GRAN SESIÓN CLÍNICA

Neurosifilis
Neurosifilis

Esau
Esau Alvarez
Alvarez Lora Lora
Residente
Residente de
de Primer
Primer año
año
s Medicina
Medicinaprimeer
primer
primer Interna
Interna
primeer
Universidad
Universidad de
de Cartagena
Cartagena
 DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NJG Ocupación actual: Aseador

Sexo: masculino Escolaridad: Primaria
Fecha de nacimiento: 22/09/1972 Religión: cristiano
Lugar de nacimiento: Cartagena Bolivar Raza: Negra
Lugar de procedencia: Cartagena Bolivar Lateralidad: Diestro
Lugar de residencia: Nuevo Porvenir Cartagena, Régimen de seguridad: Sura Contributivo
Bolívar Fuente: historia clínica e hija
Edad: 48 años 9 meses. (paciente con alteración del estado de
Estado civil: unión libre consciencia)
Confiabilidad: Hija: Regular 40%

MOTIVO DE CONSULTA

“No responde”

ENFERMEDAD ACTUAL (29.07.2021)

Paciente quien consulta por cuadro clínico de perdida de la conciencia, quien no responde
a ningún estimulo, se ingresa con cuadro clínico compatible, con accidente cerebral,
encontrado en la calle mientras realizaba labores de oficio de trabajo, ahora a la
valoracion responde a la hora anotada,con estimulo de digipo presion,.de
inmediato,presenta episodios de movimientos tonico clonico generalizados,en numero de
uno, sin relajacion de esfinter, periodo postictal, se ordena midazolan 5 miligr ampolla iv
ahora,una ,fenitoina 250 miligr ampolla tres en 250 ss
cc,tomografia,hemograma,glucosa,ionograma,valloracion por medicina interna
Según relata su hija, días previos al día de su ingreso, su padre se encontraba totalmente
asintomatico, niega fiebre, cefalea, vómitos, diaforesis, lesiones en piel y genitales.

ANTECEDENTES

Personales
 Patológicos: Niega DM T2, niega HTA, niega otras.
 Hospitalizaciones: niega.
 Alérgicos: niega.
 Tóxicos: Etilismo Social (los fines de semana, sin llegar a la embriaguez) Niega
tabaquismo. No refiere consumo de sustancias alucinógenas.
 Transfusionales: niega.
 Traumáticos: Niega.
 Farmacológicos: Niega.
 Hábitos: consumo alto de carbohidratos, Actividad física relacionada con su labor.
Conductas Sexuales de Riesgo hace 12 años Aproximadamente.
 Vacunación: del adulto ninguna.

Familiares
 Padre y Madre: Niega.
 Abuelos Paternos y Maternos: Niega.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Generales: Niega aumento o perdida de peso corporal en los últimos años. Niega ictericia,
cianosis.
Cabeza, cara y cuello: no presenta diplopía, alteraciones en la agudeza visual, escotomas,
hemorragia conjuntival, epífora, epistaxis, cacosmia, rinoliquia, ni rinorrea. Niega
gingivorragia, aftas, ulceraciones en cavidad oral, xerostomía, odinofagia, disfonía, y
adenopatías cervicales.

Sistema cardiovascular: no refiere ortopnea, disnea paroxística nocturna, bendopnea, ni

platipnea. Niega palpitaciones, síncope, disnea para la realización de sus actividades
cotidianas, ni edema periférico.

Sistema respiratorio: no relata tos, hemoptisis, expectoración ni otros síntomas

respiratorios. Niega contacto reciente con pacientes con COVID-19.

Abdomen y digestivo: no presenta dolor abdominal, constipación, ni diarrea.

Urinario: no refiere disuria, polaquiuria, poliuria, ni incontinencia ni tenesmo vesical.

Extremidades: niega claudicación intermitente, várices, ni cambios crónicos en la coloración

de sus extremidades.

