"Año de la universalización de la salud"

Facultad de Farmacia y Bioquímica

ACTIVIDAD IV

CASO CLÍNICO – SEMANA XIV

Integrantes:

Calderón Curi, Adira

Cueva Quispe, Daniel

Ciclo : VII

Sección : FB7M1

Docente VELIZ TORRES, ERNESTO

2020
 CASO CLINICO IV

E.J. es un hombre de 27 años que se presenta en su clínica con nuevas quejas de

fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso y un exudado blanco en la boca. Afirma
que estos síntomas han estado presentes durante las últimas 4 a 6 semanas. En el
examen físico, se concluye que E.J. tiene candidiasis causada por Candida
albicans. E.J. admite haber consumido drogas intravenosas en el pasado; Sin
embargo, afirma que ha estado "limpio" durante 3 años. Se sospecha infección por
VIH y se obtiene el consentimiento para una prueba de VIH.

¿Por qué se sospecha el VIH y cómo se confirma?

Para saber las sospechas de VIH, antes debemos tener en claro que es el VIH. Por
lo tanto, adjuntamos una breve definición: El VIH es un virus que afecta al sistema
de defensas del organismo, llamado sistema inmunológico. Una vez debilitado por el
VIH, el sistema de defensas permite la aparición de enfermedades. Esta etapa
avanzada de la infección por VIH es la que se denomina Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida (sida).

Esto quiere decir que el sida es un conjunto de síntomas (síndrome) que aparece
por una insuficiencia del sistema inmune (inmunodeficiencia) causada por un virus
que se transmite de persona a persona (adquirida). Por eso, no toda persona con
VIH tiene sida, pero sí toda persona que presenta un cuadro de sida, tiene VIH. Una
persona con VIH no necesariamente desarrolla síntomas o enfermedades. Sin
embargo, puede transmitirlo. Llamamos enfermedades oportunistas a las
infecciones o tumores que se desarrollan en el contexto de un sistema inmunológico
deteriorado y son las que marcan un cuadro de sida. Las personas que llegan a la
etapa de sida, pueden acceder a tratamientos que permitan revertir ese estado,
superando la enfermedad que haya aparecido y recuperando un nivel adecuado de
defensas. Teniendo entonces bien definido entre VIH y SIDA, nos vamos a las
sospechas del paciente por los posibles síntomas presentados y luego las pruebas
para confirmar el diagnóstico:
TEST DE VIH: Es un análisis de sangre que detecta la presencia de anticuerpos al
VIH. Existen dos tipos de test: el llamado ELISA que es una extracción de sangre y
se realiza en un laboratorio, y el test rápido, para el que se depositan unas gotas de
sangre de la yema de un dedo sobre una tira reactiva y cuyo resultado se obtiene
veinte minutos después. En ambos casos, si el resultado es positivo, debe ser
confirmado con una prueba de laboratorio denominada Western Blot.

Período ventana: Una vez producida la infección por VIH, los anticuerpos tardan
entre 3 y 4 semanas en ser detectados. Es decir que, durante este tiempo, llamado
“período ventana”, los análisis pueden resultar negativos, aunque la persona tenga
el virus. Es por eso que cuando hubo una situación de riesgo, si el análisis se hizo
durante el mes siguiente y el resultado fue negativo, se recomienda repetirlo.

Un resultado positivo significa:

● Que se encuentran anticuerpos del VIH en la sangre. Es decir, que la

persona tiene VIH. No significa que tenga sida.
● Que esa persona puede transmitir el VIH a otra persona.
● Que debe usar preservativo en las relaciones sexuales para no transmitir el
VIH.
● Que, en caso de que una persona quede embarazada, debe tomar los
recaudos necesarios para evitar la transmisión al bebé.

Sus síntomas fueron:

Fiebre
Sudores nocturnos
Pérdida de peso
Exudado blanco en la boca
 CUESTIONARIO

a) Interpretar los efectos que se observan sobre la carga viral y/o recuento de
células CD4 con el uso de antirretrovirales: inhibidores de la transcriptasa
inversa, inhibidores de las proteasas, inhibidores de la fusión e inhibidores
de la integrasa.

El recuento de células CD4 es una medida clave para determinar la salud del
sistema inmune. Cuanto más daño haya hecho el VIH, más bajo será el recuento.
De acuerdo con el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), se considera
con SIDA a cualquier persona que tenga menos de 200 células CD4 o un porcentaje
de CD4 menor al 14%.

El recuento de células CD4 se usa junto con la carga viral, para estimar cuánto
tiempo alguien se mantendrá saludable. El recuento de células CD4 también se usa
para determinar cuándo iniciar tratamiento con medicamentos.

El VIH infecta a menudo las células CD4. El código genético del virus se incorpora
en las células. Cuando las células CD4 se multiplican para combatir infecciones,
hacen más copias del VIH.

