Hernias

Actualmente debemos ser ms cautos en el manejo de la hernia inguinocrural, para evitar fallas,
tomando solamente lo positivo de estas tcnicas, que al principio eran como guas en el tratamiento
herniario y as evitaremos recidivas molestas para el paciente.

Anatoma de la Regin Inguinal

PLANOS: De superficie y profundidad

1. Piel.

Con caractersticas propias del resto de piel del cuerpo.

2. Tejido celular subcutneo con dos hojas.

a. Camper: Lmina grasa areolar amarillenta, que se prolonga a trax y muslo, ac identificamos:
venas, arterias subcutneas abdominales.

b. Scarpa: Esta lmina toma contacto con la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, de all que
muchos confunden a esta lmina con la aponeurosis de este msculo; por eso llamada por algunos
como pseudoaponeurosis.

c. Por debajo de sta encontramos nervios como:

El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del msculo oblicuo mayor.

El abdominogenital menor, ste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de la espina iliaca
anterosuperior.

Conducto Inguinal

Llamado as anatmicamente; pero quirrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el

sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la
presin intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordn espermtico en el hombre y por el
ligamento redondo del tero en la mujer, ocultando a ste se encuentre el pelotn graso de Imlach.

Paredes del Trayecto Inguinal

1. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del msculo oblicuo menor .

2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por
el tendn conjunto y ligamento reflejos de la zona.

3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

4. Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el
ligamento de Henle.

Msculo Oblicuo Mayor o Externo (Lmina 33:1)

Origen

En las ltimas ocho costillas, del borde libre de stas, de all se proyecta en forma de abanico a la
espina iliaca anterosuperior y contina el trayecto de sus fibras aponeurticas a la espina del pubis y
snfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo.
Se reclina esta condensacin aponeurtica de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante;
constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco crural, arco de Falopio,
arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de ste se denomina cintilla ilipubiana (blanca
nacarada) de Thompson.

La insercin de las fibras del msculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la snfisis pubiana forma
el anillo inguinal externo llamado tambin subcutneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista
anatmico era llamado interno, por el principio de plano anatmico de orientacin que dice: Todos las
estructuras cercanas a la lnea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella
externas, lo cual en ciruga no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aqul que se encuentra en
el punto medio de la lnea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis;
emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal, abdominal interno, profundo o
posterior. ste tiene forma de la letra U mayscula invertida formada por los msculos transverso y
oblicuo menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la lnea imaginaria
anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeurticas del
msculo oblicuo mayor toma la forma de una letra V invertida por fuera de la espina del pubis.
(Lmina 33:2)

Msculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con direccin opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a
insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural
hacia las 4 ltimas costillas.

Msculo Transverso

Existe escasamente en la regin inguinal, ms notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal,
pero el borde inferior de este msculo forma un ngulo diedro con el msculo oblicuo menor formando
as el tendn conjunto.

Topogrficamente

Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de insercin del msculo oblicuo
mayor, el cual forma una lmina continua, constituida por las fibras aponeurticas gruesas nacaradas
de direccin anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera:

En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordn que van a la
espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan
por encima del cordn espermtico y se van insertar en la snfisis pubiana formando el pilar interno y
por ltimo uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o
superior; al seccionar stas identificamos al cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo
del tero en la mujer. Al levantar el cordn espermtico identificamos al pilar posterior formado por
fibras pertenecientes al pilar interno del msculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado
ligamento de Colles), que desde la snfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis
controlateral.

La reunin de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y caractersticas descritas.

2. HERNIA

Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a travs de orificios o
soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las
contienen (Lmina 34).

Clases de Hernias

A) De acuerdo a su Localizacin
 1. Inguinal
2. Crural
3. Umbilical
4. Obturatriz
5. Izquitica
6. Perineal
7. Diafragmatica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

8. Intestino Delgado
9. Intestino Grueso
10. Vejiga
11. Apndice

C) De acuerdo a su Condicin

a. Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal

con facilidad.

b. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.

c. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lmina 35).

D) De acuerdo a su Etiologa

d. Congnita

e. Adquirida

f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)

g. Traumtica

Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre
(saco y contenido persistentes al nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la
mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los msculos,
manifestndose despus de cierto tiempo.