Neurológico: niega alteración del comportamiento previos al ingreso, disminución de la

fuerza muscular, parestesias, disestesias, alteración en los órganos de los sentidos, vértigo,
temblor, alteración de la marcha, movimientos anómalos, pérdida del control esfinteriano,
ni alteraciones de la memoria previos al ingreso.

Piel y anexos: Niega hiperpigmentación del cuello y la región axilar, Niega caída del cabello.

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: Presión Arterial: 150/90 mmhg. Frecuencia cardíaca: 88 latidos/min.

Temperatura axilar: 36.0°C. Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones/min. Saturación de
O2: 97% con fio2: 21%. Medidas Antropométricas: Peso: 78 kg Talla: 1,72 m IMC: 26.3 kg/m2
Apariencia general: aparenta buenas condiciones generales, edad aparente coincide con
edad cronológica.

Cabeza, cara y cuello: cráneo sin deformidades, cuero cabelludo sano con buena
implantación del cabello, conjuntivas rosadas, húmedas, escleras anictéricas. Mucosa yugal
húmeda, sin lesiones. Piezas dentales en regular estado, completas, con signos de caries
inactivas. Sin micrognatia, sin retrognatia. Cuello simétrico, móvil, sin adenopatías, tiroides
no palpable, sin ingurgitación yugular, sin soplos carotídeos, sin danza carotídea.

Tórax: simétrico, sin retracciones, ni tirajes, sin adenopatías supraclaviculares ni axilares.

Diámetro antero-posterior conservado, sin alteraciones en el manubrio esternal, sin
lesiones cutáneas evidentes. No hay presencia de dolor a la palpación. Punto de máximo
impulso perceptible en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular
izquierda. Respiratorio: patrón ventilatorio: abdominal. Ruidos pulmonares normales en
ambos campos sin sobreagregados. Cardíaco: ruidos cardíacos rítmicos, bien timbrados, sin
soplos, ni S3 ni S4. Submatidez cardíaca conservada.

Abdomen: sin cicatrices, sin circulación colateral, peristalsis positiva, timpánico, depresible,
no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal.

Genitourinario: genitales de configuración externa normal. Sin lesiones ulcertivas, región

balanoprepucional sin lesiones. Dorso y vientre del Pene sin lesiones.

Extremidades: Simetricas, eutróficas, sin edemas, arcos de movimientos conservados.

Llenado capilar menor de dos segundos. Pulsos pedios ++/++, bilaterales. Pulsos tibiales
posteriores ++/++.

Neurológico: Escala de Coma de Glasgow 10/15 (E3, V2, M5), no compromiso aparente de
pares craneales, pupilas isocoricas hiporreactivas a la luz, no deficit motor o sensitivo
aparente, no evaluable funciones superiores, lenguaje no evaluable. Miembros superiores:
fuerza 5/5 para todos los segmentos. Reflejo bicipital, húmero-estilo-radial y tricipital:
++/++, bilateral. Miembros inferiores: fuerza 5/5 para todos los segmentos. Reflejo patelar
y aquiliano: ++/++, bilateral. Signos de Kerning y Brudzinsky negativos.
Piel y anexos: No se observa acantosis nigricans en región nucal ni axilar bilateral, no
presenta hipocratismo digital, no presenta xantomas, no tiene xantelasmas, no tiene
estrías.

