ANATOMIA HEPATICA

Localizado en el hipocondrio derecho, constituido por un lóbulo derecho y uno izquierdo, separado por un
ligamento falciforme, su forma es semiovoidea de color rojo pardo, el peso es de 1,5 kilos en el adulto, sus
medios de fijación son el lig. Falciforme, el lig. Coronario, lig triangular izquierdo, lig triangular derecho,
epiplón menor, vena cava inferior.

La vesícula biliar se localiza en la fosa vesicular entre los lóbulos derecho y cuadrado.

Su irrigación está dada por la vena porta y por la arteria hepática, toda la sangre es drenada por las venas
supra hepáticas y posterior por la vena cava inferior

FISIOLOGIA HEPATICA

1. Funciones metabólicas del hígado

Las funciones metabólicas del hígado incluyen acciones específicas para el mantenimiento del equilibrio
de las
a. Proteínas
b. Carbohidratos
c. Lípidos
2. Funciones de desintoxicación, secreción y eliminación del hígado
incluyen:

a. Eliminación o excreción de fármacos

b. Inactivación de hormonas
c. Transformación de la bilirrubina
d. Metabolismo del alcohol
3. Función almacenadora de nutrientes
Las células hepáticas almacenan los siguientes nutrientes:

a. Grasas.
b. Carbohidratos en forma de glucógeno que puede ser transformado en glucosa en situaciones de
ayuno.
c. Vitaminas liposolubles e hidrosolubles. Destaca en particular la vitamina A
d. Hierro y otros minerales como zinc y cobre
4. Función de defensa o inmunológica

Ya que realiza la neutralización de toxinas y microorganismos patógenos. Esto se lograr gracias a la acción de
las células de Kupffer. Estas células representan el 80-90% de la población de macrófagos del organismo y
están equipados con poderosos sistemas de inactivación de toxinas

• Fagocitosis. Permite ingerir y digerir patógenos

• Citocinas. Lo cual permite aumentar o reducir el flujo sanguíneo en una determinada zona del hígado.
• Moléculas de Adhesión. Permite fijar o inactivar a microorganismos patógenos.
• Derivados reactivos de oxígeno. Esto permite inactivar o dañar a agentes nocivos.
• Cualquier reacción interna, en exceso, puede provocar daño hepático al propio organismo.

5. Función digestiva
Aquí hablamos principalmente de la producción de bilis por las células hepáticas

El hígado genera diariamente alrededor de 800 a 1000 mL de este líquido verde-amarillento que contiene los
siguientes elementos:
 a. Colesterol, cuya concentración es independiente de los niveles en sangre.
b. Fosfolípidos (el 90% representada por lecitina)
c. bilirrubina
d. Sales biliares (ácido taurocólico, deoxicólico, litocólico, etc.)
e. Lecitina ó fosfolípidos
f. Bicarbonato, calcio
G. AGUA

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HEPATITIS INFECCIOSAS:

Constituye un problema de salud pública a nivel mundial, la cual afecta a millones de personas cada año,
causando discapacidad y muerte.

Estas constituyen un conjunto de patologías infecciosas causadas por virus hepatotropos, es decir, que
presentan una afinidad especial por el hígado denominado virus de la hepatitis entre las cuales se desarrolla 5
tipos: Hepatitis A (VHA), Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC), agente delta asociado al VHB o Hepatitis D
(VHD) y virus de la hepatitis E (VHE), estos se caracterizan por producir inflamaciones en el hígado, en algunos
casos pueden producir complicaciones o volverse crónicas.

Algo que debemos tener en cuenta es que estos tienen diferentes formas de transmisión, duración,
prevención, diagnóstico y tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula que las hepatitis virales son la causa de alrededor de 1,4 millones de muertes al año, de las cuales
47% se deben a la hepatitis B y 48% a la hepatitis C, y el resto a las hepatitis A y E. A pesar de que en muchos
países no se dispone de datos sobre la prevalencia de la infección, se calcula que unos 500 millones de
personas padecen de esta por el virus de la hepatitis B o C de forma crónica. Las cuales también están
asociadas en un 57% a casos de cirrosis hepática y el 78% de los de cáncer de hígado primario.

Epidemiológicamente a nivel nacional, en el año 2019, se reportaron 4.177 casos de hepatitis A, la mayoría de
ellos entre 10 y 29 años; 1.729 casos de hepatitis B, la mayor parte en personas entre los 25 y 44 años; y en
hepatitis C, 862 casos, principalmente en personas mayores de 50 años.

