TEMA 1

LECCION1
PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL

INTRODUCCIÓN

La patología quirúrgica de la pared abdominal con alta prevalencia incluye:

DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA PARED ABDOMINAL

AGENESIA COMPLETA

Es una malformación congénita rara (1/100.000 de los nacidos vivos), debida a la ausencia de los
tres esbozos mesodérmicos que, posteriormente, darán lugar a las 3 hojas mesenquimales, las
cuales constituirán la pared abdominal.

Se asocia a otras malformaciones graves incompatibles con la vida; intestinales (agenesia,

malrotación), cardiacas y urinarias.

LAPAROSQUISIS/GASTROQUISIS

Malformación de la pared abdominal rara (1/10.000), que se

manifiesta al nacer y se caracteriza por una rotura de la membrana
umbilical que permite la herniación del intestino fuera de la cavidad
abdominal; existe una falta de coalescencia lateral de los planos
parietales del ombligo normal.

Ocurre casi siempre a la derecha del cordón umbilical y el intestino

no está cubierto por piel ni amnios; por lo que tiene indicación quirúrgica absoluta.

El intestino no ha experimentado rotación y fijación mesentérica completa, por

lo que el lactante corre el riesgo de sufrir un vólvulo mesentérico, con la
consiguiente isquemia y necrosis intestinales.

Cerca de un 10% de los pacientes sufren anomalías congénitas graves

asociadas (intestinales, cardiacas y urinarias).

El tratamiento será siempre quirúrgico, basado en mallas de polipropileno no

reabsorbible y plastia cutánea.

La gastrosquisis no solo se caracteriza por un defecto muscular, sino también

por alteración cutánea, para lo cual se llevan a cabo las plastias cutáneas; lo
habitual es realizar cetaplastias (o plastias de deslizamiento) o emplear
expansores cutáneos (se llena con suero salino,) con lo que se consigue una
distensión cutánea progresiva que permite cubrir el defecto.

ONFALOCELE

Es un defecto infundibular de la porción central del abdomen, a

cuyo través protruyen las vísceras en la base del cordón umbilical;
se trata de una entidad rara (1/10.000), existe falta de
coalescencia entre ambos esbozos, además de una anomalía en
el cierre del orificio umbilical (se trata de una entidad parecida a la
hernia umbilical, sólo que en ella no existe hoja peritoneal).
Este tipo de defectos no están cubiertos por piel, sólo por peritoneo y más superficialmente por el
amnios, por lo que también existe el problema asociado del intestino desprotegido.

El onfalocele se debe a un fallo en la musculatura de la pared abdominal para fusionarse en la

línea media durante el desarrollo fetal; además, los vasos umbilicales se extienden sobre las
vísceras o se apartan a un lado.

Cuando el defecto es mayor, el hígado y el bazo se sitúan dentro del cordón junto con una parte
importante del intestino.

Esta entidad se asocia a otras anomalías congénitas concomitantes intestinales (rotación,

diafragma), así como esqueléticas, del tubo digestivo, sistema nervioso, aparato genitourinario y
sistema cardiovascular.

El tratamiento es quirúrgico, el objetivo es aislar el intestino del exterior, para lo cual se emplean
mallas y plastias o estiramientos cutáneos.

ANOMALÍAS DEL CONDUCTO ONFALOMESENTÉRICO

El intestino medio se comunica con el saco vitelino durante el

desarrollo fetal, a medida que los componentes de la pared
abdominal se aproximan entre sí, se estrecha el conducto
onfalomesentérico hasta situarse dentro del cordón umbilical;
con el tiempo, la comunicación entre el saco vitelino y el
intestino se oblitera y el intestino reside libremente dentro de la
cavidad peritoneal.

La persistencia de parte o todo el conducto onfalomesentérioco

origina una serie de anomalías relacionadas con el intestino y la
pared abdominal, como son las bridas fibrosas, divertículo de
meckel y el quiste umbilical.

BRIDAS FIBROSAS

El conducto onfalomesentérico une la parte media del intestino con la zona umbilical durante el
desarrollo fetal y posteriormente se cierra; sin embargo, durante este proceso pueden quedar
bridas fibrosas (banda de tejido fibroso que produce adherencias entre dos o más estructuras que
normalmente no deberían de estar unidas) que podrían desembocar posteriormente en el
desarrollo de oclusiones intestinales o hernias internas.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

La persistencia del extremo intestinal del conducto onfalomesentérico determina una anomalía
conocida como el divertículo de Meckel (más frecuente), que consiste en una pequeña evaginación
del intestino atraída por un remanente de brida fibrosa del conducto onfalomesentérico, y se
descubre de forma casual en el transcurso de otras cirugías.

Se aplica a estas lesiones la regla del dos, ya que afectan aproximadamente al 2% de la población,
se localizan a una distancia de dos pies (60cm) de la válvula ileocecal, miden 2 pulgadas (5cm) y
contienen dos tipos de mucosa ectópica (gástrica y pancreática).

Estas lesiones se complican con inflamación, perforación, hemorragias u obstrucciones.

QUISTES UMBILICALES
Son debidos a la acumulación de moco en una porción del conducto onfalomesentérico persistente
y pueden asociarse con el intestino o con el ombligo a través de una banda fibrosa; clínicamente,
se observa una lesión con endurecimiento doloroso del ombligo con secreción mal oliente e
incluso, purulenta. El tratamiento es la extirpación del quiste y del conducto onfalomesentérico
persistente asociado.

DEFECTOS ADQUIRIDOS DE LA PARED ABDOMINAL

Los principales son las hernias de la pared abdominal, cuya etiología no está del todo clara; se
producen por debilidad congénita a nivel de las estructuras mesenquimales que conformarán dicha
pared abdominal, lo que da lugar a su separación o abertura, apareciendo así un defecto herniario.