Cuando alguien ha estado infectado con el VIH, pero no ha empezado el

tratamiento, el número de células CD4 disminuye. Este es un signo de que el
sistema inmune se ha debilitado. Cuanto más bajo sea el recuento de células CD4,
más posibilidades hay de que la persona se enferme.

¿Qué significan los resultados?

Los resultados de CD4 se dan como un número de células por milímetro cúbico de
sangre. Esta es una lista de los resultados más comunes. Sus resultados podrían
variar dependiendo de su salud e incluso del laboratorio donde se hacen los
análisis. Si tiene preguntas sobre sus resultados, consulte con su médico o
profesional de la salud.
 ● Normal: De 500 a 1200 células por milímetro cúbico
● Anormal: De 250 a 500 células por milímetro cúbico. Significa que usted
tiene un sistema inmunitario debilitado y que podría haberse infectado con el
VIH
● Anormal: 200 células por milímetro cúbico o menos. Indica sida y un alto
riesgo de infecciones oportunistas potencialmente mortales.

A continuación, tratamiento con antirretrovirales: inhibidores de la transcriptasa

inversa, inhibidores de las proteasas, inhibidores de la fusión e inhibidores de la
integrasa.

FAMILIAS O CLASES - MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS

FAMILIA O CLASE MEDICAMENTOS MÁS USADOS

Inhibidores de la transcriptasa Abacavir, didanosina,

inversa análogos de emtricitabina, lamivudina,
nucleósidos/nucleótidos (INTR) zidovudina y tenofovir.

Inhibidores de la transcriptasa Efavirenz, nevirapina, etravirina y

inversa no análogos de rilpivirina.
nucleósidos (INNTR)

Inhibidores de la proteasa (IP) Atazanavir, darunavir,

fosamprenavir, lopinavir, ritonavir,
saquinavir.

Inhibidores de fusión o inhibidor Enfuvirtide o T-20

de entrada

Antagonista de correceptores Maraviroc

CCR5

Inhibidores de la integrasa Raltegravir, elvitegravir,

(INSTI) dolutegravir

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos

(INTR)
Esta clase farmacológica es la más antigua y su uso asociado (con dos drogas)
constituye el backbone o esqueleto del tratamiento antirretroviral, también
denominado triterapia. El tratamiento antirretroviral está constituido por tres
fármacos, dos de los cuales corresponden a los INTR, siendo de elección la 3 a
droga entre las familias de INNTR, IP, INSTI. Actualmente la tercera droga de
elección en países desarrollado son los inhibidores de integrasa.

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS INTR

Abacavir (ABC) Corresponde a un análogo de purina, derivado carbocíclico de la
desoxiguanosina. Este fármaco presenta un mecanismo de fosforilación enzimática
único, por lo que es poco probable que compita con la fosforilación de otros
análogos, debe transformarse en carbovir trifosfato, el cual es el metabolito activo.

Emtricitabina (FTC) Es análogo fluorado de citosina, con actividad frente al virus de

la hepatitis B. Su biodisponibilidad varía de acuerdo a su forma farmacéutica, siendo
un 93% para su presentación en cápsulas y de un 75% para la solución oral.

Lamivudina (3TC) Es análogo de la citosina, con actividad frente al virus de la

hepatitis B, siendo muy bien tolerado y difícilmente puede atribuírsele efectos
adversos graves. Sin embargo, existen reportes en la actualidad de reacciones de
hipersensibilidad asociadas.
Presenta una biodisponibilidad oral del 86% y no se modifica con los alimentos.
Difunde escasamente a través de la barrera hematoencefálica y se elimina
principalmente por la orina (5-10% por metabolismo hepático).

Tenofovir Desoxi Fumarato (TDF) Tenofovir es actualmente el INTR más

ampliamente utilizado en la práctica clínica, junto con emtricitabina o lamivudina.
Posee actividad frente a VIH y VHB, siendo fármaco de elección en pacientes co-
infectados con VHB.

Se administra por vía oral como profármaco en forma de “disoproxil fumarato (DF)” y
con alimentos para mejorar su biodisponibilidad (biodisponibilidad de 25% en
ayunas y 40% con alimentos). Requiere ser bifosforilado dentro de la célula para ser
una molécula activa. Su vida media intracelular es mayor de 30 horas, lo cual
permite su administración en una sola toma diaria. Es un fármaco generalmente
muy bien tolerado, con un excelente perfil metabólico y sin potencial toxicidad
mitocondrial.
La toxicidad renal es su efecto adverso más característico, potenciandose si se
coadministra con otros fármacos nefrotóxicos. Actualmente existe disponible una
nueva formulación de tenofovir denominado tenofovir alafenamida o TAF, el
mecanismo de acción de TAF no deja de ser el mismo que el de tenofovir disoproxil
fumarato, ya que la parte de la molécula activa es la misma.

