HERNIAS INGINALES

Antecedentes
- Los avances más significativos con impacto en la reparación de la hernia inguinal han sido la
adición de materiales protésicos a las reparaciones convencionales y la introducción de la
laparoscopia a los procedimientos de cirugía general.
- El tratamiento inicial de las hernias inguinales incluía un tratamiento conservador que
utilizaba bragueros. Como consecuencia de las técnicas rudimentarias, el tratamiento a
menudo era peor que la enfermedad misma.
- La cirugía a menudo incluía la ablación del testículo y las heridas se cerraban con
cauterización.
- Si se realizaron antes del advenimiento de las técnicas asépticas, puede asumirse con
seguridad que la mortalidad era bastante elevada y sobrevivían la recurrencia era común
- Desde finales del siglo xviii e inicios del siglo xix médicos como Hesselbach, Cooper, Camper,
Scarpa, Richter y Gimbernat identificaron componentes vitales de la región inguinal y sus
contribuciones se reflejan en la nomenclatura actual.
- Marcy, Kocher y Lucas-Championnière a penetraron al conducto inguinal y realizaron
resección del saco, ligadura alta y cierre del anillo interno (profundo)
- Bassini transformó la reparación de la hernia inguinal en un procedimiento exitoso con
mínima morbilidad para el paciente. Su operación incluía la disección de las capas del
conducto inguinal hasta la fascia transversalis con reconstrucción del piso del conducto
inguinal.
- La reparación de Shouldice que recibe su nombre por la institución en que fue creada y los
procedimientos de McVay y de Bassini que se utilizan cuando está contraindicado el uso de
materiales protésicos
- El concepto de reconstrucción protésica del piso inguinal fue apoyada por Stoppa, Rives y
Wantz, quienes desarrollaron una malla preperitoneal colocada sobre la fascia transversalis.

Epidemiologia

- La reparación de la hernia inguinal es una de las bases de la práctica de la cirugía general y

uno de los procedimientos realizados más a menudo en Estados Unidos.
- Se calcula que en el año 2003 se realizaron casi 800 000 procedimientos sin incluir las hernias
recurrentes o bilaterales. La mayoría de tales procedimientos se realizaron en forma
ambulatoria
- La preponderancia de la reparación laparoscópica de la hernia inguinal es relativamente baja
(14%), reparación abierta de hernia inguinal (86%).
- La mayor parte de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región inguinal, con una
incidencia total cercana a 75%.
- Ocurre más a menudo en varones que en mujeres. En las reparaciones de hernia inguinal,
90% se realizan en varones y 10% en mujeres; casi 70% de las reparaciones de hernia femoral
se realizan en mujeres.
- El tipo más común de hernia inguinal que se presenta en mujeres es la hernia inguinal
indirecta.
-la mayor parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho, en la reparación de
hernia inguinal unilateral desarrolla una hernia inguinal contralateral.
-Con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas puede explorarse la región inguinal
contralateral sin la realización de incisiones adicionales o de trocares.
La incidencia de hernias inguinales en varones tiene una distribución bimodal, con cifras
máximas al año de edad y más tarde después de los 40 años.

ETIOLOGIA

-Pueden considerarse una enfermedad congénita o adquirida.

- Edad adulta sean defectos adquiridos en la pared abdominal. Los factores de riesgo parecen
ser multifactoriales, siendo el denominador común la debilidad de la musculatura de la pared
abdominal.
- En la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal.
- El descenso del testículo es precedido por el gubernáculo y un divertículo del peritoneo, los
cuales protruyen a través del conducto inguinal y finalmente dan origen al proceso vaginal.
- Este último se cierra entre las semanas 36 y 40 y se elimina la abertura peritoneal. La falta de
cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable o PPV; lo que explica la alta
incidencia de hernias inguinales indirectas en niños prematuros.
- Los niños con hernias inguinales indirectas congénitas presentan PPV. En adultos sometidos a
laparoscopia la inspección bilateral reveló una incidencia de 12% de PPV.
- La presencia de PPV tal vez predisponga al paciente a desarrollar hernia inguinal. Esta
probabilidad depende de la presencia de otros factores de riesgo como debilidad inherente de
los tejidos, antecedentes familiares y actividad extenuante.
- La actividad física extenuante como un factor de riesgo predisponente para adquirir hernias
inguinales. El ejercicio físico repetido puede incrementar la presión intraabdominal.
- Los individuos con antecedentes heredofamiliares positivos tenían ocho veces más
probabilidad de desarrollar una hernia inguinal primaria.
- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica incrementa de manera significativa el riesgo de
hernias inguinales directas.
- El riesgo de desarrollar hernia inguinal en varones obesos fue de 50%, con sobrepeso fue de
80%.
- La exploración microscópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró disminución
significativa en las proporciones de colágena tipos I a III. La colágena tipo III no contribuye a la
fuerza tensil de las heridas
- Las colagenopatías como el síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con mayor incidencia de
formación de hernias.

