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doi.org/10.1007/s11894-019-0708-3

NUTRICIÓN Y OBESIDAD (S MCCLAVE, SECCIÓN EDITORIAL)

Clasificación de la nutrición enteral: adaptada a la práctica clínica

Berkeley N. Limketkai1 & Neha D. Shah2 & Ghias N. Sheikh3 & Karen Allen4

Publicado en línea: 31 de julio de 2019

# Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2019

Resumen

Propósito de la revisión Discutir las diferentes formas de nutrición enteral, mientras se describe la evidencia disponible para su uso en condiciones específicas y
cómo la composición de la nutrición enteral puede o no influir en los resultados relevantes.
Hallazgos recientes Las fórmulas de nutrición enteral se concibieron originalmente como una forma líquida de nutrición para personas que de otro modo no
podrían consumir las calorías adecuadas a través de alimentos sólidos. Con el tiempo, la aparición de fórmulas especiales comercializadas para beneficiar
enfermedades o condiciones específicas ha dado lugar a una amplia gama de opciones potencialmente confusas. Si bien la mayoría de las opciones tienen un
beneficio teórico para sus condiciones de comercialización, la evidencia que demuestra un beneficio práctico no es consistente.
Resumen En general, la certeza de la evidencia para las fórmulas especiales sigue siendo baja o muy baja. En la mayoría de los casos, se podría comenzar con
una fórmula polimérica estándar, excepto en los casos en que se recomienden fórmulas específicas para enfermedades. Sin embargo, todavía se necesita
mucha investigación para aclarar si algunas fórmulas específicas de la enfermedad son realmente beneficiosas o simplemente características teóricas.

Palabras clave Nutrición enteral. Fórmula elemental. Fórmula semi-elemental. inmunonutricion

Introducción Concebidas para abordar principalmente las necesidades nutricionales de las

personas que de otro modo no podrían consumir las calorías adecuadas por
La nutrición enteral (NE) implica la administración de una fórmula líquida en vía oral, las fórmulas especiales de NE surgieron más tarde en el mercado
el tracto gastrointestinal como fuente exclusiva o parcial de nutrición. La EN para beneficiar enfermedades o condiciones específicas. Esto ha llevado a
a menudo se administra a través de una sonda de alimentación (por ejemplo, una vertiginosa variedad de opciones de fórmulas que varían en el tipo, la
nasogástrica, nasoduodenal, gastroyeyunostomía, yeyunostomía), aunque el cantidad y la complejidad de los macronutrientes (carbohidratos, proteínas,
término a menudo se usa indistintamente con la subclase de suplementos grasas) y micronutrientes, la densidad calórica y la osmolaridad.
nutricionales orales (ONS) destinados al consumo oral. Mientras que EN fue
originalmente con Las fórmulas de EN se pueden clasificar generalmente como estándar
(poliméricas), basadas en péptidos (elementales o semielementales),
inmunomoduladoras, específicas de enfermedades y basadas en alimentos
Este artículo es parte de la Colección tópica sobre la Colección tópica sobre
[1]. La clasificación se basa principalmente en la proteína constituyente de la
Nutrición y Obesidad
fórmula con variaciones basadas en la composición general de la fórmula. Las
fórmulas poliméricas estándar tienen macronutrientes intactos y también
* Berkeley N. Limketkai
berkeley.limketkai@gmail.com
pueden tener fibra dietética de varias fuentes, como polisacáridos de soya,
goma guar, fructooligosacáridos (FOS) e inulina. Las funciones digestivas y
de absorción normales o casi normales son necesarias para el uso de
1
Vatche y Tamar Manoukian División de Enfermedades Digestivas,
fórmulas poliméricas. Las fórmulas elementales contienen aminoácidos libres
Facultad de Medicina de UCLA, 100 Medical Center Drive, Suite 345,
Los Angeles, CA 90095, USA hidrolizados (“predigeridos”), mientras que las fórmulas semielementales
2 contienen oligopéptidos. Estas formulaciones también pueden incluir
Centro Integral del Cáncer, Stanford Health Care, Palo Alto, CA,
ciervo oligosacáridos y triglicéridos de cadena media (MCT) que teóricamente se
3 absorben más fácilmente en el tracto gastrointestinal superior, lo que lleva a
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma
Medicina, Oklahoma City, OK, EE. UU. una absorción de nutrientes más completa y menos residuos de heces. Las
4 fórmulas elementales se reservan generalmente para aquellos que no han
Sección de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Veteranos
Affaires Hospital y Facultad de Medicina de la Universidad de Oklahoma, tolerado otras
Ciudad de Oklahoma, OK, EE. UU.