Zidovudina (AZT) Fue el primer antiretroviral disponible para el tratamiento del VIH.
Se sintetizó en 1964 y se utilizó con poco éxito en el tratamiento de tumores. En
1987 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la infección por VIH. Su
estructura química corresponde a un análogo de timidina, sufre trifosforilación en el
citoplasma por la timidin-quiinasa celular y en su forma trifosfafatada actúa como
inhibidor competitivo de timidina trifosfato. Se puede administrar con o sin alimentos.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP).

Los IP son drogas activa que no requieren ninguna transformación intracelular para
su actual. Inhiben la enzima encargada de la maduración de las proteínas virales e
inhiben de forma potente la replicación viral. La inhibición de la proteasa no impide
que se sinteticen los grandes polipéptidos virales codificados por gag y gag-pol,
pero al no fragmentarse no son funcionales y no se producen virus con capacidad
infectiva. Los IP tienen una estructura química parecida a los péptidos viral sustrato
de la proteasa, con una elevada afinidad para el dominio activo de la misma,
inhibiendo su actividad catalítica. Los primeros IP tenían grandes inconvenientes
debido a sus reacciones adversas, por lograr concentraciones plasmáticas en el
límite inferior del rango terapéutico y por una compleja posología que limitaban
enormemente su eficacia terapéutica. Con el descubrimiento del uso del ritonavir a
dosis bajas como potenciador (booster) de los otros IP, se logró aumentar sus
concentraciones plasmáticas por su efecto inhibitorio sobre el citocromo P450,
cambiando de forma radical la eficacia de esta familia.
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS INHIBIDORES PROTEASA

In
hibidores de fusión o inhibidor de entrada
En esta familia existe solo un representante: enfuvirtide (T-20), el cual es capaz de
inhibir la fusión de la cubierta viral del VIH con la membrana celular, impidiendo el
ingreso del contenido viral en los linfocitos. Su actividad frente al VIH es
independiente de correceptor utilizado (CCR5 y/o X4) y su perfil de resistencias es
completamente diferente al de los otros ARV. Su uso en la actualidad está
reservado para pacientes con virus multirresistentes. La barrera genética de T-20 es
baja y si no se acompaña de otros fármacos activos rápidamente aparecen
mutaciones de resistencia, perdiendo su eficacia. La dosificación en adultos es de
90mg cada 12hr y el paciente debe recibir una capacitación para su
autoadministración. Su efecto adverso más característico es la aparición de máculas
dolorosas, por lo cual se debe rotar el sitio de inyección.
 CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS OTRAS FAMILIAS

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (INSTI)

Los inhibidores de la integrasa actúan en un paso replicativo del VIH diferente del
resto de las familias de ARV, bloqueando el paso de transferencia de hebra del
proceso de integración. El sitio activo de la integrasa se une al ADN de la célula del
huésped e incluye 2 cationes de metal divalentes, que sirven como objetivos de
quelación para los INSTI. Como resultado, cuando está presente el INSTI, el sitio
activo de la enzima es ocupado y el proceso de integración se detiene. Tal como es
el caso de los INNTR, tenemos fármacos de primera generación (Raltegravir y
Elvitegravir) y de segunda generación (dolutegravir). DTG presenta algunas
diferencias con los otros 2 INSTI aprobados, que le confieren una mayor barrera
genética. Actualmente hay un nuevo fármaco en estudio Cabotegravir (CBT).
Raltegravir (RAL) presenta una baja barrera genética con alta resistencia cruzada
con otros INI. La Resistencia se presenta por mutaciones N155H/S,Q148H/K/R y
por la Y143R/H/C,E92Q la L74M,E138A/K y G140S, no es sustrato ni influye en la
actividad del citocromo P450.

Se metaboliza por glucuronidación (UGT1A1), sin inhibir ni inducir esta enzima. Los
inhibidores e inductores de UGT1A1 modifican los parámetros farmacocinéticos de
RAL, pero en la mayoría de los casos no se recomiendan cambios en su
dosificación por el amplio margen terapéutico de este fármaco.

Elvitegravir (EVG) se metaboliza principalmente a través del CYP3A4. Está

contraindicada la administración concomitante de EVG con inductores potentes del
CYP3A4, tales como la Hierba de San Juan y fármacos como: rifampicina,
carbamazepina, fenobarbital y fenitoína). Su biodisponibilidad varía según la
alimentación, siendo recomendado su ingesta con una comida de alto contenido
graso (en al menos 500Kcal, 50% de grasa). En general es un fármaco bien
tolerado, presentando reacciones adversas fundamentalmente de tipo
gastrointestinal como náuseas o diarrea.

