.
 273 REUMATOLOGA

Autoanticuerpos en la
prctica clnica: cundo
ordenarlos y cmo interpretarlos
Diana Marcela lvarez Espinal
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

Durante la ontogenia de los linfocitos en los rganos linfoides primarios, existe presenta-
cin de auto-antgenos a linfocitos T y B auto-reactivos, los cuales, gracias a mecanismos
de tolerancia central, son eliminados antes de salir a la circulacin. No obstante, este pro-
ceso no es perfecto, permitiendo el escape de algunos de estos linfocitos auto-reactivos a
la periferia, siendo necesaria la tolerancia perifrica, mediada por procesos como anergia,
supresin por linfocitos reguladores y eliminacin clonal.

Existen factores genticos y ambientales que llevan a falla en estos mecanismos de con-
trol, con la generacin subsecuente de auto anticuerpos (AA). Si bien el papel aislado de los
AA como causantes de enfermedad es limitado, sirven como un marcador til de autoinmu-
nidad en los individuos que presentan manifestaciones clnicas sugestivas de enfermedades
de este tipo.

Los AA se han utilizado para diagnstico, seguimiento y pronstico en diferentes enferme-

dades autoinmunes. Su adecuada interpretacin depende de la probabilidad pre-test inicial
(probabilidad que existe de que las manifestaciones clnicas sean explicables por una en-
fermedad dada y no por otras condiciones). Por lo anterior, es necesario definir el contexto
clnico adecuado, y conocer previamente el rendimiento de las pruebas diagnsticas (sensi-
bilidad, especificidad, y likehood ratio LR-) para evitar interpretaciones erradas que podran
influir negativamente en el paciente.

La mayora de AA evaluados en la prctica clnica se encuentran en el suero, existiendo

varios mtodos de laboratorio para su deteccin. Los ms comunes son la inmunofluores-
cencia indirecta (IFI) y el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), que se explicarn
brevemente a continuacin.
274
IFI: se basa en la unin de un AA a un antge-
no blanco presente en un substrato celular,
al que posteriormente se adiciona una so-
lucin de IgG marcada con un fluorocromo
y que reconocen la fraccin constante (Fc)
de los AA, permitiendo su deteccin. Si bien
es una tcnica dispendiosa, permite definir
ttulos y los patrones de la reaccin.
ELISA: se basa en la unin de un antgeno
especfico ubicado en un pozo a un AA del
suero del paciente. Este a su vez es recono-
cido por un anticuerpo marcado enzimti-
camente que se adiciona posteriormente,
permitiendo ser detectado mediante una
reaccin colorimtrica. La positividad de la
prueba depende del antgeno utilizado, au-
mentando su especificidad a expensas de la
sensibilidad. Adems, no otorga datos sobre
patrones de reactividad.
Existen varios kits disponibles en el mercado,
que varan en los puntos de corte utilizados y su
interpretacin, por lo que no son comparables
entre s. Se ha intentado estandarizar las unida-
des de reporte, lo que no ha sido posible con
todos los AA.
A continuacin, se har una revisin general de
los AA ms frecuentes en la prctica clnica.
Anticuerpos antinucleares (ANA):
Los ANA son un grupo de auto-anticuerpos
dirigidos contra diferentes antgenos celulares
ubicados dentro y fuera del ncleo, tales como
histonas, DNA, cromatina, protenas citoplas-
mticas, nuclolo y aparato mittico. Por lo
anterior, diferentes sociedades internacionales,
incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), el Centro de Control de Enfermedades
(CDC) y el Colegio Americano de Reumatologa
(ACR), han propuesto cambiar su nombre por
anticuerpos anticelulares, con el fin de evitar
la presuncin de que estos AA se dirigen sola-
mente contra los antgenos nucleares.
Como se mencion, la adecuada interpretacin
de los ANA se debe basar en una clnica sugesti-
va de enfermedad autoinmune, pues la impor-
tancia diagnstica de estos anticuerpos depen-
der no solo de la presencia de manifestaciones
clnicas, sino de la enfermedad reumatolgica
sospechada y el ttulo obtenido en la prueba.
En un estudio internacional, 31.7% de perso-
nas sanas tenan ANA en una dilucin de 1:40,
13.3% de 1:80, y 5% 1:160, aumentando esto
con la edad. Teniendo en cuenta lo anterior y
la baja prevalencia de las enfermedades reuma-
tolgicas, es ms frecuente tener ANA positivos
en personas sin enfermedad.
Existen tambin variaciones en la frecuen-
cia de positividad de los ANA de acuerdo a
la enfermedad reumatolgica sospechada,
presentndose diferencias en la sensibilidad,
especificidad y LR entre ellas. Es as como en
los pacientes con lupus eritematoso sistmico
(LES), la sensibilidad de estos AA es del 93%, la
especificidad del 57%, LR + de 2.2 y LR- 0.11; lo
anterior significa que la mayora de pacientes
con LES tendrn ANA positivos, y que su au-
sencia debe generar interrogantes acerca de
dicho diagnstico. Caso contrario se presenta
en las miopatas inflamatorias, en las que la
sensibilidad y especificidad de los ANA es de
61 y 63% respectivamente, haciendo que esta
prueba no sea necesaria para su diagnstico,
y que un resultado negativo no genere sospe-
chas acerca de la validez del diagnstico. En la
tabla 1 se enumera el rendimiento de los ANA
en diferentes enfermedades reumatolgicas.

Tabla 1. I Rendimiento de los ANA en las enfermedades reumatolgicas
Enfermedad Sensibilidad%
LES 93
SSc 85
PM/DM 61
AR 41
SS 48
LR: likehood ratio, LES: lupus eritematoso sistmico, SSc: esclerosis sistmica, PM: polimiositis, DM: dermatomiositis, AR: artritis reumatoide, SS: sn-
drome de Sjgren
Modificado de: Solomon D, et al. Evidence-Based Guidelines for de Use of Immunologic Test: Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism.
Vol 47, No. 4. 2002. 434-444
La prueba de oro para la deteccin de los ANA
es la IFI, descrita por Coons y Kaplan en 1950. El
sustrato celular utilizado de forma rutinaria es
la clula Hep-2, derivada del carcinoma esca-
moso larngeo humano, con alta tasa mittica,
y gran concentracin de antgenos celulares;
todo lo anterior ofrece una ventaja ya que au-
menta la sensibilidad de deteccin antignica.
Una desventaja de este sustrato radica en su
pobre expresin de antgeno SS-A/Ro arrojan-
do resultados dbilmente positivos o negativos
en pacientes con estos AA; por esto se desarro-
llaron las clulas Hep-2000 (clulas Hep-2 trans-
fectadas con el antgeno Ro) aumentando as
su capacidad de deteccin, aunque son poco
utilizadas en los laboratorios de inmunologa
en nuestro medio.
La IFI requiere de personal altamente entrena-
do en la lectura apropiada de los patrones, sien-
do propensa a la subjetividad de quien la lea.
Por lo anterior, se han creado pruebas basadas
en ELISA que son rpidas y fciles de realizar. No
obstante, proveen menor informacin debido
a la utilizacin de un nmero limitado de ant-
genos y la imposibilidad para determinar patro-
nes, perdiendo sensibilidad.
Conociendo que la IFI se realiza en un sustra-
to celular con gran diversidad antignica, no es
infrecuente encontrar pacientes que presenten
positividad para diferentes antgenos en la mis-
275 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica
Especificidad% LR+ LR-
57 2.2 0.11
54 1.86 0.27
63 1.67 0.61
56 0.93 1.06
52 0.99 1.01
ma prueba, pues tienen en su suero AA contra
estos. Esta positividad se va a reflejar en patro-
nes de fluorescencia, que se expresan de acuer-
do a la localizacin del antgeno en la clula.
A la hora de reportar los resultados de los ANA
por IFI, los laboratorios deben notificar por regla
el ttulo de la dilucin, el sustrato celular utiliza-
do y el patrn de inmunofluorescencia obteni-
do. En la tabla 2 se muestran los patrones ms
frecuentes, los antgenos involucrados en stos,
y las enfermedades autoinmunes relacionadas.
Si bien se sabe que los ttulos de los ANA ayu-
dan a discriminar entre poblacin sana y la ver-
daderamente enferma, presentado la primera
ttulos ms elevados, es cada vez ms evidente
que los patrones de fluorescencia de los ANA
pueden complementar de forma importante
dicha informacin.
En un estudio realizado en Brasil por Mariz et al.,
en el que se comparaban 918 individuos sanos
con 153 pacientes con enfermedad autoin-
mune, encontraron que 21.9% de las personas
sanas presentaron ANA positivos vs 90.2% en
pacientes con enfermedad autoinmune. De los
primeros, 16% tenan ttulos mayores de 1:640
vs 72.7% en los pacientes, apoyando la premisa
de que ttulos mayores se asocian ms frecuen-
temente con enfermedad. No obstante, en las
personas sanas, el patrn ms frecuente fue el
moteado fino nuclear (45.8% moteado fino nu-
276
clear, 33.1% moteado denso fino nuclear), pero
ninguno present positividad para patrn cen-
tromrico, homogneo, o moteado grueso nu-
clear, muy frecuentes en la poblacin de enfer-
mos. su vez, ningn paciente present patrn
moteado denso fino nuclear.
Existen otras condiciones no reumatolgicas
donde puede existir positividad de los ANA, ta-
les como neoplasias e infecciones crnicas. Este
es el caso de diferentes linfomas, tuberculosis y
hepatitis C.

En los ltimos aos, se ha generado gran con- Anticuerpos contra el DNA

troversia acerca del patrn moteado denso fino,
el cual se asocia en la mayora de los casos con
anticuerpos contra un antgeno celular llamado
DSF-70, una protena de 70kD. En diferentes es-
tudios, como en el mencionado anteriormente,
se ha mostrado positividad de este patrn en
personas sanas o con enfermedades no asocia-
das con autoinmunidad (ej: asma), no siendo as
en personas con enfermedades autoinmunes
demostradas. Por lo anterior, en el pasado con-
greso del ACR realizado en noviembre de 2016,
se propuso no considerar dicho patrn a la hora
de diagnosticar estas enfermedades en gene-
ral y el lupus en particular, requiriendo cambios
en los algoritmos de abordaje de pacientes con
ANA positivos.
de doble cadena (Anti DNAds)
Los anti DNSds se unen al esqueleto de fosfa-
to deoxirribosa, a diferencia de los antiDNA de
cadena simple, que reconocen secuencias de
purina o pirimidina libres.
Hacer esta diferenciacin es importante, pues
solamente los primeros son altamente espec-
ficos de LES, presentndose en especial en pa-
cientes con nefritis lpica, permitiendo monito-
rizar la actividad de la enfermedad en algunos
casos, pues pueden ser negativos en momento
de quiescencia de sta.

Tabla 2. I Patrones de inmunofluorescencia ms frecuentes y su significado

DNA
LES
Homogneo Histonas
Lupus inducido por medicamentos
Cromatina
Sm
LES
RNP
Moteado nuclear EMTC
SS-A/Ro
SS
SS-A/La

Centromrico Centrmero (CENP-A,B,C,D) SSc, variedad limitada

LES
Citoplasma
Sndrome antisintetasa
Ribosomas
Citoplasmtico SS
Jo-1
Hepatitis autoinmune
Ro
Miopatas inflamatorias

Perifrico ds DNA LES

PM/Scl Miopatas inflamatorias
Nucleolar
RNA nucleolar SSc, variedad difusa

EMCT: enfermedad mixta del tejido conectivo


La sensibilidad de estos AA para el diagnstico
de LES es baja, estando positivos en cerca del
50-60% de los pacientes, por lo que su ausen-
cia no debe descartar el diagnstico. Su posi-
tividad est muy relacionada con la presencia
de ANA, motivo por el cual algunos expertos
recomiendan no ordenar anti DNAds si estos
son negativos.
Existen varias tcnicas que permiten su de-
teccin. La prueba de Farr es la ms especfica
pues detecta anticuerpos de alta afinidad con-
tra el DNAds; sin embargo, hace uso de material
radioactivo, por lo que ha entrado en desuso en
la prctica clnica.
Otro mtodo utilizado es el ELISA, que puede
detectar tanto anticuerpos de alta como de
baja afinidad, volvindolo menos especfico.
Adems, existe el riesgo de desnaturalizacin
previa del DNAds contaminando la muestra
con DNA de cadena simple, arrojando falsos
positivos.
La prueba ms utilizada en el medio es la IFI,
la cual tiene como sustrato un hemoflagela-
do llamado Crithidia luciliae, poseedor de una
organela conocida como cinetoplasto, rico en
DNAds no contaminado por RNA o protenas
nucleares, aumentando su especificidad. Esta
es la prueba de eleccin para determinar la po-
sitividad de estos AA cuando se desea diagnos-
ticar LES.
Anticuerpos contra antgenos
nucleares extractables (ENA)
Los ENA hacen referencia a AA dirigidos contra
diferentes antgenos celulares, no todos ellos
ubicados en el ncleo, y no todos extractables.
Por esto, en las recomendaciones internaciona-
les para el enfoque de los AA contra antgenos
celulares publicadas en el 2014, se sugiere cam-
277 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica
biar su nombre por anticuerpos especficos,
aunque este an no ha sido acogido por las di-
ferentes sociedades.
Entre los anticuerpos contra las ribonucleopro-
tenas nucleares pequeas (sn-RNP) se encuen-
tran el anti Sm, dirigido contra el ncleo de
estas protenas y altamente especfico de LES,
pero poco sensible, presentndose solo en 20-
30% de los pacientes, en especial si existe afec-
cin renal. El anti RNP es un AA necesario para la
clasificacin de los pacientes con enfermedad
mixta del tejido conectivo, pero adicionalmen-
te est positivo en el 30- 40% de los pacientes
con LES y se asocia con manifestaciones escle-
rodermiformes (miositis, fenmeno de Raynaud
e hipomotilidad esofgica).
Los anticuerpos anti-Ro y anti-La son frecuentes
en los pacientes con sndrome de Sjgren y en
pacientes con LES, pero su ausencia no descar-
ta ninguna de las dos enfermedades.
El antgeno Ro est compuesto de dos subuni-
dades, 60 y 52, con AA contra cada una de ellas.
La implicacin clnica de dicho conocimiento
radica en la asociacin de estos AA con algunas
manifestaciones clnicas; es as como los anti-Ro
52 se han relacionado con lupus neonatal, ma-
nifestaciones cutneas y pulmonares del LES.
La positividad de anti-La se ha relacionado con
LES de inicio tardo, Sjgren secundario, y trom-
bocitopenia.
Factor reumatoide (FR)
El FR fue descrito inicialmente en 1937, pero fue
en 1940 cuando Waaler sugiri la existencia del
AA en pacientes con artritis reumatoide (AR)
causando aglutinacin en las clulas sangu-
neas de ovejas, llamndose el test de aglutina-
cin de Rose-Waaler (deteccin de FR tipo IgM
mediante la aglutinacin de eritrocitos de oveja
sensibilizados con IgG de conejo).
278
Hoy en da, se denomina FR a un grupo de AA
contra la Fc de la IgG humana. Estos anticuer-
pos pueden ser isotipo IgA, IgM, IgG o IgE, pero
en la prctica clnica los kits comerciales ms
frecuentemente usados detectan FR de isotipo
IgM, y hacen uso de tcnicas como nefelome-
tra o ELISA para su deteccin.
Igual como ocurre con otros AA mencionados,
la positividad para el FR no es patognomnica
de la AR, pues un porcentaje no despreciable
de personas sanas pueden presentarlo, siendo
ms comn en la poblacin mayor de 70 aos, de la tcnica para obtener las pruebas que son
oscilando entre el 5-20%. As tambin, existen
otras condiciones autoinmunes, infecciosas, y
malignas, que pueden presentar positividad de
la prueba por lo que es necesario interpretarlas
de acuerdo al contexto clnico del paciente (ver
tabla 3)
Tabla 3. I Condiciones que cursan con FR positivo
Porcentaje de
Condiciones
positividad
Artritis reumatoide 70
Sndrome de Sjgren 40-70
Crioglubulinemia mixta 70-90
Enfermedad mixta del tejido
70
conectivo
Lupus eritematoso sistmico 20
Mayores de 70 aos 5-20
Tuberculosis 8 dos sintticos derivados de la filagrina humana,
Endocarditis infecciosa 25-50
Neoplasia (ej: LLC) 15-65
LLC: Leucemia linfoide crnica
Cuando se presenta en el contexto de enfer-
medad autoinmune, el FR puede jugar un pa-
pel importante en el pronstico de esta. Es as
como la seroconversin en pacientes con sn-
drome de Sjgren primario aumenta el riesgo
de linfoma asociado, y la positividad de este AA
en pacientes con AR conlleva un riesgo mayor
de enfermedad erosiva y desarrollo de manifes-
taciones extra articulares, en especial con ttu-
los mayores a 3 veces el lmite superior segn
el laboratorio.
Anticuerpos contra pptidos
citrulinados (ACPA)
Los ACPA (previamente conocidos como anti-
cuerpos contra peptidos cclicos citrulinados
Anti-CCP) han tenido una evolucin interesante
en el tiempo, requiriendo varias etapas de re-
conocimiento antignico y perfeccionamiento
utilizadas comercialmente en el momento. De
ah, que existan varias generaciones de prue-
bas, con porcentajes de sensibilidad diferentes.
Toda esta investigacin previa logr la identifi-
cacin de la filagrina, una protena implicada en
la organizacin del citoesqueleto de las clulas
epiteliales, que sufre procesos de citrulinacin
(modificacin catalizada por la enzima peptidil
arginina deiminasa, en la que se cambia argini-
na por citrulina, y que se propicia por fenme-
nos de inflamacin, y necrosis celular) similares
a protenas sinoviales como el fibringeno y la
fibronectina, permitiendo ser reconocida por
los anticuerpos antifilagrina.
La primera generacin de pruebas utiliza ppti-
la segunda (CCP2) hace uso de eptopes selec-
cionados de libreras de pptidos citrulinados
recombinantes, y la tercera generacin (CCP3)
reconoce otros pptidos citrulinados, an sin
identificacin clara.
Se han realizado estudios comparando las
pruebas CCP2 y CCP3, encontrando una espe-
cificidad similar. En la prctica clnica, la prueba
ms utilizada es la de segunda generacin.
La importancia clnica de estos AA radica en que
tienen una sensibilidad similar al FR, pero con

una especificidad mayor para AR, cercana al 80-
90%. Adems, se ha demostrado su presencia
en fases tempranas en la enfermedad, encon-
trndose en casos de artritis indiferenciada con
desarrollo posterior de AR, lo cual podra facili-
tar el inicio temprano de la terapia especfica,
con impacto en el pronstico final del paciente.
Al igual que el FR, su positividad se asocia con
una enfermedad agresiva y destructiva, siendo
mayor en el caso de doble positividad (ACPA y
FR positivos).
Si bien estos AA son muy especficos de AR,
pueden presentarse en otras enfermedades
como tuberculosis (34.3%), LES (7.8%), fibro-
mialgia (2.7%), osteoartritis 2.2%), psoriasis
(8.6%), entre otros.
Anticuerpos contra el citoplasma
de los neutrfilos (ANCA)
Los ANCA son anticuerpos que se dirigen contra
diferentes antgenos citoplasmticos de los neu-
trfilos, detectables por medio de IFI o ELISA.
La prueba basada en IFI utiliza como sustrato
neutrfilos humanos fijados en etanol, y permi-
te observar 3 tipos de patrones de fluorescencia:
citoplasmtico (cANCA), perinuclear (pANCA) y
atpico. En los cANCA la reactividad se da princi-
palmente contra la proteinasa 3 (PR3: proteasa
presente en grnulos azurfilos de los neutrfi-
los ubicada de forma difusa en el citoplasma),
mientras que los pANCA reaccionan contra la
mieloperoxidasa (MPO, ubicada alrededor del
ncleo). No obstante, estos patrones no son ex-
clusivos de dichos antgenos, pudiendo haber
positividad de la IFI en ausencia de anticuerpos
anti MPO o anti PR3, debido al reconocimiento
de otros antgenos como la protena para au-
mento de la permeabilidad bacteriana (BPI), la
lactoferrina, la elastasa, entre otros.
279 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica
El ELISA permite la deteccin de ANCA dirigidos
contra antgenos especficos, siendo los ms
frecuentemente utilizados la PR3 y la MPO, por
lo que se algunos autores recomiendan su rea-
lizacin una vez se tenga una IFI positiva, pues
permite confirmar en efecto la presencia de
anticuerpos dirigidos contra dichos antgenos,
otorgando ms especificidad a la prueba.
Lo anterior es importante pues los anti PR3 y
anti MPO son los ANCA asociados a la presen-
cia de vasculitis sistmica, estando presentes
en 60-80% de los pacientes con granulomato-
sis con poliangeitis (GPA, previamente graulo-
matosis de Wegener), 75% de los pacientes con
poliangeitis microscpica (PAM) y 31-50% de los
pacientes con granulomatosis eosinoflica con
poliangeitis (GEPA, previamente sndrome de
Churg-Strauss). Los anticuerpos contra la PR3
se presentan ms frecuentemente en la GPA,
mientras que los anti MPO son ms comunes
en la GEPA y PAM, no siendo un dogma, y pu-
dindose compartir en las diferentes vasculitis.
Existen otras enfermedades o condiciones en
las que puede encontrarse positividad de los
ANCA, en especial realizados por IFI, por su baja
especificidad. Sin embargo, no siempre son
explicables por reactividad contra MPO o PR3,
siendo esta poco frecuente. Dentro de stas
pueden incluirse infecciones como HIV y tuber-
culosis, neoplasias como la leucemia mieloide y
diferentes linfomas, vasculopata/vasculitis por
levamisol, y el uso de medicamentos como pro-
piltiouracilo e hidralazina. En la tabla 4 se mues-
tra la frecuencia de presentacin de estos AA en
diferentes enfermedades.
280
Tabla 4. I ANCA en diferentes enfermedades Conclusin
Porcentaje de
Enfermedad El abordaje de los problemas mdicos confiere
positividad
gran complejidad dado los mltiples factores
Enfermedad anti MB 32 que juegan papel en estos, y las manifestacio-
LES 10-15 nes variadas que puede presentar una misma
enfermedad. Es por esto que el uso de las herra-
AR 10-50
mientas paraclnicas requiere de una atencin
Sndrome de Felty 90 juiciosa del paciente, eligiendo las pruebas que
Colitis ulcerativa 50-70 ofrezcan un mejor desempeo de acuerdo a la
sospecha clnica inicial, con el fin de minimizar
Enfermedad de Crohn 10-30
al mximo la solicitud e interpretacin inade-
Hepatitis autoinmune 90 cuada de las mismas.
Vasculopata/vasculitis por 82-89
levamisol Dicho escenario no es ajeno a las enfermeda-
MB: Membrana basal des reumatolgicas, por lo que la utilizacin y
anlisis adecuado de los AA permitir un abor-
daje certero de los pacientes, pudiendo llegar
as al diagnstico, con las implicaciones que
esto conlleva en el pronstico.
 281 REUMATOLOGA
Autoanticuerpos en la prctica clnica

Lecturas recomendadas

1. Agmon-Levin N, Damoiseaux J, Kallenberg C, et al. International recom-

mendatios for the assessment of autoantibodies to celular antigens refe-
rred to as antinuclear antibodies. Ann Rheum Dis 2014;73:17-23.
2. Vanegas Garcia, AL. Enfermedades autoinmunes reumticas: de la clnica al
Laboratorio. Medicina & Laboratorio 2014; 20:357-382.
3. Solomon SH, et al. Evidence-Based Guidelines for the Use of Immunologic
Test: Antinuclear Antibody Testing. Arthritis & Rheumatism. Vol. 47, No 4,
August 15, 2002, pp 434-444.
4. Bhagat M, Sehra ST, Shahane A. Utility in Immunologic Testing in Suspected
Rheumatologic Disease. Curr Allergy Asthma Rep (2014) 14;405.
5. Maziz A, Sato EI, Barbosa SH, et al. Pattern in the Antinuclear Antibody-Hep-2
Test Is a Critical Parameter for Discriminating Antinuclear Antibody-Positi-
ve Healthy Individuals and Patients With Autoimmune Rheumatic Diseases.
Arthritis & Rheumatism. Vol. 63, No 1, January 2011, pp 191-200.
6. Aggrwal A. Role of autoantibodies. Best Practice & Research Clinical Rheu-
matology 28 (2014) 907-920.
7. Watts R. Autoantibodies in the autoinmune rheumatic diseases. Medicine
(Baltimore). Elsevier; 2014 Mar 3; 42(3):121-5.
8. Stinton L, Fritzler MJ. A clinical approach to autoantibody testing in systemic
autoinmune rheumatic disorders. Autoimmunity Reviews 7 (2007) 77-84.
9. Conrad K, Roggenbuck D, et al. Autoantibody diagnostics in clinical practice.
Autoimmunity Reviews 11 (2012) 207-211.
10. Lane SK, Gravel JW. Clinical Utility of Common Serum Rheumatologic Test.
Am Fam Physician 2002;65:1073-80.
11. Sheldon J. Laboratory testing in autoinmune rheumatic diseases. Best Prac-
tice & Research Clinical Rheumatology 18 (2004) 249-269.
12. Conrad K, Rber N, Andrade LE, et al. The Clinical Relevance of Anti-DFS70
Autoantibodies. Clin Rev Allerg Immunol. DOI 10.1007/s12016-016-8564-5.
282

Enfoque del paciente

con dolor articular
Angelly Bolaos Muoz
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

El dolor es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica clnica, siendo el

sistema msculo esqueltico la fuente ms comn de sintomatologa y limitacin funcio-
nal en el adulto. En ste captulo se abordar el enfoque del paciente con dolor articular,
principalmente de tipo inflamatorio, siendo la historia clnica completa apoyada en algunas
ayudas diagnsticas, claves en el diagnstico.

El primer paso consiste en la realizacin de taarticular), o si el compromiso es periarticular

una anamnesis completa determinando si las
artralgias son o no generadas por lesin de
estructuras propias de la articulacin (sinovia,
lquido sinovial, cartlago articular, ligamentos
intraarticulares, cpsula articular o hueso yux-
(ligamentos, tendones, bursa, msculo, fascia,
hueso, nervio y piel). Pueden hacer uso del
acrnimo ALICIA mediante el cual se hace un
abordaje inicial describiendo las caractersticas
del dolor.

Figura 1. I Caractersticas del dolor articular

 283 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular

El segundo paso consiste en clasificar el com- de duracin, presencia de proliferacin sea

promiso articular en inflamatorio no inflama-
torio. (Ver tabla 1).
El prototipo de enfermedad articular que se ca-
racteriza por dolor de tipo no inflamatorio o
mecnico es la osteoartritis que puede pre-
sentarse con o sin rigidez matinal de minutos
(osteofitos), deformidad osteoarticular progre-
siva y crepitacin articular, en general no se
acompaa de inflamacin sinovial. Se debe de-
finir la duracin del dolor y cantidad de arti-
culaciones afectadas. (Ver figura 2).

Tabla 1. I Comparacin del ldolor inflamatorio vs. dolor no inflamatorio

DOLOR INFLAMATORIO DOLOR NO INFLAMATORIO

Aparicin del dolor En reposo/nocturno Con el movimiento

Rigidez matinal 1 hora < 45 minutos
Sensibilidad local Presente Ausente/Poco frecuente
Aumento del volumen Presente Ausente/Poco frecuente

Eritema local* Comn Ausente/Poco frecuente

Tabla 1. [Modificada de (1)] / GB conteo de glbulos blancos/*infeccin o artitris por depsito de cristales

Figura 2. I Clasificacin de las artralgias

Figura 2. [Modificada de (3)] / GB conteo de glbulos blancos

*VHB (virus de hepatitis B), VHC (virus de inmunodeficiencia humana), CHIKV (virus Chikungunya).
284
A continuacin se har el enfoque segn el ta) artritis sptica pigena, artritis reactiva y la
nmero de articulaciones afectadas (las causas presentacin inicial de poliartritis. Sin embargo,
de dolor oligoarticular suelen estudiarse en el siempre debe descartarse una causa infec-
grupo de entidades con compromiso mono o ciosa dado que un retraso en su identificacin
poliarticular). puede llevar a complicaciones nefastas inclu-
yendo la muerte que en ausencia de tratamien-
to asciende al 15%.
Dolor monoarticular/oligoarticular
a. Artritis inducida por cristales: gota, cau-
El diagnstico diferencial es amplio, como se sa principal de monoartritis aguda infla-
matoria, es generada por depsito de cris-
observa en la tabla 2.
tales de urato monosdico. Los pacientes
Tabla 2. I Clasificacin de las causas de monoartritis en su mayora son hombres entre 40-50
aos, con riesgo cardiometablico. Otros
MONOARTRITIS factores predisponentes son menopausia
MONOARTRITIS CRNICA
AGUDA (descenso de estrgenos), diurticos de
Inflamatorio asa, trauma y ciruga. Hasta un 80% de los
ataques iniciales de gota aguda son mo-
Artritis inducida por noarticulares, ocurren generalmente en la
cristales (gota y
pseudogota
Tuberculosis primera articulacin metatarsofalngica,
Hongos (podagra) seguida del medio pie, tobillo
Artritis sptica
Artritis y rodilla en orden decreciente. La afecta-
Artritis gonoccica
inmunoinflamatoria
Presentacin aguda cin poliarticular aguda puede ocurrir en
Atristis inducida por
de poliartritis episodios subsecuentes. El ataque tpico
cristales
inflamatoria (LES,
suele ser nocturno, puede cursar con fie-
AR)
bre (34% en presentacin poliarticular),
No inflamatorio con dolor intenso, eritema, edema y disca-
pacidad; la intensidad mxima del ataque
Osteoartritis de una
sola articulacin suele alcanzarse despus de varias horas
Hemartrosis Artropata de Charcot (24-48 horas) y su resolucin ocurre en 3 a
Trauma Osteonecrosis 10 das, incluso en individuos no tratados.
Sinovitis pigmentada Otras claves en el diagnstico: historia de
vellonodular ataques previos y tofos al examen fsico.
El cido rico puede estar elevado en los
ataques agudos, sin embargo, hasta en un
Monoartritis aguda 33% de los casos puede estar bajo, por tan-
to, niveles bajos normales no descartan
Se caracteriza por una duracin menor a 6 se- el diagnstico.
manas, generalmente de rpido inicio y pro- b. Pseudogota: depsito de cristales de pi-
gresin acompaada de signos inflamatorios rofosfato de calcio pueden causar ste
e impotencia funcional. El anlisis del lquido cuadro que clnicamente es indistingui-
sinovial es el estudio ms importante para ble a gota aguda; afectacin ms comn
hacer un abordaje etiolgico. El diagnstico di- en rodilla y mueca, sin embargo, puede
ferencial es amplio; se incluyen principalmente afectar otras articulaciones incluyendo
las artritis por microcristales, (gota, pseudogo- metatarsofalngicas.

c. Artritis sptica no gonoccica: forma
ms peligrosa y destructiva de monoar-
tritis aguda. Las articulaciones afectadas
frecuentemente cursan con alteracin es-
tructural multifactorial (inflamatoria, me-
cnica, prtesis). Puede desarrollarse de
forma aguda con fiebre alta, confusin,
toxicidad o subaguda con poca sintoma-
tologa o sin fiebre; la rodilla es afectada
en el 50% de los casos, seguido de cade-
ras, hombros, muecas, codos y tobillos; el
compromiso de las articulaciones axiales,
como la articulacin esternoclavicular o
esternomanubrial suele ocurrir en usuarios
de drogas inyectables (quienes pueden
presentar artritis bacteriana posterior a un
foco de endocarditis infecciosa). El lquido
sinovial revela conteo leucocitario >50.000
clulas/L. S. aureus (incluyendo S. aureus
resistente a la meticilina) es el principal
agente implicado, seguida por Streptococcus
pneumoniae y, menos frecuentemente, or-
ganismos Gram-negativos; las infecciones
polimicrobianas son menos frecuentes y
ocurren en otros contextos (traumatismo
penetrante, siembra hematgena).
d. Artritis sptica gonoccica: principal
causa de artritis infecciosa en pacientes
menores de 40 aos. Neisseria gonorrhoeae
es el agente causal; el cuadro es conse-
cuencia de una bacteriemia o de una co-
lonizacin asintomtica (ms frecuente)
de la mucosa en uretra, crvix, o faringe.
En mujeres es 2 a 3 veces ms probable
el desarrollo de infeccin gonoccica di-
seminada (fiebre, escalofros, erupcin
cutnea y artritis migratoria, tenosinovitis
prominente de rodillas, manos, muecas,
pies y tobillos, con ppulas que progre-
san pstulas hemorrgicas del tronco y
superficie extensora de las extremidades).
La artritis sptica gonoccica verdadera es
una monoartritis de cadera, rodilla, tobillo
o mueca, es menos comn que la infec-
285 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular
cin gonoccica diseminada y usualmen-
te ocurre posterior a sta. Debe incluirse
en los estudios muestras de los sitios co-
lonizados, inoculados inmediatamente en
medio Thayer-Martin. El lquido sinovial
contiene >50.000 leucocitos/L; el gonoco-
co es solo ocasionalmente identificado por
gram y los cultivos del lquido sinovial son
positivos en menos del 40% de los casos.
Artritis sptica o gota?
La presencia de fiebre, elevacin de reactantes
de fase aguda y leucocitosis no necesariamente
descartan un ataque agudo de gota. La fiebre
tiene una sensibilidad del 46% y especificidad
31%; ningn valor de corte de VSG o de PCR au-
menta o disminuye significativamente la pro-
babilidad pretest de artritis sptica y la leuco-
citosis tiene sensibilidad de 57-80%. Por ello, el
estudio del lquido sinovial es imprescindible
en el diagnstico etiolgico; incluye: aspecto
macroscpico, recuento celular, tincin gram,
cultivo, examen para cristales con microscopa
de luz polarizada.
Los resultados del lquido sinovial pueden inter-
pretarse as: (ver figura 3)
Hemorrgico: considerar trauma, trastor-
no mecnico o coagulopata.
No hemorrgico: se clasifica como infla-
matorio o no inflamatorio.
a. No inflamatorio:
Conteo de leucocitos <2.000 GB/mm3,
con menos del 75% de PMN: osteoartritis,
necrosis avascular o un desgarro meniscal
entre otros.
b. Inflamatorio:
Conteo de leucocitos es 2.000GB / mm3;
artritis sptica, artritis inducida por crista-
les o espondiloartritis. Entre mayor es el
286
recuento de leucocitos (> 10.000/ mm3) y
mayor es la proporcin de leucocitos PMN
(> 90%) en el diferencial, mayor es la pro-
babilidad de artritis sptica. Los cristales
visualizados con microscopio de luz pola-
rizada podran ser cristales de urato mo-
nosdico (birrefringencia negativa, forma
aguja: Gota) o cristales de pirofosfato cl-
cico (CPPD) (birrefringencia positiva, forma
romboidal: pseudogota), sin embargo, la
presencia de stos, no excluyen infeccin
concomitante.

