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PRÁCTICA N° ....9...

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO ARTRITIS REUMATOIDEA

GRUPO: ………4……………… FECHA: 22/10 / 2019


Alumnos:
ARIAS ANCHIHUAY ELISABET.
• ORELLANA MARMOLEJO STEFANY.
• TARAZONA TINEO FABIOLA.
• FETTA MORE KARLA.
• VASQUEZ CARRERO LUZ.
• RUBIO HUMAN BRILLIT.

RESULTADOS
Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados por el profesor.

ANÁLISIS Y RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Caso clínico

Describimos el caso de una mujer de 60 años con artritis reumatoide en tratamiento con
sulfasalazina, hipertensión arterial y dislipidemia en tratamiento con deflazacort 18 mg/día,
diclofenaco 50 mg/día, omeprazol 20 mg/día y la combinación de hidroclorotiazida y valsartán
(150/12,5 mg). Se le pautó tratamiento con sulfasalazina 2 g/día por empeoramiento articular., que
desarrolló un cuadro de dermatosis IgA lineal con clínica de drug-rash with eosinophilia and systemic
symptoms (DRESS) el cual respondió al suspender el fármaco causal más tratamiento con
corticoides sistémicos durante 2 meses.

MODELO PARA REALIZAR PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y


EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS

FIEBRE Y
SEXO:  ARTRITIS LESIONES CUTÁNEAS EN EL Leucocitos 15,7 x109/l (4,5-11×109/l)
TRONCO Y LAS Neutrófilos 54,5% (40,0-70,0%)
Femenino REUMATOID
E EXTREMIDADES Eosinófilos 8,4% (0,00-5,00%)
EDAD: 60 años.
 HIPERTENSI HIPOTENSIÓN Y velocidad de sedimentación globular de
ÓN TAQUICARDIA 42 mm
ARTERIAL MÁCULAS Y PÁPULAS GPT (ALT) :44,5 U/l (7-40 U/l)
 DISLIPIDEMI ERITEMATOSAS GGT : 452,3 U/l (12-54 U/l)
A LDH : 716,1 U/l (230-460 U/l)
Proteína C reactiva de 9,88 mg/dl.
Epstein-Barr (VEB) fue positiva (IgM e
IgG)
Inmunofluorescencia directa : depósito
de IgA lineal
Anamnesis farmacológica

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

DEFLAZACORT DEFLAZACORT
DICLOFENACO DICLOFENACO
OMEPRAZOL OMEPRAZOL
HIDROCLOROTIAZIDA HIDROCLOROTIAZIDA
VALSARTÁN VALSARTÁN
SULFASALAZINA PREDNISONA

Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN
INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS
Dosis Frec Via Dur
ARTRITIS
18 MG 24H V.O
REUMATOIDE DEFLAZACORT EFECTIVO/SEGURO
ARTRITIS
DICLOFENACO 50 MG 24H V.O EFECTIVO/SEGURO
REUMATOIDE,
GASTRITIS OMEPRAZOL 20 MG 24H V.O EFECTIVO/SEGURO
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y HIDROCLOROTIAZIDA 150 MG V.O EFECTIVO/SEGURO
DISLIPIDEMIA
HIPERTENSIÓN
12,5
ARTERIAL Y VALSARTÁN V.O EFECTIVO/SEGURO
MG
DISLIPIDEMIA EN
ARTRITIS EFECTIVO/NO
SULFASALAZINA 2G V.O
REUMATOIDE SEGURO
ARTRITIS
PREDNISONA 60 MG 24H EFECTIVO/SEGURO
REUMATOIDE
Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

SEGURIDAD Caso de una mujer de 60 años con artritis


REACCION ADVERSA AL reumatoide en tratamiento con sulfasalazina,
ALTA
MEDICAMENTO que desarrolló a las 3 semanas, un cuadro de
REACCION ALERGICA dermatosis ampollosa con clínica de síndrome
DRESS.

Lista de PRM
PRM: Dermatosis ampollosa inducida por inmunoglobulina A lineal con clínica de
síndrome DRESS por sulfasalazina
LESIONES CUTÁNEAS EN EL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
S
MÁCULAS Y PÁPULAS ERITEMATOSAS

Fiebre
Leucocitos 15,7 x109/l (4,5-11×109/l)
Neutrófilos 54,5% (40,0-70,0%)
Eosinófilos 8,4% (0,00-5,00%)
velocidad de sedimentación globular de 42 mm
O GPT (ALT) :44,5 U/l (7-40 U/l)
GGT : 452,3 U/l (12-54 U/l)
LDH : 716,1 U/l (230-460 U/l)
Proteína C reactiva de 9,88 mg/dl.
Epstein-Barr (VEB) fue positiva (IgM e IgG)
Inmunofluorescencia directa : depósito de IgA lineal

Del paciente: Paciente mujer de 60 años de edad , diagnosticada con hipertensión arterial,
dislipidemia y artritis reumatoide recibe tratamiento de hidroclorotiazida, valsartan ,omeprazol ,
deflazacort y diclofenaco. Se le pautó tratamiento con sulfasalazina por empeoramiento articular.
Tres semanas después la paciente acudió al Servicio de Urgencias por fiebre y lesiones cutáneas
en el tronco, las extremidades, maculas y pápulas erimatosas.

