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Tema | Malnutrición y desnutrición infantil

Módulo | Malnutrición infantil

Belén Guibert Zafra

MARCO SOCIAL Contenido

Marco social
Epidemiología, prevalencia de desnutrición asociada a la enfermedad
Fisiopatología: vías
La desnutrición infantil es un importante problema de salud pública, con impacto metabólicas
mundial y en todas las sociedades. Está relacionado con la enfermedad, tanto como Clínica
causa como consecuencia de tal condición, diferenciándose según las condiciones
socioeconómicas en las que se halla. Por tanto, en países desfavorecidos queda más Clasificación
relacionada con la falta de nutrientes necesarios y en países más industrializados
Intervención clínica
supone una de las mayores causas de morbimortalidad asociada a la enfermedad.
Pronóstico: indice
A pesar de que actualmente no se dispone de una definición concreta de pronóstico nutricional,
desnutrición, debido a la ausencia de ningún biomarcador nutricional con índice de riesgo nutricional
suficiente sensibilidad y especificidad como para determinar un punto de corte
Resumen
válido, sí puede explicar este estado como un grave problema de salud asociado
al desequilibrio de aporte y gasto energético, de proteínas y otros nutrientes y con Bibliografía
consecuencias a nivel de todos los sistemas.

Según los últimos datos disponibles a nivel mundial, datos recogidos por la OMS,
se calcula que 52 millones de niños menores de 5 años presentan emanciación, 17
millones emanciación grave y 155 millones retraso del crecimiento en sus diversos
tipos. En el otro extremo, también clasificables como malnutrición, se estima
aproximadamente que 41 millones de niños sufren sobrepeso u obesidad. Hasta
45% de las muertes en menores de 5 años tiene relación con estados de desnutrición
mayoritariamente en países en desarrollo.

Impacto social y económico de la malnutrición infantil

El impacto de los estados de malnutrición es enorme, se trata de uno de los principales
problemas de salud a nivel mundial, con carácter epidémico. Son factores de riesgo
a tener en cuenta la pobreza y las enfermedades concomitantes (principalmente
infecciosas en países en desarrollo).

Según datos de la OMS, la optimización de la nutrición en los primeros 1000 días

de vida asegura beneficios a largo plazo respecto al crecimiento y desarrollo físico y
cognitivo del niño1.

El caso concreto de desnutrición del paciente
hospitalario supone un gran problema sanitario, con
una prevalencia de hasta de 25% y aumentando de
manera exponencial la necesidad de aumento de
recursos asistenciales. El gasto sanitario asociado
a esta condición calculado por la ESPEN (Sociedad
Europea de Nutrición Parenteral y Enteral2) del año
2015 aumenta a unos 170 billones de euros anuales
(cálculo aproximado debido a la presencia de
numerosos factores de confusión), con un aumento de
hasta un 60% en cada paciente desnutrido respecto
a quienes no presentan este problema. De este coste
el soporte nutricional facilitado supone tan sólo un
3%, quedando el restante para las intervenciones
necesarias asociadas al aumento de comorbilidad
de estos pacientes. Con esto se puede concluir
la necesidad de una política de intervención de
programación de planes nutricionales que podría ser
muy eficaz a la hora de reducir el coste sanitario. En
España se encuentran datos similares aportados por
la SEGHN (Sociedad Española de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición)3.
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Cuestionarios para detección precoz
La detección precoz del estado de desnutrición
es fundamental, tanto en el ámbito ambulatorio
(principalmente en las revisiones de salud) como
en los pacientes hospitalizados. Es preferible
realizar una valoración completa con anamnesis,
exploración física con antropometría completa,
parámetros bioquímicos y pruebas complementarias
en caso de ser precisas. Además de la entrevista
clínica inicial existen numerosos cuestionarios ya
estructurados que resultan de gran utilidad. Estos
deben cumplir una serie de requisitos para garantizar
su eficacia: precisión (sensibilidad, especificidad,
validez), efectividad, reproducibilidad, practicidad y
adaptabilidad a los protocolos de intervención clínica.
Los más conocidos son: VGS (Valoración Global
Subjetiva), NRS 2002 (Nutritional Risk Screening),
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA
(Mini-Nutritional Assessment), CONUT (Métodos
automatizados de cribado nutricional). No obstante,
su utilidad en la valoración de pacientes pediátricos
es controvertida.