E) De acuerdo a su Incidencia

Inguinal 80 - 90 %
Crural 2-5%
Umbilical 2%
Incisional 1,5 %
Epigstrica 1%
Otros 1%

Etiologa y Patogenia de las Hernias

Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congnita

es la ms importante por persistencia del saco preformado.

A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia
heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.

2. Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el primer ao de vida, porcentaje de

incidencia ms alta entre los 15 a 20 aos, gran repunte de incidencia por los ejercicios fsicos.

Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en nio

3. Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin de 9 a 1 por

desarrollo embriolgico testicular.

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared posterior ms resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por infiltracin grasa a la pared, epipln y
peritoneo, favoreciendo as deslizamiento de serosa, y de esta manera formando as el lipoma
preherniario, dando como consecuencia:

Infiltracin grasa del msculo transverso,

Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas,

Otros factores posturales que a la larga van a relajar los msculos y anillos inguinales.

5. Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo
de habas, que afectan en la formacin del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos y
aponeurosis.

B) Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros: estreimiento, estrechez uretral en
la mujer, sndrome prosttico en el hombre, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, asma, levantadores
de pesas.

1. HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lmina 37)

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared

posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor parte
es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y desplazan al cordn hacia
fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener
en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma
diverticuli-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede
ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantaln,
rara en mujeres.

Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se
ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar
su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin
con seguridad es indirecta.

Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos mencionar las
hernias crurales, adeno-patas infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea, lipomas,
tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis o vertebrales.

2. HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se
presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de
tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo traumtico, que se
limita a forzar la vscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al
nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4
aos se presenten anomalas peritoneovaginales.

En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30
%, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin estrecheces
valvulares constantes, y son los siguientes:

Anillo profundo interno,

Anillo superficial o externo,

Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal),

Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces hay espacios
libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso vaginal
o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y
dcimo mes de nacida.

Sntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose presentar:

1. Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo,
otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia
sobre el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con la posicin de
bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos.

2. Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico, acompaados con;

nuseas y vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas Dispepsia Herniaria.

3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida.

4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin.

 5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la regin
inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecer de pie y el
examinador sentado.

Complicaciones de la Hernia Inguinal

1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupcin del trnsito

intestinal, sin comprometer la irrigacin sangunea de la vscera incarcerada.

2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de la siguiente manera: La hernia

es irreductible, hay bloqueo del trnsito intestinal y de la irrigacin del asa herniada, pudiendo ir
la vscera a la necrosis, gangrena y perforacin. La estrangulacin herniaria, complicacin ms
frecuente y grave. Las vsceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su
interior por una fuerte contraccin que detiene el curso de las materias lquidas y gaseosas y
bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada

Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Sntomas Generales de la Hernia Estrangulada

Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas
peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios
y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reduccin Manual

Indicaciones:

Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;

Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia
cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han pasado ms de 4

horas);

Fracaso de la reduccin;

Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera.

La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica, se realizar segn tcnica que describiremos ms adelante. Se realizar la

Quelotoma: simple incisin del anillo herniario, controlando el lquido depositado en el asa
estrangulada (que no se disperse), por ser ste altamente txico, reducir el contenido herniario previo
examen de la vscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared,
se har minilaparotoma si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento mdico: suspender dieta.
Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

Tratamiento Quirrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario: Abrir y examinar el contenido
herniario y reingresar las vsceras al abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y
extirpar el excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga y oculte
espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstruccin parietal
inguinal por criterio anatmico y fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos
anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la anatoma, ya sea conservada,
perturbada o destruda. Entonces se podra llamar como regla en ciruga de las hernias:

Respetar lo conservado,
Corregir lo perturbado,
Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa:

Tcnica quirrgica con tensin.

Hemioplasta:

Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).

I) Tcnica de Bassini

a) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura irreabsorbible se unen los siguientes
elementos: Tendn conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordn espermtico en el hombre y
del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el cordn espermtico
en su lugar.

b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto inguinal. Unin del pilar interno
con el pilar externo (aponeurosis del msculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).

c) Sutura de piel con puntos separados.

II) Tcnica de Halsted

HALSTED 1

a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos: oblicuo interno o menor, msculo
transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operacin queda por debajo del cordn
espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn esperm-tico queda en el tejido
celular subcutneo.

b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn espermtico tambin.

