Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita en Ecuador

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
GUÍA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TRANSMISION

MATERNO INFANTIL DEL VIH Y SÍFILIS CONGENITA,
Y DE MANEJO DE NIÑOS/AS CON VIH
ECUADOR - 2010
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
DIRECCIÓN DE NORMATIZACIÓN
DIRECCIÓN DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD
PÚBLICA
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL
VIH / SIDA E ITS
COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA
ECUADOR - 2010
2
AUTORES
3
INDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 6
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES EMBARAZADAS

Y NO EMBARAZADAS
PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN MUJERES
INFECTADAS CON EL VIH
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA MUJER

EMBARAZADA ......................................................................................................................... 8
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS 10
DEFINICION DE CASOS DE SIFILIS 15
PREVENCIÓN DE LA TMI DEL VIH
MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA CON VIH
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR DURANTE

EL EMBARAZO....................................................................................................................... 18
USO DE ARV EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH ............................................... 19
INDICACIONES DE ANTIRRETROVIRALES PARA LA PTMI ..................................... 20
RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN MUJERES CON

VIH ............................................................................................................................................. 25
PREVENCION DE LA TRANSMISION AL RECIEN NACIDO ...................................... 26
RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO .......... 26
SEGURIDAD DE LOS ARV EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y EN LOS NIÑOS 27
PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS GESTACIONAL ................................................................ 31
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS............................................................................................ 34
LABORATORIO EN SÍFILIS CONGÉNITA......................................................................... 40
NIÑOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICONORMAL .............. 44
NIÑOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS...................... 44
EMBARAZO Y COINFECCIÓN ............................................................................................ 45
EMBARAZADAS CON VIH Y ANEMIA............................................................................. 46
4
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICION NO OCUPACIONAL
AL VIH....................................................................................................................................... 47
BIBLIOGRAFIA: ............................................................................................................................. 49
5
INTRODUCCIÓN
La presente guía va dirigida al personal de salud involucrado en atención a:

mujeres embarazadas y en vida reproductiva, a niños/as expuestos perinatales
al VIH y con infección por VIH.
Es un instrumento técnico, basado en evidencias, con el cual se propone brindar
una atención integral humanizada y oportuna a estos pacientes, dentro de un
marco de coordinación y de responsabilidades establecidas en los diferentes
niveles de atención
La transmisión materno infantil (madre–hijo) del VIH y de la sífilis congénita

es un problema de salud pública que conlleva la aplicación de medidas para
lograr la disminución de la transmisión del VIH y la erradicación de la sífilis
congénita, con las técnicas actuales de diagnostico es posible identificar durante
la gestación el momento de la trasmisión del VIH, lo cual permite aplicar
medidas oportunas para evitar la transmisión.
El 90 % de niños/as, adquieren la infección por transmisión materno infantil, el

10 % adquieren través de transfusiones o inoculación de hemoderivados o por
vía sexual (inicio de sexualidad no segura a temprana edad o ser víctimas de
abuso).
Según reporte ONUSIDA 2009, ocurren 2000 nuevas infecciones en niños/as

cada día, 50% de personas viviendo con el VIH son Mujeres en edad fértil, 2.3
millones niños menores de 15 años están infectados, 570.000 han muerto por
SIDA, 13’200.000 están huérfanos por el SIDA.
El objetivo primordial de la presente guía es servir de instrumento técnico para

lograr una reducción eficaz de la transmisión materno infantil del VIH y la
eliminación de la sífilis congénita.
OBJETIVOS PROGRAMÁTICOS
Aumentar la cobertura a más del 95%; en la atención prenatal y parto atendido

por personal calificado
Aumentar la cobertura a más del 95%; en la detección de sífilis y el VIH en

embarazadas
Aumentar la cobertura a más del 95%; en la profilaxis del VIH y tratamiento

de sífilis en mujeres embarazadas y niños
Aumentar a más del 95% los centros de atención de primer nivel de atención
que proporcionen servicios para la prevención y diagnóstico de VIH e ITS en
forma integrada con los otros servicios de salud, incluidos los centros de
6
atención prenatal, salud sexual y reproductiva, servicios para adolescentes,
violencia de género;
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES

EMBARAZADAS Y NO EMBARAZADAS
Los esfuerzos para la prevención del VIH y la sífilis congénita son más efectivos
si están totalmente integrados en los servicios maternoinfantiles y de
planificación familiar existentes. Los servicios de salud maternoinfantil deben
ser capaces de implementar intervenciones para prevenir la transmisión de la
sífilis y el VIH de la madre al recién nacido.
Las prioridades para la prevención primaria en el contexto de la transmisión
maternoinfantil del VIH y la sífilis deben dirigirse especialmente a las
siguientes áreas:
• Abogacía para resaltar la relación existente entre actividades de prevención

primaria (o la ausencia de ellas) y la ocurrencia de infecciones en recién
nacidos;
• Promover la información y educación sobre VIH y sífilis a la población joven
y a los hombres. Ofrecer consejería en servicios de planificación familiar,
atención prenatal y servicios de atención infantil. Asimismo, asegurar la
provisión de condones y la atención de infecciones de transmisión sexual;
• Incrementar el acceso a servicios de consejería y prueba del VIH, así como
tamizaje para sífilis, en hombres y mujeres en edad fértil, particularmente
durante el embarazo estableciendo mecanismos apropiados de referencia y
contrareferencia;
• La prevención primaria debe estar también disponible para la población
en mayor riesgo, como trabajadoras sexuales, migrantes y poblaciones móviles.
PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN MUJERES

INFECTADAS CON EL VIH
La consejería sobre planificación familiar debe estar integrada en todas las fases
del tratamiento y cuidado del VIH, incluyendo pre-test y post-test y
seguimiento a largo plazo. Las mujeres con VIH deben recibir consejo para
elegir el método anticonceptivo más apropiado para su situación y necesidades,
teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad y tratamiento, así como su estilo
de vida particular y sus deseos personales. Independientemente del método
elegido, la información sobre transmisión de VIH y de otras ITS y la protección
dual requiere una atención especial durante la consejería de planificación
familiar.
Debe promoverse el uso consistente del condón en todas las mujeres con VIH.
Los programas deben tener información disponible para orientar a las mujeres
con VIH sobre las mejores opciones anticonceptivas a utilizar en combinación
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con el condón, basándose en la mejor evidencia científica disponible. Esta
información debe contener las siguientes recomendaciones:
• Las mujeres en edad fértil con VIH pueden utilizar DIU como método
anticonceptivo, que siempre deberá acompañarse con uso de condón;
• No hay restricción en el uso de anticonceptivos hormonales, incluyendo
anticonceptivos orales combinados, píldoras que contienen solamente
progesterona, anticonceptivos inyectables combinados, parches de acetato de
medroxyprogesterona, parches combinados y anillo vaginal. En cualquier caso,
deben considerarse las interacciones medicamentosas potenciales.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA

MUJER EMBARAZADA
El diagnostico de VIH en la mujer embarazada es el primer y más importante

paso en la prevención de la transmisión del virus de madre a hijo/a, este se
realiza mediante la pruebas de tamizaje (pruebas rápidas y ELISA) y prueba
confirmatoria western Blot, (ver algoritmo.)
El diagnostico de sífilis se realiza con pruebas no treponemicas como VDRL,

RPR y pruebas treponémicas confirmatorias como FTA ABS, MHA-TP.
El diagnostico de la infección por VIH y sífilis en mujeres embarazadas

actualmente en el Ecuador por disposición del MSP/PNS se realiza en todas
las unidades de salud del sector público que disponen de laboratorio y algunos
autónomos, con el propósito de llegar a una cobertura total.
En el contexto de la realización del diagnostico debido al impacto tanto

personal como social que implica la realización y el conocimiento de los
resultados de estas pruebas se considera fundamental la aplicación de la
consejería a través de la cual se dará el acercamiento del profesional a la
paciente con el objetivo de mitigar el impacto del conocimiento de los
resultados y a su vez brindar el apoyo y consejo adecuado a seguir en función
de los mismos.
Consejería previa la prueba de detección del VIH y sífilis congénita
Se realiza en el primer control del embarazo, efectuándose las siguientes

actividades:
a) Brindar Información sobre los mecanismos de la transmisión y prevención

del VIH/SIDA y sífilis congénita, posibilidades de tratamiento con ARV y
otros que fueren necesarios para la prevención de la transmisión materno
infantil del VIH y de la sífilis y sobre los efectos adversos de la terapia ARV
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b) Se notificará que la prueba de detección y seguimiento de VIH y sífilis se
incluirán en las evaluaciones rutinarias previo consentimiento firmado,
que debe quedar documentado en el expediente médico
c) La paciente puede rehusar a realizarse la prueba. En cuyo caso se debe

realizar consejería para persuadir sobre la necesidad del diagnóstico y
las posibilidades de PTMI
d) Insistir en la captación de la pareja para la realización de las pruebas

pertinentes y las posibilidades de tratamiento antitreponemico para
sífilis
e) Coordinar y remitir para la toma de muestras para los exámenes

pertinentes
f) Aquellas mujeres que requieran información y apoyo adicional para la

toma de decisión respecto a las pruebas, se programaran consultas con
más profesionales capacitados en el tema.
A nivel institucional a aquellas mujeres que llegan en trabajo de parto sin

pruebas realizadas para el VIH y sífilis, se dará consejería para la realización
de las pruebas rápidas para VIH y sífilis, enfatizando la posibilidad de
prevención de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis, se aplicaran las
medidas s para evitar la transmisión vertical durante el parto y al RN de
acuerdo a protocolos establecidos.
Consejería posterior a la prueba de detección del VIH y sífilis congénita
Con el consentimiento para la realización de la prueba el análisis de los

resultados lo hará el profesional en consejería junto a la paciente, siguiendo las
instrucciones del manual de Consejería para VIH y sífilis congénita del PNS.
Al tiempo que mantendrá una estrecha coordinación entre los diferentes
niveles de atención según las necesidades a seguir en función de los resultados
.
RESULTADO REACTIVO RESULTADO NO REACTIVO
a) La entrega del resultado de los a) La entrega del resultado de los
exámenes se hará en forma exámenes se hará en forma
confidencial confidencial
b) Se dará amplia información b) Entrega de material
sobre las posibilidades de informativo para la prevención
apoyo y soporte para la del VIH y sífilis
prevención de la transmisión c) Se debe reforzar las estrategias
matero infantil como del uso de preventivas de transmisión del
ARV durante el embarazo los VIH y sífilis durante el
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que recibirá en la unidad de embarazo.(uso de condón)
atención correspondiente d) Información sobre
c) Se debe reforzar las estrategias procedimiento de control de
de prevención de transmisión embarazo en los niveles que
del VIH y sífilis durante el corresponden y derivación a
embarazo.(uso de condón) unidades de mayor
d) Información y derivación para complejidad si fuese necesario
manejo y seguimiento de la e) Entrega de condones para la
Sífilis durante el embarazo si prevención secundaria del VIH
corresponde y sífilis
e) Entrega de condones para la
prevención secundaria del VIH
y sífilis
f) Fomentar la adherencia al
tratamiento, exámenes y a
controles periódicos
g) Insistir en la captación de la
pareja para la realización de las
pruebas pertinentes y el
tratamiento de sífilis si
corresponde
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS
Diagnóstico del VIH
El diagnóstico de la infección por VIH en la mujer embarazada es el primero y

uno de los más importantes pasos en la prevención de la transmisión materno
infantil, y se realiza con la siguiente metodología:
Dos pruebas de tamizaje

o Dos pruebas rápidas
o O una prueba rápida más un ELISA para VIH, de ser posible de
cuarta generación
En caso de ser reactivo
Confirmación con prueba de Western Blot.
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ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE VIH EN EMBARAZADAS
PRIMERA CONSULTA PRENATAL