Algunos piensan que esta entidad es debida a alteraciones mecánicas, por el aumento de presión
dentro de la cavidad abdominal, lo que daría lugar a la protrusión del contenido hacia al exterior.

Las principales patologías adquiridas son:

 Hernias Ventrales: Umbilical, Epigástrica, Inguinales

 Eventración
 Evisceración
 Diástasis de Músculos Rectos

Proviene de la palabra latina hernia que significa rotura.

Las hernias de pared abdominal son un motivo de consulta frecuente, la hernia inguinal es el tipo
de hernia más frecuente.

La hernioplastía es la colocación de una malla que cierre el orificio para tratar una hernia indirecta
que permita que el saco no sobresalga.

La herniorrafía es la sutura con hilo quirúrgico del orificio por donde sale el saco.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

DEFINICION

Es la protrusión de un saco de peritoneo a través de un orificio o

anillo anatómicamente débil de la pared abdominal, que puede
acompañarse de vísceras intraabdominales, especialmente en
zonas de la pared no cubiertas por musculatura estriada: Línea
media, inguinal, crural, cicatrices de incisiones previa.

EPIDEMIOLOGIA

Mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal, con una incidencia
aproximada de 75%, mayor parte ocurre en varones, puede ser congénita o adquirida por debilidad
de la musculatura de la pared, la hernia indirecta es más frecuente en las mujeres, las femorales y
la umbilical es más frecuente en mujeres.

Una hernia está compuesta por un saco (peritoneo

parietal) que comprende cuello, cuerpo y fondo, y que
protruye a través de un orificio o anillo (defecto)
aponeurótico.
CLASIFICACIÓN DE NYHUS 

TIPO I Indirecta, pequeña

Anillo interno normal
Saco en canal inguinal
TIPO II Indirecta, media
Anillo interno alargado
Saco no en el escroto
TIPO III a Directas pequeñas o medianas. Sin protrusión por anillo interno
b Indirectas, grandes, comprometen la pared posterior del conducto
inguinal
c Hernia femoral
TIPO IV Hernias recurrentes
a Indirectas
b Directas
c Femorales
d Combinación

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

Hernia epigástrica

Situada en la línea media, por encima del ombligo.

Hernia umbilical

Las que protruyen a través del ombligo. Es frecuente en obesos,

embarazadas y pacientes con ascitis.

Hernia de Spiegel

Aparecen a través de la línea semilunar de Spiegel, entre el músculo recto

anterior y las vainas de los músculos anchos del abdomen.

HERNIA INGUINAL

Se distinguen entre directa e indirecta en función de la

localización y su relación con el anillo inguinal
profundo, delimitado por el ligamento inguinal, fascia
tranvesalis y vasos epigástricos inferiores.
SEGÚN LOCALIZACIÓN

• Indirectas
• Directas
• Mixtas (en pantalón)

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Las hernias inguinales directas se originen en un área denominada triángulo de Hesselbach, el

saco herniario protruye a través de la fascia transversalis, medial a los vasos epigástricos, en el
borde de la entrada de la pared inguinal, donde termina el músculo.

Se presenta en hombres que sobrepasan los 40 años, a causa de laceraciones o por

envejecimiento.

Entre los factores predisponentes esta la realización de movimientos bruscos como, toser, levantar
muy pesadas, movimientos violentos al defecar, sobre todo si la persona es de edad muy
avanzada.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable responsable de la

formación de las hernias inguinales indirectas, son aquellas que se forman en la zona baja del
pubis, próximo al escroto en el caso de los hombres, también puede presentarse en las mujeres.

Generalmente se debe a problemas congénitos por fragilidad del área que abarca la cavidad
pélvico-abdominal inferior, el saco herniario sale a través del orificio inguinal profundo, puede llegar
a escroto, conocida como hernia inguinoescrotal.

Otra diferencia de las hernias indirectas de las directas, es que en las primeras la zona de la rotura
se localiza en el espacio lateral del cuerpo, mientras que las segundas la hernia se forma en el
área central.

Otras causas son la realización de trabajos que impliquen levantar mucho peso por un período de
tiempo muy largo, insuficiencia renal aguda, enfermedad obstructiva crónica, procedimientos
quirúrgicos previos.

HERNIA FEMORAL O CRURAL

El saco herniario sale a través del anillo crural, es más frecuente en mujeres y tiene mayor riesgo
de incarceración y estrangulación.

DIFERENCIAS ENTRE HERNIA INGUINAL Y CRURAL

INGUINAL CRURAL
75% de hernias de la pared 3 a 6% de todas las hernias
9:1 hombre/mujer Frecuente en mujeres de 5-6 década
En niños es más frecuente en el lado derecho (60%) Mas frecuente en el lado derecho 2-3:1
Bilaterales 14%

FISIOPATOLOGIA

PREDISPONENTES DESENCADENANTES
Herencia Aumento presión intraabdominal: Protrusión
Sexo Obesidad
Edad Embarazos
Obesidad Retención urinaria
 Deficiencias musculo aponeuróticas Tos
Esfuerzos
Prostatismo: Retención urinaria

SEGÚN ANTECEDENTE DE OPERACIÓN PREVIA

• Primarias
• Recidivadas

SEGÚN SÍNTOMAS

Asintomáticas
Sintomáticas

SEGÚN LA CONDICIÓN

HERNIAS REDUCTIBLES

Son las que se reintroducen con facilidad en la cavidad abdominal a través de maniobras de
compresión manual, protruyen con esfuerzos, la tos o con maniobras de Valsalva. Pueden producir
molestias locales llegando a producir dolor por la distensión.

HERNIA IRREDUCTIBLE: INCARCERADA

Es cuando el contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal o no se

reduce con facilidad. No implica necesariamente obstrucción, inflamación ni isquemia.