A Del medicamento :

Se informan reacciones de sensibilidad fatales (Rubin, 1994; Marinos et al, 1992); (Pears & Marley,
1989) Después de 7 días de terapia artritis psoriásica con sulfasalazina, una mujer de 59 años
desarrolló fiebre, confusión y una erupción macular eritematosa generalizada. Fuente :Micromedix

Una mujer de 63 años se presentó en el departamento de emergencias con antecedentes de una


semana de dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, erupción cutánea y fiebre. Durante el último
mes, había sido tratada con sulfasalazina por artritis reumatoide seronegativa, con afectación
metacarpiana erosiva bilateral.
La patogenia del síndrome DRESS solo se comprende parcialmente. Se han identificado
marcadores de susceptibilidad genética dentro del complejo HLA. Debido a la alta coincidencia con
el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el virus del herpes , se cree que el síndrome puede
mediar sus efectos en parte a través de la imitación molecular con reactividad cruzada entre
antígenos en fármacos y virus; Esto estimula la producción de células T y una respuesta
inflamatoria agresiva del huésped. La teoría de que la hipersensibilidad a los medicamentos es la
causa de la reacción a los medicamentos con el síndrome DRESS está respaldada por el inicio
acelerado de los síntomas en casos de reexposición a los medicamentos. Fuente :Pubmed
Una mujer de 35 años con antecedentes de artritis reumatoide fue ingresada después de
desarrollar una nueva erupción cutánea difusa durante 10 días después de comenzar la
sulfasalazina 6 semanas antes. El DRESS asociado a sulfonamida se ha asociado con fenotipos de
acetiladores lentos, un componente importante de la desintoxicación de fase II. Se cree que los
metabolitos elevados de los fármacos provocan la muerte celular y la activación retardada de las
células T, lo que conduce a la liberación de citocinas, incluida la interleucina-5, y desencadena la
eosinofilia periférica.
Fuente : Pubmed

La DALIF se describió en 1981 y diversos medicamentos se han implicado como desencadenantes:


amiodarona, AINE, furosemida, vancomicina y sulfasalazina. El mecanismo fisiopatológico es poco
conocido. Se postula que los linfocitos T CD4+ reconocerían los epitopos en la molécula del
fármaco, con la consiguiente proliferación y secreción de citoquinas: interferón (IFN), interleuquinas
IL-4, 5, 6 y 10, y factor de crecimiento transformante (TGF), que estimulan la síntesis de IgA. Como
resultado, se formarían anticuerpos IgA defectuosos que migran a la UDE y causan inflamación y
despegamiento ampollar.
Fuente: Dermatología Argentina. Dermatosis por IgA lineal vinculada a fármacos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 se sugiere retirar el tratamiento con SULFAZALINA.
 Se sugiere iniciar tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg / día en pauta descendente
y corticoides tópicos, por un periodo de dos meses para revertir el cuadro de dermatosis
IgA lineal con clínica de (DRESS).
 Realizar seguimiento para la normalización de los parámetros bioquímicos.
P  Se recomienda realizar la Valoración adecuada del dolor para plantear el tratamiento
adecuado según la guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre dolor.
 Se recomienda iniciar Etarnecept 25mg/ una vez a la semana x 12 semanas y Metotrexato
15mg via oral / una vez a la semana de 4 a 6 semanas según la Guía de práctica clínica
Artritis Reumatoide.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se recomienda el uso de la acupuntura como parte de un programa de manejo habitual de la A.R.


