nefrotico
causado por una patología renal. Esto hizo
Es la glomerulopatía primaria más frecuente en
Pediatría.
El síndrome nefrótico está producido por un
aumento de la permeabilidad renal para las
proteínas y es expresión de una alteración de la
barrera de filtración glomerular. Aunque puede
aparecer tras lesiones funcionales o estructurales
de las células endoteliales y de la membrana
basal, en la mayoría de las ocasiones existen
lesiones de los podocitos que forman parte de la
capa visceral de la cápsula de Bowman.
Es el síndrome clínico más frecuente que indica la
realización de biopsia renal en edad infantil y
adulta.
El término no denota un diagnóstico específico, si
no que representa una pentada de hallazgos
anormales a saber: un signo físico, edema; y
cuatro anormalidades del laboratorio, proteinuria
(>3,5 g/ día), hipoalbuminemia (<3,5 g/dL),
hipercolesterolemia y lipiduria.
• En la antigua Alejandría, al comienzo de la
era, se concretó que la orina procedía de los
riñones.
• El síntoma cardinal del SN, es el edema, se
consideraba por aquel entonces un trastorno
per se durante el siglo XVI, sin preguntarse
siquiera los doctores acerca de su origen
hasta mediados del siglo XVIII, cuando en 1784
el crítico literario Samuel Johnson (1709-1784)
murió y se observó en la autopsia de manera
fortuita que su fallecimiento había sido
que las observaciones de Theodore Zwinger
(1658-1724) en 1722 cobraran más
importancia todavía, ya que atribuye
inequívocamente la afección a una
enfermedad en los túbulos renales desde que,
en la práctica pediátrica, las enfermedades
hepáticas y cardíacas rara vez habrían
estado presentes como causas de edema
generalizado. Este señor, era un médico
pediatra y profesor suizo de anatomía y
teoría médica en la Universidad de Basilea,
describió, en el capítulo 119 de su tratado, el
origen renal y los signos físicos, además de
utilizar por primera vez el término “pediatría”.
• A finales del siglo XVIII, las hidropesías
generalizadas se dividieron en las que se
producían de una forma general o
inflamatoria, y en las que dependían de
"vísceras mórbidas" (enfermedad hepática y
cardiaca). En las primeras, varios autores
observaron la coagulabilidad de la orina,
entre ellos Domenico Cotugno (1736-1820) en
su “De ischiade nervosa commentarius” el que
además describió la unión de estas con el
síntoma de proteinuria.
• Otros tantos le siguieron, pero no fue hasta 15
años después cuando el doctor británico
Richard Bright (1789-1858) clasificara y
reuniera la tríada de anasarca, proteinuria y
enfermedad renal para presentar este
síndrome.
• La enfermedad glomerular, que incluye el
síndrome nefrótico y el síndrome nefrítico, es
 la tercera causa principal de enfermedad
renal en etapa terminal (ERT) en los Estados
Unidos después de la diabetes mellitus y la
hipertensión.
• El síndrome nefrótico afecta
predominantemente a los hombres más que
a las mujeres. (en relación 2:1)
• En América del Norte, las causas más
comunes de síndrome nefrótico son la
nefropatía diabética, la glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (GEFS) y la nefropatía
membranos.
• También existen diferencias en su
presentación en ambos grupos de edad: en
los niños, la glomerulopatía más frecuente es
la enfermedad de cambios mínimos (66 % de
los casos), seguida de la glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (8 %) y la
glomerulonefritis mesangiocapilar (6 %).
• En los adultos, la glomerulonefritis
membranosa (30-40 %), seguida de la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-
25 %) y la enfermedad de cambios mínimos
(20 %), siendo esta última secundaria y no
primaria, como en los niños; su causa
principal es la nefropatía diabética.
• Suele presentarse entre la cuarta y quinta
década de la vida del adulto.
• En conjunto, las glomerulonefritis primarias
engloban del 60 al 80 % de los casos mientras
que las secundarias protagonizan del 20 al
40%.
❖ La diabetes mellitus es la principal causa
de enfermedad renal crónica (ERC) y ERT
en todo el mundo. En muchos países,
incluido Estados Unidos, la diabetes es
responsable de más del 40% de los casos
nuevos de ERT. Además de causar
nefropatía, la diabetes puede provocar
complicaciones irreversibles como
retinopatía diabética, neuropatía
diabética y enfermedad vascular
periférica.
❖ La prevalencia de glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (GEFS) parece estar
aumentando en todo el mundo y es uno
de los principales contribuyentes a la ERT.
La GEFS es la forma más común de
síndrome nefrótico en pacientes
afroamericanos. Un estudio poblacional
en el suroeste de los Estados Unidos
examinó 2501 biopsias de riñón de adultos
realizadas entre los años 2000 y 2011.
Durante los 12 años estudiados, la GEFS
fue el diagnóstico más común (39% de las
biopsias), con una tasa de incidencia
creciente de 1.6 a 5,3 pacientes por millón.
❖ La nefropatía membranosa es la principal
causa de síndrome nefrótico en adultos
caucásicos. En los Estados Unidos, la
incidencia de nefropatía membranosa se
estima en alrededor de 12 por millón por
año con una edad promedio entre 50 y 60
años y un predominio masculino de 2:1. La
incidencia de ERT debido a nefropatía
membranosa en los Estados Unidos es de
aproximadamente 1.9 / millón por año.