Dolutegravir (DTG) es actualmente la tercera droga recomendada a nivel

internacional como de primera línea, dado su administración en una toma diaria,
bajo perfil de toxicidad e interacciones, además de contar con una barrera genética
alta. La dosis recomendada de dolutegravir es de 50mg (un comprimido) por vía oral
una vez al día para pacientes sin resistencia documentada. Si esta resistencia está
documentada, la dosis debe aumentar a 50mg dos veces al día. Puede tomarse con
o sin alimentos, aunque en pacientes con resistencia a inhibidores de la integrasa
(sobre todo para mutación Q148) se recomienda administrarlo con alimentos. Es
metabolizado por UGT1A1 y en menor grado por CYP3A4, sin que sea inductor ni
inhibidor de los sistemas metabólicos habituales. Su potencial de interacciones es
muy escaso y puede administrarse a las dosis habituales con la mayoría de
fármacos. La difusión de DTG al líquido cefalorraquídeo es buena y también se
alcanzan concentraciones eficaces en tracto genital femenino y masculino.

En cuanto a sus concentraciones en LCR, se ha postulado que DTG podría alcanzar

concentraciones en el sistema nervioso central capaces de inhibir la reproducción
del VIH. Este hecho resulta muy conveniente, ya que podría significar que el
fármaco sería capaz de reducir el tamaño de los reservorios y minimizar la
replicación residual del virus que se produce incluso durante un tratamiento
antirretroviral eficaz.

Cabotegravir (CTG): También conocido como GSK1265744 o GSK744 es un

inhibidor de la integrasa, análogo de dolutegravir, actualmente se encuentra adporta
de su comercialización. Ha mostrado actividad prolongada frente una amplia gama
de cepas del VIH, con una elevada barrera genética. En la actualidad se estudian
dos formas de cabotegravir, tabletas de administración oral (también conocidas
como cabotegravir o CAB oral (10, 30, 60mg) y una forma inyectable de acción
prolongada para aplicación intramuscular (conocida como cabotegravir-LA o CAB-
LA) se administra bimensual 600mg y 800mg trimensual. El uso de este tipo de
medicamento podría significar menos frecuencia, lo cual simplificará la
administración del régimen de tratamiento cada 2 o 3 meses.

EFECTO DE LOS ARV SOBRE LA FUNCIÓN RENAL

DATO DE INTERÉS:
TENOFOVIR Y RESULTADOS EN EL CONTEO DE CD4

En un estudio se seleccionaron 154 pacientes, 12 fueron excluidos de todos los

análisis. Las variables de eficacia fueron: La proporción de pacientes que
disminuyeron la carga viral a 50 copias/ml o menos fue 28,16%, la media de
descenso fue -1,29 ± 0,97 log 10 copias/ml. La media de aumento de CD4 fue de
40,27 ± 141,50 cel/mm3
La seguridad fue similar a la ficha técnica, destacando tres casos de Síndrome de
Fanconi.

Conclusión: Tenofovir supone un antirretroviral de gran efectividad en el hospital

con un perfil de seguridad óptimo.

CÓMO FUNCIONAN LOS ANTIRRETROVIRALES

b) Las pruebas ELISA y Western blot de E.J., ambas dan positivo, y se le
informa su estado de VIH la próxima semana en su examen de seguimiento.
Antes de tomar cualquier decisión con respecto a las opciones terapéuticas.

¿Qué pruebas de laboratorio adicionales deben obtenerse?

PRUEBA RÁPIDA
A pesar de ser exámenes de diversa metodología y diferente capacidad
diagnóstica, tienen ciertas características en común: su tiempo de ejecución es de
20 minutos o menos, no necesitan equipamiento y tienen incorporados sistemas de
control de calidad interno. En general, tienen una sensibilidad comparable con las
pruebas de ELISA, pero su especificidad suele ser menor.

ELISA

Se caracterizan por una alta sensibilidad, cercana al 100%, y una buena

especificidad (99,5%) que aún es superior a la de las pruebas rápidas e inferior a la
de las confirmatorias. La especificidad depende de la calidad del antígeno que
contiene la prueba, que es el componente que define su generación; hoy sólo son
aceptables los ELISA de tercera y cuarta generación.
ANTIGENEMIA p24

Es una prueba altamente específica pero su sensibilidad no es óptima, presentando

falsos negativos; limitándose su uso al diagnóstico precoz durante el periodo de
ventana, cuando hay signos clínicos de primoinfección o presunción de exposición.
Por ello se ha preferido incorporar a los ELISA de cuarta generación.

Puede detectarse de once a trece días después de la infección, su concentración

permanece alta y detectable en sangre aproximadamente por un mes y medio
después de la infección, pero a medida que aparecen los anticuerpos anti-VIH, su
concentración disminuye y aumentan los complejos p24/ anti-p24. En la etapa de
SIDA, la replicación viral aumenta nuevamente y la p24 alcanza niveles muy altos.
Los resultados dudosos o débilmente positivos deben confirmarse por medio de la
prueba de neutralización.