Se debe a una “pérdida del derecho a domicilio” por su gran volumen, las adherencias por
procesos inflamatorios mecánicos. Algunos autores denominan del mismo modo a las hernias
irreductible y a las incarceradas, y aunque es cierto que las hernias irreductibles se acompañan
normalmente de la incarceración, no siempre es así.

HERNIA ESTRANGULADA

Son las que presentan riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia de la víscera
herniada, inicialmente venoso generando edema dificultando su reducción.

Normalmente el trastorno del riego acompaña a una incarceración, pero no siempre es así, como
ocurre en la hernia de Richter (sólo se estrangula un sector limitado de la porción antimesentérica)
y en la hernia de Littre (la luz intestinal está permeable porque existe una estrangulación del
divertículo de Meckel). En la estrangulación retrógrada o en W de Maydl, las asas comprometidas
no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal.

ETAPAS DE LA ESTRANGULACIÓN

1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

HERNIA INCOERCIBLE
Son las en las que a pesar de reducirse con facilidad, vuelven a salir por el orificio inguinal
rápidamente.

ANATÓMIA REGION INGUINOABDOMINOCRURAL

Es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales.

Sinónimos: Región inguinal de Petequin. Cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud. Región ilioinguinal

de Richet. Región del conducto inguinal de Tillaux.

También denominada región de la ingle, está delimitada por el cuadrilátero de Fruchaud

cuyos límites son:

Arriba: Línea horizontal que pasa por las espinas ilíacas

antero-superiores.

Abajo: Línea paralela a la anterior que pasa por la espina del

pubis.

Afuera: Línea vertical que pasa a 1 centímetro por dentro de la

espina ilíaca anterosuperior.

Adentro: Línea paralela a la anterior que pasa a 1 centímetro de la línea media.

El arco crural atraviesa oblicuamente este cuadrilátero y lo divide en dos partes o triángulos, la que
queda por debajo y afuera contiene el orificio crural (donde emergen las hernias crurales),
atravesado por los vasos femorales y por encima y adentro, la región inguinal con el orificio o anillo
inguinal profundo y el triángulo de Hesselbach, en el cual aparecen las hernias indirectas, directas.

ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL

El conducto inguinal se origina en la pared abdominal

anterior, alcanzando los genitales externos. Contiene el
cordón espermático en el varón, el ligamento redondo del
útero en la mujer, y el nervio ilioinguinal y la rama genital
del nervio genitofemoral.

El anillo inguinal superficial se localiza en la aponeurosis

del músculo oblicuo externo, mientras que el anillo
profundo se forma en la fascia transversalis, proximal al
ligamento inguinal.
LÍMITES

SUPERIOR: Borde Inferior del Transverso del Abdomen.

MEDIAL: Tendón Conjunto u Hoz Inguinal (Complejo Funcional Oblicuo Menor-Transverso del
Abdomen). Algunos autores ponen como límite lateral al borde Lateral del Recto Anterior del
Abdomen.

INFERIOR: Ligamento Pectíneo de Cooper.

LATERAL: Línea Vertical que pasa a 1cm por dentro de la Espina Iliaca Anterosuperior.
Algunos autores ponen como límite lateral al Músculo Psoas.

El ligamento Inguinal divide a este cuadrilátero en dos triángulos.

SUPERIOR: Corresponde al Anillo Inguinal Superficial por donde penetra el Cordón espermático
en el Hombro y el Ligamento Redondo en la Mujer. Protruyen hernias Inguinales directas,
indirectas y suprapúbicas.

El anillo superficial del canal inguinal está formado por fibras de la aponeurosis del oblicuo externo,
que haciéndese divergentes constituyen dos pilares, de los cuales el pilar lateral se inserta en
tubérculo púbico y el pilar medio en la sínfisis del pubis.

Aparte de esos pilares, se describe también un tercer pilar, el posterior, llamado ligamento reflejo
(de Colles) situado dentro del canal por detrás del funículo espermático. Este pilar posterior está
formado por las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo del lado opuesto, que
atravesando la línea media, pasan por detrás del pilar medial y se fusionan con las fibras del
ligamento inguinal.

INFERIOR: Corresponde al Anillo Femoral y penetran lo vasos Femorales. Zona de Debilidad por
donde protruyen las hernias Femorales.

El anillo profundo del canal inguinal se encuentra en la pared posterior del canal, formado por la
fascia transversal, la cual desde los bordes del anillo continúa con el funículo espermático
constituyendo una membrana que envuelve a este junto con los testículos, la fascia espermática
interna. El borde medial del anillo inguinal profundo esta reforzado por un fascículo de fibras
arqueadas, el ligamento interfoveolar de Hesselbach.

Además, la pared posterior del canal está reforzada en su parte media por fibras tendinosas que
parten de la expansión del transverso del abdomen y que descienden por el borde del músculo
recto hacia el ligamento inguinal, formando la hoz inguinal o ligamento de Henle.

TIPOS DE HERNIAS INGUINALES

Según su localización:

INDIRECTAS: Sale a través del anillo profundo.

 Atraviesan el anillo profundo en posición lateral a los vasos epigástricos.
Pueden alcanzar el escroto en hombres y los labios mayores en las
mujeres.

DIRECTAS: A través de la pared posterior.

Protruyen sobre el piso del conducto inguinal, a través del triángulo de

Hesselbach, en posición medial a los vasos epigástricos inferiores.

MIXTA: En pantalón, ambas.

Las crurales se encuentran por debajo de la línea que va de la Espina

iliaca anterosuperior al pubis.

SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD

REDUCTIBLE: Se reintroduce y ya no vuelve a salir.

IRREDUCTIBLE:

Simple (llamada también incarceramiento crónico).

Complicada, (llamada también incarceramiento agudo).