Algoritmo 1. I Abordaje del dolor articular usando el anlisis del lquido sinovial

[Modificado de UpToDate 2017]

GB: glbulos blancos en lquido sinovial. MUS: monourato de sodio. PFC: pirofosfato de calcio. AR: artitris reumatoidea

Monoartritis crnica
Sus causas son infecciones indolentes como
tuberculosis (TB), brucelosis, infecciones por
hongos y parsitos (raras) siendo el estudio mi-
crobiolgico y/o biopsia sinovial indispensable.
Otras causas no menos importantes son gota y
artritis inflamatorias debido a espondiloartritis,
lupus eritematoso sistmico (LES) o AR; siendo
este ltimo grupo un diagnstico de exclusin.
a. Artritis por TB: 10-11% de las formas extra-
pulmonares de TB involucran a los huesos
y articulaciones (TB osteoarticular), siendo
el sitio de afeccin ms comn la colum-
na vertebral, sin embargo, la artritis crnica
monoarticular por TB es principalmente de
cadera y rodilla (cerca del 85%). Factores
de riesgo son bajo nivel socioeconmico,
alcoholismo, diabetes mellitus, VIH, uso de
corticosteroides, entre otras. Su inicio es insi-
dioso con dolor, edema y signos inflamato-
rios limitados. El compromiso en cadera (fre-
cuente en nios) se presenta como cojera,
deformidad en flexin de la extremidad, do-
lor referido en ingle y rodilla. El estudio del
lquido sinovial demuestra la presencia de
bacilos cido alcohol resistentes en slo un
20-40% de los casos, siendo el rendimiento
del cultivo mayor (hasta 80% de los casos es
positivo). El conteo celular no aporta un ras-
go especfico, pero un bajo conteo de glu-
cosa est a favor de TB. La biopsia sinovial es
necesaria en la mayora de los casos.
b. Infecciones por hongos: causa rara, con
curso de varios meses que lleva a un retra-
so en diagnstico y a tratamientos inapro-
piados. Los principales factores predispo-
nente son la inmunosupresin (neoplasias
hematolgicas slidas, uso de antibiticos,
esteroides) y el uso de drogas endoveno-
sas. Cndida como infeccin monoarticular
aislada puede ser causada por inoculacin
287 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular
intrarticular (grmenes de piel o posterior a
procedimientos) o como complicacin de
una candidemia. El germen causal en 80%
de los casos es Candida albicans, la mayora
de los casos son monoarticulares (rodilla es
la articulacin ms afectada). Coccidioides im-
mitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma
capsulatum son causas raras, la artritis es de-
bida a siembra hematgena o por extensin
directa de lesiones seas en pacientes con
enfermedad diseminada. La infeccin con
Sporothrix schenckii, entidad en la que la te-
nosinovitis, con o sin sndrome del tnel car-
piano, se asocia con inoculaciones profundas;
siendo comn en jardineros y personas que
trabajan con tierra o musgo esfagno.
c. Causas inmunoinflamatorias: espondi-
loartritis, artritis reactiva, artritis psorisica
y artropatas asociadas a enfermedad in-
flamatoria intestinal (EII) entre otras. Es ca-
racterstico un patrn de artritis perifrica
asimtrico, oligoarticular y con predominio
en miembros inferiores. Claves diagnsticas
son dolor lumbar inflamatorio, entesitis, dac-
tilitis, psoriasis, EII, infeccin previa, HLA-B27
(+), uvetis, sacroilitis. Mencin especial la ar-
tritis psorisica que involucra ms frecuente-
mente la rodilla y la artritis reactiva la cual es
precedida por infeccin o uretritis hasta en
un 40% de los casos.
Monoartralgia aguda
De inters particular son los trastornos de la
coagulacin, con presencia de hemartrosis
(otra causa son los traumas). La hemofilia es la
causa ms comn (ausencia o dficit de factor
VIII, hemofilia A, clsica; o factor IX, hemofilia B
o enfermedad de Christmas), con cuadro agudo
espontneo y acumulacin de sangre intrarti-
cular que puede llevar a artritis deformante. La
hematrosis no es comn en otros desrdenes
de la hemostasia primaria como enfermedad
288
de Von Willebrand, dficit de factor V, uso de
warfarina, o trombocitopenia.
Monoartralgia crnica
Se incluyen la osteoartritis (OA) de una sola arti-
culacin, osteonecrosis, artropata de Charcot y
sinovitis pigmentada vellonodular.
a. OA: es la ms comn de este grupo; se estima
que 9.6% de los hombres y 18% de las mujeres
mayores de 60 aos tienen sntomas. La rodilla
es el sitio ms afectado y es frecuentemente
asociado a morbilidad. El sntoma cardinal es
el dolor mecnico. Las articulaciones afectadas
pueden evidenciar leve o moderado edema
alrededor de la lnea articular debido a los
osteofitos, crpito palpable y restriccin de los
movimientos por dolor.
b. Artropata de Charcot: o enfermedad ar-
ticular secundaria a neuropata, descrita
inicialmente en sfilis terciaria, actualmente
asociada a neuropata diabtica. La prdi-
da de sensibilidad, propiocepcin y reflejos
anormales que modulan el movimiento ar-
ticular, llevan a trauma repetitivo, con dao
articular progresivo; un hallazgo clave es d-
ficit sensorial y grado de dolor que es menor
al esperado considerando la destruccin evi-
dente en rayos x.
c. Osteonecrosis: caraterizada por la presen-
cia de necrosis sea, el sitio ms involucrado
es la cabeza femoral. El factor de riesgo ms
importante es el uso de glucocorticoides
(escenario tpico: dolor inguinal profundo
en un paciente con enfermedad reumtica
que recibe sta terapia). Otras causas son
fracturas, luxacin, embarazo, drepanocito-
sis, coagulopatas, hemoglobinopatas, tras-
plantados y sndromes mieloproliferativos.
d. Sinovitis pigmentada vellonodular: es
un desorden proliferativo raro en la sinovia,
de etiologa desconocida, con depsito de
pigmento en los tejidos. Ocurre en hombres
de 20-40 aos que consultan por edema no
traumtico de una sola articulacin (rodilla
80% de los casos). El diagnstico se estable
por biopsia sinovial (presencia de clulas gi-
gantes, clulas espumosas y depsitos de
hemosiderina en el tejido sinovial).
Dolor oligoarticular/poliarticular
El diagnstico diferencial es amplio, como se
observa en la tabla 3, siendo la historia clnica,
el examen fsico y las ayudas diagnsticas indis-
pensables en el abordaje.
En ste enfoque, consideraremos el acrnimo
ALICIA:
1. Aparicin cronologa
El dolor agudo poliarticular puede ser
un signo de una patologa autolimitada
el anuncio de una enfermedad crnica.
Hay condiciones en donde la presentacin
clnica es ms insidiosa, como AR (duracin
mayor a 6 semanas) y LES, que en casos
aislados el compromiso puede ser abrupto.
Virus como Parvovirus B19 o hepatotrpos y
cristales, son causas agudas y autolimitadas
de poliartritis. Caso excepcional, es la
infeccin directa por Neisseria gonorrhoeae,
que rara vez debuta como poliartritis.
Tpicamente las infecciones bacterianas
extrarticulares, como infecciones entricas
(Salmonella, Shigella, Campylobacter, o
Yersinia spp.) e infecciones urogenitales
(Chlamydia trachomatis) pueden inducir
artritis aguda. Un ataque de gota usualmente
es monoarticular, sin embargo, en mujeres
postmenopusicas que reciben diurticos
 289 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular

Tabla 3. I Causas ms comunes del dolor poliarticular

DISTRIBUCION
Manifesta- Relacion
ciones extra-ar- mujer-
Compromiso
Enfermedad Cronologa Inflamacin Patrn Simetra ticulares hombre
Axial
Infeccion por
Articulaciones Rash cutneo /
panovirus Agudo Si Si No 3:1 a 4:1
pequeas Rash malar
humano B19
Artritis Articulaciones Ndulos
Crnico Si Si Cervical subcutneos, Sx 3:1 a 4:1
reumatoidea pequeas y grandes tunel carpiano
Lupus Rash malar,
Articulaciones
heritematoso Crnico Si Si No lceras orales, 9a1
pequeas serositis
sistmico

Articulaciones de MMI,
art. Interfalngicas
Cervical /
Osteoartritis Crnico No proximales y distales, Si / No Ninguna 1:1 a 2:1
Lumbar
primera articulacin
carpometarpiana

Mialgias, puntos
dolorosos, Sx.
Fibromialgia Crnico No Difuso Si Si 9a1
Del intestino
irritable

Espondilitis Intis, tendinosis,

Crnico Si Articulaciones grandes Si Si insuficiencia 1:1 a 1:5
anquilosante aortica

Psoriasis,
Artritis Articulaciones dactilitis,
Crnico Si Si / No Si / No 1a1
psorisica pequeas y grandes tendinitis,
onicodistrofia

y tienen cambios degenerativos en sus -Espondiloartropatas: grandes arti-

articulaciones (IFD: ndulos de Heberden,
IFP: ndulos de Bouchard), la presentacin
puede ser oligo o poliarticular.
2. Localizacin:
a. Patrn
Osteoartritis: en mano tpicamente
involucra IFD, podra afectar IFP, pero
no las articulaciones MTF.
AR: en mano compromete IFP Y MTF,
pero no IFD
Artritis psorisica, artritis inducida por
cristales y sarcoidosis pueden afectar
cualquiera de dichas articulaciones
en mano.
Enfermedad Lyme: en su forma cr-
nica, presentan sinovitis de la mano.
culaciones en miembros inferiores.
b. Simetra
Simtrico: AR (caracterstica discri-
minativa ms importante), LES, poli-
mialgia reumtica, artritis virales.
Asimtrico: artritis psorisica, artritis
reactiva.
3. Inflamacin
Artritis infecciosas, gota, AR, LES y artritis re-
activa, (eritema, calor, edema); cuadros se-
veros o sistmicos se acompaan de fatiga,
prdida de peso y fiebre. Rigidez matutina
de ms de una hora sugieren inflamacin
especialmente por AR. Es indispensable la
palpacin de cpsula articular y distinguir
290
de hipertrofia sea no inflamatoria como
ndulos de Heberden y Bouchard (de OA).
Los crpitos indican la presencia de irregula-
ridades en el cartlago articular, ms comn
en OA, lesiones o inflamacin previa. Los ha-
llazgos al examen fsico pueden ser sutiles,
por lo que debe palparse cada articulacin
(labor compleja en aquellas ms proximales
como polimialgia reumtica).
En fibromialgia, puede presentarse rigidez
matutina, sensacin subjetiva de edema ar-
ticular, sin signos objetivos de sinovitis, mial-
gias y mltiples quejas somticas.
4. Curso
a. Intermitente: sntomas por un perodo
limitado, resolucin completa antes
de presentarse nuevamente. Ej: Artritis
inducida por cristales.
b. Migratorio: inicio sbito del edema ar-
ticular, con resolucin en pocos das, con
posterior aparicin de sntomas similares
en otras articulaciones, usualmente de lo-
calizacin asimtrica. Ej: artritis gonoccci-
ca, fiebre reumtica, sarcoidosis, LES, enfer-
medad de Lyme, endocarditis bacteriana.
5. Historia personal y familiar
a. Sexo:
Mujeres: en premenopausia es 9 ve-
ces ms probable la presencia de
LES y 3-4 veces ms probable el de-
sarrollo de AR, stas diferencias entre
hombres y mujeres despus de los
50 aos son menos significativas. Es
ms probable el desarrollo de fibro-
mialgia y la artropata como mani-
festacin de infeccin por parvovirus
B19 (60%). Gota en postmenopausia.
Espondiloartropatas: relacin entre
gneros es ms balanceada al igual
que en vasculitis como PAN.
Hombres: gota es ms frecuente
(menores de 50 aos).
b. Edad
Pacientes ms jvenes: fiebre reum-
tica, LES, AR, artritis reactiva y espon-
diloartropatas.
Mayores de 50 aos: OA, polimialgia
reumtica y arteritis de clulas gigan-
tes.
c. Raza:
Blanca: polimialgia reumtica y po-
liangetis granulomatosa (antes gra-
nulomatosis de Wegener),
Negra: ms comn sarcoidosis y en
LES las manifestaciones son ms
graves.
d. Historia familiar: Agregacin familiar
en espondiloartritis, AR, espondilitis
anquilosante y alelo HLA-B27 (+).
e. Asociados: manifestaciones extrar-
ticulares
Proveen claves, pero por s mismas
no son diagnsticas. Pueden Orientar
hacia algunas etiologas (rash malar y
lceras orales: LES; debilidad muscular
proximal: polimiositis; lesiones de
psoriasis: artritis psorisica; artritis de
rodillas, conjuntivitis, lceras orales,
vesculas o pstulas, historia reciente de
diarrea: artritis reactiva; eritema crnico
migrans, parlisis de Bell; enfermedad
de Lyme).
Finalmente, si bien, algunas ayudas son
importantes como la positividad de Anti-
cuerpos antinucleares (ANAs) en LES, factor
reumatoideo y anticuerpos antipptido ci-
trulinado en AR; deben interpretarse en el
contexto de cada paciente, de hecho, los
ANAs son positivos en aproximadamente el
5-10% de la poblacin general (relacin di-
recta con la edad) al igual que el FR, siendo
ste ltimo negativo hasta 20% de pacien-
tes con AR.
 291 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con dolor articular

Tabla 4. I Hallazgos de laboratorio, imgenes y condiciones asociadas a dolor poliarticular

HALLAZGO CONDICIN HALLAZGO CONDICIN

Hemograma Laboratorio de autoinmunidad

Muchas artritis inflamatorias LES, Personas sanas, LES, AR, eslerodermia

Anemia
AR, SII, infeccin por parvovirus B19
Trimbocitopenia LES, infeccin por parvovirus B19
Trombocitosis Reaccin de fas aaguda, artritis, infeccin
LES, AR SII, sarcoidosis, dermatomiositis
Eosinofilia esclerodermia, Sx. Churg-Strauss, fascitis
eosinofilica, mbolo de colesterol, PAN
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos Ro/La
ADN de doble cadena
HLA-B27
Sx. de Sjgren, vasculitis, polimiositis,
medicamentos, causas no reumticas
Sx. de Sjgren, LES, personas sanas
LES (especialmente nefritis lpica)
Personas sanas, espondiloartropatas,
artritis reactiva

Radiografa de trax Anticuerpos ANCA Granulomatosis de Wegener

AR, sarcoidosis, granulomatosis de Laboratorio de funcin heptica

Infiltrados o ndulos
Wegener, Sx de Churg Strauss
LES, sarcpodosis , hemocromatosis, Sx. de
Serositis Transaminasas elevadas
LES, AR Sjgren, hepatitis infecciosa, polimiositis

Fibrosis de lbulo superior Espondilitis anquilosante Metstasis seas, enfermedad de Paget,

FA elevada osteomalacia, PMR, espondilitis anquilo-
Fibrosis difusa AR, esclerodermia, polimiositis sante, hiperparatiroidismo
Factor reumatoideo
Uroanlisis
Personas sanas, AR, LES, Sx de Sjgren Hematuria LES, granulomatosis de Wegener, PAN
sarcoidosis, artritis reactiva, PMR, poli-
FR positivo miositis, artritis psortica, endocarditis, Proteinuria LES, granulomatosis de Wegener, amiloidosis
infecciones crnicas, cncer, enfermedad
heptica crnica, causas no reumticas Qumica sangunea

Aspirado de lquido sinovial Gota, artritis psoritica, enfermedad de

cido rico elevado
Paget, personas sanas
Cultivo Infeccin
Creatinina elevada LES, granulomatosis de Wegener, vasculitis
Cristales Gota, pseudogota
CPK elevada Polimiositis, dermatomiositis, hipotiroidismo
Inflamacin: > 2.000/mm3
Conteo de GB
Probable infeccin: > 50.000/mm Calcio elevado Hiperparatitiroidismo, cncer, sarcoidosis

Marcadores inflamatorios Electrocardiograma

Infeccin, la mayora de artritis inflamato- Enfermedad de Lyme, lupus neonatal,

Bloqueo AV
VSG elevada o rias, edad avanzada, PMR, arteritis de c- espondilitis anquilosante
PCR elevada lulas gigantes, cncer, anemia, embarazo,
menstruacin Otros

VDRL falsamente positivo LES, Sndrome antifosfolpidos (SAF)

LES: Lupus Eritematoso Sistmico. AR: Artritis reumatoidea. SII: Sndrome de intestino irritable. SX: Sndrome. PAN: Poliarteritis nodosa. GB: Glbulos blancos. VSG:
Velocidad de sedimentacin globular. PCR: Protena C reactiva. FR: Factor reumatoideo. PMR: Polimialgia reumtica. HLA: Antgeno leucocitario humano. ANCA: Anti-
cuerpos citoplasmticos anti-neutrfilos. FA: Fosfatasa alcalina. CPK: Fosfocreatin quinasa. AV: aurculo-ventricular. VDRL: prueba no treponmica para Sfilis.
292

Lecturas recomendadas

1. Firestein GS, Gabriel SE, McInnes IB, ODell JR, editores. Kelley and Fires-
teins textbook of rheumatology. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier;
2017. 1 p.
2. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory
polyarthritis. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 27 de junio de
2000; 162(13):1833-8.
3. Laso Guzmn FJ. Diagnstico diferencial en medicina interna. Madrid; Bos-
ton: Elsevier; 2005.
4. Mies Richie A, Francis ML. Diagnostic approach to polyarticular joint pain.
Am Fam Physician. 15 de septiembre de 2003;68(6):1151-60.
5. Pujalte GGA, Albano-Aluquin SA. Differential Diagnosis of Polyarticular Ar-
thritis. Am Fam Physician. 1 de julio de 2015; 92(1):35-41.
6. Thabah M, Chaturvedi V. An approach to monoarthritis. J Mahatma Gandhi
Inst Med Sci. 2014;19(1):16.
 293 REUMATOLOGA

Enfoque del paciente

con miopata
Carolina Pemberthy Lpez
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

Las miopatas constituyen un grupo heterogneo de desrdenes que afectan la estructura o

funcionamiento del msculo esqueltico. Se diferencian de otras alteraciones de la unidad
motora por caractersticas clnicas y de laboratorio especficas como la debilidad muscu-
lar principalmente proximal, compromiso variable de otros rganos, elevacin de enzimas
musculares y alteraciones en la electromiografa. Algunas pueden ocurrir de manera ais-
lada y otras asociadas a cncer o enfermedades del tejido conectivo, pero en general se
agrupan en dos subtipos: heredadas y adquiridas (tabla 1).

Tabla 1. I Clasificacin de las miopatas

En el enfoque del paciente con sospecha de
miopata se deben tener en cuenta tres pasos:
Heredadas 1) evaluacin clnica integral que incluya un in-
Distrofias musculares terrogatorio y examen fsico completos, 2) soli-
Miotonas
citar los paraclnicos necesarios para confirmar
el diagnstico, y 3) establecer oportunamente
Canalopatas
el tratamiento especfico.
Miopatas congnitas
Miopatas metablicas
Miopatas mitocondriales Evaluacin clnica integral
Adquiridas
Consiste en determinar la presencia de snto-
Miopatas inflamatorias mas sugestivos de enfermedad muscular, su
Miopatas endocrinas evolucin temporal y distribucin, la presencia
Miopatas asociadas a enfermedad sistmica de factores desencadenantes y la asociacin
Miopatas por medicamentos
con sntomas sistmicos, sumado a un examen
fsico completo.
Miopatas txicas

Adaptado de Barohn R et al. Neurol Clin. 2014; 32: 569593

294
1. Sntomas y signos de enfermedad
muscular
Se dividen en sntomas/signos negativos
como intolerancia al ejercicio, fatiga, atrofia
muscular, debilidad y sntomas/signos
positivos como contracturas, calambres,
mialgias, rigidez muscular y mioglobinuria.
Dentro de los sntomas negativos la debilidad
es el ms comn, con una distribucin que
puede ser variable y cambiar en el tiempo.
El patrn de debilidad proximal es el ms
frecuente y se manifiesta como la dificultad
para peinarse, cepillarse los dientes,
levantar objetos sobre la cabeza, dificultad
para pararse de una silla o subir escaleras.
Tambin se puede presentar debilidad distal,
manifestada como dificultad para girar una
llave, abrir recipientes o inestabilidad en
la marcha por pie cado. La debilidad de
msculos craneales lleva a quejas como
disartria, incapacidad para silbar, disfagia, tos
al comer, prdida de expresin facial y ptosis.
Se debe buscar activamente compromiso
de msculos cervicales y respiratorios, de
estar presentes pueden indicar la necesidad
de tratamiento precoz. La fatiga es un
sntoma inespecfico pues est influido por
factores como la condicin cardiovascular,
los hbitos, el estado emocional, entre otros;
adems puede presentarse en condiciones
mdicas como anemia, insuficiencia adrenal
e hipotiroidismo. Sin embargo, se debe
indagar el nivel de ejercicio con el que se
presenta, pues las miopatas metablicas y
mitocondriales causan fatiga excesiva luego
de la actividad fsica.
De los sntomas positivos (tabla 2), las
mialgias son igualmente inespecficas y
poco frecuentes; pueden ser episdicas en
las miopatas metablicas o constantes en
las inflamatorias; y rara vez se atribuyen a
una enfermedad muscular en presencia de
examen fsico y paraclnicos normales. Las
parestesias (calambres) son contracciones
involuntarias que duran de segundos a
minutos y se localizan principalmente en
las pantorrillas; generalmente son benignas,
asociadas a factores de riesgo como edad
avanzada, deshidratacin, diurticos,
hiponatremia, hipotiroidosmo, alteraciones
metablicas y enfermedades de neurona
motora; son comunes en las miopatas
metablicas y las asociadas a hipotiroidismo
y muy raras en distrofias o miopatas
inflamatorias. Por su parte las contracturas
son menos comunes y duran ms que los
calambres; se presentan por defectos de
enzimas glicolticas desencadenados con el
ejercicio o en miopata por hipotiroidismo.

Tabla 2. I Etiologa de los sntomas positivos

Miopatas por txicos/medicamentos, miopata por hipotiroidismo, miopatas

Mialgias inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis), desordenes miotnicos, miopatas
mitocondriales, algunas distrofias musculares, miositis infecciosa (viral)

Miopata por hipotiroidismo, parlisis peridica hiperkalmica, miotona congnita,

Rigidez muscular
paramiotona congnita, distrofia miotnica tipo 1, miopata miotnica proximal.

Ejercicio intenso prolongado, medicamentos/toxinas, miopatas metablicas, golpe

de calor, algunas distrofias musculares, sndrome neurolptico maligno, fiebre
Mioglobinuria
prolongada, trauma por aplastamiento, infecciones (raro), miopatas inflamatorias
(raro).
Adaptado de Barohn R et al. Neurol Clin. 2014; 32: 569593

La miotona se debe a despolarizaciones
repetidas de la membrana muscular que
lleva a dificultad para la relajacin muscular
luego de una contraccin voluntaria;
compromete principalmente prpados y
manos, mejora con ejercicio repetitivo y
empeora con exposicin al frio; a veces se
asocia con rigidez muscular. Se manifiesta
como dificultad para liberar la mano luego
de un apretn, desenroscar la tapa de
una botella o abrir los prpados luego de
un cierre forzado. Se debe diferenciar de
mioclona que se refiere a una contraccin
muscular involuntaria. La mioglobinuria es
rara como manifestacin de enfermedad
muscular, pero debe buscarse en pacientes
con debilidad, mialgias y cambios en el
color de la orina (oscura) luego del ejercicio;
cuando es recurrente apunta hacia una
miopata metablica.
2. Factores desencadenantes
Indagar sobre los factores que desencadenan
o exacerban los sntomas como ejercicio
(sugiere defectos de la va glicoltica), fiebre
(deficiencias enzimticas) o medicamentos.
Existe una larga lista de frmacos o txicos
que se asocian con miopata, entre los que
estn: cimetidina, L-dopa, procainamida,
alcohol, estatinas, cloroquina, colchicina,
ciclosporina, tacrolimus, cido isoretinico,
labetalol, vincristina, anfetaminas, cocana,
herona, tolueno, esteroides y agentes
bloqueantes neuromusculares
despolarizantes.
3. Evolucin temporal
Determinar la edad de inicio de los sntomas
y su evolucin a lo largo del tiempo.
Miopatas que inician en la niez: distrofias
congnitas, enfermedades de depsito,
miopatas congnitas, enfermedades mito-
condriales y alteraciones metablicas (hipo-
kalemia, hipocalcemia, hipercalcemia).
295 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata
Miopatas que inician en la adultez (las
ms importantes): miopatas endocrinas
(trastornos de tiroides, paratiroides, adre-
nales e hipfisis), miopatas inflamatorias
(polimiositis, dermatomiositis, miositis por
cuerpos de inclusin), miopatas metabli-
cas, txicos/medicamentos, miopatas mi-
tocondriales y distrofias musculares.
En cuanto a la evolucin y duracin, las
miopatas se pueden presentar con signos
y sntomas constantes o episdicos:
Constantes: a su vez pueden tener varia-
ciones en la progresin: 1) aguda o sub-
aguda, en miopatas inflamatorias, 2) pro-
gresin crnica y lenta (aos) como en la
mayora de las distrofias, o 3) no progresiva
con pocos cambios incluso en dcadas
como las miopatas congnitas.
Episdicas: con periodos agudos de pr-
dida de la fuerza que suelen resolverse en
horas o das como en miopatas metabli-
cas, parlisis peridica y algunas txicas
como cocana.
4. Distribucin del compromiso
Determinar en un examen fsico completo
la magnitud de la fuerza muscular e iden-
tificar las reas de mayor compromiso, no
solo de la musculatura de las extremidades
sino tambin el compromiso facial, ocular,
no bulbar y respiratorio, usando escalas para su
cuantificacin (Modified Medical Research
Council Scale -MRC- que califica la fuerza
de 0 a 5) y/o una evaluacin funcional (ta-
bla 3). Se debe evaluar tambin la presencia
de atrofia (miopatas crnicas) e hipertrofia
(amiloidosis, sarcoidosis, hipotiroidismo o
algunas distrofias musculares).
296

Tabla 3. I Evaluacin funcional de la debilidad muscular

Localizacin Signos o sntomas

Facial Sonrisa horizontal, inhabilidad para silbar

Ocular Diplopa, ptosis, movimientos oculares no conjugados
Voz nasal, regurgitacin nasal de lquidos, pobre succin, disfagia, neumona
Bulbar
aspirativa recurrente, tos al comer.
Cuello Pobre control de la cabeza
Tronco Escoliosis, lordosis lumbar, abdomen protuberante, dificultad para sentarse
Cintura escapular Dificultad para levantar objetos sobre la cabeza, escapula alada
Antebrazos/manos Inhabilidad para empuar la mano, dedo/mano cada
Dificultad para subir escalas, marcha de pato, signo de Gowers (requiere ayuda de
Cintura plvica
brazos y manos para levantarse cuando est agachado)

Miembro inferior/pie Pie cado, incapacidad para caminar en puntillas o talones

Respiratorio Uso de msculos accesorios

5. Sntomas o signos extra musculares Estudios diagnsticos

Se puede presentar compromiso cardiaco,
especficamente arritmias o falla cardiaca, en
Creatina fosfoquinasa (CK)
polimiositis, distrofias musculares y algunas
Se eleva en la mayora de las enfermedades
deficiencias enzimticas. La falla respiratoria
musculares, pero puede ser normal en miopa-
se puede encontrar en distrofias musculares
tas de progresin lenta o por factores como
y miopatas inflamatorias, metablicas, mito-
desgaste muscular, uso de esteroides, alcoho-
condriales y congnitas. La hepatomegalia
lismo o hipertiroidismo. Es inusual que una CK
podr encontrarse en miopatas asociadas a
levemente aumentada (3 veces) se asocie con
deficiencias enzimticas (maltasa acida, carni-
miopata en ausencia de debilidad o dolor mus-
tina), desrdenes mitocondriales y enferme-
cular. El punto de corte para los laboratorios
dades infecciosas. La atrofia ptica y/o retino-
usualmente se ha considerado como el 95%
pata pigmentaria puede asociarse a miopata
del valor observado en personas blancas asu-
mitocondrial. La presencia de lesiones cut-
miendo una distribucin en campana de Gauss
neas es til para confirmar el diagnstico de
que pone el rango normal entre 0-200 UI/L, sin
dermatomiositis y vasculitis sistmicas, mien-
embargo, con este valor se han descrito nume-
tras que la presencia de mltiples lipomas
rosos falsos positivos, por lo que The European
puede llevar al diagnstico de desrdenes
Federation of Neurological Societies recomien-
mitocondriales. El compromiso neurolgico
da asumir como elevacin de CK un valor por
dado por bajo coeficiente intelectual se pre-
encima del 1.5 veces el lmite superior normal.
senta en algunos pacientes con distrofia de
De acuerdo con esto y teniendo en cuenta las
Duchenne y distrofia miotnica congnita;
diferencias raciales, se sugiere considerar los si-
otras manifestaciones como cefalea, mioclo-
guientes valores como lmites para ampliar es-
nus, epilepsia, sordera, ataxia y encefalopata
tudios clnicos:
son frecuentes en miopatas mitocondriales.
 297 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata

Mujer raza blanca: 325 UI/L Resonancia magntica

Hombre raza blanca: 504 UI/L
Mujer raza negra: 621 UI/L
Hombre raza negra: 1200 IU/L
Otras causas de elevacin de CK diferentes a las
miopatas se muestran en la tabla 4.
Otras enzimas musculares (aspartato amino-
trasferasa (AST), lactato deshidrogenasa (LDH),
aldolasa) pueden estar aumentadas en pacien-
tes con miopata, pero su determinacin no
est indicada de rutina. Las isoenzimas de la CK
(CK-MM, CK-MB) no aportan datos adicionales
en el enfoque de las miopatas.
Electromiografa (EMG)
Ayuda a confirmar que el sitio de lesin es el
msculo y que la debilidad no se debe a alte-
raciones de neurona motora, neuropata o alte-
raciones de la unin neuromusuclar. El hallazgo
tpico es la presencia de unidades motoras de
corta duracin y baja amplitud con aumento
del reclutamiento. Los estudios de conduccin
nerviosa suelen ser normales. Cabe sealar que
la EMG puede ser normal y por tanto su inter-
pretacin siempre debe estar sujeta a los datos
clnicos y de laboratorio. En pacientes con sos-
pecha de miopata inflamatoria se recomienda
hacer la EMG en un hemicuerpo, toda vez que
las agujas pueden alterar el resultado de la his-
topatologa en caso de que la biopsia muscular
sea requerida.
Es un examen costoso, muy sensible pero poco
especfico, por lo que se recomienda solicitarla
solo en casos muy seleccionados. Puede de-
mostrar zonas de edema, miositis, infiltracin
grasa, fibrosis y atrofia. Ayuda a evaluar la exten-
sin del compromiso, el grado de actividad de
la enfermedad y guiar la seleccin del msculo
con mayor inflamacin para realizar la biopsia.
Biopsia muscular
Si los hallazgos clnicos y/o electromiogrfi-
cos sugieren la posibilidad de una miopata, la
biopsia muscular es un examen apropiado para
confirmar el diagnstico. No se deben elegir
msculos con debilidad severa (MRC 3) por-
que el resultado histopatolgico mostrar cam-
bios de estadios avanzados. Se deben escoger
msculos con fuerza >4, en miembros superio-
res se prefiere bceps o deltoides y en miem-
bros inferiores el vastus lateralis. En la mayora
de los casos la microscopia de luz es suficiente
para el diagnstico. La microscopia electrnica
no se requiere en la mayora de los casos, pero
ayuda en las miopatas congnitas y mitocon-
driales. La muestra se puede someter a anlisis
bioqumico para detectar defectos enzimticos
especficos (metablicas y mitocondriales).
A continuacin, se describen las caractersticas
clnicas de las miopatas con mayor relevancia
clnica en Medicina Interna.

