Residencia de Medicina Interna

Hospital Dr. Francisco E. Moscoso

Puello

Capsula Neuroquirúrgica

03/11/2021
Equipo de Neurología:
MA: Dr. Valenzuela
R3: Dra. Jimenez
R2: Dr. Medina
R1: Dra. Joga, Dr. Santana, Dra. Llauger, Dra.
Febrillet

Presentado por:
Dra. Joga Almánzar R1
Datos Generales
• Nombre: C.R.
• Residencia: Puerto Plata
• Procedencia: Puerto Plata
• Sexo: Femenino
• N. Expediente: 822381
• Estado Civil: Union libre
• Raza: Mestizo
• Religión: Católico
• Informante: paciente
• Escolaridad: primaria
• Ocupación: Ama de casa
• Lateralidad: Derecho
Motivo de Consulta

CEFALEA
 Historia de la Enfermedad Actual

Se trata de paciente femenina de 55 años de edad sin antecedentes mórbidos conocidos

quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta 2 meses previos a su llegada
al centro cuando inicia cuadro clínico caracterizado por cefalea mientras se encontraba
sentada, descrita por la paciente como que se localizaba en región occipital izquierda y
se irradiaba a región fronto-temporal izquierda, con una intensidad de 6/10 en la escala
del dolor, la cual empeoraba si paciente hacia flexión o extensión del cuello, medicada
con fármaco de tipo y dosis no especificada por paciente y familiar. La paciente
permaneció en su hogar sin buscar ayuda medica hasta el día de hoy, por la persistencia
del cuadro y cambio en la intensidad (8/10 en a escala del dolor), y deciden acudir a un
centro de su comunidad (Hospital de Boca Chica), donde es medicada con fármaco de
tipo y dosis desconocida por paciente y familiar y le realizan estudio de imágenes tipo
tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo y ante hallazgos deciden referir a este
centro donde, previa evaluación, se decide su ingreso.
 Antecedentes Patologicos Personales

• Enfermedades de la niñez: negados. • Traumas: Negados

Negadas • Inmunizaciones: completa • Antecedentes psiquiátricos:
• Enfermedades de la sin presentar tarjeta de Negados
adolescencia: Negadas vacunación • Antecedentes
• Enfermedades de la • Transfusiones sanguíneas: ginecológicos:
adultez: negadas. 1x hace 14 años. Sin • menopaúsica desde hace 5
• Intervenciones quirúrgicas: complicaciones. años.
• G5P4A1C0
histerectomía radical hace 28 • Hospitalizaciones: 1x hace
años, sin complicaciones. 14 años por leptospirosis.
• Uso de medicamentos: • Alergias: Negadas
 Antecedentes Patologicos Familiares

Padre Madre Hermanos Hijos Conyugue

Estado Fallecido Viva 4 vivos, 2 4 Vivo
fallecidos
AMC N/A HTA N/A N/A HTA
Hábitos Tóxicos

TABACO: 20
CIGARRILLOS AL DÍA
DESDE HACE 35
AÑOS, EN USO
Revisión Por Sistemas y Aparatos

Sintomas generales Negados

Sistema nervioso Negados
Sistema cardiovascular Negados
Sistema respiratorio Negados