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fórmulas y continúan presentando síntomas de mala digestión o
malabsorción Las fórmulas inmunomoduladoras y específicas de enfermedades
están diseñadas para enfermedades o condiciones específicas.
Dependiendo del producto, la fórmula puede tener adiciones
(p. ej., ácidos grasos omega-3, L-arginina, nucleótidos, antioxidantes) o
restricciones (p. ej., carbohidratos para la diabetes, lactosa,
gluten) de nutrientes específicos para satisfacer las necesidades de control de
enfermedades y puede que no satisfagan necesariamente las necesidades
nutricionales completas del individuo. Una alternativa a las fórmulas sintéticas son
alimentos licuados, que se considera que proporcionan todo el contenido
nutricional y el valor de los alimentos reales, pero en forma líquida; estos
a menudo son promocionados por sus defensores como más "naturales" y
"completo."
Esta revisión analiza las condiciones específicas que supuestamente
beneficiarse de EN, al tiempo que describe la evidencia disponible para
su uso en estas condiciones y cómo la composición EN puede o
puede no influir en los resultados.
Desórdenes gastrointestinales
Enfermedad inflamatoria intestinal
La nutrición enteral exclusiva (NEE) implica el uso de la NE como
la fuente predominante de nutrición, mientras que al mismo tiempo
abstenerse de otras fuentes de alimentos. EEN es efectivo para el
inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn (EC) y se considera un
tratamiento de primera línea para la EC pediátrica en Europa [2].
La aceptación de EEN como una intervención ha sido lenta en el
Estados Unidos (EE. UU.) principalmente debido a la mala tolerabilidad,
aceptación y cumplimiento. Una premisa subyacente de EEN para CD
es la exposición reducida de la mucosa intestinal a
antígenos alimentarios proinflamatorios. Una fórmula comercial con
El factor de crecimiento tumoral beta (TGF-ÿ) ha sido comercializado en
Europa y otros lugares para el tratamiento de la EC, pero no es
actualmente disponible en los EE. UU. debido a restricciones legales sobre
productos que afirman ser eficaces para enfermedades específicas sin
someterse al proceso tradicional de prueba y aprobación de medicamentos.
Sin embargo, una revisión sistemática de Cochrane
La colaboración no encontró diferencias significativas en la eficacia
de fórmulas elementales, semielementales o poliméricas para la
la inducción de la remisión en la EC, por lo que no está clara la necesidad de
fórmulas especiales [3••]. En cuanto al mantenimiento de la remisión en EC,
todavía hay datos insuficientes sobre la eficacia y seguridad de la EN.
Dada la mala tolerabilidad de EEN, particularmente para adultos
a largo plazo, pocos estudios han explorado el uso de parcial
nutrición enteral (PEN), donde los alimentos sólidos están permitidos en
además de EN para el consumo. Una etiqueta abierta de observación,
estudio de cohorte no controlado de 47 niños y adultos jóvenes
con CD mostró que PEN—donde hasta el 50% de las calorías
derivados de EN polimérico y el resto de calorías
de una dieta de exclusión: remisión inducida en el 70% de los participantes
[4]. Un RCT de 50 niños con EC encontró posteriormente que la EN
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ser superior a PEN para la inducción de remisión (42% vs.
15%; P = 0,04) [5]. En resumen, actualmente no hay suficiente evidencia para
recomendar PEN para la inducción de
remisión en CD.
Para la colitis ulcerosa (CU), una serie de casos inicial ha sugerido que la
EEN es útil, aunque se están realizando estudios prospectivos.
extremadamente deficiente [6].
