HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.

TRATAMIENTO ACTUAL

Segunda edición, 2009

Hernias de la pared abdominal.
Tratamiento actual
Juan Carlos Mayagoitia González
Miembro de la American Hernia Society.
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia.
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,
Hospital Médica Campestre, León, Gto., México.

Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociación Mexicana de Hernia, A.C.

Segunda edición, 2009

Editorial
Alfil
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978--607--7504--46--7

Segunda edición, 2009

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Dibujos:
Alejandro Rentería

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Agosto de 2009

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autor y colaboradores

AUTOR

Dr. Juan Carlos Mayagoitia González

Miembro de la American Hernia Society. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro funda-
dor y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Centro
Especializado en el Tratamiento de Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 3, 4, 13, 20, 31, 33, 35, 40, 42, 45, 46, 48, 55

COEDITOR

Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz

Miembro de la American Hernia Society. Subdirector médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS,
León, Gto. Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernias. Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 5, 6, 18, 24, 31

COLABORADORES

Dr. Alberto Acevedo Fagalde Dr. Manuel Aceves Ávalos

Profesor asociado de cirugía de la Facultad de Medi-
cina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de
Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Re-
ferencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MIN-
SAL, Santiago de Chile.
Capítulo 36
Cirujano general. Miembro del American College of
Surgeons y de la International Society of Surgery. Ex
Presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía
General de Jalisco. Miembro del equipo del Hospital
San Javier, Guadalajara.
Capítulo 6

V
VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dr. Óscar Álvarez Castillo
Cirujano general y coloproctólogo. Miembro funda-
dor de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital
ABC Sur.
Capítulo 4
Dr. Rigoberto Álvarez Quintero
Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Presidente de la Asociación Mexicana de
Hernia. Director de Professional Benefits de Mexico.
Capítulos 16, 37, 63
Dr. Parviz K. Amid
Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Ciru-
gía de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical
Center, Los Ángeles.
Capítulo 17
Dr. Roberto Anaya Prado
Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Humberto Arenas Márquez
Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía
General. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadala-
jara.
Capítulo 51
Dr. Juan Carlos Arenas Reyes
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-
na de Hernia. Hospital No. 21 IMSS, León.
Capítulo 60
Dr. Luis Manuel Barrera Zepeda
Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Robert Bendavid
Laniado General Hospital, Israel.
Capítulo 38
Dr. Roberto Bernal Gómez
Miembro del American College of Surgenos. Ex Pre-
sidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Gene-
ral, Sanatorio Español, Torreón.
Capítulos 26, 27
Dr. Santiago Bonafé Diana
Médico adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Ab-
dominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Capítulo 52
(Autor y colaboradores)
Dr. Fernando Carbonell Tatay
Jefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del
Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor aso-
ciado de Cirugía de la Facultad de Medicina.
Capítulo 12, 52
Dr. Jorge Cervantes
Profesor titular de Cirugía de la UNAM. Ex Presiden-
te de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. The
American British Cowdray Medical Center.
Capítulo 30
Dr. Mariano Covarrubias Hidalgo
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Máximo Deysine
Profesor de cirugía SUNY de Stony Brook, Nueva
York. Departamento de Cirugía del Winthrop Univer-
sity Hospital, Nueva York.
Capítulo 7
Dra. María del Carmen Fernández Quintana
Especialista en Anestesiología, Hospital Universita-
rio Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.
Capítulo 9
Dra. Clotilde Fuentes Orozco
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-
ciación Mexicana de Cirugía General. Investigadora
asociada B, Unidad de Investigación en Epidemiolo-
gía Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni-
vel Candidata.
Capítulo 6
Dr. Jorge García Andreu
Anestesiólogo y algiólogo. Servicio de Anestesiolo-
gía, Hospital Ángeles de Querétaro.
Capítulo 15
Dr. Luis García Sancho
Médico adjunto. Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Prínci-
pe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Gerardo Gil Galindo
Miembro de la Asociación Mexicna de Hernia. Ciru-
jano adscrito al Departamento de Cirugía General del
Hospital Metropoliotano. Profesor titular del Curso
de Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monte-
rrey. Profesor adjunto del Curso de Cirugía de Posgra-

do, UANL. Miembro de la Asociación de Especialis-
tas en Cirugía General del Estado de Nuevo León.
Capítulo 43
Dr. Arthur I. Gilbert
Hernia Institute of Florida, Miami.
Capítulo 20
Dr. José Miguel Goderich Lalán
Especialista de segundo grado en cirugía general.
Profesor titular, Hospital General “Santiago de Cu-
ba”, Cuba.
Capítulos 1, 10, 57, 64
Dr. Ernesto Manuel Góngora Gómez
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-
na de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de
Cirugía Endoscópica.
Capítulo 28
Dra. Beatriz González Meli
Adjunta de cirugía plástica del Hospital del Niño Je-
sús, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Alejandro González Ojeda
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-
ciación Mexicana de Cirugía General. Investigador ti-
tular A, Unidad de Investigación en Epidemiología
Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni-
vel I. Académico Numerario de la Academia Nacio-
nal de Medicina de México. Académico titular de la
Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del Ameri-
can College of Surgeons.
Capítulo 6
Dr. Eduardo González Puente
Jefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Salti-
llo.
Capítulo 26
Dr. José Manuel Guillén Contreras
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-
na de Hernia, León.
Capítulo 55
Dr. Fernando Guzmán Cordero
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulo 11, 32
Autor y colaboradores VII
Dr. Raúl Guzmán Muñoz
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Pro-
fesor titular de la materia de Anatomía Humana de la
Facultad de Medicina de la UAC. Catedrático de pre-
grado y postgrado de la Facultad de Medicina de la
UAC en. Coordinador de la Residencia Médica en Ci-
rugía del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano
adscrito al servicio de Cirugía del Hospital Universi-
tario, Torreón.
Capítulo 29
Dra. Pilar Hernández Juara
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dra. Adriana Hernández López
Cirugía general y laparoscópica; endoscopia gas-
trointestinal. Clínica de Hernias del Hospital General
“Dr. Manuel Gea González”. Hospital ABC.
Capítulo 50
Dr. León Herszage
Jefe de Cirugía de Paredes Abdominales del Hospital
Ignacio Pirovano, Buenos Aires.
Capítulo 49
Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Robert D. Kugel
Hernia Treatment Center, Olympia.
Capítulo 21
Dra. Elia Lara Lona
Médica epidemióloga. Hospital de Alta Especialidad
del Bajío, Secretaría de Salud.
Capítulo 2
Dra. Inmaculada Lasa Unzúe
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Karl A. LeBlanc
Profesor asistente de cirugía de la Louisiana State
University School of Medicine, New Orleans. Surgi-
cal Specialty Group.
Capítulo 47
Dr. Juan Antonio López Corvalá
Cirugía general y laparoscópica. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Cen-
VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima
H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dra. Adela López García
Adjunta de cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Rafael Lozano
Profesor visitante de la Universidad de Washington,
Institute for Health Metrics and Evaluation.
Capítulo 2
Dr. Antonio Martín Duce
Profesor Asociado de Cirugía, adjunto de Cirugía,
Servicio de Cirugía General, Servicio de Cirugía Ge-
neral del Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de He-
nares, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Ángel Martínez Munive
Miembro de la American Hernia Society. Departa-
mento de Cirugía del Hospital American British Caw-
dray. Fundador y vicepresidente de la Asociación Me-
xicana de Hernia.
Capítulo 48
Técnico Alberto Merino Ricardo
Técnico en anestesiología, especializado en Medicina
Tradicional y Electroacupuntura Quirúrgica, Hospi-
tal Universitario Comandante Manuel Fajardo, La ha-
bana, Cuba.
Capítulo 9
Dr. Renato Miranda de Melo
Cirujano general y doctor en medicina. Miembro titu-
lar del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la Ameri-
can Hernia Society. Investigador de la Universidad
Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamen-
to de Cirugía de la Facultad de Medicina y coorienta-
dor del programa de posgrado en Ciencias Animales
de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal
de Goiás, Brasil.
Capítulos 39, 44
Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt
Profesor de cirugía de la Universidad de São Paulo.
Miembro del American College of Surgery.
Capítulo 14
Dr. Eduardo José Molina Fernández
Especialista en cirugía general del Hospital Universi-
tario “Comandante Manuel Fajardo”, La Habana, Cu-
ba. Presidente de la Sociedad Cubana de Hernia y Pa-
(Autor y colaboradores)
red Abdominal. Miembro correspondiente de la
Sociedad Europea de Hernia y Pared Abdominal
(GREPA) y de la Sociedad Americana de Hernia y Pa-
red Abdominal (AHS).
Capítulo 9
Dr. José Antonio Mora Huerta
Cirujano general. Subdirector de Enseñanza e Inves-
tigación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Anto-
nio Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistas
en Cirugía General de Jalisco. Profesor de asignatura,
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Univer-
sidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Co-
legio Americano de Cirujanos.
Capítulo 6
Dr. Alfredo Moreno Egea
Servicio de Cirugía General del Hospital Universita-
rio J. Ma. Morales Meseguer, Murcia.
Capítulos 53, 56
Dr. David Munguía Torres
Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Capítulo 51
Dr. Enrico Nicolo
Profesor asistente de cirugía de la Universidad de Pit-
tsburg, Pensylvania.
Capítulo 34
Dr. Fernando Noguerales Fraguas
Catedrático de cirugía. Jefe clínico de Cirugía, Servi-
cio de Cirugía General, Servicio de Cirugía General
del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulos 58, 59
Dr. Óscar Olivares Ontiveros
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefe
de Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA,
Torreón. Cirujano adscrito al Hospital General del IS-
SSTE, Torreón. Catedrático de la materia de Cirugía
en la Facultad de Medicina de la UAC.
Capítulos 26, 29
Dr. Antonio Orta Castillo
Especialista y Jefe del Servicio de Anestesiología,
Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajar-
do”, La Habana, Cuba.
Capítulo 9
Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Cirujano general. Centro Universitario de Ciencias de
la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del
Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco.
Capítulo 6

Dr. Emilio Prieto Díaz--Chávez
Doctor en Ciencias Médicas. Miembro de la Asociación
Mexicana de Cirugía General. Asociación Mexicana
de Gastroenterología. Miembro del American College
of Surgeons. American Society for Parenteral and En-
teral Nutrition. American Hernia Society. Catedrático
de Técnica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Hospital General de Zona No. 1, Colima.
Capítulo 55
Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba
Miembro del American College of Surgeons. Acade-
mia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía General. Presidencia de la
Comisión de Salud, Cámara de Diputados.
Capítulos 2, 26
Dr. Luis Roberto Ramírez Mancillas
Miembro y Ex Presidente de la Asociación Mexicana
de Hernias. Miembro de la Asociación Mexicana de
Cirugía General. Cirujano titular de la Clínica de Her-
nias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital
ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en
Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del curso de Ciru-
gía de pregrado. Escuela de Medicina de la UVB/
UVM.
Capítulos 41, 61, 62
Dr. Hugo Enrique Reyes Devesa
Cirujano general del Hospital de Especialidades Cen-
tro Médico Nacional Veracruz “Adolfo Ruiz Corti-
nes”, IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana de
Cirugía General, de la Asociación Mexicana de Ciru-
gía Laparoscópica y de la American Hernia Society.
Miembro Fundador de la American Hernia Society,
Capítulo México.
Capítulo 25
Dr. Nelson Rodríguez Huerta
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulos 11, 32
Dr. Guillermo A. Rojas
Profesor adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra de
Cirugía “Carlos Peralta”. The American British Cow-
dray Medical Center.
Capítulo 30
Dr. Ira M. Rutkow
Director quirúrgico de The Hernia Center, New Jer-
sey.
Prólogo a la primera edición
Autor y colaboradores IX
Dra. Lucía Sagüi de la Fuente
Hospital Universitario, Torreón.
Capítulo 27
Dr. Arnaldo F. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Capítulo 19
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil.
Cirujano General del Hospita, Sirio Libanes, São
Paulo, Brasil.
Capítulo 14
Dr. Ermanno E. Trabucco
Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Capítulo 19
Dr. Franz Ugahary
Departamento de Cirugía del Rivierenland Hospital
Tiel, Holanda.
Capítulo 23
Dr. Humberto Fernando Vargas Nakashima
Cirujano asistente del Hospital de Apoyo María Auxi-
liadora, Lima. Miembro de la Sociedad de Cirujanos
Generales del Perú y de la American Hernia Society.
Capítulo 22
Dr. Arturo Vázquez Mellado Díaz
Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Society. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratorio
de Cirugía Experimental de la Universidad del Valle
de México, Campus Querétaro.
Prólogo a la segunda edición, capítulos 8, 15
Dr. Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado
Residente de Cirugía General. Universidad Autóno-
ma de Querétaro.
Capítulo 15
Dr. Isaac Zaga Minian
Cirujano general. Departamento de Cirugía del Hos-
pital Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana de
Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía
Endoscópica. Asociación Mexicana de Hernia. Ame-
rican Hernia Society
Capítulo 54
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de cirugía de la Universidad de São Paulo.
Cirujano general del Hospita Sirio Libanes, São Pau-
lo.
Capítulo 14
X Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)
Contenido

Autor y colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Ira M. Rutkow
Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Arturo Vázquez Mellado Díaz
Introducción a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Juan Carlos Mayagoitia González
Introducción a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Juan Carlos Mayagoitia González

SECCIÓN I. GENERALIDADES

Capítulo 1. Evolución histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 2. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
Capítulo 3. Hernioplastia sin tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 4. Materiales protésicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo
Capítulo 5. Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 6. Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . . . . . . . . 53
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves Ávalos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 7. Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores
a la hernioplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Máximo Deysine
Capítulo 8. Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias . . . . . . . . . . . 69
Arturo Vázquez Mellado Díaz

V
VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 9. Anestesia en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Eduardo José Molina Fernández, Antonio Orta Castillo,
María del Carmen Fernández Quintana, Alberto Merino Ricardo

SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES

Capítulo 10. Anatomía funcional de la región inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 11. Anatomía posterior de la región inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Capítulo 12. Exploración física de la región inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Fernando Carbonell Tatay
Capítulo 13. Clasificación de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 14. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt
Capítulo 15. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu,
Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado
Capítulo 16. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 17. Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Parviz K. Amid
Capítulo 18. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 19. Técnica de Trabucco para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco
Capítulo 20. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 21. Reparación de Kugel para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Robert D. Kugel
Capítulo 22. Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas . . . . 173
Humberto Fernando Vargas Nakashima
Capítulo 23. Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral.
Técnica de Ugahary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Franz Ugahary
Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 25. Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Hugo Enrique Reyes Devesa
Capítulo 26. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) . . . . . . . . . . 209
Roberto Bernal Gómez, Óscar Olivares Ontiveros, Eduardo González Puente,
Éctor Jaime Ramírez Barba
Capítulo 27. Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . . . . . . . . 217
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente
Capítulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Ernesto Manuel Góngora Gómez
 Contenido VII

Capítulo 29. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
Capítulo 30. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas
Capítulo 31. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 32. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
Capítulo 33. Hernioplastia inguinal en pacientes seniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Enrico Nicolo
Capítulo 35. Elección de la técnica ideal en hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Alberto Acevedo Fagalde
Capítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Rigoberto Álvarez Quintero

SECCIÓN III. HERNIOPLASTIAS INGUINALES CON TENSIÓN

Capítulo 38. Técnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Robert Bendavid
Capítulo 39. Técnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Renato Miranda de Melo

SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES

Capítulo 40. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 41. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 42. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 43. Hernias epigástricas y diástasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Gerardo Gil Galindo
Capítulo 44. Cierre en masa de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Renato Miranda de Melo
Capítulo 45. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 46. Hernioplastia de pared abdominal con técnica intraperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 47. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Karl A. LeBlanc
Capítulo 48. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio . 395
Juan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive
VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 49. Abordaje de las eventraciones de pared . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

León Herszage
Capítulo 50. Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Adriana Hernández López
Capítulo 51. Abdomen abierto. Estrategias de manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Munguía Torres
Capítulo 52. Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares:
método para operar la eventración compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana

SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES

Capítulo 53. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

D. Alfredo Moreno Egea
Capítulo 54. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Isaac Zaga Minian
Capítulo 55. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Juan Carlos Mayagoitia González, José Manuel Guillén Contreras,
Emilio Prieto Díaz--Chávez
Capítulo 56. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . . 487
D. Alfredo Moreno Egea
Capítulo 57. Hernia incisional suprapúbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 58. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli
Capítulo 59. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli
Capítulo 60. Hernias de puertos laparoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Juan Carlos Arenas Reyes

SECCIÓN VI. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS

Capítulo 61. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 62. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 63. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de
la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 64. Ética y deontología en la cirugía herniaria moderna. Cuestión epistemológica aplicada a
las hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
José Miguel Goderich Lalán
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Prólogo a la primera edición
Ira M. Rutkow
Es del conocimiento común entre los cirujanos, que para
evaluar rápidamente la habilidad mental y técnica de un
colega sólo hay que hablarle de las hernias y al mismo
tiempo observar al cirujano mientras repara un hernia in-
guinal. Ahora, más que nunca, esta aseveración es evi-
dente por sí misma, debido a que llevar a cabo una her-
nioplastia inguinal simple o una complicada hernia
incisional, no sólo se trata de una sutura común y co-
rriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de hernia
de hoy en día requieren del cirujano un total entendi-
miento de la anatomía funcional y de la fisiopatología de
la pared abdominal, la región inguinal y femoral. Más
importante aún, el herniólogo deberá estar familiarizado
con el manejo de los materiales protésicos y deberá saber
cómo reconocer y tratar cualquier tipo de complicacio-
nes, como lo sería una infección relacionada con la malla
o una neuralgia inducida aparentemente por el uso de es-
tos materiales. Existen un sinfín de técnicas quirúrgicas
que el cirujano debe tener presente, que incluyen desde
la más tradicional reparación con suturas (Bassini, Hast-
led, McVay y Shouldice) hasta una hernioplastia con el
uso de material protésico (Lichtenstein, plugs, laparos-
copia, etc.), así como también tener un amplio rango de
consideraciones técnicas para los defectos herniarios
menos comunes (hernias de Spiegel, lumbares, obtura-
trices, etc.). Como si todo esto no fuera suficiente, la her-
niología actual requiere que el cirujano sea un experto en
el uso de diferentes tipos de estadísticas para evaluar los
diversos tipos de terapias y comprenda los resultados
analíticos de las mismas. Finalmente, el cirujano debe
reconocer el sofisticado mundo que lo envuelve y estar
alerta de los aspectos económicos, sociales y culturales
en relación con su impacto en la práctica de la medicina
moderna, en especial en la cirugía de las hernias.
V
Aun cuando la cirugía herniaria se hace más comple-
ja, fue hasta las últimas dos décadas que el tratamiento
de las hernias --invariable desde l890-- comenzó a des-
arrollar unas drásticas evolución y revolución. Como re-
sultado de esta transformación científica consistente pri-
mordialmente en el cambio de reparaciones tensionantes
por reparaciones libres de tensión, las complicaciones
comúnmente aceptadas, como la retención urinaria, la
orquitis isquémica, la trombosis de la vena femoral y los
granulomas por sutura, por mencionar sólo algunas, han
empezado a desaparecer. Ahora, las complicaciones aso-
ciadas con las reparaciones herniarias con sutura están
siendo remplazadas por nuevas preguntas e inquietudes
relacionadas con las neuralgias inducidas por la malla,
contratiempos por lesiones gastrointestinales durante
una hernioplastía laparoscópica y el impacto socioeco-
nómico que tiene la ejecución de una reparación hernia-
ria. Estos cambios han logrado que se abandonen mu-
chos mitos ancestrales relacionados con las hernias, por
ejemplo, ¿la causa de la retención urinaria posoperatoria
es una próstata hipertrofiada o tan sólo es efecto del do-
lor de la cirugía?, ¿se debe reevaluar el concepto antiguo
de individualización de la reparación herniaria, donde se
usaban diferentes tipos de reparación para corregir dis-
tintos tipos de hernias?, en esta nueva era de plastias sin
tensión, ¿el cirujano deberá estandarizar su cirugía de
hernia, efectuando únicamente uno o dos métodos de re-
paración, para obtener una adecuada experiencia técnica
en lugar de realizar un sinfín de procedimientos sin lle-
gar a dominar un método en particular?
Debido a la complejidad de la cirugía de hernia y al
hecho de que la reparación de hernias inguinales conti-
núa siendo el procedimiento quirúrgico más realizado
por el cirujano general, el libro Hernias de la pared ab-
VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dominal. Tratamiento actual es bienvenido como un
complemento de la literatura quirúrgica. A través de sus
páginas bien escritas y con un texto comprensivo encon-
traremos la respuesta a muchas de las interrogantes que
han surgido en el cambiante mundo de la herniología.
Efectivo en su diseño y con un contenido temático com-
pleto, los editores deben ser felicitados por concebir este
maravilloso texto. Es por medio de esfuerzos como el de
esta obra que quedan pocas dudas sobre el tema y se con-
tinúa atrayendo el interés en la cirugía de hernia entre los
cirujanos de México, Centroamérica y Sudamérica. Gra-
cias al número creciente de conferencias relacionadas
(Prólogo a la primera edición)
con la cirugía de hernia en todo el mundo y de la forma-
ción de la American Hernia Society así como de la Euro-
pean Hernia Society, será obvio para cualquier observa-
dor que la cirugía herniaria está incrementando su
importancia en el mundo de la medicina moderna.
Felicito a cada uno de los autores de los capítulos de
este libro por su contribución. Los editores deberán estar
orgullosos de un libro bien organizado y completo en su
presentación. Los lectores tienen en sus manos el libro
de hernias más actualizado y comprensivo. ¡Aprendan
de sus páginas y apliquen los conocimientos del excitan-
te y cambiante mundo de la cirugía herniaria!
Prólogo a la segunda edición
Arturo Vázquez Mellado Díaz
Tiene usted en sus manos la segunda edición de Hernias
de la pared abdominal. Tratamiento actual, donde nue-
vamente el doctor Juan Carlos Mayagoitia, luego de una
ardua labor editorial, logró concentrar en el presente vo-
lumen el estado del arte en la atención de la patología
herniaria. El texto es un exitoso reflejo del cuidado y la
dedicación especial por el estudio y atención de las her-
nias abdominales. Estoy seguro de que tanto el médico
residente como el cirujano experimentado disfrutarán el
recorrido de sus páginas. La presente edición busca ser
lo más comprehensiva posible, abarcar los aspectos fun-
damentales como la anatomía y la fisiopatología de las
hernias, detallar las técnicas de reparación convenciona-
les y laparoscópicas y abundar en detalles complementa-
rios de suma importancia como la anestesia local y las
novedades en los materiales protésicos. Asimismo, en
esta edición se agregaron algunos capítulos pertinentes,
como la plastía inguinal en los pacientes seniles, las her-
nias de puertos laparoscópicos, los escenarios catastrófi-
cos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
y las estrategias de manejo del abdomen abierto, entre
otros.
Desde que se hizo la primera edición, en 2003, han
surgido muchas innovaciones, que incluyen el marco
conceptual general de la herniosis, sus bases molecula-
res y genéticas, la aceptación universal de las técnicas li-
bres de tensión con reforzamiento protésico y, sobre to-
do, la necesidad de un abordaje más experimentado de
la patología de la pared abdominal, para abatir exitosa-
mente la recurrencia y otras complicaciones.
Pocas áreas de las ciencias médicas son tan ricas en
aspectos históricos, anatómicos y de técnica quirúrgica
como las hernias abdominales. No obstante, durante
nuestro entrenamiento quirúrgico como residentes en-
VII
contramos que las hernias, a pesar de que constituyen
una patología prevalente en todos los hospitales genera-
les, suelen ser relegadas a un plano secundario. El resi-
dente es educado hacia una actitud reverencial por cier-
tas técnicas quirúrgicas y las reparaciones de las hernias
de la pared abdominal no suelen ser unas de ellas. Tam-
bién es común considerar que el cierre de las incisiones
abdominales y sus complicaciones son asuntos más bien
para el residente de menor jerarquía y crecemos con una
falsa idea acerca de la atención de la patología de la pared
abdominal. En contraste, en esta época de enorme refina-
miento científico en la cirugía, debe llamarnos la aten-
ción que la recurrencia de la hernia inguinal en manos
del cirujano convencional en cualquier país del mundo
es de 30%. La incidencia de hernia incisional luego de
cualquier laparotomía va de 13 a 30%, y la recurrencia
de un cierre suturado de dicha hernia posoperatoria es de
hasta 50%. Si consideramos el número de laparotomías
realizadas diariamente en cualquier hospital general y si
tomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varones
padecerá una hernia inguinal en su vida, entonces nos
daremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero,
los cirujanos generales no somos tan exitosos manejan-
do las hernias como otras patologías comunes en nuestra
práctica quirúrgica, como la apendicitis o la colelitiasis;
segundo, las hernias de la pared abdominal son un verda-
dero problema de salud pública.
Las hernias de la pared abdominal no son sólo una, si-
no muchas entidades nosológicas, cuyo abordaje requie-
re conocimientos fundamentales de su histología, anato-
mía, fisiopatología, evaluación clínica y abordaje
quirúrgico. Asimismo, con el advenimiento de las técni-
cas libres de tensión, ha ocurrido un desarrollo explosivo
de los materiales protésicos de avanzado diseño comer-
VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cialmente disponibles, con cuyas características debe-
mos familiarizarnos. Por lo tanto, no es casualidad que
en los congresos, los cursos y los talleres sobre hernia es-
te tema sea siempre de los más solicitados. A esta necesi-
dad obedece la segunda edición de Hernias de la pared
abdominal. Tratamiento actual, que busca no sólo pro-
porcionar los conocimientos necesarios para la práctica
cotidiana, sino que intenta despertar el interés por un ma-
nejo más profesionalizado de las hernias abdominales en
los cirujanos de todo el país. El esfuerzo editorial que ha
(Prólogo)
hecho posible este libro forma parte de una gran tenden-
cia contemporánea hacia una mejor cultura médica en el
campo de la patología de la pared abdominal. El doctor
Juan Carlos Mayagoitia logró compilar los trabajos más
representativos, escritos por expertos en cada tema. Es-
toy seguro de que no sólo el lector encontrará respuestas
en sus páginas, sino que el libro alcanzará el mayor de
sus propósitos: profesionalizar el tratamiento de las her-
nias abdominales dondequiera que sea leído.
Introducción a la primera edición
Juan Carlos Mayagoitia González
Son incuestionables los avances que la cirugía ha tenido
en las ultimas tres décadas. Prácticamente ningún campo
de las diferentes áreas quirúrgicas se ha visto excluido
del torbellino de cambios en los conceptos fisiopatológi-
cos de las enfermedades, nuevas formas de atacarlas, di-
seños de procedimientos quirúrgicos más sencillos y
efectivos, y la aparición de apoyo tecnológico inimagi-
nable e increíble.
Dos de los cambios más significativos en la cirugía
general están representados por el advenimiento de la ci-
rugía laparoscópica y por la creación de nuevas técnicas
quirúrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdo-
minal, tema al que dirigimos nuestra atención en este li-
bro.
La hernia inguinal representa la segunda causa de ci-
rugía en los servicios de cirugía general y la plastia de
hernia incisional ocupa la séptima. Si se toma en cuenta
que aproximadamente 15% de la población padecerá de
alguna hernia en el transcurso de su vida, se comprende-
rá que es de vital importancia reducir los índices de recu-
rrencia al incorporar en la práctica de la cirugía los nue-
vos métodos de reparación herniaria que les permitan a
los cirujanos obtener mejores resultados, a las institucio-
nes de salud disminuir los costos derivados de reopera-
ciones por recidivas y al paciente obtener una satisfac-
ción total en el servicio que se le ofrecen.
Es interesante constatar que desde los esfuerzos ini-
ciales de los doctores Lichtenstein, Rives y Stoppa al in-
troducir sus técnicas y conceptos de reparación sin ten-
IX
sión de las hernias de la pared abdominal, se dio de nueva
cuenta la importancia que requiere la adecuada opera-
ción de un paciente con hernia, para eliminar casi por
completo las posibilidades de recurrencia y lograr una
rápida reintegración a sus actividades habituales, con la
consecuente mejoría de su calidad de vida posterior. Al
mismo tiempo se han creado en todo el mundo centros
especializados en el tratamiento de las hernias, asocia-
ciones dedicadas exclusivamente a la difusión y estudio
de las hernias y su reparación quirúrgica, entre las que
destacan la American Hernia Society (AHS) y la Euro-
pean Hernia Society (EHS). Finalmente, y quizás lo más
importante, el cirujano ha hecho conciencia de que debe
enseñar y supervisar minuciosamente estos procedi-
mientos a sus residentes.
El objetivo principal de esta obra es dar a conocer los
conceptos básicos y las diferentes técnicas libres de ten-
sión que se manejan en la actualidad para la reparación
de los defectos de la pared abdominal, con la valiosa co-
laboración de expertos internacionales en este campo es-
pecífico de la cirugía, de los cuales la mayoría son miem-
bros de la AHS y la EHS. Los cirujanos ya formados y
los residentes quirúrgicos encontrarán este libro como
una útil referencia para iniciarse o profundizar en este
apasionante campo de la cirugía.
Agradezco el esfuerzo individual de cada uno de los
colaboradores que desinteresadamente y sin egoísmos
vertieron sus conocimientos y años de experiencia para
la consecución de este proyecto.
X Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)
Introducción a la segunda edición
Juan Carlos Mayagoitia González
La cirugía herniaria, como parte integral de la ciru-
gía general, pasó de su estancamiento incomprensi-
ble a convertirse en la actualidad en un área con gran
desarrollo en investigación clínica y tecnológica
por parte de cirujanos interesados en el tema, así co-
mo de las casas comerciales fabricantes de prótesis
y dispositivos para cirugía abierta y laparoscópica.
Sin embargo, a más de medio siglo del descubri-
miento del polipropileno y a más de tres décadas de
su uso sistematizado en la reparación de hernias, se-
guimos teniendo dudas e incertidumbres al respec-
to. Creímos haber alcanzado y sobrepasado el sueño
de Billroth (1888) de descubrir un tejido de las mis-
mas características y fuerza que los tejidos norma-
les del organismo para la cura radical de la hernia (el
polipropileno tiene una fuerza tensil de 80 a 100 Ng/
cm contra los 16 Ng/cm de la pared abdominal), pe-
ro hoy nos encontramos con los desconcertantes da-
tos de que el porcentaje de hernias inguinales
recidivantes que operamos sigue siendo alto (14%
para Bendavid y 11.7% en nuestro centro de her-
nias; Congreso AHS, Miami, 2007), lo cual también
ocurre en el terreno de las hernias incisionales, don-
de 52% de nuestros pacientes han tenido al menos
un intento previo de reparación. Lo anterior nos lle-
va a concluir que aún se aplican y se indican en for-
ma incorrecta las técnicas quirúrgicas, que se elige
mal el material protésico para cada caso en específi-
co y que aún hay factores que carecen de control, co-
mo las deficiencias de colágena y sus factores preci-
XI
pitantes (Herniosis), que son los retos a vencer en
las siguientes décadas.
Con el desarrollo actual de mejores materiales pro-
tésicos como las mallas ligeras parcialmente absorbi-
bles, del entendimiento del concepto de “herniosis”,
culpable de un alto porcentaje de recidivas, y de la
mejora apreciada en muchas instituciones formado-
ras de residentes quirúrgicos donde se le da importan-
cia al campo de las hernias de la pared abdominal,
mediante la supervisión de la enseñanza de las técni-
cas, esperamos mejorar y estandarizar paulatinamen-
te los resultados de la cirugía herniaria practicada por
la totalidad de los grupos quirúrgicos, aun en los que
no están interesados específicamente en este tipo de
cirugía. Parece que la lucha estéril entre laparosco-
pistas y herniólogos por tratar de demostrar que sus
técnicas son mejores que las otras llegará a su fin y se
incorporarán ambas como opciones buenas e indis-
pensables que se complementan en el tratamiento
personalizado de cada paciente.
Desde que salió a la venta la primera edición de
este libro comprendimos que debíamos mejorar,
completar y actualizar su contenido para seguir te-
niendo vigencia, pues los cambios constantes tanto
en el aspecto quirúrgico como tecnológico surgen a
velocidades sorprendentes y vuelven caducos algu-
nos conceptos anteriores, sin que esto quiera decir
que no tuvieran su momento de “verdad”, por lo que
conviene recordar el enunciado del doctor Alcindo
Lázaro da Silva (prestigiado herniólogo brasileño):
XII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
“Las verdades de hoy no son medias verdades; sólo
son transitorias.”
En esta nueva edición actualizada incluimos una
técnica de reparación sin malla, como lo es la técni-
ca de Shouldice, ante la necesidad de tener una op-
ción en nuestro armamento de conocimientos para
reparar una ingle en caso de no contar con material
protésico o de que por algún motivo especial se de-
cida no aplicarlo. Al mismo tiempo abordamos te-
mas que se relacionan con la producción de las her-
nias de pared abdominal, como el correcto cierre de
la pared durante una laparotomía, el manejo del ab-
domen abierto que muchas veces termina en una
hernia ventral, etc. Hay capítulos sobre áreas donde
antes no se proponía el empleo de prótesis, como en
la hernia epigástrica, umbilical o de Spiegel, pero
ahora su uso es rutinario para mejorar los resulta-
dos. Asimismo, agregamos capítulos que sospecha-
mos que cada vez serán más comunes en nuestra
práctica, como las hernias de puertos laparoscópi-
cos, que en la actualidad tienen una frecuencia de 3
a 6% de todas las cirugías con acceso laparoscópico
y se espera que este porcentaje aumente a la par de
los procedimientos de mínimo acceso. Otros dos te-
(Introducción)
mas de interés son el síndrome de ingle dolorosa
preoperatorio, que puede asociarse con hernia o no
y dificulta el manejo y las expectativas del paciente,
así como el capítulo de dolor crónico posoperatorio
o inguinodinia, que si bien no ha aumentado su fre-
cuencia de aparición con el advenimiento de las téc-
nicas libres de tensión, ahora tenemos la posibilidad
de reconocerla y tratarla adecuadamente.
Finalmente, presentamos algunos capítulos in-
teresentes que abordan los escenarios catastróficos
y complejos en hernias, manejados por accesos
abiertos o laparoscópicos, que podrían hacernos
pensar que deben ser manejados por expertos, pero
que en la práctica habitual se nos presentan con rela-
tiva frecuencia y nos vemos envueltos en alguna
etapa de su resolución.
De nuevo hago un reconocimiento especial a
nuestro amplio grupo de colaboradores que aun con
sus diferencias geográficas, tecnológicas, ideológi-
cas, etc., nos presentan un pensamiento y panorama
muy similares en el aspecto teórico--práctico de la
reparación herniaria. Todos tenemos fe en lograr el
objetivo del presente texto: que sea de utilidad en la
práctica diaria del cirujano general.
 Con cariño para,
Juddit, Paola, Cinthya y Danna.
 Sección I
Generalidades

Sección I. Generalidades

Evolución histórica
José Miguel Goderich Lalán
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal (del griego hernios, que significa
“vástago” o “yema”), que aparece como un bulto en la
ingle, fue representada en mármol por los antiguos grie-
gos y referida en un papiro egipcio en el año 1500 a.C.
La hernia es uno de los tributos que el hombre pagó
a cambio de la bipedestación, por lo que es tan antigua
como él mismo.
El tratamiento prehistórico de esta afección se basa-
ba en exorcismos, encantamientos, vendajes, ungüentos
y sinapismos, entre otros, y es probable que no se inten-
tara ningún tratamiento quirúrgico de las hernias no
complicadas.
La primera documentación histórica acerca de esta
entidad se encuentra en Egipto, en la necrópolis de Saq-
qarah, donde existe un mural con jeroglíficos que repre-
sentan la hernia y la circuncisión.
Las referencias iniciales sobre su tratamiento apare-
cen en el Papiro de Ebers (1500 a.C.) (Eb864, VIII di-
nastía), que relata las hernias no complicadas y las com-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plicadas. El tratamiento consistía en baños, oraciones,
maniobras manuales de reducción, ungüentos, etc., e in-
cluso la cauterización.
La momia de Mecepthen (Izisane) no mostraba es-
croto, aunque conservaba el pene, y es probable que un
antiguo cinosculador egipcio haya llevado a cabo una
operación con el fin de curar una hernia.
Cuando se descubrió, la momia de Ramsés V (1157
a.C.) presentaba un gran saco escrotal que había sido
empujado hacia atrás a través del perineo, lo cual indica
que quizá padeció una gran hernia y tal vez hidrocele.
3
Capítulo 1
MEDIO ORIENTE
La Biblia contiene escasas referencias acerca de las her-
nias, aunque se sabe que los antiguos hebreos las trata-
ban con aceites, vinos, vendajes y ligaduras. En el Tal-
mud aparecen algunas referencias que plantean la
relación de los testículos con la fertilidad y la relación
de ésta con las hernias y la criptorquidia.
En el museo de la Universidad de Pennsylvania exis-
ten unas tablillas asirias que refieren “las enfermedades
en la región de los genitales y su tratamiento”, donde se
menciona que las hernias eran tratadas con maniobras
y ungüentos.
ASIA
En China se empleaba la acupuntura y la moxibustión,
que consistía en quemar un pequeño cono de combusti-
ble en la piel para provocar una escara que sirviera de
“derivativo”; dicho cono se preparaba fundamental-
mente con artemisa.
Los chinos carecían de conocimientos de anatomía y
no permitían la disección en seres humanos; sin embar-
go, practicaban cirugías menores y cauterizaciones,
entre otras, y trataban las hernias mediante castración.
En la India Susruta practicaba cauterizaciones y ma-
ceración en las hernias estranguladas, aunque las consi-
deraba incurables; no obstante, ofreció una correcta
apreciación del fenómeno, definido de esta manera: “el
intestino delgado es apresado en la región inguinal”.
4 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
GRECIA
Del periodo helénico se cuenta con estatuas de terracota
que representaban hernias inguinales (figura 1--1). Hi-
pócrates (460 a.C.), considerado un descendiente direc-
to de Esculapio, fue quizá el más grande exponente de
la medicina griega. Describió la hernia y sus variedades,
a las que denominó “permulceo” y “laxo”, y señaló al-
gunas de sus causas. Asimismo, disertó sobre las her-
nias estranguladas y su desenlace fatal. Sin embargo, en
el Corpus Hippocraticum omitió el tratamiento de las
hernias, por lo que los historiadores suponen que esa
parte de la obra se perdió. No obstante, es evidente la ac-
tividad quirúrgica de los griegos, puesto que en sus obras
se describen múltiples operaciones e instrumentos.
ROMA
Los romanos importaron una gran cantidad de conoci-
mientos helenísticos; se considera que el médico roma-
no que más aportó al conocimiento y tratamiento de las
hernias fue Aurelius Cornelius Celsus (Celso) (siglo I
d.C.), quien resumió los conocimientos médicos grie-
gos en una obra de ocho volúmenes, De res medica,
donde se refieren los signos cardinales de la inflamación
Figura 1--1. Terracota de la antigua Grecia que ilustra una
hernia femoral (900 a.C.).
(Capítulo 1)
aguda. Es posible que Celso haya descrito la primera in-
tervención quirúrgica efectiva para el tratamiento de las
hernias inguinales, que consistía en una incisión para di-
secar el saco (de interiore membrane abdominis ruta);
luego se ligaba el saco y se preservaban el cordón y el
testículo; en las hernias muy grandes se empleaba el
cauterio y se suturaba la herida.
Sin duda, ésta es la primera descripción histórica de
una herniorrafia, considerada por Kooutz como una in-
tervención muy osada para aquella época, por lo que no
le da mucha credibilidad. También hay que destacar que
se hacían ligaduras por transfixión de los sacos umbili-
cales y se practicaba la taxis antes de operar.
Celso describió la anatomía de la región con base en
los tratados griegos y en sus propios estudios, y es por
ello que quizá es el primer herniólogo verdadero de la
historia; se considera que “después de Celso no existió
más progreso quirúrgico en el tratamiento de las hernias
en los 1500 años posteriores”.
Galeno (130 a 200 d.C.), médico y cirujano de los
gladiadores, hizo una descripción correcta de los mús-
culos anchos del abdomen y consideró las hernias pro-
vocadas por una deficiencia de los dos músculos más
externos. Señaló que siempre existían adherencias epi-
ploicas y que el peritoneo se rompía, y trataba las her-
nias por reducción, ligadura y cauterización. Sus teorías
fueron respetadas hasta los tiempos de Haller (1708 a
1777).
Heliodoro (100 d.C.) describió una operación similar
a la de Celso, pero detalló el tratamiento posoperatorio
y sus complicaciones.
Caelios Aurelianus (600 d.C.) realizó estudios acerca
de las hernias, para las cuales aconsejaba el tratamiento
quirúrgico en caso de estrangulamiento y de falta de res-
puesta a la taxis.
Pablo de Aegina (700 d.C.) trató con lucidez el tema
de las hernias y describió una operación que incluía la
mutilación del testículo, la cual se practicó casi 1 000
años después. También diferenció el bubonocele de la
hernia inguinoescrotal.
EDAD MEDIA
Durante este periodo oscuro del conocimiento y el desa-
rrollo humano dominaron en Europa el cristianismo y
el oscurantismo; sin embargo, floreció la cultura árabe.
A pesar del desarrollo de las artes y ciencias árabes
y de que en el área de la medicina surgieron los signos
de Avicena y Albucasis (siglo XI), en esta época las her-

nias se trataban con métodos bárbaros. Era una práctica
habitual exponer quirúrgicamente el saco herniario para
cauterizarlo. En su tratado titulado Altrasrif, Abu’l--Qa-
sim Khalaf ibn Abbas al--Zahrawi (Albucasis) preconi-
zó la cauterización, previa reducción manual de la her-
nia (figura 1--2), y distinguió los distintos tipos de
hernias inguinales.
En Europa la cirugía fue separada de la medicina y el
Edicto de Tours (1163) restringía su práctica a los barbe-
ros y charlatanes incultos. No obstante, entre ellos des-
tacaron algunas figuras importantes e incluso escuelas.
En general, las hernias se trataban con braguero y
métodos quirúrgicos, como la “operación real” o “pun-
tada real”, en la que se ligaba el saco con un hilo de oro
a nivel del cuello, sin sacrificar el riego testicular. Reci-
bía estos nombres porque servía para preservar a los fu-
turos súbditos del rey.
Los métodos para el tratamiento a veces eran brutales
e incluían la castración y la cauterización. La mortali-
dad operatoria era muy elevada y la agravaba el desco-
nocimiento de métodos anestésicos y antisépticos.
ESCUELA DE SALERNO
Un miembro destacado fue Ruggero de Salerno (Practi-
ca chirurgicae), con la preconización de métodos con-
servadores. Sin embargo, en esta época estaban más en
boga las operaciones radicales en las que se sacrificaba
el testículo y se empleaba el cauterio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1--2. Cauterización de una hernia (Códice Series
Nova, siglo XII).
Evolución histórica 5
Guillermo de Salicet--Lombardy (siglo XIII), des-
pués de Celso, fue el primer cirujano que se rehusó a sa-
crificar el testículo, aunque este importante avance no
se universalizó de inmediato y se siguió con la escuela
galénica.
Laugtrans (Lanfranco), alumno de Guillermo de Sa-
licet, propuso el uso de vendajes y métodos paliativos,
ya que la mortalidad ocasionada por los otros métodos
era muy alta. En su Cirugía magna describió las even-
traciones y, por supuesto, las hernias inguinales.
Guy de Chauliac (siglo XIV) escribió con profusión
acerca de las hernias, pero no realizó contribuciones im-
portantes. Sus métodos eran agresivos y practicaba la
disección, la ligadura y la cauterización del saco hernia-
rio con resección del testículo, considerando que sin
castración la técnica no era satisfactoria. No obstante,
diferenció las hernias inguinales de las crurales y descri-
bió métodos de reducción herniaria. En su obra cumbre
dedicó un tratado completo a las hernias (libro sexto de
Inventorium sidecolectorium artis chirurgicalis).
Durante esta época se popularizaron algunos méto-
dos de dudosa utilidad, como la práctica de colgar a los
pacientes con hernias atascadas y estranguladas, o de
cubrirlos con pieles de animales.
RENACIMIENTO (1453 A 1600)
Durante este periodo, cuando el feudalismo dio paso al
capitalismo, el hombre se liberó de múltiples trabas, a
pesar del freno de la Inquisición, y las artes y las cien-
cias experimentaron un importante desarrollo.
Andrés Vesalio (1514--1564), autor de De humanis
corpori fabrica, y Gabriel Falopio (1523 a 1562), crea-
ron una anatomía científica y verdadera, que tan necesa-
ria resultaba para el desarrollo de la cirugía.
En esta etapa la figura más relevante fue, sin lugar a
dudas, Ambrosio Paré (1510 a 1590), un eminente ciru-
jano militar y real. Basó su trabajo quirúrgico en la prác-
tica anatómica de Vesalio y elevó de nuevo la cirugía al
rango de las ciencias. Hizo numerosas aportaciones téc-
nicas y creó múltiples instrumentos. En cuanto al trata-
miento de las hernias, tenía tendencias más bien conser-
vadoras, pero modificó la “puntada de oro” y creó
varios tipos de bragueros (figura 1--3); asimismo, reali-
zó taxis y ligaduras del saco, y describió las hernias dia-
fragmáticas.
Pierre Franco (1553) fue un gran cirujano francés del
siglo XVI que publicó un importante tratado sobre las
hernias y detalló instrumentos para su tratamiento (figu-
6 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)

Figura 1--3. Braguero para hernias de Ambrosio Paré (siglo Figura 1--5. Incisión inicial y control del sangrado. Tomada
XVI). de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Au-
genarztes, 1559.

ra 1--4). Fue un cirujano (“cortador”) itinerante (figura

1--5) y describió hasta ocho tipos diferentes de hernias SIGLO XVIII: DEL BARROCO
de la región inguinal (1561). Hasta entonces, el pronós- A LA ILUSTRACIÓN
tico de las hernias estranguladas era mortal, pero él des-
cribió la quelotomía de urgencia, con la cual salvó la
vida de muchos pacientes; sin embargo, fue Moupasios
Pierre Dionis (1718) organizó un curso práctico de ciru-
quién llevó a cabo la primera quelotomía de urgencia
gía en los jardines reales de París, donde se hicieron de-
(figura 1--6).
mostraciones de anatomía y cirugía. Dionis creó un sin-
Joannes Sculetus (1596 a 1645) ganó fama en su épo-
número de instrumentos, pero criticaba a Celso y
ca y describió una técnica que consistía en la introduc-
defendía la “puntada de oro” y la castración, las cuales
ción del testículo dentro del canal inguinal, después de
estuvieron en boga en París hasta 1796.
la taxis reductora (figura 1--7).
Por otro lado, Alexis Littré (1658 a 1726) describió
la hernia que contiene el divertículo de Meckel en 1699

Figura 1--4. Cirujanos de hernia e instrumentos. Tomada Figura 1--6. Vendaje de la incisión. Tomada de: Caspar
de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Au- Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
genarztes, 1559. 1559.

Figura 1--7. “Después de la operación”. Tomada de Caspar
Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559.
y Antonio Gimbernat (1742 a 1790), profesor de cirugía
en Barcelona y cirujano de Carlos III, describió el liga-
mento que lleva su nombre y una técnica para la repara-
ción de hernias crurales.
También durante este periodo destacaron John Hun-
ter, Scarpa y Richter, entre otros, y se describieron con
minuciosidad los tipos herniarios y sus manifestaciones
clínicas.
Percival Pott (1714 a 1788) fue otro brillante cirujano
militar que dio a conocer el origen congénito de las her-
nias y los instrumentos y técnicas que llevan su nombre.
SIGLO XIX: ROMANTICISMO
A principios del siglo XIX llegó a su grado más elevado
el conocimiento de la anatomía de la región inguinal,
gracias a los trabajos de Antonio Scarpa (1747 a 1832),
Hessellbach y Astley Cooper (1768 a 1841).
En este siglo ocurrieron acontecimientos de impor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tancia para el desarrollo quirúrgico en general, entre los
que figuran el descubrimiento de la anestesia, por parte
de Wells, y los trabajos sobre antisepsia, llevados a cabo
por Lister.
En 1870 Nelaton publicó el Programa del tratamien-
to quirúrgico de las hernias inguinales, cuyo tomo V in-
cluye los tratamientos paliativo y curativo.
El tratamiento paliativo se refiere a la taxis simple,
con la posterior colocación de vendajes o bragueros ra-
dicales terapéuticos. Nelaton apuntó que la reducción
mantenida por braguero (con bajo porcentaje de cura-
ciones) provocaba un proceso inflamatorio crónico (ya
que se colocaba durante años). Asimismo, destacó que
Evolución histórica 7
la castración, el punto dorado, la sutura real (Dionis)
—que es similar a la sutura, pero preserva el cordón—,
la incisión de todos los planos, la introducción del testí-
culo en el anillo inguinal, la cauterización, la escarifica-
ción, etc., constituían aspectos de interés histórico.
Más adelante se llevaron a cabo los siguientes proce-
dimientos:
S La autoplastia (Tamesen), que consistía en la colo-
cación de un colgajo de piel en el anillo inguinal.
S La invaginación (Gerdy, Wutzer, Vallette, Egea,
etc.), donde se procedía a invaginar el saco y la
piel del escroto, para sostenerlos con puntos de su-
tura o dispositivos impactados en el conducto in-
guinal.
S El sedal (Mosver), donde se colocaba un hilo a lo
largo del conducto inguinal durante 18 o 20 días
para crear fibrosis (se complementaba con un ven-
daje). Se recomendaba en las hernias pequeñas y
de reciente aparición.
S El enrollamiento del saco (Vidal de Cosis) en dos
alambres de plata, que se aplicaba cuando estaba
relacionado con varicocele.
S Las inyecciones esclerosantes; fueron introduci-
das y popularizadas por el Dr. Heaten en EUA, e
incluso se anunciaban en la prensa de la época.
Por último, Lister (1827 a 1912) describió los métodos
de cirugía antiséptica y propagó el “listerismo” unido a
los trabajos microbiológicos de Pasteur, dando origen a
una profunda revolución en la cirugía que, unida a los
avances anestésicos, mejoró el pronóstico de los proce-
dimientos operatorios.
ETAPA POSLISTERIANA
Las publicaciones de Marcy acerca de la importancia
del anillo inguinal profundo y su método de reparación
se consideran básicas. En un artículo publicado en la re-
vista JAMA (28 de mayo de 1887) este notable cirujano
estadounidense describió una técnica para la reparación
del anillo inguinal profundo —que recibe su nombre y
aún se practica en la actualidad—, recalcó la importan-
cia del anillo profundo y preconizó la ligadura alta del
saco y la sutura de la fascia transversalis.
Los trabajos de Bassini (1844 a 1924) revoluciona-
ron la cirugía de la hernia cuando llevó a cabo la repara-
ción de la pared posterior del conducto inguinal, con su-
tura del tendón en conjunto con el arco de Poupart. Este
8 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cirujano italiano (profesor de cirugía en la Universidad
de Padua) presentó sus trabajos en 1888 y su método
aún permanece vigente. Su técnica es fisiológica e in-
cluye la reconstrucción de los dos anillos y sutura inde-
pendiente de las paredes anterior y posterior.
Halsted y Ferguson describieron un procedimiento
similar, pero con escasos buenos resultados. Sin embar-
go, cabe señalar la contribución de Berge Paul La Ro-
que, quien en 1919 dio a conocer un original y genial mé-
todo de reparación de las hernias deslizadas del colon.
Asimismo, es necesario subrayar los trabajos ya clásicos
y modernos de Chester McVay, Leo Zimmerman, Lich-
tenstein, Shouldice, Nyhus y Condon, entre otros.
Una de las principales novedades del siglo XXI fue
el uso de prótesis de material autólogo o heterólogo para
la corrección herniaria. En la actualidad se están obte-
niendo resultados óptimos con el uso de materiales sin-
téticos del tipo MarlexR, DacronR, polipropileno y po-
litetrafluoroetileno expandido.
A partir de los trabajos de Lichtenstein, en 1986, se
introdujo el concepto de “hernioplastia sin tensión”, lle-
REFERENCIAS
1. Porrero JL: Cirugía de la pared abdominal. Barcelona,
Masson, 1997.
2. Premuda LS: The history of inguinal herniorrhaphy. Int
Surg 1986;71:138--140.
3. Premuda LS: L’ernia inguinale prima di Bassini: concezioni
e tecniche. Arch Soc Ital Cir 1985:7--17.
4. Premuda LS: Edoardo Bassini (1844--1924): L’uomo, il
chirurgo, il maestro. Italia, Universitá di Padova, 19896;1--8.
5. Ravitch MM: Repair of hernias. Chicago, Medic Pub Book,
1977:14--84.
(Capítulo 1)
vada a cabo con mallas que no aproximan el tendón con-
junto. Las hernias crurales se tratan mediante la colocación
de un cilindro de material sintético en el orificio herniario.
Durante los últimos años se han popularizado otras
vías de abordaje, como son la vía preperitoneal y la vía
laparoscópica.
Nyhus, Condon, Harkins y McVay son los precurso-
res y principales impulsores de la vía preperitoneal, con
el uso de prótesis o sin él.
En 1982 Ger inició el abordaje por vía laparoscópica
y en 1989 Bogjavalenski propuso la utilización intrape-
ritoneal de una malla de polipropileno.
Otro aspecto muy importante en el tratamiento actual
de las hernias inguinales consiste en la introducción del
concepto “costo--beneficio”. Los conceptos “costo por
proceso”, “cirugía de mínima invasión”, “cirugía de
corta estancia” o “cirugía mayor ambulatoria” tienen
una aplicación principal en la cirugía de las hernias, es-
tán modificando, en parte, los procedimientos quirúrgi-
cos y anestésicos, y a juzgar por los resultados son con-
ceptos plenamente aceptables.
6. Read R: Marcy’s priority in the development of inguinal her-
niorrhaphy. Surg 1980;88(5):682--685.
7. Read R: The centenary of Bassin’s contribution to inguinal
herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:322--323.
8. Read R: Evolución de la hemiorrafia en la historia. Clin Quir
N Am 1984;2:177--189.
9. Read R: Preperitoneal herniorrhaphy: a historical review.
World J Surg 1989;13:532--540.

Epidemiología de las hernias
de la pared abdominal
Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA
A TRAVÉS DE PUBMED
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos
(www.nih.gov), a través de la National Library of Medi-
cine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for
Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih.
gov), desarrollaron un proyecto de sistema de búsqueda
conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que con-
siste en un archivo de la literatura de las ciencias biomé-
dicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a
más de 18 millones de citas provenientes de bases de da-
tos bibliográficas compiladas por la NLM, como Medli-
ne, que es la más importante y abarca, entre muchos
otros, los campos de la medicina y la salud pública, y
contiene artículos (algunos datan de 1950, pero la mayo-
ría son de 1966 a la fecha) de más de 4 500 revistas y li-
gas a artículos completos y otros recursos relacionados.
En 1996 se creó PreMedline, una base de datos que
suministra datos básicos y resúmenes antes de que se
añadan todos los campos en los registros completos y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sean incorporados a Medline. Diariamente se introdu-
cen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene
varios criterios de indexación (cuadro 2--1).
Para los cirujanos generales y para los especializados
en curar hernias, definidos como “hernistas” según el
Diccionario de la Real Academia Española, es impor-
tante saber cómo identificar en la literatura los artículos
relacionados con su área de especialización, para leerlos
críticamente y en su caso incorporarlos en la práctica
cotidiana con la metodología propuesta por la medicina
basada en evidencias.
9
Capítulo 2
Una manera consistente de recuperar información
que puede utilizar diferente terminología para los mis-
mos conceptos consiste en usar el vocabulario controla-
do y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical
Subject Headings). Los descriptores utilizados aquí sir-
ven para indexar los artículos en la base de datos de
Medline, puesto que conocer los términos relacionados
con las hernias constituye una competencia a cumplir
por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuación,
y en el cuadro 2--2 se muestra el número de artículos
existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de
2008.
HERNIA
Este concepto es utilizado en los artículos de los años
1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusión
de un tejido, estructura o parte de un órgano a través del
tejido muscular o membrana en los cuales es contenida
normalmente. La hernia puede involucrar tejidos como
la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las her-
nias pueden ser internas, externas, congénitas o adquiri-
das. Los términos de búsqueda pueden ser hernias y en-
terocele. La sintaxis de búsqueda en PubMed es: hernia
(MH).
Hernia ventral
Término utilizado entre 1965 y 2004, que consiste en
una hernia causada por debilidad de la pared abdominal
10 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--1. Campos o etiquetas de indexación de PubMed más utilizados por los cirujanos y clínicos
Abreviatura Nombre del campo
AD, AFFL Affiliation; dirección y filiación institucional del primer autor, y número de ayuda económica
ALL All Fields; todos los campos de búsqueda de PubMed
AU, AUTH Author Name; nombre de los autores. Hasta 1995 incluía los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et
al., pero a partir del año 2000 no hay límite para el número de autores
FAU Full Author Name; apellido y nombre completo del autor
FIR Full Investigator; apellido y nombre completo del investigador
IP, ISSUE Issue; número del volumen de la revista donde está publicado el artículo
TA, JOUR Journal Name; abreviatura del título de la revista, título completo o número ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of
Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic)
JT Full Journal Title; nombre completo de la revista procedente de la NLM
LA, LANG Languaje; idioma en que está publicado el artículo
MAJR MeSH Major Topic; término MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos más relevantes de un
artículo
MH, MESH MeSH Terms; términos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los términos biomédicos que se usan
para describir cada artículo de una revista científica en Medline
SH SubHeading; subencabezado utilizado para calificar de forma más precisa la búsqueda con términos MeSH
PL Place of Publication; país de publicación de la revista
PT, PTYP Publication Type; tipo de publicación, descripción del tipo de material que el artículo representa; por ejemplo,
Review (revisión), Clinical Trials (ensayos clínicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clínicos controla-
dos), Systematic Review (revisión sistemática) y Meta--Analysis (metaanálisis).
NM, SUBS Substance Name; nombre de la sustancia química tratada en el artículo
TW, WORD Text Word; palabras del texto. Todas las palabras de los campos del título, resumen (AB), términos MeSH, sub-
encabezamientos, nombres de sustancias químicas, etc.
TI, TITL Title Words; palabras que forman parte del título de un artículo
PMID, UI PubMed Identifier; número de identificación único para cada registro PubMed o Medline

anterior debida a defectos de la línea media, incisiones Gastrosquisis

previas o incremento de la presión intraabdominal. Las
hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las her-
nias incisional, epigástrica y de Spiegel. El término se
introdujo en 1980.
Los términos de búsqueda pueden ser: hernias; ven-
tral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de
(MH).
Hernia abdominal
Término introducido en 1999, descrito como un defecto
congénito con una fisura mayor en la pared abdominal
lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusión
de vísceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras
herniadas en la gastrosquisis no están cubiertas por un
saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artículos fueron
indexados con los términos: abdominal muscles/abnor-
malities. Un término de búsqueda adicional puede ser
gastroschises (MH).

Término introducido en 2005. La hernia abdominal es

Cuadro 2--2. Artículos indexados en PubMed
una protrusión de estructuras abdominales a través de la hasta el 2 de julio de 2008, utilizando términos
pared abdominal continente. del MeSH (Medical Subject Headings)
Involucra dos partes: una apertura en la pared abdo-
Número Descriptor utilizado para la búsqueda
minal y un saco herniario consistente de peritoneo y
contenido abdominal. 34 517 “Hernia” (MH)
Las hernias abdominales incluyen las hernias de la 6 112 “Hernia, ventral” (MH)
ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ven- 16 602 “Hernia, abdominal” (MH)
tral. 446 “Gastroschisis” (MH)
Los términos de búsqueda pueden ser abdominal 1 074 “Hernia, femoral” (MH)
hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, se- 9 088 “Hernia, inguinal” (MH)
guidas de (MH) (figura 2--1). 2 685 “Hernia, umbilical” (MH)
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal
Figura 2--1. Vista de la pantalla de búsqueda en PubMed del término MeSH (Medical Subject Headings) “Hernia, abdominal”.
Hernia femoral
Término introducido en 1980. Definida como una her-
nia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y
medial a la vena y arteria femoral. El saco de la hernia
femoral tiene un cuello pequeño pero puede crecer con-
siderablemente cuando entra en el tejido subcutáneo del
muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal.
Los términos de búsqueda pueden ser también: femoral
hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas
de (MH).
Hernia inguinal
Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal con-
siste en una hernia abdominal con una tumoración ex-
terna en la región inguinal. Se puede clasificar según su
localización.
Las hernias inguinales indirectas ocurren a través del
anillo inguinal interno, mientras que las hernias ingui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nales directas ocurren a través de defectos en la pared
abdominal (fascia transversalis), en el triángulo de Hes-
selbach. Las primeras son comunes en los niños y los
adultos jóvenes, mientras que las últimas son más fre-
cuentes en los adultos más grandes. Los términos de
búsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal her-
nias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia,
indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect
inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal
hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct ingui-
nal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct ingui-
nal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct;
seguidas de (MH).
11
Hernia umbilical
Término introducido en 1980. Esta hernia es debida a un
cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Apa-
rece como una protrusión cubierta de piel en el ombligo
durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia general-
mente consiste de omento o intestino delgado. La mayo-
ría de las hernias umbilicales son congénitas, pero pue-
den ser adquiridas, debido a una distensión abdominal
intensa. Los términos de búsqueda pueden ser: exomp-
halos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical
hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de
(MH).
Se le recomienda al lector revisar las guías comple-
tas, pues le ayudarán a realizar búsquedas exitosas en
PubMed, tanto en inglés como vínculos en español en
la siguiente dirección electrónica: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/disted/pubmed.html.
Búsqueda de hernias de la pared
abdominal según la Clasificación
Internacional de Enfermedades, 10ª ed.
La Organización Mundial de la Salud (www.who.org)
ha publicado de manera convencional, junto con los Es-
tados miembros, la Clasificación Internacional de En-
fermedades (CIE--10), con el propósito de conocer el
comportamiento de las enfermedades y las defunciones
de manera estandarizada en todo el mundo. El capítulo
XI de la CIE--10 se titula “Enfermedades del aparato di-
gestivo” y contiene la clasificación de las “Hernias de
la pared abdominal”. La taxonomía de las hernias de la
pared abdominal tiene siete categorías (códigos K40--
K46) (cuadro 2--3):
12 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--3. Clasificación de las hernias de la pared abdominal, según la CIE--10*

Código Literal
K40 Hernia inguinal
K40.0 Hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena
K40.1 Hernia inguinal bilateral, con gangrena
K40.2 Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K40.3 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K40.4 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
K40.9 Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K41 Hernia femoral
K41.0 Hernia femoral bilateral, con obstrucción, sin gangrena
K41.1 Hernia femoral bilateral, con gangrena
K41.2 Hernia femoral bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K41.3 Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K41.4 Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena
K41.9 Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K42 Hernia umbilical
K42.0 Hernia umbilical con obstrucción, sin gangrena
K42.1 Hernia umbilical con gangrena
K42.9 Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
K43 Hernia ventral
K43.0 Hernia ventral con obstrucción, sin gangrena
K43.1 Hernia ventral con gangrena
K43.9 Hernia ventral sin obstrucción ni gangrena
K44 Hernia diafragmática
K44.0 Hernia diafragmática con obstrucción, sin gangrena
K44.1 Hernia diafragmática con gangrena
K44.9 Hernia diafragmática sin obstrucción ni gangrena
K45 Otras hernias de la cavidad abdominal
K45.0 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena
K45.1 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
K45.8 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena
K46 Hernia no especificada de la cavidad abdominal
K46.0 Hernia abdominal no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K46.1 Hernia abdominal no especificada, con gangrena
K46.9 Hernia abdominal no especificada, sin obstrucción ni gangrena
* WHO: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10ª ed. Washington, Organización Mun-
dial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1. Hernia inguinal. y de la Salud, y la Clasificación de Procedimientos en

2. Hernia femoral. Medicina. El CEMECE está adscrito a la Secretaría de
3. Hernia umbilical. Salud y es un órgano colegiado que contribuye al mejo-
4. Hernia ventral. ramiento de la calidad de las estadísticas de morbili-
5. Hernia diafragmática. dad, mortalidad y procedimientos en medicina en el país.
6. Otras hernias de la cavidad abdominal. En el CEMECE participan miembros representantes de
7. Hernias no especificadas de la cavidad abdomi- las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
nal.1 Salud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía
e Informática (INEGI--www.inegi.gob.mx) para inte-
En México el Centro Colaborador de la Organización grar el Sistema Nacional de Información en Salud (SI-
Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la NAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.
Clasificación de Enfermedades (CEMECE: www.ce- gob.mx.2 También existen el Comité Técnico Sectorial
mece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de pro- de Estadística y de Información Geográfica del Sector
mover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones In- Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el
ternacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE, Grupo Interinstitucional de Información en Salud (GIIS:
la Clasificación del funcionamiento de la Discapacidad www.ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 13

Cuadro 2--4. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en las hernias de la pared abdominal,
según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed*
Código Procedimiento
53 Reparación de hernia
530 Reparación unilateral de hernia inguinal
5300 Reparación unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5301 Reparación de hernia inguinal directa
5302 Reparación de hernia inguinal indirecta
5303 Reparación de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5304 Reparación de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5305 Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis no especificado de otra manera
531 Reparación bilateral de hernia inguinal
5310 Reparación bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5311 Reparación bilateral de hernia directa
5312 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta
5313 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta
5314 Reparación bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5315 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5316 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prótesis
5317 Reparación bilateral de hernia inguinal con injerto o prótesis, no especificada de otra manera
532 Reparación unilateral de hernia crural (femoral)
5321 Reparación unilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5329 Otra herniorrafia de hernia crural unilateral
533 Reparación bilateral de hernia crural
5331 Reparación bilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5339 Otra herniorrafia crural bilateral
534 Reparación de hernia umbilical
5341 Reparación de hernia umbilical con prótesis
5349 Otra herniorrafia umbilical
535 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prótesis)
5351 Reparación de hernia incisional (eventración)
5359 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior
536 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis
5361 Reparación de hernia incisional (eventración) con prótesis
5369 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con prótesis
* CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and
Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

Información Estadística y Geográfica que establece que es “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas
de interés público la integración de los Sistemas Naciona- personas en un sitio determinado”. Existen otras acep-
les Estadístico y de Información Geográfica. ciones de la epidemiología, como “el estudio de la distri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Otra fuente para la búsqueda de información relativa
a las estadísticas de las hernias de la pared abdominal la
constituye el Código de Procedimientos de la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades, 9ª ed., desarrolla-
do por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la
OMS (www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/
maint.htm) (cuadro 2--4).3
Importancia del concepto de “caso”
La epidemiología es el tratado de las epidemias, según la
Real Academia Española de la Lengua; es decir, de las
bución y determinantes de enfermedades en poblaciones
humanas” (http://es.wikipedia.org/wiki/epidemiologia).
En este capítulo también se considera como “una disci-
plina médica cuyo sujeto de estudio es un grupo de indi-
viduos que comparten una característica que los reúne: la
hernia”, definida la hernia como la protrusión o salida de
parte de un órgano, como el intestino, de la estructura
anatómica que normalmente la fija.
La epidemiología se utiliza en las enfermedades hu-
manas para conocer la distribución de la enfermedad,
los factores que las causan, y los atributos de la enferme-
dad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,
frecuencia, prevalencia, brotes endémicos o epidémi-
14 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud

por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006)
CIE--10: afección principal 2004 2005 2006 Total
K40: hernia inguinal 50 274 52 872 53 557 156 703
K41: hernia femoral 1 044 1 082 1 158 3 284
K42: hernia umbilical 21 328 22 989 23 999 68 316
K43: hernia ventral 12 506 12 958 13 126 38 590
K44: hernia diafragmática 4 984 4 894 5 000 14 878
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 326 354 277 957
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 3 103 3 426 3 657 10 186
Total 93 565 98 575 100 774 292 914
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

cos, y también estudia y estima la morbilidad en áreas
geográficas y en grupos específicos.
En este sentido, es importante utilizar las “definicio-
nes de caso” (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que
permiten estandarizar los criterios con los cuales serán
clasificados los “casos”. Toda definición de caso debe
incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epi-
demiológicas: tiempo, lugar y persona.4
Es de vital importancia precisar lo que será definido
como caso, a fin de monitorear adecuadamente las ten-
dencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfer-
medades inusuales, y evaluar la efectividad de cada in-
tervención realizada. Así, la utilidad de los datos para la
vigilancia en salud depende de su uniformidad, simple-
za y oportunidad.
Un “caso” lo constituye una persona identificada en
la población o en un grupo de estudio, que tiene una en-
fermedad, una alteración en el estado de salud o una
condición bajo investigación. Para identificar casos
puede utilizarse una gran variedad de procedimientos,
como diagnósticos médicos individuales, registros y
notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, en-
cuestas y tamizaje en la población. Es importante men-
cionar que, desde el punto de vista epidemiológico, la
definición de un “caso” no necesariamente es la defini-
ción clínica común, por lo que es importante que los ci-
rujanos y hernistas se familiaricen con las clasificacio-
nes citadas anteriormente, a fin de que su adecuado
reporte mejore las estadísticas y la métrica en salud.4
Egresos hospitalarios
por hernias abdominales
Entre los principales motivos de egreso hospitalario,
ocupación de los especialistas en cirugía general o her-
nistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared
abdominal en los hombres, después de la apendicitis. La
primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen
la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis
y de las hernias, que se ubican en tercer lugar.
El Sistema Nacional de Información en Salud regis-
tró entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los
hospitales públicos debidos a cirugías por hernias de la
pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 2--5,
más de la mitad corresponde a casos de hernia inguinal
(53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ven-
tral (13%), hernia diafragmática (5%), hernias no espe-
cificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral
(1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%).
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
egresó 39.6% de los casos (cuadro 2--6), seguido por la

Cuadro 2--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias
de la pared abdominal según la institución de salud (2004 a 2006)
Institución 2004 2005 2006 Total
IMSS 38 372 39 277 38 360 116 009
Secretaría de Salud 34 760 39 083 41 509 115 352
ISSSTE 10 510 10 630 10 673 31 813
IMSS--Oportunidades 6 003 5 598 5 624 17 225
SEDENA 1 958 2 154 2 369 6 481
PEMEX 1 570 1 558 1 726 4 854
Secretaría de Marina 392 275 513 1 180
Total 93 565 98 575 100 774 292 914
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 15

Cuadro 2--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretaría de Salud
y organismos públicos descentralizados estatales (2000 a 2007)
CIE--10: afección principal 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
K40: hernia inguinal 16 669 17 743 18 266 19 314 20 545 22 941 23 825 25 804 165 107
K41: hernia femoral 470 476 459 451 509 519 584 598 4 066
K42: hernia umbilical 6 831 7 139 7 266 7 577 8 098 9 494 10 515 11 595 68 515
K43: hernia ventral 2 939 3 028 3 173 3 493 3 518 3 965 4 269 4 496 28 881
K44: hernia diafragmática 633 625 714 728 945 933 1 043 1 245 6 866
K45: otras hernias 70 102 98 123 211 202 132 135 1 073
K46: hernia no especificada 719 818 790 857 933 1 027 1 141 1 312 7 597
Total 28 331 29 931 30 766 32 543 34 759 39 081 41 509 45 185 282 105
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

Secretaría de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (IS-
SSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Se-
cretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Pe-
tróleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretaría de
Marina (0.4%).
Las tendencias acerca del número de egresos hospita-
larios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Se-
cretaría de Salud y los organismos públicos descentrali-
zados estatales de salud se han mantenido constantes en
los últimos ocho años (cuadro 2--7). De 282 105 casos,
53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mu-
jeres. Según el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo
de 0 a 4 años de edad; 9% en el de 5 a 14 años de edad;
12% en el de 15 a 29 años de edad; 23% en el de 30 a
49 años; 17% en el de 60 a 74 años y 7% en los pacientes
de 75 años de edad o más. La figura 2--2 muestra la dife-
rencia según el género, donde se aprecia que las mujeres
entre los 30 y los 59 años de edad tienen una frecuencia
significativamente más alta que los hombres, mientras
que en los hombres la frecuencia es más marcada en
otros grupos etarios.
La distribución del género según el tipo de afección
principal se muestra en el cuadro 2--8, donde se observa
una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predomi-
nio masculino y una proporción inversa en el resto de las
hernias, que se presentan más en el género femenino,
con excepción de la hernia diafragmática, donde la pro-
porción es casi 1:1.
Mortalidad por hernias
de la pared abdominal
El lector de este capítulo debe identificar que los padeci-
mientos aparentemente “comunes” y “sencillos” son

30

25

20
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hombres
15
Mujeres
10

0
0a4 5 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74 75 >

Figura 2--2. Distribución en porcentaje, por género y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal
de la Secretaría de Salud y Organismos Públicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional
de Información en Salud.
16 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--8. Distribución por género y tipo de afección principal en población atendida por la Secretaría
de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007
CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total
K40: hernia inguinal 114 854 70 50 237 30 165 091
K41: hernia femoral 850 21 3 216 79 4 066
K42: hernia umbilical 20 088 29 48 421 71 68 509
K43: hernia ventral 7 707 27 21 173 73 28 880
K44: hernia diafragmática 3 136 46 3 727 54 6 863
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 283 26 790 74 1 073
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 2 313 30 5 283 70 7 596
Total 149 231 53 132 847 47 282 078
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional
de Salud, y que las evidencias muestran además que hay
áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la aten-
ción de las hernias de la pared abdominal.
A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared
abdominal en México mostró una tendencia decreciente
en ambos géneros; sin embargo, el riesgo de muerte es
mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia
ascendente (figuras 2--3 y 2--4).
La disminución en la mortalidad observada es válida
en todos los grupos etarios, aunque la principal contri-
bución proviene de los adultos de ambos géneros de 20
a 59 años de edad (figuras 2--5 y 2--6).
La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospi-
talarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y
2006 se muestra en el cuadro 2--9, donde se observa que
la hernia femoral es ocho veces más mortal que la hernia
inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pa-
red abdominal es dos veces mayor en los hospitales de
la Secretaría de Salud.
En los últimos ocho años murieron 1 143 mexicanos
por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 2--10 se
aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia in-
guinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbili-
cal, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmá-
tica.
Es importante que el lector sepa que, además de ha-
ber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdo-
minal, existe una importante variación entre las diferen-
tes entidades federativas.
El riesgo de que una mujer que radique en el estado
de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es
nueve veces mayor que el de una mujer que vive en
Quintana Roo (figura 2--7).

1.8
Hombres
1.6
Mujeres
1.4
Lineal (hombres)
1.2 Lineal (mujeres)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
Figura 2--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 17

1.60

1.50

1.40

1.30

1.20

1.10

1.00
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
Figura 2--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

Casos esperados por La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por

hernias de la pared abdominal
La práctica profesional del cirujano general o hernista
puede llevarse a cabo en los sectores público, social y
privado, y puede tener bajo su responsabilidad un por-
centaje de población. Por ello se anotan a continuación
algunas cifras que pueden ser útiles para el diseño de su
práctica.
El Sistema de Protección Social, o Seguro Popular,
que inició operaciones el 1 de enero de 2004, tiene los
siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: inci-
dencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 ca-
sos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia
umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5
cada 1 000 nacidos vivos. Un bebé que nace antes de
término tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarro-
llar una hernia inguinal en los siguientes ocho años si
pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg
y de hasta 31% si tiene parálisis cerebral infantil. La her-
nia inguinal predomina en el género masculino (91%)
y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bila-
teral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los niños desarrollan
hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15
años.
Si una niña se somete a reparación de la hernia ingui-
nal y se le realiza una exploración contralateral, habrá
persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al
año de edad, la cual disminuye progresivamente hasta
17% después de dos años y a 0% después de cinco años.

100.0
1980--84
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1985--89
10.0 1990--94
1995--99
2000--06
1.0

0.1

0.01
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Figura 2--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Siste-
ma Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.
18 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

100.0
1980--84
10.0 1985--89
1990--94
1995--99
1.0 2000--06

0.1

0.01

0.001

Figura 2--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Es muy probable que un niño con criptorquidia pa-
dezca hernia inguinal concurrente, la cual está encarce-
lada en 95% de los casos y requiere una intervención
quirúrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceración,
las complicaciones se presentan hasta en 10% de los ca-
sos y hasta en 20% de los productos pretérmino, por lo
que el principio de reparación temprana de la hernia in-
guinal o femoral continúa vigente.
Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refie-
ren la aparición de la hernia un año o más antes de acudir

Zacatecas
San Luis Potosí
Veracruz
Distrito Federal
Yucatán
Jalisco
Coahuila
Puebla
Morelos
Nayarit
Aguascalientes
Hidalgo
Guanajuato
R. Mexicana
Nuevo León
Tlaxcala
Oaxaca
Durango
Baja California Sur
Campeche
Tabasco
Chihuahua
Tamaulipas
Michoacán
Querétaro
Sinaloa
Colima
México
Chiapas
Baja California
Sonora
Guerrero
Quintana Roo
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Figura 2--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, según la entidad federativa. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 19

Cuadro 2--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos según el tipo de hernia de
la pared abdominal y la institución del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006)
Criterio Egresos Tasa
CIE--10: afección principal
K40: hernia inguinal 156 703 1.7
K41: hernia femoral 3 284 14.0
K42: hernia umbilical 68 316 2.1
K43: hernia ventral 38 590 2.4
K44: hernia diafragmática 14 878 2.8
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 957 12.5
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 10 186 10.0
Institución
IMSS 116 009 1.7
Secretaría de Salud 115 352 3.6
ISSSTE 31 813 1.6
IMSS--Oportunidades 17 225 1.5
SEDENA 6 481 --
PEMEX 4 854 1.6
Secretaría de Marina 1 180 --
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

al médico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de
11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los
casos. Un paciente con cirrosis y obstrucción de la sali-
da vesical por hiperplasia prostática tiene mayor proba-
bilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia in-
guinal como causa de cirugía de urgencia se presenta en
22% de los pacientes de 70 a 79 años de edad, en 53%
de los casos de 80 a 89 años de edad y en 89% de los pa-
cientes mayores de 90 años de edad.
La mortalidad es alta en esta población, por lo que la
hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea
detectada.

Cuadro 2--10. Mortalidad por género y tipo de afección principal en la población atendida por la
Secretaría de Salud Federal y Organismos Públicos Descentralizados Estatales entre 2000 y 2007)
CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total
K40: hernia inguinal 269 55 216 45 485
K41: hernia femoral 19 23 62 77 81
K42: hernia umbilical 46 21 172 79 218
K43: hernia ventral 38 26 106 74 144
K44: hernia diafragmática 41 66 21 34 62
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 3 38 5 63 8
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 44 30 101 70 145
Total 460 40 683 60 1 143
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS
1. WHO: Clasificación Estadística Internacional de Enferme-
dades y Problemas Relacionados con la Salud. 10ª ed. 2003.
http://www.who.int/whosis/icd10.
2. CEMECE. Centro Mexicano para la Clasificación de Enfer-
medades. Secretaría de Salud. 2004. http://www.salud.gob.
mx/apps/htdocs/cemece/principal.html.
3. CDC. ICD-9-CM. Coordination and Maintenance Committee.
http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.
4. PAHO. Normas y Estándares en Epidemiología: definiciones
de caso. Organización Panamericana de la Salud. 2004. http:
//www.paho.org/Spanish/SHA/bs991norms.htm. Bol Epide-
miol 1999;20(1):1--2.
5. CNPSS, Catálogo de Servicios Esenciales en Salud. Comi-
sión Nacional de Protección Social en Salud. Dirección Ge-
neral de Gestión en Servicios de Salud. México, 2004:1--51.
20 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Hernioplastia sin tensión
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Hasta hace unas dos décadas estaba bien establecido
que la era moderna de la cirugía de hernia inguinal se
inició a partir de las descripciones de la reparación in-
guinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por
Edoardo Bassini (Italia) en 1890, quien fue el primero
en realizar un procedimiento plástico o de reforzamien-
to del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales
revolucionaron el concepto de hernioplastia que existía
hasta entonces. Después vinieron los excelentes traba-
jos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zim-
merman en 1952, quienes idearon sus propias técnicas
de reparación inguinal, las cuales se utilizaron en todo
el mundo y continúan formando parte del arsenal técni-
co de muchos cirujanos generales que operan hernias in-
guinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se
consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron
pocas variaciones para mejorar los resultados medio-
cres que se tenían, en especial las de tipo incisional,
cuyo porcentaje de recidivas era muy alto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El cirujano general contaba con un número aceptable
de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, en-
tre los que se cuentan las técnicas de Bassini, Marcy,
McVay, Shouldice, Zimmerman y el abordaje preperito-
neal de Nyhus. Las hernias de pared sólo se reparaban
con cierres directos, a excepción de las umbilicales,
donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aun-
que cada vez con menor frecuencia. Dichas técnicas se
basan en el mismo principio: el cierre del defecto her-
niario mediante tejido autólogo circundante al anillo
herniario del paciente por medio de suturas, para crear
21
Capítulo 3
una zona de tensión. Los buenos resultados de estas re-
paraciones dependían de la resistencia de las suturas
aplicadas, así como de que los tejidos del paciente fue-
ran de buena calidad y sin deficiencia de colágena. Por
este motivo, en la actualidad estas técnicas se conocen
como tensionantes o técnicas con tensión.
Debe recordarse que la frecuencia de hernias ingui-
nales en la población general es de alrededor de 15%,
mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre
12 y 15% de las cirugías abdominales donde se incide
aponeurosis tendrán la posibilidad de desarrollar una
hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epi-
gástricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se
presentan en 3% de la población,1 lo cual indica que re-
presentan un padecimiento sumamente frecuente. En
las instituciones públicas representa la segunda causa
de intervención quirúrgica, después de la cirugía de tu-
mores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las
instituciones particulares constituye la cuarta causa de
cirugía, después de las colecistectomías, las funduplica-
turas y las apendicectomías. Por otro lado, los cirujanos
generales señalan índices mundiales de recurrencia me-
diante técnicas con tensión de 15 a 20% de hernias in-
guinales primarias1--3 y entre 25 y 30% en cirugías de re-
cidivas de hernias inguinales.1,2 De acuerdo con nuevos
estudios de seguimiento bien sistematizados, para las
hernias umbilicales se maneja un sorprendente índice de
recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a
cabo el procedimiento de Mayo. El problema más impor-
tante se encuentra con las hernias incisionales, que alcan-
zan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la
ejecución de técnicas tensionales.4--6 Cuando se analiza la
frecuencia de presentación de una hernia y se relaciona
con los índices de recidiva, se concluye que un núme-
22 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Comparativo de recidivas Cuadro 3--3. Objetivos generales

entre herniólogos y cirujanos generales ideales de las hernioplastias
Autor Año Casos % S Procedimiento sencillo de realizar
No herniólogos S Curva de aprendizaje corta
S Aplicable en cualquier hospital
USA Dept. of Health 1979 550 000 10
S Poca morbilidad posoperatoria
Herniólogos
S Bajo índice de recurrencias
Lichtenstein 1987 6 321 0.9
S Resultados reproducibles
Palumbo/Sharpe 1971 5 500 1
Berlwer 1983 1 084 1.2
Alexander 1987 150 000 1
Rutledge 1988 1 142 2
necesario crear primero centros especializados en el tra-
Deysine 1991 2 534 1.5
tamiento de hernias de pared y hacer que los cirujanos
se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de
padecimientos.7,8
Con la aparición de los materiales protésicos, que al
ro muy alto de pacientes presentarán recidiva después principio básicamente tenían aplicación en las hernias
de su primera cirugía, lo cual repercute en incapacidad incisionales o inguinales recidivantes, mejoró un poco
laboral, pérdidas económicas tanto para el paciente que la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de múlti-
trabaja de manera independiente y tendrá que invertir ples problemas relacionados con las mallas utilizadas,
nuevamente en otra cirugía así como para las institucio- en especial por la falta de conocimiento de ellas, por uti-
nes de salud que tienen que hacer los pagos de incapaci- lización de materiales no adecuados y por el desconoci-
dad y de un nuevo procedimiento quirúrgico. miento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue
Algunos autores, entre los que destaca Deysine (New por esto que el uso de dichas prótesis pasó a convertirse
York, EUA), encuentran una incongruencia entre los resul- en el último recurso en los pacientes que habían sido
tados obtenidos por cirujanos generales con práctica qui- operados en múltiples ocasiones.
rúrgica variada (vías biliares, cuello, vascular, pared abdo- Se entiende que todo en la vida tiende a evolucionar
minal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican hacia la mejoría, y la cirugía de las hernias no ha sido la
exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (her- excepción. A principios de la década de 1970 se gestó
niólogos), en especial de las hernias inguinales. Los últi- un cambio en la apreciación de lo que significaba una
mos presentaban consistentemente reportes con sólo 1 a hernia, sus causas predisponentes y la forma de mane-
2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tem- jarlas. Hasta ese momento no se cumplía con los objeti-
pranas de 1.6% en promedio, contra 8 a 10% de complica- vos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos
ciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los ciru- (cuadro 3--3), pues las técnicas tenían una curva de
janos generales (cuadros 3--1 y 3--2). 7,8 Esto causaba aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requerían
frustración entre los cirujanos no herniólogos, porque no habilidad especial —sobre todo una de ellas—, sus re-
podían reproducir los mismos resultados, a pesar de ela- sultados no eran reproducibles, se menospreció la ciru-
borar una técnica quirúrgica lo más parecida a la descrita gía de las hernias y, en consecuencia, los índices de re-
por cada uno de los creadores de estos métodos. Durante currencia seguían siendo altos. Varios investigadores en
varios años Deysine sostuvo la tesis, congruente de este campo, en especial Jean Rives y René Stoppa en
acuerdo con estas observaciones, de que para obtener Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz
mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al
abordar las hernias no sólo como defectos anatómicos
simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron
sus trabajos con pacientes con hernias inguinales e inci-
Cuadro 3--2. Diferencia de las complicaciones
tempranas entre herniólogos
sionales recidivantes, que nadie deseaba operar, me-
y cirujanos generales diante el uso de material protésico (DacrónR en Francia
y polipropileno en EUA) con excelentes resultados y las
Complicaciones Herniólogos Cirujanos siguientes conclusiones.
generales
El problema de las recurrencias al usar técnicas ten-
Infección de herida 0.45% 5.90% sionantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos
Orquitis isquémica 0.70% 0.50% para ocluir el defecto herniario con tejido circundante,
Complicaciones sistémicas 0.45% 2.05% sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial con sutu-

Cierre del anillo herniario y/o plastia
Tensión en los tejidos
Necrosis y desgarro de tejidos
Recidiva
Figura 3--1. Mecanismo de producción de recidiva posterior
a una hernioplastia con tensión.
ras que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto
produce, además de la tensión obvia en los tejidos, is-
quemia y necrosis en ellos. A partir del momento en que
el paciente inicia la movilización y deambulación des-
pués de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias,
ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a
desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario
(figura 3--1). En la actualidad es difícil culpar a la falta
de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que
la tecnología usada en la fabricación de los nuevos
materiales obliga a una tracción importante para que
sean fragmentadas.
El principal problema de las hernias es la protrusión
visceral a través del anillo herniario y el crecimiento
paulatino de dicho anillo. Al protruir el contenido abdo-
minal por el defecto herniario se produce un efecto me-
cánico de dilatación y crecimiento del anillo. Además,
este proceso de entrada y salida de epiplón o intestinos
por un anillo estrecho produce una inflamación de estas
vísceras, que continuamente rozan los bordes del defec-
to, y se generan adherencias entre el saco, los intestinos,
el epiplón y el borde del anillo herniario. Cuando los
anillos herniarios crecen en forma importante, además
de ocasionar un defecto anatómico, se producen altera-
ciones en la fisiología de la cavidad y la pared abdomi-
nal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formaría
un saco herniario y no habría protrusión herniaria ni cre-
cimiento del anillo.
Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes
no sólo son portadores de un defecto anatómico simple,
sino que conllevan un problema con componente meta-
bólico que afecta la estructura normal de los tejidos y su
forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser
confiado únicamente a los propios tejidos del paciente,
sino que deben reforzarse con algún material que supla
la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben
ser considerados como enfermos crónicos, en especial
los que presentan hernias incisionales.
Hernioplastia sin tensión 23
PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA
SIN TENSIÓN
Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron
sus resultados a principios de la década de 1980, propor-
cionando los lineamientos para realizar el nuevo con-
cepto de hernioplastias libres de tensión (el término de
“libre de tensión”, o tensión--free, fue acuñado por I.
Lichtenstein),11 que resumen los siguientes pasos:
1. Reforzamiento con “tejido fuerte” (la malla).
2. Producción del efecto de “tapón” y no de “parche”
con la malla.
3. Endurecimiento del peritoneo.
4. Redistribución de la presión intraabdominal (prin-
cipio de Pascal).
5. No efectuar el cierre del defecto herniario.
Reforzamiento con “tejido fuerte”
Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente
para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesa-
rio contar con un “tejido” o material especial que haga
esta función. El material protésico, o malla, suple los te-
jidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de
hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de
este tipo de material.
Una malla debe tener ciertas características especia-
les, como la de poder integrarse a los tejidos del pacien-
te; es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por
los fibroblastos y estructuras vasculares de neoforma-
ción para que quede fija de manera permanente al área
donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda
moverse en un futuro, incluso con los movimientos
musculares. La permanencia de esta malla debe ser
constante y no debe absorberse ni fragmentarse, incluso
con la degradación que algunos materiales sufren por
los líquidos orgánicos. Las malas experiencias que se
tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron oca-
sionadas por el uso de materiales que no tenían la pro-
piedad de integración a los tejidos y por el desconoci-
miento de la técnica adecuada de manejo y fijación.
Efecto de tapón
La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en
hernioplastias se debía a que éstas se colocaban en el es-
pacio inadecuado, lo cual producía un efecto de parche,
24 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Efecto de parche
Aponeurosis
Malla
Peritoneo
Cavidad abdominal
Figura 3--2. La presión intraabdominal actúa contra la malla
colocada a manera de parche, desprendiéndola y produ-
ciendo la recidiva herniaria.
ya que la malla quedaba siempre por encima del defec-
to, es decir, arriba de la pared aponeurótica (técnica
onlay). Esto hacía que la presión intraabdominal actua-
ra en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la
pared abdominal (figura 3--2).
Si este material se coloca en la parte interna de la apo-
neurosis o el espacio preperitoneal o intraabdominal
(técnica sublay), la presión actuará a favor de la malla
y la presionará y mantendrá fija a la pared abdominal sin
desprenderla, haciendo lo que se conoce como “efecto
de tapón” (figura 3--3).
Lo anterior se entiende mejor con el clásico ejemplo
del neumático que necesita ser reparado después de una
pinchadura. Resultaría absurdo pensar que se colocará
un parche en la parte externa de la llanta, ya que la pre-
sión del aire la expulsaría; si se coloca en la parte inter-
na, la presión del aire evitará que se desprenda.
Debido a que la mayoría de las mallas hacen adheren-
cias y fistulizaciones al contacto con las asas intestina-
les, el mejor espacio para su colocación es el preperito-
neal y el retromuscular, para que el peritoneo quede
como una capa aislante. En la actualidad se cuenta con
varios materiales protésicos que no producen adheren-
Efecto de tapón
Malla
Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 3--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal
o retromuscular se logra que la presión intraabdominal ac-
túe a favor de la misma, adhiriéndola a la pared musculoa-
poneurótica, sin tendencia a desprenderla.
(Capítulo 3)
Endurecimiento del peritoneo
Aponeurosis
Malla
Peritoneo
Cavidad abdominal
Figura 3--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, éste se
“endurece” como efecto de la fibroplasia y pierde sus propie-
dades de distensibilidad.
cias, por lo que este tipo específico de mallas sólo se po-
drán colocar en el espacio intraperitoneal.
Endurecimiento del peritoneo
Se sabe que la propiedad del peritoneo para distenderse
ocasiona que protruyan las asas intestinales y el epiplón,
y que se forme un saco herniario que irá dilatando paula-
tinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endu-
rece el peritoneo se evitará tal protrusión. Este endureci-
miento se logra gracias a la reacción fibroplástica e
inflamatoria que produce la malla en contacto con los
tejidos. Para esto, la malla debe estar en contacto con el
peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o in-
traperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello
(figura 3--4). En parte, éste es el motivo por el que no es
forzoso el cierre del defecto herniario.
Redistribución de la
presión intraabdominal
Si se toma el ejemplo del neumático, se podrá notar que
el parche colocado es exageradamente grande en rela-
ción con las dimensiones del orificio. A esto se le llama
redistribución de la presión, es decir, se aplica con toda
intención el principio físico de Pascal, el cual reza: “A
menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor
área, menor presión por unidad de área”. Si una persona
de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su
peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se intro-
ducirá en la piel de la persona, ya que los 80 kg de pre-
sión estarán concentrados en la finísima punta del clavo;
si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posi-
ble que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero
no se introducirá, ya que los 80 kg estarán distribuidos

Principio de Pascal
10 kg 10 kg 10 kg
“A mayor área, menor presión por unidad de área.
A menor área, mayor presión por unidad de área”
Figura 3--5. Principio de Pascal de la redistribución de la
presión.
en una superficie un poco más grande. Si se utiliza un
libro, la presión se redistribuirá aún más y sólo se sentirá
presión sin dolor. Cuanto más grande (más área) sea el
objeto sobre el que se aplica la presión a la otra persona,
menor molestia sentirá (figura 3--5).
Stoppa12 fue el primero en comprender este fenómeno
y lo aplicó a sus pacientes con hernias inguinales recidi-
vantes e incisionales, exagerando al principio el tamaño de
las mismas, pero logrando excelentes resultados al desviar
parte de la presión intraabdominal del área del defecto her-
niario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscó-
pica fracasaron por completo, debido a la ignorancia de
este principio, ya que sólo se aplicaban segmentos de ma-
lla del tamaño del anillo, con la consiguiente expulsión en
el posoperatorio y la recidiva subsecuente.
Cabe agregar que cuando se usa la técnica de repara-
ción inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza
otro principio físico para la redistribución de la presión.
Las estructuras cónicas o en forma de arco desvían la
presión ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de
un cono o plug la presión del contenido intraabdominal
se desvía hacia las zonas de la base amplia del cono in-
troducido en el espacio preperitoneal y detenido en su
sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
área del defecto habrá una presión mínima (figura 3--6).
No efectuar el cierre del defecto herniario
Una vez que se aplican los cuatro principios previos, se
comprende que resulta innecesario hacer el cierre del
defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se in-
tenta el cierre del defecto por grande que éste sea. En las
hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afronta-
miento de músculos se hace con el fin teórico de restituir
una “fisiología abdominal normal”, lo cual es difícil en
Hernioplastia sin tensión 25
Desvía fuerza de presión
Cono o tapón Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 3--6. Redistribución de la presión intraabdominal al
colocar un tapón o plug en el tratamiento de un defecto her-
niario.
pacientes con grandes defectos herniarios, favorecien-
do que dichos tejidos se desgarren en un corto plazo o
produzcan insuficiencia respiratoria en el posoperatorio
inmediato. Cuando los bordes de la aponeurosis se pue-
den unir sin causar tensión se puede intentar el cierre,
más con la idea de no dejar mucha superficie de la malla
en contacto con el tejido celular subcutáneo (lo cual dis-
minuye la frecuencia en la presentación de algunas
complicaciones posoperatorias, como seromas, hema-
tomas e infecciones) que como requisito para evitar re-
cidivas
Lo anterior dio inicio a una “nueva era en el manejo
de las hernioplastias”: la era de las plastias libres de ten-
sión. Desde entonces se han ideado varios métodos de
reparación inguinal e incisional sin tensión mediante
abordajes abiertos y laparoscópicos.
HERNIAS INGUINALES
Entre las técnicas abiertas más conocidas para plastia
inguinal se pueden mencionar, en orden de antigüedad,
las siguientes:
S Técnica de Stoppa (1973). Se llevó a cabo princi-
palmente en Francia y en algunas otras partes de
Europa. Su uso fue esporádico en América y se re-
servó para reparar hernias recurrentes en varias
ocasiones y algunas hernias bilaterales primarias.
Se basa en un abordaje a través de la línea media
hasta el espacio preperitoneal, lo cual permite
efectuarla en forma unilateral o bilateral, según se
requiera. La disección del saco se hace por vía pre-
peritoneal y en este espacio se coloca el segmento
26 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
de malla (Stoppa prefiere el DacrónR), el cual cu-
bre un área grande y ocluye todo el orificio mio-
pectíneo). Cuando es bilateral se puede colocar un
solo segmento grande de malla que cubra ambas
regiones o dos segmentos independientes, uno en
cada región inguinal.
S Técnica de Lichtenstein (1984). Es la técnica
más versátil, utilizada y difundida en todo el mun-
do. Su abordaje requiere una incisión inguinal tra-
dicional por vía anterior. La malla en forma de par-
che no se coloca en el espacio preperitoneal, sino
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
inguinal, suturada al ligamento inguinal y al ten-
dón conjunto, para luego crear un neoanillo con
ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al
principio Lichtenstein colocaba antes un tapón o
plug en forma de cigarrillo dentro del defecto her-
niario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente
el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando
que estos plugs pudieran ocasionar algunos pro-
blemas, en especial de erosión a tejidos vecinos,
se abandonó esta práctica y se limitó sólo al parche
(onlay patch).
S Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert
(1985). Arthur Gilbert retomó las ideas originales
de Lichtenstein acerca del parche u onlay patch y
el tapón o plug en forma de cigarrillo. Tiene la va-
riante de que no utiliza suturas para fijar la malla.
Se introduce un segmento rectangular de malla,
doblado a manera de cono o “cucurucho”, dentro
del defecto herniario, en el espacio preperitoneal,
con la idea de que se expanda a manera de sombri-
lla y quede como una malla plana en el preperito-
neo, con la misma función que en la técnica de
Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso
sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre
de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su
movimiento. Esta técnica ya no se usa en la actua-
lidad, e incluso su autor sólo realizó 412 cirugías
antes de abandonarla, pero tiene relevancia por-
que fue la primera descripción de un método sin
suturas para una hernioplastia y porque es la pre-
cursora de la técnica del cono o plug.
S Técnica del mesh- plug (1989). Fue ideada por
Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los con-
ceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug
de cigarrillo y la técnica sin suturas de Gilbert. En
lugar de un cono expandible a manera de sombri-
lla, estos autores prefabricaron un cono que con-
serva su forma y es introducido en el defecto her-
niario, en el espacio preperitoneal, y fijado con
(Capítulo 3)
suturas a los bordes del defecto para prevenir su
movilización o migración. Se completa con un re-
forzamiento del piso inguinal con el parche de ma-
lla u onlay patch colocado sobre la fascia trans-
versalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el
segundo lugar en popularidad después de la técni-
ca de Lichtenstein.
S Técnica de Trabucco (1989). La diseñó Ermanno
Trabucco; tiene dos componentes: un segmento
plano preperitoneal en forma circular (que Tra-
bucco llama “un plug plano”), que queda anclado
entre el cordón espermático y hace la función de
una malla de Stoppa, y un onlay patch sobre la fas-
cia transversalis, sin suturas y un poco más grande
que en la técnica del Mesh--Plug, que fue diseñado
tomando en cuenta las dimensiones promedio del
espacio del piso inguinal, para que éste quedara
“justo” y no tuviera posibilidades de moverse.
S Técnica de Kugel (1994). La diseñó Robert Ku-
gel; requiere un abordaje de tipo preperitoneal de
Nyhus en el que se utiliza, después de disecar el
saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoex-
pandible de polipropileno que queda fijo sin sutu-
ras en el espacio preperitoneal y cubre el área del
orificio miopectíneo.
S Técnica de grid- iron (1995). La diseñó Franz Hu-
gahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal de
Nyhus, pero —a diferencia del procedimiento de
Kugel— se coloca un segmento de malla plana en
el mismo espacio preperitoneal para cubrir el área
del orificio miopectíneo. Esta malla se fija con pun-
tos para evitar su movilización.
S Técnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La
ideó Gilbert cuando abandonó su técnica inicial sin
suturas. Se basa en un método que reúne las carac-
terísticas de tres de las principales técnicas (Stoppa,
Lichtenstein y Mesh--Plug) en un solo dispositivo
de malla prefabricada, con la idea de que actúen de
manera sinérgica. Se introduce el segmento circu-
lar del dispositivo (sublay patch) por el defecto her-
niario, en el espacio preperitoneal, para que el seg-
mento ovalado del dispositivo (onlay patch) quede
sobre la fascia transversalis y el cilindro (plug) que
une ambos segmentos quede entre el defecto her-
niario e impida la movilización del mismo. El seg-
mento superior se fija con puntos.
Estas técnicas conllevan el más bajo índice de recidivas:
entre 0.2 y 0.5% para hernias primarias y aproximada-
mente el doble para las recurrentes. Las complicaciones
tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen sero-
mas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las

técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hernia
inguinal se incluyen:
S Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
(1991). La describió por primera vez Maurice
Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal
clásico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir
el peritoneo en la región inguinal herniada, para
disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario
por vía posterior; después se coloca una malla pla-
na con los principios de la técnica de Stoppa y se
fija con grapas a diferentes estructuras de la pared
abdominal.
S Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
(1993). La describieron McKernan y Laws, y en
ella no hay invasión de la cavidad abdominal, lo
cual evita complicaciones y lesiones intestinales al
usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se
diseca el espacio preperitoneal con un balón infla-
ble; la disección del saco y la colocación de la malla
se llevan a cabo igual que en la técnica TAPP.
S Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM)
(1993). Robert Fitzgibbons y Morris Franklin dise-
ñaron esta técnica, que utiliza un abordaje transab-
dominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni
el saco herniario, sólo se localiza el defecto hernia-
rio, se coloca una malla intraperitoneal que no pro-
duce adherencias intestinales y se fija con grapas.
De acuerdo con diferentes series, estas técnicas tienen
un promedio de recidivas ligeramente más alto, que os-
cila entre 0.6 y 1%.
Las complicaciones tempranas van de 9 a 11% y son
ligeramente más altas (y más graves) que en los aborda-
jes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia ge-
neral, invasión de la cavidad abdominal con agujas, tro-
cares e instrumental que de alguna manera incrementan
el riesgo de lesión intestinal o vascular, íleo posoperato-
rio y adherencias intestinales. Las principales compli-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
caciones también incluyen los seromas y hematomas;
sin embargo, el índice de infecciones de herida es míni-
mo.14,15
HERNIAS DE PARED
Las técnicas abiertas de hernioplastia para hernias de
pared e incisionales sólo incluyen dos: la preperitoneal
y la intraperitoneal:
Hernioplastia sin tensión 27
S Técnica de Rives (1973). Esta técnica se debe a
Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin
tensión, que abarca todas las características men-
cionadas anteriormente. Se lleva acabo una inci-
sión sobre el defecto herniario, con el fin de levan-
tar colgajos de piel y tejido celular subcutáneo que
dejen descubierta una porción de aponeurosis
sana. Se realiza la disección del saco en la base,
para delimitar el anillo, y del espacio preperito-
neal, entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en to-
das sus direcciones. Este espacio no siempre pue-
de ser disecado, debido a adherencias de cirugías
previas, pero sí se puede disecar el espacio retro-
muscular, con lo cual se logra igual efectividad.
No debe haber contacto directo de la malla con las
asas intestinales y debe colocarse un segmento de
malla que ocupe todo el espacio preperitoneal di-
secado; dicho segmento se fija con grapas al mús-
culo o aponeurosis, con puntos en “U” o transcutá-
neos desde la piel hasta la malla, mediante una
aguja de Reverdin o similar, con pequeñas incisio-
nes en la piel, que dejarán una “marca o secuela”
en la piel, conocida como “abdomen en carátula de
reloj”. En la actualidad también se utilizan pega-
mentos sintéticos o selladores de fibrina para ha-
cer la fijación.
S Técnica intraperitoneal (IPOM). No es producto
del diseño de un autor específico, sino que esta téc-
nica surgió de la necesidad de contar con un méto-
do que pudiera suplir al de Rives en los casos difí-
ciles donde definitivamente no se pueden disecar
el espacio preperitoneal ni el retromuscular —de-
bido a fibrosis y adherencias de múltiples cirugías
previas—, lo cual impide aislar con peritoneo las
asas intestinales del contacto directo con la malla.
Para ello se necesita una malla que no haga adhe-
rencias intestinales o una malla compuesta. Se
procede a disecar el saco herniario sin levantar
colgajos de piel y colgajos celulares subcutáneos
tan grandes como en la técnica anterior. Se reseca
el saco herniario a nivel del anillo y la malla se
coloca intraperitonealmente sobrepasando 3 cm
de sus bordes. Después se fija con puntos en “U”
de aponeurosis a malla, puntos transcutáneos o
grapas intraabdominales.
Las técnicas abiertas en hernias incisionales han logra-
do un índice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones
tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hema-
tomas e infección de la herida, que están en relación di-
recta con la cantidad de tejido disecado, los colgajos de
piel con tejido celular subcutáneo y el espacio preperi-
28 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
toneal.4,6 Como en la técnica intraperitoneal no se re-
quiere disecar tanto los colgajos de piel, la cantidad de
complicaciones disminuye.
Sólo se dispone de dos técnicas laparoscópicas para
hernias incisionales:
S Técnica laparoscópica (IPOM) (1993). Karl
LeBlank fue el primero en describir un método
efectivo de reparación laparoscópica para este
tipo de hernias, que consiste en un abordaje intra-
abdominal por fuera de la zona herniada, para libe-
rar adherencias e introducir una malla que no for-
ma adherencias intestinales por uno de los trocares
(casi siempre malla de PTFEe o mallas compues-
tas) y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 3
cm en toda su circunferencia para después fijarla
en forma doble con puntos en “U” desde la piel a
la malla; se refuerza con grapas en toda la circun-
ferencia del parche.
S Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Es
una técnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de
la anterior, después de liberar el anillo herniario de
las adherencias intestinales y de epiplón se abre el
peritoneo parietal para disecar el espacio preperito-
neal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm
de los bordes del anillo, donde se coloca una malla
de polipropileno. Se cierran el peritoneo y cada uno
de los orificios o desgarros que se hayan producido.
La malla queda colocada en el espacio preperitoneal,
de igual manera que en la técnica de Rives. Este pro-
cedimiento requiere mucha habilidad y paciencia
por parte del cirujano. Al parecer fue diseñado, de
acuerdo con lo que comentó el autor, debido a la
imposibilidad de conseguir mallas de material anti-
adherente en algunas regiones geográficas con un
bajo nivel socio--económico (el precio comercial
de una malla de material antiadherente es cuatro
veces mayor que el de una de polipropileno).
Estas técnicas logran índices de recurrencia iguales a los
de las técnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran dife-
rencia se observa en las complicaciones tempranas al
disminuir la frecuencia de seromas, hematomas e infec-
ciones de la piel (15%), puesto que no hay herida quirúr-
gica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16--17
También se reporta una más rápida rehabilitación del
paciente en sus actividades habituales.
Como se sabe, los resultados en las hernioplastias
cambiaron a partir del advenimiento de las técnicas sin
tensión. Son procedimientos que tienen una curva de
aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro
hospitalario, tienen bajo índice de recidivas y menor
(Capítulo 3)
frecuencia de complicaciones tempranas, sus resultados
son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y
cuando se apliquen tal como sus autores los describen),
hay menor dolor posoperatorio y la reintegración a las
actividades habituales es de la mitad del tiempo, en
comparación con las técnicas con tensión. En las técni-
cas laparoscópicas sin tensión las desventajas consisten
en una curva de aprendizaje más larga, se requiere más
habilidad por parte del cirujano y se necesita mayor tec-
nología (aparato, instrumental y accesorios), lo cual no
es posible en algunos centros hospitalarios pequeños.
Ante las evidencias de que el índice de recidivas de
las hernias inguinales ha disminuido de 10 a 0.4% y el
de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando téc-
nicas sin tensión, cabría suponer que los cirujanos aban-
donen las técnicas tradicionales con uso de tensión y
apliquen únicamente plastias libres de tensión en todos
sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el
momento. Aun después de casi 30 años de que se descri-
bió la primera técnica sin tensión con uso de prótesis, en
la actualidad muchos cirujanos de muchas partes del
mundo siguen utilizando técnicas tensionantes, lo cual
pone en entredicho la lógica científica.
Se piensa que lo anterior se debe a que, igual que ocu-
rrió con la cirugía laparoscópica, se produjo una “resis-
tencia al cambio” importante, más notoria en los ciruja-
nos con más años de práctica quirúrgica, quienes
adujeron el hecho de que se efectuaron las técnicas con
tensión la mayor parte del tiempo y de que sus recidivas
eran bajas (aun sin tener forma de comprobarlo con base
en el seguimiento de sus pacientes). Existe desconoci-
miento por parte de estos cirujanos de las técnicas y de
cómo y dónde efectuar un adiestramiento que les permi-
ta aplicarlas. Hay un temor originado en las malas expe-
riencias obtenidas con el uso de material protésico en el
pasado, en especial los llamados “rechazos a las ma-
llas”, que hoy se sabe que prácticamente no existen,
pues sólo se trataba de infecciones de la herida, del des-
conocimiento de las características de los materiales
protésicos y una selección inadecuada de los mismos.
Finalmente, otro factor contribuyente a la falta de acep-
tación de estas técnicas es el tradicional menosprecio
que algunos cirujanos han hecho de la cirugía de las her-
nias, puesto que continúan pensando que se trata de una
cirugía poco atractiva que se debe dejar en manos de los
residentes sin ningún tipo de supervisión.
El objetivo de los cirujanos interesados en la cirugía
de las hernias y con conocimiento y experiencia en el
uso de técnicas sin tensión debe ser el de convertirse en
verdaderos guías del resto de los cirujanos y residentes,
adiestrándolos adecuadamente en el aspecto técnico y
en la selección correcta de los materiales protésicos, así

como en la individualización de la técnica de acuerdo
con las características de cada paciente y en el uso de
protocolos de manejo, seguimiento y publicación de los
resultados, tanto individuales como institucionales, con
el uso de estas plastias. Una vez que los cirujanos escép-
ticos ejecutan estas técnicas por primera vez bajo super-
visión, un gran porcentaje de ellos continúan llevándo-
las a cabo.
El interés por la cirugía de hernia renació en los últi-
mos 15 años debido a la utilización de técnicas sin ten-
sión. En los congresos internacionales dedicados al
tema de las hernias y su reparación ya no se cuestiona
si es ético o no el seguir realizando plastias con tensión
o si resulta conveniente seguir realizando estudios com-
parativos entre estas dos técnicas, ante la evidencia ab-
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sificación y socioeconómicos en la reparación de hernia en
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10. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Plastie des hernies de l’aine. L’interposition sans fixation de
Hernioplastia sin tensión 29
soluta de las ventajas de usar técnicas sin tensión. En un
estudio de metaanálisis y medicina basada en eviden-
cias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publi-
cado en la Cochrane Library en 2002, estableció que las
plastias sin tensión son capaces de reducir entre 50 y
75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a
este respecto indica:
“En la actualidad hay suficiente evidencia bio-
química de alteración de los tejidos en la génesis
de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos,
especialmente en plastias con tensión, es una vio-
lación a los más básicos principios de la ciru-
gía.”18
tulle de Dacron par voie médiane sous--péritoneale. Nov
Presse Med 1973;2:1949--1951.
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tulle de Dacron par voie médiane sous--péritoneale. Nov
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18. Amid PK: Operative techniques in general surgery. 1999;
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30 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Materiales protésicos en hernioplastias
Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo
INTRODUCCIÓN
En la actualidad no se concibe una hernioplastia con téc-
nica sin tensión sin el uso de biomateriales protésicos.
Por ello es necesario el conocer las características y el
modo de aplicación de los diferentes tipos de mallas dis-
ponibles en el mercado para lograr eficacia y máximos
beneficios para el paciente que se somete a una hernio-
plastia.
El material protésico, o malla, es utilizado, entre
otras cosas, para reemplazar la pérdida de tejido ocasio-
nada por trauma o infecciones. Su principal uso en la ac-
tualidad es para remplazar tejido propio debilitado o
simplemente reforzarlo, como es el caso de las hernio-
plastias.
Los primeros implantes de bioprótesis para reparar la
pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos
de Belams, quien usó vejigas natatorias de peces para
cerrar con éxito el defecto de la pared en tres pacientes
con hernia inguinal. Este autor es el primero en la histo-
ria que empezó a hablar del efecto benéfico de la retrac-
ción y la fibrosis que se produce a raíz de la inflamación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de los tejidos desencadenada por el material protésico.21
En 1889 Witzel22 usó por primera vez para la repara-
ción de defectos de la pared abdominal un tejido en for-
ma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este ma-
terial producía una gran reacción inflamatoria que en
algunos casos obligaba al retiro de la prótesis. Se intentó
el uso de otros metales considerados “inertes”, como el
oro.
MacArthur publicó en 1901 sus primeros trabajos de
reparaciones con tejidos autólogos, como los injertos de
31
Capítulo 4
fascia, pero dichas reparaciones fueron desechadas por
la marcada tendencia de la prótesis a la distensión y su
alto índice de infección.23
A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel
total como material de refuerzo, pero se empezaron a
observar complicaciones, como la aparición de quistes
epidérmicos de inclusión.24 En 1949 Gossec ya había
modificado los parches de piel, eliminando los elemen-
tos cutáneos de la dermis para evitar los quistes de inclu-
sión; en la literatura médica de hoy en día hay reportes
del uso de duramadre liofilizada como bioprótesis.25
En 1918 Handley planteó el uso de una malla de seda,
la cual demostró tener una tasa de infección más alta que
los metales y tejidos autólogos, además de que se degra-
daba por acción de los macrófagos y favorecía la forma-
ción de granulomas, por lo que dejó de usarse.
En 1928 Goeper diseñó una malla de acero inoxida-
ble que generaba una mínima respuesta inflamatoria,
pero su extrema rigidez, difícil manipulación y alto cos-
to pronto la hicieron caer en desuso.26
En 1948 Koontz publicó su experiencia inicial con
una malla de tantalio, pero él mismo encontró que sufrió
fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su se-
gundo paciente y pronto aparecieron reportes de fístulas
intestinales y migración de fragmentos de malla hacia
la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron
más artículos con este material.27
La historia de la evolución de los materiales protési-
cos a partir de este punto evolucionó rápidamente, pero
puede decirse que la historia moderna de estos materia-
les inició en 1958, cuando Usher utilizó polietileno
como material para reforzar el tejido en las hernioplas-
tias, el cual desplazó a los metales utilizados hasta en-
tonces. En 1960 descubrió el polipropileno, un material
32 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

que indiscutiblemente revolucionó la evolución de las Efecto de parche

plastias. En 1985 Wool utilizó por primera vez el polite- A
Aponeurosis
trafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que ha Malla
permitido que la laparoscopia incursione en la repara-
ción de hernias incisionales.1

Peritoneo

MECANISMO DE ACCIÓN
Cavidad abdominal

B Efecto de tapón
La primera pregunta que se plantea el cirujano que se ini-
cia en la utilización de técnicas de hernioplastia sin ten-
sión es: ¿cuál es el mecanismo por medio del cual una
Malla
simple malla refuerce adecuadamente las hernioplas- Aponeurosis
tias, se haga innecesario el cierre del defecto (anillo)
herniario y se obtengan bajos índices de recurrencia?
La respuesta a lo anterior la dieron Stoppa y Rives, Cavidad abdominal
en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron
a la conclusión de que el principal problema en las her-
nias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el pe- C Endurecimiento del peritoneo
ritoneo, que es distensible, protruye por el defecto y Aponeurosis
ejerce un efecto mecánico de dilatación sobre el anillo,
lo cual obliga a actuar en dicha zona. También se requie-
re la comprensión y el manejo de los principios básicos
Malla
de física para que la malla actúe a favor y entender por Peritoneo
qué el antiguo uso de mallas se relacionaba con fracasos
y complicaciones frecuentes.
Los lineamientos básicos de las plastias libres de ten-
sión (cuadro 4--1) se basan, primero, en el reforzamien- Cavidad abdominal
to de tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso Figura 4--1. Mecanismos de acción de la malla. A. El efecto
con la malla), ayudado por la reacción fibroplástica que de parche es vencido por la presión intraabdominal. B. Con
ocasiona, con lo que también se endurece el peritoneo, el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de
pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir. la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.
Esto sólo se consigue si la malla se coloca en el espacio
preperitoneal, con lo que al mismo tiempo se logra un
efecto de “tapón”, en vez del efecto de “parche” que principio de Pascal (figura 4--2) al redistribuir la presión
se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la con- abdominal en un área más grande. Lo anterior propor-
tención de las vísceras abdominales (figura 4--1). Fi- ciona la opción de cerrar el defecto herniario, cuando no
nalmente se debe colocar un segmento de malla mucho origine tensión sobre su línea de sutura.
más grande que el defecto herniario, para que se ejerza el
CLASIFICACIÓN

Cuadro 4--1. Objetivos

de las plastias sin tensión
S Endurecer el peritoneo
S Brindar un efecto de tapón (no de parche)
S Redistribuir la presión intraabdominal
S Reforzar con tejido fuerte (malla)
S No cerrar el defecto
A pesar de los grandes avances en los aspectos de la fa-
bricación de mejores mallas, continúa la búsqueda del
material protésico ideal para las hernioplastias. A raíz
de la proliferación de nuevos materiales y los problemas
encontrados con su uso, en 1952 Cumberland y Scales
plantearon los ocho criterios con que debe cumplir el
biomaterial ideal:

Principio de Pascal
A (criterios de Cumberland)
10 kg 10 kg 10 kg
“A mayor área, menor presión por unidad de área.
A menor área, mayor presión por unidad de área”
B Desvía fuerza de presión
Cono o tapón Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 4--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribución de la
presión en las estructuras cónicas.
1. Ser físicamente inalterable por los fluidos tisula-
res.
2. Ser químicamente inerte.
3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y
leve respuesta inflamatoria.
4. No ser carcinogénico.
5. No producir reacciones de alergia o hipersensibili-
dad.
6. Tener alta resistencia mecánica.
7. Poder ser fabricado y moldeado en las presenta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciones y formas requeridas.
8. Ser esterilizable (y reesterilizable).
Estos criterios permanecen vigentes después de más de
50 años de su planteamiento,28 y diversos autores han
elaborado listas de las características que debe tener el
material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales cri-
terios de Cumberland y Scales (cuadro 4--2), aunque en
la actualidad no se ha logrado un material óptimo. Quizá
el más utópico de todos los requerimientos sea el refe-
rente al bajo costo, ya que, cuanto mejor sea la calidad
del material y sus características, más se encarecerá el
producto.
Materiales protésicos en hernioplastias 33
Cuadro 4--2. Material protésico ideal
1. Inerte
2. Monofilamento
3. Poros > 75 de diámetro
4. Resistente a la infección
5. Estimulante de la fibroplasia
6. Fijación con rapidez
7. Tejido de integración a la malla de patrón “normal”
8. Permanencia constante en la pared abdominal
9. Fácilmente moldeable y que pueda cortarse sin que
se deshaga
10. Adaptabilidad a la anatomía de la región
11. No ser modificado por los líquidos orgánicos
12. No ser alergénico ni carcinógeno
13. No producir adherencias intestinales
14. Barato
Los biomateriales protésicos se dividen en dos gran-
des grupos: los no sintéticos o biológicos, como los
autólogos de fascia y matriz acelular de algunas estruc-
turas como la de submucosa intestinal porcina, la de piel
de cadáver humano o porcino (los injertos de pericardio
bovino, duramadre de cadáver, etc., han sido abandona-
dos por su tendencia a ser modificados por los líquidos
orgánicos, calcificándolos y fragmentándolos a corto
plazo), y los sintéticos, que pueden ser absorbibles y no
absorbibles. Las ventajas de estos últimos incluyen que
el material sintético es permanente y efectivo, su dispo-
nibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad
de opciones en cuanto a formas y tamaños.
Existen dos clasificaciones de los materiales protési-
cos sintéticos, una relacionada con el tamaño de los
poros y otra basada en el peso de la malla.
Tamaño de los poros
La propuesta de Parviz Amid4 se basa en el tamaño de
los poros de la malla (cuadro 4--3), los cuales revisten
una importancia capital en la elección de la prótesis.
Hay que recordar que el diámetro promedio de las bac-
terias es de 1 y el de los macrófagos es de 10 . Cuando
se utiliza una malla microporo las bacterias pueden ani-
darse en dichos poros sin que puedan infiltrarse los
macrófagos a combatirlas, con el consecuente riesgo de
una posible infección temprana o tardía de la malla.
También debe considerarse que los fibroblastos necesa-
rios para el crecimiento de tejido entre los poros miden
cerca de 75 . Los poros menores de este tamaño no per-
miten la integración de la malla al tejido al que se aplicó,
34 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 4--3. Clasificación de Parviz Amid
de acuerdo con el tamaño del poro
Tipo I, macroporo (poros > de 75 ): polipropileno monofi-
lamento
Tipo II, microporo (poros < de 75 ): PTFEe
Tipo III, macroporo y microporo: TeflónR
Polipropileno multifilamento
Poliéster
Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernio-
plastias
SilasticR
porque no permiten la formación de fibras de colágeno
entre la malla y el tejido, y tampoco es posible la neo-
vascularización del mismo, lo cual favorece la creación
de espacios muertos, seromas, hematomas y recidivas
(figura 4--3).4,5 Estos dos factores eran responsables de
las infecciones frecuentes del uso de mallas inadecua-
das y durante muchos años se catalogaron como “recha-
zos al material protésico”.
Si bien con mallas de poro grande se disminuye la po-
sibilidad de infecciones, cuanto mayor es el tamaño de
los poros más aumentan su dureza, se hacen menos mol-
deables y resulta más anormal el proceso de cicatriza-
ción de los tejidos donde son aplicadas (fibrosis y adhe-
rencias). Otro de los problemas de las mallas de poro
grande es su tendencia al encogimiento o contracción
pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta
30% de su tamaño original. Esta contracción pasiva se
origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo
tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este
proceso a la malla, reduciendo el tamaño de sus poros y
las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de
un paciente y se elimina todo el tejido humano que con-
tiene el artefacto vuelve a sus dimensiones originales.
A B
Figura 4--3. Vista microscópica de diferentes materiales de acuerdo con el tamaño de su poro. A. Polipropileno macroporo monofi-
lamento. B. Dacrón macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.
(Capítulo 4)
Peso de la malla
De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser pesadas
(cuando pesan entre 46 y 100 g/m2), ligeras (cuando su
peso es de 29 a 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso
es de 28 g/m2 o menos.6
Prótesis pesadas
Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que
ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado
(por ejemplo, la malla ProleneR, de Ethicon, tiene un
peso estructural de 108 g/m2).
Un trenzado cuadriculado “convencional” de una
malla de polipropileno con hilos de aproximadamente
0.8 mm de diámetro espaciados alrededor de 0.8 mm
tiene entre 64 y 81 “entrecruzamientos” por centímetro
cuadrado. Dichos entrecruzamientos son denominados
usualmente como “poros”. Ahora bien, el trenzado
usual de las mallas de polipropileno no está confeccio-
nado con cruces o cuadrados, sino con un “tejido de
punto”, como el de los bordados, que aunque tiene el
mismo número de poros y más o menos el mismo grosor
de fibras, tiene más metros lineales de polipropileno,
con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con
este tipo de trenzado se denominan “mallas pesadas”.
Prótesis ligeras
Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta
inflamatoria con depósito de polimorfonucleares, fibro-
blastos y macrófagos, y esta respuesta se mantiene du-
rante largos periodos de tiempo se consideró que la can-
tidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una
relación directa con los efectos secundarios reportados,
por lo que surgieron mallas con 50% o menos contenido
de polipropileno que las mallas “convencionales”. El
C

primer método para reducir la cantidad de polipropileno
por metro cuadrado de tejido consistió en cambiar la
estructura del trenzado; la confección de mallas con po-
ros más grandes logró reducir la densidad de polipropi-
leno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen
poros de 3 a 5 mm de diámetro, por lo que se logró redu-
cir el índice de encogimiento de 13 a 10%. El límite en
la reducción del peso de polipropileno por este método
es de 50 g/m2, ya que una malla con un trenzado más
espaciado tiene una maleabilidad inaceptable.
El otro método utilizado para lograr una disminución
aún mayor de la concentración de polipropileno consis-
te en trenzar el polipropileno con un material biodegra-
dable que le proporcione soporte estructural a la malla.
Una alternativa reciente para lograr una reducción im-
portante en la concentración de polipropileno sin perder
maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables
en la estructura de la malla consiste en la incorporación
de metales altamente biocompatibles en la estructura
molecular del polipropileno.
A continuación se describen las características de los
materiales protésicos con los que se cuenta en la actuali-
dad para la reparación de hernias de la pared abiertas o
laparoscópicas.
Sintéticos no absorbibles
Nailon
El nailon, que es el nombre comercial de la poliamida
6--6, fue la primera fibra puramente sintética; la creó
Carothers en la década de 1930 y su producción comer-
cial empezó en 1939. Su primera aplicación médica fue
como material de sutura para sustituir a la seda y en
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros re-
portes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon
produce una menor reacción inflamatoria que el poli-
propileno, pero suficiente para lograr un proceso de ci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
catrización adecuado. La degradación de la poliamida
en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en
los dispositivos intrauterinos y se ha encontrado que el
nailon que los conforma es degradado por la tripsina y
la quimiotripsina, y pierde sus propiedades elásticas
hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos
años. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estu-
dios in vitro que es degradado por la papaína y las ligni-
nas de hongos. La aparición de otros materiales sintéti-
cos y permanentes, así como los intereses comerciales
de las compañías que producen las bioprótesis, conduje-
ron al desuso del nailon como malla. El alto costo de las
mallas convencionales ha llevado a un resurgimiento de
Materiales protésicos en hernioplastias 35
Figura 4--4. Polipropileno; es un material ampliamente
usado, que tiene diferentes características de trenzado de
acuerdo con el fabricante.
las mallas de nailon en el tercer mundo y recientemente
se publicaron varios estudios con el uso de mallas “case-
ras” de poliamida, donde se demuestran resultados clí-
nicos similares a los obtenidos con las mallas comercia-
les hechas de otros materiales.16--18
Polipropileno monofilamento
Este material es el más usado, quizá porque es el que se
acerca al ideal y en el que más avances se han logrado (fi-
gura 4--4). Paul Hogan y Robert Banks inventaron este
material en 1951, pero hasta 1959 Francis Usher reportó
los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos
de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue
comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR.
Este polímero vinílico se deriva del polietileno, tiene
un bajo costo de producción, es muy maleable y posee
una gran resistencia mecánica, lo cual permite que sea
trabajado como lámina y como fibra. Se puede prefor-
mar al calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C,
no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite
repetir su esterilización.32 En su presentación monofila-
mento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras
monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores
de 75 ), moderadamente moldeable, que puede cortar-
se sin que se deshebre. No se modifica con los líquidos
orgánicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene
el “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las
superficies húmedas (autoadherencia). Existen dos va-
riedades de este tipo de malla: la de polipropileno pesa-
do y la de polipropileno reducido o ligero. El polipropi-
leno pesado se usó durante muchos años (MarlexR,
ProleneR, Atrium, etc.) y sus características incluyen
un peso de 80 a 100 g/m2, un diámetro de sus fibras de
36 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) en-
tre 40 a 100 N (Newtons)/cm, lo cual excede con mucho
la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 2 a 26
N/cm (promedio de 16) y de 10 N/cm en la región ingui-
nal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10
x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmen-
to de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipro-
pileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no per-
manecer completamente plana, sobre todo cuando es
empaquetada con dobleces (memoria), y el inconve-
niente de moverse de su sitio original, arrugarse y enro-
llarse cuando no se fija, debido a los movimientos mus-
culares de la región. La elasticidad de la malla es
mínima en sólo un sentido de la misma, lo cual ocasiona
restricción en la movilidad, distensibilidad o “adaptabi-
lidad” abdominal. Se encoge hasta 30% en un transcur-
so de cinco años, por la contracción normal de la cicatriz
(contracción pasiva de la malla). Dependiendo de la ca-
lidad de la malla, algunos autores han encontrado que
las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamaño;
otros autores, como Trabuco, reportan sólo 2% de enco-
gimiento gracias a un tratamiento de horneado y estira-
miento de la malla, que logra al mismo tiempo una ma-
yor rigidez. Al final de la contracción de este tipo de
material se calcula que quedan espacios de aproximada-
mente 0.8 mm entre cada fibra de polipropileno. Como
no es un material totalmente inerte, produce una reac-
ción a cuerpo extraño con presencia crónica de macrófa-
gos y polimorfonucleares. Esta reacción es la causante de
lo que Schumpelick16 llama chronic wound o “inflama-
ción crónica persistente”, que en determinado momento
puede favorecer las infecciones tardías, el aumento de
grosor en las paredes de los deferentes con disminución
de su luz y la posibilidad de aparición de neoplasias
(sarcomas) a largo plazo. El principal problema del po-
lipropileno está en las adherencias firmes y fistulizacio-
nes que produce al estar en contacto directo con las asas
Figura 4--5. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas direcciones en comparación con
el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatomía de la región es útil en la cirugía. Cortesía de Ethicon.
(Capítulo 4)
intestinales. Si no hay tejido celular subcutáneo y queda
en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es difícil la
granulación del defecto. Su uso se recomienda para la
mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguina-
les laparoscópicas, donde no existe contacto directo en-
tre los intestinos y la malla.1,4--7 No es lo ideal, pero se
puede reesterilizar en gas, siempre y cuando no se haya
contaminado con sangre (la reesterilización con resi-
duos sanguíneos hace frágiles los filamentos). El uso
clínico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado
hasta el momento con un aumento de riesgo de pérdida
significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100
N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recu-
rrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran
los resultados de Cisneros19 y Cingi.18
El desarrollo del polipropileno monofilamento lige-
ro o reducido (light) representa uno de los avances más
importantes de la tecnología aplicada a las mallas para
reparación herniaria (Ethicon: Prolene SoftR, BardR
Soft Mesh). Su peso es de sólo 29 g/m2 con un diámetro
de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla
es de 20 N/cm, lo cual la acerca más a la fuerza normal
del abdomen. Los poros son más amplios que los del po-
lipropileno pesado, por lo que se transparentan las es-
tructuras anatómicas al colocarla en el sitio implantado,
permitiendo la seguridad de no lesionar nervios o vasos
sanguíneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presen-
ta una contracción pasiva de 13% en relación con su ver-
sión pesada, por lo que al final de ésta quedan poros de
5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los
sentidos (figura 4--5) proporciona una disminución no-
table a la restricción posoperatoria de la distensibilidad
o la adaptabilidad abdominal (figura 4--6). La cantidad
de polipropileno de 60 a 70% menor que la de tipo pesa-
do, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3
m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene
sólo 105 m. De acuerdo con la clínica, se ha apreciado
 Materiales protésicos en hernioplastias 37

Espacio posfibrosis

Polipropileno (Heavyweight) 0.8 mm

Tamaño del poro 0.8 mm

Prolene reducido (Lightweight) 0.5 mm

Tamaño del poro 0.5 mm Figura 4--7. Polipropileno multifilamento; no es muy reco-
mendable para la reparación herniaria, debido a que es
Figura 4--6. Diámetro de la fibra de polipropileno pesado
macroporo y microporo.
(arriba) y ligero o reducido (abajo), así como el espacio entre
las fibras que quedará después de que se ha producido la
contracción pasiva de la malla. Cortesía de Ethicon.
propiedades y desventajas, así como sus indicaciones,
son las mismas que las del monofilamento; sin embar-
una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los go, su uso es poco frecuente (figura 4--7).1,4,7
pacientes con implante de material protésico ligero,
Poliéster (Mersilene, ParietexR)
aunque los estudios experimentales en animales son
controversiales, pues algunos no presentan significan- Es un polímero sintético derivado del tereftalato del po-
cia estadística en la respuesta inflamatoria en la citolo- lietileno creado en 1938 (figura 4--8) y desarrollado por
gía de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos. Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como
Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con
quedar en contacto con las vísceras ni con la piel despro- el nombre de Mersilene y en 1956 Wolstenholme pre-
tegida de tejido celular subcutáneo, debido a que oca- sentó la primera publicación de su empleo en 19 pacien-
siona erosión y fistulizaciones.
Uno de los problemas que se enfrentan al usar este
tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reducción
del porcentaje de material, que hace que la prótesis sea
muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta un
poco su manejo cuando se utiliza en cirugías abiertas y
mucho cuando se utiliza por vía laparoscópica. Esta des-
ventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales
no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poli-
glecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un
adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse sólo
dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas
mallas compuestas (que no se conocía cuando fueron
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ideadas) es que, al agregarle al polipropileno un material

reabsorbible mediante hidrólisis, como los tres mencio-
nados (los materiales de sutura absorbibles se degradan
a través de dos mecanismos: por degradación enzimática
y por hidrólisis), disminuye la respuesta inflamatoria ce-
lular local sin llegar a inhibirla, mejora la evolución clí-
nica y favoreciendo la integración de la malla.

Polipropileno multifilamento (SurgiproR)

Es multifilamento y, por lo tanto, macroporo y micropo- Figura 4--8. Poliéster. Material macroporo y microporo utili-
ro con mayor tendencia a la infección. El resto de las zado ampliamente en Europa para la reparación herniaria.
38 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tes. En sus primeros ensayos clínicos resultó mucho
más manejable y con menos rechazo que las mallas me-
tálicas usadas hasta ese momento, además de que era
mucho más económica.33
Está elaborado con multifilamentos, por lo que se
considera macroporo y microporo, y es fácilmente mol-
deable y adaptable a la anatomía de la región; es posible
cortarlo sin que se deshebre y se reesteriliza con los mis-
mos cuidados que con el polipropileno. Con la introduc-
ción del poliéster para suturas y mallas se pensó que por
fin se tenía el material ideal para la reparación de her-
nias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mun-
do de ruptura, formación de seromas y fístulas; además,
al realizar pruebas de laboratorio en animales se descu-
brió que el poliéster sufría degradación por hidrólisis,
que el trenzado podía ser fácilmente colonizado por
bacterias y que su desnaturalización se aceleraba ante la
presencia de infección. Aun en el mejor de los casos su
resistencia disminuía hasta 70% a 10 años. Es uno de los
materiales protésicos más económicos y de amplio uso
en Europa, gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Che-
vrel. Su principal desventaja es que presenta una fre-
cuencia más alta de infecciones por ser microporo y debe
procederse a retirarla. Por otro lado, debido a que es mi-
croporo, no se produce una integración firme a los tejidos
como con el polipropileno. Al estar en contacto directo
con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizacio-
nes, además de que produce fistulización a la piel cuando
no hay protección de tejido celular subcutáneo entre am-
bos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su
manejo y colocación laparoscópica son difíciles, debido
a su exagerada suavidad.1,4,7
Politetrafluoroetileno expandido PTFEe
(Gore--TexR, DualmeshR, Bard ReconixR)
El politetrafluoroetileno expandido es un producto polí-
mero derivado del TeflónR, que fue descubierto acci-
dentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado
por Du Pont como TeflónR. La compañía Gore lo intro-
dujo en el mercado de las bioprótesis en 1950 en forma
de prótesis vasculares y a partir de finales del decenio de
1990 como malla para hernioplastia con el nombre de
Gore--TexR.
Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros
< 10 , aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 ).
Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse
y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados
para todas las mallas. No se modifica con los líquidos
orgánicos, en realidad no produce adherencias cuando
(Capítulo 4)
está en contacto directo con los intestinos y no se encoge
con el tiempo. Sus desventajas incluyen su predisposi-
ción a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que
retirarse al presentar infección. Los fibroblastos prácti-
camente no crecen entre la malla por lo pequeño de sus
poros, así como no se puede producir neovascularización
entre sus poros. Todo lo anterior impide que se fije ade-
cuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la
creación de espacios muertos, seromas, hematomas e
infecciones tardías. Los fabricantes de esta malla trataron
de solucionar los inconvenientes mediante la modifica-
ción de su diseño inicial (Gore--TexR) e hicieron una de
sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 , para que
estuviera en contacto con la pared abdominal y su inte-
gración a ella fuera más fácil; la otra cara se conservó lisa
(poros de 3 ) para que continuara en contacto con los
intestinos (Dual MeshR) (figura 4--9).
Algunos modelos contienen un antiséptico (con un
agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexi-
dina) para que resista la colonización bacteriana durante
un periodo de cerca de 10 días (Dual MeshR Plus) (fi-
gura 4--10); otros modelos incluyen algunos orificios en
su superficie para disminuir la posibilidad de formación
de seromas, aunque no se ha logrado por completo
(Dual MeshR con orificios y Dual MeshR Plus con ori-
ficios).
Su principal inconveniente es su elevado costo. Se
recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas,
donde es imposible preservar peritoneo para evitar el
contacto de intestinos con la malla, y en las plastias la-
paroscópicas con técnica de IPOM (intraperitoneal on-
lay mesh), donde la malla queda en contacto con los in-
testinos.1,7
Figura 4--9. Malla de politetrafluoroetileno expandido Dual
MeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa.
 Materiales protésicos en hernioplastias 39

Trenzado

Figura 4--10. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con ori-

ficios que evitan la acumulación de seromas y antiséptico
(carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para preve-
nir la colonización bacteriana.
Sintéticos absorbibles
Horneado
Figura 4--11. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para
cierres temporales o para separar asas intestinales de otro
material, como el polipropileno, y evitar así la adherencia
intestinal.

Poliglactina (VicrylR, DexonR)

Se absorbe por completo a los 90 días; el tamaño prome-
dio de sus poros (13 ) no es un impedimento para utili-
zarlo en un área quirúrgica contaminada. Permite la for-
mación de peritoneo por debajo de la malla desde el
momento de su implante, que alcanza su totalidad a los
48 días. En teoría, no presenta adherencias al contacto
directo con los intestinos, pero algunos autores han en-
contrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es
que no debe ser utilizado como único material, ya que de-
saparece de su sitio de implantación. Se utiliza como ma-
terial temporal en alguna plastia donde existe contamina-
ción bacteriana (no infección franca) para contener las
vísceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche
cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder
cerrar el peritoneo y servir para aislar la malla de poli-
propileno de las asas intestinales, al colocarla entre am-
bas.8,9 Está disponible en malla trenzada o en malla hor-
neada (VicrylR) (figura 4--11).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Polipropileno más politetrafluoroetileno
expandido (ComposixR, Composix E/XR)
Tiene una cara con una capa exageradamente delgada
de PTFEe que puede quedar en contacto con los intesti-
nos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que
siempre debe quedar hacia la pared abdominal para fa-
vorecer la integración. Es ideal para plastias incisiona-
les abiertas con técnica intraperitoneal. Su manejo es di-
fícil durante la laparoscopia, debido a que su rigidez y
grosor dificultan su introducción por los trocares (figura
4--12). Debe usarse sin cortarse, pues si se hace queda-
rán descubiertas las fibras de polipropileno en su perife-

Sintéticos compuestos

Existen materiales protésicos que se utilizan en conjun-

to en una sola malla, que por un lado ofrece una malla
con determinadas características y por el otro una malla
diferente en cuanto a material y características. Algunas
tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todas tienen la
finalidad de darle mayor firmeza a malla y permitir la
fácil integración a la pared abdominal por uno de sus la-
dos y a que no se integre a las vísceras o intestinos por Figura 4--12. Malla ComposixR, de Bard, con una capa de
el otro. Las más usadas se mencionan a continuación. polipropileno pesado y una muy delgada de PTFEe.
40 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 4--13. La nueva malla ComposixR E/X (Bard) mejora
la flexibilidad y se compone de una capa de polipropileno
pesado y otra de PTFEe; puede utilizarse en cirugías lapa-
roscópicas.
ria, ocasionando adherencias intestinales. Un inconve-
niente de esta malla es que puede “arrugarse” con
relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la di-
ferencia en el porcentaje y velocidad de contracción de
cada uno de sus dos componentes. Se reportó una alta
frecuencia de infección y colonización de la capa de
PTFEe y adherencias intestinales a la misma, debido a
lo delgado de su capa, por lo que los fabricantes lanza-
ron una nueva versión, llamada Composix E/XR (figu-
ra 4--13), dotada de una capa de polipropileno más del-
gada y una de PTFEe más gruesa, unidas por varias
líneas de sutura, que lograron una malla con buena fir-
meza y suficiente flexibilidad para usarla en laparosco-
pia e introducirla a través de los trocares en hernias ven-
trales, incisionales o inguinales, donde no es posible
sellar por completo el peritoneo.
Poliéster más colágena hidrofílica
(SofradimR, ParietexR)
Igual que la malla de polipropileno más politetrafluoro-
etileno expandido, esta malla está compuesta de dos ele-
mentos: el poliéster, que se pone en contacto con la pa-
red abdominal, y la colágena, que se pone en contacto
hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestina-
les. Este último material se absorbe en su totalidad a los
28 días, que es cuando se forma peritoneo por debajo de
ella. Se debe evitar cortarla para que no se expongan las
fibras de poliéster. Su empleo puede ser útil en cirugías
incisionales abiertas o laparoscópicas (figura 4--14).10,11
Polipropileno más celulosa en
ácido hialurónico (SeprameshR)
El polipropileno se coloca hacia la pared abdominal y
la celulosa hacia las asas intestinales, la cual se absorbe
por completo a los 28 días y permite la formación de pe-
ritoneo por debajo de ella. Debe humedecerse antes de
aplicarla y no debe cortarse. Se ha usado en plastias inci-
sionales abiertas y laparoscópicas (figura 4--15).12
(Capítulo 4)
Figura 4--14. Malla compuesta Sofradim Aprietes, con una
capa de poliéster microporo y macroporo, y otra de colá-
gena hidrofílica.
Polipropileno reducido más poliglactina
(VyproR y VyproR II)
Esta malla no es bicapa, sino que más bien se trata de
una malla de polipropileno ligero o reducido entrelaza-
do con fibras de poliglactina (VicrylR). Tiene 70% me-
nos cantidad de polipropileno que una malla de polipro-
pileno normal y su tejido es más separado y elástico en
todas direcciones, por lo que brinda una menor restric-
ción al movimiento de la pared abdominal durante el
posoperatorio. Como el polipropileno ligero es muy
delgado y flexible se le agregó en su primera versión
(VyproR poliglactina en la misma proporción (50% de
polipropileno y 50% de poliglactina); el resultado fue
una malla más manejable pero aun flexible, por lo que
se produjo una segunda versión a la que se le agregó
75% de poliglactina y 25% de polipropileno ligero, con
lo cual se logró una mayor firmeza (figura 4--16). Esta
prótesis presenta una transparencia mejor de los tejidos
a la hora de ser colocada en comparación con el polipro-
pileno pesado, lo cual evita poner suturas o grapas de fi-
jación en estructuras nerviosas o vasculares. La poli-
glactina desaparece poco a poco y su absorción se
completa en un lapso de 90 días mediante un proceso de
hidrólisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta
Figura 4--15. Malla compuesta SeprameshR con una capa
de polipropileno pesado y otra de ácido hialurónico.

Figura 4--16. Mallas de polipropileno pesado y VicrylR en
diferentes concentraciones; VyproR (arriba) y VyproR II
(abajo), ambas de Ethicon.
inflamatoria en la región implantada. Finalmente sólo
queda el material ligero con las ventajas antes citadas de
estos materiales. Su uso se recomienda sólo para hernio-
plastias donde la malla no quede en contacto con los intes-
tinos. La VyproR (que viene en segmentos de todas las
medidas) puede usarse en hernias ventrales abiertas y en
hernias inguinales. Su manejo laparoscópico no es fácil.
La VyproR II se recomienda para hernias inguinales abier-
tas o laparoscópicas y ventrales abiertas no muy grandes
(el tamaño más grande es de 15 x 15 cm). Desde el punto
de vista clínico, los pacientes con un implante de este tipo
de material presentan una menor reacción inflamatoria
periincisional, menos dolor y menos restricción a la movi-
lidad y distensibilidad abdominal en el posoperatorio.
Polipropileno reducido más
poliglecaprone (UltraproR)
Material protésico parecido al VyproR, donde al Prole-
neR ligero se le entretejen bandas de fibras de poligle-
caprone (monocryl en proporción 50:50%) para darle la
firmeza necesaria para un buen manejo abierto y lapa-
roscópico. Tiene las mismas ventajas que los VyproR
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en cuanto a manejo, elasticidad, transparencia e hidróli-
sis del poliglecaprone. Su uso se recomienda para her-
nias inguinales abiertas o laparoscópicas y para hernias
ventrales por vía abierta. No puede estar en contacto con
los intestinos (figura 4--17).
Polipropileno reducido más polidioxanona
más celulosa oxidada y regenerada
(ProceedR)
Es uno de los materiales más versátiles para las cirugías
donde se requiere que la malla quede en el espacio intra-
Materiales protésicos en hernioplastias 41
Figura 4--17. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno li-
gero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.
peritoneal en contacto con los intestinos, sea por vía
abierta o laparoscópica, ya que combina tres diferentes
materiales en cuatro capas: una de polipropileno reduci-
do con una capa superior y otra inferior de polidioxano-
na (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agre-
ga otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede
estar en contacto con las vísceras, evita la aparición de
adherencias y desaparece entre 15 y 21 días. Las dos
capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la
malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizar-
se. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno re-
ducido, que es la que queda de manera permanente. Su
uso se recomienda en la reparación de hernias ventrales
abiertas intraperitoneales o laparoscópicas (figuras 4--18
y 4--19).
Polipropileno reducido más titanio (T--Mesh)
Malla de polipropileno con fibras recubiertas por una
capa de metal de titanio altamente biocompatible en la
estructura molecular del polipropileno. Es una alternati-
va reciente para lograr una reducción importante en la
concentración de polipropileno sin perder maleabilidad
y sin adicionar materiales biodegradables en la estructu-
ra de la malla. Hay una malla “ligera”, con un peso de
35 g/m2, y una “extraligera”, con un peso de 16 g/m2. Es
la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual
evita lesiones nerviosas y vasculares al momento de fi-
jarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y
evita que se le adhieran los intestinos cuando estos están
en contacto con la prótesis. Su respuesta inflamatoria,
igual que las mallas ligeras, es menor y brinda una dis-
tensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en
hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como lapa-
roscópicas (figura 4--20).
42 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--18. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una

capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de poli-
dioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en
una de sus caras (superficie blanca opaca).

Biomaterial no sintético Figura 4--20. Malla T--Mesh ultraligera con una transparen-
cia mayor en relación con el polipropileno.

La evolución tecnológica en el manejo y manipulación

de diferentes tejidos ha permitido que en la actualidad
se cuente con materiales biológicos con mejores carac-
terísticas que los usados en el pasado (pericardio bo-
vino, duramadre de cadáver, etc.). En la actualidad exis-
ten tres materiales base para la elaboración de mallas:
la submucosa intestinal porcina, la dermis porcina y la
dermis humana de cadáver. Mediante diferentes proce-
sos industriales, a estos materiales se le retiran todos los
elementos celulares, para dejar al final una matriz colá-
gena acelular. Esta matriz colágena es acelular y cuando
se implanta en los tejidos no produce reacción antíge-
no--anticuerpo, pero sí permite la integración de la mis-
ma al poder ser infiltrada por fibroblastos y angioblas-
tos para la neovascularización. Esta matriz, cualquiera
que sea su origen, se reabsorberá en un plazo de 18 me-
ses. Puede colocarse en áreas contaminadas (no infecta-
das) y tiene una resistencia importante a la infección.
Entre las desventajas de este tipo de biomateriales es-
tán su disponibilidad, que es limitada, que es muy cara

A B C D

Figura 4--19. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegración de la celulosa oxidada y regenerada
y aparecen células mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonización. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han
reabsorbido y hay franca reperitonización debajo de ellas. D. Ha quedado sólo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo
evita su contacto con las asas intestinales.
 Materiales protésicos en hernioplastias 43

Figura 4--21. Material biológico SurgisisR, elaborado con submucosa intestinal porcina.

y, lo principal, que aún no se tiene el suficiente segui-
miento a largo plazo que aclare las dudas que se tienen
de la reabsorción de la matriz colágena acelular. No se
sabe si habrá un porcentaje mayor de recidivas cuando
desaparezca la “malla” y sólo quede el tejido cicatricial
del paciente, que puede tener deficiencia de colágena y
predisponer a una reaparición tardía de la hernia.
niente es que sólo se presenta en segmentos de 4 x 11
cm, lo cual obliga a “zurcir o hilvanar” varios segmen-
tos para cubrir defectos herniarios moderados y grandes
(figura 4--23).
PRESENTACIONES COMERCIALES

Submucosa intestinal porcina (SurgisisR)

Todas las mallas a que nos hemos referido se presentan
Está elaborada con la unión de seis a ocho capas de ma- en paquetes estériles como piezas planas de diferentes
triz colágena acelular de submucosa intestinal, compac- tamaños, con el fin de elegir el tamaño más adecuado
tadas y deshidratadas (figura 4--21). Desaparece a los 18 durante la cirugía y abrir el paquete al momento de su
meses de colocada, quedando sólo el tejido del paciente. uso para evitar demasiado tiempo de exposición al me-
Puede aplicarse en contacto con las asas intestinales. Se
ha utilizado en superficies contaminadas, porque es un
tejido biológico y no favorece las infecciones. Se usa en
hernias incisionales e inguinales, sea por vía abierta o
laparoscópica, y en áreas donde exista un campo conta-
minado. También se ha popularizado su uso como malla
de refuerzo de los pilares diafragmáticos en las fundu-
plicaturas hiatales. Requiere hidratación previa a su uti-
lización, puesto que tiende a reducir sus dimensiones
cuando está en contacto con una superficie húmeda. Se
presenta en diferentes dimensiones, incluso para una
hernia ventral grande.

Dermis porcina (PermacolR)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Matriz colágena acelular proveniente de la dermis de

cerdo. Tiene las mismas características y desventajas
que la anterior. La superficie en contacto con los intesti-
nos es indistinta (figura 4--22).

Dermis humana cadavérica (AlloDermR)

Tiene las mismas características que los dos materiales

anteriores. Los fabricantes advierten que no se debe po-
ner la parte interna, o dermis, en contacto con los intesti- Figura 4--22. Material biológico PermacolR, elaborado con
nos, sino la cara de la epidermis. Su principal inconve- dermis porcina.
44 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 4--23. Material biológico AlloDermR, elaborado con
dermis humana cadavérica.
dio ambiente y su potencial contaminación. Aunque no
se recomienda su reesterilización, ésta puede llevarse a
cabo con los cuidados mencionados.
Existen algunos dispositivos prefabricados, de los
cuales la mayoría son de polipropileno, que no son pla-
nos y se comercializan como piezas individuales. Entre
los más utilizados está los dispositivos de plug and
patch (cono con parche de polipropileno) para hernias
inguinales, como el PerFix--PlugR, de Bard; el Atrium
Self--forming; el 3D Patch, de Ethicon; el Proloop y los
hernia mesh T2 y T3. El Prolene Hernia System y el Ul-
traproR Hernia System, de Ethicon, son dispositivos
con tres componentes de polipropileno para hernias in-
guinales y de polipropileno ligero con poliglecaprone,
respectivamente, para hernias inguinales, umbilicales e
Figura 4--24. Diferentes tipos de “cono y parche” diseñados
a partir del PerFixR Plug (Bard), original del Dr. Rutkow
(arriba a la izquierda).
(Capítulo 4)
incisionales o ventrales pequeñas a medianas.12 Existe
otro dispositivo de polipropileno, conocido como par-
che de Kugel, que es autoexpandible y se utiliza para
hernias inguinales (técnica de Kugel con abordaje
abierto preperitoneal), y también los hay más grandes
para hernias incisionales con las mismas características.
Se han diseñado algunos dispositivos específicos de po-
lipropileno para plastias laparoscópicas, o abordajes
abiertos preperitoneales (técnica de Gridiron), donde la
pieza de malla tiene una convexidad que se adapta a la
anatomía de la región donde se coloca (Bard 3DMaxR
y Parietex AnatomicalR). También se pueden conse-
guir algunos tipos de malla como el Dual MeshR Plus
(PTFEe), que tiene una cubierta de antibiótico que mini-
miza el riesgo de infección.
COMPLICACIONES DE LAS MALLAS
El uso de materiales protésicos es la clave del éxito de
las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas
complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se
presentan con una baja incidencia, su presencia en oca-
siones es difícil de manejar y algunas veces comprome-
ten la vida del paciente.
Rutkow opina al respecto que “el uso apropiado del
plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapro-
piado casi siempre nos lleva a complicaciones”. Esto
puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o dispositi-
vo. Cuando se cuidan los principios de la técnica de cada
procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuada-
mente el tipo de prótesis, se tienen menos posibilidades
de sufrir alguna complicación.14--16
Las principales complicaciones observadas relacio-
nadas directamente con la aplicación de prótesis son:
1. Infecciones tempranas y tardías (hasta un año des-
pués de la cirugía) (figura 4--26).
2. Adherencias intestinales (figura 4--27).
3. Fistulización a intestinos o piel (figura 4--28).
4. Dolor crónico.
5. Seromas y hematomas (figura 4--29).
6. Seromas quísticos (figura 4--30).
7. Disminución de la distensibilidad abdominal.
8. Erosión de la malla a estructuras viscerales o vascu-
lares.
9. Migración de la malla (figura 4--31).
10. Recidivas tempranas o tardías (figura 4--32).4,13--16
La alteración en la fertilidad se ha relacionado con el en-
grosamiento de la pared de los conductos deferentes,

A B
Figura 4--25. Dispositivos para diferentes utilidades. A. PHS; y B. UHS (Ethicon) para hernias inguinales abiertas. C. Parche de
Kugel (Bard) para cirugía inguinal e incisional abierta o laparoscópica. D. 3D Mesh (Bards) para cirugía inguinal laparoscópica.
con la consecuente disminución de la luz en ellos y difi-
cultad para que circulen los espermatozoides.20 Esto es
originado por la presencia o el contacto directo de la ma-
lla contra los deferentes y la inflamación crónica que
producen. No se ha detectado ningún efecto directo en
la espermatogénesis si la malla no está en contacto con
el testículo.20
A partir de 2001 los urólogos y los angiólogos han
observado los primeros inconvenientes de la colocación
de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal.17
A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B
Figura 4--26. A. Infección aguda profunda de la herida con
exposición de la malla de polipropileno, que en general no
requiere retirarse. B. Colonización crónica de una malla de
polipropileno expuesta que necesitará ser removida para su
resolución.
Materiales protésicos en hernioplastias 45
C D
Los angiólogos han encontrado que cuando estas mallas
son colocadas en el espacio preperitoneal es difícil dise-
car la arteria iliacofemoral para procedimientos de
bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros.
Por su parte, los urólogos reportan que es imposible
efectuar la resección radical de próstata en pacientes
con neoplasias, debido a la fibrosis del espacio de Ret-
zius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos
a un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o
A
B
Figura 4--27. A. Adherencias intestinales a la malla produ-
cidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cor-
tesía del Dr. Vázquez Mellado). B. Paciente con adheren-
cia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas
se aprecia la similitud en la producción de adherencias.
46 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--28. Fistulización intestinal después de haber dejado una malla de polipropileno en forma intraperitoneal sin proteger
el epiplón. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografía muestra el paso de contraste a una porción
de intestino delgado; finalmente, en la cirugía se comprueba la adherencia con fistulización de un asa de yeyuno.

al procedimiento abierto de Stoppa para hernias ingui- estudios en humanos que han demostrado incremento
nales. del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conec-
tivo, disminución de HSP70, marcadores Ki67 positi-
vos y la presencia de células TÚNEL en los sitios de
implantación de mallas, los cuales se cree que son cam-
CONSIDERACIONES ACERCA DE bios que pudieran resultar carcinogénicos después de 30
LA RESPUESTA INFLAMATORIA años de la implantación. Contrario a estas proyecciones,
no hay reportes en humanos sobre la formación de sar-
comas o alguna otra forma de cáncer asociada con el uso

La respuesta inflamatoria es benéfica e importante para

la integración de las mallas a los tejidos, pero una res-
puesta inflamatoria exagerada puede tener efectos inde-
seables. Por ejemplo, a nivel experimental en perros con
mallas de polipropileno (que es el material más usado
en la actualidad), sin estudios prospectivos definitivos
a la fecha de esta revisión, ha demostrado la formación
de granulomas en los sitios de implantación y que el
contacto de las mallas con los conductos deferentes y en
algunos casos produjo erosiones y necrosis.36--38
En otros experimentos en animales se ha demostrado
la presencia de células proliferativas con DNA dañado,
células TÚNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras
de polipropileno. Esto significa que la respuesta infla-
matoria generó las condiciones adecuadas para un pro-
ceso de carcinogénesis.
Hay reportes de animales con sarcomas relacionados
con implantes de materiales protésicos hasta en 30% de
Figura 4--29. Paciente con 15 días de operado de hernia in-
los casos, dependiendo del material usado, la especie cisional suprapúbica, que desarrolló un hematoma compro-
animal y el tiempo de seguimiento.39 bado por imagen de ultrasonido (arriba). Paciente operado
Algunos autores europeos40 han cuestionado el uso de hernia incisional de ocho días de evolución, que desarro-
rutinario de mallas en personas jóvenes, puesto que hay lló un seroma comprobado por TAC (abajo).
 Materiales protésicos en hernioplastias 47

Figura 4--30. Paciente con tres meses de operada que desarrolla una tumoración de crecimiento rápido. Por TAC se aprecia una
tumoración con una pared bien constituida. Momento de la cirugía en que se abre la pared del quiste; se muestra la aponeurosis
intacta y la pieza extirpada (paredes del quiste).

de mallas para hernias, prótesis ortopédicas o injertos
vasculares, por lo que se han estado usando de manera
rutinaria desde hace más de 100 años.42--45,48
El gran reto para los investigadores es saber lo que
pasará a más largo plazo (de 60 a 70 años) con los pa-
cientes con implante de prótesis a una edad temprana.
Sin embargo, la respuesta vendrá con el tiempo, dado
que hay cada vez más reportes de colocación de prótesis
en pacientes de menor edad e incluso en niños por reci-
divas múltiples.
Los problemas que deben resolver las compañías
productoras de estos materiales incluyen la disminución
de sus costos, para hacerlos más accesibles a todos los

A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B
Figura 4--31. Erosión de la malla a la piel por contacto de
ésta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo. Figura 4--32. Recidiva, a pesar del uso previo de prótesis,
Estas zonas son difíciles de cicatrizar espontáneamente. de hernia inguinal (A) y de hernia epigástrica (B).
48 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tipos de economías, y la optimización del tipo y las ca-
racterísticas de sus materiales, para evitar las complica-
ciones mencionadas.
El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor,
puesto que la experiencia ha probado la efectividad y
bondades de los materiales protésicos cuando se efec-
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(Capítulo 4)
túa un uso racional de ellos, el cual incluye el conoci-
miento cabal de los diferentes artefactos y técnicas de
reparación, la elección adecuada, la individualización
del tipo de hernioplastia empleado y el análisis de cos-
to--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a
los pacientes.
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Reparación de hernias de la pared
abdominal con malla reesterilizada
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La práctica de reesterilizar mallas de polipropileno o
fragmentos de la misma para la reparación de hernias in-
guinales y de la pared abdominal se ha convertido en
una costumbre de uso corriente en muchos países, moti-
vada por la necesidad de optimizar recursos financieros,
principalmente en las instituciones de salud pública. Di-
cha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada
por los fabricantes de mallas, se ha extendido amplia-
mente, ha utilizado diversos métodos de reesteriliza-
ción del material protésico1,2 y ha empleado diferentes
variedades de prótesis, que van desde el polipropileno
pesado convencional y las mallas parcialmente absorbi-
bles, como la de polipropileno--VicrylR (VyproR y Vy-
proR II), hasta material plástico como mosquitero.3
La reparación de hernias de la pared abdominal y de
la región inguinal ocupa uno de los primeros lugares de
la cirugía electiva en todo el mundo, y la mayoría de las
veces es ejecutada por cirujanos generales.
Hay que tomar en cuenta que la enfermedad herniaria
es una patología sistémica que afecta no sólo la pared
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abdominal y la región inguinal, sino toda la economía
corporal, debido a defectos del tejido conectivo, princi-
palmente del colágeno, que es una de las proteínas más
abundantes del cuerpo y puede estar alterado por diver-
sos factores de tipo genético, bioquímico, metabólico y
ambiental, así como por el estilo de vida de los pacientes
(herniosis).4--6 Es por ello que siempre deben utilizarse
injertos protésicos de malla para su reparación y evitar
así la alta incidencia de recidivas al utilizar los tejidos
propios del paciente, cuya composición y fisiología es-
49
Capítulo 5
tán evidentemente alterados. Sin embargo, en el pasado,
e incluso hoy en día, se le restó importancia al aspecto
socioeconómico de este tipo de cirugías.7 En México la
incidencia y prevalencia de las hernias en todas sus mo-
dalidades aún no está bien definida, pero se calcula que
hasta 20% de la población mundial desarrollará algún
defecto herniario en algún momento de su vida. Para
calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto
y largo plazos es necesario tomar en cuenta numerosos
factores; sin embargo, actualmente el factor principal es
el método utilizado para la reparación, es decir, el em-
pleo de los métodos convencionales con suturas y ten-
sión sobre las estructuras musculoaponeuróticas o el em-
pleo de técnicas sin tensión mediante implantes de
material protésico.
Se sabe que la tensión sobre las líneas de sutura, su-
mada a los desórdenes metabólicos del tejido colágeno
tanto en su producción como en su degradación,8 son los
factores principales que originan los altos índices de re-
cidivas, los altos costos hospitalarios, los tiempos pro-
longados de incapacidad y el incremento en el riesgo de
complicaciones por reoperar en zonas anatómicas de-
formadas por la fibrosis ocasionada por una interven-
ción quirúrgica previa.
La solución a estos problemas llegó con el adveni-
miento de los materiales protésicos9 y con el empleo de
las hernioplastias libres de tensión,10,11 lo cual logró aba-
tir las tasas de recurrencia y el costo de hospitalización
al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimis-
mo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad
laboral y se mejoró notablemente el costo--beneficio--
efectividad y la calidad de vida de los pacientes.
En México el material protésico más utilizado en la
práctica institucional y privada es la malla de polipropi-
50 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
leno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la
clasificación de Amid),12 pues ha demostrado una ma-
yor resistencia a la infección. El actual uso de mallas y
procedimientos libres de tensión ha adquirido una gran
aceptación para la reparación de las diferentes varieda-
des de hernias; sin embargo, un buen porcentaje de repa-
raciones herniarias aún se realizan con técnicas conven-
cionales suturadas, tensionadas y sin material protésico,
pues se aduce como principal motivo la falta de recursos
financieros para adquirir la malla. Es por eso que las ins-
tituciones gubernamentales de atención médica se han
esforzado en conseguir material protésico; no obstante,
la presentación habitual de compra para el sector insti-
tucional es la malla plana de polipropileno de 30 x 30
cm, de la cual se consume sólo una parte en la repara-
ción de una hernia inguinal, independientemente de la
técnica empleada (figura 5--1). Desde hace tiempo se
comenzó a optimizar el elemento de la malla de polipro-
pileno pesado, mediante el uso de los fragmentos so-
brantes de las mallas nuevas sometidos a diferentes pro-
cesos de reesterilización, a pesar de que esto se
contrapone a las recomendaciones primordiales de los
fabricantes, que consisten en no utilizar la malla una vez
roto el empaque original, no someterla a reesteriliza-
ción, usarla una vez y desechar la sobrante. Ante la im-
posibilidad de algunos pacientes para adquirir la próte-
sis y con el afán de fomentar el ahorro y la economía de
las instituciones y de los pacientes de escasos recursos
Figura 5--1. La malla se puede cortar durante el procedi-
miento quirúrgico con la precaución de cambiarse los guan-
tes. Debe utilizarse instrumental que no esté contaminado
con sangre; una vez obtenido el segmento requerido, el resto
se guardará en su empaque para reesterilización.
(Capítulo 5)
monetarios, la malla de polipropileno de 30 x 30 cm se
fracciona en segmentos, que se emplean para reparar
entre cuatro y ocho hernias inguinales. De esta manera,
el costo total de la malla se divide entre los pacientes,
logrando una inversión menor, pues existen mallas de
polipropileno cuyos costos varían desde los 44 hasta los
440 dólares.
Con base en lo anterior se han realizado estudios clí-
nicos comparativos que han demostrado que no existe
una diferencia estadísticamente significativa en cuanto
a las tasas de infección, recurrencia o inguinodinia con
el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 y
que la malla de polipropileno de 30 x 30 cm puede ser
utilizada con seguridad al ser fraccionada en segmentos,
empaquetada y reesterilizada por diferentes métodos
sin sufrir alteraciones de consideración en sus propieda-
des físicas. De esta manera se puede operar entre cuatro
y ocho pacientes (según la técnica empleada), reducir
los costos a corto y largo plazos, tener periodos cortos
de incapacidad laboral y brindar una mayor calidad de
vida a los pacientes.
Existen diversos métodos de esterilización para las
mallas de polipropileno, como el empleo de óxido de
etileno a 100%, las radiaciones gamma, la solución de
glutaraldehído a 2%, el agua electrolizada ionizada su-
peroxidada (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El
método más recomendado por el autor de este capítulo
es el uso del autoclave de gas con óxido de etileno a
100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar
deben ser manejados bajo estrictas medidas de precau-
ción, para evitar que se contaminen con algún tipo de se-
creción o fluido corporal durante el proceso de segmen-
tación a partir de la malla nueva. La malla recién sacada
de su empaque original debe cortarse con instrumental
limpio y estéril, y con cambio de guantes en caso de es-
tar en el transcurso de una cirugía. Los fragmentos se
deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso
de reesterilización en autoclave de gas, con los siguien-
tes tiempos: una hora de acondicionamiento, tres horas
de exposición al gas (óxido de etileno a 100%) a 37 _C,
tres horas de ventilación dentro del mismo autoclave y
cinco horas de ventilación en una cámara con extractor,
lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposi-
ción al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material
sólo una hora. Mediante este proceso el tiempo de vi-
gencia para el uso de la malla reesterilizada en condicio-
nes estériles es de cuatro a seis meses.
En Cuba se dispone de un método denominado “tra-
bajo de banco para el diseño de las bioprótesis para her-
nioplastia” (figura 5--2), que consiste en implementar
una mesa de Mayo, donde se coloca un campo estéril,
la malla plana de polipropileno o poliéster que se va a
 Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada
Figura 5--2. Mesa de trabajo estéril donde se puede fraccio-
nar una malla de 30 x 30 cm para optimizar la malla completa
y reesterilizar los segmentos obtenidos para las diferentes
técnicas.
fraccionar, tijera y guantes; los fragmentos se cortan con
extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza
lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura
nueva, se rotula y se reesteriliza por los medios mencio-
nados. La observación macroscópica de las mallas rees-
terilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasti-
cidad, presencia de deshilachamiento, fragmentación
de los filamentos y apreciación subjetiva realizada ma-
nualmente por el cirujano a través de maniobras de esti-
ramiento no muestra ninguna diferencia en relación con
la malla nueva. La observación con el microscopio con-
vencional de luz también corrobora la ausencia de des-
hilachamiento o fragmentación de los filamentos de po-
lipropileno.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DISCUSIÓN
Hay que recordar que las dimensiones promedio del ca-
nal inguinal son de 12 cm de la espina iliaca anterosupe-
rior al tubérculo púbico, de 7 cm de la espina iliaca ante-
rosuperior al anillo inguinal profundo, de 5 cm del anillo
inguinal profundo al tubérculo púbico y de 5 cm de la
inserción del oblicuo mayor en el borde lateral del mús-
culo recto al borde libre del ligamento inguinal14 (esto
varía según la anatomía de cada individuo). Con base en
51
Figura 5--3. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posi-
ble obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplas-
tias inguinales, según la técnica que se emplee (Lichtenstein
o tapón y parche).
estas medidas anatómicas, es posible que de una malla
de 30 x 30 cm se obtengan ocho segmentos con dimen-
siones de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con
uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein
(figura 5--3).
Este tipo de prótesis también pueden emplearse en la
reparación de otros tipos de hernia, como las umbilica-
les, las ventrales, las incisionales, las lumbares, las peri-
neales, las paraostomales, las de Spiegel, etc., y para
reparar alteraciones de la estática del piso abdominopél-
vico, razón por la que los beneficios de su uso se multi-
plican.
Es importante saber que la fuerza tensil normal de la
pared abdominal es de 16 N/cm2 (N = Newtons) y la de
la región inguinal es de 10 N/cm2. La fuerza tensil del
polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm2 y la del poli-
propileno ligero es de 20 N/cm2, lo cual excede las
demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdo-
minal y de la región inguinal.15
Si al utilizar un método de reesterilización —óxido
de etileno a 100%, radiaciones gamma, glutaraldehído
a 2%, sal electrolizada o autoclave de vapor— la próte-
sis sufriera alguna modificación en sus propiedades físi-
52 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cas (fuerza tensil), aún así conservaría resistencia sufi-
ciente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la
pared abdominal y los aumentos de la presión intraab-
dominal. Se han realizado pruebas de reesterilización
repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave
de vapor a 121 _C sin observarse cambios subjetivos
ostensibles en las propiedades físicas y mecánicas de la
malla de polipropileno. En los medios donde no se
cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho prue-
bas de reesterilización con sustancias como el glutaral-
dehído, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las
cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporici-
das y fungicidas con aparentes buenos resultados. Exis-
te un estudio de reesterilización de mallas de polipropi-
leno con óxido de etileno a 100% que incluye análisis
de microscopia electrónica y espectroscopia infrarroja
para demostrar que después de que las mallas implanta-
das en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-
REFERENCIAS
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(Capítulo 5)
den sufrir daño grave al unirse algunas moléculas de
ácidos grasos, colesterol y sus ésteres con los filamentos
de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades físi-
cas y mecánicas,6 pero sin equivalente clínico de infec-
ción o recurrencia.
CONCLUSIONES
La malla de polipropileno, macroporo o monofilamento
fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesteriliza-
da con óxido de etileno a 100% o algún otro método al-
terno puede utilizarse de manera segura, ya que no au-
menta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni
se observan diferencias en comparación con la aplica-
ción de mallas nuevas.
10. Read RC: Milestones in the history of hernia surgery: pros-
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Metabolismo de la colágena y la formación
de las hernias de pared (herniosis)
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves Ávalos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista etimológico el origen del térmi-
no “hernia” es poco certero. La raíz griega de la palabra
significa “protruido hacia delante”. Durante la época la-
tina este término adquirió un significado etimológico
más eficaz, señalándose como laceración, ruptura o ce-
sión de una estructura.1
La hernia inguinal es el precio que el hombre paga
por adoptar la bipedestación, por lo que esta patología
es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad
tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la po-
blación padecerá alguna hernia en el transcurso de su
vida;2 más aún, entre 12 y 15% de las operaciones abdo-
minales en las que se abre la aponeurosis existe la posi-
bilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En México
es la segunda causa de intervención quirúrgica en los
servicios de cirugía general, después de la resección de
tumores benignos de la piel.2
Desde su primera descripción —hace más de 4 000
años por los babilonios y los egipcios— esta enferme-
dad ha sido catalogada como consecuencia de un defec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to anatómico secundario a un desgarro o lesiones de la
pared abdominal, al hecho de cargar objetos pesados o
al aumento de la presión intraabdominal; por lo tanto,
el tratamiento de esta enfermedad tradicionalmente ha
consistido en “cerrar el defecto” o “tapar el agujero”; sin
embargo, desde principios del siglo XX algunos anato-
mistas cuestionaron esta visión simplista. En el decenio
de 1960 varias investigaciones apuntaron hacia una
“colágena débil”. Las investigaciones han crecido y la
evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las
53
Capítulo 6
hernias como sólo un defecto anatómico, sino como una
enfermedad multifactorial, donde se involucran altera-
ciones genéticas y alteraciones sistémicas en el metabo-
lismo de la matriz extracelular.
Durante siglos la cirugía de hernias se ha enfocado
básicamente en el aspecto técnico, de lo cual se deriva
un sinfín de técnicas quirúrgicas. En las últimas tres dé-
cadas la cirugía herniaria ha evolucionado de manera
espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones
con “tensión” a las nuevas técnicas “libres de tensión”
con la introducción de nuevos materiales protésicos.
Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de
los avances técnicos y tecnológicos en las últimas déca-
das en materia de cirugía de hernias, no existe una clara
reducción en la recurrencia.4,5 Los números señalan que
la recurrencia actual de una hernia inguinal primaria va-
ría de 10 a 15%, mientras que la recurrencia de las her-
nias recidivantes oscila entre 25 y 40%.6,7
Es importante señalar que el impacto de la cirugía de
hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en pérdi-
das millonarias para la sociedad, cambios en el estilo de
vida de las personas, ocupación hospitalaria y mala uti-
lización de recursos.
El hecho de que las recurrencias aparezcan en un
tiempo prolongado —la mayoría de las veces después
de años—, la aparente persistencia de la recurrencia a
pesar de reforzamientos con materiales protésicos, la
predisposición herniaria del género masculino y el por-
centaje de recidivas a pesar de las nuevas técnicas y ma-
teriales han sugerido que los aspectos técnicos, como el
tipo de cirugía y los materiales utilizados en la repara-
ción de las hernias, tienen una importancia limitada.8
Por lo tanto, ¿qué sucede con la patología herniaria?
Está claro que no se está ganando la batalla. Esto ha lle-
54 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
vado a los investigadores a buscar más a fondo, a través
de un camino que los ha llevado a las bases moleculares
de la formación de las hernias, de las cuales derivan teo-
rías que indican factores genéticos de predisposición a
la formación de hernias primarias y recurrentes. El en-
foque del problema herniario dejó de ser simplemente
anatómico para convertirse en un problema complejo
que involucra trastornos en aspectos mecánicos como la
señalización celular y la mecanotransducción, y aspec-
tos biológicos, como el metabolismo de la colágena y su
regulación por parte de la matriz extracelular.
Las estadísticas indican que 1 de cada 1 000 mexica-
nos padecerá una hernia de la pared abdominal. Cada
año se realizan aproximadamente 100 000 cirugías de
hernias, de las cuales se calcula que entre 25 y 30% pre-
sentarán recurrencia. Esta situación es un problema de
salud difícil de controlar, que representa gastos de miles
de millones de pesos con un grave impacto en la socie-
dad. Es de vital importancia reducir los índices de recu-
rrencia mediante una mejor comprensión de los factores
implicados y la incorporación en la práctica de la cirugía
de los nuevos métodos de reparación herniaria que per-
mitan obtener mejores resultados y disminuir los costos
derivados de las reintervenciones por recidivas.2
La investigación ha encontrado que los primeros res-
ponsables de la frustración ancestral del cirujano ante
las hernias son la matriz extracelular y la colágena.
GENERALIDADES
¿Qué es la colágena?
Es la proteína más abundante del cuerpo humano y hasta
el momento se han identificado 28 tipos. La síntesis de
la colágena sucede dentro de la célula. Esta molécula se
caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia
Gly--X--Y, donde X suele ser prolina, y Y a menudo es
hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases pos-
translacionales hasta que la triple hélice es secretada en
forma de procolágena a la matriz extracelular, donde los
finales de propéptidos son divididos por la procolá-
geno--C--proteinasa y por la procolágeno--N--proteina-
sa. Este proceso de división es el responsable directo de
la solubilidad de la molécula. Posteriormente inicia el
proceso de formación de fibrillas. La composición rela-
tiva de la molécula determina su estructura (fibrilar o re-
ticular) y, por lo tanto, su función. La mayoría de la colá-
gena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC)
(Capítulo 6)
es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales
(I, II, III y V). Estos tipos de colágena corresponden a
la mayor parte de colágena en el hueso, los tendones, la
piel y el músculo.
La colágena fibrilar es la principal fuente de fuerza
tensil y determina la figura y forma de los tejidos y los
órganos. Provee el marco o entretejido para soportar las
fibras musculares, que son esenciales para la transmi-
sión de la fuerza a través de los tendones y ligamentos.9
El entendimiento a profundidad sobre el metabolis-
mo de la colágena en la salud y en la enfermedad es limi-
tado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. An-
tes se pensaba que la colágena era relativamente inerte
en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de
muchos isotipos de colágena, las modificaciones a la
molécula y las enzimas proteolíticas involucradas en el
proceso de formación y degradación indican que el me-
tabolismo de la colágena es muy activo y mucho más
complejo de lo que se suponía.
El metabolismo de la colágena se divide en dos gru-
pos: monómeros de procolágena, que es una colágena
de recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y
colágena fibrilar madura (insoluble) de recambio lento
e independiente de la primera. Es importante señalar que
la relación entre colágena madura e inmadura depende
del tipo de tejido, la edad, si el individuo se encuentra
en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10
En su metabolismo, la molécula de colágena puede
pasar por un proceso de maduración que incluye la for-
mación de enlaces cruzados y la formación de fibrillas.
Para algunos tipos de colágena (III, IV y V) esto incluye
la formación de puentes de bisulfato, mientras que para
los tipos I y II el paso clave es la oxidación de los resi-
duos de hidroxilisina bajo la acción de la lisil--oxidasa,
que permite la formación de puentes cruzados covalen-
tes de piridinolona y desoxipiridinolona.11
Las aponeurosis y los tendones están compuestos por
colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que co-
rresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Es-
tos dos tipos de colágena (I y III) guardan una relación
constante de 4:1, que le confiere a la aponeurosis y a los
tendones propiedades específicas, que determinan la re-
sistencia a la tensión.12
Cicatrización normal
En términos generales, la cicatrización normal puede
dividirse en tres fases que se traslapan:
1. Hemostasia e inflamación.
2. Proliferación.
3. Maduración y remodelación.
 Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis)
Se ha descrito que la falla o la prolongación de alguna
de estas fases resulta en una cicatrización inadecuada o
falta de cierre de la herida.
Hemostasia e inflamación
Se caracteriza por la agregación plaquetaria en los vasos
lesionados y la activación de la cascada de la coagula-
ción. El contacto entre la colágena y las plaquetas, así
como la presencia de trombina, fibronectina y sus frag-
mentos, resulta en la liberación de citocinas y diversos
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento
transformador beta (FCT-- ), el factor activador de pla-
quetas (FAP), la fibronectina y la serotonina. El coágulo
formado localmente sirve como andamiaje para las cé-
lulas que responden al llamado de la lesión, como son
los neutrófilos, los monocitos, los fibroblastos y las cé-
lulas endoteliales. Los neutrófilos son las primeras célu-
las en llegar a la herida, lo cual está facilitado por el au-
mento de la permeabilidad vascular y la liberación de
prostaglandinas y sustancias quimiotácticas.13
Después de la quimiotaxis de las células a la herida,
éstas son activadas, con lo cual se modifican sus propie-
dades fenotípicas, bioquímicas y funcionales a través de
mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el resta-
blecimiento de la homeostasis. La activación de los ma-
crófagos es fundamental para la desbridación, la síntesis
de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiogéne-
sis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de mane-
ra importante la cicatrización, como se ha demostrado
clínicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis
disminuida) y en los que están bajo tratamiento con es-
teroides (disminución en la migración celular, prolifera-
ción y angiogénesis).
Proliferación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los principales actores de esta fase son los fibroblastos
y las células endoteliales. Estas últimas proliferan de las
vénulas que se encuentran en la cercanía de la herida y
forman nuevos capilares a través de la angiogénesis.
Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes
hacia la herida, convirtiéndose en la célula predominan-
te al cuarto día después de la lesión; reemplazan la ma-
triz provisional (establecida en la fase de inflamación)
con tejido de granulación rico en colágena. La dermis
intacta, la fascia y la aponeurosis están compuestas pre-
dominantemente por colágena tipo I (80 a 90%) y colá-
gena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de gra-
nulación de una herida aguda contiene entre 30 y 40%
55
de colágena tipo III. La síntesis de colágena requiere la
hidroxilación de residuos de lisina y prolina. Durante
esta fase proliferativa, la colágena de la herida pasa por
lisis y síntesis, predominando la última en la cicatriza-
ción normal. La colágena tipo I confiere predominante-
mente fuerza tensil, mientras que la colágena tipo III
consiste en fibras más delgadas, las cuales son utiliza-
das como una matriz temporal durante la remodelación
tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporción de colá-
gena a favor de la “inmadura” tipo III puede resultar en
una pérdida de la fuerza tensil. El adecuado balance en-
tre la síntesis y la degradación de la colágena está dado
por las metaloproteinasas de la matriz extracelular
(MPME), una familia de proteasas zinc--dependientes
que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz
extracelular (ME).14
Remodelación (maduración)
Con el tiempo, el nuevo tejido de granulación pasa a un
proceso de remodelación y la densidad de macrófagos
y fibroblastos se reduce. Las fibras de colágena delga-
das se tornan más gruesas y el porcentaje de colágena
tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relación de colá-
gena tipo I y tipo III se restablece. La contracción de la
herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces
gruesos de colágena en unidades de contracción.
FACTORES IMPLICADOS EN
LA GÉNESIS DE LAS HERNIAS
Hernias primarias
Una hernia se define como un área de debilidad o com-
pleta disrupción de los tejidos fibromusculares de la pa-
red abdominal. Las estructuras contenidas en la cavidad
abdominal pueden pasar a través de dicho defecto. Las
causas mediante las cuales se produce una hernia ingui-
nal primaria pueden atribuirse a múltiples factores.
Existen varias teorías para explicar el origen de las her-
nias.
Teoría anatómica y teoría congénita
Hay que recordar que todas las hernias de la región in-
guinocrural emergen a través del orificio miopectíneo
de Fruchaud, que es el espacio comprendido entre el
arco del transverso y la línea pectínea de la rama púbica.
56 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Desde hace 200 años los cirujanos suponen que las
hernias son el resultado de un “debilitamiento” de esta
región. En 1804 sir Astley Cooper señaló que “la causa
de la hernia es la disparidad mecánica entre la presión
visceral y la resistencia de la musculatura abdominal”.
En la posición de bipedestación, la fascia transversa-
lis recibe la presión intraabdominal sin apoyo de ningún
tejido muscular o aponeurosis. En la hernia directa la
presión y el debilitamiento de la fascia transversalis
pueden progresar como un divertículo peritoneal que va
distendiendo un pequeño orificio hasta la formación de
una hernia. En cuanto a las hernias femorales, se supone
que existe una distensión del anillo por la protrusión de
sacos peritoneales. Con respecto a las hernias inguina-
les indirectas, en ellas se involucran factores congéni-
tos, como la persistencia del conducto peritoneo--vagi-
nal (proceso vaginalis) en el hombre o el conducto de
Nuck en la mujer. El proceso vaginalis es el saco perito-
neal que se forma alrededor del testículo mientras éste
desciende por el anillo inguinal interno a través del ca-
nal inguinal hacia el escroto durante la vigésima octava
semana de gestación. Se supone que el saco herniario de
las hernias inguinales indirectas corresponde a la persis-
tencia del proceso vaginalis que no se obliteró y que, por
lo tanto, los órganos de la cavidad peritoneal en algún
momento encuentran salida a través del anillo inguinal
interno. A pesar de esta explicación, los datos demues-
tran que no todas las personas con un proceso vaginalis
patente desarrollan una hernia inguinal en algún mo-
mento de su vida y que otros factores son los que deben
contribuir a la génesis de la hernia inguinal indirecta. Se
ha planteado que los aumentos repetidos o sostenidos de
la presión intraabdominal, como en el embarazo, la en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, la ascitis, los
pacientes en diálisis peritoneal, los pacientes con estre-
ñimiento y las personas que hacen esfuerzos repetidos
con el abdomen predisponen a la herniación en los teji-
dos debilitados.16--18 Sin embargo, ¿qué es un tejido de-
bilitado?, ¿por qué se debilitó este tejido?, ¿se debe a la
edad o a la ruptura de las fibras, o es una enfermedad que
no conocemos? Estas teorías por sí solas no han sido ca-
paces de explicar adecuadamente la génesis de las her-
nias inguinales.
Teoría biológica
A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pen-
sando que tanto la etiología como el tratamiento de las
hernias se basan en aspectos meramente mecánicos,
como unir, suturar, parchar, reforzar, etc., las investiga-
ciones señalan la patología herniaria como una enfer-
(Capítulo 6)
medad de la matriz extracelular,4 con el colágeno como
actor principal.9
En 1924 el Dr. Keith, un anatomista, cuestionó por
primera vez los dogmas existentes y estableció que las
hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: “Es-
tamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, fas-
cias, aponeurosis y al tejido conectivo como estructuras
pasivas. Estas estructuras ciertamente están vivas y el
hecho de que las hernias frecuentemente son múltiples
en personas de edad media y edad avanzada nos lleva a
sospechar que existe un cambio patológico en el tejido
conectivo de la pared abdominal y que hace particular-
mente susceptibles a algunos individuos a desarrollar
hernias”.20 Recientemente se identificó que algunos
trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se
asocian con la formación de hernias, en especial el sín-
drome de Ehlers--Danlos,21 el síndrome de Marfán, el
síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el
síndrome de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis
tipo I) y la enfermedad aneurismática de los grandes va-
sos.22
También existen pruebas de que la deficiencia de vi-
tamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se
asocian con trastornos en el tejido conectivo y la forma-
ción de hernias.
Varios estudios han analizado los cambios en la sínte-
sis y el metabolismo de la colágena en piezas de tejido
de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias
inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis
del músculo recto del abdomen es más delgada y de-
muestra un patrón de fibras de colágena alteradas, se-
cundario a una hidroxilación inadecuada de la coláge-
na.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos
pacientes se ha identificado una alteración en la compo-
sición de la colágena que predispone a la elasticidad del
tejido.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha
identificado un aumento de isoformas de colágena in-
madura (colágena tipo III) y una disminución en la rela-
ción de las colágenas tipos I y III.24 Mas aún, se ha docu-
mentado una sobreexpresión de metaloproteinasas de la
matriz extracelular, en especial de tipos 1, 225 y 13 en pa-
cientes con hernia inguinal primaria.26
La estabilidad de la pared abdominal depende de la
integridad de sus músculos y aponeurosis. Las propie-
dades mecánicas de la aponeurosis dependen básica-
mente de la colágena y su tejido conectivo. Existen
pruebas sólidas de que la patología herniaria es una en-
fermedad secundaria a una alteración en la regulación
de la matriz extracelular y el metabolismo de la coláge-
na. Más aún, se sugiere que el metabolismo alterado de
la colágena puede ser atribuido a un trastorno con base
genética.24
 Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis)
HERNIAS SECUNDARIAS
(INCISIONALES Y RECURRENTES)
Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la
función de los tejidos de la pared abdominal fallan; pue-
de ser consecuencia de cualquier incisión de la pared ab-
dominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los
tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón). A
medida que los bordes de las aponeurosis se van sepa-
rando con el tiempo, éstas dejan salir los intestinos y el
omento cubiertos de un saco peritoneal. Los estudios
prospectivos han revelado que la frecuencia real de la
falla en la cicatrización de la HQ después de laparotomía
oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes
previos que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas
fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica con el
paso de los años (entre 2 y 4) se muestran como hernias
incisionales.27 Por tanto, existe gran número de dehis-
cencias ocultas en las cuales intervienen varios factores
para su formación, tanto técnicos como biológicos.
Factores técnicos
Tipo de incisión
Se ha descrito que las heridas transversas en la pared ab-
dominal presentan menor frecuencia de hernia incisional
que las longitudinales. Es importante señalar que las he-
ridas paramedianas, pararrectales y transrectales provo-
can lesión nerviosa y, por tanto, denervación, lo cual re-
sulta en la formación de hernias de tipo parético.28
Tipo de cierre
Por lo general el cierre debe respetar las reglas básicas,
como la relación 4:1 de Jenkins,29 con la cual se asegura
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tomar suficiente tejido en cada punto y que la fuerza ten-
sil se distribuya de manera uniforme en toda la herida.
Los cierres muy “ajustados” o “apretados” provocan is-
quemia en los bordes de la herida y, por consiguiente,
necrosis, debilitamiento y ruptura del tejido, que resulta
en dehiscencia y herniación.
Factores biológicos
La aponeurosis es la estructura responsable de “conte-
ner” o “detener” la salida de los órganos a través de la
57
pared abdominal. Después de incidirla (lesionarla) se
establece el proceso de cicatrización. El cirujano pone
su parte aproximando los tejidos por medio de suturas;
el cuerpo pone el resto. Durante las primeras dos sema-
nas la resistencia mecánica de la herida depende casi por
completo del material y la técnica empleada para el cie-
rre. En el transcurso de la cicatrización de la aponeuro-
sis pueden existir pequeños defectos, los cuales pueden
progresar rápidamente a un gran defecto y provocar una
eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos y con
el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe
conceptuarse como una estructura rígida “sin movi-
miento”, sino todo lo contrario, y entender que el tejido
aproximado es sometido constantemente a cambios de
presión y a fuerzas de compresión y distracción, a dife-
rencia de la cicatrización en otros tejidos, como el óseo.
Se ha propuesto que la “mecanotransducción” es un
factor de importancia relevante en la reparación de los
tejidos de sostén. Esto se explica por la presencia de re-
ceptores en las células estructurales que responden a las
señales mecánicas, que de manera adecuada resultan en
la proliferación de fibroblastos.30,31 Cuando no existen
las señales adecuadas, se crean pequeños defectos tem-
pranos, los cuales provocan un trastorno de señalización
y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de
proliferación de fibroblastos y de formación de coláge-
na, que conlleva a una falla en la cicatrización.4
El proceso de cicatrización normalmente se lleva a
cabo por un fino balance, dentro del cual existe la crea-
ción, la remodelación y la destrucción de la colágena
formada por los fibroblastos.
Se ha encontrado una relación entre el desarrollo de
hernia incisional después de una laparotomía y la pre-
sencia o desarrollo aneurisma aórtico.32 La incidencia
de hernia incisional después de una laparotomía media
en pacientes con aneurisma abdominal llega a ser de
31%.33,34 Hay pruebas de que el problema en estos pa-
cientes se debe a un trastorno en el metabolismo de la
colágena, secundario a una expresión inadecuada de las
enzimas reguladoras de los componentes de la matriz
extracelular —las metaloproteinasas (MMPs). La evi-
dencia apunta a una actividad proteolítica aumentada
por la elevación de MMPs 2 y 13 en hernias inguinales
y hernias incisionales.4
La infección de una herida prolonga el estado de in-
flamación y, por consiguiente, la actividad de las protea-
sas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo,
se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de
la colagenasa35 Además, existe una rápida degradación
de los factores de crecimiento, retrasando así el depósito
de colágena.36,37
58 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 6)