PARACLÍNICOS DE INGRESO

Hemoleucograma:

Leucocitos: 19.900/mm3 Neutrófilos: 90.7% (18.050/mm3)

Monocitos: 3.8% (750/mm3)
Eosinófilos: 0.1% (20/mm3)
Hemoglobina: 14.9 g/dl
VCM: 86.8 um3
ADE: 13.7%
Linfocitos: 4.3% (850/mm3)
Basófilos: 0.2% (3/mm3)
Hematocrito: 47%
HCM: 27.5 pg
Plaquetas: 294.000 /mm3

Otros:

Glucemia: 153 mg/dl Creatinina en suero: 0.88 mg/dl

Nitrógeno ureico en sangre: 11 mg/dl
Sodio en suero: 13 mmol/L
TPT: 24.4 s (control: 25.8 s)
ALT: 34 UI/L
Albumina:3.2 gr/dl
Bilirrubina directa:0.1 mg/dl
Cloro sérico: 98 mmol/L
Potasio en suero: 3.9 mmol/L
TP: 10.1 s (control: 11.1 s) INR: 1.0
AST: 25 UI/L
Bilirrubina total:0.4 mg/dl
Bilirrubina indirecta:0.3 mg/dl
 ANÁLISIS

Pacientede48 años, sin antecedentes de importancia, con primer episodio convulsivo en

estudio, de etiología no clara. Al examen físico con cifras tensionales elevadas. Además,
llama la atención persistencia de alteración del estado mental desde la ocurrencia del
evento convulsivo sin focalización neurológica. Tiene paraclínicos dentro de parámetros
normales, ekg sin alteraciones y tac de cráneo que aparenta lesión en hemisferio derecho.
Tiene pendientes tóxicos en orina. Se solicitan gases arteriales y dado hallazgos en tac de
craneo se decide solicitar rnm cerebral para mejor caracterización de la lesión y búsqueda
de etiología que explique de cuadro clínico actual. Atentos a evolución. Se explica a
familiar, quien refiere entender y aceptar.

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS

1. Síndrome Convulsivo EE
2. Estupor

ÓRDENES MÉDICAS

Hospitalizar en pabellon 4a
Mascarilla n95 permanente
Oxigeno por canula nasal a 2 litros x min sisat <95%
Monitoria continua no invasiva
Nada via oral hasta nueva orden
Valoracion por fonoaudiologia
Valoracion por soporte nutricional
Ssn 0.9% 100 cc/h
Dad 10% 20 ccc hora iv
Fenitoina amp 250 mg administrar 125 mg iv cada 8 horas
Omeprazol 40 mg iv dia
S/s vih, vdrl, gases arteriales
P/toxicos en orina
Glucometrias cada 6 horas
Se solicitan insumos para puncion lumbar: spinocat 20 #2, lidocaina sin epinefrina al 1%, 2
jeringas de 10 cc, bata ycampo esteril, guantes esteriles dos pares talla 6.5 , dos frascos
recolectores.

RESPUESTA A INTERCONSULTA: MEDICINA INTERNA.

Hombre de 48 años, al parecer ningun antecedente patologico. Ingresa e 7 de julio por

primer episodio convulsivo,no presenciado por sus familiares. Posterior al evento
persistió con alteracion del estado de consciencia, no respuesta verbal, sin embargo
movilizacion de las 4 extremidades y progresion a estado de agitacion. Se realizo
tomografía de craneo simple no evidencia lesiones agudas de hemorragia o isquemia.
Paraclínicos hasta ahora sin alteraciones. Se solicita vih y vdrl y debido a no Recuperacion
del estado de consciencia se considera realizacion de puncion lumbar en busqueda de
neuroinfección. No se descarta estado epileptico no convulsivo por lo cual continuara
manejo anticonvulsivante endovenoso. Tiene pendiente resonancia cerebral que debera
ser realizada bajo sedacion por estado de agitacion recurrente del paciente. Solicito
valoracion por neurologia. Se inicia manejo antihipertensivo. Se solicita sonda
nasogastrica para paso de medicamentos orales. Se explica a familiares.

