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ACTUALIZACIÓN

Desnutrición hospitalaria: una patología


subdiagnosticada
Gabriel Ricardo Monti
Médico de planta del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Central de San Isidro, Provincia de Buenos Aires.

Resumen Introducción
Hoy en día la desnutrición hospitalaria no se reconoce Los espectaculares avances científicos y tecnoló-
muy a menudo. Los últimos trabajos reportaron una in- gicos ocurridos en los últimos años del recién con-
cidencia de desnutrición del 35-70% en los pacientes cluido siglo XX han reinventado la práctica médica
hospitalizados. Los pacientes desnutridos tienen como actual y, por consiguiente, modificado radicalmente
consecuencias un aumento de la morbilidad infecciosa, los objetivos de la atención médica, los actores invo-
prolongación de la estancia hospitalaria y marcado au- lucrados en la provisión de cuidados médicos al pa-
mento de la mortalidad. Más aún, hay trabajos que ciente y los escenarios en que la misma se desen-
muestran un aumento de los costos institucionales y una vuelve. La intervención médico-quirúrgica se ha he-
cho cada vez más compleja, tecnológicamente de-
reducción de la calidad de vida de los pacientes desnu-
mandante y, por consiguiente, más cara.
tridos. La valoración nutricional debe formar parte inte-
No obstante todas estas nuevas realidades, algo
gral de toda evaluación clínica con el fin de identificar
permanece inmutable en medio de este vertiginoso
pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y
y volátil proceso: la desnutrición del paciente inter-
temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbi- nado como un importante predictor del éxito/fraca-
mortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en so terapéutico, sin importar la tecnología introduci-
los pacientes hospitalizados. da ni la suma de personas involucradas.
Palabras clave: desnutrición - hospitalaria. Muchos pacientes ingresan al hospital desnutri-
dos. Sin embargo, la desnutrición también puede de-
sarrollarse durante el curso de la internación y, con
frecuencia, se acentúa con la enfermedad e inclusi-
Malnutrition in hospitalized patients: an ve con algunos tratamientos médicos. Debido a que
underdiagnosed pathology los pacientes desnutridos están en alto riesgo para el
desarrollo de complicaciones y mortalidad aumen-
Summary
tada, la terapia nutricional debe ser una rutina y
Malnutrition in hospitalized patients often goes unrecog-
formar parte integral del tratamiento médico.
nized. Early studies reported a prevalence of malnutrition
La malnutrición en el paciente hospitalizado es
in 35-70% of hospitalized patients. Hospitalized pa- común independientemente del desarrollo de un país.
tients with malnutrition suffer from increased infectious
morbidity; prolonged hospital stays, and increased mor-
tality. Moreover, there are reporters that malnutrition in- Definición
creases hospital costs and reduces the patient’s quality of Según Caldwell, la desnutrición es un estado pa-
life. The assessment of nutritional status must be an im- tológico que resulta de un exceso o defecto absoluto
portant part of clinical evaluation to identificate patients o relativo de uno o más nutrientes esenciales, que se
who require an early and aggressive nutritional support detecta clínicamente por pruebas bioquímicas y an-
for minimizing morbimortality. tropométricas. Para Broker se trata de un estado pa-
tológico con mayor riesgo de presentar complicacio-
Key words: malnutrition - nosocomial.
nes y que podría beneficiarse de un tratamiento nu-
tritivo adecuado.

La desnutrición en el hospital
Correspondencia: Gabriel Ricardo Monti Fue a comienzos de 1974 cuando Charles Butter-
E-mail: grmonti@intramed.net worth 1 publicó un artículo que llevaba un título
gabrielmonti64@yahoo.com.ar más que sugerente, "El esqueleto en el armario del

