Clase 16 Dietoterapia en Condiciones Especiales 26042021

Módulo 3 CLASE Nº 16
Dietoterapia en situaciones clínicas

Síndrome de intestino corto, pancreatitis y COVID-19
Nut. Luis E. González Salazar

Temas
Clase 16:
Dietoterapia en situaciones clínicas.
1. Definición y tipos de falla intestinal

2. Definición y tipos de síndrome de intestino corto
3. Soporte nutricional en el paciente con síndrome de intestino corto
4. Definición y clasificación de pancreatitis
5. Soporte nutricional en la pancreatitis aguda grave
6. COVID-19 y repercusión en el estado nutricional
7. Recomendaciones de las guías internacionales en el soporte
nutricional en el paciente crítico con COVID-19
INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Objetivos
Clase 16:
Dietoterapia en situaciones clínicas.
1. Conocer la definición de falla intestinal, síndrome de

intestino corto y pancreatitis aguda.
2. Identificar el síndrome de intestino corto como un
mecanismo de falla intestinal.
3. Conocer los distintos tipo de síndrome de intestino corto
4. Identificar el soporte nutricional en pacientes con síndrome
de intestino corto, pancreatitis aguda y con COVID-19
INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Falla intestinal
Síndrome de intestino
corto
Escenario clínico
Se recibe solicitud de consulta para MH, una mujer de 66
años, que tuvo trombosis de la arteria mesentérica y fue
sometida a resección de 250 cm de yeyuno e íleon
proximal por isquemia. Debido a que se pensó que una
anastomosis yeyunoileal primaria incrementaría el riesgo de
formación de fístula, se realizó una yeyunostomía de
aproximadamente 40 cm distal al ligamento de Treitz.
La paciente egresó del hospital el 5o día posoperatorio, y
dos días después requirió hospitalización por
deshidratación. Se rehidrató, y se dio de alta nuevamente
reingresando tras pocos días, por deshidratación.
Esta es su tercera hospitalización por deshidratación desde
la resección. Su diuresis es de 250 mL en el primer día de
hospitalización y su gasto por el estoma de 2 200 mL, con
ingesta oral de solo 400 mL.
Definiciones de falla
intestinal
Fleming/Remington. 1981
Nightingale J. 2001
“Reducción en la
masa intestinal Lal C. 2006
“Reducción en la
funcional por debajo
absorción intestinal Falla intestinal
del mínimo el cual requiere de la
necesario para la Aguda (tipo I y II) y
suplementación de crónica (tipo III)
absorción y digestión
macronutrimentos
de los alimentos” Grados de
y agua y/o
electrolitos” severidad: severo,
moderado y leve.
Pironi L et al. Clin Nutr. 2015;34(2):171-180

Definición de falla
intestinal
Falla intestinal
Reducción en la función intestinal por debajo del mínimo
necesario para la absorción de macronutrimentos, electrolitos
y/o agua, de tal modo, que es requerida la suplementación
intravenosa para mantener una buena salud y/o el crecimiento
(ESPEN 2012).
• Excluye a los pacientes que reciben SIV asociada a una función de absorción
intestinal normal (anorexia nerviosa o disfagia).
Insuficiencia intestinal
Reducción en la función intestinal que NO requiere de la
suplementación intravenosa para mantener un óptimo estado de
salud.
Clasificación de la falla
intestinal
Tipo Descripción Duració
n
Ejemplos
Tipo 1
Aguda Condición aguda. Días Íleo paralítico
Frecuentemente con (< 21 postoperatorio.
disfunción de otro órgano. días) Pacientes críticos
Puede ser reversible. con FMO.
Tipo 2
Aguda Condición aguda Semanas Sepsis abdominal
prolongada. Pacientes con o meses recurrente con o sin
inestabilidad metabólica. fístulación. Fase
Requieren de cuidado aguda del
multidisciplinario complejo y síndrome de
suplementación IV por intestino corto
Crónica
semanas o meses.
Tipo 3 Condición crónica sin Meses o Síndrome de
disfunción orgánica años intestino corto.
concomitante. Pacientes Dismotilidad
estables metabólicamente. intestinal.
Puede ser reversible o
Klek. Clin Nutr 2016;35(6):1209-1218.
irreversible.
Mecanismos
fisiopatológicos de la
falla intestinal
Intestino corto • Reducción de la superficie de la mucosa intestinal
absortiva debido a resecciones extensas
• Derivación de grandes áreas de superficie de la mucosa