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1. CLASIFICACIÓN DE HEPATITIS A

virus de la hepatitis A:

La hepatitis A es una enfermedad causada por un virus ARN citopático. a través de la ingesta por un individuo
sano de alimentos contaminados por aguas residuales que contienen materiales fecales de sujetos infectados
o bien sea por contacto directo con las heces de una persona infectada, Es una infección afecta
preferentemente a los niños en una forma anictérica y frecuentemente subclínica. hay que tener en cuenta
que la enfermedad clínica suele provocar una infección leve o asintomática y rara después de la infancia, con
una recuperación completa al cabo de unas semanas.

El VHA no produce hepatitis crónica ni estado de portador, y sólo en raras ocasiones causa una hepatitis
fulminante, este tipo de infección es endémico en países con higiene y salubridad deficientes.
En cuanto a su virología: El VHA es capaz de sobrevivir en agua de mar o en heces secas, a temperatura
ambiente durante 4 semanas y en ostras vivas durante 5 días. Solo se le conoce un serotipo. Entre sus
múltiples cepas, la HM175 y CR326 fueron utilizadas para la producción comercial de vacunas

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PATOGENIA DE HEPATITIS A

Debemos tener en cuenta que El virus solo se reproduce en el hígado, pero está presente en hígado, bilis,
heces y sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la fase presintomática y pre-iictérica de la
enfermedad. A pesar de la persistencia del virus en el hígado, su paso a las heces, la viremia y la infectividad
disminuyen de manera rápida una vez que la ictericia se hace evidente.
Entonces, como habíamos mencionado anteriormente el VHA se transmite por vía fecal oral, Posterior a la
ingesta, el virus sobrevive al ácido gástrico, atraviesa, la mucosa intestinal, llega al hígado a través de la vena
porta, donde es captado por los hepatocitos. Ahí, las partículas virales se replican, se ensamblan y se secretan
en los canalículos biliares, desde donde pasan al conducto biliar y regresan al intestino delgado, con su
excreción eventual en las heces. Los ciclos enterohepáticos del ciclo de vida del virus continúan hasta que
aparecen anticuerpos neutralizantes que junto con otros mecanismos inmunitarios interrumpen el mismo.
Debido a dicha secreción hacia los canalículos biliares, los títulos virales son más altos en heces y pueden
alcanzar 10 viriones por mililitro. Los títulos virales en suero son aproximadamente dos veces más bajos que
los de heces; por lo que la propagación parenteral no es una ruta significativa de transmisión. El virus es
detectable en heces durante la incubación y sus títulos alcanzan su punto máximo 2 semanas antes del inicio
de los síntomas. Por lo tanto, el período más alto de infectividad es antes de la aparición de los síntomas.
La patogenia de la lesión del hepatocito asociada al VHA no está completamente definida. Por estudios in
vitro se ha sugerido que el virus en si no es citopático y que más bien el daño celular es mediado
inmunológicamente durante la eliminación del virus una vez que surgen los anticuerpos anti-VHA.

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virus de la hepatitis B (clasificación)

El virus B de la hepatitis consiste en una partícula tipo DNA con doble hebra circular que pertenece a la familia
Hepadnaviridae,. Comprende una nucleocápside y una envoltura lipídica donde se insertan proteínas virales
de superficie infecciosas llamadas partículas Dane.

Se transmite sobre todo cuando la sangre, el semen u otros líquidos corporales de una persona infectada,
incluso en cantidades microscópicas, entra en el cuerpo de una persona no infectada.
Se puede transmitir a través de prácticas sexuales sin protección, compartiendo equipos contaminados como
agujas, jeringas e incluso equipos médicos como monitores de glucosa y artículos personales como cepillos de
dientes; o por vía perinatal, es decir, de la madre infectada al bebé en el momento del parto, El VHB sólo se
transmite si la madre tiene actividad viral. La transmisión del VHB a través de la lactancia materna no está
probada.
Este tipo de virus puede provocar cirrosis y cáncer de hígado, aunque si se detecta a tiempo, se puede tratar y
evitar que la enfermedad progrese. La vacuna para la hepatitis B ha permitido la disminución de su incidencia.