El Comité de Ministros del Consejo de Europa publicó
en 2003 la Resolución sobre la alimentación y la
atención nutricional en los hospitales4 , recogiendo
el compromiso de los 18 miembros firmantes. En esta
resolución, que no se restringe al paciente pediátrico
sino a todo paciente hospitalizado, se indica una
adecuada distribución de responsabilidades entre
autoridades sanitarias, gerencia hospitalaria y
profesionales clínicos, se destaca el problema que
supone la elevada tasa de hospitalización en Europa
y se recoge información acerca de la valoración
nutricional de cada paciente.
FISIOPATOLOGÍA: VÍAS METABÓLICAS
La desnutrición es una condición que aúna diferentes
vías clínicas, todas ellas desencadenantes en
insuficiente ingesta, alteración de la digestión y
la absorción, aumento de necesidad energética
(principalmente proteica) y excesivo catabolismo
con la consiguiente pérdida energética.
Generalmente la ingesta disminuye por un estado de
anorexia u otras alteraciones digestivas tales como
vómitos, náusea, disfagia, restricción dietética y
factores psicológicos. A esto se suman alteraciones
metabólicas ligadas al ayuno y al aumento del
catabolismo propio de las situaciones de estrés
(cirugía, infección, traumatismos…). A nivel
bioquímico hay una activación de vías inflamatorias
que puede desencadenar un aumento o disminución
del metabolismo basal según el punto en que se
encuentre cada paciente.
Malnutrición
Con el término malnutrición se hace referencia a
todo tipo de desequilibrio energético entre ingesta
y gasto de nutrientes. Se pueden diferenciar tres
grandes grupos: la desnutrición, ya sea en forma
de emanciación (peso bajo para la talla), retraso de
crecimiento (talla baja para la edad) o insuficiencia
ponderal (peso bajo para la edad); malnutrición
relacionada con micronutrientes ya sea por déficit
o por exceso; y el sobrepeso, obesidad u otras
enfermedades relacionadas con la alimentación.
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CLÍNICA
Diagnóstico, causas, consecuencias
El diagnóstico de desnutrición debe iniciarse siempre
con una adecuada historia nutricional del paciente,
que recoja datos acerca de la dieta habitual en el niño
y los cambios recientes, con especial hincapié en la
introducción de la alimentación complementaria en
caso de lactantes o preescolares. Se debería incluir
esta valoración en la primera visita de todo paciente,
no sólo de aquellos con un supuesto o conocido
problema nutricional. Se puede realizar un cribado
nutricional inicial que identifique a aquellos niños
con ciertas características generalmente asociadas
a problemas nutricionales) y posteriormente una
valoración nutricional del estado de cada uno de ellos.
Es muy importante indagar sobre aspectos sociales
que afecten al crecimiento y desarrollo psicosocial
del paciente, ya que su actitud frente a la ingesta
puede verse enormemente influenciada por factores
externos (colegio, familia, viajes…). Los hábitos de
familiares o convivientes son de suma relevancia para
la adquisición de los propios del niño. Es necesario
descartar la presencia de hábitos tóxicos e ingesta
de medicamentos. Se enfoca de manera diferente la
anamnesis hacia un paciente con patología crónica ya
conocida que hacia casos agudos o con importante
sintomatología digestiva.
Antropometría
La antropometría mide diferentes aspectos de la
composición corporal del individuo, determinando
así el tamaño y las proporciones para una posterior
interpretación adecuada a la edad del paciente. Es una
valoración somática que debe realizarse en repetidas
ocasiones a lo largo del tiempo.
Actualmente no se dispone de ningún marcador
nutricional con suficiente sensibilidad ni especificidad
como para determinar por sí solos el estado de
malnutrición infantil. Además, dada la amplitud
de estados físicos que abarca la malnutrición sería
imposible encajarlos todos dentro de un único
parámetro, ya sea clínico, antropométrico, bioquímico
o de otras técnicas. Se puede realizar una medida
completa antropométrica con medidas sencillas: peso,
talla, pliegues cutáneos y perímetros corporales. En
caso de necesitar ampliación de estos estudios se
puede recurrir a técnicas de análisis de composición
corporal (densitometría, dilución isotópica, impedancia,
absorciometría…) o técnicas de imagen (ecografía,
resonancia magnética, tomografía computarizada).

La exploración física inicial valora el aspecto general,
la disminución de la grasa corporal y la presencia de
edemas o alteraciones en la palpación abdominal.
Se buscarán alteraciones cutáneas propias de
estados carenciales. Se realizarán cada una de
las mediciones corporales de manera individual
y contemplándolas en la curva de crecimiento
correspondiente.
El peso corporal es un marcador nutricional limitado,
aunque útil para una primera aproximación. La
báscula que se utilice debe ser precisa, ya que el peso
de los niños (especialmente lactantes y preescolares)
es menor y debe estar siempre bien calibrada.
La talla es la segunda medida a realizar en nuestra
valoración. En general no se altera en estados de
malnutrición aguda, sino en procesos crónicos. Se
puede medir en decúbito (menores de 2 años) o en
bipedestación.
Algo más exacta que el peso es la medida del IMC
(Índice de Masa Corporal medido como peso en kg
dividido por altura en m2). No obstante, resultará
más preciso valorar estos dos parámetros a lo largo
del tiempo integrándolos en la curva de crecimiento
correspondiente a edad, etnia y sexo del niño,
considerando sugestivo de desnutrición el descenso
en el percentil de crecimiento habitual. Se puede
realizar el cálculo de diversos índices para completar
la valoración (Índice de Waterlow e Índice de Shukla):
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Índice de WATERLOW: porcentaje del peso estándar
y porcentaje de talla para la edad.
• Índice de Waterlow para el peso: peso real x
100 / p50 de peso para la talla.
• Índice de Waterlow para la talla: talla real x 100
/p50 de talla para la talla.
Índice de SHUKLA: (peso actual / talla actual) / (peso
p50 / talla p50).
-- Obesidad > 120%.
-- Sobrepeso > 100%.
-- Normalidad 90-100%.
-- Malnutrición leve 85-90%.
-- Malnutrición moderada 75-85%.
-- Malnutrición grave <75%.
El perímetro craneal valora de manera indirecta el
desarrollo del sistema nervioso central, ya que varía
según el volumen intracraneal. Lo se mide hasta los 2 ó
3 años de edad o en pacientes con patología en general
neuropediátrica en edades mayores. Se mide pasando
la cinta a nivel frontal, por los arcos supraciliares y por
la región más prominente del occipucio.