Intolerancia gastrointestinal y malabsorción
Las fórmulas que contienen fibra se han utilizado en el tratamiento de la
diarrea presuntamente resultante de la administración de NE. Sin embargo, la
evidencia para apoyar esto
la práctica no está clara actualmente. Un metanálisis anterior
de 7 ensayos controlados aleatorios (RCT) con 400 pacientes en NE no
encontraron fibra dietética para mejorar la diarrea, aunque un análisis de
subgrupos reveló beneficio en
pacientes no críticos [7]. Un metanálisis más reciente de 2015 de 26 ECA y
estudios observacionales
encontró fibra para reducir la diarrea en pacientes en EN [8].
Similar al metanálisis anterior, los análisis de subgrupos
reveló que este beneficio solo se observó en pacientes no críticos
pacientes enfermos La falta de beneficio de la fibra en la población críticamente
enferma puede deberse a resultados multifactoriales, como el uso de
antibióticos, disbiosis intestinal, inflamación intestinal y pérdida de mucosa
intestinal.
integridad.
Las fibras en las fórmulas EN generalmente incluyen polisacáridos de soya
y goma guar, aunque las fórmulas más nuevas pueden tener fibra
en forma de FOS e inulina, que son oligosacáridos fermentables. Curiosamente,
los oligo-, di-, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) han obtenido
recientemente
atención como un contribuyente potencial a la diarrea mientras está en EN
y en general [9]. La reducción dietética de FODMAPs ha sido
demostrado a través de ECA para mejorar los síntomas de irritabilidad
síndrome intestinal (SII) [10•]. Como tal, las fórmulas EN bajas en
Los FODMAP se han comercializado para personas con trastornos digestivos.
intolerancias, molestias o síntomas asociados al SII. Un
ECA de 84 pacientes a los que se les administró NE con baja,
contenido moderado y alto de FODMAP durante 14 días revelado
mayor mejoría en los síntomas diarreicos (entre los
con diarrea inicial) en el grupo bajo en FODMAP [11].
Las fórmulas elementales y semi-elementales también son a menudo
utilizado en la práctica clínica para personas con síntomas
sospecha de malabsorción intestinal. la premisa de
esta práctica se deriva del concepto de que pre-digerido
Los macronutrientes en sus formas más simples son más fácilmente
absorbido y conducir a una menor producción de heces. Si bien este es un
suposición lógica para apoyar el uso de péptidos
fórmulas en pacientes con diarrea, no existen claras
datos que sugieran que esta estrategia es generalmente efectiva.
Los pacientes con síndrome de intestino corto podrían ser potencialmente
candidatos para estas fórmulas debido al riesgo significativo de
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malabsorción Sin embargo, un pequeño estudio de 7 pacientes con end
yeyunostomías no encontraron beneficio de una fórmula basada en péptidos
sobre uno polimérico [12]. No obstante, los pacientes se beneficiarían
de fórmulas poliméricas, ya que se ha demostrado que aumentan la
adaptación intestinal [13, 14]. Las directrices de 2016 de
la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo
(ESPEN) recomiendan el uso de fórmulas de EN poliméricas isotónicas
para promover la adaptación intestinal en el síndrome de intestino corto [15].
También se han comercializado fórmulas especiales con variantes
hipoalergénicas para personas con alimentos específicos o poco claros.
alergias Sus composiciones pueden incluir una formulación elemental y
también pueden excluir lactosa, soya y vaca intacta.
proteína de la leche, componentes de los alimentos que normalmente se han
asociado con las alergias alimentarias. Aunque no se comercializa específicamente
al ser hipoalergénicas, existen otras fórmulas enterales de
fabricantes de renombre que excluyen específicamente ciertas sustancias,
como el gluten, el suero, la caseína, el huevo y la soja. Hay
actualmente no hay estudios rigurosos que evalúen la eficacia de estos
fórmulas para pacientes con sensibilidad gastrointestinal o
intolerancia.