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patogenia del virus de la hepatitis B

HVB infecta principalmente los hepatocitos, sin embargo, otras células no escapan de este ataque, como las
epiteliales biliares, páncreas, riñón, piel, bazo y células mononucleares en sangre periférica. Todas éstas,
constituyen un reservorio extrahepático para partículas HBV infecciosas. La partícula viral HBV se fusiona con
la membrana del hepatocito, liberando su nucleocápside en el citoplasma. Las proteínas virales de envoltura
son mudadas a otro sitio y la nucleocápside migra hacia el núcleo del hepatocito. El DNA viral penetra hacia el
núcleo donde es transformado en una molécula proviral circular covalentemente cerrada (ccc DNA). El ccc
DNA sirve como templete para la subsecuente replicación viral y traslación hacia la proteína viral vía
pregenómica y RNA mensajero, para ser exportadas hacia el citoplasma donde el ensamblaje viral tiene lugar.
El DNA viral se integra al cromosoma de la célula huésped, proceso que parece jugar un papel en la
hepatocarcinogénesis. Este ciclo de vida viral es complejo y se realiza gracias a la función de transcriptasa
reversa de su polimerasa.
El virus de la hepatitis B no causa injuria celular directa, excepto en circunstancias inusuales. La respuesta
inmune del huésped, tanto celular como humoral, determina el curso de la infección y el grado de daño
hepático en hepatocitos infectados. Los linfocitos T citotóxicos (células CD8+) destruyen específicamente los
hepatocitos infectados con el virus B de la hepatitis, con el posterior aumento de las células CD4+.

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virus de la hepatitis C ( clasificación)

la hepatitis C, es causada por el virus de la hepatitis C (VHC). La hepatitis C puede variar desde una
enfermedad leve que dura unas pocas semanas hasta una grave de por vida.
La hepatitis C puede ser aguda o crónica:

• La hepatitis C aguda es una infección de corta duración. Los síntomas pueden durar hasta 6 meses. A
veces, su cuerpo es capaz de combatir la infección y el virus desaparece. Pero para la mayoría de las
personas, una infección aguda conduce a una infección crónica
• La hepatitis C crónica es una infección de larga duración. Si no se trata, puede durar toda la vida y
causar graves problemas de salud, como daño al hígado, cirrosis (cicatrización del hígado), cáncer de
hígado e incluso la muerte.

ahora, en cuanto a la vía de transmisión debemos tener en cuenta que comparte las vías de transmisión que
mencionamos anteriormente en el VHB, la hepatitis C se propaga a través del contacto con la sangre de
alguien que tiene el virus de la hepatitis C (VHC). Este contacto puede ser por ejemplo a través de:

• Compartir agujas u otros materiales de drogas con alguien que tiene VHC.
• Sufrir un pinchazo accidental con una aguja que se usó en alguien que tiene VHC. Esto puede
suceder en entornos de atención médica
• Ser tatuado o perforado con herramientas o tintas que no fueron esterilizadas después de haber sido
utilizadas en alguien que tiene el VHC
• Tener contacto con la sangre o heridas abiertas de alguien que tiene VHC
• Compartir artículos de cuidado personal que puedan haber estado en contacto con la sangre de otra
persona, como máquinas de afeitar o cepillos de dientes
• Nacer de una madre con VHC
• Tener relaciones sexuales sin protección con alguien que tiene VHC

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PATOGENIA HEPATITIS C

El período de incubación para la HVC varía entre 2 y 26 semanas con una media entre 6 y 12 semanas. El RNA
del VHC se detecta en la sangre durante 1 a 3 semanas, coincidiendo las elevaciones de las transaminasas
séricas. El ARN circulante persiste en muchos pacientes a pesar de la presencia de anticuerpos neutralizantes
incluyendo a más del 90 % de los pacientes con enfermedad crónica. El curso clínico de la hepatitis aguda por
VHC probablemente sea más leve que el VHB, pero pueden existir casos concretos más graves e
indistinguibles de la hepatitis por VHA y VHB. Un rasgo clínico bastante característico lo constituyen las
elevaciones episódicas en las transaminasas séricas, con períodos intercurrentes normales o cercanos a la
normalidad. Por otra parte, las transaminasas séricas pueden estar elevadas de forma persistente o
permanecer normales.2,
el mecanismo inmune celular y la producción de citosinas antivirales por los linfocitos t sin duda juegan un
papel importante en la lesión de los hepatocitos por hcv en las células hepáticas. Quizá la infección por hcv de
las células linfoides inducen a la lesión inmunológica de los hepatocitos, en los pacientes con hepatitis por hcv
crónica se han detectado linfocitos t cd8 restringidos se han informado reactividad cruzada entre los
antígenos virales y anticuerpos del huésped contra el antígeno microsomal hepático renal en un subconjunto
de pacientes lo cual explica la asociación de hepatitis autoinmune y hepatitis por hcv.