Una proteólisis aumentada resulta en una relación una inflamación crónica con remodelación destructiva
inadecuada de colágena tipo I y tipo III.38 El hecho de de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha
que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido identificado que las metaloproteinasas de la matriz ex-
herniario como en el tejido “sano” a distancia de la her- tracelular son las responsables de este proceso. En esta
nia plantea una base genética de la patología herniaria enfermedad se supone una predisposición genética y se
más que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo, ha vinculado con la presencia de hernias de la pared ab-
existen evidencias de historia familiar en hernias inci- dominal.22,45
sionales.8,42
Los datos epidemiológicos apuntan a que la penetra-
ción del fenotipo de hernia es el resultado de una inter- Otros factores
acción compleja entre el medio ambiente y múltiples
Existen muchos otros factores asociados con la forma-
genes, apuntando principalmente a la colágena tipo I y
ción de hernias incisionales de la pared abdominal, pero
tipo III y las metaloproteinasas.4
entre los más destacados están el tabaquismo, la anemia,
Las deficiencias nutricionales causan problemas en
la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes me-
la cicatrización demostrándose un riesgo aumentado de
llitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroi-
dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente forma-
des.
ción de hernia incisional, sobre todo en pacientes con
Con toda la información anterior, podemos formular
hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes,
la siguiente pregunta: ¿pueden las mallas contrarrestar
como la arginina y los ácidos grasos esenciales, han de-
una enfermedad de la matriz extracelular?
mostrado que mejoran la cicatrización en el cierre de la
De acuerdo con los metaanálisis, la colocación de
pared abdominal.43 El escorbuto —o deficiencia de vi-
una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20
tamina C— es una enfermedad que afecta de manera di-
y 50%.46 Sin embargo, un análisis cuidadoso revela que
recta la cicatrización. La síntesis normal de la colágena
las reparaciones con malla, más que prevenir la recu-
depende de la hidroxilación correcta de la lisina y la pro-
rrencia, retrasan su aparición.5 Zheng y col. encontraron
lina; dicha hidroxilación la llevan a cabo la lisil hidroxi-
una disminución en la relación de colágena tipo I y tipo
lasa y la prolil hidroxilasa, que son enzimas que requie-
III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto
ren el ácido ascórbico como coenzima. Esta deficiencia
al control, lo cual se atribuye a un aumento en la síntesis
impide la correcta hidroxilación, por lo que se obtienen
de colágena tipo III, así como a un aumento significa-
cadenas de procolágeno defectuosas.
tivo en las MMPs tipo 1 y tipo 13 en pacientes con her-
Los sangrados transquirúrgicos mayores de 1 000
nias recurrentes con respecto a los controles: por lo
mL, según Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de
tanto, la colocación de un material protésico aumenta la
que el paciente desarrolle una hernia incisional.44
cicatrización en cantidad, mas no en calidad, pues la co-
Por último, las alteraciones patológicas del tejido co-
lágena tipo III es más elástica y mecánicamente menos
nectivo asociadas con hernias fueron descritas desde
estable. Por lo que no contribuye significativamente a
1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se docu-
la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar sobre
mentó un aumento en la incidencia de patología hernia-
la reparación del piso inguinal partiendo de la recons-
ria en asociación con varios trastornos del tejido conec-
trucción del balance en el metabolismo de la colágena,
tivo, como la osteogénesis imperfecta (OI), el trastorno
por ello es importante que el cirujano entienda que al re-
congénito de fragilidad ósea —causado por mutaciones
parar una hernia no está uniendo un material roto (apo-
en los genes que codifican para la colágena tipo I
neurosis) ni reforzándolo con un material más fuerte
(COL1A1 y COL1A2)— y el síndrome de Ehler--Dan-
(malla), sino que se está enfrentando a un tejido (vivo)
los —un grupo de trastornos hereditarios que afectan el
enfermo y lesionado que se remodela a sí mismo de una
tejido conectivo, particularmente la piel, las articulacio-
manera inadecuada y que la base para lograr una ade-
nes y las paredes de los vasos sanguíneos, caracterizado
cuada reparación empieza con la sanación de ese tejido.
por mutaciones genéticas que alteran la producción de
colágena, sobre todo en las modificaciones postransla-
cionales en la síntesis de colágena, dando como resulta-
CONCLUSIONES
do una inadecuada cicatrización. Un estudio realizado
en Alemania en 1996 demostró una relación entre el sín-
drome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de pade-
cer hernia inguinal.21 Los aneurismas aórticos abdomi- Es muy posible que las hernias primarias sean el resul-
nales representan una condición degenerativa debida a tado de una predisposición genética y que las hernias in-
 Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis)
cisionales y recurrentes resulten de una combinación
entre una inadecuada mecanotransducción (tensión en
equilibrio/tensión adecuada) y falla temprana de la heri-
da, asociada con factores de riesgo y alteraciones gené-
ticas predisponentes.
En la actualidad, la mayoría de los cirujanos están de
acuerdo en que la mayor parte de las hernias deben ser
tratadas con material protésico, pues se entiende que la
colágena en ese tejido no es adecuada para mantener ce-
rrada la pared, aunque hay que prestar atención a algunos
estudios que ponen en juicio si realmente este material
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59
protésico previene la reaparición del defecto herniario
o simplemente lo retrasa. Queda la puerta abierta a in-
vestigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes
diagnósticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo
de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual
dará paso a nuevas clasificaciones y, por ende, nuevas
técnicas quirúrgicas en las cuales seguramente se invo-
lucrarán materiales con propiedades farmacológicas
para modificar el metabolismo de la matriz extracelular,
crear colágena de mejor calidad y lograr así el fin de
todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.
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Fisiología, patología, biología molecular
y tratamiento de las infecciones
posteriores a la hernioplastia
Máximo Deysine
INTRODUCCIÓN
Escenario inicial
Desde los comienzos de la cirugía de las hernias los ci-
rujanos dirigieron su atención al problema de las recu-
rrencias, pero últimamente se han dado cuenta de que
las infecciones son mucho más difíciles de tratar, sobre
todo en presencia de una prótesis.
La actual tasa de infección posterior a una herniorra-
fia inguinal en EUA es de 2 a 4%, de manera que cada
año cerca de 20 000 pacientes operados de hernia pade-
cen infecciones.
Esta cifra, ya grande, se magnifica, dado que la ma-
yoría de las hernias se reparan con malla y esto multipli-
ca la complejidad de su tratamiento.1
Los cirujanos ortopédicos (que insertan grandes pró-
tesis metálicas desde 1960) se encontraron con serias
complicaciones infecciosas y establecieron medidas
preventivas y terapéuticas para solucionarlas.2--6 Asi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mismo, los ingenieros bioquímicas estudiaron y eluci-
daron el mecanismo bajo el cual las bacterias se adhie-
ren a los tejidos y a las prótesis.7 Posteriormente, el
investigador Gristina difundió en el ambiente quirúrgi-
co los descubrimientos bacteriológicos, dando lugar a
que los ortopedistas mejoraran las condiciones operato-
rias.8--10
La aclaración de esos mecanismos de acción permi-
tió entender la biología bacteriana en relación con las
prótesis y se pudo empezar a prevenir y tratar las infec-
ciones de una manera más racional y científica.
61
Capítulo 7
Relaciones físicas entre
la bacteria y la malla
Los mecanismos asociados con la adherencia de las bac-
terias a las mallas son motivo de un intenso estudio, de-
bido a la cantidad de productos y aparatos que se inser-
tan en los seres humanos con el fin de reemplazar
órganos o parte de ellos y de las mallas que se emplean
para la reparación de las hernias. Estos estudios están
generando mucha información de importancia, y cuan-
do se incorporen finalmente en la práctica de la cirugía
van a facilitar en gran medida el desarrollo de nuevas
técnicas quirúrgicas.
El hecho fundamental es que las bacterias tienen un
profundo y bien establecido poder de sobrevivencia, y
necesitan sustancias nutritivas para poder sobrevivir y
reproducirse, por lo que encuentran en la herida, bañada
en proteínas, azúcares y grasas, un elemento ideal para
su crecimiento. Por lo tanto, es fundamental que el ciru-
jano se coloque en el lugar de la bacteria y siga mental-
mente sus pasos, lo cual incluye desde su llegada a la he-
rida hasta el establecimiento de una colonia.
La literatura está repleta de información que detalla
y comprueba que las bacterias entran en las heridas a
partir del aire del quirófano y de las personas del equipo
quirúrgico, así como por errores de preparación de la
piel, manejo de los campos operatorios, los instrumen-
tos, etc. Una vez que la bacteria entra en contacto con
los tejidos establece una relación a nivel atómico, adhi-
riéndose a ellos por medio de un adhesivo molecular
que se encuentra en su superficie y que está programado
para reconocer las sustancias nutritivas (MSCRAMM:
microbial surface componentes recognizing adhesive
matrix molecules), además de que constituye mucílagos
62 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
biológicos de alta adhesividad que permiten la adheren-
cia bacteriana. Al mismo tiempo, la nutrición de las bac-
terias se establece a través de esas moléculas, que fun-
cionan como resinas de intercambio iónico y protegen
a las bacterias contra el efecto local y sistémico de los
antibióticos.7--10
BIOLOGÍA DEL PROCESO DE
CONTACTO ENTRE LA BACTERIA, LOS
TEJIDOS CRUENTOS Y LA PRÓTESIS
El contacto entre la bacteria y la superficie de la malla
depende de las condiciones físicas del lugar y el mo-
mento. Por ejemplo, el proceso de adherencia de una
bacteria a una malla se relaciona con el movimiento físi-
co del medio en el que la bacteria se encuentre y su rela-
ción con la superficie que va a colonizar. En ausencia de
movimiento, el traslado bacteriano ocurre por gravedad
o por difusión browniana. En ocasiones la bacteria pue-
de movilizarse por sí misma, como lo hacen las flagela-
das, que se mueven con más facilidad. En el caso del
movimiento de líquido laminar, el transporte de células
bacterianas en una interfase líquida está regido por la
ley de Fick, que se aplica para la difusión de líquidos.
En presencia de flujo turbulento, la caída de bacterias
sobre las superficies está determinada por la concentra-
ción, el tamaño, la densidad y la apariencia física de las
bacterias. Las bacterias grandes caen a través del líqui-
do más despacio que las pequeñas. Asimismo, la topo-
grafía de la superficie que se va a colonizar desempeña
un papel importante en la cantidad de bacterias que pue-
den afianzarse a la malla: cuanto más rugosa es la super-
ficie, un mayor número de bacterias pueden colonizar.
Por esta razón, las características físicas moleculares
y atómicas de la superficie de la malla son tan importan-
tes en la capacidad que tienen las bacterias de aferrarse
a ella. Si la superficie atómica de la malla está cubierta
por líquidos nutritivos, la malla será colonizada con más
facilidad, de modo que el rechazo hidrofóbico del PTFEe
lo hará menos susceptible a la adhesión bacteriana.
La adhesión inicial de las bacterias a una superficie
puede ser reversible en otras circunstancias, como en el
caso de las que tienen movimiento browniano y por esta
razón no pueden adherirse con facilidad; sin embargo,
cuando las bacterias se adhieren, el proceso es aparente-
mente irreversible, e incluso las fuerzas tangenciales
moderadas no las pueden dislocar. Este hecho es de vital
importancia porque, una vez adherida, la bacteria es
(Capítulo 7)
La batalla
400 Å Célula
bacteriana
Polímero
exopolisacárido
Adhesinas Adhesinas
Tejido
Prótesis
muerto
Figura 7--1. Diagrama de la adhesión de las bacterias a los
polímeros o a los tejidos. Las dimensiones están indicadas
en nanómetros.
muy resistente a cualquier material antimicrobiano y
sobre todo a las irrigaciones.
En las superficies orgánicas intactas y sanas (tejido
subcutáneo, fascia, músculo, endotelios, etc.) las bacte-
rias tienen dificultades para adherirse y formar colo-
nias, pero si esas superficies sufrieron un trauma quirúr-
gico se transforman en focos de adhesión para los
microbios. Sin embargo, a nivel molecular existen zo-
nas receptoras bacterianas a las que ellas se adhieren,
como los sulfatos de heparina, el fibrinógeno y la fibro-
nectina. Poco tiempo después de su inserción las próte-
sis quedan bañadas en líquidos vitales, como la sangre,
el plasma y la linfa, lo cual las hace susceptibles a la
adhesión bacteriana.
En algunas bacterias, como el Staphylococcus au-
reus y el Streptococcus dysgalactiae, los receptores de
adhesinas externos pueden estar listos para recibir va-
rios elementos al mismo tiempo, lo cual las hace más vi-
rulentas y difíciles de erradicar (figura 7--1).7
Contraataque de los
mecanismos de defensa
Una vez adheridas las prótesis a los tejidos, las bacterias
comienzan a alimentarse. En presencia de una irrupción
bacteriana, el sistema de inmunidad celular y humoral
desencadena una serie de eventos dirigidos a la conten-
ción de la infección. La cascada inflamatoria de los leu-
cocitos produce explosivamente radicales de oxígeno,
que junto con las toxinas bacterianas proteolíticas tien-
den a dañar a los tejidos ya lastimados por el acto quirúr-
gico, lo cual lleva a una descarga de productos tisulares
que facilitan la adhesión y la colonización de las bacte-
 Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia 63

rias. Se debe tener en cuenta que los glóbulos blancos Elección entre:
pierden parte de su capacidad para matar bacterias cuan-
do están en contacto con nailon o PTFE, porque su des-
carga explosiva de oxígeno ocurre precozmente.
Lo que sigue es una reacción inflamatoria típica y Fibroblasto Bacteria
bien descrita. La mezcla de leucocitos, fluidos, proteí-
nas y bacterias en forma de pus queda rodeada de tejido
de granulación, y forma un absceso clásico dentro del
que se encuentran la prótesis, las suturas y los tejidos su- Prótesis
Colágeno Prótesis
turados. El cirujano debe tratar este proceso mediante el Colágeno
empleo de los conocimientos y la metodología clási- Líquido
cos.1 extracelular

Figura 7--2. El cirujano puede prevenir la colonización bacte-

riana de la prótesis.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR
LA TASA DE INFECCIONES
cutada en salas de operaciones, donde la circulación de
aire es controlada y éste se purifica con filtros de
PTFEe. Dentro de la literatura ortopédica se ha demos-
Metodología para restringir trado que estos elementos pueden disminuir sustancial-
la masa de bacterias entrantes mente el número de infecciones:

1. La piel del paciente debe ser rasurada inmediata-

En general se acepta el hecho de que, a pesar de los me-
mente antes de la operación.
jores esfuerzos del equipo quirúrgico, las bacterias van
2. El lavado de manos y la colocación de la bata y los
a entrar en la herida, por lo que el cirujano debe redo-
guantes debe efectuarse con mucho cuidado, para
blarlos y lograr que ese número de bacterias sea lo más
evitar la contaminación. Es imprescindible que to-
pequeño posible, pero sobre todo debe erradicarlas an-
dos los elementos del grupo operatorio observen
tes de que puedan adherirse, establecer una colonia y
todas estas maniobras para detectar cualquier
provocar una infección.
error de ejecución que pueda llevar a la contami-
El autor de este capítulo considera que el grupo qui-
nación.
rúrgico en su totalidad —cirujano, asistentes, instru-
3. La preparación antiséptica con soluciones yoda-
mentista y enfermeras circulantes— es responsable de
das debe ser amplia y meticulosa, y abarcar una
establecer las medidas necesarias para que la cantidad
zona mucho más grande que la que va a estar limi-
de bacterias sea reducida a su mínima expresión (figura
tada por los campos operatorios.
7--2). Es importante recalcar que todo el grupo, y no sólo
4. La colocación de los campos operatorios debe ser
el cirujano, son responsables de la aplicación de los
una tarea meticulosa, para evitar la contaminación
principios esenciales de asepsia y antisepsia ya estable-
por error de aplicación.
cidos, los cuales constituyen un verdadero rito operato-
5. El cirujano jefe del grupo debe recalcar a todos los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rio. El quebrantamiento de esas leyes produce un au-

mento bacteriano que lleva a la infección. El equipo
quirúrgico debe estar alerta de que se va introducir un
cuerpo extraño en la herida y de que esa maniobra, de
por sí, va a inducir un aumento de las posibilidades de
infección.1
También se debe entender que, si la infección ocu-
rriera en presencia de una prótesis, el tratamiento del pa-
ciente se complicará exponencialmente y el resultado
de la operación y la vida del paciente estarían en peligro,
por lo que en términos generales se recomienda cambiar
el encuadre frente a estas operaciones. Por ejemplo, la
inserción de mallas de cualquier tamaño deberá ser eje-
miembros que evitar la contaminación bacteriana
es deber de todos y que todos deben involucrarse
en su prevención.
Disminución de la cantidad de
material inerte o muerto en la herida
Se sabe que las bacterias necesitan material nutritivo
para sobrevivir, de modo que es deber del cirujano tratar
de disminuir la cantidad de tejido inerte presente en la
herida. A continuación se enumeran las técnicas para
evitarlo.
64 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
1. Las maniobras clásicas de incisión, retracción, he-
mostasia, sutura y utilización del electrocauterio
tienen como resultado final la producción de teji-
do maltratado, que se convierte en alimento bacte-
riano.
2. El electrocauterio es un elemento fundamental de
la cirugía moderna porque permite la hemostasia
rápida, aunque también produce una quemadura
de tercer grado, cuya resolución requiere infiltra-
ción leucocitaria, para poder remover el tejido
muerto. Esto ocasiona una reacción inflamatoria
que facilita la colonización bacteriana. El electro-
cauterio debe ser utilizado sólo para hemostasia y
no para cortar tejidos.11,12
3. El cirujano en jefe tiene que procurar que todas las
maniobras físicas que constituyen la disección de
la herida se realicen con máxima delicadeza, sin
olvidar que todas ellas originan residuos de tejido
muerto.
4. La cantidad de material de sutura debe ser la míni-
ma necesaria para cumplir su función, puesto que
dicho material constituye un sitio ideal para la co-
lonización bacteriana. Asimismo, la sutura de los
tejidos debe realizarse con la fuerza mínima re-
querida para coaptar los bordes sin estrangularlos,
ya que los tejidos estrangulados mueren y pasan a
ser alimento bacteriano.
5. Es muy importante desbridar al final de la opera-
ción todos los tejidos que parezcan desvitalizados
o con poca circulación, porque si mueren crearán
un cultivo excelente para las bacterias.
MEDIDAS PARA PREVENIR
LA ADHESIÓN BACTERIANA
Los ataques tradicionales paran mitigar la infección de
mallas poliméricas consistieron en crear superficies no
adhesivas, incorporar antibióticos en la molécula del
polímero, utilizar antibióticos locales o sistémicos e in-
cluso utilizar campos eléctricos para inhibir la adhesión
bacteriana.
Es muy interesante recalcar que durante los últimos
20 años la atención de los microbiólogos se ha dirigido
no tanto hacia la bacteria, sino al film que ellas segregan
para sobrevivir, alimentarse, formar colonias y reprodu-
cirse. Es así como se ha acumulado un gran volumen de
información científica relacionada con la metodología
para inhibir, neutralizar o eliminar la producción de
(Capítulo 7)
film, lo cual permitiría el manejo de las infecciones sin
el uso de antibióticos.
Recientemente se descubrió que las bacterias se co-
munican entre sí mediante un mecanismo llamado quo-
rum sensing, que ocurre en algunas bacterias a través de
varias maneras. Es entonces que las bacterias “avisan”
hacia dónde tienen que movilizarse para encontrar una
mejor nutrición y protegerse de los antibióticos. Este
tipo de “inteligencia” las convierte en un formidable ad-
versario, que ha estimulado a los científicos y a la indus-
tria a producir productos nuevos y métodos que puedan
interrumpir ese mecanismo de comunicación.
Se ha incorporado el uso de sales de plata, vancomi-
cina, gentamicina, ciproflaxina, etc., y se ha intentado
inhibir las fibras extracelulares bacterianas (pilli) que le
permiten sobrevivir; asimismo, se han modificado las
superficies de los polímeros y se han incorporado anti-
cuerpos con capacidad monoclonal para inhibir la proli-
feración bacteriana. Otros investigadores están trabajando
en la creación de sustancias que bloqueen directamente
la adhesión de bacterias y en la invención de vacunas
que creen anticuerpos capaces de bloquear la adhesión.
En otras palabras, se está tratando de responder a la
enorme cantidad de infecciones que ocurren en los arte-
factos que se introducen en los pacientes, como catéte-
res urinarios, marcapasos, líneas endovenosas, corazo-
nes artificiales, mallas, articulaciones artificiales, etc.
Medidas locales
Aceptando el hecho de que la penetración bacteriana es
irrevocable, desde 1982 el autor de este capítulo y su
grupo irrigan los tejidos operatorios con una solución de
80 mg de sulfato de gentamicina disuelto en 250 mL de
solución fisiológica.
La gentamicina ha sido utilizada con gran éxito por
cirujano ortopédicos y neuroquirúrgicos para prevenir,
controlar y tratar infecciones.13--18 Las irrigaciones de-
ben comenzarse al inicio de la operación y continuarse
a medida que el procedimiento avanza, bajo la premisa
de que están destinadas a matar las bacterias antes de
que puedan adherirse a la herida o a la malla. Asimismo,
durante la operación de hernias ventrales se empapan
compresas quirúrgicas con dicha solución, para mante-
nerlas en contacto constante con la herida e impedir el
crecimiento bacteriano.
Desde que el autor de este capítulo y su equipo utili-
zan solución irrigadora no han observado infecciones
en más de 4 000 herniorrafias inguinales y 400 hernio-
rrafias ventrales. A pesar de la alta concentración local
del antibiótico, no se han presentado niveles detectables
 Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia
o significativos de gentamicina en el suero de pacientes
recién operados y en quienes se utilizó la solución. Es-
tos resultados coinciden con los obtenidos por los ciru-
janos ortopédicos.
Prevención sistémica
A pesar de que la literatura no es muy clara al respecto,
cada vez hay más pruebas de que la irrigación local más
las medidas mencionadas y el uso de un antibiótico en-
dovenoso reducen la incidencia de las infecciones.19--22
Además, el autor de este capítulo administra una inyec-
ción endovenosa de 1 g de una cefalosporina de segunda
generación, como la cefazolina (AncefR), una hora an-
tes de la operación, siempre y cuando el paciente no sea
alérgico a la penicilina. Si el paciente es alérgico a la pe-
nicilina utiliza una dosis única de linezolid, que es una
nueva oxazolidina tan efectiva como la oxacilina (diclo-
xicina) para el tratamiento de las infecciones de los teji-
dos blandos. Durante los últimos 20 años el autor ha eje-
cutado este régimen y no ha observado reacciones
alérgicas al antibiótico.
TRATAMIENTO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN
Sintomatología
Las heridas operatorias inguinales suelen ocasionar do-
lor durante cerca de 48 h, el cual disminuye en los días
subsecuentes. Las heridas de las hernias ventrales son
un poco más dolorosas. Si el paciente se queja de dolor
en aumento y presenta fiebre y cambios locales en la he-
rida, como pulsaciones y secreciones, se debe conside-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rar la posibilidad de una infección. El autor aconseja la
rápida administración oral de un antibiótico de espectro
amplio en su máxima dosis durante un periodo de 48 a
72 h. Si los síntomas mejoran rápidamente, entonces no
hay necesidad de hacer nada más; sin embargo, si el do-
lor aumenta o hay indicios externos de que el tejido sub-
cutáneo está infectado (eritema, secreciones, etc.), la
piel y el tejido subcutáneo deben abrirse en su totalidad
y la superficie cruenta debe ser tratada con paños moja-
dos en solución fisiológica hasta que la herida se cierre.
En términos generales, un buen número de infecciones
se resuelven de esta manera. Sin embargo, y por desgra-
cia, la infección puede estar localizada a niveles más
65
profundos y alcanzar, en los casos más graves, la malla.
En este caso se requiere un tratamiento más complejo y
muchas veces prolongado.
Tratamiento de la malla infectada
Cuando la malla es de polipropileno se puede actuar de
manera conservadora, con el fin de que los antibióticos
y las frecuentes irrigaciones permitan una curación a
largo plazo. Se debe irrigar la herida con solución fisio-
lógica varias veces al día, puesto que en algunos casos
esto permite que el tejido de granulación crezca entre
los intersticios de la malla y finalmente la cubra. La he-
rida tiende a cerrarse en forma secundaria. Este trata-
miento constituye la primera elección en las hernias
ventrales, sobre todo si la malla es de polipropileno. El
cirujano debe irrigar la herida con frecuencia, con la es-
peranza de que el tejido de granulación crezca a través
de los poros de la malla y finalmente produzca una su-
perficie granulada que permita que el epitelio crezca so-
bre ella. Si la superficie de granulación es muy grande,
se puede cubrir con un injerto de piel estirada por cortes
tangenciales múltiples.
Por desgracia, en algunos pacientes el tratamiento
conservador no brinda los resultados esperados y la he-
rida no se cierra por completo, manifestando síntomas
de infección crónica en forma de fístulas o porciones que
permanecen abiertas y permiten ver parte de la malla.
Es muy difícil salvar la malla que es de PTFEe, dado
que las bacterias encuentran nido en los múltiples y muy
pequeños poros de este material, el cual, por otra parte,
rechaza las moléculas de agua (es impermeable) e impi-
de el contacto con la solución de antibióticos. Las ma-
llas de PTFEe infectadas deben ser extirpadas lo antes
posible, para acelerar el proceso curativo y esperar la
eventual reinserción de otra prótesis, dado que en esas
circunstancias las hernias siempre recurren.
En el caso de las hernias inguinales, la malla está si-
tuada profundamente y es muy difícil controlar la infec-
ción.23,24
Técnica quirúrgica para el retiro
de prótesis ventrales e inguinales
El retiro de una prótesis ventral es relativamente simple,
siempre que la incisión sea amplia. Las de PTFEe se
extirpan con facilidad porque se adhieren poco a los teji-
dos. Las de polipropileno requieren mucho más trabajo,
porque se encuentran firmemente adheridas a los tejidos
y demandan mucha actividad quirúrgica cruenta. Su
66 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
eventual adherencia a los intestinos presenta un gran
problema, que puede resultar en enterostomías y fistuli-
zación subsecuente. Estas operaciones requieren una
disección sumamente difícil y delicada, y en ocasiones
se debe realizar una resección intestinal para evitar más
daño. La hernia resultante debe ser reparada con suturas
reabsorbibles o con nuevas prótesis compuestas de
colágeno proveniente de intestino porcino o de piel hu-
mana cadavérica. De todas maneras, la herida está in-
fectada y nunca se debe insertar en ella una nueva próte-
sis de PTFEe o de polipropileno. La reparación final
puede requerir varias operaciones.
La escisión de una malla infectada en la ingle es difí-
cil, prolongada y peligrosa para la vitalidad del testícu-
lo. Este procedimiento requiere una apertura amplia de
la piel y de los tejidos subcutáneos, y debe ser ejecutada
con anestesia general o raquídea, dado que es muy difí-
cil obtener una buena anestesia local. La disección debe
progresar lentamente sin olvidar que la malla va a estar
adherida íntimamente a los elementos del pedículo del
testículo. Cuando se llega al pedículo, la disección debe
progresar aún más lentamente y quizá con la ayuda de
anteojos de aumento, para evitar dañar los elementos
del cordón. La disección de las arterias testiculares no
es crucial, ya el testículo tiene una abundante circula-
ción arterial, pero las venas del plexo pampiniforme son
pocas, delicadas y esenciales para la sobrevivencia del
testículo, de manera que deben ser protegidas con todo
rigor.23,24
El cirujano debe remover toda la malla y todas las su-
turas infectadas, puesto que constituyen nidos de infec-
ción. Cuando quedan porciones de malla muchas veces
hay que volver a operar al paciente para removerlas. Se
puede intentar cerrar el defecto herniario con suturas re-
absorbibles, que en general son exitosas, pero la mayo-
ría de las veces la hernia reincide. La herida queda abier-
ta y se requieren frecuentes curaciones hasta que la piel
cierre.
Maniobras para insertar una nueva
malla en una zona ya cicatrizada,
pero previamente infectada
A pesar de que la herida está cerrada y no muestra indi-
cios aparentes de infección, es posible que en el fondo
de ella se encuentren zonas de tejido de granulación
donde residen bacterias, lo cual contraindica la inser-
ción de una nueva malla. Por esta razón, se recomienda
llevar al paciente a la sala de operaciones en el periodo
preoperatorio y que, bajo condiciones idénticas a las de
(Capítulo 7)
una operación aséptica, el cirujano se lave y vista asépti-
camente, y prepare la piel del paciente con un antisépti-
co, así como los campos operatorios. Se debe efectuar
una punción en el área quirúrgica y aspirar la herida con
una jeringa, cuyo contenido se envía a laboratorio para
análisis microbiológico. Si se encuentran bacterias, se
debe administrar un antibiótico específico y diferir la ci-
rugía. Después de tres semanas se repiten las punciones
diagnósticas; si son negativas se puede operar, pero si
continúan positivas se recomienda abrir la herida de
nuevo, para debridarla y drenarla. La herida debe ce-
rrarse de manera secundaria. Unas semanas después se
repite el proceso, hasta que se tenga un cierto margen de
seguridad de que la herida es aséptica. Sólo entonces se
puede reinsertar una nueva malla.1
Relación médico--paciente durante
el periodo de tratamiento
El tratamiento de una hernia infectada que requiere el
reemplazo de una malla impone al cirujano y al paciente
un régimen frustrante y agotador. El paciente que entró
originalmente con la esperanza de ser sometido a una
operación que curara la hernia se enfrenta entonces a
una variedad de procedimientos cruentos e inesperados.
Está expuesto a operaciones repetidas, con los peligros
que conllevan la anestesia general y las complicaciones
locales secundarias a esos procedimientos. En general,
su ánimo se deteriora y a menudo escucha opiniones di-
versas que no siempre coinciden con las de su cirujano,
lo cual acentúa su ansiedad y le ocasiona resentimiento.
Por otra parte, el cirujano, que emprende su tarea con
entusiasmo puede desanimarse por los repetidos fraca-
sos quirúrgicos, tornarse impaciente y afectarse psico-
lógicamente, lo cual lo lleva a evadir preguntas o a emi-
tir respuestas sin precisión. La familia del paciente
también se cansa y se vuelve antagonista y contrincante.
Todo este escenario no conduce a una buena relación
entre el médico y el paciente, y puede culminar en el re-
querimiento de otro cirujano o en recursos legales para
satisfacer la frustración.
Se recomienda que el cirujano tenga frecuentes en-
cuentros en su consultorio con el paciente y sus familia-
res durante todo el proceso, y que mantenga una rela-
ción constante, profesional y sincera, para tenerlos al
tanto de sus planes, de los posibles obstáculos y de cómo
piensa salvarlos. Durante el proceso curativo de la heri-
da se recomiendan frecuentes visitas al consultorio, de
manera que el paciente se sienta atendido y respetado.
Si el cirujano se encuentra con una situación extremada-
mente difícil, se aconseja una interconsulta con otro
 Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia
cirujano, para demostrarle a la familia que no existe un
falso orgullo y que tiene la suficiente humildad para
aceptar sus fallas y el fracaso de un procedimiento, así
como una mentalidad abierta para aceptar otras técnicas
u otras modalidades.
CONCLUSIONES FINALES
1. Las infecciones posteriores a una herniorrafia son
producidas por bacterias que entran en la herida
durante la operación.
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67
2. La cantidad de bacterias puede ser disminuida o
eliminada mediante maniobras bien descritas en la
literatura médica.
3. El equipo quirúrgico debe implementar las medi-
das existentes.
4. Está en manos de los médicos eliminar las infec-
ciones posteriores a una herniorrafia.
5. Los cirujanos que están a cargo de colocar cuerpos
físicamente extraños en los pacientes deben man-
tenerse al tanto del trabajo que los microbiólogos
bioquímicos y farmacéuticos están realizando
para la creación de métodos inhibidores de la
adhesión bacteriana, y aplicarlos rápidamente en
el conjunto de esfuerzos por disminuir las infec-
ciones posteriores a una herniorrafia.
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68 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

Adherencias intestinales a los materiales
protésicos en las reparaciones herniarias
Arturo Vázquez Mellado Díaz
INTRODUCCIÓN
En 1894 Phelps utilizó hilo de plata para el cierre de un
defecto herniario y Witzel1 y Goepel, en Alemania, uti-
lizaron filigrana de plata para aplicar “mallas” en la re-
gión inguinal. A partir de 1900 diferentes cirujanos apli-
caron filigranas de oro o plata en las reparaciones de
hernias recurrentes o las que se consideraban difíciles.
Antes de 1940, casi 20% de las plastias inguinales se
realizaron con estas técnicas, aunque el método cayó en
desuso debido a las complicaciones derivadas, como la
infección, los seromas, la fibrosis excesiva, el dolor o la
incomodidad permanentes por la sensación de un cuer-
po extraño, y la falta de elasticidad de las mallas metáli-
cas. Sin embargo, estos intentos muestran la noción que
existía en los cirujanos de aquel tiempo de que en algu-
nas hernias los tejidos del paciente no eran suficientes
para una reparación duradera.2
La etapa moderna del desarrollo de las prótesis para
las reparaciones herniarias comenzó en la década de
1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
perimentalmente con materiales sintéticos, como el nai-
lon, el poliéster y el polivinilo. A partir de esas expe-
riencias se desarrolló el marco teórico actual para la
clínica y la tecnología de las prótesis en las reparaciones
herniarias. Tres de esos materiales han tolerado con cre-
ces la prueba del tiempo y poseen un uso clínico con-
vencional en la actualidad: el poliéster (comercialmente
conocido como MersileneR), el polipropileno (Prole-
neR, SurgileneR, etc.) y el politetrafluoroetileno ex-
pandido (PTFEe) (Gore--TexR y Soft Tissue Patch, o
STP). Desde una cautelosa utilización entre 1960 y
69
Capítulo 8
1986 hasta un uso extendido y casi sistemático en la úl-
tima década, este fenómeno ha sido más producto de la
moda y la presión comercial que una decisión basada en
la evidencia científica disponible. El cirujano de hernias
abdominales debe conocer el comportamiento bioló-
gico de los materiales protésicos que pretende utilizar,
para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los ries-
gos inherentes. A continuación se describen brevemen-
te algunas características relevantes de cada uno de los
tres materiales mencionados, de acuerdo con su poten-
cial adhesividad intraperitoneal.
ADHERENCIAS HACIA
LOS MATERIALES PROTÉSICOS
Poliéster (DacrónR y MersileneR)
El polímero del etilenglicol y el ácido tereftálico fueron
creados en 1939, y Ethicon los introdujo en el mercado
con el nombre comercial de MersileneR.3 El poliéster
(también conocido como DacrónR) constituye el pri-
mer tejido sintético que ha logrado superar la prueba del
tiempo. Existen numerosas experiencias clínicas repor-
tadas desde 1956 acerca de su uso en hernias inguinales
y ventrales. Entre sus ventajas destacan su precio acce-
sible, su disponibilidad (aunque ha sido mucho más uti-
lizado en Europa que en Estados Unidos), su fácil manejo
y la integración adecuada al tejido del huésped mediante
un mecanismo conocido como fibroplasia, donde la
presencia del poliéster desencadena una reacción al
cuerpo extraño con la migración de fibroblastos hacia
70 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
los poros de la malla y el depósito abundante de material
fibroso, esencialmente colágena. En cerca de tres meses
se desarrolla una matriz cicatrizal que sigue al tejido de
la prótesis cubriendo sus dos caras y los poros de la mis-
ma. Esto se comprueba cuando se reinterviene el abdo-
men de pacientes que fueron sometidos a la colocación
de una malla de MersileneR años atrás. Por lo tanto, el
MersileneR, como todos los materiales sintéticos poro-
sos, no es un compuesto del todo inerte, por lo que se
debe considerar más bien como un agente generador de
una fibroplasia “ordenada” y predecible, la cual el ciru-
jano siempre deberá tener en mente y manipular a su fa-
vor. Stoppa utilizó este material en su ya clásica descrip-
ción del reforzamiento preperitoneal del abdomen.4
Aunque los reportes son contradictorios con respecto a
su tolerabilidad en presencia de infecciones, su tejido
corresponde a un material microporoso y macroporoso.
En presencia de infección reciente de la herida no debe
ser removido. Por el contrario, existe un consenso en
cuanto a la necesidad de retirarlo en caso de una infec-
ción profunda. Este hecho es quizá el único inconve-
niente del poliéster frente al polipropileno. A pesar de las
modas, la malla de poliéster (DacrónR o MersileneR)
sigue siendo un material útil, con resultados probados
a corto y mediano plazos tanto en hernias ventrales
como inguinales. Sin embargo, la fibroplasia que origi-
na en el huésped lo hace potencialmente riesgoso al co-
locarlo en la vecindad de las asas intestinales, debido a
la posibilidad de que forme adherencias, lo cual ha limi-
tado su aplicación en las nuevas técnicas laparoscópicas
para hernias ventrales.5,6
Polipropileno
Giulio Natta, uno de los pioneros de la polimerización
estereoespecífica, logró en 1954 la primera producción
industrial de hilo de polipropileno, al que definió como
un polímero cristalino, termoplástico e isotáctico.7 En
1958 Usher publicó las primeras pruebas experimenta-
les acerca de una nueva malla elaborada a base de polie-
tileno,8 pero en 1963 sustituyó el polietileno por un te-
jido de un nuevo material de sutura, conocido como
polipropileno, para mejorar sus características de flexi-
bilidad y resistencia.9 En estudios siguientes se confir-
mó que el polipropileno, cuyo nombre comercial es
MarlexR, mostraba una mayor fuerza tensil que el Da-
crónR y el nailon, además de ser inabsorbible, más elás-
tico y con una menor reacción a cuerpo extraño que
todos los materiales antes utilizados. Asimismo, Usher
demostró una mayor resistencia a la infección que el
(Capítulo 8)
nailon o el DacrónR. Desde entonces comenzó a consi-
derarse como el producto más cercano a la prótesis
ideal, por lo que comenzó a aplicarse en la clínica en
196010 en la reparación de hernias ventrales e inguina-
les. La prótesis de MarlexR se colocaba en hernias difí-
ciles y con grandes defectos y posibilidades de recurren-
cia. En 240 casos se presentó una recurrencia de 10% en
hernias incisionales y de 5.9% en hernias inguinales. En
seis casos la malla tuvo que ser retirada debido a que
causó infección.11 A raíz de estos y otros reportes, la ma-
lla de polipropileno se convirtió en el material protésico
más utilizado en EUA. En 1977 se demostró que al colo-
car la malla de MarlexR en la vecindad de los intestinos
se favorecía el desarrollo de tejido cicatrizal que adhiere
la malla a las asas, pero no logró demostrarse la apari-
ción de complicaciones, como fístula u oclusión intesti-
nal, relacionadas con este fenómeno.12,23 A partir de
l980 comenzó a proponerse la aplicación de mallas de
MarlexR en todas las reparaciones de hernias incisiona-
les y no sólo en las hernias consideradas difíciles o recu-
rrentes. Al parecer, el temor a la infección fue la princi-
pal limitación para que las mallas de polipropileno
fueran extensamente usadas antes de la década de 1990.
Nyhus y Lichtenstein reportaron en 1988 y en 1989,
respectivamente, los excelentes resultados que obtuvie-
ron cada uno con su correspondiente técnica y el empleo
de malla de MarlexR en hernias inguinales. Sus traba-
jos culminaron la consagración del polipropileno como
el material de elección en las reparaciones herniarias.
En 1989 Peacock concluyó que “Las bases biológicas
modernas para la reparación de las hernias inguinales
adquiridas en la vida adulta consisten en la aplicación
de un parche protésico, evitando la tensión, más el uso
de anestesia local, que permitirá la evaluación intraope-
ratoria de los resultados”.13 En el mismo año, Jones y
Jurkovich intentaron aplicar estos principios al cerrar la
pared con malla de polipropileno, sin tensión en casos
de sepsis abdominal. Alrededor de 80% de los pacientes
desarrollaron fístulas intestinales, que requirieron el re-
tiro de la prótesis. La tendencia a la aplicación del prin-
cipio de Pascal en las reparaciones de hernias ventrales
favoreció la implantación intraperitoneal de las mallas.
Las complicaciones relacionadas con el contacto del
polipropileno con las asas intestinales han sido adverti-
das por varios autores (figura 8--1).14,15 El principio de
Pascal menciona que la presión ejercida sobre las pare-
des de una esfera es directamente proporcional al radio
de la misma. Por lo tanto, la reparación con la malla co-
locada en sentido posterior al defecto herniario sufrirá
menor tensión y, por lo tanto, menor riesgo de recurren-
cia. Por otra parte, la reparación laparoscópica de una
hernia ventral requerirá por fuerza la colocación de la
 Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias
Figura 8--1. Adherencias intestinales a la malla de polipropi-
leno en la rata omentectomizada luego de un mes de poso-
peratorio.
prótesis dentro de la cavidad peritoneal, detrás del de-
fecto. La técnica laparoscópica para hernias ventrales,
con todas sus ventajas, implica el contacto de la prótesis
con las asas intestinales, con los riesgos mencionados.
Parece ser que hasta ahora ésta es la mayor limitación
de la malla de polipropileno. Los reportes anecdóticos
del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavi-
dad peritoneal sin complicaciones, hablan de lo incons-
tante de este fenómeno. Sin embargo, varios autores han
recopilado pruebas impresas de las complicaciones re-
portadas con los materiales usados dentro de la cavidad
peritoneal en las hernias ventrales.24,25
Politetrafluoroetileno expandido
En 1963 se obtuvo en Japón una forma de teflón radial-
mente expandida con una estructura fibroporosa suma-
mente uniforme, que mejoraba las características físicas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del teflón original; se le llamó politetrafluoroetileno ex-
pandido (PTFEe). Gore y asociados perfeccionaron la
técnica y lograron un material microporoso a base de es-
tructuras fibrilares conectadas por nodos, que le confe-
rían una resistencia uniforme y durable en cualquier di-
rección, incluso mayor que la del polipropileno y el
poliéster. Estas características lo convirtieron en el ma-
terial protésico más inerte de todos.16,17 Las láminas de
PTFEe se conocen comercialmente como Gore--TexR,
soft tissue patch o simplemente STP. Hoy en día existen
numerosos estudios que, desde el punto de vista clínico
y experimental, evalúan el comportamiento biológico
del STP, sobre todo en las hernias ventrales. Por un lado,
71
su resistencia a la ruptura es más o menos similar a la del
polipropileno y no genera la respuesta inflamatoria y de
fibroplasia característica del MersileneR o el ProleneR.
El STP desarrolla una integración tisular más ordenada,
más discreta y menos inflamatoria, con menor depósito
de colágena. Incluso se ha demostrado la regeneración
del mesotelio peritoneal cuatro semanas después.18 Por
esta razón es el material ideal en casos donde la malla
queda en la vecindad de las asas intestinales, como en
las hernias ventrales y diafragmáticas. Sin embargo, de-
bido a su escasa adhesividad, el margen de prótesis que
debe sobrepasar el diámetro del defecto herniario debe
ser considerablemente mayor cuando se usa PTFEe, en
comparación con el uso de polipropileno,19,20 y su fija-
ción a la pared debe ser mucho más cuidadosa para evi-
tar movilización y recurrencias. Por otro lado, cuando
este material se ha colocado por fuera de la cavidad peri-
toneal, quizá debido a la escasa reacción tisular que evo-
ca, no ha demostrado superioridad frente a las mallas
usadas de manera convencional, por lo que no es supe-
rior en estas circunstancias, pero sí más costoso. Por
este motivo no ha ganado popularidad en la reparación
de hernias inguinales. La evidencia experimental, que
indica un comportamiento cuestionable en presencia de
infección, en comparación con el polipropileno, es aún
controversial.21 El PTFEe fue introducido clínicamente
en 1983 y su mayor utilidad fue demostrada en 1992, en
la reparación laparoscópica de hernias ventrales (ver
más adelante).
PRÓTESIS “SEPARADORAS DE TEJIDO”
La reparación laparoscópica de las hernias posincisio-
nales implica la obliteración del defecto herniario me-
diante la colocación de una prótesis intraperitoneal.
Esta innovadora técnica ha sido adoptada progresiva-
mente en todo el mundo desde su aparición en 1993.
Como el tipo de prótesis empleada en esta técnica tam-
bién debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la
pared abdominal sin involucrar en este fenómeno a las
asas intestinales, se crearon las llamadas prótesis sepa-
radoras de tejido, duales o doble capa. Varias casas co-
merciales han lanzado su versión; a continuación se
mencionan algunas de ellas.
Dual MeshR
Es un producto de Gore elaborado a base de PTFEe, que
cuenta con dos capas: una visceral de PTFEe laminar y
72 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
microporo de 3 m, que debe ser colocado hacia la cavi-
dad peritoneal por sus cualidades de tejido inerte que no
genera fibroplasia alguna, y una de PTFEe texturizado
con poros de 22 m, cuya finalidad es generar cierta
reacción tisular inflamatoria que favorezca su integra-
ción por fibroplasia. La prótesis de Dual MeshR fue la
primera que se utilizó para la reparación intraperitoneal
de las hernias ventrales por vía laparoscópica. Dadas
sus cualidades de tejido inerte, requiere una fijación
puntual a la pared abdominal con sutura para evitar re-
currencias y disminuir la incidencia de seromas posope-
ratorios. Otro inconveniente de este material es su inca-
pacidad para tolerar la infección, dada su naturaleza
microporosa. Por estos motivos, Gore lanzó una versión
con una capa antimicrobiana consistente en clorhexidi-
na y plata, conocida como Dual MeshR plus.22
ComposixR
Es una prótesis de Davol elaborada con PTFEe más una
capa parietal de polipropileno, cuyo uso data de 1999.23
Las dos capas están unidas mediante una sutura monofi-
lamento de PTFEe y cuenta con una buena experiencia
clínica. Su barrera antiadherente de teflón ha demostra-
do su utilidad y su capa de polipropileno facilita la me-
jor integración de la prótesis a la pared abdominal, por
lo que su fijación debe ser menos obsesiva que la de
Dual MeshR y puede ser realizada mediante tackers o
sutura transmural o una combinación de ambos. Su ma-
yor inconveniente radica en que quizá la combinación
de dos materiales la convierte en una prótesis muy densa
para ser introducida con facilidad a través de un trócar
de 10 mm. El componente de teflón contraindica su uso
en campos contaminados.
SeprameshR
En 199923 Franconi probó con éxito la prevención de
adherencias al cubrir polipropileno con una capa de áci-
do hialurónico; posteriormente, la empresa Genzyme
introdujo la prótesis de SeprameshR, constituida con
una capa antiadherente de material absorbible a base de
carboximetilcelulosa y ácido hialurónico. La capa pa-
rietal es de polipropileno. La razón para el uso de mate-
rial absorbible se deriva del hecho de que se ha demostra-
do que las adherencias intestinales hacia los materiales
implantados ocurren en 90% de los casos durante los
primeros 14 días posteriores a la operación,24 por lo que
no hay razón para que la capa antiadherente de la próte-
(Capítulo 8)
sis se mantenga durante más de tres semanas. Las venta-
jas del SeprameshR son equivalentes a las de Compo-
sixR y el Dual MeshR.
Parietex compositeR
Es una malla constituida por una doble capa; por un lado
tiene un poliéster multifibra tridimensional, con estruc-
tura hexagonal de 1.5 mm de espesor y un tamaño del
poro mayor de 700 m, y por el otro una membrana anti-
adherente hidrofílica y reabsorbible de colágeno. Este
film transparente contiene una mezcla de atelocolágeno
oxidado tipo I, polietilenglicol y glicerol, y tiene la fun-
ción de proteger las vísceras del contacto directo con la
malla durante su proceso de integración. La composición
bilaminar debe favorecer una integración total y precoz
por el lado parietal e impedir la adhesión y erosión visceral
por la cara intraabdominal (Parietex compositeR, Sofra-
dim, Francia). Los estudios de este material han demostra-
do al menos resultados comparables con Dual MeshR.25
ProceedR
Este material pertenece a un grupo de novedosos pro-
ductos de Ethicon y tiene la característica fundamental
de combinar el polipropileno ligero con materiales ab-
sorbibles. Luego de 90 días del implante habrá en el pa-
ciente 60% o menos de material remanente. Esto tiene
la finalidad de dejar la mínima cantidad de material pro-
tésico necesaria, para promover una integración que fa-
vorezca más la fibroplasia entre las fibras protésicas que
los granulomas alrededor de las mismas. UltraproR y
VyproR II son dos materiales que comparten estas fa-
cultades. Por su parte, ProceedR está elaborada con po-
lipropileno de peso medio (45 g/m2) y polidioxanona
(PDS), un material de lenta absorción. Contiene tam-
bién una capa separadora de tejido a base de celulosa
oxidada y regenerada. La celulosa se absorbe 14 días
después de la operación y el PDS permanece por un
periodo no mayor de 90 días. El resultado es un material
antiadherente con el remanente mínimo de prótesis a
largo plazo y con el índice de fibroplasia/granulomato-
sis más óptimo de todos los materiales duales.
COMPARACIÓN ENTRE LOS
DIFERENTES MATERIALES
Prevención de adherencias
La prevención de adherencias constituye el objetivo pri-
mordial de todas las prótesis separadoras de tejido dis-
 Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias 73

ponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas

tienen un comportamiento similar al respecto. Varios es-
tudios experimentales han mostrado que Dual MeshR,
ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una
tendencia hacia la formación de adherencias sin varia-
ciones significativas (de 0 a 14%, medida como el área
de la prótesis cubierta por adherencias luego de 90 días
de la operación). ProceedR ha mostrado una capacidad
formadora de adherencias intermedia (40%), pero el
polipropileno convencional muestra el peor resultado
en cuanto a adherencias se refiere (80%) y su colocación
dentro de la cavidad peritoneal está contraindicada.25--28
Por otra parte, no existen pruebas clínicas, si acaso A
anecdóticas, de complicaciones como fístulas u oclu-
sión por adherencias con el uso de las prótesis separado-
ras de tejido. Deben destacarse otras características,
como el comportamiento histopatológico, la afectación
en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogi-
miento de la prótesis y la infección potencial, al mo-
mento de elegir uno de estos materiales. Las prótesis se-
paradoras de tejido evaluadas por el autor de este
capítulo y su grupo demuestran la formación de una
capa neomesotelial en la cara visceral de la prótesis, que
previene la formación de adherencias (figuras 8--2 y
8--3).

Comportamiento histopatológico
y análisis textil a largo plazo
Todos los materiales producen una reacción inflamato-
ria, aguda y granulomatosa, y las prótesis porosas origi-
nan la formación de tejido fibroso entre las fibras proté-
sicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la
adhesión del material al tejido del huésped. Lo ideal es
encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdomi-
nal, pues a mayor reacción inflamatoria aguda y granu-
lomatosa habrá mayor hipersensibilidad y rigidez en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B
Figura 8--2. A. Una rata cuatro semanas después de la colo-
cación de una malla de polipropileno/ePTFE (Bard Compo-
sixR). B. Rata con prótesis de polipropileno con una capa
absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio
(SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la
ausencia de adherencias intestinales y la formación de una
capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.
Dual MeshR tiene la menor capacidad de generación
de fibroplasia y la mayor propensión a generar inflama-

sitio de la aplicación para el paciente. La prótesis debe
generar mínimas granulomatosis e inflamación aguda y
una fibroplasia razonable que adhiera la prótesis al te-
jido, obliterando el defecto herniario (el llamado índice
de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez
reparada, interesa saber cuáles serán los cambios físicos
de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la pre-
sión, adaptabilidad, grado de integración tisular de la
prótesis y encogimiento eventual de la misma. Los re-
cientes estudios experimentales del autor de este capítu-
lo y otros investigadores28,29 han probado varias próte-
sis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro
meses de la operación.
ción aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto ex-
plica el elevado número de recurrencias cuando esta
prótesis no se fija a conciencia.
El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por
lo que la prótesis no se adhiere al tejido mas allá de lo
que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es
el material más inerte, tiene una mayor tendencia a la
contracción de todos los materiales estudiados hasta el
momento.
La mejor característica del PTFEe, además de ser la
menor formadora de adherencias, es que junto con Pro-
ceedR es la que mejor simula la adaptabilidad de la pa-
red abdominal normal.
74 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 8--3. Microfotografía 40x: prótesis de polipropileno/
PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento
de células mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris
oscuro en la parte inferior).
Las prótesis duales a base de poliéster (Parietex com-
positeR) o polipropileno pesado (ComposixR, Sepra-
meshR) tienen un comportamiento equivalente en
PTFEe
Granulomas
Fibroplasia
Figura 8--4. Microfotografia 10x: prótesis de polipropileno/
PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrede-
dor del polipropileno e indicios de fibroplasia.
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(Capítulo 8)
Figura 8--5. Microfotografía 10x: prótesis separadora de
tejido parcialmente absorbible, ligera y de polipropileno/
PDS/celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 días de la opera-
ción. Reacción de fibroplasia profusa y granulomatosis
escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del
material implantado.
cuanto a su integración tisular y el índice de granuloma-
tosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generado-
ras de inflamación granulomatosa. Esto explica su gran
integración a la pared abdominal a expensas de una ma-
yor rigidez y disminución de la adaptabilidad de la pa-
red abdominal. Su tendencia a la contracción es escasa.
Finalmente, la prótesis ligera parcialmente absorbible
—ProceedR— es la de más reciente aparición. Dado su
diseño absorbible, muestra una menor cantidad de ma-
terial residual a largo plazo, lo cual afecta muy poco la
adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor en-
cogimiento y su índice de fibroplasia/granulomatosis es
el más óptimo, desarrollando menos granulomas y una
mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la
prótesis. Su integración tisular ocurre de manera más
fisiológica; sin embargo, todos estos hallazgos en el es-
cenario clínico aún están por demostrarse (figuras 8--4
y 8--5).
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76 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)
 Capítulo 9
Anestesia en hernioplastias
Eduardo José Molina Fernández, Antonio Orta Castillo, María del Carmen Fernández Quintana,
Alberto Merino Ricardo

INTRODUCCIÓN VARIANTES ANESTÉSICAS

PARA HERNIORRAFIAS

Desde tiempos remotos el hombre ha tenido que comba-
tir contra el dolor, que en cualquiera de sus variantes o
modalidades constituye una de las experiencias huma-
nas más severas y apremiantes, por lo que representa la
primera causa de consulta médica. El dolor es un con-
cepto abstracto, subjetivo e individual, que está influido
y modificado por múltiples aspectos, como la edad, el
género, la raza, el nivel cultural y económico, etc. El de-
sarrollo alcanzado por la cirugía en los últimos 100 años
ha dependido en gran medida de dicha batalla.
Han sido muchas las teorías invocadas para explicar
el dolor y van desde los conceptos de Aristóteles, los
cuales dominaron gran parte de la Antigüedad, hasta las
ideas actuales, donde se acepta que el dolor tiene dos
componentes: uno fisiológico o periférico, y otro cen-
tral, el cual a su vez presenta tres dimensiones psicoló-
gicas principales:
En general, la inducción de la anestesia pertenece a dos
categorías: la general y la regional, las cuales se diferen-
cian por el estado de conciencia del paciente.
Por su parte, la anestesia regional se subdivide en
anestesia de conducción mayor y bloqueo nervioso ma-
yor. Para la elección de la técnica anestésica más ade-
cuada es imprescindible tener en cuenta los siguientes
parámetros.
1. Estado general del paciente, edad y género.
2. Enfermedades relacionadas.
3. Localización y tamaño de la hernia.
4. Implicación de vísceras abdominales.
5. Carácter de la intervención, que puede ser urgente
o programada.
Las posibilidades anestésicas son:

1. Anestesia general.
1. Discriminación sensorial. 2. Anestesia regional.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Motivación afectiva. 3. Bloqueo nervioso central.

3. Cognoscitiva valorativa. S Epidural.
S Intradural.
En este capítulo se pretende abordar algunos aspectos S Caudal.
referentes a las variantes anestésicas usadas en cirugías S Paravertebral.
de hernias de la pared abdominal, incluida la analgesia 4. Bloqueo nervioso periférico.
quirúrgica acupuntural, la cual introdujeron los autores S Anestesia local por infiltración.
de este capítulo desde hace 10 años en su práctica médi- 5. Analgesia quirúrgica acupuntural.
ca, pero desde hace cinco años se ha estandarizado su
uso bajo determinados parámetros que se analizarán a El mundo de la cirugía de las hernias hoy en día se en-
continuación. cuentra en importantes debates, provenientes de tiem-

77
78 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
pos inmemoriales, acerca de la elección de la técnica
ideal.
El tipo de anestesia también desempeña un papel im-
portante en los resultados, los costos y la seguridad.
Se analizarán brevemente las técnicas anestésicas
más utilizadas en las reparaciones herniarias y se hará
énfasis en la analgesia quirúrgica acupuntural, con la
cual se tiene una experiencia de cerca de 10 años.
Es importante señalar que de las variantes anestési-
cas mencionadas para su probable uso en cirugía hernia-
ria las más utilizadas son la anestesia regional y la anes-
tesia local, aunque la última ha cobrado un gran impulso
en la actualidad.
ANESTESIA GENERAL
Esta técnica debe reservarse para la cirugía de las hernias
inguinales, ventrales e incisionales, para ciertas urgen-
cias y para el abordaje por vía laparoscópica, en los méto-
dos intraperitoneal y transabdominal preperitoneal. Este
simple hecho ha originado que la cirugía de mínima
invasión en hernias tenga muchos detractores, además de
excluir a una porción importante de pacientes portadores
de enfermedades cardiovasculares, quienes se beneficia-
rán más con el uso de otro tipo de anestesia si se quiere
reducir la morbilidad.
Algunos estudios señalan diferentes porcentajes de
morbilidad cardiovascular:
1. Pacientes con anticoagulación: 13%.
2. Pacientes con cardiopatías isquémicas: 30%.
3. Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva:
17%.
4. Pacientes con hipertensión arterial: 20%.
5. Pacientes con arritmias cardiacas: 50%.
Cuadro 9--1. Anestésicos locales
Agente Infiltración local (%) Bloqueo nervioso
periférico
Procaína 0.5
Cloroprocaína 0.5
Lidocaína 0.5
Mepivacaína 0.5
Prilocaína 0.5
Bupivacaína 0.125--
Etidocaína --0.25
Tetracaína 0.1
Nota: la dosis máxima depende de que se añada o no se añada adrenalina.
(Capítulo 9)
ANESTESIA LOCAL
En 1898 Harvey Cushing hizo el primer reporte de una
herniorrafia con anestesia local y publicó un famoso artí-
culo intitulado “Anestesia de cocaína en el tratamiento
de ciertos casos de hernias y operaciones de tumores del
tiroides”, el cual figura en los boletines del Hospital
Johns Hopkins de la época. A pesar de este reporte, fue
hasta 1970 cuando comenzó a utilizarse en EUA la anes-
tesia local en este tipo de cirugía. Este procedimiento se
utilizó comúnmente en el Hospital Shouldice (Toronto,
Canadá), donde sigue empleándose como método de
elección en 98% de las herniorrafias inguinales, debido
a su gran seguridad y su baja morbilidad (cuadro 9--1).
Pasos para la anestesia local
1. Colocación de habones intradérmicos en los ex-
tremos de la línea de incisión prevista.
2. Infiltración del tejido celular subcutáneo a lo largo
de la línea de incisión. En el momento, se le puede
añadir al anestésico local una pequeña cantidad de
bicarbonato sódico, para disminuir el dolor de la
infiltración.
3. Infiltración de la aponeurosis del oblicuo mayor.
4. Infiltración del nervio abdominogenital mayor y
su rama inguinal.
Como se sabe, el método de anestesia local ha cobrado
muchos adeptos entre los cirujanos dedicados a las her-
nias inguinales; sin embargo, vale la pena señalar que,
igual que todos los procedimientos, no es 100% inocuo
y puede ocasionar intoxicación por los agentes anestési-
cos, debido a sobredosis relativa o absoluta del fármaco,
a inyección intravascular inadvertida o a absorción in-
travascular excesiva en el sitio de inyección.
Dosis máxima Niveles tóxicos en
(mg/kg) sangre ( g/mL)
1 8 a 12 20
1 10 a 15 20
1 5a7 5 a 10
1 5a7 5 a 10
1 6 a 10 5 a 10
0.25 2 a 2.5 1.5 a 4
0.5 3a5 1.5 a 4
0.2 1 a 1.5 1.5 a 4

Los autores de este capítulo han utilizado la anestesia
local con excelentes resultados en un poco más de 500
hernioplastias en los últimos seis años, lo cual se ha de-
bido en gran medida a que se han seguido los cuidados
que permiten evitar esta complicación, que incluyen:
1. Pedirle al paciente que informe acerca de cual-
quier síntoma de obnubilación e insensibilidad pe-
ribucal al fraccionar la dosis.
2. Aspirar siempre en busca de sangre.
3. Colocar con todo cuidado la aguja a la hora de in-
filtrar.
4. No sobrepasar las dosis de anestésicos locales.
A pesar de la seguridad y baja morbilidad mencionadas,
este tipo de anestesia siempre debe realizarse en un me-
dio hospitalario perfectamente dotado para resolver los
problemas de hipersensibilidad y repercusión cardio-
rrespiratoria que pudiera presentar el paciente, por lo
que es importante contar con un anestesiólogo.
ANESTESIA ESPINAL
Contrario a lo que ha ocurrido a nivel internacional, des-
de que el Dr. Enrique Núñez instauró en Cuba este mé-
todo anestésico el 6 de diciembre de 1900, durante 108
años la anestesia espinal se ha mantenido en el quehacer
diario de los anestesiólogos.1
En el Hospital Universitario “Comandante Manuel
Fajardo”, de la ciudad de La Habana, Cuba, se realizan
anualmente un promedio de 1 000 anestesias espinales
y en la cirugía de hernias inguinales constituye el méto-
do anestésico más utilizado.
Salvo en los casos donde el cirujano prevé la posibili-
dad de un tiempo quirúrgico prolongado o se prefiere
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
administrar un anestésico de mayor duración, como la
bupivacaína o la tetracaína, la mayor parte de las hernio-
rrafias inguinales se realizan en un tiempo quirúrgico
menor de 60 min y se operan en régimen ambulatorio.
Por estas razones, y basados en conocimientos, ten-
dencias actuales y experiencias previas, los autores de
este capítulo han protocolizado una metodología de tra-
bajo para estandarizar el procedimiento al aplicar la
anestesia espinal para la cirugía de la hernia inguinal en
pacientes ambulatorios. Con este método se pretende
disminuir las complicaciones, como principales facto-
res limitantes en la aplicación de la anestesia espinal (hi-
potensión arterial, cefaleas posteriores a la punción du-
Anestesia en hernioplastias 79
ral y síntomas neurológicos transitorios), así como
lograr una anestesia quirúrgica de rápida instalación y
adecuada analgesia transoperatoria, que permita dar de
alta al paciente lo más pronto posible.2,3
El paso previo para aplicar este protocolo consiste en
una adecuada evaluación anestesicoquirúrgica, donde
se excluye a los pacientes con hernias inguinales quirúr-
gicamente complejas, los clasificados con ASA III o
más, o los que presentan alguna contraindicación para
la administración de anestesia espinal.
Los pacientes aprobados para este protocolo reciben
entre 15 y 20 min antes de la ejecución de la técnica una
prehidratación de 10 mL/kg de solución salina fisiológi-
ca a 0.9%, con el objetivo principal de disminuir la hipo-
tensión arterial transoperatoria derivada del bloqueo
simpático.4--6
En la actualidad se estudia el uso de coloides, en lu-
gar de cristaloides, y se han obtenido buenos resultados.
Hasta el momento, los pacientes han tenido muy baja in-
cidencia de hipotensión arterial y una necesidad muy re-
ducida del uso de efedrina transoperatoria. Sin embar-
go, es necesario ampliar la casuística, para llegar a
conclusiones más sólidas.
A pesar de la alta incidencia de síntomas neurológi-
cos transitorios reportados por algunos médicos, los au-
tores de este capítulo prefieren usar lidocaína subarac-
noidea para la cirugía ambulatoria de la hernia inguinal.
Aunque no se cuenta con datos estadísticos al respecto,
en la práctica diaria los pacientes han referido “poca”
incidencia de síntomas neurológicos transitorios. Por
otra parte, la lidocaína subaracnoidea permite una ins-
tauración rápida del bloqueo anestésico y una breve du-
ración del mismo, lo cual permite una pronta recupera-
ción del paciente y le confiere una gran utilidad en la
cirugía ambulatoria de hernia inguinal.6--8
De acuerdo con la tendencia actual, los autores utili-
zan lidocaína en bajas concentraciones (1%) en dosis
también muy bajas de 30 mg diluidos en dextrosa a 5%,
la cual la hace ligeramente hiperbárica y permite un me-
jor control del bloqueo anestésico.
El uso de estas pequeñas dosis puede conllevar a un
bloqueo demasiado bajo, lo cual se evita si no se realiza
el bloqueo en posición sedente y se aplica una inyección
rápida de 0.5 mL/seg. El nivel promedio de anestésico
alcanzado es de T10, suficiente para la realización ade-
cuada de este tipo de cirugía.
El nivel mínimo indispensable de bloqueo derivado
de las bajas dosis de lidocaína permite un bloqueo anes-
tésico más selectivo y una incidencia baja de hipoten-
sión arterial posoperatoria, lo cual se refleja en 6% de
los casos, que han requerido la administración de efedri-
na IV en el periodo transoperatorio.
80 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 9)

Por otra parte, cuando a la lidocaína se le añaden do- Cuadro 9--2. Anestesia espinal
sis bajas de fentanilo se puede mejorar la calidad y la du- en el paciente ambulatorio
ración de la anestesia espinal. Li y col. observaron un Preoperatorio
efecto analgésico prolongado sin afectación del blo- Premedicación Midazolam en dosis de 0.05 mg/kg IV
queo motor ni de la recuperación anestésica cuando Atropina en dosis de 0.5 mg IV
combinaron ambos fármacos. Una dosis de 10 a 25 g Prehidratación 10 mg/kg de solución salina fisiológica
de fentanilo subaracnoideo para anestesia de cirugía Transoperatorio
ambulatoria produce un incremento de 25% en la dura- Método anestésico
ción de la anestesia quirúrgica y aumenta 33% el éxito S Posición: decúbito lateral
de la misma con pequeñas dosis de anestésico local.9--11 S Nivel de punción: L3--L4 o L4--L5
Con la técnica aplicada se logró que la repercusión S Tipo de aguja espinal: calibre 25 a 27 con punta
hemodinámica fuese mínima desde el transoperatorio, de lápiz
por lo que 100% de los pacientes presentaron estabili- S Anestésico espinal: 3 mL de lidocaína hiperbárica
dad hemodinámica en el periodo posoperatorio con au- a 1% con fentanilo en dosis de 5 g/mL
sencia total de hipotensión ortostática. Posoperatorio
Criterios de alta
Por otra parte, la mayoría de los pacientes son capa-
S Estabilidad hemodinámica
ces de movilizar las piernas al llegar a la sala de recupe-
S Deambulación adecuada sin asistencia
ración, lo cual permite una rápida movilización y una
S Ausencia de efectos adversos (náuseas, vómitos,
deambulación adecuada sin asistencia. prurito intenso, sangrado, dolor moderado o inten-
El tercer criterio de alta es la ausencia de efectos ad- so)
versos, como la aparición de pruritos producidos por la S Complicaciones y efectos secundarios en 200 pa-
adición de fentanilo al anestésico subaracnoideo, el cual cientes protocolizados
se puede tratar fácilmente con naloxona o difenhidrami- Duración de la analgesia
na, pero puede alcanzar una incidencia de 60%.12 S Cefalea posterior a la punción: 3
No obstante, los pacientes sólo presentaron 15% de S Náuseas: 2
intensidad ligera, la cual desapareció sin necesidad de S Vómitos: 5
tratamiento, debido quizá a las bajas dosis utilizadas. S Prurito: 15
En ningún caso los pacientes han presentado otros S Excitación: ninguno
posibles efectos adversos relacionados con el uso de S Retención urinaria: 3
fentanilo subaracnoideo. S Depresión respiratoria: ninguno
Otro criterio importante de alta hospitalaria lo consti- S Hipotensión arterial: 4
tuye el dolor posoperatorio. A pesar de las bajas dosis S Bradicardia: ninguno
de fentanilo utilizado, éste produce una analgesia resi- S Dolor de espalda: 5
Duración de la analgesia
dual adecuada que facilita a los pacientes el traslado a
S 100 pacientes con un tiempo de recuperación de
casa sin dolor. Sólo 22% de los casos requieren el uso
30 min
de analgésicos posoperatorios antes del alta.
S 65 pacientes con un tiempo de recuperación de 35
En un pequeño estudio se analizó a 20 pacientes so- min
metidos a herniorrafia inguinal, a quienes se les infiltra- S 35 pacientes con un tiempo de recuperación de 40
ron previamente en el sitio de la incisión quirúrgica 15 min
mL de bupivacaína a 0.5% más 2 mL de morfina. Se ob-
tuvieron muy buenos resultados y sólo se utilizó en pa-
cientes hospitalizados, por lo que se valoró la posibili- Por otra parte, existen estudios que indican que los
dad de incorporar esta técnica al protocolo de anestesia pacientes sometidos a cirugía no pélvica o sin historia
espinal para pacientes ambulatorios, con el fin de mejo- de retención urinaria no necesitan evacuar la vejiga an-
rar la analgesia en el periodo posoperatorio inmediato. tes de ser dados de alta.13
Otro criterio común de alta es la capacidad del pa- Con la aplicación del anterior protocolo se ha logrado
ciente para orinar espontáneamente, pero esto puede de- reducir a 42 min el tiempo de estadía posoperatoria.
morar el alta después de la anestesia espinal. Los autores Como se sabe, dos de los factores que se han plantea-
no aplican este criterio porque, de acuerdo con su expe- do como limitantes para la aplicación de la anestesia es-
riencia práctica, la retención urinaria no constituye un pinal son la aparición de síntomas neurológicos transi-
problema cuando se utiliza anestesia raquídea en este torios y las cefaleas posteriores a la punción dural. La
tipo de cirugía. primera, aunque no ha sido motivo de estudio por parte

de los autores, no parece tener una incidencia significa-
tiva en la práctica si se utilizan bajas dosis de lidocaína
subaracnoidea. La cefalea posterior a la punción dural
ha tenido una incidencia de sólo 1.5% en la casuística
de los autores. Estos resultados pueden estar relaciona-
dos con el uso de agujas de calibres finos con punta de
lápiz (cuadro 9--2).
CONCLUSIONES
La anestesia espinal es una técnica simple y eficaz que
puede emplearse con éxito en la cirugía ambulatoria. La
elección de un agente anestésico, la dosis y el uso de ad-
juntos pueden lograr una mejor adaptación al tipo de ci-
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Anestesia en hernioplastias 81
rugía a realizar. La combinación de pequeñas dosis de
lidocaína más fentanilo puede lograr una adecuada
analgesia quirúrgica en la cirugía de la hernia inguinal,
con poco bloqueo simpático y la consecuente poca re-
percusión cardiovascular, así como una rápida recupe-
ración y un alta temprana de los pacientes ambulatorios.
Aunque en la actualidad existe controversia en cuan-
to al uso de la lidocaína espinal y la aparición de sínto-
mas neurológicos transitorios, parecer ser que las bajas
dosis de este agente están relacionadas con una menor
incidencia de éstos; sin embargo, se requieren más estu-
dios al respecto.
Por último, es un hecho que la cefalea posterior a la
punción dural, uno de los mayores frenos tradicionales
al uso de la anestesia final, ha mostrado una disminu-
ción de su morbilidad, gracias al uso de agujas de cali-
bres finos y diseños con puntas de lápiz.
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 Sección II
Hernias inguinales

Sección II. Hernias inguinales


Anatomía funcional de la región inguinal
José Miguel Goderich Lalán
CONSIDERACIONES
ANATOMOFUNCIONALES
DE LA REGIÓN INGUINAL
Se entiende que el cirujano actúa sobre un ser viviente,
específicamente en la herniorrafia inguinal, que involu-
cra una región de gran actividad contráctil en todas las
actividades del organismo, que van desde la simple po-
sición bípeda hasta los intensos aumentos de la presión
intraabdominal por diversas causas.
Desde el punto de vista anatómico, la región inguino-
abdominal bilateral se comporta funcionalmente como
una sola, pues es imposible concebir que una región ac-
túe independientemente de la otra. El conocimiento de
los músculos individuales resulta a veces esencial en el
campo de la cirugía, pero para el análisis general de los
movimientos, incluidos los aspectos no médicos de la
mecánica del cuerpo, los músculos deben ser estudiados
en grupos.
Los músculos abdominales ocupan el espacio com-
prendido entre la parte inferior del tórax y la pelvis, en-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vuelven la cavidad abdominal y forman sus paredes.
1. Músculos laterales: están constituidos por el mús-
culo oblicuo externo del abdomen o mayor (obli-
quus externas abdominis), por el oblicuo interno
del abdomen o menor (obliquus internus abdomi-
nis) y por el transverso del abdomen (transversus
abdominis) (figuras 10--1 y 10--2).
2. Músculos anteriores: están constituidos por los
músculos rectos del abdomen (rectus abdominis)
y piramidal (pyramidalis).
85
Capítulo 10
Los músculos abdominales pertenecen exclusivamente
a la musculatura propia ventral de esa región; están iner-
vados por los nervios intercostales (del V al XII) y por
los ramos superiores del plexo lumbar. Estos músculos
estrechan la cavidad abdominal y presionan las vísceras
contenidas en la misma, de manera que constituyen en
conjunto la denominada prensa abdominal, cuya acción
se manifiesta al expulsar al exterior el contenido de di-
chos órganos mediante la defecación, la micción, el acto
del parto, la tos y el vómito.
El músculo recto y los dos oblicuos del abdomen ac-
túan juntos en todos los movimientos de flexión vigoro-
sa del tronco y durante las actividades en posición ergui-
da se encuentran en contracción permanente.
CONDUCTO INGUINAL
Anatomía del adulto
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubu-
lar oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; está
situado entre 2 y 4 cm por arriba del arco crural, entre
los orificios del anillo interno o profundo y el anillo ex-
terno o superficial. El conducto contiene el cordón es-
permático o el ligamento redondo del útero.
El anillo inguinal superficial o externo es un orificio
triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor que está
por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por los
pilares interno y externo.
El anillo inguinal profundo o interno es una abertura
de la fascia transversalis que corresponde al punto me-
dio del arco crural.
86 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

Lig. inguinal
M. oblicuo menor Aponeurosis
de oblicuo mayor
N. ilioinguinal
M. cremaster Fascia transversalis

Cordón espermático

Figura 10--1. Capas musculares de la pared abdominal. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

La pared anterior del conducto inguinal está formada
por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y en sen-
tido externo participa el oblicuo menor (el músculo
oblicuo menor en el área inguinal es muscular y no apo-
neurótico).
La pared superior o “techo” la forman el oblicuo me-
nor y el transverso del abdomen y sus aponeurosis,
mientras la pared inferior o suelo está constituida por el
arco crural y el ligamento de Gimbernat.
La pared posterior es el elemento más importante del
conducto inguinal, debido a razones anatómicas y qui-
M. oblicuo mayor
N. iliohipogástrico
N. ilioinguinal
Arco muscular del
oblicuo menor
Lig. inguinal
M. cremaster
Figura 10--2. Capas profundas del abdomen. Modificado de
L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
rúrgicas, y está formada fundamentalmente por la fu-
sión de la aponeurosis del transverso del abdomen y la
fascia transversalis en 75% de las personas, y sólo por
la fascia transversalis en el 25% restante.
El canal inguinal está representado por una hendidu-
ra o trayecto oblicuo, situado en la parte inferior de la
pared abdominal anterior, a uno y otro lado del plano
medio, inmediatamente por encima del ligamento in-
guinal, que se dirige hacia abajo y en sentido medial, de
atrás hacia adelante, en una longitud de alrededor de 4
cm. En su formación existen importantes aspectos de in-
terés quirúrgico, que se detallan a continuación.
En los dos tercios laterales del canal constituido por
el ligamento inguinal se fijan los músculos oblicuo in-
terno y transverso, mientras que en el tercio medial no
se inserta nada y pasan libremente por encima el cordón
espermático o el ligamento redondo del útero. Así, entre
el borde inferior de los músculos oblicuos interno y
transverso por arriba, y la parte medial del ligamento in-
guinal por debajo, se forma una hendidura triangular u
oval, que es el canal inguinal.
Del borde inferior de los músculos oblicuo interno y
transverso, situados sobre el cordón espermático, se
desprende hacia este último un fascículo de fibras mus-
culares —el músculo cremáster—, que acompaña al
cordón hasta el escroto.
La hendidura del canal inguinal está cerrada por de-
lante por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, que
prácticamente no tiene valor alguno como estructura
fundamental para la reparación herniaria inguinal, sino

que sólo garantiza la reconstrucción del conducto y
mantiene su oblicuidad.
La cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal,
del músculo transverso del abdomen, está cubierta por
la fascia del transverso, que constituye una parte de la
fascia común subperitoneal. Esta última tapiza toda la
cara interna de las paredes abdominales y cambia de de-
nominación según la región donde se encuentre situada.
Fascias transversalis, iliaca y pelviana
En 1950, con una posterior ratificación en 1960, se ad-
mitió el uso de varios términos de la región, unos mejo-
res que otros, pero sin excluir su uso diario, como es el
caso de tendón conjunto, área conjunta y triángulo de
Hesselbach, entre otros (figura 10--3).
La fascia transversalis ocupa toda la extensión de la
región inguinal por delante del peritoneo y es la lámina
aponeurótica que cubre la cara profunda del músculo
transverso. Sale por arriba de la región costoiliaca, se di-
rige verticalmente hacia abajo para terminar en el espa-
cio angular que limitan la pared abdominal anterior y los
órganos contenidos en la fosa iliaca interna. Se inserta
en la fascia iliaca, inmediatamente por detrás de la línea
de unión de esta fascia iliaca con el arco crural.
A nivel del anillo inguinal profundo se introduce la
aponeurosis infundibuliforme en este conducto para
formar parte de las envolturas del cordón. En sentido un
poco más distal, en el anillo crural, la fascia transversa-
lis se une primeramente con el borde posterior del arco
crural, que está incurvado hacia atrás y forma con él un
verdadero canal de concavidad superior, por el cual
transita el cordón.
Triángulo de Triángulo de
Hesselbach 1814 Hesselbach hoy
Arteria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
epigástrica Lig. inguinal
profunda
M. iliopsoas
A. femoral
V. femoral
Lig. de Cooper
Lig. lacunar
Figura 10--3. Triángulo de Hesselbach como se describía
en 1814 (a la izquierda) y los límites actuales del mismo. Mo-
dificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
Anatomía funcional de la región inguinal 87
La placa fascioaponeurótica o fasciotendinosa está
formada por la unión de la fascia transversalis con las
dos hojas fasciales del transverso. Se extiende desde el
arco aponeurótico del transverso hasta el lugar donde la
cintilla iliopúbica se inserta en la cresta pectínea y for-
ma uno de los elementos del ligamento de Cooper. Po-
see un gran valor para la reparación quirúrgica. En los
trabajos de McVay, Nyhus y Madden, entre otros, se de-
muestra la continuidad anatómica de la placa fascioapo-
neurótica.
En 1971 Madden definió como seno piriforme al “es-
pacio que se crea por la reflexión de la fascia en su cam-
bio de dirección hacia abajo y atrás”, dada su similitud
con los senos piriformes de la región de la laringe.
Después, continuando su trayecto descendente, esta
fascia encuentra los dos vasos femorales, alrededor de
los cuales se fija y con los que contrae, en especial con
la vena, adherencias íntimas. Por el lado interno de la
vena femoral, la fascia transversalis deja el arco crural
y llega delante del espacio libre citado anteriormente,
que está reservado a los linfáticos, lo cierra y va a inser-
tarse en la cresta pectínea. A esta porción de la fascia
transversalis, que a la manera de un diafragma cierra
toda la pared del anillo crural que no está ocupado, se
le da el nombre de septum crural.
En diversos lugares de la bolsa constituida por la fas-
cia intraabdominal aparecen engrosamientos o conden-
saciones de dicha fascia, llamadas equivalentes o análo-
gas de la fascia transversalis, que suelen formarse en los
puntos de inserción de diferentes grupos musculares o
puntos de fijación de otras aponeurosis en la bolsa apo-
neurótica.
Nyhus considera que hay cuatro importantes análo-
gos de este tipo: el ligamento aponeurótico del transver-
so, el arco aponeurótico del transverso del abdomen, el
ligamento iliopúbico y el ligamento iliopectíneo; sin
embargo, Testut incluye el ligamento de Henle y el liga-
mento interfoveolar o de Hesselbach.
El ligamento aponeurótico transverso refuerza el
borde interno del anillo inguinal profundo, por donde
sale de la cavidad el cordón espermático. El anillo se en-
cuentra a media distancia entre la espina iliaca anterosu-
perior y la espina del pubis y a 2 cm por encima del liga-
mento inguinal.
Cuando el cordón sale por el anillo, gira inmediata-
mente hacia a dentro y hacia abajo, y recorre el conducto
inguinal. En vista del brusco cambio de dirección men-
cionado, esta proyección tubular de la aponeurosis se
dobla también hacia adentro y hacia abajo, y constituye
un pliegue a nivel de su borde inferointerno. Este plie-
gue, que ha sido comparado con la capucha de un mon-
je, crea una condensación en forma de gancho en la fas-
88 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cia transversalis, en el borde inferior e interno del
anillo.
El arco aponeurótico del transverso del abdomen for-
ma el borde superior del piso del conducto inguinal y se
debe a la unión de la aponeurosis del transverso con la
fascia transversalis. Algo fuera de la vaina del recto, las
fibras musculares del músculo transverso se transfor-
man en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la apo-
neurosis del oblicuo menor para integrar la vaina del
recto.
El borde inferior libre del músculo transverso origi-
na, junto con el oblicuo menor, un arco a nivel de la in-
serción externa de dicho músculo, sobre el anillo ingui-
nal profundo, que forma un borde libre sobre tal anillo
y por encima del piso del conducto, entre el anillo y la
línea media. El arco aponeurótico del transverso del ab-
domen puede unirse con el arco aponeurótico del obli-
cuo menor y dar lugar a un “tendón conjunto” entre 5 y
10% de los casos. Lo habitual es que la aponeurosis del
transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la
vaina del recto. El arco es en sí un componente funda-
mental para la corrección quirúrgica de cualquier tipo
de hernia inguinal, mientras que el tendón conjunto, por
su poca frecuencia, no es un elemento que se considere
como parte de la terapéutica operatoria.
El ligamento iliopúbico es otra condensación de un
pequeño paquete de fibras transversales, que se extien-
de de la región del pubis a la espina iliaca anterosupe-
rior. Nace del ligamento iliopectíneo, una condensación
fibrosa de la aponeurosis intraabdominal y envuelve al
cordón. Mediante este ligamento se inserta en la espina
iliaca anterosuperior y en el labio interno del ala del
ilion. En 98% de las personas esta inserción se extiende
hacia abajo y adentro, por arriba del ligamento inguinal
y ligeramente por detrás de él (figura 10--4).
La cintilla iliopúbica tiene una dimensión muy varia-
ble, que mide en promedio entre 4 y 5 mm de altura y
es mucho más ancha en sus dos extremidades que en su
parte media; sigue con gran exactitud, pero en un plano
algo posterior, el mismo trayecto que el arco crural. Este
arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeuró-
tico que nace cerca de la espina iliaca anterosuperior y
se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, si-
guiendo el pliegue de la ingle. Al pasar por encima de
la fascia iliaca, la aponeurosis de inserción del músculo
oblicuo mayor da cierto número de fascículos, que se fi-
jan íntimamente a esta aponeurosis; los otros continúan
su trayecto y pasan en primer lugar, a modo de puente,
por encima de los vasos femorales para reflejarse de de-
lante hacia atrás y de abajo hacia arriba, al mismo tiem-
po que se ensanchan en forma de abanico, van a termi-
nar en la cresta pectínea. Esta porción reflejada es el
(Capítulo 10)
M. recto
abdominal
1
M. piramidal 2
2
Lig. inguinal
3
Pared posterior
de piso inguinal
(fascia
transversalis 4
Sínfisis del 5
púbis
Figura 10--4. Pared abdominal, desprovista de los múscu-
los oblicuos y transverso. 1. Aponeurosis del transverso ab-
dominal. 2. Fibras interiores de la aponeurosis del músculo
oblicuo menor. 3. Borde lateral de vaina del recto. 4. Refle-
xión del ligamento inguinal. 5. Ligamento de Henle. Modifi-
cado del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
ligamento de Gimbernat, que se inserta en la porción
interna de la cresta pectínea.
El ligamento de Cooper o ligamento iliopectíneo es
la condensación fascial que se encuentra en la cara pos-
terior de la rama superior del pubis en dirección postero-
lateral, a lo largo del borde de la pelvis menor; está for-
mado por la fusión de la condensación fascial, el
periostio, las fibras más inferiores de la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor y del ligamento iliopúbico y la
fascia iliopectínea. Este ligamento es fuerte, constante
y de gran resistencia.
El ligamento de Hesselbach, o ligamento interfoveo-
lar, es una pequeña lámina fibrosa en dirección vertical,
que se sitúa sobre el borde interno del orificio profundo
del conducto inguinal, entre dicho orificio y la arteria
epigástrica. Se localiza por delante de los vasos epigás-
tricos, a manera de una telaraña. Cuando está bien desa-
rrollado da la impresión de que es solamente una con-
densación lateral del ligamento de Henle, aunque no es
un ligamento verdadero. Es triangular y se fija por aba-
jo, por su base, a la parte correspondiente del arco crural
o bien a la cintilla o ligamento iliopúbico. Su vértice, di-
rigido hacia arriba, se pierde insensiblemente en la fas-
cia transversalis y remonta a veces hasta el ángulo ex-
terno del arco de Douglas, por lo que recibe el nombre
de pilar externo del arco de Douglas. Este ligamento re-
fuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es
importante reconocer, lo cual ha sido comprobado en
múltiples disecciones en cadáveres frescos y en formol,
que constituye en la fascia transversalis un pliegue en

su borde inferior que determina una condensación simi-
lar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal profun-
do o fascial, en tanto que hacia arriba continúa hasta el
arco de Douglas.
En anatomía clásica, se designa triángulo de Hessel-
bach a la zona limitada por el borde lateral del músculo
recto hacia el lado interno; por los vasos epigástricos
por arriba, y por el tracto iliopúbico por abajo. Se com-
prende que el nombre es poco afortunado, pues ninguno
de los tres lados del triángulo se encuentra en el mismo
plano de la cavidad abdominal. El ligamento inguinal es
más superficial que el tendón conjunto u hoz inguinal,
como lo llaman Zimmerman y Lason (cuando existe),
y ambos son más superficiales que los vasos epigástri-
cos. Este término no es correcto si se habla desde el
punto de vista quirúrgico, y es preferible describir los
límites del piso del conducto inguinal mediante el
empleo de estructuras situadas a nivel del propio plano.
Hoy se define como triángulo de Hesselbach, según
Skandalakis, al área limitada por los vasos epigástricos
en su borde superior, el borde externo del músculo recto
por su borde interno y el ligamento inguinal por su bor-
de inferoexterno; por lo tanto, se trata de un área más pe-
queña respecto de la descripción original.
En resumen, el triángulo de Hesselbach tiene los si-
guientes límites: los vasos epigástricos profundos en su
borde superior o lateral, la vaina de los rectos como bor-
de interno o medial y el arco crural como borde lateroin-
ferior. En esta área se exteriorizan muchas de las hernias
inguinales supravesicales directas y externas; sin em-
bargo, el borde interno o medial es la única estructura
adecuada para la herniorrafia.
Anillos del conducto inguinal
El anillo superficial o externo está situado sobre el pu-
bis, inmediatamente por dentro de la espina, y está for-
mado por la aponeurosis de inserción del oblicuo ma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
yor, cuando ésta se fija en el pubis. Se observan dos
haces tendinosos: uno se inserta en la espina del pubis
y forma el pilar externo, y otro, que es interno, se inserta
en la sínfisis púbica.
Estos dos pilares están cerrados por arriba, por fibras
arciformes, y por detrás, por el pilar posterior o liga-
mento de Colles, procedente de la aponeurosis del obli-
cuo mayor del lado opuesto. Mide entre 26 y 28 mm de
altura por 10 a 12 mm de anchura, y admite de ordinario
el pulpejo del dedo índice. Estas dimensiones varían de
acuerdo con el sujeto y si la pared abdominal está con-
traída o está relajada; en el primer caso, las fibras tendi-
nosas que circunscriben al anillo se encuentran tensas y
Anatomía funcional de la región inguinal 89
Oblicuo Transverso
mayor abdominal
Fascia
transversalis
Oblicuo
menor Anillo
interno
Canal
inguinal
Tracto
iliopúbico
Ligamento
de Poupart
Figura 10--5. Relaciones del ligamento inguinal, tracto ilio-
púbico y anillo inguinal interno. Modificado del Dr. Llody Ny-
hus. Chicago, Illinois.
el orificio se estrecha; en el segundo caso, las fibras es-
tán relajadas y el orificio se dilata. Hoy no se le atribuye
ningún valor a este anillo en el momento del diagnósti-
co, prevención o tratamiento de la hernia inguinal, pues
no desempeña ninguna función determinante en su ana-
tomía funcional, salvo la que se deriva de garantizar el
trayecto oblicuo del cordón.
El anillo inguinal profundo corresponde a la parte me-
dia del arco crural. Está situado un poco por dentro de
la mitad de este arco —entre 15 y 18 mm por encima de
él—, a 5 cm por fuera de la espina del pubis y a 7 cm de
la línea blanca.
Este orificio parece más bien una hendidura vertical
que un anillo y tiene un diámetro mayor, calculado de
arriba abajo, de 10 a 15 mm. Es un túnel dispuesto en la
fascia del músculo transverso (figura 10--5).
Una condensación de la fascia en forma de herradura
abierta hacia arriba y afuera lo refuerza hacia abajo y
hacia los lados, pero no hacia arriba, mientras que la fas-
cia, entre ambos refuerzos laterales, es más tenue y, por
lo tanto, más débil.
Para Madden el anillo inguinal profundo en forma de
“U” es un cabestrillo que forman la fascia transversalis
engrosada y dos pilares insertados firmemente por arri-
ba de la cara posterior de la aponeurosis del músculo
transverso, cuyas fibras se distribuyen en forma oblicua
en la región inguinal.
En las disecciones en cadáveres se ha comprobado
que el anillo inguinal profundo siempre está cubierto
por la parte más inferior y externa de los músculos obli-
cuo menor y transverso.
90 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
La fisiología del anillo interno es fundamentalmente
protectora, ya que durante la tos o el ejercicio muscular
intenso se contraen los músculos de la pared abdominal
anterior. Si durante la contracción hay un intento de pro-
trusión de vísceras abdominales por el anillo, los pilares
se estiran. Esta tensión se transmite a las fibras del mús-
culo transverso, lo cual aumenta en gran medida su con-
tracción. Las fibras del músculo se distribuyen en sen-
tido oblicuo en la región inguinal y llevan al anillo hacia
arriba y hacia fuera, para cerrar la salida del cordón es-
permático. Esta acción, descrita por Moore en 1945, es
un ejemplo del reflejo de estiramiento de Liddell y She-
rrington, quienes demostraron que la contracción de un
músculo se incrementa notablemente al aplicarle una
fuerza de estiramiento.
El autor de este capítulo coincide plenamente con los
criterios de Moore y lo ha demostrado al operar hernias
inguinales con anestesia local, pues se entiende que uno
de los problemas fundamentales para lograr el éxito de
una herniorrafia inguinal se basa en el cierre correcto
del anillo, a fin de garantizar su biomecánica. Al aumen-
tar la presión intraabdominal dicho anillo se mueve ha-
cia arriba y hacia afuera, cubierto por los músculos obli-
cuo menor y transverso. Zimmerman ha llamado la
atención sobre variaciones estructurales de la pared en
distintos individuos y en los que presentan hernias in-
guinales. De ello se deduce que los movimientos del
anillo profundo están apreciablemente disminuidos en
los sujetos con hipoplasia del transverso y que puede
llegarse al punto donde la fuerza de contracción no sea
suficiente para compensar el fallo parietal, debido a la
dilatación o debilidad del anillo. En esta circunstancia
no se reducen sus dimensiones normales, por lo que el
anillo es, en efecto, funcionalmente inerte.
La debilidad del músculo oblicuo menor invalida aún
más la función del anillo, puesto que decrece la resisten-
cia que ofrece este músculo. Por lo tanto, debe recalcar-
se que en un anillo dilatado, particularmente si se asocia
con una debilidad estructural, hay poca o ninguna acti-
vidad funcional de la musculatura.
Otro elemento fisiológico a considerar en los meca-
nismos defensivos de la región inguinal está dado por la
función del músculo cremáster y el cordón; su acción no
es muy potente, pero al producirse la contracción de la
pared anterolateral, como sus fibras dependen del obli-
cuo menor, se contrae fuertemente y se acorta en diáme-
tro y longitud, por lo que actúa como un tapón en el ori-
ficio inguinal profundo. Zimmerman llama anillo
inguinal medio o muscular al cremáster y al oblicuo me-
nor, lo cual se considera innecesario.
Este último autor le da valor a la forma y al lugar de
la inserción de los músculos en la arcada crural, pues
(Capítulo 10)
quedaría una disposición distinta en la configuración
del mal denominado triángulo de Hesselbach, mediante
la rectificación de sus arcos, que sin duda añade una po-
tente capa muscular a la placa fascioaponeurótica y sirve
de oposición a los aumentos desmedidos de la presión
hidrostática intraabdominal. El autor de este capítulo y
su grupo están de acuerdo con este criterio, ya que lo han
comprobado en disecciones de cadáveres frescos con
hernias y sin ellas, aunque no se oponen a las considera-
ciones de McVay en cuanto a que la disposición muscular
sólo produce cambios en la dirección del saco herniario.
Otro aspecto que ofrece el mecanismo diafragmático
musculoaponeurótico es la pérdida de la capacidad con-
tráctil de los músculos, como ocurre cuando se lesionan
los nervios motores de sus fibras; por ejemplo, el abdo-
minogenital mayor durante la práctica de la incisión de
McBurney.
Por otra parte, el mecanismo antagonista del músculo
recto anterior del abdomen tiene un gran importancia,
como señala McVay, quien estima que su contracción
tensa la fascia y tira de la misma en dirección contraria
a los músculos anchos; por ello es relevante no interpre-
tar de manera errónea el borde de este músculo como un
tendón conjunto en las reparaciones de la pared poste-
rior.
Recientemente surgieron términos que no diferen-
cian sustancialmente los conceptos anatomofunciona-
les de la región, como el caso del “mesenterio del cor-
dón espermático”, como denomina Condon a la fascia
cremastérica que se forma por la fijación laxa del cor-
dón a la pared posterior del conducto.
Otro de los elementos anatómicos se basa en la pre-
sencia de las fositas inguinales, sólo visibles por su cara
posterior, las cuales son:
1. La fosita inguinal externa, situada por fuera de la
arteria epigástrica, donde se encuentra el anillo in-
guinal profundo, que es el sitio por donde protru-
yen las hernias indirectas u oblicuas externas.
2. La fosita inguinal interna, ubicada entre la arteria
epigástrica y la arteria umbilical obliterada, tam-
bién conocida como fosita inguinal media de Ti-
llaux. Corresponde a la pared posterior del con-
ducto inguinal y especialmente al punto débil de
esta pared, puesto que entre la fosita inguinal in-
terna y el conducto inguinal sólo se interpone la
fascia transversalis o, desde el punto de vista ana-
tómico, la placa fascioaponeurótica; sin embargo,
no es constante, pues a veces la arteria epigástrica
se encuentra tan cerca de la arteria umbilical que
no queda espacio entre las dos. Cuando existe, se
encuentra frente al orificio externo del conducto

inguinal y es por ella por donde protruyen las her-
nias directas.
3. La fosita vesicopúbica o suprapúbica, llamada por
Tillaux fosita inguinal interna, se sitúa entre el
cordón de la arteria umbilical y el uraco, y corres-
ponde al espacio comprendido entre el ángulo del
pubis y la espina. Se halla enfrente, o algo más
adentro, del orificio interno del conducto inguinal
superficial o aponeurótico, por donde protruye
una variedad de hernia inguinal denominada obli-
cua interna.
Tendón conjunto
El tendón conjunto es la fusión de las fibras inferiores
de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras semejan-
tes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el
punto donde se insertan en la espina del pubis y la rama
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configura-
ción anatómica es rara. Hollinshead considera que exis-
te en sólo 5% de las personas; Condon señala que se pre-
senta en 3% de los individuos y McVay piensa que es
sólo un artefacto de disección.
A pesar de lo comentado, los cirujanos siguen com-
portándose como si dicha estructura estuviera siempre
presente. La hernia inguinal se repara por aprovecha-
miento de la aponeurosis del transverso del abdomen, la
fascia transversalis y el borde externo o lateral de la
vaina de los rectos anteriores del abdomen. En la repara-
ción a veces pueden utilizarse el músculo oblicuo menor
y su aponeurosis, así como el ligamento de Henle, el li-
gamento de Hesselbach o la porción refleja del arco cru-
ral. A pesar de que ninguna de estas estructuras están
juntas, algunos cirujanos muestran la tendencia a utili-
zar el término “tendón conjunto” para señalar cualquier
masa de fascia o aponeurosis proveniente del oblicuo
menor o del transverso del abdomen.
Ante las diversas estructuras yuxtapuestas en esta área
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y la amplitud con que se ha utilizado este término, se pro-
pone que el concepto de área del tendón conjunto sea sus-
tituido por el término “área conjunta”. Un cirujano inex-
perto puede identificar fácilmente dicha área si entiende
que a veces es tendinosa. En otras palabras, ésta es el área
en que estaría el tendón conjunto si realmente existiera.
La proposición anterior quizá sirva para que entren en
contacto el mito y la realidad.
Conforme el arco del transverso del abdomen se
acerca a la vaina de los rectos, se vuelve menos muscu-
lar y más aponeurótico (aponeurosis del transverso).
Cerca del anillo interno está cubierto por el arco del
oblicuo menor, que es mucho más muscular, pero rara
Anatomía funcional de la región inguinal 91
vez está cubierto en la porción inferointerna de la región
inguinal. En esta región, el oblicuo menor siempre es
muscular, en tanto que el transverso del abdomen es
aponeurótico.
El ligamento de Henle es la estructura que original-
mente fue denominada falx inguinalis. El famoso anato-
mista Friedrich Gustav Jacob Henle (1809 a 1885),
cuyo libro Miasmas y contagios (1840) inspiró a Koch
para comenzar sus estudios extraordinarios, fue el prime-
ro en describir el ligamento que lleva su nombre, por lo
que se prefiere el primer término, debido a que ha habi-
do confusión del término falx con el de tendón conjunto.
El ligamento de Henle es la expansión lateral del ten-
dón del recto anterior del abdomen o una expansión de
la vaina de dicho músculo que se inserta en la cresta pec-
tínea del pubis. El ligamento en cuestión está presente
entre 30 y 50% de los pacientes, y se fusiona con la fas-
cia transversalis. Como resultado, dicho ligamento se
identifica a veces en el campo quirúrgico y la aguja pue-
de penetrarlo una o dos veces durante una herniorrafia.
De acuerdo con la experiencia del autor de este capí-
tulo, puede señalarse que:
1. El tendón conjunto rara vez está presente.
2. La diferenciación entre el ligamento de Henle y el
tendón conjunto es una cuestión de “nitidez anató-
mica” y de poca importancia práctica, a condición
de que se reconozca tal diferencia.
3. El término “área conjunta” puede ser valido en la
región que contiene el ligamento de Henle, la apo-
neurosis del transverso del abdomen, las fibras in-
ferointernas del oblicuo menor (músculo o apo-
neurosis), la porción refleja del arco crural y el
borde lateral o externo del tendón, y la vaina de los
rectos.
Espacio de Bogros
Este espacio preperitoneal se descubre al reflejar el pe-
ritoneo parietal hacia la fosa iliaca antes de que llegue
al pubis. Según R. Stoppa (comunicación personal,
1992), Bogros fue un anatomista y cirujano francés que
en 1823 escribió un trabajo sobre la anatomía quirúrgica
de la región iliaca. Asimismo, describió un espacio
triangular limitado por fuera por la fascia iliaca, por de-
lante por la fascia transversalis y en sentido interno por
el peritoneo parietal.
Stoppa (1992) afirmó juiciosamente que este espacio
interparietoperitoneal desplegable podría considerarse
como una prolongación inferior del gran espacio parau-
rinario posterior. Después de estudios radiográficos y
92 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
anatómicos de esta zona, Hureau y col. consideraron
que el área urinaria posterior estaba limitada en sentido
anterior por la grasa de la fascia perirrenal (de Gerota)
y en sentido posterior por un espacio celular, que proba-
blemente incorpora el espacio de Bogros en la fosa ilia-
ca interna.
El espacio de Bogros, según Bendavid, es una exten-
sión lateral del espacio retropúbico de Retzius, que pu-
diera explorarse al seccionar la fascia transversalis des-
de el anillo interno hasta la cresta del pubis. Señaló
también que es muy probable que una red venosa esté
situada en la porción inferior y anterior del espacio de
Bogros con fijación de la red a la pared anterior.
El “círculo venoso” de Bendavid, situado en el espa-
cio subinguinal de Bogros, es una red formada por las
venas epigástrica, iliopúbica, de los rectos anteriores
del abdomen, retropúbica, la que comunica las venas de
los rectos y la epigástrica, que forman una red circular
variable, según Bendavid. Es por ello que se recomien-
da que los cirujanos conozcan con detalle este círculo
venoso, en particular los que utilizan material protésico.
Bolsa perineal superficial
Para cualquier fin, la bolsa en cuestión corresponde al
escroto o los labios mayores, y se localiza entre la fascia
de Scarpa y el diafragma urogenital.
Cordón espermático
Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en
sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal.
Contiene el conducto deferente, tres arterias, tres venas,
el plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos con-
céntricamente por tres capas de tejido. Otro nervio, el
ilioinguinal, está exactamente en sentido lateral a las
principales capas del cordón.
Los elementos del cordón espermático guardan una
relación mutua de la siguiente manera:
1. Por delante se encuentra el plexo pampiniforme.
2. Por detrás figura el conducto deferente y el resto
del conducto peritoneovaginal de Nück, o el saco
herniario en las hernias indirectas.
Estos y otros elementos anatómicos están cubiertos por
las fascias espermáticas. El cordón espermático, en su
(Capítulo 10)
trayecto al escroto, puede estar en un plano profundo,
debajo de la fascia de Scarpa y Colles.
Arterias
La arteria espermática interna o testicular nace de la aor-
ta, la arteria del conducto deferente proviene de la arte-
ria vesicular inferior y la arteria espermática externa o
cremasteriana tiene su origen en la arteria epigástrica.
Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
gonadales y las del conducto deferente en todos los pa-
cientes. En 66% de los sujetos se producen algunas
anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremaste-
rianas. Al cortar el cordón espermático, la circulación
colateral basta para impedir la gangrena en 93% de los
pacientes y se producirá atrofia en 30% de los casos. Si
se secciona el cordón, se recomienda que el testículo
quede en el escroto y no llevarlo al campo quirúrgico y
descubrirlo. Si se tiene esta precaución, quizá se formen
vasos colaterales satisfactorios.
La bifurcación de la arteria espermática interna o tes-
ticular se produce entre los tercios superior y medio del
testículo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria.
Fong y Wantz destacaron la posibilidad de complica-
ciones, como orquitis isquémica y atrofia testicular, en
una serie de 6 454 herniorrafias inguinales, por lo que
recomendaron la disección limitada de la porción distal
del cordón espermático y el uso de prótesis para reparar
hernias recurrentes.
Venas
El plexo pampiniforme se forma gracias a la reunión de
10 a 12 venas en el cordón espermático, las cuales se di-
viden en grupos anterior y posterior.
Cada grupo es drenado por tres o cuatro venas que se
unen para formar dos en sentido proximal al anillo in-
guinal interno. Las venas mencionadas transcurren en el
espacio extraperitoneal en uno y otro lados de la arteria
testicular. La vena derecha desemboca en la cava infe-
rior y la izquierda en la vena renal de ese lado. La vena
cremasteriana desemboca en las venas epigástricas y la
del conducto deferente en el plexo pélvico.
Nervios
La rama genital del nervio genitocrural (L1, L2) penetra
en el conducto inguinal a través del anillo interno y se
distribuye en el músculo del cremáster.

El nervio ilioinguinal (L1) emerge entre los oblicuos
mayor y menor, cerca de la espina iliaca anterosuperior,
para ingresar en el conducto inguinal y salir por el anillo
externo. En este punto el nervio se distribuye en la piel
de la base del pene y la porción superior del escroto. Las
arterias del cordón espermático y el conducto deferente
reciben fibras simpáticas que nacen de la porción pros-
tática del plexo pélvico.
Fascias
El conducto deferente y los vasos del cordón espermáti-
co que lo acompañan están rodeados de tres capas de
fascia dispuestas de la siguiente manera:
1. Fascia espermática externa. Es la capa más exter-
na y es una continuación de la fascia del oblicuo
mayor.
2. Fascia cremasteriana. Continúa más bien con el
músculo y la fascia del oblicuo menor y quizá del
transverso del abdomen.
3. La fascia espermática interna es un anexo de la
fascia transversalis (figura 10--6).
La fascia superficial subcutánea en el escroto contiene
poco tejido adiposo y éste es sustituido por músculo liso
que forma la túnica dartos del escroto. La fijación de es-
tas fibras musculares a la piel origina los pliegues del
Oblicuo
mayor
Oblicuo
menor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Transverso
del abdomen
Fascia
espermática
interna
M. cremáster
seccionado
Figura 10--6. Músculo transverso abdominal y fascia esper-
mática a través del corte del músculo cremáster. Modificado
del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
Anatomía funcional de la región inguinal 93
escroto. El ligamento redondo del útero ocupa el con-
ducto y es el homólogo del gubernaculum del testículo
no descendido y no del cordón espermático del testículo
descendido. Si es necesario, puede seccionarse el liga-
mento redondo sin producir efectos adversos.
Otras estructuras
La túnica vaginalis es la serosa del peritoneo.
Los testículos tienen libre desplazamiento y sólo la
piel y la túnica dartos están fijas dentro de las ocho capas
del escroto.
Las arterias pudendas externa e interna (superficial
y profunda) y las ramillas de las arterias testicular y cre-
masteriana son las encargadas de llevar sangre al escro-
to y los labios mayores. Las ramas terminales de los
vasos hacia la piel del escroto siguen un trayecto trans-
verso, por lo que la exploración del escroto debe hacerse
a través de una incisión transversa, que conlleve a una
mínima hemorragia. El drenaje linfático que viene del
escroto, los labios mayores y la piel de la región inguinal
se dirigen a los ganglios superficiales de la ingle. El dre-
naje linfático proveniente del testículo se dirige hacia
arriba, junto con los vasos gonadales, hasta llegar a los
ganglios renales.
VASOS DE LA PORCIÓN INFERIOR
DE LA PARED ABDOMINAL
Y DE LA REGIÓN INGUINAL
Son muy abundantes las arterias que se distribuyen en
la zona inguinal; para fines descriptivos pueden dividir-
se en una porción superficial para la grasa subcutánea
y otra profunda para los componentes musculoaponeu-
róticos.
Tres ramas superficiales de la arteria femoral se dis-
tribuyen en la pared abdominal por debajo del ombligo
y emiten ramillas que ascienden en el tejido conectivo
subcutáneo.
De fuera hacia dentro constituyen la arteria iliaca cir-
cunfleja superficial (cerca de la cresta iliaca); la arteria
epigástrica superficial (en el punto medio de la ingle en
un sentido superovertical) y la arteria pudenda externa
superficial (debajo del arco crural en la fosa oval).
La arteria epigástrica superficial forma anastomosis
con la arteria contralateral, y todas se anastomosan con
las arterias profundas.
Las arterias profundas están entre el oblicuo menor
y el transverso del abdomen, y las forman las arterias in-
94 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tercostales posteriores décima y undécima, la rama an-
terior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las
cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja
profunda.
La sangre para regar la vaina de los rectos proviene
de las epigástricas superior e inferior, que a menudo for-
man anastomosis. La arteria epigástrica penetra en la
vaina de los rectos a nivel de la línea semilunar o por
arriba de ella, entre el músculo recto y la lámina poste-
rior de la vaina.
La red arterial profunda está compuesta por la arteria
epigástrica y la iliaca circunfleja profunda, que nacen de
la porción distal de la arteria iliaca externa.
La arteria epigástrica tiene dos ramas: la espermática
externa o cremasteriana, que forma parte del cordón es-
permático, y la púbica, que cruza el ligamento de Coo-
per y se anastomosa con la arteria del obturador, para
transformarse en ocasiones en la arteria obturadora abe-
rrante.
La arteria iliaca circunfleja profunda está por fuera
del espacio preperitoneal, cerca del arco iliopectíneo.
Sus ramas están entre los músculos transverso y oblicuo
menor.
Las venas siguen el trayecto de las arterias; las arte-
rias epigástricas, que son dos por cada arteria, desembo-
can en la vena iliaca externa.
NERVIOS DE LA PARED ANTERIOR DEL
ABDOMEN Y DE LA REGIÓN INGUINAL
La pared lateral o externa del abdomen y los rectos ante-
riores reciben ramas anteriores de los nervios torácicos
VII a XII y el primer nervio lumbar. Cada rama tiene
otra ramilla lateral que perfora el transverso del abdo-
men y el oblicuo menor para inervar el oblicuo mayor
y formar el nervio cutáneo posterior.
Las ramas anteriores de los nervios torácicos VII a
XII penetran en la vaina de los rectos, los inervan y per-
foran la lámina anterior de la vaina para formar los ner-
vios cutáneos anteriores.
El nervio subcostal (T12) se distribuye en el músculo
piriforme. El primer nervio lumbar forma nervios cutá-
neos anteriores (abdominogenitales mayor y menor),
sin penetrar en la vaina de los rectos. Existe poca comu-
nicación (si la hay) entre los nervios segmentarios al
músculo recto, por lo que el corte de más de un nervio
ocasiona parálisis de los rectos con debilidad de la pared
abdominal.
(Capítulo 10)
ELEMENTOS ÓSEOS
La línea iliopectínea, la espina del pubis y la sínfisis son
las partes de la pelvis y del estrecho pélvico superior que
guardan relación con las partes blandas del área ingui-
nofemoral.
La línea terminal va desde el promontorio sacro hasta
la sínfisis del pubis; está compuesta, en la porción pos-
terior, por la línea arqueada del iliaco y, en la porción an-
terior, por la línea iliopectínea del pubis y la cresta púbi-
ca. Esta última línea es de gran importancia en la
anatomía de las hernias, porque las fibras tendinosas del
pectíneo se unen a la línea iliopectínea in toto y porque
el ligamento pectíneo de Cooper está unido a la porción
interna o medial de la línea, donde se inserta la cintilla
iliopúbica.
En el extremo medial de la línea iliopectínea está la
espina del pubis. Cuando están presentes las porciones
mediales del ligamento de Gimbernat y el “tendón con-
junto”, se insertan en la espina del pubis.
CONDUCTO CRURAL
Entre el arco crural y la línea iliopectínea, que es la parte
del estrecho pélvico superior que va desde el ala del sa-
cro hasta la espina del pubis, se advierte un espacio
organizado en tres compartimientos. El más externo es
el neuromuscular, que contiene el psoas iliaco, el nervio
crural y el nervio femorocutáneo. Dentro de ellos, el
compartimiento vascular contiene la arteria y la vena fe-
morales, y todavía más hacia adentro está el comparti-
miento del conducto crural.
El conducto mencionado, que es una extensión de la
fascia transversalis del abdomen, rodea la arteria y la
vena femorales y el conducto que les es propio. El con-
ducto crural es el compartimento más interno de los tres
de esta “vaina” y el sitio donde puede producirse la her-
nia crural. El conducto es cónico y tiene entre 1.25 y 2
cm de longitud. En su vértice está la fosa oval, que es el
orificio para la vena safena interna. Es así como una her-
nia crural puede asumir la forma de una protuberancia
en la piel sobre la fosa oval.
El anillo crural es inflexible; tiene un diámetro trans-
verso de 8 a 27 mm y un diámetro anteroposterior de 9
a 19 mm; sin embargo, en 70% de los enfermos los diá-
metros mencionados son de 10 a 14 mm y de 12 a 16
mm, respectivamente.

Los límites del anillo crural son los siguientes:
1. Hacia fuera están la vena femoral y tejido conec-
tivo.
2. Hacia atrás se encuentra el ligamento pectíneo de
Cooper.
3. Hacia delante se localizan la cintilla iliopúbica o
el arco crural, o ambos.
4. Hacia adentro están la fascia transversalis, la in-
serción aponeurótica del transverso del abdomen
y el ligamento de Gimbernat.
McVay localizó el ligamento de Gimbernat en el borde
interno del anillo crural sólo en 8 de 362 enfermos, e
indicó que el límite corriente es la aponeurosis del trans-
verso del abdomen. Por su lado, Condon piensa que el
límite interno puede ser la aponeurosis o la cintilla ilio-
púbica curva.
Cabría preguntarse cuál es el sitio de obstrucción en
una hernia crural incarcerada o estrangulada: el anillo
crural o un punto a 1.5 cm por debajo de él. Lyttie piensa
en la segunda posibilidad y recomienda el corte parcial
del ligamento de Gimbernat. El autor de este capítulo y
su grupo prefieren el corte parcial del arco crural para
no lesionar la arteria obturadora aberrante que pasa por
dentro del saco herniario y porque es más fácil cortar
parcialmente el arco crural.
FISIOLOGÍA DEL CONDUCTO INGUINAL
La integridad del conducto normal depende de los si-
guientes factores:
1. La acción esfinteriana del transverso del abdomen
y del oblicuo menor en el anillo interno.
2. La acción “oclusiva” de la aponeurosis del trans-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
verso del abdomen que forma el arco homónimo.
Acción esfinteriana
La fascia transversalis forma un anillo incompleto a
manera de cabestrillo, alrededor del anillo interno. En
realidad es un engrosamiento que forma dos pilares:
uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior
está fijado en sentido superior al transverso del abdo-
men o su aponeurosis, y en sentido interno al anillo in-
terno. El pilar posterior está unido a la cintilla iliopú-
Anatomía funcional de la región inguinal 95
bica. La configuración resultante es la de un cabestrillo
en “U” invertida. El cabestrillo cierra el anillo interno
bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contrac-
ción del transverso del abdomen.
Acción “oclusiva”
Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen
y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis
del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la
cintilla iliopúbica y el arco crural, reforzando la pared
posterior del conducto. Si el arco no llega al área del
conducto crural, existe la posibilidad de que se forme
una hernia de cualquier parte del área inguinal o crural.
CONDUCTO DEFICIENTE
La pared posterior deficiente, que se identifica entre 23
y 25% de los pacientes, carece del apoyo de la aponeu-
rosis del transverso del abdomen, por lo que la fascia
transversalis es la única región anatómica que contri-
buye a la continuidad del suelo del conducto. Puede sur-
gir debilidad estructural cuando el arco está en posición
alta o cuando hay poca participación de él en la pared
posterior y el suelo. En unos cuantos pacientes, los pila-
res de la fascia transversalis pueden ser difíciles de lo-
calizar debido a su deficiente desarrollo. Sin datos esta-
dísticos, lo único que puede suponerse es que esto se
debe a un defecto o una variación congénitos.
En 1972 Wagh y Read estudiaron la relación de la
síntesis de colágena y la hernia inguinal. En dos publi-
caciones ulteriores, Peacock expuso la biología quirúr-
gica local de sujetos con hernia y destacó las anormali-
dades metabólicas del tejido conectivo. Afirmó que la
hernia es el resultado de un desequilibrio entre la sínte-
sis normal de colágena y la degradación de esta sustan-
cia.
Berliner practicó biopsias de la fascia transversalis
cerca del anillo interno en el sitio de las hernias directas
y de la aponeurosis normal del transverso del abdomen,
por arriba de la masa de una hernia directa. Concluyó
que la cicatrización de una herida requiere una respuesta
fibroblástica y un aporte adecuado de oxígeno para ini-
ciar un “equilibrio” constante entre la síntesis de coláge-
na y la lisis enzimática. Se necesita una incisión en la pa-
red posterior del conducto inguinal que sea cerrada sin
tensión, para estimular la fibroplastia y lograr resulta-
dos útiles. Las suturas a tensión estimulan una respuesta
inadecuada de fibroblastos.
96 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
1. Arcelus II: Hernias inguinales. En: Durán SH: Cirugía. Tra-
tado de patología y clínica quirúrgicas. 2ª ed. Vol 2. Madrid,
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Hernia. 2ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1978:14--78.
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6. McVay CB: The normal and pathologic anatomy of the
transversus abdominis muscle in inguinal and femoral her-
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8. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, Coiborn GL,
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micas de la herniorrafía inguinal. Clin Quir N Am 1993;4:
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10. Valenti G, Testa A, Capuano G: Anthropometric measure-
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11. Zimmerman L, Anson B: Hernia. Anatomy and surgery. 2ª
ed. Baltimore, William & Wilkins, 1967:1--261.

Anatomía posterior de la región inguinal
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodríguez Huerta,
Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más importantes para el éxito de la
plastia inguinal, sea con abordaje abierto o laparoscópi-
co, es el dominio de la anatomía. La región inguinal
constituye un área difícil de comprender, debido al nú-
mero y la complejidad de las estructuras anatómicas que
en ella se encuentran.
Se requiere una curva de aprendizaje larga que con-
duzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre
todo al abordaje por vía laparoscópica.
La plastia inguinal con abordaje posterior por vía
abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza
con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de
la región.
En el caso de la cirugía laparoscópica, la única op-
ción es el abordaje posterior, aunque se practica con
poca frecuencia. En EUA se considera que sólo 14% de
los cirujanos realizan la plastia inguinal por vía laparos-
cópica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En México no se tienen datos precisos, pero se estima
que menos de 1% de los cirujanos la llevan a cabo. La
razón de esta situación se debe a la larga curva de apren-
dizaje, asentada en reportes que indican que se requie-
ren hasta 300 procedimientos para dominarla.
El éxito de la plastia inguinal se mide por los resulta-
dos, es decir, por las complicaciones y recurrencias que
se presentan.
Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento
con éxito deben primero dominar la anatomía posterior
de la ingle.
97
Capítulo 11
ESPACIOS DE LA REGIÓN
INGUINAL POSTERIOR
La exploración de la región inguinal a partir del interior
de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales,
que constituyen referencias anatómicas importantes. El
ligamento umbilical mediano se encuentra en la línea
media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cica-
triz umbilical y no siempre se observa como un pliegue
peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al
remanente del uraco obliterado.
El ligamento umbilical lateral es un pliegue perito-
neal que cubre los vasos epigástricos inferiores. Entre
los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se
encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste
en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical
obliterada. En sentido lateral a los vasos epigástricos se
encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual
se marca por la convergencia del conducto deferente (en
sentido medial) y los vasos espermáticos (en dirección
lateral) cuando penetran en la fascia transversalis.
Los vasos sanguíneos que irrigan el peritoneo y el es-
pacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de
las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca
interna y corren en dirección a la cicatriz umbilical.
Los ligamentos umbilicales delimitan dos espacios o
fosas que son de importancia durante la exploración la-
paroscópica. La fosa medial es el espacio entre el liga-
mento umbilical medial y el ligamento umbilical late-
ral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales
directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbili-
cal lateral (vasos epigástricos inferiores) y es el sitio
98 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 11)

donde las hernias inguinales indirectas pasan a través ción inferomedial. El tracto iliopúbico es una condensa-
del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se ción de las fibras transversales de la fascia, y corre de
encuentra entre el ligamento umbilical medial y el liga- la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis.
mento umbilical mediano, y es donde se originan las
hernias supravesicales. Para fines prácticos, una hernia
a través de la fosa supravesical y la fosa medial es una ESTRUCTURAS VASCULARES
hernia inguinal directa.
En 1814 Hesselbach describió el triángulo que lleva
su nombre de manera similar a la forma en que se deli-
Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal
mita actualmente por laparoscopia: los vasos epigástri-
son susceptibles de sufrir lesiones durante la disección
cos se encuentran en sentido superolateral, el borde ex-
de las estructuras anatómicas o durante la colocación de
terno de la vaina del músculo recto abdominal se
suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su
localiza en dirección medial y el ligamento de Cooper
localización.
se encuentra en sentido inferior. Este triángulo es un
Los vasos iliacos externos se convierten en vasos fe-
área de debilidad de la región inguinal.
morales al pasar por detrás del ligamento inguinal. An-
En el tercio inferior de la cara posterior del músculo
tes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos
recto anterior del abdomen existe una estructura conoci-
externos dan origen a los vasos epigástricos inferiores,
da como línea arcuata o arco de Douglas, la cual consti-
los cuales van en dirección superomedial hacia la vaina
tuye el límite inferior de la vaina posterior del músculo
del recto, dando lugar al margen medial del orificio in-
recto. A partir de este arco sólo hay peritoneo recubrien-
guinal profundo o interno (vasos epigástricos). Dichos
do las estructuras de la región inguinal posterior, lo cual
vasos sanguíneos pueden lesionarse durante la coloca-
permite distender y crear un espacio de trabajo preperi-
ción de trocares, por lo que se recomienda transiluminar
toneal.
la pared abdominal con el laparoscopio antes de colo-
Es necesario delimitar el orificio miopectíneo de
carlos. La arteria epigástrica inferior da origen, a su vez,
Fruchaud, ya que es un área de la pared abdominal infe-
a la arteria espermática externa o cremasteriana y a la ar-
rior que sólo tiene la fascia transversalis como capa
teria accesoria o rama púbica, la cual se anastomosa con
musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pa-
la arteria obturatriz para formar la corona mortis o coro-
red abdominal, que tiene varias capas de músculo y apo-
na de la muerte, llamada así debido al sangrado que se
neurosis recubriéndola. Esto le confiere debilidad al
puede generar al colocar grapas o suturas en el ligamen-
orificio miopectíneo, que es donde potencialmente se
to de Cooper.
pueden originar todos los defectos herniarios de la re-
Los vasos iliacos se localizan en el llamado “triángu-
gión inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cu-
lo de la muerte” o “de las desgracias” (triángulo de
bierto en su totalidad por material protésico durante la
doom). Este triángulo está formado por los vasos esper-
reparación preperitoneal laparoscópica. El orificio mio-
máticos en la región lateral, por el conducto deferente
pectíneo está limitado medialmente por el músculo recto
en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo
abdominal, por los músculos oblicuo interno y transver-
disecado en la zona inferior, siendo su vértice el orificio
so del abdomen en dirección superior, por el músculo
inguinal profundo. En medio de este triángulo se locali-
psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Coo-
zan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca cir-
per y la sínfisis del pubis en la región inferior.
cunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital
Además de los espacios descritos, en la región ingui-
del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que
nal posterior se localizan los espacios de Retzius y de
las grapas para fijar el material protésico se coloquen en
Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal, se
dirección medial al conducto deferente y nunca por den-
localiza la sínfisis del pubis en la línea media, se diseca
tro del triángulo de la muerte, debido a que puede origi-
inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Ret-
narse un gran sangrado.
zius, también llamado retropúbico o prevesical, y en
sentido más lateral se diseca el espacio de Bogros o es-
pacio retroinguinal.
ESTRUCTURAS NERVIOSAS
El conducto deferente, en los hombres, y el ligamen-
to redondo, en las mujeres, son otras estructuras anató-
micas importantes que se localizan en la región inguinal
posterior y a través de una laparoscopia se observa que Los nervios que se encuentran en el área de disección
corren a partir del orificio inguinal profundo en direc- durante una plastia inguinal laparoscópica son el geni-

tofemoral, el femoral y el femorocutáneo lateral. Estos
nervios se localizan en el llamado “triángulo del dolor”,
el cual está limitado por los vasos espermáticos en la
parte media, por el tracto iliopúbico en la parte superior
y por la pared pélvica en la región lateral, con su vértice
constituido por el orificio inguinal profundo. El triángu-
lo del dolor se localiza a un lado del triángulo de la
muerte, y contiene los nervios mencionados en el si-
guiente orden: de adentro hacia afuera están el nervio
femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral, el
nervio femorocutáneo anterior y el nervio femorocutá-
neo lateral.
El nervio genitofemoral se origina de las raíces ner-
viosas L1 y L2, corre por el músculo psoas y se divide
en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio
inguinal profundo. La rama genital continúa a lo largo
del músculo psoas, penetra en el tracto iliopúbico y se
une al cordón espermático a nivel del orificio inguinal
profundo. Esta rama genital proporciona inervación
sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del mus-
lo, y le brinda inervación motora al músculo cremáster.
La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al mús-
culo psoas más lateralmente y corre por debajo del trac-
to iliopúbico, brindando sensibilidad a la cara anterior
proximal del muslo.
El nervio femoral corre entre el músculo psoas y el
iliaco, en dirección lateral y profunda a la arteria iliaca
externa, pasando por debajo del tracto iliopúbico. Al lle-
gar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas:
REFERENCIAS
1. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae
and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
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2. Skandalakis JE: Anterior abdominal wall. En: Skandalakis
JE, Gray SW, Mansberger AR et al. (eds.): Hernia: surgical
anatomy and technique. Nueva York, McGraw--Hill, 1989.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anatonía posterior de la región inguinal 99
el nervio femorocutáneo intermedio o anterior, y el ner-
vio femorocutáneo medial, los cuales dan sensibilidad a
la cara anterior y medial del muslo, respectivamente.
El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cara la-
teral del músculo psoas en su porción media y corre a
través del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior,
pasando debajo de la porción lateral del tracto iliopúbi-
co. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del
muslo y si llegara a lesionarse, produciría el síndrome
de meralgia parestésica.
Tener presente los triángulos de la muerte y del dolor
es muy importante para evitar lesiones vasculares y ner-
viosas. Por lo tanto, por regla general nunca se coloca-
rán grapas, no se darán puntos y no se utilizará cauterio
por debajo del tracto iliopúbico. Si es necesario colocar
una grapa o dar un punto de fijación, se tendrá que hacer
por arriba del tracto iliopúbico, es decir, sobre el múscu-
lo transverso del abdomen. La lesión de estructuras ner-
viosas en el triángulo del dolor puede ocasionar pare-
sias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en
ocasiones son causa de incapacidad.
Otros nervios importantes de la región inguinal son
el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Estos
nervios salen de la cavidad abdominal, arriba de la cres-
ta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia lapa-
roscópica al momento de colocar profundamente las
grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se
realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el en-
grapado.
3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. con-
ventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
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versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J
Med 2004;350:1819--1827.
100 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 11)

Exploración física de la región
inguinal y crural
Fernando Carbonell Tatay
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?
La hernia inguinocrural continúa siendo, incluso a co-
mienzos del siglo XXI, una patología que puede diagnosti-
carse simplemente con la exploración clínica, que consti-
tuye el examen directo del paciente. Muchos dolores
inespecíficos en esa región, o incluso más alta, se deben al
inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es
muy importante explorar bien los orificios de la ingle. Esto
representa el primer indicio que le indica a un cirujano que
está ante un cuadro de oclusión intestinal y muchos de esos
dolores en mujeres obesas son debidos a una “traicionera”
hernia crural desconocida y estrangulada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una buena exploración permite diferenciar otras pato-
logías de la región, como la presencia de ganglios linfá-
ticos aumentados de tamaño que pueden aparecer en
afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodg-
kin, metástasis, algunas enfermedades venéreas y reac-
ciones a infecciones de la piel o heridas tórpidas del
miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y du-
101
Capítulo 12
Los buenos o malos hechos hacen la buena o mala fortuna.
Así lo sintieron los antiguos sabios.
En España decimos que la buena diligencia
es madre de la buena ventura.
Quevedo
das de hernia inguinoescrotal, la transiluminación de la
región con una linterna potente es positiva para el pri-
mero, pero la hernia no traspasa la luz, aunque algunas
veces los dos procesos coexistan.
SITUACIONES QUE
PUEDEN ENFRENTARSE
Una hernia reductible es la que permite que su saco o su
contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la
hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hi-
perpresión del abdomen. Una hernia irreductible o in-
carcerada no puede devolverse al interior de la cavidad,
pero no hay inflamación del saco o su contenido ni difi-
cultad en su riego sanguíneo; generalmente está “siem-
pre fuera” y sólo causa molestia por el bulto que aparece
en la región, porque no hay compromiso del tránsito in-
testinal y su evolución es larga. Una hernia estrangulada
es una hernia irreductible que suele presentarse de for-
ma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguíneo;
es el dolor agudo de la isquemia que puede acompañarse
de oclusión intestinal si compromete un asa, lo cual crea
una situación de urgencia quirúrgica a resolver de inme-
diato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada
donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared
102 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 12--1. En la ingle derecha se observa una protube-
rancia elíptica de una hernia inguinal indirecta que descien-
de al escroto. En la izquierda se observa una protrusión glo-
bular que corresponde a una hernia inguinal directa.
de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin
signos de obstrucción intestinal. El contenido del saco
herniario puede sospecharse luego de hacer el examen
físico. El epiplón proporciona un tacto plástico y nodu-
lar, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al pal-
par el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y
al ruido peristáltico característico de la misma.
EXAMEN DEL CONDUCTO
INGUINAL EN EL HOMBRE
Muchas veces la simple inspección de la zona es sufi-
ciente para hacer el diagnóstico, gracias a los relieves en
la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente está
en reposo y cuando tose (figuras 12--1 y 12--2). Convie-
ne llevar a cabo la exploración con el paciente de pie.
Exploración del paciente y diferenciación
de una hernia inguinal directa de una
hernia indirecta
En primer lugar, hay que ocuparse del examen físico del
hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y
cuya exploración es más sencilla por la constitución
anatómica de la región. Esta maniobra resulta siempre
molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que
debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del exa-
minador, de preferencia con el paciente de pie, aunque
(Capítulo 12)
4
5 2
3
7
6
Figura 12--2. Puntos anatómicos y de proyección hacia la
piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espi-
na iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia direc-
ta. 4. Orificio inguinal interno. 5. Línea, ligamento inguinal.
6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.
puede hacerse en decúbito supino, se dirige a la parte
más baja del escroto y se invagina hacia el conducto in-
guinal. Si se invagina lo suficiente, se puede palpar el
anillo interno a través del anillo inguinal externo, ha-
ciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figu-
ra 12--3); se notará cómo sobre la punta del dedo se pro-
pulsan el saco y su contenido en forma de una masa
alargada y elíptica si se trata de una hernia indirecta. La
hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto,
no se propulsa a través del orificio inguinal interno y la
sensación de choque con el dedo proviene de la pared
1
2
3
Figura 12--3. Técnica para invaginar el escroto y palpar el
conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Liga-
mento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.

posterior. Si no se tiene demasiada experiencia, muchas
veces es difícil diferenciar los dos tipos de hernia, y se
han descrito errores de apreciación en más de 50% de
los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reduc-
tibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con
el paciente en posición de decúbito.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN CRURAL
La inspección de la región en los pacientes delgados
puede orientar hacia el diagnóstico de hernia crural, de-
bido al relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer to-
ser al paciente. Las relaciones anatómicas y referencias
de interés se muestran en la figura 12--4. La región cru-
ral no puede palparse tan bien como la inguinal. El ani-
llo externo del conducto crural difícilmente puede per-
cibirse por palpación en ausencia de hernia, pero debe
notarse la propulsión del saco en los dedos con la hiper-
presión abdominal provocada. Es más clara la situación
cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas,
ya que se palpan con una mayor facilidad. La localiza-
ción exacta se relaciona con la arteria femoral y el liga-
mento inguinal, por debajo de éste e inmediatamente
después de la arteria hacia el escroto, en el hombre, o ha-
cia los labios mayores, en la mujer. Para explorar bien
1 anillo interno; cuando tose la paciente se puede percibir
2
3
4 externo muy pequeño impide introducir el dedo en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5 conducto.
Figura 12--4. Palpación de la región crural. El conducto cru-
ral está situado a dos traveses de dedo por dentro de la arte-
ria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento
inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena
femoral. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5.
Varice safena.
Exploración física de la región inguinal y crural 103
la región, primero hay que delimitar el ligamento ingui-
nal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espi-
na del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos
puntos, se perciben las pulsaciones de la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca
el dedo índice de la mano derecha encima de la arteria
femoral derecha del paciente, el dedo medio quedará
encima de la vena femoral y el anular a nivel del conduc-
to crural, encima de la salida de la hernia. Debe distin-
guirse una posible varice de la vena safena, que aparece-
ría en la exploración por debajo del anillo crural, y
también una adenopatía crural (ganglio de Cloquet), en
ocasiones inflamado por procesos en el miembro infe-
rior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen
con facilidad y no deben confundirse con una hernia
crural.
REGIÓN INGUINOCRURAL EN LA MUJER
La posible hernia crural se puede explorar en la mujer
de la misma manera que en el hombre, no así la explora-
ción de la región inguinal, porque no resulta posible in-
vaginar los labios, aunque por palpación del ligamento
inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el
orificio inguinal externo con el dedo índice. Cuando la
paciente tose y tiene una hernia, se puede percibir el
saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto.
Las situaciones de incarceración o estrangulación no
deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia in-
directa incipiente resulta muy difícil de descubrir, por lo
que a veces es útil colocar la mano abierta a nivel del
en la palma de la mano un impulso al descender el saco
herniario a través del extremo superior del conducto.
Esta maniobra resulta útil en el varón cuando un anillo
HERNIAS PEQUEÑAS NO
DIAGNOSTICABLES POR
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Tanto en hombres como en mujeres, las hernias inguina-
les muy pequeñas o incipientes muchas veces no pueden
percibirse como masas prominentes que aparecen al to-
ser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografía, so-
104 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
bre todo en EUA, que sirve para diagnosticarlas en pa-
cientes que presentan dolor persistente en la región.
Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los
cirujanos preocupados por las hernias, en España no es
habitual practicar una herniografía ante estas situacio-
nes. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas
en ningún foro, por lo que son sustituidas por explora-
ciones menos invasivas, como la resonancia magnética
nuclear, como se verá en el capítulo correspondiente.
Ante un dolor persistente en la región inguinocrural sin
otros hallazgos debe pensarse en la posibilidad de que
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3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1ª ed. Buenos Aires, Intermé-
dica, 1967.
(Capítulo 12)
se trate de una hernia “que aparecerá”, por lo que se de-
ben explorar muy bien los orificios herniarios, además
de solicitar pruebas radiológicas. En ocasiones los ciru-
janos son requeridos por los traumatólogos para operar
“osteopatías del pubis” en deportistas y futbolistas jóve-
nes, las cuales se resuelven con una “plastia de abducto-
res”, que es en realidad una hernioplastia al estilo Mc-
Vay. Durante la exploración en la intervención se han
encontrado muchas veces pequeños sacos directos o de-
bilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso ingui-
nal de estos pacientes mejora después de la intervención.
4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately
can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br
Med J 1980;280:1039.

Clasificación de las hernias inguinales
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años la forma de identificar los dife-
rentes tipos de hernias que pueden presentarse en la in-
gle no cambió ni se la consideró tan trascendente como
para dedicarle un capítulo de un libro o un artículo de
una revista médica.
Cuando se clasifica cualquier situación o enferme-
dad en medicina hay que hacerse las siguientes pregun-
tas: ¿para qué debe hacerse una clasificación?, ¿la clasi-
ficación tiene utilidad práctica?, ¿cuál clasificación debe
usarse? y la más importante: ¿modifica la clasificación
el plan terapéutico? En el presente capítulo se intentará
proporcionar respuesta a todas estas interrogantes.
El primer intento serio para clasificar las hernias se
debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 escribió un atlas
de cirugía herniaria y oftalmológica intitulado Práctica
copiosa, el cual consta de 500 páginas y 186 ilustracio-
nes que en la actualidad se consideran clásicas en la his-
toria de la cirugía herniaria. Stromayr clasificó a las her-
nias de acuerdo con el sitio donde se originaba el
defecto y, de acuerdo con su descripción, existen las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo
inguinal interno, hernias directas, donde el defecto se
encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxi-
tud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un de-
fecto directo en la misma ingle constituyen una hernia
mixta o en pantalón. En las hernias femorales el saco
herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias
crurales el defecto herniario se localiza a través del liga-
mento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al
anillo femoral.
105
Capítulo 13
Hay que reconocer que esta clasificación es acertada
y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues
es fácil de recordar y definir claramente el sitio del de-
fecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar
los resultados de las diferentes técnicas existentes se
tenía el problema de que era lo mismo una hernia indi-
recta con un saco herniario pequeño y anillo interno nor-
mal o ligeramente dilatado, que una hernia indirecta en
la que el saco llega hasta el escroto con destrucción de
todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las
plastias sin tensión había diferentes índices de recidivas
de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento de-
bía ser individualizado con base en tal clasificación.
Esto originó que, sin cambiar la esencia de la clasifica-
ción tradicional que se sigue utilizando como referencia,
se propusieran varias clasificaciones para identificar el
grado de afectación del orificio herniario y del tamaño
del saco, para hacer grupos más homogéneos a la hora
de efectuar un estudio comparativo.1
Los intentos por mejorar la clasificación tradicional
los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en in-
fantes, grado II: indirectas simples, grado III: interme-
dias directas o indirectas y grado IV: avanzadas femoral
y recurrentes) y Casten en 1967. Más tarde, en 1970
Halverson y McVay intentaron efectuar una diferencia-
ción anatómica y funcional de los diferentes grados de
afectación en cada una de las variedades de hernias in-
guinales1,2 (pequeña indirecta, mediana indirecta, gran-
de directa o indirecta, femoral y combinada); sin embar-
go, no lograron la aceptación universal que los autores
esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificación
en 1987, pero también fue intrascendente (indirecta, di-
recta, piso completo, medio piso lateral, medio piso me-
dial, diverticular, femoral, combinadas y otras).
106 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Puede mencionarse que la primera clasificación con-
temporánea y trascendente de las hernias inguinales fue
la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableció una
de las clasificaciones de más fácil aplicación con base
en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario,
la competencia del anillo interno y la integridad de la
fascia transversalis. Mencionó cinco tipos, de los cua-
les tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo.
Como se sabe, es fácil de recordar, se guía por la anato-
mía y hace una diferenciación de acuerdo con el tamaño
del defecto herniario. El defecto o desventaja de esta
clasificación consiste en que no incluye la clasificación
de las hernias mixtas, femorales y recidivantes.1--3
En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base en
hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refirió cua-
tro tipos: tipos I y II para hernias indirectas, tipo III para los
defectos del piso inguinal — subclasificados en a para las
hernias directas, b para las indirectas grandes con destruc-
ción del piso inguinal y c para las femorales— y tipo IV
para todas las hernias recurrentes —subclasificadas en a,
b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y
mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificación diferencia
bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto hernia-
rio y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se
centra en el hecho de que es un poco compleja, porque in-
cluye subtipos y utiliza términos subjetivos como normal,
grande, pequeño, dilatado y desplazado, que cada ciru-
jano interpreta de diferente manera y hacen que no sea
totalmente similar en cada serie.
En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron
la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para defi-
nir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para
las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recu-
rrentes se utiliza la misma clasificación, pero se agrega
el hecho de que es recurrente.2 Es fácil de recordar y ob-
jetiva, aunque le faltaría hacer una diferenciación entre
los diferentes tipos de hernias recidivantes. Ésta y la de
Nyhus son las de más aceptación en la actualidad.
En 1993 Bendavid propuso una clasificación de
acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y
dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco
tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensión del defec-
to se expresa en centímetros. Pueden agregarse las letras
m, l, c o e si su localización es medial, lateral, central o
si ocupa la totalidad de la región inguinal, respectiva-
mente.3 Esta clasificación es muy completa en cuanto a
las diferentes modalidades y variedades de hernia ingui-
nal, pero es compleja, poco práctica, difícil de recordar
y ha demostrado diferencias significativas en la aprecia-
ción de cada cirujano al tratar de utilizarla.
Schumpelick, en Alemania, y su grupo, en Aachen,
propusieron la clasificación Aachen--Schumpelick, que
(Capítulo 13)
refería L para las hernias laterales o indirectas, M para
las mediales o directas, y F para las femorales. A cada
una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el ta-
maño del defecto herniario: grado I para las menores de
1.5 cm de diámetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y
grado III para las mayores de 3 cm. Esta clasificación es
simple, pero no hace mención al tamaño del saco her-
niario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por
lo que prácticamente se utiliza muy poco.
En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y
Chevrel propuso una clasificación basada en la ya exis-
tente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravan-
tes”. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo
3 son directas, femorales e indirectas con destrucción del
piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias
recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la
edad, la actividad, las deficiencias de colágena, el estre-
ñimiento, la obesidad y la enfermedad prostática, pulmo-
nar o vesical.3 Igual que ocurrió con las ventajas y des-
ventajas de la clasificación de Nyhus. Agregar dichos
factores de riesgo no demostró su aplicación práctica.
En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasifica-
ción unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias
(AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para in-
directas pequeñas, II para indirectas grandes, III para di-
rectas pequeñas, IV para directas grandes, V para com-
binadas —a para las de predominio indirecto, b para las
de predominio similar en ambas y c para las de predomi-
nio directo—, VI para femorales y 0 para cualquier otro
tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su
uso y unificación.
El último intento de clasificación se debe a la Socie-
dad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los prin-
cipales cirujanos dedicados al manejo de las hernias
describieron la clasificación de la EHS para hernias in-
guinales, refiriéndola como simple y fácil de recordar.
Se basa en tres variables: localización (L: lateral, M:
medial y F: femoral), cirugía previa (P: primarias y R:
recurrentes) y el tamaño del defecto herniario tomando
como referencia el grosor de la punta de un dedo índice
(1.5 cm). Además por vía laparoscópica esta medida es
la misma de las ramas de casi todos los graspers o pin-
zas laparoscópicas, que indica las veces que cabría
dicho dedo índice en el defecto. Es una clasificación
recién publicada y falta saber cuál será el grado de acep-
tación y las desventajas que tendrá.
Los intentos por tener una clasificación universal-
mente aceptada se tornan difíciles debido en parte a los
intereses de tipo personal y comercial. Los consensos
entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad
Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,
Canadá, en el año 2000, aún no han conducido a la unifi-

cación deseada y sólo han logrado confundir acerca del
criterio que debe aplicarse.
Hasta ahora, la clasificación de Nyhus y la de Gilbert
modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las más
recomendadas, pero el autor de este capítulo prefiere la
segunda, debido a su sencillez y objetividad.
CORRIENTE DE ESTANDARIZACIÓN
E INDIVIDUALIZACIÓN
Una vez que se entiende la utilidad de clasificación para
las hernias inguinales hay que enfrentarse a una contro-
versia, entendible en cierta forma, creada por los dise-
ñadores de cada una de las técnicas de reparación de
hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert,
Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estan-
darización, que menciona que independientemente del
tipo de hernia que se presente el manejo será siempre
con la misma técnica (Rutkow propone la técnica del
mesh--plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo
que Gilber el PHS, Amid la Lichtenstein, etc.) y que es-
tas clasificaciones sólo deben ser usadas para comparar
los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes
técnicas.3
Por otro lado se encuentran los cirujanos o herniólo-
gos que no han diseñado ninguna técnica específica
(incluidos Nyhus, Bendavid y Stoppa), quienes reco-
miendan que las clasificaciones se utilicen para indivi-
dualizar la técnica de reparación (corriente de indivi-
dualización), de acuerdo con el tipo específico de hernia
que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una con-
ducta más mesurada.
A continuación se describen de manera detallada las
principales clasificaciones de las hernias inguinales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo ingui-
nal interno de diámetro normal, pared posterior
normal, saco herniario que alcanza la porción me-
dia del canal inguinal.
S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo ingui-
nal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigástricos no desplazados.
S Tipo III: defectos de la pared posterior.
Clasificación de las hernias inguinales 107
S IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande.
S IIIb: hernia indirecta con dilatación importante
del anillo inguinal interno.
S Pared posterior involucrada.
S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón.
S IIIc: hernia femoral.
S Tipo IV: hernias recurrentes.
S IVa: hernia directa.
S IVb: hernia indirecta.
S IVc: hernia femoral.
S IVd: combinación de cualquiera de ellas.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
(FIGURA 13--1)
S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco
peritoneal de cualquier tamaño.
S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm,
saco peritoneal con componente de deslizamiento
o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos.
S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal.
S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no
mayor de 2 cm de diámetro.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
MODIFICADA POR RUTKOW
Y ROBBINS (FIGURA 13--2)
S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificación
anterior.
S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pan-
talón).
S Tipo VII: hernias femorales.
CLASIFICACIÓN DE BENDAVID
(FIGURA 13--3)
S Tipo I: anterolaterales (indirectas).
S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal
profundo hasta el anillo inguinal superficial.
S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi-
cial, pero no hacia el escroto.
108 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

Tipo 1
Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Figura 13--1. Clasificación de Gilbert.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Tipo 6 Tipo 7

Figura 13--2. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

 Clasificación de las hernias inguinales 109

Tipo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Anterolateral

II

Anteromedial

III

Posteromedial

IV

Posterolateral

V
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Anteroposterior

Figura 13--3. Clasificación de Bendavid.

S Etapa 3: alcanza el escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto.

S Tipo II: anteromediales (directas).
S Etapa 1: permanece dentro de los confines del
conducto inguinal.
S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi-
cial pero no al escroto.
S Tipo III: posteromediales (femoral).
S Etapa 1: ocupa una porción del trayecto que hay
entre la vena femoral y el ligamento lacunar.
S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre
la vena femoral y el ligamento lacunar.
110 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta II. Indirecta grande.

el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción III. Directa pequeña.
del ligamento lacunar). IV. Directa grande.
S Tipo IV: posterolateral (prevascular). V. Combinada.
S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de a. Predomina la indirecta.
Cloquet y Laugier). b. La directa y la indirecta son similares.
S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femora- c. Predomina la directa.
les (hernias de Velpeau y Serafín). VI: Femoral.
S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de S Otras.
Hesselbach y Partridge).
S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral).
S Etapa 1: levanta o destruye una porción del liga-
mento inguinal, entre la cresta púbica y la vena CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN
femoral. HERNIA SOCIETY (CUADRO 13--1)
S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento ingui-
nal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral.
S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde
la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena L: lateral--indirecta.
femoral. M: medial--directa.
F: femorales.
Se agrega el diámetro (D) mayor del defecto en centí-
metros. Se agregas las letras m, l, c o e (S) de acuerdo P: primarias.
con su localización medial, lateral, central o toda la lon- R: recurrentes.
gitud de la pared posterior, respectivamente.
0. No cabe la punta del dedo índice o la rama del
grasper por el defecto herniario.
CLASIFICACIÓN DE 1. La punta del dedo índice o la rama del grasper
AACHEN--SCHUMPELICK caben una vez en el defecto.
2. La punta del dedo índice o la rama del grasper
caben dos veces en el defecto.
3. La punta del dedo índice o la rama del grasper
S L: lateral (indirecta). caben tres veces en el defecto.
S M: medial (directa).
S F: femoral.
S Grado I: anillo < 1.5 cm.
S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm. Cuadro 13--1. Clasificación de hernias
S Grado III: anillo > 3 cm. inguinales de la European Hernia Society
(cortesía de la EHS)
Primaria Recurrente
CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE 0 1 2 3 X
ZOLLINGER JR. (FIGURA 13--4)
L
M
F
I. Indirecta pequeña.
 Clasificación de las hernias inguinales 111

II
Indirecta grande
I
Indirecta pequeña

III IV
Directa pequeña Directa grande

V
Combinada

A B C

O
Otras
VI Cualquiera no clasificada arriba por número
Femoral Femoral -- indirecta o directa
Femoral -- indirecta más directa
Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal
Prevascular

Figura 13--4. Clasificación de Robert Zollinger Jr.

REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos de clasi- sificación anatómica de las hernias inguinales. Cir Gral
ficación y socioeconómicos en la reparación de hernia en Es- 1998;1(Supl 1): 9--11.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tados Unidos. Clin Quir NA 1993;3:443--458. 4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal her-
2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificación y her- nia. Hernia 1999;3:195--200.
nias inguinales. Clin Quir NA 1998;6:1051--1060. 5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia
3. González OA, Lancaster JB, Robles PP, Álvarez QR: Cla- classification. Hernia 2007;11:113--116.
112 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)
 Capítulo 14
Etiopatogenia de las hernias inguinales
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

INTRODUCCIÓN Por el trígono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias

inguinales (figura 14--1).

La presencia de hernias inguinales primarias con persis- FISIOLOGÍA DE LOS TRÍGONOS

tencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, una DE HESSERT Y HESSELBACH
comunicación entre el abdomen y el perineo, es fácil de
entender y explicar.
Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal,
las presentes en las mujeres, las de contenido graso o li- En un individuo sano actúan dos mecanismos para pre-
pomatoso, las no reconocidas clínicamente y las de servar la integridad del canal inguinal y prevenir la pro-
comportamiento difícil tienen una etiología difícil de trusión o herniación del contenido abdominal a través
explicar y diagnosticar.
Los diversos niveles anatómicos de la pared abdomi-
nal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas
estructuras anatómicas, muestran la complejidad de los
posibles factores envueltos en la falta de integridad de
la “caja” abdominal y de su capacidad para mantener su
contenido.
Los factores etiopatogénicos responsables de la apa-
rición de las hernias inguinales primarias, sean congéni-
tas o adquiridas, son de origen múltiple. Algunos auto-
res sugieren alteraciones bioquímicas (metabólicas) o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mecánicas en la región inguinal, que predisponen para

la aparición de este tipo de enfermedad. Hessert
La pared posterior del canal inguinal, de estructura
compleja y variable, posee actividades muy diversas
Hesselbach
desde su formación. La enfermedad o falla funcional de
una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que
evita que surja una hernia.
En esta pared están las áreas de mayor incidencia de
hernias, descritas por Hesselbach y por Hessert, consti- Figura 14--1. Trígono inguinal de Hessert, por donde pasan
tuyen un trígono inguinal que resalta los aspectos anató- todas las hernias inguinales, y su relación con la descripción
micos propios, junto con la dinámica de sus acciones. del triángulo de Hesselbach.

113
114 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Hesselbach
Hessert
Figura 14--2. Mecanismo de protección del anillo inguinal
profundo mediante un “ligamento suspensorio del cordón”
(área de la flecha naranja).
de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se
encuentra a nivel del anillo profundo y resulta de la ac-
ción de dos músculos: el transverso abdominal y el obli-
cuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversa-
lis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo
de sus márgenes medial e inferior. Macleod (1945) des-
cribió una capa doble de fascias alrededor del cordón,
parecida a un suspensorio, a la que llamó “ligamento
suspensorio del cordón inferior y medio” del anillo pro-
fundo. Cuando el músculo transverso abdominal se
contrae, origina tracción en la fascia transversalis en
sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo al-
rededor de los elementos del cordón, sustentado por el
músculo oblicuo interno (figura 14--2). Para que dicha
acción tenga el efecto deseado, es necesario que la fas-
cia transversalis y sus estructuras estén libres y movi-
bles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del
transverso abdominal.
En 1929 McGregor describió un esfínter muscular
completo alrededor del anillo profundo, compuesto por
fibras del músculo oblicuo interno, pero otros autores —
como Blunt, 1951— cuestionan la individualidad de esta
estructura. Aun sobre el cierre del anillo profundo, este
autor defiende que la función del músculo transverso
abdominal es más importante que la del oblicuo interno
porque, además de dislocarlo lateralmente, ejerce trac-
ción en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias
a las inserciones en su fascia.
(Capítulo 14)
Figura 14--3. Mecanismo de protección del piso y triángulo
de Hessert por la contracción de los músculos transverso y
oblicuo interno.
El segundo mecanismo de protección del canal in-
guinal es el mecanismo de cierre de los músculos trans-
verso y oblicuo interno (figura 14--3). Esta área, locali-
zada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913 y está
limitada por el borde libre de los músculos oblicuo in-
terno y transverso del abdomen (superior), el ligamento
inguinal (inferior) y el borde lateral del músculo recto
del abdomen (medial y base del triángulo). Por lo tanto,
su ápice está incluido en el anillo inguinal interno. En
condiciones anatómicas normales, el borde inferior de
los músculos oblicuo menor y transverso en su inserción
en la vaina del músculo recto abdominal es baja y próxi-
ma al pubis. Cuando estos dos músculos se contraen,
aproximan su borde inferior (libre) al ligamento ingui-
nal y al tracto iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono
de Hessert, o trígono inguinal. En 1923 Keith describió
este cierre como el de un diafragma de una cámara foto-
gráfica. Como él, Zimmerman, Cherner, Anson y col.
defendieron ese efecto de barrera en la actividad de di-
chas capas musculoaponeuróticas. Bassini también es-
cribió sobre la importancia que tiene el mecanismo de
válvula de los músculos formadores del anillo inguinal.
A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos
es más “alta” y ocurre a una distancia variable del pubis,
el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área
del trígono se hace más grande) e insuficiente para con-
tener la presión de las vísceras.
En un estudio anatómico se midió y comparó el área
del trígono inguinal (Hessert) en cadáveres frescos sin
hernia (figura 14--4) con la misma región de pacientes
sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73
cadáveres sin preparación con formol y con menos de
15 h post mortem, con un total de 132 áreas medidas. En
el otro grupo de 115 pacientes portadores de hernia in-
guinal se midió la misma región con un total de 130

Figura 14--4. Región inguinal disecada de un cadáver para
realizar las mediciones del triángulo de Hessert.
mediciones. La media de edad fue de 33 años en los ca-
dáveres y de 44 años en los pacientes con hernia. La me-
dia de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos.
El promedio del área correspondiente al trígono fue de
2.95 cm2 (1.37 cm2 a 5.92 cm2) en los cadáveres y de 8.97
cm2 (2.28 cm2 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una
diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Eso
comprueba que el área es tres veces mayor en los pa-
cientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo
directa (clasificación de Nyhus IIIa), lo cual proporcio-
na un factor de origen para el desarrollo de una hernia
directa y para el avance de las hernias indirectas ya for-
madas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal
profundo. El alargamiento o la disfunción del anillo
profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cie-
rre de las fibras de los músculos oblicuo interno y trans-
verso que lo rodean puede constituir otro factor de pre-
disposición para la formación de hernias indirectas.
Se concluyó que el tamaño del trígono inguinal, con-
forme a lo descrito por Hessert, es un factor importante
en la etiología de las hernias inguinales. El triángulo, tal
como lo describió Hessert, incluye en presencia de pato-
logía a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el triángulo descrito por Hesselbach un año después,
que sólo incluye las hernias directas.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
PERITONEO VAGINAL, O DUCTO
DE NUCK, EN EL GÉNERO FEMENINO
Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros auto-
res de su época, consideraba el hecho de que una de las
Etiopatogenia de las hernias inguinales 115
causas más importantes de predisposición en todas las
hernias inguinales y en prácticamente la mayoría de las
hernias femorales era la existencia de una bolsa congé-
nita o preformada.
Con base en esto, el primer principio quirúrgico y
esencial para una cura radical de la hernia era la remo-
ción de dicha bolsa.
La persistencia del conducto peritoneovaginal (o
proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80%
de los recién nacidos a término y puede permanecer así
en la mitad de los niños hasta el primer año de vida. Su
cierre espontáneo se completa en el segundo año de
vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la pobla-
ción adulta, sin indicios de hernia inguinal. La hernia in-
directa en los adultos no puede relacionarse con la
“abertura” del proceso vaginal cuando presenta estruc-
turas musculoligamentosas de la región inguinal ínte-
gras y con buen funcionamiento.
En los niños, adolescentes y adultos jóvenes con el
conducto abierto puede entenderse que la comunicación
entre la cavidad abdominal y la región inguinal facilita-
rá la protrusión de las vísceras cuando los mecanismos
de protección citados funcionan inadecuadamente, so-
bre todo durante la actividad física intensa.
BIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS DE
CONTENCIÓN A NIVEL DEL ANILLO
INGUINAL PROFUNDO
Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal,
y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido
el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la
fascia transversalis, ejercen en conjunto una acción de
esfínter a nivel del anillo inguinal profundo, que impide
la salida de vísceras o grasa preperitoneal (lipoma her-
niario).
Algunas veces la hernia indirecta está determinada
por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo in-
guinal profundo.
Esta acción de esfínter puede volverse insuficiente
por las causas anatómicas mencionadas o por alteracio-
nes estructurales en las fibras colágenas y elásticas, ce-
diendo a las presiones, alargando el anillo profundo y
dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia
de un cordón espermático atravesando esa región deter-
mina una mayor debilidad y un menor poder de conten-
ción. Esto explica por qué las hernias inguinales son
mucho más frecuentes en los hombres que en las muje-
res (Ponka et al.).
116 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Esto también explica la aparición de hernias inguina-
les indirectas en los ancianos, en quienes el conducto
peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin mani-
festarse como hernia en un periodo más temprano de la
vida. Peacock y Madden asocian la aparición de hernias
indirectas en los ancianos con un defecto metabólico de
la colágena y a dicha hernia la llaman adquirida, debido
a que es resultado de más de un factor de predisposición.
A pesar de que se desconocen las causas, el resultado
final es la atenuación y hasta la ausencia de la fascia
transversalis donde se encuentra el defecto herniario,
que se limita al lado afectado.
Peacock hizo un llamado de atención acerca de la
inutilidad de aproximar las estructuras musculotendi-
nosas debilitadas y biológicamente alteradas, atacadas
por la enfermedad herniaria. En eso residiría la causa
principal de recidiva.
Una alteración del colágeno, su degradación por la
acción descontrolada de proteasa y metaloproteasa,
constituye el factor más complicado en la etiología de
la enfermedad herniaria y justifica la utilización de ma-
terial protésico (mallas), colocado sin tensión, para res-
guardar el trígono inguinal (de Hessert) mediante la téc-
nica de Lichtenstein.
Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirec-
ta está acompañada de un defecto adquirido en la sínte-
sis o en la degradación de colágeno y sobre todo de alte-
raciones degenerativas en el sistema de fibras elásticas
de la fascia transversalis.
En los adultos, la vaina del músculo recto abdominal,
próximo a la hernia, es más fina de lo normal, lo cual se
relaciona con la disminución de hidroxiprolina y, por lo
tanto, con el contenido del colágeno.
Los índices proliferativos de fibroblastos en esa vai-
na están reducidos hasta 50% en los pacientes con her-
nia.
Todo esto indica que cualquier alteración en el tejido
conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que
termine con una síntesis disminuida o una destrucción
aumentada, estará relacionada con el debilitamiento pa-
rietal y creará una predisposición a la enfermedad her-
niaria.
Las causas incluyen envejecimiento, tabaquismo
(enfisema metastásico) deficiencias proteicas especí-
ficas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimáticas (li-
sil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (Marfán,
Ehlers--Danlos, osteogénesis imperfecta y cutis laxa).
Lo anterior permite deducir que la patología hernia-
ria inguinal en los adultos se comporta como una verda-
dera fibropatía y una enfermedad del tejido conjuntivo
(colagenosis), o más bien de los fibroblastos, responsa-
bles de la deficiencia de matriz en el tejido.
(Capítulo 14)
ALTERACIONES MECÁNICAS
Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la pre-
sión intraabdominal sobre la región inguinal, casi siem-
pre desencadenados por tos crónica, constipación intes-
tinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden
constituir factores desencadenantes de la enfermedad
herniaria en personas con predisposición, en sujetos con
una fascia transversalis débil o en individuos con un
piso inguinal desprotegido.
Al parecer, el estímulo crónico e intermitente sobre
la musculatura inguinal ejerce una influencia significa-
tiva para el desarrollo espontáneo de la hernia.
Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio
específico de esfuerzo muscular repentino, durante el
cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle, que
coincide con la aparición de señales y síntomas de la en-
fermedad.
Existe una asincronía entre la contracción de la mus-
culatura del abdomen, que aumenta la presión intraab-
dominal al mismo tiempo que descienden tardíamente
los músculos oblicuo interno y transverso en dirección
al ligamento inguinal, desprotegiendo momentánea-
mente el piso del canal, que queda contenido en la fascia
transversalis.
Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las
personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor
que en la población normal, ya que están condicionadas
físicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera
progresiva (sincrónica). En estos casos, el aumento de
la presión intraabdominal es secundario a la contracción
muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de
manera adecuada.
Por otro lado, cuando existe un aumento primario de
la presión intraabdominal, derivado de la elevación in-
sidiosa de la presión hidrostática del líquido peritoneal,
como ocurre en las ascitis por cirrosis hepática, en la in-
suficiencia renal crónica y en los procedimientos dialíti-
cos (CAPD), dicha presión va a encontrar una pared ab-
dominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal
desprotegido de musculatura.
Durante el embarazo también pueden aparecer her-
nias; sin embargo, desaparecen después del parto. Aun-
que el volumen uterino aumente, no habrá un aumento
proporcional de la presión intraabdominal, porque la
pared abdominal acompaña al crecimiento uterino y se
amplía en todos sus diámetros, igual que los anillos
(umbilical, inguinal, etc.).
Con la reducción del volumen uterino y del abdomen
esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente.

Por eso, la corrección de hernias durante la gravidez es-
taría indicada sólo en presencia de una obstrucción, lo
cual es poco frecuente, ya que el útero grávido se inter-
pone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre
los puntos vulnerables, evitando complicaciones.
En resumen, es posible que la etiopatogenia mecáni-
ca de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda
ejemplificarse con la siguiente ecuación:
Hernia = presión/fibras
Donde la presión significa la fuerza intraabdominal
(primaria o secundaria) y las fibras el sistema múltiple
de sustentación sin músculo formado por colágeno o fi-
bras elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las prime-
ras se disponen en haces atados y mantenidos por las fi-
bras elásticas, además de las propias fuerzas (puentes)
intermoleculares.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Según Askar, la ausencia de fibras aponeuróticas del
músculo transverso abdominal en su porción lateral o en
todo el piso inguinal puede predisponer a la formación
de hernias.
En la parte medial del anillo inguinal profundo, el
músculo recto abdominal tiene un importante papel de
contención, debido a su presencia constante y a la exis-
tencia en 46% de las disecciones de Condon del liga-
mento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo
de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del ten-
dón del recto abdominal.
En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia
entre los niveles de inserción de la porción más caudal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo-
men en la vaina del músculo recto —en individuos con
hernia indirecta— y una inserción de nivel más alta en
los individuos con hernia directa.
Al comparar sus resultados con algunos datos conte-
nidos en la literatura médica, verificaron que en los por-
tadores de hernia inguinal el margen inferior del múscu-
lo oblicuo interno alcanza el borde del músculo recto
abdominal en un nivel más alto que en los individuos
sanos.
Los autores concluyeron que ésta sería la causa de
predisposición más importante para la formación de
hernias inguinales.
Etiopatogenia de las hernias inguinales 117
ANTROPOMETRÍA
En un intento por definir una relación entre hernia ingui-
nal y medidas antropométricas, Harris y White (1937),
Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958,
1961 y 1962) llegaron a la conclusión de que existía una
correlación definitiva entre las medidas pélvicas y la
aparición de hernias inguinales, mientras que Goffi,
Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna corre-
lación entre estos parámetros antropométricos y las di-
ferentes hernias de la región inguinal.
Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa,
relacionaron la presencia de hernia con las característi-
cas constitucionales de cada individuo; así, los portado-
res de hernia eran personas longilíneas, con predomi-
nancia del tórax sobre el abdomen. En 1937 Harris y
White concluyeron que la longitud del ligamento ingui-
nal tenía una clara relación con el tipo de hernia. En
1938 Robustello incluyó otras medidas de la pelvis; sin
embargo, no consiguió confirmar las conclusiones del
trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estable-
ció que los individuos con hernia tenían una estatura
más baja y una pelvis más alta y ancha que lo normal.
Piana (1947) estudió 500 casos con hernia inguinal
en el Instituto Bassini de Milán, comparó diversas me-
didas pélvicas de individuos de ambos géneros y dife-
rentes tipos de hernias, y llegó a la conclusión de que
existen estructuras mayores o menores de lo que se con-
sidera un tamaño normal.
Las estructuras medidas son las que forman las pare-
des del canal inguinal y la variación de sus medidas pue-
de significar una predisposición a la formación de her-
nias. Piana llamó “dismorfismo pélvico” a lo que se
aleja de los parámetros normales.
Andrews, Turck, Halstead, Ferguson, Hessert y Zim-
merman, entre muchos otros autores, también relacio-
naron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desa-
rrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961
y 1962) observó que la posición anatómica del tubércu-
lo del pubis influye en la disposición de las fibras mus-
culares de la región inguinal.
En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col.
verificaron que no había diferencia en lo referente al
tipo morfológico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los
individuos portadores de hernia indirecta, cuando se
compararon con los portadores de hernia directa. Del
mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo
morfológico comparable al de los que padecen hernia
inguinal. La conformación del área pélvica y las demás
medidas no presentan diferencias entre los que padecen
118 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados
no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Ro-
bustello y Piana, cuyos diámetros pélvicos fueron ma-
yores entre los pacientes con hernias.
Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias en-
tre las dimensiones del área pélvica con hernia inguinal
directa o indirecta, cuando se evaluaron los diámetros
transverso, transverso máximo y conjugado externo, y
la longitud del ligamento inguinal.
Considerando estos datos, aparentemente no se le
pueden atribuir a las modificaciones de inserción de los
haces inferiores del músculo oblicuo interno, en porta-
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(Capítulo 14)
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ción pélvica.
Además de las comparaciones morfológicas entre los
portadores de hernia indirecta o directa, y los individuos
sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones an-
tropométricas para comparar las medidas de la región
inguinal. Estos autores examinaron principalmente las
medidas del triángulo de Hesselbach en adultos del gé-
nero masculino, para compararlas con 14 parámetros
antropométricos —considerando los lados izquierdo y
derecho—, y llegaron a la conclusión de que no hay co-
rrelación de esas medidas entre sí.
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120 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)
 Capítulo 15
Anestesia local en las hernias inguinales
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado

INTRODUCCIÓN aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto

Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse
mediante la combinación de anestésicos locales y seda-
ción intravenosa. Esta técnica ha demostrado su supe-
rioridad frente a los métodos anestésicos convenciona-
les, debido a que ocasiona menos dolor posoperatorio,
menos efectos colaterales y costos, además de que es la
única que permite el alta casi inmediata del paciente
ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento
anatómico y farmacológico, puede ser altamente repro-
ducible en cualquier medio.1--6
con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva to-
das las estructuras musculares en la región ingui-
nal, además del recto abdominal y el músculo pira-
midal. Sus ramos cutáneos recogen la sensibilidad
del tercio superior de la ingle y la piel suprapúbica.
2. Nervio iliohipogástrico: es el ramo superior de
L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar.
A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso ab-
dominal; se divide en una rama lateral que inerva

BASES ANATÓMICAS NIH

NII

Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas

del plexo lumbar que incluyen componentes de T12, L1,
L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben

tenerse en mente durante la aplicación de la anestesia local
para una plastia inguinal son las siguientes (figura 15--1):

1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido

medial al oblicuo interno siguiendo un curso de
arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. En su
trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan
al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo ex-
terno; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca
y un ramo cutáneo medial emerge antes de que la
Figura 15--1. Ubicación de los nervios iliohipogástrico (NIH)
e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia
para el bloqueo inguinal en relación con la espina iliaca ante-
rosuperior.

121
122 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
la piel posterolateral de la nalga y en una rama cu-
tánea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca
de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosupe-
rior, para ubicarse en la región inguinal, superome-
dial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo
menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perfo-
rando esta última por arriba del orificio inguinal
superficial. Inerva la piel púbica y tiene ramas ha-
cia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede in-
filtrarse durante el bloqueo de campo a través de
la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca antero-
superior, o en forma directa durante la disección
inguinal, por lo que se identifica fácilmente al in-
cidir la aponeurosis del oblicuo externo.
3. Nervio ilioinguinal: es el ramo inferior de L1 y
tiene un curso paralelo al iliohipogástrico, aproxi-
madamente 3 cm por debajo de él. En la espina
iliaca perfora sucesivamente el transverso abdo-
minal y el oblicuo interno, para ubicarse en el ca-
nal inguinal sobre el cordón espermático, al cual
acompaña hasta su emergencia a través del orifi-
cio inguinal superficial. Provee la inervación mo-
tora del oblicuo interno y la inervación sensitiva
de la cara medial del muslo, el tercio superior del
escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios
mayores. Puede infiltrarse de la misma manera
que el nervio iliohipogástrico.
4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge
medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una direc-
ción caudal, para pasar detrás del uretero, cruzar
el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral.
La rama genital acompaña la arteria iliaca externa
y pasa a través del orificio inguinal profundo. Se
adosa a la cara posterolateral del cordón espermá-
tico e inerva el músculo cremáster y la piel escro-
tal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede
infiltrarse al retraer el cordón en sentido medial,
observándose como referencia una vena espermáti-
ca posterolateral, la cual es un punto conocido
como “línea azul”. Esta rama suele seccionarse du-
rante la técnica de Shouldice, en las plastias ingui-
nales en la mujer y en cualquier técnica que involu-
cre una esqueletización del cordón espermático.6--8
TÉCNICA
El paciente debe conocer la naturaleza del procedimien-
to anestésico local. Se realiza una tricotomía alrededor
(Capítulo 15)
de la incisión planeada antes de la antisepsia, mediante
una máquina de barbero o tijeras. Los autores de este ca-
pítulo prefieren no utilizar el rasurado con rastrillo, ya
que es innecesario y la foliculitis asociada con el uso de
antisépticos y adhesivos llega a ser más molesta incluso
que la misma herida quirúrgica. Como casi todas las
plastias inguinales y abdominales requieren la aplica-
ción de una prótesis, ésta no deja de ser un cuerpo extra-
ño de tamaño considerable, por lo que no resulta oficio-
so desaconsejar que el paciente se rasure en su casa un
día antes de la cirugía. Para entonces, cada folículo rasu-
rado constituirá un foco de infección.
Sedación
Las plastias abdominales e inguinales bajo anestesia lo-
cal deben contar siempre con la presencia de un aneste-
siólogo, cuya función es el monitoreo general y cardio-
rrespiratorio, así como la sedación del paciente. El frío
ambiente del quirófano resulta intimidante para la ma-
yoría de los enfermos, por lo que la mejor de las aneste-
sias locales suele no bastar para evitar que el paciente se
torne hipersensible e incluso imposibilite el procedi-
miento; por eso la sedación se torna imprescindible. Los
autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo
intravenosos. Las dosis la individualiza el anestesiólogo
de acuerdo con las características de cada paciente, pero
en términos generales se utilizan entre 30 y 50 g/kg de
midazolam y de 1 a 2 g/kg de fentanilo. El anestesió-
logo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor
efecto sedante coincida con la aplicación del bloqueo
inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite
al paciente que puje para probar la reparación, casi al fi-
nal de la plastia. El propofol es un fármaco útil en bolo
y en infusión siempre y cuando se tenga el cuidado ne-
cesario de no profundizar mucho el plano anestésico,
para que el paciente pueda pujar. La vida media de este
medicamento es corta, carece de metabolitos activos y
tiene un efecto antiemético adicional, lo cual facilita el
egreso temprano del paciente.
Bloqueo inguinal
Se considera que el bloqueo inguinal de campo es un
complemento de la infiltración local. Si no se alcanza a
bloquear el nervio genitocrural, es insuficiente como
única técnica para lograr una adecuada anestesia, por lo
que se utilizan 20 mL de bupivacaína a 0.25% Debido
a la latencia de la bupivacaína (de 5 a 20 min), el mejor
momento para su aplicación es justo antes del lavado

Figura 15--2. Bloqueo de campo: aplicación de bupivacaína
para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogástri-
co e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca
anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.
quirúrgico. Cuando el cirujano esté vestido y se encuen-
tre colocando los campos estériles sobre el paciente, ha-
brán pasado los minutos necesarios para que el bloqueo
esté listo. El efecto de la bupivacaína es de 4 a 12 h, lo
cual le confiere una ventaja analgésica posoperatoria.
El bloqueo se aplica tomando como referencia anatómi-
ca para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico un través de dedo por dentro y un través de dedo
por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura
15--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm.
El bloqueo se aplica con una punción única en el sitio
referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al
paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
Mientras se infiltra la solución, se realizan movimientos
hacia atrás y hacia adelante con la punta de la aguja diri-
gida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para
lograr una mejor difusión del anestésico y evitar su in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
yección intravascular.
Cuadro 15--1. Anestésicos locales comúnmente usados
en las plastias inguinales y abdominales
Lidocaína simple Lidocaína
con epinefrina
Concentración (%) 0.5 a 1% 0.5 a 1%
Concentración (mg/mL) 10 mg/mL (a 1%) 10 mg/mL (a 1%)
Dosis máxima 3 a 5 mg/kg 7 mg/kg
Inicio 1 a 5 min 1 a 5 min
Duración 90 min 120 min
Usos Infiltración local Infiltración local/blo-
queo de campo
Anestesia local en las hernias inguinales 123
Infiltración local inguinal
Para algunos autores esta técnica es suficiente, aunque
por las razones descritas se considera adecuada su com-
binación con el bloqueo de campo.
La infiltración local se lleva a cabo antes de incidir
la piel, por lo que se requiere un anestésico de rápido ini-
cio, como la lidocaína a 1% (10 mL de lidocaína a 2%
en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este capí-
tulo nunca han utilizado más de 30 mL de dicha dilu-
ción, que equivale a 300 mg de lidocaína, sino una dosis
máxima de 3 a 5 mg/kg (un adulto de 70 kg tolerará has-
ta 350 mg de lidocaína o 35 mL de la dilución a 1%)
(cuadro 15--1). Cuando las condiciones del paciente lo
permiten, se utiliza lidocaína con epinefrina, para au-
mentar la dosis máxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional
de que el bloqueo de campo preceda a la infiltración local
consiste en que ésta requerirá una cantidad sustancial-
mente menor de lidocaína. La infiltración local sigue una
secuencia predeterminada de siete pasos conforme se va
progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego
a estos puntos de infiltración y el manejo cuidadoso de
los tejidos garantizan un mínimo malestar para el pa-
ciente.15
1. Primera punción en coordinación con el mayor
efecto sedante IV.
2. Infiltrar la dermis para marcar así la incisión.
3. Tejido graso y fascias subcutáneas.
4. “Inundar” el canal inguinal con punción de la apo-
neurosis del oblicuo externo.
5. Infiltración directa de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico.
6. Infiltración del cremáster y el saco herniario.
7. Infiltración directa del nervio genitocrural.
Antes de hacer la infiltración se prueba la piel inguinal
con una pinza de disección, para saber si el bloqueo de
campo ya inició su efecto. Si no es así, se le debe pedir
al anestesiólogo que profundice momentáneamente la
Bupivacaína simple Bupivacaína
con epinefrina
0.125 a 0.25% 0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%) 2.5 mg/mL (a 0.25%)
2 mg/kg 3 mg/kg
5 a 20 min 5 a 20 min
4 a 12 h 4 a12 h
Bloqueo de campo Bloqueo de campo
124 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

Figura 15--3. Infiltración local de la piel en el sitio de la inci-

sión con lidocaína a 1%.
Figura 15--4. Punción de la aponeurosis del oblicuo externo
para “inundar” de lidocaína el canal inguinal.

sedación y en el momento indicado infiltrar de manera

muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22 ción más proximal posible, evitando siempre la inyec-
G, de tal modo que se marque la incisión que se va a rea- ción intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del
lizar. Sin retirar la aguja, se inclina su punta para infil- orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sen-
trar el plano subcutáneo (figura 15--3). En estos dos pa- sitivas del plexo espermático y el saco herniario (figura
sos se consumen entre 8 y 10 mL de anestésico. Se 15--5). Finalmente, se hace tracción en sentido medial
prueba nuevamente la sensibilidad cutánea y se incide y se lleva hacia arriba el cordón espermático, para ver
en la forma convencional hasta identificar la aponeuro- en su cara posteroexterna una pequeña vena espermáti-
sis del oblicuo externo. Hay que evitar en este paso el ca. Este punto es conocido como “línea azul” y constitu-
desgarro de las fascias subcutáneas mediante tracción ye la referencia anatómica donde corre el nervio genito-
con los separadores; este estímulo es demasiado agresi- crural. Entonces se aplican entre 1 y 2 mL de anestésico
vo como para que el paciente no lo perciba, además de local con cuidado de no puncionar ningún vaso (figura
que pueden desgarrarse las venas superficiales, que ha- 15--6). Esto suele ser suficiente para completar la plastia
bitualmente deben identificarse y seccionarse entre li- inguinal. Se puede hacer una infiltración adicional
gaduras, para evitar un hematoma posoperatorio. Antes cuando el paciente refiera dolor en algún momento de
de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se puncio- la intervención, tomando en cuenta que aun combinan-
na a través de la misma y se procede a “inundar” el canal do el bloqueo inguinal y la infiltración local se está lejos
inguinal con la lidocaína. Se sabrá que se infiltró sufi-
ciente cantidad cuando se observe a través de la aponeu-
rosis que la solución anestésica baña por completo el
conducto (figura 15--4). Esto ocurre casi siempre con 5
o 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del
orificio inguinal superficial, inervados habitualmente
por los últimos ramos del nervio subcostal. Se incide la
aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los col-
gajos medial de ella hasta identificar el área conjunta, NII
y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamen-
to inguinal. Esto se puede realizar mediante una disec-
ción roma con una gasa húmeda. En este momento es
posible identificar los nervios iliohipogástrico e ilioin-
guinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo
sobre el cordón espermático. Se infiltran entre 2 y 3 mL Figura 15--5. Infiltración alrededor del orificio inguinal pro-
de anestésico alrededor de cada uno de ellos en la ubica- fundo (NII = nervio ilioinguinal).