Consejería Pre-prueba
PRIMERA
PRUEBA DE
TAMIZAJE
2ª Prueba de
Tamizaje 90 días Consejería
REACTIVA NO REACTIVA
después Post- prueba
III Trimestre
2ª Prueba de
NO REACTIVA
Tamizaje
3ª PRUEBA DE
REACTIVA TAMIZAJE (OTRO
PRINCIPIO)
PRUEBA
CONFIRMATORIA
INDETERMINADA PCR - ADN
POSITIVA
Consejería
NEGATIVO
Post- prueba
INFECCIÓN POR
VIH
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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE EMBARAZADA DIAGNOSTICADA
de VIH EN TRABAJO DE PARTO SIN TAR PREVIO
PRUEBA
RÁPIDA VIH
CONSEJERIA PRE /
ADMINISTRAR POST PRUEBA
MEDIDAS DE
ARV PREVIO A
PREVENCIÓN
LA CESÁREA
PRUEBA
CONFIRMATORIA
POST PARTO
DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS
El diagnóstico de la infección por sífilis en la mujer embarazada es el primero y

uno de los más importantes pasos en la prevención de la transmisión materno
infantil, y se realiza mediante pruebas serológicas que deben tomarse en la
primera visita de control prenatal (antes de la 20 semana de gestación) y si es
negativa, se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto o
puerperio previo al alta. Si la mujer presentara riesgo de exposición pueden
solicitarse más controles. También se recomienda la realización de la serología
a la pareja y a todos los contactos sexuales, si los hubiera.
Las pruebas de diagnostico son de 2 tipos:
Treponémicas (T), INCLUYENDO PRUEBAS RÁPIDAS

No Treponémicas (NT)
Si la madre presenta serología positiva se debe tratar siempre a la pareja. La

falta de tratamiento de la pareja, es la principal fuente de reinfección durante el
embarazo.
12
FICHA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS EN
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Poner leyenda de siglas
Las pruebas no treponémicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research

Laboratory) y el RPR (Rearginina Plasmática Rápida). Una prueba no
treponémica reactiva puede indicar infección actual, infección reciente tratada o
no tratada, o un resultado falso positivo. Los resultados falsos positivos ocurren
en 1 al 3% de la población como en el caso de pacientes con colagenopatías y en
general tienen un título bajo.
Las pruebas treponémicas son pruebas específicas, e incluyen el FTA Abs

(fluorescent treponemal antibody absorption) y el MHATP
(microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum). Se
utilizan para confirmar un resultado de una prueba no treponémica.
Estas pruebas persisten positivas independientemente del tratamiento y pueden
observarse falsos positivos (menos del 1%), en otras enfermedades; en estos
casos suelen estar presentes otros antecedentes. Así, si una prueba
treponémica es positiva y no se refiere tratamiento previo y/o no se dan las
condiciones citadas se debe tratar.
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RESULTADO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS SEROLÓGICAS
NT: NO TREPONÉMICAS T: TREPONÉMICAS
Para el diagnostico de la neurosífilis que con frecuencia es subclínica es

necesario el estudio del LCR; Este estudio está indicado en personas que
presenten la enfermedad en cualquier estadio y tengan síntomas neurológicos,
así como las que tengan mala respuesta a los antibióticos (rediseminación del T.
pallidum desde un reservorio en el SNC), o el antibiótico utilizado no haya sido
penicilina.
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS EN LA GESTANTE
GESTANTE EN CONTROL
PRENATAL POR 1a VEZ
VDRL – RPR
A LA MADRE
NO SI
REACTIVO
VDRL - RPR AL 2º
y 3º TRIMESTRE
VDRL - RPR NO SI
TRATAMIENTO A
REACTIVO
LA MADRE
AL PARTO
Diagnostico y
tratamiento
a la pareja
SI TRATAMIENTO A
REACTIVO LA MADRE Y AL SEGUIMIENTO
RECIÉN NACIDO
NO
CONSEJERIA
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DEFINICION DE CASOS DE SIFILIS
Caso de sífilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba
serológica para sífilis (VDRL o RPR) reactiva en 1:8 o más diluciones, o en
menor dilución si ella tiene una prueba treponémica reactiva
Caso de sífilis congénita:
Para fines de vigilancia epidemiológica, el criterio recomendado para definir un

caso de sífilis congénita es:
• Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera
genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o con prueba
treponémica (incluidas prueba treponémicas rápidas) o no treponémica
positiva o reactiva durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido
tratada o haya sido tratada inadecuadamente.
• Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos
de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los
títulos maternos (por ejemplo, de 1:4 en la madre a 1:16 en el neonato).
• Todo niño/a con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de SC al

examen físico y/o evidencia radiográfica de SC y/o resultado positivo de una
prueba treponémica o no treponémica.
Prevención de la TMI del VIH
MOMENTOS DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH
Para plantear una estrategia óptima de prevención de la transmisión materno

infantil del VIH es necesario conocer los momentos y circunstancias que
aumentan el riesgo de transmisión.
Transmisión intrauterina
En el conjunto de la transmisión materno infantil, la transmisión intrauterina

puede darse en un 25% de las infecciones en el niño/a con evidencia que puede
producirse infección placentaria en cualquier momento de la gestación. Sin
embargo los estudios indican que la transmisión intrauterina se produce
fundamentalmente en los momentos próximos al parto.
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El factor de riesgo más importante asociado a la transmisión materno infantil
está relacionado a la carga viral.
La medida de prevención fundamental es disminuir la replicación viral, por lo

tanto la administración de ARV debe iniciarse lo mas precozmente a partir de
las 14 semanas de gestación.
Transmisión intraparto
Durante el parto se produce el 40% de la transmisión materno infantil. El RN

está expuesto a sangre y secreciones maternas que pueden contener el VIH. Las
posibles causas incluyen las microtransfusiones sanguíneas que se suceden
durante las contracciones uterinas, el ascenso del virus a través de la vagina y el
cervix y en caso de ruptura de membranas se puede dar la absorción del virus
a través del tracto digestivo del niño.
La rotura prematura de membranas se ha asociado con el incremento del riesgo

de transmisión, siendo significativo a partir de las 4 horas y con un aumento de
un 2% por cada hora que pasa.
Se ha demostrado que con CV > 1000 copias se logra una reducción consistente
en las tasas de TMI cuando se realiza una cesárea programada, que deberá
hacerse antes del inicio de la labor de parto y con bolsa amniótica integra.
Transmisión con la lactancia
La lactancia materna seria responsable del 35% del total de la transmisión.
Se considera que la alimentación mixta por mecanismos mecánicos o

inflamatorios que alteran la permeabilidad intestinal de los recién nacidos,
podría aumentar el riesgo de transmisión del VIH.
Los factores que se asocian a una mayor transmisión son:
Mayor carga viral plasmática del VIH

Mayor carga viral del VIH en la leche materna
Mayor deterioro inmunológico de la madre
Presencia de mastitis
Lesiones sangrantes en los pezones en lactantes
Lactancia mixta
Erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia de candidiasis oral
en lactantes
Primo-infección durante la lactancia
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MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA CON VIH
Cuidados Prenatales
Los cuidados prenatales de la mujer con VIH deben realizarse en las unidades
de atención integral de VIH aplicándose las mismas normas establecidas para
salud sexual y reproductiva, considerando ciertas particularidades de una
paciente de alto riesgo.
Siguiendo las estrategias planteadas en las normas de PTMI, la tasa natural de

transmisión de madre a hijo del 25 – 40% se puede reducir a 0 - 2% mediante :
Control Prenatal adecuado

Profilaxis y /o tratamiento con ARV
Cesárea programada.
No lactancia materna.
Profilaxis del recién nacido con ARV y alimentación con leche de formula
adaptada
Actividades a realizar durante el control prenatal
ACTIVIDAD Primera Subsecuentes

Consulta
Historia clínica completa y carnet ◙ Evolución subsecuente.
perinatal.
Control Obstétrico completo (Ver ◙ ◙
Normas para la atención de Salud
Reproductiva; Materno-perinatal
Consulta Sicológica ◙ Según necesidad
Orientación Nutricional ◙ Cada mes
Atención de enfermería ◙ Según necesidad
Apoyo de Trabajo Social ◙ Permanente
Laboratorio
BH completa, Química sanguínea con
glicemia, perfil lipídico, pruebas ◙ Cada trimestre y al final
hepáticas y renales
VIH, VDRL ◙ 1er, 2d0 y 3er trimestre y /o
parto
Pruebas confirmatorias de VIH ◙
Prueba de genotipificación de VIH ◙ Posterior a confirmación
de infección por VIH
Papanicolau Y - Colposcopia ◙ ◙ Cada 6 meses si se confirma
la infección por VIH
Fresco y Gram de secreción vaginal ◙ Al final del embarazo
Serología: IgG-IgM Toxoplasmosis, ◙ HBsAG.- HEPATITIS C.
Citomegalovirus, VHS, Hepatitis C, solicitar en el tercer trimestre
Rubeola (si no se ha vacunado) si es negativo en el primer
HBsAg, PPD. control.
17
Coproparasitario ◙
CD4 ◙ 3 meses iniciado el tto
Carga viral VIH ◙ 4 y 12 semanas del inicio del
tto ARV.
Y a las 34 semanas de
gestación.
Elemental y Microscópico de Orina ◙ Trimestral
Ultrasonografía obstétrica primera consulta a las 20 y a las 36 semanas
Oftalmología/ < 100 CD4 ◙ Mensual
Odontología ◙ 32 semanas
FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR

DURANTE EL EMBARAZO.
No recomendados por
Recomendados Alternativos * falta de datos en la Contra-Indicados
gestación
Inhibidores de la Emtricitabina (FTC) 1

Transcriptasa Inversa Didanosina (DDI) D4T+DDI
Analogos de Nucleósidos Zidovudina (ZDV)
(ITIAN) Y
Inhibidores de las
Transcriptasa Inversa
Analogos de Nucleósidos Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) Zalcitabina (DDC)
(ITIAN)
2
Estavudina (D4T) Tenovofir (TDF)
Inhibidores de la
3
Transcriptasa Inversa Nevirapina (NVP) 4
Efavirenz (EFV)
Analogos No Nucleósidos CD4 < 250 cel/ul
(ITINN)
Nelvinafir (NFV) Atazanavir/Ritonavir
5
1250/12h (ATV/RTV)
Saquinavir/Ritonavir
inhibidores de la Indinavir/Ritonavir Fosampronavir/Ritonavir
(SQV/RTV) 1000/100
Proteasa (IP) (IND/RTV) 400/100 (FPV/RTV)
12h
Lopinavir/Ritonavir Tipranavir/Ritonavir
(LPV/RTV) 400/100 (TPV/RTV)
Inhibidores de la Fusión Enfuvirtida (T.20)
*Usar cuando no puede utilizarse los fármacos de 1 a elección.
1 Riesgo
de acidosis láctica grave.
2Riesgo potencial de alteraciones renales óseas y del metabolismo calcio-fosforo en animales, a
dosis muy elevadas. No hay datos durante gestación.
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3 Mayor riesgo de hepatotoxicidad en gestantes coinfectados por VHC; VHB o linfocitos CD4>
250 cel/mm3.
4 Categoría D, teratógeno.
5 Hiperbilirrubinemia, riesgo potencial de kernicterus. En adultos se ha descrito un aumento de
la bilirrubina no conjugada con el uso de este fármaco. Sin embargo, en una pequeña serie de
gestantes tratadas con este fármaco no se ha descrito una mayor incidencia de
hiperbilirrubinemia en los neonatos con respecto a la población general a.
USO DE ARV EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH
Indicación de inicio de TARGA