ANATOMIA

- La región inguinal es una red compleja de músculos, ligamentos y aponeurosis.

Conducto inguinal
- El conducto inguinal tiene casi 4 a 6 cm de longitud y se ubica en la porción anteroinferior del
hueco pélvico.
- Tiene forma de cono, cuya base corresponde al borde superolateral de la cavidad pélvica,
con el vértice hacia la sínfisis del pubis
- Inicia en la región intraabdominal, mientras que el cordón espermático pasa a través del
hiato en la fascia transversalis (en las mujeres, ligamento redodondo)
- Este orificio se conoce como anillo inguinal interno o profundo.
- El peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo
interno.
Limites
-En sentido anterior, el límite del conducto abarca la aponeurosis del músculo oblicuo externo
y el sentido externo el músculo del oblicuo interno.
-En sentido posterior, el piso del conducto inguinal está formado por la fusión de la fascia
transversalis y del músculo transverso del abdomen.
- El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno
Cordon espermático
- Está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios.
- Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su
cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos.
Ligamento inguinal
- El ligamento inguinal también es conocido como ligamento de Poupart y está formado por
las fibras inferiores de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
- Se extiende desde la espina iliaca anterosuperior al tubérculo púbico; estructura resistente
que se utiliza en reparación de hernias.
-
Ligamento de Cooper
- El ligamento de Cooper también es conocido como ligamento pectíneo
-Puede considerarse como la porción externa de ligamento lagunar que se fusiona con el
periostio del tubérculo púbico.
- Puede incluir fibras del músculo transverso del abdomen, haz iliopúbico, músculo oblicuo
interno y recto del abdomen.
Haz iliopubico
- Es una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior y se inserta en el
ligamento de Cooper desde arriba
- El haz iliopúbico se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen
y la fascia transversalis
 El ligamento inguinal es una de las estructuras superficiales de la capa
musculoaponeurótica de estas estructuras.
 El ligamento inguinal (o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular que se
separa en forma de abanico desde el ligamento inguinal hasta unirse al tubérculo
púbico.
 Se describe como la fusión de las fibras inferiores del músculo oblicuo interno y la
aponeurosis del transverso del abdomen
Nervios
- Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
genitofemoral y cutáneo femoral externo.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se originan del primer nervio lumbar (L1)
Nervio inguinal
-El nervio inguinal surge del borde externo del psoas mayor y pasa el músculo cuadrado
lumbar.
- Proporciona inervación a la piel de las porciones superior e interna del muslo.
- En varones también proporciona inervación al pene y porción superior del escroto
- En mujeres da inervación al pubis y a los labios mayores
Nervio iliohipogastrico
- El nervio iliohipogástrico se origina de T12-L1
- Perfora la pared abdominal profunda en su trayecto en dirección caudal pasa entre los
músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, proporcionando inervación a ambos
Nervio genitofemoral
- El nervio genitofemoral se origina de L1-L2, transcurre sobre el retroperitoneo y sale sobre el
borde anterior del psoas.
- Se divide en remas genital y femoral
- En varones transcurre hasta el anillo inguinal superficial e inerva al escroto y músculo
cremáster.
- En mujeres da inervación al monte de Venus y labios mayores.
Nervio cutáneo femoral
- se origina de L2-L3, pero sale del borde externo del músculo psoas al nivel de L4
- Atraviesa el m. iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior; inervar la cara externa del muslo.

