DIAGNSTICO DE SFILIS

Dra. Patricia Galarza Jefa del Servicio Infecciones de Transmisin Sexual Centro Nacional de Referencia en ITS
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn

SIFILIS
DIAGNSTICO LABORATORIAL

IDENTIFICACION DEL Treponema pallidum SEROLOGIA

Diagnstico de Sfilis
Pruebas para la Identificacin de T. pallidum
Prueba de Infectividad en Conejo (RIT): Aislamiento y propagacin. Uso en investigacin. Campo Oscuro (DF): Lesiones hmedas, examinacin inmediata. Inmunofluorescencia Directa (DFA-TP): Ac. Monoclonal o policlonal conjugado. No disponible en el pas Amplificacin de DNA (PCR): Lesiones, LCR, suero y tejidos (Ej: placenta). No estn disponibles comercialmente.

Sfilis
Pruebas diagnsticas en pacientes con lcera o lesin

DF
Sensibilidad Especificidad Categora Complejidad de la tcnica Costo promedio en pesos 74-86 % 85-97 % Estndar Fcil 1,20

DFADFA-TP
73-100 % 89-100 % Estndar Moderado 9

PCR
91 % 99 % Investigacin Complejo 44

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

En las pruebas microscpicas un resultado negativo no descarta la infeccin

Sfilis: Diagnstico Serolgico

Pruebas No Treponmicas (PNT)
Tcnica: Floculacin de liposomas Antgeno: Solucin alcohlica de cardiolipina, colesterol y lecitina Detectan: Reaginas IgG e IgM anti material lipdico Mtodo: Cualitativo (pesquiza) y cuantitativo (seguimiento)

Suero y

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Inactivacin del suero a 56 C
Microscpica Placa

LCR

USR (Unheated Serum Reagin).

Sin inactivacin del suero (cloruro de colina). Estable (EDTA)
Plasma y Suero

RPR (Rapid Plasma Reagin)

Con partculas de carbn. Tarjetas con crculos de 18mm

Macroscpica Tarjeta

TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

Sfilis: Diagnstico Serolgico

Sensibilidad y especificidad de las pruebas no treponmicas

Sensibilidad (%) por estado de sfilis no tratada (rango) Prueba Primario Secundario 100 Latente 96 (88-100) Terciario 71 (34-94)

Especificidad (%) No No-sfilis (rango)

Comple jidad de la prueba

VDRL RPR USR

78 (74-87)

98 (96-99)

Fcil

86 (77-99)

100

98 (95-100)

73

98 (93-99)

Fcil

80 (77-86

100

95 (88-100)

99

Fcil

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Costos por determinacin USR: $ 0,05 VDRL: $ 0,07 RPR: $ 0,57 0,86

Pruebas No Treponmicas
Dificultades en el diagnstico

Toda prueba no treponmica reactiva debe ser confirmada por una prueba treponmica (>8dils) Pueden ser negativas en sfilis primaria y tarda Los ttulos muy altos pueden dar reacciones falso negativas por el fenmeno de prozona. Falso reactivas:
Enfermedades agudas: virales, parasitarias. Enfermedades crnicas: colgenopatas, lepra, cancer, enf. autoinmunes. Vejez Embarazo Drogaccin

Sfilis: Diagnstico Serolgico

Pruebas Treponmicas (PT)
FTA-Abs
Absorcin de Anticuerpos Treponmicos Fluorescentes (IgG+IgM)

Hemaglutinacin (TPHA) Aglutinacin de partculas (TPPA)

(IgG+IgM)

ELISA Indirecto
Ag. sonicado de T. pallidum o Ag recombinantes (IgG+IgM)

Western Blot IgG

47KD

Afectada por variaciones de equipamiento, reactivos, e interpretacin. Suero y LCR

Sensibilidad similar, salvo para sfilis 1. Suero y plasma

Es un mtodo especfico Suero

17KD 15,5KD

Suero y LCR Falsos positivos: Lupus eritematoso sistmico y otras colagenopatas.

