Abstracto

A pesar de los avances en la ciencia médica, la aloinmunización Rh sigue siendo una de las principales causas de
neuromorbilidades prevenibles e hiperbilirrubinemia neonatal significativa en los países de ingresos medianos bajos. A
pesar de la disponibilidad de una estrategia preventiva prenatal eficaz (Anti-D), su aceptación en el período prenatal
es baja debido a la ignorancia. Además, una vez diagnosticada, falta un seguimiento prenatal adecuado en el
establecimiento de salud. Algunos de estos casos incluso permanecen sin diagnosticar en el período prenatal solo para
presentarse como un caso de hiperbilirrubinemia grave y kernicterus en el período neonatal tardío. Por lo tanto, existe
una necesidad urgente de crear conciencia y educar a los profesionales de la salud para la detección temprana y el
manejo oportuno tanto en el período prenatal como posnatal. Después de dos dosis de profilaxis anti-D (una en el
período prenatal y otra en el período posnatal inmediato), la incidencia de aloinmunización Rh puede reducirse a <1%.
Se recomienda realizar un seguimiento prenatal de todos los embarazos aloinmunizados Rh con un título de prueba
de Coombs indirecto en serie (hasta alcanzar el título crítico) seguido de una velocimetría Doppler en serie de la arteria
cerebral media en un centro perinatal donde se disponga de instalaciones para transfusión intrauterina y atención
neonatal avanzada. El tratamiento posnatal de estos lactantes comprende la confirmación del diagnóstico, fototerapia
agresiva y, en casos selectivos, exanguinotransfusión de doble volumen. Con un tratamiento prenatal y posnatal
adecuado, el pronóstico del embarazo aloinmunizado Rh sigue siendo favorable y el resultado a largo plazo de los
lactantes aloinmunizados Rh sigue siendo comparable al de sus homólogos normales.

Palabras clave Aloinmunización Rh. Isoinmunización Rh. Transfusión intrauterina. Fototerapia. Exanguinotransfusión
de doble volumen. Daño neurológico inducido por bilirrubina. Hiperbilirrubinemia

(PIBM) como la India, casi 10 lakh de mujeres Rh

Durante las últimas décadas, ha habido una
evolución significativa en la estrategia de atención
prenatal para el embarazo Rh negativo, lo que
resultó en una disminución dramática de la
mortalidad perinatal. Sin embargo, a pesar de estos
avances, en los países de ingresos bajos y medios,
incluida la India, la aloinmunización Rh sigue siendo
una de las principales causas de hiperbilirrubinemia
y kernicterus. Una revisión sistemática reciente de
Bhutani et al. menciona que la carga mundial de
enfermedad hemolítica Rh es de 3,7 lakh casos / año.
De esto, la India aporta casi 56 672 casos / año.
Además, la enfermedad hemolítica Rh contribuye
con más de un lakh de muertes esencialmente
evitables en todo el mundo: tres cuartas partes
ocurren en Asia subsahariana y sudoriental. La
incidencia proyectada de kernicterus (una
neuromorbilidad importante) en el sur de Asia en la
misma revisión fue de 28/100000 nacidos vivos. Se
estima que en los países de ingresos medios bajos
negativas corren el riesgo de desarrollar
isoinmunización Rh después del parto, y solo se
distribuyen 2,5 lakh de unidades de anticuerpos Rh.
Por tanto, existe una enorme brecha entre la oferta y
la demanda.
La revisión actual resume la fisiopatología de la
aloinmunización Rh y los principios de manejo tanto
en el período prenatal como posnatal en el contexto
del escenario indio.
A lo largo de los años, la incidencia de casos graves
de aloinmunización Rh ha disminuido en los países
desarrollados. Sin embargo, en estos países casi el
1,8% y el 0,1-0,3% de las mujeres Rh negativas
desarrollan anticuerpos anti-D sólo después del
parto (dentro de las 72 h) y después de la profilaxis
anti-D tanto posparto como antes del parto,
respectivamente. La carga de la enfermedad es peor
en los países en desarrollo, donde la profilaxis anti-D
universal para las madres Rh negativas es muy
subóptima. Se estima que sin ninguna profilaxis
posparto / anteparto, casi el 14% de estas mujeres
desarrollan anticuerpos anti-Rh en los próximos 6
meses que afectan el embarazo posterior. En
ausencia de cualquier intervención prenatal, casi el
14% de estos embarazos terminarán en nacimiento
muerto. De los supervivientes, el 30% tendrá una
enfermedad grave (mortal sin ningún tratamiento),
el 30% tendrá una enfermedad moderada que se
manifiesta como hiperbilirrubinemia (puede
provocar kernicterus si no se trata) y el 40% restante
permanecerá asintomático. De ahí que se infiera que
el 50% de los bebés isoinmunizados Rh sin ningún
tratamiento sucumbirán o desarrollarán un daño
neurológico severo. Usando esta estimación, se
proyecta que la carga anual de mortinatos, muerte
neonatal, hiperbilirrubinemia severa y kernicterus
sea de 41,000, 90,000, 97,000 y 48,000
respectivamente.