Fístula intestinal absortiva
Dismotilidad • Desórdenes en la propulsión del contenido intestinal en

intestinal ausencia de una lesión que cause obstrucción mecánica.
Obstrucción mecánica • Anormalidades físicas que afectan el lumen intestinal
Enfermedad de la • Absorción ineficiente y pérdida de nutrimentos en la

mucosa superficie de la mucosa

Prevalencia de factores
fisiopatológicos
1. SIC más frecuente 64.3%:
• Yeyunostomía (36.8%)
• Yeyuno-colon (19.9%)
• Yeyuno-íleon-colon (5.9%)
2. Dismotilidad intestinal (17.5%)

3. Fístulas intestinales (7%)
4. Enfermedades de la mucosa
(6.8%)
5. Obstrucción mecánica (4.4%)
*SIC: Síndrome de intestino
corto
Pironi L et al. Clin Nutr 2018;37(2):728-738
Enfermedades
subyacentes
FI tipo II (British Study Estudio multicéntrico
2006) 2018
n= 134 FI tipo III
n= 2919
Principales enfermedades relacionadas a la falla intestinal y síndrome de intestino corto son

la enfermedad de Crohn, isquemia mesentérica, complicaciones quirúrgicas, pseudo-
obstrucción primaria y enteritis por radiación.
Lal S, Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(1):19-31.

Pironi L et al. Clinical Nutrition 2018;37:1798-1809
Síndrome de intestino
corto
• Cuadro clínico de malabsorción que
se caracteriza por la reducción
extrema de la superficie absortiva
intestinal efectiva.
• Se define anatómicamente con un
intestino delgado remanente de
menos de 200 cm.
• Presencia de síntomas de
malabsorción (náusea, vómitos,
diarrea, esteatorrea, Anatomía intestinal
Longitud normal de 275 a
deshidratación, alteraciones 850 cm
metabólicas)
Reed KK et al. Review of the gastrointestinal tract: from macro to micro. 2009;25(1):3-14.
Tappenden K. Pathophysiology of Short Bowel Syndrome: Considerations of Resected and Residual Anatomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014;38(1):14-22
Tipos y características
del SIC
González Salazar LE, et al. Rev Clin Esp 2019;219(3):151-160
Fisiología intestinal
El colon es también el lugar de fermentación

bacteriana de los hidratos de carbono no
absorbidos, de las que proceden los ácidos grasos
de cadena corta (acetato, butirato y propionato).
Este último es el mecanismo por el que el colon
contribuye a la absorción de energía del intestino,
que es de hasta 150 kcal/día en humanos sanos
y puede aumentar hasta 1000 kcal/día en
pacientes con malabsorción intestinal.
Absorción de agua y
sodio Permeabilidad de las uniones
intercelulares
Mecanismo de transporte de sodio
Osmolaridad intraluminal
Yeyuno: Menor eficiencia de

absorción (sodio acoplado con la
glucosa, agua transporte pasivo)
Íleon: Mayor eficiencia de

absorción (no depende de
gradiente de concentración)
Factores pronósticos del
SIC
Tipo de Presencia de
Longitud ID válvula
resección
remanente ileocecal
intestinal
Estado Sepsis
Continuidad
nutricional abdominal
del colon
previo persistente
Matarese L. Intestinal Failure and Rehabilitation: A Clinical Guide. Florida, USA 2005
Loo L et al. Intestinal Transplantation. Curr Opin Gastroenterol 2017:1
Impacto en el estado
nutricional
Wischmeyer P et al. Anesth analg 2018;126(6):1883-1895

Objetivos de la terapia
nutricional
• Promover la adaptación intestinal Evaluación
Monitoreo y
• Minimizar el balance energético y reevaluación
nutricia
ABCD
proteico negativo
• Minimizar la pérdida de masa muscular
• Maximizar la absorción de líquidos
• Evitar deficiencia nutrimentales
• Evitar alteraciones metabólicas Intervención Diagnóstico
nutricia nutricional
Herron TJ, Winkler MF. Parenteral nutrition in intestinal failure. 2015:11-20.