DIAGNÓSTICO

SUBJETIVAS

Asintomáticas
Dolor intenso por una complicacion
Abultamiento: refiere que crece cuando se pone de pie, o realiza esfuerzos.

Se tiene tres posibilidades diagnósticas.

TUMOR DOLOR DOLOR + TUMOR

Hacer diagnóstico con tumores Situación difícil, puede deberse a múltiples Facilita el diagnóstico, hay que
que afectan la región, locales causas, si no se identifica y opera al paciente identificar que variedad de hernia de
o sistémicos. y sigue con dolor, es llamada la operación la padece el enfermo y descartar los
del desastre para el enfermo y el cirujano. tumores de la región.

EXAMEN FÍSICO

El paciente debe ser revisado de pie.

Tumoración:
Fenómeno herniario: Cuando esta echado no presenta, aparece cuando hace presión.
Abultamiento en el escroto.
Maniobra de Landivar, para hernias inguinales

En la mujer es fácil por que solo se palpa y se encuentra, en el varón se palpa y se introduce el
dedo, para ver si el orificio superficvial esta dilatado, y poder palpar el orificio produndo, si al hacer
pujar al paciente , empuja ago en el pulpejo del dedo, o en la parte inferior, maniobra de Edward
Andrews la región inguino-crural, hacerlo en el abdomen y no olvidar los tactos, rectal y vaginal, ya
que muchas veces la hernia es un epifenómeno que se produce por el aumento de las presiones
positivas en la cavidad abdominal producido por un tumor.

ECOGRAFÍA

Es la técnica de elección para el diagnóstico de la hernia inguinal, siendo capaz de identificar

grasa, asas de intestino u otro contenido en el interior del saco herniario. Además, la exploración
puede llevarse a cabo con el paciente de pie y llevando a cabo una maniobra de Valsalva para
confirmar desplazamiento del saco herniario. Sin embargo, ante sospecha de estrangulación es
necesario realizar un estudio TC.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HERNIA INGUINAL HERNIA CRURAL

Hernia crural Adenomegalia : Ganglio de Cloket en el anilllo crural.
Lipoma de cordon Varices del cayado de la safena interna
HJidrocele Lipoma
Varicocele Hernia inguinal
Adenomegalias Absceso del psoas
Quiste de cordon Hernia obturatriz
Testiculo intrainguinal
Hematoma residual

CUANDO PRIMA EL DOLOR

Piel y Faneras. Herpes zoster

Trastornos osteomioarticulares: fracturas, osteítis púbica, quistes sinoviales y bursitis, neuralgia
Inguinal no asociada a herniorrafia.
Plexopatia lumbosacra del primer trimestre del embarazo.
Síndrome de escroto agudo.

CUANDO PRIMA EL TUMOR

Por los tejidos y estructuras que ocupan esta zona, descartar la presencia de tumores benignos y
malignos dependientes de la piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, estructuras
vasculares, del cordón, testículo y lo relacionado con su descenso, principalmente.

COMPLICACIONES

Atascamiento
Estrangulación puede causas necrosis
Obstrucción intestinal
Peritonitis por perforación

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Linfoma
Sarcoma retroperitoneal
Tumores testiculares
Varicocele
Epididimitis
Torsión testicular
Hidrocele
Criptorquidia
Aneurismas o seudoaneurismas de la arteria femoral
Ganglios linfáticos
Quistes sebáceos
Hidradenitis
Quistes del conducto de Nuck (mujeres)
Várices de la vena safena
Absceso del psoas
Hematoma

IRREDUCTIBILIDAD CRÓNICA O AGUDA

Irreductilidad crónica, también llamada incarceración crónica, aquellas cuyo contenido no puede
reintegrarse a la cavidad abdominal por las causas siguientes:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Solo se describen las más utilizadas en nuestro medio, utilizando las vías inguinal, posterior
suprapúbica, crural y videolaparoscopica.

PRINCIPIOS GENERALES

En primer lugar hay que buscar el saco herniario, para posteriormente disecarlo y resecarlo; a
continuación, cerrar el borde del defecto de forma completa (incluyendo los bordes musculares o
aponeuróticos) y sin tensión, evitando que las zonas débiles del peritoneo protruyan hacia el
exterior.

Para finalizar, se emplean mallas protésicas con el fin de reforzar el cierre de dichos orificios.

Por otra parte evitar los tratamientos conservadores como los bragueros, que presentan entre sus
principales complicaciones la atrofia testicular, la neuritis ilioinguinal o femoral y la encarceración o
estrangulación herniaria.
Contraindicaciones de forma excepcional para la intervención quirúrgica:

Pacientes con muy avanzada edad

Riesgo de comorbilidad elevada,
Vida sedentaria (cama-sillón)
encarceración y la estrangulación.

La reconstrucción, en primer lugar abrir la pared abdominal e inciddir sobre el ligamento inguinal
(que es lo primero que encontramos), por debajo del cual aparece la hernia, que puede ser
indirecta, directa o en pantalón.

Se procede a la disección y resección de la misma, tras lo cual, abrir la fascia transversalis (la
mayoría consideran que ésta constituye un refuerzo peritoneal imprescindible para la
reconstrucción herniaria, por lo que no se debe tocar).

La reparación de las hernias inguinales está basada en la restauración de la continuidad músculo-

aponeurótica de la capa profunda de la ingle (músculo transversofascia transversalis); para ello se
han ideado diversas técnicas, cualquier técnica que utilice el abordaje inguinal, se basa en la de
Bassini, consiste en:

Incisión completa de la aponeurosis del oblicuo mayor, excepto cuando se operan niños, porque la
fibrosis que se crea en el anillo inguinal superficial, atrofia el testículo cuando crece.
Disecar y montar el cordón espermático en un Penrose o similar.
Ligadura alta del saco herniario.
Reparación de la hernia de acuerdo al defecto.
Oblicuar el canal inguinal y reimplantar los elementos del cordón.