Debido a que solo el 10% al 20% de los
pacientes con nefropatía membranosa
primaria progresan actualmente a ERT, la
incidencia real puede llegar a 20 por
millón por año. Aproximadamente el 75%
de los casos se consideran primarios; el
25% restante suele ser secundario a
enfermedades como el lupus eritematoso
sistémico, la infección por el virus de la
hepatitis B, los tumores sólidos y la sífilis,
así como a medicamentos como
pencilamina y captopril. Se ha establecido
el valor diagnóstico de la expresión de
anticuerpos del receptor de fosfolipasa A2
de tipo M (PLA2R) sérico en pacientes con
nefropatía membranosa primaria. El
PLA2R de tipo M es el antígeno podocito
específico responsable de provocar la
formación de complejos inmunes con
autoanticuerpos circulantes. Los
anticuerpos anti-PLA2R se detectan en
aproximadamente el 75% de los casos
primarios y rara vez se encuentran en
formas secundarias. Además, los
 pacientes con área de anticuerpo PLA2R
de tipo M en suero positivo tienen una
tasa de remisión clínica peor; aquellos con
un título más alto de anticuerpo PLA2R de
tipo M en suero tienen una menor
probabilidad de remisión clínica y un
mayor riesgo de insuficiencia renal sin
afectar la recaída.
❖ La enfermedad de cambios mínimos
(MCD) es la causa más común de
síndrome nefrótico en niños (> 90% de los
casos en niños> 1 año). En los adultos, la
ECM es la causa en un 10 a un 15% de los
casos de síndrome nefrótico, con una
mayor representación en los pacientes
mayores.
Nota: la clínica nos dice que cuando son
proteinurias masivas (> 5 gramos) uno habla de
que posiblemente sea una nefropatía
membranosa.
Un paciente joven, un niño, uno piensa que lo mas
probable que tenga este niño es una enfermedad
de cambios mínimos.
¿Por qué se presentan los accidentes
tromboembólicos? Son varias causas, una de
ellas por que hay perdida de proteínas, perdida
de los factores anticoagulantes.
Un paciente con síndrome nefrótico es un
paciente protrombótico.
Clasificación según edad
Estos son ocasionados, en su mayoría, por
anomalías en los genes codificadores de
proteínas específicas del podocito
● Congénito < 3 meses
● Infantil 4 a 12 meses
● Niñez >12 meses
Clasificación según la etiología:
● Síndrome nefrótico primario: puede ser
genético, congénito o idiopático. El
concepto de SN Idiopático (SNI) lo
constituye aquel que no está incluido en
ninguna enfermedad causal, siendo él
mismo la única manifestación de
enfermedad; incluso deberíamos excluir
en este concepto el SN iniciado en el
primer año de vida, cuyas características
etiopatogénicas le confieren una entidad
especial. Hay tres variantes histológicas
distintas del síndrome nefrótico idiopático
primario: síndrome nefrótico de cambios
mínimos (MCNS), glomeruloesclerosis
focal y segmentaria (FSGS) y nefropatía
membranosa. Sin embargo, no todos los
casos de MCNS o FSGS son idiopáticos. El
MCNS puede ocurrir en asociación con
tumores linfoides o fármacos
inmunomoduladores. La FSGS es la
variante histológica más común en
pacientes con nefropatía por VIH. Las
lesiones renales que se asemejan a la
FSGS idiopática también pueden estar
presentes en pacientes proteinúricos con
otros trastornos renales primarios, como
glomerulonefritis crónica, nefropatía por
reflujo y oligomeganefronia.
La importancia de esta diferenciación
radica en el tratamiento a realizar, ya que
el indicado en formas secundarias y de
aparición en el primer año de vida, difiere
del prescrito para el SNI.
● Secundario: Las enfermedades
glomerulares producidas por
enfermedades sistémicas, metabólicas,
infecciosas, neoplasias, intoxicación por
fármacos, etc. en las que una de sus
manifestaciones es un síndrome nefrótico,
originan el denominado SN secundario
donde no constituye más que una
manifestación de la enfermedad, siendo
en la mayoría de las ocasiones un signo de
pronóstico evolutivo negativo.
Haciendo un abre bocas, de lo que veremos a
continuación, mencionaremos los cuatro tipos de
glomerulopatías primarias no inflamatorias
manifiestas con SN que después ampliaremos
más la información sobre estas, son los siguientes:
● Enfermedad de cambios mínimos: es la
principal causa de SN en un 70-90 % de los
niños mayores de un año, sin cambios
histológicos glomerulares en microscopía de
luz e inmunofluorescencia usualmente
negativa
● Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
esclerosis segmentaria o global y compromiso
cortical, tubular, intersticial y vascular con
necrosis podocitaria.
● Glomerulopatía membranosa: menos
frecuente en niños, descrita con
engrosamiento de la MBG por depósitos
subepiteliales de IgG, usualmente IgG4 y C3
● Glomerulonefritis membrano proliferativa: es
infrecuente, presenta proliferación mesangial,
cambios en vasos glomerulares,
hipocomplementemia y depósitos
subendoteliales o intramembranosos de
inmunocomplejos o C3
La enfermedad glomerular da lugar a cuatro
patrones histológicos de acuerdo con el sitio de
afectación en el glomérulo y a la presencia o no
de depósitos inmunes y del complemento. Estos
patrones son secundarios a la presencia de
mutaciones, infecciones, exposición a toxinas,
autoinmunidad, ateroesclerosis, malignidad u
otras enfermedades sistémicas como diabetes y
amiloidosis; sin embargo, si la causa permanece
desconocida luego de un estudio minucioso, se
denomina de causa idiopática o primaria.
