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Tema | Nutrición artificial domiciliaria

Módulo | Nutrición artificial en pediatría

Belén Cabra Esteban

La desnutrición es muy frecuente en niños con enfermedades crónicas. Puede afectar

negativamente al curso de la enfermedad y a la sensación de bienestar además
Contenido
se asocia a una mayor incidencia y complejidad de complicaciones y, por tanto, a
Introduccion
un mayor consumo de recursos. La prevención y el tratamiento de la desnutrición
constituyen, así, uno de los objetivos prioritarios en el niño con enfermedad crónica. Objetivos

Cuando las necesidades nutricionales no pueden cubrirse adecuadamente con Aspectos practicos en el
la dieta oral modificada o suplementada es preciso recurrir a técnicas de soporte desarrollo de la ned
nutricional. Aunque con frecuencia el uso de la nutrición enteral se limita a un periodo Modificaciones de la dieta
corto durante la hospitalización, es cada vez mayor el número de niños que necesitan habitual
de ellas por periodos prolongados. Si la situación clínica lo permite y el paciente
Complicaciones
dispone de una buena red de apoyo familiar, lo ideal es que el soporte nutricional se
lleve a cabo en el propio domicilio. Esto facilitaría la rápida incorporación del niño Bibliografia
y de su familia a la vida habitual, y también supondría unos beneficios clínicos y un
mejor aprovechamiento de los recursos sanitarios.

Por otra parte, la NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA es una técnica segura, con una
tasa de efectos secundarios escasos y bien tolerados por la mayoría de pacientes y
de sus familias a pesar del esfuerzo que les supone.

INTRODUCCION
Se entiende por nutrición enteral domiciliaria la administración de agua, energía y
nutrientes, habitualmente a través de una sonda, en el estómago, duodeno o el yeyuno,
fuera del ámbito hospitalario. La necesidad de nutrición enteral de larga duración, la
mejoría del material necesario para su práctica y la aparición de diferentes tipos de
dietas ya preparadas para su uso, han contribuido a la generalización de la NED.

OBJETIVOS
• Cubrir todas las necesidades nutricionales del niño para obtener un estado
nutricional normal y un adecuado ritmo de crecimiento y de actividad física.
• Aprovechar al máximo la función gastrointestinal para conseguir que no
sobrepase la capacidad digestivo-absortiva e incluso se favorezca su progresiva
adaptación a las necesidades.
• Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, al permitirles abandonar el
hospital y reintegrarse a su hogar.
• Evitar el riesgo de infecciones hospitalarias.