J. Rheumatol 1999; 26:2448-53

Resolucin de casos difciles

Sfilis: Diagnstico Serolgico

Sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas

Categora Estndar

Sensibilidad (%) por estado de sfilis no tratada (rango) Primario Secundario 100 100 Latente 100 97 (97100) Terciario 96 -

Especificidad (%) No Sfilis 97 (84-100) 99 (98-100)

Costo

Complejidad de la prueba

FTAFTA-ABS TPHA/ TPPA

84 (70-100) 76 (69-90)

$ 3,5 $ 3/ $6

Complejo Moderado

Categora Provisoria/InProvisoria/Investigacin

Sensibilidad

Especificidad

Costo

Complejidad de la prueba fcil Moderado Complejo

Pruebas rpidas ELISA indirecto Western blot

85-97,7% 82-98,3% 90-100%

92,8-98% 70,2-99% 99%

$ 7,3 $ 2,5 -

Pruebas Treponmicas
Consideraciones
Como los niveles de anticuerpos detectados con las pruebas treponmicas no se correlacionan con la actividad de la infeccin, se informan en forma cualitativa, como "reactivo" o "no reactivo Carecen de utilidad para controlar la respuesta al tratamiento, pues frecuentemente quedan reactivas, incluso despus de curado el paciente. paciente . Los falsos positivos de FTA FTA-abs son muy raros (1%) y pueden verse en pacientes con niveles elevados de gamma globulinas o anticuerpos antinucleares, embarazadas, conectivopatas, cirrosis, anemia hemoltica autoinmune, diabetes tipo I, etc. etc.

CNR ETS-INEI-MALBRAN

Patrones de reactividad serolgica en pacientes con sfilis

% de pacientes con serologa reactiva

Sin tratar

Tratada

Inicio Infeccin

Semanas

Tiempo post infeccin

Aos

Chancro
Estadios clnicos de sfilis

Rash Secundario Latente (Asintomtica) Terciario

Primario

Bulletin of the World Health Organization, June 2004, 82

Recordar
El seguimiento de la cada de los ttulos en las PNT deberan hacerse con la misma tcnica y si es posible, en el mismo laboratorio para efectuar comparaciones. Diferencias de + o 1 dilucin no tiene valor para decir que existe aumento o disminucin de los ttulos (Ej: de 2dils a 4 dils o 1 dils) Cuando se habla de incremento de 4 veces en el ttulo ms reciente comparado con resultados anteriores se refiere a 2 diluciones, ej: 2dils a 8dils. Y que por otra parte, el tiempo de descenso de 4 veces el titulo despus del tratamiento, parece ser ms largo con RPR que con VDRL/USR.

Sfilis
Serologa: Interpretacin
VDRL/USR/RPR
Reactiva Reactiva

TP TP-PA /HA /HATP/FTATP/FTA -abs

Reactiva No reactiva

Diagnstico
Sfilis actual o pasada Inespecfico (otras patologas) Sfilis tratada, sfilis primaria muy reciente, sfilis tarda o reaccin de prozona en sfilis secundaria Ausencia de infeccin o perodo de incubacin de sfilis

No reactiva

Reactiva

No reactiva

No reactiva

Un desafo para el equipo de salud

DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA

140

120

113,8 106,3 97,2 84,7

N de casos de Sfilis Congnita en Argentina Ao 1992-2007 (Por 100.000 Nacidos Vivos)

900 800 700 N de casos Sifilis Congnita 600 500 400 300 200 100 0

Tasas x 100 000 Nacidos Vivos

100

80 58,1 60,6 45 40 18,6 13,3 38,7 27,3 20 17,5 30,7 39,9

78,8

60

0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Sfilis Congnita Casos

119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561

Tasa de Sfilis Congnita Ao 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561 768

Fuente: SINVE. Ao 2007

Tasa de Sfilis Congnita por Regin Ao 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos)

Fuente: SINVE. Ao 2007

Casos de Sifilis Congenita. SINAVE

Total PAIS ARGENTINA

751

669

861 670 644 587

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Transmisin
La infeccin del recin nacido puede producirse:

En el tero por el pasaje transplacentario de T. pallidum. Por el contacto con una lesin durante el pasaje a travs del canal de parto.