pancreatitis
Se ha explorado el uso de fórmulas inmunomoduladoras para la pancreatitis
aguda. Estas fórmulas se componen principalmente de la mezcla EN
estándar y se complementan con L-glutamina, L-arginina, nucleótidos y
ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (PUFA). La premisa de estas
fórmulas inmunomoduladoras implica la
atenuación de la respuesta inflamatoria que posteriormente reduce el ciclo
de autoperpetuación de pancreático
autólisis y lesiones que provocan inflamación. En un pequeño
estudio de 32 pacientes con pancreatitis aguda, un chino
reveló que la NE temprana que contenía glutamina y
la arginina tenía menor permeabilidad intestinal y suero
niveles de endotoxinas [16]. Un pequeño ECA de 28 pacientes con
pancreatitis aguda moderada-grave mostró que los PUFA omega-3
exógenos redujeron el tiempo de alimentación yeyunal
y LOS [17]. Sin embargo, un metanálisis de 3 ECA
comparar inmunonutrición con EN estándar no
muestran una diferencia en el riesgo de complicaciones infecciosas totales,
muerte o duración de la estancia en pacientes con enfermedad aguda
pancreatitis [18]. Un metanálisis posterior más amplio de
12 ECA mostraron que la suplementación con glutamina redujo las
complicaciones infecciosas y la mortalidad, pero no
duración de la estancia, en pacientes con pancreatitis aguda [19].
Sin embargo, los análisis de subgrupos revelaron que este beneficio
solo estuvo presente entre los pacientes que recibieron nutrición parenteral
además de NE. Los autores por lo tanto
concluyó que la suplementación de glutamina con EN es
no se requiere para la pancreatitis aguda.
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fugas de chyle
En el manejo nutricional de las fugas de quilo, existe una restricción casi
completa de los triglicéridos de cadena larga ya sea a través de
una dieta libre de grasas o la administración de fórmulas elementales de NE.
Las fórmulas elementales que contienen MCT se utilizan a menudo para la
a corto plazo (2 semanas) para disminuir la producción de quilo y promover
cierre. Si la fuga persiste, está indicada la nutrición parenteral. En
informes de casos anteriores, tratamiento exitoso de fístulas quilosas
se realizó con la administración de fórmulas enterales que contenían MCT
[20]. En una revisión retrospectiva de 245 pacientes que
resección pancreática, 40 desarrollaron una fuga de quilo
mientras está en EN. Posteriormente, los pacientes fueron cambiados a
una fórmula de MCT que contenía EN que finalmente condujo a la resolución de
el quilo se escapa [21]. Ninguno de estos pacientes requirió más
intervención quirúrgica o nutrición parenteral.
Trastornos hepáticos
Las fórmulas poliméricas a menudo son suficientes para pacientes con enfermedades
hepáticas, en particular para aquellos que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales.
oral. En presencia de ascitis, las fórmulas con mayor
Se prefieren la densidad calórica y la restricción de líquidos para reducir la
volumen de ingesta. Inicialmente se recomienda el consumo de ONS, pero
la administración nasogástrica o nasoduodenal de calibre fino
ser apropiado, incluso en presencia de várices esofágicas,
para pacientes que no pueden consumir una ingesta oral adecuada [22].
No se recomiendan las sondas de gastrostomía en pacientes con
ascitis
Para pacientes que desarrollan encefalopatía hepática, enteral
Se han propuesto fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena
ramificada (valina, leucina, isoleucina), ya que estos aminoácidos
cruzan menos fácilmente la barrera hematoencefálica. En un ensayo
aleatorizado inicial de 37 pacientes con cirrosis hepática intolerante a las
proteínas, los que recibieron una solución de aminoácidos de cadena ramificada
tenían menor riesgo de desarrollar encefalopatía que aquellos que
recibieron proteína dietética [23]. Una revisión sistemática posterior
por la Colaboración Cochrane que incluyó 16 ECA entre
827 participantes encontraron que los aminoácidos de cadena ramificada mejoraron
encefalopatía hepática; los datos para este resultado se calificaron
como evidencia de certeza alta [24]. Esta observación persistió
incluso cuando se excluyen los ensayos con lactulosa o neomicina, y
un análisis separado no encontró diferencias entre los aminoácidos de
cadena ramificada y la lactulosa o la neomicina. Sin embargo, no hubo
ningún efecto sobre los parámetros nutricionales, la calidad de vida o
mortalidad, y los investigadores reconocen que aún se necesita más
investigación para evaluar más rigurosamente estos resultados. Directrices
conjuntas de la Sociedad Estadounidense de
Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad de
Critical Care Medicine (SCCM) no recomienda rutina
uso de fórmulas de aminoácidos de cadena ramificada por encima del estándar
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formulaciones, sin citar evidencia de beneficio adicional para críticamente
pacientes enfermos con encefalopatía [25•].