Sistema genitourinario Negados

Hematologicos Negados
Sistema Musculo esqueletico Negados
Piel y faneras Negados
 • Cabeza: Normocéfala, pelo de adecuada
implantación y distribución, no masas, no
hundimientos óseos, no cicatrices.
• Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocóricas y
fotorreactivas, escleras anictéricas, conjuntivas
pálidas, no secreciones.
Examen • Boca: labios simétricos, arcada dentaria
completa, mucosa oral húmeda, amígdalas
físico eutróficas, lengua normoglosa, úvula central,
higiene oral aceptable.
• Tórax: simétrica, normodinámico, no
retracciones costales ni subcostales, no cicatrices
• Corazón: ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 de
bueno tono e intensidad, no R3 ni R4, no soplos
audibles.
 • Pulmones: Normoexpansibles en ambos
hemitórax, frémito vocal táctil presente,
Examen murmullo vesicular presente y adecuado en
ambos campos pulmonares, en sus tres caras y sus
físico (cont.) tres tercios, no estertores agregados. Resonancia
a la percusión presente y normal en ambos
campos pulmonares y sus 3 caras.
 • Abdomen: semigloboso a expensa de panículo
adiposo, peristalsis presente, depresible,
manejable, no doloroso a la palpación superficial
ni profunda, no masas ni visceromegalia palpable,
timpanismo en todo el abdomen excepto
Examen hipocondrio derecho donde se percute matidez
hepática.
físico (cont.) • Miembros superiores: simétricos, móviles,
pulsos periféricos presentes y adecuados, no
cicatrices, no edema.
• Miembros inferiores: simétricos, móviles, pulsos
periféricos presentes y adecuados, no cicatrices,
no edema.
 Paciente orientada en tiempo, espacio y persona,
con una escala de Glasgow RO: 4/4, RV: 5/5, RM:
6/6, para un total de 15/15
Examen • Afectación de pares craneales: sin afectación
aparente
neurológico • Fuerza y tono muscular: eutónico, fuerza
musculas conservada bilateral.
• Sensibilidad superficial y profunda:
conservada bilateral.
 • Reflejos Osteotendinosos: normorreflexia
bilateral.
Examen • Reflejo Cutáneo Plantar: en flexión plantar
bilateral.
neurológico • Reflejo Cutáneo Abdominal: presente bilateral
(cont.) • Marcha: coordinada.
• Pruebas Cerebelosas: sin alteración.
• Signos de Irritación Meníngea: no rigidez de
nuca, no Kernig, no Brudzinski.
 Estado actual: paciente consciente
afebril, hidratada, eupneica,
manejando unos signos vitales de:
TA: 120/80 mmHg
FC: 70 L/M
FR: 18 R/M
Estado Actual SO2: 97%
Temp: 37ºC
Talla: 158 cm
Peso: 62 kg
IMC: 24.8 Kg/m2
SC: 1.63 m2
 Hemograma Valores Valores de Referencia
Eritrocitos 4.61 3.5 - 5.50 x 10e3 uL
Hemoglobina 12.9 12-17 g/dl
Hematocrito 40.3 37-50%
Pruebas de VCM 87.4 82.0-92.0 fL
laboratorio: HCM 28.0 27-32 Pg

Hemograma CHCM 32.0 32-37 g/dl

Plaquetas 156 150-450 10e3 uL
Leucocitos 10.7 4.0-10.00 10e3 uL
Neutrófilos 58.5 45-70%
Linfocitos 27 25-45%
 Examen de Orina Resultados
Color Amarillo
Aspecto Ligero turbio

Pruebas de Densidad
pH
1015
5.0
laboratorio: Leucocitos 3-4/c

Examen de Hematíes
Epitelios
0-1/c
Algunos
orina Fibras mucosas Escasas
Albumina Negativo
Glucosa Negativo
Cristales Algunos
Acetona Negativo
Bacterias Algunas
 Valores de
Química Valores
Referencia

Glicemia 91.9 66-112 mg/dl

Urea 33.8 15-39 mg/dl

Creatinina 1.01 0.8-1.5 mg/dl

Pruebas de
laboratorio: Tipificación A RH (+)

otras VIH Negativo

HBsAg Negativo

HCV Negativo

VDRL negativo
EKG: sin hallazgos patológicos
Radiografía de Tórax PA
Tomografía
Computarizada
De Cráneo
Resonancia
Magnética
De Cráneo:
T1 corte
sagital
Resonancia
Magnética
De Cráneo:
T1 en corte
coronal
Resonancia
Magnética
De Cráneo:
T2 en corte
axial
Resonancia
Magnética
De Cráneo:
FLAIR en
corte axial
Resonancia
Magnética
De Cráneo
 PREGUNTAS
Y
COMENTARIO
S
 Proceso expansivo cerebral
fronto-temporal izquierdo
Diagnosticos
De Ingreso
Descartar neoplasia del
sistema nervioso central
 Condición Actual
Al ingreso Actualmente
Glasgow 15/15 15/15
Afectación de NC • Sin afectación aparente • Lesión de vías aferentes y
eferentes del reflejo pupilar
derecho.
Fuerza y tono muscular eutónico, fuerza muscular eutónico, fuerza muscular
conservada bilateral. conservada bilateral.
Sensibilidad superficial y Conservada conservada
profunda
 Condición Actual

Al ingreso Actualmente
Reflejos osteotendinosos normorreflexia bilateral Normorreflexia bilateral
Reflejo cutaneo plantar en flexión plantar bilateral En flexion plantar bilateral
Reflejo cutáneo Presente bilateral Presente bilateral
abdominal
Marcha Coordinada coordinada
Pruebas cerebelosas Sin alteración Sin alteración
Signos de irritación no rigidez de nuca, no no rigidez de nuca, no
meningea Kernig, no Brudzinski Kernig, no Brudzinski
Revision NC III, IV, VI
Revision NC III
 Reflejo pupilar a la luz

Lesión de
vías eferentes
(NC III) del
OD
Reflejo pupilar a la luz

Lesión de
vías aferentes
(NC II) del
OD
 Proceso expansivo cerebral
fronto-temporal izquierdo
Diagnosticos Descartar neoplasia del
Actuales sistema nervioso central
Probable glioblastoma
multiforme