NOTA DE PROCEDIMIENTO: MEDICINA INTERNA

Nota retrospectiva. Procedimiento realizado el 08/07/2021 a las 12:30 del dia. Se realiza
sedacion leve con 5 mg de midazolam por estado de agitacion del paciente. Se verifican
signos vitales durante todo el procedimiento. Previa asepsia y antisepsia. Se posiciona
campo esteril y se identifica sitio de puncion, se infiltra con lidocaina sin epinefrina 6 cc.
Se intruduce spinocat# 20 hasta llegar a espacio subdural, salida de liquido transparente,
no se hace medicion de presion de apertura. Se recolecta muestra en dos frascos
esteriles. Se retira spinocat sin complicaciones en el procedimiento. Se cubre con apositos
esteriles.

EVOLUCION MEDICINA INTERNA (09.07.2021)

Problemas
Nelson julio garcia, 48 años. Diagnostico:
1. Alteracion del estado de consciencia secundario a neurosifilis
1.1. Primer episodio convulsivo.
Subjetivo:
Agitado, no responde el interrogatorio, sonidos incomprensibles. La familiar lo ve igual.
Objetivo:
Regulares condiciones generales pa 132/79 fc79 fr21 sat96% fio21% t36.1 isocoria
normoreactiva, escleras anictericas, mucosa oral sin lesiones,cuello sin iy,corazon ritmico
sin soplos, pulmones bien ventilados sin agregados, abdomen blando no doloroso, sin
irritacion peritoneal, extremidades simetricas sin edemas.neurologico,no obedece
ordenes, poco contacto con el medio, tiene apertura ocular espontanea, no hay respuesta
verbal, moviliza las cuatro extremidades,no focalizacion de un Territorio vascular
especifico.

Paraclínicos: 07-07-21glucosa153 bun12 cr1.31 cl 100 k3.5 na133 tp10.5 control 11.1
tpt21.1 control 25.8 hb14.4 hto47.0 leucos 17000 n57.3%l 30.2% tac de craneo simple no
se evidencian lesiones agudas de sangrado o isquemia.
08/07/2021: bun6 cal 8.4 cr0.67 k4.1 cl 102 mg1.9 na135
Estudiolcr:
Igm e igg toxoplasma negativos
Koh negativo para hongos
Baciloscopias negativo para baar
Vdrl reactivo16 dils
Citologico: leuc 10, eritrocitos 5.glucosa 68 prot92 ldh 20

Análisis:
Hombre de 48 años, al parecer ningun antecedente patologico. Ingresa el 7 de julio por
primer episodio convulsivo,no presenciado por susfamiliares. Posterior al evento persistio
con alteracion del estado de consciencia, sonidos incomprensiobes pero movilizacion
delas 4 extremidades. Tomografía de craneo simple no evidencia lesiones agudas de
Hemorragia o isquemia. El dia de ayer se realiza puncion lumbar para estudio de
neuroinfeccion y como hallazgo positivo encontramos hiperproteinorraquia y vdrl
reactivo 1:16 dils. Se hace diagnostico de neurosifilis, suspendemos por ahora resonancia
cerebral y se inicia manejo antibiotico con penicilina cristalina. Se solicita concepto de
infectologia. Pendiente resultado de resto de estudio solicitados en lcr y sangre. Puede
continuar manejo en pabellon 4a por estado de agitacion y requiere vigilancia en servicio
de urgencias.

RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROLOGIA (10.07.2021)

Convulsiones y trastorn psicotico secundarios a neurosifilis sintomatica,sin nuevas

convulsiones,ya mas tranquilo pór lo que la esposa solicita que se suelte la
inmovilización,se sugiere continuar penicilina x via iv a igual dosis x 2 semanas y realizar
nueva pl con citoquimico y vdrl de lcr,si persisten anormales,dejar 1 semana + y repetir pl
con citoquimico y vdrl de lcr,si persisten anormales,dar de alta para repetir el tratamiento
en 6 meses con penicilina x via iv a igual dosis x 2 semanas y realizar nueva pl con
citoquimico y vdrl de lcr,si persisten anormales,dejar 1 semana + y si persisten
anormales,dar de alta para repetir el tratamiento en 6 meses,seguir con este ciclo x 2
años y si el citoquimico y vdrl de lcr,si persisten anormales,ya se considerara neurosifilis
tratada con cicatriz serologica,de todas formas sugiero interconsultar a infectología critica
para concepto y añadir quetiapina 25 mg x la noche y titular segun respuesta.
 PARACLÍNICOS DE LCR