El tratamiento ARV en una embarazada con infección por VIH se debe inicia r
lo mas pronto posible para lograr la disminución de la CV (carga viral) a
través de lo cual se impedirá la transmisión de virus al niño. Al mismo tiempo
se debe mantener una estricta vigilancia de la situación clínica virológica e
inmunológica de la paciente. La carga viral permite evaluar la eficacia del
tratamiento y cuando es menor a 1.000 copias/ml al final del embarazo apoya
la decisión de realizar parto normal. Si la embarazada se encuentra en buen
estado clínico, inmunológico y virológico no necesita iniciar tratamiento por su
propia salud, en este caso se debe administrar TARGA como profilaxis de la
TMI del VIH lo antes posible después de la semana 14 de embarazo. El
tratamiento antirretroviral durante el embarazo de la mujer infectada reduce la
carga viral y de este modo reduce extraordinariamente el riesgo de TMI, en
particular en casos de enfermedad avanzada.
Al iniciar un TARGA es necesario tener en cuenta la edad gestacional del feto,
los posibles efectos de la exposición intrauterina a los fármacos y los efectos
adversos del TARGA en la mujer embarazada.
El objetivo del TARGA es suprimir completamente la replicación viral para
evitar el riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de
resistencia a los ARV.
Recomendaciones de TARGA de inicio en la mujer embarazada sin

tratamiento previo
• Todas las embarazadas con indicación de ARV deben recibir TARGA (A-II)
• El TARGA debe iniciarse tan pronto como se establezca la indicación clínica o
inmunológica (A-IV)
• El EFV debe evitarse en el primer trimestre (A-IV)
• Las mujeres que no requieran TARGA para su propia salud, iniciarán TARGA
independientemente de su situación clínica y recuento inmunológico como profilaxis
de la TMI del VIH lo antes posible a partir de la semana 14 de gestación (A-II)
• Los regímenes de primera línea de TARGA preferidos para mujeres embarazadas
son :AZT + 3TC + NVP o AZT + 3TC + LPV/r (A-II)
• En las mujeres embarazadas con > 250 células CD4 /mm3 el inicio de NVP tiene
riesgo de toxicidad grave; las alternativas son (B-III):
- Régimen con IP;
- Régimen con NVP sólo si se pueda asegurar control clínico y analítico estrecho
durante las siguientes 12 semanas
19
• Considerar el uso de TDF como componente del TARGA inicial sólo cuando no haya
otras alternativas disponibles o estén contraindicadas (C-IV)
La pauta de primera línea recomendada para las mujeres embarazadas que

presentan menos de 250 células CD4/mm3 se basa en dos INTI (habitualmente
AZT + 3TC) con NVP. En mujeres que presentan más de 250 células CD4/mm3
debe tenerse en cuenta que el uso de NVP puede estar asociada a una mayor
toxicidad.
Existen varias opciones en este escenario: se prefiere utilizar una pauta con
IP(lopinavir más ritonavir), otras alternativas incluyen utilizar NVP vigilando
minuciosamente a la paciente durante las primeras 12 semanas de tratamiento.
INDICACIONES DE ANTIRRETROVIRALES PARA LA PTMI
DE ACUERDO A ESCENARIOS CLINICOS
a) 1-. Mujer con VIH sin TARGA y sin indicación de recibirlo que
consulta en etapas tempranas de su embarazo
Las normas actuales para PTMI en embarazadas con VIH es la de

administración de TARGA lo antes posible a partir de las 14 semanas y que
debe suspenderse después del parto.
Este enfoque ofrece una reducción efectiva del riesgo de TMI con un riesgo bajo
de emergencia de resistencia y preserva las opciones de tratamiento en el futuro
de la paciente
El esquema de elección incluye:
1) Componente preparto
AZT + 3TC, asociados a un IP potenciado como lopinavir con ritonavir (LPV/r). El
tratamiento se debe iniciar lo antes posible a partir de la semana 14.
2) Componente intraparto
El siguiente tratamiento debe darse desde el inicio del trabajo de parto, o desde
cuatro horas antes de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/ Kg.
a pasar en 1 hora y continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1
mg/Kg/hora hasta el clampeamiento del cordón. En caso de no haber disponibilidad
de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3 horas 300 mg de AZT vía oral
iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y mantenerse
hasta el nacimiento.
3) Componente postparto
Para la madre: si la madre no tiene indicación de TARGA y se asegura alimentación
exclusiva con leche de fórmula para el niño, se debe suspender el tratamiento ARV
inmediatamente después del parto (Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud
pública (AI-VIH)
20
En caso de no poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su
administración, se recomienda lactancia materna prolongando los ARV en la madre
mientras dura la lactancia.
Se suspenderá la lactancia materna cuando se den las condiciones. (Alrededor de los 6
meses).
Para el niño: administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas de nacido a dosis de
2 mg/Kg. cada 6 horas durante 4 semanas
a) 2.- Mujer con VIH sin TARGA y con indicación de recibirlo

que consulta en etapas tempranas de su embarazo
1) Componente preparto
AZT + 3TC, asociados a NVP (usar NVP solo si la madre tiene menos de 250 CD4) o a
un IP potenciado como lopinavir con ritonavir (LPV/r). El tratamiento se debe iniciar
lo antes posible a partir de la semana 14.
La madre debe recibir desde el inicio del trabajo de parto, o desde cuatro horas antes
de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/Kg. a pasar en 1 hora y
continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/Kg/hora hasta la
finalización del periodo expulsivo o hasta el clampeamiento del cordón
En caso de no haber disponibilidad de AZT intravenoso, se debe administrar cada 3
horas 300 mg de AZT vía oral iniciándose 12 horas antes de la cesárea o al inicio del
trabajo de parto y mantenerse hasta el nacimiento.
Para la madre: Se continúa con el tratamiento ARV refiriéndole a la unidad de VIH
correspondiente.
Para el niño: Se asegura alimentación exclusiva con leche de fórmula.
En caso de no poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su
administración, se recomienda lactancia materna exclusiva prolongando el TARV
en la madre mientras dura la lactancia.
Se suspenderá la lactancia materna cuando se den las condiciones. (Alrededor de
los 6 meses).
Para el niño: administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas posparto a dosis de 2
mg/kg cada 6 horas durante al menos 4- semanas
b.- Mujer que queda embarazada mientras recibe TARGA
La consideración principal con las mujeres que quedan embarazadas mientras

reciben TARGA es mantener su estado de salud y asegurar que reciban un
tratamiento adecuado. En este escenario debe valorarse la edad gestacional del
embarazo, la situación clínica de la mujer y la necesidad de realizar cambios en
el tratamiento.
Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre deberán tenerse
en cuenta los potenciales beneficios y riesgos de los fármacos antirretrovirales
tanto para la mujer como para el niño (el riesgo de TMI y los derivados de la
21
exposición intrauterina a los ARV). El medicamento ARV que más preocupa es
el EFV. Se han observado importantes defectos congénitos del sistema nervioso
central en monos expuestos intraútero a concentraciones de EFV similares a las
que se alcanzan en humanos a la dosis terapéutica estándar. También se han
descrito seis casos de niños expuestos a regímenes con EFV durante el primer
trimestre y que presentaron importantes defectos neurológicos (OPS 50,51,52). Por lo
tanto no se debe utilizar este fármaco en las mujeres en edad fértil en quienes
no se pueda asegurar el uso de un método anticonceptivo eficaz, a fin de evitar
el riesgo de teratogenicidad en caso de un embarazo.
Cuando se reconoce un embarazo durante el primer trimestre en una mujer que
recibe EFV se recomienda sustituirlo por nevirapina (NVP), o por un inhibidor
de la proteasa (IP), o por otro nucleósido como abacavir (considerando siempre
que los tratamientos con 3 AN son menos eficaces). Cuando se utiliza NVP para
sustituir al EFV se debe realizar un monitoreo cuidadoso durante las primeras
12 semanas de tratamiento, en particular en aquellas mujeres con una buena
respuesta inmunológica (CD4 >250 linfocitos/mm3). Al esquema basado en
EFV que se sustituye por NVP se debe iniciar directamente con una dosis de
NVP de 200 mg dos veces al día, ya que la dosificación escalonada se ha
asociado a concentraciones subterapeúticas del fármaco (OPS 53).
En aquellas mujeres que reciben un TARGA que no contiene EFV en las que se
detecta un embarazo, debería continuarse dicho tratamiento, ya que la
suspensión del mismo producirá un rebote de la carga viral (aumentando el
riesgo de TMI) y una disminución de los linfocitos CD4 (OPS 56), con el
consiguiente aumento de riesgo de complicaciones para la madre (OPS 57,58). En
aquellas mujeres que reciben tenofovir en un esquema de segunda línea no se
recomienda su sustitución.
En todos los casos debe intentarse incluir AZT en el régimen y programar los
componentes intraparto y postparto para la madre y el niño para la profilaxis
de la TMI. 46 Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud
pública (AI-VIH)
Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben TARGA
1) Componente preparto.
Evitar el uso de EFV en las mujeres en edad fértil que no utilizan o no tienen
acceso a un método anticonceptivo eficaz (A-IV);
• Mujeres que están recibiendo TARGA con EFV:
a) Si el embarazo es detectado durante el primer trimestre:
- Cambiar el EFV por NVP y monitorear estrechamente a aquellas mujeres con
recuento de CD4 >250 cel/(mm3) por el riesgo de toxicidad (A-IV) ó
- Cambiar el EFV por un IP (LPV/r) (A-IV) ó
- Cambiar el EFV por otro (AN)(por Ej. ABC) (B-IV) (Las pautas con 3 AN son
menos potentes que las basadas en IP
• Mujeres que reciben TDF en un régimen de segunda línea: los beneficios de

mantenerlo probablemente compensan el riesgo de toxicidad en el niño y no se
recomienda la sustitución de este fármaco (A-IV);
22
• En todos los casos:
a) Incluir AZT en el esquema de tratamiento de la madre (A-IV);
b) Indicar los componentes intraparto y postparto de PTMI (A-IV).
Recomendaciones para mujeres con VIH que quedan embarazadas mientras reciben
TARGA
La madre debe recibir desde el inicio del trabajo de parto, o desde cuatro horas antes
de la cesárea, una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/Kg. a pasar en 1 hora y
continuar con una infusión continua intravenosa de AZT de 1 mg/Kg/hora hasta la
finalización del periodo expulsivo, o hasta el clampeamiento del cordón.
Para la madre: Se continúa con el tratamiento ARV refiriéndole a la unidad de VIH
correspondiente.
Para el niño: Se asegura alimentación exclusiva con leche de fórmula. En caso de no
poder asegurar la leche de formula y la posibilidad de su administración, se
recomienda lactancia materna exclusiva, prolongando el TARV mientras dure la
lactancia
Para el niño: Administrar AZT en jarabe a partir de las 6-8 horas posparto a dosis de 2
mg/kg cada 6 horas durante al menos 4 semanas
C) Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan durante

las etapas finales del embarazo y el trabajo de parto
La eficacia de la prevención de la TMI disminuye cuando la mujer no tiene una