También se mide el perímetro braquial del brazo no
dominante, ya que es un indicador de la composición
corporal en cuanto a porcentaje de grasa y masa magra.
Es importante no incurrir en los errores frecuentes en las
medicines corporales como pueden ser la realización
por personal no entrenado, realizar las mediciones en el
brazo dominante o con un ángulo del brazo distinto al
recto o en tensión, no pellizcar, o leer de forma tardía
del pliegue >4 segundos).
En esta valoración de la composición corporal mediante
técnicas básicas se puede incluir también la medición
de los pliegues cutáneos a nivel tricipital y subescapular
del lado no dominante. Los se mide tres veces
cuantificándolos en milímetros.
A partir de estos datos se puede calcular el porcentaje
de masa grasa con las curvas de percentiles, el
normograma de Gurney y Jelliffe (área grasa en la región
del brazo) y la ecuación de Slaughter y Lohman (grasa
total) y asimismo el de masa magra.
Según los resultados que se obtengan en los estudios
de antropometría se podrá establecer el riesgo de
desnutrición. Se puede clasificar en moderado (aumento
ponderal insuficiente o disminución del percentil
hasta una relación entre peso y talla menor de p<10 o
z-score<-1,28 y en edad puberal IMC<p10) o elevado (si
pérdida de peso aguda >=10% o >5% en <6 meses o una
disminución acentuada de la relación entre peso y talla
hasta un p<3 o un z-score <-1,88 o un estancamiento
de la velocidad de crecimiento por causa nutricional).
En este último caso de riesgo elevado están indicadas
las medidas de intervención nutricional con nutrición
enteral oral o por sonda o por nutrición parenteral.
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Exámenes complementarios
Una vez realizada la valoración nutricional inicial
mediante una adecuada anamnesis y estudio de la
antropometría se debe decidir qué pruebas realizar
para completar el estudio. Se puede determinar la
composición corporal de una manera más precisa,
valorar el desarrollo esquelético y profundizar en el
diagnóstico etiológico.
Elestudiobioquímicoesnecesarioperonodeterminante,
ya que no existe ningún parámetro suficientemente
sensible y específico para el diagnóstico. Los datos
más frecuentemente encontrados en pacientes con
malnutrición son anemia ferropénica y linfopenia
(<1500 linfocitos /mm3).
A largo plazo el mejor marcador nutricional es el
valor de albúmina plasmática (de síntesis hepática
y con vida media larga de 18-20 días), con grandes
limitaciones en determinaciones aisladas. El valor
normal medio es 3,5-5g/dl (aunque varía con la
edad). De menor utilidad es la prealbúmina, ya que
dada su vida media corta (2-4 días) tan sólo indica
adecuadamente los cambios en el estado nutricional
agudos. En casos de ayuno también muy agudos
pueden ser útiles las determinaciones de fibronectina
y IGF-1 (factor de crecimiento análogo de la insulina
de tipo 1), que estará marcadamente disminuidas.
En casos de anemia es importante valorar el valor de
transferrina, ya que aumenta en ferropenia e hipoxia
y disminuye en infecciones crónicas, enteropatías y
hepatopatías. El valor normal es 200-400mg/dl.

Para la valoración del catabolismo muscular en
pacientes malnutridos se estudiará la función renal.
Un marcador interesante es el índice entre creatinina
urinaria para la talla, disminuido (<1) en caso de
catabolismo muscular.
Como en cualquier proceso inflamatorio agudo se
podrá objetivar también aumento de la PCR (proteína
C reactiva). En casos de obesidad se ampliará el
estudio bioquímico.
Otra técnica complementaria que se debe estudiar
en todo niño en que se esté valorando el estado
nutricional es la radiografía del carpo, ya que ayuda
a determinar el grado de maduración esquelética,
comparándola así con su edad cronológica mediante
el atlas de Greulich y Pyle. Tiene mayor utilidad en
casos de retraso constitucional del crecimiento,
en patología crónica concomitante y en casos de
obesidad de causa nutricional.
Ante la necesidad de establecer un diagnóstico
etiológico se indagará también en el estudio
infeccioso (parasitemia en casos de diarrea
crónica), cribado de fibrosis quística, celiaquía y
enfermedad inflamatoria intestinal y otras causas de
inmunosupresión.
CLASIFICACIÓN
Formas de malnutrición
La malnutrición en todas sus formas abarca los
estados de desnutrición, así como déficits específicos
de nutrientes, situaciones de sobrepeso u obesidad y
otras enfermedades relacionadas con la alimentación.
Desnutrición
La clasificación antigua diferenciaba tres tipos
de desnutrición (calórica, proteica y combinada).
Actualmente se ha ampliado y especificado.
La desnutrición calórica, también denominada
marasmo es consecuencia de una deficiencia
crónica de energía y proteínas de manera armónica.
Ocurre en niños con enfermedades crónicas o fases
avanzadas y adquiere un aspecto caquéctico fruto de
la pérdida de masa muscular y de grasa subcutánea.
No suele asociar alteraciones bioquímicas dadas la
cronicidad y buena adaptación.
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Por otra parte, la desnutrición proteica conocida
como kwarshiokor ocurre en pacientes con alteración
de la proporción de nutrientes en su ingesta, en
situaciones de aporte aumentado de hidratos de
carbono y déficit proteico. Por esta razón se encuentra
asociada a niños de países en desarrollo con difícil
acceso a una variedad de alimentos o en países
industrializados en casos de enfermedades agudas
con abundante administración de fluidoterapia.
Inicialmente no produce gran sintomatología, sino
que suele manifestarse en forma de alteraciones
cutáneas y alteración analítica: disminución de
los valores de proteínas, albúmina, transferrina y
proteína transportadora del retinol (RBP) séricas,
junto con alteración de la inmunidad (anergia
y linfopenia). El pronóstico de estos pacientes
es comprometido dada la alteración metabólica
inestable consecuente.
Existen estados en los que se encuentren ambos
tipos de desnutrición, en cuyo caso lo importante es la
valoración continuada aplicando las intervenciones
necesarias según el momento preciso.
Una clasificación más actual de la desnutrición
(según datos de la OMS) diferencia cuatro tipos:
emanciación, retraso del crecimiento, insuficiencia
ponderal y déficits específicos, que a continuación
se van a detallar.
La emanciación hace referencia al peso bajo respecto
a la talla. De manera general se produce en trastornos
agudos con restricción de la ingesta, por lo que supone
gran impacto en el niño, frecuentemente asociado a
enfermedades infecciosas en países en desarrollo.
Asocia riesgo aumentado de mortalidad en caso de no
recibir el tratamiento adecuado de manera urgente.
El retraso de crecimiento supone una talla baja
respecto a la edad del niño. En la mayoría de las
ocasiones se asocia a procesos crónicos de larga
evolución o a procesos agudos recurrentes. Su
comorbilidad es elevada y frecuentemente se da en
familias con más de un miembro afecto (generalmente
madre y/o hermanos). Afecta tanto al crecimiento
físico como al desarrollo cognitivo y psicomotor.
El tercer grupo, en el que se incluyen los niños con
peso bajo para su edad se denomina insuficiencia
ponderal. En la mayoría de los casos se presenta en
niños con otro tipo de desnutrición asociado.