Hay datos limitados sobre la frecuencia de
tipificación Rh de la India. Varios estudios indios han
informado que la prevalencia del estado Rh negativo
en mujeres indias varía entre el 4 y el 10%. Un estudio
del norte de la India que incluyó a 1000 donantes de
sangre sanas (53 mujeres) reveló que la incidencia
de anticuerpos Rh positivos y Rh negativos era del
93% y el 7%, respectivamente. Sin embargo, faltan
datos sobre la magnitud real de la aloinmunización
Rh. Un estudio reciente realizado en un hospital de
Nueva Delhi ha informado de una incidencia global
de raloinmunización de casi el 1,3% en las mujeres del
norte de la India durante el período prenatal. La tasa
de aloinmunización Rh fue del 10,7% y del 0,12% en las
madres Rh negativas y Rh-D positivas,
respectivamente. De manera similar, otro estudio del
sur de la India informó que la incidencia de
embarazo Rh -ve era del 1,5% y que el 9,5% de las
mujeres Rh -ve estaban isoinmunizadas en el
período prenatal. Según una estimación reciente, se
prevé que la prevalencia de la enfermedad
hemolítica Rh del recién nacido en la India sea de 56
672 casos por año.
í Tales ocasiones son la hemorragia materna fetal
La aloinmunización Rh es el desarrollo de
anticuerpos contra los antígenos Rh presentes en la
superficie de los glóbulos rojos (RBC). El principal
antígeno Rh responsable de la mayoría de los casos
de aloinmunización Rh grave es el antígeno Rhesus D
(Rh D). Los otros antígenos Rh atípicos incluyen los
antígenos c, E y Kell. Estos raros antígenos Rh (Duffy,
Kidd, M y S) rara vez causan problemas importantes.
Entre todos, el más potente es Rh D; tan solo 0,1 a 1
ml de glóbulos rojos D positivos es suficiente para
desencadenar la producción de anticuerpos. En la
figura 1 se proporciona una representación
esquemática de la fisiopatología de la
aloinmunización Rh en el período intrauterino y
posnatal.
Historia Natural
Según un riguroso metaanálisis realizado por Bhutani
et al. en 2013, en los países donde la tasa de
mortalidad neonatal supera los 5/1000 nacidos
vivos, la carga de embarazos y nacimientos Rh
negativos es de 2,6 millones, de los cuales el 15% no
recibe inmunoprofilaxis. Suponiendo que no hay
tratamiento prenatal ni posnatal, el curso natural del
embarazo con isoinmunización Rh sería: 14% de
nacimiento muerto, 23,8% de muerte neonatal y 7,2%
de kernicterus entre las supervivientes. Aunque,
tradicionalmente el kernicterus y la muerte neonatal
debido a complicaciones de la enfermedad
hemolítica Rhesus del recién nacido (RHDN) se
consideran típicamente como 'eventos que nunca'
(incidentes graves pero totalmente prevenibles) y
'eventos centinela' (evento no anticipado que
conduce a la muerte o lesiones graves a paciente),
desafortunadamente no son infrecuentes. Según una
estimación reciente, de la carga global total de
26.900 casos de kernicterus y 89.000 casos de
muerte neonatal debido a RHDN, los países del sur de
Asia contribuyen con casi el 38% de la carga de casos
en cada categoría.
Fisiopatología en el período prenatal
Naturalmente, un individuo no tiene anticuerpos
contra sus propios antígenos. Sin embargo, siempre
que los glóbulos rojos recubiertos con diferentes
antígenos (de otro individuo) ingresan a la
circulación, la respuesta de anticuerpos aumenta.
(FMH) durante el embarazo y el parto (más común)
o la transfusión de hemoderivados antes del parto
con sangre D-positiva, el uso de agujas
contaminadas [con concentrado de glóbulos rojos
(PRBC) Dpositivo] para inyección, después de ciertos
virus. o infección bacteriana e incluso con ciertos
alérgenos alimentarios (razones menos comunes).
La cantidad mínima de sangre fetal necesaria para
provocar la aloinmunización varía de 0,1 ml a 1 ml.
Aparte del momento del parto (período más
vulnerable), otras ocasiones de hemorragia feto-
materna son la interrupción espontánea o
iatrogénica del embarazo, la gestación ectópica, el
procedimiento intrauterino invasivo, el traumatismo
abdominal cerrado, cualquier hemorragia anteparto
y no olvidar, la versión cefálica externa (rara vez).
hoy en día). El sistema reticuloendotelial (RES) del
receptor reconoce estos antígenos en los glóbulos
rojos como extraños y desarrolla una respuesta
inmune (anticuerpo) para eliminar estos glóbulos
rojos extraños. Estos anticuerpos anti-Rh, a su vez,
pasan al feto a través de la circulación placentaria y
causan la destrucción de los glóbulos rojos fetales
para producir anemia fetal e incluso otros resultados
mortales como hidropesía y muerte fetal, si no se
tratan. En el útero, el proceso se denomina
eritroblastosis fetal, mientras que en el período
posnatal se denomina enfermedad hemolítica del
recién nacido (HDN).
Eritroblastosis fetal
La hidropesía fetal inmune o eritroblastosis fetal es el
resultado final de la destrucción progresiva de los
glóbulos rojos. Con el reclutamiento de tejido
extramedular (hígado y bazo), se produce una
hemólisis grave que conduce a anemia fetal grave,
hidropesía fetal y, a menudo, muerte fetal. Los
hallazgos ecográficos progresivos de hidropesía fetal
incluyen los hallazgos tempranos de polihidramnios,
placentomegalia, hepatomegalia y derrames
pericárdicos y hallazgos tardíos de ascitis, edema del
cuero cabelludo, derrames pleurales y finalmente
oligohidramnios. La anemia fetal grave [definida
como un valor absoluto del hematocrito fetal de ≤15
mg / dl o un déficit de hemoglobina fetal
(hemoglobina media para la gestación menos el nivel
de hemoglobina medido) de 5 a 7 g / dl] se asocia con
el desarrollo de hidropesía fetal.