CE
LA
Figura 15--6. Retracción del cordón espermático (CE) para
infiltrar el nervio genitocrural en la línea azul (LA).
de alcanzar la dosis máxima de anestésico. Los autores
de este capítulo han utilizado esta técnica y las mismas
dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilate-
rales sin haber alcanzado la dosis máxima recomendada.
NUEVOS ANESTÉSICOS LOCALES
Además de la lidocaína y la bupivacaína se cuenta con
dos nuevos anestésicos locales. La ropivacaína es un
anestésico local de larga duración (similar a la bupiva-
caína), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto
sobre el tono muscular. Se recomendaría su uso en pa-
cientes con mayor riesgo de depresión cardiaca a una
concentración de 2%. No requiere mezclarse con epine-
frina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con
la levobupivacaína se persiguen los mismos objetivos
que con la ropivacaína, ya que la cardiotoxicidad de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bupivacaína racémica está dada por la dextrobupivacaí-
na, por lo que al utilizar sólo su levoisómero disminuye
la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que
todos son aminoamidas y no ésteres, y están relaciona-
dos con la mayoría de las reacciones alérgicas a los
anestésicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado
como reacción alérgica el efecto del vasoconstrictor en
procedimientos dentales, pero en realidad son extrema-
damente raras.
Existen pruebas de que infiltrar la zona quirúrgica
antes de la incisión tiene un efecto de analgesia anticipa-
torio, ya que disminuye la sensibilización de las termi-
nales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la
Anestesia local en las hernias inguinales 125
zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero
esto es más evidente con los anestésicos de larga dura-
ción. Este fenómeno explica en parte por qué la plastia
inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con
menos dolor posoperatorio.17,20,22
Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje
con la anestesia local es mínima, el mayor reto que se
observa consiste en lograr la necesaria coordinación en-
tre el cirujano y el anestesiólogo. La obligada delicade-
za en el manejo de los tejidos que impone la técnica con
anestesia local se considera más una ventaja que un de-
fecto del método.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS
INGUINALES Y ABDOMINALES
Desde hace más de 40 años se ha demostrado que la
plastia inguinal bajo anestesia local es una técnica re-
producible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran venta-
ja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La
recuperación posanestésica es más rápida y con míni-
mos efectos colaterales, como náusea o sedación, lo
cual permite el alta casi inmediata del paciente ambula-
torio. Asimismo, tiene la menor repercusión respiratoria
y el más bajo costo, y suele ser la técnica mejor aceptada
por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproducti-
bilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no
requiere equipo especial, y su facilidad de aplicación no
suele ser un procedimiento que dependa del operador,
por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mínima.
Se considera un beneficio adicional el hecho de que el
paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no
hay relajación muscular puede contraer el abdomen y
mostrar una anatomía dinámica de la región inguinal
antes y después de la reparación. Sus desventajas inclu-
yen que es una técnica donde el tiempo disponible para
completar la plastia y la dosis de medicamento son limi-
tados y carece de analgesia visceral, por lo que no es
aplicable cuando se requiere manipulación de los órga-
nos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser
una desventaja el imperativo adicional de un manejo
más delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones
vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun
bajo sedación. Por otro lado, suele consumir más tiem-
po transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascu-
lar por los anestésicos locales no debe ser un inconve-
niente si se acostumbra un cálculo cuidadoso de la dosis
máxima para cada paciente. Además, la anestesia local
126 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
modifica las funciones tradicionales del equipo quirúr-
gico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabili-
dad del anestesiólogo y ambos deben coordinarse para
que la sedación sea tan superficial o profunda como el
momento quirúrgico lo requiera. Sin embargo, la anes-
tesia local ha demostrado ser un procedimiento útil en
cualquier medio y de gran aceptación por el paciente,
por lo que debe ocupar su propio lugar dentro de las op-
ciones de manejo actual de las plastias inguinales y ab-
dominales. Desde 1996 P. K. Amid, A. G. Shulman e I.
L. Lichtenstein reportaron que el uso de anestesia local
en las plastias libres de tensión se asocia con un periodo
posoperatorio menos doloroso, que se podría comparar
con la intensidad de dolor en la hernioplastia laparoscó-
pica; sin embargo, la plastia libre de tensión bajo aneste-
sia local es técnicamente menos demandante, más barata,
con menor estancia intrahospitalaria y menos morbili-
dad.
En una encuesta realizada entre cirujanos galeses so-
bre hernioplastia laparoscópica, P. Sanjay y A. Wood-
ward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en
las plastias inguinales aumenta la productividad quirúr-
gica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron
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(Capítulo 15)
que la anestesia local muestra el mejor resultado final en
los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la ex-
periencia obtenida en México, Hernández Ibar demos-
tró que existe una mayor intensidad del dolor en los pa-
cientes operados bajo anestesia regional (calificación de
6 en EVA) que en los pacientes operados bajo anestesia
local (calificación de 3 en EVA). Además, se ha observa-
do una menor incidencia de complicaciones y menos
tiempo de utilización del quirófano y la sala de recupera-
ción. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de ten-
sión bajo anestesia local es una técnica que puede reali-
zarse en cualquier medio hospitalario con una menor
duración e intensidad del dolor posoperatorio, en com-
paración con la técnica de BPD que se usa de manera
tradicional. Asimismo, es la alternativa anestésica más
compatible con el manejo ambulatorio, ya que no exis-
ten el bloqueo motor y los efectos viscerales secunda-
rios que se observan en el BPD.
La plastia inguinal libre de tensión bajo AL es una
técnica fácilmente reproducible y de uso creciente en la
Unión Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen
reportes publicados,28 esta técnica requiere una mayor
difusión, debido a las ventajas mencionadas.
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128 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

Técnica preperitoneal
de Stoppa para hernia inguinal
Rigoberto Álvarez Quintero
A través de los siglos la búsqueda de la técnica ideal
para la reparación de los defectos de la pared abdominal
ha sido tema de investigación, discusión y varias veces
de verdaderos altercados técnico--científicos. Sin em-
bargo, pocas técnicas han sido tan contundentes en el
manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pa-
red abdominal, como las técnicas preperitoneales abier-
tas o laparoscópicas.
Una de las técnicas protagonistas de este tipo de
abordaje y reparación es el procedimiento descrito por
el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de
una serie de eventos en un tiempo dado, como fueron la
disección y el abordaje del espacio preperitoneal por
parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripción del
orificio miopectíneo hecha por Fruchaud en la década
de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los mate-
riales protésicos de soporte, principalmente en Francia,
desde finales de la década de 1940.
El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple
con el objetivo de reparación integral de los defectos de
la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de
la región inguinal descritos por Gilbert5 a través de los
espacios de Retzius y Bogros.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO
Anestesia
La técnica anestésica depende principalmente de las ca-
racterísticas del paciente, debido a la necesidad de una
129
Capítulo 16
excelente relajación que permita la manipulación y di-
sección del espacio preperitoneal. Este tipo de procedi-
mientos demanda en ocasiones tiempos quirúrgicos que
pueden fluctuar entre 1 h 30 min y 3 o 4 h, lo cual deter-
mina que la opción anestésica dependerá de una adecua-
da evaluación y planeación preoperatorias.
Los beneficios del bloqueo peridural son principal-
mente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con
bombas de infusión continua; esta técnica generalmente
debe acompañarse de sedación y de la colocación del
paciente sobre una superficie operatoria cómoda, pero
sobre todo se debe contar con un anestesiólogo agrada-
ble en su charla y con un gran repertorio de bromas en
su haber.
La anestesia general con intubación deberá conside-
rarse en los pacientes que requieren un tiempo operato-
rio prolongado, así como en los que se espera una libera-
ción extensa de adherencias y manipulación importante
del contenido abdominal, sobre todo si son portadores
de grandes hernias incisionales secundarias a cirugías
contaminadas o sépticas.
Anatomía y disección
La región inguinal se caracteriza por demandar un gran
conocimiento anatómico de la región; sin embargo, ha-
blar de la región preperitoneal lleva a un margen de
error anatómico mayor, ya que no sólo existe un mayor
número de estructuras, sino que se está poco familiari-
zado con ellas.
Además, los defectos herniarios por vía posterior3 re-
quieren una disección y reparación completamente di-
ferentes a las del abordaje anterior tradicional.
130 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
La lesión nerviosa, aunque menos frecuente por esta
vía, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia
ha sustituido a la recurrencia como principal complica-
ción posterior a la hernioplastia.2
Desde el punto de vista anatómico, es necesario dise-
car los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la
cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera
amplia a través de una incisión media infraumbilical1 o
abordaje de Cheattle. Hay que extender la disección has-
ta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral.
La disección preperitoneal no es difícil técnicamente
hablando; sin embargo, debe considerarse que la mayo-
ría de los pacientes candidatos para este procedimiento
son portadores de grandes defectos herniarios recurren-
tes que no pocas veces han sido sometidos a procedi-
mientos a este nivel, y la fibrosis7 constituye el principal
enemigo del cirujano en este campo de batalla.
Es importante disecar perfectamente a lo largo del li-
gamento de Cooper e identificar los vasos iliacos exter-
nos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios
con componente indirecto (Nyhus I, II o IIIb) protruyen
en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y
reducirlos tratando de evitar ligarlos.
Muchas veces se encuentran grandes sacos escrota-
les que es necesario cortar circunferencialmente con
cuidado de no lesionar elementos del cordón espermá-
tico, pero sobre todo de no involucrar estructuras ner-
viosas; la rama genital del nervio genitocrural es la de
mayor riesgo, seguida por el nervio ilioinguinal, que se
encuentra en la emergencia del anillo inguinal profundo
en su parte medial.
En estos casos, la separación de las estructuras del
cordón espermático del saco herniario en presencia de
fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello
depende evitar las complicaciones inherentes a la rein-
tervención quirúrgica, como son atrofia testicular, he-
matomas e inguinodinia.
En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) general-
mente se observan sacos pequeños adheridos a la fascia
transversalis, por lo que deben disecase con cuidado pa-
ra no lesionar la vejiga, ya que se tratará con defectos
mediales del orificio de Fruchaud. Es por esto que siem-
pre se justifica la colocación de una sonda vesical en
todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (fi-
gura 16--1).
La disección de los vasos iliacos debe ser completa,
sin olvidar que las hernias crurales (Nyhus IIIc) a este
nivel protruyen medialmente y desplazan el ligamento
lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la lo-
calización de este ligamento y verificar que no existan
elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se con-
sidera que una disección está completa cuando:
(Capítulo 16)
1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través
del orificio miopectíneo.
2. Se encuentre disecado el espacio de Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los dos es-
pacios de Bogros.
4. Se tenga una visualización completa de las venas
iliacas externas.
5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos
lados (dirección medial).
6. Se hayan disecado ambas arterias espermáticas
(dirección lateral).
7. Se localicen y se disequen por completo ambos li-
gamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de
la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pu-
bis.
8. Se haya hecho una disección abdominal preperito-
neal lateral hasta la cresta iliaca anterosuperior.
9. Se haya hecho una disección superior hasta la ci-
catriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el
arco de Douglas.
Confección protésica
Aunque originalmente se utilizó DacrónR (poliéster),10
en la actualidad los estudios de biodisponibilidad apo-
yan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2
lo cual conduce a que la utilización de polipropileno sea
factible sin faltar a los principios básicos de la técnica.
El empleo de otros materiales, como VicrylR o Surgi-
sisR,4 tiene una justificación específica.
La confección de la prótesis de contención tiene
forma de “barras militares” y las dimensiones varían de
acuerdo con el tamaño del paciente; sin embargo, la pro-
porción transversal/longitudinal es de 3:2 con un pro-
medio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo
cual se obtiene si se cuenta con una prótesis de 30 x 30
cm (12” x 12”) (figura 16--2).
Es importante limitar el manejo del material proté-
sico tratando de no exponerlo y manipularlo una vez he-
cha la disección y preparada la región quirúrgica.
Dada la gran disección requerida, la hemostasia es
primordial para evitar en lo posible la formación de he-
matomas y seromas, que son causa de molestia posope-
ratoria, aumentan el riesgo de infección y, sobre todo,
participan directamente en el retardo o falta de integra-
ción del material protésico.
Colocación de la malla
Una vez que está preparado el campo quirúrgico, con-
feccionada la malla y el paciente se encuentra en posi-
 Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal 131

A B

CU

AD

IMI

OMP

Malla

C D SP

Figura 16--1. A. Incisión en línea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Disección del espacio
de Bogros y del cordón espermático. C. Disección y retracción del saco herniario. D. Colocación de la malla con cobertura de la
incisión (IMI) y ambos orificios miopectíneos (OMP), y sobrepasando la sínfisis púbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Dou-
glas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

ción de Trendelenburg, se procede a introducir el vértice
lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos
iliacos en dirección inferolateral. Se procede a hacer lo
mismo del lado contralateral, para colocar el borde infe-
rior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de
26 cm
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cooper en toda su extensión, sin dejar de verificar que
la línea media protésica corresponda con la línea media
abdominal retropúbica.
Para evitar la retracción de la prótesis durante la ma-
nipulación, se recomienda dejar las pinzas de referencia
y retirarlas posteriormente.
Se continúa con la colocación preperitoneal de la ma-
lla en forma lateral y se verifica que quede colocada a
una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca ante-

rosuperior, entonces se dirige hacia la línea media supe-

15 cm
Figura 16--2. El diseño de la malla protésica guarda la forma
de “barras militares” y se coloca preperitonealmente en la
forma presentada.
rior para colocar el vértice medio de la “barra militar”10
y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo
punto de material absorbible.
Se retiran todas las pinzas de sujeción y se inspeccio-
na cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o
retraído y que todos los potenciales orificios queden
cubiertos (figura 16--3). Para evitar la lesión nerviosa o
visceral es importante obviar el uso de más puntos de
sujeción, sean suturas o tackers.
Dada la gran disección implícita en el procedimiento,
será importante colocar drenajes cerrados y valorar su re-
tiro de acuerdo con el gasto y evolución de cada paciente.
132 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 16--3. Vista posterior de la colocación de la malla,
que cubre los orificios miopectíneos, la incisión en la línea
media y la diástasis de rectos si ésta existiera. Modificado
del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.
Respecto al uso de antibióticos, se acepta que los cri-
terios para su administración se justifican en los casos
intervenidos en hospitales con un índice de infecciones
mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimien-
tos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo,
como los que padecen diabetes mellitus o estados de in-
munocompromiso.
CONTROL POSOPERATORIO
La colocación de un catéter peridural permite un mejor
control posoperatorio del dolor con la aplicación de
analgésicos mediante bomba de infusión continua; si se
agrega una sonda vesical durante las primeras 12 h, se
evitara la retención urinaria que suele acompañar a este
tipo de procedimientos. No existe otra recomendación
que no sea la deambulación temprana, para cubrir los
cuidados básicos posquirúrgicos.
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(Capítulo 16)
Figura 16--4. Paciente con hernia inguinal bilateral operado
en dos ocasiones por vía anterior. Hernia incisional por
apendicectomía con un intento de plastia previa. Candidato
ideal para la técnica de Stoppa.
CONCLUSIONES
Los abordajes preperitoneales casi siempre son una ex-
celente opción para el tratamiento de los defectos masi-
vos o difíciles de la pared abdominal (figura 16--4). Sin
embargo, requieren experiencia quirúrgica para la ade-
cuada disección y colocación del material de conten-
ción, pero sobre todo para evitar las potenciales compli-
caciones inherentes a una gran disección en una zona
poco conocida y con muchas estructuras.
Se requiere experiencia o asesoría, en caso de carecer
de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedi-
mientos. Se está a la espera de estudios complementarios
que aborden las complicaciones tardías relacionadas con
la colocación preperitoneal de material protésico, como
son la cirugía prostática y los abordajes quirúrgicos para
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Hernia. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1995:319--320.
8. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Biomaterials and
abdominal wall hernia surgery. En: Arregin ME, Nagan RF
(eds.): Advances and controversies. Oxford, Radcliffe Medi-
cal Press, 1994:107--114.

Técnica de hernioplastia libre
de tensión Lichtenstein
Parviz K. Amid
INTRODUCCIÓN
Desde hace más de un siglo el éxito de una reparación
de hernia se ha medido por su índice de recidivas. En
1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atención de
los cirujanos sobre la importancia del periodo de inca-
pacidad después de una hernioplastia. Con el objetivo de
disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recupera-
ción y los índices de recurrencias, en junio de 1984 se
creó, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernio-
plastia libre de tensión. En EUA y Europa la hernioplas-
tia libre de tensión es sinónimo de plastia de Lichtens-
tein, por lo que en este capítulo el término se usa
indistintamente para referirse a la misma plastia. El con-
cepto se basa en el origen degenerativo de las hernias in-
guinales, el cual resulta en destrucción del piso inguinal
y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con
tejidos propios se relacionan con una excesiva tensión en
la línea de sutura.
En la actualidad la comprensión de la función del de-
sequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patogénesis
de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la patología de las hernias de la región inguinal y las cau-
sas de los fracasos en su tratamiento quirúrgico.17
El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo ten-
sión, es una violación a los más básicos principios de la
cirugía. Incluso la aproximación del tendón conjunto a
estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopú-
bico resultan en un ensanchamiento del anillo femoral y
en el desarrollo de una hernia femoral iatrogénica.
En la hernioplastia libre de tensión no se suturan es-
tructuras anatómicas que normalmente no están en con-
133
Capítulo 17
tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal
con la colocación de una hoja de malla. La prótesis se
coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del obli-
cuo mayor, extendiéndose más allá del triángulo de
Hesselbach, para proveer un adecuado recubrimiento
de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del au-
mento de presión intraabdominal originado por el es-
fuerzo, la contracción del oblicuo mayor aplica una con-
trapresión sobre la malla, que se utiliza a favor de la
reparación. El procedimiento es terapéutico y profilác-
tico, pues protege por completo las zonas susceptibles
de herniación en la ingle de futuros efectos adversos
metabólicos y mecánicos. Se prefiere la anestesia local
para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es
simple, segura, efectiva, económica y sin efectos secun-
darios, como náuseas, vómitos o retención urinaria.
Además, la anestesia local administrada antes de hacer
la incisión produce un efecto analgésico prolongado por
vía de la inhibición en la formación de moléculas noci-
ceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponi-
bles varios agentes anestésicos. Sin embargo, el autor de
este capítulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50%
de lidocaína (XylocainaR) a 1% y bupivacaína (Mar-
cainaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de
mezcla anestésica de lidocaína y bupivacaína para una
hernioplastia unilateral, la cual se administra de la si-
guiente manera.
134 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Infiltración subdérmica
Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo
largo de la línea de incisión con una aguja del No. 25 de
5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdérmico
y paralela a la superficie de la piel. La infiltración conti-
núa conforme la aguja avanza. El movimiento de la agu-
ja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyec-
ción intravascular del medicamento, porque incluso si
la aguja penetrara en un vaso sanguíneo, la punta no per-
manece suficiente tiempo como para pasar una conside-
rable cantidad de anestésico. Este paso bloquea las ter-
minaciones nerviosas subdérmicas y reduce la molestia
de la infiltración intradérmica, lo cual constituye el paso
más molesto en la anestesia local.
Infiltración intradérmica
La aguja colocada en el espacio subdérmico es retirada
lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradér-
mico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la der-
mis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla
a lo largo de la línea de incisión.
Infiltración subcutánea profunda
Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamen-
te en el tejido adiposo subcutáneo a través de la aguja
insertada verticalmente (perpendicular a la superficie
de la piel). Se continúa con la infiltración mientras la
aguja se mantiene en movimiento para reducir la proba-
bilidad de infiltración intravascular.
Infiltración subaponeurótica
Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestésico se infil-
tran inmediatamente debajo de la aponeurosis del obli-
cuo mayor a través de una ventana creada en el tejido
subcutáneo en la esquina lateral de la incisión. Esta
infiltración expande el cerrado canal inguinal y aneste-
sia los tres nervios mayores de la región mientras el te-
jido subcutáneo se termina de incidir.
A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de
anestésico en el tubérculo púbico, alrededor del cuello
de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr
una anestesia local completa.
La anestesia local se puede prolongar con la irriga-
ción de 10 mL de la mezcla anestésica dentro del canal
(Capítulo 17)
inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo ma-
yor y con otra infiltración del espacio subcutáneo antes
de cerrar la piel.6
La anestesia epidural se prefiere para la reparación de
hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos ad-
ministrados por el cirujano o por el anestesiólogo, como
“sedación consciente” de acción rápida intravenosa,
agentes ansiolíticos y agentes amnésicos, como el pro-
pofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente.
Esto disminuye también la cantidad del agente anestési-
co local requerido, sobre todo en la reparación de her-
nias inguinales bilaterales.
TÉCNICA DE LA OPERACIÓN
Se hace una incisión de 5 cm a partir del tubérculo púbi-
co y se extiende lateralmente sobre una línea de Lan-
gers, para proporcionar una excelente exposición del
tubérculo púbico y del anillo interno. Después de la in-
cisión en la piel, la aponeurosis del oblicuo mayor se
abre y su hoja inferior se libera del cordón espermático.
Entonces, la hoja superior del oblicuo mayor es liberada
del músculo oblicuo menor subyacente hasta que se
aprecia su aponeurosis color plata.
El espacio de disección entre estas dos capas es avas-
cular y su liberación puede hacerse rápidamente sin oca-
sionar trauma. La separación alta de estas capas tiene un
doble beneficio, pues mejora la visualización del nervio
iliohipogástrico (figuras 17--1 y 17--2) y crea un amplio
espacio para la inserción de una gran hoja de malla que
Nervio iliohipogástrico
Aponeurosis del
oblicuo mayor
Nervio
ilioinguinal
Rama genital
del nervio
Aponeurosis y genitofemoral
músculo oblicuo
menor Vasos espermáticos externos
Figura 17--1. El cordón espermático y su cubierta cremasté-
rica, el nervio inguinal, los vasos espermáticos externos y el
nervio genital se levantan, y las fibras cremastéricas se se-
paran longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.
 Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein
Figura 17--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tu-
bérculo púbico entre 1 y 1.5 cm.
pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso ingui-
nal. El cordón y su cubierta de cremáster son separados
del piso del canal inguinal y del hueso púbico a una dis-
tancia de hasta 2 cm distales al tubérculo púbico.
El plano anatómico entre el tejido cremastérico adhe-
rido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay
riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular. Durante la
disección del cordón debe tenerse cuidado de incluir el
nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el
nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este
último, el cual siempre está en yuxtaposición a los vasos
espermáticos externos (figura 17--1). El autor ha encon-
trado que este método para preservar el nervio genital
es simple y seguro, en comparación con el método de di-
sección del “cordón menor” (método en el cual el nervio
genital y los vasos espermáticos externos son separados
del cordón en forma conjunta y llamándole “el cordón
menor” y es pasado a través de una abertura entre la lí-
nea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El ner-
vio iliohipogástrico también debe preservarse.
Para poder explorar el anillo interno en los sacos hernia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rios indirectos se incide la vaina cremastérica longitudinal-
mente hasta el anillo profundo. La disección completa con
el corte de todas las fibras cremastéricas alrededor del cue-
llo del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los
nervios, los pequeños vasos sanguíneos y el conducto de-
ferente; además, puede ocasionar que el testículo descien-
da más y quede colgante en el escroto.
Los sacos herniarios indirectos son liberados del cor-
dón más allá del cuello del saco e invertidos dentro del
abdomen sin ligarlos. Debido a la presión mecánica y a
los cambios isquémicos, se ha indicado que la ligadura
de un saco peritoneal altamente inervado es una causa
importante de dolor posoperatorio.18 Está demostrado
135
que, si no se liga un saco herniario indirecto, no se incre-
menta el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar
el riesgo de orquitis isquémica, los sacos herniarios es-
crotales no deslizantes se resecan en un punto medio del
canal inguinal, dejando in situ la porción distal del mis-
mo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del
saco distal para prevenir la formación de hidrocele pos-
operatorio.
En caso de que las hernias directas sean grandes, se
debe invertir el saco con una sutura absorbible. Se re-
quiere una exploración de la ingle para descartar la coe-
xistencia de hernias intraparietales (intersticiales), her-
nias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo
femoral se evalúa rutinariamente a través del anillo in-
guinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un seg-
mento de malla de 7.5 X 15 cm. El autor prefiere las
mallas de polipropileno monofilamento, porque la tex-
tura de su superficie promueve la fibroplasia y su estruc-
tura monofilamentosa no alberga o perpetúa las infec-
ciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo
con la forma de la esquina medial del canal inguinal.
Con el cordón separado medialmente, se sutura la esqui-
na redondeada con un material de sutura monofilamen-
to no absorbible al tejido aponeurótico sobre el hueso
púbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5
cm (figura 17--2). Este paso es crucial en la reparación,
ya que, si se omite cubrir este hueso con la malla, es muy
probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar
tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con
no más de cuatro pasos) y fija el borde inferior de la ma-
lla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente la-
teral al anillo interno. Suturar la malla más allá de este
punto es innecesario y podría dañar el nervio femoral.
Si se encuentra una hernia femoral concurrente, se debe
agregar una extensión triangular a la malla y fijarla al li-
gamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la línea de sutura
con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femo-
ral (figura 17--3).
Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se
crean dos colas: una amplia (dos tercios) arriba y otra
angosta (un tercio) abajo.
La cola amplia superior se toma con una pinza he-
mostática y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo
del cordón espermático, para colocar el cordón entre las
dos colas de la malla (figura 17--4).
La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola
angosta, y ambas se detienen con la pinza hemostática
(figura 17--5). Con el cordón retraído hacia abajo y la
hoja superior del oblicuo mayor retraída hacia arriba, el
borde superior del parche es suturado en su lugar con
dos suturas simples: una en la vaina del recto y otra en
la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo in-
136 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
CE
M D
LI OM
OMe
TA
PM
ER
LC
P M
PM
Figura 17--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe:
músculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT:
fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius;
LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal;
CE: cordón espermático; M: malla; PM: pestaña triangular de
la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en for-
ma de domo de la malla (en línea punteada).
terno. En ocasiones el nervio iliohipogástrico tiene un
curso anormal y se sitúa contra el borde superior de la
malla, por lo que una apertura en la malla acomodará
adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas
del borde superior de la malla al borde interno del obli-
cuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio
iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular
y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20
La retracción hacia arriba de la hoja superior de la apo-
neurosis del oblicuo mayor durante la reparación es
Nervio ilioinguinal
Vasos espermáticos
externos
Figura 17--4. El cordón espermático se sitúa entre las dos
colas de la malla.
(Capítulo 17)
FT
Pe
Figura 17--5. Cruzamiento de las dos colas.
muy importante, puesto que produce una apropiada la-
xitud (configuración de domo) en el parche de malla
cuando dicha tracción es suspendida. La laxitud asegura
una verdadera reparación libre de tensión y se ocupa
cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la
operación, o asume la posición erecta. Algo más impor-
tante es que esta laxitud compensa el encogimiento o
contracción futura de la malla, que es de aproximada-
mente 20%, según estudios clínicos y de laboratorio.3
Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan
los bordes inferiores de cada una de las dos colas al liga-
mento inguinal justo en seguida del nudo dejado por la
sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El
cruzamiento de las dos colas forma una configuración
similar a la del cabestrillo normal de la fascia transver-
salis, responsable de la integridad normal del anillo in-
terno. Además, este cruzamiento crea el abombamiento
o domo de la malla que asegura una reparación libre de
tensión en el área del anillo interno.
El exceso de malla en la parte lateral se corta y se de-
jan al menos 5 cm más allá del anillo interno. Esta parte
se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor
(figura 17--6), que entonces se cierra sobre el cordón
con sutura absorbible. La fijación de estas colas de la
malla al músculo oblicuo menor y al anillo interno en di-
rección lateral es innecesaria y podría resultar en atrapa-
miento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
De acuerdo con lo reportado por más de 200 autores de
Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre
de tensión (técnica de Lichtenstein) son los siguientes.
 Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein
Figura 17--6. Los bordes inferiores de las dos colas son
suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo
interno hecho de malla.
Dolor posoperatorio
Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscópico,
la reparación libre de tensión produce un mínimo dolor
posoperatorio y requiere la administración de una mode-
rada cantidad de analgésicos durante un periodo de uno
a cuatro días. Muchos estudios aleatorizados, incluidos
los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias
estadísticas en el dolor posoperatorio después de una
operación libre de tensión, en comparación con la técnica
laparoscópica libre de tensión. De hecho, en un estudio
de Kawji14 con cinco muestras se compararon las repara-
ciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lich-
tenstein bajo anestesia general, la laparoscópica, la de
Shouldice y la reparación con abordaje preperitoneal, y
se demostró que el dolor posoperatorio y los requeri-
mientos de analgésicos fueron menores después de las
reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia
local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia
general, la reparación laparoscópica, el procedimiento de
Shouldice y la reparación preperitoneal. Esto no signi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fica que un procedimiento sea menos doloroso que otro,
sino que únicamente concluye que las reparaciones libres
de tensión (independientemente del abordaje) se asocian
con una mínima molestia posoperatoria y con una rápida
recuperación y regreso a las actividades habituales.
Retorno a las actividades laborales
El retorno al trabajo después de una operación de hernia
constituye un tema socioeconómico complejo que de-
pende en gran medida de la educación posoperatoria del
paciente y su motivación. En general, el retorno a sus
137
actividades laborales después de una hernioplastia libre
de tensión (independientemente de su abordaje) es de 2
a 14 días, dependiendo de la ocupación del paciente.
Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a
las actividades laborales después de una reparación
abierta libre de tensión en hernias inguinales bilaterales
es de máximo dos días más que la reparación unilate-
ral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al
trabajo después de la reparación laparoscópica de her-
nias inguinales bilaterales.
Índice de recurrencias
El índice de recurrencias reportado para este procedi-
miento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la her-
nioplastia libre de tensión (Lichtenstein) muchos pacien-
tes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas
como resultado de algunos errores técnicos. Tres her-
nias recurrieron a nivel del tubérculo púbico, porque no
se cubrió con la malla una porción más allá del tubércu-
lo púbico. Otra fue consecuencia de la disrupción total
de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era
muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recu-
rrencias condujeron a dejar un excedente de malla que
sobrepasara el tubérculo púbico, a incrementar la ampli-
tud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla
ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal.
Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales
de la década de 1980, sirvieron para disminuir el dolor
posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la
malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3
Complicaciones
Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren
en aproximadamente 1% de los casos. Las más graves
complicaciones asociadas con la técnica son la neural-
gia crónica y la atrofia testicular, que ocurren en un por-
centaje menor de 1%.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Como su nombre lo indica, la principal meta de la her-
nioplastia libre de tensión es conseguir una reparación
libre de tensión, no únicamente en la mesa de operacio-
nes donde el paciente está acostado, sino también en el
posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son
138 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
el gradiente de presión intraabdominal y la contracción
de la malla.
Gradiente de presión intraabdominal
El estudio de Drye acerca de la presión intraabdominal
demostró una presión media de 8 cmH2O con el pacien-
te acostado. Cuando éste estuvo de pie, la presión intra-
abdominal en el área pélvica se incrementó a 11 cmH2O.
Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vómi-
to, incrementan la presión a más de 80 cmH2O. El au-
mento de la presión intraabdominal ocasiona una pro-
trusión hacia delante de la pared abdominal inferior,
sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la repara-
ción es libre de tensión, la protrusión de la fascia trans-
versalis queda protegida.
Contracción de la malla
La contracción o encogimiento de la malla también se
considera durante la reparación libre de tensión. De
acuerdo con estudios clínicos y de laboratorio que el
autor de este capítulo y su grupo reportaron en 1996, el
encogimiento de la malla es de 20% en ambas direccio-
nes después de ser implantada, lo cual confirmaron
Klinge y col. en 1998 y Ureña y col. en el año 2000. Sin
embargo, esta pérdida es secundaria a la escarificación
del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se
contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En
los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de
tensión se encontraron muchas recurrencias. A finales
del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la conside-
ración del gradiente de presión intraabdominal y la con-
tracción de la malla, llevaron al establecimiento de los
siguientes principios:2
1. Usar un segmento de malla grande que se extienda
2 cm mediales al tubérculo púbico, entre 3 y 4 cm
arriba del triángulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm
en sentido lateral al anillo interno (figura 17--7).
Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm
para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm
de su lado lateral.
2. Cruzar las colas de la malla detrás del cordón es-
permático para evitar recurrencia lateral en el anillo
interno (figura 17--7). Suturar las colas juntas en
posición paralela, sin cruzarlas, es una causa cono-
cida de recurrencia en el área del anillo interno.
(Capítulo 17)
Nervio iliohipogástrico
Nervio
genital
Vasos espermáticos
Nervio ilioinguinal externos
Figura 17--7. Extensión de la malla más allá de los límites
del piso inguinal, como se aprecia en la línea punteada.
Abultamiento preformado, en forma de domo de la malla.
3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas
en su borde superior y una sutura continua con no
más de cuatro pasadas en el borde inferior de la
malla (figura 17--7). La fijación de la malla previe-
ne movimientos y dobleces que pueden originar
recurrencia.
4. Dejar la malla con una pequeña laxitud en forma
de domo (figuras 17--3 y 17--7), para contrarrestar
la protrusión frontal de la fascia transversalis
cuando el paciente se pone de pie y, aún más im-
portante, para compensar la contracción de la ma-
lla. El excedente de malla que forma el domo tiene
dos funciones:
a. Antes de que la malla sea infiltrada por los teji-
dos del paciente, la presión intraabdominal es
aplicada únicamente en la línea de sutura ma-
lla--tejido. Durante esta fase del curso posope-
ratorio la malla extra del domo protege la repa-
ración y contrarresta la presión frontal de la
fascia transversalis causada por el incremento
de la presión intraabdominal.
b. Alrededor de un mes después de la cirugía,
cuando los tejidos infiltran la malla y ésta se
contrae por efecto del proceso de cicatrización,
el excedente de malla del domo compensa este
encogimiento.
5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, ilio-
hipogástrico y genital. El nervio iliohipogástrico
puede ser identificado fácilmente cuando se inicia
la separación de la aponeurosis del oblicuo mayor
para hacer el espacio adecuado donde se alojará la
malla de 7.5 cm de anchura (figura 17--1). La sepa-
ración de estas dos capas es fácil, rápida y avascu-
lar, porque normalmente hay un plano de clivaje
 Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein
entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El
nervio genital se protege con la preservación de la
fácilmente visible vena espermática externa azul
(“línea azul”) y del cordón espermático, mientras
es disecado del piso inguinal (figura 17--1). La
preservación de la vena espermática externa pro-
tege el nervio genital, que siempre va junto a la
“línea azul”.
Recientemente se desarrolló un dispositivo de malla
(Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimen-
siones del área del piso inguinal que deberá ser cubierto
y tiene un segmento en forma de domo (figura 17--7)
que llena todos los principios de la reparación abierta li-
bre de tensión, facilita el procedimiento y ayuda a evitar
recurrencias.
Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud
requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la
malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando
se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos
colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de
0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operación.
CONCLUSIONES
Desde la introducción de la hernioplastia libre de ten-
sión (Lichtenstein) en 1984, una gran cantidad de estu-
dios han evaluado y comparado esta técnica con otros
tipos de reparación herniaria en relación con el dolor
posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria,
las complicaciones, los costos y los índices de recurren-
cia. Los estudios comparativos de diferentes institucio-
nes evaluaron las mismas hernioplastias convencionales
(con tensión) y se caracterizan por tener considerables
variaciones en los resultados entre una institución y
otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abier-
ta libre de tensión reportan una constante uniformidad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en sus resultados, lo cual incrementa la validación de los
estudios individuales.
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139
Las series publicadas por varias universidades euro-
peas demuestran que la hernioplastia libre de tensión
Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anes-
tesia local y permite la inmediata movilización del pa-
ciente, menores costos y molestias, que son mínimas.
Además, los índices de recurrencia publicados son uni-
formemente bajos (1% o menos) cuando se efectúa la
plastia de Lichtenstein. Muchos metaanálisis de estudios
aleatorizados bien controlados de plastias inguinales
laparoscópicas contra reparaciones abiertas no demues-
tran diferencias cuando la reparación laparoscópica es
comparada con la plastia Lichtenstein libre de ten-
sión.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos
aleatorizados analizaron la reparación de Lichtenstein
con malla detrás de la fascia transversalis e indicaron
que no hay diferencia en los índices de recurrencia.7 Es-
tos estudios también concluyeron que la reparación de
Lichtenstein fue más fácil de efectuar, de enseñar y de
aprender.
Más de 20 años después de iniciada la hernioplastia
libre de tensión, en 1984, y 10 años después de la publi-
cación de la primera serie de hernioplastia abierta libre
de tensión, en 1989, la operación ha sido evaluada en
grandes series y ha ganado aceptación entre los ciruja-
nos de todo el mundo. En efecto, una encuesta reciente
en Inglaterra mostró que 70% de los cirujanos británi-
cos están empleando la técnica de Lichtenstein como
método de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el Ame-
rican College of Surgeons ha seleccionado el procedi-
miento como la “regla de oro” en la reparación herniaria
inguinal.
Las grandes series y estudios aleatorizados indican
que los excelentes resultados de la operación abierta
libre de tensión dependen en menor medida de la expe-
riencia del cirujano que los resultados de las reparacio-
nes convencionales con tensión y las reparaciones lapa-
roscópicas, lo cual avala la simplicidad de la operación
y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma técnica
puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias in-
guinales, indirectas, directas y femorales, así como en
las hernias recurrentes.
4. Amid PK, Lichtenstein IL: Long--term result and current
status of the Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
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140 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
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Reparación de hernia inguinal
con la técnica mesh plug
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La hernioplastia inguinal constituye una de las interven-
ciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo, dado
que la hernia inguinal se considera un problema de salud
pública. La reparación de la hernia inguinal es uno de
los procedimientos más antiguos y de mayor uso dentro
del arsenal de técnicas quirúrgicas del cirujano general.
Por ello es obligado el conocimiento amplio de la anato-
mía y fisiología de la región inguinal, así como el domi-
nio de una o varias técnicas quirúrgicas de reparación
que brinden un tratamiento óptimo para todos los tipos
de hernia inguinal, con lo que se obtendrán los mejores
resultados en cuanto al índice de recidivas, dolor poso-
peratorio, lapso de incapacidad laboral y calidad de
vida. Hoy en día se calcula que 90% de las reparaciones
de hernia inguinal se hacen con la interposición de una
prótesis de malla. Entre las múltiples reparaciones li-
bres de tensión con prótesis de malla de polipropileno
destaca la mesh plug (tapón de malla), la cual se ha con-
vertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos
generales, pues ha tenido una rápida aceptación y creci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento internacionales, ya que es de ejecución sencilla
con buenos resultados y de costo accesible.
Desde la perspectiva histórica, el uso de tapones para
la reparación de hernia inguinal se remonta a 1830 con
Nicholas Gerdy (1797 a 1856), en París, que utilizó un
pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en
su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en
el conducto inguinal.1 Posteriormente se utilizaron di-
versos materiales extraños al cuerpo, como trozos de
madera, para inducir una reacción inflamatoria que des-
141
Capítulo 18
arrollara adherencias que contribuyeran a cerrar el de-
fecto herniario en la ingle.2 Estos métodos de invagina-
ción eran externos, pero cerca de 1870 se iniciaron los
métodos de reparación mediante abordajes abiertos; el
primero en intentar contener una hernia mediante un ta-
pón confeccionado con múltiples pliegues del saco de
la hernia fue Macewen (1848--1924), en Glasgow,3 que
aseguró el tapón con puntos de sutura circunferenciales
en el anillo interno.
Con el advenimiento de la era Bassini--Halsted, en
1890, y la reconstrucción formal del piso del canal in-
guinal y del anillo profundo, el taponamiento cayó en
desuso y posteriormente dejó de aplicarse. A Theodore
Billroth se le atribuye el crédito de pronosticar que el
problema de la hernia inguinal no sería exitosamente re-
suelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de
los tejidos dañados o debilitados. Expresó Billroth en-
tonces: “Si pudiéramos producir artificialmente tejidos
con la densidad y resistencia de la fascia y el tendón, se
descubriría el secreto de la curación radical de la her-
nia”.
A partir del ingreso de la cirugía herniaria en la era
“moderna”, hace unos 110 años, todas las herniorrafias
inguinales basadas en la reconstrucción con tejidos pro-
pios del paciente han tenido como defecto común la
aplicación de tensión sobre las líneas de sutura,4 sin im-
portar cuáles sean las estructuras musculoaponeuróti-
cas que se aproximan, o cuál sea el nombre concedido
a dichas técnicas (Bassini, Halsted, Marcy, McVay,
Shouldice, etc.). Todas estas técnicas son complejas y
emplean colgajos o injertos de tejidos, transposición de
varias capas de estos tejidos y diversidad de incisiones
relajantes, sin lograr una disminución de la tensión en
las líneas de sutura, lo cual resulta finalmente en males-
142 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tar e incomodidad para el paciente, incapacidad laboral
y rehabilitación prolongada, con tasas de recurrencia
muy altas, inguinodinia crónica y mala calidad de vida.
Además de la tensión soportada en las líneas de sutura,
están los desórdenes genéticos, bioquímicos, metabóli-
cos y ambientales del tejido colágeno, que exacerban
los índices de fracaso.5 Las técnicas compartían el prin-
cipio común de que las reparaciones de una hernia in-
guinal deberían efectuarse con estructuras fuertes que
garantizaran una resistencia adecuada. Posteriormente
aparecieron otras técnicas con el mismo fundamento,
pero que además consideraban la fisiología de la región
inguinal, como la técnica de Nyhus, de Condon, de
Shouldice, etc.
Uno de los avances históricos más importantes en el
camino para eliminar la tensión sobre las líneas de sutura
se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 publicó el uso
de una malla protésica de polipropileno (MarlexR) para
la reparación de hernias inguinales e incisionales.
Con la disponibilidad de material protésico seguro y
fácil de emplear, Irving Lichtenstein retomó en 1968 el
término de “taponamiento” y empezó a utilizar un tapón
de malla cilíndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para
tratar las hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya
eficacia publicó en 1974.6 Dicho tapón se inserta en el
defecto femoral o en el defecto inguinal recurrente con
puntos de sutura separados para fijarlo. Después de casi
tres décadas de evaluación y seguimiento de resultados,
este procedimiento ha demostrado una fehaciente efica-
cia.7--11 El doctor Lichtenstein y col. explicaron las razo-
nes para preferir un tapón en lugar de un parche: ocluye
por completo un defecto sin tensión y su ligera extensión
en el espacio preperitoneal impide la protrusión de epi-
plón o intestino a través del anillo, además de que un ta-
pón ofrece una barrera más firme que redistribuye las
presiones y puede fijarse a un borde pequeño de tejido ci-
catrizal. Por el contrario, una adecuada colocación del
parche requiere una disección más amplia de los tejidos,
lo cual incrementa la morbilidad. En junio de 1984 Lich-
tenstein acuñó el concepto “hernioplastia libre de ten-
sión”, con base en los siguientes aspectos:
a. El origen degenerativo de las hernias inguinales,
cuyo resultado es la destrucción del piso inguinal.
b. Las reparaciones convencionales con tejidos pro-
pios están relacionadas con una excesiva tensión
sobre las líneas de sutura.
Un nuevo paso en la evolución de los tapones con malla
a finales de la década de 1980 lo constituye el trabajo de
Arthur Gilbert, quien mejoró el diseño del dispositivo
a partir de una pieza de malla plana de polipropileno
(Capítulo 18)
moldeada con forma de cono o sombrilla.9,11 Gilbert ob-
servó que dicha configuración desplegada se adhería y
fijaba por sí misma al lado profundo de la pared abdomi-
nal en una superficie circunferencial mayor que la del
tapón enrollado como cigarrillo.12--14
Para una mejor comprensión del desarrollo constante
de los tapones de malla y del concepto de herniorrafia
“sin tensión” es necesario conocer la clasificación de las
hernias inguinales descrita inicialmente por Gilbert y
ampliada por Rutkow y Robbins.15,16 Este sistema está
sustentado en el estado del piso inguinal, en la compe-
tencia del anillo inguinal interno y en la integridad de la
fascia del transverso del abdomen. Los tipos 1, 2 y 3
corresponden a hernias indirectas, mientras que los
tipos 4 y 5 se refieren a hernias directas. En el tipo 1 el
anillo interno permanece normal o apretado (no dila-
tado), y cuando el saco herniario se reduce e invagina,
aquél permanece en su sitio. El tipo 2 tiene un anillo
interno moderadamente aumentado de tamaño en su
diámetro, pero no rebasa los 4 cm. El tipo 3 posee el ani-
llo interno dilatado con un diámetro de más de 4 cm y
pérdida de la función de obturador o cabestrillo. El tipo
4 es una hernia directa con un defecto fusiforme en el
piso del canal inguinal. El tipo 5 es un defecto diverticu-
lar en situación suprapúbica que emerge a través del
piso del canal inguinal. El tipo 6 comprende las hernias
con doble defecto, uno indirecto y otro directo, también
llamadas en pantalón. El tipo 7 se aplica a todas las her-
nias femorales.
La referencia de los resultados obtenidos por Gilbert
con los tapones en forma de cono o sombrilla y la mane-
ra como satisfacían los criterios de una herniorrafia sin
tensión de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y
Shulman,17 motivaron a los doctores Rutkow y Robbins
a utilizar en 1989 tapones de malla cónicos, fabricados
manualmente y aplicados al principio en defectos indi-
rectos tipos 1 y 2; más adelante, al observar los magnífi-
cos resultados con los tipos 1 y 2, ampliaron el espectro
de reparaciones para las hernias tipo 3, coincidiendo en
que la única diferencia en la reparación entre los tipos
1, 2 y 3 radicaba en la necesidad de fijar de manera más
adecuada el tapón de malla a los márgenes del anillo in-
terno debilitado con puntos de sutura circunferenciales
separados para mantener la prótesis en su lugar.
A medida que aumentaron la experiencia y la con-
fianza de Rutkow y Robbins con los tapones de tipo có-
nico, extendieron su campo de acción para incluir el tra-
tamiento de todos los tipos de hernias inguinales
primarias y recurrentes.
A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapo-
nes de malla para tratar todos los tipos de hernias ingui-
nales, y a mediados de 1993 publicaron los resultados
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug
Figura 18--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.
de 1 700 herniorrafias con tapones de malla fabricados
manualmente (figura 18--1).
A finales del mismo año, auspiciados por una casa
comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarro-
llo de un tapón preformado para hernia inguinal en for-
ma de cono fabricado con malla de polipropileno (fi-
gura 18--2). Este dispositivo constaba de una capa
externa plegada y un manojo interno de ocho “pétalos”,
era más sencillo de colocar y reducía los tiempos quirúr-
gicos empleados en relación con el modelo hecho a
mano en la sala de operaciones. En 1998 resultó eviden-
te la gran aceptación mundial de este dispositivo, así
como el término “libre de tensión”. Al mismo tiempo se
creó una segunda pieza de malla plana, llamada onlay
patch, como complemento del tapón, la cual se emplea
como refuerzo del piso inguinal en todas las herniorra-
fias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ningu-
na sutura de fijación y posee una muesca que permite la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 18--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo
PerFix plug (BardR).
143
colocación del cordón espermático, en los hombres, y
del ligamento redondo, en las mujeres.
TÉCNICA QUIRÚRGICA MESH PLUG
Procedimiento preoperatorio
En todos los pacientes menores de 40 años de edad y sin
antecedentes de problemas médicos no se requieren
exámenes preoperatorios. En los individuos mayores de
40 años se solicitan electrocardiograma, pruebas de
coagulación, biometría hemática completa, pruebas de
coagulación y tipificación sanguínea. En los casos que
presentan alteraciones cardiacas, pulmonares o metabó-
licas los pacientes se remiten al médico internista para
su control y aprobación para realizar el procedimiento
de manera ambulatoria. También se envían al servicio
de anestesiología para una entrevista previa a la cirugía
donde se determina el riesgo anestésico quirúrgico.
Otra de las ventajas de esta técnica es que se puede
ejecutar prácticamente con cualquier método anestési-
co, sea anestesia local asociada con sedación intraveno-
sa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El
autor de este capítulo prefiere la anestesia epidural, ya
que permite que el paciente realice esfuerzos que incre-
menten la presión intraabdominal, como toser o pujar,
cuando se le indica, para ayudar a probar la eficacia de
la reparación con tapón; además, en los casos de hernias
grandes, incarceradas o deslizantes permite realizar
otros procedimientos quirúrgicos. La contraindicación
para la anestesia epidural es una operación previa de es-
palda baja o raquimedular y los casos que impidan la
colocación del paciente para el bloqueo espinal.
144 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se
afeita el vello púbico y se realiza la asepsia y antisepsia
con espuma de yodopovidona; en ocasiones se puede
colocar un protector adhesivo transparente en el sitio
quirúrgico seguido por la habitual colocación de cam-
pos. No se administran antibióticos en forma rutinaria
ni se impregna el tapón de solución antibiótica.
Técnica de la herniorrafia
Se puede abordar con una incisión oblicua o transversal
de 4 a 6 cm de longitud, siguiendo las líneas de Langers,
sobre el anillo inguinal interno, y tomando como refe-
rencias anatómicas la cresta iliaca anterosuperior y la
espina del pubis. Se continúa con la disección por pla-
nos anatómicos con electrocauterio, para permitir una
adecuada hemostasia y prevenir en gran medida la for-
mación de hematomas o seromas posquirúrgicos, ade-
más de reducir al máximo el sangrado total, que llega a
ser menor de 10 mL. La aponeurosis del oblicuo externo
se abre siguiendo la dirección del canal inguinal y hacia
el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano
avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por
disección roma un espacio cuyos límites son el ligamento
inguinal y el borde lateral del recto abdominal, que ser-
virá para la colocación ulterior de las colas del onlay
patch. Se coloca un separador automático de Adson--
Beckmann si se dispone de él, para proporcionar una
adecuada exposición del canal inguinal desde la espina
del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos
nerviosos ilioinguinal, iliohipogástrico y genitocrural se
preservan cuidadosamente. El paso siguiente consiste en
la movilización completa del cordón espermático a nivel
del tubérculo púbico (incluida la rama genital del nervio
genitocrural), rodeándolo con un tubo blando de Penrose
para ejercer tracción sobre las estructuras del cordón y
permitir su separación del saco herniario.
En las hernias indirectas, incluidas las hernias ingui-
noescrotales grandes, debe realizarse el abordaje del
saco herniario a través de una incisión en la vaina cre-
mastérica con separación longitudinal de las fibras del
músculo cremáster hasta el anillo inguinal profundo. La
separación longitudinal de las fibras cremastéricas evita
la destrucción del reflejo cremastérico. Se continúa con
la identificación del saco herniario y los elementos del
cordón espermático, y se separan ambas estructuras me-
diante disección roma y cortante; una vez aislado el saco
herniario, el detalle más importante de esta técnica es la
disección alta y no la ligadura y el corte del saco. Se con-
sidera una disección alta completa una vez que es visua-
lizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en
(Capítulo 18)
Figura 18--3. Colocación de un tapón de malla en el anillo
interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
la base del saco indirecto. Tras liberar en su totalidad el
saco, no se abre ni se liga, simplemente se invagina, em-
pujándolo hacia atrás a través del anillo interno hacia la
cavidad abdominal. Se inserta entonces el cono o tapón
de malla en el anillo interno, con su vértice o porción
más angosta hacia el saco invaginado, y se coloca en su
posición justo por detrás del anillo interno (figura
18--3). En las hernias de tipo 1 el tapón se mantiene en
su sitio gracias al “efecto velcro” del polipropileno y a
que el anillo interno no está dilatado, aunque es conve-
niente fijarlo mediante una o dos suturas de poliglactina
910 calibre tres ceros, las cuales pasarán a través de la
capa externa plegada de la prótesis y de los bordes del
anillo interno. No tiene importancia el calibre de la su-
tura ni el grosor de los tejidos tomados, puesto que dicha
sutura no soportará ninguna resistencia. En las hernias
indirectas más grandes de tipo 2 y 3, el tapón deberá ser
fijado a los márgenes del anillo interno mediante puntos
separados, para mantenerlo en su posición y evitar la
migración o deslizamiento (expulsión). Es preciso tener
cuidado de no incluir la rama genital del nervio genito-
crural en la fijación del tapón a los márgenes del anillo
profundo. Si se considera que el tamaño del tapón es ex-
cesivo en relación con el defecto herniario y existe la
posibilidad de que el paciente lo perciba en el posopera-
torio, especialmente los pacientes muy delgados, se
pueden retirar algunos de los pétalos internos del tapón
para evitar esta situación.
En los casos de hernias directas fusiformes y sacula-
res o diverticulares, el tejido de la fascia transversalis
debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante
una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza
una incisión circunferencial en la porción media del
saco, mediante electrocauterio, hasta observar la pro-
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 145

Figura 18--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La foto-
grafía de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa
preperitoneal (cortesía del Dr. Mayagoitia).

trusión de la grasa preperitoneal (figura 18--4). Esto crea táneos se suturan en bloque con puntos invertidos de su-
un espacio en el plano preperitoneal donde se colocará tura absorbible, y finalmente se cierra la incisión de la
el tapón de malla una vez que éste ha sido invaginado. piel con sutura intradérmica.
Cuando se coloca el tapón con su vértice hacia el espa- La reparación mesh plug también se aplica en hernias
cio preperitoneal debe fijarse mediante suturas múlti- femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede
ples de poliglactina 910, calibre tres ceros, en forma cir-
cunferencial en los tejidos indemnes (figura 18--5).
En una hernia mixta en pantalón, con dos defectos se-
parados y distintos, es apropiada la colocación de dos o
más tapones en cada uno de los defectos.
Todas las herniorrafias primarias directas e indirec-
tas son reforzadas con una segunda pieza de malla de
polipropileno plana (figura 18--6). Este parche de re-
fuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del ca-
nal inguinal desde el tubérculo púbico hasta por arriba
del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al
cordón espermático o al ligamento redondo, los cuales
quedan “abrazados”; se coloca una sola sutura para fijar
el parche alrededor del cordón espermático o del liga-
mento redondo, se cierra la abertura de la muesca y se
crea un neoanillo protésico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Este parche de recubrimiento sirve sólo como refuer-

zo profiláctico del piso inguinal, en el caso de una repa-
ración de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo
protésico, en el caso de la reparación de defectos direc-
tos. No es parte integral de la reparación habitual, sino
que previene nuevos defectos mediante la reacción in-
flamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes.
Las estructuras del cordón se colocan sobre la super-
ficie anterior del onlay patch de recubrimiento. La apo-
neurosis del oblicuo mayor se sutura de nueva cuenta Figura 18--5. Colocación de un tapón de malla en el defecto
sobre las estructuras del cordón mediante sutura absor- directo, que amerita más puntos de fijación que los defectos
bible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcu- indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
146 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 18--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesía del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
observarse la “cabeza” de la hernia femoral que protru-
ye a través del orificio femoral y que se liberan las adhe-
rencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes.
Si la abertura femoral es muy pequeña y el saco dema-
siado voluminoso para reducirse adecuadamente, se in-
tenta ampliar la abertura sobre el ligamento lacunar
(Gimbernat) en su parte medial para invaginarlo o bien
cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal fe-
moral. Al tapón se le retiran todos sus pétalos interiores,
se coloca únicamente su capa plegada externa, se ocluye
el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpi-
das a los tejidos circundantes. No se requiere parche de
recubrimiento.
Las hernias recurrentes reparadas mediante la técni-
ca con tapón merecen una atención especial, ya que esta
técnica puede aplicarse en casi todas ellas. Al operar
estos defectos se recomienda disecar lo mínimo posible,
sin realizar intentos de rutina para identificar planos
anatómicos distorsionados o inexistentes por el tejido
cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con
las reparaciones de hernias primarias, en las hernias re-
currentes el cordón espermático no se moviliza en forma
habitual, ya que ello implica daño potencial a un cordón
espermático manipulado previamente, lo cual causaría
sangrado, desvascularización innecesaria, alta probabi-
lidad de orquitis isquémica y posteriormente atrofia tes-
ticular.
En los casos de hernias recurrentes, que en su mayo-
ría son defectos directos, se aconseja disecar el saco hasta
su base en el piso inguinal. Aunque en muchas ocasiones
pueden identificarse estructuras del cordón espermático
adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es se-
parar dichas estructuras del saco. Se circunscribe enton-
ces la base del saco para facilitar la liberación de las
cicatrices circundantes. En las hernias indirectas recu-
(Capítulo 18)
rrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se
realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes
ni ligaduras, se inserta el tapón en el defecto y se colocan
suturas de sujeción en los bordes vecinos de tejido cica-
trizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente
se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.
PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO
En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h
después de concluir el acto quirúrgico. Se sugiere la ad-
ministración de una dosis única de analgésico, como el
ketorolaco, dentro de la sala de recuperación. Para el
egreso se prescribe la administración de un analgésico
en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permane-
cer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg
si así lo desea, si bien se sugiere no conducir automóvil
durante 48 h, para evitar accidentes secundarios a la li-
mitación natural de los arcos de movilidad. A todos los
pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidia-
nas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio
ligero desde el día siguiente, si no se sienten incómodos.
La reincorporación a la vida laboral es decisión perso-
nal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como
trotar, andar en bicicleta o jugar tenis, pueden reanudar-
se en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier
actividad razonable puede permitirse con cierta pruden-
cia después de dos o tres semanas de la operación.
El control posoperatorio varía en cuanto al tiempo
entre una revisión y otra. El autor de este capítulo cita
a sus pacientes una semana después para retirar la sutura
de la piel y posteriormente a los 15 y 30 días, y a los 3,
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 147

6 y 12 meses. A largo plazo se establecen citas anuales
hasta completar un mínimo de cinco años.
RESULTADOS
De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de
este capítulo y su grupo llevaron a cabo 879 herniorra-
fias inguinales con la técnica de mesh plug. Las hernias
eran primarias en 92% (809) de los casos y en 8% (70)
eran recurrentes (cuadro 18--1). El tiempo quirúrgico
promedio fue de 35 min para herniorrafia primaria y de
30 min para las hernias recurrentes.
La edad de los individuos varió de los 16 a los 90
años, con una relación hombre--mujer de 5:1. El tiempo
de evolución de la hernia en 80% de los casos era menor
de cinco años y en 20% de más de cinco años. La hernia
se identificó en el lado derecho en 642 casos (68%) y en
el lado izquierdo en 237 (23%); 30 (6.84%) eran bilate-
rales y 19 (2.16%) eran femorales.
La vigilancia se llevó a cabo en 100% de los casos la
primera semana, en 98% en el primer año, en 86% a los
dos y tres años, en 72% a los cuatro años y en 65% a los
cinco años. Los tipos II, III y IV de la clasificación de
Gilbert--Rutkow--Robbins constituyeron la mayoría de
los defectos. A 97% de los pacientes se les dio un trato
ambulatorio, con un tiempo promedio de estancia hos-
pitalaria de cuatro horas, y el resto de ellos requirieron
un día de hospitalización por diferentes motivos. No
hubo complicaciones transoperatorias ni mortalidad
operatoria. A siete sujetos se les efectuó de manera si-
multánea hidrocelectomía y tres se sometieron también
a circuncisión, sin problemas adicionales. No se docu-
mentó ningún caso de retención aguda de orina luego de
la anestesia epidural y se requirieron dosis bajas de anal-
gésicos; el retorno a las actividades cotidianas fue a los
tres días y el retorno al trabajo ocurrió a los 14 días en
promedio. Las complicaciones registradas (cuadro
18--2) incluyeron hematomas en siete casos (0.8%),
edema de cordón espermático en nueve casos (1.06%),
seroma en 18 (2.2%), infección superficial en seis casos
(0.8%) —resueltas en forma conservadora sin la extrac-
ción del tapón o el parche—, migración del tapón no fi-
jado en un caso (0.1%) e infección profunda del mate-
rial protésico y reacción granulomatosa en tres casos
(0.40%), que sí requirieron la remoción del tapón y el
parche. En un caso (0.13%) se presentó orquitis isqué-
mica seguida de atrofia testicular. Las secuelas observa-
das a largo plazo incluyeron induración de la herida qui-
rúrgica en 40 casos (4.55%) y disestesia cutánea en la
cara anterointerna del muslo y la raíz del pene en 12 ca-
sos (1.3%); 45 pacientes (5.1%) presentaron algún gra-
do de dolor crónico en la ingle, ocasional y no incapaci-
tante. Las recurrencias documentadas hasta el momento

Cuadro 18--1. Localización anatómica y clasificación física de 879 herniorrafìas reparadas

con tapón de malla (de noviembre de 1996 a noviembre de 2007)
Primaria n = 782 Recurrente n = 97
Núm. (%) Núm. (%)
Localización
Indirecta derecha 436 55.75 11 11.30
Directa derecha 76 9.71 49 50.51
Femoral derecha 13 1.66 1 1.03
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En pantalón derecha 31 3.96 12 12.37

Indirecta izquierda 179 22.89 7 7.21
Directa izquierda 29 3.70 12 12.37
Femoral izquierda 6 0.76 0 0.00
En pantalón izquierda 12 1.53 5 5.15
Clasificación
Tipo 1 19 2.43 3 3.09
Tipo 2 424 54.21 13 13.40
Tipo 3 167 21.35 2 2.06
Tipo 4 105 13.42 53 54.63
Tipo 5 5 0.63 8 8.24
Tipo 6 43 5.49 17 17.52
Tipo 7 19 2.42 1 1.03
148 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 18--2. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones Casos
Hematoma 12 1.30%
Edema de cordón 7 0.79%
Disestesia cutánea
Infección superficial 7 0.80%
Infección profunda 3 0.34%
Seroma 17 1.93%
Orquitis isquémica + atrofia testicular 3 0.34%
Migración 1 0.11%
Recurrencias 2 0.22%
Rerrecurrencias 0 0.00%
Mortalidad
del corte de variables fueron siete (0.79%). El tiempo de
seguimiento de estos casos fue de 132 meses con una
media de 76. Tomando en cuenta que las recurrencias de
hernia inguinal con esta técnica se presentan en 67% de
los casos durante el primer año, en 26% en el segundo
año y en 7% después del tercer año,18 en este estudio fue
posible inferir por la media de seguimiento que al menos
93% de los pacientes tuvieron una mínima posibilidad de
recurrir en el futuro. A diferencia de lo que sucede en las
reparaciones con tejidos propios del paciente, donde las
recurrencias ocurren en más de la mitad de los casos des-
pués de los cinco años, en la técnica con tapón de malla
y parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor
parte durante los tres primeros años.
CONCLUSIONES
La experiencia de 13 años del autor de este capítulo con
879 pacientes operados en el centro especializado en el
tratamiento de hernias, así como un número creciente de
artículos en la bibliografía mundial, sirven como marco
de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas
desde el punto de vista económico, en particular el cos-
to--beneficio de la hernioplastia con tapón de malla.4,9
De acuerdo con sus aspectos técnicos, esta interven-
ción quirúrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede
ser aplicada para reparar prácticamente cualquier tipo
de hernia inguinal. Al contrario de la aplicación de par-
che, la colocación de un tapón es mucho más simple y
más fácil de asegurar a los tejidos próximos. Su práctico
diseño de cono favorece su manejo y provee una oclu-
sión completa del defecto herniario. Los poros y espa-
cios del tapón de malla se infiltran totalmente con fibro-
(Capítulo 18)
blastos, lo cual conserva la fuerza del tapón de manera
indefinida.
La malla no está sujeta a deterioro o rechazo, aunque
se han reportado algunos casos de encogimiento o con-
tracción del material (polipropileno) hasta 20% en cin-
co años. De acuerdo con la experiencia del autor y con
los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuan-
do el tapón se coloca adecuadamente los pacientes no lo
perciben, sin importar cuál sea su constitución física.
Tal como sucede con cualquier tipo de material protési-
co implantado, la presencia de un cuerpo extraño crea
preocupaciones con respecto a su destino a largo plazo
y a los efectos secundarios de la malla. Sin embargo, a
diferencia de la mayoría de los otros injertos protésicos,
el polipropileno ha estado vigente durante más de 40
años, no ha mostrado efectos adversos de consideración
y ha presentado una excelente compatibilidad biológica.
Existen pocas publicaciones relacionadas con tapones
que han erosionado estructuras viscerales o vasculares,
aunque hay que tenerlas en cuenta como complicacio-
nes potenciales.
Lo más destacable de la hernioplastia con tapón es
que ayuda a reducir la morbilidad y el malestar posope-
ratorio a corto y a largo plazos. Dado que la característi-
ca más importante e indispensable es la mínima disec-
ción, los cirujanos ya no deben trabajar bajo el concepto
erróneo de que cada estructura anatómica del conducto
inguinal debe ser disecada arbitrariamente, toda vez que
dicho traumatismo innecesario conduce a incrementar
las complicaciones, el dolor y la incomodidad del pa-
ciente.
Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran
importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitocrural
(inguinodinia) secundarias a la herniorrafia inguinal, la
técnica del tapón minimiza las posibilidades de atrapar
o lesionar ramas nerviosas; además, el autor del presen-
te capítulo sugiere el uso de material absorbible para la
fijación del tapón, puesto que al terminar su hidrólisis
—después de algunos meses— la estructura nerviosa
que llegase a quedar atrapada en la sutura puede liberar-
se, haciendo que desaparezcan los síntomas de neuritis.
Entre las complicaciones posoperatorias más temibles
se encuentra la orquitis isquémica con atrofia testicular
secundaria. La incidencia de este problema aumenta
cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o
recurrente, en la cual el saco está firmemente adherido
a las estructuras del cordón espermático y rodeado por
tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se reco-
mienda prescindir de la disección e identificación de
planos anatómicos irreconocibles. Basta con aislar el
saco herniario sin movilización del cordón. En las her-
nias escrotales difíciles de disecar, el saco se secciona
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug
en su porción media, se liga el segmento proximal y se
completa la disección alta. El segmento distal se deja en
su sitio después de extenderlo y abrirlo con electrocau-
terio, para prevenir la formación de hidrocele.
Es preciso ser cautos en los casos de enfermos con
múltiples recidivas o pacientes con herniosis o enferme-
dades del tejido colágeno,19 y colocarles un tapón de
malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situación
aumentaría hasta 9%; en estos casos es prudente evaluar
otro método alternativo, sea una reparación laparoscó-
pica preperitoneal o un abordaje preperitoneal con re-
forzamiento protésico, mediante las técnicas de Nyhus,
Stoppa, Wantz, etc. La creciente experiencia nacional e
internacional en la reparación de casi todas las hernias
REFERENCIAS
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10. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The “plug”
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
149
inguinales con tapón de malla ha originado una tasa de
recurrencias muy baja, una gran disminución de las com-
plicaciones posoperatorias y menores requerimientos de
insumos y equipos costosos o complejos. El procedi-
miento puede reproducirse con facilidad en cualquier
centro hospitalario en virtud de su sencillez técnica y de
la rápida rehabilitación que brinda, pues permite un re-
torno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en
su relación costo--beneficio.
La simplicidad de la técnica con tapón de malla, sus-
tentada en su seguridad, ha permitido cambiar el am-
biente hostil de un quirófano por la tranquilidad de una
sala de cirugía ambulatoria, más reconfortante y menos
onerosa para el paciente.
repair of 1 402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990;
125:265.
11. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Prosthetic mesh
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150 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)
 Capítulo 19
Técnica de Trabucco para hernia inguinal
Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

INTRODUCCIÓN yor —un espacio subaponeurótico—, al cual se ha

A través de los años se han utilizado varias técnicas qui-
rúrgicas, con el uso de prótesis o sin él, en las reparacio-
nes de las hernias de inguinales.
Después de que Lichtenstein introdujo el concepto
de hernioplastia libre de tensión en 1986,2 ésta se con-
virtió en el procedimiento de elección. Los autores de
este capítulo empezaron a usar la reparación libre de
tensión con una malla preformada a partir de 1989.
Entre 1989 y 1997 en el Instituto de Hernia Trabucco
se realizaron 3 422 procedimientos de hernioplastia pri-
marias con la técnica mencionada.7 Se utilizó una malla
preformada sola o en conjunto con un cono tridimensio-
nal o plug, formado al doblar una malla circular a la que
se le dio forma de “dardo” y se insertó en el anillo ingui-
nal profundo de las hernias inguinales indirectas des-
pués de reducir el saco herniario.
De 1997 a 1999 se realizaron 275 hernioplastias sin
el uso del cono tridimensional. En su lugar se usó una
hoja de malla circular plana con apertura para acomodar
las estructuras del cordón en el espacio preperitoneal8 y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
preferido llamarlo “caja inguinal” (figura 19--1).8
Se ha observado que el tamaño y la forma de este
espacio tiene mínimas variaciones de un indivi-
duo a otro.
2. Es posible diseñar y utilizar una malla prediseñada
en toda reparación inguinal primaria. En otras pa-
labras, y desde el punto de vista virtual, una malla
prefabricada de tamaño universal puede ser utili-
zada y acomodarse dentro del espacio subaponeu-
rótico (caja inguinal) de cualquier individuo (figu-
ra 19--2).7,8
3. Para que una malla preformada sea efectiva debe
tener una consistencia rígida y poseer una memo-
ria controlada (que tienda a permanecer plana, sin
enrollarse o arrugarse).6

en presencia de una hernia indirecta con anillo no muy

amplio se colocó una sutura para estrechar dicho anillo.
De manera rutinaria, en ambos grupos se colocó un par-
che de malla preformada (onlay patch) sin suturas de fi-
jación. Los principios de esta hernioplastia con malla
preformada sin suturas se basan en las siguientes obser-
vaciones:

1. Existe un espacio anatómico cerrado en el canal

inguinal debajo de la aponeurosis del oblicuo ma- Figura 19--1. “Caja inguinal” abierta.

151
152 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 19--2. La malla preformada sin suturas no puede mo-
verse en el espacio anatómico cerrado (caja inguinal).
ESPACIO SUBAPONEURÓTICO
INGUINAL
Su límite superior lo forma la inserción de la aponeuro-
sis del oblicuo mayor sobre la vaina del recto anterior.
Su límite inferior termina en la concavidad del borde in-
clinado del ligamento de Poupart.
El límite medial está formado por el tubérculo púbico
y el límite lateral está dado por la disección roma del es-
pacio subaponeurótico, que usualmente termina a 3.5
cm mediales a la espina iliaca anterosuperior.
La parte profunda de este espacio es el piso de la ingle
(fascia transversalis) y la parte superior está formada
por la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Este espacio anatómico cerrado fue medido al practi-
car 800 hernioplastias;4--7 las dimensiones promedio in-
cluyen 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubér-
culo púbico, 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al
anillo inguinal interno, 5 cm del anillo inguinal interno
al tubérculo púbico y 5 cm de la inserción de la aponeu-
rosis del oblicuo mayor en la vaina del recto hacia el
borde inclinado del ligamento de Poupart.
La malla preformada se diseñó con estas medidas
para lograr su mejor acomodo en dicho espacio subapo-
neurótico cerrado.
(Capítulo 19)
MALLA PREFORMADA HERTRAMESH
USADA COMO PARCHE EN EL PISO
INGUINAL (ONLAY PATCH)
Está elaborada de polipropileno monofilamento hor-
neado dentro de la estructura de la malla. La malla es
tratada, entonces, con una combinación de calor y trac-
ción a fin de apretar el tejido y aplanarla. Este proceso
permite que la malla pierda parte de su memoria (me-
moria controlada)6--7 y adquiera una forma plana, sin
tendencia a enrollarse o arrugarse. Las dimensiones de
la malla preformada están basadas en la forma y el tama-
ño promedio del espacio subaponeurótico inguinal, que
es de 10 4.5 cm. La malla tiene una apertura circular
de 1.2 cm de diámetro para la salida del cordón esper-
mático. Esta apertura se localiza a 6 cm del borde supe-
rior y a 4 cm de la base de la malla.
RIGIDEZ DE LA MALLA
Las mallas suaves colocadas en el piso inguinal sin sutu-
ras tienden a enrollarse y arrugarse, incrementando así
el potencial de formación de espacios muertos y recu-
rrencias.6 Las mallas duras, como la MarlexR (C. R.
Bard, Murria Hill, EUA) y el ProleneR (Ethicon, So-
merville, NJ, EUA), no pueden colocarse sin suturas. La
forma en que tienden a enrollarse puede ser resultado de
la forma en que son empaquetadas. Si la malla se empa-
ca doblada, es obvio que tenderá a no permanecer plana.
Todas las mallas de polipropileno tienen memoria, in-
cluso después de que se les aplican suturas de fijación.
En una técnica sin suturas la malla debe estar plana
cuando se coloque y permanecer plana durante la infil-
tración fibroblástica de sus poros, para fijarla en su lu-
gar.
Una malla rígida prefabricada con memoria contro-
lada no necesita suturas cuando se coloca en un espacio
cerrado. Si se implanta correctamente, siempre perma-
necerá plana sin moverse y sin crear espacio muerto. Di-
cha malla ahorra tiempo y es fácil de colocar. Las moles-
tias posoperatorias son mínimas y las lesiones nerviosas
raras. El parche no debe hacerse a mano durante la ciru-
gía ni ser fijado con suturas.
La contaminación del fragmento de malla ocasiona-
da por la manipulación y el corte se evita de esta forma,
así como el trauma del tejido debido a la colocación de
suturas. Lo más importante es que una prótesis sin sutu-

ras siempre esté libre de tensión y sin tensión a lo largo
de la línea de sutura. Nunca se observará una malla rígi-
da arrugada o enrollada.
PRÓTESIS SIN SUTURAS
La primera malla prefabricada de MarlexR se usó en
1988 y tiempo después fue encontrada enrollada y arru-
gada debajo de la fascia, debido a su consistencia suave
y a la presencia de memoria. El uso de una malla prefa-
bricada de doble capa, que es una prótesis más rígida,
se propuso en 1990,4 y se elaboró al colocar dos capas
simples de MarlexR,7 una encima de la otra, y cortarlas
con una soldadora eléctrica. Esta malla doble tenía la ri-
gidez deseada y se hizo popular en Italia. El problema
fue que este tipo de malla no se encontraba disponible
en el mercado. Los cirujanos se vieron obligados a fa-
bricarla ellos mismos y a usar formas de esterilización
“ilegal”, que le restaron control de calidad. La Food and
Drug Administration y la Comunidad Europea sólo per-
miten la esterilización de artículos médicos en plantas
industriales de esterilización aprobadas por ellos, con
reglas de control de calidad muy estrictas.
En la búsqueda de una malla de una sola capa con la
rigidez y características ideales, se fabricaron 12 nuevas
prótesis de polipropileno de capa sencilla, que fueron
implantadas en 36 pacientes sometidos a hernioplastia
inguinal entre 1995 y 1996.
Las mallas se elaboraron con polipropileno monofila-
mento de 180 de diámetro (el diámetro del monofila-
mento usado en las mallas suaves de MarlexR y Prole-
neR es de 160 ). Cada una de las mallas tenía diferente
estructura de trenzado, lo cual ocasionó diferencias en el
peso, el espesor y la porosidad, por lo que se sometieron
a calor y tracción para lograr una “memoria controlada”.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El peso de cada prótesis se calculó en gramos por me-
tro cuadrado. El peso promedio abarcó de 90 a 240 g/m2.
Cuanto mayor peso tenga una malla, contará con mayor
espesor y rigidez, pero con menos porosidad. Todas las
mallas fueron evaluadas durante la cirugía en cuanto a
su capacidad para permanecer planas sin arrugarse o en-
rollarse.
La prótesis ideal se eligió con base en los siguientes
aspectos:
1. Menor peso.
2. Espesor más delgado.
3. Mayor porosidad.
Técnica de Trabucco para hernia inguinal 153
4. Rigidez.
5. Ausencia de memoria.
6. Tendencia a permanecer planas después de su co-
locación.
La elección final fue difícil. Nueve mallas se desecha-
ron por su tendencia a enrollarse al colocarse sin sutu-
ras. El peso promedio fue de 90 a 168 g/m2. La malla de
240 g/m2 se eliminó por su gran grosor y baja porosidad.
Dos de las 12 mallas resultaron ser “ideales”: la Hertra--
R (rígida) de 223 g/m2 y la Hertra--s (semirrígida) de
177 g/m2. La malla prefabricada Hertra7 siempre per-
manece plana en el piso inguinal y no se encontró arru-
gada después de su colocación.3 Se ha reportado que
otras mallas de polipropileno pueden encogerse hasta
20% y, si una de estas mallas no suturadas se encoge,
puede incrementarse el riesgo de recurrencia. La Her-
tra--s fue usada en personas de peso normal y la Hertra--
R en personas obesas.
MALLA CIRCULAR PARA
EL ESPACIO PREPERITONEAL
Las hernias inguinales primarias son defectos planos de la
delgada fascia transversalis y no tienen una profundidad
real, por lo que se preferirá usar una malla plana en lugar
de un cono tridimensional, o plug T2, que se indica única-
mente en la reparación de defectos herniarios tunelizados,
como en la hernia femoral o las inguinales recurrentes.5 La
malla plana circular es una prótesis preperitoneal que se
coloca alrededor del cordón espermático. Su uso debe
combinarse con el parche preformado subaponeurótico en
la reparación de hernias indirectas de moderadas a grandes
(T4) o de hernias directas grandes con destrucción del piso
de la ingle (pared posterior) (T5).
MALLAS (HERNIAMESH) T4 Y T5
La malla circular preformada T4 tiene 5 cm de diámetro
y un orificio excéntrico de 1 cm. Se coloca alrededor del
cordón espermático en el espacio preperitoneal con el
orificio excéntrico hacia los vasos iliacos, donde el es-
pacio libre es limitado. El anillo profundo ensanchado
se cierra parcialmente con una sutura sobre la malla T4
colocada. La contención mecánica de esta malla se ex-
tiende más allá de los márgenes del defecto herniario,
154 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
contrariamente a la contención efectuada por un cono
tridimensional, la cual se limita en el área del defecto.
Esta malla no necesita sutura, porque permanece entre
el espacio cerrado de la pared posterior (fascia transver-
salis) y los elementos del cordón espermático que se
separan por debajo de ella.
La malla T5 es una malla preformada de 5 cm de an-
chura y 10 cm de longitud, con un orificio de 1 cm para el
paso del cordón espermático. Se usa como malla preperi-
toneal y se ancla a la malla Hertramesh. La parte curva su-
perior de la malla T5 alcanza el arco aponeurótico del
músculo transverso y su borde inferior sigue el ligamento
de Cooper. La distancia entre el orificio para la salida del
cordón espermático y su parte medial es de 8 cm.
HERNIOPLASTIA INGUINAL
PRIMARIA SIN SUTURAS
A causa de su simplicidad, las hernias indirectas se cla-
sifican en pequeñas, medianas o grandes. Las hernias
directas se clasifican según la parte que abarcan: parte
de la pared posterior, toda la pared o destrucción de la
pared posterior.
Las hernias indirectas pequeñas se reparan con disec-
ción y reducción del saco dentro del anillo interno, el
cual se estrecha con suturas; se coloca una malla prefor-
mada Hertramesh en el piso inguinal y la aponeurosis
del oblicuo mayor se cierra sobre la malla, debajo del
cordón espermático.
Las hernias indirectas medianas y grandes se reparan
con disección y reducción del saco dentro del anillo in-
terno, seguidas por la colocación de una malla T4 alre-
dedor del cordón espermático en el espacio preperito-
neal. En ocasiones se usa una sonda de Foley para que
con su globo inflado se facilite la creación de espacio en
el área preperitoneal y se pueda colocar la malla. La
sonda se introduce en el anillo interno y se infla con
aproximadamente 30 cm3 de aire. Con esto también se
expone un segmento preperitoneal del cordón espermá-
tico, facilitando la introducción de la malla T4. La sonda
de Foley se desinfla y se retira. El defecto herniario de
la pared posterior (anillo herniario) se cierra con sutura
sobre la malla T4. La malla Hertramesh preformada se
coloca sobre la fascia transversalis en el piso de la ingle
(figura 19--3).
Las hernias directas que toman de manera parcial o
total la pared se reparan mediante reducción del saco
con una sutura continua invaginante, que aplana el piso
(Capítulo 19)
Figura 19--3. Una sonda de Foley facilita la introducción de
la malla T4 alrededor del cordón espermático en el espacio
preperitoneal. La T4 se coloca alrededor del cordón y la
sonda. La abertura se cierra y la T4 se coloca sobre el balón
de la sonda. El anillo interno se estrecha con sutura sobre
la T4 y la sonda es retirada.
inguinal y permite una mejor colocación de la malla pre-
formada Hertramesh.
Las hernias directas con destrucción de la pared se re-
paran mediante dos prótesis ancladas: una T5 y la Her-
tramesh. Se abre la fascia transversalis y la grasa prepe-
ritoneal se diseca y retrae. Con una aguja de Reverdin
se pasa el material de sutura cerca del tubérculo púbico,
directamente hacia el espacio preperitoneal disecado
cerca del ligamento lacunar. Se toma la parte inferior de
la malla T5 a 2 cm de su parte medial (figura 19--4), se
regresa a través de la fascia transversalis y ambos cabos
de la sutura se anclan a la malla preformada Hertra-
mesh. Se coloca otra sutura cerca de ambas aperturas
para el cordón espermático de ambas mallas: la T5 y la
Hertramesh. La fascia transversalis se cierra sin tensión
sobre la malla T5 y las dos suturas colocadas para fijar
las mallas se atan con el fin de controlar la tensión entre
las dos mallas ancladas (figura 19--5). La distancia del
orificio de la malla al borde medial es de 6 cm en la ma-
lla Hertramesh y de 8 cm en la malla T5, con lo que esta
última alcanza el espacio de Retzius.
La aguja de sutura de Reverdin es un antiguo y útil
instrumento para la colocación y control de suturas en
sitios difíciles. Se consigue fácilmente en Europa, pero

Figura 19--4. La aguja de Reverdin facilita la colocación de
la malla T5 en el espacio preperitoneal si se le pasan dos
puntos de sutura.
es difícil conseguirla en EUA. Esta herramienta combi-
na la aguja y un sujetador, está disponible en diferentes
tamaños y curvaturas y tiene un botón que controla la
apertura y el cierre del ojo de la aguja, de manera similar
a como lo hacen las agujas de las máquinas de coser. La
sutura colocada en esta aguja puede jalarse fácilmente
o empujarse a través de los tejidos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 19--5. La pared posterior fue cerrada sobre la malla
T5. Los dos puntos de sutura insertados en la malla se anu-
dan, para controlar su tensión.
Técnica de Trabucco para hernia inguinal 155
Figura 19--6. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
sobre la malla, debajo del cordón espermático.
La aponeurosis del oblicuo mayor siempre se cierra
sobre la malla por debajo del cordón, con el fin de que
éste quede entre el tejido celular subcutáneo (figura
19--6). La pérdida de la oblicuidad del canal inguinal,
importante en las hernioplastias con tensión, no desem-
peña ningún papel en la reparación con malla. Este cierre
permite la formación de una triple capa entre el anillo
interno y el tubérculo púbico, sitios que son propensos
a las recurrencias. Esas tres capas son la fascia transver-
salis abajo, la aponeurosis del oblicuo mayor arriba y la
malla preformada en medio (figura 19--7).
RESULTADOS
Entre 1989 y 1997 se llevaron a cabo un total de 3 422
hernioplastias, y entre 1997 y 1999 se realizaron 275
procedimientos. En el primer grupo se usó malla Hertra-
mesh con cono tridimensional colocado en el anillo pro-
fundo de toda hernia inguinal indirecta o sin él. En el se-
gundo grupo se usaron 130 prótesis T4 para defectos
herniarios indirectos medianos y grandes. Sólo se estre-
chó el anillo interno con suturas en 45 casos de defectos
herniarios pequeños. La malla T5 se usó en seis casos
de hernias directas con destrucción del piso inguinal. La
malla Hertramesh se colocó sola en el resto de las her-
nias directas.
Los resultados del primer grupo ya se publicaron y,
aunque los del segundo grupo aún no, los resultados
fueron similares. Las conclusiones de 3 697 hernioplas-
tias se pueden resumir de la siguiente manera.
A 97% de los pacientes se les administró anestesia
local. El tiempo promedio de estancia en el centro qui-
156 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 19--7. Si el cordón espermático se deja debajo de la
aponeurosis del oblicuo mayor, el piso de la ingle queda pro-
tegido únicamente por la fascia transversalis y la malla. Si
el cordón espermático queda en el tejido celular subcutá-
neo, se forma una triple capa (fascia transversalis, malla y
aponeurosis de oblicuo mayor), la cual constituye una fuerte
protección contra las recurrencias en las áreas propensas
a ellas.
rúrgico fue de 150 min y todos los pacientes fueron ins-
truidos para caminar 3 km diarios después de la cirugía.
Un total de 2 995 reparaciones (80%) tuvieron un se-
guimiento a largo plazo y fueron examinadas por un ci-
rujano. Se presentaron cuatro recurrencias después de
un seguimiento de 1 a 10 años. Se presentaron seis pa-
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(Capítulo 19)
cientes con dolor neurálgico persistente, pero fueron
tratados satisfactoriamente con neurectomía y en todos
ellos se usó malla suave. Se removieron dos prótesis por
drenaje persistente, ocasionado por mallas suaves que
se arrugaron. No hubo mortalidad y las complicaciones
que se presentaron fueron leves. Se observó una mínima
molestia posoperatoria, especialmente en los pacientes
que deambularon en forma temprana.
CONCLUSIONES
Los conos tridimensionales se han usado con malla o sin
ella en la reparación de hernias inguinales y fue la pri-
mera vez que se usó una malla plana para sustituir el
cono tridimensional en una reparación sin suturas. Las
suturas se usaron únicamente en seis casos de hernias
directas grandes con destrucción del piso inguinal (ya se
sabe la importancia de la rigidez de la malla preformada
sin suturas).
Los resultados demuestran que esta técnica es simple
y fácil de aprender. En comparación con otras técnicas
libres de tensión, se presentan pocas complicaciones y
recurrencias, así como escaso daño tisular. La técnica
con malla preformada ahorra tiempo quirúrgico y pre-
viene la posible contaminación que resulta del manejo
de las prótesis que tienen que ser configuradas a mano
en el momento de la cirugía.
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Hernioplastia inguinal con técnica
de Gilbert (PHS y UHS)
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
El interés mostrado por los cirujanos en la reparación de
hernias de la pared abdominal se ha extendido al máxi-
mo durante la última década. Debido a las numerosas
conferencias al respecto y a la aparición de mallas pla-
nas estériles, dispositivos protésicos individuales y téc-
nicas laparoscópicas, se ha elevado el nivel de los proce-
dimientos y se ha contribuido a mejorar los resultados.
La reparación de una hernia inguinal primaria, tradicio-
nalmente considerada como un procedimiento de inicio
para el residente quirúrgico de primer año, constituye
ahora uno de los procedimientos más exigentes. En la
actualidad lo realizan cada vez más cirujanos experi-
mentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplas-
tia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos
resultados. La mayoría de los cirujanos generales han
cambiado sus reparaciones clásicas con tejidos propios,
cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias
anteriores libres de tensión con materiales protésicos.1
Los accesos anteriores incluyen varias técnicas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cono (plug) y parches (onlay). Las técnicas de cono fi-
jan un plug enrollado o uno ya prefabricado, como un
corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto
herniario.2 Las técnicas de parche anterior fijan una ma-
lla plana como una cubierta, anterior al defecto hernia-
rio.3 Los accesos posteriores, incluida la laparoscopia,
emplean un parche de malla plana entre el contenido
herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada
una de estas técnicas tiene su mérito, pero sólo los acce-
sos posteriores dan la oportunidad de establecer una
protección duradera de la totalidad del orificio miopec-
157
Capítulo 20
tíneo (OMP). Aquí se describen el OMP y algunas téc-
nicas con malla de las más populares y que pueden pro-
mover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo,
se incluyen los resultados de un dispositivo doble, dise-
ñado específicamente para hernias inguinales primarias
o recurrentes, que protege permanentemente la totali-
dad del OMP y evita la aparición de alguna hernia, in-
cluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos
que limitan su campo de acción al de las hernias obtie-
nen mejores resultados que los cirujanos generales,
cuyo trabajo es más variado, por lo que es conveniente
mencionar que este dispositivo doble tiene característi-
cas que pretenden elevar los resultados de la cirugía de
hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos
a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados
en el área de las hernias.
ORIFICIO MIOPECTÍNEO
En 1978 Condon comentó que “La anatomía de la re-
gión inguinal es malentendida por casi todos los ciruja-
nos con cualquier nivel de experiencia”.8 Antes de la
aparición de la laparoscopia, la mayoría de los cirujanos
pensaban en la anatomía inguinal a partir de este punto
de vista. La magnificación de los elementos de la ingle
por vía posterior obtenida con la laparoscopia ha incre-
mentado el entendimiento y los detalles de esta zona
anatómica. En Francia Fruchaud acuñó el término de
“orificio miopectíneo”, mientras que Stoppa y Rives,
también en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su
importancia (figura 20--1).
158 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 20--1. Orificio miopectíneo.
El OMP es una abertura plana en forma oval a cada
lado de la pared anterior en su unión con la pelvis. Está
limitado en la parte inferior por el periostio de la rama su-
perior del pubis, en la parte superior por los músculos
oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte me-
dial por el músculo recto y en la región lateral por el mús-
culo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sen-
tido anterior y el tracto iliopúbico en dirección posterior
en dos secciones: la superior y la inferior. La sección su-
perior es atravesada por el cordón espermático (CE), el
cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porción
medial al cordón se conoce como triángulo de Hessel-
bach. La sección inferior es atravesada lateralmente por
los vasos femorales y protegida medialmente por el liga-
mento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta sec-
ción se presentan como hernias femorales en varias posi-
ciones en relación con los vasos femorales (figura 20--2).
La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis
como fascia endopélvica y en la región inguinal como
fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas es-
tructuras anatómicas dentro del OMP o cercanas a él. La
fascia transversalis puede constituir dos capas que for-
man una lámina a través de la cual pasan los vasos epi-
gástricos profundos.7 Dentro de la sección superior, esta
doble lámina de fascia transversalis forma los pilares
anterior y posterior del AII y es responsable del meca-
nismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el li-
gamento interfoveolar, que es medial al margen del AII,
y cubre el cordón espermático como fascia espermática
interna, después de que el testículo pasa a través de la
pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de
(Capítulo 20)
A E
C D
Figura 20--2. Hernias femorales. A. Intramuscular. B. Pre-
vascular. C. Retrovascular. D. Intercrural. E. Interligamen-
tosa.
la sección inferior se condensa para formar el periostio
de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de
ligamento iliopectíneo o ligamento de Cooper. También
origina el tracto iliopúbico que divide al OMP posterior-
mente y se convierte en la porción anterior de la vaina
femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.
IMPORTANCIA CLÍNICA
En la reparación de una hernia inguinal es esencial que
el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos
vulnerables alrededor de su reparación. Esto es muy im-
portante cuando se usa algún material protésico. Por
ejemplo, el problema creado por la reparación con plug
en hernias primarias consiste en que el resto del piso in-
guinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral
al anillo interno, lo cual conlleva un gran riesgo de her-
niación en esta región. Los autores de este capítulo han
observado que la recurrencias laterales casi siempre son
intersticiales y la mayoría aparecen unos años después
de la última reparación. Dichas recurrencias usualmen-
te no son el resultado de un desgarro de los tejidos sutu-
rados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se
desarrollan porque las áreas desprotegidas adyacentes
de la pared posterior se debilitan de manera progresiva,
hasta que la hernia se hace clínicamente evidente. Los
parches anteriores, fijados con suficiente espacio en
sentido lateral y sobre el tubérculo púbico en sentido
medial, previenen las recurrencias a través de la sección
superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando
las colas de la malla que se acomodan entre el cordón
espermático se dejaron demasiado cortas o no fueron
entrecruzadas, permitiendo así que la pared posterior
 Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 159

de malla. Queda claro que un parche anterior actúa

A Prolene System (UHS), que cuenta con las mismas ca-
B bre la totalidad del OMP dentro de la cavidad abdominal,
Figura 20--3. Áreas vulnerables entre las colas del parche
(A) y la región lateral de las colas (B).
descubierta protruya entre ellas (figura 20--3). También
se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas
después de colocar un parche (onlay), donde se ha en-
contrado el saco peritoneal protruyendo a través del ani-
llo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como una lámina y no como una retención. Ni los conos
ni los parches ofrecen protección contra las hernias fe-
morales a través de la sección inferior del OMP.
Los requerimientos para la reparación ideal se han en-
contrado estratégicamente en un dispositivo doble de po-
lipropileno, conocido como Prolene Hernia System
(PHS), fabricado de polipropileno pesado y disponible
en tres tamaños, y una versión más reciente, el Ultrapro
racterísticas de construcción, pero está elaborado con
una nueva generación de materiales, como el polipropile-
no ligero o reducido, más poliglecaprone (MonocrylR),
que brinda diferentes ventajas. Está construido como un
modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y
tres mecanismos de acción)9 (figura 20--4). Su compo-
nente interno (underlay) está diseñado para proteger la
pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En
la parte inferior llega más allá del ligamento de Cooper;
en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en
sentido medial llega detrás del músculo recto y en senti-
do lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cu-
semejando una reparación de Stoppa, y es colocada a
más profundidad que los vasos epigástricos, los cuales
quedan intactos, a menos que exista una hernia en panta-
lón. El conector tiene un diámetro de 2 cm y se sitúa entre
el defecto herniario; es plano, carece de puntas —como
muchos dispositivos de cono (plug)—, está unido a la
mitad del componente interno (underlay), ocupa el espa-
cio del defecto herniario y se conecta con el componente
externo (onlay). El componente externo es lo suficiente-

A B

Figura 20--4. Dispositivo doble, Prolene (polipropileno) Hernia System. A. Tamaño grande: el componente interno tiene 10 cm
de diámetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamaño del PHS en relación con la zona inguinal.
160 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 20--5. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.
mente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo
la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas
a la pared posterior, semejando la protección que brinda
la técnica de Lichtenstein (figura 20--5).
TÉCNICA
Casi siempre se administra anestesia local (ocasional-
mente con anestesia regional y rara vez con anestesia
general) y se hace una incisión transversal de 5 cm sobre
la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor (AOM) es
abierta. El primer espacio importante se crea con una di-
sección debajo de los colgajos lateral y medial de la
AOM, que se amplía hasta donde el ligamento inguinal
se une con el tubérculo púbico. Este espacio alojará el
componente externo (onlay) del dispositivo. En las her-
nias indirectas se usa disección roma para separar el
saco herniario del cordón y de las fibras del fascia trans-
versalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio
preperitoneal adecuado que aloje el componente interno
redondo del dispositivo, el peritoneo es liberado de sus
adherencias a la pared posterior de la fascia transversa-
lis en las hernias de tipo indirecto mediante la inserción
de una gasa húmeda de 10 x 10 cm a través del anillo in-
terno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia
transversalis en el triángulo de Hesselbach y se diseca
el peritoneo de igual forma con una gasa de las mismas
características para crear el espacio preperitoneal ade-
cuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigástricos
pueden visualizarse a través de la disección efectuada.
Los vasos epigástricos no son movilizados, a menos que
(Capítulo 20)
exista una hernia en pantalón, en la cual se preservan si
se pueden disecar los sacos directo e indirecto por deba-
jo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en
un solo defecto cuando el procedimiento de disección
no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperi-
toneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pue-
den ser frustrantes e ineficaces, a la vez que pueden pro-
ducir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar
algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los
casos, directos o indirectos, se usará la técnica de la gasa
para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemos-
tasia por compresión de cualquier pequeño vaso que se
pueda desgarrar con las maniobras (figura 20--6).10 Esto
constituye un elemento clave para la facilidad y el éxito
de la operación. Una gasa ejerce suficiente tracción para
desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una
buena herramienta. Posteriormente se efectúa la manio-
bra de inserción del dispositivo con un dedo dentro del
anillo herniario en las hernias directas o dentro del ani-
llo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria
iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo
puede ser introducido por completo a través del lado
medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, to-
mándolo con una pinza de anillos por su parte externa
u ovalada cerca del conector, como lo muestra la figura
20--7, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un
“sombrero de cowboy”. Un detalle técnico importante
en el momento de la introducción consiste en verificar
que la dirección del componente externo ovalado lleve
la dirección del piso de la ingle, de lo contrario será difí-
cil su movilización o giro debido al “efecto velcro” del
polipropileno, y será necesario extraerlo y reposicionar-
lo en el espacio preperitoneal en la dirección correcta.
Las dos hojas del componente externo (onlay) se ex-
 Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 161

Figura 20--6. Disección del espacio posterior con gasa.

traen al colocar un dedo dentro del conector en los pri-
meros procedimientos, para evitar que se salga el com-
ponente interno (underlay) de su sitio preperitoneal.
Después de que se extrae el componente externo se veri-
fica la posición del componente interno. Es irreal pensar
que este componente interno permanezca completa-
mente plano. A diferencia del abordaje laparoscópico,
donde la malla se coloca plana contra la parte interna de
la pared abdominal, el PHS se coloca en un espacio que
contiene grasa. El objetivo técnico de desplazar hacia
abajo el componente interno del dispositivo es expan-
dirlo circunferencialmente al máximo del conector. El
conector permanece en el anillo interno o el orificio her-
niario. Enseguida se expande el componente externo
sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del
oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del procedimiento. La parte medial del componente ex-
terno es aplanada contra el arco del transverso y su parte
final o medial debe sobrepasar 2 cm del tubérculo pú-
bico.
El componente interno es empujado y fijado contra
la pared abdominal mediante la presión intraabdominal
del paciente. La efectividad de dicho componente sólo
puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y
efectúe una maniobra de Valsalva antes de colocar las
suturas en el componente externo. Se recomienda sutu-
rar el componente externo sobre el tubérculo púbico sin
llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar ingui-
nodinia posoperatoria. En la línea media del arco del
transverso se fija con otro punto la parte medial de la
malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la últi-
ma fijación. Para acomodar el cordón espermático a tra-

Figura 20--7. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introducción y la extracción segura del componente externo ovalado
que quedará sobre el piso de la ingle.
162 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 20--8. Nuevo dispositivo Ultrapro Prolene System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (monocryl)
entrelazado y una capa o lámina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su expansión al disminuir
el “efecto velcro” normal de polipropileno.
vés del componente externo se crea una abertura en la
malla por donde se pasa el cordón y se cierra con una su-
tura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia
inadvertida por dicha abertura. Se ponen al menos tres
puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las
hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional
donde se necesite. Cualquier exceso de malla del com-
ponente externo en su parte lateral hacia el ligamento
inguinal deberá ser cortado antes de cerrar la aponeuro-
sis del oblicuo mayor. La fijación de este componente
asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de
cerrar la pared, el cordón y los nervios deben colocarse
sobre el componente externo; las hojas de la aponeuro-
sis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular
subcutáneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura
subdérmica absorbible y adhesivo cutáneo.
Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de
mejorar los materiales protésicos, por lo que en la actua-
lidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado
Ultrapro Prolene System (UHS), el cual no cambia la es-
tructura básica y el mecanismo del dispositivo original,
sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcial-
mente absorbibles y de los materiales ligeros o reduci-
dos. El UHS es de polipropileno ligero y sus caracterís-
ticas de menor contenido de material, mayor grado de
elasticidad, etc., se comentan en otros capítulos de este
libro. Al igual que la malla Ultrapro plana, es de fibras
monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le
dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un
proceso de hidrólisis (que produce menor respuesta in-
flamatoria); al final sólo queda el polipropileno ligero.
Como innovación adicional, en la cara externa del com-
ponente interno redondeado (que queda en contacto con
(Capítulo 20)
el peritoneo) se agregó una fina capa o lámina del mis-
mo poliglecaprone, que evita el “efecto velcro” del poli-
propileno y permite que la parte redondeada pueda ex-
pandirse en el espacio preperitoneal con más facilidad
que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lámina se
reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 20--8). Hay
diferentes tamaños tanto de su parte interna, que no
siempre es redonda sino también ovalada, como de su
parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere ver-
satilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbi-
licales e incisionales o ventrales con defectos herniarios
no muy grandes.
RESULTADOS PRELIMINARES
De abril de 1998 a diciembre de 2002 se usaron 4 453
dispositivos para procedimientos inguinales, de los cua-
les 551 (12.4%) fueron plastias para hernias recurrentes.
Se repararon 557 hernias bilaterales primarias mediante
dispositivos independientes en incisiones separadas.
Otros pacientes presentaron hernias bilaterales, pero fue-
ron reparadas en diferentes ocasiones cada una, entre dos
y seis semanas después. El cirujano les dio seguimiento
una semana y un mes después a los pacientes que vivían
cerca; para el resto usó la entrevista telefónica. Hasta el
momento sólo se han presentado tres recurrencias debi-
das a defectos técnicos bien reconocidos al momento de
aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones
menores, como seromas, infección y hematomas en
2.7% de los casos casos. Un paciente de 17 años desarro-
 Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)
lló enfisema subcutáneo después de 14 h de la cirugía,
por lo que se pensó en una infección grave por anaero-
bios y la malla se retiró inmediatamente. El paciente se
sometió a un procedimiento de Shouldice y la herida se
dejó abierta y empaquetada. El paciente tuvo una recupe-
ración satisfactoria con un cierre completo de la herida
en 17 días. Curiosamente, el cultivo de la herida fue esté-
ril. En todos los demás casos de infección o hematoma
las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se
dejaron en su lugar. Todas las heridas sanaron sin proble-
mas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio
importante. La mayoría de las molestias posoperatorias
se controlaron fácilmente con dosis pequeñas de aceta-
minofén o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes
experimentaron dolor testicular, que desapareció gra-
dualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se
ha presentado ningún caso de atrofia testicular.
DISCUSIÓN
Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente
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quiere un cirujano con una gran apreciación del con-
cepto de “plasticidad” de la totalidad de las zonas vul-
nerables de la ingle.
Es inevitable crear áreas de trauma quirúrgico en las
regiones aledañas y laterales del anillo interno cuando
se localizan hernias indirectas durante la cirugía. Estas
áreas tienen que reforzarse para protegerlas de recurren-
cias laterales. La completa protección del orificio mio-
pectíneo puede brindar resistencia y evitar la deforma-
ción de la pared posterior, previniendo la recurrencia de
hernias inguinales, intersticiales y femorales.
El nuevo dispositivo doble es la respuesta para estas
necesidades y se ha usado con éxito. Es fácil de aplicar
con anestesia local y en forma ambulatoria. Las activi-
dades posoperatorias, incluidos los esfuerzos exte-
nuantes, no son limitadas. Las molestias posoperato-
rias han sido mínimas.
Las ventajas del dispositivo y sus resultados alenta-
dores en su uso clínico parecen indicar que las fallas
pueden ser raras. El cuidado de los pasos técnicos pro-
puestos por el autor del presente escrito minimizarán
el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el
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164 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 20)

Reparación de Kugel para hernia inguinal
Robert D. Kugel
INTRODUCCIÓN
Veinte años atrás la principal preocupación en la cirugía
de la hernia era la recurrencia. Sin embargo, en los últi-
mos 15 años se han viso más avances que en los últimos
150 años.1,2 En la actualidad hay varias técnicas nuevas
que han demostrado un bajo riesgo de recurrencia her-
niaria cuando son bien hechas. Por lo tanto, es tiempo
de enfocar los objetivos en otros aspectos relacionados
con la cirugía de la hernia inguinal. Uno de ellos es el
tiempo de recuperación.3 Siempre fue común pedirle al
paciente que se abstuviera de cualquier esfuerzo pesado
u otra actividad extenuante durante seis semanas des-
pués de la cirugía de hernia inguinal. En la actualidad
esto no sólo es innecesario, sino que es inaceptable.
El parche de KugelR (Davol) se desarrolló en un pe-
riodo de varios meses.4 Inició como una pieza simple de
malla, hasta llegar al actual parche compuesto de dos
capas con un anillo exterior de refuerzo. El parche ac-
tual fue desarrollado para facilitar la elaboración de re-
paraciones inguinales sin la utilización de suturas, las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuales se ejecutan en una forma completamente libre de
tensión. Este parche fue utilizado después con grandes
ventajas para la reparación de hernias ventrales. Los
principales propósitos y ventajas de esta técnica consis-
ten en permitir una recuperación más rápida con un bajo
riesgo de recurrencia.
Tanto en las hernias inguinales como en las hernias
ventrales el parche se coloca en posición preperitoneal
(o retromuscular). Al colocar el parche detrás del defec-
to herniario en una forma esencialmente libre de sutu-
ras, la reparación toma ventaja de la presión intraabdo-
165
Capítulo 21
minal y de la importante fuerza hidrostática de los
tejidos para fijar o asegurar el parche en su posición.5--7
El resultado es un uniforme sistema de reparación que
puede ser aplicado de una manera similar en las hernias
inguinales y ventrales.
PARCHE
El parche está compuesto de dos capas superpuestas de
un material de malla trenzada de polipropileno (figura
21--1). Las dos capas están unidas por una delgada sol-
dadura ultrasónica a 1 cm de los bordes externos del par-
che. Esto deja un delantal de 1 cm dentro del cual hay
múltiples aperturas radiales. La propiedad de este man-
dil exterior para inclinarse y doblarse permite que el
borde del parche se adapte a las superficies irregulares
(como los vasos iliacos) y llene mejor el espacio prepe-
ritoneal disecado.
Entre las dos capas de malla está insertada una fibra
simple de poliéster monofilamento, que actúa a manera
de un resorte que ayuda a mantener el parche abierto en
todas sus dimensiones. Justo por dentro de esta fibra las
dos capas de malla están unidas por una segunda y del-
gada soldadura interna. La fibra de poliéster se mantie-
ne en su lugar entre las dos líneas de soldadura sin estar
sujeta por sí misma a ninguna de las capas de la malla.
Por dentro de la soldadura interna hay múltiples orifi-
cios pequeños que se extienden a través de ambas capas
del parche y permiten la aposición de tejido entre las dos
capas del parche, para incrementar la fricción y resisten-
cia al movimiento una vez que el parche está en su posi-
166 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
B C
Figura 21--1. Vista del parche de malla abierto. A. Corte
transversal. B. Mandil exterior. C. Orificio de aposición de te-
jido y corte en forma de “V”. D. Anillo monofilamento (repro-
ducido con permiso de Davol).
ción. Adicionalmente se hacen unos pequeños cortes en
forma de “V” en cada uno de los orificios de la capa su-
perior del parche. Dichos cortes crean una pieza de ma-
lla en forma de “V” que se angula y sirve como mecanis-
mo de anclaje sin suturas para ayudar a asegurar el
parche en su lugar.
En la porción media de la capa superior del parche se
hace un corte simple y transversal, que permite el
acceso al espacio o bolsa entre las dos capas de malla
con los dedos o con un instrumento para colocar el par-
che en su lugar (figura 21--2).
REPARACIÓN
Preparación preoperatoria
Este procedimiento puede llevarse a cabo con la aneste-
sia preferida del cirujano; sin embargo, existen ciertas
ventajas y desventajas entre las diferentes opciones.8 La
anestesia local con sedación puede ser muy efectiva,
pero ofrece dificultades en los pacientes con hernias bi-
laterales o con obesidad significativa;9 también tiende
a ser mal tolerada por los pacientes muy jóvenes. La
anestesia general tiene la ventaja de su simplicidad y
puede ser útil en pacientes con poca habilidad para coo-
perar con el cirujano, aunque tiene la desventaja de que
(Capítulo 21)
A
Figura 21--2. Parche de malla. A. Soldadura interna y exter-
na. B. Corte transversal. C. Mandil exterior. D. Orificio de
aposición de tejido y corte en forma de “V” (reproducido con
permiso de Davol).
no le permite al cirujano probar la reparación al final del
procedimiento. La anestesia espinal puede ser muy
efectiva aunque no permite la aplicación de una nueva
dosis anestésica y la parálisis muscular también limita
al cirujano para probar la reparación al final del procedi-
miento. La anestesia epidural puede ser más útil, ya que
puede ser de corta acción y permite dejar un catéter epi-
dural, para que el paciente pueda ser redosificado du-
rante los procedimientos más prolongados; no obstante,
tiende a ser más laboriosa para el anestesiólogo, que
puede rehusar su utilización.
La profilaxis con antibióticos, aunque controversial,
no se administra de manera rutinaria, excepto en pacien-
tes de alto riesgo como los que presentan enfermedad
cardiaca valvular y pacientes con prótesis articula-
res.10--12
El área operatoria se prepara con un rasurado limita-
do justo antes de la cirugía. El lavado quirúrgico, que in-
cluye el abdomen inferior y la ingle (con el escroto),
permite probar la reparación bajo condiciones estériles
después de completar el procedimiento.
Técnica operativa
Se hace una incisión oblicua en un punto estimado,
aproximadamente entre 2 y 3 cm arriba del anillo inter-
no (figura 21--3). La localización de esta incisión se
identifica con la marcación de un punto a la mitad entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se

EIAS
TP
Figura 21--3. Relación de la incisión (elipse) con otras es-
tructuras anatómicas, aproximadamente a la mitad del ca-
mino entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubér-
culo púbico (TP), por arriba del nivel del anillo interno (repro-
ducido con permiso de Davol).
marca una línea oblicua sobre este punto, un tercio late-
ral y dos tercios mediales de esta línea imaginaria entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. La
incisión se hace exactamente arriba de dicha línea. Es
importante estar por arriba del anillo interno, por lo que
será mejor hacer la incisión muy alta y no muy baja.
La entrada al espacio preperitoneal se completa con
la técnica de corte muscular. La aponeurosis del oblicuo
mayor se abre a corta distancia, paralela a sus fibras y
nunca a través del anillo externo. El músculo oblicuo
menor subyacente se separa en forma roma, para expo-
ner la fascia transversalis en su profundidad. El múscu-
lo debe cortarse cerca de 10 mm en un punto lateral a la
fascia del recto, con cuidado de no lesionar los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal. Puede existir músculo
transverso abdominal entre el oblicuo menor y la fascia
transversalis. Si está presente, se debe dividir con cui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dado mediante el uso del electrocauterio.
La fascia transversalis se abre verticalmente (más o
menos paralela a los vasos epigástricos inferiores), para
poder entrar al espacio preperitoneal. La apariencia ca-
racterística de la grasa preperitoneal indica que se está
en el espacio correcto. En este punto es importante iden-
tificar el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores
son retraídos medial y anteriormente. El plano de disec-
ción será por detrás (posterior) y por arriba de los vasos
epigástricos inferiores (superior al sitio del que provie-
nen los vasos iliacos). Con una pinza roma se hace una
suave tracción en el peritoneo. Con una tracción conti-
nua del peritoneo y la disección roma a lo largo de la pa-
Reparación de Kugel para hernia inguinal 167
red lateral del peritoneo, las estructuras del cordón apa-
recerán lateralmente en la herida. La tracción sostenida
del peritoneo en las hernias indirectas jalará el saco her-
niario a través del anillo interno hacia la herida. Los
sacos muy grandes deben ser seccionados. Los sacos
indirectos grandes que no se reducen fácilmente se sec-
cionan cerca del anillo interno y el defecto proximal del
peritoneo se cierra con sutura absorbible, pero se deja
abierto el extremo distal.
Las estructuras del cordón deben ser disecadas de la
pared posterolateral del peritoneo y del saco herniario
a una distancia de al menos 3 cm, posterior y superior
al anillo interno y por detrás de los vasos iliacos (figura
21--4). Este plano de disección continúa a lo largo del
plano lateral del peritoneo hasta un punto de 2 a 3 cm
superiores al borde de la incisión hecha en la fascia
transversalis, para entrar en este espacio y crear la bolsa
preperitoneal anterior y medial. La parte superior y late-
ral de la disección algunas veces es difícil y pone en ries-
go la reparación. En general, la disección consiste en
crear una ventana con forma oval sobre el peritoneo,
que es donde se colocará el parche.
Una vez completada la disección del espacio en esta
área, la atención debe dirigirse hacia el hueso púbico.
En este punto debe tenerse especial cuidado de estar de-
bajo (posterior) de los vasos epigástricos inferiores. Se
usa el dedo como disector y se trabaja bruscamente a lo
largo del ligamento de Cooper como guía, para limpiar
de arriba abajo y abrir bien ese espacio. Si existe una
hernia directa, habrá que reducirla en este momento.
Las hernias directas casi siempre se pueden reducir con
A
B
Figura 21--4. A. Se mantiene una tracción persistente sobre
el peritoneo y el saco herniario mientras se disecan las es-
tructuras del cordón lejos del peritoneo (B) (reproducido con
permiso de Davol).
168 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 21)

A
B
C
D
E
F

Figura 21--5. Vista preperitoneal de la ingle y las estructuras Figura 21--6. Contorno del área preperitoneal disecada y su
pélvicas. A. Vasos epigástricos inferiores. B. Posición de la relación con estructuras anatómicas importantes (reprodu-
incisión en la fascia transversalis, para entrar al espacio pre- cido con permiso de Davol).
peritoneal. C. Anillo interno. D. Arteria y vena testicular. E.
Ligamento inguinal. F. Sínfisis del pubis. G. Deferente. H.
Arteria y vena iliacas externas (reproducido con permiso de
Casi siempre es adecuado un parche oval de 8 x 12
Davol).
cm, aunque en algunos casos se prefiera uno más grande
(11 x 14 cm). El parche se inserta al pasar el dedo índice
manipulación digital gentil, aunque en ocasiones se re- (dedo derecho para una hernia del lado izquierdo y dedo
quiere una disección cortante (únicamente bajo visión izquierdo para una hernia del lado derecho) a través del
directa). Es importante que este espacio se visualice con corte transversal de la capa anterior del parche (figura
claridad, ya que éste no es un procedimiento a ciegas y 21--7). Ambos lados del parche deben doblarse sobre la
hacer el procedimiento sin visualizar el área incremen- punta de la superficie palmar del dedo índice, para crear
tará el riesgo de recurrencia, por lo que el uso de una luz una terminación adelgazada que permita su inserción.
frontal es de gran ayuda. El seudosaco formado por la La introducción de un separador maleable delgado den-
fascia transversalis atenuada en una hernia directa debe tro de la herida antes de la inserción del parche ayuda a
separarse del peritoneo y de la grasa preperitoneal por mantener el peritoneo retraído fuera del campo y sirve
completo, para permitir una adecuada colocación del
parche. El ligamento de Cooper debe localizarse con
claridad y limpiar su borde inferior de cualquier mem-
brana fibrosa adherida que le impida al parche cubrir
por completo el ligamento. Nadie puede hacer bien esto
si no lo ve (figura 21--5).
La bolsa preperitoneal ahora tiene la amplitud sufi-
ciente para alojar el parche, por lo que es preferible no
excederse en el tamaño. La meta es una bolsa de forma
oval ligeramente más grande que el parche (figura
21--6). Esta bolsa de forma oval debe extenderse en sen-
tido medial e inferior a lo largo del ligamento de Cooper
sobre la sínfisis y en sentido lateral y superior a un punto
de cerca de 3 cm más allá de la incisión de la fascia
transversalis usada para entrar en este espacio. Esto
permitirá que el parche pueda instalarse debajo de la in-
cisión y proteger contra una hernia incisional. La bolsa Figura 21--7. Al final del parche ambos lados son doblados
quedará paralela al ligamento inguinal, entre el perito- sobre el dedo índice para la inserción dentro de la bolsa pre-
neo y el piso inguinal, extendiéndose sobre los vasos peritoneal. La dirección de la inserción es hacia la sínfisis
iliacos a corta distancia. del pubis (reproducido con permiso de Davol).

Figura 21--8. La inserción del parche se simplifica con el uso
del retractor maleable (reproducido con permiso de Davol).
también como superficie deslizante (a manera de calza-
dor) sobre la cual se inserta el parche (figura 21--8). Con
el ayudante que separa los vasos epigástricos inferiores
en sentido anterior se inserta el parche con el dedo índi-
ce con la superficie palmar hacia arriba. La punta del
dedo se dirige hacia el hueso púbico y lo desliza gentil-
mente a lo largo del ligamento de Cooper. Primero se re-
tira el dedo y enseguida el retractor maleable, que puede
usarse dentro del parche para completar la inserción si
fuera necesario (figura 21--9). Los bordes externos del
parche se pueden doblar dentro de la zona disecada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 21--9. Inserción completa del parche mediante el
retractor maleable plano dentro del dispositivo (reproducido
con permiso de Davol).
Reparación de Kugel para hernia inguinal 169
Figura 21--10. Vista preperitoneal que muestra la coloca-
ción adecuada del parche (reproducido con permiso de
Davol).
El parche permanece completamente “abierto” siem-
pre y cuando se coloque de manera adecuada (figura
21--10). Tres quintas partes del parche quedarán en di-
rección paralela sobre el nivel del ligamento inguinal y
cerca de dos quintas partes quedarán debajo del nivel
del ligamento inguinal. El borde posterior del parche
descansará sobre los vasos iliacos El borde medial se
extenderá sobre la sínfisis del pubis y el borde lateral y
superior se extenderá 2 o 3 cm más allá de la incisión de
la fascia transversalis. No debe haber angulaciones o
torceduras en el anillo rígido, ya que esto indica que la
bolsa disecada es demasiado pequeña. Cuando el parche
está en su posición, descansa entre el peritoneo y las es-
tructuras del cordón (o el ligamento redondo) a modo de
barrera, y cubre por completo el área del piso inguinal,
el anillo interno y el canal femoral.
Antes de cerrar la fascia transversalis se recomienda
irrigar un anestésico dentro del espacio preperitoneal y
entonces colocar puntos simples, uno de los cuales será
usado para sujetar la capa anterior del parche. No se re-
comiendan los puntos adicionales sobre el parche, ya
que interfieren con la fuerza hidrostática de los tejidos,
la cual ayuda a mantener el parche en su lugar. En her-
nias directas grandes se puede optar por uno o dos pun-
tos entre el ligamento de Cooper y el parche, en lugar de
hacerlo en la fascia transversalis, aunque en estos casos
quizá sea más prudente utilizar un parche más grande
(11 x 14 cm).
La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con un
surgete continuo de material absorbible. En este mo-
mento se puede infiltrar un anestésico local de larga ac-
170 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ción en el espacio subaponeurótico, en el tejido subcutá-
neo y en el área subdérmica. La fascia de Scarpa se
cierra con puntos simples y los bordes de la piel se apro-
ximan con un surgete subdérmico, ambos de material
absorbible.
Manejo posoperatorio
Al finalizar el procedimiento se le pide al paciente que
tosa, para probar la reparación. En general se da de alta
al paciente en un lapso de 1 a 2 h, dependiendo de la
anestesia administrada. El control del dolor posoperato-
rio se logra con el suministro de narcóticos leves más
acetaminofén o acetaminofén solo. El paciente no tiene
restricciones específicas para llevar a cabo sus activida-
des después de la cirugía, salvo que algunas molestias
se lo impidan. Los pacientes pueden regresar a sus acti-
vidades rutinarias entre tres y siete días posteriores a la
operación, incluidas las que impliquen trabajo pesado.
La evaluación posoperatoria se lleva a cabo una o dos
semanas después.
RESULTADOS
Entre enero de 1994 y julio de 2002 se efectuaron 1 410
reparaciones de hernia inguinal mediante la colocación
de parche preperitoneal. Durante este periodo única-
mente se identificaron seis recurrencias y sólo una en
los últimos cuatro años (índice de recurrencias de
0.42%). Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con
hernias primarias y no se presentó ninguna recurrencia
en los pacientes con hernias recurrentes.
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Dacron patch: principles, indications, technique and results.
Int Surg 1967;47:360.
(Capítulo 21)
La principal razón del uso de esta técnica, además de
sus múltiples ventajas, es la rápida recuperación del pa-
ciente. La experiencia del autor de este capítulo y la de
cientos de cirujanos indica que los pacientes se recupe-
ran con mayor rapidez. Esta evaluación es subjetiva,
pero se tiene la seguridad de que es cierta.
Discusión
El uso del parche preperitoneal le permite al cirujano el
acceso a las hernias ventrales e inguinales mediante una
técnica y principios similares. El parche y su colocación
están libres de tensión y se usa como ayuda la presión in-
traabdominal ejercida sobre los tejidos para mantenerlo
en su posición y evitar la necesidad de suturas de anclaje.
Esto conduce a una colocación fácil (particularmente en
hernias ventrales) y a disminuir el dolor del paciente.
Esta reparación es similar a la técnica laparoscópica,
la cual repara y protege contra hernias inguinales y fe-
morales.13 Asimismo, evita el tejido cicatrizal que pue-
da encontrarse en una hernia recurrente reparada por ac-
ceso anterior. Es menos costosa y quizá más segura que
el procedimiento laparoscópico, aunque ofrece muchas
de las ventajas de éste, como la rápida recuperación del
paciente.14,15
Los resultados hasta ahora han sido muy alentadores
y queda claro que el éxito de una operación de hernia
será medido por algo más que el índice de recurrencias.
Es importante que cualquiera que sea la reparación ele-
gida le permita al paciente recuperarse lo más pronto
posible con un bajo riesgo y un mayor costo/beneficio.
Entre los factores que deben considerarse al elegir un
procedimiento de hernioplastia se cuentan las numero-
sas ventajas, las cuales hacen de esta técnica un procedi-
miento de gran utilidad en el arsenal quirúrgico del ciru-
jano.
6. Stoppa R, Petit J, Abourachid H et al.: Original procedure
of groin hernia repair: interposition without fixation of Da-
cron tulle prosthesis by subperitoneal median approach. Chi-
rurgie 1973;99:119--123.
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biotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Reparación de Kugel para hernia inguinal 171
14. Johansson B, Hallerback B, Glise H et al.: Laparoscopic
mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional
technique for inguinal hernia repair: a randomized multicen-
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15. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open me-
thods of groin hernia repair: systematic review of random-
ized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
172 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 21)
 Capítulo 22
Hernioplastia inguinal con malla por
abordaje preperitoneal posterior.
Técnica de Vargas
Humberto Fernando Vargas Nakashima

La simplicidad indica estabilidad y fuerza, mientras que la complejidad tiene la tendencia

hacia la inestabilidad y el desmoronamiento, para dar lugar
a manifestaciones más simples y estables.
Reuben R. Isaac.

INTRODUCCIÓN pado por la estructura tridimensional lipofascial, que a

su vez la transmite a la única estructura fuerte del área
inguinal: la aponeurosis del oblicuo mayor. Así, el me-
canismo que origina la hernia inguinal en el adulto es el
Si se quiere encontrar la mejor solución a un problema, deslizamiento de un cojín de grasa preperitoneal (llama-
primero hay que entender su origen. Es así que la litera- do lipoma preherniario), que ejerce una tracción progre-
tura reciente cuenta con los estudios de los doctores M. siva en el peritoneo parietal.
Kux y H. Fritsch, de Austria, que corroboran el origen
extraperitoneal de la hernia inguinal; ellos indican que
la hernia es consecuencia del gradiente de presión intra-
peritoneal y la presión atmosférica del medio ambiente.
La fascia transversalis siempre se consideró como la
pared laminar más importante que separa la presión de Espacio
las dos cámaras (la cavidad abdominal intraperitoneal retroperitoneal
y la atmósfera exterior), de modo que la zona de debili-
dad en la fascia transversalis se inflaría como un dedo
de guante por efecto del gradiente de presiones. Sin em-
bargo, en este punto señalan que se ha estado excluyen-
do incluso de los atlas de anatomía humana un elemento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estructural muy importante: la grasa extraperitoneal, un Espacio

elemento primordial de soporte de los espacios retrope- preperitoneal
ritoneal, subperitoneal y preperitoneal (figura 22--1),
que se divide en lóbulos por tabiques de tejido conecti-
Espacio
vo, a modo de cojines amortiguadores. Por otro lado, subperitoneal
hay que recordar que el conducto peritoneovaginal no
se origina por un gradiente de presión, sino por un pro-
ceso de tracción del peritoneo desde el compartimiento
extraperitoneal (figura 22--2). Figura 22--1. Espacios retroperitoneal, subperitoneal y pre-
La presión intraabdominal no se ejerce sobre la fascia peritoneal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital,
transversalis, sino contra el espacio preperitoneal ocu- Viena, Austria.

173
174 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 22--2. Formación del conducto peritoneovaginal. Mo-
dificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital, Viena, Austria.
Si se analiza la patología relacionada con la hernia
inguinal, a saber la obesidad, la constipación crónica, la
hipertrofia prostática y la tos crónica, podrá verse que
ésta representa una compresión continua contra el espa-
cio preperitoneal, con la consecuente divulsión y ero-
sión del tejido conectivo, en especial si la calidad de éste
se encuentra alterada por el tipo de colágeno que lo
constituye, como lo demuestran los estudios de U. Klin-
ge, quien determinó que existe un incremento del colá-
geno tipo III sobre el colágeno tipo I en los pacientes con
enfermedad herniaria.
A la luz de estos hechos, la meta de la reparación se
debe orientar a reforzar la pared abdominal posterior,
delante del compartimiento graso preperitoneal, me-
diante técnicas preperitoneales con colocación de próte-
sis (mallas), las cuales han demostrado ser muy efecti-
vas para prevenir recurrencias; sin embargo, cuando
ocurren no se presentan a través de la prótesis sino fuera
de sus márgenes.
HISTORIA
El abordaje preperitoneal para la reparación de las her-
nias inguinales fue introducido por Cheatle en 1921 y
posteriormente popularizado por Henry en 1936. En
1957 el Dr. Francis C. Usher mandó fabricar una próte-
sis de malla Marlex que usó en forma experimental en
animales, pero entre 1958 y 1960 reportó la reparación
de hernias inguinales e incisionales mediante la coloca-
(Capítulo 22)
ción de una prótesis de malla Marlex preperitoneal por
vía anterior, fijada al tendón conjunto y al ligamento
iliopúbico “libre de tensión”; más tarde, hacia 1962, in-
trodujo la malla de polipropileno monofilamento, que
es la que se usa en la actualidad.
A partir de 1960 el Dr. Lloyd Nyhus, en EUA, enca-
bezó el abordaje preperitoneal posterior para el trata-
miento de hernias inguinales, y en 1962 Mahorner y
Goss introdujeron el concepto de colocar una malla en
el espacio preperitoneal, para cubrir el orificio miopec-
tíneo sin intentar cerrar el anillo herniario.
En 1975 el Dr. René Stoppa, en Europa, se basó en los
trabajos de Fruchaud para iniciar el concepto del trata-
miento de las hernias inguinales con el reforzamiento
del saco visceral mediante una amplia prótesis no absor-
bible que cubriese los agujeros miopectíneos, la cual era
mantenida en su lugar por la presión intraabdominal y
por el crecimiento del tejido conectivo. Al mismo tiem-
po, en 1989 el estadounidense George Wantz enfocó la
solución en el reforzamiento del saco visceral con una
prótesis amplia sin ninguna fijación. Sin embargo,
como en las hernias unilaterales el desplazamiento de la
malla es una causa conocida de recurrencia, Nyhus y
Lowham reportaron en 1993 y 1997, respectivamente,
la conveniencia de fijar la malla con unos cuantos pun-
tos para prevenir su desplazamiento.
En 1996 el Dr. Robert Kugel, de Olimpia, Washing-
ton, le agregó al abordaje preperitoneal posterior el uso
de un parche autoexpandible de doble membrana de po-
lipropileno monofilamento (Kugel patch). Durante el
mismo año Liem publicó la técnica laparoscópica total-
mente extraperitoneal (TEP) para colocar la malla, con
muy buenos resultados. Luego, en 1998, el Dr. Franz
Ugahary describió la técnica grid iron (preperitoneal
posterior) como alternativa para colocar una malla de
15 x 10 cm.
TÉCNICA
El procedimiento es útil para tratar hernias inguinales
primarias y recurrentes, incluidas las hernias femorales,
supravesicales y del agujero obturador.
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos,
como la cefuroxima en dosis de 1.5 g antes de la opera-
ción y después de ella.
Anestesia
El procedimiento se lleva acabo con anestesia local y
sedación, porque es inocua, simple, efectiva y econó-
 Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas 175

Incisión
Músculo
recto Para ubicar la incisión se toman los puntos de referencia
de F. Ugahary cuando describe la técnica grid--iron, a
Nervio
saber: se traza una línea imaginaria entre la espina iliaca
iliohipogástrico anterosuperior y el tubérculo púbico, se localiza el bor-
de externo del músculo recto anterior, se ubica el pulso
Músculo
femoral y se traza una perpendicular a la primera línea
oblicuo imaginaria dirigida hacia el recto anterior; esta perpen-
menor dicular indica el recorrido de los vasos epigástricos pro-
Área de fundos, el ángulo recto superior muestra la ubicación
sensación del anillo inguinal interno y, a un través de un dedo por
encima, se ubica la incisión transversa de aproximada-
mente 4 cm de longitud (figura 22--5). Luego se coloca
al paciente en posición de Trendelenburg, girado hacia
el lado opuesto de la hernia.
Figura 22--3. Localización de ramas nerviosas. Modificada
de Surgical anatomy and technique: a pocket manual. Sprin-
ger--Verlag, 1995.
Procedimiento

Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, se divulsio-

nan los músculos oblicuo menor y transverso, y la fascia
mica, y no presenta los efectos colaterales y peligros de
transversalis para llegar al espacio de Bogros. En el
la anestesia general o regional (epidural o raquídea),
caso de hernias mayores de 4 cm se prefiere abrir el estu-
además de que ofrece un efecto analgésico posoperato-
che de los rectos, retraer el recto anterior sin cortarlo, di-
rio prolongado por la infiltración. En caso de hernias in-
vulsionar la fascia transversalis y abordar el espacio de
guinales bilaterales, hernias no reductibles, recurren-
Bogros (figura 22--6).
cias mayores de 8 cm y pacientes obesos se prefiere la
A continuación se diseca la grasa preperitoneal y se
anestesia epidural.
retrae con una valva maleable; se identifican los vasos
La sedación se obtiene con midazolam, fentanilo o
epigástricos profundos que, al cruzar el tracto iliopúbi-
propofol antes y al inicio de la infiltración de la aneste-
co inmediatamente por fuera, indican la situación del
sia local, la cual puede ser con 40 mL de xilocaína a 2%
anillo inguinal interno, donde puede ubicarse el cordón
sin epinefrina y sin preservantes, o con 20 mL de xilo-
espermático o el ligamento redondo; después se diseca
caína a 2% sin epinefrina, sin preservantes y 20 mL de
bupivacaína a 0.5%.
Primero se infiltra el tejido celular subcutáneo con 6 Aponeurosis
mL de anestésico, para evitar la incomodidad al infiltrar N. iliohipogástrico oblicua externa
la dermis para formar el habón en el trayecto determi-
nado para la incisión (usando 4 mL de solución); des-
pués se infiltran a 1.5 cm por dentro de la espina iliaca Aponeurosis
Espina iliaca del recto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anterosuperior y por debajo de la aponeurosis del obli- anterosuperior

cuo mayor cerca de 8 mL de la solución anestésica en
forma radiada para bloquear el nervio iliohipogástrico;
inmediatamente se localiza el tubérculo púbico y a 1 cm
por fuera de éste, debajo de la aponeurosis del oblicuo N. femorocu-
táneo lateral
mayor, se infiltran 4 mL de solución para bloquear el
nervio ilioinguinal; finalmente se introducen 8 mL de
N. ilioinguinal
anestésico en los planos musculares que se van divulsio- Ligamento inguinal
nando hacia el espacio de Bogros y se identifica el cor-
dón espermático o el ligamento redondo a nivel del ani- Cordón espermático
llo inguinal interno para inyectar 5 mL de solución que
bloqueen la rama genital del nervio genitofemoral (fi- Figura 22--4. Sitios para el bloqueo de las ramas nerviosas.
guras 22--3 y 22--4). Modificado del Dr. J. Skandalakis. Atlanta, Georgia.
176 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 22--5. La incisión y sus relaciones. Modificado del Dr.
F. Ugahary. Amsterdam, Holanda.
el saco herniario indirecto y se extirpa el lipoma preher-
niario; por dentro de ellos es posible evaluar la debilidad
de la pared posterior en caso de hernias directas. El saco
directo es traccionado automáticamente al retraer la
grasa preperitoneal, lo cual permite ubicar el ligamento
de Cooper, el ligamento lacunar y los vasos femorales
en busca de hernias femorales; se termina la disección
hasta 2 cm por fuera del tubérculo púbico en el plano
medial y en el plano lateral se diseca hasta identificar el
músculo psoas, para cubrir el triángulo lateral de Gilbert
al colocar la malla. En la actualidad se tiende a invaginar
los sacos herniarios sin incidirlos, lo que, según P.
Amid, desde el punto de vista estadístico, disminuye el
dolor posoperatorio.
Al terminar la disección preperitoneal se debe verifi-
car que ninguna estructura preperitoneal o peritoneal se
encuentre entrampada en la pared abdominal posterior,
Tejido
subcutáneo
Fascia
transversalis
Figura 22--6. Abordaje del espacio de Bogros. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.
(Capítulo 22)
Crura anterior
Tracto
iliopúbico
Directa Indirecta
Crura
Femoral posterior
Psoas
Ligamento
de Cooper
Figura 22--7. Vista posterior de la región inguinal. Modifica-
do del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.
en cuyo caso deberán ser reducidas (figuras 22--7 a
22--9). Así, al retraer el contenido preperitoneal se ob-
servará la sínfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el
ligamento iliopúbico, el arco del transverso, los vasos
epigástricos profundos, los vasos femorales, el anillo
inguinal interno (con el cordón espermático o el liga-
mento redondo disecados) y el músculo psoas.
La prótesis que se utiliza es una malla de polipropi-
leno monofilamento de 15 x 10 cm o de 15 x 15 cm
(MarlexR, ProleneR, AtriumR, etc.) —es mejor si es
liviana (ProliteR o Prolene SoftR)— inmersa en 250
mL de suero fisiológico con 80 mg de gentamicina,
como lo recomienda el Dr. M. Deysine.
Antes de colocar la malla se deben redondear sus es-
quinas para maniobrar sin dificultad al posicionarla. Se
coloca un punto de VicrylR 2/0 como marca central de
Peritoneo
Hueso
púbico
 Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas
Figura 22--8. Disección del saco herniario. Modificada de:
Fölscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.
la malla, luego se pasa un punto de VicrylR 0 en el liga-
mento de Cooper, en el ángulo interno del canal crural,
y se fija en un punto a 2 cm por debajo de la mitad hori-
zontal de la malla y a 4 cm del borde interno; se anuda
y se baja la malla, extendiéndola por la pared abdominal
posterior para cubrir el agujero miopectíneo, y parietali-
zando el cordón espermático o seccionando el ligamen-
to redondo, según sea el caso, hasta llegar al psoas; en
seguida se retira poco a poco la valva maleable y se le
da la curva a la malla para que se acomode detrás del
recto anterior y el transverso, donde se fija con dos pun-
tos suaves de VicrylR 2-0 (figura 22--10).
Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor o el estu-
che del recto anterior con una sutura continua de VicrylR
3-0, se une el tejido celular subcutáneo y la piel con una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 22--9. Disección del saco herniario. Modificada de:
Fölscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.
177
sutura intradérmica o DermabondR (2--octil--cianoa-
crilato), o ambos. El tiempo operatorio con esta técnica
ha variado entre 20 y 50 min.
MANEJO POSOPERATORIO
El paciente puede ser dado de alta dos horas después de
la intervención, con la indicación de que tome dos table-
tas de paracetamol (1 g) hasta tres veces por día si el do-
lor es muy molesto. Los únicos pacientes hospitalizados
fueron los que presentaron factores de riesgo no relacio-
nados con la cirugía (2%); casi 30% de los pacientes no
requirieron analgésicos, 96% iniciaron la deambula-
ción dentro de las 24 h posteriores al acto quirúrgico,
60% se reincorporaron a su vida laboral dos o cinco días
después de la operación y 80% se reincorporaron al tra-
bajo entre el segundo y el séptimo días posoperatorios;
se observó que el tiempo límite de reincorporación la-
boral fue de 10 días posteriores a la intervención.
COMPLICACIONES
Pueden presentarse hematomas superficiales en 10% de
los casos y seromas en alrededor de 8% de los pacientes,
los cuales pueden drenarse por punción percutánea en
caso de que sean muy molestos; en pocos casos se pre-
Figura 22--10. Fijación de la malla. Modificado del Dr. Ma-
lazgirt. Ondokus Mayis University, Turquía.
178 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
sentó orquitis leve o moderada y cedió espontáneamen-
te. A 15% de los pacientes que continuaron con dolor
inguinal leve durante más de 14 días se les prescribió un
antiinflamatorio no esteroideo, como diclofenaco en
dosis de 100 mg/día, hasta lograr la comodidad (en
aproximadamente cinco días de tratamiento). No se han
presentado infecciones de la herida operatoria, rechazo
de la malla ni complicaciones pulmonares o cardiacas;
asimismo, hasta ahora se ha registrado una tasa de recu-
rrencia de 0.8%, correspondiente a una paciente en la
que no se colocó fijación de la malla a la pared posterior
y se presentó una recurrencia en el borde interno supra-
vesical, fuera de los límites de la malla.
Respecto a la incidencia de seromas después de la re-
paración laparoscópica de hernias incisionales, se hace
referencia a un reporte del Dr. I. Charuzi, donde se en-
contró que 35% de los seromas eran clínicos y 100%
fueron diagnosticados por ecografía hasta el nonagési-
mo día posoperatorio, por lo que se concluye que los se-
romas formarían parte del hallazgo rutinario de las téc-
nicas libres de tensión por abordaje posterior, debido al
vacío dejado en el tejido celular subcutáneo luego de re-
ducir el saco herniario, y su manejo depende de la evolu-
ción clínica de cada paciente.
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(Capítulo 22)
COMENTARIOS
El dominio de la reparación preperitoneal le otorga mu-
chas ventajas al cirujano general, ya que los casos de
hernias incarceradas o estranguladas complicadas pue-
den resolverse en un solo acto quirúrgico mediante el
abordaje inicial de la cavidad abdominal para evaluar el
estado de las vísceras implicadas y, si es el caso, realizar
las resecciones y suturas reparadoras de dichos órganos;
luego se reduce el saco herniario, se cierra el peritoneo,
se termina la disección del espacio preperitoneal com-
prometido y se coloca la malla de polipropileno monofi-
lamento según lo descrito en este capítulo, acompañada
de un sistema de drenaje cerrado a presión negativa, tipo
Hemovac, para drenar el espacio preperitoneal por de-
lante de la malla; finalmente se sutura la aponeurosis an-
terior, y el cierre del tejido celular subcutáneo y de la
piel se reserva para una segunda intención.
El conocimiento quirúrgico del espacio preperito-
neal es de gran importancia en los casos de traumatismo
pélvico en un paciente hemodinámicamente inestable,
donde puede realizarse el empaquetamiento de dicho
espacio como medida salvadora.
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180 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)
 Capítulo 23
Hernioplastia inguinal grid iron por
abordaje preperitoneal posterior lateral.
Técnica de Ugahary
Franz Ugahary

Si las hernias se presentan a causa de la incapacidad de la fascia transversalis

para soportar la presión a la que está sujeta, el método quirúrgico natural
de corrección parecería ser la reparación y el refuerzo de dicha fascia.
P. W. Harrison, Archives of Surgery, 1922.

La habilidad y la experiencia del cirujano son más importantes

que el tipo de reparación.
George Wantz, Hernia, 1994.

INTRODUCCIÓN En 1968 Stoppa describió una nueva técnica para la

La reparación ideal de una hernia debe ser lo más anató-
mica y simple que se pueda. La hernioplastia grid iron
es una técnica de mínima invasión no laparoscópica, di-
señada para la reparación de hernias de la ingle.
ASPECTOS HISTÓRICOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cura radical de las hernias de la ingle.16,18,19 Él usaba una
prótesis gigante de malla de poliéster a través de una
ruta preperitoneal en la línea media, para reforzar el
saco visceral (GPRVS: giant prostheses for the reinfor-
cement of the visceral sac). Este abordaje tiene la venta-
ja de que cubre el defecto herniario y el tejido normal
adyacente más allá de los límites de dicho defecto, no
con la utilización de tejidos, sino con una malla sobre el
sitio de la hernia que se fija de una manera eficaz con la
presión intraabdominal y el crecimiento fibroso entre la
misma. En EUA Wantz introdujo en 1989 el abordaje
unilateral GPRVS a través de una incisión supraingui-
nal horizontal con anestesia local y en forma ambulato-
ria.24,25

El abordaje preperitoneal para la reparación de las her-
nias inguinales permite la exposición directa de las capas
internas de la pared de la ingle sin lesionar su estructura
y su función fisiológica. Este método de reparación,
descrito por Cheatly, Henry, Mahorner y Goss, y conti-
nuado por Rives y Stoppa, fue posteriormente populari-
zado por Nyhus (1960) y ganó una gran aceptación por
su particular conveniencia en el manejo de hernias com-
plejas, en especial con el advenimiento de las mallas
sintéticas.3,10--15
En la última década del siglo XX los cirujanos lapa-
roscopistas introdujeron modificaciones en el tratamien-
to de las hernias de la ingle,6 que constituyen la técnica
total extraperitoneal (TEP) adoptada por la mayoría de
los cirujanos laparoscopistas.4,5,20,21 A pesar de sus bue-
nos resultados en relación con su corta estadía hospita-
laria y reintegración a sus actividades, la disección del
espacio extraperitoneal era aún difícil y consumía de-
masiado tiempo, además de que la mayoría de las veces
se usaba en pacientes candidatos al uso de anestesia ge-

181
182 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 23--1. Inserción de la malla vía grid iron. En 1965 el autor pensaba en cómo efectuar la operación de Stoppa--Wants en
forma unilateral con una mínima incisión y un abordaje no invasivo, en lugar del acceso laparoscópico total extraperitoneal.
neral.8 Por otro lado, la disección del peritoneo se hace
a distancia, con instrumental laparoscópico largo en un
abdomen paralizado por la anestesia general.
La hernioplastia grid iron para el tratamiento de las
hernias de la ingle es una variante actual de la operación
unilateral tipo GPRVS.22,23,25 Con un buen conocimien-
to de la región anatómica y habilidad quirúrgica, la ope-
ración es simple, segura y rápida. Después de entrar en
el espacio preperitoneal a través de una miniincisión se
obtiene una vista lateral completa de la pared abdominal
posterior y con instrumentos quirúrgicos simples se co-
loca una malla grande, para cubrir el orificio miopectí-
neo de Fruchaud (OMP). La malla se enrolla e inserta
en el espacio preperitoneal disecado con una pinza y se
extiende con un retractor o espéculo largo y delgado.
Las complicaciones perioperatorias pueden resolverse
a través de la misma incisión y el promedio de duración
del procedimiento es de 20 a 25 min. La hernioplastia
grid iron es ahora el tratamiento estándar para hernias
primarias y recurrentes en pacientes adultos, y puede
llevarse a cabo con anestesia local o regional en forma
ambulatoria. La satisfacción del paciente fue buena en
una serie llevada a cabo por el autor de este capítulo con
más de 1 000 hernias inguinales (figura 23--1).
TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LA MALLA
PARA EL ABORDAJE GRID IRON
En 1965 el autor pensaba en la manera de efectuar la
operación de Stoppa--Wants en forma unilateral con una
mínima incisión y un abordaje no invasivo en lugar del
(Capítulo 23)
acceso laparoscópico total extraperitoneal, y entonces
recordó a su abuela reparando una chaqueta estropeada.
Ella quitó una o dos puntadas de la costura de la axila
para insertar un pedazo de tela enrollada alrededor de un
par de agujas de coser. Con las mismas agujas desplegó
y colocó “la malla” para reforzar la zona débil de la cha-
queta. Modificando instrumentos quirúrgicos simples y
usando una incisión tipo grid iron de 2.5 a 3 cm en la re-
gión afectada, el autor usó la misma técnica para refor-
zar la capa debilitada de la pared abdominal.23
Principios de la reparación
Los principios de la reparación en la hernioplastia de
Ugahary consisten en la combinación de una técnica
simple de colocación abierta de una malla preperitoneal
abierta, con los principios válidos de la operación de
Stoppa (abordaje preperitoneal, fácil disección preperi-
toneal y reforzamiento del defecto de la fascia transver-
salis con la malla, sobrepasando el orificio miopectíneo
de Fruchaud en todas sus direcciones) y la aplicación
del principio hidrostático de Pascal y el de la hernioplas-
tia libre de tensión y sin suturas (figura 23--2).
Instrumental
Además de los instrumentos básicos para una hernio-
plastia estándar, se requieren:
S Dos retractores largos de 18 x 140 mm con base
curva y terminaciones lisas. Pueden usarse como
instrumentos de disección y para expandir la
 Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary
Figura 23--2. Instrumentos para la ejecución de la técnica.
malla. La base curva permite una amplia visibili-
dad a través de la aparentemente pequeña incisión.
S Un retractor de Langenbeck de 10 x 50 mm, para
proteger los vasos epigástricos inferiores durante
la disección del espacio preperitoneal y la inser-
ción de la malla.
S Una pinza anatómica de al menos 250 mm de longi-
tud, que permita tomar la malla en toda su longitud.
S Un depresor (una cuchara como instrumento) para
corregir la malla cuando ésta no se pueda expandir.
S Una fuente de luz extra. Puede ser un retractor con
una fuente de luz o una fuente de luz frontal para
proporcionar más iluminación. El lente de un la-
paroscopio se puede usar con fines educativos
para mostrar la anatomía de la región preperito-
neal (figura 23--3).
Elección del material protésico
Los materiales protésicos recientes, como el polipropi-
leno, el poliéster y ePTFE, han mostrado seguridad y
confiabilidad.1,3,7 Desde 1962 se ha extendido el uso del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 23--3. Durante la operación de grid iron se requiere
que la malla se enrolle fácilmente para su colocación y se
desenrolle igual, para que pueda adaptarse a las curvas de
la pared abdominal.
183
polipropileno monofilamento (ProleneR), debido a su
resistencia a la infección y buenas tolerabilidad e incor-
poración a los tejidos, por lo que su empleo ha sido exi-
toso (figura 23--3).2 La malla ideal para esta operación
debe ser ligera, flexible, blanda, no absorbible y con
cierta memoria plástica. En la operación de grid iron la
malla debe ser fácilmente enrollada para su colocación
y fácilmente desenrollada para adaptarse a las curvas de
la pared abdominal. La presión intraabdominal y la su-
perficie áspera de la malla la mantendrán en su lugar,
por lo que no se necesitan puntos de fijación o grapas.
Anestesia
La operación puede llevarse a cabo con cualquier tipo
de anestesia. La mayoría de los pacientes son sometidos
a bloqueo espinal, con el paciente consciente. El blo-
queo debe extenderse al menos a nivel de T10 (ombli-
go). El bloqueo simpático produce una vasodilatación
de los miembros inferiores con una vasoconstricción
compensatoria de la región pélvica, proporcionando un
campo operatorio seco con excelentes condiciones ope-
ratorias incluso en posición plana.9 Durante la cirugía
ambulatoria surgen problemas cuando el bloqueo motor
es prolongado; sin embargo, los nuevos agentes de ac-
ción corta han superado esta dificultad.
Se ha demostrado a la perfección que el uso de anes-
tesia local o regional elimina virtualmente la incidencia
de retención urinaria, reduce los requerimientos de
analgesia posoperatoria, permitiendo la rápida movili-
zación, y disminuye la necesidad de hospitalización. La
anestesia local puede complementarse con sedación in-
travenosa. Durante la operación con cualquiera de estos
dos tipos de anestesia es posible verificar la integridad
de la reparación y corregirla en caso necesario.
Preparación y colocación del paciente
La mayoría de los pacientes son sometidos a cirugía de
corta estancia, por lo que se internan el mismo día de la
operación. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la
intervención y en algunos se utilizan sondas urinarias.
El abdomen inferior del lado afectado se rasura y se pro-
cede a marcarlo. Se hace una canalización intravenosa
y se lleva a cabo un monitoreo con pulsooxímetro, bau-
manómetro automático y cardioscopio. Sólo se admi-
nistran antibióticos profilácticos cuando hay posibilida-
des de que el paciente sea susceptible a una infección.
La posición para este abordaje es la supina. Se reco-
mienda que antes de la operación se dibuje la anatomía
de la zona y la incisión con un marcador de piel (figura
23--4).
184 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 23--4. La incisión de la piel se localiza en la parte
blanda del abdomen inferior afectado.
Localización de la incisión en la piel
La incisión de la piel se localiza en la parte blanda del
abdomen inferior del lado afectado. Las marcas de la su-
perficie anatómica incluyen:
1. Ligamento inguinal.
2. Arteria femoral.
3. Borde lateral del músculo recto.
4. Línea perpendicular del ligamento inguinal a la ar-
teria femoral antes de convertirse en la arteria ilia-
ca (indica la superficie de proyección de los vasos
epigástricos inferiores).
5. Anillo interno.
6. El lugar de la incisión en la piel es de aproximada-
mente dos dedos en sentido laterocraneal al anillo
interno (figura 23--5).
Abordaje lateral preperitoneal
del orificio miopectíneo
La posición de la incisión de la piel en la técnica de grid
iron es crucial. Para la colocación de la malla en esta
operación la incisión debe ser lateral al orificio miopec-
tíneo. A partir de esta posición lateral se inserta, centra
y expande la malla enrollada, en una posición posterior
al orificio miopectíneo.
Para una adecuada colocación, la incisión debe ser 2
cm lateral y 3 cm superior a la localización del anillo in-
guinal interno, precisamente en la parte más blanda del
lado afectado del abdomen. En los pacientes promedio
se empieza con una incisión de 3 a 4 cm, paralela a las
líneas de Langers.
(Capítulo 23)
Figura 23--5. Acceso preperitoneal lateral del orificio miopec-
tíneo; inserción vía lateral (grid iron) de una malla grande.
Técnica de la operación
Después de la incisión en la piel el tejido subcutáneo se
divide con unas tijeras. La aponeurosis del oblicuo ma-
yor es seccionada en dirección de sus fibras para expo-
ner el oblicuo menor. Durante la operación debe tenerse
cuidado con el nervio ilioinguinal, que habitualmente
cruza por el lado caudal de la incisión. El oblicuo menor
y el músculo transverso son abiertos también a la manera
de grid iron, separándolos y retrayéndolos, exponiendo
de esta forma a la fascia transversalis. La fascia trans-
versalis se abre transversalmente, teniendo cuidado de
no abrir el peritoneo. Ahora el espacio preperitoneal
está expuesto. Para facilitar el plano de disección del es-
pacio preperitoneal y que el contenido de la cavidad ab-
dominal se alejen del campo la mesa de operaciones
debe colocarse en posición de Trendelenburg y ligera-
mente lateralizada hacia el lado contralateral a la hernia.
La disección subaponeurótica debe continuar por la
pared abdominal anterior. En lugar de usar gasas monta-
das, que algunas veces son muy voluminosas e interfie-
ren con la visión, el autor de este capítulo prefiere usar
los retractores largos en la creación del espacio preperi-
toneal. Los dos retractores se usan como una extensión
de los dedos, como si excavaran un hoyo a mano limpia.
Cuando los retractores están limpios reflejan la luz y
brindan una mejor iluminación del peritoneo. Primero
deben identificarse los vasos epigástricos inferiores,
para usarlos como punto de referencia. Posteriormente
se protegen los vasos con un retractor de Langenbecks
y el plano de disección preperitoneal se continúa me-
 Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary
dialmente, abajo del espacio de Retzius y Bogros. Esto
es sorprendentemente fácil y exangüe. El ligamento de
Cooper, una estructura blanca y brillante, es claramente
visible y palpable. Se debe tener cuidado de no dañar la
vejiga, especialmente cuando está distendida. Todas las
hernias mediales son reducidas durante esta disección
medial con una leve tracción. Después se hace una ins-
pección en dirección dorsal para buscar hernias femora-
les u obturatrices, aunque éstas son más raras. Cuando
el nervio obturador, identificado como una estructura
acordonada blanca, es tomado entre unas pinzas, se pue-
de notar la contracción del músculo aductor. La prepara-
ción inicia lateralmente a nivel de la herida hasta el mús-
culo psoas (psoas e iliopsoas) y los vasos iliacos. Los
elementos del cordón, los cuales están aún adheridos al
peritoneo, son claramente identificados si se empuja el
saco peritoneal medialmente. Entonces se diseca el pe-
dículo del saco adherido al cordón. El cordón se separa
del saco peritoneal al menos entre 7 y 10 cm del anillo
herniario para facilitar la parietalización de las estructu-
ras del cordón. El cordón liberado cae contra la pared
pélvica. Después de que todo el contenido de la hernia
es reducido y se inspeccionan los sitios potenciales de
otras hernias, se prepara la malla.
Si se encuentra un saco indirecto, deberá reducirse
por tracción. En caso de dificultad el saco será secciona-
do para prevenir una disección innecesaria del cordón
en la región inguinal, sangrado o formación de seromas.
La abertura peritoneal se cierra con sutura absorbible.
La fijación del saco remanente a la pared abdominal o
la colocación de un drenaje previenen la colección de lí-
quido.
Cuando una hernia escrotal no es reductible se hace
una incisión pequeña adicional en la base del escroto
para facilitar la reducción de un contenido herniario
irreductible, liberando las adherencias al escroto. La
hernia por deslizamiento, que es una frecuente causa de
preocupación, se reconoce fácilmente y se maneja de in-
mediato.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una fascia transversalis redundante en un gran saco
directo puede ser suturada a la pared abdominal a nivel
de la incisión, en sentido dorsal a los vasos epigástricos
inferiores, con cuidado de protegerlos, para prevenir un
seroma en el espacio muerto. Cuando la hernia es bilate-
ral se lleva a cabo la disección completa de ambos sitios
antes de colocar la malla. De otra forma, durante la di-
sección medial puede moverse la malla del lado contra-
lateral. Después de colocar la malla de un lado, con un
depresor (cuchara) se detiene la primera malla contra el
pubis mientras se inserta la segunda.
En las hernias estranguladas se abre el saco para ha-
cer una inspección intraperitoneal. El anillo constrictor
185
se puede cortar con un mínimo daño a los nervios y al
flujo sanguíneo. Si se requiere resecar el intestino ne-
crótico, debe abrirse el peritoneo para efectuar una re-
sección apropiada. Puede requerirse una incisión extra,
como en los accesos anteriores. El peritoneo se abre
para inspeccionar el contenido abdominal. Cuando la
reducción es difícil, el anillo herniario tiene que ser inci-
dido con cuidado para no dañar los vasos epigástricos.
Para una mejor exploración y tratamiento en ocasiones
se necesita una amplia exposición (prolongando la heri-
da). En presencia de peritonitis difusa u otras patologías
intraabdominales se requiere por fuerza una laparoto-
mía.
Algunas veces el saco indirecto se acompaña de un
lipoma. Los lipomas del cordón deben extirparse, ya
que si se dejan in situ pueden dar la impresión de una
hernia y el paciente pensará que aún la tiene.
Preparación y colocación de la prótesis
Una malla estándar de 5 x 10 cm o de 12 x 16 cm, si el
paciente es muy grande, será suficiente para cubrir el
orificio miopectíneo y evitar herniaciones. La prótesis se
mantendrá en posición por la presión abdominal y el pe-
ritoneo la retendrá. El centro de la malla se marca con una
sutura. Los vasos epigástricos inferiores se usan como
punto de referencia para que la malla se coloque en el es-
pacio preperitoneal, en sentido medial a ellos. Con esto,
la prótesis queda sobrecubriendo el orificio miopectíneo
tanto en sentido medial como lateral (figura 23--6).
S Paso 1. Con una pinza anatómica de 30 cm se en-
rolla la malla, de manera que el lado visceral de la
malla quede por dentro del rollo y el futuro margen
caudal de la malla en la punta de la pinza. La capa
externa de la malla enrollada se abre en dirección
craneal, ya que esta parte debe de ser la primera en
hacerlo. (Para la reparación de una hernia en la in-
gle derecha la malla se enrolla en sentido de las
manecillas del reloj; para la reparación de una her-
nia inguinal izquierda la malla se enrolla en direc-
ción opuesta a las manecillas del reloj.)
S Paso 2. El espacio retroinguinal disecado se man-
tiene abierto con dos retractores largos y delgados,
y un retractor de Langenbeck, para exponer el área
posterior de la ingle. Los retractores mantienen
también el saco peritoneal hacia atrás en dirección
posterocefálica. El retractor de Langenbeck prote-
ge los vasos epigástricos inferiores por detrás y
debe mantenerse en posición caudomedial.
S Paso 3. La malla enrollada se introduce dentro del
espacio preperitoneal, centrada por detrás del ori-
186 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

Figura 23--6. Introducción de la malla a través de la incisión con ayuda de los retractores.

ficio miopectíneo. La parte distal de la malla debe
estar detrás del pubis, con el centro marcado, me-
dial a los vasos epigástricos inferiores, y la parte
lateral en la superficie de la incisión (figura 23--7).
S Paso 4. Se toma la malla con una pinza de disec-
ción en el borde anterolateral mientras se retira el
retractor. Se introduce un retractor en el centro del
rollo de malla de tal forma que la malla pueda em-
pujarse contra la rama superior del pubis. El segun-
do retractor se coloca fácilmente en dirección ce-
fálica, paralelo al primero, debajo de la capa
superior de la malla y no en el centro del rollo. Du-
rante la cuidadosa inserción de este segundo re-
tractor la parte superior de la malla se abrirá par-
cialmente. En este momento el retractor se dirige
en sentido craneal y lateral extendiendo la parte
superior de la malla. Usando la parte curva del re-
tractor de una manera rotatoria suave y gentil, el
cirujano debe desenrollar la malla entre el saco
preperitoneal y la pared abdominal anterior (la
maniobra del segundo retractor puede repetirse
mientras el primer retractor mantiene la malla
contra el pubis).
S Paso 5. Con la parte superior del retractor empu-
jando la malla contra la pared abdominal cerca del
pubis, se coloca la parte caudal de la malla con el
retractor inferior. Siguiendo el contorno de la fosa
iliaca, la malla se alisa con la parte distal del re-
tractor y se coloca en lo profundo del espacio de
Retzius, entre el pubis y la vejiga, para después po-
nerla sobre el foramen obturador y los vasos ilia-
cos; finalmente, se coloca lateralmente con el fin

Figura 23--7. Maniobras de expansión completa de la malla.

 Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary
Figura 23--8. Malla totalmente expandida y retiro de los re-
tractores de pared abdominal.
de que parietalice el conducto deferente y los va-
sos testiculares sobre el músculo iliopsoas. Con la
parte craneal de la malla contra la pared abdomi-
nal pueden repetirse los movimientos con el re-
tractor caudal. La malla se mantiene desenrollada
contra la pared abdominal con los dos retractores
y se usa el depresor como un tercer retractor, para
ver la malla desenrollada en el espacio preperito-
neal. Los segmentos aún doblados pueden corre-
girse fácilmente al deslizar el depresor por la ma-
lla, al tiempo que se suelta el peritoneo. Es muy
importante que la malla llene por completo el es-
pacio peritoneal para permitir que la presión intra-
abdominal la mantenga contra la pared abdomi-
nal. La pared abdominal no se libera mientras se
expande la malla, pues si cae originará que la ma-
lla se doble al retirar los retractores (figura 23--8).
S Paso 6. Cuando no se desenrolla en su totalidad la
parte lateral de la malla puede usarse una pinza
anatómica para que vuelva a la posición adecuada.
Puesto que la mayoría de las operaciones se hacen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 23--9. Inicio de la sutura de los músculos transverso
y oblicuo menor, tomando con un punto el borde de la malla.
187
bajo anestesia local o regional, se le puede pedir
al paciente que tosa o puje para verificar la repara-
ción. El saco peritoneal comprime la malla contra
la pared abdominal. No debe haber abultamientos
en el sitio original de la hernia (figura 23--9).
S Paso 7. Finalmente, los músculos transverso ab-
dominal y oblicuo menor se cierran con uno o dos
puntos de sutura absorbible, uno de los cuales fija
la parte anterolateral de la malla a la pared abdo-
minal; el nervio ilioinguinal debe cuidarse en todo
momento para evitar que quede atrapado entre las
suturas. La aponeurosis del oblicuo mayor se cie-
rra con suturas absorbibles y la piel se cierra con
sutura subdérmica o vendoletes.
DISCUSIÓN
En las hernias inguinales hay que subrayar la importan-
cia de la reparación de la fascia transversalis, mediante
una reparación que tome en cuenta la preferencia y las
expectativas del paciente, así como la habilidad y expe-
riencia del cirujano.
En una reparación anatómica de una hernia inguinal,
el espacio preperitoneal es el único sitio adecuado para
colocar la prótesis.
El acceso posterior no hace distinción entre los dife-
rentes tipos de hernia, lo cual facilita la colocación de
una malla grande.
Se ha dicho con frecuencia que el tratamiento de la
hernia y la prevención de sus recurrencias debe ser lo
más simple y anatómico posible. Con un par de instru-
mentos modificados (retractores delgados y largos)
como disectores del espacio preperitoneal se puede co-
locar la malla en su lugar.
La técnica grid iron proporciona suficiente visualiza-
ción y control del campo quirúrgico y permite verificar
la reparación si se le pide al paciente que haga esfuerzo.
La interrelación entre malla, pared abdominal y perito-
neo a través de la incisión grid iron es muy clara. Este
procedimiento proporciona un control adecuado de los
triángulos del dolor y vascular, igual que el abordaje la-
paroscópico, los cuales están en sentido posterior a la
incisión grid iron.
La disección preperitoneal es directa y mucho más
fácil. Las complicaciones durante la operación se pue-
den manejar por la herida sin necesidad de la conversión
a otro acceso.
188 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
COMPLICACIONES Y RECURRENCIAS
DESPUÉS DE LA HERNIOPLASTIA
GRID IRON
La recurrencia de las hernias después de esta operación
se debe principalmente a errores técnicos, por lo que el
éxito se logra con el buen conocimiento de la anatomía
de la región y el cuidadoso estudio del procedimiento,
paso por paso. Haciendo esto, el proceso de aprendizaje
será corto y se evitarán fallas. La disección del espacio
preperitoneal retroinguinal debe ser adecuada. El tama-
ño de la malla debe ser lo suficientemente grande para
cubrir el orificio miopectíneo y retener el peritoneo.
Las fallas técnicas incluyen disección incompleta o
equivocada de la región retroinguinal, dejando una her-
nia indirecta inadvertidamente, y mala disección de las
estructuras del cordón, impidiendo que la malla quede
plana. La mala colocación de la malla enfrente de los va-
sos epigástricos inferiores o en el canal inguinal causa
una expansión incompleta de la prótesis, con la posibili-
dad de desgarre de los vasos epigástricos durante la
maniobra para desenrollar. La mayoría de las recurren-
cias en las series llevadas a cabo por el autor de este ca-
pítulo se debieron a que la malla era pequeña y a que el
cordón no se liberó por completo del saco herniario. Si
no se cubre bien el orificio miopectíneo, se originan
recurrencias mediales. La mayoría de las recurrencias
después de esta operación se manejaron con un acceso
anterior. No hubo complicaciones serias ni infecciones.
Los seromas y los hematomas son las complicaciones
más frecuentes en esta operación. Los drenajes se dejan
sólo en caso de grandes hernias escrotales o donde la he-
mostasia fue de difícil control. En un paciente el hema-
toma se infectó y formó un absceso y fistulización pos-
terior, lo cual obligó a retirar la malla; después de esto
la herida sanó adecuadamente. Se vieron dos pacientes
con orquiepididimitis reactiva que fueron tratados satis-
factoriamente con antibióticos. En tres pacientes que ya
habían sido sometidos a cirugías abdominales con
acceso al espacio preperitoneal se perforó la vejiga, dos
de ellas durante la disección de las adherencias y una
durante la inserción de la malla con la pinza, porque la
vejiga estaba distendida. Todos fueron manejados con
sutura en dos capas con sutura absorbible, sonda vesical
y antibióticos posoperatorios. La lesión de los vasos
epigástricos inferiores se manejó en dos casos con la
ligadura de los vasos lesionados. Durante la operación
el paciente está despierto y es posible que coopere acti-
vamente para incrementar la presión abdominal, sea
con tos o con la maniobra de Valsalva, para identificar
(Capítulo 23)
protrusiones peritoneales. La colocación inadecuada de
la malla puede corregirse inmediatamente. Las compli-
caciones durante la operación pueden manejarse por la
misma incisión, aunque puede agrandarse ligeramente.
RESULTADOS
El autor de este capítulo y su grupo usaron la hernioplas-
tia grid iron para el manejo de 1 000 hernias inguinales
con un promedio de recurrencias de 1.2% durante el pe-
riodo comprendido entre 1995 y 2002. Esta operación
ha constituido la regla de oro en el manejo de hernias
primarias y complejas. Debido a la posición geográfica
del hospital donde ellos ejercen, 100% de los pacientes
cooperaron para su seguimiento. La mayoría de las re-
currencias ocurrieron en el periodo de desarrollo de la
técnica y durante la curva de aprendizaje del cirujano.
Las fallas iniciales se debieron al desplazamiento de la
malla, que era muy pequeña (6 x 8 cm con una abertura).
La parte posterior del pubis que la malla no cubrió por
completo ocasionó las recurrencias mediales. Se encon-
traron mallas desplazadas en forma anterior a los vasos
epigástricos inferiores o al canal inguinal. Después de
1996 se incrementó el tamaño de la malla (de 6 x 8 a 10
x 15 cm sin la abertura para acomodar el cordón), se pa-
rietalizó el cordón y el cirujano se adaptó al uso de la
técnica; sólo se presentaron dos recurrencias en las si-
guientes 400 reparaciones. El tiempo promedio de dura-
ción del procedimiento fue de 20 a 25 min para hernias
primarias o recurrentes. Cualquier complicación trans-
operatoria pudo manejarse fácilmente por la misma in-
cisión sin necesidad de conversión. Para el manejo de
hernias complejas, algunas veces se amplió ligeramente
la herida o se combinó con una incisión escrotal alta, en
el caso de hernia escrotal no reductible. La operación se
puede hacer con cualquier tipo de anestesia, aunque la
mayoría de los pacientes se sometieron a bloqueo raquí-
deo. Con el bloqueo raquídeo no se interrumpe el ritmo
de la cirugía ni se altera la anatomía local, como ocurre
con la anestesia local. La mayoría de las intervenciones
se manejaron como cirugía de corta estancia y la satis-
facción de los pacientes fue buena.
En un estudio aleatorizado efectuado por Simmer-
macher y col. entre 1998 y 199917 se compararon las ca-
racterísticas preoperatorias del acceso de grid iron con
la técnica TEP asistida por laparoscopia. Los resultados
mostraron que el acceso grid iron para la reparación de
las hernias inguinales primarias fue significativamente
más rápido y que las complicaciones perioperatorias
 Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary
son manejadas fácilmente a través de la misma incisión.
Puesto que los cirujanos participantes estaban bien en-
trenados en ambas técnicas, esta diferencia no puede
atribuirse a la curva de aprendizaje (figura 23--10).
CONCLUSIÓN
En manos entrenadas la hernioplastia grid iron es sim-
ple, segura y rápida en el tratamiento de las hernias de
la ingle. La operación puede ser de corta estancia y lle-
varse a cabo bajo anestesia espinal o local sin la necesi-
dad de instrumentos complejos. Las recurrencias des-
pués de esta operación se deben principalmente a errores
técnicos, como un plano de disección equivocado con
el consiguiente desplazamiento de la malla. Estos erro-
res pueden evitarse con el adecuado conocimiento de la
anatomía de la región y un cuidadoso estudio de los pa-
sos de esta operación. Detrás del orificio miopectíneo la
malla siempre detendrá el saco peritoneal y se manten-
drá en su posición por la presión abdominal. La hernio-
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189
Figura 23--10. Posición final de la prótesis en la hernioplas-
tia grid iron. Debe quedar medial a los vasos epigástricos
inferiores (centro de la malla), con un pequeño punto a nivel
de la incisión; la prótesis siempre retiene al peritoneo.
plastia grid iron es una operación para hernias primarias
y recurrentes, después de un acceso anterior. Su correcta
ejecución no da paso a las recurrencias.
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Reparación de hernia inguinal
con la técnica Cisneros
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La reparación de la hernia inguinal aún representa uno
de los mayores desafíos para los cirujanos, pues exige
un amplio conocimiento de las estructuras anatómicas
de la región inguinal y de la aplicación y ejecución co-
rrecta de las diferentes técnicas quirúrgicas para brindar
un tratamiento óptimo y obtener los mejores resultados
en cuanto al índice de recurrencias, con las mínimas
molestias posquirúrgicas y la mayor sensación de bie-
nestar para el paciente.1
Desde la aparición de las técnicas quirúrgicas más
antiguas para la reparación de la hernia inguinal, hace
más de 120 años, con los doctores Marcy (1871) y Bas-
sini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculo-
aponeuróticas,2,3 hasta las actuales técnicas modernas
denominadas “libres de tensión”, los más sobresalientes
cirujanos se dieron a la tarea de luchar denodadamente
contra el evento más desagradable e indeseado después
de una reparación de hernia: la recurrencia. Sin embar-
go, ésta aún constituye la “complicación” más temida a
corto y largo plazo, por encima de otras como el dolor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupa-
ción del cirujano y del paciente continúa siendo el temor
de que la hernia reaparezca, lo cual implica un nuevo
evento quirúrgico obligado.
Las diferentes series publicadas por diversos autores
que aplicaban las técnicas convencionales, con sutura
de estructuras anatómicas y tensión sobre las líneas de
sutura, muestran índices de recidivas que varían de 2%,
en el mejor de los casos, a 23%, en los casos menos afor-
tunados.
191
Capítulo 24
Dichos índices de recurrencia no sólo son escandalo-
sos en la actualidad, sino que resultan inaceptables.
A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein
introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión
e inició el uso de material protésico (polipropileno)
como sustituto de los tejidos debilitados, se abrió una
brecha histórica que dejó una huella indeleble, por sus
excelentes resultados con respecto a la recurrencia.
Así, el motor que impulsa con más ímpetu la innova-
ción y modificación de las múltiples técnicas quirúrgi-
cas para la reparación de hernia inguinal es el temor a
la recurrencia, que también se coloca como parámetro
para medir el éxito o el fracaso de una hernioplastia in-
guinal.
A la par de la creación del concepto “libre de tensión”
aparecieron múltiples estudios acerca del origen de la
hernia y las causas de la recurrencia; las principales
incluyen la tensión sobre las líneas de sutura y el uso de
los tejidos debilitados propios del paciente para reparar
el defecto anatómico y la herniosis, que incluye trastor-
nos anatómicos, genéticos, bioquímicos, metabólicos y
ambientales del tejido colágeno, así como el estilo de vi-
da del paciente.4--6
Con el advenimiento de las reparaciones libres de
tensión y el empleo de materiales protésicos7,8 cada vez
más depurados en cuanto a resistencia y nula capacidad
de originar rechazo en el huésped, en los últimos 20 años
se desarrolló una gran variedad de técnicas sustentadas
en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse
los parches de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz,
Prolene Hernia System (PHS), mesh plug (tapón y par-
che de malla), Lichtenstein, etc.7,9.11 Las dos últimas son
las más representativas y de mayor aceptación en todo
el mundo, y constituyen la regla de oro para la repara-
192 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ción de la hernia inguinal. En todas las técnicas la aten-
ción se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor
posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia cró-
nica y reducir al mínimo el tiempo de incapacidad poso-
peratoria.
Los resultados obtenidos con estas técnicas son los
mejores en la historia de las reparaciones de hernia in-
guinal en cuanto a recurrencias, que se sitúan entre 0.2
y 1%.7,9--11 Sin embargo, el problema de la recurrencia,
aunque muy mermado, continúa vigente y motiva la
búsqueda de un procedimiento que elimine por comple-
to este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, cuya visión
era futurista, expresó: “El futuro de las hernioplastias
inguinales libres de tensión está en la hibridación de téc-
nicas quirúrgicas”.12
Con base en la combinación de las técnicas de Lich-
tenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los doctores Cisneros,
Mayagoitia y Suárez crearon una técnica híbrida libre
de tensión, que elimina virtualmente todas las zonas
vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plas-
tias. Se denomina técnica de Cisneros, y pretende erra-
dicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin
incrementar la morbilidad, con una curva de aprendiza-
je corta y reproducible que asegura mínimas molestias
posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a
sus actividades laborales. También le proporciona co-
modidad al paciente y una sensación de seguridad al
cirujano que la ejecuta.13
Es importante conocer los componentes protésicos
de cada una de las técnicas implicadas en la creación de
esta técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos
componentes: el tapón, también llamado cono o plug, y
el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura
o medio de fijación al piso del canal inguinal. Por el con-
trario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza
de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal
desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm me-
dialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por
encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el trián-
gulo lateral de la ingle.
La técnica híbrida de Cisneros incluye los siguientes
componentes: el tapón o cono (polipropileno o bioab-
sorbible), un parche de malla plana (polipropileno pesa-
do, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una
sutura de polipropileno o poliglecaprone (monocryl) ca-
libre dos ceros para fijar el tapón y el parche al liga-
mento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas
recientes se ha ensayado la fijación del parche mediante
adhesivos, como el metacrilato o el sello de fibrina, con
el fin de reducir el dolor neuropático posoperatorio.
Esta técnica híbrida se diseñó con base en la observa-
ción de los sitios en los que se presentan las recurren-
(Capítulo 24)
Cuadro 24--1. Zonas vulnerables
de la técnica mesh plug
Lugar Causa
Anillo inguinal pro-
Tapón pequeño en relación con el
fundo defecto herniario
Falta de fijación del tapón
Encogimiento, migración o expulsión
del tapón
No se colocó el parche en el piso
del canal inguinal
Parche mal colocado o de menor ta-
maño que el piso inguinal
Piso inguinal No se colocó el parche en el piso in-
guinal
No se cubrió adecuadamente el piso
inguinal
Parche arrugado, encogido, movido
o enrollado
Ligamento inguinal Parche de dimensiones menores
que las del piso inguinal
cias, tanto en los procedimientos de Lichtenstein como
en los mesh plug, denominados zonas vulnerables o de
riesgo, y en la detección de las causas que originan la re-
currencia en dichas zonas vulnerables.
Las zonas vulnerables detectadas en la técnica de
mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del
canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus
respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zo-
nas vulnerables identificadas en la técnica de Lichtens-
tein también son tres: el ligamento inguinal, el tubérculo
púbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus
propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1).
Las causas más frecuentes de recurrencia informadas
por varios autores con la técnica mesh plug se relacio-
nan con el tapón, que puede ser pequeño en relación con
el defecto herniario, no estar fijado a los márgenes del
defecto y sufrir contracción, migración o expulsión. Si
el parche (onlay patch) no se instala, se ocasionará que
queden áreas débiles sin cubrir en la pared posterior del
canal y no se cree un nuevo anillo inguinal interno pro-
tésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el
parche tiene un tamaño menor que el piso del canal in-
guinal y si no se fija, porque se arruga, se dobla, se mue-
ve o se contrae (cuadro 24--1).
Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de
la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de
la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en
su inicio y término (medial al tubérculo púbico y hasta
nivel de los vasos epigástricos). También ocurren fraca-
sos cuando las colas de la malla no se entrecruzan de
manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 193

5
5
3 3

2 CE 1 TC 2 CE 1 TC

4 4

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento ingui-
nal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón espermático. TC: tendón conjunto.

cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con
la prótesis, por carecer de oclusión en el anillo interno,
y que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar
lugar a una hernia subprotésica; asimismo, cuando las
dimensiones de la malla hacia el segmento medial no
son suficientes para sobrepasar el tubérculo púbico y
compensar el encogimiento natural que la malla experi-
menta con el tiempo (cuadro 24--2).
La combinación de ambas técnicas con todos sus
componentes y su modificación da como resultado la
técnica híbrida de Cisneros, que teóricamente cubre to-
dos los puntos de falla de ambos procedimientos y pre-
viene las recidivas.
Esta técnica puede aplicarse con éxito para la repara-
ción de todos los tipos de hernias inguinales: indirectas,
directas, mixtas y femorales, tanto primarias como
recurrentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes
existe el inconveniente de la disección sobre tejidos
deformados por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual
predispone a mayor morbilidad, como lesión nerviosa,
formación de hematomas, seromas y desvasculariza-
ción de estructuras como el cordón espermático, que
ocasiona edema o atrofia testicular.
Su ejecución es posible con diferentes métodos anes-
tésicos —local y sedación, epidural o general—, pero
ello depende de la preferencia del cirujano y de las con-
diciones del paciente.