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VIRUS DE LA HEPATITIS D (clasificacion) También llamado "agente delta" y virus de la hepatitis delta, Esta
enfermedad afecta sólo a personas infectadas ya por la hepatitis B, ya que el VHD es absolutamente
dependiente de la información genética proporcionada por el VHB para su multiplicación, y produce hepatitis
solo en presencia de VHB. La simultaneidad de ambos virus hace que pueda aparecer una afección más grave.
Se transmite sobre todo por vía sanguínea, y comparte las vías de trasmisión de la hepatitis B (a través de
jeringuillas usadas por personas infectadas (tatuajes, consumo de drogas, etc.) o por compartir objetos de
higiene personal como cepillos de dientes, máquinas de afeitar o en transfusiones sanguíneas, por contacto
sexual sin protección y de madre a hijo. Este tipo de hepatitis puede hacer empeorar una infección por
hepatitis B y hacer más graves los síntomas.)

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PATOGENIA DE LA HEPATITIS D
El VHD es un pequeño virus "satélite" que para realizar su ciclo de replicación necesita de la presencia del
virus de la hepatitis B (VHB). La infección por VHD puede producirse en un paciente que ya era portador
crónico del VHB, situación que se denomina sobreinfección, o bien de forma simultánea con el VHB,
produciéndose en estos casos una coinfección. En las dos situaciones la evolución clínica es diferente: los
pacientes con coinfección VHB/VHD suelen evolucionar a la curación; sin embargo, los casos de
sobreinfección casi siempre evolucionan a la cronicidad y en ocasiones pueden producir cuadros graves de
fallo hepático o el empeoramiento significativo de la hepatitis B crónica que ya tenía previamente el paciente.
Sólo excepcionalmente la sobreinfección por el VHD puede producir la eliminación del VHB.

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VIRUS DE LA HEPATITIS E (clasificación) es una enfermedad hepática debida a la infección por el virus de la
hepatitis E (VHE). La principal ruta de transmisión es la vía fecal-oral por el consumo de agua contaminada; es
frecuente en zonas donde el abastecimiento de agua potable y el tratamiento de agua residual no son
adecuados También puede presentarse transmisión zoonótica, siendo el cerdo el principal reservorio, El virus
se excreta en las heces de las personas infectadas y entra en el organismo humano por el intestino. La
infección suele remitir espontáneamente y desaparecer en un plazo de dos a seis semanas. Sin embargo, la
infección crónica debe tratarse debido al riesgo de progresión a cirrosis o a alguna de las manifestaciones
extrahepáticas reportadas. En Colombia, la infección por el virus de la hepatitis E no hace parte del
diagnóstico rutinario de hepatitis virales, a pesar de que existe evidencia de la circulación del virus en el país.

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PATOGENIA DE HEPATITIS E
El VHE entra en el huésped principalmente a través de la vía oral, se ha detectado ARN-VHE en células
mononucleares, y se detectó en heces una semana antes de la aparición de la enfermedad y hasta 2 semanas
después El ARN-VHE se detecta en el suero de casi todos los pacientes en las 2 semanas tras el inicio de la
enfermedad y puede ser positivo de 4-16 semanas. A nivel hepático, en experimentos indicativos de
replicación viral, pueden visualizarse a los 7 días de la infección, y en el 70 al 90% de los hepatocitos en el pico
de la replicación viral, simultáneamente con la aparición del VHE en bilis y heces VHE.

PERIODO DE INCUBACIÓN Y VÍAS DE TRANSMISIÓN

Se observa un periodo de incubación de 4-5 semanas, en los brotes de hepatitis E, Se han comunicado 5
posibles vías de transmisión del VHE, que en orden decreciente de importancia son: a) fecal-oral, por
contaminación de los suministros de agua potable; b) por alimentos contaminados, crudos o poco cocidos; y
de forma menos frecuente c) por transfusión de productos sanguíneos infectados; d) por transmisión vertical
(materno-fetal), y e) por contacto directo con sujetos infectados. En algunos casos, sobre todo en regiones no
endémicas y casos esporádicos de regiones endémicas, no es posible establecer la ruta de adquisición de la
infección.

virus de la hepatitis G (clasificación)