Requisitos necesarios
-- Asegurarse de que la patología que motiva
la necesidad de soporte nutricional está
estabilizada y no precisa hospitalización.
-- Comprobar previamente en el hospital la
tolerancia a la nutrición programada.
-- Existencia de un ambiente socio familiar
favorable que quiera y pueda hacerse cargo
de los cuidados.
-- Expectativas de mejorar el estado nutricional
y/o la calidad de vida del paciente.
-- Elaborar un protocolo individualizado
tanto de los objetivos como de la forma de
conseguirlos y el tipo de vigilancia.
-- Establecer una buena comunicación entre la
familia y los equipos responsables tanto intra
como extra hospitalarios.
Indicaciones
Indicada en aquellos pacientes en los que la ingesta
oral no es posible o no es suficiente para garantizar
un adecuado estado nutricional, pero que, conservan
la función gastrointestinal, y que no precisan
permanecer en el hospital por su patología basal.
Las situaciones que van a requerir la instauración de
una NE son múltiples. (Tabla 1)
Hay que considerarla siempre en niños que presentan:
• Malnutrición calórica-proteica primaria grave.
• Incapacidad para alimentarse normalmente:
Atresia de esófago, parálisis cerebral, …
• Limitación importante de las funciones de
digestión/absorción: Diarrea grave rebelde,
síndrome de intestino corto, enf. Inflamatoria
intestinal...
• Situaciones clínicas que generan un incremento
de requerimientos (grandes quemados,
traumatismos,) alteraciones de las perdidas
(insuficiencia renal) o inadecuada utilización de
los nutrientes (metabolopatías).
No sólo van a ser susceptibles de NE los pacientes
pediátricos con una malnutrición establecida, sino
también todos aquellos con riesgo de desarrollarla.
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Contraindicaciones
Estará contraindicada en casos de oclusión
intestinal completa, hemorragia digestiva alta
activa, perforación gastrointestinal libre y ciertas
fistulas. En situaciones tales como diarrea grave,
vómitos incoercibles y fistulas digestivas, la NE
presentara mayor incidencia de complicaciones, y
aunque ello no la contraindique sí que obliga a una
monitorización más cuidadosa. Finalmente hay que
añadir como contraindicación la incapacidad de la
familia para asumir la NED o la falta de un ambiente
familiar adecuado.
ASPECTOS PRACTICOS EN EL
DESARROLLO DE LA NED
Al plantear la NED se debe tener en cuenta la formula
o nutrientes que se van a utilizar y la forma y vía de
administración.(Figura 1)
• Elección de la fórmula: Viene condicionada por la
edad del niño, los requerimientos nutricionales,
la capacidad funcional del aparato digestivo y la
patología subyacente.
-- Las fórmulas completas constituyen una
mezcla de los 3 nutrientes energéticos a los
que se han añadido las cantidades necesarias
de nutrientes no energéticos, de forma que,
aportadas en cantidad suficiente para que
alcance las necesidades de fluidos para la
edad, pueden constituir la única fuente de
alimentación a largo plazo.
-- Existen fórmulas estándar y fórmulas para
patologías especiales (digestivas, hepáticas,
renales...).
• Vía de administración: Cuando se prevé una
duración inferior a 6-8 semanas se realizará a
través de una sonda nasogástrica.
Si la duración es superior a 6-8 semanas
se realizará a través de una ostomía, la
más habitual es la PEG. Las ventajas de la
gastrostomía son la facilidad de colocación,
la sencillez de los cuidados de enfermería, el
menor riesgo de obstrucción, la posibilidad
de administración de fármacos triturados y el
confort físico y psicológico del paciente.
• Formas de administración.
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Indicaciones de la nutrición enteral domiciliaria

Enfermedades neurológicas graves:
• Parálisis cerebral.
• Secuelas neurológicas graves de traumatismos craneoencefálicos.
• Infecciones del SNC.
Enfermedades cardiorrespiratorias:
• EPOC, bronco displasias, fibrosis quística.
• Cardiopatías congénitas.
Trastornos gastrointestinales:
• Esofagitis y/o estenosis esofágica por ingesta de cáusticos.
• Enf. Inflamatoria intestinal.
• Síndrome de intestino corto.
• Reflujo GE, alteraciones de la mucosa intestinal.
• Diarrea intratable del lactante.
• Gastroenterocolitis alérgica.
• Déficit inmunológico.
• Enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca.
• Fistulas digestivas
• Enteritis pos radiación y posquimioterapia.
• Pseudoobstrucción intestinal.
• Pancreatitis e insuficiencia pancreática.
• Malformaciones digestivas.
Enfermedades hepáticas:
• Atresia de vías biliares.
• Cirrosis hepática.
Situaciones de hipercatabolismo:
• Neoplasias, VIH.
Enfermedades renales:
• IRA y crónica.
• Síndrome nefrótico.
Enfermedades metabólicas:
• Glucogénesis.
• Aminoacidopatias y acidemias orgánicas.
• Alteraciones del ciclo de la urea.
• Defectos en la oxidación de ácidos grasos.
Otras:
• Trastornos de la deglución: alteraciones congénitas maxilofaciales, síndrome de Pierre Robín, disfagia
cricofaríngea, traumatismo maxilofacial.
• Malnutrición calórico-proteica primaria grave.
Tabla 1. Indicaciones de la nutrición enteral domiciliaria.

