UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE

MÉXICO

UNIDAD ACADÉMICA PROFESIONAL

CHIMALHUACÁN
FACULTAD DE MEDICINA

NOTA MÉDICA

PRESENTA:
 Villavicencio Sánchez Martha Alicia
 Materia: Geriatria
 Docente: Irving Abraham Jiménez Morfin

Método PSOAP: Nota médica

P: Se trata de femenina de 76 años que acude a consulta los con diagnósticos de:
1. DEPRIVACIÓN SENSORIAL
 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CONTROLADA DE 10 AÑOS DE
EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 10 MG CADA 12 HORAS
3. DIABETES MELLITUS TIPO LL CONTROLADA DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN
TRATAMIENTO CON GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24 HORAS POR LA
MAÑANA Y METFORMINA 850 MG CADA 8 HORAS
4. ARTROSIS MODERADA DE RODILLA
5. POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA SENSITIVA DISTAL DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN
S: En ayuno, afebril, micciones y evacuaciones presentes, canalizando gases, refiere Inicio de
padecimiento hace 10 horas al caer por las escaleras, no refiere ningún síntoma ni malestar, solo
indica lesión de tipo excoriación con una dimensión aproximada de 5 cm de largo por 2 de ancho en
rodilla derecha, los familiares refieren que ha tenido una pérdida progresiva del equilibrio, auditiva
(refieren que le tienen que repetir muchas veces las instrucciones o incluso gritarlas) acompañado
de una disminución de la agudeza visual (refieren que al momento de leer aleja el periódico para
poder visualizar adecuadamente además de que suele chocar constantemente con las paredes.)
No menciona antecedentes familiares de importancia, refiere 3 hospitalizaciones previas en los
últimos dos meses, sin diagnóstico definitivo a su egreso hospitalario, Se niegan alergias,
intoxicaciones, traumatismos y transfusiones.
O: T/A: Paciente femenino con edad aparente a la cronológica, con los siguientes signos vitales
145/92 mmhg, F/C: 95 x’, F/R: 18 X’, Temperatura: 36.6° C, peso: 50 kg, Talla: 1.58, IMC: 21.1, la
cual se encuentra tranquila, orientada en tiempo, lugar, espacio y persona, cooperadora, con fascie
ansiosa.
A la exploración física: CRANEO: Normocéfalo, sin zonas de alopecia con adecuada implantación
de cuero cabelludo, OJOS: Simétricos, conjuntiva sin alteraciones, agudeza visual sin lentes OD:
20/200, OI: 20/400, pupilas isocóricas, reflejo foto motor y consensual sin alteraciones. OIDOS:
Pabellones auriculares simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable,
membrana timpánica sin alteraciones, NARIZ Y SENOS PARANASALES: Permeables, tabique
nasal normal sin desviaciones, BOCA: Arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa
hidratada. CUELLO: Cilíndrico, corto, tráquea central, sin presencia de adenomegalias ni datos de
ingurgitación yugular, TÓRAX: Normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos de amplexión
y amplexación. PULMONES: Claro pulmonar con murmullo vesicular, campos pulmonares
ventilados, respiración rítmica, sin sibilancias, sin datos de estertores. RUIDOS CARDIACOS:
Dinámicos y rítmicos, con adecuado tono y fuerza sin presencia de s3 ni s4. MAMAS: Péndulas,
simétricas, sin cambios en la coloración, sin cambios en textura, no se palpan adenomegalias, pezón
sin salida de líquido hemático o purulento, no se observa vascularidad aumentada. ABDOMEN:
Blando, plano, con ligero panículo adiposo, a la palpación superficial se encontraron reflejos
musculo cutáneos presentes y normales, sin hiperestesia e hiperaralgesia, a la palpación profunda
blando, depresible, útero debajo de la cicatriz umbilical de consistencia dura, bordes irregulares, no
doloroso, a la auscultación, se encuentran ruidos peristálticos presentes con intensidad normal y
frecuencia de 6/min, sin datos de irritación peritoneal, Genitales: De acuerdo a sexo y edad,
EXTREMIDADES: Integras, Simétricas, sin deformidades, de acorde con su biotipo con fuerza y
tono muscular 5/5 llenado capilar de dos segundos, UÑAS: Normales con una forma y
configuración acorde a la edad, color uniforme.
A: Cuenta con estudios de laboratorio de QUIMICA SANGUINEA DE 6 ELEMENTOS la cual
reporta Glucosa 77mg/dl, Nitrógeno Ureico 17mg/dl, Urea 36.4mg/dl, Creatinina 0.49mg/dl, Ácido
Úrico 2.3mg/dl, Colesterol Total 274mg/dl, Triglicéridos 142mg/dl Y PERFIL COMPLETO DE
LECTROLITOS SERICOS la cual reporta: Calcio 7.3, Fosforo 2.9, Magnesio 1.53, Sodio 132,
Potasio 3, Cloro 97, cuenta con RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR DE
ROTULADERECHA, la cual demuestra artrosis.
P: Pronostico reservado a evolución, se reporta estable no exenta de complicaciones, con el
siguiente manejo:

 Curación de herida en miembro inferior derecho

 Se solicita radiografía AP Y LATERAL de Rodilla derecha
 Se solicita interconsulta al servicio de oftalmología
 Se solicita interconsulta al servicio de otorrinolaringología
 Continuar con el tratamiento antes prescrito para DM e hipertensión arterial
 Omega 3 capsulas 900mg tomar 2 capsulas cada 12hrs x 30 días
 Paracetamol de 500mg tomar 1 tableta cada 12 hrs por 3 días