adecuada atención prenatal. En las mujeres que se presentan en etapas finales
del embarazo se les debe iniciar inmediatamente TARGA y programar la
cesárea.
Si la mujer se presenta en el momento del parto se deben administrar el
tratamiento con ARV intraparto y post-parto, aunque se haya perdido la
oportunidad de indicar el componente preparto.
El esquema de elección incluye:
Iniciar inmediatamente una dosis de carga intravenosa de AZT de 2 mg/Kg. a pasar
en 1 hora y una monodosis de NVP de 200 mg, continuar con una infusión continua
intravenosa de AZT de 1 mg/Kg./hora hasta el parto. Si aún no se ha iniciado el
trabajo de parto o la madre no ha roto membranas el parto debería realizarse
preferentemente por cesárea programada.
Para la madre: Si se administró NVP, continuar durante una semana con AZT-3TC
(300-150mg) cada 12 horas durante 7-10 días para disminuir el riesgo de resistencia a
los ANN.
Para el niño: AZT + NVP con el siguiente esquema:
AZT jarabe a las 6-8 horas de nacido a dosis de 2 mg/Kg. cada 6 horas durante 4
23
semanas; NVP si la madre no ha recibido este fármaco durante el parto, se
administrará una primera dosis de 2 mg/Kg. (solución, 10 mg en 1 ml) dentro de las
primeras 12 horas de vida y una segunda dosis a las 72 horas de vida. Si la madre
recibió nevirapina durante el parto, el recién nacido tendrá niveles de nevirapina
durante las primeras 72 horas de vida, motivo por el cual se administrará una única
dosis del fármaco a las 48-72 horas.
En presencia de factores de riesgo de transmisión como prematuridad, bolsa rota de
más de 4 horas, infecciones del tracto genital y sangrado se considera el uso de
tratamiento combinado con tres fármacos, AZT-3TC-NVP como se explica en el
apartado D
Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en América Latina y
el Caribe
Esquema alternativo:
Cuando no está disponible AZT intravenoso
O AZT-3TC vía oral (300-150mg) al inicio y continuar con AZT 300 mg cada 3 horas
hasta el nacimiento
D) Recién nacido de madre con VIH que no recibió ningún

tratamiento profiláctico para la PTMI
En este caso debido a que no se ha podido aplicar las normas de PTMI durante
el embarazo y el parto, las posibilidades de disminuir la TMI están limitadas al
componente postparto
En el niño/a. En estos niños/as se recomienda realizar el estudio virológico lo
antes posible (idealmente tomando la primera muestra inmediatamente al
nacimiento antes de iniciar la profilaxis y la siguiente a las 4 semanas) a fin de
poder determinar rápidamente el estado del niño/a y evaluar la necesidad de
tratamiento. La profilaxis ARV debe iniciarse en el niño tan pronto como pueda
tolerar la alimentación oral y en lo posible en las primeras horas de nacido. En
estos casos se recomienda tratamiento combinado con AZT-3TC-NVP con el
siguiente esquema:
Primera semana: Se administrará NVP a 2 mg/kg/día iniciando la primera
dosis lo antes posible, tratar que sea en las primeras 12 horas de vida. A partir
del 5 día se administrará a 4 mg/ kg/día;
Segunda semana: se proseguirá con una dosis de nevirapina de 4 mg/Kg./día
del día 8 al 14 Inclusive, interrumpiendo el tratamiento en cualquier momento
que se disponga de una prueba virológica para el VIH (carga viral ARN o PCR-
ADN) negativa;
Una vez interrumpido el tratamiento con NVP, mantener AZT y 3TC durante
15 días más, para disminuir la posibilidad de desarrollo de resistencia a NVP.
La duración total de la profilaxis es de 4 semanas, las dos primeras con:
AZT+3TC+NVP y las dos últimas con AZT+3TC. Éste esquema teóricamente es
más eficaz aunque no existen estudios que respalden esta intervención.
24
Serie técnica para la atención integral al VIH con enfoque de salud pública (AI-
VIH) 50 ( BIBLIOGRAFIA)
RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN

MUJERES CON VIH
Indicación de Cesárea Programada
Se entiende por cesárea programada aquella que se realiza antes de iniciado el

trabajo de parto y antes de la rotura de membranas. Este procedimiento se ha
asociado a la reducción de la TMI del 50% y hasta del 90%, si la mujer recibe
ARV para la PTMI (79,80),
Cuando se realiza en forma programada el procedimiento ha demostrado ser
efectivo. En aquellas mujeres que reciben TARGA, que han mantenido buena
adherencia y presentan una carga viral indetectable o <1.000 copias/ml en el
último trimestre, se recomienda realizar un parto vaginal (88,84).
Además, a fin de reducir el riesgo de transmisión materno infantil y de
transmisión accidental al personal de salud se recomienda utilizar las
precauciones o medidas universales durante todo el procedimiento del parto,
las cuales incluyen el uso de bata, guantes, botas, gorro y protección ocular. 51
Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de
la sífilis congénita en América Latina y el Caribe (Bibliografía)
Además
a) Evitar:
Procedimientos invasivos innecesarios,
La episiotomía a menos que esté clínicamente indicada en el manejo de
la atonía ulterina se debe evitar el uso de la metilergonovina (52 serie
técnica para la atención integral al VIH con enfoque en salud pública
(AI-VIH) ) si la paciente utiliza inhibidores de proteasa porque su
combinación se ha asociado a exagerada vasoconstricción (193),
Lo rotura artificial y prolongada de membranas,
El uso de agujas de sutura rectas,
El uso de escalpelo para cortar el cordón umbilical,
Amniocentesis en pacientes no controladas,
Amniscopía,
Monitoreo invasivo,
b) Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical

c) Utilizar guantes para manipular al recién nacido
d) Bañar inmediatamente al niño con agua y jabón.
25
RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN
MUJERES CON VIH
Realizar cesárea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que:

No tengan una carga viral realizada en el tercer trimestre del embarazo (A-I);
Tengan una carga viral >1.000 copias/ml (A-I);
Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicación obstétrica de cesárea, en
TARGA con buena adherencia y carga viral indetectable o menor de 1.000 copias
realizada en el último trimestre el embarazo
PREVENCION DE LA TRANSMISION AL RECIEN NACIDO
Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido
Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños el grupo de
expertos de la Región de las Américas propuso reforzar la estrategia de
suprimir la lactancia materna en los hijos de mujeres con VIH. En este sentido la
OPS/ OMS recomienda evitar la lactancia materna siempre y cuando esta
opción sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura (AFASS).
Por lo tanto, además de las condiciones mencionadas, cuando no pueda

asegurarse el uso exclusivo de leche de fórmula debe considerarse la lactancia
materna exclusiva hasta que se cumplan las condiciones señaladas como
―AFASS‖. Las madres deben recibir consejería y apoyo por lo menos durante
los dos primeros años de vida del niño, a fin de asegurar una alimentación
adecuada. La consejería deberá incluir los riesgos y los beneficios de estas
formas alternativas de alimentar al niño, las técnicas para llevarlas acabo y los
métodos terapéuticos para la supresión de la producción de leche materna
cuando sea necesario.
53 Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y
de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe
Hay en la actualidad estudios que señalan que el mantenimiento de la triple
terapia materna durante el periodo de lactancia disminuye de forma muy
importante el riesgo de TMI de VIH. Puede contemplarse de manera
excepcional lactancia materna exclusiva con cobertura de TARGA en aquellos
casos en los que no pueda asegurarse la alimentación con fórmula adaptada
según las condiciones AFASS, aunque la recomendación para una profilaxis
óptima es la supresión de la lactancia materna con sustitución con fórmula
láctea.
La lactancia mixta (leche materna y fórmula láctea) presenta mayor riesgo de
transmisión que la lactancia materna exclusiva o que la alimentación exclusiva
con fórmula láctea y debe evitarse en todos los casos. Para asegurarse que el
niño no recibirá alimentación mixta y para la comodidad de la madre los
26
programas deben asegurar el acceso a consejería, apoyo y medicación específica
para suprimir la lactancia cuando sea apropiado.
Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido
• Todas las madres deben recibir consejería y apoyo nutricional para la

alimentación de sus hijos, (A III);
• Sustitución de lactancia materna por fórmula láctea cuando se den las
condiciones AFASS (A-II);
• Desaconsejar la lactancia mixta (A-I);
• Cuando se recomiende la sustitución de la lactancia materna, por fórmula
láctea proporcionar medicación para suprimir la producción de leche materna (A-IV);
• Cuando de forma excepcional la lactancia materna no se pueda sustituir por
alimentación con fórmula adaptada, se recomienda lactancia materna exclusiva, que se
limitará a los primeros 6 meses de vida y se prolongará el TARGA de la madre durante
el tiempo que dure la lactancia aun cuando no lo requiera por su propia salud (A-I).
SEGURIDAD DE LOS ARV EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y EN LOS

NIÑOS
El embarazo y la lactancia materna plantean cuestiones adicionales con respecto

a la PTMI y a la toxicidad que puedan afectar la elección de los antirretrovirales.
Sin embargo, estas cuestiones deben enfocarse en el contexto de asegurar un
tratamiento óptimo para la salud de la mujer. Todos los antirretrovirales se
asocian a alguna toxicidad que puede ser transitoria o permanente y que puede
afectar tanto a la mujer como al niño. Por otro lado, las mujeres que reciben
TARGA presentan un menor riesgo de progresión de enfermedad, de muerte y
de TMI de la infección por VIH. El riesgo para la embarazada, el feto y el recién
nacido varía en función de la etapa de desarrollo fetal, la duración de la
exposición y el número de medicamentos a los cuales están expuestos la mujer
y el niño.
Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento de las embarazadas
La toxicidad de los ARV durante el embarazo no es mayor que en las mujeres

no embarazadas. En esta sección se abordan específicamente los temas de
seguridad relacionados con el embarazo.
A) Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de Nucleósidos Y

Nucleótidos (AN)
Los AN con los cuales se tiene mayor experiencia en las embarazadas son el
AZT y el 3TC, y por lo tanto se consideran los AN de elección. Los AN
opcionales en las pautas del TARGA de primera línea incluyen el ABC, y ddI.
Los estudios farmacocinéticos en las embarazadas indican que no se requieren
ajustes de las dosificaciones de AZT, 3TC, ABC, ddI, ni d4T. El FTC es un
medicamento estructuralmente similar al 3TC aunque la evidencia acerca de su
27
seguridad durante el embarazo es limitada. El TDF es un análogo nucleótido
que se ha incluido como una opción en las pautas de TARGA de primera línea
para los adultos. La experiencia del TDF en el embarazo es limitada.
Los estudios en monos expuestos durante la vida intrauterina muestran una
reducción del crecimiento fetal y de la porosidad ósea. En humanos también se
ha observado desmineralización ósea en algunos niños infectados que
recibieron un tratamiento crónico con TDF. La toxicidad principal del AZT es de
tipo hematológica (anemia y neutropenia) y en embarazadas con anemia grave
(hemoglobina < 7 g/dl) se recomienda no usar AZT y sustituirlo por otros AN
como el ABC. La combinación de ddI y d4T ha sido implicada en varios
informes de casos de acidosis láctica en embarazadas, algunos de los cuales han
tenido un pronóstico fatal para la madre o para el feto. Todas estas mujeres
habían recibido este esquema desde antes de la concepción y lo habían
continuado durante el embarazo, presentado síntomas de acidosis láctica al
final del embarazo. No se ha detectado un aumento de riesgo de anomalías
congénitas en niños expuestos al AZT, 3TC o ABC durante el primer trimestre
evaluados en forma prospectiva, teniendo en cuenta que el número de casos
evaluados permitiría detectar un aumento de riesgo de 1,5 veces y para el caso
del ABC un riesgo dos veces mayor. Con respecto al ddI se observaron 13 casos
de malformaciones en 205 (6,3%) niños nacidos vivos expuestos en el primer
trimestre, en comparación con 2 casos entre 190 (1,1%) recién nacidos expuestos
a la ddl después del primer trimestre.
. B) Inhibidores No Nucleósido De La Transcriptasa Inversa (NN)