Figura 1. Presentación de las fórmulas. (Guía para la administración y los cuidados de la NE a través de SNG)
Intermitente. Reservada a pacientes con tracto
digestivo sano y tiempo de vaciamiento gástrico
normal.
• La cantidad de formula a fundir dependerá del
volumen total, pero puede alcanzar los 300-500
ml de formula por toma (hasta 5-8 veces al día).
• Es recomendable la instauración progresiva
durante las primeras 24-48 h para asegurar la
correcta tolerancia.
• La administración por gravedad, al poder
efectuarse de forma más lenta y controlada que
la administración con jeringa, es mejor tolerada.
-- En la administración con jeringa suelen
administrarse 300-500 ml de formula por
toma, repartidas 5-8 veces al día, en función
del volumen total y la tolerancia. Se utilizan
jeringas de 50 ml. La presión sobre el embolo
debe ser continua y lenta, a no más de 20-
30 ml/min. Su mayor inconveniente es la
intolerancia por una infusión demasiado
rápida, con un elevado índice de vómitos y
regurgitación gástrica.
-- La administración por gravedad permite una
infusión más lenta, por lo que es mejor tolerada,
permitiendo regular su velocidad mediante la
rueda reguladora del equipo de infusión. Se
utiliza 4-6 veces al día con períodos de 30-120
minutos cada uno. El mayor inconveniente es
la dificultad para una regulación adecuada del
goteo, que puede condicionar obstrucciones,
si la infusión va demasiado lenta o intolerancia
si va muy rápida.
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• El recipiente debe colocarse a más de 60
cm por encima de la cabeza del paciente,
graduando la velocidad de administración
mediante el regulador.
• La administración por bomba es más exacta,
lo que permite controlar de forma más precisa
la velocidad de perfusión; es muy útil cuando
se utilizan volúmenes elevados, sondas muy
finas o formulas muy densas. Es de elección en
pacientes graves, con mal control metabólico y,
en general, en un alto porcentaje de pacientes
hospitalizados.
Continua. Cuando se encuentran alterados los
procesos de digestión y/o absorción, así como
en la alimentación a través de sondas colocadas
en duodeno o yeyuno. Puede realizarse mediante
gravedad o por bomba.
• La administración puede efectuarse durante
las 24 horas o durante periodos de 12-16 h
(administración diurna o nocturna).
MODIFICACIONES DE LA DIETA
HABITUAL
En los niños en los que se permite la ingesta oral de
alimentos de consumo ordinario, se debe documentar
la ingesta, de forma que cuando ésta sea la apropiada
se disminuirá progresivamente el aporte enteral.
En lactantes cuyas necesidades están cubierta
básicamente con la NE, se debe prevenir los trastornos
de la conducta alimentaria. Para ello se debe asegurar
un programa de estimulación oral, mediante el uso
de chupete (succión no nutritiva) o permitiendo
y estimulando cuando sea posible la ingesta de
alimentos de distintos sabores y texturas.(Tabla 2, 3, 4)
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COMO REALIZAR LA ADMINISTRACIÓN

• Calcular el número de gotas a administrar. Recuerde que 1 ml=1cc= 20 gts usando la siguiente fórmula.
-- Nº gotas por minuto= volumen administrar en ml * 20 gts/tiempo a pasar en minutos.
• Colocar la fórmula por encima del nivel de la cabeza del niño.
• Purgar el sistema para evitar la entrada de aire (puede producir dolor) y dejar pasar la formula hasta
el final.
• Cierre el equipo de infusión con la rueda.
• Conectar el equipo a la sonda.
• Abrir la rueda para que se inicie la infusión.
Tabla 2. Manejo y cuidados de la sonda en casa.

COMO INICIAR Y FINALIZAR LA ALIMENTACION POR SONDA

• Lávese las manos.
• Programe la bomba, coloque el equipo de gravedad o prepare la jeringa.
• Informe al niño y siéntelo en la posición recomendada.
• Siéntelo a la mesa. Si come algo por boca, ofrézcale los alimentos que más le gustan. Sino puede
comer, déjele jugar con los alimentos.
• Conecte la NE.
• Si observa alguna reacción anormal (tos, falta de aire...) interrumpa la nutrición.
• Finalizada la alimentación, desconecte el equipo.
• Realice la limpieza de la sonda y del equipo.
• Cierre el tapón de la sonda y deje al niño sentado entre 30 min a 1 hora.
• Compruebe que entra el volumen previsto.
Tabla 3. Manejo y cuidados de la sonda en casa.