• virus de hepatitis G es un virus RNA de la familia flavivirus con una homología aminoacídica de 29%
con el virus de hepatitis C. El virus G se transmite por vía parenteral, en forma similar a los virus de
hepatitis B y C. El virus se distribuye en todo el mundo, con una prevalencia en la población general
que va de 1 a 2%
• hepatitis TT (virus torque teno) En varios estudios se detectó ADN del TTV en pacientes con hepatitis
agudas de etiología desconocida, miembro de la familia Circoviridae, se puede detectar en plasma y
se excreta a través de las heces y la orina. Todo ello indica que la infección por TTV es sistémica y
que el virus es capaz de replicarse en distintos tejidos, incluyendo el intestinal.
• virus SEN Se ha propuesto que estos virus podrían tener un papel en la etiología de la hepatitis
fulminante no causada por los virus de la hepatitis A a E. Se han aislado ocho tipos diferentes de
virus SEN, nombrados con las letras A a H. La prevalencia de cada uno de ellos es diferente, siendo
los más frecuentes el SEN-D y el SEN-H, que se transmiten por transfusiones.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas pueden ser aparición súbita de fiebre, malestar, inapetencia, náuseas y vómitos repentinos,
dolor de estómago, picazón intensa, orina oscura e ictericia (que es: la coloración amarilla de la piel y la parte
blanca del ojo). La enfermedad rara vez es fatal y la mayoría de las personas se recupera en pocas semanas,
sin complicaciones. Los signos y síntomas de enfermedad son más frecuentes en adultos que en niños. Los
bebés y niños pequeños generalmente tienen síntomas muy leves, y tienen menor probabilidad de contraer
ictericia que los niños mayores y los adultos. No todas las personas infectadas tienen todos los síntomas.

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DX Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de hepatitis A lo vamos a hacer con anticuerpos:

Hepatitis A: vamos a evaluar lo que es el antígeno si nos da positivo para VHA lo clasificamos en hepatitis A y
vemos los anticuerpos, SI tenemos positivos igG sabemos que es una infección antigua y el IgM lo
interpretamos como una infección aguda.

HEPATITIS B: Tenemos 2 antígenos el Ag HBs (antígeno de superficie) y el Ag HBe (antígeno E) siento por
excelencia el antígeno que nos diagnostica infección es el Ag HBs.

• -Porque si ambos están positivos estamos frente a una infección

• cuando el Ag Hbs esta + y el Ag Hbe – no se puede decir que no hay infección
 • -Y si tenemos Ag Hbs – si podemos decir que el paciente no tiene infección asi el Ag Hbe este +
• -Para estos antígenos están sus respectivos anticuerpos pero pues nos vamos a vasar en el ANTI Hbc
(anticore) el cual nos abarca (igM :inf es aguda ) (igG: cronica)

ADN HVB : indica infección. Porque si esta el adn esta el virus presente
Hepatitis C

Vamos a buscar el ARN HVC (hepatitis c) teniendo en cuenta que este no es detectable en las primeras 2
semanas.

Entonces hay que hacerla prueba de 2 a 4 semanas si pues nuestra sospecha es elevada, sin embargo esta
puede variar, vamos a ver la ALT y bilirrubinas si están altas, es porque hay infección

IgM no tiene utilidad porque puede estar presente por mas de 1 año entonces no nos especifica si es aguda.

Entonces vamos a ver si esta positivo el ARN y el anti hcv (anticuerpo v) si ambos están positivos nos
confirma que es aguda

Hepatitis D.

Para poder diagnosticar hepatitis d si o si tiene que haber AgHbs (antígeno de superficie) porque sabemos
que tiene que estar presente el virus de la hepatitis B.

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Tratamiento

TRATAMIENTO DE LOS CASOS CONFIRMADOS

Medidas a seguir:

• Es aconsejable el reposo en cama durante el periodo de estado.

• Dieta variada sin restricción de grasas, pero con restringir bebidas alcohólicas.
• Empleo de fármacos con su respectiva supervisión debe vigilarse cuidadosamente puesto que el
hígado interviene en la degradación de los medicamentos administrados, pudiendo los
medicamentos originados influir sobre la extensión o el proceso de reparación de la misma, se puede
diferenciar dependiendo de la infección
• No debe administrarse anticonceptivos orales ni corticoides, ya que éstos favorecen la presentación
de recidivas en el momento de administrarlos.

Medidas higiénico preventivas a seguir por el paciente son:

Medidas higiénico personales

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ADENOCARCINOMA HEPATICO

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA: el carcinoma hepatocelular es un cáncer que se origina en LOS hepatocitos, suele
ser una complicación de la cirrosis, es el tumor maligno primario más común del hígado. Es más común en
hombres que en mujeres, con una relación 4:1.la incidencia máxima ocurre en la quinta a sexta década de
vida, pero en las zonas con elevada incidencia y prevalencia de la infección por HBV Y HCV, aparece una o dos
décadas antes. el tumor sobreviene a la cirrosis en el 70-80% de los casos. En la mayoría de los casos, la causa
del cáncer hepático es el daño prolongado y la cicatrización del hígado (cirrosis). La cirrosis puede ser causada
por:

1. Consumo excesivo de alcohol

2. Enfermedades autoinmunitarias del hígado
3. Infección por el virus de la hepatitis B o hepatitis C
4. Inflamación prolongada (crónica) del hígado
5. Sobrecarga de hierro en el cuerpo (hemocromatosis)
6. La infección por HBV aumenta > 100 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular en
portadores de HBV. La integración del HBV-DNA en el genoma del huésped podría iniciar la
transformación maligna, incluso en ausencia de hepatitis crónica o cirrosis.
7. Otros trastornos que ocasionan carcinoma hepatocelular son la cirrosis secundaria a la infección
crónica por el virus de la hepatitis C (HCV), la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica

EPIDEMIOLOGÍA:

Un reciente informe demostró que el consumo crónico de alcohol fue el principal factor de riesgo de casos de
cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. Mientras que en un estudio retrospectivo en hospitales de algunas
ciudades del país, el principal factor de riesgo fue la infección por VHB.

Es el quinto cáncer más frecuente en todo el mundo y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo.

El CHC se puede desarrollar en pacientes con infección crónica por VHB; entre ellos, del 70 al 90% tendrán
cirrosis. El riesgo de CHC es mucho mayor en los pacientes con niveles séricos elevados de ADN del VHB, en
comparación con aquellos que tienen niveles bajos.

tasa de sobrevida de 5 años solo del 15%

PATOGENIA ADENOCARCINOMA HEPÁTICO

Aunque se desconocen los mecanismos precisos de la carcinogénesis, se ha implicado la participación de

varios sucesos. El ciclo repetido de muerte y regeneración celular, como se produce en la hepatitis crónica de
cualquier causa

Se cree que la acumulación de mutaciones durante los ciclos continuos de división celular puede dañar los
mecanismos de reparación del ADN y, finalmente, transformar los hepatocitos.

La progresión al Carcinoma Hepatocelular podría ser consecuencia de mutaciones puntuales en genes

celulares concretos como KRAS (participa en las vías de señalización celular que controlan el crecimiento y la
muerte de las células) y p53 (gen supresor de tumores), c-MET (receptor para el factor de crecimiento del
hepatocito), TGF- α (factor de crecimiento transformante alfa)

Un subgrupo de tumores expresa una elevada proporción de genes presentes en el hígado fetal y en las
células progenitoras hepáticas, lo que indica que al menos algunos Carcinoma Hepatocelulares pueden
derivar de las células germinales hepáticas

Siguientes diapositiva

La infección crónica por HVB implica tres mecanismos distintos en la mediación de la hepatocarcinogénesis.

- El primer mecanismo implica la integración del ADN viral en el genoma del huésped, lo que induce
inestabilidad cromosómica.
 - El segundo mecanismo involucra varias mutaciones genéticas por inserción, lo que resulta en la
integración del genoma del HVB en sitios específicos que pueden activar genes endógenos, por
ejemplo, RAR (receptor de ácido retinoico) β, ciclina A y TRAP1.

- El tercer mecanismo implica la modulación de la proliferación celular mediante la expresión de

proteínas virales, en particular la proteína X del HVB (HBx), que pueden transactivar o sobreexpresar
una variedad de genes virales y celulares.

Al igual que con varias proteínas codificadas por el ADN del virus, HBx puede unirse a p53, formando
complejos proteína-proteína e inactivando actividades críticas dependientes de p53, como la apoptosis
mediada por p53, o incluso suprimiendo la transcripción de TP53. Estos efectos moduladores de HBx sobre
p53 proporcionan la base para la transformación de células malignas.

Los estudios clínicos y epidemiológicos atribuyen más agresividad a la HVC que a la HVB, ya que la frecuencia
de casos de Carcinoma HepatoCelular en pacientes con cirrosis inducida por HVC es mayor. A diferencia del
HVB, el HVC es un virus de ARN que no está integrado en el genoma del hospedador, sin embargo, ocurren
varias interacciones virus-hospedador, que son responsables de la hepatocarcinogénesis indirecta del virus.

Como ya se sabe, la inflamación e infección crónica también se asocian con un mayor riesgo de cáncer. Las
infecciones causadas por HVB y HVC causan inflamación con la producción de radicales libres, quimiocinas y
citocinas, lo que resulta en daño del ADN, proliferación celular, fibrosis y angiogénesis.
Un ejemplo de la respuesta al estrés inflamatorio es la propia vía p53. Los radicales libres, como las especies
reactivas de oxígeno o nitrógeno, pueden dañar directamente el ADN y las proteínas, y / o dañar
indirectamente estas macromoléculas a través de la peroxidación lipídica.