La NVP es el NN de elección para el TARGA durante el embarazo debido a la
experiencia clínica acumulada y a su eficacia para reducir la TMI. Los efectos
adversos más frecuentes de la NVP son la hepatotoxicidad y las erupciones
cutáneas. Aunque la hepatotoxicidad sintomática o la toxicidad cutánea grave
son poco frecuentes, son más frecuentes en mujeres que en los hombres y suele
aparecer entre las 6 y 12 semanas del inicio del tratamiento. Es más frecuente en
las mujeres que inician el TARGA con un recuento de linfocitos CD4 superior a
250 linfocitos/mm3 y en los varones con un recuento superior a 400
linfocitos/mm3. En un análisis de varios estudios con aproximadamente 600
mujeres con recuentos de linfocitos CD4 variables, la hepatotoxicidad
sintomática se presentó en cerca del 10% de los casos y la hepatotoxicidad fatal
en el 0,7% de las mujeres con un recuento de linfocitos CD4 mayor de 250/mm3
al momento de iniciar la NVP. Cuando el recuento de linfocitos CD4 fue inferior
a 250 cel/mm3 la frecuencia de hepatitis sintomática fue del 1 al 2% y no se
observó ningún caso de hepatotoxicidad mortal. Aunque se han notificado
algunos casos en las embarazadas, no se sabe si el embarazo predispone aún
más a las mujeres a estos efectos tóxicos, aunque una mejor situación inmune de
las mujeres embarazadas puede predisponer a un mayor riesgo de toxicidad. La
mayor mortalidad (1,1%) se observó en las mujeres con un recuento de
linfocitos CD4 superior a 400 linfocitos/ mm3. Es probable que haya un
28
gradiente del riesgo de toxicidad en mujeres con un recuento de linfocitos CD4
superior a 250/mm3, siendo el riesgo más alto cuando el recuento de linfocitos
CD4 se acerca a parámetros normales, como se ha observado en las mujeres sin
infección por el VIH que recibieron profilaxis post exposición con
NVP(65).Algunos estudios realizados en lugares con recursos limitados
,predominantemente en embarazadas, han indicado que el riesgo de la
hepatotoxicidad relacionada con NVP es inferior que el notificado en los países
industrializados. En estos estudios se ha comunicado aumentos de grado 3 ó 4
en las enzimas hepáticas en alrededor del 4% al 7% de las mujeres con diversos
recuentos de linfocitos CD4 . Por el contrario, en un estudio realizado en
Sudáfrica se reportaron tasas más altas de hepatotoxicidad sintomática y grave
en mujeres no embarazadas con un recuento de linfocitos CD4 superior a 200
linfocitos/mm3 (la mediana del recuento de linfocitos CD4 en pacientes con
hepatotoxicidad temprana fue de 406 linfocitos/mm3). Los datos del
Antiretroviral Pregnancy Registry no han detectado ningún aumento del riesgo
total de malformaciones congénitas después de la exposición a la NVP durante
el primer trimestre. Con respecto al EFV (el NN alternativo para el tratamiento
de primera línea) existe evidencia que podría estar implicado en un mayor
riesgo de malformaciones congénitas. En monos de corta edad expuestos en la
vida intrauterina a una concentración de EFV similar a las terapéuticas en los
seres humanos se han observado malformaciones significativas (anencefalia,
anoftalmia, fisura palatina). En humanos se han notificado seis casos de
defectos de sistema nervioso central en niños expuestos en el primer trimestre a
EFV (entre ellos tres niños con mielomeningocele y uno con malformación de
Walker-Petimetre).En un registro prospectivo de embarazo, en el que se
incluían mujeres antes de conocer la situación del embarazo o de pruebas como
la ecografía prenatal, se observaron malformaciones congénitas en 5 de 228
(2,2%, IC95%: 0,7-5,1) niños nacidos vivos expuestos al EFV durante el primer
trimestre. Ninguna de las anomalías notificadas en este estudio fueron similares
a las alteraciones observadas en los estudio en animales o en los informes de
casos. Se ha controlado un amplio número de nacidos vivos expuestos al EFV y
no se ha podido detectar en forma terminante un aumento significativo del
riesgo de malformaciones congénitas).Sin embargo, se precisan estudios más
amplios para evaluar el riesgo de anomalías congénitas específicas, como los
defectos del tubo neural, ya que los estudios prospectivos actuales tienen un
poder insuficiente para formular conclusiones sobre estos riesgos.
La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, clasifica el EFV
como un medicamento de categoría D: ―Pruebas positivas de efectos
indeseables en fetos humanos basadas en datos experimentales o
postcomercialización, aunque los posibles beneficios podrían ser aceptables a
pesar de sus posibles riesgos‖. El uso de EFV podría considerarse en mujeres
embarazadas en el segundo o tercer trimestre que no puedan recibir NVP (por
ejemplo, una embarazada con toxicidad grave por NVP o con tuberculosis).
Cuando se indica una pauta basada en EFV a una mujer en edad fértil debe
29
asegurarse que la mujer no se encuentre embarazada y que tenga acceso a
consejería y métodos anticonceptivos eficaces. En un estudio reciente en 548
mujeres que recibieron EFV en Costa de Marfil, con consejería para
planificación familiar y métodos hormonales de anticoncepción la incidencia
anual de embarazo fue del 2,6%.
C) Inhibidores de la Proteasa (IP)
Las recomendaciones con respecto a la terapia de segunda línea en las mujeres

embarazadas están limitadas por la menor experiencia con los inhibidores de la
proteasa (IP) en el embarazo. Los inhibidores de la proteasa más utilizados y de
los que se dispone de datos de inocuidad en el embarazo son el saquinavir
potenciado con dosis bajas de ritonavir (SQV/ r). Durante el embarazo pueden
presentarse cambios en la distribución de las drogas, sin embargo no parece
necesario ajustar la dosificación de SQV/r. En el caso del nelfinavir los
resultados han sido contradictorios ya que varios estudios han demostrado que
las concentraciones de este fármaco son sumamente variables en mujeres
embarazadas). La formulación en cápsula de lopinavir potenciado con ritonavir
(LPV/r) también ha mostrado asociarse a concentraciones inferiores durante el
tercer trimestre; sin embargo, en otro estudio se observaron concentraciones
plasmáticas suficientes en la mayoría de las mujeres. No se conocen las
modificaciones durante el embarazo de la forma farmacéutica de LPV/ r en
comprimidos termoestables; hasta que se disponga de más datos debe indicarse
la dosis habitual de comprimidos. Las concentraciones de indinavir (IDV) sin
reforzar son inferiores durante el embarazo con respecto al periodo postparto.
No hay datos en las embarazadas sobre las concentraciones de atazanavir
(ATV) ni de fosamprenavir (fAPV) solos o potenciados con dosis bajas de
ritonavir, y hasta que no haya más datos estos medicamentos solo deberán
usarse si no hay otra opción disponible.
Hay datos contradictorios con respecto a los posibles efectos adversos del
TARGA con IP en el embarazo, en especial sobre el riesgo de parto pretérmino.
En estudios observacionales realizados en entornos de recursos limitados como
Costa de Marfil y Tailandia se describieron tasas similares de parto pretérmino
en las mujeres a las que recibieron TARGA y aquellas que recibieron profilaxis
de la TMI con uno o dos fármacos. Algunos estudios indican que el empleo de
los IP en el embarazo podrían asociarse a un riesgo mayor de hiperglucemia
gestacional o de diabetes, esto no se ha demostrado en los estudios más
recientes. También se discute el papel de los IP en el desarrollo de preeclampsia.
En el caso de las mujeres que requieren un tratamiento de segunda línea y se
quedan embarazadas mientras reciben IP o necesitan cambiar de medicamentos
durante el embarazo, los beneficios del tratamiento para la madre superan a los
riesgos teóricos de un resultado adverso del embarazo y el tratamiento deberá
iniciarse o seguirse según sea necesario. Se ha observado un número suficiente
de exposiciones durante el primer trimestre a nelfinavir y ritonavir que
permitiría detectar un aumento del doble de riesgo de malformaciones
congénitas generales; sin haber detectado hasta la fecha este aumento. Con los
30
otros IP no se cuenta con datos de un número suficiente de embarazos como
para formular conclusiones.
D) Efectos A Largo Plazo De La Exposición Intrauterina Del Niño A Los ARVS

Los efectos a largo plazo de la exposición intrauterina del niño a los fármacos
antirretrovirales en función de los datos de los países industrializados son
contradictorios. En las comunicaciones de una gran cohorte francesa se
observaron síntomas clínicos de disfunción mitocondrial en el 0,26% de los
niños expuestos no infectados que habían recibido antirretrovirales durante el
embarazo, que se asoció a una mortalidad del 0,07%. Los niños presentaban
principalmente síntomas neurológicos, a veces acompañados de la
hiperlactatemia significativa y alteración de la función de las enzimas de la
cadena respiratoria mitocondrial. Sin embargo, estos hallazgos no han podido
ser confirmados en otras cohortes en Europa y los Estados Unidos. Se han
notificado anomalías hematológicas persistentes, aunque clínicamente
asintomáticas, en los niños no infectados con exposición intrauterina a los
antirretrovirales (136). En la actualidad se está realizando un seguimiento a
largo plazo de los niños expuestos no infectados que han recibido
antirretrovirales a fin de evaluar el riesgo de dicha exposición en el niño.
PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS GESTACIONAL
La sífilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano de transmisión

sexual, sanguínea, y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum y
que se desarrolla en etapas agudas asintomáticas o sintomáticas hasta
infecciones crónicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es
detectada y tratada adecuadamente. La SC es el resultado de la transmisión de
la infección por vía perinatal al recién nacido, que puede ocurrir in útero por
paso transplacentario o durante el paso a través del canal del parto, y que le es
transmitida verticalmente por su madre infectada y quien no ha sido tratada
adecuadamente.
La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que

no ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%, pero tiene
rangos amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfección de la
madre. La transmisión de la sífilis ocurre in útero pero las manifestaciones
clínicas aparentes en el recién nacido son muy variables.
La infección sifilítica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto

tardío espontáneo (20 - 40%), mortinato (20 - 25%), parto pretérmino (15 - 55%)
con infección congénita, recién nacido vivo a término con infección congénita
31
(40 - 70%). La infección congénita puede manifestarse, según su severidad,
como muerte neonatal, enfermedad neonatal, o infección latente, pudiendo
desarrollar secuelas tardías.
La muerte prenatal es el resultado más frecuente, pues ocurre entre el 40% y

hasta el 70% de las gestaciones de mujeres con sífilis no-tratada o tratada
inadecuadamente; la mayoría de los recién nacidos vivos son asintomáticos
pudiendo desarrollar manifestaciones tardías. Las manifestaciones clínicas
pueden ser tempranas o tardías, su espectro es muy variado.
Factores asociados a la infección de la madre
Contacto sexual de riesgo.