Diabetes
Enfoques nutricionales y farmacológicos de la glucemia
control durante la administración de NE se basan en varios
factores, como el grado de hiperglucemia, la presencia
de enfermedad crítica, contenido de carbohidratos en el régimen,
y patrón de administración (continua, en bolo o nocturna).
Para mejorar la hiperglucemia, fórmulas específicas para diabetes
tienen una provisión de carbohidratos más baja con formas de carbohidratos de
digestión lenta (p. ej., isomaltosa, oligosacáridos, fructosa y fuente de almidón) y
una fuente de almidón más alta
concentración de grasas como grasas monoinsaturadas. Dietético
la fibra puede estar presente en forma de FOS y fibra de soja.
La eficacia de las fórmulas específicas para la diabetes en el control de la
glucemia en pacientes diabéticos no está clara en la actualidad.
Un metanálisis inicial de 6 ECA con 203 participantes con
diabetes tipo II encontró de manera similar que las fórmulas específicas para la
diabetes, en comparación con las fórmulas estándar, condujeron a una menor
aumento posprandial de las concentraciones de glucosa sérica; 2 ECA
con 44 participantes mostró fórmulas específicas para la diabetes para conducir
para reducir las concentraciones máximas de glucosa en sangre [26]. Varios
pequeños estudios confirmaron posteriormente que las fórmulas específicas para la
diabetes redujeron la glucosa posprandial y los niveles medios de glucosa
en pacientes no hospitalizados con diabetes tipo II [27-29]. Un
ECA en 55 pacientes con diabetes tipo II tratados con insulina y
trastornos neurológicos que requieren NE a largo plazo encontró que aquellos
que recibieron fórmulas específicas para la diabetes también tuvieron niveles más bajos de insulina
necesidades, los niveles de glucosa en ayunas y por la tarde y la hemoglobina A1C
que los que recibieron fórmulas estándar [30]. Sobre
Por otro lado, las directrices de 2013 de la ASPEN calificaron
la certeza de la evidencia era baja y no podía hacer una declaración formal
recomendación para fórmulas específicas para diabetes [31]. En el
entorno clínico, recomendaríamos comenzar con fórmulas estándar y considerar
fórmulas específicas para diabetes si el control glucémico empeora significativamente
o sigue siendo deficiente.
Obesidad
Las fórmulas ES diseñadas para pacientes obesos a menudo se denominan
como fórmulas bariátricas y se consideran fórmulas estándar. Estas fórmulas son
generalmente hipocalóricas, aunque incluyen
un mayor aporte de proteínas. La razón al usar estos
fórmulas es evitar el exceso de calorías, al mismo tiempo que proporciona
proteínas adecuadas para la curación, recuperación y conservación de
masa muscular. Las fórmulas también se pueden usar para promover la pérdida de
peso intencional. La mayoría de los estudios sobre el uso de
Las fórmulas enterales hipocalóricas y ricas en proteínas se han centrado en
la población de pacientes obesos críticamente enfermos. La Clínica ASPEN
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Las guías recomiendan débilmente una prueba de alimentación hipocalórica alta en
proteínas en el paciente obeso hospitalizado sin disfunción renal o hepática
significativa [32]. Alimentos hipocalóricos
puede comenzar en 50 a 70% de los requerimientos calóricos estimados con
un aporte proteico de 1,2 g/kg de peso corporal real o de 2 a
2,5 g/kg de peso corporal ideal. Es importante evitar los alimentos hipocalóricos
bajos en proteínas, ya que están asociados con
malos resultados. La certeza general de la evidencia se consideró baja y se necesita
más investigación sobre el apoyo nutricional en
esta población de pacientes.
Trastornos renales
Las fórmulas EN para la enfermedad renal crónica (ERC) son fórmulas específicas
de la enfermedad que incluyen una fórmula densa en calorías con minimización del
volumen de líquidos y una menor provisión de electrolitos específicos (sodio,
potasio, fósforo). Para pacientes con
ERC en diálisis, las fórmulas incluyen mayor aporte proteico
para tener en cuenta las pérdidas de proteínas de la diálisis. Actualmente no hay
Fórmulas EN especializadas para la insuficiencia renal aguda.