Tabla 4. I Causas no musculares de elevacin de CK

Hipertiroidismo (raro), hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia,
Alteraciones endocrinas
sndrome de Cushing
Alteraciones metablicas Hiponatremia, hipokalemia, hipofosfatemia,
Trauma de alta energa, ejercicio extenuante, ciruga, convulsiones,
Trauma
inyeccin intramuscular, electromiografa.
Antirretrovirales, betabloqueadores, clozapina, antagonistas de
Medicamentos
receptores de angiotensina II, hidroxicloroquina, isotretinoina, colchicina
Enfermedades de neurona motora, Guillain Barr, neuropatas crnicas
Otros inflamatorias desmielinizantes, malignidad, embarazo, enfermedad
cardaca, enfermedad viral, masa muscular aumentada, raza negra.
298
Miopatas inflamatorias
Abarca cuatro entidades: dermatomiositis,
polimiositis, miositis necrosante autoinmune y
miositis por cuerpos de inclusin. En general el
patrn de compromiso es el de una miopata
proximal; el compromiso distal se presenta
de forma temprana en miositis por cuerpos
de inclusin o en estadios avanzados en los
otros subtipos. Los msculos oculares estn
respetados, pero los faciales generalmente se
afectan en miositis por cuerpos de inclusin.
En las cuatro puede haber compromiso de
extensores de cuello y msculos farngeos, lo
que lleva a dificultad para levantar la cabeza y
disfagia. En estadios avanzados los msculos
respiratorios se afectan. La atrofia muscular es
temprana en miositis por cuerpos de inclusin
con predileccin por cudriceps y antebrazos,
pero se desarrolla en todos los subtipos si la
debilidad es severa y crnica.
Las manifestaciones extramusculares pueden
ocurrir en todas las miopatas inflamatorias, pero
son raras en la miositis por cuerpos de inclusin.
La presencia de autoanticuerpos tiene valor pro-
Figura 1. I Compromiso cutneo en dermatomiositis
A) Ppulas de Gottron. B) Eritema en heliotropo. C) Signo de la V. D) Signo del chal. E) Signo de Gottron. F) Manos de mecnico.
Tomadas de Firestein G, Gabriel S, McInnes I, ODell J. Kelley and Firesteins textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia; 2017.
nstico y predice el riesgo de otras manifesta-
ciones. El tratamiento es con esteroides (tabla 5)
excepto para la miositis por cuerpos de inclusin
que no tiene un manejo farmacolgico eficaz.
Dermatomiositis
Ocurre por injuria capilar y de la miofibra fasci-
cular. Se puede presentar a cualquier edad y es
ms frecuente en mujeres. Los sntomas mus-
culares pueden ser agudos (semanas) o insidio-
sos (meses). Adems de los sntomas muscula-
res se presenta manifestaciones cutneas que
acompaan o preceden la debilidad muscular,
aunque puede presentarse tiempo despus e
incluyen (figura 1):
Eritema en heliotropo: coloracin rojiza o
violcea y edema periorbitario.
Rash eritematoso fotosensible en cara, cue-
llo, trax anterior (signo de la V) o en las es-
palda y hombros (signo del chal).
Signo de Gottron: cambios pigmentarios en
superficies extensoras de manos, codos, ca-
deras, rodillas y malolos.
Ppulas de Gottron: lesiones papulares erite-
matosas en los nudillos.

Manos de mecnico: capilares dilatados en
la base de las uas, cutculas irregulares y
engrosadas, cara palmar de las puntas de los
dedos agrietadas. Este hallazgo se asocia con
la presencia del sndrome antisintetasa, en el
cual puede haber compromiso pulmonar
asociado a miopata.
Un subgrupo de pacientes tiene fuerza aparen-
temente normal con compromiso solo cutneo,
lo que se denomina dermatomiositis amiopti-
ca, sin embargo, el compromiso muscular sub-
clnico es frecuente. La enfermedad pulmonar
intersticial ocurre en 10-20% de los casos y se
manifiesta como disnea y tos no productiva; en
estos casos los anticuerpos anti-Jo-1 pueden ser
positivos. El compromiso del msculo liso gas-
trointestinal lleva a disfagia, aspiracin y retraso
en vaciamiento gstrico, y la vasculopata gas-
trointestinal favorece hemorragias digestivas.
La dermatomiositis se asocia con incremento en
el riesgo de cncer en los primeros 3-5 aos lue-
go del inicio de los sntomas, con una frecuencia
de 6-45%, usualmente en mayores de 40 aos;
los ms descritos son cncer de ovario, mama,
colon, melanoma y linfoma no-Hodgkin.
La CK est elevada en 70% de los pacientes, pero
sus niveles no se correlacionan con la severi-
dad de los sntomas. En la biopsia se encuentra
atrofia perifascicular e inflamacin perivascular
del perimisio. Se debe resaltar que ni la biopsia
muscular ni los anticuerpos son necesarios para
hacer el diagnstico de dermatomiositis cuando
las manifestaciones cutneas son caractersticas.
Polimiositis
Generalmente ocurre en mayores de 20 aos,
con predominio por el sexo femenino. Tiene
curso subagudo y carece de manifestaciones
cutneas. Se presentan manifestaciones car-
dacas y respiratorias, 30% presentan disfagia y
45% poliartritis. Es un diagnstico de exclusin.
El riesgo de cncer es mayor que el de la pobla-
299 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata
cin general pero menor que el visto en derma-
tomiositis. En la biopsia se aprecia invasin de
las fibras musculares sanas por CD8 y expresin
de CMH-1.
Miositis necrosante autoinmune
Representa 20% de las miopatas inflamatorias,
puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms
frecuente en adultos. Tiene evolucin aguda
alcanzando su pico en das a semanas, o su-
baguda progresiva con debilidad severa y CK
muy elevada (incluso ms de 50 veces). Ocu-
rre sola, luego de infecciones virales, asociada
a cncer (tracto gastrointestinal y carcinomas
de pulmn), enfermedades de tejido conectivo
o consumo de estatinas (sigue empeorando al
suspenderlas, pero si mejora en 4-6 semanas se
trata de un efecto adverso del medicamento
ms que una miopata inmune).
La biopsia muestra fibras necrticas con ma-
crfagos y depsito de complemento en los
capilares, sin CD8 ni vacuolas. La mayora tiene
anticuerpos anti-SRP o anti-HMGCR (indepen-
diente del uso de estatinas).
Miositis por cuerpos de inclusin
Afecta a mayores de 50 aos, predominando en
hombres. Tiene un inicio insidioso y se desarro-
lla a lo largo de aos, a veces de forma asimtri-
ca y progresa constantemente simulando una
distrofia muscular o una enfermedad de neu-
rona motora con progresin lenta, por lo que
suele existir un retraso en el diagnstico de 6-7
aos. Existe debilidad leve de msculos facia-
les y disfagia en el 50% de los pacientes. Puede
afectar la musculatura axial llevando a campto-
cormia (tronco con marcada flexin de la co-
lumna toraco-lumbar que incrementa con la
marcha y disminuye con el reposo) o dificultad
para levantar la cabeza. No hay asociacin con
miocarditis, enfermedad pulmonar o maligni-
dad. La CK puede estar normal o incrementada,
pero es la miopata inflamatoria en la que me-
nos se eleva (usualmente menos de 10 veces).
300
Tabla 5. I Tratamiento de las miopatas inflamatorias
Dermatomiositis, polimiositis, Miositis por cuerpos
Escenario
miositis necrosante autoinmune de inclusin
Prednisolona 1 mg/kg/dia por 4-6 semanas, luego
Manejo inicial
desmontar.
Terapia fsica
Sntomas severos o Glucocorticoides intravenosos 1 g/dia por 3-5 dias,
empeoramiento rpido luego esquema oral.

Azatioprina hasta 3 mg/kg

Ahorradores de Metotrexate hasta 20 mg/semana
esteroides en pacientes No aplicable+
que responden* Micofenolato 2000-3000 mg/dia
Ciclosporina hasta 300 mg/dia
Respuesta a
Inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g/kg por
glucocorticoides No aplicable++
2-5 dias
insuficiente
Poca respuesta a Reevaluar diagnstico
glucocorticoides e No aplicable
inmunoglobulina Considerar rituximab

Enfermedad pulmonar Ciclofosfamida 0.8-1 gr/m2 de superficie corporal

intersticial asociada Tacrolimus 4-8 mg/dia

Adaptado de Dalakas M. N Eng J Med. 2015;372:1734-47

*Uso basado en la experiencia, no en estudios controlados
+Ahorradores de esteroides no sirven solos ni en combinacin
++En algunos pacientes la disfagia responde a inmunoglobulina intravenosa

La biopsia muestra inflamacin endomisial, va-
cuolas autofagicas y depsitos de amiloide.
Tamizacin de neoplasias
Existen varias recomendaciones sobre la tami-
zacin de cncer, en su mayora extrapoladas
de estudios en dermatomiositis. Algunos auto-
res recomiendan que la tamizacin sea guiada
por sntomas, otros por los factores de riesgo,
mientras que otros sugieren hacerla de rutina.
Se han descrito factores asociados con mayor
riesgo de malignidad como edad avanzada,
sexo masculino, necrosis cutnea, miositis de
rpida instauracin (<4 semanas), VSG y PCR
elevadas. La Federacin Europea de Sociedades
de Neurologa recomienda realizar TAC de trax
y abdomen, ecografa plvica y mamografa en
mujeres, ecografa testicular en hombres <50
aos y colonoscopia en hombres y mujeres >50
aos; si este tamizaje es negativo, se repite en
3-6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir
4 aos.
Miopata por estatinas
Se presenta en 2-3 por cada 100.000 pacientes
tratados con estatinas, en cualquier momento
desde el inicio de su uso. Generalmente la de-
bilidad es proximal, simtrica, leve a moderada
y se exacerba con el ejercicio. Puede asociarse a
artralgia leve o rash. La CK est elevada, en 90%
de los casos puede exceder 2000 UI/L (ms de
10 veces el lmite superior de normalidad). La

electromiografa muestra potenciales de unida-
des motoras de baja amplitud con aumento de
actividad espontnea. La biopsia usualmente
evidencia necrosis y regeneracin de clulas
musculares, infiltrado celular endomisial y peri-
vascular y aumento de CMH-I.
Los autoanticuerpos contra HMG-CoA reducta-
sa son positivos en personas expuestas a estati-
nas y con sntomas musculares; se debe medir
solo en quienes tienen elevacin marcada de
enzimas musculares y su negatividad sugiere
otro diagnstico. Tambin se puede elevar en
pacientes sin exposicin previa a estatinas, s-
tos tienden a ser ms jvenes y responden me-
nos a tratamiento que los pacientes expuestos
a estatinas.
En algunos pacientes los sntomas pueden per-
sistir tras la suspensin de la estatina (luego
de 6-8 semanas), sin embargo, en estos casos
siempre se debe hacer una evaluacin detalla-
da para identificar otros trastornos que expli-
quen la persistencia de la miopata. Los pacien-
tes con miopata por estatinas que persisten
sintomticos a pesar de suspender la terapia
son candidatos a inmunosupresin. El manejo
incluye prednisona 1 mg/kg/da, usualmente
con metotrexate, azatioprina o micofenolato
mofetil (a menos que la debilidad sea leve).
Quienes no tienen respuesta luego de 8-12 se-
manas o el cuadro clnico es severo requieren
inmunoglobulina venosa o rituximab. Luego
de recuperar la fuerza se desmonta el manejo
progresivamente buscando que no recurran
los sntomas, aunque algunos requerirn tra-
tamiento prolongado. Puede haber mejora
clnica con persistencia de alteraciones enzim-
ticas lo que sugiere actividad, pero su manejo
es controvertido; tambin se presenta mejora
enzimtica, pero persistencia sintomtica, expli-
cado por dao muscular permanente o retraso
en manejo apropiado.
301 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata
Se debe recordar que muchos pacientes que re-
ciben estatinas pueden experimentar mialgias
leves sin que esto obligue a suspender el trata-
miento, tampoco es necesario medir niveles de
CK de manera rutinaria en todos los pacientes
que reciben estatinas a no ser que se presenten
mialgias severas o persistentes. De igual formar
se debe indagar sobre el uso concomitante de
fibratos, especialmente gemfibrozilo, pues se
aumenta el riesgo de miopata al combinar este
grupo de medicamentos con estatinas. En el
caso de que el uso combinado de estatinas y
fibratos sea absolutamente necesario, el fenofi-
brato es el medicamento de eleccin por tener
menor riesgo de miopata y la estatina a utili-
zar debe ser cualquiera diferente a lovastatina,
siempre en dosis no superior al 20% de la do-
sis mxima. Los pacientes con hipotiroidismo
tienen mayor riesgo de miopata inducida por
estatinas.
Miopata por esteroides
La mayora de pacientes con corticosteroides
eventualmente desarrollan debilidad muscu-
lar, usualmente luego de al menos 4 semanas.
El compromiso es proximal, principalmente en
extremidades inferiores y en flexores del cuello,
con compromiso de musculos respiratorios en
casos severos. Los sntomas son ms severos y
se instauran ms rpido en aquellos tratados
con altas dosis y preparaciones fluoradas (dexa-
metasona, triamcinolona, betametasona). Es
ms frecuente en mujeres y generalmente se
asocia a hallazgos de sndrome de Cushing.
Las enzimas musculares son normales. La EMG
muestra potenciales de unidades motoras de
baja amplitud y ausencia de actividad elctrica
espontnea. En la biopsia se aprecia atrofia se-
lectiva de fibras musculares tipo 2, ausencia de
inflamacin o necrosis muscular. Usualmente
mejora con el desmonte de esteroides o con el
cambio a una preparacin no fluorada.
302
Algoritmo 1. I Aproximacin diagnstica al paciente con miopata

Creatinkinasa

Elevada Normal

Compromiso proximal >

distal > 50 aos compromiso
distal
cudriceps/antebrazos

Si No Si No

CK >50 vecesLSN Miositis por cuerpos Uso de

Sntomas severos de inclusin esteroides

Si No
No
Si No

Miositis
necrosante Compromiso cutneo Miopata por Diagnsticos
autoinmune
esteroides diferentes

Si No

Dermatosis Exposicin a estatinas

Sntomas persistentes tras
suspender

Si No

Polimiositis Miopata por

Diagnsticos estatinas
diferenciales
 303 REUMATOLOGA
Enfoque del paciente con miopata

Lecturas recomendadas

1. Barohn R et al. A pattern recognition approach to patients with a suspected

myopathy. Neurol Clin. 2014; 32: 569593.
2. Jackson C. A clinical approach to muscle disease. Semin Neurol.2008;28:228240.
3. Jackson C. A clinical approach to the patient with suspected myopathy.
Continuum (Minneap Minn). 2006; 12 (3): 13-32.
4. Kyriakides T, Angelini C, Schaefer J, et al. EFNS guidelines on the diag-
nostic approach to pauci- or asymptomatic hyperCKemia. Eur J Neurol.
2010;17(1):767-73.
5. Moghadam-Kia S, Chester O, Aggarwal R. Approach to asymptomatic crea-
tine Kinase elevation. Cleve Clin J Med. 2016;83(1):37-42.
6. Amato A, Greenberg S. Inflamatory myopaties. Continuum (Minneap Minn)
2013;19(6):16151633.
7. Dalakas M. Inflamatory muscle disease. N Eng J Med. 2015;372:1734-47.
8. Rider L, Miller F. Deciphering the clinical presentations, patognesis and treat-
ment of the idiopatic inflammatory myopathies. JAMA. 2011;305(2):183-190.
9. Lu X, Yang H, Shu X et al. Factors predicting Malignancy in patientis with
polymyositis and dermatomyiositis: a systematic review and meta-analysis.
10. Titulaer M, Soffietti R, Dalmau J et al. Screening for tumours in paraneoplas-
tic syndromes: a report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2011;18:19-27.
11. Mammen A. Statin-Associated autoinmune myopathy. N Eng J Med.
2016;374:664-9.
12. Baer A, Wortmann R. Noninflamatory Myopathies. Rheum Dis Clin N Am.
2013;39:457479.
13. Mor A, Wortmann R, Mitnick H et al. Drug causing muscle disease. Rheum
Dis Clin N Am 37 (2011) 219231.
14. Firestein G, Gabriel S, McInnes I, O'Dell J. Kelley and Firestein's textbook of
rheumatology. 10th ed. Philadelphia; 2017.
304

Enfoque del paciente con

sospecha de vasculitis sistmica
Juliana Londoo Castillo
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Julio Csar Valencia Maturana

Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

Las vasculitis sistmicas son enfermedades complejas, heterogneas, potencialmente

mortales. Su presentacin abarca un amplio espectro de manifestaciones clnicas y la falta
de criterios diagnsticos las convierten en un reto diagnstico. Durante los ltimos aos
se han logrado avances significativos en la comprensin de los antecedentes genticos e
inmunolgicos de la vasculitis, as como en la elucidacin de nuevas estrategias de trata-
miento dirigidas a reducir la toxicidad de los inmunosupresores convencionales. Se dar
una visin integral y claves diagnsticas de las etiologas ms frecuentes para el enfoque
inicial de esta enfermedad.

Epidemiologa 13 a 20 casos por milln de individuos y la preva-

Las vasculitis son enfermedades infrecuentes,
caracterizadas por la inflamacin y/o necrosis
de la pared vascular coincidente con un gru-
po de manifestaciones clnicas. La mayora de
los estudios sobre el tema se han realizado en
Europa, Estados Unidos, Australia y Japn, en
un entorno de atencin secundaria. De mane-
ra prctica, la vasculitis primaria ms frecuente
en la infancia/adolescencia es la de Kawasaki y
en adultos corresponde a la vasculitis de clulas
gigantes (previamente llamada arteritis tempo-
ral). La incidencia global anual es alrededor de
lencia de 46 a 184 casos por milln de personas
en todo el mundo, las cuales han aumentado
durante las ltimas tres dcadas, probablemen-
te reflejando un mayor conocimiento acerca
de las manifestaciones clnicas tempranas y un
mayor uso de pruebas diagnsticas. Se afectan
igualmente a ambos gneros y ms del 40% se
presentan en la quinta dcada de la vida, sien-
do ms frecuente en la raza blanca (93%-98%).
La frecuencia varia en el tipo de vasculitis, la
edad de presentacin y la regin estudiada, en
nuestro medio no hay estudios de prevalencia
o incidencia, sin embargo si hay registros ba-
 305 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica

sados en las publicaciones desde 1945 a 2007, Tabla 1. I

que document que las ms frecuentes en Co-
lombia son arteritis de Takayasu, enfermedad
de Buerger, vasculitis cutnea primaria, poliar-
teritis n0dosa y granulomatosis con poliangetis
(GPA). La tasa de mortalidad para la poliagetis
microscpica (PAM) es del 27.5%, para GPA del
13,2% y la de granulomatosis eosinoflica con
poliangetis (GEPA) un 13,9%. La mayora de las
muertes tempranas en vasculitis ANCA son atri-
buibles a infeccin y a la actividad de las vascu-
litis, mientras que las muertes tardas (despus
del primer ao) son secundarias a enfermedad
cardiovascular y malignidad.
Signos clnicos que indican sospecha de
vasculitis
Fiebre de origen desconocido
Poliartritis migratoria inexplicable
Mononeuritis mltiple
Glomerulonefrtis aguda o rpidamente progresiva
Prpura palpable
Hemorragia alveolar difusa
Infartos inexplicables en mltiples territorios
vasculares
Enfermedad multisistmica inexplicable
lcera cutnea crnica o recurrente

Usualmente se presentan con sntomas consti-

Enfoque diagnstico tucionales o disfuncin orgnica. Tabla 2.

Tabla 2. I
Al evaluar a un paciente con sospecha de vas-
culitis, se debe realizar un abordaje ordenado y Sndromes rgano especfico
racional, el cual debe estar compuesto por una Sistema orgnico Sndrome clnico
adecuada correlacin entre la presentacin cl-
Hemorragia alveolar difusa
nica y los estudios de laboratorio, imagenolgi- Ndulos y cavitaciones
cos e histopatolgicos. Sndrome pulmn-rin
Pulmonar
Enfermedad obstructiva de
Paso 1: Sospecha clnica va area y eosinofilia
La presencia de una clnica variable y la ausen- Fibrosis pulmonar
cia de una sola caracterstica patognomnica, Sinusitis recurrente
nos lleva a agrupar las causas segn la predis- lcera o necrosis nasal
posicin de afectar algunos rganos. A menu- Otitis recurrente
Cabeza y cuello
Escleritis, epiescleritis o
do se confunden con un sndrome post-viral,
uvetis
infeccin crnica o malignidad. Las manifesta- lceras orales
ciones pueden aparecer de forma gradual, en
Glomerulonefritis aguda o
el lapso de semanas o meses, tiempo en el cual rpidamente progresiva
hay el riesgo de exponerse a mltiples medica- Renal
Insuficiencia renal aguda
mentos que modifiquen los sntomas y retrasen Masa o infarto renal
el inicio de un tratamiento adecuado. Los snto- Neuropata perifrica
mas y signos dependen del tamao, sitio y ex- (usualmente asimtrica)
Sistema nervioso
tensin de los vasos involucrados y pueden ser Meningitis
tan inespecficos como letargo, fiebre o astenia Lesin focal del SNC
y, consultar al servicio de urgencias por riesgo Prpura palpable
de poner en peligro la vida como hemoptisis Cutneo Livedo reticularis
Urticaria, lceras o ndulos
masiva, falla respiratoria o insuficiencia renal
aguda. (Tabla 1). SNC: sistema nervioso central
306
La identificacin de patrones de presentacin,
es clave para el diagnstico precoz, por ejem-
plo, el desarrollo concurrente de manifestacio-
nes pulmonares y renales puede sugerir GPA o
PAM. La evidencia de sinusitis recurrente u otitis
media bilateral en un adulto de mediana edad
debe hacer considerar la sospecha de GPA, y el
asma refractario de aparicin reciente con poli-
posis nasal constituye generalmente la presen-
tacin de la GEPA, por ltimo, una cefalea de
predominio frontal o temporal en un individuo
mayor de 50 aos con velocidad de sedimen-
tacin globular (VSG) elevada, compatible con
arteritis de clulas gigantes (ACG). Tabla 3.
Paso 2: Solicite estudios
El anlisis inicial de laboratorio por sospecha
de vasculitis, debe incluir un hemograma com-
pleto con diferencial, un panel metablico que
incluya creatinina srica y transaminasas, par-
cial de orina, marcadores inflamatorios (velo-
cidad de sedimentacin globular y/o protena
C reactiva). Puede realizarse biopsia en casos
discordantes entre hallazgos clnicos y marca-
dores inmunolgicos en vasculitis de pequeo
vaso, en las de medianos vaso la arteriografa o
en enfermedad de Takayasu la tomografa/reso-
nancia magntica contrastada. Cuando se sos-
peche vasculitis de pequeo vaso, puede ser
til solicitar anticuerpos ANCA (anti citoplasma
de neutrfilos). Adicionalmente debern con-
siderarse pruebas para infecciones como sfilis:
VDRL, hepatitis B: Has, AntiHBc, anticuerpos con-
tra virus hepatitis C, crioglobulinas con comple-
mento srico. Tabla 4.
Desde el punto de vista hematolgico, la ane-
mia de volmenes normales no es desprecia-
ble. La eosinofilia es sugestiva de GEPA, pero
tambin puede observarse en GPA y la PAM. La
trombocitosis puede o no estar presente, mien-
tras que la trombocitopenia es poco frecuente
y debe elevar la sospecha de otras afecciones
como el lupus eritematoso sistmico (LES) o
crioglobulinemia relacionada con la hepatitis C.
El anlisis de orina puede revelar hematuria y/o
proteinuria (generalmente en el rango no ne-
frtico) y puede indicar una afectacin renal de
forma ms temprana que la elevacin de crea-
tinina srica.
Los reactantes de fase aguda tales como la VSG
o la PCR presentan una sensibilidad mayor del
90%, con una baja especificidad, lo que su ne-
gatividad estara en contra del diagnstico, ex-
cepto en pacientes que ya estn en manejo in-
munosupresor que interfiere con su elevacin.
La elevacin de las transaminasas sricas de-
bera desencadenar la pronta exclusin de las
enfermedades relacionadas con la hepatitis C
(crioglobulinemia) y la hepatitis B (poliarteritis
nodosa).
Tabla 4. I
Exmenes de laboratorios para la evaluacin
de las vasculitis
Hemograma completo
Marcadores inflamatorios (PCR y VSG)
Creatinina
Uroanlisis
Perfil heptico
Serologa para hepatitis B y C
Crioglobulinas sricas*
Complemento (C3 y C4)*
ANCA*
ANA*
PCR: protena C reactiva. VSG: velocidad de sedimenta-
cin globular. C3: complemento C3. C4: complemen-
to C4. ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos.
ANA: anticuerpo antinucleares. *: No en todos los casos:
depende de la sospecha clnica.
 307 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica

Tabla 3. I
Patrones de presentacin clnica
Vasculitis granulomatosa necrosante
80% afectacin renal: Hematuria glomerular, sedimento activo
Granulomatosis con 90% afectacin pulmonar o sinonasal : Rinorrea purulenta/sanguinolenta
poliangetis 50% Ocular: Uvetis, escleritis.
50% Piel: lcera, prpura.
ANCA positivo 90% (PR3 80% y MPO 20%)
50% Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios / Inflamacin sinusal.
Asma poco controlada de reciente inicio
Granulomatosis 80% Eosinofilia perifrica>10%
eosinoflica con Neuropata perifrica (mononeuritis mltiple)
poliangetis 45% Afectacin renal
Infiltracin cardiaca
ANCA positivo 50% (MPO>PR3)
90% Afectacin renal
Poliangeitis microscpica 50% Afectacin pulmonar
ANCA positivo 70% (MPO)
50% Afectacin renal
Prpura, lcera o livedo reticularis
Neuropata perifrica (asimtrica)
Crioglobulinemia
Anemia o trombocitopenia
Poliartralgias simtricas migratorias de pequeas articulaciones
Hipocomplementemia (C4)
Prpura palpable principalmente en la superficie extensora de miembros inferiores y
gltea
Prpura de Henoch-
Hematuria microscpica
Schonlein
Poliartritis de grandes articulaciones
Dolor abdominal anginoso

90% Prdida de peso (>4 kg) y mialgias, artralgias

43% Livedo reticularis
70% neuropata perifrica
44% dolor abdominal
Poliarteritis nodosa 25% Orquitis
50% Elevacin del nitrgeno ureco (BUN), HTA diastlica
Infeccin asociada a virus de Hepatitis B, Hepatitis C o VIH.
Aneurismas u oclusin de arterias viscerales.
Sin afectacin glomerular o alveolar

Cefalea de inicio reciente Mayores de 50 aos

Sensibilidad de la arteria temporal o del cuero cabelludo
Arteritis de clulas
Aumento de la VSG > 50 mm/hora
gigantes
Claudicacin mandibular
Diplopa
Menores de 40 aos
Claudicacin de extremidades superiores
Arteritis de Takayasu Disminucin de pulso braquial
Diferencia de PAS >10 mmHg entre brazos
Soplo subclavio

GPA: granulomatosis con poliangetis. GEPA: granulomatosis eosinoflica con poliangetis. PAM: poliangetis microscpi-
ca. VSG: velocidad de sedimentacin globular.
308
En la vasculitis asociada a ANCA (VAA) la positi-
vidad de los anticuerpos anticitoplasma de neu-
trfilos pueden encontrarse en otras enferme-
dades, como artritis reumatoide, enfermedad
intestinal inflamatoria, infeccin por VIH y en-
docarditis entre otras. Presentar ttulos de ANCA
por encima de 4 veces el lmite superior normal
y afectacin de 2 o ms rganos son variables
de prediccin de VAA. Los ANCA son anticuer-
pos especficos contra antgenos de grnulos
citoplasmticos de los neutrfilos y lisosomas
de monocitos, encontrado con frecuencia en
las vasculitis de pequeo vaso; teniendo con
mayor frecuencia dos patrones: ANCA que se
dirige contra la proteinasa 3 (c-ANCA), que tie-
nen un patrn de tincin citoplsmica por in-
munofluorescencia y ANCA que se dirigen con-
tra mieloperoxidasa (p-ANCA), que dan como
resultado un patrn de tincin perinuclear. En
la GPA, el 75-90% de los pacientes con enfer-
medad activa tienen c-ANCA con un 5-20% de
p-ANCA. En la PAM, los p-ANCA es el anticuerpo
predominante en 40-80% de los pacientes, con
5-25% con c-ANCA. La positividad de estos se
ha relacionado con patrones de presentacin
clnica y pronstico.
Para elegir el lugar de la biopsia debe tenerse
en cuenta el rgano afectado y las posibles li-
mitantes al rendimiento diagnstico de la his-
topatologa en los sitios involucrados versus el
riesgo de complicaciones por el procedimien-
to.. Una biopsia en general es de bajo riesgo,
sin embargo, tambin tiene un rendimiento re-
gular para diagnstico por mltiples razones: a
menudo solo se observa inflamacin aguda o
crnica y la falta de un sitio de biopsia accesible.
Paso 3: Excluya causas secundarias
Varias condiciones podran considerarse una
vasculitis secundaria. Entre las causas secunda-
rias, la vasculitis inducida por frmacos merece
una mencin especial ya que la resolucin de la
vasculitis es probable que ocurra despus de la
retirada del mismo. Los frmacos como la hidra-
lazina, el propiltiouracilo, metimazol y el mon-
telukast han sido implicados en la causa de la
vasculitis asociada a ANCA. El ANCA suele estar
dirigido contra la mioperoxidasa (p-ANCA). Se
han descrito varios casos de vasculitis asociada
a levamisol (excipiente de las preparaciones de
cocana), con afectacin principal por el pabe-
lln auricular (hlix; similar a la topografa de la
afeccin por crioaglutininas) consistente en ne-
crosis de tipo retiforme, e induccin de ANCA
(+) dirigidos principalmente contra la elastasa
del neutrfilo, acompaados de otros marcado-
res de autoinmunidad (anticardiolipinas, factor
reumatoideo, ANA, entre otros). Tabla 6.
Tabla 6. I
Posibles causas de vasculitis secundaria
Enfermedades LES, AR, sndrome de Sjgren,
del tejido sndrome de Behcet, colitis
conectivo ulcerativa, enfermedad
de Crohn, sarcoidosis,
crioglobulinemia esencial,
hipocomplementemia, vasculitis
urticarial, dermatomiositis,
policondritis recidivante
Infeccin VIH, hepatitis B y C, CMV,
TB, endocarditis infecciosa,
espiroquetas, rickettsias,
hongos
Neoplasia Linfoma no Hodgkin,
enfermedad mieloproliferativa,
tumores slidos
Medicamentos Hidralazina, propiltiouracilo,
y txicos metimazol, minociclina,
azitromicina, penicilina,
zafirlukast, alopurinol,
tiazidas, quinolonas, captopril,
azatioprina, cimetidina,
metotrexate, penicilamina,
sulfas, estreptoquinasas,
anticuerpos monoclonales.
Cocana (levamisol).
LES: lupus eritematoso sistmico. AR: artritis reumatoide.
VIH: virus de imunodeficiencia humana. CMV: citomega-
lovirus. TB: tuberculosis.

Paso 4: Clasificar la vasculitis
El primer paso hacia la identificacin del tipo
especfico de vasculitis es categorizarlas segn
el tamao del vaso afectado. Los pacientes en
los que se sospecha vasculitis de grandes vasos,
como el compromiso de la aorta y sus ramas,
pueden ser etiquetados como arteritis de clu-
las gigantes o arteritis de Takayasu dependien-
do de su edad, origen tnico y predominancia
por algunos territorios vasculares. La arteritis
de clulas gigantes es probable en un paciente
blanco de 50 aos de edad, con afectacin pre-
ferente de las ramas extracraneales de la arteria
cartida, mientras que la arteritis de Takayasu es
probable en un paciente oriental de 40 aos de
edad con afectacin preferente de la aorta tor-
cica y sus ramas.
La poliarteritis nodosa es el prototipo de vascu-
litis medianos vasos. La afectacin renal puede
producirse debido a la hipertensin arterial o al
compromiso de arterias renales de tamao me-
dio que conducen a infartos renales.
Las vasculitis de vasos pequeos estn amplia-
mente subclasificadas en base a si la patog-
nesis implica citotoxicidad mediada por anti-
cuerpos o formacin de complejos inmunes. Es
particularmente importante reconocer aque-
llos pacientes en los que es probable que la vas-
culitis sea mediada por anticuerpos, ya que son
propensos a desarrollar glomerulonefrtis y (ra-
ramente) capilaritis pulmonar que requieren un
tratamiento inmediato con frmacos inmuno-
supresores. La ausencia de depsitos inmunes
en la biopsia y la presencia de ANCA en el suero
pueden ayudar a identificar a estos pacientes.
La presencia de c-ANCA es altamente sugestiva
de la GPA, mientras que p-ANCA se encuentra ms
frecuentemente en el GEPA y la PAM. Tabla 7.
309 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica
Tabla 7. I
Clasificacin de las vasculitis en funcin del
tamao del vaso afectado
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes
Arteritis de Takayasu
Vasculitis de medianos vasos
Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis de pequeos vasos
Vasculitis ANCA positivos: granulomatosis con
poliangetis, granulomatosis eosinoflica con
poliangetis y la poliangetis microscpica
Vasculitis por inmunocomplejos: purpura de
Henoch-Schonlein, vasculitis crioglobulinmica,
vasculitis urticarial hipocomplementmica
ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos.
Histricamente, la primera nomenclatura para
las vasculitis fue propuesta por Perla Zeek en
1952; Reconoci la necesidad de su organiza-
cin sistemtica y sent las bases para el de-
sarrollo de las subsiguientes nomenclaturas.
Este documento se convirti en el pilar durante
muchos aos. Luego se desarroll en la Confe-
rencia de Consenso de Chapel Hill (CCCH), una
nueva nomenclatura que introdujo la novedad
del principio de tamao de vaso para agrupar
las vasculitis, dando lugar a una primera publi-
cacin en 1994. Posteriormente, la nomencla-
tura de Fauci fue revisada y ampliada en 2002
por el propio Fauci y luego se volvi a proponer
en una forma diferente y simplificada en 2005.
En 2012, se volvi a convocar a la CCCH para
revisar y actualizar la nomenclatura de 1994 a la
luz de los nuevos hallazgos sobre vasculitis ad-
quiridos durante casi dos dcadas. Ni el CCCH
de 1994 ni el revisado de 2012 est destinado a
proporcionar criterios de clasificacin o para ser
utilizado con fines de diagnstico. Por lo tanto,
se ha revisado crticamente el CCCH de 1994,
la CCCH de 2012 y la de Fauci de 2002, y se ha
310
propuesto una nomenclatura integrada que se
cree tendr un impacto ms directo en la prc-
tica clnica y de investigacin. Tabla 8.
Paso 5: Remita a reumatologa
Las vasculitis sistmicas primarias son un grupo
complejo, y a menudo grave, de trastornos que
requieren un manejo oportuno. Un diagnstico
precoz es mandatorio para preservar la funcin
del rgano afectado y evitar sus complicacio-
nes. Se debe sospechar en un paciente con
afectacin multisistmica, dirigiendo segn su
historia clnica los estudios bsicos y comple-
mentarios, antes de remitir al especialista en
reumatologa.