Por último se encuentran los déficits específicos
de micronutrientes (vitaminas y minerales),
cuya carencia produce alteraciones en cadenas
enzimáticas y vías metabólicas importantes para
el crecimiento. Los micronutrientes que más
frecuentemente son deficitarios en niños, con
prevalencia a nivel mundial elevada, son hierro,
vitamina A y yodo, por lo que ya se han iniciado
campañas de prevención en áreas deficitarias.
Malnutrición relacionada con micronutrientes
El desequilibrio en el aporte de vitaminas y minerales
puede darse también en el otro extremo, con un exceso
de aporte. Es rara la intoxicación por micronutrientes
(aunque posible principalmente por iatrogenia). Sin
embargo, en áreas industrializadas en las que no
se ha objetivado ningún déficit específico sí puede
ocurrir este exceso de aporte dada una actitud de
sobreprotección del menor que lleve a suplementar
de manera excesiva las dietas de los menores.
Sobrepeso y obesidad
Tanto el sobrepeso como la obesidad son estados de
peso excesivo para la talla de un individuo, clasificados
en grados según la proporción que suponga este
desequilibrio y según la composición corporal (exceso
de masa grasa respecto a la masa magra y acuosa). El
IMC (Índice de Masa Corporal) es la relación entre el
peso en kilogramos y la altura en metros al cuadrado
de una persona. Su interpretación varía según edad y
sexo y siempre debe ser interpretado en el contexto
del crecimiento (como curva, no como valor único).
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Aunque de manera puntual estos desequilibrios
se asocian a patologías crónicas que suponen una
disminución del gasto energético, el aumento de la
prevalencia de estas enfermedades tiene carácter de
epidemia mundial. Las causas con mayor asociación
a este aumento son cambios cuantitativos y
cualitativos en los hábitos alimentarios y reducción
de la actividad física, con un aumento significativo
del sedentarismo en edad infantil. En este sentido
se ha convertido en un objetivo preferente en
las campañas de salud, con múltiples iniciativas
enfocadas a una alimentación más saludable y a
una disminución del sedentarismo, fomentando las
actividades deportivas y al aire libre para así regresar
a un equilibrio entre la ingesta y el gasto energético
que permita un crecimiento del niño adecuado.
Enfermedades relacionadas con la alimentación (no
transmisibles)
Este último grupo de enfermedades dentro de la
malnutrición se da principalmente en individuos
de mayor edad, adolescentes en este caso, o
niños con patologías crónicas que de manera
secundaria afectan a su sistema digestivo. Dentro
de las más frecuentes se encuentran alteraciones
metabólicas (diabetes, hipotiroidismo), de los
procesos de digestión de alimentos (disfagia, reflujo
gastroesofágico, isquemia intestinal, estreñimiento,
enfermedad de Hirschprung) o absorción de los
nutrientes (celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano)
y complicaciones quirúrgicas (síndrome de intestino
corto) entre otras.
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Clasificación de la desnutrición (Tabla 1-4)

Punto A Punto B Punto C Punto D

IMC (kg/m2) 18,5-25 17-18,4 16-16,9 <16
% peso habitual <95 94,9-85 84,9-75 <75
Pérdida ponderal %
En 1 semana <1 1-2 2 >2
En 1 mes <2 5 5 >5
En 2 meses <3 5 5-10 >10
En 3 meses <7,5 10 10-15 >15
Medidas antropométricas >p15 P15-10 P10-5 <p5
Albúmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1
Transferrina (mg/dl) 250-350 150-200 100-149 <100
Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-17,9 10-14,9 <10
RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 <1,5
Linfocitos (céls/mm3) >2000 1200-2000 800-1200 <800
Colesterol (mg/dl) >=180 140-179 100-139 <100
B – posible
VGS A – sin riesgo C – riesgo nutricional
riesgo
NRS 0 1-2 3
MUST 0 1 2
Tabla 1. Clasificación de desnutrición según Parámetros nutricionales.

• Leve: 263.1
• Moderada: 263.0
Desnutrición calórica
• Grave o severa: 263
• Grado no especificado: 263.
Desnutrición proteica Cualquier grado: 260
Leve: 263.8
Moderada: 263.8
Desnutrición mixta, proteinocalórica
Grave o severa: 262
Grado no especificado: 263.9
Leve: 263.1
Moderada: 263.0
Desnutrición no especificada
Grave o severa: 263
Grado no especificado: 263.9
Codificación de procedimientos de soporte Nutrición parenteral: 99.15
nutricional Nutrición enteral: 96.6
Tabla 2. Clasificación de desnutrición según CIE (CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES)
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100 Grado III Grado II Grado I Grado 0

95 Grado 0
Desnutrido agudo Normal
90 Grado I
85 Grado II
Desnutrido agudo agudizado Desnutrido crónico
80 Grado III

60 70 80 90 100
Peso / Talla
Tabla 3. Clasificación de desnutrición según WATERLOW (grado y tiempo).