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hospital", y a partir del cual el problema de la des- • En un estudio prospectivo de 100 admisiones con-
nutrición que se produce dentro mismo de las insti- secutivas al servicio de medicina general de un
tuciones hospitalarias, también conocida como des- hospital local de Estados Unidos, solamente 44%
nutrición iatrogénica, saltó a la consideración de la de los pacientes se encontraron bien nutridos,
población médica mundial. mientras que el 40% se diagnosticó como desnu-
La estrecha relación entre la internación del pa- trido y el restante 16% se encontró en riesgo de
ciente en el ámbito hospitalario y su consiguiente desnutrición.7
pérdida de peso ya había sido consignada en la lite- • McWhirter y Pennington encontraron que, de 500
ratura médica casi cuarenta años antes. En 1936 el pacientes ingresados en un hospital de agudos, el
Dr H Studley había observado que el 67% de sus pa- 40% estaba desnutrido al momento del ingreso,
cientes hospitalizados en espera de una cirugía pro- pero al momento del alta un 75% de los pacien-
gramada de úlcera péptica había perdido entre el 16 tes había alcanzado cierto grado de deterioro en
y el 43% de su peso, con un significativo aumento de su estado nutricional.4
la tasa de mortalidad.2 • En el IBRANUTRI, en un estudio epidemiológico,
Sin embargo, fue Butterworth 1 quien puso todas multicéntrico, que incluyó 4.000 pacientes hos-
estas piezas en su lugar y armó el rompecabezas de pitalizados, se puso en evidencia que la desnu-
la desnutrición iatrogénica, a la que definió lisa y trición estaba presente en el 48,1% de los pa-
llanamente como la desnutrición que es inducida cientes, 12,5% de los cuales tenían desnutrición
por los médicos, responsables de que sus pacientes severa.8
permanezcan hipoalimentados o en inanición por • El Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN),
períodos prolongados. El problema no es sino el re- con 9.360 pacientes, realizado en 13 países, evi-
sultado de una serie de prácticas no deseables, algu- denció una prevalencia de desnutrición de
nas de las cuales se enumeran a continuación: 50,1%,9 mientras que en nuestro país se realizó
un estudio de 1.000 pacientes internados en 38
• Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y se-
hospitales de 17 ciudades que mostró resultados
miayuno.
semejantes (47% de pacientes desnutridos con un
• Supresión de tomas de alimento, por frecuente
cuarto de los mismos con desnutrición severa).10
realización de pruebas diagnósticas.
• La frecuencia de desnutrición hospitalaria obser-
• Falta de registro del peso y la altura del paciente
vada en un estudio cubano de desnutrición fue de
al momento de internarse.
41.2 %. El 11.1% de los pacientes fue considerado
• Falta de seguimiento de la evolución ponderal.
como gravemente desnutrido.11
• Dilución de responsabilidades entre los miembros
del equipo terapéutico.
• Uso prolongado de hidratación endovenosa. Pacientes con riesgo nutricional
• Falla por parte de los médicos en reconocer la En la práctica diaria se pueden identificar pa-
cantidad y calidad de la ingesta de los pacientes. cientes con un riesgo de desnutrición aumentado.
• Pérdida de comidas por tener que realizar prácti- Algunos de éstos se enumeran en la Tabla 1.
cas diagnósticas.
• Falla en reconocer el aumento de los requerimien-
tos nutricionales del paciente asociados a su en- Tabla 1. Pacientes con riesgo nutricional aumentado.
fermedad.
• Indicaciones nutricionales insuficientes o inade- • Neoplasias del tubo digestivo
cuadas. • Fístulas enterocutáneas
• Comidas mal programadas, presentadas y/o • Enfermedad inflamatoria intestinal
distribuidas (horarios, preparación, temperatu-
• Hepatopatías
ra, etc.).
• Administración de medicación o tratamiento que • Síndrome de intestino corto
interfieren en el proceso de nutrición. • Enteritis post-radiación
• Utilización de soporte nutricional (nutrición ente- • Pancreatitis
ral o parenteral) recién cuando la desnutrición ha
llegado a un estado avanzado. • Diabetes mellitus
• Disponibilidad escasa o no utilización de estudios • Edad avanzada
para evaluar el estado nutricional del paciente. • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
• Sepsis
En los múltiples estudios realizados desde 1974 en
adelante ha surgido un claro patrón de resultados: • Cirugía mayor
• Politraumatismos
• Los últimos datos disponibles sobre esta cuestión
indican que aproximadamente el 35 a 45% de los • Cáncer
pacientes ingresa en el hospital desnutridos o con • Quemados
riesgo de estarlo, elevándose hasta un 70% el por- • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
centaje de los que presentan este cuadro cuando
• Insuficiencia renal
reciben el alta hospitalaria.3-5-6

26 Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 121, Número 4 de 2008.