Tabla 8. I
Propuesta de la nomenclatura integrada de las vasculitis
Vasculitis de
pequeos vasos
Granulomatosis con poliangetis
Vasculitis asociada
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis
a ANCA
Poliangetis microscpica
Afectacin cutnea y rganos internos
Vasculitis IgA prpura de Henoch-Schnlein
Vasculitis crioglobulinmica
Vasculitis urticarial hipocomplementmica
Vasculitis asociada a deficiencia congnita del complemento
Afectacin cutnea predominantemente
Vasculitis por
Vasculitis cutnea leucocitoclstica idioptica
hipersensibilidad
Vasculitis asociada a medicamentos ANCA positivos y ANCA negativos
Vasculitis asociado a enfermedades infecciosas
Vasculitis asociada a cncer
Vasculitis asociada a enfermedad del tejidos conectivo
Afectacin de rganos internos no cutneos
Enfermedad antimembrana basal glomerular.
Vasculitis de Poliarteritis nodosa
medianos vasos Enfermedad de Kawasaki
Arteritis de clulas gigantes
Vasculitis de
Arteritis de Takayasu
grandes vasos
Aortitis aislada
Vasculitis de Enfermedad de Behcet
vaso variable Sndrome de Cogan
Vasculitis de
Vasculitis primaria del sistema nervioso central
rgano nico

Otras vasculitis Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

ANCA: anticuerpo anticitoplasma de neutrfilo. IgA: inmunoglobulina A.

 311 REUMATOLOGA
Vasculitis sistmica

Lecturas recomendadas

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 313 NEFROLOGA

Enfoque del paciente con

sospecha de glomerulopata
Sebastin Gmez Jimnez
Residente Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Introduccin

Las glomerulopatas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades, tanto por clnica,

etiologa y evolucin, que afectan la estructura y/o funcin glomerular. Esta revisin abar-
car las claves diagnsticas en el paciente con sospecha de enfermedad glomerular y el
abordaje diagnstico de la glomerulonefritis (GMN) aguda, dado el impacto de sta sobre la
mortalidad a corto plazo y el requerimiento de terapia de reemplazo renal.

Las manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio (tabla 1) son secundarios a la alte-

racin de la barrera de filtracin glomerular y de los componentes anatmicos del glom-
rulo como el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular y los procesos podocita-
rios, que confieren propiedades anatmicas y electroqumicas que determinan el paso de
sustancias desde el endotelio vascular hacia el espacio de Bowman y posteriormente a los
tbulos renales para la formacin de la orina.

Tabla 1. I Pistas sobre proteinuria de origen

glomerular
Proteinuria mayor a 1 gramo por da
Presencia de cilindros eritrocitarios
Glbulos rojos dismrficos mayor a 80%
Acantocitos mayor al 5%
Deterioro de la tasa de filtracin glomerular
1. Segn tiempo: las agudas generalmente
se acompaan de proteinuria, hematuria,
edemas e hipertensin de inicio sbito
(sndrome nefrtico). Las crnicas son
de evolucin insidiosa (meses a aos),
generalmente con proteinuria en rango
nefrtico y progresin a ERC.

2. Segn etiologa: ver figura 1.

Clasificacin
Las enfermedades glomerulares pueden tener
varias clasificaciones; entre ellas se distinguen:
segn tiempo, etiologa, presentacin clnica e
histologa:
314
Figura 1. I Clasificacin etiolgica de las glomerulonefritis

VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

3. Segn clnica: Tabla 2. I Interpretacin proteinuria por tirilla

Trazos 15 30 mg/dl
Proteinuria asintomtica (figura 2): La ex-
crecin normal de protenas es menor de + 30 100 mg/dl
150 mg/da, siendo 20-30 mg compues- ++ 100 300 mg/dl
to por albmina. Proteinurias menores de +++ 300 1000 mg/dl
3.5 gr/da son consideradas subnefrticas ++++ Ms de 1000 mg/dl
y aunque son menos especficas de en-
fermedad glomerular requieren estudios
adicionales en ciertos escenarios. La pro- ciada a condiciones como ejercicio vi-
teinuria puede ser detectada de varias goroso, fiebre, falla cardiaca o uso de
formas: por tirilla, que slo detecta al- agentes presores como epinefrina. Es
bmina (tabla 2), y por turbidimetra, que de buen pronstico.
sirve para detectar protenas no-albmi- - Proteinuria ortosttica ms comn en
na como cadenas ligeras. adolescentes y jvenes (2-5%), raro en
Clnicamente los pacientes pueden mayores de 30 aos y se caracteriza
referir orina espumosa pero este hallazgo por presentar proteinuria normal en
tambin puede aparecer en bilirrubinuria, decbito supino pero aumentada con
eyaculacin retrograda y neumaturia. la bipedestacin. Raramente la protei-
nuria excede 1 gr/da y el diagnstico
De acuerdo con el mecanismo fisiopatolgi- se confirma con muestras de orina to-
co, la proteinuria puede clasificarse en: madas durante la noche y durante el
Glomerular: da y estudiadas por separado. Es una
- Proteinuria transitoria (funcional) ocu- condicin benigna que no requiere
rre en 4% hombres y 7% mujeres. Aso- otros estudios o seguimiento.

Figura 2. I Enfoque de la proteinuria asintomtica
TFGe: Tase de filtracin glomerular estimada; PA: presin arterial.
Proteinuria persistente, definida aquella
que dura ms de 3 meses y es menor de
3 gr/da (usualmente 0.5 - 1 gr/da) sin
acompaarse de alteraciones llamativas
como disminucin TFG, hematuria, prue-
bas inmunolgicas, signos o sntomas de
enfermedad sistmica. Pueden ser obser-
vadas en el tiempo.
- Proteinuria por sobresaturacin: Es
debida a sobreproduccin de algunas
protenas, especialmente protenas de
cadenas ligeras. Se observa principal-
mente en condiciones como mieloma
mltiple, leucemias con liberacin de
lisozimas, rabdomiolisis con mioglo-
bina y hemlisis intravascular con he-
moglobina. Se sospecha por presencia
de proteinuria detectada por varios
mtodos, pero no por tirilla urinaria.
- Proteinuria tubular: Asociado a protei-
nuria de bajo grado (menor de 2 gr/
da). Generalmente se encuentra 1
o 2 microglobulina, pero frecuente-
mente puede encontrarse tambin
albmina por alteracin en la reab-
sorcin tubular.
315 NEFROLOGA
Enfoque de las glomerulopatas
Hematuria asintomtica (figura 3): defini-
da como 3 o ms glbulos rojos por cam-
po de alto poder (400x) en el sedimen-
to centrifugado. Puede ser un hallazgo
incidental, e inclusive normal hasta en
el 3-6% de individuos sanos y se debe a
pequeas rupturas en la MBG que per-
miten el paso de glbulos rojos desde
los capilares al espacio urinario y puede
no acompaarse de proteinuria siempre
y cuando la funcin reabsortiva tubular
est intacta. La hematuria asintomtica
es un hallazgo comn en mltiples en-
fermedades glomerulares, entre las ms
destacadas en el contexto asintomtico
se encuentran la nefropata por IgA que
se caracteriza por episodios recurrentes
de hematuria luego de procesos infec-
ciosos principalmente de vas respirato-
rias superiores y que hasta el 40% de los
pacientes se presentan con proteinuria
leve; por lo general es de buen pronsti-
co y un pequeo porcentaje desarrollan
ERC o sndrome nefrtico y la enferme-
dad por membrana basal delgada que
316
es autosmica dominante y se da por
trastornos en los genes que codifican el
colgeno tipo IV y se manifiesta por peri-
odos intermitentes de hematuria.
Otra etiologa de hematuria microscpica
recurrente es el sndrome de Alport, en-
fermedad gentica que en el 85% de los
casos est ligada al cromosoma X y que
se presenta con hematuria, proteinuria,
hipoacusia neurosensorial y trastornos
corneales (lenticono).
Generalmente, si no hay diagnstico lu-
ego de un proceso acucioso de descarte
posiblemente estemos ante una hematu-
ria glomerular y el paso siguiente sera la
realizacin de una biopsia renal, pero esta
generalmente no se lleva a cabo mien-
tras no haya deterioro de la funcin renal,
la presin arterial sea normal y no tenga
proteinuria o sea de bajo grado (menor de
500 mg/da). Con la tirilla, hay que tener
en cuenta falsos negativos como pacien-
Figura 3. I Etiologa de la hematuria.
tes que consumen altas dosis de vitam-
ina C, falsos positivos por hemoglobina
o mioglobina y factores simuladores de
hematuria como remolacha, rifampicina,
porfiria.
Sndrome nefrtico: caracterizado por la
triada de hematuria, edemas e hiperten-
sin arterial. Por inflamacin glomerular,
se puede encontrar proteinuria en difer-
entes rangos y oliguria, que requiere difer-
enciarse del sndrome nefrtico (tabla 4).
Sndrome nefrtico: se caracteriza por
la ttrada de proteinuria mayor de 3.5
gr/da, hipoalbuminemia (<3.5 gr/dl),
edemas e hipercolesterolemia, pero
adems tiene otras implicaciones como
complicaciones infecciosas y estado de
hipercoagulabilidad. En general se pre-
senta con funcin renal preservada, pero
puede sobreponerse enfermedad renal
progresiva con el tiempo. En la mayora
de ocasiones se comporta con patrn
de remisin / recadas que puede llevar
Enfermedad de
membrana delgada

Tabla 4. I Diferencias entre sndrome nefrtico y sndrome nefrtico.
Sindrome nefrtico
Inicio Insidioso
Edema Marcado
Presin arterial Normal
Presin venosa yugular Normal / baja
Insuficiencia renal Raro a la presentacin
Proteinuria Tpicamente mayor 3 gr/d
Eritrocitos urinarios Pocos
Cilindros eritrocitarios Poco probable
Albmina srica Baja
a enfermedad renal crnica, siendo la
proteinuria sostenida mayor de 3.5 gr/da
el factor de riesgo ms importante; otras
veces se comporta como auto-limitada
o con respuesta completa al tratamiento
(enfermedad de cambios mnimos).
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GMNRP): es la forma ms grave de GMN
y debe sospecharse en pacientes con fa-
lla renal de rpida instauracin (usual-
mente das), sedimento activo (piuria y
hematuria) y creatinina srica >3 mg/
dl. Histolgicamente se caracteriza por
presentar semilunas que indican proli-
feracin extracapilar y que puede incluir
fagocitos mononucleares y clulas epi-
teliales glomerulares. Se identifican tres
patrones clsicos de la enfermedad: a)
enfermedad anti-membrana basal glo-
merular (enfermedadde Goodpasture),
b) asociado a complejos inmunes (LES),
y c) pauci-inmunes (vasculitis ANCA+).
Enfoque diagnstico
Ya que es difcil hacer un diagnstico definitivo
de la enfermedad causante de la glomerulopa-
317 NEFROLOGA
Enfoque de las glomerulopatas
Sindrome nefrtico
Abrupto
Leve
Elevada
Elevada
Comn a la presentacin
Variable
Abundantes
Probable
Normal / levemente reducida
ta slo por historia clnica, el clnico se debe
ayudar de mtodos diagnsticos dependiendo
de la etiologa sospechada (tabla 5).
Entre las entidades ms reconocidas del sndro-
me nefrtico se encuentra la GMN postestrep-
tocccica (GMNPE), ms frecuente en nios
que adultos; ocasionado por la formacin de
anticuerpos contra el Streptococo B hemoltico
del grupo A (cepas nefritognicas 12 y 49) y de-
psito de complejos inmunes en el rin que
normalmente se manifiesta entre 1-3 semanas
luego de un episodio de faringitis o imptigo
y es diagnosticada mediante evidencia serol-
gica de infeccin pasada con anticuerpos an-
tiestreptolisina O (AELOs), Acs antihialuronida-
sa, anti DNasa y tienen una positividad del 95%
luego de faringitis y 85% luego de imptigo. Los
cultivos en el momento de la glomerulonefritis
tienen bajo rendimiento (infeccin pasada).
Las pruebas inmunolgicas pueden ser tiles
para orientar un diagnstico, es as como el C3
aislado disminuido es sugestivo de GMNPE o
GMN membranoproliferativa (GMNMP) tipo 2, y
una disminucin tanto de C3 como de C4 es su-
gestivo de enfermedad autoinmune tipo LES o
GMN asociada a endocarditis infecciosa (figura
4). Se debe solicitar panel infeccioso completo
318
Tabla 5. I Ayudas diagnsticas en glomerulonefritis

Enfermedad Asociacin Pruebas serolgicas

GMN postestreptococcica Faringitis, imptigo AELOS, Acs antiestreptolisina, C3

Endocarditis Soplo cardiaco Hemocultivos, C3 y C4

Hemocultivos, C3, C4 normal o
Absceso ---
aumentados
Shunt Hidrocefalia tratada Hemocultivos, C3
Infeccin respiratoria o
Nefropata IgA IgA , C3 y C4 normal
gastrointestinal
Nefritis lpica Otro compromiso de LES ANAs, AntiDNA, C3 y C4

Compromiso sistmico (pulmn,

Vasculitis ANCA ANCAs, C3 y C4 normal
piel, articulaciones)

Figura 4. I Enfoque etiolgico de la glomerulonefritis aguda.

GMN

Hipocomplementemia Normocomplementemia

Enfermedad renal aislada Enfermedadsistmica Enfermedad renal aislada Enfermedad sistmica

1. GMN Posestreptococcica 1. LES 1. Nefropata por IgA 1. Vasculitis ANCA(+)

(C3 Bajo) 2: Endocarditis infecciosa 2: Nefropata anti membrana 2: Sndrome d e Goodpasture
2: GMN Membranoproliferativa 3. Nefritis por Shunt basal glomerular 3. Prpura d e -

que incluya VIH, VHB, VHC y hemocultivos de getis, la cual adems se asocia a niveles de
ser el caso. complemento normal.

Entre las vasculitis ms comnmente asocia-
das a nefritis se encuentran la vasculitis por IgA
(purpura de Henoch-Schnlein), la poliangetis
microscpica, la crioglobulinemia, la granulo-
matosis con poliangetis (Wegener) y la granu-
lomatosis eosinoflica con poliangetis (Churg
Strauss). Los ANCA son positivos en el 90% de
los pacientes con granulomatosis con polian-
La biopsia renal es un mtodo diagnstico va-
lioso utilizado en diferentes escenarios y con
indicaciones especficas, siendo papel decisivo
la opinin de un nefrlogo. Quizs la indicacin
ms emergente ser la sospecha de GMNRP ya
que su diagnstico y tratamiento temprano de-
finen el pronstico.
 319 NEFROLOGA
Enfoque de las glomerulopatas

Tratamiento

Generalmente el tratamiento va dirigido a la

causa de base, es as como ante una GMNPE se
debe iniciar, inclusive sin evidencia de infeccin
activa, penicilina G benzatnica o eritromicina
en alrgicos a betalactmicos para disminuir la
carga antignica, y de tratarse de una enferme-
dad autoinmune tipo LES, vasculitis o Goodpas-
ture, debe iniciarse el tratamiento inmunosu-
presor oportunamente. Por lo dems se realiza
tratamiento de sostenimiento para la presin
arterial, dieta con restriccin de sal y aporte nor-
mal de protenas.

Agradecimientos:
Al doctor Joqun Rodelo Ceballos. Mdico in-
ternista nefrlogo. Profesor de nefrologa del
programa de medicina interna Universidad de
Antioquia por la revisin y sugerencias realiza-
das a este documento.
320

Lecturas recomendadas

1. National kidney foundations primer on kidney diseases. Chapter 16, Glo-

merular clinicopathologic syndromes: J. Charles Jennette; 2014. 152 p.
2. Comprehensive clinical nephrology. Chapter 15, Introduction to glomeru-
lar disease: Clinical presentations: Jrgen Floege; 2015. 184 p.
3. National kidney foundations primer on kidney diseases. Chapter 5, He-
maturia and proteinuria: David Jayne. 2014. 42 p.
4. Goldman-Cecil Medicine. Chapter 121, Glomerular disorders and nephro-
tic syndromes: Gerald B. Appel. 2016. 783 p.
5. Cybulsky AV, Walsh M, Knoll G, et al. Canadian Society of Nephrology
Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomeru-
lonephritis: Management of Glomerulonephritis in Adults. Am J Kidney
Dis. 2014;63(3):363-377.
6. Hogan J, Mohan Prince, Appel GB. Diagnostic Tests and Treatment Options
in Glomerular Disease: 2014 Update. Am J Kidney Dis. 2014;63(4):656-
666.
 321 NEFROLOGA

Enfermedad mineral sea

en enfermedad renal crnica
Jaime Andrs Calle Ramrez
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

La funcin de los riones no es solo en el filtrado sanguneo que mantiene el balance de

fluidos y electrolitos, sino tambin la remocin de los desechos, control de presin arterial,
estimulacin para la hematopoyesis y por ltimo el mantenimiento de la salud sea por la
activacin de Vitamina D (VtD).

Los trastornos del metabolismo mineral seo, se han establecido como un sndrome sist-
mico que involucra 1. Alteraciones bioqumicas (metabolismo mineral), 2. Esquelticas (os-
teodistrofia renal) y 3. Extraesquelticas (calcificaciones vasculares y en tejidos blandos), y
han sido considerados como una de las principales manifestaciones del espectro de enfer-
medad renal crnica (ERC), exhibiendo las manifestaciones bioqumicas a partir de estadios
4 y 5, con elevacin en el fsforo (P) y la hormona paratiroidea (PTH). Las anormalidades es-
quelticas se establecen especficamente a travs de biopsia sea (ostetis fibrosa qustica,
osteomalacia, y enfermedad sea adinmica) y las extraesquelticas por medio de estudios
de imagen, usualmente al visualizar las calcificaciones vasculares.

As, en la prctica clnica, la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario son las

anormalidades bioqumicas que predicen la enfermedad mineral sea renal (EMOR).

Las terapias se basan en reemplazo de la hormona deficiente (25 hidroxi VtD (25 HVtD) y
1,25 dihidroxi VtD (1,25 DHVtD)) y supresin del exceso de hormona (PTH), junto a modula-
cin directa del calcio y fsforo. Se ha propuesto que stas alteraciones suponen un mayor
riesgo en la mortalidad cardiovascular, por tanto la importancia de reconocerlos y tratarlos
de manera oportuna.
322
Fisiopatologia
Los niveles de calcio y fsforo se mantienen en
lmites normales con el deterioro gradual de la
funcin renal, por una gran variedad de meca-
nismos:
El Factor de Crecimiento Fibroblstico 23
(sus siglas en ingls FGF-23), es la fosfatonina
original (hormona que regula la excrecin
de fosfato), producida por los osteocitos y
osteoblastos, y es la representante directa
del las conexiones hueso-rin y hueso-
paratiroides. Sus niveles pueden aumentarse
despus de la injuria leve y progresivamente
aumentan durante el curso de la enfermedad
renal, causando fosfaturia (que lleva a niveles
bajos de fsforo en suero) y disminucin de
la actividad de alfa 1 hidroxilasa en el rin
(generando niveles bajos de 1,25 DHVtD).
Cuando el rin falla, los niveles de FGF-23
permanecen elevados y llevan a un efecto
mal adaptativo que contribuye al riesgo
cardiovascular conocido de la ERC. De hecho
se ha encontrado un aumento temprano
de FGF-23, antes que los cambios en el
calcio, fsforo o PTH , reconocindose como
biomarcador inicial de la EMOR.
El FGF-23 requiere la funcin de un co-
receptor unida a la membrana llamado alfa
klotho, el cual es altamente expresado en
muy pocos tejidos y define los puntos claves
de funcin del FGF-23 como tbulos proximal
y distal, glndula paratiroides y el cerebro.
Cuando hay injuria renal, la expresin de
klotho esta significativamente reducida,
resultando en limitacin de la produccin de
FGF-23 y la consecuente hiperfosfatemia.
La PTH es producida en las clulas principales
de la paratiroides en respuesta a varios
estmulos, entre ellos la hipocalcemia (a
travs del receptor sensor de calcio: CaR)
promoviendo: 1. la liberacin de fsforo
y calcio del hueso (resorcin sea), 2.
incrementando la absorcin intestinal de
calcio, 3. aumentando la reabsorcin renal
de calcio en los tbulos distal y colector, y
4. adicionalmente por su accin fosfatrica,
al disminuir la reabsorcin tubular de P.
A nivel seo los desrdenes esquelticos
presentes en ERC se dividen en lesiones de
alto recambio que se caracterizan por exceso
de secrecin de PTH y lesiones seas de bajo
recambio tpicamente asociada con niveles
reducidos o normales de PTH. Los niveles
pueden alcanzar tpicamente de 5 a 10 veces
los valores normales y en estados avanzados
entre 20 a 40 veces por encima de valores de
referencia.
La VtD es una prohormona sintetizada
en la piel de un precursor que es
7-dehidrocolesterol por la accin de la luz
solar. La poblacin de piel oscura sintetiza
menos eficientemente la VtD, debido a que
la melanina absorbe la luz UV. Inclusive otros
factores como la polucin, el estilo de vida
en interiores, el uso de bloqueadores solares,
han incrementado su deficiencia. La VtD se
encuentra en bajas cantidades en la comida,
pudindose aumentar su disposicin por
medio de comidas fortificadas derivadas de
la leche y aceites de pescado o suplementos
vitamnicos. Las formulaciones disponibles
de VtD incluyen ergocalciferol (D2, origen
plantas/hongos), y colecalciferol (D3, origen
animal). Aproximadamente 29% de los
pacientes con ERC moderada y 17% de
las ERC graves, tienen suficiencia en los
niveles de vitamina D (25HVtD). La VtD es
absorbida a travs de segmento proximal
del intestino delgado por incorporacin
dentro de las soluciones micelares de sales
biliares. Posteriormente cuando entra a la
circulacin se une a protenas que unen VtD y

es llevada al hgado, en donde se hidroxila en
el carbono 25 y es convertida a 25HVtD, con
un mayor porcentaje circulante de 25HVtD3.
Posteriormente en el rin se hidroxila en el
carbono 1 por medio de la alfa 1 hidroxilasa,
en cooperacin con el magnesio, para la
produccin de 1,25DHVtD, la cual es la
responsable en el mantenimiento del calcio
y el fsforo en la sangre y acta en rganos
especficos como intestino, rin y hueso
(principalmente). Cuando hay enfermedad
renal los niveles de 1,25DHVtD disminuyen
progresivamente con el descenso de la TFG,
debido a disminucin del calcidiol (25HVtD) a
nivel tubular, por la disminucin en la llegada al
tbulo contorneado proximal, donde se da la
sntesis de calcitriol, adems de la disminucin
de la masa renal, con menor disponibilidad de
1 alfa hidroxilasa (que convierte el caldiciol a
calcitriol forma activa).
Cuando integramos todas estas variables, en-
contramos que con la disminucin de las nefro-
nas (masa renal) el aumento de los niveles de
fsforo por disminucin en su excrecin renal
conlleva al aumento de FGF-23 por los osteoci-
Tabla 1. I Seguimiento de la EMOR segn Estadio de TFG. Considerar seguimiento de 25HVtD: basal y
los posteriores solo para seguimiento si hay intervencin. Para fosfatasa alcalina seguimiento solo
depende de nivel alto de PTH.
Estadio / Laboratorio E3
Calcio 6 a 12 meses
Fsforo 6 a 12 meses
PTH Basal
Fosfatasa alcalina
25HVtD Basal
323 NEFROLOGA
Enfermedad mineral sea en ERC
tos del hueso, generando un efecto fosfatrico
renal de las nefronas funcionales, tratando de
llevar a niveles normales de fsforo, hasta eta-
pas tardas de la enfermedad, y siendo mas evi-
dente la hiperfosfatemia en estadio 4 de la ERC.
Estos altos niveles de FGF-23 y el P alto contri-
buyen a la reduccin de la produccin renal del
calcitriol. Todo esto genera disminucin de pro-
duccin de calcitriol por el rin, lo que lleva a
hipocalcemia (por disminucin de absorcin a
nivel intestinal) y a un incremento de la trans-
cripcin de PTH. La hiperP est asociada con
resistencia de la accin de calcitriol en las gln-
dulas paratiroides, favoreciendo el desarrollo de
hiperparatiroidismo y resistencia de la accin
de la PTH en el hueso.
Seguimiento
El monitoreo para la EMOR se inicia desde TFG
<45ml/min/1.73m2 (Estadios 3b a estadio 5)
con niveles de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina
por lo menos una vez y el seguimiento se reali-
za dependiendo del estadio (Tabla 1).
E4 E5
3 a 6 meses 1 a 3 meses
3 a 6 meses 1 a 3 meses
6 a 12 meses 3 a 6 meses
12 meses /depende PTH 12 meses / depende PTH
elevada elevada
Basal y con tratamiento Basal y con tratamiento
324
Metas en el manejo
Fsforo: se ha encontrado asociacin entre
mortalidad y niveles elevados de P, por lo que
en los pacientes con TFG <45, las guas KDIGO
recomiendan mantener sus niveles en rango de
normalidad segn el laboratorio de referencia
(generalmente menor de 4,5mg/dL).
Los factores que afectan la absorcin de P a ni-
vel gastrointestinal incluyen 1,25DHVtD, conte-
nido de la dieta, biodisponibilidad del P y que-
lantes de P (naturales o prescritos), los cuales
son determinantes en el manejo actual.
Dentro de la dieta, se destaca restriccin estricta
de P, la cual no debe exceder de 900mg a 1.000
mg da. Un clculo aproximado de la cantidad
de P de la dieta, es multiplicar las protenas en
gramos por 12 a 16, esto dara el aproximado
en gramos/da. Para tener en cuenta los lcteos,
crnicos, mariscos y pescados, igualmente las
legumbres aportan cantidades de P por gramo
de consumo.
Los quelantes de fsforo son medicamentos
que se unen al fsforo de la dieta y evitan su ab-
sorcin. Su indicacin se sugiere cuando persis-
te el P alto a pesar de su restriccin en la dieta.
No existe un quelante ideal, pero a la hora de
elegir, se deben tener en cuenta varias consi-
deraciones. Se tienen dos tipos de quelantes,
los que contienen calcio (carbonato de calcio y
acetato de calcio) y los que no lo contienen (se-
velamer y lantano), ambos tipos son eficientes
en disminuir los niveles de P en sangre, algunos
estudios sugieren que los quelantes no clcicos
disminuyen mortalidad en pacientes con ERC,
pero han surgido varios meta-anlisis compa-
rando sus beneficios con inconsistencia entre
los estudios. Por tal razn se deben tener en
cuenta otras consideraciones antes de elegirlos:
el nivel de calcio (para uso de clcicos en hipo y
normocalcemia) y la presencia de calcificacin
vascular (para uso de no clcicos).
PTH: no se tiene claridad del nivel ptimo, pero
las guas KDIGO sugieren que en paciente en
dilisis deberan estar entre 2 a 9 veces el lmite
normal del laboratorio. Por otra parte las guas
KDOQI, establecen puntos de corte dependien-
do del estadio:
E3 (30-59 mL/min): 35-70pg/mL (PTH intacta)
E4 (15-29 mL/min): 70-110pg/mL
E5 (<15 mL/min): 150-300pg/mL
Para su manejo (hiperparatiroidismo secundario)
se deben normalizar inicialmente los valores de
Ca y P a travs de cambios dietarios, quelantes de
fsforo clcicos (cuando el calcio srico est <10
mg/dL), y cuando hay hipercalcemia o calcifica-
ciones vasculares, usar severlamer o carbonato
de lantano. Posteriormente se deben normalizar
los niveles de 25HVtD (calcidiol) a una meta >30
ng/mL. En caso de que el paciente se encuentre
con hiperparatiroidismo grave que no responda
a tratamiento mdico, se sugiere paratiroidecto-
ma en casos de PTH >800-1000 pg/mL (usual-
mente ya tienen hiperparatiroidismo terciario,
que cursa con hipercalcemia) o en presencia de
calcifilaxis (previa gammagrafa de paratiroides).
Vitamina D: en los pacientes con ERC es mas
probable que tengan niveles bajos de VtD por
proteinuria, menos actividad por fuera (recibien-
do sol) y restriccin en la dieta. En estadios 4 y
5 de ERC, se sabe que la terapia con VtD puede
disminuir los niveles de PTH (-31.5 pg/mL, 95%
IC: -57 a -6,1). Su deficiencia incrementa el riesgo
de fracturas y esta asociado con incremento de
mortalidad. Dentro de las indicaciones para su re-
posicin segn KDIGO es deficiencia demostrada
de VtD, hiperparatiroidismo secundario progresi-
vo con calcio normal o bajo y se debe tener en
cuenta, si los niveles de PTH estn bajos, estara
contraindicado su uso. Dentro de los medica-
mentos utilizados se destacan las formas activas
de VtD (calcitriol, paracalcitol y doxercalciferol). Se
conoce que estos medicamentos incrementan
los niveles de creatinina sin disminuir la TFG.
 325 NEFROLOGA
Enfermedad mineral sea en ERC

Sensibilizadores del receptor de Calcio: Tratamiento

son medicamentos que actan en los canales
sensibles al calcio que existen en clulas para- Como hemos dicho previamente siempre se
tiroideas, bloquean la produccin de PTH sin debe evaluar conjuntamente los niveles de P,
producir hipercalcemia, ni hiperP. Su indicacin Ca, PTH y calcidiol para un abordaje integral.
sera en hiperparatiroidismo secundario cuan-
do hay contraindicacin para utilizar anlogos - Se debe iniciar el abordaje teraputico
de la VtD, se contraindica en presencia de hipo- normalizando los niveles de P, por medio
calcemia. El medicamento que representa esta de dos estrategias, restriccin de fsforo
clase es el cinacalcet. en la dieta, como se ha mencionado pre-
viamente y con ayuda del nutricionista. Y
Tabla 2. I Metas para el seguimiento en ERC.
como segunda medida con quelantes del
Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 fsforo. El acetato de calcio se ha visto que
tiene igual efectividad que el carbonato
PTH pg/ de calcio, sin embargo el contenido de Ca
15 a 65 70 a 110 150 a 300
mL del carbonato es mayor que en el acetato
Calcio (40% frente a 23% respectivamente), con
8,5 a 10 8,5 a 10 8,5 a 10
mg/dL menor incidencia de hipercalcemia con el
Fsforo acetato. Su dosis mxima es de 1.500 mg
2,5 a 4,5 2,5 a 4,5 3,5 a 5,5
mg/dL de calcio elemental al da. El otro grupo
25 HVtD de quelantes son los no clcicos en don-
<30 >30 >30
ng/mL de encontramos Clorhidrato de Sevelamer
(Renagel) presentacin en comprimidos
En general la EMOC es una patologa comn en de 800mg, con niveles sricos de P entre
estadios avanzados de ERC, se debe tener en 5,5 a 7,5mg/dl, 1 comprimido cada 8 ho-
cuenta diferentes variables a la hora de deter- ras y si el P es >7,5mg/dl 2 comprimidos
minar el manejo ptimo y adicionalmente te- cada 8 horas. Tener en cuenta que puede
ner en cuenta las contraindicaciones para uso generar acidosis metablica y sus principa-
de ciertos frmacos, principalmente los niveles les efectos adversos son gastrointestinales.
del calcio, PTH y enfermedad clcica vascular. Adicionalmente encontramos el carbona-

Tabla 3. I Dosis de medicamentos usados en manejo de ERC.

Carbonato de
Sevelamer 25 OHVtD Calcitriol Cinacalcet
Calcio

30 a 180 mg/da (con dosis

400 a 2000 U/ 0,25 a 0,5 mcg/
3 a 6 gr/da 4,8 a 9,6 gr/da incrementales cada 2 a 4
da da
semanas por meta de PTH)
326
to de Lantano (Fosrenol) sus principales
efectos adversos son gastrointestinales, se
debe consumir luego de comidas y la dosis
recomendada es de tres comprimidos dia-
rios de 750mg. Otro tipo de quelante es el
hidrxido de aluminio, reservado para uso
en tiempo limitado (3 meses) por el ries-
go de intoxicacin crnica con trastornos
neurolgicos, seos, hematolgicos y gas- administrar calcitriol o paracalcitol. Adicio-
trointestinales.
- El dficit de VtD se considera con niveles
de calcidiol (25OH VtD) <15ng/ml e insufi-
ciencia con niveles entre 15 y 30ng/ml. Su
reposicin se debe realizar inclusive con
insuficiencia. Se debe suplementar con
50.000 UI por semana durante 4 a 12 se-
manas y luego 50.000 UI por mes.
que se pueden exacerbar con el uso de
quelantes de P clcicos. Otra alternativa
sera paracalcitol que viene en cpsulas de
1mcg, se administran 1 a 2 cpsulas da,
teniendo en cuenta los efectos adversos
gastrointestinales, como nauseas y vmito.
Si los niveles de Ca sricos son >10,2 mg/
dl o la PTH es <100pg/mL no se debera
nalmente contamos con cinacalcet, que
reduce de manera rpida y transitoria de
los niveles de PTH y adicional disminucin
de niveles de calcio. La dosis recomendada
para adultos es de 30mg/da, que se debe
ajustar cada 2 a 4 semanas, sin superar la
dosis mxima de 180mg/da.