Ácido
Proteínas Grasa (g/
Grupo linoleico (g/ HC (g/día) Fibra total Agua (l/día)
(g/día) día)
día)
0-6 m 9,1 31 4,4 60 ND 0,7
7-12 m 13,5 30 4,6 95 ND 0,8
1-3 a 13 ND 7 130 19 1,3
4-8 a 19 ND 10 130 25 1,7
9-13 a
Varones 34 ND 12 130 31 2,4
Mujeres 52 16 38 3,3
14-18 a
Varones 34 ND 10 130 26 2,1
Mujeres 46 11 26 2,3
Tabla 4. Ingestas dietéticas de referencia (DRI) par amacronutrientes – institute of medicina de las academias nacionales de EEUU Y CA-
NADA (RDA o AI) – www.nap.edu: Dietary reference intakes 2002

Perfiles de crecimiento Para la interpretación de todos los valores medidos

Las curvas de crecimiento son una herramienta
fundamental en la evaluación nutricional del niño.
Generalmente se utilizan percentiles gráficos que
permiten valorar rápidamente el perfil de crecimiento
del niño. Se puede realizar seguimiento longitudinal a lo
largo del tiempo de diversas medidas, preferentemente
de talla, peso, IMC, velocidad de crecimiento y
perímetros corporales. Con esto se puede interpretar
la situación actual en el momento de la valoración y
los cambios progresivos, valorando la desviación que
sufre la curva desde el percentil habitual.
La velocidad de crecimiento es un parámetro de
gran utilidad en la valoración nutricional de un niño.
Es el cálculo del incremento de talla por unidad de
tiempo, generalmente en centímetros por año y tiene
gran sensibilidad.
se necesitan valores estándar recogidos por edad y
sexo. Las gráficas que se han mencionado resultan
útiles para la valoración visual rápida, pero se ha
de saber que estas curvas gráficas se elaboran a
partir de datos numéricos que también se pueden
interpretar de manera cuantitativa. Es decir, a los
percentiles (porcentaje de la población de misma
edad y sexo que se encuentra por encima o debajo
de tal medición) y al z-score (unidades de desviación
estándar de la mediana del valor medido, siempre
en valor absoluto). El z-score es útil a la hora de
realizar comparaciones entre niños de distinta edad
y sexo, a diferencia de los percentiles, que requieren
distribuciones más homogéneas para una adecuada
interpretación.

A nivel mundial se pueden encontrar diversos patrones
de referencia para la interpretación de estas mediciones.
Las más frecuentemente utilizadas en España son las
tablas de la Fundación Orbegozo (Hernández y cols.)5
, las resultantes del estudio de Carrascosa y cols6 de
2008, los patrones de referencia internacional de la
OMS7 , el patrón multicéntrico europeo para menores
de 5 años Euro-Growth 20178 y la versión adaptada del
Center for Disease Control (CDC) elaborado a partir de
datos de niños estadounidenses.
Según los resultados obtenidos se puede realizar una
primera clasificación del estado nutricional del niño
según la relación entre su peso y su talla. Entraría en
la normalidad todo niño con mediciones situadas
entre los percentiles p15 y p85 o los valores de z-score
-1 a +1, quedando clasificado como subnutrido aquel
con valores de p<15 (diferenciando tres grados: leve si
z-score entre -1 y -2, moderada si z-score entre -2 y -3,
grave si z-score <-3) y como sobrenutrido aquel con
valores de p>85 (también subclasificable en sobrepeso
si p85-97 o z-score entre +1 y +2 y obesidad a partir de
p>97; moderada si z-score se sitúa entre +2 y +3 y grave
si su z-score es >+3).
Malnutrición aguda grave
Se puede describir la malnutrición aguda grave
como un peso corporal muy bajo para la estatura
(puntuación Z<-3 en los patrones de crecimiento
OMS), un estado de emanciación grave visible o
la presencia de edema de origen nutricional. Esta
condición supone en países en desarrollo hasta un
35% de la mortalidad en lactantes y preescolares
(niños menores de 5 años). En las últimas décadas
las intervenciones de la OMS han conseguido reducir
la tasa de letalidad de los estados de malnutrición
aproximadamente un 55% en el entorno hospitalario.
Se ha implementado una guía de diagnóstico y
tratamiento en situaciones de emergencia9 , que
puede ser aplicada en otros casos de malnutrición
aguda grave intra y extrahospitalarios. Una de
sus estrategias ha sido la implementación del
suministro de alimentos terapéuticos listos para el
consumo (y la preparación mediante un curso para
personal sanitario impartido en África, Asia, Caribe,
Sudamérica y Pacífico occidental). Esta estrategia ha
permitido la exención de la necesidad de derivación
de todos estos pacientes pediátricos mayores de 6
meses de edad a medio hospitalario.
Malnutrición y desnutrición infantil | 10
Malnutrición moderada crónica
De manera cuantitativa se define la malnutrición
moderada como un peso para la edad entre z-score -2 y
-3 según los patrones de crecimiento de OMS, ya sea por
emanciación (peso bajo para la talla) o por retraso de
crecimiento (peso bajo para edad). Es muy prevalente
en países en desarrollo y asocia un mayor riesgo de
muerte en los casos que no reciben adecuado soporte
nutricional. Es por tanto una prioridad de Salud Pública
ya contemplada en las reuniones de expertos de la OMS.
Desnutrición del paciente hospitalizado:
grados de estrés en pediatría
La desnutrición asociada a enfermedad puede darse
como causa (la más frecuente en adultos de países
industrializados) y como consecuencia de la misma. En
el caso de pacientes hospitalizados se hace referencia
a estados de desnutrición generalmente asociados a
ayuno con aumento de comorbilidad y gran impacto
en la calidad de vida. En la mayoría de los casos se
trata de pacientes con patologías crónicas, con mayor
prevalencia en caso de pacientes pediátricos del área
de oncología o trastornos digestivos. Estos pacientes
presentan alteración del metabolismo basal, de su
apetito y de los procesos de absorción, añadidos a
los problemas mecánicos derivados de la falta de
movimiento corporal y de intervenciones que precisen
periodos prolongados de ayuno (cirugía, exámenes
analíticos u otras pruebas complementarias).
stos pacientes son excelentes candidatos a
intervenciones con planes nutricionales, ya que al estar
en ambiente hospitalario el control de la ingesta puede
ser mucho más preciso que en domicilio. Es importante
plantear cada caso de manera individualizada,
adaptándonos a la edad, la capacidad de succión,
deglución y masticación y al aspecto psicológico,
por lo que es fundamental contar con un equipo
multidisciplinar en la elaboración de los mismos.
Las consecuencias de la desnutrición en pacientes
hospitalizados son múltiples. A nivel clínico
deterioran el estado general de salud del paciente
con lo que empeora su pronóstico (en un principio ya
desfavorecido por la patología que motivó el inicio de
la hospitalización). Existen múltiples estudios en cuyos
resultados se demuestra un aumento de mortalidad
proporcional al grado de desnutrición. Por otra parte,
el impacto económico es asimismo elevado.