La relativa frecuencia de las diferentes
enfermedades glomerulares varía con la edad. La
enfermedad de cambios mínimos, aunque es
predominante en la infancia, continúa siendo
común en adultos de todos los grupos de edad.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la
más prevalente en pacientes de raza negra. La
nefropatía membranosa es la etiología
predominante en el adulto mayor y en los
caucásicos (20 a 40%).
o Se considera un síndrome nefrótico
sensible a esteroides en el que la única
anomalía estructural es la inflamación de
los podocitos y la fusión de los procesos
podocitarios vistos por microscopía
electrónica (normal bajo microscopía de
luz).
o Tiene un excelente pronóstico a largo
plazo, la mayoría superan la enfermedad
sin sufrir lesión renal permanente y
responden adecuadamente a la terapia,
pero la recaída es común.
o En caso de ser resistente a esteroides,
sospechar que la etiología es
glomeruloesclerosis focal y segmentaria y
no ECM.
o En adultos corresponde del 10 al 20% de
las causas.
o Puede ser clínicamente indistinguible una
causa idiopática de una secundaria, entre
las causas secundarias se destacan: el
linfoma Hodgkin, la atopia y el uso de
AINEs (generalmente crónico por
semanas a meses).
o Este patrón histológico se caracteriza por
la ausencia de depósitos inmunes y, al
igual que en ECM, existe un defecto de la
pared capilar con fusión de los procesos
podocitarios en la microscopía
electrónica, sin embargo, a diferencia de
la ECM existe una cicatrización
segmentaria (esclerosis) en algunos
glomérulos.
o Existen cinco variantes histológicas
reconocidas: la colapsante, la lesión de
punta (variante tip), la parahiliar, la celular
y la clásica (o no específica).
o Representa el 35% de los casos en adultos.
o Es más común en la raza negra, incluso en
los Estados Unidos en la población
afroamericana es la causa más común de
síndrome nefrótico idiopático.
o La mitad de los pacientes progresan a
enfermedad renal crónica terminal
(estadio V) en los siguientes 5 a 10 años
luego del inicio de la enfermedad y, se ha
reportado hasta 25 a 30% de recurrencia
seguido de trasplante renal.
o Entre las causas secundarias, se recalcan
la nefropatía asociada a VIH, el parvovirus
B19, la heroína, el litio, la obesidad y la
disminución de la masa nefronal (riñón
único, malformaciones de la vía urinaria).
o Es relativamente común que a algunos
pacientes con SN con biopsia inicial de
una ECM y que no tienen la evolución
esperada para esta entidad (bien sea
porque no responden a esteroides o
deterioran rápidamente su función renal),
se les repita la biopsia donde se
documenta una GEFS; esto puede
representar simplemente una muestra
insuficiente en la biopsia inicial, que no
permitió documentar la lesión desde el
principio; otros autores consideran que la
GEFS han evolucionado a partir de un
patrón inicial de ECM. Existen entonces
tres situaciones a considerar en la GEFS:
1. Error de muestra: puede llevar
fácilmente a una clasificación
errónea. En la GEFS es más común la
presencia de hematuria, hipertensión
arterial y deterioro de la función renal
a diferencia de la ECM.
2. Distinguir entre primaria y nefritis lúpica clase V, hepatitis B,
secundaria: esto es importante dada
las implicaciones terapéuticas, la
etiología primaria responde mejor a
los agentes inmunosupresores,
mientras que la secundaria se trata
mejor con modalidades dirigidas a
disminuir la presiones
intraglomerulares como los
inhibidores de la enzima convertida
de angiotensina (IECA).
3. Identificar GEFS asociado con
glomerulopatía colapsante: es una
variante histológica que está
asociada generalmente, pero no
siempre, a la infección por VIH, la
terapia con bisfosfonatos o al lupus
eritematoso sistémico. Estos
pacientes a menudo tienen
insuficiencia renal de rápida
progresión y la terapia óptima es
incierta.
í
o Es la causa más común de síndrome
nefrótico primario en el adulto de raza
caucásica (75% de los casos).
o El pico de incidencia es entre la cuarta y
quinta década de la vida.
o Está mediada por anticuerpos y se
caracteriza por depósitos inmunes de IgG
y complemento en el espacio subepitelial,
que representa la unión de
autoanticuerpos a un antígeno específico
identificado como PLAR2 (receptor de
fosfolipasa A2 de tipo M), este se
encuentra hasta en el 70 a 80% de los
casos de NM idiopática y, es específico de
la nefropatía membranosa. El antiPLAR2
circulante refleja la actividad
inmunológica de la enfermedad y puede
ser útil para monitorear el curso clínico,
incluida la respuesta al tratamiento.
o Como patrón histológico de las causas
secundarias, las más frecuentes son
medicamentos entre los que se resaltan
los AINEs y el captopril, también está
asociada a tumores sólidos (colon,
estómago, pulmón, próstata).
o La hematuria microscópica se puede
presentar hasta en el 40% de los casos,
pero los cilindros hemáticos son raros y
sugieren un proceso diferente. Los niveles
de complemento suelen ser normales.
o La resolución espontánea solo es vista en comienzo de la enfermedad y, hasta el
el 30% de los pacientes, a mayor 25% desarrollan enfermedad recurrente
proteinuria menor es la probabilidad de en un riñón trasplantado.
esto. El 25% de los pacientes progresan a
insuficiencia renal en un término de 8 a 10 í
años, las características asociadas a o Vale la pena destacar la nefropatía por
mayor riesgo son: hipertensión, deterioro IgA como un patrón histológico poco
de la función renal y proteinuria >8 g/día común del síndrome nefrótico puesto que
por más de 3 meses. Luego de la remisión es la enfermedad glomerular más
completa, hasta el 25% recae, si hay prevalente en la población a nivel
remisión parcial, el porcentaje de recaída mundial. Generalmente no es
incrementa al 50%. mencionada en las revisiones de
literatura, dado que en su mayoría se
presenta como un síndrome nefrítico y
solo en el 5% de los casos evoluciona como
un síndrome nefrótico.