- Si el paciente persiste con niveles altos

de PTH a pesar de niveles ptimos de VtD
(>30ng/ml) y en manejo con quelantes,
se sugiere iniciar tratamiento con meta-
bolitos activos de VtD como el calcitriol
en dosis de 0,25 a 0,5 mcg cada 24 a 48
horas, teniendo en cuenta que puede in-
ducir hipercalcemia e hiperfosfatemia,
 327 NEFROLOGA
Enfermedad mineral sea en ERC

Lecturas recomendadas

1. Fraser DS Simon, Blakeman Tom. Chronic kidney disease: identification

and management in primary care. Pragmatic and Observational Research.
2016:7 21-32.
2. Melamed L. Michal, Buttar Singh Rupinder y Coco Maria. CKD-Mineral Bone
Disorder in Stage 4 and 5 CKD: What We Know Today? Advances in Chronic
Kidney Disease. 2016: 23 (july): (262-269).
3. Guas KDIGO (KDIGO 2012 CKD).
4. Cunningham J, Locatelli F, Rodrguez M. Secondary hyperparathyroidism:
pathogenesis, disease progression, and therapeutic options. Clin J Am Soc
Nephrol. 2011; 6(4): 913.
5. Molony Donald A. Evidence- Based Nephrology: Recognition and Manege-
ment of Mineral and Bone Disorder of Chronic Kidney Disease and End-Sta-
ge Renal Disease. Blackwell Publishing Ltd, 2009.
6. Liu S, Tang W, Zhou J, et al. Distinct roles for intrinsic osteocyte abnormali-
ties and systemic facotrs in regulation of FGF23 and bone mineralization in
Hyp mice. AJP Endocrinology and Metabolism. 2007; 293:E1636-E1644.
7. Muntner P, Jones TM, Hyre AD, et al. Association od serum intact para-
thyroid hormone with lower estimated glomerular filtration rate. Clin J Am
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8. Isakova T, Whal P, Vargas GS, et al. Fibroblast Growth Factor 23 is elevated
before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease. Kid-
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9. Urea Torres, Pablo A. Vitamin D in Chronic Kidney Disease: Vitamin D Me-
tabolism in Normal and Chronic Kidney Disease States. Elsevier, 2016.
10. Looker AC, Jhonson CL, Lacher DA, Pfeiffer CM; Shleicher RL, Sempos CT.
Vitamin D status: United States, 2001-2006. NCHS, Data Brief. 2011: 1-8.
11. Chertow GM, Burke SK, Raggi P, Treat to Goal Working Group. Sevelamer at-
tenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialy-
sis patients. Kidney Int, 2002; 62 (1):245.
12. Sadek T, Mazouz H, Bahloul H, Oprisiu R. Sevelamer hydrochloride with or
without alphacalcidol or higher dialysite clacium vs calcium carbonate in
dyalisis patients: an open label, randomized study. Nephrol Dial Transplant.
2003; 18(3): 582.
13. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ Jr. Vitamin D suplemmenta-
tion in chronic kidney disease: a systemic review and meta-analysis obser-
vational studies and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol
2011; 5:50-62.
328

Anemia y enfermedad
renal crnica
Lizeth Yamile Urrea Pineda
Residente medicina interna. Universidad de Antioquia

La anemia se define como una disminucin de la masa eritrocitaria circulante, en trminos

generales una concentracin de hemoglobina (Hb) en hombres <13 g/dl y mujeres <12g/dl
(valores OMS).

Es una complicacin frecuente de la enfermedad renal crnica (ERC), ocurre en ms del

90% de los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal (TRR), siendo la tercera
complicacin ms comn en estadios 3 y 5 despus de la hipertensin arterial y el hiperpa-
ratiroidismo secundario. Se debe tamizar la anemia en ERC con la frecuencia sugerida en
la tabla 1.

En la mayor parte de la literatura consultada, la anemia en ERC aparece cuando la tasa de

filtracin glomerular (TFG) cae por debajo de 45 ml/min y el 90% de los pacientes con TFG
menor a 30 ml/min tendr anemia. Aunque la relacin no es lineal, una aproximacin es
que por cada 10 ml/min de disminucin de la TFG, la Hb cae aproximadamente 1 gramo o
el hematocrito un 3%.

Tabla 1. I Frecuencia de tamizacin de anemia en Fisiopatologa

pacientes con ERC
Pacientes con ERC SIN anemia
Cada ao en ERC estadio 3
Cada 6 meses en pacientes con ERC-3-5
Cada 3 meses en pacientes con ERC-5
Pacientes con ERC CON anemia que no
estn en tratamiento con EPO
Cada ao en ERC estadio 3
Cada 6 meses en pacientes con ERC-3-5
Cada 3 meses en pacientes con ERC-5
EPO: ertitropoyetina
Hay varios mecanismos por los que aparece
anemia en pacientes con ERC. Tpicamente se ha
atribuido a la disminucin en la produccin de
la eritropoyetina (EPO) que acompaa a la cada
de la TFG. En casos de anemia, la disminucin
del transporte de oxigeno causa hipoxia tisular
que lleva a la activacin del factor de hipoxia
tisular (HIF) que a su vez estimula la produccin
de EPO, principal hormona reguladora de la
eritropoyesis medular. Esta respuesta est
deteriorada en la enfermedad renal crnica por
la disminucin de la masa renal funcional.

Se sabe que hay otros factores que contribuyen
en mayor o menor medida: una respuesta
alterada a la EPO (hiperparatiroidismo,
medicamentos, etc.), deficiencia de cido flico
o deficiencia de vitamina B 12, disminucin de
la produccin eritrocitaria y la vida media corta
de los eritrocitos circulantes.
La inflamacin crnica persistente (aumento
de TNF alfa e interleucina 6 circulantes) en
pacientes con ERC aumenta la produccin de
hepcidina desde el hgado cuya funcin es
limitar la absorcin de hierro por inhibicin de
la ferroportina (transportador de hierro a nivel
del enterocito), adems de bloquear la salida
del mismo desde el sistema reticuloendotelial
lo que conduce a una pobre biodisponibilidad
del hierro para la eritropoyesis. Por esta razn
los pacientes con ERC pueden tener deficiencia
funcional de hierro (niveles aparentemente
normales de hierro).
Cmo podemos enfocar estos
pacientes?
1. Identificamos la anemia en pacientes con
enfermedad renal crnica.
2. Descartamos causas nutricionales (vitamina
B12, cido flico, hierro) y tratamos segn el
dficit.
3. Definimos el inicio de anlogos de
eritropoyetina dependiendo del nivel de Hb.
4. Establecemos metas de tratamiento,
hacemos seguimiento y ajustes.
5. Definimos la posibilidad de resistencia a la
EPO y siempre estar atentos a la posibilidad
de otras causas secundarias.
329 NEFROLOGA
Anemia y enfermedad renal crnica
Qu buscamos en un paciente con
anemia y ERC?
Pacientes con ERC (TFG<60) y Hb < 11 o
sntomas compatibles con disminucin de la
masa eritrocitaria (NICE 2015) definen la anemia
de la ERC. Es claro que no todo valor bajo de
Hb en enfermedad renal crnica amerita inicio
de EPO dado que hay varios factores a tener
en cuenta antes de iniciar estimulantes de la
eritropoyesis (ESAs), siempre atendiendo a los
factores que nos hagan sospechar etiologas
alternativas. (Ver tabla 2)
Tabla 2. I Causas alternativas de anemia en
pacientes con ERC
Sospechar causas alternativas
de anemia en ERC
1. Anemia desproporcionada para el estadio
de ERC.
2. Leucopenia o trombocitopenia.
3. Deficiencia de hierro comprobada.
4. Cada acelerada de la hemoglobina
5. No respuesta a los ESAs
6. Requerimientos aumentados de hierro
La evaluacin inicial incluye ndices
eritrocitarios, reticulocitos y perfil de hierro
(incluyendo ferritina y porcentaje de saturacin
de transferrina (TSAT) que SIEMPRE se deben
evaluar juntos), niveles de vitamina B12 y cido
flico. La anemia de la enfermedad renal crnica
tpicamente es normoctica normocrmica.
Caso 1:
Paciente mujer 48 aos, ERC E4-A3 por nefropata
membranosa, llega a consultar con los siguientes
paraclnicos: Hb: 8 volumen corpuscular medio
(VCM): 84 Ferritina: 50 TSAT: 15%
330
Diagnstico de ferropenia en pacientes con
ERC:
La anemia ferropnica es muy comn en ERC y
est presente en todos los pacientes en hemo-
dilisis donde se estiman prdidas aproximadas
de 1- 3 gramos de hierro por ao relacionadas
con la prdida en el circuito de dilisis y el uso
de estimulantes de la eritropoyesis (aumentan
la utilizacin de hierro).
Cmo se trata la anemia por deficiencia
de hierro en ERC?
En general se ofrece hierro venoso en pacien-
tes con ERC en dilisis o que vienen recibiendo
EPO. Los pacientes con ERC tienen varias limi-
taciones con la absorcin de hierro oral y su
biodisponibilidad para la eritropoyesis, las prin-
cipales dificultades en estos pacientes son:

Las guas NICE recomiendan como marcadores 1. Estado inflamatorio crnico que condiciona
ideales el porcentaje de glbulos rojos hipo- una regulacin negativa de la absorcin de
crmicos y la concentracin de hemoglobina hierro (mecanismo mediado por hepcidina)
eritrocitaria, que para diagnstico de ferropenia 2. La intolerancia gstrica del hierro oral y la
se consideran positivos valores mayores al 6% y polifarmacia que tienen un impacto nega-
menor a 29 pg/dl respectivamente (ver tabla 3). tivo en la adherencia.
Estos parmetros se pueden obtener con he- 3. La reposicin oral requiere tiempos ms
mogramas automatizados tipo VI que no estn prolongados de administracin (meses), lo
disponibles de forma rutinaria en nuestro medio, que a su vez impacta la adherencia.
por lo tanto la siguiente aproximacin recomen-
dada es la combinacin de la saturacin de trans- Sin embargo, el hierro venoso es ms costoso,
ferrina (menos de 20%) y la ferritina srica (menos requiere centro asistencial para administracin
de 100 mg/ml en E2-5 y menos de 200mg/ml en y no est exento de riesgos, por lo tanto en pa-
E5 en hemodilisis) como criterios diagnsticos cientes que no estn en hemodilisis y que no re-
de ferropenia (estos indicadores son parmetros ciben de forma concomitante EPO se debera ofre-
de mayor acceso y su uso combinado tiene sen- cer en primera instancia hierro oral. (Ver tabla 4).
sibilidad y especificidad aceptable para evaluar el
metabolismo del hierro en ERC).
Tabla 4. I Presentaciones y dosis de hierro oral
Tabla 3. I Deficiencia de hierro en pacientes con Hierro Oral
ERC Caractersti- Sulfato Gluconato Fumarato
Deficiencia de hierro cas ferroso ferroso ferroso
ERC no dilisis Ferritina menor de 100 y (20%) (12%) (33%)
saturacin de transferrina Presentacin Tab 100, Tab 240 Tab 150 y
menor a 20 200 y 300 mg 325 mg
ERC en dilisis Ferritina menor de 200 y mg
saturacin de transferrina Dosis 4 6 mg/ 4 6 mg/ 150 200
menor a 20 kg de kg de mg de
Deficiencia funcional Ferritina mayor a 100 y hierro hierro hierro
saturacin de transferrina elemental elemental elemental
menor a 20 Hierro 1 Tab: 65 1 Tab: 28 1 Tab: 106
elemental mg 36 mg mg
 331 NEFROLOGA
Anemia y enfermedad renal crnica

Tabla 5. I Preparaciones de hierro para uso intravenoso

Estndar Mxima dosis por cada infusin
Gluconato frrico (Ferlecit) 125 mg/10 60 min 250 mg/60 min
Hierro sucrosa (Venofer) 100 400 mg/2 90 min 300 mg/2 hr

Hierro carboximaltosa (Ferinject) 750 1000 mg/15 30 min 750 1000 mg/15 30 min

Hierro dextran de bajo peso

100 mg/2 min 1000 mg/1 4 hr
molecular

El hierro venoso tiene como ventajas el menor
tiempo de administracin, mejor tolerancia gas-
trointestinal y mayor absorcin, sin embargo es
ms costoso que el hierro oral. La mayora de
pacientes pudiera requerir dosis de 500-1000
mg de hierro para adultos (dosis nica o dividi-
da), pero se puede calcular a partir de frmula
de Ganzoni. (Ver tabla 5 )
No se debe reponer hierro a pacientes que
tengan concentraciones de ferritina mayores
de 800 independiente de los valores de
hemoglobina, porque por encima de ese nivel
aparece la sobrecarga de hierro y deposito
en sistema reticuloendotelial que se asocia a
su vez con aumento de riesgo de mortalidad
cardiovascular e infecciones.

Hierro a infundir: Peso (kg) x 2.4x ( Hb ideal- Mensajes con el caso 1

Hb paciente) + 500 a 1000 mg ( reserva)
Una consideracin muy importante es que
la EPO no se debe usar en pacientes con
deficiencia absoluta de hierro sin antes haber
manejado la ferropenia.
En estudios de eficacia no hay diferencias con la
administracin venosa contra la administracin
oral, con excepcin del tiempo necesario para
llenar los depsitos (mayor con el hierro oral).
Cules son las metas de tratamiento en
anemia ferropnica y ERC?
Tabla 6. I Metas de tratamiento NICE 2015
Ferritina >100-500 en ERC sin dilisis y hasta
800 en dialisis y Saturacin de transferrina
>20% y < 50%
Concentracin de hemoglobina reticulocitaria
>29
Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos <6%
1. Tiene ferritina y TSAT baja, por lo tanto, tiene
diagnstico de anemia ferropnica
2. Amerita inicio de hierro que puede ser
administrado por va oral. La absorcin del
hierro oral se optimiza dando dosis altas 3
veces por semana, 1 sola vez al da, mnimo
30 minutos antes o despus de las comidas.
3. Idealmente se debe reponer el hierro previo
a el uso de EPO, bajo ciertas condiciones
pudieran usarse de forma concomitante.
Caso 2.
Paciente de 60 aos masculino, antecedente
de falla cardiaca isqumica con fraccin de
eyeccin (FEVI) 25%, NYHA C, clase funcional
III-IV. Medicamentos para falla con buena dosis
y adherencia, trae paraclinicos Hb: 9 HTO: 27
ferritina: 115 TSAT: 18 Cr: 1.8 CKD-EPI: 45ml/
min E3A, EDS y colonoscopia sin evidencia de
sangrado.
332
Tratar la anemia mejora los desenlaces
cardiovasculares?
La anemia se relaciona con alteracin hemo-
dinmica, disregulacin del sistema renina an-
giotensina aldosterona (SRAA) que conduce a
hipertrofia ventricular izquierda con impacto
negativo en los desenlaces cardiovasculares,
principalmente mortalidad de origen cardio-
vascular. La coincidencia de anemia y ERC au-
menta el riesgo de hospitalizaciones por falla
cardaca y muerte por todas las causas. Varios
ensayos clnicos han estudiado el tratamiento
de la ferropenia (con o sin anemia) en pacientes
con falla cardaca con FEVI menor de 35% con
o sin ERC, demostrando que el tratamiento con
hierro venoso (no hay estudios con hierro oral)
mejora la clase funcional, la capacidad de ejerci-
cio y la calidad de vida, sin necesidad de uso de
estimulantes de la eritropoyesis. Los pacientes
con ERC (TFG menor a 60 ml/min) son los que
ms se benefician de reposicin de hierro veno-
so cuando hay diagnstico de ferropenia.
Mensajes con el caso 2
1. No tiene criterios para ferropenia absoluta
pero si para deficiencia funcional de hierro
2. Se puede intentar prueba con hierro oral o
parenteral por tres meses antes de definir
inicio de EPO.
3. Si contina con Hb menor de 10 mg/dl, se
puede iniciar EPO
4. El manejo de la ferropenia en pacientes con
falla cardiaca puede mejorar la clase funcional
y la capacidad de ejercicio, en pacientes en
quienes aun teniendo manejo ptimo para
la falla cardiaca, no logran adecuado control
sintomtico.
CASO 3.
Hombre de 60 aos con nefropata diabtica,
ERC E3b- A3: trae paraclnicos:
Hb: 9 VCM: 90 Ferritina: 400 TSAT: 38% , Vitamina
B12: 450
Cul es la meta de hemoglobina en
pacientes con ERC?
Las metas recomendadas de hemoglobina son
en promedio hemoglobina entre 10-12 g/dl
(NICE 2015) en pacientes con ERC no dilisis y
entre 10-11g/dl en pacientes en dilisis. La idea
es mejorar los sntomas y la calidad de vida as
como disminuir efectos perjudiciales derivados
de la anemia.
Cundo iniciamos un anlogo de la EPO?
Los estumulantes de la eritropoyesis se usaron
inicialmente con el objetivo de prevenir los
requerimientos transfusionales en ERC. Algunos
ensayos clnicos han mostrado otros beneficios
relacionados con mejora en la calidad de
vida, de la funcin neurocognitiva, regresin
de la hipertrofia ventricular izquierda y menos
hospitalizaciones.
Se sugiere no iniciar estimulantes de la
eritropoyesis para un paciente con hemoglobina
mayor a 10g/dl. Si est por debajo de 10 g/
dl SIEMPRE evaluar variables de inters que
nos obliguen a descartar causas secundarias.
Si hay causas secundarias ya corregidas y no
se ha alcanzado nivel meta de Hb, se puede
considerar uso de EPO u otro estimulante. Se
pueden iniciar los anlogos de EPO una vez se
complete la reposicin de hierro (para aquellos
con deficiencia absoluta o funcional), que
tengan ferritina mayor a 100 y Hb persista por
debajo de 10.
El primer derivado de uso clnico fue la EPO
alfa. Los derivados posteriores son variaciones
del compuesto inicial por variacin del nmero
y localizacin de las cadenas de cido silico
sobre la molcula original. Esto permite
cambios en la vida media de las eritropoyetinas,
as como otras caractersticas farmacocinticas
de menor importancia. La tabla 6 resume las
caractersticas principales de estos agentes
farmacolgicos.
 333 NEFROLOGA
Anemia y enfermedad renal crnica

Tabla 7. I Anlogos de la EPO, dosis y administracin recomendada

EPO alfa Presentacin de 1000 UI, 2000 UI, 4000 UI

EPO beta Dosis: 20 a 50U/kg subcutneo.
En pacientes en hemodilisis: administracin 2- 3 veces /semana
En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 1- 2 semanas
0.45mcg/kg 1 vez por semana SC o IV o 0.75mcg/kg cada dos semanas
Darbopoetina En pacientes en hemodilisis: administracin cada semana
alfa En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 2- 4 semanas

0.6 - 1.2mcg/kg
CERA En pacientes en hemodilisis: administracin cada 4 semanas
En pacientes que no estn en dilisis: administracin cada 2- 4 semanas

No hay diferencias tericas entre las eritropo-
yetinas recombinantes y la darbopoetina o el
CERA en trminos de seguridad y eficacia. La
darbopoetina y el CERA tiene ms residuos
de cido silico en la molcula lo que permite
una vida media ms larga y mayor intervalo de
administracin. Tericamente, consigue me-
tas ms rpidas de hemoglobina y un menor
tiempo fuera de metas de tratamiento (pero
sin otros desenlaces duros de superioridad con
respecto a las EPO convencionales hasta ahora
demostrados). En nuestro medio la eritropoye-
tina de mas fcil acceso es la EPO alfa.
La respuesta se evala mensualmente con la
Hb. Se espera aumento de 1-2 g/dl por mes
y se ajusta aproximadamente un 25% la dosis
semanal para alcanzar metas de Hb 11- 11.5 g/dl
de hb. Se debe suspender con niveles de Hb por
encima de 13 g/dl en presencia de estimulantes
de la eritropoyesis, porque por encima de este
nivel se sabe que aumentan los desenlaces
adversos y la mortalidad cardiovascular.
Siempre se debe tratar de mantener los niveles
de ferritina y TSAT en metas. Se deben reevaluar
causas secundarias en caso de resistencia o
refractariedad al tratamiento con EPO. En la
tabla 6 se resumen las causas ms importantes
a considerar en estos casos.
Se debe sospechar resistencia a la EPO cuando
requiera dosis mayores a 300U/kg/semana de
EPO alfa o b subcutnea.
Mensajes con el caso 3
Por el nivel de Hb, acorde con el estadio de
la ERC este paciente pudiera ser candidato a
iniciar EPO. Ejemplo: EPO alfa 2000 unidades SC
das lunes, mircoles y viernes.
Tabla 8. I Causas de pobre respuesta al
tratamiento
1. Deficiencia de hierro
2 Infeccin
3 Inflamacin
4 Subdilisis
5 Sangrado
6 Hiperparatiroidismo
7 Toxicidad por AL
8 Deficiencia de folato o vitamina B12
9 Sndrome mielodisplsico o desordenes de la
mdula sea
10 Inhibidores de la conversin de angiotensina
334

Lecturas Recomendadas

1. Koury, M, Haase, V. Anaemia in kidney disease: harnessing hypoxia respon-

ses for therapy. Nat Rev Nephrol. 2015; 11(7) 394-410.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease:
managing anemia Guidelines. 2015 [acceso 10 de enero 2017]. Disponible
en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng8
3. Nakhoul G, Simon J. Anemia of chronic kidney disease: Treat it, but not too
aggressively. Cleve Clin J Med. 2017; 83(8). 613-324.
4. Moretti D, Goede J, Zeder C, Jiskra M, Chatzinakou V, Tjalsma H et al. Oral
iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily
or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood. 2016; 126(17).
1981-1989.
5. Mimura I, Tanaka T, Nangaku M. How the Target Hemoglobin of Renal Ane-
mia Should Be. Nephron. 2015; 131(3). 202-209.
6. Tanaka S, Tanaka T. How to Supplement Iron in Patients with Renal Anemia.
Nephron. 2015; 131(2). 138-144.
7. Macdougall I, Eckardt K. Anemia in Chronic Kidney Disease. In: Floege J,
Johnson R, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. Philadel-
phia: Saunders/Elsevier; 2010 p. 967-974.
 335 GASTROENTEROLOGA

Enfoque
de la hipertensin portal
Marco Antonio Lujn Ramos
Residente de Medicina Interna. Universidad de Antioquia

Marco Antonio Lujn Agmez

Mdico Internista. Universidad de Cartagena

Introduccin

La hipertensin portal es un sndrome que se caracteriza por incremento del gradiente ve-
noso heptico (HVPG) mayor de 5 mmHg. Se llama hipertensin portal clnicamente signi-
ficativa (CSHP) cuando la presin es mayor de 10 mmHg. Es producida por obstruccin al
flujo sanguneo de la porta; una vez sta se produce, se establecen mecanismos de escapes
tardos como la vasodilatacin esplcnica y el aumento del gasto cardiaco. La causa ms
frecuente de hipertensin portal es la cirrosis heptica, la cual explica aproximadamente el
90% de los casos.

Fisiopatologa Disfuncin endotelial. Las clulas endoteliales

Lo primero que ocurre en la hipertensin por-
tal es el aumento de la resistencia vascular in-
traheptica, el cual est dado principalmente
por fibrosis, cambios de la arquitectura y vaso-
constriccin intraheptica. Ms tarde hay for-
macin de colaterales y acentuacin del flujo
esplcnico, creando una especie de crculo de
no retorno, ya que exacerban el proceso pato-
lgico. Hoy en da se sabe que el incremento en
la resistencia heptica no slo se debe a cam-
bios estructurales sino a funcionales, los cuales
explican el 30 al 40% de la resistencia.
Por ser la causa cirrtica la ms frecuente, se
mencionarn a continuacin los datos fisiopa-
tolgicos ms relevantes que ocurren en la pro-
gresin de la enfermedad.
de los sinusoides hepticos son las primeras l-
neas de defensa, protegiendo al hgado de di-
ferentes noxas. stas tienen que ver con el tono
vascular, la inmunidad, el crecimiento del hepa-
tocito, angiognesis y remodelacin sinusoidal,
por lo tanto, su disfuncin contribuye a la infla-
macin, fibrognesis, alteracin de la regenera-
cin heptica y vasoconstriccin.
Disminucin de los vasodilatadores. El xido
Ntrico (NO) funge como el vasodilatador en-
dgeno ms poderoso conocido, pero en los
pacientes cirrticos, se encuentra disminuido a
nivel intraheptico. Una de las explicaciones ex-
puestas es la inhibicin del xido ntrico sintasa
endotelial, producida por la caveolina 1, la cual
se aumenta en la cirrosis. La otra explicacin
es el estrs oxidativo que sufre el hgado en la
336
defensa de virus, bacterias, frmacos, etc.; esto
lleva a la utilizacin del NO para formar peroxi-
nitrito (ONOO-).
Incremento de los vasoconstrictores. La ac-
cin de la ciclooxigenasa 1 incrementa la pro-
duccin de Tromboxano A2 (TXA2). Hay tam-
bin aumento de los niveles de Endotelina.
Activacin de las clulas estrelladas (CE). Las
CE y los pericitos residen entre la membrana
de los hepatocitos y los sinusoides hepticos,
cuando son activadas se transforman en mio-
fibroblastos, stos comienzan a expresar genes
pro inflamatorios y fibrognicos. Las CE son
contrctiles por naturaleza, por consiguiente,
una vez envuelven los vasos nuevos, incremen-
tan la resistencia de los mismos. Adems pro-
ducen factores angiognicos como la angiopo-
yetina y el factor de crecimiento del endotelio
vascular. Los vasos neo formados crecen en una
forma desordenada, empeorando la resistencia
a travs de los mismos.
Circulacin extraheptica
El flujo sanguneo heptico se mantiene por la
vena porta en un 75% y la arteria heptica en
un 25%. Normalmente, el 100% del flujo por-
tal se puede recuperar en las venas hepticas,
pero este no es el caso de la cirrosis donde se
obtiene slo el 13% mientras que el resto en-
tra en la circulacin sistmica a travs de las
colaterales. Los vasos colaterales los podemos
agrupar de esta forma:
Grupo I, en donde el epitelio protector se une
al epitelio de la absorcin como el cardias
del estmago. La vena gstrica izquierda,
la gstrica posterior y las venas cortas
gstricas se anastomosan con la intercostal,
diafragmo esofgica y la cigos menor del
sistema cava. En el sistema hemorroidal, la
hemorroidal superior se anastomosa con la
media e inferior tributarias de la cava.
Grupo II, en el ligamento falciforme a travs
de las venas paraumbilicales.
Grupo III, el flujo corre del hgado hacia
el diafragma en donde los rganos
abdominales estn en contacto con los
tejidos retroperitoneales, en el ligamento
esplenorrenal y venas lumbares.
Grupo IV, a travs de la vena renal izquierda,
de una forma directa por la vena esplnica,
o por medio de la vena pancretica, adrenal
izquierda o venas gstricas.
El efecto del aumento de la presin portal se
detecta inicialmente en el lecho de la micro-
circulacin intestinal, y posteriormente en la
circulacin esplcnica. Para contrarrestar la re-
sistencia al flujo sanguneo ofrecido, se liberan
molculas derivadas del endotelio y el msculo
liso arterial, pero a la larga contribuirn ms a
empeorar la situacin, ya que la presin de la
porta se incrementa.
Dentro de las sustancias vasodilatadoras las ms
importantes son el NO, el factor relajante del en-
dotelio, la prostaciclina, las molculas endocana-
binoides y la bradiquinina; tambin est en in-
vestigacin si en los humanos hay un decremen-
to local por denervacin de las catecolaminas.
Diagnstico de la hipertensin portal
En la hipertensin portal se producen cambios
importantes en la hemodinmica del sistema
porta, los cuales se pueden medir aprovechan-
do las leyes de Ohm y de Poiseuille de la hi-
drodinmica. La tcnica empleada es medir el
gradiente de presin venoso heptico (HVPG),
el cual se calcula substrayendo la presin ve-
nosa heptica libre (FHVP, que refleja la presin
intraabdominal) de la presin venosa de encla-

vamiento heptico (WHVP, la cual refleja la pre-
sin venosa portal); stos valores se obtienen a
travs del cateterismo de la vena heptica. Exis-
te hipertensin portal si el HVPG es 6 mmHg.
Esta medicin detecta pacientes an sin mani-
festaciones clnicas, ni estigmas de hepatopata
crnica, muchas veces detectando casos con
biopsias hepticas no concluyentes. Adems,
es til en los casos difciles de hipertensin por-
tal no cirrtica, donde hay valores orientadores,
excluyendo con los mismos muchas etiologas;
en otras palabras, es una herramienta clave en el
diagnstico diferencial de la hipertensin portal.
Hipertensin portal cirrtica
Al enfrentarse a un enfermo con historia clnica
orientadora, hallazgos al examen fsico de estig-
mas de hepatopata crnica y signos de descom-
pensacin de la misma, el diagnstico se puede
realizar sin demasiados estudios adicionales. Las
intervenciones estaran encaminadas a tratar de
menguar su evolucin natural con base en las re-
comendaciones de las guas. La evolucin de la
cirrosis puede avanzar de una forma silente hasta
hacerse CSHP. Pudisemos decir que a partir de
ese punto comienza a expresarse clnicamente
con vrices esofgicas, ascitis, encefalopata y/o
complicaciones cardiopulmonares.
Segn el VI congreso de Baveno, la cirrosis es un
diagnstico histolgico definido por la presen-
cia de ndulos regenerativos de tejido fibroso
que conducen a la alteracin y distorsin de la
angio-arquitectura heptica. La biopsia tiene sus
limitaciones: es invasiva, puede reportar mues-
tra insuficiente o puede que el espcimen no re-
vele los cambios en el sector biopsiado; aunque
tiene papel en el pronstico y la estratificacin.
Por lo anterior, las recomendaciones recientes
realzan el papel preponderante de la hemodi-
namia heptica, con medicin del HVPG. Hoy
por hoy, esta medida determina en que esta-
337 GASTROENTEROLOGA
Enfoque de la hipertensin portal
dio est la cirrosis, permite orientar el manejo y,
por consiguiente, disminuir la mortalidad de los
pacientes. Con base en ella surgen trminos: a-
hipertensin portal subclnica (HVPG mayor de
5 mmHg, pero menor de 10), b- CSPH la que tie-
ne HVPG mayor o igual a 10 mmHg, pacientes
sin sntomas, c- pacientes con vrices compen-
sados HVPG mayor de 12 mmHg, d- pacientes
descompensados.
A continuacin, se mencionarn los principa-
les mtodos no invasivos para el diagnstico
de la cirrosis.
Elastrografa de transicin (ET): es un mto-
do no invasivo para medir la rigidez heptica
(LSD) y de pronstico para fibrosis y cirrosis. Su
aceptacin ha sido muy buena en las ltimas
guas dada su facilidad, rapidez, costo efectivi-
dad y sus resultados con alto valor predictivo
positivo y negativo. Se utiliza como marca regis-
trada el Fibroscan. La ET es apta para desenmas-
carar enfermedad heptica crnica avanzada
(cACLD), ste es un trmino acogido en Baveno
VI, el cual abarca el criterio de fibrosis avanza-
da y pacientes con cirrosis compensada en sus
etapas iniciales, an sin sospecha de la misma.
Su importancia radica en que selecciona pa-
cientes para estudios clnicos y teraputicos; de
acuerdo a sus valores podemos inferir cuando
deja de ser fibrosis para convertirse en cirrosis. A
pesar de su importancia, no predice numrica-
mente el valor de la HVPG y no es aconsejable
para monitorear los cambios de la misma, slo
quizs en las primeras etapas cuando an es fi-
brosis. Los valores de su medicin se expresan
en kilopascal (kPa); valores menores de 10 kPa
tienen alto valor predictivo negativo para cirro-
sis, valores mayores de 15, tienen alto valor pre-
dictivo positivo para cirrosis; entre 10 y 15, debe
cumplir otro protocolo.
La LSM (rigidez heptica medida) es un gran
predictor de CSHP (96%), en este caso el valor es
mayor o igual a 25 kPa. Si el valor de la LSM es
338
menor de 25 y el recuento de plaquetas es ma-
yor de 100.000 /mm, en teora se podra obviar la
endoscopia digestiva en un 40 a 45%, pero si el
recuento plaquetas es menor de este valor, esta-
ra en una zona gris y ameritara evaluacin he-
modinmica y por supuesto endoscopia de vas
digestivas altas. Cuando la medida de la LSM es
menor de 21 kPa, el valor predictivo negativo es
del 100% para tener complicaciones de la hiper-
tensin portal y en este caso se correlaciona con
una HVPG menor de 10 mmHg.
En los pacientes con hepatitis por virus B o C, hay
buena correlacin con hepatocarcinoma cuando
se encuentra una LSM mayor de 42 kPa, asociado
al incremento de la ALT y de la alfafetoprotena.
Marcadores sustitutos sricos: se han estu-
diado mejor en la hepatitis C, entre ellos el ndi-
ce de AST plaquetas APRI, el Fibrotest y otros,
ellos tienen sus limitaciones en la evaluacin de
los cambios dinmicos de la fibrosis y de la hi-
pertensin portal.
Ultrasonografa: permite la evaluacin cualita-
tiva del parnquima heptico y los tejidos ve-
cinos. El signo ms sensible de la hipertensin
portal es la esplenomegalia, siendo sta ade-
ms marcador sensible de hipertensin portal
clnicamente significativa en pacientes con ci-
rrosis compensada; tambin es un predictor in-
dependiente de vrices esofgicas. El marcador
ms importante de cirrosis son los ndulos en
la superficie heptica. Hay otros datos orienta-
dores cuando se hace Doppler, como el dime-
tro de la porta mayor de 13 mm o la velocidad
promedio del flujo portal menor de 12 cm/seg.
Una medida importante en la cirrosis estable-
cida es la relacin del lbulo caudado sobre el
derecho mayor de 0.6 (sensibilidad del 84% y
especificidad del 100%).
Tomografa computarizada: son conocidas
las ventajas sobre la ecografa por mejor vi-
sualizacin anatmica, mejor tcnica para el
diagnstico diferencial, caracteriza mejor los
ndulos y la circulacin colateral, sobre todo
cuando se hace medio de contraste con las
tres fases vasculares. El problema mayor es la
irradiacin y las probables complicaciones del
medio de contraste.
Hipertensin portal no cirrtica (HPNC)
Como su nombre lo indica, es la hipertensin
portal que se desarrolla en ausencia de cirrosis.
A diferencia de la cirrtica, la funcin heptica
est conservada, con aparicin menos frecuente
de ascitis y encefalopata heptica. La causa ms
frecuente a nivel mundial es la esquistosomiasis.
La HPNC puede aparecer por problemas en la
circulacin heptica a diferentes niveles, por ello
se clasifica en extraheptica (preheptica y pos-
theptica) e intraheptica (presinusoidal, intrasi-
nusoidal y postsinusoidal). La hemodinamia he-
ptica nos ayuda en la clasificacin de la misma.
Extraheptica preheptica: afecta el eje es-
plenoportal previo al hgado. Las causas ms
frecuentes son: la trombosis esplnica, trom-
bosis portal, compresin tumoral, fstulas ar-
teriovenosas esplcnicas o esplenomegalia de
origen tumoral (p.ej. linfoma). El diagnstico se
hace por ecografa Doppler; el estudio hemodi-
nmico muestra que el HVPG es normal.
Extraheptica postheptica: puede ser por
obstruccin de la vena cava inferior o de las
suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari). La
hemodinamia muestra que la HVPG es normal,
con aumento de la FHVP y la WHVP.
Intraheptica presinusoidal: hay varias pato-
logas para tener en cuenta, dentro de las cuales
se encuentran la esquistosomiasis (catalogada
como la ms frecuente a nivel mundial), cirrosis
biliar primaria en sus etapas iniciales, la colangitis