TÉCNICA DE BASSINI

Consiste en un cierre en triple capa, que incluye:

Unión de la fascia transversales y las aponeurosis del oblicuo menor y del

transverso a la arcada crural. Cuando existe el inconstante tendón
conjunto se lleva también a la arcada crural.

TÉCNICA DE SHOULDICE-BERLINER

Es una técnica de seis capas, con sutura continua de

monofilamento irreabsorbible.

Consiste en abrir longitudinalmente la fascia transversalis,

luego repararla usando cuatro líneas de sutura

La primera línea de sutura comienza en el pubis, llevando el

colgajo lateral (tracto iliopubico) al colgajo medial formado por
la reflexión del arco aponeurótico del transverso, hasta llegar al profundo donde incorpora el muñón
lateral del músculo cremáster.

Con la misma hebra se vuelve en sentido contrario, tomando el borde medial del músculo oblicuo
menor y el músculo transverso, con el ligamento inguinal, anudando los dos extremos cerca del
pubis.

La segunda línea continua aproxima las mismas estructuras en distinto plano (más superficial),
arco aponeurótico del transverso al borde interno del ligamento inguinal o arcada crural, muchas
veces en este descenso se dan algunos puntos profundos, que toman el borde interno del
ligamento de Gimbernat, aquí se anuda al llegar al final.

Finalmente se acomoda el cordón espermático sobre esta pared neoformada y se cubre con la
aponeurosis restante del músculo oblicuo mayor.

En resumen, su base es la misma que la de la técnica anterior, sólo que en este caso se suturan
los planos con el mismo hilo de forma que la tensión queda repartida y, por lo tanto, disminuida.

Berliner, considera suficiente esta reparación. Y las dos próximas líneas cuando lo que puede
aproximar es musculo lo considera innecesario, pero todos no coinciden en esto.

La tercera capa, une el tendón conjunto, o la fascia del transverso, al borde externo de la arcada
crural.

La cuarta a la aponeurosis del colgajo lateral del oblicuo mayor, cuando los tejidos lo permiten.

El quinto une el borde del segmento medial a unos centímetros del lateral.
El sexto plano sutura el borde del colgajo medial y lo superpone a la aponeurosis del oblicuo
mayor.

TÉCNICA DE MC. VAY

Se reseca el segmento débil de la pared posterior.
Se sutura el arco aponeurótico del transverso, o el tendón conjunto
cuando está presente, al ligamento de Cooper, con 3 ó 4 puntos
interrumpidos de material irreabsorvible.
Se continúa el cierre con los llamados puntos de transición, del arco
aponeurótico del transverso a la vaina de los vasos femorales.
El primer punto de transición incluye, además, el ligamento de
Cooper.

HERNIOPLASTIAS

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
 Es la técnica más actual, consiste en la reparación de la pared
posterior con una malla de polipropileno; la instalación de la malla
comienza anclando con puntos separados, la parte medial de la
malla al recto anterior en su punto de inserción al hueso pubiano.

Luego se sutura el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o

cintilla iliopubiana con sutura continua o separada (más de 4
puntos), terminando lateral al anillo inguinal profundo, realizando una Bufanda alrededor del cordón
(entre 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla).

Finalmente ésta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor. En definitiva, es lo mismo que el Bassini
sólo que en esta ocasión colocamos una malla protésica; es decir, se trata de una reparación
protésica HERNIOPLASTIA.

RUTKOW ROBBINS

Consiste en realizar una LICHTENSTEIN + colocación de un tapón o PLUG en el orificio;

posteriormente se da un punto para evitar que se mueva y luego se cubre todo con una malla
plana.

TÉCNICA VIDEOLAPAROSCÓPICA

Siempre utiliza prótesis y las técnicas se agrupan según la vía de abordaje que se emplee:

Colocación de mallas sobre el defecto, por vía

Intraperitoneal.

Transabdominal con disección preperitoneal.

Totalmente extraperitoneal

Abordaje intraperitoneal con la colocación de una malla sobre el peritoneo.

La primera de estas tres técnicas consiste en la colocación de una malla directamente sobre el
defecto herniario por vía transabdominal, algunas modificaciones: Apertura del peritoneo a nivel del
ligamento de Cooper para mejor fijación y sustitución de la malla de polipropileno por una de PTFE-
e para evitar adherencias.

Se puede realizar por vía transperitoneal, transabdominopreperitoneal o transextraperitoneal,

supone mayor confort post-operatorio.

Cuando se opera a un paciente por una hernia complicada, siempre debe abrirse el saco herniario;
en caso de estrangulación establecer la viabilidad intestinal y, ante la duda, resecar dicho intestino.

Respecto a las recidivas son más frecuentes en caso de hernias directas y es menor cuando se
utilizan reparaciones protésicas (hernioplastias).

HERNIAS CRURALES o FEMORALES

La hernia femoral o crural o de Velpeau tiene lugar a través del conducto femoral, delimitado por
arriba por la cintilla iliopubiana, por abajo por el ligamento de Cooper, por el lado externo por la
vena femoral y por el interno por la confluencia entre la cintilla iliopubiana y el ligamento de Cooper;
esta entidad produce una masa o abultamiento bajo el ligamento inguinal y algunos casos se
manifiestan a través del conducto inguinal (la hernia sale por debajo del ligamento inguinal, a
través del conducto femoral, pero asciende en sentido cefálico).
La hernia femoral se puede reparar con la reparación estandarizada del ligamento de Cooper, el
abordaje peritoneal o mediante laparoscopia.

Los elementos esenciales para reparar este tipo de hernias comprenden la disección y extracción
del saco herniario y la obliteración del defecto del conducto femoral, bien con la aproximación de la
cintilla iliopubiana al ligamento de Cooper o con la colocación de una malla protésica para tapar el
defecto.