El Score Pediátrico de Riesgo Nutricional de Sermet-
Gaudelus 2000 es un método de cribado que se
realiza en el momento del ingreso de niños en riesgo
de desnutrición, valorando tres factores: grado de
estrés (1: leve, 2: moderado, 3: intenso), la presencia
de dolor y el tipo de ingesta, estableciendo así
un score según el cual se determinará el tipo de
intervención nutricional necesaria.
Sobrenutrición en la infancia
Los estados de sobrenutrición en la infancia son la
consecuencia de un aporte de energía superior a
las necesidades funcionales, independientemente
de la fuente de la misma (grasa, carbohidratos o
proteína). Su aporte excesivo de manera continuada
conduce inicialmente al sobrepeso y de forma
progresiva a la obesidad.
Aunque hasta hace unas décadas se trataba de
trastornos propios del adulto cada vez aumenta más
rápido su prevalencia en edad pediátrica. Es una
situación alarmante dado el riesgo de comorbilidades
que conlleva. Si no se aplica un tratamiento
adecuado de manera precoz estos niños son sujetos
de aumento de riesgo de padecer enfermedades
que antiguamente se presentaban casi únicamente
en la edad adulta (hipertensión arterial, dislipemia,
diabetes, síndrome metabólico, esteatosis hepática,
litiasis biliar, problemas articulares y respiratorios y
una gran retahíla de alteraciones psicológicas).
Malnutrición y desnutrición infantil | 11
INTERVENCIÓN CLÍNICA
Cribado nutricional
Tal y como se ha indicado previamente (apartado 3.2)
es conveniente disponer de un método de cribado con
suficiente sensibilidad y especificidad previamente a
iniciar la valoración nutricional inicial de los pacientes
pediátricos. Cualquiera de los métodos de cribado que
se utilice debe incluir datos objetivos y subjetivos. Se
detallan los más utilizados en este medio.
A nivel europeo se encuentra el Grupo Asesor de
Desnutrición (Malnutrition Advisory Group), miembro
de la British Association of Parenteral and Enteral
Nutrition (BAPEN). Se trata de un comité de expertos
que ha desarrollado diversas herramientas de
cribado nutricional, utilizando principalmente el IMC
y la evolución de la pérdida involuntaria de peso en
el tiempo. Han creado un método conocido como
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), que
reúne los datos individuales de IMC, pérdida de peso
en los últimos 3 a 6 meses previos a la evaluación y
el posible efecto de enfermedades agudas que haya
sufrido el paciente en dicho periodo de tiempo. Esta
herramienta incluye también guías de actuación para
proporcionar un adecuado tratamiento nutricional. Este
índice permite predecir la frecuencia de reconsultas
y la tasa de hospitalización probable del paciente, es
fácil de aplicar y de reproducir.