esclerosante y fibrosis heptica congnita. Cabe
resear dentro de este grupo la trombosis portal
intraheptica ocasionada por patologas neopl-
sicas hematolgicas como los linfomas, las leuce-
mias y las idiopticas. La hemodinamia en estos
casos es normal en sus tres medidas bsicas.
Intraheptica sinusoidal: en este grupo po-
demos mencionar la fibrosis del espacio de
Disse; causas metablicas (esteatosis heptica
no alcohlica); inflamatorias como las hepati-
tis virales; inducida por frmacos, para men-
cionar, la amiodarona, metotrexato y el alco-
hol. Otras etiologas para tener en cuenta son
la amiloidosis y enfermedades infiltrativas en
general. El patrn hemodinmico es semejan-
te al de la cirrosis heptica: HVPG alta, WHVP
alta y FHVP normal.
Intraheptica postsinusoidal: en este grupo
se encuentra el sndrome de Budd-Chiari, el ve-
no-oclusivo, fleboesclerosis de las venas hep-
ticas (radioterapia, alcohol, hipervitaminosis A),
neoplasias malignas vasculares, flebitis granulo-
matosas (sarcoidosis, Mycobacterium avium). La
hemodinamia es semejante a la anterior, o sea,
HVPG alta, WHVP alta y FHVP normal.
Enfoque teraputico
Est encaminado hacia la patologa de base sea
HPNC o cirrtica. En general la terapia est diri-
gida a disminuir el HVPG, pero ste se alcanza-
r actuando en diferentes frentes de accin: 1.
Disminuyendo la lesin heptica en actividad;
2. Deteniendo o revirtiendo la fibrognesis, la
angiognesis patolgica y la distorsin anat- nonitrato de isosorbide, para prevenir sangrado
mica; 3. Modulando la disfuncin endotelial
heptica la cual contrarresta el componente di-
nmico del tono heptico vascular aumentado,
4. Contrabalanceando el efecto vasodilatador
esplcnico y sistmico. Ningn frmaco ac-
tual tiene la capacidad de actuar en todos los
339 GASTROENTEROLOGA
Enfoque de la hipertensin portal
frentes mencionados, por lo tanto, la estrate-
gia es combinarlos.
Hay medicamentos que estn en fase de ex-
perimentacin con diferentes mecanismos
de accin: moduladores del estrs oxidativo,
moduladores del NO, factores antiangiogni-
cos, factores antifibrticos, sustancias antago-
nistas de vasoactivos, moduladores del TXA2,
antiendotelinas.
Es importante resear que el manejo de la ci-
rrosis en los pacientes con infeccin por el virus
de la hepatitis B/C con antivirales y la hepato-
pata alcohlica ha cambiado el concepto de
irreversibilidad de la misma. Otras patologas
en las que se ha demostrado algn grado de
reversibilidad son la hepatitis autoinmune y la
enfermedad de Wilson.
El enfoque farmacolgico del manejo de la hi-
pertensin portal va encaminado hacia la pato-
loga de base. Lo que se debe tener en mente
es evitar que la CSHP entre en una fase descom-
pensada. Tener claro con base en la HVPG y la
endoscopia de va digestiva superior, en que
momento utilizar profilcticos para evitar san-
grado por ruptura de vrices y otras pautas si
hay sangrado activo. Las dems complicacio-
nes de la cirrosis deben manejarse con base en
las recomendaciones de expertos.
Beta bloqueadores no selectivos: Las guas
de la Asociacin Europea para el Estudio de la
enfermedad Heptica (EASL), recomienda el
uso de beta bloqueadores no selectivos tales
como el propranolol, el nadolol, con o sin mo-
variceal. El mecanismo de accin por el bloqueo
B1 y por vasoconstriccin del lecho esplcnico
(accin B2); slo el 40% de los pacientes alcan-
zan niveles teraputicos.
340
Las terapias con los frmacos anotados deben
ser cuidadosamente monitoreados o suspen-
didos en pacientes con ascitis refractaria, hi-
ponatremia menor de 130 meq/L, hipotensin
(TA sistlica menor de 90), sobre todo con una
PAM menor de 83; lesin renal activa por sepsis
o frmacos. Dentro de los beta bloqueadores,
hay estudios que soportan el uso del carvedilol
(el cual tiene efecto anti alfa 1) en dosis de 6,25
mg hasta 12,5 mg para profilaxis del sangrado
variceal, donde ha demostrado ser ms eficaz
que los otros tratamientos (mejora la hemodi-
nmica entre el 55% y 75%) con la desventaja
de producir mayor grado de hipotensin arte-
rial sistmica; tambin incrementa el NO intra-
heptico, disminuyendo por ende la vasocons-
triccin a ese nivel. Hasta el momento no hay
estudios que permitan recomendarlo en profi-
laxis secundaria o en cirrosis descompensada.
Sangrado variceal: La terlipresina, anlogo de
la vasopresina, se utiliza para el tratamiento del
sangrado variceal y el sndrome hepatorrenal
tipo 1. El frmaco acta sobre los receptores V1
del msculo liso vascular, produciendo vaso-
constriccin esplcnica y aumentando la pre-
sin arterial sistmica con la cada del gasto car-
diaco, su accin dura de 4 a 6 horas. La dosis es
1-2 mg cada 4-6 horas de acuerdo a la gravedad
y control del sangrado, administrndose por un
total de 3-5 das.
El manejo invasivo del sangrado variceal, lo mis-
mo que las otras complicaciones inherentes a la
hipertensin portal, como la ascitis, la encefa-
lopata heptica, los trastornos de coagulacin,
el sndrome hepatorrenal y otros pormenores
estn descrito por los expertos en el consenso
de Baveno VI.

Figura 1. I Evolucin natural de la hipertensin portal en paciente cirrtico

Aumento de la presin Deterioro de la funcin

portal y fibrosis heptica y funcin portal

Cirrosis Cirrosis Mayor Muerte

Compensada Descompensada Descompensacin

Sangrado recurrente
No varices Sangrado variceal
HVPC 10mg Hiponatremia
Ascitis Encefalopata
HG Encefalopata
No Ascitis Coagulopata
Ictericia
Sndrome Hepatorrenal
Varices ( sin
Tipo y nmero
sangrado)
de eventos
Ascitis subclnica
Nmero de rganos en falla

LESIN AGUDA
 341 GASTROENTEROLOGA
Enfoque de la hipertensin portal

Figura 2. I Bsqueda etiolgica de la hipertensin

portal

SIGNOS CLNICOS DE HIPERTENSIN PORTAL

Esplenomegalia, hiperesplenismo

Vrices gastroesofgicas

Ascitis

Colaterales portovenosas

Encefalopata heptica

DESCARTAR ENFERMEDAD HEPTICA

CAUSANTE DE HIPERTENSIN PORTAL
CIRRTICA O NO CIRRTICA
Hepatitis B o C crnicas

Esteato hepatitis alcohlica y no alcohlica

Hepatitis autoinmune

Hemocromatosis hereditaria

Enfermedad de Wilson

Cirrosis biliar primaria

- Confirmacin de vasos portal y venas heptica

permeables

Excluir hipertensin portal cirrtica o no cirrtica

por biopsia heptica HVPG

Excluir causas extrahepticas de hipertensin

portal no cirrtica

Hipertensin portal idioptica

342

Lecturas recomendadas

1. GE PS, Runyon BA. Treatment of patients with cirrosis. N Engl J Med 2016;
375:767-77.
2. Nair H, Berzigotti A, Bosch J. Emergency therapies for portal
hypertension in cirrhosis. Expert Opinion on Emerging Drugs, DOI:
10.1080/14728214.2016.1184647.
3. Li T, Ke W, Sun P, et al. Carvedilol for portal hypertension in cirrhosis:
systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2016;6: e010902.
doi:10.1136/ bmjopen-2015-010902.
4. Koh C, Heller T. Enfoque diagnstico de la hipertensin portal. Clinical Liver
Disease, Vol 2, No S4, September 2013.
5. Tetangco EP, Silva R, Lerma E. Portal hypertension: Etiology, evaluation, and
management. http://dx.doi.org/10.1016/j.disamonth.2016.08.001.
6. Riggio O, Gioia S, Pentassuglio I, Nicoletti V, Valente M, d Amatti. Idiopathic
noncirrhotic portal hypertension:current perspectives. Hepatic Medicine:
Evidence and Research 2016:8.
7. Catalina- Rodrguez M.V, Rincn- Rodriguez D, Ripoll Noiseu C, Baarez-
Caizares R. Hipertensin portal. Medicine. 2012;11(11):634-43.
8. De Franchis R, DellEra. Invasive and Noninvasive Methods to Diagnose
Portal Hypertension and Esophageal Varices. Clin Liver Dis 18 (2014) 293
302.
9. Iwakiri Y. Pathophysiology of Portal Hypertension. Clin Liver Dis 18 (2014)
281291.
10. A. P. Keaveny, A. Crdenas (eds.), Complications of Cirrhosis, DOI 10.1007/978-
3-319-13614-1_36, Springer International Publishing Switzerland 2015.
11. R. de Franchis (ed.), Portal hypertension VI: Proceeding of the Sixth
Baveno Consensus Workshop: Stratifying Risk and Individualizing Care, DOI
10.1007/978-319-23018-4_1.
12. Dooley J, S. F. Lak A, Burroughs A, Heathcote (eds.), Sherlocks diseases of
the liver, Wiley- Blackwell 2011.
 343 GASTROENTEROLOGA

Falla heptica
aguda
Oscar Santos
Medicina Interna Hepatologa. Grupo de Gastrohepatologa, Universidad de Antioquia.
Unidad de Hepatologa y Trasplante heptico, Hospital Pablo Tobn Uribe Medelln,
Colombia.

Caso clnico

Paciente de 30 aos, soltera, sin hijos. Sin antecedentes personales ni familiares relevantes.
Consulta por cuadro de 3 semanas de malestar general, nauseas, vomito, leve dolor abdo-
minal y fiebre. Una semana despus inicia con ictericia progresiva por lo cual consulta a
centro de primer nivel con diagnstico de hepatitis aguda de causa no aclarada y le suminis-
tran manejo sintomtico. Dos das antes del ingreso consulta nuevamente a urgencias por
persistencia del cuadro adems de insomnio e irritabilidad. Se remite a centro de segundo
nivel donde realizan exmenes encontrando leucocitosis, aumento de protena C reactiva
(PCR), gran elevacin de transaminasas (mayor de 1000 UI/mL), hiperbilirrubinemia directa
y coagulopata (INR mayor de 1.5). El mdico de urgencias describe la presencia de temblor
distal. La paciente presenta hipotensin que mejora con lquidos endovenosos, adems con
hipoxemia leve y necesidad de oxigeno suplementario por lo cual deciden remitir a cuarto
nivel con sospecha de sepsis, a descartar leptospirosis. La paciente ingresa en muy regula-
res condiciones generales, con hipotensin arterial, hipoxemia, somnolencia y asterixis. En
el interrogatorio en urgencias la paciente acepta estar consumiendo medicamentos natu-
ristas homeopticos para bajar de peso desde hace 3 meses, niega viajes o contactos de
riesgo. Durante las siguientes 2 horas hay un rpido deterioro de su estado mental por lo
cual requiere intubarse, iniciarse vasoactivo y se traslada a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) con diagnstico de falla orgnica mltiple de causa por establecer.
344
Introduccin
Falla Heptica Aguda (FHA) es la insuficiencia
severa de la funcin heptica en el corto plazo
(menos de 26 semanas) en un paciente sin en-
fermedad heptica previa y que se manifiesta
con coagulopata y encefalopata. Tambin co-
nocida como falla heptica fulminante, necrosis
heptica masiva, necrosis heptica fulminante
y hepatitis fulminante, es una entidad rara con
una incidencia aproximada de 1 6 casos por
milln de habitantes cada ao, en la cual los
pacientes rpidamente progresan a muerte
por falla orgnica multisistmica (FOM), sepsis
o edema cerebral. De acuerdo al tiempo de
evolucin entre la ictericia y la encefalopata se
ha clasificado en hiperaguda (menos de 1 se-
mana), aguda (entre 1 y 4 semanas) y subaguda
(mas de 4 semanas), las cuales tienen relacin
con el pronstico ya que la hiperaguda (Aceta-
minofn Hepatitis A) se relaciona con mejor
pronstico y la subaguda (Hepatotoxicidad)
con peor pronstico de recuperacin espon-
tanea. La supervivencia sin trasplante hepti-
co hasta hace pocos aos era menor al 15%,
sin embargo en la actualidad puede ser hasta
del 40 a 50% dependiendo de la causa, y esta
relacionada con tratamientos especficos, tras-
plante heptico y mejores cuidados en la UCI.
El trasplante heptico se constituye en el trata-
miento de eleccin para los pacientes con FHA
y criterios de mal pronstico de recuperacin
espontanea o Kings College.
Etiologa
Las causas de FHA varan entre pases desa-
rrollados vs pases en va de desarrollo, y esto
directamente se relaciona con diferencias en
el tratamiento y el pronstico. Por ejemplo, en
Estados Unidos y Europa hay una alta inciden-
cia de FHA por acetaminofn y hepatotoxicidad
por medicamentos, mientras en Asia la causa
ms frecuente es la infeccin por virus de he-
patitis B y E. En Latinoamrica y Colombia los
datos son escasos, sin embargo en un articulo
original de nuestro grupo que esta en proceso
de publicacin (Santos y col), las causas mas fre-
cuentes fueron criptognica, hepatitis B y hepa-
titis autoinmune respectivamente, las cuales se
relacionan con pronstico no favorable sobre
la recuperacin espontanea y la necesidad de
trasplante heptico en la mayora de los casos.
Otras etiologas importantes en el adulto son:
hepatitis hipoxico-isqumica, hepatitis A, en-
fermedad de Wilson, sndrome de Budd Chiari,
infiltracin maligna masiva (linfoma, leucemia)
y asociada al embarazo (HELLP, Hgado graso
agudo del embarazo). Se debe recordar que
no solo los virus hepatotropos (hepatitis A, B, C,
D, E) se relacionan con FHA, y otros virus como
herpes virus (Herpes Simple, Herpes Zoster, Ci-
tomegalovirus, Virus Epstein Barr), adenovirus
y fiebres hemorrgicas pueden debutar con
FHA. En cuanto a hepatotoxicidad los medica-
mentos mas comnmente relacionados son los
antimicrobianos (Isoniazida, Pirazinamida, Ke-
toconazol, Amoxicilina-Clavulanato, Trimetro-
prim-Sulfa), anticonvulsivantes (cido valproi-
co, Fenitoina, Carbamazepina) y antiinflamato-
rios no esteroideos (Diclofenac, Ibuprofeno). No
debe olvidarse la hepatotoxicidad por herbales
y sustancias naturistas, y siempre debe interro-
garse directamente si hay consumo de sustan-
cias para bajar de peso y uso de tratamientos
alternativos. En todas las series del mundo no
se encuentra una causa (criptognica o idiop-
tica) en el 10 a 38% de los casos.
Evaluacin clnica
La historia clnica de los pacientes con FHA
no es fcil ya que nos enfrentamos a pacientes
con encefalopata. Con la familia debe insistirse
en el tiempo de evolucin del cuadro clnico y
debe realizarse una historia detallada de la ex-
posicin a medicamentos, sustancias naturis-
tas, hierbas, transfusiones, tatuajes, viajes y vida
 345 GASTROENTEROLOGA
Falla heptica aguda

sexual. Los pacientes pueden quejarse de icteri-
cia, dolor en hipocondrio derecho, nauseas con
o sin vomito, malestar general y letargo o falta
de concentracin. En el examen fsico es muy
importante descartar la presencia de signos de
hepatopata (hgado nodular, esplenomegalia,
circulacin colateral, eritema palmar, telangiec-
tasias, etc) con el fin de descartar una enferme-
dad heptica crnica. La mayora de los pacien-
tes se encontraran con ictericia, con encefalo-
pata heptica que debe clasificarse (Figura 1) y
con criterios de sndrome de respuesta inflama-
toria sistmica. Todo paciente con sospecha de
FHA necesita una serie de exmenes para de-
terminar la funcin heptica, descartar las etio-
logas mas frecuentes y establecer los signos
de mal pronstico (Tabla 1), hemocultivos de
pigenos y hongos, uroanlisis con urocultivo,
y radiografa de trax. La mayora de los pacien-
tes se encuentran con elevaciones variables de
las transaminasas (2 a 100 veces), hiperbilirru-
binemia directa, coagulopata, acidosis lctica,
hiperamonemia, falla renal aguda y reactantes
de fase aguda elevados. La imagen abdominal
es muy importante para descartar cambios de
cirrosis heptica, hipertensin portal y trombo-
sis de las venas hepticas (sndrome de Budd
Chiari) por lo cual siempre debe incluir eva-
luacin de la circulacin. En casos de dudas
diagnsticas o para descartar una enfermedad
heptica crnica se puede optar por la biop-
sia heptica, pero realizarla percutnea es muy
riesgosa por lo cual se elige la biopsia heptica
transyugular. Los hallazgos mas comunes son
necrosis heptica masiva o submasiva, pero es-
tos varan de acuerdo con cada etiologa.
Tratamiento
Los pacientes con FHA generalmente se pre-
sentan con cuadros de disfuncin orgnica
mltiple por lo cual requieren un manejo inter-
disciplinario. Las principales causas de muerte
son FOM, Sepsis o Hipertensin endocraneana
(HTE) por lo cual los esfuerzos deben orientarse
rpidamente a reconocer y tratar estas compli-
caciones antes de que sean irreversibles.

Figura 1. I Clasificacin de encefalopata heptica, escala de West Haven.

Hallazgos
Grado Conciencia Comportamiento
neurolgicos
1 Normal Euforia, ansiedad, insomnio Bradipsiquia

Desorientacin, comportamiento
2 Somnolencia Bradilalia, asterixis
inapropiado

Gran desorientacin, comportamiento

3 Confusin, estupor Rigidez muscular, hiperreflexia
extrao

4 Coma Coma Rigidez de descerebracin

346
Tabla 1. I Exmenes iniciales de pacientes con falla heptica aguda.
Hematologa y qumica sangunea
Hemograma, Protena C reactiva, Glucemia, Tiempo de tromboplastina
Creatinina, Nitrgeno ureico, Ionograma con magnesio y fsforo
Transaminasas, Bilirrubina total y directa, Fosfatasa alcalina, GGT, Albmina
INR, fibringeno, amonio arterial, lactato arterial
Gases arteriales
Hemoclasificacin
Test de embarazo (mujeres)
Nivel de acetaminofn y rastreo de txicos (casos seleccionados)
Infecciosas
IgM Hepatitis A, IgA IgM Hepatitis E, Anticuerpos Hepatitis C
Antgeno de superficie, Core total, Core IgM de Hepatitis B
VIH, IgG IgM de Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr, Herpes simple I
Metablicas y Autoinmunes
Ceruloplasmina, cobre srico y urinario (casos seleccionados)
ANAS, anticuerpos anti msculo liso, nivel de inmunoglobulina G

Medidas especficas se por prednisolona en dosis de 1 mg/Kg/da y

Los pacientes con FHA por acetaminofn se be-
nefician del inicio temprano de N-acetilcisteina
(NAC) pero puede ser til hasta 48 horas des-
pus de la ingestin. La dosis es bolo de 150
mg/Kg, continuar 50 mg/Kg en 4 horas y pos-
teriormente 100 mg/Kg en 16 horas. Esta infu-
sin puede prolongarse hasta 48 o 72 horas. Los
pacientes con FHA no acetaminofn pueden
recibir infusin de NAC si esta se inicia tempra-
namente y solamente en pacientes con encefa-
lopata G I II, donde se asoci con mejora de
la supervivencia espontanea en especial en pa-
cientes con hepatotoxicidad por medicamen-
tos (11). Los pacientes con Hepatitis B se bene-
fician de iniciar manejo antiviral con Entecavir o
Tenofovir, aunque no porque vayan a resolver
la FHA sino para reducir la carga viral y dismi-
nuir el riesgo de reinfeccin por hepatitis B del
injerto heptico postrasplante. Algunos pacien-
tes con Hepatitis Autoinmune se pueden bene-
ficiar de tratamiento inmunosupresor pero es
una realidad que muy pocos pacientes podrn
rescatarse y la mayora progresar. Debe optar-
debe evitarse la azatioprina. En las mujeres con
FHA asociada al embarazo debe terminarse el
embarazo inmediatamente independiente de
la edad gestacional.
Medidas generales
Los pacientes con FHA se enfrentan a una en-
fermedad grave y con alta mortalidad, as que
siempre deben trasladarse y vigilarse en la UCI.
Todo paciente con FHA debe remitirse lo antes
posible a un centro con trasplante heptico.
Los pacientes con encefalopata leve (I-
II) pueden vigilarse con minimizacin de
estmulos externos, mantener normovolemia
normotensin y manejo de fiebre con
medios fsicos y antipirticos (dipirona en
dosis bajas). Los pacientes que debutan con
encefalopata severa (III IV) o que progresan
de encefalopata leve requieren intubacin
orotraqueal y ventilacin mecnica. Deben
mantenerse con sedo-analgesia profunda y se

recomienda uso de Fentanyl y Propofol, aunque
no estn contraindicadas las infusiones de
benzodiacepinas de corta accin. Los pacientes
deben mantenerse con cabecera centrada
y elevada a 30 grados. En todos los pacientes
debe buscarse una hipernatremia leve (meta
de sodio de 145 a 155 mmol/L) ya que se ha
asociado con resultados favorables. Deben
disminuirse los estmulos y evitar actividades
que incrementan la presin intracraneana
como maniobras de Valsalva.
La disfuncin circulatoria y shock son comunes
en FHA (50%) y como cualquier paciente crtico
debe enfocarse para una reposicin temprana
de volumen circulante, mantener una adecua-
da perfusin sistmica y entrega de oxigeno. La
reposicin de volumen se inicia con cristaloides
(solucin salina) con la meta de mantener la pre-
sin venosa central normal. En caso de hipoten-
sin el vasoactivo de eleccin es norepinefrina
y en casos refractarios puede asociarse vasopre-
sina, con meta de presin arterial media mayor
(PAM) de 70 mmHg con el fin de mantener una
adecuada presin de perfusin cerebral (PPC).
Inicialmente los pacientes con FHA se asocia-
ron a un mayor riesgo de convulsiones, sin em-
bargo se ha probado que no es til la profilaxis
anticonvulsivante universal. Insuficiencia renal
aguda se presenta en 50 a 70% de los pacien-
tes y por lo menos en 30% de los casos requie-
ren terapia de remplazo renal. Por su estado de
inestabilidad hemodinmica se prefiere la he-
mofiltracin veno-venosa continua que debe
iniciarse tempranamente y no esperar a que
existan las indicaciones tradicionales de dilisis.
Los pacientes con FHA tienen gran predisposi-
cin a las infecciones por la disfuncin severa
del sistema reticuloendotelial, alteracin en la
opsonizacin y quimiotaxis. Se han reportado
tasas de infecciones bacterianas y micticas
hasta en el 80% y 30% de los pacientes res-
347 GASTROENTEROLOGA
Falla heptica aguda
pectivamente. Descartar una infeccin en este
contexto de sndrome de respuesta inflamato-
ria sistmica es difcil pero relevante, as que es
necesario una bsqueda activa y gran sensibi-
lidad para el diagnstico. Se puede optar por
la vigilancia estrecha versus el uso de profilaxis
antimicrobiana universal con un antibitico de
amplio espectro como betalactmico mas be-
talactamasa (Piperacilina/Tazobactam) y anti-
mictico (Fluconazol o Equinocandina).
A pesar de la coagulopata que se presenta en
la FHA la presencia de sangrados espontneos
y clnicamente significativos son raros, y de
acuerdo con esto no estn indicadas las trans-
fusiones profilcticas. Cuando se van a realizar
procedimientos invasivos el riesgo de sangrado
es elevado y los pacientes se deben transfundir
con plasma fresco congelado. El uso de Factor
VII recombinado activado no esta aprobado y
adems existen serios interrogantes con el cos-
to y posibles complicaciones tromboemblicas.
No hay un umbral establecido para la trasfusin
de plaquetas, sin embargo ante cualquier pro-
cedimiento o presencia de sangrado activo se
recomienda trasfundir con recuentos inferiores
a 50000/mm3.
Existen mltiples alteraciones metablicas que
pueden presentarse en pacientes con FHA. La
hipoglucemia debe evitarse a toda costa, ini-
cialmente con infusiones de dextrosa pero tem-
pranamente debe optarse por nutricin enteral
(opcin preferida) o parenteral en los pacientes
que no toleren o tengan contraindicacin de
la va enteral. No deben realizarse restricciones
severas de protenas ya que los pacientes se
encuentran en un estado catablico severo. Es
comn que se requiera reposicin de potasio,
magnesio y fsforo.
348
Edema cerebral
La alteracin del sistema nervioso central es un
aspecto primordial de la FHA. La manifestacin
clnica del edema cerebral es la encefalopata
heptica y cuando esta es severa (Grado III IV)
hay riesgo de progresin hasta herniacin ce-
rebral y muerte. Afortunadamente las tasas de
HTE han disminuido en las ultimas tres dcadas
(70% en los 80s menor de 30% en los 2000s) lo
que se atribuye a mejores cuidados en la UCI y
el acceso rpido a trasplante heptico. Desde el
punto de vista fisiopatolgico la HTE se relacio-
na especialmente con hiperamonemia y gran
produccin de citoquinas inflamatorias, lo que
lleva a alteracin en la barrera hematoencef-
lica con vasodilatacin, edema de astrocitos y
disfuncin mitocondrial.
Desde el punto de vista clnico los hallazgos
de HTE y edema cerebral son poco sensibles
y tardos, adems las imgenes de SNC tienen
problemas en detectar hallazgos tempranos,
as que una evaluacin confiable tanto para el
diagnstico como para evaluar la respuesta al
tratamiento recae en el uso del catter de pre-
sin intracraneana (PIC). Sin embargo, el riesgo
de sangrado (10%), las infecciones y la falta de
evidencia de beneficio en el resultado final de
los pacientes ha llevado al uso restringido del
catter PIC. En nuestro centro decidimos usarlo
solamente en pacientes de alto riesgo de HTE:
FHA tipo hiperaguda o aguda, con encefalopa-
ta severa, niveles de amonio mayores de 150
mmol/L, con falla renal en terapia dialtica, ines-
tabilidad hemodinmica o cuando por historia
clnica existan dudas razonables sobre el estado
real de los pacientes, en especial por el prons-
tico ya que esta contraindicado el trasplante
heptico en pacientes con PIC sostenida mayor
de 40 mmHg. Se considera que la PIC normal
es menor de 15 mmHg y existe HTE con la ele-
vacin sostenida mayor de 20 25 mmHg, en-
tonces la meta es mantener la PIC menor de 20
mmHg y la PPC mayor de 60 mmHg. Cuando
se detecta HTE se inicia el tratamiento con in-
fusin de solucin salina hipertnica 7.5 a 30%
con el objetivo de mantener el sodio entre 145
-155 mmol/L, lo cual ha demostrado beneficio
en FHA. Tambin son efectivos los bolos de ma-
nitol (0.5-1 gr/Kg). La hiperventilacin con meta
de presin de CO2 menor de 30 solamente es
efectiva para incrementos agudos de la PIC y
por corto tiempo. Los pacientes que continan
con HTE son candidatos a coma barbitrico y
uso de indometacina sin que ninguna de es-
tas medidas haya confirmado beneficio. Has-
ta hace poco la hipotermia moderada (meta
34C) era considerada una opcin teraputica
para pacientes con HTE refractaria, sin embar-
go recientemente fue publicado un artculo
donde se demuestra que no hay beneficio. Los
sistemas extracorpreos de soporte heptico
tanto artificiales (MARS y Prometheus) como
bioartificiales son otra opcin de tratamiento,
sin embargo hasta el momento ninguno ha
demostrado beneficio en supervivencia global
o libre de trasplante, y se han asociado a me-
jora en ciertos marcadores de bioqumica he-
ptica y marcadores de inflamacin por lo cual
son poco utilizados. En los ltimos aos se ha
trabajado en la aplicacin de plasmaferesis en
FHA con resultados promisorios con benefi-
cio en marcadores bioqumicos, inflamatorios
y asociacin con mayor supervivencia libre de
trasplante.
Trasplante heptico
El trasplante heptico ha cambiado la historia
natural de la FHA. En nuestra experiencia la su-
pervivencia libre de trasplante fue apenas del
17%, de manera que todo paciente con FHA
debe considerarse para trasplante. Los criterios
de mal pronostico con respecto a la recupera-
cin espontanea o criterios del Hospital Kings
College (Tabla 2) son los que ayudan a seleccio-
 349 GASTROENTEROLOGA
Falla heptica aguda

nar los pacientes. Su rendimiento no es perfec-
to pero es el mejor score que existe, con una
sensibilidad cercana al 70% y especificidad
cercana al 90%, esto quiere decir que algunos
pacientes que requieren trasplante no son
adecuadamente clasificados por este score y
algunos se trasplantaran sin necesidad. Los pa-
cientes que cumplen los criterios son activados
como urgencia cero nacional, es decir el primer
rgano compatible se enva para este trasplan-
te urgente. El tiempo de espera promedio en
nuestro pas es 2 a 4 das, sin embargo algunos
pacientes mueren durante la espera por la gra-
vedad de la enfermedad. Aunque los resultados
postrasplante heptico no son comparables
con otras indicaciones, han mejorado en los l-
timos aos. Los primeros estudios de trasplante
en FHA reportaban una supervivencia menor
del 50% a 1 ao, sin embargo en nuestros re-
sultados actuales la supervivencia a 1 ao es
superior al 75%, y estos son similares al resto del
mundo. Es claro que el trasplante en este esce-
nario crtico no es nada fcil y se relaciona con
mayores tasas de sangrado, reintervenciones,
infecciones y estancias hospitalarias. Se consi-
deran contraindicaciones: FOM irreversible, HTE
severa no controlada, falla cardiaca severa, hi-
pertensin pulmonar severa, cncer o SIDA con
infecciones oportunistas.

Tabla 2. I Criterios de mal pronstico del Kings College Hospital.

Falla heptica aguda no acetaminofn
Requiere trasplante heptico si:
- INR mayor de 6.5 independiente del grado de encefalopata
o
- Cumple 3 o mas de los siguientes
Edad menor de 10 aos o mayor de 40 aos
Tiempo de evolucin entre la ictericia y la encefalopata mayor de 7 das
INR mayor de 3.5
Bilirrubina total mayor de 17.5 mg/dL
Etiologa no favorable (Enfermedad de Wilson, Hepatotoxicidad, Idioptica)

Falla heptica aguda por acetaminofn

Requiere trasplante heptico si:
- Lactato mayor 3.5 mmol/L despus de reanimacin adecuada
o
- pH menor de 7.3 mas lactato mayor de 3 mmol/L despus de reanimacin adecuada
o
- Cumple todos estos 3
Encefalopata Grado III - IV
Creatinina mayor de 3.4 mg/dL
INR mayor de 6.5
350

Lecturas recomendadas

1. Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. In:

Popper H, Schaffner F, eds. Progress in Liver Diseases. New York: Grune &
Stratton, 1970: 282-298.
2. Bower W, Johns M, Margolis H, Williams I, Bell B. Population-based surveillance
for acute liver failure. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2459-2463.
3. Polson J, Lee W. AASLD position paper: The Management of acute liver
failure. Hepatology 2005; 41: 1179-97.
4. OGrady J, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the
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5. Rakela J, Lange SM, Ludwig J, Baldus WP. Fulminant hepatitis: Mayo Clinic
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6. Ostapowicz G, Fontana R, Schidt FV, Larson A, Davern TJ, Han SH, et
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prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439.
9. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2013; 369: 2525 2534.
10. Lee W, Larson A, Stravitz R. The Management of Acute Liver Failure: Update
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11. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM, et al.
Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free sur- vival in early
stage non-acetaminophen acute liver failure. Gastroenter- ology 2009; 137:
856-864.
12. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. The effect of hypertonic
sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure.
Hepatology. 2004; 39: 464-70.
13. Bernal W, Murphy N, Brown S, Whitehouse T, Nissen P, Hauerberg J, et al. A
multicentre randomized controlled trial of moderate hypothermia to prevent
intracranial hypertension in acute liver failure. J Hepatol 2016; 65: 273 279.
14. Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel V,
et al. High-volume plasma exchange in patients with acute liver failure: an
open randomised controlled trial. J Hepatol 2016; 64: 6978.
 351 GASTROENTEROLOGA

Trastornos
gastrointestinales funcionales
Joselyn Camargo Trillos
Residente de Medicina Interna de Segundo Ao. Universidad de Antioquia

Introduccin

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGFs) constituyen un grupo de enfermeda-

des caracterizadas por dolor abdominal, inflamacin, distensin y/o alteraciones en el h-
bito intestinal (estreimiento, diarrea o ambas) en ausencia de lesin estructural, donde
la percepcin e interpretacin de los sntomas por parte del paciente son el eje central
de su caracterizacin y diagnstico, existiendo una superposicin significativa entre estos
trastornos, que deben considerarse como parte de un continuo, lo que hace que no siempre
sea posible separarlos con certeza. El consenso del ROMA IV en mayo de 2016 estableci
los criterios diagnsticos y la clasificacin de los TGF dentro de 8 categoras distintas, las
cuales sera imposible de describir con detalle en una sola revisin, por lo que este captulo
se limita a las dos ms prevalentes: la dispepsia funcional (DP) y el sndrome del intestino
irritable (SII).