LCR:

Toxoplasma igm <5.00 Ui/ml Toxoplasma igm 0.722 Ui/ml

Tinta china: negativo Gram y cultivo: negativo a las 48 horas
KOH: negativo Baciloscopia: no se observan BAAR
Incoloro, Transparente (antes y después PH: 8.0, sin presencia de coagulo.
de centrifugar)
Leucocitos 10 /mm3 Hematies 5/mm3
Glucosa:68 mg/dl Proteínas:92.4 mg/dl
LDH:20 U/dl VDRL reactivo:16 DILS

Prueba Treponemica serologica Reactiva

VIH: NO REACTIVO
Pendiente reportes de :HERPES II AC igm e igg, HERPES I AC igm, CRYPTOCOCCUS
NEOFORMANS, ADA

NOTA DE EVOLUCIÓN. CUIDADO CRÍTICO (12.07.2021)

Paciente masculino en la quinta decada de la vida quien se encuentra en la unidad de

cuidados intermedios bajo contexto de sindrome convulsivo en estudio con diagnostico de
neurosifilis confimardo por hallagos de liquido cefalorraquideo con hiperproteininorraquia
y vdrl reactivo 1:16 dilucion y serologia positiva para el treponema. Actualmente con
agitacion psicomotora requiriendo estricta vigilancia de parametros neurologicos y
hemodinamicos con riesgo de deterioro neurologico adicional por lo cual se encuentra bajo
vigilancia dentro de la unidad.

Paciente en regulares condiciones generales, desorientado parcialmente sin datos de

focalizacion neurologica, conversa de manera fluida sin alteraciones cuantitativas del
lenguaje. Eucardico, cifras tensionales en metas con tam adecuada para perfusion tisular
sin requerimiento de vasoactivos. Buen patron ventilatorio, con saturacion por
pulsioximetria en metas sin requerimiento de suplencia de oxigeno. Diuresis positiva, buen
control metabolico con adecuada tolerancia a la via oral.

Paciente en contexto de neurosifilis en manejo con penicilina cristalina, afebril, sin variables
clinicias de sirs activo, adecuada tolerancia al manejo antibiotico, sin embargo, con episodio
de agitacion significativa, con conducta agresiva verbal y fisica dirigida contra familiar
acompañante compatible con episodio psicotico agudo dado por ideacion delirante de
contenido paranoide (su esposa es una gemela malvada que robó su dinero y se esta
haciendo pasar por su verdadera esposa), asociado ademas a retiro de equipos medicos y
conducta desafiante requiriente de contension mecanica y farmacologica, con alta
probabilidad de conductas de riesgo por lo cual se indicó benzodiazepina, pendiente rmn
de cerebro, antigeno de superficie para hepatitis b y serologia para hepatitis c, continuando
con manejo medico instaurado. Atentos a evolucion clinica. Familiares infromados

seguimiento por los servicios de terapia física tres veces al día, terapia
ocupacional,fonoaudiología para rehabilitación temprana y precoz de paciente, terapia
respiratoria integral, psicología,y trabajo social para reintegro al medio y nécleo familiar.

Amerita estancia en la unidad de cuidados intermedios por tratarse de paciente con alto
riesgo de requerimiento de aseguramiento de vía aérea + alto riesgo de requerimiento de
soporte vasopresor, inestabilidad hemodinámica, alteraciones electrolíticas, arritmias
malignas, muerte sébita, además con necesidad de monitoreo continuo + vigilancia estricta
de parámetros hemodinámicos, ventilatorios, metabólicos y neurológicos.