PERSPECTIVA ANTERIOR

- Una vez que se atraviesa el tejido subcutáneo, se encuentran las fibras oblicuas de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
- Esta aponeurosis se origina de las ocho costillas inferiores y siguie la trayectoria de las
“manos en los bolsillos” porque es paralela a la posición de los dedos en dicha posición.
- Una vez que se expone la aponeurosis puede identificarse el anillo inguinal superficial y el
ligamento inguinal.
Anillo inguinal
Posee 2 pilares
- El pilar interno se encuentra constituido por las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y
se unen con el borde externo de la vaina del recto
- El pilar inferior lo forman el ligamento inguinal, que se inserta en el pubis..
El nervio iliohipogástrico por lo general atraviesa la aponeurosis del oblicuo externo por arriba
del anillo inguinal superficial.
- anillo inguinal profundo, su borde inferior esta formado por el haz ililiopubico
- Las estructuras que entran al anillo inguinal interno incluyen el cordón espermático y la rama
genital del nervio genitofemoral.
Cordon espermático
Las estructuras del cordón están envueltas en tres capas de fascia.
- La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno y contiene fibras del músculo cremáster
- La capa externa se adhiere a la aponeurosis del músculo oblicuo externo y debe disecarse
para movilizar el cordón.
- La fascia superficial también se conoce como fascia de Gallaudet o fascia innominada.
 Las fibras superiores perpendicular a la aponeurosis del oblicuo y las inferiores
paralelas
Musculo transverso abdomen
- Se origina de la cresta iliaca, aponeurosis del iliopsoas, aponeurosis toracolumbar y los
seis cartílagos costales inferiores
- la integridad del músculo transverso del abdomen es el determinante más importante
para la formación de hernias
- Por debajo del músculo transverso del abdomen se encuentran las hojas anterior y
posterior de la fascia transversalis
- Profundo con respecto a la fascia transversalis se encuentra la siguiente capa, que
consiste en tejido areolar preperitoneal y grasa
 Vasos epigástricos y a. torácica interna
- Los vasos epigástricos inferiores se observan mejor desde un acceso posterior.
- La arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto anterior del abdomen.
- La arteria torácica interna se ramifica para dar origen a la arteria epigástrica superior, la
cual se anastomosa con la arteria epigástrica inferior que se deriva de la arteria iliaca
externa
- Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a
través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas
- Las hernias directas son protrusiones que se encuentran por dentro de los vasos
epigástricos inferiores en el triángulo de Hesselbach.
- Los bordes de dicho triángulo son: el ligamento inguinal forma el borde inferior, el borde
del músculo recto anterior del abdomen constituye el borde interno y los vasos
epigástricos inferiores forman el borde superior.
Arco iliopectineo
- Es una banda fibrosa de aponeurosis iliaca y del psoas fusionadas
- El espacio femoral da cabida al nervio femoral, iliopsoas y nervio femoral cutáneo
externovascular interno.
- El espacio vascular también da cabida al conducto femoral
Conducto femoral
- El conducto tiene forma de cono con el vértice dirigido hacia abajo, extendiéndose desde
la fosa oval y con una abertura de la fascia lata para la vena safena mayor.
- El límite posterior está formado por la aponeurosis iliaca y el ligamento de Cooper, el
límite anterior por el haz iliopúbico y ligamento inguinal.
- El contenido del conducto femoral incluye tejido preperitoneal areolar y grasa y ganglios
linfáticos.
- El extremo distal del conducto está cerrado por tejido adiposo denominado tabique
femoral

PERSPECTIVA POSTERIOR
- Los puntos iniciales de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, vejiga,
vasos epigástricos inferiores y músculo psoas
Pliege umbilical mediano
- Puede identificarse con facilidad el pliegue umbilical mediano en la porción inferior de la
línea media
- El pliegue representa un remanente fibroso de la alantoides fetal.
- Siguiendo el pliege peritoneal mediano en sentido inf. Se halla la sínfisis pubis y vejiga
- En sentido radial, bilateral, justo por fuera de este pliegue, se encuentra el pliegue umbilical
mediano, que representa la porción obliterada de la arteria umbilical fetal. Es poco probable
persista una a. vesical superior
Pliegue umbilical lateral
- Por fuera del ligamento umbilical mediano se encuentra un pliegue umbilical lateral que
contiene los vasos epigástricos inferiores.
- La arteria epigástrica inferior constituye el borde externo del triángulo de Hesselbach
- Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se considera como hernia directa y
por fuera indirecta
Fosa vesical, interna y externa
- Desde la línea media hacia afuera se pueden identificar las fosas supravesical, interna y
externa
- La fosa vesical se encuentra entre los ligamentos umbilicales medio y medial y da origen a las
hernias homónimas.
- La fosa interna se localiza entre los pliegues umbilicales medial y lateral y es el sitio de las
hernias directas.
- La fosa externa se encuentra por fuera del ligamento umbilical lateral y se encuentra anillo
inguinal profundo, hernias indirectas
- En sentido más externo se observa al músculo psoas en su trayecto hacia abajo sobre el
retroperitoneo
- La identificación del anillo inguinal interno permite la identificación del cordón espermático
Espacio de Bogros y vascular
- Entre el peritoneo y la hoja posterior de la fascia transversalis se encuentra el espacio de
Bogros; contiene grasa preperitoneal y tejido areolar laxo.
- Entre las hojas de ant y post de la fascia transversalis el espacio vascular contiene vasos
epigástricos inf.
- El borde interno del espacio peritoneal se conoce como espacio de Retzius
- La vasculatura de la región inguinal es mucho más aparente desde la perspectiva posterior
que desde la vista anterior
- Un hallazgo común es la corona mortis que se localiza sobre el ligamento de Cooper y
representa la conexión entre los vasos epigástricos inferiores y los vasos obturatrices
Vasos y nervios
- La exposición de los vasos iliacos permite la identificación de la rama genital del nervio
genitofemoral.
- En el anillo inguinal interno, el nervio se une con el cordón espermático
- La rama femoral del n. genitofemoral ; después de salir del borde externo del músculo psoas,
sale del retroperitoneo por debajo del haz iliopúbico para la inervación a la piel de la cara
anteroexterna del muslo
- El nervio transcurre por debajo del haz iliopúbico y el ligamento inguinal.
- Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se observan con mayor facilidad por vía anterior
Conducto deferente y lig. Pectíneo
- El conducto deferente es en particular visible conforme transcurre en sentido cefálico fuera
de la pelvis y más tarde atraviesa los vasos epigástricos inferiores
- El ligamento pectíneo también se identifica en el borde interno de los vasos epigástricos
inferiores, sobre el borde interno del anillo femoral
Orificio de Fruchaud
- La vista posterior también permite una excelente apreciación del orificio miopectíneo de
Fruchaud
- El haz iliopúbico divide el orificio en una porción superior que da cabida al cordón
espermático y la porción inferior que contiene los vasos iliacos
Triangulo de la fatalidad, dolor y circulo de la muerte
1. - El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección interna por el conducto
deferente y por fuera por los vasos del cordón espermático
- Incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca circunfleja profunda, el nervio femoral
y la rama genital del nervio genitofemoral.
2. – El triangulo del dolor espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales.
– Incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral externo y la
rama femoral
 3. Circulo de la muerte: continuación vascular formada por la arteria iliaca común, iliaca
interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz aberrante, vasos epigástricos inferiores y
vasos iliacos externos.