o Patrón de lesión glomerular que puede ser o Es una glomerulonefritis proliferativa
causada por un rango amplio de mesangial caracterizada por depósitos de
etiologías. Se caracteriza por los depósitos inmunoglobulina A. Siempre debe
subendoteliales y mensangiales de descartarse causas secundarias como las
complejos inmunes o inmunoglobulina mencionadas en la tabla 3, si no se
monoclonal, que lleva a hipercelularidad y encuentra asociación con alguna entidad
posteriormente a remodelación con nosológica, entonces solo ahí se considera
engrosamiento de la membrana basal. primaria o idiopática
Previamente era clasificada en tipo I, II y III,
actualmente la Mayo Clinic propuso una
clasificación basada en dos vías
patogénicas: depósito de complejos
inmunes o de inmunoglobulina
monoclonal y depósito del complemento.
o Las mediadas por complejos inmunes
generalmente son por causas secundarias
como infecciones crónicas virales (uno de
los principales exponentes es la infección
crónica por hepatitis C), bacterianas y
parasitarias o enfermedades
autoinmunes. La asociada a
inmunoglobulina monoclonal puede
presentarse en el contexto de mieloma
múltiple o linfoma. En las mediadas por
complemento hasta el 80% de los
pacientes tiene C3 bajo y esta
generalmente es de etiología primaria.
Cuando se trata de esta última, cerca del
50% progresan a insuficiencia renal
crónica luego de 10 a 15 años desde el
Clasificación clínica (respuesta al tratamiento):
El tratamiento fundamental sigue siendo la
terapia con corticoides y, en base a ella, se
distinguen los tipos clínicos de sensibilidad o
resistencia, cuyo valor es de importancia
pronóstica y es condicionante de la indicación de
tratamientos inmunosupresores.
● Corticosensibles (CS): cuando la
respuesta a la prednisona administrada
según protocolo, es la remisión completa
del síndrome clínico y bioquímico. Según
su evolución en el seguimiento se
diferenciarán dos categorías:
1. Recaídas Infrecuentes: pacientes
corticosensibles con una primera y
única manifestación (brote único)
o con un número de recaídas
menor de 3 en 6 meses tras la
manifestación inicial o menor de 4
al año en cualquier momento de la
evolución.
2. Corticodependientes (CD):
cuando presentan 2 recaídas
consecutivas al rebajar la
prednisona o durante las dos
semanas siguientes a la supresión.
● Corticorresistentes (CR): cuando persiste
el síndrome nefrótico clínico y/o
bioquímico tras la corticoterapia
administrada según protocolo.
El síndrome nefrótico se refiere a aquellos
trastornos en los que existe un aumento
permeabilidad glomerular a macromoléculas, lo
que lleva a una constelación de hallazgos, incluida
la proteinuria intensa (excreción de proteínas
generalmente superior a 3,5 g / día frente a un
nivel normal <150 mg), hipoalbuminemia y
edema.
Se pensaba que el mecanismo de formación de
edemas en este contexto era diferente al de otras
enfermedades renales, debido a un llenado
insuficiente del espacio vascular inducido por
hipoalbuminemia en lugar de un llenado excesivo
debido a la retención primaria de sodio renal.
La barrera de filtración glomerular está
compuesta por el endotelio fenestrado, la
membrana basal glomerular (MBG) y el
diafragma de filtración entre los pies de los
podocitos y las células epiteliales viscerales que
cubren la superficie externa de la membrana
basal de las asas capilares glomerulares. En esta
barrera de filtración hay moléculas que
comunican al citoesqueleto con la matriz
extracelular, sus alteraciones generan
proteinuria.
Existen dos teorías en la fisiopatología del SN:
Underfill y Overfill.
• El Underfill es la aparición del edema nefrótico
con retención de sodio por proteinuria e
hipoalbuminemia con disminución de la
presión oncótica intravascular, paso de agua
del plasma al intersticio y retención de sodio
compensatoria a la depleción de volumen
intravascular con aumento de renina y
aldosterona.
Postula que la retención de sodio en el SN es
un fenómeno secundario a la disminución del
volumen arterial efectivo (por ende el término
underfill) que seguiría la siguiente secuencia
de eventos:
o La pérdida urinaria de proteínas
especialmente de albúmina, produciría
hipoalbuminemia, que a su vez causaría
una disminución de la presión oncótica
plasmática. Esta disminución en la
presión oncótica plasmática ocasionaría
un «imbalance» en las fuerzas de
Starling, produciendo la translocación de
 fluido del espacio intravascular hacia el
espacio intersticial, causando una
disminución en el volumen arterial
efectivo y, por consiguiente, hipovolemia
relativa. Esta última produciría la
activación del sistema renina–
angiotensina–aldosterona y del sistema
nervioso simpático, el incremento de la
liberación de hormona antidiurética y la
inhibición de la liberación del péptido
natriurético auricular. La activación de
todos estos sistemas produciría la
retención de sodio y agua por parte del
riñón con la consiguiente aparición del
edema.
o Sin embargo, diversas observaciones
experimentales y clínicas realizadas
durante el transcurso de los años no
apoyan esta hipótesis.:
✓ Pacientes y ratas con niveles bajos
de albúmina sérica no desarrollan
edema ni retención de sodio
▪ Joles et al.3 realizaron mediciones
de la presión oncótica plasmática
e intersticial en ratas Nagase,
ratas mutantes que se
caracterizan por presentar
analbuminemia. Los
investigadores no observaron
signos de retención de sodio en
estos animales.
▪ Lecomte et al.4 realizaron, a su
vez, observaciones en pacientes
con analbuminemia congénita y
observaron que en su mayoría no
presentaban edema. Muchas
otras series publicadas de
pacientes con analbuminemia
congénita no comunican la
aparición de edema como
manifestación clínica principal.
▪ Steyl et al. Observaron que 24 (de
50 pacientes) pacientes tenían
una albúmina sérica menor de
3,5 g/dl, en su mayoría asociada
con inflamación crónica
(tuberculosis). De estos 24
pacientes, sólo seis presentaron
edema, estos pacientes tuvieron
otro diagnóstico alternativo que
explicaba la presencia de edema
de forma clara (cor pulmonale).