Conducta sexual riesgosa.
Enfermedad de transmisión sexual (ITS) de cualquier tipo en la actualidad o
en el pasado
Consumo de drogas psicoactivas (marihuana, bazuco, cocaína, heroína,
alcohol, etc.)
Un desconocimiento del riesgo por falta de educación sexual y reproductiva.
Factores asociados a la transmisión vertical madre-hijo
La ausencia de atención prenatal oportuna y adecuada es el factor más

importante en la incidencia de sífilis congénita
La oferta de los servicios en el proceso de atención de la Sífilis Gestacional y la
Sífilis congénita, debe incluir los procedimientos de:
Educación para la prevención

Detección
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento.
Rehabilitación
32
FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS GESTACIONAL
MUJER CON SIFILIS
GESTACIONAL
EVALUAR NO EDAD SI
ESTADIO DE LA GESTACIONAL
INFECCION >34 SEMANAS
SIFILIS DE EVOLUCION PENICILINA

NO SÍFILIS PRIMARIA, NO
INDETERMINADA, CRISTALINA IV.
SECUNDARIA O
LATENTE, TARDIA O 4´000.000 /4 HORAS
LATENTE TEMPRANA
TERCIARIA POR 10 – 14 DIAS
SI SI
PENICILINA IM PENICILINA
2.4'000.000UI POR BENZATINICA IM
SEMANA POR 3 2.4'000.000UI 1
DOSIS DOSIS
BUSQUEDA DE
BUSQUEDA DE
CONTACTOS
OTRAS ETS
SEXUALES
RPR O VDRL
CUANTITATIVO A
LOS 3 MESES DEL
TRATAMIENTO
DISMINUCIÓN
DE TITULOS >2 NO 1
DILUCIONES
SI
NO
RPR O VDRL
CUANTITATIVOS A < DE 1.8 O NO
LOS 6 MESES DEL REACTIVO
TRATAMIENTO
SI
CONSEJERIA
33
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS
Tratamiento de la sífilis gestacional
El tratamiento de la sífilis gestacional debe incluir el tratamiento farmacológico,

la búsqueda de otras ITS, y la educación sexual y reproductiva.
El tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con penicilina,

desensibilizando por vía oral en caso de alergias.
El esquema se elije es en función la edad gestacional.. Si existe amenaza de

parto pre-término se remitirá por alto riesgo. Debe intentarse el diagnóstico del
compromiso fetal.
CRITERIOS TRATAMIENTO
Gestante con menos de 34 semanas de Penicilina Benzatínica, 2.400.000 U.I. Cada

gestación, si se clasifica como Sífilis latente semana x tres semanas. Vía: I.M.
tardía, latente indeterminada o terciaria
Gestante con menos de 34 semanas de 1 dosis de Penicilina Benzatínica, 2.400.000

gestación, si se clasifica como Sífilis primaria o U.I. dosis única Vía IM
secundaria o latente temprana
Gestante con 34 semanas y más semanas de Penicilina Cristalina 4.000.000 cada 4 horas.
gestación Vía: I.V. por 10 a 14 días
Neurosífilis Penicilina Cristalina 4.000.000 cada 4 horas.

Vía: I.V. por 10 a 14 días
El tratamiento debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de la

prueba presuntiva, prioritariamente en el primer nivel de atención a menos que
las condiciones de la mujer exijan una atención de mayor complejidad.
La administración del tratamiento debe ser registrada en la historia clínica, de lo

contrario sin evidencia de su administración se considera al Recién Nacido como
CASO CONFIRMADO DE SIFILIS CONGENITA
Además como parte de la atención de un caso de sífilis en una mujer gestante se

debe garantizar el tratamiento de todos sus contactos sexuales con el fin de
evitar la reinfección de la gestante.
Todas las mujeres gestantes que han sido diagnosticadas con sífilis deben
recibir un tratamiento integral y ser evaluadas para otras enfermedades de
34
transmisión sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH (ver guía de
atención de las ITS).
Seguimiento De La Gestante Con Sífilis Gestacional
A todas las gestantes que fueron tratadas para sífilis se debe realizar un
seguimiento con pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (RPR o
VDRL) a los 3 y 6 meses. (Con el mismo método y de ser posible en el mismo
laboratorio)
Los criterios de curación son:
Que la prueba se torne no reactiva, o el título de la misma disminuya por

lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses, y que sea menor de
1:8 a los 6 meses.
Si no se cumplen los criterios de curación debe tratarse nuevamente.
Alergia a la Penicilina
Los pacientes pediátricos o las mujeres gestantes que requieren de tratamiento

para la sífilis, pero que tienen una historia de alergia a la penicilina deben ser
desensibilizados y tratados con penicilina. Las pruebas cutáneas de sensibilidad
a la penicilina pueden ser útiles en algunos casos
No existen tratamientos alternativos a la penicilina con eficacia comprobada

para tratar la neurosífilis, la sífilis congénita o la sífilis en la mujer gestante. En
los Estados Unidos se ha reportado un 3 - 10% de la población adulta que ha
presentado urticaria, angioedema o anafilaxis (obstrucción respiratoria alta,
broncoespasmo, o hipotensión) con tratamientos de penicilina. La re-
administración de penicilina en estos pacientes, puede causar reacciones
inmediatas de tipo severo. Ya que este tipo de reacciones alérgicas puede llegar
a ser fatal, se debe remover la sensibilidad anafiláctica mediante
desensibilización aguda.
Sin embargo, sólo aproximadamente el 10% de las personas que reportan una
historia de reacciones alérgicas severas a la penicilina son aún alérgicas. Con el
paso del tiempo después de una reacción alérgica severa, la mayoría de las
personas que han experimentado una reacción severa detienen de expresar IgE
específica contra la penicilina. Estas personas pueden tratarse con penicilina de
manera segura.
Recomendaciones
35
Realizar un protocolo de des-sensibilización.1
Una vez que se constata en un paciente historia de alergia a la penicilina se debe

remitir para la desensibilizacion a un centro capacitado para ello.
Pruebas Cutáneas en caso de Alergia a Penicilina
Los pacientes en alto riesgo de anafilaxis (por ejemplo: historia de anafilaxis

relacionada con penicilina, asma u otras enfermedades que harían de la
anafilaxis algo más peligroso, o terapia con agentes beta-adrenérgicos) deben
ser probados con reaginas diluidas 100 veces más que las pruebas usuales antes
de ser probados con estas mismas. En estas circunstancias, los pacientes deben
estar bajo situación controlada, donde se disponga de tratamientos
antialérgicos. De ser posible los pacientes no deben haber recibido drogas
antihistamínicas, por ejemplo: maleato de clorfeniramina o terfenadina durante
las 24 horas previas a la prueba, difenhidramina HCl o hidroxicina en los
últimos 4 días, o astemizol en las últimas tres semanas.
Reaginas (Adaptado de Beall)
Determinantes mayores:
- Benzylpeniciloil poli-L-Lisina (Pre-Pen (6 x 10 -5 M)
Precursores de determinantes menores:
- Benzyl penicilina G (10-2 M, 3.3 mg/ ml, 600 U/mL)
- Benzylpeniciloato (10 -2 M, 3.3 mg/ ml),
- Benzylpeniloato ( peniciloil propylamina) ( 10-2 M, 3.3 mg/ml).
Control Positivo: Histamina comercial para pruebas epicutáneas (1 mg /
ml).
Control negativo: Diluente usado para disolver otras reaginas, usualmente
solución salina.
Procedimientos
Diluir los antígenos 100 veces para la prueba preliminar si el paciente refiere
historia de alergia que haya amenazado la vida, o 10 veces si el paciente ha
tenido otro tipo de reacción generalizada inmediata, durante el último año.
Pruebas epicutáneas. Dos gotas de la reagina cutánea se colocan sobre la

superficie anterior del antebrazo. La epidermis subyacente se pica con una
aguja # 26 sin permitir sangrado.
1
Guias OPS pag 39
36
Una prueba epicutánea es positiva si el diámetro promedio de la reacción
después de 15 minutos es 4 mm más grande que los controles negativos; de
otra manera, la prueba se considera negativa. Los controles con histamina
deben ser positivos para asegurar que los resultados no son falsos negativos
a causa del efecto de drogas antihistamínicas.
Pruebas de Induración. Si la prueba epicutánea es negativa, dos inyecciones

intradérmicas de 0.02 ml del control negativo y de la solución antigénica
deberán aplicarse sobre la cara anterior del antebrazo usando una jeringuilla
con aguja 26 o 27. Los diámetros cruzados de las ampollas inducidas por las
inyecciones deben ser registrados.
Una prueba intradérmica es positiva si el promedio del diámetro de la

ampolla después de 15 minutos de la inyección es de 2 mm o más grande
que el tamaño de la ampolla inicial y también es como mínimo 2 mm más
grande que los controles negativos. De otra forma la prueba se considera
negativa.
Desensibilizacion
Los pacientes que tienen las pruebas cutánea positiva a alguno de los
determinantes a la penicilina, pueden ser desensibilizados. Este es un
procedimiento directo, relativamente seguro que puede ser realizado por vía
oral o Intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas, la
desensibilización oral se piensa que es más segura, simple y fácil. Los pacientes
deben ser desensibilizados en un entorno hospitalario a causa de las serias
reacciones alérgicas mediadas por IgE, aunque es improbable que ocurran. La
desensibilización puede completarse en cerca de 4 horas, después de haber
administrado la primera dosis de penicilina (ver tabla). Se deben identificar los
sitios de referencia donde la desensibilización pueda ser realizada. Después de
la desensibilización, los pacientes deben ser mantenidos constantemente con
penicilina durante todo el curso del tratamiento.
Protocolo de desensiblización oral para pacientes con pruebas cutáneas

positivas
No. de Dosis Cantidad ml Solución Unidades Dosis

suspensión (unidades / ml) preparada administradas acumulada
penicilina V No. (Unidades)
1 1.000 0.1 1 100 100
2 1.000 0.2 1 200 300
3 1.000 0.4 1 400 700
4 1.000 0.8 1 800 1.500
5 1.000 1.6 1 1.600 3.100
6 1.000 3.2 1 3.200 6.300
7 1.000 6.4 1 6.400 12.700
37
8 10.000 1.2 2 12.000 24.700
9 10.000 2.4 2 24.000 48.700
10 10.000 4.8 2 48.000 96.700
11 80.000 1.0 3 80.000 176.700
12 80.000 2.0 3 160.000 336.700
13 80.000 4.0 3 320.000 656.700
14 80.000 8.0 3 640.000 1’296.000
Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo a emplear 3 horas 45 minutos; dosis

acumulada 1.3 millones de unidades.
La cantidad específica de droga es diluida en aproximadamente 30 ml de agua
y luego administrada oralmente.
Forma de hacer las diluciones con Penicilina V potásica
La Penicilina V potásica viene en suspensión oral 250 mg por 5 ml (400,000 U),

es decir, 80,000 UI / ml. Se deben preparar 3 diferentes soluciones así:
Solución No.1: 1 ml (=80,000 U) + 79 ml de agua, quedando una

concentración de 1,000 U / ml.
Solución No.2: 2 ml (=160,000 U) + 14 ml de agua, quedando una
concentración de 10,000 U/ml.
Solución No.3: solución comercial de 80,000 U / ml sin diluir.
Seguimiento de las mujeres con sífilis gestacional
Todas las gestantes que fueron tratadas para sífilis deben ser seguidas con
pruebas serológicas no-treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6
meses.
Los criterios de curación son: que la prueba se torne no-reactiva, o el título de la

misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses, y
que sea menor de 1:8 a los 6 meses.
Si no se cumplen los criterios de curación debe tratarse nuevamente.
SIFILIS CONGENITA
Sífilis congénita es toda infección producida por el Treponema pallidum, es

adquirida por el feto por vía transpíacentaria durante el período de gestación
desde una madre con Sífilis no tratada o inadecuadamente tratada. Es una
enfermedad multisistémica, y muchas veces el diagnóstico preciso es difícil por
el paso de anticuerpos Ig maternos (treponémicos y no treponémicos) al feto,
modificando los resultados serológicos en el recién nacido.
Los criterios para el diagnóstico de la sífilis congénita son los siguientes:
+ Antecedentes de sífilis en la madre durante el embarazo
38
+ Tipo de tratamiento, cumplimiento y seguimiento serológico a la madre
durante el embarazo
+ Criterios clínicos, laboratorio y radiológicos en el recién nacido

manifestaciones clínicas sugestivas de SC: Distrofias, neumopatías, laringitis
(llanto ronco y continuado), gastroenteritis, hepatoesplenomegalia,
osteocondritis de huesos largos al examen radiológico, rinitis mucopurulenta,
pseudoparálisis, ictericia y/o anemia, lesiones muco-cutáneas (pápulas, placas
infiltradas rojizas en región peribucal, miembros, palmas, plantas, perianales y
perigenitales, roséalas, ampollas palmo plantares)
• Todo producto de la gestación con demostración de T. pallidum por campo
oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico, en
lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.
+ Serología de la madre y el recién nacido
La severidad se relaciona con el momento en que la madre adquirió la infección

y, por lo tanto con los estadios de infección materna que cursan durante el
embarazo, la carga de Treponemas que infectan al feto y la oportunidad de la
respuesta inmunológica de la madre.
a.- Antes de la concepción o muy precozmente durante el embarazo:
La respuesta inmunológica humoral de la madre, disminuye la carga total de