CLASIFICACIÓN
- Un sistema común de clasificación clínica se basa en la ubicación y subdivide a las hernias en
indirectas, directas y femorales
- Fruchaud estableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad
en la fascia transversalis.
- Un sistema de clasificación ideal tendría la capacidad de estratificar las hernias en el
preoperatorio y permitir el método más apropiado de reparación.
- La clasificación preoperatoria depende en gran medida de la exploración física y de la
subjetividad inherente a la misma y se complica porque los componentes no pueden valorarse
por laparoscopia
Clasificacion de Gilbert
- La clasificación de Gilbert requiere la valoración transopera toria y divide a las hernias en
cinco tipos, tres indirectas y dos directas
 Tipo 1 tienen un anillo interno pequeño, las de tipo 2 tienen un anillo interno
moderadamente dilatado, las de tipo 3 el anillo es mayor de dos traveses de dedo.
 Las hernias directas tipo 4 incluyen la afectación completa del piso inguinal y las de
tipo 5 constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeñas
 Tipo 6 en pantalón combinación de un saco herniario directo e indirecto y el tipo 7 que
corresponde a la hernia femoral
Clasificacion de nyhus
- Valora no sólo la ubicación y tamaño del defecto, sino también la integridad del anillo y del
piso inguinales
- Tipo I son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren
principalmente como hernias congénitas.
- tipo II tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso
inguinal
- tipo IIIA incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a
través del anillo
- tipo IIIB consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del
conducto inguinal
- Las hernias femorales se clasifican como tipo IIIC y las hernias inguinales recurrentes
constituyen el tipo IV
Clasificacion de Schumpelick
- La principal característica es la adición del tamaño del orificio a los sistemas tradicionales.
- Una L representa una hernia indirecta o lateral, una M representa una hernia directa o medial
y las hernias femorales se representan con F.
- Más tarde los defectos se clasifican con base en el tamaño, en los cuales el tipo I tiene < 1.5
cm, tipo 2 de 1.5-3 cm y tipo 3 mas de 3cm

DIAAGNOSTICO
ANAMNESIS
- Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental
durante la exploración física.
- La inspección de la pelvis después de la movilización del contenido intestinal hacia la porción
superior del abdomen podría revelar un orificio miopectíneo y permitir la identificación fácil
del peritoneo que se hernia a través de un espacio directo, indirecto o femoral.
- Presenta dolor inguinal o síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o
síntomas urinarios.
- Sensación de presión generalizada, dolor local agudo y dolor irradiado. La sensación de
presión o de pesantez en la ingle es un síntoma común.
- El dolor agudo tiende a indicar la lesión nerviosa; los dolores neurógenos pueden irradiarse
al escroto, testículo o cara interna del muslo.
- Un cambio en los hábitos intestinales o algunos síntomas urinarios puede indicar la presencia
de una hernia por deslizamiento de la vejiga.
Exploracion fisisca
- el paciente debe ser explorado en posición de pie con exposición completa de la región
inguinal y al escroto. Tiene ventaja incrementa la presión intraabdominal y por tanto puede
detectarse con mayor facilidad la hernia
- La inspección identifica una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto.
-Para la palpación colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo.
Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal favorece protrusión
del contenido herniario.
- La maniobra de Valsalva podría revelar una protrusión anormal y permitir que el médico
establezca si la hernia es susceptible de reducción o no.
- La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal
superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar,
entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es
directa.