Hernias inguinales

¿Qué son?
Es la protrusión de una porción del intestino o de otro órgano abdominal a través de una
abertura de la pared abdominal en la ingle.

Se define como una zona de debilidad u orificio complaciente, también la protrusión de

la víscera a través de un anillo, la que define la hernia.

Las hernias de la región inguinal se pueden clasificar en inguinales (directas o

indirectas) y femorales.
 Una hernia inguinal directa se produce cuando el tejido abdominal sobresale
medialmente a través de la pared posterior del conducto inguinal e inferiormente al
anillo inguinal interno (profundo)
 Una hernia inguinal indirecta se produce cuando el tejido abdominal atraviesa una
lesión o defecto de la pared abdominal en dirección al anillo inguinal interno y al
conducto inguinal. Este es el tipo más frecuente.
 Una hernia femoral, que aparece como un bulto en la parte superior del muslo cerca
la ingle, es una extensión del intestino u otra estructura abdominal a través de una
anomalía o defecto en el anillo femoral. La hernia femoral se produce con mayor
frecuencia en mujeres multíparas mayores y, por lo general, afecta al lado derecho.
Puesto que el conducto femoral es estrecho y el anillo femoral rígido, y el
encarcelamiento y la estrangulación intestinal son posibles, este cuadro clínico es
una urgencia. Una hernia femoral generalmente es dolorosa y no es reducible
Factores de riesgo
1. Antecedentes familiares de hernia.
2. Antecedentes de hernia o reparación previa de hernia (incluso durante la infancia).
3. Sexo masculino.
4. Edad > 60.
5. Raza blanca.
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (metabolismo defectuoso del tejido
conjuntivo y tos crónica).
7. Lesión de la pared abdominal.
8. Tabaquismo (puede dañar el tejido conjuntivo de la ingle y el pulmón).
9. Índice de masa corporal bajo (los pacientes con sobrepeso u obesos corren menor
riesgo de sufrir una hernia inguinal).
10. Enfermedad del colágeno sin especificar.

Clasificación
Clasificación según su condición
 Reductible, pueden ser: espontanea o manual. son aquellas que se reintroducen
con facilidad en la cavidad abdominal. Suelen protruir con esfuerzos, con la tos
o con maniobras de Valsalva. Pueden producir molestias locales llegando a
producir dolor por distensión.
o Coercible: Una vez introducida se mantiene en la cavidad.
o Incoercible: son aquellas en la que, a pesar de poder reducirse con
facilidad, vleven a salir por el orificio rápidamente.
 Irreductible, que pueden ser agudas y subdivirse a su vez en incarceradas o
estrangulada o crónicas, es aquella en la que el contenido herniario no puede ser
reintroducido en la cavidad abdominal. Esto se debe a s gran volumen, el
establecimiento de las adherencias por procesos inflamatorios mecánicos.
o Incarcerada: en estas la irreductibilidad se acompaña de un trastorno del
tránsito intestinal, con un cierto grado de obstrucción intestinal, pero sin
compromiso vascular, ni isquemia intestinal. Puede evolucionar a la
estrangulación.
o Estrangulada: son aquellas que presentan un riesgo de necrosis por
compromiso vascular e isquemia de la víscera herniada.

Cordòn espermático
Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en sentido proximal con el tejido
conectivo preperitoneal.

Los elementos del cordón espermático guardan relación mutua en la forma siguiente:
1) por delante está el plexo pampiniforme y
2) por detrás está el conducto deferente y el resto del conducto peritoneovaginal de
Nück o el saco hemiario, en las h. indirectas.

o Conducto deferente
o Plexo pampiniforme
o Linfáticos testiculares
o Arterias: Arteria espermática interna, arteria del conducto deferente, arteria
espermática externa
o Nervios: Cremastérico, fibras simpáticas y el nervio ilio-inguinal.
o Fascias: El conducto deferente y los vasos del cordón espermático que lo
acompañan están rodeados de tres capas de fascia en la forma siguiente: Fascia
espermática externa, fascia cremasteriana, fascia espermática interna.

Estructuras de la Región Inguinal

La región inguinal es un área compleja, que comprende la unión de la pared abdominal

anterior y la raiz del muslo. Está compuesta por el cruce de múltiples estructuras
vasculares, nerviosas y musculares. Para entender los hallazgos radiológicos es esencial
conocer su anatomía y patología específica. 
Está subdividida en dos áreas anatómicas diferentes: Canal inguinal y Canal femoral.