Consecuencias de la desnutrición Capacidad funcional
La desnutrición ejerce un impacto negativo claro La capacidad funcional está directamente rela-
y consistente, causando una serie de alteraciones en cionada con la masa muscular total.
la estructura y la función de órganos y sistemas (Ta- En voluntarios sanos, Martin y col evaluaron la
bla 2), las cuales son los factores patogénicos del au- función muscular medida a través de la fuerza de
mento en la morbimortalidad que se observa en va- la mano mediante dinamometría manual y encon-
rias enfermedades cuando éstas se asocian con des- traron que ésta fue directamente proporcional a la
nutrición calórico-proteica. masa muscular. Los pacientes desnutridos presen-
La mayor incidencia de complicaciones habi- taron una disminución de la masa muscular y,
tualmente se acompaña de un aumento en el tiem- consecuentemente, disminución de la capacidad
po de estancia hospitalaria y en los tiempos de cura- funcional.14
ción y/o completa rehabilitación del paciente. Ade-
más, los pacientes ingresados por causas médicas o Función inmunológica
quirúrgicas están sujetos a estrés, infecciones o dis- La inmunidad celular está alterada en los pa-
funciones orgánicas que provocan un estado hiper- cientes desnutridos. Así lo muestra un estudio donde
catabólico. A menudo estos pacientes son incapaces los pacientes desnutridos con cáncer de cabeza y
de alcanzar sus necesidades calóricas dado que son cuello tuvieron la expresión del antígeno de histo-
incapaces de reingerir alimentos y/o metabolizarlos. compatibilidad (HLA-DR) de los monocitos significa-
Todo lo anterior es la causa de un aumento de los tivamente disminuida cuando fueron comparados
costos de la hospitalización y un deterioro en la ca- con pacientes bien nutridos.15
lidad de vida de los pacientes.
Morbilidad y mortalidad
Tabla 2. Consecuencias de la desnutrición. Como consecuencia de las alteraciones funciona-
les y orgánicas ya mencionadas, los pacientes des-
Efectos primarios: nutridos presentan hasta 20 veces más complicacio-
• Mayor tendencia a infecciones nes si se comparan con los bien nutridos.
Los pacientes con desnutrición moderada y seve-
• Retraso en curación de heridas
ra tienen una incidencia de complicaciones infeccio-
• Mayor dehiscencia de suturas sas y no infecciosas significativamente mayor que
• Hipoproteinemia los bien nutridos. El aumento de la incidencia de
• Menor motilidad intestinal complicaciones infecciosas mayores, tales como
neumonía y sepsis sistémica, además de la gran sig-
• Debilidad muscular
nificación clínica en sí mismas, son probablemente
factores determinantes del aumento de la mortali-
Efectos secundarios: dad, de la estancia hospitalaria y de los costos de la
• Mayor morbimortalidad hospitalización.8-16-17-18-20
Aunque la trascendencia clínica sea algo menor,
• Mayor tiempo de internación igualmente se debe enfatizar el hallazgo de una ma-
• Mayores costos yor incidencia de complicaciones infecciosas meno-
• Peor calidad de vida res en los pacientes desnutridos, tales como: infec-
ciones urinarias, asociadas al catéter y de la herida
quirúrgica.12-16-18
Capacidad de cicatrización La incidencia de escaras de decúbito y de dehis-
Hay una relación directamente proporcional en- cencia de heridas quirúrgicas también se asoció en
tre el estado nutricional y la tasa de cicatrización de forma significativa con el grado de desnutrición.13-16
las heridas quirúrgicas. Las manifestaciones específicas de la desnutri-
Un estudio de 47 pacientes sometidos a amputa- ción también se han asociado con tasas más eleva-
ción de una extremidad inferior reveló una relación das de mortalidad.8-12-17-19-20 Las causas del aumento
significativa entre el mal estado nutricional y la ma- de la mortalidad no están claramente determina-
yor frecuencia de problemas en la curación de las das, pero se supone que hay una estrecha relación
heridas (p<0,05).12 con el incremento de las complicaciones, en especial
Varios investigadores encontraron relaciones de las infecciosas, las cuales a su vez actúan como
significativas entre la desnutrición y la dehiscen- factores causales de mayor alteración del estado nu-
cia de las heridas post-laparotomía en línea me- tricional y de nuevas complicaciones.
dia. Examinaron estas relaciones comparando los
datos de 48 paciente que presentaron dehiscencia Estancia hospitalaria
de suturas con los datos de un grupo control de 48 Los pacientes desnutridos tienen internaciones
pacientes no afectados por este problema. De los más prolongadas no solo por la desnutrición per se,
48 pacientes con dehiscencia de las heridas, diez sino también por la morbilidad asociada. El tiempo
(21%) estaban desnutridos antes de la cirugía, de internación de estos pacientes se prolonga entre
frente a tan solo dos (4%) de los incluidos en el 5 y 7 días comparado con los pacientes bien nutri-
grupo control (p=0,026).13 dos.8-12-13-21-23