En el estudio, los investigadores
encontraron algunos pacientes
con albúminas séricas menores a
1,5 g/dl, pero ninguno de ellos
presentó edema
✓ La disminución absoluta en la presión
oncótica plasmática no afecta el
volumen del espacio intravascular en
el síndrome nefrótico
✓ Los volúmenes plasmático y
sanguíneo son normales o se
encuentran incrementados en el
síndrome nefrótico.
✓ La expansión del espacio
intravascular con albúmina no
aumenta la natriuresis en pacientes
con síndrome nefrótico
✓ La activación del sistema renina–
angiotensina–aldosterona no está
implicada en la generación del
edema en el síndrome nefrótico
▪ Brown et al. administraron
captopril a un grupo de
pacientes con SN y no
observaron ningún cambio en la
excreción de sodio a pesar de
suprimir la concentración de
aldosterona sérica. En otro
estudio, Usberti et al. observaron
hallazgos similares al usar
espironolactona.
✓ La adrenalectomía no previene la
retención de sodio y el desarrollo de
ascitis en el síndrome nefrótico
experimental en ratas

• El Overfill es un defecto primario en la
excreción de sodio, posiblemente en los
túbulos contorneados distales por
resistencia del péptido natriurético
auricular, inflamación intersticial,
vasoconstricción, reabsorción de sodio
aumentada y edema.
Contraria a la hipótesis clásica, la
hipótesis alterna, o también llamada
hipótesis del overfill, postula que en
muchos pacientes con SN la retención de
sodio es un fenómeno renal primario y se
produciría por un defecto renal intrínseco
en la excreción de sodio, lo que a su vez
produciría la expansión del volumen
plasmático (por ende el término overfill).
o Se sabe que la plasmina proviene de la
activación de plasminógeno a través
de la acción enzimática de la
urokinasa que se encuentra
normalmente presente en el túbulo
colector. Svenningsen et al.
observaron que las células del túbulo
colector cortical de las ratas nefróticas
tenían actividad de urokinasa.
o En resumen, el plasminógeno presente
en el plasma probablemente se filtra a
través de la barrera glomerular
defectuosa propia del SN y es luego
convertido en plasmina por la acción
de la urokinasa presente en el túbulo
colector. La plasmina posteriormente
activaría ENaC y se produciría
retención de sodio con la consiguiente
aparición de edema
No siempre es sencillo identificar qué vía es el
proceso principal para la formación de edemas
en un paciente, especialmente porque definir con
precisión el estado del volumen del sujeto puede
ser un desafío. Algunos pacientes tienen
elementos significativos de ambos procesos, y las
compensaciones en efecto para mantener un
volumen sanguíneo circulante efectivo y la
perfusión de órganos vitales tiende a traer
pacientes de una extremo a un equilibrio de
ambos mecanismos.
Los mecanismos del edema pueden variar entre
pacientes y también en diferentes momentos en
el mismo paciente. Estudios anteriores
demostraron que los adultos con enfermedad de
cambios mínimos demostraron uno de tres
patrones primarios: la mayoría tenía un volumen
vascular normal, aproximadamente 1/3 tenía un
volumen vascular bajo y 1/6 tenía un volumen
vascular expandido.
Fisiopatología de hiperlipidemia
Las alteraciones de los lípidos y del metabolismo
de las lipoproteínas en el SN resultan en una
“nefrotoxicidad a los lípidos” que incluye:
• Unos niveles altos de colesterol y triglicéridos
plasmáticos como resultado de un aumento
de las lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL), de densidad intermedia (IDL) y de
baja densidad (LDL). Esto se debe
principalmente a su difícil aclaramiento junto
a una síntesis aumentada.
• Una disminución de la actividad lipasa
hepática y de la actividad de la lipoproteína
lipasa (LPL) en el endotelio y los tejidos
periféricos, así como en el músculo y en el
tejido adiposo.
• Un aumento de los niveles plasmáticos de
partículas HDL inmaduras y una reducción de
la eliminación del excedente de colesterol en
el organismo.
• Un aumento de los niveles de la enzima
proproteína convertasa subtilisina/hexina tipo
9 (PCSK9) humana. Esta proteína fomenta la
degradación de los receptores hepáticos de
las LDL. Como resultado, existen menos
receptores de las LDL disponibles en la
superficie de los hepatocitos y aumenta el c-
LDL en sangre.
: 4. Hiperlipidemia: Colesterol total > 200 mg/dl y
● La queja más común es el edema,
compromete principalmente las
extremidades inferiores, es simétrico e
indoloro, es progresivo durante el día y mejora
en la noche.
● Ascitis
● Derrame pleural bilateral de predominio
derecho.
● Proteinuria (la proteinuria es el hallazgo clave
que diferencia los estados edematosos
causados por la enfermedad renal de otros
estados edematosos.)
Se debe realizar estudio inicial con hemograma,
BUN, creatinina, electrolitos, perfil lipídico,
proteínas totales y diferencial, uroanálisis, C3, C4,
ANAS, antiDNA, antígeno de superficie para la
hepatitis B, anticuerpos Ig M para hepatitis C y
VIH, serología para sífilis, proteína C, S y
antitrombina III, inmunoglobulinas, proteinuria de
24 horas o cociente proteinuria/creatinuria en
muestra aislada. Sin olvidar marcadores
autoinmunes e infecciosos, según corresponda.
Previo al inicio de esteroides es necesario realizar
la prueba de tuberculina por riesgo de
diseminación tuberculosa en paciente positivo
para esta micobacteria, así como administrar
albendazol por tres días para desparasitar y
prevenir infestación.