Treponemas que alcanzan al feto y, por lo tanto el daño fetal. Se presentan
infecciones más leves o no se produce infección fetal.
b.- Después del cuarto mes de embarazo:
El feto está expuesto a una espiroquetemia más alta. La respuesta

inmunológica humoral de la madre, por iniciarse más tardíamente, no será
suficiente para disminuir el daño fetal y puede derivar en muerte fetal
intrauterina alrededor de la semana 20 de gestación o en enfermedad grave del
recién nacido.
ETAPAS DE LA SIFILIS CONGENITA
1.- SÍFILIS CONGÉNITA PRECOZ: Sífilis Congénita Precoz se manifiesta hasta

los dos primeros años de vida, se puede presentar como:
· Abortos
· Mortinatos
· Recién Nacidos con lesiones ampollares al nacer
39
· Lesiones cutáneas y mucosas a partir de las 2 a 10 semanas y hasta los 2
años de vida.
Sífilis secundaria
 Lesiones cutáneas
 Lesiones ampollares.
 Lesiones mucosas: Producen descarga nasal abundante, los

parches mucosos de la garganta producen faringitis y
laringitis.
 Lesiones óseas: Detectadas por radiografía. Caracterizada

por osteocondritis y epifisitis, periostitis de las falanges
proximales (dactilitis).
 Linfadenopatía generalizada y meningitis.
 Alteración de las curvas de crecimiento con retardo del

crecimiento. Puede ser primer signo de una Sífilis
Congénita Precoz.
 Anemia e Ictericia
 Hepato-esplenomegalia
2.- SÍFILIS CONGÉNITA TARDÍA
Se manifiesta después de los dos años de vida. De la misma forma que en el

adulto la Sífilis no tratada evoluciona a una etapa de latencia. Las
manifestaciones de la Sífilis Congénita Tardía son similares a las de la
enfermedad adquirida, incluyendo la formación de gomas y el desarrollo de
neurosífilis, sin embargo, la Sífilis Cardiovascular es rara. Algunos casos
pueden presentar secuelas como:
Dientes de Hutchinson, molares de mora, perforación del paladar duro, nariz

en silla de montar, tibias en "sable", opacidades corneales, atrofia óptica,
sordera del octavo par, hidrartrosis (articulación de Clutton).
LABORATORIO EN SÍFILIS CONGÉNITA

a) Test serológicos: El hallazgo de test serológicos positivos al nacimiento
puede deberse al traspaso pasivo de anticuerpos maternos y no deben ser
considerados diagnóstico. Sin embargo, si no hay signos clínicos de la
enfermedad, se debe realizar seguimiento serológico mensual al niño por un
40
período de 6 meses, o hasta evidenciar disminución o negativización de los
títulos.
Los hallazgos serológicos detectados en los casos de Sífilis Congénita Tardía,

son esencialmente los mismos que los encontrados en los casos de Sífilis Tardía
del adulto.
b) Microscopia directa: Confirma la presencia de espiroquetas en lesiones

cutáneas y mucosas.
En mucosa oral la presencia de espiroquetas es diagnostica sólo en menores

de 6 meses, posteriormente se desarrollan espiroquetas saprófitas en la mucosa
oral.
c) Radiografía de huesos largos
d) Examen de líquido cefaloraquideo (LCR)
Aunque no existan evidencias clínicas ni de laboratorio de la presencia de

¡infección en los Recién Nacidos hijos de madres con Sífilis no tratada, deben
infectados y ser tratados.
MANEJO CLINICO DE LA SIFILIS CONGENITA
Debe realizarse estudio completo a todos los recién nacidos cuyas madres
seropositivas presentan las siguientes características:
Madres con sífilis no tratada: El hallazgo de un VDRL reactivo en el

Recién Nacido obliga a efectuar VDRL a la madre. Esta puede ser la
instancia para efectuar el diagnóstico de Sífilis a la madre.
Madres que hayan sido tratadas menos de un mes antes del parto
Madres que hayan sido tratadas con otro antibiótico que no sea
penicilina
Madres con tratamiento incompleto antes del parto
Madres que no hayan presentado el descenso esperado en los títulos de

anticuerpos después de haber sido tratadas.
Madres tratadas pero cuyo seguimiento serológico durante el

embarazo haya sido insuficiente para comprobar la actividad de la
enfermedad.
41
Ningún Recién Nacido con VDRL positivo debe ser dado de alta sin conocer
el estado serológico de la madre.
EVALUACIÓN DEL RECIEN NACIDO

La evaluación clínica y de laboratorio de los recién nacidos de las madres antes
descritas incluye:
Examen físico completo para determinar la existencia de

manifestaciones clínicas de Sífilis congénita precoz.
VDRL en sangre y LCR
Análisis de LCR (estudio citoquimico)
Radiografía de huesos largos
Hemograma y Recuento de plaquetas
Exámenes de función hepática y renal de acuerdo a la clínica.
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS CONGENITA
Debe tratarse a todos los recién nacidos que presenten:
Cualquier evidencia de enfermedad activa (examen físico, radiografías,

etc.)
VDRL reactivo en LCR
Hallazgos anormales en el LCR (recuento de leucocitos mayor de 5 por

mm3 o más de 50 mg de proteínas por di, independiente del resultado de
la serología del LCR)
Títulos de anticuerpos (VDRL) en sangre mayor en dos diluciones o más

de los maternos.
A pesar de que la evaluación CLINICA sea normal, debe ser tratado todo
Recién Nacido cuya madre presenta las siguientes condiciones:
1.- Tiene una Sífilis que no fue tratada durante el embarazo
2.- Tiene evidencia de recaída o reinfección
3.- Sífilis tratada con Eritromicina u otro antibiótico que no sea Penicilina
4.- Sífilis tratada menos de un mes antes del parto
42
5.- No tiene historia bien documentada de tratamiento
6.- Fue tratada por sífilis durante el embarazo pero los títulos de anticuerpos no
han bajado lo esperado (al menos 2 diluciones).
7.- Fue tratada apropiadamente durante el embarazo pero tiene seguimiento

serológico insuficiente para asegurar adecuada respuesta.
Para los casos mencionados en los puntos 5, 6 y 7 realizar control serológico de

la madre y el niño al mes, antes de decidir el tratamiento. Si esto no es posible:
En el período inmediatamente después del nacimiento, es difícil la

interpretación del estudio del LCR, los valores normales varían según la edad
de gestación y son más elevados en los niños prematuros.
Frente a un Recién Nacido seropositivo con sospecha de una Sífilis Congénita,

debe ser tratado si los resultados de las pruebas no pueden descartar la
infección.
TRATAMIENTO DE LA SIFILIS CONGENITA

La Penicilina es el tratamiento de elección, la Penicilina benzátina no produce
niveles de droga detectables en líquido cefalorraquídeo por lo que no es
adecuada en Sífilis congénita por el compromiso del SNC. El tratamiento de
elección debe ser siempre Penicilina sódica en las siguientes dosis: (de acuerdo
a la edad del recién nacido al momento del diagnóstico)
Edad Medicamento Dosis Vía Frecuencia

Duración
0 – 7 días Penicilina sodica 100.000 u/kg Endovenosa Cada 12 horas

10 a 14 días
8 – 28 días Penicilina sodica 150.000 u/kg Endovenosa Cada 8 horas

10 a 14 días
> de 28 días Penicilina sodica 200.000-300.000 Endovenosa Cada 4 o 6

horas 10 a 14 días
SEGUIMIENTO DE CASOS DE SIFILIS CONGENITA

Efectuar seguimiento serológico a todos los niños seropositivos para
Sífilis al mes, 2, 3 ,6 y 12 meses de edad.
43
Si no existe infección, los títulos de anticuerpos que adquiere el RN en
forma pasiva a través de la placenta, deben haber disminuido a los 3
meses de edad y desaparecido a los 6 meses sin tratamiento.
Si los títulos son estables o han aumentado, debe volverse a examinar e

indicar el tratamiento correspondiente.
Los niños con LCR alterado en la evaluación inicial deben ser

controlados con LCR a los 6 meses para certificar que el examen
citoquimico se ha normalizado y el VDRL no está reactivo.
Si persiste alguna alteración repetir el tratamiento
La presencia de anticuerpos treponémicos positivos después de un año en el

seguimiento de un niño con sospecha de Sífilis congénita confirma, en forma
retrospectiva, el diagnóstico de SÍFILIS CONGENITA
TRATAMIENTO DE NIÑOS DE MAYOR EDAD