Fisiopatología de la enfermedad hemolítica del
recién nacido
El paso de los anticuerpos Rh a través de la placenta
requiere el componente Fc de la molécula de IgG. El
peso molecular relativamente más pequeño de los
anticuerpos de inmunoglobulina G1 les facilita el
cruce de la placenta al comienzo de la gestación y,
por lo tanto, son responsables de un aumento de la
hemólisis prenatal. Por el contrario, los anticuerpos
de inmunoglobulina G3 atraviesan la placenta
mucho más tarde en la gestación y son los culpables
de una hemólisis más grave. La hemólisis siempre es
extracelular y no afecta al sistema del complemento.
La antigua descripción clásica de HDN describe la
forma más grave de hemólisis que se produce debido
a la incompatibilidad Rh D. El espectro de la
enfermedad RhHDN varía desde anemia hemolítica
leve y autolimitada hasta hidropesía fetal
potencialmente mortal. Aunque la hemólisis de los
glóbulos rojos fetales continúa en el período
intrauterino, no se manifiesta comúnmente al nacer.
Esto se debe al aclaramiento de bilirrubina a través
de la placenta. Sin embargo, al nacer y
posteriormente, la ictericia aparece desde el primer
día de vida. El frotis de sangre periférica típico de un
lactante isoinmunizado Rh puede mostrar anemia,
reticulocitosis y macrocitosis. Los microesferocitos
que son comunes en la incompatibilidad ABO son
inusuales en la enfermedad Rh. Una prueba de
antiglobulina directa (prueba de Coombs directa,
DCT) suele ser positiva y muestra la presencia de IgG
anti-D. Pueden ser necesarias
exanguinotransfusiones parciales o totales para
reducir la carga total de anticuerpos y eliminar las
células recubiertas de anticuerpos. La
incompatibilidad ABO en el embarazo Rh negativo
proporciona cierta protección, ya que las células
fetales incompatibles ABO (después de una
hemorragia fetomaterna) son fácilmente destruidas
por el sistema reticuloendotelial materno antes de
montar la reacción inmunológica y la producción de
anticuerpos.
Fisiopatología de la anemia en Rh
aloinmunizados. Infantes
La anemia en los lactantes con isoinmunización Rh
puede presentarse desde el nacimiento o no hasta la
semana 1-3 de edad. Las causas de la anemia son la
hemólisis progresiva en curso y la supresión de la
médula. La anemia tardía (también conocida como
hiporegenerativa) se presenta típicamente después
de 1 semana a 3 meses después del nacimiento. Se
caracteriza por niveles bajos de eritropoyetina sérica
(EPO) y reducción del recuento de reticulocitos. Otros
factores incluyen la reducción de la vida media de los
eritrocitos transfundidos en los lactantes que reciben
transfusiones intrauterinas (IUT) y transfusión de
glóbulos rojos o exanguinotransfusión de doble
volumen (DVET). La asociación de un recuento bajo
de reticulocitos y una mayor necesidad de
transfusión de sangre sugiere que la IUT podría dar
como resultado la supresión de la eritropoyesis y la
hiporreactividad de la médula ósea. La incidencia de
anemia tardía en neonatos con lactantes
isoinmunizados con Rh, según se informa en varios
estudios, varía del 71 al 83%.
Varias intervenciones prenatales comprobadas para
la prevención de la aloinmunización Rh incluyen la
administración oportuna de profilaxis anti-D a todas
las mujeres Rh negativas no inmunizadas, monitoreo
Doppler en serie de la velocidad sistólica máxima de
la arteria cerebral media (MCA PSV), detección
temprana de características de hidrops y si es
necesario, luego intervención oportuna como
transfusión intrauterina. Se resumen en la figura 1.
Prevención de la aloinmunización Rh
La administración de anti-D juega un papel
fundamental en la prevención de la aloinmunización
Rh.
Profilaxis anti-D
La incidencia de aloinmunización Rh sin profilaxis
anti-D después de dos partos es aproximadamente
del 15%, que disminuye a menos del 1% con la
profilaxis anti-D prenatal y desciende aún más al 0,1-
0,3% después de anti-D en el período posparto
inmediato. Por tanto, es la estrategia más eficaz
para prevenir la aloinmunización Rh. Los posibles
mecanismos incluyen el aclaramiento inducido por
macrófagos de los glóbulos rojos recubiertos con
anti-D, la regulación por disminución de las células B
específicas del antígeno y el enmascaramiento del
antígeno. La inmunoglobulina anti-D se fabrica a
partir de plasma combinado seleccionado por un
título alto de anticuerpos IgG contra los glóbulos
rojos D positivos. La dosis prenatal recomendada es
una dosis única intramuscular (IM) de 300
microgramos administrada a todas las mujeres
embarazadas no aloinmunizadas Rh negativas una
vez a las 28-32 semanas, que se encarga de la FMH
pequeña que ocurre durante el embarazo. La misma
cantidad se repite nuevamente poco después del
parto dentro de las 72 h (si se pierde, hasta 28 d) para
combatir la FMH que ocurre durante el parto.