Los marcadores óseos de esta región comprenden: espina iliaca anterosuperior,

tubérculo púbico y rama superior púbica, también llamada línea pectínea

Sus límites anatómicos están establecidos por las diferentes paredes que lo forman:

- Techo: Musculo oblicuo interno y transverso

- Suelo: Porción medial del ligamento inguinal y el borde libre de la aponeurosis

del musculo oblicuo externo

- Anterior: Aponeurosis del musculo oblicuo externo

- Posterior: Fascia transversalis que continua en su tercio medial con el tendón

conjunto, que se inserta junto con el musculo transverso y el musculo oblicuo
interno de la línea pectinea

Clinica y diagnostico

Interrogatorio
Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces relacionado con un esfuerzo físico,
(ardor o quemazón en la zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcurso del
día y la actividad física. El dolor puede irradiarse al testículo y por tracción intestinal,
referirse epigastralgia.
En ancianos es frecuente la consulta motivada por la aparición de una masa inguinal sin
dolor.

Examen físico

Complicaciones
Incarceración
Habitualmente, el contenido de la hernia inguinal puede hacerse regresar al abdomen
presionando sobre él. Cuando este contenido no puede ya regresar al abdomen se dice
que la hernia se ha “incarcerado”, y requiere un tratamiento quirúrgico.

Oclusión intestinal
En las hernias de suficiente tamaño, parte del intestino puede pasar al saco
herniario. Las asas intestinales, a través del orificio inguinal, pueden torsionarse,
impidiendo el paso del contenido de las mismas. Esto condicionaría un cuadro de
oclusión intestinal (dolor abdominal, nauseas, vómitos) que puede requerir un
tratamiento quirúrgico urgente.

Suboclusión intestinal
En ocasiones, las asas intestinales, al moverse dentro del saco de la hernia,
provocan que se detenga el tránsito intestinal y se recupere posteriormente. Estos
cuadros de oclusión/des-oclusión provocan dolor abdominal, nauseas y vómitos,
seguidos de diarrea cuando la oclusión se resuelve.

Estrangulación
En las asas intestinales torsionadas en el saco herniario puede comprometerse el riego
sanguíneo, lo que puede provocar isquemia y la gangrena del tejido atrapado en la
hernia. Esto constituye una emergencia quirúrgica.

Diagnosticos diferenciales
Tratamiento
La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias inguinales; sin
embargo, en un subgrupo de pacientes es necesaria la operación.
Cuando el estado médico de un paciente confiere un nivel de riesgo quirúrgico
inaceptable, la cirugía programada debe diferirse hasta que se resuelva la condición del
paciente y la operación se reserva para urgencias que pongan en riesgo la vida
Aunque la evolución natural de la hernia inguinal no tratada está mal definida, las tasas
de incarceración y estrangulación son bajas en la población asintomática. Como
consecuencia, el tratamiento no quirúrgico es una consideración apropiada en pacientes
con pocos síntomas.
Una estrategia no quirúrgica es segura para pacientes con hernia inguinal con pocos
síntomas y no incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones de la hernia.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de la hernia inguinal se dirige al control del dolor, de la
presión y de la protrusión del contenido abdominal en pacientes asintomáticos.
La posición en decúbito favorece la reducción de la hernia a través de los efectos de la
gravedad y de la relajación de la pared abdominal. El apoyo externo consigna las
hernias a su estado de reducción y alivia los síntomas de manera intermitente hasta en
65% de los pacientes; sin embargo, no evita las complicaciones y puede asociarse con
incremento de la tasa de incarceración.
El riesgo de incarceración y estrangulación parece disminuir a lo largo del primer año,
tal vez porque el incremento gradual en el tamaño del defecto de la pared abdominal
faci- lita la reducción espontánea del contenido herniario.
El volumen del tejido que protruye en una hernia inguinal no necesariamente significa
morbilidad grave.
Tratamiento quirúrgico
La indicación para reparación urgente de hernia inguinal incluye compromiso inminente
del contenido intestinal. Como tal, el estrangulamiento del contenido herniario es una
urgencia quirúrgica.
Los signos clínicos que indican estrangulamiento incluyen fiebre, leucocitosis e
inestabilidad hemodinámica. El saco herniario suele encontrarse caliente y doloroso y la
piel suprayacente puede mostrar edema o cambios de coloración.
Los síntomas de obstrucción intestinal en pacientes con hernias inguinales por
deslizamiento o incarceradas también pueden sugerir estrangulamiento. No debe
intentarse la reducción cuando se sospecha estrangulamiento, ya que la reducción de
tejido potencialmente gangrenado hacia el abdomen puede ocasionar una catástrofe
intraabdominal. En el preoperatorio, el paciente debe recibir reanimación con líquidos,
descompresión nasogástrica y antibióticos profilácticos intravenosos