CUIDADOS DE LA SONDA NASOGASTRICA

• Limpiarla cada día con agua y jabón neutro la parte externa de la sonda. Empiece en el ala de la nariz
y vaya hacia el tapón. Después, aclárela y séquela con servilletas desechables.
• También puede usar soluciones desinfectantes (indicadas en el hospital). No usar povidona yodada
(puede alterar el plástico).
• Para limpiar la sonda debe inyectar agua a través de ella antes y después de la infusión.
• No introducir cables ni reintroducir la guía. Podría agujerear la sonda y dañar el esófago.
• No realizar aspirados bruscos ni repetidos, podría causar heridas.
• Si se produce la salida accidental de la sonda, se debe cambiar por otra y no reutilizar al anterior.
Tabla 4. Manejo y cuidados de la sonda en casa.

El plan de seguimiento debe establecerse
preferentemente por la unidad hospitalaria
responsable de la indicación y del entrenamiento,
aunque es esencial la coordinación con el centro de
atención primaria. La primera visita se realizará 1-2
semanas tras el alta. Posteriormente la frecuencia
debe individualizarse en función de la situación
clínica, siendo recomendable una revisión trimestral.
Hoy día resulta útil disponer de un teléfono de
contacto para la resolución de problemas.
Antes del alta es esencial:
• Realizar una evaluación nutricional y la
determinación de las necesidades.
• Determinar la cantidad diaria de formula y
fluidos que se deben administrar.
• Mostrar la formula y el modo de su preparación.
• Enseñar la técnica de administración y el uso
adecuado del material.
• Valorar la tolerancia a la NE, detectando
síntomas como diarrea, dolor abdominal,
náuseas o vómitos.
• Comprobar el buen funcionamiento y la correcta
posición de la sonda, así como el estado de la
gastrostomía.
• Instruir en la detección y resolución de las
complicaciones más frecuentes.
El plan nutricional ha de revisarse en cada visita, para
comprobar los cambios en los datos antropométricos,
clínicos y analíticos.
La NED ha de retirarse cuando se alcanzan los
objetivos nutricionales planteados, siempre que el
paciente sea capaz de tolerar y absorber alimentación
oral suficiente para sus necesidades.
Material necesario
Además de la sonda se necesita:
• Un recipiente para la fórmula o contenedor.
• Una línea de administración flexible que conecte
la sonda y el recipiente.
• Jeringas de 10 a 50 ml para la nutrición y los
lavados de la sonda.
• Un soporte para colgar el recipiente.
Los sistemas se deben usar una sola vez. Si ello
no es posible, se debe lavar con agua jabonosa y
posteriormente se aclaran y se secan.
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Conservación
El alimento puede presentarse en botellas de cristal, en
bricks o en bolsas semirrígidas. Debe mantenerse en
lugar fresco y seco. Una vez abierto puede conservarse
en nevera durante un máximo de 24 horas.
Es conveniente administrar la formula a temperatura
ambiente. Se debe desechar cualquier envase que
presente anomalías en su contenido, cuyo precinto
no esté intacto, o que esté caducado. No se debe
administrar por la sonda nada distinto a las fórmulas
alimenticias: sólo se utilizarán alimentos distintos
de los productos enterales por indicación de su
especialista. Igualmente, la administración de agua
debe seguir la misma pauta que en el hospital.
Medidas higiénicas
• Lavarse bien las manos con agua y jabón antes de
manipular cualquier componente de la NE.
• Comprobar que la sonda no se haya desplazado.
• Para evitar el reflujo de contenido gástrico al
esófago, cuando el niño esta encamado, es
conveniente que la cabecera de la cama esté
incorporada 30-45º durante la administración de la
formula y una vez finalizada hasta 20-30 minutos.
Si el niño está sentado, cuando la administración
de la formula ha terminado, también debe
permanecer en esta posición 20-30 minutos.
• Después de cada toma de alimento, limpie la
sonda con agua con una jeringa. Si la alimentación
se administra con jeringa, después de cada toma
quite el embolo y lávelo con agua y jabón. Aclare
y seque después.
• En caso de que la sonda se fije en la nariz,
cambie el esparadrapo siempre que esté sucio o
comience a despegarse. Compruebe que la marca
externa de la sonda, realizada en el momento de
la inserción, no se haya desplazado o mida la
porción externa de la sonda.
• Si lo que utiliza su hijo es una ostomía, límpiela a
diario, con agua y jabón, de forma circular desde
la sonda hacia fuera. Compruebe que la sonda
puede girar sin dificultad.
• Aunque su hijo sólo tome alimentos por sonda, es
importante cuidar la limpieza de la boca y estimular
la succión y la masticación (con el chupete o
masticando chicle). También es importante que
el niño participe del ambiente de la comida con
el resto de la familia. En caso de ser un lactante,
es conveniente administrarle la formula con una
actitud semejante a la de la alimentación normal
(cogido en brazos, mirándole…).