Además, después de cualquier sangrado antes del
parto en el primer trimestre como amenaza de
aborto o aborto inducido o mola hidatiforme, la dosis
recomendada es de 50 microgramos y en el segundo
y tercer trimestre, la dosis recomendada es de 300
microgramos.
Prueba de Kleihauer-Betke (KB)
La prueba de KB o la prueba de dilución ácida se
realiza para cuantificar la cantidad de FMH. Se basa
en el principio de que la hemoglobina fetal es
resistente a los ácidos en comparación con la de los
adultos. Después del tratamiento con ácido, el
portaobjetos de frotis de sangre materna
(contaminado con sangre fetal después de FMH) se
somete a tinción donde los glóbulos rojos fetales
aparecen de color rosa rosado en contraste con las
células fantasma de los glóbulos rojos maternos. El
porcentaje de células fetales en un campo de dos mil
glóbulos rojos se cuenta para estimar la FMH exacta.
Volumen de sangre fetal macroscópica (ml) =% de
células fetales x 50
En general, 1 vial de 300 microgramos de anti-D es
suficiente para proteger contra 15 ml de FMH (como
es el caso en la mayoría de los embarazos). Sin
embargo, en casos sospechosos de FMH grave, se
deben considerar 10 microgramos adicionales de
anti-D por cada 0,5 ml de FMH (según lo
determinado por la prueba de KB). Recientemente, la
prueba de KB ha sido reemplazada por una
citometría de flujo más precisa en muchos
laboratorios para la estimación de FMH.
En el primer contacto de cualquier madre Rh
negativa en la clínica prenatal, se realiza la
tipificación Rh de su pareja (padre del futuro hijo). Si
el padre biológico resulta ser Rh positivo, entonces se
prefiere determinar su cigosidad ya que el padre Rh
positivo homogéneo excluye la tipificación Rh del feto
(ya que el feto se vuelve Rh positivo en todos estos
casos), mientras que en los casos heterocigotos la
tipificación Rh fetal es obligatoria. ya sea mediante
ADN fetal libre de células o pruebas invasivas como
la cordocentesis. Cabe señalar que la agrupación
sanguínea fetal no se realiza de forma rutinaria en la
mayoría de los centros perinatales de la India.
Prueba de Coomb indirecta (TIC)
El tratamiento del primer embarazo aloinmunizado
es mucho más fácil en comparación con los
embarazos posteriores debido al bajo título de anti-
D y la menor gravedad de la enfermedad en la
situación anterior. La mayoría de estos casos se
tratan habitualmente mediante un seguimiento en
serie de los títulos de TIC (cada dos a cuatro por
semana) que, por lo general, no superan el "título
crítico". Un "título crítico" se define tradicionalmente
como el título por encima del cual existe el riesgo de
desarrollar anemia e hidropesía fetales
posteriormente. Este título varía de un centro a otro
según el método de determinación y el reactivo
utilizado: en la mayoría de los institutos, incluidos los
autores, se establece en 1:16. Cuando los títulos de
ICT no alcanzan el umbral crítico, la mayoría de ellos
se manejan de manera conservadora y se
administran según las indicaciones obstétricas de
rutina. El manejo prenatal sugerido se ha resumido
en la figura 2.
Velocimetría Doppler para el pico de la arteria
cerebral media. Velocidad sistólica (MCA PSV)
En caso de que se haya alcanzado un título crítico, el
manejo posterior es similar tanto en los primeros
embarazos aloinmunizados como en los embarazos
posteriores. En todos estos casos, la velocimetría
Doppler para la velocidad sistólica máxima de la
arteria cerebral media (MCA PSV) se realiza para
identificar la gravedad de la anemia fetal. Por lo
general, un valor de PSV de la MCA de> 1,5 múltiplos
de la mediana (MoM) se considera altamente
sensible (86%) y específico (71%) para predecir
anemia fetal de moderada a grave, como sugiere un
metaanálisis reciente de 12 estudios (696 fetos de
2008 a 2018). Otros métodos para determinar la
anemia fetal, como los niveles de bilirrubina en el
líquido amniótico y las muestras de sangre fetal en
serie, son obsoletos en la actualidad y rara vez se
utilizan. La PSV de MCA en serie a partir de las 20
semanas de gestación en el primer embarazo
aloinmunizado se realiza a intervalos de 1 a 2
semanas, según la gravedad de la enfermedad
clínica y los títulos de TIC. Estos valores se ajustan
posteriormente según la edad gestacional y los
valores reales se convierten a MoM utilizando una de
las pocas calculadoras de conversión en línea.