Cuadro 24--2. Zonas vulnerables

de la técnica Lichtenstein
ANESTESIA
Lugar Causa
Ligamento inguinal Parche con menores dimensiones
que las del piso inguinal El autor de este capítulo prefiere la anestesia epidural,
Disrupción de la sutura puesto que la mayoría de los pacientes la toleran bien y
Sutura de límites inadecuados permite un mejor manejo de las estructuras viscerales o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

No se fijaron o no cruzaron las colas del peritoneo al manipular el saco herniario, sobre todo
de la malla en las hernias inguinales incarceradas o de difícil reduc-
Tubérculo púbico No se dejó excedente de malla so- ción, en las hernias bilaterales y en los individuos muy
bre el pubis obesos o con ansiedad extrema. Otra ventaja de la anes-
Inicio de la sutura en un sitio inade-
tesia epidural es que permite colocar el catéter y redosi-
cuado
Encogimiento del parche
ficar al paciente durante los procedimientos prolonga-
No se cerraron o cruzaron adecua-
dos. Este tipo de anestesia también permite que el
damente las colas paciente tosa o haga esfuerzos para probar la reparación
Anillo inguinal pro- No se fijaron las colas al ligamento una vez terminada.
fundo inguinal La excepción para su uso la constituyen los pacientes
No se creó un neoanillo protésico con discrasias sanguíneas o patologías de columna y ca-
Se creó muesca extra para el cor- nal raquídeo; en estas circunstancias se aplica la aneste-
dón espermático sia local y sedación, o la anestesia general. El autor no
194 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ha observado retención aguda de orina después de la
anestesia.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Para realizar el procedimiento quirúrgico se solicitan
exámenes preoperatorios, que incluyen biometría he-
mática, pruebas de coagulación (TP y TPT) y grupo san-
guíneo. En los pacientes mayores de 45 años de edad se
solicita también electrocardiograma y valoración car-
diológica y de riesgo anestésico. Los pacientes ingresan
al hospital tres horas antes de la intervención quirúrgica
con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirófano se
lleva acabo la tricotomía del vello púbico y la asepsia y
antisepsia del abdomen bajo, de la región inguinal y del
escroto con yodopovidona en espuma. La profilaxis con
antibióticos no se instituye de manera rutinaria, excepto
en los pacientes con factores de alto riesgo de infección.
Por lo general tampoco se sumerge la malla en solución
con antibióticos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La plastia de Cisneros inicia con una incisión transver-
sal de 5 cm de longitud, situada 2 cm por arriba del borde
del pubis, tomando como referencia vertical el cordón
espermático, o ligamento redondo en la mujer, y se inci-
de 2 cm a cada lado. Con este abordaje se obtiene una
adecuada exposición del canal inguinal desde el tubér-
culo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El tejido
subcutáneo se diseca con electrocauterio, para lograr
una buena hemostasia y prevenir en buena medida la
formación de seromas y hematomas posoperatorios.
Se exponen la aponeurosis del músculo oblicuo ma-
yor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre
y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de vi-
sualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos
colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta que se visua-
lice el tendón conjunto, y otro lateral, hasta que se apre-
cie el ligamento inguinal.
En la porción cefálica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta
5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias
intersticiales),16 para crear un espacio que permita la
colocación ulterior de las colas del parche sobre el trián-
gulo lateral de la ingle.
(Capítulo 24)
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se preser-
van y cuidan para evitar su lesión.
El cordón espermático o el ligamento redondo se mo-
vilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo
de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción
sobre él. Cabe mencionar que el cordón espermático
debe movilizarse por completo desde el piso del canal
inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos es-
permáticos externos (“línea azul”) y la rama genital del
nervio genitocrural.
Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamaño
y clasificación, el abordaje del saco herniario en la etapa
inicial debe hacerse mediante la separación longitudinal
de las fibras del músculo cremáster a lo largo del cordón
espermático, para no dañar las ramas nerviosas ni el re-
flejo cremastérico. Se abre la fascia espermática y se
identifican el saco herniario y sus límites con respecto
al cordón espermático; se separan uno del otro mediante
disección roma hasta aislarlos, con cuidado de no lesio-
nar los elementos del cordón. Es muy importante la di-
sección alta hasta la base del saco herniario a nivel del
anillo inguinal interno o hasta que se visualice el cojín
de grasa preperitoneal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se
invagina con sólo empujarlo hacia atrás y se introduce
el dedo índice para explorar el orificio miopectíneo en
su totalidad. Se inserta un tapón o cono de malla de poli-
propileno o bioabsorbible (opcional) a través del anillo
inguinal interno con el vértice del cono dirigido hacia la
cavidad abdominal, mientras que la superficie circunfe-
rencial y sus pétalos quedan justo por detrás de las es-
tructuras musculares que conforman el anillo interno.
Luego de situar el tapón se colocan cuatro puntos de su-
tura cardinales separados de VicrylR, monocryl o poli-
propileno tres ceros (figura 24--2 A), que incluyen el
músculo y los pétalos del cono (sin incluir la rama geni-
tal en su emergencia por el anillo profundo), los cuales
no soportarán ningún tipo de tensión o resistencia, pues-
to que sólo sirven para mantener el cono en su sitio y
evitar su migración o expulsión.
Cuando el saco herniario es muy grande y alcanza el
escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio del
canal inguinal y conservar en su sitio la porción distal
del saco para evitar hemorragias, daño vascular del cor-
dón y orquitis isquémica.
El siguiente paso de la técnica de Cisneros consiste
en colocar una pieza de malla plana de polipropileno
monofilamento de 7 x 15 cm, o parcialmente absorbible
(polipropileno--VicrylR), ideal porque promueve la fi-
broplasia y tiene menos problema de hospedar bacte-
rias. La parte que se dirige hacia el pubis se moldea a la
esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se
ejerce tracción del cordón espermático o del ligamento
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 195

A B
Figura 24--2. Técnica de Cisneros. A. Paso 1: colocación del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocación del flap suturado,
entrecruzando las colas de la malla.

redondo hacia la línea media para exponer en su totali-
dad el piso del canal inguinal y se inicia la sutura de la
punta redondeada con ProleneR o monocryl dos ceros
en el tejido aponeurótico del arco del transverso sobre
el pubis (sin incluir periostio), donde se unen la vaina
del recto anterior con el transverso (medial al tubérculo
púbico); en este sitio se deja un excedente de malla (de
1 a 1.5 cm) que sobrepase el pubis y la vaina del recto
anterior, para compensar el encogimiento que el poli-
propileno sufre de manera invariable con el tiempo.8 La
sutura es continua, con un máximo de cinco pases de la
aguja, para fijar el borde inferior de la malla al ligamen-
to inguinal hasta un punto límite justo al lado del orificio
inguinal interno (figura 24--2 B) o por debajo de los va-
sos epigástricos, ya que sobrepasar este límite resulta
innecesario y podría lesionarse el nervio femoral.
El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la
porción lateral del parche de malla para formar dos co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las: la superior o medial amplia (dos tercios), y la infe-
rior o lateral angosta (un tercio), que abrazarán el cor-
dón espermático (o ligamento redondo en la mujer),
para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adi-
cionales de fijación del borde superior o medial del
parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre
la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo
menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del ani-
llo interno (se recomienda material absorbible y nudos
flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo ante-
rior evita que el parche se arrugue, doble o mueva de
su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no in-
cluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico),
porque ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos
casos puede causar incapacidad. A continuación se to-
man las colas de la malla y la cola amplia se cruza y co-
loca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bor-
des externos de ambas, que se sujetan con una pinza

Figura 24--3. Colocación del tapón en el defecto herniario Figura 24--4. Colocación de sutura del parche en el piso de
y fijación con puntos cardinales. la ingle con el método de Lichtenstein.
196 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas
cruzadas y puntos de fijación al tendón conjunto.
hemostática, y se coloca un punto de sutura no absorbi-
ble para cerrar las dos colas y crear el neoanillo ingui-
nal interno protésico.8 Con la misma sutura se fijan las
colas entrecruzadas en el ligamento inguinal al lado del
nudo de la sutura continua. La omisión de este paso
conlleva el riesgo de recurrencia a través de un defecto
conocido como “hoyo de cerradura”.14 El exceso de ma-
lla en la parte lateral (colas de la malla) se corta hasta
que quede un mínimo de 6 cm más allá del anillo inter-
no, los cuales se introducen en el hueco creado debajo
de la aponeurosis del oblicuo mayor sin puntos de su-
tura. Es importante tener en mente que el parche debe
presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de
cúpula o domo que garantice la ausencia de tensión en
la reparación y asegure una cobertura total del piso del
canal inguinal cuando ocurra la retracción del polipro-
pileno (figura 24--6). Se libera el cordón espermático
(o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca so-
bre la superficie anterior del parche de recubrimiento;
Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final.
(Capítulo 24)
luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con
una sutura absorbible (poliglactina tres ceros) sobre el
cordón espermático o ligamento redondo. La fascia de
Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque
y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura
intradérmica continua.
En las hernias directas17 el procedimiento es esen-
cialmente igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el
piso del canal se elevan con una pinza el tejido debilita-
do (fascia transversalis) y el saco herniario; éste se li-
bera de restos de fibras musculares y se “circuncida”
con electrocauterio hasta que emerja la grasa preperito-
neal; con ello se crea un hueco en el espacio preperito-
neal donde se colocará el tapón o cono de malla. El ta-
pón se asegura en su posición mediante múltiples
puntos separados sobre los márgenes del defecto y sobre
tejido sano. En el caso de defectos muy grandes, hernias
mixtas (en pantalón) o dos defectos distintos se pueden
colocar de la misma manera dos o más tapones. En estos
casos los tapones quedan doblemente asegurados en su
sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza de malla
plana. La secuencia ulterior para colocar el parche sobre
el piso inguinal en estas hernias directas es igual a la
descrita para las hernias indirectas.
La técnica de Cisneros también puede aplicarse en
las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se
llega hasta el orificio femoral a través de la apertura del
piso del canal inguinal (fascia transversalis), para redu-
cir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adheren-
cias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se
fija mediante puntos separados en sus márgenes; cuan-
do el orificio es muy pequeño se puede ampliar median-
te la sección del ligamento de Gimbernat hacia su parte
medial; después se coloca el parche de recubrimiento
sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita
para los defectos indirectos y directos.
Aunque esta técnica también puede ejecutarse en los
casos de hernias recurrentes, el hecho de disecar tejidos
deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorra-
gias innecesarias, lesión de estructuras vasculares y ner-
viosas, cuyas secuelas pueden ser la formación de
hematomas, seromas u orquitis isquémica con atrofia
testicular e inguinodinia posoperatoria. Por ello se pre-
fiere la colocación única del tapón en el defecto en los
casos donde la anatomía está alterada por completo.
PROCESO POSOPERATORIO
Los pacientes suelen ser dados de alta entre 2 y 4 h des-
pués de la operación y de que se recuperaron por com-
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 197

pleto del efecto anestésico epidural. Se egresan cami- Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas
nando con la administración de una sola dosis intravenosa
Primarias Recurrentes
de algún analgésico (metamizol de 2 g) antes de retirar
la solución parenteral en la sala de recuperación. Se Tipo Casos Casos
prescriben 500 mg de paracetamol por vía oral cada seis I 32 --
horas. Se les motiva para permanecer activos durante el II 423 4
posoperatorio inmediato y se les indica un baño corpo-
III 228 4
ral cada 24 h con cambio de gasa en la herida quirúrgica.
No hay restricciones para el levantamiento de objetos, IV 97 19
pero la conducción de automóviles se pospone 72 h, V 1 --
para evitar la presencia de dolor inguinal causado por los VI 45 5
movimientos imprevistos. Los pacientes pueden reanu-
VII 6 --
dar sus actividades cotidianas, como atarse los zapatos,
vestirse, etc., el día posterior a la operación, a menos Total 832 22
que perciban dolor. Las labores de escritorio, adminis-
trativas, ejecutivas o de supervisión pueden reasumirse
en tres días sin problema alguno. El resto de las labores aguda de orina por atonía vesical secundaria a la aneste-
pueden reanudarse entre 10 y 14 días después de la in- sia epidural.
tervención quirúrgica. Algunos pacientes tenían trastornos concomitantes
El control de los pacientes se lleva a cabo mediante como hiperplasia benigna de próstata (3), hidrocele (2)
cita y revisión personal en 72 h horas, para detectar pro- y obesidad mórbida (1).
bables complicaciones tempranas (hematomas y sero-
mas), observar el tipo de marcha o posiciones antálgicas
y analizar la libertad de movimientos y restricciones. La Dolor posoperatorio
siguiente cita es a los ocho días para revisar la herida
quirúrgica (infección y hematomas) e identificar la pre- Sin considerar el tipo de reparación, en tanto se trate de
sencia de edema testicular o de cordón espermático, y las llamadas reparaciones libres de tensión, está plena-
de dolor neurítico, así como para retirar la sutura de la mente demostrado que producen mínimo dolor posope-
piel. El seguimiento se efectúa al mes, a los 3, 6 y 12 me- ratorio y requieren dosis muy bajas de analgésicos
ses; posteriormente se hace una entrevista vía telefónica durante un periodo de dos a cuatro días, según los reque-
cada año hasta completar los cinco años. rimientos del enfermo.
En estos pacientes se utilizó una escala análoga nu-
mérica del 0 al 10 para cuantificar el dolor, que se aplicó
a las 72 h y mostró un comportamiento que varió de 1
EVALUACIÓN DE RESULTADOS a 4. A una semana de la intervención 95% de los pacien-
tes refirieron dolor entre 1 y 2, de acuerdo con la escala.
En lo referente al dolor a largo plazo, hasta 20% de los
pacientes manifestaron dolor tipo punzante ocasional,
leve y de duración fugaz, transitorio y no incapacitante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

De julio de 1998 a noviembre de 2007 el autor de este
texto y su grupo han reparado 854 hernias inguinales en
769 pacientes con la técnica abierta libre de tensión de
Cisneros; de ellas, 96.2% (822) correspondieron a her-
nias primarias y 3.74% (32) a hernias recurrentes; 85
pacientes presentaron hernia bilateral (cuadro 24--3). El
tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min a partir de la
incisión en la piel y hasta el cierre de la misma para las
hernias primarias; este tiempo se incrementó un prome-
dio de 15 min en las hernias recurrentes. El tiempo de
estancia hospitalaria promedio fue de cuatro horas en
98.5% de los casos y 1.5% (12) requirieron un día de
hospitalización. No se observaron casos de retención
En la actualidad se investigan modificaciones de las téc-
nicas libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar
el dolor neuropático crónico, tales como el uso y combi-
nación de materiales ligeros (parcialmente absorbibles,
como la malla de polipropileno y VicrylR Vypro II), el
empleo de tapones bioabsorbibles, las suturas absorbi-
bles, el uso de adhesivos como sustitutos de las suturas,
etc.; asimismo, se investiga la combinación de sus com-
ponentes, como parche de malla de polipropileno y
VicrylR combinada con tapón bioabsorbible, que no
deja de lado el principio esencial de evitar la tensión y
cumple los objetivos de la misma: menos dolor y menos
complicaciones.
198 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Regreso a las actividades laborales
El retorno de los pacientes a su trabajo después de la
operación varió de acuerdo con el tipo de empleo y el
otorgamiento de incapacidad, cuando la intervención se
hizo en hospitales de seguridad social. En general, el re-
torno a la actividad laboral ocurrió entre los 3 y los 14
días (promedio 10), de acuerdo con los intereses del pa-
ciente.
Complicaciones tempranas y tardías
Las complicaciones tempranas observadas con esta téc-
nica no son diferentes ni mayores que las de otras técni-
cas libres de tensión. En esta serie ocurrió una infección
profunda de la malla que requirió drenaje, curaciones y
lavados enérgicos, así como el uso de antibióticos; sin
embargo, no fue necesario retirarla. Se presentaron un
seroma (resuelto en forma conservadora), un caso de
edema de cordón espermático y testículo (ambos en her-
nias recurrentes) y una sección de rama del nervio ilio-
inguinal. En relación con las complicaciones tardías
(último corte de variables a 110 meses), se observaron
tres pacientes con disestesia cutánea en la cara anteroin-
terna del muslo y uno con atrofia isquémica de testículo
(hernia recurrente) (cuadro 24--4). En ningún caso se
identificó dolor neuropático crónico incapacitante, mi-
gración de los tapones o erosión de estructuras vascula-
res o viscerales adyacentes.
Recurrencias
Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que
señalan que 64% de las recurrencias ocurren durante el
primer año, 29% durante el segundo y sólo 7% en el ter-
cer año o más,18 hasta el momento ninguno de los pa-
cientes del autor ha presentado recurrencia (la media
Cuadro 24--4. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones Casos
Infección profunda 1 0.11%
Edema de cordón (transitorio) 1 0.11%
Seroma 1 0.11%
Orquitis isquémica 1 0.11%
Recurrencias 0 0%
Mortalidad 0 0%
Total 0.46%
(Capítulo 24)
de seguimiento fue de 69.8 meses en un rango de 1 a 110
meses), lo cual se determinó mediante exploración físi-
ca en 98% de los casos y llamada telefónica en 2% de
ellos, en especial cuando los primeros pacientes opera-
dos rebasaron el cuarto año.
Es posible que aún no se documente ninguna recu-
rrencia porque, como se mencionó, esta técnica está en-
caminada a eliminar, por lo menos en teoría, todas las
zonas vulnerables de la región inguinal y está basada en
las experiencias y observaciones de otros cirujanos res-
pecto a los sitios de recurrencia en los procedimientos
libres de tensión.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Con base en la evolución y mejora de los materiales pro-
tésicos, en la actualidad se han ensayado modificaciones
a las técnicas libres de tensión tendientes a disminuir o
eliminar el dolor neuropático crónico y la reacción in-
flamatoria excesiva, tales como el uso de materiales li-
geros y parcialmente absorbibles, como la malla de po-
lipropileno y VicrylR (Vypro II), polipropileno ligero
(PremileneR), tapones bioabsorbibles o biodegradables
(GoreR), suturas absorbibles (monocryl), adhesivos
como sustitutos de las suturas (sello de fibrina),20 meta-
crilato, etc., y la combinación de componentes como el
parche de malla de polipropileno y VicrylR combinado
con un tapón bioabsorbible y fijada con adhesivo de fi-
brina. Todos estos nuevos materiales son compatibles
para realizar la técnica Cisneros, que, sin perder el con-
cepto de ser libre de tensión, redunda en una menor mor-
bilidad, menor dolor posoperatorio y una mejor calidad
de vida.21
Se han sugerido algunas modificaciones a la técnica
quirúrgica para evitar el dolor crónico por atrapamiento
nervioso; una de ellas consiste en utilizar material
absorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o
flotantes) al fijar el parche de malla sobre el tendón con-
junto y el oblicuo menor, ya que su situación anatómica
es muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la
cara inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Si el tapón es manufacturado en el quirófano, se su-
giere hacerlo cónico y hueco (sin pétalos expandidos en
su interior); también puede usarse un tapón biodegrada-
ble, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente
seis meses.
Finalmente, está el uso de adhesivos como sustitutos
de las suturas para fijar el parche y evitar daño nervioso
y dolor neuropático crónico e incapacitante.
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros
CONCLUSIONES
La experiencia adquirida a través del tiempo por los
autores de las dos técnicas libres de tensión que en la
actualidad constituyen la regla de oro —mesh plug y
Lichtenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectiva-
mente)— colocó los índices de recurrencia en niveles
históricamente mínimos, dio a conocer las causas y si-
tios de recurrencias en sus respectivos procedimientos,
y motivó el desarrollo de esta técnica híbrida sustentada
en la combinación de ambos procedimientos sin perder
ni modificar su esencia. La técnica de Cisneros ofrece
la posibilidad de erradicar las recurrencias, conservan-
do todas las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio
mínimo, pocas complicaciones a corto y largo plazos,
estancia hospitalaria corta, mínima medicación analgési-
ca, reproductibilidad en cualquier tipo de unidad médica,
curva de aprendizaje corta, fácil de enseñar, periodos de
incapacidad laboral cortos con pronta reintegración a las
labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instru-
mental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier
tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es técnicamente
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nia surgery. Surg Clin N Am 1998;(78)6:1007--1023.
199
sencilla y brinda la sensación de comodidad19 y ausen-
cia de dolor al paciente, además de que le proporciona
al cirujano la satisfacción de que llevó a cabo una repa-
ración óptima.
Los alcances de esta técnica se encuentran en proceso
de superar la prueba del tiempo y de análisis de sus re-
sultados a largo plazo, así como de realizar un estudio
comparativo con otras técnicas y una prueba clínica
controlada para compararlas en todas sus variables, con
el fin de demostrar si la técnica de Cisneros es superior,
igual o peor que otras. Sin embargo, los resultados obte-
nidos hasta la fecha indican una tendencia favorable
que, de comprobarse, podría constituir un hito histórico
en la búsqueda de la técnica ideal para reparar hernias
inguinales.
Por todo lo anterior, ya no es aplicable la máxima de
que “la mejor técnica para reparar hernias inguinales es
la que el cirujano domina”, sino que el cirujano debe do-
minar una gran variedad de técnicas libres de tensión y
aplicar la que ofrezca los mejores resultados al menor
costo y con la mejor calidad de vida. La técnica de Cis-
neros será la que en el futuro posea todas las bondades
de la “técnica ideal”, que seguramente consistirá en un
procedimiento híbrido.
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of fibrin sealant fixation. Hernia 2006;10:389--394.
21. Paajanen H: A single surgeon randomized trial comparing
three composite meshes on chronic pain after Lichtenstein
hernia repair in local anesthesia. Hernia 2007;11:335--339.
200 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Hernioplastia inguinofemoral
con técnica de HERD
Hugo Enrique Reyes Devesa
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal es el padecimiento quirúrgico más fre-
cuente en el mundo. Aunque en México no se cuenta con
datos estadísticos que confirmen esta aseveración, se ha
estimado que se presentan entre 300 000 y 500 000
casos cada año.1 La herniorrafia inguinal está entre las
operaciones más antiguas y más frecuentes del arsenal
técnico del cirujano. En EUA se realizan entre 700 000
y 750 000 hernioplastias al año y, por desgracia, la repa-
ración primaria de hernia inguinal tiene una tasa de
recurrencia de 10 a 15%, con un porcentaje incluso más
alto después de la reparación de hernia inguinal recu-
rrente,2 por lo que puede considerarse como un pro-
blema de salud pública.
Se estima que la incidencia de hernia en la población
general es de 3%3 y que entre 10 y 15% de los casos se
presentan en los adultos, sobre todo hombres.4
A pesar de la gran evolución ininterrumpida de las
técnicas quirúrgicas en el tratamiento de las hernias in-
guinales, así como del manejo anestésico y de la fabri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cación de nuevos materiales protésicos, el promedio de
los resultados operatorios sigue viéndose afectado por
un periodo de malestar con incapacidad resultante, ya
que aún se les indica de manera sistemática a los pacien-
tes de hernioplastias que no vuelvan al trabajo y que se
abstengan de levantar objetos pesados durante uno o dos
meses. La falta del conocimiento y de información mé-
dica que se observa en Latinoamérica ha creado en el
público en general un gran temor a las operaciones de
hernias, a juzgar por el considerable número de perso-
nas con hernia que no se han tratado. No es raro que el
201
Capítulo 25
cirujano vea pacientes con hernias con una evolución de
20 a 30 años.
Antecedentes históricos
La mayor contribución a la cirugía de la hernia inguinal
fue la del cirujano italiano Edoardo Bassini, quien reali-
zó su primera operación en 1884 y publicó en sus resul-
tados en 1894 sólo 8 recidivas en 206 operaciones, lo
cual le valió el título de “Padre de la herniorrafia mo-
derna”.5
La operación de Bassini resume los pasos esenciales
para una reparación ideal con tejido: apertura de la apo-
neurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo;
resección de la fascia cremastérica para exponer el cor-
dón espermático; división de la pared posterior del canal
inguinal para exponer el espacio preperitoneal; disec-
ción y ligadura del saco peritoneal en sentido proximal
en el espacio preperitoneal; reconstrucción de la pared
posterior con suturas separadas y suturas del oblicuo me-
nor y el transverso junto con la hoja superior de la fascia
transversalis en un plano a la hoja inferior de la fascia
transversalis y al ligamento inguinal; y cierre de la apo-
neurosis del oblicuo mayor por delante del cordón.6
Durante los siguientes 100 años la mayoría de las
hernias inguinales fueron reparadas con el método de
Bassini o sus variaciones, de las cuales se mencionan
Marcy, McVay, Halsted y Shouldice; sin embargo, tu-
vieron la desventaja de que presentaron tensión sobre la
línea de sutura y que las incisiones relajantes no pudie-
ron lograr el alivio de dicha tensión.7
El avance más importante en la cirugía de la hernia
inguinal ha sido el desarrollo de técnicas quirúrgicas
mediante materiales protésicos (mallas) denominadas
202 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
“libres de tensión”. En 1958 Usher describió la repara-
ción de hernia con el uso de una malla de MarlexR4,8,9
y en 1984 Irving Lichtenstein publicó en EUA su téc-
nica “hernioplastia libre de tensión” con material proté-
sico.10,11--19 También se dieron a conocer los trabajos pu-
blicados por Jean Rives y René Stoppa en la reparación
de hernias inguinales e incisionales libres de tensión con
material protésico en el espacio preperitoneal.4,18,20
Posteriormente aparecieron numerosas técnicas libres
de tensión mediante el empleo de materiales protésicos,
entre las que se mencionan el parche de Kugel;21 la téc-
nica de hernioplastia inguinal sin sutura o con “sombri-
lla de Gilbert”,4,18,22,23 la cual después fue modificada
por Ira Rutkow y Alan Robbins, y patentada bajo el
nombre de técnica del PerFix plug;7,24--26 el sistema de
hernia de ProleneR (Prolene Hernia System de Ethi-
con); y la técnica recientemente popularizada por el Dr.
Arthur Gilbert.27,28
Todas estas técnicas están diseñadas para el trata-
miento quirúrgico de la hernia inguinal (primaria, recu-
rrente, indirecta y directa) y algunas sólo para la hernia
femoral, pero en la literatura médica se reporta que to-
das han demostrado un índice de morbilidad y recurren-
cia menor de 1%.7,11,12,18,26,27
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS
INGUINALES Y FEMORALES
MEDIANTE LA TÉCNICA DE HERD
Durante mucho tiempo el tratamiento de la hernia ingui-
nal se basó en las reparaciones con tejido mediante las
técnicas de Bassini y McVay, y en algunos casos con la
técnica de Shouldice, así como con sus modificaciones
(técnica de McVay--Bassini). Actualmente en varias
instituciones gubernamentales se siguen empleando
estas técnicas con resultados desfavorables, ya que el
índice de recurrencia aún es muy alto. Otro factor
importante consiste en que las operaciones de hernias
las ejecutaban los residentes de primero o segundo año,
ya que esta cirugía es una de las más comunes en los ser-
vicios de cirugía general y hasta cierto punto no se le
daba la importancia debida.
Con el advenimiento de los materiales protésicos y
las técnicas libres de tensión, independientemente de la
ruta empleada (anterior, posterior o por vía laparoscópi-
ca), se ha logrado reducir el índice de recurrencia poso-
peratoria y los costos que representa su manejo por con-
cepto de hospitalización e incapacidades, ya que la
(Capítulo 25)
mayor parte de los pacientes se encuentran en edad pro-
ductiva.
Motivado hacia la reparación de la hernia inguinal
mediante la técnica libre de tensión descrita por Lich-
tenstein y col., y estimulado por los informes sobre los
resultados que ofrecía, su sencillez y su facilidad para
reproducirla, la actitud del autor hacia el tratamiento de
la hernia inguinal se vio modificada, pues dejó de em-
plear técnicas con tensión que había realizado durante
años para poner a prueba la técnica libre de tensión. A
mediados del decenio de 1990 se encontró con el primer
obstáculo para realizar la técnica de Lichtenstein, que
consistió en la falta de la malla que los autores propo-
nían en sus artículos, donde mencionaban que el mate-
rial biosintético ideal para la reparación de las hernias
debía tener cuatro características esenciales: ser inerte;
ser de monofilamento (muy resistente a la infección) y
no contener poros menores de 10 de diámetro; estimu-
lar la fibroplasia (crecimiento de fibroblastos a través de
los intersticios de la malla), para permitir el depósito de
una capa muy fuerte de colágena; y fijarse con rapidez
en su sitio por la acción del “pegamento” de fibrina del
huésped. Sólo las mallas de polipropileno, como las de
las marcas ProleneR o MarlexR, reunían todos estos re-
querimientos.34 Sin embargo, lejos de declinar el cam-
bio, en un inicio se utilizaba la única malla disponible,
la de MersileneR, la cual no es de monofilamento y no
estimula la fibroplasia intensa a través de sus intersti-
cios.34
Animado por el interés, el autor de este capítulo pro-
cedió sistemáticamente a reparar las hernias inguinales
primarias con sacos herniarios pequeños o medianos,
llamadas “no complicadas” o de tipo I, II, III o tipo IV,
según la clasificación de Gilbert--Rutkow--Robbins, o
las tipo 1, 2, 3a, y algunas de tipo 3b, según la clasifica-
ción de Nyhus, mediante la técnica de Lichtenstein.
Observó que, en efecto, era un procedimiento fácil de
realizar, que el dolor posoperatorio era mínimo en com-
paración con las técnicas convencionales y que la recu-
peración posoperatoria y el retorno a las actividades fí-
sicas normales se conseguía en un tiempo más corto,
pero el punto más importante fue que los índices de re-
currencia disminuyeron.
El otro obstáculo consistió en querer llevar a cabo la
técnica de Lichtenstein en las hernias inguinales recu-
rrentes, las hernias primarias directas con sacos hernia-
rios muy grandes o las tipo IV, y las hernias mixtas tipo
VI, donde muchas veces se observaba el ligamento in-
guinal débil o destruido como para ser empleado como
medio de fijación, o simplemente no se encontraba, lo
 Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD
cual es muy común en las hernias recurrentes. En estos
casos, la malla se fijaba al ligamento de Cooper.
Estos hallazgos le hicieron recodar el nacimiento de
la técnica de la hernioplastia con ligamento de Cooper.
En mayo de 1897 el Dr. Georg Lotheissen iba a operar
a una mujer de 45 años con una hernia inguinal que ha-
bía recurrido dos veces y proyectaba hacer una opera-
ción de Bassini, pero al escindir la cicatriz también es-
cindió parte del ligamento inguinal. En consecuencia,
suturó los músculos con el ligamento de Cooper y ob-
servó que esta técnica era útil para el tratamiento de la
hernia femoral.29 En 1942 McVay y Anson27 revivieron
la operación de Lothiessen, que actualmente se conoce
como técnica de McVay y está indicada en el tratamien-
to de las hernias inguinales directas, indirectas grandes
y femorales.
En la literatura ya se describía una técnica con mate-
rial protésico (malla de MarlexR), que se suturaba con
el ligamento de Cooper y la vaina femoral anterior, esco-
tando la malla para dar salida al cordón espermático, para
el tratamiento de hernias indirectas recurrentes. En 1958
Usher describió la reparación de una hernia mediante una
malla de MarlexR, que eliminó la tensión; actualmente
se conoce como técnica libre de tensión.8 También se
mencionó un método alternativo, que consistía en la apli-
cación preperitoneal de una malla de MarlexR, descrita
por Read. Otra técnica que utiliza material protésico su-
turado al ligamento de Cooper es la descrita por Ponka,
que sirve para reparar las recurrencias combinadas de las
hernias indirectas, directas y crurales.29
Con toda esta revisión de la literatura y los hallazgos
transoperatorios observados en estos tipos de hernias,
además de incluir el manejo o la prevención de las her-
nias femorales en un solo procedimiento, el autor de este
capítulo decidió modificar la técnica de Lichtenstein, que
actualmente estaba realizando, y la llamó hernioplastia
inguinofemoral libre de tensión, técnica de HERD (por
las iniciales de Hugo Enrique Reyes Devesa) para el tra-
tamiento de la hernia inguinal y femoral.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE HERD
Se realiza una incisión oblicua de 7 a 8 cm en la región
inguinal, se expone y se divide la aponeurosis del mús-
culo oblicuo mayor con identificación de los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal. Se libera el cordón es-
permático del piso inguinal y se diseca del área del tu-
bérculo púbico 2 cm, de tal manera que la malla pueda
203
D
C
B
A
Figura 25--1. Abordaje del espacio preperitoneal: A. Cordón
espermático. B. Vaina femoral anterior. C. Fascia transver-
salis. D. Ligamento de Cooper.
cubrir esta zona y evitar una recurrencia a este nivel. Se
identifica el origen de la hernia.
En la hernia inguinal indirecta se identifica el saco
herniario y se moviliza lateralmente para exponer el án-
gulo donde convergen los vasos espermáticos y el con-
ducto deferente; se secciona para inspeccionar su conte-
nido y posteriormente se liga a nivel del cuello y se
invagina.
En la hernia inguinal directa pequeña el saco hernia-
rio se invagina; en los sacos grandes se puede seccionar
e inspeccionar su contenido y posteriormente cerrar e
invaginar.
Se secciona la fascia transversalis (pared inguinal
posterior) para el abordaje del espacio preperitoneal y la
identificación del saco herniario (hernia directa) o la pre-
sencia de una hernia femoral preexistente; el peritoneo y
las vísceras intraperitoneales se separan hacia arriba para
exponer el ligamento de Cooper (figura 25--1).
Colocación de la malla
Se utiliza una malla de polipropileno (ProleneR, Ethi-
con) de 15 x 15 cm con la forma de la anatomía de la re-
gión inguinal del paciente.
Los bordes inferior y medial de la malla se modifican
de acuerdo con la pared posterior del canal inguinal y el
área femoral, creando una extensión de malla en forma
triangular que está destinada a cubrir toda el área femo-
ral, la cual será fijada al ligamento de Cooper (figura
25--2).
El primer punto de anclaje fija el borde inferior de la
malla a la vaina aponeurótica anterior del músculo rec-
204 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Malla de polipropileno
Área femoral
B
A Figura 25--4. Cierre de la fascia transversalis con fijación de
Figura 25--2. Malla de polipropileno. Extensión triangular
que cubre el área femoral. A. Borde medial inferior que se
fija al ligamento de Cooper. B. Borde inferior externo que se
fija al ligamento inguinal.
to, cerca de su inserción en el pubis. El borde inferior de
la malla se fija con tres puntos separados de ProleneR
dos ceros a lo largo del ligamento de Cooper. El punto
más lateral se realiza pasando por el borde inferior de la
malla, el ligamento de Cooper y la pared medial de la
vaina femoral anterior, que constituyen el punto de
“transición”.
Posteriormente, la continuación del borde inferior de
la malla se fija en el tercio medio y lateral externo del
ligamento inguinal y se extiende 5 cm más allá del borde
lateral del anillo inguinal (figura 25--3).
En seguida se procede a cerrar el defecto creado en
la fascia transversalis (pared inguinal posterior), apli-
cando tres puntos separados de ProleneR dos ceros del
borde libre superior de la fascia transversalis a la por-
ción lateral interna del ligamento inguinal a través de la
C
Figura 25--3. A. El borde inferior de la malla se fija al liga-
mento de Cooper. B. Parte externa del ligamento inguinal.
C. La vaina femoral anterior representa el “punto de transi-
ción”.
(Capítulo 25)
Vaina femoral anterior
Ligamento de Cooper
Ligamento inguinal Área femoral
la malla en el ligamento inguinal para crear un doble sistema
de fijación y proteger el área femoral.
malla, esto es, a 2 cm por arriba del borde inferior de la
malla, la cual se encuentra fijada al ligamento de Coo-
per, creando así un doble sistema de fijación de la malla
que previene su deslizamiento, la recurrencia de una
hernia inguinal directa, una hernia femoral preexistente
y una hernia femoral primaria (figura 25--4).
El segmento superior de la malla se hace pasar por
debajo del cordón espermático y se ejerce tracción en
dirección cefálica del paciente. Se procede a realizar un
corte en la parte lateral externa de la malla con la crea-
ción de dos segmentos, con el cordón entre ellos; poste-
riormente se fija el borde superior de la malla en sentido
medial al borde externo de la aponeurosis del músculo
recto, en la parte superior, a lo largo del tendón con-
junto, y se extiende lateralmente a 5 cm del anillo ingui-
nal para fijarla por debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor (figura 25--5).
Hendidura en la malla
Cordón espermático
Figura 25--5. Creación de dos segmentos con la colocación
del cordón espermático entre el segmento superior y el infe-
rior.
 Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD 205

El segmento superior de la malla se pasa sobre el seg-

mento inferior para formar una “corbata” al cordón es-
permático y sobre el anillo inguinal, con precaución de
no estrangularlo.
El borde inferior del segmento superior de la malla
se fija al ligamento inguinal y se aplican dos o tres pun-
tos que van del borde superior del segmento inferior de
la malla al segmento superior (sitio de entrecruzamiento
de los dos segmentos), para prevenir así la recurrencia
de una hernia indirecta (figura 25--6).
Es importante tener en cuenta que se debe dejar cierta
relajación (abombamiento) de la malla al momento de
A B C
fijarla en la porción superior, ya que se ha reportado una
reducción de hasta 20% de su tamaño,29,35 así como Figura 25--7. A. Corte sagital de la región inguinal. B. Hernia
compensar el incremento de la presión intraabdominal femoral. C. La posición de la malla en la técnica de HERD,
al cambiar al paciente de la posición en decúbito a la la cual abarca un plano superficial, como en la técnica de
Lichtenstein, y el segmento que cubre el área femoral en el
erecta. espacio preperitoneal.
En la mayoría de las cirugías, una vez que el autor fija
la malla, antes de proceder con el cierre de la aponeuro-
sis del oblicuo mayor, le pide al paciente que ejerza cier- dos, procede a recortar el sobrante de la malla para
ta presión abdominal y que tosa, al principio en forma posteriormente iniciar el cierre de la aponeurosis del
discreta y posteriormente en forma más brusca; la otra oblicuo mayor, previa valoración de la hemostasia de la
prueba que realiza en el transoperatorio consiste en pe- región trabajada, afrontamiento del tejido subcutáneo y
dirle al paciente que eleve el pecho o que trate de levan- cierre de la piel, sea con puntos separados o con sutura
tarse de la mesa de operación, para observar la compla- intradérmica (figura 25--7).
cencia de la malla y la presión que ejercen la pared
inguinal posterior y el área conjunta sobre la malla. Si
considera que la malla produce tensión sobre los tejidos,
procede a fijarla de nuevo, dejando un poco más de rela- ANÁLISIS Y RESULTADOS
jación de la malla. Una vez que se comprueba la com- DE LA SERIE ACTUAL
placencia de la malla y que no existe tensión en los teji-

Segmento inferior De enero de 1998 a octubre de 2001 el autor de este capí-

tulo inició un estudio prospectivo, longitudinal y sin
Tendón grupo control de los pacientes asignados a cirugía pro-
conjunto
gramada con el diagnóstico de hernia inguinal. Realizó
130 hernioplastias mediante la técnica de HERD con
B
malla de polipropileno (ProleneR, Ethicon) en 126 pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cientes, de los cuales 105 eran hombres y 21 mujeres.

A La hernia estaba del lado derecho en 79 casos, del lado
Ligamento
inguinal
Segmento superior
Figura 25--6. El segmento superior de la malla se fija sobre
el tendón conjunto. A. Se forma el nuevo anillo cruzando el
segmento superior de la malla sobre el segmento inferior, el
cual se fija al ligamento inguinal. B. Se dan tres puntos de
reforzamiento en el cruce de los dos segmentos.
izquierdo en 40, bilateral en cinco pacientes y femoral
en dos. Era primaria en 116 y recurrente en 10. En el
cuadro 25--1 se indica la distribución de los pacientes de
acuerdo con su edad. En los cuadros 25--2 y 25--3 se indi-
can las clasificaciones de las hernias reparadas de acuer-
do con Gilbert--Rutkow--Robbins y Nyhus.
Entre las complicaciones transoperatorias se obser-
varon dos secciones del conducto deferente producidas
al reparar hernias recurrentes: una en la segunda cirugía
y la otra en la tercera recurrencia. En el cuadro 25--4 se
mencionan las complicaciones del procedimiento, don-
206 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 25)

Cuadro 25--1. Distribución de los pacientes Cuadro 25--3. Clasificación

tratados mediante la técnica de HERD de de las hernias de Nyhus
acuerdo con la edad
Tipo No. de casos Porcentaje
Edad (años) No. de casos Porcentaje 1 8 6.1%
16 a 20 1 0.7% 2 81 62.3%
21 a 30 9 7.0% 3a 9 7.0%
31 a 40 15 11.9% 3b 20 15.4%
41 a 50 37 29.3% 3c 2 1.5%
51 a 60 26 20.6% 4 10 7.7%
61 a 70 26 20.6% Total 130 100.0%
71 a 80 8 6.3%
81 a 90 3 2.3%
> 91 1 0.7% general, y ha demostrado ser eficaz para el trata-
Total 126 100.0% miento de las hernias indirectas grandes, directas
y femorales. De acuerdo con este mismo princi-
pio, la utilización del ligamento de Cooper como
medio de fijación, sin crear tensión con la utiliza-
de se observaron porcentajes similares a los descritos en ción de una malla, cumple el mismo objetivo en el
la literatura médica. Estas complicaciones no están aso- tratamiento de dichas hernias, incluida la hernia
ciadas con la modificación en la técnica de Lichtenstein. femoral.
La vigilancia promedio de 70% de los pacientes fue ma- 2. Examina en forma directa el área femoral. La
yor de dos años y hasta el momento no se ha presentado apertura de la pared posterior del canal inguinal,
ninguna recurrencia. como se describe en la técnica de McVay, da ac-
ceso al espacio preperitoneal, permite la exposi-
ción del ligamento de Cooper y un manejo adecua-
COMENTARIO do del saco herniario en una hernia directa, y la
visualización e inspección directa del área femo-
ral. En el caso de una hernia femoral permite su
La técnica de HERD se basa en los siguientes aspectos identificación y tratamiento oportunos.
importantes. 3. Cierre de la pared posterior. Se considera que el
cierre del defecto creado al incidir la pared poste-
1. Utilización del ligamento de Cooper como medio rior del canal inguinal para el abordaje del espacio
de fijación. La operación de McVay es una de las preperitoneal, con el objeto de identificar una her-
técnicas que con más frecuencia se enseñan y se nia femoral, es importante realizarlo, ya que si no
pone en práctica durante la residencia de cirugía es así, el defecto permitiría que el epiplón o un seg-
mento de intestino queden atrapados entre la malla
y la porción intacta de la pared posterior del canal
inguinal, originando una complicación grave (re-
Cuadro 25--2. Clasificación de las hernias currencia “intersticial”) oculta por debajo de la
de Gilbert--Rutkow--Robbins malla.31,32
Tipo No. de casos Porcentaje
I 8 6.1% Cuadro 25--4. Complicaciones del procedimiento
II 65 50.0%
Tipo No. de casos Porcentaje
III 43 33.0%
Edema del cordón 3 2.3%
IV 9 6.9% Seroma 3 2.3%
V 0 0.0% Infección de la herida qui- 1 0.7%
VI 3 2.3% rúrgica
Hipersensibilidad cutánea 3 2.3%
VII 2 1.5% (leve)
Total 130* Recidivas 0 0.0%
* Se incluyen las bilaterales y las recurrentes. Total 10 7.6%
 Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD
El objetivo primordial de la técnica de HERD es cubrir
las tres áreas más comunes de la hernia: el anillo interno,
el piso inguinal y el área femoral, por lo que esta técnica
es terapéutica y profiláctica. La técnica de HERD con
malla de polipropileno es simple y su forma estandari-
zada se puede utilizar para reparar, de hecho, cualquier
hernia inguinal, incluida la hernia femoral.
Desde un punto de vista más estricto, se considera
que el uso de la técnica de HERD puede reservarse para
el tratamiento de las hernias indirectas y directas gran-
des, recurrentes y femorales, o sea las tipos III, IV, V, VI
y VII, ya que las hernias indirectas pequeñas con un ani-
llo interno ligeramente dilatado (< 4 cm), pared poste-
rior íntegra (tipos I y II) y sin evidencia de hernia femo-
ral pueden ser manejadas con la técnica de Lichtenstein
o la descrita por Ira Rutkow y Alan Robbins, patentada
bajo el nombre de técnica del PerFix plug.7,24--26
La técnica de HERD no requiere anestesia general,
ya que todos los pacientes de la serie mencionada fueron
manejados con anestesia regional. Se ha indicado la ne-
cesidad de efectuar profilaxis perioperatoria sistemáti-
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13. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
207
ca con antibióticos.33 En esta serie sólo se utilizó profi-
laxis antimicrobiana en siete pacientes diabéticos de
más de 70 años de edad. Sólo se reportó una infección
de herida quirúrgica en una mujer de 45 años no diabéti-
ca que fue manejada con drenaje, lavados de la herida
y antibioticoterapia, sin necesidad de retirar la malla.
Debido a la experiencia obtenida en esta serie de 126
pacientes con 130 procedimientos (que continúa inclu-
yendo más pacientes con los mismos resultados), se
considera que la reparación de todas las hernias inguina-
les y femorales con la técnica de HERD ha dado por re-
sultado una disminución de la tasa de recurrencias y del
número de complicaciones.
Este sencillo método tiene los mismos beneficios re-
portados en los diferentes métodos de plastia inguinal
con la utilización de mallas y técnicas libres de tensión,
mayor bienestar del paciente, aplicabilidad universal,
retorno al trabajo con rapidez y, lo más importante, re-
ducción de los costos para los sistemas de asistencia pú-
blica de salud, como se ha demostrado en la literatura
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 Capítulo 26
Reparación de la hernia inguinal con
técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
Roberto Bernal Gómez, Óscar Olivares Ontiveros,
Eduardo González Puente, Éctor Jaime Ramírez Barba

INTRODUCCIÓN 2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una re-

paración anterior.
3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia
unilateral en los que se sospeche la presencia de
Desde la primera descripción del Dr. Ger,1 en 1990, la una hernia contralateral.
hernioplastia inguinal laparoscópica ha mostrado ser 4. Reparación de una hernia inguinal en concurren-
una promesa quirúrgica; sin embargo, el desarrollo pa- cia con algún otro procedimiento laparoscópico
ralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensión a par- adicional.
tir de 19872 no le ha permitido destacar, ya que el proce-
dimiento endoscópico amerita anestesia general, es más CONTRAINDICACIONES
caro y no existe una diferencia ostensible en la recupera-
ción y la recurrencia.2
El adiestramiento del cirujano es esencial, ya que no
está familiarizado con la visión de la anatomía inguinal Entre las contraindicaciones publicadas o más impor-
intraperitoneal, lo cual hace que las complicaciones tantes se encuentran:
sean altas durante el proceso inicial de adiestramiento. 1. Pacientes con hernias estranguladas.
Arregui,3 pionero de la hernioplastia laparoscópica 2. Pacientes con alto riesgo anestésico.
libre de tensión, propuso la técnica transabdominal pre- 3. Infecciones intraabdominales o peritonitis.
peritoneal (TAPP) con la aplicación de mallas para re- 4. Ascitis de difícil control.
parar hernias inguinales. 5. Coagulopatías no corregidas.
6. Niños o jóvenes con hernias indirectas, donde la
reparación de la pared y del canal posterior es in-
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA necesaria.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

LA PLASTIA LAPAROSCÓPICA
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general
puede ser candidato para la reparación laparoscópica; se
Entre las contraindicaciones relativas más frecuentes se
incluyen:
encuentran:
1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean 1. Cirugía abdominal baja previa y cirugía previa en
trabajadores manuales o atletas, o pacientes que el espacio retropúbico de Retzius, como la cirugía
deseen un rápido regreso a las actividades físicas. prostática.

209
210 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
2. Hernias incarceradas.
3. Pacientes que han sido sometidos a radiación en el
abdomen bajo.
4. Falta de adiestramiento en plastia inguinal lapa-
roscópica.
5. Equipo laparoscópico deficiente.
DISTRIBUCIÓN EN LA SALA
DE OPERACIONES
El paciente debe colocarse en posición supina con los
dos brazos fijados en los costados del cuerpo y debida-
mente ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia
debe hacerse en todo el abdomen, los genitales y los
muslos, pues la manipulación de la hernia es frecuente
durante la operación. Una vez que el laparoscopio se
introduce, el paciente es puesto en posición de Trende-
lenburg y rotación contralateral del lado de la hernia a
reparar, con el objeto de que las vísceras caigan y dejen
espacio para la reparación. Debe colocarse un monitor
(único) en los pies del paciente.
El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto
herniario, el asistente enfrente (aunque también puede
trabajar al lado del cirujano y en la cabecera del pa-
ciente) y la enfermera en el lado del cirujano. Debe con-
tarse con una versatilidad suficiente de movimientos y
cambio de posición con respecto al paciente, con el ob-
jeto de tener una mejor visualización y ángulo, y traba-
jar con las dos manos; en caso de hernia bilateral, el ci-
rujano deberá estar posicionado en el lado opuesto a la
hernia que se va a reparar, igual que el equipo quirúr-
gico.
EQUIPO
Se requiere un telescopio de visión lateral de 30 o 45_,
disponible en medidas de 10, 5 y 3 mm.
El equipo básico de instrumentos incluye pinzas de
agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocaute-
rio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de
gancho, el portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el
dispositivo para irrigar y succionar. Además, se debe
contar con engrapadora de tacker o lineal, las cuales es-
tán disponibles en 5 y 10 mm. También puede incluirse
algún tipo de pegamento.
(Capítulo 26)
ANATOMÍA
Las primeras estructuras a identificar en la técnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento
umbilical medial y lateral, los vasos epigástricos, el cor-
dón espermático o ligamento redondo, los vasos iliacos
externos, el anillo inguinal interno, el ligamento ingui-
nal y el ligamento de Cooper (figura 26--1).
Primero debe identificarse el ligamento umbilical
medial, que se encuentra lateral a la línea media y repre-
senta la arteria umbilical obliterada que se extiende de
la arteria iliaca interna hacia el ombligo. El ligamento
umbilical lateral se extiende del orificio inguinal inter-
no al ombligo.
Los vasos epigástricos corren a través del ligamento
umbilical lateral y ramas de los vasos iliacos externos,
los cuales constituyen el límite medial para las hernias
indirectas que se encuentran por fuera de los vasos epi-
gástricos y emergen a través del orificio inguinal pro-
fundo. El espacio entre el ligamento umbilical medial y
el lateral corresponde al triángulo de Hesselbach, el si-
tio de origen de las hernias directas.
El cordón espermático o ligamento redondo entra en
el orificio inguinal interno a partir de un trayecto medial
e inferior, y se une a los vasos gonadales (espermáticos)
para ingresar en forma conjunta al anillo inguinal pro-
fundo. Los vasos iliacos tienen como límite el tracto
iliopúbico en su cara superior y son el límite lateral del
espacio de las hernias femorales.
V. epigástricos
Tracto iliopúbico
Orificio inguinal interno
Deferente
Vasos espermáticos
Cooper
Triángulo de doom
Figura 26--1. Anatomía posterior de la ingle.
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) 211

Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas

y está formado en su borde inferior por el tracto iliopú-
bico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales y
el deferente, y su borde lateral por el músculo trans-
verso.
El ligamento de Cooper es una estructura nacarada
que se dirige a la sínfisis del pubis; por arriba de él se
encuentra el tracto iliopúbico.
Las estructuras mencionadas son los soportes bási-
cos del área inguinal. El óvalo limita por abajo la rama
superior del pubis o ligamento de Cooper, por abajo y
lateralmente la fascia iliopectínea, por delante y lateral-
mente el músculo transverso, por arriba la aponeurosis
del músculo transverso del abdomen y en dirección me-
dial el recto abdominal, y se denomina área de Fru- Figura 26--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.
chaud. Esta área deberá reforzarse con la malla en el
procedimiento laparoscópico, ya que cubrirá el defecto
ral, inspeccionando ambas regiones inguinales (figura
y los sitios potenciales de nuevas hernias.
26--2); después se colocan dos trocares de 5 mm en sen-
Un punto crítico del área en la que se debe trabajar en
tido lateral al músculo recto a nivel de la cicatriz umbili-
la cirugía inguinal laparoscópica es el llamado “triángu-
cal.
lo de la muerte” o “de doom”, que está limitado por el
conducto deferente en la parte interna y los vasos esper-
máticos en sentido lateral, donde se encuentran los va- Identificación de las marcas
sos iliacos y el nervio crural (orificio femoral). Otra área anatómicas esenciales
que requiere mucha atención es el “trapezoide del desas-
tre”, el cual contiene los nervios genitofemoral, ilioin- Existen cinco elementos anatómicos que requieren una
guinal, iliohipogástrico y lateral cutáneo del muslo, que forzosa identificación (figura 26--3): los vasos espermá-
inervan el cordón espermático, el testículo, el escroto y ticos, la arteria umbilical obliterada (ligamento umbili-
la parte superior o lateral del muslo, respectivamente. cal medial), los vasos epigástricos inferiores, el liga-
Son importantes el conocimiento detallado de su curso mento umbilical lateral y los vasos iliacos externos, que
anatómico y un cuidado esencial para no lesionarlos. deberán identificarse a cada lado. Una hernia indirecta
se identifica con facilidad por la presencia de un orificio
en la unión del deferente con los vasos testiculares. La
TÉCNICA TRANSABDOMINAL identificación de una hernia directa puede ser más difí-
PREPERITONEAL cil, ya que algunas veces aparece como un círculo o un
orificio, y otras puede estar oculta con la grasa preperi-

Técnica quirúrgica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la

cirugía y prescindir de la sonda de Foley. Al principio
los pacientes eran sometidos a anestesia general, pero
en la actualidad se administran sedación y bloqueo peri-
dural en la mayoría de los procedimientos.
El neumoperitoneo se establece a través de la cicatriz
abdominal mediante una aguja de Veress o bien a través
del abordaje abierto de Hasson. Se realiza neumoperito-
neo hasta 12 mmHg, previa aplicación de una dilución
de anestesia local de marcaína con lidocaína a 50%; se
coloca el primer trocar de 10 mm a nivel de la cicatriz
umbilical y se introduce el laparoscopio de visión late- Figura 26--3. Identificación de la anatomía esencial.
212 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
toneal, la vejiga o el ligamento umbilical; su visualiza-
ción puede ser particularmente complicada en los pa-
cientes obesos y muchas veces se requiere que el
peritoneo sea abierto, para realizar un colgajo perito-
neal que permita su adecuada definición. Las hernias di-
rectas están situadas en dirección medial al ligamento
umbilical ipsilateral y algunas veces es necesaria la re-
tracción o división de la estructura. Las hernias femora-
les se encuentran entre la cintilla iliopectínea y el liga-
mento de Cooper.
Creación del colgajo peritoneal
Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisión
transversa a lo largo del peritoneo, empezando por en-
cima del borde superior del anillo interno, y se extiende
medialmente por encima del tubérculo púbico y lateral-
mente unos 2 cm más allá del orifico inguinal interno.
Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos epigástricos
inferiores, pero si esto ocurre hay que manejarlos con
cauterio o con aplicación de clips. Algunas veces debe
dividirse el ligamento umbilical medial; esto puede rea-
lizarse sin secuelas negativas, pero debe considerarse
que en ocasiones la arteria umbilical supuestamente
obliterada puede estar permeable, por lo que requerirá
alguna forma de control. El sangrado es mínimo cuando
se entra en el espacio preperitoneal adecuado, el perito-
neo se incide, se despega inferiormente de la grasa pre-
peritoneal y se diseca con disección roma y cortante.
Entonces se crea un pequeño colgajo superior, para ex-
poner la parte posterior del músculo recto y el arco del
abdomen.
Disección del saco herniario
El saco herniario se remueve del triángulo de Hessel-
bach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la
grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se
separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los
autores de este capítulo, igual que otros autores, tratan
el seudosaco residual de la hernia, el cual deberá evertir-
se y fijarse al músculo transverso para evitar la forma-
ción de seromas. En las hernias indirectas existen dos
opciones: en las hernias pequeñas se ejerce tracción y
contratracción, disección roma y cortante hasta lograr
la eversión, reducción del saco de las estructuras del
cordón y reducción a la cavidad abdominal; el saco pue-
de ser difícil de movilizar en las hernias grandes debido
a fuertes adherencias entre el saco y las estructuras del
(Capítulo 26)
cordón, por lo que puede lesionarse el deferente o poner
en riesgo la vascularidad del testículo. En estas circuns-
tancias se aconseja dividir el saco distalmente al anillo
inguinal interno, dejando la parte distal in situ, y liberar
el saco proximal de las estructuras del cordón; la divi-
sión del saco se realiza más fácilmente en el lado opues-
to a las estructuras del cordón.
El lipoma del cordón espermático, usualmente en si-
tuación posterolateral, deberá disecarse del cordón con
el colgajo peritoneal.
Identificación y exposición
de estructuras
Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco
herniario es muy importante identificar las estructuras
anatómicas y planear la aplicación y fijación de la
malla. Muchas veces es más fácil sentir el tubérculo pú-
bico que verlo. El ligamento de Cooper se encuentra en
la parte inferior interna a nivel de la prominencia pectí-
nea del ramo púbico superior, el cual se puede limpiar
de grasa e identificar como una estructura nacarada, con
cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante;
el tracto iliopúbico se localiza en el margen inferior del
anillo inguinal interno con el cordón espermático por
encima. Al separar el colgajo peritoneal de los elemen-
tos del cordón se aprecian los vasos espermáticos y el
conducto deferente. Asimismo, se localizan los vasos
iliacos externos que están en el triángulo de doom, las
ramas genital y femoral del nervio genitofemoral, y la
rama lateral del nervio femorocutáneo, que emergen por
debajo del tracto iliopúbico.
Aplicación de la malla
Un segmento de malla de 13 x 15 cm se envuelve en
forma de cigarrillo, se introduce por el puerto de 10 mm
y se extiende sobre la superficie disecada (figura 26--4),
cubriendo el piso inguinal, el espacio de las hernias di-
rectas, el triángulo de Hesselbach, el espacio indirecto
y las áreas femorales. Algunos autores seccionan la ma-
lla para albergar el cordón espermático; sin embargo,
esto puede ser un factor de recurrencia. Una alternativa
consiste en dividir la malla a nivel del cordón y aplicar
una segunda malla sobre ésta para cubrir la primera por
completo, mediante el “efecto velcro”. Aun cuando mu-
chos cirujanos no fijan la malla,4 se considera que esto
es importante para prevenir la migración, fijándola a ni-
vel del ligamento de Cooper (figura 26--5), por encima
del tubérculo púbico lateralmente a lo largo de la parte
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
Figura 26--4. Aplicación de la malla.
posterior del músculo recto anterior y de la fascia del
transverso abdominal y su arco. Las grapas arriba del
orificio inguinal interno deben estar por encima del
tracto iliopúbico. El cirujano puede palpar la punta de
la engrapadora a través de la pared abdominal, para faci-
litar la posición adecuada de las grapas. El borde infe-
rior y el ángulo inferoexterno no se fijan, para evitar le-
sión de los nervios lateral cutáneo y genitofemoral.
En las hernias bilaterales se prefiere hacer dos inci-
siones peritoneales y dos pedazos de malla en lugar de
una, ya que así es más fácil de manipular.
El colgajo peritoneal se cierra con una sutura conti-
nua, que puede ser de VicrylR o Monocryl dos ceros, o
con algunas grapas.
Se cierra la incisión del puerto mayor y finalmente se
cierra la piel con VicrylR plástico subcutáneo de cuatro
ceros (figura 26--6).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 26--5. Aplicación de grapas (tackers).
213
Figura 26--6. Cierre del peritoneo con sutura.
MANEJO POSOPERATORIO
El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin
asistencia y sea capaz de orinar; es importante tener en
cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes
ancianos o en los que se utilizó atropina durante la anes-
tesia. Asimismo, se da de alta con una actividad física
restringida en grandes esfuerzos, aunque puede ser
compatible con una vida casi normal. Se le permite ca-
minar y manejar automóvil, se le prescriben analgési-
cos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete
días después de la operación. En caso de que el paciente
viva solo, tenga vómitos importantes y el efecto anestésico
persista, deberá permanecer una noche en el hospital.
DESVENTAJAS
La principal desventaja es la necesidad de administrar
anestesia general; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que la anestesia regional o local no es por
fuerza más segura que la anestesia general.5--7
Aun cuando la mayoría de los reportes refieren que
el costo de las reparaciones laparoscópicas es mayor
que el de las reparaciones abiertas,7--9 el tiempo operato-
rio puede disminuir con el incremento en la curva de
aprendizaje y los instrumentos desechables pueden ser
sustituidos por unos que pueden volver a usarse. Un es-
tudio aleatorizado indica que los costos totales de las re-
paraciones laparoscópicas fueron menores que los de
214 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
las reparaciones de Lichtenstein cuando se tomaron en
cuenta los días de trabajo perdidos.10
COMPLICACIONES EN GENERAL
La recurrencia herniaria con la técnica laparoscópica se
debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una
malla pequeña, a la migración de la prótesis, a la con-
tracción de la malla, a la inadecuada fijación y a los de-
fectos a través de la malla cuando se realizan orificios
o cortes para que pasen los vasos iliacos y espermáticos,
o hernias recurrentes en el sitio del cordón, aunque no
se utilice un orificio para que pase éste.
Se recomienda utilizar mallas que no sean menores
de 10 x 13 cm; la dificultad para colocar la malla en el
espacio creado es signo inequívoco de que la disección
fue insuficiente.
La contracción de la malla es más importante en las
mallas pesadas, donde se han reportado contracciones
de 30 a 50%. La alternativa es utilizar prótesis de bajo
peso, de polipropileno cubierto con celulosa o de poliés-
ter, ya que éste es más hidrofílico e induce una menor
reacción inflamatoria que las mallas de mayor peso y su
contracción pasiva es de sólo 10%.32,33
Las consecuencias de la fijación de las mallas (dolor)
han llevado al empleo de grapas, pegamentos y prótesis
tridimensionales, con el fin de disminuir el dolor en el
posquirúrgico. En la actualidad se están creando tackers
biodegradables y mallas de biomateriales absorbibles
para disminuir los procesos de fibrosis de las mallas, así
como los riesgos de lesión nerviosa que conllevan estos
materiales.
El prolongado periodo de adiestramiento de los
cirujanos en las plastias laparoscópicas (curva de
aprendizaje) ha desencadenado un rechazo de este pro-
cedimiento, contrario a lo que aconteció en el desarro-
llo de la cirugía vesicular laparoscópica, donde los cur-
sos de dos días eran suficientes para entrenarse a la
perfección.
Existen estudios que indican que deben llevarse a
cabo entre 50 y 250 procedimientos para superar la cur-
va de aprendizaje.34,35
Existen varios riesgos potenciales relacionados con
este tipo de reparaciones, como las complicaciones en
el acceso a la cavidad peritoneal y las lesiones intestina-
les, vesicales y vasculares, sobre todo durante la inser-
ción del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se
han referido hernias incisionales en el sitio de inserción
(Capítulo 26)
de los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran
las incisiones de 1 cm o mayores.11,12
Los vasos epigástricos inferiores pueden sufrir lesión
durante la fijación de la malla o durante la disección del
peritoneo, y pueden ser seccionados y controlados sin
mayor problema con ligaduras o grapas, no así los vasos
de mayor calibre, que deben repararse en el momento de
la cirugía.
Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y
0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.13 La
lesión vesical que se detecta en el transoperatorio debe
repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pue-
den manejarse con drenaje vesical.14 Las complicaciones
comunes del área urinaria son la hematuria, la retención
urinaria y la infección urinaria, las cuales responden a
medidas conservadoras, como la administración de an-
tibióticos y de líquidos parenterales para incrementar la
orina y el sondeo vesical cuando no se colocó sonda uri-
naria antes de la cirugía. Esto puede ocurrir entre 1.5 y
3% de los pacientes.38
Las complicaciones de la malla incluyen infección,
migración, formación de adherencias, erosión, obstruc-
ción y fístulas, y algunas de ellas pueden presentarse
tardíamente.
La infección de la malla responde casi siempre a me-
didas conservadoras, antibióticos y drenaje. En raras
ocasiones tiene que ser removida y la remoción no siem-
pre ocasiona hernia recurrente por la formación de fi-
brosis.11,15
La disección excesiva del cordón y del cremáster
para remover el saco herniario daña el plexo venoso y
el flujo arterial, precipitando una orquitis isquémica y
atrofia testicular. La división del saco sin remover su ex-
tremo distal disminuye la incidencia de estas dos afec-
ciones. Menos de 50% de los pacientes que presentan
orquitis isquémica presentarán atrofia testicular, lo cual
indica que el flujo colateral es importante.16,17
La mayoría de las complicaciones de orquitis y epidi-
dimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presen-
tan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las her-
nioplastias abiertas. No hay tratamiento específico para
esto.17
La transección de los vasos deferentes o del conducto
deferente ocurre cuando el saco es movilizado en el cor-
dón o a la hora de extender el colgajo peritoneal en sen-
tido inferior. El riesgo de lesión parece ser el mismo que
en las reparaciones abiertas y su tratamiento consiste en
anastomosis terminoterminal.18
Entre las complicaciones nerviosas se cuentan varias
neuralgias, que pueden desarrollarse por la incorpora-
ción de un nervio durante la aplicación de grapas (tac-
kers), por compresión de la malla o por atrapamiento del
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
nervio en una cicatriz fibrosa. Los nervios involucrados
son el ilioinguinal, el iliohipogástrico, la rama genital,
la rama femoral del genitofemoral y la rama cutánea la-
teral del muslo.19 Los dos primeros son susceptibles de
lesión durante una técnica vigorosa de engrapado bima-
nual y el último sufre daño cuando se aplican grapas por
debajo del tracto iliopúbico y lateral a los vasos esper-
máticos internos. Un error técnico importante puede
conducir a la lesión del nervio femoral.
El paciente que se queja de dolor intenso después del
procedimiento deberá ser reexplorado inmediatamente.
En el caso de molestias leves y posoperatorias tardías se
recomienda la administración de antiinflamatorios y
bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolución
espontánea de la mayoría de los casos. Debido a la pro-
ximidad de los nervios, muchas veces es difícil diagnos-
ticar el nervio dañado, por lo que se evita la reexplora-
ción hasta en seis meses, con el fin de permitir la
resolución espontánea. En caso de que la sintomatolo-
gía afecte la calidad de vida, deberá realizarse una neu-
rectomía y una escisión del neuroma cuando éste sea lo-
calizado.13,36 En un estudio donde se compara la técnica
TAPP contra la abierta se encontró 9.8% de incidencia
de neuralgia u otro dolor después de dos años de la ope-
ración contra 14.3% en las plastias abiertas libres de
tensión.38 Las osteítis de pubis se evitan si no se engrapa
o sutura a nivel del periostio.
La mayoría de los seromas y hematomas del escroto
se resuelven espontáneamente en el transcurso de pocas
semanas, por lo que no es necesario apresurarse a dre-
narlos con punciones repetidas o mediante incisiones,
debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipula-
ción.
El hecho de no reducir el lipoma del cordón puede
predisponer al paciente a presentar un aumento del vo-
lumen de la región inguinal e inconformidad hacia el ci-
rujano, porque cree que la hernia inguinal sigue ahí, por
lo que se deberá tener cuidado de evitar dicha omisión
durante la cirugía.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La discusión se centra en el uso de la hernioplastia la-
paroscópica en pacientes con hernia unilateral no com-
plicada. Los riesgos potenciales de la anestesia general,
la penetración en la cavidad abdominal y el costo incre-
mentado han cuestionado la indicación de la laparosco-
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aleatorizados y controlados favorecen el uso de la lapa-
roscopia en hernias no complicadas.21--30
Catorce de esos estudios mostraron ventajas signifi-
cativas de la técnica laparoscópica sobre las técnicas
abiertas, con tensión o sin ella, en uno o varios de los pa-
rámetros estudiados, y mostraron disminución de anal-
gésicos en el posoperatorio inmediato, regreso tempra-
no a las actividades normales y mejoría en la calidad de
vida.37
La pregunta cardinal es: ¿estos beneficios se justifi-
can ante un incremento en el riesgo y en el costo?20
Algunos estudios están en la tarea de responder esta pre-
gunta.31 En cuanto a la comparación de la diferencia en-
tre las complicaciones y la recurrencia antes y después
del entrenamiento básico de la técnica, algunos autores
han indicado que estos procedimientos deberán reali-
zarse en centros especializados en hernias o por ciruja-
nos que cubran el número de procedimientos necesarios
para capacitarse en técnicas laparoscópicas de repara-
ción herniaria.29
La cirugía de la hernia inguinal exige un conocimien-
to preciso de la anatomía de la región. Los años de eje-
cución de la plastia laparoscópica han llevado al recono-
cimiento de estructuras anatómicas que el cirujano no
estaba acostumbrado a manejar, lo cual originó nuevas
complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conoci-
miento en anatomía. Por otro lado, la mejoría de las des-
trezas quirúrgicas, el conocimiento de las diferentes
mallas utilizadas, la colocación de grapas en sitios que
no son de riesgo, la inserción de mallas de tamaño ade-
cuado y el hecho de cubrir los sitios potenciales de reci-
diva repercutirán en los mejores resultados posquirúrgi-
cos para los pacientes.
Las indicaciones precisas para las técnicas laparos-
cópicas incluyen la reparación de una hernia recurrente
por cirugía abierta y de hernias primarias bilaterales.
Una vez que se domina la técnica, las ventajas de la
hernioplastia laparoscópica en relación con las técnicas
abiertas son menos dolor, menos tiempo quirúrgico, rá-
pida reintegración a las actividades habituales y labora-
les, y mejor calidad de vida un mes después de la ciru-
gía; asimismo, se reconocen con mayor facilidad las
hernias femorales y se mejora la recurrencia en la medi-
da en que la curva de aprendizaje se incrementa.
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Reparación de la hernia inguinal con
técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente
INTRODUCCIÓN
La técnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define
como la reparación del defecto herniario realizada en el
espacio preperitoneal, sin penetrar a la cavidad abdomi-
nal, mediante cánulas e instrumentos laparoscópicos.1,2
Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en 1992,
y en 1994 McKernan y Law publicaron impresionantes
resultados con su aplicación.3,4
El éxito en las reparaciones laparoscópicas depende
del conocimiento preciso de la anatomía de la región in-
guinal desde la perspectiva endoscópica, como se men-
ciona con detalle en el capítulo de la técnica transabdo-
minal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales
que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento
de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, la arteria y
la vena iliacas externas, y el tracto iliopúbico, además
de la orientación en un espacio limitado de trabajo,
como es el espacio preperitoneal.
Las indicaciones y contraindicaciones para realizar
este tipo de plastia laparoscópica son similares a las de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la TAPP. Las contraindicaciones relativas que se añadi-
rían en este tipo de abordaje son la colocación previa de
la malla en el espacio preperitoneal, sea por técnica
abierta o laparoscópica previa; la presencia de una her-
nia estrangulada; los casos que impidan su realización
debido a hernias muy grandes, cuya dificultad técnica
impida la TEP, así como los casos que antes fueron so-
metidos a una cirugía abdominal baja o preperitoneal de
cualquier tipo, que impide crear un espacio adecuado,
y los pacientes que requieren una exploración de la cavi-
dad abdominal por alguna otra causa.
217
Capítulo 27
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Al paciente se le administran antibióticos profilácticos.
Se recomienda utilizar al inicio de la curva de aprendi-
zaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparación es
bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirúrgica
para poder efectuar los movimientos necesarios sin que
se deslice, con los brazos asegurados a cada lado del
tronco. El procedimiento puede realizarse con anestesia
general o bloqueo peridural más sedación. El monitor se
coloca a los pies del paciente, el cirujano se coloca al
lado contralateral de la hernia y el ayudante se coloca
enfrente, o bien a un lado del cirujano en la cabecera del
paciente. El equipo y el instrumental que se utilizan son
iguales a los que se mencionan en el capítulo 25, salvo
que en esta técnica se agrega un trocar con balón disec-
tor del espacio preperitoneal.
TÉCNICA
Se realiza una incisión de 1.5 a 2 cm en la región infra-
umbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida,
se incide la aponeurosis del recto anterior y se identifica
el músculo recto, el cual se retrae lateralmente. Después
se introduce el dedo cubierto con vaselina con el objeto
de crear un túnel por detrás del recto, entre el músculo
recto y la aponeurosis posterior por arriba del arco de
Douglas y del peritoneo por debajo de este arco, hasta
llegar al pubis. El espacio inicial se ubica por atrás del
218 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

M. recto anterior
Pubis
Peritoneo Espacio preperitoneal

Figura 27--1. Disección del espacio preperitoneal.

músculo recto y por delante del peritoneo (figura 27--1).

Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la insu- Figura 27--3. Colocación de puertos en la técnica TEP.
flación del espacio preperitoneal con una presión máxi-
ma de 10 mmHg (para prevenir la disrupción perito-
peritoneal y se identifican el pubis, el ligamento de Coo-
neal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio
per y los vasos epigástricos. Si se encuentra una hernia
bajo visión directa.
directa, el saco y su contenido preperitoneal se disecan
La técnica se facilita con la aplicación de un trocar
del defecto; el peritoneo se diseca en la zona cefálica
con balón (Origin Medysistems, Menlo Park, Califor-
para exponer el anillo interno y algún saco indirecto.
nia) (figura 27--2), el cual se infla en su punta para crear
Los sacos indirectos pequeños se disecan y se reducen
un espacio preperitoneal que separe el peritoneo de la
del cordón espermático; también puede amputarse un
pared abdominal de manera atraumática; el acceso de
saco indirecto grande si se cierra su extremo proximal
éste se hace mediante la técnica de Hasson, donde el
y se mantiene el distal in situ, sin ligarlo nunca.
balón se infla bajo visión directa y se mantiene inflado
Si se dificulta la reducción de la hernia, el espacio es
durante tres minutos, para lograr la hemostasia de los
pequeño para trabajar con libertad o no se puede realizar
pequeños vasos que puedan sangrar; después se retira
el procedimiento, la técnica deberá convertirse a TAPP.
el trocar de balón y se introduce otro para evitar fugas
Es conveniente reducir el seudosaco de la fascia trans-
de aire. Enseguida se introducen dos trocares de 5 mm
versalis en las hernias directas y fijarlo al ligamento de
bajo visión directa: uno a 2 cm del lado contralateral
Cooper o a la pared posterior del músculo transverso. Es
del saco herniario a una distancia media entre el ombli-
muy importante liberar por completo el orificio miopec-
go y la sínfisis de pubis, y otro en la línea media a unos
tíneo e identificar la presencia de hernias asociadas; el
2 o 3 cm por encima de la sínfisis del pubis (figura
peritoneo debe disecarse posteriormente de la parte de
27--3).
Se introduce un telescopio de visión lateral para faci-
litar la exposición y visualización de la región (figura
27--4). Se realiza una disección amplia del espacio pre-

M. recto anterior

Pubis

Peritoneo

Figura 27--2. Insuflación del balón en el espacio preperito- Figura 27--4. Visualización a través del telescopio del extra-
neal e introducción del lente de laparoscopia. neumoperitoneo en la técnica TEP.
 Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
arriba, a nivel de la cicatriz umbilical, y retraerlo por
abajo hasta los músculos psoas, la sínfisis del pubis y a
nivel de la espina iliaca anterior y superior, de tal forma
que la malla quede completamente plana, adherida y no
exista posibilidad de que el peritoneo se deslice por
debajo de ella. A través del trocar de 10 mm se introduce
un rectángulo de malla de polipropileno de 13 x 15 cm,
cuyo diámetro mayor se extiende transversalmente y se
aplica de tal forma que cubra los espacios directo, indi-
recto y femoral. A nivel del ligamento de Cooper se fija
con tackers en la superficie posterior del músculo recto
anterior y lateralmente por encima del tracto iliopúbico.
La malla debe cubrir más allá de la línea media para ta-
par todos los potenciales sitios de hernia. Es muy impor-
tante revisar el lado contralateral para identificar alguna
hernia y repararla en caso positivo.
En caso de que la hernia sea bilateral se debe contar
con dos mallas de polipropileno en imagen de espejo,
para extenderlas bilateralmente y fijarlas de preferencia
en la parte central con tackers y evitar así evitar la pro-
trusión de la malla a través de los defectos, sobre todo
cuando es directa y de gran tamaño. Se corrobora la he-
mostasia en los orificios de punción de los trocares y el
área de disección.
El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de
que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre sí
mismo; los trocares se retiran bajo visión directa y se
cierran la incisión umbilical con VicrylR de dos ceros
y las heridas de piel con VicrylR plástico de cuatro ce-
ros en suturas subcuticulares.5,6
MANEJO POSOPERATORIO
El manejo y el seguimiento de los pacientes operados
con la técnica total extraperitoneal son esencialmente
similares a los comentados en el capítulo referente a la
técnica transabdominal preperitoneal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la comparación de la técnica TEP con la cirugía
convencional abierta por vía anterior destacan tanto las
ventajas como las desventajas.
Ventajas
1. Menos dolor posoperatorio.
2. Menor periodo de recuperación.
3. Regreso temprano al trabajo.
4. Menos lesiones nerviosas.
5. Diagnóstico y tratamiento de hernias contralatera-
les.
219
6. Adecuada desde el punto de vista cosmético.
7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7
Desventajas
1. Requiere anestesia general.
2. Es técnicamente más difícil.
3. Es más costosa (controversial).
4. Requiere mayor tiempo quirúrgico.
5. Necesita el uso de equipo especial.
6. Tiene una curva de aprendizaje larga.8
Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la
técnica TAPP y la técnica TEP se describen en el cuadro
27--1.
COSTOS
Los costos de las reparaciones laparoscópicas son ma-
yores que los de los procedimientos abiertos, debido al
mayor tiempo quirúrgico, la anestesia y la instrumen-
tación; sin embargo, ha sido controversial el hecho de
que este costo pueda compensarse con el periodo de re-
cuperación más corto y el regreso temprano a las acti-
vidades.
En un estudio se reportó que los costos operatorios
basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron
591 dólares más altos en el grupo unilateral laparoscó-
pico y 385 dólares más altos en el bilateral, en compara-
ción con el grupo sometido a procedimiento abierto.
Cuando se utilizó equipo reusable la reparación TEP
resultó ser 279 dólares menos costosa que la abierta
unilateral y 485 dólares menos que la bilateral, con
ajuste de los cargos con la disminución del tiempo qui-
rúrgico. Conforme los cirujanos adquirieron experien-
cia, el ahorro con la técnica laparoscópica fue de 673
dólares para las unilaterales y de 761 dólares para las
bilaterales.9
INCAPACIDAD POSOPERATORIA
Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal re-
visaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes y en-
220 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

Cuadro 27--1. Diferencias entre la técnica TAPP y la TEP

TAPP TEP
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
Espacio grande Invade la cavidad No invade la cavidad Espacio pequeño
Anatomía clara Dificulta el uso de malla gran- Es fácil colocar una malla Poca iluminación
de grande
Diagnostica duda o bilaterali- Dificultad con el cierre del pe- No hay que cerrar el perito- Difícil manejo de la cámara
dad ritoneo neo
Permite diagnóstico y trata- Íleo posoperatorio Menor íleo posoperatorio Curva de aprendizaje lenta
miento concomitante
Para hernias incarceradas o Requiere más insumos
estranguladas

contraron que las reparaciones laparoscópicas TEP y pués de un año en 290 de 2 101 (14%) del grupo de her-
TAPP tuvieron un periodo de recuperación siete días nia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399
menor que las reparaciones abiertas.10 (19%) del grupo sometido a cirugía abierta.14

ANÁLISIS DE COSTO SOCIAL HERNIA FEMORAL

Varios autores demostraron que los costos sociales fue-
ron menores para la reparación laparoscópica; si bien
los costos directos por la reparación laparoscópica se in-
crementaron 483 dólares, los ahorros en costos indirec-
tos, resultado de un rápido regreso al trabajo, fueron de
1 364 dólares.11
La hernia en la mujer tiene un mejor tratamiento cuando
se emplean técnicas laparoscópicas, ya que las hernias
femorales son más comunes en ellas y su recurrencia
casi siempre se debe a que pasan inadvertidas. La repa-
ración laparoscópica constituye una forma ideal para el
diagnóstico y tratamiento de todos los defectos, en par-
ticular de la hernia femoral.9

RECURRENCIA
CONCLUSIONES

La recurrencia con las reparaciones abiertas y las lapa-

roscópicas TAPP y TEP en la mayoría de los reportes
ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso
menores de 2%.12
LESIÓN NERVIOSA E INGUINODINIA
El grupo de estudio de la hernia hizo un seguimiento de
más de 800 pacientes operados de hernia inguinal a
quienes vigilaron durante un año y encontraron dolor
presente en 28.7% de los casos reparados con laparos-
copia y en 36% de los pacientes sometidos a cirugía
abierta.13 McCormack encontró dolor persistente des-
Los aspectos más importantes relacionados con la eje-
cución de la plastia TEP son los siguientes:
1. La reparación laparoscópica TEP ocasiona menos
dolor que las técnicas abiertas.
2. Disminuye la incapacidad posoperatoria y la con-
valecencia.
3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales.
4. Ideal para hernias femorales.
5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se
evitan algunas complicaciones de la técnica trans-
abdominal preperitoneal.
6. Si el cirujano tiene experiencia, esta técnica debe-
rá ser la que elija para la reparación de la hernia in-
guinal.
 Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
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222 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

Hernia inguinal estrangulada
Ernesto Manuel Góngora Gómez
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o ruptura
de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido
la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdo-
minal ocasionando un compromiso vascular de mayor
o menor grado.
De acuerdo con este concepto, y para fines de com-
prensión, se propone una clasificación que identifique
el tipo y el grado de complicación de las hernias ingui-
nales (en otro capítulo de este libro se detalla la historia
de la clasificación de las hernias inguinales):
1. Hernias no complicadas o deslizantes.
2. Hernias complicadas.
a. Encarceladas (incarceradas).
b. Estranguladas (agudas).
Las hernias no complicadas o deslizantes tienen un saco
y contenido herniarios que “entran y salen” espontánea-
mente a través del orificio herniario y son reductibles
mediante manipulación externa. No ocasionan dolor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(aunque pudiera ser de mínima intensidad), no alteran
la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones
éste está acostumbrado a “convivir” con ellas— y no in-
terfieren con el tránsito intestinal.
Las hernias complicadas encarceladas tienen un saco
y contenido herniarios establecidos permanentemente
en posición extraperitoneal y no se reintroducen en for-
ma espontánea ni con la manipulación; no provocan do-
lor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en
forma importante con las actividades rutinarias ni obs-
223
Capítulo 28
truyen el tránsito intestinal. Estas hernias pueden llegar
a tener grandes dimensiones hasta convertirse en her-
nias con “pérdida de domicilio”.
Las hernias complicadas estranguladas difieren am-
pliamente de las anteriores, pues son consecuencia de
un evento agudo. El contenido intraabdominal queda
atrapado de manera más o menos repentina fuera de la
cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso.
Se identifica como una tumoración dura, tensa, de volu-
men variable e irreductible, que provoca obstrucción
parcial o total del tránsito intestinal. Dicho atrapamien-
to ocasiona trastornos venoarteriales que se acentúan
conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, ede-
ma, hemorragia, necrosis, gangrena y perforación (si se
trata de una asa intestinal), con la consecuente repercu-
sión sistémica secundaria a respuesta inflamatoria agu-
da, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas
como agudas, deben someterse a una cirugía inmediata,
pues imponen una serie de situaciones anatomofisioló-
gicas que obligan a enfrentar no sólo el reto de la plastia,
sino también otros graves problemas, como la contami-
nación o infección existente, la necesidad de resecar
uno o más órganos afectados y la urgencia de resolver
estos problemas de inmediato y en conjunto.
Esta clasificación pretende definir un manejo quirúr-
gico inmediato y oportuno en función de su grado de
complicación, así como evitar la ocasional confusión al
interpretar en forma indistinta los términos “encarcela-
do” y “estrangulado”.
Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE)
tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado
que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más
que las recurrentes y las grandes con una relación de
5:1.4 En relación con el tiempo de aparición de una her-
224 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
nia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor du-
rante los primeros tres meses.5 El promedio de edad de
aparición es a los 69 años, con una relación de género de
1:1. El lado derecho es el más afectado en una proporción
de 2:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las
directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las
femorales son más frecuentes en las mujeres.1,4,6
No se tienen reportes de la morbilidad de la HIE antes
del uso de mallas, ya que en la cirugía de hernia inguinal
prácticamente no se realizaba seguimiento a corto y lar-
go plazos del manejo de estos casos. Por el contrario, sí
se tienen informes sobre la mortalidad; en 1959 Rogers7
reportó 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus8 reportó
33%, en 1975 Read9 informó 25%, en 1994 Pans10 obser-
vó 17%, en 1988 Steinke11 reportó 25% y en 2000 Ha-
rouna12 informó 40%. Después del advenimiento de las
mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%. De
igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una
recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la he-
rida quirúrgica de 5 a 21% y seromas de 3 a 15%.2,4,13,14
CUADRO CLÍNICO
La presencia repentina de una tumoración tensa y dolo-
rosa en la región inguinal posterior o durante un esfuerzo
mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con ma-
niobras externas, debe alertar sobre la existencia de una
complicación aguda de una hernia previamente identifi-
cada o de reciente aparición. La mayoría de las veces el
saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar
inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pa-
cientes obesos. Algunas hernias femorales y principal-
mente las obturatrices son indolentes; se “atrapan” es-
porádicamente en forma crónica (en especial en las
mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de
oclusión intestinal que ocasionan adelgazamiento. Se
han reportado casos de mujeres de la tercera edad con
desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas
por diversos especialistas para el tratamiento de aparen-
tes enfermedades crónicas; sin embargo, sus problemas
se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un
cuadro de obstrucción intestinal cíclica secundaria al
atrapamiento de estas raras hernias.
El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de
complicaciones y manifestaciones clínicas en función
del órgano atrapado.
Entre 70 y 85% de los casos se presentan problemas
del intestino (el delgado más que el grueso en una pro-
(Capítulo 28)
porción de 20:1), aunados a dolor local, tumoración
inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo in-
testinal con vómitos, distensión, timpanismo, peristal-
tismo aumentado, ausencia de evacuaciones, cólicos
intestinales, resistencia muscular y deshidratación. La
elevación del número de leucocitos y las imágenes de
rayos X muestran dilatación de las asas intestinales y
quizá algunos niveles hidroaéreos.
Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sin-
tomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se ge-
neraliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca
es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales
o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y
el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta
con probables “ruidos metálicos”. Pueden aparecer da-
tos abdominales de resistencia y rebote, y se relacionan
oliguria y trastornos electrolíticos. Los leucocitos son
mayores de 12 000 y se acompañan de neutrofilia. Pue-
de haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos
X muestran una gran dilatación intestinal y niveles hi-
droaéreos generalizados.
Después de 24 h es probable que exista una grave le-
sión isquémica del órgano atrapado, por lo que el sín-
drome oclusivo intestinal se observará muy florido y
francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario
también suele sufrir necrosis y es más común observarlo
cuando el intestino está involucrado). Desde el punto de
vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es de
lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa la
leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X se
observan “sufrimiento de las asas intestinales” y líquido
libre en la cavidad, y la amilasa puede elevarse aún más.
Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y
su estado general se deteriora. En esos momentos debe
sospecharse que el órgano atrapado tiene un daño grave
e irreversible. Después de 48 h la mayoría de los casos
requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabi-
lidad de peritonitis regional y generalizada y sepsis sis-
témica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos
son notables con altos gastos por vómitos o a través de
la sonda nasogástrica. Ya no hay peristalsis, los datos de
irritación peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el he-
matócrito y aparecen los datos de choque mixto.
Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento:
el epiplón, el apéndice epiploico, el lipoma herniario, el
apéndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no sue-
le observarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece
tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los
trastornos asociados con afección isquémico--gangre-
nosa del órgano comprometido: dolor local progresivo,
taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolu-
ción es más larga y es común observar que la respuesta

inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pa-
sados tres días del estrangulamiento.
Las hernias de Richter11 (de 5 a 10% de las hernias
estranguladas con contenido intestinal) tienen también
un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento
antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típi-
co temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el
transoperatorio y la mayoría de ellas presentan isque-
mia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación
quirúrgica. El cuadro sindromático en estos pacientes se
hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa
toda la luz intestinal.
El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y
necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia
sólo ratifican lo peligrosamente avanzado del proceso.
En ocasiones, sea por la manipulación externa, por el
uso de analgésicos y de anestésicos o por espontaneidad,
se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar ínte-
gramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolu-
ción y de los hallazgos clínicos habrá que actuar de igual
manera que si la hernia no se hubiera reducido
TRATAMIENTO
Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la
hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser con-
troversiales en distintos aspectos, y es probable que la
mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad.
No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de
ellas, es obligado confirmar que proponen soluciones
para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto,
cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los si-
guientes puntos:
a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos
incisiones).
b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
evaluar los daños.
c. Elegir el sitio donde se va a realizar la enterotomía
y su anastomosis.
d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria
será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay
que decidir por cuál vía aplicarla (puntualizando
que las técnicas con tensión tienen mayor índice
de recurrencias).
e. Elegir el material protésico idóneo que brinde so-
porte y seguridad ante la infección y el rechazo.
A continuación se enumeran algunas de las técnicas que
se han venido aplicando para este manejo:
Hernia inguinal estrangulada 225
1. En 1995 Enquist15 propuso para la hernia femoral
estrangulada una incisión inguinal con extensión
en “T” hacia la región pectínea, para resecar en
bloque el intestino afectado y hacer la reconstruc-
ción bajo tensión del piso inguinal.
2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y repa-
ración herniaria bajo tensión.
3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su conte-
nido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la
línea medioabdominal y enterotomía.
4. Incisión inguinal, reducción del saco y su conte-
nido, reparación protésica de la hernia, segunda
incisión medioabdominal y enterotomía (técnica
sugerida durante los consensos de cirugía de her-
nia de la AMCG en 1999).16
5. Incisión transversa suprainguinal17 o incisión en la
línea media del abdomen, reparación fascial pre-
peritoneal tipo Nyhus8,18,19 y resección intestinal
(operación de Cheatle--Henry).20,21
6. Abordaje por la línea media, resección intestinal
y sutura transperitoneal del orificio herniario.
Cada vez hay más trabajos publicados sobre la re-
paración TAPP o TEP con resección intestinal in-
traperitoneal o asistida, y con anastomosis manual
o con engrapadoras.22--25
7. Skandalakis26 propuso la ejecución de su técnica
para la hernia femoral estrangulada mediante dos
incisiones: una en la región pectínea, directamente
sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar
el defecto por vía anterior, y otra sobre la línea me-
dia, para la enterotomía.
8. Pans27 propuso el uso de prótesis de polipropileno
(PPL) en la región preperitoneal y abordar el ab-
domen por línea media mediante la técnica de
Cheatle--Henry.
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas se-
gún sus ventajas y en función de su experiencia. No obs-
tante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los si-
guientes aspectos relevantes:
1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión
tiene mayor probabilidad de recurrencias.
2. El abordaje por línea media del abdomen permite
la exploración amplia y completa de la cavidad.
3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anas-
tomosis intestinal (manual o mecánica), así como
el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía
a través del orificio herniario incrementa la conta-
minación inguinal y compromete la plastia).
4. Una sola incisión sobre la línea media permite ex-
plorar ambas regiones preperitoneales y permite
identificar y reparar hernias contralaterales no
226 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
sospechadas, además de que facilita la aplicación
de prótesis.
5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal in-
crementa la morbilidad.
6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de
material sintético que puede incrementarse al apli-
carlo en una zona potencialmente contaminada.28,29
7. La estructura de macroporo de la malla de polipro-
pileno (PPL) ha demostrado su fortaleza contra la
infección, pero existen estudios que proponen que
la malla de politetrafluoroetileno (PTFE) y la ma-
lla de material biológico (Surgisys) son más resis-
tentes a las infecciones.29,30--32
8. Hasta ahora no hay informes de estudios compara-
tivos aleatorizados entre las diferentes técnicas
que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, si
bien siguen las investigaciones sobre el manejo de
la HIE.
Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación
preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla
y LAPE).4 Con esta técnica se logran los objetivos ana-
lizados anteriormente, y una sola incisión, que permite:
1. Acceso a ambas regiones preperitoneales median-
te la técnica de Cheatle--Henry.
2. Reducción del saco y su contenido.
3. Aplicación del material protésico que se elija y el
sistema de drenaje.
4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para:
S Evaluar los daños, pudiendo identificar la exis-
tencia de hernias homolaterales y contralatera-
les no identificadas.33
S Identificar el número y el grado de lesiones en
los órganos internos.
S Facilitar la descompresión intestinal.
S Realizar la enterotomía y anastomosis perti-
nentes o desfuncionalización intestinal si se re-
quiere.
S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intes-
tinal y peritonitis generalizada.
5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de
hernias inguinales mediante la aplicación de un
segmento suficiente de malla de PPL en el espacio
preperitoneal, lo cual permite corregir todos los
defectos herniarios de la región inguinocrural, ob-
viando la necesidad de aplicar una técnica diferen-
te para cada tipo de hernias.
6. No requiere adiestramiento especializado, puesto
que todo cirujano puede aplicarla. No implica el
uso de instrumental sofisticado (como es el lapa-
roscópico) ni una larga curva de aprendizaje.
(Capítulo 28)
7. Puede aplicarse en los casos avanzados. Cuando la
distensión de las asas intestinales es acentuada,
también es mayor el efecto de estrangulamiento,
lo cual dificulta la reducción del saco y muchas ve-
ces exige la práctica de incisiones auxiliares rela-
jantes para ampliar el orificio y liberar el órgano
atrapado.
El diagnóstico temprano, la evaluación global del esta-
do del paciente y el tratamiento oportuno son clave en
el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hi-
droelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica
adecuada,28,34,35 la descompresión nasogástrica del tubo
digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de
tiempos de coagulación y de otras descompensaciones
existentes por la multipatología de estos pacientes. Es-
tos objetivos deberán conseguirse entre las primeras
cuatro a ocho horas antes de decidir el momento quirúr-
gico de manera expedita.
DETALLES DE LA TÉCNICA
Se realiza una incisión media infraumbilical hasta abor-
dar el espacio preperitoneal; se ejerce tracción en senti-
do ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, me-
diante una disección roma, la pared posterior de la ingle
afectada (el cirujano tiene la opción de explorar prime-
ramente la ingle contralateral en busca de hernias sospe-
chadas o no identificadas), y se localiza el sitio de es-
trangulamiento herniario para reducirlo en forma
manual con tracción y contratracción interna y externa,
en forma gentil. Si no es posible tal reducción, deberán
realizarse incisiones relajantes que amplíen el cuello
herniario.
En caso de hernia indirecta deben seccionarse y ligar-
se los vasos epigástricos; con esto, protegiendo el saco
y su contenido para no abrirlo, se realiza el corte en el
anillo interno entre las 11 y las 12 de acuerdo con las ma-
necillas del reloj en dirección oblicua superomedial,
seccionando las fibras del ligamento de Hesselbach y
del tendón conjunto (figura 28--1).
En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y
las 11 de acuerdo con las manecillas del reloj y sobre la
fascia posterior de la unión de los músculos recto y
transverso (cara posterior del tendón conjunto o liga-
mento de Henle) (figura 28--2).
Si la hernia es femoral, el corte será oblicuo en el trac-
to iliopúbico al insertarse en el ligamento de Cooper (li-
gamento de Gimbernat), en dirección medial. Hay que

Orificio
interno
Incisión
relajante
Figura 28--1. En caso de hernia inguinal estrangulada indi-
recta irreductible se efectuará un corte del anillo en direc-
ción supero--medial (en el horario de las 11 o 12) para liberar
el saco y su contenido.
recordar que en sentido lateral externo se encuentran
adyacentes los vasos femorales y en dirección laterosu-
perior emergen los vasos epigástricos, por lo que las ma-
niobras de exposición y corte deben realizarse con pre-
cisión y gentileza (figura 28--3).
Si se encuentra una hernia obturatriz, el corte deberá
hacerse en la fascia endopélvica, por abajo del ligamen-
to de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los
vasos y el nervio obturatrices (figura 28--4).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Espacio
Incisión directo
relajante
Figura 28--2. Corte medial (en dirección de las 10) sobre el
tendón conjunto y músculo recto para liberar un saco directo
irreductible.
Hernia inguinal estrangulada 227
Orificio
femoral
Incisión
relajante
Figura 28--3. Dirección del corte en sentido medial por el li-
gamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco es-
trangulado de hernia femoral.
Una vez liberado el saco y su contenido, se retrae ha-
cia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contaminación.
Si es imposible la reducción del saco (porque está ínti-
mamente adherido), puede ligarse y seccionarse a nivel
del cuello, evitando en lo posible fuga del contenido al
espacio preperitoneal, para dejar alojado el remanente
inguinoescrotal del saco, el cual se lavará exhaustiva-
Incisión
relajante
Orificio
femoral
Figura 28--4. En presencia de hernia obturatriz irreductible
el corte se efectúa en dirección inferomedial.
228 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
mente y permitirá exteriorizar uno de los tubos de dre-
naje del sistema cerrado de succión (en caso de encon-
trar un saco perforado con evidente contaminación por
la presencia de absceso y fuga intestinal no se aplicará
malla y se procederá a la reparación fascial tipo Nyhus).
Deberá instalarse un fragmento de malla de PPL de
aproximadamente 10 x 12 cm y parietalizarse el cordón
espermático, fijado con puntos de monofilamento inab-
sorbible al tubérculo púbico, ligamento de Cooper, fas-
cia del psoas iliaco y tendón conjunto. Después se ins-
tala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo y
por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el cirujano
decide el sitio de salida según el caso). Este tipo de dre-
naje ha disminuido el número de serohematomas infor-
mados en otros reportes.
Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el
peritoneo por la línea media, para completar el abordaje
mediante laparotomía. Por esta ruta se explora la cavi-
dad, para evaluar los daños y su reparación. Se realizará
la resección de los órganos afectados y la anastomosis
si el daño es intestinal. Esta exposición permitirá lavar
la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obli-
gan a descomprimir la gran dilatación de las asas intesti-
nales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensión de
la cavidad. El cirujano elegirá ejecutar esta acción de
manera manual en sentido retrógrado o por aspiración
a través de la enterotomía. El cierre de la pared debe
completarse con técnica aséptica. Asimismo, se dejarán
los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del
cirujano.
Se hace hincapié en los beneficios que se le suman al
procedimiento: el manejo cuidadoso de los tejidos, el
uso juicioso del cauterio y los materiales de sutura, el
acortamiento de los tiempos quirúrgicos, la eliminación
de tejido desvitalizado, el empleo de drenajes eficientes
y el cierre aséptico de la cavidad (algoritmo). La aneste-
sia general balanceada es la técnica ideal para realizar
la cirugía, ya que proporciona una adecuada relajación
transoperatoria.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Durante la última década se publicaron varios trabajos
que utilizaron materiales protésicos para el manejo de
la HIE, con resultados a corto y largo plazos; sin em-
bargo, algunos de ellos no distinguieron con exactitud
las hernias inguinales encarceladas de las estranguladas
o agudas, y se manejaron ambos conceptos de manera
indistinta. Algunos son reportes de casos individuales y
otros informan sobre series más numerosas de pacien-
(Capítulo 28)
tes. Hasta ahora no hay trabajos comparativos y aleato-
rizados que confronten individualmente una técnica con
las otras, si bien los resultados de las técnicas abiertas
que usan malla y las técnicas laparoscópicas informaron
una disminución de la morbimortalidad.
En 1994 Henry36 propuso el uso de prótesis en emer-
gencias quirúrgicas. Aplicó 15 tapones de malla, 32 ma-
llas de MersileneR y siete de VicrylR, principalmente
a través de abordaje inguinal. Realizó resección en cin-
co casos e informó sólo un absceso de pared como com-
plicación.
En 1997 Pans27 publicó un trabajo retrospectivo don-
de indicó el uso de prótesis preperitoneal en la HIE, me-
diante el abordaje por línea medioabdominal. Presentó
una serie de 35 casos, en los que realizó 13 resecciones,
y no precisó el grado de afectación vascular de los casos
no resecados. Las complicaciones incluyeron dos infec-
ciones de herida quirúrgica que no requirieron retiro de
la malla, seis hematomas, un seroma, una recurrencia 46
meses después y una defunción no relacionada con la ci-
rugía. No dejó drenajes y el seguimiento fue de 4.2 años.
En el año 2000 Mauch37 estudió a 44 pacientes: 32
con hernia inguinal encarcelada y 12 con HIE. Propuso
el abordaje posterior por línea media y la reparación con
malla en todos los casos. Realizó resección en 12 casos
y los resultados incluyeron ocho casos con infección de
herida, dos recidivas y ninguna muerte.
Los primeros reportes del manejo laparoscópico
TAPP combinado con resección intestinal asistida fue-
ron los de Tschudi38 y Scott39 en 1993 (informes de ca-
sos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes,
como el de Leibl25 en 2001, que consistió en un estudio
retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incar-
ceradas. Este autor introdujo los términos “incarceradas
crónicas” e “incarceradas agudas”, realizó resecciones
en sólo seis casos y reportó una morbilidad de 6.6%, sin
muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento.
En 2004 Fersli24 propuso la TEP laparoscópica en un
estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales cin-
co se manejaron mediante abordaje convencional ante-
rior (no se detalló la técnica) por datos de gangrena in-
testinal e inflamación de la pared inguinal. Once
pacientes iniciaron con TEP, tres se convirtieron y ocho
se completaron (a ellos se les realizó una omentectomía
segmentaria por necrosis, a través del ombligo). Se re-
portó una morbilidad de 25%, que incluyó una infección
de malla resuelta con aseo local y una infección de heri-
da. Este autor introdujo el término “agudamente incar-
cerada”.
En 2006 Rebuffat6 presentó un trabajo retrospectivo
con reparación laparoscópica de hernias estranguladas
en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con
 Hernia inguinal estrangulada 229

técnicas convencionales por vía anterior (no se detalló Cuadro 28--2. Datos generales de los pacientes
el tipo de técnica), 28 se operaron mediante TAPP, tres
Grupo A Grupo B
se convirtieron, nueve se sometieron a resección intesti-
N = 20 N = 18
nal y 16 no tuvieron resección. La morbilidad presentó
un caso de hematoma de herida. Cabe resaltar que este Edad 68.9 73.5
autor detalló las contraindicaciones de TAPP para la Género Masculino 11 8
HIE: hernias escrotales, cirugía pélvica o extensiva, ciru- Femenino 9 10
Lado Derecho 15 12
gía abdominal, problemas cardiopulmonares severos,
Izquierdo 5 6
signos evidentes de gangrena intestinal, severa infección
Hernia Primaria 17 15
de la pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva.
Recurrente 3 3
Existen otros reportes de manejo laparoscópico de
Tamaño del saco 6 a 8 cm 17 16
hernias femorales y obturatrices que proporcionan in-
> 9 cm 3 2
formación de casos aislados con buenos resulta-
dos.25,40--42
En 2005 Papaziogas43 realizó un estudio retrospec- Con base en la experiencia del autor de este capítulo
tivo donde comparó la reparación libre de tensión frente y su equipo se propone la reparación preperitoneal con
a la técnica de Bassini modificada (Andrews) en 75 malla de PPL y laparotomía, de acuerdo con un trabajo
casos (33 y 45, respectivamente). Realizó resección retrospectivo y comparativo publicado en 2005.4 En él
intestinal en 14 casos, distinguió los términos de hernia se presentaron 38 casos divididos en dos grupos: grupo
complicada que requiere resección y la que no la nece- A con 20 pacientes operados mediante cinco técnicas
sita. Concluyó que la presencia de HIE no contraindica convencionales por vía anterior y grupo B con 18 pa-
el uso de mallas. cientes operados con la técnica propuesta (cuadro
En 2006 Wysocki14 reportó en un trabajo retrospec- 28--1). Se excluyeron todos los casos de hernias por des-
tivo los resultados de comparar en 77 pacientes la técni- lizamiento o encarceladas sin compromiso vascular. La
ca de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectiva- distribución por edad y género fue similar en ambos
mente). Realizó ocho resecciones en los pacientes grupos y fue más frecuente la hernia en el lado derecho.
sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en Las hernias primarias y las pequeñas son las que más se
los que se llevó a cabo la técnica de Bassini. No encon- estrangularon (cuadro 28--2). Las hernias indirectas y las
tró diferencias significativas entre estos dos procedi- femorales (8 de las 9 de ambos grupos se presentaron en
mientos y concluyó que el uso de malla de PPL para la mujeres) tuvieron un mayor índice de estrangulamiento.
HIE es seguro y el riesgo de infección local es bajo. En ambos grupos la mayoría de los pacientes cursa-
ron con síndrome oclusivo intestinal, leucocitosis y en-
fermedades intercurrentes. El tiempo de evolución difi-
rió poco (cuadro 28--3).
Cuadro 28--1. Procedimientos de acuerdo La mayoría de los pacientes requirieron resección
con el tipo y el número de pacientes intestinal, ya que sólo dos de cada grupo tuvieron una
Procedimientos quirúrgicos No. de recuperación del segmento atrapado (cuadro 28--4).
pacientes Tres pacientes presentaron peritonitis por fuga intes-
Grupo A tinal (los tres del grupo B). En la mayoría se usaron anti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Incisión inguinal + RI + plastia McVay 4 bióticos con monoterapia o doble esquema. La estancia
Incisión inguinal + plastia McVay + 6 hospitalaria fue mayor en el grupo A y las complicacio-
incisión media + RI nes incluyeron dos casos de granuloma en el grupo A
Incisión media + plastia preperitoneal 5
Nyhus + RI
Incisión media + cierre transperito- 4
neal del orificio herniario + RI Cuadro 28--3. Datos de ambos grupos
Incisión inguinal + plastia de Lich- 1 Grupo A Grupo B
tenstein + incisión media + RI N = 20 N = 18
Total 20
Grupo B Oclusión intestinal 17 17
Reparación preperitoneal con malla y 18 Leucocitosis 13 12
laparotomía exploradora Enfermedades intercurrentes 16 15
RI: resección intestinal. Horas de estrangulamiento 50.8 43.6
 230 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

Cuadro 28--4. Hallazgos transoperatorios órganos gangrenados a la vez); cinco pacientes presen-
en ambos grupos taron recuperación vascular.
Grupo A Grupo B
No surgieron diferencias en los resultados de todas las
N = 20 N = 18
variables analizadas respecto al trabajo publicado en
2005 y los resultados finales hasta noviembre de 2007
Necrosis intestinal 15 12
incluyeron granuloma en un caso, seroma en cuatro, in-
Necrosis del epiplón 2 2
fección de herida en dos y hernia posincisional en un pa-
Necrosis del epiplón y el testículo 1 0
ciente; no hubo recurrencias ni mortalidad (figura 28--6).
Necrosis del saco y lipoma herniario 0 1
Necrosis del apéndice epiploico 0 1
Sin resección (recuperación 2 2
vascular)
ANÁLISIS

y uno en el grupo B; un caso de seroma en el grupo B;
cinco pacientes con infección de herida en el grupo A
y dos en el B (se resolvieron con lavados y no fue nece-
sario retirar la malla).
En el grupo A se presentaron cinco recidivas y tres
defunciones. En el grupo B no ocurrieron recidivas ni
defunciones (figura 28--5). Se realizó un seguimiento a
cada paciente a lo largo de 48 meses.
RESULTADOS
Esta misma técnica se aplicó a lo largo de ocho años
hasta 2007, que fue cuando se incrementó a 30 el núme-
ro de pacientes manejados de esta manera con un segui-
miento durante el mismo periodo. Veinticinco casos re-
quirieron resección por gangrena, con compromiso del
intestino en 18 casos, saco herniario en nueve, omento
en seis, testículo y apéndice epiploico en dos y apéndice
cecal en uno (algunos pacientes presentaron dos o más
El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, pri-
mero, a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es im-
portante definir el grado de afectación que sufre su con-
tenido. Si se trata de una HIE, deben analizarse todos los
factores agravantes que intervienen en ella. Aún resulta
controversial la elección de la técnica operatoria; sin
embargo, cada vez hay más pruebas de los beneficios
que brinda la exploración de la cavidad abdominal en
forma amplia y la reparación de la hernia con prótesis
preperitoneal.1,4,6,27,37 Otro motivo de controversia lo
constituye la aplicación de prótesis en áreas potencial-
mente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas
de que no se contraindica44 su ejecución y menos aún si
se instalan mallas de material biológico, que han
demostrado una mayor resistencia a la infección.
La técnica laparoscópica TEP en la HIE obliga a su
conversión a TAPP para poder evaluar los daños intra-
abdominales y realizar la resección del órgano afectado
(enterotomía y anastomosis).
La técnica laparoscópica TAPP ofrece los mismos
beneficios que la reparación preperitoneal y la laparoto-
Resultados

4
6
Grupo A
3.5
5
Grupo B
3
4
Número de pacientes

2.5

3 2

1.5
2
1

1 0.5

0
0 Seroma Granuloma Recurrencias
Seroma Granuloma Infección Recidiva Defunción Infección H. incisional Mortalidad

Figura 28--5. Complicaciones posoperatorias. Figura 28--6. Seguimiento actualizado (2007).

 Hernia inguinal estrangulada 231

Algoritmo de la técnica operatoria

Incisión Exploración preperitoneal Presencia de hernia Prótesis unilateral

medioabdominal contralateral

Ausencia de hernia

Exploración preperitoneal
ingle patológica

Reducción del saco

no abrirlo

Saco perforado Saco íntegro Gran saco adherido

Absceso y fuga intestinal en Seccionarlo a nivel del
región inguinal. No aplicar malla cuello; evitar fugas
Aplicar malla PPL
Parietalizar cordón

Reparación fascial tipo Nyhus Instalación drenaje cerrado Dejar saco residual in situ

Abordar cavidad abdominal por

línea media, no antes

Exploración y evaluación
de daños

Resección y anastomosis
intestinal, técnica cerrada

Solución a otros daños

¿lavado/drenaje de cavidad?

Cierre de pared con técnica

aséptica

Figura 28--7. Planeación del manejo de pacientes con hernia estrangulada.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mía, salvo las contraindicaciones enumeradas, a las Postergar la plastia para un segundo tiempo quirúr-
cuales se añade la presencia de una gran dilatación de las gico, dándole prioridad a la resección, conlleva el riesgo
asas intestinales y la necesidad de realizar una ileosto- de un segundo estrangulamiento.
mía o una colostomía. Enfrentar la HIE mediante una
incisión inguinal, sin explorar la cavidad abdominal,
conlleva el grave riesgo de que pueden pasar inadverti- CONCLUSIONES
das hernias insospechadas y lesiones intraabdominales
no identificadas a través del limitado orificio herniario.
Esto dificulta la resección y anastomosis intestinal y
pone en riesgo la plastia, pues obliga a realizar una S La clasificación de las hernias en función del daño
segunda incisión en la línea medioabdominal. que sufra el contenido del saco (grado de compli-
232 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cación) tiene una gran utilidad terapéutica, por lo
que es de vital importancia la diferenciación de los
términos “encarcelamiento” y “estrangulamiento
herniario”.
S Toda hernia inguinocrural atrapada repentina-
mente durante ocho horas o más debe etiquetarse
como estrangulada y ser sometida a exploración
intraabdominal y a reparación herniaria (con apli-
cación de prótesis en la región preperitoneal de
acuerdo con el criterio y la experiencia del ciru-
jano) de manera urgente. En casos seleccionados
mediante TAPP, o bien para todos los casos, se
procede a la reparación preperitoneal (RPP) con
malla y LAPE.
S Es temerario y riesgoso reducir en la cama del
paciente una hernia “agudamente atrapada” con
más de ocho horas de evolución sin realizar una
evaluación global y detallada, pues se corre el gra-
ve riesgo de reintroducir un órgano gangrenado.
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(Capítulo 28)
S Proceder mediante RPP con malla y lape permitirá
resolver todos los casos de HIE sin importar las
complicaciones que se presenten ni el tipo de her-
nia existente, inclusive los casos más avanzados
(figura 28--7).
S Es una técnica accesible para todo cirujano,
puesto que no requiere mayor tecnología que la
existente en cualquier quirófano y ha logrado aba-
tir los índices de morbimortalidad.
S No debe considerarse una contraindicación el uso
de prótesis en áreas potencialmente contamina-
das; sin embargo, debe continuarse la promete-
dora investigación respecto a las prótesis de mate-
rial biológico.
S Toda hernia inguinocrural complicada o no com-
plicada debe someterse a una plastia sin tensión en
el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de
pacientes mayores de 60 años de edad.
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234 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)
 Capítulo 29
Complicaciones posoperatorias
de la hernioplastia inguinal abierta
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Algunas complicaciones intraoperatorias son muy co-

Las técnicas descritas para la reparación de las hernias
nocidas, pero otras no tanto y ninguna de ellas se corre-
inguinales son muchas y su práctica puede ocasionar
laciona con una técnica quirúrgica específica. Es impor-
complicaciones que conlleven resultados no esperados,
tante mencionar los efectos indeseables derivados del
como una larga convalecencia, que ocasione la protesta
tipo de anestesia utilizada, como son las palpitaciones,
de los pacientes y los lleve a aducir negligencia médica
la elevación de la presión arterial y la sensación de opre-
y entablar un juicio legal.
sión retroesternal ocasionadas por el uso de adrenalina
Es imposible evitar un resultado no deseable; sin
en la anestesia local, las complicaciones urinarias y
embargo, el desarrollo de una técnica quirúrgica depu-
tromboembólicas derivadas de la anestesia raquídea y
rada y un conocimiento preciso de las estructuras anató-
las posibles complicaciones sistémicas derivadas de la
micas disminuirá al mínimo los resultados inesperados.
anestesia general. En el cuadro 29--1 se incluye la fre-
Por todo ello, y tratando de darle una debida atención a
cuencia de complicaciones específicas reportadas en
una patología base de la ciencia quirúrgica, se han crea-
grandes series en la literatura médica.
do grupos superespecializados en hernias (herniología),
integrantes de institutos que tratan exclusivamente la
cirugía de la hernia, lo cual ha disminuido considerable- Hemorragia
mente las complicaciones y recidivas en la reparación
de hernias. La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de
La tasa de recurrencia y el porcentaje de complica- intervención quirúrgica, por lo que las medidas de pre-
ciones son los dos criterios corrientemente utilizados vención son válidas para todas las intervenciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para valorar el éxito en la reparación de la hernia ingui-

nal.
A menudo el seguimiento es a corto plazo y los ciru-
Cuadro 29--1. Principales complicaciones
janos pierden contacto con muchos de los pacientes, ra-
intraoperatorias de acuerdo con la técnica1
zón por la cual no pueden ser incluidos en estudios a
largo plazo —mínimo cinco años— en busca de recu- Complicación Cirugía Reparación con Cirugía
abierta malla por laparos-
rrencias.
acceso anterior cópica
En este capítulo se analiza esta morbilidad con base
en la experiencia de más de 3 000 plastias inguinales Hemorragia (s) 0.5% 1%
llevadas a cabo por los autores de este capítulo y su Daño nervioso 0.5%
equipo. Daño a la vejiga 1%

235
236 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
La hemorragia abundante durante el acto quirúrgico
puede derivarse de una lesión de vasos de diferente cali-
bre localizados dentro del área de reparación quirúrgica
al disecar o colocar suturas profundas sin tener una ade-
cuada visibilidad de las estructuras anatómicas.2
A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos exter-
nos se transforman en vasos femorales,4 y su lesión pue-
de ocurrir durante las disecciones complejas, especial-
mente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace
el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento
pectíneo o de Cooper.3
Los vasos obturadores se sitúan en el canal subpúbi-
co, donde se desprende la rama púbica, que se desliza
sobre la cresta pectínea para alcanzar los vasos epigás-
tricos inferiores, con los que se anastomosa.4 La posible
lesión de la arteria obturatriz o de su rama púbica se ori-
gina durante la disección de la fascia transversalis y del
ligamento iliopúbico.
Los vasos epigástricos son mediales al anillo ingui-
nal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el
ligamento interfoveolar (borde medial del anillo ingui-
nal profundo) y la fascia transversalis sobre el ligamen-
to iliopúbico.
La sección de estos vasos obliga a su ligadura, que
puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proxi-
midad con los vasos iliacos externos.
Puede presentarse sangrado de baja intensidad du-
rante la disección del saco herniario al liberarlo del cre-
máster debido a una lesión de la arteria cremastérica,
rama de la epigástrica inferior. Dicho sangrado puede
ser controlado por compresión o cauterización.
La lesión inadvertida de los vasos testiculares duran-
te la colocación de puntos para reducir el anillo inguinal
profundo o en el espesor del cordón espermático duran-
te la disección del saco herniario no siempre provoca
necrosis testicular, debido a la circulación colateral del
testículo derivada de los vasos vesicales y prostáticos,
que son las fuentes básicas de irrigación del testículo.
Toda maniobra para controlar el sangrado se debe lle-
var a cabo bajo visión directa, sin recurrir al pinzamiento
a ciegas, para evitar problemas posteriores, como trom-
bosis, estenosis vasculares o fístulas arteriovenosas.
Lesiones nerviosas
Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y pa-
restesias a nivel inguinal después de una plastia inguinal,
pero la mayoría de las veces se reducen a una pequeña
área triangular inferior e interna según la incisión. Por
suerte, estas manifestaciones son de carácter temporal y
la mayoría de las veces desaparecen en pocas semanas.
(Capítulo 29)
La sensibilidad del área genital depende de los ner-
vios iliohipogástrico e ilioinguinal derivados del primer
nervio raquídeo lumbar. Estos nervios son muy vulnera-
bles durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo
externo y no es raro que se lesionen y se afecte la sensi-
bilidad del pubis, de la raíz del pene y de la parte antero-
lateral del escroto.
La rama genital del nervio genitofemoral es la única
rama motora del canal inguinal, y es responsable del re-
flejo cremastérico, por lo que, al ser lesionada durante
la disección del cremáster, puede ocasionar en el poso-
peratorio paresias con descenso testicular por abolición
del reflejo cremastérico.
El daño nervioso puede ocasionarse al aplicar coagu-
lación, al instalar una ligadura durante la sutura parietal
o fijar la malla, al seccionar el nervio durante una disec-
ción difícil o al momento en que el nervio queda atrapa-
do o pinchado en la aplicación de la grapa.
Las complicaciones que afectan los nervios son un
poco más frecuentes cuando se ejecutan técnicas tradi-
cionales que cuando se llevan a cabo técnicas libres de
tensión con aplicación de malla: 4.4 vs. 1.4%.4
Las lesiones de los plexos nerviosos originan com-
plicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por
vía laparoscópica: TEP y TAPP.5
Para disminuir al mínimo las posibilidades de una le-
sión nerviosa se recomienda efectuar una disección bajo
vía visual, aplicar grapas sólo en zonas de seguridad y,
de ser posible, usar pegamentos para reemplazar las gra-
pas (figura 29--1).
Es necesario preservar todos los nervios, pero en
caso de no poder evitar su sección es conveniente ligar-
los para evitar el dolor posoperatorio y la formación de
Figura 29--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia
con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared ante-
rior. Cortesía del Dr. Álvarez Quintero.
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
neuromas.6 La lesión de las ramas sensitivas no requiere
sutura y en unas pocas semanas se recupera la sensibili-
dad debido a la sustitución natural.
Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor
agudo persistente, el cual puede ser tratado con terapia
con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. En
caso de dolor agudo debido a daño nervioso se debe reo-
perar de inmediato para remover la sutura, la grapa res-
ponsable o los nervios afectados, y para brindarle un ali-
vio inmediato al paciente.8
En caso de déficit motor el cirujano deberá reoperar
para liberar el nervio y reemplazar la sutura si es necesa-
rio. La ligadura del nervio femoral, situado en sentido
lateral a la cintilla iliopectínea y por fuera del anillo fe-
moral, afectará la función de extensión de la pierna y, en
consecuencia, la marcha.7
Lesiones del cordón espermático
La lesión del cordón espermático involucra el conducto
deferente y las estructuras vasculares genitales, y por lo
general ocurre durante la disección de hernias recurren-
tes. La sección del cordón espermático de manera deli-
berada es excepcional y rara, pero puede ocurrir al ce-
rrar el anillo inguinal profundo, lo cual desvasculariza
en gran medida el testículo, por lo que se opta por una
orquiectomía para evitar una necrosis testicular.
El daño subpúbico de los vasos testiculares es más
probable en una disección de hernia recurrente con
acceso anterior, lo cual conduce a necrosis o atrofia tes-
ticular en 60% de los casos. El abordaje posterior, de
preferencia por vía laparoscópica, es el acceso reco-
mendado para las hernias recurrentes.
La trombosis del abundante plexo venoso pampinifor-
me causada por la disección de grandes sacos herniarios
o por estenosis del anillo inguinal superficial durante su
sutura ocasiona orquitis, que al principio es inflamatoria,
pero puede terminar en una atrofia testicular.9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La lesión del conducto deferente es más frecuente
durante la disección del cordón espermático en el caso
de hernias recurrentes con acceso anterior. La sección
del conducto obliga a su reparación, sobre todo en los
pacientes adultos jóvenes, a pesar de la integridad del
contralateral.3 La reconstrucción mediante microciru-
gía con sutura de polipropileno muy fina y un tutor in-
traluminal facilita hasta 90% la reconstrucción y la re-
permeabilidad. El daño en uno de los conductos puede
reducir la fertilidad debido a problemas mecánicos y
cambios inmunitarios (generación de anticuerpos con-
tra espermatozoides). Hasta 7% de los adultos que pre-
sentan azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular
237
Figura 29--2. Lesión por sección completa del deferente du-
rante una hernioplastia “de rutina”.
fueron sometidos a cirugía inguinal durante la infancia
(figura 29--2).10
El trauma del conducto por pinzamiento o por un ex-
ceso de manipulación genera fibrosis con la consecuente
obstrucción de su luz. El simple acodamiento del cor-
dón dificulta el tránsito del esperma y provoca diseya-
culación por distensión brusca del deferente antes de la
eyaculación o durante ella.15
Lesiones de las vísceras
Durante la reparación de una hernia es posible que se
presente una lesión en la vejiga, el uréter, las asas de in-
testino delgado o el colon. El reconocimiento de estas
lesiones y su adecuada reparación durante el mismo
acto quirúrgico evitan complicaciones graves.
La vejiga o un divertículo en ella pueden formar parte
de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir daño
durante la disección o ligadura de grandes sacos hernia-
rios, lo cual causará que pase inadvertida durante el acto
quirúrgico una fuga urinaria intraabdominal o inguinal
con la formación de un urinoma o una fístula urinaria.
Lo anterior puede evitarse si antes de la cirugía se vacía
la vejiga mediante una sonda urinaria, además de efec-
tuar la inversión del saco herniario en vez de su ligadura
alta y extirpación. La vejiga también puede sufrir lesio-
nes durante la disección retromuscular en los procedi-
mientos abiertos (Stoppa) y en las disecciones laparos-
cópicas.1,11
El tratamiento de una lesión vesical consiste en el
cierre de la lesión con sutura sintética absorbible en dos
planos combinada con un drenaje urinario con catéter
uretral durante cinco a ocho días.
238 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

Cuadro 29--2. Complicaciones posoperatorias Cuadro 29--3. Complicaciones posoperatorias

(de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la técnica1,13 (después de un año) de acuerdo con la
Complicaciones Acceso Acceso an- Laparos- técnica1,14
conven- terior con copia Complicación Acceso Acceso an- Laparos-
cional prótesis conven- terior con copia
Hematoma 15.0% 15.0% 9.5% cional prótesis
Hidrocele y sero- 0.5% 4.5% 6.0% Dolor 10.0% 1.0% 2.5%
ma Hidrocele y seroma 2.8% -- 0.5 a 4.9%
Retención urinaria 1.5% 0.5% 2.0% Punción con el tro- -- 0.5% 0.5%
Infección urinaria 0.5% 0.5% 0.2 a 0.6% car
Infección de la he- 3.0% 0.5% 0.0% Infección superficial -- 0.5% 0.5%
rida Cicatrización retar- -- -- 0.5%
Infección profunda 0.5% -- -- dada
Dolor -- 0.5% 5.0% Embolia pulmonar 0.5% -- --
Edema mayor 0.5% -- 2.0%
(--) Frecuencia menor de 0.5%.
Hematuria -- -- 0.5%
Alergias -- -- 0.5%
Fiebre posopera- -- 0.5% 0.5%
toria
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Fístula crónica -- 0.5% --
Flebitis -- 0.5% --
(--) Frecuencia menor de 0.5%.
Las complicaciones posoperatorias no son específicas
de una técnica y pueden presentarse en forma temprana
dentro de las primeras semanas, lo cual las distingue de
La lesión del uréter puede ocurrir durante la disec-
las tardías, que ocurren alrededor de un año después de
ción de las grandes hernias recurrentes y su reconoci-
la cirugía (cuadros 29--3 y 29--4).
miento obliga a su reparación con puntos separados con
catgut crómico y a instalar un catéter doble “J” para fe-
rulizarlo. Cuando la sección del uréter está cerca de la Hematomas y equimosis
vejiga lo mejor es reimplantarlo en la pared vesical.
Las lesiones intestinales se relacionan con la disec- Los hematomas o manchas equimóticas en la ingle o en el
ción de segmentos de intestino delgado y colon localiza- escroto se presentan después de amplias disecciones sobre
dos en el saco herniario, por lo general en las grandes hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una hemosta-
hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras sia minuciosa; asimismo, se relacionan con la administra-
con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado iz- ción de anticoagulantes (AspirinaR, cumarina, etc.) antes
quierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para de la cirugía, el empleo de adrenalina durante la anestesia
prevenir estas lesiones, el tracto digestivo debe ser in- local y el uso exagerado de electrocoagulación en los vasos
troducido junto con el saco peritoneal sin disecar la sangrantes que requieren ligadura.
adhesión visceral. La causa de la lesión se relaciona más La extravasación sanguínea se manifiesta por una
con la técnica quirúrgica que con la patología en sí.12 coloración púrpura oscura en la ingle con disección
Una lesión intestinal que no es identificada durante hacia el escroto. Esta mancha equimótica con hemato-
el transoperatorio puede causar una peritonitis posope- mas pequeños o sin ellos provoca inquietud en el pa-
ratoria y la tasa de mortalidad puede ser de 50%. La de- ciente por el aumento de volumen y los cambios de co-
tección de la lesión intestinal exige una inmediata repa- loración en la piel. Estas condiciones no alteran el pro-
ración, incluso con una conversión a laparotomía en
caso necesario. La lesión del intestino delgado se repara
con una sutura en dos planos, mientras que la del colon
Cuadro 29--4. Tasa de recurrencia observada
requiere también una colostomía proximal de protec-
en cirugía abierta sin colocación de malla4,33,39
ción.
Es raro encontrar un apéndice cecal normal en un Bassini 8.6 a 9.6%
saco herniario; sin embargo, en caso de que exista debe- McVay 8.8 a 11.5%
rá solicitarse el consentimiento del paciente o de un fa- Shouldice 2.7 a 6.6%
miliar para efectuar la apendicectomía. Inespecíficas 2.9 a 4.4%
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 239

A
Figura 29--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia
una gran zona de coloración roja violácea.

ceso de cicatrización y desaparecen sin secuelas en el

transcurso de unas semanas (figura 29--3). El uso de en-
zimas fibrinolíticas acorta el tiempo de resolución. Los
hematomas de gran tamaño o encapsulados pueden pro-
vocar alteraciones funcionales y recurrencias tempra-
nas, por lo que una vez diagnosticados debe instalarse
un drenaje a través de punción subcutánea o mediante
cirugía local.11 La punción evacuadora en hematomas
gigantes representa un riesgo de sepsis que altera el pro-
ceso de cicatrización y expone al paciente a una recu- B
rrencia temprana, por lo que se prefiere la cirugía eva-
cuadora en condiciones de asepsia más un esquema Figura 29--4. A. Paciente con aumento de volumen en la he-
profiláctico de antibimicrobianos.16 rida quirúrgica por presencia de hematoma posoperatorio.
B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la
De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias signi-
presencia y las características de la colección.
ficativas en la formación de hematomas con las técnicas
convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los
siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prótesis por vía problema se resuelve mediante una o dos punciones y
inguinal 4% y prótesis por vía preperitoneal 3.2% (figu- rara vez tiene que resecarse el saco herniario remanente
ra 29--4). (figuras 29--5 y 29--6).

Hidrocele y seromas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Infección posoperatoria

El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes
hernias indirectas en las que se deja la parte distal del
saco herniario dentro del escroto, pero es más frecuente
en los abordajes laparoscópicos (4.9 vs. 2.8% en cirugía
abierta).13
Los hidroceles son consecuencia de la absorción dis-
minuida de líquidos por la túnica vaginal y no el resulta-
do de la producción aumentada de los mismos o de obs-
trucción linfática. Implican un problema funcional y
estético, por lo que el paciente acude tempranamente al
médico con la idea de que puede recurrir la hernia. Este
Igual que ocurre en todas las intervenciones quirúrgi-
cas, la infección posoperatoria en las hernioplastias es
posible. El tiempo quirúrgico es un factor significativo,
según los estudios de Simchen en 1990, que reportan
una tasa de 2.7% en intervenciones con una duración de
30 min y una tasa de 9.9% en la que tienen una duración
de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfer-
medades concomitantes y el tipo y manejo de la malla
en hernias estranguladas o incarceradas son otros facto-
res que predisponen a infección posoperatoria. Las
complicaciones infecciosas también se presentan en ca-
240 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 29--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplas-
tia de un mes de evolución en la que se dejó el saco distal
in situ.
sos abordados por cirugía laparoscópica e incluyen in-
fección protésica y periostitis, como resultado del en-
grapado o la colocación de puntos en el periostio.17
De acuerdo con las series de casos reportados en her-
nioplastias protésicas, el riesgo de infección oscila entre
0 y 6%. Las mallas de microporo con material trenzado
favorecen la infección, puesto que impiden la penetra-
ción de macrófagos a través del mallado, por lo que las
Figura 29--6. Ultrasonido del paciente de la figura 29--5 que
confirma la presencia de líquido seroso en escroto con algu-
nos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales.
(Capítulo 29)
B
Figura 29--7. A. Paciente con infección profunda en la re-
gión inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal se-
cundaria a un absceso profundo posoperatorio.
mallas macroporosas de monofilamento tienen ventajas
relativas sobre las mencionadas. El diagnóstico de una
infección protésica se manifiesta con un aumento de vo-
lumen por edema inflamatorio, calor, rubor y dolor pro-
longado atípico.
Puede ocurrir un drenaje espontáneo de material pu-
rulento y las pruebas de laboratorio pueden reportar leu-
cocitosis y la velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva elevadas. El estudio ecosonográfico
puede confirmar el diagnóstico.
La presencia de infección predispone al paciente a
una recurrencia o a un drenaje crónico de material sero-
purulento a través de la herida, por lo que el material de
sutura puede ser expulsado (figura 29--7).
La infección superficial puede ser tratada con medidas
locales y desbridación más el empleo de antimicrobianos
sistémicos en caso de procesos sépticos profundos. Es
importante mencionar que el uso de antimicrobianos
profilácticos no debe ser rutinario, puesto que Gilbert y
Felton demostraron en una serie de 2 493 pacientes que
no había diferencia en la tasa de infección entre los que
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
recibieron antimicrobianos profilácticos (0.90%) y los
que no los recibieron (0.95%).
Orquitis isquémica
La orquitis isquémica ocurre entre 1 y 10% de los ca-
sos:20 es el resultado de la congestión venosa del testícu-
lo, seguida de una trombosis venosa del cordón esper-
mático. Se manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la
cirugía con aumento de volumen, pérdida de elastici-
dad, aumento de la sensibilidad y fiebre. La intensidad
del cuadro clínico y su duración son variables, y pueden
conducir a una recuperación total o a una atrofia testicu-
lar. La mejor forma de prevenir esta complicación con-
siste en evitar la movilización del cordón espermático
distal a la espina púbica y la extracción del testículo de
la bolsa escrotal (hernias inguinoescrotales), con el fin
de preservar la circulación colateral derivada de las ar-
terias vesicales, prostáticas y pudendas encargadas de
revascularizar el testículo.
Atrofia testicular
La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de
0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplas-
tias primarias.21 El testículo se vuelve duro y disminuye
hasta un tercio de su tamaño original. A veces dicho pro-
ceso involucra un acortamiento del cordón espermático,
lo cual genera una malposición testicular. El tratamien-
to a base de analgésicos y antipiréticos puede ser sufi-
ciente, pero el proceso puede evolucionar a una atrofia
indolora, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso
y el testículo debe ser removido.
Tumefacción testicular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La tumefacción testicular ocurre cuando se cierra dema-
siado el orificio inguinal profundo sobre el cordón es-
permático, lo cual dificulta el retorno venoso y linfático.
El edema cede con la aparición de vías colaterales de
drenaje venoso y linfático. Para su manejo se recomien-
da el uso temporal de un suspensorio.
Diseyaculación
La diseyaculación puede presentarse después de una di-
sección amplia del conducto deferente al liberar los
241
grandes sacos herniarios o por la fibrosis que se genera
en los puntos de fijación de la malla. Lo anterior ocasio-
na una angulación en el trayecto del conducto deferente
provocando zonas que dificultan el flujo seminal. La
estasis y el reflujo causan un dolor urente intenso que
acompaña o sigue a la eyaculación. No hay tratamiento
específico para mejorar la tortuosidad o angulación del
conducto deferente y aliviar el dolor.15
Obstrucción intestinal posoperatoria
Es el resultado de la protrusión de un asa intestinal por
un defecto peritoneal y constituye la complicación clá-
sica de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugías
convencionales, según las estadísticas, por lo que no se
relaciona con ningún abordaje específico. Su presencia
debe sospecharse en caso de dolor espasmódico y vómi-
to posoperatorio intenso.16
El asa intestinal puede ser atrapada o suturada duran-
te el cierre del saco herniario, y también es posible la
formación de una hernia deslizante por una dehiscencia
de la plastia en una técnica deficiente.
Ante cualquier manifestación clínica de obstrucción
intestinal se debe valorar la reintervención una vez des-
cartado el íleo funcional, con el fin de liberar el asa, des-
bridar el saco herniario y reconstruir la plastia.
Dolor en el posoperatorio
Es poco frecuente que el dolor persista después de la
etapa de recuperación normal, pero cuando se presenta
motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona
con una posible recurrencia. En general, el dolor des-
aparece sin tratamiento médico.
La etiología del dolor posterior a la plastia herniaria está
relacionada principalmente con distensión musculoapo-
neurótica abdominal (técnica de McVay y Shouldice),
ligadura del saco herniario,24 pellizcamiento de un nervio,
formación de neuromas, periostitis de la espina púbica y
tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo.
Es difícil determinar si la plastia herniaria causa el
dolor, sobre todo cuando éste se presenta en forma tardía.
La presentación del dolor durante la actividad física in-
dica que la distensión muscular puede ser la causa más
probable. El dolor debe desaparecer al suspender tempo-
ralmente la actividad física. La persistencia del dolor
intenso e incapacitante durante meses o años derivado de
la tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo, o
bien de una periostitis a nivel del tubérculo púbico, obli-
ga a tomar otras medidas, como la aplicación de anesté-
sico local y esteroides en el sitio de mayor dolor.
242 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una
reintervención para retirar la sutura o la grapa que lo le-
siona.
Esto no forma parte de una regla general, ya que los
analgésicos y la neurolisis pueden aliviar el dolor. El pa-
ciente debe conocer y asumir la presentación de secuelas,
como son la disestesia y la hipoestesia posoperatoria.
COMPLICACIONES GENERALES
Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia
son las mismas que se presentan en otros procedimien-
tos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una
morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones
pulmonares (atelectasia), la tromboflebitis, la trombo-
embolia pulmonar, el infarto masivo del miocardio31 y
embolismo arterial.21
Retención urinaria
Se manifiesta como la falta de micción entre las prime-
ras 6 y 8 h posteriores a la cirugía. Es más frecuente en
los pacientes seniles con problemas prostáticos y en los
que se sometieron a anestesia raquídea, medicamentos
con acción atropínica o analgesia excesiva. En los pa-
cientes jóvenes se presenta como un espasmo reflejo
asociado con el dolor de la herida.
Ante la falta de respuesta a las medidas generales,
como la bipedestación, se debe recurrir al sondeo vesi-
cal durante 24 h.23
Complicaciones respiratorias
Los pacientes seniles con patologías pulmonares res-
trictivas están más expuestos a estas complicaciones,
así como los pacientes con hernias grandes, que al rein-
troducirlas en la cavidad abdominal limitan la movili-
dad diafragmática, con la consecuente repercusión en la
mecánica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente
que presente estas características, para prevenir las
complicaciones respiratorias durante el posoperatorio.
(Capítulo 29)
Tromboembolismo
Las complicaciones por tromboembolismo reportan un
porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo
anterior obliga a utilizar profilácticamente la heparina
en todo paciente con factores de riesgo para esta patolo-
gía. El tromboembolismo puede tener su origen en la
trombosis de la vena femoral generada por compresión
de la malla en el ligamento pectíneo.
Mortalidad
La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy
baja. Un estudio multicéntrico con 4 005 pacientes re-
portó una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie
en un periodo de 23 años para hernias no complicadas,
llevada a cabo por la Clínica Shouldice, la mortalidad
fue de 0.19%, aunque se eleva en los grupos que involu-
cran cirugías de emergencia para hernias incarceradas
y estranguladas.7
Recuperación
El análisis del tiempo necesario para retomar las activi-
dades personales y laborales tras una hernioplastia debe
tomar en cuenta la evolución posoperatoria y el nivel so-
cioeconómico y cultural del país donde se lleve a cabo
el estudio. Es por ello que los resultados de los diferen-
tes estudios no son comparables.
Un estudio en Francia mostró que más de 10% de los
pacientes se negaban a dejar el hospital antes del se-
gundo día de estancia intrahospitalaria y que después de
la operación 20% de los pacientes prolongaron su estan-
cia por razones personales y no médicas.32
No obstante, en los países occidentales la cirugía am-
bulatoria se encuentra en auge y hay reportes que indi-
can un periodo de 14 días en promedio para que el pa-
ciente se reintegre a sus actividades.
Recurrencia
La recurrencia tras una hernioplastia se debe a múltiples
factores. La recidiva es la complicación más frecuente
en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluación de la
tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimien-
to posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan
cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el
hecho de que ningún cirujano puede tener resultados
perfectos y siempre habrá una recidiva, sin importar el
método empleado.
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia
con tensión tienen más posibilidades de presentar recu-
rrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo
tiempo quirúrgico. Las hernias directas reaparecen con
más frecuencia que las indirectas y existe la posibilidad
de que una hernia catalogada como recurrente en reali-
dad sea una hernia que antes pasó inadvertida. Entre los
factores que favorecen la recurrencia, el Dr. Read22 pro-
pone la teoría de la deficiencia de colágena (colagenosis
o herniosis) como un factor de predisposición para la
recurrencia, donde la deficiencia de colágena tipos I y
III es preponderante. Entre otros factores se menciona
la necrosis tisular consecutiva a suturas demasiado
apretadas, las suturas próximas entre sí y la tensión a
que son sometidos los tejidos después de la plastia, ade-
más de la experiencia del cirujano y su conocimiento de
la anatomía, y la corrupción de las técnicas empleadas,
que son modificadas y usadas en forma indiscriminada.
Deben tomarse en cuenta la integridad de los tejidos en
las plastias de hernias recurrentes y la insistencia en rea-
lizar técnicas por vía anterior cuando no se tiene un liga-
mento inguinal adecuado para una reparación óptima,
lo cual lleva a una recidiva. En estos casos es conve-
niente tener presentes otras técnicas, como las preperi-
toneales abiertas o la vía laparoscópica.
La evaluación de la tasa de recurrencia depende de la
calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en
cuenta la inexactitud de los estudios telefónicos y de los
periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 años).24 Se
han recolectado datos de acuerdo con el principio de
parcialidad máxima.33 Todo paciente al que no se le pro-
porciona seguimiento debe ser considerado como un
caso de recurrencia.
Los mejores resultados los reportan los centros espe-
cializados en hernias y los cirujanos expertos en técnicas
individuales,34,35 ya que indican 1% de recurrencias.
Estos resultados son excepcionales, considerando los
criterios de inclusión y la exclusividad de dichos centros.
Algunos estudios reportan 0% de recurrencia.36--38
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Factores de riesgo para recurrencia
No es posible valorar los factores de riesgo de una ma-
nera metodológica, puesto que todos ellos implican lo
siguiente:
S Inexperiencia del cirujano.18--19
S Errores durante la disección.30
S Obesidad.51
S Tos y carga pesada.21
S Cirugía abdominal previa.52
243
S Fijación insuficiente de la malla.12,17
S Subestimación del tamaño de la malla.53
S Encogimiento de la malla.
Tasa de recurrencia observada en
cirugía abierta sin colocación de malla
La interpretación de los estudios es difícil por la falta de
criterios para comparar una técnica con todos los tipos
de cirugía abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de
la cirugía abierta es mayor que la del abordaje laparos-
cópico13 y la mayoría de los estudios controlados repor-
tan menos recurrencias con la técnica de Shouldice
(cuadro 29--4).29,33,39
Tasa de recurrencias en técnicas libres
de tensión con colocación de malla
Hay muchos estudios que incluyen un número impor-
tante de pacientes. Uno de ellos consiste en el análisis
del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia
en la primera cirugía y 9% de recurrencia en caso de reo-
peración.26,27 La técnica de Lichtenstein35 sólo ha sido
comparada con la técnica de McVay,40 y parece tener
menor tasa de recurrencia que las técnicas con tensión
(5 vs. 15%),40 además de una tasa de recurrencia similar
a la reportada con la técnica de Shouldice (0 vs. 1%).29
No hay estudios controlados en la literatura médica
que comparen estas técnicas con métodos que constitu-
yen la regla de oro. Existen algunos estudios que reportan
las ventajas de estas técnicas.41 Dos estudios compara-
ron la técnica de Stoppa con las técnicas laparoscópicas
y demostraron que estas últimas disminuyen el dolor, la
estancia intrahospitalaria y el tiempo de recuperación,
aunque incrementan en gran medida las complicaciones.
Resultados basados en el tipo de hernia
La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con
el tipo de hernia demuestra la dificultad para homoge-
neizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la
técnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corres-
ponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es impo-
sible evaluar el tipo de hernia más recurrente. El trata-
miento quirúrgico de la hernia recurrente constituye,
per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben
estar familiarizados con todas las técnicas, para poder
seleccionar la más indicada para cada paciente y poder
atender lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos
(cuadros 29--5 y 29--6).42,43
244 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 29--5. Tasa de recurrencia en técnicas
libres de tensión con colocación de malla.
Estudios4,26,27,35
Stoppa 1.00%
Rives 10.00%
Lichtenstein 0.1 a 0.6%
Plug 2.00%
Inespecíficas 1.38%
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(Capítulo 29)
Cuadro 29--6. Tasa de recurrencia en
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246 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)
 Capítulo 30
Complicaciones de la hernioplastia
inguinal por laparoscopia
Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas

INTRODUCCIÓN y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva

A finales de 1989 se desató en el mundo quirúrgico la
avasalladora revolución de la cirugía laparoscópica de
vesícula. El auge que alcanzó esta técnica de mínima
invasión pronto se extendió a otras aplicaciones tera-
péuticas, incluidas la apendicectomía y la hernioplastia,
que hizo su aparición con el primer trabajo publicado en
1990. Durante los últimos 15 años se ha practicado la
corrección de hernia inguinal por laparoscopia en mu-
chos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan
sus ventajas en la corrección de esta patología tan co-
mún, aunque poco se ha escrito sobre sus complicacio-
nes.
El objetivo de este capítulo es analizar las complica-
ciones que ocurren como resultado de la aplicación de
las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia
inguinal, que constituye una de las intervenciones más
frecuentes en la práctica del cirujano general. Las com-
plicaciones analizadas se ilustran con imágenes obser-
vadas en la práctica cotidiana.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a cabo por vía extraperitoneal con el empleo de un balón
disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita
la identificación de la pared inguinal posterior sin entrar
en la cavidad abdominal.
Las complicaciones pueden presentarse en los perio-
dos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras
destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad ab-
dominal con la aguja de Veress o los trócares. La intro-
ducción ciega de la aguja de Veress para iniciar el neu-
moperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en
0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y
con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por
lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las
maniobras de seguridad que se recomiendan para intro-
ducir la aguja de Veress (figura 30--1).

COMPLICACIONES

Para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se

utilizan dos técnicas: la transabdominal preperitoneal
(TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La dife-
rencia entre ambas es que la primera utiliza el neumope- Figura 30--1. Mecanismo de introducción de la aguja de Ve-
ritoneo a través de la introducción de la aguja de Veress ress.

247
248 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 30--2. Mecanismo de lesión de los vasos de la pared
abdominal con los trócares.
Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen
los trócares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de
los vasos de la pared abdominal (figura 30--2), del intes-
tino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los
grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena
cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los
vasos epigástricos es de 0.5% y la de los vasos retroperi-
toneales es de 0.03% (figuras 30--3 a 30--5).
Los trócares han producido lesiones severas en los
grandes vasos retroperitoneales y en los vasos pélvicos,
en el llamado triángulo de la muerte (triángulo de doom)
(figura 30--6), el cual debe ser reconocido por todo ciru-
jano que lleva a cabo este tipo de cirugía.
Figura 30--3. Mecanismo de lesión de los vasos retroperito-
neales durante una hernioplastia laparoscópica.
(Capítulo 30)
Figura 30--4. Arteria iliaca interna dañada en sus caras an-
terior y posterior por un trócar de 10 mm.
Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y
muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados
en la literatura médica (figura 30--7). Las lesiones ner-
viosas debidas al uso de trócares o de la aguja de Veress
son aún más raras.
Además de las lesiones producidas por la aguja de
Veress o por los trócares, se han reportado numerosos
casos de lesiones por daño térmico como consecuencia
del uso de instrumentos que aplican corriente monopo-
lar o bipolar, aunque con este último tipo de corriente
eléctrica el daño es menor. El riesgo de estas lesiones es
grande, porque la mayoría de las veces el daño ocasio-
nado por la corriente eléctrica en la pared intestinal no
se reconoce durante el acto quirúrgico y con frecuencia
se manifiesta días más tarde con serias repercusiones,
como perforación con la consiguiente peritonitis o
Figura 30--5. Reconstrucción de la arteria iliaca dañada,
con resección de un segmento y reconstrucción con un in-
jerto de PTFE.
 Complicaciones de la hemioplastia inguinal por laparoscopia 249

Triángulo de la muerte
Cánula Telescopio

Anillo inguinal
profundo

Borde
medial Borde lateral
vasos gonadales
Arteria Rama
iliaca genital, n.
genitofemoral
Vena
iliaca

Borde posterior

Figura 30--6. El triángulo de la muerte, con las estructuras Figura 30--8. Mecanismo de la lesión térmica del intestino
vasculares más importantes de la parte interna de la pelvis. durante una cirugía laparoscópica.

daños por fibrosis y estenosis de estructuras (figura
30--8).
Se han presentado también lesiones nerviosas y vas-
culares debidas a la aplicación de grapas o suturas em-
pleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complica-
ción insólita, observada por los autores de este capítulo,
fue la embolización de la arteria pulmonar por una grapa
para fijar la malla en una reoperación laparoscópica de
hernia inguinal (figura 30--9).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuando se enseñan las técnicas de hernioplastia por
laparoscopia se hace mención de la importancia del
triángulo del dolor (figura 30--10), para que el cirujano
conozca la localización de los nervios de la región y evi-
te la colocación de grapas o suturas que puedan lesio-
narlos y causar dolor inguinal crónico, también conoci-
do como inguinodinia.
Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi
siempre se presentan durante el periodo posoperatorio
y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren
una intervención quirúrgica para retirarlas. Se ha repor-
tado migración de la malla, erosión de la malla al intes-
tino o la vejiga (figuras 30--11 y 30--12), y casos de obs-
trucción intestinal por la malla adherida al intestino o

Figura 30--7. Escape de medio de contraste de la vejiga de-

bido a una lesión por trócar durante una cirugía de hernia Figura 30--9. Radiografía de tórax que muestra una grapa
(flecha). en la arteria pulmonar izquierda.
250 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 30)

Triángulo del dolor

Vasos circunflejos Tracto iliopúbico Borde lateral

Nervio femoral
laterocutáneo

Nervio femoral
cutáneo
Rama femoral del
nervio genitofemoral
Borde superomedial
vasos gonadales
Nervio femoral
Figura 30--12. Malla que está erosionando el colon sigmoi-
des.
Figura 30--10. Dibujo del triángulo del dolor.

de los trócares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de

por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdo-
minal (figura 30--15).
En relación con las complicaciones tardías, la más
frecuente es, sin duda, la recurrencia de la hernia y la
aparición de hernias en los orificios de los trócares (fi-
gura 30--14).
La frecuencia de las recurrencias tiene cifras varia-
bles en la literatura, pero todos los autores coinciden en
que la recurrencia es mucho mayor en la cirugía laparos-
cópica que en la tradicional.
La aparición de hernias en los orificios de los trócares
no es exclusiva de la cirugía de la hernia, sino que ha
sido reportada en todo tipo de operaciones por laparos-
copia, como resultado de obviar el cierre de los orificios
asas de intestino en dichos orificios, con oclusión me-
diante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras
30--15 a 30--19).
DISCUSIÓN
Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia re-
volucionó el campo de la cirugía tradicional, que duran-
te más de 120 años, desde que Bassini inició la era mo-
derna de la cirugía para el tratamiento de la hernia
inguinal, se había practicado en todo el mundo con una

Figura 30--11. Radiografía de colon que revela una fístula colovesical como resultado de erosión de la malla al sigmoides.
 Complicaciones de la hemioplastia inguinal por laparoscopia 251

Pared abdominal

Intestino
dilatado

Intestino
atrapado
entre malla
y pared

Figura 30--13. Espécimen resecado durante la reoperación,

que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y Intestino
colapsado
a la vejiga urinaria.

variedad de técnicas abiertas; sin embargo, la modifica-

ción radical del abordaje propició la aparición de com-
plicaciones nunca antes vistas en la corrección quirúrgica
de esta patología tan común en la práctica del cirujano
general.
Es un hecho que las causas de las complicaciones se
deben a que las técnicas laparoscópicas requieren una
mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar
y entender la anatomía de la región inguinal desde aden-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Malla utilizada para la hernioplastia
Figura 30--15. Obstrucción intestinal ocasionada por un asa
de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.
tro, en lugar de hacerlo por vía anterior, como siempre
se había acostumbrado. Además de la dificultad para
entender la anatomía desde otro punto de vista, la ense-
ñanza de la técnica es difícil y se ha demostrado que para
evitar las complicaciones antes descritas se requiere una

Figura 30--14. Radiografía de abdomen; se pueden obser- Figura 30--16. Placa de abdomen que muestra dilatación de
var la dilatación de las asas del intestino delgado y los múlti- las asas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaé-
ples niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal, reos en un paciente operado de hernia inguinal por laparos-
cuatro días después de una hernioplastia laparoscópica. copia.
252 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 30--17. Procedimiento laparoscópico con el asa del
intestino atrapada en el orificio del trócar.
curva de aprendizaje muy grande. En los centros de ex-
celencia, los expertos han indicado que son necesarios
entre 150 y 200 casos con tutoría para convertirse en ex-
pertos y lograr resultados comparables o aun mejores
que con la cirugía tradicional.
Nadie discute que la cirugía de mínimo acceso ofrece
indudables ventajas para el paciente, como se ha demos-
trado en numerosos estudios de medicina basada en evi-
dencias, que incluyen la disminución de dolor posope-
ratorio, una rápida recuperación, un regreso más rápido
Figura 30--18. Tomografía computarizada de abdomen con
el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la
fosa iliaca izquierda (flecha).
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(Capítulo 30)
Figura 30--19. Mecanismo de obstrucción, tipo hernia de
Richter, al producirse herniación del asa intestinal en el orifi-
cio de un trócar de 10 mm.
al trabajo y una menor dimensión de las incisiones; sin
embargo, todos los estudios de medicina basada en evi-
dencias han demostrado que con la cirugía laparoscópi-
ca de la hernia inguinal hay más complicaciones visce-
rales y vasculares que pueden poner en peligro la vida,
así como un mayor índice de recurrencias y un costo
mucho más elevado.
En conclusión, puede decirse que la hernioplastia por
laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran expe-
riencia en cirugía laparoscópica avanzada y con domi-
nio de una larga curva de aprendizaje es una buena op-
ción, especialmente en casos de hernias bilaterales o
recurrentes, pero para el cirujano general típico, que no
tiene las destrezas de la cirugía laparoscópica avanzada
ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la
mejor opción es la cirugía tradicional en sus distintas
variedades de procedimientos, sea con tensión o sin ten-
sión. Éste es el tratamiento que debe ofrecerle el médico
al paciente con hernia inguinal, ya que puede efectuarla
el cirujano general en cualquier quirófano, con los instru-
mentos habituales, bajo anestesia regional o local, a costo
reducido, con un bajo índice de complicaciones y, sobre
todo, con resultados comprobados a muy largo plazo.
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Hernias inguinales recurrentes
o recidivantes
Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
Se dice que una hernia recurre o recidiva cuando apare-
ce una nueva tumoración herniaria en el mismo lugar
donde ya se operó una hernia. Existen diferentes sinóni-
mos para denominar las recidivas de acuerdo con el país
o región, como hernias repetidas, recurrentes, recidi-
vantes, reiteradas, reproducidas, secundarias o replica-
das, pero siempre se refieren al mismo problema: la rea-
parición de una hernia que ya había sido operada.1,2
Existe ahora una corriente “purista” descrita por al-
gunos autores encabezados por Cisneros,2 que conside-
ra que una hernia sólo debe denominarse como recidi-
vante cuando aparece en el mismo sitio anatómico donde
se encontraba anteriormente; es decir, si se trataba de
una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia también
tiene que ser indirecto para considerarlo como una her-
nia que recurre. Por el contrario, si fue una hernia indi-
recta la inicial que salió por el anillo inguinal interno y
ahora es una directa que protruye por el piso inguinal,
en términos meramente semánticos, no debe conside-
rarse como recidiva, sino como hernia de nueva apari-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción en una zona operada. Asimismo, dichos autores
mencionan que en las hernias incisionales la aparición
de un defecto herniario en un sitio diferente de la inci-
sión no debería denominarse como recidiva, sino como
hernia de nueva creación. Sin embargo, y en términos
prácticos, se habla de recidiva de hernia inguinal cuan-
do aparece de nuevo un defecto herniario en la misma
ingle operada —independientemente del tipo de hernia
original—, lo cual quiere decir que si el paciente presen-
taba un defecto indirecto y ahora el saco parece provenir
255
Capítulo 31
del piso y se considera como hernia directa, representa
una recidiva, pues el objetivo al hacer la primera cirugía
fue el de ocluir el defecto herniario (cierre del anillo o
defecto herniario con suturas en plastias con tensión o
colocación de prótesis de malla ocluyendo el defecto
herniario en plastias sin tensión) y el de reforzar los po-
tenciales sitios de aparición de otras hernias (plastia de
refuerzo, como la de McVay, Bassini, etc., en las plastias
con tensión o colocación de la malla o prótesis en todo
el orificio miopectíneo en las plastias sin tensión). Tam-
bién se habla de recidiva de hernia incisional cuando
aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisión previa
aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la
hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisiona-
les, debe entenderse que se fracasó en el intento por re-
solver definitivamente la posibilidad de una nueva her-
nia en la totalidad de la región que se operó.
A pesar de que la patología herniaria fue reportada en
el papiro Ebers desde el año 1550 a.C., el problema de
la recidiva sigue constituyendo el punto álgido y de
referencia para decidir si una técnica determinada es útil
o no lo es. Con el advenimiento de las técnicas sin ten-
sión, las recidivas tienden a disminuir en forma drástica
a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que parece imposible
reducirlas aún más. Por lo tanto, en la actualidad se le
da más importancia a otras complicaciones posoperato-
rias, como el dolor posoperatorio crónico, la disminu-
ción de la distensibilidad abdominal y los probables
efectos carcinogénicos y de alteración en la fertilidad
por inflamación continua del deferente, las cuales se re-
lacionan con el uso de mallas en la realización de las
hernioplastias.3
La verdad es que, pese a todos los avances en las téc-
nicas de reparación, aún no se llega a la plastia ideal, o
256 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
sea, a la que ofrezca una solución definitiva de 0% de
posibilidades de recidiva.
FACTORES QUE INTERVIENEN
EN LAS RECIDIVAS
Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan técni-
cas con tensión, tienen un índice mundial promedio de
recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variacio-
nes en los resultados obtenidos en series reportadas por
cirujanos generales con práctica diversa de procedi-
mientos quirúrgicos (cirujanos que operan vías biliares,
colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios
antes referidos, y por cirujanos que sólo se dedican a tra-
tar y operar pacientes con hernias de la pared abdominal
(herniólogos), y reportan frecuencias de recidivas de
tan sólo 1 a 2%.
Los índices de recidivas que se obtienen al utilizar
técnicas sin tensión, sean abiertas o laparoscópicas, en
distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas
por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6
a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diver-
sos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que
la experiencia del cirujano sigue siendo un factor im-
portante en la reducción de las recurrencias, las técnicas
sin tensión bien aplicadas ofrecen resultados casi simi-
lares a los herniólogos.
De los pacientes que tendrán una recidiva de hernia
inguinal a 80% les ocurre dentro de los primeros cinco
años después de la operación, de los cuales 64% tendrán
recidiva en el primer año, 29% en el segundo año y 7%
entre el tercero y el quinto año.1,6 Hasta 20% de los pa-
cientes la tendrán después de 15 años de la intervención
original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las
hernioplastias tienen una vida media de efectividad de
15 a 20 años, aunque no existen pruebas reales de que
esto sea así.
En 2007 Robert Bendavid sorprendió a la comunidad
de herniólogos de la Asociación Americana de Hernia
al presentar los resultados obtenidos en diferentes series
a nivel mundial sin incluir a expertos o herniólogos y
demostrar que, a pesar de todos los avances en la hernio-
logía, las técnicas quirúrgicas, los materiales protésicos
y los materiales de fijación, el índice de recurrencia de
hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los
pacientes no han mejorado sus expectativas de curación
cuando son manejados en centros no especializados en
el tratamiento de hernia.
(Capítulo 31)
Hablando de hernias ventrales o incisionales, los re-
sultados de las plastias que se realizan con técnicas con
tensión y utilización del tejido cicatrizal del anillo her-
niario muestran resultados totalmente inaceptables de
recidivas entre 40 y 50% de los casos.3,7 A diferencia de
los pacientes operados de hernia inguinal, la mayor par-
te de los pacientes operados de plastia ventral o incisio-
nal con tensión que tendrán una recidiva la presentan
dentro de los primeros tres meses del posoperatorio y el
resto en el transcurso del primer año de operados. Los
resultados con el uso de plastias libres de tensión con uso
de prótesis y acceso abierto se encuentran en rangos de
3 a 5% cuando se efectúa la técnica de Rives (malla pre-
peritoneal o sublay). La recidiva con la técnica laparos-
cópica libre de tensión y aplicación de malla intraperito-
neal (IPOM: intra peritoneal onlay mesh) se encuentra
en rangos de 5 a 11%, dependiendo de la experiencia del
cirujano. Cuando se coloca la malla en forma supraapo-
neurótica (onlay) o fija en los márgenes del defecto (in-
lay) se consiguen resultados no tan buenos, de 11 a 20%
de recidivas.7 De acuerdo con la experiencia de los auto-
res de este capítulo, las recidivas posteriores al uso de
plastias libres de tensión aparecen en forma más tardía:
alrededor del primero o segundo año de operados.
Mecanismos que influyen en la recidiva
Los factores que intervienen en la reaparición de una
hernia después de su operación inicial pueden resumirse
de la siguiente manera:
S Excesiva tensión en la línea de sutura.
S Elevaciones repetidas o continuas de la presión in-
traabdominal.
S Defectos en el metabolismo de la colágena.
S Alteraciones en la calidad de los tejidos.
S Enfermedades asociadas.
S Factores locales.
S Errores en la técnica quirúrgica.
S Experiencia del cirujano.
Excesiva tensión en la línea de sutura
Al utilizar técnicas plásticas con refuerzo del piso ingui-
nal con tejidos propios, como en los métodos de McVay,
Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre sí es-
tructuras musculotendinosas de diferentes planos con el
objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal,
se produce una excesiva tensión en la línea de sutura al
utilizar estructuras dinámicas, las cuales tienden a re-
gresar a su localización anatómica habitual al intentar

realizar su función normal de contracción. Lo mismo
sucede cuando se intenta reparar un defecto herniario
ventral o incisional con el uso de suturas para aproximar
los bordes. El resultado de este exceso de tensión se
aprecia desde el momento en que se anudan los puntos
de la plastia, al notar que existe dificultad en la aproxi-
mación de las estructuras suturadas; incluso en ocasio-
nes pueden apreciarse desgarros pequeños o moderados
en las zonas musculoaponeuróticas al momento de anu-
dar las suturas. Esta tensión produce de inmediato hipo-
xia en los tejidos tomados con las suturas, con la subsi-
guiente necrosis. Se considera que la recidiva de las
hernias reparadas de esta forma se gesta desde el mo-
mento en que el paciente inicia la movilización de la
mesa de operaciones a la camilla o se incorpora para
deambular, puesto que se produce el desgarro de los teji-
dos aproximados y no tanto ruptura de los puntos (lo
cual en la actualidad es prácticamente imposible debido
a la gran resistencia de las suturas nuevas). Las incisio-
nes de “relajación” no sólo no eliminan por completo di-
cha tensión, sino que pueden originar la aparición de
hernias a través de ellas al crear un defecto aponeurótico
iatrogénico.
Un efecto secundario de las plastias inguinales con
tensión que utilizan el ligamento inguinal como ele-
mento de refuerzo del piso inguinal (como en la plastia
de Bassini y Shouldice) es la tracción medial de dicho
ligamento, que elonga el ligamento lacunar o de Gim-
bernat con el consecuente agrandamiento de las dimen-
siones del anillo femoral; esto condiciona una frecuen-
cia elevada de que se desarrolle una hernia femoral, que
si bien no debería considerarse como recidiva por no
originarse en el piso inguinal donde se encontraba el de-
fecto primario, lo es en términos prácticos porque apa-
rece en la misma región inguinal operada y es conse-
cuencia de la intervención original. Es difícil establecer,
cuando se está ante una hernia femoral de nueva crea-
ción posterior a una plastia por un defecto directo o indi-
recto, si se trata de una hernia secundaria a una tracción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
excesiva del ligamento inguinal o si se trata de una her-
nia femoral simultánea a la hernia directa o indirecta pa-
sada por alto en la primera intervención (esto ocurre
sólo en 0.08% de los casos, aunque algunos autores re-
portan una frecuencia de hasta 11%).8
En teoría, las técnicas libres de tensión no originan
tanta tensión en las líneas de sutura al utilizar material
protésico para ocluir el anillo herniario y obviar el cierre
de dicho defecto, pero pueden crear tensión mediante
tres efectos:
1. A pesar de no ejercer tracción en las estructuras,
los puntos de fijación de las mallas son puestos en
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 257
estructuras musculares dinámicas que al contraer-
se crean tensión por tracción, puesto que las ma-
llas tienen una elasticidad mínima y limitada.
2. Errores técnicos al tratar de dejar la malla total-
mente “estirada” o plana, lo cual siempre crea ten-
sión en los puntos de fijación. Como lo describe
Parviz Amid en su técnica de Lichtenstein, la ma-
lla debe tener siempre una laxitud a manera de
domo sobre la estructura que cubre para compen-
sar el aumento de presión abdominal al adoptar el
paciente la posición en bipedestación.
3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como
las de polipropileno (se llama pasivo porque en
realidad la malla no se “encoge” por sí misma,
sino que la fibrosis reactiva entre los poros de la
malla tiende a causar la retracción de dichos poros
y una disminución relativa del tamaño de la malla,
la cual vuelve a sus dimensiones normales al reti-
rarla del organismo y eliminar el tejido fibroso que
la infiltra), llega a ser de hasta 30% al término de
los primeros cinco años, lo cual ejerce tracción en
los tejidos a los que fue fijada, creando tensión en
forma tardía.
Al igual que en las plastias con tensión que utilizan el
ligamento inguinal, las técnicas sin tensión que utilizan
el ligamento inguinal como área de fijación (técnica de
Lichtenstein) tienden a favorecer la aparición de una
hernia femoral, aunque con mucha menor frecuencia,
porque es mínima la tracción mediante los mecanismos
mencionados.
Elevaciones repetidas o continuas
de la presión intraabdominal
La presión intraabdominal se encuentra en constante va-
riación de acuerdo con la posición y la actividad que des-
arrolla un individuo, y se puede medir por medios directos
o indirectos. Parviz Amid estableció los rangos de esta pre-
sión de acuerdo con tres situaciones habituales.
Presión en decúbito
De 0 a 8 cmH2O. Cuando el individuo está de pie la pre-
sión oscila entre 11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como
toser, vomitar o cargar objetos pesados aumenta hasta
80 cmH2O, aunque esto ocurre en forma súbita y mo-
mentánea. Esta presión se aplica sobre toda la superficie
de la musculatura de la pared abdominal y tiende a crear
tensión sobre la línea de sutura cuando se lleva a cabo
la plastia con tensión o sobre las zonas donde se dieron
los puntos de fijación de la malla en las plastias libres
de tensión. El simple hecho de ponerse de pie después
258 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
de haber sido operado eleva la presión abdominal y ori-
gina tensión en la zona operada. El resultado de mante-
ner presiones intraabdominales elevadas en el posope-
ratorio de una hernioplastia —como en los pacientes
que presentan distensión abdominal por íleo posopera-
torio, vómitos frecuentes, tos crónica, retención urina-
ria, prostatismo, constipación o realizan actividad física
o laboral intensa en el periodo temprano de recupera-
ción— tenderá en gran medida a favorecer la aparición
de una recidiva herniaria.
Defectos en el metabolismo de la colágena
Los defectos en el metabolismo de la colágena, sean
congénitos, adquiridos, por deficiencia en su produc-
ción o aceleración en su degradación, son bien conoci-
dos en su génesis y en sus consecuencias en diferentes
patologías. Sin embargo, hasta hace un par de décadas
se enfocó el papel tan importante que desempeña la co-
lágena en la etiología de las hernias y en la producción
de recidivas en determinados individuos.
Desde el punto de vista quirúrgico es necesario saber
que la colágena es la encargada de proveer la firmeza,
la resistencia y la elasticidad de todos los tejidos del or-
ganismo. Además, en el proceso de cicatrización poste-
rior a cualquier herida producida, traumática o quirúrgi-
ca representa el sustrato mediante el cual los tejidos
volverán a unirse con la fuerza suficiente para evitar su
disrupción espontánea.
En los periodos tempranos de la cicatrización, los fi-
broblastos son atraídos al área lesionada para formar
una sustancia inicial llamada procolágeno extracelular,
la cual formará por acción de algunas peptidasas las fi-
bras de colágena tipo III o tropocolágena integradas por
fibras burdas y mal organizadas de prolina y lisina en
forma de hélices. La tropocolágena o colágena tipo III
forma la cicatriz inicial y voluminosa en las heridas, es
poco resistente, tiene mínima elasticidad (constituye el
abultamiento inicial de las heridas) y es dolorosa a la
presión y al estiramiento muscular. Las fibras de lisina
y prolina pasan después a un proceso de hidroxilación
en reacción conjunta con oxígeno, vitamina C y hierro,
para transformarse en fibras más organizadas de hidro-
xilisina e hidroxiprolina, mejor conocidas como coláge-
na tipo I. Esta colágena es menos voluminosa, pero más
resistente, y es la que finalmente le dará la fuerza y resis-
tencia final a la herida cicatrizada.
Al mismo tiempo que se lleva a cabo el mecanismo de
formación de colágena se ejecutan otros procesos: la for-
mación de algunas proteasas, que tienen la facultad de
degradar a las fibras de colágena tipo I al reducir su canti-
dad y disminuir la resistencia a la tensión de un tejido o
(Capítulo 31)
una herida, y de algunas sustancias capaces de inhibir a
dichas proteasas —llamadas antiproteasas—, que for-
man el complejo sistema conocido como proteasa--anti-
proteasa, que desempeña un papel importante en el man-
tenimiento de la fuerza de un tejido normal o cicatrizal.
Algunas colagenosis congénitas bien conocidas,
como las encontradas en la osteogénesis imperfecta, el
síndrome de Marfán, el síndrome de Ehlers--Danlos, la
cutis laxa, el aneurisma disecante de aorta y la enferme-
dad poliquística renal, tienen una elevada incidencia de
hernias inguinales y umbilicales espontáneas, y hernias
incisionales. Hay dos patologías con el porcentaje más
alto en la frecuencia de hernias incisionales después de
las cirugías abdominales que merecen una mención es-
pecial: el aneurisma disecante de aorta, donde el porcen-
taje es de hasta 31%,9 y en la enfermedad poliquística
renal de tipo autosómico recesivo con 24%.10 Se ha do-
cumentado una mayor frecuencia de hernias umbilicales
e inguinales espontáneas en estos dos padecimientos.
Entre las deficiencias de colágena adquiridas están
las causadas por disminución en la síntesis y las que ace-
leran la degradación de esta sustancia. Un ejemplo de la
primera se observa en los pacientes de mayor edad,
puesto que, cuanta más edad se tenga, menos será la ca-
pacidad de sintetizar colágena; los ancianos presentan
debilidad de la fascia transversalis y de los músculos en
general, por lo que es más frecuente la aparición de her-
nias inguinales directas.
El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación
acelerada de colágena por inhibición en la producción
de antiproteasa y desequilibrio del sistema proteasa--an-
tiproteasa. La gente que fuma tiende a una mayor fre-
cuencia de hernias inguinales, umbilicales e incisiona-
les.
Durante muchos años se trató inútilmente de encon-
trar la causa de las hernias frecuentes con recidivas tem-
pranas en los pacientes sin colagenosis congénitas
conocidas, menores de 60 años y sin el hábito del taba-
quismo. Gracias a los estudios de biopsias musculares
y de fascia transversalis de estos pacientes ahora se sabe
que tenían una disminución en la cantidad de colágena
o en la relación de colágena I:III.
Alteraciones en la calidad de los tejidos
Se sabe bien que las pacientes con antecedentes quirúr-
gicos de cesárea tienen un mayor riesgo de padecer her-
nias incisionales. Esto se debe, entre otros factores, a
que los ginecoobstetras trabajan en tejidos distendidos
en exceso y muy adelgazados al efectuar el cierre de la
pared durante una cesárea. Este factor, aunado a los
errores de técnica y elección equivocada del material de

sutura adecuado, trae consigo la aparición de defectos
herniarios incisionales posteriores.
Otra causa de la alteración de la calidad y las caracte-
rísticas de un tejido la constituye la reoperación de un
paciente una o más veces a través de la misma incisión.
Con cada cirugía los tejidos son más una cicatriz fibró-
tica que una estructura aponeurótica bien definida. La
posibilidad de una hernia recidivante es mayor en fun-
ción de las intervenciones que se hagan mediante la mis-
ma herida.
Enfermedades relacionadas
Entre las enfermedades y estados asociados que pueden
favorecer la aparición de una recidiva herniaria se en-
cuentran las cirugías urgentes, la anemia al momento de
la operación, la hipoproteinemia, la desnutrición, la ic-
tericia, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus, los
síndromes neoplásicos, el SIDA y la obesidad.11,12 Los
pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones, in-
munosupresión o quimioterapia también son proclives
a desarrollar hernias con mayor facilidad.
Factores locales
Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de
recidivas está la presencia de una infección en la repara-
ción primaria. Dependiendo de la gravedad de la infec-
ción, la colagenólisis originada por las bacterias causará
una destrucción en las capas musculoaponeuróticas,
que facilitará el desarrollo de una recidiva entre los de-
fectos tisulares residuales, tanto en la ingle como en una
incisión previa.13 También constituye un factor predis-
ponente todo lo que tiende a disminuir la circulación
sanguínea a nivel local, como los puntos muy apretados
con una gran cantidad de tejido entre ellos, la disección
excesiva con desvascularización de músculo, la apo-
neurosis y el tejido celular subcutáneo. El abuso del uso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del cauterio en áreas muy grandes de quemadura oca-
siona detritus y áreas carbonizadas, y constituye un fac-
tor local que favorece la aparición de recidivas.
Errores en la técnica quirúrgica
La falta de conocimiento de la anatomía y la técnica qui-
rúrgica en la elaboración de una reparación herniaria o
en el cierre de una laparotomía conduce invariablemen-
te a una recidiva, aun cuando se utilice material proté-
sico. La elección inadecuada del material de sutura y del
tipo de puntos incide en la aparición de recidivas ingui-
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 259
nales o en la aparición de una hernia incisional. Siempre
se recomienda utilizar material no absorbible, que de
preferencia sea monofilamento y no multifilamento, de-
bido a que los primeros tienen resistencia a las infeccio-
nes y los segundos tienen microporos que anidan bacte-
rias difíciles de atacar por los macrófagos. Para el cierre
de laparotomías también se recomienda usar dicha sutu-
ra en la capa aponeurótica, con puntos a manera de sur-
gete continuo “en masa” (puntos que incluyen la capa
muscular y la aponeurosis anterior y posterior, tomando
un margen no menor de 1 cm de distancia del borde de
ellos para evitar la franja de inflamación y la colagenóli-
sis normal de cualquier borde que haya sufrido una heri-
da), sin anclajes en ninguno de sus puntos. Siempre hay
que recordar que las incisiones mayores de 18 cm y las
hechas con cauterio, y el hecho de dejar drenajes u osto-
mías a través de la incisión, tendrán un mayor porcen-
taje de dehiscencias o hernias incisionales posteriores.12
Experiencia del cirujano
Gracias a las pruebas de las series publicadas se sabe que
al comparar las plastias inguinales e incisionales con las
técnicas tensionantes llevadas a cabo por cirujanos dedi-
cados exclusivamente al manejo de problemas herniarios
y por los que tienen una práctica en cirugía general varia-
da, los resultados favorecen a los que sólo operan her-
nias, ya que las recidivas en hernia inguinal son de 1%
con los expertos y de 15 a 20% con los que no lo son.4,5
La brecha parece disminuir al comparar los resultados de
plastias sin tensión entre uno y otro grupo. Sin embargo,
no hay estudios que comparen dichos resultados con el
análisis de hernias complejas. Quizá sea aquí donde des-
empeñe un papel importante el hecho de ser un operador
habitual de hernias para obtener mejores resultados.
Ante la aparición de subespecialidades no reconoci-
das académicamente, pero aceptadas en la práctica coti-
diana, surgió un debate en cuanto a la forma de llamar
a los médicos, pues existen varios términos: herniólogo,
cirujano experto en hernias y cirujano interesado en el
problema de las hernias. Es indudable que el hecho de
efectuar rutinariamente cirugías de hernia hará que la
habilidad para resolver una hernia simple o compleja se
incremente y se obtengan mejores resultados en cuanto
a complicaciones y recidivas se refiere.
ZONAS VULNERABLES
DE LA REGIÓN INGUINAL
Se denominan zonas vulnerables los sitios específicos
donde puede desarrollarse o exteriorizarse un nuevo
260 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
2 saco que provenga del anillo inguinal interno, del orificio
5
A tiempo variable debajo de la plastia (cuando se utilizan te-
4 vulnerables, para producir una disrupción de la zona y fi-
3 B
1
Figura 31--1. Zonas vulnerables de la ingle por donde eme-
gen las hernias recurrentes: piso inguinal (A), piso inguinal
y orificio femoral (B). Zonas por donde pueden manifestarse
los sacos herniarios recidivantes: tubérculo púbico (1),
emergencia del cordón espermático (2), ligamento inguinal
(3), arco del transverso y tendón conjunto (4), y triángulo
lateral (5).
saco herniario en una ingle ya operada de hernioplastia.
Sin importar que la cirugía anterior haya sido con ten-
sión o sin tensión, los puntos o zonas vulnerables son
(figura 31--1):
1. Sitios por donde se origina la recidiva:
S Piso inguinal.
S Anillo inguinal interno.
S Orificio femoral.
2. Sitios por donde se exterioriza el saco herniario:
S Orificio femoral.
S Tubérculo púbico.
S Emergencia del cordón espermático.
S Ligamento inguinal.
S Triángulo lateral.
Es fácil entender que el anillo interno, el piso de la ingle y
el orificio femoral sean los sitios por donde se originan los
sacos herniarios (directos, indirectos y femorales) de las
hernias que recurrirán, aunque no por fuerza siempre se
exteriorizarán por el mismo sitio que la hernia primaria. Lo
importantes es saber que, independientemente del sitio por
donde resurjan, el lugar por donde se manifestará clínica-
mente el saco es muy variable. El motivo de esto es la alte-
ración de la anatomía por la aproximación de tejidos sobre
el piso inguinal en las plastias con tensión o por la coloca-
ción de mallas, las cuales se endurecen sobre el piso ingui-
nal en las plastias libres de tensión. En ambos casos, el
(Capítulo 31)
femoral o del piso de la ingle tenderá a buscar un sitio de
debilidad para exteriorizarse. Durante la fase inicial de la
evolución del nuevo saco, éste permanecerá durante un
jidos propios) o de la malla (cuando se utiliza técnica sin
tensión), y poco a poco migrará hacia alguna de las zonas
nalmente manifestarse.
La zona más factible de manifestación del saco her-
niario (casi 60% de las veces) es sobre el tubérculo pú-
bico, en el espacio donde se une al ligamento inguinal
en sentido lateral y la unión del arco del transverso con
el pubis. Este pequeño espacio usualmente no se cubre
adecuadamente en las plastias con tensión, sea que se
fije el conjunto al ligamento de Cooper o al ligamento
inguinal. También en las plastias libres de tensión es en
esta zona donde se manifiestan los sacos recurrentes, in-
dependientemente de la técnica utilizada. La siguiente
zona vulnerable es el sitio por donde emerge el cordón
espermático, que es una estructura musculoaponeuróti-
ca en las plastias con tensión, o el “neoanillo” de malla
en las plastias libres de tensión. En el primer caso hay
que recordar que se une el tendón conjunto al ligamento
inguinal o al ligamento de Cooper, dejando un espacio
para que pase el cordón espermático, sin llegar a estran-
gularlo. Cuando la holgura de este cierre es ligeramente
mayor de la necesaria, el saco proveniente del anillo in-
terno o del piso inguinal en una hernia directa se exterio-
rizará por dicho defecto. Cuando en las plastias con
aplicación de malla, abiertas o laparoscópicas, se hacen
un corte y un orificio circular para que pase el cordón,
los sacos tienden a protruir por dicho orificio, llamado
defecto en agujero de cerradura (key--hole). El ligamen-
to inguinal es el siguiente elemento a través del cual
puede exteriorizarse un saco herniario recidivante, in-
dependientemente de su origen, ya que en las técnicas
que utilizan este ligamento como anclaje para la plastia
(tendón conjunto a ligamento inguinal) los puntos apli-
cados siempre son simples o interrumpidos, lo cual oca-
siona que cuando se colocan a mayor distancia de la
ideal se origine un espacio virtual no asegurado y emer-
ja el saco herniario. Dicho ligamento puede desgarrarse
por lesión al momento de la disección del piso inguinal
o por una tensión excesiva.
El triángulo lateral (triángulo de Hessert) es un área que
según Gilbert15 y Abdalla16 se ha menospreciado, porque
no se ha tomado en cuenta para reforzarlo en las plastias
con tensión o libres de tensión. Este triángulo es el más
superior y lateral de la ingle, y está delimitado en la parte
inferior por los vasos epigástricos y en la parte superior por

Figura 31--2. A la izquierda se aprecia la posición del orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud) en una región inguinal derecha.
A la derecha se aprecian los trazos para la formación de los triángulos de la ingle. TF: triángulo femoral; TM: triángulo medial; TL:
triángulo lateral.
el ligamento inguinal en sentido lateral y una línea que va
de la intersección de los epigástricos con el borde externo
del recto a la mitad del ligamento inguinal. Cuando se hace
una plastia con tejidos, los puntos del tendón conjunto al
ligamento de Cooper o ligamento inguinal sólo llegan a
nivel del anillo interno; asimismo, en las plastias libres de
tensión la malla nunca se extiende lo suficiente para prote-
ger esta zona. Por lo general en esta área se exteriorizan
hernias recurrentes que tienen que viajar una distancia más
larga desde su sitio de origen y son conocidas como her-
nias intersticiales (figura 31--2).
Finalmente, se sabe que el orificio femoral es un sitio
potencial para que aparezca una hernia en una ingle ya
operada, cuando antes se llevó a cabo una plastia con el
ligamento inguinal como anclaje de la malla o del ten-
dón conjunto, lo cual agranda las dimensiones de este
orificio y aumenta las posibilidades de que aparezca una
hernia femoral.
ABORDAJE DE LAS
RECIDIVAS INGUINALES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ante un paciente con una recidiva de hernia inguinal de-
ben investigarse las posibles causas que intervinieron
para el fracaso de la anterior cirugía herniaria. Es nece-
sario saber cuántas cirugías ha tenido dicha hernia, el
tiempo que tardó en reaparecer, el cirujano que la operó,
el abordaje que se empleó (abierto o laparoscópico), las
técnicas que se utilizaron (tensionantes o libres de ten-
sión), el tipo de malla colocado, el antecedente de infec-
ción en las cirugías previas, etc. Asimismo, hay que
analizar las patologías o estados agregados que puedan
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 261
TL
TM
TF
tener relación con el fracaso de la cirugía previa. Todo
esto servirá para tratar de entender el mecanismo de la
recidiva y tomar providencias para evitar los mismos
errores en el procedimiento que se le va a ofrecer al pa-
ciente.
A diferencia del paciente que presenta una hernia in-
guinal primaria, las hernias recidivantes ocasionan más
molestias. El anillo o defecto herniario en las hernias
primarias casi siempre es blando y distensible, y tiende
a crecer paulatinamente. En las recidivas el defecto her-
niario es fibrótico, duro, poco distensible y crece con
menor velocidad que en las hernias primarias. Lo ante-
rior hace que el intestino o epiplón que protruye por el
defecto lo haga con dificultad y ocasione una sensación
de molestia abdominal, al mismo tiempo que tiende a
quedar incarcerado con facilidad o su reducción manual
es laboriosa y dolorosa. El continuo roce de las asas y
del epiplón con este anillo fibroso ocasiona mayor infla-
mación de estas estructuras que en las hernias primarias,
originando adherencias mayores al saco herniario y al
propio defecto herniario.
El paciente que se presenta en el consultorio con una
recidiva herniaria rara vez lo hace en fases tempranas de
la cirugía previa, ya que deja pasar meses o años antes
de buscar un nuevo manejo quirúrgico. Jamás se reco-
mienda reoperar una recidiva en forma temprana, pues-
to que el proceso completo de cicatrización de las heri-
das es de aproximadamente 180 días (seis meses) y lo
ideal es operar de nuevo hasta después de 6 a 12 meses
de la cirugía anterior, para que ya estén consolidadas to-
das las fases cicatrizales, que van de la inflamatoria a la
remodelación. Si se presentó un cuadro infeccioso en la
cirugía anterior, se recomienda esperar el mismo perio-
do siempre y cuando no existan abscesos recidivantes,
reacción al material de sutura o fistulizaciones de tejido
262 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
celular subcutáneo hacia la piel, ya que esto obliga a so-
lucionar en forma definitiva el proceso infeccioso o gra-
nulomatoso para no correr el riesgo de una nueva infec-
ción en la siguiente cirugía.
Tipo de plastia
No hay duda en la actualidad de que se debe utilizar una
técnica libre de tensión en las plastias primarias en todos
los pacientes con hernia, independientemente de su tipo
y tamaño.14 Con mayor razón deben utilizarse ante una
recidiva, sobre todo si no se encuentran factores agrega-
dos o técnicos que expliquen la falla de la cirugía previa.
Es necesario suponer en estos casos que el paciente ten-
ga una deficiencia de colágena y los tejidos no sean ap-
tos para tolerar una nueva plastia con tensión, como lo
subraya Parviz Amid: “En la actualidad hay suficiente
evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la
génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuo-
sos, especialmente en las plastias con tensión, es una
violación a los más básicos principios de la cirugía”.14
Ante esto, cualquier cirugía de hernia recurrente debe
efectuarse con alguna técnica libre de tensión y con el
consecuente uso de material protésico.
Vía de acceso
La lógica indica que, cuando falla una plastia operada
por vía anterior, la opción para reparar la recidiva es una
vía de acceso posterior o preperitoneal, sea abierta o la-
paroscópica, y que cuando falla la vía laparoscópica o
preperitoneal abierta la recidiva debe resolverse con
una nueva plastia por vía anterior.17,18 No obstante, exis-
ten algunos problemas para poder cumplir este postu-
lado.
No todos los cirujanos dominan por igual las técnicas
abiertas anteriores, abiertas preperitoneales y laparos-
cópicas. Los cirujanos prefieren realizar la segunda
plastia, y en ocasiones la tercera, por la vía de acceso
que más dominan y con la que se sienten seguros, con
lo cual se acepta intentar una segunda y hasta una terce-
ra operación por la misma vía de acceso cuando se tiene
experiencia con ella. La vía abierta anterior es la que
más se realiza. Pocos cirujanos dominan la vía abierta
preperitoneal tipo Nyhus o Stoppa, pero representa la
mejor opción cuando no se domina ninguna técnica la-
paroscópica. Raras veces se podrá hacer una segunda o
una tercera intervención por vía abierta preperitoneal si
la primera fue de este tipo, pues la fibrosis dificultará la
(Capítulo 31)
disección de este espacio en un segundo intento. Lo
mismo puede decirse cuando la primera cirugía fue
abierta anterior, pero se utilizó un dispositivo de malla
con componente preperitoneal, como en el caso de una
plastia con cono, Prolene Hernia System (PHS), Tra-
bucco o Rives inguinal. La malla origina una intensa fi-
brosis, que imposibilitará la disección del espacio pre-
peritoneal donde se colocó.
Si la primera cirugía fue una laparoscopia transabdo-
minal preperitoneal (TAPP) o total extraperitoneal
(TEP), debe recordarse que en ambas se invade el espa-
cio preperitoneal y se coloca una malla que ocasiona
una fibrosis importante. Querer entrar en el mismo es-
pacio por vía laparoscópica es sumamente laborioso y
requiere una habilidad extrema. En general, el cirujano
que hace accesos laparoscópicos tiende a operar la reci-
diva en una segunda ocasión por la misma vía. El acceso
por TAPP se prefiere en el caso de una segunda o una
tercera cirugía, ya que se tiene visibilidad y un espacio
de trabajo más amplio que en la TEP.
Es indiscutible que la preferencia de cada cirujano es
la que al final decide la técnica y la vía de acceso que se
utilizarán. Sin embargo, esta elección siempre debe sus-
tentarse en un buen adiestramiento en este tipo de repa-
raciones y en la experiencia propia y referida en la lite-
ratura médica.
Plastia previa
Se hablará un poco de las características especiales de
las plastias más usadas, como sus zonas vulnerables,
aun cuando estén correctamente realizadas, y de las me-
jores opciones para resolver las recidivas. Está por de-
más decir que, si la técnica se efectúa con deficiencias,
las zonas vulnerables aumentarán y las posibilidades de
recurrencia serán mayores.
Bassini
Incluye casi todas las zonas vulnerables mencionadas.
Sus recidivas pueden manifestarse en el tubérculo púbi-
co, la emergencia del cordón, el ligamento inguinal y el
piso de la ingle, además de que aumenta la incidencia de
hernias femorales por elongación del ligamento de Gim-
bernat, agrandando el orificio femoral. Es factible hacer
la reparación por vía anterior con la técnica de cono y
malla, ya que requiere una mínima disección de tejidos
y disminuye la posibilidad de inflamación y atrofia testi-
cular, aunque tiene el inconveniente de una mayor fre-
cuencia de recidivas que el resto de las plastias. La téc-
nica de Lichtenstein se dificulta, ya que se trabajó el

A A
B
C
Figura 31--3. Zonas vulnerables por donde puede manifes-
tarse un saco herniario posterior a una plastia con tensión.
A. A través de la emergencia del cordón espermático. B.
Entre el ligamento inguinal y el tendón conjunto usado para
el reforzamiento del piso inguinal. C. A través del espacio
existente entre el tubérculo púbico y el arco del transverso.
ligamento inguinal y requiere disección amplia para rea-
lizarla. Cuando el anillo herniario es muy amplio puede
utilizarse la técnica Rives inguinal. Las técnicas laparos-
cópicas y preperitoneales abiertas deben ser las de más
fácil acceso cuando se domina la técnica (figura 31--3).
McVay
Las zonas vulnerables son el tubérculo púbico, la emer-
gencia del cordón y el piso de la ingle. La reparación se
planea igual que en la técnica de Bassini, con la ventaja
de que el ligamento inguinal debe encontrarse libre, lo
cual facilita la realización de la técnica de Lichtenstein.
Shouldice
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Deforma el piso y la anatomía de la ingle. La mayoría
de las recidivas se presentan en la emergencia del cor-
dón y en menor proporción en el tubérculo púbico. La
reparación es planeada, igual que en las dos técnicas an-
teriores.
Lichtenstein
Tiene varias zonas vulnerables cuando no se realiza co-
rrectamente. Su punto débil es la zona que queda entre
el defecto herniario y la malla, y algunos autores refie-
ren que con mucha frecuencia se presentan hernias que
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 263
B
Figura 31--4. Zonas vulnerables por donde se manifiestan
los sacos herniarios posteriores a una plastia tipo Lichtens-
tein. A. A través de la emergencia del cordón espermático
entre la malla. B. Por el espacio entre el tubérculo púbico y
el arco del transverso. C. Hernia intersticial saliendo del ani-
llo interno o el piso de la ingle, que se manifiesta a través de
la parte superior de la malla por el triángulo lateral.
se manifiestan hasta que el saco busca una salida, que
casi siempre es el tubérculo púbico o el triángulo lateral,
lo cual las convierte en hernias intersticiales (figura
31--4).19 Cuando la malla se deja muy tensa puede jalar
el ligamento inguinal y favorecer la aparición de una
hernia femoral. Es una de las plastias que no protegen
el ligamento de Gimbernat, por lo que podrían presen-
tarse hernias femorales secundarias. Como no invade el
espacio preperitoneal, la reparación de la recidiva pue-
de realizarse con técnicas preperitoneales abiertas o la-
paroscópicas. Si no se dominan las técnicas menciona-
das, puede intentarse una nueva plastia Lichtenstein,
que no produce alteración en la anatomía, o la técnica
del cono, siempre y cuando se trate de la primera recidi-
va. No se retira la malla si está bien integrada.
Técnica del cono y parche (mesh plug)
Presenta dos zonas vulnerables: el anillo herniario y el
piso de la ingle. No protege el ligamento de Gimbernat
y la reparación, cuando es la primera, puede llevarse a
cabo con la misma técnica de cono o Lichtenstein, reti-
rando el cono y dejando el parche libre. Las mejores op-
ciones de reparación las constituyen las preperitoneales
abiertas o las laparoscópicas, con la salvedad de que el
cono invade el espacio preperitoneal y se dificulta la di-
sección de este espacio; el retiro del cono es obligatorio,
pero el parche libre permanece si está bien integrado
(figura 31--5).
264 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 31--5. La recidiva posterior a la plastia tipo cono de
malla se realiza siempre a través del defecto herniario pre-
vio, entre el margen de éste y el cono. Puede exteriorizarse
por cualquier lugar donde el parche de malla, u onlay patch,
esté menos integrado.
Técnica del Prolene Hernia System (PHS)
Esta técnica utiliza un dispositivo que actúa mediante
tres mecanismos y dificulta la presencia de zonas vulne-
rables para la aparición de recidivas. Sin embargo, di-
chas zonas surgen cuando se lleva a cabo en hernias con
defectos muy grandes y el dispositivo queda inestable,
por lo que la zona vulnerable es el propio defecto her-
niario previo. La reparación de una recidiva es comple-
ja, pues los tres mecanismos mencionados protegen el
área inguinal, pero invaden a su vez los espacios ante-
rior y posterior, lo cual obliga a valorar la vía de acceso
que se domine para efectuar la nueva plastia. La repara-
ción puede efectuarse con una nueva plastia abierta con
la técnica de cono o la de Lichtenstein como comple-
mento. Puede intentarse la nueva colocación de otro
PHS, aunque el procedimiento será laborioso en cuanto
a la disección del espacio preperitoneal para la coloca-
ción del segmento circular de la nueva malla, pues la
malla anterior ocasionó una fibrosis importante en este
espacio. Las técnicas preperitoneales abiertas y las lapa-
roscópicas, como la TEP, tienen la misma dificultad
para disecar en un espacio preperitoneal ya trabajado y
con fibrosis.
Técnicas laparoscópicas (TAPP y TEP)
En estas técnicas el saco herniario de la recidiva siempre
se manifestará por el mismo sitio donde se encontraba
inicialmente, puesto que no se altera la parte anterior de
(Capítulo 31)
B
Figura 31--6. Las recidivas en las técnicas laparoscópicas
o preperitoneales abiertas siempre se manifestarán por el
defecto herniario original, pero se originan al introducirse y
deslizarse por el espacio superior (A) o inferior de la malla
(B). Si se realizó un corte para el paso del cordón espermá-
tico, el saco herniario tenderá a introducirse por dicho corte
hacia el defecto herniario (C). Modificada del Dr. René
Stoppa; Amiens, Francia.
la anatomía de la ingle. Las zonas vulnerables se en-
cuentran en la parte posterior, donde se coloca la malla,
e incluyen la zona superior o inferior de la malla, por
donde pueden deslizarse el peritoneo y las vísceras en
forma temprana, desplazar a la prótesis y dejar al descu-
bierto el defecto herniario, con la consecuente recidiva.
Cuando se realiza un corte de la malla para que pase el
cordón espermático se ocasiona que un nuevo saco her-
niario pueda pasar por dicho defecto creado, lo cual se
conoce como defecto en ojo de cerradura (key--hole)
(figura 31--6). Sólo un cirujano laparoscopista de hernia
experimentado puede volver a realizar un abordaje TEP
para una recidiva por plastia laparoscópica. La técnica
TAPP es la mejor vía para el que domina estas técnicas,
sin olvidar que la disección del peritoneo y del espacio
preperitoneal es laboriosa. Igual que ocurre en las técni-
cas abiertas, no es necesario retirar la malla previa si
ésta se encuentra bien integrada a los tejidos. Es un he-
cho que la mejor decisión sería optar por la vía anterior,
que todo mundo debe dominar, para acceder a una re-
gión no trabajada y que prácticamente da la impresión
de estar ante una plastia primaria (el único indicio de
que el paciente fue operado es que no puede disecarse
el espacio retroperitoneal con el dedo a través del defec-
to herniario). La mejor opción es la plastia de Lichtens-
tein.
El cono y el PHS tienen la dificultad de que no permi-
ten disecar adecuadamente el espacio preperitoneal o de
Bogros.