Klek S, Forbes A, Gabe S, et al. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group. Clin Nutr. 2016;35(6):1209-1218.
Adaptación intestinal
Proceso posterior a la resección intestinal
donde el intestino remanente presenta
cambios funcionales y estructurales con el
objetivo de mejorar la absorción.
Dilatación del intestino remanente, aumento

de longitud de microvellosidades, aumento
número de enterocitos, profundidad de las
criptas, cambios en enzimas y permeabilidad
de membrana.
No hay aumento de la longitud total
El íleon se adapta mejor que el yeyuno

1a2
años
Eca R, Barbosa E. Short Bowel syndrome. J Coloproctol 2016:36(4):262-272
Soporte nutricional
Fase aguda Fase adaptativa Fase de mantención
• Comienza post • Duración de 1 a 2 • Comienzo posterior

resección intestinal años a la fase adaptativa.
• Duración de al • Máxima adaptación • Permanente:
menos 4 semanas intestinal mediante tratamiento
• Presencia de incremento gradual nutricional
malabsorción, a la exposición de individualizado
dismotilidad, diarrea nutrientes. • Prevención y
e hipersecreción tratamiento de
gástrica. exacerbaciones.
• Permite la
estabilización del
paciente. NP y
NP NE
NE
Eça R, Barbosa E. Short bowel syndrome: treatment options. J Coloproctol 2016;36(4):262-272
Fase aguda
• En el periodo postoperatorio, una vez que el
paciente tenga estabilidad hidroelectrolítica y
hemodinámica se recomienda el uso de nutrición
parenteral.
• Requerimientos energéticos:
- Calorimetría indirecta
- 25-35 kcal/kg/día dependiendo del estado metabólico
• Proteínas
- 1.5-2.0 g/kg peso actual/día (pacientes con sepsis hasta 2.0 g/kg/d)
• Lípidos
- 20-30% del requerimiento energético no proteico (evitar emulsiones a
base de soya)
• Carbohidratos
- 70-80% del requerimiento energético no proteico
Manejo hidroelectrolítico
• Resucitación por fluidos antes de la
intervención nutricional.
• Reponer las pérdidas intestinales.
• Mantener un gasto urinario 1ml/kg/hr o
25ml/kg/d
• Líquidos 30-40 mL/kg/d
Klek S. Clinical Nutrition 2016;35:1209-1218

Fase adaptativa
• Necesidades energéticas y
de proteínas se basen en las
características individuales
de los pacientes.
• Se recomienda al menos 1 g/kg/semana de emulsiones

lipídicas intravenosos para prevenir deficiencia de ácidos grasos
esenciales.
• Se recomienda la evaluación continua de signos de deficiencia de
nutrimentos, deshidratación, alteraciones ácido-base y de
electrolitos.
• Suplementación de vitaminas y elementos trazas en caso de
deficiencias de micronutrimentos.
• Evitar el uso de probióticos, glutamina y fibra soluble para mejorar
Pironi L, et al. Clin Nutr 2016;35(2):247-307
Fase adaptativa
• Comenzar la nutrición enteral tan pronto sea posible de
acuerdo con la tolerancia del paciente.
• Se recomienda dieta estándar mientras el remanente
intestinal tenga continuidad del colon
• En presencia de yeyunostomía alta se recomienda una
fórmula de baja osmolaridad (300 mOsm/kg) y al menos
100 mmol/l de sodio
• Reducir a 500 ml/día los líquidos hipotónicos por vía oral
(agua, té sin azúcar)
• Ofrecer soluciones de rehidratación por vía oral con
glucosa y solución salina (sodio 90 mmol/l)
Gasto energético en
reposo 67% de
exactitud del
GER 90-110%
Ecuación de Johnstone
(90.2 x MLG + 31.6 x MG) – (12.2 x edad x
1613) / 4.186
Fase mantenimiento
Nutrimento Yeyunostomía terminal Continuidad del colon
Carbohidratos <50% calorías totales; complejos fibra 50-60% de calorías totales;
soluble, limitar azúcares simples complejos con fibra soluble.
Proteínas 20-30% de las calorías totales 20-30% de las calorías totales

Grasas ≤ 40% de las calorías totales 20-30% de las calorías totales
Vitaminas Suplementación con multivitamínicos Suplementación diaria,
diarios. Mensualmente B12, Suplemento posiblemente B12.
vitamina A,D,E,K
Minerales Uso de NaCl en comidas, Calcio 1000 – Suplementación 400-600 mg Calcio.