Según uía clínica artritis reumatoide. Serie de guías clínicas MINSAL N°52

OBJETIVOS ACCIONES
DESCRIPCIÓN DE PRM PRIORIDAD
TERAPÉUTICOS PROPUESTAS
 se sugiere retirar el
tratamiento con
SEGURIDAD SULFAZALINA.
REACCION ADVERSA REVERTIR EL CUADRO  Se sugiere iniciar tratamiento
AL MEDICAMENTO DE DERMATOSIS IgA con prednisona a dosis de 60
REACCION ALERGICA LINEAL CON CLÍNICA mg / día en pauta
DE (DRESS) descendente y corticoides
tópicos, por un periodo de
dos meses para revertir el
cuadro de dermatosis IgA
lineal con clínica de
(DRESS).
 Realizar seguimiento para la
normalización de los
parámetros bioquímicos
.
 Se recomienda que continúe
ALTA
su tratamiento para AR con
diclofenaco 50mg/día y
deflazacort 18mg/día.
 En el caso que presentara
empeoramiento de AR, Optar
por otro tratamiento, que no
cause dermatosis IgA lineal
con clínica de
(DRESS).Etarnercet y
metotexato
 Educar al paciente sobre el
RAM del medicamento.
OBJETIVOS
ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISIÓN DEL PLAN
TERAPÉUTICOS

 se sugiere retirar el
tratamiento con
SULFAZALINA.
 Se sugiere iniciar
tratamiento con
prednisona a dosis de
60 mg / día en pauta
ELIMINAR EL CUADRO descendente y
DE DERMATOSIS IGA corticoides tópicos, PROBLEMA
LINEAL CON CLÍNICA para revertir el cuadro RESUELTO
DE (DRESS) de dermatosis IgA lineal
con clínica de
(DRESS).
 realizar seguimiento
para la normalización de
los parámetros PACIENTE
bioquímico. MEJORA
 Se recomienda que
continúe su tratamiento
para AR con diclofenaco
50mg/día y deflazacort
18mg/día.
 En el caso que
presentara
empeoramiento de AR,
Optar por otro
tratamiento, que no
cause dermatosis IgA
lineal con clínica de
(DRESS).
Educar al paciente sobre el
RAM del medicamento.
A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

“Administración del medicamento antes de la aparición del


acontecimiento descrito, siempre y cuando la secuencia
temporal sea compatible con el mecanismo de acción del
fármaco y/o con el proceso fisiopatológico de la reacción
adversa” COMPATIBLE

Mujer de 60 años con Artritis Reumatoide se le pautó


tratamiento con sulfasalazina 2 g/día por empeoramiento
articular. Tres semanas después acudió a Urgencias por
presentar lesiones cutáneas en el tronco y las extremidades
de 2 semanas de evolución.
FUNDAMENTO

La Dermatosis ampollosa Lineal por IgA se distingue por


aparición de ampollas entre 7 y 21 días después de la
administración del medicamento .
a) Secuencia temporal Se postula que los linfocitos T CD4+ reconocerían los 1 +2
epitopos en la molécula del fármaco, con la consiguiente
proliferación y secreción de citoquinas: interferón (IFN),
interleuquinas IL-4, 5, 6 y 10, y factor de crecimiento
transformante (TGF), que estimulan la síntesis de IgA.
Como resultado, se formarían anticuerpos IgA defectuosos
que migran a la UDE(Union dermoepidermica) y causan
inflamación y despegamiento
Ampollar.
FUENTE:
http://www.dermatolarg.org.ar/index.php/dermatolarg/article/
view/1608/900

RAM CONOCIDA EN REFERENCIAS OCASIONALES


“Relación causal conocida a partir de observaciones
ocasionales o esporádicas y sin conexión aparente o
compatible con el mecanismo de acción del medicamento.”

b) Conocimiento previo
FUNDAMENTO 2 +1

En la revisión de la literatura no se encuentra de asociación


entre DAL y sulfasalazina, aunque sí existe referencia de la
posible relación con otra molécula derivada de las
sulfonamidas, el trimetoprim-sulfametoxazol.
La sulfasalazina es un derivado de las sulfonamidas e
inhibe la síntesis del ácido dihidrofólico por la acción de la
flora intestinal. Se divide en el tubo digestivo en 2
metabolitos:
5-ASA y sulfapiridina. La sulfapiridina es rápidamente
absorbida y luego se hidroxila y se acetila en el hígado,
y posteriormente se excreta por la orina. La velocidad de
acetilación hepática está genéticamente determinada, y los
pacientes acetiladores lentos tienen más riesgo de sufrir
reacciones adversas de tipo síndrome de hipersensibilidad.
FUENTE :
https://www.actasdermo.org/es-dermatosis-
ampollosa-inducida-por-inmunoglobulina-
articulo-S0001731012001603
LA RAM MEJORA
“El acontecimiento mejora con el retiro del medicamento,
independientemente del tratamiento recibido, y/o ha habido
una administración única.”
c) Efecto de retiro 1 +2
Al ingresar la paciente a Urgencias por presentar
a. En el 70% de la superficie corporal máculas y pápulas
eritematosas. En ambas piernas y en el dorso de las manos
se apreciaban ampollas tensas de contenido claro. Se inició
tratamiento. Simultáneamente se suspendió la sulfasalazina,
no presentando lesiones nuevas y mejorando las
previamente presentadas.
NO HAY REEXPOSICION O INFORMACION
INSUFICIENTE

d) Efecto de reexposición Según el caso presentado ,no indica información sobre una 3 0
reexposicion al medicamento sospechoso