Quimioluminiscencia

Es un método automatizado basado en el principio de emisión luminosa a través de

una reacción enzima-sustrato; es más sensible que los ELISA, por eso un resultado
no reactivo es más confiable, y es muy específico. Los resultados reactivos deben
corroborarse mediante las pruebas confirmatorias; los débilmente reactivos o
dudosos deben repetirse y si persisten así, para efectos prácticos, se considerarán
reactivos.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Cuando los resultados de las pruebas de tamizaje determinan un diagnóstico

presuntivo de infección por VIH, se recurrirá a las pruebas confirmatorias que se
caracterizan por su alta especificidad, superior a todas las de tamizaje. Actualmente
se emplean tres:

Inmunofluorescencia indirecta
Tiene una sensibilidad y especificidad similar al WB, incluso su positividad puede
ocurrir antes que el WB, es mucho más barata (de 10 a 11 veces menor), su tiempo
de ejecución es menor y la técnica más simple; por ello ha desplazado al WB.
constituyendo el 95% de las confirmaciones a nivel nacional.

Su positividad constituye diagnóstico definitivo de la infección por el VIH y la

negatividad, en general, también es definitiva de no infección, excepto cuando existe
evidencia de exposición reciente y reiterada, en tales circunstancias se recomienda
repetir el ensayo luego de tres y seis meses respectivamente.

Cuando el resultado de la IFI es indeterminado se deberá recurrir al WB, y si

persiste por más de seis meses, sería sumamente raro que se trate de una genuina
infección por el VIH y se debería considerar un proceso patológico de otra etiología.

Western Blot

Es una prueba altamente específica, pero por su alto costo se emplea básicamente
para corroborar los resultados indeterminados de la IFI. Sus criterios de
interpretación no se han unificado entre la OMS, el Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) norteamericano y la Cruz Roja norteamericana. En el Perú se
utilizan los valores del CDC, que considera positiva la prueba de WB cuando
aparecen la p24 + (gp160, gp120 o gp41) o la p41 + (gp160 o gp120).

El resultado positivo confirma definitivamente la infección por el VIH; el negativo la

descarta, excepto cuando existe evidencia de exposición reciente y reiterada a esta
infección. En tales circunstancias se debe repetir el ensayo luego de tres y seis
meses respectivamente. Cuando el resultado es indeterminado, que ocurre cuando
sólo aparecen algunas bandas que no cumplen con los criterios del CDC, se
recomienda repetir la prueba después de tres y seis meses, dependiendo de los
factores de riesgo identificables en cada caso

Line Immuno Assay (LIA)

Su empleo está menos difundido que la IFI y el WB, su performance es superior a

este último e incluso se le considera el estándar de oro.
Una vez confirmada la infección por el VIH recién se procederá a efectuar las
pruebas pronósticas (recuento de linfocitos CD4 y carga viral), cuya interpretación
no está dentro del objetivo de este artículo.

CUADRO COMPARATIVO DE LA SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y USO DE

LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Otras pruebas adicionales tenemos:

Análisis de Células CD4
Un conteo de CD4 es una prueba mide la cantidad de linfocitos CD4 en la sangre.
Los linfocitos CD4, también conocidos como linfocitos T4, son glóbulos blancos que
combaten infecciones y desempeñan un papel importante en el sistema inmunitario.
El conteo de CD4 se usa para vigilar la salud del sistema inmunitario en personas
infectadas con el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana).
Un test de carga viral

Examen de orina
Para descartar o detectar presencia de las siguientes drogas:
● Marihuana
● Opiáceos, como heroína, codeína, oxicodona, morfina, hidrocodona y
fentanilo
● Anfetaminas como las metanfetaminas
● Cocaína
● Esteroides
● Barbitúricos como fenobarbital y secobarbital

c) ¿Qué precauciones se deben usar al interpretar estos valores?