Actualmente, los datos sobre la eficacia de las fórmulas para enfermedades
específicas son escasos. Una revisión sistemática temprana encontró 2 ECA que
comparó fórmulas específicas de enfermedad con fórmulas estándar en 119
participantes en hemodiálisis [33]. Los investigadores concluyeron
no hubo pruebas suficientes para comparar estas fórmulas.
Las guías ESPEN de 2006 brindan recomendaciones de grado C para usar fórmulas
enterales estándar para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal aguda
[34]. ESPEN, no obstante, señala
que las fórmulas específicas de la enfermedad se pueden considerar en pacientes
con insuficiencia renal aguda que experimentan alteraciones electrolíticas. Para
pacientes con ERC, se pueden usar fórmulas estándar
hasta 5 días. Cuando se usa más de 5 días, específico de la enfermedad
Podrían considerarse fórmulas. Para pacientes sometidos a hemodiálisis, fórmulas
específicas para hemodiálisis con mayor cantidad de proteína
y se debe utilizar un contenido más bajo de potasio y fósforo.
Las pautas de ASPEN de 2010 brindan recomendaciones de grado D de que la
ingesta de proteínas se ajuste en función del grado de
función renal y pérdidas por diálisis. Las pautas de ASPEN
sin embargo, guardan silencio sobre la elección de fórmulas estándar o específicas
de la enfermedad. Todavía se necesita más investigación para aclarar la
beneficio de las fórmulas específicas de la enfermedad en los trastornos renales.
Trastornos Pulmonares y Cuidados Críticos
Una fórmula alta en grasas y baja en carbohidratos específica para cada enfermedad
durante mucho tiempo se ha preferido para los pacientes que sufren de insuficiencia
respiratoria hipercápnica, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
exacerbaciones de la enfermedad, síndrome de hipoventilación por obesidad y
trastornos neuromusculares. El beneficio teórico proviene de la
hecho de que el cociente respiratorio (CO2 producido/O2 consumido) es
mayor para los carbohidratos (1) que para las grasas (0,7); por lo tanto, los pacientes
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con capacidad disminuida para excretar CO2 secundaria a insuficiencia
respiratoria les iría mejor con un régimen enteral más rico en grasas.
Si bien un pequeño estudio demostró que un mayor contenido de grasa
condujo a una disminución de los días de ventilación mecánica [35], estos
resultados aún no se han replicado [36]. Por lo tanto, debido a la falta de
beneficio clínico al no reducir la PaCO2 durante el retiro del ventilador [37],
ya no se recomiendan las fórmulas ricas en grasas. De hecho, las fórmulas
ricas en calorías y con restricción de líquidos se consideran actualmente más
eficaces en la insuficiencia pulmonar [38].
La literatura reciente se ha centrado en si la NE trófica o completa es
superior. La alimentación trófica se ha definido vagamente como 400 a 800
kcal/día, proporcionando del 25 al 40% de la meta calórica diaria. El ensayo
EDEN analizó pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
en los primeros 6 días de ventilación mecánica y comparó varios resultados,
incluidos infección, días sin insuficiencia orgánica, días sin ventilador y
mortalidad a los 60 días entre dos pacientes. grupos que recibieron
alimentación trófica (~ 400 kcal/día) o completa (1300 kcal/día) [39].
El estudio no detectó ninguna diferencia entre los grupos. Un estudio de
seguimiento de 1 año del ensayo EDEN tampoco pudo mostrar ninguna
diferencia entre los dos grupos con respecto a la antropometría del brazo, la
fuerza, la función pulmonar, la distancia de caminata de 6 minutos y la función
cognitiva [40]. El ensayo PERMIT incorporó una base más amplia de
pacientes en estado crítico que no se limitan al SDRA y analizó grupos que
recibieron alimentación trófica durante hasta 14 días iniciales o alimentación
estándar completa [41]. No hubo diferencia en la mortalidad a los 90 días
entre los grupos. Ninguno de los ensayos incluyó pacientes desnutridos, lo
que llevó a un análisis post hoc del ensayo PERMIT [42], que nuevamente no
mostró peores resultados en el grupo de alimentación trófica con una
puntuación NUTRIC alta (una escala para cuantificar el riesgo de sufrir
desnutrición).