Transfusiones intrauterinas (IUT)
Si MCA PSV es más de 1.5 MoMs según la gestación,
entonces se realiza una cordocentesis fetal para
obtener hemoglobina fetal [volumen de células
empaquetadas (PCV)] y grupo sanguíneo. Para la
primera IUT, la PCV fetal de menos de dos
desviaciones estándar por gestación o <30%, se
considera como umbral. Las IUT se realizan entre las
18 y 35 semanas de gestación, ya que después de las
35 semanas se considera un procedimiento más
riesgoso que el parto del feto en sí. Además, MCA
PSV ya no es confiable debido al aumento de falsos
positivos. Antes de las 18 semanas, el tamaño
pequeño de las estructuras anatómicas plantea
desafíos técnicos. Ocasionalmente, en menos de 18
semanas de gestación con hidropesía severa, la
transfusión intraperitoneal o inmunoglobulina
intravenosa (IGIV) puede considerarse como una
terapia puente. Los glóbulos rojos utilizados para la
IUT son típicamente frescos (dentro de los 7 días),
irradiados (para prevenir la reacción del injerto
contra el huésped), leucodepletados (serología CMV
negativa), O negativos, cruzados con plasma
materno (para evitar una incompatibilidad
antigénica menor), lavados y apretado para
alcanzar un PCV final del 75-85% (para evitar la
sobrecarga de volumen del feto). Todas estas
mujeres embarazadas con menos de 35 semanas
están cubiertas con un ciclo completo de
corticosteroides prenatales al menos 48 h antes del
procedimiento, si no están cubiertas previamente,
anticipando el parto de emergencia. Lo ideal es que
las IUT se realicen en quirófanos donde se disponga
de instalaciones para el trabajo de parto, parto
normal, cesárea y reanimación neonatal avanzada.
Antes del procedimiento, se requieren de 6 a 8 h de
ayuno. En algunos centros, se administran
antibióticos profilácticos (cefalosporina de primera
generación como cefazolina), aunque su función es
incierta. Para disminuir la ansiedad y el dolor
relacionados con el procedimiento, se puede
considerar la sedación materna (con fentanilo /
midazolam). De varios sitios potenciales de acceso
(vena umbilical, cavidad peritoneal, arteria umbilical
y corazón fetal directo), la vena umbilical es la ruta
más comúnmente utilizada debido a la facilidad de
acceso y mayor seguridad, especialmente en
hidropesía. El perfil de rendimiento y seguridad de la
vía intravenosa (vena umbilical) e intraperitoneal en
el feto no hidrópico es casi similar y depende de la
experiencia general del ejecutante. Ocasionalmente,
en gestaciones más bajas (<22 semanas), se puede
preferir la vía intraperitoneal. Algunos centros
también prefieren el abordaje combinado (vía
venosa umbilical seguida por vía intraperitoneal) que
logra una mayor hemoglobina fetal, lo que resulta en
intervalos más largos entre procedimientos.
Suponiendo que la PCV fetal objetivo esté entre el 40
y el 50%, el volumen de sangre para la IUT se calcula
utilizando la fórmula de Mandelbrot como se
muestra a continuación:
En el feto con anemia grave, inicialmente se
transfunde menos sangre y, después de dos días, se
puede planificar la siguiente transfusión. En otros
casos, las transfusiones posteriores generalmente se
realizan según el hematocrito cada 2 a 4 semanas.
Para realizar la IUT a través de la ruta venosa
umbilical, el enfoque de los autores es insertar una
aguja de calibre 22 por vía abdominal de manera
guiada por USG en la vena umbilical cerca del sitio
de inserción de la placenta. A veces, en gestaciones
múltiples, la porción intrahepática de la vena
umbilical puede tener un mejor acceso, por lo que se
prefiere. La muestra inicial de sangre se utiliza para
medir el hematocrito (utilizando un hemocitómetro
automático portátil junto a la cama), el hemograma
y el recuento reticular. Posteriormente, el volumen
calculado de sangre del donante se inyecta en una
jeringa. Para estabilizar la aguja y prevenir su
desplazamiento, generalmente se inyecta en el
muslo fetal un agente paralizante (pancuronio,
vecuronio o atracurio) más fentanilo. Los relajantes
de los músculos fetales son eficaces hasta 2 horas y,
por lo general, se consideran seguros. La muestra de
sangre fetal posterior al procedimiento se recolecta
para determinar la PCV fetal después de la IUT, lo
que proporciona una guía aproximada para decidir
el intervalo para la IUT posterior. Aproximadamente,
el tiempo de la próxima IUT es 10 días, 2 semanas, 3
semanas después de la primera, segunda y tercera
IUT, respectivamente. Otro enfoque es calcular la
caída esperada de hemoglobina como 0.4 g / dl / d
(aproximadamente 1% de PCV por día), 0.3 g / dl / dy
0.2 g / dl / d después de la primera, segunda y tercera
IUT respectivamente y realizando IUT cuando La PCV
fetal desciende a <25%. Después de la primera y
como mucho de la segunda IUT, los valores
subsiguientes de MCA PSV son menos confiables
para decidir la necesidad de más IUT ya que la
sangre fetal es reemplazada por glóbulos rojos
adultos. En un metanálisis reciente, la sensibilidad de
MCA PSV ≥1,5 MoM en la predicción de anemia de
moderada a grave después de la primera, segunda y
tercera o más IUT fue de 78, 74 y 60%,
respectivamente, en comparación con el 86% antes
de la primera IUT. Por lo tanto, las IUT subsiguientes
(tercera y posteriores) deben planificarse en función
de la disminución prevista de la hemoglobina (0,3–
0,4 g / dl / d) en lugar de los valores de MCA PSV. No
se planean más IUT más allá de las 35 semanas. El
parto está previsto para las 36–37 semanas.