1. Edema.
2. Proteinuria nefrótica: >40 mg/m2SC/hora;
>300 mg/dl, 3+ en una tira reactiva. En niños
sin control de esfínteres: cociente
proteinuria/creatinuria: >2 mg/mg [>200
mg/mmol] en muestra aislada. También
podría realizar una aproximación a 24 horas
con la siguiente fórmula: PrU/CrU (aisladas) *
0.63 = gr/m2SC/día.
3. Hipoalbuminemia: ≤ 2.5 gr/dl.
triglicéridos > 200 mg/dl.
• Orina de 24 horas: se debe explicar al
paciente la toma adecuada de la muestra; el
primer día se debe desechar la primera orina
e iniciar la recolección a partir de la segunda,
al día siguiente se debe incluir la primera orina
y finalizar la recolección.
• Perfil metabólico completo: albúmina, perfil
lipídico, nitrógeno ureico (BUN), creatinina,
ionograma. Con lo anterior, se espera
encontrar hipoalbuminemia e consumo de C3, pero no de C4.
hipercolesterolemia; los azoados usualmente
están normales o levemente aumentados, sin
embargo, si hay elevación importante y
progresiva, se debe pensar en una
glomerulonefritis rápidamente progresiva. El
calcio sérico usualmente es bajo secundario a
la hipoalbuminemia; el sodio puede estar
bajo, bien sea por pseudohiponatremia
secundaria a hiperlipidemia o hiponatremia
verdadera si hay reabsorción marcada de
agua con respecto al sodio.
• Hemograma: es parte de la evaluación
rutinaria, especialmente de ayuda en causas
secundarias del síndrome nefrótico como
infecciones, autoinmunidad y malignidad
• Estudios serológicos: útiles en la aproximación
diagnóstica de algunas etiologías. Incluyen
anticuerpos antinucleares y antiDNA para
lupus, crioglobulinas y factor reumatoide que
sugieren crioglobulinemia, anticuerpos
antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
para enfermedad de Goodpasture, ANCAS
para vasculitis, antiestreptolisina O para
glomerulonefritis postestreptocócica,
electroforesis sérica y urinaria para detectar
cadenas livianas o pesadas en el estudio de
gammapatías monoclonales como mieloma,
amiloidosis u otras.
• Panel infeccioso: evaluar bacterias y virus
como agentes causales del síndrome
nefrótico; incluyen hemocultivos, estudios
para hepatitis B y C, sífilis e infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Previo al inicio de esteroides es necesario
realizar la prueba de tuberculina por riesgo
de diseminación tuberculosa en paciente
positivo para esta micobacteria, así como
administrar albendazol por tres días para
desparasitar y prevenir infestación.
• Niveles de complemento: existen
enfermedades glomerulares especialmente
de etiología secundaria que llevan a una
activación de la vía clásica o vía alterna del
complemento. La vía clásica es activada por
complejos inmunes, lo que resulta en la
disminución de C3 y C4. La vía alterna es
activada independientemente de complejos
inmunes y puede activarse por antígenos
polisacáridos y productos bacterianos como
antígenos estreptocócicos y anticuerpos para
componentes de la vía del complemento (C3
convertasa), lo que se traduce en reducción o
• Ecografía renal: Se recomienda realizar el
ultrasonido para asegurar la presencia de
ambos riñones, descartar anomalías
anatómicas y evaluar el tamaño renal. La
aparición de riñones pequeños
(generalmente <9 cm longitud) o el
adelgazamiento cortical (<10 mm) sugieren
enfermedad renal crónica avanzada y debe
limitarse el esfuerzo por biopsia renal o
terapias inmunosupresoras agresivas
• Biopsia renal: Es el gold standard para evaluar
la causa de la proteinuria y, es la única forma
de diferenciar entre las cuatro causas
primarias y confirmar el patrón de las
secundarias. Una evaluación completa de la
biopsia renal requiere microscopia de luz,
tinciones especiales (PAS, tricrómico de
mason, plata metenamina), microscopia
electrónica e inmunofluorescencia indirecta
(IF)(5); cada componente da información
diagnóstica importante. Antes de realizarla se
deben tener en cuenta las condiciones que
contraindican el procedimiento.
o Indicaciones de biopsia renal
✓ La biopsia renal debe ser del tamaño
y la cantidad adecuada, que permita
visualizar todos los componentes del
túbulo urinífero, mínimo debe
contener 20 glomérulos para evaluar
la actividad o cronicidad de la
afectación renal.
✓ En SNCS (sx nefrótico
corticosensible):
▪ Falla tardía para responder al
esteroide.
▪ Alto índice de sospecha de
patología de base.
▪ Disminución de la función renal
en pacientes que reciben
inhibidor de la calcineurina.
 ▪ Injuria renal, hematuria
macroscópica y/o hipertensión
arterial.
▪ Edad menor de 1 año (o mayor
de 10).
▪ Síndrome nefrótico familiar.
▪ SN corticorresistente.
▪ Hipocomplementemia de C3.
✓ En la evolución:
▪ Respuesta a tratamiento
desfavorable, corticorresistencia
tardía.
▪ Previa a la indicación de anti-
calcineurínicos o tratamiento
prolongado (>24 meses) con
anticalcineurínicos que obligue
descartar evolución natural de la
enfermedad renal vs. toxicidad
del medicamento.
▪ En SN con recaídas frecuentes o
corticodependencia, la
indicación de biopsia renal ha de
ser valorada individualmente.
▪ Después de seis semanas de
tratamiento en SNCR o nefritis
en su lanzamiento, dado que es
un predictor de SN por GEFS y
máxima el diagnóstico de esta
etiología, minimizando su
realización en caso de ECM.