Técnicas preperitoneales abiertas (Stoppa,
Rives inguinal, Kugel, Ugahary y Nyhus)
Son parecidas a las laparoscópicas, debido al espacio
que invaden y al sitio donde vuelve a protruir la hernia.
Debe pensarse en las mismas opciones de reparación
por vía anterior abierta de la recidiva que en las técnicas
laparoscópicas.
FACTORES PRONÓSTICO DE RECIDIVA
EN HERNIOPLASTIA INGUINAL
Un estudio publicado por los autores de este capítulo y
su grupo20 intentó analizar los factores que pudieran es-
tar relacionados con la mayor incidencia de recidivas y
complicaciones cuando se lleva a cabo una plastia in-
guinal. Después de analizar retrospectivamente 551
hernioplastias con técnica de Lichtenstein, cono de ma-
lla y PHS se apreció que el género, la edad, el tipo y la
localización de la hernia, la cirugía urgente o electiva,
el uso de antibióticos, la técnica utilizada y el cirujano
que opera no constituyen una significancia estadística
en la aparición de complicaciones ni de recidivas.
Por otro lado, el hecho de contar con una patología
agregada y hernia incarcerada, y que el paciente fuera
hospitalizado en lugar de ser operado de manera ambula-
toria, constituyen factores pronóstico de aparición de
complicaciones, con una significancia estadística p =
0.02. Asimismo, se encontraron como factores pronós-
tico de recidivas las plastias previas en la misma región
operada, el defecto herniario mayor de 4.5 cm y las ca-
nalizaciones dejadas en el área quirúrgica, con una sig-
nificancia estadística de p = 0.01. Lo anterior indica que
los pacientes con hernias con defectos grandes y hernias
recidivantes tendrán mayores posibilidades de recu-
rrencia. El uso de drenajes significativamente estadís-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tico se traduce como el resultado de una cirugía difícil
con saco grande y sangrado importante, los cuales son
hallazgos comunes de las hernias recidivantes.
CUIDADOS Y COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
Ya se conocen las dificultades de la plastia para hernia
recurrente. Son comunes un despegamiento y una di-
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 265
sección más traumática de la zona, que ocasionan ma-
yor sangrado —especialmente el llamado “en capa”—,
mayor tendencia a desvascularizar o seccionar los ele-
mentos del cordón y a traumatizar o seccionar estructu-
ras musculoaponeuróticas o nerviosas al hacer diseccio-
nes “a ciegas” en tejidos infiltrados por fibrosis, suturas,
grapas y mallas de cirugías anteriores.
Por ello es comprensible pensar que la mayoría de
estas reoperaciones no pueden hacerse de manera am-
bulatoria. Lo recomendable es un periodo de hospitali-
zación de 24 a 48 h en función del tamaño de la hernia,
de la dificultad de la disección, del sangrado transopera-
torio y de la decisión de dejar drenajes en la zona ope-
rada.
Equimosis y hematomas
Cuantas más reintervenciones se hagan, mayor será la
posibilidad de equimosis importantes y de formación de
hematomas. Al momento de la cirugía es importante
realizar en la medida de lo posible la disección y la he-
mostasia con el cauterio, a fin de que al final de la ciru-
gía el sangrado residual sea menor. Ante la duda de un
sangrado mayor del permisible al final de la interven-
ción, se recomienda la colocación de drenajes abiertos
o cerrados en el área operada y en la cavidad del escroto
si el saco era muy grande, los cuales se podrán quitar de
acuerdo con el sangrado que ocurra entre 24 y 72 h. Hay
que recordar que los drenajes favorecen la aparición de
infecciones cuando no son cuidados adecuadamente.
También se recomienda la aplicación de hielo local du-
rante 24 a 48 h para disminuir la extensión de la equimo-
sis. Si se forma un hematoma, se deberá tener precau-
ción en la indicación de drenarlo. Es preferible dejarlo
in situ y esperar que se reabsorba cuando no es muy
grande. En caso de que sea necesario el drenaje, deberá
realizarse en la forma más aséptica posible, ante la posi-
bilidad de que se infecten la cavidad residual y la próte-
sis utilizada. Durante el drenaje quirúrgico y después de
él se recomienda lavar sólo con solución fisiológica más
algún antibiótico aminoglucósido.
Infección de herida quirúrgica
No hay evidencias de que una reintervención de hernia
inguinal aumente la incidencia de infecciones, pero en
todo caso se manejarán con denaje, igual que en las her-
nias primarias; hay que evitar el uso de IsodineR u otra
sustancia irritante que favorezca la persistencia de la
infección. La malla macroporo deberá preservarse, pero
266 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
es posible que la malla microporo tenga que retirarse
para permitir el control del foco infeccioso y la granula-
ción de la herida.
Orquitis y atrofia testicular
Esta complicación se incrementa a medida que se reope-
ra un paciente en la misma región inguinal. La orquitis
posoperatoria puede ser inflamatoria o congestiva, y de-
pende del traumatismo ocurrido en el cordón espermá-
tico y el testículo a la hora de separar el saco herniario
del cordón y éste de las estructuras fibrosas del piso in-
guinal, así como de la cantidad de venas y linfáticos sec-
cionados y ligados en el transcurso de la hernioplastia.
Por el contrario, si los vasos seccionados y ligados son
arteriales, puede desarrollarse una orquitis atrófica pau-
latina, dependiendo del aporte arterial remanente. Para
evitar lo anterior se recomienda no efectuar una disec-
ción innecesaria del cordón espermático, en especial
cuando se anticipa que ésta será laboriosa. Basta con di-
secar el saco herniario hasta su base, dejando in situ los
elementos del cordón, para después realizar la hernio-
plastia. Cuando existe mucha fibrosis y no se identifica
el cordón, la técnica ideal para la reparación del defecto
herniario, una vez disecado el saco hasta su base, es la
del cono de malla, el cual ocluye adecuadamente el de-
fecto cuando se puede colocar en el espacio preperito-
neal; en forma opcional puede colocarse el parche libre
a manera de refuerzo sobre lo que quede del piso, sin ne-
cesidad de movilizar el cordón espermático.
Inguinodinia
La inguinodinia es el dolor posoperatorio continuo que
persiste entre tres y seis meses después de una hernio-
plastia de origen somático o neuropático, y depende de
la causa que lo origine: atrapamiento por sutura o grapa
de un nervio de la región, formación de un neuroma por
sección inadvertida de un nervio y compromiso neural
(neuropática). Puede ocasionar incapacidad sin impor-
tar su origen. La frecuencia de la inguinodinia no neuro-
pática es de cerca de 5% en las plastias inguinales pri-
marias manejadas con técnicas libres de tensión y de 7
a 15% en las hernioplastias recidivantes.3 Por suerte, la
inguinodinia neuropática tiene una incidencia menor de
1% en las plastias inguinales por recidiva. La única
forma de evitar esta complicación durante las reinter-
venciones es la disección cuidadosa y evitar la coloca-
ción de puntos o grapas en cualquier estructura que
(Capítulo 31)
pueda parecer nerviosa. La sección accidental de algún
nervio deberá repararse con una ligadura, de preferen-
cia con sutura absorbible mediante hidrólisis (poliglac-
tina, polidioxanona y poliglecaprone), y con la inser-
ción del cabo proximal en forma intramuscular para la
prevención de neuromas dolorosos.21
Nueva recidiva
Es evidente que cada nueva cirugía aumenta el riesgo de
otra recurrencia, por lo que al enfrentarse a cualquier
paciente con hernia recidivante se debe elegir adecua-
damente la técnica que se adapte mejor a las condicio-
nes del paciente y de la hernia, y que el médico domine
a la perfección. Se calcula que los índices de recidiva
posoperatoria al efectuar plastias con tensión después
de la primera recidiva van de 27 a 35%, lo cual resulta
inaceptable. Cuando se usa una técnica libre de tensión
tras una primera recidiva la frecuencia varía de 1 a 3%,
sin importar la técnica utilizada, pero cuando el paciente
ya tuvo dos o más recidivas la frecuencia puede alcanzar
cifras de hasta 15%.
Para la recuperación de los pacientes operados de
hernioplastia inguinal primaria, además de su manejo
ambulatorio cuando se ejecutan técnicas libres de ten-
sión, se les permite libertad en las actividades cotidianas
y laborales de “escritorio”, de acuerdo con lo que el do-
lor en la región operada les permita realizar. Las activi-
dades de esfuerzo se recomiendan entre 10 y 14 días
después de la intervención. Un paciente operado de her-
nia recurrente puede realizar las actividades cotidianas
sin limitaciones, aunque el esfuerzo físico importante y
el ejercicio se reservan durante al menos 21 días. La re-
integración del paciente a sus actividades habituales
ante una complicación depende de la gravedad y evolu-
ción de la misma.
CONCLUSIONES
Las recidivas herniarias inguinales son frecuentes en las
plastias realizadas con técnicas tensionantes. Cuando
una plastia inguinal con técnicas libres de tensión se rea-
liza adecuadamente, se disminuye en gran medida el
riesgo de recidiva; sin embargo, no desaparece por com-
pleto, puesto que existen factores de predisposición in-
herentes al paciente y a las zonas vulnerables de cada
técnica específica.
El manejo de un paciente con recidiva de hernia in-
guinal debe llevarse a cabo con base en el análisis de los

factores que contribuyeron a dicha recurrencia, de la
técnica y del abordaje que mejor se adapte al paciente
y que mejor domine el cirujano.
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268 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

Abordaje laparoscópico de
las hernias inguinales complejas
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodríguez Huerta,
Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
INTRODUCCIÓN
El abordaje laparoscópico es, sin duda, uno de los avan-
ces más importantes de los últimos años en el campo de
la cirugía general, tanto que en algunos procedimientos
quirúrgicos constituye el abordaje de elección o la regla
de oro (colecistectomía, cirugía antirreflujo o cirugía
bariátrica). En el caso de la plastia inguinal el abordaje
laparoscópico no es un procedimiento realizado común-
mente a nivel mundial. Se estima que en EUA se ejecuta
en sólo 14% de las plastias inguinales primarias,1 en In-
glaterra en 4% y en los países con menor desarrollo tec-
nológico, como México, es mucho menor.
La plastia inguinal laparoscópica se empezó a reali-
zar en la década de 1980, aunque se tuvieron grandes
fracasos en su primera etapa2 porque se trató de realizar
una nueva cirugía sin tomar en cuenta el concepto bási-
co del abordaje laparoscópico, que es imitar lo ya proba-
do en el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan,
Fitzgibbons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscó-
pico transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
totalmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto
del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron
buenos resultados.6
Las razones por las cuales la plastia inguinal laparos-
cópica no constituye una práctica común son:
S Mayor costo hospitalario que con el abordaje
abierto.
S Complejidad del procedimiento, ya que se con-
sidera un procedimiento laparoscópico avanzado.
269
Capítulo 32
S Requiere anestesia general.
S Dificultad para el dominio de la anatomía de la re-
gión inguinal posterior.
S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos auto-
res consideran que se necesitan entre 30 y 300 ca-
sos con tutoría para el dominio de esta técnica.7--9
Desde el punto de vista técnico--quirúrgico se justifica
el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal cuando
el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal
abierta libre de tensión con respecto a:
S El tiempo quirúrgico.
S La morbilidad.
S Las recurrencias.
S La obtención de las ventajas propias del abordaje
laparoscópico.
El abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se indi-
ca en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de
abordaje anterior, y en caso de duda diagnóstica y la
existencia de patología intraabdominal concomitante.
En estos casos se logra igualar o superar los resultados
de la plastia inguinal convencional por vía anterior y se
consiguen también las siguientes ventajas: menor dolor
posquirúrgico, rápida reincorporación laboral, menor
dolor crónico y mejores resultados cosméticos.10
La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje
laparoscópico se recomienda cuando se va a llevar a
cabo en centros especializados en cirugía laparoscópica
por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Na-
cional para la Excelencia Clínica, en Inglaterra, estable-
ció que la plastia inguinal laparoscópica sólo debe reali-
zarse en centros especializados de cirugía de mínima
invasión.11
270 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus

características mayor dificultad técnica, demanda de
mayor habilidad quirúrgica y mayor morbilidad y mor-
talidad perioperatorias. Las hernias inguinales que reú-
nen estas características de complejidad son:

S Las hernias inguinales bilaterales.

S Las hernias inguinales gigantes.
S Las hernias inguinales recurrentes.
S Las hernias inguinales encarceladas o estrangula-
das.

Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje la-

paroscópico estará indicado cuando el cirujano sea ex-
perto en plastia inguinal laparoscópica y cumpla los re-
quisitos técnico--quirúrgicos del abordaje.

HERNIAS INGUINALES BILATERALES

Las plastias inguinales bilaterales se consideran comple-

jas cuando su reparación requiere mayor invasión, mayor
tiempo quirúrgico y la dificultad técnica se incrementa al
trabajar dos áreas con la misma posición de los puertos,
lo cual puede relacionarse con una mayor morbilidad.
La hernia inguinal bilateral es una de las mejores indi-
caciones para la plastia laparoscópica,10,11 ya que a través
de tres incisiones milimétricas se puede realizar el proce-
dimiento bilateral, con reducción del tiempo quirúrgico
(especialmente en hernias directas y femorales) y menor
invasión de las regiones inguinales, lo cual repercute en
menor dolor posoperatorio y mejores resultados cosmé-
ticos. Las complicaciones de heridas quirúrgicas (infec-
ción y sangrado) son menos frecuentes. La rápida recu-
peración a las actividades diarias y laborales son muy
superiores a las de la técnica anterior convencional.
Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas para este tipo
de hernias pueden ser la TAPP y la TEP. En ellas se
coloca un trócar de 10 mm en la cicatriz umbilical para
la lente y dos trócares de 5 mm en la línea media entre la
sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical, o dos trócares de
5 mm en cada uno de los cuadrantes inferiores del abdo-
men.
Se recomienda el abordaje TEP, debido a que se pue-
de disecar y preparar todo el espacio inguinal preperito-
neal bilateralmente a través de las mismas incisiones,
sin necesidad de abrir el peritoneo en las dos áreas
inguinales por separado y posteriormente cerrarlas,
como lo requiere la TAPP. El hecho de no acceder a la
Figura 32--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.
cavidad abdominal y de no abrir el peritoneo en dos
áreas disminuye el tiempo quirúrgico, la formación de
adherencias y el riesgo potencial de lesión visceral
intraabdominal. La colocación del material protésico
con técnica TEP es más sencilla, ya que se tiene una
amplia disección del espacio preperitoneal y la vejiga se
encuentra debajo del área de trabajo. Se sugiere utilizar
dos mallas de 15 x 12 cm en cada lado y entrecruzarlas
en la línea media; no es buena idea usar una sola malla
para los dos orificios miopectíneos, ya que la manipula-
ción de una malla más grande es técnicamente más difí-
cil (figura 32--1).
HERNIAS INGUINALES GIGANTES
Las hernias inguinales gigantes representan un reto es-
pecial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad
origina que las estructuras anatómicas se encuentren
distorsionadas y puede haber una pérdida de domicilio
 Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas
Figura 32--2. Defecto herniario directo gigante.
importante. La selección del paciente con hernias ingui-
nales gigantes es fundamental para el éxito del abordaje
laparoscópico; algunos pacientes no son candidatos
para este abordaje, debido al incremento del tiempo qui-
rúrgico y la morbilidad (figura 32--2).
Los casos seleccionados deben ser abordados me-
diante la técnica TAPP,7,13 que proporciona una mejor
iluminación de la cavidad abdominal, mayor espacio de
trabajo y menor dificultad para identificar las estructu-
ras anatómicas. Asimismo, esta técnica facilita la reduc-
ción hacia la cavidad abdominal del contenido del saco
herniario, como segmentos grandes de intestino o epi-
plón. La disección y reducción de los sacos herniarios
grandes es difícil la mayoría de las veces, ya que la cro-
nicidad de la patología condiciona que el saco esté adhe-
rido a los elementos del cordón espermático, lo cual di-
ficulta su disección completa.
En estos casos se recomienda cortar el saco herniario
y dejar la parte distal, ya que la disección completa se
asocia con una mayor morbilidad (lesión de estructuras
y seromas posquirúrgicos). Una vez preparado el espacio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
preperitoneal se coloca la malla extendida de manera ha-
bitual y se procede a cerrar el peritoneo en su totalidad.
En ocasiones se requieren mallas más grandes, con la
finalidad de cubrir en su totalidad el orificio miopectí-
neo. Es importante cerrar la superficie peritoneal para
evitar el contacto de la malla con las vísceras intraabdo-
minales. En caso de que no sea posible afrontar el peri-
toneo, se pueden utilizar mallas con superficie interna
menos propensas a la formación de adherencias, como
son las mallas compuestas con polipropileno y polite-
trafluoroetileno extendido (PTFEe), o mallas puras de
PTFEe con superficie interna lisa y superficie externa
rugosa.
271
HERNIAS INGUINALES RECURRENTES
La incidencia de las hernias recurrentes de plastias in-
guinales abiertas depende de la técnica utilizada; varía
de 1% en centros especializados a más de 20% en en-
cuestas generales. Las causas de recurrencia de las plas-
tias convencionales son la utilización de técnicas con
tensión, la mala técnica quirúrgica o la falta de reconoci-
miento del defecto u otros defectos herniarios en la
región inguinal.
Este tipo de hernias recurrentes por abordaje anterior
es una de las indicaciones actuales e indiscutibles para
el abordaje laparoscópico,10,11 ya que el procedimiento
se realiza en el espacio posterior, donde no existe altera-
ción anatómica que sea resultado de la cicatrización. El
abordaje por vía anterior convencional incrementa el
tiempo quirúrgico, la morbilidad y la recurrencia.7
El abordaje laparoscópico de las hernias recurrentes
permite realizar una reparación posterior en un espacio
con elementos anatómicos conservados que ayudan al
cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual
disminuye el riesgo de complicaciones (lesiones vascu-
lares y nerviosas) y recurrencias. Diversos estudios con-
cluyen que la plastia inguinal laparoscópica en el mane-
jo de la hernia inguinal recurrente es superior a la plastia
inguinal convencional.14
Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscó-
pico en estos casos es que permite la colocación de una
malla grande que cubra el orificio miopectíneo en su
totalidad, es decir, todos los espacios que propicien her-
nia en la región inguinal.
La reparación laparoscópica de la hernia recurrente
puede hacerse con la técnica TAPP o con la técnica TEP,
dependiendo de la experiencia y preferencia del ciru-
jano.
Las recurrencias de plastias inguinales laparoscópi-
cas son de hasta 2.3%.15 Cuando se abordan pacientes
con este tipo de hernias recurrentes la técnica indicada
es la TAPP, ya que la malla colocada en la plastia lapa-
roscópica previa se encuentra en el espacio preperito-
neal y genera un proceso de fibrosis importante, que di-
ficulta la disección por medio de TEP y aumenta el
riesgo de complicaciones (figura 32--3).
Las causas de hernias recurrentes de plastias laparos-
cópicas previas son causadas por una disección incom-
pleta y por migración o enrollamiento de la malla, que
deja al descubierto los orificios de potencial aparición
de hernia en la región inguinal.9 Para evitar esto es nece-
sario fijar la malla con dispositivos especiales. En el
caso de la técnica TEP se podría omitir la fijación si se
272 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Figura 32--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia

laparoscópica previa. Se observa el orificio inguinal profun- Figura 32--4. Hernia inguinal izquierda indirecta con un gran
do descubierto por la migración o encogimiento de la malla. segmento de epiplón encarcelado, abordaje TAPP y reduc-
ción de epiplón.

utilizan mallas más grandes que las convencionales,

de forma cuidadosa, puesto que en algunas ocasiones no
para imposibilitar la migración de la malla.16 En todos
es posible llevar a cabo el abordaje laparoscópico, sobre
los casos es necesario colocar la malla debidamente ex-
todo en el caso de hernias inguinales estranguladas, y
tendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus
tendrá que optarse por una plastia inguinal convencio-
orillas.
nal.
En los casos de hernias inguinales recurrentes com-
El abordaje laparoscópico deberá ser con técnica
plejas, como son múltiples recurrencias o mallas pre-
TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su
vias infectadas, se han descrito las técnicas que combi-
contenido (figura 32--4). El trabajo en la cavidad abdo-
nan el abordaje abierto con el laparoscópico con
minal permite la revisión y reparación adecuada del
colocación de material protésico en dos planos.17 En es-
contenido del saco en caso de lesión (necrosis intestinal,
tos casos el abordaje laparoscópico inicial permite la re-
sangrado del epiplón y lesión de víscera abdominal).
ducción del contenido del saco herniario y la colocación
Posteriormente se realiza una plastia con colocación de
de una malla de PTFEe intraperitoneal, la cual se fija a
malla de forma rutinaria, a excepción de las situaciones
la porción posterior de la pared abdominal con engrapa-
donde se encuentra necrosis intestinal o perforación in-
dora laparoscópica. Posteriormente se procede a reali-
testinal, que exigen la colocación de mallas resistentes
zar la plastia inguinal abierta convencional con malla li-
a la contaminación.19
bre de tensión.

HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS
CON ENCARCELAMIENTO O
ESTRANGULACIÓN
La estrangulación de una hernia inguinal se presenta en-
tre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulativa
de la estrangulación para la hernia inguinal se estima en
2.8% después de los tres meses, con un aumento a 4.5%
al final de los dos años.18 Igual que ocurre en los casos
de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tratar con
plastia inguinal laparoscópica deben ser seleccionados
CONCLUSIÓN
El abordaje laparoscópico se recomienda para el trata-
miento de las hernias bilaterales y recurrentes, debido
a las ventajas que presenta, que incluyen menor dolor
posoperatorio, rápida reincorporación a las actividades,
menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos.
En las hernias inguinoescrotales, encarceladas y estran-
guladas deben seleccionarse los casos. El éxito de este
abordaje depende del conocimiento de la región anató-
mica y de la experiencia y las habilidades técnicas y qui-
rúrgicas del cirujano.
 Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas
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274 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Hernioplastia inguinal en pacientes seniles
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la cirugía los conocimientos quirúr-
gicos han tenido una evolución sin precedentes con el
desarrollo de nuevas y más eficaces técnicas quirúrgi-
cas; y no sólo en esta área, sino en la relacionada con los
cuidados antes, durante y después de la operación con
nuevos medicamentos anestésicos, que han convertido
a la cirugía en la actualidad en un evento controlable y
predecible. Todo esto ha propiciado un aumento en la
calidad y cantidad de vida, lo cual presupone que los pa-
cientes de mayor edad requieran intervenciones y mejo-
res estudios, dado que presentan nuevas condiciones fi-
siopatológicas.
Este aumento en la perspectiva de vida predice el sur-
gimiento de muchas condiciones para atender a dichas
personas, las cuales incluyen el sostenimiento económi-
co, el empleo del paciente de la tercera edad y la organi-
zación social, que deberá adaptarse a las necesidades
propias de los pacientes en esta etapa de la vida, para
brindarles calidad de vida durante los cambios fisiológi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cos y de estado mental, y sobre todo la aparición de nue-
vas patologías, cuyas características son variables y exi-
gen atención para resolverlas de una manera eficaz. Se
requiere una infraestructura médica1 que incluya prepa-
ración del personal en todas las ramas de la medicina,
por lo que el conocimiento de las diferentes condiciones
y circunstancias cada día se vuelve más determinante.
El paciente senil debe ser estudiado en esta etapa de su
vida para identificar las necesidades especiales a tratar no
sólo en el ámbito médico, sino en todo lo que se refiere
a las condiciones de salud de este grupo de pacientes.
275
Capítulo 33
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
El reto en el ámbito quirúrgico es importante por las
condiciones descritas, por lo que debe conocerse el
comportamiento biológico de los pacientes geriátricos
en lo relacionado con la cirugía.
Los pacientes geriátricos responden de diferente ma-
nera al traumatismo. Hay cambios que determinan una
respuesta al traumatismo retardada y alterada, sobre
todo si se compara con la que se observa en los pacientes
jóvenes.2 Debe recordarse que esta etapa de la vida plan-
tea consideraciones diferentes, ya que son bien conoci-
dos los cambios fisiológicos ocurridos después de los 60
años de edad, que conllevan modificaciones importan-
tes, sobre todo en la respuesta metabólica al trauma.
Calvin3 reporta uno de esos cambios como una disminu-
ción de la expansibilidad pulmonar que ocasiona una re-
ducción de la capacidad pulmonar residual y a su vez
una menor posibilidad de respuesta en un aumento en la
demanda de oxígeno y deficiente calidad de la elastina,
lo cual resulta en una tos menos efectiva. Durante el pe-
riodo posoperatorio esto adquiere una gran importan-
cia, en especial en la cirugía de abdomen alto y tórax,
donde el tiempo de rehabilitación desempeña un papel
primordial, ya que, cuanto menos tiempo esté el pacien-
te en decúbito, menor probabilidad tendrá de acumular
secreciones; esto, aunado a la disminución de la capaci-
dad residual pulmonar, con reducción de la movilidad
ciliar, aumenta la probabilidad de generación de atelec-
tasias, debido a que se incrementan los cortocircuitos o
shunts e infecciones pulmonares posoperatorias con la
hipoxemia concomitante y todas las consecuencias del
276 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
bajo aporte de oxígeno a unos tejidos en reparación. De
acuerdo con el punto de vista cardiológico, se presentan
cambios determinantes al momento de responder al
traumatismo, que de no tenerse en cuenta podrían propi-
ciar complicaciones serias. Dichos cambios incluyen
una disminución de la fracción de eyección y de la fre-
cuencia cardiaca, ondas Q patológicas, arritmias ven-
triculares, una menor respuesta al frío e hipotensión or-
tostática hasta en 20% de la población, lo cual propicia
que al recuperarse el paciente le cueste más trabajo le-
vantarse, especialmente con el uso de bloqueos peridu-
rales. En la función renal existe una disminución de la
filtración glomerular, con el consecuente retardo en la
aclaración plasmática de medicamentos, por lo que este
grupo de pacientes requieren dosis específicas. Tam-
bién se presentan alteraciones inmunitarias, con dismi-
nución de la migración leucocitaria, lo cual propicia
vulnerabilidad a las infecciones, que aunada a los cam-
bios pulmonares, como disminución de la motilidad ci-
liar, disminución de surfactante y menor sensibilidad al
reflejo tusígeno,4 determinan una mayor incidencia de
neumonías posoperatorias.
Debido a todas estas situaciones especiales durante
la vejez surgió la necesidad de valorar mejor a los pa-
cientes ancianos y tratar de determinar que, en efecto,
la edad es un factor de mal pronóstico para la cirugía.
Algunos autores señalan la facilidad con que se presen-
tan las complicaciones no sólo en el aparato cardiorres-
piratorio, sino en el tubo digestivo alto, como son san-
grados, mayor incidencia de gastritis y úlceras, que
entorpecen la evolución posoperatoria.4 En México
existen reportes, como el del Dr. González Ojeda,5 don-
de se refiere que en este grupo etario se presenta con ma-
yor incidencia la multipatología, y concluyen que la
edad no es un factor prohibitivo para la cirugía electiva
en geriatría.
CIRUGÍA DE HERNIAS
Aunque la cirugía de la hernia ha tenido un gran avance
durante los últimos años, el concepto de cirugía ambula-
toria revolucionó el tratamiento de las hernias y abrió un
campo nuevo en la investigación quirúrgica, pero el es-
tudio y comportamiento de este tipo de hernioplastia en
pacientes geriátricos se ha estudiado poco. Parvis
Amid9 reportó las ventajas de la cirugía con anestesia
local y ambulatoria con mínimo riesgo quirúrgico, pero
no hizo discriminación de grupos etarios. En la actuali-
(Capítulo 33)
dad son pocos los reportes a nivel mundial que estudian
el comportamiento biológico de dichos procedimientos
entre los pacientes ancianos. En un estudio de pacientes
mayores de 90 años Rigberg11 encontró que la segunda
causa de intervención quirúrgica fue la hernioplastia
complicada, con una mortalidad perioperatoria de
9.4%. En 1997 Gianetta E.10 estudió las técnicas con
tensión con resultados muy buenos, pero con el incon-
veniente de que en estas técnicas las recidivas muestran
complicaciones moderadas, por lo que hay que conside-
rar que este tipo de cirugía plantea consideraciones im-
portantes para su uso en los pacientes seniles.
Adams12 refirió que el factor fundamental que dismi-
nuye en la vejez es la incapacidad para adaptarse al me-
dio ambiente, lo cual afecta todos los órganos de la eco-
nomía, aunque lo más importante son las limitaciones
cardiorrespiratorias y alteraciones farmacodinámicas y
farmacocinéticas, a las cuales deben estar atentos los ci-
rujanos y anestesiólogos. Arnetz13 realizó un estudio
muy interesante para determinar si hay alguna diferen-
cia entre la respuesta metabólica al trauma de los pa-
cientes jóvenes y los pacientes ancianos en la cirugía de
hernia, y determinó que las hormonas como la prolacti-
na y el cortisol son necesarias en la respuesta metabóli-
ca; asimismo, concluyó que hay una relación inversa
entre la edad y la concentración de prolactina en plasma
durante la hernioplastia, lo cual presupone un retardo en
la respuesta general de este grupo al traumatismo. Ro-
dríguez Jr.14 demostró que en los pacientes de mayor
edad con hernia inguinal indirecta disminuyen las fibras
oxitalánicas (uno de los tres tipos de fibras colágenas)
y hay un incremento en la sustancia amorfa de las fibras
elásticas, por lo que concluyó que estos cambios deter-
minan una alteración en la resistencia de la fascia trans-
versalis, la cual se acentúa con la edad (figura 33--1).
En general, los pacientes están predispuestos a la
aparición de una hernia, sobre todo en las áreas de ma-
yor debilidad, debido al paso de los años o a un defecto
congénito, aunque una pregunta oportuna sería: ¿por
qué se desarrolla con la edad? En los pacientes ancianos
deben corroborarse cuatro puntos:
1. Problemas pulmonares que ocasionen tos crónica
con un aumento consecuente de la presión intraab-
dominal.
2. Estilo de vida. Muchas veces se llevan a cabo tra-
bajos pesados que predisponen al aumento de la
presión intraabdominal.
3. Malos hábitos intestinales y sedentarismo que
ocasionan constipación.
4. Síntomas relacionados con hipertrofia prostática,
que en conjunto con la debilidad del piso inguinal

Figura 33--1. Distintos tipos de hernias que se presentan en los pacientes seniles.
predisponen a la aparición de hernias directas, por
lo que además en la actualidad se sugiere que de-
berá tratarse la patología prostática a la par que la
hernia inguinal.
RESULTADOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La experiencia del autor de este capítulo y su grupo de
trabajo con pacientes mayores de 70 años de edad puede
definirse en un estudio de 94 pacientes, llevado a cabo
de 1997 a 2007, sometidos a cirugía de hernia inguinal
sin tensión. De acuerdo con las condiciones propias de
este grupo etario se estudiaron variables como el géne-
ro, el tiempo de evolución, las patologías agregadas, la
estancia hospitalaria, el tipo de hernia, el diámetro del
anillo, la evolución posoperatoria, las recidivas y las
complicaciones antes, durante y después de la opera-
ción. Los pacientes acudieron a cita cada seis meses
para valorar su evolución tardía.
Hernioplastia inguinal en pacientes seniles 277
Todos los pacientes fueron sometidos a plastia sin
tensión, pero a 9 se les aplicó anestesia general (8 proce-
dimientos laparoscópicos y 1 abierto), a 73 se les admi-
nistró bloqueo peridural y en 12 se empleó anestesia lo-
cal, la cual ha tendido a ser la de elección en lo sucesivo.
Sólo 10 pacientes permanecieron hospitalizados para
pasar la noche en piso; los ocho pacientes del procedi-
miento laparoscópico y los dos sometidos a bloqueo
permanecieron hospitalizados por requerimientos de su
compañía aseguradora, lo cual contribuye a 86% de ma-
nejo totalmente ambulatorio. No hubo casos de reten-
ción urinaria posoperatoria. En los pacientes con anes-
tesia general se presentó un seroma como complicación
temprana. En los de bloqueo peridural surgieron tres
complicaciones tempranas: un seroma, un hematoma y
una infección profunda, los cuales se manejaron con
drenaje. No se presentó ninguna complicación en los
pacientes con anestesia local. Hasta ahora no se ha do-
cumentado ninguna recidiva.
Debido a las condiciones especiales que presenta este
grupo etario, es de suma importancia determinar proce-
dimientos seguros con mínima morbilidad que brinden
la mejor opción para los pacientes que padecen hernia
278 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
inguinal, por lo que el advenimiento de las nuevas técni-
cas abre una gran posibilidad para que los pacientes se
sometan a una cirugía segura con buenos resultados. En
el mencionado estudio se corroboró que es una buena
opción utilizar la técnica sin tensión y que por alguna ra-
zón la técnica más utilizada es la de Lichtenstein, cuyas
complicaciones transoperatorias y posoperatorias son
mínimas, seguida por las técnicas PHS, de mesh plug y
laparoscópica.
Contrario a lo que ocurre en los pacientes jóvenes an-
tes de la pubertad, entre los pacientes ancianos es suma-
mente seguro utilizar materiales protésicos, ya que las
complicaciones presentadas hasta ahora son inherentes
al procedimiento de la plastia propiamente dicho y no
al uso de material protésico; además, no se ha requerido
el retiro de mallas. Por otro lado, los pacientes mayores
son autosuficientes la mayoría de las veces, por lo que
no hay problema para la movilidad propia a corto plazo
y para la reintegración a la vida diaria sin el miedo de
presentar dolor; incluso pueden egresar a las pocas ho-
ras del evento quirúrgico sin temor de padecer hipoten-
sión y todo lo que ella conlleva. La analgesia puede darse
enseguida del evento quirúrgico con algún medicamen-
to que no cause alteraciones gastrointestinales o san-
grado, como los analgésicos no esteroideos, que ocasio-
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(Capítulo 33)
nan poca reacción secundaria y tienen buena analgesia
posquirúrgica.
CONCLUSIONES
La hernioplastia sin tensión en los pacientes geriátricos
ofrece seguridad y mínimas complicaciones quirúrgi-
cas, salvo las propias de los eventos quirúrgicos de ciru-
gía ambulatoria. Los cambios en la respuesta metabóli-
ca al trauma son muy controlables y predecibles en las
plastias inguinales. Sin embargo, debe recordarse que
un manejo cuidadoso de los tejidos y las dosis óptimas
de medicamentos anestésicos y posquirúrgicos son ne-
cesarios para una buena evolución posoperatoria de los
pacientes ancianos.
Este procedimiento puede llevarse a cabo con aneste-
sia regional, mediante una valoración preoperatoria y
estudios de rutina sin grandes complicaciones. El uso de
la anestesia local en este tipo de plastias se ha incremen-
tado y mostrado ventajas ostensibles, como disminu-
ción del riesgo anestésico, además de que permite que
el paciente camine de la mesa de operaciones a la sala
de recuperación sólo para vestirse e irse a su casa.
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inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gen 2000;22(4):329--333.
17. Mayagoitia GJC, Cisneros MA, Suárez FD: Elección de la
técnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24
(1):40--43.

Hernia inguinofemoral y embarazo
Enrico Nicolo
INTRODUCCIÓN
La mujer presenta hernia inguinofemoral con menos
frecuencia de la que se piensa (1:19) en relación con el
hombre. A pesar de que las hernias inguinales son poco
frecuentes en el género femenino, la incidencia de her-
nias femorales es notoriamente más elevada en las mu-
jeres que en los hombres.
La hernia inguinal en la mujer casi siempre es indi-
recta y de origen congénito debido a la falta de oblitera-
ción del proceso peritoneal, llamado canal de Nuck, que
es el homólogo del proceso vaginal testicular en el
género masculino.
HERNIA INGUINOFEMORAL
EN EL EMBARAZO
Una de cada 3 000 mujeres embarazadas puede padecer
hernia inguinofemoral antes del embarazo y volverse
asintomática durante el mismo, o puede aparecer (de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
novo) durante el transcurso del embarazo debido al au-
mento de la presión intraabdominal ocasionada por el
útero grávido.
En general, las complicaciones de la hernia son in-
carceración y estrangulamiento. La incidencia de estas
complicaciones en la hernia inguinal es de 2.8% a dos
meses y de 4.5% a dos años. En el caso de la hernia
femoral el riesgo es 10 veces mayor.
Aunque las mujeres embarazadas portadoras de her-
nia inguinofemoral pueden permanecer sin síntomas,
279
Capítulo 34
las complicaciones se presentan con cierta frecuencia.
A medida que el útero grávido aumenta de volumen,
ocupa todo el espacio pélvico a manera de escudo pro-
tector, colocando el epiplón y el intestino delgado en el
abdomen superior y el intestino grueso en sentido late-
ral y superior, manteniéndolos alejados de las zonas her-
niarias.
Entre las observaciones reportadas por A. Cooper,
una hernia femoral se hace evidente durante la segunda
mitad del embarazo, por lo que debe repararse después
del parto.
El útero grávido permanece en estrecha vecindad con
la parte herniaria, por lo que puede descender en el saco
herniario inguinal o femoral, especialmente durante los
primeros meses del embarazo.
En la mayoría de los casos la hernia inguinofemoral
de la mujer en estado de gravidez no debe ser operada.
Pero en los casos en los que el evento quirúrgico es ne-
cesario por urgencia es muy importante contemplar va-
rios factores. Primero, decidir el tipo de anestesia que
debe usarse y los fármacos anestésicos que van a admi-
nistrarse para salvaguardar el bienestar de la madre y del
niño.
Una mujer en edad fértil portadora de hernia inguinal
o femoral debe ser sometida a una adecuada anamnesis o
historia menstrual, e indicar la presencia de amenorrea
mediante una prueba de embarazo. Si los resultados son
negativos, se procederá a la intervención quirúrgica con
la técnica de elección, antes de que pueda presentarse un
embarazo. Si la prueba de embarazo es positiva, la inter-
vención quirúrgica deberá posponerse para después del
parto (si es que no hay complicaciones durante el trans-
curso del embarazo). Si permanece sin síntomas duran-
te el embarazo, se recomienda llevar a cabo el evento
280 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
quirúrgico al menos entre seis y siete semanas después
del parto, cuando todos los parámetros vuelvan a su ta-
maño normal y cuando el riesgo quirúrgico y anestésico
no sea tan alto.
Si por alguna razón la hernia inguinal o femoral debe
ser operada en condiciones semielectivas, deberá evitar-
se a toda costa hacerlo en el primer trimestre del embara-
zo y dejarlo para el segundo o tercer trimestres, en cuyo
caso la cirugía se hará con anestesia local o espinal.
La hernia inguinal o femoral durante el embarazo
puede complicarse con encarcelamiento o estrangula-
miento, oclusión y posibilidad de gangrena intestinal.
En este caso la intervención quirúrgica debe ser urgente
y sin demora.
Debe preferirse la anestesia espinal cuando las condi-
ciones de la madre lo permitan y cuando las condiciones
de urgencia lo justifiquen, ya que este tipo de anestesia
es la mejor tolerada por el feto. Cuando se debe proceder
a la laparotomía o a la laparoscopia por la posibilidad de
resección intestinal debe aplicarse anestesia general o
regional, teniendo todas las precauciones para proteger
a la madre y al niño.
HERNIA DEL ÚTERO GRÁVIDO
O HISTEROCELE GRAVÍDICO
De los órganos genitales internos de la mujer, los que
pueden entrar en el saco de la hernia inguinal o femoral,
en orden de frecuencia, son el ovario y la trompa, el ova-
rio solo, la trompa sola, el útero no grávido y el útero
grávido durante el embarazo, aunque con menor fre-
cuencia. En 1610 Sennertus se convirtió en la primera
persona que reportó dos casos de hernia inguinal con el
útero grávido como parte del contenido del saco.
La hernia del útero no grávido es casi siempre ingui-
nal, mientras que la del útero grávido puede ser inguinal
o femoral, y a veces umbilical o ventral. El útero puede
descender en forma parcial o total. Lo hace de manera
parcial cuando el cuerno uterino está presente en el saco
y de manera total cuando todo el segmento superior del
útero desciende dentro del saco, en cuyo caso la hernia
alcanza un volumen notable con el progreso del emba-
razo. En la etiopatogenia están implicados dos mecanis-
mos principales:
1. El útero herniado sufre embarazo posteriormente
(mecanismo más común).
2. El útero embarazado (grávido) desciende al saco
durante el primer mes de embarazo.
(Capítulo 34)
La hernia inguinal o femoral del útero grávido en gene-
ral causa síntomas a partir del cuarto mes y en el saco
herniario se reportan cambios en el útero, latidos cardia-
cos fetales, palpación de partes fetales y movimientos
del producto.
Es típico encontrar en estos casos que la hernia era re-
ductible, hasta que el embarazo la transforma en irre-
ductible.
La hernia del útero grávido durante los primeros me-
ses, cuando no se reduce espontáneamente, debe ser re-
ducida por taxis, con la aplicación de un vendaje o cintu-
rón para prevenir el regreso del útero al saco. En este
punto deben hacerse esfuerzos para llevar a término el
embarazo y diferir el evento quirúrgico para después del
parto.
Si el diagnóstico de hernia inguinal o femoral del úte-
ro grávido se hace por primera vez al término del emba-
razo y la hernia es irreductible, tendrá que hacerse una
histerotomía para extraer al niño y vaciar el saco hernia-
rio (extraer el útero del saco). En caso de no poder redu-
cirlo se esperará hasta que el útero retorne a su tamaño
normal y pueda reducirse a la cavidad abdominal. Sólo
hasta entonces la hernia podrá ser reparada.
En caso de hernia inguinal con incarceración de una
trompa uterina, embarazo y hemosalpinge se procederá
a reducir la trompa a la cavidad abdominal. Si hay un he-
matoma que diseque el ligamento ancho, se realizará
una salpingooforectomía y de inmediato la reparación
de la hernia. El patólogo confirmará el diagnóstico de
embarazo ectópico tubario.
ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO
Es necesario tener conocimientos profundos de los
cambios fisiológicos de la mujer embarazada y de la fi-
siología del desarrollo fetal para administrar eficaz-
mente los medicamentos anestésicos con mínimo riesgo
para la madre y el feto.
El objetivo es evitar agentes teratogénicos, prevenir
y tratar un eventual trabajo prematuro de parto, mante-
ner una adecuada circulación uteroplacentaria, evitar la
asfixia fetal y salvaguardar la salud de la madre.
Consideraciones maternas
Los cambios fisiológicos de los órganos y aparatos ma-
ternos que ocurren durante el embarazo deben conocer-
se y tomarse en cuenta para la administración de fárma-
cos anestésicos, debido a las enormes implicaciones que
tienen en la madre y el feto.

Aparato cardiovascular
El sistema cardiovascular de la mujer embarazada es hi-
perdinámico. El índice cardiaco cambia y el volumen
circulatorio aumenta hasta 40%. Las resistencias perifé-
ricas disminuyen proporcionalmente, la frecuencia car-
diaca aumenta 25% y la presión arterial permanece
invariable o en límites inferiores a los normales. El au-
mento del índice cardiaco permite un mayor flujo san-
guíneo directo al útero. El útero aumenta gradualmente
el volumen y ocupa casi por completo el espacio pélvi-
co. Durante la decimotercera semana puede comprimir
la vena cava inferior y la aorta, sobre todo en la posición
supina.
La compresión del útero grávido sobre la vena cava
inferior reduce el retorno venoso al corazón derecho, el
índice cardiaco disminuye y se puede instaurar una hi-
potensión, que en caso de ser severa puede reducir el
flujo sanguíneo uterino, ocasionando sufrimiento fetal.
La compresión del útero grávido sobre la aorta no impli-
ca alteraciones hemodinámicas importantes, a menos
que dicha compresión sea ejercida en el origen de la ar-
teria uterina, ya que causaría disminución del flujo san-
guíneo uterino con el consecuente sufrimiento fetal.
Aparato respiratorio
La ventilación alveolar aumenta 70% y se incrementan
la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, lo cual
origina que los anestésicos inhalados se absorban rápi-
damente y la inducción anestésica sea también más rá-
pida.
La capacidad funcional residual disminuye 20%, por
lo que un aumento del metabolismo basal y del consumo
de oxígeno puede ocasionar fácilmente hipoxia y acido-
sis.
Las mucosas de las vías respiratorias y de la glotis
son edematosas e hiperémicas, por lo que sangran con
facilidad durante la intubación, para la cual se aconseja
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
utilizar un tubo endotraqueal de 6 o 7 mm de diámetro.
Al aumentar el volumen del útero los músculos abdo-
minales pierden tono y el diafragma es empujado hacia
arriba, por lo que constituye en esos mementos el mús-
culo respiratorio principal.
Aparato gastrointestinal
El aumento de la tasa de progesterona en la circulación
durante el embarazo conlleva a un aumento de la secre-
ción basal de gastrina, que estimula la secreción de áci-
do clorhídrico. El vaciamiento gástrico es lento y dismi-
Hernia inguinofemoral y embarazo 281
nuye el tono del esfínter esofágico inferior. El útero
grávido rechaza en sentido craneal al estómago y es po-
sible que se comprima el duodeno, con la posibilidad de
ocasionar obstrucción. Es por ello que la mujer embara-
zada que recibe anestesia tiene un alto riesgo de padecer
neumonía por reflujo. El mejor tratamiento para evitar
esta situación es la prevención. La anestesia general
debe evitarse en la medida de lo posible, pero si es indis-
pensable se deben adoptar precauciones, como admi-
nistrar antiácidos, inhibidores H2 y metoclopramida.
Sistema renal
El flujo sanguíneo renal aumenta 80% y el filtrado glo-
merular 50%. La azotemia y la creatinina disminuyen
50% y la aclaración de creatinina aumenta, lo cual con-
lleva una alteración de la farmacocinética, puesto que
los anestésicos son excretados primariamente por vía
renal.
Sistema hematológico
El volumen plasmático aumenta 40% y la masa de gló-
bulos rojos 20%, por lo que el embarazo se acompaña
de una anemia fisiológica.
El aumento del índice cardiaco compensa la anemia
relativa en la mujer embarazada, de modo que la libera-
ción de oxígeno a los tejidos periféricos permanece in-
variable.
Las plaquetas y los factores de coagulación I, VII, X
y XII aumentan, ocasionando un estado de hipercoagu-
labilidad y un alto riesgo de enfermedad tromboembóli-
ca. La profilaxis con heparina es necesaria cuando la in-
tervención quirúrgica obliga a la paciente a permanecer
en cama durante un largo tiempo.
La embarazada adquiere un estado de resistencia a la
insulina con aumento de la glucemia y tendencia a la ce-
tosis, por lo que puede estar en riesgo de padecer diabe-
tes gestacional, la cual se resuelve espontáneamente
después del parto.
Flujo sanguíneo del útero
El útero normal tiene un aporte sanguíneo de 100 mL/
min, mientras que en el útero grávido es de 700 mL/min,
gracias a la dilatación de las arterias uterinas.
La reducción del flujo hemático uterino puede apare-
cer en caso de hipotensión arterial sistémica de la madre
o como resultado de una compresión local aortocaval
por parte del útero grávido, y produce hipoxia fetal. Si
aparece durante el primer trimestre del embarazo origi-
282 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
na un aborto espontáneo o teratogénesis. Más adelante
en la gestación pueden manifestarse desde anomalías
neurológicas del feto hasta parálisis infantil, por lo que
el monitoreo fetal es de extrema importancia. Todos los
factores precipitantes de sufrimiento fetal deben evitar-
se o tratarse, pero si el feto ya alcanzó la madurez pul-
monar, entonces se inducirá el parto.
Consideraciones fetales
El periodo de mayor susceptibilidad a los fármacos tera-
togénicos comprende del día 15 al día 30 de la concep-
ción, o sea el periodo de la organogénesis. Existe una
correlación directa entre el embarazo, el uso de algunos
fármacos y la aparición de defectos congénitos.
En conclusión, los objetivos recomendados son:
S Evitar el empleo de fármacos teratogénicos.
REFERENCIAS
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Int Surg 1989;74:99--100.
2. Watson LF: Hernia. 3ª ed. St. Louis, Mosby, 1948.
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nancy. Am J Physiol 1989;256:1060--1065.
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nancy. Clin Chest Med 1992;13:555--565.
7. Cohen SE: Nonobstetric surgery during pregnancy. En:
(Capítulo 34)
S Prevenir y tratar un posible parto prematuro.
S Mantener un adecuado flujo uteroplacentario.
S Evitar la hipoxia fetal.
S Asegurar la salud de la madre y el niño.
CONCLUSIONES
Es importante valorar los riesgos y beneficios asociados
con toda la técnica anestésica y quirúrgica para someter
a una mujer embarazada a intervención quirúrgica por
complicaciones de la hernia inguinal o femoral.
El manejo multidisciplinario es el más adecuado. El
cirujano, el anestesiólogo, el obstetra y el pediatra de-
ben cooperar al unísono en la sala de operaciones y du-
rante el periodo perioperatorio para salvaguardar la sa-
lud y el bienestar de la madre y el niño.
Chestnut DH (ed): Obstetric anesthesia: principles and
practice. St. Louis, Mosby, 1994:273--293.
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11. Vincent R Jr: Anesthesia for the pregnant patient. Clin Obs-
tet Gynecol 1994;37:256--273.
12. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA et al.: Laparoscopic
inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann
Surg 1995;221(1):3--13.

Elección de la técnica ideal
en hernioplastia inguinal
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, con el uso de las técnicas libres de ten-
sión para la reparación de las hernias inguinales, se ha
logrado obtener los índices más bajos de recidiva en la
historia de las reparaciones herniarias de la ingle: 0.4%
en promedio para las hernias primarias y 3% en general
para las hernias recidivantes, dependiendo del número
de plastias previas.1--8 Quizá será muy difícil mejorar es-
tos resultados, aunque se están haciendo esfuerzos por
encontrar un procedimiento que cubra todas las zonas
vulnerables con que cuenta cada una de las plastias co-
nocidas hasta el momento y lograr 0% de recidivas; sin
embargo, esto parece casi imposible, debido a la diver-
sidad de factores que intervienen en la génesis de las
hernias en esta región.
Después de conocer y aplicar cada una de las técnicas
de reparación de hernia inguinal que se comentan en
este libro, pueden plantearse los siguientes cuestiona-
mientos: ¿sólo deben utilizarse técnicas sin tensión y
abandonar los procedimientos anteriores?, ¿cuál técni-
ca es la mejor?, ¿es posible utilizar una sola técnica para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
todos los tipos de hernia inguinal o tiene que individua-
lizarse el procedimiento?, ¿existe relación entre el tipo
de plastia usado y las complicaciones tempranas o tar-
días? y ¿cuántas técnicas debe saber aplicar el cirujano
para que se le considere capaz de resolver cualquier tipo
de hernia inguinal que se le presente?
Ahora tratarán de analizarse en lo posible algunos
puntos de interés.
283
Capítulo 35
TÉCNICAS SIN TENSIÓN
VS. TÉCNICAS CON TENSIÓN
Existe casi una total uniformidad en cuanto a este crite-
rio, aunque Nyhus9 sigue recomendando las plastias con
tensión para las hernias inguinales con anillo herniario
pequeño y sin destrucción del piso inguinal; no obstan-
te, el resto de los herniólogos y los consensos estableci-
dos por la American Hernia Society (AHS) y la Euro-
pean Hernia Society (EHS) alientan el uso de técnicas
sin tensión con material protésico para cualquier tipo de
hernia inguinal, debido a su menor índice de recidivas
(entre 50 y 75% menos de recurrencias con mallas que
con las técnicas con tensión) y al efecto preventivo de
estas plastias en cuanto a la aparición de alguna otra her-
nia en las zonas vulnerables del piso inguinal, al ser pro-
tegido por los grandes segmentos de malla que se colo-
can.
También debe recordarse que las hernias con tensión
que utilizan el ligamento inguinal para reforzar el piso,
como serían los procedimientos de Bassini y Shouldice,
aumentan la frecuencia en la aparición de hernias femo-
rales al incrementar el tamaño del anillo femoral por la
tracción que sobre él se ejerce.10
De la misma manera, algunos autores ponen en tela
de juicio al cirujano que continúa realizando los proce-
dimientos con tensión y lo califican de poco ético, por-
que somete al paciente a un procedimiento que tendrá
un índice de recidiva mayor al que se obtiene con las téc-
nicas no tensionantes.
284 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ESTANDARIZACIÓN VS.
INDIVIDUALIZACIÓN
Es lógico y hasta comprensible que el diseñador de una
técnica de reparación inguinal sostenga la tesis de la es-
tandarización del método de plastia inguinal, o sea que
se utilice siempre y sistemáticamente la misma técnica,
sin importar las características del paciente y del tipo de
hernia que presente. Así, cada uno de dichos diseñado-
res propone su propio método como la técnica estándar
(Rutkow la técnica mesh plug, Amid la técnica Lich-
tenstein, Gilbert la técnica PHS, etc.). El principal pro-
motor de esta estandarización es Rutkow, quien men-
cionó que ante los buenos resultados de cada una de las
técnicas el hecho de clasificar las hernias sólo tiene in-
terés como parte de la metodología al hacer estudios
comparativos entre dos o más técnicas en cuanto a sus
resultados de complicaciones y recidivas, mas no para
modificar o influir en el método de reparación.2
Por otro lado, Nyhus y la mayoría de los cirujanos
que se dedican al manejo de las hernias inguinales pre-
fieren la individualización de cada paciente, de acuerdo
con el tipo de hernia, la edad del paciente, el trabajo que
desempeña, las enfermedades concurrentes, las caracte-
rísticas del defecto herniario y del piso inguinal, etc.
Este pensamiento parece ser el más razonable,11 ya
que nunca será lo mismo reparar una hernia con un ani-
llo herniario pequeño y el piso inguinal íntegro, en la
que cualquier técnica dará buenos resultados, que en-
frentarse a la reparación de una hernia inguinal grande
con un anillo herniario de más de 5 cm y piso inguinal
totalmente destruido, donde tendrá que utilizarse un
procedimiento que incluya un mejor reforzamiento de
todo el piso inguinal.
TÉCNICA ABIERTA VS.
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Sin tomar en cuenta los aspectos del costo--beneficio, de
lo cual se hablará en otro capítulo, puede comentarse
que las técnicas abiertas tienen más versatilidad en
cuanto a que pueden ser efectuadas en cualquier medio
hospitalario, puesto que no requieren material sofistica-
do para su ejecución y son más fáciles de aprender y de
enseñar (las curvas de aprendizaje y de obtención de re-
sultados reproducibles son muy cortas); la decisión de
(Capítulo 35)
efectuar una u otra técnica puede hacerse durante el pe-
riodo transoperatorio, de acuerdo con los hallazgos.
Puede realizarse con anestesia regional (bloqueo peri-
dural) e incluso con anestesia local, cuando se domina
adecuadamente la técnica de infiltración. Los índices de
complicaciones tempranas y recurrencias son más bajos
que con el método laparoscópico. Además, el costo real,
que es el que paga el paciente al abandonar el hospital,
es considerablemente menor que con las técnicas lapa-
roscópicas. El tiempo de retorno a las actividades coti-
dianas en estos procedimientos es de 4 a 7 días y el inicio
de actividades de mucho esfuerzo físico oscila entre 10
y 14 días.
Los inconvenientes de las técnicas abiertas incluyen
el hecho de que requieren una incisión adicional en caso
de que la hernia sea bilateral, no es posible revisar la in-
gle contralateral en busca de hernias no detectadas clíni-
camente y existe una inflamación regional en el posope-
ratorio inmediato que molesta al paciente al momento
de movilizar la extremidad.
Las ventajas del método laparoscópico se reducen a
la oportunidad que brinda de diagnosticar una hernia
contralateral no sospechada durante el procedimiento y
poder hacer la reparación bilateral sin necesidad de una
nueva incisión. Las molestias posoperatorias son meno-
res y el tiempo de incapacidad para regresar a las activi-
dades habituales, especialmente las relacionadas con
esfuerzos importantes, oscila entre 7 y 10 días.
La reparación laparoscópica depende por completo
del operador, lo cual significa que los resultados están
claramente ligados a la habilidad manual de la persona
que opera. La curva de aprendizaje es más larga y los ín-
dices de complicaciones tempranas son notoriamente
mayores que en las técnicas abiertas. La frecuencia de
recurrencias es ligeramente mayor, aunque los resulta-
dos no son totalmente reproducibles en todos los centros
hospitalarios. El costo real de la cirugía es cerca de tres
veces mayor que con el método abierto, aunque existe
controversia en cuanto a que los días de incapacidad que
se ahorra el paciente (cuatro o cinco días) compensan
los costos.
TIPO DE HERNIA
Uno de los principales criterios para elegir el método de
reparación de una hernia inguinal debe ser el tipo de her-
nia de que se trate.
En un estudio llevado a cabo por el autor de este capí-
tulo y su grupo se encontró que en los pacientes con her-
 Elección de la técnica ideal en hernioplastia inguinal
nias tipo I a VI (clasificación de Gilbert--Rutkow) de
tipo primario puede realizarse cualquier tipo de plastia
libre de tensión y obtener buenos resultados.8 Sin em-
bargo, cuando el piso de la ingle se encuentra totalmente
destruido, los procedimientos abiertos que basan su me-
canismo de acción en un segmento de malla preperito-
neal que deba estar sujetado por la fascia transversalis
(mesh plug, Trabucco o PHS) no serán muy efectivos si
cuentan sólo con un segmento mínimo de fascia que los
sostenga o prescinden de él. Lo anterior favorece que el
dispositivo protésico tienda a quedar inestable y que sea
expulsado el componente preperitoneal, con el conse-
cuente riesgo de recidiva.
Las técnicas laparoscópicas que utilizan grandes seg-
mentos de malla para ocluir todo el orificio miopectíneo
y la técnica de Lichtenstein como método abierto son la
mejor opción en este tipo de pacientes.8
Las hernias femorales o las hernias tipo VII se repa-
ran con mayor facilidad técnica si se usan el método del
mesh plug, la técnica HERD o el procedimiento de
Lichtenstein modificada con pestaña. Es evidente que
las técnicas laparoscópicas bien realizadas cubren ade-
cuadamente el orificio femoral.
Las hernias recidivantes de cualquier tipo represen-
tan siempre el reto de la fibrosis y pérdida de la relación
anatómica normal, ocasionada por las cirugías previas.
La forma menos traumática y más sencilla de realizar su
reparación es mediante la técnica de mesh plug (o cual-
quier otra que utilice un plug), porque requiere una di-
sección mínima del área inguinal sólo a nivel del saco
y del defecto herniario.
Los métodos de reparación abierta preperitoneal
(Kugel o grid iron) pueden utilizarse con relativa facili-
dad si se domina el abordaje. Si se intenta hacer la repa-
ración de una hernia recidivante con los métodos que
utilizan un parche (patch), habrá necesidad de efectuar
una disección amplia y adecuada del piso inguinal para
reconocer completamente las estructuras necesarias,
como cordón espermático, ligamento inguinal, pubis y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
arco del transverso, para poder fijar la malla. Al mismo
tiempo, deben preservarse las ramas nerviosas del ilio-
hipogástrico y del ilioinguinal, lo cual es difícil y en
ocasiones imposible, porque se tienen más posibilida-
des de dañar las estructuras nerviosas y vasculares de la
región, con sus respectivas consecuencias en el periodo
posoperatorio (neuralgias, disestesias, seromas, hema-
tomas, atrofias testiculares, etc.). Las técnicas laparos-
cópicas también porporcionan una excelente exposi-
ción si las cirugías previas se hicieron por vía anterior
al entrar en un área poco trabajada, especialmente cuan-
do en el procedimiento previo no se utilizó la malla en
el espacio preperitoneal.
285
TIPO DE ABORDAJE
PREVIO
Parece fácil decir que una hernia abordada inicialmente
por vía anterior abierta debe ser reoperada en caso de re-
cidiva con una técnica abierta preperitoneal o una lapa-
roscópica, y que si la recidiva es posterior a un método
laparoscópico o abierto preperitoneal la elección debe
ser un abordaje abierto anterior.
En general, se ha observado que la primera recidiva,
e incluso la segunda, en la mayoría de los casos pueden
ser reparadas por la misma vía de abordaje cuando se
tiene experiencia. En los pacientes con tres o más recidi-
vas se recomienda hacer el abordaje por una vía dife-
rente.
En este punto se tiene el inconveniente de que no to-
dos los cirujanos dominan las técnicas laparoscópicas y
las técnicas abiertas preperitoneales tampoco son del
dominio de la totalidad de los cirujanos. Por lo tanto, la
vía de acceso y la técnica en caso de hernias multiopera-
das dependerán de la experiencia del cirujano que en-
frenta el problema.
PREFERENCIAS DEL CIRUJANO
Se cuenta en la actualidad con más de 20 diferentes téc-
nicas para la reparación de una hernia inguinal entre
abordajes abiertos y laparoscópicos. Es indiscutible que
la preferencia de cada cirujano es lo que al final decide
la técnica que se va a utilizar. Sin embargo, esta elección
siempre debe estar sustentada en un buen adiestra-
miento en este tipo de reparaciones, así como en la expe-
riencia propia y en la referida en la literatura médica.
En el mencionado estudio8 del autor se encontró que
83% de los cirujanos dominan una sola técnica de repa-
ración inguinal y que la utilizan de manera sistemática.
El restante 17% saben efectuar dos o más técnicas y uti-
lizan el criterio de individualización en el manejo de los
pacientes.
Se ha polemizado mucho acerca de que la mejor téc-
nica es la que el cirujano domina o de que la mejor técni-
ca es la que cada paciente necesita de acuerdo con las
características especiales e individuales de cada hernia.
Puede concluirse que la mejor técnica es la que el ciru-
jano domina, de acuerdo con las necesidades de cada
paciente.8,11
286 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
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6. Amid PK: The Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
Cir Gen 1998;20(Supl 1):17--20.
(Capítulo 35)
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8. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Elección de
la técnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24:
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hernia repair: the dilemma. Hernia 2000;4;184--186.
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11. Barroetaveña J, Herzage L, Barroetaveña JL: Hernias de
la ingle. Corrales, 44--46.

Síndrome de dolor inguinal
crónico preoperatorio
Alberto Acevedo Fagalde
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la afirmación de M. Deysine en 2002:1
“Los pacientes con dolor inguinal, sin una hernia palpa-
ble o que persiste después de una herniorrafia, se en-
cuentran frente a un dilema diagnóstico y terapéutico.
Una exploración diagnóstica sin resultados agrega una
carga adicional a un paciente ya estresado”. Este autor
vino a iluminar en parte el dilema producido por la con-
currencia de un gran número de pacientes portadores de
dolor inguinal crónico al consultorio externo del Pro-
grama de Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Cen-
tro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente,
que atiende dos populosas comunas de la ciudad de San-
tiago de Chile con 450 000 beneficiarios del Sistema
Estatal de Salud.
DEFINICIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC) constitu-
ye un cuadro clínico frecuente en la población general
de ambos géneros, que se caracteriza por dolor neuropá-
tico de la región inguinofemoral con características que
permiten diferenciarlo claramente de una hernia ingui-
nal.
Este cuadro puede coexistir con una hernia inguino-
femoral o hacerse presente en un paciente previamente
sometido a una herniorrafia inguinal.
287
Capítulo 36
ANTECEDENTES
El síndrome de dolor inguinal fue descrito por Magee2
en 1942, refiriéndose al atrapamiento del nervio genito-
femoral en pacientes con apendicectomía o traumas se-
veros de la región inguinal o de la región del abdomen
inferior.
El dolor inguinal, denominado en general inguinodi-
nia, se ha descrito en deportistas de alta competitividad;
Morelli y col.3 hacen una detallada descripción de estas
lesiones, de sus manifestaciones clínicas y de su enfo-
que terapéutico.
Entre este grupo de lesiones descritas en atletas se
mencionan las hernias del deportista (sport hernias),
que consisten en una neuralgia de los nervios ilioingui-
nal o iliohipogástrico consecutiva al trauma del nervio
producido por una pared posterior del canal inguinal dé-
bil y protruyente.
Esta afección es frecuente para algunos y excepcio-
nal para otros.4,5
Deysine1 fue el primero en destacar que el dolor in-
guinal crónico puede presentarse en la población general
sin la presencia de hernia, de antecedentes quirúrgicos
o de esfuerzos físicos desmedidos, deportivos o labora-
les.
En el consultorio externo del Programa de Cirugía
Mayor Ambulatoria de las Hernias del CRS Cordillera
Oriente de Santiago el síndrome de dolor inguinal cró-
nico en sujetos sedentarios se presentó en 14% de las
consultas por síntomas referidos a la región inguinal, en
un periodo de 10 años.6
288 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

T12 Nervio iliohipogástrico

L1
Iliohipogástrico

L2
Nervio ilioinguinal
Ilioinguinal
Plexo
L3 lumbar
Genitofemoral

L4 Nervio genitofemoral
Femoral cutáneo
lateral
Femoral
L5
Obturador Figura 36--2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en la
pared abdominal.
Obturador
accesorio Tronco lumbasacro

Figura 36--1. Plexo lumbar. abdominal o en el trayecto por el canal inguinal (figura
36--2 y cuadro 36--1).

ETIOPATOGENIA
CUADRO CLÍNICO

El SDIC es la consecuencia de una neuralgia de los ner-

vios que inervan la región inguinofemoral y genital,
cuyo origen se encuentra en las raíces nerviosas entre
T12 y L2; dichos nervios son el ilioinguinal, el iliohipo-
gástrico y el genitofemoral (figura 36--1). El compromi-
so de los nervios puede ser la consecuencia de una lesión
en cualquier punto de su trayecto, es decir, intramedu-
lar, en la emergencia de la raíz nerviosa por el agujero
de conjunción, en el trayecto del nervio por la pared
Cuadro 36--1. Etiología más frecuente del SDIC
A nivel del orificio de conjunción
Artritis o artrosis interfacetarias
Hernia del núcleo pulposo
Espondilolistesis
Osteofitos
Tumores
A nivel del nervio
Neuritis
Atrapamiento del nervio
Neuroma
Hernia inguinal
Otras (viral, diabetes mellitus, etc.)
Los síntomas del SDIC se diferencian claramente de los
de las hernias de la región inguinofemoral. En el cuadro
36--2 se muestran los resultados de estudios efectuados
en el Centro de Cirugía Ambulatoria de las Hernias.6,7
El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activa-
ción de nociceptores mecánicos, químicos, térmicos,
etc., mientras que el dolor neuropático se debe a una le-
sión nerviosa central o periférica. El dolor neuropático
tiene un componente basal, urente, continuo, de intensi-
dad variable y exacerbaciones agudas, paroxísticas y
breves. Lo habitual es que la sensación urente, continua
y las sensaciones lancinantes coexistan asociadas con
parestesias y disestesias.8,9
El dolor neuropático presenta una considerable difi-
cultad diagnóstica y requiere experiencia y dedicación
para conseguir una adecuada y exhaustiva caracteriza-
ción. Este dolor ayuda a diagnosticar la presencia de
otros estigmas de daño neurológico y síntomas de pato-
logía de la columna vertebral, como síndrome ciático,
meralgia parestésica o claudicación intermitente del
cuadríceps.
El examen físico debe orientarse a descartar la presen-
cia de una hernia inguinal; sin embargo, una hernia ingui-
nal puede coexistir con un SDIC y es necesario que el
 Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 289

Cuadro 36--2. Características que diferencian EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

a las hernias inguinales del SDIC
Hernia SDIC
Relación hombre:mujer 7:1 3:2 Los pacientes acuden con frecuencia a consulta con el ci-
Edad 56.2 (de 15 43.4 (de 17 a rujano enviados por el médico general con una tomogra-
a 88 71 años) fía o ultrasonido de la región inguinal que la mayoría de
años) las veces muestra la presencia o ausencia de una hernia
Dolor Nociceptivo Neuropático inguinal o femoral pequeña, lo cual se entiende porque
Periodicidad Ausente Presente clínicamente estos pacientes no presentaron una hernia
Desaparece con el reposo Sí No (92%)
detectable de la región inguinofemoral durante el exa-
Dolor nocturno No Sí (89%)
men físico.
Posición antálgica No Sí (90%)
En 1997 y 1998 estos pacientes se sometieron a una
Meralgia parestésica Ausente Presente (72%)
intervención con la finalidad de explorar la región; sin
Patología de columna Ausente Presente (95%)
embargo, no se comprobaron alteraciones que explicaran
el cuadro doloroso, lo cual contribuyó a confirmar que
dichas personas padecían un nuevo síndrome.
Una vez planteado el diagnóstico de una afección neu-
cirujano distinga ambos cuadros y le informe esto al pa-
rológica radicular o de los nervios ilioinguinal, iliohipo-
ciente, puesto que si no lo hace arriesga que la persisten-
gástrico o genitofemoral en su trayecto por la pared ab-
cia del dolor en el posoperatorio se atribuya a la acción
dominal, se comprobó que los elementos disponibles
quirúrgica.
para el adecuado diagnóstico de estas lesiones son esca-
También debe destacarse que el canal inguinal puede
sos y poco específicos.
estar ocupado por un bulto o por una masa que se hace
Las radiografías simples de la columna dorsolumbar
evidente al comparar ambas regiones inguinales. Esta
y de la articulación coxofemoral ayudan en esta etapa del
circunstancia, que es infrecuente, se denomina canal in-
diagnóstico, pero son poco específicas.
guinal ocupado, y puede coexistir con un anillo inguinal
La interconsulta con un neurólogo puede ayudar para
superficial normal. Sin ser una hernia, pone en eviden-
diferenciar el dolor y entregar información sobre las alte-
cia una patología del canal inguinal que puede ser res-
raciones de la sensibilidad táctil.
ponsable del dolor inguinal. El cuadro 36--3 da cuenta
A sugerencia del Dr. Deysine se efectuó el bloqueo
de los hallazgos en 150 casos de SDIC diagnosticados
anestésico del nervio ilioinguinal a la altura de la espina
en nuestro Centro de Cirugía Ambulatoria de las Her-
iliaca anterosuperior, para descartar un atrapamiento o
nias.
traumatismo del nervio a nivel del canal inguinal, en
Deben examinarse la articulación coxofemoral y la
cuyo caso el dolor desaparece o disminuye de manera
columna vertebral. El autor de este capítulo y su grupo
consistente. Ante el bloqueo positivo se determinó la ex-
le dan una importancia especial a la percusión de los
ploración del canal inguinal, la cual tiene también un ob-
cuerpos vertebrales y de las masas musculares paraver-
jeto diagnóstico.
tebrales con un golpe de puño. El dolor que originó la
percusión a nivel de los cuerpos vertebrales T10 a T12
y L--1 estuvo presente en 70% de los pacientes con
DIAGNÓSTICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

SDIC.
La sensibilidad táctil en la región inguinal muchas
veces está alterada; sin embargo, proporciona informa-
ción subjetiva que con frecuencia es difícil de reprodu-
cir y requiere una gran concentración por parte del pa-
ciente y del médico. Hoy en día esta acción se realiza
excepcionalmente.
La palpación del pubis, de la sínfisis pubiana, del li-
gamento inguinal, de los pilares del anillo inguinal su-
perficial y de la inserción de los músculos aductores del
pubis casi siempre es dolorosa en los pacientes con
SDIC, de modo que una lesión osteotendinosa hace me-
nos probable el sedentarismo de estos pacientes.
Como se sabe, la sintomatología se diferencia bien de la
de una hernia de la región inguinofemoral y el examen
físico permite descartar su presencia.
Es más o menos común que estos pacientes presenten
dolencia durante meses y años, y que tengan en su haber
infructuosas consultas a médicos generales y a diversos
especialistas tanto del área médica como de la quirúrgi-
ca sin encontrar una solución a su problema.
Una tomografía o ultrasonido llevados a cabo en un
desesperado intento por encontrar una hernia inguinal
290 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 36--3. Clasificación del SDIC
según sus características clínicas
SDIC Sin hernia inguinal o femoral sin ocupa- 117
ción del canal inguinal
Con hernia inguinal o femoral o con 28
canal inguinal ocupado
Con herniorrafia previa, sin recidiva, 5
con recidiva
casi siempre es el motivo por el cual el paciente es deri-
vado a la consulta del cirujano, quien debe hacerse
cargo de este síndrome desde la perspectiva de un espe-
cialista en pared abdominal.
Pasará a ser una actividad principal del cirujano el
aclarar al paciente su situación de tal manera que acepte
que sus dolencias son consecuencia del daño de los ner-
vios de la zona, y acepte el iniciar un itinerario diagnós-
tico y terapéutico complejo y frecuentemente costoso.
Se han distinguido tres formas de presentación del
SDIC (cuadro 36--3) y en un porcentaje no despreciable
(18%) se comprobó una hernia inguinal o la ocupación
del canal inguinal por una masa palpable durante la cui-
dadosa comparación de ambas regiones inguinales. En
estos casos es necesario informar al paciente que inclu-
so con la intervención de la hernia existe la posibilidad
de que el dolor inguinal persista y requiera una trata-
miento orientado a corregir la neuritis o la radiculopatía
subyacente.
Las figuras 36--3 a 36--5 muestran diagramas de flujo
con la conducta actual a seguir en cada uno de los casos.
Positivo
Sin hernia Examen
SDIC clínicamente neurológico
manifiesta y de columna
Negativo
Exploración
quirúrgica
Éxito
Figura 36--3. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC en ausencia de una hernia.
(Capítulo 36)
Es necesario destacar la importancia que se le da al blo-
queo del nervio ilioinguinal y a la fisioterapia de la co-
lumna vertebral, los cuales son tratamientos que ad-
quieren el carácter de pruebas diagnósticas, cuyo éxito
permite localizar el sitio de origen del daño neuroló-
gico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez que se examinaron las regiones inguinal y fe-
moral con el paciente de pie en posición de decúbito,
y que se estudiaron el testículo y el cordón espermáti-
co, para descartar la presencia de una hernia y el engro-
samiento del funículo o del testículo, la atención debe-
rá dirigirse a otras patologías capaces de producir dolor
inguinal crónico. Las contusiones graves y los procedi-
mientos quirúrgicos llevados a cabo en el hemiabdo-
men inferior pueden ser responsables de la causalgia
genitofemoral descrita por Magee,2 y su diagnóstico se
planteará después de descartar otras causas de dolor
inguinal.
El dolor inguinal en los atletas se presenta en los de-
portistas profesionales y de élite, y es más frecuente
entre los futbolistas, los tenistas y los jugadores de ba-
loncesto. El dolor resume un desorden musculosquelé-
tico, producto de una acción muscular extrema.
El síndrome de los aductores se refiere al compro-
miso de estos músculos en su inserción en el pubis,
Éxito
alta
Medicina
física
Fracaso
ECO
Canal
inguinal
alterado Canal
inguinal
sano
Interconsulta
Fracaso Neurólogo
Neurocirujano
 Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 291

Éxito
Con hernia alta
inguinal o femoral Herniorrafia
SDIC o y
con canal inguinal neurólisis Persistencia
ocupado del dolor

Éxito AINE y Examen

alta medicina física Alterado neurológico y de
la columna

Interconsulta:
Persistencia Neurólogo Normal
del dolor Neurocirujano
Traumatólogo
Medicina del deporte

Figura 36--4. Diagrama de flujo del diagnóstico y el tratamiento del SDIC en presencia de una hernia inguinal o femoral.

pero también se han descrito entesitis (inflamación del TRATAMIENTO

tejido conectivo de las inserciones aponeuróticas o ten-
dinosas del hueso) de los pilares del anillo inguinal su-
perficial en el pubis, desgarros musculares y fracturas
por estrés o por avulsión, entre muchas otras lesiones.
La palpación y la compresión de las prominencias
óseas, así como el estudio dinámico de la extensión o
contracción musculares, ayudan al diagnóstico al mo-
mento de producir una exacerbación del dolor.3--5 El es-
tudio radiológico y ecotomográfico contribuye a esta-
blecer el sitio y las características de la lesión. No
siempre es posible determinar la etiología del dolor que
aflige a los atletas. Gilmore10 presentó el concepto groin
disruption, que puede traducirse como desgarro o rup-
tura inguinal, para entender el conjunto de alteraciones
anatomopatológicas que se aprecian en la región. El au-
tor es categórico al señalar que las lesiones que él ha en-
contrado en un gran número de pacientes no constituyen
una hernia inguinal. La mayoría de los pacientes se be-
nefician con la corrección quirúrgica de los desgarros.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pacientes portadores de hernias
de la región inguinofemoral
o de canal inguinal ocupado
Se someten a una intervención de la hernia con disección
de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, y en ocasio-
nes de la rama genital del genitofemoral. En la actualidad
se prefiere extirpar los nervios (trineurectomía) en el
mismo procedimiento de la herniorrafia. El canal ingui-
nal ocupado merece una especial mención, pues repre-
senta por lo general una hernia sacular en formación o
una hernia lipomatosa. No es infrecuente encontrar que
el nervio está siendo rechazado por una hernia lipoma-
tosa o por la pared posterior, que es prominente.
En caso de que persista el SDIC en el posoperatorio,
el paciente deberá ser manejado como un paciente sin
hernia.

El estudio radiológico con herniografía en pacientes

con dolor inguinal ha permitido reconocer las llamadas
hernias ocultas, que se dan principalmente en las muje-
res obesas, y ha evidenciado principalmente las hernias
femorales y obturatrices. La sensibilidad y la especifici-
dad del método son bajas, con falsos negativos de 20%
y falsos positivos de 10%.11
La herniografía dio origen también a la sport hernia,12
para señalar las alteraciones de la pared posterior del ca-
nal inguinal detectadas en los pacientes con dolor ingui-
nal. Estos hallazgos originaron el “síndrome de fosa pro-
funda y amplia” (syndrome of broad and deep fossae),
que se contrapone con los hallazgos de Gilmore.
Pacientes no portadores de hernia o
que no tienen el canal inguinal ocupado
Cuando los pacientes no tienen una hernia inguinofe-
moral y el canal inguinal aparece normal se procede a
infiltrar con anestesia local el nervio ilioinguinal a la al-
tura de la espina iliaca anterosuperior, como lo ha reco-
mendado Deysine. Esto es posible sólo si el paciente
presenta dolor al momento de la consulta.
Cuando el bloqueo hace desaparecer el dolor se supo-
ne que se está frente a una neuralgia por un daño produ-
292 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

Éxito
alta

Recidiva Herniorrafia
clínicamente y
manifiesta neurólisis

Herniorrafia Fracaso
SDIC previa
Sin recidiva No suprime
clínicamente el dolor
manifiesta

Anestesia del
nervio ilioinguinal
Interconsulta
Neurología
Neurocirugía
Traumatología
Suprime el Medicina del deporte
dolor
Exitosa Fracaso
alta

Neurólisis
del nervio
ilioinguinal

Figura 36--5. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC posquirúrgico.

cido en el trayecto del nervio en su trayecto inguinal, por
lo que se procede a la intervención, donde se efectúa una
cuidadosa disección que se asocia con una trineurecto-
mía y reforzamiento de la pared posterior en caso nece-
sario.
Los demás pacientes se envían a consulta con el fisiatra
(medicina física) para una rehabilitación de la columna
vertebral. Esta terapia es muy efectiva en la mayoría de
los enfermos, pues ayuda a desaparecer o disminuir en
gran medida los síntomas.
Sólo en ocasiones excepcionales, y ante el fracaso de
la rehabilitación, los pacientes son enviados al neuroci-
rujano para un examen exhaustivo de la columna y su
corrección quirúrgica.

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Dolor inguinal crónico
posoperatorio o inguinodinia
Rigoberto Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
El dolor inguinal posoperatorio tomó importancia una
vez que las técnicas libres de tensión ofrecieron la posi-
bilidad de reducir en forma considerable los índices de
recidiva, lo cual enfocó la atención en este padecimien-
to de infrecuente presentación, pero detectado en un
grupo de pacientes operados de hernioplastia inguinal.
Dada la trascendencia en el aspecto laboral y la mala
práctica (malpraxis), las complicaciones derivadas del
dolor incapacitante posterior a la herniorrafia pasaron a
ocupar el primer lugar de impacto laboral y legal en este
rubro.1 Los grupos, sobre todo los europeos, pusieron su
atención en el estudio controlado y aleatorizado de gran-
des series, con un índice de persistencia de hasta 12.3%2
a los tres meses en pacientes sometidas a cesárea y de
1.9%3 en los pacientes sometidos a herniorrafia abierta,
donde los centros de enseñanza quirúrgica presentaron la
mayor incidencia. Se reportan series de hasta 11% a largo
plazo,4 el cual puede interpretarse desde varias perspecti-
vas, según la escala de valoración aplicada.
La patología de la inguinodinia se presenta de dos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
maneras principalmente. La primera es de origen somá-
tico, y es la forma más común de presentación, secunda-
ria a la ruptura de tejidos y el proceso inflamatorio pro-
pio de cualquier intervención quirúrgica, lo cual se
manifiesta en los primeros días posoperatorios. La mo-
lestia es de tipo inespecífico y puede variar entre dolor,
entumecimiento, malestar vago o un franco cuadro de
inflamación y tumoración secundario a hematoma que
requiere atención quirúrgica inmediata; asimismo, pue-
de presentar una masa denominada “meshoma”, térmi-
293
Capítulo 37
no acuñado por el Dr. P. Amid para describir la forma-
ción fibrogranulomatosa en el área quirúrgica, aunada
a la presencia de material protésico —generalmente po-
lipropileno— pesado, arrugado o enrollado que actúa
como un cuerpo extraño, cuya presencia puede causar
molestia, principalmente en los pacientes delgados,
cuando involucran alguna estructura nerviosa o el con-
ducto deferente, que fue esqueletizado, o cuando no se
incluye el músculo cremáster en el cordón espermático
y su inervación queda expuesta al contacto con la malla,
ocasionando una eyaculación dolorosa.
Este dolor somático se localiza en la región inguinal,
pero no involucra directamente los troncos neurales y
en general desaparece entre 30 y 90 días; no ocurre lo
mismo con el meshoma, que con frecuencia requiere la
remoción del cuerpo extraño y del tejido granulomatoso
circundante, lo cual constituye un procedimiento por
demás riesgoso cuando se trata de material colocado en
el espacio de Bogros contiguo a los vasos iliacos. Este
tipo de dolor somático no tiene ninguna relación con el
tipo de técnica utilizada, con la colocación de mallas pe-
sadas (> 80 g/m2) ni con el uso de técnicas lineales que
utilizan sólo sutura, pues su incidencia es prácticamente
la misma.5
La segunda forma de presentación de dolor posope-
ratorio en la ingle es el dolor neuropático que, al contra-
rio del somático, se manifiesta generalmente desde el
posoperatorio inmediato en la mayoría de los casos e in-
volucra una lesión del nervio por sección (al cortar en
forma voluntaria o incidental el nervio) o por prensión
(al quedar atrapado dentro de una sutura o grapa al mo-
mento de fijar la malla o al momento del cierre de la apo-
neurosis del músculo oblicuo mayor) de alguno de los
troncos neurales del plexo lumbar con el consiguiente
294 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Tejido conectivo perineural
Tronco nervioso Epineuro Fascículo nervioso
Figura 37--1. Tronco nervioso. Una vez lesionado y cortadas las diferentes capas del nervio, se exponene el epitelio epineural.
dolor localizado al dermatoma específico del nivel le-
sionado, con una incidencia de 3 a 5%. La sintomatolo-
gía puede variar desde incomodidad por disestesia o
anestesia hasta una verdadera incapacidad por hiperes-
tesia resistente a la administración de analgésico orales
y parenterales, lo cual puede llegar a frustrar al paciente
y al mismo cirujano, que no cuenta con un arsenal efec-
tivo para el manejo conservador de estos eventos.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos de cicatrización involucran en su fase
aguda la producción de factores inflamatorios, como
TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas y citoci-
nas, para establecer la respuesta histoquímica al trauma
quirúrgico. Los materiales de fijación (sutura o grapas)
y de soporte (malla) actúan como cuerpos extraños al
ser colocados entre los tejidos, cuya gran masa repre-
senta un factor predominante que modifica toda la res-
puesta inflamatoria. Esto ha llevado a la creación de ma-
teriales ligeros y ultraligeros (de menos de 28 g/m2) con
una disminución de la respuesta inflamatoria aguda y
menor producción de seromas y de fibroplasia tardía, lo
cual ha conducido a una disminución en el desarrollo de
dolor crónico.6--8 Sin embargo, es la fase tardía de la res-
puesta inflamatoria, en lo que respecta a la integración
de los materiales de sostén, la que participa principal-
mente en la génesis de la inguinodinia o dolor inguinal
crónico de origen neuropático.
(Capítulo 37)
Fascículo nervioso
Axón
Hoja de mielina
Endoneuro
Epitelio perineural
La respuesta inflamatoria crónica involucra la for-
mación e integración de fibrina en su fase inicial, así
como la transformación del colágeno como respuesta
cicatrizal y la integración de los materiales de soporte
y contención. En los casos que involucran uno o varios
troncos neurales durante la disección (sección) o al mo-
mento de la fijación (prensión) se lesiona la capa epi-
neural, exponiendo el epitelio perineural, que es rico en
mielina (figura 37--1).
Una vez expuesta la mielina, se mezcla con los fibro-
blastos y éstos, al terminar su proceso de integración, con-
forman una tumoración compuesta principalmente de fi-
broblastos y mielina, denominada neurofibroma, que tiene
la capacidad de producir neuropotenciales, que son inter-
pretados como dolor o disestesias a nivel central.
Una entidad frecuente en las pacientes con inguino-
dinia posterior a una cesárea es el neuroendometrioma,9
el cual es el resultado de una incisión de tipo Pfanenstiel
baja, que involucra la mayoría de las veces la sección o
prensión de los nervios ilioinguinales y su inclusión en
la sutura de la pared muscular (figura 37--2).
ANATOMÍA
Los nervios involucrados en la génesis del dolor ingui-
nal crónico de origen neuropático corresponden al ple-
xo lumbar (figura 37--3). Los nervios que se lesionan en
la cirugía abierta, en orden de frecuencia, son el nervio
ilioinguinal, el iliohipogástrico y la rama genital del
nervio genitocrural, mientras que en los abordajes lapa-
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 295

ma paralela al cordón espermático, a lo largo de toda su

Figura 37--2. Paciente posoperada de cesárea con inclu-
sión (prensión) del nervio ilioinguinal derecho por sutura de
polipropileno con inguinodinia secundaria a neuroendome-
trioma.
extensión. El nervio iliohipogástrico emerge en el mis-
mo sitio que el nervio ilioinguinal, pero viaja intramus-
cularmente para emerger a 2 cm de la línea media y ter-
minar en dos o tres filetes nerviosos en el hipogastrio.
La rama genital del nervio genitocrural emerge a través
del orificio inguinal interno, acompaña al cordón esper-
mático en su cara externa y sigue la vena espermática ex-
terna o “línea azul”. Muchas veces se requieren lupas
para su adecuada identificación. El nervio femorocutá-
neo emerge a través del tercio lateral del ligamento
inguinal y rara vez es lesionado durante la cirugía
abierta; sin embargo, en su proyección interna o lapa-
roscópica viaja por el triángulo lateral a los vasos iliacos
o triángulo del dolor, los cuales casi siempre son lesio-
nados al fijar la malla con grapas o tackers en esta zona.
DIAGNÓSTICO

roscópicos10 los más frecuentes son las ramas del femo-

rocutáneo y el ilioinguinal.
El nervio ilioinguinal emerge a 1 cm medial a la cres- Los métodos diagnósticos para la determinación de dolor
ta iliaca y se dirige en forma medial sobre las fibras del inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia son 100%
músculo oblicuo menor y transverso abdominal en for- clínicos. Los estudios de electromiografía o potenciales
evocados no muestran un nivel de sensibilidad o especi-
ficidad confiable y son de difícil valoración. La tomogra-
fía axial computarizada (TAC) y la imagenología por
T12 resonancia magnética (IMR) han demostrado su utilidad
en los casos de meshomas. El ultrasonido no tiene una
función relevante en el diagnóstico de esta patología.
L1 La valoración del dolor constituye el área donde más
Iliohipogástrico se ha trabajado; no obstante, las escalas de valoración
del dolor son subjetivas, de poca trascendencia diagnós-
L2 tica y nula utilidad terapéutica. Entre ellas está la escala
análoga del dolor o VAS, que valora la intensidad del
Ilioinguinal dolor del 1 al 100. Otra forma de valoración consiste en
Plexo
L3 lumbar el “coeficiente kappa”, que es el resultado de la mezcla
de evaluación con VAS y VRS (Verbal Rating Scale),
Genitofemoral
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cuyos resultados incluyen respuestas sin dolor, dolor

L4 leve, dolor moderado y dolor severo.11 Otros métodos
Femoral cutáneo para valorar el dolor crónico son la escala de SF--MPQ
lateral
(Formato Corto del Cuestionario para dolor de McGill),
Femoral que le permite al paciente describir en forma cualitativa
L5
Obturador las características de su dolor,12 y las escalas SF 3613 y
PDI (Pain Disability Index), las cuales valoran la cali-
Obturador
accesorio Tronco lumbasacro dad de vida en cuanto a la incapacidad laboral y su rela-
ción con el dolor.
Figura 37--3. Anatomía del plexo lumbar. Los nervios lesio-
nados con más frecuencia son el ilioinguinal, el iliohipogás-
Hay que recordar que la patología se manifiesta por
trico y la rama genital del genitocrural en la cirugía abierta; “dolor” y la presencia de este síntoma es más que sufi-
el femorocutáneo y el ilioinguinal se dañan más en el abor- ciente para llegar al diagnóstico de inguinodinia. Las
daje laparoscópico. múltiples escalas de valoración para el dolor crónico
296 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)

tienen un lugar limitado o nulo en la determinación ob-

jetiva del dolor. Hay que determinar si se trata de una
manifestación somática o neuropática, cuáles nervios
están involucrados, si se trata de hiperestesia o hipoeste-
sia, detectar pacientes simuladores y sobre todo valorar
la evolución clínica en los pacientes tratados de manera
conservadora (analgésicos y antiinflamatorios orales o
parenterales) y quirúrgica (triple neurectomía o resec-
ción de meshoma).
Se considera que una herramienta de gran valor para
la valoración “objetiva” de los pacientes con inguinodi-
nia es el mapeo por dermatomas. Esta técnica diagnósti-
ca permite valorar la intensidad del dolor, pero sobre
todo el tipo de disestesia presente (hiperestesia, hipoes-
tesia o isoestesia) y los ramos nerviosos involucrados. Figura 37--5. Manejo con infiltración local de betametasona
Dado que con frecuencia los pacientes recurren a la si- y lidocaína a 2%; se administran 2 cm3 a 1 cm medial a la
mulación para obtener cobertura de incapacidad en el cresta iliaca y el resto en el trigger point.
trabajo o buscar compensaciones por mala práctica mé-
dica, el mapeo permite evaluar al paciente sin depender
dos tercios proximales del pene o los labios mayores, la
de su influencia en el resultado, ya que él desconoce la
cara anterior del escroto y la cara interna del muslo, en
neuroanatomía del plexo lumbar.
sentido lateral. Los puntos de estimulación se realizan
a una distancia de 1 cm en forma comparativa contrala-
teral y en los casos de plastia inguinal bilateral se hace
MAPEO POR DERMATOMA en forma comparativa con la región periumbilical con-
tralateral. Para la impresión del mapeo se utilizan mar-
cadores indelebles colores rojo (+) para hiperestesia,
azul (--) para hipoestesia y negro (o) para isoestesia.
A los pacientes con inguinodinia persistente mayor de De la cresta iliaca anterosuperior a la línea media
tres meses se les somete a un mapeo por dermatomas, continúa radialmente hacia la parte inferior, hasta cubrir
mediante un estimulador romo. Para este propósito se los límites descritos. Una vez terminado el mapeo se
recurre al “marcador o indicador” de las agendas elec- procede a fotografiar la zona para dar seguimiento a su
trónicas de bolsillo tipo Palm (figura 37--4), el cual ofre- evolución con manejo conservador o a comparar el pos-
ce un grado de estimulación constante, independiente operatorio de los pacientes denervados mediante una
de la presión ejercida. Se demarca el área de estimula- triple neurectomía.
ción que va de la cresta iliaca anterosuperior a la línea
media y hacia abajo, hacia el pubis, extendiéndose a los

Figura 37--6. Triple neurectomía, resección completa del

Figura 37--4. Marcadores indelebles rojo (hiperestesia), nervio ilioinguinal, de los ramos del nervio iliohipogástrico y
azul (hipoestesia) y negro (isoestesia) y estimulador de der- de la rama genital del nervio genitocrural con control trans-
matoma con apuntador tipo Palm. operatorio.
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 297

Figura 37--7. Triple neurectomía. A. Localización del nervio ilioinguinal con una sutura de ProleneR que lo atrapaba. B. Resección
de todo su trayecto y ligadura con ácido poliglicólico. C. Cabo proximal del nervio ligado. D. Inmersión del tronco neural ligado
con material absorbible en la masa muscular del músculo oblicuo menor para evitar su contacto con la malla.

TRATAMIENTO sintomatología, coadyuvando así con la administración

de analgésicos y antiinflamatorios orales.
Los casos secundarios a la presencia de un meshoma
casi siempre requieren remoción, teniendo en cuenta
Igual que ocurre en cualquier cirugía, la prevención que los casos secundarios a la colocación de conos son
siempre constituirá la piedra angular en el manejo del
dolor crónico posoperatorio, y en este rubro no hay
campo de mayor trascendencia que el conocimiento
anatómico de la región inguinal. De igual manera, se re-
quiere habilidad y conocimiento en el uso de los dife-
rentes tipos de materiales protésicos y su indicación de
acuerdo con la individualización de los casos, así como
la gama de posibilidades para su fijación con suturas ab-
sorbibles monofilamento, tackers absorbibles y adhesi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vos biológicos.16
Las técnicas quirúrgicas disponibles para la repara-
ción de los defectos herniarios pasan por un escrutinio
riguroso, de tal forma que la mayoría de los cirujanos
muchas veces las modifican de una u otra manera sin
una justificación lógica y mucho menos una con una
evidencia sustentada,15,17 lo cual incrementa el riesgo de
malos resultados y complicaciones.
Figura 37--8. Paciente posoperada de cesárea con dolor
El manejo del paciente con dolor inguinal crónico de- inguinal más intenso durante el periodo menstrual. Mapeo
pende principalmente de un diagnóstico adecuado. Los por dermatomas e inguinodinia neuropática del nervio ilioi-
casos de dolor de tipo somático en general tienden a guinal derecho con resultado histopatológico de neuroen-
evolucionar con el tiempo hacia la disminución de la dometrioma.
298 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 37--9. Paciente posoperado de plastia inguinal izquierda tipo Lichtenstein con dolor claudicante e incapacitante. A. La pri-
mera exploración por dermatomas muestra compromiso del nervio ilioinguinal y la rama genital izquierdos (marcas rojas de hipe-
restesia). B. La exploración posterior a la triple neurectomía muestra denervación de la zona con desaparición del dolor y presen-
cia de hipoestesia (marcas azules de hipoestesia).
los más difíciles de extirpar, puesto que quedan adosa-
dos a los vasos iliacos externos, con el consiguiente ries-
go al momento de su resección.
Cuando se trata de eventos neuropáticos, los analgé-
sicos y los antiinflamatorios orales tienen una función
importante, aunque casi siempre de manera temporal
(entre 30 y 60 días posoperatorios).
Si el dolor persiste después de esto debe hacerse una
infiltración de las ramas involucradas y los puntos hipe-
rálgicos (trigger points) determinados en la exploración
por dermatomas con lidocaína a 2% más un esteroide,
como la betametasona de depósito (figura 37--5), cada
dos semanas durante tres sesiones.
Estas infiltraciones pueden eliminar la sintomatolo-
gía hasta en 30% de los casos, aunque después de los 90
días la mayoría de los casos persisten y deben manejarse
con triple neurectomía, cuyo índice de éxito es de cerca
de 100% (figura 37--6) cuando los pacientes son valora-
dos adecuadamente.
La valoración debe incluir una historia clínica com-
pleta, el tiempo transcurrido desde la intervención, los
hallazgos, la técnica operatoria, el tipo de plastia usada,
el material de fijación (suturas, tackers y fibrina) y de
sostén o contención (tipo de malla en la plastia libre de
tensión o tipo de sutura en los casos de plastias lineales),
y sobre todo la exploración por dermatomas (figuras
37--7 a 37--9), que incluya fotografías del primer día de
consulta, del momento previo a cada sesión de infiltra-
ción y del estado posterior a la neurectomía.
(Capítulo 37)
TRIPLE NEURECTOMÍA
Este procedimiento18 se realiza con la reexploración de
la región inguinal afectada y la disección de los tres
principales troncos nerviosos involucrados: el nervio
ilioinguinal desde su emergencia a 1 o 2 cm de la cresta
iliaca anterosuperior hasta su emergencia por al anillo
inguinal superficial; los troncos del nervio iliohipogás-
trico, que generalmente son dos o tres ramos de aproxi-
madamente 0.5 cm cada uno y emergen en la porción
medial del tendón conjunto con su unión a los músculos
rectos; y la rama genital del nervio genitocrural en toda
su longitud desde su emergencia por el anillo inguinal
profundo hasta la parte más distal, siguiendo el cordón
espermático.
Una vez disecados se procede a pinzar los extremos
y ligar con material absorbible, como poliglactina (Vi-
crylR) o poliglecaprone 25 (monocryl) (figura 37--7),
y cortar los nervios mediante control histopatológico
transoperatorio, para asegurarse de que se trata de mate-
rial neural y no es material conectivo lo que se está rese-
cando.
El muñón ligado se “entierra” en la masa muscular,
para evitar que quede en contacto con el polipropileno
y cause dolor posoperatorio, con el mismo material con
que se realiza la ligadura.
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia
CONCLUSIONES
El dolor inguinal crónico o inguinodinia constituye una
entidad nosopatológica bien definida en lo que respecta
a su presentación clínica; sin embargo, no existe un ar-
senal paraclínico para su diagnóstico preciso. Las pro-
puestas para su evaluación cualitativa son diversas y su
manejo varía desde el tratamiento empírico con analgé-
sicos, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides,
hasta la denervación del plexo lumbar o extirpación de
material protésico y tejido fibrogranulomatoso. La pre-
vención de su manifestación es la principal herramienta
para su tratamiento, y en este rubro el conocimiento
anatómico de la región inguinal es la piedra angular, lo
cual se suma a una destreza técnica en la manipulación
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to de 2007.)
299
de los tejidos y el uso y elección adecuados de los mate-
riales de contención y fijación. Las técnicas quirúrgicas
por aplicar deben contar con un valor de evidencia
óptimo, para lo cual se cuenta con información estadís-
tica suficiente como para que se sigan utilizando proce-
dimientos cuya única justificación sea la de “Es la que
mejor sé hacer”.
En la actualidad es imperativo establecer los criterios
de manejo de cualquier patología, sustentados en evi-
dencias metodológicas; aunque esta cultura científica es
practicada por una minoría de los médicos en el ejerci-
cio clínico quirúrgico. Se cuenta con grandes series19
sujetas a metodología estadística rigurosa que pueden y
deben ser nuestra fuente de respaldo y sustento para la
determinación de los métodos diagnósticos, y sobre
todo terapéuticos, sobre los cuales debe fundamentarse
la práctica profesional.
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300 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)
 Sección III
Hernioplastias inguinales
con tensión

Sección III. Hernioplastias inguinales con tensión

 Capítulo 38
Técnica Shouldice
Robert Bendavid

INTRODUCCIÓN 2. La sutura continua en lugar de las suturas inte-

A pesar de los avances en la cirugía herniaria, hay prue-
bas1 de que el índice de recurrencias permanece fluc-
tuando en 14% en todo el mundo, con rangos de 10 a
22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados
a la cirugía de las hernias los resultados son mejores,
pero la mayoría de las hernias son operadas por ciruja-
nos que no sobrepasan los 50 casos al año.2 Las estadís-
ticas del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que
65% de las hernioplastias fallidas son el resultado de
una inadecuada investigación del padecimiento o sim-
plemente a un inadecuado conocimiento de la anatomía
gruesa de la región.3
rrumpidas que Bassini aplicaba.
3. La exclusión del periostio de la primera sutura,
como lo sugería Bassini.
Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de
la técnica de Bassini, pues honra y respeta cada paso de
su legado, con un promedio de 7 000 operaciones al
año, las cuales son realizadas por un equipo de 10 a 12
cirujanos dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta
años antes Halsted y Cushing5 establecieron la anestesia
local como práctica común.
La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se
termina la cirugía, haciendo que el paciente camine hacia
el área de recuperación y deambule cuando los efectos de
la sedación hayan desaparecido. Esta tendencia surgió
cuando Earle Shouldice observó a un niño que no se pudo

HISTORIA

El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Shouldice (figura 38--1),4 cuyos logros no son los de

haber diseñado una nueva técnica; simplemente siguió
fielmente los pasos de la técnica de Bassini, introduci-
dos por Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la di-
ferencia con la técnica clásica de Bassini y son los que
se aplican hoy en el Hospital Shouldice:

1. El uso de alambre de acero inoxidable como mate-

rial de sutura en lugar de las suturas de algodón y
seda que estaban disponibles en la época de Bas-
sini. Figura 38--1. Dr. Earle Shouldice (de 1890 a 1965).

303
304 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
mantener en cama después de la hernioplastia y su activi-
dad temprana no tuvo repercusiones ni efectos colatera-
les en la evolución.
ANATOMÍA
La ingle es un área de la anatomía humana que durante
mucho tiempo se ha considerado de difícil estudio, debi-
do quizá a su anatomía en cuatro dimensiones que cam-
bian oblicuamente de atrás hacia adelante y de la línea
media a la lateral, por lo que es importante tener en cuen-
ta algunos conceptos para entender su complejidad.
Sin duda, el estudio más completo de la anatomía de
la ingle lo hizo H. Fruchaud, cuyo libro, publicado en
1956 en Francia, fue difícil de conseguir hasta que su
contenido se tradujo al inglés en 2006.6
Astley Cooper, Jules Cloquet y Fruchaud constitu-
yen la piedra angular en el entendimiento de la anatomía
de la región inguinal. Una revisión del texto de Fru-
chaud recuerda que la anatomía de la ingle debe ser refe-
rida siempre en la honrosa y tradicional posición verti-
cal y no con el paciente en posición supina, como en la
camilla de la sala de disección de cadáveres, por lo que
el piso del canal inguinal es la rama púbica (con el pa-
ciente en la posición erecta) y no la llamada fascia trans-
versalis, la cual constituye la pared posterior del canal
inguinal cuando el paciente está de pie y en la posición
supina.
Oblicuo externo
Ombligo Aponeurosis Músculo
Vasos epigástricos
Anillo inguinal interno
Anillo inguinal externo
Ligamento lacunar
Tubérculo púbico
Cordón espermático Arteria
Vena femoral
Figura 38--2. Línea propuesta de infiltración e incisión a lo largo de la línea que une el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosu-
perior. De esta forma se tiene una exposición adecuada para la cirugía y una mínima tensión en la piel.
(Capítulo 38)
Otra desafortunada confusión y deformación en la en-
señanza de la anatomía de la ingle es la definición de
“fascia transversalis”. El problema se inició cuando As-
tley Cooper nombró el músculo transverso, cuya conti-
nuación inferior se transforma en aponeurosis transver-
salis o fascia transversalis, que debió haber sido
llamada “aponeurosis transversa” o “fascia transversa”,
y contribuye a la formación de la pared posterior del ca-
nal inguinal.
La verdadera fascia transversalis es la fascia endoab-
dominal, que continúa con la fascia endopélvica y el
resto de la cavidad abdominal. Es una capa muy delgada
caracterizada por una profusa celularidad que la dife-
rencia del tejido aponeurótico e intercambia celularidad
con la extensión inferior de los músculos transverso ab-
dominal y oblicuo interno.
Estas últimas dos capas forman la verdadera pared
posterior del canal inguinal.6
Otra característica de la descripción de la región in-
guinal de Fruchaud consiste en la eliminación del liga-
mento inguinal, pues ¡no existe tal ligamento!. ya que
simplemente es una continuación o una reflexión de la
aponeurosis del oblicuo externo. Lo que Fruchaud refie-
re como ligamento inguinal es el tracto iliopúbico (liga-
mento de Thomson), una estructura en la superficie pro-
funda del canal inguinal que lo divide. Y no siempre es
una estructura sólida, especialmente en su parte lateral.
Por esta razón, la reflexión de la aponeurosis del oblicuo
externo debe incluirse en las reparaciones de Bassini y
Shouldice.
Espina iliaca anterosuperior
Ligamento inguinal
Anillo inguinal interno
Anillo inguinal externo
Tubérculo púbico
 Técnica Shouldice 305

PRINCIPIOS GENERALES No hay duda de que la sedación adecuada en términos de

Obesidad
La obesidad siempre es un inconveniente en cualquier
cirugía. La evidencia, que es avasalladora como factor
de riesgo en las hernias incisionales, no debe dejar de
serlo en las hernias inguinales.7 El sobrepeso prolonga
las cirugías, que requieren más anestesia, y puede limi-
tar la deambulación posterior a la operación; asimismo,
puede ser un factor de riesgo para infección, aunque no
debe ser objeción para efectuar una reparación inguinal.
Sedación
Se aplica una sedación preoperatoria consistente en dia-
zepam (de 10 a 25 mg) 90 min antes de la cirugía y me-
peridina (de 25 a 100 mg) 45 min antes de hacer la inci-
sión. Estos fármacos pueden variar de acuerdo con las
condiciones y características del paciente, y con la ex-
periencia del equipo quirúrgico.
cantidad y tiempo puede ser efectiva y satisfactoria. Las
ventajas de este método permiten aplicarlo en la mayoría
de los pacientes, independientemente de la edad y las
condiciones de salud. El cuadro 38--1 muestra las esta-
dísticas establecidas en el Hospital Shouldice en relación
con las condiciones cardiológicas de su población.8
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
Incisión
La mayoría de los libros de texto describen una incisión
inguinal de 2 a 3 cm por arriba de la línea que une el tu-
bérculo púbico con la cresta iliaca anterosuperior. La
experiencia dicta que la incisión debe hacerse sobre esa
línea y no arriba, a una distancia de 10 cm en sentido la-
teral al tubérculo púbico. Esta incisión expone por com-
pleto el área inguinal sin causar molestias por la separa-
ción o tracción durante la cirugía. La tracción origina
una gran molestia al operar con anestesia local en las
áreas que no cubre.

Anestesia local
Anestesia local
La infiltración de la piel se lleva a cabo mediante un ám-
pula de 3 a 4 cm a lo largo de la línea de incisión. Se con-
El Hospital Shouldice tiene una amplia experiencia con
sidera adecuado un volumen total de 60 a 90 cm3 de hi-
el uso de hidroclorato de procaína (novocaína), que es un
droclorato de procaína a 1%. Después de que se hace la
medicamento seguro, efectivo y barato. Se usa en con-
incisión inicial, se identifica la aponeurosis del oblicuo
centración de 1% con un volumen máximo de 200 cm3,
externo y se inyectan en su profundidad otros 20 cm3 del
aunque la elección del agente anestésico puede variar de
anestésico, para bañar todo el espacio subaponeurótico.
acuerdo con las costumbres del cirujano. La novocaína
La aponeurosis del oblicuo externo se incide desde el
nunca se ha relacionado con hipertermia maligna, aun-
anillo inguinal superficial, en sentido lateral a lo largo
que puede producir un temblor ligero (tremulación) que
de la dirección de sus fibras hasta 2 o 3 cm laterales al
puede ser controlado durante la sedación preoperatoria.
anillo inguinal profundo. Después de que se abre esta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aponeurosis, todos los nervios de la región deben ser fá-

Cuadro 38--1. Condiciones cardiológicas
asociadas en pacientes mayores de 50 años
de edad (52.1% de todos los pacientes)
Arritmia cardiaca
Hipertensión
Tratamiento para insuficiencia cardiaca
Historia de infarto del miocardio
Historia de angina
Anticoagulación (AspirinaR, warfarina, sulfinpira-
zona)
cilmente identificables e infiltrados individualmente.
Debe recordarse que existe una gran variabilidad en su
distribución. La rama genital del nervio genitofemoral
que emerge del anillo inguinal profundo muchas veces
aparece en sentido lateral al músculo cremastérico, den-
50% tro del espesor de dicho músculo.
20%
17%
15% Disección
15%
12% Después de infiltrar los nervios de manera individual se
inyectan 5 cm3 adicionales en el tejido areolar del cor-
306 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Aponeurosis
oblicua externa
Espina iliaca
anterosuperior
Nervio ilioinguinal
Tubérculo púbico
Figura 38--3. Después de la exposición de la aponeurosis
del oblicuo externo se inyecta anestésico en forma profunda
para crear una alberca que baña todos los nervios debajo de
esta aponeurosis. La subsecuente exposición de los ner-
vios permite la infiltración individual de cada uno.
dón espermático, a nivel del anillo interno, para blo-
quear las ramas simpáticas que producen dolor dentro
del cordón. Los dos colgajos de la aponeurosis del obli-
cuo externo se separan en sentidos lo más medial y late-
ral posible, respectivamente. Todos los nervios deben
respetarse y permanecer intactos en su sitio; sin embar-
go, si están en un sitio que estorbe la disección o la re-
construcción, no debe dudarse en resecarlos. La disec-
Tendón conjunto
M. cremáster
Figura 38--4. La exposición de la aponeurosis del oblicuo
externo expone el cordón y el cremáster circundante. Este
último es incidido del anillo interno al tubérculo púbico bus-
cando cuidadosamente un saco indirecto medial al cordón
que inicie cerca del anillo inguinal profundo.
(Capítulo 38)
Fascia
cribiforme
Figura 38--5. Al jalar la mitad lateral de la aponeurosis del
oblicuo externo en forma anterior quedará descubierta la
fascia cribiforme, que será incidida en toda su longitud para
exponer la vena femoral con una disección suave y detectar
si existe la presencia de una hernia femoral debajo del “liga-
mento inguinal”.
ción de todos los nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico
y la rama genital del genitofemoral) puede dividirse con
impunidad, según lo mencionó Fruchaud en 1956. La
pérdida de sensibilidad en la piel ocurre en un área dis-
coidal de 2 a 5 cm, cercana al tubérculo púbico. Con el
tiempo y el crecimiento de nuevas fibras nerviosas se re-
inerva esta área. La única excepción a la división de los
nervios ocurre en las mujeres, donde el nervio genital
debe respetarse, pues de lo contrario origina pérdida de
sensación en los labios mayores.
El músculo cremáster, que ahora es muy evidente, se
incide en sentido longitudinal en dirección de sus fibras
desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo pro-
fundo. Después de separar sus fibras o colgajos se sec-
ciona; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a ni-
vel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos
grandes (sin nombre) que deben ser ligados con todo
cuidado. El colgajo lateral se pinza por partida doble a
la mitad del camino, entre el tubérculo púbico y el anillo
profundo, se corta y se liga en forma doble en cada ex-
tremo; los extremos resultantes incluyen la rama genital
del nervio genitofemoral y los vasos cremastéricos.
Una vez que el cremáster se secciona y el resto del
cordón se retrae lateralmente puede apreciarse la pared
posterior del canal inguinal. En esta etapa se inicia la di-
visión de la pared posterior en el lado medial del anillo
profundo, donde se incide la pared posterior, con cuida-
do de no lesionar los vasos epigástricos inferiores. Bajo
constante visión directa la incisión se extiende hasta el
 Técnica Shouldice 307

Vasos epigástricos inferiores

Fascia transversalis

Recto abdominal
Vena marginal

Fascia transversalis
Figura 38--7. Vista del espacio preperitoneal de Bogros. La
reconstrucción se inicia cerca del tubérculo púbico y se
toma el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), para lle-
varlo al borde lateral del músculo recto, la verdadera fascia
Figura 38--6. Un paso importante enfatizado por Bassini y transversalis, el transverso del abdomen (músculo o apo-
luego por Shouldice es la incisión de la pared posterior del neurosis) y el músculo oblicuo interno o su aponeurosis. El
canal inguinal, que permitirá la entrada al espacio preperito- punto se anuda y no se corta el extremo corto, para anudar
neal o de Bogros. Se efectúa una adecuada valoración para de él la sutura cuando retorne como segunda línea de sutu-
ver la calidad de los tejidos, la ausencia de hernia femoral ra. Al hacer la primera línea de sutura en su punto medio ya
y la posibilidad de una aproximación adecuada de los tejidos no se toma el borde del vertical del recto, pues se originaría
para la reconstrucción. La incisión inicia en el anillo interno mucha tensión.
en la parte superomedial con cuidado de no lesionar los
vasos epigástricos inferiores.
cluido en la reparación. Se deberá tener cuidado de no
lesionar una vena que se encuentra en la parte profunda
tubérculo púbico. Una hernia indirecta en el lado medial
del tracto iliopúbico, llamada vena iliopúbica.
del cordón espermático, en el anillo inguinal profundo,
debe ser disecada para que esté libre de cualquier tejido
circundante. El saco se reseca si es largo y redundante,
pero si es amplio y corto simplemente se libera y se re-
duce al espacio de Bogros. Un saco indirecto no necesita
ser resecado, a menos que sea estrecho y tenga tejido ci-
catrizal, o tenga la posibilidad de sufrir adherencias o
incarceración visceral. La pared posterior deberá abrir-
se en toda su longitud sin ninguna maniobra especial
cuando se identifique una hernia directa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se está ahora en el espacio preperitoneal, particular-

mente en el espacio de Bogros. Uno de los colgajos re-
sultantes de la pared posterior está formado medialmen-
te por la triple capa descrita por Bassini, la verdadera
fascia transversalis, la aponeurosis del músculo trans-
verso y la aponeurosis del oblicuo interno, pero aun así
este colgajo es muy delgado. En dirección lateral el col-
gajo está formado por las mismas capas que el anterior,
pero su capa más profunda está formada por el tracto ilio-
púbico de Thomson, que a menudo es extremadamente
delgado e indistinguible, sobre todo en su tercio lateral. Figura 38--8. Continuación de la primera línea de sutura que
El tracto iliopúbico se engruesa conforme se aproxima toma el espesor de la pared posterior, pero deja un borde li-
al pubis, donde a menudo puede ser identificado e in- bre que servirá para la siguiente línea de sutura.
308 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Aponeurosis
oblicua externa

Muñón del
Tracto cremáster
iliopúbico
Figura 38--11. Se utiliza otra sutura para la tercera y cuarta
Figura 38--9. Al final de la primera línea de sutura se incluye
líneas de sutura. La tercera línea inicia cerca del anillo inter-
el muñón del cremáster y se lleva a profundidad dentro del
no, toma las tres capas como en la anterior y se une al en-
espacio preperitoneal. La aguja pasa por este muñón de su
grosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo para
parte lateral a la medial para que quede en esa posición.
crear un nuevo “ligamento inguinal” artificial, paralelo al pre-
vio. El extremo anudado tampoco se corta, para anudarlo al
final de la siguiente línea de sutura.
En este momento se incide la superficie descubierta del
área inguinal, la fascia cribiforme, a partir de los vasos fe-
morales hacia el pubis. Esta maniobra permite la explora-
ción de la superficie baja del canal femoral y elimina la Reconstrucción
posibilidad de una hernia femoral simultánea. Esta explo-
ración se lleva a cabo digitalmente y con visión directa del La reparación quirúrgica debe ser aprendida de algún
anillo femoral desde el espacio de Bogros. experto. Esta posibilidad se le ofrece a cualquiera que

Aponeurosis oblicua externa

Tracto iliopúbico

Ligamento
inguinal Tendón
conjunto

Figura 38--12. La cuarta línea de sutura se hace al regresar

Figura 38--10. Al final de la segunda línea de sutura se anu-
da con el extremo que se dejó al inicio de la primera línea.
Si hay excesiva tensión, en este momento debe efectuarse
una incisión relajante para tener una reconstrucción libre de
tensión.
al tubérculo púbico tomando el tendón conjunto y luego la
parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo; esta apo-
neurosis se usa para cubrir el tercio medio de la pared poste-
rior del canal inguinal. Al final se anuda con el cabo que se
dejó al inicio.

contacte al Hospital Shouldice y solicite este privilegio,
pues no se ha sabido de alguien a quien se le haya nega-
do esta petición.
El objetivo de la reconstrucción es hacer una repara-
ción sólida de la pared posterior del canal inguinal en to-
dos los casos. La reparación se inicia cerca del tubérculo
púbico al aproximar el tracto iliopúbico lateralmente a
la posición medial de la triple capa mencionada: la ver-
dadera fascia transversalis, el músculo transverso ab-
dominal y la aponeurosis del oblicuo interno, así como
el borde lateral del músculo recto, el cual no forma parte
de la triple capa. Por supuesto que en esta zona, espe-
cialmente en los casos de hernia inguinal directa, la
musculatura será marcadamente ausente con un ligero
abultamiento hecho de las delgadas y degeneradas ca-
pas de la aponeurosis del transverso y del oblicuo inter-
no. El hecho de que los tejidos involucrados en la repa-
ración de una hernia directa no puedan ser identificados
constituye una situación ideal para el uso de una prótesis
con un segmento plano de malla. De otra forma la repa-
ración quedará bajo mucha tensión con tejidos inade-
cuados, pues para conseguir tejido sustancial se deberá
tomar la triple capa cerca de la línea media, lo cual pro-
vocaría una reparación “no fisiológica” debido a la ex-
trema tensión. La sutura debe continuar hacia el anillo
interno y cerca de la mitad del camino, donde el borde
lateral del recto que se encuentra casi vertical y, por lo
tanto, no paralelo al “ligamento inguinal”, se hace más
distante para su inclusión en la línea de sutura. Al llegar
al anillo interno se toma con la sutura el extremo proxi-
mal o lateral del cremáster ligado, por su parte medial
a la lateral, para llevarlo en dirección medial hacia la
verdadera fascia transversalis, el músculo transverso y
el oblicuo interno. De esta forma se crea un nuevo anillo
interno. Ahora la sutura se dirige en reversa, hacia el tu-
bérculo púbico. Esta segunda línea aproxima los bordes
del músculo transverso y del oblicuo interno al borde en
declive del “ligamento inguinal” o más exactamente del
engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
paralela a la primera línea de sutura, para crear un se-
gundo “ligamento inguinal” artificial. La sutura termina
cerca del tubérculo púbico y se anuda. La primera sutura
creó dos líneas de reparación y el cirujano puede reali-
zar una incisión de relajación si considera que la repara-
ción se encuentra bajo mucha tensión. Esta incisión
relajante debe ser extendida generosamente desde el pu-
bis hasta el nivel del anillo inguinal interno. El defecto
resultante de la incisión relajante se cubre una semana
después con una nueva capa aponeurótica, como lo con-
firmó Amos Koontz, profesor de cirugía del Johns Hop-
kins, en su libro Hernia (Appleton, Century, Crofts,
1963).
Técnica Shouldice 309
Aponeurosis oblicua externa
Figura 38--13. El cordón espermático es recolocado en su
espacio habitual y los bordes de la aponeurosis del oblicuo
externo son aproximados con sutura absorbible.
Una segunda sutura creará otras dos líneas de sutura
e iniciará cerca del anillo interno donde, medial a dicho
anillo, la aguja se dirige del oblicuo interno y del trans-
verso abdominal hacia la parte interna de la hoja lateral
del oblicuo externo, justo arriba y en sentido paralelo a
la línea anterior de sutura (segunda línea de sutura). Esta
tercera línea de sutura llega hacia el tubérculo púbico y
regresa hacia el anillo interno (cuarta línea de sutura),
para anudarse en el extremo donde se inició la tercera
línea. Esto completa la cuarta línea de sutura. En los di-
bujos puede observarse que la aponeurosis del oblicuo
externo se usa para cubrir y proteger el aspecto medial
de la pared posterior del canal inguinal. Esta maniobra
desplaza lateralmente el anillo superficial 2 o 3 cm. Esta
porción medial del canal inguinal es el área común de
las recurrencias directas en manos inexpertas. El cabo
medial o distal del cremáster ligado es anclado cerca del
tubérculo púbico, para prevenir una caída del testículo
y del escroto. Esta caída constituye una complicación
menor; sin embargo, causa inquietud en muchos pacien-
tes. En este momento el cordón se localiza detrás en su
posición anatómica normal y la aponeurosis del oblicuo
externo se cierra sobre él con una sutura absorbible con-
tinua. El tejido celular subcutáneo también es aproxi-
mado de la misma manera. La piel se cierra con grapas
de Michel, de las cuales la mitad son retiradas en 24 h
y el resto en otras 24 h.
PERIODO POSOPERATORIO
Al final de la cirugía el paciente se levanta por sí mismo
de la mesa de operaciones y camina a una silla de ruedas
para ser llevado a su cuarto, donde deberá dormir entre
4 y 6 h mientras pasa el efecto de los sedantes, después
de lo cual se le anima a permanecer de pie. La primera
310 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Cuadro 38--2. COMPLICACIONES

Autor No. de Seguimiento Recu-
casos % Años rrencias
Shear- 550 100 13 0.2
burn Infección
Volpe 415 50 3 0.2
Bocchi 1 640 84 5 0.6 La infección es una complicación insignificante en el
Devlin 350 -- 6 0.8 Hospital Shouldice, debido a que el hospital se limita a
Flament 134 -- 6 0.9
hacer una simple operación. Esto significa que en el
Wantz 3 454 -- 1 a 20 1.0
Moran 121 -- 6 2.0
hospital no se lleva a cabo ningún otro procedimiento.
Berliner* 591 -- 2a5 2.7 Si alguno de los pacientes presenta sepsis, por mínima
que sea (infección de oído o furúnculos, infección uri-
* Berliner usa dos líneas de sutura en lugar de las cuatro usuales.
naria, etc.), se le reprograma la cirugía para otra fecha.
No existen las infecciones nosocomiales y la mayor par-
te de las cirugías toman menos de una hora en efectuar-
comida la hará en el cuarto y posteriormente deberá acu- se. Se han visto infecciones superficiales y abscesos
dir al comedor para tomar los alimentos. subcutáneos, pero nunca una infección profunda que re-
Al comienzo del siguiente día deberá hacer ejercicios quiera el desmantelamiento de la reparación para un
ligeros junto con un grupo de pacientes. Esto se repite apropiado drenaje. El índice de infección en base anual
todos los días durante dos o tres días hasta que el pacien- es menor de 0.5%.
te es dado de alta a su domicilio entre 48 y 72 h después
de la cirugía.
Hematomas

RESULTADOS Y DATOS Constituyen una complicación inusual que invariable-

DE SEGUIMIENTO
Recientemente se han reportado series sobre la técnica
de Shouldice, en comparación con lo que se contaba
hace 10 años. La razón de esta aberración es la inexora-
ble promoción y empuje de las compañías que manufac-
turan mallas hacia el uso de dispositivos de malla, pues
ninguna financia en la actualidad técnicas de reparación
sin malla, por cuestiones obvias. La única ganancia de
los hospitales sería el abandono de las técnicas laparos-
cópicas y con malla. Sin embargo, no se piensa que la
solución sea no usar mallas, pero su empleo debe ser jui-
cioso y razonable, y no estandarizado para todos los pa-
cientes. La última revisión de la técnica Shouldice fue
presentada por el mismo Dr. Byrnes Shouldice (Inter-
national Hernia Congress, Boston, EUA, junio 7 a 11
de 2007) y trató sobre el porcentaje de recurrencias de
menos de 1% en todas las plastias y de 0.5% en las plas-
tias primarias. Sin embargo, otros cirujanos reportaron
resultados comparables (cuadro 38--2)9 en las series de
los últimos 20 años.
A pesar de su éxito, es extraño ver que muchos auto-
res se han inclinado por el uso de mallas en la mayoría
de las reparaciones.
mente se origina de los muñones cremastéricos. La inci-
dencia en una serie personal de cerca de 6 000 casos es
de sólo 0.3%. Se recomienda regresar al paciente a la
sala de operaciones dentro de las primeras horas del he-
matoma, para evitar que alcance dimensiones enormes
y requiera varios meses para su completa reabsorción.
Hidroceles
N. Obney10 reportó una incidencia de 0.7% de hidroce-
les, por lo que sugiere minimizar las suturas anudadas
a lo largo del cordón espermático, así como asegurar la
reconstrucción de los anillos superficial y profundo.
Atrofia testicular
Ninguna técnica de reparación herniaria está libre de
esta complicación, sea con tejidos propios, libre de ten-
sión o laparoscópica. Una serie de 59 752 hernioplastias
en el Hospital Shouldice entre 1986 y 1993 mostró 19
casos después de 52 583 reparaciones primarias (0.036%)
y 33 casos después de 7 169 reparaciones recurrentes
(0.46%). El paciente debe conocer que la posibilidad de
esta complicación no es causada por negligencia o im-

pericia médicas, con el fin de evitar alguna demanda
legal.
Diseyaculación
Es una complicación rara que causa preocupación en los
pacientes.12 Este síndrome no debe confundirse con el
dolor inguinal que ocurre durante el acto sexual y se re-
laciona con el esfuerzo excesivo, jaloneo, empuje y tor-
cedura de los músculos de la región inguinal durante
esta actividad. La diseyaculación se caracteriza por una
sensación quemante o ardorosa antes, durante o después
de la eyaculación durante el acto sexual. Se ha visto que
sucede incluso con la estimulación, antes de la eyacula-
ción, cuando el acto sexual no ha iniciado aún. Se ha es-
timado que tiene una incidencia de 1 en 2 500 casos. Por
suerte, esta complicación sólo requiere paciencia, pues
no hace falta ninguna intervención quirúrgica. El meca-
nismo aludido en esta afección es la obstrucción del de-
ferente por la formación de fibrosis después de una
reparación inguinal, que le confiere una apariencia tor-
tuosa y anillada. La sensación de calor se debe a la dis-
tensión de este órgano hueco, mediado por nervios del
sistema autonómico cuyas fibras viajan a lo largo de los
nervios clásicos de la ingle.
Dolor crónico posoperatorio
(inguinodinia)
Se ha dicho y escrito mucho hasta ahora del dolor ingui-
nal posoperatorio. Algunos han reportado que la ingui-
nodinia posoperatoria ha superado a las recurrencias
como complicación posterior a una hernioplastia. La
incidencia de inguinodinia ha sido de hasta 50%. Otro
hecho es que aparecen cifras apocalípticas cuando hace
el análisis un estadístico que no es miembro del equipo
quirúrgico. Sin embargo, el autor de este capítulo y el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hospital Shouldice no reflejan esta preocupación, ya
que en una serie personal de 100 casos la incidencia fue
de sólo 1% en 1995. Por dolor crónico se define cual-
quier dolor seguido de una cirugía de hernia con una du-
REFERENCIAS
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nia Congress, Boston, EUA, julio 7 a 11 de 2006.
2. Bendavid R: Femoral hernias, why do they recur. En: Prob-
lems in general surgery. Vol. 12. Filadelfia, Lippincott--Ra-
ven, 1995:147--149.
Técnica Shouldice 311
ración de un año o más y que no está relacionado con un
síndrome, como el de estiramiento del aductor, del pec-
tíneo y del recto, que puede echar a perder el posopera-
torio por una falta de balance muscular y continuar du-
rante semanas o meses después de la cirugía. La nota
operatoria de los 100 casos mencionados indica que en
90% de los pacientes se preservaron los nervios, pero en
el otro 10% fueron resecados todos los nervios. Esto jus-
tifica la práctica de dividir los nervios cuando así se pre-
venga una adecuada disección al momento de la cirugía.
Complicaciones mayores
Esta clase de complicaciones no son nada comunes, ya
que la cirugía se lleva a cabo bajo anestesia local y la si-
gue una deambulación precoz. De otra manera, estas
complicaciones no son más frecuentes de lo que serían
en cualquier individuo de la misma edad y condiciones
generales con cualquier cirugía ambulatoria.
CONCLUSIÓN
La reparación con tejidos propios, como en la técnica de
Shouldice (y la de Bassini por extensión, ya que la de
Shouldice deriva todos sus pasos de ella), puede ofrecer
excelentes y duraderos resultados. La clave consiste en
realizar el procedimiento exactamente como fue descri-
to por el autor original de esta técnica. Este método sólo
demanda un imperativo estricto: el conocimiento preci-
so de la anatomía de la región inguinal. Cualquiera que
sea la técnica que se realice de manera rutinaria, siem-
pre hay que recordar que la reparación con tejidos pro-
pios es una más del armamentario del cirujano, porque
llegará el día en que no se necesite nada, excepto los teji-
dos propios, acompañados de una detallada y clara ana-
tomía para salvar el día ante casos, por ejemplo, de in-
fección en la región inguinal o recurrencia por una
reparación laparoscópica.
3. Obney N, Chan CK: Repair of multiple recurrent inguinal
hernias with reference to common causes. Contemporary
Surg 1984;25:25--32.
4. Bendavid R, Shouldice E: A biography. En: Problems in ge-
neral surgery. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:12.
312 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
5. Cushing H: The employment of local anaesthesia in the radi-
cal cure of certain cases of hernia with a note upon the nervous
anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:1--34.
6. Fruchaud H: The surgical anatomy of hernias of the groin.
Bendavid R, Cunningham P (trads. y eds.). University of To-
ronto Press, 2006.
7. Thomas ST, Barnes JP: Recurrent inguinal hernia in relation
to ideal body weight. Surg Gyn Obstet 1990;170:510--512.
8. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Problems
General Surg 1995;12(1):105--109.
9. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorrha-
(Capítulo 38)
phy. En: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE (eds.): Mastery of
surgery. 3ª ed. Vol II. Little Brown, 1996:1837.
10. Obney N: Hydrocoeles of the testicle complicating inguinal
hernias. Can Med Assoc J 1956;75:733.
11. Bendavid R, Andrews DF, Gilbert AI: Testicular atrophy:
incidence and relationship to the type of hernia and to multi-
ple recurrent hernias. En: Problems in general surgery. Vol.
12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:225--227.
12. Bendavid R: Dysejaculation. En: Abdominal wall hernias:
principles and management. Cap. 117. Nueva York, Springer
Verlag, 2001:757.

Técnica de Shouldice
modificada en tres capas
Renato Miranda de Melo
INTRODUCCIÓN
El 24 de diciembre del año 1884 Edoardo Bassini realizó
en Italia por primera vez una reparación inguinal con
base en su etiopatogenia, es decir, reconstruyó la pared
posterior del canal inguinal después de abrirlo por com-
pleto.
A partir de esa experiencia piloto operó a 262 pacien-
tes y obtuvo 2.8% de recidivas en 4.5 años de segui-
miento.
Con ello se inauguró una nueva era en el tratamiento
de la hernia inguinal y se estableció un modelo sobre el
cual 70 años después, en el año 1953, el canadiense Er-
nest Ryan trabajó el método italiano, con resultados aún
mejores.
Sin hacer prácticamente ninguna modificación, esta
técnica se ejecuta hoy en día en el Hospital Shouldice,
que acabó por darle su nombre a dicha técnica.
Este procedimiento consiste en una reparación con
tejidos, sin tensión, con posibilidad de realizarla con
anestesia local y bajo el régimen ambulatorio, con me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nor repercusión sistémica.
Hay que enfatizar que este procedimiento exige un
solo tiempo, conocimiento anatómico y habilidad, pre-
rrogativas imprescindibles de un cirujano que desea tra-
tar adecuadamente las hernias inguinales.
La propuesta del presente capítulo consiste en pre-
sentar la experiencia acumulada con la práctica de este
método de forma simplificada y con resultados seme-
jantes a los de la técnica original, una vez entendidos los
principios técnicos que garanticen su efectividad, su
eficiencia y un amplio alcance social.
313
Capítulo 39
ETIOPATOGENIA
El canal inguinal es una abertura localizada en la ingle
que tiene un trayecto oblicuo mediocaudal. En el hom-
bre este trayecto es ocupado por el funículo espermático
y acompaña al testículo en su descenso hacia el escroto;
en la mujer es ocupado por el ligamento redondo del
útero, que va a insertarse subcutáneamente en los labios
mayores. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, la
rama genital del nervio genitofemoral, el músculo cre-
máster y los vasos cremastéricos también se encuentran
en este sitio. Anteriormente se encuentra la aponeurosis
del músculo oblicuo mayor, donde hay una abertura jun-
to al tubérculo púbico (anillo inguinal externo); medial-
mente está el borde inferior de los músculos oblicuo me-
nor y transverso, y el borde lateral del músculo recto del
abdomen (esta zona se conoce como área conjunta,
puesto que rara vez existe un verdadero tendón con-
junto); en sentido lateral se localiza el ligamento ingui-
nal y posteriormente la fascia transversalis, donde está
otra abertura o anillo inguinal interno en un punto medio
entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo
púbico. Los vasos epigástricos inferiores están inmer-
sos en la grasa preperitoneal de la ingle (espacio de
Bogros) y demarcan el borde medial del anillo.
La fascia transversalis es una capa que recubre inter-
namente la musculatura profunda de la pared abdominal
y es su estructura menos resistente. Presenta algunos en-
grosamientos que refuerzan la ingle: el primero coinci-
de con el borde inferior del músculo transverso, cuyas
fibras aponeuróticas se incorporan a la fascia para for-
mar el arco del transverso. El segundo engrosamiento es
314 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), paralelo al
ligamento inguinal y fácilmente destacable del primero.
El tercer engrosamiento rodea el borde medial e inferior
del anillo inguinal interno, constituyendo su pilar verti-
cal y horizontal, que semeja a un tipo de letra “V”.
Durante la actividad muscular se aproximan estos
dos pilares, provocando la oclusión o dislocación cra-
neal y lateral del anillo inguinal interno. El borde infe-
rior (libre) de los músculos oblicuo menor y transverso
se disloca simultáneamente en dirección al ligamento
inguinal, reforzando casi toda la pared posterior. Estos
dos mecanismos protegen las fosetas lateral y medial de
herniaciones, especialmente cuando se eleva la presión
intraabdominal, secundaria a cada contracción de la pa-
red.
Esta protección no puede obtenerse por completo
cuando la inserción de los músculos oblicuo interno y
transverso en la vaina del recto abdominal es más cra-
neal. Así el área del trígono inguinal está ampliada, lo
cual se verifica en los portadores de hernia inguinal. La
fascia transversalis y sus engrosamientos se transfor-
man en la única barrera para contener las elevaciones de
la presión intraabdominal, lo cual le confiere una impor-
tancia fundamental a su integridad anatómica. Por el
contrario, la pared posterior estará desprotegida y debi-
litada. Por otro lado, la elevación de la presión intraab-
dominal, sin que haya contracción muscular correspon-
diente, como en la ascitis, también contribuye al
surgimiento de hernias de la ingle y de otras partes del
abdomen.
El factor familiar también influye en la aparición de
hernias, lo cual apunta a factores de orden genético, es-
pecialmente en los portadores de colagenosis (síndro-
mes de Ehlers--Danlos y de Marfán). A nivel bioquími-
co se observa una proporción menor de colágeno tipo I
(más resistente) en relación con el tipo III (menos resis-
tente) en las aponeurosis de algunos portadores de her-
nias. Por lo tanto, la debilidad aponeuroticofascial pue-
de ser congénita o adquirida (enfisema metastásico de
los fumadores). Los ancianos también tienen modifica-
ciones semejantes en el tejido conjuntivo, que provocan
una debilidad de los tejidos de sustentación de la ingle.
El esfuerzo físico repetido, como toser, dificultad
para la micción, constipación crónica y trabajo pesado,
también considerado “habitual” para el paciente, puede
desencadenar la progresión de una hernia, en caso de
que exista uno o más de los factores de predisposición
citados. Por otro lado, los individuos sedentarios tam-
bién están sujetos a la aparición de hernias, ya que su
pared está desprotegida por atrofia muscular. Estas con-
diciones en grados variables alertan sobre la vulnerabi-
lidad de la ingle, pero no implican por fuerza que dichos
(Capítulo 39)
individuos vayan a presentar una hernia, reafirmando
así los aspectos multifactoriales de su etiopatogenia.
Hay algunos factores de riesgo para la recidiva de la
hernia inguinal que justifican el uso sistemático de pró-
tesis (mallas) en el abordaje inicial de los pacientes que
presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo:
S Edad mayor de 50 años.
S Dos parientes directos con hernia inguinal.
S Tabaquismo.
S Hernia recurrente.
Si se considera la enfermedad herniaria como una cola-
genosis, a pesar del dimorfismo anatomofuncional pre-
sente, se está ante una enfermedad del fibroblasto, que
es el elemento responsable de la integridad del tejido
conjuntivo y que en estos casos está impedido para res-
ponder a la demanda adaptativa. En tanto no se dispon-
ga de prótesis bioactivas —absorbibles e impregnadas
con factores de crecimiento celular (fibroblastos) o con
inoculación directa de esos factores en los tejidos con
enfermedad herniaria—, estará justificada cualquier
forma de reconstrucción anatómica de la pared poste-
rior del canal inguinal, con el uso de prótesis o sin él.
La reparación inguinal debe planearse para anticipar
complicaciones, como la incarceración o el estrangula-
miento. En este último caso no debe intentarse una ma-
niobra de reducción cerrada, sino que debe imponerse
una cirugía de urgencia. El uso de fajas merece aten-
ción, puesto que no previenen las complicaciones y sí
ejercen presión continua sobre los tejidos, provocando
isquemia, inflamación crónica y fibrosis que dificultan
la disección al momento de la cirugía y la difusión de los
anestésicos cuando se opera con anestesia local.
TÉCNICA
La técnica de Shouldice se indica para tratar las hernias
inguinales primarias del adulto joven (clasificación de
Nyhus IIIa y IIIb) sin evidencias anatómicas o epide-
miológicas de que las tasas de recurrencia sean elevadas
en estos pacientes.
Un abordaje previo del espacio preperitoneal cerca-
no a la ingle (en general una prostatectomía retropúbica
y revascularizaciones con by--pass de miembros infe-
riores) puede dificultar la disección y la identificación
de la pared posterior del canal inguinal, por lo que cons-
tituye una contraindicación relativa para el procedi-
miento.

En este método las propias estructuras de la ingle son
utilizadas para la reparación, por lo que deben observar-
se algunos aspectos importantes para lograr mejores re-
sultados:
1. Investigar sistemáticamente hernias asociadas.
2. Abrir siempre la pared posterior, pues la fibropla-
sia es más importante cuando los tejidos son inci-
didos y después aproximados.
3. Identificar los elementos anatómicos de importan-
cia para la reparación.
4. Usar suturas no absorbibles monofilamento y no
necesariamente acero.
5. Hacer suturas continuas no isquemiantes.
6. Estimular la marcha precoz e irrestricta.
7. Verificar la integridad de las suturas con una prue-
ba de esfuerzo preoperatorio.
Se desea que el paciente no tenga sobrepeso, aunque esto
no siempre es posible. Antes de la operación deben indi-
carse medidas dietéticas y actividad física supervisada
siempre que sea posible. La suspensión del tabaquismo
dos meses antes de la operación es útil para evitar tos ex-
cesiva en el posoperatorio y la posibilidad de una recidi-
va. La consulta preanestésica debe ser obligatoria, aun
cuando se administre anestesia local; el anestesiólogo
siempre debe estar presente durante la operación, pues
sus responsabilidades incluyen el monitoreo, la sedación
y el alta del paciente de la sala de recuperación.
La medicación preanestésica se obtiene con ansiolíticos
de corta acción y efecto amnésico satisfactorio (como el
midazolam). El acceso venoso debe constituir una garantía
durante todo el procedimiento. La región debe rasurarse en
la sala de operación para después aplicar una solución anti-
séptica. Los casos de hernias irreductibles o los pacientes
con riesgo de infección del sitio quirúrgico (diabéticos e
inmunosuprimidos) recibirán de manera profiláctica una
cefazolina (de 1 a 2 g IV) en dosis única preoperatoria. El
paciente debe permanecer en decúbito dorsal horizontal,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pero si es necesario durante la cirugía se adoptará la posi-
ción de Trendelenburg.
Anestesia e incisión
El uso de anestesia local en este procedimiento se reco-
mienda en los pacientes sin sobrepeso y con hernias pri-
marias, reductibles y no muy voluminosas.
En los demás casos es mejor emplear el bloqueo peri-
dural o raquídeo.
La técnica de infiltración incluye una solución de bupi-
vacaína a 0.25%, que proporciona un efecto anestésico
Técnica de Shouldice modificada en tres capas 315
satisfactorio y analgesia prolongada, promueve la hidrodi-
sección de los tejidos, facilitando el aislamiento de las es-
tructuras del canal inguinal, y permite que el paciente haga
esfuerzo para probar la plastia y la deambulación precoz
(el paciente puede descender de la mesa de operaciones y
caminar hasta la sala de recuperación); asimismo, el anes-
tésico infiltrado tiene una acción bactericida que reduce el
riesgo de infección en el sitio quirúrgico, expone al pacien-
te a un menor riesgo de complicaciones sistémicas, como
inestabilidad hemodinámica, retención urinaria, náuseas y
vómitos, y los costos son menores.
Se inicia la infiltración subcutánea y posteriormente la
subdérmica con 5 a 10 mL de solución anestésica en el
trayecto de la incisión, que parte de un punto medio del
pliegue inguinal en dirección al pubis y sigue las líneas
de menor tensión de la piel (figura 39--1). La herida se
profundiza hasta encontrar la aponeurosis del oblicuo ex-
terno, a través del cual se inyectan 5 mL de solución
anestésica en el canal inguinal para inundar los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico (figura 39--2). La hemos-
tasia se obtiene con electrocoagulación o con la ligadura
de los vasos más gruesos con material absorbible.
La aponeurosis del músculo oblicuo externo se abre
en sentido de sus fibras para descubrir el anillo inguinal
superficial. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
ahora pueden ser identificados, aislados y protegidos.
Se infiltra más solución anestésica de acuerdo con las
necesidades, sobre todo en torno del anillo inguinal pro-
fundo (alcanzando la rama genital del nervio genitofe-
moral), dentro del saco herniario, en la raíz del lipoma
y junto al arco del transverso después de la apertura de
la fascia transversalis.
La sedación con medicamentos de corta acción,
como el fentanilo (asociado con droperidol) y el propo-
Figura 39--1. Infiltración de 10 mL de anestesia local en el
trayecto de la incisión (línea punteada). Fotografía del Dr.
Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
316 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

Figura 39--2. Abertura de la capa celular subcutánea en el Figura 39--3. Infiltración en torno a la rama genital del nervio
canto lateral de la herida para la inyección del anestésico genitofemoral (1 mL). Fotografía del Dr. Raphael Korn--
dentro del canal inguinal a través de la aponeurosis del mús- Adler; Alfenas, Brasil.
culo oblicuo externo (5 mL). Fotografía del Dr. Raphael
Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
las líneas de sutura durante la reconstrucción de la pared
posterior y causar dolor crónico posoperatorio.
fol, puede administrarse por vía endovenosa durante la El músculo cremáster se secciona, mientras que los
operación a criterio del anestesiólogo y del cirujano. cabos proximal y distal se ligan y se refieren (figura
39--4). El cabo proximal se utilizará en la reconstruc-
ción del anillo inguinal profundo, para su calibración
activa, y el cabo distal será nuevamente fijado al rehacer
Identificación de las estructuras el anillo superficial, para evitar la ptosis testicular. Esto
del canal inguinal también facilita el descubrimiento de un saco indirecto
y de un lipoma preherniario (tipo IIIb de Nyhus), así
El cordón espermático se aísla de los planos vecinos como la identificación de puntos de debilidad o de una
mediante una disección con tijeras y se refiere con un hernia directa (IIIa) durante la inspección de la pared
Penrose para poder movilizarlo. En el caso de las muje- posterior (figura 39--5).
res se secciona el ligamento redondo del útero junto al
pubis y se liga.
Enseguida se identifican el ligamento inguinal, el tu-
bérculo púbico y el borde inferior del músculo oblicuo
interno, que separado hacia arriba permite ver la pared
posterior del canal inguinal, constituida por la fascia
transversalis y por algunas fibras provenientes de la
aponeurosis del músculo transverso.
El anillo inguinal profundo es equidistante a la espina
iliaca anterosuperior al tubérculo púbico, y por él emerge
el cordón o el ligamento redondo. Aquí la fascia trans-
versalis se proyecta, envolviendo dichas estructuras por
todo su trayecto, dentro y fuera del canal inguinal, para
constituir la fascia espermática interna. Los vasos epi-
gástricos inferiores se encuentran subyacentes al borde
medial de este anillo, entre las dos hojas de la fascia
transversalis e inmersos en la grasa preperitoneal.
Cerca del tracto iliopúbico se identifican los vasos
cremastéricos y la rama genital del nervio genitofemo- Figura 39--4. Sección del músculo cremáster y ligadura de
ral (figura 39--3). Estas estructuras pueden ser ligadas y sus cabos proximal y distal. Fotografía del Dr. Raphael
seccionadas ante la posibilidad de quedar atrapadas en Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

Figura 39--5. Inspección de la foseta media en busca de
puntos de debilidad o de una hernia directa. Fotografía del
Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
En las mujeres en edad fértil se desinserta el ligamen-
to redondo del útero y se diseca (junto con el saco indi-
recto si existe) hasta el espacio preperitoneal, para des-
pués suturarlo a la cara profunda del músculo transverso
(maniobra de Barker). De cualquier manera, en las mu-
jeres debe cerrarse por completo el anillo inguinal pro-
fundo, para disminuir las posibilidades de una recurren-
cia a través de él.
Tratamiento del saco herniario
El saco herniario, constituido por el peritoneo parietal
y la fascia transversalis, y fibras y células de tejido con-
juntivo, representa una consecuencia de las alteraciones
de la ingle, así como de los lipomas originados en la gra-
sa preperitoneal. Después de que se aísla de las estructu-
ras adyacentes puede ser tratado por simple inversión o
apertura, reducción, resección del contenido herniado y
ligadura del cuello, con la remoción completa de la par-
te distal, que si es muy larga puede cortarse longitudi-
nalmente para que quede ampliamente abierto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El saco herniario directo es tratado mediante la sec-
ción linear o elíptica de la fascia transversalis en su con-
torno.
Reconstrucción de la pared
posterior del canal inguinal
El tiempo operatorio que requiere esta acción es el más
importante, porque se corrige la etiopatogenia de las
hernias inguinales del adulto. La fascia transversalis es
seccionada desde el anillo inguinal profundo hasta el tu-
Técnica de Shouldice modificada en tres capas 317
Figura 39--6. Apertura de la fascia transversalis desde el
anillo inguinal profundo hasta el pubis. Fotografía del Dr.
Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
bérculo púbico, con cuidado de no lesionar los vasos
epigástricos inferiores (figura 39--6).
El colgajo medial se separa en sentido medial y se li-
bera de la grasa preperitoneal al músculo recto del abdo-
men y el arco del transverso. Después se moviliza el col-
gajo lateral bajo visión directa y digital del canal
femoral. En caso de una hernia femoral se procede a re-
ducir su contenido y a cerrar su orificio con dos o tres
puntos de sutura inabsorbible o la introducción de un
pequeño rollo de malla (tapón o plug) para obliterarlo
por completo, como en la técnica original de Lichtens-
tein.
La pared posterior se reconstruye mediante una sutu-
ra continua simple, sin tensión excesiva y en todos los
planos, con un único hilo de polipropileno monofila-
mento 2--0 en una aguja atraumática de medio círculo.
S Primer plano o línea de sutura. Se inicia próxi-
mo al tubérculo púbico en dirección al anillo in-
guinal profundo, aproximando el borde sobre el
colgajo lateral de la fascia transversalis a la cara
posterior del colgajo medial, para englobar el bor-
de lateral del músculo recto del abdomen. En se-
guida la sutura envuelve el arco del transverso
hasta la neoformación del anillo profundo. El cabo
proximal del músculo cremáster se incorpora al fi-
nal de esta sutura para proteger en sentido inferior
y medial el cordón espermático, a manera de un
pequeño gancho o cabestrillo para calibrar este
anillo. La finalidad de este tiempo es recomponer
el compartimiento preperitoneal y tratar una her-
nia indirecta (IIIb) o prevenir la recidiva en la fosa
lateral (IVb), a través del anillo inguinal profundo
neoformado (figura 39--7 A y B).
318 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 39--7. A. Primer plano de sutura que une el borde libre del colgajo lateral de la fascia transversalis con la cara profunda
del colgajo medial. B. Primer plano de sutura completo y detalle de la calibración del anillo inguinal profundo por parte del cabo
proximal del músculo cremáster. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil.
S Segundo plano o línea de sutura. El mismo hilo,
sin anudarlo, se regresa al tubérculo púbico, apro-
ximando el borde inferior de los músculos oblicuo
interno y transverso más el colgajo medial de la fas-
cia transversalis seccionada (estrato triple) al liga-
mento inguinal, envolviendo o no el tracto iliopúbi-
co (figura 39--8). Con estas dos líneas de sutura, la
pared posterior del canal inguinal es recompuesta
y reforzada por la interposición definitiva de mus-
culatura. Aquí se tratan las hernias directas (IIIa) y
se previenen las recidivas locales (IVa).
S Tercer plano o línea de sutura. Con el mismo
hilo de sutura se regresa hacia el anillo inguinal
Figura 39--8. Segundo plano de sutura que une el borde
libre del estrato triple con el ligamento inguinal. Fotografía
del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil.
(Capítulo 39)
profundo para suturar el músculo oblicuo interno
a la cara profunda (interna) del colgajo lateral de
la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adya-
cente al ligamento inguinal. Siempre que sea posi-
ble debe cubrirse el músculo oblicuo interno con
la hoja libre de la aponeurosis cercana al pubis,
para reforzar el principal sitio de recidiva (figura
39--9 A y B). El objetivo de este último plano con-
siste en reforzar la fijación del estrato triple al liga-
mento inguinal, lo cual acentúa su forma de cana-
leta o canal. Así, los mecanismos fisiológicos de
protección de la ingle son accionados de manera
permanente.
Revisión y cierre de la herida
Cuando se completa el tercer plano se le solicita al pa-
ciente que tosa o flexione el cuello sobre el tronco para
validar la integridad de las suturas. El cordón espermáti-
co, los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y la rama
genital se recolocan en su posición original. La aponeu-
rosis del músculo oblicuo externo se reconstruye, con la
incorporación del cabo distal del cremáster junto al ani-
llo inguinal superficial (figura 39--10).
Se procede al cierre de la piel mediante una sutura
continua intradérmica con hilo absorbible, de preferen-
cia. La herida se cubre con una tela adhesiva permeable
y se aplica sobre ella una gasa absorbente que deberá ser
mantenida durante las primeras 24 h. Pueden surgir
equimosis, las cuales son resultado de las punciones de
la anestesia local y desaparecen de manera espontánea
 Técnica de Shouldice modificada en tres capas 319

A B
Figura 39--9. A. Tercer plano de sutura con el detalle de la cobertura completa de la porción medial del músculo oblicuo interno
por parte del colgajo aponeurótico del músculo oblicuo externo. B. Tercer plano de sutura que fija el músculo oblicuo interno a
la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas,
Brasil.

en unos días. La presencia de seromas o hematomas
conduce a la adopción de una conducta expectante, por-
que pueden ser reabsorbidos durante las primeras sema-
nas del posoperatorio. En caso contrario, cuando ya
estén coagulados, deberán ser evacuados en forma asép-
tica por punción aspiradora o drenaje abierto.
La analgesia posoperatoria tiene un modelo multi-
modal: un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco)
asociado con un analgésico (dipirona) durante tres o
cinco días. Los opiáceos se reservan como medicación
de rescate (tramadol).
Se le indica al paciente que deambule sin restriccio-
nes, suba y baje escaleras, y retorne a sus actividades ha-
bituales en una a dos semanas, que es el lapso durante
el cual el dolor posoperatorio no limita o desaparece. No
existen pruebas en la literatura médica que indiquen que
el reposo o cualquier limitación física favorezcan los re-
sultados.
El paciente debe retornar al consultorio una semana
después de la operación, para evaluar las condiciones de la
herida o las complicaciones, como infección, y después de
un mes, para investigar la presencia de dolor crónico.
Se programan reevaluaciones periódicas en los cinco
años subsiguientes, para la investigación de recidivas.
En estas visitas atendidas por el cirujano, el paciente de-
be realizar una maniobra de Valsalva estando de pie.

TENSIÓN EN LA LÍNEA DE
SUTURA Y ACTIVIDAD FÍSICA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se considera que la tensión en la línea de sutura, atribui-

Figura 39--10. Cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo
externo con incorporación del cabo distal del músculo cre-
máster al reconstruir el anillo inguinal superficial. Fotografía
del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
da a las técnicas de reparación con tejidos sin prótesis,
constituye la principal causa de dolor y recurrencia, de-
bido a la necrosis isquémica que produce. En este caso
se retrasaría el retorno a las actividades, con las conse-
cuentes repercusiones socioeconómicas negativas. Quien
afirma que la técnica de Shouldice produce tensión no
la ha medido; quien la ha medido no afirma esto.
Hace 25 años Taylor y Dewar (1983) demostraron
que el retorno a las actividades plenas no aumentó los
índices de recurrencia. Después de medir la fuerza re-
sultante en la segunda línea de sutura, Peiper y col.
320 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
(1998 y 2001) concluyeron que era 50% menor que la
que se consigue con la maniobra de Valsalva (8 N), con-
siderada como el esfuerzo máximo. En 2002 Junge y
col. determinaron que el dolor y la recidiva no están re-
lacionados con la tensión resultante de la aproximación
de los tejidos, por lo que recomendaron el retorno inme-
diato e irrestricto a las actividades habituales. En 2003
los mismos autores se encontraban estudiando cadáve-
res frescos, después de realizar los dos primeros planos
de la técnica de Shouldice, y constataron que dicha fuer-
za era apenas 6.5% de la necesaria para romper la pared
posterior del canal inguinal (54 N) y que la ruptura ocu-
rre fuera de la zona operada (línea de sutura) en todos
los casos. Finalmente, Peiper y col. (2004) demostraron
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(Capítulo 39)
que durante la contracción del oblicuo interno y del
transverso, el vector resultante de la fuerza apunta hacia
el ligamento inguinal, lo cual relaja la línea de tensión
del segundo plano o línea de sutura en la técnica de
Shouldice, que constituye una base fisiológica de pro-
tección de la ingle en esas circunstancias.
En resumen, la técnica de Shouldice puede tomarse
en cuenta en los procedimientos “sin tensión” para el
tratamiento de la hernia inguinal, una vez que los índi-
ces de dolor y recidiva no se relacionen con la tensión
generada en la primera y segunda líneas de sutura en
esta técnica. Los pacientes deben permitirse una activi-
dad física irrestricta conforme se sientan seguros de
efectuarla.
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 Sección IV
Hernias ventrales
e incisionales

Sección IV. Hernias ventrales e incisionales

 Capítulo 40
Clasificación de las hernias
ventrales e incisionales
Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN b. Hernias ventrolaterales: línea semilunar; hernia

de Spiegel.

Para tratar el tema de la clasificación de las hernias in-

guinales se cuenta con una amplia variedad en cuanto a
la época en que fueron propuestas, los diferentes autores
de ellas y las diferentes clasificaciones anatómicas, fun-
cionales, por estadios de evolución, etc., y es contras-
tante el hecho de que al parecer a pocos les llama la aten-
ción contar con un punto de referencia para clasificar las
hernias ventrales e incisionales, por lo que no existe un
consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasi-
ficación del tamaño de las hernias.
Durante siglos no se mostró interés en clasificar las
hernias ventrales e incisionales ni un intento por diferen-
ciarlas o para establecer criterios objetivos a la hora de
hacer estudios comparativos, debido quizá a la amplia
variedad de localizaciones de dichas hernias (figura
40--1). Las clasificaciones conocidas hoy en día datan
de dos o tres décadas atrás.
Sin que se tenga certeza de quién o cuándo comenzó
la clasificación, las hernias de la pared abdominal se
clasifican con bases topográficas, por lo que se habla de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

hernias inguinales, ventrales e incisionales.

Hernias ventrales
Son las hernias primarias de la pared abdominal, inde-
pendientes de las inguinales, y se clasifican en:
a. Hernias de la pared anterior: línea media; umbili-
cales y epigástricas.
Figura 40--1. Las posibilidades de localización de una her-
nia ventral e incisional son múltiples, lo cual dificulta una cla-
sificación simple y práctica. Tomada de Greensville Dowell: A
treatise on hernia with a new process for its radical cure.
1876.

323
324 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)

c. Hernias de la pared lateral: Esta clasificación es sencilla, fácil de recordar y tam-

S Congénitas: Petit y Grynfeltt. bién es objetiva, pero tiene la desventaja de que no hace
S Espontáneas: hernias lumbares. referencia a la localización ni a las dimensiones del saco
herniario.

Hernias incisionales

CLASIFICACIÓN CON BASE EN

Incluyen cualquier hernia que surja a través de una inci-
sión previa que en general involucre aponeurosis y mús-
LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
culo, por lo que sus posibilidades de localización son in- HERNIARIO Y SU TAMAÑO
finitas; las más frecuentes son:

a. Hernias de la línea media:

S Supraumbilicales. Chevrel2 propuso en el año 2000 una clasificación de
S Infraumbilicales. hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su
S Subxifoideas. localización. De acuerdo con esto, las hernias pueden
S Suprapúbicas. ser mediales (M) o laterales (L), y se les agrega un nú-
b. Ventrolaterales: mero según la localización exacta y la recurrencia (R0
S Subcostales. para hernias primarias y R más el número de recurren-
S De las fosas iliacas. cia), así como el tamaño del defecto herniario, sin que
c. Laterales: lumbares. este dato desempeñe una función muy importante; así,
d. De puertos laparoscópicos. la clasificación incluye la amplitud (width):
Medial:
La literatura médica contiene propuestas actuales de M1: hernia supraumbilical.
clasificación basadas en: M2: hernia yuxtaumbilical.
M3: hernia subumbilical.
M4: hernia xifopúbica.
1. El tamaño del defecto herniario.
2. La localización del defecto y su tamaño.
Lateral:
3. La relación entre el defecto herniario y la pared ab-
L1: hernia subcostal.
dominal.
L2: hernia transversa.
4. El tamaño del saco herniario en relación con la ca-
L3: hernia iliaca.
pacidad de la cavidad abdominal.
L4: hernia lumbar.

Amplitud (width):
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL W1: menor de 5 cm.
TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO W2: de 5 a 10 cm.
W3: de 10 a 15 cm.
W4: mayor de 15 cm.
Herszage1 clasifica las hernias ventrales e incisionales de
Recurrencia:
acuerdo con el diámetro mayor del defecto herniario en:
R0: sin recurrencia.
R1: primera recurrencia.
S Pequeñas: hasta de 3 cm de diámetro. R2: segunda recurrencia.
S Moderadas: de 3 a 6 cm de diámetro. R3: tercera recurrencia, y así sucesivamente.
S Grandes: de 6 a 10 cm de diámetro.
S Gigantes: de 10 a 20 cm de diámetro.
S Monstruosas: mayores de 20 cm de diámetro. Como puede verse, esta clasificación sigue siendo fácil
de recordar y orienta mejor en cuanto a la localización
Cuando se encuentran dos o más defectos se suman las y el tamaño del defecto, pero tampoco hace referencia
dimensiones de cada uno de ellos. al tamaño del saco herniario y su contenido.
 Clasificación de las hernias ventrales e incisionales
CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
RELACIÓN ENTRE EL DEFECTO
HERNIARIO Y LA PARED ABDOMINAL
En 2005 Ammaturo3 destacó la importancia que tiene el
conocer la relación entre el tamaño o área del anillo her-
niario en relación con el área abdominal total, puesto
que un defecto de 6 o 7 cm puede comportarse como un
defecto pequeño en pacientes con un área de pared
abdominal grande (complexión robusta o de estatura
alta) y puede comportarse como un defecto enorme en
los pacientes con un área de pared abdominal pequeña
(paciente de complexión delgada o baja estatura). Aun-
que el trabajo original de este autor se centró en la pre-
dicción de los pacientes que tendrán un aumento de la
presión intraabdominal con la reparación cuando el
índice es menor de 15, puede tomarse como referencia
para complementar cualquiera de las clasificaciones,
tipificar la hernia y hacer un plan de manejo adecuado
para evitar un síndrome compartimental posoperatorio.
CLASIFICACIÓN CON BASE EN
EL TAMAÑO Y EL CONTENIDO
DEL SACO HERNIARIO
Independientemente del tamaño del defecto herniario,
el tamaño del saco herniario tiene una función impor-
tante, tanto para clasificar las diferentes hernias como
para planear el tratamiento adecuado. Un defecto her-
niario de determinado tamaño puede coexistir con un
saco herniario pequeño con poca capacidad o convertir-
se en un saco de grandes dimensiones, capaz de albergar
una gran parte de asas intestinales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
325
A/2 x L/2 x = cm2
Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2
Ancho 7 cm
Largo 18 cm
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm
Figura 40--2. Fórmula propuesta por Jean Paul Chevrel
para calcular el área del defecto herniario con más preci-
sión. Se aplica la misma fórmula para el segmento de malla
aplicado.
Cuando el tamaño y el contenido del saco herniario
exceden la capacidad de la cavidad abdominal para reci-
bir de nuevo a las asas intestinales herniadas se convier-
te en una hernia con “pérdida de dominio” o “pérdida
del derecho a domicilio”. Hasta el momento esta clasifi-
cación menciona de manera subjetiva si la hernia tiene
pérdida de dominio o no la tiene. Algunos autores, como
Aldo Junqueira,4 han intentado medir y objetivar dicha
medición con metodología de acceso un tanto difícil
(tomografía axial computarizada), que se introduce en
un software de uso en el área de arquitectura para calcu-
lar exactamente el área total de la cavidad abdominal y
del saco herniario (hay que recordar que la cavidad ab-
dominal y el saco herniario tienen dimensiones irregu-
lares y difíciles de calcular) y predecir si se excede el vo-
lumen de la cavidad abdominal.
Finalmente existe una propuesta de Jean Paul Che-
vrel (figura 40--2) para el cálculo del área del defecto y
de la malla que se aplica, la cual se ha adoptado de ma-
nera universal en la mayoría de los artículos bibliográfi-
cos para fines comparativos estandarizados.2
3. Ammaturo C, Bassi G: The ratio between anterior abdomi-
nal wall surface/wall defect surface: a new parameter to clas-
sify abdominal incisional hernias. Hernia 2005;9:316--321.
326 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)

Anestesia local en hernias
ventrales e incisionales
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este capítulo no es hablar de la cirugía,
sino de una técnica anestésica eficaz, segura y económi-
ca para llevar a cabo cirugías ambulatorias de hernias
ventrales o incisionales de la pared abdominal mediante
el bloqueo nervioso periférico, que permite efectuar
procedimientos quirúrgicos que habitualmente requie-
ren bloqueo peridural o subaracnoideo y muchas veces
anestesia general.
La hernioplastia de pared abdominal siempre se ha
llevado a cabo con anestesia regional o general.1 La
anestesia local se empleó a partir de principios del siglo
pasado2 en la reparación de hernias inguinales y umbili-
cales,3 pero rara vez, al menos en México, se ha utiliza-
do para el tratamiento de hernias incisionales, umbilica-
les grandes y otras menos comunes, debido a que las
otras modalidades anestésicas parecen ser suficientes
en la mayor parte de los casos.
Los anestesiólogos manejan el bloqueo de los ner-
vios periféricos casi siempre en los miembros y no en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el abdomen, pues para ello cuentan con el bloqueo peri-
dural o el subaracnoideo.4--6 Sin embargo, cada vez se
someten a cirugía más pacientes de mayor edad y riesgo
quirúrgico elevado por patología concomitante, por lo
que se han buscado y desarrollado técnicas anestésicas
más seguras que permitan hacer frente a estos retos.7--8
Durante años se han depurado y simplificado las téc-
nicas de bloqueo periférico,9--12 para que pueda reprodu-
cirlas todo cirujano interesado (asistido por anestesiolo-
gía) en cualquier medio hospitalario, aun con escasos
recursos.13 Gracias a esto, en los últimos años se ha
327
Capítulo 41
ampliado su campo de aplicación en la mayor parte de
los procedimientos, especialmente de la pared abdomi-
nal, en todo tipo de pacientes.
El procedimiento, con sedación o sin ella, se utilizó
originalmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo,
debido a sus excelentes resultados, comenzó a utilizarse
en pacientes convencionales y en la actualidad constitu-
ye la modalidad anestésica de elección.
Lo mejor de esta técnica es que su uso no está restrin-
gido, sino que puede ser utilizado en cualquier hospital,
desde uno ubicado en el medio rural hasta uno de tercer
nivel.
Pero el cirujano no es anestesiólogo, por lo que resul-
ta obligada la presencia de este especialista durante el
proceso de bloqueo y el acto quirúrgico, a fin de que le
proporcione seguridad al paciente y tranquilidad al ciru-
jano. Además, al margen de las razones señaladas, que
debieran ser suficientes, la participación del anestesió-
logo en todos los procedimientos de este tipo tiene un
obvio fundamento legal, que no debe olvidarse.
Por otro lado, si se va a ofrecer calidad, se considera
que no hay nada mejor que evitar que el paciente sufra
o recuerde dolor alguno entre la molesta infiltración del
anestésico y el final de la intervención, a la vez que pue-
da estar lo suficientemente lúcido como para deambular
y tomar alimentos en el posoperatorio inmediato. Todo
esto sólo es posible mediante la coordinación entre am-
bas especialidades, pues el manejo de los medicamentos
que permiten estos resultados es del dominio exclusivo
del anestesiólogo, como lo es el de las potenciales com-
plicaciones que los anestésicos locales pueden llegar a
ocasionar.14
Es fundamental evitar el dolor en todo momento,
puesto que una vez que el paciente lo experimenta du-
328 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 41--1.
Solución anestésica Composición
Lidocaína a 2% con epinefrina 25%
Bupivacaína a 5% 25%
Agua 50%
rante la intervención quirúrgica se crea un estado de ten-
sión, donde él tiene temor a un nuevo episodio y el ciru-
jano pierde la confianza para seguir operando con co-
modidad. Ésta es la principal causa del rechazo a la
técnica. Por eso se dice que la anestesia local es el méto-
do menos invasor y satisfactorio, pero puede convertir-
se en la peor experiencia para el paciente y para el ciru-
jano.6
La solución de este problema es la prevención y la
base, como en todo, es la preparación. El conocimiento
neuroanatómico de la región es fundamental. El sistema
nervioso periférico es un auténtico cableado que tiene
una distribución somática muy constante, donde el cur-
so de los nervios en el espesor de la pared abdominal se
asemeja a lo que ocurre en cualquier sistema eléctrico:
sigue trayectos lógicos determinados por el origen em-
briológico de éstos y las capas musculoaponeuróticas.
Su distribución cutánea final tiene también un patrón
predecible, conocido como dermatoma.
La mezcla anestésica está compuesta por bupivacaí-
na a 5%, lidocaína a 2% y agua, donde la mitad corres-
ponde a los anestésicos a partes iguales y la otra a agua,
respetando las dosis máximas recomendadas (cuadros
41--1 a 41--3).
NEUROANATOMÍA BÁSICA
DE LA PARED ABDOMINAL
La pared abdominal es una estructura dinámica com-
puesta por varias capas, que se encuentra inervada por
ramas de los nervios T7 a T12 y el nervio L1. El nervio
T12 se anastomosa con el L1 para formar los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal.
Todos los nervios torácicos emiten una rama cutánea
a nivel de la línea axilar media, después pasan al abdo-
Cuadro 41--2. Dosis tóxicas
Anestésico local Sin adrenalina
Lidocaína 200 mg (3 a 4 mg/kg)
Bupivacaína 150 mg (2 mg/kg)
(Capítulo 41)
Cuadro 41--3.
En la práctica: hasta 160 cm3 de la solución
40 cm3 de lidocaína a 2% con epinefrina
40 cm3 de bupivacaína a 5%
80 cm3 de agua
men debajo del margen costal y en la pared se ubican
entre el músculo transverso y el oblicuo menor, por lo
que son susceptibles de ser bloqueados en su emergencia
por debajo del reborde costal y en el espacio entre la undé-
cima costilla y la espina iliaca anterosuperior (EIAS).15
Es importante tener en cuenta estos detalles para lo-
grar un bloqueo completo. El territorio afectado por este
bloqueo abarca la pared, desde el apéndice xifoides has-
ta el pubis, el espacio comprendido entre las líneas axi-
lares anteriores en todo su espesor y la piel al peritoneo
parietal, por lo que permite operar la mayor parte de las
hernias de la pared abdominal.
No hay que olvidar que las estructuras involucradas
en una hernia comprenden también elementos viscera-
les y de inervación vagal, como el epiplón (lo más fre-
cuente) y a veces las asas intestinales mantenidas dentro
del saco por adherencias a él o al margen del anillo her-
niario, que deben ser liberadas y reducidas mediante la
irrigación del contenido y sedación complementaria,
pero, sobre todo, con delicadeza en el manejo de los teji-
dos, pues incluso la anestesia regional por bloqueo peri-
dural o subaracnoideo puede ser insuficiente ante un
trato brusco.
TÉCNICA DEL BLOQUEO
DE NERVIOS PERIFÉRICOS
DE LA PARED ABDOMINAL
Para el efecto, hay varios abordajes. Los más conocidos
son el bloqueo a nivel del ángulo costal, en el dorso, y
el que utiliza la línea media axilar. Ambos están bien
descritos y se han usado con éxito durante muchos
años.16 Sin embargo, requieren un especial cuidado por
el riesgo de producir neumotórax, además de que deben
aplicarse en una posición diferente a la que se utilizará
para la cirugía (figura 41--1).
Con adrenalina
500 mg (6 a 7 mg/kg)
200 mg (2.5 mg/kg)
 Anestesia local en hernias ventrales y incisionales
Figura 41--1. Bloqueo intercostal por abordaje posterior.
Al principio se emplearon estos métodos con resulta-
dos satisfactorios; no obstante, considerando el curso de
los nervios bajo el reborde costal, se cambió el bloqueo
a nivel subcostal y se agregó infiltración subcutánea
(para incluir los ramos cutáneos), a lo cual se le llamó
bloqueo de nervios periféricos (BNP) de la pared abdo-
minal.17
Se observó que el resultado era el mismo, pero sin el
riesgo de neumotórax y con la ventaja adicional de que
puede efectuarse con el paciente en posición de decúbi-
to dorsal, lo cual le facilita al anestesiólogo la sedación
y la oxigenación en caso necesario. A partir de entonces,
constituye el abordaje de elección para el manejo de las
hernias de la pared abdominal no inguinales, el que se
detalla a continuación. Los puntos de referencia impor-
tantes son (figura 41--2):
S El extremo anterior de la undécima costilla.
S El margen costal.
S La espina iliaca anterosuperior (EIAS).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 41--2. Referencias y puntos de infiltración en BNP.
329
PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
EN ÁREAS ESPECÍFICAS
Hernia epigástrica e incisional
del hemiabdomen superior
1. Localización del extremo anterior de la undécima
costilla y del margen costal en ambos lados (figura
41--2).
2. Introducción de la aguja por debajo de estas es-
tructuras en sentido craneal en un ángulo de 45_
sin puncionarlas (para evitar condritis), infiltran-
do entre 3 y 5 mL de la solución en cada punto, en
la proyección anterior de cada espacio intercostal
(aproximadamente cada 3 cm) a partir de la undé-
cima costilla hacia el apéndice xifoides, en plano
subaponeurótico (figura 41--3). En cada uno de
ellos se administran entre 1 y 2 mL más durante el
retiro de la aguja para bloquear los ramos cutáneos
de cada intercostal (que no son bloqueados porque
transcurren en plano subcutáneo tras emerger en la
línea medioclavicular) (figura 41--4A).
3. Se infiltran entre 3 y 5 mL a cada lado, a 5 cm por
fuera del límite palpable del anillo herniario
(cuando se identifica) para dejar anestésico en la
vaina de los rectos o en el plano subaponeurótico
vecino a la hernia (en las que no son de línea me-
dia). Éste es un paso complementario cuyo fin es
asegurar el bloqueo completo (figuras 41--4 A y
41--5).
4. Infiltración de la línea de incisión proyectada.
5. Una vez hecha la incisión se infiltra la base del
saco, que se diseca y reduce, de ser posible sin
abrirlo, y se aborda el espacio preperitoneal o re-
tromuscular para iniciar la reconstrucción.
6. En este punto, cuando el saco no se reduce con fa-
cilidad porque contiene el epiplón u otra víscera,
se recomienda solicitar que el anestesiólogo pro-
porcione sedación para evitar que la maniobra re-
sulte molesta o se despierte un reflejo vagal.
7. Se efectúa la plastia de pared con la técnica que el
cirujano haya elegido, de preferencia una técnica
sin tensión.
La razón de bloquear todos los nervios del hemiabdo-
men superior en las hernias incisionales y epigástricas
consiste en que, para que una reparación de estas últi-
mas se considere satisfactoria, debe incluirse la inspec-
ción (al menos digital) de toda la línea media supraum-
bilical.
330 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Oblicuo mayor
Oblicuo menor

Transverso

A B

Figura 41--3. A. Infiltración subcostal de los nervios intercostales. B. Infiltración subcutánea de los nervios intercostales.

Hernia umbilical grande catriz umbilical y el margen del anillo herniario)

1. Localización del extremo anterior de la undécima
costilla y del margen costal a ambos lados (figura
41--2).
2. Infiltración de 3 a 5 mL debajo de cada uno de es-
tos puntos en la proyección anterior de los inter-
costales 9, 10 y 11 a ambos lados y entre 2 y 3 mL
más al retirarla (figuras 41--3 y 41--6).
3. Infiltración de 5 mL en sentido perpendicular a la
piel a 5 cm en dirección lateral y 1 cm arriba de la
línea de la cicatriz umbilical en plano subaponeu-
rótico (localizable al medir la profundidad de la ci-
(figuras 41--4 y 41--5).
4. Infiltración de la línea de incisión planeada y del
saco herniario si está vacío.
5. Una vez hecha la incisión se infiltran la base del
saco y el espacio preperitoneal.
6. Disección y reducción del saco, de preferencia sin
abrirlo, y reconstrucción mediante la técnica que
el cirujano elija, de preferencia sin tensión.
Hernia umbilical pequeña
1. Es suficiente seguir los pasos 3 a 6 de las instruc-
ciones anteriores.

Ramos cutáneos de n. intercostales

Vaina de los rectos

N. intercostal
Recto anterior
M. oblicuo mayor
M. oblicuo menor
M. transverso
A B

Figura 41--4. A. Infiltración de la vaina de los rectos. B. Infiltración subcutánea.