En la actualidad los más frecuentes es la colocación de un plug de polipropileno.

La incidencia de estrangulación es elevada en este tipo de hernias, por lo que deberemos examinar
la viabilidad de su saco de forma minuciosa.

En caso de compromiso intestinal la técnica de elección es la del ligamento de Cooper ya que la

malla está contraindicada.

HERNIA DE SPIEGEL

Es una hernia relativamente frecuente de diagnóstico difícil; se localiza a nivel

del punto de unión del borde lateral del recto abdominal con la línea semilunar
de Douglas y surgen de forma lateral e infraumbilical.

HERNIAS DE PETIT (INFERIOR) y DE GRYNFIELD (SUPERIOR)

Se dan a nivel lumbar/dorsal en el triángulo inferior y superior.

HERNIAS POCO FRECUENTES

Hernia lumbar o de BLEICHNER o hernia en la región lumbar.

Hernias obturatrices salen por el orificio obturador o infrapúbico y aparece en mujeres mayores;
rara vez son palpables, pero producen dolor que se extiende medialmente al muslo y cuadros
obstructivos.

Su confirmación diagnóstica se realizará mediante TAC.

Hernia perineal, hernia que sobresale a través de los músculos y fascia del piso perineal.

Hernias isquiáticas.

Hernia ciática à comúnmente se presenta como una masa incómoda en la zona glútea; se trata de
una hernia que sale a través del agujero ciático mayor.
Existen otra serie de hernias que reciben su nombre en función del contenido herniario:

Hernia de AMYAND, contiene eL apéndice vermiforme.

Hernia de LITTRÉ, contiene el divertículo de Meckel.

Hernia de RICHTER, contiene solo una pequeña parte del intestino

delgado que se corresponde con el borde antimesentérico.

Como en todas las hernias, el tratamiento consiste en la resección del

saco herniario, la identificación de los bordes del defecto para su
posterior cierre y, finalmente, la colocación de mallas protésicas.

COMPLICACIONES DE LA HERNIORRAFIA O HERNIOPLASTIA

Recurrencia Seroma Perforación intestinal

Dolor inguinal crónico Osteítis del pubis Perforación vesical
Hematoma Contracción PROTESIS queloide
Orquitis isquémica Infección Obstrucción intestinal
Atrofia testicular Rechazo Adherencias
Trastornos de la eyaculación Lesión vascular Intraabdominal Íleo paralítico
Hidrocele Embolia gaseosa Lesión vesical
Descenso testicular Infección de la herida

TRATAMIENTO PALIATIVO, NO QUIRÚRGICO

El desarrollo del tratamiento de la enfermedad herniaria, sobre todo de los métodos anestésicos,
hacen excepcional el empleo de los bragueros, que pueden producir complicaciones.

REHABILITACIÓN POSOPERTORIA

La rehabilitación posoperatoria está en dependencia de la magnitud de la intervención quirúrgica,

en dependencia de la labor que desempeñe, el tipo de cirugía, si es electiva o urgente, primaria o
recidivante, el reposo puede oscilar entre 15 y 45 días.

HERNIAS EPIGÁSTRICAS O DE LA LÍNEA ALBA

Aparecen en el 3-5% de la población, siendo más frecuentes en niños (cierre espontáneo) y

varones adultos; se localizan entre el apéndice xifoides y el ombligo y suelen situarse en los 5- 6cm
superiores al ombligo.

Se trata de defectos pequeños que suelen causar un dolor desproporcionado a su tamaño debido a
la encarceración de la grasa preperitoneal.

La reparación consiste habitualmente en la escisión/resección del tejido preperitoneal encarcerado

(saco herniario) y el cierre simple del defecto aponeurótico, como en las hernias umbilicales. En
ocasiones estas alteraciones pueden ser de un tamaño considerable y contener el epiplón u otras
vísceras intraabdominales, y para su reparación puede necesitarse una malla.

En las hernias epigástricas conviene optar por la reparación, ya que los defectos son pequeños y
no es fácil reducir la grasa que se hernia desde la cavidad peritoneal; sin embargo, si existiese
dehiscencia de la línea alba así como protrusión pero NO encarceración podría plantearse no ser
intervenida (NO siempre es necesaria la cirugía).

HERNIAS UMBILICALES
 Tercera hernia más habitual; es muy frecuente en mujeres (sobre
todo embarazadas), así como en varones cirróticos, debido al
aumento de la presión intraabdominal.

La hernia umbilical es más frecuente entre las personas que

muestran un única decusación aponeurótica en la línea media, en
comparación con la decusación triple de las fibras típica del resto de
hernias.

Hay que reparar las hernias de los adultos con síntomas, sacos voluminosos, encarceración,
adelgazamiento de la piel subyacente o ascitis incontrolable; la rotura espontánea de estas hernias
en pacientes con ascitis puede ocasionar peritonitis y la muerte.

La reparación clásica se basaba en la superposición del “chaleco sobre el pantalón”, técnica que
realiza la imbricación de los bordes fasciales superior e inferior, hoy en día no se realiza por la
tensión.

Los defectos pequeños se cierran por primera intención después de separar el saco herniario del
ombligo que los recubre y la aponeurosis que les rodea; es decir, se reseca el saco y se cierra el
defecto (a veces se suma la colocación de una malla en posición SUPRA-APONEURÓTICA, y en
menor número de casos de forma intraperitoneal, debido a todos los problemas de adherencia que
podrían desarrollarse).

Para cerrar los defectos mayores se emplea una malla protésica, en cuyo implante se puede
puentear el defecto y aplicar un refuerzo preperitoneal de malla reforzado con suturas de
reparación, o colocarla por vía laparoscópica.

Algunos autores consideran que la reconstrucción herniaria debe acompañarse del refuerzo
mediante un tapón o PLUG con forma de cono una vez unidos los bordes del defecto; sin embargo,
si no se realiza correctamente existe mayor riesgo de recidiva de la hernia umbilical.

HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN 

La eventración abdominal es una protrusión o desplazamiento de

vísceras abdominales a través de un defecto de la pared abdominal,
puede considerarse una falla en la cicatrización de la herida.

Las capas de la pared abdominal son, del exterior al interior:

1. La piel.
2. El tejido celular subcutáneo o grasa subcutánea.
3. Aponeurosis 
4. Capa muscular
5. Aponeurosis 
6. Tejido graso preperitoneal y peritoneo (una membrana que cubre la mayor parte de los
órganos del abdomen).

Es el resultado de una mala cicatrización de una incisión o corte realizado en la pared

abdominal durante una intervención quirúrgica.

El resultado es un defecto u orificio en la pared abdominal por donde puede salir contenido

abdominal, como las asas intestinales, que puede causar obstrucción intestinal, dolor y, en casos
más graves, necrosis intestinal.

FACTORES DE RIESGO
La obesidad, el sobrepeso, la cirugía contaminada, la diabetes, la inmunosupresión u otras
enfermedades de base, la técnica quirúrgica (factores dependientes del cirujano) y la aparición de
infección en la herida quirúrgica inicial sobre la cual aparecerá la eventración.

Edad > 65 años, inestabilidad hemodinámica, aumento de la presión intraabdominal, cirugía

urgente, infección de la herida o de la pared, hipoproteinemia y la anemia, el íleo posoperatorio,
infección del sitio quirúrgico y tabaquismo.

CAUSAS DE HERNIA INCISIONAL O EVENTRACIÓN

La eventración, también llamada hernia ventral o hernia incisional, se produce tras un traumatismo

penetrante de la pared abdominal o de cirugía.

La incidencia de aparición de las eventraciones varía entre el 1 y 16%.

Las causas de este problema pueden depender del paciente, de la propia intervención quirúrgica.

DEPENDIENTE DEL PACIENTE 

Existen circunstancias que pueden dificultar la correcta cicatrización de la herida

quirúrgica: Obesidad, mala nutrición, déficits de alguna vitamina, enfermedades del colágeno,
tratamientos con corticoides e inmunosupresores, etc.

DEPENDIENTE DE LA INTERVENCIÓN 

Se pueden presentar complicaciones que afecten un cierre adecuado y posterior cicatrización de la

herida quirúrgica: Infección de la herida por cirugías contaminadas, defecto de la pared y un cierre
con tensión excesiva en los bordes entre otras causas.

Pero en la situación más frecuente, el factor más importante relacionado con una buena
cicatrización de una herida quirúrgica es el cierre adecuado de esa incisión.

Ni siquiera la cirugía laparoscópica se libra de este problema ya que, aunque se realizan incisiones
más pequeñas, su frecuencia se sitúa en torno al 15%.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas que producen son una tumoración o deformidad de la pared abdominal a nivel de la
cicatriz o cerca, se acompaña de dolor o molestias en mayor o menor grado, el dolor puede ser el
único síntoma.
 
La presencia de intestino dentro del saco herniario con adherencias al mismo puede ser causa de
trastornos del tránsito intestinal que se manifiesten como de episodios de oclusión intestinal.
 
Todas las eventraciones tienen la posibilidad de sufrir episodios de incarceración e incluso de
estrangulamiento.

Estos cuadros suelen causar dolor intenso y constante e inflamación en la zona de la eventración.
 
El estrangulamiento de la hernia supone la aparición de un compromiso vascular del contenido
herniario con la consiguiente isquemia del contenido.

Si el contenido es un asa intestinal o colon y la isquemia se mantiene en el tiempo, puede llegar a

producirse una perforación del intestino.

TRATAMIENTO
 El tratamiento de una eventración es quirúrgico, cuantas más cirugías
se lleven a cabo peores son los resultados. De ahí la importancia de
llevar a cabo una cirugía adecuada.

El uso de malla quirúrgica para hernias (prótesis) para la reparación,

se ha convertido en el estándar para el tratamiento electivo de la
mayoría de las hernias incisionales, la malla puede colocarse como
una capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico
(intraperitoneal o preperitoneal); como una capa interna, ya sea como
puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de
las capas musculoaponeuróticas de la pared abdominal (intraparietal).

Las reparaciones laparoscópicas utilizan una técnica de capa

subyacente intraperitoneal implantes de malla permanente están
hechos de materiales que se degradan con el tiempo, mientras que
las mallas absorbibles se degradan sobre todo por actividad de
enzimas hidrolíticas.

Las mallas biológicas se preparan a partir de tejidos porcinos,

bovinos o humanos ricos en colágena de los cuales se eliminan
todos los materiales celulares antigénicos, la malla puede suturarse
en su sitio con método de capa subyacente, superficial, interpuesta
o “en emparedado” (subyacente y superficial).

El otro factor muy importante que ha mejorado los resultados es

mejores técnicas quirúrgicas en el tratamiento de eventraciones
de la pared abdominal.

El abordaje quirúrgico puede ser por cirugía abierta o laparoscópica y siempre implica la corrección

anatómica del defecto en la medida de lo posible y el refuerzo mediante la colocación de la malla.
 
Existen hoy en día muchos tipos y marcas de mallas o prótesis de pared, se elegirá en función del
tipo de hernia, las condiciones de la reparación (infección, posición de la malla respecto a los
planos de la pared abdominal), de la vía de abordaje (abierta o laparoscópica) y de la experiencia
quirúrgica

DEHISCENCIA LAPAROTÓMICA, EVISCERACION AGUDA POST OPERATORIA

Es la salida de vísceras abdominales a través de una solución de continuidad producida en todos o

algunos de los planos suturados quirúrgicamente, durante el proceso de cicatrización de la herida,
en el post operatorio inmediato.