1,500 mg/diarios. Suplementación de Posiblemente hierro, magnesio y
hierro, magnesio y zinc zinc
Oxalatos Restringidos (oxaluria < 40mg/d)

Comidas 4-6 comidas diarias 3 comidas + 2-3 colaciones
Líquidos Sueros de rehidratación (isotónicos). 1-2 Lt/ Líquidos entre comidas
d Líquidos entre comidas
Wall E. J Acad Nutr Diet 2013;113:1200-1208

GUIA ESPEN FI Crónica
• Recomendamos que se aconseje a los
pacientes con SIC que consuman
dietas regulares de alimento
integrales, y se les anima a compensar
la malabsorción mediante la
hiperfagia.
• En pacientes con colon conservado consuman una dieta rica en hidratos
de carbono complejos y baja en grasas, mientras que la relación
grasa/carbohidratos parece tener menos importancia en los pacientes sin
• colon
Preferir los triglicéridos de cadena media (al menos el 30% )
debido a su mejor capacidad de absorción en el colon.
• No se recomienda evitar la lactosa, al menos de tener
evidencia de incremento en el gasto o de diarrea al consumo de
lactosa

Suplementación SIC
• En pacientes con resección significativa de íleon terminal
administrar 300-1000 mcg de vitamina B12 por vía
subcutánea.
• Utilizar multivitamínicos en presentación masticable o
líquida en pacientes con remanente muy corto o con tránsito
intestinal acelerado.
• Suplementar magnesio como gluconato o lactato de
magnesio para evitar diarreas.
• No se recomienda suplementación rutinario de hierro
• En pacientes con resección de yeyuno proximal se
recomienda suplementación de 1 mg/d de ácido fólico
• Suplementación con sulfato de zinc en dosis de 220-440
mg/d
Suplementación SIC

Descontinuación de la
nutrición parenteral
Cuando el paciente
logra cubrir al menos
el 60% de la meta
energética y calórica
durante al menos 3-5
días
Darenski. Parenteral Nutrition Basics for the Clinician Caring for the Adult Patient. Nutr Clin Pract 2016
Pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda
• La pancreatitis es la inflamación y
autodigestión del páncreas asociada
a la lesión de las células acinares en
la mayoría de los casos.
• La inflamación puede ser súbita
(aguda) o progresiva (crónica).
• Signos y síntomas: dolor
abdominal, náusea, vómito, fiebre
Tenner S, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400-15

Fisiopatología
La fisiopatología de la PA implica la activación de los zimógenos de las células

acinares, que conduce a la autodigestión del tejido pancreático y del tejido
circundante, la activación del sistema inmunitario y la liberación de
mediadores proinflamatorios, que en última instancia aumentan la
permeabilidad vascular y da lugar al síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) y a la disfunción multiorgánica.
Long-Pan L, et al. Front Immunol 2017;8:762
Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12
Etiología
● Etiología más frecuente colelitiasis
(40 – 70 % ) y alcohólica (25 – 35 %)
● Cálculos <5 mm tienen mayor
posibilidad de provocar episodios de
pancreatitis aguda
● Consumo de alcohol: abuso
prolongado (más de 100 ml/día de
alcohol por más de cinco años).
● 10% idiopática,
hipertrigliceridemia, traumática y
medicamentosa
LTenner S, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400-15
Severidad de la P. aguda
La gravedad de la PA se clasifica como leve, moderada o grave
en función de la extensión de la lesión en el tejido pancreático y
sus alrededores y, sobre todo, de la extensión de la lesión
sistémica.
Severidad Criterios Atlanta
PA leve No hay falla orgánica
Sin complicaciones locales y sistémicas
80% de los casos de pancreatitis aguda
PA severa Falla orgánica que se resuelve dentro de 48 horas
moderada Complicaciones locales o sistémicas sin falla orgánica persistente
PA severa Falla orgánica persistente > 48 horas, puede ser simple o multiorgánica
20% de los casos de pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Criterios diagnóstico
• Criterios Ranson´s: La presencia
de ≥ 3 criterios se asocia con PA
severa y mayor riesgo de mortalidad
• Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE) II: La
presencia de ≥ 8 puntos se asocia
con severidad de la PA.
• Índice de severidad por
tomografía computarizada:
Basado en la extensión de la
inflamación y las complicaciones
Objetivos de terapia
nutricional
• Evitar sobreestimular fluidos
pancreáticos
Evaluación
• Mejorar la tolerancia y la progresión a Monitoreo y
reevaluación
nutricia
ABCD
la dieta enteral/oral
• Reducir las complicaciones infecciosas
y metabólicas
• Atenuar la respuesta inflamatoria
sistémica Intervención Diagnóstico
• Atenuar el catabolismo y mantener nutricia nutricional
balance de nitrógeno positivo