Pronostico
Sujetos a evolución

Otros diagnósticos1. Alteracion del estado de consciencia secundario a:

1.1. Crisis convulsiva generalizada
1. Sifilis tardio
1.1 neurosifilis
2. Episodio psicotico agudo
3.vih negativo
 Gases arteriales:

Ph: 7.4305 Pco2: 45.6 mmhg

Po2: 62.7 mmhg HCO3: 22.2 mmol/L
BE: -4.2 TCO2: 23.6 mmol/L
Pafi: 224 mmhg Lactato: 3.64 mmol/L
AG: 16.5

RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA (13.07.2021)

Paciente masculino en la quinta decada de la vida quien se encuentra en la unidad de

cuidados intermedios bajo contexto de sindrome convulsivo + trastorno psicotico agudo
secundario a neurosifilis sintomatica confimardo por hallagos de liquido cefalorraquideo
con hiperproteininorraquia y vdrl reactivo 1:16 dilucion y serologia positiva para el
treponema, , en el momento paciente estable, no nuevos episodios convulsivos, traslado
de cuidados intermedios, en seguimiento por neurologia,se considera continuar manejo
antibiotico con penicilina critalina por 14 dias y seguimiento.

RESPUESTA INTERCONSULTA INFECTOLOGIA (16.07.2021)

Paciente en seguimeinto en tratamiento por sifilis del snc cumpliendo terapia con
penicilina cristalina ev. Mejoria clinica, mejoria del estado cognitivo.
Se continuar igual terapia y posterior a finalizar debe ser administrada penicilina
benzatinica por 3 dosis semanales. En seguimiento.
 TAC DE CRANEO SIMPLE.

TAC DE CRÁNEO SIMPLE:

Estudio realizado en equipo multi-canal mediante cortes axiales simples, desde la base
hasta el vertex, con los siguientes hallazgos:
Los coeficientes de atenuación de los hemisferios cerebrales y de las estructuras que
conforman la fosa posterior son normales.
No se registran colecciones extra-axiales.
Sistema ventricular de capacidad y localización normal.
Espacio subaracnoideo normal.
Estructuras de la base y bóveda del cráneo de aspecto normal.
OPINIÓN:
ESTUDIO CEREBRAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES

EVOLUCION MEDICINA INTERNA (23.07.2021)

Paciente masculino de la quinta década de la vida sin antecedentes clínicos de importancia

con estancia en pabellón 4 en contexto de neurosífilis secundaria tratada. Actualmente
paciente hemodinámicamente estable, alerta, orientado, consciente, sin nuevos episodios
de agitación psicomotora, tolerando oxígeno ambiente, sin desaturaciones ni distrés
respiratorio, afebril, tolera vía oral con dieta normal, paraclínicos del dia con hemograma
sin alteracion en líneas celulares, ionograma sin trastornos electrolíticos, función renal
conservada. Paciente con neurosifilis quien se encuentra en seguimiento por neurología e
infectología, culminó manejo antibiótico con penicilina cristalina con esquema de 14 días
con evolución clínica satisfactoria, de momento sin complicaciones asoaciadas a diagnóstico
de base, por lo que decido dar alta médica con manejo ambulatorio con penicilina g
benzatínica, cita control con medicina infectología y neurología, explico signos de alarma
para consultar al servicio de urgencias y recomendaciones de cuidado en casa, paciente
refiere entender y aceptar.

Plan de egreso:
Penicilina g benzatínica ampolla 24000000 u. Uso: aplicar 1 ampolla intramuscular dosis
unica
Losartan tableta 50 mg. Uso: tomar 1 tableta via oral cada 12 horas #60
Amlodipino tableta 10 mg. Uso: tomar 1 tableta via oral cada día #30
Fenitoina suspension. Uso: tomar 4 ml via oral cada 8 horas # 2 frascos
Cita control con infectología en 15 días
Cita control con neurología en 1 mes
Se dan signos de alarma y recomendaciones