Es importante en la embarazada con les clasificar la etapa en que se encuentra la enfermedad, pues de ello depende el tratamiento, el seguimiento y el efecto sobre el feto.

Transmisin vertical en mujeres no tratadas

Sfilis Primaria: Sfilis Secundaria: Sfilis Latente Temprana: Sfilis Latente Tarda:

70% 100 % 40 % 10 %

Resultado del embarazo en relacin al estadio de la sfilis materna

Resultado Primaria y secundaria Latente temprana 20 % 50 % Muerte fetal Sfilis congnita Nio sano 20 % 11 % 1% Latente tarda Normal

Prematurez

9%

8%

50 % 0

40 % 20 %

10 % 70 %

0 90 %

Fiumara N, et al: N Engl J Med 247:48,1952

DIAGNOSTICO DE SIFILIS CONGENITA

Historia materna Exmen fsico del recin nacido Investigaciones de Laboratorio

Sfilis congnita Evaluacin de RN expuestos

La madre con USR/VDRL (+):

Tiene sfilis confirmada ? Fue adecuadamente tratada ? Fue adecuadamente seguida ? Su pareja sexual fue tratada?

Tiene sntomas compatibles?

Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando: El tratamiento fue con penicilina. Recibi 3 dosis separadas por 1 semana cada una (a
menos que demuestre que la infeccin tiene menos de 1 ao de evolucin).

La ltima dosis fue hace ms de 1 mes. Tiene USR/VDRL materna mensual para el seguimiento, con ttulos estables o en descenso (se
considera normal los ttulos de PNT que permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego comienzan a descender)

SIFILIS CONGENITA
Las manifestaciones clnicas despus del nacimiento son divididas arbitrariamente en:
RECIENTE ANTES/HASTA LOS 2 AOS LESIONES MLTIPLES AL NACER O ANTES DE LOS 2 AOS TARDA DESPUS DE LOS 2 AOS

NIO APARENTEMENTE SANO 2/3 son asintomticos al nacer

MLTIPLES LESIONES PERMANENTES

Manifestaciones clnicas de la sfilis temprana

Lesiones mucocutneas Rinitis Retraso madurativo. Restriccin del crecimiento. Seudoparlisis. Adenomegalias generalizadas. Prematurez. Prematurez. Retardo de crecimiento intrauterino. Hepatoesplenomegalia, Hepatoesplenomegalia , hepatitis, ictericia. Anemia, trombocitopenia. trombocitopenia. Sndrome nefrtico. nefrtico. Neumonitis. Alteracin oftalmolgica. Eritema maculopapular con descamacin periorificial

Manifestaciones clnicas de la sfilis tarda

Anomalas en la denticin permanente. Enfermedad ocular: uvetis, corioretinitis, queratitis. Sordera del octavo par. Compromiso de huesos y articulaciones. Manifestaciones neurolgicas: retraso mental, convulsiones.

Diagnstico de certeza de Sfilis

Identificacin del T. pallidum en lesiones

Campo Oscuro
Exmen inmediato Lesin hmeda

Amplificacin de ADN (PCR)

Derivar al CNR Malbrn en hisopo seco Lesin hmeda No disponible comercialmente

Pruebas para la deteccin de T. pallidum Sensibilidad y Especificidad

Prueba
Sensibilidad

CO 74-86% 85-97%
Fcil Consultorio laboratorio

DFA-TP 73-100% 89-100%

Moderado Lab. Intermedio / referencia

PCR 91% 99%

Complejo Lab. referencia

Especificidad

Complejidad

Uso

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

En las pruebas microscpicas un resultado negativo no descarta la infeccin

SIFILIS CONGENITA: Problemas Serolgicos

Inmunoglobulinas G:
Transferencia pasiva de IgG materna al nio a travs de placenta. Las pruebas clsicas detectan IgG, en el neonato identifican serologa materna. VDRL: descenso a los 3 meses, desaparicin entre los 6 a 12 meses. TP-PA, FTA-Abs: desaparicin en 1 ao a 18 meses.