Tabla 1. I Trastornos Funcionales Intestinales de
esta revisin segn la clasificacin del ROMA IV.
B. Desrdenes gstricos
B1. Dispepsia funcional (DPPF)
B1a. Sndrome de distrs postprandial (SDP)
B1b. Sndrome de dolor epigstrico (SDE)
C. Desrdenes intestinales
C1. Sndrome de intestino irritable(SII)
Los TGFs son entidades frecuentemente valo-
radas por parte del mdico general, tanto en
los servicios de consulta externa como de ur-
gencias, y son fuente de innumerables proce-
dimientos diagnsticos invasivos y de remisio-
nes a especialistas, por lo tanto, mejorar nuestra
comprensin sobre ellos impactar tanto el
manejo de los pacientes como la carga econ-
mica a los sistemas de salud.

Adaptado de Douglas A. Drossman, Gastroenterology

Vol. 150, No. 6
352
Definicin
Los TGFs son anomalas fisiolgicas sin compo-
nente anatmico o estructural, en los que hay
alteracin de la motilidad, hipersensibilidad vis-
ceral, alteracin de la mucosa, de la funcin in-
munolgica con compromiso de la microbiota
intestinal. Todo esto conlleva a una serie de sn-
tomas tipo dolor y disconfort abdominal. Para su
diagnstico se debe describir una clnica pro-
longada (6 meses de sntomas en el momen-
to de la consulta), con actividad reciente en la
evaluacin (sntomas presentes en los ltimos
3 meses), y una frecuencia semanal importante
(sntomas presentes, en promedio, al menos 1
da por semana).
Una variedad de procesos fisiolgicos persis-
tentes pueden conducir a TGF. Entre estos se
encuentran:
Dismotilidad
Los movimientos gastrointestinales anormales
o dismotilidad pueden generar sntomas como
nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal
agudo, incontinencia de flatos y fecales, entre
otros. Tanto en sujetos sanos como en pacien-
tes con TGFs, las cargas emocionales llevan a
dismotilidad en todo el tracto gastrointestinal,
teniendo una mayor respuesta a los factores
estresantes los pacientes con TGFs cuando se
comparan con sujetos normales. Estas respues-
tas, sin embargo, tienen pobre correlacin con
los sntomas y con toda la clnica de los TGFs,
por lo tanto no explican totalmente el dolor ab-
dominal crnico y recurrente.
Hipersensibilidad visceral
La mala asociacin del dolor abdominal con la
dismotilidad gastrointestinal en los TGFs ha lle-
vado a explicar el dolor con el concepto de la
hipersensibilidad visceral. En los pacientes con
TGFs existe un bajo umbral de dolor a la disten-
sin intestinal (hiperalgesia visceral), o tienen
mayor sensibilidad incluso con una funcin
intestinal normal. La hipersensibilidad visceral
se ha demostrado en experimentos donde in-
flaciones repetitivas de un baln en la luz col-
nica pueden conducir a un progresivo, aunque
transitorio, aumento de la intensidad del dolor
en sujetos sanos y por un perodo ms largo en
pacientes con TGFs.
Desregulacin inmune,
inflamacin y disfuncin de la
barrera
La presentacin posinfecciosa de los TGFs se ha
asociado a un aumento de la permeabilidad de
las membranas de las clulas de la mucosa, al-
teracin de su funcin inmune, afeccin de las
uniones estrechas y de la flora intestinal. Estas
alteraciones aumentan el acceso de los antge-
nos intraluminales a la submucosa y se asocian
con activacin de bajo grado de los mastocitos
y aumento de la liberacin de citocinas inflama-
torias. Estas acciones afectan la sensibilidad de
los receptores en la mucosa intestinal y plexo
mioentrico, produciendo hipersensibilidad vis-
ceral. La gentica y el estrs contribuyen a este
fenmeno. Un ejemplo de ello es el sndrome
posinfeccioso por Clostridium difficile, donde la
alta sospecha evitar estudios microbiolgicos
innecesarios.
Microbiota
La microbiota representa el conjunto de mi-
croorganismos que habitan como flora de un
individuo e influye en la biologa de la salud y
enfermedad. Est determinada por varios as-
pectos como algunos factores del hospedero

(genticos y nutricionales) y se ha convertido
en rea investigacin del funcionamiento intes-
tinal en los TGFs. Diferencias en la composicin
bacteriana del intestino (por ejemplo, aumento
de los Firmicutes spp y reduccin de Bacteroide-
tes spp y Bifidobacter spp), y reduccin de la di-
versidad de la microbiota fecal en los pacientes
con SII respecto a individuos sanos, han llevado
sospechar un papel causante en el inicio y man-
tenimiento del SII. Esto es apoyado por el efecto
de los probiticos y el tratamiento antibitico
regular sobre los sntomas del SII.
Alimentos y dieta
En algunos pacientes, hacer cambios espe-
cficos en la dieta tales como la restriccin de
oligo- di- y monosacridos, polioles o gluten,
proporcionan beneficio como resultado en la
disminucin de los efectos osmticos. Adicio-
nalmente, la dieta aporta sustratos para la fer-
mentacin bacteriana, que en el contexto te-
Algoritmo 1. I Enfoque del intestino irritable. Tomado de Pineda, Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015
353 GASTROENTEROLOGA
Trastornos gastrointestinales funcionales
rico de una microbiota alterada, generan ms
produccin de gas en los pacientes con SII. Se
necesitan ms estudios para definir los grupos
de pacientes que tienen ms probabilidades
de responder a modificaciones en la dieta. Sin
embargo, ninguna dieta tiene utilidad en todos
los pacientes y las restricciones deben ser indi-
vidualizadas.
Sndrome de Intestino Irritable
El SII es un TGF caracterizado por dolor abdomi-
nal recurrente asociado con la deposicin o con
un cambio en el hbito intestinal. En l, es tpico
que se presenten hbitos intestinales desorde-
nados (por ejemplo estreimiento, diarrea, o
una mezcla de ambos), as como de distensin
abdominal. Los sntomas deben haber apare-
cido hace al menos 6 meses y estar presentes
durante los ltimos 3 meses (Algoritmo 1).
354
Diagnstico
El diagnstico de SII se apoya de 4 aspectos
clave: historia clnica, examen fsico, pruebas de
laboratorio y colonoscopia.
Inicialmente se debe caracterizar el cuadro. El
dolor abdominal debe estar presente para con-
siderar el diagnstico de SII. Puede estar localiza-
do en cualquier parte del abdomen aunque es
ms comn en el hipogastrio. Las alteraciones
del hbito intestinal estn presentes en relacin
temporal con los episodios de dolor abdominal
y se puede presentar cualquier patrn intesti-
nal (estreimiento, diarrea o ambos) durante el
curso de la enfermedad. Las heces con patrn
impredecible (3 tipos diferentes de heces en la
semana), la frecuencia anormal de defecacin
(ms de 3 deposiciones al da o menos de 3 en
la semana), la alteracin en las caractersticas de
las heces, el pujo rectal, la urgencia defecatoria,
el tenesmo rectal y la sensacin de distensin
abdominal (Bloating) apoyan el diagnstico,
aunque no son especficos del SII. Estas mani-
festaciones no deben ser explicables por el uso
de medicamentos (laxantes, opioides, anticoli-
nrgicos) que modifiquen el hbito intestinal
para que el diagnstico sea el adecuado.
Se debe realizar un examen fsico completo.
Esto da confianza al paciente y ayuda a excluir
otras patologas. La presencia de signos como
ascitis, esplenomegalia, masa abdominal, fisu-
ras o lceras anales orientan hacia el diagnsti-
co de patologas diferentes al SII.
Los paraclnicos bsicos que incluyen hemogra-
ma completo, PCR, coproscpico y sangre ocul-
ta en heces, usualmente no estn alterados en
SII, salvo por la PCR que puede estar levemen-
te elevada. La presencia de estas alteraciones
orientar a buscar otras posibilidades diagns-
ticas. Otros estudios que pueden ser tiles para
diferenciar un SII de una enfermedad inflama-
toria intestinal (tipo colitis ulcerosa: sntomas
de predominio diarrea que no mejoran luego
de 6-12 semanas de tratamiento) es la calpro-
tectina fecal y/o lactoferrina fecal (disponible
en muchos centros en nuestro pas); en caso de
ser negativas y persistan los sntomas deber
sospecharse enfermedad celaca, malabsorcin
de sales biliares o insuficiencia pancretica exo-
crina.
La colonoscopia puede ser necesaria para dife-
renciar el SII de otros trastornos orgnicos y est
indicada s el paciente tiene edad mayor de 50
aos (o 45 aos en afrodescendientes), snto-
mas bandera roja (Algoritmo 1) como rectorra-
gia, anemia, ferropenia inexplicada (sangrado
oculto), historia familiar en primer grado de
cncer colorrectal o si la diarrea es persistente a
pesar de manejo emprico.
Tratamiento
Se debe entender la enfermedad como una
entidad dinmica, por lo que la clnica y las ne-
cesidades del paciente pueden variar con el
tiempo. El tratamiento comienza por la educa-
cin: explicar la condicin al paciente, la historia
natural benigna del trastorno y la utilidad de las
pruebas de diagnstico y las opciones de trata-
miento). En estudios clnicos se ha demostrado
como una fuerte relacin mdico paciente dis-
minuye nuevas consultas, intervenciones inne-
cesarias y visitas a urgencias. Aunque los datos
son limitados, las modificaciones del estilo de
vida incluyendo el ejercicio, la reduccin del
estrs y la intervencin de las alteraciones del
sueo pueden mejorar los sntomas del SII.
Los sntomas descritos y en especial el predo-
minio de los de tipo defecatorio, determinar
el manejo farmacolgico (Algoritmo 2). Para el
tratamiento del dolor abdominal con una reco-
mendacin fuerte a favor (Guas de prctica clni-

ca, Asociacin Colombiana de Gastroenterologa,
2015), las cpsulas de menta, el bromuro de pi-
naverio y de otilonio, son los medicamentos de
eleccin. Los tres estn disponibles en nuestro
medio, pero no se encuentran dentro del plan
obligatorio de salud. Con evidencia dbil a fa-
vor, para el dolor abdominal tenemos tambin
la trimebutina, la mebeverina y el cimetropio/
diciclomina. Los antidepresivos tricclicos, de-
bido a su efecto sobre la hipersensibilidad vis-
ceral, pueden usarse para el manejo del dolor
(dbil a favor) con excelente respuesta de los
sntomas en general. Los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina han demostra-
do beneficio, pero se debe ms a la mejora de
los sntomas psiquitricos como ansiedad e in-
somnio. El butilbromuro de hioscina tiene evi-
dencia fuerte en contra y no se debe usar para
el manejo del dolor.
En cuanto a la sensacin de distensin o Bloa-
ting, se recomienda con una evidencia fuerte
a favor, el uso de la Rifaximina 550mg cada 8
horas por una semana (dos semanas en in-
munocomprometidos, que genera resultados
sostenidos por 10 semanas, pero se pierde el
efecto luego de 18 semanas, aunque se puede
repetir. El bromuro de pinaverio tambin tiene
indicacin en este sntoma. Los probiticos se
recomiendan, pero hasta el momento solo dos
estudios han demostrado que un probitico, el
Bifidobacterium infantis 35624, tiene utilidad en
los sntomas del SII.
Para los pacientes con sntomas predominante-
mente de estreimiento (Algoritmo 2) se reco-
mienda la suplementacin con fibra diettica,
que tiene beneficios ligeramente superiores al
placebo. Algunas revisiones sistemticas sugi-
rieren que los beneficios para los sntomas del
SII se limitan a fibra soluble (psyllium o cscara
de ispaghula) e insoluble (salvado), teniendo
en cuenta que esta ltima puede exacerbar la
distensin y la flatulencia. Dentro de los me-
355 GASTROENTEROLOGA
Trastornos gastrointestinales funcionales
dicamentos, los laxantes osmticos como el
polieltilenglicol (PEG, polvo para reconstruir,
usualmente 17 gramos disueltos en 250 cc de
agua o jugo), se consideran la terapia de man-
tenimiento, mientras que los formadores de
bolo como el bisacodilo estn nicamente in-
dicados en episodios de estreimiento agudo.
Otros medicamentos recomendados son el lu-
biprostone, la linaclotide y el prucalopride. Aun-
que los tres ya estn disponibles en Colombia,
no se encuentran dentro del plan obligatorio
de salud. Se puede escoger entre cualquiera
de estos medicamentos y evaluar al paciente
cuatro semanas despus de iniciado. S no hay
mejora del estreimiento se debe ofrecer una
alternativa teraputica diferente con los medi-
camentos mencionados.
Para el SII con predominio de diarrea (SII-D), des-
de el 2015, con una recomendacin fuerte a fa-
vor, se indica la rifaximina. Otros medicamentos
con menos evidencia pero que continan con
recomendacin a favor pero ms dbil inclu-
yen: la loperamida, que se puede usar tanto en
los episodios agudos como en tratamiento de
mantenimiento, el ondansetrn, el ramosetrn,
el alosetrn y el cilasetrn. Estos dos ltimos, es-
tan indicados nicamente en mujeres adultas
para el manejo de la diarrea refractaria y requie-
ren un consentimiento informado. De estos
medicamentos solo la loperamida se encuentra
dentro del plan obligatorio de salud. La imple-
mentacin de una dieta baja en monosacri-
dos, disacridos y oligosacridos fermentables
y polioles (FODMAPS) para el tratamiento de los
pacientes con sndrome de intestino irritable
que cursen con diarrea tambin ha demostrado
resultados, pero son menos consistentes.
Tratamientos psicolgicos incluyendo la tera-
pia cognitiva conductual, la hipnosis y diver-
sos mtodos de relajacin dirigidos a ayudar a
controlar y reducir el dolor y la incomodidad,
han mostrado utilidad en diferentes estudios y
356
son vistos como auxiliares de la terapia mdica.
Otras medidas como medicamentos herbales,
trasplante de heces y acupuntura no han de-
mostrado efectividad en el tratamiento.
Algoritmo 4.I Tratamiento del intestino irritable. Tomado de Pineda, Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015
Dispepsia Funcional
La dispepsia (DPP) se refiere a un dolor o moles-
tia localizada en la regin abdominal superior
que se presenta en forma episdica o persis-
tente y que sugiere estar originado en el tracto
gastrointestinal alto. A pesar de ser ampliamen-
te tratada por la mayora de los mdicos muy
pocos la conocen bajo este nombre y de ma-
nera incorrecta, es denominada enfermedad
acido pptica o gastritis crnica.
La DPP se puede subdividir y considerar como
Dispepsia No Investigada (DPPNI) cuando no
se han realizado estudios de extensin en bs-
queda de causas orgnicas, particularmente la
endoscopia digestiva superior (EDS), y como
Dispepsia Funcional (DPPF), cuando luego de
un juicioso ejercicio diagnstico y teraputico
inicial, no se han encontrado causas secunda-
rias. Esta ltima explica ms del 70% de las dis-
pepsias (Tabla 2).
La DPPF representa el 5% de la consulta en
medicina general y aproximadamente 30% de
la consulta en gastroenterologa y al igual que
el SII, tiene un gran impacto en la calidad de la
vida del paciente. Como factores de riesgo de la
DPPF se encuentran el sexo femenino, la edad
avanzada, la infeccin por H pylori, el uso de
antiinflamatorios no esteroideos, el bajo nivel
educacional y estar casado. Curiosamente el ta-
baquismo se asocia dbilmente, mientras que
el alcohol y el caf no tienen asociacin.

Tabla 2. I Causas secundarias de dispepsia
lcera pptica
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Cncer gstrico (9% en Colombia)
Cncer de Ovario
Cncer del pncreas y otros cnceres abdominales
Gastroparesia
Infeccin por Helicobacter pylori
Pancreatitis crnica
Enfermedades de la vescula biliar
Espre no tropical o celaco
Parsitos intestinales (Giardia lamblia,
Strongyloides Spp.)
Malabsorcin de carbohidratos (lactosa, sorbitol,
fructosa)
Antiinflamatorios no esteroideos
Antibiticos, hierro y otros medicamentos
Diabetes mellitus, enfermedades del tiroides y
paratiroides,
Colagenosis
Isquemia intestinal
Diagnstico
El enfoque del paciente con DPP debe incluir
una historia clnica completa, la evaluacin y
determinacin de signos de alarma, causas ia-
trognicas, antecedentes de infeccin por H.
pylori y posible sobreposicin con enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Los sntomas no
logran discriminar entre las causas orgnicas y
funcionales, por lo que se debe considerar la
realizacin de EDS en todos los pacientes con
signos de alarma (Tabla 3). Adicionalmente, en
Colombia debido a una prevalencia de Cncer
Gstrico (CaG) mayor que la encontrada en los
pases industrializados (hasta 9% de los pacien-
tes con DPPNI), se recomienda realizar una EDS
a todo mayor de 35 aos con sntomas de DPP
como parte del enfoque inicial.
357 GASTROENTEROLOGA
Trastornos gastrointestinales funcionales
Tabla 3. I Signos y sntomas de alarma (banderas rojas).
Sangrado gastrointestinal
Anemia inexplicada
Llenura precoz (se llena con poca comida)
Prdida de peso inexplicada (ms del 10% del peso
habitual)
Disfagia progresiva u odinofagia
Vmito persistente
Linfadenopatas
Cncer gastrointestinal en familiares de primer
grado
Masa abdominal palpable
El enfoque de la DPP inicia en un paciente con
dolor epigstrico y sensacin de distensin
postprandial (Algoritmo 3). En la historia clnica
determinaremos la presencia de (1) signos de
alarma o (2) si es mayor de 35 aos. Si el pa-
ciente no posee ninguna de estas condiciones
se puede dar tratamiento emprico con inhibi-
dores de bomba de protones por 4 semanas y
reevaluarlo posteriormente. En caso que haya
remisin de los sntomas se buscar suspender
los inhibidores de bomba de protones con un
desmonte progresivo. Sin embargo, en caso
de que lo sntomas no remitan, o que desde
un principio el paciente sea mayor de 35 aos
o tenga signos de alarma, se debe proceder a
realizar una endoscopia digestiva superior y de-
terminar infeccin por H. Pylori. Si la endoscopia
demuestra esta ltima, se dar tratamiento de
acuerdo al perfil epidemiolgico y se har se-
guimiento (test de confirmacin de la erradica-
cin de la bacteria) (Algoritmo 4). Si el paciente
no refiere mejora luego del tratamiento para
H. Pylori o no se reporta la infeccin desde un
principio, se deben evaluar los sntomas predo-
minantes: cuando predomina la epigastralgia
(sndrome de dolor epigstrico) se usan los in-
hibidores de bomba de protones con nimo de
disminuir la hipersensibilidad y el pH gstrico;
por otro lado, cuando predomina la plenitud
postprandial (sndrome de disconfort postpran-
dial), se prefiere el tratamiento con proquin-
ticos como metoclopramida o domperidona.
358
La eficacia de los tratamientos se reevaluar
cada 4 a 8 semanas. Si no hay mejora con los
tratamientos enfocados al sntoma, se pueden
combinar ambas estrategias y si aun as no hay
mejora, se puede recurrir a los antidepresivos
tricclicos iniciando con dosis bajas (amitriptili-
na 12.5 mg orales al da). Si los sntomas per-
sisten se debe re-enfocar el diagnstico, con
apoyo de un especialista en gastroenterologa,
aunque s se logra la remisin, se debe procurar
el desmonte de los medicamentos hasta la do-
sis mnima necesaria.

Algoritmo 1. I Enfoque del dolor abodominal alto. Adaptado de Pineda, Rev Col Gastroenterol /30 Supl 1 201
 359 GASTROENTEROLOGA
Trastornos gastrointestinales funcionales

Algoritmo 2. I Enfoque de la dispesia funsional. Adaptado de Pineda, Rev Col Gastroenterol /30 Supl 1 2015
360

Lecturas recomendadas

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada J, Suzuki S, Tack J, et al.

Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150:13801392.
2. Talley NJ; Ford AC; Functional Dyspepsia. N Engl J Med 2015;373:1853-63.
3. Pineda LF, Rosas MC, Torres M, Rodrguez A, Luque A, Agudelo F et al. Gua
de prctica clnica para el diagnstico tratamiento de la dispepsia en adul-
tos Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015.
4. Otero W; Gmez Zuleta , Otero L. Enfoque del paciente con dispepsia y dis-
pepsia funcional: actualizacin. Rev Col Gastroenterol / 29 (2) 2014.
 361 GASTROENTEROLOGA

Enfoque del paciente

con colitis ulcerosa
Mauricio Hincapi Aristizbal
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Julin Vlez Urrego

Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Caso clnico

Femenina de 25 aos, estudiante; consulta a urgencias por cuatro meses de deposiciones

diarreicas (4 por da), tenesmo rectal, dolor abdominal de moderada intensidad, poliartral-
gias asimtricas y prdida de 6 kg de peso. Tiene colonoscopia ms biopsia reciente que
reporta hallazgos caractersticos de colitis ulcerativa izquierda en manejo con mesalazina
oral 2 g al da.

Desde hace cinco das presenta hasta ocho deposiciones diarreicas sanguinolentas al da,
aumento del dolor abdominal, fiebre e intolerancia a la va oral. Luce deshidratada; tensin
arterial 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 104 latidos por minuto, temperatura 38,5 gra-
dos centgrados, mucosas secas, abdomen doloroso a la palpacin en marco clico izquier-
do, sin signos de irritacin peritoneal y extremidades sanas. Cul es el enfoque diagnstico
y teraputico del caso?

Introduccin intermitente e impredecible, caracterizado por

La Colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad cr-
nica multifactorial de etiologa desconocida,
caracterizada por la presencia de inflamacin
difusa en la mucosa colnica, que inicia en el
recto y generalmente se extiende de manera
proximal y continua a travs de todo el colon.
Junto a la enfermedad de Crohn (EC), la CU se
engloba dentro de la denominada enferme-
dad inflamatoria intestinal (EII), dada la simili-
tud en ciertos aspectos patognicos, clnicos y
de respuesta al tratamiento. Su curso clnico es
periodos de remisin y recadas, siendo su sn-
toma cardinal la diarrea sanguinolenta.
En el contexto clnico adecuado, el diagnstico
de la CU est basado principalmente en los ha-
llazgos endoscpicos, que tpicamente reportan
inflamacin continua de la mucosa colnica, con
una biopsia confirmatoria en la que se observa
signos de colitis crnica. El objetivo de la terapia
es inducir y mantener la remisin de la enferme-
dad para mejorar la calidad de vida del paciente.
El tratamiento est determinado segn la grave-
362
dad de los sntomas y clsicamente a travs de
un enfoque escalonado de terapias.
Epidemiologia
La CU es ms prevalente que la EC, en
Norteamrica y Europa se han documentado
tasas de incidencia que varan desde 9 a
20 casos por cada 100.000 personas-ao, y
tasas de prevalencia desde 156 a 291 casos
por cada 100.000 personas. La incidencia ha
aumentado en pases que adoptaron estilos de
vida industrializados, sugiriendo que algunos
factores ambientales son cruciales para el inicio
y las recadas de la enfermedad. Se presenta en
patrn bimodal, el principal pico es entre los
15 y 30 aos de edad, y un pico ms pequeo
entre los 50 a 70 aos de edad. Los estudios
han encontrado una distribucin similar de la
enfermedad entre hombres y mujeres.
Factores de riesgo
Una historia familiar de EII es el factor de
riesgo ms importante para el desarrollo de
la enfermedad, el 15% de los pacientes con
CU tienen un familiar en primer grado de
consanguinidad con esta enfermedad.
Se ha relacionado a las infecciones
gastrointestinales, los AINES y los antibiticos
con el desarrollo de la CU. La asociacin entre
infeccin entrica y CU se ha demostrado
en pacientes que previamente presentaron
episodios de gastroenteritis aguda por
Salmonella spp, Shigella spp y Campylobacter
spp. Las personas que usan AINES de manera
continua por al menos 15 das, o la exposicin
previa a antibiticos como las tetraciclinas,
tienen mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad.
Manifestaciones clnicas
Segn sea la extensin, la CU puede ser
clasificada en las siguientes categoras: proctitis
(limitada al recto), proctosigmoiditis (recto y
colon sigmoides), colitis izquierda (desde el
recto hasta el ngulo esplnico) o pancolitis (se
extiende ms all del ngulo esplnico).
Los pacientes con CU presentan sntomas muy
variados, los ms comunes incluyen diarrea
sanguinolenta, dolor abdominal, urgencia
y tenesmo rectal. En casos ms graves, la
fiebre y la prdida de peso pueden ser signos
clnicos significativos. Las caractersticas clnicas
tienden a diferir de acuerdo a la extensin de
la enfermedad, los pacientes con proctitis
frecuentemente manifiestan sntomas locales
como diarrea sanguinolenta y tenesmo rectal,
mientras que aquellos con colitis extensa
usualmente manifiestan un mayor nmero
de deposiciones diarreicas, prdida de peso,
sangrado rectal clnicamente significativo y
dolor abdominal.
Los sntomas tpicamente inician de manera
lenta e insidiosa, y han estado presentes por se-
manas a meses antes de buscar atencin mdi-
ca, sin embargo una proporcin significativa de
pacientes consultan con una presentacin ms
aguda y grave de la enfermedad: dolor abdomi-
nal intenso, mltiples deposiciones diarreicas y
fiebre.
La CU est asociada con un nmero significativo
de manifestaciones extra-intestinales que
afectan principalmente la piel, las articulaciones,
los ojos, el sistema hematopoytico y el hgado.
 363 GASTROENTEROLOGA
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa

Clasificacin de la gravedad evaluacin clnica, criterios endoscpicos e

histolgicos. Siempre deber excluirse causas
infecciosas y no infecciosas antes de realizar el
Aunque no existen ndices de gravedad
diagnstico definitivo.
universalmente aceptados, el que mas se utiliza
es Truelove y Witts, que categoriza a la CU como
En los pacientes que se presentan con el
enfermedad leve, moderada grave, basado
primer episodio de CU la colonoscopia
en una combinacin de hallazgos clnicos y
con biopsias usualmente es suficiente para
parmetros de laboratorio. Estos criterios son
confirmar el diagnstico. La colonoscopia
confiables y simples, pueden ser utilizados para
identifica la extensin y actividad endoscpica
dirigir la terapia de los pacientes (Tabla 1).
de la enfermedad. En algunos casos puede
observarse un rea de inflamacin aislada
en el ciego, frecuentemente alrededor del
Diagnstico orificio del apndice, la cual no cambiar el
diagnstico hacia EC. Es importante diferenciar
las caractersticas endoscpicas de la CU y la EC
No existe una prueba de oro para el diagnstico
(Tabla 2).
definitivo de la CU, por lo tanto, este debe
basarse en la combinacin de historia mdica,

Tabla 1. I Criterios de Truelove y Witts para clasificar la gravedad de CU

Variable Leve Moderada Grave
Deposiciones sanguinolentas por da 4 o menos 56 Mayor a 6
Temperatura (grados centgrados) Afebril Afebril Mayor de 38
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto) Menos de 90 Menos de 90 Mayor de 90
Hemoglobina (gr/l) Mayor de 11 10.5 11 Menor de 10.5
Velocidad de sedimentacin (mm/h) Menor de 30 Menor de 30 Mayor a 30

Tabla 2. I Diferenciacin endoscpica de CU y EC

Caracterstica Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn
Inflamacin difusa que se extiende Parches (asimtrica) desde la boca
proximalmente desde el recto hasta hasta el ano, compromiso leo-clico
Distribucin
el colon predominantemente
Eritema difuso, perdida del patrn
Focal y asimtrica, menor friabilidad de
vascular normal, friabilidad de la
Inflamacin la mucosa
mucosa
Ulceras pequeas en una mucosa
Ulceracin lineal o serpenginosa,
difusamente inflamada, ulceras
Ulceracin mucosa intermedia normal
profundas en enfermedad severa
Frecuentemente estrecho en
enfermedad crnica; colon tubular; Las estenosis son frecuentes
Lumen colnico
las estenosis son raras
364
En los pacientes con recadas de la enfermedad, Diagnstico diferencial
la colonoscopia puede ser realizada con el
intestino no preparado, ya que los signos
de CU son detectados sin necesidad de Una variedad de enfermedades inflamatorias y
utilizar enemas. La rectosigmoidoscopia es el no inflamatorias del colon se parecen a la CU
procedimiento de eleccin en pacientes con y es necesario considerarlas para establecer el
enfermedad grave, pues disminuye el riesgo de diagnstico correcto. En la Tabla 3 se describen
perforacin intestinal. las condiciones clnicas ms frecuentes para
realizar el diagnstico diferencial.
La biopsia es confirmatoria y tpicamente
reporta colitis crnica activa limitada a la Tabla 3. I Diagnstico diferencial de CU
mucosa, con diferentes grados de infiltracin Colitis infecciosa Infestacin parasitaria
por linfocitos, clulas plasmticas y granulocitos, Colitis de Crohn Colitis indeterminada
con distorsin de la arquitectura de las criptas, Colitis microscpica Colitis aguda autoli-
disminucin de mucina, y eventualmente Colitis eosinoflica mitada
Colitis por radiacin Colitis linfoctica
criptitis y abscesos crpticos. Colitis psudomembra- Colitis medicamentosa
nosa Colitis isqumica
La gravedad de la inflamacin en el examen lcera rectal solitaria Colitis inducida por
histolgico y en la evaluacin endoscpica en enemas
ocasiones no coincide, por ejemplo los hallazgos
histolgicos pueden indicar enfermedad grave
en un paciente con enfermedad endoscpica Tratamiento de la colitis
quiescente. ulcerativa grave
En los pacientes con episodios graves de CU se
les debe realizar radiografa simple de abdomen, El caso clnico corresponde con una CU grave.
ya que la presencia de neumoperitoneo es El 20% de los pacientes con la enfermedad
diagnstico de perforacin intestinal. Adems la presentar uno de estos episodios durante el
radiografa suministra informacin considerable curso de la enfermedad.
con respecto a la extensin de la enfermedad,
y la presencia de dilatacin colnica marcada El primer paso para el manejo es la identificacin
es sugestiva de colitis fulminante o megacolon temprana de que estamos ante un caso grave
txico. La tomografa contrastada de abdomen de CU, pues esta condicin es potencialmente
ha demostrado mejor rendimiento diagnstico mortal. Adems de las medidas generales de
para detectar complicaciones de la enfermedad. atencin, deben descartarse sistemticamente
infecciones superpuestas y se debe administrar
Adicionalmente debe solicitarse hemograma, tromboprofilaxis. El manejo especfico consiste
azoados, perfil heptico, PCR, VSG y electrolitos en la administracin de glucocorticoides y
sricos para evaluar complicaciones asociadas. frmacos de rescate. Igualmente, se debe definir
Los estudios de materia fecal deben ser el tratamiento quirrgico con colectoma para
obtenidos para descartar otras causas de prevenir complicaciones mayores en los casos
diarrea. Las anormalidades en los laboratorios que est indicada.
son ms comunes a medida que incrementa la
gravedad de la enfermedad.