La frecuencia cardíaca fetal se controla de cerca
durante todo el procedimiento. La bradicardia fetal
transitoria (incidencia del 4 al 5% de todos los
procedimientos) y la hemorragia en el lugar de la
punción son las complicaciones más comunes que se
resuelven espontáneamente. La incidencia global de
cualquier complicación grave relacionada con el
procedimiento es de casi el 1%, que incluye
bradicardia fetal persistente que requiere cesárea,
rotura prematura de membranas (PPROM),
infección y pérdida fetal. En caso de desaceleración
fetal persistente de> 30 s, se administra una prueba
de atropina antes de abandonar el procedimiento. En
caso de compromiso fetal grave o desaceleración
persistente de> 3 min, se justifica la cesárea de
emergencia.

Los embarazos posteriores a la primera
aloinmunización son de mayor gravedad debido al
aumento de la respuesta de anticuerpos. Estas
mujeres son más propensas a tener una anemia
grave de inicio más temprano y una mayor
incidencia de hidrops en el feto que sus embarazos
anteriores. En estos casos, es obligatorio realizar una
monitorización más temprana de la PSV MCA en
serie a partir de las 16 a 18 semanas de edad, ya que
los títulos de TIC en serie no son muy informativos
para predecir el inicio de la anemia.
En raras ocasiones (especialmente en
multigrávidas), después de una aloinmunización
previa, se produce una anemia grave con o sin
hidropesía fetal al comienzo de la gestación (<20
semanas). En estos casos, las opciones de manejo
incluyen: plasmaféresis y administración de
inmunoglobulina intravenosa (IgIV), aféresis y
transfusiones intraperitoneales. Se debe asesorar a
la familia en caso de mal pronóstico.
Direcciones futuras
Dado que es probable que los embarazos posteriores
tengan manifestaciones más graves y una
presentación más temprana, la prevención de la
aloinmunización Rh solo se puede lograr evitando la
concepción posterior de un feto Rh-D positivo que, sin
embargo, puede ser un desafío técnico. Algunas
técnicas futuristas optimistas para lograr lo mismo
incluyen la fertilización in vitro (FIV) con pruebas
genéticas previas al implante para identificar y
facilitar el trasplante selectivo de embriones Rh-D
negativo (aplicable solo si el padre es heterocigoto Rh
positivo), el uso de un portador gestacional después
de FIV (aplicable en el padre homocigótico Rh + ve) y
el uso de esperma de donante Rh negativo para la
inseminación intrauterina de la madre Rh
aloinmunizada. La investigación en curso sobre
anticuerpos anti-D monoclonales o recombinantes
como Rozrolimupab y péptidos del epítopo RhD
intranasal (en modelo de ratón) parece muy
prometedora en la actualidad y puede proporcionar
rayos de nueva esperanza en el futuro.
El tratamiento del lactante aloinmunizado Rh
depende de la gravedad clínica, que varía de un caso
a otro. La presentación clínica puede ser tan benigna
como anemia posnatal leve, hiperbilirrubinemia
neonatal simple o tan grave como daño neurológico
inducido por bilirrubina o anemia fetal prenatal
grave que conduce a hidrops fetal e incluso a la
mortalidad. En general, los principios de gestión
incluyen una preparación adecuada para el parto y
reanimación neonatal avanzada según la gravedad
prenatal, disposición a priori de la sangre en
previsión de la exanguinotransfusión, procesamiento
inmediato de la sangre del cordón umbilical para la
confirmación del diagnóstico, evaluación de la
gravedad clínica e inicio temprano de fototerapia
intensiva con o sin exanguinotransfusión. Los
tratamientos posnatales se describen en detalle a
continuación y se resumen en la figura 3.
Preparación y manejo del parto durante el parto
En caso de embarazo aloinmunizado Rh sin
complicaciones, el parto se planifica después de
completar 37 semanas, mientras que en presencia
de anemia fetal persistente y transfusiones
intrauterinas se planifica después de 34 semanas
después de garantizar una cobertura completa de
esteroides prenatales para la maduración pulmonar.
Por el contrario, el parto de emergencia se puede
planificar en cualquier momento en el que la vida
fetal esté comprometida según una indicación
obstétrica en presencia de hidropesía no resuelta. En
presencia de hidropesía complicada, existe una
necesidad de preparación adicional en la sala de
partos que incluye la presencia de al menos dos
neonatólogos que estén bien versados en habilidades
de reanimación neonatal avanzada, incluida la
inserción de drenaje intercostero de emergencia, un
personal de enfermería experimentado y
experimentado y un personal bien preparado
bandeja de reanimación. En los lactantes que no
requieran ninguna forma de reanimación, se debe
intentar el pinzamiento tardío del cordón, ya que
estudios recientes han demostrado algunos
beneficios en forma de mejor hematocrito, menor
necesidad de exanguinotransfusión y posterior
transfusión de glóbulos rojos para la anemia tardía
de la infancia sin ningún daño obvio.