 Anestesia local en hernias ventrales y incisionales
Saco herniario
Contenido
Anillo herniario
A B
Figura 41--5. A. Infiltración del anillo herniario. B. Infiltración del espacio preperitoneal.
Hernias del hemiabdomen inferior
1. Localización del extremo anterior de la undécima
costilla, del margen costal y de la EIAS a ambos
lados (figura 41--2).
2. Infiltración subcostal del décimo nervio intercos-
tal según la descripción previa.
3. Estimación de la profundidad de la undécima cos-
tilla y la EIAS como referencia para bloquear los
nervios T12, L1 y sus ramos iliohipogástrico e
ilioinguinal, que se localizan en el espacio entre
éstas y la vecindad de la EIAS (figura 41--6 A).
4. Infiltración de 3 a 5 mL de solución anestésica
cada 3 cm en sentido perpendicular a la piel al al-
canzar la capa muscular a la profundidad calcula-
da (y avanzar con la aguja 2 a 3 cm en el espesor
del músculo, en abanico) y entre 2 y 3 mL más al
retirar la aguja (figura 41--6).
5. El resto del procedimiento se lleva a cabo con los
mismos pasos que para las hernias del hemiabdo-
men superior.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Es importante señalar que en las hernias que afectan un
solo lado o un cuadrante del abdomen (subcostales, pa-
ramedias, de McBurney, etc.) se recomienda bloquear
ambos lados, pues es frecuente que la plastia rebase la
línea media.
MANEJO PREOPERATORIO
Los pacientes se valoran inicialmente en la consulta ex-
terna. Se realizan estudios paraclínicos de laboratorio y
331
de gabinete preoperatorios, y una valoración por parte
de medicina interna o cardiología cuando es necesario.
Se le explica al paciente el procedimiento anestésico y
el plan de cirugía ambulatoria con egreso inmediato. Se
documentan los datos de identificación, tamaño y loca-
lización de la hernia, así como su carácter de primaria
o recurrente, si es reductible y la presencia de enferme-
dades generales crónicas.
En el programa se aceptan todos los pacientes con
hernias umbilicales, epigástricas, incisionales y otras
menos frecuentes, como las de Spiegel, incluso a los que
tienen riesgo anestésico quirúrgico elevado (ASA III--
IV), como los que padecen cardiopatía, neumopatía e
insuficiencia renal en diálisis peritoneal ambulatoria18
(en el programa se reparan de manera rutinaria las her-
nias en los pacientes que son sometidos a instalación de
catéter tipo Tenckhoff en el mismo tiempo quirúrgico si
sus condiciones lo permiten, ya que la diálisis es un fac-
tor de incremento del tamaño de la hernia), y los ancia-
nos sin límite de edad.19
Casi siempre se excluyen los pacientes menores de
10 años de edad y los que padecen una obesidad impor-
tante (a juicio del cirujano) o un estado mental alterado,
que representen riesgo de convertir el procedimiento a
anestesia general, ya que uno de los factores de mayor
importancia en el éxito de esta modalidad anestésica es
precisamente la selección adecuada de los pacientes; no
hay que olvidar que ninguna técnica (anestésica o qui-
rúrgica) es aplicable a todos los casos.
El paciente ingresa y egresa caminando por el área de
admisión la mayoría de las veces. La venoclisis y la tri-
cotomía se hacen en el quirófano, en el preoperatorio in-
mediato, donde el paciente se somete a un monitoreo y
a una entrevista por parte del anestesiólogo, quien deter-
332 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Margen costal
T10
B
11a. costilla
T11 N. iliohipogástrico
T12 N. ilioinguinal
L1
A C
Figura 41--6. A. Esquema de la técnica de infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares. B y C. Técnica de
infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares.
mina la conveniencia y el tipo de medicación preanesté-
sica. Todos los pacientes reciben algún tipo de analgesia
preoperatoria.
EXPERIENCIA
Más de 90% de los pacientes del autor de este capítulo
son operados bajo anestesia local o locorregional, y en
todos los casos se cuenta con monitoreo EKG y de sig-
nos vitales, oximetría y asistencia de anestesiología.
En el transoperatorio se administra sedación a solici-
tud del cirujano antes de efectuar maniobras que pudie-
ran ocasionar molestias y reflejo vagal. La técnica anes-
tésica empleada fue descrita en detalle y las técnicas
quirúrgicas para la hernioplastia son las habituales, sean
con malla o sin ella. El tiempo máximo de aplicación de
la anestesia es de10 min y el tiempo quirúrgico puede
variar entre 15 min y 3 h. Todos los pacientes han sido
operados por un solo cirujano.
(Capítulo 41)
En todos los casos la anestesia local la administra el
cirujano. Cada vez se emplea más la sedación comple-
mentaria; de hecho, salvo en ancianos y otros pacientes
a juicio del anestesiólogo, se recomienda una inducción
anestésica general de muy breve acción (midazolam
más propofol) a fin de proporcionarles una agradable
obnubilación y amnesia durante el proceso de infiltra-
ción.
Esto es muy importante cuando se operan hernias que
requieren múltiples punciones, como es el caso de las
posincisionales.
El paciente está consciente durante todo el procedi-
miento (con excepción de los ocasionales periodos de
sedación mencionados) y coopera con las maniobras de
Valsalva a solicitud del cirujano al final de la operación.
Posteriormente, se le ayuda al paciente a incorporarse
y a deambular hasta el área de recuperación.
Hasta el momento de escribir estas líneas no se han
presentado complicaciones transoperatorias de impor-
tancia relacionadas con el método anestésico ni ha sido
necesario realizar conversiones a algún otro tipo de
anestesia.
 Anestesia local en hernias ventrales y incisionales
MANEJO POSOPERATORIO
La estancia posoperatoria es mínima. Más de 95% de
los pacientes abandonan las instalaciones en menos de
dos horas, pero 75% de ellos lo hacen en los primeros
30 min.
Las complicaciones posoperatorias son las habitua-
les e incluyen seromas y hematomas en menos de 5% de
los casos, y la tasa de infecciones se ha mantenido en
menos de 1%.
Los analgésicos empleados con más frecuencia son
el dexketoprofeno (StadiumR) y la mezcla de tramadol
más ketorolaco (SinergixR). El dolor posoperatorio
aparece en promedio ocho horas después. El consumo
de analgésicos es variable y la evaluación según la esca-
la visual análoga19 (0 a 10) a las 24 h y al séptimo día
posteriores a la operación ha sido de 3 a 4 y de 1 a 2 para
las plastias pequeñas (umbilical y epigástrica), y de 4 a
5 y de 2 a 3 para las plastias mayores, como las incisio-
nales, que requieren una disección amplia.
Debido a la subjetividad con que se mira la técnica,
se recurrió a encuestar la aceptación del método me-
diante una pregunta: de ser necesaria otra cirugía simi-
lar, ¿elegiría usted éste u otro tipo de anestesia? casi
95% de los pacientes eligieron la anestesia local. Cabe
hacer notar que la pregunta se plantea durante la con-
sulta posoperatoria cuatro semanas después, a fin de
evitar un condicionamiento en la respuesta de cualquier
índole. Un dato interesante al respecto es que en las po-
cas recidivas, reoperadas mediante el mismo programa,
la anestesia utilizada ha sido la misma.
El tiempo de retorno a las actividades habituales es
variable (de tres días a cuatro semanas), dependiendo de
la magnitud del procedimiento quirúrgico, pero sobre
todo del tipo de paciente, aunque es sensiblemente me-
nor en el sector privado que en el institucional, como al
parecer ocurre en casi todo el mundo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DISCUSIÓN
Se presentó la descripción de una técnica anestésica que
no es totalmente nueva, pero la vía de abordaje es más
simple y segura, por lo que se ha convertido en el mé-
todo de elección en más de 90% de las plastias de pared
abdominal en la práctica institucional y privada del au-
tor de este capítulo.17
333
Los procedimientos descritos se han empleado con
buenos resultados y de manera progresiva desde hace
más de 15 años, por lo que la técnica se ha depurado con-
forme se ha avanzado de casos simples a casos más
complejos. En los últimos siete años se sistematizó la
técnica y hoy se usa de manera rutinaria en la práctica
diaria.
Todos los pacientes fueron informados acerca del
método y estuvieron de acuerdo en someterse a él, por
lo que no se ha tenido un solo caso de negativa una vez
aceptado. Tampoco se han presentado efectos secunda-
rios serios provocados por los anestésicos y los pocos
casos de sintomatología vagal se han resuelto sin com-
plicaciones que ameritaran hospitalización.
Una pregunta frecuente es: ¿por qué es el cirujano y
no el anestesiólogo quien administra este tipo de aneste-
sia? La respuesta es: porque está familiarizado con la
anatomía y porque el procedimiento es secuencial (el
anestesiólogo difícilmente podría ir infiltrando mien-
tras se desarrolla la intervención, a menos que se convir-
tiera en ayudante quirúrgico).
El cirujano es el mejor preparado en cuanto a aneste-
sia local. Debe recordarse que las primeras anestesias
locales fueron administradas por cirujanos,2 y las actua-
les también. Por lo tanto, lo práctico es que el anestesió-
logo permanezca vigilante a la cabecera de la mesa,
pues esta acción representa el verdadero valor del tra-
bajo en equipo, que se traduce en una mejor calidad de
atención.
Otra interrogante es: ¿debería usarse la anestesia lo-
cal o locorregional como método de elección en la ciru-
gía de hernias de la pared abdominal? La respuesta es no
por el momento, debido a que, aunque ofrece grandes
ventajas, es difícil que ocupe el lugar que por tanto tiempo
han ocupado los métodos tradicionales en el quehacer
diario del cirujano y con los cuales se siente suficiente-
mente cómodo. Sin embargo, todos han enfrentado el
problema del paciente con cardiopatía, neumopatía, in-
suficiencia renal, etc., que tiene una hernia sintomática
que ocasiona incapacidad y amerita una solución qui-
rúrgica, pero que no es operado debido al alto riesgo y
al ocasional bloqueo fallido que será convertido a anes-
tesia general.
En estos casos la técnica descrita tiene un lugar im-
portante y, si se aprovecha, es posible que despierte la
inquietud de utilizarla en casos comunes, como ocurrió
en la experiencia del autor y su grupo.
Sin duda, todo indica que la cirugía ambulatoria bajo
anestesia local y locorregional tendrá una importancia
cada vez mayor en el futuro,21 debido a su mínimo ries-
go y obvias ventajas en cuanto a costo--efectividad y
costo--beneficio,22,23 pues no hay duda de que represen-
334 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ta un gran ahorro económico (en algunos casos de más
de 50%) al mismo tiempo que optimiza la utilización de
las cada vez más escasas camas de hospital, tanto en el
medio privado como en el institucional.
Pero no todo es color de rosa, también hay desventa-
jas, pues la técnica requiere una curva de aprendizaje y
un cambio en el ambiente quirúrgico que al principio no
son fáciles. Además, obliga a un manejo cuidadoso de
los tejidos y no permite actuar con brusquedad al manio-
brar el contenido visceral.24 No obstante, estos aparen-
tes inconvenientes resultan finalmente en ventajas, pues
esta conducta se traduce en mejores resultados, no sólo
en este tipo de cirugía, sino en todas las que llevan a
cabo el autor de este capítulo y su grupo de trabajo.3
CONCLUSIONES
La hernioplastia ambulatoria de la pared abdominal
bajo anestesia local y locorregional es un procedimiento
seguro, accesible y económico, que tiene especial utili-
dad en los pacientes con riesgo quirúrgico elevado, pero
que es aplicable a la mayoría de los casos en la práctica
quirúrgica diaria, siempre y cuando sean adecuadamen-
te seleccionados.
En general, puede considerarse una alternativa en los
pacientes de alto riesgo, en caso de falla del bloqueo pe-
ridural y como excelente método de analgesia posope-
ratoria (sin importar el procedimiento anestésico em-
pleado), para lo cual es conveniente aplicarla antes de
iniciar la intervención. Gracias a que es económica tiene
la ventaja de que puede efectuarse en cualquier hospital,
REFERENCIAS
1. Kingsnorth AN, Leblanc KA: Choice of anesthesia: gen-
eral, regional or local anesthetic. En: Kingsnorth AN, Le-
blanc KA: Management of abdominal hernias. 3ª ed. Lon-
dres, Edward Arnold, 2003:105--114.
2. Cushing H: The employment of local anaesthetics in the rad-
ical cure of certain cases of hernia with a note on the nervous
anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:1.
3. Vázquez--Mellado DA, García AJ: Anestesia local en las
hernias abdominales e inguinales. En: Mayagoitia GJC: Her-
nias de la pared abdominal. Tratamiento actual. México,
McGraw--Hill, 2004:43--49.
4. Maraboto AC: Manejo anestésico del paciente que será so-
metido a una hernioplastia. En: Roesch DF, Abascal ZR: Her-
nias de la pared abdominal. México, El Manual Moderno,
2001:93--101.
5. Davis JE: Cirugía general mayor en el paciente ambulatorio.
(Capítulo 41)
y debido a su bajo riesgo puede ser administrada por el
propio cirujano ante la presencia y asistencia médica del
anestesiólogo.
Debe recordarse que ningún método anestésico (ni
quirúrgico) es aplicable a todos los casos y éste no es la
excepción. Cada cirujano, de acuerdo con su criterio,
podrá darle el lugar que le corresponda en su arsenal de
recursos: desde emplearla sólo en casos especiales hasta
convertirla en su técnica de elección. La aceptación de
los pacientes y sus familiares es buena y excelente. El
retorno a las actividades habituales es variable depen-
diendo de la ocupación, las circunstancias personales
del paciente y la magnitud del procedimiento, pero en
la mayoría de los casos es sensiblemente menor en los
pacientes del medio privado que de los institucionales.
Finalmente, es necesario enfatizar que el enfoque en
la prestación de los servicios ha cambiado. Hoy la ciru-
gía se encuentra en una etapa en la que ya no es sufi-
ciente resolver los problemas, sino que se espera que se
cuente con la capacidad para mejorar la calidad de vida
de los pacientes a un nivel nunca antes visto. Ahora,
como debió ser siempre, debe ponerse especial atención
en los detalles, como el mínimo riesgo, el control ópti-
mo del dolor, la pronta reintegración del paciente a su
vida cotidiana y el aspecto estético, entre otros. Y todo
esto es responsabilidad del cirujano. Éste es el reto que
está en las manos del cirujano lograr y tomar como un
placer y un privilegio. La hernioplastia de pared abdo-
minal ambulatoria bajo anestesia local y locorregional
es un método que satisface adecuadamente estas expec-
tativas, por lo que, si se analiza con cuidado, puede ser
considerado desde casi cualquier punto de vista (del
anestésico--quirúrgico al socioeconómico) como la ver-
dadera “cirugía de mínima invasión”.
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336 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Hernia umbilical
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las her-
nias de la pared abdominal, y es una patología muy co-
mún a partir de la quinta década de la vida. Puede pre-
sentarse como un problema al nacer, pero la mayoría
(90%) se presentan en la vida adulta de manera adquiri-
da (a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbili-
cal desde los primeros días del nacimiento) y son más
comunes en las mujeres.
HISTORIA
Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Cel-
so, en el siglo I d.C., y siempre se manejaron con ligadu-
ras elásticas. En 1740 William Cheselden describió por
primera vez un tratamiento de hernia umbilical estran-
gulada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A William J. Mayo se debe la descripción clásica de
la técnica de reparación de las hernias umbilicales con
sus cuatro pasos importantes que hizo en 1901 (figura
42--1):
1. Resección del saco herniario.
2. Cierre del peritoneo.
3. Aproximación de los bordes del músculo recto ha-
cia la línea media.
4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación
de la aponeurosis en forma de “chaleco sobre pan-
337
Capítulo 42
talón” (borde superior o chaleco sobre el borde in-
ferior o pantalón) con puntos en “U” o de colcho-
nero.
En la actualidad se desecharon tres de estos pasos y sólo
se realiza la imbricación de la aponeurosis; además, esta
técnica se encuentra en desuso por su alta incidencia de
recurrencias, que va de 13 a 54% en las diferentes series
publicadas.
CLASIFICACIÓN
Hay un acuerdo general para la clasificación de las her-
nias umbilicales. Por su origen se clasifican en congéni-
tas y adquiridas, y por su localización se dividen en um-
bilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en
paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al
anillo umbilical, con excepción de la línea alba supraum-
bilical, donde adquieren el nombre de hernias epigástri-
cas.
Las hernias congénitas son las que aparecen desde el
nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de los recién na-
cidos, aunque aumenta su frecuencia en los bebés de
bajo peso al nacer (hasta 84% de los bebés prematuros
las presentan) y pueden tender al cierre espontáneo en
los primeros dos a cuatro años de vida; sin embargo, el
cierre puede ser deficiente y manifestarse posterior-
mente en la vida adulta como una hernia adquirida del
adulto, pues, de acuerdo con Jakson y Mawera, sólo
10% de las hernias del adulto refieren haberla tenido
desde la niñez. A los dos años de edad la frecuencia de
338 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

A C

B D
Figura 42--1. Procedimiento de Mayo. A. Cierre del peritoneo después de resecar el saco. B. Aproximación de los músculos rectos
a la línea media. C y D. Imbricación del borde superior del defecto sobre el borde inferior. Modificado del Dr. John Skandalakis.

hernias umbilicales es de 15 a 30% y a los tres años es edad, que es cuando puede haber un cierre espontáneo
de sólo 10%. De lo anterior se desprende la decisión de o al menos una disminución en el diámetro del anillo (fi-
no operar hernias umbilicales antes de los dos años de gura 42--2).

A B
Figura 42--2. A. Hernia umbilical en un recién nacido. B. Hernia umbilical en la etapa adulta.

ETIOPATOGENIA
Los bordes del orificio umbilical se forman durante la
tercera semana de la vida fetal y el cordón umbilical
toma su forma alrededor de la quinta semana. Al nacer,
la obliteración del conducto determina su cicatrización
y contracción entre los tres y los seis días de edad, pero
si esto no ocurre entonces se determina que el recién na-
cido puede presentar una hernia umbilical, denominada
congénita. Las variaciones anatomoembriológicas dan
origen a una debilidad en la zona orificial aparentemen-
te bien cicatrizada, ocasionando la aparición, a veces
tardía, de la patología herniaria umbilical en el adulto,
relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de
fibras, un fenómeno bien descrito por Askar en 1978.
Las variaciones en el entrecruzamiento de fibras en
la línea alba más la aparición de algunos factores condi-
cionantes, como distensión abdominal importante debi-
da a obesidad, embarazos y diálisis peritoneal por insu-
ficiencia renal o cirrosis, determinarán que el cierre de
la cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una
hernia umbilical del adulto o “adquirida”.
Otro factor que se invoca en la aparición de hernia
umbilical es la alteración en la disposición de la fascia
umbilical, como lo describió Chevrel en 1996.
La hernia umbilical está presente en 25% de los pa-
cientes cirróticos, en los que también intervienen como
factores condicionantes la recanalización de la vena
umbilical por inversión del flujo, la distensión, el au-
mento de la presión abdominal por ascitis y el estado de
malnutrición secundaria.
Las deficiencias de colágena, cualquiera que sea su
tipo, además de ser un factor condicionante de esta apa-
rición, determinan la velocidad de crecimiento de dicho
anillo herniario, entre otros factores.
Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de co-
lágena tiene un riesgo de 42% de desarrollar otra hernia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en algún sitio de la pared abdominal y 5% de padecer
múltiples hernias, de acuerdo con lo publicado por Mit-
telstaedt en 1988.
En 1969 Bryant hizo una asociación curiosa de pa-
cientes multíparas con colelitiasis y hernia umbilical,
donde al parecer la multiparidad constituyó un factor
desencadenante de otras dos entidades: colestasis y dis-
tensión y adelgazamiento de las estructuras de la pared
abdominal.
En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene un
diámetro menor de 3 cm y el diámetro horizontal siem-
pre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le con-
fiere un aspecto oval.
Hernia umbilical 339
CUADRO CLÍNICO
En los niños que padecen hernia umbilical congénita el
saco herniario se hace muy aparente ante la carencia de
tejido celular subcutáneo y no hay dificultad para hacer
el diagnóstico. Las hernias umbilicales adquiridas en la
vida adulta se manifiestan únicamente como la apari-
ción de una tumoración reductible a nivel de la cicatriz
umbilical; la mayor parte de las veces es asintomática
y más o menos visible desde su inicio, dependiendo de
la complexión del paciente.
En la mujer su aparición es común durante el trans-
curso de un embarazo. Cuando los orificios son peque-
ños puede existir malestar más que dolor a nivel del saco
cada vez que protruye su contenido, que cede al reducir-
se espontánea o digitalmente.
El crecimiento de esta hernia tiene una velocidad va-
riable y al hacerlo ceden las molestias descritas hasta
que, por el aumento de su tamaño, se alojan asas intesti-
nales que se adhieren al anillo y al saco, produciendo
molestias posprandiales en el menor de los casos y cua-
dros seudooclusivos cuando el contenido visceral es
abundante. Por lo común en las mujeres el anillo y el
saco herniario alcanzan tamaños mayores, pero en el
hombre el anillo y el saco casi siempre son menores y
dan la apariencia de permanecer con esas dimensiones
durante años.
Cuando las hernias umbilicales crecen, tienden a dis-
tender la piel del ombligo y causar atrofia de la piel con
ulceraciones con mayor frecuencia que en las de otra
parte de la pared abdominal, debido a que esta zona no
cuenta con una gran cantidad de tejido celular subcutá-
neo que retarde este evento. En los pacientes con cirro-
sis puede presentarse un estallamiento de la delgada piel
de la cicatriz umbilical y surgir una fuga de líquido ascí-
tico. El mayor tamaño de la hernia y el tiempo de evolu-
ción se asocian con deterioro de la pared abdominal, por
lo que es frecuente encontrar hernias umbilicales
implantadas en abdómenes flácidos y con diástasis de
rectos que dificultan la reparación integral de la pared
(figura 42--3).
Por la rigidez, el diámetro pequeño y el contenido de
estas hernias, que casi siempre es epiplón, entre 17 y
40% de ellas se encuentran incarceradas (13% de las
hernias catalogadas como incarceradas son umbilica-
les). Sin embargo, tanto el intestino delgado como el
grueso pueden formar parte del contenido herniado, lo
cual obliga en 20% de los casos a una cirugía de urgen-
cia y una resección intestinal; en 80% de los casos sólo
se encuentra un epiplón hemorrágico o con necrosis.
340 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 42--3. Gran hernia umbilical primaria con 20 años de
evolución. El saco y el anillo herniario crecieron en gran me-
dida y dificultaron la reparación sobre una pared abdominal
en malas condiciones.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Por su localización anatómica, la mayoría de las hernias
umbilicales son diagnosticadas mediante examen clí-
nico, por lo que el ultrasonido y la tomografía se reser-
van para pacientes con obesidad mórbida o con hernias
umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde
los tejidos cicatricial y celular subcutáneo pueden difi-
cultar la palpación adecuada.
(Capítulo 42)
Figura 42--4. Las hernias umbilicales en los menores de dos
años de edad tienen un manejo expectante y no se recurre
a los dispositivos para contener la protrusión del saco her-
niario.
TRATAMIENTO
Ante una hernia umbilical de tipo congénito, el manejo
es expectante durante los dos primeros años de vida; no
se recomienda la intervención quirúrgica porque el índi-
ce de recidivas al manejar tejidos muy delgados a esta
edad es alto y porque en algunos pacientes existe la ten-
dencia a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el
diámetro del anillo disminuya sus dimensiones (figura
42--4).
La recomendación para la madre sólo incluye vigi-
lancia, sin ningún procedimiento de contención del saco
umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan más las
tradiciones y costumbres ancestrales que sólo lastiman
la piel umbilical (colocación de tela adhesiva con adita-
mentos como algodón, canicas o monedas para conten-

A B
Figura 42--5. A. Cicatriz umbilical redundante después de una plastia umbilical con saco grande con acceso transumbilical. B.
Abordaje subumbilical con resultados estéticos inadecuados.
ción del saco, bragueros, vendajes abdominales, fajas
para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha
probado que alteren para bien o para mal la evolución
natural de la contracción del anillo umbilical. Cuando se
utilizan aditamentos que presionan fuertemente la re-
gión, como el uso de fajas “especiales para hernias”,
puede surgir inflamación crónica del saco, del anillo y
del contenido herniario, dando paso a que se desarrolle
una complicación por incarceración o estrangulamiento.
En general, en una hernia umbilical que no se cerró
al pasar los dos años de edad debe considerarse la inter-
vención quirúrgica, ya ante la presencia de tejidos más
firmes de la pared abdominal. No se indican las técnicas
con material protésico, debido a las consideraciones de
contracción de los materiales, el crecimiento del niño y
el desconocimiento del comportamiento de dichos ma-
teriales a muy largo plazo. Las técnicas deben ser con
tensión y se cuenta con varias opciones que se detallan
a continuación, además de que pueden ser útiles para el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
manejo de adultos que no desean material protésico o en
los que exista algún impedimento para su uso.
La incisión de la piel para el abordaje abierto ha sido
objeto de controversia en distintos trabajos publicados,
y aplica igual para las técnicas abiertas sin tensión. La
incisión clásica de media luna o transversa supraumbili-
cal o infraumbilical se usó durante muchos años sin
importar el aspecto estético. En 1981 Criado propuso un
abordaje transumbilical vertical con el fin de que la inci-
sión quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran
resultados estéticos satisfactorios. Más tarde Smith
Behn indicó que la incisión horizontal mejora aún más
el resultado. Del mismo modo, se retomó el problema
Hernia umbilical 341
de la piel redundante por una hernia umbilical de saco
grande en pacientes muy delgados, en quienes siempre
quedaba una cicatriz umbilical con mucha piel gruesa y
mal aspecto (especialmente en niños), por lo que en 2004
El--Dessouki propuso una incisión transumbilical con
resección de la piel redundante en forma de doble medio
cono para obtener resultados estéticos satisfactorios sin
alterar los resultados de la plastia (figura 42--5). Es im-
portante señalar que, a cambio de mejorar los aspectos
estéticos, el abordaje y el campo operatorio se han res-
tringido, tornando más laboriosa la plastia para el ciru-
jano.
De igual forma, la dirección del cierre del defecto
umbilical despertó algunas controversias y considera-
ciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensión
en la línea de sutura, aunque hay estudios controversia-
les, incluidos los de Askar en 1984, que indican el cierre
oblicuo de los defectos, porque parece más “fisiológi-
co” porque la línea de sutura semeja la dirección que lle-
van las fibras que se entrecruzan en la línea alba, además
de que crea menor tensión que el cierre horizontal.
Técnicas con tensión
Se utiliza anestesia local más sedación o bloqueo peri-
dural de acuerdo con las características del paciente. En
función del tamaño del defecto y de la presión que debe-
rá soportar se repara el orificio con material no absorbi-
ble (ProleneR 2--0 a 2--1), según la edad del paciente.
1. Técnica de borde a borde o cierre simple. Cons-
tituye la mejor opción y tiene menores índices de
342 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
recurrencia. Se prefiere que este cierre se haga con
surgete continuo, ya que aplica la menor tensión
a todo lo largo del defecto, más que con puntos se-
parados o en cruz, los cuales ocasionan un aumen-
to de la tensión en cada sitio del defecto donde se
aplican.
2. Técnica de Morestin. Se utiliza doble línea de su-
tura para el cierre. Se da un primer plano inicial y
posteriormente un plano imbricante que protege la
primera línea de sutura. Si se advierte mucha ten-
sión en los tejidos, pueden agregarse incisiones de
descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del ori-
ficio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral,
sobrepasando con amplitud la longitud del defecto.
3. Técnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos
cuadrangulares de las vainas del recto y se super-
ponen para cubrir el orificio, mediante suturas en
la línea media. Esta técnica sólo se indica en adul-
tos, pues en los niños pocas veces se tiene un orifi-
cio difícil de cerrar.
4. Técnica de Mayo. Técnica de reparación con el
denominado “chaleco sobre pantalón”; es decir, se
superpone con suturas el colgajo superior sobre el
inferior en unos 2 cm. Hay que destacar que al anu-
dar el primer plano quedan espacios que permiten
el reingreso de contenido abdominal entre las dos
solapas formadas, condicionando una pronta reci-
diva. Para evitarlos se puede cerrar minuciosa-
mente el ángulo formado con una sutura continua
que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar
la solapa sobre la cara anterior de la aponeurosis.
Está técnica es la que tiene un mayor porcentaje de
recidivas.
5. Técnica de Zeno. Incluye las técnicas de Mayo
invertida, “pantalón sobre chaleco” o borde infe-
rior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza
cuando hay vísceras pegadas a este colgajo supe-
rior; se lleva a cabo con las mismas precauciones
en los ángulos, para disminuir en la mayor medida
posible las recidivas tempranas.
Resultados
Durante mucho tiempo se pensó erróneamente que las
recidivas de una herniorrafia umbilical eran mínimas y
no se les daba seguimiento ni se publicaba mucho al res-
pecto, incluso en el inicio de la era de las plastias libres
de tensión, dando por hecho que las recurrencias se pre-
sentaban de manera esporádica. Al consolidarse los tra-
tamientos con prótesis en hernias inguinales e incisio-
nales se desvió la mirada hacia las hernias umbilicales
(Capítulo 42)
y epigástricas, y se descubrió que al efectuar seguimien-
tos sistematizados las recidivas con técnicas tensionan-
tes para la reparación de la hernia umbilical se encuen-
tran en rangos de 10 a 30% en todas las series e incluso
hay algunas con 54% de recidivas en grupos de pacien-
tes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la téc-
nica de Mayo fue la que aportó el mayor índice de recu-
rrencias. Lo anterior obligó a introducir las técnicas sin
tensión con prótesis, como si se tratara de una hernia in-
cisional o ventral grande.
Técnicas libres de tensión
No hay un registro del inicio del manejo de las hernias
umbilicales con prótesis, pero es obvio que cambió el
concepto antiguo de que los anillos herniarios menores
de 3 cm pueden ser tratados con plastias tensionantes,
puesto que 75% de las hernias umbilicales tienen un ani-
llo menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea
clara del número de técnicas que se han propuesto para
resolver esta patología, por lo que aquí se mencionarán
las más usuales. En la actualidad se sugiere la coloca-
ción de prótesis de malla en todas las hernias umbilica-
les en pacientes adultos.
El abordaje de la incisión en las técnicas abiertas
debe cumplir con los criterios mencionados, que inclu-
yen la seguridad y el aspecto estético, y puede efectuar-
se con anestesia local más sedación o bloqueo peridural.
Técnica de Rives umbilical
Algunos cirujanos la denominan “mini Rives”. Tiene
los mismos fundamentos y principios técnicos que un
procedimiento de Rives para hernia incisional grande.
Se efectúa la disección del saco herniario y posterior-
mente la disección del espacio preperitoneal, lo cual
resulta sencillo en las hernias primarias, pero difícil en
las recurrencias. La disección de este espacio debería
ser de al menos 6 cm, pero los autores de diferentes
series recomiendan una disección menor, al parecer con
buenos resultados. El autor de este capítulo no está de
acuerdo con este concepto, aunque se piensa que con el
uso de mallas ligeras es suficiente una disección de 3 cm
más allá de los bordes del defecto.
La disección del espacio preperitoneal y la fijación
de la malla para realizar una técnica de Rives en orifi-
cios menores de 3 cm son extremadamente complejas,
debido a lo limitado del campo. Cuando no es posible
el paso de un dedo disector, la disección se puede facili-
tar mediante la maniobra de disección con gasa húmeda,
como se recomienda en la técnica del PHS para hernia
 Hernia umbilical 343

Figura 42--6. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. Colocación de cuatro puntos cardinales
mediante la técnica del “paracaídas”, donde se jalan y anudan los hilos. Esquema de la técnica de Rives umbilical o mini Rives,
donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del defecto.

inguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se
complementa con una disección roma con la pinza de
disección y tijera. La malla debe colocarse mediante la
técnica del “paracaídas” o de la sutura de las válvulas
cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que la fijación de la cicatriz umbilical quede alejada del
contacto con la malla de polipropileno, ya que puede
ocasionar erosión y fistulización. Se fijará de preferen-
cia en el borde inferior del defecto, sobre la aponeurosis,
para un mejor efecto estético, en lugar de fijarla en el

mientras el ayudante detiene exteriormente la malla, borde superior.

regresando el punto en “U” en cada uno de los cuadran-
tes. Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se
introduce la malla, anudando cada uno de los puntos al
mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada
punto quede totalmente expandida.
Una vez fijada la malla, no se requieren más puntos
(figura 42--6). El cierre del defecto es electivo, pero si
se hace debe usarse un surgete continuo con material ab-
sorbible o no absorbible. Cerrar el defecto tiene la ven-
taja de que se podrá fijar la cicatriz umbilical con un
punto en la forma tradicional. Si se decide no hacerlo
por cuestiones de tensión, deberá tenerse cuidado de
Técnica del PHS y UHS umbilical
Un método de reparación versátil para hernias con de-
fectos que van de pequeños a moderados consiste en el
empleo de un dispositivo de Prolene Hernia System
(PHS) o de un Ultrapro Hernia System (UHS), que es
de polipropileno ligero. La disección del saco y del es-
pacio preperitoneal se hace igual que en la técnica de Ri-
ves. Se toma el dispositivo y se secciona el flap externo,
dejando sólo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los
bordes del defecto. Se introduce el flap u hoja interna en
344 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 42--7. Reparación con técnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Disección del saco herniario. Se corta la hoja externa
del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijación. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio preperitoneal y la ceja
se fija a la aponeurosis con puntos simples.
el espacio preperitoneal y se corta, para reducir su diá-
metro si es necesario; posteriormente se expande con el
dedo o con la pinza de disección en todas direcciones.
Al principio el flap se fijaba con cuatro puntos, igual que
en la técnica de Rives, pero la experiencia ha demostra-
do que la presencia del conector en medio del defecto
herniario hace innecesario este paso, pues dicho conec-
tor impide la movilización de la hoja de malla. La ceja
del flap externo se fija a la aponeurosis anterior del recto
con 4 a 8 puntos de material reabsorbible monofilamen-
to (poliglecaprone monocryl) (figura 42--7). No se cie-
rra el defecto y la cicatriz umbilical se ancla sobre el bor-
de inferior del defecto herniario sin que quede en
contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel.
Técnica del tapón de malla
Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o
menores, donde la disección del espacio preperitoneal
(Capítulo 42)
bajo visión directa es difícil. Esta técnica tiene su ante-
cedente en el tapón o cono de malla usado en la técnica
de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A diferen-
cia del cono, el tapón se elabora con una malla rectangu-
lar de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de material
ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura circunferen-
cial de material no absorbible (polipropileno) en la parte
central, para darle una especie de forma de reloj de
arena, con una base amplia que se fije a los bordes del
anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la mayor
medida posible, pero si esto es imposible por lo pequeño
del defecto simplemente se invagina el saco y se inserta
el tapón para que la sutura circunferencial de dicho
tapón quede justo en el defecto. El tapón se fija a los bor-
des del defecto con 4 o 6 puntos simples de material no
absorbible 3/0 (figura 42--8). También se fija la cicatriz
umbilical protegiendo antes el tapón con tejido celular
subcutáneo, para evitar que toque la piel de la cicatriz
umbilical (ambas maniobras son laboriosas, ya que so-
bresalen hasta 2 cm del tapón).

Figura 42--8. Técnica del tapón para hernia umbilical. Cortesía del Dr. Ángel Celdrán, Madrid, España.
Técnica del mesh plug
(técnica de Munich)
Esta técnica es muy similar a la de tapón más la ventaja
de que todo el cono o plug queda dentro del espacio pre-
peritoneal y se fija al anillo herniario con 4 o 6 puntos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de sutura absorbible o no absorbible y no estorbando a
la fijación de la cicatriz umbilical.
Debe efectuarse con conos de malla fabricados a par-
tir de una malla plana si se trata de un defecto muy pe-
queño (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y
4 cm puede utilizarse el cono prefabricado (PerfixR
Plug), pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su
uso, porque el cono quedaría inestable ante un defecto
tan grande.
Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono
de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad perito-
neal, en especial en los pacientes delgados, donde pu-
diera ocasionar erosión intestinal posterior.
Hernia umbilical 345
Técnica en “H” (técnica de Celdrán)
La describió Angel Celdrán en 1994 para el tratamiento
de hernias umbilicales o epigástricas con defectos de
1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal
se disecan de la misma manera que en la técnica de Ri-
ves umbilical. Se toma un segmento de malla de poli-
propileno ligero (pesado en su técnica original) de 9 x
13 cm y se corta para formar un dispositivo, como se
muestra en la figura 42--9, donde la banda central debe
tener una anchura igual o ligeramente superior al diá-
metro transversal del defecto herniario y los puentes
que unen a dicha banda deben tener aproximadamente
1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6 cm.
En seguida las bandas centrales se introducen en el es-
pacio preperitoneal por el defecto herniario, se extien-
den y se fijan con puntos en “U”, que pueden soportarse
sobre un segmento de malla adicional si así se desea (fi-
gura 42--9). El resto de la malla queda supraaponeuró-
346 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

A B

C D

Figura 42--9. Técnica en “H”. A y B. Confección de la malla. C. Malla colocada y fijada. D. Bandas centrales fijadas con apoyo
de un segmento cuadrado de malla del mismo material. Modificado del Dr. Ángel Celdrán, Madrid, España.

tica y se fija con puntos simples a la aponeurosis del
recto. Esta técnica tiene el inconveniente de que las ban-
das centrales en el espacio preperitoneal crean el efecto
de tapón, pero dejan descubiertas las partes laterales que
sólo se cubren con la malla a manera de parche (onlay),
lo cual origina que las hernias recurran como hernias in-
tersticiales a través de dichos espacios. Además, la ma-
yor parte de la malla quedará en contacto con el tejido
celular subcutáneo.
Resultados
Los reportes de series con las distintas técnicas libres de
tensión dan cuenta de índices de recidivas de 0 a 2% en
pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias
umbilicales recurrentes (que deben ser catalogadas
como hernias incisionales).
Técnica laparoscópica
La decisión de operar una hernia umbilical por acceso
laparoscópico sigue siendo polémica, no así en lo rela-
cionado con la reparación con malla, que debe usarse en
todos los casos.
A sabiendas de que la cirugía laparoscópica es una
cirugía de mínimo acceso, pero de gran invasión, la con-
troversia es la siguiente: ¿cuál es el tamaño adecuado
del anillo herniario para que justifique el uso de una mo-

dalidad técnica que ocasione una mayor invasión que la
cirugía abierta?
Se sabe que sólo 25% de los pacientes con hernia um-
bilical tienen un defecto mayor de 3 cm, por lo que po-
cos pacientes tendrían una hernia con un anillo mayor
de 5 cm, lo cual justificaría este tipo de acceso (no existe
un acuerdo al respecto).
Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
Es la técnica habitual para la reparación laparoscópica
de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los
mismos principios de liberación del contenido y adhe-
rencias, se emplean mallas bicapa o tricapa que no se ad-
hieran a las vísceras y la fijación con puntos transcutá-
neos y grapas.
Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o
reforzar la línea media cuando también existe diástasis
de rectos con una malla de mayor tamaño; la recupera-
ción más rápida permite una reincorporación a las acti-
vidades habituales y laborales, y tiene una menor inci-
dencia de infección de herida; sin embargo, tiene una
incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es la in-
vasión de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de
anestesia general y los costos mayores.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 42--10. A y B. Imagen laparoscópica de un defecto umbilical de 3 cm de diámetro. C. Reducción del saco herniario. D.
Levantamiento de un colgajo peritoneal para acceder al espacio retroperitoneal a través de la cavidad. E. Colocación de malla
de polipropileno y fijación con grapas. F. Cierre del colgajo peritoneal para proteger las vísceras del contacto directo con la malla
y completar el Rives laparoscópico.
Hernia umbilical 347
Técnica de Rives laparoscópica
Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un
orificio pequeño y el espacio preperitoneal práctica-
mente está virgen, se puede intentar la ejecución de este
método. Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el
saco herniario, la colocación de una malla de polipropi-
leno ligero y la fijación con grapas y puntos transcutá-
neos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o grapas
de modo que cubra la malla, para que no quede en con-
tacto con las vísceras. Tiene las ventajas de que puede
utilizarse una malla menos costosa que las que tienen
protección antiadherente y origina una menor forma-
ción de seromas al extirpar el saco herniario; por el con-
trario, tiene la desventaja de que es un procedimiento
más laborioso. La disección del colgajo peritoneal es
más difícil en las hernias recurrentes (figura 42--10).
Resultados
Los resultados de ambas técnicas no varían mucho en
relación con lo reportado en las técnicas abiertas sin ten-
sión (entre 0 y 3%). Prácticamente no hay infecciones
de heridas de puertos y la incidencia de seromas es de
5 a 7%.
348 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Debe tenerse un especial cuidado si la hernia umbilical
se asocia con las siguientes condiciones:
Embarazo
En general, no hay reportes de estrangulación durante
la etapa del embarazo, ya que la misma distensión agran-
da el orificio y durante el último trimestre el útero pro-
tege al defecto herniario, interponiéndose entre la pared
y las vísceras, por lo que rara vez tiene contenido el
saco. Estas hernias tienden a disminuir de tamaño y en
ocasiones la protrusión se manifiesta hasta un nuevo
embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se
requiere una plastia electiva o de urgencia durante el
transcurso de la gestación. De igual forma, es criticable
que los ginecólogos traten de hacer el cierre del defecto
en el transcurso de la cesárea por vía intraabdominal.
Hay que recordar que el defecto es más grande en esos
momentos de lo que será en unas semanas, los tejidos
son muy delgados y difícilmente se toman los adecua-
dos bordes del defecto para hacer un cierre con suturas,
por lo que no deja de ser una plastia con tensión realiza-
da a ciegas. Un error más consiste en intentar una repa-
ración inmediatamente después del parto o durante el
transcurso de la cesárea por vía de otra incisión infraum-
bilical. De nuevo, el orificio está muy distendido, hay
dificultad para localizar los bordes del defecto, porque
Figura 42--11. Hernia umbilical de gran tamaño con estrangulamiento clínico; aspecto violáceo y hemorrágico de la piel, e hiper-
sensibilidad a la palpación. Se muestra el asa de intestino delgado atrapado con recuperación de la coloración y la vascularidad,
por lo que no amerita resección intestinal.
(Capítulo 42)
los tejidos son delgados, y se terminará colocando ma-
llas más grandes de lo que se hubiera podido hacer si se
hubiera diferido la cirugía. Se recomienda reparar la
hernia después de tres meses del parto o cesárea.
Cirrosis
Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen
control metabólico y no presentar ascitis; con esto se lo-
gran los mejores resultados y se evitan complicaciones,
como la fuga de líquido ascítico cuando se abre el peri-
toneo, que en ocasiones evoluciona a infección de heri-
da o de cavidad o a la formación de fístulas crónicas de
ascitis, ya que la malla actúa como un cuerpo extraño y
dificulta el cierre de dichas fístulas. En ocasiones se pre-
sentan hernias estranguladas que no permiten una pre-
paración adecuada. En estos casos es necesario infor-
marles al paciente y sus familiares las posibilidades de
sufrir las complicaciones mencionadas.
Insuficiencia renal
Cuando existe la necesidad de colocar un catéter para
diálisis peritoneal y se presenta una hernia umbilical (o
de cualquier otro tipo), se debe llevar a cabo la repara-
ción con técnicas sin tensión y con el uso de prótesis de
malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta
cicatricial) dentro del mismo acto quirúrgico, aunque
debe diferirse el inicio de las diálisis entre 36 y 48 h para
dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga pos-
terior del líquido de diálisis. Cuando no se reparan di-
chas hernias, la distensión causada por el líquido dialíti-

co agranda con rapidez dichos defectos, dificultando su
reparación posterior. Por el contrario, si un paciente con
un catéter de diálisis presenta una hernia incisional a tra-
vés del sitio de inserción, se procurará reparar dicha her-
nia a la brevedad posible, antes de que aumente significa-
tivamente de tamaño. Lo ideal es reparar el defecto sin
movilizar el catéter (algo parecido a lo realizado en las
hernias paraostomales), puesto que si se retira y recoloca
el catéter se tienen muchas posibilidades de que surja una
nueva hernia por el sitio de nueva inserción.
Hernia umbilical estrangulada
Entre 3 y 5% de las hernias umbilicales incarceradas pue-
den evolucionar a una estrangulación con riesgo vascular
para el epiplón y las asas intestinales. El estado general
del paciente se maneja preoperatoriamente con hidrata-
ción y control de la sepsis. La antibioticoterapia parente-
ral profiláctica se recomienda en caso de que no existan
datos de sepsis; debe valorarse su retiro o continuación
en el posoperatorio. El abordaje de este problema se
hace de preferencia por vía abierta, con disección del
saco y exploración de su contenido. Si el contenido sólo
incluye epiplón, éste puede resecarse a través del defecto
y continuar con una plastia umbilical con malla. En el
REFERENCIAS
1. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Wood-
ward A: Retrospective comparison of mesh and sutured re-
pair for adult umbilical hernias. Hernia 2005;9:248--251.
2. Arroyo SA, Pérez F, Serrano P, Costa D, Oliver I et al.: Is
prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary
herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002;6:175--177.
3. Velasco M, García UMA, Hidalgo M, Vega V, Carnerol
FJ: Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia 1999;
4:233--239.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia umbilical 349
caso de compromiso de intestino (necrosis, perforación
o abdomen agudo previo) se prefiere una laparotomía
que atraviese el defecto herniario (figura 42--11). Se
repara el intestino afectado y se decide un cierre simple
de la herida de laparotomía o la colocación de una malla
si el defecto continúa siendo grande (con los cuidados
mencionados en el capítulo de mallas en áreas contami-
nadas y cirugía intestinal concomitante). La morbilidad,
especialmente la relacionada con infecciones, aumenta
sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a 3% de la plastia
umbilical electiva se eleva a cifras de hasta 25%.
CONCLUSIONES
La hernia umbilical es un padecimiento frecuente a
cualquier edad, que hasta hace algunos años menospre-
ciaron aun los cirujanos dedicados al manejo de las her-
nias, por lo que su índice de recurrencias se mantiene
alto. En la actualidad se recomienda realizar la plastia
en cuanto se diagnostique la hernia y emplear de manera
sistemática materiales protésicos en los pacientes ma-
yores de 16 años de edad.
4. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF: Long--
term follow--up after umbilical hernia repair: are there risk
factors for recurrence after simple and mesh repair. Hernia
2005;9:334--337.
5. Celdrán UA: La hernioplastia en las hernias ventrales. 1ª
ed. Madrid, Fundación Jiménez Díaz, 2003.
6. Skandalakis LJ: Modern hernia repair. 2ª ed. Inglaterra,
Parthenon Publishing Group, 1996.
350 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

Hernias epigástricas y diástasis de rectos
Gerardo Gil Galindo
INTRODUCCIÓN
Una hernia epigástrica es la protrusión de grasa preperi-
toneal a través de un defecto localizado en la línea alba,
en la porción que se comprende entre el apéndice xifoi-
des y el ombligo.
Aunque usualmente contienen sólo grasa preperito-
neal, en casos menos comunes puede encontrarse un saco
peritoneal e incluso contenido visceral.
INCIDENCIA
La incidencia de las hernias epigástricas entre la pobla-
ción que padece hernias es de 3 a 5%; son más comunes
entre los varones, con una relación hombre--mujer de
3:1, y su mayor frecuencia es entre los 20 y los 50 años
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de edad.1
En un estudio realizado por Herszage se reporta una
incidencia de 0.7%.2
De acuerdo con los registros de la unidad especiali-
zada en el tratamiento de hernias, en el Hospital Metro-
politano “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Monterrey, N. L.,
las hernias epigástricas representaron 4.7% del total de
las cirugías de hernias realizadas durante 2007, con una
relación hombre--mujer de 3:2 y un promedio de edad
de 42 años.
351
Capítulo 43
ANATOMÍA
La línea alba, también denominada línea blanca, se ex-
tiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pu-
bis. Es un rafe medio conformado por la unión de las ho-
jas aponeuróticas de los músculos anterolaterales del
abdomen después de haber rodeado los músculos rectos
anteriores del abdomen de cada lado y conformar la vai-
na del recto; sin embargo, estas hojas aponeuróticas no
se detienen en la línea media, sino que se decusan con
las del lado opuesto para formar dicho rafe medio o lí-
nea alba. Esta línea no es igual en toda su longitud: abajo
del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento
quirúrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero con-
forme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser
de hasta 2.5 cm cuando está cerca del apéndice xifoides,
por lo que puede identificarse fácilmente (figura 43--1).
En la porción supraumbilical de la línea alba las fibras
entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orifi-
cios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y los
nervios.
Hacia adelante de la línea alba sólo hay tejido celular
subcutáneo y piel, pero hacia atrás, en la porción epigás-
trica, puede encontrarse de adelante hacia atrás la grasa
preperitoneal del ligamento falciforme, el peritoneo y
los órganos intraabdominales.
En cuanto a la estructura de la línea alba, debe hacer-
se una referencia obligada a Askar, quien en 1977 llevó
a cabo un estudio anatómico de la pared anterior, con el
fin de establecer una relación entre la estructura y la fun-
ción de la aponeurosis. Este autor primero utilizó mues-
tras de cadáveres que después correlacionó con estudios
352 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 43--1. Imagen laparoscópica de la línea alba de un
paciente sin patología de pared, que muestra en la parte
inferior la zona cercana a la cicatriz umbilical con un espacio
entre ambos bordes del músculo recto estrecho, que se va
ensanchando conforme asciende al apéndice xifoides (par-
te superior de la imagen).
in vivo en pacientes sometidos a una intervención qui-
rúrgica abdominal.3
Askar observó tres tipos morfológicos de línea alba,
de acuerdo con la forma de decusación de las fibras:
1. Tipo A. En 30% de los casos la parte anterior de
la línea alba estaba constituida por tres estratos.
Las dos primeras capas correspondían a dos estra-
tos que forman las aponeurosis de los músculos
oblicuos externos, cuyas fibras seguían un patrón
de entrecruzamiento o decusación simple. La par-
te posterior de la línea media estaba formada por
la lámina posterior de los músculos oblicuos inter-
nos y por las dos capas de la aponeurosis de los
músculos transversos, cuyas fibras también se-
guían un patrón de entrecruzamiento simple. Por
lo tanto, las decusaciones de las distintas fibras
aponeuróticas que convergían en la línea alba eran
simples.
2. Tipo B. En 10% de los individuos se observó un
patrón de decusación de la línea alba simple en la
cara anterior y triple en la cara posterior.
3. Tipo C. En la cara anterior de la línea media de
60% de los casos, el patrón de entrecruzamiento
de las fibras de la aponeurosis de los músculos
oblicuos externos era triple. La vertiente posterior
de la línea media estaba constituida por la lámina
posterior de la aponeurosis de los músculos obli-
cuos internos y las dos capas correspondientes a la
aponeurosis de los músculos transversos, pero en
este caso el patrón de entrecruzamiento también
era triple.
(Capítulo 43)
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Figura 43--2. Tipos comunes de decusación y entrecruza-
miento de las fibras en la línea alba de acuerdo con Askar.
Los tipos morfológicos de línea alba pueden resumirse
de la siguiente manera:
S Tipo A: decusación anterior y posterior simple o
única (30%).
S Tipo B: decusación anterior simple y posterior tri-
ple (10%).
S Tipo C: decusación anterior y posterior triple
(60%).
Askar concluyó que las hernias epigástricas ocurrían
con menor frecuencia en los pacientes que tenían una
triple decusación de las fibras (tipo C) (figura 43--2).
FISIOPATOLOGÍA
En general, las hernias primarias se presentan a través de
orificios naturales de la pared abdominal que por una u
otra razón se dilatan y permiten el paso del contenido in-
traabdominal; sin embargo, las hernias epigástricas apa-
recen a través de la línea alba, que es un tejido aponeuró-
tico firme y resistente en la mayoría de las personas, por
lo que una herniación a través de ella es un evento raro,
que ha motivado a diversos autores a tratar de explicarla;
sin embargo, aún no se llega a un consenso en lo relacio-
nado con su etiología. Como si esta condición no consti-

tuyera ya una interrogante, no se describen hernias pri-
marias de la línea alba por debajo del ombligo.
Durante muchos años se consideró que estas hernias
eran congénitas; no obstante, ahora se sabe que son le-
siones adquiridas por ciertos factores anatómicos es-
tructurales aunados a la presión excesiva intraabdomi-
nal dada por diversos motivos, como la obesidad, los
esfuerzos, la tos crónica, el prostatismo, etc.
Moscowitz afirmó que la herniación ocurría a través
de los puntos de penetración de los vasos sanguíneos en
la línea alba, más los aumentos de presión intraabdomi-
nal propios de la vida adulta, como son la obesidad, el
embarazo y los trabajos forzados.4
Según los trabajos de Askar y su teoría sobre los tipos
de decusación, las hernias epigástricas ocurren con ma-
yor frecuencia en las personas que presentan decusación
simple y son menos comunes en los pacientes que tienen
decusación triple. Sin embargo, los estudios europeos
publicados en fechas recientes resultan interesantes en la
teoría de la formación de las hernias epigástricas.
El equipo de Korenkov, de Alemania, realizó investi-
gaciones histológicas en 93 cuerpos para verificar la
teoría de Askar en el laboratorio. Observaron las fibras
aponeuróticas a través del microscopio, midieron su
tensión y encontraron que existe una relación estrecha
entre su grosor y su densidad y la fuerza de tensión, por
lo que propusieron una nueva clasificación, que consis-
te en dividir la línea alba en tres tipos de acuerdo con el
grosor: delgada, intermedia y compacta, de las cuales
las delgadas tienen riesgo de desarrollar hernia.5
Aunada a estas teorías, debe considerarse la posibili-
dad de que determinados pacientes tengan un defecto en
la síntesis de colágena como factor de predisposición
agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto.
CUADRO CLÍNICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En general, una hernia epigástrica no ocasiona síntomas
mayores que una tumoración situada en la línea media
supraumbilical, en cualquier punto entre el xifoides y el
ombligo. El autor de este capítulo nunca ha visto en per-
sona ni en la literatura médica una hernia de la línea me-
dia primaria en situación infraumbilical.
Esta tumoración puede manifestar un dolor que se
exacerba con las maniobras de Valsalva y cede con el re-
poso en posición de decúbito; casi nunca es reductible,
debido a que durante las maniobras de Valsalva la línea
alba se estrecha y cierra el anillo herniario, ocasionando
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 353
Figura 43--3. Hernia epigástrica en un paciente delgado.
un “pellizcamiento” en la grasa preperitoneal, por lo
que no es raro encontrar que son las hernias más peque-
ñas las que ocasionan más dolor cuando el contenido se
encuentra irreductible.
Algunos pacientes pueden manifestar otros sínto-
mas, que pueden ser variables e inespecíficos y no estar
relacionados con la hernia en sí.6 Aunque es muy raro,
puede encontrarse un paciente que además del dolor
manifieste náuseas, intolerancia a los alimentos, inco-
modidad abdominal y distensión.7
En los pacientes delgados no hay dificultad para
identificar la tumoración (figura 43--3), pero en los pa-
cientes obesos puede dificultarse mucho su localización
(figura 43--4).
Como la mayoría de las veces la materia herniada es
la grasa preperitoneal, es muy raro encontrar una hernia
de este tipo estrangulada, pero cuando esto ocurre los
síntomas dependen del órgano que está en riesgo. En el
Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” se
operó en 2007 a 13 pacientes con diagnóstico de hernia
epigástrica, de los cuales sólo uno tenía un verdadero
saco que contenía un asa de yeyuno.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos de hernia epigástrica puede
hacerse un diagnóstico clínico, sobre todo cuando la tu-
moración es reductible y muestra protrusión con las ma-
niobras de Valsalva, o se palpan los bordes del anillo,
pero en los pacientes obesos esto es más difícil.
Desde el advenimiento de las imágenes radiológicas
por corte, como la ecografía y la tomografía computari-
354 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 43--4. Hernia epigástrica en paciente obeso. Cuando
la hernia es pequeña puede dificultarse el diagnóstico.
zada (TAC), el diagnóstico de las lesiones de la pared
abdominal tiene una gran precisión anatómica. En los
casos de duda diagnóstica es válido hacer una ecografía
o una TAC, cuya información es de gran valor, porque
incluye la identificación de los orificios que pudiera te-
ner la línea alba. La ecografía de pared utiliza transduc-
tores de alta frecuencia (de 5 a 10 Mhz) y tiene la ventaja
de que puede llevarse a cabo de manera dinámica, por-
que se le puede pedir al paciente que haga esfuerzos du-
rante la exploración con el transductor (figura 43--5) y
permite demostrar una solución de continuidad en la
aponeurosis, para establecer el diagnóstico.
La tomografía tiene el inconveniente de que es mu-
cho más costosa y el defecto herniario puede pasar entre
corte y corte, sobre todo si se hace con intervalos de cor-
te amplios.
En el paciente con panículo adiposo abundante se re-
comienda efectuar una exploración ecográfica de la lí-
nea alba en busca de otros defectos en ella, debido a que
pudieran estar presentes más defectos pequeños que pa-
sen inadvertidos durante la exploración habitual. En
20% de los casos de hernia epigástrica existe más de un
defecto sobre la línea alba.
Algunas de las presentaciones raras de las hernias
epigástricas incluyen úlceras gástricas perforadas por
estrangulación,8 colecistitis acalculosas9 y estrangula-
miento de hígado.10
(Capítulo 43)
Figura 43--5. Imagen de ultrasonido que muestra un defecto
epigástrico pequeño de la línea alba con su saco herniario
(marcado con la letra D); comprueba la presencia de hernia
en un paciente obeso y hernia de difícil diagnóstico clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En virtud de que muchas de las hernias epigástricas no
pueden reducirse al momento de acudir al cirujano, cual-
quier tumoración localizada en el tejido blando debe ser
considerada en el diagnóstico de hernia epigástrica, so-
bre todo si se encuentra en la línea media supraumbili-
cal.
Otras causas incluyen:
1. Lipoma. Pueden palparse como una tumoración
no reductible, blanda, indolora y bien limitada,
que puede confundirse con una hernia epigástrica.
La diferencia está en que el lipoma no se encuentra
fijo a la pared abdominal como lo hace la grasa que
sale por el orificio de la aponeurosis de la línea
alba.
2. Quistes de piel. Tumoración firme, bien limitada,
inmóvil, no reductible y que puede ser dolorosa,
pero que habitualmente se delimita en la capa su-
perficial y no está fija a la pared aponeurótica.
3. Desmoides. Tumoración neoplásica que depende
de los tejidos musculoaponeuróticos, cuya consis-
tencia durante la palpación clínica puede ayudar a
diferenciarla de una hernia.

Desde el punto de vista clínico, es difícil diferenciar es-
tas entidades de una hernia epigástrica incarcerada cuan-
do se encuentran exactamente en la línea media y el úni-
co dato clínico que pudiera ayudar a distinguir es que la
tumoración sea reductible durante la exploración o en
algún momento de su evolución que el paciente refiera.
CLASIFICACIÓN
Aun cuando las hernias epigástricas no tienen una clasi-
ficación bien definida, ésta es necesaria para la propues-
ta de conductas terapéuticas de acuerdo con sus caracte-
rísticas y para la comparación de resultados.
En 1980 Ponka propuso una clasificación de estas
hernias considerando su contenido; sin embargo, no
contempló el tamaño ni la localización.
Una buena descripción de las hernias epigástricas
debe tomar en cuenta la ubicación, el tamaño del anillo
y el contenido del saco, independientemente de las com-
plicaciones, como estrangulamiento, puesto que estos
datos pueden modificar la conducta terapéutica, sobre
todo en las variables de ubicación y tamaño del anillo.
Se considera que la ubicación es importante, ya que
las hernias que se encuentran en situación subxifoidea,
aun cuando sean muy pequeñas, requieren malla debido
a que las inserciones costales tan próximas impiden un
libre desplazamiento de los tejidos y cualquier repara-
ción sin prótesis quedaría sujeta a tensión. Las determi-
nadas dimensiones de un anillo, sin importar su ubica-
ción, pueden indicar si se requiere el uso de malla.
Tomado en cuenta estos aspectos, los protocolos de
manejo de la unidad de hernias del Hospital Metropoli-
tano “Dr. Bernardo Sepúlveda” establecen para el trata-
miento de las hernias epigástricas los lineamientos que
se indican en el cuadro 43--1.
Ahora, con los nuevos materiales protésicos, es nece-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
saria una clasificación más precisa que tome en cuenta
la ubicación y el diámetro de las hernias para considerar
o descartar el uso de mallas en su tratamiento.
Se considera que las hernias de localización subxi-
foidea deben tratarse con malla, sin importar su tamaño,
Cuadro 43--1. Clasificación usada en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”
(Monterrey, N. L.) para determinar el manejo quirúrgico
Subxifoidea
Pequeña: menor de 1.5 cm Malla
Mediana: entre 1.5 y 3 cm Malla
Grande: mayor de 3 cm Malla
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 355
puesto que la proximidad de las inserciones costales im-
pide un buen desplazamiento de los tejidos y el cierre
primario puede quedar tenso.
Cuando se habla de una hernia epigástrica es impor-
tante describirla de acuerdo con la tabla anterior, para
poder hacer el planteamiento quirúrgico más apropiado.
TRATAMIENTO
Es raro que las hernias epigástricas sufran estrangula-
miento, pero sí pueden ocasionar más dolor que otros ti-
pos de hernia, que si bien no es incapacitante puede ser
molesto, por lo que deben tratarse con cirugía para ce-
rrar el defecto aponeurótico en cuanto se diagnostican.
Esta intervención puede llevarse a cabo mediante una ci-
rugía convencional o una laparoscópica, con sus ventajas
y desventajas, y defensores y detractores respectivos.
Técnica abierta convencional
Ventajas
Puede efectuarse con anestesia local mediante un blo-
queo de los nervios intercostales, es más económica, tie-
ne una curva de aprendizaje corta y no hay invasión de
la cavidad peritoneal.
Incisión
Puede hacerse una incisión transversa en la piel, exacta-
mente sobre el saco, para mejores resultados cosméti-
cos, pero sólo se recomienda efectuarla cuando el defec-
to aponeurótico es pequeño y la exploración ecográfica
previa indique que no existen más defectos en el resto
de la línea alba, ya que hasta 20% de los casos pueden
presentar defectos múltiples. Si no se cuenta con una
ecografía previa o el defecto es mayor de 3 cm, se reco-
mienda efectuar una incisión media sobre el saco her-
niario.
Tercio medio Supraumbilical
Cierre primario Cierre primario
Malla Malla
Malla Malla
356 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuando se aborda el saco se hace una disección hasta
el borde aponeurótico y con el electrocauterio se circun-
cida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal
y reducir el saco; en ocasiones es más fácil extirpar la
grasa preperitoneal que reducirla. Cuando no se cuenta
con una ecografía previa debe ampliarse el anillo para
permitir el paso de un dedo y disecar el espacio preperi-
toneal, y entonces llevar a cabo una exploración digital
arriba y abajo de la línea media en busca de otros defec-
tos; en caso de que éstos existan habrá que unirlos en
uno solo si no hay mucha distancia entre ellos.
Cuando hay indicios de que algún órgano intraabdo-
minal está comprometido, se abre el saco para explorar
la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elemen-
tos atrapados en la hernia.
En los defectos menores de 1.5 cm se puede efectuar
un cierre primario simple con sutura no absorbible cali-
bre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal
modo que la línea de sutura quede en forma transversal.
En general no se recomienda la técnica de Mayo para el
cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada ten-
sión en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la
línea alba, debido a las inserciones costales.11
Si bien no existe una medida estandarizada del anillo
herniario para indicar o descartar el uso de malla, en de-
fectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocación de
una malla de polipropileno ligero o de bajo peso, debido
a que ocasiona una menor reacción inflamatoria en el
espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de
material no absorbible a una distancia no menor de 3 cm
del borde del anillo. Siempre hay que asegurarse de que
el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendrá
que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el con-
tacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija
la malla en el espacio preperitoneal con puntos de poli-
propileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con
el mismo material con un sutura continua de acuerdo
con los principios de un cierre primario de la aponeuro-
sis y tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma,
la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por
aponeurosis. El TCS y la piel se cierran de manera con-
vencional.
Técnica laparoscópica
Es muy adecuada para reparar defectos grandes que re-
quieren malla para evitar la tensión; otra ventaja de este
método consiste en que permite visualizar toda la línea
alba por dentro en busca de otros defectos que pudieran
pasar inadvertidos en la cirugía convencional, aunque
(Capítulo 43)
para esto hay que disecar todo el ligamento falciforme.
Sin embargo, los costos y la anestesia general son dos in-
convenientes que merecen ser tomados en cuenta.
Se utiliza un puerto de 10 mm en la línea media in-
fraumbilical a través del cual se introduce una lente de
30_, que permite tener una visión completa de la pared
anterior del abdomen. Se colocan también dos puertos de
trabajo laterales de 5 mm de acuerdo con las preferencias
de cada cirujano. Una vez en la cavidad, se hace una revi-
sión en ella y se reducen cuidadosamente las estructuras
que se encuentren prolapsadas. También debe realizarse
una división del ligamento falciforme, para permitir que
la malla quede en contacto directo con la pared abdomi-
nal; una vez bien delimitado el anillo, se desinsufla el
abdomen y se mide entonces el anillo para colocar una
malla de al menos 5 cm mas allá del borde aponeurótico.
Es necesario utilizar en estos casos mallas separadoras de
tejido, sean de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)
(Composix, Dual--MeshR) o de polipropileno con cu-
bierta de celulosa oxidada (ProceedR). Debe tenerse
cuidado con la orientación de la malla, para evitar el con-
tacto con los órganos intraabdominales.
La malla se enrolla y se pasa a través del puerto de 10
mm; una vez en la cavidad, se expande y se fija a la pa-
red con cuatro puntos de material monofilamento absor-
bible que traspasan todas las capas mediante una aguja
pasahilos, cuyos nudos deben enterrarse en el tejido ce-
lular subcutáneo mediante una incisión de 1 mm en piel
antes de anudarlos. Posteriormente se colocan dos cír-
culos de tackers para terminar de fijar la malla (figura
43--6). No se recomienda que los puntos de sutura pasen
a través del diafragma o las costillas.11
A pesar de que las hernias epigástricas poseen un de-
fecto pequeño, sufren recurrencias debidas a falla en el
tratamiento adecuado de este defecto o a la presencia de
varios defectos no reconocidos, con una frecuencia que
varía de 3 a 10% (figura 43--7).
Figura 43--6. Reparación de una hernia epigástrica por vía
laparoscópica con la misma técnica (IPOM) que en cual-
quier hernia ventral o incisional.

Figura 43--7. Paciente con hernia epigástrica recurrente,
ahora con un saco herniario mucho más voluminoso que la
primera vez. En realidad eran tres orificios herniarios (el
principal era grande y quizá los dos más superiores pasaron
inadvertidos en la primera cirugía).
DIÁSTASIS DE RECTOS
Es un afección poco atendida en los distintos textos, que
consiste en una separación excesiva de los músculos
rectos del abdomen en su porción supraumbilical (figu-
ra 43--8). A veces es congénita, pero es más común su
forma adquirida en personas que sufrieron una disten-
sión importante del abdomen por diversas causas, como
el embarazo o un sobrepeso rápido y considerable.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 43--9. A. Paciente joven con diástasis incipiente, pero notoria. B. Paciente adulto con una gran diástasis de rectos asociada
con hernia umbilical, que protruye al realizar esfuerzos.
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 357
Figura 43--8. Visión laparoscópica de un abdomen en su
línea media supraumbilical con una diástasis o separación
de los bordes de los rectos de aproximadamente 3 a 4 cm
sin defecto herniario, que se manifiesta clínicamente como
una protrusión abdominal.
El diagnóstico es totalmente clínico, ya que durante
el esfuerzo aparece una protrusión a todo lo largo de la
línea alba supraumbilical (figura 43--9), sobre todo
cuando el paciente se incorpora de una posición de de-
cúbito, que durante la palpación permite identificar la lí-
nea alba como un surco entre ambos músculos rectos.
La separación entre los dos rectos puede llegar a ser
mayor de 6 cm, como puede apreciarse en la figura
43--10. Aunque durante una maniobra de reincorpora-
ción los músculos rectos anteriores tienden a cerrarse,
358 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 43--10. A. Tomografía de un paciente con diástasis de rectos. Durante el reposo se aprecia una separación de 6 cm de ambos
rectos. B. Con la maniobra de Valsalva los músculos se acercan a la línea media y protruye la línea alba, semejando un saco herniario.
el contenido intraabdominal puede sobrepasar el plano
de la aponeurosis, pero sin llegar a ocasionar un estran-
gulamiento.
TRATAMIENTO
La corrección de cualquier hernia de la pared abdomi-
nal en forma electiva constituye una acción preventiva,
que evita que el paciente sufra las molestias y riesgos
propios de una incarceración con obstrucción intesti-
nal o estrangulamiento, que pone en peligro la vida;
por lo tanto, considerando que una diástasis de rectos
nunca tendrá este tipo de complicaciones, la cirugía de
corrección tiene indicaciones poco definidas y subjeti-
vas, por lo que el cirujano debe considerar el entorno del
paciente y los aspectos laborales, sociales y estéticos.
El tratamiento quirúrgico se indica más por razones
cosméticas que funcionales, ya que no hay riesgo de es-
REFERENCIAS
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2007;4:793.
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midline incisional hernia. Eur J Surg 2001;167:909--914.
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8. Johnson CA, Dufresne CR, Bulkley GB: Extraabdominal
(Capítulo 43)
trangulamiento, a menos que se acompañe de algún de-
fecto herniario en el ombligo o la línea alba.
La cirugía abierta para reparar el defecto, que incluye
malla preperitoneal con técnica de Rives, afrontamiento
de los músculos rectos y cierre de aponeurosis, conlleva
la necesidad de una gran incisión en la línea media casi
desde el apéndice xifoides hasta la cicatriz umbilical, lo
cual le resta la estética aparentemente buscada. Hay dos
alternativas laparoscópicas para la solución de este pro-
blema. Una es la vía laparoscópica habitual de las her-
nias incisionales (IPOM), cuyo inconveniente es la in-
vasión de la cavidad peritoneal y sus consecuencias para
un problema meramente estético, aunque dejará sólo
unas tres o cuatro miniincisiones que lograrán el efecto
cosmético deseado. Otra es la cirugía endoscópica des-
crita por Champault13 como parietoscopia, que es un
abordaje preperitoneal realizado en 15 casos de diásta-
sis de rectos; es un procedimiento extremadamente
complejo, pero ofrece la ventaja cosmética y al mismo
tiempo evita la invasión de la cavidad peritoneal.
perforation of gastric ulcer: a complication of incarcerated
epigastric hernia. Am Surg 1980;46:418--421.
9. Goldman G, Rafael AJ, Hanoch K: Acute acalculous cho-
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treatment of abdominal wall defects: a report of 15 cases.
Hernia 1999;3:15--18.

Cierre en masa de la pared abdominal
Renato Miranda de Melo
Las verdades de hoy no son medias verdades,
sólo son transitorias.
Alcino Lázaro da Silva
INTRODUCCIÓN
La vía de acceso por laparotomía a la cavidad abdominal
es una acción rutinaria, sobre todo en los casos de cirugía
de urgencia o trauma. La dehiscencia completa de estas
heridas ocurre en cerca de 3% de los pacientes y la tasa
de mortalidad puede alcanzar hasta 30%. Se han descrito
diversas técnicas de laparorrafia para tratar de disminuir
esta grave complicación, mediante sutura interrumpida
en diferentes modalidades. Sin embargo, a pesar de que
son eficaces para la prevención de dehiscencias, antaño
eran antiestéticas, requerían mucho tiempo y consu-
mían una gran cantidad de material de sutura.
Cuando Abel y Hunt (1948)1 adoptaron el cierre de
las heridas abdominales con una gran cantidad de tejido
musculoaponeurótico en sutura continua, nació el con-
cepto de laparorrafia en masa, que revolucionó un tiempo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quirúrgico muy importante y la reconstrucción rápida,
anatómica, funcional y estética de la pared abdominal.
LAPAROTOMÍA MEDIA
Una incisión media es de fácil ejecución y rápida; no le-
siona nervios ni vasos de gran calibre y puede exten-
359
Capítulo 44
derse desde el apéndice xifoides hasta el pubis, seccio-
nando o circundando la cicatriz umbilical, para permitir
el abordaje de cualquier órgano o estructura intraabdo-
minal (incisión universal). La frecuencia con que ocu-
rren complicaciones pulmonares posoperatorias rela-
cionadas con incisiones longitudinales no es mayor que
con las transversas. Su cierre puede ser también rápido
y seguro.
La línea alba, a diferencia de lo que se imagina, no es
una zona débil. Por el contrario, puede resistir más las
fuerzas de ruptura que cualquier otro tipo de incisión ab-
dominal, en especial cuando la sutura sobrepasa sus lí-
mites laterales, tomando el músculo recto o su vaina.
Sin embargo, no obedece a la dirección de las líneas de
fuerza, que en el abdomen son transversales. La rapidez
para el acceso a lesiones intraabdominales, que muchas
veces son graves y requieren un abordaje rápido, justifi-
ca la laparotomía por la línea media. Esta opción tam-
bién se indica en los casos donde hay necesidad de eva-
cuación y lavado de secreciones acumuladas en toda la
cavidad peritoneal, como en la peritonitis difusa, la pan-
creatitis grave y las perforaciones de vísceras huecas,
sobre todo en fase tardía. También se indica en los casos
de poca certeza diagnóstica, especialmente cuando no
se dispone de personal y equipo para llevar a cabo una
laparoscopia.
CAUSAS DE DEHISCENCIA
La dehiscencia (del latín dehiscere, “abrir”, “agrietar”)
consiste en la ruptura de la herida abdominal, precedida
por una descarga serosanguinolenta a través de ella. En
360 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
general, ocurre al final de la primera semana del poso-
peratorio en coincidencia con el apogeo de la fase infla-
matoria.
Puede ocurrir sólo en las capas musculoaponeuróti-
cas responsables directas de la contención parietal o in-
volucrar todas las capas de la pared abdominal.
En el primer caso se desarrolla una hernia incisional,
cuya reparación debe efectuarse dentro del primer año
del posoperatorio.
En el segundo caso ocurre una eventración, cuya re-
paración debe ser inmediata, pues la mortalidad asocia-
da con una evisceración es elevada, sobre todo porque
estos pacientes casi siempre presentan enfermedades
asociadas debilitantes.
Esta acción se exceptúa cuando el paciente presente
peritonitis grave, que se extiende a los tejidos de la pa-
red destruida y resulta en una laparostomía espontánea.
El proceso inflamatorio intenso que se establece con el
depósito de grandes cantidades de material fibrinoso
provoca fijación de las vísceras a la cavidad peritoneal.
En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado fre-
cuente de la cavidad, con protección de las vísceras, y
el uso juicioso de antimicrobianos, además de las medi-
das de soporte nutricional y general.
La mayoría de las veces la dehiscencia ocurre porque
la sutura “rasga” el tejido donde está implantada. Este
hecho se explica por la formación de una zona de debili-
dad de 1 cm de anchura a lo largo de todo el borde de la
herida como una respuesta inflamatoria normal poste-
rior al trauma quirúrgico.
Esta respuesta inflamatoria busca eliminar las célu-
las dañadas, los coágulos, las bacterias contaminantes
y los hilos de la sutura, considerados como cuerpos ex-
traños.
El resultado de esta inevitable reacción al traumatis-
mo tisular y a la colagenólisis de los tejidos próximos
a la herida alcanza su punto máximo una semana des-
pués de la operación.
La presencia de infección amplifica la colagenólisis
y prolonga este efecto mientras exista actividad bacte-
riana. Por lo tanto, cualquier tensión en la línea de su-
tura, por menor que sea, puede provocar el rompimiento
de los tejidos involucrados, una vez que el estroma de
sustento está parcialmente destruido.
En resumen, una herida puede sufrir disrupción
cuando la sutura toma poco tejido en cada margen (me-
nos de 1 cm) o cuando los puntos quedaron muy apreta-
dos y ocasionan isquemia y necrosis tisular. También
ocurre cuando la sutura sufre fragmentación, cuando es
absorbida antes de que la herida tenga suficiente resis-
tencia para soportar la tracción abdominal normal o
cuando se aflojan y sueltan los nudos de la sutura.
(Capítulo 44)
TÉCNICAS DE LAPARORRAFIA
El cierre de las incisiones abdominales se realiza de tres
maneras: sutura plano a plano, técnica de Smead--Jones
(puntos en “8”) o aplicación de puntos totales.
La sutura por planos, además de que es tardada, es más
susceptible de dehiscencia porque los puntos se hacen
muy próximos a los bordes de la herida en cada capa de
la pared. Además de esto, la reacción inflamatoria es más
intensa, dada la gran cantidad de cuerpo extraño implan-
tado en los tejidos, representado por el material de sutura.
Las principales desventajas del cierre con la técnica
de Smead--Jones (puntos en forma de “8” en la aponeu-
rosis) residen en el gran consumo de sutura y el mayor
gasto de tiempo en su ejecución, pues se trata de una su-
tura interrumpida con puntos redundantes.
Los puntos totales engloban todas las capas de la pa-
red, desde la piel hasta el peritoneo, y se indican en ca-
sos de resutura por dehiscencia completa y eviscera-
ción, por lo que deben permanecer entre 14 y 21 días. Se
colocan junto al borde lateral de los músculos rectos, a
cada lado, con un espacio de 5 cm entre ellos; se usa su-
tura no absorbible de grueso calibre o tubos de polietile-
no (tubo de venoclisis). Las lesiones causadas en la piel
por los puntos, a pesar de los artificios usados para pro-
tegerla, aumentan la frecuencia de dolor e infección de
la herida, además de las cicatrices antiestéticas en los si-
tios de sutura.
LAPARORRAFIA EN MASA
El abdomen, o capa musculoaponeurótica, es el principal
responsable de la contención parietal, además de que
participa activamente en la dinámica postural, respira-
toria, digestiva y genitourinaria. El proceso de repara-
ción de los tendones y las aponeurosis se retrasa, porque
éstos están constituidos básicamente por fibras coláge-
nas y elásticas organizadas (tejido conjuntivo denso
modelado), que tienen una gran resistencia a la tracción,
aunque con poca vascularización.
El material de sutura usado en la laparorrafia debe
mantener su resistencia a la tracción entre cuatro y seis
semanas como mínimo, puesto que es el tiempo que una
herida aponeurótica necesita para readquirir 50% de su
resistencia original (puede alcanzar un máximo de 80%
al final de un año), según algunos experimentos con ani-
males, en tanto en seres humanos no se ha determinado
el tiempo ni la cantidad de cicatriz necesaria para que

esas heridas puedan obtener el soporte adecuado. En
teoría, el intervalo de tiempo necesario para alcanzar
esa meta es más largo en los pacientes con cicatrización
deficiente secundaria a desnutrición proteica, neoplasia
maligna avanzada, deficiencias de colágeno, descom-
pensación diabética, uremia crónica, utilización de cor-
ticoides e inmunodeficiencia adquirida. El uso de un
material de sutura permanente (no absorbible) se indica
en estos casos, aunque no existen evidencias concluyen-
tes a este respecto, pues parece que una herida retarda
las prioridades metabólicas del organismo aun en estas
últimas circunstancias.
Las suturas monofilamentosas son las más recomen-
dadas para una laparorrafia en masa, en especial las de
absorción lenta (polidioxadona). Al contrario de los
multifilamentos, las bacterias se fijan excesivamente a
los leucocitos en la superficie de la sutura, lo cual dismi-
nuye las posibilidades de infección. El calibre puede va-
riar de 1--0 a 2--0. y este último es el más indicado para
los pacientes jóvenes o delgados.
El cierre en masa de las heridas abdominales medias
comprende dos planos:
Primer plano
Sutura continua simple de la capa musculoaponeurótica
con puntos de al menos 1 cm de los bordes y un espacia-
miento entre ellos de 1 cm, afrontando los bordes con
una tensión necesaria apenas para mantenerlos unidos.
De preferencia debe sobrepasar los límites laterales
de la línea alba, abrazando la vaina de los músculos rec-
tos. Para esto es necesario obedecer una proporción de
4:1, esto es, que la longitud de la sutura sea por lo menos
cuatro veces mayor que la herida, para que la sutura se
haga adecuadamente. Debe evitarse la inclusión del
peritoneo, ya que esto no contribuye a aumentar la resis-
tencia de la herida, además de que reduce la producción
de adherencias (bridas) y el dolor posoperatorio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El uso de material no absorbible, como el nailon o el
polipropileno, obliga a confeccionar entre cuatro y seis
nudos al inicio y al final de la sutura para que no se des-
aten, en virtud del efecto de “memoria” que tienen los
hilos monofilamento. Lo anterior convierte al nudo en
una estructura multifilamentosa que puede propiciar la
acumulación de bacterias que se fijan y vuelven inacce-
sibles a los neutrófilos y macrófagos, con lo que puede
iniciarse una infección de la herida. Además, puede
causar molestia e incluso erosionar la piel de los indivi-
duos delgados.
Por lo tanto, se puede utilizar una sutura anclada,
donde los dos extremos de una sutura monofilamento
Cierre en masa de la pared abdominal 361
sin aguja se unen a una aguja circular o atraumática
curva (medio círculo) de 5 cm. Se inicia por uno de los
extremos de la herida; al pasar el hilo doble por ambos
extremos de la aponeurosis, en lugar de anudarlos se an-
clan, pasando la aguja por el asa del otro extremo del
hilo, para evitar la creación de un nudo inicial. El mismo
procedimiento se emplea en el otro extremo de la herida
con una sutura nueva. Se prosigue con una sutura simple
continua con ambas suturas a cada lado de la herida has-
ta encontrarse en la parte media de la herida. La última
pasada de cada extremo sólo tomara un lado de la pared,
para que al anudar ambas suturas el nudo quede “ente-
rrado” hacia adentro en el espacio preperitoneal.
Si no se cuenta con agujas sueltas para el procedi-
miento anterior, la sutura deberá realizarse con un solo
hilo y hacer el nudo de la manera habitual en cada extre-
mo de la herida con el nudo hacia abajo. Se puede utili-
zar sutura monofilamento no absorbible o absorbible de
degradación lenta, como la polidioxanona.
Segundo plano
Consiste en una sutura continua intradérmica de la piel
con hilo absorbible sintético de calibre 4--0 o 5--0, el
cual le confiere un resultado estéticamente satisfactorio
(figuras 44--1 a 44--4).
La elección de una sutura continua sobre la de puntos
interrumpidos se justifica no sólo por el menor tiempo
que toma su ejecución, sino porque deja cuatro veces
menos material extraño en la herida y de la confección
de nudos en cada punto, lo cual es muy importante cuan-
do se utilizan suturas no absorbibles. Otra ventaja es que
Figura 44--1. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura en
uno de los dos extremos de la herida, con el detalle del an-
claje del hilo para la elaboración del nudo inicial. En el recua-
dro se aprecia la forma de confeccionar el nudo inicial.
362 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 44--2. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura del
otro extremo de la herida.
la sutura continua causa menos isquemia que los puntos
interrumpidos y proporciona una distribución uniforme
de la tensión a lo largo de toda la herida. Como su ejecu-
ción es más rápida, se consume menos tiempo (canti-
dad) de anestesia, de ocupación de la sala de operacio-
nes y de personal, lo cual se refleja en un menor costo
global de la cirugía.
BASES TEÓRICAS
El cierre en masa de las incisiones medias tiene a su fa-
vor dos prerrogativas básicas: rapidez y seguridad. Los
Figura 44--3. Laparorrafia en masa; encuentro de las sutu-
ras en el punto medio de la herida y confección del nudo
final.
(Capítulo 44)
Figura 44--4. Laparorrafia en masa; aspecto final de la sutu-
ra, con el nudo sepultado y el cierre de la piel.
trabajos clínicos y también los diversos trabajos experi-
mentales comprueban estas afirmaciones. De estos últi-
mos existen los que se ocupan de mediciones directas de
la resistencia a la tracción de las heridas suturadas de
esta forma y de los que presentan teorías matemáticas
para explicar los buenos resultados obtenidos con el cie-
rre en masa de las heridas. Merecen una mención espe-
cial dos estudios basados en la premisa de que en la ma-
yoría de los casos de dehiscencia el hilo rompe los
tejidos al ejercer una presión mayor que la resistencia de
dichos tejidos.
Dudley publicó el primer concepto en 1979 y se basa
en la siguiente fórmula de presión:
Presión fuerza
área
Si se compara cada punto con una circunferencia, cuan-
ta más cantidad haya de tejido englobado en la sutura,
mayor será el radio de esa circunferencia y, por lo tanto,
mayor el área de tejido involucrado, lo cual reduce la
presión como un todo. En consecuencia, será menor la
posibilidad de que la sutura pueda romper ese tejido que
une, debido a que existe una mayor dispersión de las
fuerzas.
El segundo concepto, dado a conocer por Jenkins en
1976, hace constar que las heridas abdominales pueden
tener una elongación de hasta 30% de su longitud origi-
nal, debido a la distensión posoperatoria normal (conse-
cuencia del íleo paralítico temporal) y demuestra que
las suturas se aproximan a los bordes de la herida, alcan-
zando la zona de colagenólisis y desgarrando los tejidos,

a ridas hechas en bloque, independientemente del modo en
+ 30%
c b
I hernia incisional. Se demostró que las suturas sintéticas
ab2 = ac2 + bc2 II
Figura 44--5. Laparorrafia en masa; explicación teórica de
la aproximación de los puntos a los bordes de la herida al
completar la sutura (I), situación posterior a la elongación de
la herida por distensión del abdomen (II).
de acuerdo con el teorema de Pitágoras. Suponiendo que
la sutura traza la figura de un triángulo rectángulo (abc)
cuando se realiza en forma continua, la distancia que
exista entre dos puntos, de un lado al otro de la herida,
será la hipotenusa de ese triángulo (ab), uno de los cate-
tos corresponderá al espacio entre dos puntos de un mis-
mo lado de la herida (ac) y el otro cateto corresponderá
a la suma de las distancias de cada punto al borde de la
herida (bc). La elasticidad de la sutura. que es menor
que la de los tejidos, implica que la hipotenusa ab es una
constante. Con el alargamiento de la herida, los puntos
de un mismo lado de la herida se alejan, o sea que el ca-
teto ac aumenta. Para que la anterior ecuación sea cierta,
el otro cateto bc por fuerza tiene que disminuir, lo cual
originará la aproximación de los puntos al borde de la
herida. Cuanto más distantes de los bordes estén origi-
nalmente las suturas (mayor de 1 cm) al ocurrir tal apro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ximación, la sutura permanecerá fuera de la zona de
debilidad (colagenólisis) y tendrá así una menor oportu-
nidad de romper o desgarrar los tejidos (figura 44--5).
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515--521.
Cierre en masa de la pared abdominal 363
También se demostró que en la reparación de estas he-
que se cierren (con puntos totales, en masa o por pla-
nos), el resultado estructural es el mismo: la aproxima-
ción de las diversas capas seccionadas (de la piel al peri-
toneo) en un solo bloque cicatrizal.
En dos metaanálisis acerca del cierre en masa de la-
parotomías medias, recientemente publicadas (Rucins-
ki et al., 2001; van’t Riet et al., 2002), se evaluó la pre-
sencia de dolor, granulomas, infección, dehiscencia y
no absorbibles están asociadas con una menor inciden-
cia de dolor y granulomas, y que las absorbibles multifi-
lamentosas se relacionan con una mayor incidencia de
hernia incisional. Estos estudios concluyeron que la téc-
nica de laparorrafia en masa con sutura sintética, monofi-
lamentosa y de preferencia de absorción y degradación
lentas, como la polidioxanona, es la más recomendada
para el cierre de las incisiones abdominales medias. En
especial en lo relativo a la ocurrencia de hernia incisio-
nal, el cierre en masa disminuye su aparición sobre la ci-
catriz propiamente dicha, ya que cuando se utiliza mate-
rial no absorbible (nailon o polipropileno) puede surgir
una pequeña hernia paralela a la cicatriz principal, en los
orificios de transfixión dejado en la aponeurosis por el
hilo de la sutura, llamada hernia en “ojo de cerradura”.
Entre 1989 y 2004 en el servicio de la Clínica de Her-
nia (Santa Casa de Alfenas, MG, Brasil) se realizaron
1 017 laparotomías medias primarias (excluidos los ca-
sos de reoperación) con localización supraumbilical e
infraumbilical, con carácter de electivo o de urgencia y
sin distinción en cuanto a su potencial estado de conta-
minación. Para el cierre se utilizó nailon monofila-
mento 0 o 2--0, con sutura continua mediante cierre en
masa de la capa musculoaponeurótica, cuidando de no
incluir el peritoneo parietal. La piel fue suturada con
hilo de poliglactina 4--0 o 5--0. Se identificaron 26 casos
de infección de herida (2.5%) y un solo caso de dehis-
cencia (0.1%). Estos datos confirman la eficacia de esta
técnica de cierre de las laparotomías medias, porque
reúne las ventajas citadas y puede extrapolarse a todas
las demás vías de acceso abdominal.
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(Capítulo 44)
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Técnica de Rives para hernia
ventral e incisional
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Durante la etapa en la que se efectuaban exclusivamente
hernioplastias con tejido autólogo, las hernias ventrales
de pared muy grandes (umbilicales, lumbares, de Spie-
gel y epigástricas) y las hernias incisionales eran las que
obtenían los peores resultados, puesto que en la literatu-
ra mundial se reporta un índice de recurrencias de 40 a
50%,1--3 en comparación con los resultados moderada-
mente aceptables de las hernias inguinales con cierres
con tensión, cuyas recurrencias iban de 15 a 20%.
El riesgo de una evisceración posterior a una laparoto-
mía es de 0.24 a 5.8%1,3 y la frecuencia de hernias inci-
sionales se ha calculado entre 10 y 12% (rango de 3 a
19%) de los pacientes que son sometidos a cirugía abdo-
minal en la cual se incide la aponeurosis.3--7 Hasta 80%
de estas hernias aparecen dentro del primer año de la ope-
ración.1 Entre las causas que predisponen a la aparición
de una hernia posterior a una laparorrafia se encuentran
los factores sistémicos, los locales y los técnicos.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Factores sistémicos
Pacientes con anemia, hipoproteinemia, desnutrición,
ictericia, insuficiencia renal crónica, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, obesidad, edad avanzada y
cirugías urgentes por traumatismos o problemas sépti-
cos. Asimismo, los pacientes fumadores crónicos, pues-
to que el tabaco altera el equilibrio proteasa--antipro-
teasa y aumenta así la degradación de colágena con el
consecuente debilitamiento de músculos, aponeurosis y
365
Capítulo 45
un proceso de cicatrización deficiente.1,8 Los pacientes
que se encuentran recibiendo corticoterapia, radiacio-
nes o quimioterapia también son proclives a desarrollar
hernias con mayor facilidad. Algunas enfermedades
con componente metabólico tienen un porcentaje más
alto en la aparición de hernias incisionales después de
una cirugía abdominal, como en los pacientes con aneu-
risma disecante de la aorta, en los cuales el porcentaje
de aparición es de hasta 31%,6 o con enfermedad poli-
quística renal de tipo autosómico recesivo, cuya fre-
cuencia es de 24%;7 también se ha documentado una
mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales
espontáneas en estos dos padecimientos.
Factores locales
Incluyen todo lo que abarca el área quirúrgica, como son
las incisiones mayores de 18 cm, las incisiones efectua-
das con un uso excesivo (altos voltajes) del electrocau-
terio, las infecciones de la herida, los drenajes u osto-
mías a través de la incisión, la mala calidad de los tejidos
y el aumento de la presión intraabdominal (por tos, vó-
mitos o síndrome compartimental).1
Factores técnicos
Son los relacionados con los defectos o fallas del ciruja-
no al realizar la incisión y su cierre, y se asocian con el
sitio y el tipo de incisión, la elección del material de su-
tura y la técnica empleada para el cierre de la herida.1,8
En un intento por mejorar las recurrencias de 40 a
50% mediante el cierre simple del anillo herniario se in-
366 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

trodujeron variantes en la técnica, como la elongación

y el traslape de aponeurosis y del saco herniario, los in-
jertos autólogos de fascia lata y la rotación de colgajos
mioaponeuróticos, con una mínima disminución en los
índices de recurrencia.1--7 Se han usado diferentes mate- 4
riales biológicos a manera de refuerzo del defecto,
como el pericardio de bovino y la duramadre liofilizada
de cadáver humano, pero su aplicación se ha abandonado
debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo 3
corto de tiempo, originando un alto porcentaje de recidi-
vas subsecuentes.9
Por parte de diferentes autores surgió un cambio en
el concepto del manejo de los pacientes con hernias ven- 2
trales e incisionales, al comprender que no sólo se en-
frentaba un defecto simple de pared, sino que se tenía un
defecto herniario en una pared abdominal patológica la
mayoría de las veces, por lo que debe considerarse a di- 1
chos pacientes como enfermos crónicos, con un compo-
nente sistémico que altera la formación de una colágena
de calidad o produce su rápida degradación.3--5 Con el
advenimiento de materiales protésicos (mallas) algunos Figura 45--2. Sitios en los que puede colocarse la malla para
autores lograron disminuir la frecuencia de recidivas el procedimiento de Rives. 1 y 2. Preperitoneal supraumbili-
hasta 11% en la mejor de las series al colocar un parche cal e infraumbilical. 3. Retromuscular. 4. Preomental. Modifi-
de malla supraaponeurótico sobre el defecto, con o sin cada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.
cierre del anillo, o anclarlo directamente al defecto her-
niario (técnicas llamadas onlay e inlay, respectivamen- los principios y lineamientos básicos de las plastias sin
te) (figura 45--1).10 tensión para las hernias de pared,11 con los cuales se lo-
En 1973 Jean Rives y René Stoppa, en Francia, y graron índices de recurrencia sorprendentemente bajos
Lichtenstein, Amid y Shulman, en EUA, describieron en hernias inguinales (< 1%) y en hernias incisionales
(de 2 a 5%). Estos principios se basan en la colocación
de grandes fragmentos de material protésico en el espa-
cio preperitoneal o retromuscular (sublay) (figura
1
45--2). Para lograr un efecto de “tapón” en lugar de un
simple “parche” se endurece el peritoneo, para que no
sea distensible, y con su gran tamaño se redistribuye la
presión abdominal sobre el anillo herniario (principio de
2 Pascal). Los nombres con que se conoce este método de
reparación son técnica de Stoppa, cuando se efectúa en
la región inguinal, y técnica de Rives, cuando se usa
para hernias incisionales o de pared.3,11--14 Esta última se
3
describe a continuación.

MANEJO PREOPERATORIO

4
Figura 45--1. Posición de la malla. 1. Supraaponeurótico
(onlay). 2. Bordes del defecto (inlay). 3. Retromuscular (sub-
lay). 4. Preperitoneal (sublay). Modificada del Dr. Stoppa;
Amiens, Francia.
En sus inicios se consideró que esta técnica debía apli-
carse sólo a pacientes con defectos herniarios mayores
de 4 cm de diámetro ante algunas evidencias que indica-
ban una similitud de resultados entre el cierre simple de
defectos menores de 4 cm y los que se les colocaba un
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
segmento de malla.15 Sin embargo, ante la evidencia de
pacientes con defectos de la colágena que recurrieron
con pequeñas hernias tratadas con cierre simple se pre-
fiere el uso de material protésico en todo paciente con
defecto herniario de la pared abdominal, independiente-
mente del tamaño y de su localización (umbilical, inci-
sional, inguinal, etc.), lo cual le ofrece a estos pacientes
una seguridad de bajos índices de recidivas posteriores.
Los pacientes deben contar con una evaluación gene-
ral, como en cualquier cirugía, que incluya los siguien-
tes aspectos importantes:
1. Edad del paciente.
2. Hábitos de tabaquismo.
3. Sitio de la hernia.
4. Cirugías previas, incluidos los intentos previos de
plastias.
5. Antecedentes de infección de herida en cualquiera
de las cirugías previas.
6. Tamaño del anillo herniario.
7. Cantidad de asas intestinales contenidas en el saco
de la hernia.
8. Patología agregada.
9. Presencia de restricciones ventilatorias preopera-
torias o posibilidad de que se presenten en el poso-
peratorio, especialmente en presencia de hernias
gigantescas con pérdida de dominio de las asas in-
testinales (“pérdida del derecho a domicilio”). Los
pacientes con anillos grandes, un gran contenido de
asas intestinales y restricciones respiratorias se
benefician con sesiones de terapia ventilatoria
(nebulizaciones, PPI, mucolíticos y broncodilata-
dores) durante una o dos semanas antes de la ciru-
gía. En caso de pérdida del dominio de las asas
intestinales, la aplicación de neumoperitoneo pre-
operatorio descrito en otros capítulos será una
condición imprescindible.
Si no existe patología agregada, el paciente deberá in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ternarse el mismo día de la cirugía. La tricotomía nece-
saria deberá hacerse antes de la intervención. Aunque
no hay estudios de metaanálisis al respecto, algunas se-
ries muestran beneficios con el uso de antibióticos pro-
filácticos;16,17 otros autores han encontrado que cuando
el paciente padeció infección en alguna de las cirugías
previas el porcentaje (42%) de posibilidades de infec-
ción en la nueva cirugía se eleva entre tres y cuatro
veces. Un antibiótico profiláctico logra reducir los índi-
ces de infección de herida a los niveles de la población
que nunca presentó un episodio de infección en cirugías
previas (de 12 a 14%).18 El criterio y la experiencia del
autor de este capítulo y su equipo los han llevado a acon-
367
sejar el uso de una dosis intravenosa de una cefalospo-
rina de segunda o tercera generación previa al inicio de
la cirugía en todos los pacientes sometidos a reparación
de hernia incisional o ventral, así como el uso de un anti-
biótico local en la solución de irrigación de acuerdo con
los criterios de Deysine19--21 (500 mg de gentamicina o
amikacina por cada 250 mL de solución de irrigación).
En los pacientes con factores de riesgo (obesidad,
alguna inmunodeficiencia, diabetes o desnutrición) se
continúa la administración de antibiótico intravenoso
durante el periodo de internamiento hospitalario.
La mayoría de los procedimientos pueden llevarse a
cabo con facilidad mediante la administración de anes-
tesia peridural, excepto en los casos de hernias de locali-
zación muy alta, en regiones subcostales y subxifoi-
deas, donde la anestesia general evita las molestias
ocasionadas por la disección en los espacios costales y
retroesternal. Algunos grupos han iniciado el empleo de
anestesia local y bloqueo intercostal para operar a los pa-
cientes de alto riesgo con patología agregada que contra-
indique el uso de bloqueo peridural o de anestesia gene-
ral. Una vez anestesiado el paciente, se le puede colocar
una sonda vesical cuando los defectos estén localizados
en la región suprapúbica y se anticipe la disección del
espacio retrovesical de Retzius, lo cual evitará una le-
sión de la vejiga que ponga en riesgo el uso de material
protésico, puesto que el área quedaría potencialmente
contaminada.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Para la mayoría de las hernias el paciente se coloca en
decúbito supino, excepto para las hernias lumbares o en
las que se originan de orificios de canalizaciones, las
cuales casi siempre surgen en sitios muy laterales, por
lo que el paciente debe estar en posición de lumbotomía.
La incisión se hace igual o ligeramente mayor al diá-
metro del anillo o los anillos herniarios, resecando la ci-
catriz anterior en caso necesario. El saco herniario se di-
seca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana, la
cual se diseca a aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes
del anillo. Con bisturí o electrocauterio con baja intensi-
dad se inicia la disección del anillo herniario hasta la
transición a saco herniario. Se elige una zona que esté
poco “trabajada” por cirugías anteriores o que se intuya
que tendrá menor posibilidad de tener adherencias fir-
mes del peritoneo a la aponeurosis. En este punto se in-
cide con cuidado para entrar en el espacio preperitoneal
con disección roma o cortante de acuerdo con las carac-
368 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

A B

C D

Figura 45--3. A. Corte inicial para acceder al espacio retroperitoneal con bisturí a nivel del anillo herniario. B. Disección del espacio
retromuscular y preperitoneal en forma roma con ayuda de una gasa húmeda. C. Disección de toda la vaina del recto en las hernias
de línea media. D. Medición para obtener un espacio de 6 a 8 cm del borde del defecto. Modificada del Dr. Stoppa, Amiens, Francia.

terísticas de esta área. Si se dificulta encontrar el espa-
cio o penetrar en la cavidad abdominal, será mejor in-
tentarlo en otra zona. Esto a veces es laborioso y difícil,
pero una vez que se está en el espacio adecuado la ciru-
gía tiende a facilitarse. En los pacientes con múltiples
operaciones es imposible acceder al espacio preperito-
neal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular,
que casi siempre es mas fácil de disecar, con cuidado de
no lesionar las ramas de la epigástrica o los nervios que
penetran la aponeurosis a nivel de la parte más externa
de la vaina del recto. Hay que recordar que por debajo
del arco de Douglas no se encuentra aponeurosis poste-
rior, por lo que el espacio retromuscular es el propio pre-
peritoneo. De igual forma, en las hernias de localización
lateral (lumbares o pararrectales) no se encuentra fácil-
mente una aponeurosis posterior tan firme como la vai-
na posterior del recto.
Un aspecto importante lo constituye la disección del
espacio preperitoneal a nivel de la línea media. En esta
zona existe la fusión de las hojas anterior y posterior de
la vaina del recto que presentan variaciones anatómicas
en todos los individuos. Muy rara vez las hojas de
ambos lados se unen exactamente en la línea alba; por
lo general lo hacen antes y dejan un espacio que varía
entre 2 y 6 cm, lo cual constituye una diástasis de rectos
que puede manifestarse clínicamente o no hacerlo. Este
espacio, en el cual sólo se tiene una aponeurosis, con
grasa preperitoneal y peritoneo debajo, ha sido denomi-
nado por Schumpelick22 como “triángulo graso”, en el
cual se tiene que cortar la aponeurosis posterior a nivel
de su inserción, para que continúe con dicho espacio y
colocar el material protésico en forma plana y sin cortes,
lo cual aumentaría la posibilidad de recidivas. Esto se
hace en la aponeurosis de ambos lados tanto en la parte
superior del defecto como en la parte inferior.
Hay varias formas de continuar la disección del espa-
cio preperitoneal, incluidas la forma roma, la manera di-
gital o con ayuda de una gasa húmeda (figura 45--3); en
algunos sitios debe ser en forma cortante con tijera o
cauterio. En los sitios donde el peritoneo es muy delga-
do y no hay forma de despegarlo se tendrá que disecar
el espacio retromuscular, el cual en algunas zonas es
mucho más sencillo de disecar. Es necesario completar
la disección hasta un mínimo de 6 a 8 cm de los bordes
del anillo.14 Este margen se da por dos motivos: para
compensar la contracción o encogimiento pasivo de la
malla de polipropileno, y para obtener espacio sufi-
ciente para que la presión abdominal actúe sobre la
malla fijando el excedente a la aponeurosis de la pared
abdominal, para que la presión se redistribuya lo sufi-
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
ciente (principio de Pascal) y no tienda a expulsarla al
estar muy cerca del borde del anillo. Cuando existen dos
o más anillos herniarios se pueden unir cortando el
puente de aponeurosis por uno de los extremos, lo cual
agranda el espacio donde se trabajará y facilita la visua-
lización y las maniobras de disección. Al finalizar la
disección del área se tendrán unas zonas disecadas en el
espacio preperitoneal y otras en el retromuscular, sin
que esto represente un inconveniente.
Durante la disección no se recomienda resecar antici-
padamente parte del saco herniario, aunque tenga varias
aperturas, puesto que el excedente de saco puede servir
como colgajo en caso de tener un área grande con falta
de peritoneo. La disección del espacio preperitoneal se
deja sin ningún manejo si no se hicieron perforaciones
en él. Se puede abrir el saco herniario para revisar las
asas intestinales y liberar adherencias de las mismas si
el paciente tiene antecedentes de cuadros suboclusivos;
de no ser así, no se recomienda abrirlo. Los orificios ais-
lados en el peritoneo deberán cerrarse de manera indivi-
dual con material absorbible 3--0. Si los orificios son
múltiples y el saco excedente no es necesario para cubrir
áreas sin peritoneo, puede resecarse con cuidado de de-
jar suficiente peritoneo para que el cierre se efectúe sin
tensión.
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo y
no se tiene suficiente excedente de saco herniario para
utilizarlo como colgajo o para resecarlo y aplicarlo
como injerto libre, se cuenta con dos opciones: la prime-
ra consiste en suturar coronalmente el defecto del peri-
toneo al epiplón subyacente a manera de parche, con
cuidado de no tomar la pared de algún asa intestinal,
para proteger las asas del contacto directo con la malla.
Si no existe epiplón o no es factible movilizarlo por ad-
herencias debidas a cirugías previas; la segunda opción
consiste en colocar un parche de malla de material ab-
sorbible en la zona donde falte el peritoneo (Poliglacti-
na) o utilizar para toda la reparación una malla com-
puesta con capa antiadherente del tamaño total del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
defecto (PTFEe, ácido hialurónico, celulosa oxidada y
regenerada, poliglactina o ácido poliglicólico), con pre-
caución de colocar esta superficie en dirección a la cavi-
dad abdominal, sobre el peritoneo, y la capa de polipro-
pileno o poliéster en contacto con la pared abdominal.
La hemostasia se revisa minuciosamente para colo-
car la malla. Se miden los diámetros mayor y menor del
anillo herniario para calcular su área o superficie1 (figu-
ra 45--4). Posteriormente se miden los diámetros verti-
cal y horizontal de la cavidad disecada con una regla o
con una cinta umbilical, que es más versátil. Se recorta
el segmento de malla de acuerdo con las dimensiones
del espacio creado, tendiendo a dejarla más hacia el
369
A/2 x L/2 x = cm 2
Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm 2
Ancho 7 cm
Largo 18 cm
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2
Figura 45--4. Cálculo del área del defecto herniario.
exceso que a que falte malla al final de la fijación. El
autor de este capítulo prefiere el uso de una malla de
polipropileno ligero o reducido, gracias a sus ventajas
en cuanto a la disminución de la respuesta inflamatoria
y menor restricción a la movilidad, que utilizar polipro-
pileno pesado, aunque en los trabajos de Rives y Stoppa
la elección continúa siendo el poliéster, a pesar de los in-
convenientes bien conocidos de las mallas multifila-
mento.23
Existen cuatro modalidades de fijación de la malla
una vez que se coloca en el espacio creado con la disec-
ción.
Original de Rives12
Se colocan suturas en la periferia de la malla (no absor-
bibles, monofilamento 0 o 1) a una distancia que varía
de acuerdo con su tamaño (de 8 a 10 puntos en promedio
para hernias de mediano tamaño), se anudan y se dejan
los cabos largos antes de que se introduzca en el espacio
preperitoneal. Se introduce la malla y a través de peque-
ñas heridas en la piel se pasa hacia el exterior, sea con
una aguja de Reverdin o con algún otro dispositivo que
sirva para pasar los cabos de las suturas (aditamentos
para el cierre de puertos laparoscópicos o el pasahilos
utilizado en la cirugía laparoscópica para hernia incisio-
nal). Cada cabo de una sutura se pasa de manera indivi-
dual por la misma incisión de piel y se deja un puente
de aponeurosis al anudarlo. Se hace la misma maniobra
con todas las suturas que se colocan en la malla (figuras
45--5 y 45--6).
Las pequeñas incisiones se traccionan con una pinza
hemostática después de anudar los hilos, para que no
queden umbilicadas; no es necesario suturar dichas in-
cisiones (figura 45--7). Hacer la fijación en esta forma
370 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

A B

Figura 45--5. Forma de realizar los puntos transcutáneos con ayuda de una aguja de Reverdin. A. En cada punto se pasa inicial-
mente uno de los cabos del hilo. B. El otro cabo del hilo se pasa por la misma incisión, pero dejando un puente de aponeurosis
de aproximadamente 0.5 cm para poder fijarlo a la aponeurosis al momento de anudarlo. C. Una vez pasados, los dos cabos de
cada punto se anudan. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

deja el abdomen con cicatrices, a lo que se conoce como Fijación modificada en “U”24
“abdomen en carátula de reloj”10 (figura 45--8), que
algunos cirujanos evitan por pensar que es poco esté- Cuando no se cuenta con ningún dispositivo para pasar
tico, aunque se tiene la ventaja de fijar la malla sin nece- suturas es prácticamente imposible pasar una aguja cur-
sidad de disecar grandes colgajos de piel y tejido celular va o recta desde la piel hasta el espacio preperitoneal. Lo
subcutáneo, con lo cual se reduce la posibilidad de sero-
mas y hematomas. Por la misma razón, las molestias
posoperatorias ocasionadas por la movilización de col-
gajos son menores.

Figura 45--6. Esquema de la fijación de la malla con la téc- Figura 45--7. Colocación de los puntos de sujeción de la
nica de Rives y puntos transcutáneos. malla después de anudarlos y antes de cortarlos.
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 371

A B
Figura 45--8. Secuela conocida como abdomen en carátula de reloj, ocasionado por las incisiones para la fijación de la malla. A.
Un día después de la cirugía. B. Paciente con tres semanas de operado, cuyas cicatrices de los puntos transcutáneos son poco
notorias.

anterior obliga a modificar inicialmente la forma de fi-
jación de la siguiente manera: deben levantarse colgajos
de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia de 6
a 8 cm del borde del anillo herniario en todas sus direc-
ciones (misma distancia en que se disecó el espacio pre-
peritoneal). Se introduce la malla extendiéndola por
completo y se pasa una sutura de material no absorbible
0 o 1 con aguja grande curva de la aponeurosis al espa-
cio preperitoneal; se toma la malla en su borde y se
regresa la sutura en forma de punto en “U” al espacio su-
praaponeurótico dejando un pequeño puente de aponeu-
rosis para anudar el punto (figuras 45--9 y 45--10). Se
completa la maniobra en toda la periferia de la malla
(los mismos puntos que se dan con la fijación original
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de Rives). La ventaja es que no se necesitan dispositivos
especiales para pasar los hilos, que en ocasiones son
difíciles de conseguir, y no deja cicatrices “extra” en el
abdomen del paciente. Las desventajas obvias son que
tiene mayor frecuencia de seromas y hematomas con
probabilidad de infección al levantar los colgajos de
piel y tejido celular subcutáneo a una distancia mayor,
y ocasiona mayor molestia abdominal y drenaje seroso
por canalizaciones durante un mayor tiempo.
Fijación modificada por Amid25
Consiste en realizar la disección originalmente pro-
puesta por Rives sin levantamiento extra de colgajos de

A
B

6 a 8 cm.

C D
Figura 45--9. Modificación de la fijación de la malla preperitoneal. A. Disección del saco y del anillo herniario. B. Disección del
espacio preperitoneal o retromuscular de 6 a 8 cm de distancia. C. Colocación de puntos en “U” desde la aponeurosis hasta la
malla. D. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel.
372 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Figura 45--10. Aspecto de los puntos en “U” anudados so-

bre la aponeurosis anterior.

piel y tejido celular subcutáneo yfijación de la malla con

grapas, lo cual abrevia el tiempo operatorio al colocar
con rapidez las grapas a la misma distancia que se ponen
los puntos. El dispositivo para colocar las grapas puede
ser variado (grapas convencionales, helicoidales o tac-
kers con grapadoras rectas o anguladas) (figura 45--11)
y se pasa por dentro del orificio herniario, tomando la
malla al mismo tiempo que se extiende y se fija a la parte
posterior de la pared abdominal (puede ser a una apo-
neurosis posterior si se trata del espacio preperitoneal o Figura 45--12. Modificación de Amid a la técnica de Rives.
al músculo directamente si se trata del espacio retro- La fijación se efectúa con grapas en la circunferencia de la
malla hacia la pared abdominal, recortando posteriormente
muscular) (figuras 45--12 y 45--13). Esta técnica tiene la el excedente de malla. Modificada del Dr. Parviz Amid, Insti-
ventaja de que no se hacen colgajos, con lo que no tuto Lichtenstein, Los Ángeles.
aumentan las complicaciones, como seroma o hema-
toma, y tampoco se dejan cicatrices “extra” en la piel del
paciente. La desventaja de la engrapadora en relación cuando las grapas no son del tamaño adecuado y sólo se
con las suturas es su costo varias veces superior y tam- anclan a segmentos musculares frágiles. Tanto el Dr.
bién el hecho de que varias publicaciones han reportado Amid como el autor de este capítulo han apreciado que
desprendimiento de algunos segmentos de la malla la malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento oca-
sionado por las contracciones musculares, produciendo
enrollamiento (meshoma) de segmentos o de la malla
completa.

Figura 45--11. Grapadoras para fijar la malla. Grapas con-

vencionales (superior) y grapas helicoidales o tackers (infe- Figura 45--13. Colocación de la malla con las grapas por de-
rior). bajo de la aponeurosis.
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
Figura 45--14. Fijación con puntos simples sobre la aponeu-
rosis posterior del recto y el peritoneo.
Fijación modificada por Schumpelick
La fijación de la malla se hace con algunos puntos sim-
ples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo,
con la idea de que no se necesitan fijaciones más segu-
ras, ya que la presión intraabdominal comprimirá la ma-
lla contra la pared posterior y evitará su desplazamiento
(figura 45--14).
Su inconveniente es que la malla tiende a desplazarse
por los movimientos musculares cuando no está fijada
a estructuras firmes.
Fijación con adhesivos
En la actualidad se tiende a fijar la malla con pegamentos
o adhesivos sintéticos (cianoacrilatos) o de derivados
naturales (sellos de fibrina), que se aplican con dispositi-
vos de jeringa por gotas o por aspersión, para cubrir una
mayor área de la malla. En teoría, los sellos de fibrina tie-
nen la ventaja de que evitan fijaciones con grapas o sutu-
ras que aumentan la posibilidad de incluir un nervio o
tejido que produzca dolor crónico posoperatorio y favo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
recen un proceso de cicatrización casi parecido al nor-
mal. Su desventaja radica en el costo alto cuando se usan
sellos de fibrina. Los cianoacrilatos sintéticos son más
económicos, pero producen una reacción inflamatoria
aumentada y, por ende, un proceso cicatricial más anor-
mal. El grupo de trabajo del autor de este capítulo inició
el uso de sellos de fibrina en hernias no muy grandes, con
resultados alentadores en hernias incisionales, aunque se
requiere un mayor tiempo de seguimiento para estable-
cer su función real dentro del armamentario de fijación.
Una vez que se fija la malla por cualquiera de los mé-
todos descritos se “prueba” la plastia, pidiéndole al pa-
ciente que aumente la presión abdominal, sea al pujar o
373
Figura 45--15. Fijación coronal de los bordes del anillo a la
malla cuando no es posible cerrar la aponeurosis sin ten-
sión.
al toser. El defecto o anillo herniario puede tratarse de
varias maneras. En una plastia libre de tensión no se
intenta el cierre del anillo a menos que se haga sin forzar
el tejido o sólo en las áreas donde no haya tensión.
Cuando no se cierra el anillo, lo cual se considera lo más
apropiado para que no exista nada de tensión, sus bordes
pueden fijarse lo más que se pueda hacia el centro del
defecto con puntos de material no absorbible monofila-
mento, a la malla con puntos separados. Lo anterior tie-
ne dos objetivos: evitar la retracción de dichos bordes
para que el defecto “crezca” un poco y dejar la mínima
cantidad de malla en contacto directo con el tejido celu-
lar subcutáneo, puesto que cuanto mayor sea la cantidad
de malla tocando este tejido, mayor será la posibilidad de
seromas e infecciones (figura 45--15).
Aún existe la controversia creada por algunos grupos
de cirujanos de pared abdominal en cuanto al hecho de
sugerir que siempre se trate de restablecer la anatomía
“normal” de la pared abdominal, aproximando los mús-
culos rectos a la línea media, y se cierre la aponeurosis de
los defectos herniarios, aduciendo que al hacerlo se res-
tablece la fisiología y funcionalidad del abdomen sin
dejar huecos de aponeurosis. Por otro lado, existen gru-
pos de cirujanos, incluidos los que reparan estos defectos
por laparoscopia, que dudan que tales reconstrucciones
puedan lograr una funcionalidad “normal” del abdo-
men, ya que habitualmente se suele hacerlo a tensión
sobre músculos que se desgarrarán en el posoperatorio.
Los estudios de Ramshaw indican que, a pesar de no
hacer el cierre de aponeurosis del defecto herniario,
como en las reparaciones laparoscópicas, se produce un
crecimiento aponeurótico sobre la malla, con una dis-
minución paulatina del defecto con el paso del tiempo.
374 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Siempre se deja una canalización, a menos que se
considere que existió un sangrado mínimo y que el de-
fecto no era muy grande. Lo habitual es que se drene una
cantidad considerable de material serohemático durante
uno o dos días después de la operación. Se cierran el te-
jido celular subcutáneo y la piel con puntos separados.
Debe tenerse cuidado de no dejar piel con poco o nada
de tejido celular subcutáneo en contacto directo con la
malla, debido al riesgo de fistulización de la malla a tra-
vés de la piel, lo cual resulta en una complicación de di-
fícil manejo. Se coloca un vendaje elástico abdominal
para prevenir al máximo la aparición de espacios muer-
tos con su seroma o hematoma consecutivo.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
El paciente casi siempre requiere entre uno y tres días
de hospitalización, aunque se han manejado pacientes de
manera ambulatoria. Todo depende del tamaño de la
hernia y del área disecada. Se maneja la analgesia de
acuerdo con los requerimientos del paciente y los anti-
bióticos parenterales pueden continuar hasta el alta del
paciente, siempre que no haya factores de riesgo. La
marcha se inicia dentro de las primeras horas del proce-
dimiento. Los drenajes se retiran antes del alta hospita-
laria y se recomienda continuar con vendaje elástico ab-
dominal durante un periodo de aproximadamente un
mes, que es el tiempo en que la malla se integra por com-
pleto a los tejidos.
Las actividades que puede desarrollar el paciente
después del alta no tienen restricciones, a menos que se
trate de trabajos o esfuerzos muy pesados, los cuales
pueden llevarse a cabo entre los 30 y los 60 días. Al prin-
cipio se restringían las actividades deportivas y de es-
fuerzos importantes durante 90 días, pero al interrogar
a los pacientes durante el seguimiento se descubrió que
las personas económicamente activas y de las que de-
penden otros miembros de la familia nunca seguían las
indicaciones, debido a la necesidad de generar recursos
para subsistir; sin embargo, no se documentó un aumen-
to de complicaciones o recidivas por este motivo. El
tiempo promedio en que los pacientes volvían al trabajo
habitual era de 30 a 35 días, pero ahora se le permite al
paciente decidir el tiempo de reintegración a sus activi-
dades de acuerdo con su sensación de bienestar, sin que
esto repercuta en la buena evolución del procedimiento
ni en recidivas tempranas.
(Capítulo 45)
COMPLICACIONES
Independientemente de las complicaciones generales
inherentes al procedimiento anestésico o quirúrgico, se
pueden enumerar y describir brevemente las principales
y más comunes complicaciones relacionadas con la téc-
nica de Rives.
Seroma
Es la más frecuente de las complicaciones en el posope-
ratorio temprano. Algunos autores, como Susmallian,26
encuentran 100% de seromas cuando se hace una explo-
ración mediante ecosonografía a los pacientes operados
de reparación herniaria con malla, aunque no todos se
manifiestan clínicamente. Se calcula que en promedio
tienen una frecuencia de aparición de 12%, aunque con
rangos muy amplios según las diferentes series, que van
de 5 a 20%. Es más factible su presencia cuando se le-
vantan grandes colgajos de piel y tejido celular subcutá-
neo (TCS). Cuanto mayor sea la disección, mayor será
la posibilidad de aparición. El uso excesivo de cauterio
con voltajes altos también eleva la frecuencia de sero-
mas, pero no usar cauterio y hacer la hemostasia
manualmente con sutura también aumenta la frecuencia
de seroma, por lo que se recomienda usarlo a voltajes
bajos y sin excederse en la quemadura de tejidos. Otro
factor que contribuye a la aparición de seromas es la
cantidad de material protésico que se deja en contacto
con el TCS; con esto se entiende que, cuando la superfi-
cie expuesta es menor, habrá menos posibilidades de
que se originen seromas. No se ha encontrado que el uso
de drenajes modifique la presencia de esta complica-
ción. La mayoría de las veces se diagnostica mediante
la exploración física. y el ultrasonido y la tomografía se
reservan para los pacientes obesos, donde es compleja
la palpación adecuada del abdomen. Ante la presencia
de seromas se aconseja un manejo conservador, siempre
y cuando no sea exagerado el tamaño de la colección. La
mayoría tienden a desaparecer de manera espontánea en
el transcurso de los tres primeros meses. La punción es
poco recomendable, puesto que aumenta en gran medi-
da la posibilidad de una contaminación bacteriana con
absceso posterior y en algunos pacientes el seroma
puede hacerse crónico y requerir desbridaciones múlti-
ples o drenaje amplio.27 Una variedad muy infrecuente
es la formación de una pared fibrosa que cubre el líquido
de exudación con tabicaciones interiores, denominado
seroma quístico, el cual requiere la extirpación total del
quiste para su resolución.27
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
Hematoma y equimosis
Su frecuencia es baja, con rangos de 1 a 5%, y está rela-
cionada con una hemostasia deficiente, grandes disec-
ciones de colgajos o trastornos hemorragíparos del pa-
ciente, sobre todo los que toman AspirinaR de manera
rutinaria. Su diagnóstico es clínico, igual que el del se-
roma, y se recomienda evitar el drenaje o la punción
cuando no es muy grande. Si es necesario, deberá colo-
carse un drenaje con todas las medidas de asepsia co-
rrespondientes, para evitar colonización bacteriana.
Infección de herida quirúrgica
Al igual que en cualquier herida quirúrgica, puede pre-
sentarse entre 5 y 12 días después de la operación. Tiene
una frecuencia aceptada de 8 a 14% en la mayoría de las
series publicadas. En su aparición intervienen como
factores de predisposición el antecedente de una infec-
ción previa en el área que se operará, disecciones am-
plias de colgajos, tiempos quirúrgicos prolongados y los
conocidos factores inherentes al paciente. Ante un abs-
ceso es indispensable efectuar un drenaje amplio de la
herida. La prótesis se revisa y, si tiene una adecuada fija-
ción, no se retira; sólo se harán aseos con la frecuencia
que se requiera evitando el uso de antisépticos irritantes,
pues favorecen la perpetuación de la infección. El autor
de este capítulo y su grupo de trabajo utilizan solución
fisiológica para el aseo y han tenido buenos resultados.
Cuando en la reparación se utiliza macroporo, como el
polipropileno, puede dejarse en su lugar la mayoría de
las veces, pues presenta buen control de la infección y
granulación. Si la malla es multifilamento y no hay
buena integración de toda o algún segmento de la malla,
se considerará su retiro total o parcial, sin realizar nin-
gún intento de plastia, pues estará condenada al fracaso.
Si la infección se hace crónica o hay fistulización, debe
retirarse el material protésico, explicándole al paciente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que reaparecerá la hernia y deberá operarse en un tiem-
po razonable para la reparación definitiva.18--21 Como se
sabe, el uso de material protésico conlleva a la posibili-
dad de infecciones tardías, que se manejan de la misma
manera que las infecciones tempranas.
Restricción de la movilidad abdominal
Si bien el uso de material protésico disminuye en forma
considerable las recidivas, el precio que hay que pagar
por esto es la restricción de los rangos de movilidad
375
abdominal por el uso de segmentos muy grandes de
malla en la pared del abdomen. Se ha calculado una res-
tricción de 30% cuando se repara la región inguinal sin
que esto sea muy notorio para el paciente. Se calcula que
la restricción será hasta de 50% cuando se repara una
hernia ventral o incisional. El paciente sentirá que se le
estira en bloque todo el abdomen al hacer movimientos
forzados del tronco, que en ocasiones causan dolor. No
hay forma de mejorar esta sintomatología. Las mallas
ligeras con mayor elasticidad, el menor porcentaje de
contracción pasiva y la formación de menos tejido fibró-
tico han disminuido el porcentaje de restricción de la
movilidad abdominal (distensibilidad abdominal) y pro-
porcionado una mejor calidad de vida para el paciente.
Erosión y fistulización de piel
Su frecuencia es menor de 0.5%, pero representa un pro-
blema complejo de tratar. Se presenta cuando se deja la
malla (usualmente de polipropileno) en contacto con un
colgajo de piel con poco o nada de TCS. La erosión de
la piel crece de acuerdo con las condiciones de la piel,
dejando al descubierto un segmento de malla. Por lo
general hay una integración deficiente del segmento de
malla expuesto. La granulación de estos segmentos es
siempre lenta y en ocasiones nunca se produce. Es tenta-
dora la idea de resecar el segmento expuesto para que la
granulación ocurra, lo cual es cierto, pero si esto se hace
en la fase en que la malla aún se encuentra en su periodo
de encogimiento el defecto dejado por la resección cre-
cerá y podrá originar una hernia en el mismo (figura
45--16).
Figura 45--16. Erosión de la piel por una malla de polipropi-
leno en contacto con un colgajo de piel desprovista de sufi-
ciente TCS de protección. La malla no está integrada y la
granulación será lenta o imposible.
376 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 45--17. Fistulografía de un paciente operado de una gran hernia incisional con malla de polipropileno sin contacto aparente
con las asas intestinales al momento de la cirugía, que desarrolló una fístula intestinal a los seis meses de operado.
Fistulización intestinal
Aunque la malla se encuentre colocada en el espacio
retromuscular y preperitoneal se reporta una frecuencia
de 0.3 a 1.7%.28 Esto se debe a dos factores: a perfora-
ciones del peritoneo no reconocidas durante el procedi-
miento quirúrgico o a un cierre a tensión del peritoneo
o aponeurosis posterior que se abrirá cuando el paciente
realice algún esfuerzo en el posoperatorio, dejando ex-
puesta la malla al contacto con las asas intestinales (fi-
gura 45--17). El diagnóstico es sencillo cuando la fístula
se drena a través de la piel. Una fistulografía ayuda a de-
terminar el segmento afectado, y el tratamiento consiste
en una resección intestinal simple o múltiple, depen-
diendo de la cantidad de asas involucradas.
RESULTADOS
En las últimas dos décadas se han reportado excelentes
resultados, como los obtenidos por Rives, Wants, Amid
y otros, con el uso de la técnica de Rives. El autor de este
capítulo y su grupo han realizado durante los últimos 12
años más de 200 de estos procedimientos20 con resulta-
dos alentadores, de los cuales 52% presentaban hernias
primarias ventrales o incisionales de primera aparición
y 48% tenían al menos una recidiva previa, con anillos
de tamaños variables entre 3.1 y 706 cm2 de superficie
(promedio de 101.2 cm2). La casuística muestra un por-
centaje de complicaciones tempranas de 15%, de las
cuales la principal es el seroma, con una frecuencia de
(Capítulo 45)
5.8% y un manejo conservador la mayoría de las veces
(sólo un caso ameritó drenaje). Se presentaron dos casos
con seroma quístico, que es una acumulación de plasma
y sangre de crecimiento rápido cubierta con una capa fi-
brosa a manera de cápsula, que da la impresión de ser
una recidiva; su etiología se relaciona con un exceso de
malla en contacto directo con el tejido celular subcutá-
neo (situación que se corrigió en los siguientes casos) y
su tratamiento consistió en la resección quirúrgica del
quiste, sin ninguna complicación posterior. El porcenta-
je de pacientes con antecedentes de infección previa en
algún evento quirúrgico de hernia fue alto (19.5%); sin
embargo, sólo se presentaron 2.4% de infecciones pro-
fundas con afectación de la malla; su manejo consistió
en desbridación amplia y lavados una o dos veces al día
con solución fisiológica, sin el retiro de la malla. La gra-
nulación de la herida fue lenta, pero completa y sin evi-
dencias de recidiva. El hematoma se presentó sólo en
1% de los casos.
En 3% de los casos (seis pacientes) se presentaron re-
currencias y su manejo consistió en una nueva plastia
con el procedimiento de Rives, con buenos resultados
y sin recidivas.
CONCLUSIONES
La técnica de Rives para el manejo de hernias ventrales
e incisionales es un procedimiento libre de tensión,
cuya realización técnica es laboriosa en los primeros
casos; sin embargo, con la experiencia se logra reducir
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
el tiempo quirúrgico y hacer más fácil la disección del
espacio preperitonel y retromuscular. Los buenos
resultados que se obtienen al bajar el porcentaje de
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378 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Hernioplastia de pared abdominal
con técnica intraperitoneal
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
El objetivo en la planeación de la hernioplastia abierta
de pared abdominal por un defecto primario grande o
una hernia incisional se centra en escoger, además de la
técnica con menor índice de recidivas, un método que
le genere al paciente las menores posibilidades de com-
plicaciones a corto y a largo plazos.
A lo largo de los diferentes temas de este libro se ha
comentado la necesidad de que al efectuar una técnica
libre de tensión el material protésico (en especial el poli-
propileno y el poliéster) no quede en contacto directo
con las asas intestinales, debido a las complicaciones
que de esto se derivan, como son las adherencias firmes
de los intestinos con la malla, que tienen la posibilidad
de sufrir cuadros oclusivos secundarios y una fistuliza-
ción intestinal posterior. Cuando ocurre lo anterior se
genera dificultad en el manejo del paciente, puesto que
se tiene que efectuar una cirugía, o varias de ellas, para
liberar las adherencias, hacer cierre de trayectos fistulo-
sos y retirar el material protésico, con la posibilidad de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que reaparezca la hernia original.
El procedimiento preperitoneal de Rives para la repara-
ción sin tensión de las hernias de pared en forma abierta
constituye el procedimiento de elección, pero en algunas
ocasiones no es posible efectuarlo, debido a que el saco
peritoneal no puede preservarse por diferentes razones:
1. Excesiva cantidad de perforaciones en el saco pe-
ritoneal y en el espacio entre 6 y 8 cm más allá del
anillo herniario que se tienen que disecar, lo cual
imposibilita el cierre.
379
Capítulo 46
2. Necesidad de resecar segmentos grandes de peri-
toneo por adherencias al epiplón o a las asas intes-
tinales.
3. Falta de epiplón en la zona del defecto hernia-
rio que pudiera ser utilizado como parche pro-
tector.
4. Ausencia de aponeurosis posterior para colocar la
malla en forma retromuscular.
En general, la suma de todos estos factores es lo que im-
pide la ejecución de la técnica de Rives.
El desarrollo de nuevos materiales protésicos diseña-
dos específicamente con antiadherentes ha permitido
que se puedan colocar mallas para la reparación de her-
nias de la pared en el espacio intraperitoneal en contacto
con las asas intestinales.1 Este tipo de material no se
adhiere a los intestinos y tampoco tiene la capacidad de
adherirse en forma adecuada a la pared abdominal, por
lo que su uso como material único de reparación no es
muy confiable, dado que la falta de integración a los teji-
dos de la pared favorece la aparición de seromas, hema-
tomas, abscesos y, por supuesto, recidivas tempranas y
tardías. Por este motivo, dichos materiales se usan en
combinación con prótesis convencionales, casi siempre
de polipropileno o poliéster, para formar las llamadas
mallas compuestas o combinadas.2--4 La única excep-
ción a lo anterior son las mallas biológicas de submuco-
sa o dermis porcina, la dermis de cadáver humano y el
politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en su forma
de Dual MeshR, el cual tiene una superficie lisa antiad-
herente que va hacia la cavidad abdominal en contacto
con las asas intestinales, pero en su otra superficie, que
se coloca hacia la pared abdominal, tiene un tratamiento
que le confiere un aspecto rugoso, que ofrece la posibili-
380 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dad de que proliferen los fibroblastos y formen, en cier-
to grado, algo de adherencia a la pared abdominal, lo
cual evita las complicaciones derivadas de una malla
que no se integra a los tejidos del paciente.
Los materiales con los que se cuenta en la actualidad
para su uso en contacto con los intestinos son:
S Politetrafluoroetileno expandido o PTFEe (en su
variedad Dual--MeshR).
S Polipropileno más poliglactina (VyproR).
S Polipropileno más PTFEe (ComposixR).
S Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico
(SeprameshR).
S Poliéster más colágena hidrofílica (SofradimR,
ParietexR).
S Polipropileno ligero más polidioxanona más celu-
losa oxidada y regenerada (ProceedR).
S Polipropileno ligero más ácidos omega 3 (C QUR
EDGE)
S Submucosa intestinal porcina (SurgisisR).
S Dermis porcina (PermacolR).
S Dermis cadavérica humana (AllodermR).
En teoría, los materiales protésicos elaborados con poli-
glactina, PTFEe, celulosa en ácido hialurónico, celulosa
oxidada y regenerada, ácidos omega 3 y colágena hidro-
fílica son superficies antiadherentes y no forman adhe-
rencias intestinales, pero la mayor parte de los estudios
experimentales y la observación en humanos demuestran
que siempre existen adherencias intestinales cuando no
hay epiplón que proteja a las asas interponiéndose entre
ellas y el material protésico. Las adherencias que se pro-
ducen son, de cualquier forma, más laxas y menos nume-
rosas que las que se producen cuando se usa polipropi-
leno o poliéster en contacto directo con el intestino.
Algunos cirujanos eligen la técnica intraperitoneal
como la primera elección, sin hacer antes el intento de
disecar el espacio preperitoneal, basándose en los argu-
mentos de que proporciona más rapidez al procedimien-
to, al mismo tiempo que, al no disecar dicho espacio, las
posibilidades de seromas y hematomas son mínimas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El protocolo de manejo preoperatorio es el mismo que
el recomendado para la técnica de Rives.
La incisión se hace del tamaño del defecto herniario
y se extiende sólo 1 cm más en cada extremo. La disec-
(Capítulo 46)
ción del área del anillo y del saco herniario se hace en
forma convencional, dejando expuesto sólo 1 cm de
aponeurosis sana más allá del cuello del saco herniario.
Una vez disecado el saco herniario, se reseca en su tota-
lidad a nivel de todo el anillo herniario, o simplemente
se abre y se cierra posteriormente sobre la prótesis. Se
aconseja hacerlo con ayuda del electrocauterio, para
disminuir la posibilidad de sangrado y ahorrar tiempo.
Se liberan las adherencias de epiplón y asas intestina-
les necesarias (interasas y asas a la pared abdominal). El
espacio que debe estar libre de adherencias en la perife-
ria del anillo depende del material que se colocará en la
reparación. Si se usa polipropileno pesado solo o en
cualquiera de sus combinaciones, deberá ser de 6 a 8 cm,
para compensar la contracción. Si se usa MersileneR
combinado con otro componente, con polipropileno li-
gero o con PTFEe, se recomienda una distancia de 3 a
4 cm más allá de los límites del anillo herniario, para
permitir una adecuada fijación.
Se miden las dimensiones de los diámetros del defec-
to y se prepara la malla elegida. Es importante que cuan-
do se usen mallas compuestas que contengan polipropi-
leno o poliéster se elija el tamaño adecuado, para que no
haga falta recortar la malla en ninguna de sus partes. Si
la malla llega a recortarse, quedarán expuestas las fibras
del polipropileno o poliéster en los bordes donde ésta se
recortó, lo cual posibilitará que las asas de intestino
tiendan a adherirse a estos segmentos, complicando la
evolución posoperatoria con cuadros oclusivos y fistuli-
zaciones.
La malla puede fijarse con cualquiera de las tres mo-
dalidades descritas para la técnica de Rives, esto es, con
Figura 46--1. Delimitación del anillo herniario con corte de
todo el peritoneo del saco. Debe asegurarse la liberación de
adherencias de epiplón y asas a la pared en un segmento
de 3 a 8 cm, dependiendo del tipo de malla que se utilizará.
 Hernioplastia de pared abdominal con técnica intraperitoneal
Figura 46--2. Colocación de la malla intraperitoneal (de poli-
propileno + poliglactina —VyproR). Se tiene cuidado de colo-
car siempre al epiplón entre la malla y las asas intestinales.
puntos transcutáneos, puntos transaponeuróticos o gra-
pas. Las ventajas y desventajas que ofrece cada una de
estas formas de fijación son las mismas que en la técnica
preperitoneal. El único detalle que debe tomarse en
cuenta es el de no usar material de polipropileno o nai-
lon como sutura, sino que deberá utilizarse un hilo de
poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone o PTFEe,
para evitar en lo posible las adherencias intestinales al
segmento de sutura que queda colocado intraperitoneal-
mente. Al finalizar los puntos de fijación se cierra el pe-
ritoneo si éste se consevó y se hace un intento de cierre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 46--3. Fijación coronal. En las hernias grandes, des-
pués de colocar los puntos de fijación en la malla de tipo
transcutáneo o transaponeurótico, los bordes del anillo her-
niario se fijan a la malla para evitar la retracción de los mis-
mos y lograr que la superficie de contacto de la malla con el
tejido celular subcutáneo sea la menor posible.
381
del defecto si no es con tensión, de lo contrario basta con
que se aproximen los bordes al centro del defecto para
que la superficie de la malla que quede en contacto con
el tejido celular subcutáneo sea la menor posible.
La cantidad de puntos colocados será mayor que en
la técnica de Rives, puesto que al no haber peritoneo en-
tre la malla y las asas intestinales se han reportado desli-
zamientos de las asas entre la malla y la pared, por los
sitios donde queda un poco holgada, originando una
hernia interna que puede producir un cuadro de oclusión
y estrangulamiento, y dejar en contacto al asa con el po-
lipropileno o el poliéster, con las consecuencias men-
cionadas en repetidas ocasiones.
La forma de cerrar la herida quirúrgica y de colocar
los drenajes es similar a la que se utiliza en la técnica de
Rives.
RESULTADOS
Existen pocas series reportadas en la literatura médica
en las que se manejen plastias incisionales con técnica
intraperitoneal en forma abierta. Para algunos autores
ésta es la técnica de reparación de elección en todos sus
pacientes, como lo hacen Arnaud, Balique, Mathonnet,
Drouard, Oussoultzoglou, González, A. Hernández y
Gillion.5
En el año 2000 Balique3 reportó un estudio multicén-
trico que reunió 80 pacientes tratados con un implante in-
traperitoneal de poliéster más colágena hidrofílica (Pa-
rietexR), mediante vía abierta (64%) y vía laparoscópica
(36%), a quienes se les efectuó un control preoperatorio
y posoperatorio con ultrasonido para identificar las adhe-
Figura 46--4. Técnica intraperitoneal con malla compuesta
(ProceedR).
382 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
rencias. Los resultados en cuanto a complicaciones tem-
pranas son similares a los de series donde se utiliza la téc-
nica preperitoneal. A los dos meses los controles
ultrasonográficos mostraron que 80% de los pacientes
manejados por vía abierta y 88% de los casos manejados
en forma laparoscópica se encontraban aparentemente
libres de adherencias, lo cual contrasta con la cifra de
20% de pacientes libres de adherencias, en quienes se uti-
lizó polipropileno o poliéster en forma intraperitoneal. El
índice de recidivas fue de 2.5%.
Deligiannidis6 reportó en 2002 una serie de 56 pa-
cientes con hernias incisionales grandes, de los cuales
24 fueron operados con técnica preperitoneal de Rives
y malla de polipropileno, 23 con técnica intraperitoneal
abierta con PTFEe (debido a la incapacidad para preser-
REFERENCIAS
1. NA. McGraw--Hill, 1998;6:919--949.
2. Mutter D, Jamali FR, Moody DL, Rodeheaver GT, Thé-
rin M et al.: The concept of protected mesh to minimize for-
mation in intraperitoneal abdominal wall reinforcement. Pre-
clinical evaluation of a new composite mesh. Hernia 2000;
4(Suppl 1):S3--S9.
3. Balique JG, Alexandre JH, Arnaud JP, Benchetrit S,
Bouillot JL et al.: Intraperitoneal treatment of incisional and
umbilical hernias: intermediate results of a multicenter pros-
pective clinical trial using an innovative composite mesh.
Hernia 2000;4(Suppl 1):S10--S16.
(Capítulo 46)
var el peritoneo) y nueve con técnica intraperitoneal
abierta con poliéster más colágena hidrofílica (por la
misma razón que el grupo anterior). Las complicacio-
nes posoperatorias fueron de 13, 4 y 0%, respectiva-
mente, aunque no se mencionaron los índices de recidi-
vas a 24 meses de seguimiento.
La experiencia del autor y su grupo de trabajo ha sido
más satisfactoria con el uso de malla de polipropileno
ligero, polidioxanona y celulosa oxidada y regenerada
(ProceedR) (figura 46--4), puesto que conjuga las ven-
tajas mencionadas en el capítulo de biomateriales proté-
sicos en relación con el polipropileno ligero, la capa an-
tiadherente y el material absorbible, que disminuye la
respuesta inflamatoria local.
4. Jarsaillon P: Laparoscopic treatment of an umbilical hernia
using a new composite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S17--
S21.
5. Alexandre JH, Aouad K, Bethoux JP, Bouillot JL: Recent
advances in incisional hernia treatment. Hernia 2000;4
(Suppl 1):S1--S2.
6. Deligiannidis N, Papavasiliou L, Spalidis K, Kesisoglou I,
Papavramidis S et al.: The use of three different mesh mate-
rials in the treatment of abdominal wall defects. Hernia 2002;
6:51--55.

Técnica laparoscópica para hernioplastias
incisionales y ventrales
Karl A. LeBlanc
INTRODUCCIÓN
La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales y
ventrales (HLIV) fue descrita por primera vez en 1993.1
Los conceptos de esta técnica constituyen el equiva-
lente de la reparación libre de tensión para las hernias
inguinales, que ha ganado popularidad en las últimas
dos décadas. La reparación abierta con tensión, con el
uso de tejidos propios, tiene un índice de recurrencias
de 25 a 52%. El uso de biomateriales protésicos en la re-
paración de estos defectos fasciales disminuye los índi-
ces de recurrencia a cifras que van de 11 a 21%. El índi-
ce de recurrencias con el acceso laparoscópico va de 1
a 9% de acuerdo con las series reportadas dentro de la
experiencia inicial.2--6
La reparación de hernias incisionales y ventrales a
través de este acceso debe considerarse como un avance
en la técnica laparoscópica. Es conveniente tener la
asistencia de un cirujano experimentado en la elabora-
ción de este procedimiento al menos en las primeras 10
o 15 ejecuciones. Para favorecer los resultados, la con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
versión de la técnica laparoscópica a un método abierto
será llevada a cabo al menor indicio de dificultad. De
acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo y
su equipo de trabajo, esto es necesario en 3.5% de los
pacientes (con 1% de dicho 3.5% ocasionado por lesio-
nes intestinales).5 Algunos autores reportaron que esta
eventualidad de conversión fue necesaria en 7% de los
casos, con 4% de incidencia de lesión intestinal.6 Final-
mente, una vez que se pasa la curva de aprendizaje, es
óptima la participación de un ayudante experimentado
en técnicas laparoscópicas avanzadas en la reparación
383
Capítulo 47
de todas las hernias incisionales o ventrales, excepto en
los casos de defectos herniarios pequeños.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Como en cualquier otro procedimiento operatorio, el ciru-
jano debe evaluar las condiciones del paciente antes de
proceder a la reparación laparoscópica de una hernia inci-
sional. En general, si el paciente es un candidato apropiado
para una hernioplastia abierta, lo es también para el acceso
laparoscópico. Es posible que los pacientes con cardio-
miopatía severa o enfermedades pulmonares no toleren la
presión de insuflación necesaria para cualquier procedi-
miento laparoscópico, por lo que deben evaluarse cuida-
dosamente antes de la operación. La hipertensión portal
casi siempre es una contraindicación.
El tamaño del defecto no es un factor limitante, aun-
que el autor indica el uso del procedimiento laparoscó-
pico para hernias mayores de 3 cm en alguna de sus di-
mensiones. La longitud de la incisión requerida en la
reparación abierta de hernias con defectos pequeños es
similar a la suma de las incisiones requeridas para la in-
serción de los trocares de trabajo laparoscópico. En la
realización de estos procedimientos sólo se utilizan tro-
cares de 5 mm.
Asimismo, los defectos muy pequeños pueden ser re-
parados sin el uso de un material protésico. Esta última
recomendación se aplica únicamente en los pacientes
delgados, puesto que las personas obesas tendrán un al-
tísimo riesgo de recidiva si no se usa prótesis, a causa de
la elevada presión intraabdominal que manejan.7 En los
384 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
defectos de los pacientes obesos se usa de manera ruti-
naria la reparación laparoscópica, incluso de hernias
umbilicales primarias. Además, el paciente obeso que
tiene una hernia recurrente debe ser reparado con esta
técnica, aunque su tamaño sea menor de 3 cm, pues se
ha demostrado que estos individuos requieren la coloca-
ción de material protésico. La reparación laparoscópica
de las hernias ventrales e incisionales es el método más
fácil para estos tipos de hernias.
En algunas ocasiones deberá reconsiderarse el acce-
so laparoscópico para los defectos aponeuróticos muy
grandes. El tiempo operatorio requerido para la repara-
ción de un defecto que ocupa casi la totalidad de la pared
abdominal pone en entredicho los beneficios del méto-
do laparoscópico. Los pacientes en estas circunstancias
tienden a presentar un íleo posoperatorio prolongado in-
dependientemente del tipo de reparación empleada. El
cirujano podría llegar a pensar que el aumento del tiem-
po de cirugía y el riesgo operatorio no justifican el uso
de la reparación laparoscópica. Sin embargo, actual-
mente no hay reglas “estrictas y rápidas” acerca de este
tópico. El autor de este capítulo prefiere iniciar la opera-
ción en forma laparoscópica y convertirla a una repara-
ción abierta si esto parece ser la mejor alternativa, aun-
que no es frecuente que ocurra. En los casos donde
existe una evidente “pérdida de dominio” de las asas
intestinales es prácticamente imposible el acceso al ab-
domen, debido a la ausencia total de musculatura abdo-
minal. En estos pacientes la conversión a un procedi-
miento abierto ocurrirá más temprano que tarde si se
eligió el procedimiento laparoscópico como primera
opción. Si el paciente requiere neumoperitoneo preope-
ratorio debido al tamaño de la hernia, no se recomienda
intentar la reparación en forma laparoscópica.
La obesidad mórbida puede ser un factor limitante.
Los trocares pueden ser insuficientemente largos como
para mantener un adecuado acceso a la cavidad abdomi-
nal de un paciente obeso. Es factible que se requiera la
conversión a un procedimiento abierto, debido a que la
apertura del canal de trabajo es insuficiente o no puede
ser mantenida. La parte distal de los trocares se pierde
continuamente en el excesivo tejido celular subcutáneo,
lo cual elimina el canal de trabajo y se pierde la insufla-
ción en el tejido graso. La colocación de trocares nuevos
y más largos casi siempre resuelve este dilema.
Puesto que la mayoría de las incisiones abdominales
más comunes se localizan en la línea media, cerca de
90% de las hernias incisionales se presentan en esta re-
gión.5 En general, estas hernias se abordan con facilidad
mediante esta técnica una vez que se adquiere experien-
cia. La presencia de defectos fuera de esta línea media
o los defectos múltiples que no se encuentran cercanos
(Capítulo 47)
uno de otro no contraindican el uso de la laparoscopia.
La adecuada colocación del paciente y la apropiada in-
serción de los trocares permitirán un acceso correcto a
la totalidad de la cavidad abdominal en la mayoría de los
casos. El uso de lentes de laparoscopia angulados facili-
ta también este tipo de reparaciones.
El tipo y el número de reparaciones abiertas previas
deciden la elección de la posición del paciente, el mé-
todo de acceso abdominal, la colocación de los trocares
y la localización del monitor. Es menos frecuente que
existan hernias o adherencias si los procedimientos pre-
vios fueron laparoscópicos. La decisión de los anterio-
res factores se planea en el preoperatorio, pero se com-
plementa de acuerdo con los hallazgos, cuando el
paciente está anestesiado en la mesa de operaciones.
Hay una gran posibilidad de adherencias significativas
que requerirán lisis durante las fases iniciales de la ope-
ración si el paciente ya ha sido sometido a procedimien-
tos intraabdominales previos. Se espera que los pacien-
tes con prótesis de polipropileno colocadas en cirugías
anteriores tengan áreas con cicatrices densas, especial-
mente en las zonas donde dicho material no fue cubierto
con epiplón; sin embargo, esto no detendrá a un cirujano
experimentado para completar el procedimiento lapa-
roscópico. Es importante anotar que la dificultad del
procedimiento se magnifica de acuerdo con la compleji-
dad de la disección de las adherencias de epiplón y de
las asas intestinales. El riesgo de perforación intestinal
es significativamente elevado en estos casos y a menudo
es necesario dejar remanentes de malla sobre las asas in-
testinales, para evitar lesionarlas (figura 47--1).
La hernioplastia incisional laparoscópica debe indi-
vidualizarse en los pacientes portadores de ascitis, ya
Figura 47--1. Intestino delgado con remanente de malla de
polipropileno.
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
que es prácticamente imposible hacer un cierre herméti-
co en los sitios de inserción de los trocares que evite fu-
gas de líquido ascítico. Además, estos pacientes muchas
veces tienen problemas metabólicos (insuficiencia re-
nal crónica o enfermedad hepática) que pueden ocasio-
nar una mala cicatrización y predisposición al desarro-
llo de hernias múltiples en los sitios de los trocares. Sin
embargo, son estos problemas metabólicos los que inci-
tan al uso del acceso laparoscópico para tratar a este tipo
de pacientes. El uso de trocares de 5 mm o de trocares
autodilatables ha hecho menos problemático el manejo
de estos pacientes. Finalmente, se puede hacer el esfuer-
zo por cerrar los sitios de los trocares con los diferentes
dispositivos que se han diseñado para este fin.
Los pacientes que se someterán a una reparación la-
paroscópica de hernia ventral o incisional son ingresa-
dos al hospital el mismo día de la cirugía, puesto que se
estima darlos de alta dentro de las primeras 24 h. De he-
cho, 85% de los pacientes permanecen en el hospital 23
h o menos.5 El tipo de hernia y la cantidad de disección
requerida determinarán si el paciente debe permanecer
sólo esa noche en el hospital o un poco más. Muchos pa-
cientes son sometidos a reparación de hernias incisiona-
les en centros de cirugía laparoscópica ambulatoria y se
requiere poca preparación preoperatoria. Los estudios
preoperatorios adecuados son solicitados antes del in-
greso en el hospital o el mismo día de la cirugía. En
forma rutinaria se les administra un antibiótico preope-
ratorio, que por lo general es una cefalosporina de pri-
mera generación. Sin embargo, si el biomaterial que
será implantado contiene agente antibacteriano (p. ej.,
Dual MeshR Plus), la profilaxis antibiótica no es obli-
gatoria.
BIOMATERIALES PROTÉSICOS
En la actualidad existen muchos productos disponibles
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para la reparación de hernias incisionales. Hay algunos
reportes que indican el uso de polipropileno como el
biomaterial protésico de elección para este tipo de ciru-
gía.2,8 Este material tiene la predisposición a formar
adherencias y a un alto riesgo de fistulización; sin em-
bargo, algunos cirujanos eligen usarlo en contacto di-
recto con los intestinos sin tener, al parecer, una alta fre-
cuencia de complicaciones. De hecho, en la serie de
Franklin con pacientes reoperados después de un proce-
dimiento de este tipo se encontró que un tercio de ellos
tenían adherencias “firmes”, mientras que únicamente
un tercio tenían “algunas” adherencias “laxas”.2 A cau-
sa de las complicaciones a largo plazo con el uso del
385
Cuadro 47--1. Biomateriales
antiadhesivos y sus fabricantes
ComposixR and ComposixR E/X Mesh, C. R. Bard, Mu-
rray Hill, NJ, EUA
SeprameshR, Genzyme, Cambridge, MA, EUA
ParietexR Composite mesh, Sofradim International, Ville-
franche--sur--Saône, Francia
Dual MeshR y Dual MeshR con poros, W. L. Gore and
Associates, Flagstaff, AZ, EUA
Dual MeshR Plus y Dual MeshR Plus con poros, W. L.
Gore and Associates, Flagstaff, AZ, EUA
polipropileno, la mayoría de los cirujanos han decidido
usar biomateriales manufacturados para proteger la pa-
red intestinal de un contacto directo con la superficie del
material, que permite la formación de tejido de neofor-
mación. En el cuadro 47--1 se incluyen los biomateriales
que refieren proveer este nivel de protección en el con-
tenido abdominal.
El objetivo de este capítulo no permite hacer un análi-
sis extenso de las características y atributos de dichos
biomateriales, pero es necesario hacer algunos comenta-
rios importantes para que el lector esté familiarizado con
ellos. El biomaterial ComposixR tiene dos capas de poli-
propileno MarlexR, que están cubiertas en una de sus su-
perficies por una delgada capa de politetrafluoroetileno
expandido (PTFEe). La capa de PTFEe está sellada sobre
el MarlexR y actúa como capa antiadhesiva. A causa de
la rigidez de este producto y de la falta de adherencia del
PTFEe, se desarrolló la malla ComposixR EX, que sólo
tiene una capa de polipropileno y una capa muy delgada
de PTFEe (como la original) cosida a la malla.
La malla SeprameshR es una capa simple de polipro-
pileno con una capa espumosa de carboximetilcelulosa y
hialuronato en una de sus superficies que sirve para inhi-
bir la formación de adherencias. El ParietexR es un bio-
material compuesto de malla tridimensional de poliéster
que incluye la incorporación de una capa de colágena hi-
drofílica que sirve como barrera. En ambos productos el
material agregado se absorbe dentro de los primeros 14
días, dejando únicamente el material permanente. No
hay estudios a largo plazo de ninguno de estos tres pro-
ductos que verifiquen la efectividad que ofrecen las res-
pectivas casas comerciales que los fabrican.
El producto usado con más frecuencia para esta ope-
ración es la malla de politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe) Dual MeshR o Dual MeshR Plus (figura
47--2). Ésta tiene unos cuantos milímetros de grosor, y
también se dispone de mallas Dual MeshR y Dual MeshR
Plus con orificios (figura 47--3), los cuales le confieren
al material 1.5 mm de grosor. Todos estos materiales tie-
386 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 47--2. Malla Dual MeshR Plus.
nen dos diferentes superficies en forma distintiva. La capa
“visceral” (lisa) tiene intersticios de 3 m, los cuales inhi-
ben el desarrollo de adherencias dentro del abdomen (fi-
gura 47--4) y la capa “parietal” (rugosa) tiene intersticios
más grandes y espacios de 1 500 m, lo cual le confiere a
la superficie del producto la apariencia de un “tejido de
pana” (figura 47--5). Este diseño permite un crecimiento
importante de fibroblastos y depósito de colágena, con un
proceso de cicatrización que produce una fuerte fijación a
la musculatura de la pared abdominal sin cicatrices densas.
Algunos cirujanos previenen la colocación errónea inad-
vertida del parche blanco de malla durante la reparación,
marcando la superficie parietal con un lápiz marcador, pre-
vio a su inserción.
La única diferencia entre Dual MeshR y Dual MeshR
Plus (con o sin orificios) es el hecho de que la versión
plus está impregnada con un agente antimicrobiano de
plata y clorhexidina. Estos agentes son absorbidos alre-
dedor de siete días después de su implantación y sirven
para disminuir el riesgo de infección. La adición de estos
Figura 47--3. Malla Dual MeshR Plus con orificios.
(Capítulo 47)
Figura 47--4. Superficie lisa visceral de la malla Dual MeshR
Plus (la parte inferior muestra un corte transversal).
agentes dentro de la malla le proporciona una coloración
café a la superficie visceral, lo cual le ayuda al cirujano
a orientarse y diferenciar las superficies de la malla, una
vez que se introducen en la cavidad abdominal. Además,
el color oscuro disminuye el reflejo deslumbrante de la
malla durante su manipulación laparoscópica (figura
47--6). La operación que a continuación se describe se
ejecuta con el uso de prótesis Dual MeshR Plus (1 mm).
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
Preparación del paciente y su posición
La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales
requiere el uso de anestesia general para lograr el grado
Figura 47--5. Superficie rugosa o superficie parietal de Dual
MeshR Plus.
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
necesario de relajación y sedación. En la mayoría de los
casos no es necesario usar sonda nasogástrica ni sonda
urinaria, a menos que el área operatoria esté próxima al
estómago o a la vejiga, o que se anticipe que el procedi-
miento será prolongado. Generalmente, si se necesita
una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago
intraoperativamente, el autor de este capítulo prefiere co-
locarla en forma orogástrica después de la inducción
anestésica y retirarla al terminar la operación.
La mayoría de los pacientes se colocan en posición
de decúbito supino. Las operaciones sobre defectos la-
terales de la pared abdominal, como en las subcostales
o en los flancos, se facilitan si se coloca al paciente en
una posición de semidecúbito o lateral total, la cual se
mantiene con el uso de una faja o banda. La capacidad
de inclinación de la mesa de operación (p. ej., posicio-
nes de Trendelenburg o de Fowler) ayuda en la manipu-
lación del intestino durante la disección, pues lo dirige
en dirección contraria a la de la disección en el abdo-
men. Los brazos del paciente se fijan al cuerpo para per-
mitir suficiente espacio para movilizarse en torno a él.
Esto es de crucial importancia, sobre todo si la hernia se
localiza en el abdomen inferior; sin embargo, en ocasio-
nes no es posible ejecutar esta acción debido a las di-
mensiones del abdomen del paciente, aunque en general
se trata de hacerlo.
Entrada al abdomen
Se entiende que el método de acceso al interior del abdo-
men siempre será lo más seguro posible. En el paciente
con una hernia ventral primaria o un defecto simple pe-
queño se utiliza una aguja de Veress para insuflación an-
tes de introducir el primer trocar. Un área “segura” para
la inserción de la aguja es el cuadrante superior derecho
o izquierdo, debido a que generalmente están libres de
adherencias intestinales o de epiplón, en especial en las
hernias abdominales bajas. Se usa un sitio en la línea me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dia si puede ser colocado lo suficientemente lejos de la
hernia como para que no interfiera con la colocación del
biomaterial protésico, pues el segmento de malla que so-
brepasa el defecto puede cubrir el trocar insertado.
Se prefiere el uso de trocares “ópticos” si la entrada
abierta (técnica de Hasson) no se intenta para el trocar
inicial. El autor prefiere el uso del trocar sin cuchilla
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA); sin embargo,
existen otros dispositivos, como el VisiportR (US Sur-
gical/Tyco International, Norwalk, EUA). Estos troca-
res están diseñados para proveer la visualización de
cada una de las capas de la pared abdominal conforme
el trocar pasa a través de ellas. El primero de ellos está
387
Figura 47--6. Vista laparoscópica del color de la superficie
visceral de Dual MeshR Plus.
disponible en tamaños de 5, 10 y 12 mm, mientras que
el último sólo tiene una medida de 12 mm. Sin importar
el método exacto en el cual se inserta cada uno de estos
dispositivos, en ambos se usa el laparoscopio dentro del
trocar para observar el momento en que se pasa por las
diferentes capas musculoaponeuróticas.
En casi todos los pacientes con hernia incisional la
visión completa del abdomen es interferida por adhe-
rencias. La principal meta del cirujano es la colocación
de los trocares adicionales para que la operación pueda
ejecutarse. A causa de las adherencias frecuentes, el ci-
rujano puede verse forzado a usar el laparoscopio para
disecarlas. Después de que cada nuevo trocar es intro-
ducido, el laparoscopio se coloca a través de uno de
ellos para visualizar el abdomen desde un punto de vista
ventajoso e identificar el sitio óptimo para la colocación
de los otros trocares. Las diferentes vistas por los sitios
de todos los trocares ayudan a asegurarse de que el intes-
tino no está en riesgo con las maniobras quirúrgicas. En
otras palabras, la vista bidimensional que ofrece el pro-
cedimiento laparoscópico puede impedir el reconoci-
miento de que las estructuras intestinales pueden ser da-
ñadas durante la disección de adherencias que se ven
“sencillas”. La visualización por diferentes trocares
permite evitar lesiones intestinales inadvertidas.
Muchas veces es necesario colocar y manipular ins-
trumentos desde el lado opuesto al laparoscopio. Esto
produce una imagen en espejo de cualquier manipula-
ción que se efectúe por este puerto. En este caso, un mo-
vimiento del instrumental laparoscópico a la izquierda
se ve como un movimiento a la derecha y viceversa. La
colocación del laparoscopio en la línea media previene
esta dificultad óptica. Otra opción consiste en insertar
un trocar adicional en el lado ipsilateral del paciente,
donde el cirujano está colocado, para que el laparosco-
pio esté siempre del lado del cirujano. Este problema
técnico puede resolverse con el uso de trocares adicio-
nales, para asegurar una adecuada evaluación del conte-
388 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 47--7. Localización esquemática de los puertos
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po-
sición media infraumbilical.
nido intraabdominal. Algunos cirujanos prefieren colo-
car todos los trocares en el mismo lado del abdomen.
Esto evita la imagen en espejo, pero no permite la visión
de las adherencias del lado opuesto del abdomen y difi-
culta la fijación de la malla (figuras 47--7 y 47--8).
Instrumentos
Existen muchas opciones de laparoscopios (0, 30 o 45_)
disponibles para la reparación de hernias incisionales.
Los pacientes delgados con buen tono muscular no per-
miten mucha distensión con el neumoperitoneo, pero en
los obesos con escaso tono muscular puede emplearse
un laparoscopio de 30_, que proporciona una mejor vi-
sión en estos casos. El laparoscopio de 45_ se usa en po-
Figura 47--8. Localización esquemática de los puertos
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po-
sición media supraumbilical.
(Capítulo 47)
cas ocasiones. La mayor parte de los cirujanos prefieren
usar el laparoscopio de 30_, pero el autor de este capítu-
lo prefiere el instrumento de 0_. El ángulo o tamaño del
laparoscopio por sí mismo no es tan importante como la
obtención de la mejor vista posible. Los lentes pequeños
permiten el uso de trocares delgados, los cuales dismi-
nuyen el dolor posoperatorio y minimizan el riesgo de
herniaciones por los sitios de inserción. Si la óptica de
los lentes es óptima, el laparoscopio de 5 mm servirá tan
bien como el de 10 mm.
La parte más difícil y tediosa de la hernioplastia es la
disección de las adherencias del epiplón y los intestinos.
El método de disección es de crucial importancia a efecto
de minimizar el daño al intestino. Si las adherencias son
pocas y algo firmes, puede utilizarse tijeras conectadas al
electrocauterio. Esto se hace únicamente si se tiene la
certeza absoluta de que no hay intestino adyacente al área
afectada, debido a la extensión de la quemadura que pro-
duce el electrocauterio. La disección de adherencias se
completa en forma segura con el uso del bisturí armónico
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA), que tiene unas
tijeras que parecen mandíbulas y disecan mediante ondas
ultrasónicas. Con esta fuente de energía sólo hay una mí-
nima diseminación lateral de calor. Este factor incremen-
ta la seguridad en la disección del intestino. Sin embargo,
no hay que olvidar que el uso inapropiado de cualquiera
de estos dispositivos puede producir una lesión en los
intestinos. Una quemadura puede pasar inadvertida hasta
que la pared intestinal se necrosa varios días después del
posoperatorio. Si se encuentra que el intestino está firme-
mente adherido a la pared abdominal o al material de
polipropileno de cirugías previas, se recomienda utilizar
tijeras (sin electrocauterio) para la disección.
En algunas ocasiones el contenido de la hernia no
puede ser reducido con disección y tracción, porque se
encuentra incarcerado. En tales casos se recomienda la
ampliación del defecto aponeurótico, que permite la re-
ducción del órgano afectado. Esto puede hacerse con ti-
jeras con electrocauterio o con bisturí armónico. En ge-
neral, se requiere una incisión de 2 a 3 cm en dicha
aponeurosis. El tamaño de esta incisión no es tan crítico
como el hecho de que el intestino no pueda ser reducido
con seguridad, ya que el defecto en su totalidad será cu-
bierto por la prótesis para reparar la hernia.
Adherenciólisis e identificación
del defecto aponeurótico
Antes de la inserción de la prótesis deben liberarse los
defectos aponeuróticos. Esto casi siempre requiere cor-
tar todas las adherencias dentro del abdomen, a menos
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
Figura 47--9. Marcas en la piel de los límites del defecto her-
niario.
que estén muy lejos del campo operatorio, como las de
la pelvis, donde la hernia se localiza en el abdomen su-
perior. Es importante disecar lejos de la cavidad abdo-
minal cualquier adherencia que pueda interferir con la
colocación del material protésico. La prótesis debe estar
en contacto con la fascia sin interposición de tejido gra-
so, ya que interfiere con la integración de tejido dentro
de la malla. No es necesario resecar el saco herniario ni
cerrar el defecto de la aponeurosis.
La forma más exacta para medir el defecto consiste en
reducir la presión de la insuflación de trabajo de 14 a 16
mmHg hasta casi 0 mm. La reducción de la presión pre-
viene el error o artefacto de insuflación (distensión de la
pared abdominal), que puede incrementar sustancial-
mente el aparente tamaño del defecto herniario. Esto
ocurre debido a que la medida se hace sobre la parte ex-
terna de la pared abdominal en lugar de hacerlo sobre la
superficie interior del defecto herniario. De esta forma,
el defecto parecerá artificialmente más grande de lo que
es en realidad. Después de quitar la insuflación, se dibuja
el defecto sobre la piel con un lápiz marcador (figura
47--9). La circunferencia total del defecto se identifica
para conocer sus dimensiones máximas. Para asegurar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una cobertura total del defecto herniario, muchos autores
coinciden en que lo mejor es sobrepasarlo al menos 3 cm
de malla (en todas direcciones).3--5,9 En general, se re-
quiere cubrir la totalidad de la incisión original, aunque
el defecto de la hernia actual se localice en un sitio corto
de esa incisión. Esto permite una cobertura contra futuras
hernias que pudieran desarrollarse en áreas de la incisión
no cubiertas y evitará, por lo tanto, la aparición de una
“hernia recurrente”.5 En los individuos obesos o en los
que tienen defectos muy grandes se recomienda un rema-
nente de malla que exceda los 3 cm.
Existen muchas variaciones de la técnica para fijar el
parche de malla una vez que se inserta dentro de la cavi-
389
Figura 47--10. Malla de Dual MeshR Plus con sus marcas
y suturas iniciales.
dad abdominal. Para fijar la malla, la mayoría de los ci-
rujanos utilizan suturas transfasciales más la fijación
con algún dispositivo de grapas, como las grapas de tita-
nio, los tackers helicoidales de titanio o las grapas de
acero inoxidable. El número de suturas aplicadas en el
biomaterial antes de su inserción en el abdomen de-
pende de la preferencia del cirujano. Uno de los méto-
dos, que es el que prefiere el autor de este capítulo, con-
siste en colocar dos suturas de PTFEe No. 0 en los
extremos de su diámetro más largo. Con un lápiz marca-
dor se colocan dos marcas a cada lado del diámetro me-
nor del parche y se introduce en la cavidad abdominal
(figura 47--10). Es importante que las marcas estén tanto
en la cara visceral como en la parietal de la malla, ya que
al iniciar la fijación en la pared abdominal sólo se aprecia
la superficie visceral de la prótesis. Todo esto asegura la
correcta orientación del parche a lo largo de la pared ab-
dominal. Otros cirujanos prefieren colocar cuatro o más
suturas previas a la inserción de la malla en la cavidad.
Se ha encontrado que lo anterior crea una maraña de ma-
terial de sutura algo engorroso de trabajar en un espacio
limitado dentro de la cavidad. La colocación de sólo dos
suturas iniciales asegura que el centro del defecto hernia-
rio se localice a la mitad del material protésico.
El parche de PTFEe, con sus suturas de anclaje, se
dobla en mitades hasta que pueda introducirse en la ca-
vidad abdominal.10 Esto puede hacerse incluso cuando
se usan trocares de 5 mm. Hasta 50% del volumen de
este material es aire, por lo que puede ser doblado como
un delgado rollo, para reducir su volumen. En estos mo-
mentos la incisión de la piel en el sitio de la inserción del
parche se amplía un poco si se utilizan trocares de 5 mm
(en general de 7 a 8 mm). Con una pinza o grasper fuerte
se pasa a través de otro trocar y se avanza hasta el trocar
390 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 47--11. Vista laparoscópica de la inserción de la ma-
lla retorcida.
por donde se introducirá la malla, exteriorizando su
punta. El trocar se retira para que la punta salga por la
piel, tomando el rollo de malla y jalándolo hacia la cavi-
dad abdominal (figura 47--11). El ayudante del cirujano
puede facilitar esta maniobra manteniendo enrollada y
torcida la malla durante su introducción. La flexibilidad
de la musculatura de la pared abdominal se acomoda
para la inserción de parches de PTFEe tan grandes como
los disponibles de 26 x 34 cm. Esta maniobra puede lle-
varse a cabo con trocares más grandes. Una vez comple-
tada la introducción del parche, se desenrolla y se deja
lo más plano posible para facilitar su fijación a la pared
abdominal.
Colocación de la prótesis
Una vez completada la inserción de la prótesis el parche
debe ser desdoblado. El cirujano y su asistente deben
ayudarse el uno al otro para manipular el biomaterial y
dejarlo completamente desdoblado. Las dos suturas co-
locadas inicialmente se jalan ahora a través de la pared
abdominal mediante un instrumento pasasuturas, inser-
tado en pequeñas incisiones que se hacen en la piel (fi-
gura 47--12). Al jalar las dos suturas iniciales a través de
la pared abdominal y observar el defecto herniario con
el laparoscopio se puede confirmar que el parche está
centrado sobre el defecto. Puede cambiarse el laparos-
copio a otro puerto para que la anterior maniobra resulte
más efectiva. Las suturas no se anudan en esta fase, sino
que se jalan hacia arriba para mantener el parche fijo con-
tra la pared del abdomen. Esta maniobra le permite al ci-
rujano verificar que el parche sobrepasa al menos 3 cm
los bordes del defecto en todas sus direcciones y que el
biomaterial estará tenso, una vez que se anuden las sutu-
ras. Si no hay suficiente tensión, las suturas deben reco-
(Capítulo 47)
Figura 47--12. Suturas a través del abdomen.
locarse. Cuando se consigue una posición óptima se anu-
dan las suturas. Es importante cerciorarse de que éstas y
las suturas subsiguientes se anuden apretadas, jalándolas
con firmeza. Cuando las suturas quedan anudadas se for-
ma una pequeña depresión en el sitio de la incisión de la
piel, puesto que el tejido celular subcutáneo es jalado ha-
cia abajo. Esta depresión puede corregirse si se usa una
pinza hemostática y se levanta el borde de piel, lo cual li-
bera al tejido del nudo.
El siguiente paso consiste en confirmar la correcta
orientación a lo ancho del parche (en las partes laterales
de la hernia). Con el grasper se toma la malla en los pun-
tos previamente marcados a cada lado lateral, sobre la
posición deseada. El cirujano o su asistente usa el dispo-
sitivo pasasuturas para colocar las suturas en cada punto
lateral marcado. Se anudan las suturas. El uso de algunos
tackers o grapas en este momento permiten retirarlas
fácilmente en caso de que se requiera reacomodar la ma-
lla. Una nueva inspección mediante diferentes trocares
con el laparoscopio ayudará a confirmar que el biomate-
rial se centró correctamente sobre el defecto herniario en
todas sus direcciones. Después de esta inspección, las
grapas se colocan de manera escalonada a lo largo de
toda la periferia de la prótesis con 1.5 cm de distancia
(figura 47--13).
La fijación del parche en la posición correcta asegura
que el intestino no migre entre la pared abdominal y la
prótesis una vez que el procedimiento se completa. El
componente más importante de la fijación es el uso trans-
fascial de suturas no absorbibles de PTFEe del No. 0.
Estas suturas se colocan a través de todas las capas de la
pared abdominal y se anudan arriba de la fascia de ma-
nera similar a como se hizo con las primeras dos suturas.
Durante la inserción de todas las suturas es necesario evi-
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
Figura 47--13. Espaciado correcto entre las grapas aplica-
das en la periferia del parche.
tar pinzarlas en cualquier punto que pueda quedar dentro
del paciente, ya que esto debilitaría la sutura de manera
permanente. Esta debilidad después puede seccionarse,
dejando un punto posible de falla de fijación y de posible
recurrencia de la hernia.5 Estas suturas se colocan alrede-
dor de la malla con intervalos de no más de 4 a 5 cm a
través de pequeñas incisiones en la piel en esos puntos.
Cada sutura debe manejarse con el dispositivo pasasutu-
ras a través de las incisiones hechas en la piel. Una vez
que se colocan y anudan todas las suturas transfasciales,
el parche obliterará todo el defecto herniario. Se hace una
revisión final de la prótesis, para asegurarse de que todas
las suturas estén apretadas y todos los bordes del parche
estén asegurados (figura 47--14).
En este momento se retiran todos los trocares bajo vi-
sión directa. Antes de retirar los trocares mayores de 5
mm debe cerrarse el sitio de inserción con el mismo dis-
positivo pasasuturas con material absorbible. Las inci-
siones de la piel deben cerrarse, entonces, con o sin sutu-
ras subcutáneas y el uso de Steri--StripsR o adhesivo
DermabondR. El uso de una faja sobre el sitio de la her-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 47--14. Reparación de la hernia terminada.
391
nia durante al menos 72 h ayuda a prevenir seromas pos-
operatorios en dicha región. Esto puede extenderse a 7 o
14 días en el caso de hernias muy grandes. Parece que la
faja también mejora el dolor posoperatorio.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
El paciente es llevado a la unidad de recuperación, don-
de habitualmente se le da una dosis única de ketorolaco
intravenoso. Una vez recuperado de la anestesia se
transfiere al área de cirugía ambulatoria. La mayoría de
los pacientes son dados de alta el mismo día. El prome-
dio de estancia hospitalaria es de un día. Los pacientes
pueden consumir la dieta de su preferencia el mismo día
de la cirugía, así como sus medicamentos habituales.
Los analgésicos orales y parenterales se administran de
acuerdo con los requerimientos del paciente.
El dolor puede usarse como una guía para determinar
el momento en que el paciente puede retomar sus activi-
dades normales. Se le permite bañarse al día siguiente
y volver a sus actividades diarias, incluido el trabajo, tan
pronto como el dolor se lo permita. La mayoría de los
pacientes son capaces de conducir un automóvil a la pri-
mera semana y volver a las actividades relacionadas con
su trabajo entre 7 y 14 días. El dolor constituye una guía
para la restricción de actividades.
RESULTADOS
Las complicaciones más comunes, reportadas en una
serie reciente de más de 100 casos, se incluyen en el cua-
dro 47--2. El número total de complicaciones varía entre
13 y 38%, lo cual se compara favorablemente con las
técnicas abiertas. El índice de recurrencias es bajo. El
autor de este capítulo y su equipo de trabajo hicieron
una comparación de sus 100 casos iniciales con sus se-
gundos 100 casos5 y encontraron que el índice de recu-
rrencias disminuyó de 9.3% a 4% entre los dos grupos
(el índice combinado fue de 6.5%). Hubo diferentes
causas de recurrencias en ambos grupos, pero la fijación
inadecuada y el tamaño insuficiente de la prótesis fue-
ron las etiologías más frecuentes en las recurrencias del
primer grupo. Estos casos fueron operados de acuerdo
con la experiencia inicial y la técnica se modificó des-
pués de evaluar a esos pacientes y continuar su segui-
miento. Por lo tanto, en el segundo grupo, la infección,
392 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Cuadro 47--2. Complicaciones de la reparación de hernias ventrales e incisionales en 909 pacientes

Complicación Ben--Haim6 Chowbey7 Heniford3 LeBlanc5
Total 24 (24) 77 (38) 53 (13) 47 (18)
Recurrencia 2 (2) 2 (1) 14 (3.4) 13 (6.5)
Íleo prolongado 4 (4) -- 9 (2.2) 16 (8)
Serosa > 6 semanas 11 (11) 65 (32) 8 (1.97) 15 (7.5)
Dolor en el sitio de sutura > 8 semanas -- -- 8 (1.97) 2 (1)
Lesión intestinal importante 7 (7) -- 5 (1.23) 2 (1)
Obstrucción intestinal 3 (3) -- -- 2 (1)
Celulitis en el sitio del trocar -- 5 (2.5) 5 (1.23) ----
Infección de la malla -- -- 4 (0.98) 4 (2)
Hematoma o sangrado 1 (1) 3 (1.5) 3 (0.74) 1 (0.5)
Retención urinaria -- 2 (1) 3 (0.74) ----
FUO -- 3 (0.74) ----
Insuficiencia respiratoria -- -- 2 (0.49) ----
Absceso residual -- -- 1 (0.25) ----
Hernia por el sitio del trocar -- -- 1 (0.25) 1 (0.5)
Conversión a cirugía abierta 7 (7) -- 8 (2) 7 (3.5)
Otros -- -- 3 (1.5)
Nota: el número entre paréntesis es el porcentaje. Quizá el total no se correlacione del todo, puesto que algunos pacientes tenían más de una
complicación.