HALSTED 2

a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo del msculo oblicuo interno (oblicuo
menor), tendn conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda sumergido.

b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados.
III) Tcnica Andrews

ANDREWS 1

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material irreabsorbible, msculo oblicuo mayor o
externo, msculo oblicuo menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta reparacin
queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo.

b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible, pilar interno, tendn
conjunto, arcada crural.

b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordn espermtico.
Puntos separados a piel.

IV) Tecnica de Postempski

a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con material irreabsorbible al tendn
conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el
plano descrito como refuerzo y el cordn espermtico queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a
piel con material irreabsorbible.

V) Tecnica de Mayni

Unin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto, pilar externo con ligamento
inguinal. Cordn espermtico queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.

VI) Tcnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordn queda sobre
esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita slo como
referencia, actualmente en desuso.

VII) Tcnica de Mc-Vay

a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en U ligamentos de Cooper.

Tendn conjunto o arco del msculo transverso o borde del msculo recto abdominal (por ser el tendn
conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano.

b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos

separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.

c) Puntos a piel.

VIII) Tcnica de Lichtenstein

Sutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo transverso con su aponeurosis y fascia
transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el msculo transverso y la cintilla
iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno
con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del
cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo. Puntos a piel.

IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la Tcnica de Shouldice)

 (Lmina 38)

a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del
msculo transverso (estos dos msculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura
continua. Cordn queda sobre este plano.

b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.

X) Tcnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa reduccin
del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las
tcnicas descritas se har con puntos separados o puntos subcutneos con material reabsorbible,
queda a eleccin, experiencia y condiciones del cirujano.

XI) Tcnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto, ligamento de Cooper a la cintilla
iliopubiana. Cordn espermtico queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos
separados o continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.

XII) Tcnica de Lloyd Nyhus

Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatoma de
la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.

Tcnica Laparoscpica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)

Anestesia: General intubada.

Antibioticoprofilaxia.

Sonda vesical, despus de la induccin anestsica.

Se prepara el abdomen lavado con solucin jabonosa antisptica.

Luego se realiza la asepsia con solucin antisptica.

Colocacin de campos estriles.

Posicin del paciente (Lmina 39:1) con Trendelemburg leve.

Cirujano al costado del paciente, en posicin opuesta a la hernia a tratar.

El asistente al frente del cirujano.

Instrumentista junto al cirujano o al asistente segn preferencia.

Monitor de video a los pies del paciente del mismo lado de la hernia a tratar.
 Neumoperitoneo con dixido de carbono y se insufla la cavidad abdominal hasta una presin
que no exceda 12 mmHg.

Colocacin de trcares vara entre los pacientes de acuerdo a la contextura de stos, por lo
general se colocan 3 trcares (Lmina 39:2) uno de 10mm en el ombligo y a cada lado de los
bordes laterales de los msculos rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.

A continuacin.

se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a travs del ombligo.

Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la atencin a las reas inguinales. Se

identifica la presencia de la Hernia Inguinal y luego se inspecciona la regin inguinal contra
lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lmina 39:3,4).

Se examina el defecto herniario en relacin con las estructuras anatmicas circundantes:

(Lmina 40) Se debe identificar el tringulo de Doom, que inicialmente por los aos 90 se le
denominaba tringulo de la muerte. Actualmente est definitivamente identificado.

Est formado por el conducto deferente de los vasos espermticos, como vrtice los vasos
epigstricos inferiores y como base el flap que se formar al seccionar el peritoneo en la
diseccin; como contenido de este tringulo se encuentran los vasos iliacos (de all el nombre de
tringulo de la muerte por lesin de estos que al inicio de la tcnica suceda en algunos casos
descritos).

Se disecar en forma horizontal (Lmina 40) seccin del peritoneo.

Identificacin del espacio avascular de Bogros, que no es sino al levantar el peritoneo (Lmina
40: A, B y C) parietal, luego de identificar el contenido herniario y reducirlo se efectuar la
colocacin de la malla tratando de colocar dentro del espacio disecado el tamao adecuado del
material protsico, para cubrir (Lmina 40: A, D) todos los dems defectos que all se
encuentren ya sea para hernia directa, indirecta y crural; este material protsico se fija con
grapas de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de dimetro o
con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo material, stas sern colocadas sin
lesionar vasos o nervios del tracto ilioinguinal.