Clasifica al paciente en 3 grados de riesgo según la
puntuación obtenida de 0 puntos (bajo riesgo), 1
punto (riesgo medio) o 2 puntos (riesgo alto), con las
indicaciones respectivas de repetir (0 puntos, cuidados
rutinarios), observar (1 punto) o tratar (2 puntos). Sin
embargo, prácticamente sólo se utiliza en adultos
(posible en adolescentes)10 .
En segundo lugar se encuentra una herramienta
desarrollada en 2002 por Kyle y Cols, el Nutrition Risk
Screening (NRS), que consta de dos partes: un cribado
inicial con cuatro preguntas y un cribado completo
posterior en caso de que al menos una de las respuestas
sea afirmativa. Estas cuatro preguntas son: “¿Es el IMC
menor de 20,5?”, “¿La ingesta se ha reducido durante
la última semana?”, “¿Ha perdido peso?”, “¿Está el
paciente gravemente enfermo?”. El cribado completo
valora el IMC, la pérdida de peso en un periodo de
tiempo, la ingesta, las comorbilidades y la edad,
debiendo adaptarse los estados de salud y de gravedad
de la enfermedad a la edad pediátrica.
Se han desarrollado también métodos de cribado
automatizados (Proyecto CONUT de Control Nutricional),
que se basan en el cruce de bases de datos de laboratorio
creando una alarma cuando la combinación de los
resultados indica un posible estado de desnutrición.
Sin embargo, dada la gran variabilidad de los datos
bioquímicos en edad pediátrica la utilidad de estos
métodos es muy reducida.
Objetivos nutricionales
Si se quiere cuantificar la expresión de las necesidades
energéticas de las guías nutricionales se pueden
establecer objetivos nutricionales determinados. No se
puede olvidar que se trata sólo de líneas generales útiles
para el establecimiento de protocolos de intervención
dirigidos a poblaciones infantiles de manera general, con
clasificación según edad, sexo y ambiente sociocultural,
que se podrán utilizar para el seguimiento a largo plazo
de la valoración nutricional de cada niño, teniendo en
cuenta que es imprescindible la individualización del
plan dietético específico para cada paciente.
Estas pautas tienen como objetivo reducir la comorbilidad
asociada al estado de desnutrición a lo largo de las
diferentes etapas del desarrollo y mejorar el estado de
salud de pacientes crónicos. A nivel europeo se tienen
numerosos estudios realizados en las últimas décadas,
con resultados alarmantes reflejados en el Libro Blanco
de seguridad alimentaria de la Unión Europea11 . A partir
de estos resultados se han establecido los objetivos
nutricionales de la OMS-EURO12 en 1987 aplicados
en España a través de la SENC (Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria) en 1995.
Malnutrición y desnutrición infantil | 12
A nivel mundial y encabezado por la OMS y la
Organización de las Naciones Unidas para la
Alimentación y la Agricultura (FAO) se proclamó
en abril de 2016 desde la Asamblea General de
las Naciones Unidas, el Decenio de las Naciones
Unidas de Acción sobre la Nutrición 2016-202513 ,
que se entiende como una gran iniciativa de lucha
contra la malnutrición. El citado Decenio instaura
un calendario concreto para aplicación de los
compromisos formulados en la Segunda Conferencia
Internacional sobre Nutrición, para cumplir las
metas relativas a la nutrición y las enfermedades no
transmisibles a nivel mundial con fecha meta en el
año 2025. Tiene carácter universal, dirigido a toda
la población, no sólo a población pediátrica. Se
puede concluir que los objetivos del Decenio en las
políticas de acción en seis iniciativas: la creación
de sistemas alimentarios sostenibles en favor de
la dieta saludable, la protección social y educación
nutricional a todos los individuos, la armonización
de los sistemas de salud con cobertura universal de
las medidas nutricionales esenciales, la promoción
de políticas de comercio e inversión favorables
para la nutrición, la creación de entornos seguros
y propicios para la adecuada nutrición en todas las
edades y el fortalecimiento de la gobernanza de la
nutrición de manera mundial.
Las medidas propuestas en el Decenio incluyen
también las metas establecidas en la Agenda 2030
para el Desarrollo Sostenible (principalmente los
objetivos 2 y 3 (Objetivo de Desarrollo Sostenible14
(ODS) 2: poner fin al hambre, lograr la seguridad
alimentaria y la mejora de la nutrición y promover
la agricultura sostenible; ODS 3: garantizar una
vida sana y promover el bienestar de todos a todas
las edades). Forman un conjunto de propósitos
encauzados con el Plan de acción mundial para la
prevención y el control de las enfermedades no
transmisibles 2013-202015 y la Estrategia Mundial
para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente
2016-203016 .
Situación en España
La malnutrición en España supone un importante
problema de salud. En cuanto a desnutrición su
máximo exponente son los niños hospitalizados
por patología crónica. Sin embargo, se encuentra
en una situación alarmante respecto al aumento
exponencial de la prevalencia de otras formas de
malnutrición, especialmente en forma de sobrepeso
y obesidad. Esto es debido a los hábitos alimentarios
y al aumento del sedentarismo que ha experimentado
la población pediátrica en los últimos años.

Guías dietéticas: historia, metodología
aplicada
Las guías dietéticas pueden establecerse desde
distintos puntos de vista: cuantitativo y cualitativo.
En la edad pediátrica tienen mayor importancia
las recomendaciones cualitativas, adaptando las
cantidades al crecimiento de cada niño. A lo largo
de la historia se han establecido muy diversas
guías dietéticas, con modificaciones basadas
en los resultados obtenidos a partir de estudios
de diferentes poblaciones y de la aplicación de
las mismas. Su desarrollo debe seguir diferentes
etapas que tengan en cuenta los problemas
alimentarios asociados a cada etapa del desarrollo,
la identificación de los nutrientes (cantidades,
déficits comunes y proceso de introducción de la
alimentación complementaria) y el establecimiento
de un correcto mensaje que transmita a la sociedad
la necesidad de cubrir este problema tan prevalente.
A nivel mundial resulta de interés resaltar el proyecto
EURODIETA (Nutrition and Diet for Healthy Lifestyles
in Europe17) y el esquema de guías dietéticas
desarrollado en 1996 por FAO/OMS (en cuya web
se puede encontrar recopiladas guías dietéticas de
todos los países).
Ingestas de referencia
A diferencia del adulto, el paciente en edad pediátrica
requiere un aporte energético siempre algo superior
al gasto, para garantizar el adecuado crecimiento
y desarrollo sumado a su gasto energético total
(metabolismo basal, actividad física y termogénesis).
Se puede realizar el cálculo preciso de las necesidades
energéticas de cada paciente a partir de fórmulas
matemáticas simples, complementadas con técnicas
de calorimetría (directa o indirecta), mediante el
cálculo del consumo de oxígeno (VO2) y la producción
de dióxido de carbono (VCO2). Para una primera
estimación se pueden calcular las necesidades
de energía como el producto del gasto energético
basal (GEB), que depende de edad y sexo y el factor
de actividad (FA) o factor de estrés (FE) en pacientes
hospitalizados o intervenidos, que depende del
sexo y del tipo de actividad física. A esto se debe
sumar un coste energético asociado al crecimiento
de aproximadamente 5kcal por gramo de ganancia
de peso. Es imprescindible contar con la edad y
corpulencia (superficie corporal), teniendo en cuenta
que en la adolescencia se encuentra en pico máximo
de gasto energético de la vida de una persona.
Malnutrición y desnutrición infantil | 13
Los requerimientos nutricionales son la cantidad de
cada nutriente que debe ingerir un individuo para
evitar la enfermedad, mantener un estado nutricional
óptimo y desarrollarse correctamente, garantizando
en el caso de los niños un crecimiento y desarrollo
normal. Por tanto, la necesidad mínima de un nutriente
se corresponde con la cantidad por debajo de la
cual aparece un estado carencial, de manera que si
se reduce el aporte a estas cantidades mínimas, se
conseguirá la supervivencia pero no el pleno desarrollo
ni una excelente calidad de vida. Por el contrario, el
requerimiento óptimo es aquella cantidad del nutriente
cuya ingesta deriva en un perfecto desarrollo físico y
psíquico y menor morbilidad.
La determinación de las necesidades nutricionales
es muy compleja ya que se tienen datos escasos. En
la época de lactancia es más sencillo ya que se puede
utilizar el contenido nutricional de la leche materna
como referente del ideal. En el resto de etapas
del crecimiento estas necesidades van variando y
actualmente sí se cuenta con valores aproximados
de los requerimientos de cada nutriente.
El estudio de estos parámetros comenzó en 1938
con unas primeras orientaciones sobre los niveles
de ingesta de nutrientes adecuados para un estado
nutricional satisfactorio, estableciendo en Canadá
los niveles de ingestas recomendadas diarias de
nutrientes (DRNI: Daily Recommended Nutrient
Intakes18) , que actualmente se corresponden con las
Recommended Nutrient Intakes (RNI), avaladas por
la Technical Commission on Nutrition de las Naciones
Unidas. Posteriormente, en 1941 la Food and Nutrition
Board del American Institute of Medicine (FNB-IOM)
estableció las ingestas dietéticas recomendadas
(actualmente conocidos como aportes dietéticos
recomendados (RDA: Recommended Dietary
Allowances), que se impusieron como “meta para
una buena nutrición”, y se han ido revisando (la
última revisión consta de 1989 en la 10ª edición).
Ya en 1950 desde la FAO (Food Agriculture
Organisation) y la OMS se establecen grupos de
expertos que definen que los valores de referencia
deben corresponder a los requerimientos medios
de nutrientes de una población sana, estimando
que cubran los requerimientos de la mitad de dicha
población y que la ingesta considerada suficiente
debería cubrir al 97,5% de tal población a estudio.
Actualmente se tiene en consideración
principalmente los valores conocidos como DRI
(Dietary Reference Intakes) como referencia en una
dieta saludable para así contribuir a prevenir las
enfermedades deficitarias, reducir las enfermedades
crónicas y conseguir una salud optima, aprovechando
el potencial máximo de cada nutriente.