La biopsia renal está indicada en el estudio del
síndrome nefrótico del adulto, excepto en
pacientes diabéticos en los que no se sospeche
otra enfermedad distinta de la nefropatía
diabética. En niños con síndrome nefrótico, en
principio no está indicada la realización de
biopsia renal (el 90% de los casos se debe a
glomerulonefritis de cambios mínimos), salvo en
caso de síndrome nefrótico resistente a los
corticosteroides o con recidivas frecuentes. El
tratamiento general comprende: reducción del
edema, control de la presión arterial y del perfil
lipídico y profilaxis de la trombosis.
Existen algunas particularidades en las cuales no
se realiza biopsia renal en pacientes con
síndrome nefrótico, una de las principales es la
diabetes mellitus, en la cual, la manifestación
inicial es una albuminuria que avanza lentamente
en el tiempo hasta progresar a una proteinuria
manifiesta, sin embargo, hay pistas que sugieren
una etiología no diabética en estos pacientes y, en
ese caso, sería indicativo de llevar a biopsia, estas
son:
1. Diabetes mellitus de corta evolución,
especialmente menos de cinco años con
aparición de proteinuria súbita o de rápida
progresión.
2. Comienzo agudo de enfermedad renal.
3. Sedimento urinario activo, incluye presencia
de hematuria, acantocitos o cilindros
celulares.
4. En diabetes tipo 1, la ausencia de retinopatía
o neuropatía. En contraste, la falta de
retinopatía en diabetes tipo 2 no excluye la
nefropatía diabética, pues hasta el 50 o 60%
de los pacientes con nefropatía diabética
cursan sin retinopatía.
5. Signos y síntomas de otra enfermedad
sistémica.
Varias complicaciones sistémicas se asocian
comúnmente con el SN. Se cree que estos son el
resultado de la sobreproducción de proteínas
hepáticas y la pérdida de proteínas de bajo peso
molecular en la orina, aunque los mecanismos
específicos no se han descrito por completo.
● Enfermedad tromboembólica
● Infección
● Lesión renal aguda
● Enfermedad renal crónica: la proteinuria
puede provocar hipertensión glomerular y
daño a los podocitos (posiblemente factor
importante en la cicatrización glomerular) y
puede ocurrir por afecciones renales
sistémicas o primarias (como amiloidosis o
diabetes)
● Dislipidemia
Trombosis venosa
La trombosis venosa es una de las
complicaciones más importantes del SN, pero la
incidencia y el riesgo reales son difíciles de
determinar debido a la heterogeneidad de las
manifestaciones clínicas y las causas del SN.
Los sitios más comunes de trombosis venosa en
adultos se encuentran en las venas profundas de
las extremidades inferiores, aunque la trombosis
también puede ocurrir en las venas renales y
causar embolia pulmonar. La trombosis arterial
es rara en pacientes con SN.
Factores de riesgo:
o Más importantes:
▪ Duración del síndrome nefrótico
(riesgo más alto informado en los
primeros 6 meses de diagnóstico o
presentación)
▪ La edad
▪ Etiología de la enfermedad
glomerular (mayor riesgo informado
en nefropatía membranosa)
▪ Severidad de la proteinuria
▪ Nivel de albúmina - riesgo más
probable cuando la albúmina sérica
cae por debajo de 2-2,5 g / dl (20-25
g / l)
o Otros factores:
▪ Cateterismo venoso central
▪ Malignidad coexistente
▪ Depleción del volumen intravascular
▪ Uso de diuréticos
▪ Inmovilización
▪ Obesidad
▪ Enfermedad concomitante
▪ Ingreso al hospital para cirugía
▪ Diátesis procoagulantes, como
deficiencias de proteína C y proteína
S o síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
Infección
No hay evidencia confiable que informe la
incidencia de infección en pacientes con
síndrome nefrótico; sin embargo, la evidencia
disponible sugiere que la infección puede ocurrir
hasta en un 20% de los pacientes adultos.
No hay datos confiables sobre la incidencia de
infección como complicación del SN y no existen
guías actuales para el uso de antibióticos
profilácticos en adultos con SN.
Las infecciones suelen ser bacterianas, puede
incluir
o Celulitis
o Neumonía
o Sepsis
o Peritonitis (rara)
No hay evidencia para recomendar antibióticos
profilácticos.
Insuficiencia renal
La lesión renal aguda se considera una rara
complicación espontánea del SN.
Aunque la lesión renal aguda es poco común en
el SN, las pruebas de función renal, la
cuantificación de la proteinuria, la química sérica
y el perfil lipídico son apropiadas para evaluar la
función renal y determinar el grado de
hiperlipidemia.
La lesión renal aguda puede ocurrir en pacientes
con síndrome nefrótico como resultado de
o La insuficiencia prerrenal causó diuresis
excesiva y depleción de volumen
o Nefritis intersticial debida al uso de
diuréticos o antiinflamatorios no
esteroideos
o Necrosis tubular aguda causada por
depleción de volumen o sepsis
o Trombosis de la vena renal
o Transformación de la enfermedad
glomerular subyacente (por ejemplo,
nefritis en media luna junto con nefropatía
membranosa)
El pronóstico del SN depende en gran medida de
la causa subyacente, la histología de la
enfermedad y los factores clínicos del paciente.
Aunque muchos pacientes mejoran con la
atención de apoyo adecuada y no requieren
ninguna terapia específica, otros empeoran a
pesar de la terapia agresiva y específica y pueden
requerir diálisis.
● En un estudio, el tratamiento de rutina con un
IECA o un ARA 2, más el uso selectivo de
corticosteroides u otros inmunosupresores,
condujo a una tasa de remisión del 76%, y el
12% de los pacientes requirieron hemodiálisis.
● La nefropatía membranosa idiopática tiene
un pronóstico generalmente favorable.