Desde entonces, un estudio observacional ha relacionado la mejora de la
nutrición en pacientes con una puntuación NUTRIC alta con una mortalidad
más baja y un alta más rápida [43•], pero se requieren estudios adicionales.
Se demostró previamente que las propiedades antiinflamatorias de los
ácidos grasos omega-3 en la NE benefician el SDRA, mejorando
específicamente la oxigenación y disminuyendo la estancia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y la duración de la ventilación mecánica [44]. Sin
embargo, estos ensayos sufrieron porque también dieron a los grupos de
control ácidos grasos omega-6, que tienen propiedades proinflamatorias, lo
que sesgó los datos de resultado. Esto condujo al desarrollo del ensayo
OMEGA, el ensayo más grande para evaluar la eficacia de los ácidos grasos
omega-3 en el SDRA [45]. El estudio mostró que los pacientes que recibieron
ácidos grasos omega-3 tuvieron menos días libres de UCI y sin ventilador,
aunque el estudio finalmente se detuvo antes de tiempo debido a la inutilidad,
ya que no se esperaba que alcanzara significación estadística en el resultado
primario. Un metanálisis posterior de siete ensayos también
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no logró mostrar un beneficio en la mortalidad o menos días sin ventilador o
en la UCI entre los pacientes que recibieron suplementos de ácidos grasos
omega-3 [46]. Las últimas directrices conjuntas de ASPEN y SCCM
recomiendan un estándar
fórmula polimérica isotónica [25]. En pacientes en estado crítico, se ha
demostrado que el inicio temprano de una nutrición rica en proteínas, que
iguale al menos el 80 % de la ingesta prescrita, conduce a una mejor
supervivencia y estancias más cortas en la UCI, un vínculo que no se ha
demostrado con una mayor ingesta de energía (cuando se controla por
proteína) [47].
Por último, aunque la NE a menudo se inicia con pacientes que toman
vasopresores, la recomendación es hacerlo con cautela y solo en dosis bajas
a moderadas. La base de esto es el ensayo NUTRIREA-2 [48•], que mostró
una mayor incidencia de isquemia intestinal como un resultado secundario
en pacientes con shock que recibieron vasopresores en dosis altas y que
recibieron NE.
Conclusión
Existe una amplia gama de opciones para las fórmulas EN. En la mayoría de
los casos, sería suficiente el uso de una fórmula polimérica estándar. Sin
embargo, en estados de enfermedad específicos, las fórmulas basadas en
péptidos o específicas de la enfermedad pueden desempeñar un papel. Para
pacientes con intolerancia gastrointestinal o problemas de malabsorción, se
podría considerar una fórmula que contenga fibra, basada en péptidos o baja
en FODMAP. Si bien EEN es útil para la EC, hasta el momento no hay
evidencia de que las fórmulas especializadas brinden algún beneficio más
allá de la fórmula polimérica estándar. En la enfermedad hepática, la EN
juega un papel importante para ayudar a mantener una ingesta nutricional
adecuada. Si bien las fórmulas enriquecidas en aminoácidos de cadena
ramificada pueden ayudar a reducir la encefalopatía hepática en algunos
estudios, las pautas de la sociedad señalan la falta de evidencia en pacientes
en estado crítico. Para la hiperglucemia y la diabetes, se pueden considerar
fórmulas específicas para la diabetes si el control glucémico sigue siendo
deficiente. Con la ERC, las guías europeas recomiendan el uso de fórmulas
específicas de la enfermedad en el contexto apropiado, mientras que las
guías americanas hasta ahora guardan silencio. Para los trastornos
pulmonares, se prefieren las fórmulas con restricción de líquidos, densas en
calorías. En pacientes críticamente enfermos, se pueden utilizar fórmulas
poliméricas estándar. Más importante aún, se debe considerar la NE incluso
a tasas de alimentación trófica. En general, la certeza de la evidencia para las
fórmulas específicas de la enfermedad sigue siendo muy baja o baja; en la
mayoría de los casos, se podría comenzar con la fórmula polimérica estándar,
excepto en los casos en que se recomienden fórmulas específicas para la
enfermedad. Sin embargo, aún se necesita mucha investigación para aclarar
si algunas fórmulas específicas de la enfermedad son realmente beneficiosas
o simplemente características teóricas.
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Referencias
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