Se recomienda el siguiente abordaje
sistemtico, Figura 1:
1. Descartar infecciones concomitantes
mediante microscopa y cultivos de materia
fecal, pruebas de ELISA y de reaccin de
cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla
en ingls). Se debe usar un mtodo para
la deteccin de Clostridium difficile, ya que
confiere un riesgo adicional de colectoma y
muerte. En caso de encontrarse un patgeno
debe procederse con su tratamiento
especfico. En este punto podra realizarse
una sigmoidoscopia flexible con biopsia si se
quiere descartar colitis por citomegalovirus
(CMV), ya que puede simular una crisis de la
enfermedad y puede ser el responsable de
una falla teraputica con el uso de esteroides
hasta en el 10% de los casos.
Es importante mencionar dos aspectos
clnicos en este punto: el uso de antidiarreicos
debera evitarse ante el riesgo terico de
magacolon txico. Adems, a pesar de que
la realizacin de una colonoscopia total
en manos expertas es segura, no se realiza
normalmente en el momento agudo, ya
que no cambia el manejo clnico y puede
producir una perforacin en pacientes con
lceras profundas.
2. Administrar tromboprofilaxis. Los pacientes
con EII tienen ms riesgo de presentar
trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar, con el doble de riesgo de
mortalidad. Si bien parece haber un riesgo
de eventos trombticos hasta tres meses
despus de la hospitalizacin por un
episodio de colitis grave, no existe ninguna
recomendacin actual sobre la continuidad
de esta terapia por fuera del hospital.
3. La va de alimentacin debe ser oral excepto
en los casos que hay megacolon txico o leo
paraltico. Con respecto al uso de antibiticos,
365 GASTROENTEROLOGA
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa
solo deben administrarse aquellos que sean
especficos contras los patgenos aislados
como en la caso de C. difficile o CMV, ya que
su empleo como terapia adyuvante no ha
demostrado utilidad clnica.
4. Despus de este manejo inicial y tras
haber descartado megacolon txico o
perforaciones con una radiografa de
trax, debe procederse con el uso de
glucocorticoides, ya que son la piedra
angular en el tratamiento de la CU grave.
La dosis de prednisolona es de 40 a 60 mg
por da o su equivalente. Con esta terapia
hay mayor remisin clnica y disminucin
de la mortalidad comparada con placebo.
No se recomiendan dosis mayores a 60 mg
de Metilprednisolona ni ms de diez das de
duracin.
La respuesta a los glucocorticoides es
clnica, paraclnica, imagenolgica y
endoscpica. La deteccin temprana de la
falla teraputica es muy importante, ya que
determina el uso de terapia de rescate, ya sea
mdica o quirrgica. En la actualidad existen
varios ndices y marcadores que predicen
el fracaso teraputico con esteroides que
normalmente se aplican entre el da tres y
cinco del inicio de la terapia. En la prctica
pueden usarse el modelo predictivo de
Oxford, el ndice Escocs y el ndice Sueco de
colitis fulminante, casi todos ellos predicen
el 85% de probabilidad de colectoma
durante la hospitalizacin. Adicionalmente,
algunos marcadores individuales como la
PCR y la albmina; hallazgos radiolgicos
como la observacin de islas mucosas, la
dilatacin del colon por encima de 5,5 cm o
del intestino delgado por encima de 3 cm; y
puntajes endoscpicos basados en el patrn
vascular, la presencia de sangrado, erosiones
y lceras tambin brindan informacin
sobre la respuesta a los corticoides. En
366
Figura 1. I Algoritmo para el manejo de la colitis ulcerosa
Deposiciones 6 por da y al menos un signo de toxicidad sistmica (pulso >90, temperatura >37.8 C,
hemoglobina <10,5 g/dl o sedimentacin globular >30 mm/h)

Diagnstico de colitis ulcerativa grave

Hospitalizacin Tromboprofilaxis
Soporte y reemplazo hidroelectroltico Soporte nutricional

Primera evaluacin (al ingreso)

Coproscpico + cultivo de materia fecal (descartar E. coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella y Clostridium
difficile)
Hemoglobina, protena C reactiva, albmina; reaccin en cadena de polimerasa para citomegalovirus
Radiografa de abdomen
Sigmoidoscopia flexible sin preparacin ms biopsia para descartar citomegalovirus

Tratamiento de las infecciones

Concepto del cirujano. Colectoma en caso de megacolon txico o perforacin. Considrela en pacientes con CU
refractaria previa
En los dems casos inicie esteroides intravenosos (prednisona 40 60 mg o equivalente)

Segunda evaluacin (da 3 - 5)

Evaluacin clnica
Hemoglobina, protena C reactiva, albmina
Sigmoidoscopia flexible

Inicie terapia de rescate si la respuesta clnica es inadecuada:

Infliximab 5 mg/kg o ciclosporina 2 mg/kg

Respuesta adecuada
Alta con infliximab (5 mg/kg) o tiopurinas
Respuesta inadecuada: y disminucin del corticoesteroide
Colectoma semielectiva Alta con ciclosporina oral 5 mg/kg/da
hasta completar tres meses, tiopurinas y
disminucin del corticoesteroide

cualquier caso, la falla teraputica debe ser
evaluada en un ambiente multidisciplinario,
especialmente cuando la colectoma es el
tratamiento que est indicado.
5. En caso de determinarse falla teraputica con
los esteroides y en ausencia de indicacin
quirrgica, puede procederse con el uso de
inhibidores de la calcineurina, especialmente,
con ciclosporina a dosis de 2 mg/kg por va
intravenosa durante la hospitalizacin. El
escenario ideal para el uso del frmaco es
en pacientes que no han usado tiopurinas,
ya que a largo plazo la estrategia teraputica
consiste en el uso combinado de ambos
frmacos por va oral ms glucocorticoides
por tres meses. En consecuencia, despus
del alta se prescribe azatioprina, ciclosporina
oral a dosis de 5 mg/kg y glucocorticoides.
Al cabo de tres meses se retira la ciclosporina
y en ese mismo periodo de tiempo se va
disminuyendo paulatinamente la dosis del
esteroide hasta lograr control ptimo de
la enfermedad, bien sea con azatioprina
sola o combinada con dosis bajas de
glucocorticoides. Durante este lapso de
tiempo las concentraciones de ciclosporina
deben estar entre 150 y 250 mg/ml. El
tacrolimus, otro inhibidor de calcineurina,
tambin ha sido usado como terapia puente.
Los efectos adversos que deben vigilarse con
el uso de ciclosporina son las parestesias,
hipokalemia, hipomagnesemia, hipertricosis,
hipertensin, infecciones por oportunistas
como Aspergillus o Pneumocystis y ms
infrecuentemente convulsiones.
6. El otro frmaco que puede usarse en la CU
refractaria es el infliximab, un anticuerpo
monoclonal contra el factor de necrosis
tumoral (anti-TNF, por su sigla en ingls).
La dosis de este frmaco es ms alta de la
habitual, pues los pacientes con CU grave
tienen prdidas intestinales de protenas y
367 GASTROENTEROLOGA
Enfoque del paciente con colitis ulcerosa
mayor expresin de metaloproteinasas, lo
cual depura ms rpidamente el frmaco. Se
usa una dosis de 5 mg/kg por va intravenosa
y se ajusta la dosis segn la concentracin
de PCR como indicador indirecto de la
actividad inflamatoria intestinal. Si al tercer
da la concentracin de PCR no es menor
de 50 mg/l se aumenta la dosis del frmaco
de manera emprica, pues no hay estudios
farmacocinticos hasta la fecha que
sostengan esta hiptesis, sin embargo, hay
varios en curso.
Existe debate entre la seleccin de los
inhibidores de calcineurina y los anti-TNF
como terapia de rescate y, hasta ahora, los
ensayos clnicos y metaanlisis que existen
no muestran diferencias con respecto a
eficacia, eventos adversos, colectoma ni
mortalidad. Por lo tanto, su uso depende de
la comodidad del clnico con el frmaco, la
preferencia del paciente y su disponibilidad
en el medio.
7. Por ltimo, existe el abordaje quirrgico
como medida de rescate y debe ser
considerado de manera multidisciplinaria
entre el gastroenterlogo, el cirujano y el
paciente. La decisin de ciruga debe ser
evaluada rpidamente en el transcurso de
la enfermedad, ya que los retrasos en su
realizacin se asocian con ms casos de
complicaciones posoperatorias. Algunas
consideraciones para tener en cuenta
este procedimiento son la presencia de
megacolon txico, perforacin, sangrado
refractario, respuesta inadecuada al manejo
mdico, colitis ulcerativa crnica activa con
resistencia previa al uso de tiopurinas y
anti-TNF.
368

Lecturas recomendadas

1. Hindryckx P, DHaens G. Acute severe ulcerative colitis: from patho physiol-

ogy to clinical management. Nature Review Gastroenterology and Hepatol-
ogy. 2016;13:1327.
2. Baos F, Grillo CF, Galiano M, et al. Gua de prctica clnica para el diag-
nstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en poblacin adulta. Revista
Colombiana de Gastroenterologia. 2015;30. Suplemento 1.
3. Bressler B, Marshall J. Clinical practice guidelines for the medical manage-
ment of nonhospitalized ulcerative colitis: The Toronto consensus. Gastro-
enterology. 2015;148:10351058.
4. Feuerstein J, Cheifetz S. Ulcerative colitis: epidemiology, diagnosis, and
Management. Mayo Clinic Proceedings. 2014;89(11):1553-1563.
5. Kedia S, Ahuja V, Tandon R. Management of acute severe ulcerative colitis.
World Journal Gastrointestinal Pathophysiology. 2014;5(4): 579-588.
6. Katz S. My treatment approach to the management of ulcerative colitis.
Mayo.
7. Clinic Proceedings. 2013;88(8):841-853.
8. Ords I, Eckmann L, Talamini M, et al. Ulcerative colitis. Lancet. 2012;
380:160619.
9. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. New England Journal of Medicine.
2011;365:1713-25.
 369 EPIDEMIOLOGA

El ensayo clnico
aproximacin a su validez
e interpretacin
Joaqun Rodelo Ceballos
MD MSc. Internista, Nefrlogo y Epidemilogo, Universidad de Antioquia. Profesor Asistente,
Universidad de Antioquia

Introduccin

El ensayo clnico aleatorizado o experimento clnico (ECA o RCT en ingls) es considerado

el mejor mtodo epidemiolgico para evaluar la eficacia y seguridad de una intervencin te-
raputica o preventiva. Es indispensable comprender los fundamentos tericos y del diseo
de este tipo de estudios para poder interpretar correctamente los resultados, la validez y
aplicabilidad de los mismos.

Los estudios epidemiolgicos son clasificados, segn se asigna la exposicin, en experi-

mentales y observacionales. La caracterstica principal de los RCT es que el investigador
asigna en forma aleatoria la exposicin o intervencin de inters; su objetivo es determinar
si la intervencin asignada al azar (variable independiente) modifica algn desenlace (va-
riable dependiente). Existen ensayos clnicos en los cuales no se asigna la intervencin en
forma aleatoria conocidos como cuasi-experimentales (quasi-rct). Segn la temporalidad,
estos estudios son de carcter prospectivo y segn el nmero de observaciones sucesivas
realizadas durante el periodo de estudio son longitudinales. A diferencia de los diseos ob-
servacionales, donde los criterios de seleccin de la poblacin se basan en la presencia
del desenlace (casos y controles) o exposicin (cohorte), en los estudios experimentales
generalmente se incluyen poblaciones homogneas que puedan ser comparables en cuanto
a la severidad de la enfermedad, caractersticas sociodemogrficas y cointervenciones, per-
mitiendo que la diferencia en los desenlaces evaluados sol sea atribuible a la intervencin
estudiada.
370
Caractersticas metodolgicas
de los RCTS
La pregunta de investigacin: Todo RCT
debe exponer claramente la pregunta que
se desea resolver. La pregunta deber tener 4
componentes claros y explcitos (PICO):
P. La poblacin que ser estudiada (criterios
de inclusin y exclusin). Esto nos define a
quien podremos extrapolar los resultados.
I. La intervencin que se desea evaluar.
C. La intervencin con que se compara
(Placebo o Manejo estndar)
O. El desenlace o los desenlaces que se utilizarn
para comparar los resultados (Outcomes).
Tamao de la muestra: Nmero de sujetos
necesarios para garantizar que pueda encon-
trarse una diferencia clnicamente significativa
con un resultado estadsticamente vlido. Para
su clculo se tiene en cuenta la frecuencia es-
perada del desenlace en el grupo control, la
diferencia con la frecuencia del desenlace es-
perada en el grupo de intervencin y las pro-
babilidades aceptables de cometer errores tipo
I y tipo II.
Error tipo I denominadotambin error de tipo
alfa ()ofalso positivo, es el que se comete
cuando el investigador no acepta lahiptesis
nula siendo esta verdadera en lapoblacin. Es
decir encuentra diferencias que no existen.
Error tipo II,error de tipo beta ()ofalso
negativo (donde es la probabilidad de
que exista este error), se comete cuando el
investigador no rechaza la hiptesis nula
siendo esta falsa en la poblacin o sea que ha
sido incapaz de encontrar una diferencia que
existe en la realidad. Se considera aceptables
entre 5 y 20%.
El poder estadstico representa la probabilidad
de rechazar la hiptesis nula cuando es
realmente falsa, 1- . En la mayora de los RCT el
poder est entre el 80 y 90%.
Aleatorizacin: El propsito primario de la
asignacin al azar es garantizar que la posible
inferencia causal observada al final del estudio
no se deba a otros factores. Los grupos debern
ser similares en sus caractersticas conocidas y
desconocidas antes de ser asignados a la inter-
vencin estudiada. En estudios con un tamao
de muestra reducido, pueden emplearse las
tcnicas de asignacin estratificada o por blo-
ques que permiten aumentar la probabilidad
de formar grupos similares.
Cegamiento o enmascaramiento: Son las
medidas tomadas por los investigadores en
el protocolo para evitar el conocimiento del
tratamiento asignado, el curso del tratamiento
y la evaluacin del estatus de los sujetos de
estudio. Existen 3 niveles de cegamiento:
a. Simple Ciego: El sujeto desconoce el grupo
de tratamiento al que pertenece.
b. Doble ciego: Tanto el sujeto como el
investigador (y patrocinador) desconocen el
grupo de tratamiento.
c. Triple ciego: Significa un ensayo doble
ciego que mantiene blindado el a n l i s i s
de los datos, hasta una etapa determinada
del estudio.
Seguimiento: Se especifica el tiempo de
seguimiento y se justifica su duracin de
acuerdo a la frecuencia de eventos o desenlaces
esperados en el tiempo.
Anlisis de los RCTS
Una vez tengamos que analizar un RCT para
nuestra prctica diaria debemos realizar 2 cosas:
 371 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico

a. Anlisis de la calidad del RCT (Validez interna)
b. Anlisis de los resultados obtenidos inclu-
yendo su relevancia clnica y si son o no ex-
trapolables (Lectura crtica).
Validez interna
Existen mltiples escalas y listas de chequeo
que se han utilizado para evaluar la validez y la
calidad de los RCT. Estas escalas y listas incluyen
entre 3 y 57 elementos y para completarlas
se necesita entre 10 y 45 minutos. Una de las
escalas ms utilizadas, por su sencillez, para
evaluar la calidad de los ensayos clnicos es la
de Jadad. (Tabla 1).
uniformar la informacin que deben incluir
todas las publicaciones de ensayos clnicos,
incluyendo una lista de comprobacin y un
diagrama de flujo. La lista de comprobacin
contiene 21 puntos en relacin con los
mtodos, resultados y discusin del informe
de un ensayo clnico, identificando los puntos
claves para evaluar la validez interna y externa
del informe. El diagrama de flujos del ensayo
permite extraer informacin sobre el progreso
de los pacientes que participaron en el mismo.
Lectura Crtica

Muchos de los instrumentos para esta medicin
tienden a confundir la calidad de los informes
con la validez del diseo y la realizacin de
un ensayo clnico. La declaracin CONSORT
(Recomendaciones de las Normas Consolidadas
para los Informes de los Ensayos Clnicos) es un
conjunto de recomendaciones que pretende
El Grupo de Trabajo en Medicina Basada en
la Evidencia de la Universidad de McMaster
public en la revista JAMA en 1993 una serie
de artculos titulados Guas para usuarios de la
literatura mdica; presentando un conjunto de
guiones para ayudar a los clnicos a evaluar los
distintos tipos de artculos cientficos.

Tabla 1. I Validacin de ensayos clnicos

Escala de validacin de ensayos clnicos Puntuacin
Se describe el estudio como aleatorizado? (*)
Se describe el estudio como doble ciego? (*)
Se describen los abandonos y exclusiones del estudio? (*)
Es adecuado el mtodo de aleatorizacin? Si se describi
y es adecuado el mtodo para generar la secuencia de
aleatorizacin (**)
Es adecuado el mtodo de doble ciego? Si las condiciones
de enmascaramiento son adecuadas (**)
TOTAL

(*) S= 1 / NO= 0
(**) S= 1 / NO= -1
Rango de puntuacin: 0-5
Estudio de baja calidad: Puntuacin < 3
372
Se analizan los principales puntos a tener en
cuenta durante la lectura crtica de un RCT
(Tabla 2).
Seguimiento exhaustivo de todos
los sujetos:
Se trata de responder a dos interrogantes:
Se ha tenido en cuenta a todos los pacientes
en los resultados?, y Se ha realizado un
seguimiento completo de los pacientes? En
teora los grupos formados por la asignacin
aleatoria tienden a ser comparables por lo tanto
todos los pacientes que los componen deben
ser seguidos y tenidos en cuenta al finalizar
el estudio, a pesar que durante el desarrollo
de los RCT se producen siempre prdidas de
pacientes. Si no se hace as, los sujetos que
finalizan el estudio pueden formar grupos que
no sean similares, de forma que la comparacin
de las respuestas observadas no sea imparcial.
Se conocen como prdidas post-aleatorizacin
a aquellos pacientes que abandonan o son
retirados del estudio una vez que se les ha
asignado el tratamiento. Las prdidas post-
aleatorizacin incluyen:
a. Los abandonos (Drop out): Son los
pacientes incluidos en un ensayo clnico

Tabla 2. I Lectura crtica de un ensayo clnico

Valoracin de la Validez
Son vlidos los resultados del ensayo clnico?

Clara definicin de los objetivos Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Fue aleatoria la asignacin de pacientes al tratamiento? Se
Asignacin aleatoria
ocult la asignacin aleatoria?
Seguimiento adecuado y anlisis por Se tuvieron en cuenta todos los pacientes al momento del
intencin a tratar anlisis?
Se mantuvieron ciegos respecto al tratamiento, tanto los
Diseo Ciego
mdicos como los pacientes, durante el estudio?
Similitud de las caractersticas basales Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
Igualdad de tratamiento de los diferentes
Fueron tratados todos los grupos de forma similar, aparte de la
grupos (Salvo la intervencin estudiada).
intervencin experimental?
Cointervenciones
Valoracin de la importancia
Cules son los resultados?
Magnitud del efecto Cul es la magnitud del efecto del tratamiento?
Precisin de los resultados Cun precisos son los resultados?
Valoracin de la Aplicabilidad
Son aplicables los resultados del ensayo?

Reproducibilidad de los resultados Son aplicables los resultados a mi paciente?

Anlisis de los resultados clnicamente Se han considerado todos los resultados clnicamente
importantes importantes?
Relacin entre beneficios, perjuicios y
Merecen la pena los beneficios frente a los perjuicios y costos?
costos
(Adaptado de Jimnez 1997, Guyatt 1995) Gua JAMA

que no quieren o no pueden continuar en el
estudio ni en el seguimiento.
b. Las retiradas (Withdrawal): Son los
pacientes que son obligados a abandonar el
estudio por presentar ciertas circunstancias
especificadas en el protocolo (como la
aparicin de nuevos criterios de exclusin,
reacciones adversas graves, etc) pero en los
que s es factible y necesario su seguimiento.
c. Prdida de seguimiento (loss to follow-up).
Son los pacientes incluidos en el estudio,
que no realizan los controles indicados
y de los que no se obtienen datos de su
seguimiento.
d. Desviacin del protocolo. Son los pacientes
que por distintas circunstancias no siguen
el protocolo asignado (incumplimientos
teraputicos, cambio de brazo por error).
Todas las prdidas post-aleatorizacin deben
aparecer reflejadas en el informe del ensayo
clnico. Si sus caractersticas difieren de las
de los sujetos que finalizan el estudio o si se
produjeron por motivos relacionados con las
intervenciones del estudio, su exclusin del
anlisis podra invalidar las conclusiones.
Tipos de Anlisis:
-Anlisis por intencin de tratar. Inten-
tion-to-treat analyses (ITT). Es el anlisis que
incluye a todos los pacientes en los grupos a
los que fueron aleatoriamente asignados, inde-
pendientemente de que cumplieran o no los
criterios de inclusin, independientemente del
tratamiento que realmente recibieran e inde-
pendientemente de que abandonaran el trata-
miento o se desviaran del protocolo. Este tipo
de anlisis evita sesgo de comparacin.
-Anlisis por intencin de tratar modi-
ficado. Modified Intenttion-to-treat analyses
(MITT): Consiste en un subconjunto de la po-
373 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico
blacin ITT donde se permite la exclusin de al-
gunos sujetos asignados al azar de una manera
justificada, ej: Cuando no disponemos del diag-
nstico de la enfermedad antes de la aleatoriza-
cin o del comienzo del tratamiento.
-Anlisis per protocol (PP). Estudian slo
los pacientes de ambos grupos que han segui-
do totalmente el protocolo. El anlisis PP tiende
a medir la eficacia de la intervencin, para cuya
evaluacin conviene incluir slo a los pacientes
que han estado realmente expuestos a los tra-
tamientos planificados.
En general los resultados ITT sern ms similares
a los que podemos esperar cuando se aplica el
frmaco en la prctica diaria que los anlisis MITT
y los PP. El ITT refleja lo que ocurre realmente en
la vida real en que se dan circunstancias como
diagnstico incorrecto, falta de adhesin al
tratamiento, etc.
Comparabilidad inicial
de los grupos:
Los grupos deben ser similares en todo excepto
en el tratamiento que reciben. Debe haberse
evaluado la comparabilidad inicial de los
grupos por los factores pronsticos, ya que la
asignacin aleatoria no asegura totalmente
que se haya producido una distribucin
equilibrada de todas las variables relevantes,
especialmente cuando el nmero de sujetos
no es elevado. Si los grupos presentan algunas
diferencias importantes por algn factor
fuertemente asociado con el pronstico,
aunque no sea estadsticamente significativa, la
validez del estudio puede verse comprometida.
Adicionalmente la comparabilidad de los
grupos debe mantenerse a lo largo de todo el
seguimiento y este debe ser igual en todos los
brazos del RCT.
374
Variables intermedias, vicariantes o
subrogadas:
Muchos ensayos clnicos cuantifican los
resultados de eficacia mediante una variable
intermedia. Las variables intermedias deben
reflejar el resultado final de forma convincente,
de lo contrario la fortaleza de las conclusiones
se debilita. La variable intermedia debe
presentar una asociacin consistente, fuerte e
independiente con el desenlace clnico.
Cules son los resultados?
Formas de expresin de los
resultados en los RCTS:
La decisin sobre si un tratamiento es o no
ms eficaz que el de referencia no debe
basarse exclusivamente en el resultado de
una prueba de significacin estadstica (Valor
p). Si el lector solo conoce el valor de p, sabr
si el estudio ha demostrado o no que existe
un efecto desde lo estadstico pero no si ste
es importante en la clnica. Por ejemplo con
tamaos de muestra suficientemente grandes
se pueden demostrar pequeas diferencias
estadsticamente significativas sin relevancia
clnica. Es fundamental que el artculo
proporcione una estimacin de la magnitud del
efecto del tratamiento y una estimacin de la
precisin con sus intervalos de confianza para
que el lector pueda evaluar si es un efecto de
importancia clnica.
A. Forma de presentar la magnitud del
efecto.
Las formas habituales de presentacin de
resultados son:
Medidas absolutas:
Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR)
Nmero Necesario a Tratar (NNT)
Medidas relativas:
Reduccin Relativa del Riesgo (RRR)
Riesgo relativo del grupo tratamiento
respecto al grupo control (RR)
Odds ratio (OR)
Muchas veces los resultados en las publica-
ciones, se expresan en medidas relativas, sobre
todo la Reduccin del Riesgo Relativo (RRR), ya
que de esta forma se obtienen valores ms es-
pectaculares y aparentes. Tambin con frecuen-
cia se usan el Riesgo Relativo (RR) y el Odds Ratio
(OR) que se han incorporado como elementos
de expresin de resultados no slo en los estu-
dios observacionales, sino tambin en los RCT y
en los meta-anlisis.
El Riesgo Relativo (RR) es la relacin entre dos
riesgos absolutos. Es el resultado de la divisin
de la proporcin de incidencia (o riesgo
absoluto) en el grupo expuesto entre el grupo
no expuesto. Su valor est entre O1.
Un valor de 1 significa que ambas incidencias
son iguales, y por lo tanto no hay efecto de
la intervencin sobre el desenlace. Valores
menores de 1 indican que la intervencin es un
factor protector siempre y cuando el desenlace
medido sea negativo, tal como mortalidad,
morbilidad, recada, efectos adversos, etc.
Por el contrario valores > 1 indican que la
intervencin es un factor de riesgo siempre
y cuando el desenlace sea negativo. Para
desenlaces positivos (curacin, supervivencia,
etc.), valores > 1 indican que la intervencin
es ms efectiva en conseguir tales desenlaces.
Por el contrario valores < 1 indican que la
intervencin es inefectiva.
Las medidas absolutas se basan en calcular
la diferencia entre frecuencias del resultado
observado en cada grupo de sujetos, mientras
que las medidas relativas se basan en el cociente
entre dichas frecuencias, cuantificando cuntas
veces es ms probable que ocurra un suceso en
un grupo que en otro.
 375 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico

Tabla 3. I Ejemplo: Forma de presentar los datos de eficacia de un ensayo clnico

Ejemplo sobre resultados de curaciones en un ensayo clnico en que el Grupo A corresponde al grupo
control y Grupo B al grupo intervencin.

Frmula Terminologa Clculo y resultado

Riesgo (incidencia, proporcin) grupo control o
A Ejemplo 15/100 = 15 % =0,15
riesgo base

B Riesgo (incidencia, proporcin) grupo intervencin Ejemplo 20/100 = 20 % = 0,2

RAR (Reduccin Absoluta del Riesgo o Diferencias

BA 0,2-0,15 = 0,05
de Riesgo o Riesgo atribuible)

NNT (Numero Necesario a Tratar). Es decir que es

1 / (B-A) 1/(0,2-0,15) = 1/0,05 = 20
igual a 1/RAR

B/A RR (Riesgo Relativo o Razn de Riesgos) 0,20 / 0,15 = 1,33

B/A OR (Odds ratio) 20/80: 15/85 = 0,25/0,176 = 1,42

[ (B-A) / A ] x RRR (Reduccin Relativa del Riesgo). Es decir que

[ (0,2-0,15) / 0,15] x 100 = 33 % = 0,33
100 es igual a 1-RR

Odds de B = B= casos/no casos grupo intervencin: 20/80 = 0,25

Odds de A = A= casos/no casos grupo control: 15/85 = 0,176

Nota: En este ejemplo no se tiene en cuenta el signo + de la diferencia (A-B) o de la diferencia (B-A).
Lo importante es referirlo a la variable del estudio (mortalidad, curaciones, etc) y comprender si aumenta o
disminuye el riesgo respecto al grupo control.

Tomado Referencia 9.

La RAR (Reduccin Absoluta del Riesgo o El NNT es el nmero necesario de pacientes a

Diferencias de Riesgo o Riesgo atribuible) es tratar para producir una unidad adicional de
la forma ms simple de expresar la diferencia eficacia. El NNT, es un dato fcil de obtener de
de eficacia entre los grupos estudiados. Es la los resultados de los ensayos clnicos, siempre y
diferencia de proporciones de un evento entre cuando la medida de eficacia venga expresada
el grupo control y el grupo intervencin. Los en forma de una variable binaria. El NNT = 1/
datos bsicos de proporcin o incidencia del RAR. Si la RAR lo expresamos en porcentaje,
evento de cada grupo estudiado y su diferencia entonces NNT = 100/RAR.
o RAR nos informan de una forma simple de la
magnitud de la diferencia en eficacia. La RAR
debe conocerse antes de tomar decisiones
sobre la ventaja de un frmaco y sobre que
pacientes deben tratarse.
376
Tabla 4. I Clculo del Nmero necesario de pacientes a tratar (NNT)

El NNT es el inverso de la reduccin del riesgo absoluto (1/RAR) y se puede calcular a partir de
los resultados de eficacia de un ensayo clnico, aplicando una sencilla frmula.

Nmero Necesario a Resultados de un ensayo clnico:

Tratar a: Porcentaje de pacientes del grupo tratado con placebo o con el
frmaco de referencia con resultados de eficacia (brazo control).
100 b: Porcentaje de pacientes del grupo tratado con el nuevo frmaco
NNT = ----------- con resultados de eficacia (brazo experimental).
b-a b-a: Reduccin del riesgo absoluto (RAR) expresado en porcentaje.

Tomado referencia 9.

La expresin de los resultados exclusivamente Tabla 6. I Medidas del efecto de un tratamiento

como medidas relativas, hecho que ocurre en funcin del riesgo basal de los sujetos del
a menudo al difundir las conclusiones de un grupo control, suponiendo riesgos basales de
ensayo clnico, puede resultar tendenciosa y 40%, 20%, 10 % y 5 %.
hacer que se sobrevalore el efecto beneficioso
real de un tratamiento. El problema est en Riego basal del grupo control
que las medidas relativas no tienen en cuenta
el riesgo basal o de partida de los pacientes, 40 % 20 % 10 % 5%
y por ello no permiten diferenciar los grandes Incidencia
beneficios de los pequeos (Ver tablas 5 y 6). en el grupo 30 % 15 % 7,5 % 3,75 %
tratado
El RRR es la diferencia en las proporcin RRR (Reduccin
de eventos entre el grupo control y el de Relativa del 25 % 25 % 25 % 25 %
tratamiento, dividido por la proporcin de Riesgo)
eventos en el grupo control:[ (B-A) / A ] x 100 RAR (Reduccin
Absoluta del 10 % 5% 2,5 % 1,25 %
Tabla 5. I Ejemplo de RAR y RRR (Magnificacin Riesgo)
usando el RRR).
Si un frmaco disminuye la mortalidad de un 6 % a un 3
NNT (Nmero
%, podemos decir realmente que : Necesario a 10 20 40 80
Tratar)
- Ha disminuido la mortalidad un 3 % en trminos
absolutos (6% -> 3%) (RAR). Tomado Referencia 9.

- Ha disminuido la mortalidad un 50 % en trminos

relativos (6% -> 3%) (RRR).
B. Precisin con que se estima el efecto.
- Ha aumentado la supervivencia del 94 % al 97%, es decir Toda expresin de la magnitud del efecto
un 3 % en trminos absolutos (RAR).
debe acompaarse de sus respectivos IC
En todos los casos decimos la verdad.
(90, 95, 99%), siendo el ms usual del 95%,
Por ello es mejor hablar en trminos de RAR (Reduccin ya que nos informan acerca del grado
absoluto del riesgo), que todos entendemos de forma ms
clara y precisa. de incertidumbre y nos dicen con una
confianza determinada (por ejemplo 95%)
Tomado de referencia 9
 377 EPIDEMIOLOGA
El ensayo clnico

entre que valores se encuentra el efecto no es estadsticamente significativo. Si por el

verdadero o real de la intervencin. En otras
palabras, si se repite el estudio en idnticas
condiciones en 95 de 100 veces el estimado
puntual se encontrar entre los lmites del
intervalo calculado. La precisin expresada
por la amplitud de dicho intervalo est muy
relacionada con el tamao de la muestra,
cuanto mayor sea el nmero de sujetos,
mayor es la precisin y ms estrecho el
intervalo de confianza. EL IC cuando se
emplea como medida del efecto en una
diferencia como RAR o RRR, si el IC del 95 %
incluye el valor 0, se concluir que el resultado
contrario excluye el valor 0, se concluir que
la diferencia es estadsticamente significativa.
Cuando el IC se aplica a la estimacin de
un RR o un OR, no se presentan diferencias
estadsticamente significativas cuando el
IC 95% incluye el valor 1. Adems de saber
si el resultado es o no estadsticamente
significativo, el IC permite conocer entre
que lmites es probable que se encuentre
la verdadera magnitud, y ver si incluye o
excluye el mnimo valor considerado de
relevancia clnica.

Validez Interna
Tamao de Muestra
El comparador es adecuado?
RCT superioridad>equivalencia>inferioridad
Se ha establecido un margen de
equivalencia?
El seguimiento ha sido completo? Es el % de prdidas muy elevado?: como orientacin en un estudio de
Se analizan los resultados segn anlisis
por ITT y tambin per protocol?
El Intervalo de Confianza permite asegurar
la equivalencia?
Son importantes clnicamente los
resultados? relevante?
Considera adecuada la variable de medida
utilizada?
Considera adecuados los criterios de
inclusin y/o exclusin de los pacientes?
Cree que los resultados pueden ser
aplicados directamente a la prctica
clnica?
Puntos Claves
Escala de Jadad.
Los grupos eran comparables al inicio del estudio?
Los grupos fueron seguidos y tratados de la misma forma?, excepto el
tratamiento de estudio? se detuvo el estudio prematuramente?
Se emplea un desenlace intermedio o un desenlace duro? En el primer
caso est validado?
EL RCT reclut los pacientes que haba presupuestado?
Es adecuado en cuanto a dosis, posologa, duracin de tratamiento? El
comparador ha demostrado eficacia? El diseo del estudio es similar al
que demostr eficacia con el frmaco de referencia con el que se compara?
Valor delta Es este margen vlido?
Este valor debe ser considerado por los clnicos del rea como vlido.
superioridad se considera aceptable hasta un 20 %, en un estudio de
equivalencia debe ser menor, se podra considerar aceptable hasta un 5-10 %.
Los resultados de los dos anlisis dan el mismo o similar resultado?
Para que el margen sea vlido, la diferencia y su IC 95% ha de ser inferior a
la mnima diferencia de relevancia clnica.
Aplicabilidad
Se podra considerar la diferencia obtenida como mejora clnica
Es la variable evaluada un resultado medido habitualmente en la clnica?
Nuestros pacientes son como los de la poblacin estudiada?
La prctica asistencial ensayada es factible?
378

Lecturas Recomendadas

1. Ruiz A, Morillo L. Epidemiologia Clnica: Investigacin Clnica Aplicada.

2004; 14:233-265.
2. Lazcano-Ponce E, Salazar-Martinez E, Gutierrez-Castrillon P, et al. Ensayos
Clnicos aleatorizados: Variantes, Mtodos de aleatorizacin, anlisis,
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3. Tello-Royloa C. Lectura crtica de un ensayo clnico. www.murciasalud.es/
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II. How to use an article about therapy or prevention. Are the results of the
study valid? JAMA 1993; 270 2598-2601.
6. Guyatt GH, Sackett DL and Cook DJ. Users' guides to the medical literature.
II. How to use an article about therapy or prevention. What were the results
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Estandarizacin e Investigacin en Seleccin de Medicamentos (GENESIS)
de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Mtodo de
Ayuda para la toma de Decisiones y la Realizacin de Evaluaciones de
medicamentos (MADRE). Versin 4.0. Madrid: SEFH (ed.), 2013. ISBN: 978-
84-695-7629-8. Disponible en http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/
genesis/basesmetodologias/programamadre/index.html.
10. Friedmand L, Furberg C, DeMets D, et al. Fundamentals of clinical trials
5Th edition 2015 Springer. DOI 10.1007/978-3-319-18539-2. ISBN 978-3-
319-18538-5.