HERNIA

Se denomina hernia a la salida o protrusión del peritoneo parietal y del tejido preperiotoneal,
acompañado de contenido abdominal o no, a través de un orificio natural de la pared
anatómicamente constituido.

Se evidencia clínicamente con la presencia de una tumoración visible o palpable en la región.

Generalidades

Factores etiológicos predisponentes

Diversos factores etiológicos predisponentes pueden considerarse en el desarrollo de una

hernia. Entre ellas se destacan:

 Edad: en las personas de edad temprana son comunes las hernias congénitas, mientras
que en las de edad avanzada son frecuentes las hernias adquiridas
 Herencia: puede haber transmisión genética de una musculatura débil
 Obesidad: la infiltración grasa de la pared disminuye su resistencia
 Sexo: es factible que los hombres presenten hernias congénitas inguinales debido a la
presencia del conducto peritoneovaginal. Las mujeres, en su mayoría, desarrollan
hernias de tipo crurales, como consecuencia de la disposición anatómica de las
estructuras pelvianas.

Factores causantes-desencadenantes

Los factores causantes-desencadenantes que contribuyen a la aparición de una hernia son

todos los que impliquen un aumento de la presión intraabdominal:

 Esfuerzo físico
 Constipación
 Vomito
 Embarazo
 Trastornos en el flujo a través del meato uretral
 Ascistis masiva
 Parto
 Debe mencionarse el tratamiento de diálisis peritoneal continua ambulatoria en los
enfermos con insuficiencia renal crónica

Clasificación

Las hernias pueden clasificarse según su etimología, topografía, contenido y semiología.

De este ultomo punto de vista, se distinguen en:

 Reductibles: el contenido del saco herniario se puede reingresar en la cavidad

abdominal
 Irreductibles: el contenido no se puede volver al abdomen
 Coercibles: una vez que el contenido ha sido reintegrado, se mantiene sin esfuerzos en
su posición normal
 Incoercibles: las vísceras luego de ser reducidas, vuelven a protruir espontáneamente.

Las hernias pueden presentar dos tipos de complicaciones:

 Atascamiento: el contenido herniario queda atrapado en el trayecto inguinal y no se

puede reducir. Si son asas intestinales provoca detención del tránsito, determinando
una obstrucción intestinal.
 Estrangulación: a medida que transcurre el tiempo se llega a la segunda etapa, la
estrangulación, lo que ocasiona el compromiso vascular con necrosis o gangrena.

Ambas complicaciones se consideran una urgencia quirúrgica, cuya resolución debe ser
inmediata.

Partes de una hernia

En toda hernia de la pared abdominal debe diferenciarse el anillo bernario, o sea, el orificio de
salida y el saco bernario, formado por peritoneo de color blanco, que presenta un cuello y un
fondo.

Hernia inguinal

Es la hernia que protruye a través del trayecto inguinal por una debilidad de la pared, debido a
la perdida de equilibrio existente entre la presión visceral y las paredes abdominales.

Anatomía quirúrgica

Las hernias en la región inguinocrural están delimitadas dentro del cuadrilátero demarcado por
Fruchaud:
  Límite superior: es una línea horizontal que pasa un poco por debajo de ambas espinas
iliacas anterosuperiores
 Límite inferior: es una línea paralela que pasa por la base de ambas espinas del pubis
 Limite interno: es una línea que pasa a 1cm por fuera de la línea alba
 Limite externo: es una línea que pasa a 1cm por dentro de la espina iliaca
anterosuperior.

En la región inguinal deben abordarse los siguientes planos: piel, tejido celular subcutáneo,
musculo oblicuo externo (mayor), musculo oblicuo interno(menor) y musculo transverso del
abdomen.

Con relación a la piel, generalmente sus líneas tienen una dirección casi transversal.

El tejido celular subcutáneo se dispone en dos capas. La fascia de Camper es una túnica
superficial, espesa y adiposa y la fascia Scarpa es una lámina profunda, resistente y vascular
por donde transcurren las venas pudenda externa superior, subcutánea abdominal y
circunfleja iliaca externa.

Trayecto inguinal

El trayecto inguinal está ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento
teres (redondo) del útero en la mujer. Mide aproximadamente 4 o 5 cm y se dirige de arriba
hacia abajo, de afuera hacia adentro y de atrás hacia adelante. Presenta dos paredes, dos
bordes y dos orificios (anillos).