la fractura de suturas y la recurrencia en un nuevo sitio
de la incisión original de la línea media fueron causantes
de recurrencias. Muchas otras series confirman el éxito de
este procedimiento. El autor y su grupo reportaron pre-
viamente una recopilación de estos datos en cerca de mil
pacientes, donde se mostró que el índice de recurrencia
varía entre 0 y 1% en un seguimiento de 7 a 51 meses.4
El íleo y el dolor son dos de los hallazgos más frecuen-
tes en esta operación. El íleo significativo que requiere
sonda nasogástrica con succión se presenta en casi 8% de
los casos. El dolor casi siempre se controla con analgé-
sicos orales. El dolor de larga duración no es frecuente,
pero es muy importante cuando se presenta y puede ma-
nejarse con la inyección de puntos de anestesia local o
cortando la sutura causante mediante laparoscopia.
La frecuencia de seromas es difícil de determinar en
las series reportadas en la literatura, ya que no se cuenta
con definiciones estandarizadas de su significado en
cuanto al tamaño o la cantidad para ser considerado
como seroma. Un estudio encontró que los seromas se
desarrollan en todos los pacientes.11 La mayoría de ellos
se resuelven de manera espontánea dentro de los prime-
ros tres a seis meses. Debe evitarse la aspiración de sero-
mas, pero en caso de hacerlo deberá ser bajo las más
rigurosas medidas de esterilidad y siempre que el pa-
ciente experimente un dolor significativo que no se ali-
vie con otro método. Los drenajes deben evitarse, debi-
do a su elevado riesgo de infección.
La más devastadora de las complicaciones es la le-
sión intestinal. Una lesión reconocida debe ser reparada
en cuanto se identifique, sea por laparoscopia o median-
te una laparotomía por la línea media. Si existe una
lesión que perfore la pared intestinal, el uso de una malla
podría dificultar el manejo de una infección posterior.
Si esto ocurre, deberán repararse la lesión intestinal y la
hernia, pero sin el uso de prótesis. Si el defecto herniario
no puede ser cerrado sin el uso de una malla, el procedi-
miento debe terminarse y volver a operar algunos días
después para completar la reparación de la hernia. Una
opción de tratamiento para la reparación intestinal in-
cluye el uso de una malla de material biológico, como
las derivadas de tejido porcino o de cadáver, aunque no
se cuenta con reportes de esta acción.
La lesión intestinal no reconocida es una complica-
ción muy especial y puede ser muy difícil diferenciarla
de un íleo severo en progreso. Además, la necrosis retra-
sada de una quemadura en la pared intestinal por energía
puede presentarse varios días después de la operación.
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento conducen
a la muerte la mayoría de las veces. Si se sospecha de la
presencia de dichas lesiones, debe realizarse una tomo-
grafía urgente para investigar la presencia de aire libre
o de ascitis. La laparoscopia o la laparotomía no deben
retrasarse si hay indicios de la presencia de alguna le-
sión intestinal, sobre todo si el paciente presenta un cua-
dro abdominal agudo. En ocasiones la piel del abdomen
que recubre la hernia sufre eritema entre cuatro y seis
días después de la operación, casi siempre asociado con
una superficie firme, pero ligeramente hipersensible,
sin presencia de fiebre, escalofríos o leucocitosis. Esta
situación puede persistir durante varias semanas o algu-
nos meses; se piensa que es resultado de la reabsorción
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
del tejido graso o del saco herniario que fue dejado en su
lugar durante la operación. Esto es común después de
reparar hernias que tenían una cantidad mínima de tejido
entre la piel y el saco peritoneal, y una cantidad significa-
tiva de tejido incarcerado dentro. Como no hay infección
no se procede a ningún tratamiento.
Otras complicaciones de este procedimiento son las
mismas que surgen con otro tipo de cirugías abdomina-
les y se enlistan en el cuadro 47--2. La mayoría de ellas
pueden ser prevenidas, aunque pueden ocurrir a pesar de
los mejores esfuerzos por evitarlas. El tratamiento es el
mismo que para cualquier paciente con dicho problema.
CONCLUSIÓN
La reparación laparoscópica de las hernias incisionales
y ventrales continúa ganando popularidad. Los ciruja-
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
393
nos que efectúan este avanzado procedimiento tienen
un total entendimiento de los factores específicos que
aseguran que el procedimiento está relacionado con una
evolución satisfactoria.
La investigación continua y la experiencia cambian
constantemente algunos conceptos de esta operación y
los nuevos biomateriales protésicos están encaminados
al desarrollo del “material ideal”. Con toda seguridad,
vendrán refinamientos técnicos en cuanto a los métodos
con los que se cuenta en la actualidad para la fijación de
la malla.
La reparación laparoscópica de hernias incisionales
y ventrales puede convertirse en la regla de oro en el fu-
turo. Es necesario que los cirujanos adquieran las habili-
dades requeridas para la realización segura y efectiva de
este procedimiento.
Hasta que la mayoría de la población de cirujanos
adopten esta metodología comenzarán a disminuir los
índices de recurrencia asociados con este mal.
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394 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Neumoperitoneo progresivo
preoperatorio para el manejo
de hernias con pérdida de dominio
Juan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive
INTRODUCCIÓN
Cuando a un cirujano le interesa el área de las hernias
de la pared abdominal y se dedica a ello, tarde o tem-
prano deberá enfrentarse a hernias con sacos herniarios
de dimensiones extraordinarias, catalogadas como her-
nias con pérdida de dominio o con pérdida del derecho
a domicilio.
Una definición apropiada para la hernia con pérdida
de dominio indica que se trata de una hernia donde el
contenido del saco herniario excede la capacidad (volu-
men) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la re-
ducción espontánea de las vísceras. Es importante acla-
rar que se está hablando del tamaño del saco herniario
y no del tamaño del defecto herniario. Usualmente no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 48--1. Mujer con hernia incisional con pérdida de dominio y operaciones previas, que acudió a consulta por un crecimiento
excesivo del saco herniario, que contiene la mayoría de las vísceras. Sería imposible operarla y reducir su contenido sin una prepa-
ración previa.
395
Capítulo 48
hay una relación directa entre el tamaño del saco y el de-
fecto de la pared abdominal (figuras 48--1 y 48--2).
Para entender las características de estas hernias y
por qué se usa el neumoperitoneo progresivo preopera-
torio como coadyuvante para su reparación, hay que ha-
cer algunas consideraciones importantes tanto de las
hernias de sacos grandes como de las hernias con gran-
des defectos herniarios.
Ante hernias con un tamaño desproporcionado e inu-
sual aumenta el reto del cirujano, quien además de las
dificultades propias de una hernia convencional, sea in-
guinal o ventral, deberá contar con el conocimiento de
los cambios anatómicos y fisiológicos, sean sistémicos
o a nivel local, que va desarrollando un paciente con de-
fectos herniarios y sacos grandes, para resolverlos de la
manera más adecuada y evitar complicaciones transo-
peratorias y posoperatorias, que en estos casos se pre-
396 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con pérdida de dominio y recurrencia en ambos lados (tiene cirugía
previa en ambas regiones). El cirujano que intente operarlo sin preparación previa tendrá muchas dificultades en el transoperatorio
al tratar de reducir las asas intestinales.
sentan con una frecuencia elevada comprometiendo in-
cluso la vida del paciente. El éxito de una cirugía en
tales situaciones depende de la integración de una buena
metodología en el diagnóstico, el manejo preoperatorio,
la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios.
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de
preguntarse por qué se sigue atendiendo a pacientes que
dejan crecer sus hernias hasta dimensiones increíbles
antes de buscar atención médica. Sin duda, el primer
factor lo constituye el nivel sociocultural de la pobla-
ción que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor es
la tendencia a no mostrar interés por la salud y postergar
la atención médica, sea por ignorancia, por negligencia
o por cuestiones económicas. Por otro lado, en la mayo-
ría de los países no existen medidas de información a la
población sobre este padecimiento y la manera en que
deben tratarse. Un factor más lo constituyen los médi-
cos de atención primaria y, por desgracia, también algu-
nos cirujanos, quienes son responsables en muchas oca-
siones del retraso en el envío a cirugía de los pacientes
con una hernia, por falta de conocimiento acerca de la
patología herniaria.
Los errores más frecuentes detectados en el transcur-
so de la práctica quirúrgica y la enseñanza de la cirugía
herniaria pueden resumirse en los siguientes comenta-
rios que se le hacen al paciente:
S Su hernia está muy pequeña, ¿para qué se la quiere
operar?
S Si no le molesta espérese a que le duela y entonces
que se la operen.
S ¿Ya lo operaron y le volvió a salir...? Es mejor es-
perarse a que crezca para que valga la pena otra ci-
rugía.
(Capítulo 48)
S No se preocupe, use una faja y esto le evitara la ci-
rugía.
Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo de
una hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posi-
bilidades de complicaciones, como la incarceración o
estrangulación, y finalmente obliguen al cirujano a uti-
lizar todos sus conocimientos y habilidades para la reso-
lución adecuada de una hernia de grandes dimensiones.
CLASIFICACIÓN
Es interesante constatar que no existe un consenso uni-
versal en cuanto a la nomenclatura o clasificación del ta-
maño de las hernias, por lo que se cuenta con pocas refe-
rencias bibliográficas al respecto. Para tratar de hablar
el mismo idioma en relación con el momento en que se
debe considerar que una hernia rebasa los límites de un
crecimiento moderado para convertirse en una hernia
gigante, con “pérdida de dominio” o “pérdida de dere-
cho a domicilio”, es menester considerar dos factores:
1. El defecto o anillo herniario.
2. Las dimensiones y la cantidad del contenido del
saco herniario.
Cuando se toma como referencia el tamaño del anillo o
defecto herniario. Herszage1 las clasifica de acuerdo con
el diámetro mayor del defecto herniario en:
S Pequeñas: de hasta 3 cm en su diámetro mayor.
S Moderadas: más de 3 hasta 6 cm.
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio
S Grandes: más de 6 hasta 10 cm.
S Gigantes: más de 10 hasta 20 cm.
S Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20 cm.
Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificación de her-
nias ventrales tomando en cuenta principalmente la lo-
calización (mediales, “M”, o laterales, “L”), la recu-
rrencia (R más el número de recurrencia) y el tamaño
del defecto herniario, sin que éste desempeñara un papel
muy importante; así las clasificó en:
S W1: menores de 3 cm.
S W2: de 5 a 10 cm.
S W3: de 10 a 15 cm.
S W4: mayores de 15 cm.
Como se observa, ninguna de las dos clasificaciones
mencionadas hace referencia al tamaño del saco hernia-
rio y su contenido.
El problema es mayor al referirse a hernias inguina-
les, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modifi-
cación de Rutkow y Robbins sólo hacen referencia al ta-
maño del defecto herniario en las hernias indirectas:
S Tipo 1: anillo interno competente o de diámetro
normal.
S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm.
S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm.
Sin embargo, no se considera la magnitud del contenido
intestinal en el saco herniario o su volumen. Lo mismo
pasa con la clasificación de Nyhus.
En cuanto al tamaño del saco herniario inguinal y su
contenido, se aprecia que también existen pocos inten-
tos por estandarizar una clasificación; así, Sturniolo3 re-
firió una clasificación de las hernias inguinales como
gigantes cuando el contenido herniario alcanza la mitad
del muslo del paciente o va más allá, sin que esto deje
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de ser algo meramente subjetivo.
Es importante señalar que por lo general no existe
una correlación en cuanto al tamaño del anillo o defecto
herniario y el volumen del saco herniario. Así, pueden
encontrarse defectos pequeños por los cuales protruye
un gran saco herniario con abundante cantidad de asas
intestinales y pueden verse defectos herniarios con ani-
llos de gran diámetro con sacos herniarios pequeños en
cuanto a su volumen y contenido. En este caso se habla
de hernias inguinales o ventrales con pérdida de domi-
nio o pérdida del derecho a domicilio, que significa que
la cavidad abdominal es insuficientemente amplia para
recibir de nuevo el contenido del saco herniario (conti-
397
nente más pequeño que el contenido). Cuando se intenta
reintroducir “a la fuerza” las asas intestinales en una ca-
vidad pequeña existe la posibilidad de no lograrlo y al
mismo tiempo de que sea imposible realizar la plastia o
de que se lleve al paciente a desarrollar un síndrome
compartimental abdominal.
Rodríguez Jr. y col.,4 de São Paulo, hicieron un inten-
to por decidir cuándo se está ante la presencia de una
hernia con pérdida del derecho a domicilio de forma no
subjetiva, quienes con base en un programa de cómputo
usado para diseño y arquitectura colocaron la imagen
tomográfica del abdomen, el saco y el defecto herniario,
y calcularon si el contenido herniario podía ser devuelto
a la cavidad abdominal. Por falta de difusión de este mé-
todo, la denominación de una hernia como con pérdida
de dominio sigue siendo totalmente subjetiva.
CAMBIOS SISTÉMICOS Y LOCALES
EN HERNIAS GIGANTES
Antes de enfocarse en las alteraciones anatomofisioló-
gicas que ocurren en los pacientes portadores de hernias
voluminosas o gigantes hay que recordar algunos as-
pectos básicos de la función de la pared abdominal.
De acuerdo con la integridad y una anatomía normal
de la pared del abdomen, sus funciones incluyen:
S Movimientos del tronco, puesto que su estabilidad
y adecuado funcionamiento proveen y ayudan a
los movimientos de dicha región.
S Retención, porque simplemente es la barrera que
mantiene dentro del espacio de la cavidad abdomi-
nal a las vísceras, a pesar de los cambios de presión
abdominal y de los movimientos bruscos del cuer-
po.
S Protección, porque por medio de la contracción
muscular evita que los traumatismos leves o mo-
derados repercutan en contusión directa a los in-
testinos y el resto de las vísceras abdominales.
S Compresión, que ejerce al aumentar la presión in-
traabdominal por la contracción de la musculatura
abdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto.
Esta compresión es indispensable para la micción
y defecación adecuadas.
S Ventilación, porque al haber integridad de la pared
abdominal se mantiene un equilibrio entre las pre-
siones intrapleural e intraabdominal, estabilizando
al diafragma en su forma semiesférica y propor-
cionando una movilidad diafragmática suficiente
398 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Inspiración
Espiración
Figura 48--3. La presión intraabdominal adecuada y la pre-
sión intrapleural desempeñan una función importante en el
mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado
movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos
de inspiración y espiración. Cualquier disminución de la pre-
sión intraabdominal, como en el caso de las hernias gran-
des, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, la
ventilación adecuada.
en la inspiración y la espiración para una función
ventilatoria adecuada (figura 48--3).
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Para explicar esta función de ayuda a la ventilación hay
que recordar que la presión intraabdominal varía de
acuerdo con la actividad que esté desarrollando el indi-
viduo.
Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de
acuerdo con tres situaciones habituales. Primero está la
presión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O; después,
cuando el individuo está de pie dicha presión oscila en-
tre 11 y 12 cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar
o cargar objetos pesados, la presión aumenta hasta 80
cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o de
una altura moderada la presión aumenta hasta a más de
100 cmH2O; estas últimas situaciones ocurren de manera
súbita y momentánea.
La presión intraabdominal puede medirse por me-
dios directos o indirectos. Los indirectos son los que
usualmente se emplean en los servicios de las unidades
(Capítulo 48)
de cuidados intensivos y pueden ser tres: cateterización de
la vena cava, que es un método invasivo, de difícil reali-
zación y poco práctico; la cateterización del estómago
con una sonda nasogástrica para vaciar su contenido e
instilar 1 L de solución fisiológica por la sonda, la cual
se conecta a una escala para medir la presión en cmH2O
(tiene la desventaja de que la sonda puede obstruirse to-
tal o parcialmente por moco y detritus gástricos, lo cual
altera la lectura de la presión); y la cateterización de la
vejiga con una sonda de Foley, que sigue el mismo pro-
cedimiento de vaciado e instilación de 1 L de solución
fisiológica, conectando posteriormente la sonda a una
escala de medición en cmH2O; éste es el método indi-
recto de elección, porque es más rápido y de menor in-
vasión, y las lecturas son las más cercanas a la realidad,
pues la orina no contiene detritus ni moco.
El método directo de medición de la presión intraab-
dominal consiste en colocar un catéter o una aguja, por
cualquier método, dentro de la cavidad abdominal para
su medición al conectarla directamente a un esfigmo-
manómetro, a una escala de medición en centímetros de
agua (de los usados para medir PVC) o a un insuflador
con transductor de presión (de los usados en laparosco-
pia), los cuales indican de manera más certera la presión
que hay dentro de la cavidad en milímetros de mercurio
(1 mmHg = 1.2 cmH2O).
EFECTOS SISTÉMICOS
Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayo-
res de asas y vísceras abdominales se presentan los si-
guientes trastornos sistémicos:
Disfunción ventilatoria
Conforme las asas intestinales inician su migración a la
cavidad formada por el saco herniario, la presión intra-
abdominal tiende a disminuir en relación directa con el
volumen herniado; a mayor contenido en el saco, menor
presión en la cavidad. Esto altera el equilibrio normal
entre las presiones intratorácica e intraabdominal, mo-
dificando la forma normal del diafragma, el cual tiende
al abatimiento y aplana su concavidad normal, lo cual
trae consigo una restricción inspiratoria, al no poder
descender más, y una restricción espiratoria, al estar
disminuida la capacidad para contraer el abdomen y au-
mentar la presión que se ejerce en el diafragma para este
movimiento de elevación y compresión pulmonar. La
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio
Figura 48--4. Cuando se inicia una hernia incisional, el con-
tenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminu-
ción de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidad
de vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidia-
fragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de pre-
siones con la zona intrapleural.
ventilación en estos pacientes depende en gran medida
de la capacidad de los músculos torácicos (figura 48--4).
Por fortuna, estos cambios no son súbitos, sino paulati-
nos, y son fácilmente compensados por el paciente des-
de el punto de vista de la clínica, aunque detectables du-
rante un estudio de espirometría.
Disfunción para la evacuación
Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido des-
arrollan dificultad para evacuar mediante dos mecanis-
mos: por la dificultad para elevar la presión intraabdomi-
nal en presencia de unos músculos abdominales
desplazados de la línea media, acortados y con dificultad
para contraerse; y por un efecto obstructivo, cuando las
asas intestinales se encuentran incluidas en el contenido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del saco herniario y producen una dificultad mecánica obs-
tructiva del paso de material intestinal por el anillo hernia-
rio que obstruye el flujo, junto con la compresión de las
vísceras contra sí mismas dentro del saco herniario.
Disfunción para la micción
La vejiga rara vez está dentro de un saco herniario y cau-
sa disfunción obstructiva para orinar. La mayoría de las
ocasiones se debe a la disfunción del músculo detrusor
de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión in-
399
traabdominal y favorecer la acción de este músculo ve-
sical para efectuar la micción.
EFECTOS LOCALES
Los efectos locales de las hernias están circunscritos a
la musculatura de la pared abdominal, el intestino, el
mesenterio, el tejido celular subcutáneo y la piel, invo-
lucrada en el recubrimiento del saco herniario.
Volumen de la cavidad abdominal
La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su vo-
lumen mediante dos mecanismos:
1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal, la mus-
culatura de la pared abdominal pierde el estímulo
de distensión ocasionado por las vísceras, que cho-
can constantemente con la pared abdominal, lo cual
mantiene el tono muscular normal y la elongación
de los músculos abdominales. La presión intraab-
dominal se va perdiendo conforme las asas intesti-
nales migran al saco herniario, lo cual origina que
poco a poco los músculos de la pared abdominal
tiendan a contraerse de manera permanente, a sepa-
rarse de la parte anterior del abdomen en sentido
lateral a partir del defecto herniario y a sufrir dis-
función, al no poder elevar la presión como lo
hacían antes con su contracción (figura 48--5).
2. Existe un efecto mecánico para la disminución del
volumen abdominal. La protrusión de un saco
grande empuja y desplaza lateralmente los múscu-
los adyacentes en relación con el tamaño herniario
y el tiempo de evolución de este problema (figura
48--6).
Estos dos mecanismos hacen que las dimensiones habi-
tuales de dicha cavidad abdominal disminuyan en rela-
ción directa con el tiempo con que se mantenga herniado
su contenido.
Cuando el abdomen pierde su capacidad de reten-
ción, pierde también la capacidad de protección y las
vísceras contenidas en el saco herniario son vulnerables
a traumatismos moderados o leves. La restauración del
tono y la distensibilidad de estos músculos vuelven a la
normalidad si la hernia se repara en forma temprana; por
el contrario, en los casos de larga evolución es difícil la
reintroducción del contenido visceral y la realización de
la plastia abdominal.
400 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--5. Con el crecimiento del saco herniario, además
de la migración de asas intestinales hacia el saco herniario,
la disminución de la presión intraabdominal hace que los he-
midiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuen-
te trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared abdomi-
nal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y la
de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniario
tiende a compensarse con una hiperlordosis de la columna
lumbar.
Mesenterio y asas intestinales
Existen dos efectos importantes en estas estructuras. El
primero es la inflamación crónica del mesenterio y las
asas ocasionada por la irritación mecánica directa por el
continuo roce de estas estructuras con el borde del ani-
Figura 48--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecánico del saco herniario. Cada
vez que éste protruye, empuja lateralmente los músculos, alejándolos de la línea media.
(Capítulo 48)
llo. Es necesario recordar que los bordes del anillo casi
siempre son blandos y distensibles en el caso de hernias
primarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y fi-
brosos y rígidos en las hernias incisionales, por lo que
el efecto de inflamación mecánica es más importante en
estas últimas. El resultado de esta inflamación será la
aparición de depósitos de fibrina que condicionan la
formación de bridas o adherencias interasas, de asas, de
mesenterio y de epiplón al anillo y saco herniario. Igual
que en los efectos anteriores, cuanto mayor tiempo de
evolución, mayor será la cantidad y firmeza de dichas
adherencias. El segundo efecto se relaciona con otros
aspectos mecánicos:
1. La disminución del retorno venoso del flujo portal
y caval hacia el tórax por la disminución de la pre-
sión intraabdominal, lo cual congestiona todas las
vísceras abdominales.
2. La compresión de la circulación al retorno linfáti-
co y venoso por parte del anillo fibroso contra unas
asas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del ani-
llo y permanecen fuera de la cavidad.
3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno
venoso y linfático, ante unas asas intestinales que
cuelgan literalmente fuera del abdomen.
Estos efectos ocasionan edema y engrosamiento del in-
testino, el mesenterio y el epiplón por congestión venosa
y linfática. Esto es más grave si el anillo o defecto her-
niario es pequeño y fibroso. Podría decirse que, en gene-
ral, en los pacientes con hernias que pierden el derecho
de domicilio el tamaño del defecto herniario rara vez es
tan grande como el saco. Durante la plastia se encuentra
que las asas intestinales, el epiplón y el mesenterio están
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio
Figura 48--7. El edema de asas intestinales y su mesenterio más la manipulación quirúrgica de los mismos imposibilita la reintroduc-
ción del contenido herniario a través del defecto herniario en una hernia con pérdida de dominio y una cavidad abdominal pequeña.
edematosos y gruesos, lo cual dificulta su manejo y su
reintroducción en la cavidad abdominal (figura 48--7).
A menos de que se trate de un anillo o defecto hernia-
rio muy pequeño y fibroso, y que el contenido de asas
intestinales sea masivo, rara vez se produce una obs-
trucción arterial clínicamente significativa.
Piel y tejido celular subcutáneo
Estas capas de la pared abdominal que envuelven el
saco herniario sufren alteraciones originadas por un
efecto mecánico de compresión. Al distenderse el saco
herniario el contenido comprime inicialmente el tejido
celular subcutáneo y lo desplaza en sentido lateral, atro-
fiando el que queda adherido a la piel. Cuando la hernia
tiene un mayor tiempo de evolución, las vísceras conte-
nidas en el saco herniario sólo contarán con la protec-
ción mínima de un saco peritoneal delgado y piel.
Cuando persiste esta situación la piel corre con la misma
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
suerte que el tejido celular subcutáneo, de modo que
poco a poco tiende a atrofiarse por compresión y disten-
sión severa, lo cual disminuye el aporte de la circulación
con su adelgazamiento consecutivo, ocasionando en
casos crónicos la presencia de úlceras tróficas en una o
varias zonas de la cubierta cutánea que envuelve al saco
herniario, las cuales curan con dificultad por su circula-
ción disminuida y son sitios de crecimiento bacteriano
o micótico que contamina el campo operatorio en caso
de que se efectúe una hernioplastia si no cicatriza por
completo alguna de dichas úlceras. También pueden
aparecer infecciones, como intertrigo o micosis, en los
pliegues cutáneos que quedan entre la piel del abdomen
401
normal y el saco herniario gigante, los cuales difícil-
mente pueden asearse durante el baño, por lo que se
mantienen continuamente húmedos y sucios, favore-
ciendo la proliferación de dichas infecciones.
Estática de la columna vertebral
Se forma cuando crece el saco herniario y se origina un
“segundo abdomen”, que pesa más que el propio abdo-
men y tiende a hacer que el paciente se flexione hacia
delante en dirección al peso del saco. Para compensar
esto, el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosis
de la columna lumbar con su consecuente síndrome do-
loroso lumbar o lumbalgia.
Una vez entendidos los conceptos anteriores, se tiene
que un paciente con una hernia que presenta pérdida de
dominio no sólo presenta el problema de su defecto her-
niario, sino que hay un sinnúmero de trastornos agrega-
dos que deben tomarse en cuenta para una reparación
efectiva y con el menor riesgo de complicaciones.
CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA
DE DOMINIO PARA LA CIRUGÍA
Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuado
en estos pacientes, pueden surgir las denominadas com-
plicaciones por falta de planeación tanto en el transope-
ratorio como en el posoperatorio.
Entre las posibles complicaciones por falta de pla-
neación se encuentran:
402 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
S Imposibilidad para realizar una plastia.
S Imposibilidad para reducir el contenido herniario.
S Realización de una plastia inadecuada.
S Reducción forzada del contenido herniario.
S Síndrome compartimental abdominal.
Cuando no se cuenta con la preparación adecuada y en
el transoperatorio se observa que las asas intestinales
y el mesenterio están engrosados y en abundante canti-
dad, lo cual dificulta su manejo y reintroducción en la
cavidad abdominal pueden presentarse tres escena-
rios:
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga
a cerrar el saco herniario sin reducción de su con-
tenido. Esta maniobra es difícil en ocasiones, debido
a que casi siempre sufre edema el intestino más de lo
que fue encontrado por el manejo operatorio de las
asas y a que en el transcurso de la liberación de adhe-
rencias muchas veces hay pérdidas de segmentos de
saco peritoneal, lo cual complica aún más su cierre.
Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el saco o
sobre las asas intestinales si no fue posible cerrar el
peritoneo y planear una plastia diferida.
2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando la
cantidad de asas que permanecen fuera de la cavi-
dad aparentemente no es grande, el cirujano per-
manece con el temor de una plastia diferida, por lo
que decide realizarla aun ante la falta de la reduc-
ción completa y colocar mallas que cubren el con-
tenido herniario a manera de un “saco de malla”
protruido y fijarlas a la aponeurosis de manera su-
praaponeurótica (onlay) o en el espacio preperito-
neal (sublay), lo cual ocasiona una recidiva tem-
prana de la hernia y complica el procedimiento
para el cirujano que opere de nuevo.
3. La tercera y más grave posibilidad implica una re-
ducción total forzada del contenido intestinal a la
cavidad abdominal pequeña. Aparentemente se
lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el pa-
ciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en
el posoperatorio inmediato un síndrome comparti-
mental abdominal, con sus complicaciones loca-
les y sistémicas, bien conocidas por los cirujanos
y los intensivistas.
Síndrome compartimental abdominal
La presión intraabdominal normal oscila entre 5 y 10
mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O).
Después de una cirugía electiva, como la colecistecto-
(Capítulo 48)
mía abierta, se han encontrado promedios de presión in-
traabdominal de 6.5 2.1 mmHg, mientras que en una
cirugía donde se involucra una resección multivisceral
se registra una presión promedio de 10.0 4 mmHg.
Schumpelick describió un aumento de la presión de 3 a
10 mm sobre la media normal en los pacientes someti-
dos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo
cual supone una presión final de 9 a 20 mmHg, que oca-
siona en el paciente una reducción de 58% de la circula-
ción de la pared abdominal y compromete la circulación
esplácnica y renal, quedando a un paso de lo que puede
clasificarse como síndrome compartimental abdomi-
nal.6
Diversos estudios, entre los que destaca el de Mune-
gato y col.,5 muestran una similitud de la evolución clí-
nica entre los pacientes sometidos a una hernioplastia
ventral y reducción forzada de un gran contenido her-
niario, y los pacientes posoperados por un trauma abdo-
minal severo, sepsis abdominal, oclusión vascular me-
sentérica o múltiples operaciones en un lapso corto. En
todos los casos se incrementó la presión intraabdominal
a más de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que el
comportamiento de ambos casos —hernioplastias con
reducción forzada y desarrollo de un síndrome compar-
timental y el producido por otras causas— era similar
después de una nueva operación para manejarlos con
abdomen abierto (laparostomía), con lo que invariable-
mente evolucionaban hacia la mejoría de la falla orgáni-
ca múltiple.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
PREOPERATORIO
Tratando de evitar las consecuencias anteriores, en
1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino, decidió
utilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivo
para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con
hernias y pérdida de dominio, y poder efectuar una
reducción adecuada del contenido herniario,6,7 utili-
zando como base las experiencias de Banyai, quien en
1931 usó el neumoperitoneo para producir un colapso
pulmonar indirecto en pacientes con grandes cavernas
tuberculosas,7 evitando así las complicaciones ocasio-
nadas por el neumotórax terapéutico.
En su técnica original, Goñi Moreno colocó un caté-
ter intraperitoneal y pasó aire ambiente “lavado” con
yodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, con
un sistema de sifón de dos frascos (figura 48--8). Esta
introducción de aire se hace durante varios días hasta
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio
Figura 48--8. Sistema original de neumoperitoneo con sifón
de dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cor-
tesía del Dr. León Herszage, Buenos Aires, Argentina.
conseguir los objetivos deseados.7 Sin duda, es un buen
sistema, aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fecha
se le han hecho innumerables cambios y modificaciones
a esta técnica de producción del neumoperitoneo, va-
riando la forma de la punción, el tipo de catéter o el gas
utilizado. A continuación se mencionan algunas de esas
modificaciones relevantes a través de la historia:
S 1940: Iván Goñi Moreno diseñó la técnica del neu-
moperitoneo preoperatorio progresivo.
S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedi-
miento en EUA.
S 1990: Caldironi realizó punciones diarias con
aguja de Veress y uso de CO2 (con los inconve-
nientes de la punción diaria y la rápida absorción
del gas).
S 1996: Naslound usó un Port--a--CathR para el
neumoperitoneo.
S 1997: Bevawi usó un catéter de Tenckhoff para el
neumoperitoneo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S 2001 Martínez Munive usó un catéter subclavio de
doble lumen para el neumoperitoneo y aire am-
biente sin filtros, sin ninguna complicación infec-
ciosa.6,8
En la actualidad, el procedimiento del neumoperitoneo
preoperatorio parte de bases científicas pero, sin duda,
aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo cual
ha impedido su uso generalizado entre los cirujanos.
Los objetivos que se esperaría alcanzar con el uso del
neumoperitoneo progresivo preoperatorio son (figura
48--9):
403
Figura 48--9. Al final del neumoperitoneo los hemidiafrag-
mas habrán regresado a su posición habitual, los músculos
de la pared abdominal se encontrarán elongados de nuevo,
la cavidad abdominal aumentada de tamaño y volumen, y
las vísceras tenderán a regresar a la cavidad, mejorando su
circulación venosa y linfática con reducción del edema cró-
nico y lisis de las adherencias laxas.
1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en for-
ma gradual.
2. Estabilizar la forma y la función diafragmática,
con mejoría de la función ventilatoria.
3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, por
ende, el volumen de la cavidad abdominal.
4. Producción de lisis neumática de las adherencias
laxas.
5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e intes-
tinal una vez que regresan paulatinamente las vís-
ceras a la cavidad.
6. Producir irritación peritoneal y vasodilatación lo-
cal reactiva con aumento de las células blancas
sanguíneas (macrófagos), lo cual mejora la cali-
dad de la respuesta cicatrizal.
El Dr. León Herszage, de Buenos Aires, quien después
de 30 años de realizarlo cuenta con la mayor serie de ca-
sos a nivel mundial manejados con neumoperitoneo
preoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsos
variables, de acuerdo con el objetivo:
a. De 1 a 7 días para desbridamiento de adherencias.
b. No menos de 15 días para mejorar la respuesta
inmunitaria del paciente.
404 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--10. Equipo para la colocación de catéter subcla-
vio usado para la inserción del catéter intraabdominal.
c. De 30 a 90 días, dependiendo del caso en particu-
lar, para lograr todos los objetivos y la distensión
franca de la pared y la cavidad abdominal.1,9
Valoración preoperatoria
Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de la
punción y el mantenimiento del neumoperitoneo, que
han brindado mayor seguridad al realizar el procedi-
miento. Para la punción se utiliza una aguja de Veress
(en lugar de la aguja sin protección que incluye el equi-
po subclavio), un catéter subclavio de doble o triple lu-
men que permanecerá en la cavidad y una jeringa de vi-
drio de 50 mm para insuflar con aire ambiente (figuras
48--10 y 48--11).
Después de seleccionar al paciente de manera subje-
tiva y confirmar que es candidato al neumoperitoneo, por
ser portador de un saco herniario y contenido mayor al
volumen de la cavidad abdominal, se le explica el proce-
dimiento y los días que se considera que es conveniente
que se le haga insuflación. Se solicita una valoración car-
diológica y neumológica preoperatoria con toma de ECG
a todos los pacientes y una espirometría a los que el área
de neumología considere pertinente de acuerdo con las
condiciones clínicas, así como estudios preoperatorios
de rutina. Los pacientes se presentan en el hospital con el
consentimiento informado firmado para el procedi-
miento de neumoperitoneo, aunque el procedimiento
será ambulatorio, excepto en los pacientes cuyas caracte-
rísticas clínicas ameriten un monitoreo estrecho.
Técnica de punción
Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide el
punto para realizar la punción de acuerdo con la locali-
(Capítulo 48)
zación de incisiones previas y de posibles espacios sin
presencia de adherencias, de preferencia en la línea me-
dioclavicular izquierda, a nivel del hipocondrio izquier-
do, por debajo del reborde costal. En caso de incisiones
previas en dicho sitio se elige un sitio alejado de cicatri-
ces y del saco herniario con asas intestinales. Cuando se
cree que el paciente puede tener adherencias en exceso
por múltiples cirugías previas, se le solicita al radiólogo
que efectúe un ultrasonido abdominal para elegir el sitio
que esté libre de adherencias. El radiólogo debe tener
experiencia en este tipo de exploración, para proporcio-
nar resultados confiables.
Con el paciente en decúbito dorsal, bajo el protocolo
de asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local con
lidocaína simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la pun-
ción. Se realiza una pequeña incisión de 0.1 cm, para
permitir la inserción de una aguja de Veress metálica re-
utilizable y desarmable. La introducción de la aguja es
similar a la realizada en cualquier procedimiento lapa-
roscópico. Se corrobora su inserción dentro de la cavi-
dad abdominal mediante la aspiración y el libre paso de
solución fisiológica hacia ésta. Se insufla aire ambiente
por la aguja hacia la cavidad abdominal mediante una
jeringa de 50 cm3 en cantidad de 100 cm3, para lograr
el despegamiento de cualquier tipo de adherencia o asa
intestinal hacia la aguja de Veress durante su introduc-
ción. Se desensambla la parte interna de la aguja de Ve-
ress, para lograr el paso de la guía metálica flexible que
acompaña a los catéteres centrales (subclavios). Una
vez insertada la guía metálica dentro de la cavidad, se
Figura 48--11. La ventaja de usar una aguja de Veress en
lugar de la original del equipo subclavio radica en la protec-
ción que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilida-
des de lesión inadvertida de una víscera. Debe ser metálica,
reusable y poder desensamblarse, para que pueda pasar la
guía metálica del catéter.
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 405

A B

C D
Figura 48--12. Pasos para la inserción del catéter. A. Introducción de la aguja de Veress metálica reusable. B. Se desensambla
la parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la guía metálica a través de la parte externa de la aguja de Veress aún en
la cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catéter de doble o triple lumen completo
a la cavidad a través de la guía metálica. Al final se sujeta el catéter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.

retira por completo la aguja y se continúa con la inser- estar sólo en reposo. Se le prescribe antibioticoterapia
ción del catéter con la técnica habitual de Seldinger; se oral con una cefalosporina o quinolona de segunda o ter-
pasa un dilatador a través de la guía metálica, después cera generación, un procinético (metoclopramida en
se inserta el catéter subclavio hasta la bifurcación de sus dosis de 10 mg/8 h) y un analgésico en caso de dolor.
lúmenes y cuando esté dentro de la cavidad se fija a la
piel con dos a cuatro puntos (figura 48--12). En este mo-
mento se sienta al paciente, se prosigue con la coloca-
ción de una llave de tres vías en el lumen distal del caté-
ter y se inicia la insuflación de la cavidad con aire
ambiente en una cantidad de 1 000 cm3; se envía al pa-
ciente al departamento de radiología para corroborar la
presencia de neumoperitoneo adecuado (figura 48--13)
mediante la toma de una telerradiografía de tórax en po-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sición sedente o bipedestación, con el fin de descartar la

introducción accidental en un asa intestinal. Si la radio-
grafía muestra aire libre en ambos hemidiafragmas, se
completa la insuflación de aire con el paciente sentado
hasta 2 000 a 4 000 cm3, dependiendo del momento en
el que el paciente refiera sensación de plenitud abdomi-
nal o dolor en los hombros; debe monitorearse con un
esfigmomanómetro conectado en el otro lumen del ca-
téter que la presión intraabdominal no exceda los 15 Figura 48--13. Telerradiografía de tórax que muestra aire li-
mmHg (figura 48--14). Una vez que se termina la insu- bre subdiafragmático bilateral (neumoperitoneo), lo cual in-
flación inicial se envía al paciente a su casa y se le reco- dica que el catéter se colocó adecuadamente y que puede
mienda realizar sus actividades habituales y que evite proseguirse con su mantenimiento.
406 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--14. Se conecta uno de los lúmenes del catéter
subclavio a un esfigmomanómetro de mercurio (éste es el
único que mide presiones menores de 20 mm) y se monito-
rea la presión.
La experiencia ha indicado que es mejor insuflar al
paciente cuando está en posición sedente, pues cuando
se realiza en decúbito al levantarlo siempre surge un do-
lor intenso en ambos hombros con respuesta vasovagal
importante, que puede llegar al desmayo y crear descon-
fianza al momento de que el paciente se retire a su domi-
cilio. Otro aspecto interesante es que en la actualidad no
se monitorea la presión intraabdominal, puesto que
nunca se rebasan los 12 mmHg sin que el paciente pre-
sente molestias que obliguen a suspender la insuflación
de aire.
Mantenimiento del neumoperitoneo
El paciente recibe instrucciones para que acuda a revi-
sión diaria. En ella se documentan las molestias del pa-
ciente con especial atención en cualquier dato de reac-
ción peritoneal que indique infección o lesión visceral;
asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensión
(la reabsorción del aire ambiente es lenta, debido a su
porcentaje de nitrógeno).
Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000
a 2 000 cm3, de acuerdo con la tolerancia del paciente (no
se lleva a cabo la insuflación cuando se aprecia que la
cavidad abdominal está aún muy tensa, lo cual indica que
por el momento no tolerará más aire). El tiempo estable-
cido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 9
a 15 días en las hernias inguinales y de 21 a 30 días en las
ventrales (figura 48--15). Al término de este periodo el
paciente se somete al evento quirúrgico planeado y antes
de iniciar se retira el catéter de neumoperitoneo.
(Capítulo 48)
Figura 48--15. Paciente 15 días después del mantenimiento
del neumoperitoneo.
La técnica quirúrgica de reparación de la pared y el
tipo de material protésico se establecen de acuerdo con
el criterio del cirujano.
COMPLICACIONES
Relacionadas con el
procedimiento de punción
La principal complicación es la punción accidental de
una víscera hueca. Cuando se advierte la perforación
por aspiración de material intestinal o biliar (hay un
caso donde se puncionó un hidrocolecisto gigante asin-
tomático) se recomienda retirar de inmediato la aguja y
someter al paciente a una laparotomía para solucionar
esta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumo-
peritoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszage
reportó que en las punciones accidentales de intestino
debe retirarse la aguja e intentar su introducción en otro
sitio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinales
posteriores (esta conducta quizá puede explicarse por el
diámetro menor de la aguja que se utiliza, en compara-
ción con el diámetro de la aguja de Veress). Si la pun-
ción no se advierte, se corre el riesgo de que el catéter
también se introduzca en sentido intraluminal, lo cual
hará que el aire insuflado produzca un dolor importante
y se presente entallamiento visceral si no se tiene la pre-
caución de tomar una radiografía de tórax al haber insu-
flado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tole-
rados en cualquier segmento intestinal. Si hubo punción
visceral con la aguja pero el catéter quedó colocado
intraperitonealmente, podrá producirse un cuadro sép-
 Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio
tico posterior con datos abdominales agudos. Ambas
situaciones requieren una laparotomía y la reparación
del asa intestinal afectada. El sangrado intracavitario
por lesión de víscera maciza (hígado y rara vez el bazo)
o por traumatismo de algún vaso mesentérico o epi-
ploico también puede llevar a la necesidad de una lapa-
rotomía urgente, aunque no hay reportes al respecto. El
manejo de esta última contingencia se relaciona con la
cantidad de sangrado producido.
Otra complicación común e inconveniente ocurre
cuando en los pacientes con múltiples operaciones se in-
troduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneo
total, es decir, debido a los tabicamientos creados por
adherencias firmes de epiplón y asas intestinales, sólo
se consigue el neumoperitoneo parcial de un segmento
pequeño del abdomen, que no servirá para los objetivos
deseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La con-
ducta a seguir en estos casos consiste en intentar una
nueva punción en un sitio diferente y esperar que se pro-
duzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por des-
gracia, en los pacientes con varias operaciones previas
en los que el primer intento es fallido, pocas veces se ha
tenido éxito en las punciones posteriores. Como norma
general se hacen hasta cuatro punciones en dichos pa-
cientes, por lo que se abandona el intento de llevar a
cabo este procedimiento y se planea otro tipo de resolu-
ción de la hernia con pérdida de dominio.10,11
Relacionadas con el mantenimiento
del neumoperitoneo
Algunas manifestaciones clínicas ocasionadas por la in-
suflación de aire en la cavidad son normales en la mayo-
ría de los pacientes, como dolor continuo de hombros,
dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasio-
nado por la distensión, reflujo gastroesofágico inicial y
plenitud posprandial precoz en los últimos días, así
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a los
días finales del procedimiento.
Una de las complicaciones más frecuentes es la pre-
sencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal,
ocasionado por la fuga de aire a presión por el orificio
del catéter en el peritoneo, la cual siempre es pequeña
o moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones,
sobre todo cuando el neumoperitoneo dura más de 15
días, se presenta enfisema subcutáneo en el cuello y los
hombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuan-
do es moderado o severo. Éste se produce por el paso de
aire al mediastino, al igual que ocurre durante algunas
intervenciones laparoscópicas a través del diafragma y
407
del tejido celular subcutáneo. El manejo consiste en dis-
minuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.10,11
Otra complicación frecuente es la que origina la lisis
forzada de adherencias que pudieran causar sangrados;
en algunos casos raros se ha reportado1,9 disección neu-
mática del lecho vesicular y ruptura esplénica por disten-
sión de sus ligamentos y fijaciones causadas por el aire
intracavitario a presión. Ambas situaciones requieren in-
tervenciones quirúrgicas de urgencia. La infección del
sitio de punción en la piel y TCS se manejarán en forma
conservadora con medidas locales de aseo y desbrida-
miento. Si estos pacientes tienen factores de riesgo como
obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o alguna
inmunodeficiencia, deberá valorarse el retiro del catéter
aunque no haya indicios de infección peritoneal. Ante la
presencia de datos que indican infección peritoneal debe
iniciarse la antibioticoterapia parenteral y el interna-
miento del paciente sin descontinuar el procedimiento
hasta que haya un control clínico del cuadro. De lo con-
trario, el retiro del catéter es obligatorio, lo cual suspende
el neumoperitoneo. Hay reportes esporádicos de otras
complicaciones, como los quistes aéreos interasa, el gra-
nuloma peritoneal cicatricial por la presencia del catéter,
la embolia aérea y la muerte relacionada de manera di-
recta o indirecta con el procedimiento durante los días
del mantenimiento del neumoperitoneo.1,9
CONCLUSIONES
Los cambios fisiopatológicos de las hernias con defec-
tos y sacos gigantes son complejos y responsables de
que los resultados no sean óptimos si no se lleva a cabo
una buena preparación preoperatoria en estos pacientes.
Los criterios antiguos de efectuar en estos pacientes
omentectomías con resecciones intestinales extensas
con el afán de poder reducir el contenido herniario de-
ben ser cosa del pasado, ya que aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad. Operar al paciente sin repara-
ción, hacer una reducción forzada y posteriormente pa-
sarlo a terapia intensiva para que durante cuatro a seis
días se conecte a un ventilador y obtenga relajación
muscular total supera por mucho el riesgo que ofrece el
neumoperitoneo. El uso del neumoperitoneo progresi-
vo preoperatorio es una herramienta útil en la prepara-
ción de los pacientes con hernias gigantes con pérdida
de dominio.11 Hay que recordar que este procedimiento
no debe utilizarse de manera indiscriminada y que se
trata tan sólo de una medida adyuvante que tiene que
complementarse con un procedimiento quirúrgico ade-
408 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cuado, lo cual conlleva el uso de técnicas sin tensión con
material protésico y en ocasiones con ayuda de algunos
otros procedimientos, como son las maniobras de inci-
REFERENCIAS
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Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Sturniolo G, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Lo Schia-
vo MG et al.: Surgical treatment of the giant inguinal hernia.
Hernia 1999;3:27--30.
4. Munegato G, Grigoletto R, Brandolese R: Respiratory me-
chanics in abdominal compartment syndrome and large inci-
sional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:282--
285.
5. Martínez MA: Neumoperitoneo preoperatorio en hernias
gigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-
nal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
(Capítulo 48)
siones relajantes, las técnicas de separación de compo-
nentes, los colgajos cutáneos, etc., para complementar
el manejo integral del paciente.
6. Goñi--Moreno I: Chronic eventrations and large hernias:
preoperative treatment by progressive pneumoperitoneum--
original procedure. Surgery 1947;22:945--953.
7. Martínez MA, Quijano OF, Padilla LR, Heziqio SR et al.:
Catéter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigan-
tes. Informe de cuatro pacientes. Cir Gen 2002;24:313--318.
8. Herszage L: Hernias ventrales. Cir Gral 2005;27:312--317.
9. Mayagoitia GJC, Arenas RJC, Suárez FD, Díaz de León
V, Álvarez QR: Neumoperitoneo progresivo preoperatorio
en hernias de la pared intestinal con pérdida de dominio. Cir
Gral 2005;27:280--285.
10. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Arenas RJC, Díaz de León
V: Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients
with abdominal wall hernias. Hernia 2006;10:213--217.
 Capítulo 49
Abordaje de las eventraciones de pared
León Herszage

INTRODUCCIÓN las hernias aparecen en sitios de debilidad preexistentes

congénitos, mientras que las eventraciones lo hacen en
cualquier sitio previamente lesionado, y por su anato-
mopatología, puesto que el saco herniario siempre es
Las eventraciones o hernias incisionales son “defectos
peritoneo distendido y el de las eventraciones nunca es
de la pared del abdomen” que se producen después de
peritoneo sino cicatriz distendida con metaplasia de te-
lesiones parietales médicas, como infecciones, necrosis
jido pavimentoso parecido al peritoneo.1
tumorales, etc., o de lesiones traumáticas, como las qui-
En la sección especializada en patología de la pared
rúrgicas o las accidentales, a través de los cuales puede
del abdomen del Hospital I. Pirovano de la ciudad de
protruir parte del contenido abdominal. Su fisiopatoge-
Buenos Aires, Argentina, se operan cerca de 800 pa-
nia y evolución es semejante a la de cualquier hernia (fi-
cientes por año de esta patología, de los cuales 250
guras 49--1 a 49--3) dependiendo de varios factores,
corresponden a eventraciones.
como el tamaño del defecto, el tiempo de evolución, el
contenido del saco, el cuadro clínico del paciente, etc.
Se diferencian principalmente por su topografía, pues
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 49--1. Hernia inguinal monstruosa. Figura 49--2. Hernia inguinal gigante.

409
410 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Figura 49--4. Eventración tumoral de gran tamaño y de de-

fecto parietal relativamente moderado.

vísceras intrasaculares, en relación con la tensión de la

pared abdominal y la presión del contenido de la cavi-
dad después de la reparación. Así, se tiene que las her-
nias pueden ser:
Figura 49--3. Eventración mediana infraumbilical monstruo-
sa. S Pequeñas: de hasta 3 cm de diámetro.
S Moderadas: de hasta 6 cm de diámetro.
S Grandes: de hasta 10 cm de diámetro.
En la etiología de la eventración participan factores S Gigantes: de hasta 20 cm de diámetro.
biológicos y técnicos, y los que dependen del paciente S Monstruosas: de más de 20 cm de diámetro.
y del cirujano.2 Los primeros se incluyen en el capítulo
de inmunidad en cirugía y se han desarrollado acelera- Se destaca el hecho de que a las eventraciones con múl-
damente de la mano de la biología molecular,3 donde tiples orificios se suman las dimensiones de cada defec-
destaca el papel fundamental del macrófago4 como cé- to8 (figura 49--6).
lula representante de la inmunidad innata de los organis- La ubicación topográfica también es importante, ya
mos vivos (válida también para invertebrados y plan- que las eventraciones grandes de localización umbili-
tas), sobre la del linfocito, que es una expresión de la
inmunidad adquirida (vertebrados).5 Desde 1982 se uti-
liza la sencilla prueba de la “ventana cutánea” modifica-
da de Rebuck para medir el índice de respuesta en infec-
ción y cicatrización de cada paciente a tratar, con 97%
de certeza.6 En cuanto a los factores técnicos, éstos
comprenden tanto la táctica (técnica elegida, uso de in-
cisiones de descarga o relajación, implantación de ma-
llas, uso de neumoperitoneo preoperatorio, etc.) como
los materiales utilizados; por ejemplo, los tipos de sutu-
ra, pues no es lo mismo usar materiales francamente an-
tigénicos, como lino, algodón o seda, que los que son
inertes, como el acero o el polipropileno. Los biólogos
no pueden dejar de lado el hecho de que se actúa sobre
organismos autopoyéticos que siempre van a determi-
nar una respuesta frente a lo que se hace, que es el funda-
mento del capítulo de la morbilidad posoperatoria.7
Las eventraciones se clasifican de acuerdo con el ta-
maño del defecto y con la envergadura del tumor hernia-
rio2 (figuras 49--4 y 49--5), pues son factores a conside- Figura 49--5. Eventración con gran saco, contenido y defec-
rar en cuanto al tipo de cierre y la reintroducción de las to parietal

A B
Figura 49--6. A. A los efectos de la reparación se suman las dimensiones y ubicación de los orificios. B. Caso clínico que corrobora
el esquema de la figura A.
cal, las cuales están rodeadas de tejidos musculoapo-
neuróticos elásticos, son más sencillas de solucionar
que las más pequeñas, pero con bordes rígidos óseos,
como las subcostales, las suprapúbicas, las lumbares,
etc. (figura 49--7).
CONSIDERACIONES TÁCTICAS
Y TÉCNICAS
S El cierre simple con sutura continua produce exce-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lentes resultados en las eventraciones pequeñas o
moderadas.
S Es mejor y biológicamente diferente (en cuanto a
la colágena) suturar bordes cruentos que bordes
cicatrizados, considerando como borde cruento
tanto a lo seccionado o disecado como a lo provo-
cado por el paso de la aguja. Por ello, desde el pun-
to de vista táctico, es distinto cerrar una laparoto-
mía que una eventración.
S Se utilizan suturas de lenta reabsorción sólo en los
planos que están en contacto con las vísceras.
S Los materiales no absorbibles se usan en todos los
cierres de la pared separados de las vísceras por
Abordaje de las eventraciones de pared 411
una capa biológica del paciente, sea epiplón, peri-
toneo o aponeurosis.
S Se prefiere el uso de suturas continuas para dismi-
nuir la cantidad de material heterólogo, incremen-
tado por los nudos; sin embargo, se deja claro que
es posible obtener los mismos logros con puntos
separados, independientemente de la técnica (in-
cisiones de relajación, rotación de colgajos e im-
plantación de mallas, o una combinación de ellas).
S Se respeta la norma de pasar los puntos al menos
a 0.5 o 1 cm del borde del defecto, con una distan-
cia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm; con esto resulta
efectiva la proporción aproximada de 4:1 entre la
longitud de la sutura (4) y el defecto que se va a
cerrar (1).9
S En las grandes eventraciones es indispensable
considerar la aplicación de métodos auxiliares.
Métodos auxiliares
Tienen el objetivo de lograr dos condiciones: disminuir
la tensión de los músculos de la pared del abdomen al
cerrar el defecto (no el concepto “libre de tensión”, pues
la buena cicatrización exige un cierto grado de tensión
funcional) y aumentar la capacidad de la cavidad para
que al reintroducir las vísceras se eviten las complica-
412 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
D E
Figura 49--7. A. Caso clínico de defecto suprapúbico. B. Defecto subcostal. C. Caso biotipológico especial, que obligó a variar
la táctica. D. Paciente de 91 años, operado con anestesia local en forma ambulatoria absoluta. E. Eventración lumbar gigante.
ciones, muchas veces mortales, del síndrome comparti-
mental.10 Esta condición debe preverse para aplicar
medidas auxiliares en cierres de laparotomías en los
casos donde se anticipe una probable distensión mar-
cada y prolongada en el periodo posoperatorio inme-
diato. Los métodos anteriores se clasifican en:
a. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno.
b. Intraoperatorios:
S Incisiones de relajación.
S Uso de mallas.
Neumoperitoneo11,12
Consiste en la inyección de aire corriente dentro del ab-
domen en forma creciente y progresiva en un lapso de
(Capítulo 49)
C
15 a 30 días. Sin embargo, se ha utilizado en casos extre-
mos durante 24 h preoperatorias o hasta tres meses. El
autor de este capítulo y su equipo han ejecutado este
procedimiento desde hace más de 30 años. Las cantida-
des de aire total inyectado varían de 10 a 105 L. Las for-
mas de aplicación incluyen la administración fraccio-
nada y continua, y con el paciente internado o tratado de
manera ambulatoria (figuras 49--8 a 49--10); en aplica-
ciones completas se producen cuatro efectos:
1. Disección neumática con separación de las adhe-
rencias viscerales, para facilitar el acto quirúrgico.
2. Distensión progresiva de las paredes del abdo-
men, que redimensiona la cavidad abdominal y
evita el síndrome compartimental posquirúrgico.
3. Prestación de apoyo a la función del diafragma, re-
produciendo las condiciones de respiración que el
paciente tendrá en el posoperatorio.

Figura 49--8. La forma más simple para aplicar el neumope-
ritoneo por punción consiste en medir el caudal de aire in-
yectado.
4. Irritación peritoneal y la consiguiente vasocon-
gestión provocada por la distensión y el aire, que
condiciona un aumento del número de elementos
blancos (macrófagos) intraperitoneales, en pro de
la respuesta cicatrizal.
Como todo acto invasor, el neumoperitoneo puede lle-
gar a provocar una morbilidad importante. De 600 casos
controlados por el autor de este capítulo y su equipo, se
presentó un caso de disección del lecho vesicular, uno
de quistes aéreos interviscerales, tres de enfisema tem-
poral en el tejido celular subcutáneo con presencia de
“cuello proconsular” y un caso de hemorragia por des-
capsulación del bazo. Todas estas complicaciones se so-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 49--9. Catéter intraabdominal para inyectar aire en
forma fraccionada.
Abordaje de las eventraciones de pared 413
Figura 49--10. Neumoperitoneo continuo por inversión de
frascos.
lucionaron de manera favorable y sólo se observó un
caso de muerte en un paciente ambulatorio. Lo anterior,
aunado al costo socioeconómico por el tiempo de apli-
cación, no recomienda la aplicación de esta técnica en
forma indiscriminada, si bien en algunos casos de her-
nias monstruosas (figuras 49--1 a 49--3) su uso es im-
prescindible para solucionar casos que en el pasado se
consideraban imposibles de reparar.
Incisiones de relajación
Tienen el mismo objetivo que el neumoperitoneo, pero
se llevan a cabo en el periodo intraoperatorio. Pueden
programarse tácticamente en eventraciones o ser impre-
vistas durante el cierre de una laparotomía, por lo que
el cirujano general siempre debe tenerlas en mente. Las
incisiones se utilizan para:
1. Aumentar el volumen de la cavidad abdominal.
2. Disminuir la tensión de la pared abdominal mante-
niendo su función.
3. Permitir reubicar los músculos en su posición ana-
tomofuncional.
Todo tipo de reconstrucción de un defecto parietoabdo-
minal que comience con una incisión en alguna de las
414 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 49--11. Vascularización de la pared abdominal. Nó-
tese la independencia de cada hemiabdomen y la red circu-
lar de cada lado con anastomosis de las epigástricas, las
lumbares, las intercostales y las mamarias, lo cual permite
seccionar y ligar vasos sin consecuencias importantes.
capas musculoaponeuróticas de la pared debe conside-
rarse como una incisión de relajación, sin importar la
técnica que se va a seguir. Aun en eventraciones mode-
radas la incisión de una de las capas musculares, por lo
general la más superficial, permite transformar un ec-
tropión de los bordes en bordes planos con tensión nor-
mal y fáciles de suturar.2 El cirujano poco experimen-
tado debe aplicarlas cuando tenga que hacer un cierre
con una tensión exagerada en un paciente bajo anestesia
general y relajación. Bajo el punto de vista preventivo
Figura 49--12. Inervación. Los nervios intercostales trans-
curren sobre el músculo transverso, penetran en el borde
externo de la hoja posterior de la vaina del recto y en el tercio
medio del músculo recto, y emergen en el borde interno de la
hoja anterior. (Disección del Dr. Koch de S. M. de Tucumán).
(Capítulo 49)
de las eventraciones agudas, las evisceraciones o el sín-
drome compartimental es preferible hacer una incisión
de relajación de más y no una de menos.
Las tres condiciones que deben cumplirse para hacer
una incisión son las siguientes:
1. Debe preservarse la irrigación (figura 49--11) y la
inervación (figura 49--12) de los músculos compro-
metidos. Si esto se cumple, la seudohipotrofia pro-
vocada por su sección y parcial desinserción previa
será corregida con su reimplantación en condicio-
nes funcionales, lo cual llevará a la recuperación
de los sujetos normoérgicos.
2. Las técnicas al usar incisiones de relajación deben
ser planeadas de manera tal que la reparación ase-
gure la conformación de la cúpula abdominal con
dos o más planos superpuestos, siguiendo las lí-
neas de tensión de los músculos involucrados. Las
estructuras físicas de máxima seguridad (cúpulas
de pilas atómicas y telas de máxima resistencia)
siempre se realizan con tres planos de fibras de di-
recciones cruzadas y superpuestas, tal como se
presentan en la pared abdominal.
3. El plano del transverso debe preservarse o recons-
truirse (mallas) siempre, dado que su integridad es
garantía del cierre de la cavidad.
Las áreas de implantación de una incisión relajante son
las siguientes:
Mediana
Sobre la hoja anterior de la vaina del músculo recto an-
terior del abdomen. La más conocida es la de Gibson (fi-
gura 49--13), publicada en 1920, que se hace sobre la
hoja anterior de la vaina del recto en la unión del tercio
a
b
Figura 49--13. Esquema de incisiones verticales: a. Gibson.
b. Oghi, Leiro y Barbarelli.

A B
Figura 49--14. A. Clotteau--Premont. Esquema. B. Clotteau--Premont. Caso clínico.
externo con los dos tercios internos desde el reborde
costal hasta el pubis.
La más moderna es la de Clotteau--Premont (figura
49--14); consiste en una línea interrumpida por incisio-
nes paralelas al anillo de la eventración y a 1 cm en di-
rección lateral, seguidas de otras más externas, realiza-
das frente a los puentes aponeuróticos no incididos
previamente. El resultado es una aponeurosis expandi-
da con relajación de la tensión en los oblicuos mayor y
menor.
Lateral
Se hace sobre los músculos anchos, oblicuo mayor y
menor, y se utiliza en los siguientes casos:
a. En eventraciones umbilicopubianas, publicadas
por Oghi, Leiro y Barbarelli (figura 49--15). La in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Espina iliaca
anterosuperior
Figura 49--15. Esquema de incisión de Oghi, Leiro y Barbarelli.
Abordaje de las eventraciones de pared 415
cisión se realiza con la sección del oblicuo mayor,
2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior,
desde la región inguinal hasta el reborde costal, si-
guiendo la dirección de sus fibras.
b. En pacientes donde se prevén complicaciones
agudas posoperatorias —como sepsis—, intraca-
vitarias, pancreatitis agudas, etc., que fueron abor-
dadas por incisiones medianas xifopubianas. Esta
incisión fue publicada por Levy y col., que corta-
ron verticalmente la piel —con el oblicuo mayor
sin disección—, desde el reborde costal hasta el
pubis, por fuera, y en sentido lateral al músculo
recto anterior del abdomen.
c. En eventraciones subcostales. Esta incisión la pu-
blicaron Zaidman y Alché, y consiste en incidir el
oblicuo mayor en sentido paralelo al reborde cos-
tal, 3 cm por arriba de éste, desde el xifoides hasta
la décima costilla (figura 49--16).
Vaina de los
rectos
Línea alba
xifoumbilical
Bordes de la
incisión de
descarga
416 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Colgajo musculo- Colgajo musculo-

aponeurótico aponeurótico
elevado

Anillo eventral

Sutura saco Sutura de

eventral Saco eventral anillo eventral
suturado

Figura 49--16. Descargas para eventraciones subcostales. Zaidman y Alche.

Sutura hojas posteriores Descarga en hoja anterior

de las vainas en la del oblicuo menor
línea media
Oblicuo mayor descolgado
con incisión de descarga

Músculo recto
Puntos en saco abierto
accidentalmente Hoja anterior de la vaina

Saco no abierto e
invaginado

Descarga en hoja anterior Sutura de las hojas

del oblicuo menor anteriores de las vainas

Reborde costal
Colgajo del oblicuo mayor
Oblicuo menor

Sutura de hojas posteriores

de las vainas Músculo recto

Sutura media de las hojas

anteriores

Reborde torácico

Sutura de oblicuo mayor

al labio lateral de la
descarga en el
oblicuo menor
Sutura de cara posterior de
oblicuo mayor al labio lateral
de la descarga en oblicuo mayor Oblicuo menor

Figura 49--17. Esquema de la técnica de Albanese.

 Abordaje de las eventraciones de pared 417

Sección del oblicuo mayor Oblicuo mayor levantado

sobre inserciones costales y despegado
Eventración
Hoja anterior xifoumbilical Sección sobre hoja anterior
de la vaina del oblicuo menor
División del
oblicuo
menor
1º 2º
Hoja posterior de Rectos
la vaina

Oblicuo mayor levantado Sección en vertiente anterior

del diedro interno Hoja anterior
de la vaina
Hoja anterior del
oblicuo menor Recto

3º 4º
Hoja anterior del Mano decolando cara Sutura de láminas posteriores
oblicuo menor posterior del recto de vainas (y peritoneo) 1ª sutura

Oblicuo Rectos en Sutura del oblicuo mayor y del sector

Lámina anterior del mayor contacto Sutura de láminas residual del oblicuo menor (3ª sutura)
oblicuo menor anteriores de
(sector residual) vainas (2ª sutura) Sutura de
láminas
anteriores
Zona
deshabilitada Sutura de
láminas
6º posteriores
5º Rectos en contacto
Sutura de láminas posteriores
Figura 49--18. Esquema de la técnica de Albanese.

También son eficaces en este tipo de eventraciones las Combinadas

incisiones de Clotteau--Premont, pero transversas y pa-
ralelas al eje mayor del defecto, por encima y por debajo En el caso de las eventraciones medianas xifoumbilica-
de él. les y xifopubianas se cree que la técnica de Albanese (fi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B

Figura 49--19. A. Paciente de siete años de edad con eventración por afección congénita. Nótese la ubicación de los rectos en
forma de paréntesis, inervados e irrigados, pero con dislocación congénita. Se propuso obturar con parche de Gore--TexR, pero
finalmente se reparó con técnica de Albanese. B. Caso anterior a una semana de operado. Normalización estético--funcional.
 418 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
guras 49--17 y 49--18) es el mejor ejemplo, puesto que
respeta las estructuras anatómicas y la función de la pa-
red del abdomen. Es útil en eventraciones de hasta 30
cm de anchura y presencia de insuficiencia respiratoria.
El resultado es la conformación de un escudo central
musculoelástico y una zona lateral de expansión (vien-
tre en batracio) con recuperación de la función respira-
toria, y dos planos musculares superpuestos en toda la
pared del abdomen durante los primeros 30 días del pos-
operatorio, que luego son reforzados por aponeurosis
colagenogénica cicatrizal.
Mallas
La descripción de cada técnica de reparación con mallas
es tema de otros capítulos de este libro; aquí sólo se in-
cluyen las normas generales para su empleo. El autor de
este capítulo y su equipo de trabajo recurren a ellas sólo
en 30% de los casos (de 70 a 80 casos por año) y prefie-
ren las de polipropileno tejidas con hilo monofilamento.
Las reabsorbibles (VicrylR o DexonR) las reservan
para los casos de abdomen abierto y contenido en el cur-
so de alguna laparotomía, o como refuerzo circunstan-
cial y provisorio. Igual que ocurre con cualquier técnica
invasiva, en algunos pacientes elevan la morbilidad,
que incluye los seromas, los cuales se evacúan por pre-
sión o punción, con una excelente evolución en casos de
infección, donde se tiene que exponer y tratar con saca-
rosa común. En los últimos 30 años el autor y su grupo
han respetado el decálogo siguiente y nunca han tenido
que retirar una malla implantada.
A B
Figura 49--20. A. Paciente operada con anestesia peridural con catéter, respiración espontánea, despierta y deambulación seis horas
después. B. Paciente que fuma 80 cigarrillos al día y sólo dejó de fumar durante su estancia en el quirófano. Un año después de operado
tuvo excelente evolución.
(Capítulo 49)
DECÁLOGO DEL USO DE MALLAS
1. Asepsia integral.
2. Prótesis de calidad.
3. Tamaño francamente mayor que el defecto her-
niario.
4. Sutura de fijación monofilamento inabsorbible
(o del mismo material que la malla).
5. Implantación profunda.
6. Protección visceral.
7. Anclaje a estructuras firmes.
8. Fijación a distancia del anillo.
9. Tensión normal y funcional.
10. Ausencia de pliegues y arrugas.
CONCLUSIONES
En las pequeñas eventraciones las mayores complica-
ciones, antes de su reparación, son la incarceración y la
estrangulación visceral. En casos de gran envergadura
se constituye un síndrome, excelentemente descrito
hace más de 25 años por la escuela francesa de Rives y
Flament, que consiste en la enfermedad de eventración,
donde los principales problemas son la insuficiencia
respiratoria progresiva y sus consecuencias. La solu-
ción inmediata implica la resolución del problema res-
piratorio mediante la oclusión del orificio herniario, lo
cual puede conseguirse parcialmente con la cirugía la-
paroscópica (es la única indicación, dado que ésta no es

de mínima invasión, sino de mínimo acceso). Además,
para restituir la estética y la función sigue prefiriéndose
la cirugía a cielo abierto (figura 49--19). Pero el principal
problema antes, durante y después de la operación sigue
siendo el respiratorio, su relación con las vísceras extrui-
das y la tensión de la pared, por lo que se prefiere operar
con anestesia local, ambulatoria absoluta (no-day sur-
gery), sin ningún reposo posoperatorio. En los casos
grandes, enormes o monstruosos se indica la anestesia
peridural continuada con catéter y respiración espontá-
REFERENCIAS
1. Barroetaveña J, Herszage L et al.: Cirugía de las eventra-
ciones. Buenos Aires, El Ateneo, 1998:71.
2. Herszage L: En: Schumpelick V, Kingsnorth A: Incisional
hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999:279.
3. Weiss EL: En: Mc Culloch J et al.: Wound healing. Alterna-
tives in management. Filadelfia, F. A. Davis, 1995:23.
4. Herszage L et al.: Tratamiento de las heridas supuradas con
azúcar granulado comercial. Bol Trabajos Soc Arg Ciruj
1980;21(22);315--340.
5. Philpott DJ et al.: Innate immune response of epithelial cells
following infection with bacterial pathogens. Curr Op Immu-
nology 2001;13:410--416.
6. Barroetaveña J, Herszage L et al.: Cirugía de las eventra-
ciones. Buenos Aires, El Ateneo, 1998:7.
7. Maturana RH, Varela GF: El árbol del conocimiento. 12ª
ed. Santiago de Chile, Universitaria, 1995.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Abordaje de las eventraciones de pared 419
nea, con el paciente despierto, para poder valorar la con-
dición del paciente al finalizar la reconstrucción parietal.
Así, el paciente vuelve a su cama de hospitalización sin
respiración asistida y con deambulación libre pocas ho-
ras después de finalizada la cirugía. Con esta conducta y
considerando cada caso, el autor y su grupo han operado
exitosamente pacientes críticos (figura 49--20) y este
capítulo fue reseñado con base en su experiencia coti-
diana, tratando de dejar de lado los comentarios históri-
co--académicos por razones de espacio y practicidad.
8. Flament JB, Palot JP: Prosthetic repair of massive abdomi-
nal ventral hernias. Nyhus e Condon’s hernia. 5ª ed. Filadel-
fia, Lippincott, 2002:345.
9. Israelson LA: Continuous closure of laparotomy incisions.
Aspects of suture technique. En: Schumpelick V, Kingsnorth
A: Incisional hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999:246.
10. Malbrain M: Intra-- abdominal pressure in the intensive care
unit: clinical tool or toy? Yearbook Intensive Care and Ur-
gency Medicine. Springer, 2001:547.
11. Barroetaveña J, Herszage L et al.: Cirugía de las eventra-
ciones. Buenos Aires, El Ateneo, 1998:81.
12. Herszage L: Pneumoperitoneum. Special comment. Nyhus
e Condon’s hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:363.
420 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Escenarios catastróficos en el manejo
de las hernias ventrales e incisionales
Adriana Hernández López
INTRODUCCIÓN
La reparación de la pared por un defecto herniario es la
cirugía mayor más ejecutada actualmente por el ciruja-
no general. Se describe un riesgo de herniación de pared
de hasta 10% en la población general.
En México es el padecimiento quirúrgico más fre-
cuente. Se estima que de la población general entre 3 y
5% padecen este problema. Siendo estrictos, se deben
presentar entre 300 000 y 500 000 casos cada año, por
lo que puede constituir un problema de salud pública;
sin embargo, no se cuenta con datos estadísticos que
confirmen esta aseveración.
Generalmente al mencionar a las hernias de pared se
hace referencia a aquellas relacionadas con defectos
ventrales. De éstos, los más frecuentes son las hernias
de la región inguinal, la hernia umbilical, la hernia epi-
gástrica y la incisional o eventración posquirúrgica.
La incidencia de la eventración posquirúrgica varía
entre 1 y 3% (se desarrolla en 2 a 20% de los pacientes
con antecedente de laparotomía), pero ocurre aun en pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cientes sin riesgos conocidos para hernia, como enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, desnutrición,
cáncer y después de cirugía bariátrica; cuando el segui-
miento es mayor de 10 años esta cifra se eleva hasta
15%. La presentación más frecuente ocurre dentro de
los tres primeros años después de la operación inicial.
Una vez que ocurre la herniación a través de la pared,
30% de los pacientes que se reparan sin material protési-
co tienen recurrencia (el cierre primario o anatómico re-
sulta en un índice de recidiva de 30 a 60%), puesto que
la excesiva tensión condiciona un tejido cicatricial des-
421
Capítulo 50
organizado y susceptible para la recidiva. Los resulta-
dos de un estudio multicéntrico aleatorizado demues-
tran que la recurrencia en hernias de 6 cm sin la
presencia de contaminación y con reparación primaria
es hasta de 43%, por lo que prácticamente se acepta que
las hernias recurrentes son complicaciones de repara-
ciones subóptimas. Por ello, en la actualidad más de
90% de las hernias incisionales son manejadas con ma-
terial protésico, dado que la mayoría de los cirujanos
aceptan que los defectos a partir de 4 cm de diámetro
(son hernias gigantes las que miden de 10 cm o más) de-
ben ser reparados con una técnica libre de tensión y el
empleo de mallas, pues se reduce el riesgo de recurren-
cia hasta 6% y el material sintético utilizado poco a poco
será reemplazado por fibroplasia del huésped, lo cual
resulta en una estructura aponeurótica estable.
La mayoría de las hernias de la pared abdominal pue-
den repararse de manera programada y planeada. No
obstante, se ha descrito la presencia de escenarios catas-
tróficos, como los casos con hernias complicadas que
han perdido su naturaleza benigna, donde el tratamiento
no es simple e implica que el manejo esté a cargo de un
grupo experto.
ESCENARIO 1: HERNIA COMPLICADA,
CON MANEJO URGENTE
En este espacio se describe la primera complicación
conocida como encarcelación, que se refiere al estado
donde la hernia no puede ser reducida al abdomen, por
lo que implica un marcado riesgo de oclusión y estran-
gulamiento. Su diagnóstico debe urgir al tratamiento.
422 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 50--1. Prolapso de ileostomía más una hernia de
pared.
Entre 5 y 13% de los pacientes con hernia encarcela-
da son llevados a cirugía de urgencia, dado que esta
complicación es la segunda causa de oclusión intestinal.
Las hernias encarceladas son responsables de 20% de
las obstrucciones del intestino delgado. En 10 a 15% de
todas las hernias encarceladas existe intestino necróti-
co. Aun con la liberación del intestino dentro de las pri-
meras 24 h, se efectúa la resección intestinal en 7% de
los casos, pero si el encarcelamiento persiste durante
más de 48 h la necesidad de resección de un segmento
de intestino se incrementa hasta 27%. Cerca de 30% de
las hernias encarceladas requieren resección intestinal.
Es difícil diferenciar la viabilidad del contenido encar-
celado, aunque clínicamente puede definirse entre en-
carcelamiento y estrangulamiento.
El retraso en la decisión resulta en complicaciones
que llevan al paciente a cirugía en condiciones adversas
con un incremento esperado de la morbimortalidad; de
Figura 50--2. Fístula enterocutánea con hernia de pared.
(Capítulo 50)
por sí la hernioplastia de urgencia se asocia con un
incremento en la morbilidad (50%) y la mortalidad (de
8 a 14%). Ante el hallazgo de una hernia encarcelada se
espera una morbilidad de 19.6% con una mortalidad de
2 a 10%; es un hecho que la mortalidad está relacionada
con la edad avanzada y las enfermedades coexistentes.
La incidencia de patología preoperatoria adicional
incrementa la morbilidad y es determinante en la evolu-
ción posoperatoria, y se sabe que sólo 5% de los ancia-
nos no tienen comorbilidad.
La segunda complicación es la hernia estrangulada,
donde el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato sin
descuidar la atención de las condiciones generales del
paciente. El abordaje quirúrgico debe realizarse en for-
ma directa: se abre el saco herniario, se valora la viabili-
dad del contenido y se reduce a la cavidad abdominal;
asimismo, debe hacerse una revisión resolutiva de la ca-
vidad y reparar la hernia con técnicas libres de tensión
si no hay evidencia de franca contaminación. En casos
extremos, como cuando hay necrosis de los tejidos, hay
que cerrar el anillo herniario y después realizar la repa-
ración integral de la hernia.
ESCENARIO 2: HERNIA COMPLICADA,
CON INFECCIÓN DEL ÁREA
QUIRÚRGICA
Si el hallazgo transoperatorio indica que la herida está
infectada, de acuerdo con los criterios quirúrgicos tradi-
cionales, la reparación con prótesis deberá diferirse al
menos seis meses después de que ésta se haya resuelto.
En estas condiciones no existe posibilidad alguna de co-
locación de una malla, por la alta posibilidad de perpe-
tuar la infección al introducir un cuerpo extraño. Se sabe
que la infección con material protésico está latente entre
0 y 5% de los casos.
La fisiopatología de la infección es la siguiente:
1. La bacteria entra en la herida quirúrgica y produce
una sustancia adhesiva (adhesina), designada
como componente de la superficie microbiana de
las moléculas adhesivas de la matriz, que recono-
ce y se adhiere a la fibronectina, el fibrinógeno y
la colágena presentes en los fluidos del huésped.
2. La superficie del material protésico posee sitios de
enlace con elementos vivos que forman una pelí-
cula glicoproteinácea disponible para la célula y la
bacteria.
3. La bacteria comienza a nutrirse de los fluidos y
forma una película polisacárida, la cual, en asocia-
 Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
Figura 50--3. Ileostomía con fístula enterocutánea y hernia
de pared.
ción con detritus, la obliga a permanecer en con-
tacto con el tejido huésped y la prótesis, produ-
ciendo así una capa alrededor de la bacteria a la
cual los antibióticos no pueden acceder.
La ecuación necesaria para producir infección requiere
que la bacteria y una materia inerte o muerta provean el
sustrato donde los microorganismos puedan sobrevivir
durante las primeras horas de la contaminación. Los
biomateriales y los tejidos desvitalizados son sustratos
pasivos que pueden contribuir al desarrollo bacteriano.
Hay que hacer referencia al manejo de las hernias
incisionales infectadas en pacientes sometidos a tras-
plante renal. La incidencia de hernia incisional en este
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 50--4. Fístula enterocutánea con hernia de pared.
423
Figura 50--5. Colostomía con hernia de pared.
tipo de pacientes es de 1.1 y 3.8%. Estos pacientes son
de alto riesgo, quizá por factores como los periodos
alargados de diálisis antes del trasplante, la inmunosu-
presión y la comorbilidad, como obesidad, diabetes,
enfermedad pulmonar obstructiva, cardiaca y complica-
ciones relacionadas con el trasplante. La hernia posinci-
sional se desarrolla en 70% de los casos dentro del pri-
mer año posterior a la cirugía; aun así, se describe que
la corrección con material protésico en estos pacientes
tiene un aceptable índice de recurrencia de 9.1%.
A pesar de que el uso de material sintético se ha rela-
cionado con un incremento teórico en el riesgo de infec-
ción, no es necesaria la profilaxis en las plastias protési-
cas y, por lo tanto, la administración de antibióticos en
el manejo quirúrgico electivo de la hernia no es la regla;
si acaso se decidiera, el antibiótico debe administrarse
dentro de 30 a 120 min previos a la cirugía.
Por otra parte, si se presenta esta complicación des-
pués de la decisión apropiada del uso de prótesis, rara
vez se requiere el retiro de la malla (si se trata de una ma-
lla macroporosa), ya que responde adecuadamente a la
administración de antibióticos y curaciones. La recu-
rrencia de la hernia es muy factible después de la remo-
ción de una malla infectada.
ESCENARIO 3: HERNIA NO COMPLICADA,
ELECTIVA Y CON NECESIDAD DE
CIRUGÍA INTESTINAL CONCOMITANTE
Aquí se incluye el manejo de la hernia como cirugía
electiva, programada y planeada, pero con la coexisten-
424 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 50--6. Fístula enterocutánea con hernia de pared.
cia de una hernia paraestomal o de una hernia de pared
que cursa también con estoma y fístula intestinal.
Las hernias contaminadas muchas veces son el pro-
ducto de múltiples recurrencias, se relacionan con fístu-
las intestinales o tienen material protésico infectado que
debe ser removido, lo cual se relaciona con una alta
morbimortalidad, pues el manejo de la pared abdominal
se dificulta por el drenaje continuo del contenido intes-
tinal. El manejo de estas afecciones clínicas es difícil y
conlleva un alto riesgo de infección.
En el caso de las hernias paraestomales, el manejo se
asocia con una alta morbilidad y niveles de recurrencia
Figura 50--7. Ileostomía con hernia de pared.
(Capítulo 50)
(de 20 a 70%). La hernia paraestomal se presenta entre
4 y 48% de las colostomías y entre 0 y 36% de las ileos-
tomías, por lo que son más comunes en la colostomía
que en la ileostomía. La mayoría de estas hernias ocu-
rren dentro de los dos primeros años de construcción del
estoma, pero el riesgo de herniación se extiende hasta
los 20 años. Aunque la mayoría de los pacientes no pre-
sentan síntomas y son manejados de manera conserva-
dora, casi 30% de ellos requieren intervención quirúr-
gica.
Hasta hace poco el manejo de esta afección era sujeto
de controversia. Stoppa mencionó que, dada la caracte-
rística inherente de contaminación de las hernias para-
estomales, debe evitarse el uso de malla protésica o con-
siderar el uso protésico sólo en caso de que se haga una
meticulosa preparación de colon.
Anteriormente sólo se efectuaba la recolocación del
estoma con la reparación in situ del defecto facial y ma-
terial de sutura no absorbible. Sin embargo, existía ten-
sión en este cierre que llevaba a una inaceptable tasa de
recurrencia. Incluso con la reparación local, las compli-
caciones y las recurrencias van de 46 a 100% y en caso
de recolocación del estoma son de 76%. Por la contami-
nación esperada durante el manejo para la recolocación
del estoma, una prótesis no debía ni podía ser utilizada.
No obstante, se han descrito varias técnicas quirúrgicas,
que van desde la reparación de la hernia paraestomal
con abordaje intraabdominal, usando dos hojas de poli-
propileno que rodean el estoma sin necesidad de movili-
zarlo, hasta lo descrito por Leslie, quien coloca una hoja
de polipropileno en una incisión por contraabertura y la
malla redundante rodea el intestino para estabilizarlo,
por lo que se evitan el prolapso y la retracción del estoma.
El primer reporte del manejo laparoscópico lo publicó
Porcheron en 1998, quien utilizó una malla de politetra-
Figura 50--8. Fístula enterocutánea con hernia de pared.
 Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
fluoroetileno (PTFE) con colocación preperitoneal des-
pués del cierre primario del defecto herniario; también
describió la colocación intraperitoneal de una malla con
lateralización del conducto intestinal sin orificio en la
malla y sutura transfacial a intervalos de 1 cm alrededor
del anillo herniario.
El manejo actual de la hernia paraestomal acepta el
uso de material protésico para reforzar la reparación
fascial. En el caso del manejo de una hernia que coexiste
con un estoma o fístula enterocutánea siempre se le ha
dado prioridad al manejo quirúrgico de la fístula y en
ese tiempo quirúrgico el problema herniario se resuelve
provisionalmente con colgajos delgados de piel coloca-
dos sobre la herida, con una malla reabsorbible o con
una bolsa de Bogotá; incluso se coloca una malla no ab-
sorbible temporal para evitar la evisceración.
Sin embargo, existen estudios en modelos experi-
mentales con lesión intestinal o contaminación, donde
la administración de antibióticos se asocia con una bue-
na evolución, incluso con colocación de una malla.
Los biomateriales se han involucrado en la promo-
ción de sepsis de heridas quirúrgicas, pues al provocar
una incrementada reacción inflamatoria causan una ma-
yor susceptibilidad a la infección. Sin embargo, no exis-
te una diferencia significativa de infección con el uso de
mallas o sin él, ni con el uso de antibióticos perioperato-
rios durante el manejo quirúrgico del defecto de la pared.
Existen publicaciones que demuestran que las mallas
proveen un adecuado cierre fascial aun en contamina-
ción franca de la herida. También se describió la expe-
riencia con el uso de malla en los defectos de la pared
y la cirugía colónica en un solo tiempo, por lo que el aná-
lisis a corto plazo de la evolución de estos pacientes per-
mite considerarla como una posibilidad quirúrgica. A
pesar de toda esta información que puede justificar el
uso de materiales protésicos en tiempos quirúrgicos con
la inclusión de heridas contaminadas, todavía el criterio
dominante actual consiste en diferir los procedimientos
con programación en dos tiempos, para su resolución
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por separado; aun así, poco a poco está cambiando el
tratamiento de los grandes defectos ventrales que se
acompañan de contaminación.
Se han reportado series de casos con hernias y cam-
pos contaminados por fístulas enterocutáneas o resec-
ciones intestinales donde fue posible el manejo en un
solo tiempo, con una baja recurrencia y una aceptable
morbilidad.
Los criterios quirúrgicos tradicionales han objetado
siempre el manejo simultáneo de estomas y fístulas con
las reparaciones de pared con malla. La reparación en
varias etapas puede llevarse a cabo en un lapso de seis
meses a un año.
425
Protocolo de manejo
La autora de este capítulo y su grupo tienen la experien-
cia inicial del manejo simultáneo de estas dos afeccio-
nes; aunque se trata de una casuística pequeña, con 35
casos, los resultados indican que en los pacientes bien
seleccionados es posible llevar a cabo con seguridad y
éxito la restitución intestinal y el cierre de pared con ma-
lla en un solo tiempo quirúrgico. Ellos creen que hay va-
rias justificaciones, pero hacen hincapié en el apego de
la rutina quirúrgica, que al parecer tiene los mejores re-
sultados, debido a lo siguiente:
1. Se trata siempre de una cirugía programada y
electiva.
2. Los parámetros nutricionales preoperatorios de-
ben ser los óptimos.
3. Se indica el internamiento hospitalario con el
tiempo suficiente para la preparación formal in-
testinal con antibioticos, lavados mecánicos y
enemas por estomas.
4. La disección y manipulación gentil de los tejidos
son obligadas durante la cirugía.
5. Se efectúan las anastomosis y los cierres intestina-
les con las técnicas convencionales conocidas, en
uno o dos planos, y si es posible se cierra el saco.
6. Se usa material protésico en el manejo del defec-
to de pared. En los primeros 28 casos se utilizó
polipropileno, que es un material monofilamento
con mínima elasticidad y capacidad de estira-
miento, que origina una reacción desmoplásica
tisular acompañada de un exudado seroso que
dará origen a una hoja de cicatriz que utiliza la
malla como un esqueleto para su formación, por
lo que será incorporada en la cicatriz; sin embar-
go, se ha documentado la presencia de complica-
ciones como erosión intraabdominal de órganos,
fístula intestinal y extrusión. Por otra parte, el po-
lipropileno tiene una alta tolerancia en presencia
de infección, pues se trata de un material macro-
poroso (tipo I) con poros mayores de 75 que
permiten la permeación de macrófagos y fibro-
blastos, y la proliferación de vasos sanguíneos y
fibras de colágena, por lo que aun en caso de in-
fección no es necesario retirarlo. Aunque con el
uso de este material se ha documentado la forma-
ción de fístulas y la intensa formación de adhe-
rencias viscerales cuando se lo pone en contacto
con el intestino —situaciones que distan mucho
de considerarlo como el material ideal—, dos de
sus más importantes características son su ma-
croporosidad y su textura, que favorecen la infil-
426 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

Figura 50--9. Caso JP. Prolapso de colostomía más hernia de pared. Reconstrucción intestinal, colocación de malla supraaponeu-
rótica (onlay) y resultado final.

tración del tejido hacia la prótesis, lo cual condi-
ciona una fuerte y segura reparación de la pared.
Sin embargo, un defecto indeseable de la macro-
porosidad es la alta adherencia al intestino cuan-
do queda en contacto directo con él. No se sabe
la causa real de las adherencias por debajo de la
malla (un factor mecánico o las propiedades quí-
micas intrínsecas de la malla causan esta irrita-
ción), por lo que debe procurarse el cierre del pe-
ritoneo. Si no es posible tener una cobertura de
asas con el saco redundante, debe evitarse el uso
del polipropileno en contacto directo con el intes-

Figura 50--10. Caso JA. Colostomía más fístula intestinal y hernia de pared. Condición preoperatoria. Cierre intestinal. Cierre coló-
nico. Inicio del tiempo de la plastia de pared. Colocación de la malla de PTFEe. Resultado quirúrgico inmediato y final.
 Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales
tino mediante la colocación de una interfase con
epiplón o peritoneo. Para ello está la técnica qui-
rúrgica que cubre la malla de polipropileno con
dos capas de omento a manera de sandwich. La
colocación de omento entre la malla y el intestino
puede hacer la diferencia, aunque en el caso de
abdomen séptico o con dehiscencia masiva fas-
cial quizá no se encuentre el omento adecuado en
cuanto a calidad y cantidad, por lo que deberá uti-
lizarse material protésico tipo PTFEe o la bicapa
de polipropileno con celulosa oxidada regenera-
da, que puede estar en contacto con las asas intes-
tinales; es la malla que la autora y su grupo utili-
zaron a partir del trigésimo primer paciente.
También es factible el uso de material biológico,
cuya naturaleza no sintética lo hace más resistente
a la infección. Los biomateriales más usados son
SurgisisR, AlloDermR, PermacolR y pericar-
dio de bovino. El SurgisisR es una matriz colá-
gena de submucosa intestinal porcina. el Allo-
DermR es una matriz de colágena humana
acelular y el PermacolR es una matriz acelular de
colágena dérmica porcina formada de fibras de
elastina. La mayor complicación con estos mate-
riales es que pueden ser reabsorbidos y ello
implica el uso de dos capas. Aun así, el Permacol-
R es el más resistente a la degradación enzimá-
tica. Dado que estas mallas son acelulares, no hay
reacciones inmunogénicas. Sin embargo, la
mayoría de los artículos que refieren su uso en
campos contaminados son reportes de casos o
series muy pequeñas.
7. El material protésico se coloca en forma extraperi-
toneal si se trata de polipropileno como reforza-
miento del cierre fascial o de manera intraperitoneal
si se trata de la bicapa de polipropileno y celulosa
oxidada, para efectuar una plastia dinámica. Tam-
bién se ha propuesto una técnica en la que se coloca
la hoja de polipropileno entre dos capas de perito-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
neo del sobredistendido saco herniario, lo cual
impide el contacto directo con las vísceras abdomi-
nales o los tejidos de la pared anterior.
8. En los casos iniciales se dio una cobertura cutá-
nea con colgajos de piel con un espesor total y te-
REFERENCIAS
1. Abrahamson JM: Causas y fisiopatología de la formación
de hernia inguinal primaria y recurrente. B Clin Quir North
Am 1998;6:901--918.
427
jido subcutáneo que pudieran dar la protección
suficiente contra la irritación del intestino, quizá
por la más rápida infiltración de capilares y fibro-
blastos, como sucede con la interposición omen-
tal. Se ha descrito en la literatura que cuando se
decide que el tejido de granulación vaya cubrien-
do la malla como cierre de segunda intención la
probabilidad de fístula es de hasta 50%. Jones y
Jurkovich describieron que la incidencia de fístu-
las está influida por el tipo de cubierta sobre la
malla. La cobertura directa con tejido de granula-
ción resulta en una tasa de fistulización de hasta
45%, y si se deja el cierre para una segunda inten-
ción es de 14%, es decir, la propensión a la forma-
ción de adherencias disminuye si se cubre la ma-
lla con un colgajo cutáneo de espesor total o un
flap muscular. En los casos con bicapa de poli-
propileno y celulosa oxidada siempre existe una
cobertura aponeurótica de la prótesis, lo cual im-
plica el manejo de incisiones relajantes, rotación
de colgajos aponeuróticos o uso del método de
separación de componentes, lo cual aseguró la
tensión requerida en el cierre de línea media
(plastia dinámica).
9. Se utilizan drenajes si se hizo una disección ex-
tensa de piel y de tejido celular subcutáneo; exis-
te una respuesta inflamatoria iniciada por la ma-
lla que lleve a las condiciones favorables para el
desarrollo de un seroma sobre la prótesis. Este se-
roma debe ser removido si se desea que la cura-
ción de la herida sea óptima, por lo que se aconse-
ja dejar un drenaje de localización subcutánea o
supraaponeurótica que debe ser retirado cuando
el gasto no sea mayor de 50 mL/día.
10. Se continúa con la administración de antibióticos
durante el periodo posoperatorio.
Al utilizar esta técnica incluso los grandes defectos de
la pared con contaminación pueden ser manejados en un
solo tiempo quirúrgico. En este grupo de pacientes la ci-
rugía fue posible y segura; se cree que en los casos selec-
cionados y con apego fiel a una rutina quirúrgica esta-
blecida esta conducta puede ser una buena opción.
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Abdomen abierto. Estrategias de manejo
Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Munguía Torres
INTRODUCCIÓN
El abdomen abierto representa una estrategia quirúrgica
que ha resultado del avance en el manejo operatorio del
paciente con trauma, infección intraabdominal severa y
algunas otras emergencias abdominales, ante lo cual se
han introducido diversas técnicas, de las cuales ninguna
ha demostrado superioridad. Se sabe que la pérdida del
dominio de la pared abdominal y la contracción de los
tejidos imposibilitan muchas veces el cierre primario,
por lo que no sólo deben conocerse las indicaciones para
dejar un abdomen abierto, sino contar con la mejor op-
ción técnica para contenerlo temporalmente y proteger
el contenido visceral, así como con el abordaje moderno
para su manejo y cierre definitivo.
Actualmente se reconocen cinco indicaciones para
dejar el abdomen abierto tras una laparotomía (cuadro
51--1), y quizá las más comunes sean el manejo de la in-
fección intraabdominal y el control de daños en la ciru-
gía de trauma, cuyos objetivos primarios están encami-
nados al control de la hemostasia, las secreciones y las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fugas intestinales, y a evitar la hipertensión intraabdomi-
nal (síndrome compartimental), que con frecuencia ocu-
rre por el edema de tejidos.1 Ello da la oportunidad de
estabilizar al paciente y facilitar el manejo del abdomen
abierto con procedimientos que incluyen una nueva lapa-
rotomía programada, con el fin de monitorear las compli-
caciones abdominales y reparar las lesiones, así como la
reparación temprana o tardía de la pared abdominal.
La reparación por etapas de la pared abdominal es
una técnica que incluye operaciones seriadas que son
planeadas antes o después de la primera cirugía y que se
429
Capítulo 51
realizan en un periodo variable de 48 a 72 h con cierre
temporal del abdomen, que culmina con el cierre de la
pared que afronta aponeurosis con aponeurosis.2 Desde
un punto de vista virtual, pueden utilizarse todos los ma-
teriales que puedan ser suturados a los márgenes mioa-
poneuróticos de la laparostomía. Éstos se aproximan
gradualmente hasta afrontarlos uno a otro y, cuando el
problema abdominal haya sido resuelto definitivamen-
te, se cierra la pared abdominal. Esta técnica es una mo-
dificación del Etappenlavage descrito por el Dr. Witt-
mann en 1990, que junto con sus colaboradores
comparó diversos mecanismos para el cierre temporal
de la pared abdominal en 117 pacientes por peritonitis
purulenta mediante suturas de retención, cierres sim-
ples (zipper), cierre con lámina plástica (slide fastener)
y un análogo del VelcroR (Velcro USA Inc., Manches-
ter, NH), y concluyeron que este último es la opción más
práctica, puesto que está libre de complicaciones atri-
buidas a su uso, con una mortalidad predicha de 47% y
una tasa de mortalidad real de 25%.3
La infección intraabdominal es una indicación para
el manejo del abdomen abierto en el caso de que durante
la cirugía no se pueda controlar la fuente de infección,
de tal manera que se permita el acceso repetido a la cavi-
dad peritoneal y se facilite la remoción de bacterias, to-
Cuadro 51--1. Indicaciones para
el manejo con abdomen abierto
1. Control de daños en trauma abdominal severo
2. Infección intraabdominal severa
3. Síndrome compartimental
4. Isquemia mesentérica
5. Infección necrosante de la pared abdominal
430 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 51--1. Laparostomía abierta.
xinas, tejido no viable y colecciones, así como el ade-
cuado drenaje para limitar el proceso inflamatorio; es-
tos principios fueron propuestos por Kirschner en 1926
y constituyen los principios básicos en el manejo de la
sepsis abdominal.1,4,5 Sin embargo, aunque existen po-
cas evidencias de que el manejo del abdomen abierto
mejora los resultados en estos pacientes, como los re-
portados por el Dr. Schein, quien encontró mayores com-
plicaciones en los sujetos con un cierre demasiado tem-
prano, es bien reconocida la asociación entre la
infección abdominal severa y la hipertensión intraabdo-
minal como consecuencia del cierre temprano, en espe-
cial en peritonitis difusa, donde además del deterioro de
la función renal, hepática, cardiovascular y pulmonar
existe hipoperfusión intestinal, de tal forma que, al con-
juntar estos principios en el manejo de la infección
intraabdominal, se ha logrado una reducción drástica de
la mortalidad en comparación con el manejo tradicional
que se hacía en épocas pasadas.6
El síndrome compartimental abdominal es una con-
dición en la que el aumento sostenido de la presión in-
traabdominal afecta adversamente la función de todo el
tracto gastrointestinal, así como los órganos extraperi-
toneales que resultan de la hipoperfusión y la falla orgá-
nica múltiple en situaciones como trauma, quemaduras,
pancreatitis, sepsis abdominal y reanimación masiva
con líquidos, y puede dividirse en tres categorías de
(Capítulo 51)
acuerdo con su gravedad. La hipertensión leve tiene un
aumento de la presión de 10 a 20 mmHg, que general-
mente es bien compensado y no se presentan cambios
clínicos significativos que requieran alguna terapia; la
hipertensión abdominal moderada alcanza una presión
de 21 a 35 mmHg y la hipertensión severa presenta pre-
siones mayores de 35 mmHg, que requieren descom-
presión abdominal quirúrgica.7,8 En el paciente con is-
quemia mesentérica la necesidad del abdomen abierto
tiene el fin de evaluar la viabilidad del intestino y la po-
sibilidad de resecar segmentos isquémicos adicionales.
Por último, los pacientes con infección necrosante de la
pared abdominal requieren mantener el abdomen abierto
a fin de controlar la fuente de la infección y evitar su
progresión e invasión a otros tejidos; sin embargo, esto
resulta muchas veces en grandes defectos de la pared,
dado que no pueden ser cerrados de manera primaria.9,10
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
(LAPAROSTOMÍA)
Hoy en día se cuenta con diversas técnicas para el mane-
jo del abdomen abierto; la más antigua es la laparosto-
mía abierta, cuya variante más frecuente es la laparosto-
mía contenida, que consiste en dejar la cavidad
abdominal comunicada temporalmente hacia el exte-
rior. En 1928 el Dr. Faure, cirujano francés, modificó la
técnica de Mikulicz para el tratamiento de los abscesos
pélvicos y la peritonitis en la mujer, mediante la coloca-
ción de una especie de saco con un apósito dentro de la
pelvis, el cual se rellenó con otras gasas que se retiraron
de manera progresiva hasta que el abdomen fue cerra-
do.2,11 Por otro lado, el Dr. Mughal y col. dejaron la cavi-
dad abdominal abierta y esperaron su cierre por granu-
lación en 18 pacientes con sepsis abdominal grave,
aunque se reportó una mortalidad de 28%.12 Algo simi-
lar hicieron Dic y Mackay,11 que utilizaron este método
en pacientes con pancreatitis y fijaron sólo los bordes de
la herida hacia el lecho pancreático; no se reportaron fís-
tulas, pero todos los pacientes padecieron hernia ven-
tral. Scripcariu y col. manejaron a 18 pacientes y 11 de
ellos desarrollaron fístulas, las cuales fueron reparadas
una vez que se cicatrizó la laparostomía.13
Como puede observarse, la laparostomía fue en sus
inicios la técnica de elección para el manejo del abdo-
men abierto; sin embargo, ahora representa un aumento
en el riesgo de la pérdida del dominio de la pared abdo-
minal, la formación de hernias ventrales que promue-
ven la formación de fístulas y la prolongación de la
estancia intrahospitalaria (figura 51--1). Sleeman y col.,

que estaban a favor de dicho procedimiento, puntualiza-
ron que todos sus pacientes manejados con abdomen
abierto y cubiertos con apósitos sobre un lecho de tejido
de granulación desarrollaron fístulas enterocutáneas.14
MANEJO DEL ABDOMEN
ABIERTO CONTENIDO
Hoy se cuenta con diversas opciones para contener
temporalmente el abdomen abierto (cuadro 51--2). La
elección de alguna de ellas varía de acuerdo con las cir-
cunstancias clínicas y la preferencia personal de cada ci-
rujano. En teoría, el cierre temporal abdominal debe
cumplir con los siguientes principios, todos ellos enca-
minados a la protección del contenido abdominal: con-
tener las vísceras abdominales, proteger las vísceras de
lesiones mecánicas, mantener la humedad intestinal,
prevenir la adhesión de las vísceras a los materiales uti-
lizados para el cierre, prevenir la adherencia de las vís-
ceras a la pared abdominal, minimizar el daño de tejidos
y de la pared abdominal, prevenir la contaminación ex-
terna de la cavidad peritoneal, controlar los egresos de
líquidos peritoneales, limitar el incremento de la pre-
sión intraabdominal y minimizar la pérdida del dominio
abdominal; asimismo, es de fácil aplicación, reproduci-
ble, tiene un costo accesible y es durable.1,15,24
El cierre temporal de la piel es una opción para conte-
ner el abdomen; la técnica de cierre con pinzas de piel
y campo (towel clip) fue utilizada ampliamente durante
los inicios de la cirugía de control de daños como una
forma rápida de culminar una laparotomía antes de la ci-
rugía definitiva, con el fin de permitir la recuperación
del sistema de coagulación, el estado de choque y la hi-
potermia en las unidades de terapia intensiva. Los clips
comenzaron a utilizarse en la fascia de la pared abdomi-
nal, pero posteriormente se modificó la técnica con la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
colocación de clips sobre la piel cada 1 o 2 cm; no obs-
tante, muchos pacientes desarrollaron síndrome com-
Cuadro 51--2. Opciones de cierre
temporal del abdomen abierto
1. Afrontamiento de la piel
2. Abdominoplastia (separación de componentes)
3. Mallas absorbibles
4. Mallas no absorbibles
5. Vacuum
Abdomen abierto. Estrategias de manejo 431
partimental independientemente del sitio donde se colo-
caron los clips, dada la poca capacidad de la cavidad ab-
dominal para distenderse ante el edema o las secrecio-
nes constantes, por lo que con el tiempo se ha
abandonado la práctica de este procedimiento.
Actualmente es muy importante el uso de material
sintético en el abdomen abierto para prevenir la evisce-
ración y las complicaciones asociadas ante la exposi-
ción de asas. La bolsa de Bogotá, introducida por un
grupo de cirujanos de Colombia con experiencia en el
manejo del trauma abdominal penetrante, fue una de las
primeras alternativas utilizadas en este ámbito y aún
constituye una herramienta útil. En la técnica se utilizan
bolsas estériles de polivinilo de soluciones salinas que
pueden ser suturadas a la piel y a la fascia de la pared ab-
dominal (figura 51--2 A). También se han utilizado bol-
sas de solución para irrigación genitourinaria o cubier-
tas de los casetes del equipo de rayos X. Sus principales
ventajas son su fácil disponibilidad y bajo costo; sin em-
bargo, la desventaja es que no evitan la retracción de
fascias, no permiten un adecuado control de las secre-
ciones y existe un mayor riesgo de fístulas y eviscera-
ción (figura 51--2 B).2,16
Entre otros materiales que se han utilizado para el
manejo del abdomen abierto se incluyen las mallas de
polipropileno, los parches de politetrafluoroetileno, el
parche de Wittmann y las mallas absorbibles, incluido
el ácido poliglicólico y las mallas de poliglactina 910.
Las mallas de polipropileno se utilizaron ampliamente
en el pasado, pero hoy han perdido popularidad, debido
al alto riesgo de desarrollo de fístulas enterocutáneas —
mejor denominadas fístulas enteroatmosféricas—, la
complejidad de su manejo y el considerable incremento
de la morbimortalidad. Los doctores Jones y Jurkovich
analizaron 14 estudios reportados en la literatura y en-
contraron una incidencia de 23% de fístulas entre 128
pacientes que fueron manejados con mallas para el cie-
rre temporal de la pared abdominal.17 Las mallas de
MarlexR sólo deben utilizarse cuando se planee su
retiro temprano, porque está demostrado que a largo
plazo erosionan el intestino (figura 51--3).
En 1983 el Dr. Kern y col. utilizaron una vaina corru-
gada de silicón como parte del cierre temporal de la pa-
red abdominal y lograron el cierre primario en 13 de los
17 pacientes que sobrevivieron.18 Posteriormente, el
uso de las mallas de politetrafluoroetileno (PTFE--Go-
re--TexR) ofreció mejores alternativas en el cierre tem-
poral de la pared, dado que este material es inerte, fuerte
y microporoso. Mizrahi utilizó este material para cubrir
los cierres simples (zipper) fijados a la malla evitando
algunos de los problemas mecánicos y geométricos aso-
ciados con su uso, como trauma a las vísceras contiguas
432 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 51--2. A. Bolsa de Bogotá en cierre temporal de la pared abdominal. B. Evisceración a través de la bolsa de Bogotá.
e incorporación al intestino subyacente. Sin embargo, la
porosidad del PTFE permite la incorporación de bacte-
rias que colonizan la malla.19 Bleichrodt y col. reporta-
ron que en tres pacientes con contaminación de la pared
abdominal utilizaron este tipo de malla y tuvieron que
retirarlo en dos de ellos por la presencia de sepsis; los
mismos autores obtuvieron estos resultados en un estu-
dio experimental con animales.20
En un intento por encontrar otras opciones, el Dr.
Amid y col. demostraron que cubriendo la cara visceral
de la malla con una capa no absorbible de cierto bioma-
terial se eliminaba por completo la adhesión a los órga-
nos abdominales, lo cual dio lugar a una malla comer-
cial (ComposixR, Davol) elaborada de polipropileno
con una cubierta interna de politetrafluoroetileno.21
A B
Figura 51--3. A. Malla de polipropileno en el cierre temporal de la pared abdominal. B. Retiro temprano de malla una vez lograda
la granulación
(Capítulo 51)
Cnotaa y asociados, y Alibadi--Wahle y col. realizaron
estudios experimentales en animales con el desarrollo
de nuevas combinaciones inertes en las que se exploran
las propiedades del poliuretano cubierto en uno de sus
lados con silicona de elastómera y las de la malla de po-
lipropileno cubierta con el mismo material de silicona
de elastómera. Ambas se analizaron en condiciones con
contaminación y sin ella, lo cual confirma la superiori-
dad de una sobre la otra.22
En la parte inicial del manejo del abdomen abierto se
pretende aproximar gradualmente cualquier material
sintético manteniendo la tensión sobre la línea media,
con el fin de facilitar o acelerar el cierre secundario de
la aponeurosis. Sin embargo, existe cierta controversia
respecto a si se debe suturar el material sintético a la piel
 Abdomen abierto. Estrategias de manejo 433

Cuadro 51--3. Ventajas del parche de Wittmann

Parche de Wittmann Bolsa Malla
Comentario Comentario Comentario
Riesgo de evisceración Mínimo, nulo Alto Mínimo
Riesgo de formación de fístula Mínimo, nulo Mediano Alto
Capaz de adaptarse al incremento de la PI Sí No No
Capaz de evitar retracciones de la fascia Sí No No
Adherencias a tejidos No No Sí
Cierre primario de la pared abdominal Sí No No
Menor incapacidad Sí No No
Tomado de: Losanoff JE: J Am Coll Surg 2002;195:105--115.

o a la aponeurosis. Los argumentos a favor de suturarlo

a la piel indican que se reduce el riesgo de perder la apo-
neurosis por el mal manejo y deterioro de la misma, y
que es un elemento fundamental en la reparación defini-
tiva de la pared. Por el contrario, cuando la fijación se
hace a la aponeurosis se reduce la tendencia a perder la
superficie o dominio de la pared abdominal, evitando la
retracción continua de la fascia, lo cual se realiza siem-
pre que es posible en busca de la aproximación gradual
de los bordes de la aponeurosis para facilitar el cierre
temprano, excepto en los casos donde la aponeurosis se
encuentra dañada por un inadecuado manejo del abdo- A
men abierto. El parche de Wittmann fue diseñado para
el manejo del abdomen abierto y facilitar el cierre gra-
dual de la pared abdominal, por lo que tiene algunas
ventajas sobre otras técnicas (cuadro 51--3). Este parche
consta de dos piezas que se aproximan entre sí en forma
de VelcroR, cada una de las cuales se fija a uno de los
lados de la pared abdominal y permite expandir la cavi-
dad al momento del cierre temporal, evitar el incremen-
to de la presión intraabdominal, facilitar la relaparoto-
mía programada y permitir en muchos de los casos un
cierre definitivo temprano (figura 51--4). Sobre el par- B
che ya cerrado se coloca un tubo para aspiración conti-
nua, el cual se cubre con un apósito y una cubierta plás-
tica que permite generar una atmósfera hipobárica bajo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

succión. No se colocan drenajes dentro de la cavidad. El

afrontamiento progresivo también puede llevarse a
cabo con otros materiales para el cierre temprano de la
pared abdominal. El Dr. Fabian, de la Universidad de
Tennessee, reportó que 22% de 166 pacientes han logra-
do el cierre secundario de la aponeurosis con el cierre
gradual de la pared mediante el empleo de malla de áci-
do poliglicólico.3,16
Una técnica alternativa con el uso de materiales sin- C
téticos es el uso del sistema vacuum, una técnica descri-
Figura 51--4. A. Parche de Wittmann en el cierre temporal
ta en 1995 por Brock y Barker23 (figura 51--5). Este sis- del abdomen abierto. B. Abordaje de la cavidad a través del
tema analizado consta de cuatro capas.24,25 La capa más parche de Wittmann. C. Cierre definitivo temprano una vez
profunda es una hoja perforada de polietileno que se co- retirado el parche de Wittmann.
434 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Limpieza y
granulación
Esponja
colocada
Figura 51--5. Sistema vacuum. Tomado de: Robledo F: Cir Ciruj 2006;74:107--113.
loca sobre las vísceras peritoneales y por detrás del peri-
toneo de la pared abdominal a manera de barrera física
entre el bloque visceral y la pared abdominal, previnien-
do las adherencias entre el intestino y la pared abdomi-
nal. Las perforaciones de esta capa permiten la salida de
líquido peritoneal, que es evacuada a través del sistema
vacuum, que mantiene la herida seca. La segunda capa
consta de una esponja flexible de poliuretano o apósitos
quirúrgicos que deben cubrir la extensión del defecto
abdominal, de tal manera que sus bordes queden entre
la capa más profunda y por detrás del peritoneo parietal,
para evitar la salida del contenido abdominal. La tercera
capa consta de dos drenajes de silicón que se colocan
por arriba del apósito o esponjas quirúrgicas, y sirven
para proporcionar una presión negativa y controlar los
egresos de las secreciones abdominales; la succión debe
ser continua entre 100 y 150 mmHg. La capa superficial
es una cubierta de poliéster con adhesivo que se coloca
encima de las capas previas y cubre la piel que delimita
el defecto abdominal. Miller y col.26 hicieron uso de este
sistema y reportaron la posibilidad del cierre secundario
de la pared abdominal en 80% de los casos por arriba de
lo descrito por el Dr. Fabian con el uso de la malla de áci-
do poliglicólico. Sin embargo, aunque existe la incerti-
dumbre respecto a si el uso del sistema vacuum puede
promover la dehiscencia de la sutura intestinal en las
anastomosis de los pacientes que fueron sometidos a
(Capítulo 51)
Sistema VAC
colocado
Abdomen
abierto
granulación
a 100%
una resección o reparación intestinal, los autores de esta
técnica reportaron sólo 4.3% de fístulas en un segui-
miento de cuatro años, contrario a lo reportado por el Dr.
Vries Reilingh, quien encontró una incidencia de fístu-
las de hasta 33% con el uso de este sistema.27
FÍSTULAS INTESTINALES EN EL
ABDOMEN ABIERTO: PRINCIPIO
DE MANEJO
La fístula enterocutánea es una comunicación entre el
tubo digestivo y la piel; sin embargo, en presencia de un
asa intestinal perforada en medio de un abdomen abier-
to se enfrenta una gran catástrofe, puesto que la fístula
queda expuesta. En general, bajo estas circunstancias,
el tejido alrededor de la fístula no está bien vasculariza-
do, lo cual limita la posibilidad del cierre espontáneo;
además, si se considera el caso de un abdomen abierto
en un medio con contaminación peritoneal, donde las
asas presentan un importante edema, se predispone el
desarrollo de nuevas fístulas, lo cual perpetua la infec-
ción intraabdominal y complica el manejo de la herida
con un alto riesgo de mortalidad.1 Por lo tanto, sin im-
portar el método seleccionado para el cierre temporal

A B
Figura 51--6. A. Fístula enteroatmosférica de bajo gasto manejada con fibrina. B. Cubierta de la fístula con piel.
del abdomen, las asas expuestas deben ser meticulosa-
mente protegidas y manejadas por un equipo experto,
dado que cuanto mayor sea el tiempo que un abdomen
abierto se deje sin una cubierta de las asas, mayor será
la posibilidad de erosión del intestino. El mejor trata-
miento para las fístulas en abdomen abierto es la pre-
vención.
Para tratar una fístula en abdomen abierto es esencial
controlar la fuente de infección y el foco de contamina-
ción. En los pacientes seleccionados el uso de sellos de
fibrina humanos puede permitir el cierre de una fístula
de bajo gasto en un abdomen abierto, donde el bloque
visceral está completo y la fístula se desarrolla sobre un
tejido de granulación que evita la contaminación perito-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 51--7. A. Fístula enteroatmosférica de alto gasto. B. Reoperación temprana y conversión a estoma terminal.
Abdomen abierto. Estrategias de manejo 435
neal, lo cual garantiza la ausencia de obstrucción distal
y que la fístula sea cubierta por la piel, pero dejando un
drenaje para el control y la cuantificación del gasto (fi-
gura 51--6).16,28 En el caso de las fístulas con alto gasto
de aparición temprana se recomienda volver a operar
tempranamente dentro de los primeros 7 a 10 días, hasta
aislar el asa comprometida como un estoma terminal y
diferir su reparación a un segundo tiempo (figura 51--7).
Puede esperarse la presencia de fístulas de alto gasto en
el abdomen que no fueron manejadas adecuadamente
desde el principio hasta que la herida se granule y se for-
me el epitelio para limitar el orificio fistuloso, el cual re-
quiere un manejo multidisciplinario para su control y su
gasto (figura 51--8). La exteriorización de la fístula y su
436 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
B rar un tiempo considerable (entre tres y cuatro meses)
C aunque el gran desafío es la posible presencia de múlti-
Figura 51--8. A. Fístula enteroatmosférica limitada por teji-
do de granulación. B. Resección de fístula y cierre temporal
abdominal. C. Cierre definitivo.
diversión proximal representa otra opción, donde el “es-
toma flotante” descrito por Subramanian29 es una solu-
ción a este problema; consiste en suturar los bordes del
orificio intestinal al silo plástico utilizado para el cierre
temporal del abdomen, lo cual crea un estoma que per-
mite controlar el proceso infeccioso mientras el proceso
de granulación se completa y permite el cierre de la fís-
tula en un segundo tiempo.
Algunos reportes han mostrado éxito con el manejo
de la herida asistida con el vacuum o con el uso de bolsas
de ostomía para el control del gasto, para repararla una
vez que el paciente esté libre de infección en un término
de tres o cuatro meses.
(Capítulo 51)
La intubación de una fístula en un abdomen abierto
o la colocación de puntos con la intención de lograr su
cierre resultan en un grave error, puesto que pueden
conducir a un orificio de mayor tamaño, donde no sería
posible controlar el drenaje (figura 51--7).30--32
CIERRE DEFINITIVO
DE LA PARED ABDOMINAL
En la reconstrucción definitiva de la pared abdominal la
hernia incisional es la causa más común de defectos ab-
dominales crónicos, con una incidencia de 11 a 20%
después de la laparotomía, por lo que el tiempo apropia-
do para la reconstrucción es de suma importancia y debe
restablecerse la integridad funcional y estética de la pa-
red abdominal libre de tensión.16,33 El cierre puede ha-
cerse de manera temprana, es decir, durante la misma
hospitalización para el manejo del abdomen abierto, o
bien en forma tardía, lo cual implica que habrá que espe-
para realizar la reconstrucción de la pared abdominal.34
Cierre temprano
Actualmente existen diversas técnicas para el cierre tem-
prano de la pared abdominal, pero se recomienda hacerlo
al final de la última laparotomía, con la certeza de que la
patología que incitó el abdomen abierto está resuelta,
ples adherencias que pongan en riesgo el manejo de la
cavidad y la posibilidad de dañar el intestino. Asimismo,
debe considerarse si el paciente requerirá alguna reinter-
vención, como en los casos con estomas temporales, ya
que en ellos se sugiere el cierre provisional de la piel,
difiriendo el cierre definitivo hasta el momento de reali-
zar la reconexión del tubo digestivo, lo cual sucede
varios meses después. Cabe mencionar que el cierre
directo de la aponeurosis sin tensión deberá llevarse a
cabo independientemente de que se cuente o no se cuente
con estomas, lo cual en muchas ocasiones es posible
debido al uso de dispositivos para el manejo del abdomen
abierto que evitan la retracción de la fascia y facilitan la
aproximación progresiva, como el parche de Wittmann.
El uso de tejido autólogo en la reconstrucción de
grandes defectos abdominales minimiza el riesgo de
hernia y evita algunos problemas asociados con los ma-
teriales sintéticos, debido a su menor tendencia a la in-
fección, la erosión, la extrusión y el rechazo. Aunque
 Abdomen abierto. Estrategias de manejo 437

Figura 51--9. Representación esquemática de la rotación

del colgajo de vaina anterior de los músculos rectos abdomi-
nales.

siempre se han utilizado injertos de piel aplicados direc-

tamente sobre el peritoneo y el intestino, esto no se reco-
mienda, dado que normalmente requieren varias inter-
venciones para la reconstrucción final, las cuales
repercuten al final en altos costos. Sin embargo, la mo-
vilización de colgajos puede ofrecer ventajas, pues dis- Figura 51--10. Movilización de colgajo de fascia de los rec-
minuye la morbilidad por la reconstrucción en una sola tos abdominales.
etapa, reduce los costos y aumenta el impacto social
ante una cicatrización rápida con resistencia a la infec-
ción.35,36 El Dr. Kushimoto y col.37 utilizaron la rotación siones los grandes defectos no pueden ser reparados y se
de la vaina anterior del recto abdominal en forma bilate- requieren implantes sintéticos adicionales. De Vries Rei-
ral para la reconstrucción de la pared abdominal (figu- lingh reportó hasta 32% de herniación recurrente en una
ras 51--9 y 51--10). En su serie de 29 casos se manejaron serie de 43 pacientes manejados con esta técnica.43
11 pacientes con esta técnica y no presentaron dehiscen-
cia de la fascia ni hernia durante el seguimiento de 65
meses. Kuo y col. reportaron la reconstrucción con col- S
gajo libre anterolateral y fascia lata en grandes defectos R R
abdominales y tuvieron éxito en la sobrevivencia, sin la A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presencia de hernia ventral posoperatoria.38 Kimata R R

también describió la reparación de defectos abdomina-
les mediante el uso de colgajos libres —pero sin el uso
de fascia lata— con resultados favorables.39 S R
La técnica de separación de componentes fue descrita
R A
por Ramírez y col. en 199040 (figura 51--11), pero ha su-
frido algunas modificaciones para la reconstrucción de la
pared.41--42 La técnica original incluía una descripción de
avance de colgajos miocutáneos después de incisiones R R
relajantes en la pared abdominal, para permitir la movili-
zación de 3 a 5 cm de cada lado. A pesar de sus claras A
ventajas, esta operación requiere una extensa disección Figura 51--11. Diagrama esquemático de la técnica de se-
que no siempre es suficiente, por lo que en muchas oca- paración de componentes.
438 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Con el creciente aumento de la experiencia con el uso

de tejidos biológicos se ha recurrido a otras alternativas,
como la duramadre,44--46 la mucosa porcina,47,48 la der-
mis porcina xenogénica,49--50 la membrana amniótica
humana,51 el pericardio xenogénico bovino49 y la matriz
dérmica acelular.53 Esta última se incorporó reciente-
mente y satisface la mayoría de los criterios de los mate-
riales sintéticos ideales para la reparación de la pared
abdominal, además de que puede obtenerse de bancos
cadavéricos o de dermis porcina, aunque ésta provoca
una respuesta inmunitaria significativa que resulta en
una cicatrización deficiente. Por ello, la matriz acelular
de humano es de baja antigenicidad, tiene capacidad de
rápida vascularización y amplia permeabilidad a flui-
dos, es plegable y no es carcinogénica. En un modelo
experimental que comparó las propiedades biomecáni-
cas de la matriz acelular con polipropileno en la recons-
trucción de la pared, el Dr. Zheng y col.54 demostraron
una menor respuesta inflamatoria, menos adherencias,
mayor depósito de colágena y mayor neovasculariza-
ción que el polipropileno, con una fuerza tensil compa-
rable de 90 días. Asimismo, el Dr. Gary An52 reportó
una reducción significativa en el cierre de heridas abdo-
minales en ratas en comparación con el uso de PTFE, in-
cluso en presencia de peritonitis.
Finalmente, entre las técnicas más utilizadas está la
plastia de pared con el uso de mallas, como las de poli-
Figura 51--12. Malla ProceedR en el cierre definitivo de la
propileno o PTFE, cuya ventaja principal es su accesibi- pared abdominal.
lidad y facilidad de aplicación al fijarlas entre 1 y 2 cm
del borde de la fascia, lo cual parece asegurar mejores
resultados. La principal desventaja de las mallas, como estética de la pared abdominal, siempre y cuando sea li-
se sabe, es el riesgo que tienen de formar fístulas, por lo bre de tensión. En la reconstrucción tardía la muscula-
que siempre que sea posible el epiplón debe ser coloca- tura de la pared abdominal tiende a contraerse y a perder
do como una barrera entre las asas y la malla; de lo con- el dominio de la pared, lo cual dificulta la movilización
trario, deberá hacerse uso de mallas especiales, como de los componentes de la pared y da lugar a un cierre
las de politetrafluoroetileno, que incluyen la Dual bajo tensión o con alta posibilidad de formación de her-
MeshR (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona) nias. En el caso de los pacientes con estomas o fístulas,
o la ProceedR (Johnson & Johnson), las cuales cuentan en quienes se difirió el cierre definitivo de la pared, se
con una cara antiadherente que permite el contacto di- recomienda que al momento del cierre o reinstalación
recto con las asas, que reduce la formación de adheren- se maneje de nuevo el abdomen abierto contenido de
cias y fístulas (figura 51--12). No se recomienda su uso forma temporal durante un periodo aproximado de 8 a
en el cierre temprano, debido al alto riesgo de contami- 10 días y, si no existe fuga, cerrar la pared abdominal
nación, aunque es una excelente alternativa en el cierre con cualquiera de las técnicas descritas34--59 (figuras
tardío.16,33,34 51--8 y 51--13).

Cierre tardío CONCLUSIONES

Consiste en una plastia de la pared en todo paciente con

hernia ventral después del manejo del abdomen abierto, Sin duda, el manejo del abdomen abierto continúa sien-
con el objetivo de restablecer la integridad funcional y do un reto para el cirujano, puesto que requiere un

Abdomen
abierto
Estomas
Fuente de
Infección
Cierre de piel No posible
Cierre definitivo
tardío 3 a 4 meses
Cierre de No estomas
estoma o fístula
Abdomen
abierto 8 a 10
No fugas Cierre definitivo
Figura 51--13. Algoritmo en el manejo del abdomen abierto.
manejo por parte de manos expertas. La decisión de ma-
nejar un paciente con abdomen abierto se debe tomar
durante la cirugía inicial. El abdomen abierto facilita la
práctica de otra laparotomía en forma programada, con
la primera en un lapso no menor de 48 h.
Cuando se maneja a un paciente con abdomen abierto
debe considerarse que una vez controlada la patología
deberá cerrarse la pared en forma temporal o definitiva,
lo cual puede facilitarse con el uso de dispositivos espe-
cialmente diseñados para propiciar la aproximación de
fascias y evitar su retracción, permitiendo en muchos
casos el cierre directo de la aponeurosis; sin embargo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Abdomen abierto. Estrategias de manejo 439
No estomas
Fuente de infección
controlada
Cierre definitivo
temprano
Cierre primario Rotación de
aponeurosis colgajos
Separación de Mallas
componentes
aun cuando esto no sea posible, se dejan defectos her-
niarios de menor tamaño. El mejor tratamiento de las
fístulas en abdomen abierto es la prevención y el cierre
definitivo siempre deberá ser libre de tensión.
En los pacientes con estomas temporales, en quienes
no es posible la aproximación de la aponeurosis sin ten-
sión, se recomienda realizar únicamente el cierre de la
piel y diferir el cierre definitivo para el momento de la
reconexión. Cuando se decide poner una malla tradicio-
nal para el cierre definitivo se debe colocar el epiplón
como una barrera entre la malla y las asas intestinales,
o utilizar mallas con superficie antiadherente.
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442 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Separación anatómica de componentes
(SAC) con prótesis y nuevas inserciones
musculares: método para operar la
eventración compleja
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana
Jamás se descubriría nada si nos considerásemos satisfechos con las cosas descubiertas.
INTRODUCCIÓN
En las reparaciones de eventraciones grandes, con de-
fectos mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamaño
o recurrentes, que los autores de este capítulo y su grupo
de trabajo definen como “catastróficas”, se han utiliza-
do diversas técnicas quirúrgicas, que incluyen desde el
cierre simple con suturas hasta la utilización de mio-
plastias, colgajos musculares o empleo de prótesis sin-
téticas; sin embargo, no existe en la actualidad un con-
senso entre los cirujanos ni evidencias científicas
suficientes, dada la imposibilidad de comparar grupos
de pacientes homogéneos, para elegir la técnica ade-
cuada para cada proceso. Aun así, se sabe que las repa-
raciones con malla de sustitución o de refuerzo van a
condicionar un menor índice de recidiva, aunque esto ha
sido discutido por algunos autores (da Silva, Ramírez,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Herszage, Albanese, etc.).
Existe un grupo especial en estas eventraciones ca-
tastróficas, constituido por pacientes obesos o con hepa-
topatías, trasplantes de órganos, diabetes evolucionada,
broncopatías y cardiopatías crónicas, etc., con varias re-
cidivas de la eventración, trastornos tróficos de la piel
y en muchas ocasiones pérdida del derecho a domicilio
del contenido del saco con eventración, que plantean un
verdadero reto para los cirujanos.
443
Capítulo 52
Séneca (4 a.C. a 65 d.C.; Córdoba, España).
Cuando la técnica que ahora se va a describir —que
en ocasiones se combina con neumoperitoneo previo—
está bien indicada y realizada puede ser una muy buena
solución a esta especial e importante patología de la pa-
red abdominal.
Hay un factor común en la reparación de estas gran-
des eventraciones, sea que existan antecedentes clínicos
de suboclusión previa o se carezca de ellos, que es la
apertura de la cavidad abdominal y, por lo tanto, del
saco o los sacos herniarios, y el cierre de ese defecto.
Este cierre debe practicarse sin tensión en la línea de su-
tura, ya que desde trabajos como el de Lichtenstein se
sabe la importancia de esta circunstancia en relación
con la recidiva por el fallo isquémico a ese nivel, debido
a la tirantez que debe soportar.
Aunque fue Wolfer quien en 1892 utilizó una inci-
sión relajante en la aponeurosis para evitar tensión y que
llegara mejor el tendón conjunto al ligamento inguinal
en la reparación de una hernia inguinal, y que muchos
cirujanos han utilizado incisiones relajantes en las apo-
neurosis de la pared abdominal al reparar eventracio-
nes, fue Ramírez quien en 1990 reportó en Plastic and
Reconstructive Surgery su método para el cierre de los
defectos de la cavidad abdominal, que consistía en “la
separación anatómica de componentes”, y consiguió
avances de 4 a 6 cm de cada lado de los bordes del defec-
to de una eventración cerrando así con menor tensión,
aunque no utilizó prótesis en su reparación.
444 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--1. Paciente varón de 60 años intervenido de urgencia por diverticulitis aguda con colostomía terminal sigmoidea (Hart-
mann), con una gran eventración media y una hernia a nivel de la colostomía. Se le practicó una anastomosis terminoterminal
del sigma al muñón rectal, con autosutura y una reparación con separación anatómica de componentes (SAC) más prótesis de
nivel II con doble malla. No presentó recurrencia después de tres años de la intervención.

Los conocedores de este ingenioso método, como los
autores de este capítulo, distinguieron dos niveles en
este tipo de reparación: según los bordes del defecto y
la menor o mayor separación entre ellos, que condiciona
tensión al suturarlos; asimismo, han utilizado prótesis
grandes (llegan a ser de 50 x 50 cm) de baja densidad de
polipropileno con poros mayores de 70 Å en regiones
submusculares, intercaladas en los planos de la separa-
ción para conseguir mejores resultados y poder operar
así grandes defectos de la pared abdominal; por último,
también han reinsertado los colgajos de los músculos
separados en una nueva línea semilunar bilateral más
externa.
Hasta donde se sabe, se trata de un nuevo método
apoyado en el de Ramírez. Esta nueva técnica ha permi-
tido reparar no sólo los defectos grandes de la pared de
la línea media, sino algunos laterales, además de even-
traciones catastróficas y otras acompañadas de hernias
paraostomales antes y después de la reparación (figuras
52--1 a 52--7). Con ella se han obtenido resultados muy

Figura 52--2. Mujer de 74 años intervenida dos años atrás por una perforación de sigma por tumor; se encontraba libre de enferme-
dad, pero se remitió por una enorme eventración y una hernia a la altura de la colostomía. Se le practicó una anastomosis rectosig-
moidea con autosutura y reparación al mismo tiempo en nivel I con malla de 50 x 50. No presentó recidiva dos años después.
 Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método...
Figura 52--3. Varón de 65 años con trasplante renal y una gran eventración pararrectal derecha. Se le practicó una reparación
SAC nivel I con desinserción muscular del lado izquierdo contralateral. Se usó prótesis de polipropileno de 30 x 30 y no presentó
recidiva un año después de la intervención.
satisfactorios tanto para el médico como para el
paciente operado; se ha estado practicando desde el año
2003, por lo que tras obtener una buena experiencia, con
casi 100 casos, los autores se animaron a darla a conocer
a los cirujanos interesados en la cirugía de la pared
abdominal.
INDICACIONES DE LA TÉCNICA.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Los autores y su grupo de trabajo elaboraron un proto-
colo para incluir en la reparación los siguientes supues-
tos:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Eventraciones de la línea media infraumbilical y
supraumbilical con un diámetro mayor de 10 cm.
2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de
una eventración primaria.
3. Eventraciones recurrentes en línea media.
4. Algunos casos de eventraciones laterales, con
gran defecto y tensión de cierre, en las que en oca-
siones se separan los componentes del hemiabdo-
men contralateral.
5. Eventraciones con pérdida de derecho a domici-
lio.
445
6. Eventraciones medias con hernias paraostomales
concomitantes (por íleo o colostomías temporales
o definitivas).
PREPARACIÓN PREOPERATORIA,
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
GLOBAL. COLABORACIÓN DE OTROS
ESPECIALISTAS. ESTUDIO PREVIO
En muchas ocasiones, cuando los pacientes que se van
a someter a una intervención presentan cuadros de obe-
sidad mórbida asociada, incluso si posteriormente fue-
ron intervenidos por vía laparotómica con técnicas de
cirugía bariátrica y presentaron eventración y colgajos
de piel sobrante, trastornos crónicos tróficos isquémi-
cos de la piel (figuras 52--8 y 52--9), broncopatías evolu-
cionadas, etc., se necesita el concurso dentro de un trata-
miento global de distintos especialistas que colaboran
en la unidad de cirugía de pared abdominal, responsable
del caso a tratar, además de la aplicación de técnicas que
consigan más espacio en la cavidad abdominal a repa-
rar, como puede ser el neumoperitoneo terapéutico pre-
vio y la fisioterapia respiratoria contundente.
El conjunto de procedimientos puede resumirse en
los siguientes procesos, que el lector interesado aplicará
con el fundamento de su saber quirúrgico:
446 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--4. Varón de 70 años con eventración recurrente en dos ocasiones y fallos supraumbilicales e infraumbilicales. Repara-
ción nivel I con malla de 30 x 30. No hubo recidiva a los seis meses de la intervención.

Fisioterapia respiratoria tiempo comiencen a atrofiarse, lo cual facilita la salida

Se necesita siempre la colaboración de neumólogos es-
pecializados en fisioterapia respiratoria previa a la in-
tervención, que luego continuará en el posoperatorio
inmediato y durante algunos meses después de la inter-
vención hasta conseguir una capacidad pulmonar den-
tro de los límites de normalidad.
En las grandes eventraciones se produce una segunda
cavidad abdominal y los músculos anchos del abdomen
se retraen progresivamente, ocasionando que con el
del contenido abdominal hacia la segunda cavidad, que
no tiene capacidad de contención de las presiones que
se ejercen durante los movimientos respiratorios, por lo
que la presión disminuye y el diafragma desciende a su
vez, atrofiándose también y pudiendo llegar a un seudo-
diafragma inestable parecido al que se puede producir
en los traumas diafragmáticos y del tórax (figura
52--10). En las grandes eventraciones se produce tam-
bién una hiperlordosis, que debe corregirse con fisiote-
rapia muscular. Es por todo esto que se requiere por
fuerza la protocolización —con la participación de los

Figura 52--5. Mujer de 71 años con hernia umbilical recurrente de varios años de evolución y pérdida del derecho a domicilio. Se
hizo neumoperitoneo previo y reparación nivel I con abdominoplastia. Los resultados fueron excelentes al año. Presentó una pe-
queña isquemia de piel en el tercio inferior de la cicatriz, que curó sin problemas.
 Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método...
Figura 52--6. Mujer de 62 años intervenida por obesidad mórbida un año atrás, que presentó una eventración media de gran
tamaño. Es la paciente ideal para el nivel I de la SAC más prótesis de malla de 30 x 30.
fisioterapeutas respiratorios— de una gimnasia respira-
toria eficaz que el paciente ejecute diariamente durante
un periodo variable, pero nunca menor de un mes antes
de la intervención. La aceptación de la pauta y la colabo-
ración del paciente en estos procedimientos de prepara-
ción son absolutamente imprescindibles para una ope-
ración exitosa.
Preparación y cuidados de la piel.
Cirujanos plásticos
Debido a la cronicidad de la eventración, los pacientes
con recidivas con cicatrices previas o con colgajos dér-
micos tras la cirugía bariátrica laparotómica necesitan
un tratamiento en la piel antes de ser intervenidos,
puesto que presentan ulceraciones por isquemia, infec-
ciones por hongos de los pliegues, etc., además de que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
algunos requieren una resección de piel y una abdomi-
noplastia.
Las lesiones observadas deben tratarse con cremas
hidratantes o pomadas fungicidas tópicas. El día
anterior a la intervención el enfermo debe ducharse
con jabón antiséptico y lavar concienzudamente la
piel con un jabón del tipo povidona yodada, como los
que se utilizan para el lavado de manos del cirujano,
que después se cubrirá con un paño estéril para bajar
al quirófano. Esta acción ayudará a evitar infeccio-
nes; un gran inconveniente es el posoperatorio,
puesto que siempre se infecta la prótesis alojada en
el plano inmediato.
447
Otras veces, según el caso, se necesita la colabora-
ción del cirujano plástico, para que en el mismo acto
quirúrgico practique las resecciones de piel necesarias
y, si hace falta, prepare los colgajos para cubrir el defec-
to o ayude en la abdominoplastia.
Unidad de dietética y nutrición. Ejercicios
aeróbicos. Fisioterapia muscular
Un gran número de los casos que se operan presentan
sobrepeso u obesidad, por lo que se requiere la pérdida
de peso antes de la intervención. Aquí se solicita la cola-
boración de un dietista endocrinólogo que controle el
peso, con la respectiva reducción del índice de masa
corporal y el seguimiento periódico.
Hay que tener en cuenta que muchos pacientes fue-
ron rechazados por los cirujanos que practican técnicas
de cirugía bariátrica y acuden con el herniólogo con ín-
dices de masa corporal mayores de 50.
En ocasiones se ha tenido que ingresarlos en el hospi-
tal para un control más directo y tratamientos estrictos
con preparados farmacéuticos hipocalóricos con nu-
trientes necesarios para no disminuir la inmunidad ni al-
terar el proceso de la cicatrización fisiológica, mante-
niendo una adecuada tasa de proteínas en sangre.
Se aconseja una reducción de 20% del peso corporal
de los pacientes obesos. Como se sabe, el complemento
de las dietas con un ejercicio aeróbico, como la camina-
ta durante una hora diaria, es suficiente para poder adel-
gazar. Es muy importante que el enfermo tenga concien-
cia de este procedimiento, para que lo cumpla y acepte,
y se pueda fijar la fecha de intervención.
448 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--7. Mujer de 56 años con una enorme eventración por hernia umbilical recurrente e importantes problemas cutáneos
con ulceraciones, con una evolución de varios años. Se le practicó un neumoperitoneo previo (30 L en un mes) y se reparó con
nivel I con una resección importante de piel. Se obtuvieron muy buenos resultados y no se presentó recidiva tres meses después.

Obtener un buen tono muscular en todo el cuerpo y Aplicación de neumoperitoneo previo

sobre todo en el abdomen mediante la ejecución de ejer-
cicios apropiados que se pueden practicar con una bue- De acuerdo con la experiencia de los autores de este ca-
na faja ortopédica es fundamental y aconsejable para un pítulo, en algunos casos se requiere el neumoperitoneo
mejor resultado posoperatorio. previo, tal y como lo describió en 1946 el cirujano ar-

Figura 52--8. Mujer de 53 años con eventración de múltiples recidivas y cardiópata. Se hizo una reparación nivel I con malla de
30 x 30 cm. Se obtuvieron buenos resultados sin recurrencia a los tres años. Posteriormente presentó un cuadro de colecistitis
y se intervino por incisión subcostal sin problemas, se seccionó la malla previa y se hizo cierre en bloque.
 Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método...
Figura 52--9. Eventración con ulceraciones en piel y pérdida
del derecho al domicilio.
gentino Goñi Moreno, con el fin de conseguir más espa-
cio en la cavidad abdominal para realojar el contenido
del saco intestinal sin hacer resección.
Las ventajas del neumoperitoneo y el método para
ponerlo en práctica han sido descritos magistralmente
por los doctores Herszage y Mayagoitia en otros capítu-
los de esta obra, por lo que no se describirán en esta oca-
sión. Sólo se añadirá que a los autores de este capítulo
les ha resultado altamente eficaz en los tres casos de
eventraciones catastróficas en los que han utilizado el
neumoperitoneo, donde han inyectado hasta 30 L de
aire, con un mes como máximo de tratamiento con el pa-
ciente internado, más medición de la presión intraabdo-
minal (PIA) y la práctica de oximetrías, gasometrías y
controles electrocardiográficos de manera simultánea.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 52--10. A. Se produce una segunda cavidad prote-
gida sólo con la piel, flexible y sin fuerza muscular para so-
portar presiones intraabdominales. B. Mecanismo de ines-
tabilidad abdominal en las grandes eventraciones.
449
Hay que mencionar que los enfermos soportaron muy
bien el aire inyectado a dosis de 1 000 mL diarios, por
lo que no se tuvo que suspender el método (figura 52--5).
Análisis, pruebas de imagen y otros
Además de los estudios estandarizados, que incluyen
análisis completos con pruebas de coagulación, ECG,
pruebas ventilatorias y radiografías de tórax, los autores
siempre agregan una tomografía computarizada (TAC)
de abdomen y pared para medir los diámetros de los bor-
des de la eventración (muy útil para ir hacia clasificacio-
nes homogéneas y fiables), además de que en caso de
neumoperitoneo es útil para el control y el cálculo teó-
rico de espacios disponibles, puesto que permite ubicar
los sólidos con los espacios aéreos conseguidos, propor-
cionando una idea de las posibilidades de cabida de los
elementos contenidos en el saco. Es importante la ayuda
de un radiólogo interesado en esta patología durante las
exploraciones.
Profilaxis antibiótica y antitrombótica
Cuando el paciente está hospitalizado y sometido a neu-
moperitoneo hay que administrarle desde el principio,
de acuerdo con su peso, una dosis eficaz de heparina de
bajo peso molecular como profilaxis del tromboembo-
lismo y continuar en el posoperatorio inmediato, y se-
gún el caso alargarla 30 días más.
En todos los demás casos hay que administrar profi-
laxis antibiótica y antitrombótica. El antibiótico reco-
mendado cuando el paciente no es alérgico consiste en
amoxicilina más ácido clavulánico; cuando el paciente
es alérgico se recomienda ciprofloxacino o levofloxaci-
no en dosis altas.
Colaboración preoperatoria
del anestesiólogo
Se requiere que el anestesiólogo le haga una visita preo-
peratoria al paciente, conozca el caso y maneje las me-
diciones de la PIA, generalmente con sonda uretral y co-
lumna de agua o con manómetro si hay catéter de
neumoperitoneo. La presión intraabdominal la mide el
cirujano durante la intervención, con simulación de cie-
rre y cierre definitivo si está dentro de los límites norma-
les; es muy recomendable que el anestesiólogo se ocupe
de todo el proceso y que decida el ingreso del paciente
tras la intervención en la cama prevista en la unidad de
450 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
vigilancia intensiva o reanimación durante las primeras
horas del despertar anestésico y si continuará en ella
hasta la estabilización total con la ayuda de fisioterapia
respiratoria activa.
NIVELES DE LA REPARACIÓN.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Existen dos niveles de reparación y disección de los
componentes anatómicos de la cavidad abdominal:
S Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm,
donde la desinserción y la liberación de los mús-
culos oblicuos mayores de ambos lados es sufi-
ciente para conseguir el cierre del defecto sin ten-
sión (figura 52--10).
S Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no
basta el avance conseguido con la primera libera-
ción del músculo oblicuo en ambos lados y se re-
quiere la liberación en la cara posterior de ambos
músculos rectos (figura 52--11).
Se inicia la reparación con profilaxis antibiótica y anti-
trombótica previa, resecando las cicatrices anteriores y
los segmentos de piel afectados por úlceras isquémicas.
Se continúa hasta conseguir dos colgajos de piel y tejido
celular subcutáneo hasta el nivel de la línea axilar
externa, dejando muy disecada la aponeurosis sana en
ambos lados. En este paso es importante conocer la vas-
cularización de la piel y el tejido celular subcutáneo (ver
el capítulo del Dr. Herszage), procurando no ligar los
vasos en el tronco para no producir isquemias posteriores
en la piel. Se hace muy bien alternando el corte y la coa-
gulación con el electrobisturí, que el cirujano desliza
inmediatamente por encima de la aponeurosis mientras
los cirujanos ayudantes tiran de la piel en sentido perpen-
dicular a la herida central, tomándola con unas pinzas de
Allis o con las manos y aplicando compresas en los bor-
des; esta maniobra es sencilla y facilita la disección.
Las prótesis previas, puesto que se trata de una even-
tración recurrente, se tienen que extirpar con facilidad
—incluso si son de polipropileno—, para dejar la apo-
neurosis limpia.
Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la
disección del saco hasta su cuello; es importante no
abrirlo, dado que permite una mejor disección de las es-
tructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior
del recto y del músculo oblicuo mayor. Es importante
(Capítulo 52)
Colgajo cutáneo Saco herniario
Aponeurosis de oblicuo
mayor desinsertada
Aponeurosis de
Aponeurosis oblicuo menor
Músculo recto posterior del recto
Desinserción
aponeurosis posterior del recto
Refuerzo de
malla
Cierre de aponeurosis Peritoneo
en línea media
Figura 52--11. Separación--desinserción de los dos colga-
jos del oblicuo mayor y la colocación de una prótesis de poli-
propileno en el nivel I y una segunda alojada en el nivel II,
después de soltar los músculos rectos de su aponeurosis
posterior, donde se ubica.
dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular
subcutáneo, que asegure el “almohadillado” y la parca
vascularización que llega a la piel.
Con el campo quirúrgico limpio, la hemostasia ade-
cuada y muchas veces pequeñas ligaduras o puntos
transfictivos, se procede a la apertura del saco herniario
en toda su extensión, donde se liberarán todas las adhe-
rencias del mismo a las asas o de éstas al peritoneo, de-
jando la cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijación
que impida el cierre. En seguida se comprueba que los
bordes carezcan de tensión para el cierre y, sólo en esas
circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de
la apertura de la pared.
Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epi-
plón mayor en su sitio, se toma con la mano izquierda
el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcado toda
la pared muscular; el colgajo de piel y el tejido celular
subcutáneo están elevados por el ayudante; con la mano
derecha se tira de la pared hacia uno y con la izquierda
 Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 451

Modo de colocar la malla Modo de colocar la malla

en el espacio creado en el espacio creado
Colgajo oblicuo Colgajo oblicuo
menor liberado menor liberado

Sutura primaria de
defecto herniario

Figura 52--12. Se cierra la cavidad abdominal, una vez resecado el saco y comprobada la presión intraabdominal (PIA) correcta,
con sutura continua de material reabsorbible. Los dos colgajos de los músculos oblicuos están disecados y la prótesis se coloca
por debajo de ellos, tal como los indica el dibujo, ajustándola, dándole forma, seccionando la sobrante y fijándola con puntos en
sus ángulos; las grapadoras automáticas pueden facilitar el acceso.

se palpa la línea de inserción del oblicuo mayor a la vai-
na del recto (se palpa muy bien si se practica esta manio-
bra de atracción al centro); cogiendo el bisturí eléctrico,
con la mano derecha tras soltar la presión, se marca la
línea de sección. Cuando el sitio es el adecuado no se
observan fibras musculares y puede introducirse el dedo
índice a través de esa pequeña incisión en un espacio
avascular que se irá disecando con la misma punta del
índice de manera roma hacia arriba, hacia las costillas
y hacia abajo en el pubis; la sección con el bisturí eléctri-
co sobre el dorso del dedo es fácil y tiene que hacerse
muy pegados a la inserción en la cara externa del múscu-
lo recto.
Así se diseca la línea semilunar en el punto donde se
inserta el músculo oblicuo mayor a la aponeurosis del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
entonces con una o dos suturas continuas con material
reabsorbible, de preferencia monofilamentosa.
En caso de que continúe existiendo tensión o PIA ele-
vada, se diseca la aponeurosis posterior de ambos múscu-
los rectos, soltándolos y consiguiendo así el nivel II del que
se habló (figura 52--13). Si a pesar de ello existe hiperpre-
sión abdominal, antes de seccionar el saco se plica sobre sí
mismo, como si fuera un cierre tipo Mayo, es decir, cru-
zándolo con dos líneas de sutura (como si fuera la abotona-
dura de una chaqueta o un abrigo cruzado), para dejar una
separación de los bordes y conseguir una PIA normal. Pos-
teriormente se coloca una malla encima del peritoneo, alo-
jada por debajo de los músculos rectos, y otra encima,
colocada por debajo de los dos colgajos de oblicuo mayor,
para lograr una reparación efectiva, sin tensión y sin sín-

recto, incidiendo en ella y desinsertándolo, para conse-
guir un colgajo de dicho músculo desde las costillas has-
ta la región inguinal y el pubis. Con esta maniobra, tal
y como la describe Ramírez, se consigue un avance de
los músculos rectos a la línea media de unos centíme-
tros, que sumados a los contralaterales —haciendo la
maniobra en las dos partes—, en la mayoría de los casos
se consigue cerrar la brecha abdominal sin tensión (fi-
gura 52--12).
En ese momento, con puntos provisionales o con pin-
zas de Kocher, se simula un cierre de la cavidad y el
anestesiólogo mide la PIA en condiciones basales y de
inspiración anestésica forzada; si es adecuada, se cierra
drome de hiperpresión abdominal posoperatorio. Este
último recurso es muy útil, pero por suerte esta situación se
presenta muy pocas veces.
Si se trata de un caso de nivel I, se recurre al recurso
más corriente y más utilizado: una vez cerrada la cavi-
dad, con los dos colgajos musculares del oblicuo ma-
yor disecados, se mide el espacio y se coloca una malla,
casi siempre de 30 x 30 cm (figura 52--12), a la que se
le da forma elíptica o romboidal con los extremos en
la apófisis xifoides y el pubis, y se fija con grapas heli-
coidales o puntos transfictivos al ángulo interno de di-
chos colgajos, a los rebordes costales al pubis, con al-
gún punto en la cara anterior de la pared, sin fijarla
452 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

demasiado. La prótesis de polipropileno quedará alo- Músculo oblicuo mayor

jada por debajo de los colgajos musculares en sus ex-
tremos laterales y apoyada sobre el cierre aponeurótico
en su centro.
Es conveniente no dejarla muy ajustada, porque se
sabe —gracias a los trabajos de Amid— que después
de la cicatrización se retrae 20%, lo cual puede ocasio-
nar problemas.
Sólo queda reinsertar los músculos oblicuos mayo-
res, que tienen vascularización de dentro hacia fuera y
nunca se necrosarán, sobre la malla, el oblicuo menor y
el transverso con una sutura continua o puntos sueltos;
Malla PPL
esta nueva inserción se hace más hacia fuera o más late-
ral que en su posición original. Así se mantiene la fisio-
Figura 52--14. Sutura de los colgajos de los oblicuos mayo-
logía de la pared abdominal y el paciente mantiene la res, lo más externo que pueda hacerse con sutura continua
respiración abdominal con movimientos fisiológicos. de material reabsorbible (poliglicólico o monofilamento) de
La reparación está finalizada (figura 52--14). dos ceros y aguja cilíndrica. Estos puntos abarcan el col-
El último paso consiste en colocar drenajes de Redón gajo, la prótesis y la aponeurosis del oblicuo menor. Tam-
aspirativos y cerrar el tejido celular subcutáneo con pun- bién podemos dar sólo dos o tres puntos y aplicar pega-
mento de fibrina en spray. Conviene dejar la malla no muy
tos que incluyan la prótesis, para no dejar espacios muer- justa ni tirante.
tos; si se prefiere, puede rociarse previamente aerosol
con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor he-
mostasia con la cola biológica que pegará la prótesis a la nero, con material monofilamento y no colocar grapas,
aponeurosis y al tejido celular subcutáneo, evitando se- pues abarcan poco tejido (figura 52--15).
romas, hematomas y otras complicaciones infecciosas.
Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos, o de colcho-
CUIDADOS POSOPERATORIOS

El paciente ingresa en la unidad de vigilancia intensiva

Oblicuo externo según el criterio del anestesiólogo o las indicaciones del
protocolo de valoración previo.
La faja abdominal es imprescindible, por lo que los
pacientes salen del quirófano bien fajados y con los dre-
Tejido celular subcutáneo

Colgajo oblicuo
mayor liberado

Músculo recto

Figura 52--13. Se ve la disección de la pared abdominal, que Malla PPL

hemos abierto como un libro al que separamos las hojas, de
dentro hacia fuera, separación del peritoneo y la aponeurosis Figura 52--15. Modo de aplicar la fibrina, antes de cerrar los
posterior del músculo recto, el recto, colgajo del oblicuo colgajos musculares También la podemos aplicar directa-
mayor y colgajo del celular subcutáneo con la piel. mente sobre la prótesis, muy porosa, tras cerrarlos.
 Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método...
najes aspirativos funcionantes. La venoclisis se retira al
día siguiente en presencia de peristaltismo abdominal.
Se continúa con fisioterapia respiratoria y el paciente se
incorpora precozmente. Si todo va bien, el vendaje
compresivo se toca hasta el quinto día. La medición del
drenado es diaria y suele retirarse al quinto día. Se conti-
núa con un tratamiento antibiótico hasta el alta hospita-
laria y la profilaxis antitrombótica se prolonga en el
domicilio. Se retiran los puntos en consulta externa 10
o 12 días después y se hacen controles ambulatorios al
mes, a los seis meses y una vez al año durante cinco
años. Hasta ahora, los autores han tenido un control de
todos los pacientes a los que han intervenido.
EXPERIENCIA Y RESULTADOS
Durante enero de 2003 a diciembre de 2007 los autores
de este capítulo han operado a 83 pacientes, de los cua-
les 37% fueron varones y 63% mujeres. La mayoría de
las eventraciones fueron medias, supraumbilicales e in-
fraumbilicales, y mayores siempre de 10 cm de diáme-
tro; seis de ellas fueron laterales por incisiones pararrec-
tales antiguas (tres por trasplante renal y el resto por
peritonitis apendiculares) y cuatro medias con una her-
nia paraostomal concomitante, dos por neoplasias de
colon (libres de enfermedad) y cuatro por diverticulitis,
con intervenciones de urgencia con la técnica de Hart-
mann, en las que repararon ambas hernias y se restable-
ció el tránsito intestinal en el mismo tiempo quirúrgico
con autosuturas a través del ano. Las eventraciones me-
dias eran catastróficas (diámetros mayores de 15 cm) y
14 de ellas mostraron trastornos de la piel, de las cuales
cuatro tuvieron pérdida del derecho a domicilio, y se
llevó a cabo un neumoperitoneo previo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En 50 de los casos se mostraron eventraciones prima-
rias, 22 recidivadas, de las cuales 17 tenían una malla
supraaponeurótica, y 11 con más de una recidiva, todas
ellas con prótesis supraaponeurótica.
De las eventraciones operadas, 30% fueron de enfer-
mos intervenidos por laparotomía de obesidad mórbida,
25% correspondieron a intervenciones del colon, 20%
a intervenciones como apendicitis agudas, hernias um-
bilicales, gastrectomías, enfermedad de Crohn con re-
secciones intestinales, trasplantes renales, etc., y el 25%
restante presentaron operaciones ginecológicas.
453
Se utilizó la técnica nivel I, es decir, con cierre prima-
rio y sólo una prótesis en 85% de los casos, y también
nivel II, con cierre de cavidad y dos prótesis: una por de-
bajo de los músculos rectos y otra por encima en 10%
de los casos; sólo en 5% se hizo plicatura del saco con
la técnica Mayo.
El tiempo medio operatorio ha ido disminuyendo por
la curva de aprendizaje y por la utilización de fibrina en
el último paso para fijar la prótesis, por lo que de 154
min ha disminuido a 120 min.
El índice de masa corporal medio de los operados era
de 32.13% y tras la intervención, tres meses después,
disminuyó a 30.61%.
Entre todos los casos se atendió a una paciente mayor
con patología crónica pulmonar previa, una gran even-
tración catastrófica con trastornos tróficos de la piel y
pérdida del derecho a domicilio, que falleció en la uni-
dad de reanimación por una sobreinfección pulmonar
con distrés respiratorio.
En seis pacientes con piel muy fina y trastornos trófi-
cos cutáneos previos se presentó infección de la herida
operatoria, con ulceraciones que curaron bien durante
los dos primeros meses, excepto en un caso que desarro-
lló una biopelícula (biofilm) que tardó tres meses en sa-
nar y requirió antibioticoterapia específica para gérme-
nes grampositivos. No hubo necesidad de retirar la
prótesis en ningún caso. Se tuvo el caso de un hematoma
de pared en la primera serie, el cual requirió punción y
transfusión de dos unidades de concentrados de hema-
tíes.
En tres casos se observaron molestias no definidas
como dolor, sino como “pinchazos y tirones” a nivel de
los flancos y las costillas, que cedieron con el tiempo;
en uno de los casos se utilizó una infiltración con corti-
costeroides de acción retardada y bupivacaína en la pa-
rrilla costal, que curó sin más complicaciones.
En las revisiones se constató un índice de satisfac-
ción muy bueno con una media de retorno al trabajo o
a las actividades rutinarias de tres meses después de la
intervención.
Hasta el momento no se han observado recidivas en
los pacientes intervenidos, aunque hay que dejar pasar
un tiempo de seguimiento de cinco años.
Es muy importante que los pacientes operados man-
tengan un peso adecuado y practiquen ejercicio físico
aeróbico con regularidad. Se aconseja el uso de una faja
abdominal suave y de presión regulable durante los tres
primeros meses después de la intervención, que gra-
dualmente se irá aflojando hasta retirarla definitiva-
mente.
454 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
1. Acquaviva DE, Bourret P: Cura de las eventraciones con
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 Sección V
Hernias poco comunes

Sección V. Hernias poco comunes


Hernia femoral
D. Alfredo Moreno Egea
HISTORIA E IMPORTANCIA
Apuntes históricos
Para el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral se
han descrito más de 79 operaciones distintas. Este dato
revela en cierto modo el grado de insatisfacción del
cirujano con respecto al uso de las técnicas clásicas, las
cuales generalmente implican una gran dificultad y
unos malos resultados. La introducción de las mallas le
ha dado un nuevo giro al esquema terapéutico de la her-
nia femoral al posibilitar su corrección de una forma
más sencilla y eficaz. En 1974 Lichtenstein describió la
técnica de hernioplastia sin tensión mediante un tapón
de polipropileno que cerraba el canal femoral a través
del orificio de salida, la cual en tan sólo unos años se ha
convertido en una técnica ampliamente utilizada por su
gran sencillez, fácil aprendizaje y buenos resultados, in-
cluso se realiza de forma ambulatoria y con anestesia
local.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Importancia actual
La hernia femoral mantiene una gran importancia den-
tro de la cirugía por los siguientes aspectos:
S Representa cerca de 10% de toda la patología qui-
rúrgica de la pared abdominal.
S Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil.
457
Capítulo 53
S Es una causa frecuente de abdomen agudo por
obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obe-
sos y ancianos.
S Es una causa de morbimortalidad evitable.
S Mantiene una gran controversia respecto a su trata-
miento, pues no existe todavía un acuerdo en cuan-
to al mejor acceso quirúrgico y opción técnica.
S Las recurrencias son muy altas, con 3.1 a 30% en
series con un seguimiento de 75% de los pacientes
a cinco años.
PRINCIPIOS ANATÓMICOS
Y FISIOLÓGICOS
Anatomía aplicada
La hernia femoral es una protrusión de grasa preperito-
neal o de vísceras intraperitoneales a través de una debi-
lidad de la fascia transversalis en el anillo crural a lo
largo del canal femoral. El canal femoral es un espacio
en forma de cono de 1.5 a 2 cm de longitud y cuyo vérti-
ce se sitúa superficialmente en la fosa oval; presenta un
orificio de entrada o anillo femoral (profundo) y otro de
salida u orificio femoral (superficial) con un diámetro
anteroposterior de 10 a 14 mm y otro transverso de 12
a 16 mm.
Anillo femoral o canal de entrada
Es la abertura proximal al canal femoral y se sitúa a ni-
vel del tracto iliopúbico. Tiene un diámetro de 1 a 3 cm
458 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
y está formado por un anillo elástico revestido por un
anillo rígido. El primero es un círculo de fibras elásticas
cuyos límites son anterior y medial —el tracto iliopúbi-
co—, posterior —el músculo pectíneo y su fascia— y
lateral —la vaina femoral. El anillo rígido externo es un
círculo de fibras cuyos límites son medial —el ligamen-
to lacunar—, anterior —el ligamento inguinal—, poste-
rior —la rama superior del pubis— y lateral —la vaina
femoral. El lado compresible siempre es el borde lateral
(vaina femoral).
Orificio femoral o canal de salida
La parte final del canal femoral se encuentra a nivel del
ligamento inguinal y termina de forma ciega. Sólo se
produce un orificio verdadero cuando existe una hernia
femoral que protruye por fuera del canal.
Los límites del orificio de salida son anterior —el
cuerno superior de la fascia lata—, posterior —fascia
pectínea—, lateral —la vaina femoral— y medial —el
tracto iliopúbico.
Canal femoral
Tiene unos 2 cm de longitud y forma cónica, y sus lími-
tes y contenidos son:
a. Límites
S Anterior: fascia lata (cuerno superior) y tracto
iliopúbico.
S Posterior: ligamento pectíneo de Cooper.
S Medial: tracto iliopúbico y ligamento lacunar
(porción vertical).
S Lateral: cintilla iliopectínea y vaina femoral.
b. Contenido
S Tejido conectivo areolar, la arteria femoral y, en
su cara ventral, la rama femoral del nervio geni-
tocrural, la vena femoral y el ganglio linfático
de Cloquet o de Rosenmueller.
ETIOPATOGENIA APLICADA
Etiología
Las causas por las cuales se produce una hernia femoral
son desconocidas, con una mezcla de factores etiológi-
(Capítulo 53)
Figura 53--1. Paciente operada días antes con técnica de
tracción del ligamento inguinal (Bassini) que desarrolló rápi-
damente una hernia femoral izquierda.
cos, observaciones epidemiológicas, ideas de la cultura
popular y teorías que aún falta confirmar.
1. Aumentos de la presión intraabdominal. Es uno
de los factores etiológicos más conocidos. Todas
las causas que conlleven una mayor presión intra-
abdominal pueden predisponer a la herniación fe-
moral, ya que favorecen la protrusión de grasa pre-
peritoneal en el canal femoral presionando sus
estructuras y separándolas (embarazo, enfermeda-
des pulmonares obstructivas, estreñimiento, etc.).
2. Causas iatrogénicas. Entre 15 y 45% de las her-
nias femorales son consideradas iatrogénicas, es
decir, son la consecuencia de la reparación de una
hernia inguinal previa (figura 53--1). Se relacio-
nan la mayoría de las veces con hernias directas y
recurrentes que fueron reparadas con la aproxima-
ción del músculo transverso al ligamento inguinal
bajo tensión. La tracción del ligamento inguinal o
del tracto iliopúbico cranealmente abre el anillo de
entrada al canal femoral y favorece la herniación.
3. Causas anatómicas que determinen un aumento
del diámetro del anillo femoral, como una inser-
ción anormal del piso posterior o del tracto iliopú-
bico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una
teoría lógica, se contradice con el hecho de que al
operar por vía posterior se ha comprobado que
existen anillos femorales grandes sin la presencia
de hernia asociada.
4. Envejecimiento. Se basa en los datos epidemioló-
gicos que apuntan a una mayor frecuencia de esta
patología en la edad adulta. La teoría se funda-
menta en la existencia de músculos gruesos adya-

centes al canal femoral. En condiciones normales
los músculos iliopsoas y pectíneo rodean los lími-
tes del canal femoral y actúan como una barrera al
desarrollo de la hernia. Cuando existe una atrofia
muscular, como en la vejez, el volumen del mús-
culo circundante es menor y permite que la pre-
sión intraabdominal favorezca la herniación. Esta
teoría explica la mayor incidencia de las hernias
femorales en los viejos, independientemente del
género. Además, en la mujer, sea cual sea su edad,
la masa muscular suele ser menor, lo cual puede
explicar que ante cualquier condición que aumen-
te la presión intraabdominal se favorezca la apari-
ción de hernias (embarazo, obesidad, etc.).
Patogenia de la hernia femoral
El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las
fibras reflejadas del ligamento iliopúbico que rodean la
vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Coo-
per. El saco herniario se introduce por el anillo femoral,
por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico,
pasando frente al ligamento de Cooper, en sentido pos-
terior en relación con el saco, y por debajo del ligamento
inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solución de con-
tinuidad de la fascia lata destinada al paso de la vena
safena interna. La fosa oval está cubierta por la aponeu-
rosis cribiforme, la prolongación de la fascia innomina-
da de la pared abdominal. Por lo tanto, cuando se desa-
rrolla una hernia femoral se separa la vaina femoral de
la porción vertical del ligamento lacunar, dando como
punto de constricción e incarceración el canal de salida.
Para poder completar la liberación del saco es preciso
seccionar el ligamento lacunar y la porción interna del
tracto iliopúbico. En ocasiones la arteria aberrante del
obturador puede pasar en dirección medial al saco her-
niario y hacer peligrosa esta maniobra.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CLASIFICACIÓN DE
LA HERNIA FEMORAL
a. En función del trayecto y situación de la hernia es
posible determinar las siguientes variedades:
S HF típica: es la que protruye en sentido lateral
a la vena femoral.
S HF prevascular de Teale: cuando el saco se si-
túa por encima de la vena femoral.
Hernia femoral 459
S HF retrovascular de Serafini: cuando el saco se
sitúa por debajo de la vena.
S HF externa o de Hesselbach: es la que se sitúa
superior y lateral a la arteria femoral.
S HF de Laugier: es la que protruye por el liga-
mento lacunar.
S HF pectínea de Callisen--Cloquet: es la que per-
fora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta
y su músculo.
S HF multidiverticular de Heselbach: es la que
atraviesa distintos orificios de la fascia cribifor-
me con un saco con varias prolongaciones; la
más simple es la de Astley Cooper con disposi-
ción en alforja (una parte bajo la fascia cribifor-
me y otra bajo la piel).
b. En función del grado de penetrancia del saco en el
canal femoral (Berliner) se divide en:
S Estadio 1 o precursor: incluye las hernias inter-
nas y asintomáticas (situadas dentro del canal fe-
moral). No detectables por exploración física.
S Estadio 2: incluye las hernias externas que pro-
truyen fuera del canal y son detectables clínica-
mente.
Si se acepta dicha clasificación, el diagnóstico de una
hernia tipo 1 sólo se puede realizar si se abre la pared
posterior y se exponen el ligamento de Cooper y el ani-
llo femoral.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA HERNIA FEMORAL
Existen tres vías de abordaje para la hernia femoral:
Acceso femoral
Ventajas:
S Precisa una disección mínima.
S Puede realizarse de forma rápida mediante aneste-
sia local.
S Se asocia con un mínimo dolor posoperatorio.
S Es fácil de enseñar y aprender (tiene una mínima
curva de aprendizaje).
Desventajas:
S Su ejecución con suturas puede crear una repara-
ción con tensión sobre estructuras débiles (fascia
pectínea) y asociarse con alta tasa de recurrencias.
460 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Opciones técnicas:
S Técnicas clásicas o herniorrafias:
S Operación de Bassini.
S Operación de Bassini--Kirshner.
S Técnicas protésicas o hernioplastias:
S Lichtenstein (tapón cilíndrico).
S Trabucco (dardo o saeta).
S Bendavid (paraguas o sombrilla).
Acceso inguinal
Ventajas:
S Permite una mayor exposición local.
Permite un mejor control y reducción del conteni-
do del saco herniario.
Desventajas:
S Precisa una mayor disección local con mayor trau-
matismo y morbilidad.
S Se asocia con mayor incomodidad y dolor posope-
ratorio.
S Puede dejar una reparación a tensión que favorez-
ca la creación de una hernia inguinal o la recidiva.
Opciones técnicas:
S Técnicas clásicas:
S Operación de Moschowitz (sutura del tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper).
S Operación de Lotheissen--McVay (sutura del arco
muscular del ligamento transverso al de Cooper).
S Técnicas protésicas:
S Operación de Lichtenstein inguinal y femoral.
S Hernioplastia combinada.
No se aconseja utilizar esta vía para el tratamiento de la
hernia femoral por sus mayores desventajas respecto al
acceso femoral. Se utiliza únicamente en los casos de
diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación intra-
operatoria tras disección inguinal. En la práctica la repa-
ración más utilizada es la de Lichtenstein con un parche
en la región inguinal y un tapón en el canal femoral.
Acceso preperitoneal o posterior
Ventajas:
(Capítulo 53)
S Permite mejor y más completa exposición local.
S La exploración y la reparación de las hernias bila-
terales pueden hacerse con una misma incisión.
S Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical
(al visualizar directamente las estructuras y la po-
sible existencia de una arteria obturatriz anómala).
S Puede corregir con comodidad otras hernias aso-
ciadas (inguinal u obturatriz), complejas y recu-
rrentes.
Desventajas:
S No puede ser realizada con anestesia local.
S Puede ser difícil la reducción del saco incarcerado.
S La disección es más incomoda y a veces difícil.
S Puede repararse bajo tensión si se utiliza una lí-
nea de sutura entre estructuras distantes.
S Tiene una curva de aprendizaje considerable.
Opciones técnicas:
S Técnicas clásicas:
S Operación de Nyhus (con o sin refuerzo proté-
sico).
S Técnicas protésicas:
S Operación de Trabucco.
S Laparoscopia extraperitoneal (TEP).
De los tres accesos anteriores es posible deducir las si-
guientes conclusiones:
1. El inguinal no debe recomendarse nunca.
2. El femoral es el más utilizado por ser el más senci-
llo y el que ofrece los mejores resultados globales
para la mayoría de los cirujanos.
3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido
por todos los cirujanos, porque ofrece una vía de
abordaje muy útil en algunas situaciones concre-
tas. Cuando está bien indicado puede mejorar la
morbilidad y la tasa de recidivas de la vía femoral.
De las opciones técnicas anteriores es posible deducir
las siguientes conclusiones:
1. Las intervenciones con sutura (herniorrafias) de-
ben evitarse casi siempre (excepto en niños, en de-
fectos muy pequeños y por cirujanos con un buen
conocimiento anatómico regional).
2. La primera elección debe ser siempre una repara-
ción protésica y la técnica no debe ser considerada
estándar, sino que debe adaptarse al defecto existen-
te y a las características de los tejidos que se en-
cuentran adyacentes.

Figura 53--2. Acceso femoral.
DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS
Aspectos comunes a todas las técnicas
Incisión
Inguinal baja o supratumoral transversa de 2 a 5 cm. Ex-
tensión de la apertura al tejido subcutáneo (figura
53--2).
Disección
Se realiza la disección precisa para llevar a cabo correc-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tamente la reparación. Disección y liberación completa
del tumor herniario hasta exponer el saco, identificación
de las estructuras que conforman el orificio femoral ex-
terno y liberación de los tejidos adyacentes unos 5 mm
para fijar el tapón a la periferia del defecto (figura 53--3).
Tratamiento del saco
No es precisa la apertura sistemática del saco herniario:
a. Si no existe incarceración, el saco simplemente se
invagina.
Hernia femoral 461
Figura 53--3. Disección del saco por acceso femoral, con
exposición del ligamento lacunar o de Gimbernat.
b. Las hernias incarceradas o complicadas precisan
apertura del saco, identificación del contenido y
valoración de su viabilidad. Si el anillo no permite
movilizar el contenido se debe abrir el borde semi-
lunar lateral del ligamento de Gimbernat (figura
53--4). Si no existe alteración irreversible del con-
tenido, se reintroduce sin maniobras bruscas. Si
existe tejido no viable o hay dudas sobre su viabili-
dad, se debe proceder a resecarlo y reconstruirlo
(figura 53--5).
c. El saco se liga mediante un punto por transfixión,
se reseca la parte redundante y el muñón se rein-
troduce en la cavidad abdominal.
d. Se diseca el canal femoral de forma roma hasta
identificar el ligamento de Cooper.
e. Se elige la técnica de reparación adecuada.
Cierre
Se cierra el tejido subcutáneo y la piel. No es preciso uti-
lizar drenajes.
Herniorrafias
Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante
una sutura entre su borde superior o techo (ligamento in-
guinal) y el borde inferior o suelo, así como en su borde
externo (fascia pectínea) o en su borde interno (liga-
mento de Cooper):
1. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia
pectínea) (figura 53--6 A).
2. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 53--6 B).
Ambas técnicas tienen en común la reparación median-
te una sutura que moviliza un elemento parcialmente
462 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 53--4. Disección cortante o roma adecuada para visualizar el ligamento de Cooper.
inmóvil (el ligamento inguinal, fijo en sus extremos) y
otro parcialmente inextensible (la fascia pectínea o el li-
gamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su incon-
veniente: la fascia pectínea es más débil y el ligamento
de Cooper es rígido e inelástico, con una dirección y
profundidad que determinan una mayor distancia res-
pecto del ligamento inguinal. La consecuencia final es
que, a pesar de la adecuada preparación de los tejidos la
reparación del anillo femoral con sutura crea siempre
una tensión local.
Figura 53--5. Resección del saco femoral para iniciar la re-
construcción.
(Capítulo 53)
Hernioplastias
Técnica de Irving L. Lichtenstein
La técnica de hernioplastia sin tensión se basa en la co-
locación de un tapón de malla como reparación sufi-
ciente del defecto herniario.
Reconstrucción con tapón
S Malla. El tamaño adecuado para la malla suele ser
de 2 x 20 cm, o superior en función del tamaño del
defecto. Se configura al enrollarse la malla recor-
tada de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón
sólido y firme (debe ser suficiente para obliterar
adecuadamente el canal femoral y los anillos de
entrada y salida).
S Fijación. El borde inferior del tapón se fija a la
fascia pectínea, el borde medial se fija al ligamen-
to lacunar y el borde superior se fija al ligamento
inguinal.
Se utilizan puntos sueltos de un monofilamento irreab-
sorbible y deben evitarse los puntos cerca del borde late-
ral para evitar lesiones en la vena femoral (figura 53--7
B).
Técnica de Ermanno E. Trabucco
Representa una hernioplastia anterior, similar en su eje-
cución a la técnica anterior, pero el tapón se realiza en
forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimen-
sional el canal femoral. Para su autor, esta forma facilita
su colocación y posterior sutura.
 Hernia femoral 463

A B
Figura 53--6. Dos tipos de reparación con tensión. A. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea). B. Bassini--Kirsh-
ner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper).

Reconstrucción con tapón tipo 1 (T1)
S Malla. El T1 se confecciona con un cuadrado de
malla en función del tamaño del defecto. Se da un
punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se sutu-
ran. Si el defecto es grande, se anuda el tapón en
forma de dardo a una base redondeada de 4 cm, lo
cual da lugar al tapón tipo 2 (T2).
S Fijación. Varias suturas se sitúan en los márgenes
del defecto y sobre la malla, antes de colocar el ta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pón, para facilitar su correcta situación. Finalmen-
te, los puntos son anudados tras deslizar el tapón
a su lugar.
Técnica de Robert Bendavid
Representa un bloqueo completo del orificio femoral
(no del canal) mediante la inserción de una malla prepe-
ritoneal colocada en forma de paraguas por vía anterior.

A B

Figura 53--7. A. Tapón cilíndrico confeccionado con una malla rectangular de 20 x 2 cm enrollada a manera de cigarrillo utilizada
por Lichtenstein. B. Fijación con suturas a los bordes del defecto.
464 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Reconstrucción en paraguas
S Malla. La malla es recortada en forma de disco
con un diámetro de 8 cm. Se crea un pie o vástago
que se anuda en el centro del disco por un punto.
El disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas
plegado y ayudado por unas pinzas de Kelly se
introduce a través del defecto femoral.
S Fijación. Es posterior cuando el disco se fija con
tres puntos con el ligamento de Cooper, es medial
cuando se fija con un punto al ligamento lacunar
y es anterior cuando el disco se sutura al ligamento
inguinal.
En sentido lateral el disco debe cubrir la vena femoral
entre 2 y 4 cm. Después de la fijación del disco, el vásta-
go o pie que facilita el manejo de la sombrilla se corta
y se desecha.
De las tres técnicas descritas, la hernioplastia con ta-
pón para obliterar el canal completo es la más sencilla,
segura, eficaz y universal (facilidad para aprenderla y
enseñarla), por lo que en la actualidad esta modalidad
es la primera opción elegida por la mayoría de los ciru-
janos.
Acceso inguinal
No se describirán las opciones quirúrgicas por no ser
técnicas de primera elección para el tratamiento de la
hernia femoral (ver el capítulo relacionado con el trata-
miento de la hernia inguinal).
Acceso preperitoneal de Cheatle--Henry
Aspectos comunes a todas las técnicas
Incisión
Incisión abdominal transversa superior, a dos dedos por
encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el ani-
llo inguinal interno.
Disección
a. Exposición de la vaina anterior del músculo recto.
Sección transversal de la fascia anterior del recto
en un plano inmediatamente craneal al anillo in-
terno.
b. Sección y separación de las fascias y músculos
oblicuo externo, interno y transverso hasta identi-
ficar correctamente la fascia transversalis.
(Capítulo 53)
c. Sección de la fascia transversalis y disección del
espacio preperitoneal.
Tratamiento del saco
No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de
forma rutinaria.
a. El orificio femoral interno y el canal femoral son
explorados. Se identifican y se reducen los lipo-
mas y sacos herniarios.
b. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas dé-
biles.
c. Los elementos del cordón son separados del peri-
toneo desde las cercanías del anillo inguinal in-
terno. Los posibles sacos herniarios asociados (di-
rectos o indirectos) y lipomas deben ser disecados
y aislados.
Cierre
Antes del cierre de la herida se debe asegurar una co-
rrecta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio pre-
peritoneal con suero salino. No es necesario aproximar
la fascia transversalis. En ocasiones se debe considerar
dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto
y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y
la piel.
Técnica de Lloyd M. Nyhus
Representa una herniorrafia preperitoneal donde la ma-
lla se utiliza en caso de necesidad sobre una reparación
previa con el tracto iliopúbico.
Reconstrucción
Reparación formal del defecto. Cierre mediante dos o
tres puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamen-
to de Cooper, desde el borde medial (pubis) hasta el bor-
de lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, puede
realizarse una incisión de relajación en el recto anterior
del abdomen.
S Malla. Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
S Fijación. El borde inferior se fija al ligamento de
Cooper y se extiende sobre la reparación facial,
mientras que el borde superior se fija a la pared in-
guinal posterior. Finalmente, el resto de la malla
es doblado y su extremo se sutura por debajo de la
herida abdominal.
Técnica de Ermanno Trabucco
Supone una hernioplastia preperitoneal, donde la hernia
femoral se corrige mediante un tapón de malla. Se elige

en los casos de hernias femorales de gran tamaño o reci-
divadas.
A diferencia de la técnica de Nyhus, precisa menor
disección, es muy eficaz y se puede realizar de forma
ambulatoria bajo anestesia local.
Reconstrucción por tapón tipo 2 (T2)
S Malla. El T2 se confecciona al suturar un T1 a una
base redondeada de 4 cm.
S Fijación. Los márgenes del defecto son fijados a
la malla, preferentemente con helicosutura, y a la
pared inguinofemoral posterior.
Técnicas o acceso laparoscópico
Fase 1: colocación de los trocares
Los tres trocares se sitúan en la línea media.
1. En el área infraumbilical se sitúa la óptica (10
mm), se incide la vaina anterior del recto y se se-
para el músculo entrando en el espacio retromus-
cular.
Después se introduce el trocar balón de disten-
sión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el
contacto con el pubis se mantiene fijo y bajo visión
se insufla unas 30 veces.
Se deja dos minutos para favorecer la hemosta-
sia y se retira para colocar el trocar estructural de-
finitivo. Se conecta el CO2 a una presión de 6 a 8
mmHg.
2. Sobre el pubis se sitúa el segundo trocar (5 mm)
y en el punto medio entre ambos se sitúa el tercero,
también de 5 mm.
Fase 2: disección
S Paso 1: identificación de estructuras. Se identifica
el pubis, el ligamento de Cooper, los vasos epigás-
tricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dón espermático. Se valora el tipo de hernia exis-
tente.
S Paso 2: disección medial, lateral e inferior.
S La disección medial debe liberar el ligamento
de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el ani-
llo femoral.
S La disección lateral se inicia por detrás de los
vasos epigástricos y por encima del tracto ilio-
púbico entrando en el espacio de Bogros y al-
canzando en profundidad la espina iliaca ante-
rosuperior.
S La disección inferior debe visualizar el múscu-
lo psoas y el iliaco.
Hernia femoral 465
Fase 3: tratamiento de la hernia
S Paso 1: reducción.
S Es común reducir tras la creación del espacio
con el balón.
S Si se encuentra incarcerada, debe reducirse con
todo cuidado.
S Paso 2: exploración del cordón. Aunque haya her-
nia femoral evidente explorar siempre los elemen-
tos del cordón para descartar una posible hernia
inguinal asociada y colocar con facilidad la malla.
S Se identifica y se secciona la fascia preperito-
neal que envuelve al cordón.
S Se separan los elementos del cordón.
Fase 4: reconstrucción con prótesis
S Paso 1: preparación y extensión de la malla. Se
puede utilizar primero un pequeño tapón para
obliterar el canal femoral (T1). Se introduce des-
pués una malla referenciada de 6 x 8 cm y después
se despliega hasta cubrir ampliamente la línea
media (pubis), el espacio de Hesselbach completo
y el espacio femoral, dejando unos 2 cm por deba-
jo del ligamento de Cooper.
S Paso 2: fijación. Se aplican dos o tres helicosutu-
ras al ligamento de Cooper, al pubis o ligamento
de Cooper contralateral, al músculo recto (borde
medial) y al arco muscular del transverso.
Fase 5: cierre
El neumo se vacía bajo visión para valorar la correcta
situación y extensión de la malla. Se aproxima la piel
con una subcuticular.
La cirugía laparoscópica (TEP) permite realizar una
reparación igual a la de cualquier técnica preperitoneal,
pero además aporta muchas ventajas innegables: evita
la cicatriz, ocasiona menor traumatismo, brinda una
mejor visión, tiene menor morbilidad, le proporciona
mayor comodidad al paciente y puede realizarse en uni-
dades de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral.
Por ello, en la actualidad se aconseja que en caso de ele-
gir la vía preperitoneal se escoja la cirugía laparoscó-
pica extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la
técnica, la reparación anterior con prótesis de tapón
debe ser la de primera elección.
INDICACIONES (ACONSEJADAS
SEGÚN EL AUTOR)
A tenor de la experiencia y resultados del autor de este
capítulo y su grupo de trabajo, se recomienda insistir en
466 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
una detallada exploración física de la región inguino-
crural (incluso apoyada en la ecografía si existen
dudas).
Cirugía electiva
S Diagnóstico de seguridad: hernioplastia con tapón
vía femoral.
S Diagnóstico dudoso (¿inguinal o femoral?): lapa-
roscopia TEP.
S Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: la-
paroscopia TEP.
Cirugía de urgencias
S Sin signos de obstrucción intestinal: hernioplastia
con tapón vía femoral.
S Con signos de obstrucción o inflamación local:
técnica preperitoneal abierta.
INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS
Y POSOPERATORIAS
Las posibles complicaciones asociadas con la técnica de
Lichtenstein para el tratamiento de la hernia femoral
son insignificantes si se lleve a cabo una cirugía cuida-
dosa, y casi siempre consisten en seromas o hematomas
locales.
En ocasiones excepcionales se han descrito la movi-
lización del tapón por una deficiente fijación al canal,
la migración al espacio preperitoneal, vejiga o cavidad
intraabdominal, y la trombosis o lesión iatrógena de la
vena femoral.
Las infecciones y el rechazo de la malla son otras po-
sibles complicaciones tardías que se resuelven con el
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(Capítulo 53)
drenaje de la zona afectada sin que se precise el retiro
de la prótesis. Las recidivas son menores de 0.2%.
CONCLUSIONES Y
CONSEJOS DEL AUTOR
La hernioplastia femoral con tapón tipo Lichtenstein su-
pone actualmente cerca de 70% de todas las interven-
ciones realizadas por hernia femoral. Cuando la cirugía
es programada y el diagnóstico es fiable, constituye la
mejor opción quirúrgica. Si el defecto es pequeño puede
usarse un tapón cilíndrico adaptado a dicho defecto. Si
es grande (mayor de 2 cm) se prefiere un tapón en flecha
(tipo Gilbert o Trabucco) porque se adapta mejor al de-
fecto y se coloca con mayor facilidad. Con este tipo de
tapón se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de
malla que podría condicionar seromas, rechazos o lesio-
nes de la vena femoral (fístulas o migraciones). En los
raros casos de defectos mayores de 3 cm, para evitar de-
jar grandes tapones, se prefiere usar la prótesis T2 de
Trabucco. Dado el gran contenido linfático de la región
femoral son fundamentales la correcta hemostasia y el
cierre por planos (fascias de Scarpa y Camper) para evi-
tar la presencia de seromas y hematomas.
En las situaciones programadas donde el diagnóstico
es el de hernia inguinal se prefiere la vía laparoscópica
(TEP), porque facilita un mayor campo de trabajo para
todos los defectos de ambos lados (espacio preperito-
neal), pero sin la morbilidad e incomodidad de la cirugía
abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femo-
ral, el autor de este capítulo siempre coloca un tapón en
flecha fijado al ligamento de Cooper, que después cubre
con un parche grande. Para facilitar los movimientos de
la malla siempre se refieren los dos bordes superiores
con un punto de ProleneR con un cabo largo. De forma
sistemática se explora el anillo femoral contralateral
para no pasar por alto el diagnóstico de una hernia. Esta
acción no precisa una disección adicional.
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Hernia femoral 467
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468 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Hernia de Spiegel
Isaac Zaga Minian
INTRODUCCIÓN
Es de todos sabido que una hernia es la protrusión anor-
mal de tejido de un espacio anatómico a través de un ori-
ficio natural dilatado o un defecto secundario a trauma o
cirugía. Este fenómeno es poco común entre especies
inferiores, pero entre los seres humanos las hernias de la
pared abdominal constituyen uno de los problemas qui-
rúrgicos más frecuentes, que producen una gran incapa-
cidad y son la causa de pérdida de tiempo laboral más
importante reportada en todas las instituciones de salud
tanto públicas como privadas, además de que en ocasio-
nes el problema puede tener consecuencias mortales.
El conocimiento de las hernias de la pared abdominal
comunes y raras o infrecuentes, así como los padeci-
mientos que producen otro tipo de protrusiones en el ab-
domen que simulan ser hernias, exigen que los cirujanos
que se dedican a este tipo de patologías cuenten con el ar-
senal terapéutico adecuado y completo para poder resol-
ver estos problemas de una manera expedita y correcta.
La hernia de Spiegel ocurre a través de la fascia a lo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
largo del borde lateral del músculo recto, entre la línea
semilunar y el borde lateral del músculo recto, y en la
porción inferior de la línea semilunar de Douglas, por
lo que la falta de fascia posterior del recto debajo de la
línea de Douglas contribuye a la debilidad de la zona.
Las hernias de Spiegel constituyen una afección clí-
nica rara, de difícil diagnóstico debido a su localiza-
ción,1 por lo que el diagnóstico es básicamente clínico;2
sin embargo, este tipo de hernias pasan inadvertidas
muchas veces, debido a su infrecuente presentación,
sintomatología inespecífica y difícil exploración.
469
Capítulo 54
Historia
Adrian van der Spiegel, anatomista belga (de 1578 a
1625), catedrático de cirugía y anatomía de la Universi-
dad de Padua, fue el primero que reconoció y analizó la
línea semilunar de la pared anterior del abdomen,3 pero
fue hasta 1764 cuando Klinklosch describió la hernia
como una entidad clínica y la llamó hernia de la línea
spiegeliana.1--3
ANATOMÍA
Este tipo de hernias son muy raras y constituyen entre
0.12 y 2% de todas las hernias de la pared abdominal.
Son hernias intersticiales donde el saco herniario pene-
tra a través de la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen y el músculo oblicuo interno, pero permanece
por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
terno.4 La mayoría de las veces se sitúan por encima de
los vasos epigástricos y son defectos que penetran en la
aponeurosis de Spiegel (figura 54--1).
Estas alteraciones se definen como la protrusión de
grasa preperitoneal o del saco peritoneal con o sin la pre-
sencia de un órgano intraabdominal a través de un de-
fecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo de
la línea arcuata.2,5 Pueden ser congénitas o adquiridas,
pero la mayoría de ellas son adquiridas y las explicacio-
nes acerca de su origen son numerosas.6
Se ha enunciado la teoría de la estructura musculoa-
poneurótica, que evidencia que por debajo de la cicatriz
umbilical las fibras musculares de los oblicuos interno
470 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

I.

Lámina anterior
del músculo recto
Músculo recto
A Piel
II.
Tcs A1

Músculo oblicuo externo

Peritoneo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso Lámina posterior
abdominal del músculo recto

A2
Zona spiegeliana

Aponeurosis
oblicuo externo Músculo recto
Piel
B

Tcs
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso Peritoneo
abdominal B1
Fascia
transversalis

Figura 54--1. Dibujo de la zona spiegeliana, donde puede ocurrir este tipo de hernia. A. Región superior al arco de Douglas. B.
Región inferior al arco de Douglas. A1: ruptura del transverso abdominal. A2: ruptura del transverso abdominal y el oblicuo interno.
B1: ruptura del transverso abdominal y oblicuo interno. Modificada del Dr. John Skandalakis.

y transverso corren paralelas, y poseen un número inde-
finido de hendiduras, que suelen tener coincidencia, lo
cual provoca la producción de la hernia;7 asimismo, to-
dos los probables sitios donde penetran las ramas de los
vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared
y son sitios de probable producción de hernias, aunque
esta situación no está totalmente demostrada.
Hay muchos otros factores que pueden considerarse
para la producción de este tipo de hernia, como los pro-
cedimientos laparoscópicos, la obesidad, la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, los embarazos múltiples,
el crecimiento prostático y la pérdida ponderal rápida en
los pacientes obesos.1
Su presentación ocurre con mayor frecuencia entre
los 60 y los 80 años de vida.
El diámetro de este tipo de hernia es muy importante
para su manejo y oscila entre los 0.5 y los 2 cm, pero se
han reportado diámetros de 6 cm y de hasta 10 cm, lo
cual ha tendido a denominarla hernia de Spiegel gigante
y representa una patología extremadamente rara.1
EPIDEMIOLOGÍA
Desde el punto de vista epidemiológico, se sabe que las
hernias en EUA se presentan con gran frecuencia que
asciende a cifras cercanas a 1 250 000 casos al año, to-
mando en consideración las hernias inguinales, ventra-

A B
Figura 54--2. A. Paciente con hernia de Spiegel del lado izquierdo. B. Paciente con hernia de Spiegel bilateral. Los defectos hernia-
rios se encuentran muy por encima de los orificios inguinales externos y difícilmente se pueden confundir con hernias inguinales.
Cortesía del Dr. Mayagoitia.
les e incisionales. De acuerdo con los diferentes repor-
tes en la literatura médica, y con conocimiento de que
las hernias de Spiegel ocurren entre 0.12 y 2% de todas
las hernias,1--4 se considera que su presencia es de 1 500
a 25 000 casos cada año, con un promedio de 29 a 481
pacientes al año por cada estado de la Unión Americana,
lo cual manifiesta su rareza entre la patología herniaria.
Si se hace un conteo similar de acuerdo con las cifras
estadísticas en México, el número sería considerable-
mente menor.
CUADRO CLÍNICO
A diferencia del resto de las hernias, el síntoma cardinal
en las hernias de Spiegel es el dolor con masa palpable
o sin ella;4,8,9 no hay distinción de género y la relación
hombre--mujer es de 1.4:1 (figura 54--2).
Al principio el cuadro doloroso es intermitente de ti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
po pungitivo, pero se intensifica con las maniobras de
Valsalva, su localización es totalmente imprecisa y de
larga evolución. El tamaño del orificio es de vital
importancia, debido a que entre 20 y 30% de los casos
de pequeño diámetro del cuello se presentan con com-
plicaciones (encarceladas) en los servicios de urgencia,
y entre 14 y 21% sufren estrangulamiento.1,3
Ante la presencia de encarcelamiento se ha obser-
vado en diferentes series que el epiplón es el elemento
atrapado con mayor frecuencia, seguido de las asas
intestinales; sin embargo, hay descripciones de conte-
nido colónico, apéndice cecal, del estómago, divertí-
culo de Meckel, ovario,2,3,10 vejiga o algún testículo
Hernia de Spiegel 471
ectópico. En fechas recientes se presentó reporte de un
caso con la presencia de fascitis necrosante de la pared
abdominal, secundaria a enfermedad diverticular sig-
moidea complicada con perforación dentro de una her-
nia de Spiegel.10
Dado el incremento de individuos de edad avanzada,
la incidencia de la enfermedad diverticular y sus com-
plicaciones van en aumento.11,12
DIAGNÓSTICO
En el área de la medicina, la sospecha inicial más impor-
tante es el diagnóstico clínico, que incluye la exploración
clínica completa y el historial con ficha técnica bien eje-
cutada y llevada a cabo.
Auxiliares de diagnóstico
El ultrasonido (US) de la región del abdomen donde se
sospeche la presencia de la patología es de gran ayuda,
puesto que el orificio herniario en la línea semilunar se
observa como un defecto de la aponeurosis; cuando se
detecta el defecto puede observarse un área libre de
ecos, que está ocupada por tejido conectivo, y se puede
ver un eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto
con el orificio herniario. En otras ocasiones se han des-
crito imágenes de dona3 o seudorriñón.
En caso de presencia de adherencias, la aponeurosis
de Spiegel y el tejido adherido tienen casi la misma
intensidad ecográfica, lo cual impide una visualización
adecuada y podría llegar a confundirse con un defecto
472 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 54--3. TAC que muestra un defecto grande (círculo)
por hernia de Spiegel derecha. Cortesía del Dr. Vázquez
Mellado Díaz.
aponeurótico; también es posible encontrar defectos a
nivel de la aponeurosis, aunque sin ninguna implicación
clínica.
La tomografía axial computarizada (TAC) permite
identificar los músculos que constituyen la pared abdo-
minal anterior, para poder demostrar la hernia entre los
músculos recto anterior y transverso del abdomen, así
como el contenido del saco herniario, que a fin de cuen-
tas es lo que se pretende demostrar (figura 54--3).1,3,4,13
Otro método diagnóstico que puede utilizarse, aun-
que no es del todo efectivo y sólo en forma casual puede
establecer el diagnóstico de hernia de Spiegel izquierda,
es el colon por enema, en especial el de doble contraste;
sin embargo, la imagen debe ser confirmada en proyec-
ción oblicua anterior derecha, donde puede observarse
el colon sigmoides en el interior del saco herniario.3,14
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en esta patología debe hacer-
se entre los procesos intraabdominales que se presentan
en forma aguda y los que involucran la pared abdomi-
nal, como los hematomas postraumáticos de los múscu-
los rectos.3
(Capítulo 54)
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hernia de Spiegel casi siempre es
quirúrgico, excepto en los casos donde la cirugía se con-
traindica por patología concomitante y la hernia no está
ocasionando un peligro de vida inminente.
En general, las técnicas de reparación están sujetas a
los principios de no tensión en la línea de sutura y pue-
den ser abiertas o laparoscópicas.
Sin embargo, el orificio herniario en la mayoría de
los casos es menor de 2 cm (figura 54--4) y puede efec-
tuarse la reparación desde el punto de vista plástico,
mediante el empleo de los propios tejidos del paciente.
De acuerdo con el juicio del autor de este capítulo y su
equipo de trabajo, las mejores técnicas y tendencias de
reparación de este tipo de padecimientos deben incluir la
colocación de prótesis, puesto que en la actualidad se
cuenta con diferentes tipos de materiales, que son muy
bien tolerados, no producen rechazo y han proporciona-
do excelentes resultados en todas las series publicadas a
pesar de que su número no es muy grande.3,4
Las técnicas que se usan con mayor frecuencia son la
de Rives, la de cono y parche (mesh plug) y la que emplea
el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia System
(PHS y UHS), aunque se han obtenido los mejores resul-
tados con las técnicas de Rives y PHS/UHS (figuras 54--5
y 54--6).
La reparación laparoscópica permite hacer el proce-
dimiento diagnóstico en casos de difícil diagnóstico y
efectuar una reparación anatómica correcta con la técni-
ca IPOM convencional para hernias ventrales, así como
Figura 54--4. Visión laparoscópica de una hernia de Spiegel
derecha sin contenido en su saco. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
 Hernia de Spiegel 473

Figura 54--5. Reparación de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla
de polipropileno mediante la técnica de Rives. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 54--6. Reparación de una hernia de Spiegel con un dispositivo de malla tipo PHS. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
474 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 54--7. Reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel bilateral por medio de la colocación de mallas individuales (Com-
posixR E/X) en cada hernia, fijadas con puntos transcutáneos y grapas. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
revisar la cavidad abdominal y resolver algún otro pro-
blema presente sin necesidad de someter al paciente a
dos procedimientos quirúrgicos. Una disyuntiva para la
ejecución del manejo laparoscópico de este padeci-
miento la constituyen la controversia de utilizar el pro-
cedimiento para un defecto que en general es menor de
3 o 4 cm y los altos costos; no obstante, con el empleo
de materiales reusables dichos factores podrían dismi-
nuir hasta 50%.
El tipo de prótesis a utilizar deberá contener una capa
antiadherente (figura 54--7) o algún otro material bioló-
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(Capítulo 54)
gico, que evite las complicaciones propias inherentes al
material protésico.
CONCLUSIONES
Ante dolor intermitente y masa palpable en el abdomen
inferior debe considerarse la presencia de una hernia de
Spiegel y ejecutar los los procedimientos descritos para
hacer el diagnóstico diferencial y llegar a su resolución.
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Hernias lumbares de la pared abdominal
Juan Carlos Mayagoitia González, José Manuel Guillén Contreras, Emilio Prieto Díaz--Chávez
INTRODUCCIÓN
Las hernias lumbares representan menos de 2% del total
de las hernias ventrales,1 por lo que su presencia conti-
núa siendo un evento de relativa baja frecuencia para el
cirujano general; incluso Hafner2 reportó que la mayo-
ría de los cirujanos no dedicados exclusivamente al ma-
nejo de las hernias sólo atienden a un paciente de este
tipo durante toda su vida profesional activa. Aunque los
reportes bibliográficos en la literatura médica dan cuen-
ta en la actualidad de 300 casos reportados hasta 2004,
se sabe que su frecuencia puede ser un poco mayor, aun-
que se tiende a no reportarlos, porque se trata de casos
aislados, series muy cortas y resultados desfavorables,
entre otros factores.
Los primeros reportes de una hernia lumbar datan del
siglo XVII (1672), cuando P. Barbette mencionó que
podrían desarrollarse hernias en dicha región. En 1731
R. J. C. Garengeot fue el primero en descubrirlas casual-
mente mientras hacía investigaciones en cadáveres. En
1783 apareció la clásica descripción de Petit, que detalla
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un triángulo lumbar inferior como sitio de debilidad
anatómica natural, que lleva ahora su nombre, donde
pueden presentarse hernias congénitas o ser adquiridas
con el paso de los años. Posteriormente, en 1866,
Grynfeltt describió también un triángulo de debilidad
localizado en la parte superior de la región con iguales
características al de Petit (conocido como triángulo o
rombo de Grynfeltt--Lesshaft). El primer intento de
reparación de una hernia lumbar corrió a cargo de H.
Ravaton en 1750 debido a la necesidad de operar a una
paciente embarazada con una hernia lumbar estrangu-
475
Capítulo 55
lada; sin embargo, le correspondió a E. Owen efectuar
en 1888 la primera plastia lumbar en forma electiva.3,4
CLASIFICACIÓN
Las hernias lumbares se clasifican en:
a. Congénitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el
triángulo superior de la región lumbar, y congéni-
tas de Petit, cuando surgen en el triángulo inferior.
Estas hernias constituyen 10% de la totalidad de
las mismas y pueden aparecer durante el naci-
miento o desarrollarse en la vida adulta.
b. Traumáticas. Tienen una frecuencia de 25% y se
relacionan casi siempre con fracturas costales
múltiples donde puedan lesionarse los nervios in-
tercostales 11 y 12, y con el traumatismo asociado
con el uso del cinturón de seguridad durante un
accidente automovilístico.
c. Incisionales. Representan en la actualidad entre
50 y 60% de las hernias; casi siempre se asocian
con cirugía urológica con lumbotomía y con ciru-
gía ortopédica en las que se toman grandes porcio-
nes de cresta iliaca para injerto óseo.
d. Espontáneas. Implican el porcentaje restante, se
relacionan con trastornos neurológicos de la re-
gión y ocasionan atrofia muscular de la región
lumbar1--7 (figura 55--1).
Las hernias espontáneas y las ocasionadas por lesión de
los nervios intercostales 11 y 12 que producen atrofia
476 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 55--1. A. Hernia lumbar postraumática, secundaria a accidente automovilístico con fractura de toda la parrilla costal
izquierda. B. Hernia lumbar incisional. C. Hernia con desarrollo en la edad adulta tipo Grynfeltt. D. Hernia lumbar espontánea por
denervación muscular de origen indeterminado.
muscular son catalogadas como seudohernias, puesto
que en realidad no tienen anillo herniario real, sino que
la atrofia muscular hace que éste se distienda por com-
pleto y, en consecuencia, la región lumbar afectada, se-
mejando un gran saco herniario. Sin embargo, en oca-
siones se han observado hernias incisionales con un
anillo herniario verdadero y se ha documentado por me-
dio de electromiografía una lesión intercostal que oca-
siona atrofia muscular concomitante y dificulta el ma-
nejo de dicha hernia.
CUADRO CLÍNICO
Como todas las hernias, la mayoría son asintomáticas y
el paciente sólo notará un aumento progresivo de volu-
men pequeño o grande en la región de alguno de los
flancos. Las hernias congénitas y las posincisionales
(Capítulo 55)
casi siempre se inician como una pequeña protrusión
bien localizada, lo cual no ocurre en las espontáneas, las
postraumáticas o las posquirúrgicas sin anillo verda-
dero, donde el aumento de volumen o protrusión es di-
fuso, amplio y de crecimiento más rápido. Las hernias
con un defecto pequeño son más susceptibles de produ-
cir molestia, más que un dolor real en el sitio del saco
herniario. Asimismo, tienen predilección por la incar-
ceración y el paciente notará un aumento de las moles-
tias en el sitio de la hernia sólo cuando exista un com-
promiso vascular intestinal por estrangulación; en este
caso el dolor va de moderado a intenso, previo a la apari-
ción de datos abdominales de obstrucción o de un franco
abdomen agudo.
El riesgo de incarceración de una hernia lumbar es de
25%, con compromiso de algún segmento de colon, in-
testino delgado y epiplón. El riesgo de estrangulamien-
to es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo
herniario.1,6 Los altos porcentajes de incarceración y es-
trangulamiento se observan sobre todo en las hernias de
Grynfeltt y Petit, que tienen orificios relativamente pe-

queños, y en las hernias incisionales con múltiples ope-
raciones y anillos fibróticos poco distensibles.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
A pesar de que las hernias de la pared abdominal se
diagnostican clínicamente entre 97 y 98% de los casos,
es en las hernias lumbares donde estos métodos diag-
nósticos desempeñan un papel preponderante no sólo en
el esclarecimiento del diagnóstico, lo cual acontece en
pacientes muy obesos y con sacos herniarios pequeños,
sino que complementan el estudio integral del paciente
herniado, establecen estrategias de tratamiento y ayu-
dan a prever la posible evolución de una hernia lumbar
en el posoperatorio.
Los estudios más utilizados ante la presencia de una
hernia lumbar son el ultrasonido abdominal dinámico
(en reposo y con maniobra de Valsalva), la tomografía
axial computarizada dinámica (TAC), la resonancia
magnética nuclear (RMN) (estas dos últimas con sus-
tracción y reconstrucción digital o sin ellas) y la electro-
miografía de la musculatura abdominal.
Ultrasonido abdominal
Es de utilidad casi exclusivamente en los casos de duda
diagnóstica, porque demuestra en manos de radiólogos
interesados en el estudio de la pared abdominal la pre-
sencia de anillos herniarios y hace patente la protrusión
de un saco herniario cuando el paciente realiza una ma-
niobra de Valsalva. Cuando se utilizan aparatos de alta
definición delimita perfectamente cada uno de los mús-
culos (oblicuos, transverso y rectos abdominales), lo
cual permite analizar sus características. En los casos de
cirugías previas delimita la localización de la prótesis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
previa y permite identificar adherencias y presencia de
asas dentro del saco herniario.
Tomografía axial computarizada
y resonancia magnética nuclear
La TAC la utilizó Baker8 por primera vez en 1987 para
observar una hernia lumbar y desde entonces se han ob-
tenido varias ventajas en comparación con otros méto-
dos diagnósticos (figura 55--2). La resonancia magnéti-
ca también se ha usado en el diagnóstico de esta
Hernias lumbares de la pared abdominal 477
enfermedad con buenos resultados, dado que la grasa
preperitoneal herniada se detecta fácilmente.9 Además
de que ambos estudios verifican la presencia de una her-
nia, pueden mostrar con exactitud los límites del de-
fecto, gracias a las mediciones casi exactas que hacen de
su diámetro. Asimismo, identifican las características
de la musculatura lateral del abdomen y localizan el ma-
terial protésico y de fijación que se haya utilizado en
plastias previas.
Electromiografía
Su uso debe ser rutinario en los casos de hernias lumba-
res espontáneas, postraumáticas y posincisionales, por-
que permite verificar si la musculatura lateral se en-
cuentra denervada y precisar los nervios que se
encuentran involucrados. El pronóstico de la plastia
siempre es malo en presencia de lesión nerviosa asocia-
da, por lo que el paciente debe saber que, a pesar del ma-
nejo con prótesis de la hernia o seudohernia, la dilata-
ción paulatina posterior de los músculos denervados
deformará la región y la hará ver como una recidiva.
Abordaje terapéutico
El índice de recurrencia después de una hernioplastia
lumbar abierta con tensión es de los más altos (de 50 a
65%), debido a las características especiales de la re-
gión. Sin embargo, los reportes de reparaciones con el
uso de mallas y técnicas libres de tensión muestran una
aparente e importante disminución de recidivas. Lo an-
terior convirtió en “retos a vencer” en la reparación de
las hernias lumbares las siguientes dificultades para lo-
grar un mejor resultado:
1. Límites laterales musculares en lugar de límites
aponeuróticos francos, lo cual provoca sobre todo
que los puntos de afrontamiento con tensión tien-
dan a desgarrar el tejido muscular.
2. Límites superior e inferior con estructuras óseas
(costilla por arriba y cresta iliaca por debajo),1,7
que al afrontar los límites del defecto en forma
vertical ocasionan siempre un defecto triangular
cercano al segmento óseo por donde recurrirá la
hernia.
3. Rango de movilidad de la región muy amplio en
sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexión del tronco,
de 7 a 9 cm en reposo y hasta 20 cm en extensión
máxima) (figuras 55--3 y 55--4), que ocasiona en
el cierre con suturas una importante tensión con
478 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Figura 55--2. Paciente con hernia lumbar incisional secundaria a la toma de injerto óseo. La tomografía axial computarizada ofrece
una perspectiva adecuada de los límites del defecto, su tamaño y su contenido.

tendencia a desgarrar las estructuras musculares;

la aplicación de mallas carentes de flexibilidad en
todos los sentidos, con un índice de retracción
grande o falta de integración a la pared, conduce
al fracaso del procedimiento quirúrgico.