Asegurar la obtención de resultados correctos en las pruebas del VIH es una
prioridad y un elemento esencial de los principios descritos en las cinco C de la
OMS para los servicios de pruebas del VIH. Diversos informes recientes indican que
la calidad de las pruebas del VIH puede ser subóptima en muchos entornos. Se han
notificado diagnósticos erróneos del estado con respecto a la infección por el VIH —
tanto falsos positivos como falsos negativos.
Cualquier programa que considere la posibilidad de expandir los servicios de
pruebas del VIH — incluidas las pruebas realizadas en establecimientos de salud
(laboratorios, centros clínicos), en entornos comunitarios y en puntos de atención—
debe contener los siguientes elementos:
1. Una política nacional de pruebas del VIH que se actualice regularmente y se
vincule con la política de laboratorios y el plan estratégico nacional;
2. Acceso a los medios de diagnóstico in vitro con aseguramiento de la calidad y
adecuados controles reglamentarios previos y posteriores a la comercialización;
3. Algoritmos de pruebas nacionales validados con opciones de respaldo de
conformidad con la estrategia de pruebas pertinente recomendada por la OMS;
4. Sistemas de gestión de calidad para todas las pruebas del VIH,
independientemente de donde se realicen dichas pruebas;
5. Capacitación y supervisión de apoyo adecuadas para los prestadores de servicios
de pruebas del VIH, con requisito de certificación.
6. Acreditación (o registro/certificación) de los sitios donde se hacen pruebas, según
corresponda;
7. Proyección exacta y, por consiguiente, cuantificación, conjuntamente con
sistemas de compras para evitar el desabastecimiento de kits de pruebas y bienes
consumibles fundamentales.

d) El recuento de células T de E.J. y la medición de la carga viral (dos niveles

separados obtenidos en las últimas 2 semanas) regresan a 225 células / mm3
y 145,000 copias / ml (por ensayo de RT-PCR). ¿Debería iniciarse la terapia
antirretroviral?
El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mostrado ser efectivo para desacelerar la
progresión del SIDA y para disminuir el número de enfermos y de muertes
relacionadas con el VIH.

Una carga viral de más de 30,000 copias/mL representa un alto riesgo de rápido
deterioro del sistema inmune y debe ser indicación para iniciar terapia
antiretroviral, sin importar el estadío clínico de la enfermedad o el número de
linfocitos CD4.

Tradicionalmente, el tratamiento se ha administrado basado en el recuento de

células CD4 de un paciente, porque el número de células CD4 refleja el estado del
sistema (de defensa) inmune del organismo. Se considera que un paciente con
infección por VIH con un recuento de células CD4 de 500 células/µl está lo
suficientemente sano para no necesitar el TAR.
Cuando el recuento de células de un paciente alcanza 200 células/µl, sin embargo,
el sistema inmunitario está gravemente debilitado y se hace necesario el TAR. Un
paciente con síntomas avanzados recibe tratamiento independientemente del
recuento de CD4.
 En caso específico del paciente E.J se hace necesario el establecer un
Tratamiento Antirretroviral, debido a que su recuento de células T es de 225
células / mm3. Además, si tomamos en cuenta la carga viral que presenta el
paciente es urgente el tratamiento antirretroviral.

e) Después de cuidadosas discusiones, E.J. acepta iniciar la terapia. ¿Cuáles

deberían ser los objetivos de la terapia? ¿Qué otros factores o información
deben considerarse al seleccionar un régimen apropiado?

El objetivo principal del tratamiento antirretroviral es mejorar la supervivencia y

calidad de vida de los pacientes con infección por VIH. Ello se puede conseguir
suprimiendo al máximo la replicación del VIH que permita la recuperación del
sistema inmune de forma constante e independiente del deterioro que hubiera
alcanzado. Se incluye la recuperación de respuestas inmunoespecíficas, aunque,
hasta el momento, debe tenerse en cuenta la la imposibilidad de erradicar el VIH
con los esquemas de tratamiento antirretroviral actuales y que no se ha evidenciado
la posibilidad de recuperar capacidad de respuesta inmunoespecífica frente al VIH.
Los beneficios clínicos del tratamiento antirretroviral deben balancearse con la
repercusión del mismo sobre la calidad de vida del paciente y, sobre todo, con los
efectos adversos del TAR a medio y largo plazo.

ADEMÁS
La evaluación médica de inicio de TARV debe incluir una anamnesis adecuada y el
examen físico completo, priorizando la búsqueda de signos de inmunosupresión y
enfermedades oportunistas. n Todos los pacientes deberán contar con las
siguientes evaluaciones básicas:
• Pruebas de laboratorio básicas: Hemograma completo, transaminasa
glutámico pirúvica (TGP), glucosa en ayunas, creatinina sérica, úrea, examen de
orina, perfil lipídico y test de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Radiografía de tórax.
• Dos (2) baciloscopías en esputo para descarte de TB pulmonar, en pacientes
sintomáticos respiratorios.
La evaluación por el equipo multidisciplinario, que incluye la entrevista de
enfermería, evaluación psicológica, el informe social u otras evaluaciones que se
requieran, podrán completarse durante los días posteriores al inicio de tratamiento.
Otros exámenes de laboratorio que deben ofrecerse son:
• Detección de otras ITS: antígeno de superficie y anti core total para virus de
la hepatitis B, anticuerpos para virus de la hepatitis C y pruebas para el diagnóstico
de sífilis (pruebas rápidas, RPR, VDRL).