Durante la hepatitis crónica, la sobreexpresión de algunas citocinas proinflamatorias, como TNF-α e INF-γ e IL-
1, conduce a un aumento de las concentraciones de NO - en los hepatocitos, NO: puede dañar el ADN para
inducir una respuesta al estrés a través de la vía anticancerígena p53 o causar mutaciones genéticas
relacionadas con el cáncer.

El HCC exhibe un alto grado de heterogeneidad genética, lo que sugiere que múltiples vías moleculares
pueden estar involucradas en la génesis de subconjuntos de neoplasias hepatocelulares.
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CLASIFICACIÓN DE ADENOCARCINOMA HEPÁTICO (ESTADIOS)

Las etapas (estadios) del cáncer de hígado van desde la etapa I (1) a IV (4). Donde entre más bajo sea el
número, menos se ha propagado el cáncer y en caso de ser un número más alto, como la etapa IV, significa
que hay una mayor propagación del cáncer. Si bien la experiencia del cáncer de cada persona es única, los
cánceres con etapas similares suelen tener un pronóstico similar, y a menudo son tratados de manera muy
similar.

¿CÓMO SE DETERMINA LA ETAPA?

El sistema de estadificación que se emplea con más frecuencia en los Estados Unidos para el cáncer de hígado
es el sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se basa en tres piezas clave de
información:

• La extensión (tamaño) del tumor (T): ¿Qué tan grande ha crecido el cáncer? ¿Hay más de un tumor
en el hígado? ¿Ha alcanzado el cáncer las estructuras cercanas, como las venas en el hígado?
• La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos adyacentes (N): ¿Se ha propagado el cáncer a los
ganglios linfáticos adyacentes?
 • La propagación (metástasis) a sitios distantes (M): ¿Se ha propagado el cáncer a ganglios linfáticos
distantes o a órganos distantes como los huesos o los pulmones?

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LA PUNTUACIÓN “CHILD-PUGH”

La puntuación “Child-Pugh” mide la función hepática, especialmente en personas con cirrosis. Muchas
personas con cáncer de hígado también tienen cirrosis, y para poder tratar el cáncer, los médicos necesitan
saber cuán bien funciona el hígado. Este sistema toma en consideración 5 factores.

• Niveles sanguíneos de bilirrubina (sustancia que puede causar coloración amarillenta de los ojos y la
piel)
• Niveles sanguíneos de albúmina (una proteína principal que normalmente es producida por el
hígado)
• Tiempo de protrombina (mide cuán bien el hígado está produciendo factores de coagulación
sanguínea)
• Si hay líquido en el abdomen (ascitis)
• Si la enfermedad del hígado está afectando las funciones cerebrales

Hay tres clases de función hepática. Si todos los factores son normales, entonces a la función del hígado se le
llama clase A. Las anomalías leves le clasifican como clase B, mientras que las graves como clase C. Las
personas con cáncer de hígado y cirrosis de clase C usualmente están demasiado enfermas como para
someterse a cirugía o a otros tratamientos mayores del cáncer.

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Aunque el sistema TNM define la extensión del cáncer de hígado con cierto detalle, no toma en consideración
la función hepática. Se han desarrollado otros sistemas de estadificación que incluyen ambos factores, como
el sistema (BCLC)

• El sistema “Barcelona-Clinic Liver Cancer” (BCLC).

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EXPLICACIÓN DE LA GRAFICA
En cuanto al adenocarcinoma Hepático, encontramos 5 etapas, de acuerdo a su extensión y
disminución en la función hepática:

• Etapa (0) o muy precoz: encontramos 1 solo nódulo con tamaño inferior o igual a 2 cm,
evaluado según la puntuación Child-Pugh como clase A (Factores normales) y según la
capacidad funcional no presenta síntomas, puede ser o no candidato para trasplante
Hepático.
o No se considera candidato cuando el nódulo no presenta (presión portal de
Bilirrubina) en este caso se realiza Ablación (es la extirpación del nódulo mediante
operación quirúrgica).
• Etapa (A) o Precoz: encontramos entre 1 a 3 nódulos con un tamaño inferior o igual a 3
cm, evaluado según la puntuación Child-Pugh como clase A-B (factores normales o
presencia de anomalías leves) y según la capacidad funcional no presenta síntomas, si hay
la presencia de un único nódulo con presión portal Bilirrubina normal, se realiza resección
(cirugía quirúrgica para extirpar el nódulo), en caso de estar aumentada la presión portal
 Bilirrubina, posiblemente se deba a enfermedades asociadas. Cuando hay la presencia de
3 nódulos asociado a otras patologias se realiza Ablación de los nódulos, sino se debe a
enfermedades asociadas, se debe realizar trasplante hepático.
• Etapa (B) o intermedia encontramos múltiples nódulos, con un tamaño superior a 3 cm
evaluado según la puntuación Child-Pugh como clase A-B (factores normales o presencia
de anomalías leves) y según la capacidad funcional, no presenta síntomas. Normalmente
el hígado recibe el 75% de la sangre a través de la vena porta y solo un 25% a través de la
arteria hepática, pero cuando crece un tumor en él, recibe casi todo el suministro de
sangre a través de la arteria hepática, en estos casos se realiza una quimioembolización: es
un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo que se emplea en radiología
intervencionista para restringir el suministro de sangre a un tumor.
• Etapa (C) o Avanzada: encontramos pacientes con tumores sintomáticos, estadio general
1 o 2, esto quiere decir que presenta síntomas leves, puede realizar actividades ligeras con
capacidad de auto cuidarse, pero, no de trabajar, con invasión portal y metástasis
extrahepáticas (metástasis a órganos o estructuras aledañas). El tratamiento se realiza con
medicamentos antineoplásicos como lo es el Sorafenib.
• Etapa (D) o Terminal: capacidad funcional según la puntuación Child-Pugh es mínima, son
pacientes muy enfermos como para ser sometidos a cirugías o tratamientos de cáncer,
presenta todos los síntomas, capacidad limitada de autocuidado, muchos de estos
pacientes son dependientes de alguien más o se encuentran totalmente postrados.
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MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas del CHC no son específicos, por lo general indican un CHC avanzado y están más directamente
relacionados con la función hepática alterada. Puede haber dolor abdominal (entre 40% y 60%), que puede
indicar peritonitis bacteriana espontánea, tumor palpable en abdomen derecho (23%), distensión abdominal
(45%), falta de apetito (45%), ictericia (16 %), ascitis (26%), pérdida de peso (29%), malestar general (60%),
signos de encefalopatía hepática - desde somnolencia hasta coma - y hemorragia digestiva (7%).

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnóstico no invasivo

(TC) y RM son válidos para realizar diagnóstico de CARCINOMA HEPATICO. Lesiones mayores a
1 cm que muestren las características típicas de realce arterial y lavado en la fase venosa o tardía
por imagen. Estos criterios de imagen son válidos únicamente en pacientes con cirrosis o infección
crónica por VHB, ya que la probabilidad pre-prueba de CARCINOMA HEPATICO es alta.

Incluir en programas de cribado periodico a los sujetos cirroticos que vayan a tratarse en caso de
ser diagnosticados

Diagnóstico patológico

El estudio histopatológico se recomienda para todos los nódulos que no muestren las
características por imagen típicas o que se presenten en pacientes con hígado no cirrótico. Si el
resultado de la biopsia es negativo la lesión debe ser seguida cada 3-6 meses hasta que el nódulo
desaparezca, crezca o muestre criterios diagnósticos para Carcinoma Hepatico Celular.

Una vez confirmado el diagnóstico de CHC se recomienda realizar tomografía de tórax, a fin de
descartar enfermedad extrahepática y gammagrafía ósea si clínicamente se sospecha de
metástasis óseas

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Tratamiento

Los abordajes terapéuticos están convencionalmente clasificados como curativos y paliativos.

Dentro de estos tratamientos se incluyen cirugía radical (resección o trasplante); terapias
locorregionales (TLR) que incluyen ablación por radiofrecuencia (ARF), inyección percutánea de
alcohol (IPA), quimioembolización intraarterial (QEIA), tratamientos combinados y terapia sistémica
(sorafenib).

La estrategia de tratamiento para un paciente con CHC es elegida en base al estadio oncológico,
estado funcional y enfermedades hepáticas subyacentes.

Trasplante hepático

Se consideran candidatos a trasplante hepático los pacientes en Child-Pugh A con HTP (> 10
mmHg), Child-Pugh B o C, que se encuentren dentro de los criterios de Milán o UCSF36,37, sin
que exista enfermedad extrahepática con estadiaje con TC toracoabdominal y gammagrama óseo.

Seguimiento

No hay un consenso uniforme acerca del esquema de seguimiento más apropiado, se sugiere
realizar TAC contrastada o Resonancia Magnetica dinámica cada 3-6 meses