EVOLUCIÓN DEL
PROCESO TERAPÉUTICO
Borde costal inferior
Zonas de conflicto
Es peculiar el fenómeno observado cuando la rareza de
una patología impide su conocimiento científico for-
mal. Durante años los cirujanos han tratado de entender
Área muscular
la dinámica, la frecuencia, el índice de complicaciones,
los factores de riesgo, la metodología diagnóstica y la
mejor opción de tratamiento de esta enfermedad, así
Borde superior de la cresta iliaca como la limitación del daño funcional en determinadas
Figura 55--3. Zonas de conflicto o de dificultad técnica en la
situaciones. El limitado número de casos ha impedido
reparación de las hernias lumbares. Bordes superior e infe- el desarrollo de investigaciones serias que muestren re-
rior de estructuras óseas. Bordes laterales musculares en comendaciones reproducibles en todos los ambientes.
lugar de aponeuróticos. A continuación se analizan varios trabajos que han in-

Reposo
7 a 9 cm
Figura 55--4. Rangos promedio de movilidad de la distancia del reborde costal a la cresta iliaca, en reposo, flexión forzada y exten-
sión máxima. El amplio grado de variación en esta distancia dificulta los resultados satisfactorios en este tipo de plastias.
tentado contestar las preguntas, de acuerdo con su nivel
de evidencia.
Reportes de casos y
descripción de técnicas
La base de los conocimientos actuales sobre las hernias
lumbares se sustenta en observaciones no analíticas, de
acuerdo con el Center for Evidenced--Based Medicine
de Oxford, que corresponden a un nivel 4 de evidencia
con un grado de recomendación “C” (favorable pero no
concluyente), entre las que destacan los estudios de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Watson,10 quien ha contribuido con más de la mitad de
los casos publicados con propuestas de la frecuencia y
la presentación diagnósticas más comunes y válidas
hasta hoy.
Casi 50 años antes Dowd describió una técnica para
la reparación de este defecto basada en el uso de un col-
gajo de la aponeurosis del glúteo mayor. En 20011 los
autores de este capítulo publicaron una técnica dirigida
al abordaje de casos de alta complejidad por IMC arriba
de 35 y múltiples cirugías mediante un acceso anterior
pararrectal, que facilita el acceso y evita la fibrosis y los
materiales de sutura y protésicos previos que dificultan
la cirugía a través del sitio del saco herniario. Reciente-
Hernias lumbares de la pared abdominal 479
Extensión
14 a 20 cm
Flexión
0 a 1 cm
mente se publicaron varios artículos aislados que des-
criben entre uno y cuatro casos, algunos de ellos con
presentaciones inusuales, como la obstrucción uretero-
piélica.11 En 2005 se describió un caso de hernia de Petit
resuelta exitosamente mediante laparoscopia.12 Carbo-
nell13 reportó una técnica de mínima tensión con mate-
rial protésico (polipropileno) y anclaje de la malla a ni-
vel de la cresta iliaca, lo cual resultó interesante, porque
la hizo en 10 pacientes de manera estandarizada y sus
resultados fueron prometedores; sin embargo, no se
comparó con ninguna otra técnica y se trató de un estu-
dio retrospectivo.
En Guinea Ecuatorial se analizaron 11 casos, de los
cuales tres tenían otro tipo de hernias en la pared abdo-
minal, por lo que se propuso un factor endémico que au-
menta la incidencia de estas alteraciones, pero por des-
gracia no se hicieron conjeturas sobre el origen de este
factor o la manera de encontrarlo mediante un diseño in-
telectual más desafiante.
Un porcentaje considerable de las hernias lumbares
son traumáticas y Shuhaiber14 encontró en un análisis
que 30% de ellas se reparan mediante cierre primario,
50% requieren material protésico y sólo 10% se abor-
dan por vía laparoscópica, con un índice de complica-
ciones y recidivas similar; lamentablemente tampoco
en este caso se usó la estadística inferencial, por lo que
su análisis no llegó a ser tan profundo.
480 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Artículos de revisión
En los tiempos modernos sólo existe una referencia de
este tipo, publicada por Moreno Egea en enero de 2007.4
Técnicamente corresponde a un nivel de evidencia
grado 4 por tratarse de una revisión de los casos reporta-
dos de 1950 a 2004; no obstante, es un artículo proposi-
tivo que provee al clínico información valiosa del com-
portamiento de la enfermedad y expone una
clasificación para sustentar el tipo de tratamiento (lapa-
roscópico o abierto). Esto se basa en su propio análisis
y se trata en el siguiente capítulo. Por lo anterior, dicha
publicación está destinada a ser una cita de referencia en
el manejo actual de la hernia lumbar, al menos mientras
aparecen trabajos con un grado de evidencia 1.
Ensayos clínicos
Como se comentó al inicio de este apartado, la produc-
ción científica con alto grado de recomendación es nula
y hasta el momento no se cumplen los criterios principa-
les, como aleatorización, cegamiento y seguimiento. Al
margen de lo anterior, existen intentos razonables por
utilizar diseños experimentales con la aplicación de la
estadística inferencial. Un buen ejemplo es el trabajo
publicado por Moreno Egea y col.,15 que consiste en un
estudio prospectivo no aleatorizado que compara dos ti-
pos de abordajes quirúrgicos (abierto vs. laparoscópico)
en el tratamiento de la hernia lumbar.
Este estudio adolece de falta de aleatorización y
cuenta con una muestra pequeña; sin embargo, sienta
precedente para otros con un desarrollo metodológico
más completo.
TÉCNICA ABIERTA PARA LA
REPARACIÓN DE LA HERNIA LUMBAR
En este capítulo se aborda sólo el manejo por vía abierta
o anterior de la hernia lumbar. Puede decirse que los si-
guientes casos son candidatos para la reparación abierta
(excluyendo el hecho de que no se dominen las técnicas
laparoscópicas o no se cuente con ese recurso en el área
de trabajo):
1. Pacientes con hernias grandes con defectos her-
niarios de más de 15 cm de diámetro que dificultan
la realización laparoscópica.
(Capítulo 55)
2. Pacientes con recidiva de un intento previo por vía
laparoscópica.
3. Pacientes con hernias que involucren parálisis
muscular (sean traumáticas, posincisionales por
cirugía urológica, espontáneas, neuropáticas,
etc.), ya que estos pacientes necesitan también la
colocación de la prótesis con tensión moderada,
un procedimiento de plicatura musculoaponeuró-
tica que corrija al mismo tiempo el defecto estéti-
co de los músculos abombados.
4. El paciente que rechace el procedimiento laparos-
cópico.
El proceso de elección ante la presencia de una hernia
lumbar con defecto verdadero (sin compromiso nervio-
so o parálisis muscular) es la técnica de Rives tradicio-
nal con algunos detalles modificados para un mejor
resultado, sea por acceso directo sobre el defecto her-
niario o por vía anterior. Además, la técnica del “sand-
wich” (malla doble) puede ser de utilidad en los casos
de defectos muy grandes. Esta misma técnica más una
plicatura musculoaponeurótica por acceso directo sobre
el defecto herniario es la que debe elegirse en pacientes
con lesiones nerviosas comprobadas y subsiguiente pa-
rálisis muscular.
Técnica de Rives
Los principios básicos de esta técnica son los mismos
que se comentan en el capítulo correspondiente, pero
aquí se le agregan algunos cuidados especiales:
S Posición de lumbotomía para acceder sobre el de-
fecto herniario (figura 55--5).
S La distancia de disección del espacio preperito-
neal debe ser de al menos 8 cm de los límites del
defecto herniario. En general no hay problema
para realizarlo en todas las direcciones excepto a
nivel subcostal, donde es laboriosa la disección.
Este excedente compensa por un lado el rango am-
plio de movilidad vertical ya descrito y por otro la
contracción normal de las mallas.
S En la actualidad la malla de polipropileno ligero
debe ser la única opción con cualquier combina-
ción de material absorbible (VyproR, UltraproR,
ProceedR). Estos materiales cuentan con un me-
nor porcentaje de contracción pasiva, mayor elas-
ticidad que el polipropileno pesado en todos los
sentidos y su reacción inflamatoria es menor.
S La fijación de la malla de preferencia debe ser
mixta (suturas transcutáneas y grapas), porque
 Hernias lumbares de la pared abdominal 481

Figura 55--5. Posición de lumbotomía para el acceso directo sobre el defecto herniario

ello facilita el procedimiento en algunos sitios. A
nivel de las estructuras musculares (oblicuo ma-
yor o recto abdominal) es sencillo colocar los pun-
tos transcutáneos de material no absorbible 0 o 1
(polipropileno). A nivel de la cresta iliaca la mejor
opción es el empleo de grapas de cualquier tipo (fi-
gura 55--6). Nuevamente el problema surge a nivel
subcostal, donde las costillas podrían impedir la
colocación segura de dichos puntos, con riesgo de
aprisionar el paquete vascular y nervioso subcos-
tal, por lo que el uso de grapas es de mucha utili-
dad. Otro riesgo es el de perforar el hemidiafrag-
ma cuando los defectos se encuentran al ras de la
costilla y la disección sube mucho. En estos casos
los puntos de fijación o grapas se colocan 3 o 4 cm
antes del extremo distal de la malla, con la ventaja
de que el excedente quedará fijo con la presión in-
traabdominal que se ejerce sobre el peritoneo y la
parrilla costal. Es posible que esta ventaja no pue-
de aplicarse en la cirugía laparoscópica, puesto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que el excedente de malla quedaría libre y podría
atrapar un intestino o adherirse a él.
Técnica de Rives por acceso anterior
Este acceso por vía de una incisión pararrectal y disec-
ción preperitoneal desde este punto hasta su parte poste-
rior fue descrito por los autores de este capítulo1 en el
manejo de tres pacientes con varias operaciones con una
o varias clases de mallas en el sitio de la hernia, con el
objetivo de evitar el abordaje directo por el sitio del saco
herniario, con la dificultad ocasionada por la presencia
de las prótesis, el material de sutura, las grapas de ciru-
gías previas y el tejido cicatricial. Este proceso facilita
la resección del cuello del saco peritoneal para su cierre
posterior y para la revisión de las asas intestinales. Debe
efectuarse con los mismos lineamientos de límites am-
plios de disección, más allá del defecto herniario (8 cm),
material protésico ligero y suturas de fijación más gra-

A B C
Figura 55--6. A. Se aprecia la disección completa del espacio preperitoneal de al menos 8 cm de los bordes del defecto. B. Se
muestra el momento en el que se coloca un punto transcutáneo en la parte anterior de la pared. C. Se aprecia el aspecto final
de la malla colocada en forma preperitoneal con técnica de Rives.
482 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Incisión

Cavidad
abdominal
Hernia
lumbar Malla Peritoneo
Incisión
pararrectal

Saco
herniario

A B
Figura 55--7. Acceso anterior para la colocación de una malla preperitoneal tipo Rives. A. Incisión paramedia por donde se inicia
la disección (izquierda). B. Se muestra la colocación de la malla en el espacio preperitoneal de igual forma que se hace por el
acceso directo por el defecto herniario.

pas. Su desventaja radica en la laboriosidad de su reali-
zación, especialmente en los pacientes obesos.
Técnica del acceso anterior
Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito su-
pino (puede lateralizarse la mesa de operación para de-
jar ligeramente elevada la zona herniada, de acuerdo a
la obesidad del paciente) se efectúa una incisión para-
rrectal vertical, abarcando el nivel del reborde de la duo-
décima costilla y el borde superior de la cresta iliaca (fi-
gura 55--7).
Se incide la aponeurosis anterior del recto, se separa
medialmente el borde de éste y se incide la aponeurosis
posterior donde ésta exista, para llegar al plano preperi-
toneal.
Una vez en este plano, la disección es relativamente
fácil hasta llegar al sitio del anillo y del saco herniarios,
donde la fibrosis dificulta la disección.
Se procura liberar en su totalidad el saco herniario
con disección cortante; es habitual que se presenten
aperturas en él en los sitios más adheridos, lo cual no es
motivo de preocupación, puesto que al completar la di-
sección de todo el defecto el cierre de tales orificios en
el peritoneo se efectúa con facilidad con sutura continúa
VicrylR 3-0.
La disección del espacio preperitoneal abarca por lo
menos un margen de 8 cm de los bordes del anillo her-
niario (abarca parte de la parrilla costal y por debajo la
cara interior de la cresta iliaca). En sentido posterior la
disección llega habitualmente hasta los músculos para-
vertebrales.
En este momento, rechazando con separadores el pe-
ritoneo y su contenido, se coloca una hoja de malla de
dimensiones adecuadas, que abarque totalmente el es-
pacio disecado sobre la pared abdominal con los márge-
nes ya señalados.
Se colocan algunos puntos de fijación transcutáneos
donde exista pared muscular con sutura de polipropi-
leno 2-0 y grapas de fijación en la cara interna de la
cresta iliaca y detrás de la parrilla costal, en un sitio
donde no se pueda perforar el diafragma, ni tomar costi-
lla, para evitar la posibilidad del neumotórax y los sín-
dromes dolorosos, respectivamente, durante el posope-
ratorio.
Se libera el peritoneo rechazado con suavidad y se
verifica que se adhiera a la pared abdominal sin defor-
mar la malla; después se inicia el cierre habitual de la he-
rida del acceso abdominal.
Es conveniente dejar un drenaje abierto o cerrado, de
acuerdo con las preferencias del cirujano, durante uno
o dos días para evitar la formación de alguna colección
en el espacio preperitoneal y en la cavidad que dejará el
sitio donde se localizaba el saco herniario, ya que en
ocasiones podría confundirse la colección con una reci-
diva temprana (figuras 55--8 y 55--9).

Figura 55--8. Dos pacientes en el posoperatorio de hernia lumbar operados con un abordaje anterior pararrectal.
Técnica de “sandwich”
Esta técnica es la realización de la técnica de Rives por
vía anterior sobre el defecto herniario y la adición poste-
rior de otra malla supraaponeurótica (onlay sobre la
aponeurosis del oblicuo mayor o técnica de Chevrel),
que tiene el objeto de reforzar más esta zona de difícil
control.
Parrilla
costal
Defecto
herniario
Malla
Cresta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
iliaca
Figura 55--9. Sea por acceso directo o por acceso anterior,
se muestra la colocación final de la malla, debiendo trasla-
par al menos 8 cm de los bordes del defecto, incluida la cara
interna de la cresta iliaca y la parrilla costal, donde además
se dificulta la fijación adecuada de la malla con puntos fir-
mes. Hacia la parte posterior se sugiere llegar hasta el mús-
culo cuadrado lumbar y en la anterior hasta la vaina del
recto.
Hernias lumbares de la pared abdominal 483
El material debe ser de polipropileno ligero. La des-
ventaja de este procedimiento consiste en los inconve-
nientes del uso de una prótesis de polipropileno en con-
tacto amplio con el tejido celular subcutáneo, que puede
ocasionar un aumento del índice de infecciones, sero-
mas, quistes serosos y erosiones de la malla hacia la
piel. El empleo de dos hojas de material protésico pro-
duce una mayor restricción al movimiento que cuando
se usa una sola.
Técnica intraperitoneal abierta
Las indicaciones para este acceso son las mismas que
las mencionadas en el capítulo de técnica intraperito-
neal abierta para hernias ventrales e incisionales. Los
autores de este capítulo la eligen para los pacientes con
varias operaciones y sospecha de adherencias intestina-
les severas al material protésico previo con posibilidad
de resección intestinal, ya que el acceso abierto por lí-
nea media facilita las resecciones y las anastomosis in-
testinales en caso de requerirlas.
El abordaje por laparoscopia debe estar sujeto a la ex-
periencia del cirujano en cuanto a la liberación de adhe-
rencias y el manejo de resecciones y anastomosis mecá-
nicas por laparoscopia.
Igual que ocurre en todas las técnicas, son imprescin-
dibles la preparación preoperatoria del colon, los anti-
bióticos profilácticos y, en esta técnica en especial, el
uso de materiales ligeros compuestos antiadherentes y
con mayor resistencia a las áreas contaminadas (una
malla de ProceedR es la mejor opción).
La fijación se hará con puntos transcutáneos y grapas
con los mismos cuidados requeridos en las técnicas an-
teriores.
484 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 55--10. Paciente con hernia (o seudohernia) espontánea, cuyo origen no se pudo determinar y no existe orificio o defecto
herniario, como lo muestra la tomografía. La electromiografía demostró denervación muscular. La cirugía deberá incluir plicatura
muscular para que los resultados estéticos y a largo plazo sean mejores.
Técnica quirúrgica en seudohernias
o hernias con defecto verdadero
más compromiso nervioso
Si no existe un consenso y experiencia acerca del trata-
miento de las hernias lumbares, el problema se agranda
cuando se enfrentan seudohernias (traumáticas, neuro-
lógicas o espontáneas) que involucran parálisis o pare-
sia de uno o los tres músculos de la pared (figura 55--10).
Pero puede enfrentarse otro escenario, donde el pacien-
te tiene un defecto herniario real y también parálisis
muscular. Esto se debe a dos situaciones: la mayoría de
las veces los pacientes fueron sometidos a una cirugía
urológica donde se lesionaron los nervios intercostales
XI y XII, y también presentan hernia sobre la línea de
sutura (lo que ocasiona el anillo verdadero); la otra cau-
sa de que coexistan es cuando se opera sin conocimiento
de la seudohernia (confundiéndola con una hernia ver-
dadera) y aparece una hernia incisional en la línea de su-
tura (recidiva) más la parálisis muscular ya existente.
Cuando se operan estos pacientes con técnicas conven-
cionales (con técnicas de tensión, Rives, intraperitonea-
les abiertas o laparoscópicas) los resultados a corto pla-
zo son malos, pues los músculos continúan aumentando
su flacidez y en unos meses o años el paciente notará un
nuevo aumento en el volumen del costado, el cual refe-
rirá como una recidiva, aunque técnicamente no lo sea,
porque no existe un nuevo anillo herniario.
En estos casos se requiere una técnica abierta sobre
el defecto herniario, la colocación de una malla preperi-
toneal (tipo Rives), la realización de una plicatura mus-
culoaponeurótica en sentido horizontal con un surgete
simple o doble de material no absorbible del No. 0, para
(Capítulo 55)
acortar la convexidad muscular (como la que realizan
los cirujanos plásticos en las abdominoplastias en senti-
do vertical), y la adición de una hoja de malla supraapo-
neurótica (onlay o técnica de Chevrel), para lograr una
plastia tipo “sandwich” que brindará un mejor aspecto
estético inicial y endurecerá la región lumbar por el uso
de las dos hojas de material protésico.
Aun así los resultados a largo plazo no han sido muy
alentadores, pues la denervación muscular persiste y
poco a poco vuelve a protruir la región. Esto obliga a co-
mentar con el paciente y sus familiares todos los aspec-
tos relacionados con la técnica antes de tomar la decisión
de operar para evitar decepciones del efecto cosmético o
demandas legales ante lo que el paciente considera que
es una recidiva.
RESULTADOS
En los últimos nueve años los autores han detectado un
total de 14 casos catalogados como hernias lumbares y
han perdido el seguimiento sólo en uno de los casos.
Atendieron a dos pacientes con hernias postraumáticas
(ambos con antecedente de accidente automovilístico,
fractura de toda la parrilla costal ipsilateral a la hernia
y una plastia previa fallida con malla), a uno con hernia
espontánea y a 11 con hernia de tipo incisional. Ninguna
de tipo congénito. Sólo efectuaron electromiografía a
los pacientes con hernia espontánea y a las dos postrau-
máticas, documentando lesión neurológica de las ramas
T11 y T12 con denervación de la musculatura abdomi-
nal correspondiente. La experiencia ahora indica que es

Figura 55--11. Paciente con una hernia lumbar derecha operada en forma abierta y que recidivó en la región del triángulo superior
(dentro del círculo) a los cinco años de seguimiento.
necesario realizar este estudio de manera rutinaria en
todos los pacientes, pues uno de los casos catalogados
como incisional puro evolucionó con flacidez muscular
posterior, con la consecuente apariencia de una reci-
diva, la cual debió haberse detectado antes de la opera-
ción.
Los procedimientos realizados incluyeron nueve
plastias abiertas tipo Rives con acceso directo sobre el
defecto, tres con técnica abierta de Rives con acceso an-
terior, una técnica intraperitoneal abierta y una con téc-
nica de Rives más plicatura muscular (en la espontá-
nea). Las complicaciones tempranas incluyeron dos
seromas (14%), un granuloma de herida (7%) y una pa-
ciente operada varias veces antes con dolor crónico in-
capacitante durante un año, cuya intensidad disminuyó
posteriormente.
Un paciente presentó flacidez de la región en forma
moderada, que no permitió un nuevo manejo quirúrgi-
co, y dos recidivas (14%) hasta el momento, que tam-
poco han permitido una nueva reparación (figura
55--11).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Hernias lumbares de la pared abdominal 485
CONCLUSIONES
Las hernias lumbares tienen una baja frecuencia, pero
el estudio preoperatorio con tomografía y electromio-
grafía puede orientar hacia la mejor técnica operatoria
y proporcionar argumentos para anticipar su pronósti-
co. Al efectuar el procedimiento quirúrgico es necesario
un conocimiento de la anatomía de la región y de la téc-
nica elegida.
La vía de acceso laparoscópico poco a poco le gana
terreno a la reparación de las hernias lumbares, debido
a que tiene algunas ventajas de las que se hablará en el
siguiente capítulo; sin embargo, la vía de acceso abierta
constituye la elección cuando existe compromiso de la
inervación muscular y se tiene que agregar al procedi-
miento una plicatura muscular, la cual es imposible de
realizar por laparoscopia. Al mismo tiempo, cuando no
se dominan las técnicas endoscópicas o no se cuenta con
los recursos, la cirugía abierta sigue siendo una buena
opción para resolver el problema.
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 Capítulo 56
Tratamiento laparoscópico de las hernias
lumbares. Presente y perspectivas a futuro
D. Alfredo Moreno Egea

INTRODUCCIÓN externo. El conocimiento de la composición de la pared

abdominal a este nivel es importante para una correcta
orientación durante la cirugía abierta y el desarrollo de
la vía laparoscópica. Los elementos que la integran des-
La hernia lumbar (HL) es un defecto de la pared abdo- de una visión posterior o intraabdominal son:
minal posterior relativamente raro que incluye en la lite-
ratura médica cerca de 300 casos. Es tan poco frecuente 1. Peritoneo.
que Hafner afirmaba que un cirujano general podría te- 2. Grasa preperitoneal.
ner la oportunidad de reparar un caso de este tipo de her- 3. Fascia transversalis.
nias durante toda su vida.1 La implantación de unidades 4. Capa muscular profunda que contiene el cuadrado
funcionales en algunos hospitales ha cambiado esta fal- lumbar y el psoas.
ta de experiencia, porque le ofrece a estos pacientes y a 5. Capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo
los médicos o cirujanos la posibilidad de un tratamiento interno y serrato posteroinferior.
integral y de un seguimiento mejor controlado. Ade- 6. Fascia toracolumbar.
más, en la última década la cirugía de pared abdominal 7. Capa muscular superficial formada por el dorsal
se ha modificado drásticamente con la introducción de ancho y el oblicuo externo.
nuevas técnicas diagnósticas, el uso de materiales proté- 8. Fascia superficial.
sicos y el desarrollo del abordaje laparoscópico. Por 9. Piel.
todo ello, el manejo actual de las hernias lumbares debe
reflejar los cambios sociosanitarios y debe llevarse a En los últimos años el abordaje laparoscópico ha permi-
cabo en centros experimentados con profesionales dedi- tido conocer mejor estas estructuras y, sobre todo, ha
cados para poder ofrecerle al paciente un tratamiento in- ofrecido la posibilidad de completar los conocimientos
dividualizado y obtener para el hospital un producto de de una forma directa, en especial a nivel facial.
máxima calidad global.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA APLICADA
La región lumbar está limitada en sentido superior por la
duodécima costilla, en dirección medial por el músculo
erector espinal, en sentido inferior por la cresta del hue-
so iliaco y en dirección lateral por el músculo oblicuo
Fascia preperitoneal
Cuando se inicia un abordaje laparoscópico posterior
después de abrir el peritoneo se aprecia una delgada
capa violácea que se continúa sobre el espacio abdomi-
nal posterior hasta envolver al cordón espermático a ni-
vel inguinal. Esta capa es equivalente a la lámina poste-
rior de la fascia transversalis y unifica todos los
términos utilizados antes para su descripción según su

487
488 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
localización (fascia urogenital, umbilicoprevesical,
lumbar, sacrorrectogenital, etc.). Por lo tanto, el espacio
extraperitoneal está comprendido entre el peritoneo y
dicha fascia, y el espacio de Bogros está comprendido
a su vez entre ella y la fascia transversalis. En sentido
medial a los vasos epigástricos la casi ausencia de grasa
explica la íntima fusión de los planos fasciales sobre el
músculo recto. En sentido lateral a dichos vasos se faci-
lita la disección por el mayor contenido de grasa, for-
mando un espacio bien reconocido por los laparoscopis-
tas por su típica imagen “en cabello de ángel”. Este
espacio es avascular y puede disecarse sin complicacio-
nes hemorrágicas. En la zona central se adopta un as-
pecto de embudo hacia el anillo inguinal interno, que
engloba los elementos del cordón y forma la fascia es-
permática interna. Parece que los elementos del cordón
tuvieran en esta fascia un meso propio.2--5
Fascia transversalis
También se denomina parietalis en el resto de la cavi-
dad abdominal; es la capa de tejido conectivo que cubre
toda la superficie interna de la musculatura profunda del
abdomen. No debe ser entendida como una fascia ais-
lada, sino como una única entidad que se extiende de la
última costilla a la pelvis y desde la fascia lumbar hasta
la línea alba. Forma una gran endofascia con las propias
de los músculos recto anterior del abdomen, cuadrado
lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del
ano, que envuelve completamente el peritoneo, del cual
puede separarse por una delgada capa de tejido graso.
En la parte superior es delgada, pero en la parte inferior,
especialmente en la región inguinal, es gruesa y tiene
bandas especializadas y pliegues densos, lo cual la con-
vierte en un elemento importante de contención de la
pared abdominal posterior. La porción lateral al recto e
inferior al arco de Douglas es la más gruesa y sus fibras
se insertan en la cresta pectínea y el ligamento inguinal
para formar el pilar del arco de Douglas.6--11
El espacio lumbar contiene dos zonas débiles bien
definidas:12
Triángulo lumbar superior
El triángulo de Grynfeltt es más grande y constante que
el inferior y es probable que represente el sitio más co-
mún de localización de las hernias espontáneas. Tiene
forma invertida y está limitado en su base por la duodé-
cima costilla y el borde inferior del músculo serrato pos-
teroinferior; su lado posterior está formado por el múscu-
(Capítulo 56)
lo sacroespinal y el anterior por el músculo oblicuo
interno, su techo lo forman el oblicuo externo y el dorsal
ancho, y su suelo la fascia transversalis y la aponeurosis
del músculo transverso del abdomen. En este espacio es
posible encontrar tres puntos débiles: inmediatamente
por debajo de la costilla, donde la fascia transversalis no
está cubierta por el músculo oblicuo externo, en la zona
de penetración fascial del duodécimo pedículo neuro-
vascular intercostal dorsal y entre el borde inferior de la
costilla y el ligamento de Henle. La predisposición a la
herniación en este espacio es muy variable y depende
del tamaño y la forma del triángulo, la longitud y la an-
gulación de la costilla, el tamaño y la forma de los mús-
culos cuadrado lumbar y serrato posterior, la inserción
del dorsal ancho sobre las costillas 11 y 12, la unión de
las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo ex-
terno, la variable inserción de las fibras del oblicuo ex-
terno sobre la duodécima costilla y si el músculo obli-
cuo interno es muscular o aponeurótico en su inserción
sobre la duodécima costilla (una persona alta y delgada
con las últimas costillas anguladas tendrá un menor es-
pacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con
costillas horizontalizadas).
Triángulo lumbar inferior
El triángulo de Petit es de menor tamaño y está limitado
por la cresta del hueso iliaco como base, el músculo
oblicuo externo como borde lateral y el músculo dorsal
ancho como borde medial; el suelo lo forma la fascia
lumbodorsal contigua a la aponeurosis de los músculos
oblicuo interno y transverso. En ocasiones los bordes
del dorsal ancho y del oblicuo externo pueden ser conti-
guos y cerrar el espacio. Los factores de predisposición
a la herniación en este espacio pueden ser las alteracio-
nes en el origen del músculo oblicuo externo y una posi-
ción más medial del dorsal ancho, que origina una ma-
yor base del triángulo (frecuente en mujeres con caderas
anchas), así como los adelgazamientos del músculo
oblicuo interno o el hecho de que no sea completamente
tendinoso, y la presencia de la fisura de Hartmann en el
vértice del triángulo. A diferencia del espacio superior,
el inferior no está penetrado por nervios o vasos sanguí-
neos que debiliten su suelo, lo cual facilita una disec-
ción laparoscópica poco traumática.
Hernias lumbares difusas
En ocasiones los defectos alcanzan tamaños considera-
bles y no se encuentran delimitados por los espacios
descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de inci-
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 489

siones quirúrgicas o traumatismos violentos, en espe-
cial accidentes de tránsito. En estos casos los espacios
lumbares suelen ser incorporados al defecto cicatricial
parietal y exceden los límites del espacio anatómico
lumbar, invadiendo el borde del músculo recto ante-
rior.13 Son hernias difíciles de reparar por la pérdida de
tejidos asociada, por lo que el autor de este capítulo no
aconseja el abordaje laparoscópico.
moclínica creciente (A, B, C o D) basada en seis crite-
rios: tamaño, localización, contenido, origen, existen-
cia de atrofia muscular y recidiva previa (cuadro 56--1).
La presencia de dos criterios es suficiente para definir
el tipo de hernia y la vía de abordaje quirúrgico puede
ser modificada de acuerdo con el tipo definido (figuras
56--1 a 56--3).

DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN

El intento por clasificar las hernias lumbares no es una
tarea sencilla dada su rareza, variable localización y di-
fícil diagnóstico. Las clasificaciones propuestas en la li-
teratura tienen un carácter epidemiológico unifactorial
y no una orientación terapéutica definida:
Las hernias lumbares pueden presentarse de forma agu-
da o crónica y su semiología dependerá del tamaño y
contenido de la hernia. No hay que olvidar que en oca-
siones no causan síntomas y que no existe ninguno que
sea patognomónico de ellas:

1. Según la localización: S Tumoración posterolateral. La forma clínica

S Lumbar superior (Grynfeltt--Lesshaft, lumbo-
costal o costoiliaca de Larrey).
S Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier
o lumboiliaca).
S Difusa (posoperatoria, incisional costal o trau-
mática).
2. Según el contenido:
S Extraperitoneales (sin saco peritoneal).
S Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y
adherido a las vísceras).
S Intraperitoneales (con un completo saco perito-
neal alrededor del contenido visceral).
3. Según su etiología: congénitas o adquiridas, que
a su vez se dividen en traumáticas, infecciosas y
quirúrgicas.
Con base en la experiencia de los últimos años, se pro-
pone una clasificación con una finalidad terapéutica que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
más frecuente de presentación es la de una masa
palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos,
que casi siempre puede reducirse y tiende a desa-
parecer en decúbito supino. En ocasiones puede
alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del
torso del paciente.14
S Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede
referir molestias abdominales inespecíficas, fati-
ga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona
de distribución del nervio ciático. Para Light es un
diagnóstico a considerar entre las mujeres jóvenes
y deportistas con dolor de espalda.15
S Obstrucción intestinal. Se manifiesta con náu-
seas, vómitos, distensión abdominal y palpación
de una masa no reducible. La radiología puede de-
mostrar la presencia de niveles hidroaéreos. La es-
trangulación es rara pero puede darse por constric-
ción del cuello del saco o por la volvulación de su

distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anato- contenido.16--18

Cuadro 56--1. Clasificación de las hernias lumbares en cuatro tipos de acuerdo con
cinco criterios. La presencia de al menos dos criterios es necesaria para definir un tipo
A B C D seudohernia
Tamaño < 5 cm 5 a 15 cm > 15 cm --
Localización Superior Inferior Difusas --
Contenido Grasa extraperitoneal Víscera hueca Víscera maciza --
Etiología Espontáneas Incisionales Traumáticas
Atrofia muscular No -- leve Moderada Severa Severa
Recidiva No Sí (abierta) Sí (laparoscopia) --
Vía abierta EP, laparoscopia TEP Laparoscopia IP Vía abierta (doble malla) Vía abierta (doble malla)
TEP = totalmente extraperitoneal; IP = transabdominal.
490 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

A B C

D E F

Figura 56--1. Hernia lumbar tipo A. Hernia superior izquierda. Defecto de 3 a 5 cm sin contenido visceral (contenido renal preperito-
neal) en paciente sin cirugía previa. A. Imagen tomográfica. B. Reconstrucción tomográfica. C. Reconstrucción muscular posterior.
D. Técnica laparoscópica extraperitoneal. Reducción del lipoma graso. E. Campo extraperitoneal tras la reducción de la hernia.
Defecto aponeurótico, bordes musculares y elementos nerviosos. F. Reconstrucción con malla bilaminar en el espacio preperitoneal.

S Obstrucción urinaria. El contenido renal puede S Otras formas raras de presentación publicadas son
presentarse con síntomas urinarios como hematu- la masa pélvica y el absceso retroperitoneal y glú-
ria, oliguria y dolor cólico.19,20 teo.21--23

B D

A C E

Figura 56--2. Hernia lumbar tipo B. Hernia lumbar derecha. Defecto incisional de 8 cm en el espacio superior con contenido visce-
ral. A. Imagen tomográfica de un defecto derecho con contenido intestinal. B, C. D, E. Estudio tomográfico de un defecto lumbar
inferior postraumático cuyo contenido es ciego y colon derecho (obsérvese el hematoma calcificado).
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 491

A B C
Figura 56--3. Hernia lumbar tipo C. Hernia lumbar difusa de gran tamaño. Defecto superior a 20 cm con contenido visceral.
Paciente con recidiva tras cirugía con malla intraabdominal. A, B. Imagen tomográfica del defecto con contenido intestinal. Se
aprecia la sutura metálica sobre el oblicuo interno y el cuadrado lumbar. C. Reconstrucción tomográfica para valorar toda la fijación
de la cirugía previa y localizar correctamente el nivel de la recidiva.

En cuanto a la forma de presentación, cerca de 90% lo
hacen de forma no urgente y 10% de forma aguda, como
obstrucción intestinal. Por lo tanto, en la mayoría de los
casos no debe existir ningún impedimento clínico para
poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No
hay que olvidar hacer el diagnóstico diferencial con
otros procesos mucho más frecuentes, como son los li-
pomas (tumores blandos, móviles y no fijos a los planos
musculares), los fibromas (fijos a la fascia o músculo,
firmes, no reducibles ni dolorosos, que se mueven con
la contracción del grupo muscular), los hematomas (se
sospechan por la presencia de un antecedente traumá-
tico, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes
en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), los
abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leu-
cocitosis), los tumores renales (no son reducibles, su
percusión es mate y no son dolorosos), la hernia muscu-
lar (son muy raras y desaparecen al relajarse el múscu-
lo), la paniculitis (es una afección más extensa, que se
asocia con manifestaciones reumáticas y en ocasiones
historia de episodios repetidos de múltiples nódulos
subcutáneos pequeños no supurativos) y la hernia pani-
cular lumbosacroiliaca (herniación de grasa subfascial
que puede causar dolor lumbar y desaparecer mediante
la infiltración regional de anestésicos locales). Hay que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de un tumor reductible con sensación de contenido
intestinal y molestias locales que aumentan durante la
deambulación y el ejercicio físico.
En este sentido, la atrofia muscular se comporta fi-
siológicamente como una hernia y sólo el adecuado es-
tudio de imagen (tomografía) ayuda a confirmar el diag-
nóstico.
Algunos autores han publicado intervenciones de
hernias lumbares, que en realidad eran atrofia muscular
y no hernias.24,25
Es importante tener un diagnóstico lo más completo
posible, establecer una buena relación médico--pacien-
te, con una adecuada información sobre la enfermedad,
y obtener un adecuado consentimiento antes de decidir
un abordaje quirúrgico por vía endoscópica (hay que re-
cordar que por esta vía no se realiza una reconstrucción
musculoaponeurótica y poco puede aportar a la conten-
ción de grandes defectos con músculos muy adelgaza-
dos y debilitados) (figura 56--4).
Diagnóstico por imagen
Desde que en 1987 Baker demostró la utilidad de la
tomografía en el diagnóstico de la hernia lumbar, otras

12 publicaciones específicas han apoyado su uso por

recordar que ninguno de estos procesos puede causar
síntomas de obstrucción intestinal.1,12
Atrofia muscular o seudohernia (tipo D)
La atrofia muscular de la pared abdominal posterolate-
ral es una situación especial que puede plantear muchas
dudas para el cirujano.
Los pacientes con este problema acuden con un adel-
gazamiento parietal que puede conllevar una deformidad
indistinguible de una verdadera hernia, con la palpación
cuanto valora fielmente las relaciones anatómicas del
área lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verda-
dera hernia, identifica su contenido y descarta la posibi-
lidad de un tumor, lo cual facilita una decisión terapéu-
tica más racional.26--30
Aunque el diagnóstico debe ser clínico con base en
la historia, los síntomas y los signos físicos del paciente,
hoy en día, excepto en los casos de presentación urgente
o en centros sin dotación radiológica adecuada o con pro-
blemas económicos, la realización de una tomografía
debe constituir una exploración rutinaria en la evalua-
ción preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.
492 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 56--4. Hernia lumbar tipo D. Seudohernia o atrofia muscular importante en un paciente con gran debilidad del área lumbar.
A. Imagen tomográfica de una atrofia muscular lumbar con tumoración manifiesta. B. Reconstrucción tomográfica de una seudo-
hernia; se aprecia una clara deformidad y desplazamiento del contenido intestinal. C. Reconstrucción espacial de una falsa hernia
lumbar.
TRATAMIENTO
Indicación de cirugía
La evolución natural de las hernias lumbares se dirige
al crecimiento progresivo de su tamaño, que las hace
cada vez más sintomáticas, llegando a deformar al pa-
ciente e impedir una correcta deambulación; por ello, la
mayoría de los autores consideran que deben ser repara-
das, excepto en los pacientes de alto riesgo. Dado que
la corrección quirúrgica siempre es más difícil en los ca-
sos evolucionados, la cirugía y el abordaje laparoscó-
pico deben indicarse lo antes posible. Bolkier llegó a
justificar una posible indicación cosmética por la defor-
midad local en los casos de atrofia muscular mediante
cirugía abierta anterior.25 Actualmente no existen datos
fiables en la literatura que justifiquen o descarten dicha
opción. En este caso, se piensa que debe ser una deci-
sión conjunta en función del cirujano (experiencia), el
paciente (edad, actividad laboral, enfermedades asocia-
das, cirugías previas, riesgo anestésico, etc.) y el tipo de
hernia. Cuando existan síntomas de incarceración o de
estrangulación la indicación quirúrgica debe ser urgente
y la vía laparoscópica no debe ser considerada como una
posibilidad.
Apuntes históricos
Los dos pilares que han posibilitado el desarrollo de la
cirugía laparoscópica en la hernia lumbar consisten en
la introducción de mallas para uso intraabdominal y el
desarrollo de la tecnología endoscópica aplicada al es-
pacio preperitoneal. El uso de una malla como elemento
(Capítulo 56)
C
de reparación de una hernia lumbar fue propuesto ini-
cialmente por Thorek en 1950 (tantalio) y Hafher en
1963 (MarlexR).1,31 Desde entonces, largo ha sido el
camino recorrido para disponer en los quirófanos de
mallas que gozan de una gran seguridad y fiabilidad. En
1996 Burick publicó la primera reparación laparoscó-
pica transabdominal retroperitoneal en un paciente con
una hernia lumbar superior,32 y unos meses más tarde
Bickel realizó el mismo abordaje para una hernia lum-
bar de localización inferior.33 Ambos autores utilizaron
en la reconstrucción parietal una prótesis de polipropi-
leno con un solapamiento menor de 4 cm y fijación con
grapas. Un año después Heniford describió el abordaje
transabdominal intraperitoneal con una malla de polite-
trafluoroetileno, un solapamiento de 4 cm y fijación me-
diante suturas totales transabdominales.34
En 1999 Woodward publicó el primer caso de una
hernia lumbar tratada por vía endoscópica extraperito-
neal mediante el uso de un balón disector, con malla de
polipropileno y fijación con grapas y suturas.35 Una téc-
nica de abordaje endoscópico igual, pero con fijación
mecánica, fue publicada por Postema y Habib (cuadro
56--2).36,37 En la actualidad existen unas 15 referencias
sobre el abordaje laparoscópico de la hernia lumbar y
una serie de siete casos publicada por Arca.38--40 En 2002
el autor de este capítulo y su grupo publicaron la prime-
ra hernia lumbar operada por vía endoscópica como ci-
rugía sin ingreso hospitalario (en régimen ambulato-
rio)41 y en 2004 dieron a conocer el único estudio
publicado que compara los resultados de la cirugía clá-
sica con el abordaje laparoscópico, que demuestra que
esta última vía es una opción con menor morbilidad,
menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgé-
sicos y un retorno precoz a la actividad laboral sin au-
mento de los costes del proceso (p < 0.05).42 Asimismo,
en 2006 publicaron una serie personal de 15 casos re-
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 493

Cuadro 56--2. Historia del tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares

Año Autor Técnica Malla Solapamiento Fijación EH
1996 Burick TAPP PPL < 4 cm Grapas 2.0
1997 Bickel TAPP PPL < 4 cm Grapas 3.0
1997 Heniford Transabdominal PTFE 4 cm Suturas 2.0
1998 Arca Primera serie con 7 casos PTFE 4 cm Suturas 1.7
1999 Woodward TEP PPL ------ Combinada 2.0
2001 Shekarriz TAPP PPL < 4 cm Grapas 1.7
2002 Moreno Egea Transabdominal combinada Bilaminar > 5 cm Grapas CMA
2002 Postema TEP PPL Grapas
2003 Meinke TEP PTFE 4 cm Combinada 5.0
2003 Habib TEP PPL > 5 cm Grapas 2.0
2004 Moreno Egea Primer estudio comparativo Bilaminar > 5 cm Grapas 1.3
2006 Moreno Egea Serie personal de 15 casos Bilaminar > 5 cm Grapas 2.0
2007 Moreno Egea 17 casos con un seguimiento > 8 años Bilaminar > 5 cm Grapas 1.2
TEP = extraperitoneal; EH = estancia hospitalaria en días; PPL = polipropileno; PTFE = politetrafluoroetileno; CMA = cirugía mayor ambulatoria.

sueltos con abordaje endoscópico43 y en 2007 propusie-
ron una clasificación terapéutica de las hernias lumba-
res, con el fin de facilitar la indicación del abordaje lapa-
roscópico con base en seis criterios.44
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR
El paciente, bajo anestesia general, es colocado en decú-
bito lateral con el riñón cotralateral elevado mediante el
pile de la mesa. Para crear el neumoperitoneo se usa una
aguja de Veress a nivel subcostal en la línea medioclavi-
cular y se colocan tres trocares de 10 mm a lo largo de
la línea clavicular media, modificables según el tamaño
y la localización del defecto. La técnica es combinada,
puesto que la entrada es transabdominal intraperitoneal,
pero la necesidad de movilizar el colon para conseguir
un margen de pared abdominal posteroinferior adecua-
do y un solapamiento máximo la convierten en parcial-
mente retroperitoneal (técnica combinada). Una vez
movilizado el colon y deslizada la grasa preperitoneal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en la cavidad, ésta se extiende y se extraen las dos refe-
rencias transabdominales mediante una aguja atrapasu-
turas y se cogen con una pinza de Péan. La malla se fija
mediante sutura helicoidal irreabsorbible, tanto al mar-
gen como cerca del defecto. No se realiza ningún tipo
de cierre del peritoneo sobre la malla bilaminar. Los tro-
cares se retiran siempre bajo visión directa, se cortan los
hilos de referencia sin anudar y se vacía el neumoperito-
neo, dando por finalizada la intervención.
RESULTADOS DEL AUTOR
El cuadro 56--3 muestra los resultados de morbilidad de
una serie de 17 casos intervenidos mediante laparosco-
pia por hernia lumbar. De todos los casos, 88% constitu-
yeron hernias secundarias a cirugía y en dos casos se
presentaron hernias traumáticas debidas a accidentes de
tránsito. Se observó un claro predominio de hernias de
localización derecha (70%) e inferior (53%), y el colon

se visualizan el plano muscular posterior (psoas y cua-
drado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios abdo-
minogenitales y el uréter si es preciso, para no lesionar-
los durante la fijación de la malla. El tamaño del defecto
se valora mediante agujas intramusculares y se dibuja
en la piel añadiendo un margen de 6 cm en todo su perí-
metro. En ocasiones es necesario descolgar parcialmen-
te el hígado para continuar el plano preperitoneal y su-
perponer la malla ampliamente en las hernias lumbares
superiores. En la reparación se aconseja una malla bila-
minar, que es referenciada con dos puntos de orienta-
ción en los vértices mediales (que se situarán cerca de
los trocares, a nivel del plano muscular lateral). Una vez
como el contenido más frecuente del saco herniario
(65%). Se tuvieron dos casos de hemorragia intraabdo-
minal: uno por lesión del epiplón y otro de la arteria epi-
gástrica inferior durante la aplicación de la sutura mecá-
nica. Nueve pacientes fueron tratados sin ingreso
hospitalario (53%) y sólo uno precisó ingreso por dolor
y hematoma de gran tamaño sin que se necesitara gesto
quirúrgico alguno (hernia difusa con un defecto de
176.63 cm2). Este paciente fue diagnosticado de recidi-
va a los seis meses y operado al año mediante abordaje
anterior. Un paciente requirió punción y drenaje en tres
ocasiones por un seroma recurrente. Mediante la valo-
ración estética se consiguió una disminución significa-
494 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

Cuadro 56--3. Morbilidad intraoperatoria y ofrece una excelente visión, para evitar posibles lesio-
y posoperatoria de los pacientes operados nes de estructuras vecinas (uréter, colon, nervios, etc.),
de hernia lumbar pero no permite la reconstrucción parietal ni consigue
Tiempo quirúrgico medio DS (minutos) 70 13.5 una plastia bajo una tensión controlada.32--40 En los ca-
Morbilidad intraoperatoria 2 (12) sos de atrofia muscular asociada o de gran deformidad
Hemorragia epiploica 1 se piensa que es necesaria una reparación bajo cierta
S Hemorragia parietal 1 tensión, que garantice un resultado estético y funcional
S Morbilidad posoperatoria 7 (41) adecuado, lo cual se puede lograr con una técnica de do-
S Hematoma en el trocar 1 ble reparación —malla preperitoneal más malla supraa-
S Hematoma parietal 2
poneurótica (tipo D).45 En los casos de hernias de pe-
S Seroma 2
S Neuralgia transitoria 2
queño tamaño y sin antecedentes quirúrgicos (hernias
S Dolor crónico 0 congénitas o traumáticas) puede ser factible35--37,40 el
Cirugía ambulatoria 9 (53) acceso extraperitoneal, pero las hernias lumbares casi
Estancia hospitalaria media DS (días) 2.5 1.3 siempre son grandes o tienen cirugía previa (secunda-
Reingreso hospitalario 1 (6) rias incisionales), por lo que la vía intraperitoneal puede
Tiempo de consumo de analgésicos DS 7 6.5 ser más la más aconsejable y segura.34,38 La técnica
(días) transabdominal consiste en un abordaje combinado por
Tiempo de retorno habitual DS (días) 14 6.3
la necesidad de movilizar el colon y abrir el peritoneo
Perímetro abdominal medio a los 6 meses 92 7.8*
DS (cm)
del margen posteroinferior, lo cual obliga a trabajar
Recidiva 1 (6) también en el espacio preperitoneal. La técnica transab-
Seudohernia sin recidiva (TC) 4 (24) dominal retroperitoneal precisa la disección de los bor-
DS = desviación estándar (porcentaje). * p = 0.028.
des superior y lateral del peritoneo para poder situar la
malla totalmente extraperitoneal; esta maniobra au-
menta la agresión quirúrgica y limita el solapamiento.
El trabajo desde la cavidad intraabdominal ha permitido
tiva del perímetro abdominal en 18% (20 cm de reduc- una relativa comodidad, desarrollar la técnica de una
ción media) (p < 0.05) de los casos, pero no se evitó la forma regulada, conseguir un solapamiento adecuado
progresiva debilidad y tumoración (sin recurrencia, con —siempre mayor de 5 cm—, fijar la malla con grapas
tomografía normal con atrofia muscular) en 24% de los sin necesidad de suturas adicionales y, al utilizar una
pacientes. malla bilaminar, evita la necesidad de cerrar el perito-
neo. El manejo de una malla de 30 cm dentro de la cavi-
dad puede ser muy complicado y el solapamiento limi-
ELECCIÓN RAZONADA tado, por lo que actualmente no se aconseja la vía
laparoscópica en hernias mayores de 15 cm y en las reci-
divas tras laparoscopia, donde aún se realiza el abordaje
anterior. Problemas frecuentes tras la cirugía de pared
Para elegir una técnica antes hay que contar con un diag- abdominal posterolateral son la debilidad muscular, la
nóstico completo (conocer el tamaño del defecto, su lo- atrofia y la deformidad del abdomen. No existen en la
calización y contenido), por lo que se aconseja contar literatura datos sobre la evolución cosmética de los pa-
con una tomografía para planear adecuadamente la ciru- cientes intervenidos por laparoscopia. La experiencia
gía. De acuerdo con las aportaciones de cada técnica, el del autor demuestra la continencia y solidez de la pared
autor y su grupo de trabajo piensan que su clasificación abdominal tras la hernioplastia laparoscópica mediante
es útil en la decisión de elegir un abordaje abierto clá- una disminución significativa del perímetro abdominal
sico o laparoscópico, que permitirá poder comparar fu- cercana a 10%, pero la debilidad no es evitable en más
turos estudios. El abordaje anterior es muy traumático de 20% de los pacientes, sobre todo en los casos mayo-
y requiere una gran disección para definir los planos da- res de 15 cm (cuadro 56--3).
ñados y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de que En el tratamiento laparoscópico de la hernia lumbar
permite realizar una completa reconstrucción parietal. es especialmente importante obtener un adecuado con-
El abordaje laparoscópico tiene las ventajas de la ciru- sentimiento del paciente y asegurarse de las expectati-
gía de mínima invasión (menor dolor, estancia hospita- vas que se tienen con respecto a la intervención. El autor
laria y complicaciones de la herida), evita amplias di- aconseja una hernioplastia vía anterior o una laparosco-
secciones, permite una localización exacta de la lesión pia extraperitoneal en los pequeños defectos con conte-
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 495

Figura 56--5. Técnica laparoscópica en la hernia lumbar. 1. Paciente con hernia lumbar, visión anterior. 2. Visión posterolateral
del defecto. 3 y 4. Posición en la mesa de quirófano. Decúbito lateral con pile forzado. 5. Posición de los trocares a nivel abdominal.
6. Visión laparoscópica de un defecto con el ciego como contenido visceral. 7 y 8. Apertura de la fascia de Toldt para entrar en
el espacio preperitoneal y reducir el colon y la grasa extraperitoneal. 9. Visión de los límites del defecto lumbar inferior. Sobre el
músculo psoas se advierten los nervios iliohipogástricos que deben ser respetados. 10. Preparación de la malla bilaminar. 11.
Colocación correcta de la malla con los puntos de referencia. 12, 13 y 14. Fijación de la malla mediante sutura mecánica (grapas).
15. Visión de las referencias y de un cuarto trocar más medial para poder extender aún más la malla y asegurar su correcta fijación
muscular medial. 16. Resultado estético de la reparación laparoscópica seis meses después.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscópica trans-
abdominal en los defectos moderados con hernias
paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B), y una
plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de
recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. Ac-
tualmente no se aconsejan las autoplastias ni el uso de
mallas en forma de tapones, porque la calidad de los teji-
dos afectados no puede ser valorada de forma fiable du-
rante la cirugía. Siempre hay que realizar una plastia
con malla extendida, buscar un solapamiento que sea
máximo en todo su perímetro (> 6 cm) y asegurar una
adecuada fijación de la malla.
Finalmente, los resultados del tratamiento de la her-
nia lumbar siguen siendo difíciles de analizar en fun-
ción de la escasa experiencia de cada cirujano. Hancock
publicó el primer caso de recidiva en 1920.31 Posterior-
mente se reportaron recidivas con todos los abordajes
posibles, tanto abiertos como laparoscópicos. Estos he-
chos deben servir de reflexión sobre la importancia de
realizar una correcta evaluación de cada paciente, una
adecuada elección de la técnica quirúrgica y sobre todo
de la necesidad de centralizar esta patología en centros
con experiencia que ofrezcan los mejores resultados po-
sibles.
496 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
CONSEJOS DEL AUTOR
1. El empleo de una clasificación completa es impor-
tante para poder evaluar adecuadamente a los pa-
cientes y mejorar nuestros conocimientos en un
futuro.
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(Capítulo 56)
2. La tomografía debe incluirse en el protocolo preo-
peratorio del paciente con hernia lumbar.
3. La vía laparoscópica en manos experimentadas es
la mejor opción para los defectos pequeños o mo-
derados.
4. La cirugía abierta debe ser de elección en los gran-
des defectos (traumáticos o difusos) y constituir el
rescate de los fracasos del abordaje laparoscópico.
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498 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

Hernia incisional suprapúbica
José Miguel Goderich Lalán
CONCEPTO
La hernia incisional suprapúbica se localiza en la parte
anterior, media e inferior de la pared abdominal, en la
cual una parte del anillo está formada por el reborde
óseo o fibroso de los huesos íleon y pubis.
ETIOLOGÍA
Siempre se asocia con daño quirúrgico en la región, se-
cundario a operaciones como:
S Hernias inguinocrurales primarias y recurrentes.
S Incisiones que rompen la anatomía normal de la
región, como las que seccionan o disecan los mús-
culos rectos abdominales en operaciones radicales
de los genitales internos femeninos.
S Operaciones de la próstata y el tracto urinario
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bajo.
S Hernias incisionales recidivantes.
De acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo
y su grupo de trabajo, la principal causa de hernia inci-
sional suprapúbica es la operación cesárea (85% de los
casos) en las mujeres y la prostatectomía en los hom-
bres. En 36% de los casos encontraron antecedente de
más de tres operaciones, con una marcada destrucción
de la región, lo cual ofrece cifras similares a las de los
autores europeos.10
499
Capítulo 57
FRECUENCIA
Este tipo de hernia no es frecuente y representa entre 2
y 4% de todas las hernias incisionales. En el centro de
trabajo del autor ocupa tan sólo 2% de los pacientes que
se operan de hernioplastia, lo cual corresponde a 39 ca-
sos de 3 871 plastias realizadas de 1966 a 1998; estos
datos coinciden con los de otros autores, como Duce y
Noguerales.6,9
Debido a las características propias de las mujeres, la
frecuencia de esta hernia es mayor en ellas en una pro-
porción de 4 a 1.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La sínfisis del pubis es un área compleja desde el punto
de vista anatómico, por el marcado entrecruzamiento de
fibras aponeuróticas y tendinosas, entre las que destacan:
S El ligamento interóseo.
S Los ligamentos anterior, superior e inferior del
pubis.
S El ligamento arcuato del pubis, que se encuentra
en las caras posterior e inferior del pubis.
S El entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en
la línea media.
Los cambios histológicos son marcados en esta región,
puesto que presenta una gran concentración de tejido
500 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 57)

Figura 57--1. Paciente con hernia incisional suprapúbica.

colágeno denso, bajo nivel de irrigación y poca elastici-
dad, lo cual le confiere complejidad a la reparación her-
niaria.
CUADRO CLÍNICO
posibilidad a la utilización de trajes de baño y ropas de
moda. Todo esto tiene una repercusión importante en la
vida social y laboral.
Es necesario que durante la reducción o después de
ella se determine la localización del borde inferior del
anillo, donde se demostrará el arco óseo inferior y fibro-
so en la circunferencia restante (figura 57--1).

Los síntomas principales son el dolor y el tumor de re- VALORACIÓN PREOPERATORIA

ducción parcial o total, donde siempre aparece el ante-
cedente de operaciones anteriores en la región. Son fre-
cuentes los síntomas urinarios bajos y los trastornos
psicosomáticos en relación con la hernia, tales como fri-
gidez o impotencia sexual, rechazo a la intimidad, im-
Siempre que el paciente padezca sobrepeso se proce-
derá a la reducción de peso. En todos los pacientes se
utilizará antibioticoterapia profiláctica y durante el
transoperatorio se colocará un catéter vesical.

Músculos rectos
abdominales

Defecto
Conducto
Pubis deferente

Malla

Vejiga

Ligamento
arcuato del
pubis
Ligamento de Cooper

Figura 57--2. Vista posterior esquemática de la región y el

defecto herniario. Modificado del Dr. Bendavid; Ontario, Ca- Figura 57--3. Estado final de la operación y posición de la
nadá. malla. Modificada del Dr. Bendavid; Ontario, Canadá.

A B
Figura 57--4. A. Disección convencional del espacio preperitoneal para hernia incisional. B. Extensión de la disección hacia el
espacio retropúbico y la vejiga. Se aprecia el borde del pubis, de aspecto nacarado, en el campo quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En estos enfermos es necesario el implante de una biopró-
tesis, que puede ser de polipropileno o de MersileneR,
“bañada” previamente en solución antibiótica. El pro-
cedimiento se basa en una combinación de los pasos de
la técnica de implante preperitoneal descrita por Jean
Rives y la publicada por Robert Bendavid en el artículo
Incisional parapubic hernia (figuras 57--2 y 57--3).1
Los pasos técnicos incluyen:
S Disección y aislamiento del saco herniario, funda-
mentalmente de todo el borde fibroso del anillo.
S El saco herniario debe ser resecado, liberado de
sus adherencias viscerales y cerrado.
S Disección del espacio preperitoneal.
S Disección del espacio retropúbico hasta la com-
pleta visualización de ambos ligamentos de Coo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
per (figura 57--4).
La malla se coloca en los espacios preperitoneal y retro-
púbico, y se fija con suturas de ProleneR a las siguien-
tes estructuras:
S Ligamento arcuato.
S Cara posterior del pubis.
S Ambos ligamentos de Cooper.
S Los músculos rectos lateralmente y sus aponeuro-
sis con puntos en “U” sobre ellas, sin tensión en la
línea de sutura.
Hernia incisional suprapúbica 501
S En caso de que exista tensión en el cierre de la apo-
neurosis, ésta se dejará abierta y la malla se cubrirá
con tejido fascial preaponeurótico.
S Utilización de drenaje subcutáneo.
En la mayoría de los casos se intenta una convalecencia
hospitalaria de corta estancia.
COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
La principal complicación en el transoperatorio se rela-
ciona con la vejiga urinaria, la cual se encuentra desli-
zada a través del anillo herniario, en especial cuando
éste tiene más de 10 cm de diámetro. La vejiga debe di-
secarse con todo cuidado si es necesario, pero en caso
de que ocurra lesión deberá realizarse una sutura en dos
planos y mantener el catéter vesical durante al menos 12
o 14 días.
RESULTADOS
El autor no observó complicaciones transoperatorias en
sus pacientes.
Las complicaciones posoperatorias inmediatas in-
cluyeron una infección superficial de la herida quirúr-
502 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 57--5. Posoperatorio de hernia suprapúbica con la técnica descrita.
gica y un seroma pequeño (5.1%), las cuales pudieron
ser resueltas con tratamiento médico, sin repercusión
ulterior.
Ningún paciente ha mostrado rechazo de la biopróte-
sis y la mortalidad fue nula (figura 57--5).
Sólo se observaron dos recurrencias (5.1%) en pa-
cientes con un diámetro del anillo de 20 cm y más de dos
operaciones abdominales previas.
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(Capítulo 57)
CONCLUSIONES
Este tipo especial de hernia incisional requiere un trata-
miento especializado basado en detallados conocimien-
tos anatómicos y funcionales del área, con dominio de
la técnica quirúrgica y el uso obligatorio de prótesis, con
la finalidad de obtener bajos índices de recurrencia.
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 Capítulo 58
Hernia subcostal
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

INTRODUCCIÓN ble puede estar situada en la eventración, pero son más

La herniación subcostal se produce, al igual que el resto
de las hernias incisionales, por un defecto de la pared
abdominal anormalmente adelgazada por diversos fac-
tores (como el trauma y el abordaje quirúrgico), que
permite la protrusión de las vísceras subyacentes. Gene-
ralmente aparece en el lado derecho (80%) y casi siem-
pre es secundaria a cirugía biliar (figura 58--1).1,2
ANATOMÍA PATOLÓGICA
frecuentes el epiplón mayor, el intestino delgado y el án-
gulo hepático del colon, que generalmente presentan
adherencias entre sí y con el saco, capaces de condicio-
nar cuadros suboclusivos u oclusivos.
ETIOPATOGENIA
Cualquier factor que impida, retarde o perturbe el pro-
ceso normal de cicatrización constituye un potencial fac-
tor de herniación. Entre ellos figuran:

1. Alteraciones generales: obesidad, malnutrición,

La pared anterolateral del abdomen está compuesta por
los siguientes planos anatómicos: piel, tejido celular sub-
cutáneo, plano musculoaponeurótico (músculos rectos
abdominales, piramidales, oblicuo externo, oblicuo in-
terno y transverso del abdomen), fascia transversalis,
grasa preperitoneal y peritoneo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
enfermedad pulmonar, etc.
2. Alteraciones intraoperatorias, tipo de incisión y
anestesia deficiente.
3. Alteraciones posoperatorias, como seroma, he-
matoma, infección, evisceración contenida, etc.
De todos ellos el factor que se asocia con más frecuencia

En la eventración se distinguen cubiertas externas, el con la aparición de eventración es la infección.4

saco herniario con su contenido y un orificio herniario.3
Muchas veces el reborde condrocostal forma el límite
craneal del orificio herniario y el resto se encuentra for- FISIOPATOLOGÍA
mado por una condensación del tejido fibroso cicatricial
y restos de la antigua cicatriz. Los elementos musculoa-
poneuróticos y grasos de la pared aparecen fundidos y
fibrosados, siendo la capa peritoneal la mejor individua- El desarrollo de una gran eventración provoca la apari-
lizada, continuando con el saco herniario. La cubierta ción de numerosos trastornos como consecuencia de la
externa la componen la piel y el tejido celular subcutá- ruptura del equilibrio normal entre las presiones toráci-
neo. En cuanto al contenido, cualquier víscera desplaza- cas y abdominales.5

503
504 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 58--1. Hernia incisional subcostal posterior a una cirugía de las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
Trastornos locales
Se produce una pérdida de sustancia parietal que da lu-
gar a la retracción y la atrofia de las fibras musculares.
La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, des-
provista de su tejido subcutáneo de sostén, que a veces
ocasiona úlceras tróficas en la región cutánea que recu-
bre el saco.
Trastornos generales
La pared abdominal participa en la mecánica ventilato-
ria y, junto con el diafragma, desempeña un papel im-
portante en la circulación de retorno y en la estática tora-
coabdominal. La pérdida de sustancia parietal y la
protrusión de las vísceras provocan una disminución de
la presión abdominal, un descenso del diafragma y des-
pués su atonía progresiva, dando lugar a desórdenes res-
piratorios importantes.6
DIAGNÓSTICO
Una proporción considerable de las eventraciones sub-
costales son asintomáticas, por lo que el paciente acude
a atención médica por la aparición de una tumoración a
nivel de una antigua cicatriz subcostal. Cuando se pre-
senta, el síntoma principal es el dolor, cuya intensidad
no guarda relación con el tamaño, sino más bien con el
(Capítulo 58)
desgarro de los tejidos y con la frecuente epiploítis
acompañante7 (figura 58--2).
El diagnóstico de una eventración subcostal se logra
mediante una adecuada inspección clínica en decúbito
supino, decúbito lateral y bipedestación, para verificar
la presencia de una tumoración subcostal, sus dimensio-
nes y la posibilidad de que pueda reducirse. Los estu-
dios de gabinete, como la tomografía axial computari-
zada, siempre serán de ayuda para delimitar los límites
del defecto y las características de los músculos de la re-
gión (figura 58--3).
TRATAMIENTO
La cirugía no sólo persigue el cierre del orificio hernia-
rio, sino además el restablecimiento de las funciones de
la pared abdominal, es decir, devolverle a la muscula-
tura su punto de apoyo anterior, mediante la recupera-
ción de la presión intraabdominal y el logro de una pa-
red sólida lo más estética posible.8
Sutura plano por plano
Se realiza a nivel de los músculos anchos, tras la resec-
ción del contorno fibroso del orificio. Si el orificio es
demasiado grande, la sutura puede quedar a tensión, lo
cual requiere una o varias contraincisiones de descarga
sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo a ni-
vel de su inserción en la cresta iliaca o en el ligamento
inguinal.
 Hernia subcostal 505

Figura 58--2. Paciente con hernia incisional posterior a cirugía de vías biliares en el extremo lateral, con un gran saco herniario
que se extiende hacia el flanco derecho, operada en una ocasión previa con malla onlay supraaponeurótica y presentación inme-
diata de recidiva. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

La sutura se debe realizar con puntos sueltos de mate- el plano superficial se sutura a continuación delante de
rial no absorbible. La frecuencia de recidiva es alta con la misma. Esta técnica no se puede realizar si el borde
esta técnica. craneal del orificio corresponde al reborde costal infe-
rior.

Sutura y prótesis en “sandwich”

Se indica cuando la pared muscular es débil y no se pue-
den identificar los tres planos musculares. Siempre es
posible encontrar al menos dos planos musculares, entre
los cuales se coloca una prótesis de material no absorbi-
ble que sobrepase los orificios de la eventración al me-
nos 4 o 5 cm. La prótesis se sutura al plano profundo y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Prótesis retromuscular prefascial y
prótesis premusculoaponeurótica (Rives)
Su empleo se indica cuando el borde superior del orifi-
cio corresponde al reborde costal.
En las eventraciones de mayor tamaño con gran pér-
dida de sustancia y atrofia es preciso colocar una próte-

Figura 58--3. Tomografía que muestra una hernia subcostal derecha con un defecto pequeño, pero con un gran saco herniario
con contenido de asas de intestino delgado que rebasa los límites de la placa. Se aprecia que los músculos laterales (oblicuos
y transverso) están retraídos y prácticamente no hay estructura del músculo recto abdominal derecho. La cirugía inicial fue de
las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
506 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
sis de sustitución amplia que pueda estar en contacto
con el contenido abdominal (PTFEe, ProceedR).
OTRAS TÉCNICAS
Procedimiento de Judd9
Se realiza una sutura en dos planos deslizando uno de
REFERENCIAS
1. Bucknell TE, Cox PJ, Ellis H: Burst abdomen and incisio-
nal hernia: a prospective study of 1 129 major laparotomies.
Br Med J 1982;284:931--933.
2. Mudge M, Hughes LE: Incisional hernia: a 10--year pros-
pective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985;72:
70--71.
3. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP: Major incisional
hernia. En: Chevrel JP (ed.). Berlín, Springer Verlag, 1987:
116--144.
4. Blomstedt B, Welinberger T: Incisional hernias. Acta Chir
Scand 1972;138:275--278.
5. Flament JB, Olivier F, Palot JP, Delattre JF: Histoire du
traitement des éventrations. Bruneau, Monographie GRE-
PA, 1986;8:1--6.
(Capítulo 58)
los labios del orificio parietal delante del otro, de modo
que el primero cabalgue sobre el segundo.
El borde libre del colgajo profundo se fija a la cara
profunda del colgajo superficial con puntos en “U”;
después el borde libre del colgajo superficial se pliega
sobre el colgajo profundo y se realiza la sutura con pun-
tos sueltos.
Esta técnica requiere una cubierta aponeurótica só-
lida.
6. Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J: Les grandes
éventrations. Importance du volet abdominal et des troubles
respiratoires qui lui sont secondaires. Chirurgie 1973;99:
547--563.
7. George CD, Ellis H: The results of incisional hernia repair:
a twelve--year review. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:185--
187.
8. Pollak R, Nyhus LM: Incisional hernias. En: Schwartz SI,
Ellis H: Maingot’s abdominal operations. Norwalk Apple-
ton--Century--Crofts, 1985:335--350.
9. Chevrel JP, Flament JB: Traitement des éventrations de la
paroi abdominale. Editions Techniques. Techniques chirur-
gicales--Appareil digestif. Encycl Med Chir (París) 1995:
40--165.

Hernias paraestomales
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara,
Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli
INTRODUCCIÓN
La hernia paraestomal es una hernia incisional que apa-
rece en la vecindad de una ileostomía o colostomía, y
es más frecuente la que surge en posición pericolostó-
mica. La avocación de un asa intestinal a la piel supone
la creación de una zona de debilidad en la pared abdo-
minal. Los músculos abdominales crean un anillo alre-
dedor del estoma, pero cuando dichos músculos se se-
paran del borde estomal se produce el defecto de la
pared (figura 59--1). Es una complicación muy fre-
cuente aunque rara vez produce dolor. Sin embargo, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 59--1. Gran hernia paracolostómica en una paciente
intervenida por diverticulitis aguda, a la que se le realizó una
intervención de Hartmann.
507
Capítulo 59
ocasiones provoca graves molestias, así como dificul-
tad para la adecuada colocación de bolsas, con las con-
siguientes pérdidas de gas, heces, orina, problemas es-
téticos y una considerable disminución en la calidad de
vida, además del riesgo de incarceración, estrangula-
miento u obstrucción intestinal, como en cualquier otra
hernia.
La incidencia de esta hernia es de casi 10%,1 aunque
existen grandes variaciones en la literatura médica debi-
das quizá a las consideraciones de algunos autores que
sólo incluyen en sus series las hernias que presentan sín-
tomas o las que finalmente requieren tratamiento qui-
rúrgico.
De todos los pacientes con diagnóstico de hernia pa-
raestomal, 20% requieren reparación quirúrgica.1 La
formación de la hernia es un fenómeno gradual con un
debilitamiento progresivo de la zona muscular adyacen-
te al estoma, que ocurre con más frecuencia en los dos
primeros años y tiene un considerable incremento del
riesgo con el paso del tiempo (figura 59--2).
La sintomatología propia de esta hernia incisional es
muy variada, aunque la mayoría no producen síntomas.
En general surge en la zona adyacente al mesenterio del
estoma y puede alcanzar proporciones tan grandes que
la harán estéticamente inaceptable. Puede desaparecer
con la posición de decúbito y volver a aparecer durante
la bipedestación, con las consiguientes dificultades para
adaptar las bolsas y la producción de dermatitis peries-
tomal, en especial si se producen pérdidas de orina en
los conductos ileales o en las ileostomías. La intensidad
del dolor varía según los casos y es el síntoma más fre-
cuente; incluso puede llegar a ser muy intenso en caso
de producirse una obstrucción por incarceración de la
hernia.
508 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 59--2. Hernia paraestomal con un gran saco hernia-
rio, debido al rápido crecimiento de la misma. La tomografía
muestra el contenido de asas intestinales del intestino del-
gado y el colon. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
ETIOPATOGENIA
Las causas que favorecen la aparición de hernias paraes-
tomales son múltiples e incluyen factores preoperato-
rios clásicos, como la edad, el género, la irradiación pre-
via, el estado nutricional, la diabetes, la presencia de
enfermedad maligna, la obesidad, los tratamientos con
corticosteroides, etc., así como factores posoperatorios
de considerable importancia en el desarrollo de este tipo
de hernias, como las infecciones de la herida, las sepsis
posoperatorias y todo lo que contribuye a un aumento
de la tensión intraabdominal.
Una apropiada técnica quirúrgica en la elección, pre-
paración y colocación del estoma es fundamental en la
(Capítulo 59)
prevención de la futura hernia. Lo ideal es que el pacien-
te sea evaluado antes de la intervención y durante la
consulta se elija el lugar de colocación del estoma, de
preferencia en bipedestación y en posición sedente, le-
jos de prominencias óseas, como la cresta iliaca o el re-
borde costal, y teniendo en cuenta las zonas de sujeción
de la ropa del paciente. La colocación del estoma en sen-
tido lateral al músculo recto del abdomen es un factor
que contribuye a la formación de hernias, debido a la
creación de una zona de debilidad en la pared abdominal
adyacente a la línea semilunar, por lo que su colocación
es más recomendable a través del músculo recto anterior
del abdomen.
INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Goligher asegura que un cierto grado de herniación al-
rededor de los estomas es una complicación práctica-
mente inevitable.2 La mayoría de las hernias no son de-
tectadas debido a su pequeño tamaño o no requieren
tratamiento, puesto que no producen síntomas. Las indi-
caciones fundamentales para someter a un paciente a
tratamiento quirúrgico incluyen las dificultades con el
cuidado y manejo del estoma, el tamaño de la hernia o
los episodios de subobstrucción intestinal. La incarce-
ración es una indicación absoluta de reparación quirúr-
gica. Antes de tomar una decisión quirúrgica es preciso
evaluar con detenimiento el estado del paciente e incluir
una valoración de la función cardiaca y pulmonar, y por
supuesto si no hay datos de recidiva de la enfermedad
inicial que motivó la realización del estoma.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Existen varias opciones posibles de tratamiento:
S Cierre fascial manteniendo el estoma en su posi-
ción original (reparación local).
S Recolocación del estoma en otro lugar de la pared
abdominal y cierre del defecto.
S Reconstrucción del tránsito intestinal y cierre del
defecto.
S Reparación laparoscópica con malla intraperito-
neal.

Reparación local
Existen dos opciones para la reparación: con puntos o
con material protésico. En la primera opción la repara-
ción de la hernia se realiza mediante una incisión gene-
ralmente periostomal (figura 59--3), identificación y re-
ducción del saco herniario, y cierre del defecto de la
pared abdominal mediante sutura con puntos simples de
material no absorbible alrededor del estoma. Aunque
esta técnica es quizá la más simple y la menos agresiva
para el paciente no siempre es la más conveniente, pues-
to que la tasa de recurrencias demostrada en la literatura
es muy elevada: de hasta 50% según algunos autores.3
Además, muchas veces se requiere una extensa disec-
ción para liberar los bordes aponeuróticos con la consi-
guiente formación de seromas periostomales y el riesgo
de infección que ello conlleva.
Esta técnica debería considerarse sólo en los pacien-
tes con múltiples laparotomías, donde puede ser difícil
encontrar un sitio adecuado en la pared abdominal para
recolocar el estoma.
Existe otra variante de la reparación local en la que
se realiza una corrección del defecto mediante la colo-
cación subfascial o preaponeurótica de una prótesis que
se coloca envolviendo el intestino por completo o de
manera parcial.4,5
Esta técnica ofrece las ventajas de una reparación lo-
cal porque emplea menos tiempo quirúrgico, no requie-
re la ejecución de nuevas laparotomías y la recuperación
del enfermo es más rápida, además de las ventajas que
ofrece la utilización de mallas en cuanto a una menor
tasa de recidivas a largo plazo.6
En cualquier caso, hay que recordar que la hernia pa-
raestomal es una hernia incisional, por lo que cuando se
utilice una malla se debe tener en cuenta que no debe es-
tar en contacto con el intestino, que sobrepase al menos
5 cm la zona de debilidad y se ancle en tejido sano, que
su colocación sea lo más profunda posible y con cober-
tura del plano aponeurótico, y que quede lo suficiente-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mente fijada para evitar movimientos y extrusiones.7
Recolocación del estoma y
cierre del defecto aponeurótico
La recolocación del estoma es la técnica que ofrece me-
jores resultados a largo plazo y la más indicada en los
pacientes en los que el estoma inicial estaba colocado en
un lugar inadecuado o la hernia tiene un gran tamaño.
La vía de abordaje suele ser la primitiva laparotomía,
que se realiza tras la desinserción del intestino, un cierre
Hernias paraestomales 509
Figura 59--3. Incisión periostomal para reparación de her-
nias paraestomales. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
del estoma primitivo y una reparación del defecto apo-
neurótico.
Esta reparación puede realizarse con puntos de mate-
rial no absorbible o con la colocación de una malla de
material sintético que refuerce la pared abdominal. Esta
malla debe colocarse lo más profundamente posible
para reducir el riesgo de infección y rechazo, y siempre
en el espacio preperitoneal si se trata de mallas no absor-
bibles, debido al riesgo de complicaciones intraabdomi-
nales, fístulas, adherencias intestinales, etc.
El nuevo estoma se exterioriza a través de una zona
sana de la pared abdominal y de preferencia se refuerza
con la colocación de una malla de polipropileno prepe-
ritoneal con cuidado de que no quede en contacto con
el estoma.
La frecuencia de hernia en la nueva ostomía es de
aproximadamente 40%, por lo que no debe olvidarse
este refuerzo (figura 59--4).
Existe otra aproximación sin laparotomía, donde se
recoloca el estoma a través de una incisión paraesto-
mal.8,9
Reconstrucción del tránsito
intestinal y cierre del defecto
En los pacientes seleccionados donde se resolvió satis-
factoriamente la enfermedad inicial o en los pacientes
neoplásicos sin indicios de recidiva se puede indicar la
reparación de la hernia acompañando a una reconstruc-
ción del tránsito intestinal. Ello implica una laparoto-
mía media y un mayor riesgo de morbilidad, pero en ge-
neral conlleva un efecto muy benéfico, tanto físico
como psíquico.
510 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 59)

Figura 59--4. Paciente con hernia paraostomal izquierda. Se operó con recolocación de la ostomía en el lado derecho sin reforza-
miento preventivo de malla. El defecto herniario se reparó con malla de polipropileno mediante la técnica de Rives. Un año después
desarrolló hernia en la colostomía reconstruida de crecimiento rápido. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Reparación laparoscópica nante ha sido una enfermedad inflamatoria o neoplási-

con malla intraperitoneal
Igual que en el resto de las eventraciones, también se ha
utilizado el acceso laparoscópico para la hernia paraes-
tomal.10
El mayor inconveniente de esta técnica es la posible
presencia de adherencias intraabdominales que dificul-
ten notablemente su realización. En la mayoría de los
pacientes portadores de estomas el proceso desencade-
ca, en ocasiones con peritonitis, lo cual hace que la lapa-
roscopia no tenga cabida, salvo en casos excepcionales.
En resumen, debe utilizarse la técnica menos agre-
siva para el paciente, pero con la premisa de que sea la
que le ofrezca un mejor resultado y calidad de vida. Se
debe tener en cuenta que todas las técnicas conllevan
una morbilidad significativa.
En todos los casos de hernias recurrentes se indica la
reparación con malla.

REFERENCIAS
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569--572.
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use of a Dacron prosthesis. World J Surg 1993;17:680-- 682.
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siting and mesh repair. Br J Surg 1995;82(10):1395--1396.
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repair by translocation without formal laparotomy. Br J Surg
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10. Dunet F, Pfister C, Denis R et al.: Laparoscopic manage-
ment of parastomal hernia in transileal urinary diversion. J
Urol 2002;167(1):236--237.

Hernias de puertos laparoscópicos
Juan Carlos Arenas Reyes
INTRODUCCIÓN
La adopción de los procedimientos por vía laparoscópi-
ca ha representado uno de los mayores avances en el
campo de la cirugía en los últimos 20 años y, sin duda,
ha repercutido en una mejor evolución de los pacientes,
una recuperación posquirúrgica más rápida y una pronta
reincorporación a las actividades laborales. En la última
década se incrementó notablemente el empleo de este
tipo de procedimientos a partir de la primera colecistec-
tomía por laparoscopia reportada por Mouret.
Hoy en día el laparoscopio se usa en una gran canti-
dad de disciplinas quirúrgicas, por lo que los cirujanos
están cada vez más atentos acerca de las complicaciones
relacionadas con este tipo de procedimiento. Sin embar-
go, a pesar de las innegables ventajas de las técnicas de
mínima invasión, han aparecido nuevas patologías in-
herentes a los procedimientos laparoscópicos, entre las
cuales se incluye la aparición de hernias en los orificios
de los trocares utilizados durante los procedimientos,
que puede ocasionar serias complicaciones, y la mayo-
ría de las veces se requiere una nueva intervención qui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rúrgica para la resolución de dichas hernias.
El primer reporte de la aparición de hernias en los
puertos laparoscópicos fue realizado por Fear,1 quien en
los procedimientos de laparoscopia diagnóstica en gine-
cología reconoció un gran espectro de posibilidades en
la presentación clínica de las mismas. Se estima que su
incidencia va de 0.65 a 3%, y se relaciona más con el nú-
mero de punciones que con el número de pacientes,
pues se estima que surge una por cada 32 punciones de
trocares de 12 mm.
511
Capítulo 60
DEFINICIÓN
Se definen como el desarrollo de una hernia en la zona
de inserción del trocar, de ahí el término de “hernias en
los orificios de trocares” o “hernias de puerto laparoscó-
pico”, que es la terminología más difundida para esta
patología emergente.
CLASIFICACIÓN
Se clasifican en tres tipos según el tiempo de desarrollo
y las estructuras anatómicas involucradas (cuadro
60--1):
S Aparición temprana. En periodos cortos des-
pués de la cirugía; usualmente se presenta con
cuadros de obstrucción intestinal.
S Aparición tardía. Indica la dehiscencia del plano
aponeurótico anterior y posterior, con la presencia
de un saco herniario constituido por peritoneo. Se
desarrolla varios meses después de la cirugía.
S Especiales. Implican la dehiscencia de toda la pa-
red abdominal y la protrusión de asas intestinales
u otro tipo de contenido intraabdominal (como el
epiplón) a través del sitio donde se realizó la inser-
ción de los trocares. No existe la presencia de un
saco herniario.
En los pacientes con comorbilidad asociada, como la
obesidad, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad
de hernias de Richter, debido al engrosamiento que exis-
512 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

Cuadro 60--1. Clasificación de las hernias de puerto laparoscópico

Tipo de hernia Intervalo de Manifestación clínica Relación con la
presentación principal hernia de Richter
Aparición temprana Días Obstrucción intestinal Frecuente
Aparición tardía Meses o años Defecto herniario sin evidencia de obstrucción intestinal Rara
Especiales Días Protrusión de asa intestinal o epiplón No se relaciona
OI = obstrucción intestinal.

te en el peritoneo y el espacio preperitoneal, a pesar del sobre la aponeurosis y los grupos musculares. En este
adecuado cierre aponeurótico. contexto se ha observado que los sistemas cónicos y
atraumáticos producen una menor área de lesión (de 10
a 12 mm2) que los de tipo piramidal y cortante (de 18 a
27 mm2).
PATOGENIA

Técnica del neumoperitoneo

Pueden dividirse en dos grandes grupos: las relaciona-
das con los factores técnicos y las relacionadas con el
paciente.
Factores técnicos
El establecimiento del neumoperitoneo mediante aguja
de Veress (técnica cerrada) o la inserción del trocar tipo
Hasson (técnica abierta) tiene sus indicaciones, venta-
jas y desventajas, pero al parecer ninguno de los dos mé-
todos influye de manera determinante en el desarrollo
de las hernias.

S Tamaño del trocar. Cierre aponeurótico

S Tipo de trocar.
S Cierre del abordaje.
S Técnica de neumoperitoneo.
S Ampliación del abordaje.
S Efectos del neumoperitoneo.
Tamaño del trocar
Se ha propuesto que los trocares mayores de 5 mm (10
y 12 mm) se relacionan directamente con el riesgo de
aparición de hernias. No debe descartarse que los pri-
meros conlleven la presencia de hernias, sobre todo de
Richter, en pacientes pediátricos o en procedimientos
de larga duración donde se utilizó un trocar de estas ca-
racterísticas para la realización del procedimiento.
Tipo de trocar
El sistema de trocares se compone casi siempre de una
cánula externa o puerto y un obturador interno, que es
el que comúnmente se refiere como trocar con puntas
romas o cortantes; existen diversos tipos, pero entre los
más comunes se incluyen los de diseño piramidal de tres
lados, los de tipo cónico y los de punta híbrida, lo cual
resulta en variaciones del tamaño y la lesión producida
Está ampliamente difundido que debe llevarse a cabo el
cierre de los puertos mayores de 5 mm, sin excluir por
completo a los de menor tamaño. El cierre debe ser com-
pleto, en el todo el espesor de las capas de la pared abdo-
minal, ya que los cierres incompletos favorecen la apa-
rición de hernias tipo Richter. Para este efecto se han
desarrollado varios métodos, como el descrito por
Stringer (figura 60--1), y dispositivos para el cierre de
los abordajes —como EndocloseR y aguja de Des-
champs, entre otros. El cierre de puertos disminuye en
gran medida la aparición de hernias.
Localización
Los sitios más comunes de aparición de las hernias in-
cluyen la línea media y la umbilical, para lo que se han
formulado dos hipótesis: primera, a diferencia de la li-
nea media, las zonas laterales cuentan con diversos pla-
nos musculares, y las asas de intestino delgado están en
menor contacto con esta zona de la pared, lo cual, en teo-
ría, disminuye el riesgo de aparición de hernias en esta
zona; segunda, existe una mayor tendencia a utilizar tro-
cares de mayor tamaño en esta ubicación que en las
zonas laterales.

Figura 60--1. Técnica de Stringer para cierre de puertos
laparoscópicos. Modificada de Stringer et al.: New closure
technique for lateral operative laparoscopic trocar sites.
Surg Endosc 1995;9:838--840.
Ampliación de los abordajes
Esto se produce normalmente para la extracción de la
pieza quirúrgica, sobre todo si es de gran tamaño, lo cual
resulta en una elongación de los planos aponeuróticos
y musculares.
Efectos del neumoperitoneo
Al término del evento quirúrgico y de la extracción de
los trocares el CO2 se descontrola y favorece la protru-
sión de elementos de la cavidad abdominal hacia la pa-
red, que pueden quedar atrapados debido a la contrac-
ción muscular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Factores del paciente
S Obesidad.
S Nutrición.
S Infección del sitio de la herida quirúrgica.
Obesidad
Los pacientes con obesidad mórbida están en mayor
riesgo de desarrollar hernias, sobre todo de tipo preperi-
Hernias de puertos laparoscópicos 513
toneal, debido a un sustancial incremento en este espa-
cio, a la elevada presión intraabdominal y a que existe
una mayor tendencia a un cierre inadecuado de los abor-
dajes.
Nutrición
Igual que ocurre en diversas entidades, este factor se re-
laciona con la cicatrización de las heridas, aunque no
existen reportes que lo analicen estrechamente en rela-
ción con el desarrollo de las hernias.
Infección del sitio de la herida quirúrgica
La zona más frecuente de aparición es la umbilical y se
considera un factor de riesgo para el desarrollo de her-
nias, debido a la lesión tisular que se produce.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe contar con un alto índice de sospe-
cha, sobre todo el periodo posquirúrgico temprano. Hay
que tomar en cuenta que la falta de aumento de volumen
en la zona del abordaje del puerto no excluye la presen-
cia del defecto herniario, sobre todo si éste es preperito-
neal, con el fin de evitar complicaciones tan graves
como las hernias estranguladas y el desarrollo de fasci-
tis necrosante, que pueden poner en riesgo la vida del
paciente (figura 60--2).
Igual que ocurre en el resto de las hernias, la mayoría
se diagnostican clínicamente y sólo un porcentaje pe-
queño (de 1 a 3%) requieren estudios complementarios,
como tomografía axial computarizada (figura 60--3), ul-
trasonido o resonancia magnética nuclear, para diag-
nosticarlas o ver sus características.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico es la única opción para la re-
solución de las hernias de la pared abdominal. Uno de
los datos más importantes para la decisión del trata-
miento urgente de esta patología es la aparición del cua-
dro obstructivo, el cual se ha observado de manera más
temprana en presencia de hernias (ocho días) que de
adherencias (25 días). Esto implica que en la aparición
temprana de cuadros obstructivos posterior a una ciru-
514 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

A B

Figura 60--2. Pacientes con hernias de puertos laparoscópicos. A. Paciente femenina que desarrolló una hernia de puerto un año
después de una plastia incisional laparoscópica. B. Paciente masculino con hernia de puerto laparoscópico en la línea media pos-
terior a la funduplicatura laparoscópica en el puerto de la cámara.

gía laparoscópica debe sospecharse siempre la presen- PREVENCIÓN

cia de algún tipo de hernia de puerto laparoscópico.
La técnica quirúrgica para reparar estas hernias o
eventraciones es similar a la de cualquier hernia incisio-
nal. Debe utilizarse material protésico, puesto que la
aparición de una hernia de estas características indica la
presencia de problemas asociados o deficiencias de co-
lágena que harán que un cierre simple aumente la posi-
bilidad de recidivas. Se sugiere colocar una malla pre-
peritoneal o un dispositivo ProleneR Hernia System
(PHS) o UltraproR Hernia System (UHS) (figura 60--4)
si el orificio es de pequeño a moderado, o bien utilizar
un cono o plug, aunque esta última opción es la menos
recomendable, debido a los problemas relacionados con
el cono en una zona diferente a la región inguinal.
Entre las medidas de prevención que se recomiendan
para evitar la formación de hernias de puerto laparoscó-
pico se incluyen las siguientes:
1. Cierre de todos los abordajes mayores de 5 mm,
independientemente de cuál sea su localización,
en todo el espesor de la pared, incluyendo el peri-
toneo.
2. En el paciente pediátrico debe intentarse el cierre
de cualquier abordaje, independientemente de la
localización y del tamaño del trocar.

Figura 60--3. TAC que muestra una hernia de puerto laparoscópico posterior a la colecistectomía laparoscópica, con orificio
pequeño y un gran saco herniario incarcerado y estrangulado.

Figura 60--4. Paciente con hernia por puerto laparoscópico, subcostal izquierda, posterior a una funduplicatura laparoscópica.
A. El saco herniario y el anillo aún son pequeños. B y C. Se repara con la colocación de un ProleneR Hernia System. D. Paciente
con hernia de puerto reparado con un UltraproR Hernia System.
3. Extracción lenta de todo el CO2 contenido en la
cavidad, antes de la extracción de los trocares,
con el fin de evitar la protrusión de elementos de
la cavidad abdominal hacia los orificios de los
trocares.
4. Realizar la extracción de los trocares bajo visión
directa.
5. Aunque la emergencia anestésica no sea un factor
intrínseco al evento quirúrgico propiamente dicho
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Hernias de puertos laparoscópicos 515
y no dependa del cirujano, se espera que sea con-
trolada y lo menos abrupta posible.
Además de estas recomendaciones, se ha sugerido en los
pacientes con alto riesgo de producir una hernia de puerto
que se coloque en forma profiláctica una malla; ya existen
dos o tres dispositivos que se introducen a través del trocar
laparoscópico antes de ser retirado, lo cual, en teoría, evi-
tará que el índice de estas hernias siga aumentando.
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516 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

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 Sección VI
Centros especializados
en hernias

Sección VI. Centros especializados en hernias


Concepto de centro especializado
en el tratamiento de hernias
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El concepto de centros especializados en el tratamiento
de hernias tiene su origen en Canadá, en 1945, y se debió
a la escasez de cirujanos en la posguerra, ante la gran
demanda de atención quirúrgica de esta patología tan
común. E. Earle Shouldice tenía una gran cantidad de
pacientes civiles con hernia, escasas camas de hospital
disponibles (en ese tiempo la estancia posoperatoria era
de tres semanas) y a la cirugía programada de hernia no
se le daba la debida importancia (por desgracia, en la ac-
tualidad tampoco, lo cual ha originado este y muchos
otros escritos relacionados con el tema). Para atender a
todos los pacientes, el Dr. Shouldice instaló en una casa
del centro de Toronto lo que se considera el primer cen-
tro dedicado exclusivamente al tratamiento de pacientes
con hernia.1 En los años siguientes aparecieron instala-
ciones con este propósito en varias partes del mundo,
especialmente en EUA.
Irving L. Lichtenstein, creador del concepto tension--
free, o “libre de tensión”, y fundador del Lichtenstein
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia Institute, de Los Ángeles, fue otro de los pione-
ros en el campo de la cirugía ambulatoria de las hernias
y el mayor promotor del retorno a la vida cotidiana sin
restricciones.2
A partir de la década de 1980 se crearon cada vez más
centros de este tipo. En México, si bien en menor escala,
ha ocurrido algo similar, aunque más a nivel institucio-
nal que privado. Así, el interés en este problema ha mo-
tivado la organización de programas dentro de los servi-
cios de cirugía general de algunos hospitales, a los que
se ha llamado Clínica de Hernias de la Pared Abdominal
519
Capítulo 61
(CLIHPA). El Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, en León, Gto., y Hernia Qx, Centro Especia-
lizado en Hernias, en Ciudad Victoria, Tam., son dos
ejemplos del sector privado mexicano.
CONCEPTO
El nombre centro especializado en hernias o clínica de
hernias es un concepto y no una instalación, es decir, en
contra de lo que comúnmente se piensa, lo que determi-
na su carácter no es la infraestructura, sino el enfoque
de dicha patología. Es una forma de enfocar, estudiar y
tratar esta enfermedad, acumular un número elevado de
casos y, en consecuencia, adquirir mayor experiencia en
este campo y mejorar significativamente el manejo de
esta patología.
Esta tendencia obedece a un problema fundamental,
pues a pesar de que la hernioplastia es la primera o se-
gunda intervención en el campo del cirujano general,
los resultados siempre han sido poco satisfactorios e in-
consistentes, a pesar de las múltiples técnicas quirúrgi-
cas creadas para resolverla. La recidiva, por ejemplo,
constituye en algunas hasta 30% en los países del mun-
do desarrollado y el dolor posoperatorio crónico se ha
convertido en una causa frecuente de queja.4 Esto ha lle-
vado a que algunos cirujanos, desde hace muchos años,
se hayan enfocado en este campo, movidos por el inte-
rés de mejorar los resultados.
El origen del problema radica, en gran medida, en la
etiología de la enfermedad, puesto que para la mayoría
de los cirujanos se trata sólo de defectos de la pared que
520 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tienen que cerrarse, cuando debería verse como una en-
fermedad sistémica del tejido conectivo con manifesta-
ciones locales.5,6 Además, hay un notable desconoci-
miento de la anatomía de la pared abdominal,7 lo cual
en muchas ocasiones constituye un elemento que hay
que eliminar para llegar al “verdadero” objetivo de la in-
tervención y “cerrar” de alguna manera una vez que “lo
importante” terminó (muchas veces realizado por el
menos experimentado del equipo).
¿Quién no ha escuchado o dicho la famosa frase:
“Bueno, ya terminamos, ahí cierran...”? Y en cuanto a
la hernioplastia como procedimiento quirúrgico: ¿cuán
familiar es aquello de: “Es una hernita, déjasela al resi-
dente”? Siempre ha habido cirujanos interesados en este
tema pero, con más frecuencia de lo que quisiéramos
aceptar, la enseñanza en cuanto a la pared abdominal ha
pasado de residente a residente.
Sin embargo, independientemente de la orientación
del cirujano, lo importante es la especialización del cen-
tro, que permite concentrar casos y sistematizar su aten-
ción de una manera que difícilmente se conseguiría en
un hospital convencional.8 Se ha cuestionado el hecho
de que estos sitios disminuyen la frecuencia con la que
el cirujano general se enfrenta a estos casos, por lo que
su competencia en el campo será cada vez menor. En
realidad, la deficiencia viene desde el entrenamiento, ya
que la cirugía de hernias se ha considerado siempre
poco importante,7 a tal grado que lo más común en los
programas de formación quirúrgica es que el residente
de primer año aprenda a operarlas del residente inme-
diato superior (quien aprendió de la misma forma el año
anterior). No ocurre así con la cirugía de otras áreas,
como la biliar, la tiroidea, la gastrointestinal, la vascu-
lar, etc., cuyas técnicas habitualmente se aprenden vien-
do y ayudando a operar a los cirujanos adscritos y poste-
riormente operando bajo su supervisión, ya que las
potenciales complicaciones pueden ser catastróficas.
En la cirugía de hernias, por el contrario, las complica-
ciones más comunes son la recidiva y el dolor crónico,9
pasando por la infección de la herida quirúrgica y las
colecciones (seromas y hematomas). Por desgracia,
todas ellas son consideradas, indebidamente, como
complicaciones “menores”.
Las consecuencias son evidentes, aunque parece que
no son tomadas en cuenta, debido a que tanto la recidiva
como el dolor crónico son “normales” o al menos poco
importantes, sobre todo porque para ambos problemas
el paciente recurre con frecuencia a otros cirujanos, con
lo que el seguimiento se pierde y las estadísticas se vuel-
ven poco confiables.
Esta problemática y el reconocimiento de dichas de-
ficiencias han llevado a algunos cirujanos interesados
(Capítulo 61)
en el estudio serio y el tratamiento adecuado de las her-
nias a crear centros especializados, los cuales constitu-
yen una respuesta a este problema y no a un hecho for-
tuito.
EL CENTRO Y LA CLÍNICA DE
HERNIAS EN LA ACTUALIDAD
Este concepto es sólo parte del cambio que se ha tenido
en el mundo en este campo de la medicina. También se
han fundado asociaciones que agrupan a los interesados
en el tema y ofrecen foros de discusión para mejorar el
ejercicio de la cirugía herniaria y para profundizar en el
conocimiento de esta patología. Algunos ejemplos son
la American Hernia Society, la European Hernia So-
ciety y, en México, la Asociación Mexicana de Hernia,
A. C.
Igual que ha ocurrido en otros campos, como la ciru-
gía de mano, los trasplantes, el pie diabético y otros, que
no constituyen especialidades en sí, la patología hernia-
ria ha alcanzado tal grado de complejidad y sofistica-
ción tecnológica (prótesis convencionales, mixtas y
biológicas, abordaje laparoscópico, medios de fijación
mecánicos y adhesivos, etc.) que ya no es posible seguir
viendo este campo como cirugía “de rutina” y mucho
menos como cirugía “para el RI”.
Derivado de estos hechos, el concepto ha evolucio-
nado de ser un sitio donde se operaban hernias a conver-
tirse en un centro de tratamiento quirúrgico, investiga-
ción y enseñanza de este tipo de problemas. Esto, si bien
no se cumple en su totalidad en la mayoría de los esta-
blecimientos, representa la tendencia actual en el mane-
jo de las hernias de la pared abdominal.10
Esto, en lo que se refiere al progreso en el campo que
nos ocupa, representa una ventaja importante, ya que el
adiestramiento de los cirujanos puede mejorar si se hace
en estos centros. Una modalidad similar es la Clínica de
Hernias de la Pared Abdominal, que puede ser fundada
en todo hospital que cuente con el suficiente número de
hernias como para justificar su creación.11 Sólo hay que
revisar los resultados obtenidos por los cirujanos de es-
tos centros en cuanto a la reducción del índice de recidi-
vas y otras complicaciones para constatar los beneficios
de la sistematización en el manejo de esta patología.4
Estas clínicas o centros funcionan, igual que otros
programas o unidades de cirugía ambulatoria, al tenor
de cuatro modalidades (figura 61--1):
1. Integrados al hospital.
2. Autónomos, pero controlados por hospital.
 Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
A B
Figura 61--1. Centros especializados en hernias. A. Clínica independiente Hernia Qx, en Ciudad Victoria, Tam. B. Clinica satélite,
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, en León, Gto.
3. Como satélites del hospital.
4. Independientes.
Todos funcionan con base en una cirugía programada y
el horario de operaciones de 8:00 a 20:00 h, lo cual per-
mite optimizar recursos y agilizar el manejo de pacien-
tes. Los casos complejos y las urgencias se manejan en
los hospitales, puesto que la mayoría de las veces re-
quieren internamiento durante varios días (como cuan-
do se realiza el neumoperitoneo preoperatorio) y en
ocasiones necesitan el apoyo de unidades de cuidados
intermedios o intensivos (p. ej., las hernias estrangula-
das en pacientes con patología general asociada).
EL CIRUJANO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los centros y las clínicas de hernia son un elemento de
mejora en el tratamiento integral de este problema, aun-
que el cirujano interesado en hernias sigue siendo un ci-
rujano general. El cirujano debe tener una especial afi-
nidad y una verdadera pasión por la cirugía de la pared
abdominal;7 se requiere alguien que se dedique exclusi-
vamente a las hernias, a quien se ha catalogado colo-
quialmente como “herniófilo”, para diferenciarlo del
herniólogo.
Es importante hacer notar que los cirujanos de algu-
nos de los más importantes hernia centers son verdade-
ros herniólogos, dado que han restringido su actividad
521
quirúrgica a este campo. En México y en América La-
tina la mayoría de los médicos dedicados a atender di-
chos centros son cirujanos generales con una especial
orientación a esta patología. Esto, que pudiera parecer
una desventaja, mantiene al cirujano en contacto con la
cirugía en su totalidad y conserva su visión de conjunto,
lo cual constituye una herramienta invaluable en los ca-
sos muy complejos, donde se requiere competencia en
algunas áreas, como el tubo digestivo, la sepsis abdomi-
nal, los estomas, la cirugía plástica y reconstructiva, la
cirugía de tórax, etc. Lo primordial es que cada uno de
los cirujanos se preocupe por ser un buen cirujano de
hernias, como lo es de la patología biliar, de la digestiva,
de la tiroidea, etc.
EL PROGRAMA
En el caso particular de los especialistas en hernias, se
cuenta con dos sedes, una institucional (CLIHPA) y una
privada (Hernia Qx).
Clínica de Hernias de la Pared Abdominal
CLIHPA es una unidad integrada al hospital del ISSSTE
(al servicio del Estado) en Ciudad Victoria, Tam., que
depende del servicio de cirugía general, utiliza las mis-
mas instalaciones del hospital, funciona una vez a la se-
mana, dispone de un día quirúrgico y es atendida por un
solo cirujano.
522 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 61)

Hernia Qx profesional le brinda tranquilidad al paciente y con-

Es una unidad independiente y privada que consta de un
consultorio, una sala de operaciones y un cuarto de pre-
paración preoperatoria y recuperación, pero no cuenta
con área de hospitalización. Funciona seis días a la se-
mana y es atendida por un solo cirujano. Ambas funcio-
nan como centros de atención primaria, es decir, los
pacientes obtienen consulta al solicitar una cita. Su ob-
jetivo es proporcionar atención de calidad al paciente de
hernia para reintegrarlo a su vida normal en el menor
tiempo posible.
fianza a la familia.
Los costos deben ser razonables y sensiblemente me-
nores a los que se pagan en los hospitales tradicionales.
El registro de todo lo que se hace garantiza la seriedad
de la labor médica y permite generar las bases de datos
confiables para comunicar los resultados con fines aca-
démicos, para modificar las estrategias de salud en Mé-
xico en el futuro. En este último punto, el resultado final
depende de aspectos políticos (muy poco confiables),
pero al menos no queda en los profesionales de la salud.
Admisión

PROCEDIMIENTOS Debe hacerse de preferencia por un área diferente a la

Entrevista inicial
Cada paciente es diferente, lo cual significa que cada
uno tiene una hernia y requiere un trato adecuado a su
situación (ocupacional, edad, estado físico, etc.).
de los pacientes de otro tipo (esto es especialmente im-
portante en las CLIHPA integradas a hospital), para no
generar tensión adicional en el paciente. La preparación
preoperatoria es mínima y se hace en el área destinada
a este fin (entrevista preanestésica, venoclisis, tricoto-
mía, etc.).
Quirófano

El ambiente en la sala de operaciones debe ser relajado,

Consentimiento informado
con música ambiental y temperatura agradable, consi-
derando que la mayoría de los pacientes están conscien-
La información es la base de la confianza, por lo que el tes durante casi toda la intervención (figura 61--2). La
paciente debe estar enterado de lo que el médico se pro- premedicación incluye la analgesia preventiva, la seda-
pone hacer, las expectativas y los riesgos. El trato ama- ción y la inducción anestésica en el caso de anestesia lo-
ble y la atención a los detalles son tan fundamentales cal. La anestesia es una elección generalmente compar-
como la agilidad en el proceso. La adecuada selección tida entre el cirujano y el anestesiólogo de acuerdo con
de los pacientes es muy importante, por lo que en caso de las condiciones particulares del paciente y la hernia.12
no hacerla se corre el riesgo de incluir pacientes inade-
cuados para el programa, con las consecuentes compli-
caciones potenciales.
La cirugía ambulatoria implica interactividad, es de-
cir, el paciente es parte importante de este concepto,
pues de él y su familia dependen el ayuno no supervisa-
do, la colaboración en el transoperatorio y el cuidado
posoperatorio en casa.
Hoy el paciente y familiares buscan seguridad, de
modo que los resultados deben ser predecibles. Las ins-
talaciones deben ser adecuadas, limpias, confortables y
dotadas de los elementos reglamentarios para la ejecu-
ción de los procedimientos que se ofrecen. La improvi-
sación es una invitación al desastre. El personal que in-
tegra el equipo quirúrgico debe estar adecuadamente
calificado para las funciones que va a desempeñar en
cada área a fin de asegurar que el centro funcione dentro
de las normas oficiales. La actitud cordial, amable y Figura 61--2. Quirófano de Hernia Qx.
 Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
La operación es la que el cirujano acostumbre hacer
en cada caso, considerando una adecuación al formato
ambulatorio propio de este concepto. La información se
proporciona al inicio de la operación, durante ella y al
final. Esto es importante, porque mientras para el equi-
po y el paciente “todo va bien”, para los familiares sin
información el tiempo pasa con lentitud. El informe
transoperatorio a través de un miembro del equipo o del
personal administrativo es el mejor tranquilizante.13
Al salir del quirófano, de ser posible, el paciente debe
hacerlo caminando con ayuda, lo cual genera confianza
en él y en su familia, puesto que tanto psicológica como
físicamente mejora la percepción acerca del procedi-
miento.14
Egreso
El egreso ocurre casi siempre dos horas después, pero
en las hernioplastias “promedio” sucede en los primeros
30 min.15 Se recomienda (en el centro privado es una ru-
tina) una llamada telefónica en las siguientes 24 h a fin
de verificar la buena evolución. Esto le da tranquilidad
al cirujano y es un detalle que el paciente y la familia
agradecen, porque representa seguridad.16,17
La revisión en consulta se hace a la semana, al mes
y al año. Después, el seguimiento puede ser telefónico
o en citas, pero el paciente debe saber que tiene cita
abierta en cualquier época, porque aunque no hay técni-
ca aún a prueba de recidivas, el cirujano sigue siendo
responsable de los resultados de la intervención a largo
plazo.
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S El concepto de centro especializado en el trata-
miento de hernias y el de clínica de hernias es apli-
cable a cualquier servicio de cirugía general de
cualquier hospital o puede ser independiente.
S Las hernias de la pared abdominal constituyen una
patología muy común y con frecuencia mal trata-
da, por lo que debe ser sujeta a estudio y manejo
concienzudos.
S Es una mejor manera de tratar esta patología y
debe considerarse como una respuesta a un pro-
523
blema de salud pública. Ésta es la razón de existir
de las clínicas y los centros de hernia.
S La hernioplastia puede llevarse a cabo bajo anes-
tesia local y plan ambulatorio, sin que llegue a
considerarse como una “cirugía menor” ejecutada
por “el RI”.
S La cirugía de hernias, en honor a la verdad, debería
ser enseñada a los residentes por los cirujanos más
experimentados del equipo.
S Los pacientes buscan seguridad, atención amable,
métodos más adecuados a sus necesidades actua-
les, respeto e información.
S Los cirujanos de hoy son responsables de lo que
suceda con la especialidad en el futuro.
S Los centros y clínicas de hernias son el resultado
de la visión de los pioneros en este campo, seguida
por las acciones entusiastas de cirujanos de todo el
mundo dispuestos a cambiar el orden establecido,
para brindarles a los pacientes una mejor calidad
de vida.
S Los principios básicos expresados por Irving
Lichtenstein2 hace casi cuatro décadas (controver-
siales y rechazados entonces) son la base de la
cirugía ambulatoria de hernias en la actualidad:
1. La reparación de la hernia se puede efectuar con
seguridad y rapidez como procedimiento de un
paciente externo.
2. Debe realizarla un cirujano experimentado y no
se puede relegar a la categoría de una operación
menor.
3. Además de las notables ventajas económicas, la
anestesia local evita las complicaciones ordina-
rias de las anestesias raquídea y general.
4. El malestar posoperatorio es mínimo y se ani-
ma al retorno a la actividad no restringida con
prontitud y la readopción rápida de los trabajos
manuales.
Pero, ¿qué debe hacerse? El autor opina que lo mejor es
continuar construyendo sobre los cimientos que legaron
los predecesores. Aún hay mucho por hacer en este
campo y muchos más centros y clínicas de hernias por
crear.
Se requiere que el entrenamiento en cirugía de her-
nias de las nuevas generaciones de cirujanos sea rigu-
roso y responsable, y que se base en estos principios,
pero sobre todo en el respeto al ser humano y a la hono-
rable tradición quirúrgica de la que todos somos herede-
ros porque, aunque parece que ya se sabe todo, esto ape-
nas está por comenzar.
524 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
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Concepto de cirugía ambulatoria
integral en cirugía de hernias
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El cirujano actual no es diferente, en lo esencial, de sus
predecesores más antiguos, puesto que continúa siendo
el mismo apasionado por la cirugía, aun cuando el sis-
tema de medicina institucional haya hecho todo lo posi-
ble por convertirlo en un burócrata. A pesar de que esto
afecta a casi todos, la cirugía sigue siendo una maravi-
llosa actividad que fascina a propios y extraños.
Cada día hay nuevos avances científicos en esta y
otras disciplinas, por lo que la cirugía de hoy debe, de
acuerdo con lo que se comenta, basarse en evidencias.
Sin embargo, estando tan llena de matices históricos, ro-
mánticos y anecdóticos, su práctica obedece muchas ve-
ces a la tradición, la cual dicta que las cosas deben ha-
cerse de la misma manera en que se aprendieron. Hoy,
como ayer, la resistencia al cambio persiste.
La cirugía ambulatoria, más que un programa, es una
filosofía, una forma de pensar que contradice parte de
las tradiciones quirúrgicas con las que los cirujanos fue-
ron educados. Sin embargo, cada vez son más los que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cultivan esta modalidad de manejo que, para los fines
prácticos de esta exposición se considera como un pro-
grama que puede (y debe) implementarse en todo servi-
cio quirúrgico.
Las razones son múltiples. La más importante es la
necesidad de ofrecer atención quirúrgica eficaz y segura
a costos razonables a nivel institucional y privado (el
concepto costo--beneficio). Pero hay otros, como la es-
casez de camas en los hospitales, los riesgos e incomo-
didades de una hospitalización, el escaso tiempo dispo-
nible por la persona común para la atención de su salud
525
Capítulo 62
y la información que llega cada vez más rápida y precisa
al público en general, proporcionan elementos de juicio
acerca de las opciones con las que se cuenta en materia
de salud.
Por otra parte, cada vez se tiene más en cuenta el va-
lor agregado que representan algunos aspectos intangi-
bles, como la comodidad y la estética. Todas estas razo-
nes deben ser tomadas en cuenta al momento de elegir
el método a utilizar para el tratamiento del problema
quirúrgico en cuestión.
CIRUGÍA AMBULATORIA INTEGRAL
El concepto de “cirugía ambulatoria integral” es extra-
ño para algunos, dado que por “cirugía ambulatoria” se
entiende que el paciente no se hospitaliza y por “inte-
gral” que es total y, por lo tanto, completa. Estos dos
conceptos para muchos cirujanos no son fácilmente
compatibles, pues lo ambulatorio a menudo se relaciona
con la cirugía menor, informal y, por lo tanto, difícil-
mente “integral”.
Sin embargo, durante muchos años en muchas partes
del mundo (desarrollado y “en vías de desarrollo”) los
cirujanos interesados en esta forma de tratamiento de la
hernia han podido desarrollar técnicas y estrategias sis-
tematizadas que han permitido integrar estos dos con-
ceptos para proporcionar atención quirúrgica de calidad
a pacientes de todos los niveles socioeconómicos, en el
entorno institucional y también en el privado, minimi-
zando los riesgos, abatiendo los costos y proporcionan-
do resultados iguales y muchas veces superiores a los
526 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
obtenidos con el abordaje tradicional, tanto en términos
quirúrgicos como de satisfacción del paciente y del ciru-
jano y su equipo.1,2
De hecho, es en el medio privado donde ha sido me-
jor aceptada esta modalidad quirúrgica, ya que los pa-
cientes de este tipo con frecuencia dependen de su traba-
jo diario para generar ingresos y, por lo tanto, aprecian
la menor interferencia en sus actividades (en el institu-
cional normalmente ocurre lo contrario).
Lo relevante de todo esto es que, aunque no se ha re-
inventado la cirugía o “el hilo negro”, se está volviendo
en cierta forma a los orígenes, ya que el hombre apren-
dió a operar a sus semejantes antes que a escribir y, por
supuesto, antes de que existieran los hospitales. La ciru-
gía ambulatoria es, entonces, la forma más antigua de
cirugía que se conoce.3 Así, aunque muchas veces se ca-
lifique de “novedosos” a estos métodos, en realidad sólo
se trata de adaptar el conocimiento y la tecnología ac-
tuales a procedimientos milenarios que ayudaron a la
humanidad a sobrevivir. Y si fueron eficaces entonces
y en aquellas condiciones, lo son sin duda en estos tiem-
pos, altamente tecnificados y con amplia disponibilidad
de asistencia quirúrgica.
De lo que se trata en realidad es de cambiar el enfo-
que que se tiene de la cirugía en general y de las hernias
en particular, ya que se ha demostrado en repetidas oca-
siones que su manejo ambulatorio es tanto o más seguro
y ofrece los mismos o mejores resultados que el aborda-
je “tradicional”.4
Por otra parte, es importante señalar que la termino-
logía utilizada en relación con este tema es más bien
confusa, pues por “cirugía ambulatoria” tiende a enten-
derse que se trata de una “cirugía menor”, en especial
cuando se utiliza anestesia local.5 Sin embargo, una
buena parte de las cirugías ambulatorias que se ejecutan
hoy en día son mayores y se llevan a cabo con este méto-
do, con la vigilancia y el apoyo permanentes del aneste-
siólogo, de manera que puede denominarse cirugía ma-
yor ambulatoria bajo anestesia local simple o asistida.
Obviamente, también se denominan cirugía ambula-
toria a la cirugía mayor bajo anestesia general o regional
con egreso el mismo día, y a toda cirugía menor bajo
cualquier modalidad anestésica. Es así como puede ha-
blarse de cirugía mayor y menor ambulatorias operadas
bajo diversas técnicas anestésicas.
Es evidente que estas consideraciones obligan a re-
plantear la validez de la tradicional clasificación de la
cirugía en “mayor y menor”, pero este tema está fuera
del ámbito que ahora nos ocupa.5
¿A qué se le llama “manejo integral del paciente en
cirugía ambulatoria de hernia”? Esta frase pretende en-
globar en un solo concepto el tratamiento de esta patolo-
(Capítulo 62)
gía tan común, pero incluyendo todo lo que lo rodea y
no sólo la intervención quirúrgica. Esto representa con-
siderar el preoperatorio y el posoperatorio como las
condiciones especiales en las que se desarrolla la cirugía
ambulatoria, teniendo en cuenta que el acto quirúrgico
en sí es sólo una parte (si bien la más importante) del
proceso.
Sin embargo, cuando se habla de manejo integral se
incluye lo que se hace con el paciente y por él desde el
momento en que se conoce hasta que se decide que pue-
de ser dado de alta de la consulta posoperatoria, porque
ya no requerirá la atención médica, la cual incluye la
percepción que el paciente tiene de los médicos, de las
instalaciones, de la confianza que ello le inspira, del tra-
to recibido durante todo el proceso, de las molestias que
experimentó (si las hubo), del grado de aceptación al
procedimiento y del tipo, dosis y posología de los medi-
camentos recibidos, así como sus efectos secundarios.
En la cirugía de hernias de la pared abdominal la
atención integral se refiere al trato de los pacientes y no
sólo a las hernias. Esto significa que, además de reparar
la hernia, se evalúa la pared abdominal desde los puntos
de vista anatómico y funcional, lo cual constituye una
parte del paciente, por lo que debe tomarse en cuenta su
estilo de vida y otros factores (incluidos los estéticos)
para diseñar la estrategia quirúrgica idónea. Se llama
“manejo integral” al hecho de ver al paciente como ser
humano, no como un “caso” o como carga de trabajo.
De hecho, siempre se debe procurar el uso del término
“paciente”.
Pero esto no es todo. El paciente es un ser biopsicoso-
cial, lo cual implica que, si se va a hablar de atención in-
tegral, hay que enfocarse en el hecho de que el paciente
con hernia acude al cirujano porque necesita resolver un
problema que le preocupa porque interfiere con sus acti-
vidades cotidianas, le atemoriza por lo que sabe de las
potenciales complicaciones o simplemente porque le
molesta su aspecto, como ocurre entre los adolescentes
o jóvenes con hernia umbilical (mujeres y hombres),
que la mayoría de las veces no produce síntomas. Los
pacientes solicitan atención y saben que será quirúrgica,
pero desean que la interferencia con su vida habitual sea
mínima, sobre todo en el medio privado. Asimismo,
buscan el menor riesgo e insisten en el aspecto estético.
Es cierto que quien repara una hernia no es un ciru-
jano plástico, pero es necesario que se tomen en cuenta
todas estas variables que en la actualidad inciden en la
práctica diaria. Esto, lejos de incomodar al médico,
debe representar una oportunidad para la mejoría de la
atención quirúrgica.
En este punto se encuentra la cirugía actual de her-
nias. Ya no se trata sólo de evitar la recidiva (la cual
 Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias
preocupa porque se sigue presentando a pesar de la de-
puración de las técnicas), sino de llevar los resultados a
un nivel superior: el del confort, que se define como co-
modidad o bienestar.6 Para ello, es necesario darse cuen-
ta de que seguir haciendo las cosas a la usanza tradicio-
nal no constituye una contribución al desarrollo de la
especialidad. La misión debe ser conservar todo lo bue-
no y mejorar lo aprendido, integrando la profesión al
mundo actual, rápidamente cambiante, sin pretender
que éste se adapte a la cirugía que se sabe hacer.
Si el concepto de cirugía ambulatoria se convierte en
el de elección, hay que considerar no cuándo usarlo,
sino cuándo no hacerlo, ya que una vez acostumbrado
a esta modalidad de manejo y apreciadas sus enormes
ventajas es difícil volver a operar a la manera tradicional
sin sentir que no se le está proporcionando al paciente
lo mejor.
Hay cosas que, por la fuerza de la costumbre, escapan
a la atención y, en consecuencia, a la reflexión: hace
poco más de un siglo la gente daba por sentado que la
cirugía era un tormento que había que soportar si se de-
seaba la curación. La famosa frase de “grandes incisio-
nes, grandes cirujanos” dominó el pensamiento quirúr-
gico durante mucho tiempo, hasta que surgió la cirugía
laparoscópica. Como éstos, hay conceptos que fueron
válidos en su momento y en el contexto histórico en que
se usaban, pero que hoy han perdido parcial o totalmen-
te su vigencia. La razón es que, como todo, la cirugía
evoluciona. El problema radica en que los cirujanos no
están siempre dispuestos a cambiar al mismo ritmo.
Habría que recordar que, se haga lo que se haga, el
cambio está aquí y quienes sí lo han abrazado con entu-
siasmo son los pacientes, que cada vez están mejor in-
formados. Eso significa que será más difícil hacer que
la gente acepte sin cuestionar los métodos diagnósticos
o terapéuticos si sabe que existen mejores alternativas
para la investigación y el tratamiento de su padeci-
miento.
En realidad se trata de una actitud, de una filosofía
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que tiene mucho que ver con una manera diferente de
ver la cirugía contemporánea, que cambia la imagen
atemorizante con la que se le ha identificado y de la que
es responsable el médico en buena parte, por no prestar
atención a los pequeños detalles que hacen la gran dife-
rencia (y que ya habían sido señalados hace siglos por
los grandes maestros de la cirugía), como el manejo de-
licado de los tejidos, la hemostasia cuidadosa, las sutu-
ras sin tensión, etc.
Si a esto se le agrega el concepto de analgesia preven-
tiva, la infiltración local preoperatoria e indolora de
anestésicos de larga duración y el favorable efecto psi-
cológico de la no hospitalización, con egreso y deambu-
527
lación prácticamente inmediatos, se conseguirá una
evolución radicalmente diferente a la que se está acos-
tumbrado a ver en el posoperatorio habitual.6 Y es que
en la actualidad todo esto es posible, ya que se cuenta,
como nunca antes, con analgésicos de última genera-
ción, prótesis (en el caso de las mallas) para evitar la do-
lorosa tensión, anestésicos locales de mayor duración y
seguridad, y una experiencia compartida cada vez ma-
yor, que avala el uso de estos métodos a gran escala.9
Todos los especialistas quirúrgicos que abordan el
abdomen por cualquiera de sus caras e incluso el tórax
son capaces de producir hernias posincisionales, pero
repararlas es algo que se encuentra dentro del campo ex-
clusivo del cirujano general. La realidad es que hasta el
cierre primario de las incisiones es efectuado en muchos
casos con técnicas que, a la luz de los conceptos actua-
les, son obsoletas. Pero los cirujanos generales son los
únicos especialistas a cargo de la pared abdominal y, por
lo tanto, los responsables de adecuar lo aprendido de los
predecesores al entorno actual en todo el mundo.
Cabría esperar que los conocimientos acerca de esta
compleja estructura fueran completos y actualizados,
pero no es así. El cierre primario y la cirugía de hernias
continúan aprendiéndose, en la mayoría de los hospita-
les, de residente a residente o, en el mejor de los casos,
observando operar a cirujanos experimentados. Rara
vez se le da atención formal al tema, como ocurre con
la cirugía biliar o tiroidea, por ejemplo, y si bien las
complicaciones en hernioplastia no representan la ca-
tástrofe de la lesión de la vía biliar, su impacto en la cali-
dad de vida y en el aspecto socioeconómico de un país
es lo suficientemente importante como para considerar
a las hernias un problema de salud pública.10
Su manejo adecuado contribuye a disminuir este im-
pacto, el incorrecto se suma al problema. Por eso no se
justifica seguir haciendo lo mismo con el argumento de
que “yo siempre lo he hecho así y me ha ido bien”, por-
que esto, aunque es cómodo, es una forma de autoengaño
y retarda el progreso de esta disciplina y cualquier otra.
La cirugía de hernias es una cirugía reconstructiva,
pues, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de las
intervenciones que realiza el cirujano general, por lo
general resectivas, ésta pretende restablecer la normali-
dad anatómica y funcional de la región afectada.
Aunque esta subespecialidad originalmente se valió
de los propios tejidos del paciente para lograr su obje-
tivo, usando ingeniosas técnicas de colgajos, incisiones
de relajación e injertos autólogos, en la actualidad se
emplean cada vez con más frecuencia los materiales
protésicos para el mismo fin.
Desde este punto de vista, un cirujano general es tam-
bién un cirujano reconstructivo de la pared abdominal,
528 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
y la cirugía reconstructiva debe ser efectuada a tiempo,
no como una urgencia.
La cirugía de hernias constituye el nivel II de aten-
ción del esquema de Leavell y Clark (es decir, en el nivel
de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y limi-
tación del daño), por lo que debería considerarse como
“cirugía preventiva”, dado que cuando se hace oportu-
namente se evita la morbilidad asociada con complica-
ciones y se mejora la calidad de vida.
Esto ha sido motivo de controversia en los últimos
foros internacionales, donde se ha propuesto el manejo
“conservador”, debido a que las complicaciones son re-
lativamente poco frecuentes, a que la cirugía no está
exenta de riesgos y los resultados no son 100% satisfac-
torios.11
Es cierto que muchas de las hernias son asintomáti-
cas y los cirujanos deben tener el buen criterio de “dejar-
las en paz” y observarlas en circunstancias especiales.
Sin embargo, lo que parece estar detrás de este enfoque
es que en EUA las compañías aseguradoras han visto
que sus costos operativos en este rubro pueden dismi-
nuir significativamente si logran influir en los pacientes
y cirujanos para que adopten una conducta expectante
y sólo se operen los casos sintomáticos seleccionados.
El problema de adoptar esta conducta es que la hernia
tiene una tendencia natural a dañar progresivamente la
pared abdominal y la reconstrucción se vuelve cada vez
más laboriosa por esto y por las adherencias al saco her-
niario, a la vez que la inclinación a la recidiva aumenta,
así como el riesgo de complicaciones por la espera. En
relación con esto, la obligación del cirujano es tener una
vez más el buen juicio y el valor de oponerse a tales es-
trategias, que son más comerciales que médicas.
Ni qué decir del uso de dispositivos de contención,
como bragueros y fajas, que aunque mantienen más o
menos en su sitio el contenido de la hernia, retardan el
manejo definitivo y cuando se usan durante muchos
años producen daños locales por compresión, que difi-
cultan el procedimiento quirúrgico. El argumento de
que están indicados en pacientes de alto riesgo es fácil-
mente rebatible si se hace notar que en estos casos el uso
de anestesia local resuelve el problema con una nula o
mínima agresión hemodinámica.12
Por otra parte, si se enfatiza la importancia de la ense-
ñanza sistemática de la cirugía herniaria y se lograra
establecerla como programa prioritario en los cursos de
especialización de cirugía general, los resultados mejo-
rarían. Éste es uno de los objetivos principales de las
asociaciones que en todo el mundo se han creado a raíz
de los malos resultados globales en el manejo de esta pa-
tología (American Hernia Society, European Hernia
Society y Asociación Mexicana de Hernia, A. C.).
(Capítulo 62)
Los elementos ya están ahí (los conocimientos bási-
cos, el entrenamiento, los fundamentos y la experiencia
quirúrgica); lo que hace falta es redefinir lo que se hace,
a fin de que se le dé un nuevo sentido al quehacer quirúr-
gico, ya que es perfectible y su mejoramiento depende
de los médicos.
Ahora bien, hablar de un manejo integral equivale a
hablar de interactividad, es decir, el paciente asume
también una responsabilidad en su tratamiento, pues si
bien es cierto que un gran porcentaje de la cirugía actual
puede tratarse mediante esta modalidad, también lo es
que requiere cierto grado de cooperación para que se
puedan predecir buenos resultados.
A fin de cuentas ¿qué es lo que busca el paciente
cuando solicita atención quirúrgica para resolver su
problema de hernia?
S Que su operación sea definitiva.
S Que el procedimiento sea efectuado con el míni-
mo de molestias.
S Que interfiera lo menos posible con su vida habi-
tual.
S Que de preferencia se realice en plan ambulatorio,
ya que casi todos manifiestan cierto rechazo a la
hospitalización.
S Que la anestesia sea la menos riesgosa y molesta
que pueda administrársele.
S Que se le proporcione una razonable confianza
acerca de que podrá continuar con una vida nor-
mal, sin las restricciones que tradicionalmente se
recomiendan a los operados de hernia.
S Idealmente, que se cumplan los principios ele-
mentales de la cirugía estética, ya que muchas ve-
ces el motivo para decidirse a la intervención no
es el dolor ni el temor a las complicaciones, sino
el aspecto desagradable de la hernia, sobre todo de
las umbilicales presentes en niñas y mujeres jóve-
nes (y cada vez más en hombres).
S Por último, que se le proporcione información
acerca de lo que puede esperar en cuanto a evolu-
ción y posibles molestias, y la seguridad de que se
le atenderá en un futuro en caso de que las tuviera.
¿Qué es lo que el cirujano debería buscar o tratar de con-
seguir en el proceso de atención del paciente con hernia
de la pared abdominal? En opinión del autor de este ca-
pítulo, proporcionar un servicio que exceda las expecta-
tivas del paciente, para lo cual se recomienda:
S Ver a cada paciente como un ser humano con te-
mores derivados de la mala información, de anéc-
dotas y opiniones de familiares y amigos, mitos,
dudas, etc., que busca información y ayuda.
 Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias
S Aprovechar cada caso como fuente de aprendiza-
je, por supuesto con el respeto que cada persona
merece.
S Mantenerse actualizado para poder proporcionar
la mejor atención.
S Entender que la frase “hay enfermos, no enferme-
dades” es válida también en la cirugía de hernias,
pues cada paciente tiene su hernia y la solución
debe individualizarse cuando se requiera, es decir,
que hay técnicas probadas que funcionan para la
mayoría de los casos, pero no para todos.
S Aceptar que, sin importar la habilidad y la prepa-
ración del cirujano, la recidiva es algo que en al-
gún momento se presentará, pues todavía no hay
una serie honesta que reporte cero recidivas a lar-
go plazo.
S Al respecto, una buena disciplina consiste en con-
siderar, para fines de reflexión, que cada recidiva
es falla del médico (aun cuando se sabe que hay
pacientes con factores que predisponen a este re-
sultado indeseable). Así se mantendrá una actitud
autocrítica, expectante y cuidadosa en cada acto
quirúrgico, lo cual redundará en una mejoría per-
manente de los resultados.
S Tener presente que en la actualidad la pretensión
de cero recidivas no basta. Es necesario aspirar a
algo más: al bienestar del paciente, al grado de que
se convierta en un promotor del concepto.
S Reconocer que las hernias de la pared abdominal son
una patología seria que requiere un estudio y trata-
miento serios, y que no son intervenciones para “de-
járselas al residente de primer año”, sino que deben
ser ejecutadas y enseñadas a los residentes por los
cirujanos más experimentados del equipo.
S Tomar como un reto el hecho de que aún hay reci-
divas y resultados subóptimos, para buscar día a
día la mejoría del quehacer médico mediante el es-
tudio y la práctica constantes.
S Darse cuenta de que, sin importar lo que se diga,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la cirugía de las hernias de la pared abdominal es
un campo en constante expansión, donde la creati-
vidad y el interés de cada médico son bienvenidos.
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237--239.
529
Es posible que todo esto sea difícil de llevar a la prác-
tica, que incluso puede parecer una utopía, sobre todo
en los atestados servicios de cirugía en el medio institu-
cional, pero hoy por hoy, si nadie se enfoca en desempe-
ñar el papel que se supone que se debe tener en la socie-
dad dando todo esto como valor agregado, todos serán
parte de quienes contribuyeron a la decadencia de la
profesión.
Los cirujanos están obligados a mejorar en el conoci-
miento de la pared abdominal. Nadie más lo hará en nin-
guna otra especialidad. No existe el interés ni la forma-
ción para esto.
Lo extraño es que en la mayor parte de los programas
de especialización en cirugía general el tema sigue sien-
do relegado a un plano secundario, cuando en la reali-
dad cotidiana del cirujano las hernias ocupan el primer
lugar, o cuando mucho el segundo, de los procedimien-
tos quirúrgicos que realizará durante toda su vida profe-
sional.13
Hoy están abiertas líneas de investigación en muchos
campos, especialmente en lo que a manipulación gené-
tica se refiere.
Tal vez en el futuro el concepto de herniosis14 pueda
ser mejor comprendido y tratado con estrategias no qui-
rúrgicas, lo cual formará parte del manejo integral del
paciente con hernia. Entonces, en un sentido hipotético,
el cirujano tendrá que preocuparse por ser desplazado,
al menos parcialmente, de esta fascinante área de la ci-
rugía.
Por lo pronto, y quizá por muchos años más, el ciruja-
no general seguirá valiéndose de los elementos mencio-
nados para continuar con su labor.
Finalmente, cirugía ambulatoria integral implica no
sólo efectuar el procedimiento quirúrgico con eficacia
y buenos resultados, sino conseguir esto a la vez que se
logra aumentar los índices de seguridad y la satisfacción
del paciente, agilizar la atención, reducir los costos di-
rectos e indirectos para todos, abatiendo el impacto so-
cioeconómico y, como “cereza del pastel”, incrementar
la comodidad, el reconocimiento y los ingresos del ciru-
jano y su equipo. Éste es, definitivamente, un concepto
de ganar--ganar.
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Aspectos económicos y sociales
en los procedimientos de reparación
de los defectos de la pared abdominal
Rigoberto Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos quirúrgicos realizados con más fre-
cuencia en el mundo involucran a las hernias de la pared
abdominal como uno de los protagonistas principales en
este rubro. Tan sólo en EUA se calcula un número ma-
yor de 700 000 procedimientos por año.
El impacto social de la hernia involucra las áreas la-
borales, familiares, estéticas y varias veces psicológicas
del paciente, las cuales llevan implícita una importante
repercusión con el buen actuar e interactuar del indivi-
duo y su entorno.
Los defectos de la pared abdominal afectan en su ma-
yoría a la población económicamente activa, por lo que
hoy se contempla como un problema de salud pública,
que se incluye en las variables de alto impacto socioeco-
nómico en los países del primer mundo y en los que
están en vías de desarrollo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
VARIABLES SOCIOECONÓMICAS
DE IMPACTO
Hay que entender como variables de impacto todas las
circunstancias que tienen relevancia en el contexto indi-
vidual (costo--beneficio) y social (costo--efectividad)
del individuo dentro de criterios de calidad total en ser-
vicios de atención médica, que guardan relación directa
531
Capítulo 63
con los padecimientos que involucran los defectos de la
pared abdominal.
Costo
Los parámetros de evaluación del costo están ligados di-
rectamente con la factibilidad en la aplicación indivi-
dual costo--beneficio y la rentabilidad en los sistemas
globales de atención: costo--efectividad.
Calidad
Los formatos y contenidos de evaluación pueden ser tan
amplios y variados como la imaginación lo permita; sin
embargo, en las áreas de salud, el análisis de los índices
de satisfacción, dada la variabilidad de expectativas y
sobre todo el escaso control de variables, obliga a valo-
rar los índices de satisfacción con un sí o un no como
únicas opciones a cuestionar.
Disponibilidad
Esta área constituye la piedra angular del servicio. De
nada sirve que el servicio sea de excelente calidad y gra-
tuito si no se cuenta con él “cuando, donde y como se
necesita” (figura 63--1).
Materiales
Con el advenimiento de las técnicas libres de tensión y
el empleo implícito de materiales protésicos en estos
532 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Costo
Calidad Disponibilidad
Figura 63--1. Tríada de “calidad total en servicios de aten-
ción médica”. Parámetros para la valoración de los servicios
de salud (Rigoberto Álvarez).
procedimientos, se agrega un concepto más al momento
de la facturación hospitalaria.
Este concepto también se diversifica cuando se toma
en cuenta el tipo de materiales, aunque el polipropileno
sigue siendo el de mayor utilización y entre los de me-
nor costo se encuentran el PTFEe, el poliéster y la poli-
glactina, así como derivados orgánicos y una serie de
combinaciones de éstos, que atienden al paralelismo:
“cuanto más raros, más costosos”.
Aunado a esto, la sofisticación en la premanufactura
de nuevos tipos de mallas —con cono, sin cono, con cú-
pula, con anillos autoexpandibles— y las combinacio-
nes de polipropileno y una serie de antiadhesivos perito-
neales —como PTFEe y coloides diversos para los
implantes intraperitoneales— han llevado a que la elec-
ción del tipo de material protésico trascienda en el im-
pacto monetario al final del proceso.
Otros aspectos de impacto son el uso de materiales
sofisticados de fijación que pretenden sustituir a la sutu-
ra clásica, como los tackers, las grapas y la fibrina, los
cuales presentan resultados de costo--efectividad que
pudieran ser cuestionables.
Esto deberá establecer que la selección del material
a utilizar se oriente y establezca sobre la base de una jus-
tificación analítica y juiciosa con fundamentos estadís-
ticos y alejar de esta decisión hábitos, modas o presun-
ciones vanguardistas al momento de solicitar la prótesis
que se va a colocar y los materiales de fijación.
Manufactura
La premanufactura de los modelos protésicos para el so-
porte y la reparación de los defectos de la pared abdomi-
nal, y el costo monetario implícito en estas confeccio-
nes, aumentan aún más la carga en los montos a pagar
al final del proceso.
(Capítulo 63)
Ahora, igual que ocurre en la industria de la moda, el
mismo implemento, por el hecho de haber sido confec-
cionado por un modisto “X”, costará 10 o 100 veces
más.
Esto hace que, aunque los índices y las variables de
impacto, como costo, recidiva y satisfacción del cliente
(paciente), prácticamente son las mismas con las princi-
pales técnicas libres de tensión utilizadas actualmente,
lo que al final determinará esta parte del proceso será el
gusto y la afinidad o compromisos de un cirujano con
el implemento protésico o la casa fabricante.
Material y equipos
El advenimiento de los procedimientos laparoscópicos
y de invasión mínima en general abrió un nuevo y tenta-
dor umbral de abordajes a los mismos problemas, con
prácticamente los mismos principios técnicos y de re-
sultados.
Cuentan con una variabilidad mínima en morbimor-
talidad y un impacto económico mucho mayor, lo cual
es principalmente secundario a la gran “parafernalia”
que rodea a estos procedimientos que llevaron del uso
de pinzas, bisturí y tijeras a la necesidad de monitores,
insufladores, cámaras, puertos de trabajo y una enorme
variedad de instrumentos hasta para las maniobras más
sencillas y básicas del proceso técnico del cirujano,
como es realizar un simple nudo. Son innegables los be-
neficios que se han obtenido en ciertos procedimientos,
pero su generalización indiscriminada es obsoleta.
La tecnología no sólo debe enfocar su atención en el
costo--beneficio. La búsqueda de la satisfacción indivi-
dual del paciente puede poner en riesgo la seguridad so-
cial de él o de grandes poblaciones, donde el gasto por
procedimiento se ha elevado tanto que la repercusión en
primas ha elevado el costo de este beneficio para los que
pueden pagarlo y lo ha hecho inaccesible para la mayo-
ría de la población.
Hospitales
En la actualidad el costo por hospitalización deja de ser
una simple recopilación de gastos que sólo incluía el
material, los medicamentos y los derechos de sala de
operaciones y habitación.
En EUA los tiempos de quirófano se cuentan por mi-
nuto y con cronómetros de pared que cuantifican al se-
gundo los tiempos operatorios, anestésicos y quirúrgi-
cos con cargo por cada uno de ellos, mientras que los
medicamentos se proporcionan con cápsulas o compri-
 Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal
midos en la cantidad exacta que requiere el paciente y
no por cajas o frascos de presentación por decenas o do-
cenas, como en México.
Aunque esto no ha llegado a ser un hecho en México,
es probable que aquí se enfrente otro fenómeno aún peor
que el mencionado.
Los hospitales dejan de ser centros nosocomiales,
pues su objetivo y fundamento primordial de dar aten-
ción a los enfermos cambió por el de un concepto de
“hoteles”, donde las habitaciones son verdaderas suites
con sus propias salas de recepción y decoraciones sun-
tuosas que hacen que algunas situaciones como la ma-
ternidad dejen de ser un suceso médico para convertirse
en todo un evento social.
En lugar de un asistente médico se cuenta con una re-
cepcionista que ofrece un tour por los diferentes tipos
de habitaciones a través de pasillos de mármol y elegan-
tes fuentes, con decoraciones que invocan un lobby de
hotel gran turismo.
Con todo esto se puede establecer una analogía con
los países altamente desarrollados, donde los pacientes
muchas veces comparten las habitaciones con otros en-
fermos.
En México sería inconcebible plantearle al usuario
de una póliza de gastos médicos la sola idea de la posibi-
lidad de pasarlo a un cuarto que tendría que compartir
con uno o más pacientes.
A partir de la premisa de que los procedimientos de
reparación de los defectos de la pared abdominal repre-
sentan un problema de gran impacto en la salud pública,
será preponderante buscar siempre la posibilidad de
realizarlos de manera ambulatoria, con el consiguiente
impacto positivo tanto en costo--beneficio como en cos-
to--efectividad.
Sin embargo, debe hacerse patente el hecho de que se
requieren experiencia y capacitación para poder pro-
porcionar este tipo de manejo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cirujano
El protagonista principal después del paciente en la pro-
blemática de la hernia es el cirujano, en cuya etapa de
preparación aprendió que las hernias son quizá la pato-
logía quirúrgica de más simple resolución, capaces de
ser resueltas por los residentes del primer año.
533
Sin embargo, no existe mayor desconocimiento en
anatomía abdominal del cirujano practicante que la re-
gión inguinal.
Los centros de alta especialidad en otras áreas, como
la oftalmología, ya han trascendido a la cirugía general
y en ninguna área han impactado más que en el ámbito
de la hernia. Es por esto que en EUA y Canadá son reco-
nocidos desde hace varias décadas algunos centros,
como la Clínica Shouldice, The Freehold Hernia Cen-
ter, en New Jersey, o The Lichtenstein Hernia Clinic, en
California, por nombrar algunos.
El florecimiento y la expansión de estos centros espe-
cializados, así como la alta capacitación del cirujano en
la reparación de las hernias de la pared abdominal, mar-
carán las pautas y los estándares sobre las siguientes
preguntas, aún pendientes por contestar:
S ¿Cuánto debe costar la reparación?
S ¿Hasta cuántos procedimientos pueden recidivar?
S ¿Cuál debe ser el tiempo quirúrgico promedio?
S ¿En cuánto tiempo el paciente debe reintegrarse a
sus actividades?
S ¿Cuáles son los materiales protésicos que se deben
usar?
S ¿Cuáles son las técnicas que deben contemplarse
en la práctica?
S ¿Qué técnica es apropiada para qué tipo de hernia?
S ¿Cuándo se puede recurrir a la vía laparoscópica
y cuándo a la abierta?
S ¿Qué clasificación hay que uniformar para su uso
cotidiano?
Los parámetros a través de los cuales las compañías sus-
criptoras de riesgo y el mismo sector salud al momento
de analizar en forma prospectiva la hernia como patolo-
gía y la plastia como su solución deberán basarse en cri-
terios y variables que busquen la satisfacción del indivi-
duo, pero sobre todo el bien común.
Lo anterior sólo podrá lograrse con la participación
de cirujanos conscientes de la gran necesidad de optimi-
zar al máximo los recursos, con un uso juicioso de mate-
riales en un tiempo lo más corto posible, y de que el ciru-
jano participe en la atención de los pacientes con hernia,
involucrándose no sólo en los aspectos tecnicoquirúrgi-
cos, sino también en los costos implícitos y el impacto
final de ellos en el entorno social.
534 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

Ética y deontología en la cirugía
herniaria moderna. Cuestión
epistemológica aplicada a las hernias
José Miguel Goderich Lalán
INTRODUCCIÓN
Partiendo de una cuestión nominal y epistemológica, el
presente trabajo cuenta la realidad, la objetividad y la
subjetividad respecto de las hernias abarcando algunos
de los ítems que determinan tan amplio tema de convo-
catoria y que se refieren a la conducta de los profesiona-
les e instituciones relacionados con este campo de la sa-
lud.
Dichos ítems se han descrito en forma lineal con el
objetivo de redefinir los principios básicos de la ética
aplicada y aplicarlos como método y estrategia de traba-
jo, y conducta moral médica.
Es por ello que este tema con variables de análisis
pone en consideración la ética como columna vertebral
de los hechos humanos y sociales, como ser pedagógico
de solidaridad, beneficencia y buena praxis.
Todos estos subtemas, pertinentes al tema convocan-
te, están enmarcados dentro de lo que, como basamento
fundamental, son la ética y la bioética mismas, intentan-
do que las ejemplificaciones propuestas, determinadas
como desafíos actuales y para el milenio, se caracteri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cen por su didaxia.
CONTENIDO Y DESARROLLO
De acuerdo con la sana costumbre de los semánticos,
antes de entrar en los temas convocantes es provechoso
fijar ciertos términos o definiciones.
535
Capítulo 64
Ética
Desde la ética de la virtud del siglo de Pericles al utilita-
rismo de Stuart Mill1--7 mucho se ha escrito y discutido
sobre el tema.
No sólo es importante el enfoque filosófico del térmi-
no y sus problemas o consecuencias, sino también el
práctico, que consiste en reflexionar éticamente desde
la cotidianeidad; en este sentido, el mejor comporta-
miento ético podría devenir de las palabras de Confu-
cio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras.” Este
sabio principio moral (del latín mos, que significa “cos-
tumbre”, “norma”) tiene su versión positiva en el Evan-
gelio, que cita: “amar al prójimo como a ti mismo.”
Ética médica
No es otra cosa que preguntarse (como médico) frente
a un enfermo: “¿estoy haciendo con él lo que me gusta-
ría que hicieran conmigo, en caso de que yo fuera el pa-
ciente?” La respuesta a esta interrogante puede distin-
guir al médico--robot del médico--persona; “persona” en
su etimología grecolatina: “lo que vibra detrás de la más-
cara”, el per--sonare, la mutua vibración que es el en-
cuentro personal, esto es, la persona--enferma con la
persona--médico, o como fue definida la medicina: “una
confianza que se entrega a una conciencia.”
Ninguna rama de la medicina escapa hoy de los gran-
des adelantos tecnológicos y nadie puede negar sus re-
sultados. Ahora bien, esto no puede ser separado de un
número importante de problemas que determinan la ca-
lidad y la satisfacción en el sujeto objeto de la atención
quirúrgica, y la cirugía herniaria no escapa a ello.6--9
536 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Deontología
Esta palabra proviene del griego , -- , que sig-
nifica “el deber”, y --logía). Es la ciencia o tratado de los
deberes. Por el contrario, tiene una concepción práctica
vinculada con la legalidad y se viola en determinadas
situaciones.10--16
TENDENCIAS ACTUALES POSITIVAS
EN EL MANEJO DE LAS HERNIAS
Factores profesionales
Las recidivas asociadas con las reparaciones clásicas
eran mucho más altas que las reportadas en la literatura.
La morbilidad, al igual que la incidencia del dolor agu-
do y crónico posoperatorio, era más alta de lo que gene-
ralmente se apreciaba. A esto hay que añadirle que la ci-
rugía herniaria ya no se considera barata y fácil.
Un punto definitorio fue la creación de sociedades
especializadas. El mérito histórico le corresponde en
primer lugar a Francia, donde un eminente grupo de
profesores de anatomía y cirugía con gran visión clínica
y quirúrgica fundaron la GREPA (que significa Grupo
de Estudio e Investigaciones de la Pared Abdominal),
donde destacaron René Stoppa y Jean Rives. Esta aso-
ciación posteriormente se convirtió en la Sociedad Eu-
ropea de Hernias. Más adelante, en EUA se fundó la So-
ciedad Americana de Hernias, que junto con la GREPA
realiza congresos con resultados científicos, éticos y so-
ciales muy importantes en la actualidad para esta impor-
tante rama de la cirugía general.
Muchas sociedades y asociaciones de cirugía en di-
versos países crearon sus secciones o sociedades de her-
nias, lo cual constituyó un avance tanto en América La-
tina como en Europa, y la creación desde la década de
1980 de clínicas y consultas especializadas de atención
y seguimiento.10--12
El 21 de noviembre de 2007 se constituyó durante el
congreso de la Federación Latinoamericana de Ciruja-
nos (FELAC), en Santiago de Chile, la Sección de Her-
nias y Pared Abdominal, de la Federación Latinoameri-
cana de Cirugía, lo cual representa un aspecto positivo
para los países de la región.
Se ha trabajado intensamente en la creación de mó-
dulos teóricos y prácticos de formación en el posgrado,
dedicados a estas entidades, en los programas de resi-
dencias y en los cursos de posgrado para la formación
(Capítulo 64)
y entrenamiento de cirujanos dedicados a este tipo de
cirugía.
Factores del paciente
No es difícil comprender que los pacientes bien infor-
mados demanden resultados más razonables; un aspec-
to muy extendido de forma negativa es que a muchos
enfermos de hernias no se les trata como verdaderos pa-
cientes que van a ser sometidos a un acto operatorio y
son despersonalizados y tratados como “uno más”.
Factores tecnológicos
La cirugía herniaria puede dividirse en dos partes: antes
y después del desarrollo de los biomateriales modernos,
lo cual, a claras luces, ha creado dilemas éticos y legales
por el discriminado mal uso de los mismos, sobre todo
cuando no prima el aspecto médico quirúrgico científi-
co como premisa fundamental.
Con la amplia aceptación del concepto “libre de ten-
sión” (tension--free), que al buen decir es oportuno seña-
lar lo lamentable del incumplimiento de este concepto,
y utilizando nombres de autores que marcaron la histo-
ria de esta cirugía se llevan a la práctica innovaciones y
nacionalizaciones de las técnicas, fuera de todo contex-
to ético, anatómico y funcional.
La revitalización de la anestesia local es un aspecto
de importancia trascendental en los momentos actuales,
igual que la correcta aplicación de los principios de la ci-
rugía ambulatoria y de corta estadía; sin embargo, si se
afirma que no es ético ni deontológico operar a pacien-
tes de cualquier tipo de hernias sin todos los recursos
básicos de la anestesiología y la reanimación moderna,
se ratificaría que la mejor opción y de mayor aceptación
es la anestesia local y la sedación con cobertura aneste-
siológica especializada. Se valora el uso de los antibióti-
cos modernos, pero no siempre es totalmente ético utili-
zar como profilaxis en la cirugía herniaria bioprotésica
un determinado grupo de los más modernos antibióti-
cos, cuando se puede resolver la situación con otros de
características determinadas.
Los adelantos en los conocimientos de la reparación
hística, en especial la biología de los colágenos, han per-
mitido tener una visión más científica de los implantes,
pero no siempre los cirujanos dedican algún tiempo de
su estudio a estos aspectos, y son ellos quienes realizan
los implantes.
La extensión a la cirugía videoendoscópica de las re-
paraciones herniarias constituye un importante paso en
 Ética y deontología en la cirugía herniaria moderna. Cuestión epistemológica aplicada a las hernias
el desarrollo, pero es oportuno señalar que no siempre
se tienen todos los conocimientos en este sentido y, lo
que es peor, el necesario e imprescindible instrumental
especializado.
Factores institucionales
y administrativos
Al realizar un análisis en la mayoría de los países de
América Latina con cirujanos que trabajan en el área de
la hernias, todos coincidieron en que ahora es el mo-
mento clave para lograr una cirugía de excelencia, lo
cual requiere el apoyo de los directivos en las institucio-
nes estatales de salud y en el plano de la especialidad,
y la creación de centros especializados dedicados a este
tipo de cirugía.
FACTORES NEGATIVOS
EN LA CIRUGÍA HERNIARIA
Dependientes del cirujano
Incluyen la minimización del valor de la cirugía hernia-
ria y el hecho de considerarla una cirugía menor, barata
y sin importancia. En muchos centros aún se presentan
programaciones inadecuadas (los casos de hernias se
dejan al último o se programan maratones de hernias),
no existe la formación de un grupo de trabajo de hernia
y pared abdominal, y no se cuenta con los conocimien-
tos anatomofisiológicos precisos de la pared abdomi-
nal, puesto que se le da mucho valor a lo realizado den-
tro de la cavidad más que a la “envoltura” o pared, que
es un elemento anatomofisiológico propio; por otra par-
te, no existe una jerarquización en esta actividad quirúr-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gica por parte del personal especializado en otras ramas
de la cirugía o de la misma cirugía en general.
Se manifiesta apatía por la cirugía herniaria y recha-
zo de los casos complejos, y no existe una adecuada co-
rrección de los factores de riesgo del paciente. No existe
una utilización correcta de las modernas clasificaciones
en cirugía herniaria y se comenten plagios de técnicas.
Otro error ético es la supervaloración, pues no se soli-
cita ayuda en situaciones transoperatorias difíciles, no
se discuten en grupo los casos complejos a tratar y no se
examina al paciente antes de la operación. Un error
deontológico consiste en operar el lado contralateral u
operar a pacientes de urgencia sin complicaciones agu-
537
das. El triste caso de la alteración de cifras de recidivas
merece una mención especial.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La aplicación práctica del principio bioético de la auto-
nomía lo constituye el consentimiento informado. Aho-
ra lo más importante es la comunicación que debe esta-
blecerse entre el cirujano y el paciente afectado, en este
caso de una hernia, para explicarle sus riesgos y benefi-
cios y obtener el consentimiento para el implante de una
prótesis que podrá darle resultados muy satisfactorios,
aunque no está exento de complicaciones.
DETALLES TÉCNICOS
Alguien afirmó una vez que “las mallas hacen buenos
a los malos cirujanos”; aunque no se comparte este cri-
terio, se considera que las bioprótesis son un elemento
muy importante de la cirugía herniaria moderna; sin
embargo, jamás hay que pasar por alto la adecuada elec-
ción de la técnica a utilizar, la incisión correcta, la ade-
cuada exposición del anillo inguinal superficial o de la
interfase en las incisionales, la disección y la hemosta-
sia suficientes, la preservación del nervio ilioinguinal,
la movilización del cordón, la falta de apertura del cre-
máster y la adecuada exposición del anillo interno; asi-
mismo, es importante iniciar la operación con la hernia
sin reducción.
RELACIONADOS CON
EL USO DE BIOPRÓTESIS
El inadecuado uso de mallas por desconocimiento de los
materiales de prótesis o de las técnicas de implante se
convierte en un dilema bioético, pues está en el límite
de lo deontológico pensar que el mero hecho de implan-
tar una bioprótesis resolverá la insuficiencia del médi-
co. En otras ocasiones se llega a los “inventos” no vali-
dados por la práctica médica y los métodos de ensayos
científicos, clínicos y quirúrgicos de aplicación, además
de que en ocasiones se elige “lo nuevo, pero no proba-
do” que ofrece la industria de las mallas.
538 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
DEPENDIENTES DEL PACIENTE
No se operan hernias, sino que se operan enfermos que
pueden tener patologías asociadas. Los pacientes solici-
tan el tratamiento quirúrgico en diversos grados de la
enfermedad, a veces muy avanzados, y en ocasiones
desconocen su propia patología, por lo que también la
menosprecian.
RECOMENDACIONES
De todo lo anterior surge la necesidad de proponer algu-
nos tópicos que puedan ser de gran valor ético y deonto-
lógico en el quehacer diario por el bien de los enfermos
afectados de una hernia, la cual puede limitar su calidad
de vida.
S Cumplimiento de los planes de estudios en la resi-
dencias.
S Desarrollo de cursos de posgrado, entrenamiento
en las técnicas herniarias avanzadas y diplomados
en las distintas instancias.
S Creación de grupos de trabajo dedicados a la ciru-
gía herniaria.
S Desarrollo de la cirugía ambulatoria, de corta es-
tancia y utilización de la anestesia local con seda-
ción y cobertura anestesiológica.
REFERENCIAS
1. Aguilar O: El ejercicio profesional del médico. Rev Med Soc
1997.
2. Drucker P: Las nuevas realidades. Sudamericana, 1990.
3. García DCJ: La ética médica culmina en la ética social.
Sudamericana, 1990.
4. Mera J: Sistema de salud: paradigmas. Rev Med Soc 1997.
5. Educación y salud (MEYOSP). 1994.
6. Strauss R: The nature and status of medical sociology. So-
ciological review. 1957.
7. Zaner R: La relación médico--paciente en el principio y fin
de la vida. 1996.
8. Dausset J: Bioética y responsabilidad científica. Rev Med
Soc 1997.
(Capítulo 64)
CONCLUSIÓN
Se han concretado los objetivos propuestos en la intro-
ducción a través de los temas y subtemas respecto a la
óptica de la ética médica, y los ejemplos prácticos en
relación con la cirugía herniaria que la determinan,
como son los de la bioética, respecto de la necesidad de
revalorizar estos principios, cómo y dónde ponerlos
como método y estrategia de trabajo y práctica humana
y social.
Partiendo de la epistemología no cientificista de es-
tos temas, se ha tratado de transitar por la senda que pro-
mueva la participación de los profesionales, con estos
objetivos como desafíos y metas a concretar didáctica-
mente, con valor social en atención a los enfermos con
hernias o con recurrencias.
Transitar por una senda dificultosa no es imposible y
los cirujanos dedicados a la herniología (que aún no ha
acabado de convencer a otros cirujanos) deben conocer-
se a sí mismos y conocer sus mecanismos íntimos y las
herramientas potenciales con que se cuenta en las condi-
ciones actuales, para que convide a concretarse como tal
y a actuar en el desafío ineludible, el cual implica cam-
bios.
Agradezco en este artículo a mi esposa, la Licenciada en
Enfermería Laides Luna Vázquez, y a un alumno, ya hoy
docente universitario del Master en Ciencias, Dr. Elvis
Pardo Olivares.”
9. Plernet G: Ser ético no es una moda, 1996.
10. Ética Médica. Enciclopedia Encarta, 1998.
11. Maliandi R: Ética: concepto y problemas. Biblos, 1991.
12. Confucius. Enciclopedia Británica. Universidad de Chicago,
1969.
13. Orgaz J: El humanismo y la formación del médico. Losada,
1977.
14. Unamuno M: La vida literaria. Madrid, Espasa Calpe, 1977.
15. Mainetti J: Bioética. Temas y perspectivas. Fundación Mai-
netti, 1997.
16. Mainetti J: La crisis bioética. Quirón, 1990.
 Índice alfabético

A amoxicilina, 449 isquémica de testículo, 198

analgesia posoperatoria, 183 muscular, 314, 476, 491, 492,
abdomen anemia, 259 494
agudo, 349, 457 fisiológica, 281 testicular, 92, 130, 137, 146,
séptico, 427 anestesia 148, 163, 193, 196, 214,
aborto espontáneo, 282 epidural, 134, 166, 175, 193, 237, 241, 262, 266, 285,
absceso, 379, 491 197 310
de pared, 228 espinal, 166, 280 atropina, 213
acetaminofén, 163 general, 129, 160, 166, 193, azoospermia, 237
ácido 209, 219, 235, 277, 280,
clavulánico, 449 327, 367
clorhídrico, 281 local, 133, 139, 160, 174, 183, B
hialurónico, 72, 369, 380 193, 235, 277, 280, 315,
betametasona, 296
poliglicólico, 297, 431 327, 367, 419
bloqueo
acidosis, 281 peridural, 367, 419
de nervios periféricos, 329
acupuntura, 3 raquídea, 235, 242
espinal, 183
adenopatía crural, 103 regional, 160, 280, 327
intercostal, 367
adherencia, 34 aneurisma disecante de la aorta,
nervioso periférico, 327
bacteriana, 62 258, 365
peridural, 129, 277, 315, 327,
epiploica, 4 angina, 305
367
intestinal, 27, 40, 72 apendicitis, 14
raquídeo, 188, 315
adhesión aguda, 453
subaracnoideo, 327
bacteriana, 62, 64, 67 arritmia
broncopatía, 443
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

visceral, 238 cardiaca, 305

bubonocele, 4
adhesividad intraperitoneal, 69 ventricular, 276
bupivacaína, 78, 79, 80, 123,
adrenalina, 78, 235, 238 artritis interfacetaria, 288
125, 175, 315, 328, 453
alergia, 238 artrosis interfacetaria, 288
racémica, 125
alteración ascitis, 116, 209, 314, 339, 348,
cardiaca, 143 384
hemodinámica, 281 asfixia fetal, 280 C
inmunitaria, 276 AspirinaR, 238, 305, 375
metabólica, 143 atelectasia, 242, 275 cáncer, 421
pulmonar, 143 atonía vesical, 197 carcinogénesis, 46
amikacina, 367 atrofia cardiomiopatía, 383

539
540 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)

cardiopatía, 331, 443 neurológico, 288, 290 aguda, 444, 507

cascada inflamatoria, 62 tisular, 156
castración, 3, 5, 6 defecto
causalgia genitofemoral, 290 abdominal crónico, 436
caverna tuberculosa, 402 aponeurótico, 472
cefalea, 79 iatrogénico, 257
cefazolina, 65, 315 de la pared, 430
cefuroxima, 174 abdominal, 31, 129, 409
celulitis, 392, 491 diverticular, 142
cetosis, 281 femoral, 142
ciprofloxacino, 64, 449 herniario, 21, 22, 23, 24, 32,
cirrosis, 339, 348 43, 49, 66, 71, 98, 105,
hepática, 116 106, 129, 141, 153, 165,
cloroprocaína, 78 181, 192, 255, 297, 325,
colagenosis, 116, 243, 314 337, 366, 379, 421, 480
colapso pulmonar indirecto, 402 recurrente, 130
colecistitis, 14, 448 inguinal recurrente, 142
acalculosa, 354 parietal, 410
colelitiasis, 14, 339 deficiencia
colestasis, 339 de colágena, 243, 361
cólico intestinal, 224 enzimática, 116
colon por enema, 472 proteica, 116
colonización bacteriana, 38, 39, depresión cardiaca, 125
64, 375 dermatitis periestomal, 507
complicación dermatoma, 328
pulmonar, 242 desarrollo bacteriano, 423
tromboembólica, 235 descenso testicular, 236
urinaria, 235 descompensación diabética, 361
condritis, 329 desgarro muscular, 291
congestión deshidratación, 224
linfática, 400 desnutrición, 259, 367, 421
venosa, 400 proteica, 361
constipación, 258 desorden respiratorio, 504
crónica, 174, 314 dexketoprofeno, 333
intestinal, 116 dextrobupivacaína, 125
contaminación dextropropoxifeno, 163
bacteriana, 39, 374 diabetes, 367, 423, 508
inguinal, 225 gestacional, 281
corrección herniaria, 8 mellitus, 259, 288, 407
crecimiento diazepam, 305
bacteriano, 64, 401 diclofenaco, 178, 319
del anillo herniario, 32 dicloxicina, 65
micótico, 401 difenhidramina, 80
prostático, 470 dipirona, 319
criptorquidia, 3, 18 disestesia, 285
cumarina, 238 cutánea, 148, 198
cutis laxa, 116, 258 diseyaculación, 237, 241, 311
dismorfismo pélvico, 117
disrupción peritoneal, 218
D distensibilidad abdominal, 255
distensión abdominal, 339
daño diverticulitis, 453
divertículo de Meckel, 6, 471
dolor
cólico, 490
crónico, 294, 311, 319
por atrapamiento nervioso,
198
posoperatorio, 297, 311
de espalda, 489
incapacitante, 293
inguinal, 178, 197, 311
crónico, 249, 287, 290, 299
posoperatorio, 293
en los atletas, 290
posoperatorio, 293
crónico, 295
lumbar, 491
neurálgico, 156
neurítico, 195, 197
neuropático, 287, 288, 293
crónico, 197, 198
incapacitante, 198
posoperatorio, 192
posoperatorio, 80, 121, 125,
126, 129, 133, 137, 139,
141, 163, 176, 192, 197,
198, 202, 236, 270, 298,
361, 388
continuo, 266
control del, 170
crónico, 519
testicular, 163
droperidol, 315
E
edema, 193, 223, 491
de cordón, 148
espermático, 147, 197
inflamatorio, 240
testicular, 197
efecrina, 79
efedrina transoperatoria, 79
embarazo ectópico tubario, 280
embolia
aérea, 407
pulmonar, 238
embolismo arterial, 242
enfermedad
cardiaca valvular, 166
cardiovascular, 78
de Crohn, 453

de Hodgkin, 101
del fibroblasto, 314
del tejido conjuntivo, 116
diverticular, 471
sigmoidea complicada con
perforación, 471
hepática, 385
herniaria, 49, 116, 314
inguinal, 115
poliquística renal, 258, 365
prostática, 106
pulmonar, 106, 383, 503
obstructiva, 423, 458
crónica, 259, 421, 470
tromboembólica, 281
venérea, 101
vesical, 106
enfisema
metastásico, 116
de los fumadores, 314
subcutáneo, 163, 407
entallamiento visceral, 406
entesitis, 291
epididimitis, 214
epinefrina, 123, 125, 175, 328
epiploítis, 504
equimosis, 238, 265, 318, 375,
491
eritema, 65
erosión
del intestino, 435
intestinal, 345
espondilolistesis, 288
estenosis vascular, 236
estoma temporal, 436
estrangulación visceral, 418
estrangulamiento
de hígado, 354
herniario, 226
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estreñimiento, 106, 458
etidocaína, 78
eventración, 5, 409, 410
lumbar gigante, 412
mediana infraumbilical mons-
truosa, 410
posquirúrgica, 421
tumoral, 410
F de bajo peso molecular, 449
falla orgánica múltiple, 430
Índice alfabético 541
fascitis necrosante de la pared abdominal, 10, 11
abdominal, 471 adquirida, 9
fentanilo, 80, 122, 175, 315 atascada, 5
fibroma, 491 baja de Spiegel, 135
fibroplasia, 69 bilateral, 166
fibrosis, 31, 34, 49, 69, 196, 214, complicada, 3
249, 271, 285, 314 con pérdida de dominio, 395
fiebre posoperatoria, 238 congénita, 9, 337, 475
fístula, 38, 70, 466 de Petit, 475
arteriovenosa, 236 contaminada, 424
crónica, 238 crural, 5, 7, 8, 13, 101, 103,
de ascitis, 348 105
enteroatmosférica, 431, 435 de Cloquet, 109
enterocutánea, 431 de Grynfeltt, 476
intestinal, 31, 70, 424, 425 de Hesselbach, 109
urinaria, 237 de la ingle, 10
flebitis, 238 de la pared abdominal, 9, 11,
fractura 14, 77, 395
costal múltiple, 475 de la región inguinal, 421
por avulsión, 291 de Laugier, 109
por estrés, 291 de pared, 21
fuga intestinal, 429 de Partridge, 109
de Petit, 476, 479
de puerto laparoscópico, 511,
G 515
de Richter, 101, 225, 250, 511
gangrena, 12, 92, 101, 223, 230
de Serafín, 109
intestinal, 228, 229, 280
de Spiegel, 10, 21, 51, 365,
gastritis, 276
469, 471
gastrosquisis, 10
gigante, 470
gentamicina, 64, 65, 176, 367
de Velpeau, 109
granuloma, 31, 229
del útero grávido, 280
peritoneal cicatricial, 407
deslizada del colon, 8
deslizante, 223
H diafragmática, 5, 12, 14, 15,
16, 19, 71
hematoma, 25, 26, 28, 34, 38, directa, 105
130, 137, 147, 162, 163, 188, en los orificios de los trocares,
193, 196, 197, 238, 265, 277, 511
285, 293, 310, 319, 333, 370, en pantalón, 107
371, 375, 379, 380, 452, 466, epigástrica, 10, 21, 47, 337,
491, 503 351, 352, 353, 365, 421
posoperatorio, 124 escrotal, 148, 185, 188, 229
postraumático de los músculos estrangulada, 3, 4, 5, 101, 103,
rectos, 472 178, 185, 422, 514
hematuria, 214, 238 externa, 9
hemorragia, 223 femoral, 10, 11, 12, 14, 15,
hemosalpinge, 280 16, 19, 105, 106, 107, 115,
heparina, 242, 281 135, 142, 153, 185, 196,
203, 212, 257, 457, 458,
hepatopatía, 443 464
hernia, 3 gigante, 397, 421
542 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
incarcerada, 101, 103, 178
incisional, 10, 13, 21, 22, 23,
25, 27, 28, 40, 43, 44, 51,
78, 255, 360, 363, 365,
366, 409, 436, 476
indirecta, 105
inguinal, 3, 4, 5, 8, 10, 11, 12,
13, 14, 15, 16, 17, 19, 21,
22, 25, 27, 28, 40, 41, 43,
44, 47, 65, 69, 70, 78, 89,
106, 115, 141, 201, 288,
365, 458
directa, 11, 97, 102
estrangulada, 223, 272
indirecta, 11, 98
primaria, 113
recidivante, 255
recurrente, 255, 271
supravesical, 89
inguinocrural, 101
inguinoescrotal, 4, 101, 107,
241, 272
inguinofemoral, 279
interna, 9
intersticial, 194
intraparietal, 135
irreductible, 101
lipomatosa, 291
lumbar, 21, 51, 365, 367, 477,
485, 487
mixta, 105, 106
muscular, 491
no complicada, 3
oculta, 291
panicular lumbosacroiliaca,
491
paraestomal, 424, 509
paraostomal, 51, 349
perineal, 51
por deslizamiento, 185
posincisional, 71, 327, 421
recidivante, 106
recurrente, 25, 69, 92, 106,
214, 314
reductible, 101
sacular, 291
subprotésica, 193
supravesical, 98
umbilical, 10, 11, 12, 13, 14,
15, 16, 19, 21, 44, 51, 337,
365, 421, 453, 526
congénita, 339
recurrente, 446
ventral, 9, 10, 12, 14, 15, 16,
19, 40, 41, 43, 44, 51, 64,
65, 69, 70, 71, 78, 165,
366, 430
de pared, 365
posoperatoria, 437
herniación, 388
recurrente, 437
herniología, 235
hernioplastia grid iron, 181
herniosis, 49, 149, 191, 243, 529
hidrocele, 3, 17, 101, 149, 197,
238, 239, 310
posoperatorio, 135
hidroclorato de procaína, 305
hiperlordosis de la columna lum-
bar, 400, 401
hiperplasia benigna de próstata,
197
hipertensión
arterial, 79
intraabdominal, 429
portal, 383
hipertermia maligna, 305
hipertrofia prostática, 174
hipoperfusión intestinal, 430
hipoproteinemia, 259
hipotensión, 281
ortostática, 276
hipoxemia, 275
hipoxia, 23, 281
fetal, 282
histerocele gravídico, 280
I
ictericia, 259
íleo
paralítico, 362
posoperatorio, 27
implante
de bioprótesis, 31
de material protésico, 49
incapacidad posoperatoria, 139,
191
incarceración visceral, 307
infarto
del miocardio, 305
masivo del miocardio, 242
infección, 25, 69, 137, 162, 163
(Índice alfabético)
abdominal, 430
de herida, 22, 26
de la piel, 28
de oído, 310
intraabdominal, 209, 429, 434
necrosante, 429
nosocomial, 310
peritoneal, 407
posoperatoria, 239
protésica, 240
pulmonar posoperatoria, 275
urinaria, 214, 238, 310
inflamación crónica, 314
inguinodinia, 50, 130, 148, 220,
249, 266, 287, 293, 295, 299,
311
crónica, 192
neuropática, 266
no neuropática, 266
posoperatoria, 161, 196, 311
injerto de fascia, 31
inmunodeficiencia adquirida, 361
insuficiencia
cardiaca, 305
renal, 331, 339, 348, 407
crónica, 116, 259, 385
respiratoria, 25, 392
intertrigo, 401
intestino necrótico, 422
irrupción bacteriana, 62
isquemia, 101, 223, 314, 360
mesentérica, 429
K
ketorolaco, 146, 213, 333, 391
L
lesión
de la vejiga, 367
de la vena femoral, 466
de víscera abdominal, 272
del cordón espermático, 237
del intestino delgado, 238
del nervio femoral, 215
del uréter, 238
intercostal, 476
intestinal, 27, 214, 383, 387,
392, 425
intraabdominal, 359
 Índice alfabético 543

isquémica, 224 isquémica, 319 isquémica, 22, 92, 135, 146,

nerviosa, 99, 193, 219, 220, testicular, 236, 237 148, 194, 196, 214, 241
236, 271, 288 tisular, 243, 360 posoperatoria, 266
neurológica, 130, 131 tumoral, 409 inflamatoria, 266
tisular, 513 negligencia médica, 235 osteítis del pubis, 215
traumática, 409 neoplasia, 36 osteogénesis imperfecta, 116
vascular, 27, 99, 214, 247, 271 maligna, 361 osteopatía del pubis, 104
vesical, 214, 247, 248 neumonía oxacilina, 65
visceral, 131, 214, 247, 406 por reflujo, 281
abdominal, 270 posoperatoria, 276
neumopatía, 331
P
leucocitosis, 240, 491
levobupivacaína, 125 neumotórax, 328, 329, 482 paciente
levofloxacino, 449 terapéutico, 402 alérgico a la penicilina, 65
lidocaína, 78, 79, 80, 123, 125, neuralgia, 214, 215, 285 ambulatorio, 121, 125
211, 296, 328, 404 crónica, 137 anciano, 278
linezolid, 65 neuritis, 148, 288, 290 cirrótico, 339
lipoma, 21, 354, 491 neuroendometrioma, 294, 295, con abdomen abierto, 439
del cordón, 185 297 con alto riesgo anestésico, 209
herniario, 115, 230 neurofibroma, 294 con anemia, 365
preherniario, 173, 176, 316 neuroma, 237, 241, 266, 288 con anticoagulación, 78
lumbago, 489 neutrofilia, 224 con arritmia cardiaca, 78
lumbalgia, 401 novocaína, 305 con cardiopatía, 333
isquémica, 78
con cicatrización deficiente,
M O 361
malnutrición, 503 con cirrosis, 19, 339, 348
malposición testicular, 241 obesidad, 106, 116, 166, 174, con defecto de la colágena,
malpraxis, 293 243, 259, 331, 353, 407, 423, 367
malla, rechazo de la, 178 470, 503, 508 con desnutrición, 365
mancha equimótica, 238 mórbida, 197, 384 con discrasia sanguínea, 193
marcaína, 211 obstrucción con dolor inguinal, 291
meperidina, 305 arterial, 401 crónico, 297
mepivacaína, 78 del intestino delgado, 422 con enfermedad
meralgia parestésica, 288, 289 intestinal, 241, 249, 358, 392, herniaria, 174
meshoma, 293, 295, 296, 297 457, 466, 489, 491, 507, pulmonar obstructiva cróni-
metamizol, 197 511 ca, 365
metástasis, 101 cíclica, 224 con estoma, 438
metoclopramida, 281, 405 posoperatoria, 241 temporal, 439
micosis, 401 linfática, 239 con fístula, 438
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

midazolam, 122, 175, 315, 332 ureteropiélica, 479 con hernia, 23, 116, 519, 526,
migración leucocitaria, 276 urinaria, 490 529
morfina, 80 oclusión de la pared abdominal, 528
moxibustión, 3 intestinal, 70, 101, 224, 229, incisional, 387
422 inguinal, 31, 126, 252
vascular mesentérica, 402 lumbar, 491, 496
N oligospermia, 237 umbilical, 339, 347
onfalocele, 10 unilateral primaria, 209
naloxona, 80 opresión retroesternal, 235 ventral, 438
necrosis, 223 orquiepididimitis reactiva, 188 con herniosis, 194
del apéndice epiploico, 230 orquitis, 178, 214, 237, 266 con hipertensión arterial, 78
del epiplón, 230 atrófica paulatina, 266 con hipoproteinemia, 365
intestinal, 230, 272 inflamatoria congestiva, 266 con ictericia, 365
544 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
con inguinodinia, 296
con insuficiencia
cardiaca congestiva, 78
renal, 333
crónica, 365
con isquemia mesentérica, 430
con neoplasia, 45
con neumopatía, 333
con obesidad, 365
mórbida, 340, 513
con pancreatitis, 430
con prótesis articular, 166
con sepsis abdominal, 430
con trauma, 429
desnutrido, 348
fumador crónico, 365
geriátrico, 275
obeso, 224, 374, 384, 443,
470
senil, 242, 275
pancreatitis, 359, 415, 430
paniculitis, 491
paracetamol, 177, 197
parálisis
cerebral infantil, 17
infantil, 282
muscular, 166, 480, 484
parche, 165
protésico, 70
penicilina, 65
perforación
de vísceras huecas, 359
del peritoneo, 376
intestinal, 272
periostitis, 240
de la espina púbica, 241
peristaltismo aumentado, 224
peritonitis, 209, 248, 360, 438,
510
apendicular, 453
difusa, 185, 359, 430
generalizada, 226
por fuga intestinal, 229
posoperatoria, 238
purulenta, 429
regional, 224
pie diabético, 520
prilocaína, 78
procaína, 78
proliferación bacteriana, 64
propofol, 122, 134, 175, 315,
332
(Índice alfabético)
prostatismo, 116, 258, 353 restitución intestinal, 425
prótesis de malla, 141 retención urinaria, 132, 133, 183,
de polipropileno, 141 214, 238, 242, 258, 392
protrusión posoperatoria, 277
herniaria, 23 riesgo
visceral, 23 anestésico, 278, 280
ptosis testicular, 316 de evisceración, 433
de formación de fístula, 433
de herniación de pared, 421
Q de infección, 423
de perforación intestinal, 384
quemadura, 430
de recurrencia herniaria, 165
quiste, 21
quirúrgico, 280
aéreo
ropivacaína, 125
interasa, 407
intervisceral, 413
S
de piel, 354
epidérmico de inclusión, 31
sangrado del epiplón, 272
sarcoma, 36, 46
R sepsis, 310, 415, 432
abdominal, 70, 402, 430
radiculopatía, 290 posoperatoria, 508
reacción sistémica, 224
alérgica a los anestésicos loca- serohematoma, 228
les, 125 seroma, 25, 26, 27, 28, 34, 38,
de alergia, 33 69, 130, 137, 162, 178, 185,
de hipersensibilidad, 33 188, 193, 196, 197, 212, 238,
inflamatoria, 360 239, 277, 285, 319, 333, 347,
tisular inflamatoria, 72 370, 371, 379, 380, 452, 466,
recidiva herniaria, 24, 258, 259, 503
261 periostomal, 509
inguinal, 266 posoperatorio, 72, 391
recurrencia herniaria, 214 posquirúrgico, 271
reducción herniaria, 5 quístico, 376
reflujo gastroesofágico, 407 seudohernia, 476, 484
reparación SIDA, 259
de hernia inguinal, 71, 191 síndrome
del defecto herniario, 217 ciático, 288
herniaria, 37, 50, 69, 70, 78, compartimental, 365, 402,
139, 259 412, 429, 431
inguinal, 86, 139, 283 abdominal, 397, 402, 430
incisional, 25 posoperatorio, 325
inguinal, 21, 25 posquirúrgico, 412
resistencia de dolor inguinal crónico, 287
a la insulina, 281 de Ehlers--Danlos, 258, 314
muscular, 224 de fosa profunda y amplia,
respuesta 291
inflamatoria, 33 de hiperpresión abdominal po-
aguda, 223 soperatorio, 451
crónica, 294 de los aductores, 290
metabólica al trauma, 275, de Marfán, 258, 314
276 de meralgia parestésica, 99
 Índice alfabético 545

doloroso, 482 tos crónica, 116, 174, 258, 353 inguinal, 224
lumbar, 401 toxicidad cardiovascular, 125
neoplásico, 259 tramadol, 319
oclusivo intestinal, 224, 229 trasplante, 520 U
Staphylococcus aureus, 62 de órganos, 443
úlcera, 276
Streptococcus dysgalactiae, 62 renal, 423, 445, 453
atrófica, 401
subobstrucción intestinal, 508 trastorno
gástrica perforada por estran-
sufrimiento fetal, 281, 282 electrolítico, 224
gulación, 354
sulfinpirazona, 305 venoarterial, 223
isquémica, 450
trauma, 430
uremia crónica, 361
T abdominal, 402
urinoma, 237
penetrante, 431
útero herniado, 280
tabaquismo, 116, 258, 314, 367 quirúrgico, 360
tapón de malla, 141 traumatismo, 275
taquicardia, 224 tisular, 360 V
técnica preperitoneal de Stoppa tromboembolia pulmonar, 242
para hernia inguinal, 129 tromboembolismo, 242 vancomicina, 64
tejido inerte, 72 tromboflebitis, 242 varicocele, 7
tendinitis trombosis, 236
del aductor largo, 241 venosa del cordón espermáti-
del músculo pectíneo, 241 co, 241 W
teratogénesis, 282 tumefacción testicular, 241
warfarina, 305
testículo tumor, 288
atrófico, 148 herniario, 410, 461
ectópico, 471 renal, 491 X
tetracaína, 78, 79 tumoración
timpanismo, 224 herniaria, 255 xilocaína, 175
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546 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)