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Costos 6. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, et al.: Effec-
Los costos de la atención para los pacientes des- tiveness and cost-effectiveness of early screening and
nutridos son un 60% más altos que para los pacien- treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr
tes con buen estado nutricional.6-13-21 2005;82(5):1082-1089.
7. Robinson G, Goldstein M, Levine GM.: Impact of nutritional
En un trabajo publicado en 1993, Bernstein y col
status on DRG length of stay. JPEN 1987;11:49-51.
desarrollaron un modelo de implicaciones económi- 8. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD.: Hospital mal-
cas para examinar los efectos de la desnutrición so- nutrition. The brazilian national survey (IBRANUTRI):
bre los costos hospitalarios. Cuando aplicaron este a study of 4000 patients. Nutrition 2001;17:573-576.
modelo demostraron que el dejar de realizar una in- 9. Correia MITD, Campos ACL, for the ELAN Cooperative
tervención nutricional oportuna le cuesta a un hos- Study. Prevalence of Hospital Malnutrition in Latin
pital una suma cercana a los U$S 500.000 anuales, America: The Multicenter ELAN Study. Nutrition 2003;
cifra que puede aumentar en caso de internaciones 19:823-825.
prolongadas.24 10. Wyszynski DF, Perman M, Crivelli A.: Prevalence of
Hospital Malnutrition in Argentina: Preliminary Re-
sults of a Population-Based Study. Nutrition 2003;19:
Calidad de vida
115-119.
Convencidos de que la calidad de vida es un fac- 11. Barreto Penié J.: State of malnutrition in Cuban hospi-
tor importante en la rehabilitación de los pacientes, tals. Nutrition 2005;21:487-497.
Larsson y col examinaron la manera en que el esta- 12. Pederson NW, Pederson D.: Nutrition as a prognostic
do nutricional influye en la calidad de vida de 199 indicator in amputations. Acta Orthop Scand 1992;63:
pacientes sometidos a cirugía. Los autores identifica- 675-678.
ron a un 35 % de los sujetos como desnutridos. Com- 13. Makela JY, Kiviniemi H, Juvonen T, et al.: Factors in-
parados con los pacientes mejor nutridos, los indivi- fluencing wound dehiscence after midline laparotomy.
duos desnutridos obtuvieron puntuaciones más ba- Am J Surg 1995;170:387-390.
jas en las medidas de calidad de vida.25 14. Martin S, Neale G, Elia M.: Factors affecting maximal
momentary grip strength. Hum Nutr 1985;39:137-147.
15. Van Bokhorts-De Van Der Schueren MAE, Von Blom-
Conclusiones berg-Van Der Flier BE, Fiezebos RK.: Differences in im-
Diferentes estudios han puesto de manifiesto la mune status between well-nourished head and neck
escasa atención concedida al estado nutricional en cancer patients. Clin Nutr 1998;17:107-111.
la historia y práctica clínica, lo que determina el 16. Bellantoni R, Doglietto GB, Bossoia M, et al.: Validity of
desconocimiento de las condiciones del paciente en serum albumin, total lymphocyte count, and weight
el momento del ingreso en el hospital y, por tanto, loss in predicting post-operative nutrition-associated
la imposibilidad de prevenir la malnutrición hospi- complications. Nutrition 1990;6:264-266.
talaria. 17. Mughal MM, Meguid MM.: The effect of nutritional
Por consiguiente, el diagnóstico del estado nutri- status on morbidity after elective surgery for benign
gastrointestinal disease. JPEN 1987;11:140-143.
cional debe ser parte tan importante del acto médi-
18. Dannhauser A, Van Zyl JM, Nel CJC.: Preoperative nu-
co como lo es auscultar el corazón u obtener análi- tritional status and prognostic nutritional index in pa-
sis de sangre. La valoración sistemática del estado tients with benign disease undergoing abdominal ope-
nutricional contribuye a identificar pacientes desnu- rations: Part I. J Am Coll Nutr 1995;14:80-90.
tridos o en riesgo de estarlo que requieren un sopor- 19. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP.: Benefits of supplementary
te nutricional agresivo y temprano. Con ello se dis- tube feeding after fractured neck of femur: a randomized con-
minuirían los riesgos de morbimortalidad secunda- trolled trial. Br Med J 1983;287:15891592.
rios a la desnutrición preexistente en los pacientes. 20. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition
on morbidity, mortality, length of hospital stay and
costs evaluated through a multivariate model analysis.
Clin Nutr 2003;22(3):235-239.
21. Reilly JJ, Hull SF, Albert N, et al.: Economic impact of
Bibliografía malnutrition: A model system for hospitalized patients.
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Nutrition Today 1974;9:4-8. 22. Shaw-Stiffel T, Zarny L, et al.: Effect of nutrition status
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MA 1936;106:458-500. 23. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, et al.: Nutritional as-
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28 Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 121, Número 4 de 2008.