A nivel europeo se encuentran diferentes grupos de
expertos agrupados en países nórdicos (Dinamarca,
Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia), países de
habla alemana (Alemania, Austria, Suiza) y de
manera individual como es el caso de España,
representada por la FESNAD (Federación Española
de Sociedades de Nutrición y Alimentación)19 .
Carencia de nutrientes: Anemia ferropénica
Según los datos disponibles de los últimos estudios
realizados a nivel internacional, se encuentran
unas tasas de hasta 40% de prevalencia de
anemia en preescolares de países en desarrollo,
en muchas ocasiones agravada por enfermedades
concomitantes principalmente infecciosas (VIH, TBC,
parasitosis, paludismo). Sus consecuencias son
graves con estancamiento ponderal, alteraciones
del desarrollo cognitivo y aumento de mortalidad.
El trastorno nutricional específico más frecuente a
nivel mundial es la ferropenia, tanto en países en
desarrollo como en grandes áreas industrializadas.
No sólo afecta a la población pediátrica sino también
de manera importante a embarazadas y madres
en fase de lactancia. Se concluye por tanto que se
trata de un problema de Salud Pública de carácter
epidémico con programas ya establecidos de manera
generalizada para la detección precoz y tratamiento
correspondiente.Las estrategias más intensas se
han establecido en países con mayor prevalencia de
paludismo, helmintiasis y esquistosomiasis dada la
comorbilidad que suponen.
Malnutrición y desnutrición infantil | 14
Las herramientas en el abordaje son el incremento en
el aporte de hierro (alimentación y suplementación),
control de infecciones y mejora del estado nutricional
a nivel general.
PRONÓSTICO: ÍNDICE PRONÓSTICO
NUTRICIONAL, ÍNDICE DE RIESGO
NUTRICIONAL
En todo paciente malnutrido, una vez diagnosticado
y tras instauración adecuada de tratamiento se debe
establecer un pronóstico. Se realiza un seguimiento
adecuado y se utiliza el Índice Nutricional Pronóstico
para ayudar a valorar el riesgo futuro. Este índice realiza
un cálculo matemático mediante valores obtenidos de
determinaciones bioquímicas (albúmina y transferrina),
de antropometría (pliegue cutáneo tricipital) y de
hipersensibilidad (reactividad o anergia), con lo que
evalúa la gravedad de la enfermedad y lo clasifica en
tres grados de riesgo (bajo, moderado y alto).
RESUMEN
Actualmente la malnutrición es un problema social y
clínico de índole epidémico, frente al cual se han tomado
ya medidas preventivas y terapéuticas. Se encuentran
diversos tipos de malnutrición tanto aguda como
crónica con diferentes prevalencias según la población
estudiada. Por este motivo, no hay una única definición
ni cuadro clínico compatible con dicha situación, ni por
tanto un tratamiento uniforme para todos los casos.

Las consecuencias clínicas de la malnutrición son
importantes. En casos agudos de desnutrición se
encuentra un aumento de la mortalidad y en casos
de pacientes crónicos un significativo aumento de
morbilidad. Por tanto se ha convertido en uno de los
principales objetivos de salud de esta época.
El diagnóstico de esta patología debe estar bien
enfocado, pudiendo realizar inicialmente un cribado
y una vez seleccionada la población en riesgo iniciar
la valoración nutricional. Se realizará mediante
una detallada anamnesis, con medición de datos
antropométricos en todos los casos y solicitud de
exámenes complementarios en los casos que lo
requieran. Es importante llegar a un diagnóstico
etiológico para poder instaurar el tratamiento adecuado.
Es fundamentar realizar un adecuado seguimiento de
cada paciente comprobando la respuesta al tratamiento
y estudiando el perfil de crecimiento de cada niño.
Dado el carácter universal de esta entidad se puede
encontrar diversas guías diagnósticas y terapéuticas
que resultarán útiles a la hora de valorar de manera
individual cada caso.
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