Escenario clínico
Un paciente es admitido con
pancreatitis aguda. Después de 24
horas, los niveles de amilasa y lipasa
se mantienen elevados pero ya no
presenta dolor abdominal, náusea ni
vómitos.
¿Comenzarías dieta vía oral o

mantendrías régimen 0 (NPO)
¿Si comenzaras con dieta, cuál
elegirías?
Qué se hacía
anteriormente
• Ayuno prolongado /NPO hasta la
normalización de las enzimas
pancreáticas, resolución del dolor y
la inflamación.
• Alimentación vía oral se iniciaba con
dieta líquidos claros
• Si no era posible la vía oral se
recomendaba el uso de NPT o
nutrición enteral postpilórica

Cuáles son las
recomendaciones
actuales
Cuando iniciar la
alimentación
1) American College of Gastroenterology (ACG) 2013-2018
- Tiempo de inicio de la alimentación es controversial
- La alimentación puede comenzar en ausencia de síntomas y
dolor abdominal dentro de las primeras 24-48 horas.
2) ESPEN 2020
- La alimentación oral puede comenzar tan pronto como el
paciente lo tolere (24-72 horas), independientemente de las
concentraciones de enzimas pancreáticas, en pacientes con PA
leve/moderada.
3) ASPEN 2019
- De acuerdo con resultados de revisiones sistemáticas y meta
análisis se recomienda comenzar dentro de las primeras 24-48
horas
Arvanitakis M et al. Clin Nutr 2020;39:612-631
Alimentación temprana vs
tardía Revisión sistemática
2018 (n= 10 ensayos
clínicos) observó que la NE
temprana en las primeras
48 horas:
- Tendencia a disminuir el
SIRS
- Menor días de estancia
hospitalaria
Reducción del 74% en el riesgo de - Menor desarrollo de
desarrollar falla multiorgánica con el uso necrosis y falla orgánica
de nutrición enteral temprana
Martá K et al. Int J Mol Sci 2016;17(10):1691

Efecto de la nutrición
enteral El efecto trófico de los nutrientes
luminales con el inicio de la NE
temprana tiene un efecto
beneficioso en el mantenimiento
tanto de la función como de la
estructura de la mucosa con
respecto a la preservación de la
integridad de las uniones de las
células epiteliales, la estimulación
de las enzimas del borde en cepillo y
la prevención de la translocación
bacteriana.
Mayorga Garcés A et al. Rev Col Gastroenterol 2020;35(4):
Dieta blanda vs líquidos
ESPEN 2020: Se utilizará una dieta oral blanda y baja en
grasas cuando se reinicie la alimentación oral en pacientes con
PA leve.
ACG 2018: Iniciar con dieta blanda baja en residuos y grasa

Mayor aporte de
energía y
proteínas
disminuye en
2.62 días la
estancia
hospitalaria
McClave S et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40(2):159-211
Enteral vs parenteral
ESPEN 2020: En pacientes
con PA que no logran cubrir
sus requerimientos vía oral,
se debe preferir la nutrición
enteral por sobre la nutrición
parenteral.
ASPEN 2016: Se debe dar
preferencia a la nutrición
parenteral.

Enteral vs parenteral
ESPEN 2020: En pacientes
con PA queRevisión
no logran cubrir
sistemática Cochrane (n=8 ECAS)
sus requerimientos vía oral,en 50% (OR 0.50; IC95% 0.28-0.91)
Disminuye la mortalidad
se debe preferir
Disminuye la nutrición
la tasa de infección en 61% (OR 0.39; IC95% 0.23-
enteral por sobre la nutrición 0.65)
Disminuye la falla multiorgánica en 45% (OR 0.55; IC95% 0.37-
parenteral.
ASPEN 2016: Se debe dar 0.81)
Disminuye la necesidad
preferencia a la nutrición de cirugía en 56%(OR 0.44; IC95% 0.29-
0.67)
parenteral.