Confirmación del diagnóstico y manejo posterior
en el posparto
Manejo en el período posparto Siempre que se
presente un diagnóstico prenatal de aloinmunización
Rh (es decir, madre Rh -ve y padre Rh + ve con
positividad de TIC), poco después del parto se
extraen 1-2 ml de sangre del cordón umbilical que se
envía para las siguientes pruebas:
A. Grupo sanguíneo, prueba de Coombs directa
(prueba de antiglobina), frotis periférico (para la
confirmación del diagnóstico y la estimación de
la hemólisis)
B. Hematocrito del cordón, estimación de la
bilirrubina del cordón para orientar la decisión
hacia intervenciones terapéuticas como
exanguinotransfusión, intercambio parcial o
fototerapia
C. Compatibilidad cruzada de sangre de cordón
umbilical para transfusión posterior y, si es
necesario, para disposición de sangre para
exanguinotransfusión de doble volumen
Aunque los estudios han demostrado que la
bilirrubina del cordón umbilical más alta es un
predictor de hiperbilirrubinemia significativa, no
existe un punto de corte óptimo para realizar una
exanguinotransfusión en estos bebés para prevenir
la encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE). Según
la práctica clínica y la opinión de expertos, diferentes
centros han utilizado un valor de bilirrubina del
cordón de 4,5 mg / dl a 5 mg / dl como punto de corte
para la exanguinotransfusión.
Las características que sugieren hemólisis en el frotis
periférico son glóbulos rojos rotos, reticulocitosis,
policromatia, glóbulos rojos nucleados, esquistocitos
y microesferocitos. En ausencia de antecedentes de
transfusión intrauterina, el grupo sanguíneo del
lactante con isoinmunización Rh es típicamente Rh
positivo con DCT positivo. Sin embargo, se podría
enfatizar que después de múltiples transfusiones
intrauterinas con sangre O negativa, la sangre fetal
y, por lo tanto, la sangre del bebé, poco después del
nacimiento, pueden volverse O negativa y la DCT
también puede ser negativa debido a la presencia de
glóbulos rojos del donante. En estos casos, se
recomienda confirmar el grupo sanguíneo del
lactante después de los 6 meses de edad posnatal.
Transfusión de intercambio de doble volumen
En el centro de los autores, la exanguinotransfusión
de doble volumen de lactantes aloinmunizados Rh se
realiza en presencia de al menos uno de los
siguientes criterios:
1. Al nacer, con una bilirrubina sérica total del cordón
de 5 mg / dl o
más o hemoglobina del cordón de 10 mg / dl o menos
O (Por lo general, es de casi 80 ml / kg para bebés> 2
2. Posteriormente, cuando la bilirrubina sérica cruzó
el umbral de exanguinotransfusión según la tabla
AAP (≥35 semanas de gestación) [34] o la tabla de
Maisel [35] / guía NICE / Bili-APP (para <35 semanas
de gestación) y la tasa de aumento es más de 0,5 mg
/ dl por hora a pesar de la fototerapia
O adicionales. La mortalidad general es <0,3% y
3. Cualquier bebé con hiperbilirrubinemia y
características de daño neurológico inducido por
bilirrubina aguda (mala alimentación, hipotonía,
mala succión y llanto agudo / agudo) en cualquier
momento durante la estadía en el hospital.
Para la exanguinotransfusión de doble volumen, la
sangre dispuesta es O negativo irradiado fresco (en
caso de que haya antecedentes de IUT) o PRBC Rh -
ve con compatibilidad cruzada con la sangre de la
madre y el bebé y suspendido en el plasma negativo
de anticuerpos correspondiente (en caso de que no
haya IUT). Los detalles de la elección de sangre para
exanguinotransfusión se han elaborado en la Tabla 1.
El volumen de sangre se calcula utilizando la
siguiente fórmula. El volumen de sangre se calcula
utilizando la tabla de Rawlings:
2 x Peso en Kg x Volumen de sangre por Kg
kg, 90 ml / kg para bebés de 1 a 2 kg y 100 ml / kg
para bebés de <1 kg de peso al nacer; del volumen
sanguíneo total calculado, los PRBC constituyen el
70% y el plasma constituye el reposo 30% o
aproximadamente 2/3 de PRBC y 1/3 de plasma)
La exanguinotransfusión es un procedimiento
invasivo y laborioso que requiere recursos
algunas de las morbilidades que se observan
ocasionalmente son el desplazamiento del catéter,
trombosis, hemorragia, arritmia, infección,
desequilibrio de líquidos y electrolitos después de una
transfusión masiva, infección y desarrollo de
hipertensión portal más adelante en la vida. En
neonatos enfermos anémicos, la
exanguinotransfusión de volumen único (SVET) (peso
del bebé en kg x volumen de sangre por kg) podría
tolerarse mejor. Sin embargo, es menos eficaz para
eliminar los anticuerpos, ya que casi el 60% del
volumen de sangre se reemplaza en SVET en
contraste con el 85-90% después de DVET.
Transfusión de intercambio parcial
En presencia de anemia grave (PCV del cordón
umbilical ≤ 35%) con características de hidrops o
compensación cardíaca, se realiza una
exanguinotransfusión parcial para aumentar la
hemoglobina antes de la exanguinotransfusión de
doble volumen. El volumen de PRBC necesario para
el intercambio parcial se calcula como:
(PCV esperada-PCV del cordón = PCV de la bolsa de
sangre x volumen de sangre del bebé, se supone que
la PCV esperada es del 30%; se supone que la PCV
de la bolsa de sangre es del 70-80%)
Fototerapia
Para todos los casos de lactantes aloinmunizados Rh,
la fototerapia intensiva se inicia cuando la bilirrubina
sérica se eleva por encima del umbral de fototerapia
según la tabla AAP para lactantes a término y casi a
término (≥35 semanas de gestación). En lactantes
prematuros (<35 semanas de gestación), para
decidir la fototerapia se puede utilizar la tabla de
Maisel, la guía NICE o la aplicación Bili. La fototerapia
se continúa siempre que dos valores consecutivos
estén por debajo del umbral de fototerapia. Es la
intervención más utilizada, segura y eficaz para
prevenir y tratar la hiperbilirrubinemia grave.