Inmunoglobulinas M:
Molcula de mayor tamao, no atraviesa placenta. Su deteccin en neonato indica infeccin. Falsos reactivos: Factor reumatoideo (IgM del nio contra IgG materna). Falsos negativos: Bloqueo de receptores IgM por la IgG materna. Solucin: Fraccionamiento de distintas Ig en suero del neonato para separar IgM (filtracin por columnas, HPLC)

PRUEBAS NO TREPONEMICAS: Consideraciones

Siempre realizar el par serolgico Madre/RN No utilizar sangre de cordn debido a la existencia de falso positivos Un ttulo 4 veces mayor que el de madre, es una fuerte sugerencia de SC

Slo un 22% de las muestras pareadas cumplen este requisito!!

PRUEBAS TREPONMICAS : DETECCIN DE IGM

Muestra: Suero, liquido cefalorraqudeo

ELISA De Captura FTA-Abs 19S IgM

Ac anti IgM humana (Captia Syphilis M)

Western Blot IgM

47

17

Categora Investigacin

Categora provisoria

15.5

Categora Investigacin

SIFILIS CONGENITA: Perspectivas diagnsticas

SUERO LCR SINTOMT. ASINTOMAT.

Lquido amnitico

Deteccin Ac. IgM antianti-TP 19 S IgM FTA-Abs ELISA de captura WESTERN BLOT Deteccin DNA de TP PCR 86 17 83 100 73 88 92 - 100 2 3 22 - 42 33 -

El 80% de los RN caen dentro de esta categora!!

Diagnstico de Neurosfilis
Consideraciones
En ausencia de contaminacin con sangre la VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible (30 a 70%). Una VDRL reactiva es suficiente para diagnosticar neurosfilis, pero el negativo no la descarta. FTA-abs en LCR, es muy sensible pero poco FTAespecfica. Si es negativa la neurosfilis es muy improbable, pero el resultado reactivo carece de valor, porque los anticuerpos de clase IgG responsables de la reactividad de esta prueba atraviesan la barrera hematoenceflica y adems una nfima cantidad de sangre contaminando el LCR es suficiente para dar un falso positivo.
La VDRL es la nica prueba validada para ser utilizada en LCR
CNR ETS-INEI-MALBRAN

Sfilis
Categoras de las pruebas diagnsticas
Una vez que se ha completado la investigacin inicial de una prueba, el CDC estableci tres categoras de evaluacin por las cuales debe progresar la misma hasta alcanzar la estandarizacin. estandarizacin. Categora de investigacin: investigacin: Debe tener un formato adecuado para hacer estudios en paralelo con un ensayo estndar para definir su utilidad clnica y de laboratorio laboratorio. . Informe Informe: : El resultado obtenido no debe ser usado como nico criterio para las decisiones mdicas. mdicas. Categora Provisoria Provisoria: : Al menos debe ser tan sensible y especfica como el ensayo estndar con el cual fue comparada. comparada. Probada en mltiples estudios clnicos con resultados publicados. publicados. Aprobacin de la FDA. FDA. Categora Estndar Estndar: : Probado en gran escala en estudios hechos por grupos independientes del fabricante. fabricante. Publicaciones que indiquen que es til para el diagnstico.

Centro Nacional de Referencia en ITS

Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn

ets@anlis.gov.ar pgalarza@anlis.gov.ar