Qué vía de acceso utilizar
Revisiones sistemáticas que evalúan la diferencia entre el acceso
gástrico y yeyunal no han encontrado diferencias significativas
en:
- Mortalidad
- Complicaciones infecciosas
- Dolor
- Diarrea
- Necesidad de cirugía
- Intolerancia
- Balance energético
ESPEN 2020: Si la NE es necesaria en pacientes con PA, debe
administrarse a través de una sonda nasogástrica (trófica). La
administración a través de una sonda nasoyeyunal debe preferirse en caso
de intolerancia digestiva.
Cuándo preferir el acceso
nasoyeyunal
En pacientes con PA severa y presión
intrabdominal < 15 mmHg puede iniciarse
vía nasogástrica
En pacientes con presión intrabdominal >
15 mmHg se debe iniciar vía nasoyeyunal a
una velocidad de 20mL/h e incrementar de
acuerdo la tolerancia
En caso de presión intrabdominal > 20
mmHg se debe preferir la nutrición parenteral
(Falla intestinal tipo 2)
Fórmula enteral de
selección
Tanto las fórmulas
poliméricas estándar como
las semi-elementales son
toleradas y seguras.
Evidencia insuficiente
respecto a las fórmulas
inmunomoduladoras
(glutamina, omega-3, aox)
Preferir fórmulas poliméricas estándar (1kcal/mL) al menos
durante la primera semana.En caso de malabsorción se puede
optar por fórmulas semielementales
Prebióticos y probióticos
ESPEN 2020: Probióticos no
pueden ser recomendados en
PA severa.
ASPEN2016: Nosotros
consideramos que el uso de
probióticos puede ser
considerado en pacientes con
pancreatitis aguda severa que
reciben NE temprana
Lactobacillus, Bifidobacteria, Bacillus > 1010 UCF/L?
No se puede realizar recomendación de dosis específica y tipo de
organismos
Prebióticos y probióticos
Necrosis
pancreática
Infecciones y estancia
hospitalaria
Mortalida
d
Tian X et al. Front Pharmacol 2018;9:690
Resumen Guías
Requerimientos:
Energía: 25-35 kcal/kg/d
Proteínas: 1.2-1.5 g/kg/d
PA moderada:
Comenzar vía oral con dieta blanda baja en grasas dentro de los
primeras 48-72 horas según tolerancia del paciente
Considerar soporte nutricional cuando no se logra alcanzar
requerimientos al 5to día
PA severa:
Preferir nutrición enteral por sobre parenteral
Se puede comenzar NE vía gástrica a infusión continua
Preferir fórmulas poliméricas, MCT y semi-elemental en caso de
intolerancia Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12
COVID-19
Escenario clínico
Mujer de 35 años ingresa al triage saturando 35% a aire
ambiente y 91% con mascarilla de reservorio de 15 lt/
min. Temperatura 39.3°, frecuencia respiratoria 40
rpm. Peso 58 kg talla 1.62m. Se realiza tomografía de
tórax simple con datos de neumonía con patrón
compatible con COVID-19 grave (afección mayor al
50%).
Se ingresó a hospitalización para inicio de oxigenoterapia,
tromboprofilaxis y administración de dexametasona. Al
presentar hipoxemia refractaria, se decidió su ingreso a
área de estancia corta (terapia intensiva COVID-19) para
manejo con ventilación mecánica invasiva. Se realizó
intubación orotraqueal al primer intento. En modo VC-CMV
con VT 350 (6 ml/kg) PEEP 10 FIO2 60% FR 22 IE 1:2,
mecánica pulmonar con PP 30 PM 21 DP 11 DE 31.
COVID-19
25 de abril • 20% Riesgo de desarrollar síndrome de
2021
dificultad respiratoria aguda
• Un 5-10% de los pacientes requerirá el ingreso
a unidades de cuidados intensivos (UCI) y
ventilación mecánica invasiva
• Incapacidad para alimentarse vía oral durante
la modalidad ventilatoria invasiva
Poston J . JAMA 2020;323(18)1839-1841

https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries.
Síndrome de dificultad
respiratoria aguda
El síndrome de dificultad
respiratoria aguda es una forma
de edema pulmonar no
cardiogénico, debido a una lesión
alveolar secundaria a un proceso
inflamatorio, que puede ser de
origen pulmonar o sistémico, en
este caso por SARS-COV2.
Sweeney R. Lancet 2016;388:2416-30

Fisiopatología
Graselli G. Lancet Respir Med 2020

Hipermetabolismo
pacientes con COVID-19
►Serie de casos, n = 4 ►Serie de casos, n = 7
pacientes COVID-19 con VMI pacientes COVID-19 con VMI
►Calorimetría indirecta vs ►Calorimetría indirecta vs
ecuación de Mifflin St Jeor Ecuación Penn State
University
►GER promedio fue del
299% de los previsto ►GER promedio
4044kcal/día, 235.7% ±
51.7% de lo previsto
Yu PJ et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020;10.1002