• La administración de medicamentos a través
de la sonda debe hacerse con precaución y
consultando previamente. Como norma general,
no es recomendable mezclar los medicamentos
con el alimento. Es conveniente administrar
preferentemente formas liquidas (jarabes y
suspensiones) y no mezclar varios medicamentos
en la misma jeringa.
• Agua para diluir y lavar las sondas. Puede
ser agua purificada (estéril, sin solutos y sin
pirógenos, utilizada para preparar o reconstituir
y para enjuagar); agua destilada (vaporizada y
re condensada, no libre de solutos. No válida
para medicación) agua de grifo (agua potable.
Puede contener microorganismos, metales
pesados y pesticidas.).
COMPLICACIONES
El papel de la enfermera y en los domicilios el de los
cuidadores es clave para evitar las complicaciones
derivadas del uso de esta técnica de soporte
nutricional.
Se debe vigilar el cuidado de la mucosa nasal y
orofaríngea, el cuidado y limpieza de la sonda y
los sistemas de infusión, la posición del paciente
en el momento de administrar la NE para evitar la
broncoaspiración (complicación más importante), así
como revisar periódicamente el residuo gástrico, vigilar
el ritmo de infusión, monitorizar las posibles perdidas
de fluidos, controlar el balance hidroelectrolítico,
prestar atención a la presencia de signos clínicos
como dolor, distensión abdominal, náuseas, vómitos,
regurgitación, dificultad respiratoria , etc.
• Técnicas y/o mecánicas. Se asocian a los
sistemas de administración o a la sonda.
• Clínicas. Se refieren a intolerancia o reacción
adversa del paciente a la formula.
• Psicosociales. Sobre todo, escolares y adolescentes
en el seno familiar o escolar. También se deben
tener presentes las posibles alteraciones del ritmo
de sueño tanto en los niños como en los padres.
• Infecciosas, se han descrito colonizaciones
bacterianas, infecciones y septicemias por
microorganismos como Enterobacter y klebsiella,
por contaminación durante la manipulación de
las fórmulas enterales.
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El inicio de la NED debe efectuarse sólo después del
aprendizaje y la adaptación de los padres a la técnica
y a las posibles complicaciones y signos de alarma
que puedan surgir durante la evolución, así como
a las medidas preventivas o resolutivas que deben
practicar y a las situaciones en las que será necesario
contactar de inmediato con el hospital de referencia.
Complicaciones en gastrostomías
• Retraso de la cicatrización en la instauración:
mantener administración continua de la
formula, disminuir la presión de la cruceta en
la piel periostomía y mover la cruceta.
• Perdida de contenido gástrico periostomía: en
este caso hay que proteger la piel que puede sufrir
una quemadura péptica. Si la sonda es adecuada,
está situación suele corresponder a una situación
de alteración intercurrente del vaciamiento
gástrico (infección ORL, infección del tracto
urinario, alteraciones metabólicas en pacientes
con metabolopatías, incipiente síndrome de
obstrucción intestinal distal en paciente con
fibrosis quística, etc.) es obligado proteger la piel
a la vez que se debe tratar el problema de base.
• Rotura accidental del balón de sujeción:
condicionaría una descolocación de la sonda que
debe ser repuesta de modo inmediato, para evitar
el cierre espontáneo y no deseado de la ostomía.
• Infección local a partir de la cicatrización.
• Formación de granuloma: en un alto porcentaje
de los pacientes se objetiva tras la cicatrización.
Tras la remisión que suele ser espontanea es muy
poco frecuente la recidiva.
Las complicaciones pueden minimizarse: a) evitando
la alimentación por goteo y los alimentos licuados; b)
utilizando sondas NG de silicón y poliuretano; c) iniciando
gradualmente y aumentando en forma escalonada el
volumen y la concentración) vigilando regularmente el
volumen gástrico residual; con la adherencia estricta al
manejo de los protocolos, y f) supervisión estrecha por
un equipo multidisciplinario. (Tabla 4)
Legislacion
Todos los productos (dietas completas, especiales
y módulos) deben estar inscritos en el Registro
General Sanitario de Alimentos como “alimentos
dietéticos destinados a usos médicos especiales”.
Su financiación es completa y se deben prescribir
por médicos especialistas hospitalarios. (Varía
según las distintas comunidades autónomas).
El resto del material necesario para NE (sondas,
sistemas, bombas) no está regulado. En general,
se suministra por las unidades de nutrición
hospitalarias y por los centros de atención primaria.
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PROBLEMA CAUSA SOLUCION