Especialmente las máquinas de fototerapia LED más
nuevas no están asociadas con una deshidratación
significativa y la mayoría de estos bebés se pueden
manejar con alimentación oral (lactancia materna o
alimentación con leche materna extraída por
paladai). Si se utiliza correctamente, la mayoría de
los casos de lactantes aloinmunizados Rh pueden
tratarse con fototerapia solo sin necesidad de una
exanguinotransfusión de doble volumen.
Es importante mantener una hidratación adecuada
aumentando la necesidad de líquidos para satisfacer
la pérdida excesiva e insensible de agua durante la
fototerapia. Sin embargo, por lo general no se
observa una deshidratación grave debida a la
fototerapia. Siempre que sea posible, se debe
continuar la lactancia materna en estos bebés y, en
caso de que la lactancia sea inadecuada, es posible
que se requiera alimentación oral suplementaria o
hidratación intravenosa.
Terapia adyuvante
Además de la fototerapia, los casos graves pueden
requerir exanguinotransfusión e IgIV. IVIg actúa
aumentando el catabolismo de IgG y bloqueando el
receptor de IgG en los macrófagos. La práctica para
administrar IgIV varía de un centro a otro. En general,
la evidencia del uso de IVIG no es concluyente. La
dosis recomendada es de 0,5 g – 1 g / kg por dosis,
que puede repetirse una vez después de 12 h. Según
un metaanálisis reciente de Louis et al. en 2014, el
papel de la IgIV en la HDN debido a la
aloinmunización Rh y la incompatibilidad ABO sigue
sin estar claro. Aunque el reciente metaanálisis
Cochrane ha mostrado una disminución en la
incidencia de exanguinotransfusión después de la
IgIV, sin embargo, debido a la falta de evidencia de
buena calidad, parece prudente restringir el uso de
IgIV en la enfermedad hemolítica aloinmune del
recién nacido.
Aunque otros fármacos como la albúmina,
metaloporfirina, zinc, clofibrato y fenobarbital tienen
algún papel potencial en el tratamiento posnatal, su
eficacia general no está probada; por lo tanto, no se
usan de forma rutinaria.
Anemia de inicio tardío
La anemia de aparición tardía (también conocida
como anemia hipogenerativa) es una complicación
común de los bebés isoinmunizados con Rh,
especialmente en aquellos que han recibido
transfusión intrauterina, exanguinotransfusión
posnatal de doble volumen o transfusión de glóbulos
rojos debido a la supresión de la médula ósea o la
destrucción continua de los progenitores eritroides.
La incidencia de anemia tardía en neonatos con
lactantes isoinmunizados con Rh, como se informa
en varios estudios, varía del 71 al 83%. Por lo tanto, se
necesita un seguimiento regular para la anemia
sintomática en la primera infancia. Todos estos
lactantes comienzan con suplementos de hierro
(dosis 2-3 mg / kg / día) a partir de las 2 semanas de
edad para la prevención. Algunos institutos
occidentales también prescriben darbepoyetina o
eritropoyetina humana recombinante (rhEPO),
aunque su función en los lactantes aloinmunizados
Rh aún no está clara. Debido al alto costo, los
problemas de seguridad y la falta de disponibilidad,
estos productos rara vez se utilizan en países en
desarrollo como la India. En presencia de anemia
sintomática de inicio tardío, estos niños se tratan con
una simple transfusión de PRBC con PRBC O negativo
(cuando hay antecedentes de IUT en la vida fetal o
DVET en el período neonatal) o con concentrado de
glóbulos rojos Rh negativos compatibles con ABO del
bebé.

El estudio de seguimiento más grande de estos bebés

(estudio LOTUS) sugirió que la mayoría de estos
bebés, incluidos los que tienen hidrops (antes del
primer IUT), evolucionan bien neurológicamente sin
ninguna neuromorbilidad importante, si se manejan
adecuadamente. Sin embargo, en la hidropesía
severa sin ningún tratamiento, la mortalidad puede
llegar al 50%. La incidencia de cualquier
neuromorbilidad grave fue inferior al 5%. De manera
similar, a pesar de la fototerapia, los valores altos de
bilirrubina y la exanguinotransfusión, las
complicaciones como la pérdida de audición han
sido raras en este grupo (el estudio LOTUS informó
una pérdida de audición del 1%).

A pesar de los avances en perinatología, la

aloinmunización Rh sigue siendo una de las
principales causas prevenibles de neuromorbilidad
en los países en desarrollo, incluida la India, debido a
la falta de conciencia sobre el uso de anti-D en el
período prenatal y el posterior tratamiento oportuno.
Por lo tanto, existe una necesidad urgente de crear
conciencia para la administración oportuna de anti-
D entre el público en general y los obstetras. El mejor
enfoque para evadir la aloinmunización Rh es la
prevención de la sensibilización materna mediante la
administración de anti-D. Con la detección prenatal
precoz, el seguimiento en serie posterior y el
tratamiento posnatal adecuado según la gravedad,
el resultado de la mayoría de estos lactantes sigue
siendo favorable y bastante similar al de sus
homólogos normales.