Yu PJ. Metabolism Open 2020;7:100046
Estudio LEEP-COVID
►Incremento en el gasto
energético es persistente
a partir de los 10 días
post intubación,
especialmente en
pacientes con obesidad
Wittle J et al. Crit care 2020;24(1):581

Estado nutricional y
COVID-19
Desnutrición Imposibilidad
L.A Ayunos
en la ingesta
prolongados
40-60% vía oral
↑ GER ↓ Función y
Medicamentos
masa
20-30% (sedantes)
muscular
Osuna-Padilla I et al. Rev Nutr Clin Metab 2020;3(1):108-115

Loi M et al. Clin Nutr ESPEN 2017;19:1-8
Sub y sobre alimentación
↓ Fuerza
respiratoria
↑ Días de
ventilación
mecánica
↑ Riesgo
infecciones
↑ Riesgo
desnutrición
↑ Producción CO2
↑ Días de
ventilación
mecánica
↑ Alteraciones
metabólicas

El déficit calórico está asociado con
mayor mortalidad en pacientes críticos
con COVID-19
• Estudio prolectivo, n=2022
pacientes con COVID-19 con
ventilación mecánica invasiva,
Lombardía, Italia.
• Cubrir la meta energética al
4to día se asoció con menor
mortalidad (HR0.46; IC95%
0.42-0.50)
Cereda E et al. Clin Nutr 2021, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.020

Sobrealimentación en pacientes con
SDRA
Mayor aporte de calorías
contribuye
significativamente a
mayor producción de CO2
No existe asociación de
↑ CHO con ↑ CO2
↑ Disfunción hepática,
hiperglucemia, riesgo de
infecciones, alteraciones
electrolíticas ¿ ?
Talpers SS et al. Chest 1992;102(2):551-5
Consideraciones
nutricionales en pacientes
críticos con Implicaciones
Características COVID-19 nutricionales
Pacientes mayores Malnutrición preexistente, sarcopenia
Comorbilidades Malnutrición preexistente, realimentación
Síndrome de dificultad Seguridad del soporte nutricional en
respiratoria aguda pacientes en posición prona y ECMO
Falla circulatoria Seguridad y tolerancia de la nutrición
Falla multiorgánica Efecto de la NE en mitigar la inflamación
Síndrome de tormenta Monitoreo de triglicéridos en pacientes
de citoquinas con nutrición parenteral y propofol
COVID-19 Resources. ASPEN. https://www.nutritioncare.org/Guidelines_and_Clinical_Resources/Resources_for_Clinicians_Caring_for_Patients_with_Coronavirus/
Seguridad de la posición
prono
N = 71 pacientes (34 posición prona y 37
posición supina)
NE temprana (24 hrs) x SNG silicona 14 Fr
Intolerancia 🡪 VGR > 250 mL/6 hrs
Reignier J et al. Crit Care Med 2004;32(1):94-9

ECMO
Preocupación de complicaciones gastrointestinales e isquemia
intestinal con NE temprana.
Cohorte retrospectiva, n=1769 pacientes con ECMO
NE ≤ 2 días VS NE > 3 días
Se recomienda la NE temprana trófica (500 kcal/dia o 10-

20 kcal/kg/día) y progresar lentamente hacia la meta
calórica durante la primera semana de estancia en la UCI
Ohbe H et al. Intensive Care Med 2018;44(8):1258-1265
Recomendaciones de las
guías manejo nutricional
Recomendación
COVID-19
Energía 15-20 kcal / peso actual/ día (70-80% de las necesidades
energéticas)
Proteínas 1.2-2.0 g/kg peso actual/día
Cuándo Comenzar nutrición enteral temprana en las primeras 24-36
horas de admisión o en las 12 horas de intubación
Vía de Preferir la nutrición enteral con acceso gástrico
acceso
Cómo Comenzar con dosis de 10-20 mL/hora con fórmula polimérica
estándar isotónica hiperproteica (1.5 kcal/mL) y alcanzar el
80% de la meta energética durante la primera semana en UCI
Nutrición Cambiar a la nutrición parenteral en caso de intolerancia
parenteral gastrointestinal (considerar previamente agentes procinéticos
y fórmula semielemental
Martindale R. Nutrition therapy in the patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care 2020
Recomendaciones de las
guías manejo nutricional
COVID-19
Lesión
Recomendación
Proveer 2.0-2.5 g de proteínas por peso actual al día, se
renal ha observado un mejor balance nitrogenado positivo
aguda
Lípidos Evitar emulsiones lipídicas de base de soya durante la
primera semana en la UCI
Posición Preferir la nutrición enteral con formula polimérica
prona y hiperproteica comenzando con 10-20 mL/h
ECMO
Vía de Preferir la nutrición enteral con acceso gástrico
acceso
Intoleranci No es recomendable medir el residuo gástrico. Evaluar
a signos clínicos de intolerancia
gastrointes
tinal
Martindale R. Nutrition therapy in the patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care 2020
Resumen
González et al. Nutr Hosp 2020;37(3):622-630