EXPLICACION ALTERNATIVA IGUAL O MENOS


VEROSIMIL

“La posible relación causal de la reacción con la patología


presenta una verosimilitud parecida o menor a la relación
e) Causas alternativas
causal” 2 -1
FUNDAMENTO
Teniendo como referencia la ficha técnica de Diclofenaco en
esta se advierte sobre la posibilidad de presentar RAM
como Dermatitis Ampollosa .
FUENTE : CIMA

SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES


FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
f) Factores contribuyentes 1 +1
Paciente mujer
Edad: 60 años
Si hay exploraciones complementarias
g) Exploraciones Proteína C reactiva de 9,88 mg/dl.
1 +1
complementarias Epstein-Barr (VEB) fue positiva (IgM e IgG)
Inmunofluorescencia directa : depósito de IgA lineal

Puntaje total 6
ORGAN
GRUPO 5.
1. 2. OS Y 3. 6.
FARMACOLOGIC 4. CAUSALIDAD GRAVEDA
ATC OMS SISTEM RAM TIPO
O D
AS
Trastorn
A07EC01 SULFASALAZINA 100 os de la 1884 6 GRAVE A
piel

CONCLUSION: De acuerdo a la evaluación de la causalidad de la sospecha de


Dermatosis ampollosa inducida por inmunoglobulina A, es causado por el uso de
sulfasalazina, de causalidad PROBABLE (+6) Gravedad GRAVE y de TIPO A.
ATC A07EC01
Dosificación Artritis Reumatoide
Adultos (incluyendo pacientes de edad avanzada)
Iniciar terapia con 1 a 2 g/día en 3 o más dosis iguales divididas.
Incrementar gradualmente a una dosis de 3 a 8 g/día.
Indicaciones La sulfasalazina, en su presentación de tabletas con cubierta
entérica, está indicado en el tratamiento sistémico de las
enfermedades inflamatorias del intestino.
La sulfasalazina con revestimiento entérico están indicadas en el
tratamiento sistémico de artritis reumatoide en adultos, curso
pauciarticular y poliarticular de la artritis reumatoide juvenil.
Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad conocida a la sulfasalazina, sus
metabolitos, o cualquier otro componente del producto, así como
fulfonamidas o salicilatos.
Pacientes con porfiria.
Precauciones Se debe tener precaución al considerar el uso de la sulfasalazina
en pacientes con historia de infecciones recurrentes o crónicas, o
en enfermedades que puedan predisponer a los pacientes a
infecciones.
La sulfasalazina no debe ser administrada en pacientes con
deterioro hepático o deterioro de la función renal o con discrasias
sanguíneas y a pacientes con alergia severa o asma broquial.
Interacciones La sulfasalazina NO SE DEBE UTILIZAR EN ASOCIACIÓN CON
medicamentosas DIGOXINA NI METOTREXATO.
Efectos adversos Como reacciones adversas frecuentes se han registrado
leucopenia, pérdida de apetito, mareos, dolor de cabeza, trastornos
gustativos, tos, dolor abdominal, diarrea, vómito, artralgia,
proteinuria, fiebre.
Mecanismo de acción No se conoce el mecanismo de acción que explique su utilidad en
el tratamiento sintomático de la artritis reumatoide.
Tiene efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, es decir,
modifica la respuesta del sistema defensivo del organismo
(inmunológico), que participa en el desarrollo de estas
enfermedades. Entre sus efectos destacan la capacidad de
inhibición de los linfocitos, la disminución de la síntesis de factores
inflamatorios por los leucocitos, así como la inhibición de la
absorción de sustancias necesarias para la maduración de las
células del sistema inmune (folatos fundamentalmente).
Farmacocinética A: Bd (10-30%)
D: UPP (90%)
M: se metaboliza tanto en el hígado como en el intestino.
E: Renal (37%)
Seguimiento Efectividad, seguridad y uso de ibuprofeno está sujeta a
prescripción médica.
En la artritis reumatoide la sulfasalazina es un medicamento para
Educación al paciente controlar el dolor y la inflamación a corto plazo. En pacientes
adultos la dosis máxima es de 8g/día y de preferencia de debe
tomar antes de la comida.