Debe considerarse evisceración a toda desunión aguda de los planos, aunque las vísceras no se
visualicen saliendo por la herida operatoria. pueden quedar contenidas por los puntos de sutura.
Los puntos de sutura pueden producir el aserrado de la pared de la víscera,e incluso después de
producido el cierre de la pared abdominal se pueden manifestar fístulas intestinales.

Es la desunión y separación precoz de los bordes de una herida quirúrgica suturada, en todos o
algunos de los planos suturados quirúrgicamente, con la salida o exteriorización de vísceras
abdominales a través de una solución de continuidad con exteriorización o sin ella, del contenido
de la cavidad abdominal, durante el proceso de cicatrización de la herida, en el post operatorio
inmediato.

FACTORES PREDISPONENTES

Período de inercia (4-6 días) la solidez de la cicatriz depende exclusivamente del material de
sutura.

Período de proliferación fibroblástica, adquiere solidez la cicatriz, alcanza su máximo a los 10días.

Muchas veces las evisceraciones no se producen por fallas técnicas sino por problemas de
desunión por patología de la cicatrización: obesidad, gran desnutrición, cancer, hipoproteinemia,
hipovitaminosis, edemas, ictericias prolongadas, tratamientos con corticoides o A.C.T.H., ascitis.

Las evisceraciones son más frecuentes en:

Mayores de 60 años
Mujeres jóvenes sometidas a intervenciones ginecológicas.
Heridas complicadas con hematomas y supuraciones.
Pacientes distendidos.
Atonía vesical o retención completa de orina.

FACTORES DESENCADENANTES

Relacionados con el aumento de la presión intrabdominal:

Obesidad, ascitis, tos, vómitos posquirúrgicos, Íleo posquirúrgico, ventilación mecánica,

estornudos, esfuerzos defecatorios, miccionales.

La dehiscencia puede ser parcial o total.

DEHISCENCIA PARCIAL

También se denomina eventración aguda cubierta. Se produce cuando ceden los planos parietales
profundos (peritoneo, músculos y aponeurosis), pero se mantiene la piel indemne por ser un plano
más resistente y flexible.

DEHISCENCIA COMPLETA O EVISCERACIÓN

Es aquella en la que todos los planos de la pared

abdominal se han separado, incluso la piel. En
ocasiones el intestino, protegido por una capa de
fibrina, no asoma por la herida; otras veces se
exterioriza de forma evidente y se constituye una
evisceración propiamente dicha, entidad peligrosa,
que obliga a una nueva cirugía de urgencia.

Factores que favorecen la aparición de esta

complicación:

ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA DE LOS TEJIDOS Y DE SU CAPACIDAD DE

REGENERACIÓN:

Edad avanzada, anemia, antecedentes de quimioterapia, historia de consumo de

corticoides, tabaquismo, shock, peritonitis.
Evolución local de la herida:

infección, seroma, hematoma

FACTORES DEPENDIENTES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA:

HERNIA OBTURATRIZ

Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en el extremo superior del agujero

obturador.

El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal subpúbico, aparece en la zona crural,por
debajo del músclo pectineo.

Signo de Romberg, en las hernias estranguladas por compresión al tacto rectal o vaginal del nervio
obturador.

Muchas de estas hernias se diagnostican al tratar una oclusión intestinal mecánica cuando se ve
que un asa intestinal ingresa en el orificio obturador.

HERNIA DE LA LINEA BLANCA DE SPIEGEL

Resultante de debilidad en la zona en que las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen
se dividen para formar las vainas de los rectos. por debajo de la arcada de Douglas se confunden
con las hernias inguinales directas.

HERNIAS LUMBARES

TRIANGULO DE PETIT

Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.

CUADRILATERO DE GRINFELD

Arriba y adelante: 12a costilla.

Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.
Adelante: borde posterior del oblicuo menor.
Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.
Tratamiento por la técnica de Dowd Koontz.

HERNIAS ISQUIATICAS O GLUTEAS

Salen por la escotadura ciática

Se dividen en suprapiramidales, infrapiramidales, y espinotuberosas.

HERNIAS PERINEALES

En el hombre aparece el tumor herniario por delante del recto, porque ha progresado por el fondo
de saco rectovesical.
En la mujer puede aparecer siguiendo el fondo de saco vésico uterino, sería la hernia perineal
anterior; o a través del fondo de saco de Doglas, hernia perineal posterior o douglascele.

La hernia perineal anterior en la mujer llega al labio mayor y se la designa hernia labial posterior
para diferenciarla de la labial anterior o hernia inguinal oblicua externa.

BIBLIOGRAFIA
Sabistons, Tratado de cirugía, 20 edición, cap. 44, hernias, pág. 1093 a 1117.
Swhartz
Cameron Sandone, Atlas de cirugía

CONTROL DE LECTURA TEORIA

EVALUACION

1. Concepto de herniorrafía, hernioplastía

2. Descripción de la hernia de Spiegel, Richet, Litre
3. Características de la hernia inguinal directa e indirecta
4. Describa las caracteriza de las hernia reductible, irreductible, coercible,incoercible,
incarcerada, estrangulada, atascada.
5. Describa el cuadrilátero de Fruchaud
6. Describa la técnica de Bassini
7. Descripción de la técnica de técnica de Shouldice-Berline
8. Describa la técnica de Mc. Vay
9. Describa la técnica de técnica de Lichtenstein
10. Características de la hernia incisional o eventración
11. Factores de riesgo hernia incisional o eventración
12. Factores de riesgo de la hernia incisional o eventración
13. Causas de hernia incisional o eventración dependiente del paciente 
14. Causas de hernia incisional o eventración dependiente de la intervención 
15. Descripción de gastroquisis, onfalocele, divertículo de Meckel.

OBS: Entregar en fecha predeterminada.