Todo niño con diagnóstico o sospecha de Sífilis después del período neonatal,
se debe considerar la posibilidad de una Sífilis adquirida. El tratamiento se debe
realizar con Penicilina benzátina según el peso del niño. En caso de sospecha o
confirmación de compromiso neurológico se debe tratar con esquema de
Sífilis congénita.
NIÑOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICONORMAL
Medicamento Dosis vía Frecuencia Duración
Penicilina 50.000 unidades Intramuscular 1 vez por semana 2 semanas

consecutivas
NIÑOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS

(SOSPECHOSA O CONFIRMADA)
Medicamento Dosis vía Frecuencia Duración
Penicilina sódica 200.000 a Endovenosa Cada 4 o 6 horas 10 a 14 días
300.000 unidades
44
por kilo de peso al día
* El peso corporal lo permite, tratar con las dosis indicadas para el adulto.
EMBARAZO Y COINFECCIÓN
EMBARAZADAS CON VIH Y TUBERCULOSIS ACTIVA
En todas las mujeres con tos de 2 a 3 semanas de duración deben efectuarse

pruebas de detección de la tuberculosis activa. En las embarazadas con
tuberculosis activa el tratamiento de la tuberculosis es prioritario, aunque con
un adecuado seguimiento, también puede realizarse en forma simultánea el
tratamiento de la infección por VIH. El momento óptimo para iniciar el TARV
depende del recuento de linfocitos CD4, la tolerancia al tratamiento
antituberculoso y otros factores clínicos pero se ha recomendado entre 2-8
semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis. Las interacciones
medicamentosas entre algunos antirretrovirales y la rifampicina complican la
elección del TARV en pacientes con tuberculosis activa.
Un esquema basado en EFV es el tratamiento de primera línea recomendado
para las pacientes con tuberculosis e infección por el VIH, pero este tratamiento
solo puede considerarse en las mujeres embarazadas que se encuentran en el
segundo o el tercer trimestre de embarazo y que puedan asegurar un método
anticonceptivo eficaz después del parto. No hay experiencia para recomendar el
uso simultáneo de nevirapina y rifampicina en mujeres embarazadas.
Otra opción incluyen los esquemas de tres INTI, como la combinación de AZT
+3TC + ABC.
Se recomienda evitar el uso de los inhibidores de la proteasa en forma
simultánea al tratamiento con rifampicina (175). Su uso con SQV/r (1000
mg/100 mg dos veces al día) se ha asociado a hepatotoxicidad grave (176),
aunque en determinadas circunstancias (presencia de virus resistente, fallo al
tratamiento de primera línea, etc.) puede ser necesario utilizar este esquema
bajo un monitoreo estrecho. Otras opciones incluyen utilizar LPV con dosis
altas de ritonavir (400mg/400 mg dos veces al día) o SQV/r (400 mg/400 mg
dos veces al día), siempre que se pueda realizar un cuidadoso monitoreo clínico
y de laboratorio o sustituir la rifampicina de los esquemas de tratamiento para
TB por Rifabutina que tiene menos interacciones farmacológicas con los IP
Embarazada con VIH y hepatitis

Coinfección por hepatitis C (VHC)
La coexistencia de VIH y VHC en una mujer embarazada hace más complejo su
manejo. Los estudios sobre el efecto del VHC en la progresión clínica del VIH
han arrojado resultados controvertidos, pero algunas investigaciones sugieren
que personas con coinfeccion VIH-VHC experimentan recuperación
inmunológica más lenta con TARV (recuperación de linfocitos CD4)(177). La
coinfeccion con VHC está asociada a mayor riesgo de hepatotoxicidad inducida
por el TARV.
45
Por otro lado, pacientes con coinfeccion VIH-VHC tienen mayor carga viral de
VHC y experimentan una progresión más rápida a fibrosis hepática, que
aquellos pacientes con monoinfección por VHC (178).
La transmisión maternoinfantil del VHC es alta en embarazadas con VIH (entre
5% y 20%)2. Actualmente no hay intervenciones disponibles para prevenir la
transmisión maternoinfantil del VHC. El uso de la ribavirina y el interferon
pegilado está contraindicado en el embarazo. En caso de un embarazo
planificado, el tratamiento para hepatitis C debería realizarse antes de planificar
la concepción(179).
Debido al alto riesgo de infección por VHC en recién nacidos de madres con
coinfección VIH-VHC, se recomienda seguimiento al recién nacido, tanto de la
infección por VIH, como de la infección por VHC(180).
Coinfección por hepatitis B (VHB)
No parece que el VHB influya negativamente en la evolución de la infección por

VIH, sin embargo el daño hepático producido por el VHB puede llevar a mayor
toxicidad de los ARV.
Toda mujer con VIH debería ser tamizada de rutina para antígeno de superficie
de VHB (HBsAg). En embarazadas con coinfección VIH-VHB debe instaurarse
una combinación de TARV que incluya 3TC, el cual es efectivo contra ambos
virus.
En los casos en que la madre es HBsAg-positivo, el recién nacido debe recibir
una dosis de vacuna contra VHB y 0.5 ml IgHB en la primeras 12 horas del
nacimiento (ver esquema de manejo de niño hijo de madre positiva de hepatitis
B). Estos niños luego pueden recibir el esquema normal de vacunas contra VHB
(0, 1 y 6 meses). Recién nacidos con peso menor a 2000 gr. Deberían recibir
cuatro dosis de vacuna VHB (al nacimiento, 1, 2–3 y 6–7 meses). Debe realizarse
HBsAg a los 9 y 18 meses de edad a todo niño nacido de madre HBsAg
positivo.
EMBARAZADAS CON VIH Y ANEMIA
2
Tovo PA, Palomba E, Ferraris G, Principi N, Ruga E, Dallacasa P, Maccabruni A. Increased risk
of maternal-infant hepatitis C virus transmission for women coinfected with human
immunodeficiency virus type 1. Clin Infect Dis. 25(5):1121-4, 1997 Nov.
Mazza C, Ravaggi A, Rodella A, Padula D, Duse M, Lomini M, Puoti M, Rossini A, Cariani E.

Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus (HCV) infection. Study
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Conte D, Fraquelli M, Prati D, Colucci A, Minola E. Prevalence and clinical course of chronic
hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250
pregnant women. Hepatology. 31(3):751-5, 2000 Mar.
European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex – but not elective cesarean
section – effect on mother-to-child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis. 2005
Dec 1;192(11):1872-9
46
El estudio nacional del Ministerio de Salud Pública (MSP), estimó que la mitad
de las mujeres en edad fértil presentaban anemia. En el grupo de embarazadas
y mujeres en período de lactancia, aproximadamente seis de cada diez mujeres
presentaban anemia. La infección por el VIH, la malnutrición, la malaria en
determinadas zonas u otras enfermedades parasitarias como la uncinariosis
pueden interactuar y exacerbar los efectos de cada una de las enfermedades por
separado. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la anemia son los
componentes fundamentales de la atención prenatal. Como parte de una
estrategia para prevenir la anemia y sus efectos adversos, la OMS recomienda el
consumo habitual de hierro y la administración de suplementos de folato a
todas las embarazadas que viven en las zonas con una alta prevalencia de
carencia de hierro. También se recomienda la administración de suplementos
de hierro durante el período de posparto. Además, son importantes la
prevención y el tratamiento en casos de malaria a fin de reducir la anemia en las
embarazadas que viven en regiones en las que la malaria es endémica.
En las mujeres que tienen indicación de iniciar a la brevedad TARV y tienen
anemia grave (Hb < 7 g/dl) deberá iniciarse una pauta de tratamiento que no
contenga AZT y proporcionar tratamiento de la anemia. Los tratamientos
opcionales son ABC y ddi.
En las mujeres embarazadas que padecen la infección por el VIH que no tienen
indicaciones para recibir antirretrovirales, la prioridad es tratar la anemia grave.
Los esquemas profilácticos que contienen AZT sólo deberán iniciarse después
de haber corregido la anemia grave (Hb > 7 g/dl).
RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POSTEXPOSICION NO

OCUPACIONAL AL VIH.
RIESGO DE INFECCIÓN PAUTA DE TAR INICIAL (ajuste posterior por

especialista)
Apreciable (0,8 - 3%); se
recomienda tratamiento
Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir
Zidovudina + Lamivudina + EFAVIRENS
Si la paciente esta embarazada usar: Zidovudina +
Lamivudina + Lopinavir/ritonavir
Bajo(0,05-0,8%);
individualizar la necesidad
de TAR
Mínimo (<0,05%) Desaconsejar profilaxis
La elección del tratamiento antirretroviral debe ser basado en:
1. Adherencia.
2. Análisis de toxicidad
3. Mujer embarazada
47
48
BIBLIOGRAFIA:
1. Guía práctica, Precauciones Universales con sangre y fluidos corporales

en la atención de GinecoObstetricia y Neonatología. Ministerio de Salud Pública
de Chile, Junio 2006.
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María José Mellado y José Tomás Ramos
51

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

GUÍA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TRANSMISION

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES EMBARAZADAS

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA MUJER

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS 10

DEFINICION DE CASOS DE SIFILIS 15

PREVENCIÓN DE LA TMI DEL VIH

MANEJO CLÍNICO DE LA EMBARAZADA CON VIH

FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR DURANTE

USO DE ARV EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH ............................................... 19

INDICACIONES DE ANTIRRETROVIRALES PARA LA PTMI ..................................... 20

RECOMENDACIONES PARA TERMINACIÓN DE EMBARAZO EN MUJERES CON

PREVENCION DE LA TRANSMISION AL RECIEN NACIDO ...................................... 26

RECOMENDACIONES SOBRE LA ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO .......... 26

SEGURIDAD DE LOS ARV EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Y EN LOS NIÑOS 27

PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS GESTACIONAL ................................................................ 31

LABORATORIO EN SÍFILIS CONGÉNITA......................................................................... 40

NIÑOS CON SIFILIS ADQUIRIDA Y EXAMEN NEUROLOGICONORMAL .............. 44

NIÑOS CON SIFILIS (CONGENITA O ADQUIRIDA) Y NEUROSIFILIS...................... 44

EMBARAZO Y COINFECCIÓN ............................................................................................ 45

EMBARAZADAS CON VIH Y ANEMIA............................................................................. 46

La presente guía va dirigida al personal de salud involucrado en atención a:

La transmisión materno infantil (madre–hijo) del VIH y de la sífilis congénita

El 90 % de niños/as, adquieren la infección por transmisión materno infantil, el

Según reporte ONUSIDA 2009, ocurren 2000 nuevas infecciones en niños/as

El objetivo primordial de la presente guía es servir de instrumento técnico para

Aumentar la cobertura a más del 95%; en la atención prenatal y parto atendido

Aumentar la cobertura a más del 95%; en la detección de sífilis y el VIH en

Aumentar la cobertura a más del 95%; en la profilaxis del VIH y tratamiento

PREVENCIÓN PRIMARIA DEL VIH Y SÍFILIS EN MUJERES

• Abogacía para resaltar la relación existente entre actividades de prevención

PREVENCIÓN DE EMBARAZOS NO DESEADOS EN MUJERES

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y DE LA SÍFILIS EN LA

El diagnostico de VIH en la mujer embarazada es el primer y más importante

El diagnostico de sífilis se realiza con pruebas no treponemicas como VDRL,

El diagnostico de la infección por VIH y sífilis en mujeres embarazadas

En el contexto de la realización del diagnostico debido al impacto tanto

Consejería previa la prueba de detección del VIH y sífilis congénita

Se realiza en el primer control del embarazo, efectuándose las siguientes

a) Brindar Información sobre los mecanismos de la transmisión y prevención

c) La paciente puede rehusar a realizarse la prueba. En cuyo caso se debe

d) Insistir en la captación de la pareja para la realización de las pruebas

e) Coordinar y remitir para la toma de muestras para los exámenes

f) Aquellas mujeres que requieran información y apoyo adicional para la

A nivel institucional a aquellas mujeres que llegan en trabajo de parto sin

Consejería posterior a la prueba de detección del VIH y sífilis congénita

Con el consentimiento para la realización de la prueba el análisis de los

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DEL VIH Y DE LA SIFILIS

Diagnóstico del VIH

El diagnóstico de la infección por VIH en la mujer embarazada es el primero y

Dos pruebas de tamizaje

PRIMERA CONSULTA PRENATAL

INDETERMINADA PCR - ADN

El diagnóstico de la infección por sífilis en la mujer embarazada es el primero y

Las pruebas de diagnostico son de 2 tipos:

Treponémicas (T), INCLUYENDO PRUEBAS RÁPIDAS

Si la madre presenta serología positiva se debe tratar siempre a la pareja. La

Poner leyenda de siglas

Las pruebas no treponémicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research

Las pruebas treponémicas son pruebas específicas, e incluyen el FTA Abs

Para el diagnostico de la neurosífilis que con frecuencia es subclínica es

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE LA SÍFILIS EN LA GESTANTE

PRENATAL POR 1a VEZ