RESPECTO AL PACIENTE Y SU ACTITUD

Antes que el paciente inicie la toma de los medicamentos, debe evaluarse si está
física y mentalmente listo para iniciar la terapia. El paciente debe tener un proceso
educativo y de sensibilización sobre la importancia del cumplimiento de la terapia,
los riesgos derivados del incumplimiento y la posibilidad de efectos adversos del
tratamiento

f) En el interrogatorio, E.J. afirma que ha tenido dos episodios de pancreatitis

inducida por alcohol en el pasado. El último episodio fue hace
aproximadamente 1 año. Admite beber borracheras ocasionales, aunque sabe
que no es bueno para él. E.J. no tiene alergias a medicamentos conocidas y
actualmente solo toma temazepam periódicamente para ayudarlo a dormir.
Está empleado como trabajador de la construcción y durante el día está
extremadamente ocupado. Su recuento sanguíneo completo, electrolitos y
panel hepático y renal regresan todos dentro de los límites normales. E.J. no
tiene preferencia particular por un régimen específico y parece muy motivado
para tomar el control de su enfermedad.

¿Qué factores deben considerarse al seleccionar un régimen antirretroviral

apropiado?

CARACTERÍSTICAS MÁS RELEVANTES PARA ESTABLECER EL

TRATAMIENTO ADECUADO

a). Potencia: evidencia en estudios clínicos de un porcentaje elevado de respuesta

virológica. Con elevada barrera genética para el desarrollo de resistencia (que
requiera varias mutaciones puntuales para expresar resistencia fenotípica).
b). Efectos colaterales: bien tolerado, pocos efectos colaterales a corto y largo
plazo.
c). Potencial para opciones futuras: que permita preservar opciones futuras en caso
de falla.
d). Embarazo: sin efectos teratogénicos.
e). Medicamentos concomitantes (interacciones): sin interacciones medicamentosas
o que no sean clínicamente significativas.
f). Costo y acceso: accesibilidad desde el punto de vista económico.

g). Potencial influencia del esquema sobre el apego (facilidad de administración):

simple de administrar; esquema con un número bajo de tabletas por día, que se
puede administrar una o dos veces como máximo al día y que no tenga restricciones
alimentarias.
Otro de los factores importantes en el tratamiento es la adherencia al tratamiento,
que en muchas investigaciones ha relucido que no se da en la mayoria de casos
positivos.

g) E.J. está comenzando emtricitabina, tenofovir y efavirenz (coformulada

para la dosificación de una vez al día como Atripla). ¿Cómo se debe
monitorear la terapia?
¿Son necesarias pruebas de laboratorio adicionales?
Durante la terapia
a. Evaluación clínica y de laboratorio
• Estado clínico del paciente (citas cada 2 ó 3 meses o dependiendo de la condición
del mismo).
• Biometría hemática completa, pruebas de función hepática, pruebas de función
renal (cada 3 meses).
• Pruebas adicionales dependiendo de los ARV seleccionados.
• Recuento de CD4+ cada 4 ó 6 meses.
• CV cada 6 meses.

La cifra de linfocitos CD4 + se catalogó como adecuada cuando rebasó las 50

células/mm3 después de las 4-8 semanas de medicación con antirretrovirales; e
inadecuada cuando disminuyó riesgosamente.

APORTE:
En las directrices OMS de 2010 se recomendaba que los países consideraran la
posibilidad de introducir gradualmente la determinación de la carga viral para seguir
la respuesta al TAR, utilizando como umbral las cifras > 5000 copias/ml en personas
con buena observancia del tratamiento y sin otros motivos para presentar una carga
viral elevada (por ejemplo, interacciones farmacológicas, problemas de absorción o
enfermedades intercurrentes).

h) Después del inicio de la terapia, los valores de carga viral de E.J. son
7,000 copias ml a las 4 semanas y <50 copias / ml (indetectable) a las 14
semanas. Sus recuentos de células T han aumentado de 225 a 525 células /
mm3. Además, E.J. afirma que sus sudores nocturnos y fiebres han
desaparecido, "se siente genial" y que no ha tenido problemas relacionados
con las drogas.
¿Es efectiva la terapia?
¿Cómo se debe monitorear la terapia?

La respuesta inmunológica se observa aun en pacientes sin supresión virológica

completa, cuando los niveles de supresión están por lo menos 0.5 – 1 log por
debajo del valor de carga viral de inicio.
Una primera meta, entonces, es conseguir una carga viral menor de 10000 copias.
La terapia está siendo efectiva, de acuerdo a los valores mostrados del paciente,
hubo un incremento en las células T después de 14 semanas iniciado el tratamiento
antirretroviral. Además del ligero descenso de la carga viral que antes poseía.
Se considera una adecuada respuesta a la terapia antirretroviral a un incremento en
el conteo absoluto de células CD4 en un rango de 50 a 150 cél/mL por año, con una
respuesta acelerada en los primeros 3 meses. Incrementos subsecuentes en
pacientes con adecuado control virológico muestran un incremento en 50 a 100
cél/mL por año hasta que se alcanza la estabilización.
AZT
zidovudina, DTG dolutegravir, EFV efavirenz, FGe tasa de filtración glomerular estimada,
HBsAg antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, ITS infección de transmisión sexual,
TAR tratamiento antirretroviral, TDF tenofovir, VHB virus de la hepatitis B, VHC virus de la
hepatitis C.