Complicaciones relacionadas con
la sonda.
Limpieza inadecuada y/o Intentar desobstruir pasando 50
Obstrucción de la sonda.
administración de fármacos. ml de agua tibia.
Mala fijación de la sonda
Retirada accidental de la sonda. Reemplazar la sonda.
Náuseas y vómitos.
Recambiar la sonda.
Rotura accidental de la sonda.
Llamar al hospital.
Mascar chicles o caramelos sin
Incomodidad y molestias Sondas inadecuadas
azúcar.
nasofaríngeas. Falta de salivación.
Utilizar sondas adecuadas.
Movilizar periódicamente la
sonda.
Sondas inadecuadas Cambiar de fosa nasal si la
Erosiones nasales.
Falta de movilización. erosión es importante.
Lubrificar con vaselina o cremas
hidratantes.
Irritación de la piel alrededor del Limpieza diaria del estoma
Poca higiene.
estoma. Curas locales.
Estoma más grande que el calibre Ajustar el soporte externo.
Perdidas de contenido gástrico
de la sonda. Cambiar la sonda por el kit de
alrededor de la sonda.
Desplazamiento de la sonda. sustitución.
Complicaciones gastrointestinales
Colocar al paciente en posición
Posición incorrecta de la sonda.
correcta.
Velocidad de flujo excesiva.
Comprobar la situación de la
Vaciamiento gástrico retardado.
Náuseas, vómitos y distensión sonda.
Formula incorrecta.
abdominal. Detener la administración de la
Ansiedad.
NE.
Efecto secundario de la
Uso de fármacos procinéticos.
medicación.
Tranquilizar al paciente.
Flujo demasiado rápido.
Respetar las normas de higiene al
Contaminación de la fórmula.
Diarrea. preparar la fórmula.
Medicamentos.
Cambio de fórmula.
Formula inadecuada.
Aporte de líquidos insuficiente. Aportar suficientes líquidos.
Escaso contenido de fibra. Usar fórmulas de fibra.
Estreñimiento.
Medicaciones. Pasear y/o hacer masaje
Inactividad. abdominal.
Tabla 5. Problemas más frecuentes en la NED.

BIBLIOGRAFIA
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