● El pronóstico de esta enfermedad sigue
aproximadamente una “regla de los tercios”:
aproximadamente un tercio de los pacientes
tienen un curso benigno con un alta tasa de
remisión; un tercio tiene evidencia continua
de proteinuria o edema pero mantiene una
función renal normal; y algo menos de un
tercio de los pacientes progresa hacia la
nefropatía terminal en 10 años.
● Los adultos con glomeruloesclerosis
segmentaria focal primaria tienden a tener un
pronóstico más precario y el grado de
proteinuria es un factor pronóstico
significativo. Aunque aproximadamente la
mitad de los pacientes con proteinuria en
rango nefrótico progresan a enfermedad
renal en etapa terminal durante cinco a 10
años, los pacientes con proteinuria muy
intensa (10 a 14 g por día) desarrollarán
enfermedad renal en etapa terminal en un
promedio de dos a diez años. tres años.
:
El tratamiento específico va dirigido a la etiología
específica. Las siguientes pueden ser medidas
generales y consisten en:
1. Dieta hiposódica: 2 g de sal al día, máximo 3
g al día.
2. Restricción hídrica (máximo 1,5 l/día) si hay
edemas.
3. Dieta baja en grasas debido al
hipercolesterolemia, aunque se desconoce su
efecto claro sobre el síndrome nefrótico.
4. Diuréticos: Los diuréticos de elección son los
diuréticos de asa ya que la mayoría de los
pacientes responden bien:
o Furosemida: 40-120 mg/día por vía oral o
intravenosa si no responde a la vía oral (
la natriuresis en SN es menor que en
sujetos normales debido a la alta unión a
proteínas por lo que la entrega eficaz al
riñón está reducida y su dosis para que
sea efectiva debe ser mayor.)
o Se pueden añadir tiazidas si es necesario
en pacientes que no responden
adecuadamente, esto para bloquear la
reabsorción de sodio en otros sitios de la
nefrona.
5. Corticoesteroides:
o Prednisona 1 mg/kg/día.
o En la glomerulonefritis de cambios
mínimos la respuesta a prednisona a altas
dosis alcanza el 90% de los pacientes y su
pronóstico renal es excelente; las otras
glomerulonefritis primarias responden
poco, y respecto a las secundarias la
 evolución depende de la causa: la
diabética no tiene un tratamiento
específico y evoluciona lentamente hacia
insuficiencia renal, la secundaria a LES
suele responder a corticosteroides e
inmunosupresores y las secundarias a
fármacos suele remitir con la supresión
del mismo.
o Se recomienda tratamiento intravenoso
en casos de malabsorción intestinal; el
tratamiento se mantiene a altas dosis
durante 4-8 semanas y posteriormente se
reduce hasta retirar si está asintomático
en un período de 6-24 meses.
o Se considera resistente si no ha habido
respuesta a las 16 semanas de
tratamiento.
6. Inmunosupresores. Se utilizan en casos que
no responden a corticoesteroides: rituximab,
micofenolato, ciclofosfamida y azatioprina
según etiología:
o Glomerulonefritis membranosa:
Mizoribina
o Glomerulonefritis focal segmentaria:
ciclosporina
o Glomerulonefritis de cambios mínimos:
ciclofosfamida, rituximab
o Glomerulonefritis membranoproliferativa
ciclofosfamida, rituximab.
7. Estatinas.
o Se recomienda disminuir los niveles de
colesterol debido a que el alza de HMG-
CoA reductasa contribuye a • Si el paciente tiene la albumina mayor a 2.5
hipercolesterolemia en SN, aunque no
está claro que aumenten la supervivencia
o disminuyan la incidencia de enfermedad
cardiovascular.
o Evitar uso de Rosuvastatina en pacientes
con enfermedad renal, ya que puede
intensificar la proteinuria y alterar la
función renal.
8. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:
IECAS O ARAII
o El tratamiento sintomático de la
proteinuria y de la HTA, denominado
nefroprotector, busca reducir la presión
intraglomerular con esto se disminuye la
excreción de proteínas y puede retrasar la
velocidad de progresión de la
enfermedad, con objetivo de TA inferior o
igual a 130/80 mmHg; no está claro su
beneficio en pacientes sin HTA.
o Si el paciente presenta AKI deben ser
evitados.
9. Anticoagulación:
o No se recomienda de forma rutinaria de
anticoagulación en pacientes que no
tengan otra razón diferente al síndrome
nefrótico como la FA, tromboembolismo
venoso o renal, etc.
o Profilaxis de tromboembolia con heparina
de bajo peso molecular en pacientes
encamados. En pacientes sin ese criterio,
no se recomienda antiagregación o
anticoagulación.
o Recomendación de expertos: uso
profiláctico en nefropatía membranosa
con albúmina sérica <2.5 g/dl o proteinuria
>8g y riesgo bajo a moderado de
sangrado.
Notas:
• Paciente que tengan hipoalbuminemia <2.5
(2-2.5) no se hace profilaxis con
antitrombótica, sino que lo anticuagulo.
Siempre y cuando no tengan riesgo de
sangrado aumentado.
✓ HBPM 1mg/kg cada 12 horas.
se hace es profilaxis antitrombótica.
• Membranosa es mas frecuente la
complicación de enfermedades
tromboembólicas.
• Se usan diuréticos de Asa.
• Uso de antiproteinuricos, como el IECA o ARA2
• Si el paciente es diabético, y le vamos a dar
antiproteiuricos últimamente estamos
utilizando los inhibidores de la SGLT2,
empaglifozina etc.. estos son medicamentos
modificadores de la diabetes.
Entonces utilizamos el diuretico de Asa,
bloqueador del SRAA, y empaglifozina,
también se puede usar espironolactona. Hay
un nuevo medicamento que se llama
finerilona, es un antogonista del receptor de
aldosterona, este se esta utilizando mucho en
Europa.