Conclusiones
• El soporte nutricional en pacientes quirúrgicos con síndrome de intestino
corto es un componente esencial en la rehabilitación de la función
intestinal.
• La nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda es segura y

mayormente tolerada en los pacientes con enzimas pancreáticas elevadas
• El rol del nutriólogo clínico en la recuperación de los pacientes críticos con

COVID-19 es de suma importancia para prevenir infecciones y
complicaciones posteriores.
Con el respaldo
de:

Clase 16 Dietoterapia en Condiciones Especiales 26042021

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Módulo 3 CLASE Nº 16

Dietoterapia en situaciones clínicas

Nut. Luis E. González Salazar

1. Definición y tipos de falla intestinal

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

1. Conocer la definición de falla intestinal, síndrome de

INSTITUTO UNIVERSITARIO VIVE SANO

Pironi L et al. Clin Nutr. 2015;34(2):171-180

• Derivación de grandes áreas de superficie de la mucosa

Dismotilidad • Desórdenes en la propulsión del contenido intestinal en

Obstrucción mecánica • Anormalidades físicas que afectan el lumen intestinal

Enfermedad de la • Absorción ineficiente y pérdida de nutrimentos en la

Pironi L et al. Clin Nutr. 2015;34(2):171-180

2. Dismotilidad intestinal (17.5%)

Principales enfermedades relacionadas a la falla intestinal y síndrome de intestino corto son

Lal S, Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(1):19-31.

El colon es también el lugar de fermentación

Yeyuno: Menor eficiencia de

Íleon: Mayor eficiencia de

Wischmeyer P et al. Anesth analg 2018;126(6):1883-1895

Herron TJ, Winkler MF. Parenteral nutrition in intestinal failure. 2015:11-20.

Dilatación del intestino remanente, aumento

No hay aumento de la longitud total

El íleon se adapta mejor que el yeyuno

• Comienza post • Duración de 1 a 2 • Comienzo posterior

Klek S. Clinical Nutrition 2016;35:1209-1218

• Se recomienda al menos 1 g/kg/semana de emulsiones

Proteínas 20-30% de las calorías totales 20-30% de las calorías totales

Minerales Uso de NaCl en comidas, Calcio 1000 – Suplementación 400-600 mg Calcio.

Oxalatos Restringidos (oxaluria < 40mg/d)

Wall E. J Acad Nutr Diet 2013;113:1200-1208

Wall E. J Acad Nutr Diet 2013;113:1200-1208

Wall E. J Acad Nutr Diet 2013;113:1200-1208

Tenner S, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(9):1400-15

La fisiopatología de la PA implica la activación de los zimógenos de las células

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

balance de nitrógeno positivo

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

¿Comenzarías dieta vía oral o

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

Martá K et al. Int J Mol Sci 2016;17(10):1691

ACG 2018: Iniciar con dieta blanda baja en residuos y grasa

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

Ramanathan M. Nutr Clin Pract 2019;34(1):S7-S12

Poston J . JAMA 2020;323(18)1839-1841

Sweeney R. Lancet 2016;388:2416-30

Graselli G. Lancet Respir Med 2020

Yu PJ et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020;10.1002

Wittle J et al. Crit care 2020;24(1):581

Osuna-Padilla I et al. Rev Nutr Clin Metab 2020;3(1):108-115

Loi M et al. Clin Nutr ESPEN 2017;19:1-8

Cereda E et al. Clin Nutr 2021, https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.020

Reignier J et al. Crit Care Med 2004;32(1):94-9

Se recomienda la NE temprana trófica (500 kcal/dia o 10-

González et al. Nutr Hosp 2020;37(3):622-630

• La nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda es segura y

• El rol del nutriólogo clínico en la recuperación de los pacientes críticos con

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