Malla queda fijada entre tendn conjunto y ligamento de Cooper (Lmina 41:1), lugar donde
suceder el fenmeno de velcro o proceso de fibrosis que se llevar a cabo a travs de los
orificios de la malla.

Tcnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)

Esta tcnica se aplicar despus de que se haya tenido suficiente experiencia con la TAPP.

Colocacin de los trcares en la lnea media infra-umbilical.

Un trcar de 10 mm en el ombligo, para el laparoscopio, en el punto medio entre la lnea del

ombligo al pubis otro trcar de 5 mm y sobre el pubis otro trcar de 5 mm.

La ubicacin del cirujano es la misma segn esquema anterior y de acuerdo a la ubicacin de la

hernia; se diseca con baln.
 La colocacin de gas dixido de carbono solamente va en el espacio preperitoneal, no se ingresa
a cavidad en esta tcnica, la malla se colocar en el mismo lugar del defecto y el tamao de
sta segn defecto.

Tcnica Ipom (Intraperitoneal Onlay - Mesh)

Todo el procedimiento es idntico al de la TAPP excepto que no se abre peritoneo, se reduce el

saco y se coloca malla intraperitonealmente, se lo fija con grapas; pero esta tcnica no se est
realizando porque las vsceras en contacto con la malla se lesionan aun, colocado Gorotex o
material que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vsceras y rugosa para la pared
peritoneal.

3. HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto crural
(Lmina 37).

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa contiene los vasos femorales:
Arteria, vena y linfticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el
lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud vara segn la
desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm.
El conducto crural es un prisma triangular (Lmina 42:1,2), cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El
extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el tringulo de Scarpa. Este
anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia
adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde
interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfticos,
que ascienden desde el muslo haca la pelvis. Tambin se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando
sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por
abajo a la regin crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y
formando as el infun-dbulo crural, el cual tiene tambin forma de un prisma triangular y cuyos lmites
son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Msculo pectneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por
adentro de ste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la
cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida slo por grasa preperitoneal.

La hernia de Ritcher; se llama as al pellizcamiento que sufre la vscera en el saco herniario (Lmina
42:3) se produce con ms frecuencia en la regin crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral
y con ms frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en
una relacin reportada de 1:15 y con ms frecuencia en mujeres que en varones, en relacin de 6:1.
Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 aos, afectando a las mujeres, sobre todo a las
que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundbulo crural y emerge en el tejido celular subcutneo de la fosa oval sobre
el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse
hacia arriba, apoyndose sobre el ligamento inguinal, en cuya posicin puede fcilmente confundirse
con una hernia inguinal.

La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se complica, por
incarceracin o estrangulacin. El signo que usualmente se encuentra es una tumoracin blanda,
redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no
puede ser palpable y raramente reductible.

Se har diagnstico diferencial con la hernia del obturador, vrices de la safena en la fosa oval, ganglio
inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias inguinales, 6 a 8

veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor
parte con hernia de Ritcher. Es ms frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 aos.

Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es nica y exclusivamente quirrgico, debe ser tratada de inmediato
a su diagnstico y sin esperar su complicacin, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta
frecuencia de estrangulacin.

Se habla de muchas tcnicas, como la denominada tratamiento por va femoral cuando el abordaje de
la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operacin inguinal, es cuando el abordaje es hecho por
encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por va
extraperitoneal o intraperitoenal.

Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.

El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el ms adecuado para el tratamiento de las hernias

crurales difciles, evitndose as el gran riesgo en abordaje femoral, la lesin del saco y de los vasos
femorales.

Otras Hernias

1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.

2. Hernia Epigstrica: Son aqullas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se
producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados
los orificios de Rieder.

3. Hernia de Richter: Es aqulla en que una sola porcin de la pared de la vscera herniada est en
el saco, llamada tambin por esta naturaleza hernia por pellizcamiento.

4. Hernia de Littr: Se llama as a aqulla cuyo contenido del saco herniano es el divertculo de
Meckel

5. Hernia de Spipegel: Es aqulla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por
debajo donde se ubica el cinturn.

6. Hernia Deslizada: Se denomina as a aquella hernia donde la pared del saco es una vscera,
intestino o vejiga.

7. Hernias Raras: Se denomina as a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.

8. Hernia de Grynfelt: Se denomina as a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadriltero de
Grynfelt.

9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el tringulo de Petit.