Técnicas de reparación quirúrgica

La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que utilizan prótesis
para crear una reparación sin tensión y aque- llas que reconstruyen el piso inguinal
utilizando los tejidos originales. Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando
existen contraindicaciones para el uso de material protésico (contaminación o
estrangulamiento)
Reparación de tejidos
La hemorragia con tejidos es una alter- nativa apropiada cuando no puede utilizarse con
seguridad material protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen
contaminación del campo quirúrgico, cirugía de urgencia y cuando se desconoce la
viabilidad del contenido herniario.

Reparación de Bassini.
La reparación original incluía disección del cordón espermático, disección del saco
herniario con ligadura alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal

Reparación de Shouldice.
La reparación de Shouldice recupera los principios básicos de la reparación de Bassini y
la distribu- ción de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona menores
tasas de recurrencia

Reparación de McVay.
La reparación de McVay corrige los defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha
técnica está indi- cada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado el
uso de material protésico

Reparación sin tensión de Lichtenstein.

La técnica de Lich- tenstein amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso
inguinal con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión de la reparación

Complicaciones quirúrgicas

Recidiva de la hernia
Cuando un paciente desarrolle dolor, protrusión o una tumoración en el sitio de
reparación de la hernia inguinal, deben considerarse entidades clínicas como seroma,
lipoma persistente del cordón o recu- rrencia de la hernia.

Los trastornos médicos comunes relacionados con recurrencia incluyen desnutrición,

inmunodepresión, diabetes, uso de esteroides y tabaquismo. Las causas técnicas de
recurrencia incluyen tamaño inapropiado de la malla, isquemia hística, infec- ción y
reconstrucción con tensión.

Dolor
El dolor después de una reparación de hernia inguinal se clasifica como manifestaciones
agudas o crónicas de tres mecanismos: dolor nociceptivo (somático), neuropático y
visceral. El dolor nociceptivo es el más común de los tres. Por lo general es
consecuencia de traumatismo a ligamentos o muscular e inflamación; dicho dolor se
produce cuando ocurre contracción de los músculos abdominales.
El tratamiento consiste en reposo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
y tranquilizar al paciente ya que la mayor parte de los casos ceden en forma espontánea.

El dolor neuropático ocurre como resultado directo de lesión o atrapamiento de nervios.

Puede presentarse en etapas tempranas o tardías y se manifiesta como dolor localizado,
agudo, urente o sensación de desgarro. Puede responder a tratamiento farmacológico de
la inyección local de esteroides o anestésicos, cuando esté indicado.

El dolor visceral se refiere al producido a través de fibras aferentes del dolor del sis-
tema nervioso autónomo. Suele estar mal ubicado y ocurre durante la eyaculación como
consecuencia de la lesión del plexo simpático.

El dolor posoperatorio crónico continúa como una medida importante del resultado
clínico que se ha reportado hasta en 63% de los casos de reparación de hernia inguinal

Lesión del cordón testicular y del testículo

Las lesiones a las estructuras del cordón espermático pueden ocasionar orquitis
isquémica o atrofia testicular.

La orquitis isquémica probablemente sea causada por lesión al plexo pampiniforme y

no a la arteria testicular. Por lo general se manifiesta en la semana siguiente a la
reparación inguinal en forma de testículo aumentado de tamaño, indurado y doloroso, es
un trastorno que casi siempre cede en forma espontánea.

La lesión de la arteria testicular también puede ocasionar atrofia del testículo, que se
manifiesta en periodos prolongados. El tratamiento de la orquitis isquémica más a
menudo consiste en tranquilizar al paciente, administración de NSAID y medidas de
comodidad.