Pared anterior

La pared anterior fuerte y tensa corresponde a la aponeurosis del musculo oblicuo mayor del
abdomen, cuyas fibras tendinosas dan origen a 3 cintillas fibrosas:

 Pilar lateral (externo): está constituido por las fibras terminales medias del oblicuo
mayor, que se insertan en la esquina del pubis.
 Pilar medial (interno): está integrado por las fibras aponeuróticas del oblicuo mayor,
mediales al orificio externo, que se fijan en el ángulo del pubis.
 Pilar posterior o ligamento reflejo (de Colles): esta formado por los manojos
aponeuróticos que siguen en dirección craneal y terminan en la sínfisis del pubis y en
la cresta pectínea del lado opuesto .

Entre los pilares externo e interno queda una brecha triangular que recibe el nombre de
orificio superficial del trayecto inguinal.
Pared posterior

La parte posterior, muy irregular en cuanto a su espesor, está representada por la fascia
transversalis. En ella circulan los vasos epigástricos (arteria y vena), contorneando el orificio
inguinal profundo.

El borde inferior de la pared posterior es la cintilla iliopubiana de Thompson, compuesta por la

fusión del musculo transverso (3/4 partes) y la fascia transversalis (1/4 parte). Se extiende
desde el arco pectíneo al pubis.

La pared posterior suele presentar gran debilidad dentro de la zona inguinal, lo que facilita la
formación de futuras hernias. La zona débil va a estar en relación directa con la inserción
medial de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen.

Orificio(anillo) profundo

El orificio profundo es el punto interno por donde sale el cordón espermático de la cavidad
abdominal.

Orificio(anillo) superficial

El orificio superficial es externo

Contenido

En el hombre el trayecto inguinal está ocupado por el funículo o cordón espermático,

elemento cilíndrico que se extiende desde las bolsas testiculares en dirección la cavidad
abdominal.

En la mujer se observa el ligamento redondo del útero, que se dirige desde los ángulos
uterinos al tejido celular subcutáneo de los labios mayores de la vulva y el monte de venus.

Clasificación de las hernias inguinales

Las hernias inguinales se clasifican teniendo en cuenta el sitio de localización del saco
herniario. Se diferencias tres tipos: indirectas, directas y mixtas.

Hernias indirectas o intrafuniculares: protruyen por el orificio profundo. Se ubican por fuera de
los vasos epigástricos y por dentro del cordón espermático .
Hernias directas o extrafuniculares: estas hernias se deben a la debilidad que pueda presentar
la pared posterior.

Hernias mixtas: puede darse el caso de que el paciente desarrolle simultáneamente una hernia
directa y otra indirecta, lo que se denomina mixta o en pantalón.

Instrumental y materiales para una Hernioplastia

Para el tratamiento quirúrgico de una hernioplastia, la mesa se prepara con una caja de cirugía
base y los siguientes materiales:

 Bol mediano con solución fisiológica tibia

 Jeringa de Bonneau
 Electrocauterio
 Hisopos
 2 laminas de goma, Rubberdam o reborde de guante

Agujas

 Redondas ½ circulo medianas de 20 y 25 mm

 Recta lanceolada

Suturas

 Poliglatina 910 o ácido poliglicolico 2-0 o 0

 Polipropileno 2-0 o 0
 Catgut simple 2-0
 Nailon monofilamento 3-0
 Linos 100, 70 y 40

Nota: existen dos enfoques con respecto a las suturas que se deben utilizar. Una postura
defiende las suturas no absorbibles. En la actualidad, algunos cirujanos todavía emplean lino,
aunque la tendencia actual y futura es usar polipropileno.

Otros cirujanos pregonan el uso de suturas absorbibles (acido poliglicolico-poliglatina 910),

pues consideran que durante el periodo crítico de la herida, mantiene la suficiente fuerza de
tensión para la aproximación eficiente de los tejidos.

Técnica quirúrgica

En el tratamiento de la hernia se diferencian 4 tiempos:

 Incisión de los planos hasta el hallazgo herniario

 Tratamiento del saco
 Plástica herniaria propiamente dicha
 Cierre de los planos superficiales

Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal

Anestesia: general, bloqueo peridural o raquídeo o infiltración local con neuroleptoanalgesia.

En este último caso el instrumentador deberá preparar:

 1 pote de anestesia
 Clorhidrato de lidocaína al 0,5% (80 mL aproximadamente
 1 jeringa de 10 m L
  1 aguja 19/5 o 16/5
 1 aguja 50/8

Preparación preoperatoria: el paciente debe estar rasurado. Se le realiza el lavado del área a
operar con yodopovidona jabonosa y se seca con una compresa estéril. Es de buena práctica
efectuar la reducción del contenido del saco herniario para trabajar con mayor comodidad.