El tratamiento destinado para el paciente E.J es el más usado debido a que los
fármacos usados, se asocian con menor frecuencia de eventos adversos graves y
procura una mejor respuesta virológica y terapéutica, en comparación con otros
esquemas administrados una vez o dos veces diarias.

i) E.J. ha permanecido en FTC, TDF y efavirenz por más de un año. Hasta la

fecha, sus recuentos de células T se han mantenido estables a 550 células /
mm3, y sus mediciones de carga viral se han mantenido por debajo del límite
de detección del ensayo. Presenta nuevas quejas de fiebre y malestar
general. E.J. informa que ha cumplido con la terapia y no ha comenzado
ningún medicamento nuevo. Repetir las pruebas de laboratorio ahora
muestran que la carga viral de E.J. es de 3.000 copias / ml y su recuento de
células T es de 375 células / mm3 (tanto repetidas como validadas). ¿Debería
cambiarse el régimen de E.J.?
Se recomienda la determinación de la carga viral como método preferido para
diagnosticar y confirmar el fracaso del tratamiento con ARV (recomendación firme,
evidencias de calidad baja). Si la determinación de la carga viral
no está disponible de forma sistemática, se debe recurrir a la clínica y al número de
células CD4 para diagnosticar el fracaso del tratamiento (recomendación firme,
evidencias de calidad intermedia).
El fracaso del tratamiento se define como una carga viral persistentemente > 1000
copias/ml (es decir, dos mediciones consecutivas con un intervalo de 3 meses y con
apoyo a la observancia del tratamiento entre ellas) tras un mínimo de 6 meses de
tratamiento con ARV. La determinación de la carga viral suele efectuarse en el
plasma; algunos métodos en los que se utiliza como muestra sangre entera, tales
como las pruebas de laboratorio en las que se utilizan MSS o las pruebas realizadas
en el lugar de consulta, carecen de fiabilidad con este umbral bajo, y su uso requiere
que se adopte un umbral más elevado. La carga viral debe determinarse después
de comenzar el TAR (a los 6 meses), y después con periodicidad anual para
detectar el fracaso del tratamiento. Si su determinación no está disponible de forma
sistemática, se deben utilizar la clínica y el número de células CD4 para diagnosticar
el fracaso del tratamiento, confirmándolo siempre que sea posible con una
determinación de la carga viral.
ADEMÁS, SI NO HAY RECUENTO DE LA CARGA VIRAL
Donde el seguimiento de la carga viral no esté disponible, se recomienda el
seguimiento clínico y la determinación de las cifras de linfocitos CD4. Sin embargo,
los criterios inmunológicos y clínicos ofrecen baja sensibilidad y especificidad en la
detección del fracaso terapéutico, sobre todo con cifras más altas de linfocitos CD4
y, además, es necesario definir nuevos criterios inmunológicos que sean más
exactos A falta de mejores criterios pronósticos del fracaso terapéutico, es
importante utilizar el recuento de células CD4 y la evaluación clínica para reconocer
a los pacientes en mayor riesgo de progresión de la enfermedad y de mortalidad.
Las directrices anteriores definían el fracaso inmunológico como una disminución
con respecto a las cifras iniciales, pero esta definición ya no es aplicable en el
contexto del inicio del TAR sea cual fuere la cifra de linfocitos CD4. Al reconocer las
limitaciones de los criterios vigentes, algunos estudios han propuesto otras
estrategias como una determinación única de linfocitos CD4 igual o inferior a 250
células/mm3 tras el fracaso clínico y los gráficos de riesgo en función la cifra de
células CD4 con umbrales óptimos, para orientar la práctica selectiva de las pruebas
de carga viral.

j) ¿Qué regímenes antirretrovirales potenciales se pueden considerar para

E.J.?
En caso de que la combinación TDF + 3TC (o FTC) + EFV esté contraindicada o no
esté disponible, se recomienda una de las siguientes opciones alternativas: — AZT
+ 3TC + EFV — AZT + 3TC + NVP — TDF + 3TC (o FTC) + NVP (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).

3TC lamivudina, ABC abacavir, ATV atazanavir, AZT zidovudina, DTG

dolutegravir, EFV efavirenz, FTC emtricitabina, IP inhibidor de la proteasa, NVP
nevirapina, TDF tenofovir.
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